CIRROSIS HEPATICA

DEFINICIN. La cirrosis alcohlica, conocida histricamente como cirrosis de Laennec, es el tipo de cirrosis que se detecta con mayor frecuencia en Norteamrica y en muchas zonas de Europa occidental y de Sudamrica. Se caracteriza por una cicatrizacin difusa y sutil, por la perdida homognea de clulas hepticas y por la aparicin de ndulos de regeneracin de pequeo tamao, por lo cual se denomina a veces cirrosis micronodular. La cirrosis alcohlica solo es una de las muchas consecuencias que acarrea el consumo crnico de alcohol y aparece con frecuencia junto con otros tipos de lesin heptica inducida por el alcohol. Las tres principales lesiones hepticas por el alcohol se denominan: 1) 2) 3) Hgado graso alcohlico (esteatosis). Hepatitis alcohlica Cirrosis alcohlica.

ETIOLOGA. Las causas que pueden desencadenar un estado de cirrosis heptica son mltiples. Sin embargo, es de destacar que el origen de la mayora de ellas se encuentra en el alcohol y en las hepatitis virales, siendo estos dos grupos en los que se har especial hincapi, no slo por su frecuencia, sino por su importancia social. 1).- Alcohol: Entre un 60-70 por ciento de las cirrosis en nuestro pas tienen este origen, con una proporcin hombre-mujer de 2.5/1, con tendencia a igualarse, y una mortalidad anual del 22/100.000 habitantes. Se ha observado que la ingesta diaria continuada es ms peligrosa que el consumo intermitente (en el que el hgado tiene una oportunidad de recuperarse) lo que hace que estos pacientes sean a veces difciles de diagnosticar, ya que no suelen presentar clnica de intoxicacin o abstinencia florida, siendo capaces de mantener un elevado consumo a lo largo de muchos aos. Es de destacar que la lesin heptica no se relaciona con el tipo de bebida, sino con su contenido en alcohol; as, la dosis ms peligrosa est por encima de 80 grs. de alcohol diarios (300 cc. de whisky, 800 cc de vino o 2000 cc de cerveza) durante al menos 5 aos de consumo continuado. El mecanismo del dao heptico es complejo, y va desde el efecto hepatotxico directo del acetaldehido (metabolito en el que se transforma el etanol), hasta procesos de fibrognesis mediados por citoquinas, pasando por alteraciones mitocondriales, cambios en el potencial redox intracelular, retencin de agua en el hepatocito, estado hipercatablico y aumento de la grasa heptica. Adems es frecuente que existan cofactores que hagan que la cirrosis se desarrolle con ms rapidez, como son el sexo (las mujeres son ms susceptibles de desarrollar cirrosis para un mismo consumo), variaciones genticas en la ruta metablica del etanol, estados de desnutricin y concomitancia con otras causas de hepatopata, especialmente los virus. La cirrosis alcohlica es irreversible una vez que est establecida, aunque el enfermo haya dejado de beber hace aos; por lo tanto es fundamental su deteccin precoz, que depende en buena parte de que el mdico de familia tenga un alto ndice de sospecha, ya que puede que el paciente consulte por sntomas digestivos inespecficos, como anorexia, nuseas matutinas con arcadas secas, diarrea, sensacin de malestar abdominal vago en el cuadrante superior derecho con dolor a la palpacin o fiebre. Especial atencin merecern aquellas personas con alteraciones en la vida social, accidentes habituales, conducta violenta, estados depresivos, cuadros convulsivos o temblor. Otras veces el primer dato clnico va a ser una complicacin derivada directamente de su cirrosis; aqu ser til recoger la historia previa del exceso de alcohol, la existencia de hepatomegalia, hipertrofia parotdea, ginecomastia, atrofia testicular, retraccin palmar y afectacin neurolgica variada. Los datos de laboratorio que pueden apoyar que estemos ante una cirrosis de origen enlico son un cociente AST/ALT por encima de dos, elevacin de la GGT y de la inmunoglobulina A, hiperuricemia y macrocitosis.

