Qualificação de Gestores do SUS

Ministério da Saúde
MiniStro

Alexandre Padilha
Secretário de GeStão do trAbAlho e dA educAção nA SAúde

Milton de Arruda Martins

Fundação oswaldo cruz – Fiocruz
PreSidente

Paulo ernani Gadelha
diretor dA eScolA nAcionAl de SAúde PúblicA SerGio AroucA – enSP

Antônio ivo de carvalho
coordenAdorA dA educAção A diStânciA – eAd/enSP

lúcia Maria dupret

curso de Qualificação de Gestores do SuS
coordenAdoreS

Victor Grabois Walter Mendes roberta Gondim
ASSeSSorAS PedAGóGicAS

henriette dos Santos – 1ª e 2ª edições Milta neide Freire barron torrez – 1ª edição

Qualificação de Gestores do SUS

Roberta Gondim Victor Grabois Walter Mendes
Organizadores

copyright ©2009 dos autores todos os direitos de edição reservados à Fundação oswaldo cruz/ensp/eAd 1ª edição: 2009 1ª reimpressão: 2010 2ª edição revista e ampliada: 2011
SuPerViSão editoriAl reViSor técnico de “o cASo de AnA”

Maria leonor de M. S. leal
reViSão MetodolóGicA

Marcelo Adeodato bello
ProJeto GráFico

Alda Maria lessa bastos cleide Figueiredo leitão henriette dos Santos Milta neide Freire baron torrez Suely Guimarães rocha
reViSão e norMAlizAção

Jonathas Scott eliayse Villote
iluStrAçõeS

Gabinete de Artes
editorAção eletrônicA e trAtAMento de iMAGeM

Alda Maria lessa bastos Alexandre rodrigues Alves christiane Abbade Maria Auxiliadora nogueira neise Freitas da Silva rosane carneiro Sônia Kritz

Quattri design

Projeto realizado em parceria com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública.

catalogação na fonte instituto de comunicação e informação científica e tecnológica biblioteca de Saúde Pública

G637

Gondim, roberta (org.) Qualificação de gestores do SuS. / organizado por roberta Gondim, Victor Grabois e Walter Mendes – 2. ed. rev. ampl. – rio de Janeiro, rJ: eAd/ensp, 2011. 480 p. iSbn: 978-85-61445-67-6 1. Gestão em saúde. 2. Sistema único de Saúde. 3. Sistemas de informação - utilização. 4. tomada de decisões. 5. Promoção da saúde. 6. Vigilância. 7. educação a distância. i. Grabois, Victor (org.) ii. Mendes, Walter (org.). iii. título. cdd – 362.10425

2011 Educação a Distância da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca rua leopoldo bulhões, 1480 Prédio Professor Joaquim Alberto cardoso de Melo Manguinhos – rio de Janeiro – rJ ceP: 21041-210 www.ead.fiocruz.br

[...] o mundo comum é aquilo que adentramos ao nascer e que deixamos para trás quando morremos. transcende a duração de nossa vida tanto no passado quanto no futuro: preexistia à nossa chegada e sobreviverá à nossa permanência. é isto que temos em comum não só com aqueles que vivem conosco, mas também com aqueles que virão depois de nós. Mas esse mundo comum só pode sobreviver ao advento e à partida das gerações na medida em que tem uma presença pública. é o caráter público da esfera pública que é capaz de absorver e dar brilho através dos séculos a tudo o que os homens venham a preservar da ruína natural do tempo. Hannah Arendt

Autores
Ana Cecilia de Sá Campello Faveret Graduada em relações internacionais; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em administração pública pela carleton university, canadá; bacharel em relações internacionais pela universidade de brasília. áreas de atuação: planejamento e orçamento em saúde, sistema de informações sobre orçamentos públicos em saúde (SioPS/MS). integra o Grupo executivo da iniciativa contas nacionais de Saúde. especialista em regulação da Agência nacional de Saúde Suplementar. Ana Cristina Reis nutricionista; doutoranda em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); sanitarista da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil do rio de Janeiro. André Monteiro Costa engenheiro; doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz (2003); pesquisador adjunto do departamento de Saúde coletiva/neSc do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. tem experiência na área de saúde coletiva, com ênfase em políticas de saneamento, saúde ambiental e análises de políticas públicas. Antônio Ivo de Carvalho Médico; mestre em ciências pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/ Fiocruz); pesquisador/professor do departamento de Administração e Planejamento em Saúde (daps) da ensp/Fiocruz. trabalha com promoção da saúde, políticas e gestão em saúde e determinantes sociais da saúde. Atualmente é diretor da ensp/Fiocruz. Carlos Eduardo Aguilera Campos Médico; doutor em medicina preventiva pela Faculdade de Medicina da universidade de São Paulo (uSP); professor do departamento de Medicina Preventiva e do Programa de Atenção Primária à Saúde da Faculdade de Medicina da universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ); editor da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e editor adjunto da Revista de APS; coordenador da residência em medicina de família e comunidade da Faculdade de Medicina da uFrJ. Cristiani Vieira Machado Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz). Elizabete Vianna Delamarque historiadora e museóloga; mestranda do programa de pós-graduação em história das ciências e da saúde da casa de oswaldo cruz (coc/Fiocruz); membro do centro colaborador em Vigilância Sanitária da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (cecovisa/ensp/Fiocruz). Else Bartholdy Gribel enfermeira sanitarista; mestre em saúde pública – informação e comunicação em saúde; tecnologista do centro de Saúde da escola nacional de Saúde Púbica Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); docente do curso Gerência de unidades básicas; chefe do centro de Saúde escola Germano Sinval Faria (cSeGSF/ensp).

Garibaldi Dantas Gurgel Júnior Médico; doutor em políticas públicas pela universidade de Manchester, reino unido (2008); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz; coordenador do Mestrado Profissional em Saúde Pública da Fiocruz/brasília; parecerista ad hoc da Revista Ciência & Saúde Coletiva da Abrasco. Lenice G. da Costa Reis Médica sanitarista; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da ensp/Fiocruz. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária e avaliação em saúde. Lenira Zancan cientista social; mestre em saúde pública; pesquisadora do departamento de ciências Sociais da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de Atualização em Políticas Públicas e Gestão Social (eAd/ensp) e do Projeto laboratório territorial de Manguinhos (ltM). Luciana Dias de Lima Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Maria de Fátima Lobato Tavares Médica; doutora em ciências; mestre em saúde da criança; pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social. Marismary Horsth De Seta enfermeira; doutora em saúde coletiva pela universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); curadora da Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em gestão de serviços e sistemas de saúde; vigilância sanitária; federalismo. Marly Marques da Cruz Psicóloga; doutora em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz) na área de endemias, ambiente e sociedade; pesquisadora assistente do departamento de endemias Samuel Pessoa da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (densp/ensp/Fiocruz). Pedro Ribeiro Barbosa Médico; doutor em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); mestre em administração pela Fundação Getúlio Vargas (FGV)/rJ; Vice-Presidente de Gestão e desenvolvimento institucional da Fundação oswaldo cruz. Regina Lúcia Dodds Bomfim Médica; doutora em saúde coletiva na área de políticas, planejamento e gestão de saúde; superintendente de atenção básica, educação em saúde e gestão participativa da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ.

Roberta Gondim (Organizadora) Psicóloga; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente da ensp/Fiocruz na área de política, planejamento e gestão em saúde. Roberto de Freitas Vincent Médico com especializações em pediatria, oncologia e gestão em saúde; servidor da Secretaria Municipal de Saúde-rio; atualmente na diretoria de informação e Análise da Situação de Saúde – Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ. Rodrigo Pucci de Sá e Benevides economista; mestre em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); especialista em políticas públicas e gestão governamental do Ministério do Planejamento, em exercício no Ministério da Saúde; bacharel em economia pela universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ). Rosa Maria da Rocha Graduada em educação física; mestre em educação física pela universidade Gama Filho; tecnologista em saúde pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente do curso nos moldes de residência da saúde da família; tutora e membro da equipe de coordenação do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social e do curso de Aperfeiçoamento em Promoção da Saúde na escola. Rosana Chigres Kuschnir Médica; doutora em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em gestão de serviços de saúde pela universidade de birmingham, inglaterra. trabalha nas áreas de ensino, pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz) e coordena o curso de especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde. tem experiência nas áreas de planejamento, programação e gestão de sistemas de saúde e organização de serviços de saúde e de redes assistenciais. Sidney Feitoza Farias Psicólogo; doutor em saúde pública pelo centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/ Fundação oswaldo cruz/cPqAM/Fiocruz (2009); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. Atua na área de saúde pública, com ênfase em análise de políticas de saúde, regulação em saúde e planejamento e gestão em saúde. Tatiana Wargas de Faria Baptista Psicóloga; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Vanessa Cristina Felippe Lopes Villar dentista; mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); servidora da Superintendência de Vigilância Sanitária da Secretaria de estado da Saúde e defesa civil do rio de Janeiro e da Secretaria Municipal de Saúde, da Prefeitura Municipal de Queimados. Vera Lúcia Edais Pepe Médica; doutora em medicina preventiva pela universidade de São Paulo (uSP); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária, medicamentos, política de medicamentos, judicialização do acesso a medicamentos e avaliação em saúde.

Victor Grabois (Organizador) Médico. coordenador-adjunto do curso de especialização em Gestão hospitalar. doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz. trabalha nas áreas de ensino. autor de livros e artigos sobre avaliação da qualidade em serviços de saúde. mestre em políticas e planejamento em saúde pela universidade do estado do rio de Janeiro (uerj). mestre em saúde coletiva. . pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz). segurança do paciente e atendimento domiciliar. Walter Vieira Mendes Júnior (Organizador) Médico. área de concentração em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj).

.... Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Gestão da atenção à saúde o caso de Ana................ da Costa Reis 9.........Sumário Prefácio ......... Promoção da saúde como política e a Política nacional de Promoção da Saúde ...... 297 Maria de Fátima Lobato Tavares......... 199 Marismary Horsth De Seta.......... 21 Marly Marques da Cruz 2........ Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado 6.......................................................................... Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel 5.................................. construção......... o coração e o corpo sentem?.................................. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde .................... 35 Marly Marques da Cruz 3...... 277 Marismary Horsth De Seta...................................... Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha ........ estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde .......... Lenira Zancan........... Luciana Dias de Lima.... proteção social e direito à saúde ............................................ da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe 8.................... 15 I II Fundamentos do Sistema Único de Saúde 1.. Regina Lúcia Dodds Bomfim......................... 121 Rosana Kuschnir....... 153 Victor Grabois III As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão de sistemas e de serviços de saúde o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem..... Princípios organizativos e instâncias de gestão do SuS ....................................................... 75 Cristiani Vieira Machado....................................................................................... organização da atenção ..... concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde ........................... Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho ............................. Victor Grabois.................................................................. histórico do sistema de saúde................... Lenice G.................... Gestão do cuidado ................................................. 239 Marismary Horsth De Seta e Lenice G....... 13 Apresentação ................ Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G....... 93 Roberta Gondim.................... da Costa IV Promoção da saúde e desenvolvimento social 10............................................................. 193 Marismary Horsth De Seta................. configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS ............... Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque 7................... 47 Cristiani Vieira Machado... Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista 4........ trajetórias...............................

................................................ Formulação de políticas e planejamento....................................... 347 Pedro Ribeiro Barbosa 14........ 381 Ana Cecília de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides 16............... 357 Regina Lúcia Dodds Bomfim 15..... Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema único de Saúde... 473 . 325 Rosa Maria da Rocha.................................. Lenira Zancan..................................... 415 Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis Apêndices Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS ...................................... Garibaldi Dantas Gurgel Júnior e André Monteiro Costa 17....................................................................11................................. 399 Sidney Feitoza Farias......................................... 429 Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Apêndice b – utilização dos sistemas de informação do dAtASuS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SuS.............. Maria de Fátima Lobato e Rosa Maria da Rocha 12.................................................... A regulação no setor público de saúde: um processo em construção ..................... Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho V Funções gestoras e seus instrumentos 13............................................... 309 Lenira Zancan................................................. territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local ......... Antônio Ivo de Carvalho................. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde.... Gestão em saúde: uma abordagem introdutória............... 441 Roberto de Freitas Vincent Siglas........... Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde ..............................

A obtenção de resultados nas ações de saúde em função de metas e indicadores. A criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e na Educação da Saúde (SGETS) em 2003 delimita claramente como ação de governo a formulação e implementação de políticas. no cenário federativo brasileiro e o processo de reorientação do modelo de atenção no SUS exigem dos gestores constante desenvolvimento de conhecimentos e atualização nas estratégias e ferramentas de gestão. no seu conjunto. A complexidade dos processos de gestão. A qualificação do trabalho é uma das variáveis mais sensíveis para as mudanças que se desejam operar. a fim de que possam responder às novas exigências da conjuntura local. regional e nacional em saúde. em especial no campo da gestão pública em saúde. Iniciativas mais integradas e de caráter sistêmico – consideradas como política de estado na área da formação para o trabalho em saúde – foram fortemente incluídas na agenda nacional. devem ser . mantém estreita relação com a qualidade dos processos de gestão. a cooperação interinstitucional e o compartilhamento de processos de trabalho e tecnologias. O melhor cenário para concretizar esse desafio se dá no âmbito da adoção de políticas sistemáticas de qualificação para o trabalho. próprios de um sistema de saúde descentralizado. que tem nas dimensões do acesso e da qualidade das ações seus eixos estruturantes. que. A integração de esforços na formação para a qualificação da gestão em saúde propicia a troca de saberes. previamente pactuados no âmbito federativo. conformaram uma agenda positiva para a área do trabalho e da educação na saúde. Para tanto.Prefácio A gestão do SUS representa um ponto essencial na garantia do direito à saúde.

construir alternativas e encontrar soluções no cotidiano da gestão que produzam impactos no seu desempenho e. no campo da qualificação da gestão do SUS. Como resultado dessa experiência positivamente avaliada. sejam componentes importantes na melhoria das condições de vida e do direito à saúde. foi implantado o Curso de Qualificação de Gestores do SUS. nesse cenário. próprios da política nacional de saúde. como estratégia potente no apoio aos processos formativos dessa natureza. Ao manter o diálogo com as necessidades do trabalho gestor. de forma a contribuir para maior institucionalidade e estabilidade de políticas públicas. Em 2008. como segunda edição do livro didático do referido curso. em última instância. a efetivação de programas nacionais impõe a necessidade de criar estratégias que incluam e respeitem os arranjos federativos. Milton de Arruda Martins Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde 14 .desenhadas iniciativas de envergadura nacional capazes de dar conta dos desafios de qualificar um conjunto de trabalhadores envolvidos em processos decisórios do SUS. Sendo assim. tende-se a pensar caminhos. tornou-se nítida a pertinência desta publicação.

no respeito ao desenho federativo do Estado brasileiro. constituem o campo a ser tratado de maneira crítica. sejam elas de caráter técnico ou político. Com isso. considerando as diferentes realidades nas quais a saúde se concretiza. tendo como lugar de referência os espaços de gestão do SUS nas três instâncias de governo. Esse marco proporciona a possibilidade de o conhecimento e as experiências acumulados serem nacionalmente . E a terceira se evidencia na maneira como o livro está organizado. numa operação com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública. diretrizes e normativas. seus processos decisórios. Os espaços onde as ações em saúde se fazem presentes.Apresentação O livro Qualificação de Gestores do SUS é parte integrante da Política Nacional de Qualificação da Saúde e está ancorado em três convicções. com foco nas funções gestoras do sistema de saúde e em seus campos de prática. Estamos convencidos e adotamos como pressupostos a existência de um campo comum da gestão pública em saúde e a certeza de que o conhecimento e as práticas desse campo podem e devem ser compartilhados. seus instrumentos. A segunda convicção é a certeza de que a Política Nacional de Qualificação do Trabalho em Saúde deve guardar semelhanças com a organicidade e a institucionalidade das demais políticas da saúde. suas bases históricas e conjunturais. A primeira manifesta-se no reconhecimento da importância do diálogo com os princípios e diretrizes da Política Nacional de Saúde. Representam o leito comum pelo qual os princípios e diretrizes da gestão pública em saúde transitam. há de ser coletivamente implementada. individual ou coletivo.

de diferentes áreas e responsabilidades gestoras. “3. que busca refletir diferentes aspectos da atenção à saúde: “O caso de Ana”. e “6. Gestão do cuidado”. Essa iniciativa. em volume único. “5. Como estamos falando de um eixo comum da gestão em saúde. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS”. III e IV são resultantes dessa revisão do programa de formação e cada uma delas é composta por três capítulos. Ao longo dos capítulos. nos quais são tratados diferentes temas de relevância para a gestão em saúde. você será convidado a ler importantes artigos que complementam e apoiam o estudo. é iniciada com o relato de um caso. de construção coletiva e participativa.discutidos e criticamente analisados. “2. Organização da atenção”. As três partes seguintes do livro refletem uma organização temática baseada em áreas de prática do sistema de saúde. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS”. A Parte II. Histórico do sistema de saúde. a organização dos capítulos do livro reflete aquilo que é geral a todos os espaços coletivos e institucionais nos quais esta se concretiza. Três capítulos compõem essa parte: “1. são elas que fundamentam e conformam a política de saúde brasileira. está estruturado em cinco partes. vigilâncias em saúde. O livro. conceituais. na certeza de que estes devem refletir a demanda por formação e superar a oferta fragmentada e de pouco impacto. contou com a contribuição de inúmeros atores do SUS das três esferas de governo. institucionais e organizacionais nas quais o SUS se ancora. Os elementos trazidos por ele são tratados ao longo dos três capítulos que a compõem: “4. A intenção é a de que você possa revisitá-las com um olhar crítico. “Gestão da Atenção à Saúde”. proteção social e direito à saúde”. afinal. por corresponder a uma área de prática. abrindo caminho para um programa de formação sintonizado com as prioridades do SUS e metodologicamente adequado à diversidade de suas necessidades. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde”. A Parte I. promoção da saúde e desenvolvimento social. a saber: atenção à saúde. as Partes II. “O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. o coração e o corpo sentem?” é um seguimento do caminhar de Ana e inaugura a Parte III. Dessa forma. “As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão 16 . Esse recorte em áreas de prática é fruto da iniciativa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) de rever as bases de oferta de cursos lato sensu. porque. apresenta um breve panorama das bases históricas. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”.

Essa parte é iniciada por um capítulo introdutório sobre gestão. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local”. reconhecemos que. descrito a seguir. de anexos importantes que tratam dos principais sistemas de informação do SUS. além de propiciar condições para uma melhor apreensão dos atributos e instrumentos inerentes ao campo. “Construção. e sim o que melhor nos pareceu no sentido de organizar o trabalho da gestão. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”. 17 . neste livro. e com o Capítulo 9. Contudo. “Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde”. em que são discutidas as vigilâncias em saúde: epidemiológica. é necessário manuseá-los para chegar o mais próximo possível da realidade que pretendemos conhecer. A Parte V. mas sem perder de vista que esse recorte. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde”. como se organizam e se operam diferentes dimensões da gestão. decidimos pela inclusão. O objetivo dessa parte do livro é aprofundar e apoiar a leitura. sanitária. Na Parte IV. “Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho”.de sistemas e de serviços de saúde”. não é o único. Ademais é composta de cinco capítulos que retratam determinadas funções gestoras e traz instrumentos importantes para sua efetivação: Capítulo 13. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde”. “Formulação de políticas e planejamento”. ambiental e do trabalhador. optou-se por um recorte possível de funções. Capítulo 16. aproximando o leitor das funções presentes na gestão em saúde. não basta acessar dados disponíveis nas diferentes bases do sistema. Capítulo 15. algumas vezes. são feitas interações entre situações-problema e os capítulos que a compõem: “10. tem por desafio traçar um panorama sobre o que são. “Gestão em saúde: uma abordagem introdutória”. aqui tratadas como funções gestoras. “A regulação no setor público de saúde: um processo em construção” e Capítulo 17. “Trajetórias. “Funções gestoras e seus instrumentos”. cujo objetivo é situar o leitor quanto às dimensões da gestão em saúde. Convencidos de que a apropriação com qualidade das funções gestoras requer que se lance mão de um conjunto de informações e indicadores em saúde. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. “11. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde”. Para efeitos de sistematização e de diálogo com a estruturação do SUS. e “12. Capítulo 14. A Ana na cidade traça caminhos e propõe uma relação dialógica com o Capítulo 7. com o Capítulo 8. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde”.

crítica e operacionalmente no tratamento da realidade no mundo do trabalho do sistema de saúde brasileiro. apostando que ele certamente irá subsidiá-lo conceitual.Para ajudar o leitor no alcance desse objetivo. que é um sistema de tabulação de dados. convidamos você a um mergulho nesse farto material de leitura. Por fim. descrevemos um “passo a passo” de como utilizar o TabWin. Os Organizadores 18 .

.I Fundamentos do Sistema Único de Saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. Vamos ver por quê! .1. posteriormente. Este capítulo tem por objetivo apresentar as diferentes concepções sobre saúde-doença e cuidado. convidamos você a iniciá-lo refletindo sobre as perguntas a seguir. representam um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. doença e cuidado. Essas questões podem até parecer muito óbvias. que estão intimamente interligados para a compreensão do campo da saúde: o primeiro se refere às concepções de saúde-doença e do cuidado em saúde. e tratar dos diferentes determinantes sociais do processo saúde-doença com base nas características de uma dada população. procuramos trabalhar com atividades que. na realidade. fazer uma aproximação com os conceitos e. Por exemplo: como neste capítulo vamos tratar dos conceitos de saúde. Como o intuito deste capítulo é criar um ambiente de aprendizagem interativo e agradável. o segundo diz respeito à determinação social da doença. A ideia é que você possa problematizar algum dos pontos sugeridos. caracterizar a relação entre o processo saúde-doença e as dinâmicas existentes de cuidado relativo à organização das ações e serviços de saúde e as redes sociais de apoio. mas não são tanto assim. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 1 da Parte I compreende a abordagem dos aspectos teóricos conceituais de dois tópicos fundamentais. de forma a relacionar as necessidades em saúde com base nas características de uma população em um dado território.

esse registro pode ser feito num quadro como o exemplo a seguir: Entrevistados entrevistado 1 entrevistado 2 entrevistado 3 Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Síntese é semelhante ao resumo. 22 . um profissional de saúde e um usuário dos serviços de saúde. procurando ser o mais fiel possível.Q ualificação de G estores do sus Para refletir a) o que significa ter saúde? o que contribui para que as pessoas tenham saúde? b) o que significa estar doente? o que favorece o adoecimento das pessoas? c) o que você faz quando adoece? o que significa para você ser cuidado? d) como os trabalhadores de saúde interferem no processo saúdedoença das pessoas? Diferentemente do que você fez. considerando a inserção social delas no âmbito da saúde. agora você vai levantar as concepções de outras pessoas. mas incorpora a crítica em relação ao que foi discutido.. depois de realizar as entrevistas. utilizando as mesmas questões sobre as quais você já refletiu. compare as respostas dos entrevistados com as suas e faça uma síntese das semelhanças e diferenças observadas. Formule um roteiro para registrar as respostas dos entrevistados. ao explorar bastante seu próprio conhecimento sobre esses tópicos.. Para praticar Faça um levantamento com um gestor. Você quer saber como? Então vamos lá.

23 . era o ponto de partida para a compreensão do mundo e de como organizar o cuidado. sendo requeridos. Esta noção associa a ideia de “proporção justa ou adequada” com a saúde e a doença. processos liderados pelos sacerdotes. A saúde era entendida como o equilíbrio entre os elementos e humores que compõem o organismo humano.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Modelos explicativos do processo de saúde. os avanços e as limitações explicativas referentes a cada um deles. nesse caso. Modelo mágico-religioso ou xamanístico A visão mágico-religiosa sobre a saúde e a doença e sobre como cuidar era a predominante na Antiguidade. buscando indicar. De qualquer forma. sempre que possível. feiticeiros ou xamãs (HerzlicH. A noção de equilíbrio é que vai dar origem à medicina holística. Além disso. doença e cuidado Aqui vamos tratar brevemente dos diferentes modelos explicativos do processo saúde-doença e do cuidado para entender como o assunto sobre o qual estamos nos debruçando se faz presente desde a Antiguidade. vamos nos reportar aos modelos para apontar diferentes concepções que se complementam. doença e cuidado da atualidade. Um desequilíbrio desses elementos permitiria o aparecimento da doença. esse panorama histórico vai ajudá-lo a entender proximidades e disparidades com as concepções de saúde. traziam uma nova forma de compreensão da doença. para reatar o enlace com as divindades. O adoecer era concebido como resultante de transgressões de natureza individual e coletiva. 2004). As relações com o mundo natural se baseavam em uma cosmologia que envolvia deuses e espíritos bons e maus. Modelo holístico As medicinas hindu e chinesa. e a religião. também na Antiguidade. Os povos da época concebiam as causas das doenças como derivadas tanto de elementos naturais como de espíritos sobrenaturais.

terra. predominante na atualidade. necessidade de efetuar uma revisão exaustiva dos diversos componentes de um argumento. separar cada dificuldade a ser examinada em tantas partes quanto sejam possíveis e que sejam requeridas para solucioná-las.C. está relacionada à busca do equilíbrio do corpo com os elementos internos e externos. A tentativa dos primeiros filósofos (século VI a. partindo do simples ao mais complexo. Cuidado. Modelo empírico-racional (hipocrático) A explicação empírico-racional tem seus primórdios no Egito (3000 a. nesse caso.). condução do pensamento de forma ordenada. que ocorreram a partir do século XVI. os insetos etc. em última instância. para quem o equilíbrio implicava duas forças ou fatores na etiologia da doença.). é fruto do equilíbrio dos humores. para quem os opostos podiam existir em equilíbrio dinâmico ou sucedendo-se uns aos outros (HerzlicH. Esse filósofo partilhava as ideias de Heráclito. na concepção hipocrática.C. Modelo de medicina científica ocidental (biomédico) O modelo de medicina científica ocidental ou biomédica. A causa do desequilíbrio estava relacionada ao ambiente físico. o clima. a doença é resultante do desequilíbrio deles. O Método de Descartes (séculos XVI e XVII) definiu as regras que constituem os fundamentos do seu enfoque sobre o conhecimento: não se deve aceitar como verdade nada que não possa ser identificado como tal. e o cuidado depende de uma compreensão desses desequilíbrios para buscar atingir o equilíbrio. o cuidado deveria compreender o ajuste necessário para a obtenção do equilíbrio do corpo com o ambiente. 24 . Hipócrates (século VI a. 2004). fogo e ar estavam subjacentes à explicação sobre a saúde e a doença (HerzlicH. De acordo com tal visão.) estabeleceu a relação homem/meio com o desenvolvimento de sua Teoria dos Humores.) era encontrar explicações não sobrenaturais para as origens do universo e da vida. Saúde.C. tais como: os astros. corpo este tido como uma totalidade. significa a busca pela saúde que. 2004).Q ualificação de G estores do sus A medicina holística teve grandes contribuições de Alcmeon (século V a. teoria a qual defendia que os elementos água. tem suas raízes vinculadas ao contexto do Renascimento e de toda a Revolução Artístico-Cultural. bem como para a saúde e a doença.C.

Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O conceito biomédico da doença é definido como desajuste ou falha nos mecanismos de adaptação do organismo ou ausência de reação aos estímulos a cuja ação está exposto [. a causa das doenças passava a estar num fator externo ao organismo. o defeito da máquina. os miasmas seriam gases decorrentes da putrefação da matéria orgânica que produziam doenças quando absorvidos pelos seres vivos. na concepção biomédica. cléroux. reduzindo a saúde a um funcionamento mecânico (Barros. O modelo biomédico focou-se. 2004). Numa perspectiva crítica. Foi também no Renascimento que a explicação para as doenças começou a ser relacionada às situações ambientais. e o homem era o receptáculo da doença. que foi a primeira proposta de explicação. dentro dos parâmetros da ciência. de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funções vitais (Jenicek. segundo Foucault (1979). no controle do espaço social. como mecânico. A teoria microbiana propunha que cada doença teria por agente causal um organismo específico. cada vez mais. está focado. Destas elaborações teóricas sobre o contágio firmou-se a teoria dos miasmas. 2002).. com o início das pesquisas sobre as relações entre organização social. e a doença. em que o médico especialista é o mecânico que tratará da parte do corpo-máquina defeituosa ou do ambiente para o controle das possíveis causas de epidemias. o médico. A intervenção de cuidado é baseada numa visão reducionista e mecanicista. pobreza e frequência de doenças. que poderia ser identificado. processo que conduz a uma perturbação da estrutura ou da função de um órgão. isolado e ter suas características estudadas..]. O cuidado. no controle dos corpos. em que o homem é visto como corpo-máquina. com a descoberta dos microrganismos (teoria microbiana) como causa das doenças. 1982 apud HerzlicH. da associação entre o surgimento de epidemias e as condições do ambiente. a teoria dos miasmas perdeu força explicativa e abriu espaço para a primeira revolução sanitária. 25 . A percepção do homem como máquina é datada historicamente com o advento do capitalismo. Fritjof Capra (1982) destaca a concepção fragmentária do modelo biomédico ao defender que este consiste num tipo de modelo da teoria mecanicista. na explicação da doença e passou a tratar o corpo em partes cada vez menores.

no final da década de 1970 começou a ganhar força a concepção deste como um processo sistêmico que parte do conceito de sistema. O sistema. de tal forma relacionados. fazendo assim um contraponto à visão unidimensional e fragmentária do modelo biomédico. Ou seja. 1978 apud almeida FilHo. num processo em que o sistema busca novo equilíbrio. Segundo essa concepção. neste caso. a estrutura geral de um problema de saúde é entendida como uma função sistêmica. cada vez que um dos seus componentes sofre alguma alteração. 26 . 2002).Q ualificação de G estores do sus Modelo sistêmico Para uma compreensão mais abrangente do processo saúde-doença. esta repercute e atinge as demais partes. essa noção de sistema incorpora a ideia de todo. Figura 1 – Sinergismo multifatorial na determinação das doenças diarreicas Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). rouquayrol. é entendido como “um conjunto de elementos. na qual um sistema epidemiológico se constitui num equilíbrio dinâmico. de contribuição de diferentes elementos do ecossistema no processo saúde-doença. que uma mudança no estado de qualquer elemento provoca mudança no estado dos demais elementos” (roBerts. Ou seja.

De acordo com o apresentado na Figura 2. passando da resposta do homem ao estímulo. 2002. invalidez. clark. 49). Os principais sistematizadores desse modelo foram Leavell e Clark. diz respeito à interação entre os fatores do agente. do hospedeiro da doença e do meio ambiente e o processo de desenvolvimento de uma doença. do hospedeiro e do meio ambiente. dividindo em dois momentos sequenciais o desenvolvimento do processo saúde-doença: o pré-patogênico e o patogênico. 27 . que contemple um conjunto de ações e serviços de saúde capaz de identificar as interações dos determinantes da produção e reprodução das doenças e de atuar de forma efetiva no enfrentamento destes. p. o período pré-patogênico permite ações de promoção da saúde e a proteção específica. O segundo corresponde ao momento quando o homem interage com um estímulo externo. enquanto o período patogênico envolve a prevenção secundária e a prevenção terciária. juntamente com os fatores vinculados a cada um dos elementos do sistema (almeida FilHo. Modelo da História Natural das Doenças (modelo processual) A busca por explicações causais do processo saúde-doença resultou na configuração da História Natural das Doenças (HND). também considerado período epidemiológico. rouquayrol. recuperação ou morte (leavell. 2002). O primeiro. Essa definição de sistema epidemiológico aproxima-se da ideia de necessidade de um sistema de saúde complexo. Esta forma de sistematização ajuda a compreender os diferentes métodos de prevenção e controle das doenças. apresenta sinais e sintomas e submete-se a um tratamento. até as alterações que levam a um defeito.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde É importante enfatizar que por sistema epidemiológico entende-se o conjunto formado por agente suscetível e pelo ambiente. compreendendo as inter-relações do agente causador da doença. rouquayrol. O modelo da HND visa ao acompanhamento do processo saúde-doença em sua regularidade. O sistema de história natural das doenças apresenta uma dimensão basicamente qualitativa de todo o ciclo. 1976 apud almeida FilHo. conhecido como modelo processual dos fenômenos patológicos. quando definiram história natural da doença como o conjunto de processos interativos que cria o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar. no ano de 1976. dotado de uma organização interna que regula as interações determinantes da produção da doença.

em termos de recursos e ações. o documentário mostra a crise de civilização em que a sociedade “moderna” e globalizada está inserida. Acompanhando a trajetória de um simples tomate. socioculturais. psicológicas. A abordagem de Castellanos (1990) se coloca como um esforço de operacionalização. e disponível em: http://www. tendo em vista os diferentes níveis de organização da vida. o curta explicita o processo de geração de riqueza e as desigualdades que surgem no caminho. ambientais. do ponto de vista analítico.portacurtas. do processo saúde-doença. são trazidas com este modelo diferentes possibilidades de prevenção e promoção da saúde. o processo saúde-doença se configura como um processo dinâmico. como interromper a transmissão.Q ualificação de G estores do sus Figura 2 – Modelo da História Natural da Doença História natural da doença o modelo explicativo de determinação do processo saúde-doença é destacado no filme nacional Ilha das Flores.asp?cod=647#. evitar o caso e promover vida com qualidade. de 1989. A sistematização sugerida no modelo da HND orientou a organização do cuidado por diferentes níveis de complexidade. Vale a pena assistir ao filme! Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). políticas. enfim. Ao considerar a possibilidade de evitar a morte. é um ácido e divertido retrato da mecânica da sociedade de consumo.com. pode-se identificar uma complexa interrelação quando se trata de saúde e doença de uma pessoa. 28 . de um grupo social ou de sociedades. br/coments. econômicas. desde a plantação até ser jogado fora. dirigido por Jorge Furtado. complexo e multidimensional por englobar dimensões biológicas. Determinação do processo saúde-doença Pelo que pudemos ver até aqui.

o saneamento básico. econômicos. culturais e biológicos. pela Organização Mundial da Saúde (OMS). os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país (Brasil.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O processo saúde-doença é um conceito central da proposta de epidemiologia social. Nessa trajetória. 8. a renda. sociais. A ênfase.080. de um conjunto de determinantes históricos. a moradia. está no estudo da estrutura socioeconômica. procura ir além da apresentada pela OMS. o meio ambiente. ao se mostrar mais ampla. nesse caso. entre outros. o conceito de saúde vem sofrendo mudanças. 1993). por ter sido definido como “estado de ausência de doenças”. cada situação de saúde específica. individual ou coletiva. é o resultado. o acesso a bens e serviços essenciais. a fim de explicar o processo saúde-doença de maneira histórica. passando de uma visão mecânica da saúde para uma visão abrangente e não estática do processo saúde-doença. 3). e é complementada pela Lei n. foi redefinido em 1948. a alimentação. como “estado de completo bem-estar físico. em dado momento. Art. o transporte. 8142. O que consta na LOS é que A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes. A definição de saúde presente na Lei Orgânica de Saúde (LOS). que procura caracterizar a saúde e a doença como componentes integrados de modo dinâmico nas condições concretas de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais. de 19 de setembro de 1990. n. tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformação social (rouquayrol. pela explicitação dos fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. 29 . de dezembro de 1990. Esta lei regulamenta o Sistema Único de Saúde. o lazer. a educação. o trabalho. 1990. mais abrangente. mental e social”.

apenas queremos estabelecer a conexão entre processo saúde-doença. “Gestão da atenção à saúde”. Para praticar Faça a leitura do texto de Paulo Sabroza. “concepções de saúde e doença”. Conforme discutido desde o início deste capítulo. a doença e o cuidado são determinados socialmente. que significa capacitar a comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde.br/userFiles/File/13%20cnS/ SAbrozA%20P%20concepcoesSaudedoenca. muda a concepção de saúde. Vamos introduzir neste momento um tema que retornará na Parte IV.org. importante prestar atenção para a seguinte questão: a compreensão das diferentes concepções referentes ao processo saúde-doença está intimamente relacionada às dinâmicas de cuidado existentes. é preciso deixar claro que não esgotaremos esse assunto. o que permite aos sujeitos maior controle sobre a própria saúde e sua possibilidade de melhorá-la. [199-]). o que implica dizer que a organização das ações e serviços de saúde e das redes de apoio social precisa ser planejada e gerida de acordo com as necessidades da população de um dado território.Q ualificação de G estores do sus Você terá a possibilidade de ver com mais detalhes a organização das ações e serviços de saúde na Parte ii.abrasco. o conceito passou a estar relacionado à noção de promoção da saúde. determinantes sociais e promoção da saúde de forma introdutória. disponível em: http://www. incluindo uma maior participação social no controle do processo de saúde e doença (organização Pan-americana de saúde. 30 . em que esta é referida a um recurso aplicado à vida e não um objeto da vida. Na perspectiva da promoção da saúde. realizada em 1986.pdf Procure identificar no texto como o autor aborda as dimensões da complexidade do processo saúde-doença. da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (2004). Na 1a Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. variando conforme os tempos. Na atualidade. os lugares e as culturas. o conceito de saúde da OMS vem sofrendo mudanças e aperfeiçoamentos. a saúde. presentes na organização das ações e serviços de saúde e das redes sociais de apoio. Por isso. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”.

visto que ações de promoção visam interferir neles. resolutividade e respeito aos direitos à saúde? Faça o registro de suas respostas.  Desenvolvimento de um entorno facilitador da saúde. para as pessoas individualmente e para as suas comunidades no território. com métodos e enfoques apropriados. Cabe destacar que promoção da saúde. disponível no site http://www. o que significa compreender os indivíduos e grupos como agentes na promoção da saúde. Para praticar leia o texto de Paulo buss. a organização de ações intersetoriais.pdf Após a leitura do texto identifique os seguintes pontos: a) Qual concepção de saúde o autor propõe? b) como o autor compreende promoção da saúde? c) como essas questões ou outras apresentadas pelo autor estão relacionadas a seu processo de trabalho. A estratégia de promoção da saúde foi orientada para a modificação dos estilos de vida. A atuação na perspectiva da promoção da saúde visa a:  Acesso equitativo à saúde como direito de todos. Esse é um ponto crucial.scielo. como apresentado por Buss (2000). em última instância. Promover saúde é. requer uma maior aproximação e apropriação dos temas relativos aos determinantes da saúde. muitas vezes.br/pdf/csc/v5n1/7087. satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. publicado na Revista Ciência & Saúde Coletiva (2000). o que vai implicar. considerando aspectos de acesso. 31 .  Promoção de atitudes afirmativas para a saúde acompanhadas de estratégias de enfrentamento adequadas. já que o planejamento e a implementação de ações de promoção devem ir ao encontro das necessidades dos grupos sociais. promover a vida de boa qualidade.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde A noção de promoção da saúde no conceito da OMS significa incluir indivíduos e grupos no processo saúde-doença.  Ampliação e potencialização das redes de apoio social. “Promoção da saúde e qualidade de vida”. para a adoção de hábitos saudáveis. de modo que possam identificar aspirações.

proteção e recuperação da saúde.080. destacando as vantagens e desvantagens de cada um deles. ed. Amplie sua pesquisa para a construção do quadro. Pensando o processo saúde doença: a que responde o modelo biomédico? Revista Saúde e Sociedade. 2002. 1988. Modelos de saúde-doença: introdução à epidemiologia. grupos sociais e Estado têm papel importante a exercer para sua conquista. 1990.055. BRAsil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. C. p. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. 2005. 2002. 11. BRAsil. lembre-se de registrar as referências utilizadas na realização desse trabalho. BARRos.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. 2005. dá para perceber que a promoção da saúde não é de responsabilidade exclusiva do setor saúde. jan. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Referências AlmeidA Filho. disponível em: <http://www. Acesso em: 2 fev. 20 set.action>. São Paulo. No próximo capítulo vamos nos deter mais nos fundamentos teóricos e conceituais e nos marcos legais que possibilitaram a construção do Sistema Único de Saúde no Brasil. prepare um quadro-síntese com os diferentes modelos explicativos sobre o processo de saúde. 27-64. Pelo que foi apresentado neste capítulo. 3./jul. brasília: congresso nacional. doença e cuidado e a conexão destes com as formas de organização das ações e serviços de saúde para uma dada população no território. brasília. doença e cuidado. Z. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde].planalto. Ao final deste capítulo. 8. J. dispõe sobre as condições para a promoção. 1. em que indivíduos. p.Q ualificação de G estores do sus  Ampliação da noção de construção compartilhada do conhecimento e de difusão de informações relacionadas à saúde. 1-11. RouquAyRol. A. v. ela vai muito além: aponta na direção de um bem-estar global. dF.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao. N. p. m. rio de Janeiro: Medci ed. constituição (1988).  Fortalecimento da noção de responsabilidade social e civil de gestores de forma compartilhada com a sociedade organizada. 18. 32 .htm>.gov. Acesso em 2 fev.senado. lei n.gov.. n. disponível em: <http://www6. esperamos que você tenha compreendido os diferentes modelos explicativos do processo de saúde. Para consolidar os seus conhecimentos com base na leitura deste capítulo e dos textos complementares indicados.

gov. Adelaide. 2004. Microfísica do poder. 1. CAstellANos. Sundsvall e Santa Fé de bogotá. l. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. 14. 33 . n. brasília. FouCAult. Promoção da saúde: cartas de ottawa. Mimeografado. 1993. P. P. rio de Janeiro: edições Graal. 10. brasília. p. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. miChAel. 2. São Paulo: cultura.action>. F. Acesso em: 2 fev.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. n. n. 383-394. C. 25694. 1990. 4. Concepções de saúde e doença.senado. Ministério da Saúde. 31 dez.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde BRAsil. 2005. p. in: BRAsil. v. P. lei n. dF. 1986. Physis: revista de saúde coletiva. 25-32. Epidemiologia e saúde. 1990. 2000. disponível em: <http://www6. Carta de Ottawa. Z. 1982. CAPRA.142. [199-]. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. sABRoZA. rio de Janeiro: Medsi. 2004. C. Promoção da saúde e qualidade de vida. 8. Buss. v. Boletim Epidemiológico [da] Organização Pan-Americana de Saúde. v. de 28 de dezembro de 1990. Saúde e doença no início do século XXi: entre a experiência privada e a esfera pública. 5. rio de Janeiro: escola nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Sobre o conceito de saúde-doença: descrição e explicação da situação de saúde. p. p. m. 163-177. Revista Ciência & Saúde Coletiva. heRZliCh. rio de Janeiro. 1979. RouquAyRol. O ponto de mutação.

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retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. Este capítulo tem por objetivo apresentar as origens e a evolução do sistema de saúde brasileiro considerando os marcos da proteção social e do direito à saúde. proteção social e direito à saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 2 da Parte I compreende os fundamentos teóricos e conceituais e os marcos legais de proteção social que propiciaram a constituição da saúde como um direito. Está dividido em duas partes: a primeira é referente ao histórico do sistema de saúde brasileiro.2. bem como discutir os princípios e diretrizes do SUS com base na concepção de extensão dos direitos no setor saúde. na realidade. sugerimos que você realize uma atividade para recuperar o que lembra dessa história da qual você também faz parte. posteriormente. caracterizar os marcos teóricos e conceituais que fundamentaram a reforma sanitária e deram origem ao Sistema Único de Saúde (SUS). fazer uma aproximação com os conceitos e com a sua realidade e. A intenção é que você possa problematizar sobre os pontos sugeridos. Histórico do sistema de saúde brasileiro Para iniciar o estudo deste tema. são um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. Histórico do sistema de saúde. procuramos trabalhar o Capítulo 2 com atividades que. Com o intuito de proporcionar leitura e aprendizado dialogado e motivador. a segunda corresponde ao sistema de proteção e de direito à saúde. .

php?Area=Material&Mnu=&tipo=8&num=25 com base nessa leitura.epsjv. o que mudou com a consolidação do SuS? • de acordo com os períodos apresentados nos textos de leitura complementar e no vídeo sugeridos no capítulo 1. no livro Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde.fiocruz. você pode construir um quadro como sugerido a seguir. as condições de acesso ao sistema. o texto encontra-se disponível no site: http://www. considerando os períodos históricos mais marcantes. os aspectos relativos ao financiamento e aos contextos político-econômicos característicos dos períodos. organizado por Gustavo corria Mata e Ana lucia de Moura Pontes (2007). responda: quais foram os problemas destacados em relação ao sistema de saúde do brasil que suscitaram a necessidade de reformulação do sistema de saúde vigente? Sistematize sua resposta. como podemos relacionar as conjunturas político-econômicas à conformação dos diferentes modelos de sistemas de saúde? Para sistematizar e registrar suas reflexões. Períodos Principais instituições Quem tinha acesso Quem financiava Contexto político e econômico Vamos agora aprofundar um pouco mais sobre a história das políticas de saúde no Brasil. 36 . as instituições envolvidas.Q ualificação de G estores do sus Para praticar Faça suas reflexões a respeito das seguintes questões: • como estava estruturada a rede de assistência à saúde antes do SuS e quem tinha acesso a essa rede? • Quem financiava a saúde? • do ponto de vista do acesso. Para praticar leia o texto “história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde”.br/index. de tatiana Wargas de Faria baptista.

378.  escassez de recursos financeiros. Foi diante desses problemas e de um cenário marcado pela abertura política. O marco da reforma do sistema de saúde brasileiro foi a 8ª Conferência Nacional de Saúde. cujo lema era “Saúde. após o regime ditatorial. o que é para você o Sistema único de Saúde? Procure refletir sobre os principais marcos da reforma sanitária que orientaram a constituição de um sistema único de saúde e os interesses em jogo na arena de disputas. curativas e preventivas. 37 . que os atores políticos da reforma sanitária tiveram acesso ao aparelho do Estado (Ministério da Saúde e Previdência Social). Dever do Estado”. para a concessão de subvenções e auxílios financeiros (noronHa. Para refletir Afinal. de 13 de janeiro de 1937. Direito de Todos. As conferências de saúde foram instituídas pela Lei n.  baixa resolutividade e produtividade dos recursos existentes e falta de integralidade da atenção. e tinham como principal objetivo propiciar a articulação do governo federal com os governos estaduais. Esse cenário propiciou toda a reestruturação político-institucional que culminou com a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). 2008). lima. Dentre eles destacamos:  desigualdade no acesso aos serviços de saúde.Histórico do sistema de saúde.  multiplicidade e descoordenação entre as instituições atuantes no setor.  desorganização dos recursos empregados nas ações de saúde.  gestão centralizada e pouco participativa. dotando-o de informações para a formulação de políticas. proteção social e direito à saúde Você pode observar que naquela conjuntura foram muitos os problemas que deram origem à reformulação do sistema de saúde brasileiro. macHado.

da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco). foi a participação. c) Financiamento do setor. entre os participantes desse processo. e contou com a participação de diferentes setores organizados da sociedade (andrade. b) Compreensão da determinação social do processo saúde-doença. 8. Para pesquisar leia o capítulo da saúde na constituição Federal e na lei orgânica da Saúde n. de movimentos populares em saúde. com a criação do SUS. Fique à vontade para consultar outros documentos ou referências. caso tenha necessidade. Sistema de proteção e direito à saúde O Sistema Único de Saúde (SUS) conforma o modelo público de ações e serviços de saúde no Brasil. A grande novidade dessa conferência.Q ualificação de G estores do sus A 8ª Conferência ocorreu em março de 1986. Naquele momento havia clareza. Os principais temas debatidos na conferência foram: a) Saúde como direito de cidadania.080 e destaque os princípios e diretrizes do SuS presentes nesses documentos. Era necessária uma mudança em todo o arcabouço jurídico-institucional vigente. segundo o que ressaltam Noronha. de que para o setor saúde não era suficiente uma mera reforma administrativa e financeira. 2001). do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes). b) Reformulação do Sistema Nacional de Saúde. das associações de profissionais de saúde. Lima e Machado (2008). Representou um importante ponto de inflexão na evolução institucional do país e determinou um novo 38 . promovida pelo Ministério da Saúde (MS). c) Reorganização do sistema de atenção. incluindo as representações sindicais. das entidades da sociedade civil organizada de todo país como delegados eleitos. Os eixos do relatório foram os seguintes: a) Instituição da saúde como direito de cidadania e dever do Estado. O relatório da 8ª Conferência de Saúde orientou os constituintes dedicados à elaboração da Carta Magna de 1988 e os militantes do movimento sanitário. pela primeira vez.

proteção e recuperação (Brasil. em todos os níveis do sistema. Os principais marcos legais e normativos para a conformação do SUS. na visão de Noronha. incorporando. lima. O conteúdo ideológico do capítulo referente à seguridade social na Constituição de 1988. financiada por fontes diversificadas de receitas de impostos e contribuições sociais dos orçamentos da União. de estados e municípios. 1988. macHado. que está explicitado A saúde é direito de todos e dever do Estado. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades. garantido por uma rede de serviços hierarquizada e com tecnologia apropriada para cada nível. Orientado por um conjunto de princípios e diretrizes válidos para todo o território nacional. municípios e Distrito Federal). foram a Constituição Federal de 1988 e as Leis Orgânicas da Saúde. sem privilégios ou barreiras.Histórico do sistema de saúde. realizados pelo exercício dos direitos sociais. à previdência e à assistência social” (BRAsil. estados. Art. a igualdade e a justiça social. Deveria competir ao poder público organizá-la em uma lógica universalista e equitativa.080 de 1990:  Universalização do direito à saúde – É a garantia de que todos os cidadãos. É no texto da Carta Magna. de 1990.  Descentralização com direção única para o sistema – É a redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo (União. Os princípios e diretrizes do SUS foram estabelecidos na Lei Orgânica da Saúde n. 2008). o SUS parte de uma concepção ampla do direito à saúde e do papel do Estado na garantia desse direito. Lima e Machado (2008). como você já deve ter levantado em sua pesquisa. ressaltando a abrangência e a profundidade das mudanças propostas. Art. em sua estrutura institucional e decisória. 39 . proteção social e direito à saúde arcabouço jurídico-institucional no campo das políticas públicas em saúde.196). devem ter acesso aos serviços de saúde públicos e privados conveniados. destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde. até o limite que o Sistema pode oferecer para todos. partindo do pressuposto de que quanto mais perto o gestor estiver dos problemas de uma Seguridade social compreende “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade.194). dizia respeito à preocupação com o bem-estar. 1988. 8. garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco da doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção. espaços e instrumentos para democratização e compartilhamento da gestão do sistema de saúde (noronHa.

A descentralização tem como diretrizes: • a regionalização e a hierarquização dos serviços – rumo à municipalização. mais chance terá de acertar na resolução dos mesmos. na prática. na realidade. participativo no processo saúde-doença e capaz de promover saúde. mas não prescinde de atenção aos demais níveis de assistência. Perceba que os princípios e diretrizes abordam justamente os caminhos para o enfrentamento dos problemas do sistema de saúde apresentados como críticos. entendida em sua integralidade.Q ualificação de G estores do sus comunidade. referenciando o paciente aos serviços na medida em que for necessário o atendimento. Esses princípios. de que: • o usuário do sistema é um ser integral. • a organização de um sistema de referência e contrarreferência. proteção e recuperação da saúde formam também um sistema único e integral e por isso devem atender em todos os níveis de complexidade. • a maior resolutividade. • cada comunidade deve ser reconhecida dentro da realidade de saúde que apresenta. pode participar do processo de formulação das políticas e de controle de sua execução. • a maior transparência na gestão do sistema.  Participação popular visando ao controle social – É a garantia constitucional de que a população. • promover saúde significa dar ênfase à atenção básica. • as ações de promoção. Por isso queremos convidá-lo a se aproximar um pouco mais do que deu origem a esses princípios e diretrizes e em que estão fundamentados. Assim: • garante o controle social sobre o sistema e a melhor adequação da execução à realidade referida. atendendo melhor aos problemas de sua área. por meio de suas entidades representativas.  Integralidade da atenção à saúde – É o reconhecimento. • permite uma compreensão mais abrangente do próprio usuário na concepção de saúde-doença. 40 . com o aumento da influência da população na definição de políticas sociais. • a entrada da participação popular e o controle social. referiam-se a valores que estavam na base da construção de um novo sistema. • fortalece a democratização do poder local.

As conferências têm por função definir as diretrizes gerais para a política de saúde.142. 41 . enquanto a segunda definiu as regras gerais para a participação popular e financiamento. definido o caráter permanente e deliberativo desses fóruns.  a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção.  a formulação de políticas de saúde. complementada pela Lei Orgânica da Saúde n. proteção social e direito à saúde A implantação do SUS tem início nos primeiros anos da década de 1990. com realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas. de 19 de setembro de 1990. bem como sua função. 8. de 28 de dezembro de 1990. estaduais e municipais. 8. Como atribuições do SUS. a Lei n. a Lei n.Histórico do sistema de saúde.  a regulamentação dos conselhos de saúde nacional. proteção e recuperação da saúde. 8. 8.142/1990) define:  o estabelecimento das regras para a realização das conferências de saúde. visto que a primeira definiu os objetivos e atribuições do SUS.080/90. a representação paritária e o papel de formulador e controlador da execução da política de saúde.080 define:  Atuar na promoção de saúde com ações de: • vigilância epidemiológica • vigilância sanitária • saúde do trabalhador • saúde ambiental • vigilância nutricional • fiscalização de produtos • atenção primária  Atuar na assistência médica propriamente dita e ainda: • com o uso de recursos tecnológicos mais apropriados • na política de saúde e hemoderivados • na política de medicamentos A Lei Complementar à Lei Orgânica da Saúde (n. após a promulgação da Lei Orgânica da Saúde (LOS) n. conforme apresentado a seguir. 8.080 define:  a identificação e a divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde. Estas foram leis fundamentais que orientaram a operacionalização do sistema de saúde. Como objetivos do SUS.

cabendo ao poder público sua regulamentação. identificando riscos e necessidades nas diferentes regiões. 42 . 2008). que deveriam ter fundo de saúde. de saneamento básico e saúde ocupacional. segundo Andrade (2001).  União • normatizar o conjunto de ações de promoção. a serem executados diretamente ou por terceiros. macHado. fiscalização e controle. • executar serviços de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária. relatório de gestão e contrapartida de recursos do respectivo orçamento. inclusive pessoa física ou jurídica de direito privado. As ações e serviços de saúde são considerados de relevância pública. O exercício e a participação da iniciativa privada na saúde são previstos por lei.Q ualificação de G estores do sus  a definição das regras de repasse dos recursos financeiros da União para os estados e municípios. regulamentados por disposições e princípios gerais da atenção à saúde.  Estado • ser responsável pelas ações de saúde do estado. As competências das três instâncias do SUS foram definidas como:  Município • prover os serviços. de alimentação e nutrição. é integrado também por uma ampla rede de serviços privados. O SUS. de forma complementar. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. lima. • controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde. plano de saúde. que são remunerados por meio dos recursos públicos destinados à saúde (noronHa. portanto. conselho de saúde. • planejar e controlar o SUS na sua esfera de atuação. nos termos da lei. não é composto somente por serviços públicos. proteção e recuperação da saúde.

doenças infecciosas.” Como uma das principais estratégias para esse fim. é constituído um arcabouço normativo que. com base na redefinição de funções e atribuições das diferentes instâncias gestoras do SUS. foi publicada a Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas). nos anos 1990. em 2006. catarata. O processo de descentralização do sistema de saúde levou os municípios. com participação e mediação da instância estadual (Programação Pactuada e integrada – PPi) • Programa de Agentes comunitários de Saúde (Pacs). nas versões 2001 e 2002. varizes. as portarias relativas ao Pacto pela Saúde (Quadro 1). deve-se sempre considerar que estados e municípios se encontravam em diferentes estágios em relação às novas funções gestoras previstas no novo arcabouço legal. Lima e Machado (2008). vigilância sanitária. atenção de urgência/ emergência. é representado por quatro Normas Operacionais Básicas (NOB). atenção à população indígena) • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. Na década de 2000. para prestar. a assumirem papel de atores estratégicos. Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS Período Principais portarias em vigor nob 96 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS e da PPi 43 . 1992 (similar à anterior).Histórico do sistema de saúde. Programa Saúde da Família (PSF) • Programas e projetos prioritários para controle de doenças e agravos (carências nutricionais. tipo de serviço e programas Modelos de atenção Acordo federativo 1998 a 2002 • Moderada: vinculada às iniciativas e negociações intermunicipais. em virtude da sua competência constitucional. “A base da regulação federal sobre a descentralização é a normatização. de 1991. e. serviços e atendimento à saúde da população. 1993 e 1996. proteção social e direito à saúde Sistema Único de Saúde: normatização em questão! No que se refere à capacidade de efetivação da política nacional de saúde. com a cooperação técnica financeira da União e dos estados. Como bem alertam Noronha.

incluindo a definição de referências intermunicipais Modelos de atenção Acordo federativo 2002 a 2005 • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados nos módulos assistenciais pelo nível federal e às iniciativas e negociações intermunicipais sob coordenação da instância estadual (PPi. tipo de serviço.) Período Principais portarias em vigor noas 2001/ 2002 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS (cont. Plano diretor de investimentos) Manutenção dos dispositivos anteriores e: • definição das responsabilidades mínimas e conteúdos para a atenção básica • redefinição de procedimentos da atenção de média complexidade • redefinição de procedimentos da atenção de alta complexidade • criação de protocolos para assistência médica • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. da PPi e de experiências de contrato de gestão isoladas. Plano diretor de regionalização. lima e Machado (2008). tipo de serviço e programas. • implantação de mecanismos de avaliação de resultados (Agenda da Saúde. 44 . Pacto da Atenção básica) • negociações em âmbitos nacional e estadual • Fomento à expansão das experiências de negociação regional e compartilhamento da gestão dos sistemas de saúde • Formalização dos acordos entre gestores por meio da PPi. da assinatura de termos de compromissos no âmbito do Pacto de Gestão e do Pacto pela Vida • implantação de mecanismos de monitoramento e avaliação dos compromissos pactuados A partir de 2006 Pactos pela Saúde • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados no processo de regionalização da saúde conduzidos no âmbito estadual com pactuação entre os gestores • transferências em cinco grandes blocos segundo nível de atenção à saúde.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS. programas e funções – em fase de implantação • definição das responsabilidades em todos os níveis de atenção Fonte: noronha.

11-42. 2005. Sei que você ficou com um gostinho de quero mais! Aguarde um pouco. BAPtistA. BAPtistA. sugerindo ações que possam revertê-los. Gustavo correa. p. o. do nascimento da saúde publica ao movimento pré-SuS.). in: mAttA. no qual a saúde passa a ser um direito. gestão e financiamento. faça uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. neste momento. rio de Janeiro. 2001. 1. Algo mudou? com base nesses apontamentos e reflexões. 2007. No próximo capítulo você aprenderá mais sobre as normas operacionais e o que elas significaram no contexto de implementação do sistema de saúde no Brasil. 3. v. Referências ANdRAde. o direito à saúde no brasil: sobre como chegamos ao Sistema único de Saúde e o que esperamos dele. São Paulo: hucitec. após a Lei Orgânica da Saúde. a partir de seus princípios organizativos e suas instâncias de gestão. b) três desafios. A regulamentação do SuS. ed. proteção social e direito à saúde As normas operacionais são fruto de um processo político de pactuação intergestores que. t. história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde. l. procure revisar suas anotações. Ana lucia de Moura (org. 45 . in: SUS passo a passo: normas. p. ANdRAde. m. m. vem criando condições privilegiadas de negociação política no processo de descentralização e de construção do Sistema Único de Saúde. 19-28. 20. in: SUS passo a passo: normas. Sobral: edições uVA. identificando os possíveis fatores que tenham concorrido para isso. Ao final deste capítulo esperamos que você tenha aprofundado mais os seus conhecimentos sobre os princípios e diretrizes que nortearam a construção do SUS. W. Textos de apoio em políticas de saúde. W. São Paulo: hucitec. PoNtes. F. Sobral: edições uVA. 2001. t. e sobre o arcabouço jurídico e administrativo estabelecido para a operacionalização do sistema. l. Para consolidar seus conhecimentos considere tudo o que você estudou neste capítulo 2 e aponte: a) três avanços do SuS.Histórico do sistema de saúde. o. p. F. in: esColA PolitéCNiCA de sAúde JoAquim VeNâNCio. No próximo capítulo você discutirá melhor o funcionamento do sistema público de saúde. gestão e financiamento. 29-31. v. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio.

1990. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. 20 set. 8. 31 dez. p. Políticas e sistema de saúde no Brasil. g. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil].). g. 3. 1990. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. do Museu da república. p. lei n.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. v. de. 2007. Princípios e diretrizes do Sistema único de Saúde in: mAttA. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. constituição (1988).senado.142. 61-80. 2007. lei n. 8. rio de Janeiro..action>. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. BRAsil. brasília. P. A. Cadernos de Saúde Pública. NogueiRA. V. 1988. V.080.gov. direito à saúde: um convite à reflexão. C. lígia et al. 46 . o Sistema único de Saúde – SuS. 20. d.. (org. PiRes. dispõe sobre as condições para a promoção. d. proteção e recuperação da saúde. de m. dF.. Acesso em: 2 fev.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. mAChAdo.action>. PoNtes. m. rio de Janeiro: Fiocruz.). BRAsil. R. in: gioVANellA.055. l. Acesso em: 2 fev. 18. mAChAdo. 2005. 2004. e. NoRoNhA. v. (org. 435-472.. 2005. C.Q ualificação de G estores do sus BRAsil. V. mAttA. rio de Janeiro: ed. 25694. brasília. brasília: Senado Federal. J. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. disponível em: <http://www6. de 28 de dezembro de 1990. 3. dF. Direito universal. n. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. C. p.senado. p. C. disponível em: <http://www6. C.gov. limA. l. 2008.

funcionamento e qualidade dos serviços que prejudicam o acesso e o atendimento às necessidades de saúde da população. Para refletir o que é ser gestor do Sistema único de Saúde? com quem os gestores interagem. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Cristiani Vieira Machado. na sua prática? com quem negociam? como compartilham ou dividem responsabilidades e atribuições? Quais os desafios relacionados às atividades dos gestores públicos da saúde. considerando o contexto em que atuam e os atores (pessoas. em seu cotidiano. O papel dos gestores e as instâncias de decisão no Sistema Único de Saúde Vamos iniciar o estudo desse tema convidando você para uma primeira reflexão sobre o papel dos gestores do SUS.3. abordando a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS e a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. grupos) com quem interagem? Os trabalhadores e usuários do sistema público de saúde. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Este capítulo discute alguns aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde. A quem recorrer . frequentemente se deparam com problemas de organização.

O segundo aspecto é a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. Nesse sentido. fornecedores e usuários de serviços. visto que o funcionamento do SUS envolve uma grande quantidade de serviços e de pessoas – dirigentes. prestadores de serviços.Q ualificação de G estores do sus para tentar solucionar esses problemas? Quem são os responsáveis pelo comando do Sistema Único de Saúde? Como as decisões são tomadas no SUS? A definição clara das responsabilidades pela gestão e implementação das políticas no SUS é importante para assegurar condições adequadas à concretização da saúde como direito de cidadania. a Constituição de 1988 estabeleceu algumas diretrizes organizativas para o SUS que têm implicações para a forma como as decisões relativas às políticas de saúde são tomadas e implementadas. importa considerar a forma como se processam as decisões sobre as políticas de saúde. Este texto enfoca dois aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde: o primeiro deles é a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS. para depois abordar a configuração do papel dos gestores do SUS nas três esferas de governo. discute-se a própria concepção sobre o que é ser gestor público na saúde. Para isso. são apresentados e discutidos os papéis das comissões intergestores e dos conselhos participativos na saúde. 48 . profissionais de saúde. Além disso. empresários. como é afirmado na Constituição Federal de 1988. Nesse sentido.

Em primeiro lugar. O reconhecimento de duas dimensões indissociáveis da atuação dos gestores da saúde – a política e a técnica – pode ajudar a compreender a complexidade e os dilemas no exercício dessa função pública de autoridade sanitária. A interação projeto de governo-política de Estado setorial tem de ser considerada 49 . 8. cuja ação política e técnica deve estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira. que terá de dar respostas ao chefe político em cada esfera e interagir com outros órgãos de governo. a autoridade sanitária tem a responsabilidade de conduzir as políticas de saúde segundo as determinações constitucionais e legais do SUS.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS O que é ser gestor do SUS? A LOS – Lei Federal n. no setor saúde. 1990) – define que a direção do SUS é única em cada esfera de governo e estabelece como órgãos responsáveis pelo desenvolvimento das funções de competência do Poder Executivo na área de saúde o Ministério da Saúde no âmbito nacional e as secretarias de saúde ou órgãos equivalentes nos âmbitos estadual e municipal.080. o gestor do SUS é a “autoridade sanitária” em cada esfera de governo. democraticamente eleito em cada esfera do governo (presidente. Por outro lado. a natureza dessa atuação e as possíveis tensões relativas à direcionalidade da política de saúde em um dado governo e ao longo do tempo. Isso situa o gestor da saúde como integrante de uma equipe que tem responsabilidade por um determinado “projeto de governo”. governador ou prefeito). Com essa definição. Mais do que um administrador. que constituem um dado modelo de política de Estado para a saúde que não se encerra no período de um governo. cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretário de saúde tem significado político importante. de 1990 (Brasil. seu ocupante é designado pelo chefe do Executivo. o termo “gestor do SUS” passou a ser amplamente utilizado em referência ao ministro e aos secretários de saúde.

Q ualificação de G estores do sus na reflexão sobre a atuação dos gestores do SUS. nos diferentes espaços de negociação e decisão existentes. de modo que o governo nacional e os governos subnacionais (no caso brasileiro. Os objetivos a serem perseguidos na área da saúde exigem a interação do gestor com os demais órgãos governamentais executivos (por exemplo. permanentemente permeada por variáveis políticas. sem que existam relações hierárquicas entre elas. visto que muitas vezes pode expressar tensões que influenciam a possibilidade de continuidade e consolidação das políticas públicas de saúde. outros ministérios ou secretarias de governo). Para refletir Você conhece algum exemplo de política ou programa de saúde que tenha se expandido nos últimos anos no país. Tais funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a condução de políticas na área da saúde. cujo desempenho depende de conhecimentos. independente de mudanças de governo? ou. se consubstancia por meio do exercício das funções e atribuições na saúde. O sistema político federativo A principal característica do sistema político federativo é a difusão de poder e de autoridade em muitos centros. estados e municípios. A atuação técnica do gestor do SUS. constituída por três esferas de governo: União. formais e informais. em seu estado ou em seu município. você conhece políticas ou programas que tenham sido interrompidos em função de alteração dos governantes ou dos gestores do SuS? como você avalia essa situação? A atuação política do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos grupos e atores sociais. os estados e 50 . Isso ocorre porque o Brasil é uma federação. Os gestores do SUS nas três esferas de governo Por que no Brasil existem autoridades sanitárias ou gestores do sistema de saúde nos âmbitos federal. habilidades e experiências no campo da gestão pública e da gestão em saúde. estadual e municipal? Federação é a forma de organização territorial em que o poder de estado se expressa em mais de uma esfera de governo. ao contrário. com gestores de outras esferas de governo e com a sociedade civil organizada. com outros Poderes (Legislativo e Judiciário).

em uma federação. caracterizadas tanto pela negociação entre esferas de governo quanto pelo conflito de poder. compatibilizem-se mecanismos de concentração de poder (em nome da integração política e da equidade social) com a dispersão de poder (em nome do respeito às autonomias e diversidades regionais e locais). 2001). em que todo o poder emana do governo central. na implementação das políticas sociais em federações. ou seja. que é de 1891. a adoção formal de um sistema político federativo implica a existência de regras nacionais e de regras definidas no âmbito das unidades subnacionais. A federação brasileira apresenta especificidades que a diferenciam de outros países federativos. entre as especificidades do federalismo brasileiro que têm implicações para as políticas públicas pode-se destacar: a) a origem formal há mais de um século. A adoção de um sistema político federativo e as especificidades de cada federação têm implicações importantes para as políticas públicas. os entes federados têm seu poder estabelecido constitucionalmente. porém o caráter ainda “em construção” do federalismo brasileiro. como destacado no texto “As características da federação brasileira”.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS municípios) têm poderes únicos e concorrentes para governar sobre o mesmo território e as mesmas pessoas. em uma relação que envolve interdependência e autonomia relativa. em face dos longos períodos de autoritarismo centralizador na história do país e das transformações democráticas a partir dos anos 1980. no cerne do qual está a definição do grau de autonomia do governo nacional e dos governos subnacionais (AlmeidA. em um dado país. Portanto. as relações intergovernamentais assumem formas peculiares. incluindo as de saúde. As características da federação brasileira o brasil é uma federação desde a primeira constituição da república. requer que. à diferença dos países unitários. nas federações se coloca o desafio de uma soberania compartilhada. visto que a existência de competências legislativas concorrentes e de responsabilidades compartilhadas na oferta de bens e serviços é própria à essência do federalismo. o federalismo pode ser definido como um conjunto de instituições políticas que dão forma à combinação de dois princípios: autogoverno e governo compartilhado. 51 . em outras palavras. que pode ou não transferi-lo para as unidades territoriais. que o diferenciam do de outros países. o processo de democratização dos anos 1980 e a constituição de 1988 trouxeram mudanças importantes para o arranjo federativo brasileiro. no entanto.

pelo Distrito Federal e por 5. Atualmente. a federação brasileira é conformada pela União. à descentralização política e tributária e à sua importância nas políticas públicas. [200-]. c) o grande peso dado aos municípios após a constituição de 1988. populacionais (Tabela 1). Os estados e municípios brasileiros apresentam características muito diferentes entre si em termos geográficos.564 municípios (Figura 1). com limitada capacidade financeira e administrativa para desenvolver todas as responsabilidades sobre as políticas públicas que lhes são atribuídas. Figura 1 – Divisão territorial do Brasil em estados e municípios (2005) Fonte: Wikipédia apud brasil. econômicos. estados e principalmente entre municípios do país.Q ualificação de G estores do sus b) o peso dos estados e dos governadores em alguns momentos da história política nacional (o que não significa uma atuação igualmente expressiva da esfera estadual em todas as áreas da política). 52 . sociais e de capacidade administrativa e financeira para a formulação e implementação das políticas públicas. por 26 estados. e) as marcantes desigualdades econômicas e sociais entre regiões. d) a existência de milhares de municípios de pequeno porte no país. relacionado ao seu reconhecimento como entes federativos.

em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibição de políticas e práticas realizadas pelos gestores estaduais.6 4. a descentralização de políticas públicas.564 Ao abordar as imensas diferenças entre os milhares de municípios brasileiros.3 100. A saúde expressou fortemente as mudanças no arranjo federativo após a Constituição de 1988. independente de seu local de residência.0 18.280 1. 53 . é necessário assegurar condições adequadas para o fortalecimento da gestão pública.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Tabela 1 – Distribuição do número de municípios por faixa populacional. lima. mediante a formulação e implementação das Normas Operacionais (NO) do SUS e outras milhares de portarias. em contexto de grande heterogeneidade econômica e social. Brasil – 2007 Faixa populacional N.047 309 260 15 5.0 1. principalmente. mas também a transferência de poder. Municípios % 24.6 23. para os municípios.283 1. Para evitar isso. dos mecanismos de coordenação da rede e de promoção do acesso de todos os cidadãos às ações e serviços de saúde necessários. desde então. pode levar a consequências adversas. antes concentrados no nível federal. Essas portarias eram editadas a cada ano pelas diversas áreas do Ministério da Saúde e demais entidades federais da saúde. é do tipo político-administrativo. incluindo as de saúde. 2007). para estados e.8 5. responsabilidades e recursos. Souza (2002) adverte para o fato de que.1 23. macHado. até 5 mil > 5 mil até 10 mil > 10 mil até 20 mil > 20 mil até 50 mil > 50 mil até 100 mil > 100 mil até 1 milhão > 1 milhão total Fonte: ibGe (2007). 2001. municipais e prestadores de serviços (levcovitz. envolvendo não apenas a transferência de serviços. macHado.370 1. A descentralização da política de saúde nos anos 1990 contou com uma forte indução federal. como até mesmo ao aprofundamento das desigualdades. O processo de descentralização em saúde predominante no Brasil.7 0.

Assim. essas mudanças serão abordadas no próximo item. instituições e serviços de saúde (viana. foram feitos esforços de definição mais clara das responsabilidades de cada esfera de governo no SUS e da conformação de instâncias de debate e negociação entre os gestores da saúde. o papel e as funções dos gestores da saúde nas três esferas de governo sofreram mudanças importantes no processo de implantação do SUS. o processo de descentralização na saúde apresenta a especificidade de necessariamente ter que estar atrelado à ideia de conformação de um sistema integrado de serviços e ações de saúde. que devem ser exercidas de forma coerente com os princípios do sistema público de saúde e da gestão pública. em grande parte relacionadas à descentralização. implicando novas formas de articulação entre esferas de governo. Essas funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementação de políticas na área da saúde. 54 .Q ualificação de G estores do sus O fato é que a década de 1990 testemunhou a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenário em que centenas de gestores – municipais e estaduais – tornaram-se atores fundamentais no campo da saúde. Além da dimensão federativa. Para refletir considerando a sua inserção profissional. 1995). Nesse contexto. reflita sobre a forma como as mudanças discutidas anteriormente se expressaram na realidade do seu estado ou município. As funções dos gestores do SUS A atuação do gestor do SUS se consubstancia por meio do exercício das funções gestoras na saúde.

Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Simplificadamente. de acordo com o campo de atenção à saúde. uma reflexão sobre as especificidades da atuação de cada esfera no que diz respeito a essas funções gestoras. vigilância sanitária. entre outros). Na maioria das vezes. Por exemplo. o que é comum em países federativos. A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos anos 1990 empreenderam esforços no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da saúde nas três esferas. observa-se uma mistura entre a existência de competências concorrentes e competências específicas de cada esfera. portanto. a análise das funções delineadas para a União. coordenação. por sua vez. Cada uma dessas macrofunções compreende. desenvolvimento de insumos para a saúde e recursos humanos. dentro da função de formulação de políticas/planejamento estão incluídas as atividades de diagnóstico de necessidades de saúde. pode-se identificar quatro grandes grupos de funções gestoras na saúde:  formulação de políticas/planejamento. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores. entre outras. estados e municípios no terreno das políticas de saúde no âmbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro se caracteriza pela existência de atribuições concorrentes entre essas esferas de governo. uma série de subfunções e de atribuições dos gestores. nos campos das vigilâncias epidemiológica e sanitária. cujos processos de descentralização são mais recentes. observam-se esforços de divisão de atribuições entre estados e municípios baseados em uma lógica de repartição por complexidade.  financiamento. identificação de prioridades e programação de ações. particularmente a descentralização político-administrativa. que pode se expressar de forma diversificada. compreender as atribuições dos gestores do SuS nos três níveis de governo requer.  prestação direta de serviços de saúde. Por exemplo.  regulação. públicos ou privados). reconfigura as funções dos gestores das três esferas no sistema de saúde. O processo de implantação do SUS. com os princípios e objetivos estratégicos da política de saúde e para cada campo de atuação do estado na saúde (assistência à saúde. 55 . de forma coerente com as finalidades de atuação do estado em cada nível de governo. sem que existam padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados. vigilância epidemiológica. No entanto.

o conteúdo dos planos e a abrangência das ações planejadas variam enormemente no território nacional. apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais que envolvam uma explicitação clara de prioridades e estratégias. segundo a legislação. grande parte dessas transferências é condicionada ou vinculada a ações e programas específicos. A definição legal de um orçamento da seguridade social. deve ser compartilhada pelas três esferas de governo. embora a participação relativa da esfera federal no gasto público em saúde tenha diminuído ao longo da década de 1990. as características do sistema tributário e as desigualdades da federação brasileira destacam a importância do financiamento federal na saúde. a formulação de políticas tem sido compartilhada entre os gestores do SUS no âmbito das comissões intergestores e com outros atores sociais. a análise do período de 1990 a 2007 sugere as seguintes mudanças e tendências:  Formulação de políticas e planejamento: a função de formulação de políticas e planejamento é uma atribuição comum das três esferas de governo. De fato.Q ualificação de G estores do sus De forma geral. tendo em vista o custeio das ações e serviços do SUS. o Plano Nacional de Saúde Plurianual (publicado em 2004) e o Mais Saúde (lançado ao final de 2007). Na esfera federal. em geral. por meio dos conselhos de saúde. não têm sido suficientes para a redução das desigualdades em saúde.  Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da saúde. Observa-se um aumento progressivo das transferências federais diretas para os gestores estaduais e municipais. como a Agenda Nacional de Prioridades (em 2001). ao mesmo tempo que houve aumento relativo da participação dos municípios. De modo geral. Entretanto. cada uma em seu âmbito de atuação. o peso do governo federal no financiamento da saúde ainda é importante. embora isso não se dê de forma homogênea entre os diversos temas da política. sendo estratégica a ação dos governos federal e estaduais para a redução das desigualdades regionais e locais. Em que pesem os esforços das esferas estaduais e municipais para elaboração de seus planos de saúde e as iniciativas de regulamentação desse processo. 56 . restringindo o poder de decisão dos demais gestores sobre os recursos totais. que passam a exercer maiores responsabilidades sobre a execução dos recursos de origem federal. Os gestores das três esferas de governo são responsáveis pela realização de investimentos que.

o estabelecimento de fluxos de referência. cabe a coordenação dos processos de regionalização. 57 . orientamos você a fazer uma leitura de toda esta Parte V. para os municípios. coordenação. por meio de normas e portarias federais. atreladas a mecanismos financeiros.  Prestação direta de ações e serviços: durante os anos 1990 ocorreu progressiva transferência de responsabilidades pela execução direta de ações e serviços para os estados e. O Quadro 1 sistematiza as principais atribuições dos gestores das três esferas de governo. Grande parte dos municípios recebeu unidades de saúde de outras esferas. No entanto. como a organização das portas de entrada do sistema. A regulação de mercados em saúde representa uma área estratégica de atuação federal. no âmbito da assistência à saúde. A regulação sanitária continua sendo uma atribuição federal importante. expandiu o quadro do funcionalismo e a rede de serviços próprios. antes de passar ao seguinte. a regulação e a articulação de sistemas municipais. a articulação com outros municípios para referências. o gestor federal é executor direto de serviços em situações excepcionais (hospitais universitários e alguns hospitais federais localizados no município do Rio de Janeiro. ao final do estudo do capítulo 3. Aos municípios. a implantação de estratégias de regulação da atenção. controle e avaliação: a responsabilidade de regulação sobre prestadores se desloca cada vez mais para os municípios. enquanto o Ministério da Saúde tem exercido seu poder regulatório principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais. principalmente. o apoio à articulação intermunicipal. Atualmente. Brasília e Belém).Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS  Regulação. da vigilância epidemiológica e da vigilância sanitária. com atribuições progressivamente assumidas por estados e municípios. a integração da rede de serviços. Por se tratar de um temário útil a todo o percurso do livro. a avaliação do desempenho dos sistemas municipais nos vários campos e o apoio ao fortalecimento institucional dos municípios. Porto Alegre. na Parte V deste livro você terá a oportunidade de aprofundar a leitura sobre as funções gestoras do SuS. atribuem-se as funções relativas à coordenação do sistema em seu âmbito. comandada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). a regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados situados em seu território. tendo em vista os fortes interesses econômicos envolvidos no setor saúde. organizadas pelas funções descritas. Aos estados. a coordenação da distribuição dos recursos financeiros federais nos municípios. ainda se destaca a importância da prestação direta de serviços pelo gestor estadual na Região Norte do país.

• busca da equidade. • regulação de sistemas municipais. insumos). • Papel estratégico e normativo. • Avaliação do desempenho dos sistemas municipais. coordenação. • normas de regulação sanitária no plano nacional. • coordenação de redes de referência de caráter intermunicipal.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS Esfera de governo Federal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito nacional. estadual • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito estadual. Financiamento Regulação. Execução direta de serviços • em caráter de exceção. • Papel redistributivo. • coordenação de redes de referência de caráter interestadual/nacional. controle e avaliação • regulação de sistemas estaduais. • em situações de carência de serviços e de omissão do gestor municipal. • Apoio à articulação interestadual. • Promoção da regionalização. • definição de prioridades nacionais e critérios de investimentos e alocação entre áreas da política e entre regiões/estados. • Manutenção da unicidade. • implantação de mecanismos de regulação da assistência (ex. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). • regulação das políticas de recursos humanos em saúde. • Apoio e incentivo para o fortalecimento institucional e de práticas inovadoras de gestão estadual e municipal. • Garantia de recursos estáveis e suficientes para o setor saúde. • Planejamento e desenvolvimento de políticas estratégicas nos campos de tecnologias. • coordenação da PPi no estado. respeitando a diversidade. insumos e recursos humanos. • Avaliação dos resultados das políticas estaduais. protocolos). • definição de critérios claros de alocação de recursos federais e estaduais entre áreas da política e entre municípios. • estímulo à programação integrada. • Apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das secretarias municipais de saúde. • realização de investimentos para redução de desigualdades. • em caráter de exceção. • em áreas/ações estratégicas. • Avaliação dos resultados das políticas nacionais e do desempenho dos sistemas estaduais. • regulação de mercados em saúde (planos privados. • busca da equidade na alocação de recursos. • em áreas estratégicas: serviços assistenciais de referência estadual/ regional. • Garantia de alocação de recursos próprios. • busca da equidade na alocação de recursos. 58 . • definição de prioridades estaduais. • coordenação dos sistemas nacionais de informações em saúde. ações de maior complexidade de vigilância epidemiológica ou sanitária. • Apoio à articulação intermunicipal.: centrais. • realização de investimentos para redução de desigualdades. • Peso importante dos recursos federais. • regulação da incorporação e uso de tecnologias em saúde.

• realização de investimentos no âmbito municipal. • Gerência de unidades de saúde. Quais as diferenças mais marcantes que você observa nas funções e atribuições dos gestores da saúde nas três esferas de governo? e quais as semelhanças? Você acha que predominam competências diferentes ou semelhantes? Que condições você considera que seriam necessárias para que as três esferas de governo desempenhassem adequadamente suas atribuições? e como a sociedade poderia saber se os gestores do SuS estão exercendo suas responsabilidades de forma adequada? reflita sobre a realidade do seu estado ou município. controle e avaliação • organização das portas de entrada do sistema. • Avaliação dos resultados das políticas municipais. • Articulação com outros municípios para referências.) Esfera de governo Municipal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito municipal. • Garantia de aplicação de recursos próprios. coordenação. • regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados. • estabelecimento de fluxos de referência. Execução direta de serviços • Peso importante na execução de ações/ prestação direta de serviços assistenciais. administração e capacitação de profissionais de saúde. de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema. • critérios claros de aplicação de recursos federais. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). 59 . • organização da oferta de ações e serviços públicos e contratação de privados (caso necessário). Você sabe como essas funções e atribuições vêm sendo exercidas pelos gestores do SuS? Modelo institucional e instâncias de decisão no SUS O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne à tentativa de concretizar um arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas nas três esferas de governo. Para refletir observe novamente o Quadro 1. estaduais e municipais. • Planejamento de ações e serviços necessários nos diversos campos. • integração da rede de serviços. Financiamento Regulação. de vigilância epidemiológica e sanitária. • contratação.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS (cont.

Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a tomada de decisões no SUS. O exercício da gestão pública da saúde é cada vez mais compartilhado por diversos entes governamentais e não governamentais e exige a valorização e o funcionamento adequado dos espaços de representação e articulação dos interesses da sociedade. b) instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos gestores das diferentes esferas. prevê uma série de instâncias de negociação e estabelecimento de pactos. os Colegiados de Gestão Regional Intraestaduais (número variável em função do desenho regional adotado em cada estado). Tal arranjo permite que vários atores – mesmo os não diretamente responsáveis pelo desempenho de funções típicas da gestão dos sistemas – participem do processo decisório sobre a política de saúde. ainda não plenamente explorada pelos 60 . O arranjo institucional do SUS. A Figura 2 sistematiza o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS. 2002). d) conselhos de saúde de caráter participativo no âmbito nacional. c) conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbito nacional (Conass e Conasems) e no âmbito estadual (Cosems). Figura 2 – Estrutura institucional e decisória do SUS Fonte: Adaptado de Secretaria de Atenção à Saúde (BRAsil. a Comissão Intergestores Tripartite (no âmbito nacional).Q ualificação de G estores do sus Esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: a) gestores do sistema em cada esfera de governo. estadual e municipal. portanto. as Comissões Intergestores Bipartites (uma por estado) e. envolvendo diferentes níveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade. mais recentemente.

no funcionamento das instituições representativas. pode contribuir para a realização dos objetivos da política de saúde e propiciar respostas aos desafios inerentes à sua implementação. a concretização de políticas sociais fundadas em princípios igualitários nacionais e de operacionalização descentralizada. a coordenação federativa consiste nas formas de integração. no papel coordenador e/ou indutor do governo federal. em instâncias federativas e mecanismos políticos de negociação intergovernamental. O objetivo dessas instâncias é propiciar o debate e a negociação entre os três níveis de governo no processo de formulação e implementação da política de saúde. sendo formada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde. em funcionamento desde 1991 no âmbito nacional. em face da necessidade de conciliar as características do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS. A Comissão Intergestores Tripartite (CIT). como a política de saúde.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS atores diretamente interessados em suas ações. devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de saúde participativos. representantes dos secretários estaduais de saúde indicados pelo Conass e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conasems. compartilhamento e decisão presentes nas federações. tem atualmente 18 membros. Na área da saúde. segundo representação regional. A CIT foi de fundamental importância no processo de debate para a elaboração das normas operacionais que regulamentaram a descentralização 61 . Para Abrucio (2005). que se expressam: nas regras legais que obrigam os atores a compartilhar decisões e tarefas. foram criadas as comissões intergestores. requer a adoção de estratégias de coordenação federativa. a CIT se consolidou como canal fundamental de debate sobre temas relevantes da política nacional de saúde. As comissões intergestores na saúde Em federações. promovendo a participação de estados e municípios na formulação dessa política por meio dos seus conselhos de representação nacional e incentivando a interação permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da federação. Ao longo da década de 1990. A atuação da CIT se destaca particularmente nas negociações e decisões táticas relacionadas à implementação descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de distribuição de recursos financeiros federais do SUS.

As Comissões Intergestores Bipartites (CIBs) foram formalmente criadas pela Norma Operacional Básica de 1993. 2003. Esta norma estabelece a CIB como “instância privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS” (Brasil. Vale também assinalar que é comum a formação de grupos técnicos compostos por representantes das três esferas. Sua dinâmica tem favorecido a explicitação e o reconhecimento de demandas. No entanto. macHado. ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralização no âmbito estadual.. algumas pesquisas sugerem que diversas questões e decisões estratégicas para a política de saúde não passam pela CIT ou são ali abordadas de forma periférica e que as relações entre gestores nessa instância têm caráter assimétrico no que tange ao poder de direcionamento sobre a política (miranda. Você sabia? os critérios para definição dos representantes de municípios na cib podem diferir bastante entre estados. 1993).Q ualificação de G estores do sus no SUS.br) e localizar o link da cit. busque um sumário executivo de uma das reuniões recentes e veja os temas discutidos. promovendo a formação de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento político dos gestores na gestão pública da saúde (luccHese et al.gov. o que você tem a considerar em relação a esses temas? levando em conta a sua experiência e a realidade local. Para pesquisar Você já entrou na página da cit na internet? Procure acessar o site do Ministério da Saúde (www. 2003). Em cada estado há uma CIB. um levantamento do Ministério da Saúde realizado em 2000-2001 sugeriu que a maior parte dos cosems 62 .saude. conflitos e problemas comuns aos três níveis de governo na implementação das diretrizes nacionais. formada paritariamente por representantes estaduais indicados pelo secretário de estado de saúde e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) de cada estado. 2007). que atuam como instâncias técnicas de negociação e de processamento de questões para discussão posterior na CIT. você considera que os temas debatidos são relevantes para o SuS? Por quê? registre as suas considerações.

Mas. A participação nas reuniões mensais geralmente é aberta a todos os secretários municipais e às equipes técnicas das secretarias. visando debater e processar as questões com vistas a facilitar a decisão dos representantes políticos na CIB. Em outros estados. Desta forma. a qualificação gerencial das secretarias estaduais de saúde (SES) e das secretarias municipais de saúde (SMS) como também o grau de amadurecimento das discussões e as particularidades locais e regionais do relacionamento entre as diferentes instâncias de governo. o secretário de saúde da capital tem assento na cib. mas é comum a formação de grupos técnicos (ou grupos de trabalho) para a discussão de temas específicos. incluindo: a distribuição regional dos municípios.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS utiliza uma combinação de critérios. em geral. As CIBs. muitas vezes as reuniões da CIB são momentos de intenso debate e interação entre as equipes municipais e destas com a estadual. de implementação dos avanços na descentralização do sistema de saúde e de fiscalização das ações do estado na defesa de seus interesses. visando estimular o debate e a negociação entre as partes. para os municípios. propiciando a formação de acordos sobre a partilha da gestão dos sistemas e serviços de saúde entre os diferentes níveis de governo. Além disso. embora o poder de decisão se limite aos membros formais da comissão. 63 . essas câmaras não existem de forma permanente. há câmaras técnicas bipartites que também se reúnem mensalmente. o processo decisório nas CIBs deve se dar por consenso. discutem tanto questões relacionadas aos desdobramentos de políticas nacionais nos sistemas estaduais de saúde (a questão da distribuição de recursos federais do SUS é um tema frequente) quanto referentes a agendas e políticas definidas no âmbito de cada estado. As CIBs permitiram a adaptação das diretrizes nacionais do processo de descentralização na década de 1990 em nível estadual. Assim como na CIT. o porte dos municípios e a liderança política dos gestores municipais. principalmente com relação à distribuição dos recursos transferidos pelo nível federal. em vários estados procura-se promover uma alternância de representantes municipais na cib periodicamente. cujas reuniões em geral apresentam periodicidade mensal. As CIBs vêm se tornando. antes da reunião da CIB. visto que é vedada a utilização do mecanismo do voto. Na maioria dos estados. a garantia de informação e atualização dos instrumentos técnico-operativos da política de saúde. Esses arranjos refletem não só a capacidade gestora. A existência de estruturas para processamento técnico-político facilita a obtenção de consensos e a amenização de conflitos intergovernamentais.

a princípio. visando ao planejamento integrado da rede de serviços regional (Brasil. flexibilizaram o processo de descentralização e possibilitaram ajustes às particularidades locais e regionais do relacionamento entre as instâncias de governo. Tais Colegiados. integrada e resolutiva” (Brasil. a serem conformados de acordo com os processos de regionalização em cada estado. também de composição paritária. Veja se estão disponíveis o calendário. devem se constituir num espaço de decisão conjunta por meio da “identificação. registre os resultados de sua pesquisa. 21). no âmbito da regulamentação do Pacto pela Saúde em 2006. mas em geral suas propostas ou decisões relevantes são referendadas pela CIB estadual. 2009). pois devem envolver representantes de todos os municípios que integram uma dada região ou microrregião. com o objetivo de permitir a discussão dos problemas de saúde e da organização da rede de serviços das diversas regiões dentro do estado. diferentemente das CIBs regionais. as pautas e as atas ou resumos das reuniões mensais. 64 . ao adequarem as normas nacionais às condições específicas de cada estado. p. definição de prioridades e de pactuação de soluções para a organização de uma rede regional de ações e serviços de saúde. que já teve início em vários estados. As CIBs regionais funcionam de forma bastante diversificada. os CGRs. Mais recentemente. não são paritários entre os dois grupos. Para pesquisar Você sabe como funciona a cib no seu estado? Sabe se o secretário de saúde de seu município participa das reuniões da cib? Já ouviu falar algo sobre o funcionamento dessa instância? busque na internet um site da cib (eventualmente o acesso se dá por meio da página eletrônica da Secretaria de estado de Saúde). No entanto. foi proposta a criação dos Colegiados de Gestão Regional (CGR).Q ualificação de G estores do sus As CIBs. Em alguns estados existem CIBs regionais. bem como de propor soluções mais apropriadas às distintas realidades territoriais. Que temas têm sido discutidos na cib do seu estado? os temas da pauta têm refletido os temas de interesse de seu município? Por fim. 2006. A composição dos Colegiados Regionais também envolve representantes de estados e municípios.

entre outros. o Pacto em defesa do SuS. o Pacto pela Saúde veio substituir a lógica anterior. de luta pelos princípios e consolidação do SuS. (d) fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias. o Pacto de Gestão. 2. com o objetivo de fortalecimento do SuS. malária e influenza. O Pacto pela Saúde compreende um conjunto de compromissos estabelecidos entre os gestores da saúde nas três esferas de governo. que reúne proposições direcionadas ao fortalecimento do planejamento. que se baseava em processos de habilitação de estados e municípios segundo 65 . tuberculose. (c) redução da mortalidade infantil e materna. esses resultados podem ser obtidos em http://bvsms. leia agora o texto que segue. da regionalização.br/bvs/descentralizacao/cibs/ index. Programação Pactuada e integrada. A proposta do Pacto foi construída durante três anos. que propõe um conjunto de metas relativo a seis problemas ou áreas prioritárias para a saúde: (a) saúde do idoso. debate sobre contratualização) e no surgimento e consolidação de estruturas de coordenação regional (os cGrs). (b) controle do câncer do colo de útero e de mama. entre os resultados da pesquisa destaca-se a conformação de uma base de indicadores dos colegiados de Gestão regional. 2006). em recente pesquisa realizada sobre a regionalização em saúde nos estados brasileiros. o Pacto pela Vida. (e) promoção da saúde. por meio de muita negociação entre os representantes do Ministério da Saúde.gov. de regulamentação da descentralização das responsabilidades e dos recursos no SuS. foi possível identificar o importante papel das cibs nesse processo. a regionalização tem repercutido na organização. representatividade e operação das cibs. 3.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS As cibs têm atuado na definição de estratégias e instrumentos de regionalização (revisão dos Planos diretores de regionalização.saude. formalmente constituídos no brasil até janeiro de 2010. nas relações intergovernamentais e nos conteúdos das negociações (surgimento de pautas regionais). da gestão do trabalho e da formação dos profissionais de saúde. o documento de diretrizes do pacto apresenta uma série de orientações e estratégias organizadas em três eixos: 1. Por outro lado. com ênfase na atividade física regular e alimentação saudável. com ênfase em dengue. (f) fortalecimento da Atenção básica. que traz compromissos políticos que os gestores devem assumir. hanseníase. do conass e do conasems no âmbito nacional e publicada em fevereiro de 2006 (BRAsil.php.

Os conselhos participativos na saúde Como vimos no início deste texto. A lógica subjacente ao Pacto é de maior compartilhamento e definição de responsabilidades por meio do estabelecimento de termos de compromisso de Gestão entre as três esferas de governo.Q ualificação de G estores do sus critérios estabelecidos por normas operacionais federais. trabalhadores de saúde e usuários. a ideia de participação da comunidade no SUS se relaciona a um processo mais abrangente de ampliação da participação direta da sociedade nos processos políticos no país. quando a importância dos movimentos sociais e da participação direta da sociedade nos processos políticos voltou a ser valorizada e defendida publicamente. Assim. 8. o Pacto pela Saúde tem implicações importantes no que concerne às relações intergovernamentais na saúde. Tais conselhos devem ser compostos por quatro segmentos sociais: governo. ou seja. Na saúde. envolvendo milhares de intelectuais. que propôs a conformação dos colegiados de Gestão regional como uma estratégia importante para fortalecer a conformação e o planejamento integrado de redes de atenção regionalizadas. Vale ressaltar que os usuários devem ter metade dos assentos em cada conselho de saúde. profissionais de saúde e usuários. os demais devem ser divididos entre os representantes dos outros três grupos. Assim. Para operacionalizar a participação social na saúde. de 1990) propôs a conformação de conselhos de saúde nas três esferas de governo: União. que criticaram o modelo de saúde vigente até então e defenderam a reforma do sistema de saúde com base nos princípios que foram incorporados à Constituição. prestadores de serviços. mas envolveria o poder de decisão sobre os rumos da política.142. o papel desses conselhos não seria apenas consultivo ou opinativo. estados e municípios. A Lei também definiu que os conselhos de saúde deveriam ter caráter deliberativo sobre a política de saúde. Mas o que significa isso? A incorporação dessa diretriz na Constituição deve ser entendida no contexto da redemocratização dos anos 1980. uma das diretrizes organizativas do SUS anunciada na Constituição de 1988 é a participação da comunidade. uma mudança muito importante nas regras para a definição das políticas de saúde em relação à forma como elas eram conduzidas 66 . sem dúvida. ao financiamento e à regionalização no SuS. Isso representou. a Lei Complementar da Lei Orgânica da Saúde (Lei n. A regionalização é bastante enfatizada na normativa do Pacto. isso se refletiu no chamado “movimento sanitário”.

mas também com a participação de outros grupos envolvidos com a saúde. que têm funções executivas sobre a política de planejamento. regulação e prestação de serviços. de caráter proativo. é importante que os gestores do SUS valorizem a atuação dos conselhos e reconheçam que. Para refletir como você analisa a possibilidade de participação direta da sociedade nas decisões relativas à política de saúde? Quais seriam as possibilidades e limites desse tipo de participação? Você já ouviu falar de conselhos desse tipo em outras áreas da política pública? Pode-se dizer que a atuação dos conselhos de saúde envolve dois grupos de responsabilidades principais. Por outro lado. oriundas de associações de bairros. 67 . representantes de hospitais). por meio da discussão das necessidades de saúde de uma dada população. por exemplo. profissionais de saúde (representantes de associações de médicos e enfermeiros. que envolve o acompanhamento e a fiscalização das políticas e análise sobre sua coerência com as necessidades sociais de saúde e os princípios do SUS. entre outros grupos sociais). ainda que seu papel não seja de executar diretamente as políticas. financiamento. Conformados os conselhos. entre outros) e usuários (pessoas escolhidas na comunidade. O primeiro. Ou seja. É comum a ocorrência de conflitos relativos ao papel dos conselhos de saúde e o dos gestores do SUS em cada esfera de governo. da definição de prioridades da política e do debate conjunto de estratégias de superação de problemas existentes no sistema de saúde. Incluem-se nesse grupo. da aprovação de planos de saúde). as atribuições de fiscalização da execução dos orçamentos públicos da saúde em cada esfera de governo. O papel dos conselhos não deve se confundir com o dos gestores. segundo a lei. diz respeito à participação na formulação de políticas de saúde. de organizações de portadores de doenças específicas. entre outras. O segundo grupo de responsabilidades se relaciona ao controle social sobre a condução da política de saúde. como os prestadores de serviços (por exemplo. e do controle sobre a política (o sistema está sendo bem gerido? Os recursos públicos estão sendo gastos de forma apropriada? O acesso e a qualidade da prestação de serviços são adequados?). os conselhos devem participar ativamente do processo de formulação das políticas (como da definição de prioridades.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS anteriormente. eles devem ter caráter deliberativo sobre a política. as decisões não seriam tomadas somente por governantes e técnicos da saúde.

entretanto. (c) comissões temáticas permanentes (por exemplo. que são reuniões mensais com o conjunto dos conselheiros. Nesse sentido. por vezes denominados conselhos distritais. Nos grandes municípios. Você sabia? As origens do conselho nacional de Saúde (cnS) remontam ao final da década de 1930 (silVA. Ainda assim. 2002). ABReu. resultantes de decisões do Conselho. A maioria dos municípios brasileiros também apresenta conselhos municipais de saúde. com o processo de democratização e a reforma sanitária brasileira. na área de recursos humanos em saúde) e grupos de trabalho temporários. como as capitais. deliberações. representam um espaço muito importante de debate. é comum a existência de conselhos voltados para regiões dentro da cidade. que estão vinculados ao conselho municipal de saúde. vale ressaltar que as comissões intergestores não têm a atribuição legal de deliberação sobre as políticas. embora estes possam apresentar variações em termos de dinâmica de funcionamento.Q ualificação de G estores do sus Nos âmbitos nacional e estadual. classificadas como resoluções. Todos os estados brasileiros possuem conselhos de saúde. relacionamento com o gestor e efetividade na participação da formulação e controle das políticas. ampliam-se as possibilidades de participação social na política de saúde. mais restrita. levando a um conjunto de mudanças legais e institucionais que favorecem uma transformação no papel e na atuação do cnS. (b) declarações. decisão e coordenação intergovernamental nas situações em que a articulação intermunicipal ou entre estados e municípios é necessária. O funcionamento do CNS se dá por meio de: (a) plenárias. bem como à conformação de conselhos participativos nas outras esferas de governo. também ocorrem eventualmente confusões relativas ao papel dos conselhos e das comissões intergestores. voltados para temas ou problemas específicos. recomendações e moções (as resoluções têm que ser homologadas pelo ministro da saúde em um prazo de 30 dias). mas sabe-se que parte desses conselhos atua com dificuldades de vários tipos. 68 . até o início dos anos 1990 o caráter desse conselho era consultivo e sua composição. como na elaboração de planos integrados e na proposição de estratégias de integração da rede para além dos limites municipais e/ou estaduais. conforme exigido pela lei.

