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FISIOTERAPIA PEDITRICA

Desenvolvimento Motor Normal Todo o tratamento baseado no desenvolvimento motor da criana normal, para trabalhar as etapas que a criana ainda no vivenciou. O desenvolvimento motor ocorre de forma crnio-caudal. 1o ms: Plano sagital experimentado. (flexo extenso) Plano biomecnico

DD: Flexo fisiolgica (desde intratero tnus normal)

Obs: Flexo de coxofemoral, flexo de joelho, flexo dorsal, flexo de ombro, flexo de cotovelo, mos fechadas. Intra-tero, a partir do 6 o ms de gestao a criana comea a aumentar o tnus dela, ou seja, comea a adotar uma postura flexora. As crianas pr-maturas no tem o padro flexor ao nascer.

Reflexo tnico cervical assimtrico - RTCA (esgrimista) A criana no consegue manter a cabea na linha mdia, ou seja, a cabea fica rodada, ocorre lateralizao.
Obs: O reflexo desencadeado com o movimento da cabea. A partir do momento que a criana lateraliza a cabea, ela desencadeia o RTCA.

DV (PUPPY): Comea a experimentar a sustentar a cabea

Obs: Esse um dos movimentos mais importantes para que a criana adquira todo o desenvolvimento motor normal. Se a criana no experimentar essas contraes ou comear a sustentar a cabea, ela no vai conseguir nenhuma outra escala de desenvolvimento motor.

Elevao do ombro (tentativa de comear a sustentar a cabea com compensao) Coloca o peso no cbito e antebrao (ainda no esta em mos)

Obs: O apoio antebrao evidente em abduo, prximo ao corpo. Esta limitada para ganhar algum grau de extenso porque o brao se mantm em abduo.

Postura flexora Mos fechadas Peso nos paravertebrais alto

Obs: A tentativa de controle da cabea vai propiciar a criana a trabalhar o peso corpreo em direo caudal. Ao tentar sustentar a cabea, a criana joga o peso do corpo na regio de paravertebrais alto; isso significa que a regio escapular vai comear a querer contrair. O movimento motor normal crnio-caudal, ento, quando a criana comea, a cada ms, aumentar o controle de cabea, e cada vez mais ganhar extenso, essa extenso possibilita que o peso corpreo v descendo. Quando a criana nasce no perodo normal, tem a possibilidade de ganhar uma maior contrao extensora e com isso ganhar mais grau de fora. A postura fisiolgica d uma musculatura extensora mais alongada, e isso propicia um maior ganho de fora, uma maior possibilidade de contrao.

FISIOTERAPIA PEDITRICA Ao tentar levantar-se, a cabea e a coluna cervical da criana formam uma angulao que propicia contrao, ou seja, maior ganho de fora extensora e com isso alcanar as etapas do desenvolvimento normal. Obs: A criana pr-matura tem atraso no desenvolvimento motor porque ela no nasce com o padro flexor. A criana pr-matura, nasce com maior extenso, ento, a angulao que ela vai ter que fazer para ganhar fora muito menor, ela no vai ter tanta alavanca para ganhar fora.

Postura deitada para sentada (teste para controle de cabea): Contrao cervical (para controle da cabea)

Obs: A criana vai sempre tentar elevar a cabea, uma reao labirntica que ela j tem ao nascer, mas ela no tem fora para levar a cabea. Numa criana patolgica, a cabea pende e voc no v essa contrao.

Elevao de ombro (para tentar elevar a cabea) Cabea abaixo da linha do ombro Postura sentada: No tem controle de cabea

Obs: Sem controle de cabea a criana no ganha retificao de tronco.

No possui retificao de tronco Cifose lombar A criana tomba para o lado (porque no tem controle de cabea e retificao de tronco) Postura de p: Reflexo de positiva de suporte Reflexo da marcha 2o ms: DD: Diminuio do padro flexor de coxofemoral Cabea aproximando da linha mdia (comea a experimentar a linha mdia)
Obs: A criana consegue manter por algum momento a cabea na linha mdia, mas se virar entra em RTCA (menos evidente que o 1o ms). A linha mdia trs retorno sensorial (olhar para a me, olhar os objetos)

DV (Puppy): Brao mais abduzido, favorecendo a aduo de escpulas - contrao de rombides


Obs: Aduo de escpula facilita um maior controle de cabea.

Peso nos paravertebrais (entre as escpulas) Mos ainda fechadas Postura deitada para sentada: Cabea na altura da linha do ombro Elevao de ombro diminuda (sinal de maior contrao de cabea) Comea a experimentar contrao de peitoral

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Postura sentada: A cabea j no cai tanto Postura de p: Peso nas pontas dos ps (em antep) Quadril em antero-verso Coxofemoral ainda em flexo Maior controle de cabea Mos ainda fechadas

3o ms: DD: Cabea na linha mdia Consegue levar as mos na linha mdia DV (Puppy): Brao mais abduzido, favorecendo contrao de paravertebrais (na altura do abdome alto)
Obs: Favorece maior controle do corpo.

Controle total de cabea (sustentao) Peso em abdome alto Postura deitada para sentada: Contrao abdominal (alto e baixo)

Obs: No usa mais o pescoo e a flexo, usa contrao anterior (abdominal). Apenas nessa postura que usa contrao abdominal baixa.

Postura sentada: Controle de cabea em toda a amplitude at ficar quase sentado Postura de p: Apoio quase em calcanhar (mediop) Coxofemoral menos fletida Maior extenso de MMII (maior co-contrao) Retificao de tronco,

Obs: Ao apoiar o peso do corpo no calcanhar, a criana comea a estender o quadril, favorecendo a retificao de tronco (controle de tronco).

Cabea mais estendida 4o ms: DD: Mos abertas para pegar objeto (diminuio do tnus flexor) Alongamento de pescoo (encaixa o queixo como possibilidade de contrao abdominal) Retificao total de coluna

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Apoio de calcanhar na cama (comea a experimentar o se empurrar)


Obs: O apoio de calcanhar possibilita que a criana se empurre e role em bloco, mas ela ainda no tem noo de limite entre cabea e p. Esse apoio de calcanhar na cama outro componente que mostra a diminuio do tnus flexor.

DV (Puppy): A criana volta a aduzir os braos Coloca peso em punho (carpo) com mo mais aberta Ainda tem flexo fisiolgica de coxofemoral (ainda no tem contrao de glteos e retificao de tronco) Peso do corpo em abdome mdio para baixo Postura deitada para sentada: Pernas mais elevadas (maior contrao de todo o abdome)
Obs: J comea a se ajudar a levantar desde o comeo da elevao.

Postura sentada: Retificao de tronco Postura de anel (borboleta) que ajuda a manter a retificao de tronco, pois aumenta a base da criana
Obs: A postura de anel dificulta as outras possibilidades de trocas posturais, ela mantm a rotao externa que impossibilita o ganho. Essa postura simplesmente para fixa-la, aumentar a base de sustentao.

Postura de p: Peso quase no calcanhar Coxofemoral ainda um pouco fletida Maior co-contrao de MMII Depresso de ombro (pescoo livre)

5o ms: DD: Cabea elevada, proporcionando maior contrao abdominal Leva o joelho ativamente para prximo do abdome Aproxima o ombro da cabea, tendo maior visualizao de seus membros (comea a ter noo de MMII) Do 4o para o 5o ms a criana comea a rolar em bloco (DD/DL no 4o ms e DL/DV no 5o ms). Nessa fase a criana ainda no experimentou o plano transverso, por isso no capaz de rolar com dissociao de tronco que o rolar fisiolgico, com menor gasto energtico. DV (Puppy): Comea a ensaiar o plano frontal (flexo lateral de tronco)

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Transferncia de peso contra-lateral (contrao lateral de tronco) Ainda tem flexo de coxofemoral (no tem contrao de glteo) Peso em abdome baixo

Obs: No realiza contrao excntrica da regio lateral de tronco, ou seja, faz contrao concntrica para o lado onde joga o peso, no conseguindo manter o movimento.

Postura deitada para sentada: Contrao de cabea antes mesmo de sair da cama (feedforword = antecipao) Maior contrao de abdome Postura sentada: Diminuio da postura de anel Apoio frente, joga a cabea para trs para contrabalanar o peso e manter a retificao de tronco Postura de p: Apoio total de calcanhar Comea a experimentar reaes de retificao 6o ms: DD: Eleva a cabea e o ombro Leva o p at a boca (antero e retro) DV (Puppy): Consegue realizar contrao concntrica nos braos Mos abertas A criana comea a ficar de 4 apoios se empurrando. Postura sentada: Anel diminudo Postura de p: Simula um passo 7o ms: DV (Puppy): Contrao de glteos Brinca com a antero e retro-verso, melhorando a estabilizao de quadril e retificando o tronco Experimenta ficar de 4 apoios, a criana se empurra e depois volta para 4 apoios, mas ainda no engatinha (balanceio)

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No 6o ao 7o ms, leva o p boca. Postura sentada: Consegue ficar sentado com apenas uma mo apoiando na frente Aumento da cifose lombar Postura de p: Contrao de glteos Fica em p com mais estabilidade (estabilizao de antero e retro) 8o ms: Plano Transverso: DV (Puppy): Rotao de tronco Visualiza objetos Brinca sem cair Contrao de glteo (peso nos glteos) Ainda tem flexo fisiolgica de joelho e tornozelo Contrao (excntrica) de abdome e (concntrica) de paravertebrais

DD: Dissociao de MMII (brinca com os ps alternadamente) componente da marcha Possibilidade de estabilizar articulaes proximais e usar uma atitude fsica ou tnica de distal (fibra II tnica fibra que estabiliza articulaes)
Obs: Para fazer um movimento distal tem que ter estabilidade proximal.

Postura sentada: Comea a trabalhar plano transverso Rotao de tronco

Obs: Isso possibilita mudanas posturais. A criana j consegue passar de sentada para DV, e a partir do 8o/9o ms consegue passar de sentada para 4 apoios.

Rotao interna e externa de coxofemoral Como a criana comea a engatinhar? No 6o ms a criana comea a ficar de 4 apoios se empurrando; depois comea a fazer balano (transferindo peso para a mo, transferindo peso para a perna), mas ainda no sabe dissociar entre mo e MMII; depois comea a experimentar o plano rotacional e comea a dissociar. Postura de p: Completo apoio de p

Obs: O tronco ainda no esta totalmente estendido.

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9o ms: DV (Puppy): Trabalho no plano rotacional Extenso total de MI Consegue apoiar num brao na frente e rodar o tronco para pegar um objeto com a outra mo (rotao de tronco com transferncia de peso)
Obs: Contrao de rombides, contrao excntrica de peitoral.

Postura de p: Fica de p apoiando somente uma das mos em um armrio, por exemplo, Algumas crianas j arriscam a marcha lateral
Obs: No 9o ms a criana comea a se puxar da postura sentada para a postura de p, mas ainda no consegue dissociar o movimento normal para ficar de p (rotao de MMII, de joelhos, apoio de um p, etc). A marcha lateral (transfere peso e abduz) mais segura, pois tem apoio. A criana sempre comea com marcha lateral; depois para frente.

10o ms: DV (Puppy): No tem mais padro flexor (pode fazer total extenso) DL: Flexo lateral de tronco Projeta o joelho para frente e para trs (brinca de antero e retro-verso) Postura sentada: J consegue rodar e emendar para o engatinhar com maior rapidez, diante de um estmulo Comea a se levantar
Obs: A criana pode levantar com a postura de urso (transfere o peso, leva os ps, apia os ps no cho, apia nas mos e levanta o tronco). A partir do 10o ms a criana j capaz de engatinhar na postura de urso.

12o ms: Postura sentada: Retificao total de tronco (no tem mais a cifose lombar)
Obs: No tem mais a postura de anel (desde o 10o ms).

Como a criana comea a andar para frente? Primeiro a criana faz elevao de ombro e flexo de cbito para fixar o tronco (aumentar o tnus fisiolgico) e aumenta a base para aumentar o equilbrio; ela no anda com dissociao de tronco. Aps isso, a criana vai diminuindo a flexo de cbito, pois o tronco vai comear a rodar.

FISIOTERAPIA PEDITRICA Obs: Ao ganhar mais dissociao de tronco, o brao vai descendo e a criana vai levando o brao para frente e para trs, pois o tronco comea a rodar.

Toda criana tem que engatinhar? Sim, porque o engatinhar favorece a dissociao de cinturas e de membros, favorecendo o controle de tronco (contrao de abdome e paravertebrais), a coordenao. O engatinhar trs vrias habilidades motoras para a criana. Alguns autores dizem que a criana que engatinha, anda mais rpido. A criana que no engatinha tem que experimentar o arrastar, pois ela tem que experimentar algum deslocamento antes da marcha. O arrastar tambm vai trazer uma dissociao para a criana. O desenvolvimento motor normal tem variaes de acordo com a regio, pas, vestimenta, etc. Prtica: 1o ms: DD: Padro flexor RTCA DV (PUPPY): Braos junto ao corpo Sustenta a cabea rodando (agenta um pouco e cai) Peso nos paravertebrais alto Obs: O padro flexor faz com que o peso fique na cabea Deitado para sentado: Cabea pendente (abaixo da linha do ombro). 2o ms: DD: Padro flexor Cabea na linha mdia (se virar entra em RTCA) DV (PUPPY): Braos mais abduzidos Peso entre as escpulas Deitado para sentado: Cabea na altura do ombro De p:

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Antero-verso Flexo de coxofemoral Peso na ponta do p 3o ms: DD: Cabea na linha mdia Consegue levar as mos na linha mdia Pernas fletidas DV (PUPPY): Maior controle de cabea Contrao de paravertebrais Peso na altura do abdome alto

Deitado para sentado: Cabea na linha mdia De p: Apoio em antep Flexo de MMII 4o ms: DD: Pernas menos fletidas Comea a abrir as mos Mos na linha mdia Apoio de calcanhar na cama Pode experimentar rolar em bloco (DD para DL) DV (PUPPY): Cabea na linha mdia Encaixa o queixo Braos mais aduzidos e mais para frente Peso no abdome mdio Ainda no senta e se sentar apoiado, faz postura de anel. De p: Apoio quase no calcanhar (mediop) Ombro mais baixo Mos mais abertas Cabea na linha mdia 5o ms: 9

Obs: O apoio de calcanhar que possibilita a criana a se empurrar e rolar em bloco.