Sin embargo, no todos los que abusan del alcohol llegan a la cirrosis de manera invariable, habindose descrito una incidencia de slo un 10-15 por ciento valorando datos de necropsias en alcohlicos, lo que obliga a no olvidar la pluripatologa de estos enfermos. 2).- Virus hepatotropos: En nuestros das se consideran el C y el B acompaado o no este ltimo de infeccin por el delta. -La hepatitis B se cronifica en un 98 por ciento de los portadores por transmisin perinatal, siendo sta una forma poco frecuente en nuestro pas. En el resto de los enfermos, ya sean por va parenteral o sexual, la cronificacin sucede en torno a un 10 por ciento; de stos, un 15-20 por ciento desarrollarn cirrosis en un plazo de 5 aos. La reciente puesta en prctica de programas de vacunacin, mejor control de los productos de transfusin e informacin sanitaria de la poblacin aportan esperanzas de llegar a reducir este grupo. En Medicina Comunitaria, se deber sospechar cirrosis por virus B en enfermos consumidores habituales de drogas por va intravenosa, homosexuales, inmigrantes de pases mediterrneos, Africa o lejano Oriente, recin nacidos de madres positivas para el Ag HBs (Antgeno Australia), trabajadores de hospitales, personas que han recibido transfusiones a lo largo de su vida, disminuidos psquicos o pacientes con insuficiencia renal, cncer, reticulosis u rganos trasplantados. El virus delta es una partcula de RNA que no es capaz de replicarse por s misma, necesitando la presencia del virus B para provocar dao heptico. Acta por coinfeccin o sobreinfeccin, siendo en este ltimo caso cuando hay ms posibilidad de ocasionar una aceleracin hacia la cirrosis del enfermo con virus B. El virus de la hepatitis C fue descubierto hace aproximadamente 10 aos, y ha sido encuadrado en la familia de los Flaviviridae. Su estructura consiste en una hebra sencilla de RNA de unos 10 kilobases, con gran heterogeneidad gentica, habindose identificado hasta seis genotipos diferentes, siendo el 1b el ms frecuente en nuestro pas. La prevalencia de la infeccin es cercana al 3 por ciento, similar a la hallada en otros pases del rea mediterrnea, pero inferior a la de los pases del norte de Europa, siendo la incidencia de casos sintomticos de 1-3/100.000. Es de destacar que de 100 personas infectadas por este virus, algo ms del 20 por ciento desarrollarn cirrosis en 10-20 aos; de esta forma, se puede considerar al virus de la hepatitis C como el causante del 40 por ciento de las cirrosis en estadio avanzado y del 30 por ciento de los trasplantes hepticos, datos que unidos al 1-4 por ciento anual de desarrollo de hepatocarcinoma en los cirrticos durante su seguimiento, obligan a un especial control de estos enfermos. La transmisin del virus C ocurre principalmente a travs de un mecanismo de inoculacin parenteral, siendo excepcional la va sexual o vertical; la llamada transmisin espordica, adquirida en la comunidad o, simplemente, de mecanismo desconocido, llega a alcanzar entre un 30-60 por ciento segn distintas series. Desde 1991 se viene determinando de forma obligatoria la presencia de este virus en todos los productos a transfundir, por lo que la prevencin de la va parenteral se basa en campaas de educacin a los adictos a drogas intravenosas, extremar la higiene en las prcticas mdicas "invasivas" y evitar pinchazos accidentales en los centros sanitarios. En cuanto a la va sexual, es muy infrecuente y no ha sido demostrada con rotundidad, lo que hace que actualmente, por este motivo, no se considere la recomendacin de mtodos de barrera en mongamos estables. La probabilidad de infeccin del recin nacido de una madre infectada es menor del 6 por ciento, sin que la cesrea ni la abstencin de la lactancia bajen esta cifra. La inmunizacin pasiva a modo de vacunas est enfrentndose con los mismos problemas que ante el VIH, debido a la gran variabilidad gentica y capacidad para mutar de este virus. La patognesis de la cirrosis causada por virus C se puede simplificar en dos apartados: mecanismos directos de dao celular, e indirectos mediados por fenmenos inmunes y autoinmunes, siendo aqu donde tendran el origen las manifestaciones extrahepticas que pueden aparecer en el paciente cirrtico por virus C (crioglobulinemia mixta, glomerulonefritis membranoproliferativa, sndrome seco, porfiria cutnea tarda, linfomas no Hodgkin, etc). Al igual que ocurre con el virus B, la prevalencia de coinfeccin por VIH en enfermos con cirrosis por virus C es alta, especialmente en el grupo de adictos a drogas por va intravenosa, donde puede llegar al 90 por ciento. An est por determinar claramente la implicacin pronstica de este

hecho, aunque parece que empeora la supervivencia en los enfermos que adquieren la infeccin por va parenteral. 3).- Causas metablicas y nutricionales: -A).- Estados de sobrecarga de hierro, en los que se acumula en el hgado en forma de hemosiderina, que daa las membranas del hepatocito provocando su muerte e incrementando la sntesis de colgeno. Dentro de este grupo tenemos la hemocromatosis gentica, donde adems de la clnica habitual del cirrtico puede haber afectacin endocrina, como diabetes, impotencia, insuficiencia cardaca o artropatas. Otras causas excepcionales de sobrecarga de hierro son el dficit de transferrina, la siderosis eritropoytica, la hemodilisis y la hemocromatosis neonatal. -B).- Enfermedad de Wilson: entidad autosmica recesiva con una prevalencia de 1/30.000 en la que el descenso o la ausencia de funcionalidad de la ceruloplasmina, la protena responsable del transporte del cobre en el plasma, hace que ste se acumule en diferentes rganos, en el hgado causa una cirrosis generalmente macronodular. La cirrosis se puede establecer de una forma insidiosa, en personas jvenes, sin haber presentado clnica de afectacin neurolgica que suele ser el cuadro clnico acompaante. -C).- Glucogenosis tipo IV: difcil de diferenciar anatomo-patolgicamente de una cirrosis enlica si no fuera por la presencia de depsitos intracelulares de glucgeno anormal. La cirrosis se presenta en la infancia junto a complicaciones cardacas y neuromusculares. -D).- Galactosemia: un dficit enzimtico hace que se acumule galactosa-1-fosfato, que daa al hgado entre otros tejidos. Se presenta una clnica de cirrosis y cataratas, sobre todo en edades tempranas. Junto a la fructosemia es una causa muy rara de cirrosis. -E).- Amiloidosis: la cirrosis es excepcional, y se produce cuando la afectacin sistmica es muy importante y continuada en el tiempo. -F).- Dficit de alfa-uno-antitripsina: es la enfermedad heptica hereditaria ms frecuente, afectando sobre todo en el Norte de Europa y Estados Unidos, con una incidencia de 1/2000 recin nacidos. Entre un 10-20 por ciento de estos enfermos presentar dao heptico, con desarrollo de cirrosis, generalmente, en la infancia o vida adulta temprana. No es raro que el paciente debute con una complicacin de una cirrosis ya establecida. Se debe tener en cuenta este diagnstico ante cualquier paciente con cirrosis, cualquiera que sea su edad, especialmente cuando existe una historia de enfermedad heptica durante la infancia o de infecciones respiratorias asociadas. Merece la pena recordar que puede presentarse como cirrosis criptognetica en mayores de 50 aos. -G).- Tirosinemia hereditaria: raro transtorno autosmico recesivo en el que hay niveles elevados de tirosina en sangre. Es destacable la elevada incidencia de hepatocarcinomas que se establecen sobre la cirrosis de esta etiologa. -H).- Porfiria cutnea tarda: se asocia frecuentemente con alcoholismo, con tratamientos con hormonas sexuales y en nuestro medio con la presencia del virus C; es el tipo ms frecuente de porfiria. El empeoramiento de la funcin heptica suele ser tras aos de evolucin, coincidiendo el estadio de cirrosis con una exacerbacin de la sintomatologa drmica, la cual es tpica y permite su diagnstico. 4).- Colestasis prolongadas, intra o extrahepticas: -Extrahepticas: con obstruccin mecnica de los grandes conductos. En la prctica habitual es muy raro que debuten como cirrosis, siendo las causas ms frecuentes los tumores y la litiasis.

