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CIRURGIA DE AUMENTO DE COROA CLNICA

Relembrando o espao biolgico Distncia biolgica, espao biolgico ou largura biolgica so designaes utilizadas para descrever uma entidade anatmica que representa a unio entre os tecidos gengivais e as superfcies dentrias, ou seja, a unio dentogengival. formado pela unio do epitlio juncional (0,97) com a insero conjuntiva (1,07) e mede aproximadamente 2 mm. Sua importncia clnica tem sido relacionada localizao das terminaes cervicais dos preparos protticos, bem como profundidade clnica de sondagem e ao aumento de coroa clnica, uma vez que alteraes nestas medidas podem mudar completamente a programao cirrgica. Representa, tambm, uma barreira de defesa fsica, entre a atividade do biofilme e a crista ssea subjacente. Atualmente h uma tendncia de se formular este conceito considerando como novo espao biolgico a distncia compreendida entre a margem gengival e a crista ssea alveolar, passando-se a ter uma dimenso mdia de 3 mm (incluindo a medida do sulco gengival), e no 2 mm como anteriormente (excluindo-se o sulco gengival) (DUARTE & LOPES, 2009). O espao biolgico na cirurgia de aumento de coroa clnica Segundo DUARTE & LOPES, 2009, quando um aumento de coroa clnica for necessrio, uma DIMENSO MNIMA, de 3 mm coronariamente crista ssea alveolar at a margem gengival dever ser obtida. POR QU? 1 mm adicional permitir o restabelecimento e a formao de um sulco gengival adequado colocao da margem cervical da restaurao, objetivando, desta forma, estabelecer uma condio favorvel para a restaurao, sem agredir o epitlio juncional e mantendo uma coexistncia pacfica entre os tratamentos periodontal e prottico. Este parmetro se adequa melhor cirurgia de correo de sorriso gengival, uma vez que, na maioria das vezes, por indicao esttica, o limite para a remoo do tecido sseo ser o nvel da nova margem gengival. BORGHETTI & LABORDE, 2002; TAKEI et al., 2004; TIBBETTS et al., 2007; recomendam os mesmos 3 mm de DUARTE & LOPES, 2009; apenas o que muda o ponto de referncia, ao invs de considerar o nvel da nova margem gengival eles consideram a poro mais apical do limite prottico, crie ou fratura. Deste modo a distncia, para cirurgia de aumento de coroa clnica, deve ser compreendida entre a crista ssea e o limite prottico totalizando 3 mm, sendo 2 mm para o espao biolgico e 1 mm entre o fundo do sulco e o limite prottico. Ateno ao trmino do preparo Estudos tm mostrado o efeito deletrio que as restauraes posicionadas subgengivalmente causam aos tecidos periodontais, assim restauraes prximas crista ssea alveolar levavam perdas de at 5 mm de

crista ssea, variando de acordo com o biotipo gengival, ou seja, com espessura do tecido gengival e tecido sseo subjacente restaurao (DUARTE & LOPES, 2009). Nas faces vestibular e lingual retrao gengival marginal, sobretudo se os tecidos, gengival e sseo, forem finos; Nas faces proximais instala-se uma inflamao crnica, com o passar do tempo, uma reabsoro intra-ssea pode produzir uma leso intra-ssea, pois o osso espesso, contrariamente face vestibular na qual se observaria uma retrao j que o osso ali fino (BORGHETTI & LABORDE, 2002). As restauraes subgengivais podem levar a: mudanas na microbiota subgengival biofilme ir se desenvolver num ambiente no perturbado e pouco oxigenado favorecendo o crescimento de bactrias periodontopatognicas, j que neste nicho as cerdas das escovas atingem menos que 1 mm subgengivalmente, sugerindo que estas restauraes alm deste limite no sero alcanadas, no permitindo o controle adequado do biofilme desta regio (DUARTE & LOPES, 2009).. . INDICAO DO AUMENTO DE COROA CLNICA Fraturas e fissuras; Cries subgengivais; Reabsores radiculares; Fatores iatrognicos: - perfuraes endodnticas; - preparos subgengivais; Coroas clnicas curtas que dificultam os procedimentos de moldagem. (BORGHETTI & LABORDE, 2002) Avaliao pr-clnica e sequncia de tratamento Realizar: Sondagem periodontal; Sondagem transgengival ou transulcular, a fim de verificar a relao com o osso alveolar; Rx (periapical e bite-wing); Observar: Extenso apical do defeito; A anatomia radicular (possvel envolvimento com o tronco radicular); Sade do complexo dento gengival; As ameias; A esttica; O estado endodntico do dente; A importncia do dente; O nvel da crista ssea; Relao coroa raiz (at de 1:1). (BORGHETTI & LABORDE, 2002)

