CIRURGIA DE AUMENTO DE COROA CLÍNICA

Relembrando o espaço biológico Distância biológica, espaço biológico ou largura biológica são designações utilizadas para descrever uma entidade anatômica que representa a união entre os tecidos gengivais e as superfícies dentárias, ou seja, a união dentogengival. É formado pela união do epitélio juncional (0,97) com a inserção conjuntiva (1,07) e mede aproximadamente 2 mm. Sua importância clínica tem sido relacionada à localização das terminações cervicais dos preparos protéticos, bem como à profundidade clínica de sondagem e ao aumento de coroa clínica, uma vez que alterações nestas medidas podem mudar completamente a programação cirúrgica. Representa, também, uma barreira de defesa física, entre a atividade do biofilme e a crista óssea subjacente. Atualmente há uma tendência de se formular este conceito considerando como “novo espaço biológico” a distância compreendida entre a margem gengival e a crista óssea alveolar, passando-se a ter uma dimensão média de 3 mm (incluindo a medida do sulco gengival), e não 2 mm como anteriormente (excluindo-se o sulco gengival) (DUARTE & LOPES, 2009). O espaço biológico na cirurgia de aumento de coroa clínica Segundo DUARTE & LOPES, 2009, quando um aumento de coroa clínica for necessário, uma DIMENSÃO MÍNIMA, de 3 mm coronariamente á crista óssea alveolar até a margem gengival deverá ser obtida. POR QUÊ? • 1 mm adicional permitirá o restabelecimento e a formação de um sulco gengival adequado à colocação da margem cervical da restauração, objetivando, desta forma, estabelecer uma condição favorável para a restauração, sem agredir o epitélio juncional e mantendo uma coexistência pacífica entre os tratamentos periodontal e protético. Este parâmetro se adequa melhor à cirurgia de correção de sorriso gengival, uma vez que, na maioria das vezes, por indicação estética, o limite para a remoção do tecido ósseo será o nível da nova margem gengival. BORGHETTI & LABORDE, 2002; TAKEI et al., 2004; TIBBETTS et al., 2007; recomendam os mesmos 3 mm de DUARTE & LOPES, 2009; apenas o que muda é o ponto de referência, ao invés de considerar o nível da nova margem gengival eles consideram a porção mais apical do limite protético, cárie ou fratura. Deste modo a distância, para cirurgia de aumento de coroa clínica, deve ser compreendida entre a crista óssea e o limite protético totalizando 3 mm, sendo 2 mm para o espaço biológico e 1 mm entre o fundo do sulco e o limite protético. Atenção ao término do preparo Estudos têm mostrado o efeito deletério que as restaurações posicionadas subgengivalmente causam aos tecidos periodontais, assim restaurações próximas à crista óssea alveolar levavam perdas de até 5 mm de

Reabsorções radiculares. 2002).crista óssea. • A anatomia radicular (possível envolvimento com o tronco radicular). • Sondagem transgengival ou transulcular.preparos subgengivais. 2009). • Nas faces proximais – instala-se uma inflamação crônica. • O estado endodôntico do dente. com espessura do tecido gengival e tecido ósseo subjacente à restauração (DUARTE & LOPES. Fatores iatrogênicos: .perfurações endodônticas. . • Rx (periapical e bite-wing). . contrariamente à face vestibular na qual se observaria uma retração já que o osso ali é fino (BORGHETTI & LABORDE. forem finos. INDICAÇÃO DO AUMENTO DE COROA CLÍNICA Fraturas e fissuras. Observar: • Extensão apical do defeito. não permitindo o controle adequado do biofilme desta região (DUARTE & LOPES. Cáries subgengivais. uma reabsorção intra-óssea pode produzir uma lesão intra-óssea. variando de acordo com o biotipo gengival. • O nível da crista óssea. 2009). pois o osso é espesso. ou seja. já que neste nicho as cerdas das escovas atingem menos que 1 mm subgengivalmente.. • A importância do dente. gengival e ósseo. Coroas clínicas curtas que dificultam os procedimentos de moldagem. a fim de verificar a relação com o osso alveolar. • Nas faces vestibular e lingual – retração gengival marginal. sugerindo que estas restaurações além deste limite não serão alcançadas. (BORGHETTI & LABORDE. • A estética. 2002) Avaliação pré-clínica e sequência de tratamento Realizar: • Sondagem periodontal. • Saúde do complexo dento gengival. com o passar do tempo. As restaurações subgengivais podem levar a: • mudanças na microbiota subgengival – biofilme irá se desenvolver num ambiente não perturbado e pouco oxigenado favorecendo o crescimento de bactérias periodontopatogênicas. • As ameias. (BORGHETTI & LABORDE. • Relação coroa raiz (até de 1:1). 2002) . sobretudo se os tecidos.