-Intrahepticas: aqu la afectacin de la va biliar provoca, ya sea por el propio efecto de la bilirrubina o por los repetidos episodios de colangitis, dao en el hepatocito con respuesta inflamatoria y fibrosis. Son varias las entidades encuadradas en este grupo, destacndo la

cirrosis biliar primaria, la cirrosis biliar secundaria, la colangitis esclerosante primaria y secundaria, las atresias biliares y la ductopenia idioptica del adulto, o, si cabe ms raras, la fibrosis qustica, la colestasis intraheptica familiar o enfermedades granulomatosas e infiltrativas como el linfoma.
5).- Obstruccin del flujo de las venas suprahepticas: el desarrollo de cirrosis se puede observar en la fase final de cualquier congestin venosa del hgado como en la pericarditis constrictiva, insuficiencia tricuspdea, enfermedad veno-oclusiva, sndrome de Budd-Chiari o insuficiencia cardiaca congestiva. La afectacin del aporte vascular, ya sea en modo de trombosis portal o isquemia arterial no produce cirrosis. 6).- Hepatopatas crnicas autoinmunes: en este grupo de enfermedades se produce una inflamacin hepatocelular de patogenia desconocida, que conduce a la cirrosis sin tratamiento adecuado, y se acompaa de hipergammaglobulinemia y auto-anticuerpos. Es preciso ser rigurosos a la hora de excluir otras etiologas antes de establecer su diagnstico. Su incidencia en nuestro medio es baja, con 0.69 casos por 100.000 habitantes/ao, no as en Norteamrica, donde es causa de un 11-23 por ciento de las cirrosis. Se han dividido en tres tipos segn los marcadores inmunolgicos acompaantes, aunque tambin aparecen fenmenos de "overlap", coincidiendo con otras hepatopatas crnicas, generalmente con afectacin de la va biliar como son la C.E.P. y la C.B.P. 7).- Toxinas y agentes teraputicos: el hgado est implicado en el metabolismo de los frmacos, especialmente los administrados por va oral. Entre los que pueden provocar un cuadro de cirrosis destacamos la hidralazina, la metildopa, la amiodarona, el metotrexate y el valproato entre otros. 8).- Miscelnea: - By-pass intestinales: son exclusiones del intestino delgado mediante anastomosis yeyuno-ileales o yeyunoclicas para el tratamiento de la obesidad refractaria; en estos pacientes se han desarrollado cuadros de cirrosis sin otra causa que las justifique. - Cirrosis de los nios indios. - Otros factores que deben ser considerados son: -Infecciones: la sfilis causa cirrosis en neonatos, pero no en adultos. No es raro encontrar un hgado cirrtico en pacientes con malaria o esquistosomiasis de aos de evolucin, aunque esta asociacin probablemente se deba a la coincidencia con otros factores hepatotxicos. -Afectacin granulomatosa del hgado: los granulomas que pueden aparecer en enfermedades como sarcoidosis, brucelosis o tuberculosis cicatrizan con fibrosis, pero el hgado no presenta reas de crecimiento nodular, por lo que no es un cuadro morfolgico de cirrosis 9).-Cirrosis criptogentica: hay un porcentaje variable, que puede llegar al 20 por ciento segn pases, de cirrosis en las que no se establece un diagnstico etiolgico. Con una correcta anamnesis y una adecuada sistemtica de realizacin y repeticin de las pruebas diagnsticas es posible reducir este grupo. Asmismo, se espera que los avances mdicos y tcnicos aporten tcnicas de estudio ms precisas que permitan conocer causas hasta ahora desconocidas. ANATOMIA PATOLGICA Y PATOGENIA. Hgado alcohlico graso. El hgado aparece aumentado de tamao, amarillento, grasiento y duro. Los hepatocitos estn distendidos por grandes vacuolas grasas macrovesiculares en el citoplasma que rechazan el ncleo contra la membrana celular. La acumulacin de grasa en el hgado del alcohlico se debe a una combinacin de deterioro de la oxidacin de cidos grasos para formar triglicridos, y disminucin de la biosntesis y la secrecin de lipoprotenas.