MONTAGEM DA MESA OPERATRIA Exame clnico Sonda exploradora; Sonda periodontal UNC; Sonda de Marquis; Pina Clnica; Espelho Anestesia Seringa carpule; Cubeta de metal com PVPI ou clorexidina 2% para desinfeco dos tubetes anestsicos;

Inciso e divulso Cabo de bisturi n3; Lmina 15 C; Descolador Micromolt (destaca peristeo); Raspagem Cureta universal da regio; Curetas especficas da regio; Pedra de afiar Resseco ssea Cinzis de Ochsenbein Cinzis de Fedi; Lima de Schugler; Lima de Sugarman; Sonda de Marquis Cubeta de metal para irrigao com soro fisiolgico; Sntese Pina auxiliar para sutura; Porta agulha castroviejo; Tesoura de Buck; Fio de sutura Nylon 4.0 ou 5.0/Seda 4.0.

PROTOCOLO OPERATRIO Antes de iniciar o passo a passo da cirurgia convm estar ciente das possibilidades da altura de tecido queratinizado, que pode ser classificada em trs categorias diferentes a fim de melhor se escolher o tipo de interveno: A altura considervel, superior aos 5 mm considerados como a situao ideal para dentstica restauradora. O tecido excedente pode ser, ento, eliminado por gengivectomia. A interveno consistir em um retalho no deslocado com inciso em bisel interno. Esse caso pouco frequente;

A altura media, de 2 a 4 mm devendo ser a gengiva inteiramente conservada. A interveno consistir em um retalho posicionado apicalmente. a situao mais comum; No h tecido queratinizado ou a altura mnima, isto , de 1mm ou menos. Ao se fixar este limite, considera-se que, com um deslocamento apical, observa-se certo espessamento que pode compensar a pequena altura. Esse caso de espao biolgico violado em um complexo mucogengival desfavorvel ocorre principalmente nas faces vestibulares de dentes inferiores e, sobretudo nos segmentos (sextantes) laterais. Como a esttica no importante neste caso, a soluo consiste em realizar um enxerto gengival num primeiro momento. Dois meses mais tarde realiza-se um retalho posicionado apicalmente (RPA). (BORGHETTI & LABORDE, 2002) Em suma, a situao mais frequente conduz realizao do aumento cirrgico da coroa por meio de um retalho posicionado apicalmente na face vestibular e por meio de gengivectomia de bisel interno nas faces palatina e lingual.

Escolha teraputica em funo do nvel da leso (fratura, perfurao, crie...)

NVEL MAIS APICAL DA LESO Sistema de insero supracrista (espao biolgico) Rebordo sseo Mais de 1 mm apicalmente ao rebordo sseo 1 PASSO

SOLUO TERAPUTICA ACONSELHADA Aumento cirrgico da coroa Aumento cirrgico da coroa e/ou ortodntico Ortodontia ou extrao

Sondagem dever ser realizada a sondagem convencional; para isso utilizamos a sonda periodontal UNC. No exemplo da figura 1, a profundidade de sondagem de aproximadamente 2 mm. Fig. 1

2 PASSO

- Lidocana a 2% com epinefrina

1:50.000 (hemostasia em papilas) 1:100.000 - Mepivacana a 2% com epinefrina 1:100.000

Anestesia anestesia infiltrativa terminal para arcada superior ou troncular para a arcada inferior.

