Qualificação de Gestores do SUS

Ministério da Saúde
MiniStro

Alexandre Padilha
Secretário de GeStão do trAbAlho e dA educAção nA SAúde

Milton de Arruda Martins

Fundação oswaldo cruz – Fiocruz
PreSidente

Paulo ernani Gadelha
diretor dA eScolA nAcionAl de SAúde PúblicA SerGio AroucA – enSP

Antônio ivo de carvalho
coordenAdorA dA educAção A diStânciA – eAd/enSP

lúcia Maria dupret

curso de Qualificação de Gestores do SuS
coordenAdoreS

Victor Grabois Walter Mendes roberta Gondim
ASSeSSorAS PedAGóGicAS

henriette dos Santos – 1ª e 2ª edições Milta neide Freire barron torrez – 1ª edição

Qualificação de Gestores do SUS

Roberta Gondim Victor Grabois Walter Mendes
Organizadores

copyright ©2009 dos autores todos os direitos de edição reservados à Fundação oswaldo cruz/ensp/eAd 1ª edição: 2009 1ª reimpressão: 2010 2ª edição revista e ampliada: 2011
SuPerViSão editoriAl reViSor técnico de “o cASo de AnA”

Maria leonor de M. S. leal
reViSão MetodolóGicA

Marcelo Adeodato bello
ProJeto GráFico

Alda Maria lessa bastos cleide Figueiredo leitão henriette dos Santos Milta neide Freire baron torrez Suely Guimarães rocha
reViSão e norMAlizAção

Jonathas Scott eliayse Villote
iluStrAçõeS

Gabinete de Artes
editorAção eletrônicA e trAtAMento de iMAGeM

Alda Maria lessa bastos Alexandre rodrigues Alves christiane Abbade Maria Auxiliadora nogueira neise Freitas da Silva rosane carneiro Sônia Kritz

Quattri design

Projeto realizado em parceria com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública.

catalogação na fonte instituto de comunicação e informação científica e tecnológica biblioteca de Saúde Pública

G637

Gondim, roberta (org.) Qualificação de gestores do SuS. / organizado por roberta Gondim, Victor Grabois e Walter Mendes – 2. ed. rev. ampl. – rio de Janeiro, rJ: eAd/ensp, 2011. 480 p. iSbn: 978-85-61445-67-6 1. Gestão em saúde. 2. Sistema único de Saúde. 3. Sistemas de informação - utilização. 4. tomada de decisões. 5. Promoção da saúde. 6. Vigilância. 7. educação a distância. i. Grabois, Victor (org.) ii. Mendes, Walter (org.). iii. título. cdd – 362.10425

2011 Educação a Distância da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca rua leopoldo bulhões, 1480 Prédio Professor Joaquim Alberto cardoso de Melo Manguinhos – rio de Janeiro – rJ ceP: 21041-210 www.ead.fiocruz.br

[...] o mundo comum é aquilo que adentramos ao nascer e que deixamos para trás quando morremos. transcende a duração de nossa vida tanto no passado quanto no futuro: preexistia à nossa chegada e sobreviverá à nossa permanência. é isto que temos em comum não só com aqueles que vivem conosco, mas também com aqueles que virão depois de nós. Mas esse mundo comum só pode sobreviver ao advento e à partida das gerações na medida em que tem uma presença pública. é o caráter público da esfera pública que é capaz de absorver e dar brilho através dos séculos a tudo o que os homens venham a preservar da ruína natural do tempo. Hannah Arendt

Autores
Ana Cecilia de Sá Campello Faveret Graduada em relações internacionais; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em administração pública pela carleton university, canadá; bacharel em relações internacionais pela universidade de brasília. áreas de atuação: planejamento e orçamento em saúde, sistema de informações sobre orçamentos públicos em saúde (SioPS/MS). integra o Grupo executivo da iniciativa contas nacionais de Saúde. especialista em regulação da Agência nacional de Saúde Suplementar. Ana Cristina Reis nutricionista; doutoranda em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); sanitarista da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil do rio de Janeiro. André Monteiro Costa engenheiro; doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz (2003); pesquisador adjunto do departamento de Saúde coletiva/neSc do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. tem experiência na área de saúde coletiva, com ênfase em políticas de saneamento, saúde ambiental e análises de políticas públicas. Antônio Ivo de Carvalho Médico; mestre em ciências pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/ Fiocruz); pesquisador/professor do departamento de Administração e Planejamento em Saúde (daps) da ensp/Fiocruz. trabalha com promoção da saúde, políticas e gestão em saúde e determinantes sociais da saúde. Atualmente é diretor da ensp/Fiocruz. Carlos Eduardo Aguilera Campos Médico; doutor em medicina preventiva pela Faculdade de Medicina da universidade de São Paulo (uSP); professor do departamento de Medicina Preventiva e do Programa de Atenção Primária à Saúde da Faculdade de Medicina da universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ); editor da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e editor adjunto da Revista de APS; coordenador da residência em medicina de família e comunidade da Faculdade de Medicina da uFrJ. Cristiani Vieira Machado Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz). Elizabete Vianna Delamarque historiadora e museóloga; mestranda do programa de pós-graduação em história das ciências e da saúde da casa de oswaldo cruz (coc/Fiocruz); membro do centro colaborador em Vigilância Sanitária da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (cecovisa/ensp/Fiocruz). Else Bartholdy Gribel enfermeira sanitarista; mestre em saúde pública – informação e comunicação em saúde; tecnologista do centro de Saúde da escola nacional de Saúde Púbica Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); docente do curso Gerência de unidades básicas; chefe do centro de Saúde escola Germano Sinval Faria (cSeGSF/ensp).

Garibaldi Dantas Gurgel Júnior Médico; doutor em políticas públicas pela universidade de Manchester, reino unido (2008); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz; coordenador do Mestrado Profissional em Saúde Pública da Fiocruz/brasília; parecerista ad hoc da Revista Ciência & Saúde Coletiva da Abrasco. Lenice G. da Costa Reis Médica sanitarista; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da ensp/Fiocruz. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária e avaliação em saúde. Lenira Zancan cientista social; mestre em saúde pública; pesquisadora do departamento de ciências Sociais da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de Atualização em Políticas Públicas e Gestão Social (eAd/ensp) e do Projeto laboratório territorial de Manguinhos (ltM). Luciana Dias de Lima Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Maria de Fátima Lobato Tavares Médica; doutora em ciências; mestre em saúde da criança; pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social. Marismary Horsth De Seta enfermeira; doutora em saúde coletiva pela universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); curadora da Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em gestão de serviços e sistemas de saúde; vigilância sanitária; federalismo. Marly Marques da Cruz Psicóloga; doutora em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz) na área de endemias, ambiente e sociedade; pesquisadora assistente do departamento de endemias Samuel Pessoa da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (densp/ensp/Fiocruz). Pedro Ribeiro Barbosa Médico; doutor em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); mestre em administração pela Fundação Getúlio Vargas (FGV)/rJ; Vice-Presidente de Gestão e desenvolvimento institucional da Fundação oswaldo cruz. Regina Lúcia Dodds Bomfim Médica; doutora em saúde coletiva na área de políticas, planejamento e gestão de saúde; superintendente de atenção básica, educação em saúde e gestão participativa da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ.

Roberta Gondim (Organizadora) Psicóloga; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente da ensp/Fiocruz na área de política, planejamento e gestão em saúde. Roberto de Freitas Vincent Médico com especializações em pediatria, oncologia e gestão em saúde; servidor da Secretaria Municipal de Saúde-rio; atualmente na diretoria de informação e Análise da Situação de Saúde – Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ. Rodrigo Pucci de Sá e Benevides economista; mestre em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); especialista em políticas públicas e gestão governamental do Ministério do Planejamento, em exercício no Ministério da Saúde; bacharel em economia pela universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ). Rosa Maria da Rocha Graduada em educação física; mestre em educação física pela universidade Gama Filho; tecnologista em saúde pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente do curso nos moldes de residência da saúde da família; tutora e membro da equipe de coordenação do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social e do curso de Aperfeiçoamento em Promoção da Saúde na escola. Rosana Chigres Kuschnir Médica; doutora em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em gestão de serviços de saúde pela universidade de birmingham, inglaterra. trabalha nas áreas de ensino, pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz) e coordena o curso de especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde. tem experiência nas áreas de planejamento, programação e gestão de sistemas de saúde e organização de serviços de saúde e de redes assistenciais. Sidney Feitoza Farias Psicólogo; doutor em saúde pública pelo centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/ Fundação oswaldo cruz/cPqAM/Fiocruz (2009); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. Atua na área de saúde pública, com ênfase em análise de políticas de saúde, regulação em saúde e planejamento e gestão em saúde. Tatiana Wargas de Faria Baptista Psicóloga; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Vanessa Cristina Felippe Lopes Villar dentista; mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); servidora da Superintendência de Vigilância Sanitária da Secretaria de estado da Saúde e defesa civil do rio de Janeiro e da Secretaria Municipal de Saúde, da Prefeitura Municipal de Queimados. Vera Lúcia Edais Pepe Médica; doutora em medicina preventiva pela universidade de São Paulo (uSP); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária, medicamentos, política de medicamentos, judicialização do acesso a medicamentos e avaliação em saúde.

área de concentração em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj).Victor Grabois (Organizador) Médico. mestre em saúde coletiva. segurança do paciente e atendimento domiciliar. . autor de livros e artigos sobre avaliação da qualidade em serviços de saúde. trabalha nas áreas de ensino. coordenador-adjunto do curso de especialização em Gestão hospitalar. pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz). Walter Vieira Mendes Júnior (Organizador) Médico. mestre em políticas e planejamento em saúde pela universidade do estado do rio de Janeiro (uerj). doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz.

...... 93 Roberta Gondim......................................Sumário Prefácio ....... 21 Marly Marques da Cruz 2..................................... 15 I II Fundamentos do Sistema Único de Saúde 1............................................. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde ........................ Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel 5........................... Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G................................................. 47 Cristiani Vieira Machado.... Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado 6.. Lenira Zancan.................. trajetórias....... Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho ..................................... Victor Grabois.............................................................. construção............. 13 Apresentação .. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe 8.. o coração e o corpo sentem?... proteção social e direito à saúde ......................... Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista 4.............................................. Luciana Dias de Lima...................... Lenice G..................... 277 Marismary Horsth De Seta...... 35 Marly Marques da Cruz 3..................... concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde ......................................... 121 Rosana Kuschnir................................ da Costa Reis 9..... 193 Marismary Horsth De Seta....... da Costa IV Promoção da saúde e desenvolvimento social 10........................................ 297 Maria de Fátima Lobato Tavares.. Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque 7................................ Regina Lúcia Dodds Bomfim.................................................................................. Promoção da saúde como política e a Política nacional de Promoção da Saúde ........................ Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha .................... configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS ....................... 75 Cristiani Vieira Machado............................... Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Gestão da atenção à saúde o caso de Ana.............. 153 Victor Grabois III As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão de sistemas e de serviços de saúde o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem........................ 239 Marismary Horsth De Seta e Lenice G... histórico do sistema de saúde..................... organização da atenção ......... 199 Marismary Horsth De Seta.... Gestão do cuidado .............. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SuS .. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde .............................

.. Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema único de Saúde............. Formulação de políticas e planejamento................... 357 Regina Lúcia Dodds Bomfim 15..... territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local ................... 473 ........................................... Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde..................... 325 Rosa Maria da Rocha.............................................................. 441 Roberto de Freitas Vincent Siglas................................ Maria de Fátima Lobato e Rosa Maria da Rocha 12........................................................ 309 Lenira Zancan............ Garibaldi Dantas Gurgel Júnior e André Monteiro Costa 17................................ 347 Pedro Ribeiro Barbosa 14........ 415 Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis Apêndices Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS ........ Lenira Zancan.......... 399 Sidney Feitoza Farias..... 429 Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Apêndice b – utilização dos sistemas de informação do dAtASuS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SuS............... A regulação no setor público de saúde: um processo em construção ..................................................... Antônio Ivo de Carvalho....................................... Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde ............. 381 Ana Cecília de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides 16................................................. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória...11............................................................. Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho V Funções gestoras e seus instrumentos 13...........................................................

A qualificação do trabalho é uma das variáveis mais sensíveis para as mudanças que se desejam operar. a fim de que possam responder às novas exigências da conjuntura local. A obtenção de resultados nas ações de saúde em função de metas e indicadores. A criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e na Educação da Saúde (SGETS) em 2003 delimita claramente como ação de governo a formulação e implementação de políticas. em especial no campo da gestão pública em saúde. que tem nas dimensões do acesso e da qualidade das ações seus eixos estruturantes. próprios de um sistema de saúde descentralizado. devem ser .Prefácio A gestão do SUS representa um ponto essencial na garantia do direito à saúde. previamente pactuados no âmbito federativo. O melhor cenário para concretizar esse desafio se dá no âmbito da adoção de políticas sistemáticas de qualificação para o trabalho. a cooperação interinstitucional e o compartilhamento de processos de trabalho e tecnologias. Para tanto. mantém estreita relação com a qualidade dos processos de gestão. no seu conjunto. que. Iniciativas mais integradas e de caráter sistêmico – consideradas como política de estado na área da formação para o trabalho em saúde – foram fortemente incluídas na agenda nacional. no cenário federativo brasileiro e o processo de reorientação do modelo de atenção no SUS exigem dos gestores constante desenvolvimento de conhecimentos e atualização nas estratégias e ferramentas de gestão. A integração de esforços na formação para a qualificação da gestão em saúde propicia a troca de saberes. regional e nacional em saúde. conformaram uma agenda positiva para a área do trabalho e da educação na saúde. A complexidade dos processos de gestão.

desenhadas iniciativas de envergadura nacional capazes de dar conta dos desafios de qualificar um conjunto de trabalhadores envolvidos em processos decisórios do SUS. como estratégia potente no apoio aos processos formativos dessa natureza. Milton de Arruda Martins Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde 14 . de forma a contribuir para maior institucionalidade e estabilidade de políticas públicas. nesse cenário. a efetivação de programas nacionais impõe a necessidade de criar estratégias que incluam e respeitem os arranjos federativos. Em 2008. Como resultado dessa experiência positivamente avaliada. tornou-se nítida a pertinência desta publicação. em última instância. como segunda edição do livro didático do referido curso. foi implantado o Curso de Qualificação de Gestores do SUS. próprios da política nacional de saúde. sejam componentes importantes na melhoria das condições de vida e do direito à saúde. Ao manter o diálogo com as necessidades do trabalho gestor. Sendo assim. tende-se a pensar caminhos. construir alternativas e encontrar soluções no cotidiano da gestão que produzam impactos no seu desempenho e. no campo da qualificação da gestão do SUS.

seus processos decisórios. Estamos convencidos e adotamos como pressupostos a existência de um campo comum da gestão pública em saúde e a certeza de que o conhecimento e as práticas desse campo podem e devem ser compartilhados. numa operação com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública. suas bases históricas e conjunturais. Representam o leito comum pelo qual os princípios e diretrizes da gestão pública em saúde transitam. há de ser coletivamente implementada. A segunda convicção é a certeza de que a Política Nacional de Qualificação do Trabalho em Saúde deve guardar semelhanças com a organicidade e a institucionalidade das demais políticas da saúde. no respeito ao desenho federativo do Estado brasileiro. seus instrumentos. Esse marco proporciona a possibilidade de o conhecimento e as experiências acumulados serem nacionalmente . A primeira manifesta-se no reconhecimento da importância do diálogo com os princípios e diretrizes da Política Nacional de Saúde. constituem o campo a ser tratado de maneira crítica.Apresentação O livro Qualificação de Gestores do SUS é parte integrante da Política Nacional de Qualificação da Saúde e está ancorado em três convicções. com foco nas funções gestoras do sistema de saúde e em seus campos de prática. individual ou coletivo. tendo como lugar de referência os espaços de gestão do SUS nas três instâncias de governo. considerando as diferentes realidades nas quais a saúde se concretiza. Os espaços onde as ações em saúde se fazem presentes. E a terceira se evidencia na maneira como o livro está organizado. diretrizes e normativas. sejam elas de caráter técnico ou político. Com isso.

em volume único. a saber: atenção à saúde. e “6. conceituais. proteção social e direito à saúde”. de construção coletiva e participativa. de diferentes áreas e responsabilidades gestoras. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde”. o coração e o corpo sentem?” é um seguimento do caminhar de Ana e inaugura a Parte III. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS”. Como estamos falando de um eixo comum da gestão em saúde. Esse recorte em áreas de prática é fruto da iniciativa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) de rever as bases de oferta de cursos lato sensu. Os elementos trazidos por ele são tratados ao longo dos três capítulos que a compõem: “4. “Gestão da Atenção à Saúde”. A Parte I. nos quais são tratados diferentes temas de relevância para a gestão em saúde. “2. é iniciada com o relato de um caso. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS”. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. na certeza de que estes devem refletir a demanda por formação e superar a oferta fragmentada e de pouco impacto. promoção da saúde e desenvolvimento social. Ao longo dos capítulos. III e IV são resultantes dessa revisão do programa de formação e cada uma delas é composta por três capítulos. Dessa forma. As três partes seguintes do livro refletem uma organização temática baseada em áreas de prática do sistema de saúde. você será convidado a ler importantes artigos que complementam e apoiam o estudo. que busca refletir diferentes aspectos da atenção à saúde: “O caso de Ana”. são elas que fundamentam e conformam a política de saúde brasileira. Três capítulos compõem essa parte: “1. Gestão do cuidado”. afinal. A intenção é a de que você possa revisitá-las com um olhar crítico.discutidos e criticamente analisados. “O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Organização da atenção”. por corresponder a uma área de prática. “As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão 16 . institucionais e organizacionais nas quais o SUS se ancora. vigilâncias em saúde. “5. Essa iniciativa. A Parte II. Histórico do sistema de saúde. apresenta um breve panorama das bases históricas. porque. abrindo caminho para um programa de formação sintonizado com as prioridades do SUS e metodologicamente adequado à diversidade de suas necessidades. O livro. está estruturado em cinco partes. as Partes II. contou com a contribuição de inúmeros atores do SUS das três esferas de governo. “3. a organização dos capítulos do livro reflete aquilo que é geral a todos os espaços coletivos e institucionais nos quais esta se concretiza.

“Promoção da saúde e desenvolvimento social”. A Parte V. “Trajetórias. mas sem perder de vista que esse recorte. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde”. tem por desafio traçar um panorama sobre o que são. com o Capítulo 8. cujo objetivo é situar o leitor quanto às dimensões da gestão em saúde. Capítulo 14. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local”. Ademais é composta de cinco capítulos que retratam determinadas funções gestoras e traz instrumentos importantes para sua efetivação: Capítulo 13. Capítulo 15. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde”. algumas vezes. além de propiciar condições para uma melhor apreensão dos atributos e instrumentos inerentes ao campo. de anexos importantes que tratam dos principais sistemas de informação do SUS. decidimos pela inclusão. Na Parte IV. “A regulação no setor público de saúde: um processo em construção” e Capítulo 17. Para efeitos de sistematização e de diálogo com a estruturação do SUS. como se organizam e se operam diferentes dimensões da gestão. ambiental e do trabalhador. são feitas interações entre situações-problema e os capítulos que a compõem: “10. “Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho”. “Construção. Contudo. “Formulação de políticas e planejamento”. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”. e sim o que melhor nos pareceu no sentido de organizar o trabalho da gestão. descrito a seguir. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde”. aproximando o leitor das funções presentes na gestão em saúde. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde”. não basta acessar dados disponíveis nas diferentes bases do sistema. em que são discutidas as vigilâncias em saúde: epidemiológica. 17 . aqui tratadas como funções gestoras. e com o Capítulo 9. A Ana na cidade traça caminhos e propõe uma relação dialógica com o Capítulo 7. e “12. “11. sanitária. neste livro.de sistemas e de serviços de saúde”. O objetivo dessa parte do livro é aprofundar e apoiar a leitura. Essa parte é iniciada por um capítulo introdutório sobre gestão. é necessário manuseá-los para chegar o mais próximo possível da realidade que pretendemos conhecer. Convencidos de que a apropriação com qualidade das funções gestoras requer que se lance mão de um conjunto de informações e indicadores em saúde. optou-se por um recorte possível de funções. reconhecemos que. Capítulo 16. não é o único. “Gestão em saúde: uma abordagem introdutória”. “Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde”. “Funções gestoras e seus instrumentos”.

convidamos você a um mergulho nesse farto material de leitura. apostando que ele certamente irá subsidiá-lo conceitual. que é um sistema de tabulação de dados. descrevemos um “passo a passo” de como utilizar o TabWin. Por fim.Para ajudar o leitor no alcance desse objetivo. Os Organizadores 18 . crítica e operacionalmente no tratamento da realidade no mundo do trabalho do sistema de saúde brasileiro.

I Fundamentos do Sistema Único de Saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011). .

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1. mas não são tanto assim. e tratar dos diferentes determinantes sociais do processo saúde-doença com base nas características de uma dada população. Vamos ver por quê! . fazer uma aproximação com os conceitos e. caracterizar a relação entre o processo saúde-doença e as dinâmicas existentes de cuidado relativo à organização das ações e serviços de saúde e as redes sociais de apoio. posteriormente. Por exemplo: como neste capítulo vamos tratar dos conceitos de saúde. de forma a relacionar as necessidades em saúde com base nas características de uma população em um dado território. o segundo diz respeito à determinação social da doença. retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. que estão intimamente interligados para a compreensão do campo da saúde: o primeiro se refere às concepções de saúde-doença e do cuidado em saúde. A ideia é que você possa problematizar algum dos pontos sugeridos. convidamos você a iniciá-lo refletindo sobre as perguntas a seguir. procuramos trabalhar com atividades que. na realidade. representam um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 1 da Parte I compreende a abordagem dos aspectos teóricos conceituais de dois tópicos fundamentais. Como o intuito deste capítulo é criar um ambiente de aprendizagem interativo e agradável. Este capítulo tem por objetivo apresentar as diferentes concepções sobre saúde-doença e cuidado. doença e cuidado. Essas questões podem até parecer muito óbvias.

ao explorar bastante seu próprio conhecimento sobre esses tópicos. compare as respostas dos entrevistados com as suas e faça uma síntese das semelhanças e diferenças observadas. esse registro pode ser feito num quadro como o exemplo a seguir: Entrevistados entrevistado 1 entrevistado 2 entrevistado 3 Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Síntese é semelhante ao resumo. Para praticar Faça um levantamento com um gestor. procurando ser o mais fiel possível. depois de realizar as entrevistas. 22 . Você quer saber como? Então vamos lá.Q ualificação de G estores do sus Para refletir a) o que significa ter saúde? o que contribui para que as pessoas tenham saúde? b) o que significa estar doente? o que favorece o adoecimento das pessoas? c) o que você faz quando adoece? o que significa para você ser cuidado? d) como os trabalhadores de saúde interferem no processo saúdedoença das pessoas? Diferentemente do que você fez. utilizando as mesmas questões sobre as quais você já refletiu. Formule um roteiro para registrar as respostas dos entrevistados. um profissional de saúde e um usuário dos serviços de saúde. considerando a inserção social delas no âmbito da saúde. mas incorpora a crítica em relação ao que foi discutido. agora você vai levantar as concepções de outras pessoas...

para reatar o enlace com as divindades. esse panorama histórico vai ajudá-lo a entender proximidades e disparidades com as concepções de saúde. doença e cuidado Aqui vamos tratar brevemente dos diferentes modelos explicativos do processo saúde-doença e do cuidado para entender como o assunto sobre o qual estamos nos debruçando se faz presente desde a Antiguidade. Além disso. O adoecer era concebido como resultante de transgressões de natureza individual e coletiva. e a religião. Esta noção associa a ideia de “proporção justa ou adequada” com a saúde e a doença. 23 . A noção de equilíbrio é que vai dar origem à medicina holística. processos liderados pelos sacerdotes. feiticeiros ou xamãs (HerzlicH. nesse caso. Modelo holístico As medicinas hindu e chinesa. os avanços e as limitações explicativas referentes a cada um deles. Um desequilíbrio desses elementos permitiria o aparecimento da doença. traziam uma nova forma de compreensão da doença. As relações com o mundo natural se baseavam em uma cosmologia que envolvia deuses e espíritos bons e maus.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Modelos explicativos do processo de saúde. também na Antiguidade. buscando indicar. sendo requeridos. doença e cuidado da atualidade. Os povos da época concebiam as causas das doenças como derivadas tanto de elementos naturais como de espíritos sobrenaturais. Modelo mágico-religioso ou xamanístico A visão mágico-religiosa sobre a saúde e a doença e sobre como cuidar era a predominante na Antiguidade. vamos nos reportar aos modelos para apontar diferentes concepções que se complementam. sempre que possível. era o ponto de partida para a compreensão do mundo e de como organizar o cuidado. 2004). De qualquer forma. A saúde era entendida como o equilíbrio entre os elementos e humores que compõem o organismo humano.