Hepatitis alcohlica. Sus caractersticas morfolgicas son necrosis y degeneracin de hepatocitos y un infiltrado de leucocitos polimorfonucleares y de linfocitos. Las celulas polimorfonucleares pueden rodear hepatocitos lesionados que contienen cuerpos de Mallory o hialina alcohlica. Estas formaciones son acumulos de material perinuclear, intensamente eosinofilo, que, segn se cree, esta constituido por agregados de filamentos en fase intermedia de sntesis. Los cuerpos de Mallory son muy sugerentes de hepatitis alcohlica, pero no son especificos de ella, puesto que un material morfolgicamente similar se puede observar en situaciones tales como obesidad mrbida, en la diabetes mellitus mal controlada, entre otras patologas. El deposito de colgeno alrededor de la vena centrolobulillar y en zonas perisinusoidales, denominada esclerosis hialina central, se asocia a un riesgo elevado de progresin hacia la cirrosis. Cirrosis alcohlica. Si se mantiene la ingestin de alcohol y la destruccin de hepatocitos, aparecen fibroblastos (incluidos miofibroblastos con capacidad contrctil) en el punto de la lesin y estimulan la formacin de colgeno. En las zonas periportales y pericentralesaparecen tabiques reticulares de tejido conectivo que terminan por conectar las tradas portales y las venas centrolobulillares. Esta fina red de tejido rodea pequeos grupos de hepatocitos supervivientes, que se regeneran y forman ndulos. Aunque se produce regeneracin en las pequeas zonas donde el parnquima subsiste, la perdida celular supera su sustitucin. La destruccin persistente de hepatocitos y la acumulacin de colgena determina que el hgado se reduzca de tamao, adquiera un aspecto nodular y se endurezca conforme se va desarrollando la fase final de la cirrosis. Aunque la cirrosis alcohlica suele ser una enfermedad progresiva, el tratamiento adecuado y la abstinencia alcohlica absoluta pueden detener la enfermedad en la mayora de sus fases y permitir una mejora funcional. FISIOPATOLOGA. El hgado normal esta compuesto por colgena tipo I y III que se concentra en la vas portales, con ases ocasionales en el espacio de Disse y alrededor de las venas centrales. La estructura de la colgena (reticulina) entre los hepatocitos se compone de cordones de colgena tipo IV en el espacio de Disse. En la Cirrosis una caracterstica es el aumento en la produccin y deposito de colgeno, ya que el hgado cirrtico contiene de 2 a 6 veces ms cantidad de colgeno. Se ha encontrado, que la enzima colagenoprolihidroxilasa requerida para la hidroxilacin de la prolina a colgeno esta aumentada, aun antes de que haya algn aumento detectable en la colgena. Tambin hay cambios en cuanto a la degradacin de colgeno, se produce ms del que se destruye. La colgena tipo I y III se deposita en las paredes del lobulillo, produciendo interrupcin del flujo sanguneo. La colagenizacin del espacio de Disse se acompaa de la perdida de fenestraciones de las clulas endoteliales sinusoidales. Esto deteriora el movimiento de protenas como albmina, factores de la coagulacin y lipoprotenas, entre los hepatocitos y el plasma. La principal fuente de colgeno en la clula ITO (lipocito), que normalmente funciona como clula de almacenamiento graso de vitamina A, durante la cirrosis se activan, pierden su almacenamiento de steres de retinil y se trasforman en clulas tipo fibroblasto. Los estmulos para el deposito de tejido fibroso probablemente son: 1. Mediadores inflamatorios, principalmente TNF- y y la IL-1, que proporcionan un enlace directo entre la inflamacin heptica y fibrosis. 2. Factores elaborados por las clulas de Kupffer, que tienen efecto estimulante intenso sobre los lipocitos. 3. La desorganizacin inflamatoria de la matriz extracelular normal, proporciona un estmulo para la trasformacin de las clulas ITO en miofibroblastos. La fibrosis aparece en tres lugares: alrededor de los hepatocitos, en los espacios porta y alrededor de los conductillos hepticos. El tejido fibroso rodea al tejido sano y comprime los vasos. Donde no hay tejido fibroso se forman ndulos de regeneracin, con lo que la vscera adquiere una consistencia dura y nodular. Las bandas fibrosas desbordan toda la estructura heptica y obstruyen venas, sinusoides y canalculos biliares.

La obstruccin biliar produce ictericia por el paso de la bilirrubina conjugada a la sangre, adems, produce retencin de sales biliares, la falta de estas en el intestino altera la absorcin de lpidos como la vitamina K, con la consecuente falta de los factores incluidos en la cascada de la coagulacin. La sangre conducida por la vena porta al hgado contiene muchas sustancias que deben ser metabolizadas por los hepatocitos, pero la sangre entra a la circulacin general por los cortos circuitos, con los nutrientes procedentes de la digestin sin metabolizar por el hgado. Sustancias como elementos nitrogenados, amonio, mercaptano o fenol intoxican al cirrtico, impiden el funcionamiento normal del SNC y producen la encefalopata heptica. La fibrosis y perdida de la estructura heptica hacen que sea ms difcil el paso de la sangre a travs del hgado. Pero existen factores vasoactivos de vasodilatacin y vasoconstriccin a nivel de la microcirculacin que permiten mantener la presin sangunea intraheptica casi constante, pero si se establece la hipertensin portal, continuara la disfuncin heptica y habr retencin de lquidos en la cavidad peritoneal (ascitis). Por lo mismo se acumulan lquidos en los tejidos perifricos, con edema de miembro inferiores. El secuestro de lquidos es favorecido por la disminucin de albmina y la retencin de sodio, as como por el aumento de la produccin de linfa. El exceso de sangre a presin en el sistema portal propicia su paso a otras vas que la derivan hacia la circulacin general; esto se conoce como cortos circuitos porto-sistmicos, un ejemplo de ello son las varices esofgicas, o dilatacin de las venas del tercio inferior del esfago, que favorecen el paso de la sangre al sistema cigos. La cabeza de medusa se produce por el paso de la sangre en las venas abdominales superficiales. Las hemorroidales forman hemorroides, que permiten el paso de la sangre del sistema portal a la hipogstrica y de all a la cava inferior. Si las varices se erosionan, estas causan hemorragias capaces de provocar la muerte. CLNICA Y DIAGNSTICO. En algunos casos, el diagnstico de la cirrosis es casual, pudiendo detectarse ante la existencia de hepatomegalia en una exploracin fsica de rutina, ante alteraciones en las pruebas de funcin heptica, o ante la positividad en las pruebas de estudio de las hepatitis virales. Estos casos de "cirrosis compensada" suelen ser poco expresivos desde el punto de vista clnico, presentando sntomas vagos o inespecficos como dispepsia, astenia o hiperpirexia, y suelen precisar la realizacin de una biopsia heptica para llegar al diagnstico concluyente de cirrosis. En otras ocasiones, la enfermedad se manifiesta por alteraciones ms expresivas que derivan en su mayora de dos hechos fundamentales como son la presencia de fallo hepatocelular e hipertensin portal que en mayor o menor grado estn siempre presentes en la cirrosis descompensada. Entre estas manifestaciones se encuentran algunos signos cutneos, ninguno es patognomnico, pero que resultan muy tiles en la sospecha diagnstica; entre estos "Estigmas de hepatopata" cabe destacar las araas vasculares, distribuidas en el territorio de la vena cava superior, con una zona central arteriolar de la que parten pequeos capilares en forma de patas de araa; estas araas suelen acompaarse de otras dilataciones vasculares finas sin arteriola central denominadas telangiectasias. En ocasiones, est presente tambin un enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar que se conoce como eritema palmar y que junto a las araas y las telangiectasias, se ha puesto en relacin con un exceso de estrgenos dado el dficit metablico del hgado. En las uas suelen encontrarse estras, desaparicin de las lnulas, as como fragilidad y opacidad blanquecina; las acropaquias tambin pueden estar presentes, (sobre todo en la Cirrosis biliar primaria) y en la cirrosis alcohlica pueden aparecer, hipertrofia parotdea y contractura de Dupuytren. En ocasiones aparecen xantelasmas en los prpados, sobre todo en las enfermedades colestticas: mientras que en la enfermedad de Wilson aparece el anillo de Kayser-Fleischer (anillo de coloracin pardo-verdosa en el borde lmbico de la crnea, por depsito de cobre en la membrana de Descemet).

