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CIRURGIA DE AUMENTO DE COROA CLÍNICA

Relembrando o espaço biológico Distância biológica, espaço biológico ou largura biológica são designações utilizadas para descrever uma entidade anatômica que representa a união entre os tecidos gengivais e as superfícies dentárias, ou seja, a união dentogengival. É formado pela união do epitélio juncional (0,97) com a inserção conjuntiva (1,07) e mede aproximadamente 2 mm. Sua importância clínica tem sido relacionada à localização das terminações cervicais dos preparos protéticos, bem como à profundidade clínica de sondagem e ao aumento de coroa clínica, uma vez que alterações nestas medidas podem mudar completamente a programação cirúrgica. Representa, também, uma barreira de defesa física, entre a atividade do biofilme e a crista óssea subjacente. Atualmente há uma tendência de se formular este conceito considerando como “novo espaço biológico” a distância compreendida entre a margem gengival e a crista óssea alveolar, passando-se a ter uma dimensão média de 3 mm (incluindo a medida do sulco gengival), e não 2 mm como anteriormente (excluindo-se o sulco gengival) (DUARTE & LOPES, 2009). O espaço biológico na cirurgia de aumento de coroa clínica Segundo DUARTE & LOPES, 2009, quando um aumento de coroa clínica for necessário, uma DIMENSÃO MÍNIMA, de 3 mm coronariamente á crista óssea alveolar até a margem gengival deverá ser obtida. POR QUÊ? • 1 mm adicional permitirá o restabelecimento e a formação de um sulco gengival adequado à colocação da margem cervical da restauração, objetivando, desta forma, estabelecer uma condição favorável para a restauração, sem agredir o epitélio juncional e mantendo uma coexistência pacífica entre os tratamentos periodontal e protético. Este parâmetro se adequa melhor à cirurgia de correção de sorriso gengival, uma vez que, na maioria das vezes, por indicação estética, o limite para a remoção do tecido ósseo será o nível da nova margem gengival. BORGHETTI & LABORDE, 2002; TAKEI et al., 2004; TIBBETTS et al., 2007; recomendam os mesmos 3 mm de DUARTE & LOPES, 2009; apenas o que muda é o ponto de referência, ao invés de considerar o nível da nova margem gengival eles consideram a porção mais apical do limite protético, cárie ou fratura. Deste modo a distância, para cirurgia de aumento de coroa clínica, deve ser compreendida entre a crista óssea e o limite protético totalizando 3 mm, sendo 2 mm para o espaço biológico e 1 mm entre o fundo do sulco e o limite protético. Atenção ao término do preparo Estudos têm mostrado o efeito deletério que as restaurações posicionadas subgengivalmente causam aos tecidos periodontais, assim restaurações próximas à crista óssea alveolar levavam perdas de até 5 mm de

. uma reabsorção intra-óssea pode produzir uma lesão intra-óssea. Reabsorções radiculares. • A estética. Cáries subgengivais. • O nível da crista óssea. já que neste nicho as cerdas das escovas atingem menos que 1 mm subgengivalmente. forem finos. As restaurações subgengivais podem levar a: • mudanças na microbiota subgengival – biofilme irá se desenvolver num ambiente não perturbado e pouco oxigenado favorecendo o crescimento de bactérias periodontopatogênicas. • Sondagem transgengival ou transulcular. 2002) . 2002) Avaliação pré-clínica e sequência de tratamento Realizar: • Sondagem periodontal. Coroas clínicas curtas que dificultam os procedimentos de moldagem. • Nas faces proximais – instala-se uma inflamação crônica. (BORGHETTI & LABORDE. • Relação coroa raiz (até de 1:1). • Saúde do complexo dento gengival. não permitindo o controle adequado do biofilme desta região (DUARTE & LOPES. pois o osso é espesso.perfurações endodônticas. INDICAÇÃO DO AUMENTO DE COROA CLÍNICA Fraturas e fissuras. Fatores iatrogênicos: .. • As ameias. 2009). gengival e ósseo.crista óssea. • Rx (periapical e bite-wing). ou seja. (BORGHETTI & LABORDE. • A importância do dente. sobretudo se os tecidos. variando de acordo com o biotipo gengival. • O estado endodôntico do dente. com o passar do tempo. contrariamente à face vestibular na qual se observaria uma retração já que o osso ali é fino (BORGHETTI & LABORDE. • Nas faces vestibular e lingual – retração gengival marginal.preparos subgengivais. a fim de verificar a relação com o osso alveolar. Observar: • Extensão apical do defeito. . 2002). sugerindo que estas restaurações além deste limite não serão alcançadas. com espessura do tecido gengival e tecido ósseo subjacente à restauração (DUARTE & LOPES. 2009). • A anatomia radicular (possível envolvimento com o tronco radicular).