Além dos conselhos. estadual e municipal). adotou-se uma série de inovações no sentido de construção de um arcabouço decisório e institucional que considerasse as especificidades do arranjo federativo brasileiro e a diretriz de participação social. com o propósito de traçar diretrizes estratégicas para a política de saúde nos anos subsequentes. de inspiração neoliberal. vale ressaltar que a Lei n. de outra agenda de reforma do Estado. em grande parte relacionadas ao processo de descentralização político-administrativa.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Para pesquisar Você sabe como funciona o conselho de saúde do seu estado ou o do seu município? Sabe qual a sua composição? Que temas são debatidos no conselho? com base nas informações colhidas. nos anos 1990. mas também sofreu dificuldades relacionadas à presença no contexto brasileiro. de caráter permanente. preconiza-se que as conferências estaduais e municipais sejam realizadas respectivamente a cada dois anos ou de ano em ano. como você avalia a atuação do conselho no que diz respeito à dinâmica de funcionamento. Considerações finais A análise da política de saúde brasileira a partir de 1988 sugere que houve importantes mudanças no papel dos gestores da saúde nas três esferas de governo. ao relacionamento com o gestor e à participação na formulação e controle das políticas? Pesquise sobre essas questões e depois registre suas impressões. 8. Tal processo foi influenciado pela agenda de implantação do SUS. As comissões intergestores tripartite (no âmbito nacional) e bipartites (no âmbito dos estados) representam estratégias importantes de coordenação federativa na saúde que podem contribuir para a maior articulação entre os gestores do SUS e melhor integração dos serviços de saúde de diferentes níveis de complexidade situados em diferentes municípios e subordinados administrativamente às distintas esferas (federal. estaduais e municipais constituem instâncias de deliberação sobre a política de saúde de caráter permanente 69 .142/90 também determina a realização periódica de conferências de saúde participativas em cada esfera de governo. Os conselhos de saúde nacional. Na saúde. As conferências nacionais de saúde são realizadas a cada quatro anos.

embora se saiba que existem diferenças substantivas de funcionamento entre os milhares de conselhos existentes no país. A atuação dos conselhos é importante tanto na formulação como no controle sobre as políticas em cada esfera de governo. devem ser realizadas conferências de saúde com ampla participação social no âmbito nacional. estratégias de mobilização e qualificação profissional.br/ • comissão intergestores tripartite: http://dtr2001.br/ • Ministério da Saúde: www.br/conjuntura/ • Projeto descentralização on-line: http://cedoc. ensp.br/descentralizar/ Para consolidar seus conhecimentos em relação à efetivação da política de regionalização da saúde. com o objetivo de traçar os rumos da política de saúde em cada esfera governamental.saude. dos cGrs e nas informações colhidas junto aos membros dos colegiados e a outras fontes.ensp. data de implantação. grupos de trabalho ou estruturas similares. entre outros). atribuições das estruturas de coordenação do cGr. formas de relacionamento com a cib.cebes. realize uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. Procure revisar suas anotações.br • conselho nacional de Saúde: http://conselho. convocações e pautas das reuniões (no estado e municípios). saude. de prestadores. Fiocruz. com base nesses apontamentos e reflexões. com base nas atas das cibs. principais temas tratados.htm • conasems: www.org. Para enriquecer o estudo desse capítulo.br • conass: www. • a participação dos secretários de saúde dos municípios da região e o conteúdo das reuniões no referido colegiado: número de reuniões já realizadas.Fiocruz. estadual e municipal. Periodicamente. sendo de fundamental importância para propiciar a formulação e a implementação de políticas mais adequadas às necessidades de saúde da população. formas de representação da SeS e dos municípios. existência e papel de câmaras técnicas.saude.br/bvs/descentralizacao/ cibs/index. sugerimos visitar esses sites: • Avaliação nacional das cibs: http://bvsms.Q ualificação de G estores do sus cuja composição envolve representantes do governo. gov.org. tipos de recursos disponíveis. prevista no Pacto pela Saúde.gov. saude.conasems. tipos de instrumentos utilizados para registro e divulgação das dos resultados das reuniões. mecanismos utilizados para divulgação do calendário. formas de organização interna e operação do colegiado da sua região: existência de regimento interno.gov.php • centro de estudos brasileiros da Saúde (cebes): http://www. material informativo. de profissionais de saúde e de usuários (que ocupam metade dos assentos). org.br • observatório de conjuntura da Política de Saúde da ensp/Fiocruz: http://www. 70 .br/dad/tripartite/ atributos.conass. faça uma análise. número de municípios presentes. estratégias e mecanismos adotados para implantação do cGr (oficinas regionais. O funcionamento adequado das instâncias de negociação e decisão no SUS pode representar um avanço do ponto de vista da institucionalidade democrática. de como está se dando: • a conformação do colegiado de gestão regional em sua região: existência de instrumento legal ou normativo de implantação do cGr.gov.

25694. 6. v. 51. BRAsil. 41-67. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. 1993. 2006 (Série A. brasília. ARRetChe.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. 2009. constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988.. leVCoVitZ. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida. trabalho apresentado no Seminário tendências e desafios dos Sistemas de Saúde nas Américas.. 18. e. Colegiado de gestão Regional na região de saúde intraestadual: orientações para organização e funcionamento.].action>. p. t. BRAsil. disponível em: <http://www. V. h. brasília. de 28 de dezembro de 1990. n. hipóteses e evidências. proteção e recuperação da saúde. dispõe sobre as condições para a promoção. Acesso em: jun.055. d. p.gov. responsabilidade e autonomia (debate). lei n.gov. 31 dez. lei n. disponível em: <http://www6.senado. Mapas. p.080. 2003.gov. 2005. 8. brasília: Senado Federal. [S. dF. p. Revista Brasileira de Informação Bibliográfica em Ciências Sociais: bib. BRAsil.saude. iBge. n. 2. m. Ministério da Saúde. BRAsil. limA. 1988.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. 2007.142. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. Secretaria executiva. disponível em: <http://www. 331-345. Secretaria da Atenção à Saúde. disponível em: <http://www6. 24. 2005. 2005. jun. Acesso em: jun.action>. 8. Revista de Sociologia e Política. São Paulo. Acesso em: 2 fev. em Defesa do SUS e de Gestão. l. 1990. Relações entre níveis de governo na gestão do SUS. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e papel das normas operacionais básicas.senado. 269-291. Ministério da Saúde. São Paulo. Slide 9. brasília. p. 13-34.gov. 2009. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. normas e Manuais técnicos).ibge. 2001. curitiba. n. BRAsil. 2.br/mapas_ibge/>. mAChAdo. Acesso em: 02 fev. s. Descentralização das ações e serviços de saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. 2002. 8. democracia e governo no brasil: idéias. brasília. brasília. 2005. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. C. 2002. 2009. A coordenação federativa no brasil: a experiência do período Fhc e os desafios do governo lula. Distribuição do número de municípios por faixa populacional. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. 2003.gov. São Paulo. Federalismo. 2001. m. Acesso em: out. 71 . iBge.ibge. Revista Ciência & Saúde Coletiva.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Referências ABRuCio.l. l.htm>. v.br/sas/ddga/relacoesniveisGov_ arquivos/frame. Financiamento federal e gestão de políticas sociais: o difícil equilíbrio entre regulação. AlmeidA. t. disponível em: <http://dtr2001. BRAsil.l]. 10). F. BRAsil. [S. 20 set. (Série Pactos pela saúde. dF. 1990. p. Secretaria executiva. Revista Ciência & Saúde Coletiva.br>. v.

v. ensp. A. 7. 62 p. p. A gestão compartilhada do Sistema Único de Saúde: o diálogo na comissão intergestores tripartite: Projeto descentralização on-line 2000-2002. silVA. miRANdA. t. ABReu. A. 2003. do Museu da república. l. universidade Federal da bahia. 2003. d´A. 2002. Saúde: capacidade de luta: a experiência do conselho nacional de Saúde. Ciência e Saúde Coletiva. 118). e. l. rio de Janeiro: uerJ/ instituto de Medicina Social. 2007. C. tese (doutorado) – instituto de Saúde coletiva. V. 1995. n. 933).. (texto para discussão. R.Q ualificação de G estores do sus luCChese. rio de Janeiro: ed. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. (estudos de Saúde coletiva. ViANA. brasília: iPeA. n. n. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. 2002. B. l. 3. F. Análise estratégica dos arranjos decisórios na Comissão Intergestores Tripartite do Sistema Único de Saúde. C. s. souZA. 431-441. 72 . P. Salvador. A. Modelos de intervenção do estado na área da saúde. Direito universal. rio de Janeiro. rio de Janeiro: escola de Governo. mAChAdo. et al.

ilustrações: Gabinete de Artes (2011). II Gestão da atenção à saúde .

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O caso de Ana Cristiani Vieira Machado. então. afetando a vida e o destino das pessoas e. Esse caso é um convite à reflexão sobre as implicações de uma política de organização do sistema de saúde para a produção do cuidado em saúde. uma mulher de 53 anos que se descobre com câncer de mama. Você pode – e deve – ir e voltar de um a outro (inclusive aos das outras partes do livro). somam-se dificuldades. Caso e capítulos estão interligados. Num país desigual e diverso como o Brasil. Ao longo das cenas. Esses capítulos foram criados e pensados para estabelecer um diálogo contínuo com o caso. também. As diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde serão trabalhados ao longo dos Capítulos 4. você encontrará a indicação de estudos nos próximos capítulos. 5 e 6. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Iniciaremos a Parte II com base em um caso ilustrativo. conhecer o caso de Ana. Vamos. visando aprofundar diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde. assim como os limites dos serviços e do gestor local para atender às demandas da população. acompanhando seu percurso no sistema de saúde. Crie seu próprio ritmo. com vistas a alimentar e fomentar o debate sobre aspectos dos temas enfocados. o próprio projeto político do SUS. sua música – invente sua própria caminhada! A organização de um sistema de saúde é um grande desafio. Para enfrentá-las .

Busque lembrar suas expectativas. Procure lembrar-se de suas experiências como gestor ou profissional da secretaria de saúde ou de um serviço de saúde do seu município. o que você viu. de confusão organizada. Escolha uma experiência. o que ocorreu. como ocorreu. e o que sentiu ao final de toda a história. nada deve parecer natural. Não aceiteis o que é de hábito como coisa natural. convidamos você a fazer um exercício de reflexão. de arbitrariedade consciente. a fim de realizar exames e adotar a terapêutica indicada pelos profissionais que a 76 . ouviu e aprendeu com tudo isso. Para refletir Que aspectos devem ser considerados na organização de um sistema de saúde? identifique em sua região/localidade quais são os principais desafios que se apresentam para a organização do sistema de saúde. como imaginava que poderia transcorrer a solução da situação. Por quase dois anos. Ana percorreu diferentes serviços. de como resolveram as questões.Q ualificação de G estores do sus é preciso ter claro o projeto político e não perder de vista onde se quer chegar. de como o gestor se posicionou perante o caso. Bertold Brecht Reflexões iniciais Antes de iniciar o estudo do caso de Ana. de humanidade desumanizada. mas é preciso também saber como se quer chegar. Conhecendo melhor o caso de Ana Ana é uma mulher de 53 anos que certo dia acordou apresentando dor e secreção em um mamilo. Tente lembrar com detalhes dessa experiência. talvez uma barreira de acesso em alguma unidade. pois em tempo de desordem sangrenta. Lembre-se dos profissionais. Sempre muito atenta com sua saúde. a que mais fez você refletir sobre a organização do sistema de saúde na sua região. a dificuldade na interação com outros municípios. nada deve parecer impossível de mudar. Pode ser uma situação de dificuldade para a realização de uma cirurgia de emergência ou a necessidade de um leito para recém-nascido. dentro e fora de seu município. Ana buscou o mais rápido possível entender o que ocasionava aquela situação e resolver seu problema de saúde. No autoexame percebeu um pequeno volume na mama.

de segunda a sexta. Ana não dorme mais tranquila e reza para que Deus a proteja.O caso de Ana atenderam. No autoexame percebe que há um volume diferente e até então inexistente em sua mama. A história de Ana começa num sábado. A unidade funciona de 7h a 17h. e um hospital municipal. cobrindo 80% da população. Nesse município existem dez Equipes de Saúde da Família (ESF). mas não funciona nos finais de semana. Para refletir Se as unidades de Saúde da Família foram pensadas como porta de entrada para o sistema. O bairro onde Ana reside conta com uma unidade de Saúde da Família. Temerosa por já ter tido um caso de câncer de mama na família. já que a unidade de Saúde da Família de seu bairro não abre nos finais de semana. Desde então. Cena 1 – Ana tem o sinal de alerta Ana mora num município de 50 mil habitantes. Existem também no município dois laboratórios de apoio diagnóstico conveniados. Ana faz parte de uma das famílias acompanhadas pelo Programa. que análises poderiam ser feitas em relação aos dias e horários de funcionamento dessas unidades? 77 . Após esse período. Não sabia mais o que esperar de seu futuro e se deveria contar exclusivamente com os serviços públicos de saúde disponíveis em sua região. Chegou a pensar em pagar um plano de saúde particular. O município depende de outros municípios e do estado para a realização de consultas e exames mais especializados. Ana logo procura atendimento médico e recorre ao pronto-socorro municipal. mas se deu conta de que muitos conhecidos seus também se sentiam insatisfeitos com seus planos de saúde e que o dinheiro gasto com o plano lhe faria muita falta. Ana estava sem uma mama e sentindo-se extremamente insegura. Ana acorda com uma sensação de incômodo em uma das mamas e percebe uma secreção no mamilo. Conheça melhor o que fez Ana se sentir assim e que lições poderíamos tirar deste caso para a organização do sistema de saúde em um município e região. ambulatórios e 50 leitos de clínica médica e pediatria. com um pronto-socorro.

– No que posso ajudar? – perguntou o médico. doutor. Fiz o preventivo tem mais ou menos um ano. Restava-lhe tomar o analgésico. O médico a examinou e concluiu: – A senhora não precisa se preocupar. Também senti alguma coisa mais alta na mama. vamos ver isso.. Ana consegue ser logo atendida e o médico da Saúde da Família a examina. você terá oportunidade de saber um pouco mais sobre a importância desses instrumentos para a organização de uma rede de serviços de saúde. senhor. Havia uma pequena fila em frente à unidade. não queria adiar uma solução para o seu caso. E tem também uma secreção estranha. não se trata de uma emergência. dona Ana. Ana acorda cedo e ruma para o Centro de Saúde. – respondeu Ana.. como a mamografia? o que poderia orientar melhor a prática médica e assistencial em geral num caso como esse? Qual a importância dos instrumentos – diretrizes gerenciais e clínicas – para a organização da rede de serviços de saúde? Ana sai desolada do pronto-socorro. – É. no capítulo 6 “Gestão do cuidado”. – Quando foi a última vez que a senhora foi ao ginecologista? – Sou acompanhada pelo médico da unidade de Saúde da Família do meu bairro. 78 . vou lhe receitar um analgésico. – Hoje acordei com um desconforto grande na mama. – A senhora já fez alguma vez o exame de mamografia? – Não. A enfermeira recebe Ana e ela explica o ocorrido. Ana seguiu as instruções. Para refletir Por que o médico do pronto-socorro não fez um encaminhamento de Ana para um especialista nem solicitou um exame mais específico da mama. – Pois bem. E o desconforto na mama persistia.Q ualificação de G estores do sus No pronto-socorro Ana espera por algumas horas e é atendida pelo plantonista. Por ora. Esta semana procure o médico da sua unidade e relate o ocorrido – finalizou.. Na manhã de segunda-feira. parece que temos uma infecção aqui e também percebi um pequeno volume na mama direita – resume o médico.. Retire a blusa para que eu possa avaliar melhor – solicitou o doutor. Seu médico poderá avaliar melhor o seu caso.

só o especialista poderá solicitar um exame mais específico. – Não posso ainda afirmar. mas em seu município há uma regra que determina que apenas o especialista está autorizado a pedir tal exame. “organização da atenção”. discute o papel da atenção básica e ajuda você a localizar os problemas pertinentes à organização do sistema. Vou pedir que a senhora vá a um ginecologista para que possamos ter uma segunda opinião. Para refletir Ana sai da unidade de Saúde da Família sem um caminho certo... buscar informações sobre onde estão os médicos ginecologistas que atendem pelo SuS no município. É preciso ter a opinião de um especialista. por sua própria conta. sem qualquer especificação do serviço de referência. como a mamografia. Será um caroço? Será que estou com um câncer. Todos os profissionais da unidade estão envolvidos com algum atendimento. Além disso. Mantenha a medicação receitada pelo médico do pronto-socorro caso venha a sentir dor. uma vez que esse nível da atenção é definido como uma estratégia para reestruturação do sistema de saúde? O médico entrega a Ana um papel de solicitação de atendimento especializado. Por isso ele solicita uma consulta com o especialista. Ana sai da unidade triste e pensativa: – Um pequeno volume na mama. como você avalia a resolutividade da atenção básica em relação a essa questão. o capítulo 4. doutor? – questiona Ana. assim como minha avó? – angustia-se Ana.O caso de Ana – É grave. mas como está envolvida com outros atendimentos não consegue saber se Ana precisa de mais alguma coisa. Para refletir o médico da Saúde da Família gostaria de ter pedido uma mamografia. E esse pedido do médico? Onde tem ginecologista aqui no município? Será que no pronto-socorro tem? Ana sai da unidade sem discutir suas dúvidas. A enfermeira que a atendeu a vê saindo. terá que. Quais os problemas nessa forma de orientar o encaminhamento dos pacientes? Que outras formas de encaminhar poderiam ser adotadas pelas unidades? o que poderia ser feito pelo gestor local para melhor organizar os fluxos de encaminhamento do paciente desde as próprias unidades assistenciais? 79 .

de sua situação e realiza as tarefas. Ana se despede de sua amiga e vai imediatamente para o hospital municipal. uma amiga de infância. Eram 15h quando Ana chega ao hospital. Agora. Preciso de uma informação. volte amanhã até as 14h – a atendente encerra a conversa. não entende também por que a definição de um horário tão rígido e restrito para marcar as consultas. Se for de fato uma urgência vá ao pronto socorro. Na recepção. Ana busca informações sobre a marcação de consultas. Ana resolve procurar uma vizinha. não entende por que tem uma fila de dois meses para o ginecologista. Onde posso agendar a consulta? – pergunta Ana. Esquece. a hora do colégio etc. por algum tempo. Ana não entende por que tanta má vontade. no hospital municipal. A amiga de Ana trabalha na prefeitura e informa que. A atendente não se sensibiliza: – Todas dizem a mesma coisa.Q ualificação de G estores do sus Cena 2 – Ana é apenas mais uma brasileira com câncer de mama Ana chega em casa no final da manhã de segunda-feira e se dá conta de que havia esquecido os afazeres domésticos – o almoço dos filhos. – Boa tarde. se quiser marcar uma consulta. Estou com a solicitação do meu médico para um atendimento com o ginecologista. mas já te adianto que há uma fila de espera de mais de dois meses para o ginecologista. Assim que seus filhos saem. além do pronto-socorro há também alguns ambulatórios com especialidades. Ana insiste: – Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgência. Ana precisava contar para alguém o que se passava e precisava também se informar onde haveria médicos ginecologistas no município. dentre eles a ginecologia. A atendente responde secamente: – O horário para agendamento de consultas é até as 14h. E se questiona: será que há muitas mulheres precisando de consulta de ginecologista ou será que há pouco médico no 80 .

com base em sua dificuldade de acesso a uma consulta de ginecologia. falta de profissional para 81 . Apesar da oferta de serviços de saúde ser bem maior que em sua região. que há talvez uma carência de médicos especializados no município. os problemas também são complexos: aparelhos quebrados. o médico prescreve um antibiótico e resolve solicitar uma mamografia com urgência. Volta para casa e de novo se vê envolvida com seus afazeres. Em sua casa a comoção é total. Para refletir Ana consegue identificar. O médico sabe também que esse não é um exame disponível no município e orienta Ana a buscar o município vizinho. tendo resolvido como fazer para se afastar de casa. o que dessa situação pode servir de aprendizado para o gestor local? Na terça-feira. Na capital. não sabe bem como ajudar. mas também se sente impotente. A capital fica a duzentos quilômetros de sua residência e exigirá que Ana fique distante de casa por alguns dias. Ela resolve ir até a capital para tentar realizar o exame. que parecia agravar-se com o aumento do volume da secreção. Dois dias depois. Ana mais uma vez volta para casa sem solução para o seu problema. a dor persiste e o analgésico parece não fazer mais efeito. Ana pede ajuda a uma irmã para os dias em que ficará fora. Ana tem conhecidos na cidade e poderá contar com a ajuda deles. Ao tentar realizar o exame descobre que também nesse município só realizam mamografia se solicitada por um ginecologista e não consegue marcar o exame. Os filhos de Ana percebem a angústia da mãe e também se angustiam. Ana vai para a capital.O caso de Ana município? Não é possível que ninguém nunca tenha reparado que isso é um problema! Ana fica irritada com toda a situação. Ana segue para a cidade vizinha e vai para a unidade. O marido de Ana fica atordoado. Ana se programa para voltar à unidade da ESF no dia seguinte. mesmo sabendo que a regra do município permitia apenas a solicitação desse exame por um especialista. Ana se depara com uma série de problemas. localizando a unidade que realiza o exame. Ana procura novamente o médico da Saúde da Família e relata o ocorrido. Preocupado com a dificuldade de Ana para marcar a consulta com o especialista e com seu estado clínico. A angústia só aumenta a cada dia.

– Doutor. nesse caso? o capítulo 5 trata da configuração da rede de atenção à saúde. só agora estou com o resultado da mamografia que o senhor me solicitou há três meses. se ficasse doente então. Foram várias negativas. Após várias tentativas e tendo passado quatro dias.. informa a auxiliar de enfermagem. Ana imaginava que teria o resultado no mesmo dia. Ana leva o resultado ao médico do Saúde da Família. pois o antibiótico tinha surtido efeito.. Mais quinze dias e o laudo estaria disponível.. e os dias que ficará sem trabalhar porque estará em tratamento. Sua amiga da capital havia conseguido uma ajuda com um conhecido que trabalhava num hospital do município. vende bijuterias. Curiosa lê o laudo. Retorna para casa e pensa como será se tiver que fazer um tratamento na capital. Já não estava mais com dor.. Sua vida já não andava fácil. Ana volta à capital depois de dois meses e realiza finalmente a mamografia. Ana pega o exame.Q ualificação de G estores do sus manusear o equipamento. para a comida. Para praticar o que é regionalização? Qual a importância do território na organização dos serviços de saúde? Analise sobre qual tem sido a forma de organização do sistema de saúde em seu município. filas para a realização de exame etc. Para refletir o que é possível identificar de problemas na organização do sistema de saúde no percurso de Ana? como se organiza a relação entre os municípios? é possível perceber alguma configuração de organização regional do sistema de saúde? há formas estabelecidas de encaminhamento dos pacientes para outros municípios? há mecanismos de acompanhamento do paciente de modo a verificar suas dificuldades para a realização de exames ou consultas? Quem se responsabiliza pelo paciente. 82 . Ana volta para casa. Ana é uma trabalhadora autônoma. falta de médico para dar o laudo. no âmbito do SuS. Ana consegue finalmente marcar o exame para dois meses. roupas e outras coisas. condicionando o exame ao pedido de um especialista. algumas com a mesma justificativa do município vizinho. se terá dinheiro para tantas passagens. Só consegui fazer o exame na capital – explicou Ana. mas não consegue saber se o que tem é ou não ruim. Enfrentei tantos problemas.

como já foi muito difícil realizar o primeiro exame vou fazer algo diferente desta vez. A senhora irá até lá e levará o meu pedido para ela. é preciso fazer o exame o mais rápido possível. quantas será que vamos solicitar esse mês? Já está difícil agendar. na Secretaria Municipal de Saúde. Não podemos perder mais tempo – resume o médico. aliviada. Ela é a responsável da Secretaria por tentar marcar exames complexos em outros municípios. Era preciso resolver seu problema e ela não podia resolver o problema de todos. Mas pensa: puxa vida. Vou recorrer direto à Secretaria Municipal de Saúde para ver se eles conseguem agilizar a marcação da biópsia. por que o médico não fez isso antes? Será que isso é só para quem está numa situação muito grave? E como ficam todas aquelas pessoas que não têm essa oportunidade de ir direto à Secretaria. – Ai. 83 . – É. não vou lhe enganar. Se for um câncer maligno podemos ter menos prejuízos. meses atrás? Mas Ana para de se questionar.. Vamos tentar – disse o médico. mas vamos ao exame. a senhora tem uma imagem que sugere uma neoplasia.. esse é um problema difícil de resolver.O caso de Ana – A senhora foi à unidade de que lhe falei? – questionou o médico.. doutor. outro exame? – angustia-se Ana. meu Deus. – Sim. Socorro olha o pedido e comenta: – Mais uma biópsia de mama. pessoas como eu. Já explicamos toda a situação. – Ai. espera ali que quando eu tiver uma resposta eu te chamo. Chegando à Secretaria. Assim mesmo só depois de muito lamento. no gabinete do scretário. dependendo da nossa agilidade. disseram que só de especialista. – Dona Ana. basta entregar o pedido que ela explicará o que deve ser feito. isso é muito bom – diz Ana. Na capital também não queriam aceitar. mas aí um conhecido da minha amiga que trabalha no hospital conseguiu para mim. O médico sai do consultório e conversa com a enfermeira. Depois de alguns telefonemas ele retorna e explica: – Dona Ana. tem uma senhora que se chama Socorro. Ana procura dona Socorro e lhe entrega o pedido do médico. nem acredita que não terá que passar por tudo de novo para fazer um exame. mas eles não aceitaram o seu pedido. Assim. Pelo que está aqui. Se demorarmos muito poderá lhe causar mais problemas. Filhinha. Ana segue rápido para a Secretaria de Saúde. Precisamos fazer rápido uma biópsia. um câncer.

o que eu podia fazer eu já fiz. Como no município não há essa especialidade. que é credenciado como Centro de Complexidade em Oncologia (Cacon). Socorro chama Ana e lhe informa: “consegui agendar seu exame para daqui a dois meses lá na capital. Após dois meses Ana realiza a biópsia e o resultado indica uma neoplasia maligna. Por que o médico tomou essa atitude? o que esta situação explicita em relação à organização do sistema de saúde de seu município? existem alternativas possíveis a esse tipo de organização? Quais as consequências que se pode prever pela demora na realização de exames e na obtenção de diagnóstico? como isso se relaciona com a organização do sistema de saúde? Cena 3 – Tratar é cuidar? Ana recorre novamente à Secretaria Municipal de Saúde para agendar a consulta do mastologista. mas é melhor a senhora voltar à Secretaria de Saúde e procurar aquela mesma senhora da outra vez. agora é preciso um tratamento com um especialista. ela sozinha não teria a menor chance. 84 .Q ualificação de G estores do sus Ana senta-se numa sala cheia de outras pessoas. Ana sai mais uma vez desolada. Ana pensa em fazer o exame particular. O que fazer? Se aquela senhora não havia conseguido marcar o exame para antes de dois meses. mas descarta rapidamente a ideia. algumas ali na mesma situação de Ana. Leva rapidamente o laudo para o médico do Saúde da Família que decide encaminhá-la a um mastologista: – Dona Ana. as dívidas que acumulava não permitiam que ela pensasse nessa possibilidade. foi o melhor que pude fazer. Certamente será mais fácil. Já são seis meses desde a sua primeira consulta aqui no PSF. Dessa vez ela lê o laudo e consegue perceber a gravidade. Parecia até que Ana estava num pronto-atendimento. As unidades estão lotadas”. outras mais complicadas. Para refletir Analise a atitude do médico ao decidir recorrer à Secretaria Municipal de Saúde para agilizar a realização do exame de Ana. lembre-se do que eu lhe disse da última vez. Todo mundo tinha um caso para contar. O melhor tratamento está na capital. Mais ou menos depois de uma hora e meia. é preciso agilizar. Socorro marca o atendimento no hospital estadual da capital.

temos que realizar uma bateria de exames para saber exatamente qual é a situação atual da sua doença. Ana agradece o agendamento e sai da Secretaria. que aquele era o único lugar de tratamento do câncer de mama no estado. só consegui sua consulta para daqui a um mês. Para refletir como seria se existisse um setor de marcação de consultas e exame nesse município? o fato de existir uma pessoa que centraliza essa informação no município. 85 . o que significa que existe a possibilidade de não precisarmos retirar a mama toda. vindas de vários cantos do estado. Não esqueça também de levar todos os exames que já realizou – diz Socorro. Ana estava lá no horário e dia agendados para a consulta. pensa ela. Para dar continuidade ao tratamento. de fato.O caso de Ana A consulta é agendada para um mês e novamente Ana escuta os comentários de Socorro sobre a situação de saúde no município: – Olha. Mais uma vez sente aquele sentimento desconfortável de como se estivesse sendo mais beneficiada do que outros. Só assim poderemos saber o que fazer e tomar nossas decisões – explica o médico. Nem pense em faltar. Ela e outras dezenas de mulheres. A senhora poderá voltar às suas atividades normais. a senhora já está ciente de que tem um nódulo maligno e que precisa retirá-lo. “Essa dona Socorro é poderosa”. este nódulo tem aproximadamente dois centímetros e não há aparência de comprometimento clínico da sua cadeia linfática axilar. Parecia. O médico é taxativo: – Dona Ana. Ana respira aliviada. porque senão fica ainda mais difícil. que implicações acarreta para o sistema? No mês seguinte. Vou lhe indicar o setor de marcação de exames para que possa agendar – responde o médico. a cada dia é mais difícil agendar consultas especializadas e exames. Ana pergunta apreensiva: – Mas onde eu farei esses exames? – Aqui mesmo. No momento. Ana é recebida pelo mastologista que a examina e analisa os laudos de seus exames realizados.

que elementos desta cena podem ser repensados de modo a atender melhor às expectativas e necessidades de Ana? Na consulta com o mastologista para a avaliação dos resultados dos exames. Ana tinha que participar de reuniões com outros pacientes em tratamento. pois nem todos podem ser realizados no mesmo dia. Ana assina um termo de consentimento informado e tem sua cirurgia marcada para dali a três semanas. um dos exames teria que aguardar o conserto de um aparelho quebrado. Para refletir o que implica o fato de o tratamento em oncologia só existir na capital. com o objetivo de discutir e compreender melhor a doença e compartilhar suas angústias e expectativas. Com isso.Q ualificação de G estores do sus No setor de marcação de exames. Dependendo do resultado. como fica? Vai ver que é por isso que muita gente falta e aí a dona Socorro ainda fica brava com a falta. Ana recebe a notícia de que fará uma cirurgia de retirada parcial da mama. Um monte de questões sempre passava por sua cabeça: por que esses aparelhos estão sempre quebrados? Uma unidade não pode emprestar para a outra ou usar o equipamento da outra? Será que alguns exames mais simples não poderiam ser feitos no meu município? Ninguém pensa que tudo isso pode prejudicar ainda mais a vida das pessoas? Por que tantas reuniões de esclarecimento? E quem não tem dinheiro para pagar todas essas passagens. mas que durante o procedimento cirúrgico será feita uma avaliação pelo médico patologista. que fica a duzentos quilômetros do município de Ana? o que isso diz sobre a organização desse sistema de saúde em específico? Que estratégias poderiam ser traçadas para garantir o acesso mais fácil da população a esse tipo de serviço? como resolver a questão financeira do deslocamento desses pacientes? no que diz respeito à organização do cuidado articulado à organização do sistema.. 86 . As idas e vindas de Ana à capital oneravam seu orçamento e apenas faziam-na sentir-se mais e mais cansada. Ana descobre que terá que fazer várias idas à unidade para realizar os exames. Além disso. Além dos exames. Vai entender. a conduta poderá ser de retirada de toda a mama (mastectomia). Ana levou quase três meses para fazer todos os exames solicitados e obter os laudos..

e outras de natureza clínica e econômica. dona Ana. fornecida pelo hospital. – Calma. Ana passou os quatro meses seguintes em tratamento com quimioterapia. mas estou muito angustiada.. enfrentou outras dificuldades: as já conhecidas. pois havia indícios de comprometimento metastásico.. Já estou há muito tempo tentando resolver meu problema. As aplicações diárias causavam queimaduras e obrigavam Ana a suspender as aplicações. Dona Ana. recorre a um dos mastologistas do ambulatório do hospital (aquele que lhe pareceu mais atencioso com ela). depois foi encaminhada para o setor de radioterapia. Só consegui agendar a consulta com o oncologista para daqui a quatro semanas. associadas à simpatia. como as filas e a indisponibilidade de aparelhos. como seu tumor tinha receptores hormonais positivos. O médico pega o celular e liga para seu colega oncologista. Com medo. A senhora deve chegar cedo. rezando para que ele não esteja em falta na farmácia. A falta de dinheiro e a ausência de apoio do município dificultavam seu deslocamento. popularmente chamada de “gato”. e Ana se desespera. após um ano. e que as relações informais. desculpe-me incomodá-lo. mas Ana teve que retirar toda a mama e ainda esvaziar o conteúdo ganglionar de sua axila. Tenho filhos ainda para criar. ela consegue iniciar as sessões de quimioterapia. Nem sei como agradecer. doutor. – Obrigada. achando que é muito tempo de intervalo. sei que o senhor já está de saída. Ana conclui. – intercede Ana.O caso de Ana A cirurgia foi um sucesso. O hospital agenda a consulta com o oncologista para quatro semanas. ele fará um encaixe para a sua consulta. mas. Após três semanas. doutor. a pior parte de seu tratamento. Ana então passa a entender que dentro do hospital não existe um fluxo correto entre os diversos serviços envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua. vou ver o que posso fazer – fala o mastologista. pelos próximos cinco anos ela deveria tomar a medicação. – Doutor. Na radioterapia. Nos cinco anos seguintes Ana terá que ir à capital buscar o seu remédio. 87 . Após essa consulta. Explica o caso e desliga o telefone. são elementos importantíssimos para a obtenção de resultados. estou com muito medo. Ana recebe alta hospitalar e é encaminhada para o serviço de oncologia clínica do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia. na terça-feira que vem o doutor Carlos irá atendê-la.

diziam os médicos. só lhe restava rezar. 88 . O que Ana queria mesmo era que o sistema público de saúde funcionasse. Não sente mais as dores físicas da doença. O único espaço possível eram as reuniões abertas com os pacientes. A família não sabia mais o que fazer para animá-la. mas Ana não achava isso justo. mais dormir do que comer. conhecia seus direitos e sabia que os planos não davam conta dos problemas mais complexos. Ana é orientada a fazer o acompanhamento clínico (seguimento) por meio de consultas semestrais e mamografias anuais. mas nesse momento. mas ela se questionava: que sucesso é esse que me retirou a mama? Se eu tivesse conseguido fazer logo os exames teria sido esse o meu destino? Ana pensava em suas opções. se sente insegura e deprimida com sua condição de saúde. inútil. o médico a orienta de que o melhor acompanhamento de seu caso é o hospital da capital que realizou o tratamento. Todo seu percurso pelo sistema de saúde do município e da capital havia deixado nela uma marca de tristeza. Ana já não é mais a mesma. Concluído o tratamento. mas entendia que ali talvez fosse o lugar mais adequado para o acompanhamento. Ana não suportava mais pensar em voltar à capital. apesar de o município vizinho possuir ginecologista e mamografia disponíveis.Q ualificação de G estores do sus Para refletir Quais foram as consequências concretas de uma organização pouco efetiva na atenção no caso de Ana? Que momentos dessa cena são importantes para repensar a organização do sistema de atenção? Ana levou um grande choque após a cirurgia. ao descobrir que estava sem a mama e que teria ainda que se submeter por um tempo ao tratamento de quimioterapia e radioterapia. Ana resumia-se a comer e dormir. Conhecia pessoas que haviam cansado do sistema público e que compravam planos de saúde particulares. Enquanto esteve no hospital. ela presenciou problemas mais graves que o seu. o ritmo acelerado dos profissionais parecia não dar espaço para uma conversa sobre esses sentimentos. o que repercute na sua vida conjugal e familiar. De volta para casa. e se sentiu insegura em muitos momentos. não sabia mais como se posicionar diante dos filhos e do marido. mas é uma mulher marcada por um grande sofrimento. As visitas de amigos que recebia mais a angustiavam do que a acalentavam. Sua cirurgia havia sido um sucesso. Sentia-se envergonhada. depois de toda a experiência vivida. Todo o tratamento deprimia-a ainda mais. De volta à unidade de Saúde da Família. não encontrava consolo.

89 . Ivan solicita a entrada. como ponto de pauta. Trata-se de uma senhora de 51 anos que teve um diagnóstico de câncer de mama e ficou mais de nove meses para iniciar de fato o seu tratamento. – Senhor Ivan. não pode ser da Saúde da Família. Indignado. Esse médico não sabia disso? – retruca outro conselheiro. para pensar a organização do sistema de saúde atrelada à organização do cuidado e às práticas em saúde? no caso de Ana o tratamento clínico propriamente dito foi suficiente para resolver o problema? Que outros tipos de acompanhamento seriam necessários nesse caso e deveriam ser previstos na organização desse sistema? Cena 4 – O caso de Ana chega ao Conselho de Saúde O presidente da Associação de Moradores do bairro. Hoje. essa senhora não conseguiu o atendimento no município que nos serve de referência? – questiona outro conselheiro. negaram porque ela só tinha o pedido do médico da Saúde da Família – responde Ivan. Iniciado o tratamento verificou-se a gravidade do caso. em nossa região. essa mulher está sem uma mama e extremamente afetada emocionalmente. que exame especializado é só com o pedido do especialista. é uma outra pessoa. – Não. E tudo isso ocorreu por quê? Porque em nosso município. do caso de dona Ana. vizinho de Ana e conselheiro municipal de saúde. especialmente pela demora no combate à doença. Iniciada a reunião do Conselho. Ela não conseguiu realizar a mamografia nesse município. não se reconhece mais. E lá também encontrou muitas dificuldades. Ela pulou de assistência em assistência até conseguir atendimento na capital. esta semana tomei conhecimento de um caso grave que denuncia a qualidade da atenção à saúde no nosso município. Ivan. – Prezados senhores e companheiros de Conselho. eu não entendi um aspecto da questão. – Mas todo mundo sabe que tem uma regra.O caso de Ana Para refletir Que lições podemos tirar do caso de Ana. É essa a assistência à saúde que desejamos para o nosso município? Penso que esse caso pode servir para refletirmos sobre a saúde na nossa região. resolve levar a discussão para a reunião do Conselho Municipal de Saúde. toma conhecimento de seu caso. não há equipamentos disponíveis ou médicos suficientes para atender à demanda.

de que o médico da Saúde da Família não pode pedir alguns exames. Nosso município localiza-se numa região distante e de difícil acesso. secretário.Q ualificação de G estores do sus – Pois é. O caso dessa senhora extrapola os limites do município. mas não tenho obtido sucesso. – Pois bem. Acabo de me lembrar que esta sra. parece não ser muito boa – responde Ivan. sr. o papel da dona Socorro e outros. – Senhores. Não temos recursos suficientes para garantir um leque mais abrangente de especialidades e. esta não é uma questão fácil. a dona Socorro não está lá para isso mesmo? Ela não é aquela que marca as consultas e exames mais complexos? – questionou um conselheiro. Essa. Tenho enorme dificuldade em manter os profissionais de saúde lotados nas unidades e também de estabelecer relações com os municípios vizinhos. – Mas. mas é que havia uma fila de dois meses para a consulta com o especialista e o médico da Saúde da Família já estava preocupado. a dona Socorro não pode ser a nossa Central de Marcação de consultas e exames. não podemos mudar uma regra só porque em um caso. senhor Ivan. 90 .. Tenho solicitado com frequência o apoio da Secretaria de Estado de Saúde. vamos com calma. eu também acho que precisamos rever essas regras que adotamos. estou em negociação com outro município de pequeno porte da região para fazer um consórcio intermunicipal de saúde. por isso solicitou a mamografia. – Que absurdo! – O que vocês estão insinuando? – Ordem. mesmo que quiséssemos. – Espere lá. senhor Ivan. não teve qualquer ajuda de custo para mantê-la em tratamento fora do município. Isso trouxe muitos problemas – responde Ivan. E tem mais. Essa regra da Saúde da Família. na esperança de juntar recursos para resolver alguns desses problemas – resume o secretário. essa senhora só conseguiu realizar outros exames e garantir seu tratamento na capital porque a nossa conhecida dona Socorro fez a marcação do exame e da consulta – completa Ivan. por exemplo. ordem. – Mas há questões nesse caso que poderíamos discutir. – Ora. vamos ter tranquilidade para discutir esse caso – pede o secretário de saúde. senhor secretário. – Não se trata de um caso. E tem outra coisa. Minha gente.. – intervém outro conselheiro. teríamos dificuldade em implementar. No momento. o senhor poderia nos informar como temos resolvido essa questão da referência para outros municípios? Qual tem sido a orientação da secretaria? – pergunta um conselheiro. até porque nem todos têm acesso a ela! – explica um conselheiro. precisamos pensar melhor essa regra.

E todos a conhecem. que qualquer médico peça exames especializados. – Isso. Para refletir o caso de Ana trouxe à tona no Conselho Municipal de Saúde a crítica situação do sistema de referência do município. essa é uma questão importante. eu ainda acho que precisamos rever essas regras e outras mais. se não fosse ela teríamos ainda mais problemas para agendar essas consultas. – Senhor secretário. Não estamos sendo sensíveis aos problemas que a população enfrenta – retoma Ivan. – Estou de acordo com o senhor Ivan – soma um conselheiro. O tópico de discussão do caso de dona Ana foi encerrado e a oficina proposta não foi marcada. – Eu também. o problema suscitado não foi discutido em reuniões subsequentes. o fato de discutir o caso de Ana é suficiente para possibilitar uma mudança na gestão municipal? o que o conselho Municipal de Saúde poderia fazer para contribuir para uma organização do sistema de saúde nesse município e região? Quais as dificuldades do conselho municipal de exercer o seu papel de controle social? os desafios apresentados pelo secretário de saúde justificam a situação do município? o que poderia ser feito para enfrentar esses desafios? 91 . – E a contrarreferência também! – adiciona um conselheiro.O caso de Ana – Regras precisam existir. a referência e a contrarreferência – conclui o conselheiro. ela ajuda muito. podemos pensar em mecanismos para ajudar as pessoas nessa situação – retruca o secretário. e outros secretários também não aceitam. A dona Socorro é fundamental. Isso poder gerar problemas financeiros inadministráveis no futuro. Não posso aceitar. Quanto à ajuda de custo. Apesar da comoção gerada pelo caso de Ana. Não posso aceitar a crítica de favorecimento. Proponho que façamos uma oficina de trabalho para analisar os principais problemas que temos no município para garantir a referência dos pacientes – propõe o conselheiro.

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necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes de organização da oferta em saúde”. carlos eduardo Aguilera campos e else bartholdy Gribel são autores do texto “Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde”. Já vimos nos capítulos anteriores que a maneira pela qual as sociedades organizam os modos de operar a saúde é função de diversos fatores. Agora. À essa abordagem se somam os esforços de aproximação junto aos processos e a dinâmica da gestão da saúde que interferem na organização das ações e nos serviços de saúde. constante deste capítulo 4. Regina Lúcia Dodds Bomfim. Victor Grabois. você. Para tanto iremos discutir princípios organizativos da atenção à saúde com base nos modelos vigentes. Para tanto o convidamos a percorrer conosco os caminhos que nos levam a identificar as necessidades em saúde. entrará em outro campo fundamental para o conhecimento dessas formas de organizar e operar as ações e os serviços de saúde. Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel1 Neste capítulo discutiremos a organização da atenção como um importante aspecto para a gestão em saúde.4. Organização da atenção Roberta Gondim. Victor Grabois. no diálogo com a lógica de estruturação do cuidado em saúde. O olhar voltado para atenção integral é que nos orientou a estruturar este capítulo. 1 roberta Gondim e regina lúcia dodds bomfim são autoras do texto “Atenção integral. que também integra o capítulo 4 deste livro. gestor. pensar sobre a oferta em saúde como algo integral que se relacione com a totalidade do sujeito. tendo o seu eixo organizativo os princípios da atenção primária ou básica de saúde. com base nessa discussão. entendida como atenção essencial às diferentes necessidades. dentre eles as bases estruturantes de seu sistema de proteção social. com base nas características de uma população em um dado território e. .

aponta a direção de algumas das transformações necessárias para alcançarmos o SUS que queremos. Segundo Mattos (2001). desde a medicina previdenciária. como diretriz do Sistema Único de Saúde. Experiências internacionais vêm consolidando um modelo de atenção à saúde no qual a atenção primária torna-se.Q ualificação de G estores do sus Portanto. A despeito de estar presente nos marcos da reforma sanitária e. isto é. a fragmentação da atenção. nas diretrizes do SUS. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes da oferta em saúde A atenção integral. a saber: atenção primária ou atenção básica e atenção de média e de alta complexidade. em algumas situações. a meta a ser alcançada e que. está contemplada desde a Constituição Cidadã de 1988. conceitos e forma de estruturação da atenção à saúde com foco na atenção primária. a efetivação das ações de saúde focadas em agravos e. serão aprofundados os conhecimentos acerca dos marcos. Atenção integral. assim como da estruturação da atenção à saúde. progressivamente. dá direcionalidade à ação e. a atenção integral se configura como uma “imagem-objetivo”. possibilita a ocorrência de estrangulamentos na rede de serviços de saúde. um complexo assistencial que envolve novas práticas profissionais. como tal. consequentemente. atenção de qualidade e identificação de riscos individuais e coletivos. Esta forma de organização. a despeito da complexificação das situações de risco. portanto. A estruturação da assistência à saúde em especialidades e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. não levando em conta o marco da atenção integral. nesse capítulo. teve como um de seus pressupostos. tecnologias e arranjos organizativos capazes de propiciar diagnósticos precoces. Na política de atenção convivem diferentes marcos organizativos. dentre eles a estruturação em níveis de complexidade. que se reflete na oferta de serviços segundo a hierarquização de três níveis de atenção. entre outros fenômenos. Percebe-se então. ambientais ou sanitários. entendida como eixo estruturante do modelo de atenção à saúde. 94 . baixa resolutividade dos primeiros níveis de atenção e a dificuldade de acesso aos níveis de maior complexidade. para recortes populacionais. efetivada por meio de procedimentos de média e de alta complexidade. a implantação da atenção integral se depara com entraves decorrentes das heranças de um dado modelo de formação e de práticas profissionais.

além de prevenir. 95 .). inicialmente utilizada pela biologia. Palavra de origem grega. para que a oferta de ações de saúde seja de qualidade e efetivamente resolutiva. estabelecendo uma continuidade da atenção à saúde. uma vez que um dos seus objetivos é trazer a você. O primeiro conjunto de conceitos se fundamenta nas contribuições de Stotz (1991).Organização da atenção A atenção primária ou atenção básica constitui-se no primeiro ponto de atenção à saúde e tem. gestor de saúde. na qual trabalha com quatro grandes conjuntos de conceitos. Necessidades de saúde A complexidade dos conceitos de necessidade e as muitas discussões que suscitam não serão esgotadas nesta parte do livro. econômicos e sociais que conformam uma vastíssima gama daquilo que se costuma chamar de necessidades em saúde. relacionando os fatores ambientais e os lugares que os sujeitos ocupam na vida social (espaço de trabalho. o entendimento de que. hábitos pessoais etc. o alcance de certo grau de resolução de problemas. que possa. a atenção básica deve ser capaz de diagnosticar. o mais precocemente possível. é bastante empregada nos dias atuais como sistema de classificação de conceitos. evitar a evolução de agravos. como um de seus objetivos. O olhar do gestor e suas análises sobre os fatores não podem estar descolados do contexto social no qual o usuário (sujeito) está imerso. com vistas à redução de situações mórbidas que demandem ações de maior complexidade. Uma taxonomia bastante rica e apropriada aos nossos objetivos nos é fornecida por Cecílio (2001). Como será mais bem discutida a seguir. Sistemas nacionais de saúde fundamentados em princípios como o da atenção integral devem manter como base de orientação de suas agendas de prioridade. Taxonomia é a ciência da classificação. das práticas de saúde e da qualificação do trabalhador. Compreender a organização do sistema de saúde sob essa ótica representa reconhecer a atenção primária como eixo ordenador de um modelo de atenção à saúde construído na perspectiva da atenção integral. habitação. na busca da otimização da assistência. de seus processos de planejamento. há de se partir daquilo que a população realmente necessita. pois é daí que se depreendem os elementos determinantes e explicativos de necessidades. da melhoria do cuidado e da redução dos gastos. situações de risco que venham a ultrapassar sua capacidade de resolução. elementos tais como os condicionantes históricos. culturais. promovendo acesso ágil aos atendimentos mais complexos. na tradução de necessidades de saúde.

podemos ver o esforço de construção da taxonomia de necessidade proposta pelo autor. da forma mais ampla possível. mas se dá apenas quando de sua adequada utilização. desde que aplicadas de maneira compatível com a necessidade. calorosa: encontro de subjetividades” (cecílio. 96 . que não está posto a priori. até encaminhar. e esta ressignificação teria peso efetivo no seu modo de viver. Esse pressuposto pode ser exemplificado pela atuação de um médico da equipe Saúde da Família capaz de diagnosticar e traçar um bom esquema terapêutico para um paciente/usuário com diabetes mellitus grave. O valor de uma tecnologia é dado pela sua necessidade e pelo bom uso dela. de emerson Merhy (1998). 2001. fornecendo bases para o entendimento das necessidades em saúde como dimensão de fundamental importância na oferta e organização das ações e serviços de saúde.ufmg. sugerimos a leitura do artigo: “A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência”. em cada singular momento que vive” (cecílio. p. Com esse pressuposto. que possam resolver os problemas de saúde. de forma ágil e precisa para centros de atenção mais complexos. p.br/gids/ anexos/perda.Q ualificação de G estores do sus Para melhor conhecer essa importante abordagem acerca de tecnologia em saúde. A autonomia implicaria a possibilidade de reconstrução. no livro Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público ou no endereço http://www. 115). No Quadro 1. Cecílio (2001) aborda a questão da necessidade de autonomia do sujeito (usuário) no que chama modo de levar a vida. pessoal e intransferível.hc. 115). incluindo aí a luta pela satisfação de suas necessidades. A atenção dada ao aspecto relacional existente entre o usuário e o profissional que o acolhe é a base desse terceiro aspecto. para o início de terapia renal substitutiva ou a indicação de exames cardiológicos mais complexos. O conhecimento do profissional de saúde sobre a observação de um dado fenômeno de caráter individual ou coletivo e sua capacidade de orientação e intervenção são tecnologias valiosas. fica claro que não devemos nos deixar levar pela falsa crença de que ações de saúde com qualidade. no qual possa se fazer presente uma “relação contínua no tempo.pdf O segundo “trabalha com a ideia de que o valor de uso que assume cada tecnologia de saúde é sempre definido a partir da necessidade de cada pessoa. 2001. O terceiro grupo de necessidades corresponde ao estabelecimento de vínculos de confiança entre o usuário e o profissional de saúde. que vá desde a escuta atenta a problemas de ordem familiar que se colocam em face da gravidade da doença. Por último. pelos sujeitos. dos sentidos de sua vida. são somente aquelas dotadas de alta tecnologia presentes nos processos diagnósticos e terapêuticos.

• Por autores marxistas como berlinguer (“doença como expressão de forças produtivas que agem sobre a sociedade”). Garantia de acesso a todas as tecnologias que melhorem e prolonguem a vida • temas desenvolvidos nas clássicas taxonomias de saúde desenvolvidas por bradshaw e Pineault.Organização da atenção Quadro 1 – Taxonomia de necessidades de saúde Necessidades de saúde Abordagem de diferentes autores e/ou ‘escolas’ e/ou modelos de atenção • no funcionalismo-humanista de San Martin. Isso significa que a ação dos sujeitos na busca de melhorias e enfrentamento dos problemas individuais e coletivos merece uma atenção especial por parte dos profissionais e gestores. baseados em uma “recuperação” do vínculo existente na clínica. • tais concepções estão operacionalizadas em modelos tecnoassistenciais como “cidade Saudável” e Sistemas locais de Saúde (Silos). no “modelo” lapa. neme e Schraiber. • incorpora ideias que têm sido de Saúde da Família trabalhadas no Programa (PSF). Lacerda e Valla (2005. necessidade de boas condições de vida • incorpora as ideias defendidas por Merhy e Sousa campos. p. tais e quais as elaboradas pelo Ministério da Saúde e adaptadas a várias experiências conduzidas em muitos municípios brasileiros. necessidade de autonomia e autocuidado na escolha do modo de “andar a vida” (construção do sujeito) Fonte: cecílio e Matsmuto (2006). • inclui a concepção de ação programática tal e qual apresentada por dalmaso. 97 . necessidade de ter vínculo com um profissional ou equipe (sujeitos em relação) • incorpora as ideias difundidas por Sousa campos e Merhy. com base nas ideias de canguilhem: “os modos de andar a vida”. manifesta pelos usuários. Franco (“a saúde como conjunto de possibilidades de vida”) e mesmo castellanos (“A reprodução humana implica a reprodução da vida”). 285) apontam que traduzir as necessidades e demandas – ou seja. • inclui a concepção de necessidade individual tal e qual apresentada por Sousa campos. As demandas por cuidados de saúde são socialmente construídas e fazem parte do imaginário social. As necessidades de saúde podem ser traduzidas e percebidas pelos profissionais como a demanda. • incorpora ideias do pensamento crítico em educação em Saúde. dar voz aos sujeitos – pode ser uma das estratégias para se organizar as práticas de integralidade em saúde nos serviços públicos. por ações e serviços de saúde. • Fazem parte do discurso clássico da Saúde Pública e das organizações como organização Mundial da Saúde (Saúde para todos no ano 2000).

podem servir para reorientar as práticas de saúde. quando ouvidos e acolhidos pelos profissionais. Mattos (2005. nas escolhas de prioridades. Reforçando ainda mais. Camargo Junior (2005) considera a “ideia de demanda como resultante de um processo de negociação. finalmente. na concepção de políticas adequadas à realidade locorregional. Essa é uma realidade frequentemente vivida pelos profissionais e gestores no cotidiano das práticas e tomada de decisões. pois têm gerado efeitos tais como a criação de demandas questionáveis quanto à legitimidade de sua necessidade. p. seja no planejamento das ações. Elas atuam também no sentido de suscitar práticas de saúde nas quais os profissionais não levam em conta evidências científicas no momento de indicar o uso de certa tecnologia. culturalmente mediado. 41) pondera que as estratégias de elevar o consumo de bens e serviços de saúde para além do indicado pelo conhecimento científico não se limitam às pressões em torno da incorporação das tecnologias. no sentido de adequá-las melhor ao contexto social daqueles que têm no sistema de saúde seu espaço de resolução. Com o advento da taxonomia de necessidades de saúde trabalhada e das discussões acerca da atenção integral. entre atores representantes de diversos saberes e experiências”. Contudo. Dar voz aos sujeitos significa entrar em contato com elementos da realidade e das condições de vida e de saúde daquele que enuncia o problema. A importância de trazer esse debate para o universo da gestão está ancorada na certeza de que o marco da necessidade em saúde deve estar presente em todas as funções gestoras. quando se pensa em atenção integral à saúde. no sentido de ampliar o consumo de novas técnicas.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base na citação anterior. aliada aos interesses de um conjunto de instituições e atores que o compõem. no cotidiano das práticas das equipes de saúde e. pense em alguma(s) estratégia(s) que os profissionais de saúde podem pôr em prática para “dar voz aos sujeitos” (conforme proposto pelos autores). os aspectos dessa realidade. nas estratégias de implantação das ações. em relação às suas próprias demandas. percebe-se a existência de importantes e indissociáveis atores no contínuo processo de construção 98 . deve-se estar atento para a crescente incorporação tecnológica no setor saúde.

saúde do homem. quais sejam profissionais de saúde. ou e) eventos – gestação. adolescente. 99 o acesso de um usuário pode se dar também em uma Porta de urgência ou em uma internação por motivos ou agravos diversos. entre outros. idoso. c) gênero – saúde da mulher. quilombolas. um continuum assistencial composto por ações de promoção. entre outros. É por meio do diálogo entre esses atores que se torna possível a organização de um sistema de saúde capaz de dar respostas à população. devem estar desenhados os percursos assistenciais realizados pelo maior número de pessoas decorrentes de situações de saúde semelhantes. b) ciclos de vida – criança. prevenção. construídas. d) agravos – tuberculose. hipertensão. entre outros. entre outros. . entre outros.Organização da atenção do SUS. tratamento e reabilitação e pressupõe um conjunto de ações orientadas pelas necessidades de saúde voltadas para: a) segmentos populacionais – indígenas. preferencialmente. com base na atenção básica. gestores e cidadãos. hanseníase. conformando o que se chamou de “linhas de cuidado”. Dentre as várias estratégias a serem adotadas para esse fim. A concepção de linhas de cuidado deve representar. diabetes. Linhas de cuidado Considera-se que o modelo organizacional mais adequado para o atendimento dos problemas de saúde da população deve ser aquele promotor de equidade e da integralidade da atenção. necessariamente.

“Gestão do cuidado”. como hospitais. fruto dos consensos de especialistas. 100 . Com a conformação de linhas de cuidado. entre outros. portanto. As diretrizes clínicas eram anteriormente identificadas como protocolos assistenciais ou protocolos clínicos. postos de saúde. não pode perder de vista a especificidade dos sujeitos que o compõem. Sua concretização se dá por meio de arranjos organizacionais. gerando o estabelecimento dos fluxos entre os pontos de atenção à saúde. além de ser o responsável pela viabilização do cuidado coletivo de um dado território. centros de diagnose. entende-se que o gestor. é possível a definição da programação local de saúde. descrita nas diretrizes clínicas estabelecidas de acordo com prioridades. ou seja. assim como equipe de saúde da família e profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da família (Nasf). objetivando uma visão mais abrangente do indivíduo e caracterizando um espaço coletivo e não hierarquizado de desenvolvimento de ações de saúde. podendo ter estrutura física. As diretrizes clínicas também são assunto do capítulo 6. Com base no que foi discutido. É fundamental que haja o funcionamento articulado das equipes de saúde. imprimindo esforços no sentido de evitar a fragmentação do cuidado e apoiando mudanças na percepção de necessidades em saúde. tomando por base a identificação de necessidades de saúde. tendo na constituição de equipes de referência e de apoio matricial o seu eixo estruturante. Essa organização pressupõe o estabelecimento de “percursos ou trajetórias assistenciais” representados pela definição de diretrizes clínicas voltadas ao atendimento dos problemas de saúde. todos os espaços onde se produz atenção à saúde.Q ualificação de G estores do sus A implementação de linhas de cuidado pretende colaborar com a organização da atenção à saúde.

Quando necessário. com vistas à conformação de uma linha de cuidado. 101 . caso não sejam suficientes. nos anexos da Parte V. proponha outros pontos necessários em sua região. que a cobertura pré-natal dos estados e dos municípios seja de 100%. do total de gestações/ano tem-se que 85% são de risco habitual e 15% delas são de alto risco. idealmente. essa pode ser uma proposta concreta de efetivar na prática aquilo que está sendo estudado. Grosso modo. devendo ter como objetivo o alcance da meta máxima de cobertura no menor espaço de tempo. você encontrará orientações sobre como acessar o Sistema de informações de nascidos Vivos (Sinasc). “Funções gestoras e seus instrumentos”. sejam elas complexas ou não. você precisa estimar/consultar o número de gestantes em seu território e identificar as necessidades de saúde inerentes a este momento particular da vida da mulher em todas as suas demandas. delineie os diferentes percursos assistenciais referentes ao atendimento integral das gestantes. espera-se. “configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS”. Orientações que auxiliam a organização do cuidado para gestantes inicialmente. quais? b) qual a proporção de gestantes com sete ou mais consultas e o número de casos de sífilis congênita em seu território. convidamos você a responder a estas perguntas: a) existem diretrizes clínicas ou protocolos assistenciais definidos e utilizados em seu território? caso afirmativo. considerando as diretrizes clínicas e a definição dos pontos de atenção. identifique os fluxos e as pactuações necessárias para o acesso universal das gestantes ao sistema de saúde. você não acha? boa sorte nessa tarefa! no capítulo 5. no ano de 2008? c) tendo em mente o cuidado à gestante. identifique os pontos de atenção existentes e. o Sistema nacional de Agravos de notificação (Sinan) e o cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) e obter dados para a estruturação de linhas de cuidado. você encontrará alguns passos para a constituição da linha de cuidado do câncer de mama como um exemplo.Organização da atenção Para pesquisar com o intuito de auxiliá-lo em sua tarefa gerencial de estruturação de linhas de cuidado.

como parte essencial das políticas de saúde de inúmeros países. Neste momento.. Este campo foi estruturado.mcsp.pdf (versão em português). 2008).: As estimativas apresentadas encontram-se dentro dos parâmetros construídos pela área técnica da mulher do Ministério da Saúde. em 14 de outubro de 2008. Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde Vamos analisar alguns aspectos relacionados à gestão do cuidado na Atenção Primária à Saúde (APS).minsaude.co. também chamada de Atenção Básica (AB). 1979). em 1978 (conFerência.pdf (versão em inglês). para gestantes em acompanhamento pré-natal. o desempenho de um sistema de saúde reflete 102 . A matéria encontra-se em http://www. serão considerados sinônimos estes termos.uk/portuguese/ reporterbbc/ story/2008/10/081014_ omsrelatoriosaude_np. especialmente após a Conferência de Alma-Ata. resolutivos e com melhores níveis de equidade. efetividade e eficiência. diz oMS”. Fausto. baseado na complexidade do parto e na análise do catálogo internacional das doenças (cid) das Autorizações de internação hospitalar (Aihs) brasil do ano de 2004. a proteção social reflete o tipo de solidariedade que os cidadãos de um país estão dispostos a consolidar e que.who. ao longo da história. A atenção básica de saúde como eixo estruturante do sistema de saúde Pensar o papel da Atenção Básica em um dado sistema de saúde implica compreender as ações de saúde. A APS/AB é considerada eixo estratégico para a estruturação de sistemas de saúde universais. como um reflexo de um determinado modelo de proteção social. Segundo um documento técnico (conill.shtml Se você quiser conhecer o teor integral do relatório anual da oMS – “Primary health care-now More than ever” –. • http://www. Atualmente a APS/AB ganhou novo impulso com a renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas (organização mundial da saúde. Para fins deste texto. 2007) focado na integração da APS. leia a reportagem “brasil é exemplo na atenção básica à saúde.int/ whr/2008/whr08_pr.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en. que enfoca a atenção básica à saúde no brasil. antes de tudo. segundo complexidade Desfecho Parto normal cesárea outros procedimentos obstétricos Baixo risco 83% 15% 2% Alto risco 57% 35% 8% obs. nominados com a sigla APS/AB.. acesse os sites: • http://www.. o Brasil alcança reconhecimento internacional pela implantação da bem-sucedida Estratégia Saúde da Família (ESF). por isso. bbc.Q ualificação de G estores do sus Estimativa do tipo “desfecho/finalização” do processo gestacional. publicada pela bbc brasil.

a rede de atenção básica tem origem no final da década de 1920. a Atenção Primária em Saúde. • a porta de entrada.. Para Starfield (2002). tem um papel de organização e integração das redes de atenção à saúde e da promoção. e as discussões de representantes de vários países no âmbito da Organização Mundial da Saúde. • a longitudinalidade (assegurando o vínculo). ainda que se constitua como um primeiro nível de atenção. existiria tensão entre uma concepção mais restritiva de atenção primária (focalizada em populações mais vulneráveis e utilizando tecnologias de baixo custo) versus uma concepção mais abrangente. Contribuíram ainda para a ampliação do conceito de Atenção Primária e. 103 . O termo Primary Care (Atenção Primária) foi introduzido pela primeira vez em 1961 por White. por conseguinte. 1979).. fazendo parte de um sistema integrado de cuidados e do desenvolvimento econômico-social. Ainda segundo a autora. em 1978 (conFerência. e • o enfoque familiar e a orientação da comunidade. No Brasil. Ainda segundo esse documento. com ações sistemáticas no domicílio e na comunidade. implantado com base no Informe Lalonde (lalonde. com a abertura de centros de saúde planejados para atuar em base territorial. Estas iniciativas foram fruto das experiências difundidas nos EUA.Organização da atenção não apenas os recursos disponíveis. 1974). com destaque para o trabalho das enfermeiras visitadoras ou de saúde pública. e apontou para a necessidade da atuação de médicos generalistas na era da especialização. para a ampliação do papel das equipes de APS dois movimentos históricos: a reformulação do sistema de saúde canadense. mas também os valores e as opções políticas perante as necessidades da população. a fim de promover as medidas de saúde pública destinadas ao controle de doenças. garantindo a coordenação e a continuidade do cuidado. prevenção e recuperação da saúde. • o elenco integral de serviços. que culminou com a realização da Conferência de Alma-Ata.. são consideradas atribuições da Atenção Primária: • a garantia de acesso. que geraram o movimento da Atenção Primária à Saúde (APS). • a coordenação de serviços.

conhecido como modelo hospitalar. 2008). como a fisioterapia). por outro lado. apesar de inequívocas evidências de que a modificação dos padrões de carga de doença demanda a estruturação de redes de atenção voltadas principalmente ao atendimento/prevenção/promoção de agravos de natureza crônica (mendes. com foco na atenção primária (Fausto. voltado à integração da APS. Para refletir em sua região. A NOB SUS 01/96 institui o Piso da Atenção Básica (PAB). 2007). A força desses dois modelos manteve-se e ainda mantém-se. houve no Brasil a ênfase em dois modelos dicotomizados: um voltado exclusivamente para “recuperar a saúde de indivíduos doentes”. os modelos verticalizados não dão conta das diversidades apresentadas pelos territórios sanitários e por suas populações adscritas. matta. Segundo o documento. e o segundo. as estratégias para essa integração nas últimas décadas se estruturaram em três eixos: (1) aumento do poder da APS diante de outros níveis de atenção por meio da coordenação ou da compra de serviços. Até a Constituição de 1988. as iniciativas empreendidas no âmbito dessas estratégias que demonstraram maior efetividade foram: aumento da capacidade de resolução do médico generalista (maior acesso a exames e a outros profissionais. como ele se articula com as unidades de saúde existentes? A criação do SUS. como os hospitais participam da rede de atenção aos usuários com portadores de patologias cardiovasculares? Se existir um programa de controle do diabetes e da hipertensão (hiperdia) em sua região. sistemas de informação). Ainda segundo os autores. a difusão de diretrizes acompanhadas de atividades educativas com especialistas e formulários estruturados para a referência dos problemas mais importantes.Q ualificação de G estores do sus Segundo o documento de Conill e Fausto (2007). garantindo um repasse específico aos 104 . um conjunto de estratégias de controle de doenças e fatores de risco organizados em programas verticais e centralizados. e a progressiva descentralização de recursos para os municípios a partir de 1990 favoreceram o surgimento de iniciativas de caráter alternativo. que ficou conhecido como modelo sanitarista. e (3) mudanças nas condições para exercício desse novo papel (formação. após a NOB SUS 01/96 a Atenção Primária à Saúde ganha destaque na política nacional de saúde. O modelo hospitalar serve aos agravos de natureza aguda. em 1988. que visavam a novos modelos de atenção. (2) aumento do rol de atividades pela transferência de funções.

na área da saúde. Segundo Mattos (2002 APud FAusto. 2007). Indicadores. o aumento significativo do volume de recursos para esta estratégia e a utilização de indicadores de avaliação da atenção básica (Portaria MS n. acrescido de um valor variável. variáveis que permitem quantificar os resultados de ações. para o incentivo a programas estratégicos. segundo Fausto e Matta (2007). de 2006) fortalecem progressivamente a atuação das eSF no sentido de uma reorientação do modelo assistencial. após a NOB 01/96. Para pesquisar Qual a cobertura do Pacs e da eSF em sua região? Já foi realizada alguma avaliação da qualidade do cuidado no âmbito da eSF em sua região? em caso positivo. os indicadores são “medidas-síntese” que contêm informação relevante sobre dimensões do estado de saúde. A modificação do financiamento das equipes de Saúde da Família a partir de 1999. obter uma quantificação inicial para termos de avaliação no momento ou comparação posterior” (mAlettA. Dois destes programas estratégicos se iniciam na primeira metade da década de 1990: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e o Programa de Saúde da Família (PSF). superando práticas tradicionais e pouco efetivas.Organização da atenção municípios por meio do Fundo Municipal de Saúde. a história do PSF poderia ser dividida em duas etapas: uma primeira focada no aumento da cobertura do acesso aos serviços de saúde e uma segunda como estratégia de transformação do modelo assistencial. calculado em uma base per capita. 105 . A característica vertical desses programas também reduzia seus possíveis impactos para a construção de redes de saúde naqueles municípios. que elementos foram destacados? A descentralização de recursos. bem como do desempenho do sistema de saúde. mAttA. ao mesmo tempo que canalizavam recursos para que municípios mais pobres pudessem iniciar algum processo de organização de seus sistemas e redes de saúde. 2000). e a transferência destes programas para a área central do Ministério da Saúde (Secretaria de Atenção à Saúde) criaram as condições possíveis para que o Programa de Saúde da Família fosse desenvolvido como uma estratégia concreta para a reordenação do Sistema de Saúde. surgem como iniciativas focalizadas (populações mais vulneráveis) no sentido de enfrentar elevados índices de morbimortalidade infantil e de epidemias em algumas regiões do Brasil. Esses programas. “são instrumentos projetados e utilizados para avaliar a consecução de objetivos e metas. fortalecendo a capacidade resolutiva da Atenção Básica como nível de atenção e seu papel integrador e organizador do SUS. respectivamente em 1991 e 1994. 648. introduzindo a noção de cobertura populacional como parâmetro para o repasse de recursos.

democrática e participativa. prevenção de agravos. orienta-se pelos princípios da universalidade. da responsabilização. o diagnóstico. efetivar a integralidade em seus vários aspectos. Política Nacional de Atenção Básica Princípios A Atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde. a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea. considerando a dinamicidade existente no território em que vivem. 2006a). é desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas. da integralidade. o tratamento. sob a forma de trabalho em equipe. da equidade e da participação social. articulação das ações de promoção à saúde. 106 . ii. na integralidade e na inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde. vigilância à saúde.Q ualificação de G estores do sus Segundo a portaria do MS que estabelece a Política Nacional de Atenção Básica (Brasil. a reabilitação e a manutenção da saúde. Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos. a prevenção de agravos. Essa política tem ainda a responsabilidade de ser o campo privilegiado para a prática das ações intersetoriais e de lançar as bases para uma sociedade saudável. com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada. A Atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema único de Saúde. ordenação e do modo de atuar em saúde no SUS. caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde. é o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. no âmbito individual e coletivo. a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. pelas quais assume a responsabilidade sanitária. A Atenção básica considera o sujeito em sua singularidade. que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. Fundamentos i. esta tem um sentido o mais abrangente possível. dirigidas a populações de territórios bem delimitados. que abrangem a promoção e a proteção da saúde. em consonância com o princípio da equidade. na complexidade. do vínculo e continuidade. da humanização. tratamento e reabilitação. da acessibilidade e da coordenação do cuidado. utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade. trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenação do cuidado na rede de serviços. sendo acima de tudo área norteadora tanto de princípios doutrinários quanto da proposta técnico-operacional de reorganização.

Vi. V. garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado. 107 . Fonte: brasil (2006). como parte do processo de planejamento e programação. realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados. princípios e elementos centrais em um sistema de saúde com base na APS Fonte: organização Pan-Americana da Saúde (2005).Organização da atenção iii. Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação. oferecendo aos países e profissionais de saúde uma referência para comparações e análises de seus sistemas de saúde. desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita. iV. A Figura 1 apresenta uma visão integrada dos valores. estimular a participação popular e o controle social. Figura 1 – Valores. princípios e elementos centrais que estruturam um sistema de saúde desenhado com base na APS.

psicocultural. a responsabilização. a relação de confiança 5.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família como expressão de um novo papel para a Atenção Básica no SUS A prioridade em fortalecer a Estratégia Saúde da Família (ESF) como espaço privilegiado de práticas integrais em saúde permite que antigos modelos sejam superados. mas. o apoio mútuo e o autocuidado 10. trabalho e lazer). organizando a atenção de modo a incluir não apenas as ações e os serviços que incidem sobre os “efeitos” dos problemas (doença. realizar ações de vigilância à saúde 6. demográfica. Isto implica tomar como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. atuar sobre as “causas” (condições de vida. sobretudo. hanseníase. doenças crônicas. desenvolver ações programáticas: tuberculose. incapacidade e morte). Atribuições da ESF 1. 3. incentivar a formação e a participação nos conselhos de saúde 108 . conhecer a realidade das famílias (socioeconômica. a continuidade. Prestar assistência integral e promover a saúde por meio da educação para a saúde 9. 2006a). construindo-se alternativas de ação de maneira a “promover a saúde. identificar problemas de saúde e situações de risco Apoiar a elaboração de planos locais de saúde 4. relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente 7. a troca de experiências. Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações para a melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente 11. prevenir os riscos e recuperar a saúde de pessoas e de grupos populacionais a partir da realidade local” (Brasil. dSt/ Aids. A ESF tem um papel central na garantia da integralidade. epidemiológica) 2. resolver a maior parte dos problemas e garantir a referência 8. Valorizar o vínculo. desenvolver a autoestima.

formou o arcabouço conceitual a estruturar esse novo modelo de atenção. inspiradas na Declaração de Alma-Ata. Trabalha-se muitas vezes por suposições ou empirismo. Mas não há. 109 . são capacitados para a identificação de doenças e fatores de risco individuais e coletivos (epidemiológico-sanitário-ambiental). com a participação da comunidade. Estes temas estão muito mais afetos às áreas de psicologia e assistência social. as ferramentas necessárias para esta atuação.Organização da atenção Olhares e práticas sobre a família e a comunidade Os marcos estruturantes da Estratégia Saúde da Família são lançados pelo Ministério da Saúde (MS) a partir de 1993. nos primórdios da implantação dos centros de saúde. 2008). com os problemas que surgem em função destas categorias de análise e suas intervenções correspondentes. A preocupação em manter o vínculo e a proximidade de equipes e usuários. As experiências municipais da década de 1980. suscitaram as mudanças no bojo da estruturação do SUS. imprescindíveis para a prevenção (controle de riscos) e o controle de danos (assistência). De fato. da parte dos profissionais. Geralmente se trabalha com visões preconcebidas sobre o que vem a ser a família ou a comunidade. e os membros da ESF. após as experiências bem-sucedidas do trabalho das Agentes Comunitárias de Saúde. como se fosse possível e bastasse a própria experiência pessoal a orientar a prática cotidiana nestas áreas (marsiglia. completou essa nova proposta. sem dúvida. Buscou-se resgatar princípios importantes para a Atenção Primária à Saúde. daí a necessidade de incorporação deste conhecimento na atuação ligada à APS/AB. Utilizam para tal os campos de conhecimento da clínica e da vigilância à saúde. em particular. no acesso e na equidade da atenção e na territorialização. Existem muitas dificuldades para lidar com a dinâmica familiar e comunitária. Alguns deles já tinham sido testados com sucesso nas décadas anteriores no país. de maneira geral. os profissionais de saúde são muito criticados por não terem uma visão mais problematizadora sobre as questões ligadas à família e à comunidade. A criação de Sistemas Locais de Saúde com base no enfoque epidemiológico. com foco na família e na comunidade. Estas ferramentas são. Os profissionais de saúde.

assim como não estão preparados para trabalhar com dinâmicas familiares e comunitárias. Propõem-se ações territorializadas. que busca. prevenção. e não mais o indivíduo. em que devem assumir um papel de liderança. referidos às equipes locais e permanentes. a educação em saúde e as ações intersetoriais visando à promoção da saúde. Estes são apreendidos na formação de cada profissional. motivando a comunidade a ser protagonista de seu próprio destino. com características multiprofissionais mas sem um número excessivo de profissionais a diluir e fragmentar funções e responsabilidades. no âmbito da eSF em sua região? Assim se fez necessária a reorganização do processo de trabalho. como a visita domiciliar. A centralidade do cuidado passa a ser a família e a comunidade. o cuidado pautado na integralidade das ações atuando nos campos de promoção. processos que possam valorizar o seu papel na discussão e reflexão sobre os comportamentos saudáveis e os autocuidados em saúde. A estratégia de atuação prevê ações diferenciadas na comunidade. fundamentadas no reconhecimento dos determinantes do processo saúde-doença de grupos populacionais concretos. reproduzir o que vivenciou como aluno. Para refletir o que você pôde observar e debater sobre as dificuldades dos profissionais de lidar com a dinâmica familiar e comunitária. além das já consolidadas ações programáticas de prevenção e assistência. em sua prática. Dessa forma. com dedicação exclusiva a essas tarefas. Assim surge a proposta da equipe de saúde da família (ESF). 110 . com base na substituição do modo de atuar dos profissionais de saúde: o foco do cuidado na doença passa a ter nova orientação. contribuindo assim para a melhoria da saúde e da qualidade de vida das famílias na sua área de abrangência.Q ualificação de G estores do sus Outro aspecto refere-se aos processos educacionais. O desafio é conscientizar sobre o novo papel dos profissionais nas práticas em saúde da família. também não sabem como lançar mão de processos educativos alternativos em saúde. assistência e reabilitação.

Os benefícios na melhoria das condições de vida e na saúde dos sujeitos sociais são comprovados. com estudos que demonstram a melhoria da cobertura das ações da Atenção Básica para um conjunto importante da população antes desassistida e a redução de mortes atribuíveis a falta de assistência à saúde (aBreu. Para um conhecimento de experiências exitosas na implantação do PSF. 111 .gov. disponível no endereço: www. tais como a capacidade de tomada de decisões. França. 2007). a qualificação das equipes técnicas. por exemplo.saude. Algumas experiências de outros países também podem ajudar a concretizar uma abordagem mais ampliada de nossos usuários no âmbito da Saúde da Família.br/dab. Analisemos agora os princípios ou Cs da Medicina Familiar. psicológica. de 2008). o Sistema Nacional de Saúde da Inglaterra nos serve de referência técnica e científica em muitas situações. O professor Ian McWhinney (1997) tem papel de destaque. c esar. nele estão descritos os princípios que podem nortear o trabalho dos inúmeros profissionais que atuam nesta área. o desenvolvimento de inovações assistenciais e gerenciais (goulart. Esses princípios são ainda muito atuais e podem ser perfeitamente transpostos para identificar as questões principais envolvidas no atendimento da APS/AB em nosso meio. O modelo tem experimentado também aperfeiçoamentos. A abordagem dos indivíduos em suas diversas dimensões de sofrimento biológico e psicossocial com foco na preservação da sua segurança e de sua qualidade de vida leva em consideração os problemas de saúde em suas dimensões física. 2007). como a inclusão de equipes de saúde oral e a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf). social. cultural e existencial. Os Cs da medicina familiar Por ser o berço dos modernos Cuidados Primários de Saúde. a capacidade de articulação externa. a opção pela efetiva substituição dos componentes estruturais e ideológicos dos antigos regimes de práticas. Ainda que o texto seja dirigido a médicos. sugerimos a leitura do número 17 da Revista Brasileira de Saúde da Família (jan. com o seu já clássico Manual de Medicina Familiar.Organização da atenção Diversos trabalhos recentes têm demonstrado o impacto no modelo de atenção com base na reorientação estratégica da Saúde da Família./mar.

particularmente nas doenças comuns. O desenho do cuidado na APS/AB deve incluir e integrar fatores físicos. A permanência do vínculo entre a equipe e os indivíduos. sexo ou condição. Continuidade A equipe da APS/AB presta cuidados personalizados e continuados a indivíduos. famílias e comunidade permite a compreensão melhor dos fatores determinantes. e estabelecer o diagnóstico precoce e as condutas apropriadas fazem parte do cuidado na APS/AB. de risco e de ordem psicossocial envolvidos nos problemas de saúde. O contato prolongado com a comunidade permite repetidas oportunidades para colher informações. Como já foi destacado aqui. Só acolhemos. a integralidade é praticada principalmente no âmbito da APS/AB e em articulação com os demais níveis do sistema de saúde. independentemente de idade. o que se expressará na forma como ele se realiza. 112 . Quando analisada em termos de resolutividade. crônicas e aquelas com risco de sérias complicações ou consequências para a vida. identificar as oportunidades. aumentando a compreensão da saúde dos indivíduos. Intervir sobre o processo de adoecimento. a reabilitação e os cuidados paliativos – também está neste nível de atenção. não só as ações de promoção e prevenção. mas também a assistência. métodos e limites da prevenção. famílias e a uma determinada comunidade. nos vinculamos e nos responsabilizamos por aqueles os quais conhecemos. podemos afirmar que grande parte da responsabilidade pelo cuidado integral – isto é.Q ualificação de G estores do sus ‘Comprehensiveness’ Esta é a única palavra inglesa começando com C que não tem tradução para o português também iniciada com C. psicológicos e sociais.

a fim de buscar novos patamares de vida 113 . de acordo com os fatos vivenciados pela comunidade. reconhecendo que há uma responsabilidade profissional para com ela e que a presença da equipe na vida comunitária faz parte desse compromisso. Colaboração É essencial construir uma relação de confiança. sempre respeitando as visões e concepções dos indivíduos e famílias. só é possível se as equipes se inserem e analisam o contexto em que os grupos vivem. Compreender como os problemas de saúde apresentam-se. A delimitação territorial de sua atuação permite um olhar privilegiado sobre territórios-processos sociais específicos. de forma a contribuir com os saberes e práticas profissionais. pois permite. alteram-se e evoluem. Comunidade Atuar na comunidade significa melhorar a capacidade de distinguir os melhores momentos para intervir por meio de estratégias de prevenção.Organização da atenção Contexto As equipes de saúde devem vivenciar os contextos dos indivíduos e das famílias que são objeto de sua atenção. assim como a sua influência sobre as dinâmicas familiares e comunitárias. A compreensão das circunstâncias sociais e ambientais é importante para o sucesso das ações de educação e vigilância. educação e promoção. em que os profissionais da APS/AB exercem um constante diálogo. além de fortalecer laços e participação. entender a prevalência de problemas de saúde e contar com a adesão de todos para as ameaças à saúde e as ações propostas. A inserção comunitária é um dos princípios mais importantes da APS/AB. A observação atenta dos cenários existentes permite inferir relações entre fatores condicionantes do estado de saúde-doençasaúde e melhor entendimento das relações familiares e suas relações com os problemas de saúde.

com conhecimento e uso apropriado de várias formas de intervenção disponíveis sem imposições. estar solidário com os sofrimentos e expectativas das famílias é parte da tarefa da “humanização do cuidado”. para ajudar os pacientes a tomar as decisões mais apropriadas com base no balanço entre ganhos e perdas. Em lugar da lógica individualista da felicidade privada. desenvolvendo a compreensão mútua. Compaixão Os sentimentos e emoções devem estar presentes nos relacionamentos do dia a dia da equipe. o que significa eleger a construção da liberdade e da alegria de estar em conjunto.Q ualificação de G estores do sus saudável e enfrentamento de problemas. Neste sentido. A presença do profissional de APS/AB atuando de forma compreensiva e solidária pode se tornar uma atividade terapêutica fundamental. consensos e acordos. 114 . adotar a afetividade e a (com)paixão. Ajudar a sofrer. a APS/AB é um espaço de construção de conjuntos. ajudar a andar a vida são papéis tão importantes quanto qualquer outro tipo ou projeto de cuidado. da paixão pelo comum. É preciso ter capacidade para estabelecer empatia.

constituindo processos em que os sujeitos tenham como premissa o direito à sua liberação para serem mais. pode contribuir para modificar as maneiras como se obtém informação.Organização da atenção Compromisso Tornar humano o cuidado é uma forma de dizer que as equipes de APS/AB têm compromisso com as expectativas que os indivíduos têm perante seus problemas e como poderiam se beneficiar com a utilização dos serviços de saúde. onde buscar ajuda e informação. Uma postura como a preconizada por Paulo Freire (1996): “quem ensina aprende ao ensinar. com compreensão à ética profissional e à sua importância para o paciente. com suas características. Para refletir esses princípios da Medicina Familiar estão presentes na prática dos profissionais da APS de sua localidade? Que elementos podem influenciar positivamente e que elementos influenciam negativamente para a incorporação desses princípios nas práticas dos profissionais da APS? 115 . e não atendendo às conveniências dos profissionais. O limite entre um atendimento resolutivo ou não pode estar no simples fato de haver um compromisso para além dos atos técnicos. Os serviços de APS/AB devem funcionar obedecendo à lógica dos usuários. e dar retorno das medidas tomadas. É válido compreender como o indivíduo cria suas próprias explicações (como ele estrutura hipóteses) acerca da natureza dos seus problemas e de como eles devem ser manejados. acesso a serviços e exames. recorrentes ou terminais. É positivo consultar os indivíduos e as comunidades acerca de decisões importantes como horários de atendimento. quem aprende ensina ao aprender”. Conscientização Reconhecer o paciente como um indivíduo único. crônicas. o que fazer em casos de urgência e necessidade. sejam agudas. todos estes são exemplos de compromisso. assumindo a gestão contínua dos problemas dos seus usuários em quaisquer condições de saúde.

atualmente se caracteriza como o processo que leva indivíduos e comunidades a ampliar o controle sobre os determinantes de saúde e. A Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria n.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família e a promoção da saúde Um dos principais desafios das políticas sociais em todo o mundo é a constituição de agendas que. de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva. Este processo passa a representar um conceito unificador para quem reconhece a necessidade de mudança nos modos e nas condições de vida.  construindo em conjunto com a comunidade as agendas sociais saudáveis. 116 . por meio de intervenções sociais organizadas e de políticas públicas intersetoriais. obter melhoria de sua saúde. as ações e os serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espaço para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saúde. p. habitação e saneamento. Inclui. 687/2006 SAS/MS) propõe um olhar voltado à promoção da saúde que integre as ações e serviços relacionados ao adoecer e aquelas relacionadas às condições de vida e às escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e coletividades: Propõe-se então que as intervenções em saúde ampliem seu escopo. Fica claro que esta atuação não é responsabilidade exclusiva do setor saúde e de seus profissionais. Entretanto. trabalho e educação e ambiente físico e social em que vivem as coletividades.  apontando formas de organização social e comunitária que garantam melhor qualidade de vida. 7). tomando como objeto os problemas e necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes. visem modificar determinantes socioambientais de doenças e agravos à base das necessidades de saúde da população. aspectos como alimentação e nutrição. incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação das escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e das coletividades no território em que vivem e trabalham (Brasil. O termo promoção da saúde está historicamente ligado a transformações dos comportamentos dos indivíduos. 2000). portanto. As equipes de SF podem contribuir com a tarefa da promoção da saúde:  produzindo e disponibilizando o conhecimento a respeito dos determinantes e condicionantes do processo saúde-doença-saúde. 2006b. ao mesmo tempo. que resultam em maior ou menor qualidade de vida (Buss. por conseguinte.

CésAR C. relação entre as causas de morte evitáveis por atenção à saúde e a implementação do Sistema único de Saúde no brasil.mcsp. p. os sites: Saiba mais sobre os temas deste capítulo visitando • http://unesdoc. 71. Bid.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en. 2006a.pdf>.minsaude. BomFim. consulte no Caderno de Funções Gestoras e seus Instrumentos os indicadores do Sistema de informações da Atenção básica (Siab) do cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cnes).org/ scielo. brasília. Aprova a Política nacional de Atenção básica. FRANçA e.unesco. ABReu d. Portaria GM/MS 648. faça uma proposta concreta de como a Saúde da Família poderia incorporar. Para você fazer essa proposta de organização da atenção integral à saúde da mulher para a sua região.pdf. 2009. considerando tanto os de atenção básica (eSF) como os demais serviços ambulatoriais e hospitalares de referência. d. violência e vulnerabilidade social na América Latina: desafios para políticas públicas. 117 . Acesso em: jun. Diário Oficial da União. C. e levando em consideração a sua região. uerJ. 2008. n. m.Organização da atenção Apesar da amplitude de temas e agendas que possam ser propostos e construídos neste campo. p. 2007. ações de prevenção e promoção da saúde relacionadas à atenção integral à saúde da mulher.unesco. o Ministério da Saúde elegeu as seguintes prioridades:  Alimentação saudável  Prática corporal/atividades físicas  Prevenção e controle do tabagismo  Redução da morbimortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e outras drogas  Redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito  Promoção do desenvolvimento sustentável Para consolidar seus conhecimentos com base no caso de Ana. • http://www. tese (doutorado) – iMS.pdf. Juventude. Agenda única de saúde: a busca do acesso universal e a garantia do direito à saúde. de 28 de março de 2006. 21.. Ministério da Saúde. BRAsil. B. 29 mar.org/ imagens/0012/001271/ 127138Por. m. em sua rotina de trabalho. X. 2002. Revista Panamericana de Salud Publica.org/ images/0012/001271/127138por. estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes comunitários de Saúde (Pacs). l. disponível em: < http://unesdoc. R. et al.php?pid=S0102311X2006000600022& script=sci_arttext Referências ABRAmoVAy. Para tanto. v. 282–291. bem como a oferta dos serviços existentes.scielosp. 5. tais como as relativas à população feminina do seu território. • http://www. é necessário conhecer algumas informações.. brasília: uNesCo.

F. C. mAtsmuto. Você aprende: a gente ensina?: interrogando relações entre educação e saúde desde a perspectiva da vulnerabilidade europep: instrumento de avaliação da satisfação do usuário. um outro olhar sobre a construção social da demanda a partir da dádiva e das práticas de saúde. brasília. uerj. FeRReiRA. . trabalho em equipe. e. o. V. Portaria GM/MS 154. CoNFeRêNCiA iNteRNACioNAl soBRe CuidAdos PRimáRios de sAúde. F. Abrasco. Análisis de la problemática de la integración de la APS en el contexto actual: causas que inciden en la fragmentación de servicios y sus efectos en la cohesión social. K.pt/reports/free/0000. 60 p. R. C. 2005. mAttos. e. uberlândia: eduFu. Construção social da demanda: direito à saúde. C. 2006b. rio de Janeiro: Fiocruz/ePSJV. A.). FAusto. 2007. CAmARgo JuNioR. R. (org.. p. urSS. 118 . FAusto. C. R. m. A. (org. rio de Janeiro. m. brasília: organização Mundial da Saúde. A. rio de Janeiro. 2008 BRAsil.). A. das necessidades de saúde à demanda socialmente constituída. CeCílio. cria os núcleos de Apoio à Saúde da Família . J. V. C. 1. N. mAttos. uma taxonomia operacional de saúde. disponível em: http://europep. As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na atenção em saúde. rio de Janeiro: uerJ. l... AbrASco. (org. trabalho em equipe.Q ualificação de G estores do sus BRAsil.. o. lACeRdA. g. Buss. R. rio de Janeiro: cePeSc. CoNill. l. 2007. 2005. 1978. Saúde da família: boas práticas e círculos virtuosos. n. Buss. p. VAllA. uniceF. mAttA. Diário Oficial da União.uc. goulARt. (org. dAgmAR. rio de Janeiro: cepesc. P. p. Alma-Ata. 1996. Construção social da demanda: direito à saúde. R. 2007.. rio de Janeiro: cepesc. R. Modelos de atenção e a saúde da família. participação e espaços públicos. 4 mar. Secretaria de Vigilância em Saúde. CeCílio. p. Promoção da saúde e qualidade de vida. 1979. mAttos. 238 p. participação e espaços públicos. 35-39. g. R. A. 2000.nasf. CoRBo. v. Abrasco. Atenção primária à saúde: histórico e perspectivas. A. FReiRe. mAttos. R. in: PiNheiRo. in: PiNheiRo. m. et al.pdf. R. C.. rio de Janeiro: Paz e terra. Gestão em redes: tecendo os fios da integralidade em saúde.. Promoção da saúde e a saúde pública: contribuição para o debate entre as escolas de saúde pública da América latina. P.2-1-2007: fortalecimiento de la integración de la atención primaria con otros niveles de atención del proyecto eurosocial salud: documento técnico.fe. 1998. in: PiNheiRo. 91-104. R. Política nacional de Promoção da Saúde. de 24 de janeiro de 2008. 279-292. A. in: PiNheiRo. R. 163-177. 2006. uerj. R. P. iMS... Revista Ciência & Saúde Coletiva. V. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. in: moRosiNi. rio de Janeiro: Fiocruz..). 240 p. 2001. 5. Pedagogia do oprimido. Cuidados primários de saúde: relatório da conferência.. brasília. m. in: intercAMbio iii.).

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Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado A Constituição Federal de 1988 estabelece. regionalização e hierarquização. Assim. Neste capítulo são apresentados os conceitos básicos acerca da rede de atenção à saúde. uma rede de ações e serviços de saúde também pressupõe conexões e comunicações. Em seguida. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Rosana Kuschnir. 198. Quando se diz que um . estando presente em quase todos os sentidos a ideia de conexão. comunicação. o que vem a ser uma rede? O que significa integrar ações e serviços públicos de saúde numa rede regionalizada e hierarquizada? Vamos começar com uma reflexão sobre o conceito de rede para então aprofundar a proposta de uma rede regionalizada e hierarquizada na saúde. entrelaçamento. Por fim. 1988). apresentam-se alguns elementos que devem ser levados em consideração na construção de uma rede de saúde.5. procura-se problematizar a implantação da rede de atenção à saúde no âmbito do SUS com base em algumas características inerentes à realidade brasileira. que “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único” (Brasil. Iniciando a conversa sobre as redes A noção de rede remete a várias concepções e significados. Mas. Discute-se a origem do conceito de rede e o exemplo do sistema de saúde inglês. no art. Luciana Dias de Lima.

a garantia de medicamentos e insumos e tantas outros. como prestar um bom atendimento em saúde sem profissionais qualificados? Sem a adequada manutenção dos equipamentos? Sem medicamentos e insumos suficientes e adequados para a atenção? Sem condições físicas de trabalho? Sem condições gerais de vida e subsistência na localidade? Sem políticas de desenvolvimento para as diferentes localidades? Para refletir no planejamento local têm se considerado as variáveis econômicas e sociais que possibilitam a sustentabilidade e a manutenção das ações de saúde desenhadas? o que tem sido feito na sua localidade para garantir maior integração entre as políticas e a articulação entre as redes? Quando as variáveis econômicas e sociais não são consideradas no planejamento. como a educacional. como: a fixação dos profissionais nos serviços. a de ciência e tecnologia. O funcionamento de cada uma dessas redes é fundamental para o desempenho do sistema de saúde. Considerando que o Brasil é um país extremamente desigual. deve-se compreender que ele não conseguirá sozinho resolver as demandas que chegam a seu serviço e que terá que contar com outros serviços de saúde (de menor ou maior complexidade). bem como com outras redes que se articulam com o setor saúde e que lhe dão suporte. a de transportes e de infraestrutura. a manutenção dos equipamentos.Q ualificação de G estores do sus serviço de saúde está integrado numa rede. Afinal. 122 . entre outras. com grande discrepância entre as regiões e no interior delas. os gestores enfrentam problemas diversos. Essas questões remetem a uma compreensão bem mais complexa da organização da rede de ações e serviços de saúde e pressupõem políticas casadas de desenvolvimento social e econômico. é preciso que os gestores considerem no planejamento local as diferenças na própria composição dessas redes e as desvantagens que algumas localidades apresentam.