- Mepivacana a 3% (sem vaso)

3 PASSO

Sondagem transulcular s deve ser realizada com o paciente anestesiado. Consiste em introduzir a sonda no sulco gengival e realizar uma presso capaz de romper o epitlio juncional at o contato com o topo da crista ssea. No exemplo a sondagem transulcular verificada na figura 2 foi de 3 mm. Fig. 2

Quanto de tecido gengival e tecido sseo devem ser removidos? Tem-se 2 mm da margem gengival ao fundo do sulco e 3 mm da margem gengival ao topo da crista ssea, consequentemente 1 mm do fundo do sulco at o topo da crista ssea. Retirando-se 2 mm a fim de expor o preparo ainda restar 1mm, da nova margem gengival para o topo da crista. Entretanto a partir desta etapa deve-se relembrar que a nova distncia da borda mais apical do defeito para crista deve ser, respeitando a proporo cora raiz 1:1, de 3 mm (2 mm para espao biolgico e 1 mm para novo sulco). Ao se deslocar o retalho poder ser visualizado o trmino mais apical do defeito que dever distar de preferncia 3 mm da crista ssea, caso isto no acontea uma osteotomia est indicada para tornar este defeito 3 mm coronal crista ssea. 4 PASSO Marcao dos pontos sangrantes os pontos devem ser marcados a fim de facilitar o traado da inciso podendo ser realizada com a ponta da sonda exploradora ou a ponta da sonda periodontal, figura 3. FIG. 3

5 PASSO

Inciso em bisel interno deve ser seguir os pontos sangrantes. O cabo de bisturi deve estar em 45 com o tecido gengival e no sentido crvico-apical. Pode ser necessria a incluso de dois dentes mesial e dois distal do elemento em questo, neste envolvimento se no for necessrio a remoo de tecido gengival a inciso deve ser intra-sulcular a fim de facilitar o deslocamento do retalho, que dever ser de Widman modificado, figura 4.

6 PASSO

Inciso secundria deve ser intra-sulcular, complementando a inciso primria. O ideal que se conseguir chegar inciso primria via sulco gengival. Para isto necessrio introduzir o bisturi paralelo ao longo eixo do dente at sentir a resistncia do tecido duro (crista ssea), figura 5.

FIG. 4

FIG.5

7 PASSO

Remoo do tecido gengival o tecido gengival incisionado deve ser removido com auxlio de curetas universais ou especficas da regio, figura 6.

FIG. 6

8 PASSO

Deslocamento do retalho o retalho dever ser de espessura total (figura 7), ou seja, envolvendo gengiva e peristeo. Nesta fase ser verificado o trmino mais apical do defeito ou do preparo (figura 8), coroa e raiz devero ser raspadas e alisadas caso haja clculo remanescente ou alguma irregularidade na superfcie radicular.

FIG. 7 FIG. 8

9 PASSO

Osteotomia e verificao do trmino do preparo a osteotomia deve ser realizada utilizando os cinzis de Fedi ou os micro cinzis de Ochsenbein (figura 9). Os cinzis podem ser ativados por impulso. Quando colocado perpendicularmente ao osso alveolar e se realiza um movimento de impulso em direo superfcie radicular; Outro movimento utilizado o de trao que vai depender da forma da parte ativa do cinzel; ele posicionado tambm perpendicularmente ao osso e o movimento de trao realizado at expor o defeito, ou crie; Ainda possvel outro tipo de ativao no muito utilizada quando o cinzel colocado quase paralelo ao longo eixo do dente entre a superfcie radicular e o osso alveolar, depois o movimento de ativao semelhante ao movimento de divulso de tecido mole, muitos profissionais no optam por esta ativao por se perder um pouco do controle da quantidade de tecido sseo retirado, o osso pode sair em lascas de tamanhos imprevisveis, prejudicando a programao inicialmente realizada; Na remoo de osso interproximal, por no ser possvel uma boa adaptao do cinzel, utiliza-se outro instrumento, as limas de Schugler e Sugarman. Elas so colocadas abaixo do ponto de contato e com movimento de vai-e-vem remove-se osso interproximal. As brocas diamantadas esfricas tambm so utilizadas para remover osso, sua indicao est restrita quase exclusivamente mandbula devido constituio ssea da mandbula ser mais compacta do que na maxila. Esta fase deve ser realizada com abundante irrigao de soro fisiolgico com o objetivo da remoo de raspas do tecido sseo liberadas durante a osteotomia e hidratao deste tecido exposto ao meio externo. Aps a remoo do tecido sseo deve ser verificado o trmino do defeito ou do preparo (figura 10).