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Comea a ensaiar o plano frontal Quando tenta transferir o peso ocorre inclinao lateral do tronco, mas a criana no faz contrao excntrica para o lado onde joga o peso, ela faz ao contrrio e por isso o peso no fica onde ela transfere e cai. DD: Rola em bloco Mos mais abertas Eleva a cabea

DV (PUPPY): Comea a tirar um pouco o peso do antebrao Deitado para sentado: Antes de puxar os braos criana antecipa Sentado: Posio de anel (grande flexo de MMII, cabea projetada para trs e cifose lombar) Obs: Do 5o para o 6o ms a criana comea com a reao protetora para frente. De p: Apoio total em calcanhar Obs: O apoio inibe reflexo patolgico. 6o ms: DD: Eleva a cabea e o ombro Contrao de abdome baixo Leva o p at a boca (antero e retro-verso) DV (PUPPY): Padro flexor diminudo Transfere o peso para um lado e leva a mo para frente Mos abertas

Sentado: Postura em anel diminuda (flexo menor consegue levar as mos na frente, mas ainda tem cifose) De p: Simula um passo 7o ms:

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DD: Leva os ps at a boca DV (PUPPY): Peso no carpo Mos abertas (desde o 6o ms) Maior extenso de tronco Coxofemoral estendida Contrao de glteo e abdome

Sentado: Postura de anel diminuda (tira a mo para brincar, mas ainda tem cifose) De p: Estabilizao de antero e retro Contrao de glteo Obs: Isso favorece a retificao 8o ms: DV (PUPPY): Comea a trabalhar o plano transverso Rotao de tronco DD: Brinca com os ps alternadamente Sentado: Estende as pernas Passa de sentado para DV ou 4 apoios Obs: a criana joga o bumbum para trs, contrai o abdome, faz balanceio (peso para frente, peso para trs), comea a experimentar andar com o brao, mas no consegue ...

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Desenvolvimento Motor Anormal qualquer interferncia dentro do processo de desenvolvimento motor normal. Uma criana com atraso no desenvolvimento motor ter como conseqncia algum dficit neurolgico. A pediatria trabalha com a facilitao do aprendizado motor, ou seja, o fisioterapeuta comea a dar suporte para que a criana possa aprender o movimento. O fisioterapeuta funciona como uma extenso do SNC da criana, pois trabalha com pontos chaves para que ela consiga adquirir o movimento. J com o adulto se trabalha com o reaprendizado, ou seja, com a memria. Quanto mais nova for a criana, mais difcil de se identificar que ela tem atraso motor, e mais difcil ainda saber o que esta faltando para essa criana. Provas de Atividades Reflexas e Avaliao Funcional A criana difere do adulto porque ela ainda no tem adquirido algumas habilidades motoras, simplesmente porque a criana no tem a maturao do SNC. A criana nasce sem a integrao dos sistemas; os engramas ainda esto se formando, e com a maturao do SNC (a partir do momento em que os sistemas vo aumentando) que ela vai adquirindo novas habilidades motoras. Muitas vezes a criana nasce com algumas atitudes tpicas de organismos mais primitivos como a medula e o mesencfalo. A partir do seu desenvolvimento os sistemas vo se integrando e esses sistemas mais baixos vo ficando, de uma certa forma, mais deprimidos. Surgem sistemas mais superiores, mais desenvolvidos que, obviamente interagem com os sistemas medular e mesenceflico. Com o SNC maturado, desenvolvido, quem comea a prevalecer sobre os outros sistemas o crtex, mas interagindo ao mesmo tempo. Teoria dos Sistemas: Os sistemas interagem o tempo inteiro, cada um tem a sua funo, a sua informao e a sua importncia. O que estabelece a maturao a integrao de todos os sistemas com o crtex e vice-versa. Ao nascer, a criana vai apresentar alguns reflexos tpicos de um recmnascido; e a partir de uma faixa etria deixa de ser reflexo, o que a criana apresenta muito mais uma reao. Chama-se reflexo quando uma atitude involuntria primitiva, ou seja, quando parte de um sistema mais inferior ao crtex (medular, mesenceflico). Chamam-se reaes quando so ditadas de estruturas mais superiores (crtex).

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FISIOTERAPIA PEDITRICA Obs: Ao nascer a criana no tem nenhuma reao ainda, pois as reaes so caracterizadas pela maturao do sistema nervoso.

Reflexos: Ao nvel de Tronco Enceflico: Reflexo de Liberao de Vias Areas: Quando colocado em DV, o recm-nascido capaz de realizar uma lateralizao da cabea para um dos lados (mesmo sem conseguir retificar o pescoo) para liberar as vias areas.
Obs: Em nvel de ponte, bulbo. Ocorre no 1o ms, pois depois a criana j vai adquirir fora, ou seja, vai lateralizar a cabea usando fora.

Reflexo de Fuga: Ao fazer um estmulo na planta do p da criana em DD, ela puxa a perna (trplice retirada) numa tentativa de fugir desse estmulo mais doloroso. Ocorre no 1o ms.
Obs: Este reflexo ao nvel de MEDULA.

Reaes de Posicionamento: A criana permanece na postura que colocada.

Ocorre no 1o ms. Reflexo de suco: Ao encostar o bico do peito na criana ela suga.

Ocorre a partir do 6o ms intrauterino. Quando a criana chega ao 22o dia de vida e ainda no faz suco, indcio de que
uma criana patolgica grave e que ela no ser mais capaz de faze-lo.

Reflexo de Morder: Esse reflexo o esboo do reflexo de suco, um abrir e fechar da boca. Ocorre at a 3a semana. Reflexo dos Pontos Cardiais (teste de procura): Ao tocar nos pontos da boca da criana ela procura.

Reflexo de Gallant: Colocando a criana em DV e estimulando a musculatura paravertebral de um dos lados, ela se curvar para o mesmo lado do estmulo. Observado at 2o ms. Reflexo de Marcha automtica: Quando colocado em p numa mesa, com anteriorizao de tronco, a criana capaz de desencadear a marcha automtica (flexo de uma perna e extenso da outra).

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2o ms. Reflexo de Vmito: Ao introduzir o V dedo um pouco mais dentro da boca da criana, ela reage com vmito (reflexo de defesa para que ela no engasgue). Ocorre no 3o/4o ms. no 6o ms comea a introduo de papinha para a criana, e com isso, ela perde esse
reflexo (perde essa sensibilidade nos primeiros 1/3 da lngua para o vmito) no 7o/8o ms esse reflexo visto durante o sono (na parte mais interna da lngua).

Reflexo de Positiva de Suporte: Quando a criana colocada com os ps apoiados num suporte, visualiza-se uma co-contrao dos MMII como uma resposta ttil proprioceptiva do prprio contato, dando uma aparncia de pilar.
Obs: A resposta ttil proprioceptiva desencadeia uma isometria. Esse reflexo inibido quando a criana comea a ser capaz de apoiar em calcanhar (5o /6o ms).

Reflexo de Negativa de Suporte: Ao tirar os ps da criana de um suporte, ela faz flexo. Reflexo de Preenso Palmar: Ao colocar a sua mo na mo da criana, ela reage com preenso.

Esse reflexo perdido quando a flexo fisiolgica j diminuiu e a criana consegue


descarregar peso na postura de PUPPY, no 6o ms. um reflexo ttil proprioceptivo. (extremamente primitivo). Quando ocorre o amadurecimento do SNC e a criana comea a conseguir vencer a gravidade e sustentar peso sobre o brao ela comea a soltar os objetos (em torno do 6o ms). Obs: Comea no recm-nascido, mas no um reflexo tpico de recm-nascido (bulbo, ponte). No 6o ms j mesenceflico.

Reflexo de Preenso Plantar: Ao colocar o dedo em baixo dos dedos da criana, ela reage com preenso. Esse reflexo perdido no 5o/6o ms (apoio total de calcanhar)
um reflexo ttil proprioceptivo.

Reflexo Cutneo Plantar: Ao fazer um estmulo na lateral da planta do p da criana, at 1 ano ela responde com abduo e extenso de hlux. Com 2 anos ela responde com flexo de hlux.
Obs: Nos casos mais graves, a extenso to grande que a criana chega a formar um arco.

Postura de Opsttomo:

Apoio em um dos calcanhares e occipital, pernas em tesoura (cruzada), flexo de punho e cbito, rotao interna de mero e boca aberta. Algumas crianas fazem aumento de tnus em tesoura tambm em MMSS, ou seja, flexo de punho, extenso de cbito, rotao interna de mero e braos cruzados.
Obs: A criana engasga, pois no consegue engolir saliva.

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RTL Reflexo Tnico Labirntico: desencadeado pelo posicionamento da cabea (labirinto) no espao. genopeitoral (quase DL) com a ligeiro aumento do tnus para genopeitoral (quase DL) com a aumento do tnus para flexo de

Obs: Caracterstica marcante do recm-nascido at o 2o ms, onde predomina o plano sagital.

Ao posicionar a criana na postura cabea mais em extenso, ocorre um extenso de todo o corpo da criana. Ao posicionar a criana na postura cabea mais em flexo, ocorre um ligeiro todo o corpo da criana. At 2o ms.

Obs: O posicionamento do labirinto no espao dita o aumento ou no do tnus. Posicionar o labirinto no espao de extrema importncia para controlar um tnus patolgico (criana ou adulto). Numa criana com espasticidade, se voc jogar o labirinto para trs, ela vai entrar numa espasticidade incontrolvel. O kique na bola aumenta ou normaliza o tnus mantendo uma maior retificao do tronco pelo labirinto. Qualquer reflexo labirntico desencadeado pela musculatura nucal, ou seja, pelo posicionamento da cabea no espao. Eles vo mudar a distribuio tonal de todo o corpo da criana, pois o labirinto um rgo totalmente ligado a distribuio de tnus muscular. NUNCA se deve estimular reflexo numa criana patolgica.

RTCA Reflexo Tnico Cervical Assimtrico (reflexo do esgrimista): Ao rodar (lateralizar) a cabea da criana para um dos lados, observa-se uma maior extenso do MS e MI do lado do olhar e para o lado occipital, uma flexo do MS e MI. Observado desde o recm-nascido at 4 a 6 meses.
Obs: Numa criana normal o RTCA vai diminuindo gradativamente, e mesmo no recmnascido, dificilmente esta criana permanece no RTCA por muito tempo. O RTCA a primeira noo que a criana tem dos lados direito e esquerdo, noo de transferncia de peso. Estmulo ao RTCA Estimular a criana pelo olhar RTCA patolgico Quando ocorre de forma abrupta ou permanece depois do 6o ms. Obs: O recm-nascido e a criana patolgica que entram em RTCA, tambm fazem uma curvatura na coluna (forma um C), uma flexo lateral do tronco.

RTCS Reflexo Tnico Cervical Simtrico: Quando se tem uma extenso da cabea desencadeado aumento do tnus extensor dos MMSS e aumento do tnus flexor dos MMII (gato olhando a lua) Quando se tem ema flexo da cabea desencadeado aumento do tnus flexor dos MMSS e aumento do tnus extensor dos MMII (gato bebendo gua). Observado at 4 a 6 meses (extremamente sutil).
Obs: Padro total Criana patolgica grave As crianas mal trabalhadas usam esse padro para se locomover (padro coelho usa a flexo e extenso da cabea para se locomover, algumas crianas chegam a saltar).

Reaes Associadas:

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As reaes associadas so observadas em crianas hemiplgicas (no o movimento normal), que ao tentar realizar um movimento do lado so, aumentam o tnus do lado hemiplgico.
Obs: Reao associada quando ocorre aumento de tnus, ou seja, um movimento anormal, como se o lado lesado tentasse auxiliar o movimento. Ocorre principalmente quando a criana tenta realizar um grau de fora que represente uma maior dificuldade para ela.

Ao nvel Mesenceflico: Reao Cervical de Retificao: Quando a cabea da criana rodada para um dos lados (ativo ou passivo), segue-se a rotao com o corpo como um todo em direo ao lado onde a criana foi virada. a criana virar em bloco, tambm desencadeado pelos msculos cervicais. Observado do nascimento at no mximo 6 meses. Reao Corporal Agindo sobre o Corpo: Ela modifica a reao cervical de retificao, introduzindo uma rotao no tronco entre os ombros e o quadril. A criana pode iniciar o virar pelo ombro, o corpo agora dissocia, o quadril segue mais tarde ou ao inverso. o rolar dissociado. Observado do 6o ao 8o ms (experimento do plano rotacional). Reao Labirntica de Retificao: Ela serve para manter a cabea em posio normal no espao. fraca no recm-nascido e realmente presente no 4o ao 6o ms. Comea do 4o ao 6o ms.
Obs: Persiste por toda a vida. Quando se esta de p e transfere-se peso para um dos lados, a cabea lateraliza, o tempo inteiro o labirinto tenta manter a retificao. Quando voc sai do seu eixo de gravidade, o corpo tenta retificar, e isso sempre comea pela cabea. A criana que no sustenta a cabea nunca vai conseguir uma marcha biomecanicamente correta, no vai conseguir os outros movimentos normais, e tambm no vai normalizar tnus. O controle de cabea o primeiro passo que tem que ganhar, principalmente em crianas at 1 ano.

Reao de Retificao Corporal Agindo sobre a Cabea: Estimulando-se simetricamente a superfcie do corpo e colocando em contato com uma superfcie de apoio, a cabea tambm se apoia nessa superfcie.
Obs: Paciente parkinsoniano ao deitar no apia a cabea (encaixa o queixo).