Al efectuar la exploracin fsica abdominal suele observarse el hgado aumentado de tamao con superficie irregular y consistencia dura, si bien en los estadios finales de la enfermedad puede encontrarse totalmente atrfico y retrado no siendo accesible a la palpacin. Dado que la hepatomegalia es en general indolora, la existencia de dolor abdominal debe hacer sospechar algn fenmeno intercurrente como una pancreatitis o un clico biliar, dada la elevada incidencia de la litiasis biliar en el paciente cirrtico. La esplenomegalia junto con la presencia de circulacin colateral (mltiples venas dilatadas subcutneas en la pared abdominal), indican la existencia de hipertensin portal. Cuando la circulacin colateral es prominente alrededor de la vena umbilical en la zona del ombligo se denomina clsicamente como "cabeza de Medusa". La hipertensin portal puede tambin condicionar la presencia de ascitis, que en la exploracin fsica se manifiesta con un aumento del permetro abdominal, matidez en los flancos a la percusin que se modifica con la postura indicando la presencia de lquido libre intra-abdominal. Las hernias de la pared abdominal, sobre todo umbilicales son frecuentes cuando hay ascitis, as como el edema subcutneo que aparece en las zonas declives (las piernas generalmente) y suele acompaar a la ascitis, traduciendo la retencin de sodio y agua que existe en la cirrosis. Las alteraciones endocrinas son comunes en la cirrosis, sobre todo en las de etiologa alcohlica; los varones pueden presentar atrofia testicular, disminucin de la libido e impotencia. La ginecomastia es frecuente y el uso de espironolactona puede contribuir en parte a su desarrollo. Las mujeres suelen presentar alteraciones menstruales e incluso amenorrea, as como prdida de la grasa mamaria y plvica. En ambos sexos existe una prdida de los caracteres sexuales secundarios (vello axilar y pbico y barba en los hombres). La ictericia (coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida al exceso de bilirrubina), es un signo que acompaa con frecuencia a la cirrosis descompensada y generalmente es un dato de enfermedad avanzada. Se debe a varios mecanismos como son el fallo en su conjugacin por insuficiencia hepatocelular, la hemlisis por el hiperesplenismo y la colestasis por la alteracin de la arquitectura heptica que altera el flujo biliar. En la cirrosis descompensada suelen existir lesiones hemorrgicas como petequias, equmosis, hematomas ante traumatismos mnimos, epistaxis y gingivorragias que traducen la frecuente alteracin de la coagulacin existente en los cirrticos. El ftor heptico es un olor dulzn caracterstico que aparece en estos pacientes por la exhalacin de substancias derivadas de la metionina (metilmercaptn), por defecto en su desmetilacin. A todos los hallazgos expuestos se suele aadir un estado de desnutricin con evidente disminucin de la masa muscular y del panculo adiposo. PRUEBAS DE LABORATORIO. 1. Hematolgicas En cuanto a las alteraciones hematolgicas, suele existir una anemia de caractersticas variables, desde normoctica normocrmica, hasta macroctica e incluso microctica, como resultado de varios factores; prdidas digestivas por la hipertensin portal, hemlisis por el hiperesplenismo y anemia por dficit de folato y Vitamina B12 o accin txica directa del alcohol. La leucopenia y la trombopenia son frecuentes como consecuencia del hiperesplenismo. El tiempo de protrombina est alargado como resultado del dficit de sntesis heptica de los factores de la coagulacin y es caracterstico que no se corrija con vitamina K. 2. Bioqumicas La bilirrubina est elevada a expensas de sus dos fracciones directa e indirecta, debido tanto al dficit en su conjugacin como a las dificultades de su excrecin.