Esse caso é pouco frequente. • Espelho Anestesia • • Seringa carpule. Tesoura de Buck. • Pinça Clínica. Cubeta de metal com PVPI ou clorexidina 2% para desinfecção dos tubetes anestésicos. Incisão e divulsão • Cabo de bisturi nº3. eliminado por gengivectomia. O tecido “excedente” pode ser.MONTAGEM DA MESA OPERATÓRIA Exame clínico • Sonda exploradora.0 ou 5. PROTOCOLO OPERATÓRIO Antes de iniciar o passo a passo da cirurgia convém estar ciente das possibilidades da altura de tecido queratinizado. • Sonda de Marquis. então. Fio de sutura Nylon 4. que pode ser classificada em três categorias diferentes a fim de melhor se escolher o tipo de intervenção: A altura é considerável. . • Lâmina 15 C. • Descolador Micromolt (destaca periósteo). • Lima de Sugarman. Porta agulha castroviejo. superior aos 5 mm considerados como a situação ideal para dentística restauradora. Raspagem • Cureta universal da região. • Sonda de Marquis • Cubeta de metal para irrigação com soro fisiológico.0. • Sonda periodontal UNC. Síntese • • • • Pinça auxiliar para sutura. • Pedra de afiar Ressecção óssea • Cinzéis de Ochsenbein • Cinzéis de Fedi. • Curetas específicas da região. A intervenção consistirá em um retalho não deslocado com incisão em bisel interno.0/Seda 4. • Lima de Schugler.

É a situação mais comum.A altura é media. 1 . com um deslocamento apical. sobretudo nos segmentos (sextantes) laterais... A intervenção consistirá em um retalho posicionado apicalmente. perfuração. a solução consiste em realizar um enxerto gengival num primeiro momento. Como a estética não é importante neste caso. de 2 a 4 mm devendo ser a gengiva inteiramente conservada. Escolha terapêutica em função do nível da lesão (fratura. Esse caso de espaço biológico violado em um complexo mucogengival desfavorável ocorre principalmente nas faces vestibulares de dentes inferiores e. Dois meses mais tarde realiza-se um retalho posicionado apicalmente (RPA). (BORGHETTI & LABORDE. considera-se que. Ao se fixar este limite. a situação mais frequente conduz à realização do aumento cirúrgico da coroa por meio de um retalho posicionado apicalmente na face vestibular e por meio de gengivectomia de bisel interno nas faces palatina e lingual. cárie. 2002) Em suma. a profundidade de sondagem de é aproximadamente 2 mm. de 1mm ou menos. observa-se certo espessamento que pode compensar a pequena altura. para isso utilizamos a sonda periodontal UNC.) NÍVEL MAIS APICAL DA LESÃO Sistema de inserção supracrista (espaço biológico) Rebordo ósseo Mais de 1 mm apicalmente ao rebordo ósseo 1º PASSO • SOLUÇÃO TERAPÊUTICA ACONSELHADA Aumento cirúrgico da coroa Aumento cirúrgico da coroa e/ou ortodôntico Ortodontia ou extração Sondagem – dever ser realizada a sondagem convencional. Não há tecido queratinizado ou a altura é mínima. Fig. No exemplo da figura 1. isto é.