Reao de Anfbio: Quando a criana colocada em prono (DV) e levantamos um lado da pelve, o MI e MS do lado do estmulo se fletem. Observado do 4o ao 6o ms.
Obs: Estmulo ao arrastar.

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Reaes de Movimentos Automticos:

Reao de Moro:

Obs: uma das maneiras da criana experimentar a extenso total do corpo.

Pode ser desencadeado por movimentos bruscos, sons, luz. Ex: Apoiar a cabea da criana, elevar o corpo e soltar (movimento brusco), bater palma na frente da criana. Com a queda, a criana desencadeia uma extenso e abduo de carter global dos 4 membros, seguida de uma flexo e aduo. Observa-se extenso total at 4 meses, mas pode ter resqucios at 1 ano.
Obs: A ausncia do Moro sinal de leso.

Reao de Landau: Colocando a criana em suspenso ventral, ela responde com um movimento de extenso da cabea e quadril. Inicia-se por volta do 5o ao 6o ms e mais pronunciado do 7o ao 12o ms.
Obs: Do 7o ao 12o ms comum observar extenso tambm dos MMII. uma reao que comea a ser desencadeada pela cabea; uma criana sem controle de cabea e com pouca fora de tronco no consegue fazer isso.

Extenso Protetora dos Braos ou Reao de Para-Quedas: Colocar a criana em DV na bola e levar para frente, para os lados e para trs ou segurando a criana pela cintura, no ar, levar de encontro ao cho. Normal de 5o ao 6o ms para frente, 8o ms para os lados e 10o ms para trs.
Obs: A reao protetora para o lado esta totalmente ligada a melhora da reao de retificao.

Ao nvel Cortical: Reaes de Equilbrio: Ao colocar uma criana de 6 meses em DV numa prancha, j se consegue identificar a reao de equilbrio. A criana realiza uma contrao lateral, e mantm essa contrao quando se desloca ou lateraliza a prancha.
Obs: Em DD a criana rola, ou seja, ainda no consegue manter o equilbrio ao deslocar a prancha.

Com 8 meses a criana consegue responder ao equilbrio quando colada em DD. Com 12 meses a criana consegue responder ao equilbrio quando colada na postura sentada. Com 18 meses a criana consegue responder ao equilbrio quando colada de p. Vdeo: Desenvolvimento Motor Normal. Exame do Desenvolvimento Motor Normal no 1o Ano de Vida: Tnus Muscular / Postura: 17

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O recm-nascido apresenta uma postura flexora pela predominncia do tnus muscular flexor. A observao da postura assumida pelo beb esteja ele em supino (DD) ou prono (DV) uma das formas de se avaliar o estado do tnus muscular. Com o tempo h uma diminuio gradativa do tnus flexor, com maior evidncia do tnus extensor. Alm de menor flexo do tronco e membros, o beb passa a manter o tronco em alinhamento com a cabea. Os objetos apreendidos so levados a boca. Gradativamente ocorre o desenvolvimento do padro extensor, que vai prevalecendo sobre o flexor, vencendo a ao da gravidade. A extenso ocorre em sentido cfalo-caudal. A regio do quadril e MMII a ltima a adquirir a extenso. No segundo semestre de vida no h predominncia do padro flexor ou extensor, atravs da utilizao adequada da flexo e extenso, o beb consegue fazer a rotao corporal para passar da postura deitada para sentada. Na mudana da postura deitada para sentada, o lactente faz uso tambm de sua capacidade de dissociar os movimentos da cintura escapular e da cintura plvica. Nos primeiros meses de vida, os movimentos so globais, o recmnascido rola como se o corpo todo fosse um bloco s. Com o tempo ocorre uma emancipao gradual e crescente dos diversos segmentos corporais. No segundo semestre de vida possvel o rolar atravs da dissociao dos movimentos da cintura escapular e da cintura plvica. Atividade Reflexa Primitiva: A presena de reflexos primitivos nos primeiros 4 meses de idade aponta para a normalidade da maturao do SNC nesse perodo. Os reflexos primitivos so inmeros, mas apenas um conjunto deles suficiente para a avaliao. Por exemplo: reflexo dos 4 pontos cardeais, suco, deglutio, Moro, tnico cervical assimtrico, preenso palmar e plantar, Galant e marcha automtica. No exame dos reflexos primitivos verificam-se os seguintes aspectos: presena nos primeiros meses de vida, ausncia no segundo semestre de vida, com exceo do reflexo de preenso plantar. importante tambm a avaliao da qualidade atravs da observao da simetria e intensidade do reflexo. Os reflexos dos 4 pontos cardeais, de suco e deglutio podem ser avaliados durante a amamentao. O contato visual no momento da amamentao propicia o desenvolvimento da fixao ocular e fortalecimento dos primeiros laos afetivos entre a me e o beb. Ao testar os reflexos primitivos como o reflexo de Moro importante que a face esteja na linha mdia do corpo. Alm da presena deste reflexo, verifica-se se h simetria na resposta. No reflexo tnico cervical assimtrico, com a cabea lateralizada, o MS do lado facial fica estendido, e o do lado occipital fica fletido, o mesmo ocorrendo com os MMII. Essa a forma completa de apresentao do RTCA. Em geral, essa postura reflexa fugaz.

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Este reflexo pode se apresentar tambm na sua forma parcial. normal a presena do reflexo de preenso plantar at o final do 1o ano de vida. A persistncia do reflexo de Galant pode propiciar uma manuteno anormal de assimetria no tronco. No reflexo de marcha automtica, quando a planta do p toca a superfcie da mesa, a perna se flete enquanto a outra perna se estende e vice-versa, dando impresso de marcha. medida que vai ocorrendo a maturao do SNC os reflexos primitivos passam gradativamente a atos voluntrios como a preenso palmar, ou desaparecem como o RTCA. Na maioria dos reflexos citados, isso acontece em torno dos 4 meses de idade. A medida em que h mudana e desaparecimento dos reflexos primitivos, h emergncia cada vez maior das reaes de retificao. Reaes de Postura:

Reao de Retificao: As reaes de retificao so reaes que incluem a extenso, no sentido de vencer a ao da gravidade. Em prono (DV), o recm-nascido eleva a cabea momentaneamente para liberar as vias areas. Essa primeira manifestao motora antigravitacional surge a nvel cervical. A extenso nessa regio cervical contra a ao da gravidade faz com que o lactente consiga o controle da cabea. A evoluo das reaes de retificao pode ser avaliada em diversas posturas. A evoluo da extenso em nvel de tronco possibilita a sua retificao, esta uma das importantes aquisies que permitem o sentar. As reaes de retificao continuam evoluindo no sentido caudal e, no 3o trimestre, o lactente vai conseguir assumir a postura ortoesttica. Reao de Equilbrio: As reaes de equilbrio surgem em torno do 6o ao 8o ms de vida, quando a integrao do ato motor no SNC passa a ocorrer mais em nvel cortical. O desenvolvimento das reaes de equilbrio permite o beb, mediante movimentos, manter ou restabelecer a postura desejada. Capacidade Funcional Motora: A capacidade funcional motora determinada pelo repertrio de funes motoras que a criana vai adquirindo. No exame de uma atividade funcional motora como o engatinhar, por exemplo, no basta verificar se o beb consegue engatinhar ou no. importante avaliar a forma do engatinhar, observando-se a simetria corporal e a qualidade desta atividade. Os pr-requisitos para as aquisies motoras so as transformaes que ocorrem no tnus muscular, atividade reflexa primitiva e reaes posturais; por isso estes parmetros podem ser considerados os marcos precursores do desenvolvimento motor.

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Na natureza, as transformaes, as aquisies no ocorrem aos saltos, so elaboradas etapa por etapa lenta e gradativamente. Para que a criana venha a andar no final do 1o ano de vida, h necessidade de um longo preparo prvio, que vem desde o perodo intrauterino. Avaliao A base da suspeita de um diagnstico de desenvolvimento anormal feita atravs do conhecimento do desenvolvimento normal. Na rea motora se avaliam os marcos precursores em variveis posturas. A criana deve ser examinada em supino (DD), prono (DV), 4 apoios, DL, puxada para sentada, sentada, de p, suspenso ventral, deslocamentos e trocas posturais.
Obs: O recm-nascido avaliado somente nas posturas bsicas, ou seja, supino (DD), prono (DV), puxada para sentada, sentada e de p.

Muitas dessas posturas so assumidas espontaneamente sem haver necessidade de provoca-las. Inicialmente observa-se a criana sem pressa em retirar suas roupas (deixar a criana vontade), dedica-se exclusivamente a reavaliao mais detalhada do desenvolvimento.
Obs: necessrio um perodo de adaptao. Deixando a criana vontade j se avalia os deslocamentos.

O interesse e a interao com o meio, o nvel de complicao podem oferecer dados para a avaliao da capacidade cognitiva. Avaliar a Funo: 1o dia: Avaliar a funo mais alta que o paciente consegue fazer Listar as funes que o paciente consegue fazer mesmo que seja com ajuda A partir do 2o dia: Escolher uma funo nos primeiros 5 minutos (primeiros momentos) da sesso Quais os principais problemas que interferem na relao da funo (componente que impede a funo) Quais os componentes normais de movimentos necessrios para a realizao da funo Quais os componentes de movimentos que o paciente no tem para realizar a funo Quais os componentes que vou trabalhar para o paciente fazer a funo de forma adequada 20

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Avaliar como a criana senta: A pelve Cintura escapular X cintura plvica Mantm 90 Mantm ps no cho

Avaliar como a criana fica de p: A criana livre Retifica tronco Encaixa o quadril Alinhamento das pernas

Obs: Rotao interna = espasticidade Rotao externa = hipotonia

Citar quais os encurtamentos que a criana tem De p: Reaes de Equilbrio: Cabea = Tronco = MMSS = MMII Esquerdo Direito Para frente Para trs Extenso rotao para esquerda Extenso rotao para direita Flexo rotao para esquerda Flexo rotao para direita

Marcha: Descrever sem rtese / com rtese com auxlio Cabea = Tronco = MMSS = MMII Fase de apoio Esquerda Direita Impulso esquerda Impulso direita

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Escada Subindo Descendo com corrimo Descendo sem corrimo (sem auxlio) Guiando pela esquerda Guiando pela direita

Transies: Cabea = Tronco = MMSS = MMII De p para sentado De sentado para de p Sentado para supino Supino para sentado

Descrever como assume e se mantm durante a funo bimanual ou como se mantm quando colocada na postura sentada: De gatas Prono Transio para gatas Supino

Avaliao: 1. 2. 3. 4. Viso, audio, propriocepo, comunicao e respirao Comportamento / inter-relao Cognio, ateno, percepo e capacidade de atender ordens Tnus de base: Em repouso Estimulando Com esforo

Avaliao da Funo: Descobrir at onde o movimento fisiolgico e a partir de quando ele desvia do normal e porqu. Deve-se perceber a qualidade e as variaes de tnus. Paralisia Cerebral Definio: Afeco do SNC causada por qualquer alterao intra, peri ou ps-natal at 3 a 5 anos de vida.

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FISIOTERAPIA PEDITRICA Obs: Uma criana com paralisia cerebral caracterizada como criana PC pelo fato de ter tido qualquer alterao que venha a interferir no seu desenvolvimento motor, no necessariamente uma criana grave. A PC no uma causa, um estado, vrios fatores podem levar a PC (meningite, afogamento, causa gentica, traumatismo, etc), e essa PC pode acontecer em qualquer parte do SNC, ou seja, a criana pode ter qualquer tipo de alterao, desde levssima (quase imperceptvel) at gravssima. A PC tambm conhecida como encefalopatia crnica da infncia (ECI).

At 3 anos, a criana ainda tem um desenvolvimento motor e cognitivo em constante evoluo e transformao, ou seja, ela ainda no experimentou todo o processo de transformao motor e cognitivo. Ela vai ter um atraso no seu desenvolvimento, pois interrompeu um processo em desenvolvimento. Ao trabalhar uma criana com PC enfoca-se o aprendizado motor, ou seja, a criana ainda no experimentou o movimento, o que difere do reaprendizado motor. Sistema de Classificao da Funo Motora Global em PC: Nvel I: A criana anda sem restries; tem limites em atividades motoras globais e elaboradas.
Trabalhar reaes posturais de retificao e equilbrio Fibra Ia fsica

Nvel II: A criana anda sem ajuda; tem alguma dificuldade na locomoo fora de casa e na sua comunidade.
Obs: A criana ter dificuldade de andar na rua devido aos obstculos que ela encontrar, tais como pessoas andando e caladas irregulares. Ela ter medo de cair porque ela sabe que no ter uma reao antecipatria ou uma reao protetora. Trabalhar reao protetora e de antecipao Pode auxiliar com uma rtese Fibra Ia fsica

Nvel III: A criana anda com algum material que lhe d apoio; tem dificuldade de andar fora de casa ou na sua comunidade.
Trabalhar adaptao da rtese para marcha, Fibra Ia tnica

Nvel IV: A criana apresenta autolocomoo limitada; ela transportada ou usa cadeira eltrica fora de casa ou em seu ambiente mais amplo.
Trabalhar retificao de tronco, funo respiratria, evitar contraturas (paciente cadeirante) Fibra Ia tnica e II tnica

Nvel V: A criana apresenta autolocomoo muito prejudicada mesmo com alguma tecnologia mais avanada.
Trabalhar o sentar com apoio, padro respiratrio

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FISIOTERAPIA PEDITRICA Fibra II tnica (co-contrao)

Esses nveis de classificao caracterizam a funo mais alta que a criana realiza. Todo paciente com PC, mesmo que no tenha nenhuma leso em tracto, ter dficit motor. A PC uma doena estacionria, ou seja, ocorre em um local do SNC e no progride para outra rea. Com o passar dos anos d-se a impresso que a PC esta evoluindo, mas o que ocorre que essa criana cresce e fica mais pesada (precisa fazer uma fora maior para vencer a gravidade e toda a limitao motora que ela tem), ou seja, a criana passa a ter mais componentes que impedem a funo (a leso no evolui, o quadro motor que evolui). Mesmo que a criana no tenha uma alterao cognitiva especfica, ela ter uma alterao cognitiva secundria. O aprendizado motor e o aprendizado intelectual esto muito interligados, uma influencia a outra.
Obs: Uma criana que apresenta vrias sensaes durante a sua evoluo capaz de aprender mais. atravs da explorao do meio ambiente que a criana consegue ter um aprendizado intelectual. A perda de cognio o retardo mental.