Cuidado. a doença é resultante do desequilíbrio deles. nesse caso. 24 . fogo e ar estavam subjacentes à explicação sobre a saúde e a doença (HerzlicH. De acordo com tal visão. na concepção hipocrática.) era encontrar explicações não sobrenaturais para as origens do universo e da vida.Q ualificação de G estores do sus A medicina holística teve grandes contribuições de Alcmeon (século V a. separar cada dificuldade a ser examinada em tantas partes quanto sejam possíveis e que sejam requeridas para solucioná-las. A tentativa dos primeiros filósofos (século VI a. é fruto do equilíbrio dos humores. tais como: os astros. Hipócrates (século VI a.) estabeleceu a relação homem/meio com o desenvolvimento de sua Teoria dos Humores. O Método de Descartes (séculos XVI e XVII) definiu as regras que constituem os fundamentos do seu enfoque sobre o conhecimento: não se deve aceitar como verdade nada que não possa ser identificado como tal.C. condução do pensamento de forma ordenada. predominante na atualidade. terra. A causa do desequilíbrio estava relacionada ao ambiente físico. para quem o equilíbrio implicava duas forças ou fatores na etiologia da doença. e o cuidado depende de uma compreensão desses desequilíbrios para buscar atingir o equilíbrio.C. 2004). Esse filósofo partilhava as ideias de Heráclito.). o clima. o cuidado deveria compreender o ajuste necessário para a obtenção do equilíbrio do corpo com o ambiente. partindo do simples ao mais complexo. Saúde. corpo este tido como uma totalidade. para quem os opostos podiam existir em equilíbrio dinâmico ou sucedendo-se uns aos outros (HerzlicH.C. está relacionada à busca do equilíbrio do corpo com os elementos internos e externos.). 2004). Modelo empírico-racional (hipocrático) A explicação empírico-racional tem seus primórdios no Egito (3000 a. tem suas raízes vinculadas ao contexto do Renascimento e de toda a Revolução Artístico-Cultural. os insetos etc. Modelo de medicina científica ocidental (biomédico) O modelo de medicina científica ocidental ou biomédica. significa a busca pela saúde que. bem como para a saúde e a doença.C. que ocorreram a partir do século XVI. em última instância. teoria a qual defendia que os elementos água. necessidade de efetuar uma revisão exaustiva dos diversos componentes de um argumento.

2004). que poderia ser identificado. Numa perspectiva crítica. como mecânico. da associação entre o surgimento de epidemias e as condições do ambiente. em que o médico especialista é o mecânico que tratará da parte do corpo-máquina defeituosa ou do ambiente para o controle das possíveis causas de epidemias. 1982 apud HerzlicH.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O conceito biomédico da doença é definido como desajuste ou falha nos mecanismos de adaptação do organismo ou ausência de reação aos estímulos a cuja ação está exposto [. pobreza e frequência de doenças. 2002). o médico. com a descoberta dos microrganismos (teoria microbiana) como causa das doenças. com o início das pesquisas sobre as relações entre organização social. O cuidado. a causa das doenças passava a estar num fator externo ao organismo. que foi a primeira proposta de explicação. reduzindo a saúde a um funcionamento mecânico (Barros. 25 . cléroux. a teoria dos miasmas perdeu força explicativa e abriu espaço para a primeira revolução sanitária.. e o homem era o receptáculo da doença.. O modelo biomédico focou-se. de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funções vitais (Jenicek. A intervenção de cuidado é baseada numa visão reducionista e mecanicista. Fritjof Capra (1982) destaca a concepção fragmentária do modelo biomédico ao defender que este consiste num tipo de modelo da teoria mecanicista. na concepção biomédica. e a doença. no controle dos corpos. segundo Foucault (1979). cada vez mais.]. dentro dos parâmetros da ciência. isolado e ter suas características estudadas. processo que conduz a uma perturbação da estrutura ou da função de um órgão. no controle do espaço social. está focado. Destas elaborações teóricas sobre o contágio firmou-se a teoria dos miasmas. na explicação da doença e passou a tratar o corpo em partes cada vez menores. o defeito da máquina. Foi também no Renascimento que a explicação para as doenças começou a ser relacionada às situações ambientais. A percepção do homem como máquina é datada historicamente com o advento do capitalismo. A teoria microbiana propunha que cada doença teria por agente causal um organismo específico. os miasmas seriam gases decorrentes da putrefação da matéria orgânica que produziam doenças quando absorvidos pelos seres vivos. em que o homem é visto como corpo-máquina.

no final da década de 1970 começou a ganhar força a concepção deste como um processo sistêmico que parte do conceito de sistema. Segundo essa concepção. O sistema. cada vez que um dos seus componentes sofre alguma alteração. Ou seja. esta repercute e atinge as demais partes. que uma mudança no estado de qualquer elemento provoca mudança no estado dos demais elementos” (roBerts. rouquayrol. 26 . de contribuição de diferentes elementos do ecossistema no processo saúde-doença. é entendido como “um conjunto de elementos. fazendo assim um contraponto à visão unidimensional e fragmentária do modelo biomédico. num processo em que o sistema busca novo equilíbrio. essa noção de sistema incorpora a ideia de todo. na qual um sistema epidemiológico se constitui num equilíbrio dinâmico. Ou seja. Figura 1 – Sinergismo multifatorial na determinação das doenças diarreicas Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). de tal forma relacionados. 1978 apud almeida FilHo. neste caso. a estrutura geral de um problema de saúde é entendida como uma função sistêmica. 2002).Q ualificação de G estores do sus Modelo sistêmico Para uma compreensão mais abrangente do processo saúde-doença.

diz respeito à interação entre os fatores do agente. De acordo com o apresentado na Figura 2. O sistema de história natural das doenças apresenta uma dimensão basicamente qualitativa de todo o ciclo. O segundo corresponde ao momento quando o homem interage com um estímulo externo. rouquayrol. apresenta sinais e sintomas e submete-se a um tratamento. também considerado período epidemiológico. enquanto o período patogênico envolve a prevenção secundária e a prevenção terciária. 2002. o período pré-patogênico permite ações de promoção da saúde e a proteção específica. no ano de 1976. quando definiram história natural da doença como o conjunto de processos interativos que cria o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar. compreendendo as inter-relações do agente causador da doença. Os principais sistematizadores desse modelo foram Leavell e Clark. que contemple um conjunto de ações e serviços de saúde capaz de identificar as interações dos determinantes da produção e reprodução das doenças e de atuar de forma efetiva no enfrentamento destes. invalidez. Essa definição de sistema epidemiológico aproxima-se da ideia de necessidade de um sistema de saúde complexo. dotado de uma organização interna que regula as interações determinantes da produção da doença. até as alterações que levam a um defeito. recuperação ou morte (leavell. conhecido como modelo processual dos fenômenos patológicos.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde É importante enfatizar que por sistema epidemiológico entende-se o conjunto formado por agente suscetível e pelo ambiente. 49). clark. O primeiro. p. do hospedeiro e do meio ambiente. O modelo da HND visa ao acompanhamento do processo saúde-doença em sua regularidade. Esta forma de sistematização ajuda a compreender os diferentes métodos de prevenção e controle das doenças. 27 . Modelo da História Natural das Doenças (modelo processual) A busca por explicações causais do processo saúde-doença resultou na configuração da História Natural das Doenças (HND). dividindo em dois momentos sequenciais o desenvolvimento do processo saúde-doença: o pré-patogênico e o patogênico. passando da resposta do homem ao estímulo. 1976 apud almeida FilHo. rouquayrol. 2002). juntamente com os fatores vinculados a cada um dos elementos do sistema (almeida FilHo. do hospedeiro da doença e do meio ambiente e o processo de desenvolvimento de uma doença.

Vale a pena assistir ao filme! Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). é um ácido e divertido retrato da mecânica da sociedade de consumo. 28 . A abordagem de Castellanos (1990) se coloca como um esforço de operacionalização. br/coments.com. pode-se identificar uma complexa interrelação quando se trata de saúde e doença de uma pessoa. tendo em vista os diferentes níveis de organização da vida. ambientais. políticas. do processo saúde-doença. como interromper a transmissão. A sistematização sugerida no modelo da HND orientou a organização do cuidado por diferentes níveis de complexidade. o documentário mostra a crise de civilização em que a sociedade “moderna” e globalizada está inserida. em termos de recursos e ações. dirigido por Jorge Furtado.portacurtas. socioculturais. enfim. são trazidas com este modelo diferentes possibilidades de prevenção e promoção da saúde. desde a plantação até ser jogado fora. evitar o caso e promover vida com qualidade. complexo e multidimensional por englobar dimensões biológicas. o processo saúde-doença se configura como um processo dinâmico. de 1989.Q ualificação de G estores do sus Figura 2 – Modelo da História Natural da Doença História natural da doença o modelo explicativo de determinação do processo saúde-doença é destacado no filme nacional Ilha das Flores. e disponível em: http://www. Ao considerar a possibilidade de evitar a morte. econômicas. Determinação do processo saúde-doença Pelo que pudemos ver até aqui. do ponto de vista analítico. de um grupo social ou de sociedades. Acompanhando a trajetória de um simples tomate. psicológicas. o curta explicita o processo de geração de riqueza e as desigualdades que surgem no caminho.asp?cod=647#.

tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformação social (rouquayrol. como “estado de completo bem-estar físico. 29 . os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país (Brasil. 1990. que procura caracterizar a saúde e a doença como componentes integrados de modo dinâmico nas condições concretas de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais. 3). culturais e biológicos.080. a educação. o acesso a bens e serviços essenciais. A definição de saúde presente na Lei Orgânica de Saúde (LOS). n. a renda. a fim de explicar o processo saúde-doença de maneira histórica. ao se mostrar mais ampla. O que consta na LOS é que A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes. o trabalho. é o resultado. 1993). procura ir além da apresentada pela OMS.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O processo saúde-doença é um conceito central da proposta de epidemiologia social. e é complementada pela Lei n. 8142. pela explicitação dos fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. o conceito de saúde vem sofrendo mudanças. o transporte. mais abrangente. nesse caso. foi redefinido em 1948. cada situação de saúde específica. Art. individual ou coletiva. de 19 de setembro de 1990. de um conjunto de determinantes históricos. passando de uma visão mecânica da saúde para uma visão abrangente e não estática do processo saúde-doença. entre outros. mental e social”. Nessa trajetória. A ênfase. a alimentação. sociais. econômicos. a moradia. em dado momento. de dezembro de 1990. está no estudo da estrutura socioeconômica. o saneamento básico. pela Organização Mundial da Saúde (OMS). 8. o meio ambiente. Esta lei regulamenta o Sistema Único de Saúde. o lazer. por ter sido definido como “estado de ausência de doenças”.

o conceito passou a estar relacionado à noção de promoção da saúde. Conforme discutido desde o início deste capítulo. em que esta é referida a um recurso aplicado à vida e não um objeto da vida. Na 1a Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. disponível em: http://www.org. o que permite aos sujeitos maior controle sobre a própria saúde e sua possibilidade de melhorá-la.abrasco. que significa capacitar a comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde. “Gestão da atenção à saúde”. determinantes sociais e promoção da saúde de forma introdutória. realizada em 1986. é preciso deixar claro que não esgotaremos esse assunto. “concepções de saúde e doença”. Por isso. a saúde.br/userFiles/File/13%20cnS/ SAbrozA%20P%20concepcoesSaudedoenca. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. apenas queremos estabelecer a conexão entre processo saúde-doença. a doença e o cuidado são determinados socialmente. o conceito de saúde da OMS vem sofrendo mudanças e aperfeiçoamentos.pdf Procure identificar no texto como o autor aborda as dimensões da complexidade do processo saúde-doença. 30 . Para praticar Faça a leitura do texto de Paulo Sabroza. Na perspectiva da promoção da saúde.Q ualificação de G estores do sus Você terá a possibilidade de ver com mais detalhes a organização das ações e serviços de saúde na Parte ii. os lugares e as culturas. da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (2004). Vamos introduzir neste momento um tema que retornará na Parte IV. presentes na organização das ações e serviços de saúde e das redes sociais de apoio. importante prestar atenção para a seguinte questão: a compreensão das diferentes concepções referentes ao processo saúde-doença está intimamente relacionada às dinâmicas de cuidado existentes. Na atualidade. o que implica dizer que a organização das ações e serviços de saúde e das redes de apoio social precisa ser planejada e gerida de acordo com as necessidades da população de um dado território. [199-]). variando conforme os tempos. muda a concepção de saúde. incluindo uma maior participação social no controle do processo de saúde e doença (organização Pan-americana de saúde.

pdf Após a leitura do texto identifique os seguintes pontos: a) Qual concepção de saúde o autor propõe? b) como o autor compreende promoção da saúde? c) como essas questões ou outras apresentadas pelo autor estão relacionadas a seu processo de trabalho. de modo que possam identificar aspirações.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde A noção de promoção da saúde no conceito da OMS significa incluir indivíduos e grupos no processo saúde-doença.  Promoção de atitudes afirmativas para a saúde acompanhadas de estratégias de enfrentamento adequadas.  Desenvolvimento de um entorno facilitador da saúde. requer uma maior aproximação e apropriação dos temas relativos aos determinantes da saúde. com métodos e enfoques apropriados. promover a vida de boa qualidade. o que vai implicar. “Promoção da saúde e qualidade de vida”. Cabe destacar que promoção da saúde.  Ampliação e potencialização das redes de apoio social. muitas vezes. publicado na Revista Ciência & Saúde Coletiva (2000). considerando aspectos de acesso. Promover saúde é. já que o planejamento e a implementação de ações de promoção devem ir ao encontro das necessidades dos grupos sociais.scielo. disponível no site http://www. visto que ações de promoção visam interferir neles. resolutividade e respeito aos direitos à saúde? Faça o registro de suas respostas. Esse é um ponto crucial. Para praticar leia o texto de Paulo buss. como apresentado por Buss (2000). satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A atuação na perspectiva da promoção da saúde visa a:  Acesso equitativo à saúde como direito de todos. em última instância. 31 . para a adoção de hábitos saudáveis. A estratégia de promoção da saúde foi orientada para a modificação dos estilos de vida.br/pdf/csc/v5n1/7087. para as pessoas individualmente e para as suas comunidades no território. o que significa compreender os indivíduos e grupos como agentes na promoção da saúde. a organização de ações intersetoriais.

Pensando o processo saúde doença: a que responde o modelo biomédico? Revista Saúde e Sociedade. m. Modelos de saúde-doença: introdução à epidemiologia. disponível em: <http://www. C. prepare um quadro-síntese com os diferentes modelos explicativos sobre o processo de saúde.gov.Q ualificação de G estores do sus  Ampliação da noção de construção compartilhada do conhecimento e de difusão de informações relacionadas à saúde. 1. BARRos. disponível em: <http://www6. 1-11.. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. ela vai muito além: aponta na direção de um bem-estar global. 2005. 18. 2002. 11.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao. RouquAyRol.055. 8. 2002. 20 set. doença e cuidado.gov.htm>.planalto. dF. 3. Z. lei n./jul.080. rio de Janeiro: Medci ed. destacando as vantagens e desvantagens de cada um deles. 1988. p. brasília. No próximo capítulo vamos nos deter mais nos fundamentos teóricos e conceituais e nos marcos legais que possibilitaram a construção do Sistema Único de Saúde no Brasil. p. lembre-se de registrar as referências utilizadas na realização desse trabalho. 32 . N. brasília: congresso nacional.senado. 1990. Ao final deste capítulo. Acesso em: 2 fev. Para consolidar os seus conhecimentos com base na leitura deste capítulo e dos textos complementares indicados. BRAsil. em que indivíduos. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Amplie sua pesquisa para a construção do quadro. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. Pelo que foi apresentado neste capítulo. constituição (1988). proteção e recuperação da saúde. n. 27-64. A. Referências AlmeidA Filho.  Fortalecimento da noção de responsabilidade social e civil de gestores de forma compartilhada com a sociedade organizada. dá para perceber que a promoção da saúde não é de responsabilidade exclusiva do setor saúde. v.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. grupos sociais e Estado têm papel importante a exercer para sua conquista. ed. esperamos que você tenha compreendido os diferentes modelos explicativos do processo de saúde.action>. 2005. p. dispõe sobre as condições para a promoção. doença e cuidado e a conexão destes com as formas de organização das ações e serviços de saúde para uma dada população no território. J. São Paulo. Acesso em 2 fev. BRAsil. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. jan.

n. v. C. disponível em: <http://www6. 383-394. Mimeografado. Boletim Epidemiológico [da] Organização Pan-Americana de Saúde. FouCAult. 2005. lei n. São Paulo: cultura. v. heRZliCh. Microfísica do poder. 10. Carta de Ottawa. miChAel.gov. rio de Janeiro: Medsi. P. 1993. Promoção da saúde: cartas de ottawa. 1990. p. dF. sABRoZA. F. 2004. rio de Janeiro: edições Graal. 1990. n. p. CAPRA.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde BRAsil. Sundsvall e Santa Fé de bogotá. P. l. brasília. P. 2. p. 8. Adelaide. 2004. m. 4. O ponto de mutação. brasília. Physis: revista de saúde coletiva. C. n. v. 25694. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. CAstellANos. de 28 de dezembro de 1990. 1986. Epidemiologia e saúde. rio de Janeiro: escola nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. 1982. p.senado. Revista Ciência & Saúde Coletiva. Promoção da saúde e qualidade de vida. 2000. 163-177. Saúde e doença no início do século XXi: entre a experiência privada e a esfera pública.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. in: BRAsil. 33 .action>. 1979. Ministério da Saúde. 31 dez. Buss. 14. RouquAyRol. Sobre o conceito de saúde-doença: descrição e explicação da situação de saúde.142. 5. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. Z. 25-32. Concepções de saúde e doença. Acesso em: 2 fev. rio de Janeiro. [199-]. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. 1.

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Histórico do sistema de saúde brasileiro Para iniciar o estudo deste tema. A intenção é que você possa problematizar sobre os pontos sugeridos. fazer uma aproximação com os conceitos e com a sua realidade e. caracterizar os marcos teóricos e conceituais que fundamentaram a reforma sanitária e deram origem ao Sistema Único de Saúde (SUS). proteção social e direito à saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 2 da Parte I compreende os fundamentos teóricos e conceituais e os marcos legais de proteção social que propiciaram a constituição da saúde como um direito. Este capítulo tem por objetivo apresentar as origens e a evolução do sistema de saúde brasileiro considerando os marcos da proteção social e do direito à saúde. bem como discutir os princípios e diretrizes do SUS com base na concepção de extensão dos direitos no setor saúde. Histórico do sistema de saúde. Está dividido em duas partes: a primeira é referente ao histórico do sistema de saúde brasileiro. retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. sugerimos que você realize uma atividade para recuperar o que lembra dessa história da qual você também faz parte. Com o intuito de proporcionar leitura e aprendizado dialogado e motivador. a segunda corresponde ao sistema de proteção e de direito à saúde.2. na realidade. procuramos trabalhar o Capítulo 2 com atividades que. posteriormente. . são um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais.

responda: quais foram os problemas destacados em relação ao sistema de saúde do brasil que suscitaram a necessidade de reformulação do sistema de saúde vigente? Sistematize sua resposta. o texto encontra-se disponível no site: http://www. as instituições envolvidas. o que mudou com a consolidação do SuS? • de acordo com os períodos apresentados nos textos de leitura complementar e no vídeo sugeridos no capítulo 1. no livro Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde.php?Area=Material&Mnu=&tipo=8&num=25 com base nessa leitura. considerando os períodos históricos mais marcantes. as condições de acesso ao sistema. organizado por Gustavo corria Mata e Ana lucia de Moura Pontes (2007). como podemos relacionar as conjunturas político-econômicas à conformação dos diferentes modelos de sistemas de saúde? Para sistematizar e registrar suas reflexões.Q ualificação de G estores do sus Para praticar Faça suas reflexões a respeito das seguintes questões: • como estava estruturada a rede de assistência à saúde antes do SuS e quem tinha acesso a essa rede? • Quem financiava a saúde? • do ponto de vista do acesso.fiocruz. Para praticar leia o texto “história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde”. os aspectos relativos ao financiamento e aos contextos político-econômicos característicos dos períodos. Períodos Principais instituições Quem tinha acesso Quem financiava Contexto político e econômico Vamos agora aprofundar um pouco mais sobre a história das políticas de saúde no Brasil.epsjv. de tatiana Wargas de Faria baptista.br/index. você pode construir um quadro como sugerido a seguir. 36 .

Dentre eles destacamos:  desigualdade no acesso aos serviços de saúde. Direito de Todos. que os atores políticos da reforma sanitária tiveram acesso ao aparelho do Estado (Ministério da Saúde e Previdência Social). 2008). para a concessão de subvenções e auxílios financeiros (noronHa. 378.  gestão centralizada e pouco participativa.  multiplicidade e descoordenação entre as instituições atuantes no setor. de 13 de janeiro de 1937. O marco da reforma do sistema de saúde brasileiro foi a 8ª Conferência Nacional de Saúde. 37 . macHado. cujo lema era “Saúde. lima. Dever do Estado”. o que é para você o Sistema único de Saúde? Procure refletir sobre os principais marcos da reforma sanitária que orientaram a constituição de um sistema único de saúde e os interesses em jogo na arena de disputas. e tinham como principal objetivo propiciar a articulação do governo federal com os governos estaduais. As conferências de saúde foram instituídas pela Lei n.Histórico do sistema de saúde.  escassez de recursos financeiros. Foi diante desses problemas e de um cenário marcado pela abertura política. Para refletir Afinal.  desorganização dos recursos empregados nas ações de saúde. Esse cenário propiciou toda a reestruturação político-institucional que culminou com a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). após o regime ditatorial.  baixa resolutividade e produtividade dos recursos existentes e falta de integralidade da atenção. curativas e preventivas. dotando-o de informações para a formulação de políticas. proteção social e direito à saúde Você pode observar que naquela conjuntura foram muitos os problemas que deram origem à reformulação do sistema de saúde brasileiro.

de que para o setor saúde não era suficiente uma mera reforma administrativa e financeira. foi a participação. das associações de profissionais de saúde. Fique à vontade para consultar outros documentos ou referências. A grande novidade dessa conferência. O relatório da 8ª Conferência de Saúde orientou os constituintes dedicados à elaboração da Carta Magna de 1988 e os militantes do movimento sanitário. b) Reformulação do Sistema Nacional de Saúde.Q ualificação de G estores do sus A 8ª Conferência ocorreu em março de 1986. Naquele momento havia clareza. 8. e contou com a participação de diferentes setores organizados da sociedade (andrade. Para pesquisar leia o capítulo da saúde na constituição Federal e na lei orgânica da Saúde n. promovida pelo Ministério da Saúde (MS). Os eixos do relatório foram os seguintes: a) Instituição da saúde como direito de cidadania e dever do Estado. Os principais temas debatidos na conferência foram: a) Saúde como direito de cidadania. c) Reorganização do sistema de atenção.080 e destaque os princípios e diretrizes do SuS presentes nesses documentos. Sistema de proteção e direito à saúde O Sistema Único de Saúde (SUS) conforma o modelo público de ações e serviços de saúde no Brasil. da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco). com a criação do SUS. incluindo as representações sindicais. Representou um importante ponto de inflexão na evolução institucional do país e determinou um novo 38 . do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes). pela primeira vez. caso tenha necessidade. de movimentos populares em saúde. das entidades da sociedade civil organizada de todo país como delegados eleitos. 2001). b) Compreensão da determinação social do processo saúde-doença. Era necessária uma mudança em todo o arcabouço jurídico-institucional vigente. Lima e Machado (2008). c) Financiamento do setor. entre os participantes desse processo. segundo o que ressaltam Noronha.

dizia respeito à preocupação com o bem-estar. 2008). realizados pelo exercício dos direitos sociais. partindo do pressuposto de que quanto mais perto o gestor estiver dos problemas de uma Seguridade social compreende “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade. até o limite que o Sistema pode oferecer para todos. municípios e Distrito Federal).080 de 1990:  Universalização do direito à saúde – É a garantia de que todos os cidadãos. foram a Constituição Federal de 1988 e as Leis Orgânicas da Saúde. garantido por uma rede de serviços hierarquizada e com tecnologia apropriada para cada nível. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades. em todos os níveis do sistema.Histórico do sistema de saúde. Os principais marcos legais e normativos para a conformação do SUS.194). estados. em sua estrutura institucional e decisória. Orientado por um conjunto de princípios e diretrizes válidos para todo o território nacional. Art. sem privilégios ou barreiras. O conteúdo ideológico do capítulo referente à seguridade social na Constituição de 1988. 8. à previdência e à assistência social” (BRAsil. 1988. proteção social e direito à saúde arcabouço jurídico-institucional no campo das políticas públicas em saúde. devem ter acesso aos serviços de saúde públicos e privados conveniados. É no texto da Carta Magna. proteção e recuperação (Brasil. garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco da doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção. o SUS parte de uma concepção ampla do direito à saúde e do papel do Estado na garantia desse direito.  Descentralização com direção única para o sistema – É a redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo (União. que está explicitado A saúde é direito de todos e dever do Estado. como você já deve ter levantado em sua pesquisa. 39 . 1988. destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde. a igualdade e a justiça social. Lima e Machado (2008). ressaltando a abrangência e a profundidade das mudanças propostas. lima. macHado.196). Deveria competir ao poder público organizá-la em uma lógica universalista e equitativa. espaços e instrumentos para democratização e compartilhamento da gestão do sistema de saúde (noronHa. de estados e municípios. de 1990. na visão de Noronha. Os princípios e diretrizes do SUS foram estabelecidos na Lei Orgânica da Saúde n. incorporando. financiada por fontes diversificadas de receitas de impostos e contribuições sociais dos orçamentos da União. Art.