0. PROTOCOLO OPERATÓRIO Antes de iniciar o passo a passo da cirurgia convém estar ciente das possibilidades da altura de tecido queratinizado. A intervenção consistirá em um retalho não deslocado com incisão em bisel interno. • Sonda de Marquis • Cubeta de metal para irrigação com soro fisiológico. que pode ser classificada em três categorias diferentes a fim de melhor se escolher o tipo de intervenção: A altura é considerável. • Curetas específicas da região. • Espelho Anestesia • • Seringa carpule. • Descolador Micromolt (destaca periósteo). Porta agulha castroviejo. • Pinça Clínica. então. superior aos 5 mm considerados como a situação ideal para dentística restauradora. Incisão e divulsão • Cabo de bisturi nº3. Síntese • • • • Pinça auxiliar para sutura.MONTAGEM DA MESA OPERATÓRIA Exame clínico • Sonda exploradora. Tesoura de Buck. • Lima de Sugarman. • Sonda de Marquis. Esse caso é pouco frequente. • Pedra de afiar Ressecção óssea • Cinzéis de Ochsenbein • Cinzéis de Fedi. O tecido “excedente” pode ser. eliminado por gengivectomia. • Lâmina 15 C. • Lima de Schugler.0/Seda 4. . • Sonda periodontal UNC. Cubeta de metal com PVPI ou clorexidina 2% para desinfecção dos tubetes anestésicos.0 ou 5. Fio de sutura Nylon 4. Raspagem • Cureta universal da região.

de 1mm ou menos. 1 . a profundidade de sondagem de é aproximadamente 2 mm. sobretudo nos segmentos (sextantes) laterais. É a situação mais comum. Escolha terapêutica em função do nível da lesão (fratura.) NÍVEL MAIS APICAL DA LESÃO Sistema de inserção supracrista (espaço biológico) Rebordo ósseo Mais de 1 mm apicalmente ao rebordo ósseo 1º PASSO • SOLUÇÃO TERAPÊUTICA ACONSELHADA Aumento cirúrgico da coroa Aumento cirúrgico da coroa e/ou ortodôntico Ortodontia ou extração Sondagem – dever ser realizada a sondagem convencional.. A intervenção consistirá em um retalho posicionado apicalmente. a situação mais frequente conduz à realização do aumento cirúrgico da coroa por meio de um retalho posicionado apicalmente na face vestibular e por meio de gengivectomia de bisel interno nas faces palatina e lingual. Dois meses mais tarde realiza-se um retalho posicionado apicalmente (RPA). isto é. Como a estética não é importante neste caso. de 2 a 4 mm devendo ser a gengiva inteiramente conservada. para isso utilizamos a sonda periodontal UNC. Fig. Ao se fixar este limite. 2002) Em suma.. a solução consiste em realizar um enxerto gengival num primeiro momento. perfuração. Não há tecido queratinizado ou a altura é mínima. No exemplo da figura 1. cárie.A altura é media. (BORGHETTI & LABORDE. considera-se que. Esse caso de espaço biológico violado em um complexo mucogengival desfavorável ocorre principalmente nas faces vestibulares de dentes inferiores e. com um deslocamento apical. observa-se certo espessamento que pode compensar a pequena altura.