Secundariamente ao dficit motor, a criana ter um retardo mental devido a pouca experincia sensorial. A criana deve ser trabalhada de modo a ter possibilidade de aprendizado, mesmo que ela no venha a ler e escrever, mas a comunicao ela tem que aprender. A questo da escolaridade tem que ser um objetivo. interessante associar o tratamento com terapia ocupacional. Tnus Muscular Espasticidade: A criana pode apresentar variaes de tnus de acordo com o momento ou dia, por isso, muito difcil de definir o tipo de tnus dela. A espasticidade um tnus muito freqente, mas nem sempre observado logo quando a criana nasce. Ns observamos o tnus muscular espstico ou hipertnico em crianas com PC, s vezes aps algumas semanas.

Obs: Quando uma criana apresenta espasticidade ao nascer, considerada grave. A criana nasce com uma flexo fisiolgica que na verdade um aumento de tnus muscular, porm, fisiolgico. Quando a criana vai ganhando extenso, o tnus muscular comea a ter uma inervao recproca e essa flexo fisiolgica comea a dar lugar a uma mobilidade normal entre flexores e extensores, ou seja, a espasticidade comea a dar lugar a uma inervao recproca. Quando a criana espstica leve ou moderada, medida que ela comea a desenvolver as suas atividades motoras, ou seja, comea a ganhar extenso ou adquirir

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FISIOTERAPIA PEDITRICA movimento, essa espasticidade visualizada, pois a qualquer tentativa de movimento ela ganha espasticidade perde a mobilidade, por isso que quando uma criana espstica ao nascer, considerada grave.

Espasticidade Grave:

Forte hipertonia e pouca alterao do grau de movimento


Obs: uma criana com pouca mobilidade.

Co-contrao anormal, espasticidade dos agonistas maior que nos antagonistas


Obs: Na espasticidade grave, se tem uma possibilidade de ter uma postura flexora devido a um maior grau de hipertonia na musculatura agonista. Isso d uma co-contrao anormal

No h flutuao sbita de tnus

Obs: A criana permanece em espasticidade. Existe um tipo de tnus que muda de tnus ao movimento, por exemplo.

Grande perigo de deformidades, devido manuteno de posturas anormais


Obs: uma criana com um prognstico muito ruim para deformidades posturais porque uma criana grave, com tnus muito alto, com pouca possibilidade de manter posturas variadas (nem sempre experimenta vrias posturas), ou seja, no mudada de decbito o tempo todo.

Pequenos movimentos, exceto quando fortemente estimulado

Obs: A movimentao de uma criana espstica grave s possvel quando estimulada fortemente, e quando se consegue observar movimento, geralmente reflexo e um movimento estereotipado.

Movimentos limitados Ausncia de movimentos involuntrios Caractersticas de Personalidade: Medo e insegurana (sons altos, deslocamentos bruscos)
Obs: uma criana que no pode ser trabalhada com barulho.

Necessita de muito estmulo (esses estmulos tm que ser dosados) Respostas estereotipadas Espasticidade Moderada: A princpio o aumento tonal depender da estimulao (esforo, emoo, fala)
Obs: Visualiza-se que uma criana espstica moderada, mas ao tentar se locomover, falar, ou realizar qualquer outra atividade que necessite de um esforo, visualiza-se uma maior espasticidade. O tnus muscular aumenta porque uma criana espstica, e como toda criana espstica tem uma diminuio enorme de fora muscular (fraqueza muscular de base), ou seja, ela tem que solicitar mais unidades motoras para o movimento

Espasticidade maior em agonistas e mais distal do que proximal

Obs: Maior espasticidade em extremidades (ps e mos). Na mo tem muito mais musculatura Ia fsica e Ia tnica.

Algumas reaes de retificao podem estar presentes, porm, falhas

Obs: A criana tem alguma mobilidade, alguma possibilidade de deslocamento no espao, mas limitada.

Reaes de equilbrio com desenvolvimento incompleto, especialmente em posturas mais elevadas

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FISIOTERAPIA PEDITRICA Obs: A criana poderia ficar sentada (manteria um equilbrio de tronco), mas de p ou numa marcha, ou seja, nas posturas mais altas ela j completamente limitada quanto ao equilbrio de tronco.

Graus de movimentos maiores, falta amplitude final

Obs: Devido a espasticidade. Isso ocorre principalmente nos movimentos de extenso, ou seja, toda vez que a criana for realizar um movimento que solicite extenso, ela no consegue fazer os ltimos graus.

Caractersticas de Personalidade: Respostas motoras menos estereotipadas e mais adequadas Falta de adaptao as mudanas bruscas e rpidas

Obs: Apesar da criana ter um quadro menor do que uma criana com espasticidade grave, ela tem pouca retificao e pouco equilbrio, ento no capaz de responder com atitudes fsicas (rpidas), ela cai.

Espasticidade Leve:

A espasticidade leve aparece ao longo do primeiro ano de vida, embora sinais de tnus anormal possam ser notados mais precocemente
Obs: No final do 1o ano de vida a criana comea a apresentar espasticidade, ela comea a no conseguir adquirir o desenvolvimento motor normal, ou seja, ela j no consegue realizar as posturas mais altas como ficar de p ou tentar andar, pois fica restrita a espasticidade.

Apresenta assimetria que pode levar a escoliose O desenvolvimento motor mais lento Utiliza-se sutilmente de reaes patolgicas para realizar as mudanas posturais
Obs: A criana no consegue realizar as reaes posturais dentro do desenvolvimento motor normal.

Realiza a marcha com pouca estabilidade de pelve, com uma constante procura do centro de gravidade
Obs: A criana ter pouca estabilidade de pelve porque alm da fraqueza muscular, ela fixa a pelve numa tentativa de achar o centro de gravidade, ficando sem possibilidade de rotao, de dissociao ( outro fator para diminuio de retificao de tronco).

O equilbrio precrio, apresentam fixaes em nvel de tronco, cintura escapular e muitas vezes ps
Obs: uma criana cheia de fixaes, pois tem pouca mobilidade e pouca fora muscular. Essa criana consegue adquirir marcha, ela tem posturas altas.

Apresentam dificuldades para executar movimentos seletivos, vindo a refletir no perodo escolar
Obs: Toda vez que a criana tentar cortar, desenhar, ela tem dificuldades, pois no tem movimento fino e seletivo, ela fica tentando compensar o tempo todo.

Fixao: Mascaramento do tnus muscular, fixando uma parte do corpo para conseguir o movimento. a perda de mobilidade sustentada de uma parte corprea para tentar um movimento.
Obs: A fixao sempre tem que ser tirada, porm, primeiro necessrio fortalecer a musculatura fixada. Ex: Fixao de pelve Fortalecer perneo, glteo (para ganhar inervao recproca), fazer movimentos ativos de antero e retro-verso.

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A fixao pode ser observada em qualquer grau de tnus. Cuidados: Escoliose e cifo-escoliose Sub-luxao de quadril Encurtamentos musculares

Obs: Cuidado com alteraes posturais, principalmente de tronco, pois uma alterao de tronco pode refletir na perda da possibilidade de se trabalhar reao de retificao na criana, perda da possibilidade dessa criana ter uma marcha mais adequada. Colocar a criana de p evita a subluxao de quadril.

Ataxia: Marcha atxica Paciente com tnus de base diminudo (hipotonia), e que apresenta leses em nvel de sistema vestibular, labirntico e cerebelar.
Obs: As leses que acometem essas reas so caracterizadas por um tnus atxico. Acomete o equilbrio, apresenta hipotonia e hipopassividade.

Ataxia Cerebelosa:

Hipotonia + hipopassividade = Hiperextensibilidade das articulaes (caracterizado por movimentos amplos com pouca fora, geralmente tem frouxido ligamentar - no dosa o movimento)

Obs: aquela criana que precisa ser estimulada de uma forma dinmica e com movimentos rpidos o tempo inteiro (o brincar muito importante), pois uma criana hiporesponsiva.

Dismetria Inabilidade de chegar ao objeto (pela incoordenao) Disdiadococinesia Inabilidade para realizar movimentos rpidos e alternados Discinergia Inabilidade para iniciar e terminar o movimento
Obs: Tambm pode apresentar bradicinesia ou acinesia.

Ataxia Esttica: Oscila em todas as direes lentamente, mas no cai e no altera quando os olhos esto fechados. Ataxia Dinmica: Na marcha, aumenta a base de sustentao. Ataxia Labirntica:

De p, tende ir para um dos lados e ao fechar os olhos, acentua a queda

Obs: No possvel trabalhar o grau proprioceptivo de olhos fechados. Os olhos so o meio para que essa criana consiga uma atividade motora melhor, quando ela tira a viso, perde a possibilidade de se manter no espao, pois a leso labirntica. O labirinto tem funo tanto na questo de tnus muscular como na manuteno de postura no espao.

Existe uma hipotonia inicial, devendo ser feita uma coleta precisa de dados para se ter o diagnstico diferencial da hipotonia normal

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FISIOTERAPIA PEDITRICA Obs: uma ataxia que confunde o terapeuta em relao a ser uma criana com hipotonia pura ou ser uma criana com hipotonia de base e mais as caractersticas que vem dentro de uma leso labirntica (perda de estabilidade no espao).

Desenvolvimento Motor: Alterao da percepo Dificuldade para fixar a ateno Dificuldades nas atividades motoras uni e bimanuais Falta de estabilidade adequada contra a gravidade, da cabea, tronco e cintura escapular
Obs: uma criana que vai sustentar a cabea, engatinhar, ficar de p e andar mais tardiamente porque ela vai ter todo um atraso no desenvolvimento motor.

Distrbios respiratrios freqentes, suco-respirao-deglutio

Obs: Devido hipotonia do diafragma e porque uma criana que fica muito com a boca aberta e respira com a boca.

Fala comprometida (disartria e sialorria) Nistagmo (distrbio visual) Falta de co-contrao, sustentao contra a gravidade e dificuldade e lentido dos movimentos com incoordenao
Obs: uma criana caracteristicamente com incoordenao motora, tem perda de cocontrao (tem pouca possibilidade de sustentao de tronco fibra II tnica).

Reaes de retificao e equilbrio alteradas, assim como os mecanismos de trocas posturais Reagem aos estmulos com movimentos globais de maneira abrupta e incoordenada Apresenta atraso no desenvolvimento motor, alcanando as etapas muito mais tarde que a criana normal Hipotonia Muscular Pura: A criana com hipotonia muscular muito difcil de ser observada. Geralmente, a criana com hipotonia evolui para um quadro de ataxia ou atetose, que so graduaes, formas de tnus muscular que caracterizam uma hipotonia de base, mas existem crianas apenas com hipotonia (central ou perifrica).
Obs: Hipotonia central Geralmente a criana desenvolve a hipotonia por uma ataxia ou atetose Hipotonia perifrica Geralmente caracterizada pela hipotonia pura

Caractersticas: Atraso no desenvolvimento motor


Obs: Nos casos leves a criana pode adquirir a marcha. A hipotonia pura pode estar associada outra patologia como a Sndrome de Down. Hipotonia adquirida At 3 anos caracterizado como PC se for central. Se for perifrica pode ser por uma leso de plexo braquial, polineuropatia, miastenia gravis.

Pobreza nas reaes de retificao e equilbrio Muitas fixaes 28

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Diminuio ou inabilidade para as reaes fsicas Atraso no desenvolvimento neuro-psico-motor Alteraes perceptivas

Obs: Uma criana hiporesponsiva (caracterstica de uma criana hipotnica) explora muito pouco o meio ambiente, ou seja, tem falta de experincias.

Apresentao Postural: Flexo de tronco Rotao interna de ombro (escpulas abduzidas) Antero-pulso de cabea (para tentar manter equilbrio) Retro-verso de quadril (devido hipotonia de tronco) Aduo de MMII quando mantm uma postura fixa, esttica (como base de sustentao) Quando anda possui base alargada de sustentao. Ao movimento, para tentar estender ou manter o tronco em estabilidade, a criana hipotnica faz uma protuso abdominal, aduz as escpulas (os rombides fazem uma fixao) com extenso de ombros (os braos vo para trs) e extenso de cabea. uma falsa extenso. E ao oferecer um brinquedo para essa criana, ela no pega porque se ela levar o brao frente, ela desmonta. Essa criana no tem fora muscular, ela tem que ser colocada numa postura mais baixa. Se essa criana fizer essa postura sentada e voc quiser que ela pegue algum objeto, necessrio dar presso (tcnica do sanduche) para que ela estabilize o tronco, ou seja, para que ela aumente a tonicidade abdominal e paravertebral e libere os MMSS. Para que a criana tente o movimento de MMSS ou mantenha o tronco numa postura alta, que ela no esta habituada porque ela no tem fora muscular, ela fixa isso de alguma forma. Atetose (grego = ausncia de postura): uma criana sem postura fixa ou mais caracteristicamente com uma flutuao tonal. Atetose com espstica: Flutua de uma normotonia para a espasticidade (isso acontece quando a criana tenta se movimentar).
Obs: Quando a criana esta parada, aparentemente parece que uma criana com tnus normal, mas ao se movimentar, ela aumenta o tnus.