• a entrada da participação popular e o controle social. 40 . atendendo melhor aos problemas de sua área. referenciando o paciente aos serviços na medida em que for necessário o atendimento. • as ações de promoção. • cada comunidade deve ser reconhecida dentro da realidade de saúde que apresenta. Esses princípios. • a maior transparência na gestão do sistema. na prática. participativo no processo saúde-doença e capaz de promover saúde. de que: • o usuário do sistema é um ser integral. Perceba que os princípios e diretrizes abordam justamente os caminhos para o enfrentamento dos problemas do sistema de saúde apresentados como críticos. mais chance terá de acertar na resolução dos mesmos. • permite uma compreensão mais abrangente do próprio usuário na concepção de saúde-doença. por meio de suas entidades representativas.  Participação popular visando ao controle social – É a garantia constitucional de que a população. • a maior resolutividade. pode participar do processo de formulação das políticas e de controle de sua execução. mas não prescinde de atenção aos demais níveis de assistência. • fortalece a democratização do poder local. entendida em sua integralidade. A descentralização tem como diretrizes: • a regionalização e a hierarquização dos serviços – rumo à municipalização.Q ualificação de G estores do sus comunidade. • a organização de um sistema de referência e contrarreferência. na realidade.  Integralidade da atenção à saúde – É o reconhecimento. com o aumento da influência da população na definição de políticas sociais. Por isso queremos convidá-lo a se aproximar um pouco mais do que deu origem a esses princípios e diretrizes e em que estão fundamentados. proteção e recuperação da saúde formam também um sistema único e integral e por isso devem atender em todos os níveis de complexidade. referiam-se a valores que estavam na base da construção de um novo sistema. • promover saúde significa dar ênfase à atenção básica. Assim: • garante o controle social sobre o sistema e a melhor adequação da execução à realidade referida.

As conferências têm por função definir as diretrizes gerais para a política de saúde. a Lei n. Estas foram leis fundamentais que orientaram a operacionalização do sistema de saúde. conforme apresentado a seguir. 8. com realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas.  a formulação de políticas de saúde.080 define:  Atuar na promoção de saúde com ações de: • vigilância epidemiológica • vigilância sanitária • saúde do trabalhador • saúde ambiental • vigilância nutricional • fiscalização de produtos • atenção primária  Atuar na assistência médica propriamente dita e ainda: • com o uso de recursos tecnológicos mais apropriados • na política de saúde e hemoderivados • na política de medicamentos A Lei Complementar à Lei Orgânica da Saúde (n. Como atribuições do SUS. proteção social e direito à saúde A implantação do SUS tem início nos primeiros anos da década de 1990.142.  a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção.Histórico do sistema de saúde. a representação paritária e o papel de formulador e controlador da execução da política de saúde. 8. definido o caráter permanente e deliberativo desses fóruns.142/1990) define:  o estabelecimento das regras para a realização das conferências de saúde. enquanto a segunda definiu as regras gerais para a participação popular e financiamento. bem como sua função. 8.080 define:  a identificação e a divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde. após a promulgação da Lei Orgânica da Saúde (LOS) n. visto que a primeira definiu os objetivos e atribuições do SUS. 41 . de 19 de setembro de 1990. proteção e recuperação da saúde.080/90. estaduais e municipais. 8. a Lei n. Como objetivos do SUS. 8. de 28 de dezembro de 1990. complementada pela Lei Orgânica da Saúde n.  a regulamentação dos conselhos de saúde nacional.

• controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde. que são remunerados por meio dos recursos públicos destinados à saúde (noronHa. conselho de saúde. de forma complementar. segundo Andrade (2001). proteção e recuperação da saúde. As ações e serviços de saúde são considerados de relevância pública. lima. plano de saúde. inclusive pessoa física ou jurídica de direito privado. nos termos da lei. regulamentados por disposições e princípios gerais da atenção à saúde. relatório de gestão e contrapartida de recursos do respectivo orçamento. O SUS. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. não é composto somente por serviços públicos.Q ualificação de G estores do sus  a definição das regras de repasse dos recursos financeiros da União para os estados e municípios. cabendo ao poder público sua regulamentação. • planejar e controlar o SUS na sua esfera de atuação. portanto. a serem executados diretamente ou por terceiros. As competências das três instâncias do SUS foram definidas como:  Município • prover os serviços. que deveriam ter fundo de saúde. de saneamento básico e saúde ocupacional.  União • normatizar o conjunto de ações de promoção. • executar serviços de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária. identificando riscos e necessidades nas diferentes regiões. macHado. O exercício e a participação da iniciativa privada na saúde são previstos por lei.  Estado • ser responsável pelas ações de saúde do estado. 42 . fiscalização e controle. 2008). é integrado também por uma ampla rede de serviços privados. de alimentação e nutrição.

em 2006. Na década de 2000. foi publicada a Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas). nos anos 1990. é representado por quatro Normas Operacionais Básicas (NOB). a assumirem papel de atores estratégicos. 1992 (similar à anterior).: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS e da PPi 43 . em virtude da sua competência constitucional. “A base da regulação federal sobre a descentralização é a normatização. atenção de urgência/ emergência.Histórico do sistema de saúde. 1993 e 1996. varizes. nas versões 2001 e 2002. de 1991. Como bem alertam Noronha. com participação e mediação da instância estadual (Programação Pactuada e integrada – PPi) • Programa de Agentes comunitários de Saúde (Pacs). deve-se sempre considerar que estados e municípios se encontravam em diferentes estágios em relação às novas funções gestoras previstas no novo arcabouço legal. com base na redefinição de funções e atribuições das diferentes instâncias gestoras do SUS. serviços e atendimento à saúde da população. para prestar. Programa Saúde da Família (PSF) • Programas e projetos prioritários para controle de doenças e agravos (carências nutricionais. proteção social e direito à saúde Sistema Único de Saúde: normatização em questão! No que se refere à capacidade de efetivação da política nacional de saúde. tipo de serviço e programas Modelos de atenção Acordo federativo 1998 a 2002 • Moderada: vinculada às iniciativas e negociações intermunicipais. é constituído um arcabouço normativo que. vigilância sanitária. com a cooperação técnica financeira da União e dos estados. doenças infecciosas. e. O processo de descentralização do sistema de saúde levou os municípios. atenção à população indígena) • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex.” Como uma das principais estratégias para esse fim. as portarias relativas ao Pacto pela Saúde (Quadro 1). Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS Período Principais portarias em vigor nob 96 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde. Lima e Machado (2008). catarata.

tipo de serviço e programas. Plano diretor de investimentos) Manutenção dos dispositivos anteriores e: • definição das responsabilidades mínimas e conteúdos para a atenção básica • redefinição de procedimentos da atenção de média complexidade • redefinição de procedimentos da atenção de alta complexidade • criação de protocolos para assistência médica • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. da assinatura de termos de compromissos no âmbito do Pacto de Gestão e do Pacto pela Vida • implantação de mecanismos de monitoramento e avaliação dos compromissos pactuados A partir de 2006 Pactos pela Saúde • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados no processo de regionalização da saúde conduzidos no âmbito estadual com pactuação entre os gestores • transferências em cinco grandes blocos segundo nível de atenção à saúde. Pacto da Atenção básica) • negociações em âmbitos nacional e estadual • Fomento à expansão das experiências de negociação regional e compartilhamento da gestão dos sistemas de saúde • Formalização dos acordos entre gestores por meio da PPi. da PPi e de experiências de contrato de gestão isoladas. • implantação de mecanismos de avaliação de resultados (Agenda da Saúde.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS (cont. tipo de serviço. lima e Machado (2008). Plano diretor de regionalização. 44 .) Período Principais portarias em vigor noas 2001/ 2002 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS. incluindo a definição de referências intermunicipais Modelos de atenção Acordo federativo 2002 a 2005 • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados nos módulos assistenciais pelo nível federal e às iniciativas e negociações intermunicipais sob coordenação da instância estadual (PPi. programas e funções – em fase de implantação • definição das responsabilidades em todos os níveis de atenção Fonte: noronha.

o. 19-28. Gustavo correa. no qual a saúde passa a ser um direito. Sobral: edições uVA. v. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde. Ao final deste capítulo esperamos que você tenha aprofundado mais os seus conhecimentos sobre os princípios e diretrizes que nortearam a construção do SUS. a partir de seus princípios organizativos e suas instâncias de gestão. 2001. identificando os possíveis fatores que tenham concorrido para isso. após a Lei Orgânica da Saúde. v. e sobre o arcabouço jurídico e administrativo estabelecido para a operacionalização do sistema. in: SUS passo a passo: normas.Histórico do sistema de saúde. Sei que você ficou com um gostinho de quero mais! Aguarde um pouco. rio de Janeiro. o direito à saúde no brasil: sobre como chegamos ao Sistema único de Saúde e o que esperamos dele. São Paulo: hucitec. l. t. vem criando condições privilegiadas de negociação política no processo de descentralização e de construção do Sistema Único de Saúde. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. p. São Paulo: hucitec. ANdRAde. in: esColA PolitéCNiCA de sAúde JoAquim VeNâNCio. F. Referências ANdRAde. sugerindo ações que possam revertê-los. W. m. ed. Textos de apoio em políticas de saúde. No próximo capítulo você aprenderá mais sobre as normas operacionais e o que elas significaram no contexto de implementação do sistema de saúde no Brasil. PoNtes. in: mAttA. 2005. proteção social e direito à saúde As normas operacionais são fruto de um processo político de pactuação intergestores que. o. do nascimento da saúde publica ao movimento pré-SuS. in: SUS passo a passo: normas. 11-42. t. Ana lucia de Moura (org. No próximo capítulo você discutirá melhor o funcionamento do sistema público de saúde. 45 . 2001. m. p. b) três desafios. BAPtistA. F. faça uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. A regulamentação do SuS. Para consolidar seus conhecimentos considere tudo o que você estudou neste capítulo 2 e aponte: a) três avanços do SuS. W. gestão e financiamento. 20. Algo mudou? com base nesses apontamentos e reflexões. l. 1. 2007. p. Sobral: edições uVA. neste momento. BAPtistA.). 3. 29-31. procure revisar suas anotações. gestão e financiamento.

C. n. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde.. g. PoNtes. lei n. C. J. in: gioVANellA. rio de Janeiro: Fiocruz.gov. l. 2007. 2008. p. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.Q ualificação de G estores do sus BRAsil. p.080. disponível em: <http://www6. direito à saúde: um convite à reflexão. o Sistema único de Saúde – SuS. limA. mAttA. V. p. brasília.055.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. C. R. P. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. 1990. BRAsil. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. 8. 8. Cadernos de Saúde Pública. m. v. BRAsil.. disponível em: <http://www6. V. d. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. de. de 28 de dezembro de 1990. constituição (1988).). lei n.. v. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. Acesso em: 2 fev. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. d. brasília: Senado Federal. (org. A. dispõe sobre as condições para a promoção. mAChAdo. l. 1990. C. lígia et al. 46 . dF. NoRoNhA. 1988. Direito universal. p. 2007. 20 set. mAChAdo.gov.action>. Políticas e sistema de saúde no Brasil. proteção e recuperação da saúde. 3. (org. rio de Janeiro: ed.senado.).senado. 20. e.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. NogueiRA. PiRes. do Museu da república.action>.. Princípios e diretrizes do Sistema único de Saúde in: mAttA. 3. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. de m. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. Acesso em: 2 fev. 31 dez. 18. V. brasília. 435-472. 2005. C. dF. 25694. g.142. 61-80. 2005. 2004. rio de Janeiro.

Para refletir o que é ser gestor do Sistema único de Saúde? com quem os gestores interagem. funcionamento e qualidade dos serviços que prejudicam o acesso e o atendimento às necessidades de saúde da população. em seu cotidiano. frequentemente se deparam com problemas de organização. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Este capítulo discute alguns aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde. considerando o contexto em que atuam e os atores (pessoas.3. grupos) com quem interagem? Os trabalhadores e usuários do sistema público de saúde. A quem recorrer . O papel dos gestores e as instâncias de decisão no Sistema Único de Saúde Vamos iniciar o estudo desse tema convidando você para uma primeira reflexão sobre o papel dos gestores do SUS. abordando a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS e a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. na sua prática? com quem negociam? como compartilham ou dividem responsabilidades e atribuições? Quais os desafios relacionados às atividades dos gestores públicos da saúde. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Cristiani Vieira Machado.

como é afirmado na Constituição Federal de 1988. discute-se a própria concepção sobre o que é ser gestor público na saúde. Nesse sentido. Além disso. Este texto enfoca dois aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde: o primeiro deles é a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS. visto que o funcionamento do SUS envolve uma grande quantidade de serviços e de pessoas – dirigentes.Q ualificação de G estores do sus para tentar solucionar esses problemas? Quem são os responsáveis pelo comando do Sistema Único de Saúde? Como as decisões são tomadas no SUS? A definição clara das responsabilidades pela gestão e implementação das políticas no SUS é importante para assegurar condições adequadas à concretização da saúde como direito de cidadania. empresários. O segundo aspecto é a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. a Constituição de 1988 estabeleceu algumas diretrizes organizativas para o SUS que têm implicações para a forma como as decisões relativas às políticas de saúde são tomadas e implementadas. Nesse sentido. importa considerar a forma como se processam as decisões sobre as políticas de saúde. fornecedores e usuários de serviços. 48 . para depois abordar a configuração do papel dos gestores do SUS nas três esferas de governo. profissionais de saúde. são apresentados e discutidos os papéis das comissões intergestores e dos conselhos participativos na saúde. Para isso. prestadores de serviços.

que constituem um dado modelo de política de Estado para a saúde que não se encerra no período de um governo. cuja ação política e técnica deve estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira. o gestor do SUS é a “autoridade sanitária” em cada esfera de governo. Com essa definição. O reconhecimento de duas dimensões indissociáveis da atuação dos gestores da saúde – a política e a técnica – pode ajudar a compreender a complexidade e os dilemas no exercício dessa função pública de autoridade sanitária. governador ou prefeito). a autoridade sanitária tem a responsabilidade de conduzir as políticas de saúde segundo as determinações constitucionais e legais do SUS.080. o termo “gestor do SUS” passou a ser amplamente utilizado em referência ao ministro e aos secretários de saúde. Por outro lado. A interação projeto de governo-política de Estado setorial tem de ser considerada 49 . no setor saúde. Mais do que um administrador. cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretário de saúde tem significado político importante. 1990) – define que a direção do SUS é única em cada esfera de governo e estabelece como órgãos responsáveis pelo desenvolvimento das funções de competência do Poder Executivo na área de saúde o Ministério da Saúde no âmbito nacional e as secretarias de saúde ou órgãos equivalentes nos âmbitos estadual e municipal. a natureza dessa atuação e as possíveis tensões relativas à direcionalidade da política de saúde em um dado governo e ao longo do tempo. que terá de dar respostas ao chefe político em cada esfera e interagir com outros órgãos de governo.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS O que é ser gestor do SUS? A LOS – Lei Federal n. democraticamente eleito em cada esfera do governo (presidente. 8. Em primeiro lugar. seu ocupante é designado pelo chefe do Executivo. de 1990 (Brasil. Isso situa o gestor da saúde como integrante de uma equipe que tem responsabilidade por um determinado “projeto de governo”.

Para refletir Você conhece algum exemplo de política ou programa de saúde que tenha se expandido nos últimos anos no país. cujo desempenho depende de conhecimentos. com outros Poderes (Legislativo e Judiciário). os estados e 50 . habilidades e experiências no campo da gestão pública e da gestão em saúde. independente de mudanças de governo? ou. constituída por três esferas de governo: União. sem que existam relações hierárquicas entre elas. permanentemente permeada por variáveis políticas. Tais funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a condução de políticas na área da saúde. de modo que o governo nacional e os governos subnacionais (no caso brasileiro. formais e informais. Os objetivos a serem perseguidos na área da saúde exigem a interação do gestor com os demais órgãos governamentais executivos (por exemplo. você conhece políticas ou programas que tenham sido interrompidos em função de alteração dos governantes ou dos gestores do SuS? como você avalia essa situação? A atuação política do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos grupos e atores sociais. outros ministérios ou secretarias de governo). visto que muitas vezes pode expressar tensões que influenciam a possibilidade de continuidade e consolidação das políticas públicas de saúde. A atuação técnica do gestor do SUS. estadual e municipal? Federação é a forma de organização territorial em que o poder de estado se expressa em mais de uma esfera de governo. O sistema político federativo A principal característica do sistema político federativo é a difusão de poder e de autoridade em muitos centros. Isso ocorre porque o Brasil é uma federação. ao contrário. se consubstancia por meio do exercício das funções e atribuições na saúde. Os gestores do SUS nas três esferas de governo Por que no Brasil existem autoridades sanitárias ou gestores do sistema de saúde nos âmbitos federal.Q ualificação de G estores do sus na reflexão sobre a atuação dos gestores do SUS. nos diferentes espaços de negociação e decisão existentes. com gestores de outras esferas de governo e com a sociedade civil organizada. estados e municípios. em seu estado ou em seu município.

na implementação das políticas sociais em federações. nas federações se coloca o desafio de uma soberania compartilhada. que pode ou não transferi-lo para as unidades territoriais. a adoção formal de um sistema político federativo implica a existência de regras nacionais e de regras definidas no âmbito das unidades subnacionais. as relações intergovernamentais assumem formas peculiares. em que todo o poder emana do governo central. em outras palavras. Portanto. requer que. no cerne do qual está a definição do grau de autonomia do governo nacional e dos governos subnacionais (AlmeidA. incluindo as de saúde. em face dos longos períodos de autoritarismo centralizador na história do país e das transformações democráticas a partir dos anos 1980. porém o caráter ainda “em construção” do federalismo brasileiro. caracterizadas tanto pela negociação entre esferas de governo quanto pelo conflito de poder. que o diferenciam do de outros países. em uma relação que envolve interdependência e autonomia relativa. em um dado país. à diferença dos países unitários. os entes federados têm seu poder estabelecido constitucionalmente. o federalismo pode ser definido como um conjunto de instituições políticas que dão forma à combinação de dois princípios: autogoverno e governo compartilhado. As características da federação brasileira o brasil é uma federação desde a primeira constituição da república. 51 . em uma federação. que é de 1891. visto que a existência de competências legislativas concorrentes e de responsabilidades compartilhadas na oferta de bens e serviços é própria à essência do federalismo.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS municípios) têm poderes únicos e concorrentes para governar sobre o mesmo território e as mesmas pessoas. A adoção de um sistema político federativo e as especificidades de cada federação têm implicações importantes para as políticas públicas. o processo de democratização dos anos 1980 e a constituição de 1988 trouxeram mudanças importantes para o arranjo federativo brasileiro. entre as especificidades do federalismo brasileiro que têm implicações para as políticas públicas pode-se destacar: a) a origem formal há mais de um século. A federação brasileira apresenta especificidades que a diferenciam de outros países federativos. ou seja. 2001). compatibilizem-se mecanismos de concentração de poder (em nome da integração política e da equidade social) com a dispersão de poder (em nome do respeito às autonomias e diversidades regionais e locais). como destacado no texto “As características da federação brasileira”. no entanto.

[200-]. Figura 1 – Divisão territorial do Brasil em estados e municípios (2005) Fonte: Wikipédia apud brasil. com limitada capacidade financeira e administrativa para desenvolver todas as responsabilidades sobre as políticas públicas que lhes são atribuídas. Os estados e municípios brasileiros apresentam características muito diferentes entre si em termos geográficos. 52 . estados e principalmente entre municípios do país. populacionais (Tabela 1). pelo Distrito Federal e por 5. a federação brasileira é conformada pela União.564 municípios (Figura 1).Q ualificação de G estores do sus b) o peso dos estados e dos governadores em alguns momentos da história política nacional (o que não significa uma atuação igualmente expressiva da esfera estadual em todas as áreas da política). c) o grande peso dado aos municípios após a constituição de 1988. relacionado ao seu reconhecimento como entes federativos. Atualmente. por 26 estados. e) as marcantes desigualdades econômicas e sociais entre regiões. à descentralização política e tributária e à sua importância nas políticas públicas. sociais e de capacidade administrativa e financeira para a formulação e implementação das políticas públicas. d) a existência de milhares de municípios de pequeno porte no país. econômicos.

municipais e prestadores de serviços (levcovitz. independente de seu local de residência. é do tipo político-administrativo. em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibição de políticas e práticas realizadas pelos gestores estaduais. desde então. macHado. é necessário assegurar condições adequadas para o fortalecimento da gestão pública. Brasil – 2007 Faixa populacional N. a descentralização de políticas públicas. para estados e.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Tabela 1 – Distribuição do número de municípios por faixa populacional. Souza (2002) adverte para o fato de que.370 1. até 5 mil > 5 mil até 10 mil > 10 mil até 20 mil > 20 mil até 50 mil > 50 mil até 100 mil > 100 mil até 1 milhão > 1 milhão total Fonte: ibGe (2007). dos mecanismos de coordenação da rede e de promoção do acesso de todos os cidadãos às ações e serviços de saúde necessários.6 23.0 1. antes concentrados no nível federal. A saúde expressou fortemente as mudanças no arranjo federativo após a Constituição de 1988. envolvendo não apenas a transferência de serviços. Para evitar isso.8 5.7 0.047 309 260 15 5.283 1. A descentralização da política de saúde nos anos 1990 contou com uma forte indução federal. incluindo as de saúde.1 23. mas também a transferência de poder. 2007). como até mesmo ao aprofundamento das desigualdades. Essas portarias eram editadas a cada ano pelas diversas áreas do Ministério da Saúde e demais entidades federais da saúde.3 100.564 Ao abordar as imensas diferenças entre os milhares de municípios brasileiros. macHado.0 18. mediante a formulação e implementação das Normas Operacionais (NO) do SUS e outras milhares de portarias. principalmente.280 1. em contexto de grande heterogeneidade econômica e social. para os municípios. lima. responsabilidades e recursos. O processo de descentralização em saúde predominante no Brasil.6 4. 53 . 2001. pode levar a consequências adversas. Municípios % 24.