Reino Unido. Os diversos equipamentos e serviços que compõem uma rede de saúde. sempre entendendo-os na interação com outras redes e no contexto em que se inserem. que desembocou na Constituição Federal de 1988. A construção de redes de atenção à saúde representa um desafio de enorme complexidade. equidade e integralidade. finalidades e modos de organização e funcionamento. Redes de atenção à saúde: conceitos fundamentais Uma rede de atenção à saúde constitui-se de um conjunto de unidades. estando presentes em várias experiências de reordenamento do sistema de saúde. que vão desde o “desenho” das próprias redes – incluindo a definição dos vários equipamentos sociais e serviços de saúde que a compõem. como Canadá. Itália e Suécia. mesmo antes da criação do SUS. A regionalização e a hierarquização também são diretrizes antigas para o Brasil. suas diferentes funções. funcionam como pontos de atenção ou lugares onde o cuidado à saúde é oferecido. é somente no bojo do movimento sanitário. de diferentes funções e perfis de atendimento. A proposta de construção de redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde não é peculiar ao caso brasileiro. tendo como objetivo garantir o acesso da população às ações e aos serviços de saúde de forma integral e equânime. que essas diretrizes assumem papel estratégico na política nacional. que operam de forma ordenada e articulada no território. Essa é uma estratégia utilizada por todos os países que implantaram sistemas de saúde com base nos princípios de universalidade. Envolve uma série de questões. entre outros – até os mecanismos de estruturação e gestão do cuidado à saúde. de modo a atender às necessidades de saúde de uma população. na prática. as formas de articulação e coordenação das ações desenvolvidas. Diferentes redes de atenção à saúde podem ser encontradas em decorrência das 123 .Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Trataremos de forma específica de redes de atenção à saúde visando explorar os seus conteúdos específicos. No entanto.

os equipamentos e serviços não funcionam de forma isolada. diabetes e hipertensão leve do que certos tumores malignos. integralidade. dos tipos de casos atendidos e das formas como estão articulados e são prestados os atendimentos. Para isso. é preciso definir as unidades que compõem a rede por níveis de atenção (hierarquização) e distribuí-las geograficamente (regionalização). neurocirurgia. A construção de uma rede baseia-se na constatação de que os problemas de saúde não se distribuem uniformemente na população. com médicos das especialidades básicas e com outros profissionais de saúde). ressonância nuclear magnética. Essa elevada frequência de casos resulta em uma maior demanda de atendimentos de atenção básica. e envolvem tecnologias de diferentes complexidades e custos. estariam situados os hospitais. universalidade. Em um nível mais básico estariam as unidades dotadas de tecnologias e profissionais para realizar os atendimentos mais frequentemente necessários (por exemplo: vacinas. prevenção. equidade. tratamento e acompanhamento do que aqueles que necessitam de maior complexidade. Assim. Portanto. regionalização e hierarquização são princípios do SuS definidos na lei orgânica da Saúde (BRAsil. voltadas para ações de promoção. no espaço e no tempo. Em um nível mais especializado. responsabilizando-se conjuntamente pelo acesso. tratamento e acompanhamento dos principais problemas de saúde que acometem uma população de referência. a organização dos serviços é condição fundamental para que estes ofereçam as ações necessárias de forma apropriada. para que se possa atender às necessidades de saúde de uma dada população. diagnóstico.Q ualificação de G estores do sus ações desenvolvidas. atenção integral e continuidade do cuidado à saúde das pessoas. consultas com médicos generalistas. os ambulatórios e as unidades de diagnose e terapia capazes de realizar aqueles procedimentos menos frequentemente necessários (por exemplo: cirurgia cardíaca. Em uma rede. Para maior aprofundamento. diarreia. 124 . Redes de perfil mais abrangente integram ações individuais e coletivas. esses princípios foram discutidos na Parte i. uma diversificação maior na composição das suas unidades. equidade e integralidade. revisite esses conceitos sob a ótica da discussão sobre redes regionalizadas. Para utilizar exemplos extremos. é possível verificar a ocorrência de mais casos de gripe. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. diagnóstico. Existe uma relação intrínseca entre a organização da atenção à saúde em rede e os objetivos da universalidade. felizmente. Em geral. para isso. transplantes de medula óssea). são mais frequentes doenças e agravos que necessitam de serviços de menor complexidade – ou de menor densidade tecnológica – para a sua prevenção. admitindo. as unidades de atenção básica devem ser distribuídas o mais amplamente possível no território. 1990).

por exemplo. sendo necessário otimizar os recursos disponíveis. Além da ociosidade. à qualidade. Consideradas sob as mesmas condições e mantidas todas as outras variáveis. a segunda. um centro cirúrgico. inclusive os de pessoal. Outro bom exemplo dessa situação é o das unidades de terapia intensiva (UTI). Quando se considera. o custo médio dos procedimentos na primeira será mais caro que na segunda. que elementos seriam importantes considerar na organização da atenção básica em sua localidade? Que dificuldades se apresentam e que estratégias poderiam ser desenvolvidas? Por outro lado. Do mesmo modo que para um centro cirúrgico. impondo custos crescentes ao sistema de saúde. duas outras questões embasam a necessidade da maior concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional destes serviços. os serviços e contratos de manutenção de equipamentos. o volume de produção está relacionado à melhoria do desempenho dos serviços de saúde de maior complexidade.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir o fato de a atenção básica utilizar-se de tecnologias de menor complexidade significa que esse nível de atenção seja mais simples ou menos complexo? o que se espera dos profissionais que atuam na atenção básica? como garantir uma atenção básica e resolutiva? Pensando nesse âmbito da atenção. manter uma UTI com dois leitos é relativamente mais caro que manter uma UTI com dez leitos. manter uma sala cirúrgica apenas para realização de processos complexos é relativamente mais caro do que manter duas. o laboratório. A primeira diz respeito à economia de escala. Dessa 125 . Boa parte desses gastos. Portanto. há que se levar em conta toda a infraestrutura necessária para mantê-lo em funcionamento: o serviço de esterilização. Quanto à qualidade. alguns serviços pressupõem equipamentos sofisticados e caros e recursos humanos altamente especializados. não varia com o número de atendimentos realizados (volume da produção). a anatomia patológica. O número de situações atendidas deve ser suficiente para que unidades especializadas e mais complexas não se tornem ociosas. A ideia da economia de escala está ligada à otimização dos recursos disponíveis. concentrando-os em poucas unidades.

se beneficiem de economias de escala e apresentem padrões de qualidade reconhecidos. Aquelas que prestam serviços de atenção básica podem possuir áreas e populações de referência mais restritas devido ao grande número de casos a serem atendidos. Outras variáveis também devem ser consideradas na organização das redes de atenção à saúde. 126 . um serviço. e exigem uma série de informações e conhecimentos específicos. Em resumo: na configuração de uma rede de atenção à saúde é preciso manter um número adequado de atendimentos prestados nas unidades mais complexas para que estas não fiquem ociosas. Não se pode esquecer que a ideia de uma rede pressupõe responsabilização e articulação entre todos os seus componentes. Questões relacionadas à demanda. à otimização do uso de recursos disponíveis e à qualidade justificam a definição de bases populacionais e territoriais diferentes. o que não diminui a responsabilidade dos profissionais que ali atuam em elaborar um plano de cuidados suficientemente abrangente para suprir as necessidades do usuário. Além disso. Não por acaso. prevenção e assistência). áreas mais delimitadas podem facilitar a criação de determinados vínculos entre os profissionais e as pessoas atendidas que permitam o reconhecimento de suas necessidades de saúde e o desenvolvimento de práticas mais integradoras (de promoção. que não necessariamente estão contempladas nas análises de cunho puramente econômico. A concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional dos serviços mais complexos são formas de garantir o acesso e sua utilização adequada por todos que deles necessitam.Q ualificação de G estores do sus forma. para que possa se tornar um centro formador de recursos humanos. como as distâncias e dificuldades de acesso da população. Estes são alguns dos desafios que se colocam para o planejamento e a programação de redes de atenção à saúde. na dependência das características e funções de uma dada unidade de saúde. deve manter uma produção mínima que permita o treinamento de profissionais. Unidades mais complexas precisam de áreas e populações mais abrangentes. otimizando os recursos disponíveis no território. dificuldades para manutenção da expertise do staff são maiores para um serviço de cirurgia cardíaca que realiza um procedimento por semana do que para um centro que realiza cinco cirurgias por dia.

por serviços indisponíveis ou por outras questões que extrapolam a organização da atenção básica e mesmo o setor saúde e precisam ser considerados no planejamento de uma rede. Mas a capacidade de resposta da atenção básica também depende do desempenho dos serviços diretamente associados a ela nessa rede. um caso que poderia ser tratado na atenção básica passa a necessitar da atenção especializada. 2002). distribuição de problemas de saúde e de acesso aos serviços de saúde? como adequar os equipamentos sociais e serviços de saúde aos recursos e tecnologias disponíveis para o controle de agravos e doenças? Para aprofundar sua reflexão sobre essas questões. Na verdade. primeiro nível da atenção à saúde ou atenção primária em saúde) é capaz de resolver cerca de 80% dos problemas de saúde de uma população (starField. É comum a afirmação de que a atenção básica (muitas vezes considerada porta de entrada do sistema. Para isso. em termos de indicadores de saúde e satisfação do usuário. organizar e equipar as unidades e qualificar adequadamente os profissionais de saúde que nela atuam. selecionar. Ela determina. leia “Funções gestoras e seus instrumentos”.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir como traduzir o conceito de rede para uma realidade concreta em que se expressam diferentes padrões de ocorrência. O problema na lenta resposta do laboratório pode se dar por carência de profissional. Uma alta capacidade de resposta da atenção básica é fundamental para o funcionamento das redes de atenção à saúde. Por outro lado. visando ao atendimento das necessidades de saúde. não existe uma maneira ideal de organizar e prover o cuidado à saúde nos diversos pontos da rede. definir as funções e tipos de ações a serem realizadas. é preciso identificar e mensurar os problemas de saúde que se quer controlar no âmbito da atenção básica. a Parte V deste livro. 127 . ainda. Veja um exemplo: para um bom controle dos casos de câncer de colo de útero é preciso uma resposta rápida do laboratório de citopatologia. Outra questão central para o estabelecimento de uma rede diz respeito à capacidade de resolução dos problemas de saúde atribuídos para cada nível do sistema. não podemos desconsiderar que para um mesmo problema de saúde existem diferentes composições de recursos e tecnologias que geram resultados comparáveis. devendo este se adequar aos contextos e realidades sociais. a identificação de situações que necessitam de atendimento especializado e a garantia do acesso aos demais níveis de complexidade do sistema. Se o laboratório tarda a responder.

e dos objetos técnicos e de engenharia historicamente herdados e estabelecidos por uma sociedade e das ações humanas realizadas sobre ele.Q ualificação de G estores do sus O território também é uma dimensão fundamental no conceito de rede. Por outro lado. A falta de escolas. Partindo das concepções de Santos e Silveira (1996). dificultando. Valendo-se de critérios técnicos e políticos. as configurações territoriais são sempre o conjunto dos sistemas naturais (relevo. constitui-se como base territorial e populacional para o planejamento de redes de atenção à saúde. Uma região de saúde. o que possibilita ou não a permanência das pessoas no território. Portanto. isto é. formas e horários de funcionamento (mattos. uma cidade-dormitório traz questões específicas para a organização do sistema de saúde. A magnitude dos problemas de saúde varia significativamente de um lugar para o outro. hidrografia etc. a mobilidade das pessoas. por exemplo. Considerar a noção de território usado no planejamento em saúde significa perceber a dinâmica de cada território. para a definição de qualquer pedaço do território. dentre outras questões. clima.). O território também reflete ações passadas e presentes. suas áreas de cobertura. que podem influenciar decisões a serem tomadas quanto à localização dos serviços de saúde. sua delimitação busca dar coerência às diferenciações espaciais. a organização da atenção básica com horários de atendimento restritos à prática diurna. interferindo nas definições da composição de cada nível da atenção à saúde. Outro exemplo são as localidades que não conseguem fixar seus profissionais na atenção por carências diversas na região. não é possível tratar de forma separada a materialidade – incluindo os elementos da natureza e as estruturas que o conformam – e seu uso – como expressão de toda ação humana. a regionalização é uma delimitação do território usado. visando instrumentalizar a própria ação política na saúde. 128 . 2007). Mas o que significa a expressão território usado? Na visão desses autores. portanto. Assim. de saneamento e de vida produtiva torna-se um importante empecilho a considerar na organização de um sistema de atenção e indica a necessidade de políticas mais amplas de desenvolvimento regional para dar suporte às políticas públicas. dinâmicas territoriais específicas exprimem determinados modos e ritmos de vida das pessoas. do trabalho e da política.

regiões de saúde. também reflete uma dada autossuficiência em ações e serviços concebida no processo de planejamento. características viárias que repercutem nas condições de acesso às unidades de saúde. o quanto a rede constituída no território é capaz de suprir as necessidades de saúde da população que ali reside.. sejam elas hospitais ou postos de saúde. em seu relatório. pela diversidade encontrada. No Brasil. na inglaterra. infraestrutura de bens e serviços existentes. mas a continuidade do cuidado. organizadas de forma hierárquica. os conceitos aqui apresentados serão mais bem aprofundados ao longo deste texto. entre eles: área total. fluxos populacionais e relações de dependência e complementaridade entre os lugares. estados e municípios. Isso implica um fluxo adequado de informações entre as unidades que compõem o sistema. para garantir não apenas o acesso nominal. Pelo contrário. perfil demográfico e epidemiológico e características culturais e socioeconômicas das populações. distâncias geográficas a serem percorridas pelos usuários dos serviços de saúde. lorde dawson propunha pela primeira vez a definição de bases territoriais e populações-alvo – ou seja. em uma rede. Você sabia? A primeira proposta de um modelo de rede de atenção à saúde foi apresentada pelo relatório dawson.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Vários fatores podem interferir na definição das regiões de saúde. por sua natureza. tamanho. o próprio processo de regionalização em voga exprime-se pela necessidade de lidar de forma coerente e mais efetiva com a diversidade de lugares existentes (viana et al. a responsabilização pela atenção ao paciente e a articulação entre as unidades deve ser efetiva. situadas em diferentes municípios ou estados. essas populações seriam atendidas por unidades de diferentes perfis. Ela pressupõe que os usuários sejam encaminhados e atendidos em unidades mais complexas do sistema quando necessário e que possam retornar à sua unidade de origem (correspondente a um nível mais básico do sistema) para acompanhamento (mecanismo de referência e contrarreferência). 129 . públicas ou privadas credenciadas ao SUS. história e características de ocupação do território. Finalmente. A autossuficiência expressa o maior nível de complexidade a ser garantido pela política locorregional. Por outro lado. não é possível pensar um único modelo para a regionalização da saúde no país. a região de saúde. com o mais alto grau de resolução possível para os problemas identificados. em 1920. Em outras palavras. 2008).

teriam a função de definir a forma como o paciente “caminha” pelo sistema. esses centros de saúde. após o fim da Segunda Guerra Mundial.Q ualificação de G estores do sus Assim. propôs que a “porta de entrada” no sistema fosse um centro de saúde. entre outros. não foi implementada e o sistema de saúde britânico – o primeiro sistema de saúde público e universal do ocidente – seria criado apenas 28 anos depois. em 1948. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. diferentes unidades com diferentes perfis de complexidade. todas as demais características da rede de serviços proposta por dawson – bases territoriais. o que toma conta da porta). A proposta do relatório dawson. a conformação dos colegiados de Gestão regionais (cGr). Para pesquisar Você já viu. e os casos que não pudessem ser resolvidos aí seriam referenciados aos hospitais – no modelo proposto. 130 . então. regiões e níveis de complexidade. o que esse plano inclui? em que região o seu município está situado? Analise o conteúdo do plano ou de algum documento que retrate o planejamento regional e compartilhe os resultados da pesquisa com os companheiros de equipe. embora o primeiro nível do modelo de saúde britânico não tenha sido baseado em centros de saúde. Dilemas para a construção da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Várias características inerentes ao sistema de saúde brasileiro e à realidade do país trazem problemas adicionais à construção das redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde no âmbito do SUS. mecanismos de referência – foram adotadas. os generalistas. já estavam delimitados e claramente definidos no relatório de 1920. que já então clinicavam de forma autônoma. hospitais de ensino. e isso rendeulhes o nome de gate-keeper (o porteiro. já então denominado secundário. na Parte i. Agora verifique se existe algum plano voltado para a regionalização dos serviços de saúde (ou montagem de uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços) em seu estado. populações-alvo. embora solicitada pelo governo. é interessante observar como os conceitos que hoje utilizamos e discutimos. localizados em vilas. que empregaria os general practitioners (GPs) – os médicos generalistas ingleses. estariam ligados a um centro de saúde mais complexo. organizadas de forma hierarquizada. porta de entrada. Procuraremos ressaltar aqui alguns aspectos que nos parecem mais relevantes. como porta de entrada.

os CGRs e os consórcios intergovernamentais em saúde. englobar uma cidade (município) e sua periferia ou ser parte de uma cidade (município) e pode (ou não) coincidir com a divisão administrativa e política do país ou estado. como aquelas relacionadas às áreas metropolitanas e regiões fronteiriças. de forma associada ao processo de descentralização. Os consórcios intergovernamentais em saúde representam parcerias estabelecidas entre entes de governo visando ao alcance de interesses comuns. Apesar de existirem consórcios de saúde antes mesmo da constituição Federal de 1988. no entanto. Além disso. de certa forma. porventura. os consórcios. como os conselhos intergestores. Dessa forma. segundo dados da Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (Fibge). dadas as características da federação brasileira. mais de 34% dos municípios brasileiros participavam de consórcios intermunicipais de saúde. o aumento dos consórcios intermunicipais foi um meio de buscar solucionar as limitações relacionadas ao processo de municipalização acelerado em uma federação marcada por grande proporção de pequenos municípios que não têm condições de garantir isoladamente a oferta de serviços necessária à atenção da saúde da população em seu âmbito territorial. dadas as limitações das condições de oferta dos municípios e estados do país. 131 . existem dinâmicas territoriais próprias de determinados lugares que devem ser levadas em consideração. em 2005. principalmente entre municípios. Também não se pode desconsiderar que os limites político-territoriais não funcionam como barreiras geográficas de proteção à saúde das pessoas. o que indica a necessidade de criação de mecanismos de responsabilização e gestão compartilhada das redes de atenção à saúde. proliferaram de forma expressiva na segunda metade da década de 1990. em geral com a finalidade de ampliar o acesso da população a determinados tipos de ações e serviços de saúde.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Em primeiro lugar. uma região de saúde pode abranger várias cidades (municípios). A área da saúde é a que mais apresenta consórcios no país. A repartição de um território político-administrativo ou sua agregação em uma mesma região de saúde vai depender das características dos diferentes municípios e estados envolvidos. estejam à procura de serviços que atendam às suas necessidades e expectativas. é muito difícil separar de forma tão nítida os espaços territoriais de influência política de cada esfera de governo. nem interrompem os fluxos de pacientes que.

havendo suposições de que as suas realidades de funcionamento sejam muito variadas. que culminou na aprovação de uma lei dos consórcios Públicos em 2005 (BRAsil. cabe destacar a complexidade do processo de conformação de consórcios pelas novas regras. posteriormente regulamentada por decreto (B RAsil. tratamento. a partir de 2003. podendo se voltar para a solução de problemas específicos (por exemplo: atenção à gestante e parturiente) ou para organizar um conjunto de serviços de atenção secundária e terciária na saúde. atividades dirigidas às pessoas. Estão incluídas nessa definição: 1. os consórcios são de diferentes tipos. incluindo a aprovação das propostas nas câmaras de vereadores de todos os municípios envolvidos. assinalem-se as dificuldades na operacionalização do aporte de recursos públicos para o funcionamento de consórcios organizados nesses moldes. prestados por órgãos e instituições públicas federais. o SUS apresenta-se como “o conjunto de ações e serviços públicos de saúde. hospitalar e nas unidades de apoio diagnóstico e terapêutico geridos pelos governos (quer seja pelo governo federal. da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público” (Brasil. reabilitação e cuidados paliativos relacionados a agravos e doenças. 2007). Tal como definido na Lei n. diagnóstico. estaduais e municipais. Além disso. 8080/90. 2005). em algumas situações. voltadas para a promoção da saúde e prevenção. que impõem uma série de passos e de negociações. serviços prestados no âmbito ambulatorial. houve uma intensificação do debate no executivo e no legislativo. 132 . 2.Q ualificação de G estores do sus não existiam estudos detalhados sobre os propósitos e estruturas desses consórcios. Grosso modo. individual ou coletivamente. o SUS engloba um conjunto bastante amplo e diversificado de ações e serviços. embora em alguns estados tenha ocorrido um processo de fomento ou apoio da secretaria estadual à conformação de consórcios intermunicipais de saúde. outra característica predominante nos consórcios existentes é a adoção de personalidades jurídicas de direito privado. governos estaduais ou municipais). acompanhamento. a maior parte dos consórcios conformados no brasil até o início dos anos 2000 surgiu das iniciativas dos municípios. 1990). Ademais. tal movimento gerou certa confusão no âmbito da definição de papéis entre o estado e os consórcios. em função da grande quantidade de consórcios e da inexistência de uma regulamentação específica voltada para a conformação de consórcios públicos.

no controle de vetores e hospedeiros e na operação de sistemas de saneamento ambiental. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. que variam desde aplicação de vacinas e consultas médicas nas clínicas básicas (clínica médica. portanto. escola). Assim. pesquisa e produção de insumos. diferentes lógicas de organização das ações e serviços de saúde do SUS se expressam no território. 4. Cabe ainda ressaltar a forte presença do segmento privado suplementar em várias regiões do país. 3. intervenções ambientais no seu sentido mais amplo. incluindo o domiciliar (no caso da Estratégia Saúde da Família e das internações domiciliares) e em outros equipamentos sociais (por exemplo. atendimento direto à população). direcionalidade das ações desenvolvidas (agravos.. Outro aspecto a ser considerado diz respeito às imensas desigualdades socioeconômicas e territoriais que demarcam a realidade brasileira e repercutem na distribuição dos serviços de saúde. vigilância à saúde). domiciliares. instituições públicas voltadas para o controle da qualidade.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS bem como em outros espaços. não é composto somente por serviços públicos. quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área. 2008). mas integra vários serviços privados. papel desempenhado no sistema de saúde (produção de insumos. de urgência e de emergência). pediatria e ginecologia-obstetrícia) até cirurgias cardiovasculares e transplantes. níveis de complexidade da atenção à saúde (atenção básica. incluindo as condições sanitárias nos ambientes da vida e de trabalho. o SUS poderá recorrer aos serviços prestados pela iniciativa privada. Sabe-se ainda que. Os tipos de relações público-privadas existentes no Brasil são fundamentais para compreensão da regionalização. média e alta complexidade). e na produção e circulação de bens e serviços. A oferta de serviços no SUS é bastante desigual e as modalidades de atendimento que 133 . hospitalares de diversos tipos. medicamentos. imprimindo lógicas diferenciadas na conformação da rede regionalizada de atenção à saúde (viana et al. grupos populacionais e áreas específicas da atenção à saúde) e atenção à saúde (Estratégia Saúde da Família. sangue e hemoderivados e equipamentos para a saúde. O SUS. 5. que são remunerados com recursos públicos destinados à saúde. sendo orientadas segundo critérios diversos: tipos de serviços envolvidos (ambulatoriais. ações de distintas complexidades e custos.

neurológica e transplantes. no outro extremo. 40. segundo a última Pesquisa AMS/Fibge ainda é comum nas regiões norte e centro-oeste a existência de estabelecimentos que oferecem atendimento ambulatorial sem médico. na região norte existe um maior peso desse tipo de estabelecimento (76. os estabelecimentos de menor complexidade respondem por somente 26. no que diz respeito aos serviços de maior densidade tecnológica. na região Sudeste. respectivamente.Q ualificação de G estores do sus compõem o sistema de saúde não se distribuem uniformemente no espaço.7%). a existência desses serviços em todos os municípios do país – em face da necessidade de economia de escala e de garantia de qualidade da atenção –.5%). os mapas da Figura 1 ilustram a distribuição nacional de serviços de alta complexidade existentes nas áreas de cardiologia. isso alerta para o risco de que a população residente em vastas áreas do país desprovidas desses serviços tenha maiores dificuldades de acesso a procedimentos de alta complexidade nos casos necessários. cirurgia oncológica. reduzindo de 146. Ainda que não seja possível.3% do atendimento ambulatorial. os dados apontam uma excessiva concentração de unidades de alta complexidade nas regiões Sudeste e Sul e em poucos municípios das demais regiões. nem desejável. a situação de iniquidade é ainda mais grave. 134 . as desigualdades na distribuição espacial dos serviços de saúde permanecem.2% e 23. em 2002. enquanto no total do país os estabelecimentos de menor complexidade respondem por 49.7% dos atendimentos realizados em estabelecimentos sem internação. em contraposição a apenas 9. de fato. para seis. Distribuição dos serviços de saúde no Brasil embora a última Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária realizada pela Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (AMS/Fibge) tenha registrado aumento no número de estabelecimentos de saúde em todas as regiões brasileiras. o que dificulta muito a definição da autossuficiência das regiões em territórios contínuos. seguida pela região nordeste (69. o número de municípios sem estabelecimentos de saúde ativos de qualquer tipo.3% dos estabelecimentos sem internação nessas regiões. apesar da expansão do Programa de Saúde da Família e do aumento da cobertura de serviços na atenção básica. São. em 2005.4% na região Sul.

2. algumas questões se colocam para a gestão do SUS: como articular os diferentes gestores para promover uma integração da rede de atenção à saúde que transcenda o espaço político-administrativo de um município ou estado no âmbito das regiões de saúde? Como articular as diferentes unidades de saúde que compõem o SUS em uma mesma rede de atenção à saúde? Como superar as dificuldades nas condições de oferta e acesso diferenciado da população às ações e serviços de saúde? É certo que.br). 2005 Fonte: brasil (2005a). v. vários mecanismos e instrumentos foram desenhados na tentativa de responder a estes grandes desafios. 386-402 e disponível na página eletrônica do Scielo (http://www. 135 . “território do Sistema único de Saúde: Mapeamento das redes de atenção hospitalar”. nota: Procedimentos de alta complexidade remunerados pelo Fundo de Ações estratégicas e compensação (Faec). no decorrer da evolução da política de saúde e do processo de descentralização do SUS. o estudo investiga dois tipos de redes estabelecidas pelos fluxos de pacientes para os serviços de saúde no brasil: a de atenção hospitalar básica e a de atenção de alta complexidade. que é condicionada pela distribuição dos serviços.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Figura 1 – Municípios com registro de internações hospitalares no SUS por procedimentos de alta complexidade selecionados – Brasil. carvalho e travassos (2004). publicado nos cadernos de Saúde Pública. leia o estudo de oliveira. p. Diante das características destacadas. n. 20.scielo.

2008). deve ser elaborado dentro de uma lógica de planejamento integrado. 2008). A PPi é o instrumento de programação e alocação de recursos da assistência. com o objetivo de estabelecer os fluxos assistenciais das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços. esse processo de reordenamento visa reduzir as desigualdades sociais e territoriais. a regionalização tem ocupado papel de destaque no âmbito da política nacional de saúde. 2008).Q ualificação de G estores do sus A regionalização da saúde e seus instrumentos A partir dos anos 2000. o Pdi apresenta os investimentos necessários para atender às prioridades identificadas no Pdr. compreendendo as noções de territorialidade na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde. propiciando maior acesso da população a todos os níveis de atenção à saúde (BRAsil. inclusive as definições mostradas a seguir: o Pdr é o instrumento de ordenamento do processo de regionalização da atenção à saúde. sendo considerada a diretriz que “orienta o processo de descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores” (BRAsil. Você pode encontrar mais informações sobre esses instrumentos na página eletrônica do Ministério da Saúde. a negociação e a formalização de pactos entre os gestores. 2006). 136 . envolve a definição. de modo a otimizar os recursos disponíveis. Para o desenho e a consolidação das regiões de saúde são propostos alguns instrumentos. o Plano diretor de investimentos em Saúde (Pdi) e a Programação Pactuada integrada (PPi). como o Plano diretor de regionalização (Pdr). bem como os limites financeiros destinados a cada município. visando ampliar as ações e serviços de saúde existentes de modo a conformar um sistema resolutivo e funcional de atenção à saúde (BRAsil. com explicitação das parcelas destinadas à assistência da população e as referências recebidas de outros municípios (BRAsil. A seguir serão abordados os níveis de atenção e os serviços existentes mais comumente nos sistemas de saúde na atualidade. Questões relacionadas à construção da rede de atenção à saúde A construção de uma rede de atenção à saúde deve considerar as especificidades dos diferentes serviços de saúde disponíveis e o papel atribuído a cada um deles na organização da atenção e na gestão do sistema.

o controle do estresse.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS O primeiro nível de atenção As funções do primeiro nível de atenção à saúde podem ser definidas com base em três eixos principais:  valores: atenção. confiança. ou parte delas. Para cumprir estas funções. Um bom exemplo são as doenças crônicas degenerativas. mas também se aplicam no atendimento efetivo aos problemas de saúde da população e no encaminhamento das demandas conforme as necessidades que se apresentam. Isto pode se aplicar para determinados perfis epidemiológicos ligados à extrema pobreza e caracterizados por doenças infecciosas e parasitárias. bem como na reabilitação dos casos. o diabetes e algumas neoplasias. os países optam por diferentes composições de recursos – generalistas autônomos. tratamento e acompanhamento. trabalhar segundo a lógica da prevenção implica mudanças relacionadas aos hábitos (ou estilos) de vida. –. do consumo excessivo de 137 . responsabilização. generalistas em centros de saúde. mas não será suficiente em outras situações que demandam mudanças mais complexas.  ordenamento do sistema.  produção de ações e serviços de distintas naturezas: promoção e prevenção. as cardiovasculares. uma situação que às vezes influencia a baixa resolutividade do primeiro nível é a noção de que é possível resolver a maior parte dos problemas de saúde apenas por meio de medidas de promoção da saúde e de prevenção. para cumprir estas funções. ele também precisa ser “dotado de complexidade”. acolhimento. mas na qualidade dos recursos humanos e pelas articulações funcionais que garantam acesso aos demais níveis do sistema. pertencimento. Assim. policlínicas etc. tais como uma alimentação saudável e balanceada. equipes em centros de saúde. a prática regular de atividade física. Complexidade que não se expressa necessariamente em equipamentos. diagnóstico. é preciso considerar que suas ações não se restringem às medidas de promoção e prevenção à saúde. que expressam possibilidades distintas de articular os recursos e as ações de saúde. A questão central em relação ao primeiro nível de atenção é que. Para que a atenção básica exerça seu papel na organização do sistema. essenciais no desenvolvimento de ambientes saudáveis e no controle das doenças.

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álcool e do fumo. Ou seja, não será com uma medida isolada que se terá sucesso na prevenção dessas doenças; elas exigem uma mudança cultural, bem como definições políticas e ações de longo prazo para que se possa alcançar uma mudança no perfil de adoecimento. Isso se dá também em outras situações altamente prevalentes, como o câncer de mama, cujas ações de prevenção estão voltadas para a detecção precoce da doença e redução de suas sequelas.

Para pesquisar
na prática clínica, individual e coletiva, são empregadas medidas de vários níveis de prevenção – primária, secundária e terciária – que se relacionam às diferentes fases de desenvolvimento de uma doença. A prevenção primária está voltada para a redução ou eliminação da exposição do indivíduo e das populações a fatores de risco que são associados ao aparecimento de novos casos da doença. A prevenção secundária refere-se à detecção precoce de doenças em programas de rastreamento, tais como a mamografia anual visando à detecção do câncer de mama, a colpocitologia (ou exame de Papanicolaou) para detecção precoce do câncer de colo do útero ou de suas lesões precursoras, com o objetivo de impedir a sua evolução e duração. Finalmente, temos medidas que visam prevenir complicações e incapacidades relacionadas às doenças, consideradas como de prevenção terciária. os três tipos de medidas preventivas podem ser empregados em um mesmo caso. Você saberia apontar algumas dessas medidas para, por exemplo, o caso de fraturas em pessoas idosas? de que forma os serviços de atenção básica poderiam incorporar (ou não) estas medidas? Que outros serviços poderiam ser acionados? Procure reunir informações a respeito. busque saber se esta é uma situação frequente em seu município e procure identificar as ações de natureza preventiva que poderiam ser incorporadas aos serviços que compõem o seu sistema local de saúde.

Para a resolução de boa parte dos casos mais comuns que se apresentam ao sistema de saúde, são necessárias também medidas de tratamento e acompanhamento, muitas vezes com necessidade de atendimento por diferentes profissionais de saúde. Além dos médicos e enfermeiros, presentes em grande parte das unidades de atenção básica, é importante assegurar o acesso das pessoas, por exemplo, a serviços de odontologia, fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, frequentemente necessários para dar conta de problemas de saúde comuns.

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A resposta adequada a esses problemas de saúde exige também, muitas vezes, o emprego de medicamentos e a realização de exames laboratoriais e de imagem para diagnóstico e/ou seguimento dos casos. Quando o primeiro nível não cumpre este papel, a única alternativa que resta ao paciente é buscar o serviço de emergência. Assim, a proposta de montagem de um nível primário de muito baixa densidade tecnológica implica que este não tenha grau de resolutividade e não seja capaz de resolver 80% dos problemas de saúde de uma população, transformando-se, quando muito, em mero mecanismo de triagem.

O cuidado ambulatorial de especialidades
Um modelo comumente observado na organização de sistemas públicos de saúde é o de especialidades ou de serviços cujo acesso se dá por referência, a começar do primeiro nível. Por isso, esses serviços acabam sendo denominados como de nível secundário. Na medida em que existem diferentes definições acerca de que especialidades devem ser ofertadas no primeiro nível (especialidades médicas e não médicas), também existem distintas composições de especialidades no nível secundário ambulatorial. Para os diversos casos de doença ou agravo, as definições acerca da composição da oferta em cada nível se dão em função do tamanho da população e da densidade demográfica, do perfil epidemiológico e dos recursos disponíveis. Da mesma forma, há diferentes modos de organizar a atenção ambulatorial especializada, que tanto pode ser ofertada em hospitais como em unidades ambulatoriais autônomas. Novas formas de prestação do cuidado vêm modificando o modo de organização e provisão dos serviços ambulatoriais e as características do hospital. Observa-se grande expansão do cuidado ambulatorial, seja pela transferência de casos que anteriormente seriam tratados por meio de internações hospitalares, seja pela incorporação de novas tecnologias que tendem a tornar os ambulatórios cada vez mais complexos.

Para pesquisar
um exemplo de incremento tecnológico em nível ambulatorial está relacionado ao emprego de técnicas anestésicas e de cirurgias minimamente invasivas, que não requerem mais internação. Você saberia identificar outras mudanças relacionadas às práticas assistenciais que implicam a expansão dos serviços ambulatoriais? Faça uma lista de situações e discuta com os demais membros de sua equipe de saúde.
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Os serviços de diagnóstico e de terapia
Os serviços de diagnóstico e terapia são comumente denominados “complementares” na prestação de serviços clínicos. Os de diagnóstico englobam os laboratórios clínicos e de anatomia patológica e os serviços de imagem, entre outros. As unidades de terapia mais comumente referidas são as de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e hemoterapia. Embora muitas vezes tratados como um grupo homogêneo, cada um destes serviços insere-se de forma distinta no processo de cuidado. Os laboratórios de análises clínicas podem ser organizados de forma concentrada ou dispersa em diferentes unidades de saúde. Essa última é a forma mais comumente encontrada em serviços públicos. No entanto, isso não significa que seja a forma mais racional de organizá-los. A concentração da realização de exames em poucas unidades, com coleta desconcentrada, é a forma de organização mais frequente do setor privado. Desta forma, os equipamentos são capazes de produzir muito mais exames que a maior parte das unidades é capaz de gerar individualmente, introduzindo-se o benefício da economia de escala. Você sabia?
Que muitos dos insumos necessários para a realização de exames laboratoriais estão disponíveis em kits que se destinam a um número grande de procedimentos? Assim, duas opções são possíveis: ou abre-se o kit para a realização de um exame e perde-se o restante do material ou o paciente deve aguardar até que apareçam outros casos e o kit possa ser aberto. evidentemente, do ponto de vista da organização de uma rede de atenção à saúde, nenhuma das duas opções parece razoável.

Com exceção dos serviços de emergência que devem dispor de laboratórios adequados ao seu nível de complexidade, boa parte dos exames gerados em uma rede pode ser realizada em poucas unidades de saúde, geridas de forma independente e eficiente. Por sua vez, a coleta do material para exame pode ser realizada na unidade de origem, dispensando o deslocamento do paciente. Os serviços de diagnóstico por imagem são de outro tipo e também se beneficiam enormemente da economia de escala. Os equipamentos, em geral bastante caros, só podem ser mantidos em toda a sua capacidade potencial caso estejam funcionando em vários turnos ao dia e, em alguns casos, durante 24 horas. Os recursos humanos, tanto para
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a realização do exame como para interpretação de seus resultados, são especializados, escassos, e se beneficiam de maior volume de produção para manutenção da qualificação. Os insumos necessários podem ser obtidos a melhores preços no mercado se as compras forem centralizadas, assim como os contratos de manutenção permanente para os prédios e equipamentos. Todas estas características indicam a necessidade de concentração da produção destes serviços em unidades maiores – os Centros Integrados de Diagnóstico –, com mecanismos de gestão próprios, inclusive com a adoção de formas específicas de pagamento. Tais unidades poderiam funcionar em horários muito mais amplos que os normalmente adotados pelas unidades de saúde, permitindo a otimização da utilização dos recursos e a ampliação do acesso.

Para refletir
em sua localidade, quais os principais problemas enfrentados pela população, tendo em vista a forma de organização/estruturação dos serviços de diagnóstico e terapia?

Os serviços de anatomia patológica possuem uma lógica um pouco distinta. São fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico e a definição do estágio de diversas patologias, em especial no campo da oncologia, e pressupõem um profissional extremamente especializado, escasso mesmo nos grandes centros urbanos. Este profissional faz parte da equipe de cuidado ao paciente e sua articulação com os demais profissionais envolvidos é fundamental para a definição do caminho do tratamento a ser seguido. Os serviços de anatomia patológica são dirigidos a populações mais amplas que os serviços de laboratórios clínicos e, da mesma forma, há distinção de níveis de complexidade de equipamentos, insumos e recursos humanos para a realização de diferentes exames. Assim, cabe avaliar em que situações tais exames deverão ser centralizados em um único serviço de referência. A própria coleta do material e sua preparação para a realização do exame é complexa, assim como sua interpretação, o que pode ser constatado pelos inúmeros problemas observados em relação aos exames colpocitológicos para controle do câncer de colo uterino.

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conheça a Portaria n. 2.439/GM, de 08 de dezembro de 2005, da Atenção oncológica, disponível no site http://dtr2001.saude. gov.br/sas/PortAriAS/ Port2005/GM/GM-2439.htm

Com relação aos serviços de terapia, sua característica é a realização de procedimentos que compõem parte de um processo de cuidado mas que se constituem em subprocessos, tais como as sessões de quimioterapia, radioterapia ou hemodiálise. Os dois primeiros são parte da atenção ao pacientes oncológicos; o terceiro, ao paciente renal crônico. O sistema de pagamento por procedimentos – especialmente quando se trata de procedimentos bastante lucrativos – tende a estimular a constituição de serviços de terapêutica “independentes”, isolados, que, neste caso, contribuem para a fragmentação do cuidado e não permitem a responsabilização pela atenção integral ao paciente.

Os serviços de emergência e urgência
As emergências são definidas como condições que ameaçam a vida. Podem ser oriundas de trauma (causas externas) ou de situações clínicas (infarto agudo do miocárdio e apendicite aguda, entre outras). As urgências são condições que não representam ameaça iminente à vida, mas podem vir a fazê-lo ou acarretar significativo grau de invalidez se não tratadas a tempo. A maioria dos casos atendidos em serviços de emergência não pode ser considerada emergência ou urgência. Este é um problema identificado em vários países, como Dinamarca, Suécia, Nova Zelândia, Estados Unidos e Reino Unido, entre outros, ainda que com percentuais bem mais baixos que os evidenciados no Brasil. Caberia questionar então quais necessidades estão sendo atendidas pelo setor de emergência que não o estão sendo em outros níveis do sistema. Quando há insuficiência na atenção primária, a emergência pode se tornar a única “porta de entrada” do sistema. Mas se há uma rede estabelecida, o serviço de emergência pode ser buscado realmente porque há necessidade de atendimento imediato. Para que seja equacionado o problema da utilização dos serviços de emergência por casos que não têm indicação para tal, existem diferentes estratégias. A primeira certamente é a organização da atenção básica de forma que ela contemple o problema do acesso. Por exemplo, uma unidade básica cujo acesso é determinado por um número limitado de senhas distribuídas pela manhã ou cujo funcionamento se dá em horário restrito na prática está impondo barreiras de acesso que levarão inevitavelmente à procura pelos serviços de emergência.

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Além de um primeiro nível que garanta resolutividade e acesso, podem ser instituídos centros de tratamento de trauma sem severidade, serviços para o tratamento das urgências, serviços de aconselhamento por telefone, atendimento domiciliar de urgência. O atendimento às emergências é composto por atendimento pré-hospitalar, hospitalar e reabilitação. O atendimento pré-hospitalar pode ser organizado de variadas formas. Em alguns países, é dada grande ênfase à ampliação do tratamento pré-hospitalar, de modo a evitar, sempre que possível, que o paciente chegue ao hospital. Em outros casos, esse tratamento consiste apenas numa triagem e transporte dos pacientes. Os serviços de emergência também podem ser organizados de diferentes maneiras. Uma opção é a concentração de todos os tipos de casos em uma só unidade de referência. Outra é a organização de serviços diferenciados por tipo de emergência, na medida em que o processo de produção do cuidado varia significativamente. Dependendo do número de casos, uma proposta é a separação dos casos de trauma. Em geral localizados nos hospitais gerais, os centros de trauma são capacitados a tratar os casos de trauma severo. Em alguns centros, os pacientes de trauma são separados em enfermarias e UTIs especiais. O principal diferencial do centro de trauma são os recursos humanos, especializados e com vasta experiência no cuidado a pacientes politraumatizados graves. Pelo próprio peso da estrutura necessária, pelo perfil dos profissionais e por ser uma área em que o volume de produção está relacionado à qualidade, a organização de centros de trauma só se justifica para bases populacionais maiores e com grande número de casos. No que diz respeito às emergências clínicas, muitas situações poderiam não chegar a ser emergências. Outras são casos crônicos agudizados, necessitando de internação clínica. Existem ainda aqueles que necessitam observação e outros são efetivamente emergências, como o coma diabético. Cada um desses problemas poderia ser tratado em diferentes tipos de serviços: unidades básicas, hospitais gerais com pequenas emergências ou serviços de emergência propriamente ditos. Outra questão central a ser enfrentada é a articulação do serviço de emergência hospitalar com os demais serviços do hospital. Nem todos os hospitais gerais devem dispor necessariamente de serviço de emergência, embora todos tenham obrigatoriedade de garantir acesso a seus pacientes em caso de emergência.

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Para saber mais, consulte a Portaria n. 1863/GM, de 29 de setembro de 2003, que institui a Política nacional de Atenção às urgências, que se encontra em http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/ PortAriAS/Port2003/GM/ GM-1863.htm

Este é apenas um tipo de perfil hospitalar. Ademais, nem todos os serviços de emergência devem atender às diversas situações de emergência. Concentrar todas as emergências num só hospital pode simplificar a organização dos demais serviços hospitalares, mas, devido às especificidades do processo de atenção a cada tipo de emergência e dependendo do volume de casos, pode gerar serviços que se tornam lotados de pacientes, sem qualquer condição de cumprir todas as funções que lhes são propostas.

Hospitais
As funções do hospital incluem o cuidado ao paciente relativo à internação cirúrgica eletiva, internação clínica, cuidado ambulatorial, emergência e reabilitação. Para além de suas funções assistenciais, o hospital exerce muitas outras que o tornam uma instituição extremamente complexa. Por exemplo, ensino, pesquisa, cuidado social, fonte de emprego, poder político e base para o poder corporativo. As características dos outros componentes da rede influenciam a atuação dos hospitais. Em especial, as características do primeiro nível de atenção – o nível de cobertura alcançado, acessibilidade, grau de resolutividade – determinam a demanda que será gerada para o cuidado realizado nos hospitais. Com a incorporação de novas tecnologias, os hospitais também vão mudando. Um exemplo é o advento da terapia para tuberculose, que levou ao fechamento de milhares de leitos e à extinção ou transformação de determinados hospitais. Existem diferentes tipos de classificação de hospitais. Uma forma de classificá-los é considerar o seu grau de complexidade, em que num extremo estão os hospitais de ensino e no outro os pequenos hospitais locais, gerando a classificação hierárquica tradicional de cuidado terciário, secundário e hospitais comunitários. Outra dimensão considera os hospitais gerais e especializados ou ainda a localização ou características organizacionais.

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Nenhuma classificação dá conta de todas as dimensões relativas ao cuidado hospitalar, e todas as classificações apresentam algum grau de limitação, especialmente as de definição hierárquica do cuidado, já que a fronteira entre hospitais de nível secundário e terciário é cada vez mais difícil de ser identificada. Em alguns casos, por exemplo, o hospital de nível secundário é organizado em clínicas cirúrgicas especializadas, enquanto em outros o cirurgião geral acumula as mesmas funções. Com a crescente especialização, torna-se impossível definir uma única base populacional para um único modelo de hospital. Cada especialidade se justifica para diferentes bases populacionais. A neurocirurgia, por exemplo, necessita uma base maior do que os serviços de oncologia. Hospitais terciários vão se diferenciando dentro do grupo. Um país pode ter dez hospitais terciários oferecendo cirurgia cardíaca para adultos e só um com cirurgia pediátrica; vários podem fazer transplante renal e apenas um o transplante de fígado. Há uma crescente crítica ao planejamento de hospitais descolado do planejamento dos demais componentes da rede. A definição do componente hospitalar, na realidade, é um jogo entre acesso, qualidade e custo e os recursos existentes. Você sabia?
Para o planejamento da assistência hospitalar em um dado território é necessário considerar, pelo menos, os seguintes critérios: • base populacional; • distribuição da população; • perfil epidemiológico; • função na rede; • concentração de recursos em função de economias de escala e relação volume da produção versus resultado.

Articulação entre os níveis da rede, definição de perfis e regulação
Para que se configurem redes de atenção à saúde é necessário, portanto, a existência de um conjunto de unidades de diferentes portes – níveis de complexidade e densidade tecnológica –, em número suficiente para garantir cobertura a uma determinada população e trabalhando com

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uma composição de recursos adequada em cada nível para garantir a resolutividade e qualidade da atenção na provisão do cuidado. No entanto, ainda que esta seja uma condição sine qua non para que uma rede exista, ela não é suficiente. Como já visto, é necessário que este conjunto de unidades trabalhe de forma articulada, responsabilizando-se pela atenção integral à população de sua região nos seus diversos recortes territoriais (distrito, microrregião, macrorregião). Tradicionalmente, quando se fala em montagem de redes de saúde, pensa-se em mecanismos de referência e contrarreferência, compreendidos como as formas pelas quais um paciente “caminha” pelos serviços. No entanto, pela descrição do funcionamento dos serviços em rede aqui estabelecida, fica claro que esses mecanismos não são apenas meras fichas de encaminhamento ou de solicitação de exames que são distribuídas aos pacientes para que estes busquem resolver, por sua própria conta e risco, de que forma serão operacionalizados. Os mecanismos de referência e contrarreferência só têm sentido e funcionam como tal na medida em que expressam o compromisso da rede de atenção à saúde com os pacientes, garantindo o acesso ao conjunto de tecnologias necessárias de acordo com os problemas apresentados. Expressam, portanto, a definição e um acordo prévio acerca do que cabe a cada unidade de saúde tratar e cuidar, incluindo o número e tipos de casos a serem atendidos, traduzidos em seu perfil assistencial.

Para refletir
os mecanismos de referência e contrarreferência devem ser ancorados no planejamento prévio da rede de atenção à saúde. eles exigem, ainda, o desenvolvimento de um sistema de informações que garanta o atendimento oportuno e permita o acompanhamento do cuidado prestado ao paciente nos diversos componentes da rede, situados em diferentes localidades. Quais estratégias e instrumentos utilizados em sua região de saúde para garantir os fluxos de referência e contrarreferência para exames de patologia clínica?

A definição de perfis assistenciais numa rede é uma tarefa também bastante complexa. Muito raramente é possível construir uma rede de atenção à saúde apenas com novos investimentos, em que o gestor tem o completo poder de definir o que e como operará cada unidade. No mundo real, redes de serviços são construídas em função de unidades
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Esta não pode ser uma atividade que tome grande parte do tempo e da energia dos que deveriam se ocupar com a prestação do cuidado aos seus pacientes. com suas próprias composições de recursos e “vocações” institucionais. Dentro do mesmo hospital. Pelo contrário. podemos encontrar um serviço de cirurgia cardíaca de adultos e um pediátrico. apresentam na prática certa limitação. por exemplo. Muitas vezes. pode e deve ser feita para cada tipo de serviço. de um serviço de pediatria de baixa complexidade. Assim. para que seja efetivo este é um processo que deve ter a participação e o compromisso de todos os atores envolvidos. ao assistente social ou a qualquer outro profissional operando em uma unidade isolada a responsabilidade por encontrar uma vaga para que um paciente seja transferido ou encaminhado a outra unidade para realização de um exame. do tipo “hospitais terciários”. a depender do perfil demográfico e epidemiológico. 147 . Esta realidade deve ser levada em conta ao pensar a definição de perfis assistenciais. a ser pactuada nas instâncias devidas. articulando-se em linhas de cuidado. As definições mais simplistas. funções estas que fazem parte de um processo regulatório mais amplo. A quem cabe definir o perfil assistencial das unidades que compõem uma rede. Definições necessárias à constituição de uma rede devem ser previamente feitas. isto significa que não cabe ao médico. suas funções e responsabilidades? Sem dúvida. já que nem sempre todos os serviços de um hospital guardam coerência quanto ao grau de complexidade. a definição das referências e dos “caminhos” ao longo das redes. Na prática.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS preexistentes. pactuadas e garantidas pelos gestores. E como é possível a definição destes “caminhos”? Uma das formas propostas tem sido a instituição das centrais de marcação de consultas e de internação. especialmente para os serviços hospitalares de maior complexidade. O fato de ser sua responsabilidade não quer dizer que será definido apenas pelo gestor. e a base populacional que serve de referência para cada um pode ser diferente. ao lado. encontramos no mesmo hospital um serviço de transplante de fígado – naturalmente de referência –. o funcionamento da rede é responsabilidade do gestor do sistema em cada nível.

tomando por base recortes populacionais. os métodos de diagnóstico para detecção de casos. a epidemiologia e a clínica. as formas de garantir que os recursos humanos e materiais necessários ao cumprimento da proposta estejam disponíveis. especialistas clínicos e planejadores definem como e onde serão tratados os pacientes. o tratamento a ser instituído em cada estágio da doença. Organizando linhas de cuidado As linhas de cuidado podem ser utilizadas como diretrizes para um detalhamento da forma de articulação entre as várias unidades que compõem a rede e a integração de seus atendimentos. as responsabilidades de cada unidade. abordado em “o caso de Ana”. com o objetivo de controlar determinados agravos e doenças e cuidar de grupos de pacientes. como se dá o acompanhamento dos casos. em que epidemiologistas. os mecanismos de integração e.Q ualificação de G estores do sus Nas centrais de marcação de consulta e de internação que vêm sendo implantadas nem sempre os resultados obtidos são os esperados. ela é capaz de funcionar quando há uma rede a ser regulada. naturalmente. 2. São geralmente programadas para problemas de saúde considerados prioritários do ponto de vista epidemiológico ou considerados de relevância. Você sabia? A organização de linhas de cuidado só é possível por meio da articulação entre o planejamento/programação. “Gestão do cuidado”. As centrais são instrumentos fundamentais para operacionalizar o fluxo de pacientes numa rede já constituída e com papéis e perfis definidos. mais simplesmente. Inicia-se com o detalhamento de diretrizes clínicas. utilizando o exemplo do câncer de mama. detalhar a composição de recursos – materiais e humanos – necessários à realização de cada uma das ações definidas para cada fase (diagnóstica e terapêutica). mas não é capaz de criar a rede onde ela não exista. são desenhados os “caminhos” a serem percorridos ao longo da rede. estimar a população-alvo à qual serão dirigidas as ações de prevenção e detecção de casos e estabelecer as normas de cobertura de 148 . Analisar como se dá o desenvolvimento da doença. Ou. 3. uma discussão detalhada sobre diretrizes clínicas ou assistenciais será desenvolvida no capítulo 6. sugerem-se os seguintes passos: 1. quais os fatores e grupos de risco. pactuados e assumidos. Isso se dá por um motivo bastante simples. as possíveis medidas de promoção e de prevenção.

Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS ações (por exemplo. Não se propõe que em cada uma destas unidades se criem serviços especializados em câncer de mama. definir em que ponto da rede – e em que unidades – será realizada cada uma das ações (detecção. calcular a necessidade de ações terapêuticas em cada uma das modalidades definidas pelas diretrizes (cirurgias. 149 . 9. acompanhamento dos casos). trabalhando com serviços e recursos humanos “especializados” em uma determinada patologia. 4. dependendo dos tipos de ações e casos que se considerem. 10. calcular os recursos necessários para que cada uma das ações propostas possa ser cumprida. eventualmente localizados em mais de um município. radioterapia. 11. definir os mecanismos de integração entre as unidades e entre os profissionais envolvidos. o desenho da linha de cuidado ao câncer de mama proposto. equipes de Saúde da Família. diagnóstico. 7. estimar o número de casos esperados em cada estágio da doença pela instituição do processo diagnóstico. envolve unidades básicas. Enquanto estes tendem a fragmentar o processo de cuidado. quimioterapia. por exemplo. É importante fazer a distinção entre linhas de cuidado e os chamados “programas verticais”. centros de diagnóstico. se necessário. a ideia da linha de cuidado é exatamente oposta. serviços especializados em hospitais gerais e serviços de hospitais especializados. ainda que realizadas por diferentes profissionais e em diferentes unidades. cada modalidade de tratamento. definir as necessidades de investimento e elaborar o projeto de investimento. 8. Assim. levantar os recursos existentes. definir estratégias para solução de problemas detectados no sentido de sua adequação à proposta. 6. definir os mecanismos de gestão conjunta e acompanhamento. A ideia central é a criação de “corredores funcionais” que conduzam o paciente ao longo da rede e que permitam integrar as ações a ele dirigidas. 5. número de mamografias a cada ano para uma determinada faixa etária). com base no número de casos estimados em cada estágio. acompanhamento). 12. avaliar de que forma estão operando e. definir os indicadores de avaliação.

Agora.action>. buscando contemplar os seguintes tópicos: a) relação do município com os municípios vizinhos. 6. analise os desafios que você selecionou e aponte as contribuições para enfrentá-los.saude. Política nacional de Atenção às urgências.gov.action?id=250674>.htm>. 11. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. 2008. 1990. regulamenta a lei n. 18. disponível em: <http://www2. disponível em: <http://www. disponível em: <http://www6. Acesso em: maio 2007.gov.htm>.senado. que dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos. e) educação permanente e cursos de capacitação dos profissionais. 3.bireme. constituição (1988).055.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. disponível em: <http://dtr2001. identifique os principais desafios associados à descentralização e à organização territorial dos serviços de saúde. 20 set. decreto n. sistematize um conjunto de proposições e/ou sugestões para contribuir na organização do sistema de saúde local. lei n. 4. BRAsil. brasília. Referências BRAsil. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. Diário Oficial da União. Acesso em: maio 2007. 150 .gov. de 17 de janeiro de 2007. de 6 de abril de 2005. Diário Oficial da União. 2005. d) existência de protocolos gerenciais e clínicos. visite os sites: • Ministério da Saúde: http://www.br/legislacao/listaPublicacoes. c) regras e fluxos definidos para encaminhamento dos pacientes.gov.107.br/susdeaz/ • biblioteca Virtual em Saúde (bVS): http://www.saude. gov.Q ualificação de G estores do sus Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo.br/ Para consolidar seus conhecimentos 1.38/ saudelegis/leG_norMA_ PeSQ_conSultA. 1988.017. de 29 de setembro de 2003.br/sas/PortAriAS/ Port2003/GM/GM-1863. 8. com base no caso apresentado nesta Parte ii e nas discussões do capítulo. brasília. de 6 de abril de 2005.gov.saude.080.130. brasília: congresso nacional. 2008. Ministério da Saúde. 1863/GM. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos. brasília. tente aplicar a análise realizada na questão anterior à realidade de seu município e faça um diagnóstico dos principais desafios a serem enfrentados.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao. BRAsil. dF. dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos e dá outras providências. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos.planalto. Acesso em: 02 nov 2008. 2. BRAsil.br/proposicoes>.214. 18 jan.gov. considerando a discussão realizada no capítulo 5. Acesso em: out. dispõe sobre as condições para a promoção. lei n. Após esse diagnóstico. Portaria.camara.107. p.br/ • Saúde legis – Sistema de legislação da Saúde: http://200. BRAsil. 7 abr. 2007. Acesso em: out. b) relação do município com o estado. proteção e recuperação da saúde. 11.senado. disponível em: <http://www6. Portaria n. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil].cFM • o SuS de A a z: http://dtr2004. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988.

Portaria n. 22.br/portal/saude/visualizar_texto. p. B. p.439/GM. Abrasco. cfm?idtxt=28602>. de. C. stARField. e. São Paulo. gov. n. m. serviços e tecnologia. A. BRAsil. 2007. Ministério da Saúde. 2005a. rio de Janeiro: iMS/uerj. Acesso em: out. Cadernos de Saúde Pública. R. B. 2. l. p. v. 2008.. novas perspectivas para a regionalização da saúde. Atenção primária e saúde. brasília. BRAsil. mAttos.br/sas/PortAriAS/Port2005/GM/GM-2439. 2006. ViANA. território do Sistema único de Saúde: Mapeamento das redes de atenção hospitalar.gov. silVeiRA. 20.. 19-98. n. Ministério da Saúde.. (Série Pactos pela Saúde. CARVAlho. m. v. 92-106. sANtos. 369-383.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS BRAsil. 1.saude. disponível em: <http://portal. R.). 151 . Ministério da Saúde. 3). s. in: PiNheiRo. X. 2008. O Brasil: território e sociedade no início do século XXi. Sistema de informações hospitalares SIH/SUS. 386-402. m. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades. brasília: unesco. g. rio de Janeiro: record. repensando a organização da rede de serviços de saúde a partir do princípio da integralidade. de 08 de dezembro de 2005b. et al. in: stARField. A. R.saude. p. disponível em: <http://dtr2001. A. l. São Paulo em Perspectiva. (org. brasília: datasus. tRAVAssos. cepesc. Regionalização solidária e cooperativa. Acesso em: 15 out. 2008. 2.htm>. oliVeiRA. 2004. 2002. mAttos. d’á. 2006. v. Razões públicas para a integralidade em saúde: o cuidado como valor.

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olhando para as unidades de saúde. mais que tudo. solidário e articulado. Gestão do cuidado Victor Grabois A leitura do caso de Ana nos faz pensar. vamos discutir esse conceito de modo mais aprofundado. porém. e que ferramentas e arranjos os profissionais e as equipes podem incorporar em seu trabalho para coproduzir um cuidado efetivo e humanizado. Antes. Venha conosco nesta viagem. várias vezes nos referimos à noção de cuidado. sugerimos que você construa o seu próprio conceito de cuidado. com base nas definições e classificações de vários autores. Para refletir como você entende o conceito de cuidado em saúde? . o que é um cuidado de qualidade. e talvez. aprofundaremos a noção de cuidado.6. tem que lutar para ser cuidada. apresentando um problema de saúde. cuidado como expressão de responsabilização pelo outro. para seus colegas de trabalho e para dentro de você mesmo. como expressão de diferentes combinações de tecnologias efetivas e adequadas a cada situação e como expressão de um trabalho de equipe. Cuidado como expressão de direitos. discutiremos sobre a possibilidade e a necessidade de gerenciar o cuidado. identificando as práticas adotadas e pensando se devemos e como mudá-las. Neste capítulo. Agora. se for o caso. Conceitos básicos sobre o cuidado Nos capítulos anteriores. permite a emoção. pois Ana é uma dentre milhões de usuários que. refletir sobre nossas práticas.

é somatório de um grande número de pequenos cuidados parciais que vão se complementando. rotinas e saberes. é interessante observar como diferentes autores apresentam suas definições e/ou classificações quanto ao cuidado. prestar o cuidado e planejar o acompanhamento (manual do consórcio Brasileiro de acreditação. modificar o cuidado quando necessário. uma complexa trama de atos. fluxos. recebido/vivido pelo paciente. procedimentos. num processo dialético de complementação. Estas atividades incluem: planejar e prestar assistência a cada paciente. leves-duras e leves). o cuidado é um somatório de decisões quanto ao uso de tecnologias (duras. de articulação de profissionais e ambientes em um determinado tempo e espaço. entre os vários cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital. dada a complexidade tanto das necessidades apresentadas por cada paciente como do trabalho em saúde. que tenta ser o mais adequado possível às necessidades de cada paciente. Determinadas atividades são básicas para o cuidado ao paciente. O cuidado ao paciente também pode ser definido pelas diferentes atividades que o compõem.Q ualificação de G estores do sus Ainda que possamos intuitivamente definir o cuidado. Assim. Em realidade. de maneira mais ou menos consciente e negociada. mas também de disputa. monitorar o paciente no entendimento dos resultados do cuidado. 2000). 154 . compõe o que entendemos como cuidado em saúde. Para Cecílio e Merhy (2002). O cuidado de forma idealizada.

numa palavra. A leve-dura diz respeito aos saberes bem estruturados. a clínica psicanalítica. atualmente. gestão como uma forma de governar processos de trabalho. que consiste em afirmar que a postura da medicina vem mudando bastante e que no 155 . A dura é referente ao uso de equipamentos tecnológicos do tipo máquinas. que se caracterizaria pela recusa em reduzir o paciente ao aparelho ou sistema biológico que supostamente produz o sofrimento e. Para outros autores (PinHeiro. o respeitar.. 2001). A noção de integralidade já aparece na Constituição de 1988. [. “É o tratar. guizardi. entre outros. Alguns adeptos dessa área possuem uma visão otimista. que agregasse seus aspectos físicos. o acolher. que operam no processo de trabalho em saúde. já constatado há décadas por sérios analistas e pensadores contemporâneos. O sintoma mais doloroso. Aparece sob o fenômeno do descuido. leve-dura e leve é como Merhy (1997) classifica as tecnologias envolvidas no trabalho em saúde. a definição do cuidado é indissociável de sua integralidade. A leve refere-se às tecnologias de relações do tipo produção de vínculo. guizardi. 2004).. 2004). a epidemiologia.Gestão do cuidado Tecnologia dura. muitas vezes deixando em segundo plano a pessoa doente e se distanciando das concepções mais amplas de saúde. portanto. 1988 apud mattos. com prioridade para as atividades preventivas. no qual o cuidado e atenção integral à pessoa do doente na maior parte das vezes ficam em segundo plano.] integralidade teria a ver com uma atitude dos médicos que seria desejável. 2001). mais ampla do indivíduo. como a clínica médica. psíquicos e sociais. o atender o ser humano em seu sofrimento.. normas e estruturas organizacionais. através de suas práticas e de seus critérios decisórios.. a persistência do modelo tecnicista. Boff (1999) compartilha do mesmo ponto de vista: A racionalidade médica ocidental contemporânea evidencia. Podemos dizer que. em grande medida fruto de sua fragilidade social” (luz apud PinHeiro. a queixa deste paciente (mattos. do descaso e do abandono. “[. visto que os avanços tecnológicos são utilizados como meios superiormente eficazes para aumentar a acurácia nas investigações sobre doenças. da falta de cuidado. este modelo se perpetua na biomedicina.] atendimento integral. quando aparecem. é um difuso mal-estar da civilização. sem prejuízo dos serviços assistenciais” (Brasil. o taylorismo e o fayolismo. acolhimento. autonomização. Um dos pilares desta noção seria uma visão mais global.

no qual há uma produção de uma acolhida ou não das intenções que as pessoas colocam nesse encontro. em um processo de relações. pensar em integralidade do cuidado pode significar incorporar à produção de cuidados em saúde as diferentes necessidades dos usuários e o contexto em que estas necessidades de saúde são produzidas. sem uma supremacia de uma ou outra tecnologia. habilidades e saberes que são articulados pelos profissionais de saúde na oferta de cuidados a esses usuários. dignidade. Mas não se pode negar que. 38). a responsabilização pelo usuário. justiça social. momentos de confiabilidade e esperança. Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de saúde junto a um usuário-paciente se produz através de um trabalho vivo em ato. educação. tais como: alimentação. o emprego de conhecimentos específicos de cada profissão. escutas e interpretações. PinHeiro. tendo também seus limites para lidar com questões multidimensionais que envolvem a saúde. p. saberes e habilidades incluem o estabelecimento de vínculos. Estas práticas. a indicação adequada da realização de exames e procedimentos. Podemos citar alguns exemplos de integralidade do cuidado em uma unidade hospitalar (BRAsil. É bem verdade que os avanços tecnológicos trouxeram e ainda trazem benefícios inestimáveis à população. isto é. para incentivá-lo a abandonar o fumo. nos quais há produção de uma responsabilização em torno do problema que vai ser enfrentado. É necessário que se busque na compreensão de saúde os diversos fatores que possam estar articulados com qualidade de vida. que também é tabagista. 156 . ecossistema. 2002a): A equipe de uma enfermaria aproveita a internação de um paciente diabético. e no qual opera um jogo de expectativas e produções. renda. Na realidade. Se existe um conjunto de necessidades expressas e vividas pelos usuários. a técnica sozinha não elucida todas as verdades. a estas corresponde um conjunto de práticas. há um encontro entre duas “pessoas”. por definição. apesar de ocupar lugar importante. 2004. que atuam uma sobre a outra. momentos de cumplicidade. nos quais se produzem relações de vínculo e aceitação (merHy apud guizardi.Q ualificação de G estores do sus terceiro milênio os profissionais de saúde e as práticas afins terão um cunho chamado por muitos de biopsicossocial. ampliando a sobrevida e dominando muitas doenças que anteriormente eram fatais. o acolhimento e escuta. como os seguintes: momentos de falas. criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes.

para que sejam possíveis estas práticas. algumas têm potência superior a outras. o paciente é perguntado sobre seu estado vacinal contra o tétano e. A equipe de terapia intensiva tem que estar sistematicamente informada sobre a situação do bebê e avaliar juntamente com os pediatras as possibilidades do aleitamento materno futuro (Brasil. não se trata apenas de troca de informações. Os mesmos autores também afirmam que. tem seu leite retirado com auxílio de bomba. 2002a). dependendo de suas vacinações prévias. Este é um dos grandes desafios a serem superados no cotidiano do funcionamento do SUS. Como falar em integralidade sem a garantia de um acompanhamento pela equipe da Saúde da Família no período pós-alta de um paciente que havia sido internado devido a um quadro de diabetes descompensado? Ou como no caso de dona Ana. as equipes necessitam conhecer os riscos do fumo e poder conversar sobre eles com o paciente. Existem várias possibilidades de construção de equipes. uma mulher que acompanha o marido numa consulta é abordada quando teve sua pressão medida pela última vez e tem sua pressão aferida. ainda que parte dos profissionais possa atuar em uma equipe da Saúde da Família. A integralidade do cuidado também exige que os profissionais se articulem. mas de como facilitar ao máximo o trabalho em conjunto com centralidade no paciente.Gestão do cuidado numa unidade de terapia intensiva. com vistas ao seu possível aleitamento materno futuro. seja entre os diferentes serviços que compõem um hospital. em um hospital regional ou na policlínica. recebe ou não uma dose de vacina antitetânica. apresentado no início desta unidade de aprendizagem. e outra parte. 157 . que fez cesariana e cujo filho passa bem no berçário. Precisa saber também sobre as formas de apoio ao fumante que deseje deixar de fumar. no tratamento de uma ferida. No entanto. seja no plano das diferentes unidades de saúde que compõem a rede. uma mulher em coma por eclampsia. É nítido que a integralidade do cuidado tem uma clara correspondência com o trabalho em equipe. no seguimento após uma cirurgia e um processo de quimioterapia bastante doloroso para a paciente? Esta articulação depende da troca de informações sobre as terapias dispensadas ao paciente e sobre as necessidades de cuidados continuados identificadas pelos profissionais que foram/são responsáveis por seu cuidado.

Uma coisa é pensar a equipe [. dependeria. p. não apenas seu quadro clínico e o desenvolvimento fetal. Para refletir considerando o que foi discutido sobre o cuidado. de uma abordagem em cada ponto de atenção que considerasse o conjunto de suas necessidades e riscos. Ponto de atenção é uma expressão utilizada por Mendes et al. por exemplo).. uma gestante é acompanhada em uma unidade básica. A equipe responsável pela paciente se reúne. modos de operar a gestão do cotidiano sobre a micropolítica do trabalho que resultem em uma ação mais solidária e concertada de um grande número de trabalhadores envolvidos no cuidado. em um continuum de atenção e articuladas por diretrizes clínicas. Essa gestante no sexto mês de gravidez apresenta um quadro de hipertensão arterial sistêmica de moderada a grave. (2008) quando se refere às unidades de saúde. mas ela está profundamente ansiosa. secundária ou terciária. além dos apresentados neste texto? 158 . por outro lado. da articulação pactuada entre profissionais de diferentes pontos de atenção ou em diferentes setores em um mesmo ponto (hospital. Entra em contato com o profissional da policlínica. uma vinda do cardiologista à unidade básica para discutir o caso dessa paciente e outros casos também com hipertensão arterial sistêmica (HAS). na sequência. que atributos do cuidado você identifica nas práticas correntes. fazendo parte de redes de atenção organizadas não de forma hierárquica. pois não foi uma gravidez desejada. seja na atenção primária. e observando os serviços em sua área de atuação.. discute seu caso. mas sim poliárquica.] como somatório de ações específicas de cada profissional. Para o cuidado integral com o paciente (usuário) ser viabilizado. por um lado. a outra é pensar arranjos institucionais. 199).Q ualificação de G estores do sus Segundo Cecílio e Merhy (2003. elabora um relatório. mas como ajudá-la a reduzir sua ansiedade e a criar possibilidades de sua família ter uma renda melhor.. como uma linha de montagem do tratamento da doença. que outros atributos do cuidado você acrescentaria. Exemplificando. pois. E. tendo a cura como ideal [. Estamos falando aqui de ações longitudinais.. A equipe julga que ela se beneficiaria da avaliação de um cardiologista. nesses serviços? com base nesta reflexão. sua gestação caminha bem.] a hierarquia e a rigidez de papéis codificados. marca uma consulta e combina. e sua família se encontra com dificuldades financeiras.

Exemplos: utilização dos consultórios de um centro de saúde pela manhã e à tarde sem horários ociosos. eficiente. utilização de protocolos de administração de aspirinas em dor torácica no atendimento pré-hospitalar. pode-se apontar: (1) pertinência do cuidado. A segurança no cuidado representa não causar danos ao paciente na realização de procedimentos. leia no livro Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde. (2) conformidade do cuidado. utilização adequada de antibióticos (dose. de barbara Starfield (2002). Segundo Starfield (2002). Exemplos: preenchimento adequado do prontuário do paciente.Gestão do cuidado Optamos por problematizar algumas das dimensões da qualidade propostas por Donabedian (1988) com significativa importância em nossa realidade. entre outros. entre outros. Para aprofundar o estudo do tema referente às atribuições da atenção primária. O cuidado eficiente significa utilizar plenamente os recursos disponíveis para obter um resultado adequado às necessidades do paciente. e  ausência de barreiras linguísticas e outras barreiras culturais. A conformidade do cuidado significa o “fazer certo a coisa certa”. Exemplos: utilização do protocolo de acolhimento e classificação de riscos na porta de urgência. serviços e tecnologia. “responsabilidade na atenção primária”. tempo adequados).  acessibilidade ao transporte público. o capítulo 3. como o cuidado acessível. entre outros. 159 . um dos elementos essenciais na acessibilidade é a atenção no primeiro contato na Atenção Básica.unesco. Exemplos: cateterismo vascular ou ventilação mecânica sem causar infecção hospitalar. entre outros exemplos.br/publicacoes/livros/ atencaoprimaria. estoques de medicamentos adequados ao volume de dispensação na Farmácia Popular.  oferta de atenção sem exigências (no nosso caso. evitar a queda do paciente das macas ou camas. composta pelos seguintes elementos:  horário de disponibilidade. efetivo. Se considerarmos a efetividade do cuidado. passagem do plantão na enfermaria. espectro. seguro e aceitável.  providências para horários tardios. utilização plena do centro cirúrgico de um hospital. A pertinência do cuidado representa o “fazer a coisa certa”. org.  instalações para portadores de deficiências.  facilidade da marcação de consulta e do tempo de espera pela mesma. administração de quimioterápicos sem extravasamentos. sem qualquer pagamento). disponível em www.

2006). Exemplos: como abordar e/ou comunicar notícias ruins ao paciente e sua família. que exemplos expressam as dimensões apresentadas pelos autores? é possível promover o cuidado integral em uma única unidade de saúde. esta pergunta tem várias respostas. entre outros. fazer a gestão do cuidado? isso é realmente necessário? 160 . pois. é possível que o cuidado seja integral em uma unidade de saúde – se o cuidado oferecido pela equipe não se limita apenas aos órgãos. Magalhães Junior e Oliveira (2006) denominam esta faceta da integralidade de ¨integralidade vertical¨. estamos nos aproximando de uma abordagem mais integral. Este caminhar/trajetória se assenta em vários aspectos: (1) identificação adequada de necessidades na porta de entrada que se pretende preferencial (magalHães Junior. Quando conseguimos reunir em torno do paciente os diversos saberes e conhecimentos das várias categorias de profissionais da saúde. A possibilidade de um cuidado integral para muitos pacientes/usuários depende diretamente da oferta de um caminhar que seja facilitado pela rede de serviços de saúde no território onde este(s) paciente(s) habita(m). Para refletir considerando as práticas de cuidado desenvolvidas nas unidades de saúde de sua região. mas sim considera o indivíduo (sujeito) como um todo. No entanto. no caso a atenção básica. como abordar a necessidade de realizar sorologia anti-HIV. aparelhos ou sistemas que apresentam problemas. (2) construção de compromissos entre profissionais e unidades de saúde entre si que permitam elaborar propostas mais consensuais para encaminhamento. troca de informações. projetos terapêuticos e oferta de diferentes tecnologias durante essa trajetória. a sua história de vida e seu contexto social.Q ualificação de G estores do sus A aceitabilidade do cuidado diz respeito aos valores. o que é. oliveira. acolhimento. expectativas e cultura dos pacientes (usuários) e de suas famílias durante o processo do cuidado. de forma integrada. Sim. a resposta à pergunta também pode ser outra. gerir o cuidado. segundo os atributos analisados? Por quê? Em realidade. e (3) existência de mecanismos de regulação baseados em regulamentos e ferramentas.

entre outras. Deparamo-nos com questões que demandam planejamento de recursos (físicos. materiais. à participação de uma ou mais equipes de saúde. com certeza. talvez devamos ter como consequência um processo de gestão mais participativo. Isso significa trabalhar em algumas direções. Oferecer um cuidado com qualidade não se dá espontaneamente. por sua vez. adoção de dispositivos. esta última afirmativa coloca uma nova questão: quem são os responsáveis pela gestão quando se trata da oferta de cuidado com qualidade? São os diretores das unidades de saúde. se considerarmos os atributos de um cuidado com qualidade. podem estar localizadas em uma ou em diversas unidades de saúde. os chefes de serviço nos hospitais? Estes.Gestão do cuidado O cuidado como área da gestão Vimos ao longo da primeira parte deste capítulo que a concretização de um cuidado com qualidade adequada está diretamente articulada ao funcionamento de uma ou mais unidades de saúde. centrado nas necessidades e singularidade de cada usuário e com pressupostos de estabelecimento de vínculo e responsabilização com as suas demandas. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). com formulação de novos planos e propostas. à oferta de múltiplas tecnologias e à qualidade da formação técnica e ética dos profissionais de saúde. os coordenadores de programas. a formação técnica seria determinante para a resolutividade clínica do caso. fazem parte do rol de profissionais que devem estar profundamente implicados na qualidade do cuidado. para definir o grau de vínculo e responsabilização dos profissionais com o usuário e seus problemas. de um ponto de vista mais prático: (1) que a construção absolutamente necessária 161 . os coordenadores das portas de urgência. e a formação ética. por fim. que. com maior implicação das equipes no desenho das propostas que concretizarão o cuidado. é necessário combinar a intencionalidade de concretizar um modelo de atenção voltado às necessidades e riscos dos pacientes com a capacidade de identificar recursos e combiná-los em centenas de variações possíveis. de forma planejada e pactuada entre os responsáveis pela oferta destes recursos. de organização da força de trabalho). ferramentas e regulamentos. avaliação da qualidade das ações empreendidas e. correção das insuficiências. No entanto. A gestão do cuidado tem foco tanto em uma unidade como na trajetória do usuário/paciente.

Inicialmente trabalhado por especialistas ou por encarregados que estejam mais diretamente vinculados aos problemas.Q ualificação de G estores do sus de diretrizes clínicas ocorra de maneira mais dialógica (camPos. sugerimos as seguintes leituras: • “A clínica ampliada e compartilhada. mas seu acesso pode ser também pela Porta de Urgência ou em uma internação por outro motivo ou agravo. como uma estratégia de aproximação da integralidade do cuidado. mais coordenado. assim como o processo de avaliação da qualidade do cuidado.br/pdf/ csc/v12n4/04. Ela também é uma aproximação de uma concepção de rede estabelecida em um território. de Gastão Wagner de Souza campos. A entrada de um usuário nas linhas de cuidado pode. utilizando padrões e/ou indicadores. Aqui nos interessa conversar sobre sua contribuição para a organização do cuidado em cada ponto de atenção e ao longo das redes de atenção. de forma que a avaliação possa gerar maior comprometimento na melhoria dos processos de trabalho. se dar na atenção básica. publicado em Ciência & Saúde Coletiva e disponível em http://www. que possam ser necessários a um ou mais pacientes. organizada em função de trajetórias. mais longitudinal. na medida em que são articulados profissionais e unidades de saúde com diferentes papéis e aportes tecnológicos. 162 . de Gastão Wagner Souza campos e Marcia Amaral (2007). A linha de cuidado como forma de estruturação do cuidado/atenção à saúde de sujeitos A linha de cuidado como conceito já foi previamente trabalhada no Capítulo 4 e sua aplicação na construção de redes de atenção foi abordada no Capítulo 5. A hierarquia pressuporia papéis com pouca ou nenhuma flexibilidade. (2) A elaboração de planos e projetos se dando em uma base mais coletiva. mas sem a rigidez de uma rede hierarquizada. antes de tudo. pensar a atenção básica como coordenadora da atenção não significa colocá-la no topo ou na base da pirâmide. Este modo de pensar a concretização/avaliação do cuidado envolvendo as equipes e profissionais Campos e Amaral (2007) denominam cogestão ou gestão compartilhada. amaral. A linha de cuidado pode funcionar. pensada em círculos ou de corte horizontal.pdf • “clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paideia e reformulação ampliada do trabalho em saúde”. 2007). mas sim conceber um sistema mais flexível.scielo. Os indicadores também podem refletir uma discussão mais ampla dos trabalhadores envolvidos no cuidado. o documento seria analisado e reelaborado pelos profissionais e equipes mais vinculados à implementação e/ou cujo trabalho seja afetado pelas diretrizes em tela. comunicação por meio de canais preestabelecidos e supremacia de um nível sobre outro. a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital”. como vimos nos Capítulos 4 e 5. capítulo 2 do livro Tratado de saúde coletiva (2006). A título de exemplo. Para maior aprofundamento da cogestão em saúde. preferencialmente.

Se. centros de referência para Aids ou para saúde mental (que agregam serviços que. o fator que motiva a organização da linha de cuidado – ciclos de vida. pelo hospital regional. Em cada um destes exemplos. estes centros de referência não existem. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). de fato. serão definidos:  o leque de cuidados necessários à abordagem das necessidades e riscos mais presentes em cada um destes fatores. Em um território. ainda que utilizem diretrizes clínicas semelhantes. a linha de cuidado permite ao gestor simular todas as situações possíveis decorrentes de um determinado problema de saúde ou outro fator motivador da linha de cuidado. em outros ela ainda é pequena.  trajetórias possíveis nesta linha de cuidado. as linhas de cuidado orientadas para um mesmo ciclo de vida ou patologia não terão conformações semelhantes.). Ainda que voltadas a um mesmo problema de saúde ou patologia. em outro. dependendo do território em questão. estão isolados ou na atenção básica ou na média e alta complexidade). A ideia de simulação é bastante adequada se considerarmos que dois usuários que demandam cuidados mais orientados a uma determinada patologia podem ter trajetórias na linha de cuidado bastante diferenciadas entre si. patologias ou problemas de saúde. implicando maior ou menor descentralização da oferta de certas ações ou procedimentos. As linhas de cuidado serão semelhantes em territórios diferentes? Possivelmente não. em geral.Gestão do cuidado O que materializa uma linha de cuidado? Em primeiro lugar.  diretrizes voltadas aos fatores que motivam a organização da linha de cuidado. pode-se compreender que usuários com patologias de 163 . a cobertura da ESF é significativa. a atenção de média complexidade é ofertada por uma policlínica. a magnitude do problema pode variar de território para território (incidência ou prevalência. é provável que estas linhas de cuidado sejam organizadas de forma muito diferente. por exemplo. com pontos de atenção diferentes com responsabilidades específicas quanto ao cuidado.  que serviços podem oferecer tais cuidados. Em um território existem. gênero. lidamos com usuários e não com doenças. mortalidade. em outros. Em um território. Dependendo do fator em tela. letalidade etc. Além disso.

qualidade da relação entre profissionais e pacientes e aspectos de organização e distribuição de recursos. a qualidade seria “a diferença entre a eficácia e a efetividade”. por um lado. a necessidade da construção de consensos técnicos e científicos. 1990). acordos e pactos entre gestores. Gestão da clínica As unidades do SUS se deparam com vários desafios significativos em seu funcionamento. “a qualidade seria o grau no qual serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade da obtenção de resultados de saúde desejados e na sua coerência com o conhecimento profissional corrente”. Esses consensos e pactos. camPos. A qualidade da relação com o paciente estaria diretamente ligada à empatia com o paciente e seu sofrimento. por outro. quando abordaremos a proposta de Projeto Terapêutico Singular.Q ualificação de G estores do sus base similares (exemplo: HAS) mas com diferentes comorbidades e em contextos geográficos diferentes terão trajetórias diversas. Segundo Brook and Lorh (1985). oliveira. ainda que tenham como referência a Linha de Cuidado de Doenças Cardiovasculares. segundo inúmeros autores (magalHães Junior. As linhas de cuidado (na medida em que as considerarmos como uma proposta de organização dos cuidados em dado território) trazem. A qualidade de um serviço de atenção teria três componentes em sua determinação: excelência técnico-científica. amaral. 2006. respeitando suas preferências e valores (exemplo: realização do acolhimento em uma unidade de saúde). Segundo o Institute of Medicine (IOM. A excelência técnico-científica corresponderia ao que alguns autores descrevem como fazer a coisa certa de modo certo (exemplo: utilização das diretrizes clínicas). 2007) devem agregar a participação das equipes e dos trabalhadores envolvidos na linha de cuidado em questão como forma de aumentar sua potência e efetividade. Voltaremos a este tema em outro trecho do capítulo. e possivelmente o maior deles seja o de oferecer aos pacientes cuidados que tenham qualidade. O terceiro componente é relacionado à forma como 164 .

evitando a sobreutilização ou a subutilização de recursos. os médicos. de forma a otimizá-los. ou fazer a gestão da clínica seria possível em organizações nas quais o núcleo operativo possui grande autonomia? 165 . alternativamente. (b) subutilização de serviços necessários. falando línguas absolutamente incompreensíveis. sob critérios clínicos baseados em evidências científicas. Teremos obtido um cuidado com qualidade se não houver dano ao paciente. detectar e superar três problemas: (a) superutilização de serviços desnecessários ou inapropriados. Esforços para garantir qualidade devem prevenir ou. Os profissionais de saúde e. muitos destes procedimentos são realizados sem base em diretrizes clínicas. melhorando o acesso. Um exemplo bastante atual seria a indicação. Se. por outro. se utilizarmos a melhor evidência científica. as dimensões administrativas e assistenciais sempre atuaram em paralelo. ou mesmo para o óbito. e se garantirmos o cuidado no momento adequado e de forma a obter os melhores resultados com o mais baixo custo possível. se centrarmos o cuidado nas necessidades dos pacientes. por um lado. têm uma liberdade de determinar gastos muito maiores que os trabalhadores de outros setores produtivos.Gestão do cuidado as organizações desenham a oferta de cuidados em um contexto de limitação de recursos. obtendo mais efetividade naquelas organizações que posicionaram a qualidade do cuidado como objetivo estratégico e transversal. mas em todo o mundo. Inúmeras metodologias de avaliação da qualidade e de acreditação de serviços têm sido utilizadas. Oferecer cuidados de saúde com qualidade é uma questão absolutamente globalizada e que atravessa sistemas de saúde com acesso universal ou baseados em seguros de saúde. As questões levantadas são desafios presentes não apenas nas unidades do SUS. da realização de parto cesáreo em primíparas. a prontidão e reduzindo o retrabalho (exemplo: implementação da dose unitária em hospitais). entre outros tipos de sistemas. e (c) desempenho ruim em termos técnicos e interpessoais. principalmente. tornar gerenciável o processo de cuidar. No setor saúde. Vemos hoje em nosso país taxas de cesarianas bastante elevadas. gestantes com indicações clínicas precisas para a realização do parto cesáreo não o fazem e evoluem para quadros clínicos de enorme gravidade.

para oteo (2006). ainda que seja necessário reconhecer desde já os limites para gerir um processo tão rico de subjetividade. enfermarias. é certo. e não simplesmente realizar procedimentos. a equipe inclui (vê como) no seu trabalho: construir projetos terapêuticos mais de acordo com as singularidades do paciente. o objeto da clínica seria aquilo pelo qual a equipe se sente responsável em relação ao paciente. Para alguns autores. variabilidade e enfoques. aqui entendido como maior autonomia em conduzir sua vida. 2003). a gestão clínica tem tido seu foco na utilização de ferramentas. o emprego hegemônico das tecnologias duras. o que está ao seu encargo. de diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais. leves-duras e duras). a centralidade na doença. a padronização e controle dos processos poderiam induzir à redução do objeto da clínica (camPos. 2006) ou à perda da dimensão cuidadora (merHy. A centralidade na doença ou patologia como objeto para a gestão da clínica pode produzir a não consideração de aspectos e singularidades da vida de um usuário que demanda um cuidado na porta de urgência e/ou uma internação por diabetes? Segundo campos (2006). Mendes (2004) atribui a estas tecnologias um papel de mediar processos que envolvem bastante autonomia dos profissionais em uma organização de burocracia profissional (mintzBerg. 1989) com os esforços para redução da variabilidade na atenção aos pacientes e na adoção de práticas que sejam baseadas em evidências científicas. e estes aspectos devem ser considerados nesta combinação das tecnologias a serem utilizadas. ou seja. O paciente/usuário apresenta uma doença. em construir e participar de redes sociais de apoio. Podemos apontar para a necessidade da construção de um conceito e de práticas de gestão da clínica. São as áreas de contato direto com o paciente. Essa questão é um dos desafios mais relevantes neste debate. mas com riscos e vulnerabilidades. em cuidar-se. Parte-se do pressuposto de que a qualidade institucional depende diretamente da qualidade das áreas assistenciais. Se o paciente (usuário) é visto como alguém que é portador de uma patologia. responsáveis pelo cuidado.Q ualificação de G estores do sus Microgestão dos serviços de saúde. para as quais devem ser desenvolvidas estratégias de gestão da clínica. A definição de Mendes (2001) para a gestão da clínica coloca isto como uma possibilidade e indica um caminho específico: A gestão da clínica pode ser compreendida como a aplicação de tecnologias de microgestão dos serviços de saúde com a finalidade de assegurar padrões clínicos ótimos. pois o reducionismo a causas orgânicas e/ou simplesmente à “doença do paciente” vem se mostrando como uma abordagem incapaz não só de produzir saúde. aspirações e expectativas. de prestar serviços efetivos e de melhorar a qualidade da atenção à saúde. de aumentar a eficiência. As práticas de gestão da clínica devem incorporar as diferentes tecnologias (leves. uma redução do objeto. 166 . apoiá-lo (usuário) para ter maior autonomia. A gestão da clínica no Brasil No Brasil. mas tem uma vida. como os serviços. encarnados em uma vida concreta. mas também de cogerar uma maior autonomia do paciente. em tecnologias de gestão da clínica. corresponde à gestão das áreas envolvidas nas atividades-fim de uma organização de saúde (hospitalar ou não). com desejos. combinando seu uso de acordo com as necessidades dos pacientes. o que seria. na prática. departamentos.

Segundo Portela e Martins (2008). Como experiência clínica. seus riscos e potenciais benefícios do uso de intervenções e seus valores e expectativas pessoais. com potencial de elevada demanda por serviços. (2) gestão de patologia.) e um acompanhamento direcionado.. os valores dos pacientes representam as suas preferências. em geral de natureza crônica. da experiência do clínico e das preferências do paciente (sackett et al. Finalmente. visando à adoção de práticas calcadas em 167 o Projeto terapêutico Singular pressupõe a participação e a reflexão de equipes multidisciplinares sobre as peculiaridades do paciente e a ampliação da “explicação” sobre o que traz o paciente à unidade de saúde. lhe sirvam (grifos nossos). para além das causas orgânicas. Reconhecer as singularidades presentes em cada indivíduo permitiria a utilização de abordagens terapêuticas que deem conta das diferenças e peculiaridades. Outra ferramenta de gestão da clínica é a gestão de patologia. educacionais e gerenciais relativas a uma determinada condição ou doença. A gestão do caso (case management) pressupõe. Novas evidências podem invalidar testes diagnósticos e tratamentos previamente aceitos e proporcionar a sua substituição por outros mais acurados. entre outras. Campos (2000) traz como questão central a singularidade. a gestão de patologia envolveria o uso de intervenções clínicas. denominados por Campos (2000) de Projeto Terapêutico Singular.Gestão do cuidado Segundo Portela (2008) A Medicina baseada em Evidência é a integração da evidência proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes. tanto dos indivíduos demandantes de cuidado como dos profissionais de saúde. 2000). segundo Portela e Martins (2008). que devem ser integrados à decisão clínica para que. sejam pacientes de alto risco ou condições crônicas de maior complexidade (comorbidades. estas tecnologias de gestão da clínica seriam: (1) gestão de casos. eficazes e seguros. objetivando uma adequação do uso de recursos às necessidades do paciente e à obtenção de uma relação entre o custo e a efetividade mais favorável. . (4) monitoramento de indicadores de processo e resultado. Tratar um paciente hipertenso alcoólatra e um outro hipertenso não alcoólatra demandaria projetos terapêuticos específicos. A evidência proporcionada por pesquisas pode focalizar a acurácia e precisão de testes diagnósticos. de fato. a identificação de casos (pacientes). entende-se a habilidade do clínico em usar o seu conhecimento e experiência para identificar rapidamente o diagnóstico e o estado de saúde de cada paciente. Segundo Mendes (2007) e Portela e Martins (2008). a força de marcadores prognósticos e a eficácia e segurança de protocolos de prevenção. idoso etc. Com base em outro paradigma. preocupações e expectativas trazidas para o médico. tratamento ou reabilitação. (3) adoção de diretrizes clínicas e.

Há dados espantosos sobre a alta variabilidade das decisões dos profissionais. principalmente naquelas áreas do cuidado que utilizam mais frequentemente tecnologias mais duras. A adoção desta ferramenta coloca desafios significativos. do ponto de vista das evidências científicas. com as vantagens de fazer seus resultados previsíveis e de racionalizar a gestão de recursos e dos custos. menor variabilidade de condutas e maior racionalidade no uso de recursos. tanto no que diz respeito à consideração das singularidades de cada paciente quanto às dificuldades de adesão a diretrizes clínicas. reconhecer. de eventos adversos e do acesso às tecnologias e a seu uso dentro de um mesmo sistema – e até de uma mesma unidade assistencial.Q ualificação de G estores do sus evidências científicas. potencial de impacto nos resultados e nível elevado de variação na prática. Aids. Em geral. a dita variabilidade é atribuída à qualidade da atuação dos profissionais e dos processos assistenciais estabelecidos. Fatores relevantes na seleção de tópicos para o desenvolvimento de diretrizes clínicas seriam: importância epidemiológica do agravo ou doença. 1990 apud Portela. entre outras. Dados que não são explicáveis apenas pelas diferenças de recursos nem pela consideração das singularidades dos pacientes. As diretrizes clínicas constituem-se em posicionamentos ou recomendações sistematicamente desenvolvidos para orientar os médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas (institute oF medicine. no que elas trazem de evidências científicas e sua relação com a experiência prévia de cada profissional. risco de vida). por uma margem razoável. as consequências negativas. custos da assistência. mensurar e avaliar os diferentes riscos e necessidades (singularidade) de que cada paciente é portador (gravidade. úlceras. estão centradas em doenças como HAS. a estruturação de determinados processos assistenciais é uma das respostas possíveis. 2008). A utilização de diretrizes clínicas visa reduzir a variabilidade de condutas e decisões dos profissionais. 168 . A padronização pressupõe a capacidade de ordenar o processo da atenção em um sentido uniforme. diabetes. martins. Como resposta a tal variabilidade. Cuidados de saúde apropriados referem-se aos cuidados para os quais os benefícios esperados excedem. Esta padronização deve objetivar uma avaliação adequada por parte das equipes responsáveis pelo cuidado quanto a três alicerces fundamentais: 1. asma. desnutrição intra-hospitalar. insuficiência coronariana e gestação de alto risco. adotando algumas padronizações. que muitas vezes têm sustentação bastante frágil.

que projeto terapêutico singular responde de forma mais adequada às demandas do paciente e quais profissionais devem atuar em cada caso. responsabilizar-se pelo cuidado contínuo nas 24 horas do dia. O monitoramento de desempenho por meio da utilização de indicadores de processos e resultados ajuda a dar sustentabilidade ao processo de gestão da clínica como ferramenta de avaliação da efetividade da assistência. quais protocolos diagnósticos e terapêuticos se aplicam aos riscos identificados. entre outros pontos. 3. Nas unidades de saúde. e o seguimento horizontalizado. entre outros pontos). manuais e rotinas.Gestão do cuidado 2. a qualidade em saúde pode ser vista como uma atividade que tem os componentes de estrutura. favorecendo a troca de informações. o tempo para realizar um exame solicitado etc. estruturam o cuidado (risco/necessidade. considerando os elementos que. nos sete dias da semana. A estrutura diz respeito aos recursos materiais. a nosso ver. Segundo donabedian (1988). recursos humanos (quantificação do número de trabalhadores. processo e resultado. São exemplos deste componente: observar se os trabalhadores lavam suas mãos durante o processo de cuidado. ou seja. qual a complexidade adequada para o leito de internação. o processo diz respeito ao modo como se presta a assistência. entre outros pontos. Sua utilização permite verificar inadequações nas práticas. mensurados e avaliados. o alcance de mudanças propostas para os processos de trabalho e a obtenção de melhores resultados. o componente resultado expressa a capacidade do serviço em atingir seus objetivos. definir. por exemplo. à maior ou menor utilização de diretrizes clínicas relativas a problemas de saúde definidos. elaborar diretrizes para o cuidado que sejam compatíveis com as necessidades e os riscos reconhecidos. sua especialização) e aos recursos organizacionais (estrutura organizacional. os indicadores podem dizer respeito à forma pela qual recursos são utilizados. A abordagem de processo procura analisar se as atividades e tarefas são realizadas de modo adequado (fazer certo) e se as técnicas e procedimentos utilizados são apropriados. a vigilância contínua. dado o conhecimento corrente (fazer a coisa certa). a elaboração de projetos terapêuticos. Ainda segundo o autor. organização do cuidado e responsabilização das equipes). se tudo isso acontece é provável que os resultados sejam alcançados. à observação 169 . propiciando a melhoria das condições de saúde e também mudanças no conhecimento e comportamento dos pacientes. se protocolos estabelecidos são utilizados pelos profissionais de saúde. as categorias profissionais.

Segundo este autor.Q ualificação de G estores do sus de práticas seguras para o paciente. organização das unidades de cuidado mais multidisciplinares ao invés das especialidades médicas. poderíamos falar em co-gestão da clínica. entre outros. entre outros pontos. taxa de suspensão de cirurgias. definição de uma equipe de referência para um conjunto determinado de pacientes. tempo-resposta para realização de exames e procedimentos. mais do que isso. a subjetividade inerente ao profissional e ao paciente. de maneira a permitir que o paciente possa ocupar um lugar de sujeito. por exemplo. adoção de formas mais interativas de suporte especializado (equipes matriciais). taxa de cesariana. taxa de reinternações. opiniões e valores dos pacientes sejam efetivamente considerados e. entre outros tópicos. gestor/organização e clínico/equipe como forma de responder a várias questões presentes no trabalho em saúde: a singularidade de cada paciente. elaboração de um projeto terapêutico singular para os casos mais complexos. nos hospitais brasileiros: taxa de ocupação hospitalar. Alguns novos formatos de organização e atividade das equipes podem ser utilizados: visita multiprofissional. Alguns indicadores são amplamente utilizados. O contexto de uma maior autonomia e responsabilização às equipes pode ensejar novas formas de organizar o cuidado. que o paciente tenha voz durante o processo de cuidado. tempo médio de permanência. Para refletir Você já utiliza algumas dessas ferramentas de gestão da clínica? 170 . que as necessidades. Pensar em um processo mais compartilhado entre paciente/ usuário. Campos e Guerrero (2008) afirmam que é relevante a participação dos profissionais e das equipes constituídas no processo de gestão da clínica. as dimensões psicossociais do paciente etc. taxa de infecção hospitalar.

visam articular um conjunto de ações e iniciativas empreendidas por estados e municípios. entre outros. pudessem significar para o usuário o acesso mais facilitado a uma atenção integral – e não a segmentos da rede ou a procedimentos isolados. A efetividade aqui é entendida como a capacidade dos serviços de saúde em utilizar o conhecimento científico acerca do manuseio de agravos para resolver problemas de saúde apresentados pelos usuários. no âmbito do SUS. Segundo Portela e Martins (2008). ampliação dos recursos repassados pelo MS para estados e municípios para a Assistência Farmacêutica. Arranjos são definidos por rosana onocko campos (2006) como formas de organização do trabalho e das práticas das equipes com certa permanência e estruturação. Da mesma forma. Neste cenário de ampliação progressiva do acesso e da atenção integral como um norte para a oferta do cuidado com base nas necessidades dos indivíduos e das comunidades. habilidades e atitudes dos profissionais de saúde. Inúmeros fatores interferem na efetividade de um determinado serviço ou ação de saúde. como ortopedia. passíveis de serem institucionalizadas. transformado em Estratégia de Saúde da Família. e a capacidade de identificar riscos e vulnerabilidade. da proposição dos territórios integrados de saúde. a utilização de diretrizes clínicas voltadas aos agravos em tela.Gestão do cuidado Novos arranjos organizacionais nas unidades de saúde A universalidade do acesso e a integralidade são dois dos princípios do funcionamento do SUS de maior relevância. a estruturação de redes de atenção voltadas aos agravos de maior relevância epidemiológica e. 171 . os serviços e as ações atingem os resultados esperados. próstata etc. a efetividade das ações ganha relevância. no sentido de ampliar a cobertura de ações que. a efetividade pode ser definida como o grau com que a assistência. conhecimentos. destacamos: a disponibilidade das tecnologias adequadas às necessidades. incentivos financeiros por parte do Ministério da Saúde a ações consideradas estratégicas.) e a realização de transplantes ou para o acesso a procedimentos de alta complexidade. em seu conjunto. mais recentemente. Inúmeros exemplos podem ser citados: estruturação do Programa de Saúde da Família. como a resolução de agravos de grande incidência (catarata. Inúmeros arranjos foram viabilizadas nas duas últimas décadas. em um contexto de grande demanda e de recursos finitos. neurocirurgia ou cardiovasculares. sejam indivíduos ou comunidades. de forma a permitir trajetórias assistenciais que sejam resolutivas dos problemas de saúde dos usuários.

no campo da saúde o conceito de risco fundamenta as práticas da clínica e da saúde pública. A discussão mais aprofundada quanto ao risco como construção social e política foge ao escopo deste capítulo e mesmo do livro. marcação de uma consulta etc. Segundo Rangel-S (2005). cerebrovasculares e renais crônicas – CAB n.). para as condições crônicas. o risco corresponde a uma probabilidade de ocorrência de um evento em um determinado período de observação e à incidência cumulativa. 2008). ou de utilização de dispositivos de classificação do risco como forma de organizar a prioridade e a definição do ambiente adequado para o cuidado. cujos significados desdobram-se da definição de risco utilizada na epidemiologia. Existem fatores de risco relacionados: aos indivíduos. permite a identificação de grupos de maior risco para os quais se deveriam voltar as prioridades da atenção à saúde. realização de visitas domiciliares. possibilita definir a complexidade e o ponto de atenção adequado para o cuidado (mendes et al. no desenho de um plano terapêutico (tema que será abordado adiante).Q ualificação de G estores do sus Considerar risco e vulnerabilidade relativos a um usuário e sua família pode contribuir para que se estabeleça. prioridades no atendimento (urgência e emergência. Conhecer o risco para condições agudas pode permitir que se definam adequadamente o tempo necessário e o ponto de atenção adequado para o cuidado. A vulnerabilidade pode ser definida em três eixos: (1) individual. na adoção de determinados protocolos clínicos. na forma de organizar o cuidado em uma unidade de saúde (fluxo em uma unidade de saúde. ao ambiente e condições em que vivem e trabalham.. realização do acolhimento. derivados dos processos de trabalho. seus hábitos e estilos de vida (que não são escolhas individuais). de forma mais pertinente e precisa. 14). 172 . Nesta. na organização de redes de apoio social etc. (2) institucional ou programática e (3) social. Aplicado para a planificação e a gestão. ocupação de um leito. A consideração destes fatores de risco tem possibilitado a elaboração de políticas de prevenção clínica de determinados agravos (por exemplo. organização da porta de urgência. e riscos e fatores de risco vinculados à utilização dos serviços de saúde.). da utilização de determinadas tecnologias e da constituição de certos ambientes e estruturas nos serviços de saúde. o Manual do Ministério da Saúde quanto à prevenção clínica de doenças cardiovasculares.

sugerimos a leitura do artigo “risco. saúde. compreensão. vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde”. acesso difícil aos serviços de saúde. em um determinado território ou unidade de saúde. A vulnerabilidade social está relacionada a aspectos sociopolíticos e culturais combinados. grau de escolaridade. estabelecimento de redes de apoio diante de uma maior ou menor vulnerabilidade. Quanto menor for esta vulnerabilidade.Gestão do cuidado A vulnerabilidade individual está relacionada ao grau e à qualidade da informação de que os indivíduos dispõem sobre seu problema de saúde. As estratégias para aumentar a adesão a tratamentos continuados. no livro Tratado de Saúde Coletiva (2006). Aids. à capacidade de elaborar estas informações e incorporá-las ao seu repertório cotidiano e às possibilidades efetivas de transformar suas práticas (VAlAdão. 2003). Considerar os elementos que tornam este paciente mais vulnerável (fragilidade de suas redes de apoio. tomando por base as ações propostas e efetivadas para o enfrentamento dos problemas de saúde apresentados pelo usuário.. transporte e lazer. Aplicar o esquema terapêutico. mas também dialogar com os aspectos individuais. o próprio acesso e a qualidade dos serviços de saúde disponíveis é um dos parâmetros de avaliação da vulnerabilidade social. mais chances existirão de que sejam canalizados recursos e o uso adequado para o enfrentamento dos problemas de saúde em tela. estimular o paciente a completar o tratamento podem não ser estratégias suficientes para reduzir o abandono de tratamento em muitos territórios sanitários. alcoolismo. a redução do abandono e a incorporação de práticas saudáveis devem levar em conta os fatores de risco presentes em cada situação concreta. entre outros pontos. 2004 apud AyRes et al. fazer recomendações. disponibilidade de recursos materiais. de Ayres et al. entre outros) e o financiamento de recursos. a existência de articulações interinstitucionais e intersetoriais (educação.. diabetes. 173 . como o acesso a informações. Para aprofundar os conceitos de risco e vulnerabilidade. entre outras) que considere a maior ou menor possibilidade de ação. poder de influenciar decisões políticas e possibilidades de enfrentar barreiras culturais. Considerar não só os riscos mas também a vulnerabilidade dos indivíduos tem permitido um desenho de cuidados perante pacientes portadores de condições e agravos crônicos (hipertensão. institucionais e sociais que delineiam um perfil de vulnerabilidade do usuário. A vulnerabilidade institucional poderia ser avaliada. Um exemplo relevante é o manuseio da tuberculose como agravo e cuidado de um usuário com diagnóstico de tuberculose pulmonar.

considerando a efetividade. vale apontar que a perspectiva da gestão do trabalho. têm sido institucionalizados e incorporados às políticas oficiais do Ministério da Saúde e de estados e municípios por seu potencial em impactar a qualidade do cuidado. aqui entendida como o conjunto de políticas e dispositivos para a organização e qualificação dos processos de trabalho. pensando em seus direitos e deveres. tendo por base a consideração dos trabalhadores como sujeitos e de um olhar menos individual e mais coletivo. mobilizar os trabalhadores para participar desta construção. nas práticas adotadas e 174 . não importa em que ponto de atenção ele se encontra ou em que momento de sua trajetória em um dado território – precisa dar conta de construir um novo desenho do cuidado/novas práticas e. Muitos dos municípios ou unidades de saúde que buscaram concretizar as formulações conceituais em torno da integralidade. Inúmeros dispositivos e instrumentos.Q ualificação de G estores do sus baixa escolaridade) e. a verticalização do trabalho. pode ajudar a equipe a pensar em um projeto terapêutico que inclua ações que possam fortalecer a autonomia deste paciente. mais propenso a abandonar o tratamento. Neste capítulo. superando formas tradicionais de trabalho ancoradas em uma formação de saúde orientada por outro olhar sobre os usuários e sobre os problemas que os acometem. ou que simplesmente tentaram modificar suas práticas de cuidado. a insatisfação com os valores remuneratórios e as perspectivas de progressão na carreira. entre outros pontos. pode produzir avanços por não separar trabalho e trabalhador. optamos por abordar alguns destes dispositivos que. da clínica ampliada e do reconhecimento do usuário como sujeito. Também se depararam com problemas como os múltiplos empregos assumidos pelos trabalhadores. de forma articulada e simultânea. em seu conjunto. a continuidade e o acesso como os parâmetros essenciais. portanto. podem representar mudanças na organização das equipes. qualificação profissional etc. em maior ou menor grau. Para refletir nas unidades de saúde de sua região. como os protocolos de acolhimento possibilitam a identificação de riscos e vulnerabilidades apresentados pelos usuários que demandam cuidados? O desafio de cuidar – e não apenas atender o usuário. Ainda que fuja ao escopo de nosso capítulo. defrontaram-se com o desafio de como incorporar estas inovações no cotidiano de trabalho das equipes.