Atetose com hipotonia: Flutua desde uma normotonia aparente para a hipotonia. aquela criana hipotnica quando tenta algum tipo de movimento ou mudana de postura.

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Geralmente, as crianas que apresentam essas duas flutuaes tonais, vo ter como caracterstica movimentos coreicos (movimentos disformes, involuntrios de extremidades). Diz-se que uma coreo-atetose (atetose com movimentos coreicos). Atetose distnica ou flutuante: Flutua desde uma hipotonia at uma hipertonia no mesmo instante.
Obs: Nos pacientes distnicos muito comum s luxaes de ombro, coxo-femoral e tmporo-mandibular (porque quando entra em extenso, s vezes a abertura da boca to grande que luxa a tmporo-mandibular).

Caractersticas Gerais: Assimetria (a criana no consegue manter a linha mdia)


Obs: A criana tem muita dificuldade de levar objetos na linha mdia, est em constante assimetria. uma criana que apresenta muito o RTCA porque dentro do desenvolvimento motor, ela no conseguiu manter a cabea na linha mdia, que o que inibi o RTCA.

Quando a criana tem atetose com espasticidade, espasticidade para fixar os movimentos coreicos

ela

usa

Obs: Ao tentar manusear alguma coisa, a criana aumenta a espasticidade involuntariamente, para tentar estabilizar as articulaes. Ela diminui a coreo-atetose, mas aumenta a espasticidade e no consegue pegar o objeto.

Muito pouco controle olho-mo Movimentos articulares em grandes arcos

Obs: No tem inervao recproca. uma criana abrutalhada, ela no dosa os movimentos perto do centro (tronco), ou seja, no tem movimento perto da articulao proximal, o tempo inteiro faz movimentos longe do tronco, sem estabilidade proximal. at por isso que ela no consegue movimento perto da linha mdia do seu corpo, falta estabilidade proximal para isso.

Geralmente usa as reaes de retificao para extenso

Obs: Toda vez que a criana tentar realizar uma reao de retificao normal, ela entra em extenso (quando tenta se equilibrar entra em extenso). Tem pobreza de reao de retificao.

Andando: A criana mantm uma base alargada, usando a extenso para se estabilizar A criana tem medo de tirar o p do cho, pois no consegue controlar o tamanho do passo Fala: A lngua fica freqentemente para fora, com dificuldade para controlar (meche o tempo todo)
Obs: Os movimentos coreo-atetsicos do corpo podem aparecer na lngua. A criana no consegue articular devido ao movimento contnuo da lngua, ou seja, a fala dela muito caracterstica.

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Tratamento (aula prtica): Espasticidade Grave: o Trabalhar com movimentos lentos, pois diminui a espasticidade (movimentos rpidos aumentam a espasticidade) o Alongar a musculatura agonista e trabalhar com playcing e crioestimulao na antagonista o Facilitar com estruturao biomecnica (coloca a musculatura num melhor posicionamento neuroplasticidade)
Obs: A criana vai ter contratura de coxo-femoral (podendo levar a luxao), regio de malolo e joelho flexo.

o No se trabalha reao de retificao para manter equilbrio porque a criana no vai conseguir. Espasticidade Moderada: o Colocar a criana de p logo de imediato o Trabalhar co-contrao (fibra II tnica) de tronco para dar estabilizao
Obs: Essa criana no tem estabilidade de tronco, toda a regio proximal tem pobreza de co-contrao. Ao tentar um movimento, como no tem estabilizao proximal, ela aumenta o recrutamento de fibra, aumentando o tnus muscular. Se no propiciar estabilizao de tronco, a criana no vai fazer nada com a mo.

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o Trabalhar reao de retificao de tronco preconizando as reaes em pequena amplitude (trabalho de bola em pequenas amplitudes)
Obs: A criana no tem condies de reagir com as reaes de retificao em grandes amplitudes e se tentar, ela cai.

Espasticidade Leve: o Trabalhar fora muscular de extensores


Obs: Aos poucos dar dissociao ao movimento, ou seja, ensinar atravs da fragmentao da marcha para ganhar rotao. Trabalhar rotao para no ter gasto energtico excessivo.

o Trabalhar reaes de retificao em amplitudes grandes o Trabalhar reaes protetoras (atitudes fsicas) para estimular a inervao recproca
Obs: A criana tem possibilidade de ter inervao recproca, tem condies de estimular fibra Ia fsica.

Hipotonia: o Dar muitos estmulos (criana hiporresponsiva) o Trabalhar fibra II tnica em tronco (co-contrao) o Kique na bola para retificar tronco (alm de normalizar tnus) e transferncia de peso numa bola pequena para que os ps fiquem apoiados no cho o Atividades ldicas para fortalecimento de abdome, paravertebrais e controle de cabea o Trabalhar aduo de escpulas em cadeia cintica fechada para retificar tronco (empurrar bola)
Obs: Alm de trabalhar aduo de escpula tambm trabalha antero-verso.

Ataxia: o Trabalhar transferncia de peso (a criana no tem sustentao postural)


Obs: Trabalha a transferncia e reaes posturais secundariamente. Trabalhar sempre de p, at mesmo no alongamento. O ldico geralmente com bolas, conto de histrias. de retificao e equilbrio

o Trabalhar com bolas de diferentes tamanhos (movimentos em diferentes amplitudes) o Solicitao da fscia muscular lateral

Obs: Enfoca uma melhor propiocepo articular em relao a tamanho, distncia, velocidade, alm de aumentar a fora de tronco. Obs: Ns temos uma fscia muscular lateral responsvel pela tonificao da postura ereta. Geralmente, numa alterao de tnus, esta fscia esta encurtada. No enfoque da terapia corporal, ao trabalhar com uma criana hipotnica com caractersticas de rotaes, como a criana atxica, se trabalha com a solicitao dessa fscia muscular lateral.

o Trabalhar retificao de tronco (ao transferir peso j esta trabalhando)

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FISIOTERAPIA PEDITRICA Essa criana tem base alargada devido ao distrbio de labirinto. No se deve mexer nessa base, pois a criana vai aumentar o desequilbrio de tronco. Ao trabalhar tronco, se ganha marcha, ou seja, fechar a base.

o Trabalhar o pular para melhorar o equilbrio o Trabalhar abdome para melhorar a respirao e o equilbrio o Kique na bola (normaliza tnus e retifica tronco) Atetose: o Trabalhar linha mdia (controle olho-mo)
Obs: Pode trabalhar o rolar com controle de um material ldico. Usando a viso como entrada sensorial, alm da reao de retificao do corpo que vai acompanhando.

o Trabalhar tronco
Obs: Tendo qualquer tipo de flutuao tonal, a criana com atetose ter grande hipotonia de tronco.

o Estimular a criana a descobrir o corpo

Hemiplegia, Diplegia e Quadriplegia Distribuio Topogrfica da Criana Hemiplgica


Diminuio motora e sensorial em um dimdio Prognstico favorvel necessria internao contnua Tratar a criana como o paciente adulto

Pode-se ter um hemiplgico com caractersticas atetsicas, com espasticidade e hipotonia juntas (mais comum).

Alteraes Posturais na Diplegia:


Rotao interna de coxo-femoral Flexo de coxo-femoral Transferncia de peso para a borda medial Geno-valgo Hiperlordose lombar (faz antero-verso de quadril) Extenso de tronco Antero-pulso de cabea Aduo de escpula Flexo de cbito

O que acontece com a criana diplgica que dentro da escala de desenvolvimento motor normal, a me s verifica que essa criana no apresenta o desenvolvimento normal l para o 6o ms, porque nesse perodo a criana ou no senta, ou comea a sentar atrasada numa forma diferenciada; na chamada postura em W (no se deve deixar).

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FISIOTERAPIA PEDITRICA

Essa criana, geralmente, tem um grande padro espstico de MMII e uma hipotonicidade de tronco. Ela adota uma postura de rotao interna facilitando a flexo e a hiperlordose. Para tentar estender o tronco (no tem fora hipotonia) faz uma antero-pulso como compensao e aduz as escpulas (nem sempre ela tem retrao de cbito, a retrao de cbito ocorre devido aduo de escpula numa tentativa de retificar tronco quando de p). Quando essa criana adquiri a marcha, ela anda com rotao interna de quadril, no realiza transferncia de peso e joga o tronco e o cbito para andar. Geralmente ela anda rpido demais com os movimentos rotacionais sem transferncia de peso, porque se ela andar devagar ela cai, ela no tem a menor possibilidade de equilbrio. O acometimento dos MMII maior do que o acometimento de tronco, por isso a me s observa l para o 6o ms, porque o desenvolvimento motor crniocaudal, quando chega em nvel de tronco que se observa a diferena. Nos conceitos mais atuais, a diplegia chamada de quadriplegia, ou seja, acomete os quatro membros, porm, com maior acometimento em MMII (na verdade acomete os quatro membros). Quadriplegia Acometimento dos quatro membros.

Sndrome de Down (Trissomia do 21) Incidncia: Ocorre em 1:600 nascidos vivos, sendo comum tanto em meninas como meninos. Quanto mais avanada a idade materna, maior a chance de nascer um beb com sndrome de Down.
Obs: A sndrome de Down tambm conhecida como mongolismo.

Fisiopatologia: A criana com sndrome de Down tem 76% do peso normal do crebro, ou seja, tem diminuio do cerebelo, tronco cerebral e hemisfrios frontais.
Obs: Isso j caracteriza um retardo mental.

A criana com sndrome de Down tem um desenvolvimento motor mais lento nas reas motora, cognitiva e de linguagem. Tipos de Trissomia do 21: O acidente gentico ocorre durante o processo de diviso celular (visto no exame de caritipo).
Obs: O envelhecimento do vulo uma possvel causa.

Trissomia Padro (95%): Apresenta 47 cromossomos em suas clulas. Trissomia tipo mosaico (2%):

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Apresenta uma mistura de clulas normais e trissmicas.


Maior acometimento das mos (alterao dos arcos palmares)

Trissomia por translocao (3%): O cromossomo 21 extra esta aderido a outro cromossomo.
Maior acometimento de rgos vitais

Translucncia Nucal: Exame feito durante a gestao (11a a 13a semanas de gestao) para detectar a sndrome de Down e outras sndromes atravs da viscosidade do lquor. Caractersticas Fsicas: Pequena estatura Orelha mais baixa Braquecefalia (cabea pequena) Excesso de pele atrs do pescoo Perfil fascial aplanado Fissuras palpebrais em declive Metacarpos e falanges das mos curtas Dedos pequenos Displasia de falange mdia do V dedo

Caractersticas Gerais: Permanncia do reflexo de preenso palmar


Obs: Devido leso da regio frontal (alterao do processo de maturao do SNC), alm de no descarregar peso na postura de puppy, pois tem um atraso no desenvolvimento motor.

A reduo do tamanho dos hemisfrios cerebrais especialmente aparente nos plos frontais, levando a especulaes que esse aspecto particular da neuropatologia pode dar algum apoio na persistncia clnica do reflexo de preenso palmar (COWIE) Reflexo de moro fraco Retardo mental moderado A criana atinge todas as fases do desenvolvimento motor normal, porm, tem uma leso que caracteriza um atraso cognitivo. Hipotonicidade A mielinizao atrasada caracterstica do recm-nascido e bebs com sndrome de Down, parece ser um fator contribuinte para a hipotonicidade (BENDA)
Obs: A diminuio da mielinizao do SNC modifica os impulsos nervosos.

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FISIOTERAPIA PEDITRICA Desenvolvimento Intra-uterino: O tnus muscular vai aumentando intra-tero. Uma criana com 9 meses tem um tnus aumentado que a flexo fisiolgica. A criana com Down no consegue atingir a flexo fisiolgica, ou seja, no consegue completar o desenvolvimento motor intra-tero, pois dentro da barriga ela j apresenta todas as alteraes anatmicas. Quando uma criana com flexo fisiolgica tem que sair de uma postura fletida para ganhar extenso, ela parte de uma grande angulao; j a criana com hipotonicidade parte de uma angulao menor para ganhar a extenso, ditando uma diminuio de fora de extensores. Obs: Alm da hipotonia, a criana no tem um controle normal entre flexores e extensores e devido a esse desequilbrio, muitas crianas com Down entram em extenso.

Hiperextensibilidade articular
Obs: So crianas com frouxido ligamentar, amplitudes maiores de movimento quando manuseadas (maior alongamento).

Displasia plvica
Obs: Alm das anomalias congnitas (fsicas e cognitiva), tambm tem problemas ortopdicos (tendncia a ter luxao congnita de quadril).

Tendncia para luxao atlanto-axial


Obs: Ocorre em 20% das crianas com Down. Sempre solicitar RX cervical, pois ao manusear uma criana com luxao de C1 e C2 , voc pode causar uma tetraplegia.

Exame: RX de cervical (para ver o espao intervertebral aumentado) Cardiopatias congnitas Comunicao interatrial, interventricular e defeito do canal trioventricular Exame: Ecocardiograma e eletrocardiograma Hipotiroidismo
Obs: Criana gordinha devido ao hipotiroidismo e hiporresponsividade.

