CIRURGIA DE AUMENTO DE COROA CLÍNICA

CIRURGIA DE AUMENTO DE COROA CLÍNICA

Relembrando o espaço biológico Distância biológica, espaço biológico ou largura biológica são designações utilizadas para descrever uma entidade anatômica que representa a união entre os tecidos gengivais e as superfícies dentárias, ou seja, a união dentogengival. É formado pela união do epitélio juncional (0,97) com a inserção conjuntiva (1,07) e mede aproximadamente 2 mm. Sua importância clínica tem sido relacionada à localização das terminações cervicais dos preparos protéticos, bem como à profundidade clínica de sondagem e ao aumento de coroa clínica, uma vez que alterações nestas medidas podem mudar completamente a programação cirúrgica. Representa, também, uma barreira de defesa física, entre a atividade do biofilme e a crista óssea subjacente. Atualmente há uma tendência de se formular este conceito considerando como “novo espaço biológico” a distância compreendida entre a margem gengival e a crista óssea alveolar, passando-se a ter uma dimensão média de 3 mm (incluindo a medida do sulco gengival), e não 2 mm como anteriormente (excluindo-se o sulco gengival) (DUARTE & LOPES, 2009). O espaço biológico na cirurgia de aumento de coroa clínica Segundo DUARTE & LOPES, 2009, quando um aumento de coroa clínica for necessário, uma DIMENSÃO MÍNIMA, de 3 mm coronariamente á crista óssea alveolar até a margem gengival deverá ser obtida. POR QUÊ? • 1 mm adicional permitirá o restabelecimento e a formação de um sulco gengival adequado à colocação da margem cervical da restauração, objetivando, desta forma, estabelecer uma condição favorável para a restauração, sem agredir o epitélio juncional e mantendo uma coexistência pacífica entre os tratamentos periodontal e protético. Este parâmetro se adequa melhor à cirurgia de correção de sorriso gengival, uma vez que, na maioria das vezes, por indicação estética, o limite para a remoção do tecido ósseo será o nível da nova margem gengival. BORGHETTI & LABORDE, 2002; TAKEI et al., 2004; TIBBETTS et al., 2007; recomendam os mesmos 3 mm de DUARTE & LOPES, 2009; apenas o que muda é o ponto de referência, ao invés de considerar o nível da nova margem gengival eles consideram a porção mais apical do limite protético, cárie ou fratura. Deste modo a distância, para cirurgia de aumento de coroa clínica, deve ser compreendida entre a crista óssea e o limite protético totalizando 3 mm, sendo 2 mm para o espaço biológico e 1 mm entre o fundo do sulco e o limite protético. Atenção ao término do preparo Estudos têm mostrado o efeito deletério que as restaurações posicionadas subgengivalmente causam aos tecidos periodontais, assim restaurações próximas à crista óssea alveolar levavam perdas de até 5 mm de

perfurações endodônticas. não permitindo o controle adequado do biofilme desta região (DUARTE & LOPES. • A anatomia radicular (possível envolvimento com o tronco radicular). • Rx (periapical e bite-wing). As restaurações subgengivais podem levar a: • mudanças na microbiota subgengival – biofilme irá se desenvolver num ambiente não perturbado e pouco oxigenado favorecendo o crescimento de bactérias periodontopatogênicas. 2009). pois o osso é espesso. sugerindo que estas restaurações além deste limite não serão alcançadas. ou seja. variando de acordo com o biotipo gengival. Fatores iatrogênicos: .preparos subgengivais. 2002) . • As ameias. forem finos. (BORGHETTI & LABORDE. gengival e ósseo. • Saúde do complexo dento gengival. • A estética. sobretudo se os tecidos.crista óssea. contrariamente à face vestibular na qual se observaria uma retração já que o osso ali é fino (BORGHETTI & LABORDE. (BORGHETTI & LABORDE. • Nas faces proximais – instala-se uma inflamação crônica. uma reabsorção intra-óssea pode produzir uma lesão intra-óssea. com o passar do tempo. Observar: • Extensão apical do defeito. 2009).. já que neste nicho as cerdas das escovas atingem menos que 1 mm subgengivalmente. • A importância do dente. Cáries subgengivais. 2002). • O nível da crista óssea. . Reabsorções radiculares. • O estado endodôntico do dente. INDICAÇÃO DO AUMENTO DE COROA CLÍNICA Fraturas e fissuras. • Relação coroa raiz (até de 1:1). Coroas clínicas curtas que dificultam os procedimentos de moldagem. com espessura do tecido gengival e tecido ósseo subjacente à restauração (DUARTE & LOPES. • Sondagem transgengival ou transulcular. . a fim de verificar a relação com o osso alveolar. 2002) Avaliação pré-clínica e sequência de tratamento Realizar: • Sondagem periodontal. • Nas faces vestibular e lingual – retração gengival marginal.