O acolhimento pode e deve acontecer em cada setor por onde o usuário caminha e é mais uma atitude. com outros serviços de saúde. considerando suas preocupações e angústias. ainda que a unidade de saúde possa definir profissionais com maior foco no acolhimento. 2008). desde a chegada até a saída. como expectativa. principalmente nas portas de urgência e em unidades de saúde com grande movimento. de empatia para com o usuário. O acolhimento é um ato de escuta.Gestão do cuidado se relacionam a uma maior capacidade de produzir um cuidado mais longitudinalizado. O acolhimento dá significado e importância ao momento da chegada e à consequente trajetória do usuário pela unidade. e o usuário torna-se objeto da responsabilidade de um profissional de saúde. de realizar uma avaliação do risco e da vulnerabilidade e de responsabilização pelo que é trazido como queixa. e não um “setor”. garantir atenção integral. às vezes com atribuição de impedir ou facilitar a entrada dos usuários. feita por um guarda de segurança ou um porteiro. fazendo uso de uma escuta qualificada que possibilite analisar a demanda e. para continuidade da assistência quando necessário. resolutiva e responsável por meio do acionamento/articulação das redes internas dos serviços e redes externas. como demanda. o acolhimento seria um processo constitutivo das práticas de produção e promoção de saúde que implica a responsabilização do trabalhador/equipe pelo usuário. O acolhimento como dispositivo teria potência para superar os limites burocráticos das recepções de caráter administrativo ou até mesmo – o que ainda é frequente em muitas unidades de saúde – a recepção na porta da unidade. mais contínuo e em rede. colocando os limites necessários. 175 . Acolhimento nas unidades de saúde Segundo o documento-base para gestores sobre a política de humanização do SUS (Brasil. ouvindo sua queixa. uma postura das equipes.

entre outros pontos) e vulnerabilidade (idade. No entanto. com o estabelecimento de uma equipe multidisciplinar que cuida de um indivíduo com demandas de diferentes tecnologias e saberes. pode significar novos compromissos na organização do cuidado. um orientador de fluxo). (2) definição de fluxos para o paciente. e (2) nas unidades de saúde no manuseio de doenças crônicas. acesso a redes sociais. que modificações poderiam ser introduzidas em relação ao acolhimento dos usuários? Classificação (estratificação) de risco Adotaremos aqui dois exemplos para abordagem da utilização da classificação de risco como dispositivo nas unidades de saúde: (1) na atenção de urgência e emergência. O acolhimento é um momento de estabelecimento de vínculos. mas da unidade como um todo. enfermagem e segurança e.Q ualificação de G estores do sus o acolhimento pode significar uma mudança na forma de acesso por hora de chegada do usuário (filas que se formam à noite) e formação de filas por uma outra que privilegie riscos (agravos presentes. (3) qualificação das equipes (recepção. seja para o acolhimento e a classificação de risco. não apenas do profissional ou da equipe cuidadora. a existência de equipes de referência e de equipes matriciais. como a classificação de riscos. cerebrovascular e da doença renal crônica. seja nas áreas de pronto-atendimento e de emergência. protocolos de atendimento e classificação de risco. Implantar o acolhimento implica o estabelecimento de alguns pontos: (1) conhecer o perfil da clientela. quantidade de atendimentos diários e os horários de pico do atendimento. em particular quanto ao risco cardiovascular. 176 . dependendo do porte da unidade. gravidade do caso. confiança e um local privilegiado para a construção de responsabilizações para com o usuário. Para refletir em sua unidade. a força deste dispositivo repousa na implementação de outros. compromissos estabelecidos nas unidades (redes internas) e pelas e entre as unidades de saúde (redes externas). e (4) adequação das áreas de atendimento. forma pela qual o usuário percebe e vive estar doente. e não apenas de um profissional que trata de uma doença. local de moradia. entre outros pontos) identificados.

corresponsabilização e regulação da rede de urgência e emergência. deste livro. ou seja. Existem vários modelos. (2) definir modelos de observação de acordo com a gravidade atribuída. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) e prontuário eletrônico). que considere os seguintes elementos: (1) atribuir tempos de espera para o atendimento médico.Gestão do cuidado Os serviços de urgência e emergência têm utilizado. 177 Sobre o processo qualificado de classificação. ou seja. no sentido de definir papéis. em muitos países do mundo. . amarelo e verde. que utiliza algoritmos e determinantes associados a tempos de espera identificados por uma cor. É adotado um processo qualificado de classificação onde constam sintoma/queixa/evento. poderá ser atendido após todos os pacientes classificados como vermelho. ou seja. Mendes et al. urgência (será atendido com prioridade sobre os pacientes classificados como verde no consultório ou leito da sala de observação). São baseados em categorias de sintomas. A Prefeitura de Belo Horizonte adotou a partir de 2005 a seguinte classificação de risco:  Vermelho. e compartilhamento de regras com as estruturas de logística (regulação. quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social (deverá ser preferencialmente encaminhado para atendimento em Unidade Básica de Saúde ou atendido pelo Serviço Social). critérios para classificar risco dos pacientes que demandam cuidados. o que é desejável em um protocolo de classificação de risco. “Funções gestoras e seus instrumentos”. e (5) medir os resultados obtidos. sem risco de morte imediato (somente será atendido após todos os pacientes classificados como vermelho e amarelo). (2008). qualificadores (parâmetros). (2008) apontam que o protocolo de classificação de risco pode funcionar como uma poderosa ferramenta de comunicação. Segundo Mendes et al. a clínica relacionada e sinais de alerta/observações. estrutura de regulação e fluxos do paciente nesta rede. após a classificação de risco. e  Azul. consulte a Parte V.  Amarelo. (3) avaliar a estrutura física do atendimento.  Verde. a classificação. há necessidade de um redesenho dos fluxos de encaminhamento. ou seja. emergência (será atendido imediatamente na sala de emergência). (4) modificar os fluxos e processos de trabalho. os dispositivos adotados pelo Ministério da Saúde a partir de 2002 têm sua inspiração no Modelo de Manchester (Manchester Triage System – MTS). Se desejar.

A seguir relacionamos estes fatores de risco:  História familiar de Doença Arterosclerótica do Coração (DAC) prematura  1º grau. trabalha com a noção de fatores de risco associados a estas patologias e considera que a presença de nove destes fatores explica quase 90% do risco atribuível de doença na população ao redor do mundo. infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Em termos práticos. 2006). que trata da prevenção clínica das doenças cardiovasculares. Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular. Por meio da avaliação clínica podem ser identificados indicativos de alto risco. A estratificação de risco baseia-se na classificação inicial levando-se em conta o exame clínico e avança para a indicação de exames complementares quando o exame clínico apontar que o grau de risco sugere risco moderado a alto. como pode ser visto a seguir: 178 . n. A intensidade das intervenções preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivíduo e não pelo valor de um determinado fator. 14 (Brasil. de médio risco ou a necessidade de exames laboratoriais.Q ualificação de G estores do sus O Ministério da Saúde. sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos  Homem > 45 anos e mulher > 55 anos  Tabagismo  Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)  Hipertensão arterial sistêmica  Diabetes melittus  Obesidade (IMC > 30kg/m²)  Gordura abdominal  Sedentarismo  Dieta pobre em frutas e vegetais  Estresse psicossocial Segundo a mesma publicação. na publicação Cadernos de atenção básica. 2006). costuma-se classificar os indivíduos em três níveis de risco – baixo. moderado e alto – para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores. das doenças cerebrovasculares e da doença renal crônica. A classificação de risco pode ser repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clínicos apontarem a necessidade de reavaliação (Brasil.

diabete gestacional • Diagnóstico prévio de dislipidemia • Diagnóstico prévio de síndrome do ovário policístico • Tabagismo • Obesidade (IMC >30kg/m2) ou obesidade central (cintura medida na crista ilíaca > 88cm em mulheres. morte súbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1o grau ocorrido antes dos 50 anos • Diagnóstico prévio de diabete melittus • Tolerância à glicose diminuída.Gestão do cuidado  Indicadores de alto risco • Infarto do miocárdio prévio • Acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio • Doença aneurismática de aorta • Doença vascular periférica • Insuficiência cardíaca congestiva de etiologia isquêmica • Angina de peito • Doença renal crônica  Indicadores intermediários de risco • Idade > 45 anos homens ou > 55 anos mulheres • Manifestações de aterosclerose • Sopros arteriais carotídeos • Diminuição ou ausência de pulsos periféricos • História familiar de infarto agudo do miocárdio. > 102cm em homens) • Hipertensão (>140/90mmHg) ou história de pré-eclampsia • História de doença renal na família (para risco de insuficiência renal) Com a identificação dos indicadores de risco em cada usuário. 179 . é aplicado o seguinte fluxograma para classificação do risco cardiovascular (Figura 1). glicemia de jejum alterada.

Q ualificação de G estores do sus Figura 1 – Fluxograma para classificação de risco cardiovascular Fonte: brasil (2006). 180 .

coloca como atribuição a prática do cuidado familiar ampliado. interagindo com os espaços-domicílios.saude. 14 (BRAsil. sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar intervenções ou o planejamento de ações. que pode ser operacionalizada por meio da visita e da internação domiciliar. a visita domiciliar é uma categoria da atenção domiciliar à saúde que prioriza o diagnóstico da realidade do indivíduo e as ações educativas. atividades que vão da educação e prevenção à recuperação e à manutenção da saúde dos indivíduos e seus familiares no contexto de suas residências. sendo estabelecidas também as competências para os diversos profissionais que compõem a equipe da Estratégia de Saúde da Família. desenvolvidas em domicílio. programadas e continuadas. gov. em 30 de janeiro de 2006. leia Cadernos de atenção básica. Segundo as autoras.Gestão do cuidado São definidas para cada nível de risco intervenções não farmacológicas e intervenções farmacológicas. O item IV da Portaria Nacional da Atenção Básica (Brasil. efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das 181 . 2006a).br/bvs/publicacoes/ abcad14. em particular. rompendo com a passividade das unidades tradicionais de atenção básica e estabelecendo vínculos e aproximações com os usuários e suas famílias. Por sua vez. n. 11. na mesma Resolução. Segundo Giacomozzi e Lacerda (2006) o atendimento domiciliar à saúde é uma categoria diretamente relacionada à atuação profissional no domicílio. Visita domiciliar A atenção domiciliar é definida pela Resolução de Diretoria Colegiada n. disponível em http://bvsms. da Anvisa. relativo ao Processo de Trabalho da Saúde da Família. É um instrumento de intervenção fundamental na saúde da família e na continuidade de qualquer forma de assistência e/ou atenção domiciliar à saúde. tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. A assistência domiciliar e. a Assistência Domiciliar é conceituada. como o termo genérico que envolve ações de promoção à saúde. como um conjunto de atividades de caráter ambulatorial. Para refletir considerando o que conversamos neste capítulo sobre risco e vulnerabilidade. assim. a visita domiciliar (VD) podem expressar novas formas de cuidar. envolvendo. 2006).pdf. que elementos você adicionaria à abordagem de um paciente com hAS com alto risco de doença cardiovascular? Para ampliar suas reflexões. prevenção.

Segundo Abrahão e Lagrange (2007). de acordo com as necessidades definidas pela equipe. por meio de visita domiciliar. No entanto. Segundo as autoras. tornando mais fácil o planejamento das ações de saúde.Q ualificação de G estores do sus famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos saúde-doença dos indivíduos. na VD as relações equipe/família são otimizadas. a VD tem vantagens trazidas pela aproximação com o meio ambiente do grupo familiar. estreita o relacionamento com a equipe de saúde. Na definição das atribuições de cada membro da Equipe da Saúde da Família. crianças com risco de desnutrição. quando indicado ou necessário. mantendo a equipe informada principalmente a respeito daquelas pessoas em situação de risco e acompanhar. realização de procedimentos. As visitas domiciliares podem ser organizadas considerando seu foco (recém-nascidos. todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade. prática que só pode ser obtida por um processo sistemático de visitas domiciliares. cabe ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) desenvolver atividades de promoção da saúde. notificação de exames de risco (preventivo. devido ao fato de a ação ser menos formal. mapeamento da imunização. aumentando o vínculo e a responsabilidade com as ações de saúde. portadores de transtornos mentais graves e acompanhamento de ações de saúde bucal. de prevenção das doenças e de agravos e de vigilância à saúde. gestantes com gravidez de risco. gestantes faltosas. como um elemento primordial na qualidade do cuidado. por exemplo). busca ativa de faltosos. 182 . A visita domiciliar é um momento privilegiado para o fortalecimento do vínculo. portadores e comunicantes de doenças sexualmente transmissíveis (DST). adultos que necessitam de assistência a domicílio). faz parte das atribuições dos demais profissionais da equipe do PSF realizar ações adequadas às suas competências nos domicílios. possibilita maior liberdade para conversar sobre problemas. das famílias e da própria comunidade. por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade.

a rotatividade dos profissionais e a existência de equipes incompletas têm sido obstáculos para que a VD seja um dispositivo de toda a equipe. Para refletir em seu município ou região.Gestão do cuidado Estes objetivos para a visita domiciliar só serão cumpridos com a participação efetiva de todos os membros da Equipe da Saúde da Família no processo. o melhor horário e as prioridades definidas no plano terapêutico. que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do 183 . no plano prático. representa. o Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. Geralmente é dedicado a situações mais complexas. A ideia-força é a consideração das singularidades de cada usuário na elaboração de um plano terapêutico que resulte de uma discussão de uma equipe multidisciplinar. que aposte em um papel mais proativo das equipes no cuidado e de possibilidade de um maior protagonismo por parte dos usuários e suas famílias. que deverá conter uma avaliação orgânica. para um sujeito individual ou coletivo. A visita domiciliar. não podendo ser olhada como algo exclusivo do ACS. com apoio matricial se necessário. A força dos modelos tradicionais. 2008a). resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar. sendo realizada sistematicamente e encarada pela Equipe da Saúde da Família como um momento especial de troca e de estabelecimento de relações de confiança. Segundo o mesmo documento. psicológica e social. Devem ser identificados os passos que serão seguidos em cada visita e o tempo previsto. mesmo que sendo realizada prioritariamente pelo agente comunitário de saúde. uma das concretizações de um novo modelo de atenção que considere riscos e vulnerabilidade. o que você sabe sobre a realização das visitas domiciliares no âmbito das equipes da Saúde da Família? As informações e conhecimentos acerca dos usuários e familiares são utilizados como objeto para reflexão da equipe da eSF como um todo? Projeto terapêutico singular e discussão clínica multiprofissional Segundo a Cartilha do Programa Nacional de Humanização (PNH) denominada Clínica ampliada. o PTS tem quatro momentos: (1) o diagnóstico.

que estão distribuídos por nível e tipo de cuidados ou pelas especialidades médicas (modelo mais tradicional). seus fatores de risco e vulnerabilidade. 2008a). assume as relações com a rede social 184 .Q ualificação de G estores do sus usuário. Este mesmo conceito pode ser aplicado no âmbito de uma unidade tradicional da atenção básica e em uma unidade hospitalar. assim como que sentido e que representações a doença têm para ele. Na atenção básica e na atenção especializada. Já vimos que o estabelecimento de vínculo da equipe com os usuários é um elemento que permite uma relação de confiança e de responsabilização para com as demandas dos usuários. a construção de um PTS não precisa ser um processo de curta duração. mas os casos mais complexos podem beneficiar-se da elaboração de um PTS. A equipe deve incluir em suas reflexões não só os agravos e comorbidades apresentadas pelos usuários. a permanência é mais curta. A forma pela qual as equipes de saúde se organizam em uma determinada unidade de saúde é um aspecto importante na qualidade do cuidado. o alcance da efetividade nas ações de saúde é um dos grandes desafios colocados para os profissionais de saúde e para os gestores. em que a longitudinalidade é mais presente e a presença do usuário não é fugaz ou rápida. e (4) reavaliação das metas do PTS. as equipes se reúnem para discutir os casos e elaborar PtS? Equipes de referência e equipes de apoio matricial (na atenção básica e no hospital) Como já vimos. Em um hospital temos quartos e enfermarias. que é referência para uma dada população. Em um hospital. responsável pela coordenação do cuidado em todos os espaços e ambientes que o usuário necessite transitar. mas também seus desejos e projetos. Segundo a Cartilha da PNH Clínica ampliada. a equipe de referência pode ser exemplificada pela Equipe da Saúde da Família. (2) definição de metas. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. Esta equipe discute os casos. Para refletir A gestão de casos e o PtS têm semelhanças? Quais seriam? em seu local de trabalho. considerando que estas devem ser conversadas e negociadas com o usuário. com a definição de atribuições na equipe pelas metas constantes do plano terapêutico. (3) divisão de responsabilidades. Uma equipe multidisciplinar seria responsável por um número determinado de pacientes internados.

ao estimular e facilitar o contato direto entre a referência encarregada do caso e o especialista de apoio. Gestão de seus espaços e ambientes de trabalho. prepara a pré-alta. há uma horizontalização das relações de poder. prescindir da interveniência de terceiros (superiores hierárquicos em cada corporação) para dialogar sobre a organização do cuidado (Brasil. articula com os especialistas e profissionais organizados matricialmente. a horizontalização das equipes é essencial para a qualificação deste processo. o apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. Diferentes instituições hospitalares se utilizaram deste dispositivo na última década. Por outro lado. elabora e trabalha com indicadores e participa dos processos de educação permanente. em última instância. utilizando ferramentas de 185 Horizontalização é uma forma de trabalho diário (manhãs. tomada de maneira interativa. seja no âmbito de uma rede de atenção à saúde. tardes ou manhãs e tardes). progressivamente. A equipe de apoio matricial se relaciona com as equipes de referência. À medida que estas equipes fortalecem sua capacidade de gestão. protocolos e centros de regulação. Esta equipe não só cuida. com sucessos evidentes na efetividade e na eficiência do cuidado. a saber: mecanismos de referência e contrarreferência. Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de uma equipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial. que se utiliza de plantões alternados. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnicopedagógico às equipes de referência. A decisão sobre o acesso de um caso a um apoio especializado seria. entre profissional de referência e apoiador. reduz a perda de informações e aumenta muito a interação entre os profissionais. ao longo da semana. da organização do cuidado. pois o cuidado continuado pelos mesmos profissionais oferece segurança aos pacientes. das relações de trabalho. O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referência e contrarreferência. Essas diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade. de caráter regular. também faz gestão. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados. A atuação desta equipe matricial pode se dar em reuniões regulares e de forma cada vez mais possível e necessária. 2008a).Gestão do cuidado do paciente buscando informar. ao oposto da verticalização. e os membros da equipe poderão. tanto dos diferentes integrantes da equipe de referência quanto dos apoiadores matriciais. . coordena a utilização de meios diagnósticos. Segundo Campos e Domitti (2007). seja no âmbito de uma unidade de saúde. escutar e envolver na elaboração do plano terapêutico singular.

2. com permanência do paciente sob os cuidados da equipe de referência. no caso. Nesta proposta fica destacado também o aspecto pedagógico da proposta de equipe matricial. considerando o que discutimos neste capítulo e o caso de Ana. o famoso pedido de parecer. sem o comprometimento do especialista em resolver o caso. 186 . sem prazos de resposta e. os especialistas e os profissionais de saúde podem se organizar como equipes de apoio matricial. ainda que na mesma instituição. Um bom exemplo é o Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Para consolidar seus conhecimentos 1. Diversas formas de atuação podem se dar no que diz respeito à equipe de apoio matricial: (1) atendimento de casos ou uma intervenção conjunta. procurando resgatar os problemas na gestão do cuidado ao longo da trajetória de Ana. que contribuam para definir riscos e necessidades de cuidado. mesmo que ele compareça periodicamente ao especialista. Também no hospital. escolha um dos problemas identificados e elabore uma proposta de melhoria da qualidade da gestão do cuidado que se traduza em novos arranjos organizacionais e no emprego de ferramentas de gestão da clínica. para o manuseio de casos que envolvam outros conhecimentos e outros saberes profissionais. e (3) troca de conhecimento e de orientações. Esta participação pode ser inicialmente orientada por protocolos de avaliação de risco. A definição de equipes matriciais pode favorecer uma atuação mais conjunta. Muitas vezes. principalmente. principalmente para a elaboração dos PTSs. com uma composição variável de profissionais mas com foco no suporte qualificado aos membros da Equipe da Saúde da Família. reflita sobre as unidades de saúde em seu território. pois seu foco é a qualificação da equipe para que esta possa oferecer um cuidado mais integral. o contato das equipes responsáveis pelo paciente com um especialista se dá por meio de papel.Q ualificação de G estores do sus comunicação via web ou telefônicas. pois muitas vezes as equipes de referência e as equipes matriciais podem estar separadas por dezenas ou até centenas de quilômetros. apresentado nessa unidade. (2) atendimento pela equipe de apoio matricial com garantia de comunicação entre as equipes e de pactuação quanto ao seguimento do paciente – dessa forma colaborando para que a equipe de referência continue acompanhando o usuário.

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campo da III As vigilâncias do implicações saúde: aportes e para a gestão de sistemas e de serviços de saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011). .

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As situações apresentadas baseiam-se na livre adaptação de fatos reais. mais próximas dos gestores e profissionais do cuidado. não inteiramente revelados no caso.... primeiramente para que se alcance a mesma linguagem narrativa do caso que lhe dá sustentação. Um possível conflito pelo feito e pelo não feito. alimentando-se de suas informações e recomendando e orientando medidas preventivas até no campo da atenção.. de certa forma e com mais frequência.. que. em segundo lugar. Ao chegar à capital.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. das dificuldades e impossibilidades de ação das vigilâncias. Ana se depara com outra série de problemas. Ana se desloca para a capital e se hospeda com pessoas amigas para fazer os exames necessários. A casa em que se hospedou pertence a Sandra. . Assim. acompanha o processo de atenção. Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque Este caso se apoia em “O caso de Ana”. ela entra em contato com as repercussões das ações. em dois momentos distintos (Cenas 1 e 3). sua amiga de infância. perto de uma fábrica. Cena 1 – Na capital. ao tratar o que os olhos não veem. Neste caso. das omissões. geralmente analisados e fartamente documentados. Sandra trabalha lá e vive exausta por conta das horas extras que faz.. Não revelados. Das quatro vigilâncias. pois precisa sustentar sua família. o coração e o corpo sentem? Marismary Horsth De Seta. apresentado na Parte II deste livro. todavia. a mais articulada é a epidemiológica. na sua articulação (ou não) com a atenção.. e introduz elementos relativos às vigilâncias do campo da saúde.. e fica situada na periferia. uma vez que seu marido a abandonou com dois filhos pequenos. para tornar as vigilâncias. Os riscos.

rJ”. e nós aqui te aborrecendo com isso.. alguns morreram de doença ruim.. Crianças e animais – inclusive alguns porcos e cavalos – convivem com lixo pelas ruas e valas a céu aberto. Ana acompanha Sandra e os filhos a um desses atendimentos. tiram nosso sangue. Estão outra vez com crise de asma – fala Sandra. De vez em quando vem alguém. – Pois é. não se preocupe. Na volta.. Mas. a sua falta de tempo.Q ualificação de G estores do sus Por isso. No local não existe ESF. eu já estou falando demais.. A amiga saiu da cidade natal em busca de uma vida melhor.. encontram uma vizinha no portão. Sandra leva as crianças a essa unidade.professores. br/seleneherculano/ publicacoes/exposicao-riscosquimicos. Ana sofre ao ver a situação em que a amiga vive. A cada dia que passa tenho enjoos.. Você já tem seus problemas. mas perto há um pronto atendimento 24 horas para pequenas urgências.. – Boa noite.. Tenho certeza que tudo dará certo! 194 . como se não bastassem seus problemas. Com isso Ana sente mais saudades do interior. como é a única alternativa do local. Ana. com seus filhos sempre doentes. uns até conversam com a gente. Frequentemente há falta de profissionais na unidade. não tem muito tempo para cuidar da sua saúde. lendo o artigo “exposição a riscos químicos e desigualdade social: o caso do hch (hexaclorociclohexano) na cidade dos Meninos. está tudo bem. Além de estar apreensiva com seu problema de saúde. disponível em: http://www.. Ana conversa com Sandra: – Amiga. várias pessoas daqui da comunidade têm ficado doentes. Também não estou me sentindo bem. mas solução que é bom. também. levaram umas amostras de terra e de água para estudar. Suspeita de câncer. Mas que vida é essa? Ansiosa. Sandra se interrompe ao se lembrar o motivo de sua amiga estar ali. Lucia estamos voltando com as crianças da emergência. – Ana... Mas foi há tanto tempo. Porém.. Os homens já estiveram aqui várias vezes. – Boa noite. – Tenho vontade de mudar daqui. mas a água é fornecida pela companhia de abastecimento. que foi desativada..uff. você ainda está me ajudando. Na comunidade não existe rede de esgotos. embora muitas vezes se sofra com a sua falta. Ninguém me tira da cabeça que isso tem a ver com essa fábrica de veneno do governo.. mas para onde? – pergunta Lúcia. Amanhã pego no turno da tarde e vou com você marcar seus exames no hospital.htm. náuseas e dores de cabeça constantes.. mas não consegue acompanhamento médico. conheça um exemplo dramático de contaminação do solo..

R$40. E tem que fazer a consulta porque o pedido tem que ser daqui. O consultório só tem a cadeira do médico.. O meu medo é que. pois sua apreensão e ansiedade falam mais alto. Vocês fazem o exame? – pergunta Ana. o valor do particular? – fala a recepcionista. a Santa Rosa Madalena.. Ana dirige-se à clínica. – começa a explicar Ana. ao telefone.. Ana marca a mamografia na clínica.00 – responde a telefonista. o médico pergunta: – Dona. Pensa que tão cedo não será atendida.00. – Sim. encerrando a conversa. Ana decide ligar para a tal clínica. – Volte quando tiver o resultado – fala. Ou a senhora quer pagar R$100. qual seu problema? – Doutor. – Não preciso de consulta. a senhora pode vir amanhã. Ao entrar no consultório.. o coração e o corpo sentem? Elas vão ao hospital e o exame é marcado para dali a dois meses. Na manhã seguinte. pela manhã. logo chega a sua vez. dispensando-a rapidamente e chamando a próxima paciente. Não foi realizado exame clínico da mama e a consulta não durou mais de dois minutos. apreensiva. – Bom dia.. Já tenho o pedido. mas é novamente interrompida pelo médico.00 e a mamografia. Ana não conseguiu falar que sua avó falecera de câncer de mama e de seus temores de estar seriamente doente. – Mamografia! A senhora precisa de um exame de mamografia – diz ele.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. – Quantos anos a senhora tem? – 53 anos. Desolada. – tenta responder Ana. Mas. Era a propaganda de uma clínica de preços populares. a consulta custa R$20. Apesar de estar insegura e insatisfeita com a consulta. 195 . uma das mamas me dói. e fica impressionada com a quantidade de mulheres que aguardavam o médico. Como faço para marcar? – É fácil. já carimbando o pedido de exames. mas sua saúde é mais importante. Estou com um problema no seio e preciso fazer uma mamografia. Ana recebe um panfleto. para sua surpresa. Cansada de esperar e de dar trabalho à amiga.. que o doutor irá atendê-la.. O dinheiro lhe fará falta.. na saída do hospital.

Ele pensa em discutir essa problemática no Conselho Municipal de Saúde. realiza o exame e avisa: – O resultado sai amanhã.. Sugiro que a senhora repita o exame – diz o médico. Pagando tudo fica mais fácil. Parece que o exame mostrou que está tudo bem. Ana retorna à sua cidade. pois além da despesa extra. e se pergunta o porquê de sentir tantos sintomas. com muita má vontade. depois da experiência desagradável com o ginecologista da capital. antes. No dia seguinte. Mas não dá para voltar. mas seu exame não condiz com seu quadro. a doença de Lúcia. eu só consegui marcar o exame em um hospital da capital para daqui a dois meses. representante da Associação de Mulheres Mastectomizadas (AMM). resolve fazer o exame. quer mostrar seu exame ao médico do Saúde da Família. pois já pagara por ele.. embora não tenha entendido tudo. entre outras coisas. A técnica. – Será que trocaram meu exame? Ana conta a Ivan. dona Ana. Toda rapidez na consulta e no exame. 196 . É melhor aguardar a data marcada pelo hospital. diz que a mama está “sem alterações significativas”. mas continuo com os sintomas – explica Ana. O laudo. esta não é minha especialidade. – Sinto muito.. Márcia Franco.Q ualificação de G estores do sus No dia marcado. Ana impressiona-se com a rapidez... Cena 2 – Ana vai para casa. A situação vivida na Clínica Santa Rosa Madalena. o exame não parece ter sido benfeito. a imagem não parece ter boa qualidade.. dando graças a Deus.. uma coisa a impressiona. na casa de Sandra. mas um resultado que deixa dúvidas. Ela não entende. Em minha opinião.. Ela terá que ir novamente à capital repetir a mamografia. embora um pouco assustada com o aspecto das instalações. Ana fica desolada. mas resolvi fazer em uma clínica particular para adiantar o tratamento. os detalhes da sua via crucis na cidade.. pensa aliviada. – Doutor. seu vizinho e membro do Conselho de Saúde. Sente-se mais segura com ele. Ana pega o exame e ao sair da clínica abre o resultado e. Mas. comenta o caso da Ana com sua colega do Conselho Estadual..

trabalho e moradia.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. ilustra a triste realidade de muitas mulheres.ensp. Poluentes orgânicos persistentes (POP) são compostos orgânicos com propriedades tóxicas. onde se lia: “Interditado”.. na questão da contaminação ambiental e nas difíceis condições de vida.. se de um modo geral o acesso tem aumentado. A contaminação do solo. em todas as suas situações... E. Mais uma decepção na vida de Ana.. e são transportados a longas distâncias pelo ar. resistentes à degradação e acumuláveis no organismo dos seres vivos. exames de raios X e mamografia com baixa qualidade de imagem.. retorna àquela clínica com a esperança de terem trocado o seu exame. Ana volta à capital para a mamografia agendada no hospital. Cena 3 – De volta à capital. E pensa: ainda bem que não desmarquei a mamografia no hospital. Ana dirige-se ao jornaleiro e pergunta: – Moço. Márcia julga que o caso de Ana. Uma das empresas rasga o lacre de interdição e reabre por sua própria conta.. disponível em: http:// www4. foi coisa da vigilância sanitária – responde o jornaleiro. Ana se apavora com o risco que a população corre ao se submeter a procedimentos nesses estabelecimentos. com que qualidade de imagem as mamografias têm sido feitas? Como representante do movimento social. o solo. A Clínica Santa Rosa Madalena estava fechada. A polícia acompanhou a ação da vigilância sanitária.br/visa/ publicacoes/_arquivos/ PnAd_2008_saude[1]1. pois havia denúncias de exercício ilegal da medicina (falso médico radiologista) e de crimes contra a economia popular. Por não entender direito o que aconteceu. E de homens e crianças moradores da periferia. – Fechou hoje cedo. a clínica fechou? Que papel é aquele na porta? – pergunta Ana ao ver um papel lacrando a porta.. 197 . o coração e o corpo sentem? Márcia relata que as mulheres precisam ter acesso ao exame de mamografia. isso ela já tem ouvido falar.. principal método de rastreamento diagnóstico para a detecção precoce do câncer de mama..fiocruz. Pena que eles não fecharam a clínica antes de eu gastar o meu suado dinheirinho.” Os motivos do fechamento foram: laudos de exames sem registro.. Poluentes orgânicos persistentes (POP). Ana volta para a casa de Sandra e à noite assiste ao noticiário na TV: “Vigilância Sanitária fecha duas clínicas na cidade. Depois de dois meses....... além disso. falta de licença sanitária e rotura de lacre de interdição anterior. percebe algo estranho..pdf. os PoP podem contaminar a água. Inclusive no município em que Sandra e Lúcia moram. o ar e os alimentos. e que essa situação tem melhorado. Será que Lúcia está intoxicada? Para saber mais sobre o acesso à mamografia e outros dados. pela água e por meio dos animais. consulte a Pesquisa nacional por Amostra de domicílios (2008). Chegando. Só não tem melhorado tanto para as mulheres mais pobres.

Márcia decidiu fazer uma denúncia ao Ministério Público e à Comissão de Saúde da Câmara. quais foram os principais aspectos observados na leitura de “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. talvez. pediu vistas ao processo do estabelecimento e foi até a vigilância estadual.. fornecimento de medicamentos. Estudar... A contaminação do solo e. É preciso fazer algo mais.. Pressionar. de Meio Ambiente. dos quimioterápicos. E ela o relatou na discussão aberta na reunião do Conselho Estadual sobre a necessidade de articulação das políticas públicas para solucionar problemas complexos que repercutem na saúde das comunidades. no decorrer da leitura e estudo dos próximos capítulos. mas quem? A Secretaria de Saúde... Para refletir no que se refere às vigilâncias.. trouxe para Márcia uma nova visão da realidade..... do lençol freático. ver se há relação entre os casos de câncer e a exposição aos POPs.. Depois de saber que a vigilância sanitária estava sendo pressionada para desinterditar a Clínica Santa Rosa Madalena. quando você será convidado a articular este caso ao tema do respectivo capítulo..... de muitas Anas do grande contingente de mulheres do país. Márcia conclui que não dá para resolver um caso com tantos fatores complexos somente no âmbito do setor saúde. E o sofrimento.. dos procedimentos cirúrgicos e de radioterapia que provavelmente Ana vai precisar? Como assegurar o seguimento de Ana para um bom tratamento e detecção de recidivas? Será que a vigilância sanitária não vê nem a criação de porcos e cavalos em área urbana? E ainda há outras questões que extrapolam a cidade e até mesmo a região. como tratar? Referência e contrarreferência. Sugerir um inquérito epidemiológico. o coração e o corpo sentem?” 198 .. Procurar parcerias fora do setor. com cópia para o Prefeito e para o Secretário de Saúde. Quem pode manda. Por fim.Q ualificação de G estores do sus Cena 4 – Pressões externas. essa percepção inicial poderá ser aprimorada. da Habitação? O caso de Ana. E a qualidade dos exames de imagem... quem tem juízo obedece? O caso clínico de Ana ainda não se resolveu... Tentar ajudar aquela comunidade.

aquelas denominadas como “vigilâncias”. vigilância em saúde ambiental. o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM n. Lenice G. de proteção e de promoção da saúde e. iii. Abordaremos as vigilâncias epidemiológica. Entretanto. promoção da saúde. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe Frequentemente a discussão sobre gestão da saúde é centrada no componente da assistência e nos serviços assistenciais. pelos seus aspectos institucionais e de tradição no campo da saúde.252. dentre outros motivos. define os seus componentes como sendo: i. de algumas ações necessárias – também porque elas são um direito da cidadania –. plurais. em saúde do trabalhador e ambiental do ponto de vista do que elas têm em comum e do que as diferenciam. em 22 de dezembro de 2009. ii. e da natureza do trabalho a realizar. Vamos tratá-las assim. ao gestor de um sistema local ou regional de saúde cabe responder também pela execução de ações de caráter coletivo e pela implementação de ações preventivas. neste capítulo. iV. mas no conteúdo dessas práticas. Maior ênfase será dada às duas primeiras. A ênfase. essa portaria. não será nas suas estruturas. .7. dentre essas. vigilância da situação de saúde. que aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de vigilância em saúde. vigilância epidemiológica. 3. ao mesmo tempo que apontaremos as tendências para sua organização no SUS. Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Marismary Horsth De Seta. sanitária.

com isso pretendemos evitar certas reduções conceituais. vigilância sanitária. dentre os quais os relacionados nos itens a seguir. Carvalho e Lima (2002) afirmam que os termos “vigilância à saúde”. p. Há uma polêmica sobre o significado dos termos “vigilância da/na/em saúde” que se evidencia na leitura de vários autores. inclusive. desde as assistenciais até as dirigidas para a prevenção. o conteúdo dessa portaria será abordado no próximo capítulo. Os diferentes significados do termo ‘vigilância da/na/em saúde’ Esses diferentes significados podem se expressar de maneira diversa na realidade concreta do SUS. é motivada por vários fatores. “vigilância em saúde” e “vigilância da saúde” vêm sendo amplamente citados na literatura no país sem que haja uma definição “instituída” dos seus objetos ou uma conceituação que seja remetida à prática. Vi. 6) também chamam a atenção para o fato de que o termo “vigilância à saúde” representa um “imenso guarda-chuva” que busca articular “práticas dispersas e heterogêneas em saúde coletiva”. ou da análise da situação da saúde. Albuquerque. ainda não amplamente discutida e aceita. que se adotou para alcançar maior clareza.. será utilizada a expressão “vigilâncias do campo da saúde” ou “vigilância(S) em saúde”. vigilância da saúde do trabalhador. Nesse mesmo sentido. epidemiológica e a ambiental. Essa opção. que trata dos sistemas nacionais das vigilâncias..Q ualificação de G estores do sus V. do enfoque da Promoção da Saúde à Política de Promoção da Saúde. Para início de conversa: ‘vigilâncias do campo da saúde’ ou ‘vigilância(S) em saúde’? Para denominar o conjunto de práticas que os capítulos desta Parte II abrangem (as vigilâncias sanitária. à “vigilância da situação de saúde”. “vigilância da saúde” ou mesmo “vigilância à saúde”. bem como a vigilância em saúde do trabalhador). 200 . uma das aplicações da epidemiologia. em suas práticas e em seu arcabouço institucional. por exemplo. assim mesmo. no plural. a diversidade pode ser ainda maior. Neste. Teixeira e Pinto (1993. a depender da esfera de governo de que se está falando. e não “vigilância em saúde”.

br/scielo. Teixeira. entretanto. 201 . Tendo como eixo a reformulação do modelo assistencial e sua construção no nível local. 1998). 130). p. fundada nas normas que regulamentam a produção. A esse respeito. ações de caráter individual. que incorpora. é principalmente intervenção sobre os fatores que determinam e condicionam problemas de enfrentamento contínuo. Waldman (1998) afirma que essa mudança de denominação não implicou nova abordagem ou grandes modificações conceituais ou operacionais da vigilância porque a mudança se dera em anos anteriores. Para saber mais sobre esse tema. Alguns autores indicam a análise de situação de saúde como uma das quatro áreas de aplicação da epidemiologia nos serviços de saúde. 1998). (2002. condições essas a abranger também as condições de saúde e de acesso aos serviços de saúde. A primeira. não se justifica a institucionalização em separado das vigilâncias epidemiológica e sanitária.php? script=sci_arttext&pid= S0103-460X20000001000 03&lng=pt&nrm=iss. Mas. 177). leia os seguintes textos: • “Projeto de análise de informação para tuberculose”. os autores afirmam que: embora se possa considerar que.saude. o termo “vigilância em saúde” ou “vigilância em saúde pública” tem enfatizado o trabalho com os sistemas de informação. do ponto de vista técnicooperacional. a) Vigilância da saúde equivalendo a “análise de situações de saúde”: caracteriza-se pela ampliação dos objetos da vigilância epidemiológica tradicional (doenças transmissíveis). Paim. sendo as demais a identificação de perfis e fatores de risco.pdf Teixeira. distribuição e consumo de bens e serviços (teixeira. vilasBoas. de Waldman (1998). afirmam que “a análise de situações de saúde corresponde a uma vertente da vigilância da saúde que prioriza a análise da saúde de grupos populacionais definidos em função de suas condições de vida”. e a segunda. disponível em portal.br/portal/arquivos/pdf/ iesus_vol7_3_usos. também. problemas. Vigilância em saúde pública é o nome proposto para a Vigilância epidemiológica no final dos anos 1980. descritas a seguir. no Boletim de Pneumologia Sanitária. a vigilância à saúde não se resume em ação de produção de informação. obedecendo a uma racionalidade técnico-sanitária fundada na clínica e na epidemiologia. para Mendes (1993. disponível em http://scielo. as não transmissíveis e os fatores de risco. obedecendo a uma racionalidade político-jurídica. a avaliação epidemiológica de serviços de saúde e a chamada “vigilância em saúde pública” (WAldmAN.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Com a ampliação da vigilância epidemiológica abarcando. acidentes e violência etc. doenças crônicas. no Informe Epidemiológico do SUS. barcellos et al. p. há especificidades que justificam a existência dessas vigilâncias. a epidemiológica. A ampliação dos objetos abarca as investigações e a montagem de bases de dados sobre outros agravos (mortalidade infantil e materna. • “usos da vigilância e da monitorização em saúde pública”. Paim e Vilasboas (1998) defendem que. gov.gov. realidades e de riscos à saúde que os municípios apresentam. essa vertente contribui para um planejamento de saúde mais abrangente.) e aspectos relativos à organização e produção dos serviços de saúde.pa. no âmbito municipal. iec. de natal e elias (2000). Embora não considerem a diversidade de portes. além das doenças transmissíveis. Paim e Vilasboas (1998) sistematizam três vertentes do que chamam de “vigilância da saúde”.

por que não dizer. Na esfera federal de governo existe uma separação mais ou menos clara de atribuições e. os dois termos carregam uma conotação muito positiva de possibilidade de ação menos fragmentada em relação às vigilâncias. faz com que. atuação intersetorial e sobre o território. Veja alguns pontos. Outro ingrediente dessa polêmica é a diversidade de formas de divisão de atribuições nas três esferas de governo. gerentes de serviços. intervenção sob a forma de operações. A existência dessas três diferentes vertentes. no uso do “senso comum” –. articulação entre ações preventivas e de promoção. técnicos e representantes de grupos organizados da população. c) Vigilância da saúde como uma proposta de redefinição das práticas sanitárias. Mesmo com essa relativa confusão. como se fossem sinônimos. A gestão e a coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. ao se falar em “vigilância da saúde”. Em resumo. como resultado de diversas formulações e de experiências práticas também diversas. com a criação de departamentos de vigilância da saúde ou órgãos similares. ênfase em problemas que requerem atenção e acompanhamento contínuos. inicialmente nas secretarias estaduais de saúde. de instituições em relação à vigilância sanitária – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – e à vigilância epidemiológica e ambiental em saúde que. o que era uma área técnica de saúde do trabalhador saiu do departamento de Ações Programáticas estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde. 1. passaram para o âmbito da Secretaria de Vigilância em Saúde (Portaria GM/MS n. nesta concepção a vigilância representa a possibilidade de organizar processos de trabalho em saúde num território delimitado para enfrentar problemas por meio de operações montadas em diferentes períodos do processo saúde-doença. de 14 de agosto de 2007). constituindo-se em um novo modelo assistencial dotado de algumas características básicas: intervenção sobre problemas de saúde.956. de que vertente da vigilância da/na/em saúde você está falando?” Ou então “De que conjunto de ações você está falando?” No seu uso corrente – e. na esfera federal. Além disso.Q ualificação de G estores do sus b) Vigilância da saúde como proposta de integração institucional entre a vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária: concretizou-se mediante reformas administrativas. na primeira metade da década de 1990. nesse sentido corrente. mais clara ainda. desde 2007. seja necessário perguntar: “Mas. com a mudança. essa vertente aponta para a necessidade de mudança do processo de trabalho com a incorporação de outros sujeitos. passou a incorporar também a saúde do trabalhador – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). 1. Além de atribuições 202 . é importante realçar que. entre as vigilâncias e o que se faz em cada uma delas. o termo “vigilância da saúde” é algumas vezes substituído mecanicamente por “vigilância em saúde”.

conforme tentaremos abordar. por exemplo. 328. quando existia um serviço de vigilância organizado no município. independentemente do nome do serviço. de 31 de maio de 2002. Registro do produto é o ato privativo do órgão competente do Ministério da Saúde. o controle sanitário em portos. mesmo que ainda se tenham mantido as mesmas atividades anteriores à mudança de denominação. e. notadamente nos pequenos municípios. com muita frequência. órgão a quem compete avaliar o cumprimento. mais ainda. no caso das vigilâncias. Mas.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho de coordenação dos sistemas nacionais e de alguns programas. no caso a Agência nacional de Vigilância Sanitária. submetido ao regime de vigilância sanitária (Adaptado da resolução n. finalmente. Até o final dos anos 1990. no caso da vigilância ambiental em saúde. no caso da vigilância sanitária. Outro fator é que as práticas e os respectivos (sub)sistemas têm sido designados pelos mesmos nomes atribuídos aos serviços ou lugares institucionais organizados na esfera federal. atualmente. a esfera federal tem algumas responsabilidades privativas. • os limites de exposição humana a riscos químicos e físicos que tenham repercussão na saúde humana. há uma separação de atribuições entre a Anvisa e a SVS. Para isso concorrem: o predomínio de municípios pequenos e muito pequenos. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). 328. p. que afirmou que a organização da esfera estadual mimetiza a da federal para facilitar o recebimento dos recursos financeiros e da cooperação técnica. Em grande parte deles. de 22 de julho de 1999. 157. Muitos têm uma só equipe ou mesmo um só profissional. 2. de caráter jurídicoadministrativo e técnico-científico. destinado a comprovar o direito de fabricação do produto. isso parece ser diferente nos estados e. geralmente não se realiza todo o escopo de ações das vigilâncias que poderiam caber a essa esfera de governo. de 22 de julho de 1999. essa estruturação dos serviços das esferas de governo subnacionais. de critérios relacionados à eficácia. que sofrem com a escassez de profissionais disponíveis nas localidades. a própria natureza do trabalho a realizar. a elaboração de normas sobre: • ações de prevenção e controle de fatores relacionados ao meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana. ele era designado majoritariamente como de “vigilância sanitária”. já fora apontada por Medeiros ([1986] apud ABRuCio 1998. como: o registro de produtos ou o registro de medicamentos. 72). nesses municípios. Até recentemente. à semelhança da esfera federal. Se. ao cuidado –. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). muitos municípios não tinham secretaria de saúde individualizada na estrutura da gestão municipal. o início relativamente tardio do processo de descentralização das ações – em relação às ações assistenciais. haja a inscrição prévia na Anvisa. Registro de medicamento é o instrumento por meio do qual o Ministério da Saúde determina que. Assim. 203 . e da resolução n. Você já notou que geralmente se pode falar que quanto menor o município e mais afastado dos grandes centros maior costuma ser a possibilidade de remuneração e de outros ganhos adicionais. comercialização e consumo. para a introdução no mercado. como dissemos no item anterior. não existe separação de funções e de equipes para o trabalho nas vigilâncias. tem sido denominado “vigilância em saúde” ou “da vigilância da saúde”. do médico da equipe de Saúde da Família? 3. que costuma ser responsável por todas as ações referentes às vigilâncias. à segurança e à qualidade desses produtos (adaptado da resolução rdc n. nos municípios. aeroportos e recintos alfandegados.

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as vigilâncias epidemiológica e ambiental crescentemente são designadas como “vigilância em saúde”, tomando por base a designação adotada para a secretaria do Ministério da Saúde. De modo semelhante, já havia correspondência entre a prática chamada de vigilância sanitária e o serviço da esfera federal, fosse ele a antiga Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária ou a atual Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Atenção às desigualdades
os estados brasileiros são muito diferentes uns dos outros, mas os municípios são ainda muito mais heterogêneos entre si. e não é só em relação a tamanho, de São Paulo a borá, o menor município do país... o porte populacional é só um aspecto da heterogeneidade municipal; a ele se acrescentam os aspectos que decorrem das acentuadas desigualdades regionais, de tal maneira que dois municípios de mesmo porte situados em diferentes regiões podem apresentar características, capacidades e infraestrutura diversas.

Neste ponto, uma síntese
Para tratar da distribuição das atribuições e da organização das vigilâncias, é necessário remeter as discussões para o conteúdo das práticas, das ações necessárias e da natureza do trabalho a realizar. Mesmo considerando que dada estrutura contribui para certo desempenho, deve-se tentar ser menos prescritivo sobre que formato de estrutura organizacional é desejável, e menos afirmativo sobre o potencial de transformação das práticas em função da adoção de uma estrutura organizacional ou de sua denominação. Recorre-se, assim, ao estágio atual das abordagens administrativas que recomendam que não haja uma única melhor maneira de se organizar e que “tudo depende...” Neste texto, o uso do termo “vigilâncias do campo da saúde”, ou “vigilância(S) em saúde” respalda-se no reconhecimento de que todas as
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vigilâncias não se valem de um único método, e sim que elas se valem de métodos e de aportes de diversas disciplinas científicas, e que também fazem um uso diferenciado dos mesmos conceitos. O que não elimina a necessidade de diálogo e de construção de pontes entre as vigilâncias, se o que se quer é a melhoria da qualidade de vida e saúde da população.

O desigual desenvolvimento, no Brasil, de cada uma das vigilâncias
As vigilâncias do campo da saúde, no Brasil, não se constituíram de forma linear no sistema de saúde. Seu desenvolvimento foi desigual no tempo e em cada contexto histórico em relação a cada um dos seus principais componentes: as vigilâncias sanitária, epidemiológica, ambiental e em saúde do trabalhador. Do ponto de vista da legislação constitucional, as bases para a construção das vigilâncias no campo da saúde encontram-se no art. 200 da Constituição Federal de 1988 e na Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. A Constituição Federal de 1988 define que, sem prejuízo dos “serviços assistenciais”, deve ser conferida prioridade às atividades preventivas (inciso II, art. 198, CF de 1988), em cujo escopo se incluem as vigilâncias. Em seu art. 200, estabelece as competências para o SUS, tal como transcrito a seguir:
Art. 200. Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde; IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (Brasil, 1988).
205 dos oito incisos desse artigo, apenas o iii e o V não se encontram compreendidos no escopo de atuação das vigilâncias do campo da saúde.

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Com a leitura desse artigo você deve ter percebido que, no texto constitucional, há uma gradação de responsabilidades entre ações a serem diretamente executadas e outras para as quais o SUS deve participar e/ ou colaborar. Essa gradação significa o reconhecimento, em último caso, de corresponsabilidade pelo setor saúde em atribuições que, na estrutura do Estado brasileiro, encontram-se sob a responsabilidade de outros órgãos governamentais. Assim, ao setor saúde cabe a execução das vigilâncias sanitária e epidemiológica, mas participar ou colaborar apenas em ações de responsabilidade mais direta de outros setores governamentais (saneamento básico, controle das substâncias tóxicas e radioativas, meio ambiente, ambiente de trabalho).

Para refletir
o art. 200 da constituição Federal de 1988 estabelece uma gradação de responsabilidades entre ações a serem executadas diretamente pelo SuS e outras em que deve participar e/ou colaborar. com base na sua prática, quais as principais consequências – positivas e negativas – que essa gradação causou ou vem causando no funcionamento do SuS?

Em parte, isso pode ter contribuído para o desenvolvimento desigual das vigilâncias, mas a questão central é que houve também desenvolvimento conceitual e histórico desigual entre os componentes das vigilâncias do campo da saúde. Você verá isso com mais detalhes no caso das vigilâncias epidemiológica e sanitária; mas antes vejamos um exemplo focado em um componente das vigilâncias do campo da saúde de introdução mais recente.
na cúpula Mundial sobre desenvolvimento Sustentável (“rio + 10”), realizada em Johanesburgo, áfrica do Sul, em 2002, dez anos depois da rio-92, constataram-se poucos avanços e mesmo alguns retrocessos em relação à Agenda 21 (FReitAs, 2005).

Esse exemplo de desenvolvimento histórico e conceitual desigual diz respeito ao tema ambiente, que entra na agenda política e científica global na década de 1990, tendo como marco a Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento Humano (Rio-92). Essa conferência gerou a Agenda 21, que contém um roteiro de ações com previsão de metas, recursos e responsabilidades definidas para alcançar o desenvolvimento sustentável no século XXI. No plano internacional, no final dos anos 1990, consolidaram-se as propostas de “vigilância ambiental em saúde pública” (tHacker et al., 1996) e de “vigilância em saúde pública” (levy, 1996) nos países industrializados.

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Essas propostas, segundo Freitas e Freitas (2005), continham pelos menos três elementos que deveriam estar integrados: 1. a vigilância de efeitos sobre a saúde, como agravos e doenças, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância epidemiológica; 2. a vigilância de perigos, como agentes químicos, físicos e biológicos que possam ocasionar doenças e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância sanitária; 3. a vigilância de exposições, pelo monitoramento da exposição de indivíduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda não aparentes (subclínicos ou préclínicos), desafio para a estruturação da vigilância ambiental. No final dos anos 1990, sob a influência dessas propostas e com financiamento do Banco Mundial, iniciou-se no Brasil, com o projeto de estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (VigiSUS), a institucionalização do tema ambiente no setor saúde em caráter sistêmico. A questão ambiental no Ministério da Saúde foi incorporada à estrutura da então Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária por meio de sua Divisão de Ecologia Humana e Saúde Ambiental (Diehsa), em 1991. Mas foi no final da década de 1990 que se iniciou a construção da vigilância ambiental em saúde em sua dimensão sistêmica, no SUS. No Ministério da Saúde, criou-se a Vigilância Ambiental em Saúde e, em maio de 2000, foi publicado o Decreto n. 3.450, que estabeleceu no Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas).
criado em 1990, na Fundação nacional de Saúde (Funasa), o cenepi objetivava dirigir as ações de epidemiologia no âmbito do Ministério da Saúde e articular a atuação das secretarias estaduais nesse campo. em 2003 foi extinto, dando lugar à Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde (decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003).
no próximo capítulo, “construção, estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”, você verá o marco da construção do campo saúde e ambiente, localizado na década de 1970. Aqui tratamos apenas da institucionalização do tema ambiente no sistema de saúde.

A partir de 2005, esse sistema é redefinido e passa a ter a sigla Sinvsa. O modelo de vigilância ambiental se estendeu do âmbito federal para algumas secretarias estaduais de saúde (Freitas; Freitas, 2005). Em um primeiro momento, a Coordenação-Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM/SVS) ficaria responsável também pelos fatores biológicos, mas atualmente eles se vinculam a outra coordenação da SVS.

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Para refletir
Que modelo de vigilância ambiental se estendeu ao seu estado município? o modelo centrado nos fatores não-biológicos, hoje vigente na coordenação-Geral de Vigilância Ambiental da SVS/MS (cGVAM/SVS)? ou o modelo utilizado pela Funasa, que também incorporava aos fatores não biológicos, o controle de zoonoses, com a questão dos vetores, hospedeiros e reservatórios? Antes da implantação desse modelo, qual era o serviço responsável pela coleta das amostras de água para consumo humano e pelo envio ao laboratório de saúde pública?

As definições das vigilâncias do campo da saúde e seus conteúdos comuns
As definições legais das vigilâncias do campo da saúde são encontradas em dispositivos normativos de naturezas diversas. Um aspecto comum a todas as definições das “vigilâncias” é que elas compreendem um conjunto de ações ou de atividades. Outro aspecto relacionado ao seu processo de trabalho é que todas “precisam” de análises laboratoriais. Ou seja, o laboratório é fundamental. A questão é: que laboratório, que análises são necessários?
Sobre a definição da área de saúde do trabalhador, consulte os incisos de i a Vii do parágrafo 3º, art. 6º, da lei n. 8.080/90.

Na Lei n. 8.080 (Brasil, 1990) encontram-se as definições de vigilância sanitária, epidemiológica e, em relação à vigilância em saúde do trabalhador, é a própria área de saúde do trabalhador que é definida, abrangendo ações assistenciais, de vigilância epidemiológica e sanitária, desenvolvimento de estudos e revisão normativa.
Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: I – o controle de bens de consumo que direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e II – o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde (Brasil, 1990, art. 6º, § 1º). Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (Brasil, 1990, art. 6º, § 2º).

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Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destinam, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visam à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho [...] (Brasil, 1990, art. 6º, § 3º).

A Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat) é definida em portaria do Ministério da Saúde como:
uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social, organizacional e epidemiológico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los e controlá-los (Brasil, 1998).

A Vigilância em Saúde Ambiental, de constituição recente, é definida em documentos do Ministério da Saúde como:
um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção de mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou a outros agravos à saúde (Brasil, 2005).

Para refletir
A partir de sua vivência como gestor do SuS em uma dada localidade, reflita se o trabalho atualmente realizado abrange a amplitude de ações previstas nas definições legais das vigilâncias.

Veja agora aspectos comuns nas definições das vigilâncias que destacamos a seguir.  Assim como a saúde, devem ser pensadas mais amplamente dentro do contexto de desenvolvimento social, nas formas de organização do Estado e da sociedade, para dar sustentabilidade aos modelos de desenvolvimento adotados, levando em consideração a complexidade do processo saúde-doença e a busca da melhoria das condições de vida das pessoas.  São conjuntos de ações ou de atividades e lidam com riscos ou fatores determinantes e condicionantes de doenças e agravos.

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 Na sua operacionalização, as quatro vigilâncias se referem a territórios delimitados.  Assim como a saúde, em termos de política pública as vigilâncias têm um caráter intersetorial.
Mais adiante, neste mesmo capítulo, discutiremos a questão da intersetorialidade mais detalhadamente.

Para três delas – as vigilâncias sanitária, ambiental e em saúde do trabalhador –, além do conceito de risco, comum às quatro vigilâncias, a intersetorialidade representa um dos pilares indispensáveis à efetividade de suas ações. O fato de terem aspectos comuns não significa que as quatro vigilâncias trabalhem da mesma forma. Há diferenças importantes quanto à forma de atuação, ou melhor, à possibilidade explícita de intervenção sobre a realidade ou à forma de produção e utilização do conhecimento sobre essa realidade para instrumentalizar a intervenção. Na definição de vigilância sanitária está claro que o conjunto de ações deve ser capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários, podendo restringir direitos individuais para o bem da coletividade e defesa do interesse público. Essa capacidade de intervenção precisa ser potente, não é? Poder de polícia administrativa
o poder de polícia administrativa é uma atividade exclusiva da Administração Pública. representa uma capacidade, mas também o dever que ela tem de restringir ou condicionar as liberdades ou a propriedade individual, ajustando-as aos interesses da coletividade. Seu princípio básico é a supremacia do interesse público sobre o individual.

A vigilância sanitária detém poder de polícia administrativa no campo da saúde. Esse poder incide sobre estabelecimentos (pessoas jurídicas), e não sobre as pessoas. Pode ser exercido de forma preventiva, por exemplo, mediante a emissão de normas e de atividades de inspeção/ fiscalização sanitária com as quais se pode, se for um caso de risco à saúde, realizar ações de interdição total ou parcial ou inutilização. Ou pode ser exercido de forma repressiva. E isso lhe faculta que o desrespeito às normas pode ser punido também mediante aplicação de multas que revertem para os cofres públicos.

210

Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho

Na definição de vigilância epidemiológica, são privilegiados o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes ou condicionantes da saúde individual e coletiva. Nesse sentido, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) sustentam que a tradução operacional da vigilância epidemiológica “pretende ser uma ampla rede de unidades geradoras de dados que permitam a adoção de decisões e a execução de ações de investigação e controle”. Esse caráter da vigilância epidemiológica, de recomendação para a ação, é reiterado no site da Secretaria de Vigilância em Saúde. Ela é
o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças (Brasil, 2005).

De todo modo, a capacidade das vigilâncias é condicionada pelo conceito de risco com o qual cada uma trabalha; pela capacidade do serviço e seu grau de institucionalidade; pela sua articulação com as demais ações e instâncias do sistema de saúde, mas também fora dele. Nas atividades sob responsabilidade de outros setores governamentais, ou seja, naquelas em que o poder de polícia administrativa está colocado em outros órgãos, particularmente nas questões relacionadas ao meio ambiente e à saúde do trabalhador, é fundamental essa articulação intrassetorial com a vigilância sanitária. Por fim, uma questão sobre a natureza diferenciada das vigilâncias em relação a outras atividades do campo da saúde, principalmente as voltadas para a assistência à saúde das pessoas. Sobre isso, De Seta (2007) afirma sobre a vigilância sanitária – e depois estende para a vigilância epidemiológica – que ela é um bem público dotado de alta externalidade. Isso significa que: a) seu consumo por parte do cidadão não gera custos adicionais e que se um cidadão usar, não vai faltar para outro; b) não deve ser exercida por particulares; c) pela sua atuação ou omissão, existem efeitos – prejuízos ou benefícios – para outros que não os diretamente envolvidos. Se todas as vigilâncias têm em comum o caráter de bem público, duas coisas diferenciam a vigilância sanitária das demais: seu inquestionável poder de polícia administrativa no campo da saúde e o efeito econômico direto que sua regulação no campo da saúde acarreta.

como você verá a seguir, poderíamos falar aqui no plural, o(s) conceito(s) de risco, na medida em que ele provém de diferentes campos do conhecimento, daí se dizer que ele é “polissêmico”.

Externalidade é um conceito que tem origem na teoria econômica e representa uma das falhas de mercado, tornando necessária a regulação. ela, que pode ser positiva ou negativa, ocorre quando uma pessoa física ou jurídica sofre as consequências, sem ter participado da decisão que as causou.

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Q ualificação

de

G estores

do

sus

Embora não atue todo o tempo só com base no poder de polícia, é ele que assegura a efetiva capacidade de intervenção da vigilância sobre os problemas sanitários e possibilita uma atuação mais ampla sobre os interesses privados em benefício do interesse público. Para isso, seus modos de atuação compreendem atividades autorizativas (registro de produtos, licenciamento de estabelecimentos, autorização de funcionamento), normativas, de educação em saúde e de comunicação com a sociedade. Dos dois primeiros modos de atuação decorre seu caráter regulatório, de regulação social (e econômica) no campo da saúde (de seta, 2007). Para refletir
Você já viveu ou presenciou situações em que a vigilância sanitária exerceu esse seu poder de estado, de polícia administrativa no campo da saúde? ou situações em que ele deveria ter sido exercido e não foi (omissão)? ou que foi usado com exagero, indevidamente (abuso de poder)?

O conceito de risco e sua operacionalização pelas vigilâncias
Risco, segundo Guilam e Castiel (2006, p.16), “é uma palavra com diferentes sentidos que nem sempre convivem em harmonia [...]”. Palavra que indicava a ideia de perigo e as chances de ganhar e perder nos jogos de azar, durante a Segunda Grande Guerra passou a indicar a estimativa de danos no lidar com materiais perigosos. Na atualidade, o conceito de risco traduz tanto a probabilidade de ocorrência de um evento danoso quanto se constitui em um termo não técnico, que inclui diversas medidas de probabilidade de desfechos desfavoráveis (guilam; castiel, 2006). Para esses autores, a ideia de probabilidade pode ser lida de modo intuitivo (incerteza que não se pode medir) ou de modo racional (incerteza capaz de ser medida de forma probabilística).

212

de tal forma que seu uso indiscriminado tem sido chamado de “epidemia de riscos” (lieBer. no estudo dos chamados fatores de risco. atualmente. gerando agravos ou danos à saúde. Por que falar em risco?  Porque ele pode ser considerado um conceito fundamental das vigilância(S) em saúde. do processo de produção-consumo (vigilância sanitária) e da exposição a situações de risco (vigilância ambiental/epidemiológica) – situem-se no campo da promoção e da proteção da saúde. relacionado a todo o tipo de problema. agindo sobre os condicionantes/determinantes de um agravo/dano é algo comum às vigilâncias do campo da saúde. Fundamental. de forma mais ampla.  Porque risco pode ser considerado um conceito unificador. A operacionalização do risco é que faz das vigilância(S) em saúde um importante componente da saúde coletiva. É a ação/intervenção no sentido de melhorar a qualidade de vida da população que faz com que as diversas “vigilâncias” – do processo de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). que possam causar algum tipo de agravo ou dano à saúde de um indivíduo. risco é um conceito que se refere à possibilidade/probabilidade de ocorrência de eventos que tenham consequências negativas à saúde. O objetivo de minimizar o risco. uma vez que é a possibilidade de que “algo” aconteça e de que esse “algo” interfira “negativamente” no processo saúde-doença. visando estudar os fatores que condicionam a ocorrência e a evolução de doenças crônicas. agudo ou crônico. ou seja. romano. 1997). de um grupo populacional ou ao ambiente. após a década de 1970: inicialmente na prática epidemiológica. que devem ser minimizados.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A saúde coletiva emprega o enfoque de risco de forma crescente. 213 .

• Nas engenharias. sobre os quais as instituições se expressam de forma diferente. de Maria cristina Guilam e luis david castiel. Assista ao vídeo Enquanto o gato dorme. seja na avaliação da segurança dos transgênicos. ele é um conceito “indisciplinado”. rio de Janeiro. Possibilita identificar como as pessoas identificam o risco e como lidam com ele.zip. risco relativo e risco atribuível. na dependência das disciplinas que o estudam. que pode ser adquirido na editora Fiocruz (www. que retrata uma situação de uma oficina mecânica. • Nas ciências sociais.  Finalmente. o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. mediante análise das representações sociais e da percepção de risco.br/editora).fiocruz. direção de breno Kuppermann. de planos de saúde etc.Q ualificação de G estores do sus Para saber mais sobre os indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública. a abordagem quantitativa do risco objetiva definir custos e possíveis perdas. Especialmente utilizado nas seguradoras para o cálculo dos valores de seguros de veículos. roteiro de Joaquim Assis. • Nas ciências econômicas. consulte o capítulo “risco e Saúde”. em oposição à dos representantes da agroindústria. ao avaliar o risco ambiental e ocupacional. não se subordina. duração de 17 minutos. 214 . sendo importante nas vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador. não é regido predominantemente por nenhuma disciplina. Pepe e o’dwyer (2006). porque risco é um conceito polêmico. No dizer de Guilam e Castiel (2006). de definição e interpretação algumas vezes conflitantes.ensp. A posição de algumas organizações não governamentais tem sido fortemente contrária aos transgênicos. sendo de especial importância na prática da vigilância epidemiológica e na epidemiologia clínica. no livro Gestão e vigilância sanitária: modos atuais do pensar e fazer. tendo em vista a probabilidade de ocorrência do agravo/dano. organizado por de Seta. se busca estabelecer e desvendar as influências culturais ligadas ao risco (guilam. de vida. a análise de risco auxilia na tomada de decisão. e na vigilância sanitária. gerando ajuda valiosa nos processos de comunicação e de educação para a saúde. 2003.  Porque risco é um conceito polissêmico. o conceito de risco encontra aplicação na determinação dos fatores e situações de risco à saúde.br/ visa/publicacoes/_arquivos/ Gatodorme. Esses autores postulam que: • Na epidemiologia.fiocruz. seja na proposta de ação direcionada a eles. tanto pelas questões relacionadas a análise e avaliação de diversos processos quanto pela avaliação de tecnologias em saúde. 2006). disponível em http://www4. oriundo de vários campos de saber. ou seja. que permite diferentes abordagens e diferentes campos de prática. castiel. Um exemplo claro é a imensa polêmica em torno dos chamados organismos geneticamente modificados (OGM). São típicos indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública: incidência ou risco absoluto.

de certa maneira. enquanto a causa exige que “quando esta esteja presente o efeito exista. Igualmente importante é definir e caracterizar os chamados fatores de risco. submetido a variados riscos. a probabilidade que pode ser avaliada e gerenciada. de um grupo de pessoas ou ao ambiente.  O primeiro é a relação entre riscos e fatores de risco com a existência do dano. Fatores de risco são “características ou circunstâncias cuja presença está associada a um aumento da probabilidade de que o dano venha a ocorrer. 1997). pode ser considerado inerente à própria vida. já que ela admite gradação. população residente em um município com uma indústria poluidora. como a Aids. Cabe ainda ressaltar alguns aspectos do enfoque de risco no que diz respeito às vigilâncias do campo da saúde. mas sim na probabilidade de que ele aconteça. pensado como possibilidade de ocorrência de agravo ou dano. é a relação existente entre o número de agravos/danos que poderiam acontecer em uma dada situação e sua real ocorrência. E esse tipo de conhecimento permite a identificação das potenciais fontes de agravos e a adoção de 215 . Isso significa explicitar que os fatores de risco não são necessariamente as causas do dano: eles são de natureza probabilística – e não de natureza determinística –. sem prejulgar se o fator em questão é ou não uma das causas do dano” (lieBer. torna-se necessário diferenciar duas importantes palavras que o envolvem: a possibilidade e a probabilidade da ocorrência de algum agravo ou dano. Enfoque de risco Na abordagem quantitativa do risco. romano. O risco. Nesse sentido. grupo de pacientes submetidos a procedimentos hospitalares específicos ou que usem um tipo de medicamento/alimento. castiel. seja este dano relacionado à saúde de uma pessoa. grupo populacional exposto a determinados fatores de risco para doenças transmissíveis. Viver é estar.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Situações de risco à saúde existem inúmeros exemplos de situações em que há risco à saúde: trabalhadores expostos a determinadas condições de trabalho. Vejamos. Guilam e Castiel (2006) (re)afirmam que os riscos não se constituem em certeza de que um efeito indesejado vai acontecer. e quando suprimida o efeito desapareça” (guilam. portanto. É. estando mais ou menos intensamente associados ao evento danoso. A probabilidade é uma medida. 2006).

cabe relacionar o enfoque de risco ao processo regulatório das vigilâncias do campo da saúde.Q ualificação de G estores do sus medidas preventivas e de segurança. 2005. feita também pela vigilância sanitária e que. tem impacto econômico. como se costuma dizer. Pode-se dizer que a probabilidade de ocorrência de um agravo/dano relaciona-se à existência ou ausência de um conjunto de medidas preventivas que busquem as melhores condições para que eles sejam evitados. risco sanitário. normalização e Qualidade industrial (inmetro). condições de risco. Ministério da indústria e comércio.  O segundo deles é a variedade de nomenclatura existente na literatura das vigilância(S) em saúde para termos correspondentes a fatores de risco e para designar o tipo de risco. entretanto. no brasil. 2006. Assim. além da área da saúde. nascida nas ciências econômicas. mas. risco ambiental. Colocados esses principais tópicos. mesmo antes disso. mas também gera clima de incerteza e ansiedade. quitério. por meio da comissão nacional de energia nuclear (cnen) (luCChese. como vimos. por meio do instituto brasileiro do Meio Ambiente e dos recursos naturais renováveis (ibama). Isso é a chamada “regulação do risco”. 2001). o resultado dessa avaliação. tais como: Ministério da Agricultura. e mais. 216 . econômicos e políticos na hora da decisão e da ação. risco ocupacional. que questões como quem cria o risco e quem dele se beneficia não devem ser esquecidas. Brasil. o autor se preocupa com o fato de a informação – ou. não é suficiente. causado por se estar diante de uma multiplicidade de fatores de risco e pela dificuldade de distinguir com clareza o estado de saúde/pré-doença/doença. por meio do instituto nacional de Metrologia. Ministério do trabalho e emprego. e Ministério da ciência e tecnologia. de identificação e mensuração (ou medição). luccHese. outras áreas da administração pública federal (e seus correspondentes estaduais) têm responsabilidade com os riscos à saúde. é possível encontrar as seguintes nomenclaturas: situação de risco. deve ser integrado a aspectos sociais. lieber e romano (1997) apontam que a instrumentalização excessiva do risco pode esconder a sua própria essência. a conscientização – passar a ser vista como a tábua de salvação das pessoas em face de riscos existentes. A comunicação do risco é igualmente importante. Ministério do Meio Ambiente. fontes de risco. risco epidemiológico (Barcellos. que nem sempre pode ser feita. uma parte dos fatores que podem trazer riscos de agravos à saúde individual e coletiva tem sido regulada pelo estado. tem sido transposta para o campo da saúde. lucchese (2001) aponta que. 2001). que as vigilância(S) em saúde fazem e que não pode ser confundido com outro tipo de regulação. A ideia de avaliar e gerenciar riscos. A avaliação do risco na dimensão estritamente técnica.

inclusive naqueles sob jurisdição do Rio de Janeiro. Falando em desenvolvimento científico-tecnológico e em caráter mutável. considerando-se o risco e as características intrínsecas das tecnologias (condições de trabalho. como sinônimo de regulamentação. disponível em http://www. sendo. segundo Lucchese (2001). “emergência de saúde pública de importância internacional (eSPii): ocorrências de casos humanos na América do norte”. Se essa definição é sensível e precisa. resultados laboratoriais e critérios epidemiológicos). Alguns recentes acontecimentos podem exemplificar isso. equipamento etc. O lixo tóxico de uma indústria situada em Minas Gerais contaminou o rio Paraíba do Sul e teve efeito nos municípios que se situavam às suas margens.pdf • “Protocolo de procedimentos para o manejo de casos e contatos de influenza A (h1n1)”. notadamente nos documentos que indicamos a seguir para sua leitura: • informe do dia 27/4/09. portanto. portanto. lcc. A norma técnica das vigilância(S) em saúde é também uma construção social que expressa as “medidas preventivas”. divisas ou fronteiras. Ou seja. Há.).  ou.ufmg. o enfoque de risco apresenta uma característica bem marcante: o risco à saúde não “respeita” território geográfico. ela é mutável. uma interdependência social entre os estados e entre municípios na mesma unidade federativa. é muito importante a definição de caso. ato de elaborar regulamentos. encontramos um exemplo do caráter mutável da definição de caso. produzido no estado do Rio de Janeiro. no sentido mais amplo.pdf Nas vigilâncias do campo da saúde. A definição de caso está sempre vinculada aos objetivos do sistema de vigilância e aos conhecimentos que se tem sobre a doença. disponível em www2. favorece a qualidade do sistema de informação e permite a comparação dos dados entre regiões e numa mesma região ao longo do tempo. foi responsável por várias mortes em Goiás.com. O medicamento CelobarR. no episódio da gripe pelo vírus A h1n1. o “controle” que as vigilâncias dessas unidades fazem ou deixam de fazer pode ter repercussões nas demais localidades.ghc.br/Gepnet /docsnhe/ epide miologia alertagripesuina2. processo de produção. E essa possibilidade de repercussão para terceiros é a externalidade. às 13h30. atualizado em 05/06/2009. portanto.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A regulação do risco pode ser vista em dois sentidos:  no sentido mais restrito. Essa norma técnica relaciona-se à magnitude do agravo ou do dano e ao desenvolvimento científico-tecnológico existente no momento de sua elaboração. as regulamentações por eles geradas e as políticas de gerenciamento de risco empreendidas pelo Estado.influenza. mutável. que representa um conjunto de critérios de confirmação da doença (aspectos clínicos. em 2009 (“gripe suína”). 217 . englobando os estudos de análise de risco. Para a vigilância epidemiológica. uma vez que foi este estado o que mais comprou e utilizou os lotes falsificados. veja um exemplo relacionado à vigilância epidemiológica. versão iV. normas. tipo de alimento/medicamento.br/dVd/ referencias/Protocolo_de__ procedimentos_para_o_ manejo_de_casos_e_ contatos_de_influenza_A_ (h1n1).

mas por vezes prejudicial a longo prazo (Freitas.. físicos ou químicos não levam em conta a complexidade dos problemas que afetam a saúde. em suas variadas naturezas e em suas relações sociais. socioeconômicos.. o modo de se perceber a realidade e de se organizar os fatos a ela pertinentes tem implicações. segundo Freitas (2008). a que custo e deixando de lado que alternativas [. Uma delas é a de que a incerteza. que se relacionam aos dados existentes e às possibilidades de análises. Além disso. 218 . culturais e econômicas. a grupos específicos (trabalhadores. de certa maneira. pois as interações entre elas resultarão em diferentes níveis de riscos e danos. oriundas dos limites do conhecimento científico. Além disso. considerar a noção de complexidade faz com que não se possa reduzir a análise dos riscos aos componentes isolados do problema. relacionadas à baixa confiabilidade dos dados. o crescente caráter científico e técnico para seu controle pode ser não apenas insuficiente. Funtowicz e ravetz (1993) referem três níveis de incertezas: técnicas...]. é uma antítese à submissão do futuro às nossas normas. dificultando as estratégias de prevenção e controle dos riscos. embora nem sempre visíveis. Assim. sob pena de não ser capaz de compreender o problema em todas as suas dimensões e aumentar as incertezas. conhecer as condições e os problemas de saúde da população exige observar a desigual distribuição do risco e do adoecer. 2008). exigindo abordagens e articulações interdisciplinares e transdisciplinares. ambientais ou de outra ordem. É necessário compreender os problemas de saúde em seus múltiplos aspectos.Q ualificação de G estores do sus Algumas ponderações têm sido feitas atualmente sobre o conceito de risco e sua utilização. tanto nas avaliações de riscos como nos aspectos das políticas públicas e de justiça social: quem se deve proteger de determinados riscos. As críticas ao modelo “racional” consideram que o cálculo matemático puro e o uso apenas dos efeitos biológicos. consumidores) ou ao ambiente. contextualizando-os por meio de indicadores demográficos. Na discussão do modelo de vigilância ambiental. metodológicas. palavras de ordem da promoção da saúde [. Assim. Barcellos e Quitério (2006) referem que o modelo conceitual da vigilância das situações de risco é baseado no entendimento de que as questões pertinentes às relações entre saúde e ambiente são integrantes de sistemas complexos. e epistemológicas. seja à população.].

passa a ter como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. a promoção. 2000). representa uma estratégia de articulação transversal que estabelece “mecanismos para reduzir as situações de vulnerabilidade. de ambiente físico. embora nem sempre encontre. E que as ações realizadas pelas vigilâncias. objetivam minimizar riscos. Ela persegue. segundo Buss (2000). Afinal.. estariam. mais voltadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente. segundo teixeira (2002). 2007). na superação do modelo assistencial.. de indivíduos. Suas atividades. ultrapassando o enfoque na “doença” e incluindo questões como habitação. Trabalha com a ideia de responsabilidade múltipla pelos problemas e pelas soluções (Buss. econômico e cultural. político. mais do que uma política. há sempre uma probabilidade. Contudo. não se pode garantir que com essas ações se consiga assegurar o fim dos riscos. organizativa (que estabelece as relações no processo de cuidado) e técnicoassistencial (define as relações entre os sujeitos das práticas e seus objetos de trabalho). se realizadas antes que certos agravos e danos ocorram. incorporar a participação e o controle social na gestão das políticas públicas e defender a equidade” (o´dwyer. em três dimensões: gerencial (condutora do processo de reorganização das ações e serviços). educação e trabalho. A promoção da saúde prevê uma combinação de estratégias: ações do Estado. tavares. que as caracterizam como proteção da saúde e prevenção. do sistema de saúde e de parcerias intersetoriais. 219 .. social.] e do reforço (empowerment) da capacidade dos indivíduos e das comunidades. Modelos de atenção podem ser pensados.. A promoção da saúde implica uma redefinição da saúde e seus objetos. de seta. alimentação. A promoção da saúde.. compreendido num sentido amplo. composto por combinações de saberes e técnicas direcionadas à resolução dos problemas e ao atendimento das necessidades de saúde. Atualmente. da comunidade. a mudança no modelo assistencial. A saúde passa a ser compreendida como resultado de vários fatores relacionados à qualidade de vida. Elas protegerão a saúde da população.. então. através de políticas públicas e de condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde [. uma incerteza. A qualidade de vida pode ser entendida como condições de vida.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho As vigilância(S) na relação com a promoção da saúde: intersetorialidade e fortalecimento da cidadania É fácil compreender que as vigilâncias do campo da saúde se diferenciam da prestação de serviços assistenciais. Mas pensar as vigilâncias na relação com a promoção da saúde merece um pouco mais de reflexão.

ultrapassam a visão do risco quando propõem a transformação dos processos de consumo. como integrantes do campo da promoção da saúde. de forma a potencializar suas vidas. ou ao cancelamento do registro do medicamento em questão. precisa ser o fiel de uma balança entre os interesses do setor produtivo e os interesses do cidadão. um determinado medicamento causa mortes desnecessárias.Q ualificação de G estores do sus Na promoção da saúde. inclusive do Estado. Como vimos. com o processo de produção/industrialização e o ambiente. pode-se então ressaltar algumas questões. para limitar o número de mortes ou de incapacidades (se há risco muito alto). Brasil. Voltando ao campo das vigilância(S) em saúde. Imaginemos algumas situações. 2001. pode chegar à retirada (cassação) da licença sanitária. alves. há o chamado poder de polícia. que podem e devem ser revistas sempre que necessário.  Um hospital apresenta alta taxa de infecção hospitalar no berçário. A contradição capital-trabalho-saúde tensiona a área e exige a ação do Estado para diminuir as desigualdades. 2003. autorização e licença de funcionamento são permissões do Estado. É claro que essas medidas dadas como exemplos de ação não são as primeiras a serem tomadas. poder da Administração Pública. ao lidar com a questão do processo de trabalho. a vigilância sanitária pode (e deve) agir de forma a minimizar os riscos à saúde. ou como medida de cautela. são igualmente arenas de conflito entre interesses privado e coletivo que exigem a intervenção do Estado (luccHese. E elas muitas vezes se articulam com a vigilância sanitária para intervir em estabelecimentos ou processos de trabalho. em que o Estado. sempre que a desigualdade produção-consumo puder ser prejudicial à sociedade. As vigilância(S) em saúde. pode intervir. 220 . muitas vezes conflitantes. Quando isso ocorre. A vigilância sanitária. A concessão de registro. em seu caráter regulatório. e a vigilância ambiental. de responsabilidade múltipla. em casos graves. 2005). de trabalho e de produção e a inserção do cidadão e do trabalhador nesses processos. Depois de um processo de investigação. com base no interesse público. a saúde é vista como um direito humano fundamental. com a população exercendo seu direito de participação e decisão. a ação da vigilância sanitária pode ser a interdição temporária do berçário. uma fábrica que esteja poluindo um manancial ou um rio com seus resíduos ou fazendo adoecer seus trabalhadores. ou à intervenção de diversos níveis na fábrica.  A vigilância em saúde do trabalhador.

ela é a mais setorial. das nossas vigilâncias. trabalho e consumo. notadamente àquelas que têm conflitos 221 . Além disso. Mas. orientadas. Isso nada mais é do que o empowerment (empoderamento ou fortalecimento do poder). de aumentar a potência de intervenção dos atores envolvidos nos problemas sanitários (camPos. na existência de um possível conflito. uma vigilância se articula com a outra para melhorar a qualidade da intervenção. O conceito de empoderamento apresenta-se como recurso importante para sustentabilidade das ações de educação para a saúde. por meio de processos educativos participativos (o´dwyer. 2001). a necessidade de reforço mútuo e de ação articulada aumenta. Foi dito por Lucchese (2001) que a vigilância sanitária exige a mediação de setores da sociedade e produz atitudes éticas na relação entre produção. tanto individualmente quanto de forma coletiva. Na busca da transformação social. Você notou que os exemplos dados para o tópico anterior também se enquadram aqui? é que. Belisário. As vigilância(S) em saúde.. caminham na direção de intervenções mais integradas e que incorporem outros componentes. 2007). em muitas situações concretas. pelo menos. a que mais atua nos limites do setor saúde.. precisa de cidadãos conscientes e pode ser considerada um espaço de exercício da cidadania e controle social. na busca de aumentar sua capacidade de análise e intervenção nos problemas. Mas. Sua ação será mais efetiva se for capaz. Isso pode ser aplicado também. as vigilância(S) em saúde reforçam a capacidade dos diferentes grupos sociais envolvidos nos problemas sanitários: consumidores. trabalhadores. Além disso. Assim. também. tavares.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para refletir Você já viveu ou presenciou uma situação de conflito entre as vigilâncias? Conflitos podem ocorrer sempre que há uma decisão. de seta. trabalhadores da área da saúde. nos grupos sociais e organizações. não é só com as outras vigilâncias – ou mesmo com as unidades assistenciais – que elas se articulam. a mais duas vigilâncias do campo da saúde. não nos parece que a vigilância epidemiológica seja caracterizada por esse tipo de conflito e enfrentamento. cidadãos.

No exercício de sua ação e na produção de seu conhecimento. A Carta já apontava não apenas para a multicausalidade na saúde. quitério. roteiro de Joaquim Assis. estratégias. ambientes favoráveis à saúde. uma de suas principais estratégias. A vigilância em saúde do trabalhador. estratégias. rozenFeld. dentre elas: biossegurança. saúde. sendo esta última um de seus pilares.. farmacologia. política. Além dessas. As vigilâncias do campo da saúde. têm como princípio operativo a intersetorialidade. física.Q ualificação de G estores do sus potenciais: a dos processos de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). Barcellos. na Declaração de Santa Fé. A vigilância sanitária.. 222 . mas também para o fato de que. A vigilância ambiental e a epidemiológica também se utilizam bastante de disciplinas como a ecologia. na requalificação de seus processos de intervenção. rio de Janeiro. onde se produzem ações/intervenções. 2000. radiologia. sociologia. é campo de convergência de várias disciplinas. fiocruz. que retrata uma suposta fiscalização de posturas municipais. A Carta de Ottawa (organização Pan-americana da saúde. reforço da ação comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais. Esta é definida. são comuns a todas as vigilâncias: planejamento/gestão/administração. pode-se elencar algumas especificidades de cada componente das vigilância(S) em saúde. além de igualmente utilizar-se de algumas dessas disciplinas. como: “o processo no qual objetivos. parcerias intersetoriais) da promoção da saúde. 1992). um dos marcos da promoção da saúde.zip o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. ética e direito são constituintes de todas elas. direção de breno Kuppermann. atividades e recursos de cada setor são considerados segundo suas repercussões e efeitos nos objetivos. engenharias. 2003. as vigilância(S) em saúde são de caráter interdisciplinar. 2006). duração de 19 minutos. química. atividades e recursos dos demais setores [. Assista ao vídeo João Pintor. p. reorientação do sistema de saúde. assim como na saúde como um todo. antropologia e epidemiologia/método epidemiológico. e a da exposição a situações de risco (em especial a vigilância ambiental). utilizam-se várias disciplinas.br/visa/publicacoes/_ arquivos/JoaoPintor. com seu amplo espectro de ação. elenca um conjunto de valores (qualidade de vida. arquitetura. tem na ergonomia uma de suas disciplinas centrais. toxicologia. solidariedade. assim. ao pensar a saúde como qualidade de vida. participação) e de estratégias (políticas públicas saudáveis. Entendidas como campos de prática.ensp. 1992 apud Buss. Algumas delas. sua promoção transcende o setor saúde: a interinstitucionalidade ou intersetorialidade é. a biologia e a geografia (costa. disponível no sítio do cecovisa/ensp/ Fiocruz: http://www4. odontologia e direito administrativo. democracia. equidade. 2000. desenvolvimento.]”(organização Panamericana da saúde. mas também conhecimentos. 174).

– e sem outros órgãos específicos que têm atribuições sobre os mesmos objetos da vigilância sanitária. Gappa) e de setores como o Ministério do Trabalho ou da Previdência?  vigilância sanitária: como pensar a efetividade de sua ação sem a participação das organizações não governamentais dos consumidores – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). Um exercício de pensamento nos leva. num verdadeiro “abraço de cidadania”. da Agricultura? Para refletir na sua experiência como gestor do SuS. como o Ministério do Meio Ambiente?  vigilância epidemiológica: tal como ela se constituiu no Brasil. Indústria e Comércio Exterior. à:  vigilância em saúde do trabalhador: como efetuar ações desconectadas dos sindicatos de trabalhadores ou de outros setores da sociedade. Os setores não são apenas aqueles diretamente ligados ao poder público ou à administração direta de órgãos estatais. afinal. do Desenvolvimento. tais como os Ministérios do Meio Ambiente. como o Ministério do Trabalho?  vigilância ambiental: não são significativas as contribuições oriundas das organizações não governamentais que têm como tema o meio ambiente e sua articulação com outros setores. uma nova “organização” daquilo que já ocorria no campo da saúde. como pensar na vigilância epidemiológica e no avanço da Política Nacional de HIV/Aids sem a participação das organizações não governamentais que com ela lidam. Associação das Donas de Casa. Afinal. do Trabalho. Pela Vida. mas de toda a sociedade. dos grupos de portadores de HIV/Aids (por exemplo. de Portadores de Patologias etc. Para além deles. que setores são esses? Apenas instituições públicas responsáveis pela formulação e implementação de políticas? De quais setores estamos mesmo falando? A princípio poderia parecer apenas um novo “arranjo”. que exemplos de ação intersetorial de cada uma das quatro vigilâncias você identifica? 223 . junto com o controle de doenças.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Pensar a intersetorialidade nos faz perguntar: mas. a saúde é um assunto não apenas do Estado. a saúde e as suas vigilância(S) necessitam estar se “entrelaçando” com setores da sociedade civil. por exemplo.

C. O processo de trabalho da vigilância em saúde. Tendo em vista o que foi discutido até aqui sobre as relações entre vigilância(S) em saúde e promoção da saúde e o conjunto de valores e estratégias da promoção em saúde elencados na Carta de Ottawa. 12 e 13. PiNto. A. em seus art. IV . Art.. III . da comissão Permanente para Acompanhamento de dSt e Aids (capda). 5). F. As questões da intersetorialidade e do controle social nas vigilância(S) em saúde são de tal importância que a Lei n. br/) para obter informações sobre o funcionamento e a agenda da comissão intersetorial de Saúde do trabalhador (cist). ele não está suficientemente analisado na literatura. 60 p. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. 12 – Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacional.alimentação e nutrição. em especial. pode-se perguntar: como atuam as quatro vigilâncias? Ou. as seguintes atividades: I . no componente das vigilâncias do campo da saúde. subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde. dito de outra maneira. Agora que já se incluíram as vigilância(S) no campo da promoção da saúde e que foram abordados seus principais conceitos.. 8080/90 (Brasil. O processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde como base para este trecho do capítulo utilizou-se a seguinte referência: teiXeiRA. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio.ciência e tecnologia. II . mas apenas apontar o que há de comum e específico nelas do ponto de vista da gestão do sistema local de saúde. l. da comissão de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. (org. 13 – A articulação das políticas e programas a cargo das comissões intersetoriais abrangerá. V .vigilância sanitária e farmacoepidemiologia. Ressalte-se que o processo de trabalho em saúde tem sido bastante estudado no que concerne à assistência. 1990). 1990).saneamento e meio ambiente. VilAsBoAs. e da comissão intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente (cisama). 224 . cria comissões intersetoriais de âmbito nacional para algumas das vigilâncias do campo da saúde. parece pertinente afirmar que as vigilância(S) em saúde integram esse campo. e VI . As comissões intersetoriais terão a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúde cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema Único de Saúde .saúde do trabalhador (Brasil. l.SUS.Q ualificação de G estores do sus Acesse o site do conselho nacional de Saúde (http://conselho.).gov. qual o seu processo de trabalho? Não se pretende aqui fazer uma análise exaustiva do processo de trabalho em cada uma das vigilâncias. Art. Parágrafo único. 2004.saude. l. mas. integradas pelos ministérios e órgãos complementares e por entidades representativas da sociedade civil.recursos humanos.

Entretanto. o objeto de trabalho. estado. muitas vezes. em todas as esferas de gestão (municípios.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Primeiro. há que se falar sobre o que é um processo de trabalho. o que há de comum entre as vigilâncias do campo da saúde é a finalidade específica de reconhecer os problemas de saúde locais e atender às necessidades de saúde em seu território. existem sempre os fluxos (de pessoas. não se trata apenas de uma divisão no sentido físico nem se limita igualmente às fronteiras nacionais ou aos limites estaduais ou municipais.). setor censitário). Qualquer processo de trabalho pode ser definido como um conjunto de ações sequenciadas. isto é. quando adotamos o conceito de território.  os meios de trabalho. Vejamos brevemente cada um dos elementos que compõem o processo de trabalho. de produtos. A finalidade “mais ampla” do processo de trabalho nas vigilâncias já foi vista: promover e proteger a saúde. de informações. No âmbito local. ultrapassam a divisão territorial administrativa (país.) que. de dinheiro e também de doenças etc. município. que envolvem atividades da força de trabalho e a utilização dos meios de trabalho. Aqui é preciso ressaltar que. os territórios são sempre dinâmicos: neles se estabelecem relações entre as 225 . o instrumental de trabalho. ao se pensar no Sistema Único de Saúde. o próprio trabalho. Além disso. As atividades e as finalidades do processo de trabalho Qualquer processo de trabalho. é possível citar algumas finalidades específicas. escolas etc. Os elementos componentes do processo de trabalho são:  a atividade adequada a um fim. centro de saúde. inclusive o da saúde. região administrativa. estados e União) e nas diferentes formas de organização social das ações de saúde que buscam responder às necessidades e conhecer os problemas de saúde de cada local.  a matéria a que se aplica o trabalho. deve ter uma finalidade. sejam elas “sentidas” ou não pela comunidade e identificadas ou não pelos profissionais de saúde. atuando sobre os determinantes e riscos. visando ao alcance de objetivos e metas. Embora qualquer território tenha seus objetos fixos (casas.

que é passível de conter vários territórios-processos. cultural etc. RoJAs.]” (BARCellos. em Minas Gerais. Tendo o conceito de “território” em mente. uma população e uma instância de poder [. de acordo com a esfera de governo que deve “atuar”. Rio de Janeiro e São Paulo são estados que concentram o maior parque produtivo de produtos farmacêuticos. na sua dinamicidade. para que possam organizar suas ações. tavares. contaminou os rios Muriaé e Paraíba do Sul. político. Da mesma forma. de expressão do poder público. Lembre-se! “o território é sempre um campo de atuação. pode-se entender que a resposta às necessidades de saúde e a identificação dos problemas de saúde são igualmente finalidades das esferas de governo no âmbito da saúde. garantindo sua validade jurídica (o´dwyer. O conceito geográfico de território-processo não é incompatível com o de jurisdição. Relacionada à operacionalização do conceito de território para intervenção no campo da saúde. quando o vazamento de produto químico da fábrica de papel Cataguases. privado. Barcellos. Essa divisão é necessária pelo componente fiscal de sua ação. governamental ou não governamental e. ou seja. Recentemente. Um município que trabalhe para conter a ocorrência de dengue pode ter sua população afetada se o município vizinho não fizer o mesmo: o Aedes Aegypti não respeita a divisa municipal. cada território tem uma determinada área. mudam com maior ou menor rapidez (Pereira. a jurisdição. que fica circunscrita a um ente federativo responsável.. até mesmo no exterior. há a perspectiva da regionalização. A base territorial da ação da vigilância sanitária é principalmente a divisão jurídico-administrativa. algumas vezes. Esse fato é de suma importância para as vigilâncias do campo da saúde. 2007). atingindo a população ribeirinha de municípios do Rio de Janeiro e provocando desabastecimento. No que se refere ao meio ambiente.Q ualificação de G estores do sus pessoas no cotidiano de suas vidas. sobretudo. e os medicamentos ali fabricados são transportados e consumidos em todo o país e. o Pacto pela Saúde defendeu a regionalização com base nas 226 . populacional..) e. 2006). basta recordar o recente desastre ambiental do rio Pomba em 2003. E pode-se pensar que esse território vai sendo socialmente construído de forma cada vez mais complexa. de seta. 2004). são espaços de poder (administrativo.

Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho regiões de saúde. tendo em vista os processos de desenvolvimento econômico. agravos. Para seu conhecimento e análise. os danos. podendo ser parte dele ou um conjunto deles. E especialmente para a vigilância sanitária. dain. que identifica os problemas em grupos populacionais.  enfoque social. Esse recorte territorial não é limitado ao município. Por isso. que tem nos municípios diferentes limites e possibilidades de atuação. Mas como são identificados? Sua identificação também é complexa. 227 . riscos e determinantes das condições de vida da população. A regionalização tem sido mais discutida para os processos de cuidado à saúde das pessoas. Considerando esses enfoques. sem o qual o risco sanitário elevado pode não ser rapidamente coibido (de seta. que identifica os problemas em sua dimensão biológica e individual. Eles devem ser conhecidos e sobre eles é que se dá a ação das vigilâncias. 2007. 2010). como são complexos os problemas de saúde. é necessária a utilização de:  enfoque clínico.  enfoque epidemiológico. de seta. portanto. Essas regiões são recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo que contemple uma rede de serviços de saúde compatível com certo grau de resolutividade para aquele território. identificam-se os objetos do processo de trabalho em saúde. mas vários objetos do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. que são. Os objetos e os sujeitos do trabalho As necessidades sociais de saúde e os problemas identificados informam e delimitam os objetos do processo de trabalho. A ideia de regionalização também é necessária para as vigilâncias. De Seta e Dain afirmam que a regionalização na vigilância sanitária geralmente não prescinde da ação desconcentrada da esfera estadual em função da reduzida capacidade de exercício de poder de polícia administrativa sanitária por parte do município. desde que a questão da jurisdição seja assegurada. social e político que constituem os determinantes sociais dos problemas e necessidades de saúde. que identifica os problemas na população. são múltiplas as intervenções. pode-se concluir que não há apenas um objeto. Por tudo que já foi visto. Assim como são vários os objetos.