2º PASSO • .Mepivacaína a 2% com epinefrina – 1:100. Fig. da nova margem gengival para o topo da crista.000 Anestesia – anestesia infiltrativa terminal para arcada superior ou troncular para a arcada inferior.Lidocaína a 2% com epinefrina – 1:50.000 (hemostasia em papilas) 1:100. Consiste em introduzir a sonda no sulco gengival e realizar uma pressão capaz de romper o epitélio juncional até o contato com o topo da crista óssea. . Ao se deslocar o retalho poderá ser visualizado o término mais apical do defeito que deverá distar de preferência 3 mm da crista óssea.000 . No exemplo a sondagem transulcular verificada na figura 2 foi de 3 mm. Retirando-se 2 mm a fim de expor o preparo ainda restará 1mm.Mepivacaína a 3% (sem vaso) 3º PASSO • Sondagem transulcular – só deve ser realizada com o paciente anestesiado. 2 Quanto de tecido gengival e tecido ósseo devem ser removidos? Tem-se 2 mm da margem gengival ao fundo do sulco e 3 mm da margem gengival ao topo da crista óssea. de 3 mm (2 mm para espaço biológico e 1 mm para novo sulco). caso isto não aconteça uma osteotomia está indicada para tornar este defeito 3 mm coronal à crista óssea. 3 . FIG. respeitando a proporção cora raiz 1:1. consequentemente 1 mm do fundo do sulco até o topo da crista óssea. 4º PASSO • Marcação dos pontos sangrantes – os pontos devem ser marcados a fim de facilitar o traçado da incisão podendo ser realizada com a ponta da sonda exploradora ou a ponta da sonda periodontal. Entretanto a partir desta etapa deve-se relembrar que a nova distância da borda mais apical do defeito para crista deve ser. figura 3.

figura 4. O cabo de bisturi deve estar em 45º com o tecido gengival e no sentido cérvico-apical.5 . complementando a incisão primária. 6º PASSO • Incisão secundária – deve ser intra-sulcular.5º PASSO • Incisão em bisel interno – deve ser seguir os pontos sangrantes. O ideal é que se conseguir chegar à incisão primária via sulco gengival. 4 FIG. neste envolvimento se não for necessário a remoção de tecido gengival a incisão deve ser intra-sulcular a fim de facilitar o deslocamento do retalho. que deverá ser de Widman modificado. Para isto é necessário introduzir o bisturi paralelo ao longo eixo do dente até sentir a resistência do tecido duro (crista óssea). FIG. figura 5. Pode ser necessária a inclusão de dois dentes à mesial e dois à distal do elemento em questão.

ou seja. coroa e raiz deverão ser raspadas e alisadas caso haja cálculo remanescente ou alguma irregularidade na superfície radicular. 6 8º PASSO • Deslocamento do retalho – o retalho deverá ser de espessura total (figura 7). envolvendo gengiva e periósteo.7º PASSO • Remoção do tecido gengival – o tecido gengival incisionado deve ser removido com auxílio de curetas universais ou específicas da região. 7 FIG. figura 6. FIG. FIG. 8 . Nesta fase será verificado o término mais apical do defeito ou do preparo (figura 8).

Ainda é possível outro tipo de ativação não muito utilizada é quando o cinzel é colocado quase paralelo ao longo eixo do dente entre a superfície radicular e o osso alveolar. utiliza-se outro instrumento. as limas de Schugler e Sugarman. As brocas diamantadas esféricas também são utilizadas para remover osso. muitos profissionais não optam por esta ativação por se perder um pouco do controle da quantidade de tecido ósseo retirado. Os cinzéis podem ser ativados por impulsão. Esta fase deve ser realizada com abundante irrigação de soro fisiológico com o objetivo da remoção de raspas do tecido ósseo liberadas durante a osteotomia e hidratação deste tecido exposto ao meio externo. 9 FIG. Quando colocado perpendicularmente ao osso alveolar e se realiza um movimento de impulsão em direção à superfície radicular. FIG. ele é posicionado também perpendicularmente ao osso e o movimento de tração é realizado até expor o defeito. 10 . depois o movimento de ativação é semelhante ao movimento de divulsão de tecido mole. prejudicando a programação inicialmente realizada. por não ser possível uma boa adaptação do cinzel. ou cárie. sua indicação está restrita quase exclusivamente à mandíbula devido à constituição óssea da mandíbula ser mais compacta do que na maxila. Após a remoção do tecido ósseo deve ser verificado o término do defeito ou do preparo (figura 10). Elas são colocadas abaixo do ponto de contato e com movimento de vai-e-vem remove-se osso interproximal. o osso pode sair em lascas de tamanhos imprevisíveis. Na remoção de osso interproximal.9º PASSO • Osteotomia e verificação do término do preparo – a osteotomia deve ser realizada utilizando os cinzéis de Fedi ou os micro cinzéis de Ochsenbein (figura 9). Outro movimento utilizado é o de tração que vai depender da forma da parte ativa do cinzel.