eliminado por gengivectomia. • Lima de Sugarman. O tecido “excedente” pode ser. Porta agulha castroviejo. A intervenção consistirá em um retalho não deslocado com incisão em bisel interno. • Sonda de Marquis • Cubeta de metal para irrigação com soro fisiológico. então.MONTAGEM DA MESA OPERATÓRIA Exame clínico • Sonda exploradora.0/Seda 4.0 ou 5. Tesoura de Buck. Incisão e divulsão • Cabo de bisturi nº3. Esse caso é pouco frequente.0. Cubeta de metal com PVPI ou clorexidina 2% para desinfecção dos tubetes anestésicos. • Lima de Schugler. PROTOCOLO OPERATÓRIO Antes de iniciar o passo a passo da cirurgia convém estar ciente das possibilidades da altura de tecido queratinizado. • Espelho Anestesia • • Seringa carpule. Raspagem • Cureta universal da região. • Sonda periodontal UNC. • Pedra de afiar Ressecção óssea • Cinzéis de Ochsenbein • Cinzéis de Fedi. superior aos 5 mm considerados como a situação ideal para dentística restauradora. • Descolador Micromolt (destaca periósteo). que pode ser classificada em três categorias diferentes a fim de melhor se escolher o tipo de intervenção: A altura é considerável. Fio de sutura Nylon 4. • Lâmina 15 C. • Pinça Clínica. Síntese • • • • Pinça auxiliar para sutura. . • Curetas específicas da região. • Sonda de Marquis.

A altura é media. Dois meses mais tarde realiza-se um retalho posicionado apicalmente (RPA). para isso utilizamos a sonda periodontal UNC. No exemplo da figura 1.. É a situação mais comum. sobretudo nos segmentos (sextantes) laterais. de 1mm ou menos. 2002) Em suma. (BORGHETTI & LABORDE.. considera-se que. de 2 a 4 mm devendo ser a gengiva inteiramente conservada. A intervenção consistirá em um retalho posicionado apicalmente. Ao se fixar este limite.) NÍVEL MAIS APICAL DA LESÃO Sistema de inserção supracrista (espaço biológico) Rebordo ósseo Mais de 1 mm apicalmente ao rebordo ósseo 1º PASSO • SOLUÇÃO TERAPÊUTICA ACONSELHADA Aumento cirúrgico da coroa Aumento cirúrgico da coroa e/ou ortodôntico Ortodontia ou extração Sondagem – dever ser realizada a sondagem convencional. Escolha terapêutica em função do nível da lesão (fratura. observa-se certo espessamento que pode compensar a pequena altura. isto é. Esse caso de espaço biológico violado em um complexo mucogengival desfavorável ocorre principalmente nas faces vestibulares de dentes inferiores e. a profundidade de sondagem de é aproximadamente 2 mm. com um deslocamento apical. Não há tecido queratinizado ou a altura é mínima. cárie. a situação mais frequente conduz à realização do aumento cirúrgico da coroa por meio de um retalho posicionado apicalmente na face vestibular e por meio de gengivectomia de bisel interno nas faces palatina e lingual. a solução consiste em realizar um enxerto gengival num primeiro momento. perfuração. Fig. 1 . Como a estética não é importante neste caso.