Las transaminasas suelen estar moderadamente elevadas o incluso normales en la cirrosis, mientras que la hipoalbuminemia es frecuente y conlleva un mal pronstico cuando es importante. La fosfatasa alcalina est ligeramente elevada y aumenta de forma significativa en las cirrosis de origen colesttico o en caso de coexistencia de un hepatocarcinoma; este camino suele ser paralelo al de la gammaglutamiltranspeptidasa, ya que tambin est elevada en las colestasis y especficamente en los pacientes alcohlicos activos. En los casos de hepatpatas jvenes es obligado el estudio del metabolismo del hierro y sobre todo del cobre, ya que son dos enfermedades tratables y potencialmente curables. Adems de los estudios reseados, especficamente de funcin heptica, se deben estudiar los marcadores tumorales, en concreto la alfa-fetoproteina, y la funcin renal de extrema importancia en el paciente hepatpata. 3. Serolgicas La determinacin de los auto-anticuerpos no rgano-especficos (antinucleares, antimsculo liso, antimitocondriales y anti-KLM) puede ser de utilizada en el diagnstico etiolgico al igual que el estudio de los diferentes virus hepatotropos. En los cirrticos existe una hipergammaglobulinemia policlonal, como resultado del paso a la circulacin general de antgenos intestinales que en condiciones normales son depurados por el hgado, as como un aumento de anticuerpos frente a bacterias intestinales, sobre todo E. Coli. Existen algunos tests de funcionalismo heptico como el aclaramiento de verde indocianina y la prueba de la galactosa para cuantificar la reserva funcional heptica, pero su complejidad y la ausencia de ventajas frente a las pruebas de laboratorio rutinarias y a la clasificacin de Child, a la hora de establecer un pronstico, las han relegado a estudios de investigacin al margen de la prctica clnica. PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO ANATMICO. El diagnstico definitivo de cirrosis se establece mediante la laparoscopia con visualizacin directa del hgado y toma de muestras, o a travs de la biopsia heptica percutnea. Es importante destacar que en la prctica clnica habitual, la biopsia puede no ser necesaria o incluso ser peligrosa (ascitis, alteraciones de la coagulacin) y se puede llegar a un diagnstico de presuncin mediante la combinacin de los datos clnicos, analticos y de imagen sobre todo en los casos de cirrosis descompensada en los que las alteraciones son ms floridas. Actualmente la tcnica de estudio ms importante es la ultrasonografa con doppler, en la que se visualiza un hgado heteroecognico de contornos irregulares y esplenomegalia. Esta tcnica permite adems objetivar pequeas cantidades de ascitis y la presencia de hipertensin portal con una disminucin del flujo por la porta y un aumento de su calibre. Por otra parte, la ecografa es uno de los mtodos de eleccin en el diagnstico precoz del hepatocarcinoma, postulndose la realizacin de ecografas seriadas cada 6 meses en los pacientes cirrticos. La TAC tambin puede ser de utilidad en el diagnstico de la cirrosis heptica, pero no aporta grandes ventajas respecto a la ecografa, salvo en el estudio de las lesiones focales hepticas donde s podra aportar informacin o en pacientes en los que la ecografa no ha sido concluyente; sin embargo, esta tcnica est siendo desplazada hoy en da por la resonancia magntica nuclear (RMN) que aporta mas informacin sobre todo a la hora del diagnstico diferencial de las lesiones focales, donde la ecografa pierde definicin, permitiendo adems el estudio de la va biliar y de la vascularizacin heptica; sus verdaderas posibilidades estn an por determinar.

En los pacientes con cirrosis debe tambin investigarse la presencia de varices esofgicas mediante panendoscopia oral, de cara a la profilaxis primaria del sangrado. EVOLUCIN Y PRONSTICO. Conceptualmente, el estadio de hepatopata definido por el trmino cirrosis se considera irreversible, aunque en algunos casos la fibrosis puede regresar, como sucede en la hemocromatosis o en la enfermedad de Wilson. Su establecimiento no implica una progresin irremediable, ya que con el abordaje adecuado de la causa se puede llegar a detener su curso natural. Sin embargo esto no es posible en la mayora de las ocasiones, por lo que el paciente cirrtico pasar de un estado de compensacin, en el que an no han aparecido complicaciones clnicas importantes derivadas de su enfermedad, a padecer una serie de acontecimientos que empeorarn su pronstico, su calidad de vida, su posible tratamiento ambulatorio y, en definitiva, implicarn una corta supervivencia a corto plazo (del orden del 21 por ciento a los seis aos desde la presentacin de la primera complicacin). Bsicamente se habla de una cirrosis descompensada cuando existen o han existido episodios de descompensacin hidrpica (que suele ser el primero en aparecer), hemorragia digestiva secundaria a hipertensin portal, ascitis y sus complicaciones: sndrome hepato-renal, encefalopata heptica o peritonitis bacteriana espontnea; lo que sucede en un porcentaje anual de algo ms del 10 por ciento de los enfermos compensados. An as, la supervivencia de los pacientes con cirrosis compensada es relativamente alta y prolongada, estando vivos ms de la mitad a los diez aos tras el diagnstico. Es aqu donde entran en juego una serie de factores pronsticos, entre los que destacan: -Etiologa: existe una clara mejora en la supervivencia de los alcohlicos que dejan de beber respecto a los que mantienen la ingesta etlica, entre los primeros la esperanza de vida se sita entre el 50-75 por ciento a los cuatro aos. -La afectacin neurolgica que se desarrolla en el curso de una insuficiencia heptica, con carcter progresivo, tiene mal pronstico; mientras que si se produce crnicamente y coincidiendo con el desarrollo de una extensa circulacin colateral porto-sistmica suele responder bien a tratamiento diettico. -Ante un episodio de hemorragia digestiva, tendremos en cuenta el estado de reserva funcional hepatocelular: si es aceptable habr ms posibilidades de superar el cuadro de sangrado. -Un hgado grande presenta ms masa celular que uno pequeo, por lo que ser esperable un mejor pronstico. -La respuesta a las medidas teraputicas: el paciente que requiere ms de un mes de ingreso hospitalario como consecuencia de su hepatopata tiene una corta esperanza de vida. -La hiponatremia no provocada por el uso de diurticos es otro dato de mal pronstico al igual que la hipotensin persistente. -Si la descompensacin se ha producido por una causa identificada y sobre la que se puede actuar (como infeccin, ingesta de alcohol, hemorragia digestiva, transgresiones dietticas o medicamentosas, estreimiento, etc) el pronstico ser mejor que si ocurre espontneamente. -Si nos apoyamos en datos epidemiolgicos, la edad avanzada y el sexo masculino van asociados a un peor desenlace. -En definitiva, el ndice ms usado y que se ajusta de una manera ms clara a la supervivencia del cirrtico es el establecido por Child-Pugh en 1985 (tabla III) en el que un estadio C representa una alta mortalidad (de ms del 35 por ciento anual) no slo en la evolucin natural, sino tambin ante procedimientos quirrgicos del tipo que sean, con supervivencias menores al 24 por ciento en estos casos. Por el contrario, los enfermos con estadio A al estar compensados seguirn vivos 95 de cada 100 al cabo de un ao (aqu la ciruga podr plantearse en caso de gran necesidad, aunque sabiendo que su mortalidad ser de un 10 por ciento).