Problemas visuais Estrabismo convergente, nistagmo, miopias, astigmatismo e catarata. Fazer exames visuais regularmente. Problemas auditivos Rebaixamento auditivo, otites. Exame: audiometria Problemas respiratrios Obstruo das narinas, resfriados repetio. Tratamento: Anlise do desenvolvimento neuro-psico-motor:

freqentes

pneumonias

de

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Analisar todas as posturas e mudanas posturais, respeitando as etapas do desenvolvimento Analisar a funo mais alta, componentes anormais, etc Tcnicas para trabalhar a hipotonicidade Kique na bola Desestabilizao no espao (sistema vestibular em movimento) solicita reaes de retificao e equilbrio e conseqentemente, funcionaliza tnus muscular (aumenta a possibilidade de contrao) o Jogar a criana para cima o Balano Trabalhar muito com o ldico Optar por brinquedos que dem estmulos visuais e auditivos interveno sensorial Tratamento Multidisciplinar: Fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional. Facilitao Atravs de pontos chaves, facilitar o movimento para o paciente. Ponto chave Ponto que torna mais fcil a mudana de postura da criana ou adulto. Ao facilitar uma criana com comprometimento motor grave, voc quase que assiste todas as etapas do movimento. Ao facilitar uma criana com comprometimento motor leve, voc inicia o movimento e a criana responde a esse incio de movimento de uma forma mais elaborada. O importante da facilitao ensinar o movimento, e a tendncia diminuir a assistncia gradativamente. A facilitao tem o objetivo de fortalecer e treinar o movimento. Obs: Treinamento atravs de feedback. A partir do momento que o paciente vai aprendendo o movimento, voc vai tirando a assistncia at ele chegar no feedforword (automatismo). Geralmente no se opta por comando verbal na facilitao, pois o ponto chave d a entender ao seu prprio corpo o movimento que voc deseja.

Prtica:
No se usa comando verbal para a criana perceber a situao, ou seja, o movimento, e tentar uma estratgia. O ideal que ela aprenda com os erros.

Postura de puppy: 37

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Posicionar as mos de cada lado do pescoo da criana (V dedo debaixo dos braos) e fazer uma presso para baixo e para os lados com as palmas das mos enquanto os dedos trazem os ombros. DV para sentado: Colocar uma das mos no quadril e a outra no ombro do mesmo lado. Puxar o quadril rodando-o e fazer presso no ombro para trazer o tronco (o movimento dissociado).
Obs: Isso favorece uma contrao concntrica de tronco.

DV para 4 apoios: Colocar as mos nos quadris da criana e tracionar puxando o peso dela para trs. Rolar: DD para DL: Facilitar com dissociao, ou seja, colocar uma das mos no quadril e a outra na cintura escapular e a rodar comeando por uma das cinturas. ou Segurar o membro inferior colocando uma das mos no tornozelo e a outra na panturrilha (prximo regio popltea), fletir um pouco o joelho e fazer rotao interna. DD para DV: Segurar o membro inferior colocando uma das mos no tornozelo e a outra na panturrilha (prximo regio popltea), fletir um pouco o joelho e fazer rotao interna.
Obs: Primeiro deixar o brao da criana livre para que ela caia por cima dele e perceba que tem que coloca-lo para cima.

DD para sentado:

Sentado para 4 apoios: Estando por trs da criana, transferir o peso para o lado e colocar um dos braos dela para apoiar, trazer o brao contra-lateral, rodar o membro inferior contra-lateral para trs e empurrar o quadril. Sentado para de p: Transferir o peso e rodar o ombro e o quadril para a criana ficar de 4 apoios. Facilitar o ficar de joelhos com apoio da sua ??????

Engatinhar:

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Primeiro transferir o peso para frente e para trs para facilitar a fase do balanceio. Transferir o peso para frente, para uma das mos, levar a outra mo frente, rodar o tronco e levar a perna contra-lateral frente. Marcha: Estando a criana com os membros superiores em abduo e rotao externa, ficar atrs segurando os membros superiores dela (por dentro), transferir o peso para uma das pernas, rodar o tronco do mesmo lado para frente e facilitar o passo da perna contra-lateral.
Obs: A rotao externa propicia a abduo de escpulas, que por sua vez propicia maior controle postural e maior possibilidade de retificao de tronco, alm de tirar a criana do padro da prpria gravidade e perda de fora de ser tracionada de encontro ao cho.

Luxao Congnita do Quadril a perda de contato entre a cabea do fmur e o acetbulo. A criana nasce com a afeco, mas nem sempre ela percebida ao nascer e sim durante o processo de desenvolvimento (at 1 ano). Maior incidncia em meninas devido apresentao do quadril (pelve mais alargada).
Obs: Ao nascer, a criana no tem uma aderncia articular satisfatria. O acetbulo de uma criana extremamente raso; a coxo-femoral vai se desenvolvendo a partir dos contatos, ou seja, o acetbulo vai se aprofundando e se moldando a angulao do osso.

Etiologia: Flacidez articular por fator gentico Flacidez articular de causa hormonal Apresentao das ndegas
Obs: Quando no momento de uma cesariana, o mdico traciona pelas ndegas da criana.

Displasia do quadril
Obs: Por uma anomalia da cartilagem de crescimento gerando uma instabilidade articular.

Testes Articulares: Teste de Barlow (rotao externa) Teste de Ortoloni (rotao interna) Sinais Clnicos de Luxao Bilateral: Largura anormal do perneo Pelve muito alargada Aumento da lordose lombar

Obs: A luxao congnita do quadril no propicia um fortalecimento adequado das musculaturas envolvidas com a extenso do quadril (no estende o quadril adequadamente). Essa hiperlordose tambm conseqncia de uma ligeira flexo de quadril.

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Sinais Clnicos de Luxao Unilateral (mais comum): Limitao da abduo de um dos quadris Assimetria das dobras cutneas Comprimento aparentemente menor de uma das pernas Palpao revelando que um dos trocnteres ocupa posio mais alta que o oposto
Obs: Quando roda externamente e abduz, a coxo-femoral desce (pode-se promover a extenso ao rodar externamente). Quando roda internamente, a coxo-femoral sobe.

Sinais Clnicos Evidentes na Marcha: Sinal de Trendelemburg Ao deslocar o peso para uma das pernas ocorre desnivelamento do quadril devido fraqueza de glteo mdio (no consegue manter a extenso de quadril). Marcha Anormal Luxao bilateral = marcha anserina
Obs: Fraqueza de glteos, isquiostibiais, lio-psoas e quadrado lombar; marcha com flexo lateral de tronco. A criana vai apresentar antero-verso de quadril (hiperlordose) sem possibilitar a flexo de quadril, ela anda apenas no plano frontal, no consegue realizar o plano sagital.

Luxao unilateral = marcha claudicante


Obs: Devido dificuldade de realizar flexo e extenso de quadril. No tem uma transferncia de peso adequada para manter uma extenso de quadril e possibilitar uma flexo.

Exame Radiolgico: O ncleo de ossificao da cabea do fmur aparece tardiamente e seu desenvolvimento retardado
Obs: Devido a no coaptao adequada do acetbulo e da articulao coxo-femoral.

O teto sseo do acetbulo apresenta um acentuado aclive


Obs: mais alto que o normal, facilitando a luxao da cabea femoral. Enquanto a articulao do quadril apresenta cada vez mais declive numa tentativa acoplar a cabea femoral, o quadril permanece em aclive.

A cabea femoral est deslocada para cima e lateralmente da sua posio normal, no centro do acetbulo Tratamento: Aparelho de Pavir (mais usado) Almofada de Frejra Gesso plvico-podlico
Todos os aparelhos tm como objetivo manter a coxo-femoral fletida, rodada externamente e abduzida. A criana fica durante aproximadamente 4 meses com o aparelho; enquanto isso ela cresce e se desenvolve. A idia que ela consiga

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desenvolver uma fora muscular e ligamentar adequada para manter o quadril sem luxao.
Obs: At 1 ano pode-se colocar os aparelhos depois, somente o gesso plvico-podlico ou cirurgia.

Fisioterapia: A interveno fisioterpica deve ocorrer aps a retirada do aparelho. As tcnicas so atravs da interveno precoce com o objetivo de fortalecimento (atravs do desenvolvimento motor normal). A articulao precisa ganhar peso. Colocar a criana num banquinho e ficar de joelhos atrs dela. Com as mos nos joelhos da criana, comear a levanta-la jogando seu prprio peso nos joelhos dela para descarregar peso para os ps Criana de puppy na bola, as poucos levar a bola para trs afim de descarregar peso para os ps Fazer cosquinha no p da criana para trabalhar flexo de coxo-femoral Trabalhar a facilitao do engatinhar P Torto Congnito Etiologia: Etiologia desconhecida, mas h grandes ndices de fatores ambientais, mau posicionamento intra-tero ou perda do desenvolvimento intra-tero.
Obs: P eqino varo visto em um embrio de 5 semanas.

Tipos de P Torto Congnito: Eqino Varo: Planti-flexo, aduo de antep, hlux geralmente abduzido, abduo do tlus, abduo de calcneo, face interna do p rugosa e prxima da perna, face externa do p lisa. Pode ocorrer um comprometimento vascular nesta rea. Essa criana tende a adquirir uma coxa-vara, pois no tem um favorecimento de encaixe biomecnico do tlus. Origem Postural: No h deformao ssea (p flexvel), na manipulao pode voltar a postura neutra (normal). Origem Estrutural: H deformao ssea (p rgido), o tratamento cirrgico.

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Principalmente no p torto de origem estrutural pode-se encontrar uma panturrilha atrofiada devido m formao neurognica.
Obs: Msculo de contrao lenta (sleo) com origem na medula espinhal - fibra II.

Calcneo Valgo: Dorsi-flexo com everso. Geralmente de origem postural (raramente estrutural).
Obs: Primeiro trabalhar o plano biomecnico sagital (everso e inverso) para depois trabalhar o frontal (planti e dorsi-flexo).

Prognstico: Prognstico bom. Muitas crianas com paralisia cerebral nasce com deformidades sseas, mas o p torto congnito no est associado leso neurolgica. Avaliao: Identificar se de origem postural ou estrutural (dita o prognstico) Relao da idade e desenvolvimento motor da criana
Obs: Criana que anda, trabalhar o reaprendizado da marcha. Criana que no anda, trabalhar o aprendizado dos componentes da marcha. Quando a criana adquiri uma marcha com o p torto, ela vai ter deformidades posturais enormes. necessrio trabalhar o reaprendizado da marcha, alm de reabilitar toda a postura da criana.

Tratamento: Ortetizao
Obs: Primeiro tenta-se posicionar o p atravs da ortetizao, geralmente com gesso seriado, ou seja, alonga o tendo calcneo para conseguir uma posio neutra e engessa.

Primeiro trabalha-se a inverso ou everso, para conseguir uma posio neutra, pois no tem como fazer dorsi-flexo ou planti-flexo com uma inverso ou everso.
P eqino varo = planti-flexo com inverso (aduo de antep = abduo de calcneo) P calcneo valgo = dorsi-flexo com everso

Cirurgia Aps a cirurgia: Dissensibilizao do p Alongamento Facilitaes (de acordo com o desenvolvimento motor normal) O primeiro objetivo colocar peso no p. Obs: Na perna, proximalmente ao p, fazer uma rotao externa jogando o peso para a borda lateral do p.

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FISIOTERAPIA PEDITRICA Obs: Quando a criana tem p torto de origem estrutural e no realiza a cirurgia, ocorre perda de crescimento entre um p e o outro porque a descarga de peso diferente. A criana tem um p e uma perna menor que a outra.

A criana com p torto congnito tem muita hipotonia de tronco.

Torcicolo Congnito Patologia de etiologia desconhecida, porm, acredita-se que a prpria posio mantida da criana, o mau posicionamento intra-tero pode ser a causa. No momento do parto (no tracionamento da criana) pode ocorrer um estiro do ECOM e acarretar na doena. Ocorre um processo inflamatrio no msculo ECOM que leva a fibrose e, posteriormente, a um ndulo. Postura:
Obs: A funo do ECOM lateralizar a cabea para o mesmo lado e rodar para o lado contrrio.

Pescoo fletido para o lado da leso e rodado para o outro lado.

Nem sempre ao nascer a criana apresenta o torcicolo congnito, ou seja, ela pode vir a apresentar a patologia com duas semanas de vida. Nem sempre o ndulo esta presente, mas na maioria dos casos est. A presena do ndulo caracteriza uma maior gravidade da leso do ECOM. Avaliao: Observa-se uma rotao de 180 . A criana vai ter todo um bloqueio do movimento; ela vai permanecer com a cabea rodada para o lado no lesado e ao tentar tirar ela dessa posio, observa-se uma resistncia.
Obs: O torcicolo congnito pode ser confundido com outras patologias como, por exemplo, um RTCA persistente ou uma criana hipotnica.

Presena ou no de ndulos Encurtamento do ECOM Prognstico: A postura da cabea lateralizada e rodada, se persistente, vai caracterizar um atraso no desenvolvimento motor normal. O desenvolvimento motor normal crnio-caudal, e com essa postura a criana no vai conseguir ter controle de cabea e conseqentemente vai

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ter dificuldades para todas as outras aquisies como controle de tronco, etc.
Obs: Nem sempre o torcicolo congnito est associado com a PC, mas pode estar.

Tratamento: Fisioterapia Terapeuta sentado no cho com as costas apoiadas na parede e com a criana no colo de frente. Compressa morna (para relaxamento muscular) Descolamento mantido do ECOM (com os dedos) Mobilizao do ECOM

Comear a tentar ganhar alongamento (devagar e mantido) Primeiro ganhar extenso para depois rodar, pois a rotao secundria.
Obs: Ao estender, fica mais fcil para rodar, pois diminui o encurtamento. Principalmente na criana com PC, pois diminui a espasticidade.

Para ganhar extenso (tirar a flexo lateral): Na bola (terapeuta de frente para a criana), lateralizar a bola para o mesmo lado da leso. Para ganhar rotao (tirar a rotao): Criana na postura de puppy, puxar o quadril do lado bom (facilitao). Fortalecimento de acordo com a escala do desenvolvimento motor normal Orientaes para a me: Tentar ao mximo amamentar sempre do lado contrrio a rotao (tirar o leite com bombinha do outro lado) Com a criana no colo, de costas para a me, enroscar o brao do lado da leso para ganhar alongamento Posicionar a criana em DV (depois de ter um ganho de alongamento) O tratamento uma seqncia muito devagar. Cirurgia
Obs: Somente aps 1 ano, se no conseguir estabilizar com a fisioterapia.