000 . Retirando-se 2 mm a fim de expor o preparo ainda restará 1mm.Mepivacaína a 2% com epinefrina – 1:100.Mepivacaína a 3% (sem vaso) 3º PASSO • Sondagem transulcular – só deve ser realizada com o paciente anestesiado. figura 3. 3 .000 Anestesia – anestesia infiltrativa terminal para arcada superior ou troncular para a arcada inferior. Consiste em introduzir a sonda no sulco gengival e realizar uma pressão capaz de romper o epitélio juncional até o contato com o topo da crista óssea. Ao se deslocar o retalho poderá ser visualizado o término mais apical do defeito que deverá distar de preferência 3 mm da crista óssea.Lidocaína a 2% com epinefrina – 1:50. de 3 mm (2 mm para espaço biológico e 1 mm para novo sulco). Fig. Entretanto a partir desta etapa deve-se relembrar que a nova distância da borda mais apical do defeito para crista deve ser. caso isto não aconteça uma osteotomia está indicada para tornar este defeito 3 mm coronal à crista óssea. respeitando a proporção cora raiz 1:1.2º PASSO • .000 (hemostasia em papilas) 1:100. 4º PASSO • Marcação dos pontos sangrantes – os pontos devem ser marcados a fim de facilitar o traçado da incisão podendo ser realizada com a ponta da sonda exploradora ou a ponta da sonda periodontal. 2 Quanto de tecido gengival e tecido ósseo devem ser removidos? Tem-se 2 mm da margem gengival ao fundo do sulco e 3 mm da margem gengival ao topo da crista óssea. FIG. No exemplo a sondagem transulcular verificada na figura 2 foi de 3 mm. da nova margem gengival para o topo da crista. . consequentemente 1 mm do fundo do sulco até o topo da crista óssea.

Pode ser necessária a inclusão de dois dentes à mesial e dois à distal do elemento em questão. complementando a incisão primária. Para isto é necessário introduzir o bisturi paralelo ao longo eixo do dente até sentir a resistência do tecido duro (crista óssea). figura 4. O cabo de bisturi deve estar em 45º com o tecido gengival e no sentido cérvico-apical. 6º PASSO • Incisão secundária – deve ser intra-sulcular.5º PASSO • Incisão em bisel interno – deve ser seguir os pontos sangrantes.5 . FIG. figura 5. neste envolvimento se não for necessário a remoção de tecido gengival a incisão deve ser intra-sulcular a fim de facilitar o deslocamento do retalho. O ideal é que se conseguir chegar à incisão primária via sulco gengival. 4 FIG. que deverá ser de Widman modificado.

7º PASSO • Remoção do tecido gengival – o tecido gengival incisionado deve ser removido com auxílio de curetas universais ou específicas da região. figura 6. 7 FIG. 8 . FIG. Nesta fase será verificado o término mais apical do defeito ou do preparo (figura 8). envolvendo gengiva e periósteo. coroa e raiz deverão ser raspadas e alisadas caso haja cálculo remanescente ou alguma irregularidade na superfície radicular. 6 8º PASSO • Deslocamento do retalho – o retalho deverá ser de espessura total (figura 7). FIG. ou seja.

utiliza-se outro instrumento. sua indicação está restrita quase exclusivamente à mandíbula devido à constituição óssea da mandíbula ser mais compacta do que na maxila. as limas de Schugler e Sugarman. Na remoção de osso interproximal. Quando colocado perpendicularmente ao osso alveolar e se realiza um movimento de impulsão em direção à superfície radicular. ou cárie. Ainda é possível outro tipo de ativação não muito utilizada é quando o cinzel é colocado quase paralelo ao longo eixo do dente entre a superfície radicular e o osso alveolar. Os cinzéis podem ser ativados por impulsão. 10 . Esta fase deve ser realizada com abundante irrigação de soro fisiológico com o objetivo da remoção de raspas do tecido ósseo liberadas durante a osteotomia e hidratação deste tecido exposto ao meio externo. As brocas diamantadas esféricas também são utilizadas para remover osso. 9 FIG. prejudicando a programação inicialmente realizada. Após a remoção do tecido ósseo deve ser verificado o término do defeito ou do preparo (figura 10). depois o movimento de ativação é semelhante ao movimento de divulsão de tecido mole. muitos profissionais não optam por esta ativação por se perder um pouco do controle da quantidade de tecido ósseo retirado. por não ser possível uma boa adaptação do cinzel. Outro movimento utilizado é o de tração que vai depender da forma da parte ativa do cinzel. o osso pode sair em lascas de tamanhos imprevisíveis. Elas são colocadas abaixo do ponto de contato e com movimento de vai-e-vem remove-se osso interproximal. FIG.9º PASSO • Osteotomia e verificação do término do preparo – a osteotomia deve ser realizada utilizando os cinzéis de Fedi ou os micro cinzéis de Ochsenbein (figura 9). ele é posicionado também perpendicularmente ao osso e o movimento de tração é realizado até expor o defeito.