FIG. 9

FIG. 10

10 PASSO Sutura antes da sutura o retalho deve ser reposicionado e comprimido, a fim de diminuir a espessura do cogulo e permitir sua melhor adaptao ao tecido sseo. A sutura pode ser feita com n simples entre as papilas (figura 11). Mesmo que o defeito no fique totalmente descoberto, realizando-se a osteotomia na altura correta a gengiva ir retrair e expor o preparo durante o processo de cicatrizao, uma vez que no mais ter o arcabouo sseo para sustent-la.

FIG. 11 TEMPO DE CICATRIZAO O tempo de cicatrizao entre a estabilizao final da gengiva marginal no est definitivamente estabelecido. Um prazo de aproximadamente 3 a 6 meses classicamente proposto. Uma retrao adicional pode surgir, mas se trata principalmente de um fenmeno biolgico denominado de efeito retroativo. Ainda h uma reabsoro ssea aps trs meses ps-operatrios, seguida de certa aposio constatada em seis meses (ver tabela abaixo). A reabsoro mais pronunciada quando o osso fino (na raiz) e menos pronunciada no espao interdentrio. Reabsoro ssea aps osteotomia e osteoplastia
Estudo de Moghaddas e Stahl, 1996.

Nvel de medida

Reabsoro ssea (mm) 3 meses 6 meses 0.38 0,84 0,79 0,23 0,55 0,88

Interdentrio Radicular Inter-radicular

Conversa com o protesista Para dar conta do efeito retroativo aps o aumento cirrgico da coroa e assegurar-se da estabilidade da gengiva marginal, aconselha-se esperar um perodo de seis meses antes da realizao da prtese permanente, uma vez que esta retrao adicional pode ser compensada pelo perodo de aposio ssea levando esta margem gengival para uma posio mais coronal. Quando por uma necessidade esttica ou pela falta de reteno da prtese provisria, preciso modific-la, novos limites mais apicais da prtese podem ser traados no final de 3 a 4 semanas, mantendo levemente a distncia para no prejudicar esse eventual efeito retroativo. (BORGHETTI & LABORDE, 2002) Diante do exposto fica claro a importncia do estabelecimento de um planejamento cirrgico e de um protocolo operatrio a ser seguido. Vale ressaltar que apesar de ter sido mostrado o passo a passo desta cirurgia a tcnica ir variar de acordo com o plano de tratamento individual elaborado para cada paciente, respeitando as indicaes e a esttica quando for exigida.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. BORGHETTI, A.; LABORDE, G. Contribuio da cirurgia plstica periodontal dentstica restauradora em pilares naturais. In: BORGHETTI, A.; CORTI, V. M. Cirurgia plstica periodontal. So Paulo: Artemed, 2002, cap. 19, p. 333339. 2. DUARTE, A. C.; LOPES, J. C. A. Cirurgia periodontal pr-prottica. In: DUARTE, A. C. Cirurgia periodontal pr-prottica, esttica e peri-implantar. 3 ed. So Paulo: Santos editora, 2009, cap. 08, p. 311-316. 3. TAKEI, H. H.; AZZI, R. A.; HAN, T. J. Preparo do periodonto para a dentstica restauradora. In: NEWMAN, M. G.; TAKEI, H.H.; CARRANZA, F. A. Periodontia clnica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004, cap. 74, p. 840-843. 4. TIBBETTS, L. S.; AMMONS JR., W. F. Cirurgia periodontal ressectiva. In: ROSE, L. R.; MEALEY, B. L.; GENCO, R. J.; COHEN D. W. In: Periodontia medicina, cirurgia e implantes. So Paulo: Santos editora, 2007, cap. 23, p. 545-549.

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