Além da dimensão federativa. Essas funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementação de políticas na área da saúde. Para refletir considerando a sua inserção profissional. reflita sobre a forma como as mudanças discutidas anteriormente se expressaram na realidade do seu estado ou município. o papel e as funções dos gestores da saúde nas três esferas de governo sofreram mudanças importantes no processo de implantação do SUS. 1995). instituições e serviços de saúde (viana. essas mudanças serão abordadas no próximo item.Q ualificação de G estores do sus O fato é que a década de 1990 testemunhou a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenário em que centenas de gestores – municipais e estaduais – tornaram-se atores fundamentais no campo da saúde. que devem ser exercidas de forma coerente com os princípios do sistema público de saúde e da gestão pública. o processo de descentralização na saúde apresenta a especificidade de necessariamente ter que estar atrelado à ideia de conformação de um sistema integrado de serviços e ações de saúde. implicando novas formas de articulação entre esferas de governo. As funções dos gestores do SUS A atuação do gestor do SUS se consubstancia por meio do exercício das funções gestoras na saúde. Assim. 54 . em grande parte relacionadas à descentralização. foram feitos esforços de definição mais clara das responsabilidades de cada esfera de governo no SUS e da conformação de instâncias de debate e negociação entre os gestores da saúde. Nesse contexto.

Na maioria das vezes.  prestação direta de serviços de saúde. reconfigura as funções dos gestores das três esferas no sistema de saúde. Cada uma dessas macrofunções compreende. O processo de implantação do SUS. compreender as atribuições dos gestores do SuS nos três níveis de governo requer. Por exemplo. que pode se expressar de forma diversificada.  regulação. No entanto. particularmente a descentralização político-administrativa. por sua vez. portanto.  financiamento. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Simplificadamente. de acordo com o campo de atenção à saúde. coordenação. de forma coerente com as finalidades de atuação do estado em cada nível de governo. Por exemplo. entre outros). observa-se uma mistura entre a existência de competências concorrentes e competências específicas de cada esfera. cujos processos de descentralização são mais recentes. uma série de subfunções e de atribuições dos gestores. desenvolvimento de insumos para a saúde e recursos humanos. vigilância sanitária. sem que existam padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados. públicos ou privados). nos campos das vigilâncias epidemiológica e sanitária. 55 . o que é comum em países federativos. observam-se esforços de divisão de atribuições entre estados e municípios baseados em uma lógica de repartição por complexidade. A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos anos 1990 empreenderam esforços no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da saúde nas três esferas. com os princípios e objetivos estratégicos da política de saúde e para cada campo de atuação do estado na saúde (assistência à saúde. dentro da função de formulação de políticas/planejamento estão incluídas as atividades de diagnóstico de necessidades de saúde. a análise das funções delineadas para a União. uma reflexão sobre as especificidades da atuação de cada esfera no que diz respeito a essas funções gestoras. pode-se identificar quatro grandes grupos de funções gestoras na saúde:  formulação de políticas/planejamento. identificação de prioridades e programação de ações. vigilância epidemiológica. estados e municípios no terreno das políticas de saúde no âmbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro se caracteriza pela existência de atribuições concorrentes entre essas esferas de governo. entre outras.

sendo estratégica a ação dos governos federal e estaduais para a redução das desigualdades regionais e locais. ao mesmo tempo que houve aumento relativo da participação dos municípios. como a Agenda Nacional de Prioridades (em 2001). o Plano Nacional de Saúde Plurianual (publicado em 2004) e o Mais Saúde (lançado ao final de 2007). De fato. deve ser compartilhada pelas três esferas de governo. A definição legal de um orçamento da seguridade social. Os gestores das três esferas de governo são responsáveis pela realização de investimentos que. o peso do governo federal no financiamento da saúde ainda é importante. apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais que envolvam uma explicitação clara de prioridades e estratégias. não têm sido suficientes para a redução das desigualdades em saúde. tendo em vista o custeio das ações e serviços do SUS. Em que pesem os esforços das esferas estaduais e municipais para elaboração de seus planos de saúde e as iniciativas de regulamentação desse processo. as características do sistema tributário e as desigualdades da federação brasileira destacam a importância do financiamento federal na saúde. grande parte dessas transferências é condicionada ou vinculada a ações e programas específicos. Na esfera federal. que passam a exercer maiores responsabilidades sobre a execução dos recursos de origem federal. Entretanto. por meio dos conselhos de saúde. 56 . embora a participação relativa da esfera federal no gasto público em saúde tenha diminuído ao longo da década de 1990. a formulação de políticas tem sido compartilhada entre os gestores do SUS no âmbito das comissões intergestores e com outros atores sociais. segundo a legislação. Observa-se um aumento progressivo das transferências federais diretas para os gestores estaduais e municipais. embora isso não se dê de forma homogênea entre os diversos temas da política.Q ualificação de G estores do sus De forma geral. restringindo o poder de decisão dos demais gestores sobre os recursos totais. o conteúdo dos planos e a abrangência das ações planejadas variam enormemente no território nacional.  Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da saúde. cada uma em seu âmbito de atuação. De modo geral. a análise do período de 1990 a 2007 sugere as seguintes mudanças e tendências:  Formulação de políticas e planejamento: a função de formulação de políticas e planejamento é uma atribuição comum das três esferas de governo. em geral.

como a organização das portas de entrada do sistema. antes de passar ao seguinte. a coordenação da distribuição dos recursos financeiros federais nos municípios. Grande parte dos municípios recebeu unidades de saúde de outras esferas. atribuem-se as funções relativas à coordenação do sistema em seu âmbito. enquanto o Ministério da Saúde tem exercido seu poder regulatório principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais. Atualmente. o gestor federal é executor direto de serviços em situações excepcionais (hospitais universitários e alguns hospitais federais localizados no município do Rio de Janeiro. a avaliação do desempenho dos sistemas municipais nos vários campos e o apoio ao fortalecimento institucional dos municípios. orientamos você a fazer uma leitura de toda esta Parte V. para os municípios.  Prestação direta de ações e serviços: durante os anos 1990 ocorreu progressiva transferência de responsabilidades pela execução direta de ações e serviços para os estados e. ao final do estudo do capítulo 3. no âmbito da assistência à saúde. na Parte V deste livro você terá a oportunidade de aprofundar a leitura sobre as funções gestoras do SuS. Por se tratar de um temário útil a todo o percurso do livro. principalmente. O Quadro 1 sistematiza as principais atribuições dos gestores das três esferas de governo. organizadas pelas funções descritas.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS  Regulação. a regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados situados em seu território. a integração da rede de serviços. a regulação e a articulação de sistemas municipais. tendo em vista os fortes interesses econômicos envolvidos no setor saúde. cabe a coordenação dos processos de regionalização. ainda se destaca a importância da prestação direta de serviços pelo gestor estadual na Região Norte do país. atreladas a mecanismos financeiros. por meio de normas e portarias federais. Porto Alegre. o apoio à articulação intermunicipal. com atribuições progressivamente assumidas por estados e municípios. 57 . expandiu o quadro do funcionalismo e a rede de serviços próprios. comandada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). a articulação com outros municípios para referências. o estabelecimento de fluxos de referência. No entanto. da vigilância epidemiológica e da vigilância sanitária. A regulação de mercados em saúde representa uma área estratégica de atuação federal. coordenação. Brasília e Belém). Aos municípios. A regulação sanitária continua sendo uma atribuição federal importante. controle e avaliação: a responsabilidade de regulação sobre prestadores se desloca cada vez mais para os municípios. a implantação de estratégias de regulação da atenção. Aos estados.

• Garantia de alocação de recursos próprios. • Apoio à articulação interestadual. • coordenação da PPi no estado. • Apoio à articulação intermunicipal. • estímulo à programação integrada. insumos e recursos humanos. Financiamento Regulação. • Apoio e incentivo para o fortalecimento institucional e de práticas inovadoras de gestão estadual e municipal. • Planejamento e desenvolvimento de políticas estratégicas nos campos de tecnologias. • Avaliação dos resultados das políticas estaduais. • busca da equidade na alocação de recursos. • realização de investimentos para redução de desigualdades. respeitando a diversidade. • definição de critérios claros de alocação de recursos federais e estaduais entre áreas da política e entre municípios. • Peso importante dos recursos federais. • Apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das secretarias municipais de saúde. • Papel estratégico e normativo. • Avaliação do desempenho dos sistemas municipais.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS Esfera de governo Federal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito nacional. • coordenação dos sistemas nacionais de informações em saúde. • regulação de sistemas municipais. ações de maior complexidade de vigilância epidemiológica ou sanitária. • busca da equidade. insumos). estadual • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito estadual. • em caráter de exceção. • em situações de carência de serviços e de omissão do gestor municipal. • realização de investimentos para redução de desigualdades. • Promoção da regionalização. coordenação. • Garantia de recursos estáveis e suficientes para o setor saúde. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). • coordenação de redes de referência de caráter interestadual/nacional. • em áreas estratégicas: serviços assistenciais de referência estadual/ regional. • implantação de mecanismos de regulação da assistência (ex. • normas de regulação sanitária no plano nacional. • regulação de mercados em saúde (planos privados. • Manutenção da unicidade. • definição de prioridades estaduais. 58 . controle e avaliação • regulação de sistemas estaduais. • em áreas/ações estratégicas. • definição de prioridades nacionais e critérios de investimentos e alocação entre áreas da política e entre regiões/estados. • busca da equidade na alocação de recursos. • coordenação de redes de referência de caráter intermunicipal. • regulação das políticas de recursos humanos em saúde. • Papel redistributivo.: centrais. • Avaliação dos resultados das políticas nacionais e do desempenho dos sistemas estaduais. • regulação da incorporação e uso de tecnologias em saúde. Execução direta de serviços • em caráter de exceção. protocolos).

• integração da rede de serviços. Para refletir observe novamente o Quadro 1. 59 . • regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados. • Avaliação dos resultados das políticas municipais. Você sabe como essas funções e atribuições vêm sendo exercidas pelos gestores do SuS? Modelo institucional e instâncias de decisão no SUS O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne à tentativa de concretizar um arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas nas três esferas de governo.) Esfera de governo Municipal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito municipal. coordenação. de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema. Quais as diferenças mais marcantes que você observa nas funções e atribuições dos gestores da saúde nas três esferas de governo? e quais as semelhanças? Você acha que predominam competências diferentes ou semelhantes? Que condições você considera que seriam necessárias para que as três esferas de governo desempenhassem adequadamente suas atribuições? e como a sociedade poderia saber se os gestores do SuS estão exercendo suas responsabilidades de forma adequada? reflita sobre a realidade do seu estado ou município. • Gerência de unidades de saúde. • contratação. controle e avaliação • organização das portas de entrada do sistema. • Garantia de aplicação de recursos próprios. • critérios claros de aplicação de recursos federais. • organização da oferta de ações e serviços públicos e contratação de privados (caso necessário). estaduais e municipais. • realização de investimentos no âmbito municipal.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS (cont. Financiamento Regulação. • Articulação com outros municípios para referências. de vigilância epidemiológica e sanitária. • estabelecimento de fluxos de referência. • Planejamento de ações e serviços necessários nos diversos campos. administração e capacitação de profissionais de saúde. Execução direta de serviços • Peso importante na execução de ações/ prestação direta de serviços assistenciais. • regulação sanitária (nos casos pertinentes).

estadual e municipal. b) instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos gestores das diferentes esferas. 2002). mais recentemente. a Comissão Intergestores Tripartite (no âmbito nacional).Q ualificação de G estores do sus Esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: a) gestores do sistema em cada esfera de governo. Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a tomada de decisões no SUS. as Comissões Intergestores Bipartites (uma por estado) e. c) conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbito nacional (Conass e Conasems) e no âmbito estadual (Cosems). ainda não plenamente explorada pelos 60 . Tal arranjo permite que vários atores – mesmo os não diretamente responsáveis pelo desempenho de funções típicas da gestão dos sistemas – participem do processo decisório sobre a política de saúde. Figura 2 – Estrutura institucional e decisória do SUS Fonte: Adaptado de Secretaria de Atenção à Saúde (BRAsil. os Colegiados de Gestão Regional Intraestaduais (número variável em função do desenho regional adotado em cada estado). A Figura 2 sistematiza o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS. O arranjo institucional do SUS. d) conselhos de saúde de caráter participativo no âmbito nacional. envolvendo diferentes níveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade. O exercício da gestão pública da saúde é cada vez mais compartilhado por diversos entes governamentais e não governamentais e exige a valorização e o funcionamento adequado dos espaços de representação e articulação dos interesses da sociedade. portanto. prevê uma série de instâncias de negociação e estabelecimento de pactos.

como a política de saúde. a concretização de políticas sociais fundadas em princípios igualitários nacionais e de operacionalização descentralizada. As comissões intergestores na saúde Em federações. em funcionamento desde 1991 no âmbito nacional. segundo representação regional. O objetivo dessas instâncias é propiciar o debate e a negociação entre os três níveis de governo no processo de formulação e implementação da política de saúde.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS atores diretamente interessados em suas ações. devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de saúde participativos. foram criadas as comissões intergestores. A Comissão Intergestores Tripartite (CIT). promovendo a participação de estados e municípios na formulação dessa política por meio dos seus conselhos de representação nacional e incentivando a interação permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da federação. no funcionamento das instituições representativas. tem atualmente 18 membros. sendo formada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde. em instâncias federativas e mecanismos políticos de negociação intergovernamental. que se expressam: nas regras legais que obrigam os atores a compartilhar decisões e tarefas. no papel coordenador e/ou indutor do governo federal. a CIT se consolidou como canal fundamental de debate sobre temas relevantes da política nacional de saúde. Na área da saúde. em face da necessidade de conciliar as características do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS. A CIT foi de fundamental importância no processo de debate para a elaboração das normas operacionais que regulamentaram a descentralização 61 . a coordenação federativa consiste nas formas de integração. Ao longo da década de 1990. Para Abrucio (2005). A atuação da CIT se destaca particularmente nas negociações e decisões táticas relacionadas à implementação descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de distribuição de recursos financeiros federais do SUS. representantes dos secretários estaduais de saúde indicados pelo Conass e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conasems. pode contribuir para a realização dos objetivos da política de saúde e propiciar respostas aos desafios inerentes à sua implementação. compartilhamento e decisão presentes nas federações. requer a adoção de estratégias de coordenação federativa.

algumas pesquisas sugerem que diversas questões e decisões estratégicas para a política de saúde não passam pela CIT ou são ali abordadas de forma periférica e que as relações entre gestores nessa instância têm caráter assimétrico no que tange ao poder de direcionamento sobre a política (miranda. 2003). 2003. que atuam como instâncias técnicas de negociação e de processamento de questões para discussão posterior na CIT..saude. macHado. As Comissões Intergestores Bipartites (CIBs) foram formalmente criadas pela Norma Operacional Básica de 1993. No entanto. Vale também assinalar que é comum a formação de grupos técnicos compostos por representantes das três esferas. ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralização no âmbito estadual. promovendo a formação de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento político dos gestores na gestão pública da saúde (luccHese et al. Sua dinâmica tem favorecido a explicitação e o reconhecimento de demandas. Você sabia? os critérios para definição dos representantes de municípios na cib podem diferir bastante entre estados.gov. formada paritariamente por representantes estaduais indicados pelo secretário de estado de saúde e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) de cada estado.br) e localizar o link da cit. o que você tem a considerar em relação a esses temas? levando em conta a sua experiência e a realidade local. Para pesquisar Você já entrou na página da cit na internet? Procure acessar o site do Ministério da Saúde (www. 1993). 2007). Esta norma estabelece a CIB como “instância privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS” (Brasil. Em cada estado há uma CIB. você considera que os temas debatidos são relevantes para o SuS? Por quê? registre as suas considerações. conflitos e problemas comuns aos três níveis de governo na implementação das diretrizes nacionais. um levantamento do Ministério da Saúde realizado em 2000-2001 sugeriu que a maior parte dos cosems 62 . busque um sumário executivo de uma das reuniões recentes e veja os temas discutidos.Q ualificação de G estores do sus no SUS.

principalmente com relação à distribuição dos recursos transferidos pelo nível federal. para os municípios. Desta forma. discutem tanto questões relacionadas aos desdobramentos de políticas nacionais nos sistemas estaduais de saúde (a questão da distribuição de recursos federais do SUS é um tema frequente) quanto referentes a agendas e políticas definidas no âmbito de cada estado. As CIBs vêm se tornando. de implementação dos avanços na descentralização do sistema de saúde e de fiscalização das ações do estado na defesa de seus interesses. Esses arranjos refletem não só a capacidade gestora. mas é comum a formação de grupos técnicos (ou grupos de trabalho) para a discussão de temas específicos. Assim como na CIT. As CIBs. incluindo: a distribuição regional dos municípios. visando debater e processar as questões com vistas a facilitar a decisão dos representantes políticos na CIB. propiciando a formação de acordos sobre a partilha da gestão dos sistemas e serviços de saúde entre os diferentes níveis de governo. o processo decisório nas CIBs deve se dar por consenso. a qualificação gerencial das secretarias estaduais de saúde (SES) e das secretarias municipais de saúde (SMS) como também o grau de amadurecimento das discussões e as particularidades locais e regionais do relacionamento entre as diferentes instâncias de governo. Além disso. o porte dos municípios e a liderança política dos gestores municipais. Mas. essas câmaras não existem de forma permanente. o secretário de saúde da capital tem assento na cib.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS utiliza uma combinação de critérios. visando estimular o debate e a negociação entre as partes. visto que é vedada a utilização do mecanismo do voto. As CIBs permitiram a adaptação das diretrizes nacionais do processo de descentralização na década de 1990 em nível estadual. 63 . Em outros estados. A participação nas reuniões mensais geralmente é aberta a todos os secretários municipais e às equipes técnicas das secretarias. embora o poder de decisão se limite aos membros formais da comissão. muitas vezes as reuniões da CIB são momentos de intenso debate e interação entre as equipes municipais e destas com a estadual. há câmaras técnicas bipartites que também se reúnem mensalmente. antes da reunião da CIB. cujas reuniões em geral apresentam periodicidade mensal. A existência de estruturas para processamento técnico-político facilita a obtenção de consensos e a amenização de conflitos intergovernamentais. Na maioria dos estados. a garantia de informação e atualização dos instrumentos técnico-operativos da política de saúde. em geral. em vários estados procura-se promover uma alternância de representantes municipais na cib periodicamente.

As CIBs regionais funcionam de forma bastante diversificada. 2009). a serem conformados de acordo com os processos de regionalização em cada estado. registre os resultados de sua pesquisa. p. devem se constituir num espaço de decisão conjunta por meio da “identificação. também de composição paritária. Mais recentemente. Para pesquisar Você sabe como funciona a cib no seu estado? Sabe se o secretário de saúde de seu município participa das reuniões da cib? Já ouviu falar algo sobre o funcionamento dessa instância? busque na internet um site da cib (eventualmente o acesso se dá por meio da página eletrônica da Secretaria de estado de Saúde). foi proposta a criação dos Colegiados de Gestão Regional (CGR). no âmbito da regulamentação do Pacto pela Saúde em 2006. os CGRs. visando ao planejamento integrado da rede de serviços regional (Brasil. Veja se estão disponíveis o calendário. as pautas e as atas ou resumos das reuniões mensais. com o objetivo de permitir a discussão dos problemas de saúde e da organização da rede de serviços das diversas regiões dentro do estado. definição de prioridades e de pactuação de soluções para a organização de uma rede regional de ações e serviços de saúde. Tais Colegiados. No entanto. mas em geral suas propostas ou decisões relevantes são referendadas pela CIB estadual. pois devem envolver representantes de todos os municípios que integram uma dada região ou microrregião. flexibilizaram o processo de descentralização e possibilitaram ajustes às particularidades locais e regionais do relacionamento entre as instâncias de governo. não são paritários entre os dois grupos. bem como de propor soluções mais apropriadas às distintas realidades territoriais. Que temas têm sido discutidos na cib do seu estado? os temas da pauta têm refletido os temas de interesse de seu município? Por fim. integrada e resolutiva” (Brasil. diferentemente das CIBs regionais. ao adequarem as normas nacionais às condições específicas de cada estado. 21).Q ualificação de G estores do sus As CIBs. A composição dos Colegiados Regionais também envolve representantes de estados e municípios. 64 . Em alguns estados existem CIBs regionais. que já teve início em vários estados. a princípio. 2006.

que traz compromissos políticos que os gestores devem assumir. representatividade e operação das cibs. (b) controle do câncer do colo de útero e de mama. formalmente constituídos no brasil até janeiro de 2010. em recente pesquisa realizada sobre a regionalização em saúde nos estados brasileiros. 2. que se baseava em processos de habilitação de estados e municípios segundo 65 . hanseníase. da regionalização. Programação Pactuada e integrada. do conass e do conasems no âmbito nacional e publicada em fevereiro de 2006 (BRAsil. Por outro lado. o Pacto pela Vida. com ênfase na atividade física regular e alimentação saudável. entre outros. a regionalização tem repercutido na organização. o Pacto de Gestão. leia agora o texto que segue. com ênfase em dengue.saude. 3. (f) fortalecimento da Atenção básica. com o objetivo de fortalecimento do SuS.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS As cibs têm atuado na definição de estratégias e instrumentos de regionalização (revisão dos Planos diretores de regionalização. o documento de diretrizes do pacto apresenta uma série de orientações e estratégias organizadas em três eixos: 1. A proposta do Pacto foi construída durante três anos. (c) redução da mortalidade infantil e materna. malária e influenza. nas relações intergovernamentais e nos conteúdos das negociações (surgimento de pautas regionais). que propõe um conjunto de metas relativo a seis problemas ou áreas prioritárias para a saúde: (a) saúde do idoso. tuberculose. o Pacto pela Saúde veio substituir a lógica anterior.php. de regulamentação da descentralização das responsabilidades e dos recursos no SuS. por meio de muita negociação entre os representantes do Ministério da Saúde. entre os resultados da pesquisa destaca-se a conformação de uma base de indicadores dos colegiados de Gestão regional. debate sobre contratualização) e no surgimento e consolidação de estruturas de coordenação regional (os cGrs). esses resultados podem ser obtidos em http://bvsms. de luta pelos princípios e consolidação do SuS. foi possível identificar o importante papel das cibs nesse processo. o Pacto em defesa do SuS. que reúne proposições direcionadas ao fortalecimento do planejamento. (e) promoção da saúde. (d) fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias.br/bvs/descentralizacao/cibs/ index. 2006).gov. O Pacto pela Saúde compreende um conjunto de compromissos estabelecidos entre os gestores da saúde nas três esferas de governo. da gestão do trabalho e da formação dos profissionais de saúde.

os demais devem ser divididos entre os representantes dos outros três grupos. uma mudança muito importante nas regras para a definição das políticas de saúde em relação à forma como elas eram conduzidas 66 . Os conselhos participativos na saúde Como vimos no início deste texto. estados e municípios. sem dúvida. mas envolveria o poder de decisão sobre os rumos da política. o Pacto pela Saúde tem implicações importantes no que concerne às relações intergovernamentais na saúde. A Lei também definiu que os conselhos de saúde deveriam ter caráter deliberativo sobre a política de saúde. envolvendo milhares de intelectuais. que criticaram o modelo de saúde vigente até então e defenderam a reforma do sistema de saúde com base nos princípios que foram incorporados à Constituição. Mas o que significa isso? A incorporação dessa diretriz na Constituição deve ser entendida no contexto da redemocratização dos anos 1980. quando a importância dos movimentos sociais e da participação direta da sociedade nos processos políticos voltou a ser valorizada e defendida publicamente. isso se refletiu no chamado “movimento sanitário”. trabalhadores de saúde e usuários. Para operacionalizar a participação social na saúde. o papel desses conselhos não seria apenas consultivo ou opinativo. prestadores de serviços. que propôs a conformação dos colegiados de Gestão regional como uma estratégia importante para fortalecer a conformação e o planejamento integrado de redes de atenção regionalizadas. A lógica subjacente ao Pacto é de maior compartilhamento e definição de responsabilidades por meio do estabelecimento de termos de compromisso de Gestão entre as três esferas de governo. uma das diretrizes organizativas do SUS anunciada na Constituição de 1988 é a participação da comunidade. Vale ressaltar que os usuários devem ter metade dos assentos em cada conselho de saúde.Q ualificação de G estores do sus critérios estabelecidos por normas operacionais federais. A regionalização é bastante enfatizada na normativa do Pacto. ao financiamento e à regionalização no SuS.142. Na saúde. a Lei Complementar da Lei Orgânica da Saúde (Lei n. 8. a ideia de participação da comunidade no SUS se relaciona a um processo mais abrangente de ampliação da participação direta da sociedade nos processos políticos no país. ou seja. de 1990) propôs a conformação de conselhos de saúde nas três esferas de governo: União. Isso representou. Assim. Assim. profissionais de saúde e usuários. Tais conselhos devem ser compostos por quatro segmentos sociais: governo.