Se ele não o for. controle sanitário de bens e serviços de saúde. métodos e instrumentos para realizar suas intervenções. como já citado. de importância para o gestor local. Salientando que o sujeito é coletivo e sua intervenção extrapola o setor saúde. coletivo. até a intervenção sobre os determinantes sociais que. são sujeitos da prática os profissionais de outros setores e a população ou grupos populacionais organizados. seus atos administrativos podem ser anulados administrativa ou judicialmente. educação sanitária (enfoque epidemiológico). Para refletir Pense sobre as características do processo de trabalho das vigilância(S) em seu território e depois relacione aquelas que considera as mais importantes. que não se restringem às ações meramente técnicas. controle de vetores. é sempre de caráter intersetorial e multidisciplinar (enfoque social).Q ualificação de G estores do sus Cada um dos enfoques privilegia um modo de intervenção: desde o diagnóstico e tratamento individuais (enfoque clínico). é que ele precisa ser um agente público investido na função. mas também de outros saberes e tecnologias. mas abarcam também as ações dirigidas ao fortalecimento da sociedade e da cidadania para alcançar sua finalidade de promoção da saúde e prevenção de danos ou agravos. Ora. Uma especificidade do sujeito da vigilância sanitária em relação ao das outras vigilâncias. o trabalho nas vigilâncias do campo da saúde também não é realizado apenas pelos profissionais de saúde. se os problemas e intervenções na área de promoção da saúde não se limitam ao setor saúde. ações de prevenção. Os meios de trabalho Os sujeitos das vigilâncias utilizam vários meios de trabalho para identificar seu objeto e realizar suas ações. Isso decorre do fato de seu trabalho estar submetido aos preceitos da Administração Pública. 228 . O sujeito do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde é. como a comunicação e o planejamento. Alimentam-se de várias disciplinas. Além dos profissionais de saúde. portanto. direcionado por normas jurídicas. é compreensível que devam lançar mão não apenas de saberes e tecnologias pertencentes ao seu campo de atuação.

com frequência. A dimensão técnico-sanitária é a que atua no controle dos determinantes. se possível. essa avaliação pode utilizar várias abordagens e métodos. nas suas várias vertentes. A dimensão político-gerencial é a que reconhece os problemas de saúde e cria condições para a intervenção. a análise e a ampla disseminação da informação analisada a todos que dela necessitam.). a monitorização acompanha indicadores e tem aplicação em diferentes áreas de atividade. Waldman (1998). O processo investigativo Uma atividade comum a todas as vigilância(S) em saúde é a atividade de investigação. Sendo desencadeado por modos tão variados. danos e agravos à saúde. sujeitos e meios de trabalho estabelecem uma rede complexa de relações de trabalho e definem a organização do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. que contempla duas dimensões: a político-gerencial e a técnico-sanitária. avaliação de tecnologias em saúde etc. avaliação epidemiológica dos serviços. riscos.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Os objetos. certo? As vigilâncias fazem. o laboratório pode ter também o papel de “instância de 229 . investigação de surtos e análise de erros de processo. estabelecer nexos causais. a depender de cada uma das vigilâncias. mas também pela eclosão de um problema e por ações de monitoramento e avaliação. inclusive fora do setor saúde. ao discutir os usos da vigilância e da monitorização (ou monitoramento) como instrumentos de saúde pública. planeja e programa as ações e fortalece a sociedade. O processo investigativo é usualmente desencadeado por uma notificação ou denúncia. aponta diferenças entre eles: a vigilância analisa o comportamento de “eventos adversos à saúde” na comunidade e é uma das aplicações da epidemiologia nos serviços de saúde. o autor ressalta uma semelhança entre eles: é que ambos exigem três componentes: a informação. não dá para esperar que ele se baseie em um único método. com a qual se busca caracterizar a situação ou o caso e. Mas geralmente tem um componente laboratorial. mas também do que se quer avaliar (avaliação da qualidade dos serviços.

Q ualificação de G estores do sus perícia”. É bem claro. a exemplo do que ele tem para a vigilância sanitária na chamada “análise fiscal”. baixas taxas de cesariana e poucas reinternações? Essas e muitas outras informações podem ser úteis para planejar. 230 . sobre acidentes de trânsito etc. e já foi explicitado. de forma mais eficiente. sem as quais a efetividade de suas ações pode ficar aquém do desejável. ações prioritárias de vigilância. se a vigilância sanitária em um grande município pretende inspecionar 100% das maternidades em um ano. em medicamentos e insumos farmacêuticos) e que é destinada a comprovar a sua conformidade com a fórmula que deu origem ao registro e/ou a sua condição para uso seguro em seres humanos. você pode vislumbrar a contribuição da vigilância sanitária para a redução de possíveis eventos adversos e para a melhoria da qualidade da atenção ao parto. Por exemplo. sobre o meio ambiente. Igualmente importantes para todas as vigilâncias são a produção e a utilização de informações. essa análise é aquela que o laboratório público (oficial) realiza em objetos e materiais sujeitos à vigilância (por exemplo. Não é objetivo deste capítulo aprofundar-se neste vasto tema. de produção industrial. Mas e se houver a informação de que essas maternidades apresentaram casos de infecção hospitalar em nível aceitável. mas cabe ressaltar a importância de alguns sistemas de informação – não apenas do setor saúde mas também de outros setores – que permitam o acesso a informações demográficas. socioeconômicas. como ela se deve planejá-la? Deve começar pelos serviços que atendem situações de maior risco ou de menor risco? A resposta mais imediata pode ser inspecionar as maternidades de alto risco. Alguns exemplos e ilustrações podem ser encontrados no “Apêndice A – Sistemas de informação”. que o planejamento. a gestão e a comunicação são fundamentais para todas elas. poucos nascimentos de baixo peso. Com esse exemplo. As vigilâncias do campo da saúde possuem algumas semelhanças e algumas especificidades no que diz respeito ao seu processo de trabalho.

territórios. 4. São Paulo: hucitec. população. p. in: o teRRitóRio e a vigilância em saúde. selecione uma situação ilustrativa em outras fontes de informação e destaque os mesmos aspectos explicitados no item anterior dessa questão. l. B.php?id=1249>. l.gov. disponível em: <http://e-legis. 253 p. 40. Os barões da federação: os governadores e a redemocratização brasileira. Aponte as singularidades de cada uma das vigilâncias do campo da saúde em relação às suas definições e aos processos de trabalho. A. jan./abr. caso não conheça. Referências ABRuCio. uma metrópole e um pequeno município podem ter o mesmo modelo organizacional e funcional para as vigilâncias do campo da saúde? Justifique a sua resposta. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. e. F. Acesso em: 21 mar. 2003. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para consolidar seus conhecimentos 1. fev. 1. n. p. 6). Você conhece um exemplo em que a vigilância sanitária do seu município tenha atuado de maneira semelhante à do caso de Ana na cidade? destaque possíveis impactos para os serviços de saúde e para a população do município. Resolução n. 3. lugares. de. AgêNCiA NACioNAl de VigilâNCiA sANitáRiA (brasil). Cadernos de Saúde Pública. R. uSP. 2009. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde.br/leisref/public/showAct. 1. AgêNCiA NACioNAl de VigilâNCiA sANitáRiA (brasil). C. F. m. Vigilância em saúde do trabalhador e promoção da saúde: aproximações possíveis e desafios. Acesso em: 21 mar. CARVAlho. 319-22.anvisa. 2004. 19. 170-177.gov.br/leisref/public/showAct. BARCellos. AlVes. N. m. d. 2. limA. v. como você relaciona as possíveis contribuições de cada uma das quatro vigilâncias no enfrentamento de situações semelhantes à de Ana na cidade? 2. n. 1. v. o. Vigilância ambiental em saúde e sua implantação no Sistema único de Saúde. 328..php?id=7251>. l. l. recife. BARCellos. de 22 de julho de 1999. fev. Revista de Saúde Pública. n. v. 231 . i. RoJAs. 2009. 157. disponível em: <http://e-legis. 1998. AlBuqueRque. quitéRio. C. estabelece requisitos para o registro de medicamentos similares. P. 2006. Resolução RDC n. de 31 de maio de 2002. 80 p. de. Vigilância epidemiológica: conceitos e institucionalização. dispõe sobre requisitos exigidos para a dispensação de produtos de interesse à saúde em farmácias e drogarias.. 7-14.anvisa. 2002.

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da Fundação Oswaldo Cruz  Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast).Título do capítulo ou módulo Apêndice A – Sistemas de informação Os principais sistemas de informação de base nacional do setor saúde são:  Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan)  Sistema de Informações de Mortalidade (SIM)  Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc)  Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS)  Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS)  Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI)  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (Cnes)  Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops). Algumas informações de interesse para as vigilância(S) em saúde. Encontram-se no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) inúmeras pesquisas de interesse da saúde. da Parte V deste livro.179:8080/pisast. o acesso a esse painel se dá por meio da página de caráter experimental do departamento de Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador. o departamento está sendo estruturado após a ida da coordenação da área técnica de Saúde do trabalhador (cosat) para a SVS/MS. os sistemas e bases de dados de interesse das vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador podem ser acessados no Painel de informações em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (Pisast). todos acessíveis no site do Departamento de Informação e Informática do SUS (DATASUS)  Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica (Sinitox).28. no momento. da Secretaria de Vigilância em Saúde. Alguns desses sistemas são mais detalhados no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. tais como:  Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária  Censo Demográfico 235 . no seguinte endereço: http://189. de interesse comum ou do interesse específico de alguma vigilância são produzidas em outros setores.128.

Esta é uma das dimensões importantes da vigilância sanitária: entendê-la como uma prática “avaliativa”. para avaliar e/ou monitorar a qualidade da prestação de serviços e da utilização de produtos como medicamentos. especialmente na identificação de agravos relativos às situações relacionadas ao trabalho. próteses. daí que as bases de dados legislativos e de normas técnicas são importantes. vacinas e seus possíveis efeitos adversos. registram-se os acidentes de trabalho e as doenças ocupacionais por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT). 236 .t ítulo do l ivro  Pesquisa de Informações Básicas Municipais  Agropecuária  Pesquisa Mensal de Emprego  Estatísticas do Registro Civil  Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad)  Pesquisa Nacional de Saneamento Básico  Pesquisa Anual do Comércio  Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). de caráter nacional. outras bases produzidas fora do setor saúde são úteis. e ainda discute um Sistema Nacional de Informação em Saúde do Trabalhador. em função de seu caráter regulatório. Esses sistemas são úteis na identificação de danos e agravos à saúde decorrentes do processo de produção de bens de saúde e da prestação de serviços de saúde. e de sindicatos. Na construção de informações sobre os trabalhadores e seu adoecer. de muita importância para a vigilância da saúde do trabalhador. No site da Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social (Dataprev). na identificação de fatores determinantes e condicionantes para o gerenciamento desses riscos e para a eleição de prioridades de ação. como a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). A saúde do trabalhador também se utiliza desses sistemas de informação de base nacional do setor saúde. uma vez que as informações sobre esse segmento ainda são escassas e de qualidade aquém da desejada. fiscais e de mercado. A legislação sanitária e a sua relação com o Poder Judiciário são condições imprescindíveis para o exercício da vigilância sanitária. com características e atribuições diferenciadas das demais vigilâncias. a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO). do Departamento Intersindical de Estatísticas e Estudos Socioeconômicos (Dieese). bases censitárias do IBGE. A vigilância sanitária também se vale de informações legais. A vigilância sanitária se utiliza desses sistemas de informações do setor saúde.

em São Paulo. a concessão pública (de autorização ou licença de funcionamento. os sistemas de monitoramento do ar realizados por algumas instituições estaduais de meio ambiente. o Sistema de Informações Hidrológicas da Agência Nacional de Energia e Eletricidade (Aneel). o Sistema Nacional de Informações em Saneamento da Secretaria de Desenvolvimento Urbano. Podem ser agregados como de interesse para as vigilâncias os Censos Demográfico e Agropecuário. tais como medicamentos e tecnologias médicas) e a fiscalização sanitária. Algumas das atribuições importantes da vigilância sanitária são: a elaboração de normas. Amazônia Legal. no Rio de Janeiro. Um sistema de informação muito utilizado na vigilância ambiental é o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua).Título do capítulo ou módulo Vale lembrar que é fundamental que estados e municípios contem com códigos sanitários que balizem e respaldem suas ações. tais como a Companhia Estadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental (Cetesb). as informações sobre imagens de satélites e monitoramento de queimadas do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe). as informações sobre recursos hídricos. qualidade dos assentamentos humanos. o caso da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada a Populações Expostas a Substâncias Químicas (Vigiquim). registro de tecnologias. Utiliza-se igualmente do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox) na análise dos casos de intoxicação por agrotóxicos. 237 . e de políticas de desenvolvimento sustentável do Ministério do Meio Ambiente (MMA). biodiversidade. que ajuda na tomada de decisão e no direcionamento das ações sobre a água para consumo humano. e a Fundação Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (Feema). Para a questão das exposições aos diversos tipos de risco. têm sido montadas no âmbito da SVS/MS diversas bases de dados – por exemplo.

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seja no nível federal. elas vêm se construindo como (sub)sistemas no SUS.. num 239 .. não para. de reformulação institucional. suas semelhanças e especificidades. não. existe uma historicidade que contribui para que os sistemas nacionais de saúde e seus componentes tenham certas características e funcionem de certo modo. Como disse Cazuza: “O tempo não para. Para início de conversa: a estruturação das vigilâncias no plano nacional e o desenho de seus sistemas É certo que todo processo de mudança ocorre no tempo presente e se apoia no passado para se construir. A vigilância em saúde do trabalhador é a exceção... só o tempo vai dizer. Antes de sua inserção na Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). estadual e municipal. Se essa lógica mudará.8. que têm vivido nos últimos dez a 12 anos um intenso processo de discussão. e na ampliação de seus objetos e campo de atuação. E isso é muito mais do que identificar como e onde elas se inserem nos organogramas dos níveis federal. da Costa Reis No capítulo anterior introduzimos as vigilâncias do campo da saúde. conforme se verá neste capítulo.. não para. Construção. Agora é hora de ver como essas vigilâncias se estruturam nacionalmente para concretizar sua missão.. Nesse processo.” A mensagem do poeta também se aplica às vigilâncias do campo da saúde. sua organização seguia outra lógica.. no movimento das vigilâncias do campo da saúde para operar como sistemas nacionais. pelo menos até o momento.. seja na descentralização para estados e municípios. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta e Lenice G. De um lado.

químicos e radionucleares. Acesse o regulamento Sanitário internacional no endereço http://legislacion. org/php/level.Q ualificação de G estores do sus dado contexto. Neste nosso início de conversa. em 1951. e a disseminação oportuna de informações de saúde pública. Essa revisão resultou no desenvolvimento e adoção pelos países do novo Regulamento Sanitário Internacional. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969 se instituiu para “conseguir a máxima segurança contra a propagação internacional de doenças com um mínimo de obstáculos para o tráfego mundial” e determinou a vigilância epidemiológica internacional de algumas doenças transmissíveis.bvsalud. com ênfase naqueles que possam se propagar internacionalmente. toma corpo certa forma de cooperação centrada na erradicação e no controle de doenças. a estruturação de um componente nacional geralmente tem correspondência com o que ocorre no plano internacional. No novo RSI (organização mundial da saúde. risco para a saúde pública é definido como a “probabilidade de um evento que possa afetar adversamente a saúde de populações humanas.  doença é definida como “uma doença ou agravo.php?lang=pt& component=37&item=4. Esses regulamentos foram unificados. independentemente de origem ou fonte. cuja implementação no Brasil requereu o fortalecimento das vigilâncias. É nesse marco que. 240 . e da vigilância sanitária. conforme necessário”. para fins de saúde pública. ou possam apresentar um perigo grave e direto”. De outro. em especial da epidemiológica e ambiental. dando origem ao Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969. 2005):  consta apenas a expressão “vigilância”. peste e febre amarela. para fins de avaliação e resposta em saúde pública. 2005). após as pequenas revisões de 1973 e 1981. a Assembleia Mundial da Saúde (AMS) aprovou regulamentos sanitários internacionais. compilação e análise contínua e sistemática de dados. que é definida como “coleta. A coerência com o que ocorre no plano internacional A cooperação internacional no campo da saúde é bem anterior à criação da Organização Mundial da Saúde (OMS). Em 1995. figura a “emergência de saúde pública de importância internacional”. abordaremos brevemente essas três classes de questões nos itens que se seguem. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 2005 objetiva a instituição de um sistema global de vigilância. com sua criação. a AMS ordenou a revisão do RSI de 1969. Nessa definição se incluem os eventos causados por agentes biológicos. Mas. que represente ou possa representar um dano significativo para seres humanos”. de 2005 (organização mundial da saúde.  em vez de doenças. além da segurança dos alimentos e medicamentos. que previa medidas de controle e intercâmbio de informações epidemiológicas sobre a propagação internacional da cólera. Mas você viu que o cuidado tem estruturado redes regionalizadas e agora retorna a palavra sistema.

Federação é o estado em que coexistem entes federados (no brasil são a união. administrativa ou desconcentração. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde no brasil. e introduzir outros novos. de arrecadar impostos. mas que também competem entre si. independentemente de ser uma descentralização política. é preciso retomar. e de administrar para prover de serviços e bens públicos a sua população. taxas e contribuições. o brasil precisa se estruturar para detectar. dotando-o. alguns tópicos abordados na Parte I. como a repartição dos fundos de participação de estados e municípios (FPe e FPM. mas dependem uns dos outros (interdependência). do ponto de vista das vigilâncias. A Anvisa. Ente federativo é aquele que. como se fosse uma moeda: a realização descentralizada de ações e a transferência de recursos financeiros das esferas mais abrangentes de governo para as mais locais. designado como tal na constituição. notificar e informar eventos até 15 de junho de 2012.Construção. Mas. desenvolvendo inclusive atividades de farmacovigilância. os convênios. eles têm autonomia. de autonomia. avaliar. A autonomia dos entes federados. respectivamente) e a maioria dos repasses financeiros do SuS. que dependem das “vontades” e “disponibilidades orçamentárias”). os estados e os municípios. junto com os serviços correspondentes dos estados e municípios. a Agência nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é o órgão responsável pelo controle sanitário dos aeroportos internacionais. 241 . de acordo com o rSi 2005. As transferências financeiras podem ser voluntárias ou negociadas (por exemplo. Da organização federativa A Constituição de 1988 manteve para o Estado brasileiro o regime de federação e conferiu aos municípios o status de ente federativo. é responsável por boa parte da segurança sanitária de produtos. portos e passagens de fronteiras terrestres para prevenir a propagação internacional de doenças. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. tecnologias e serviços de saúde. como aos outros dois entes (estados e União). relaciona-se à descentralização. ela tem dois lados. e automáticas e regulares. tecnovigilância e hemovigilância. o ponto focal nacional para implementação do rSi é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). que é relativa por causa da interdependência entre eles. tem capacidade de legislar. conceito que tem muitos significados. A coerência com a organização federativa e com o sistema de saúde brasileiro Para que fique claro sobre o que se está falando neste capítulo. além do distrito Federal) que cooperam.

de forma aguda. Por isso. Ambas as vigilâncias – sanitária e epidemiológica – aprofundam o processo de descentralização apenas quando duas circunstâncias se dão. tal como no cuidado. em tempos de SUS (de seta. A vigilância sanitária (vigilância dos processos de produçãoconsumo) fez o primeiro movimento de constituição do seu sistema nacional em 1994. operar a descentralização. privilegiou-se a descentralização para os municípios. mesmo considerando que há muito tempo ela não se restringe às doenças transmissíveis – constituiu-se como um “sistema nacional” em meados da década de 1970. provavelmente pela histórica centralização. por exemplo. a questão da externalidade dos riscos à saúde. inclusive no tempo. da regionalização. 3. 4. reduzir as desigualdades regionais. A primeira circunstância é a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (NOB 01/96). 2. A descentralização das vigilâncias do campo da saúde seguiu processos diferentes em relação à descentralização do cuidado e esses processos também foram diferentes entre si. Mas. em detrimento. tem sido privilegiada – mormente no campo do cuidado – a descentralização dos serviços e de sua gestão para o município. A vigilância voltada para os processos de adoecimento – vamos continuar a chamá-la de vigilância epidemiológica. A descentralização das vigilâncias Entre os 13 princípios e diretrizes a nortear o SUS. como vimos no capítulo anterior. outro mecanismo dessa coordenação é a emissão de normas de caráter nacional. pelo reforço do papel das instâncias intergestores e introdução de critérios relacionados às vigilâncias para transferências financeiras 242 .Q ualificação de G estores do sus As transferências financeiras podem servir para: 1. não ao acaso. coordenar a ação dos governos. 2007). e onde há externalidade se faz necessário o exercício da coordenação. mas como decorrência histórica. as vigilâncias trazem. elas funcionam como um dos mecanismos que fazem a “coordenação federativa”. aumentar a cooperação entre os entes.

vêm organizando seus sistemas nacionais de forma mais ou menos exitosa para cada uma delas. ocorreram modificações em vários aspectos do processo de descentralização. Ao mesmo tempo. Por que estruturação dos sistemas das vigilâncias e não das redes? Como você viu no capítulo anterior. algumas ações dessas áreas exigem elevados requerimentos técnicos e institucionais. como a elaboração de normas técnicas fundadas na ciência para regulação ou controle dos riscos. embora com desenhos e graus de implementação diversos. tecnologias (equipamentos e processos) e serviços – e a diversidade de ações – que vão das fiscais até a comunicação técnica de riscos e a comunicação com a sociedade – contribuem para Se esses requerimentos elevados tivessem que ser alcançados igualmente por todos os componentes da Federação haveria uma sobreposição. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde regulares e automáticas. necessidades de ordem técnica. e a Secretaria de Vigilância Sanitária. sucedido pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. Para esse tipo de regulação faz-se necessária a constituição de sistemas. Essas duas vigilâncias. e esses conjuntos de ações estão legalmente definidos como sistemas. desde o final dos anos 1990. os requerimentos para o sistema nacional de vigilância sanitária são altos e podem ser classificados como exigências. dois conjuntos de ações correspondentes às vigilâncias sanitária e epidemiológica. 243 . A segunda é o fortalecimento dos serviços/ órgãos das vigilâncias federais – o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). Como exemplo. ou outras comuns a todas as vigilâncias.Construção. sejam aquelas típicas integrantes do elenco da vigilância sanitária (registro de medicamentos e outras tecnologias. Com o Pacto de Gestão. o vasto campo de atuação da vigilância sanitária – produtos. Por que sistemas? Principalmente porque há a obrigatoriedade legal de que o SUS execute. 2007). transformada em Agência Nacional de Vigilância Sanitária (de seta. cujas repercussões ainda não são passíveis de serem estimadas. difíceis de serem alcançados por todos os componentes de uma federação marcada pela desigualdade. por exemplo). com base em regulamentação (normas escritas) e transferências financeiras. ocorreram sob forte coordenação pela esfera federal. como a brasileira. Seus processos de descentralização. pelo menos. as ações de Estado. uma duplicação de estruturas que resultaria em um volume de gastos governamentais extremamente elevados. funcional e política.

inclusive. Para refletir como seria se: • a definição de caso para vigilância epidemiológica não fosse unificada nacionalmente? • o registro de medicamentos não fosse unificado nacionalmente? O arranjo sistêmico possibilita a existência de componentes interdependentes. para reduzir a externalidade negativa das vigilâncias do campo da saúde se faz necessário agir sistemicamente. 244 . o que não significa inexistência de conflito e até de disfunções. as trocas regulares incluem a informação. e o ajustamento mediante retroalimentação. desiguais e complementares. a existência de componentes interdependentes. desiguais e complementares. de um lado. Agir sistemicamente implica coordenação e cooperação. que é também um potente mecanismo para a coordenação do trabalho. que precisam ser executadas por “agentes públicos” investidos na função. um alto requerimento funcional e político é a exigência de várias ações típicas de estado. Mas o arranjo sistêmico é aquele que permite. Necessita-se de ação abrangente territorialmente. De outro. 2007). ele implica possibilidade de ajustamento mediante retroalimentação. capazes de realizar certas funções.Q ualificação de G estores do sus um componente técnico diversificado e complexo no que concerne aos requerimentos técnicos. relativamente protegidos em função do nível potencialmente alto de conflitos de interesses na sua esfera de atuação (de setA. As trocas regulares incluem a informação. porém capazes de realizar certas funções. fatores e situações de risco – ou seja. E essa troca de informação é. coordenada e cooperativa para prevenir ou minimizar os prováveis danos e agravos decorrentes da exposição aos riscos. os requerimentos técnicos e institucionais para o sistema nacional de vigilância epidemiológica também são elevados. aquelas de defesa e proteção da saúde. principalmente as de fiscalização. um potente mecanismo para a coordenação do trabalho e de estabelecimento da ação coordenada. esses são profissionais concursados ou comissionados. principalmente em relação à análise da situação de saúde e articulação de respostas rápidas.

Como as vigilâncias podem minimizar o risco. que definiu normativamente os componentes da vigilância em saúde. contemple o princípio da racionalidade administrativa visando melhor qualidade e economia de escala. como por exemplo a “rede de hospitais sentinela”. experimentos e extrapolações. em cada sistema. é que dispõe sobre o bloco de financiamento Vigilância em Saúde. 245 . Atualmente a Portaria MS/GM n. um detalhe é que os recursos de um componente podem ser utilizados em ações do outro (BRAsil. não restam dúvidas que ela é um bem público. que foram regulamentados pela Portaria MS/GM n. sem uma boa articulação com as redes de pesquisa e com pesquisadores. 204/07 (BRAsil. a partir da ciência econômica. Afinal. que revogou parcialmente a 204/07.Construção. uma das etapas envolve pesquisa de campo e de laboratório. citadas mais adiante. os recursos financeiros federais repassados automática e regularmente a estados. produção de conhecimento e prestação de cuidados. 2007d). um desses blocos é o da Vigilância em Saúde.  Na prestação de cuidados pelos serviços de saúde em uma região. essa portaria é aquela apontada no início do capítulo 7. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias é compatível com a estruturação de redes e também depende da constituição de algumas redes para bem se estruturar e se apoiar. Dito de outra forma. A organização de redes funciona muito bem quando elas se destinam à troca de informações. mas a organização das vigilâncias como uma rede não parece ser uma boa decisão.252/09. como prover serviços de alta complexidade e alto custo sem a articulação em rede que possibilite acesso universal e. distrito Federal e municípios foram agrupados em cinco blocos de financiamento. nos tópicos seguintes. pelo menos no que se refere à vigilância sanitária. cada componente será discriminado no item correspondente ao financiamento. 2009a). simultaneamente. neste mesmo capítulo. 3. sistemas e redes podem e devem coexistir. que também precisam trabalhar mais e mais em redes colaborativas? E até para isso se constituem redes. Vigilância e Promoção da Saúde. Por exemplo:  Na análise e gerenciamentos dos riscos. os recursos federais integram esse bloco em dois componentes: i. ii. e maior qualidade também no gasto dos recursos públicos? com o Pacto de Gestão. Vigilância Sanitária.

seja o Plano de Ação da Vigilância Sanitária. as metas e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo plano. não dá para deixar de lado o planejamento. Esses instrumentos. expressos em objetivos. estadual ou municipal) e seu resultado demonstrado no relatório anual de gestão.opas. que eles precisam estar inseridos no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. O SUS. É. seja para confirmação de casos.  a programação anual de saúde.Q ualificação de G estores do sus Ação sistêmica coordenada e necessidade de planejar Para haver uma ação coordenada no nível sistêmico. que apresenta os resultados alcançados com base no conjunto de indicadores da programação. onde você encontrará mais detalhes. previstos na Constituição Federal de 1988. você poderá aprofundar questões relacionadas ao planejamento. “Funções gestoras e seus instrumentos”. são o Plano Plurianual (PPA). como precisa acontecer na construção federativa (e cooperativa) do SuS. O intento foi articular esses processos nas três esferas de governo. um aspecto comum a todas é a necessidade de capacidade analítica laboratorial no seu processo decisório. no contexto do Pacto de Gestão. seja a Programação das Ações de Vigilância em Saúde. é bom que você saiba.org. antecipadamente. “Formulação de políticas e planejamento”. e tudo isso tem que ser pactuado nas comissões intergestores. Os instrumentos do PlanejaSUS são:  o plano de saúde de cada esfera de gestão. Há muito 246 . e em cada uma. embora neste capítulo o objeto não seja especificamente o planejamento. Acesse também a página http://www. buscou rever e sistematizar seus processos de planejamento.pdf Dessa tentativa de sistematização resultou o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS). o acompanhamento. na Parte V deste livro. com os instrumentos do planejamento da ação governamental. a avaliação e a gestão do sistema de saúde. em especial no capítulo 14. que apresenta os resultados a serem buscados no período de quatro anos. consensual a necessidade de articulação entre os planos do setor saúde com os planos mais abrangentes dos governos? Você já ouviu falar do PlanejaSuS? consulte o capítulo 14 da Parte V deste livro. diretrizes e metas. quando falarmos das programações anuais das vigilâncias. a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA). No processo de estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias. Ele é a base para a execução.  o relatório anual de gestão. onde são detalhadas as ações. seja para estabelecimento de nexos causais e de evidências científicas. ou não. br/informacao/uploadArq/livro_ PlanejaSuS_Web.

no âmbito do Ministério da Saúde. conforme vimos no capítulo anterior. 1. mas será dado destaque ao Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE). que tem maior tradição na saúde e se ampara em norma legal de maior estabilidade e alcance. o Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública e os sistemas de informação.252. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde tempo o laboratório não pode ser reduzido a “suporte laboratorial”. Ele é coordenado nacionalmente pela Secretaria Nacional de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). nos aspectos pertinentes à epidemiológica e ambiental. estadual ou municipal)? O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde foi recentemente definido na Portaria n. 3. 2007b). a vigilância ambiental em saúde. ou seja. Todavia. O Subsistema de Vigilância em Saúde Ambiental abrange ainda a vigilância em saúde do trabalhador.956/07 (BRAsil. e tem como componentes os Subsistemas Nacionais de Vigilância Epidemiológica e em Saúde Ambiental. A coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. e a Política Nacional de Promoção da Saúde. este texto não tratará a questão laboratorial em sua plenitude. E mais recente ainda é a incorporação da saúde do trabalhador à SVS. na medida em que eles funcionam também como instância de perícia das vigilâncias. 1975). no que concerne aos fatores não biológicos.Construção. também o ambiente de trabalho. 247 . é de desenvolvimento relativamente recente. os programas de prevenção e controle de doenças de relevância em saúde pública. incluindo o Programa Nacional de Imunizações. Neste tópico serão abordados os dois subsistemas. Para refletir como tem sido desenvolvido o planejamento em saúde em sua localidade e quais as principais dificuldades enfrentadas? como as ações de vigilância têm sido inseridas no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. uma lei nacional (Brasil. Ao mesmo tempo. de 22 de dezembro de 2009. a Política Nacional de Saúde do Trabalhador. passou a integrar o escopo da SVS/MS com a Portaria MS/GM n. mas abordará o Laboratório Central de Saúde Pública ou Laboratório de Saúde Pública (Lacen) como um componente do sistema nacional das vigilâncias do campo da saúde.

2007b). conforme Portaria MS/GM n. Com a criação do SUS. ainda que de maneira desigual. 1. do serviço de vigilância epidemiológica da esfera federal (de seta. abrangia apenas os serviços estaduais e o componente federal.  Programa Nacional de Imunizações – a investigação e a resposta aos surtos de doenças emergentes de relevância nacional. teve grande expansão. em 2003. 2009) resultando na criação. a esfera estadual se encontrava minimamente estruturada. quase dez anos depois de ser alçado à condição de ente federativo e de figurar na lei como o executor preferencial das ações de saúde (Brasil.259/75.Q ualificação de G estores do sus O Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) No desenvolvimento da vigilância epidemiológica no Brasil.  coordenação da rede nacional de laboratórios de saúde pública. da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). apenas os estados e a esfera federal participavam formalmente da divisão do trabalho no SNVE. no que concerne às ações de vigilância epidemiológica. e  Coordenação da Saúde do Trabalhador. prevenção e controle de doenças. O Subsistema de Vigilância Epidemiológica. instituído como Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) pela Lei n 6. consideram-se dois momentos: a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV). No final dos anos 1990. embora ações do campo da vigilância epidemiológica fossem realizadas no país desde muito antes. Essa secretaria incumbiu-se de:  ações de vigilância. a criação do SUS. 2007. de fortalecimento e ascensão na escala hierárquica. a vigilância epidemiológica. de seta. a partir da década de 1990. no final dos anos 1960 e início dos 1970. 248 .  coordenação nacional de programas de prevenção e controle de doenças. em função do momento histórico em que se constituiu. reis. se comparados todos os estados. vista como base técnica para planejamento das ações no sistema de saúde. o município entra em cena na descentralização da vigilância epidemiológica. 1990a). Ocorreu também um movimento acelerado. Nesse momento.956/07 (Brasil. mais recentemente. Isto é.

1999b) e n. o escopo das ações de vigilância sanitária nessas programações variou bastante ao longo dos anos (de setA. quando são publicadas as Portarias do Ministério da Saúde n. Some-se a isso o fato de não haver conflitos sérios no seu campo de atuação entre os interesses público e privado. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A partir de 1998. em 1998. 3. Concluíram que as atividades de processamento. Essas portarias. análise dos dados e a disseminação 249 . mais tarde se denominou Programação das Ações Prioritária de Vigilância em Saúde (PAP VS) e.172/04 (BRAsil. A conclusão de Carvalho et al. 1999b). Contudo. Outro impulso na estruturação do Sistema foi a aprovação. a vigilância epidemiológica consiste em atividade interna e típica do setor saúde. 1999c). bem como a PPi correspondente. sendo que o maior porte dos municípios era fator que influenciava positivamente. 1.252/2009. (2005) é que a vigilância epidemiológica estava implantada em apenas 27% dos municípios pernambucanos estudados. segundo as análises de Carvalho e Marzochi (1992) e Carvalho et al. com financiamento total de US$ 600 milhões. (2005). 2007). Assim. Foi a PPi/ecd que. 950/99 (Brasil. a partir de 2008. se instituíram os repasses de recursos fundo a fundo para a execução dessas ações por estados e municípios mediante a Programação Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI/ECD). definiram as responsabilidades das três esferas de governo e a forma de financiamento das ações de epidemiologia e controle de doenças. 1.Construção. e parcialmente implantada em 46%. do Projeto VigiSUS II (Modernização do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde).399/99 (PPI) (Brasil. a empréstimo do Banco Mundial. dos quais a metade correspondia à contrapartida das esferas de governo brasileiras e a outra parte. Em síntese. que revogou a Portaria n. As ações de epidemiologia e controle de doenças. 1996). em correspondência com o lócus institucional que passa a abrigá-la na esfera federal. seu funcionamento no âmbito do SUS ainda apresenta certo grau de precariedade.399/99 (BRAsil. 1. de 2003. em 2003. 2004). 1. 1. principalmente na esfera municipal.172/04 também já foi revogada pela Portaria MS/GM n. recebe a denominação Programação Pactuada e integrada da Vigilância em Saúde (PPi/VS). Assim se torna compreensível o seu grau de implementação comparativamente maior que o das outras vigilâncias. instituída pela Instrução Normativa n. passaram a ter a denominação de “vigilância em saúde”. Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS). do Projeto VigiSUS I (Vigilância e Controle de Doenças) e. a descentralização também se acentua para os municípios com a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (Brasil. essa mudança de denominação foi efetivada por meio da Portaria MS/GM n. e ainda a Portaria MS/GM n. depois. não mais vigentes atualmente.

na medida em que a atribuição legal de fiscalização é alocada constitucionalmente a outros Ministérios. A Saúde Ambiental foi criada em 2000. E que o conflito só não é maior do que o atual. Poderia ser apontada uma terceira característica comum. seja junto aos ambientalistas ou aos trabalhadores sindicalizados. estabeleceu-se no extinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). Ela se constituiu como uma rede. A despeito da distância no tempo e da diferença entre as variáveis utilizadas. Este. Sobre essas vigilâncias deve-se dizer que elas integram. ao do Meio Ambiente e ao do Trabalho e Emprego. no processo da Reforma Sanitária Brasileira. a partir de 2005. o trio das “vigilâncias do conflito”. passou a ter a 250 . principalmente no que se refere ao seu componente de “vigilância”. situada em distintas secretarias do MS. em maio de 2000. e tendo sua coordenação nacional. como Vigilância Ambiental em Saúde e. Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) Conforme vimos no capítulo anterior. Das duas. os resultados das duas análises citadas guardam coerência entre si e apontam para a necessidade de continuidade dos esforços para consolidação e aprimoramento do SNVE.Q ualificação de G estores do sus das informações ainda não fazem parte da rotina dos serviços. integrando assistência e vigilância. respectivamente. a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas). no Ministério da Saúde. ao longo dos anos. a Saúde do Trabalhador foi a primeira a se constituir no SUS. É que essas duas vigilâncias têm ou podem ter ancoragem nos movimentos sociais. nos níveis intermediários da estrutura organizacional. da Funasa. juntamente com a vigilância sanitária. O mesmo se pode dizer da saúde do trabalhador. o tema ambiente foi incorporado à saúde bem recentemente.

Esse novo Departamento ocupa-se dos fatores de risco ambientais não biológicos e da saúde do trabalhador. visando o conhecimento e a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana. Isso se deu mediante a Portaria n. em especial: I.172/04 (Brasil. acidentes com produtos perigosos. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sigla Sinvsa (Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental). Na nova estrutura regimental da Secretaria de Vigilância em Saúde. Ele foi redefinido como: o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicos e privados. água para consumo humano. VI. como já foi visto.. Sinvas) e as práticas que ele abriga. 1º). solo. III. a cessão de 26 mil agentes de endemias. a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM) transformou-se em Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Dsast) (Brasil. também iniciam seu processo de descentralização para estados e municípios no bojo da implementação da NOB SUS 01/96..Construção. a partir da coordenação Geral de Vigilância Ambiental (cGVAM). art. 2005a.399/99 (Brasil. contaminantes ambientais e substâncias químicas. com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção da saúde ambiental. criado em 2009. As coordenações regionais da Funasa eram mais bem estruturadas 251 . ar. Mas. do Ministério da Saúde. e VIII. 2004). prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às doenças e outros agravos à saúde. relativos à vigilância em saúde ambiental. por meio do departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (dsast). 1999b). II. fatores físicos. O componente ambiental do Sinvsa As atividades relacionadas ao componente ambiental. a instância responsável por esse subsistema é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). inicialmente desenvolvidas na Funasa. IV. 1. Atualmente. da rede física e dos equipamentos da Funasa para os entes subnacionais. V. no processo de descentralização. VII.] (Brasil. no âmbito federal. ambiente de trabalho [. 1. o Subsistema Nacional de Saúde Ambiental abriga as práticas relacionadas ao ambiente e a saúde do trabalhador. discutia-se. Fique atento às denominações. mais tarde substituída pela Portaria MS/GM n. 2009b). desastres naturais. mesmo antes dessas portarias. Foram e ainda são utilizadas as expressões Vigilância em Saúde Ambiental ou Vigilância Ambiental em Saúde para designar o sistema nacional em construção (Sinvsa.

o chamado controle de vetores e reservatórios. Mas. além do estabelecimento do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD). 252 . Como exemplos. num mesmo nível. A articulação com outros setores é igualmente importante para a sua operacionalização. no estado ou município. o Ministério da Agricultura. um formato de organização institucional para essa atividade. o departamento de Vigilância epidemiológica (devep). p. as configurações institucionais são diferenciadas em cada nível de governo e. depois denominado Teto Financeiro da Vigilância em Saúde. Outros órgãos vinculados também participam de ações sobre o ambiente. 2003. Na esfera federal. variam de uma localidade para outra. nas secretarias estaduais e municipais de saúde a vigilância ambiental tanto pode ser encontrada como um serviço isolado quanto nas mais diversas combinações com as demais vigilâncias (BARCellos. Mas.12). 2006).. como se organiza a Saúde Ambiental? Qual o escopo das ações de vigilância ambiental realizadas? em alguns estados. além da SVS. diversos órgãos e instituições que realizam ações relacionadas ao meio ambiente.Q ualificação de G estores do sus que os setores de epidemiologia de muitas secretarias estaduais (silva Júnior. O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) foi proposto para “prevenir e controlar os fatores de risco de doenças e de outros agravos à saúde decorrentes do ambiente e das atividades produtivas. bem como a Assessoria de Assuntos Internacionais (Aisa) do Ministério da Saúde.. houve a criação de departamentos e programas de vigilância ambiental. as ações relacionadas aos fatores de risco biológicos. quitéRio. o Ministério da Educação e o Ministério do Planejamento. o Ministério do Trabalho. a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). 2004). o Ministério das Relações Exteriores. na esfera municipal. pode-se citar o Ministério do Meio Ambiente.” (Fundação nacional de saúde. e para o controle de vetores e reservatórios. isso significa que não se instituiu. parecendo antecipar a ligação com a saúde do trabalhador. Participam desse sistema. a interlocução com os municípios é com outro departamento da SVS. adicionando-se um atrativo a mais ao processo de assunção dessas responsabilidades pelos entes subnacionais. no âmbito do Ministério da Saúde. Configurações da Saúde Ambiental nos estados e municípios. foram – e pode-se dizer que ainda são – majoritariamente executadas pelos serviços locais de vigilância sanitária.

Alguns autores comentam que a atuação do Sinvsa não se restringe aos fatores não biológicos. mas a complexidade da questão ambiental decorre em grande parte de ela ser uma área de interface entre diversas disciplinas e setores. do que da esfera federal. Mas isso decorre em maior grau da atuação dos municípios e estados. 2002). afirma que: Os procedimentos de vigilância epidemiológica das doenças e agravos à saúde humana associados a contaminantes ambientais. participação no controle e fiscalização da produção. tóxicos e radioativos. art. Ao contrário. do Ministério da Saúde (Brasil. 2006). 1. hospedeiros. quitério. de 2005. o parágrafo único. grifos nossos) Ações de vigilância ambiental em saúde também têm sido introduzidas nas pactuações de forma a contribuir para a estruturação do Sinvsa. transporte. 2005a. Há mandamentos constitucionais que incluem no campo do SUS a colaboração na proteção ao meio ambiente e algumas ações bem concretas de fiscalização e inspeção de águas para consumo humano. promover intercâmbio de experiências e estudos. ainda incipiente. 253 . há quem afirme que essa divisão operacional entre fatores biológicos e não biológicos não representa uma dissociação com a vigilância epidemiológica (Franco netto. a PPI/VS de 2006 enfatizou o cadastramento de áreas com populações expostas a solo contaminado por substâncias químicas em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. Instrução Normativa n. especialmente os relacionados com a exposição a agrotóxicos. 1º. Algumas dessas ações têm sido exercidas pela vigilância sanitária. carneiro. mas que age igualmente sobre fatores biológicos.Construção. Cabe ainda ao Sinvsa elaborar indicadores e sistemas de informação de vigilância em saúde ambiental para análise e monitoramento. representados por vetores. além de a responsabilidade principal em relação ao ambiente ser desenvolvida fora do setor saúde. como o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua) e o Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado (Sissolo). e democratizar o conhecimento na área. amianto. de fato. De outro ângulo. reservatórios e animais peçonhentos (Barcellos. serão de responsabilidade da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde. guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos. Por exemplo. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A incorporação do controle dos fatores de risco não biológicos aos serviços sanitários da esfera municipal e estadual é complexa e. mercúrio. benzeno e chumbo. ações educativas e orientações.

Em síntese. da Secretaria de Vigilância em Saúde. O mapeamento das áreas de solo contaminado não pretendeu ser extensivo e. a coleta de amostras é realizada pelos serviços de vigilância sanitária. 175) consideraram que o Sinvsa “[. Barcellos e Quitério (2006. p. efetivamente. Quanto ao sistema de informações. Para essa atividade de monitoramento. com um trabalho centrado em atividades normativas e de capacitação de recursos humanos. 2005). servir de oportunidade para o desenvolvimento da capacidade de identificação dessas áreas. o início do processo de estruturação dessa área. Assim. sim. a formação de equipe multidisciplinar capaz de integrar-se a outros setores sociais e a inexistência de sistemas de informação para a tomada de decisões. Freitas.]” e apontam como dificuldades para a efetivação desse sistema a necessidade de reestruturação das ações nos âmbitos estadual e municipal. mas apenas 19% dos estados avaliavam de forma sistemática as informações com vistas à redução da morbimortalidade por doenças de veiculação hídrica (Freitas.Q ualificação de G estores do sus e a realização de Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua) em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes.. na maior parte dos municípios. pode-se dizer que o Sinvsa ainda se encontra em estruturação.. a realização de qualquer atividade de vigilância ambiental em saúde passível de ser aferida por indicadores e. Em 2003.] ainda não dispõe de informações ou instrumentos técnicos para sua operacionalização [.. carneiro. a que apresenta maior avanço na implementação é a Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua). Para refletir como tem sido realizada a vigilância ambiental em seu município? 254 . 2002). sim. 78% dos estados e o Distrito Federal alimentavam o Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água de Consumo Humano (Siságua).. dentre as atribuições relacionadas à vigilância ambiental. como o conceito ainda se encontra em construção (Franco netto. deu-se a recente instituição do Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast). Silva Júnior (2004) aponta que até 2002 não houve.

pelo direito de livre organização sindical e que refletiam criticamente sobre a limitação dos modelos vigentes de atenção à saúde. publicado em Cadernos de Saúde Pública e disponível em: http://www. à antiga CGVAM/SVS/MS. Para refletir Seu município executa ações de atenção à saúde do trabalhador? e de vigilância em saúde do trabalhador? O caminho e o desenho organizacional que tomarão forma com a incorporação da gestão e da coordenação das ações de saúde do trabalhador.172/04 (Brasil.pdf • Relatório final do Projeto Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil. Nesse sentido. thedim-CostA.1. na esfera federal.scielosp. desastres naturais e acidentes com produtos perigosos.. que pode ter surpreendido muita gente. com a incorporação de alguns referenciais das ciências sociais – particularmente do pensamento marxista –. Para saber mais sobre a construção do campo da saúde do trabalhador e seus marcos iniciais consulte: • “A construção do campo da saúde do trabalhador: percurso e dilemas”. p. de Minayo-Gomez e thedimcosta (1997). que regulamentava a Portaria MS/GM n.]” (miNAyo-gomeZ. de 2005.pdf 255 . ao lado da água. conforme vimos anteriormente. o movimento da saúde do trabalhador surge sob a influência: da Medicina Social latino-americana dos anos 1960 e início dos 1970. de acordo com a Portaria MS/GM n. de lacaz. a Coordenação da Saúde do Trabalhador teve inserções diversas na estrutura do MS e foi deslocada para a SVS/MS em 2007. essa coordenação geral foi transformada no atual departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e em Saúde do trabalhador (dsast). 2004). como a configuração de “um novo paradigma que.opas. disponível em: http://www. esse movimento cresceu junto a setores que lutavam pela democratização da sociedade.Construção. do solo. dos contaminantes ambientais. Machado e Porto (2002). Mas essa incorporação. e da experiência italiana com a reforma sanitária daquele país e do Movimento operário italiano. 1. Segundo Minayo-Gomez e thedim-costa (1997).org/ pdf/csp/v13s2/1361. já definia os ambientes de trabalho entre os componentes sob responsabilidade da CGVAM. no brasil. cabe ressaltar que a Instrução Normativa n. o movimento da saúde do trabalhador é visto. pelo menos. 1997. br/saudedotrabalhador/ arquivos/sala187.. do ar. pareceu ser a consumação de algo anunciado. atual Dsast/SVS. inclusive em sua articulação com o trabalho”. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde O componente do Sinvsa relacionado ao trabalhador e sua saúde Entre as quatro vigilâncias. Por outro lado. ainda não estão bem definidos.org. até o momento. 1. 2007b). 25). amplia a visão da medicina do trabalho e da saúde ocupacional [. a que se ocupa da saúde do trabalhador se assemelha pouco a um sistema ou talvez se conforme na atualidade como um “não sistema”.956/07 (Brasil. “que ampliou o quadro interpretativo do processo saúde-doença.

acesse a Portaria MS/GM n. 1. todavia. 2003). 2005b). Barreto Júnior.  ao Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat) a compatibilização e a integração das políticas e práticas de intervenção desenvolvidas pelo Estado (silva. Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat): foi instituído pela Portaria MS/Mte n. do trabalho e emprego e da Previdência e Assistência Social para definir estratégias de trabalho integrado para a redução da morbimortalidade relacionada ao trabalho e promover a melhoria das condições de saúde e segurança do trabalhador.gov. essa portaria foi suspensa por um mês quando o Ministro Saraiva Felipe assumiu o Ministério da Saúde (MS).  ao Ministério Público a assistência jurídica às vítimas de acidentes e doenças do trabalho e/ou a seus dependentes.htm Além do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). A área de “exclusividade do SUS” diz respeito apenas à assistência. a consolidação e a divulgação de dados sobre ocorrência de acidentes de trabalho. os procedimentos de reabilitação profissional e reinserção no mercado. a impetração de ações de reparação de dano.Q ualificação de G estores do sus A Constituição Federal de 1988 (Brasil. caso você tenha interesse. cabendo:  à Previdência Social o pagamento dos benefícios enquanto perdure a incapacidade decorrente de acidente do trabalho. a coleta.br/ sas/PortAriAS/Port2005/ GM/GM-1125. a fiscalização e o acompanhamento de denúncias de descumprimento das Normas de Segurança e Medicina do Trabalho. um fato digno de nota é que tem constado a recomendação ao MS para a republicação dessa portaria. 8. embora de forma não exclusiva. 256 . 1993). 1. 18/93 (miNistéRio do tRABAlho/ miNistéRio dA sAúde/ miNistéRio dA PReVidêNCiA e AssistêNCiA soCiAl. 2000) e a Lei n. 1990a) confirmam a Saúde do Trabalhador como competência do SUS. A Política nacional de Segurança e Saúde do trabalhador teve suas diretrizes publicadas na Portaria MS/GM n. e revogada totalmente no final de 2005.125/05 (BRAsil. como as apontadas.125/05 (brasil. E é relativamente a essa fiscalização que ocorrem as disputas de poder com Delegacias Regionais do Trabalho e com os auditores fiscais. mas não às atividades relacionadas à fiscalização dos ambientes de trabalho.080/90 (Brasil.saude. 2005b) em http://dtr2001. composto pelos Ministérios da Saúde. sant’ana. também os Ministérios da Previdência Social (MPAS) e do Meio Ambiente (MMA) e a Promotoria Pública têm responsabilidades. por exemplo. por Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997) e Machado (2005).

no âmbito da promoção. 257 . conhecida como norma operacional básica de Saúde do trabalhador (nost/SuS). consubstanciados sob a denominação de Saúde os cerest realizam ações de prevenção.scielo. da assistência e da vigilância. Constituindo um modelo de atenção integrado. (5) capacitação permanente. de acordo com a operacionalização de um Plano de Trabalho de Saúde do Trabalhador em estados e municípios. com produção de informação e a implantação de Centros de Referência em Saúde dos Trabalhadores (Crest) (silveira. barreto Júnior e Sant’Ana (2003). definiu as responsabilidades dos municípios em cada uma das duas condições de gestão (Plena de Atenção básica e Plena do Sistema) definidas pela nob SuS 01/96. e fazem parte da renast.. 2005). Essa rede foi ampliada posteriormente.679/02 (Brasil.pdf Para a atenção à saúde do trabalhador criou-se. essa rede deve considerar todo o processo saúde-doença do trabalho. equipamentos e serviços do SUS. p.]” (lacaz. da perspectiva inovadora de integração. apesar dos avanços significativos no campo conceitual. e a sua implementação vem sendo a principal estratégia da Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST). diagnóstico. lino. pela Portaria MS/GM n. Porto. E articular todos os dispositivos. 8). p. 1. riBeiro. 2002.Construção. A despeito da presença. 3.. reabilitação e vigilância em saúde dos trabalhadores urbanos e rurais. 2002). que apontam para um novo enfoque e novas práticas para lidar com a relação trabalho-saúde. numa rede de abrangência nacional. 823) consideram que os princípios e diretrizes que norteiam a Renast e a Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST) podem ser resumidos em: (1) atenção integral à saúde do trabalhador. Entretanto. (2) articulações intra e intersetoriais. macHado. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A Portaria MS/GM n. buscou orientar a realização das ações de saúde do trabalhador no âmbito de estados e municípios. Dias e Hoefel (2005. A PNST e a Renast emergem na busca desse “novo modelo” de atenção. desde a concepção da vigilância em saúde do trabalhador. (4) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.br/ pdf/spp/v17n1/v17n1a05. tratamento. de Silva. A responsabilidade pelo financiamento das ações e dos serviços é das três esferas de governo. mediante outras normas. com conexões organizadas nos diferentes níveis de gestão. leia “Saúde do trabalhador no âmbito municipal”. (3) informações em saúde do trabalhador.908/98. (6) participação da comunidade na gestão das ações em saúde do trabalhador. a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast). disponível em: http://www. Para saber mais sobre a nost/SuS e seus pressupostos. promoção. e o Crest passou a se chamar Cerest. observa-se ainda uma “grande dificuldade de inserção institucional e relacionamento intrainstitucional [. os repasses federais não devem ser os únicos a serem empregados: a Renast conta com repasses de recursos federais para o financiamento de suas ações.

ainda é um processo inacabado. em função da necessidade de operações de 258 . p. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde”. 2004. Estados e municípios financiavam ações rotineiras de imunização. notadamente as de vigilância epidemiológica. no qual a complexidade da questão produção/trabalho ainda coloca enormes desafios. um avanço no que diz respeito à produção de conhecimento e ao desenho de propostas metodológicas de intervenção. malária. do idoso. orientando estados. espera-se uma progressiva reversão dessa fragilidade. Pode-se dizer que na vigilância em saúde do trabalhador tem ocorrido. competia articular. inclusive na forma epidêmica (silva Júnior. doença de Chagas e leishmaniose. No processo de descentralização incluído na implementação da NOB SUS 01/96. o capítulo 15. Essa fragilidade institucional pode ser agora suplantada mediante sua nova inserção na estrutura do Ministério da Saúde e na centralidade que pode vir a alcançar. ao lado de certo grau de instabilidade política e institucional em sua implementação e manutenção. depara-se. financiava ações sob sua responsabilidade – notadamente o controle das endemias – e repassava recursos para estados e municípios por meio de convênios específicos para uma determinada doença. do Penitenciário. os programas de Saúde Mental. Desde sua mudança para a SVS/MS. com a hegemonia da Medicina do Trabalho e da Saúde Ocupacional e com a fragilidade na sua estruturação e articulação intra e intersetorial. 100). trata da questão do financiamento. da Parte V deste livro. a vigilância em saúde do trabalhador apresenta. municípios e o distrito Federal na sua execução. no cotidiano. A fragilidade da área não se restringe à esfera municipal. pode-se afirmar que historicamente elas contam com alocação de recursos pelas três esferas de governo. O financiamento do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O financiamento das ações hoje compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. Recursos federais adicionais eram pleiteados tendo como justificativa a eclosão de doenças.Q ualificação de G estores do sus do Trabalhador. No entanto. da Secretaria de Assistência à Saúde. além da saúde do trabalhador. diversidade e riqueza de experiências locais. Em síntese. da Secretaria de Assistência à Saúde. notificação e investigação epidemiológica e programas de controle de doenças. os estados foram classificados em três estratos: o perfil epidemiológico – principalmente em relação à dengue. dos Portadores de deficiência e de trauma e Violência. Entretanto. A esfera federal. tem sido objeto de mudanças ao longo dos anos. do Ministério da Saúde. Ela se constituía como uma área técnica que integrava o Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dape). como nas demais vigilâncias. Na esfera federal. antes de sua ida para a SVS/MS. de um lado. Ao departamento de Ações Programáticas estratégicas. para composição e rateio dos recursos federais a serem repassados. da Mulher. representada pela Funasa. do Jovem e Adolescente. dentre os quais a retaguarda laboratorial. da criança. do Ministério da Saúde (SAS/MS). a saúde do trabalhador teve inserções diversas.

pressupondo-se que em uns o custo das ações de campo seria maior que em outros (silva Júnior. e a população residente. duas delas com valores per capita diferenciados. já que se trata de um valor per capita. Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema nacional de Vigilância em Saúde (2004). estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde campo. não é o mesmo para todas as unidades da federação.252/09. O Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS) tem seu montante constituído por incentivos específicos. Para saber mais sobre o financiamento das ações de vigilância epidemiológica e ambiental anteriormente ao Pacto de Gestão 2006. medida em quilômetros quadrados. no entanto. 2007c). Após o Pacto de Gestão 2006. uma fixa e outra variável. Esse valor. e também era necessária a certificação. php?id=269 259 . Com isso. 204/07 (Brasil. 2004. o Bloco de Financiamento da Vigilância em Saúde foi regulamentado pela Portaria MS/GM n.  mudança na composição desse componente. 3. 30% e 40% para os estratos 1 a 3. e • Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS). Esse bloco era formado por dois componentes: Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde e Vigilância Sanitária. o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD) de cada estado se compunha de três parcelas.fiocruz. a depender do estrato em que o estado fora classificado. Jarbas barbosa da Silva Júnior. as regras foram alteradas a partir de 2010. p 104:105). destinado às ações compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde: de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde para Vigilância e Promoção da Saúde. E eram exigidas contrapartidas dos estados e municípios de 20%.br/ lildbi/docsonline/get.Construção. consulte a tese de doutoramento do então dirigente da SVS/MS. a área.  substituição do processo de certificação para gestão das ações de vigilância em saúde pela adesão ao Pacto. que passou a ter duas partes. disponível em: http://bvssp. Os valores do Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS) devem ser revistos a cada ano. por adesão ou aspectos epidemiológicos especiais. que foram divididas em quatro diferentes estratos. com base na população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).icict. Com a Portaria GM/MS n. As principais alterações foram:  mudança na denominação do componente do bloco de financiamento “Vigilância em Saúde”. a saber: • Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS). As fontes de recursos federais colocados à disposição do SNVE compreendiam o Tesouro Nacional e os recursos “novos” do Projeto VigiSUS I e II.

br/ visa/historia1. ações e metas de Vigilância em Saúde devem estar inseridas no Plano de Saúde e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) das três esferas de gestão.252/09 determina que as diretrizes. da Portaria n. denominou-se Programação das Ações de Vigilância em Saúde (Pavs). O Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) Instituído como um sistema nacional apenas no final dos anos 1990.Q ualificação de G estores do sus Os efeitos dessas mudanças. com inclusão da análise das necessidades da população. A mostra desenvolvida pelo centro colaborador em Vigilância Sanitária da ensp/Fiocruz. Pela Portaria n. conheça a história da vigilância sanitária no brasil até a criação da Agência nacional de Vigilância Sanitária. ainda não foram avaliados. É esperada alteração no gasto realizado pelas esferas subnacionais após o Pacto.172/04. já revogada. da sessão II. 2007d). Enfatiza.399/99. ainda. especialmente o impacto no que diz respeito ao montante e à execução do financiamento do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. 91 (Brasil. presumidamente. o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) abriga uma das práticas mais tradicionais do campo da saúde: a vigilância sanitária. da definição de agendas de prioridades regionais. que. monitoramento e avaliação O planejamento das ações compreendidas no sistema nacional de vigilância em saúde também tem se modificado no processo de descentralização. visitando a linha do tempo da “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania” em http://www. de 2009. a seguir denominada Programação das Ações Prioritárias de Vigilância em Saúde (PAP-VS). também pode ser visitada presencialmente na exposição que percorre o país. 3.gov. que pretende reforçar os processos de negociação e pactuação entre os gestores. 64 (Brasil. pela Portaria n. Planejamento. 2008). mais tarde denominada Programação Pactuada e Integrada de Vigilância em Saúde (PPI-VS) a partir da edição da Portaria GM n.252. Também podem ser esperadas mudanças em função da substituição do processo de certificação para a gestão das ações de Vigilância em Saúde pela adesão ao Pacto e a adoção da regionalização como eixo estruturante da descentralização. dotou-as de maior autonomia na alocação de recursos dentro de cada bloco de financiamento. Em maio de 2008. 3º. conforme exposto no art. Ela tem 260 . que a Vigilância em Saúde deve estar contemplada no Plano Diretor de Regionalização (PDR) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). 1. de ações intersetoriais e de investimentos. essas ações de vigilância epidemiológica e ambiental deveriam ser desenvolvidas de acordo com uma Programação Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI-ECD). a Portaria n. A partir de 2010.html. 3. 1.saude.ccs. que representa um novo instrumento de planejamento. a Portaria n.

ccs.br/visa/ tragedias. em http://www. o episódio da talidomida ocorrido na década de 1960. 2001). Como exemplo. em consonância com os processos de desenvolvimento econômico. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sido transformada e redefinida desde o início do século XX.html. 261 . os enfoques conceituais e os modos de atuação – da exclusividade da fiscalização normativa à aproximação ao campo da avaliação em saúde –. por um lado. por outro. nas atividades autorizativas – licenciamento. nos objetos e atividades a ela sujeitos e no formato institucional. elas objetivam despertar a sociedade para a possibilidade de mudar essa história com a sociedade esclarecida e organizada e uma vigilância sanitária ágil e competente. de acumulação de capital e de desenvolvimento tecnológico (luccHese. com o que é usualmente denominado “tragédias sanitárias”. Em decorrência desse fato. Essas atribuições mais conhecidas são as decorrentes de seu poder de polícia administrativa e se assentam na inspeção. As modificações abrangeram o escopo das ações. autorização e registro de produtos –. no julgamento de irregularidades e aplicação de sanções.saude. conheça algumas das tragédias na “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania”. além de terem mantidas suas características mais conhecidas população. O desenvolvimento da vigilância sanitária nos últimos 40 anos tem se dado. na fiscalização. com duas grandes inflexões: nos anos 1970 e no final dos anos 1990. foram criados órgãos nacionais e normas voltadas à segurança dos fármacos e ao monitoramento de suas reações adversas.Construção.gov. que ocasionou o nascimento de bebês com malformações congênitas. principalmente na esfera federal. Atividades normativas e educativas foram inseridas e reforçadas como atribuições.

2007). mas ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). Essa portaria não chegou a ser implementada na esfera federal nem foi revogada formalmente. legislação apropriada ou informações sobre as unidades a serem fiscalizadas. a Lei n. a constituição de um sistema aflorou nos documentos legais quase 20 anos depois da instituição do SNVE. De outro lado. 262 . não à vigilância. Mas. epidemiológica e em saúde do trabalhador e se enfatizava a municipalização das ações.782/99 (Brasil. de 26 de agosto de 1994. que substituiu a antiga Secretaria de Vigilância Sanitária. Com ela. assumia o caráter intersetorial dessas ações e a necessidade de articulação com outras instâncias. veículos. mas só em meados dos anos 1980 a necessidade de descentralização e de maior articulação entre os serviços de vigilância sanitária foi explicitada no Relatório da Conferência Nacional de Saúde do Consumidor. inclusive as assistenciais. 63% dos estados não detinham pessoal qualificado. incorporando. 1. 1999c) instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e criou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). com a Portaria n. uma auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) relacionou as fragilidades do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS): a estrutura da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (SVS/MS) era insuficiente para o desempenho de suas atividades. de um lado buscava-se romper a fragmentação das ações de vigilâncias sanitária. seus dirigentes têm estabilidade após serem sabatinados pelo Senado Federal. Dotada de autonomia administrativa e financeira. e 58% não acompanhavam a atuação da esfera municipal na área. de 1986. o número de agentes era insuficiente (de seta.Q ualificação de G estores do sus A estruturação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e a gestão descentralizada da política Alguns diplomas legais da década de 1970 dispunham sobre o papel dos órgãos de vigilância sanitária das três esferas de governo. 9.565. Como já foi visto. após quatro anos de sua vigência. a portaria definia competências das esferas de governo nas ações de vigilância sanitária. autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde. 33% enfrentavam carência de equipamentos. Em 66% dos municípios auditados. mas inspirou a estruturação de alguns serviços estaduais. as demais ações de saúde. Contudo.

2001). como no caso da Bahia. O INCQS é uma unidade da Fundação Oswaldo Cruz e atua como referência nacional para as questões tecnológicas e normativas relativas ao controle da qualidade de insumos. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Componentes e funcionamento do SNVS O SNVS pode ser visto em sentido restrito. Componentes do SNVS em sentido restrito Em sentido restrito. de indústrias e hemocentros. emite documentos e normas. Alguns assumem o formato institucional de Agência Estadual de Vigilância Sanitária. são integrantes da Administração Direta. tendo por base o que está expresso nas normas legais. Alguns poucos ainda agregam a vigilância epidemiológica. em sentido ampliado. também têm um componente de Laboratórios Oficiais 263 . como na Paraíba. assessora os Lacen. realiza análises laboratoriais previstas na legislação sanitária. como é explicitado a seguir. produtos.  o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS). capacita recursos humanos externos. em alguns estados e municípios pode-se encontrar na mesma estrutura as vigilâncias: sanitária. silva.  os Laboratórios de Saúde Pública (Lacen). desenvolve. ambientes e serviços vinculados à vigilância sanitária. com base na resolução de um dado problema. valida e/ou implanta novas metodologias analíticas. na maioria das vezes são “serviços” (departamentos ou setores). e variam também em relação à autonomia administrativa e financeira do núcleo central de suas respectivas secretarias de saúde (de seta. além da Anvisa:  os órgãos ou serviços de vigilância sanitária dos estados e municípios.Construção. que se estruturam de variadas maneiras. atende a consultas. estabelece e distribui materiais de referência. avalia processos de registro de produtos. da Fundação Oswaldo Cruz. outros combinam em sua estrutura a vigilância ambiental. Os Lacen. Os serviços estaduais e municipais de vigilância sanitária. por exemplo. pertencentes às secretarias de estado de saúde e distribuídos nacionalmente. anteriormente voltados para a vigilância epidemiológica e ambiental. Além do ensino de pós-graduação. Nos estados e municípios. majoritariamente. em saúde do trabalhador e/ou ambiental. participa de inspeções. perícias e elabora e distribui documentos técnicos. integram o SNVS.

A ct Visa funcionou durante algum tempo como uma instância de explicitação e representação dos interesses dos estados. estabelecida pela Lei n. As análises de interesse da vigilância sanitária são. um deles é o núcleo estratégico de Vigilância e Promoção. deve ocorrer de duas maneiras: pelas conferências e pelos conselhos de saúde. Os conselhos distritais. São órgãos da saúde. e a Secretaria de Vigilância em Saúde. o conass tem sete câmaras temáticas (ct). Componentes do SNVS em sentido amplo Em sentido ampliado. notadamente. integram-se ao sistema.080/90 instituiu a Comissão Permanente de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. como representado na Figura 1. É nessa composição restrita que têm sido tomadas decisões no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. uma delas é a de Vigilância Sanitária (ct Visa). 8. que só em 2005 passou a funcionar regularmente. além dos já citados no item anterior. As cts são fóruns de assessoria aos órgãos de direção. A participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde. No tocante à Vigilância Sanitária. considerando o funcionamento do SNVS para resolver um problema. estaduais e municipais de saúde são colegiados participativos. de produtos. composta pelos coordenadores estaduais de vigilância sanitária. no máximo se expandindo com a participação de representações das comissões intergestoras.142. outros componentes. em especial o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass). 8. ou seja. a Lei n. 2001). fundamentais para o controle social. que também se ocupa da vigilância sanitária. especialmente perante a Anvisa (de setA. o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). de outros setores governamentais ou da sociedade civil. o conasems conta com dez núcleos temáticos.Q ualificação de G estores do sus de Controle da Qualidade de Produtos e Bens de Saúde. de 28 de dezembro de 1990. silVA. 264 .

em que grande parte das ações é de responsabilidade direta de outros órgãos. que precisa interagir com outros setores governamentais e da sociedade. dos resíduos industriais que são despejados voluntária ou involuntariamente nos rios e mananciais e que são capazes de contaminar o meio ambiente. armazenamento e disposição final dos resíduos dos serviços de saúde.Construção. coleta. Mas como eles têm importância para a saúde. principalmente. radiações. o Ministério do Meio Ambiente. dentre eles as companhias de lixo urbano. A ela interessa. a geração. A Figura 1 representa a natureza multidisciplinar e intersetorial da vigilância sanitária. 265 . o Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e o Conselho Nacional de Energia Nuclear. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Figura 1 – Representação gráfica do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Fonte: Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania (2006). saúde e meio ambiente – são de competência de mais de um órgão. são de interesse direto ou indireto da vigilância sanitária. Outros exemplos são o da limpeza urbana e do saneamento básico. interno ou externo ao SUS. Algumas ações – como o monitoramento da qualidade da água para consumo humano – e algumas áreas de atuação – como saúde do trabalhador. alimentos. dos medicamentos vencidos.

mais recentemente. no mesmo ano.9% dos recursos em 2005 –. teto Financeiro de Vigilância Sanitária e. Alguns estados têm feito ações pioneiras nesse sentido. parte Variável (PAB Variável). conforme já mencionado. A vigilância sanitária integra o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e o trabalho conjunto com esses órgãos. houve crescimento na dotação e execução orçamentárias da vigilância sanitária federal. como componente do Piso de Atenção Básica. A sigla tFVS significa três coisas diversas.078. organizações não governamentais de defesa do consumidor e uma legislação considerada uma das melhores do mundo. propiciou repasses financeiros regulares e automáticos para os municípios.Q ualificação de G estores do sus Pelo caráter do setor produtivo. os municípios passaram a receber o Piso Básico de Vigilância Sanitária (PBVS. realizadas em conjunto com a Associação de Renais Crônicos. 266 . a título de incentivo. também chamado de PAB Visa). corresponderam a 55. produtos médicos) tem interfaces com outros ministérios. de 11 de dezembro de 1990. por habitante/ano. 2005). denominado Média e Alta Complexidade em Vigilância Sanitária (MAC Visa). no Rio de Janeiro. e o movimento dos consumidores tem sido importante fator indutor da ação da vigilância sanitária. a depender do contexto: taxa de Fiscalização em Vigilância Sanitária. como o de Desenvolvimento.1% (agência nacional de vigilância sanitária. O aumento da capacidade financeira da Anvisa e a descentralização Com a criação da Anvisa. teto Financeiro da Vigilância em Saúde. Esse aumento da capacidade financeira da Agência. foi a vez do repasse conhecido pela sigla TFVS ou como MAC-fato gerador. depois de outubro de 2001. Esse repasse representa a repartição do produto da arrecadação das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária recolhidas à Anvisa. Indústria e Comércio Exterior e o da Ciência e Tecnologia. a circulação dos chamados “bens de saúde” (medicamentos. Suas receitas provêm do Orçamento Geral da União – 44. 8. melhora a efetividade das ações de vigilância sanitária. como as inspeções sanitárias de serviços de hemodiálise. no Brasil. a partir de agosto de 2000. e de recursos próprios – principalmente arrecadação de taxas e multas que. O Sistema Nacional de Defesa do Consumidor. no momento da implementação da NOB 01/96. sujeito à vigilância sanitária. A partir de março de 1998. tem órgãos estaduais de defesa do consumidor. os estados passaram a receber um valor per capita. bem como com o Ministério Público e a Promotoria Pública. a já citada Lei n. alimentos. o Código de Defesa do Consumidor. Agir em prol da cidadania e dos direitos do consumidor é uma das mais arrojadas e consequentes atribuições da vigilância sanitária.

p. essa condicionalidade nas transferências financeiras – a adesão ao TAM com o compromisso com o alcance de metas – exerceu uma indução que resultou na estruturação e modernização de quase todos os serviços estaduais de vigilância sanitária. por parte da Anvisa. creches. drogarias/ervanarias e postos de medicamentos. Mas. na qual o ente estava enquadrado (de seta. de 21 de janeiro de 1999 –. a partir de dezembro de 2003 uma parte das ações básicas de vigilância sanitária – inspeções em estabelecimentos do comércio de alimentos. A transferência de recursos financeiros para os estados estava vinculada ao Termo de Ajustes e Metas (TAM). A avaliação. 18.06 por hab/ano. constante dessa portaria. a partir de outubro de 2001. estabelecimentos de A classificação das ações de vigilância em alta. motivou. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A descentralização das ações de vigilância sanitária após a NOB 01/96 seguiu regras próprias. silva. efetivados desde o primeiro semestre de 1998 a título de Incentivo às Ações Básicas de Vigilância Sanitária (PBVS). multiplicado pela população residente. compostos de duas parcelas: • repartição das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária (TFVS ou MAC-fato gerador). • repasse para o financiamento das Ações de Média e Alta Complexidades em Vigilância Sanitária (MAC Visa). estava previsto o repasse pelo estado aos municípios de R$ 0. Embora tenha adotado a classificação das ações de vigilância segundo níveis de complexidade. 267 . que previa metas organizativas e finalísticas centradas na inspeção sanitária (de seta. silva. não se efetivou nenhum repasse por serviços produzidos nem se vinculou a realização de certo tipo de ações a uma dada modalidade de gestão. a exemplo da área assistencial – Portaria SAS n. De 1998 a 2003. a partir de agosto de 2000. Para fomentar a descentralização. nem mesmo as classificadas como de baixa complexidade (ou básicas). bem como a existência de saldos financeiros dos recursos repassados aos estados. Para os estados.25 por ano.  repasses para os estados. Para os municípios. do valor resultante do cálculo de R$ 0.15 por hab/ano multiplicado pela população de cada unidade federada. média e baixa complexidade. a introdução da esfera municipal no processo de pactuação. 201-204). de que isso não ocorreu a contento. após 2003. 2006).Construção. 2006. As de baixa complexidade são também chamadas de “ações básicas”. não é mais vigente. desde 1998 as transferências financeiras eram efetuadas sem ter como contrapartida a realização de ações. o financiamento federal das ações de vigilância sanitária ocorreu da seguinte maneira:  repasses para os municípios com base em um valor per capita de R$ 0.

a construção do SNVS se iniciou pelo componente estadual. à custa da redução dos repasses para os estados e do repasse complementar de R$ 0. passou a incorporar também as demandas municipais em um contexto democrático. e (b) valor de R$ 0. esta recebia os repasses federais sem ter o compromisso da realização de ações e sem que houvesse exigência de certificação. 268 . a ser deduzido do teto estadual.10 per capita/ano. aportado pela Anvisa.10 per capita/ano.473/2003 também se baseava em níveis de complexidade das ações. sendo revogada em 2007. Aproximadamente 66% deles tinham menos de 50 mil habitantes e a maior parte se localizava no Estado de São Paulo. A Portaria MS/GM n. após aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e homologação pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT). Em resumo. mais as de média complexidade que as de alta complexidade. em curto espaço de tempo (três a cinco anos). como aconteceu na vigilância epidemiológica. Com a edição da Portaria MS/GM n.473/2003. Com a implementação dessa portaria. O resultado da incorporação de algumas ações de vigilância sanitária à PPI/VS para a construção do sistema nacional de vigilância sanitária ainda não foi analisado. MS/GM 2. Até 2004. mediante o TAM. 2. encontrou um contexto federativo diverso daquele dos anos 1970. 616 municípios do país aderiram à descentralização das ações. 1999). a importância correspondente ao somatório das seguintes parcelas: a) valor mínimo de R$ 0. perfazendo um mínimo per capita de R$ 0. Só que.473/2003 definiu as responsabilidades das três esferas de governo quanto ao sistema. mas foi suplantada pelas mudanças trazidas no processo que culminou no Pacto de Gestão.10 por hab/ano. A Portaria n. contribuiu para a estruturação dos serviços estaduais não chegou a se efetivar para a esfera municipal. estabeleceu-se adicionalmente um repasse fundo a fundo aos municípios que pactuassem. a coordenação do processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. fluxos de decisão para descentralização das ações de média e alta complexidades em vigilância sanitária e mudanças nos repasses federais. 2.20. no final dos anos 1990 e início dos 2000. o que representa um processo mais difícil do que sob um governo autoritário (arretcHe. estações rodoviárias e ferroviárias – passou a integrar a Programação Pactuada Integrada da Vigilância em Saúde (PPI/VS). E a coordenação federativa que.Q ualificação de G estores do sus ensino fundamental. Tal como sucedeu na construção do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. a ser alocado pela Anvisa. o volume de recursos para os municípios aumentou. Como resultado dessa política.

participação e controle social.052. A nova sistemática incluiu um “elenco norteador das ações de vigilância” – uma relação de ações classificadas em estruturantes (que visam à organização e à estruturação dos serviços municipais) e estratégicas Se interessar a você. de serviços e de ambientes.gov.  a Vigilância Sanitária no contexto da atenção integral à saúde. de 14 de fevereiro de 2007). com participação de algumas instituições acadêmicas.anvisa. de 8 de maio de 2007. elaborado pela Anvisa em 2007. enquanto acontecia o Pdvisa. disponível em: http://www.  construção da consciência sanitária: mobilização.  produção do conhecimento. Submetido e aprovado à CIT e ao Plenário do Conselho Nacional de Saúde (Resolução n. que culminou no Pacto 2006 e na retomada de alguns instrumentos de planejamento. de avaliação e o relatório de gestão. O mais importante é que. Para isso. o Pdvisa foi publicado como Portaria GM/MS n. 1. 367. que foi identificado como uma necessidade nas recomendações da 1ª Conferência Nacional de Vigilância Sanitária. Resultaram as seguintes recomendações: que os planos de ação da vigilância sanitária tivessem consonância com o que se discutia naquele momento que eles se articulassem com os instrumentos mais gerais de planejamento governamental instituídos mediante a Constituição Federal de 1988 e que a Agência pudesse apoiar estados e municípios na elaboração desses planos de ação. desenvolveram-se instrumentos que foram publicados no sítio da Anvisa e se garantiu o cumprimento do estabelecido na Programação de Ações Prioritárias da Vigilância em Saúde (PAP/VS) de 2007. Ele contém um elenco de diretrizes. A meta era 100% dos estados com planos de ação e 30% do total de municípios.  ação regulatória: vigilância de produtos. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A vigilância sanitária no pós-Pacto de Gestão De 2005 a 2007 iniciou-se um processo que congregou os serviços de vigilância sanitária das três esferas de governo. no bojo do PlanejaSUS. O Pdvisa. no âmbito mais geral da gestão processava-se a revisão normativa do SUS.pdf 269 . acesse o Guia de orientações para a elaboração do plano de ação em vigilância sanitária. se desenvolveu num processo de mobilização dos serviços de vigilância sanitária. no âmbito do SUS. organizadas em cinco eixos:  organização e gestão do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.Construção. chegando à elaboração e à aprovação do Plano Diretor de Vigilância Sanitária (Pdvisa).br/ institucional/snvs/ descentralizacao/guia_ plano_acao. pesquisa e desenvolvimento tecnológico.

 Para gestão de pessoas (Portaria n.gov. constituído por incentivos específicos. De forma semelhante. apenas corrigidos pela variação da população e mesmas destinações:  Só os municípios recebem o piso estruturante. o rateio dos recursos federais se dá com base em dois componentes. conforme já especificado. de 23 de dezembro de 2008.00 por ano. disponível em: http://www.080.html essa portaria também fixa os valores repassados a estados e municípios. 3. unificados nacionalmente. Piso Variável de Vigilância Sanitária – PVVisa. no valor de R$ 0. acesse o Anexo i da Portaria n.  O piso estratégico corresponde a um valor de R$ 0. Em resumo. 1. Para saber mais sobre os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. da seguinte maneira: 1. Piso Fixo de Vigilância Sanitária – PFVisa é composto pelos pisos estruturante e estratégico. os incentivos:  Para o componente dos Lacen que realiza análises de interesse da vigilância sanitária (Portaria n.21 por habitante/ano e pode ser destinado a estados e municípios. as regras estabelecidas para os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária variaram bastante ao longo do período 1998 a 2010. de 18 de dezembro de 2009). que recebem R$ 7. De fato. denominados “piso estruturante e piso estratégico”. conforme normatização específica.scielo. saude. consulte o artigo “construção do Sistema brasileiro de Vigilância Sanitária: argumentos para debate”.  Municípios com até 20 mil habitantes (aproximadamente 75% do total de municípios existentes). disponível em: http://bvsms. são dois valores per capita diferentes. 3.br/ scielo.252/2009. 2010). acrescidos dos valores referentes ao Finlacen – Visa. 3. Entre eles. estão mantidos os pisos estruturante e estratégico nos mesmos valores per capita.232.br/bvs/saudelegis/ gm/2010/prt1106_12_05_ 2010.Q ualificação de G estores do sus Para conhecer a versão do conteúdo do elenco norteador das ações de vigilância sanitária. dain. Desde a época do Pacto de Gestão (2006/2007).202. Esses incentivos que compõem o PVVisa tiveram em comum na sua geração o fato de utilizarem recursos não repassados aos municípios – municípios que não pactuaram ou não puderam pactuar. e Portaria n. de 18 de dezembro de 2007). (que objetivam ao controle e ao gerenciamento dos riscos sanitários). foram instituídos os Pisos Fixos e Variável de Vigilância Sanitária. Com a Portaria n. cuja contrapartida é a realização de alguma ação do elenco norteador. mas permaneceram sem alterações em relação à não exigência de certificação pela esfera de governo mais abrangente e por ser utilizado para o cálculo dos montantes apenas um único valor per capita para todo o país (de seta. por adesão ou indicação epidemiológica. de Marismary horsth de Seta e Sulamis dain.36 por habitante/ano. vigente em janeiro de 2011.106/GM de 12 de maio de 2010. Esse Piso é corrigido anualmente pela variação da população estimada pelo IBGE. e 2.php?script=sci_ arttext&pid=S141381232010000900002 270 . que integram o componente respectivo do Bloco de Financiamento Vigilância em Saúde. 3.200.

Algumas ações da vigilância sanitária podem gerar recursos fiscais pela fixação de taxas públicas ou pela cobrança de multas. a cobrança de taxa tem legitimidade. o que pode ser proposto e por quê. Isso significa que ela é um valor recolhido previamente em função de uma ação a ser efetivamente realizada pelo Estado. Se a licença será concedida ou não dependerá do resultado da avaliação realizada). analise: a) a possibilidade de cada uma das quatro vigilâncias contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde. por meio da protocolização da assistência e da melhoria do acolhimento e do vínculo para humanização. b) a aplicabilidade das melhorias analisadas no item anterior aos serviços de saúde em seu município. Mas ela não deve ser vista como autossustentável financeiramente. de 18 de dezembro de 2009). retomando “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. A imposição de taxas é uma prerrogativa do poder público.Construção. 3. pois isso gera um desvio potencialmente grave de sua finalidade de proteger a saúde. Por outro lado. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde  Para monitoramento de alimentos (Portaria n. pois não cabe à sociedade em geral financiar a montagem de uma empresa ou zelar pelos seus interesses. também para os Lacen. Qual seria a justificativa para a prioridade atribuída pela vigilância ambiental aos municípios maiores. Por que a constituição de sistemas se faz necessária para esse tipo de regulação? 271 . a concessão de um registro. mas a taxa é captada contraprestação. Taxar não implica que a resposta final seja positiva para quem demanda (ou seja. em função de seu caráter de ação típica de estado. 2. Ao longo do capítulo 8 foi visto que uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. Para consolidar seus conhecimentos 1. de uma licença sanitária é demandada e a taxa é cobrada. o coração e o corpo sentem?”. 3. no que diz respeito ao mapeamento de áreas de solo contaminado? relacione os principais argumentos que justificam essa prioridade.235.

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no mínimo. e gestão na saúde. assume-se que as quatro vigilâncias apresentam-se em diferentes estágios de desenvolvimento e de implementação no SUS. quando se observam:  todas as vigilâncias na mesma esfera de governo.. segundo a qual existiria um modelo institucional e de organização de práticas para as vigilâncias que seja “o melhor modelo”. de modo a contribuir para as demais áreas de prática compreendidas no sistema de saúde brasileiro.  cada uma das vigilâncias nas três esferas de governo.9. estadual ou municipal. que sempre dará margem. Assume-se que as vigilâncias têm muito a fazer no seu próprio campo de ação.. Enumerar essas contribuições é tarefa delicada. os acréscimos já têm de ser feitos. De um jeito ou de outro. Trajetórias. Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G. Como nosso foco é gestão. a uma complementação ou a uma retificação imediata. É que são tantas as possíveis contribuições das vigilâncias que. renova-se o cuidado de não se chegar a uma conclusão definitiva. A despeito das novas regulamentações emitidas no SUS. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta. mal concluída a versão preliminar. da Costa Reis Aqui buscamos sintetizar as trajetórias das vigilâncias do campo da saúde e discutir os desafios – nem todos privativos das vigilâncias – que elas precisam enfrentar. Assume-se assim que o apontamento das contribuições gera um resultado que tende a ser sempre parcial e provisório. seja na esfera federal. em ambas as situações a constatação é a mesma: todas as vigilâncias requerem esforços para seu aprimoramento. .

. Pois discutir Ciência e Tecnologia do ponto de vista da saúde sem considerar as quatro vigilâncias empobrece e limita suas perspectivas. a maioria das vigilâncias – e. dizem muito ao ambiente e aos ambientes de trabalho. se insere também no ciclo de avaliação de tecnologias (processos e produtos). Ou seja. determinando o cancelamento de registro. porque a ciência e seus desenvolvimentos/experimentos. ciência e tecnologia. A vigilância sanitária integra o campo da Avaliação em Saúde. Essa contribuição da vigilância sanitária se dá pelo seu caráter de avaliação da qualidade. é ainda uma avaliação externa (PePe et al. em caso de ocorrência desses eventos. relembrou o processo de construção dos postulados da Reforma Sanitária e elencou as questões apontadas na 8ª Conferência Nacional de Saúde que permaneciam. 2006). a retirada do mercado ou a limitação do uso a determinados grupos e sob algumas condições etc. pela sua contribuição para que possamos ter produtos e serviços mais seguros e de melhor qualidade. como proteção ou como danação. ainda em 2001..Q ualificação de G estores do sus Mas uma coisa é clara: as vigilâncias são componentes setoriais da promoção da saúde e estão submetidas aos mesmos desafios. tanto os do próprio SUS quanto os externos a ele.  a ambiental e a em saúde do trabalhador. Cada uma delas é capaz de contribuir com aportes relevantes:  a epidemiológica. bem como pelo que ela desempenha no processo de desenvolvimento. saúde do trabalhador.  a sanitária. por se preocupar com os processos de adoecimento e com os agravos. embora não necessariamente voluntária. como questões a serem enfrentadas: vigilância sanitária. Para início de conversa: contribuições das vigilâncias. E. Sergio Arouca (Fundação oswaldo cruz. e principalmente a tecnologia. incorporação e de controle do uso das tecnologias. não se restringe a ele.. ela busca minimizar seus efeitos na sociedade. realizando avaliação de serviços nas dimensões da segurança e da qualidade. 2006). meio ambiente. em um registro em vídeo de uma de suas falas. 278 . num contexto em que predominam demandas sociais por melhorias no acesso e na qualidade do cuidado. que inclui o monitoramento de eventos adversos. por vezes. áreas que com elas têm interfaces – carece de maior atenção.

atento à qualidade dos serviços que oferece à população. E pode contribuir para a melhoria da gestão na medida em que o gestor. como obter o dado sobre infecção hospitalar dos hospitais do seu município? 279 . 2006) afirmou que a vigilância sanitária contribui para a estruturação e a qualificação do SUS. geralmente constituídas por clínicas públicas e privadas. Para pesquisar A taxa de infecção hospitalar pode ser utilizada como uma aproximação da qualidade do serviço de saúde.Trajetórias. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Por tudo isso. caso seja necessário contratar leitos em um hospital. laboratórios e hospitais. como gestor do SuS. Tipos de sistemas de vigilância Vigilância passiva – tem como fonte de informação a notificação espontânea. Todas as vigilâncias podem contribuir. a intervalos regulares. que pode superar os 50%. Vigilância ativa – caracteriza-se pelo estabelecimento de um contato direto. Fonte: Waldman (1998). responde pelo controle de infecção em serviços de saúde e pela qualidade e segurança transfusional? 2. sendo mais vulnerável à subnotificação. mas também de regulador. no seu estado e no seu município. quem responde por essas ações? 3. exerce seu papel de prestador. e muito. Arouca (Fundação oswaldo cruz. pesquise e responda: 1. nem todo controle de infecção nos serviços de saúde – mas boa parte dele – se vale do sistema de vigilância existente (ativo ou passivo) e da investigação realizada nos moldes da vigilância epidemiológica. é de menor custo e maior simplicidade. na esfera federal. Afinal. entre a equipe da vigilância e as fontes de informação. Qual serviço. é importante saber como é o desempenho desse serviço em relação ao controle da infecção hospitalar. em especial a sanitária e a epidemiológica. Sistema passivo “parcialmente ativado” – é o sistema passivo ativado em parte pelo contato direto e regular com uma fonte ou com um número reduzido de fontes de informação que centralizam o atendimento de grande número de casos do agravo objeto do sistema.

ambiental e a saúde do trabalhador. desafios e perspectivas. de suas trajetórias diferenciadas. Medicamentos. a Anvisa. embora formalmente instituídos. sendo áreas onde as contradições entre capital. que engloba as vigilâncias epidemiológica. É ainda responsabilidade da vigilância sanitária monitorar sua utilização para identificar eventos inesperados ou adversos (PePe et al. há um forte conteúdo de assistência e de pesquisa. em sua trajetória. como os de vigilância sanitária. mas também estão sujeitos a um grande conjunto de regulamentos e normas. Visite as “trajetórias das vigilâncias” no endereço www. Alguns deles. aparelhos. e até o momento encontra-se em construção uma rede onde também se assiste. trabalho e saúde exigem maior capacidade de intervenção do Estado para reduzir desigualdades. odontológica ou laboratorial destinados a prevenção. Os potenciais conflitos decorrentes do que as vigilâncias fazem e com o que lidam Um grande desafio decorre do fato de que algumas vigilâncias lidam com os processos de produção e seus efeitos na saúde. sobretudo. epidemiológica e ambiental..fiocruz. Embora a capacidade de intervenção seja diferenciada entre as vigilâncias. No caso da saúde do trabalhador. grande parte dos equipamentos. são dois sistemas nacionais das quatro vigilâncias do campo da saúde: o Sistema nacional de Vigilância Sanitária e o Sistema nacional de Vigilância em Saúde. diagnóstico. a sanitária. a ambiental e de saúde do trabalhador relacionam-se 280 .Q ualificação de G estores do sus É importante lembrar que cabe à vigilância sanitária regular boa parte das tecnologias em saúde. 2006).br/visa Conforme você pôde observar ao longo do Capítulo 8. artigos de uso ou aplicação médica. Pode-se dizer que as propostas dos distintos Sistemas Nacionais das Vigilâncias.ensp. ainda carecem de uma estruturação que os torne mais efetivos em suas ações. os Sistemas Nacionais das Vigilâncias e seus componentes apresentam características e funcionamentos particulares decorrentes. melhorar a qualidade de vida e contribuir na construção da cidadania. todos eles instituídos no âmbito do Sistema Único de Saúde. padecem de problemas comuns às demais áreas do SUS e de problemas específicos de seu campo de atuação. A trajetória das vigilâncias do campo da saúde como visto anteriormente. e aqui sistematizar. e não um sistema. reabilitação ou anticoncepção são passíveis não apenas de registro no órgão de vigilância sanitária federal. materiais. tratamento. Há.

 relações de força que se estabelecem entre quem produz ou presta serviço (cuida) e quem regula. e produção e meio ambiente e entre as diversas concepções sobre os modelos de desenvolvimento. mecânicos ou ergonômicos. produção e consumo. é o envio por via marítima de carregamentos de lixo tóxico (certos resíduos industriais. especialmente as políticas sociais. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde mais estreitamente aos processos de produção e desenvolvimento. Essas três vigilâncias. o monopólio é uma situação em que a oferta é dominada por uma única empresa. físicos. Visite também a página http://www. num contexto de desenvolvimento desigual entre países. com a organização do Estado e a implementação de suas políticas públicas. greenpeace. Para saber mais consulte sítios da internet e documentos que tratem da convenção da basileia (assinada em 1989 para impedir que países ricos exportassem seu lixo tóxico para os mais pobres). químicos. têm que lidar com determinantes socioambientais. da convenção de roterdã (sobre substâncias químicas). Monopólios e oligopólios são termos que se referem a situações de domínio de mercado e de sistemas de concorrência entre empresas nesse mesmo mercado.Trajetórias. Um exemplo em que o desenvolvimento desigual entre países gera questões a serem enfrentadas pelas vigilâncias. o oligopólio é uma situação em que um pequeno número de empresas domina um mercado e cada uma delas tem capacidade para influenciá-lo. no mundo globalizado.org/brasil/ e utilize a ferramenta de buscas. principalmente) de países desenvolvidos para outros menos desenvolvidos. uma situação de monopólio pode ser criada.  necessidade de enfrentar monopólios e oligopólios e suas estratégias. no caso pela sanitária junto com a ambiental. no caso das patentes de medicamentos. 281 . da convenção de estocolmo (sobre poluentes orgânicos persistentes). além de terem que considerar os determinantes e condicionantes biológicos. Permeiam as grandes questões dessas três vigilâncias:  contradições nas relações entre capital e trabalho. por exemplo.

Se essa vigilância for assim reduzida. se é um produto usado nos serviços de saúde.. ampla. perde-se a competência para intervir nos ambientes de trabalho (PinHeiro et al. permeada por interesses conflituosos e profundamente inserida na sociedade. é preciso chamar a atenção para a oportunidade de olhar os conflitos de forma mais estratégica. em face de certas situações. pode haver convergência de interesses. Para refletir em relação às características que estão grifadas no parágrafo anterior. veja agora um exemplo da vigilância sanitária.. pergunta-se: isso ocorre só com a vigilância em saúde do trabalhador? nas atividades de vigilância epidemiológica no seu município você vislumbra conflitos? Quais? Esses preceitos podem ser extrapolados para o conjunto das vigilâncias. 2005 apud macHado. de vigilância das doenças e agravos e à vigilância epidemiológica. diz-se que ela não é uma prática puramente técnica e padronizada. a vigilância sanitária pode ter um efeito saneador do mercado. Como integrantes do campo da promoção da saúde. Quanto a isso. 1996). elas são idealmente voltadas a fortalecer direitos e participação.Q ualificação de G estores do sus Especificamente sobre a vigilância em saúde do trabalhador. mas sim política de saúde. o que fortalece aqueles produtores que trabalham corretamente e contribui para proteger a saúde da população. E isso não é fortalecimento do poder (empowerment) dos consumidores/cidadãos/ trabalhadores na luta pela preservação de sua saúde? A vigilância epidemiológica tem um nível mais baixo de conflitos e seu maior desafio é sua própria constituição. As posições dos diferentes atores nem sempre são antagônicas. Ao retirar de circulação produtos de baixa qualidade ou aumentar exigências sanitárias para a prestação de serviços ou para a produção de bens de consumo que afetam a saúde. Ademais. em determinados momentos. E mais: que é perigoso equiparar a vigilância em saúde do trabalhador às concepções restritas de vigilância da saúde.. complexa. a vigilância sanitária contribui para qualificar a atenção prestada nesses serviços. 282 .