-Las causas ms frecuentes de muerte son la insuficiencia heptica, la hemorragia digestiva, las infecciones y el hepatocarcinoma.

Estadio A: 5-7 puntos. Estadio B: 7-10 puntos. Estadio C: 10-15 puntos TRATAMIENTO. Nos vamos a referir en este captulo slo al tratamiento de la cirrosis heptica compensada; el manejo de las descompensaciones se ver posteriormente de una forma individualizada. -En primer lugar, valorar si es posible una actuacin sobre la causa que gener la cirrosis; as, es indispensable la abstinencia en los casos de hepatopatas enlicas. En cuanto a las cirrosis de origen vrico, la decisin es compleja debiendo tener como principio general la ausencia de indicacin, si no contraindicacin, de tratamiento mdico etiolgico una vez confirmado el estadio de cirrosis por biopsia heptica. En las ltimas reuniones internacionales de consenso se abre la posibilidad de tratar a determinados subgrupos de cirrticos compensados en aras de reducir la incidencia de hepatocarcinoma y retrasar la aparicin de complicaciones, aunque todava no hay estudios definitivos al respecto. En enfermos que han presentado descompensaciones de su hepatopata la instauracin del tratamiento est formalmente contraindicada. En la hemocromatosis las flebotomas hacen regresar la fibrosis y mejoran la expectativa de vida. Otras medidas son restringir los alimentos y complejos vitamnicos que contengan hierro y vitamina C. El t es un buen quelante del hierro y puede tomarse con los alimentos. En la enfermedad de Wilson se usar D-penicilamina, sustancia que estimula la sntesis de protenas que fijan el cobre de una forma no hepatotxica. Este tratamiento se debe acompaar de un control estricto de los parmetros hematolgicos y de funcin renal (sobre todo en el inicio) y se mantendr de por vida. En cuanto a las cirrosis autoinmunes, el enfoque teraputico se basa en un primer momento en esteroides, acompaados o no de azatioprina. En la cirrosis biliar primaria el cido ursodeoxiclico representa la primera opcin mdica, as como la actuacin sobre la estenosis dominante si la hay en las patologas que causan cirrosis secundaria a obstruccin biliar, ya sea por va endoscpica, radiolgica o quirrgica. Sin embargo, y por encima de estas consideraciones, est la irreversibilidad del proceso, lo que obliga a afirmar que el nico tratamiento de la cirrosis es el trasplante heptico, que se debe de plantear en todo cirrtico con un estadio B-C de Child-Pugh que no presente contraindicacin. Estas contraindicaciones, que pueden presentar ligeras variaciones segn los diferentes grupos de trasplante son bsicamente la presencia de neoplasia extraheptica, enfermedad cardio y/o pulmonar severa, la infeccin por VIH u otra infeccin grave incontrolable, la replicacin del virus B, la no abstinencia alcohlica, el fallo multisistmico o la incapacidad del paciente para seguir el tratamiento inmunosupresor posterior al trasplante. En otro plano estn las recomendaciones a seguir y el tratamiento de las manifestaciones clnicas ms frecuentes del cirrtico compensado, tales como la astenia, que puede llegar a limitar una actividad normal, las nuseas, los calambres musculares, la disfuncin sexual, pequeos sangrados, episodios de fiebre autolimitados, etc. La dieta debe de ser libre, variada y equilibrada, evitando estados de desnutricin. El consumo de sal debe de ser reducido y se puede valorar la introduccin de complejos vitamnicos si existen estados carenciales, sobre todo de vitaminas B, C, K y cido flico, pequeas dosis de anabolizantes pueden ayudar a vencer estados de anorexia (los llamados hepatoprotectores son innecesarios). Es necesario mantener un adecuado ritmo gastrointestinal, prescribindose laxantes si fuera necesario.

En cuanto a la actividad fsica, y mientras el estado del enfermo no lo impida, no ha de ser limitada, recomendndose el ejercicio moderado. El cirrtico evitar la ingesta de AINES, pudiendo utilizar como analgsico paracetamol hasta una dosis de 3 gr/da. Tambin es preferible evitar los mrficos y cualquier medicacin que acte deprimiendo el sistema nervioso central. La cirrosis es causa de esterilidad en las mujeres, aunque la posibilidad de embarazo existe en enfermas jvenes y puede ser causa de descompensacin, por lo que se recomiendan anticonceptivos de barrera, evitando los preparados hormonales. En los hombres, el enfoque de la impotencia ha variado tras la introduccin del sildenafilo, aunque no hay que olvidar que est contraindicado en la insuficiencia heptica severa. Como ya se apunt antes, el riesgo quirrgico en el cirrtico es elevado, aadiendo la ciruga abdominal dificultad tcnica al posible trasplante y con una reduccin del flujo heptico en la anestesia del 30-50 por ciento, lo que hace que la indicacin de ciruga se deba de hacer cuando la causa conlleve un riesgo mortal. Un tercer aspecto a tener en cuenta es la necesidad de hacer un seguimiento clnico, analtico y de imagen que nos permita evitar (o al menos diagnosticar precozmente) las complicaciones ms frecuentes. Si bien todos y cada uno de los siguientes apartados sern tratados en los captulos correspondientes de esta monografa, a modo de resumen comentaremos que ante los primeros datos de retencin hdrica habr que poner ms atencin en la restriccin de sodio. Recomendaremos no conducir ni realizar actividades peligrosas, as como dieta pobre en protenas, si pensamos que hay sospecha de encefalopata heptica. Se efectuarn controles endoscpicos peridicos para la deteccin precoz de varices esofgicas y ecografa y determinacin de alfafetoprotena cada 6 meses para descartar hepatocarcinoma.

MA. DEL CARMEN ESPINOSA SOTERO.

MEDICO INTERNO DE PREGRADO.