Ou seja. 67 . profissionais de saúde (representantes de associações de médicos e enfermeiros. de caráter proativo. Conformados os conselhos. É comum a ocorrência de conflitos relativos ao papel dos conselhos de saúde e o dos gestores do SUS em cada esfera de governo. da definição de prioridades da política e do debate conjunto de estratégias de superação de problemas existentes no sistema de saúde. O primeiro. Incluem-se nesse grupo. representantes de hospitais). por exemplo. O segundo grupo de responsabilidades se relaciona ao controle social sobre a condução da política de saúde. mas também com a participação de outros grupos envolvidos com a saúde. ainda que seu papel não seja de executar diretamente as políticas. oriundas de associações de bairros. e do controle sobre a política (o sistema está sendo bem gerido? Os recursos públicos estão sendo gastos de forma apropriada? O acesso e a qualidade da prestação de serviços são adequados?). Para refletir como você analisa a possibilidade de participação direta da sociedade nas decisões relativas à política de saúde? Quais seriam as possibilidades e limites desse tipo de participação? Você já ouviu falar de conselhos desse tipo em outras áreas da política pública? Pode-se dizer que a atuação dos conselhos de saúde envolve dois grupos de responsabilidades principais. que têm funções executivas sobre a política de planejamento. segundo a lei.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS anteriormente. que envolve o acompanhamento e a fiscalização das políticas e análise sobre sua coerência com as necessidades sociais de saúde e os princípios do SUS. as decisões não seriam tomadas somente por governantes e técnicos da saúde. entre outros) e usuários (pessoas escolhidas na comunidade. financiamento. entre outros grupos sociais). como os prestadores de serviços (por exemplo. é importante que os gestores do SUS valorizem a atuação dos conselhos e reconheçam que. O papel dos conselhos não deve se confundir com o dos gestores. entre outras. regulação e prestação de serviços. os conselhos devem participar ativamente do processo de formulação das políticas (como da definição de prioridades. as atribuições de fiscalização da execução dos orçamentos públicos da saúde em cada esfera de governo. eles devem ter caráter deliberativo sobre a política. diz respeito à participação na formulação de políticas de saúde. de organizações de portadores de doenças específicas. Por outro lado. da aprovação de planos de saúde). por meio da discussão das necessidades de saúde de uma dada população.

entretanto. Nesse sentido. é comum a existência de conselhos voltados para regiões dentro da cidade. Ainda assim. 2002). conforme exigido pela lei. O funcionamento do CNS se dá por meio de: (a) plenárias. com o processo de democratização e a reforma sanitária brasileira. recomendações e moções (as resoluções têm que ser homologadas pelo ministro da saúde em um prazo de 30 dias). representam um espaço muito importante de debate. mas sabe-se que parte desses conselhos atua com dificuldades de vários tipos. levando a um conjunto de mudanças legais e institucionais que favorecem uma transformação no papel e na atuação do cnS. vale ressaltar que as comissões intergestores não têm a atribuição legal de deliberação sobre as políticas. por vezes denominados conselhos distritais. mais restrita. que são reuniões mensais com o conjunto dos conselheiros. A maioria dos municípios brasileiros também apresenta conselhos municipais de saúde. deliberações. bem como à conformação de conselhos participativos nas outras esferas de governo. até o início dos anos 1990 o caráter desse conselho era consultivo e sua composição. resultantes de decisões do Conselho. (c) comissões temáticas permanentes (por exemplo. voltados para temas ou problemas específicos. (b) declarações. na área de recursos humanos em saúde) e grupos de trabalho temporários. ABReu. como as capitais. relacionamento com o gestor e efetividade na participação da formulação e controle das políticas. embora estes possam apresentar variações em termos de dinâmica de funcionamento. como na elaboração de planos integrados e na proposição de estratégias de integração da rede para além dos limites municipais e/ou estaduais.Q ualificação de G estores do sus Nos âmbitos nacional e estadual. também ocorrem eventualmente confusões relativas ao papel dos conselhos e das comissões intergestores. Você sabia? As origens do conselho nacional de Saúde (cnS) remontam ao final da década de 1930 (silVA. ampliam-se as possibilidades de participação social na política de saúde. Todos os estados brasileiros possuem conselhos de saúde. 68 . decisão e coordenação intergovernamental nas situações em que a articulação intermunicipal ou entre estados e municípios é necessária. Nos grandes municípios. que estão vinculados ao conselho municipal de saúde. classificadas como resoluções.

Considerações finais A análise da política de saúde brasileira a partir de 1988 sugere que houve importantes mudanças no papel dos gestores da saúde nas três esferas de governo. Os conselhos de saúde nacional. Tal processo foi influenciado pela agenda de implantação do SUS. de outra agenda de reforma do Estado. 8.142/90 também determina a realização periódica de conferências de saúde participativas em cada esfera de governo. com o propósito de traçar diretrizes estratégicas para a política de saúde nos anos subsequentes. As conferências nacionais de saúde são realizadas a cada quatro anos. Além dos conselhos. As comissões intergestores tripartite (no âmbito nacional) e bipartites (no âmbito dos estados) representam estratégias importantes de coordenação federativa na saúde que podem contribuir para a maior articulação entre os gestores do SUS e melhor integração dos serviços de saúde de diferentes níveis de complexidade situados em diferentes municípios e subordinados administrativamente às distintas esferas (federal. de caráter permanente. como você avalia a atuação do conselho no que diz respeito à dinâmica de funcionamento. em grande parte relacionadas ao processo de descentralização político-administrativa. Na saúde. de inspiração neoliberal. nos anos 1990. adotou-se uma série de inovações no sentido de construção de um arcabouço decisório e institucional que considerasse as especificidades do arranjo federativo brasileiro e a diretriz de participação social. preconiza-se que as conferências estaduais e municipais sejam realizadas respectivamente a cada dois anos ou de ano em ano. estaduais e municipais constituem instâncias de deliberação sobre a política de saúde de caráter permanente 69 . estadual e municipal). ao relacionamento com o gestor e à participação na formulação e controle das políticas? Pesquise sobre essas questões e depois registre suas impressões. vale ressaltar que a Lei n.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Para pesquisar Você sabe como funciona o conselho de saúde do seu estado ou o do seu município? Sabe qual a sua composição? Que temas são debatidos no conselho? com base nas informações colhidas. mas também sofreu dificuldades relacionadas à presença no contexto brasileiro.

br • conass: www. material informativo. grupos de trabalho ou estruturas similares.gov. dos cGrs e nas informações colhidas junto aos membros dos colegiados e a outras fontes. formas de organização interna e operação do colegiado da sua região: existência de regimento interno. saude. O funcionamento adequado das instâncias de negociação e decisão no SUS pode representar um avanço do ponto de vista da institucionalidade democrática. Periodicamente. mecanismos utilizados para divulgação do calendário. Fiocruz.saude.Fiocruz. embora se saiba que existem diferenças substantivas de funcionamento entre os milhares de conselhos existentes no país.php • centro de estudos brasileiros da Saúde (cebes): http://www.br/dad/tripartite/ atributos. existência e papel de câmaras técnicas.gov. número de municípios presentes. tipos de recursos disponíveis. • a participação dos secretários de saúde dos municípios da região e o conteúdo das reuniões no referido colegiado: número de reuniões já realizadas. estratégias e mecanismos adotados para implantação do cGr (oficinas regionais.gov. prevista no Pacto pela Saúde. 70 .br • observatório de conjuntura da Política de Saúde da ensp/Fiocruz: http://www. de prestadores. tipos de instrumentos utilizados para registro e divulgação das dos resultados das reuniões. com base nas atas das cibs.br • conselho nacional de Saúde: http://conselho. Para enriquecer o estudo desse capítulo.cebes.org. estratégias de mobilização e qualificação profissional. formas de relacionamento com a cib. faça uma análise. data de implantação. convocações e pautas das reuniões (no estado e municípios). sugerimos visitar esses sites: • Avaliação nacional das cibs: http://bvsms. ensp. Procure revisar suas anotações.ensp.saude. com base nesses apontamentos e reflexões.conasems.org. org. principais temas tratados. formas de representação da SeS e dos municípios. gov.br/ • Ministério da Saúde: www. saude.Q ualificação de G estores do sus cuja composição envolve representantes do governo.conass.htm • conasems: www.br/conjuntura/ • Projeto descentralização on-line: http://cedoc. realize uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. atribuições das estruturas de coordenação do cGr. de como está se dando: • a conformação do colegiado de gestão regional em sua região: existência de instrumento legal ou normativo de implantação do cGr.br/descentralizar/ Para consolidar seus conhecimentos em relação à efetivação da política de regionalização da saúde. com o objetivo de traçar os rumos da política de saúde em cada esfera governamental. entre outros). sendo de fundamental importância para propiciar a formulação e a implementação de políticas mais adequadas às necessidades de saúde da população. estadual e municipal. de profissionais de saúde e de usuários (que ocupam metade dos assentos).br/ • comissão intergestores tripartite: http://dtr2001. A atuação dos conselhos é importante tanto na formulação como no controle sobre as políticas em cada esfera de governo.br/bvs/descentralizacao/ cibs/index. devem ser realizadas conferências de saúde com ampla participação social no âmbito nacional.

Ministério da Saúde. h. d. brasília.l]. 2005. São Paulo. jun. p. BRAsil.br>. constituição (1988). Federalismo.htm>. [S.br/mapas_ibge/>. (Série Pactos pela saúde. Acesso em: jun. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. proteção e recuperação da saúde. p. v.]. p. Revista Brasileira de Informação Bibliográfica em Ciências Sociais: bib. s. brasília.gov. A coordenação federativa no brasil: a experiência do período Fhc e os desafios do governo lula. l. 331-345. 2009. lei n. Secretaria executiva. Relações entre níveis de governo na gestão do SUS. iBge. de 28 de dezembro de 1990. l. 1988. 2005.l. 24. 1990. AlmeidA. 6.senado.. 8. v. BRAsil. 31 dez. F. 2006 (Série A. Financiamento federal e gestão de políticas sociais: o difícil equilíbrio entre regulação. m. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.ibge. e. dispõe sobre as condições para a promoção. Acesso em: jun.. BRAsil. n. m. ARRetChe. Revista Ciência & Saúde Coletiva.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Referências ABRuCio.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. disponível em: <http://www. p. [S. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e papel das normas operacionais básicas. Descentralização das ações e serviços de saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. t. 41-67. t. 2001. 2001. BRAsil. 1990. dF. p. 1993. p. Secretaria da Atenção à Saúde. C. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988.action>.ibge. 2003. brasília: Senado Federal.br/sas/ddga/relacoesniveisGov_ arquivos/frame. disponível em: <http://www. normas e Manuais técnicos). Acesso em: 02 fev. 2005. 13-34. disponível em: <http://dtr2001.senado. n. 8. 2007. brasília. limA. 8. 2002. v. 71 . BRAsil. Colegiado de gestão Regional na região de saúde intraestadual: orientações para organização e funcionamento. disponível em: <http://www6. V. 2002. lei n. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. Acesso em: out. São Paulo. 269-291. 51.gov.gov.gov.action>.055. 2009. Revista Ciência & Saúde Coletiva. 20 set. disponível em: <http://www6. n. 2009. Distribuição do número de municípios por faixa populacional. Ministério da Saúde. leVCoVitZ. 2005. São Paulo. 2. 18.142.saude. BRAsil. Mapas. em Defesa do SUS e de Gestão. dF. hipóteses e evidências.gov. Slide 9. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. responsabilidade e autonomia (debate). 2003. BRAsil. trabalho apresentado no Seminário tendências e desafios dos Sistemas de Saúde nas Américas.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. 2. Acesso em: 2 fev. curitiba. brasília. mAChAdo. democracia e governo no brasil: idéias. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. brasília. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida. iBge. 10). 25694. Revista de Sociologia e Política.080. Secretaria executiva.

(texto para discussão. R. tese (doutorado) – instituto de Saúde coletiva. F. Modelos de intervenção do estado na área da saúde. 118). mAChAdo. Saúde: capacidade de luta: a experiência do conselho nacional de Saúde. rio de Janeiro. 2002. 62 p. n. (estudos de Saúde coletiva. silVA. 2003. ensp. 72 . V. rio de Janeiro: escola de Governo. brasília: iPeA. t. 7. universidade Federal da bahia. miRANdA. A. A. ABReu. n. l. v. s. p. n. rio de Janeiro: uerJ/ instituto de Medicina Social. 2007. C. P. l. do Museu da república. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. Análise estratégica dos arranjos decisórios na Comissão Intergestores Tripartite do Sistema Único de Saúde. 3. d´A. C. Salvador. rio de Janeiro: ed. souZA. A gestão compartilhada do Sistema Único de Saúde: o diálogo na comissão intergestores tripartite: Projeto descentralização on-line 2000-2002. 2002. et al. 2003. Direito universal. Ciência e Saúde Coletiva. e. 1995. A. 431-441. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. B.. ViANA. l. 933).Q ualificação de G estores do sus luCChese.

II Gestão da atenção à saúde .ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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O caso de Ana Cristiani Vieira Machado. sua música – invente sua própria caminhada! A organização de um sistema de saúde é um grande desafio. 5 e 6. Esses capítulos foram criados e pensados para estabelecer um diálogo contínuo com o caso. conhecer o caso de Ana. Vamos. somam-se dificuldades. Ao longo das cenas. Crie seu próprio ritmo. visando aprofundar diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde. Você pode – e deve – ir e voltar de um a outro (inclusive aos das outras partes do livro). assim como os limites dos serviços e do gestor local para atender às demandas da população. Para enfrentá-las . com vistas a alimentar e fomentar o debate sobre aspectos dos temas enfocados. também. afetando a vida e o destino das pessoas e. Caso e capítulos estão interligados. Num país desigual e diverso como o Brasil. Esse caso é um convite à reflexão sobre as implicações de uma política de organização do sistema de saúde para a produção do cuidado em saúde. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Iniciaremos a Parte II com base em um caso ilustrativo. acompanhando seu percurso no sistema de saúde. você encontrará a indicação de estudos nos próximos capítulos. uma mulher de 53 anos que se descobre com câncer de mama. então. o próprio projeto político do SUS. As diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde serão trabalhados ao longo dos Capítulos 4.

a fim de realizar exames e adotar a terapêutica indicada pelos profissionais que a 76 . Busque lembrar suas expectativas. Ana buscou o mais rápido possível entender o que ocasionava aquela situação e resolver seu problema de saúde. nada deve parecer natural. dentro e fora de seu município. Sempre muito atenta com sua saúde. de como o gestor se posicionou perante o caso. pois em tempo de desordem sangrenta. de confusão organizada. como imaginava que poderia transcorrer a solução da situação. mas é preciso também saber como se quer chegar. No autoexame percebeu um pequeno volume na mama. a dificuldade na interação com outros municípios. Conhecendo melhor o caso de Ana Ana é uma mulher de 53 anos que certo dia acordou apresentando dor e secreção em um mamilo. ouviu e aprendeu com tudo isso. o que você viu. nada deve parecer impossível de mudar. e o que sentiu ao final de toda a história. de como resolveram as questões. de arbitrariedade consciente. Procure lembrar-se de suas experiências como gestor ou profissional da secretaria de saúde ou de um serviço de saúde do seu município. Para refletir Que aspectos devem ser considerados na organização de um sistema de saúde? identifique em sua região/localidade quais são os principais desafios que se apresentam para a organização do sistema de saúde. Não aceiteis o que é de hábito como coisa natural. Por quase dois anos. convidamos você a fazer um exercício de reflexão. Bertold Brecht Reflexões iniciais Antes de iniciar o estudo do caso de Ana. como ocorreu. de humanidade desumanizada. Ana percorreu diferentes serviços. Tente lembrar com detalhes dessa experiência. Pode ser uma situação de dificuldade para a realização de uma cirurgia de emergência ou a necessidade de um leito para recém-nascido. talvez uma barreira de acesso em alguma unidade. o que ocorreu. Escolha uma experiência. a que mais fez você refletir sobre a organização do sistema de saúde na sua região. Lembre-se dos profissionais.Q ualificação de G estores do sus é preciso ter claro o projeto político e não perder de vista onde se quer chegar.

O município depende de outros municípios e do estado para a realização de consultas e exames mais especializados. Desde então. Para refletir Se as unidades de Saúde da Família foram pensadas como porta de entrada para o sistema. Ana faz parte de uma das famílias acompanhadas pelo Programa. ambulatórios e 50 leitos de clínica médica e pediatria. A unidade funciona de 7h a 17h. O bairro onde Ana reside conta com uma unidade de Saúde da Família. Ana estava sem uma mama e sentindo-se extremamente insegura. mas não funciona nos finais de semana. Existem também no município dois laboratórios de apoio diagnóstico conveniados. Conheça melhor o que fez Ana se sentir assim e que lições poderíamos tirar deste caso para a organização do sistema de saúde em um município e região. Chegou a pensar em pagar um plano de saúde particular. No autoexame percebe que há um volume diferente e até então inexistente em sua mama. Cena 1 – Ana tem o sinal de alerta Ana mora num município de 50 mil habitantes. mas se deu conta de que muitos conhecidos seus também se sentiam insatisfeitos com seus planos de saúde e que o dinheiro gasto com o plano lhe faria muita falta.O caso de Ana atenderam. já que a unidade de Saúde da Família de seu bairro não abre nos finais de semana. Ana acorda com uma sensação de incômodo em uma das mamas e percebe uma secreção no mamilo. A história de Ana começa num sábado. cobrindo 80% da população. Não sabia mais o que esperar de seu futuro e se deveria contar exclusivamente com os serviços públicos de saúde disponíveis em sua região. e um hospital municipal. Após esse período. Ana não dorme mais tranquila e reza para que Deus a proteja. Nesse município existem dez Equipes de Saúde da Família (ESF). de segunda a sexta. com um pronto-socorro. Temerosa por já ter tido um caso de câncer de mama na família. que análises poderiam ser feitas em relação aos dias e horários de funcionamento dessas unidades? 77 . Ana logo procura atendimento médico e recorre ao pronto-socorro municipal.

– Hoje acordei com um desconforto grande na mama. Para refletir Por que o médico do pronto-socorro não fez um encaminhamento de Ana para um especialista nem solicitou um exame mais específico da mama. Na manhã de segunda-feira. Retire a blusa para que eu possa avaliar melhor – solicitou o doutor. Restava-lhe tomar o analgésico. 78 .. Esta semana procure o médico da sua unidade e relate o ocorrido – finalizou. Ana seguiu as instruções. A enfermeira recebe Ana e ela explica o ocorrido. Por ora.. – respondeu Ana.. E o desconforto na mama persistia.. dona Ana. você terá oportunidade de saber um pouco mais sobre a importância desses instrumentos para a organização de uma rede de serviços de saúde. – Pois bem. parece que temos uma infecção aqui e também percebi um pequeno volume na mama direita – resume o médico. doutor. não queria adiar uma solução para o seu caso. Também senti alguma coisa mais alta na mama. Fiz o preventivo tem mais ou menos um ano. no capítulo 6 “Gestão do cuidado”. Ana consegue ser logo atendida e o médico da Saúde da Família a examina. vamos ver isso. Havia uma pequena fila em frente à unidade. Seu médico poderá avaliar melhor o seu caso.Q ualificação de G estores do sus No pronto-socorro Ana espera por algumas horas e é atendida pelo plantonista. – É. Ana acorda cedo e ruma para o Centro de Saúde. como a mamografia? o que poderia orientar melhor a prática médica e assistencial em geral num caso como esse? Qual a importância dos instrumentos – diretrizes gerenciais e clínicas – para a organização da rede de serviços de saúde? Ana sai desolada do pronto-socorro. vou lhe receitar um analgésico. – No que posso ajudar? – perguntou o médico. E tem também uma secreção estranha. senhor. – Quando foi a última vez que a senhora foi ao ginecologista? – Sou acompanhada pelo médico da unidade de Saúde da Família do meu bairro. não se trata de uma emergência. – A senhora já fez alguma vez o exame de mamografia? – Não. O médico a examinou e concluiu: – A senhora não precisa se preocupar.

Todos os profissionais da unidade estão envolvidos com algum atendimento. discute o papel da atenção básica e ajuda você a localizar os problemas pertinentes à organização do sistema. Ana sai da unidade triste e pensativa: – Um pequeno volume na mama.. Para refletir Ana sai da unidade de Saúde da Família sem um caminho certo. assim como minha avó? – angustia-se Ana.. doutor? – questiona Ana. “organização da atenção”. Mantenha a medicação receitada pelo médico do pronto-socorro caso venha a sentir dor. – Não posso ainda afirmar. como você avalia a resolutividade da atenção básica em relação a essa questão.O caso de Ana – É grave. sem qualquer especificação do serviço de referência. Além disso. A enfermeira que a atendeu a vê saindo. buscar informações sobre onde estão os médicos ginecologistas que atendem pelo SuS no município. mas como está envolvida com outros atendimentos não consegue saber se Ana precisa de mais alguma coisa. Será um caroço? Será que estou com um câncer. o capítulo 4. por sua própria conta. E esse pedido do médico? Onde tem ginecologista aqui no município? Será que no pronto-socorro tem? Ana sai da unidade sem discutir suas dúvidas. Vou pedir que a senhora vá a um ginecologista para que possamos ter uma segunda opinião. como a mamografia. Quais os problemas nessa forma de orientar o encaminhamento dos pacientes? Que outras formas de encaminhar poderiam ser adotadas pelas unidades? o que poderia ser feito pelo gestor local para melhor organizar os fluxos de encaminhamento do paciente desde as próprias unidades assistenciais? 79 . só o especialista poderá solicitar um exame mais específico. Para refletir o médico da Saúde da Família gostaria de ter pedido uma mamografia. É preciso ter a opinião de um especialista. terá que. mas em seu município há uma regra que determina que apenas o especialista está autorizado a pedir tal exame. uma vez que esse nível da atenção é definido como uma estratégia para reestruturação do sistema de saúde? O médico entrega a Ana um papel de solicitação de atendimento especializado. Por isso ele solicita uma consulta com o especialista.