A proposta de Vigilância da Saúde. em uma de suas vertentes. embora a saúde do trabalhador tenha buscado incluir as representações de trabalhadores. A vigilância sanitária. em tempo posterior. conforme foi visto. como informação à população e aos conselhos de saúde e do meio ambiente sobre a qualidade da água. a participação do trabalhador não é uma questão fácil e é grande o desafio para a inclusão de representantes do setor informal. De acordo com esses autores. mesmo nela. que podem ser aprofundadas em alguns textos (mendes. a modificação nas práticas sanitárias. maiores os conflitos que são gerados. 1993. Com a breve abordagem do processo de trabalho realizada no Capítulo 7. o entendimento de participação muitas vezes é tido. tem como pressuposto. consumidores e trabalhadores.Trajetórias. Mas. é. Precisam ser fortalecidas as iniciativas de alguns conselheiros no sentido de promover a discussão sobre outras questões que não as da assistência à saúde. muitas vezes. Não se pretende aqui discutir amplamente o conceito de Vigilância da Saúde e suas vertentes. 2001). Isso ainda não é uma realidade para nenhuma das vigilâncias. Ao pensar as vigilâncias como práticas sociais. Essa informação é fornecida por meio de relatórios mensais. 1998. dentre as vigilâncias. A gestão participativa na vigilância da qualidade da água é um desafio. quanto maior e melhor sua ação. pode-se perceber o desafio que é incluir nesse processo de mudança de práticas os demais atores sociais: cidadãos. segundo Freitas e Freitas (2005). vilasBoas. torna-se necessário que esses atores atuem como sujeitos. Paim. uma vez que elas se inserem nas práticas de um Estado que é modificado pela correlação de forças históricas e sociais e. teixeira. Paim. 283 . 2005). a que mais diretamente se defronta com os interesses econômicos. por gestores e trabalhadores da saúde. 1993. por seu poder de polícia administrativa. público e rural (PinHeiro et al. sendo insuficiente para a prevenção das doenças. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde O desafio de transformar as práticas das vigilâncias: articulação intra e intersetorial e controle social Transformar as práticas das vigilâncias do campo da saúde continua sendo um desafio de grande monta.. já abordada no Capítulo 7. Na vigilância sanitária também é frágil a participação da sociedade e esse tema quase não faz parte das pautas de discussão nos conselhos de saúde nas diferentes esferas (luccHese.

também diferentemente das agências estaduais e municipais. costa. Isso dificulta o processo decisório em qualquer organização. 2002. evitamos usar o termo integralidade. os resultados e as articulações intra e intersetoriais também tendem a ser precários e frágeis. por seus múltiplos significados. dificultam a tomada de 284 . ruben Mattos afirma que. Concretamente. entre os atores políticos. pois é uma expressão imprecisa. potencialmente. concordamos com Mattos (2001) quando afirma que a integralidade é uma bandeira de luta. com um conjunto heterogêneo de propostas sobre o encaminhamento do processo de reorganização dessas práticas das vigilâncias. do ponto de vista dos avanços alcançados. costa. Essa discussão também precisaria ser reforçada à luz da questão federativa. teixeira. tornando-o mais centralizado.Q ualificação de G estores do sus teixeira. ou o resultado tem sido o rebaixamento dos serviços na estrutura decisória das secretarias com interposição de mais níveis hierárquicos. nesta federação desigual. De fato. Cabe. como vimos no capítulo 8. 2003). pois. entretanto. 2003). por isso mais lento e. consta apenas o termo “integral”. Se a organização institucional é frágil. diferentemente da Agência nacional de Saúde Suplementar. Ainda não há consenso do ponto de vista teórico-conceitual nem do ponto de vista político-organizacional. Mas já despontam resultados por vezes paradoxais. Os rearranjos institucionais nas diferentes esferas de governo têm sido avaliados mais frequentemente como uma mudança de organograma do que como uma real mudança de práticas (teixeira. nos textos legais. ainda menos permeável ao controle social (ainda mais que três das vigilâncias têm potenciais conflitos a enfrentar). Para refletir como você avalia o modelo atual das práticas em vigilâncias adotado em seu município/estado. um conjunto de valores pelo qual vale lutar. dos desafios que enfrenta e de suas fragilidades? O desafio da tomada de decisão com base na informação A limitação e a falta de integração dos Sistemas de Informação das Vigilâncias sanitária. do valor positivo que carrega e da dificuldade em avaliar seu efetivo alcance. ou têm sido criadas agências estaduais e municipais de formatos e denominações diversas com um único traço em comum – a ausência do conjunto de características que tornou a construção da Anvisa um caso peculiar na saúde –. ressaltar que a discussão sobre o modelo de práticas das vigilâncias vem se dando em variados fóruns. tem autonomia administrativa e financeira e seus dirigentes gozam de estabilidade. que possam ser articulados aos demais sistemas já existentes. A Anvisa é um caso peculiar. é fruto de uma reforma institucional. em saúde do trabalhador e ambiental. ainda não se tem uma avaliação dos poucos processos de reorganização das estruturas das vigilâncias ocorridas em alguns estados e municípios objetivando a uma desejada ação mais integral – em vez de mais articulada – das vigilâncias do campo da saúde.

no SUS. essa informação pode facilitar a decisão sobre credenciamentos (ou descredenciamentos). limitada aos empregados do mercado formal. com ou sem sistema de informação informatizado. necessita de sistemas de informação fidedignos. A Conferência Nacional de Vigilância Sanitária (2001) apontou a inexistência de um sistema de informação em vigilância sanitária articulado com os diversos sistemas de informação em saúde (Relatório Final. e a elaboração de cadastros municipais e estaduais de estabelecimentos sujeitos à vigilância têm sido uma das prioridades para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. pode-se citar a imprecisão na padronização e codificação do registro da ocupação e cobertura da Comunicação de Acidentes de Trabalho (CAT). há um avanço representado pela elaboração do Painel de Indicadores (Pisast). Pode-se dizer. mas que a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia dos sistemas nacionais de informação mais voltados à sua prática. 2001). proposto há algum tempo. A vigilância sanitária. por meio do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan). a notificação é obrigatória. A comunicação obrigatória por parte das empresas. e sobre investimentos que qualifiquem a rede de serviços colocada à disposição do cidadão. que o debate sobre a questão das Informações em Saúde tem sido intenso no campo da saúde coletiva. Santana e Nobre (2005) referem algumas questões sobre a construção de sistemas de informação de saúde do trabalhador. o gestor deveria saber quais serviços de saúde estão devidamente licenciados pela vigilância sanitária e cumprem as normas que asseguram um padrão mínimo aceitável de qualidade. em regime de CLT. que indiquem o universo de sua atuação e informem os efeitos na saúde decorrentes do uso de tecnologias e insumos. apenas em alguns estados e municípios. como prática avaliativa que pretende agir como uma “inteligência”. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde decisões e o monitoramento da situação de saúde no que diz respeito aos seus objetos de atuação por meio de indicadores. Referem ser ainda raro o diagnóstico correto de acidentes e/ou doenças do trabalho.Trajetórias. O Sistema de Informações de Vigilância Sanitária (Sinavisa). contratação de leitos e de serviços. 285 . dos acidentes e/ou doenças do trabalho restringe-se aos trabalhadores segurados. Como fatores operacionais que dificultam a construção de bons sistemas de informação em saúde do trabalhador. No caso da vigilância ambiental em saúde e da saúde do trabalhador. de maneira mais ampla.

cabe ao SUS o controle e a fiscalização de procedimentos. de modo análogo. respectivamente. individual ou coletivamente. estando sempre excluídos os idosos. desenvolveram-se os conceitos de hemovigilância e tecnovigilância para os eventos adversos relacionados à utilização de sangue e hemocomponentes e aos equipamentos médicos. O desafio do monitoramento e da vigilância ativa em prol da melhoria da qualidade e da segurança de produtos e serviços De acordo com o que é definido no art. por exemplo. Assim. embora haja previsão desse tipo de vigilância na lei n. alguns efeitos desses produtos/ procedimentos só aparecem quando utilizados em larga escala e. de forma direta ou indireta. envolva o ser humano. das normas técnicas e das orientações. avaliação. 1998). considerados prioritários para a vigilância pós-comercialização. com número reduzido de indivíduos. Ao longo dos últimos anos. hoje seu uso incorpora outros produtos e tecnologias de interesse da saúde. Vigilância pós-comercialização é um estudo do uso e dos efeitos – principalmente dos efeitos adversos – dos medicamentos após a liberação para comercialização. mas este último pode ser relevante também para os estudos “pré-comercialização”. incluindo o manejo de informações ou materiais (BRAsil. usado como sinônimo de farmacoepidemiologia. É em função do extremo dinamismo da tecnologia na área da saúde que hoje a chamada vigilância pós-comercialização ganha relevância e torna-se elemento imprescindível no processo regulatório. as gestantes. esse termo é. O monitoramento deve servir de base para o aprimoramento do registro de produtos. produtos e substâncias de interesse para a saúde. como já foi visto. compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos. sob as condições normais de uso. atualmente a Anvisa vem desenvolvendo. os programas. 286 . Ensaio clínico é qualquer pesquisa que. a esfera federal e alguns estados vêm trabalhando para desenhar e implementar os programas de monitoramento. 200 da Constituição Federal de 1988. no seu processo de tomada de decisões. em sua totalidade ou partes dele. as crianças e os portadores de algumas enfermidades. na perspectiva da proteção à saúde. às vezes. muitas vezes. o relacionamento e a compatibilidade entre as bases e o desenvolvimento de alguns sistemas específicos que informem sobre os objetos das vigilâncias constituem-se num importante desafio para a gestão das vigilâncias. de farmacovigilância. municípios e unidades hospitalares. 6. Esse controle deve incluir o monitoramento. Farmacovigilância é a ciência relativa à detecção. Vale lembrar que para o registro de um produto são realizados ensaios clínicos sob condições controladas. Assim como acontece nos países mais desenvolvidos. combinados com outras intervenções.360/76. hemovigilância e tecnovigilância. apenas nos últimos anos ela tem sido implantada como programa. com a colaboração de alguns estados. a observação contínua do comportamento desses elementos na vida cotidiana.Q ualificação de G estores do sus Ainda assim. isto é. o aperfeiçoamento dos sistemas de informação.

Uma estratégia importante – tanto na vigilância sanitária quanto na ambiental – tem sido o monitoramento de alguns produtos e ambientes visando à identificação. Construir uma agenda de prioridades para pesquisa na área da saúde tem sido uma tarefa árdua. 287 . mediante metodologias analíticas laboratoriais. quando necessário. principalmente para a vigilância sanitária. A pesquisa em saúde mobiliza muitos atores. a construção e desenvolvimento de indicadores e a identificação de fatores. podemos dizer que. Além de servir como subsídio nas ações de regulação de mercado. O desafio da pesquisa e da produção de conhecimento A cooperação entre serviços. Por fim.Trajetórias. consumidores e trabalhadores e comprometendo o desenvolvimento sustentável e a qualidade de vida. de origens diversas. a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia por ter sistemas nacionais de informação voltados à sua prática. pressupõe estabelecer consensos e compartilhar recursos. universidades e institutos de pesquisa no desenvolvimento de pesquisas e na formação de recursos humanos para as vigilância(S) em saúde constitui ainda um desafio e tem-se colocado como uma perspectiva ainda bastante tímida. em todas as vigilâncias. Mas. o projeto contribui para a melhoria da qualidade da atenção à saúde por meio da busca ativa e da investigação de eventos adversos. que objetiva obter informações qualificadas a respeito da qualidade dos produtos e do seu perfil de risco/benefício. interferindo na saúde dos cidadãos. sendo o monitoramento geralmente o acompanhamento sistemático de indicadores construídos com o apoio de sistemas de informação. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde uma das estratégias para viabilizar esse tipo de vigilância é a rede de hospitais Sentinela. geram alertas sanitários para todo o sistema de saúde ou de vigilância ou para áreas específicas do SUS. bem como de medidas para redução e controle de riscos relacionados a tecnologias em saúde. de desvios de qualidade e de contaminantes. Essas atividades. com visões. interesses e linguagens distintas. a prática interdisciplinar e multiprofissional pode contribuir para a construção do conhecimento. sejam eles biológicos ou não.

especialmente nas vigilâncias sanitária. É importante implementar sistemas nacionais cooperativos em que as esferas de governo participem de forma integrada e que estejam organizados e distribuídos equitativamente no país. que permitiram a habilitação de 11 Cerest até agosto de 2005 (dias. seja por meio do Projeto VigiSUS. com a cooperação com as instituições e especialmente com a Abrasco. Há. A Vigilância Epidemiológica ainda é a que percebe maiores recursos. 2005).Q ualificação de G estores do sus O investimento em pesquisa e desenvolvimento tecnológico no campo de atuação das vigilância(S) em saúde. perfazendo agora cerca de 180 centros. HoeFel. ainda é baixo o financiamento para o campo das vigilâncias. por intermédio dos conselhos de saúde. e da complementaridade das ações (aBrasco. em saúde do trabalhador e ambiental. isso compromete o desenvolvimento de métodos para avaliação e gerenciamento dos riscos à saúde e estruturação dos sistemas de vigilância. A SVS conta com uma rede acadêmica de centros colaboradores. especialmente se comparado ao volume de recursos consumidos. da organização da sociedade civil e da participação social nas definições das políticas de saúde. por exemplo. variações locais que dependem do porte do município ou estado. da transversalidade e intersetorialidade. 2004). 288 . seja por meio de repasses regulares e automáticos. pela assistência. A realidade já demonstrada é a de desintegração e desarticulações intrassetoriais na esfera da saúde. da ética e da precaução. Tais sistemas devem contemplar alguns princípios: da transparência na ação regulatória. A implementação da Renast tem contado com recursos financeiros extrateto transferidos pelo Fundo Nacional de Saúde a estados e municípios. da importância que a promoção ou proteção da saúde tem na cultura local. mas também de profissionais da área da pesquisa. A situação em relação a esse ponto é bastante melhor para a vigilância epidemiológica. negociando por meio das instâncias de pactuação constituídas. O desafio do financiamento em busca da equidade Embora tenha crescido bastante. da forma organizacional e da estrutura de cada secretaria de saúde. dependentes das características político-administrativas e socioculturais de cada localidade. portanto. com arranjos institucionais de maior ou menor facilidade de estruturação dos serviços estaduais e municipais. ainda está aquém das necessidades. conforme pudemos ver no desenvolvimento do SNVE.

o estado da arte do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária era assim caracterizado: vem se conformando como um arranjo restrito aos serviços de vigilância sanitária. respeitando o princípio da interdependência sistêmica [. A vigilância epidemiológica. uma vez que. sendo de fundamental importância para a finalização das ações fiscalizadoras da Visa. especialmente as de saúde do trabalhador e ambiental. os Lacen têm dificuldades para a realização das ações laboratoriais: falta de padrões. incipiência do componente municipal e precário controle social. torna-se necessário prosseguir na estruturação de órgãos que aumentem a cobertura e a efetividade do sistema pela ação colaborativa entre seus componentes... Machado e Porto (2002) consideram que a existência de estrutura de referência laboratorial específica é um fator 289 . desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Em 2004. de equipamentos e de pessoal. Para refletir Você poderia identificar ações colaborativas em seu município/estado que resultaram em ampliação da cobertura e efetividade das vigilâncias? Você já pensou que os benefícios gerados pelas ações das vigilâncias podem ser usufruídos mesmo por aqueles que não demandam diretamente os serviços de saúde. de métodos analíticos.Trajetórias. 2004). Lacaz.] (aBrasco. Além de um serviço federal robusto. Pode-se extrapolar esse diagnóstico para as demais vigilâncias. Da mesma maneira. alcançando a totalidade da população? O desafio da implantação de rede de laboratório para qualificar as ações Cabe ressaltar a importância e o desafio de estruturar e implementar a Rede de Laboratórios Oficiais de Saúde Pública para que possam atuar em todas as quatro vigilâncias do campo da saúde. encontra-se em estágio mais avançado que as demais. Lucchese (2001) considera a fragilidade da Rede de Laboratórios de Controle de Qualidade em Saúde (Lacen) um dos nós críticos do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. por sua história e por não interferir diretamente nas contradições capital – trabalho – saúde. com baixo grau de coesão entre os componentes federal e estadual.

2% com até cinco anos de trabalho na vigilância sanitária. Além disso. Constitui-se. a diversificação e a qualificação da força de trabalho e a estabilidade nas três esferas de governo. Todavia. registrou que 13. já se enunciou no capítulo anterior que se conta com algum recurso para os Lacen e para o INCQS se estruturarem. 2002). No campo da Vigilância Sanitária. dada a sua fragmentação e subaproveitamento decorrentes da inexistência de uma efetiva rede de laboratórios de toxicologia e avaliação ambiental.Q ualificação de G estores do sus de estabilidade e de crescimento das experiências em saúde dos trabalhadores.4% dos municípios pesquisados não possuíam nenhum profissional de vigilância sanitária. De qualquer forma. de modo a melhor atender às vigilâncias. já discutida aqui. 290 . realizado em 2004. mesmo na região Sudeste a existência de estrutura institucional relativamente bem desenvolvida não se traduz em retaguarda laboratorial ampla. é que os serviços de vigilância sanitária nas diversas esferas de governo têm realizado concurso público para a (re)composição de suas equipes. Segundo esses autores. demonstrou disparidades regionais importantes. o Censo Nacional dos Trabalhadores de Vigilância Sanitária. com pessoal em quantidade suficiente e com a qualificação necessária ao desenvolvimento das ações. Assim é que Pinheiro (1996) refere a existência de um número restrito e insuficiente de profissionais de saúde para atuar na saúde do trabalhador. em um enorme desafio a formulação de uma política de recursos humanos que contemple o aumento. De fato. macHado. apenas mais recentemente. portanto. especialmente a partir do ano 2000. bem como de mecanismos claros de financiamento destas estruturas e das ações dos serviços (lacaz. é condição importante para a melhor efetividade do SNVS e do SUS como um todo. pode-se compreender que a existência de uma equipe multidisciplinar. dos quais 59.2%). Porto. Pela natureza da ação da vigilância sanitária. Essa ainda não é a realidade na maioria das vigilâncias. cônscia do seu papel na sociedade e qualificada para o exercício de sua função. O desafio da estruturação e qualificação das equipes A operação desses sistemas nacionais exige uma equipe multiprofissional. é necessário remarcar a diferença entre um procedimento analítico laboratorial para cada uma das áreas dos sistemas das vigilâncias. com investidura pública. um maior contingente de pessoal de nível médio ou elementar (67.

embora tenha diminuído. o coração e o corpo sentem?” desafios ao exercício das vigilâncias e ações de superação para cada um deles. Para consolidar seus conhecimentos 1. Isso também pode ser aplicado às vigilâncias epidemiológica e sanitária quando se observam seu processo de trabalho e o escopo das intervenções. a desejada e necessária interação com órgãos de outros campos organizacionais externos à saúde.Trajetórias. de regulação. especialmente com o Ministério do Trabalho. representadas nas linhas de tempo. O desafio de compartilhar atribuições e responsabilidades para produzir mudanças Finalmente. pelo menos em alguns estados. considerando as diferentes trajetórias das vigilâncias do campo da saúde. à existência de alguns pontos de atrito intersetoriais. Os exemplos são muitos. (2005) consideram que é ainda incipiente e pontual o envolvimento de outros setores – como meio ambiente. como a incorporação do controle social do SuS e da participação popular tem acontecido em seu município? 3. Em grande parte. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Integra ainda esse desafio a superação de um fosso entre os profissionais das quatro vigilâncias e entre os profissionais da Anvisa e os de estados e municípios. estreitamente vinculadas ao meio ambiente. no que tange à saúde do trabalhador. comum a todas as outras agências. um desafio de monta é fortalecer o caráter intersetorial das vigilâncias do campo da saúde. raramente são desenvolvidas em conjunto. Assim. 291 . essa tensão permanece nos dias atuais. Por quê? 2. do mesmo modo que as questões relacionadas ao uso de agrotóxicos ainda carecem de boa articulação entre a saúde. Procure identificar em “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. e à resistência do grande empresariado às ações do SUS. Pinheiro (1996) relaciona o baixo envolvimento da Previdência Social com o campo da saúde. construindo. Pinheiro et al. educação e agricultura – com a saúde do trabalhador. As diferenças abarcam a existência de carreira e o patamar salarial dos profissionais que trabalham com vigilância na esfera federal. o meio ambiente e a agricultura. de fato. identifique momentos que você considera como os mais marcantes para a conformação do Sistema de Vigilância Sanitária e dos Subsistemas de Vigilância epidemiológica e de Vigilância em Saúde Ambiental. ações de controle de vetores. Os servidores da Anvisa integram uma carreira específica.

47-58. 1 a 6/94. 10. FuNdAção osWAldo CRuZ. 245 p. [S. disponível em: <http://www. 1 dVd (47 min). p. de 23 de setembro de 1976. 292 .org. saneantes e outros produtos. rio de Janeiro. CARNeiRo. 4./dez. brasília: Senado Federal/ Subsecretaria de edições técnicas. PoRto. rio Grande do Sul.pdf>. tese (doutorado em Saúde Pública) . Revista Ciência & Saúde Coletiva. n.org. 370 p.360. 2009. dispõe sobre a vigilância sanitária a que ficam sujeitos os medicamentos. 2001. B. o desafio de implementar as ações de saúde do trabalhador no SuS: a estratégia da renASt. rio de Janeiro: VídeoSaúde. 1998.br/leisref/public/showAct. Sergio Arouca fala sobre vigilância sanitária. brasília: Comissão NACioNAl de eNeRgiA NuCleAR (brasil).l. rio de Janeiro. F..br/Gts/Gt%20Saude%20trabalhador%20 relatrioFinal%20.. BRAsil. mAChAdo. p.pdf> Acesso em: 13 jul. g.abrasco. 1976. tese (doutorado em Saúde Pública) . 1. v. FuNdAção osWAldo CRuZ. CoNFeRêNCiA NACioNAl AnViSA.pdf>. J. Constituição da República Federativa do Brasil: texto constitucional promulgado em 5 de outubro de 1988.Q ualificação de G estores do sus Referências ABRAsCo. disponível em: <http://www. 2001. Acesso em: 22 abr. p. e. m. 1/92 a 26/2000 e pelas emendas constitucionais de revisão n.br/legis/consolidada/ portaria_3916_98. Portaria n. A vigilância da qualidade da água para consumo humano desafios e perspectivas para o Sistema único de Saúde. os insumos farmacêuticos e correlatos. mAChAdo. 25. 1996. Relatório da oficina de trabalho do GT VISA “Subsídios para consolidação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária”. out.escola nacional de Saúde Pública. brasília. m. 3. Vigilância ambiental em saúde. FReitAs. m. 26 set. m. 817828. 2009. de 30 de outubro de 1998. brasília. Fundação oswaldo cruz.abrasco. 2004. 2001. 2002. de s. J. hoeFel. diAs. 1996. C. Ciência e Ambiente. FRANCo Netto. Caderno de textos. C. 2000. h. de. 10. v. 4. Brasília.. cosméticos. de 15 de setembro de 1997. m. 2001. 6. Alternativas e processos de vigilância em saúde do trabalhador: a heterogeneidade da intervenção. Relatório final do projeto “Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil”. color. Ministério da Saúde. Acesso em: 20 mar. 993-1004. rio de Janeiro. brasília. 2002. centro colaborador em Vigilância Sanitária. BRAsil.. Globalização e regulação sanitária: os rumos da vigilância sanitária no brasil. m. F. e dá outras providências. 2. disponível em: <http://www. disponível em: <http://e-legis. Diário Oficial da União. dA g. 2006.916. lei n. 1997..]. Acesso em: 22 abr. Fundação oswaldo cruz. escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. n. F. FReitAs.br/ grupos/arquivos/20060717152551. 2005. 2005. constituição (1988). BRAsil. 10 nov. as drogas. resolução n. Diário Oficial da União. rio de Janeiro. 2009. h. Diário Oficial da União.anvisa.escola nacional de Saúde Pública. v. 2009. com as alterações adotadas pelas emendas constitucionais n. Revista Ciência & Saúde Coletiva.anvisa. dez.gov. g.php?id=16615>. luCChese.gov. 16 out. de VigilâNCiA sANitáRiA.

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.IV Promoção da saúde e desenvolvimento social ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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10. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha Com esse capítulo pretendemos apresentar uma visão geral do conceito de promoção da saúde e desenvolvimento social e de sua contextualização no Brasil. 23 apud Buss. p. 1920. assim como para o desenvolvimento de uma “maquinaria social” que assegure a todos os níveis de vida adequados para a manutenção e o melhoramento da saúde (wislow. e a questão da saúde e seus determinantes sociais. que indicava a necessidade de políticas públicas intersetoriais e de natureza mais integral. 2003). Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. no século XIX já eram reconhecidos os importantes efeitos exercidos pelas condições de vida no estado de saúde de uma população. em especial mediante o movimento conhecido como Medicina Social. Lenira Zancan. No campo da saúde pública. . Como enfatiza Restrepo (2001). a Política Nacional de Promoção da Saúde. pode-se afirmar que a ideia da PS está contida na concepção de Wislow. que foram se constituindo num tempo social e histórico. em 1920: a Promoção da Saúde é um esforço da comunidade organizada para alcançar políticas que melhorem as condições de saúde da população e os programas educativos para que o indivíduo melhore sua saúde pessoal. Bases históricas e conceituais da promoção da saúde Existem várias interpretações sobre o conceito de promoção da saúde (PS).

1996. isto é. objetivando elevação dos padrões de qualidade de vida e promoção do bem-estar coletivo. já citada. de helena restrepo. médicos. Intersetorialidade é compreendida como ações e/ou intervenções sobre os determinantes sociais em um movimento de corresponsabilização por parte das organizações públicas e seus parceiros – setor privado. 2006). é atribuída por vários autores ao sanitarista norte-americano Henry Sigerist. no entanto. reflexões. em 1978. dentre os quais se pode ressaltar a correlação entre saúde. numa rede de relações. destaca-se o Relatório Lalonde. a mudança dos padrões de adoecimento das doenças infecciosas para as doenças crônicas não transmissíveis. Esta reordenação se realizaria mediante um programa de saúde que incluía educação livre para a população. conforme destacado pelo Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). restrePo. Outro marco histórico foi a 1ª Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. melhores condições de vida e trabalho. colocando na agenda da saúde a questão da equidade e introduzindo o tema da intersetorialidade como exigência fundamental para o alcance das metas em saúde reconhecida como conceito positivo e de qualidade de vida. como: promoção da saúde. meios de recreação e descanso. no período da pré-patogênese. secundária. Algumas concepções contidas na sua proposição traziam um ideário próximo ao que seria proposto depois. 2003). Para mais informações sobre as interpretações do conceito de promoção da saúde. tendo sido este novo discurso incorporado em sua totalidade pela prática médica (arouca. com base no paradigma da história natural da doença. O conceito de promoção da saúde como parte da prevenção primária. publicado no livro Promoção da saúde: conceitos. recuperação dos enfermos e reabilitação. disponível em http://books. organizado por czeresnia e Freitas (2009) e disponível nas livrarias. organizações da sociedade civil –. andrade. bem como centros médicos de pesquisa e formação. prevenção das doenças. na década de 1940.google.com. segundo Rootman et al. em publicação de 1941. em 1986. Com a transição epidemiológica.Q ualificação de G estores do sus leia mais sobre os antecedentes da PS contemporânea no texto “Antecedentes históricos de la promoción de la salud”. publicado em 2001 no livro Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. teria organizado o campo da promoção da saúde colocando-o no contexto do pensamento político-estratégico. que redefiniram o conceito de prevenção – primária. Buss. desenvolvimento econômico e justiça social. trazendo como eixo filosófico e metodológico a Atenção Primária em Saúde (Brasil. tendência. terciária –. No século XX. educadores e outros setores. 2001). Este documento. e destacava a importância de uma ação coordenada dos políticos. de Paulo buss. que traz princípios valiosos à promoção da saúde contemporânea. que produziu a Declaração de Alma-Ata. quando reordenou as funções da medicina. Este documento reafirma a intrínseca relação entre saúde e os fatores sociais e econômicos. estava relacionado à melhoria das condições de vida e voltado às pessoas saudáveis. 298 . (2001) e Buss (2003). em Ottawa (terris. 2001. de Leavell e Clarck. nos Estados Unidos surge o movimento preventivista. leia “uma introdução ao conceito de promoção da saúde”. como empresas e sindicatos.br/ books?id=g4gu_P7vAeMc &printsec=frontcover&dq= como+c A primeira referência ao termo. 2003. sistema público de saúde universal com ações de prevenção e recuperação da saúde. na 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde.

mais necessária do que nunca (world HealtH organization.who. segundo Kickbusch (1996. da prestação de serviços. 2007).int/ whr/2008/08_report_es. bem como a aplicação de políticas saudáveis intersetoriais.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Segundo o Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). as expectativas dos cidadãos e alguns desafios comuns de natureza transversal para o desempenho dos sistemas de saúde. das políticas públicas e as de liderança.pdf (versão em inglês) • http://www. no reconhecimento de que a promoção da saúde trata de um novo tipo de política Você pode saber mais sobre esse relatório no site da oMS: • http://www. Figura 1 – Mediações na promoção à saúde Fonte: Adaptado de tesoriero (2002). contidos em quatro conjuntos de reformas que refletem a convergência desses valores. teve por finalidade voltar a situar a saúde da população num ponto central. fundamentada na Carta de Ottawa (1986). entre outros itens. a Promoção da Saúde entendida como política destaca. revitaliza o debate sobre a situação de saúde e os processos sociais. ressaltando que a sustentabilidade das intervenções está condicionada a políticas governamentais mais amplas que favoreçam o setor saúde e vários outros setores. A Carta de Ottawa. a integração das intervenções de saúde pública e a APS. a Organização Mundial da Saúde (OMS) renovou a discussão acerca da APS com a publicação do relatório intitulado: Atenção Primária em Saúde. São as reformas em prol da cobertura universal. conforme pode ser visualizado na Figura 1.who. São recuperados valores e princípios da APS que orientam o desenvolvimento dos sistemas de saúde. 2008). a compreensão da importância de uma relação de influência mútua é fundamental.int/ whr/2008/whr08_en. A promoção da saúde contemporânea.pdf (versão em espanhol) 299 . Decorridos 30 anos. Naquelas relativas às políticas públicas. colocando a saúde como um bem público universal e trazendo uma visão sistêmica na qual está colocado o enfrentamento das desigualdades sociais.

o compromisso com o empowerment individual e comunitário (a nova saúde pública). da Atenção Primária de Saúde (1976). 1995. como resultado e como motivação para o empowerment das populações e sujeitos. publicado pela Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde (2002).pdf Para refletir Que aspectos relacionados à compreensão de promoção da saúde como política você destacaria? A Política Nacional de Promoção da Saúde O referencial inspirado com base no Relatório Lalonde (1974). de forma politizada.saude. no qual se impõem a desmedicalização e a reorientação dos serviços. BRAsil.int/health promotion/conferences/ 6gchp/bchP_es.who. recuperando em outras bases a importância do contexto e de uma atenção política que mantivesse o foco nos determinantes sociais (a antiga saúde pública). desenvolvem habilidades. no âmbito da atenção básica e das estratégias de saúde da família. influenciar decisões políticas e gerar modificações nos determinantes sociais da saúde e qualidade de vida concretizadas em atividades que viabilizam o acesso à informação em saúde. e introduz o tema da intersetorialidade como questão fundamental para o alcance dos objetivos em saúde. disponível em http://www. de participantes da 6ª conferência internacional sobre Promoção da Saúde (2005). a saber: do sistema de atenção à saúde. dentre outras (WoRld heAlth oRgANiZAtioN. a questão dos determinantes sociais da saúde.Q ualificação de G estores do sus Empowerment é compreendido como fortalecimento de indivíduos e grupos em seus recursos sociais. sem esquecer. de modo a construir maior poder de intervenção sobre a realidade. a PS valoriza a necessidade de integração do pensamento político à saúde. identifica-a com a noção de qualidade de vida. concebida contemporaneamente como estratégia que incorpora a importância e o impacto dos determinantes sociais sobre as condições de saúde. As estratégias de promoção da saúde no brasil propõem mudanças em pelo menos três âmbitos. o debate em torno da PS recoloca. 2001).pdf. recomendamos as leituras: • As cartas da promoção da saúde. nas Cartas Internacionais da Promoção da Saúde (1986-2005) e no Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (1986) orientou a formulação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) 300 . Segundo a mesma autora (2007). Para explicitação da promoção da saúde. 2007). da gestão e do desenvolvimento local. que tem por base os determinantes sociais da saúde. promovem a participação nos processos decisórios e de formação das agendas políticas que afetam a saúde. em contraposição ao reducionismo biomédico. ao mesmo tempo. pública. • Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado. gov. No Brasil. culturais e espirituais. isto é. em que se implementam ações intersetoriais pela saúde e qualidade de vida.br/editora/produtos/ livros/pdf/02_1221_M. de modo que possam acolher e apoiar indivíduos e grupos na construção da autonomia e do empowerment vis-à-vis no planejamento e desenvolvimento de ações específicas de promoção da saúde. da formulação de políticas e diretrizes gerais para o desenvolvimento sustentável e com qualidade de vida (CARVAlho. disponível em http://dtr2001.

mais ainda. da saúde coletiva. Esse enfoque da PS requer uma proposta de gestão e organizacional abrangente que envolve o eixo político da promoção da saúde. estadual e municipal. portanto. saude. no campo das políticas públicas se realize por meio da construção e da gestão compartilhadas.saude. acessado em http://portal. da atenção e da gestão. comprometer-se e corresponsabilizar-se pelo viver e por suas condições são marcas e ações próprias da clínica. município ou região existe algum projeto ou trabalho intersetorial e participativo. 2006). 6. n. colocando a necessidade de estabelecer 301 . Quais são os principais limites do gestor no uso dos recursos para a reorganização das ações que incluam os determinantes sociais da saúde e a mediação com outros atores do território? Para realizar esta atividade você pode ler os textos: • “Política nacional de Promoção da Saúde”. defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais na gestão das políticas públicas. territórios e culturas presentes no nosso país. ratificando-se a indissociabilidade entre esses planos de atuação.gov. na ótica da promoção da saúde? existem conexões com a PnPS? 3. disponível em http://bvsms. que a promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal que confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades.gov. de acordo com a sua inserção no sistema de saúde.pdf A saúde e seus determinantes Outro ponto importante é o entendimento de que a relação entre organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população não é linear. Segundo a PNPS. no seu território. o paradigma promocional vem colocar a necessidade de que o processo de produção do conhecimento e das práticas no campo da saúde e.pdf • “Painel de indicadores do SuS”. destaque as responsabilidades do gestor nos níveis federal. Para praticar 1. 687.br/ portal/arquivos/pdf/ painel6. visando à criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade. de 30 de março de 2006 (Brasil. Entende-se. o agir sanitário envolve fundamentalmente o estabelecimento de uma rede de compromissos e corresponsabilidades em favor da vida e da criação das estratégias necessárias para que ela exista. institucionalizada pela portaria ministerial n. entendendo-a como uma política de saúde e campo da saúde pública. Faça correlações com suas atividades de gestão.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde na sua recente inserção no Sistema Único de Saúde. A um só tempo.br/bvs/ publicacoes/portaria687_ 2006_anexo1. 2. Desta forma.

determinantes. econômica e política e as mediações entre as quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde dos grupos e das pessoas. que permite visualizar os determinantes sociais nas suas várias dimensões: Figura 2 – Determinantes da saúde Fonte: dahlgren e Whitehead (1991 apud Comissão de deteRmiNANtes. 2000). que requer a incorporação dos múltiplos determinantes sociais. A seguir está a Figura 2. colocando em prática políticas públicas favoráveis à saúde e fortalecendo as estruturas e processos em todos os setores. fiocruz. Essa relação entre a saúde e seus determinantes sociais é preocupação presente na saúde pública latino-americana desde a década de 1970. a PS não concerne exclusivamente ao setor sanitário. é fundamental reconceitualizar as necessidades de saúde na consideração da saúde como conceito positivo.Q ualificação de G estores do sus hierarquização nas determinações entre os fatores mais gerais de natureza social. planejar e gerir ações de PS.. mas requer integração de novos atores. 302 . resgatando um quadro conceitual que aborda a saúde como um conjunto de ações que adiciona os determinantes sociais de saúde voltada para o desenvolvimento local (Buss. assim como as atitudes físicas. Dessa forma. acentuando os recursos sociais e pessoais. ramos. isto é. os pontos mais sensíveis nos quais estas intervenções podem causar maior impacto (Buss. 2005). Em nosso país enfatiza-se que. para compreender. 2007)... recomendamos visitar o site www. Pellegrini FilHo. O estudo dessas mediações permite também identificar onde e como devem ser feitas as intervenções com o objetivo de diminuir as iniquidades em saúde.br para aprofundar sobre as principais concepções relativas aos determinantes sociais de saúde.

bem como da dinâmica das relações entre os diversos atores envolvidos (pessoas. org/wp/?p=332 ou em http://dowbor. econômicos. disponível em http://portal. de autoria de buss e Pellegrini Filho (2007). na ótica da gestão social. visando promover e proteger a saúde e diminuir as desigualdades em saúde.br/ portal/arquivos/pdf/ saudeedeterminantessociais_ artigo. políticos e culturais geradores de iniquidades. Iniquidades são desigualdades de saúde que. de condução ou de manejo de recursos humanos e financeiros. disponível em http://dowbor. a esfera da construção de agendas do gestor necessita incorporar pensamentos e concepções para subsidiar uma nova maneira de planejar e gerir as práticas de promoção da saúde e desenvolvimento social – o que exige a compreensão do planejamento como relação interativa e a adoção da negociação cooperativa como meio estratégico possível. como as competências de planejamento. organizações. a ênfase às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a busca das alianças intersetoriais e a garantia da participação social. na explicação das diferenças de morbidade e mortalidade? Pense no seu território. Dessa forma. a dimensão da gestão da promoção da saúde requer a consideração da complexidade da determinação do processo saúde-doença. Apresentamos a seguir uma situação ilustrativa de visões e discussões muito importantes para a gestão do sistema de saúde na perspectiva 303 Para conhecer melhor as funções e habilidades esperadas do gestor de saúde e social. injustas e desnecessárias (WhiteheAd. Essa compreensão da produção social da doença insere no centro do debate atual o enfrentamento das iniquidades em saúde. Assim.pdf.org/8_ gestaosocial. isto é.gov.saude. além de sistemáticas e relevantes. Desigualdades são diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais. são evitáveis. de ladislau dowbor. de somar às funções tradicionais. leia o artigo “A saúde e seus determinantes”. A gestão da promoção da saúde traz a necessidade de que o gestor se assuma como um gestor social em saúde.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde O debate sobre os determinantes sociais de saúde coloca como base para entendimento da influência dos determinantes sociais de saúde na produção da doença a compreensão das diferenças entre os conceitos de desigualdades e iniquidades. Para refletir • Qual seu entendimento sobre a relação entre a organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população? • Quais as diferenças entre os determinantes de saúde dos indivíduos e os de grupos e populações. Trata-se de uma visão dos determinantes como processos sociais. o que justifica uma profunda reorientação das políticas e intervenções públicas. 2000). município ou região. leia “Gestão social e transformação da sociedade”. Cabe ao gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários em rede. gestão administrativa.asp . coletividades). com a utilização de ferramentas comunicacionais de informação.

Determinantes sociais: conhecer e/ou transformar? em uma reunião com representantes dos conselhos municipais de saúde de 80 municípios com menor Índice de desenvolvimento humano (idh). destaca a necessidade de o gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários. 304 . – eu concordo. o representante do Ministério da Saúde interveio na discussão lembrando que há outras ações previstas para serem desenvolvidas nos municípios. mas acho também que precisamos contratar bons profissionais para fazer ações para melhorar a qualidade de vida das crianças e dos idosos. Além disso. tais como o programa de saúde escolar e o fomento à articulação entre os diversos órgãos responsáveis pela área social nos municípios: – há um recurso para a organização de Planos territorializados e intersetoriais. uma senhora de 65 anos. o representante de um desses conselhos questionou a alocação de recursos para um projeto destinado a fomentar a atividade física.Q ualificação de G estores do sus da promoção da saúde. alguns impasses foram observados. ou de praças e lugares de lazer. para discutir os critérios de alocação de recursos voltados para a promoção da saúde. com a contratação de profissionais para acompanhar idosos dos programas de hipertensão em caminhadas matinais pelas ruas da cidade: – isto é um absurdo! nossos velhos passaram toda a vida caminhando grandes distâncias. Tal situação procura provocar reflexões sobre a ênfase dada às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a articulação de atores e a participação social. apontou a representante dos usuários do conselho de Mauá. o que nós precisamos é cuidar de nossas crianças que estão largadas nas ruas por falta de escolas. Será uma forma de definir os problemas que cada região ou bairro entende como sendo as prioridades que o governo deve investir. junto com os atores da sociedade civil e também do setor privado. o problema é que no meu município o dinheiro acaba indo para as mãos do prefeito que não aceita discutir nada com o conselho de saúde.

– Acho muito importante essa abertura para a participação dos atores que contribuem para o desenvolvimento da região. em que medida a participação e o controle social dos conselhos de Saúde podem agir sobre os determinantes. negociam com o executivo e o legislativo e. eles também estão ajudando a levantar o grupo de frevo que estava muito devagar. município ou região? no que diferem das que foram apontadas na referida reunião? 3. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. visando a uma atuação que realmente incida sobre as suas necessidades? 305 . Apesar de bem intencionadas. em meio a posições tão polarizadas. elas acabam por substituir a participação direta dos maiores interessados no problema. as associações de moradores ficam reféns ou são um braço do poder paralelo. Quais são as prioridades em relação às ações de promoção da saúde. 2007. a instalação de uma fábrica de calçados ajudou na geração de renda e agora eles estão abrindo uma escolinha de futebol para os meninos não ficarem à toa na rua. nos locais de atuação do tráfico. – Precisamos ter cuidado com a participação das onGs que atuam nas regiões mais pobres do município. considerando os determinantes sociais de seu território. responda: 1. os organizadores da reunião ressaltaram que cada município poderá apresentar seus projetos desde que sigam as prioridades da Política nacional de Promoção da Saúde. lá no meu bairro.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde esta fala causou uma grande polêmica entre os participantes: – Que negócio é esse de setor privado decidir prioridades no município? eles só querem levar vantagem e ganhar dinheiro com a desgraça do povo. os argumentos apresentados na reunião dos conselhos municipais de saúde consideraram a perspectiva da promoção da saúde? o que gera saúde na opinião dos participantes? 2. Para consolidar seus conhecimentos com base na situação-problema “determinantes sociais: conhecer e/ou transformar?” e em outras leituras realizadas sobre promoção da saúde.

edição especial. CARVAlho. lAloNde. m. 2007.br/pdf/home/relatorio. Comissão de deteRmiNANtes soCiAis de sAúde. WestPhAl. 5 maio 2005. p. de (org. s. 77-93. n. BRAsil. Promoção da saúde: conceitos. 2007. São Paulo: hucitec. o. ARouCA. 2009. Acesso em: 5 maio 2009. V. 557)./abr. PelleGrini Filho. n. dc: organización Panamericana de la Salud. Fiocruz. A. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). p. brasília.fiocruz. Buss. disponível em: <http://www. i. desenvolvimento local e Agenda 21: desafios da cidadania... Promoción de la salud: una perspectiva mundial. BRAsil. Paris. As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. p. rio de Janeiro.cndss. A saúde e seus determinantes sociais. tendência. 2007. uma introdução ao conceito de promoção da saúde. CARVAlho. dc: organización Panamericana de la Salud. 15-38. rio de Janeiro: ed.br/pdf/texto/t4-2_cSdh_conceptual%20Framework%20-%20tradução%20 APF. 2. disponível em: <http://www. M. l. s. limA.. el concepto de “campo de la salud”: una perspective canadiense.pdf>. Cadernos da Oficina Social. Ministério da Saúde. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. d. 2. C. rio de Janeiro: ed. F. 17. Physis: revista de Saúde coletiva.. jan. p. Promotion & Education. p. rio de Janeiro.Q ualificação de G estores do sus Referências ANdRAde l. 13-65. 557). 2006. 2007. Acesso em: 5 maio 2009. 15-24.. 1996. Washington. Buss P. ed.. 2006. m. São Paulo: edunesp. rev e ampl. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. 687. v. m. 1996. C. in: CZeResNiA.). São Paulo: hucitec. KiCKBusCh. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da medicina preventiva. Fiocruz. histórico da promoção da saúde no brasil. brasília. A.. 1. 7-12. Avanzar hacia una nueva salud pública.. 2001. Rumo a um modelo conceitual para a análise e ação sobre os determinantes sociais de saúde: ensaio para apreciação da comissão. 2003. i. FReitAs. A. (Publicación científica. v. rascunho preparado para a segunda reunião da comissão.. 3-5.pdf>.. l . 2000. l. v. RAmos. determinantes. edição especial. 2008. Declarações das Conferências de Promoção da Saúde.fiocruz. Política Nacional de Promoção da Saúde: Portaria MS/GM n. 1. p. P. Washington. i. reflexões. Promotion & Education. m de. 306 . m. de 30 de março de 2006. A saúde e o dilema da intersetorialidade. KiCKBusCh. m. Saúde coletiva e promoção da saúde: sujeito e mudança.. 3. R. 56-57. (Publicación científica. Secretaria de Políticas de Saúde. Buss P.

conceptos de la promoción de la salud: dualidades de la teoría de la salud publica. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. WhiteheAd. 2000. A new perspective of the health of Canadians. solidarity and health: consultation document. An examination of contemporary health promotion partnership and the factors which influence their formation and effective working. Renewing the health-for-all strategy: guiding principles and essential issues for the elaboration of a policy for equity.. Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde lAloNde. (Publicación científica. cap. Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. 307 . The concepts and principles of equity and health. F. [S. i. p.). The world health report 2008: primary health care now more than ever. 339-351. e. 71-93. 2. 1996. 1974. p. p. (ed. tARloV. european series n. london: routledge. 1995. WoRld heAlth oRgANiZAtioN.Flinders university Adelaide. RootmAN. (eur/icP/rPd 414. p. d. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. R. g. WilKiNsoN. m.]: World health organization. et al. e. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. in: RestRePo. g. m. 7734r). ottawa: Minister of Supply and Services canada. A. A framework for health promotion evaluation. (Who regional publications. i. 2002. RestRePo. 2008. h. Geneva: World health organization. h. (unidade didática 4-b). Evaluation in health promotion: principles and perspectives. Geneva. 2001. tesoRieRo. Social determinants of health: the sociobiological translation. m. teRRis. 2001. dc: organización Panamericana de la Salud. in: BlANe. málAgA. 1996.. 2005. Australia. bogotá: editorial Média internacional. e. 92).. BRuNNeR.l. tese (doutorado em Saúde Pública) . Antecedentes históricos de la promoción de la salud. Washington. Geneva. [S. 15-23. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. 2007.l. in: RootmAN. h. et al.]. 557). (ed. Health and social organization. Geneva. 5. Programa em desenvolvimento local e gestão social em saúde.).

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11. com investimento em recursos humanos conduzindo-os a uma atuação articulada. e que corroboraram a construção de mecanismos de gestão intersetorial e participativa por meio de processos de: 1. . 2002) por meio de programas e iniciativas voltadas para processos mais amplos de mudança social e garantia dos direitos de cidadania. valorização dos saberes técnicos envolvidos na formulação e implementação de políticas. Em outras palavras. Para tanto.. da interdisciplicidadania e direitos de cidadania. onde predomina o trabalho fragmentado e setorializado. No presente capítulo vamos conhecer e discutir alguns mecanismos de operacionalização desta perspectiva “radical” da promoção da saúde (Ferreira. [200?]. segundo Maria Victoria benevides. p. “dizem respeito a uma determinada ordem jurídicopolítica de um país. Lenira Zancan.]. no Brasil. A ideia da cidadania é uma ideia eminentemente política que não está necessariamente ligada a valores universais. tomaremos como referência experiências de inovação na gestão pública que vêm se desenvolvendo a partir dos anos 1980. incremento da participação e organização social dos diversos segmentos da sociedade e na construção de redes de articulação e parcerias (zancan. 2. 4). Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. Buss. [e] que direitos [e] deveres ele terá [.. 3. iremos debater as possibilidades e limites de um modelo de gestão para a promoção da saúde que emprega os princípios da participação e corresponsabilização da população. inversão da lógica presente nas organizações públicas. no qual uma constituição define e garante quem é cidadão. de um estado. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha No capítulo anterior abordamos os aspectos teóricos e o movimento de constituição da promoção da saúde como política e como intervenção estratégica sobre os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. 2003). mas a decisões políticas” (BeNeVides.

a busca ativa e a síntese da questão de aprendizagem deverão ser realizadas ao final do próximo capítulo. é uma metodologia que estimula uma atitude ativa do aluno em busca do conhecimento. a metodologia aqui proposta difere do estudo de casos e da situação apresentada no capítulo anterior. Para a reflexão proposta. somando-se ao aprendizado das demais questões propostas nesta parte do livro.Q ualificação de G estores do sus naridade. pois. no processamento de uma situaçãoproblema serão gerados temas e questões de aprendizagem que orientarão a busca ativa por conteúdos (informações. definir qual questão entendem como fundamental para ser “respondida” por meio de busca ativa de referências da prática e da teoria. 310 . Em termos de estratégias pedagógicas. estratégias e outros) capazes de fomentar o diálogo e enriquecer a discussão sobre o problema. zancan. convidamos você a refletir e realizar algumas questões. mais adequada ao seu contexto de prática. 3º passo – Resgate das memórias dos participantes da equipe. Ou seja. visando cobrir todos os elementos essenciais do currículo. pois não há definição prévia da questão de aprendizagem. reproduzidos a seguir: 1º passo – Leitura da situação. Para início de conversa Antes de seguirmos no debate conceitual e revisitarmos as experiências e espaços institucionais de gestão intersetorial e participativa que foram se configurando no Brasil. bem como o processamento de uma situaçãoproblema intitulada Município Saudável. da reflexão acerca da realidade surgirão os conteúdos que devem ser abordados no processo de formação. que possa subsidiar as ações de promoção da saúde em desenvolvimento no seu serviço. 2º passo – Identificação dos problemas propostos pelo enunciado. Seguindo o roteiro de processamento. identificação e esclarecimento de termos desconhecidos. com base em uma situação descrita. município ou região. propomos que você faça a leitura e o processamento da situação-problema Município Saudável com seus colegas de equipe/trabalho. Serão formuladas hipóteses explicativas dos problemas relacionados à situação discutida. você deve discutir a situação seguindo os passos de 1 a 6. 5º passo – Destaque dos aspectos nucleares ou temas centrais da situação. da gestão integrada de recursos e da utilização de múltiplas estratégias de ação (Bodstein. 6º passo – Formulação dos objetivos/questões de aprendizagem. Situações-problema são relatos sobre o cotidiano de atuação dos alunos elaboradas por equipe de especialistas. Neste capítulo você terá oportunidade de definir uma questão de aprendizagem. cabendo “aos leitores”/grupos/equipes. 4º passo – Resumo das hipóteses. conceitos. 2002).

Alguns problemas para o sucesso da proposta de gestão integrada foram discutidos. Paulo organizou uma oficina visando identificar as interações e estratégias comuns a serem pactuadas entre as diversas secretarias.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Procure definir uma questão de aprendizagem adequada ao seu contexto de atuação. educação. com base nesse levantamento. a prefeitura de um município de médio porte instituiu um Grupo de trabalho (Gt) responsável por elaborar um projeto nomeado Município Saudável. seu secretário executivo. o representante da Secretaria de Planejamento e desenvolvimento urbano declarou sua dificuldade em participar do grupo na medida em que não identificou nenhum programa específico relacionado aos problemas definidos como prioritários. Considere mais importante o processo de construção. os representantes das Secretarias de educação e Saúde enunciaram a dificuldade de ter um diagnóstico da situação. dependência química (drogadição) e gravidez na adolescência entre a população de jovens de 10 a 18 anos. pois cada um dos setores 311 . que convidou Paulo. o Gt foi formado por representantes das Secretarias de Saúde. A primeira ação do grupo foi a realização de levantamento dos diversos programas e projetos em desenvolvimento em cada secretaria voltados para a diminuição dos altos índices de abandono e repetência escolar. Situação-problema: Município Saudável numa perspectiva intersetorial e participativa. a busca ativa e a aprendizagem significativa do que os resultados deste exercício em termos de respostas à questão de aprendizagem definida. para dar continuidade à coordenação do Gt. Planejamento e desenvolvimento urbano e coordenado pela titular da Secretaria de Promoção Social.

entretanto. sem clareza dos objetivos das oficinas. o exemplo dado pela representante da saúde ilustra a complexidade do problema: – A informação coletada pelos agentes comunitários de saúde sobre escolaridade e gravidez na adolescência é irregular (depende da sensibilidade da equipe) e não possibilita comparações com os dados obtidos por meio das coordenadorias regionais de educação ou do dAtASuS. com a democratização do país e a promulgação da chamada “Constituição Cidadã” em 1988. Paulo. A integração do trabalho dos centros de saúde e das escolas num mesmo bairro ou comunidade é também um problema que precisamos analisar. eu acredito que devemos envolver também outros setores. A intersetorialidade como mecanismo de ampliação do espaço público A partir da década de 1980 e. são os avós e os pais dos adolescentes que estamos recebendo em nossas escolas e postos de saúde. houve ainda a ideia de realizar oficinas por bairro ou região do município no sentido de envolver a população e as entidades locais na discussão desses problemas e na busca de soluções integradas. esporte e lazer. em especial. Tais experiências expressam tanto a necessidade e o 312 .Q ualificação de G estores do sus tem bancos de dados e informações coletadas e disponibilizadas de forma diferenciada. impossibilitando avaliar conjuntamente os resultados que são alcançados pelos inúmeros programas em desenvolvimento. durante os anos 1990. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. uma envolvendo os profissionais mais engajados dos diversos programas identificados e outra para troca de experiência com outras iniciativas municipais de ações integradas de políticas públicas. optou por agendar um novo encontro do Gt para definir melhor as próximas etapas do projeto. foram propostas mais duas oficinas. como cultura. existem equipes de controle da dependência química em alguns centros de saúde do município. com vistas à continuidade do trabalho do grupo. com a emergência de experiências de gestão participativa e intersetorial em todos os cantos do país. intensificaram-se os processos de inovação nas políticas públicas. nas relações entre o Estado e Sociedade. mas não existem em outros. 2008. no caso da drogadição. A representante da educação ainda ponderou que o problema de repetência ou abandono precisa ser visto em relação à história de exclusão que grande parte da população brasileira foi vítima até hoje: – Vocês sabem que 49% dos idosos são analfabetos no brasil.

a esfera pública – ou “espaço associativo” – é o lugar do exercício da liberdade.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde desejo de desenvolver ações intersetoriais como as dificuldades encontradas para criar formatos viáveis para a sua execução – em termos de políticas e desenhos organizacionais e gerenciais.polis. p. com a (re)democratização do Estado ampliou-se o espaço público e emergiram novos atores. 96). Nas palavras de Mendes e Akerman (2007. e de suas demandas. ao construir seu modelo dialógico de espaço público. tentativas. Há. até o ano 2005. Não vamos aqui superdimensionar os avanços e as conquistas das últimas décadas. sim.org. a exemplo do orçamento participativo e outras modalidades de escuta de demandas e vocalização de interesses da população. em especial dos mais pobres. disponível em http://www. Essa é então a ideia-força de uma sociedade democrática em que as políticas de atendimento às necessidades sociais são definidas visando ao bem comum e à garantia de acesso universal aos direitos de cidadania. são processos de interação entre os entes da federação – municípios. negociação e pactuação de programas e políticas e de definição de prioridades na alocação dos recursos.br/ .br/ obras/arquivo_152. Outro apoio importante vem do Instituto Polis. com 20 experiências premiadas a cada ano. algumas experiências. de forma que suas demandas sejam legitimadas publicamente. emergindo sempre que os homens agem numa ação coordenada. que instituiu em 1996 a premiação de inovações na gestão de unidades subnacionais. afirma que a modernidade emerge com a promoção do social ou de uma esfera pública autônoma. São dessas duas referências que compilamos as experiências que irão ilustrar nossa discussão neste capítulo. ainda há muito por fazer considerando os dramáticos quadros de desigualdades nas condições de vida e iniquidades de todas as ordens. 313 Segundo hannah Arendt (1995). que reivindica um espaço de discussão dos indivíduos com as autoridades constituídas. erros e acertos”. acesse: • http://www. “A prática da intersetorialidade aponta que não há receitas. expressas no Relatório da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). Jürgen Habermas (1984). Porém. leia a coletânea de artigos Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. A sistematização e publicação dessas experiências contaram com o apoio do Programa de Gestão Pública e Cidadania. Em outras palavras. implica o reconhecimento da igualdade como um valor em si mesmo: a ascensão dos homens no espaço público coloca a questão da visibilidade desses mesmos homens.br/ inovando/ • http://www. Tais processos promoveram a emergência de novos espaços de participação.fgv.org. e refletir sobre as lições da prática pode oferecer novos e bons caminhos para a concretização do direito à saúde. nessa década e no início dos anos 2000. uns em relação aos outros. estados e União – e entre setores e atores intramunicipais para garantia dos direitos constitucionais. muito já se experimentou.pdf Para mais informações.polis. metodologias consagradas ou evidências estabelecidas. O que de fato se intensifica. que mantém uma biblioteca virtual como relatos e dicas para uma gestão eficaz.

de um lado. facilitando as ações coordenadas. Isso seria também responsável pela ampliação do espaço público por “desenvolver o capital social e criar as condições necessárias a uma atividade econômica e política eficaz” (levy. a democratização e o fortalecimento da cidadania. 2002. Para Putnam (2005). 180). as noções de capital social e sistemas de participação cívica servem para discutir as possibilidades de cooperação social visando ao bem comum. A incorporação de novos atores na arena política possibilitaria. porque nenhum ator. 180).Q ualificação de G estores do sus A intersetorialidade como mecanismo de governança Governança é um termo empregado para compreender as novas configurações institucionais voltadas para a ampliação da participação da sociedade na gestão das políticas públicas. p. da sociedade e dos entes privados para o sucesso das políticas públicas. público ou privado. dispõe dos conhecimentos ou recursos necessários para resolver sozinho o problema” (levy. de outro. Há muitas concepções e definições que atribuem maior ou menor ênfase ao papel do Estado na regulação dos processos de negociação entre distintos atores – governamentais e não governamentais. Desta concepção de governança resultam novos processos de gestão que têm como ênfase a mobilização dos diversos recursos do governo. tais como confiança. encontraria a possibilidade de novos arranjos institucionais para vencer os desafios de desenvolvimento econômico e social. é sempre um processo interativo. normas e sistemas que contribuam para aumentar a eficiência da sociedade. o capital social refere-se a algumas características relevantes da organização social. do ponto de vista da governança. 2002. Já os sistemas de participação cívica dizem respeito 314 . Por ora aceitemos uma definição genérica: “governar. p.

Assim. 1997. as cooperativas. Nesse sentido. Exemplo desse impulso e participação são movimentos como a Ação da Cidadania Contra a Fome.. manter um espírito crítico em relação a estas novas institucionalidades. 187.] capacidade de interagir com grupos da comunidade.] um negociador (santana. programação e operacionalização [. os sindicatos e os partidos políticos de massa. observando o princípio de que somente o Estado pode garantir um novo pacto político de inclusão que tome por base a cidadania. com entidades de outros setores e com diferentes instâncias de poder da organização social [. É imprescindível.. Negociação e pactuação Os atributos necessários à gestão de políticas públicas na perspectiva da promoção da saúde não diferem daqueles observados para os gestores da saúde em geral: autonomia na avaliação. grifo nosso). todavia. a possibilidade de cooperação entre os membros de uma comunidade depende do grau de desenvolvimento dos sistemas de participação. conduzir ao fracasso. em que o Estado assume responsabilidades no âmbito da segurança alimentar e da fiscalização de empresas nas suas relações de trabalho. mas não eram exercidas de fato.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde às organizações institucionais da sociedade. Iniciativas como estas foram impulsionadoras da mobilização social e da expansão das responsabilidades também da sociedade civil e do mercado com as necessárias mudanças no padrão de gestão pública e de desenvolvimento brasileiro – tradicionalmente autoritário e excludente. privado e voluntário podem. O que se afirma é que a sociedade civil deve participar ativamente na garantia dos direitos sociais. Tais responsabilidades já existiam em forma de leis. incluindo as associações comunitárias. os clubes esportivos. Vale ressaltar que não estamos defendendo aqui uma substituição ou mesmo complementaridade nos papéis do Estado e da sociedade civil na realização das políticas públicas frente à pobreza e às desigualdades sociais. cabendo à sociedade civil impulsionar a capacidade reguladora do Estado. 315 . a Miséria e pela Vida ou Contra o Trabalho Infantil. é importante nos determos em alguns temas recorrentes que se traduzem em mecanismos de garantia de maior ou menor sucesso.. apreendidos das experiências em curso. pois as tensões e dificuldades nas relações entre as instituições da sociedade civil e as insuficiências das instituições que fazem o elo entre os setores público.. p. de fato.

A negociação como processo de interação entre esses atores torna-se um instrumento gerador de consensos capaz de sustentar ou viabilizar propostas de ação conjuntas. nas instâncias de regulação e controle dos setores de prestação de serviços privados e entre os gestores dos serviços e fornecedores de insumos. No âmbito interno do sistema de saúde. Um bom gestor é aquele capaz de analisar e interpretar o contexto social. mas também. convivência entre atores heterogêneos. Isso é vivenciado cotidianamente nos conselhos municipais de saúde. os processos de negociação trazem ganhos para todos os atores envolvidos: socialização de informações assimetricamente distribuídas. em relação aos processos de tomada de decisão em políticas públicas intersetoriais. para um ponto no qual um acordo pode ser estabelecido. político e institucional. potencialmente divergentes. define os limites do que pode ou não ser negociado. acordos e consensos enfrentam inúmeras dificuldades em função da diversidade de interesses e valores em disputa. Quais eram os atores envolvidos? Quais as disputas em pauta? reflita sobre o processo e os resultados positivos e negativos para a população. reconhecimento da complexidade dos problemas e ganho de aprendizagem da organização para lidar com as incertezas (santana. Você já conhece bem os limites e contingências desses processos de negociação! Entretanto. por sua característica horizontal. o que você faria de diferente hoje? 316 . estados e União. criando as condições necessárias para a participação ampla de todos os atores e grupos sociais envolvidos. qual é o lócus de negociação? Quais são os atores e interesses presentes no processo de negociação quando o que se quer é promover saúde? Para refletir Pense em uma situação de negociação que sua equipe já vivenciou no campo da promoção da saúde. nas instâncias de pactuação entre municípios. com a constituição de novos espaços de negociação e pactuação. portanto aberta e sem controle absoluto de nenhuma das partes. para o sistema de saúde. 1997).Q ualificação de G estores do sus Negociação pode ser descrita como um processo no qual as partes envolvidas deslocam-se de suas posições originais. como processo de disputa de posições e interesses divergentes – e por vezes incompatíveis –. De toda forma.

Faça uma consulta ao site do ibGe. No entanto. Acesse o Portal da transparência e verifique o volume de recursos repassados pelo governo federal ao município nos últimos quatro anos em relação ao problema/indicador selecionado. Para apoiar a realização desta atividade. 4. pelo contrário. Veja os dados da Pnad 2007 do seu estado e região. reflita sobre sua prática cotidiana e responda: quais dos sistemas de informação disponíveis para o diagnóstico das condições de vida e saúde você utiliza em seu cotidiano de trabalho? 3. a heterogeneidade e a diversidade de condições de vida e saúde – ou de necessidades de saúde – do contexto brasileiro em geral e de cada localidade em particular. 317 . levando-nos a perguntar: para que e para quem estas informações são necessárias e relevantes? Para praticar 1. que se encontra em https://bvc.cgu. no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. gov. uma questão enunciada é a fragmentação e incompatibilidade dos sistemas de informação disponíveis nos diversos setores da gestão pública. no desenvolvimento de capacidade gerencial que torne a informação relevante acessível aos atores que tomam as decisões. leia o texto “informação para a cidadania e o desenvolvimento sustentável”. Segundo Dowbor: O desafio. p. com uso de diversificadas tecnologias da comunicação. sem que haja. mas por sua “parcialidade” e “fragmentação”. Não pela ausência de dados. e bastaria usarmos o bom senso. nas metodologias de sistematização. contudo. claramente. por outro lado. está no ordenamento da informação. 4). de ladislau dowbor (2003).Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Democratização da informação Na situação-problema Município Saudável. clique no ícone Cidades e conheça o histórico e os indicadores disponíveis para seu município. 2003. reflita sobre as desigualdades sociais e eleja um problema ou tema prioritário para a promoção da saúde em seu território de atuação. no momento em que dela precisem (dowBor. Isso parece simples. Quais as principais estratégias enunciadas para construção e disponibilização de informações que privilegiem a participação da sociedade nas decisões em políticas públicas? 2. Justifique sua escolha.br/bitstream/123456789/ 2510/1/informacao__ cidadania_desenvolvimento_ sustent%25c3%25A1vel. uma efetiva apropriação dessas informações por parte da sociedade. O autor considera que a informação relevante é aquela que impulsiona o exercício da cidadania e amplia a capacidade de a população realizar escolhas e.pdf Apresentamos os sistemas de informação na Parte V deste livro. é um problema extremamente relevante quando se busca atuar na promoção da saúde no sentido de mudanças na qualidade de vida. não se expressam em nossos sistemas de informação. A complexidade. Ladislau Dowbor (2003) oferece uma ótima discussão sobre a proliferação de informações por intermédio de inúmeras iniciativas. apoia a formulação de políticas socialmente justas e ambientalmente sustentáveis.

com o Programa Bolsa Familiar para a Educação pode ser considerada precursora do Programa Bolsa Família. é uma primeira referência importante na construção de alternativas de gestão municipal no contexto da descentralização administrativa com intensificação dos processos de participação de diversos setores governamentais – em especial saúde. é um modelo que influenciou diversas outras experiências de gestão municipal no país. A experiência de cogestão na Secretaria Municipal de Saúde no período 1993-96 ensejou a criação do Conselho Municipal de Saúde e subsidiou a formulação de uma proposta de gestão governamental participativa mais abrangente – o Programa de Administração Participativa. Buscou atuar num dos problemas sociais de maior relevância para o exercício da cidadania 318 . com a criação de conselhos setoriais para acompanhar a implementação das ações definidas. no Pará.Q ualificação de G estores do sus Experiências inovadoras de gestão municipal pós-Constituição Cidadã Como enunciamos. com a divisão do município em regiões administrativas. As lições aprendidas nestas experiências orientaram a formulação das políticas atuais de enfrentamento das iniquidades sociais. a constituição de um Conselho de Administração com representantes de todas as regiões. em Pernambuco. A experiência de Camaragibe. na perspectiva da promoção da saúde. que pode ser considerado um precursor do Programa de Saúde da Família e posteriormente na Estratégia Saúde da Família. Uma das proposições oriundas desse processo de ampliação da participação em Camaragibe foi o Programa Saúde da Comunidade. apresentaremos neste tópico experiências de gestão municipal que incorporaram estratégias participativas e intersetoriais no início dos anos 1990 no Brasil. educação e trabalho e renda. A experiência de Belém. a territorialização. a construção de diagnósticos participativos e levantamento de demandas vis-à-vis a definição pactuada de prioridades. Nesta experiência. carro-chefe da política social do governo Lula.

profissionais da psicologia e outros. 18 metas e mais de 40 indicadores visando reduzir a pobreza e atingir o desenvolvimento sustentável em 25 anos. assistência social.br Outra importante iniciativa foi a Casa da Mulher Bertha Lutz. acesse http://www. este consenso mundial resultou das grandes conferências internacionais dos anos 1990. em 2000. a partir de 1993. de 1990 a 2015. No caso de Belém. tanto no atendimento às demandas das mulheres e de outros segmentos que sofrem discriminação e violação de direitos como no enfrentamento das violências em geral. com a contrapartida de manter as crianças na escola. Seu processo de implantação e sua estrutura de gestão estão centradas na intersetorialidade e na participação ativa dos corresponsáveis pelo atendimento dos problemas geradores e das consequências da violência doméstica. que tem oito objetivos. hoje uma das 319 . justiça.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde – o acesso das crianças de áreas rurais e das periferias da cidade à educação –. entidades de atenção aos problemas de alcoolismo e drogas. segurança pública. um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs). no Estado do Rio de Janeiro. a prioridade foi ampliar o acesso das meninas à escola como determinante para a melhoria da saúde materna. Era também uma estratégia de combate ao trabalho infantil. 191 países assinaram o compromisso. Pode-se considerar esta iniciativa como precursora das políticas mais abrangentes. pioneira no tratamento da questão da violência doméstica e no reconhecimento desta como um problema de saúde pública. desenvolvida em Volta Redonda. A parceria entre estes distintos atores garantiu a efetividade da proposta. Para mais informações. Esta iniciativa reúne os setores da saúde. associações de mulheres.org.pnud. mediante a concessão de bolsa às famílias em situação de extrema pobreza. prevenção da gravidez na adolescência e da desnutrição infantil.

onde há concentração de pobreza e baixa qualidade de vida. este programa orientou-se pela focalização ao priorizar territórios e grupos populacionais específicos. buscando integrar os territórios de exclusão à cidade. A experiência de Santo André. traz a ideia de articulação de todos os setores da prefeitura. mesmo porque isso seria impossível frente à amplitude e diversidade de nosso território nacional. O programa abrangeu da oferta de infraestrutura básica à capacitação para geração de renda. com o Programa Integrado de Inclusão Social. direcionando os recursos para áreas desassistidas do município. como a do Orçamento Participativo ou as iniciativas de Cooperativismo que Porto Alegre e outros municípios experimentam na perspectiva de reestruturação dos processos produtivos em direção a uma economia mais solidária e sustentável. Neste sentido. no Estado de São Paulo. é um programa que se assemelha à proposta dos Territórios da Cidadania. O que se pretendeu foi revisitar o período de abertura política nas administrações municipais e trazer à discussão os mecanismos de gestão intersetorial e participativa que foram sendo desenhados e que têm influenciado a formulação das políticas públicas no país. 320 .Q ualificação de G estores do sus principais causas de morbimortalidade da população brasileira e uma das prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde. Mas não pretendemos ser exaustivos. Mesmo com uma gestão integrada e abrangente. estratégia lançada pelo governo federal em 2008. Muitas outras experiências poderiam ser aqui destacadas.

Entre os aspectos favoráveis destacam-se: o processo de democratização do Estado a partir dos anos 1980. em São Paulo. 3. 321 . com a implantação do SUS e os seus princípios de universalidade. Quanto aos aspectos desfavoráveis. um município saudável é aquele que tem um compromisso manifesto em: 1. convocar e coordenar os setores institucionais e organizações locais. Pesquisa e documentação (cepedoc) cidades Saudáveis. fazer da saúde uma prioridade e um objetivo fundamental da gestão pública. Para Sônia Ferraz (1999).Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Para refletir A organização do SuS e sua gestão descentralizada contribuem para uma efetiva aproximação entre estado e sociedade na produção de políticas públicas? os espaços institucionais de representação. pobreza.org. institucionais e comunitários para melhorar a saúde da população. que inscreve um conceito ampliado de saúde. formado em 2000 por integrantes da oficina Permanente de cidades Saudáveis. negociar propósitos de saúde sem reduzi-los somente a metas de cobertura dos serviços. 2. 5. com alta densidade demográfica. apoia municípios e comunidades que ingressam no Movimento por cidades Saudáveis. criminalidade. a cultura política de ação setorial com o centro de estudos. a autora enumera: a herança da política centralizadora e clientelista.br/cepedoc. mobilizar os recursos sociais. organiza e divulga informação sobre projetos de melhoria de qualidade de vida nas cidades. Acesse http://www. insalubridade. 4. asp para mais informações. negociação e interlocução do SuS se constituem em arenas públicas no processo de tomada de decisão? O Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis Uma das estratégias de reorientação das políticas públicas para o enfrentamento das contradições vivenciadas nas cidades. cidadessaudaveis. das comunidades e ambientes saudáveis. organizado pela Faculdade de Saúde Pública da uSP. De acordo com Odorico Andrade (2006). equidade e controle social e os avanços no processo de descentralização de poder para os municípios da federação. concretizar o monitoramento e cumprimento das metas para o sucesso da equidade em saúde. mais recentemente. estão em jogo aspectos favoráveis e desfavoráveis para a adoção da proposta de municípios/cidades saudáveis no Brasil. a Constituição de 1988. desigualdades intra e inter-regionais e iniquidades em saúde é o chamado Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis e.

e tantas outras voltadas para a promoção da saúde em contextos e territórios de vulnerabilidade social. 3. de rosilda Mendes e Marcos Akerman (2007). 1999). como Manguinhos e Vila Paciência. a exemplo dos fóruns e conselhos de saúde e de desenvolvimento social. a instabilidade políticoadministrativa em todos os níveis. Mais recentemente. Foram experiências como estas que possibilitaram a abertura. 322 . Fortaleza e Crateús (Ceará). definição de uma agenda de ações com corresponsabilização dos setores da administração e da sociedade e convergência de recursos.Q ualificação de G estores do sus duplicidade de projetos e disputa por recursos.org.abrasco. de lenira zancan (2003). do Projeto de Promoção da Saúde. Deste Projeto resultou uma publicação intitulada Promoção da Saúde. Curitiba e Chopinzinho (Paraná). organizado por rosilda Mendes e Juan carlos Aneiros (2007). • “cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão”. parceria entre a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e o governo do estado. no interior do Ministério da Saúde. que tem apoio da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas). elas podem ser adquiridas pela Abrasco (www. • “intersetorialidade: reflexões e práticas”. Campinas e Motuca (São Paulo). 2. • A saúde e o dilema da intersetorialidade. são referências no desenvolvimento de mecanismos de gestão intersetorial com o protagonismo do setor saúde. a cultura sanitária de programas verticais e a hegemonia do paradigma médico-assistencial (Ferraz. organizado por Ana Sperândio (2003). cujo primeiro número foi dedicado ao tema dos municípios saudáveis (Brasil. Muitas experiências poderiam ser destacadas como precursoras das mudanças na organização dos sistemas de saúde. coordenada pelo Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social (Nusp). as experiências da Rede de Municípios Potencialmente Saudáveis. 1999). criação de espaços institucionalizados de discussão e pactuação de prioridades e formas de ação integradas. Dionísio e São José do Goiabal (Minas Gerais) são exemplos presentes na literatura sobre o tema. no livro O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. no livro Promoção da saúde e gestão local. no município do Rio de Janeiro. Tais mecanismos podem ser assim resumidos: 1. com recursos do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (Pnud) e apoio da Opas-Brasil.br). e 4. Para aprofundar o debate aqui proposto. tendo em vista os princípios da promoção da saúde. caso não encontre estas referências nas livrarias. em 1998. influenciando mudanças mais gerais no padrão de gestão pública dentro e fora das localidades em que ocorreram. de luiz odorico Monteiro Andrade (2006). indicamos as leituras a seguir. a Rede Pernambucana de Municípios Saudáveis. de Sônia terra Ferraz (1999). relacionadas nas referências do capítulo: • Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. mecanismos internos de monitoramento e avaliação que subsidiem constantemente a tomada de decisão e a aferição de resultados visando à sustentabilidade das ações. realização de diagnóstico participativo das necessidades e potencialidades locais num processo de democratização da informação e produção de novos conhecimentos/consensos sobre a realidade local.

h.org. Pesquise os projetos premiados. pode-se observar a tendência do Movimento de Cidades Saudáveis – e. Qual o papel do setor saúde e. 1995. disponível em: <http://www.br/ • http://www. org. 2006. da promoção da saúde – de dialogar com as estratégias do chamado Desenvolvimento Local Integrado e Sustentável (Dlis) e. As esferas pública e privada. Para consolidar seus conhecimentos converse com profissionais ou amigos que participam da gestão pública e pesquise em fontes secundárias informações sobre o seu município que lhe permitam responder às questões que seguem.iea.polis. consulte também os sites: • http://www.usp.gov. em geral.org. rio de Janeiro.fiocruz. A saúde e o dilema da intersetorialidade.php Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo. m.inovando. V.fgvsp.abrasco.ensp. m. 2004.br>.br/cepedoc. Acesso em: 29 abr 2009.territoriosdacidadania. São Paulo: Forense. iniciativas e prioridades de atuação em sua região.br/dab/caa/estudos.br • http://www. o. como estão os processos de ação intersetorial e espaços de participação no âmbito de seu território de atuação? Quais programas e estratégias de enfrentamento das desigualdades sociais e de saúde estão em desenvolvimento? 2. AReNdt. da Gestão Social. São Paulo: hucitec. disponível em: <http://www. Cidadania e direitos humanos. da atenção básica nestes processos? busque subsídios nos sites e bancos de dados relacionados a seguir.shtm • http://www4. l.gov. 323 .asp Referências ABRAsCo. Relatório da oficina do GT Promoção da Saúde e Dlis. in: AReNdt. São Paulo: instituto de estudos Avançados da universidade de São Paulo.br/dotlrn/clubs/territriosrurais/ one-community • http://www. [200?]. BeNeVides. Atualmente. h.ibge. Acesso em: 24 abr 2009.br/participanetsus_novo/ • http://dtr2004.br/home/estatistica/economia/perfilmunic/ cultura2006/default.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde No fim da década de 1990 e nos anos 2000.br/iea/textos/ benevidescidadaniaedireitoshumanos. 1. mais recentemente.br • http://www. referências no debate do próximo capítulo.org. A condição humana. • http://www.saude.gov. em especial. ANdRAde.pnud.pdf>.cidadessaudaveis.

R. m. [S. os estados e a união.pdf>. sANtANA.cndss. Ganhar e ganhar: estratégias de negociação bem sucedidas entre os municípios. As armadilhas da “concepção positiva da saúde”. Promoção da saúde e gestão local. 248. J. 324 . p. São Paulo: hucitec.]: Abrasco. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos.). 49-64. A.]. et al. m. (org.l. (org). l. Avaliação das Ações de Promoção da Saúde/dlis em contexto de pobreza e vulnerabilidade social. FeRRAZ. in: CACCiA-BAVA et al. (org.. (Saúde em debate). n. intersetorialidade: reflexões e práticas.).l. meNdes.). PutNAm.n. campinas: [s. cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão. 63-76. R. (org. l. C. leVy. rio de Janeiro. meNdes. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). J. ZANCAN. P. A negociação como instrumento de gerencia nos serviços de saúde. 2007. brasília: opas. 2008. informação para a cidadania e o desenvolvimento Sustentável. 5-16. l. Acesso em: 17 abr 2009. Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. ZANCAN. 76.. n. As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. in: sPeRâNdio. in: ZANCAN. 1984. 1997. g. FGV.. (org.fiocruz. 2002. hABeRmAs. v. 2002.]: Abrasco. disponível em: <http://www. texto de apoio da unidade iii do Programa: desenvolvimento gerencial de unidades básicas do Sistema único de Saúde (SuS).. t. Comunidade e democracia: (a experiência da itália moderna). rio de Janeiro: tempo brasileiro.. Mudança estrutural da esfera pública. 2003. AKeRmAN. p. K. in: FeRNANdeZ. (oRg).Q ualificação de G estores do sus BodsteiN. J.). l.br/pdf/home/relatorio. O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. CAmARgo JuNioR. doWBoR. São Paulo: Pólis. FeRReiRA. v. e. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. p. rio de Janeiro: ed. [S. 1. 2007. l. 1999. Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. Programa Gestão Pública e cidadania/eAeSP/FGV.. 2005. rio de Janeiro. Adolescência Latinoamericana. A. s. R. Physis: revista de Saúde coletiva. P. R. in: ZANCAN. J. 2004. Buss. 2002. 1. brasília: Paralelo 15. cePedoc. R. o que o desenvolvimento local tem a ver com a promoção da saúde. et al. rio de Janeiro.

a problemática das redes e do controle social como estratégias de promoção da saúde e. do Estado democrático de direitos e dos desafios da participação da sociedade civil. por fim. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Rosa Maria da Rocha. que mercantiliza e amplia os segmentos de atuação no social. constitutiva da tensão entre os projetos societários de desenvolvimento em disputa no contexto atual. . Lenira Zancan. por nós concebidos como desenvolvimento do capital e desenvolvimento da cidadania. que se introduz na sociedade brasileira na década de 1990 em meio à tensão entre processos que marcam a realidade contemporânea. a importância de criar uma cultura de avaliação das políticas e práticas em curso são os pontos que buscamos refletir. de modo a ajudar você a identificar os problemas e as soluções para o desenvolvimento e melhoria da qualidade de vida de sua localidade ou região. Compreendemos que a gestão social é uma construção social e histórica. Gestão social Gestão social é um tema recente. por meio das conquistas de cidadania. A perspectiva da gestão social. introduzida no capítulo anterior. Outro trata da regulação social tardia.12. Pretendemos. fornecer o embasamento teórico. a gestão social é concebida e viabilizada na totalidade do movimento contraditório dos projetos societários. categorias e estratégias metodológicas para a gestão em saúde que foram utilizados durante todo o livro. com isso. o conceito de território no contexto do desenvolvimento local. Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho Este capítulo tem por objetivo destacar e discutir conceitos. Um desses processos diz respeito à globalização da economia. Assim. em particular nesta Parte IV.

através de projetos. Para isso. assim como a proposição e controle de ações e políticas a serem assumidas pelo Estado. sindicatos. Fischer (apud maia. administradores públicos. 326 . de conflito e de aprendizagem”. a gestão social é viabilizada pelas políticas e práticas sociais articuladas e integradoras das diversas demandas e organizações populares. que se colocam desde a questão do ‘abandono de crianças’ até a questão da crise do trabalho”. universidades e representantes comunitários.Q ualificação de G estores do sus Para Singer (apud maia. organizações não governamentais. entre outros (dowBor. entidades não governamentais e governos. O autor propõe a articulação entre empresários. Dowbor (1999) remete a gestão social à transformação da sociedade. viabilizadas a partir das necessidades e demandas apontadas pela população. 2005). 1999). a partir de múltiplas origens e interesses. mediados por relações de poder. a partir da redefinição da relação entre o político. que assegurem respostas efetivas à realidade das maiorias”. 2005) indica que “o campo da gestão social é o campo do desenvolvimento social. políticos. universidades. em que a atividade econômica passe a ser o meio e o bem-estar social o fim do desenvolvimento. indica a necessidade da construção de um novo paradigma organizacional. Já Carvalho (apud maia. movimentos sociais. a gestão social diz respeito às “ações que intervêm nas diferentes áreas da vida social para a satisfação das necessidades da população. programas e políticas públicas. pesquisadores. que se constitui como um processo social. A autora enfatiza o protagonismo da sociedade civil no sentido da identificação das necessidades e demandas. o econômico e o social. Nesta perspectiva. 2005) relaciona gestão social e “gestão das ações públicas.

A ênfase está na reificação da técnica (BarBosa. mediados por redes ou por interorganizações. provocada pelo desenvolvimento do capital. voltada para o fortalecimento do capital e não da cidadania. marketing social. No contexto atual. A gestão contra o social apresenta-se como estratégia tecnológica e instrumental. podendo ser facilmente identificada como uma “gestão contra o social”. ele é introduzido com uma perspectiva de despolitização das práticas sociais desenvolvidas. podemos reconhecer que a gestão social também se apresenta como hegemônica. As práticas sociais. Porém. A gestão do social no desenvolvimento do capital é introduzida especialmente pelo denominado terceiro setor. com o terceiro setor. em crescente quantificação no território brasileiro. ação voluntária. entretanto. Desponta. especialmente a partir do chamamento à responsabilidade social – condição de extremo valor para o enfrentamento às expressões da questão social. empreendedorismo. 1999 apud maia. 2005) quando de sua afirmação “sociedade contra o social”. Essa denominação foi mostrada por Ribeiro (apud maia. 2004 apud maia. 2005) por meio de ferramentas ou produtos. 2004 apud maia. grupos e coletividades interessados. entre outros serviços oferecidos às pessoas e comunidades. esse movimento acontece como estratégia de fragilização crescente da responsabilidade pública do Estado. que se institucionaliza nas práticas de reforma das empresas sociais e do Estado brasileiro introduzidas nesse mesmo período. que chegou ao Brasil e demais países da América Latina na década de 1990. a dimensão social que se torna tema público da sociedade. dadas as condições postas e impostas pelo projeto de um desenvolvimento hegemônico. que são reconhecidos como objetos e não como sujeitos ou agentes deste fazer (nogueira. 327 . viabilizadora da qualificação e eficiência do trabalho e organizações do campo social.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Nesta perspectiva de gestão social estão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. por influência americana e europeia (landim. em vista da caracterização do projeto societário do capital. 2005). valor importante a ser vivido pela sociedade. no qual a realidade é gerada. como projetos. são viabilizadas em nome da solidariedade. balanço social. constrói-se fundada nas suas perspectivas. responsabilidade social. 2005). tratadas fora do contexto societário mais amplo.

cidadão depende de sua localização no território. nas propostas de trabalho. a visão muda e facilita a leitura dos outros interesses que por ventura possam estar de acordo ou em contraposição. deve ter um consenso.Q ualificação de G estores do sus Vale ressaltar que.” O conceito de território tem sido utilizado nas ciências em geral. Assim. transformando-se em um ator social com liderança técnico-política para melhorar as condições de saúde de nossas comunidades. mas. o que significa entrar em campos mais complexos. consumidor. interdisciplinares e participativos. Nas ciências naturais. Todo local. sim. O gestor social de saúde. deve e tem a capacidade de intervir sobre as situações que afetam a qualidade de vida e saúde das populações. isto significa que o gestor social em saúde e na perspectiva da promoção da saúde desenvolve habilidade de mobilização. mas também pode ser determinado por uma demanda social hierárquica. serão necessárias ações de articulação e integração. “Cada homem vale pelo lugar onde está: o seu valor como produtor. cidades e regiões. facilitar e implementar projetos em rede. na perspectiva da promoção da saúde. Outro aspecto é que o gestor deve evitar visualizar o problema de fora. intersetoriais. Para implementação. O primeiro aspecto a ser considerado é assumir que o desenvolvimento de projetos é um campo da competência do gestor e este deve ter uma posição estratégica que permita viabilizar a transformação dos problemas de saúde de sua localidade. na lógica da gestão social e no caso da saúde. mediados por redes ou por interorganizações. permitindo construir uma visão coletiva que considere o respeito às diferenças. Território Segundo Santos (1998). Isto se deve não somente ao seu interesse. apropriar-se dele. um requisito-chave para a construção da viabilidade. deverá promover. o gestor social de saúde pode. grupos e coletividades interessados. com vontade política para exercer a prática cotidiana da democracia. então. E neste sentido o gestor social de saúde deve ser capaz de reconhecer as potencialidades disponíveis do cenário para melhor desenvolver seus projetos em rede. o conceito foi formulado primeiramente no século 328 . estarão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. Por outro lado.

2006). 1984 apud sales. Com as constantes mudanças políticas. silva. silva.]. a Ciência Política enfatiza sua construção a partir de relações de poder (na maioria das vezes. sociais. em sentido amplo. Costa (2004 apud sales. silva. ligadas à concepção de Estado). convocando esforços de diversos estudiosos das mais variadas áreas para uma melhor apreensão dessas concepções. de modo que. ou seja. que fez a comparação entre Estado e organismo vivo. 2004 apud sales. Pessoa. ainda. um dos elementos principais na formação do Estado. Esta visão colocou no centro de suas análises a necessidade de domínio territorial por parte do Estado.. Nas ciências sociais. A promoção da saúde em um 329 . culturais e ambientais que vêm ocorrendo mundialmente. o conceito foi sistematizado no século XIX pelo geógrafo Friedrich Ratzel. A noção de território se apresenta para além do campo da geografia. Pessoa 2006) propõe. Pessoa. No entanto. é complexa e. em suas múltiplas dimensões (inclusive a dimensão da interação sociedade/natureza) [. e afirma que deva ser um diálogo interdisciplinar. simbólico e psicológico. entre outros. a Economia. por isto. hoje temos que considerar as diversas concepções de território: político. a Antropologia destaca sua dimensão simbólica. o Estado não existiria sem o território” (gomes. fundamentado em estudos de botânica e de zoologia. percebe-o muitas vezes como um fator locacional ou como uma das bases da produção (enquanto “força produtiva”).Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local XVII. as questões que se referem ao território emergem com bastante vigor. a necessidade de um diálogo entre as diversas áreas do conhecimento.. uma área dominada por alguém ou pelo Estado (gomes. finalmente. silva. ampliando-a até a escala do indivíduo (costa. 2006). então. Pessoa. 1984 apud sales. “O território era. a Sociologia o enfoca a partir de sua intervenção nas relações sociais. O território significava também as condições de trabalho e a própria condição de existência de uma sociedade. 2006). Território significava uma área dominada por um determinado grupo de espécie animal ou vegetal. Assim. incorpora-o no debate sobre a construção da subjetividade ou da identidade pessoal. econômicas. afirmando que os dois nascem. na concepção de Ratzel. e a Psicologia. rica no que diz respeito às relações sociais que se estabelecem em um dado local. que prefere a noção de espaço à de território. principalmente no estudo das sociedades ditas tradicionais (mais também no tratamento do “neotribalismo” contemporâneo). há diferentes enfoques de território: Enquanto o geógrafo tende a enfatizar materialidade do território. crescem e têm tendência a declinar ou até mesmo morrer.

]. p. 55). entre pedaço e outro da cidade. 2003. Nesse sentido. Pois a partir do território vai-se além da visão micro ou do localismo reducionista.. 38). p. dos moradores de uma determinada localidade. entre a situação do lugar e as políticas que se direcionam à manutenção ou à transformação das condições de vida (koga. Para refletir o território no nível local é construído muito mais no sentido de uma área-abrigo e fonte de recursos ou de um articulador de conexões ou redes de caráter global? Acreditamos que essa relação entre território-natureza-sociedade é inseparável. Esta dinâmica está representada pela intervenção dos homens no território. criando e recriando significados em torno dessa apropriação que acontece no cotidiano. 2003.. 1997. portanto. 330 .Q ualificação de G estores do sus de seus campos de ação resgata estas dimensões na medida em que considera o território como cenários (settings). o território tem dinâmicas próprias da relação estabelecida entre sociedade/natureza em cada localidade. do território. também se expande para além dos limites geográficos: A dimensão territorial ganha concretude justamente pelo seu aspecto intrinsecamente relacional. fazer usos da terra. destacando o ambiente das relações. tendo em vista que as próprias condições de vida do lugar remetem diretamente a relação entre populações e lugares. assim como enfatiza as várias dimensões de ambiente. em decorrência não somente das relações sociais estabelecidas no lugar cotidiano. 56). mostra uma dinâmica da vida cotidiana das pessoas e. Segundo Koga (2003). o termo territorialidade se apresenta como uma maneira de se apropriar. entre o lugar e a totalidade da cidade. O conceito de saúde na Carta de Ottawa traz também esse marco. ao introduzir um conceito muito ativo e interativo de saúde: “A saúde se cria e se vive no marco da vida cotidiana: nos centros de aprendizagem de trabalho e de lazer” (kickBuscH. como também pela possibilidade de seu alcance com outras dimensões [. o que se faz pelos significados e ressignificações que os sujeitos vão construindo em torno de suas experiências de vida em cada localidade (koga. p.

surgiu um debate com base em questões acerca do programa implementado pelo posto de saúde. no final das contas o que precisamos é de mais consultas”. para sensibilizar a comunidade. Por outro lado.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Assim. 331 . o território é o local concreto da realidade da vida coletiva. Situação – Os programas de saúde. intitulado Bairro Saudável. a coordenadoria de Saúde de área Programática (cAP) de um município de médio porte escolheu uma área geográfica onde a deterioração socioeconômica é grande para que se identificassem expectativas da população quanto às políticas de saúde locais. Para tal. João. Tânia. e eu que trabalho na escola do bairro nunca ouvi falar desse programa bairro Saudável”. nessa ocasião. não respondendo às nossas necessidades. os líderes fazem o que querem. é também onde as desigualdades sociais aparecem entre os cidadãos. há falta de comunicação entre nós e os profissionais do posto de saúde. não se tem informação e alguns representantes são apáticos e descrentes em relação ao governo municipal. presidente da Associação. foi o primeiro a falar: “Vocês já estão com outra novidade e ainda não deram conta do bairro Saudável. do clube das Mães: “Mas nós também estamos desarticulados. e ainda utilizam as pessoas para conseguir benefícios particulares. participando dos espaços comunitários também e trabalhando dentro da escola. não temos nem espaço para debater”. os atores e o território interessada em avaliar as ações relacionadas à promoção da saúde. merendeira da escola: “A gente não pode só culpar os políticos. em nosso bairro faltam recursos para a saúde. mandam em tudo. é nesse território que as relações entre uma dada sociedade e a natureza se expressam. organizou-se uma oficina e foram convidados os principais atores do bairro. mas assumir nossas responsabilidades como cidadãos. Maria.

Para refletir com base na situação apresentada. As redes sociais são capazes de expressar ideias políticas e econômicas inovadoras. como atuar em um território urbano que demanda intervenções. à globalização. Algumas vezes temos conflitos que não resolvemos. As redes unem os indivíduos. pensamentos e atitudes.Q ualificação de G estores do sus Joana. São também consideradas uma medida de política social que reconhece e incentiva a atuação das redes de solidariedade local no combate à pobreza e à exclusão social e na promoção do desenvolvimento local. Para nós. sem falar na participação pouco clara de uns e outros líderes. que são as estratégias utilizadas pela população para enfrentar seus problemas de 332 . nas últimas duas décadas. conectividade e descentralização das esferas contemporâneas de atuação e articulação social. sem canais reservados e fornecendo a formação de uma cultura de participação. é possível graças ao desenvolvimento das tecnologias de comunicação e da informação. os limites culturais e as relações de poder”. com a apatia da comunidade e até dos professores da escola. as redes têm tido um sentido importante. temos muitas dificuldades para trabalhar com a diversidade. à evolução da cidadania e à evolução do conhecimento científico sobre a vida. Vai ser preciso reavaliar inteiramente este programa”. Esse segmento. “redes sociais são redes de comunicação que envolvem a linguagem simbólica. que proporciona a ampla informação a ser compartilhada por todos. da área da saúde pública. realmente eu acho que é muito bom poder contar com a presença da cAP aqui no bairro. que geram divergências e tensões. numa alternativa prática de organização que possibilita processos capazes de responder às demandas de flexibilidade. (diretora do posto): “de fato. com o surgimento de novos valores. organizando-os de forma igualitária e democrática e em relação aos objetivos que possuem em comum. considerando o bem-estar da população local e gerindo da melhor maneira os constantes conflitos de interesse? Redes O conceito de rede vem se transformando. por se materializarem em redes de apoio social. minimizando o impacto ambiental. Para Fritjof Capra (2002).

ainda. cada pessoa. As pessoas estão inseridas na sociedade por meio das relações que desenvolvem durante toda sua vida. apesar de o envolvimento das pessoas em redes existir desde os primórdios da história da humanidade. são mutantes. A rede social é mais que um grupo de pessoas. que só nas últimas décadas o trabalho pessoal em redes de conexões passou a ser percebido como um instrumento organizacional. 72).. tem sua função e identidade cultural. indivíduo. são as relações que as pessoas desenvolvem e mantêm que fortalecem a esfera social. segundo Marteleto (2001. A autora ressalta.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local saúde-doença. De acordo com a temática da organização da rede. primeiro no âmbito familiar. em seguida na escola. Já o “apoio social envolve o dar e o receber das relações. unindo ideias e recursos em torno de valores e interesses compartilhados”. em sua localidade. representam “um conjunto de participantes autônomos. é possível a formação de configurações diferenciadas que se modificam. 2006). A própria natureza humana liga umas pessoas a outras e estrutura a sociedade em rede. não se configurando como um ato isolado. As redes sociais. enfim. p. Nas redes sociais. Sua relação com outros vai formando um todo coeso que representa a rede. é uma teia de relações em que os sujeitos se ligam por laços ou vínculos sociais (lacerda et al. Para refletir como são. 2006). as redes de apoio social? como se configuram? como estão ou não articulados ao setor saúde e de que forma podem promover a saúde dos territórios em que você atua? 333 . na comunidade em que vivem e no trabalho. mas um processo ativo de troca e reciprocidade em que todos participam e têm seu papel” (lacerda et al. bem como os entraves da vida cotidiana..

nas conferências e nos conselhos de saúde. 334 . foi fundamental no processo por ter colocado no debate o aprofundamento dos grandes temas que subsidiaram a Assembleia Nacional Constituinte. regulação e execução das políticas públicas. avaliando os objetivos. da 9ª à 12ª. A seguir destacamos algumas propostas emanadas das conferências por se constituírem desafios à consolidação e ao fortalecimento do controle social no SUS:  garantia de efetiva implantação dos conselhos de saúde estaduais e municipais. A 12ª Conferência Nacional de Saúde (2004) afirma a necessidade de estimular e fortalecer a mobilização social e a participação cidadã nos diversos setores organizados da sociedade. os resultados de pesquisas e estudos apontam para uma crescente densidade organizacional da sociedade civil por conta do descompasso entre Estado e sociedade e da implementação de políticas públicas que objetivam a descentralização de recursos para a prestação de serviços na área social. E as últimas conferências nacionais de saúde. culminando na inscrição. A 8ª Conferência Nacional de Saúde. No Brasil. processos e resultados. na Constituição Federal. A década de 1980 foi marcada por representar o momento de institucionalização das práticas inovadoras para o setor saúde.Q ualificação de G estores do sus Controle social Por controle social entende-se a participação da sociedade no acompanhamento e verificação das ações da gestão pública na execução das políticas públicas. e que foram consolidadas na década de 1990. por terem sido estas fundamentadas na concepção da saúde como produção social e direito. A trajetória das conquistas populares no Brasil tem sido importante para a mobilização social em defesa do direito à saúde. principalmente para os setores de educação e saúde. reafirmam como indispensáveis a implementação e o fortalecimento dos mecanismos de controle social existentes. visando efetivar e fortalecer o controle social na formulação. com a aplicação dos meios legais disponíveis. realizada em 1986. de acordo com as mudanças desejadas para a construção do SUS que queremos. da participação da comunidade como uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde. assegurando a eles infraestrutura e apoio para o seu fortalecimento e pleno funcionamento.

requerendo o envolvimento dos movimentos sociais considerados sujeitos estratégicos para a gestão participativa. O controle social é. por fim. da Carta de Direitos do Usuário da Saúde e implantar o Portal dos Direitos do Usuário dos Serviços de Saúde. monitoramento e avaliação das ações da gestão pública e na execução das políticas e programas públicos. Trata-se de uma ação conjunta entre Estado e sociedade em que o eixo central é o compartilhamento de responsabilidades com vistas a aumentar o nível da eficácia e efetividade das políticas e programas públicos. acompanhamento. visando atuar nas manifestações objetivas das condições de vida de uma determinada população? como trabalhar de modo a integrar essas dimensões de gestão para que os determinantes locais e regionais possam ser incorporados à gestão dos sistemas de serviços de saúde? 335 .  aperfeiçoamento dos atuais canais de participação social.  reafirmação da participação popular e do controle social na construção do modelo de atenção à saúde. Para refletir os gestores dos sistemas e serviços de saúde do brasil vêm trabalhando na perspectiva da gestão social em saúde.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  consolidação do caráter deliberativo e fiscalizador dos conselhos de saúde. expandir a divulgação e o uso. a participação da sociedade civil nos processos de planejamento. As medidas necessárias para garantir o controle social e a ação participativa seriam não somente dotar os conselhos de saúde de infraestrutura e apoio logístico para exercer seu papel no controle social como também apoiar a educação permanente de agentes e conselheiros para o controle social e a ação participativa. a diretriz foi fortalecer a participação e o controle social em todas as instâncias e junto aos agentes que fazem parte do SUS. portanto. criação e ampliação de novos canais de interlocução entre usuários e sistema de saúde e de mecanismos de escuta do cidadão. Nesse sentido. pela população. como serviços de ouvidoria e outros. com vistas a fortalecer os laços políticos que garantem a sustentabilidade das ações em saúde. implantar o Sistema Nacional de Ouvidoria do SUS e. com composição paritária entre usuários e demais segmentos.

A globalização implica um processo guiado pelas relações e dinâmicas macroeconômicas que têm impacto na conformação política dos Estados nacionais e dão homogeneidade à cultura. O objetivo é avançar na construção de cidadania por meio do estabelecimento de agendas pelos atores locais e o Estado. onde fazer? no contexto atual. Um dos marcos foi a Conferência de Alma-Ata. para o exercício da política e a gestão dos territórios. mas por outro se implementam políticas que limitam este direito. que. por um lado há o reconhecimento da saúde como um direito. caracterizado pela globalização e internacionalização do mercado. por fim. No que diz respeito à saúde. Estes processos e seus efeitos no desenvolvimento e na vida das populações consideraram a saúde como um fator essencial para o desenvolvimento local. quais são as consequências no campo da saúde e como afetam o desenvolvimento? Que noções de saúde podem ser analisadas para compreender a saúde no desenvolvimento local? Neste sentido. em 1978. o que criou um consenso mundial em torno da ideia de Saúde para Todos no ano 2000.Q ualificação de G estores do sus Desenvolvimento local e saúde A vinculação existente entre saúde e desenvolvimento local vem sendo construída desde o final do século XX. reconheceu a saúde como um direito de todos e responsabilidade da sociedade. a compreensão da relação entre globalização e saúde é fundamental para avançarmos na discussão. de modo a favorecer a ação territorial para melhorar a qualidade de vida e a saúde da população. a modificação nas formas de organização das respostas dos Estados foi determinada pela lógica da globalização do mercado e da cultura. além de propor uma ampliação no acesso aos serviços de atenção. por meio de uma participação cidadã. A partir dos anos 1980. impondo novos desafios. produzindo efeitos de exclusão social. Alguns movimentos importantes foram realizados com o intuito de vincular os progressos científicos e políticos a melhorias na saúde das pessoas 336 . Isto quer dizer: o que fazer? Como fazer? Com quem fazer? E. reconhecendo não somente os determinantes que atuam sobre ela no espaço local como também a importância de criar políticas públicas de saúde que permitam a inclusão social e a promoção da saúde.

social. Preste atenção às palavras de Severn Suzuki. de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a saúde de todos os povos do mundo. Neste sentido. organizada pelas Nações Unidas. Os trabalhos teóricos de Amartya Sen. conferência realizada em 1992 no Rio de Janeiro. As estratégias para a atuação em saúde se apresentam como: adesão voluntária aos programas existentes. miséria. a biodiversidade. expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos. ou abordagem coletiva (alcance) e individual que considera o respeito às diferenças. chamou a atenção para o meio ambiente. A proposta alcançou destaque especial na 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (1986). a agricultura. engloba um espaço de atuação que extrapola o setor saúde. a água. o desenvolvimento sustentável e a saúde como áreas-chave para o desenvolvimento. desenvolver habilidades pessoais e reorientar os serviços enfatizando a promoção da saúde. desta forma. político e também ambiental. periodicamente formuladas nas conferências realizadas sobre o tema voltadas para a saúde e expressas em documentos que têm sido norteadores das ações. chamando a atenção para o meio ambiente e o desenvolvimento. fome e bem-estar social. com a promulgação da Carta de Ottawa. economista indiano. Outro movimento foi o da promoção da saúde. que veio ao encontro dessa proposta. concebendo a saúde como produção social. movimentos esses voltados para mudanças no modelo de desenvolvimento econômico. merece destaque a Conferência de Alma-Ata (1978). fome e bem-estar social). Outros aspectos que ganharam destaque no debate: pobreza. ela silenciou o mundo por uns minutos. pré-requisito para mudança. que vem se enriquecendo com uma série de declarações internacionais. apontando para uma articulação com o conjunto dos outros setores da gestão municipal. a energia.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local e populações. A ECO 92. criar ambientes favoráveis à saúde. no sentido de construir políticas públicas saudáveis. contribuem para uma nova compreensão desses conceitos (pobreza.youtube. Prêmio Nobel de Economia de 1998. Ao aprofundar seus estudos sobre as economias dos países em desenvolvimento e as Acesse o vídeo Severn Suzuki speaking at UN Earth Summit 1992 – ECO 92 em http://www. da organização das crianças em defesa do Meio Ambiente. Na Carta de Ottawa são retomados os princípios de AlmaAta. propiciar e fazer a efetiva participação social. que teve como propostas Saúde Para Todos no Ano 2000 e a estratégia de Atenção Primária de Saúde e como objetivo os Cuidados Primários de Saúde. miséria. 337 .com/ watch?v=5g8cmWzoX8Q. permitindo ter uma visão mais crítica acerca do desenvolvimento e uma reflexão sobre a saúde. durante a eco 92 – conferência das nações unidas.

pelos avanços tecnológicos ou pela modernização social. como acreditam os acadêmicos. em matéria de desenvolvimento local. “O desenvolvimento consiste na eliminação de privações de liberdade que limitam as escolhas e as oportunidades das pessoas de exercer ponderadamente sua condição de agente” (sen. 10). Os desafios são muitos. “Com oportunidades sociais adequadas. 2000. e as soluções não são transferíveis de uma localidade para outra. p. Para Amartya Sen. O conceito de desenvolvimento apresentado por Sen deve ser compreendido como um processo de expansão das liberdades fundamentais relacionadas entre si. ele nos permite ressignificar a compreensão que tínhamos até então de que o desenvolvimento se dava pelo crescimento do Produto Interno Bruto (PIB). Esta abordagem permite reconhecer o papel dos valores sociais dos indivíduos. na Etiópia e no Saara africano. Sen (2000) demonstra que. Segundo o Programa Delnet de Apoio ao Desenvolvimento Local (2008-2009):  As especificidades locais conduzem ao reconhecimento da existência de diferentes modelos de desenvolvimento local e. mas sim a falta de organização governamental para produzir e distribuir os alimentos. pelo aumento da renda pessoal. Sua conclusão é de que a escassez de comida não constitui a principal causa da fome. essa visão mais coletiva. faz-se necessário perceber que. sistemas locais de educação e oportunidades de debates e diálogos públicos. 2000. Ou seja. Esta compreensão permite observar simultaneamente o papel de instituições como o mercado e as organizações relacionadas. juntamente com a noção de direitos e liberdade. em Bangladesh. Neste sentido. pela industrialização. 26). não há receitas milagrosas. os indivíduos podem efetivamente moldar seu próprio destino e ajudar uns aos outros (sen. 338 . até quando o suprimento de alimentos não é significativamente inferior ao de anos anteriores. governos e autoridades. Ainda segundo o autor. pode ocorrer privação e fome. partidos políticos e outras instituições cidadãs. bem como analisar catástrofes na Índia. as estratégias de desenvolvimento local têm que ser construídas para um dado território como um instrumento capaz de ser flexível para se adaptar às contínuas mudanças de uma sociedade moderna.Q ualificação de G estores do sus condições de vida das populações mais pobres do planeta. p. dá a ideia de uma participação social e cidadã que se apresenta como eixo central dos movimentos sociais em saúde. neste sentido.