PREGUNTAS DE CIRROSIS HEPATICA. 1. Basndose en su etiologa, cual es la causa ms frecuente de cirrosis heptica?. a) Origen viral. b) Multifactorial. c) Abuso de alcohol. d) Abuso de medicamentos. e) Colestasis prolongada.

2. - Cuales son los virus de la hepatitis que con ms frecuencia producen cirrosis heptica?.
a) b) c) d) e) A y E. B y A. C y D. B y C. B y E.

3. La sobrecarga de que elemento puede causar cirrosis heptica?. } a) Hierro. b) Calcio.

c) Fsforo. d) Silice. e) Magnesio.

4. - Cuales son las clulas involucradas en la fisiopatologa de la cirrosis heptica?.

a) b) c) d) e) Miocitos. Hepatocito. Neutrofilo. Miofibroblastos. Monocito.

5. El dao heptico se debe a un aumento en la produccin de? a) Enzimas hepticas. b) Colgeno. c) Fibrinogeno. d) Factores de coagulacin. e) Hierro. 6. Histopatolgicamente es la forma ms comn de cirrosis heptica?. a) Macronodular. b) Micronodular. c) Nodular. d) Esteatosis heptica. e) Mixta.

7. Es un factor predisponente en mujeres, para desarrollar cirrosis heptica?. a) Tabaquismo. b) Alcoholismo crnico. c) Promiscuidad. d) Bajos niveles de actividad de ADH en mucosa gstrica. e) Niveles Hormonales bajos. 8. Cuales son los mediadores inflamatorios responsables del deposito de tejido fibroso?. a) IL-2, IL-3 e IL-6. b) TNF y e IL-1. c) IL- 1 e IL-6. d) TNF e IL-6. e) INF e IL-1. 9. Es la clula que le da origen a los Miofibroblastos productores de colgeno?. a) Hepatocito. b) Monocito. c) Miocito. d) Clula ITO. e) Fibroblasto.

10. La cirrosis alcohlica se caracteriza por?. a) Perdida de tejido heptico y disminucin de enzimas. b) Inflamacin difusa y necrosis. c) Zonas isquemicas con colagenizacin. d) Tejido fibroso. e) Cicatrizacin difusa, perdida homognea de hepatocitos y aparicin de ndulos de regeneracin. 11. - Tipo de lesin que se asocia a riesgo elevado de progresin hacia cirrosis?. a) Esteatosis heptica. b) Necrosis de hepatocitos. c) Isquemia centrolobulillar. d) Vacuolas grasas en citoplasma. e) Esclerosis hialina central. 12. - La clula ITO normalmente funciona como?. a) Clula de almacenamiento graso de vitamina A. b) Clula productora de colgeno. c) Clula de almacenamiento de glucosa. d) Clula productora de enzimas hepticas. e) Clula productora de factores de coagulacin. 13. En la fisiopatologa de la ictericia esta es causada por?. a) Aumento en la produccin de bilirrubina directa. b) Aumento en la produccin de bilirrubina indirecta. c) Obstruccin biliar por fibrosis. d) Disminucin de la bilirrubina directa. e) Disminucin de la bilirrubina indirecta. 14. - Cul es la fisiopatologa de las cabezas de medusa?. a) Aumento de la presin Sistemica. b) Paso de sangre a las venas abdominales. c) Secuestro de lquidos. d) Aumento del retorno venoso. e) Aumento de la presin hidrosttica. 15. - En la fisiopatologa de la cirrosis heptica hay un aumento de la enzima?. a) Colagenoreductasa. b) Colagenoprolihidroxilasa. c) DNA girasa. d) RNA polimeraza.. e) ADH. 16. - A la exploracin fsica como se encuentra el hgado?. a) Disminuido de tamao y muy doloroso.
b) Aumentado de tamao y muy blando. b) Aumentado de tamao con superficie irregular y consistencia dura.

c) Normal. d) De tamao normal con depresiones. 17. - Cuales son las alteraciones endocrinas comunes en la cirrosis alcohlica?. a) Hiperglicemia, hipocalemia y acidosis. b) Atrofia testicular, disminucin de la libido e impotencia. b) Hiperglucemia y perdida de caracteres sexuales. c) Hipoglucemia y androgenismo. d) Alteraciones hormonales pocos especificas.

18. La anemia se puede deber a diferentes causas EXCEPTO:

a) Prdidas digestivas. b) Por la hipertensin portal. c) Hemlisis por el hiperesplenismo. d) Anemia por dficit de folato. e) Disminucin en la produccin de eritropoyetina. 19. Los tiempos de coagulacin en la cirrosis se encuentran? a) Normales. b) TP y TPT alargados. c) Acortados. d) Solo TP alargado. e) Solo TPT alargado.

20. - Cmo se hace el diagnstico definitivo de cirrosis heptica?.

a) b) c) d) e) Por USG. Por TAC. Por Rx simple de abdomen. Clnico. Biopsia heptica.

21. - Cul es la causa ms frecuente de muerte en los pacientes con cirrosis heptica?.
a) b) c) d) e) Insuficiencia Heptica. Sangrado de tubo digestivo alto. Infecciones. Hepatocarcinoma. Hipertensin portal.

22. En la cirrosis la albumina se encuentra?.

a) b) c) d) e) Baja. Normal. Alta. Normal baja. Normal alta.

23. Los criterios de Child Pugh son tiles para clasificar?.

a) b) c) d) e) Tipo de cirrosis. Etiologa de la cirrosis. Insuficiencia heptica. Dao heptico. Estado del enfermo.

24. - Es la complicacin ms frecuente de la cirrosis heptica?.

a) Insuficiencia Heptica.

b) c) d) e)

Sangrado de tubo digestivo alto. Infecciones. Hepatocarcinoma. Hipertensin portal.

25. Es una complicacin de la cirrosis heptica?. a) Gastroenteritis. b) Enfermedad acidopeptica. c) Coledocolitiasis. d) Peritonitis bacteriana espontanea e) Obstruccin intestinal.