Assim que seus filhos saem. não entende por que tem uma fila de dois meses para o ginecologista. por algum tempo. Se for de fato uma urgência vá ao pronto socorro. Agora. Na recepção. se quiser marcar uma consulta. A atendente não se sensibiliza: – Todas dizem a mesma coisa. mas já te adianto que há uma fila de espera de mais de dois meses para o ginecologista. uma amiga de infância. Esquece. a hora do colégio etc. E se questiona: será que há muitas mulheres precisando de consulta de ginecologista ou será que há pouco médico no 80 . de sua situação e realiza as tarefas.Q ualificação de G estores do sus Cena 2 – Ana é apenas mais uma brasileira com câncer de mama Ana chega em casa no final da manhã de segunda-feira e se dá conta de que havia esquecido os afazeres domésticos – o almoço dos filhos. Preciso de uma informação. Eram 15h quando Ana chega ao hospital. Ana resolve procurar uma vizinha. Ana precisava contar para alguém o que se passava e precisava também se informar onde haveria médicos ginecologistas no município. não entende também por que a definição de um horário tão rígido e restrito para marcar as consultas. – Boa tarde. A atendente responde secamente: – O horário para agendamento de consultas é até as 14h. Onde posso agendar a consulta? – pergunta Ana. dentre eles a ginecologia. A amiga de Ana trabalha na prefeitura e informa que. no hospital municipal. Ana busca informações sobre a marcação de consultas. Ana insiste: – Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgência. volte amanhã até as 14h – a atendente encerra a conversa. além do pronto-socorro há também alguns ambulatórios com especialidades. Ana se despede de sua amiga e vai imediatamente para o hospital municipal. Estou com a solicitação do meu médico para um atendimento com o ginecologista. Ana não entende por que tanta má vontade.

o que dessa situação pode servir de aprendizado para o gestor local? Na terça-feira. Na capital.O caso de Ana município? Não é possível que ninguém nunca tenha reparado que isso é um problema! Ana fica irritada com toda a situação. Ana procura novamente o médico da Saúde da Família e relata o ocorrido. mas também se sente impotente. Os filhos de Ana percebem a angústia da mãe e também se angustiam. falta de profissional para 81 . tendo resolvido como fazer para se afastar de casa. Ana mais uma vez volta para casa sem solução para o seu problema. Apesar da oferta de serviços de saúde ser bem maior que em sua região. Volta para casa e de novo se vê envolvida com seus afazeres. Preocupado com a dificuldade de Ana para marcar a consulta com o especialista e com seu estado clínico. Ana se depara com uma série de problemas. os problemas também são complexos: aparelhos quebrados. O médico sabe também que esse não é um exame disponível no município e orienta Ana a buscar o município vizinho. Ana vai para a capital. que há talvez uma carência de médicos especializados no município. A angústia só aumenta a cada dia. Dois dias depois. não sabe bem como ajudar. Em sua casa a comoção é total. a dor persiste e o analgésico parece não fazer mais efeito. Ana se programa para voltar à unidade da ESF no dia seguinte. O marido de Ana fica atordoado. localizando a unidade que realiza o exame. Ana segue para a cidade vizinha e vai para a unidade. Ana pede ajuda a uma irmã para os dias em que ficará fora. Para refletir Ana consegue identificar. o médico prescreve um antibiótico e resolve solicitar uma mamografia com urgência. com base em sua dificuldade de acesso a uma consulta de ginecologia. que parecia agravar-se com o aumento do volume da secreção. Ela resolve ir até a capital para tentar realizar o exame. mesmo sabendo que a regra do município permitia apenas a solicitação desse exame por um especialista. Ao tentar realizar o exame descobre que também nesse município só realizam mamografia se solicitada por um ginecologista e não consegue marcar o exame. A capital fica a duzentos quilômetros de sua residência e exigirá que Ana fique distante de casa por alguns dias. Ana tem conhecidos na cidade e poderá contar com a ajuda deles.

falta de médico para dar o laudo. Enfrentei tantos problemas. Para praticar o que é regionalização? Qual a importância do território na organização dos serviços de saúde? Analise sobre qual tem sido a forma de organização do sistema de saúde em seu município. para a comida. Sua vida já não andava fácil. se terá dinheiro para tantas passagens. Ana pega o exame. se ficasse doente então. Ana imaginava que teria o resultado no mesmo dia. vende bijuterias. Só consegui fazer o exame na capital – explicou Ana. informa a auxiliar de enfermagem. Ana consegue finalmente marcar o exame para dois meses. Para refletir o que é possível identificar de problemas na organização do sistema de saúde no percurso de Ana? como se organiza a relação entre os municípios? é possível perceber alguma configuração de organização regional do sistema de saúde? há formas estabelecidas de encaminhamento dos pacientes para outros municípios? há mecanismos de acompanhamento do paciente de modo a verificar suas dificuldades para a realização de exames ou consultas? Quem se responsabiliza pelo paciente. algumas com a mesma justificativa do município vizinho. Curiosa lê o laudo. só agora estou com o resultado da mamografia que o senhor me solicitou há três meses. – Doutor. Ana volta para casa. Retorna para casa e pensa como será se tiver que fazer um tratamento na capital.. Ana é uma trabalhadora autônoma. mas não consegue saber se o que tem é ou não ruim. Ana leva o resultado ao médico do Saúde da Família. roupas e outras coisas. Mais quinze dias e o laudo estaria disponível. condicionando o exame ao pedido de um especialista. Após várias tentativas e tendo passado quatro dias. e os dias que ficará sem trabalhar porque estará em tratamento.. Ana volta à capital depois de dois meses e realiza finalmente a mamografia. no âmbito do SuS.Q ualificação de G estores do sus manusear o equipamento. nesse caso? o capítulo 5 trata da configuração da rede de atenção à saúde. Sua amiga da capital havia conseguido uma ajuda com um conhecido que trabalhava num hospital do município. pois o antibiótico tinha surtido efeito. Foram várias negativas... 82 . filas para a realização de exame etc. Já não estava mais com dor.

mas vamos ao exame. A senhora irá até lá e levará o meu pedido para ela. Ana segue rápido para a Secretaria de Saúde. a senhora tem uma imagem que sugere uma neoplasia. nem acredita que não terá que passar por tudo de novo para fazer um exame. Na capital também não queriam aceitar.O caso de Ana – A senhora foi à unidade de que lhe falei? – questionou o médico. Chegando à Secretaria. doutor. basta entregar o pedido que ela explicará o que deve ser feito. Pelo que está aqui. esse é um problema difícil de resolver. pessoas como eu. no gabinete do scretário. Vou recorrer direto à Secretaria Municipal de Saúde para ver se eles conseguem agilizar a marcação da biópsia. disseram que só de especialista. Era preciso resolver seu problema e ela não podia resolver o problema de todos. Filhinha. Se demorarmos muito poderá lhe causar mais problemas. Não podemos perder mais tempo – resume o médico. Socorro olha o pedido e comenta: – Mais uma biópsia de mama. um câncer. Mas pensa: puxa vida. tem uma senhora que se chama Socorro. – Ai. Depois de alguns telefonemas ele retorna e explica: – Dona Ana. Se for um câncer maligno podemos ter menos prejuízos. – Sim.. isso é muito bom – diz Ana. outro exame? – angustia-se Ana. meses atrás? Mas Ana para de se questionar. Precisamos fazer rápido uma biópsia. não vou lhe enganar. – Ai... Ela é a responsável da Secretaria por tentar marcar exames complexos em outros municípios. O médico sai do consultório e conversa com a enfermeira. aliviada. mas eles não aceitaram o seu pedido. – Dona Ana. por que o médico não fez isso antes? Será que isso é só para quem está numa situação muito grave? E como ficam todas aquelas pessoas que não têm essa oportunidade de ir direto à Secretaria. mas aí um conhecido da minha amiga que trabalha no hospital conseguiu para mim. Já explicamos toda a situação. é preciso fazer o exame o mais rápido possível. 83 . quantas será que vamos solicitar esse mês? Já está difícil agendar. Assim mesmo só depois de muito lamento. Ana procura dona Socorro e lhe entrega o pedido do médico. Assim. – É. Vamos tentar – disse o médico. meu Deus. na Secretaria Municipal de Saúde. espera ali que quando eu tiver uma resposta eu te chamo. dependendo da nossa agilidade. como já foi muito difícil realizar o primeiro exame vou fazer algo diferente desta vez.

mas é melhor a senhora voltar à Secretaria de Saúde e procurar aquela mesma senhora da outra vez. as dívidas que acumulava não permitiam que ela pensasse nessa possibilidade. Ana pensa em fazer o exame particular. 84 . Leva rapidamente o laudo para o médico do Saúde da Família que decide encaminhá-la a um mastologista: – Dona Ana. Por que o médico tomou essa atitude? o que esta situação explicita em relação à organização do sistema de saúde de seu município? existem alternativas possíveis a esse tipo de organização? Quais as consequências que se pode prever pela demora na realização de exames e na obtenção de diagnóstico? como isso se relaciona com a organização do sistema de saúde? Cena 3 – Tratar é cuidar? Ana recorre novamente à Secretaria Municipal de Saúde para agendar a consulta do mastologista. O melhor tratamento está na capital. que é credenciado como Centro de Complexidade em Oncologia (Cacon).Q ualificação de G estores do sus Ana senta-se numa sala cheia de outras pessoas. mas descarta rapidamente a ideia. Parecia até que Ana estava num pronto-atendimento. agora é preciso um tratamento com um especialista. Para refletir Analise a atitude do médico ao decidir recorrer à Secretaria Municipal de Saúde para agilizar a realização do exame de Ana. As unidades estão lotadas”. Ana sai mais uma vez desolada. Mais ou menos depois de uma hora e meia. O que fazer? Se aquela senhora não havia conseguido marcar o exame para antes de dois meses. Já são seis meses desde a sua primeira consulta aqui no PSF. outras mais complicadas. Dessa vez ela lê o laudo e consegue perceber a gravidade. Como no município não há essa especialidade. é preciso agilizar. Socorro chama Ana e lhe informa: “consegui agendar seu exame para daqui a dois meses lá na capital. ela sozinha não teria a menor chance. Socorro marca o atendimento no hospital estadual da capital. o que eu podia fazer eu já fiz. Todo mundo tinha um caso para contar. Certamente será mais fácil. Após dois meses Ana realiza a biópsia e o resultado indica uma neoplasia maligna. algumas ali na mesma situação de Ana. lembre-se do que eu lhe disse da última vez. foi o melhor que pude fazer.

Não esqueça também de levar todos os exames que já realizou – diz Socorro. Ana agradece o agendamento e sai da Secretaria.O caso de Ana A consulta é agendada para um mês e novamente Ana escuta os comentários de Socorro sobre a situação de saúde no município: – Olha. Ana é recebida pelo mastologista que a examina e analisa os laudos de seus exames realizados. a senhora já está ciente de que tem um nódulo maligno e que precisa retirá-lo. porque senão fica ainda mais difícil. O médico é taxativo: – Dona Ana. Para refletir como seria se existisse um setor de marcação de consultas e exame nesse município? o fato de existir uma pessoa que centraliza essa informação no município. Só assim poderemos saber o que fazer e tomar nossas decisões – explica o médico. Parecia. “Essa dona Socorro é poderosa”. vindas de vários cantos do estado. No momento. Nem pense em faltar. o que significa que existe a possibilidade de não precisarmos retirar a mama toda. este nódulo tem aproximadamente dois centímetros e não há aparência de comprometimento clínico da sua cadeia linfática axilar. temos que realizar uma bateria de exames para saber exatamente qual é a situação atual da sua doença. de fato. 85 . Ela e outras dezenas de mulheres. Ana respira aliviada. Ana pergunta apreensiva: – Mas onde eu farei esses exames? – Aqui mesmo. A senhora poderá voltar às suas atividades normais. Vou lhe indicar o setor de marcação de exames para que possa agendar – responde o médico. a cada dia é mais difícil agendar consultas especializadas e exames. Para dar continuidade ao tratamento. só consegui sua consulta para daqui a um mês. que implicações acarreta para o sistema? No mês seguinte. que aquele era o único lugar de tratamento do câncer de mama no estado. Mais uma vez sente aquele sentimento desconfortável de como se estivesse sendo mais beneficiada do que outros. Ana estava lá no horário e dia agendados para a consulta. pensa ela.

. mas que durante o procedimento cirúrgico será feita uma avaliação pelo médico patologista. Além dos exames.Q ualificação de G estores do sus No setor de marcação de exames. Ana tinha que participar de reuniões com outros pacientes em tratamento. Com isso. pois nem todos podem ser realizados no mesmo dia. Vai entender. Ana recebe a notícia de que fará uma cirurgia de retirada parcial da mama. um dos exames teria que aguardar o conserto de um aparelho quebrado. que fica a duzentos quilômetros do município de Ana? o que isso diz sobre a organização desse sistema de saúde em específico? Que estratégias poderiam ser traçadas para garantir o acesso mais fácil da população a esse tipo de serviço? como resolver a questão financeira do deslocamento desses pacientes? no que diz respeito à organização do cuidado articulado à organização do sistema. Além disso. As idas e vindas de Ana à capital oneravam seu orçamento e apenas faziam-na sentir-se mais e mais cansada.. como fica? Vai ver que é por isso que muita gente falta e aí a dona Socorro ainda fica brava com a falta. Um monte de questões sempre passava por sua cabeça: por que esses aparelhos estão sempre quebrados? Uma unidade não pode emprestar para a outra ou usar o equipamento da outra? Será que alguns exames mais simples não poderiam ser feitos no meu município? Ninguém pensa que tudo isso pode prejudicar ainda mais a vida das pessoas? Por que tantas reuniões de esclarecimento? E quem não tem dinheiro para pagar todas essas passagens. Ana levou quase três meses para fazer todos os exames solicitados e obter os laudos. a conduta poderá ser de retirada de toda a mama (mastectomia). Dependendo do resultado. Para refletir o que implica o fato de o tratamento em oncologia só existir na capital. Ana assina um termo de consentimento informado e tem sua cirurgia marcada para dali a três semanas. com o objetivo de discutir e compreender melhor a doença e compartilhar suas angústias e expectativas. Ana descobre que terá que fazer várias idas à unidade para realizar os exames. 86 . que elementos desta cena podem ser repensados de modo a atender melhor às expectativas e necessidades de Ana? Na consulta com o mastologista para a avaliação dos resultados dos exames.

Nos cinco anos seguintes Ana terá que ir à capital buscar o seu remédio. As aplicações diárias causavam queimaduras e obrigavam Ana a suspender as aplicações. Tenho filhos ainda para criar. doutor. estou com muito medo. achando que é muito tempo de intervalo. como seu tumor tinha receptores hormonais positivos. – Doutor. O médico pega o celular e liga para seu colega oncologista. como as filas e a indisponibilidade de aparelhos. mas. rezando para que ele não esteja em falta na farmácia. Ana conclui. Após três semanas. – intercede Ana. sei que o senhor já está de saída. Com medo. Ana então passa a entender que dentro do hospital não existe um fluxo correto entre os diversos serviços envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua. enfrentou outras dificuldades: as já conhecidas. Após essa consulta. Dona Ana. após um ano. Ana passou os quatro meses seguintes em tratamento com quimioterapia. 87 . – Obrigada. Ana recebe alta hospitalar e é encaminhada para o serviço de oncologia clínica do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia. Nem sei como agradecer. Já estou há muito tempo tentando resolver meu problema. dona Ana. depois foi encaminhada para o setor de radioterapia. doutor. e que as relações informais. ele fará um encaixe para a sua consulta.O caso de Ana A cirurgia foi um sucesso. Explica o caso e desliga o telefone. recorre a um dos mastologistas do ambulatório do hospital (aquele que lhe pareceu mais atencioso com ela). popularmente chamada de “gato”. O hospital agenda a consulta com o oncologista para quatro semanas. vou ver o que posso fazer – fala o mastologista. mas estou muito angustiada. Só consegui agendar a consulta com o oncologista para daqui a quatro semanas. A senhora deve chegar cedo. – Calma. desculpe-me incomodá-lo. mas Ana teve que retirar toda a mama e ainda esvaziar o conteúdo ganglionar de sua axila. ela consegue iniciar as sessões de quimioterapia. associadas à simpatia.. são elementos importantíssimos para a obtenção de resultados. Na radioterapia. pois havia indícios de comprometimento metastásico. a pior parte de seu tratamento. pelos próximos cinco anos ela deveria tomar a medicação.. e outras de natureza clínica e econômica. na terça-feira que vem o doutor Carlos irá atendê-la. fornecida pelo hospital. A falta de dinheiro e a ausência de apoio do município dificultavam seu deslocamento. e Ana se desespera.

mas é uma mulher marcada por um grande sofrimento. De volta para casa. ela presenciou problemas mais graves que o seu. Conhecia pessoas que haviam cansado do sistema público e que compravam planos de saúde particulares. Concluído o tratamento. A família não sabia mais o que fazer para animá-la. conhecia seus direitos e sabia que os planos não davam conta dos problemas mais complexos. ao descobrir que estava sem a mama e que teria ainda que se submeter por um tempo ao tratamento de quimioterapia e radioterapia. Ana não suportava mais pensar em voltar à capital. o médico a orienta de que o melhor acompanhamento de seu caso é o hospital da capital que realizou o tratamento. mas nesse momento. De volta à unidade de Saúde da Família. Todo o tratamento deprimia-a ainda mais. Enquanto esteve no hospital. Sentia-se envergonhada. não encontrava consolo. e se sentiu insegura em muitos momentos. se sente insegura e deprimida com sua condição de saúde. Todo seu percurso pelo sistema de saúde do município e da capital havia deixado nela uma marca de tristeza. não sabia mais como se posicionar diante dos filhos e do marido. o que repercute na sua vida conjugal e familiar. Sua cirurgia havia sido um sucesso. O único espaço possível eram as reuniões abertas com os pacientes. mas ela se questionava: que sucesso é esse que me retirou a mama? Se eu tivesse conseguido fazer logo os exames teria sido esse o meu destino? Ana pensava em suas opções. O que Ana queria mesmo era que o sistema público de saúde funcionasse. Ana já não é mais a mesma. Ana resumia-se a comer e dormir. só lhe restava rezar. As visitas de amigos que recebia mais a angustiavam do que a acalentavam. Ana é orientada a fazer o acompanhamento clínico (seguimento) por meio de consultas semestrais e mamografias anuais. o ritmo acelerado dos profissionais parecia não dar espaço para uma conversa sobre esses sentimentos. diziam os médicos. Não sente mais as dores físicas da doença. mas entendia que ali talvez fosse o lugar mais adequado para o acompanhamento. apesar de o município vizinho possuir ginecologista e mamografia disponíveis.Q ualificação de G estores do sus Para refletir Quais foram as consequências concretas de uma organização pouco efetiva na atenção no caso de Ana? Que momentos dessa cena são importantes para repensar a organização do sistema de atenção? Ana levou um grande choque após a cirurgia. 88 . mais dormir do que comer. inútil. depois de toda a experiência vivida. mas Ana não achava isso justo.

O caso de Ana Para refletir Que lições podemos tirar do caso de Ana. essa senhora não conseguiu o atendimento no município que nos serve de referência? – questiona outro conselheiro. esta semana tomei conhecimento de um caso grave que denuncia a qualidade da atenção à saúde no nosso município. para pensar a organização do sistema de saúde atrelada à organização do cuidado e às práticas em saúde? no caso de Ana o tratamento clínico propriamente dito foi suficiente para resolver o problema? Que outros tipos de acompanhamento seriam necessários nesse caso e deveriam ser previstos na organização desse sistema? Cena 4 – O caso de Ana chega ao Conselho de Saúde O presidente da Associação de Moradores do bairro. – Não. vizinho de Ana e conselheiro municipal de saúde. especialmente pela demora no combate à doença. Ivan. – Mas todo mundo sabe que tem uma regra. Ivan solicita a entrada. toma conhecimento de seu caso. não se reconhece mais. não pode ser da Saúde da Família. Trata-se de uma senhora de 51 anos que teve um diagnóstico de câncer de mama e ficou mais de nove meses para iniciar de fato o seu tratamento. Ela pulou de assistência em assistência até conseguir atendimento na capital. Esse médico não sabia disso? – retruca outro conselheiro. E tudo isso ocorreu por quê? Porque em nosso município. do caso de dona Ana. Ela não conseguiu realizar a mamografia nesse município. É essa a assistência à saúde que desejamos para o nosso município? Penso que esse caso pode servir para refletirmos sobre a saúde na nossa região. como ponto de pauta. Indignado. resolve levar a discussão para a reunião do Conselho Municipal de Saúde. – Prezados senhores e companheiros de Conselho. – Senhor Ivan. em nossa região. Iniciado o tratamento verificou-se a gravidade do caso. negaram porque ela só tinha o pedido do médico da Saúde da Família – responde Ivan. essa mulher está sem uma mama e extremamente afetada emocionalmente. não há equipamentos disponíveis ou médicos suficientes para atender à demanda. 89 . é uma outra pessoa. Hoje. E lá também encontrou muitas dificuldades. eu não entendi um aspecto da questão. que exame especializado é só com o pedido do especialista. Iniciada a reunião do Conselho.

Essa. – Ora. sr. não podemos mudar uma regra só porque em um caso. vamos ter tranquilidade para discutir esse caso – pede o secretário de saúde. não teve qualquer ajuda de custo para mantê-la em tratamento fora do município. – Não se trata de um caso. secretário. Nosso município localiza-se numa região distante e de difícil acesso. – Senhores. por isso solicitou a mamografia. Não temos recursos suficientes para garantir um leque mais abrangente de especialidades e. teríamos dificuldade em implementar. – Mas. o papel da dona Socorro e outros. senhor Ivan. estou em negociação com outro município de pequeno porte da região para fazer um consórcio intermunicipal de saúde. vamos com calma. ordem. Acabo de me lembrar que esta sra. Essa regra da Saúde da Família. – Mas há questões nesse caso que poderíamos discutir. na esperança de juntar recursos para resolver alguns desses problemas – resume o secretário. senhor secretário. a dona Socorro não está lá para isso mesmo? Ela não é aquela que marca as consultas e exames mais complexos? – questionou um conselheiro. precisamos pensar melhor essa regra. – Que absurdo! – O que vocês estão insinuando? – Ordem. essa senhora só conseguiu realizar outros exames e garantir seu tratamento na capital porque a nossa conhecida dona Socorro fez a marcação do exame e da consulta – completa Ivan. 90 . E tem outra coisa. esta não é uma questão fácil. mas é que havia uma fila de dois meses para a consulta com o especialista e o médico da Saúde da Família já estava preocupado. a dona Socorro não pode ser a nossa Central de Marcação de consultas e exames. E tem mais. Minha gente.Q ualificação de G estores do sus – Pois é. No momento. – intervém outro conselheiro. mas não tenho obtido sucesso. mesmo que quiséssemos. O caso dessa senhora extrapola os limites do município. o senhor poderia nos informar como temos resolvido essa questão da referência para outros municípios? Qual tem sido a orientação da secretaria? – pergunta um conselheiro. Tenho solicitado com frequência o apoio da Secretaria de Estado de Saúde. Isso trouxe muitos problemas – responde Ivan. senhor Ivan. Tenho enorme dificuldade em manter os profissionais de saúde lotados nas unidades e também de estabelecer relações com os municípios vizinhos. parece não ser muito boa – responde Ivan. eu também acho que precisamos rever essas regras que adotamos. – Pois bem. – Espere lá. até porque nem todos têm acesso a ela! – explica um conselheiro.. por exemplo. de que o médico da Saúde da Família não pode pedir alguns exames..

e outros secretários também não aceitam. Não posso aceitar a crítica de favorecimento.O caso de Ana – Regras precisam existir. Isso poder gerar problemas financeiros inadministráveis no futuro. Apesar da comoção gerada pelo caso de Ana. essa é uma questão importante. Não posso aceitar. Não estamos sendo sensíveis aos problemas que a população enfrenta – retoma Ivan. se não fosse ela teríamos ainda mais problemas para agendar essas consultas. que qualquer médico peça exames especializados. – E a contrarreferência também! – adiciona um conselheiro. – Eu também. o problema suscitado não foi discutido em reuniões subsequentes. Proponho que façamos uma oficina de trabalho para analisar os principais problemas que temos no município para garantir a referência dos pacientes – propõe o conselheiro. O tópico de discussão do caso de dona Ana foi encerrado e a oficina proposta não foi marcada. Para refletir o caso de Ana trouxe à tona no Conselho Municipal de Saúde a crítica situação do sistema de referência do município. a referência e a contrarreferência – conclui o conselheiro. podemos pensar em mecanismos para ajudar as pessoas nessa situação – retruca o secretário. A dona Socorro é fundamental. – Estou de acordo com o senhor Ivan – soma um conselheiro. eu ainda acho que precisamos rever essas regras e outras mais. E todos a conhecem. o fato de discutir o caso de Ana é suficiente para possibilitar uma mudança na gestão municipal? o que o conselho Municipal de Saúde poderia fazer para contribuir para uma organização do sistema de saúde nesse município e região? Quais as dificuldades do conselho municipal de exercer o seu papel de controle social? os desafios apresentados pelo secretário de saúde justificam a situação do município? o que poderia ser feito para enfrentar esses desafios? 91 . Quanto à ajuda de custo. – Isso. ela ajuda muito. – Senhor secretário.