Mepivacaína a 3% (sem vaso) 3º PASSO • Sondagem transulcular – só deve ser realizada com o paciente anestesiado. consequentemente 1 mm do fundo do sulco até o topo da crista óssea. figura 3.2º PASSO • . da nova margem gengival para o topo da crista. respeitando a proporção cora raiz 1:1.000 (hemostasia em papilas) 1:100.000 Anestesia – anestesia infiltrativa terminal para arcada superior ou troncular para a arcada inferior. FIG. Retirando-se 2 mm a fim de expor o preparo ainda restará 1mm. 2 Quanto de tecido gengival e tecido ósseo devem ser removidos? Tem-se 2 mm da margem gengival ao fundo do sulco e 3 mm da margem gengival ao topo da crista óssea. 3 . Fig. Consiste em introduzir a sonda no sulco gengival e realizar uma pressão capaz de romper o epitélio juncional até o contato com o topo da crista óssea.Mepivacaína a 2% com epinefrina – 1:100. No exemplo a sondagem transulcular verificada na figura 2 foi de 3 mm.000 . 4º PASSO • Marcação dos pontos sangrantes – os pontos devem ser marcados a fim de facilitar o traçado da incisão podendo ser realizada com a ponta da sonda exploradora ou a ponta da sonda periodontal. caso isto não aconteça uma osteotomia está indicada para tornar este defeito 3 mm coronal à crista óssea. Entretanto a partir desta etapa deve-se relembrar que a nova distância da borda mais apical do defeito para crista deve ser.Lidocaína a 2% com epinefrina – 1:50. Ao se deslocar o retalho poderá ser visualizado o término mais apical do defeito que deverá distar de preferência 3 mm da crista óssea. . de 3 mm (2 mm para espaço biológico e 1 mm para novo sulco).

neste envolvimento se não for necessário a remoção de tecido gengival a incisão deve ser intra-sulcular a fim de facilitar o deslocamento do retalho. figura 4. O cabo de bisturi deve estar em 45º com o tecido gengival e no sentido cérvico-apical. figura 5. 6º PASSO • Incisão secundária – deve ser intra-sulcular. que deverá ser de Widman modificado. 4 FIG. FIG. Para isto é necessário introduzir o bisturi paralelo ao longo eixo do dente até sentir a resistência do tecido duro (crista óssea).5º PASSO • Incisão em bisel interno – deve ser seguir os pontos sangrantes. Pode ser necessária a inclusão de dois dentes à mesial e dois à distal do elemento em questão.5 . complementando a incisão primária. O ideal é que se conseguir chegar à incisão primária via sulco gengival.

FIG. ou seja. FIG. 6 8º PASSO • Deslocamento do retalho – o retalho deverá ser de espessura total (figura 7). 7 FIG.7º PASSO • Remoção do tecido gengival – o tecido gengival incisionado deve ser removido com auxílio de curetas universais ou específicas da região. 8 . figura 6. coroa e raiz deverão ser raspadas e alisadas caso haja cálculo remanescente ou alguma irregularidade na superfície radicular. envolvendo gengiva e periósteo. Nesta fase será verificado o término mais apical do defeito ou do preparo (figura 8).

Quando colocado perpendicularmente ao osso alveolar e se realiza um movimento de impulsão em direção à superfície radicular. 9 FIG. Na remoção de osso interproximal. o osso pode sair em lascas de tamanhos imprevisíveis. FIG. Elas são colocadas abaixo do ponto de contato e com movimento de vai-e-vem remove-se osso interproximal.9º PASSO • Osteotomia e verificação do término do preparo – a osteotomia deve ser realizada utilizando os cinzéis de Fedi ou os micro cinzéis de Ochsenbein (figura 9). Esta fase deve ser realizada com abundante irrigação de soro fisiológico com o objetivo da remoção de raspas do tecido ósseo liberadas durante a osteotomia e hidratação deste tecido exposto ao meio externo. por não ser possível uma boa adaptação do cinzel. sua indicação está restrita quase exclusivamente à mandíbula devido à constituição óssea da mandíbula ser mais compacta do que na maxila. 10 . ele é posicionado também perpendicularmente ao osso e o movimento de tração é realizado até expor o defeito. depois o movimento de ativação é semelhante ao movimento de divulsão de tecido mole. Os cinzéis podem ser ativados por impulsão. Após a remoção do tecido ósseo deve ser verificado o término do defeito ou do preparo (figura 10). muitos profissionais não optam por esta ativação por se perder um pouco do controle da quantidade de tecido ósseo retirado. Ainda é possível outro tipo de ativação não muito utilizada é quando o cinzel é colocado quase paralelo ao longo eixo do dente entre a superfície radicular e o osso alveolar. ou cárie. prejudicando a programação inicialmente realizada. as limas de Schugler e Sugarman. As brocas diamantadas esféricas também são utilizadas para remover osso. Outro movimento utilizado é o de tração que vai depender da forma da parte ativa do cinzel. utiliza-se outro instrumento.