seguida de certa aposição constatada em seis meses (ver tabela abaixo). uma vez que não mais terá o arcabouço ósseo para sustentá-la. 11 TEMPO DE CICATRIZAÇÃO O tempo de cicatrização entre a estabilização final da gengiva marginal não está definitivamente estabelecido. realizando-se a osteotomia na altura correta a gengiva irá retrair e expor o preparo durante o processo de cicatrização.79 0. Reabsorção óssea após osteotomia e osteoplastia Estudo de Moghaddas e Stahl.10º PASSO • Sutura – antes da sutura o retalho deve ser reposicionado e comprimido. mas se trata principalmente de um fenômeno biológico denominado de “efeito retroativo”.38 0. Ainda há uma reabsorção óssea após três meses pós-operatórios. FIG. Nível de medida Reabsorção óssea (mm) 3 meses 6 meses 0. A sutura pode ser feita com nó simples entre as papilas (figura 11).23 0. A reabsorção é mais pronunciada quando o osso é fino (na raiz) e menos pronunciada no espaço interdentário.88 Interdentário Radicular Inter-radicular . Mesmo que o defeito não fique totalmente descoberto.84 0. Uma retração adicional pode surgir. a fim de diminuir a espessura do coágulo e permitir sua melhor adaptação ao tecido ósseo. Um prazo de aproximadamente 3 a 6 meses é classicamente proposto.55 0. 1996.

BORGHETTI. cap. 2004. J.. Cirurgia plástica periodontal. A. São Paulo: Santos editora. 2002. F.. 19. p. C. 2007. G. 3ª ed. COHEN D. Contribuição da cirurgia plástica periodontal à dentística restauradora em pilares naturais. DUARTE. 545-549. Quando por uma necessidade estética ou pela falta de retenção da prótese provisória. estética e peri-implantar. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Conversa com o protesista Para dar conta do “efeito retroativo” após o aumento cirúrgico da coroa e assegurar-se da estabilidade da gengiva marginal. é preciso modificá-la.. 3. cap. p. São Paulo: Artemed. S. 23. 08. p. M. Cirurgia periodontal pré-protética. p.. A. M. 311-316. T. W.H. Preparo do periodonto para a dentística restauradora. H. AMMONS JR. A. TIBBETTS. HAN. F. Cirurgia periodontal ressectiva. cirurgia e implantes. 74. H. J. TAKEI. R. cap. In: DUARTE. A. G.. 840-843.. 9 ed. A. Cirurgia periodontal pré-protética. LOPES... 2002) Diante do exposto fica claro a importância do estabelecimento de um planejamento cirúrgico e de um protocolo operatório a ser seguido. In: BORGHETTI. W.. CORTI. Vale ressaltar que apesar de ter sido mostrado o passo a passo desta cirurgia a técnica irá variar de acordo com o plano de tratamento individual elaborado para cada paciente. Periodontia clínica. 2. TAKEI. V. L. 4. São Paulo: Santos editora. In: NEWMAN. MEALEY. R. A. respeitando as indicações e a estética quando for exigida. H. In: Periodontia medicina. B. cap. uma vez que esta retração adicional pode ser compensada pelo período de aposição óssea levando esta margem gengival para uma posição mais coronal. CARRANZA. In: ROSE. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.. J. A. (BORGHETTI & LABORDE. C. C. mantendo levemente a distância para não prejudicar esse eventual “efeito retroativo”. .. LABORDE. GENCO. L. aconselha-se esperar um período de seis meses antes da realização da prótese permanente. novos limites mais apicais da prótese podem ser traçados no final de 3 a 4 semanas. R. L. 2009. AZZI.. 333339.

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