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Classificao do Recm-Nascido 9 meses = 42 semanas Recm-nascido Pr-termo: Nascido antes de 37 semanas completas. Recm-nascido a Termo: Nascido de 37 a menos de 42 semanas completas. Recm-nascido Ps-termo: Nascido com 42 semanas completas ou mais. Peso ao Nascimento: O primeiro peso do feto ou recm-nascido obtido aps o nascimento.
Obs: um indicador de sade, pois esta diretamente ligada s condies de sobrevivncia da criana. Ao nascer a criana tem um peso, e ao sair do hospital comum que ela tenha uma perda de peso de 10 a 20%.

Baixo Peso ao Nascer: Peso menor que 2.500g. Muito Baixo Peso ao Nascer: Peso menor que 1.500g. Pr-termo Extremo: Nascido com menos de 28 semanas de gestao e peso inferior a 1000g.
Obs: A partir de 32 semanas a criana tem uma possibilidade maior de nascer sem uma complicao como atelectasia (muito comum) devido diminuio do surfactante pulmonar.

Mtodo de Capurro: uma comprovao da idade gestacional mais fidedigna da criana, dado em semanas e dias. Este mtodo avalia 7 itens: Textura da pele, forma da orelha, glndulas mamrias, pregas plantares, sinal do xale, posio da cabea para levantar (deitado para sentado) e formao do mamilo. Mtodo de Dubowitz: Mtodo que avalia a idade gestacional pelo critrio neurolgico do recm-nascido. usado quando h desconfiana de atraso motor. Este mtodo avalia 10 itens: Postura (4), flexo do punho (4), flexo dorsal do tornozelo (4), retrao dos braos (2), retrao das pernas (2),

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ngulo poplteo (5), calcanhar/orelha (4), sinal do xale (3), queda da cabea (3), suspenso ventral (1).
Obs: Todos os itens so somados e a se d apresentao neurolgica da criana. Sinal do xale Sinal clssico de hipotonia (se ultrapassar a linha mdia)

Teste de Apgar: Teste que avalia o estado vital da criana atravs de 5 itens: FC, FR, tnus muscular, irritabilidade e colorao. Este teste tem valor de 0 a 10, e quanto mais prximo do 10, mais prximo do padro de normalidade. Este teste feito no 1o e 5o minuto de vida da criana (em casos de dvidas tambm no 10o minuto). No 5o minuto a tendncia aumentar o valor. Beb de Alto Risco Risco Biolgico Risco Estabelecido Risco Ambiental-social Perfil de Alto Risco Algumas situaes caracterizam um beb de alto risco tais como: baixo peso ao nascer, idade gestacional muito baixa, teste Apgar baixo, mtodo dubouwitz baixo. Humanizao do Atendimento Hospitalar Para que a criana tenha uma condio emocional, psquica e fsica em qualidades convenientes, ela precisa ter um programa que vise no s a criana com uma qualidade de vida para chegar ao mundo, mas tambm a me e todos os familiares que o cercam. O termo beb de alto risco refere-se a bebs cujo curso clnico perinatal possa ter contribudo para dficits motores, cognitivos ou sociais. Desenvolvimento neonatal: O desenvolvimento motor intra-tero caudal-ceflico. A cada semana observa-se um aumento gradativo do tnus muscular, por isso uma criana pr-matura tem uma hipotonia muscular, ou seja, ela no teve a possibilidade de desenvolver o tnus flexor. 1o semana: Implementao na parede uterina. 3o semana: Incio das contraes cardacas. 3o a 6o semana:

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Contraes espontneas dos msculos esquelticos, mais pronunciados na poro ceflica do que na poro caudal. 4o semana: Pulsao cardaca e bombeamento do sangue; Formao das vrtebras e do canal espinhal; Incio da formao do sistema digestivo. 8o a 9o semana: Tremor contnuo secundrio contrao muscular autnoma sem organizao; Os membros comeam a mostrar divises (coxa, joelho, panturrilha, p); Desaparecimento do processo da cauda eqina; Comprimento de 3,78cm e peso de 0,850g. 9o a 10o semana: Reflexo de preenso palmar primitivo; Abertura da boca, mas no suco; Flexo e extenso globais; Formao de unhas nos dedos; Orelhas extremas presentes; Desenvolvimento quase completo dos olhos; Comprimento de 8,25cm e peso de 28, 35g. 16o semana: Rotao da cabea com extenso; Movimentos respiratrios abertura da boca e extenso de cabea com a inspirao; Comprimento de 19,25cm e peso de 113,4g. 17o semana: Aparecimento inicial do reflexo de suco. 20o semana: Repertrio de padres de movimento completamente desenvolvidos; Movimentos independentes e isolados das extremidades e cabea; Abre as mos com extenso dos dedos para explorar superfcies ao redor; Deglutio presente; Usa expresses faciais; Comprimento de 27,5 a 33cm e peso de 250 a 500g 22o semana: Mielinizao inicial do SNC e SNP. 24o semana: Pulmes amadurecidos no grau em que a viabilidade possvel; Comprimento de 30,25 a 38,5cm e peso de 625 a 750g.

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FISIOTERAPIA PEDITRICA Obs: Com 24 semanas a criana tem o pulmo amadurecido, mas ainda no tem condies de sobreviver porque o surfactante ainda no foi produzido. Hoje existe o surfactante sinttico.

28o semana: Aparecimento do estado de alerta; Capaz de responder a estmulos; Movimentos globais lentos, com movimentos segmentados rpidos e abruptos; Hipotonia moderada segmental e axialmente; Passividade extrema maior nas extremidades superiores do que nas inferiores; Comprimento de 38,5 a 46,75cm e peso de 1250 a 1500g. 32o semana: Exploses de movimento quando em estado de viglia e movimentos dominados pelo tronco; Mexe-se dentro da isolette (incubadora); Tentativa de levar a mo boca; Notvel diminuio da hipotonia das extremidades inferiores na articulao do quadril; Aumento da fora da sustentao do peso. 36o semana: Choro vigoroso mantido; Movimentos espontneos menos variados e mais limitados nas extremidades superiores e inferiores; Co-contrao aumentada dos grupos musculares agonista/antagonista; Hipotonia das extremidades superiores e da poro superior do tronco em comparao s extremidades inferiores e poro inferior do tronco.
Obs: Se a criana estiver na incubadora.

40o semana: Movimentos espontneos mais uniformes e menos desorganizados; Diminuio da hipotonia nas extremidades superiores e na poro superior do tronco.
Obs: Flexo fisiolgica.

Fatores de Risco: Asfixia (geralmente lava ao quadro espstico) Hemorragia intraventricular (geralmente leva a hemiplegia) Sndrome da angstia respiratria (geralmente PC com hemiplegia) Displasia broncopulmonar Aspirao de mecnio (comum na criana ps-termo leva a problemas respiratrios srios) Hiperbilirrubinemia (leva a ictercia grave caracterizada pela diferena de fator Rh)
Obs: A ictercia normal, pois intra-tero a criana tem uma maior produo de blis pegar sol.

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Infeces virais do feto e do neonato Sndrome alcolica (a criana expressa atitudes psiquitricas como irritabilidade, destes rangendo, choro altssimo) Sndrome neonatal de abstinncia a drogas (pode levar a PC) FOLLOW UP Programa de Segmento do Recm-nascido de risco:
Acompanhamento multidisciplinar ao beb de alto risco e de seus familiares. Esse beb s ter alta aps ter alguns parmetros pr-estabelecidos que ditaria a condio de sobrevivncia dele, alm da possibilidade de tratamento familiar. A criana rotineiramente avaliada.

Objetivos do Programa: O suporte famlia por um grupo especializado nesse tipo de atendimento A deteco e interveno precoce das alteraes do desenvolvimento global da criana A realizao de pesquisas com grupos especficos de recm-nascidos Objetivos do Follow up: Identificao precoce e interveno nos desvios do desenvolvimento Verificao dos resultados de longo prazo dos cuidados intensivos neonatais Pesquisas com grupos especficos de crianas, novas terapias, procedimentos e suas repercusses no desenvolvimento Suporte criana e sua famlia Rotina de Avaliao: A pr-alta deve incluir: Exame clnico Avaliao neurolgica Avaliao visual e auditiva Ultra-sonografia cerebral Hematcrito e hemoglobina Medidas antopomtricas (desenvolvimento em nvel de crescimento)

Critrios de Alta: Clinicamente estveis e capazes de sugar a cada 3-4 horas Capazes de manter temperatura corprea em bero aberto, no ar ambiente Sem evidncias de apnia ou bradicardia na ltima semana A me est adequadamente preparada para cuidar do beb Boas condies para serem recebidas em casa Peso em torno de 2.200g. 49

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Interveno Precoce (Estimulao Precoce) Possibilidade de a terapia intervir nos atrasos do desenvolvimento motor. O ganho de uma funo o somatrio do ganho de vrios movimentos. Trabalha-se a funo mais alta associada s funes mais baixas para ganho de fora.
Obs: Quando voc ganha uma habilidade funcional acima, voc fortalece a musculatura que tambm so usadas nas funes mais baixas. Trabalha-se a criana na escala de desenvolvimento que ela deveria estar, pois dessa forma tambm vai estar trabalhando as mais baixas, alm disso, se tem a possibilidade de ganhar mais fora muscular e trabalhar outras funes.

Trabalha-se a criana precocemente desenvolvimento motor normal. Espinha Bfida

dentro

da

escala

de

uma leso medular congnita (intra-tero) que vai repercutir sobre o controle motor da criana aps o nascimento. Nessa patologia ocorre um no fechamento da placa neural em algum lugar, resultando em uma m formao dos corpos vertebrais posteriores e do tecido. A regio lombo-sacral a de maior incidncia.
Obs: A placa neural um tecido do ectoderma que vai se diferenciando e invaginando at formar o tubo neural. Esse tubo neural se fecha at o 26o dia de gestao (de forma crniocaudal), e vai formando os somitos (tecido muscular). Esse tubo vai formar a medula, canal medular e canais vrtebras.

Anencefalia M formao a nvel cervical, incompatvel com a vida (caso de aborto legal). Exame: A Aminiocentese o exame que detecta a m formao medular. A criana com leso medular congnita tem um aumento de alfa-fetoprotena. Um dos fatores que leva a espinha bfida a falta de cido flico e vitamina A. Existem dois tipos de espinha bfida: espinha bfida oculta e espinha bfida cstica (subdividida em meningocele e mielomeningocele).

Espinha Bfida Oculta: 50

FISIOTERAPIA PEDITRICA

Mais comum na regio lombo-sacra. Ocorre um no fechamento dos arcos vertebrais posteriores at o 26o dia de gestao, mas at o 3o ms esse fechamento ocorre, ou seja, h um atraso no fechamento dos arcos vertebrais posteriores. No h nenhum dano no canal medular ou na meninge.
Obs: No necessita de fisioterapia.

Nessa regio onde houve atraso ocorre uma diferenciao de tecido, podendo aparecer uma pigmentao diferente da pele ou plos. Espinha Bfida Cstica: Tipo Meningocele: Mais comum na regio lombo-sacra. Caracteriza-se pelo no fechamento dos arcos vertebrais posteriores e extravasamento da meninge e lquor, formando um saco (herniao). Geralmente uma meningocele fechada.
Obs: Sendo fechada ou aberta, se faz necessria interveno cirrgica dentro de 24-48 hs no mximo.

A medula continua no canal medular, ou seja, no h leso direta na medula, somente nas meninges. A criana ter algum grau de perda sensorial e motora do nvel da leso para baixo, mas ela consegue ter funo (ter vida independente). Tipo Mielomeningocele (mais grave e mais freqente): Mais comum na regio toraco-lombar. Caracteriza-se pelo no fechamento dos arcos vertebrais posteriores e extravasamento da meninge, lquor e medula. Quando aberta, observa-se a medula fora do canal vertebral; quando fechada observa-se um saco. A criana ter uma paralisia ou paresia flcida do nvel da leso para baixo.
Obs: Flcida porque trata-se de nervo perifrico (neurnio motor inferior).

Alteraes Ortopdicas Associadas: Na mielomeningocele comum vir associado o p torto congnito e/ou luxao congnita do quadril.
Obs: Mesmo que a criana no nasa com a luxao congnita do quadril, ela pode vir a ter devido s alteraes musculares que essa criana vai ter (paralisia ou paresia flcida do nvel da leso para baixo)

Ao longo do tempo essas crianas tm a possibilidade de desenvolver alteraes em flexo de quadril, joelho e tornozelo.
Obs: comum que a alterao de quadril vir seguida de aduo e rotao interna com flexo facilita a luxao congnita de quadril.

Hidrocefalia: 80 a 90% das crianas com mielomeningocele desenvolvem hidrocefalia devido ao fator de Arnold-Chiari. 51

FISIOTERAPIA PEDITRICA Obs: Ocorre uma migrao do tronco cerebral e cerebelo para dentro do forame magno, resultando numa interrupo do fluxo de lquor do 4o ventrculo para a medula, ou seja, ocorre acmulo de lquor dentro dos ventrculos.

Nem sempre a hidrocefalia percebida ao nascer, ela pode ser vista do 5o ao 10o dia de vida.
Obs: A seqela da hidrocefalia a perda da cognio, perda Intelectual, ditando um mau prognstico para a criana.

Sinais de Hidrocefalia: Intumescimento da fontanela ( palpao) Aumento das suturas coronais e sagitais ( palpao) Irritabilidade, dor e vmito freqentes Olho de sol poente (olhos baixos) Interveno para Hidrocefalia: Shunt Ventrculo-Atrial: Utiliza-se uma cnula de borracha do ventrculo ao trio, fazendo um sistema de bombeamento que impede que o fluxo de lquor retorne ao ventrculo. Shunt Ventrculo-Peritoneal (mais usado): Utiliza-se uma cnula de borracha do ventrculo ao peritneo, fazendo um sistema de bombeamento que impede que o fluxo de lquor retorne ao ventrculo.
Obs: Mesmo aps a interveno, a criana pode voltar a ter hidrocefalia.