11 TEMPO DE CICATRIZAÇÃO O tempo de cicatrização entre a estabilização final da gengiva marginal não está definitivamente estabelecido. Nível de medida Reabsorção óssea (mm) 3 meses 6 meses 0. Um prazo de aproximadamente 3 a 6 meses é classicamente proposto. realizando-se a osteotomia na altura correta a gengiva irá retrair e expor o preparo durante o processo de cicatrização. A sutura pode ser feita com nó simples entre as papilas (figura 11).23 0. Uma retração adicional pode surgir. seguida de certa aposição constatada em seis meses (ver tabela abaixo). 1996.55 0.88 Interdentário Radicular Inter-radicular .10º PASSO • Sutura – antes da sutura o retalho deve ser reposicionado e comprimido. FIG. Mesmo que o defeito não fique totalmente descoberto.38 0. Reabsorção óssea após osteotomia e osteoplastia Estudo de Moghaddas e Stahl. uma vez que não mais terá o arcabouço ósseo para sustentá-la. Ainda há uma reabsorção óssea após três meses pós-operatórios.79 0.84 0. a fim de diminuir a espessura do coágulo e permitir sua melhor adaptação ao tecido ósseo. A reabsorção é mais pronunciada quando o osso é fino (na raiz) e menos pronunciada no espaço interdentário. mas se trata principalmente de um fenômeno biológico denominado de “efeito retroativo”.

. TAKEI. Preparo do periodonto para a dentística restauradora. In: Periodontia medicina. A... B. W. HAN. CARRANZA. In: ROSE. A. 2002) Diante do exposto fica claro a importância do estabelecimento de um planejamento cirúrgico e de um protocolo operatório a ser seguido. cirurgia e implantes. L. J. In: NEWMAN. Cirurgia plástica periodontal. p. aconselha-se esperar um período de seis meses antes da realização da prótese permanente. AMMONS JR. C. cap. Cirurgia periodontal pré-protética.H... 19. M. 333339. AZZI. . In: DUARTE. Periodontia clínica. p. 311-316. mantendo levemente a distância para não prejudicar esse eventual “efeito retroativo”. 3. 9 ed.. Vale ressaltar que apesar de ter sido mostrado o passo a passo desta cirurgia a técnica irá variar de acordo com o plano de tratamento individual elaborado para cada paciente. 2. G. novos limites mais apicais da prótese podem ser traçados no final de 3 a 4 semanas. estética e peri-implantar. 08. A. cap.Conversa com o protesista Para dar conta do “efeito retroativo” após o aumento cirúrgico da coroa e assegurar-se da estabilidade da gengiva marginal. S. C. A. J. 2007. 840-843. A. C. L. 23. R. 4. T. p.. A. 545-549. CORTI. TIBBETTS. H. Cirurgia periodontal pré-protética. L. uma vez que esta retração adicional pode ser compensada pelo período de aposição óssea levando esta margem gengival para uma posição mais coronal.. J.. A. 2004. cap.. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. R. F. DUARTE. COHEN D. São Paulo: Santos editora. V. BORGHETTI. Quando por uma necessidade estética ou pela falta de retenção da prótese provisória. W. 3ª ed. F. LOPES. respeitando as indicações e a estética quando for exigida. TAKEI. LABORDE. Cirurgia periodontal ressectiva. G. (BORGHETTI & LABORDE. 74. São Paulo: Artemed. p. MEALEY. São Paulo: Santos editora. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.. Contribuição da cirurgia plástica periodontal à dentística restauradora em pilares naturais. In: BORGHETTI.. H. 2009. R. H. é preciso modificá-la. GENCO. M. 2002. cap.

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