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O olhar voltado para atenção integral é que nos orientou a estruturar este capítulo. Organização da atenção Roberta Gondim. você. Regina Lúcia Dodds Bomfim. com base nessa discussão. Para tanto o convidamos a percorrer conosco os caminhos que nos levam a identificar as necessidades em saúde. À essa abordagem se somam os esforços de aproximação junto aos processos e a dinâmica da gestão da saúde que interferem na organização das ações e nos serviços de saúde. 1 roberta Gondim e regina lúcia dodds bomfim são autoras do texto “Atenção integral. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes de organização da oferta em saúde”. carlos eduardo Aguilera campos e else bartholdy Gribel são autores do texto “Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde”. dentre eles as bases estruturantes de seu sistema de proteção social. entrará em outro campo fundamental para o conhecimento dessas formas de organizar e operar as ações e os serviços de saúde. pensar sobre a oferta em saúde como algo integral que se relacione com a totalidade do sujeito. Para tanto iremos discutir princípios organizativos da atenção à saúde com base nos modelos vigentes. Já vimos nos capítulos anteriores que a maneira pela qual as sociedades organizam os modos de operar a saúde é função de diversos fatores. constante deste capítulo 4. Victor Grabois. tendo o seu eixo organizativo os princípios da atenção primária ou básica de saúde. entendida como atenção essencial às diferentes necessidades. Agora. que também integra o capítulo 4 deste livro. com base nas características de uma população em um dado território e. .4. Victor Grabois. no diálogo com a lógica de estruturação do cuidado em saúde. gestor. Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel1 Neste capítulo discutiremos a organização da atenção como um importante aspecto para a gestão em saúde.

tecnologias e arranjos organizativos capazes de propiciar diagnósticos precoces. A despeito de estar presente nos marcos da reforma sanitária e. A estruturação da assistência à saúde em especialidades e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. assim como da estruturação da atenção à saúde. isto é. não levando em conta o marco da atenção integral. entendida como eixo estruturante do modelo de atenção à saúde. nesse capítulo.Q ualificação de G estores do sus Portanto. Percebe-se então. possibilita a ocorrência de estrangulamentos na rede de serviços de saúde. como tal. efetivada por meio de procedimentos de média e de alta complexidade. a despeito da complexificação das situações de risco. dentre eles a estruturação em níveis de complexidade. Na política de atenção convivem diferentes marcos organizativos. Segundo Mattos (2001). Esta forma de organização. a efetivação das ações de saúde focadas em agravos e. baixa resolutividade dos primeiros níveis de atenção e a dificuldade de acesso aos níveis de maior complexidade. serão aprofundados os conhecimentos acerca dos marcos. nas diretrizes do SUS. como diretriz do Sistema Único de Saúde. a implantação da atenção integral se depara com entraves decorrentes das heranças de um dado modelo de formação e de práticas profissionais. que se reflete na oferta de serviços segundo a hierarquização de três níveis de atenção. progressivamente. ambientais ou sanitários. a saber: atenção primária ou atenção básica e atenção de média e de alta complexidade. conceitos e forma de estruturação da atenção à saúde com foco na atenção primária. teve como um de seus pressupostos. para recortes populacionais. está contemplada desde a Constituição Cidadã de 1988. portanto. a fragmentação da atenção. um complexo assistencial que envolve novas práticas profissionais. Atenção integral. Experiências internacionais vêm consolidando um modelo de atenção à saúde no qual a atenção primária torna-se. entre outros fenômenos. dá direcionalidade à ação e. consequentemente. aponta a direção de algumas das transformações necessárias para alcançarmos o SUS que queremos. desde a medicina previdenciária. a atenção integral se configura como uma “imagem-objetivo”. 94 . a meta a ser alcançada e que. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes da oferta em saúde A atenção integral. atenção de qualidade e identificação de riscos individuais e coletivos. em algumas situações.

95 . que possa. é bastante empregada nos dias atuais como sistema de classificação de conceitos. para que a oferta de ações de saúde seja de qualidade e efetivamente resolutiva. na busca da otimização da assistência. há de se partir daquilo que a população realmente necessita. Como será mais bem discutida a seguir. pois é daí que se depreendem os elementos determinantes e explicativos de necessidades. Palavra de origem grega. da melhoria do cuidado e da redução dos gastos. O primeiro conjunto de conceitos se fundamenta nas contribuições de Stotz (1991). Uma taxonomia bastante rica e apropriada aos nossos objetivos nos é fornecida por Cecílio (2001).). o entendimento de que. com vistas à redução de situações mórbidas que demandem ações de maior complexidade. hábitos pessoais etc. na tradução de necessidades de saúde. Taxonomia é a ciência da classificação. o mais precocemente possível. gestor de saúde. a atenção básica deve ser capaz de diagnosticar. relacionando os fatores ambientais e os lugares que os sujeitos ocupam na vida social (espaço de trabalho. situações de risco que venham a ultrapassar sua capacidade de resolução. Compreender a organização do sistema de saúde sob essa ótica representa reconhecer a atenção primária como eixo ordenador de um modelo de atenção à saúde construído na perspectiva da atenção integral. na qual trabalha com quatro grandes conjuntos de conceitos. elementos tais como os condicionantes históricos. como um de seus objetivos. O olhar do gestor e suas análises sobre os fatores não podem estar descolados do contexto social no qual o usuário (sujeito) está imerso. uma vez que um dos seus objetivos é trazer a você. inicialmente utilizada pela biologia. além de prevenir. culturais. das práticas de saúde e da qualificação do trabalhador. Necessidades de saúde A complexidade dos conceitos de necessidade e as muitas discussões que suscitam não serão esgotadas nesta parte do livro. estabelecendo uma continuidade da atenção à saúde. econômicos e sociais que conformam uma vastíssima gama daquilo que se costuma chamar de necessidades em saúde. de seus processos de planejamento. evitar a evolução de agravos. habitação. o alcance de certo grau de resolução de problemas.Organização da atenção A atenção primária ou atenção básica constitui-se no primeiro ponto de atenção à saúde e tem. promovendo acesso ágil aos atendimentos mais complexos. Sistemas nacionais de saúde fundamentados em princípios como o da atenção integral devem manter como base de orientação de suas agendas de prioridade.

até encaminhar. fornecendo bases para o entendimento das necessidades em saúde como dimensão de fundamental importância na oferta e organização das ações e serviços de saúde. de forma ágil e precisa para centros de atenção mais complexos. 96 . p. no qual possa se fazer presente uma “relação contínua no tempo. 2001. que não está posto a priori.hc. No Quadro 1. sugerimos a leitura do artigo: “A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência”. em cada singular momento que vive” (cecílio.pdf O segundo “trabalha com a ideia de que o valor de uso que assume cada tecnologia de saúde é sempre definido a partir da necessidade de cada pessoa. A atenção dada ao aspecto relacional existente entre o usuário e o profissional que o acolhe é a base desse terceiro aspecto. mas se dá apenas quando de sua adequada utilização. 115).ufmg. no livro Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público ou no endereço http://www. de emerson Merhy (1998). que possam resolver os problemas de saúde. p.Q ualificação de G estores do sus Para melhor conhecer essa importante abordagem acerca de tecnologia em saúde. O valor de uma tecnologia é dado pela sua necessidade e pelo bom uso dela. podemos ver o esforço de construção da taxonomia de necessidade proposta pelo autor. O conhecimento do profissional de saúde sobre a observação de um dado fenômeno de caráter individual ou coletivo e sua capacidade de orientação e intervenção são tecnologias valiosas. dos sentidos de sua vida. Com esse pressuposto. desde que aplicadas de maneira compatível com a necessidade. são somente aquelas dotadas de alta tecnologia presentes nos processos diagnósticos e terapêuticos. A autonomia implicaria a possibilidade de reconstrução. incluindo aí a luta pela satisfação de suas necessidades. O terceiro grupo de necessidades corresponde ao estabelecimento de vínculos de confiança entre o usuário e o profissional de saúde. calorosa: encontro de subjetividades” (cecílio. Por último. 2001. da forma mais ampla possível. que vá desde a escuta atenta a problemas de ordem familiar que se colocam em face da gravidade da doença. 115). Cecílio (2001) aborda a questão da necessidade de autonomia do sujeito (usuário) no que chama modo de levar a vida. Esse pressuposto pode ser exemplificado pela atuação de um médico da equipe Saúde da Família capaz de diagnosticar e traçar um bom esquema terapêutico para um paciente/usuário com diabetes mellitus grave.br/gids/ anexos/perda. fica claro que não devemos nos deixar levar pela falsa crença de que ações de saúde com qualidade. pessoal e intransferível. para o início de terapia renal substitutiva ou a indicação de exames cardiológicos mais complexos. pelos sujeitos. e esta ressignificação teria peso efetivo no seu modo de viver.

As demandas por cuidados de saúde são socialmente construídas e fazem parte do imaginário social. baseados em uma “recuperação” do vínculo existente na clínica. no “modelo” lapa. • Por autores marxistas como berlinguer (“doença como expressão de forças produtivas que agem sobre a sociedade”).Organização da atenção Quadro 1 – Taxonomia de necessidades de saúde Necessidades de saúde Abordagem de diferentes autores e/ou ‘escolas’ e/ou modelos de atenção • no funcionalismo-humanista de San Martin. neme e Schraiber. necessidade de autonomia e autocuidado na escolha do modo de “andar a vida” (construção do sujeito) Fonte: cecílio e Matsmuto (2006). Lacerda e Valla (2005. manifesta pelos usuários. p. As necessidades de saúde podem ser traduzidas e percebidas pelos profissionais como a demanda. necessidade de ter vínculo com um profissional ou equipe (sujeitos em relação) • incorpora as ideias difundidas por Sousa campos e Merhy. Garantia de acesso a todas as tecnologias que melhorem e prolonguem a vida • temas desenvolvidos nas clássicas taxonomias de saúde desenvolvidas por bradshaw e Pineault. 97 . por ações e serviços de saúde. • inclui a concepção de necessidade individual tal e qual apresentada por Sousa campos. tais e quais as elaboradas pelo Ministério da Saúde e adaptadas a várias experiências conduzidas em muitos municípios brasileiros. • incorpora ideias do pensamento crítico em educação em Saúde. • incorpora ideias que têm sido de Saúde da Família trabalhadas no Programa (PSF). 285) apontam que traduzir as necessidades e demandas – ou seja. Isso significa que a ação dos sujeitos na busca de melhorias e enfrentamento dos problemas individuais e coletivos merece uma atenção especial por parte dos profissionais e gestores. • Fazem parte do discurso clássico da Saúde Pública e das organizações como organização Mundial da Saúde (Saúde para todos no ano 2000). com base nas ideias de canguilhem: “os modos de andar a vida”. • inclui a concepção de ação programática tal e qual apresentada por dalmaso. • tais concepções estão operacionalizadas em modelos tecnoassistenciais como “cidade Saudável” e Sistemas locais de Saúde (Silos). dar voz aos sujeitos – pode ser uma das estratégias para se organizar as práticas de integralidade em saúde nos serviços públicos. Franco (“a saúde como conjunto de possibilidades de vida”) e mesmo castellanos (“A reprodução humana implica a reprodução da vida”). necessidade de boas condições de vida • incorpora as ideias defendidas por Merhy e Sousa campos.

no sentido de adequá-las melhor ao contexto social daqueles que têm no sistema de saúde seu espaço de resolução. deve-se estar atento para a crescente incorporação tecnológica no setor saúde. nas escolhas de prioridades. 41) pondera que as estratégias de elevar o consumo de bens e serviços de saúde para além do indicado pelo conhecimento científico não se limitam às pressões em torno da incorporação das tecnologias. no sentido de ampliar o consumo de novas técnicas. no cotidiano das práticas das equipes de saúde e. culturalmente mediado. Dar voz aos sujeitos significa entrar em contato com elementos da realidade e das condições de vida e de saúde daquele que enuncia o problema. quando ouvidos e acolhidos pelos profissionais. entre atores representantes de diversos saberes e experiências”. na concepção de políticas adequadas à realidade locorregional. podem servir para reorientar as práticas de saúde. em relação às suas próprias demandas. Elas atuam também no sentido de suscitar práticas de saúde nas quais os profissionais não levam em conta evidências científicas no momento de indicar o uso de certa tecnologia. Essa é uma realidade frequentemente vivida pelos profissionais e gestores no cotidiano das práticas e tomada de decisões. os aspectos dessa realidade. pois têm gerado efeitos tais como a criação de demandas questionáveis quanto à legitimidade de sua necessidade. Reforçando ainda mais. seja no planejamento das ações. Camargo Junior (2005) considera a “ideia de demanda como resultante de um processo de negociação. A importância de trazer esse debate para o universo da gestão está ancorada na certeza de que o marco da necessidade em saúde deve estar presente em todas as funções gestoras.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base na citação anterior. pense em alguma(s) estratégia(s) que os profissionais de saúde podem pôr em prática para “dar voz aos sujeitos” (conforme proposto pelos autores). aliada aos interesses de um conjunto de instituições e atores que o compõem. finalmente. quando se pensa em atenção integral à saúde. nas estratégias de implantação das ações. Contudo. p. Com o advento da taxonomia de necessidades de saúde trabalhada e das discussões acerca da atenção integral. percebe-se a existência de importantes e indissociáveis atores no contínuo processo de construção 98 . Mattos (2005.

conformando o que se chamou de “linhas de cuidado”. tratamento e reabilitação e pressupõe um conjunto de ações orientadas pelas necessidades de saúde voltadas para: a) segmentos populacionais – indígenas. idoso. quilombolas. com base na atenção básica. entre outros. necessariamente. Dentre as várias estratégias a serem adotadas para esse fim. construídas. entre outros. diabetes. Linhas de cuidado Considera-se que o modelo organizacional mais adequado para o atendimento dos problemas de saúde da população deve ser aquele promotor de equidade e da integralidade da atenção. A concepção de linhas de cuidado deve representar. saúde do homem. quais sejam profissionais de saúde. devem estar desenhados os percursos assistenciais realizados pelo maior número de pessoas decorrentes de situações de saúde semelhantes. d) agravos – tuberculose. entre outros. É por meio do diálogo entre esses atores que se torna possível a organização de um sistema de saúde capaz de dar respostas à população. prevenção. entre outros. gestores e cidadãos. b) ciclos de vida – criança. preferencialmente. c) gênero – saúde da mulher. entre outros.Organização da atenção do SUS. adolescente. um continuum assistencial composto por ações de promoção. 99 o acesso de um usuário pode se dar também em uma Porta de urgência ou em uma internação por motivos ou agravos diversos. ou e) eventos – gestação. hipertensão. . hanseníase.

portanto. postos de saúde. centros de diagnose. 100 . é possível a definição da programação local de saúde. entre outros. Com a conformação de linhas de cuidado. entende-se que o gestor. imprimindo esforços no sentido de evitar a fragmentação do cuidado e apoiando mudanças na percepção de necessidades em saúde. ou seja. tomando por base a identificação de necessidades de saúde. É fundamental que haja o funcionamento articulado das equipes de saúde. não pode perder de vista a especificidade dos sujeitos que o compõem. Com base no que foi discutido. todos os espaços onde se produz atenção à saúde. fruto dos consensos de especialistas.Q ualificação de G estores do sus A implementação de linhas de cuidado pretende colaborar com a organização da atenção à saúde. As diretrizes clínicas eram anteriormente identificadas como protocolos assistenciais ou protocolos clínicos. gerando o estabelecimento dos fluxos entre os pontos de atenção à saúde. além de ser o responsável pela viabilização do cuidado coletivo de um dado território. “Gestão do cuidado”. descrita nas diretrizes clínicas estabelecidas de acordo com prioridades. podendo ter estrutura física. Essa organização pressupõe o estabelecimento de “percursos ou trajetórias assistenciais” representados pela definição de diretrizes clínicas voltadas ao atendimento dos problemas de saúde. assim como equipe de saúde da família e profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da família (Nasf). Sua concretização se dá por meio de arranjos organizacionais. As diretrizes clínicas também são assunto do capítulo 6. como hospitais. objetivando uma visão mais abrangente do indivíduo e caracterizando um espaço coletivo e não hierarquizado de desenvolvimento de ações de saúde. tendo na constituição de equipes de referência e de apoio matricial o seu eixo estruturante.

101 . devendo ter como objetivo o alcance da meta máxima de cobertura no menor espaço de tempo. no ano de 2008? c) tendo em mente o cuidado à gestante. o Sistema nacional de Agravos de notificação (Sinan) e o cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) e obter dados para a estruturação de linhas de cuidado. proponha outros pontos necessários em sua região. você não acha? boa sorte nessa tarefa! no capítulo 5. essa pode ser uma proposta concreta de efetivar na prática aquilo que está sendo estudado. nos anexos da Parte V. você encontrará alguns passos para a constituição da linha de cuidado do câncer de mama como um exemplo.Organização da atenção Para pesquisar com o intuito de auxiliá-lo em sua tarefa gerencial de estruturação de linhas de cuidado. convidamos você a responder a estas perguntas: a) existem diretrizes clínicas ou protocolos assistenciais definidos e utilizados em seu território? caso afirmativo. que a cobertura pré-natal dos estados e dos municípios seja de 100%. Quando necessário. considerando as diretrizes clínicas e a definição dos pontos de atenção. Orientações que auxiliam a organização do cuidado para gestantes inicialmente. “configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS”. você encontrará orientações sobre como acessar o Sistema de informações de nascidos Vivos (Sinasc). espera-se. do total de gestações/ano tem-se que 85% são de risco habitual e 15% delas são de alto risco. delineie os diferentes percursos assistenciais referentes ao atendimento integral das gestantes. identifique os fluxos e as pactuações necessárias para o acesso universal das gestantes ao sistema de saúde. identifique os pontos de atenção existentes e. Grosso modo. “Funções gestoras e seus instrumentos”. idealmente. sejam elas complexas ou não. caso não sejam suficientes. você precisa estimar/consultar o número de gestantes em seu território e identificar as necessidades de saúde inerentes a este momento particular da vida da mulher em todas as suas demandas. quais? b) qual a proporção de gestantes com sete ou mais consultas e o número de casos de sífilis congênita em seu território. com vistas à conformação de uma linha de cuidado.

Fausto. que enfoca a atenção básica à saúde no brasil. antes de tudo.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en. 1979).uk/portuguese/ reporterbbc/ story/2008/10/081014_ omsrelatoriosaude_np. como um reflexo de um determinado modelo de proteção social. 2008). 2007) focado na integração da APS. publicada pela bbc brasil.. serão considerados sinônimos estes termos. nominados com a sigla APS/AB. como parte essencial das políticas de saúde de inúmeros países. em 14 de outubro de 2008.: As estimativas apresentadas encontram-se dentro dos parâmetros construídos pela área técnica da mulher do Ministério da Saúde. A atenção básica de saúde como eixo estruturante do sistema de saúde Pensar o papel da Atenção Básica em um dado sistema de saúde implica compreender as ações de saúde. ao longo da história. efetividade e eficiência. A APS/AB é considerada eixo estratégico para a estruturação de sistemas de saúde universais.. Segundo um documento técnico (conill. por isso. segundo complexidade Desfecho Parto normal cesárea outros procedimentos obstétricos Baixo risco 83% 15% 2% Alto risco 57% 35% 8% obs. resolutivos e com melhores níveis de equidade. para gestantes em acompanhamento pré-natal.minsaude. bbc. acesse os sites: • http://www. Atualmente a APS/AB ganhou novo impulso com a renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas (organização mundial da saúde.pdf (versão em português).co. a proteção social reflete o tipo de solidariedade que os cidadãos de um país estão dispostos a consolidar e que. também chamada de Atenção Básica (AB). em 1978 (conFerência.pdf (versão em inglês). A matéria encontra-se em http://www. especialmente após a Conferência de Alma-Ata.shtml Se você quiser conhecer o teor integral do relatório anual da oMS – “Primary health care-now More than ever” –.Q ualificação de G estores do sus Estimativa do tipo “desfecho/finalização” do processo gestacional. Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde Vamos analisar alguns aspectos relacionados à gestão do cuidado na Atenção Primária à Saúde (APS).. o desempenho de um sistema de saúde reflete 102 . diz oMS”.mcsp. Neste momento.int/ whr/2008/whr08_pr. Este campo foi estruturado. o Brasil alcança reconhecimento internacional pela implantação da bem-sucedida Estratégia Saúde da Família (ESF). baseado na complexidade do parto e na análise do catálogo internacional das doenças (cid) das Autorizações de internação hospitalar (Aihs) brasil do ano de 2004.who. • http://www. Para fins deste texto. leia a reportagem “brasil é exemplo na atenção básica à saúde.

a Atenção Primária em Saúde. ainda que se constitua como um primeiro nível de atenção. Ainda segundo a autora. tem um papel de organização e integração das redes de atenção à saúde e da promoção. O termo Primary Care (Atenção Primária) foi introduzido pela primeira vez em 1961 por White. com destaque para o trabalho das enfermeiras visitadoras ou de saúde pública. No Brasil. Estas iniciativas foram fruto das experiências difundidas nos EUA. são consideradas atribuições da Atenção Primária: • a garantia de acesso. para a ampliação do papel das equipes de APS dois movimentos históricos: a reformulação do sistema de saúde canadense. a rede de atenção básica tem origem no final da década de 1920. a fim de promover as medidas de saúde pública destinadas ao controle de doenças. garantindo a coordenação e a continuidade do cuidado. existiria tensão entre uma concepção mais restritiva de atenção primária (focalizada em populações mais vulneráveis e utilizando tecnologias de baixo custo) versus uma concepção mais abrangente. e • o enfoque familiar e a orientação da comunidade. 103 .. Ainda segundo esse documento. que culminou com a realização da Conferência de Alma-Ata. • a porta de entrada. e as discussões de representantes de vários países no âmbito da Organização Mundial da Saúde. com ações sistemáticas no domicílio e na comunidade. por conseguinte. mas também os valores e as opções políticas perante as necessidades da população. prevenção e recuperação da saúde. implantado com base no Informe Lalonde (lalonde. Contribuíram ainda para a ampliação do conceito de Atenção Primária e. • a coordenação de serviços. • a longitudinalidade (assegurando o vínculo). fazendo parte de um sistema integrado de cuidados e do desenvolvimento econômico-social. e apontou para a necessidade da atuação de médicos generalistas na era da especialização. em 1978 (conFerência. que geraram o movimento da Atenção Primária à Saúde (APS).Organização da atenção não apenas os recursos disponíveis. • o elenco integral de serviços.. Para Starfield (2002). com a abertura de centros de saúde planejados para atuar em base territorial. 1979). 1974)..

que visavam a novos modelos de atenção. Segundo o documento. como os hospitais participam da rede de atenção aos usuários com portadores de patologias cardiovasculares? Se existir um programa de controle do diabetes e da hipertensão (hiperdia) em sua região. matta. garantindo um repasse específico aos 104 . a difusão de diretrizes acompanhadas de atividades educativas com especialistas e formulários estruturados para a referência dos problemas mais importantes. voltado à integração da APS. A força desses dois modelos manteve-se e ainda mantém-se. e o segundo. após a NOB SUS 01/96 a Atenção Primária à Saúde ganha destaque na política nacional de saúde. que ficou conhecido como modelo sanitarista. Ainda segundo os autores. com foco na atenção primária (Fausto. conhecido como modelo hospitalar. e (3) mudanças nas condições para exercício desse novo papel (formação.Q ualificação de G estores do sus Segundo o documento de Conill e Fausto (2007). (2) aumento do rol de atividades pela transferência de funções. apesar de inequívocas evidências de que a modificação dos padrões de carga de doença demanda a estruturação de redes de atenção voltadas principalmente ao atendimento/prevenção/promoção de agravos de natureza crônica (mendes. A NOB SUS 01/96 institui o Piso da Atenção Básica (PAB). em 1988. sistemas de informação). um conjunto de estratégias de controle de doenças e fatores de risco organizados em programas verticais e centralizados. O modelo hospitalar serve aos agravos de natureza aguda. houve no Brasil a ênfase em dois modelos dicotomizados: um voltado exclusivamente para “recuperar a saúde de indivíduos doentes”. 2008). as estratégias para essa integração nas últimas décadas se estruturaram em três eixos: (1) aumento do poder da APS diante de outros níveis de atenção por meio da coordenação ou da compra de serviços. Até a Constituição de 1988. como ele se articula com as unidades de saúde existentes? A criação do SUS. por outro lado. como a fisioterapia). Para refletir em sua região. e a progressiva descentralização de recursos para os municípios a partir de 1990 favoreceram o surgimento de iniciativas de caráter alternativo. os modelos verticalizados não dão conta das diversidades apresentadas pelos territórios sanitários e por suas populações adscritas. 2007). as iniciativas empreendidas no âmbito dessas estratégias que demonstraram maior efetividade foram: aumento da capacidade de resolução do médico generalista (maior acesso a exames e a outros profissionais.