 As novas tendências tratam de combinar: atração de recursos externos.  O êxito de uma estratégia de desenvolvimento local está condicionado pela disponibilidade de recursos (humanos.). técnicos. a adequação da qualidade da mão de obra às condições do mercado. e a mudança de atitude da população (estimulando a mudança cultural. necessidades sociais e economia.  Emerge uma nova filosofia de desenvolvimento local. a adequação dos conhecimentos ao saber fazer empresarial. o desenvolvimento local. como nos modelos tradicionais. empresariais.  O desenvolvimento local depende muito da capacidade de criação das condições que favoreçam o aparecimento de novas empresas. consolidação de mercados e aquisição de tecnologia. os empresários e os atores socioeconômicos locais – e não apenas a administração central do Estado e as grandes empresas. 339 .  As atuações referentes à melhoria de infraestrutura. levando em consideração o nível local e o global. Antes. a passagem da cultura do subsídio à cultura da iniciativa empresarial) não podem ter lugar sem uma atuação conjunta dos agentes públicos e privados. regional ou municipal não era pensado em termos de como alcançar um desenvolvimento geral integrado e sustentável de um dado território. com uma visão integrada e compatível entre meio ambiente.  O papel central de uma estratégia de desenvolvimento local é fundamentalmente: favorecer. as estratégias de desenvolvimento local têm como objetivo o desenvolvimento e a reestruturação do sistema produtivo. financeiros etc. o aumento da capacidade de criação de empresas e de geração de emprego e a melhoria do nível de vida da população.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  Na atualidade.  É muito importante pensar globalmente e atuar localmente.  Os agentes das políticas de desenvolvimento local são as autoridades públicas. estimulando e animando os cidadãos para que iniciem atividades com vistas à resolução de seus problemas.  A finalidade última das estratégias de desenvolvimento local é introduzir novas formas de comportamento na sociedade. o curto e o longo prazos. fomentar e consolidar o espírito de empresa.

aumentando a eficiência e a efetividade das políticas públicas existentes. que foram definidas em Ottawa (organização Pan-americana da saúde. integrada e intersetorial. 11 e 12. Vê-se. setor sanitário/outros setores. os riscos e os danos que nele se produzem. Mesmo com muitas iniciativas e propostas em desenvolvimento no Brasil e no mundo. intersetorialidade. No esforço por garantir os princípios do SUS e a constante melhoria dos serviços por ele prestados e por melhorar a qualidade de vida de sujeitos e coletividades. público/privado. consequentemente. informação. equidade. Entende-se que a promoção da saúde apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantação de uma política transversal. evitando o desperdício de recursos públicos. análise e avaliação de ações de promoção da saúde que operem nas estratégias mais amplas.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base nas definições do Programa delnet de Apoio ao desenvolvimento local (2008-2009). compondo redes de compromisso e corresponsabilidade quanto à qualidade de vida da população em que todos sejam partícipes na proteção e no cuidado com a vida. mobilização e participação social. clínica/política. Estado/sociedade. apenas reflita sobre as razões fundamentais que impulsionaram as políticas ou ações de desenvolvimento em seu território. portanto. educação e comunicação e sustentabilidade. responsabilidade sanitária. o setor privado e não governamental e a sociedade. Avaliação em promoção da saúde Partindo dos conceitos desenvolvidos nos Capítulos 10. e que estejam mais associadas às diretrizes propostas pelo Ministério da Saúde. 1996). visando romper com a excessiva fragmentação na abordagem do processo saúde-adoecimento e reduzir a vulnerabilidade. que a promoção da saúde realiza-se na articulação sujeito/coletivo. que faça dialogar as diversas áreas do setor sanitário. entende-se que é urgente superar a cultura administrativa fragmentada e desfocada dos interesses e necessidades da sociedade. reduzindo a superposição de ações e. os outros setores do governo. persiste o desafio de organizar estudos e pesquisas para identificação. na Política Nacional de Promoção da Saúde: integralidade. é necessário introduzir a avaliação como um componente importante das iniciativas de promoção da saúde e desenvolvimento social. 340 .

Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Ao conceber a promoção da saúde como um processo político de construção de competências para proteger e manter a saúde e controlar seus determinantes. Assim. 2003) é fundamental na gestão social de um território. em 1998. este programa foi direcionado aos pais ou responsáveis por crianças e adolescentes vítimas de abandono. 1996. mais 341 . com os fatores que determinaram seu êxito ou fracasso. relevância e utilidade das políticas e programas (unión internacional de Promoción de la salud y educación Para la salud. avaliar os alcances da promoção da saúde relacionados ao êxito das políticas e intervenções. vélez. 2003). o Programa escola de Pais (PeP). atividades e resultados que muitas vezes são implementados com base em propostas consistentes e justificáveis eticamente. dos custos econômicos. A avaliação de iniciativas e ações multiestratégicas. de salazar. até 2004. 1999). beneficiou. Avaliar para quê? em uma determinada instância jurídica de um município de grande porte foi criado. sociais. A necessidade de dispor de informação sobre a efetividade e o ganho social de intervenções em promoção da saúde é amplamente reconhecida na atualidade. ortiz. e seu caráter inovador foi substituir medidas punitivas aos pais (previstas legalmente) por alternativas educacionais e promover a integração das famílias. políticos e culturais (de salazar. buscando a inclusão social e oportunidades de geração de renda. mas genéricas do ponto de vista operacional. negligência e violência. entende-se que a avaliação deve centrar-se tanto na evolução deste processo como em seus efeitos na saúde e bem-estar da população (kickBuscH. e a cada dia crescem as demandas por decisões informadas como produto de estudos de efetividade. participativas e intersetoriais contribui para o entendimento e o consenso em torno dos objetivos. apresentamos agora uma situação que contribuirá para você refletir sobre este tema. Para refletir Quem participa dos processos de avaliação das ações em saúde em seu município? como podemos superar os entraves dos processos avaliativos nos projetos sociais de promoção da saúde e desenvolvimento social? Considerando que ainda é incipiente a cultura avaliativa de programas e ações dessa natureza. vélez. ortiz.

R. ed. F. São Paulo: cultrix. não pertencendo. que eram chefiadas em sua maioria por mulheres. procediam de várias regiões do município. entretanto. o PeP incluiu uma programação de nove oficinas de cunho informativoreflexivo-vivencial. Plano Nacional de Saúde/PNS: um pacto pela saúde no brasil. Porto Alegre: ed. 2002. As conexões ocultas: ciência para uma vida sustentável. brasília. Ao comunicar esta decisão em reunião com a equipe do programa. BRAsil. Petrópolis: Vozes. e avaliar todo o trabalho desenvolvido entre 2001 e 2004. portanto. A. A. Maria (membro da equipe desde o início do projeto): – Para que avaliar. leve em conta suas reflexões e o conhecimento por você construído durante esta Parte iV do livro. 2006. CARVAlho. Além de vivências em grupo. 60 p. foi surpreendido com alguns questionamentos. a uma comunidade geograficamente referenciada. (org. Ministério da Saúde. por meio de observação. brasília. novas tecnologias de gestão – ntGs. segundo metas estabelecidas em comum.Q ualificação de G estores do sus de 500 famílias. Para consolidar seus conhecimentos Faça a síntese da questão de aprendizagem definida no capítulo 11 em relação à situação-problema Município Saudável. Política Nacional de Promoção da Saúde. da uFrGS. A percepção do coordenador do programa sobre a necessidade de buscar mais recursos para sua manutenção o motivou a contratar avaliadores externos para acompanhar a 8ª escola de Pais por três meses. e aí? norma (assistente social): – Qual o compromisso de pessoas externas com nossos objetivos? Seguiu-se um burburinho entre os demais integrantes da equipe… esse movimento. gerou uma chamada para refletir sobre o papel da avaliação e sua relação com a equipe executora do projeto. registro e análise. algumas dessas pessoas eram ou já foram moradores de rua. Referências BRAsil. Secretaria de Vigilância em Saúde. se está dando certo? não se mexe em time que está ganhando! olavo (administrador e responsável pelo cronograma orçamentário): – como definir o “êxito de um programa” como esse? Vamos gastar mais dinheiro. Dicionário crítico sobre trabalho e tecnologia. 2004. CAPRA. d. 2002. realizava o acompanhamento de cada família.). 4. in: CAttANi. 342 . A.

y.. mARteleto. in: PiNheiRo.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local CoNFeRêNCiA NACioNAl de sAúde. Gestão social: uma questão em debate. dez. 2001 . in: PRomoCióN de la salud: una antologia. m. Santiago de cali: unión internacional de Promoción de la Salud y educación para la Salud. RAiChelis.saude. l. Análise de redes sociais: aplicação nos estudos de transferência da informação. 2006. R. São Paulo: casa do Psicólogo. R. mAttos.gov. 1986. dF : [s. dc: organización Panamericana de la Salud. sANtos. i. p. Acesso em: 7 maio 2009. Gestão social: reconhecendo e construindo referenciais. (org.opas. (Publicación científica. 445-457. Porto Alegre.saude. Acesso em: 20 maio 2009. Metamorfoses do espaço habitado. 235-244.. sAles. 2005. in: RiCo.cfm?id_area=1124>. Proyecto regional latinoamericano de evidencias de efectividad en Promoción de la Salud. trabalho apresentado no iii encontro da AnPPAS. São Paulo: hucitec. n. A.... d. o autocuidado en la promoción de la salud. 2003. p. J. brasília: Ministério da Saúde. A.). Ciência da Informação. l..).. e. l.br/portal/saude/cidadao/area.n]. (org.gov. brasília: Ministério da Saúde. g.cfm?id_area=1128>. Washington. silVA. 557). PessoA.. Gestão em redes: práticas de avaliação. 8. disponível em: <http://www. Revisión de literatura de evidencias de efectividad en promoción de la salud en América Latina. 30. KogA. oRtiZ. formação e participação na saúde. Z. 1996. brasília. disponível em: <http://portal. Cartas [da promoção da saúde]. 1999. 4. Desenvolvimento como liberdade. brasília. Anais. Madrid: Ministerio de la Salud y consumo. e. 1997. R. 1999. v. R. 1996. 2003. Relatório final. seN. VéleZ. La evidencia de la eficacia de la promoción de la salud. Gestion de recursos en salud.br/portal/saude/cidadao/area. Revista Virtual Textos & Contextos. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA dA sAúde. KiCKBusCh. uNióN iNteRNACioNAl de PRomoCióN de lA sAlud y eduCACióN PARA lA sAlud. m. As redes participativas da sociedade civil no enfrentamento dos problemas de saúde-doença. l.scielo. São Paulo: companhia das letras. brasília. 2004. 12.org. São Paulo: educ/iee/PucSP. A gestão social em busca de paradigma. C.br/coletiva/carta. rio de Janeiro: AbrASco. m. 2006. O território como um dos conceitos-chave para o entendimento da relação sociedade/natureza. 2007. A rede social na prática sistêmica. de sAlAZAR. disponível em: <http://www. PRogRAmA delNet de APoio Ao deseNVolVimeNto loCAl. et al. abr. CoNFeRêNCiA NACioNAl doWBoR.cfm>. sluZKi. m. São Paulo: cortez. 1. Turín: centro internacional de Formacion de la oraganizacion internacional del trabajo. s. m.br/scielo. de sAúde. A. R. 2004. 1-11. 1988. Acesso em: 20 maio 2009. 1986. php?script=sci_arttext&pid=S0100-19652001000100009&lng=en&nrm=iso>. 2000. 343 . mAiA. (ud-5b). Acesso em: 20 maio 2009.. p. n. Medidas de cidades: entre territórios de vida e territórios vividos. m. disponível em: <http://portal. lACeRdA.

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V Funções gestoras e seus instrumentos .ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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equipar seriam todas opções na perspectiva de uma primeira aproximação desse assunto. Mas será que assim estaremos. inclusive clássicas.13. restaria uma pergunta nada simples: como? Fazer gestão significa. procuramos neste capítulo especificar o âmbito que se pretende abordar. algumas perguntas mereceriam resposta: qual seria a finalidade da gestão? Colocar um serviço em funcionamento? Uma equipe trabalhando? Um sistema operando? Por quê? Para quê? Ainda assim. fazer gestão envolveria planejar. a maior referência ou propósito será compreender a importância dos problemas. Em geral. Fazemos gestão porque é preciso transformar a realidade. Administrar recursos. . reformar. Assim. Fazemos gestão com base em todos os processos já enunciados. contudo. avaliar. considerando objetivos e metas preestabelecidas. além de outros. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória Pedro Ribeiro Barbosa Ao se trabalhar com gestão em saúde. de modo que fiquem mais próximos o significado e os conteúdos do trabalho nesse campo. essa primeira resposta corresponde ao senso comum sobre o que seja gestão. problemas que a sociedade tem e para os quais demanda soluções. de imediato. comprar. as condições materiais e mesmo imateriais. inclusive simbólicas. em essência. monitorar. construir. em decorrência de problemas a resolver. Apesar desse detalhamento. Gestão em saúde pode ser muita coisa. executar. fazendo gestão da saúde? O que é gestão em saúde? Podemos ir adiante e usar algumas pistas. Assim. de fato. Fazemos gestão em função de expectativas de um futuro melhor do que o presente. ter foco em resultados. desafios e necessidades de saúde para a gestão. contratar.

praticamos gestão. A sociedade se move e pretendemos que seja na direção de melhores condições de vida. queremos menos doenças. e sabemos que deveríamos encontrar 120 x 80. dito de outro modo. No que tange à saúde. Ou temos um problema quando identificamos a morte de uma pessoa aos 30 anos de idade e sabemos que ela poderia viver cerca de 48 anos mais. Inicialmente. um gap. Temos um problema quando identificamos uma pressão de 160 x 110. mesmo que seja idealizada. com menos mortes. Desde sempre. fundamentalmente. incapacidades. para uma pessoa adulta.Q ualificação de G estores do sus Fazemos gestão porque queremos um mundo diferente. vida mais longa. Vejamos esse processo com mais detalhes. Essa é a tarefa dos gestores da saúde: propiciar e facilitar a organização da sociedade para que possamos enfrentar os desafios e superar os problemas que nos impedem de viver mais e melhor ou. na condição humana. mesmo em repouso. e isso não é pouco. necessidades. doenças. Que tal vermos o que seria um problema? Temos um problema quando identificamos uma discrepância. 348 . desafios. Temos um problema quando sentimos frio e sabemos que é possível não ter frio. mais qualidade de vida. em média. fazer gestão significa identificar problemas. infelicidades. em todos os campos. algo como uma distorção entre uma dada realidade e outra possível. pois tinha uma expectativa de vida de 78 anos.

também podemos responder que não. pois o gap identificável seria outro que não a distância entre a doença e a cura. que identificar problemas não é coisa trivial. Todavia.4%.1% e 2. Seguindo o raciocínio: se depois de três meses. pois teríamos alcançado o objetivo. por identificar problemas! Mas veremos. 349 . Portanto. portanto. seria.4% e 5. respondemos que sim. No caso da Aids. vimos que podem ser encontradas taxas entre 4. Há problemas identificáveis pelo senso comum. ou seja. Analisemos a seguinte situação: um hospital possui uma taxa de infecção hospitalar igual a 7. aquela que se deveria esperar. nesse mesmo hospital. em face de conhecimento já acumulado e/ou tecnologia disponível. portanto. ao menos hoje. pois o problema teria se transformado em outro. uma vez que estamos em um sistema de atenção à saúde e não focados apenas no aspecto da cura. Mas. o que posso encontrar na literatura sobre expectativa de taxas de infecção? Quais taxas de infecção hospitais semelhantes possuem. por ora. rapidamente. o problema poderia estar de fato entre a doença Aids e sua cura. no entanto. uma vacina com 100% de eficácia e disponível para todos). por exemplo. O problema estaria entre a doença e seu controle. mesmo que estejam em outro país? Pesquisando esses dados. uma taxa de 4. uma taxa de infecção entre 3.3%. se transforma. também situacional.5%. inclusive mais complexo. Qual? A diferença percentual entre a taxa encontrada e a taxa possível. Fazer gestão começa. o problema. pragmaticamente. Qual o meu papel? O que a sociedade espera de cada um? O problema é. os problemas dependem de cada situação. fiquemos por aqui. de algum modo. Morrer de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (Aids) seria um problema? Seguramente que sim. Esse dado é suficiente para afirmarmos que há um problema? Já podemos dizer que não.2%. tivéssemos alcançado.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória um problema pode ser definido como a discrepância entre o que se identifica e a situação possível. Agora podemos dizer que temos um problema. Mas não temos disponível a solução “cura da Aids” ou a prevenção absoluta dessa doença (por exemplo. com as técnicas atuais. perante o conhecimento disponível (literatura) e/ou lógicas e práticas identificadas em outros hospitais. a diferença entre o valor identificado e o valor possível de ser alcançado. para muitos pesquisadores. O nosso real problema. É preciso ir além: para esse mesmo tipo de hospital. o problema teria sido superado? Sem entrar em detalhes. com pacientes e patologias similares. mas haverá aqueles que somente os profissionais reconhecem.

Podemos identificar essas grandes funções tanto em plano nacional quanto em plano local. outra face da gestão está ligada à capacidade de mobilizar tecnologias. selecionar tecnologias: ambos são campos e tarefas da gestão. Denominaremos essas possibilidades de tecnologias. as mais ajustadas social e economicamente. Selecionar problemas de saúde e. Problemas são ainda identificáveis como necessidades de uma pessoa. mantendo-as alinhadas aos problemas a serem resolvidos. quando necessário. mas apenas o registramos. obedecendo-se aos padrões técnicos baseados em evidências científicas. Estamos falando de políticas. A escolha será marcada por alinhamento de interesses. Fazer gestão é casar necessidades e demandas (sempre entendidas como problemas a serem enfrentados) com tecnologias. abrangências e o alcance dessas funções serão distintos. precisam estar associados a possibilidades de resolução. de modo associado. Não exploraremos esse ponto. Assim.Q ualificação de G estores do sus Todo e qualquer problema identificado deve ser enfrentado? Mais uma vez a resposta é não. portanto. um grupo e mesmo de uma sociedade. Como e por que fazemos isso? Por economia de tempo. nacional. Tampouco é simples descartá-las. Aqui temos um ponto fundamental: priorizar problemas. há técnicas que nos ajudam a selecionar e priorizar problemas. Quanto mais clara for a visão que se tenha sobre um futuro desejável e possível. Elas encontram-se tanto num plano maior. que são conhecimentos aplicados para a solução de problemas. e mesmo intraorganizacional. quanto local e mesmo intraorganizacional. espontâneas ou incentivadas. dinheiro ou porque pouco ajudaria no alcance dos nossos objetivos maiores. que podem ser postergados ou simplesmente esquecidos. para termos uma referência a mais. Os problemas. A escolha sobre quais problemas selecionar não será naturalmente apenas técnica ou tecnicista. mais facilmente saberemos separar problemas prioritários daqueles menos relevantes. Fazer gestão é também saber selecionar problemas. postergar problemas e até mesmo descartá-los ou ignorá-los. mas com certeza elas estarão presentes. as necessidades que se manifestam sob forma de demandas. não é simples identificá-las e selecioná-las. pensadas aqui de 350 . Problema prioritário é aquele ou aqueles que dificultam ou impedem mais fortemente o alcance de uma realidade futura. As complexidades. Os problemas prioritários são aqueles que mais impacto geram na direção da realidade futura desejada ou possível. As tecnologias se transformam permanentemente e.

em uma perspectiva já de prevenção e promoção. Teremos novos problemas. economicamente sustentável. por exemplo) e externa. A intervenção realizada. A informação é o principal insumo da gestão. mas também com a organização do trabalho. alcançou os objetivos esperados? Avaliar deve envolver várias dimensões. observar se os custos foram adequados e se a organização ou sistema está estável. Mais uma vez os ingredientes fundamentais são dados e informações. Para refletir Que problemas sanitários você identifica como prioritários em seu município ou localidade? Fazer gestão ainda será. No plano econômico. Fazer gestão em saúde é resolver problemas sanitários. os problemas que deveríamos enfrentar. que deveremos responder sobre os compromissos assumidos. avaliar o resultado da intervenção sobre o problema ou os problemas. executivos e legislativos. Apenas por meio da avaliação saberemos se os resultados foram ou estão sendo alcançados. sejam outros demandados e selecionados. resolver ou minorar. de forma mais abrangente e em plano macro – o controle de pneumonias. mas também como riscos em geral. sejam profissionais ou equipamentos. finalmente. mais uma vez. bem como aos decisores políticos. isto é. sejam eles frutos da necessidade de ajustes identificados na avaliação. De maneira geral. 351 . por intermédio de suas instituições e de distintos meios. Mas vejam que o foco permanece todo o tempo na resolução de problemas. Ela seria a parte mais nobre da gestão. uma rede. Naturalmente. com internação de idosos –. à sociedade. No plano sanitário será fundamental identificar o controle ou a superação do agravo assumido como problema. mas duas merecem destaque: a sanitária e a econômica. no plano micro – a cura de uma pneumonia – ou. todas essas atividades envolvem uma forte e densa movimentação de informações. como formulação e implementação de políticas. deveremos proceder a uma prestação de contas interna (se estivermos em um hospital. ao confirmar o acerto das escolhas anteriores e/ou quando demandar outras medidas. Em última instância. eles serão identificados como doenças e mortes.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória uma forma abrangente e mais livre. um centro de saúde. será à sociedade. mobilizando recursos que precisam ser adequadamente combinados entre si. Com a avaliação.

para o alcance dos objetivos.Q ualificação de G estores do sus Vejam que podemos falar da gestão como um ciclo que permanentemente se renova: planejamento. qualquer que seja a situação. policlínica ou uma rede de serviços) deve ser gerida sempre no rumo da resolução de problemas. Por ora. as decisões concentram-se no nível central. O modelo centralizado torna os processos de tomada de decisão mais burocráticos e morosos. não se trata de um dogma. menos subordinação a um poder central. A gestão organizacional é uma parte da gestão em saúde. como no caso de um sistema municipal ou regional. Modelos fundados na maior autonomia de gestão devem resultar na conquista de maior estabilidade política para os serviços e hospitais. a gestão será realizada por meio de alguma organização ou rede de organizações. mais eficiência. diríamos que a gestão assume materialidade. que se torna mais grave ainda quando se trata de hospitais. mas ela certamente deve ser considerada de forma específica em cada âmbito. De imediato. coletivo. Não se deve. avaliação e correção. uma parte fundamental. Nesse caso. centro de saúde. Maior autonomia de gestão significa dotar os dirigentes de saúde de maior poder de decisão. incentivos governamentais e. em especial. No modelo tradicional de gestão. estabelecendo condições mais efetivas para que essas organizações respondam a políticas. confundir autonomia com soberania. Essa é uma das principais causas do desempenho insatisfatório dos serviços de saúde. e Act: atuar corretivamente). Check: controlar. Busca-se mais qualidade e segurança no cuidado aos pacientes e aos usuários dos serviços. execução. No entanto. diretrizes. Serão vários os atributos a serem considerados para modelos de gestão de qualidade no cuidado. Na gestão da qualidade. a resolução dos problemas. que está distante daqueles que detêm informações relevantes associadas a tais decisões. pois a própria organização (hospital. eficiência e os resultados tem documentação no mundo moderno. no entanto. pois a primeira 352 . Trata-se necessariamente de um “jogo de pesos e contrapesos”: mais autonomia. é também conhecido como PDCA (Plan: planejar. A relação entre autonomia. optamos aqui pela localização do campo da gestão em termos bastante amplos. no caso. sanitários. aos gestores do sistema. Na prática. sobretudo. Do: executar. como também responsabilizá-los diretamente pelo desempenho dessas organizações. Ela confere maior agilidade e flexibilidade à condução dos serviços de saúde. A gestão da organização de saúde trata da adequada coordenação do trabalho individual e. menos controle. a autonomia de gestão é uma condição e um atributo básico de qualquer modelo.

também possuem limites pouco claros ou interseções entre seus campos. quanto a gestão de resultados. a organização do cuidado. operando tanto os meios/recursos. a gestão das pessoas. dado que na prática são não apenas interdependentes. a qualidade. a profissionalização gerencial. que é capaz tanto de “empoderar” o sistema como de permitir que ele seja responsável perante demandas da sociedade e dos organismos superiores de gestão. com base nas lógicas de maximização de recursos (eficiência). incluindo demandas de alavancagem ou investimento na organização) do empreendimento. a tecnologia da informação. Financiamento: esse atributo refere-se a toda a dimensão econômicofinanceira da gestão. quanto no da sociedade. respeitada a dimensão da qualidade da atenção. 353 . 2. prestação de contas e responsabilização. deve ser compreendido tanto no que concerne à dimensão do financiamento adequado (volume de recursos aplicados à saúde e em bases de equidade – recursos em volume suficiente para o funcionamento dos hospitais). contratos de gestão e ainda controles externos. desde que estejam adequadamente contemplados nas bases legais e nas configurações dos sistemas. considerando-se aqui os incentivos implícitos e as vantagens/riscos potenciais do emprego de cada uma dessas modalidades. 3. Os atributos são compreendidos como recortes arbitrários. instrumentos e práticas a estruturarem a gestão. Atributos considerados para modelos de gestão 1. quanto às fontes e às origens desses recursos (se públicas ou privadas e para quais itens exatamente). Podemos considerar atributos a governança. Mediante essas definições. de modo que gerem os melhores resultados. A gestão organizacional deve ser operada por especialistas. tanto no âmbito do Estado. tais dispositivos devem ser operados por profissionais especialmente formados e competentes. sejam conselhos superiores de administração.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória requer forçosamente a adoção de novos e enriquecidos dispositivos de acompanhamento. Profissionalização: a profissionalização da gestão compreende que esta deva ser configurada com dispositivos técnicos suficientes e adequados aos objetivos organizacionais. e ainda às modalidades de pagamento aplicáveis aos serviços. Outros atributos devem ser considerados para novos modelos. mas. a inserção no SUS. o financiamento. por vezes. esse atributo deve permitir a sustentabilidade (geração de equilíbrio econômico. Governança: compreende um conjunto de dispositivos e práticas inerentes ao modelo.

processar e gerar informações confiáveis. processos participativos. 5. em conformidade com padrões. adequadas às necessidades e de fácil alcance e compreensão dos seus distintos usuários. portanto. Organização do cuidado: como atributo do modelo de gestão.. integradas. tática ou operacional nas áreas clínica e administrativo-financeira. Qualidade do desempenho do sistema de saúde • efetividade: grau com que a assistência. salários dignos. 354 . ocupando um papel estratégico como veículo para o processo de comunicação organizacional. incluindo objetivos e metas de produção pactuados no sistema. • Acesso: capacidade das pessoas para obter os serviços necessários no lugar e no momento certos. desenvolvimento profissional. gestão estratégica de rh. os mecanismos de gestão de recursos humanos são. gestão de competências. A organização do cuidado trata. por meio do qual os sistemas de informação são operados de modo a registrar. Gestão de recursos humanos: a natureza da organização de saúde impõe que a gestão do trabalho seja fortemente dependente dos profissionais. esse suporte deve contribuir para a integração informativa. sobretudo quanto a seleção. essa gestão deve ser entendida como parte da própria gestão do trabalho. esse atributo compreende o próprio perfil assistencial do serviço. deve ser compreendida como aquela que “melhor medeia” o modelo propriamente dito de gestão. valorização permanente do desempenho. cuidado com as pessoas (incluindo a saúde do trabalhador). pois estes são os mais responsáveis pela eficiência e a qualidade dos processos e resultados alcançados. logo. dos mecanismos. Alguns elementos são desejáveis nesse atributo: a gestão de rh deve possuir elementos de autonomia para os dirigentes da organização. seleção e recrutamento flexíveis. outros atributos devem ser compreendidos como objetivos do serviço e envolvem naturalmente estruturas e processos que enriqueçam os modelos de gestão. como os relacionados a seguir. com referência de mercado. Tecnologia da informação: é compreendida como suporte tecnológico. contratação e demissão (ainda que compartilhada e com base em regras sistêmicas). 7. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. em tempo oportuno. portanto. sistemas de remuneração baseados em ganhos fixos + ganhos variáveis. horários flexíveis. altamente críticos e cruciais para o sucesso do trabalho organizacional. tem por objetivo subsidiar os processos de tomada de decisão de naturezas estratégica. inclusão de incentivos gerais – ambiente. instrumentos e das práticas de atenção que viabilizem o cumprimento dos objetivos assistenciais do hospital. dispositivos para gestão de conflitos. com os atributos relacionados à missão da organização. de eficiência e qualidade. mais uma vez. social etc.Q ualificação de G estores do sus 4. 6.

Referência PRo-Adess: projeto metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. ainda que dimensões de natureza burocrática e organizacional também sejam consideradas. Fonte: Pro-AdeSS (2009). • Adequação: grau com que os cuidados prestados às pessoas estão baseados no conhecimento técnico-científico existente.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória • eficiência: relação entre o produto da intervenção de saúde e os recursos utilizados.cict. Finalmente. Aqui tratamos de vários assuntos em síntese. especialmente com a identificação de muitos atributos da gestão em saúde e que forçosamente merecem maior detalhamento. este texto deve ser recebido como um “estimulante” para muitos estudos complementares. Por isso. Um destaque seria importante reforçar: fazer gestão significa identificar. selecionar e resolver problemas. O foco não pode deixar de ser a melhoria das condições sanitárias. disponível em: <http://www.br/index2v.fiocruz. 355 . devemos assumir o campo da gestão em saúde como área que envolve conhecimentos profissionais específicos.htm>. • continuidade: capacidade do sistema de saúde para prestar serviços de forma ininterrupta e coordenada entre diferentes níveis de atenção. interagindo e somando-se a tantas outras disciplinas e atividades do campo da saúde. • respeito ao direito das pessoas: capacidade do sistema de saúde para assegurar que os serviços respeitem o indivíduo e a comunidade e estejam orientados às pessoas. • Segurança: capacidade do sistema de saúde para identificar. evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenções em saúde ou ambientais. Acesso em: jul. 2009. • Aceitabilidade: grau com que os serviços de saúde ofertados estão de acordo com os valores e as expectativas dos usuários e da população. Considerações finais Quando falamos de uma abordagem introdutória sobre os princípios de gestão em saúde é importante ressaltar o quanto é preciso aprofundar o tema.proadess.

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. a capacidade que os entes federativos têm de assumir a sua execução. modelagem. Sua formulação deve ocorrer a partir de diagnósticos capazes de indicar as necessidades de investimentos e a forma pela qual irão se concretizar. a partir: (i) de execução direta. tais como o seu objeto. a deliberação das políticas de saúde ocorre de maneira bipartite e tripartite e com a participação do controle social. organização e operação do sistema de saúde. e a capacidade de regulação do estado. (iii) por incentivos fiscais. Como foi visto no Capítulo 3 da Parte I deste livro. A implantação de políticas pode se dar por meio de ações e programas de governo. a premência no alcance de metas. entre outras modalidades.14. (ii) por execução descentralizada via indução financeira. A escolha da forma pela qual a política irá se concretizar deve estar vinculada a alguns aspectos relevantes. referentes a definição de prioridades. como de governos para entidades sem fins lucrativos. A formulação de políticas como parte integrante do planejamento estratégico A definição das políticas públicas é orientada pelas prioridades de governo e explicitada nos seus planos plurianuais. na qual pode haver transferência de recursos tanto de um ente federativo a outro. pois possibilitam e subsidiam a tomada de decisões dos gestores dos diferentes níveis de governo. Formulação de políticas e planejamento Regina Lúcia Dodds Bomfim Neste capítulo discutiremos a formulação de políticas e o planejamento como duas funções gestoras indissociáveis e pontuaremos sua importância para o SUS.

desenvolvido por Mário Testa. A conferência de Punta del este. desde que fossem desenvolvidos planos 358 . acertando um programa de financiamento voltado para a obtenção de apoio internacional para os países da América latina. reuniu autoridades dos governos do continente americano. Japão. Países baixos. O estudo que originou essa metodologia. A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal) é uma das cinco comissões econômicas da organização das nações unidas (onu).Q ualificação de G estores do sus Parte-se do princípio de que a formulação de políticas deve envolver o conjunto de atores interessados na sua concretização. Na saúde pública tem se tornado cada vez mais frequente a inclusão da formulação de políticas no processo de planejamento. por meio de suas representações. ela deve ser discutida e formulada de maneira coletiva e participativa. Portugal. Além dos países da América latina e caribe. que representava uma adaptação do modelo de programação econômico à área de saúde. fazem parte da cepal: canadá. com a presença de agentes técnico-políticos e da população-alvo. ocorrida em 1961. com o objetivo de incentivar a cooperação econômica entre os países membros e reúne grandes nomes do pensamento desenvolvimentista latinoamericano. itália e estados unidos da América. Foi criada pelo conselho econômico e Social das nações unidas em 1948. espanha. desenvolvida junto à Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal). reino unido. ou seja. Um importante marco do planejamento em saúde foi a introdução na América Latina da metodologia do Centro de Estudos do Desenvolvimento da Universidade Central da Venezuela da Organização Pan-Americana de Saúde (Cendes/Opas). França. constituiu-se no modelo de planejamento e programação adotado nos países da América Latina por cerca de uma década.

os planos nacionais de desenvolvimento. pelo nível de impacto ou custo individual. A implantação da metodologia trouxe a necessidade da figura do planejador. social. maior a necessidade de intervenção. publicado em abril de 1965. e o custo da adoção das medidas apropriadas para evitar o óbito pelo agravo estudado. definida sob a égide da eficiência. até então. . implicou um processo de planejamento normativo no qual as ações necessárias 359 no brasil. quanto menor o resultado. à época. elaborou importante documento acerca da programação em saúde. Assim. por meio do informe “Problemas conceptuales y Metodológicos de la Programacion de la Salud”.Formulação de políticas e planejamento nacionais para o crescimento econômico contendo projetos para saúde. esses técnicos planejadores pertenciam aos Ministérios da Saúde de diversos países da América Latina e eram responsáveis pela gestão da maior parte dos serviços de saúde. assim. definia como e onde deveriam ser aplicados os recursos. com algumas dificuldades. educação. Os critérios estabelecidos pelo método. esse programa ficou conhecido como Aliança para o Progresso. À exceção do Brasil. em última análise. Os três primeiros critérios têm caráter direto. a partir do centro de estudos de desenvolvimento (cendes). haviam sido elaborados utilizando-se técnicas voltadas para o planejamento econômico. uma vez que não existia experiência acumulada que desse conta da elaboração de planos nacionais de saúde. os governos da América latina defrontaram-se. a opas. isto é. ficando a assistência médica previdenciária a cargo do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) e as ações de saúde pública ligadas ao Ministério da Saúde. a vulnerabilidade (que corresponde a quanto o agravo pode ser controlado a partir da adoção de medidas apropriadas de investimentos e conhecimentos específicos). para priorização dos problemas. A metodologia Cendes/Opas. eram: a magnitude do dano ou agravo (verificada pela abrangência ou alcance do agravo na população e que no método era medida pelo número de óbitos decorrentes do agravo). a transcendência do dano ou agravo (medida pela relevância do agravo. O planejamento e a programação de recursos passaram a ser os grandes instrumentos para a implementação das políticas nacionais de saúde. quanto maiores os resultados obtidos. isto é. não existia um Sistema nacional de Saúde estruturado. O método foi estruturado em torno da noção de eficiência e ancorava-se em critérios técnicos/racionais que comandavam o processo de tomada de decisão e de definição de prioridades que. habitação e reforma agrária. e o último critério tem caráter inverso. ou seja. que era o técnico que dominava os conhecimentos sistematizados voltados para a utilização eficiente dos recursos e que passou a ter função central na tomada de decisões relativas à priorização de atividades a serem implementadas. econômico e cultural do agravo sobre a população). maior a necessidade de priorização do problema.

a ação sem cálculo que a preceda e a presida é mera improvisação (matus. Caracterizou o planejamento a partir da definição do seu objeto: a situação. propondo a sua substituição pelo planejamento estratégico situacional. Surge aí uma nova concepção de planejamento. devido às transformações políticas ocorridas na América. iniciou-se uma grande produção teórica acerca do processo de planejamento adotado pelos principais países membros da Cepal. O contexto. permitindo a interação destes com os demais atores sociais e as ações. mesmo quando o plano apresenta falhas. estando o planejador fora da ação. sendo alvo de inúmeras críticas a metodologia normativa do planejamento em saúde adotada até então. mas procede à condução do planejamento a partir da análise do contexto. entendida como um recorte da realidade. O planejamento e a ação são inseparáveis. O planejamento estratégico contrapõe-se ao normativo e seu eixo principal está na aliança com a ação. iniciou seus trabalhos críticos e analíticos da programação econômica normativa. 1993). Na década de 1970. as ações surgem a partir da identificação dos problemas ou nós críticos. b) que o planejador é um dos atores sociais envolvidos no sistema. O planejamento representa um processo contínuo de construção. e c) que não existe apenas um diagnóstico. os atores envolvidos podem extrair 360 . o plano é supérfluo. onde todos os elementos que a compõem são relevantes para o planejador elaborar sua ação. O planejador não tem o domínio de todos os passos. Se não a preceder.Q ualificação de G estores do sus são definidas a priori pelos planejadores. num processo que não é definido exclusivamente por quem está na “liderança”. tentando orientar para alguns objetivos previamente escolhidos. no qual. o plano é inútil porque chega tarde. há uma trajetória capaz de transformar a realidade encontrada – trata-se de um planejamento unidimensional. E se chega a tempo e não a preside. Entre a situação inicial levantada e o alcance dos objetivos (problemas solucionados). como não existe apenas uma explicação para cada problema – o planejamento estratégico. seus determinantes e os atores sociais envolvidos não são considerados para a construção do plano. O plano é o cálculo que precede e preside a ação. O planejamento se desenvolve objetivando a elaboração de propostas de solução para os problemas levantados. a partir de reflexões acerca da conjuntura política e econômica da América Latina. que admite: a) a existência de conflitos que interferem no plano. isto é. O que é planejamento estratégico Carlos Matus (1997). Por sua vez.

não pode se restringir ao “deve ser”. Fonte: elaboração própria com base na síntese de Matus (1982. Sendo assim. Durante o processo de planejamento estratégico. ao invés de superpor-se à realidade. os atores sociais geram possibilidades num sistema social criativo que somente em parte segue leis. 1993). não há diagnóstico único. e tem um final fechado. que é discrepante do “tende a ser”. desconsideram-se as incertezas e os eventos probabilísticos. Quadro 1 – Pressupostos dos planejamentos normativo e estratégico Planejamento normativo o sujeito do planejamento é o estado e o objeto é a realidade econômico-social. 1972). que revela o diagnóstico. uma síntese das principais diferenças entre os planejamentos normativo e estratégico. o que demonstra a possibilidade de um planejamento ser falível. Apresentamos. o ato de planejar implica a identificação precisa das partes interessadas e a definição de estratégias de articulação entre 361 . em consequência. “O procedimento estratégico. o planejamento tem que abarcar o problema de vencer a resistência dos outros ao próprio plano. todo plano é impregnado de incertezas. o plano não é monopólio do estado. deve-se ter sempre em mente a análise da viabilidade das propostas surgidas e ainda a elaboração conjunta de propostas de construção de viabilidade. o plano é um produto de uma capacidade exclusiva do estado. mas deve abarcar o “pode ser” e a “vontade de fazer”. emerge dela. mas válido. há várias explicações da realidade condicionadas pelas respectivas inserções de cada ator. sujeito e objeto são independentes e o primeiro controla o segundo. explicar é descobrir as leis que regem os objetos. a seguir. promovendo a adesão ou oposição desses mesmos atores ao plano proposto. há vários planos em conflito e o final está aberto. baseando-se em um conhecimento preciso de seu funcionamento” (matus. Planejamento estratégico o sujeito que planeja está comprometido no “objeto planejado”. internos ou externos à gestão pública.Formulação de políticas e planejamento dos erros verificados aprendizagem. Segundo Matus (1993). e se distingue dela porque busca um meio de modificá-la. A planificação pode identificar-se com o cálculo do “desenho” de um “deve ser”. o diagnóstico se guia pela busca da verdade objetiva e deve ser único. o planejamento no governo induz transformações e definição de prioridades que podem gerar conflitos de interesses entre os diversos atores sociais.

Q ualificação de G estores do sus essas partes. incorporando as reflexões teóricas de Matus (1993) acerca do planejamento normativo tradicional. Figura 1 – Triângulo de Governo Fonte: Matus (1993). na década de 1990. O autor apresenta sua ideia de conformação do planejamento para a administração pública por meio da figura de um Triângulo de Governo. O plano pressupõe. A função do governo. novos estudos incluindo em suas críticas a proposta metodológica de planejamento do Cendes/Opas. que expressa o propósito do governo ou a direção que o governante pretende seguir com sua administração. com vistas ao alcance dos objetivos pretendidos. relacionada à competência técnica e aos recursos financeiros disponíveis. uma intensa relação entre política e gestão. desenvolveu. ou de controlar as variáveis que influenciam na realização das ações previstas no plano de governo. segundo Carlos Matus (1993). para tanto. ou seja. O planejador Mário Testa (1989). onde cada vértice representa uma variável e a articulação entre elas viabiliza o plano. é agir e transformar a realidade e. visando dar direcionalidade às mesmas. determinada pela capacidade de condução de certos processos sociais. e o último vértice representa a Governabilidade. O primeiro vértice representa o Projeto ou Plano de Governo. da qual ele mesmo foi 362 . o gestor deve ser capaz de organizar e conduzir suas ações em torno de metas claras. o potencial do ator para promover adesão/articulação com os agentes sociais internos e externos envolvidos. o segundo vértice representa a Capacidade de Governo. portanto.

Esse postulado “estabelece uma relação necessária entre os propósitos (de governo). 1990). A proposta de Medellín foi expressa por meio do documento “Salud para Todos en el Año 2000: Implicaciones para la Planificación y Administración de los Sistemas de Salud” (BarrenecHea. é de mudança social (giovanella. uma vez que estas estão profundamente relacionadas aos atores sociais e seus projetos políticos. 1987) e representou a contribuição das Américas à Conferência de Alma-Ata. o que significa que a resolução dos problemas de saúde. O estudo sugere a adoção de 363 . até porque o autor questiona as metodologias universais de planejamento. O autor fundamenta suas reflexões a partir de considerações sobre o Poder. A proposta de “saúde para todos no ano 2000” tem como principal estratégia a atenção primária em saúde voltada à diminuição das desigualdades de acesso ao sistema de saúde. no início da década de 1960. que admite a impossibilidade de diagnósticos neutros perante as inúmeras possibilidades de descrição da realidade. o que impõe ao processo de planejamento a necessidade da inclusão de análises e de estruturação de pactos políticos para viabilização do plano. para Testa. os métodos para alcançá-los e a organização das instituições que se encarregam de realizá-los” (testa. Barrenechea Garcia e Trujillo Uribe. tendo sido largamente utilizado pela área de planejamento da Opas. truJillo. em 1978. na Colômbia. Seus estudos possibilitaram o surgimento de um pensamento estratégico para o planejamento. considerado central para a problemática estratégica e sobre o conflito de interesses advindo das distintas avaliações da realidade dos diferentes grupos ou atores sociais. seus estudos não levaram à conformação de um novo método de planejamento estratégico. No entanto. como é chamada a Faculdade Nacional de Saúde Pública de Antioquia. O propósito do processo de planejamento em saúde. Na verdade. Testa apresenta novos elementos para o processo de planejamento a partir do entendimento de que os problemas de saúde têm uma determinação social e que as práticas de saúde representam práticas ideológicas.Formulação de políticas e planejamento um dos idealizadores. 1989). planejadores cuja produção teórica se destacou na Escola de Medellín. ao que Testa (1989) chamou de “postulado de coerência”. para o autor. só pode ocorrer a longo prazo. desenvolveram uma linha de planejamento em saúde que foi incorporada ao planejamento do desenvolvimento econômico-social.

e viáveis. envolve atores sociais dotados de vontade política. que justificam a adoção do enfoque estratégico do planejamento e da administração. epidemiológico e político. “espaços-população”. Para os autores. onde vivem grupos de indivíduos relativamente homogêneos quanto às condições de vida e às necessidades de saúde. e (iii) o enfoque estratégico da Escola de Medellin. dado o conhecimento e recursos disponíveis. fragmentados e conflituosos. um meio. Planejar não é fazer o plano – o plano é apenas um instrumento.Q ualificação de G estores do sus estratégias regionais que utilizem. e em particular do sistema de saúde. econômico. entendido como prática social. podem ser pensadas três premissas para o planejamento: O objetivo principal do planejamento em saúde é a saúde – contribuir para a melhoria do nível de saúde da população tanto quanto seja possível. entendidos para além de um mero espaço geográfico e sim como um território que se constitui como um imbricado complexo social. são essas características dos sistemas sociais. admite-se a existência de três grandes vertentes para a abordagem ou visão estratégica do processo de planejamento: (i) o planejamento estratégico situacional de Carlos Matus. cultural. contendo orientações que visam concretizar as mudanças desejadas. Em síntese. Para refletir Qual das vertentes analisadas você identifica como mais presente no processo de planejamento em vigor no seu estado/município? Que fatos revelam essa identificação? Como pode ser o planejamento O processo de planejamento. (ii) o pensamento estratégico de Mário Testa. como objeto do processo de planejamento. A partir deste entendimento os autores elaboraram proposições que problematizaram o campo de prática do planejamento. Segundo Chorny (2010). Esses “espaços-população” configuram sistemas sociais complexos. O planejamento não deve ser apenas a expressão dos desejos de quem planeja – os objetivos e estratégias expressos no plano devem ser factíveis. do ponto de vista técnico. portanto. guardando. 364 . do ponto de vista político. relação com a realidade.

2. 1999). análise de viabilidade. Método SWOT para planejamento estratégico: potencialidades para uso em sistemas e serviços de saúde São diversas as modalidades ou metodologias de planejamento estratégico desenvolvidas pelos autores para instrumentalizar esse processo de planejamento em saúde. Momento normativo – Definição de prioridades de intervenção e de implementação de soluções. ressaltando que. gestor. No momento das correções se insere a programação de saúde que tem. seja capaz de usá-lo em seu serviço de saúde. seleção dos problemas. existirá um momento que terá maior relevância do que os outros. tradicionalmente. os métodos de planejamento estratégico representam conjuntos ordenados de procedimentos e técnicas de intervenção voltadas ao enfrentamento/superação de realidades sociais complexas e de situações de conflito de interesses. não se trata de fazer tudo que é possível tecnicamente e sim aquilo que é necessário para dar conta dos problemas reais existentes na população de um determinado território. seja este uma área de abrangência de uma Unidade de Saúde. Momento tático-operacional – Definição dos procedimentos/ instrumentos de avaliação para monitoramento das ações e dos resultados esperados. Optamos por apresentar um modelo para que você. elaboração do plano. É o momento de agir. um estado ou até o país como um todo (teixeira. isto é. recalcular e efetuar correções no plano no médio e longo prazos visando aos objetivos que se quer alcançar – imagem-objetivo. em determinadas circunstâncias. em quatro momentos. se ocupado em determinar as ações que otimizam os recursos disponíveis para o alcance dos objetivos estratégicos. Momento estratégico – Definição de estratégias/ações necessárias para a solução dos problemas priorizados e dos responsáveis/grupos de responsáveis pelo desenvolvimento das ações.Formulação de políticas e planejamento O planejamento deve ser desenvolvido a partir dos problemas identificados em espaços ou territórios determinados em uma perspectiva intersetorial sob a forma de um conjunto de ações articuladas em função dos objetivos a alcançar. grosso modo. 3. 4. seja um município inteiro. 365 . 1. Matus (1993) expõe que o processo de planejamento ocorre. A definição de estratégias e ações visa ao alcance da situação ideal considerada para cada caso – a imagem-objetivo. Momento explicativo – Identificação dos problemas de saúde e dos possíveis fatores causais a eles relacionados.

Fraquezas ou Pontos Fracos (W – Weaknesses). Oportunidades (O – Opportunities) e Ameaças (T – Threats). EUA.org/wiki/Ficheiro:SWot. cada um dos quais composto por duas variáveis: pontos fortes (Strenghts) e pontos fracos (Weaknesses) da organização. Essa avaliação da posição competitiva é feita por meio de uma matriz de dois eixos (o eixo das variáveis internas e o eixo das variáveis externas). Matriz SWOT Observe a representação gráfica da matriz. tem sua criação atribuída a Kenneth Andrews e Roland Christensen. oportunidades (Opportunities) e ameaças (Threats) do meio externo.wikipedia. Originalmente foi concebido como um modelo de avaliação da posição competitiva de uma organização ou empresa no mercado. com as sugestões genéricas para cada um dos quadrantes que a compõem. Entenda-se por mercado o espaço privado em que empresas concorrem e precisam constantemente avaliar sua posição (no mercado) e tratar de implementar estratégias para melhor posicionamento. Figura 2 – Matriz SWOT Fonte: http://pt. dois professores da Harvard Business School. cuja sigla em inglês significa Forças ou Pontos Fortes (S – Strengths).Q ualificação de G estores do sus O método SWOT. 366 .png.

mas com oportunidades no ambiente. mas a organização tem uma série de pontos fortes.Formulação de políticas e planejamento Estratégias Tomando essa matriz por referência. devem ser sintetizadas as principais questões do ambiente institucional e identificadas as opções para a estratégia ou as estratégias a serem adotadas.  Redução de custos  Desinvestimento  Fechamento do serviço.  o balanço (positivo ou negativo) entre os pontos fortes e fracos. Missão é a razão de ser de uma organização. as necessidades sociais por ela atendidas e seu foco fundamental de negócios. Estratégia de sobrevivência Ambiente e organização em situação “delicada”: alto índice de pontos fracos internos e ameaças externas. análises estratégicas são realizadas. Realizadas as análises acima.  Estratégia de inovação  Internacionalização  Associações  Expansão 367 . Com base na matriz da Figura 2. considerando:  a missão da organização (referencial).  Manter estabilidade  Estratégia de nicho  Estratégia de especialização (única ou poucas atividades) Estratégia de crescimento Predominância de pontos fracos. quatro grandes estratégias podem ser identificadas. negócio Estratégia de manutenção Predominam ameaças. atividade.  o balanço (positivo ou negativo) em relação a oportunidades e ameaças do ambiente.

ufsc. portanto. por meio da criação do Sistema Nacional de Saúde (SNS). A título de exemplo da matriz SWot aplicada a um serviço de saúde. Quanto à análise externa.). o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass). hu. onde foi introduzido mais tardiamente do que na maior parte dos países latino-americanos. uma ferramenta imprescindível na formação de planos de negócio e na definição de estratégias. Santa catarina. 368 . uma vez que somente em 1975 foi elaborada a primeira política nacional de saúde. em 1977. tais pontos merecem ser identificados de forma comparativa a outras organizações similares (outros hospitais. mas também numa perspectiva dinâmica e permanente. Fazem parte também das iniciativas organizativas desde o período de implantação do Sistema Nacional de Previdência Social (Simpas). como prática política e possibilidade organizativa do setor de saúde. as variáveis são sobrepostas. De maneira geral. A análise interna permite identificar aspectos em que a organização apresenta pontos fortes e aspectos em que apresenta pontos fracos.br/~plano2012/ Para a construção da matriz são necessários dois tipos de análises: interna e externa. e da criação do Instituto Nacional da Previdência Social (Inamps) em 1978. que previa uma ampliação da cobertura dos serviços assistenciais – atendimentos de urgência – e. O planejamento e a programação no sistema de saúde brasileiro O planejamento. facilitando a sua análise e a procura de sugestões para a tomada de decisões. É. veja o caso do hospital universitário de Florianópolis. esta consiste numa avaliação do ambiente externo que envolve a organização. Nesse mesmo ano foi regulamentado o Plano de Pronta Ação (PPA). em 1976.Q ualificação de G estores do sus Estratégia de desenvolvimento Predominância de pontos fortes e oportunidades. Qualquer uma dessas análises deve ser efetuada não apenas numa perspectiva estática. do MS.  Ampliar “mercado”  Introduzir novos serviços/produtos  Capitalização (ações na bolsa) Ao construir a matriz. disponível em: http://www. de forma a identificar oportunidades e ameaças com que esta se depara ou possa vir a se deparar. não tem uma larga tradição no Brasil. sistemas de saúde etc.

tem como marco histórico a Portaria MPAS n. em 1981. 79). e eliminar ou reduzir as fraudes que ocorriam até então. leVCoVitZ. do Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp). a Portaria MPAS n. por meio do Ministério da Saúde. como etapa sistematizada de planejamento normativo. O Prev-Saúde tinha como principais estratégias a regionalização. a hierarquização. 369 . às fortes resistências no interior do Inamps. uma vez que o governo cedeu às pressões oriundas da medicina liberal e entidades empresariais de saúde e. e propicia expressivo incremento na oferta de serviços ambulatoriais básicos a populações completamente excluídas do acesso a equipamentos sociais. O Prev-Saúde acabou não sendo implantado. ainda. O Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). a integração das ações. tomando por base o diagnóstico da assistência médica elaborado pelo Conasp. p. e ainda as “estatísticas” do Inamps. a ampliação da oferta de serviços e a participação comunitária. Durante a realização da 7a Conferência Nacional de Saúde (1980). que definiu os “parâmetros para planejamento assistencial a serem utilizados pelo Inamps”. levcovitz. começaram a ser encaminhadas novas propostas de reformulação para o setor saúde. ajustar a oferta de serviços contratados e conveniados pelo Inamps. sendo definidos “critérios para a integração das instituições em um sistema regionalizado e hierarquizado” (Brasil. Dessa forma. anunciou o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde – Prev-Saúde (noronHa. 3. 1994). que propunha uma extensão do Piass em âmbito nacional. foram formulados parâmetros visando reduzir os gastos. 1994. que culminaram com a criação.046/82. Assim. 1982). o Sistema nacional de Saúde seria conduzido por uma cogestão do MS e do MPAS. oriundas da organização Mundial de Saúde. Todas essas iniciativas representaram ações de planejamento normativo da saúde. documento elaborado pelo Conasp com o intuito de racionalizar as despesas com assistência médica da população previdenciária. A programação de saúde no Brasil.Formulação de políticas e planejamento o Piass “busca absorver as orientações das proposições de Atenção Primária de Saúde” e de “Saúde para todos até o ano 2000”. o governo. sob a coordenação e supervisão dos estados e executado pelos municípios. 3046/82. fez publicar. O conjunto de propostas e ações do trabalho desenvolvido pelo Conasp ficou conhecido como Plano Conasp. em especial no nordeste” (NoRoNhA. em julho de 1982.

A NOB 96. financiamento. devendo ser fruto da negociação/pactuação entre os gestores das três instâncias de governo. e os de produtividade. A POI configurou-se como um instrumento de planejamento e programação das ações e serviços de saúde e sua concepção representava um avanço no sentido de inclusão de outros atores na formulação dessa etapa do planejamento. diante dos recursos existentes ou a serem credenciados/contratados. instituiu a Programação Pactuada Integrada (PPI). aos limites 370 .Q ualificação de G estores do sus Foram concebidos dois tipos de parâmetros: os de cobertura. sendo editadas duas normas operacionais: a Noas-SUS 01/01 e a Noas-SUS 01/02. situam-se o Programa das Ações Integradas de Saúde (Pais). já que previa a existência e incorporação das discussões realizadas nas Comissões Interinstitucionais de Saúde (CIS). dentre outras inovações. posteriormente denominado simplesmente Ações Integradas de Saúde (AIS). A atuação do Ministério da Saúde na década de 1990 caracterizou-se pela publicação de um grande número de normas. no entanto. passou efetivamente a ser utilizada como instrumento único de planejamento para as Secretarias Municipais. Somente em 1986. o Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social (Samhps) e a Programação e Orçamentação Integrada (POI). A reorganização da atenção preconizada não deveria obedecer. destinados ao cálculo da capacidade desejável de produção de serviços. sob coordenação dos estados. Dentre as propostas do Plano Conasp. Estaduais e Superintendências Regionais do Inamps. Visava também à integração dos recursos públicos e a conformação de redes assistenciais regionalizadas e hierarquizadas por meio do orçamento de recursos do Inamps/MPAS. A publicação das normas operacionais básicas (NOBs 01/91 e 01/92) definiu as transferências financeiras federais por intermédio da modalidade pós-pagamento. metas e recursos financeiros do SUS. planejamento. destinados ao cálculo das necessidades de assistência da população. reprimindo o avanço representado pela implementação da POI. decretos e portarias de regulamentação. A chegada dos anos 2000 trouxe a discussão acerca da configuração de sistemas resolutivos de atenção à saúde. necessariamente. avaliação e controle do Sistema Único de Saúde. como instrumento de planejamento que deve expressar a direcionalidade da política de saúde e definir objetivos.

As Noas 01 e 02 propuseram a formação de “módulos assistenciais resolutivos”.  Plano Diretor de Investimentos (PDI). regulação. a SAS/MS publicou uma portaria que atualizou os parâmetros de programação de saúde após submetê-los a consulta pública: Portaria GM/MS n. portanto. poderemos perceber que houve pouca mudança entre eles.  Programação Pactuada e Integrada ambulatorial e hospitalar por unidade federada. A regionalização obedecia. controle e avaliação. 1. visando à organização regionalizada da assistência.101/2002. incluindo instrumentos de consolidação de compromissos entre gestores.Formulação de políticas e planejamento político-administrativos dos municípios. para garantir o acesso dos cidadãos a um conjunto de ações de saúde frequentemente necessárias para atender aos problemas mais comuns. Em julho de 2002. que deveria ser elaborado a partir da conformação de sistemas de saúde funcionais e resolutivos nos diversos níveis de atenção. Configuravam-se como principais estratégias das Noas importantes instrumentos de planejamento regional. 371 . e que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municípios. redefinidas as responsabilidades das instâncias de governo. tais como:  Plano Diretor de Regionalização (PDR). com ênfase no papel coordenador dos estados. 3. formados por um ou mais municípios. e estabelecidos novos critérios de transferência de recursos financeiros.046/82. que deveria estabelecer as necessidades de investimentos em saúde para viabilizar a regionalização proposta no PDR. a critérios predefinidos nos moldes do planejamento normativo. Se estabelecermos uma análise comparativa entre os parâmetros de programação em saúde propostos por ela e os utilizados pela Portaria n.  Instrumentalização dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funções de planejamento/programação. É importante ressaltar que as recomendações para elaboração do PDR e PDI talvez se configurem no maior avanço que essa Norma Operacional possa ter trazido. sendo resgatados os princípios de regionalização e hierarquização.

os parâmetros relativos às consultas básicas.046”. e uma concentração máxima que pode representar até 50% de ampliação do número de consultas em relação à portaria. “na condução das políticas nacionais. em relação à urgência. é o número total de consultas. É neste último que se localizam as diretrizes 372 . envolve três componentes: o Pacto pela Vida. A análise comparativa entre os parâmetros propostos para os Serviços de Apoio diagnóstico e terapêuticos (Sadt) demonstra a redução em relação aos parâmetros da Portaria n. em parte. com um baixíssimo grau de integração entre as várias áreas e campos de atuação”(macHado.101 2 a 3 habitantes/ano 63% do total 22% do total 12% do total 3% do total 30 a 50% das consultas/ano Parâmetros de programação de saúde o número total de consultas/ano previstas apresenta como concentração mínima o mesmo parâmetro da “3. 1. apresentaram um decréscimo de 2% do número total de consultas previstas.101. Essa similitude entre os parâmetros.046 da Portaria n. 3. 2007) e pelo modelo de programação de saúde adotado de cunho racionador elaborado a partir de séries históricas de produção.046. 3. 3. no período de 1990 a 2002. 1. 399/2006.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Comparativo entre os parâmetros assistenciais Parâmetros Concentração de consultas Consulta básica Consulta especializada Consultas de urgência Consulta de urgência pré-hospitalar Sadt 70% das consultas/ano Portaria n. pode ser explicada. pela característica de atuação normativa e fragmentada do Ministério da Saúde. O planejamento do SUS a partir do Pacto pela Saúde O Pacto pela Saúde. A base para a formulação desses parâmetros. a despeito do consenso entre gestores sobre a priorização dessa área de cuidado. a despeito das profundas transformações ocorridas no sistema de saúde nacional nos 20 anos que separam a Portaria n.046 2 beneficiários/ano 65% do total 20% do total 15% do total Portaria n. o parâmetro anterior de 15% do total de consultas foi desmembrado em 3% para a atenção pré-hospitalar e 12% para as consultas de urgência propriamente ditas. conforme definido na Portaria GM/MS n. o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão. nos dois momentos enfocados.

cinco pontos primordiais de pactuação para o planejamento: • Adoção das necessidades de saúde da população como critério para o processo de planejamento no âmbito do SUS. Foram considerados. neste incluído o monitoramento e a avaliação. O Pacto pressupõe. ouvidos seus órgãos deliberativos. • Integração dos instrumentos de planejamento. deve ser realizado por cada uma das esferas de governo. com adoção do processo de planejamento. as diversidades existentes entre as três esferas de governo. no que tange à responsabilidade de coordená-lo. uma vez que as medidas necessárias à definição e ao cumprimento dos compromissos pactuados no Termo de Compromisso da Gestão (TCG).Formulação de políticas e planejamento favoráveis à efetivação do processo de planejamento e a sua incorporação como um importante mecanismo para a eficiência da gestão descentralizada. uma vez que no arcabouço legal do SUS já existem diversas referências à necessidade de utilização do planejamento e seus instrumentos nas três esferas de gestão. 1991). a funcionalidade das pactuações e o emprego estratégico dos recursos disponíveis. compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos municípios. O planejamento. do Distrito Federal e da União (Brasil. do nível local até o federal. devendo ser avaliadas nos Relatórios Anuais de Gestão (RG) do mesmo período. O Pacto de Gestão faz. O processo de planejamento e orçamento do SUS será ascendente. um resgate da necessidade de empregar o planejamento em saúde. tanto no contexto de cada esfera de gestão. • Institucionalização e fortalecimento do Sistema de Planejamento do SUS. e os mecanismos a serem utilizados para a execução dos mesmos devem estar previstas no Plano de Saúde (PS) e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) do período correspondente. como instrumento estratégico de gestão do SUS. na verdade. que devem ser consideradas no processo de planejamento. dos estados. A adesão ao Pacto e sua implementação por parte de estados e municípios estão diretamente relacionadas ao processo de planejamento. contemplando as especificidades e realidades de saúde regionais. ainda. quanto do SUS como um todo. buscando a articulação e a integração de seus objetivos. de modo a contribuir para a consolidação do SUS e para a resolubilidade e a qualidade da sua gestão e das ações e serviços prestados à população. o Termo de Compromisso da Gestão é um instrumento criado no Pacto pela Saúde com o objetivo de formalizar a assunção das responsabilidades e atribuições inerentes a cada esfera de governo na condução do processo de aprimoramento e consolidação do SuS. no Pacto de Gestão. 373 . como diretriz do Pacto de Gestão.

e tem por objetivo promover equidade. a Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde (PPI) e o Plano Diretor de Investimento (PDI). já previsto pelas Noas 01 e 02. de oferta de serviços e de acessibilidade. O Plano deve: a) prever a divisão do território estadual em regiões de saúde. identificação das necessidades de saúde e dos investimentos essenciais para o seu atendimento. que detalharemos a seguir. segundo critérios sanitários. epidemiológicos. A regionalização. 2009). d) definir os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal. expressa o arranjo organizacional estabelecido entre gestores municipais. Já o processo de planejamento do sistema estadual de saúde deve se dar a partir de três fatores: identificação das regiões de saúde. 374 . sob a coordenação estadual. sociais. com adequação dos instrumentos legais do SUS no tocante a este processo e instrumentos dele resultantes. Para tanto. um dos pressupostos do SUS. relatórios. deverão ser utilizados os instrumentos de planejamento regional reafirmados pelo Pacto.Q ualificação de G estores do sus • Revisão e adoção de um elenco de instrumentos de planejamento – tais como: planos. elaboração da programação integrada da oferta dos serviços e recursos financeiros de saúde. geográficos. médio e longo prazos. b) conter o diagnóstico dos principais problemas de saúde das regiões. • Cooperação entre as três esferas de gestão para o fortalecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS (conselHo nacional de secretários de saúde. Plano Diretor de Regionalização O PDR. ampliar acesso e garantir a atenção integral. programações – a serem adotados pelas três esferas de gestão. c) definir as prioridades de intervenção para viabilizar o planejamento regional de curto. Instrumentos de planejamento regional reafirmados no Pacto pela Saúde Esses instrumentos são: o Plano Diretor de Regionalização (PDR). otimizando recursos e qualificando o processo de descentralização. é reafirmada no Pacto de Gestão como uma de suas diretrizes e como eixo estruturante da gestão do sistema. conformando redes regionalizadas de atenção à saúde em articulação com o processo da PPI.

é que o Pacto pela Saúde propõe a conformação de Colegiados de Gestão Regional (CGR). a demanda por serviços de saúde e a capacidade operacional necessária e quando tiverem sido estabelecidos os fluxos de referência e contrarreferência. pelas suas características de instância regional de cogestão. estarão definidos os elementos necessários para a estruturação das necessidades de investimentos e custeio para operacionalização. Ao serem identificadas necessidades populacionais regionais. Deve incorporar as necessidades identificadas de tal forma que a atenção básica seja resolutiva. de forma satisfatória. pensados como espaços permanentes de pactuação formados por representantes do gestor estadual e pela totalidade de gestores municipais de saúde da região. A partir do resgate da regionalização. que deve se desenvolver o processo de planejamento regional. como também para viabilizar as questões intermunicipais relativas ao acesso da população aos serviços existentes nas regiões de saúde definidas no PDR. Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde Esse instrumento foi instituído pela NOB 96 e se manteve no Pacto não só pela possibilidade de se estabelecer um planejamento ascendente. que haja resolução de parte das necessidades de ações de média complexidade no âmbito regional e de ações de alta complexidade no âmbito macrorregional. 2009). Plano Diretor de Investimento Expressa as necessidades de recursos de investimentos para atender às pactuações ocorridas no processo de planejamento regional e estadual (PDR). devendo as prioridades e as responsabilidades definidas regionalmente estar refletidas no plano de saúde de cada município e do estado (conselHo nacional de secretários de saúde. considerando: as responsabilidades dos gestores com a saúde da população do território e o conjunto de objetivos e ações que contribuirão para a garantia do acesso e da integralidade da atenção. como princípio organizativo do SUS. de base municipal. É nos CGRs. do sistema de saúde. 375 .Formulação de políticas e planejamento As recomendações para a elaboração do PDR apontam para a impossibilidade de se construir qualquer planejamento em saúde que não esteja voltado para a atenção integral e que não estabeleça inicialmente as necessidades populacionais de saúde. Com a elaboração da PPI passaram a ser determinadas as programações financeiras relativas aos repasses federais destinados aos tetos financeiros de média e alta complexidade das instâncias gestoras estaduais e municipais.

além do Relatório Anual de Gestão (RAG). uma vez que apresenta os resultados alcançados com a PAS e orienta os redirecionamentos que se fizerem necessários. expressos em metas. a avaliação e a gestão do sistema de saúde em cada nível de governo. ambas de dezembro de 2006: a PT GM/MS n. e das ações e serviços de saúde prestados no SUS. Instrumentos básicos do planejamento do SUS O sistema de planejamento do SUS foi regulamentado por meio de duas portarias ministeriais. relativas ao processo de planejamento. que aprova orientações gerais relativas ao Relatório de Gestão. 699/2006. que estabelece como instrumentos básicos do sistema de planejamento o Plano de Saúde e a Programação Anual em Saúde (PAS). Deve conter a relação dos indicadores que servirão ao monitoramento da programação bem como o total de recursos orçamentários necessários ao cumprimento desta Programação. e a PT GM/MS n.085. para cada nível de governo. A Programação Anual de Saúde (PAS) constitui-se como instrumento de operacionalização do Plano de Saúde e determina o conjunto de ações que devem ser desenvolvidas para o atingimento das metas propostas no Plano. Deve conter os objetivos traçados assim como os resultados esperados no período de quatro anos. e b) o relatório de indicadores de monitoramento deve ser gerado por um sistema informatizado. subsidiando a elaboração de um novo Plano.332. 376 . O Relatório Anual de Gestão é o instrumento básico para a avaliação do Plano de Saúde. ficando estabelecido que: a) os Termos de Compromisso da Gestão dos três níveis de governo devem ser elaborados segundo os respectivos Planos de Saúde. O Plano de Saúde é o instrumento básico que define a Programação Anual da gestão do sistema. 3. o acompanhamento. referentes ao mesmo período e instância gestora. Esses instrumentos devem ser compatíveis com o Plano Plurianual (PPA) e com as Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e Orçamentária Anual (LOA). 3. configurando-se como a base para a execução.Q ualificação de G estores do sus As diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão. foram regulamentadas por meio da Portaria GM/MS n. Devem estar contidas também no Plano as medidas necessárias à execução e ao cumprimento dos prazos pactuados nos Termos de Compromissos de Gestão.

Para tanto. o que acarretou pactuações realizadas apenas com o intuito de habilitar estados e municípios e acessar os incentivos financeiros federais. o resultado da apuração dos indicadores. a análise da execução da programação (física e orçamentária/financeira). A dinamizadora representa a identificação. Medina. como nos chama a atenção Mattos (2008). Suas origens no Brasil remontam. no contexto da nob 96. à década de 1980. previsto no Pacto pela Saúde. como vimos. o relatório Anual de Gestão deve conter os itens a seguir. e iii. sem grande relevância locorregional. apurados com base no conjunto de indicadores definidos na Programação e com o objetivo de acompanhar o cumprimento das metas nela fixadas: i. o Pacto de indicadores da Atenção básica foi instituído formalmente em 1999. a partir da ênfase no processo de regionalização e da adoção do planejamento como função gestora capaz de promover a estruturação de redes.). Aquino e Carvalho (2000) realizaram estudos acerca dos processos de pactuação a partir do Pacto de Indicadores da Atenção Básica e identificaram dois tipos de pactuações: a burocrática e a dinamizadora. de que a pactuação representa um processo de qualificação da gestão estadual ou municipal e de grande relevância para a população. Acreditamos que o processo de pactuação pode assumir formas distintas.Formulação de políticas e planejamento em termos de estrutura. as recomendações julgadas necessárias (como revisão de indicadores. A burocrática decorre do entendimento de alguns gestores de que o Pacto da Atenção Básica era uma demanda do governo federal. 377 . ii. a organização do cuidado e a otimização de recursos. os CGRs são as bases para a efetivação das transformações idealizadas e se configuram como os espaços legítimos de formulação de políticas e de planejamento estratégico de cunho regional. Considerações importantes sobre o planejamento no SUS O processo contínuo de planejamento. por parte dos gestores. sua consolidação se deu com as normas operacionais da década de 1990 e passou a ocupar papel central a partir do Pacto de Gestão. pode significar um salto de qualidade na implementação do SUS. reprogramação etc.

brasília. Ministério da Saúde. Diário Oficial da União. 29 jan. 1987. l. 48. dissertação (Mestrado em Saúde coletiva) instituto de Medicina Social. Referências BARReNeCheA.080. lei n. 2002. d. Portaria GM n. J. in: BRAsil. Diário Oficial da União. Portaria GM n. 1. de 26 de janeiro de 2001. 95. in: brASil. BRAsil. BomFim. tRuJillo. regulamenta as diretrizes operacionais dos pactos pela vida e de gestão. Portaria GM n. 373. 8. 28 fev. 13 jun. 699. de 19 de setembro de 1990. Ministério da Saúde. Programação e financiamento: parâmetros para uma universalização ou para racionamento? o caso da média complexidade. e. Constituição da República Federativa do Brasil. 1991. BRAsil.. lei n. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. de 22 de fevereiro de 2006. Diário Oficial da União. 2007. dF: Senado Federal. os diversos pactos assumidos devem fazer parte dos Planos de Saúde e demais instrumentos de planejamento do SUS. Ministério da Saúde. Portaria GM n. J. BRAsil. 5. Portaria GM n. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. brasília. 376. 2002. representando efetivamente o modelo de pactuação dinamizadora descrita por Medina. divulga o Pacto pela Saúde. brasília. institui o incentivo financeiro para o Sistema de Planejamento do SuS. 2001. universidad de Antioquia. BRAsil. brasília. 3 abr. constituição (1988). 2002. 8. Diário Oficial da União. BRAsil. BRAsil. de 28 de dezembro de 1990. SPt 2000: implicaciones para la planificación y administración de los sistemas de salud.Q ualificação de G estores do sus Para que os compromissos expressos nos Termos de Compromissos de Gestão assumidos pelos gestores com a assinatura do Pacto pela Vida promovam os efeitos esperados. brasília. R.101. brasília. 399. conselho consultivo de Administração da Saúde Previdenciária. 1991. de 12 de junho de 2002. Ministério da Saúde. de 27 de fevereiro de 2002. 2006. Coletânea da legislação básica. BRAsil. 2006. brasília. Diário Oficial da União.142. 21 fev. brasília. Medellín: ed. p. BRAsil. da ordem Social / Seguridade. 23 fev. 5. Diário Oficial da União. 378 . 2002. Ministério da Saúde. Ministério da Saúde. universidade do estado do rio de Janeiro. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. Ministério da Previdência e Assistência Social. brasília. 1982. Reorientação da assistência à saúde no âmbito da Previdência Social. BRAsil. rio de Janeiro. Coletânea da legislação básica. Ministério da Saúde. 1988. de 30 de março de 2006. de 16 de fevereiro de 2007.

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5% do PIB. Demonstram.8% do PIB) com serviços de saúde privados. Isso significa não apenas o aporte de mais recursos para o campo da saúde.9 bilhões (4. que o setor público pode e deve trabalhar no sentido de aumentar sua participação no conjunto da economia.4% de sua produção total de bens e serviços (o Produto Interno Bruto – PIB) com saúde. também. Os órgãos da administração pública foram responsáveis por menos da metade dessa cifra (42%). As famílias brasileiras.5 bilhões. o que correspondeu a R$ 224. por sua vez. em montante equivalente a 3. mas também o gerenciamento mais efetivo dos gastos hoje realizados. a despeito da importância do SUS na garantia do direito constitucional à saúde.15. esses elementos são fundamentais para viabilizar e sustentar políticas de saúde no âmbito federal. sendo R$ 45 bilhões com medicamentos. gastaram em 2007 R$ 128. nos estados e nos municípios. . No entanto. o setor privado responde por uma grande parte das atividades no âmbito do sistema brasileiro de saúde. Essas cifras demonstram que. o Brasil consumiu 8. os gestores da saúde pública nem sempre têm proximidade ou afinidade com conceitos e práticas da gestão financeira do SUS. Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Ana Cecilia de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides Por ser uma temática tradicionalmente tratada por economistas e contadores. Este texto se propõe a apresentar alguns dos instrumentos necessários a uma gestão de recursos financeiros transparente e em compasso com ações que atendam às reais necessidades de saúde da população. Gastos do setor de saúde Em 2007.

Até o fim dos anos 1990 o governo federal era o principal financiador do SUS. Já o governo federal destinou recursos crescentes ao setor. mais expressivos ainda foram os aumentos observados no gasto per capita de estados e municípios no mesmo período.00 e em 2006 ele passou a R$ 450. Dados da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa) demonstram que seu impacto foi substancial: em 2000. o Ministério da Saúde foi responsável por 48%. Contudo. os municípios por 24% e os estados por 28%. Como as taxas de crescimento do gasto foram diferentes em cada esfera de governo.00 – um aumento de 125% no período. em 2006. respectivamente. aproximadamente metade do crescimento observado nos estados e nos municípios. mas com menor diferença – os gastos per capita federais cresceram 82%. o gasto público com saúde por habitante era de cerca de R$ 200. 382 . a composição do gasto público foi alterada. introduzida em 2000 com a Emenda Constitucional n 29 (EC 29). Isso muda com a EC 29 – de um total de cerca de R$ 96 bilhões gastos pelo governo com ações e serviços públicos de saúde. de 185% e 190%.Q ualificação de G estores do sus O aumento da participação do setor público no conjunto de gastos com saúde teve como marco legal mais recente a alteração do texto da Constituição Federal de 1988.

2008 (BRAsil. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. 2009). gestores das três esferas de governo têm um volume substancial de recursos em suas mãos e geri-los com responsabilidade é o ponto de partida para garantir o bom funcionamento do sistema de saúde local. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. Gráfico 1 – Valores dos gastos federal. por habitante. 2009). 2000 e 2006 (em reais correntes) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. 383 . Gráfico 2 – Distribuição percentual dos gastos por habitante federal. 2008 (BRAsil. 2000 e 2006 (em percentual) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. Em suma.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Veja a seguir alguns dados sobre essa dinâmica.

ou seja. contudo. Dez anos se passaram e a EC 29 ainda não está regulamentada o texto constitucional após a introdução dos dispositivos da ec 29 estabeleceu fontes e percentuais a serem gastos com ações e serviços públicos de saúde. isso não ocorreu até hoje. a sua implementação tem gerado diferentes interpretações do que são despesas com ações e serviços públicos de saúde. 322. Os últimos são denominados transferências legais e constitucionais. Em primeiro lugar. de 8 de maio de 2003. No caso dos estados. entre outros elementos. os normativos se referem ao período de 2000 a 2004. Trata-se daqueles impostos e contribuições arrecadados diretamente pelo órgão de arrecadação local e também dos impostos que são compartilhados entre os níveis de governo. Gestores de saúde devem acompanhar as discussões de perto. 384 .Q ualificação de G estores do sus As fontes de financiamento: recursos próprios e transferências da saúde Como o gestor público pode assegurar o aporte de recursos para a saúde no Brasil. determina dez diretrizes para a operacionalização da EC 29. devem ser reduzidas as transferências legais e constitucionais efetuadas aos municípios. Além disso. em 2005. Já os estados e os municípios devem aplicar. 12% e 15% das receitas tributárias discriminadas na Resolução n. os percentuais mínimos de aplicação dos recursos próprios dos governos em saúde. o conselho nacional de Saúde destaca: Apesar da importância da ec n. 322 do Conselho Nacional de Saúde. A regulamentação da ec 29 depende da aprovação de projeto de lei complementar. ocorreria a regulamentação da constituição. não foi estabelecida a fonte dos recursos. estão os recursos próprios de cada esfera de governo que são vinculados à saúde por determinação constitucional por meio da já mencionada EC 29. no prazo de cinco anos. No caso do governo federal. além de não estarem contempladas no texto constitucional as fontes de recursos federais e a base de cálculo de forma adequada. prevendo a carta Magna que. respectivamente. em um estado ou município? O primeiro passo é conhecer quais são as principais fontes de financiamento e os respectivos instrumentos a serem utilizados para acessá-las. Nela estão estabelecidos. e sim a progressão das aplicações no tempo com base na variação do PIB. 29. A Resolução n.

87/96 (lei Kandir) Dedução de transferências financeiras constitucionais aos municípios: 25% do icMS. do conselho nacional de Saúde (2003). a elaboração de planos de saúde. a adesão a programas como o Programa de Saúde da Família e outros elementos. apresenta as receitas vinculadas para os estados e para os municípios.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde O Quadro 1. A adesão às políticas nacionais. é um dos principais exemplos. a seguir. sendo também previstas na portaria. Quadro 1 – Principais receitas tributárias vinculadas a ações e serviços públicos de saúde Receitas estaduais Impostos estaduais • icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • itcMd (imposto de transmissão causa Mortis e doação) Transferências constitucionais e legais da União • irrF (imposto de renda retido na Fonte) • Quota-Parte do FPe (Fundo de Participação dos estados) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte do icMS – exportação (lei Kandir) Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Transferências constitucionais e legais da União e do Estado: • Quota-Parte do FPM (Fundo de Participação dos Municípios) • Quota-Parte do icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • Quota-Parte do iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte da lei complementar n. desde 1991 o gestor federal tem a prática de publicar uma série de normas que orientam as condições necessárias para que ocorram as transferências regulares e automáticas do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde (“fundo a fundo”) – as chamadas Normas Operacionais Básicas (NOBs) e. 50% do iPVA. a Norma Operacional de Assistência à Saúde (Noas). e 25% do icMS – exportação Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Receitas municipais Impostos municipais • iSS (imposto sobre Serviços) • iPtu (imposto sobre Propriedade territorial urbana) • itbi (imposto sobre transmissão “intervivos” de bens e direitos sobre imóveis) Fonte: elaborado com base na resolução n. de 8 de maio de 2003. Tais instrumentos legais tratam de requisitos como o funcionamento dos Conselhos de Saúde. em 2002. 322. 385 . 25% do iPi – exportação. Além dos recursos próprios. Note-se que no caso do Distrito Federal as receitas são diferenciadas. Como visto anteriormente. como as que regem o processo de descentralização da saúde no país. estados e municípios têm a possibilidade de acessar outras fontes de financiamento para custear as ações e os serviços de saúde locais.

vem sendo gradualmente substituído pelo Pacto pela Saúde.pdf • http://www. Ao aderir a seus princípios e práticas. quais sejam: a) atenção básica/primária. também sugerimos a leitura do Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde e o Manual de cooperação técnica e financeira por meio de convênios. Segundo informações disponibilizadas na Sala de Situação do Ministério da Saúde referentes ao mês de agosto de 2010.fns. e) gestão do SUS.5% dos municípios brasileiros já aderiram ao Pacto (71.br/documentos/ normasdefinanciamento/ Manual2008. gov. com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestão. gov. ao passo que 2. que.saude. aquisição de bens ou eventos de interesse recíproco em cooperação entre a União e o solicitante (ou proponente). Para conhecer detalhes sobre os mecanismos de repasse do Fundo nacional de Saúde. serviços.gov.Q ualificação de G estores do sus Em 2006. Além dos repasses “fundo a fundo”. consulte o sítio do Fundo nacional de Saúde no endereço www.pdf 386 . que podem ser encontrados nos endereços: • http://bvsms.1% dos municípios (14. Também no caso da destinação de recursos ao Fundo de Saúde aprovada a partir de Emenda Parlamentar. c) vigilância em Saúde. que são transferências de recursos financeiros cuja previsão específica é feita no Orçamento Fiscal e da Seguridade Social da União. d) assistência farmacêutica.fns. b) atenção de média e alta complexidade.1% da população). 65. organizadas nos chamados “blocos de financiamento”. f) investimentos na rede de serviços de saúde. estados e municípios também podem se habilitar a receber recursos direcionados a objetivos específicos por meio de convênios. isto é. tais como o cadastramento da proposta no Sistema de Gestão de Convênios e Contratos de Repasse (Siconv). São voltados para objetivos específicos relacionados à realização de projetos. Os restantes 32.br. estados e municípios passaram a receber recursos de transferências “fundo a fundo”. Note-se que hoje ainda convivem dois modelos diferentes de relacionamento dos governos subnacionais com o Ministério da Saúde (as condições de gestão) – um regido pela NOB 96 e outro pela Noas 2002 (Gestão Plena do Sistema).saude.4% deles ainda estão em Gestão Plena do Sistema (14.br/bvs/publicacoes/ guia_captacao_recursos_ executivo. foi aprovado um novo arcabouço legal que regula a forma de organização do SUS no país – trata-se do Pacto pela Saúde.5% da população). atividades. é necessário seguir os procedimentos estabelecidos pelo Fundo Nacional de Saúde.3% da população) são classificados como “sem adesão”. recursos carimbados na sua origem no Orçamento da União pelo Legislativo.

Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Vale lembrar que ocorrem também fluxos de recursos entre estados e municípios. dez anos depois.html As despesas com ações e serviços de saúde Em 1990. ainda de modo preliminar – uma vez que a EC 29 não foi regulamentada por lei – define o que é e o que não é gasto com saúde para efeitos do cumprimento da Constituição Federal.gov.br/ bvs/saudelegis/gm/2007/ prt0204_29_01_2007. e (3) estejam em conformidade com objetivos e metas dos Planos de Saúde. Quando da aprovação da EC 29/2000. que regulamentam o financiamento e a transferência dos recursos federais para a saúde.saude. a Lei n.saude. ficou patente que existiam múltiplas interpretações em relação ao que seria o gasto com ações e serviços de saúde.html • http://bvsms. A destinação dos recursos orçamentários próprios e dos recursos transferidos especificamente para a saúde se dá por intermédio do processo de orçamentação.080. no seu art.br/ bvs/saudelegis/gm/2009/ prt0837_23_04_2009. de modo a garantir a alocação devida aos fundos de saúde – nacional. por meio de contas bancárias específicas. As Portarias MS/GM n. estaduais e municipais. e das despesas com programas finalísticos e de apoio (administração) que atendam a três critérios: (1) sejam destinadas às ações e aos serviços de acesso universal.gov. 204/2007 e n. 837/2009. delimitava o entendimento sobre o que constitui o campo de atuação da saúde. 322/2003. Todos os recursos devem confluir para os fundos de saúde. podem ser acessadas nos endereços: • http://bvsms. Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 Sim • Vigilância epidemiológica e controle de doenças • Vigilância sanitária • Vigilância nutricional • educação para a saúde • Saúde do trabalhador • Assistência à saúde • capacitação de rh Não • Pagamentos de aposentadorias e pensões • Assistência à saúde não universal (clientela fechada) • Merenda escolar • Saneamento básico realizado com recursos de taxas e tarifas e de receitas específicas • limpeza urbana e remoção de resíduos sólidos (lixo) 387 . trata-se das despesas com pessoal ativo e outras de custeio e de capital. devendo o responsável pela pasta da Saúde ser o ordenador da despesa. (2) sejam de responsabilidade específica do setor de saúde. igualitário e gratuito. 6º. De modo geral. A Resolução do Conselho Nacional de Saúde n. dependendo da condição de gestão dos mesmos e também da existência de convênios entre as partes. 8.

Afinal. desde que com termo de cooperação • Portadores de deficiência • Administração do SuS Fonte: elaborado com base na resolução n.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 (cont. ações em pequenas comunidades e domiciliares e em distritos Sanitários especiais indígenas • Saúde nas penitenciárias.) Sim • Pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde realizados por entidades do SuS • insumos. sangue e hemoderivados • Saneamento básico e ambiental. os repassados pelos estados “fundo a fundo” e por meio de convênio. esses devem respeitar as destinações acordadas. verificar o desenvolvimento das ações (acompanhamento). no caso dos municípios. incluindo medicamentos. Nos orçamentos. os produtos devem ser traduzidos em termos de bens e serviços que são produzidos (os objetivos) e em termos de bens e serviços que são consumidos para a realização dos objetivos (os insumos). de 8 de maio de 2003. 388 . associado a controle de vetores. 322. Todos esses elementos são expressos por seus preços. do conselho nacional de Saúde (2003). aplicar os recursos para alcançar os objetivos (execução). são os recursos nele previstos que viabilizam (ou não) as ações previstas no Plano de Saúde. na forma de recursos financeiros. Aspectos conceituais e técnicos da gestão orçamentária e financeira Alguns conceitos relevantes O orçamento da saúde deve guardar estreita correspondência com o planejamento setorial. mensurar os resultados e corrigir os rumos (avaliação). As ferramentas orçamentárias permitem fixar objetivos e determinar meios para alcançá-los (elaboração do plano). Não • Preservação e correção do meio ambiente quando realizadas por órgãos que não são da saúde • Assistência social não diretamente relacionada ao SuS e não realizada pelos gestores da saúde No que tange aos recursos repassados pelo Ministério da Saúde e. sendo sua execução contemplada na lei orçamentária e no plano municipal de saúde.

que se baseia na classificação econômica ou por natureza de despesa. Marcos legais O principal marco legal do orçamento é a Lei n. Além disso. Os orçamentos têm a sua execução acompanhada mediante a elaboração de balanços.320/64 (BRASIL.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Dada a complexidade dos objetivos da ação governamental e dos bens e serviços que os governos adquirem para concretizá-la. depreende-se que os dois elementos principais de um orçamento são referentes (i) aos grupos de objetivos. A análise dos balanços permite gerar dois tipos de informação:  informação sobre a eficiência da aplicação dos recursos. cuja categoria genérica é a de “Material de Consumo”. tendo por base a classificação funcional. 165 389 . mediante a classificação funcional. Estados.  informação sobre a influência dos gastos públicos na economia nacional. a lei instituiu as bases para orçamento-programa. dado que se situa no campo econômico por meio da Contabilidade Social. Neles são registrados quanto se gastou na compra de insumos. As modificações introduzidas pelos arts. utilizando-se a classificação econômica ou por natureza da despesa. É na Constituição Federal de 1988 que os instrumentos de orçamento são revistos e atualizados. são utilizados insumos como medicamentos.  para a consecução do objetivo da categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. os objetivos e correspondentes insumos são então reunidos em categorias mais amplas. dado este que se situa no campo da administração e da gestão dos recursos. e também quanto se gastou para atingir os objetivos. oxigênio e material cirúrgico. poderá ser identificada no orçamento a categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. 4. A título de exemplo:  para a realização do objetivo de realizar procedimentos ambulatoriais e internações. e (ii) aos grupos de insumos. que estabelece normas gerais de direito financeiro para a elaboração e o controle dos orçamentos e balanços da União. sendo que a maior parte de seus procedimentos ainda é vigente. Seguindo o raciocínio do plano com objetivos ou produtos e com previsão de insumos necessários a sua execução. 1986). Municípios e Distrito Federal.

até sanções do Código Penal e da Lei de Crimes de Responsabilidade Fiscal.tesouro. estabeleceu metas. Além de valorizar os processos orçamentários e de planejamento. Além de prever.  a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) orienta a elaboração e a execução do orçamento anual. Reforçando os marcos constitucionais e estabelecendo como prioridade o equilíbrio fiscal. 101/2000 – a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) – também trouxe avanços no campo da gestão orçamentária.pdf e a lei n.br/hp/downloads/ entendendolrF. Os instrumentos mencionados devem estar contidos na proposta orçamentária na forma de projeto de lei para a aprovação pelo Poder Legislativo federal. e estabeleceu prazos para o atendimento aos limites previstos.gov. utilizam-se principalmente os dispositivos da Portaria do Ministério do Orçamento e Gestão n. Com a LRF são introduzidos novos demonstrativos contábeis que contribuem para o aumento da visibilidade da ação governamental.fazenda.Q ualificação de G estores do sus a 169 da Carta Magna promovem um ordenamento dos instrumentos de planejamento orçamentário da seguinte forma:  no Plano Plurianual (PPA) são estabelecidos os projetos e os programas de longa duração do governo. 42/99.htm Por fim. Para melhor entender a lei de responsabilidade Fiscal. estadual ou municipal. O orçamento na prática Na conformação das peças do orçamento e quando nele forem classificadas as despesas referentes aos objetivos governamentais – a classificação funcional –. definindo objetivos e metas da ação pública para um período de quatro anos.320/64 pode ser acessada em: http://www3. há que se destacar a valorização da prática de responsabilização do gestor. por exemplo. Tais sanções vão desde a suspensão de transferências voluntárias. Esse instrumento atualiza a discriminação da despesa por funções e também estabelece 390 . gov. a Lei Complementar n. incluiu a participação popular na discussão e elaboração do orçamento.dataprev. sugerimos acessar o endereço: http://www. de garantias e de contratação de operações de créditos. a LRF também prevê sanções para os gestores que não cumprirem o determinado.br/ SiSleX/paginas/42/1964/ 4320. inclusive com audiências públicas. 4. que nos dois últimos quadrimestres do mandato não se pode contrair despesas para o exercício seguinte sem cumpri-las integralmente ou sem prever disponibilidade de caixa para parcelas futuras.  a Lei Orçamentária Anual (LOA) estima as receitas que o governo espera arrecadar durante o ano e fixa os gastos a serem realizados com tais recursos. limites e condições para a gestão das receitas e das despesas. especialmente de pessoal.

opcionalmente. A Secretaria do Tesouro Nacional adota procedimentos com o objetivo de uniformizar as práticas contábeis aos padrões internacionais. transferências e outras). revisitando a já mencionada Lei n. a assistência social. modalidade da aplicação (direta pelo governo. A necessidade de identificação dos ingressos nos cofres públicos implica também a codificação das receitas públicas. Trata-se da reconceituação do orçamento-programa. facultativamente. codificadas com dois dígitos. juros e encargos. em 2013. 4.). originária. Assim. 391 . a alínea e a subalínea. a espécie (fato gerador). É a base para a formulação do PPA. para os municípios. programa. codificadas com três dígitos:  301 – Atenção Básica  302 – Assistência Hospitalar e Ambulatorial  303 – Suporte Profilático e Terapêutico  304 – Vigilância Sanitária  305 – Vigilância Epidemiológica  306 – Alimentação e Nutrição Já a classificação da natureza da despesa é representada por seis dígitos ou. investimentos. que detalham a categoria econômica (corrente e de capital). por oito. na elaboração do orçamento público a codificação econômica da receita orçamentária é composta de até sete níveis. estados e Distrito Federal e. igualmente desmembrada em níveis. outras). São subfunções típicas da saúde. em fins de 2009 estabeleceu uma estrutura básica de planos de contas que permite a consolidação das Contas Públicas Nacionais. material de consumo.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde conceitos de função. projeto. outras despesas correntes. Assim. sendo o sétimo nível facultativo. Os níveis obrigatórios para a classificação da despesa são os seguintes: categoria econômica (correntes e de capital).320/64. obras e instalações etc. sendo obrigatória a partir de 2012 para a União. que tem como finalidade demonstrar as realizações do governo e o resultado pretendido. a origem (derivada. que permitem identificar quais insumos se pretende utilizar ou adquirir para atingir determinado objetivo. atividade e operações especiais. A implementação ocorreu a partir de 2010. a rubrica (detalha a espécie). subfunção. elemento de despesa (vencimentos. inversões e amortização da dívida). grupos de despesa (pessoal. a educação e as demais áreas de atuação do governo. transferências. São funções a saúde.

também prevista na Lei n. 392 .142/90 no campo da saúde e também em outros setores. 2009) também podem ser encontrados nesse mesmo sítio. Conforme já apontado. pelo Conselho de Saúde. mas a despesa ainda não foi paga. Quanto às despesas. A gestão por fundos. 42/90 (BRAsil. portanto. elas estão previstas e são realizadas quando efetivamente alocadas. os fundos estão submetidos às regras mencionadas na seção anterior. Foi o que ocorreu com a edição da Lei n. Quando liquidada. Uma vez codificadas e registradas as receitas e as despesas nas diversas peças orçamentárias. Na última etapa a despesa é paga.Q ualificação de G estores do sus consulte o sítio da Secretaria do tesouro nacional para acessar outros manuais e informações mais detalhadas sobre os orçamentos públicos. vincular o produto de receitas especificadas à realização de determinados objetivos ou serviços. elas passam por quatro estágios de execução. Esse método não facilita a medição do desempenho setorial por não permitir o confronto entre receitas e despesas relativas a determinado objetivo. o serviço correspondente foi concluído. na última o recolhimento de todas as receitas de um governo é feito a uma única tesouraria. Para o exercício seguinte. Tradicionalmente. pelos Tribunais de Contas e também pelo Poder Legislativo. 4. que também efetua todos os pagamentos. o orçamento é executado em fases que são também registradas na contabilidade governamental. financeira e decisória e. onde são recebidos e efetuados pagamentos referentes às ações e aos serviços públicos de saúde. foi a oportunidade encontrada pelo legislador para.320/64. 1999) e o Manual de contabilidade aplicada ao setor público (BRAsil. Os fundos de saúde A gestão orçamentária por fundos se contrapõe à gestão por caixa único. Por ter uma contabilidade própria. são o lugar onde deve ser gerido o orçamento da saúde. para um determinado exercício. 8. Os fundos de saúde. Na dotação elas estão previstas apenas no exercício em curso. Quando empenhadas o serviço está sendo realizado ou em vias de ser realizado. As receitas são então orçadas para o exercício seguinte. após a Constituição Federal de 1988. Do lado das receitas. A Portaria n. a despesa deve ser orçada. São fiscalizados pelos órgãos de controle. logo. como na educação e na assistência social. maior agilidade e flexibilidade à gestão da saúde. melhorando o processo de controle e a avaliação de desempenho e dando maior transparência na gestão dos recursos. conforme a programação. A ideia é que os fundos propiciem autonomia administrativa. independentemente do objeto ou objetivo pretendido. o gestor da saúde deve ser o ordenador da despesa. Com eles é possível produzir informações específicas que possibilitem apurar despesas e custos com os serviços de saúde.

Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar. exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. Por fim. art.  servidores ativos. No tangente aos recursos referentes aos blocos da Atenção Básica. exceto as que se referem a reformas e adequações de imóveis já existentes. 37. Vigilância em Saúde e de Gestão do SUS.  pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores públicos pertencentes ao quadro do próprio município ou do estado. 204/2007. No mesmo instrumento legal. é vedada a utilização para pagamento de:  servidores inativos. 5º e 6º. e  obras em construções novas. 38 estabelece um novo instrumento de gestão – o Termo de Ajuste Sanitário (TAS) – no qual são constituídas obrigações para a correção de impropriedades no funcionamento do sistema. sendo aplicados nas ações e serviços de saúde relacionados ao próprio bloco. (iv) por indicação contida em relatório de auditoria. é estabelecida a suspensão das transferências “fundo a fundo” em caso de (i) falta de alimentação de bancos de dados correspondentes às ações dos blocos (ex: Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS). previstos no respectivo Plano de Saúde. (ii) não pagamento de prestadores de serviços até o quinto dia útil após o crédito do recurso. aplicável quando não for comprovada a malversação de recursos. previstos no respectivo Plano de Saúde. determina que os recursos federais que compõem cada bloco de financiamento citado na Seção 2 deste capítulo sejam transferidos para conta única e específica.  gratificação de função de cargos comissionados. exceto aqueles diretamente ligados às funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. o art. utilizados para a realização de ações e/ou serviços de saúde. (iii) recursos sem movimentação bancária. arts.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde A gestão de recursos de transferências federais A Portaria MS/GM n. 393 .

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Sistemas de informação para o acompanhamento orçamentário e financeiro na saúde
Como obter informações sobre o que ocorre no Ministério da Saúde, nos estados e nos municípios em termos de gestão orçamentária e financeira da saúde? Consultar a publicação do Grupo Executivo das Contas de Saúde do Brasil, datada de 2009, pode ser um caminho. A seguir é apresentado um extrato dessa publicação, que sistematiza informações sobre os principais bancos de dados que contribuem para dimensionar o PIB da saúde. Trata-se de três sistemas que incluem informações valiosas para o acompanhamento orçamentário e financeiro da saúde.

Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops)
O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde processa e dissemina informações orçamentárias e financeiras de estados e municípios. Pela alimentação do banco de dados do Siops, os entes federados demonstram a utilização de recursos para efeitos de cumprimento da EC 29 e, também, de cumprimento de exigências da LRF. O preenchimento de dados do Siops tem natureza declaratória e busca compatibilidade com as informações contábeis geradas e mantidas pelos estados e municípios, em conformidade com a codificação de classificação de receitas e despesas definida nas portarias da Secretaria do Tesouro Nacional (MF). Os dados de estados e municípios são coletados mediante aplicativo fornecido a cada seis meses, por intermédio do sítio do Siops, para informação sobre a execução semestral e, no fim do ano, para a execução anual. Além do indicador relacionado à EC 29, o sistema gera outros indicadores de modo automático, permitindo a visualização da situação orçamentária do estado e do município. Dentre eles estão os seguintes:  Participação da receita de impostos na receita total;  Participação das transferências intergovernamentais na receita total;  Participação percentual das transferências para o SUS no total de recursos transferidos;

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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

 Despesa total com saúde por habitante;  Participação da despesa com pessoal na despesa total.

Sistema Integrado de Administração Financeira (Siafi)
O Sistema Integrado de Administração Financeira visa apoiar o registro, o acompanhamento e o controle da execução orçamentária, financeira e patrimonial do governo federal, que não utiliza o Siops. Para verificar-se a execução orçamentária no campo da saúde, é preciso recorrer a consultas aos órgãos vinculados, a saber: Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Hospital Cristo Redentor S/A, Hospital Femina S/A, Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A, Fundação Nacional de Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Fundo Nacional de Saúde. Os demais órgãos da saúde aparecem nos demonstrativos do Fundo Nacional de Saúde, acessados diretamente na sua página na internet.

Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil
O Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil visa reunir dados do Siafi, de emendas parlamentares e de toda a elaboração e execução do orçamento federal em um único datawarehouse, disponibilizando-os à população em portal on-line, amigável e de livre acesso, com uso da tecnologia Business Intelligence. Assim, o Siga Brasil permite aos usuários acompanhar todo o processo orçamentário, desde o início da elaboração do orçamento, com o envio da proposta do Poder Executivo ao Congresso Nacional, até o término de sua execução, com o pagamento dos bens e serviços contratados. Informações detalhadas sobre as emendas parlamentares, as reestimativas de receitas públicas, os créditos orçamentários criados durante o ano, as ordens bancárias emitidas e seus beneficiários e uma infinidade de outros eventos orçamentários passam a ser facilmente obteníveis por meio de um único aplicativo de tecnologia da informação.
leia o documento Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as contas de saúde do Brasil, que pode ser encontrado no endereço: http://www.ipea.gov.br/ portal/images/stories/PdFs/ livros/livro_prontuarios_ basesdados.pdf

Para refletir
como o conhecimento dos instrumentos necessários a uma gestão dos recursos financeiros pode potencializar a sua função gestora no atendimento às reais necessidades de saúde da população?
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Considerações finais
O tema da gestão dos recursos destinados à saúde é fundamental para se compreender a dinâmica setorial e as escolhas que são feitas em termos de alocação dos gastos públicos. Tais escolhas são políticas e, portanto, conhecer a aplicação dos recursos é conhecer a prioridade dos governos. Neste capítulo procuramos elencar alguns dos instrumentos no campo da gestão orçamentária e financeira que permitem conhecer essa prioridade. Destacam-se, dentre eles, a Lei de Diretrizes Orçamentárias e o Plano Plurianual. Os demonstrativos e indicadores do Siops também são fundamentais para dar transparência às escolhas governamentais no campo da saúde. Na busca da melhoria da gestão da saúde, gestores, conselheiros e trabalhadores da saúde devem dedicar-se à tarefa de se atualizar em relação aos instrumentos mencionados. Além disso, os gestores diretamente responsáveis pelas finanças da saúde devem dedicar-se à tarefa de tornar tais instrumentos cada vez mais públicos e de fácil acesso e compreensão por parte de todas as pessoas, inclusive e principalmente do cidadão que utiliza ou utilizará o SUS em algum momento de sua vida, ou seja, a maior parte da população brasileira.

Referências
BRAsil. constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. brasília: Senado Federal, 1988. BRAsil. emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da constituição Federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 14 set. 2000. BRAsil. lei complementar n. 101, de 4 de maio 2000 (lei de responsabilidade Fiscal). estabelece normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 5 maio 2000. BRAsil. lei n. 4.320, de 17 de março de 1964. institui normas gerais de direito financeiro para a elaboração e controle dos orçamentos e balanços da união, dos estados, dos Municípios e do distrito Federal. Diário Oficial da União, brasília, 24 jul. 1986. BRAsil. lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 18.055, 20 set. 1990. BRAsil. lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS, e sobre as transferências de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 31 dez. 1990.
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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Manual de contabilidade aplicada ao setor público, aplicado à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios: válido para o exercício de 2010, de forma facultativa e obrigatoriamente em 2011 para a união, 2012 para os estados e 2013 para os Municípios, volume 1: procedimentos contábeis. brasília: coordenação Geral de contabilidade, 2009. BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Portaria n. 751, de 16 de dezembro de 2009. Aprova o volume V – demonstrações contábeis Aplicadas ao Setor Público e republica o volume iV - Plano de contas Aplicado ao Setor Público, da 2ª edição do Manual de contabilidade Aplicada ao Setor Público, e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 17 dez. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde. brasília, 2010. BRAsil. Ministério da Saúde. Indicadores e dados básicos, brasil, 2008. brasília: ripsa, 2009. disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm#socio. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. Diário Oficial da União, brasília, 29 jan. 2001. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 204, de 29 de janeiro de 2007. regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Diário Oficial da União, brasília, 31 jan. 2007. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Diário Oficial da União, brasília, 28 fev. 2002. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS, e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. Diário Oficial da União, brasília, 23 fev. 2006. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 545, de 20 de maio de 1993. estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da norma operacional básica - SuS 01/93. Diário Oficial da União, brasília, p. 6.961, 24 maio 1993. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 837, de 23 de abril de 2009. Altera e acrescenta dispositivos à Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, para inserir o bloco de investimentos na rede de Serviços de Saúde na composição dos blocos de financiamento relativos à transferência de recursos federais para as ações e os serviços de saúde no âmbito do Sistema único de Saúde SuS. Diário Oficial da União, brasília, p. 30, 24 abr. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.046, de 3 de setembro de 2009. regulamenta o termo de Ajuste Sanitário – tAS, instituído pela Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007. Diário Oficial da União, brasília, p. 61, 4 set. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.203, de 5 de novembro de 1996. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. Diário Oficial da União, brasília, 6 nov. 1996. BRAsil. Ministério do orçamento e Gestão. Portaria n. 42, de 14 de abril de 1999. Atualiza a discriminação da despesa por funções. diário oficial da união, brasília, 15 abr. 1999.

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CoNselho NACioNAl

de sAúde (brasil). resolução n. 322, de 8 de maio de 2003. Apresenta dez diretrizes que tratam da base de cálculo para definição dos recursos mínimos a serem aplicados em saúde, os percentuais mínimos de vinculação, a regra de evolução progressiva de aplicação dos percentuais mínimos (2000 a 2004), a definição de ações e serviços de saúde, entre outros). Diário Oficial da União, brasília, p. 26, 5 jun. 2003.

FAVeRet, A. C. s. C. (org.). Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as
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Sítios para consulta sobre o tema
BiReme. biblioteca Virtual em Saúde, economia da Saúde. disponível em: http://economia.saude.bvs.br/php/index.php. BRAsil. congresso. Senado. Portal do orçamento do Senado Federal. disponível em: http://www9.senado.gov.br/portal/page/portal/orcamento_senado. BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. disponível em: http://www.tesouro.fazenda.gov.br/contabilidade_governamental/index.asp. BRAsil. Ministério da Saúde. contas de Saúde do brasil. disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1635. BRAsil. Ministério da Saúde. Sala de Situação em Saúde do Ministério da Saúde. disponível em: http://189.28.128.178/sage/. BRAsil. Ministério da Saúde. Sistema de informações sobre orçamentos Públicos em Saúde. disponível em: http://siops.datasus.gov.br/ CoNselho NACioNAl
de sAúde (brasil). conselho nacional de Saúde na luta pela regulamentação da ec-29. disponível em: http://conselho.saude.gov.br/webec29/index.html.

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16. A regulação no setor público de saúde: um processo em construção
Sidney Feitoza Farias, Garibaldi D. Gurgel Junior e André Monteiro Costa

No contexto da nova administração pública, o papel regulador do Estado tem sido motivo de debates em todos os países, sobretudo em períodos de crise econômica, como aquela com a qual nos deparamos em 2009. No setor saúde a regulação é uma função de Estado importante para garantir maior efetividade às políticas desenvolvidas nos sistemas de saúde. Regular envolve processos complexos e o uso de vários instrumentos que buscam assegurar os objetivos sociais dos serviços e ações de saúde. Como um campo do conhecimento, a regulação é um tema instigante em termos científicos, considerando certa imprecisão conceitual e indefinição de suas fronteiras. A abrangência dos processos regulatórios e seus diversos recortes, com aplicações práticas em todos os setores, impõe a necessidade de um esforço teórico para compreendê-la como objeto de estudo. Neste capítulo contextualizamos a regulação tentando demarcá-la conceitualmente, ao mesmo tempo em que estabelecemos distinções entre os diferentes modelos encontrados, apresentando sua evolução histórica no SUS. Por último, fazemos uma abordagem crítica sobre as principais ferramentas utilizadas.

Os desafios da regulação no setor saúde
Pela sua relevância, a regulação no setor saúde no Brasil vem se consolidando como uma prioridade para o gestor público, considerando tanto os interesses divergentes que permeiam essa atividade do Estado,

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quanto a necessidade da confluência de vários saberes para melhor condução desses processos. Mais recentemente, o papel da autoridade sanitária de Estado nesse campo tomou corpo com a construção de um aparato institucional e uma ação cada vez mais visível do poder público na regulação de várias atividades econômicas, dentre elas a área de saúde. No Sistema Único de Saúde a regulação é algo ainda mais desafiador, em face da complexidade do seu processo de implementação. A introdução de ações de natureza regulatória para a assistência à saúde no SUS vem sendo colocada de forma mais explícita, pelo Ministério da Saúde, desde a publicação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas), em 2001, continua com o Pacto pela Saúde em 2006 e acentua o processo de institucionalização mais recente, mediante a Política Nacional de Regulação, publicada em 2008.

No entanto, observa-se que ações de natureza regulatória no setor público da saúde no Brasil, ainda que difusas, são bem antigas e remontam aos tempos anteriores ao SUS, realizadas por uma série de estratégias adotadas em diferentes períodos, com distintos processos para a coordenação dos agentes que atuavam no setor saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Localizando conceitualmente a regulação
Procuramos aqui trabalhar o conceito de regulação nas suas diversas dimensões e recortes – econômico, jurídico e institucional –, porém guardando coerência teórica para não cairmos num vazio conceitual em que a palavra regulação, dada a sua natureza polissêmica, torna difuso seu objeto. A intervenção do Estado no domínio social e econômico, por intermédio das políticas públicas, tem como pressuposto a necessidade de regular a ação de diversos atores políticos, agentes econômicos e instituições, propiciando as condições de equilíbrio das relações e a reprodução social (Fleury, 1994). É nesse sentido que se diz que o Estado é, de fato, um complexo regulador, assumindo papéis essenciais, teoricamente em nome do interesse público e do bem comum, numa situação contraditoriamente marcada por uma sociedade dividida em classes sociais com interesses distintos. Um olhar sobre regulação pública voltado para os papéis institucionais do Estado aponta para sua responsabilidade na definição de regras e padrões contratualizáveis, necessários ao provimento e à prestação de serviços de alta relevância para a sociedade. Conforme esclarece Santos (1997), as definições legais indicam que o Poder Público deve agir normativamente para salvaguardar os interesses da coletividade e, para isso, impor condicionamentos à atividade individual ou de um setor isolado da sociedade.

na literatura, a palavra regulação tem significados diversos, de acordo com a origem e cultura dos autores. A palavra inglesa regulation abrange desde os processos de autorregulação, regulação por feedback ou retroação negativa até os processos de intervenção normativa ou regulamentadora do estado. em português observa-se claramente uma distinção semântica para dois processos: regulação e regulamentação. esta última pode ser considerada como um instrumento, entre muitos, para a regulação. o uso de regras e a definição do marco regulatório estão no cerne das atividades necessárias ao estabelecimento do tênue equilíbrio das relações sociais no domínio econômico.

A regulação de qualquer sistema complexo visa manter suas diversas funções operativas dentro de balizas ou limites predeterminados para garantir que o sistema no seu todo atinja os seus objetivos essenciais (Busse, 2001). Observa-se claramente que essa ideia é mais abrangente

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do que regulação de acesso apenas e regulação da oferta de serviços pelo mercado, tão comumente discutidas na saúde. De acordo com a perspectiva neoclássica da economia, em ambientes de competição perfeita, a regulação dos agentes econômicos seria assegurada pela livre concorrência, que define uma quantidade ideal para produção em uma dada sociedade/mercado, com base na lei da oferta e da procura. Nesse sentido, o preço é determinado quando se alcança um perfeito equilíbrio entre oferta e demanda e o equilíbrio é atingido quando os produtores maximizam seu lucro e os consumidores maximizam a sua utilidade, ou seja, o mercado alcança o máximo de utilidade possível, dados os recursos disponíveis na sociedade. Entretanto, na hipótese de as forças de mercado não atuarem em perfeitas condições de competição ocorrem as falhas de mercado. Em poucas situações do mundo real ocorrem relações de mercado perfeitas, onde os agentes econômicos não formam monopólios, não existem informações diferenciadas e os bens necessários podem ser facilmente substituídos. A presença e a intensidade dessas falhas justificam, em maior ou menor grau, a intervenção do Estado na economia (donaldson; gerard, 2005). Uma análise mesmo superficial aponta que, pela complexidade da saúde, nenhuma das condições de perfeita competição estaria presente como podemos ver facilmente. Por um lado, a lei da oferta/demanda acaba punindo severamente os mais doentes e vulneráveis, que mais precisam e demandam cuidados; por outro lado, o mercado restringe os cuidados de saúde aos consumidores com capacidade para pagar, o que é eticamente inaceitável para os padrões civilizatórios atuais. A assimetria de informações desmonta os fundamentos das relações de mercado para guiar a política de assistência à saúde, considerando que a equipe de profissionais de saúde atua dos dois lados do processo, tanto da oferta como na definição da demanda, excluindo a figura do consumidor consciente (racional e bem-informado), que exerce o direito de escolha sobre suas necessidades em saúde. Os benefícios das ações de saúde vão além dos indivíduos que recebem diretamente os serviços. A atenção à saúde contribui para tornar mais saudável toda a sociedade. Essas externalidades colocam a saúde como um bem de mérito que a distancia das relações privadas de produção e consumo. Aliar isso às incertezas quanto às necessidades faz com que o Estado seja fundamental para harmonizar e articular oferta e procura em situações tão particulares, não estando em causa o cumprimento das mesmas regras da economia geral.
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Nos países ocidentais desenvolvidos, a assistência à saúde, mais do que um direito constitucional, é considerada um direito da cidadania, dentro do contexto da proteção social. Isso implica uma responsabilidade crescente do Estado e das instituições democráticas numa sociedade plural, assentada em pactos políticos para a construção de uma agenda de direitos que visam à inclusão social e à redução de desigualdades. Dentre esses direitos, o acesso universal à saúde é possível graças ao compartilhamento de risco, o que torna os sistemas universais de saúde um patrimônio público dessas nações. Entretanto, a sustentabilidade dos sistemas de saúde está sempre ameaçada, em função do risco moral e suas consequências para os custos dos serviços de saúde coletivizados. Dentre as questões estruturais e dinâmicas disfuncionais, observadas em qualquer sistema de saúde, há a necessidade de racionalização da assistência que o livre mercado não é capaz de assegurar. Por outro lado, falhas de governo são observadas em igual medida, no tocante à qualidade e à produtividade das instituições estatais pela ausência de estímulos de mercado, além da rigidez processual muitas vezes incompatível com as necessidades e demandas por ações de saúde. Isso sem contar com estratégias para assegurar segurança aos pacientes, que é um desafio para ambos os setores – público e privado. Padrões adequados de acesso, resolutividade, excelência na qualidade da prestação do serviço, continuidade do cuidado e acolhimento formam um verdadeiro nó crítico para coordenação de redes e sistemas nacionais de saúde, sobretudo naqueles que têm forte presença de um mix público/privado no provimento da assistência. Sob o prisma da equidade na assistência à saúde, pode-se inferir que a regulação é fundamental para equacionar as numerosas falhas de mercado e/ou falhas do governo que caracterizam a saúde. A seleção dos setores que necessitam de regulação se torna tão realista quanto complexa, considerando o papel do Estado na coordenação dos agentes que atuam nos sistemas de saúde, que é certamente mais difícil que em outros campos da economia. É nesse ambiente que Fiani (2004) afirma que a regulação é complexa, dependendo do contexto institucional específico e dos agentes que ele admite como participantes desse processo. As singularidades observadas no setor saúde oferecem robusto substrato empírico para aplicação da teoria do agente-principal e a proposta da institucionalização de agências reguladoras, assim como a discussão de marcos regulatórios para a coordenação dos agentes econômicos públicos e privados na saúde.
nesses sistemas, os incentivos inerentes à forma de financiamento/pagamento, à dinâmica própria da organização e à coordenação dos serviços geram comportamentos que podem produzir fenômenos indesejáveis, como barreiras de acesso e seleção adversa, com sérias repercussões para os usuários. o debate sobre o papel dos segmentos público e privado na assistência à saúde é conduzido em função da necessidade de realização de pactos em diversos níveis, objetivando a viabilidade e o contorno desses problemas da gestão pública, em face da complexidade inerente ao setor saúde.

Teoria da agência ou teoria do agente-principal, de Jensen e Meckling (1976), tem por pressuposto a existência de um mercado regido por contratos realizados entre agentes econômicos, que podem ser empresas, governos ou pessoas físicas.

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Muller (2003) afirma que os principais elementos do contexto político, histórico e social que diretamente afetam o processo regulatório são: as instituições legislativas e executivas; as instituições jurídicas; costumes e normas informais aceitos tacitamente pela sociedade, que restringem o comportamento dos agentes econômicos; os interesses competidores na sociedade e o balanço entre eles; e a capacidade administrativa do país. Afinal, nas sociedades que alcançaram alto nível de organização dos seus sistemas nacionais, a saúde não é um bem privado de consumo ou de permuta, mas tem como característica estrutural preços elevados e pressão de custos crescentes. O conceito de falha de governo é importante não só para dar uma ideia do escopo da atuação do agente regulador, mas para dirimir possíveis dúvidas sobre o que se deve regular na saúde.

Modelos de regulação pública
Vários autores apontam a existência de modelos de regulação pública com maior ênfase em ações de natureza punitiva, enquanto outros apresentam um modelo de regulação compreensiva baseado em ações educativas. Alguns modelos intermediários unem as duas formas de abordagem, classificada como regulação responsiva. O modelo regulatório adotado depende da situação a ser regulada, da concepção do agente regulador e basicamente do ambiente organizacional dos prestadores de serviço que o Estado pretende regular (Baldwin; cave, 2002). O modelo de regulação por agência se situa entre o modelo de autorregulação pelo mercado, tipo laissez-faire, sujeito às suas falhas, e o modelo de regulação burocrática do tipo estatal, baseado no comando e controle hierárquico, suscetível à captura política, segundo Ribeiro (2001). A ausência de regulação resulta em insulamento das organizações, que passam a conduzir suas ações a partir de conveniências internas e não das necessidades sociais a suprir. Para esse autor, as estratégias de regulação do segmento definem o modelo predominante de regulação, em termos de regulação do tipo estatal normativa e/ou escalonada, tripartitismo, autorregulação contratada e autorregulação com vários órgãos públicos envolvidos no processo regulatório. No setor saúde brasileiro, o modelo de regulação por agência é observado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e na regulação do setor privado complementar pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa forma de regulação fundamenta a ação do Ministério da Saúde, por exemplo, sobre o mercado de planos de saúde. O modelo de tripartitismo é observado no controle social e na atuação

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

dos conselhos de saúde. Já o modelo de autorregulação contratada corresponde à ação de organismos acreditadores, do tipo Organização Nacional de Acreditação (ONA); e o quarto tipo de regulação corresponde à regulação profissional pela ação dos conselhos profissionais do tipo Conselho Federal de Medicina (CFM) (gurgel Júnior et al., 2005). De acordo com Walshe (2003), vive-se um período denominado a “era dourada” da regulação. Apesar dos esforços de alguns projetos governamentais em desregular no início da década de 1990, observa-se uma escalada da intervenção regulatória estatal na vida econômica, social e comercial. No Brasil esse processo é alvo de inúmeras discussões em torno do papel das agências reguladoras criadas nos últimos anos, seu funcionamento e as relações com os órgãos públicos estatais, cujo poder de regulação vem sendo discutido em função do novo desenho institucional do Estado. O debate em torno do papel dos ministérios e das agências reguladoras está na ordem do dia no processo legislativo e é pauta importante do governo na atualidade. Da mesma forma, o debate em torno da imparcialidade das agências reguladoras e da possibilidade de sua captura pelas empresas reguladas tem sido motivo de importantes produções científicas (BarBosa, 2002; macHado, 2002). Para refletir
Quais os modelos de regulação pública do setor saúde que você identifica no seu município?

A regulação no SUS
Num período imediatamente anterior ao SUS, a assistência médica estava a cargo do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), criado pelo regime militar em 1974. O acesso aos serviços era restrito às pessoas que contribuíam para o sistema de previdência e assistência social. Essas pessoas eram denominadas “beneficiárias” ou “asseguradas”; as demais eram tratadas como “indigentes”, limitadas aos poucos serviços assistenciais de saúde prestados por instituições de caráter filantrópico, como as chamadas Santas Casas. A construção do SUS, fruto de um longo processo de consolidação do Estado democrático, demarcou as bases fundamentais do modelo regulatório com a elaboração escalonada de normas, que tem no ápice a Constituição cidadã e as leis orgânicas da saúde, modo pelo qual o

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Estado intervém na sociedade para assegurar o arcabouço institucional do sistema de saúde. A sua criação representou uma ruptura, saindo do modelo de seguro social até então vigente para a população com vínculos trabalhistas formais, para o modelo da seguridade social que passa a estruturar a organização e o formato da proteção social brasileira. A legislação determina que o SUS deva ter a participação das três esferas de governo, estruturado em uma rede articulada, regionalizada e hierarquizada, descentralizada, com direção única em cada esfera de governo, exercida, respectivamente, pelo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde (Brasil, 1990). O processo de descentralização evidencia o fortalecimento da capacidade gestora dos entes subnacionais e a expansão da rede de serviços do SUS. Mas, por outro lado, a organização das redes de serviços de saúde e o planejamento das ações passaram a ocorrer de forma desarticulada, o que dificulta o estabelecimento de referências pactuadas, refletindo em nítidas barreiras físicas e burocráticas ao acesso da população às ações e serviços, apesar da expansão da rede observada nos últimos anos. Essa realidade evidenciou a necessidade de propor alternativas para reduzir a fragmentação dos sistemas municipais isolados. Nesse contexto, foram editadas as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (Brasil, 2001; 2002). Alguns conceitos trazidos pelas Noas e aprimorados no Pacto de Gestão (Brasil, 2006) ganharam força na estruturação das redes integradas de serviços de saúde, dando ênfase para a regulação do sistema. A responsabilização pactuada da gestão pública da saúde delimitada por níveis de competência e complexidade da rede de serviços aponta para a pactuação dos fluxos assistenciais e o desenho da linha de cuidado para assegurar processos de referência e contrarreferência. Pactos e regras de referenciamento intramunicipais, intraestaduais e/ou interestaduais, com mecanismos de financiamento das ações por meio da Programação Pactuada e Integrada (PPI) e do Plano Diretor de Investimento, fazem parte do rol de ações de natureza regulatória, visando adequar a oferta à demanda de serviços com base nas necessidades, na capacidade física instalada e na densidade tecnológica dos estabelecimentos de saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Os instrumentos da regulação em saúde no Brasil
Os instrumentos de regulação são tradicionalmente identificados como premissa da capacidade do governo de exigir o cumprimento de suas decisões. Eles podem ser agrupados em duas categorias básicas: ferramentas e estratégias, que, por sua vez, podem ser combinados em diversas modalidades, desde atos legislativos até requisitos e exigências administrativas, além de incentivos positivos, como subsídios, ou negativos, como sanções legais (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007). No caso do SUS, esses instrumentos são norteadores das ações do gestor e base para o acompanhamento e fiscalização da implementação das políticas do setor pelos Conselhos de Saúde e instâncias formais de controle, regulação e avaliação. Em última instância, a regulação é função de Estado que visa responder às demandas de saúde em seus diversos níveis e etapas do processo de assistência, de forma a integrá-las às necessidades sociais e coletivas. Historicamente, o processo de construção dos mecanismos regulatórios foi demarcado por uma série de normatizações definidas na Lei Orgânica da Saúde n. 8.080/90, reforçada pela Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas-2001 e 2002) e, mais recentemente, pela edição do Pacto pela Saúde (2006), que fundamentaram o sistema de planejamento, controle, avaliação e regulação do SUS, tanto entre as três esferas de governo quanto em cada um dos níveis de assistência. O Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Regulação SUS por meio da Portaria n. 1.559/08, que estabeleceu distinções para os diversos níveis da regulação em saúde, organizadas em três dimensões de atuação: regulação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde, regulação do acesso à assistência.
Figura 1 – Dimensões da regulação no SUS

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

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As dimensões da regulação em saúde contemplam os instrumentos que possibilitam a atuação dos gestores (Quadro 1) quanto às responsabilidades sanitárias assumidas pelos entes federados, municípios, estados e Ministério da Saúde para melhorar e qualificar o acesso do cidadão a ações e serviços de saúde (Brasil, 2008).
Quadro 1 – Síntese das dimensões da regulação no SUS Dimensões da regulação Sistemas de saúde Objeto Sujeito Instrumentos

Macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde de sistemas municipais, estaduais e nacional de saúde Produção das ações diretas e finais de atenção à saúde

Gestores públicos

Atos de regulamentação, controle e avaliação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde e auditoria contratação de serviços de saúde, controle e avaliação de serviços e da produção assistencial, regulação do acesso à assistência e auditoria assistencial complexo regulador, protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização

Atenção à saúde

Prestadores públicos e privados

Acesso à assistência/ regulação assistencial

organização, controle, gerenciamento e priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SuS

Gestores públicos

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

A regulação de sistemas de saúde é definida a partir dos princípios e diretrizes do SUS; são macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde e compreende ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância desses sistemas. Comporta ações de regulação do:  gestor federal em relação a estados, municípios e setor privado não vinculado ao SUS;  gestor estadual em relação a municípios e prestadores;  gestor municipal em relação aos prestadores; e  autorregulação de cada um dos gestores. A regulação da atenção à saúde tem como objeto a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde. Consiste em uma organização de estruturas, tecnologias e ações dirigidas aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados, exercidas pelas secretarias estaduais e municipais de Saúde, conforme pactuação estabelecida no Termo de Compromisso de Gestão do Pacto pela Saúde. As ações compreendem a
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

contratação, a regulação assistencial, o controle assistencial, a avaliação da atenção à saúde, a auditoria assistencial e as regulamentações da vigilância epidemiológica e sanitária. A regulação do acesso compreende a atuação nas referências intramunicipais, nas referências intermunicipais e na regulação sobre os prestadores de serviços de saúde como forma de disponibilizar a melhor alternativa assistencial de modo ágil, oportuno e adequado às necessidades dos usuários. É estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais; abrange a regulação médica, exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização. Os complexos reguladores são considerados uma das estratégias da regulação de acesso, consistindo na articulação e na integração de centrais de atenção pré-hospitalar e urgências, centrais de internação, centrais de consultas e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, implantadas sob a orientação de protocolos clínicos e linhas de cuidado previamente definidos. Dentre os diversos instrumentos e mecanismos de regulação assistencial (Quadro 2), destacam-se: Processo de Diagnóstico Prévio das Necessidades de Saúde da População e de Planejamento/Programação, Regionalização, Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (Cnes), Complexos Reguladores, Protocolos Clínicos, Indicadores e Parâmetros Assistenciais, Cartão Nacional de Saúde e Programação Pactuada e Integrada da Assistência (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007).
Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS Instrumento cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) cartão SuS Características banco nacional de dados que contém informações cadastrais atualizadas dos estabelecimentos de saúde no país Sistema informatizado de base nacional que possibilita a vinculação dos procedimentos realizados pelo SuS ao usuário estruturas de operacionalização da regulação do acesso assistencial, incluindo marcação de consultas, exames, internação, atendimento préhospitalar, urgência e emergência etc. Propósito base para a programação, regulação, controle e avaliação assistencial Viabiliza o registro eletrônico de dados e informações, facilitando o processo de gestão Gestão pactuada em processos democráticos e solidários entre as três esferas do SuS Ao regular o acesso com base nos protocolos clínicos, linhas de cuidado e fluxos assistenciais definidos previamente, a regulação estará exercendo também a função de orientar os processos de programação da assistência, assim como o planejamento e a implementação das ações necessárias para melhorar o acesso.

centrais de regulação

esses instrumentos buscam articular e integrar as ações de regulação, controle, avaliação e auditoria na produção de bens e serviços em saúde, o que proporciona condições para a garantia da atenção à saúde no SuS, adequada às demandas, necessidades e aos direitos de usuários cidadãos.

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Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS (cont.) Instrumento Protocolos operacionais Características Sistematização dos mecanismos de referência e contrarreferência da clientela em termos de prioridades, recursos disponíveis, quadro epidemiológico etc. instrumento normativo do processo de atenção à saúde Propósito orienta as referências a partir das quais os gestores farão as adequações às situações específicas

Protocolo clínico

Garante a alocação dos recursos terapêuticos e propedêuticos mais adequados a cada situação clínica norteia as ações de planejamento, programação, controle, regulação e avaliação assistencial

indicadores e parâmetros assistenciais de cobertura e produtividade

Padrões e medidas definidos pelo gestor com base em parâmetros nacionais, estaduais e municipais

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

Avanços e desafios para a regulação no setor público de saúde no Brasil
O aparato normativo disponível no âmbito do setor público de saúde brasileiro, apesar de recente, evidencia o desenvolvimento e aperfeiçoamento de instrumentos de regulação que contribuem para o fortalecimento da capacidade gestora em transformar as precárias condições de vida e saúde da população. Por outro lado, o modo cartorial e o uso inadequado desses mecanismos enfraquecem seu potencial de atuação e limitam as ações e serviços de saúde no âmbito do SUS. A partir das Noas, o termo regulação passou a fazer parte do jargão dos gestores do SUS; porém, a regulação tem sido usada muitas vezes como uma panaceia para solução dos vários problemas estruturais do sistema, como, por exemplo, o financiamento inadequado e enormes obstáculos institucionais a sua consolidação. O Ministério da Saúde adotou diferentes sentidos para o termo regulação, que muitas vezes não encontra respaldo nem lastro na literatura acadêmica, muito menos na prática observada na condução dos sistemas de saúde semelhantes ao SUS no mundo. A ideia da regulação da atenção à saúde confunde-se com o próprio sistema de saúde e com todas as funções gestoras inerentes à autoridade sanitária, dada a abrangência do conceito. A regulação assistencial, apesar de ter uma definição mais precisa, apresenta, na prática, ausência dos instrumentos concretos de regulação efetiva, cuja natu410

A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

reza formal apenas não possibilita ampliar concretamente a oferta de serviços, adequando-a às necessidades, sobretudo na atenção primária e secundária. Apesar das mudanças políticas exigidas pelo processo de reforma sanitária, os mecanismos de regulação pactuados não foram capazes de mudar os padrões e as características gerais da assistência médicohospitalar no SUS (Farias; costa; gurgel Junior, et al., 2009; Farias, 2009). A série histórica da oferta de serviços e a lógica de controle e avaliação quantitativos estabelecidos pela assistência previdenciária do extinto Inamps foram reproduzidas, mesmo diante de profundas mudanças no arcabouço jurídico-legal e alterações incrementais no processo normativo. Na prestação de serviços de assistência, a lógica “inampsiana” perpetua-se até nossos dias, mantendo a forma de pagamento por produção incorporada no teto da assistência. Nesse sentido, a manutenção da prestação de serviços, que apresenta forte descompasso com o poder de resolutividade e as necessidades da população, tem se limitado há muitos anos a reproduzir a série histórica de prestação de serviços, sobretudo internação hospitalar, o que é uma evidência da fragilidade do processo regulatório. Sem aplicação real de mecanismos e instrumentos legais de regulação, dentre eles a contratualização, os municípios simplesmente continuam a repassar recursos, comprando aquilo que os prestadores oferecem, pois se a autoridade sanitária não regula, o prestador o faz. Segundo as portarias ministeriais, a operacionalização das ações de regulação assistencial deve ocorrer por meio da implantação de instrumentos que passaram a ser conhecidos no Brasil como complexos reguladores. Esses instrumentos são entendidos como um agregado de mecanismos informatizados e sistemas de comunicação que compõem as centrais de regulação para a regulação do acesso a urgências, consultas especializadas, exames, leitos etc. Embora a operacionalização da regulação assistencial esteja “voltada para a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada”, sua imprecisão conceitual permitiu a redução do termo a aplicações relacionadas ao controle informatizado do acesso de usuário a ações e serviços do SUS, baseado em software de busca e controle de oferta. Com o advento do Pacto pela Saúde, a construção de um sistema funcional impõe novas relações e, certamente, tem consequências para a provisão de serviços de saúde, embora ainda fortemente baseada no extinto mercado previdenciário, incorporado na saúde complementar
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distorcem a lógica pela qual a regulação. Referências BAldWiN. 8. 95. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. CAVe. 29 jan. Os mecanismos operacionais da regulação. no tocante à regulação. m. Understanding regulation: theory. Z. 2001.080. 412 . sobretudo quanto à expectativa de que o uso de recursos tecnológicos e de comunicação possam suprir lacunas estruturais na solução dos problemas relacionados aos desequilíbrios na oferta e na demanda dos serviços de saúde no SUS. brasília. proteção e recuperação da saúde. teria na instrumentalização dos seus conceitos e premissas básicas. 20 set. via organizações do terceiro setor. em bases teóricas consistentes. 1990. onde notadamente já existia mercado consumidor com maior potencial. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. i Curso de Regulação da Saúde para médicos reguladores do Centro de Informações em Saúde. BRAsil. 18. BRAsil. 2002. que ficam ainda mais desafiadores na medida em que o caminho para expansão do SUS vem acontecendo por meio de parcerias público-privadas e outras modalidades de flexibilização da gestão. aumentando ainda mais a necessidade de regular a assistência à saúde em bases concretas no SUS. Esse é o verdadeiro problema que se arrasta há décadas no Brasil e que faz com que o processo de descentralização. and practice.. utilizados de forma limitada. Essa realidade gera inúmeras distorções. p. 2nd. brasília. ed. As Centrais de Regulação não têm capacidade para regular uma oferta inexistente. aplicados ao acesso. Também cria gargalos estruturais para algumas necessidades assistenciais importantes mal remuneradas. conforme se pode constatar na evolução do perfil da assistência médico-hospitalar no SUS. strategy. em cidades maiores e nas regiões mais desenvolvidas. Ministério da Saúde. BARBosA. Apesar dos avanços legais e normativos. de 26 de janeiro de 2001. rio de Janeiro: Secretaria estadual de Saúde. new York: oxford university. alta concentração de serviços e superposição de prestadores e ações. o que acaba por reduzir e banalizar essa função de Estado. R. ou que apresentam baixa rentabilidade. dispõe sobre as condições para a promoção. Isso traz sérios desdobramentos. Portaria GM n.Q ualificação de G estores do sus do SUS.055. de 19 de setembro de 1990. Diário Oficial da União. observa-se uma baixa capacidade operacional na efetivação dos processos regulatórios. seja de difícil condução. 2002. lei n. como excesso de oferta. Diário Oficial da União. que podem reforçar falhas de governo/mercado. resultando em filas e listas de espera inaceitáveis.

B. tese (doutorado) – centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. 1. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. A. 2005. m. A natureza do estado capitalista e das políticas públicas. Portaria GM n. O Sistema Único de Saúde em dez anos de desafio: o passo a passo de uma reforma que alarga o desenvolvimento e estreita a desigualdade social. 2003. campinas: instituto de economia. 2. in: NegRi. A. 1997. Busse. 2002. 2001. unicamp. Complexo regulador de assistência à saúde: um instrumento de gestão a serviço da cidadania: relatório de pesquisa. R. p. 2002. B. l. Diário Oficial da União. Regulating healthcare: a prescription for improvement? Maidenhead: open university. 11-57. in: NegRi. 2004. p. campinas. FARiAs. 23 fev. cealag. 2003. regulação da política nacional de saúde: estratégias e tendências. london: McMillan. recife. mAChAdo. Fundação oswaldo cruz. K. V. Saúde e democracia: a luta do cebes. 505-526. g. J. Regulation in health care: a basic introduction. 2009. v.br/cienciaesaudecoletiva/ artigos/artigo_ int. 28 fev. Economics of health care financing: the visible hand. d.php?id _artigo=3424>. p. ViANA. B. F. Afinal.. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS. d’A. 1994. São Paulo: lemos editorial. d. FleuRy.). CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). 413 .).. o poder regulamentador do estado sobre as ações e os serviços de saúde. g.A regulação no setor público de saúde: um processo em construção BRAsil. in: FleuRy. 409-443. brasília. brasília. Brasil: radiografia da saúde. e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. brasília: unb. Acesso em: 20 maio 2009. Diário Oficial da União. 81-105. Diário Oficial da União. guRgel JuNioR. A regulação no setor público de saúde no brasil: os (des) caminhos da assistência médico-hospitalar. m. C. BRAsil. doNAldsoN. g. CostA. n. Interesses estruturais na regulação da assistência médico-hospitalar do SUS. di gioVANNi. 2006. 2007. Portaria GM n. de 1 de agosto de 2008. K. brasília. Fiocruz.. (org.559. institui a Política nacional de regulação do Sistema único de Saúde – SuS. (org. 13./dez. s. Madrid: european observatory on health care Systems. 2.abrasco.). sANtos. s. FiANi. rio de Janeiro: ed.. R. Regulação em saúde. FARiAs. rio de Janeiro. 399. et al. 2 ago.org. a quais interesses serve a regulação? Economia e Sociedade. C. Ministério da Saúde. BRAsil. l. s. 2005. guRgel JúNioR. ed. recife: Facepe. Instituições regulatórias. São Paulo: Sobravime. s. mulleR. in: FleuRy. 2009. (org. geRARd. jul. s. disponível em: <http://www. Portaria n. 2001. de 22 de fevereiro de 2006. 2008. Estado sem cidadãos: seguridade social na América latina. 373. Ministério da Saúde. F. Revista Ciência & Saúde Coletiva. de 27 de fevereiro de 2002. regulação e contratualização no setor saúde. p. Ministério da Saúde. RiBeiRo. brasília. WAlshe..

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sobretudo. para a prestação de contas (wortHen. possibilita o aprimoramento da qualidade da gestão em saúde. e prestação direta de serviços de saúde (souza. regulação. financiamento. considerando suas possibilidades e limitações. O intuito é fazer uma breve apresentação dos marcos teóricos e conceituais do M&A. explorar alguns dos instrumentos que têm sido utilizados. Nesta parte do livro vamos nos deter nas funções de Monitoramento e Avaliação (M&A). sanders. Ao abordarmos a temática do M&A não temos nenhuma pretensão de aprofundá-la ou esgotá-la. se consubstancia pelo exercício das funções gestoras na saúde. o que. a avaliação como um processo social. coordenação. desde o período pós-Segunda Guerra Mundial. tomando-as como ferramentas em potencial para melhor orientar a tomada de decisão. nas três esferas de governo. e. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou privados). 2002). formal e sistemático configurou-se como um esforço para legitimar e institucionalizar uma prática consistente de julgamento do sucesso das políticas públicas implementadas e. Trajetória geracional no monitoramento e avaliação em saúde Numa perspectiva internacional. . abordar o M&A na atual conjuntura da política. por sua vez.17. focalizando as mudanças e inovações decorrentes do pacto pela saúde. cujas subfunções e atribuições compreendem: formulação de políticas/ planejamento. Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis A atuação do gestor do Sistema Único de Saúde. por último. situar o M&A no SUS.

Guba e Lincoln (1989) definem quatro gerações da avaliação:  a primeira (1910-1930) tem como ênfase a construção e a aplicação de instrumentos de medidas para avaliar os beneficiários de uma intervenção. centrada na descrição da intervenção. programas. mas sim complementares. em face da relevância de cada uma em qualquer avaliação. por terem implicações diretas na regulação e no controle por parte do Estado. Para delimitar as principais tendências norteadoras da avaliação.  a quarta (a partir de 1980) refere-se à negociação entre os atores interessados e envolvidos em processos avaliativos. 2004). O surgimento dessas gerações marca mudanças teórico-conceituais substanciais que se fizeram e ainda se fazem necessárias na conformação e legitimação do campo da avaliação.  a segunda (1930-1967). neste livro adotamos o termo intervenção como equivalente a projetos. O entendimento é de que essas gerações não são excludentes. políticas. Tais mudanças podem ser evidenciadas 416 .Q ualificação de G estores do sus FitzPatrick. Intervenção é um conjunto de ações organizadas para mudar uma dada realidade. marca o surgimento da avaliação de programas.  a terceira (1967-1980) é apoiada no julgamento de mérito e do valor de uma intervenção para ajudar na tomada das melhores decisões. Foi nesse período que as pesquisas em políticas públicas passaram a significar um foco de atividades científicas.

Mas. em que se pode observar as similaridades e diferenças dessa prática e a do monitoramento. através das quais seja possível detectar mudanças no ambiente ou no estado de saúde de comunidades”. corresponde à prática da vigilância em saúde e é compreendido como a “elaboração e análise de mensurações rotineiras. acompanhando procedimentos. na visão de Last (1988). 417 . afinal. O monitoramento visa ao acompanhamento rotineiro de informações prioritárias para o gestor verificar se a intervenção está se desenvolvendo de acordo com o planejado. ou seja. e não no processo. gerando hipóteses plausíveis sobre as diferenças observadas. se os efeitos esperados foram efetivamente executados/alcançados. entre monitoramento. intermediários (resultados) e finalísticos (impacto). na realidade. A principal diferença que vamos observar na definição apresentada por Hartz (2000) de que o monitoramento é a “análise continuada dos sistemas de informação. produtos e situações de saúde” é de que há uma explicitação sobre o acompanhamento dos efeitos do processo. não explicita esse aspecto nessa definição. Waldman (1998) a define como a “coleta de dados. tendo em vista a necessidade de se acompanhar a disponibilidade de recursos. Com o intuito de diferenciar a monitorização da vigilância. Ainda que aborde em seu texto que a vigilância e o monitoramento têm objetos distintos. dos resultados e do impacto de uma intervenção. por que tratar do monitoramento dentro das funções gestoras do SuS? o que o aproxima tanto da avaliação? O monitoramento. sem nenhum aprofundamento explicativo e nem tampouco o uso de padrões de referência de qualidade. Essa concepção aponta a forte inclinação para a mensuração (primeira geração da avaliação) e está centrada nas medidas de efeitos de uma intervenção. O que marca a diferença em relação à concepção anterior é a explicitação da disseminação como etapa fundamental e necessária para a orientação da mudança. não existe distinção. análise regular dos dados e ampla disseminação dos dados a todos que deles necessitem”. a execução das ações previstas e os efeitos mais imediatos (produtos). monitorização e monitoração. segundo o Dicionário Aurélio (2009).Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde a partir das distintas concepções de avaliação. Para o gestor é fundamental saber que investir no monitoramento requer maior envolvimento de todos que fazem parte da intervenção. A existência de um bom sistema de monitoramento da intervenção exige conhecimento sobre a racionalidade da mesma e possibilita a disponibilização de informações que ajudam na tomada de decisão. não chega a fazer referência à intervenção.

na estruturação de sistemas para o monitoramento e a avaliação de processo e práticas em saúde. e de gerar informações que subsidiem o processo de tomada de decisão para a gestão por resultados. que se traduz no desejo de permitir o contínuo aprendizado e reinvenção do modus operandi das políticas públicas. conforme a Figura 1 a seguir: Figura 1 – Sistema de M&A no ciclo das políticas públicas Fonte: Guimarães e campos (2010). e o processo de feedback. nas três esferas de governo. os instrumentos de alinhamento institucional e de gestão estratégica. Nos últimos anos. ou seja. a utilização dessas informações com foco na gestão do governo. A lógica do sistema foi estruturada a partir de duas perguntas chave. 2010). que foi constituído por um conjunto de indicadores de desempenho do governo e uma sistemática de avaliações das políticas públicas governamentais (guimarães. O sistema foi concebido de forma a estar atrelado ao processo de planejamento e gestão das políticas públicas. numa perspectiva de institucionalização do M&A. O sistema mineiro incorpora o processo de planejamento. importante elemento de definição das prioridades. tem se investido. Sistemas de monitoramento e avaliação: alguns exemplos Um dos exemplos de sistema de M&A é o do estado de Minas Gerais. para o exercício das funções gestoras priorizadas. os marcos e metas dos projetos estruturadores e resultados finalísticos.Q ualificação de G estores do sus O Pacto de Gestão enfatiza que. camPos. a produção e o uso da informação se tornam estratégicos para a tomada de decisão por meio da avaliação e do monitoramento. 418 . elementos que representam a linha de chegada almejada.

a programação.br/ sismasus o Monitoraids está disponível no site www.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Outro exemplo é o sistema de monitoramento e avaliação do SUS a partir da atenção básica (SisMasus).. sejam eles de âmbito nacional. Com base nas ações priorizadas no Pacto pela Vida foi criada uma matriz composta por indicadores selecionados como eventos sentinelas.gov. a gestão do trabalho e a educação em saúde (Heimann et al. tendo como perspectiva a redução das desigualdades no acesso aos serviços e melhoria da situação de saúde. direções regionais de Saúde. 2008).aids. a regulação. como aquele resultante de acordos internacionais dos quais o Brasil é signatário. a regionalização. da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo. 419 . bem como o desempenho do programa relacionado às DST e Aids. em suas diferentes esferas de atuação. como a Declaração de Compromisso sobre o HIV/Aids das Nações Unidas (Ungass) e os Objetivos do Milênio. que dimensionam os problemas de saúde na população. como o Pacto pela Vida. sob a coordenação do Instituto de Saúde (Heimann et al. objetivando avaliar o planejamento.isaude. o MONITORaids (www. a descentralização. É claro que existem outros sistemas de M&A que se propõem a produzir informações úteis e oportunas para a melhoria do sistema de saúde. sejam eles públicos ou institucionais.br/monitoraids). A concepção do sistema foi norteada pelos princípios da universalidade. da integralidade e da equidade. programáticos e de impacto) que sintetizam a situação da saúde. representantes do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) e da Câmara Técnica de Atenção Básica da Bipartite.. que é parte do Plano Nacional de M&A do Departamento.gov. ou internacional.aids. 2008). Este sistema. apontar evidências para o redirecionamento e melhoria do programa e viabilizar a construção de questões avaliativas apropriadas e pertinentes (BarBosa Junior et al. Estão incluídos também no seu escopo indicadores de compromissos. SisMasus está disponível no site http://www. e no Pacto de Gestão foram criadas matrizes com indicadores relativos às funções gestoras do sistema de saúde. o financiamento. gov. A finalidade do sistema é de disponibilizar informações úteis para subsidiar a tomada de decisões gerenciais em tempo oportuno. reúne um conjunto de indicadores de saúde (contextuais.sp. Por último. De um modo geral. verifica-se que os sistemas têm sido estruturados para possibilitar o acompanhamento do nível de cumprimento de determinados compromissos assumidos pelo gestor.. 2006). gostaríamos de citar o sistema de monitoramento do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais. O SisMasus foi criado pelo grupo de gestão colegiada formado pelas coordenadorias de Saúde.br/monitoraids.

Sanders. envolvimento dos interessados e orientação para as mudanças. Fitzpatrick (2004): a “avaliação é identificação. A avaliação requer maior rigor no uso de procedimentos metodológicos. Para alguns autores a diferença é meramente a capacidade de a avaliação refletir de forma mais complexa uma relação de causa (um programa) e seus efeitos (produtos. contudo. da intervenção (tecnologias. No âmbito do sistema de saúde os processos avaliativos podem ser incorporados e encarados como mecanismos de avaliação de desempenho de gestão. do(s) grupo(s) social(is) beneficiário(s) e de suas múltiplas e possíveis interações com o contexto. a utilidade. 710). O monitoramento verifica a realização das atividades e o alcance dos efeitos da intervenção. conforme apresentado por Worthen. resultados e impactos) e a possibilidade de inferir um julgamento de valor a uma intervenção ou programa. Na visão do autor a avaliação compõe um contínuo sem atritos com o monitoramento. através de um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente 420 . estabelecimentos. a eficácia ou a importância do objeto a ser avaliado em relação a esses critérios”. quais são seus resultados e como pode ser ajustado”. é claro. na busca de evidências com credibilidade para se fazer um julgamento da intervenção. Uma definição que sintetiza bem o que deve integrar uma avaliação é a de Contandriopoulos (2006. se diferenciam pela complexidade das análises que realizam. esclarecimento e aplicação de critérios defensáveis para determinar o valor ou mérito. a qualidade. ações. para quem avaliar consiste fundamentalmente em aplicar um julgamento de valor a uma intervenção. do objeto em questão. sistemas e políticas) a ser avaliada. de forma a reduzir incertezas. p. serviços. Daí a necessidade de explicitação clara dos critérios e parâmetros utilizados para a emissão de um julgamento. dependendo. melhorar a efetividade e tomar decisões com respeito ao que aquele programa está fazendo. características e efeitos de programas para uso de interessados. Para Patton (1990) a avaliação compreende “a coleta sistemática de dados sobre atividades.Q ualificação de G estores do sus Do monitoramento à avaliação e vice-versa As avaliações respondem a questões explicativas a partir de hipóteses geradas no monitoramento sobre as diferenças observadas entre planejado e executado (implementação) ou alcançado (resultado ou impacto). isto é. Usualmente as avaliações são mais complexas.

No Brasil. na combinação de um paradigma de causalidade (relação intervenção e efeitos) e outro de mudança social. que pode variar da formulação de um juízo de valor dicotômico (quantitativo e qualitativo) até uma análise que envolva o significado do fenômeno avaliado. Os argumentos da autora são devidamente pertinentes por trazerem a reflexão sobre o caráter processual. Ao tratar da institucionalização da avaliação. desde a criação do SUS. que podem ter campos de julgamento diferentes. a preocupação com as ações de M&A é crescente e marcada por diferentes iniciativas de institucionalização destas ações nas três esferas de governo. A avaliação é uma prática social que auxilia a nortear as práticas de saúde e a gestão na tomada de decisão. dinâmico e multifacetado que envolve um conjunto de práticas sociais e o exercício da atribuição de valores. de negociação permanente. sobretudo. Diante das múltiplas concepções existentes sobre M&A. por não poder dispensar o envolvimento dos potenciais atores sociais interessados. em particular na atenção básica. se posicionarem e construírem (individual ou coletivamente) um julgamento capaz de ser traduzido em ação. bem como rever o sentido atribuído à noção de julgamento. Silva e Formigli (2005) propõem tratar as intervenções como práticas sociais. a multiplicidade de concepções revela a influência das várias vertentes que surgiram ao longo dos anos e apontaram diferentes traduções do saber e do fazer em avaliação. Afinal.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde legítimas sobre ela ou qualquer um dos seus componentes. de descrição e de julgamento. que estão devidamente fixados à primeira geração. Mesmo compartilhando dessa concepção de avaliação apresentada por Contandriopoulos (2006). 421 . coerentes com os princípios do SUS. permitindo aos diferentes atores envolvidos. é uma ferramenta não só de mensuração. com base em critérios e padrões preferencialmente pactuados. mas. por meio do desenvolvimento e do fortalecimento de capacidade técnica. sobretudo. Felisberto (2004) enfatiza que a inserção da avaliação na rotina dos serviços se dá. cabe ao gestor identificar a que se mostra mais útil para uma reflexão orientadora que possa agregar valores a processos hegemônicos. o que contribui decisivamente para a qualificação da atenção à saúde ao promover a construção de processos estruturados e sistemáticos.

como. Num contexto mais atual. resultado. Em geral. na medida em que fornecem informações sobre a necessidade de reajustes no programa. além de descrever os processos operativos de uma intervenção. 422 . sem deixar de contemplar o contexto. e aprimoram o processo de tomada de decisão. que foi concebido como instrumento nacional de monitoramento das ações e aos serviços de saúde referentes à atenção básica (Brasil. cabe saber que as informações produzidas por uma avaliação podem resultar da comparação entre as observações feitas a partir delas e as normas (abordagem normativa. Essa articulação deve acontecer quando entendermos que as atividades de M&A são etapas essenciais de uma gestão de qualidade. para quem. para que. 2003). conforme destacaram Cruz e Santos (2007). assim como estabelecer em que medida os efeitos esperados podem ser atribuídos à intervenção. inclusive os financiadores. em algumas situações. atividades. Em síntese. o Pacto pela Saúde trouxe mudanças para o SUS. devem estabelecer uma relação explicativa entre a intervenção e o contexto onde ela está inserida. Segundo Figueiró. a avaliação requer uma aproximação e um debruçar sobre questões remetidas ao por que. do que propriamente em pesquisas avaliativas. Afinal. É cada vez mais evidente a exigência de se inserir nos modelos de avaliação a influência dos fatores do contexto político institucional e externo na implementação. estabelecem evidências sobre a efetividade das ações. avaliação operacional). dentre as quais se destaca a unificação da pactuação de indicadores existentes. impacto) e seus efeitos. de acordo com as teorias sobre a mesma e atendendo a requisitos de rigor metodológico semelhante aos de qualquer outra modalidade de investigação (pesquisa avaliativa). ou na obtenção de efeitos esperados ou não previstos no desenho do programa. No cotidiano da gestão em saúde ainda são concentrados mais esforços em avaliações operacionais do tipo normativa. ao se comparar os recursos empregados e sua organização. ou a partir de meios científicos ou relacional para estudos de atribuição (pesquisa avaliativa) com o uso de critérios e padrões estabelecidos. Frias e Navarro (2010) pode também consistir na explicação de todas as relações entre os componentes da intervenção (recursos. produto. contudo. As avaliações. está mais ou menos articulada com a gestão. permitem a prestação de contas aos atores envolvidos. as pesquisas avaliativas são objetos de interesse para academia que.Q ualificação de G estores do sus Importante ressaltar que numa avaliação o julgamento de uma intervenção pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas. como no caso do pacto de indicadores da atenção básica. de forma a potencializá-la como instrumento voltado para a melhoria da qualidade das ações de saúde. o investimento na implantação de uma cultura avaliativa implica necessariamente o aprendizado e a apropriação sobre desenhos e abordagens de avaliação. provêm informações úteis para formulação de políticas. os serviços e bens produzidos e os resultados obtidos (avaliação normativa).

Para isso é preciso definir formalmente as responsabilidades respectivas de quem encomenda a avaliação e de quem avalia. a melhoria da qualidade das ações da ESF passa pela melhoria dos sistemas de informação. entendemos que a proposta de enfatizar a melhoria da qualidade exige maior envolvimento dos usuários potenciais da intervenção e da avaliação na definição dos critérios que vão definir o que seja qualidade. no Relatório Anual de Gestão. conforme enfatizado por Hartz (2002). em particular do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab). na gestão em saúde. ainda que nos reportemos ao Siab como um sistema que inaugurou uma nova lógica de produção e de utilização da informação em saúde. persistem incongruências entre o tempo necessário para a análise do desempenho dos municípios e para o alcance de metas e a rigidez dos tempos impostos. do seu ponto de vista. Parte-se dessa concepção vislumbrando-se a adoção das ações de M&A como subsidiárias ou intrínsecas ao planejamento e à gestão. no Plano Diretor da Regionalização (PDR). na Programação Anual. definição de propósitos e de recursos. localização em organograma das instâncias onde a prática avaliativa deve ser desenvolvida e as relações que devem ser estabelecidas para utilização dos seus resultados. a prestação de contas e a produção de conhecimentos em saúde. Entretanto existem limitações no uso desses dados na avaliação da atenção básica. definição de tipos de abordagens. no mínimo. no Plano Diretor de Investimento (PDI) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). 423 . ao processo decisório e de formação dos sujeitos envolvidos. para se aprimorar os resultados dos conhecimentos produzidos e incorporá-los à realidade. Porém. Além disso. A construção de ferramentas de M&A para a gestão deve tomar como ponto de partida o processo de planejamento no SUS. por meio de melhor registro de dados. Decerto que a autora traz uma preocupação central para uma proposta de avaliação normativa centrada nas informações produzidas por meio dos registros de produção existentes. exige. que se materializa no Plano de Saúde.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Não queremos que o leitor perca de vista que a decisão de institucionalizar a avaliação. o M&A de intervenções deve ter como finalidades: a melhoria das ações de saúde. Até porque. Para Medina e Aquino (2002). Decerto que esses são processos de planejamento para ajudar na definição do foco da avaliação e na orientação da abordagem mais apropriada para o M&A das ações. não se pode perder de vista que. como instrumento de suporte à formulação de políticas.

os indicadores de desigualdades e iniquidades. 2007). metas e resultados alcançados pelos órgãos de saúde. na busca da equidade e da qualidade em saúde (scHneider. Hoje.Q ualificação de G estores do sus Considerações finais O M&A deve necessariamente buscar articular. ao tornar públicas e transparentes as avaliações realizadas. as principais possibilidades para aprimorar os processos de M&A na gestão do SUS são as lições aprendidas sobre avaliações operacionais e pesquisas avaliativas. sistema de informação que dinamizou a realização do pacto e a programação da atenção básica. de determinantes da saúde. orientado por objetivos e metas e pelas responsabilidades que compõem os termos de compromisso de gestão e os cronogramas pactuados. 2009). o qual permite a organização e a avaliação das ações de saúde deste nível de atenção (cruz. que sirvam ao trabalho local e à aferição e mudança permanente das práticas (scHneider. que têm como objeto a gestão em saúde. Na visão de Schneider (2009). entre outros. produziram um aprendizado 424 . de ações intersetoriais. além dos indicadores tradicionais das ações e dos serviços – individuais e coletivos –. santos. 2009). tendo como objetivo o desenvolvimento de ações de apoio para a qualificação do processo de gestão pública da saúde. favorecendo o empoderamento e a mobilização social. abertos às dimensões da ética. como no caso do Sispacto. ambientais e de participação social. Essa é uma pactuação desenvolvida e regulamentada por portarias ministeriais. Esse acesso a modelos e abordagens de avaliação pode ajudar na melhoria das buscas de evidências de como melhor orientar a tomada de decisão no âmbito da gestão. quantitativos e qualitativos. O acesso aos resultados do processo de M&A constitui-se em poderoso instrumento de democratização da informação sobre objetivos. em diferentes áreas da saúde. possibilitando que experiências e contribuições inovadoras sejam implementadas para facilitar o planejamento e a avaliação da situação de saúde. o Pacto pela Saúde estabelece diversas atribuições e responsabilidades para as três esferas de gestão. culturais. do conflito. indicando a necessidade de articulação entre elas. da subjetividade e da micropolítica. Outro aspecto importante é que processos de institucionalização do M&A. A regulamentação do monitoramento do Pacto pela Saúde deve ser um processo permanente. que se refletem em fomento da participação e do controle das ações e dos serviços prestados pelo SUS. em relação à M&A.

94-100. p. e. rio de Janeiro. sANtos.. g. a não cultura de planejamentos estratégicos. rio de Janeiro: ePSJV/Fiocruz. v. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. recife. a necessária e inalcançável coincidência entre o tempo de análise das informações e a disponibilização do observado em tempo útil para a gestão. 425 . 2003. n. Revista de Saúde Pública. A. como na utilização dos achados advindos desses processos. 2006. m. C. abr. o que define uma avaliação orientada por indicadores. m. muito ainda há que se investir na construção de capacidade técnica para tal bem. A. Avaliação de saúde na atenção básica: perspectivas teóricas e desafios metodológicos. V. 221-224. 267-284. 2006. 40. m. ainda são notórias as incongruências e os desajustes no cotidiano das práticas em saúde. Revista Ciência & Saúde Coletiva. l. CoNtANdRioPoulos. A P. P. Mesmo reconhecendo os avanços nessa área. mouRA. p. a latência prolongada entre coleta e análise de dados. Uma das maiores dificuldades para se imprimir novas mentalidades em avaliação tem a ver com a lógica de programas verticalizados. identificamos que questões fundamentais continuam sem operacionalização. 705-711. sem uma clareza sobre a teoria da intervenção a ser avaliada e o contexto político-institucional onde essa se realiza. Ministério da Saúde. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. Uma das fragilidades de alguns processos de pactuação corresponde ao fato de estes estarem fortemente centrados nos indicadores produzidos a partir de Sistemas de Informação. in: mAttA. (org.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde contínuo que tende a contribuir para o amadurecimento da gestão em mais larga escala. Avaliando a institucionalização da avaliação. o que denota a carência de ferramentas mais apropriadas e consistentes para o M&A das ações e uma maior apropriação destas.. set. No que tange às limitações. Referências BARBosA JuNioR. tais como: a incorporação das ações e da prática de M&A nos diferentes níveis do SUS. BRAsil. p. et al.3./jun. indicadores propostos pela ungass e o monitoramento da epidemia de Aids no brasil. 2.). v. 3. a precária capacidade técnica dos profissionais de saúde e a participação efetiva dos usuários no processo decisório. Estamos longe de pensar que temos uma cultura avaliativa estabelecida. pode se traduzir numa não correspondência entre o que se quer avaliar e o conjunto de evidências levantado. n. abr. e a premente necessidade de mudança da cultura em avaliação. ou seja.11. CRuZ. 2007. São Paulo. Pacto de indicadores da atenção básica: instrumento de negociação qualificador do processo de gestão do SuS. A definição dos indicadores.

p. e. liNColN. 1990. V. 2002. 431-441. 2010. J. et al. sANdeRs. p. hARtZ. 4. n. FRiAs. n. n. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. y. 2004. institucionalizar e qualificar a avaliação: outros desafios para a atenção básica. J. l. 1079-1095. in: sAmiCo. s. rio de Janeiro: Medbook. e. oliVeiRA. 7. t. jul. São Paulo: hucitec. m. (org.. in: WoRtheN. C. Informe Epidemiológico do SUS. m. p. Z. rio de Janeiro. C. hARtZ. B. FigueiRó. CAmPos. A.. (org. Z.. A. et al.org/ intlAcreGtoPPoVAnA/resources/tadeu_barreto_Minas_Gerais.). s. A. p. V. Revista Ciência & Saúde Coletiva. Divulgação em Saúde para Debate. Z. NAVARRo. PAttoN. mediNA. A./set.pdf>. Qualitative evaluation and research methods. J.. 1988. C. Fourth generation evaluation. souZA. Avaliando o programa de saúde da família.. 21. n. Sistema de monitoramento e avaliação no governo do Estado de Minas Gerais: aspectos de gerenciamento. São Paulo: Gente. 2000. 29-35. g. Avaliação em saúde: conceitos básicos para a prática nas instituições. v. WAldmAN. Revista Ciência & Saúde Coletiva. (org. g. in: sousA. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no brasil. l. m. v. abordagens e estratégias para a avaliação em saúde. informação para a gestão: o Sistema de Monitoramento e Avaliação do BotAZZo. Cadernos de Saúde Pública. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. R. m. FoRmigli. 1989. v. in: hARtZ. usos da vigilância e da monitorização em saúde pública. et al. rio de Janeiro: Fiocruz. 2004. 426 . 3. n. Pesquisa em avaliação da atenção básica: a necessária complementação do monitoramento. B. p. m. rio de Janeiro.. m. q. rio de Janeiro. in: lAst. 3. A dictionary of epidemiology. 419-421.. m. e.). (org). 2005. FelisBeRto. 2010. guBA. São Paulo: Páginas e letras. v.worldbank. FitZPAtRiCK. Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. WoRtheN. 7. Pacto pela saúde: possibilidade ou realidade? Passo Fundo: ifibe/ceap.. n. l. silVA. os usos e as distinções conceituais básicos da avaliação. Os sinais vermelhos do PSF. o objetivo. dez.Q ualificação de G estores do sus FelisBeRto. 3. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. london: Sage Publications. 6. disponível em: <http://siteresources. i. conceitos. 2010. B. Atenção básica no Sistema Único de Saúde: abordagem interdisciplinar para os serviços de saúde bucal. sChNeideR. guimARães. p. p. Sistema único de Saúde (SuS) a partir da Atenção básica no estado de São Paulo (SisMasus). g. l. A. 1998. v.. m.). 2002. A. 7.). F. e. 2008. P. 317-321. Acesso em: 25 set. AquiNo. A. 26. A. recife. m. newbury Park: Sage Publications.. et al. e. l. m. 2002. silVA. 33-58. V. m. 292 p. 7-26. (org. Avaliação de programas: concepções e práticas. 2009. Monitoramento e avaliação na atenção básica: novos horizontes. Salvador: edufba. rio de Janeiro. 3. heimANN. new York: oxford university Press. et al.

Apêndices 427 .

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enfim. dos tribunais de contas. A análise dos dados consolidados pelos sistemas nacionais e o monitoramento dos indicadores de saúde formulados em função deles devem ser realizados pelas secretarias municipais. pelos gestores das três esferas do SUS. das casas parlamentares. na aplicação de qualquer função gestora. de formas de financiamento e aplicação de recursos. isto é. estaduais e pelo Ministério da Saúde. Vamos nos deter agora um pouco mais nesse tema. desenvolvidas pelos estados e municípios. dados fidedignos acerca da mortalidade nas unidades federadas. Sistemas de informação de morbimortalidade Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde. além de sua utilização na área da saúde. existe a necessidade de informação. Os sistemas de informações do SUS são públicos e constituem-se em grandes bancos nacionais. de toda a sociedade. de forma regular. como dados de morbimortalidade. os quais. As informações relativas às ações de saúde. servem de base para ações do Ministério Público. são coletadas e consolidadas com base nos sistemas de informações organizados em nível nacional pelo DATASUS.Apêndice A – Exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Você deve ter notado que. com o objetivo de obter. Esses sistemas geram informações de diversas naturezas. A consolidação nacional desses dados é possível por meio da alimentação sistemática dos bancos de dados realizada pelos municípios e estados brasileiros. de capacidade instalada. cujas análises possam subsidiar os gestores dos três níveis de governo na elaboração de diagnósticos situacionais e no planejamento das ações de saúde. em 1975. . de monitoramento de programas etc.

b) ao local do óbito e suas causas (principal e/ou secundárias) aferidas por meio dos códigos do CID 10. número de consultas pré-natais realizadas etc.br/catalogo/sinasc. tais como tipo de parto.gov.htm. sexo.br/catalogo/sim. peso etc. As séries históricas referentes aos dados coletados nos 26 estados e no Distrito Federal encontram-se disponíveis a partir de 1992. Este sistema é armazenado no DATASUS e seu instrumento de apuração é a Declaração de Nascimento (DN).datasus.datasus. 430 . É possível também a obtenção de informações acerca do parto e da gestação. idade gestacional. A análise dos dados do Sinasc permite aos gestores do SUS a definição de estratégias de intervenção relacionadas à saúde da mulher e da criança. mas também auxiliam na avaliação do perfil sociodemográfico da população. As informações relativas ao Sinasc podem ser acessadas pelo endereço www. A base de dados nacional é administrada pelo DATASUS. As informações relativas ao SIM podem ser acessadas pelo endereço www. A base de dados nacional é gerada pelo DATASUS.Q ualificação de G estores do sus O instrumento de apuração do SIM é a Declaração de Óbito (DO).gov. Sistema de Informação de Nascidos Vivos – Sinasc O Sinasc foi implantado pelo Ministério da Saúde. As informações geradas pelo SIM permitem não só análises epidemiológicas e construção dos principais indicadores de saúde.htm. gradualmente. em todas as unidades federadas. Os dados coletados referem-se: a) à identificação do indivíduo – idade. Nela concentram-se informações dos nascidos vivos por localidade de residência e nascimento. de atestados emitidos pelo médico assistente ou pelos institutos médico-legais. Cabe às secretarias estaduais de saúde a consolidação dos dados das declarações de óbito. uma vez que o sistema não está descentralizado para todos os municípios. a partir de 1990. endereço. sexo.

que constituem uma das parcelas do PAB variável. sejam eles agentes comunitários de saúde. que assumiu essa atribuição. são desencadeadas diversas ações de vigilância em saúde. strictu sensu. 431 . 073. à renda.br/sinanweb. gradualmente. dentre outros. a partir de 1993. A alimentação regular da base de dados nacional tornou-se obrigatória para municípios.gov. Constam também dados referentes às condições de saneamento dos domicílios. Foi implantado. pelo Ministério da Saúde. Foi implantado em 1998. segundo a natureza da notificação. estados e Distrito Federal. Os dados referentes às famílias dizem respeito não só à situação de saúde. A alimentação desse sistema de informações é condição sine qua non para o repasse dos incentivos referentes à Estratégia de Saúde da Família. enfermeiros. de 09 de março (Fundação nacional de saúde. de 21 de fevereiro de 2006 (BRAsil. o que significa dizer que as informações do Siab possibilitam não só análises acerca da situação de saúde e de organização da atenção básica. As informações registradas referem-se aos dados de identificação do profissional e da sua área de atuação e aos cadastros das famílias sob a responsabilidade das equipes. quando foi criada. ao trabalho. a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). e. A relação das doenças de notificação compulsória vigente está definida na Portaria GM/MS n. dentistas etc. mas viabilizam a manutenção dos repasses financeiros federais de incentivo da ESF. à escolaridade. 1998). As informações relativas ao Sinan podem ser acessadas pelo endereço www. em substituição ao Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Sipacs). Essas fichas são consolidadas pelas Coordenações de Epidemiologia. 2006). pela Portaria Funasa/MS n. médicos. 05. sua utilização foi regulamentada.saude. Sistema de Informação da Atenção Básica – Siab O Siab foi desenvolvido para registrar as informações coletadas pelos profissionais das Equipes de Saúde da Família. em função delas. Este sistema esteve sob a coordenação do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) até 2003.Apêndice A Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan O Sinan é um sistema de registro de dados referente às doenças e aos agravos de notificação compulsória. O Sinan é alimentado com base no preenchimento da ficha de agravos de notificação compulsória. mas somente em 1998. nos níveis municipal e estadual. efetuado pelos profissionais de saúde da rede pública ou privada.

pdf. a adesão de estados e municípios ainda é reduzida. tais como:  Ficha de cadastramento da gestante (pdf)  Ficha de registro diário dos atendimentos das gestantes (pdf)  Calendário de envio do arquivo de exportação de dados do SisPreNatal  Manual de preenchimento dos cadastros 2009  Manual de preenchimento dos acompanhamentos 2009  Manual de implementação do Programa de Humanização no PréNatal e Nascimento (pdf)  Manual de rotinas.br/dab/docs/publicacoes/geral/manual_sistema_de_ informacao_de_atencao_basica.gov.br/sisprenatal/sisprenatal. O sistema permite registrar o acompanhamento das gestantes. fluxos e uso do SisPreNatal 2009  Manual de rotinas para digitadores do SisPreNatal 2009  Manual de relatórios fornecidos pelo SisPreNatal  Séries numéricas 2009  Orientações gerais aos gestores do sistema nas unidades 432 . Podem ser baixadas diversas planilhas/publicações acerca do acompanhamento pré-natal por meio do endereço eletrônico www. Sistema de Acompanhamento Pré-Natal – SisPreNatal O SisPreNatal foi desenvolvido pelo DATASUS com o objetivo de monitorar o acompanhamento das gestantes inseridas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN).htm.datasus. A despeito da potencialidade do sistema.saude. Sistemas de informação de agravos selecionados e de programas específicos Outros sistemas de informações foram desenvolvidos com a finalidade de cadastramento e monitoramento de agravos selecionados ou referentes a programas específicos de atenção à saúde. gov. No SisPreNatal encontra-se definido o protocolo assistencial mínimo para o que se considerou uma assistência pré-natal adequada.Q ualificação de G estores do sus As informações do Siab podem ser acessadas pelo endereço eletrônico dtr2004. desde o início da gravidez até a consulta de puerpério.

(b) de qualidade da coleta de material para os diagnósticos laboratoriais. (c) demográficos e epidemiológicos relevantes.html • http://www.inca. prevenção e tratamento do câncer.br/ vigilancia/mortalidade.pdf • http://www.Apêndice A  Critérios para pagamento da conclusão do pré-natal  Critérios para pagamento do Boletim de Produção Ambulatorial (ABPA) de cadastro Os dois sistemas de informação a seguir foram desenvolvidos pelo DATASUS em parceria com o Instituto Nacional de Câncer (Inca).html • http://www.br/inca/ arquivos/publicacoes/para metrostecnicosMama.inca.inca. e (e) percentual de mulheres tratadas após o diagnóstico.gov.br/ vigilancia/morbidade.pdf • http://www. os dados do Siscolo passaram a ser divulgados na página do DATASUS na internet (www.gov.pdf • http://www.inca. O Sismama registra todos os exames mamográficos feitos pelo SUS e permite a avaliação de informações acerca desse tipo de câncer. acessando os sites: • http://www. órgão responsável pela coordenação dos sistemas. na opção Siscam.inca. e (c) número de diabéticos com 433 .gov.br).inca. O sistema fornece dados (a) de identificação da mulher.br • http://www. Sistema de Cadastro e Acompanhamento de Portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus – Hiperdia O Hiperdia é o sistema nacional de informações para cadastro e acompanhamento de indivíduos portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus. criado em 2002. (d) laudos padronizados dos exames citopatológicos coletados.inca. o que possibilita aos gestores o desenvolvimento de ações mais ágeis e eficazes de controle da doença.gov.gov.gov. A partir de setembro de 2002.br/ vigilancia/incidencia.html Sistema de Informação do Câncer de Mama – Sismama O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres e representa 22% dos casos novos de câncer em mulheres. Nesse sistema são armazenadas informações relevantes acerca dos agravos. tais como: (a) número de diabéticos.gov. gov. (b) número de hipertensos.br/publicacoes/ consensointegra.br/inca/ arquivos/publicacoes/quali dade_em_mamografia. Saiba mais sobre aspectos relacionados a políticas de controle. Programa Nacional de Controle do Colo do Útero – Siscolo O Siscolo destina-se ao armazenamento de informações do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e possibilita a avaliação da prevalência das lesões precursoras do câncer em mulheres submetidas a exames colpocitológicos (preventivos).datasus.

O Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Cnes) foi instituído pela Portaria MS/SAS n. que seus prestadores de serviços possuam registro no cnes. os gestores podem fazer o download do sistema.Q ualificação de G estores do sus hipertensão. informações referentes aos profissionais de saúde atuantes etc. tipo e risco. o mapeamento dos serviços existentes e sua acessibilidade para a população. As informações geradas devem subsidiar os gestores do SUS no enfrentamento dessas doenças e no desenvolvimento de ações da vigilância em saúde. sejam eles prestadores de serviços de saúde do SUS ou privados. Por meio do site http//hiperdia. Sistema de Informação para o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – SCNES O SCNES configura-se como importante sistema de registro da capacidade operacional dos equipamentos de saúde existentes do país.gov. utilizando o roteiro para instalação e configuração do programa disponível. seja ele a secretaria municipal ou a secretaria estadual de saúde. A Agência nacional de Saúde Suplementar (AnS) exige. 2000a). além da utilização de informações assistenciais para o gerenciamento do cuidado. A avaliação do Cnes pelos gestores possibilita. O Cnes contém ainda dados relativos ao tipo de unidade e a sua natureza. de 03/10/2000 (Brasil. Assim. isto é. tipo de cadastro. estrutura física específica para a assistência à saúde.datasus. equipamentos existentes. as atualizações cadastrais necessárias também deverão ser encaminhadas ao gestor local. Nos registros desses estabelecimentos de saúde constam endereço.br. se de pessoa física (CPF) ou jurídica (CNPJ). O registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde deve ser solicitado pelo prestador de serviços (responsável pelo estabelecimento) ao gestor local do SUS. para o funcionamento das operadoras de planos e seguros de saúde. Os cadastros existentes compreendem registros da totalidade dos estabelecimentos de saúde. 376. publicada no DOU de 04 de outubro de 2000. ao tipo de convênio e de atendimento prestado. Todos esses dados encontram-se disponíveis por sexo. O registro no Cnes é obrigatório para todo e qualquer serviço de saúde estabelecido no território nacional. Pode ser utilizado como instrumento de planejamento de serviços tanto por gestores públicos quanto por gestores da saúde suplementar. 434 . resumo de medicamentos prescritos e municípios com alimentação de dados para a base nacional.

A despeito da sua finalidade inicial. Sistemas de informações para faturamento Os Sistemas de Informações Ambulatoriais e Hospitalar constituem-se nos mais antigos sistemas do SUS e deixaram de ser utilizados a partir do 1º semestre de 2008. dentre outros. As informações de produção eram codificadas e constituíam a Tabela Ambulatorial de Procedimentos do SUS. Para que uma unidade ambulatorial realizasse procedimentos de alta complexidade1. armazenado no DATASUS. esses sistemas geraram não só informações de produção e faturamento. oferta de serviços.Apêndice A Os registros existentes no Cnes podem ser verificados no endereço eletrônico http://cnes. ela deveria possuir um cadastramento específico para o tipo de procedimento ou atividade especial que fosse executar. Isso porque existem critérios e requisitos definidos por meio de portarias ministeriais. Foram concebidos para registro dos procedimentos realizados pelas unidades prestadoras de serviços de saúde.gov. cujo objetivo seria a transferência de recursos financeiros para pagamento da produção dos serviços executados. referentes a recursos humanos. tipos de atendimento prestados etc. Exemplo: consulta com o médico ortopedista. registrava as informações obtidas por meio do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA). cobertura. O pagamento ambulatorial de média e alta complexidades era feito por procedimento. capacidade física e parque 1este é um critério que está mantido 435 . identificação da migração de usuários do SUS por clínica. gerado mensalmente por todas as unidades de saúde que fazem parte do SUS e consolidado pelos gestores municipais e/ou estaduais. a cada comparecimento a uma unidade. a unidade de produção não se encontrava individualizada por paciente. para faturar. Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA O SIA.datasus. Isso significa que o mesmo paciente poderia gerar. como também possibilitaram a formulação de inúmeros indicadores de morbidade. com base na análise de dados como: principais agravos de internação. vários procedimentos. deveriam estar registradas no Cnes.br. ou seja. sessão de fisioterapia e exames laboratoriais para provas de função reumática. Todas as unidades.

A unidade de faturamento hospitalar é a internação2. serviços hospitalares e de apoio diagnóstico e terapêutico contidos na AIH de cada paciente. os quais deveriam ser registrados nas Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (Apacs). e compunham a Tabela de Procedimentos Hospitalares do SUS. ou seja. como as unidades ambulatoriais. Para a realização de procedimentos de alta complexidade. Os procedimentos de internação eram todos codificados. com o procedimento solicitado (CID de internação)  autorização de internação  evolução diária da equipe médica e de enfermagem  prescrição médica e checagem da medicação administrada  registro de exames e procedimentos solicitados e realizados  registro e descrição de cirurgias realizadas  relato de anestesia 2este é um critério que está mantido 436 . e deve conter:  laudo médico para emissão de AIH. já que se configura como o melhor instrumento de apuração de dados de morbimortalidade hospitalar. registrava as informações obtidas com base na consolidação de dados retirados das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH). por todas as Unidades de Saúde que fazem parte do SUS. também deveriam estar cadastradas no Cnes. Essas informações eram geradas mensalmente e repassadas. é necessário que o prontuário médico seja corretamente preenchido. também armazenado no DATASUS. Para que as informações obtidas da AIH possam refletir efetivamente o ocorrido com o paciente durante a internação. Sistema de Informações Hospitalares – SIH O SIH. As unidades hospitalares. as unidades hospitalares também devem estar habilitadas e cadastradas para tal.Q ualificação de G estores do sus de equipamentos necessários para que essas unidades fossem autorizadas a realizar tais procedimentos. o somatório das atividades profissionais. agrupados por segmento corporal/aparelhos. às Secretarias Municipais/Estaduais.

O acesso é feito pelo endereço http://sigtap. O Sigtap pode ser encontrado para download no endereço eletrônico http://siasih.exe e.br. havendo variação apenas da forma de informação gerada. foi disponibilizada a versão definitiva deste novo sistema. posteriormente.datasus. ou seja. assim como o desenvolvimento de um sistema que os integrasse. Medicamentos e Órteses.br. desenvolvido pelo DATASUS. haverá glosa do sistema (glosas físicas ou orçamentárias). Possibilidades de glosas do sistema Sempre que houver discrepância entre a produção de serviços apresentada e o cadastro da unidade no cnes. assim como o impacto financeiro decorrente da unificação das tabelas. tais como: CID principal e secundário. o que ocorreu no segundo semestre de 2007. entrando com a palavra Público em “usuário” como também em “senha”. deve ser executado o aplicativo Sigtab. haverá rejeição dos itens considerados incompatíveis ou com a situação cadastral da unidade ou com a tabela 437 .datasus. Em janeiro de 2008. isto é. Outra alternativa para utilização do sistema é o Sigtab Web. devem ser importadas as tabelas.gov. e pesquisar dados.Apêndice A  descrição e notas fiscais de materiais de alto custo e medicamentos controlados utilizados  resumo de alta com o respectivo CID Alguns procedimentos poderiam ser encontrados na tabela do SIA e na tabela do SIH por serem passíveis de ocorrer tanto na condição de internação quanto como atividade ambulatorial. compondo uma AIH ou por meio de BPA. CBO habilitado para realizar cada um dos procedimentos etc. o usuário deve criar uma pasta específica e baixar a versão mais atualizada disponível e os bancos de dados. Após o download. O Sigtab é um sistema de gerenciamento que permite ao usuário consultar os procedimentos da Tabela Unificada do SUS.gov. identificar qual o procedimento SIA ou SIH que originou o procedimento de 10 dígitos. que permite consultas e emissão de relatórios em tempo real. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos. Próteses e Materiais Especiais do SUS – Sigtap Durante um longo período discutiu-se a necessidade da unificação das tabelas de procedimentos do SIA e do SIH. também desenvolvido pelo DATASUS. Para tanto.

Os dados relativos ao Siops podem ser acessados pelo endereço eletrônico http://siops. Os percentuais mínimos de aplicação de recursos próprios em saúde para os três níveis de governo foram descritos na Emenda Constitucional n.gov. O preenchimento de dados do Siops é de natureza declaratória e tem como fonte de informação os dados contábeis. estabeleceu os gastos que são considerados ações e serviços de saúde. respectivamente.datasus. da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde.php. citamos as possíveis glosas do sistema: 1. e os gastos de estados e municípios foram vinculados à aplicação progressiva de recursos próprios. esquematicamente. no que se refere à ec 29.br/rel_perc_apl_saude_EC29UF. ao final de 2004. internação • cadastro • teto físico e orçamentário • técnica Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – Siops O Siops foi desenvolvido pelo DATASUS para acompanhamento e monitoramento dos gastos públicos em saúde dos entes federados. É coordenado pela Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento (Aesd). A resolução n. Ambulatorial e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico • cadastro • teto físico e orçamentário 2. transmitidos anualmente pelos municípios. que alcançaram 12% e 15% para estados e municípios. após um período de quatro anos em que ficou vigente a regra de transição (Brasil. Pelo disposto na EC 29. 438 . 29. de setembro de 2000.Q ualificação de G estores do sus de procedimentos do SuS vigente. 2002). com base em dados de receitas e despesas em saúde. procedimentos incompatíveis com o cid do paciente etc. do conselho nacional de Saúde (CoNselho NACioNAl de sAúde. Por isso. os 26 estados e o Distrito Federal. 322/2003. As glosas técnicas relacionam-se a tempos de permanência. é fundamental que os cadastros no cnes sejam mantidos atualizados e que sejam sempre acompanhados das portarias ministeriais referentes às modificações da tabela do SuS. corrigida pela variação nominal do PIB. o gasto da União está vinculado ao montante de despesa realizada no ano anterior. 2000).

Essas planilhas podem ser visualizadas e copiadas no endereço eletrônico do 439 .Apêndice A Sistema Informatizado de Programação Pactuada e Integrada – SISPPI O SISPPI foi desenvolvido pela Coordenação de Programação Pactuada e Integrada do Ministério da Saúde.128.br).gov. federal e estadual. Caderno de Informações do DATASUS Este caderno é apresentado no formato Excel e exibe várias planilhas. muito embora nele esteja definido o conjunto de resultados dos pactos que devem ser encaminhados ao Ministério da Saúde.cfm?idtxt=24472&janela=1. 1020/GM. de 31 de maio de 2002 (BRAsil. representa uma ferramenta que reflete a formalização dos pactos estabelecidos entre gestores. em vista da periodicidade de atualização dos relatórios disponíveis.101/portal/ saude/visualizar_texto. unidade federada. Cadernos de informações Os diferentes cadernos de informações de interesse do setor da saúde configuram-se como importantes alternativas de captação de dados para os gestores do SUS.28. 2002).saude. obtidos nas diversas bases de dados disponíveis. regional e de monitoramento. organizadas por regiões. as diretrizes e os produtos da PPi a serem enviados ao MS. já foram homologados pela equipe de desenvolvimento do sistema. A versão atual do SISPPI é modular. A utilização deste sistema pelos gestores do SUS tem caráter opcional desde a sua primeira versão. e possibilita a otimização do processo de programação pactuada realizado pelas unidades federadas. Esses cadernos fornecem relatórios ou indicadores relevantes para o setor. em parceria com o DATASUS. É importante ressaltar que. uma vez que estas são as informações que definem os recursos financeiros federais do bloco de média e alta complexidades a serem transferidos aos estados e municípios. isto é. desenvolvida em 2002. e os módulos de regionalização. estabeleceu os objetivos. Encontram-se em finalização de testes os módulos municipal. O roteiro para instalação encontra-se disponível no endereço eletrônico 189. Apresentaremos a seguir alguns dos principais cadernos de informações. é possível que haja discrepância entre os indicadores calculados com base nas informações dos estados e municípios (mais atualizadas) e aqueles calculados em função das bases nacionais. A Portaria n. Informações de atualização do SISPPI podem ser encontradas no portal do Ministério da Saúde (www. município e Brasil.

gov.htm. disponível em: <http://bvsms. FuNdAção NACioNAl de sAúde (brasil). p. brasília. Referências BRAsil. Secretaria de Vigilância em Saúde. operadoras e planos A Agência Nacional de Saúde elabora. Nesse mesmo link. assistência e morbidade hospitalar. imunizações. 20 mar. Diário Oficial da União. no link Informação em Saúde Suplementar. de 21 de fevereiro de 2006. Portaria n. a saber: demografia. Altera os artigos 34. de 9 de março de 1998. encontra-se o tabulador de dados ANS TabNet. 2000. de 13 de setembro de 2000.br/tabdata/cadernos/cadernosmap. 1998. inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória.gov. O software de geração dos cadernos pode ser acessado pelo endereço http://tabnet. 14 set. 1. brasília. 160.ans. mortalidade.gov. Secretaria de Atenção à Saúde.br. BRAsil. Portaria n. 2002. Diário Oficial da União. 29. suas características individuais como sexo e faixa etária. 322.html>. para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. 2009. nascimentos. Contém diversos tipos de indicadores. 1. Ministério da Saúde. p. brasília. operadoras e planos. 19.datasus. 39. 2000a. que possibilita ao usuário realizar livremente outros cruzamentos de dados sobre beneficiários. Diário Oficial da União. p. resolução n. CoNselho NACioNAl de sAúde (brasil). de 3 de outubro de 2000. anualmente. Portaria n. Diário Oficial da União. Diário Oficial da União. atenção básica. saneamento. 26. 156. brasília. local de residência por unidade federada. relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos laboratórios de referência nacional ou regional e normas para notificação de casos. no qual disponibiliza informações atualizadas acerca de beneficiários. 5. assistência ambulatorial. emenda constitucional n. pagamentos e transferências financeiras federais. Esse caderno contém informações acerca do perfil dos beneficiários de planos de saúde.Q ualificação de G estores do sus DATASUS. 167 e 198 da constituição federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias. brasília. Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários. 34. 73. Acesso em: jul. brasília. 09 jun. o Caderno de Informação da Saúde Suplementar. p. 35. 440 .br/bvs/saudelegis/gm/2002/ prt1020_31_05_2002. 376. BRAsil. define doenças de notificação imediata. Portaria n. 2006. de 31 de maio de 2002. 4 out. BRAsil. 22 fev. de 8 de maio de 2003. É possível fazer o download desse caderno no site www. operadoras e planos privados de assistência médica e odontológica. p.020. 2003.saude. além da apresentação das características dos planos e das operadoras aos quais estão vinculados. 5 jun.

abordaremos as “definições para tabulação”. no que diz respeito às internações hospitalares e aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos ambulatoriais de média e alta complexidades. bem como as bases de dados que ele utiliza. entre outros. Sistema de Informações Hospitalares (SIH).gov. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc). Neste primeiro passo veremos como instalar o programa em um computador. A seguir. O programa e seus arquivos de definição podem ser obtidos na própria página do DATASUS. .datasus. essas também dependem da qualidade da alimentação de dados que a sustentam.br) informações de saúde de seus diversos sistemas: Sistema de Informação Hospitalar Descentralizado (SIHD) – antes SIA –. No mesmo endereço eletrônico obtém-se ainda as instruções de instalação e o manual em pdf. ou em uma base residente. Essas informações podem ser acessadas via web. Uma vez instalado. TabNet. utilizando o programa TabWin. Montagem do Programa TabWin e sua base de dados O DATASUS disponibiliza em seu site (www. inclusive no que diz respeito à CID.Apêndice B – Utilização dos sistemas de informação do DATASUS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent Muitas vezes é importante que o gestor organize os dados disponíveis nos sistemas de informação de modo a gerar informação útil para a tomada de decisão. Existem muitos tipos de arquivos que podem ser lidos por meio do TabWin. A prática regular de tabulações das informações ali disponíveis permite uma visão do conjunto de unidades assistenciais. É fundamental fazermos um esforço para garantir o registro adequado da produção. Como toda informação. que são instruções formatadas para extração dos dados contidos nas bases importadas periodicamente e que são a terceira parte de nosso programa. A utilização do programa exige uma ambientação nas telas. procedimento realizado etc. que serão nosso objeto em outro texto. instalada em um computador qualquer. conheceremos o programa de tabulação TabWin e sua utilização.

mas rapidamente alcançaremos o seu domínio. Na Figura 1 começamos pelo link Sistemas e Aplicativos e na tela que se segue (Figura 2) escolheremos a opção Tabulação. 442 . As instruções a seguir encontram-se também detalhadas nas próprias páginas do DATASUS e estão apresentadas aqui de forma um pouco mais textual. para facilitar a compreensão de quem entra em contato pela primeira vez com este assunto.Q ualificação de G estores do sus tabWin significa tAb para Windows. A partir daí o uso frequente se encarrega de dar-nos agilidade na obtenção de dados fundamentais para a prática do planejamento. Figura 1 – Página inicial do DATASUS Fonte: dAtASuS. o programa não roda em computadores Macintosh. Instalação do programa passo a passo Acessar a página inicial do DATASUS e clicar em Sistemas e Aplicativos (Figura 1). Em um primeiro momento necessitamos de um pequeno esforço para dominar os passos usuais de operação do TabWin.

A tela mostrada na Figura 3 nos traz uma apresentação das opções de tabulação desenvolvidas pelo DATASUS. Figura 3 – Opções de tabulação Fonte: dAtASuS.Apêndice B Figura 2 – Tela para acessar a opção Tabulação Fonte: dAtASuS. 443 .

ao ser acessada. conhecendo um pouco da construção do programa. como trabalhar com mapas etc. posteriormente. baixar o manual do programa em pdf. É recomendável que você crie uma pasta com o nome TabWin para armazenar todos os arquivos mencionados daqui em diante. Cadernos de Informações em Saúde etc. Dentre essas opções. O arquivo está compactado e será necessário descompactá-lo. mostra uma descrição breve do TabWin. usando um descompactador como o winzip. Pode ser útil. a que nos interessa. Com calma.Q ualificação de G estores do sus Entre as abas da parte superior há diversas opções para você acessar as diferentes formas de tabulação dos dados disponíveis no DATASUS (TabNet. em primeiro lugar. é a de Download Programa. Escolhemos a última das opções ofertadas que. filzip ou equivalente. Figura 4 – Breve descrição do TabWin Fonte: dAtASuS. também.). winrar. você deve navegar pelas abas. 444 .zip (Figura 5). No momento vamos apenas importar o arquivo tab35.

445 . Figura 6 – Tela para salvar o arquivo tab35.zip Fonte: dAtASuS.zip Fonte: dAtASuS. será oferecida uma caixa de diálogo que permitirá salvar o arquivo em seu computador (Figura 6).Apêndice B Figura 5 – Tela para importar o arquivo tab35. Ao clicarmos no nome do arquivo.

O seu programa aqui já está pronto para ser usado. Feito isso. podemos abrir o programa pela primeira vez. Isso nos leva ao segundo tópico.exe. por meio dos “arquivos de definição”. Aquisição dos Arquivos de Definição Na mesma página em que vimos o Download Programa há uma aba para Download Definições. O arquivo que abre o TabWin é nomeado tabwin32.Q ualificação de G estores do sus Agora vamos descompactar este arquivo e extrair seu conteúdo para a pasta que você criou em seu computador com nome TabWin. Porém é necessário informar que tipo de dados queremos que sejam lidos. Ao abrirmos essa página. Figura 7 – Tela mostrada após clicar no ícone do TabWin Fonte: dAtASuS. Ao clicar no ícone. abre-se uma tela como ilustrado na Figura 7. podemos ver as diversas definições para os diferentes sistemas de informação do SUS:  Assistência Hospitalar  Atenção Ambulatorial  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde  SIM (Mortalidade)  Sinasc (Nascidos Vivos) 446 .

Ao clicar nesses arquivos para abri-los. o arquivo traz sua data de emissão. Atualmente. iremos clicar no arquivo tab_sih_2009-08. em seu computador. cada alteração obriga a uma atualização destes arquivos. ao descer na tela. você poderá visualizar todas as definições disponíveis. importaremos apenas aqueles arquivos que operam com a tabela atual. com a data de competência para uso daquela definição. Dessa forma. Uma vez descompactados os arquivos de definição. salvando-o em nossa pasta. Depois vamos baixar o arquivo TAB_SIA_2009-08.exe. usando a barra de rolagem. As definições devem ser atualizadas de tempos em tempos e podemos conferir. como. que introduziu a Tabela Unificada. pela data da versão disponível para download. Isto ocorre pelas mudanças de tabela do SUS. o arquivo disponível será atualizado. por exemplo. Fonte: dAtASuS. Somente trabalharemos com internações hospitalares e atenção ambulatorial. tab_sih_2009_12.Apêndice B Observamos que. há mais de um arquivo de definições. temos nosso programa apto a funcionar e com a definição do tipo de arquivo que se deseja ler. Assim. À medida que o tempo passa. facilitando a tarefa de conferir se estamos com arquivo atual ou não. para alguns desses sistemas.exe. Na coluna da direita temos a descrição de cada um deles. O próximo passo é a importação da base de dados. De início. como a efetuada no final de 2007. arquivos 447 . para podermos abrir os dados corretamente. e assim por diante. que se encontra um pouco mais abaixo. se temos a mais recente ou não. Figura 8 – Tela com definições relativas aos diversos sistemas de informação do SUS na Figura 8 só vemos a parte superior da tela que tem o menu de definições. devemos apontar o endereço de nossa pasta TabWin.exe.

Existe uma pequena defasagem de tempo até que os arquivos para tabulação estejam disponíveis. Em geral. Vamos retornar à página inicial do DATASUS (Figura 1). pois precisam ser processados e compilados para a divulgação. e assim por diante.dbc. Sistema de Informações Hospitalares (SIH) Os arquivos a serem lidos são os SIHSUS reduzidos RD(UF)(ano/mês). Importação das bases de dados Vamos observar como importar os dados de internação (SIH) e ambulatoriais (SIA). podemos esperar cerca de dois meses para acessar determinado mês (por exemplo.dbc. em março de 2009 saiu o movimento de AIHs de dezembro de 2008). é o que buscamos. link Serviços Fonte: dAtASuS. se fosse de São Paulo. Exemplo: estado do Pará. estará disponível no arquivo rdpa0812. O link Serviços. 448 . Ao clicar no link. aí ofertado em primeiro plano.Q ualificação de G estores do sus preparados pelo DATASUS com os dados enviados mensalmente pelos estados e municípios. seria rdsp0812. teremos a página mostrada na Figura 10. Figura 9 – Página inicial do DATASUS. dezembro de 2008.dbc.

Nesta página (Figura 10) devemos selecionar Transferência de Arquivos e. 449 . por meio do link SIHSUS reduzida. temos uma janela que oferece os meses disponíveis para baixar. Figura 11 – Tela com os meses disponíveis para acesso Fonte: dAtASuS.Apêndice B Figura 10 – Tela mostrada após clicar em Serviços Fonte: dAtASuS.

Figuras 12. E então podemos escolher os arquivos para download. 450 . Figura 15 – Tela com arquivos disponíveis para download Fonte: dAtASuS. um de cada vez. 13 e 14). salvando-os na pasta TabWin. mês e ano a ser acessado Fonte: dAtASuS. 13 e 14 – Telas para seleção do estado.Q ualificação de G estores do sus Escolhemos o estado. o mês e o ano desejados (Figuras 12.

estará disponível no arquivo papa0812. Quando abrimos as opções com o cursor. dbc. Escolhemos esta tela e entramos na página que buscamos (Figura 17). entre outras é oferecida SIASIH (Figura 16). dezembro de 2008.Apêndice B Sistema de Informações Ambulatorial (SIA) Os arquivos a serem lidos são os de Produção Ambulatorial PA(UF) (ano/mês). Exemplo: estado do Pará.dbc. Figura 16 – Tela para acessar o SIASIH por meio do Acesso Rápido Fonte: dAtASuS. se fosse de São Paulo. 451 . e assim por diante. em qualquer página do DATASUS há uma janela de Acesso Rápido. Para obter esse arquivo. no centro da parte super