A sutura pode ser feita com nó simples entre as papilas (figura 11).79 0. Reabsorção óssea após osteotomia e osteoplastia Estudo de Moghaddas e Stahl. Uma retração adicional pode surgir. realizando-se a osteotomia na altura correta a gengiva irá retrair e expor o preparo durante o processo de cicatrização. seguida de certa aposição constatada em seis meses (ver tabela abaixo).84 0. 1996. a fim de diminuir a espessura do coágulo e permitir sua melhor adaptação ao tecido ósseo. A reabsorção é mais pronunciada quando o osso é fino (na raiz) e menos pronunciada no espaço interdentário. 11 TEMPO DE CICATRIZAÇÃO O tempo de cicatrização entre a estabilização final da gengiva marginal não está definitivamente estabelecido.38 0.88 Interdentário Radicular Inter-radicular . Ainda há uma reabsorção óssea após três meses pós-operatórios.23 0.55 0. FIG.10º PASSO • Sutura – antes da sutura o retalho deve ser reposicionado e comprimido. Mesmo que o defeito não fique totalmente descoberto. Um prazo de aproximadamente 3 a 6 meses é classicamente proposto. uma vez que não mais terá o arcabouço ósseo para sustentá-la. Nível de medida Reabsorção óssea (mm) 3 meses 6 meses 0. mas se trata principalmente de um fenômeno biológico denominado de “efeito retroativo”.

B. A. A... cap. DUARTE. 2009.. CORTI. 2002. HAN. novos limites mais apicais da prótese podem ser traçados no final de 3 a 4 semanas. L.. (BORGHETTI & LABORDE.H. W. W. São Paulo: Santos editora. A. In: DUARTE. L. Vale ressaltar que apesar de ter sido mostrado o passo a passo desta cirurgia a técnica irá variar de acordo com o plano de tratamento individual elaborado para cada paciente. Preparo do periodonto para a dentística restauradora. Cirurgia periodontal pré-protética. In: Periodontia medicina. 3. Quando por uma necessidade estética ou pela falta de retenção da prótese provisória. .. S. 311-316. C.. 545-549. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. R. A. TAKEI.. 23.. J. Periodontia clínica. TAKEI. L. estética e peri-implantar. C. São Paulo: Artemed. aconselha-se esperar um período de seis meses antes da realização da prótese permanente. In: NEWMAN. 74. é preciso modificá-la. AMMONS JR. 840-843. C. 2002) Diante do exposto fica claro a importância do estabelecimento de um planejamento cirúrgico e de um protocolo operatório a ser seguido. M. H. respeitando as indicações e a estética quando for exigida. 08. Cirurgia plástica periodontal. cap. In: ROSE. TIBBETTS. G.. p. cap. M. R.. cirurgia e implantes. BORGHETTI. F. H. 9 ed. A. p. 2004. cap. A. J. 2007. J. H. COHEN D. GENCO. uma vez que esta retração adicional pode ser compensada pelo período de aposição óssea levando esta margem gengival para uma posição mais coronal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. V. 4. AZZI. A. MEALEY.. T. 333339. LABORDE. In: BORGHETTI. São Paulo: Santos editora. 2. Contribuição da cirurgia plástica periodontal à dentística restauradora em pilares naturais.. F. CARRANZA. R. G. LOPES.Conversa com o protesista Para dar conta do “efeito retroativo” após o aumento cirúrgico da coroa e assegurar-se da estabilidade da gengiva marginal. Cirurgia periodontal pré-protética. p. p. mantendo levemente a distância para não prejudicar esse eventual “efeito retroativo”. 19. Cirurgia periodontal ressectiva. 3ª ed.

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