Obs: O aumento da caixa craniana j um estgio grave da hidrocefalia.

Incontinncia Vesico-Retal:

A criana com mielomeningocele tem tendncia a ter infeces urinrias porque ela no tem controle vesico-retal adequado. Na avaliao necessrio tentar identificar qual o potencial dessa criana para o controle urinrio (controle motor e sensibilidade). A criana pode ter controle motor adequado, ou seja, ela pode conseguir esvaziar a bexiga e no ter sensibilidade. Nessa situao voc pode ensinar a criana a ir ao banheiro de tanto em tanto tempo. Manipulao de Crede: A criana ensinada a comprimir a bexiga no ato da mico. Cateterizao Intermitente Limpa (sonda)
Obs: A criana permanece com o cateter durante algumas horas (se no tiver controle motor).

Deformidades Posturais mais Freqentes:

Deformidades sseas (cifoses e escolioses) Alteraes respiratrias 52

FISIOTERAPIA PEDITRICA Obs: Crianas cadeirantes com condio muscular muito ruim

Tratamento:

No existe tratamento sem rteses. A rtese o suporte da mielomeningocele,e a cada ano o suporte vai aumentando.
Obs: Com o passar dos anos as dificuldades da criana vo aumentando porque ela tem que controlar uma massa corprea, um peso maior. Com o passar do tempo a probabilidade dessa criana passar a ser cadeirante. Quando a criana chega na idade do desenvolvimento motor normal que tem que ficar de p, voc coloca uma rtese de joelho; depois ela no consegue controlar o quadril porque esta muito grande, voc coloca uma rtese de quadril. E assim o suporte vai aumentando at chegar a cadeira.

Reabilitao:

Objetivo Geral: Fazer com que a criana seja alfabetizada e fique integrada na escola. Fase 1: Antes do fechamento da mielomeningocele do recm-nascido. A reabilitao no entra nessa fase, a criana no pode ser manipulada a no ser que tenha alguma disfuno respiratria associada. Fase 2: Aps a cirurgia, durante a hospitalizao recm-nascido at beb pequeno ( 6-8 meses).
Obs: Nessa fase a criana ainda no atingiu a marcha, nem a pr-deambulao; no mximo fica de p.

Trabalhar sustentao de cabea, o rolar, mudana de decbito (DD/DL) Reabilitao respiratria Intervir no p torto congnito e/ou luxao congnita do quadril Fase 3: Condio estabilizada beb pequeno at fase pr-deambulatria (9 meses at 2 anos)
Obs: Nessa fase a criana anda de lado, se puxa para ficar de p, solta a mo, mas ainda no anda.

Trabalhar os componentes para que a criana venha a adquirir a marcha (controle postural do corpo)
Obs: Nessa fase a interveno tem que ser muito forte.

Fase 4: Beb comeando a andar at a pr-escola.


Obs: Nessa fase a criana comea a crescer absurdamente. uma fase mais difcil, pois a criana j experimentou o andar e voc comea a aumentar os suportes para ela manter o andar que ela ganhou.

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FISIOTERAPIA PEDITRICA Nessa fase necessrio ter uma interveno da terapia ocupacional (trabalho das funes finas).

rtese articulada
Obs: Pode travar e destravar a articulao do joelho. Quando a criana esta andando, ela pode no ter a funo de flexo do joelho, mas quando ela vai sentar, ela tem que saber desarticular para fletir o joelho e sentar. A criana no vai ter os movimentos de flexo de coxo-femoral e joelho normalmente, geralmente ela faz a marcha ceifante e voc mantm a articulao presa.

Reabilitao respiratria com RTA


Obs: Nessa fase os problemas respiratrios estaro mais evidentes devido ao maior gasto energtico (atividade muscular maior).

Fase 5: Escola primria ater adolescncia.


Obs: a fase do estiro (a criana cresce de repente).

Evitar ao mximo os encurtamentos Uso de coletes para manter as deformidades sseas (diretamente ligadas respirao) Reabilitao respiratria
Obs: Nessa fase os problemas respiratrios estaro mais evidentes devido ao maior gasto energtico (atividade muscular maior).

Essa criana vai ter uma maturao normal do sistema nervoso, a no ser que ela venha a ter uma hidrocefalia severa. Os reflexos estaro presentes, porm, um pouco diminudos (eles so testados normalmente).
Obs: O reflexo de Moro ser evidente somente em MMSS (tem que ter um grau de fora muscular). Mesmo que a criana no tenha movimento ela ter os reflexos.

Toxina Botulnica (Butox) Mecanismos de Ao: A toxina botulnica neuromuscular) bloqueia a sinapse de acetilcolina (sinapse

Obs: Ela atua somente na sinapse de acetilcolina, ou seja, extremamente seletiva.

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FISIOTERAPIA PEDITRICA Ela lesa temporariamente os receptores de Ach do neurnio ps-sinaptico, pois eles tm capacidade de regenerao (neuroplasticidade).

A atuao clnica pode ser dosada Diminui a atividade da musculatura voluntria (diminui o tnus da musculatura voluntria) Atua diminuindo o fenmeno patolgico de distonias Patologias em que a Toxina Botulnica Usada: Espasmos Distnicos: Distonia cervical Distonia de laringe Distonia oro-mandibular Distonia de membros Cimbra ocupacional Tremor distnico

Contrao Muscular Excessiva No Distnica: Espasmo muscular associado articulao temporo-mandibular Espasmo de plpebras, hemiface e sincinesias Cefalias associadas contrao muscular Torcicolo Cosmtica

Espasticidade Atravs da eletroneuromiografia verifica-se o msculo que necessita da toxina butolnica.


Obs: Quando a espasticidade retorna, vem em menor grau.

A toxina injetada no ponto motor do msculo (local com maior possibilidade de contrao), com o objetivo de diminuir a espasticidade. Numa criana sem contrao muscular, a toxina atua aumentando o alongamento e amplitude articular, ou seja, para posiciona-la melhor. Importante: A toxina butolnica tem um efeito maior por quatro dias e aps trs a quatro meses seu efeito no mais evidenciado. A toxina butolnica no pode ser usada por mais de trs vezes, pois o organismo comea a criar anticorpos. O uso da toxina butolnica no indicado sem a interveno fisioterpica. rteses Funcionais Conceito: O tratamento com rteses pode ser definido como a aplicao de fora (s) externa (s) gerado por um aparelho usado pelo paciente.
Obs: A rtese tem que seguir o princpio biomecnico e fisiolgico. A rtese pode ser usada para ajudar durante o manuseio.

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Objetivos das rteses Neurofisiolgicas: Flexibilidade para tratar do paciente e possam, de fato, agir como mais um par de mos A interveno com rteses jamais deve ser vista como uma substituio para um programa de exerccios teraputicos

Obs: O paciente no deve usar a rtese 24hs por dia (exceto alguns casos como p torto congnito, luxao congnita de quadril, correo postural), pois ela tira muito da contrao muscular, levando a atrofia. Quando se coloca um aparelho no paciente, de uma certa forma se esta mudando a estrutura biomecnica deste paciente, por isso essa mudana deve ser introduzida devagar, ou seja, aumentar o uso da rtese gradativamente.

O tratamento com rteses e o programa de exerccios teraputicos precisam abordar os mesmos problemas ou problemas relacionados e devem ser direcionados para o mesmo resultado No planejamento da integrao teraputica e rteses, o terapeuta precisa compreender claramente a conseqncia neurolgica de cada aplicao biomecnica
Obs: Ao colocar uma rtese com fora biomecnica exarcebada ou no funcional para a articulao e angulao desejada, voc vai destorcer o paciente biomecnicamente, alm de propiciar complicaes como tendinites. Ao desorganizar biomecnicamente a articulao, ela ter uma informao proprioceptiva diferente (desagradvel) para o SNC. Ao invs de beneficiar o paciente com a angulao, vai comear a resistir a essa angulao.

Efeitos das rteses Neurofisiolgicas: Favorecer o tnus Melhorar o alinhamento biomecnico Prevenir deformidades Facilitar um movimento (rtese articulada) Inibir um movimento (lembrete sinestsico)

Classificao Quanto os Nveis: Geno-podlicas (joelho) Cruro-podlicas (coxa) Plvico-podlicas Traco-podlicas Joelho e quadris (mais especficos)

Classificao Quanto a Funo: Rgidas


Obs: Jamais usar rtese rgida para treinar marcha, pois ela tira a possibilidade de dorsiflexo e a o paciente compensa com uma maior flexo de coxo-femoral, exigindo uma maior fora muscular (que ele no tem), levando a um dficit clinico. Usar a rtese rgida quando o paciente estiver parado.

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Flexveis (rtese que no rgida, mas no tem articulao permite alguma angulao de movimento) Articulares
Obs: Principalmente para treinar marcha. rtese articulada com tutor: Ora pode ser rgida ora articulada (permite angulao). No p torto congnito primeiro se usa a rtese rgida (aps a cirurgia) para manter alongamento, e depois a rtese articulada para treinar marcha.

Avaliao: Quais foras uma rtese pode aplicar para ajudar a reforar o programa de tratamento do paciente? Quais padres ou posturas esto inibindo o progresso do paciente? Amplitude de movimento e potncia (fora muscular)
Obs: Ao tentar alongar alm do potencial de angulao do paciente voc pode lesa-lo.

Tnus e reflexologia
Obs: Uma rtese pode desencadear um reflexo (no ser benfico).

Sensibilidade
Obs: Com a sensibilidade intacta, o paciente pode dar feedback se a rtese esta bem posicionada.

Integridade da pele Classificao do Tratamento: Assistncia provisria Assistncia definitiva


Obs: Optar por uma rtese leve, esteticamente agradvel.

Utilizao de rteses: Coluna cervical Coluna torcica Coluna lombossacral As foras aplicadas na coluna lombossacral com freqncia tem efeitos proeminentes na coluna torcica e cervical. Ao usar uma rtese espinhal para favorecer um programa de exerccio teraputico estabelecido, o terapeuta precisa estar ciente do fenmeno de alienao diafragmtica.
Obs: Se voc no souber desenhar a rtese, poder prejudicar a respirao do paciente.

Membros superiores

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Que potncia est disponvel, e a partir de que fonte a potncia derivada? Membros inferiores Metas de Tratamento: A meta de um programa teraputico com rtese minimizar a dependncia do paciente de um dispositivo.
Obs: Voc facilita o movimento, mas em muitos casos a meta em longo prazo fazer com que o paciente reabilite ao mximo o movimento at que diminua o apoio ou fique sem o suporte.

Minimizar o tratamento com rteses Proporcionar opes para o tratamento Selecionar modelos de rteses que encorajem movimento, tnus ou postura normal e que encorajem a funo Proteger o membro Desenvolvimento de modelos que sejam eficientes em termos de energia Considerar a efetividade de custo do tratamento com rtese, ou seja, custo x benefcio Proporcionar ao paciente a rtese mais esteticamente agradvel e possvel Exemplos: Criana diplgica:

Caractersticas: Rotao interna de coxo-femoral, flexo de joelho e peso em borda medial de p com rotao interna de joelho (postura tpica do diplgico). Nessa criana no existe muitos encurtamentos e contraes musculares. Objetivo: Melhorar a postura de quadril rtese: Palmilha mais alta na borda interna de p, pois assim j vai promover rotao externa. Se for uma criana com uma deformidade muito grande, poderia ser colocada uma rtese um pouco mais alta, para pegar tornozelo (para ter uma rotao mais propicia). Obs: Sempre se deve optar para consertar o paciente sem colocar um aparelho muito grande, pois quanto maior a rtese, maior a possibilidade de atrofia. Hemipartico:

Caractersticas: Elevao de ombro com algum grau de encurtamento e espasticidade.

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Esse paciente tem algum grau de fora muscular mais no tem conscincia do movimento. Toda vez que ele tenta realizar flexo de ombro faz um movimento sinrgico, ou seja, compensa com algum grau de flexo lateral de tronco. Objetivo: Usar uma rtese que propicie a conscincia do movimento no dia-a-dia do paciente, para que ele ganha fora. rtese: rtese (tira) no pescoo (lembrete sinestsico) Lembrete sinestsico Atua proprioceptivamente na pele, alm da prpria presso inibir o tnus muscular
Obs: Toda vez que o paciente for realizar algum grau de flexo , no momento em que ele comear a aumentar o tnus ou usar um movimento sinrgico ele sentir a presso e lembrar e tentar se corrigir (muitos movimentos sinrgicos so involuntrios). Se esse paciente no tivesse nenhum grau de fora isso no resolveria.

Criana quadriplgica:

Caractersticas: Aumento de tnus em flexores de punho (flexo de punho), oponncia de polegar e rotao interna de punho. Ao tentar tirar essa criana dessa postura, ela ter alguma resistncia manual, mas no tem tanto limite de arco de movimento.
Obs: Ao realizar oponncia de polegar o brao roda internamente.

Objetivo: Datilografar (criana no colgio) rtese: Concha rtese que realiza presso no meio da palma da mo e vai at o punho. Ao realizar presso no meio da palma da mo, automaticamente diminui tnus, tirando o polegar da oponncia (abduzindo o polegar) e levando a mo para uma posio funcional.
Obs: Diminui tnus porque mantm alongamento e uma posio fisiolgica.

Toda e qualquer rtese de mo tem que respeitar os arcos palmares, ou seja, todas devem ter presso favorecendo o arco palmar. Criana com retro-verso de pelve, extenso de joelho e flexo de tronco: Onde jogar fora e como? Usa-se uma rtese que faz presso em glteos; a rtese colocada na cadeira de rodas, dando um melhor posicionamento.
Obs: Tira da flexo e possibilita equilbrio de tronco (co-contrao de tronco).

Cadeira de Rodas Um Dispositivo Orttico: Treinamento Orttico:

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