Dois destes programas estratégicos se iniciam na primeira metade da década de 1990: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e o Programa de Saúde da Família (PSF). calculado em uma base per capita. 648. “são instrumentos projetados e utilizados para avaliar a consecução de objetivos e metas. A característica vertical desses programas também reduzia seus possíveis impactos para a construção de redes de saúde naqueles municípios. que elementos foram destacados? A descentralização de recursos. acrescido de um valor variável. introduzindo a noção de cobertura populacional como parâmetro para o repasse de recursos. mAttA. na área da saúde. bem como do desempenho do sistema de saúde. Segundo Mattos (2002 APud FAusto. após a NOB 01/96. obter uma quantificação inicial para termos de avaliação no momento ou comparação posterior” (mAlettA. Para pesquisar Qual a cobertura do Pacs e da eSF em sua região? Já foi realizada alguma avaliação da qualidade do cuidado no âmbito da eSF em sua região? em caso positivo. respectivamente em 1991 e 1994. o aumento significativo do volume de recursos para esta estratégia e a utilização de indicadores de avaliação da atenção básica (Portaria MS n. variáveis que permitem quantificar os resultados de ações. A modificação do financiamento das equipes de Saúde da Família a partir de 1999. ao mesmo tempo que canalizavam recursos para que municípios mais pobres pudessem iniciar algum processo de organização de seus sistemas e redes de saúde. 2007). para o incentivo a programas estratégicos.Organização da atenção municípios por meio do Fundo Municipal de Saúde. Indicadores. 105 . de 2006) fortalecem progressivamente a atuação das eSF no sentido de uma reorientação do modelo assistencial. a história do PSF poderia ser dividida em duas etapas: uma primeira focada no aumento da cobertura do acesso aos serviços de saúde e uma segunda como estratégia de transformação do modelo assistencial. os indicadores são “medidas-síntese” que contêm informação relevante sobre dimensões do estado de saúde. surgem como iniciativas focalizadas (populações mais vulneráveis) no sentido de enfrentar elevados índices de morbimortalidade infantil e de epidemias em algumas regiões do Brasil. Esses programas. segundo Fausto e Matta (2007). e a transferência destes programas para a área central do Ministério da Saúde (Secretaria de Atenção à Saúde) criaram as condições possíveis para que o Programa de Saúde da Família fosse desenvolvido como uma estratégia concreta para a reordenação do Sistema de Saúde. fortalecendo a capacidade resolutiva da Atenção Básica como nível de atenção e seu papel integrador e organizador do SUS. superando práticas tradicionais e pouco efetivas. 2000).

com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada. efetivar a integralidade em seus vários aspectos. na integralidade e na inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde. Essa política tem ainda a responsabilidade de ser o campo privilegiado para a prática das ações intersetoriais e de lançar as bases para uma sociedade saudável. trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenação do cuidado na rede de serviços. ordenação e do modo de atuar em saúde no SUS. ii. é o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. sendo acima de tudo área norteadora tanto de princípios doutrinários quanto da proposta técnico-operacional de reorganização. tratamento e reabilitação. da acessibilidade e da coordenação do cuidado. A Atenção básica considera o sujeito em sua singularidade. da humanização. caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde. da integralidade. o diagnóstico. no âmbito individual e coletivo. a prevenção de agravos. em consonância com o princípio da equidade. utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade. democrática e participativa. Fundamentos i. o tratamento. vigilância à saúde. 2006a). orienta-se pelos princípios da universalidade. que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. dirigidas a populações de territórios bem delimitados. considerando a dinamicidade existente no território em que vivem. do vínculo e continuidade. prevenção de agravos. sob a forma de trabalho em equipe. articulação das ações de promoção à saúde. da responsabilização. pelas quais assume a responsabilidade sanitária.Q ualificação de G estores do sus Segundo a portaria do MS que estabelece a Política Nacional de Atenção Básica (Brasil. que abrangem a promoção e a proteção da saúde. na complexidade. da equidade e da participação social. é desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas. a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. Política Nacional de Atenção Básica Princípios A Atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde. A Atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema único de Saúde. a reabilitação e a manutenção da saúde. a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea. 106 . Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos. esta tem um sentido o mais abrangente possível.

Vi. garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado. desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita. princípios e elementos centrais em um sistema de saúde com base na APS Fonte: organização Pan-Americana da Saúde (2005).Organização da atenção iii. princípios e elementos centrais que estruturam um sistema de saúde desenhado com base na APS. 107 . iV. Figura 1 – Valores. realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados. Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação. como parte do processo de planejamento e programação. V. oferecendo aos países e profissionais de saúde uma referência para comparações e análises de seus sistemas de saúde. Fonte: brasil (2006). estimular a participação popular e o controle social. A Figura 1 apresenta uma visão integrada dos valores.

Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família como expressão de um novo papel para a Atenção Básica no SUS A prioridade em fortalecer a Estratégia Saúde da Família (ESF) como espaço privilegiado de práticas integrais em saúde permite que antigos modelos sejam superados. hanseníase. Atribuições da ESF 1. a troca de experiências. trabalho e lazer). realizar ações de vigilância à saúde 6. epidemiológica) 2. Valorizar o vínculo. o apoio mútuo e o autocuidado 10. desenvolver ações programáticas: tuberculose. Isto implica tomar como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. Prestar assistência integral e promover a saúde por meio da educação para a saúde 9. incapacidade e morte). resolver a maior parte dos problemas e garantir a referência 8. incentivar a formação e a participação nos conselhos de saúde 108 . Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações para a melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente 11. mas. a relação de confiança 5. psicocultural. identificar problemas de saúde e situações de risco Apoiar a elaboração de planos locais de saúde 4. demográfica. sobretudo. a responsabilização. construindo-se alternativas de ação de maneira a “promover a saúde. desenvolver a autoestima. a continuidade. A ESF tem um papel central na garantia da integralidade. atuar sobre as “causas” (condições de vida. dSt/ Aids. organizando a atenção de modo a incluir não apenas as ações e os serviços que incidem sobre os “efeitos” dos problemas (doença. doenças crônicas. prevenir os riscos e recuperar a saúde de pessoas e de grupos populacionais a partir da realidade local” (Brasil. relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente 7. 3. conhecer a realidade das famílias (socioeconômica. 2006a).

Estas ferramentas são. Alguns deles já tinham sido testados com sucesso nas décadas anteriores no país. com a participação da comunidade. Geralmente se trabalha com visões preconcebidas sobre o que vem a ser a família ou a comunidade. inspiradas na Declaração de Alma-Ata. e os membros da ESF. em particular. da parte dos profissionais. 2008). A preocupação em manter o vínculo e a proximidade de equipes e usuários. Os profissionais de saúde. imprescindíveis para a prevenção (controle de riscos) e o controle de danos (assistência). As experiências municipais da década de 1980. De fato. sem dúvida. Existem muitas dificuldades para lidar com a dinâmica familiar e comunitária. Buscou-se resgatar princípios importantes para a Atenção Primária à Saúde. de maneira geral. Mas não há. com os problemas que surgem em função destas categorias de análise e suas intervenções correspondentes. como se fosse possível e bastasse a própria experiência pessoal a orientar a prática cotidiana nestas áreas (marsiglia. completou essa nova proposta. no acesso e na equidade da atenção e na territorialização. com foco na família e na comunidade. são capacitados para a identificação de doenças e fatores de risco individuais e coletivos (epidemiológico-sanitário-ambiental). 109 . nos primórdios da implantação dos centros de saúde.Organização da atenção Olhares e práticas sobre a família e a comunidade Os marcos estruturantes da Estratégia Saúde da Família são lançados pelo Ministério da Saúde (MS) a partir de 1993. Estes temas estão muito mais afetos às áreas de psicologia e assistência social. os profissionais de saúde são muito criticados por não terem uma visão mais problematizadora sobre as questões ligadas à família e à comunidade. formou o arcabouço conceitual a estruturar esse novo modelo de atenção. Trabalha-se muitas vezes por suposições ou empirismo. A criação de Sistemas Locais de Saúde com base no enfoque epidemiológico. suscitaram as mudanças no bojo da estruturação do SUS. após as experiências bem-sucedidas do trabalho das Agentes Comunitárias de Saúde. as ferramentas necessárias para esta atuação. daí a necessidade de incorporação deste conhecimento na atuação ligada à APS/AB. Utilizam para tal os campos de conhecimento da clínica e da vigilância à saúde.

também não sabem como lançar mão de processos educativos alternativos em saúde. em que devem assumir um papel de liderança. assistência e reabilitação. que busca. prevenção. no âmbito da eSF em sua região? Assim se fez necessária a reorganização do processo de trabalho. a educação em saúde e as ações intersetoriais visando à promoção da saúde. além das já consolidadas ações programáticas de prevenção e assistência. Estes são apreendidos na formação de cada profissional. com base na substituição do modo de atuar dos profissionais de saúde: o foco do cuidado na doença passa a ter nova orientação. e não mais o indivíduo. Dessa forma. O desafio é conscientizar sobre o novo papel dos profissionais nas práticas em saúde da família. o cuidado pautado na integralidade das ações atuando nos campos de promoção. Assim surge a proposta da equipe de saúde da família (ESF). fundamentadas no reconhecimento dos determinantes do processo saúde-doença de grupos populacionais concretos. A estratégia de atuação prevê ações diferenciadas na comunidade. motivando a comunidade a ser protagonista de seu próprio destino. assim como não estão preparados para trabalhar com dinâmicas familiares e comunitárias. como a visita domiciliar. em sua prática. com dedicação exclusiva a essas tarefas. processos que possam valorizar o seu papel na discussão e reflexão sobre os comportamentos saudáveis e os autocuidados em saúde. referidos às equipes locais e permanentes. reproduzir o que vivenciou como aluno. contribuindo assim para a melhoria da saúde e da qualidade de vida das famílias na sua área de abrangência.Q ualificação de G estores do sus Outro aspecto refere-se aos processos educacionais. com características multiprofissionais mas sem um número excessivo de profissionais a diluir e fragmentar funções e responsabilidades. 110 . Propõem-se ações territorializadas. Para refletir o que você pôde observar e debater sobre as dificuldades dos profissionais de lidar com a dinâmica familiar e comunitária. A centralidade do cuidado passa a ser a família e a comunidade.

França.saude./mar. nele estão descritos os princípios que podem nortear o trabalho dos inúmeros profissionais que atuam nesta área. Algumas experiências de outros países também podem ajudar a concretizar uma abordagem mais ampliada de nossos usuários no âmbito da Saúde da Família.Organização da atenção Diversos trabalhos recentes têm demonstrado o impacto no modelo de atenção com base na reorientação estratégica da Saúde da Família. social. por exemplo. tais como a capacidade de tomada de decisões. o desenvolvimento de inovações assistenciais e gerenciais (goulart. Os benefícios na melhoria das condições de vida e na saúde dos sujeitos sociais são comprovados. O professor Ian McWhinney (1997) tem papel de destaque. Para um conhecimento de experiências exitosas na implantação do PSF. 111 . de 2008). cultural e existencial. O modelo tem experimentado também aperfeiçoamentos. a opção pela efetiva substituição dos componentes estruturais e ideológicos dos antigos regimes de práticas.gov. 2007). Ainda que o texto seja dirigido a médicos. com estudos que demonstram a melhoria da cobertura das ações da Atenção Básica para um conjunto importante da população antes desassistida e a redução de mortes atribuíveis a falta de assistência à saúde (aBreu.br/dab. com o seu já clássico Manual de Medicina Familiar. Esses princípios são ainda muito atuais e podem ser perfeitamente transpostos para identificar as questões principais envolvidas no atendimento da APS/AB em nosso meio. 2007). sugerimos a leitura do número 17 da Revista Brasileira de Saúde da Família (jan. A abordagem dos indivíduos em suas diversas dimensões de sofrimento biológico e psicossocial com foco na preservação da sua segurança e de sua qualidade de vida leva em consideração os problemas de saúde em suas dimensões física. Analisemos agora os princípios ou Cs da Medicina Familiar. disponível no endereço: www. psicológica. a capacidade de articulação externa. c esar. Os Cs da medicina familiar Por ser o berço dos modernos Cuidados Primários de Saúde. o Sistema Nacional de Saúde da Inglaterra nos serve de referência técnica e científica em muitas situações. como a inclusão de equipes de saúde oral e a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf). a qualificação das equipes técnicas.

112 . Continuidade A equipe da APS/AB presta cuidados personalizados e continuados a indivíduos. a reabilitação e os cuidados paliativos – também está neste nível de atenção. sexo ou condição. independentemente de idade. Como já foi destacado aqui. particularmente nas doenças comuns. não só as ações de promoção e prevenção. Quando analisada em termos de resolutividade. psicológicos e sociais. O contato prolongado com a comunidade permite repetidas oportunidades para colher informações. e estabelecer o diagnóstico precoce e as condutas apropriadas fazem parte do cuidado na APS/AB. métodos e limites da prevenção. podemos afirmar que grande parte da responsabilidade pelo cuidado integral – isto é. nos vinculamos e nos responsabilizamos por aqueles os quais conhecemos.Q ualificação de G estores do sus ‘Comprehensiveness’ Esta é a única palavra inglesa começando com C que não tem tradução para o português também iniciada com C. Só acolhemos. de risco e de ordem psicossocial envolvidos nos problemas de saúde. crônicas e aquelas com risco de sérias complicações ou consequências para a vida. mas também a assistência. famílias e a uma determinada comunidade. o que se expressará na forma como ele se realiza. O desenho do cuidado na APS/AB deve incluir e integrar fatores físicos. aumentando a compreensão da saúde dos indivíduos. Intervir sobre o processo de adoecimento. famílias e comunidade permite a compreensão melhor dos fatores determinantes. A permanência do vínculo entre a equipe e os indivíduos. identificar as oportunidades. a integralidade é praticada principalmente no âmbito da APS/AB e em articulação com os demais níveis do sistema de saúde.

Organização da atenção Contexto As equipes de saúde devem vivenciar os contextos dos indivíduos e das famílias que são objeto de sua atenção. reconhecendo que há uma responsabilidade profissional para com ela e que a presença da equipe na vida comunitária faz parte desse compromisso. além de fortalecer laços e participação. entender a prevalência de problemas de saúde e contar com a adesão de todos para as ameaças à saúde e as ações propostas. de acordo com os fatos vivenciados pela comunidade. educação e promoção. alteram-se e evoluem. A inserção comunitária é um dos princípios mais importantes da APS/AB. pois permite. só é possível se as equipes se inserem e analisam o contexto em que os grupos vivem. Comunidade Atuar na comunidade significa melhorar a capacidade de distinguir os melhores momentos para intervir por meio de estratégias de prevenção. Colaboração É essencial construir uma relação de confiança. a fim de buscar novos patamares de vida 113 . A observação atenta dos cenários existentes permite inferir relações entre fatores condicionantes do estado de saúde-doençasaúde e melhor entendimento das relações familiares e suas relações com os problemas de saúde. A delimitação territorial de sua atuação permite um olhar privilegiado sobre territórios-processos sociais específicos. assim como a sua influência sobre as dinâmicas familiares e comunitárias. em que os profissionais da APS/AB exercem um constante diálogo. de forma a contribuir com os saberes e práticas profissionais. A compreensão das circunstâncias sociais e ambientais é importante para o sucesso das ações de educação e vigilância. sempre respeitando as visões e concepções dos indivíduos e famílias. Compreender como os problemas de saúde apresentam-se.

A presença do profissional de APS/AB atuando de forma compreensiva e solidária pode se tornar uma atividade terapêutica fundamental. desenvolvendo a compreensão mútua. da paixão pelo comum. Compaixão Os sentimentos e emoções devem estar presentes nos relacionamentos do dia a dia da equipe. consensos e acordos. Ajudar a sofrer. estar solidário com os sofrimentos e expectativas das famílias é parte da tarefa da “humanização do cuidado”. Em lugar da lógica individualista da felicidade privada. É preciso ter capacidade para estabelecer empatia. a APS/AB é um espaço de construção de conjuntos. para ajudar os pacientes a tomar as decisões mais apropriadas com base no balanço entre ganhos e perdas. Neste sentido. ajudar a andar a vida são papéis tão importantes quanto qualquer outro tipo ou projeto de cuidado. o que significa eleger a construção da liberdade e da alegria de estar em conjunto. com conhecimento e uso apropriado de várias formas de intervenção disponíveis sem imposições.Q ualificação de G estores do sus saudável e enfrentamento de problemas. 114 . adotar a afetividade e a (com)paixão.

com compreensão à ética profissional e à sua importância para o paciente. sejam agudas.Organização da atenção Compromisso Tornar humano o cuidado é uma forma de dizer que as equipes de APS/AB têm compromisso com as expectativas que os indivíduos têm perante seus problemas e como poderiam se beneficiar com a utilização dos serviços de saúde. É válido compreender como o indivíduo cria suas próprias explicações (como ele estrutura hipóteses) acerca da natureza dos seus problemas e de como eles devem ser manejados. o que fazer em casos de urgência e necessidade. pode contribuir para modificar as maneiras como se obtém informação. constituindo processos em que os sujeitos tenham como premissa o direito à sua liberação para serem mais. Os serviços de APS/AB devem funcionar obedecendo à lógica dos usuários. acesso a serviços e exames. Para refletir esses princípios da Medicina Familiar estão presentes na prática dos profissionais da APS de sua localidade? Que elementos podem influenciar positivamente e que elementos influenciam negativamente para a incorporação desses princípios nas práticas dos profissionais da APS? 115 . com suas características. crônicas. todos estes são exemplos de compromisso. onde buscar ajuda e informação. e dar retorno das medidas tomadas. e não atendendo às conveniências dos profissionais. recorrentes ou terminais. Conscientização Reconhecer o paciente como um indivíduo único. O limite entre um atendimento resolutivo ou não pode estar no simples fato de haver um compromisso para além dos atos técnicos. É positivo consultar os indivíduos e as comunidades acerca de decisões importantes como horários de atendimento. assumindo a gestão contínua dos problemas dos seus usuários em quaisquer condições de saúde. quem aprende ensina ao aprender”. Uma postura como a preconizada por Paulo Freire (1996): “quem ensina aprende ao ensinar.

116 . Fica claro que esta atuação não é responsabilidade exclusiva do setor saúde e de seus profissionais. 2006b. aspectos como alimentação e nutrição.  apontando formas de organização social e comunitária que garantam melhor qualidade de vida. 7). de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva. as ações e os serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espaço para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saúde. atualmente se caracteriza como o processo que leva indivíduos e comunidades a ampliar o controle sobre os determinantes de saúde e.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família e a promoção da saúde Um dos principais desafios das políticas sociais em todo o mundo é a constituição de agendas que. tomando como objeto os problemas e necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes. ao mesmo tempo. A Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria n. O termo promoção da saúde está historicamente ligado a transformações dos comportamentos dos indivíduos. As equipes de SF podem contribuir com a tarefa da promoção da saúde:  produzindo e disponibilizando o conhecimento a respeito dos determinantes e condicionantes do processo saúde-doença-saúde. trabalho e educação e ambiente físico e social em que vivem as coletividades. por conseguinte. Inclui. portanto.  construindo em conjunto com a comunidade as agendas sociais saudáveis. p. 687/2006 SAS/MS) propõe um olhar voltado à promoção da saúde que integre as ações e serviços relacionados ao adoecer e aquelas relacionadas às condições de vida e às escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e coletividades: Propõe-se então que as intervenções em saúde ampliem seu escopo. 2000). obter melhoria de sua saúde. Entretanto. visem modificar determinantes socioambientais de doenças e agravos à base das necessidades de saúde da população. incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação das escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e das coletividades no território em que vivem e trabalham (Brasil. Este processo passa a representar um conceito unificador para quem reconhece a necessidade de mudança nos modos e nas condições de vida. por meio de intervenções sociais organizadas e de políticas públicas intersetoriais. habitação e saneamento. que resultam em maior ou menor qualidade de vida (Buss.

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estando presente em quase todos os sentidos a ideia de conexão. Em seguida. Assim. Quando se diz que um . entrelaçamento. comunicação. procura-se problematizar a implantação da rede de atenção à saúde no âmbito do SUS com base em algumas características inerentes à realidade brasileira. Iniciando a conversa sobre as redes A noção de rede remete a várias concepções e significados. Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado A Constituição Federal de 1988 estabelece. 198. Neste capítulo são apresentados os conceitos básicos acerca da rede de atenção à saúde.5. Luciana Dias de Lima. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Rosana Kuschnir. que “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único” (Brasil. Por fim. Mas. 1988). apresentam-se alguns elementos que devem ser levados em consideração na construção de uma rede de saúde. regionalização e hierarquização. Discute-se a origem do conceito de rede e o exemplo do sistema de saúde inglês. o que vem a ser uma rede? O que significa integrar ações e serviços públicos de saúde numa rede regionalizada e hierarquizada? Vamos começar com uma reflexão sobre o conceito de rede para então aprofundar a proposta de uma rede regionalizada e hierarquizada na saúde. no art. uma rede de ações e serviços de saúde também pressupõe conexões e comunicações.

como a educacional. a de transportes e de infraestrutura. com grande discrepância entre as regiões e no interior delas.Q ualificação de G estores do sus serviço de saúde está integrado numa rede. a garantia de medicamentos e insumos e tantas outros. os gestores enfrentam problemas diversos. Considerando que o Brasil é um país extremamente desigual. a de ciência e tecnologia. entre outras. Afinal. O funcionamento de cada uma dessas redes é fundamental para o desempenho do sistema de saúde. Essas questões remetem a uma compreensão bem mais complexa da organização da rede de ações e serviços de saúde e pressupõem políticas casadas de desenvolvimento social e econômico. é preciso que os gestores considerem no planejamento local as diferenças na própria composição dessas redes e as desvantagens que algumas localidades apresentam. a manutenção dos equipamentos. como prestar um bom atendimento em saúde sem profissionais qualificados? Sem a adequada manutenção dos equipamentos? Sem medicamentos e insumos suficientes e adequados para a atenção? Sem condições físicas de trabalho? Sem condições gerais de vida e subsistência na localidade? Sem políticas de desenvolvimento para as diferentes localidades? Para refletir no planejamento local têm se considerado as variáveis econômicas e sociais que possibilitam a sustentabilidade e a manutenção das ações de saúde desenhadas? o que tem sido feito na sua localidade para garantir maior integração entre as políticas e a articulação entre as redes? Quando as variáveis econômicas e sociais não são consideradas no planejamento. como: a fixação dos profissionais nos serviços. 122 . bem como com outras redes que se articulam com o setor saúde e que lhe dão suporte. deve-se compreender que ele não conseguirá sozinho resolver as demandas que chegam a seu serviço e que terá que contar com outros serviços de saúde (de menor ou maior complexidade).

sempre entendendo-os na interação com outras redes e no contexto em que se inserem.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Trataremos de forma específica de redes de atenção à saúde visando explorar os seus conteúdos específicos. que desembocou na Constituição Federal de 1988. como Canadá. Itália e Suécia. Reino Unido. A regionalização e a hierarquização também são diretrizes antigas para o Brasil. tendo como objetivo garantir o acesso da população às ações e aos serviços de saúde de forma integral e equânime. No entanto. funcionam como pontos de atenção ou lugares onde o cuidado à saúde é oferecido. estando presentes em várias experiências de reordenamento do sistema de saúde. A construção de redes de atenção à saúde representa um desafio de enorme complexidade. é somente no bojo do movimento sanitário. mesmo antes da criação do SUS. na prática. finalidades e modos de organização e funcionamento. que operam de forma ordenada e articulada no território. A proposta de construção de redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde não é peculiar ao caso brasileiro. Envolve uma série de questões. suas diferentes funções. Os diversos equipamentos e serviços que compõem uma rede de saúde. Redes de atenção à saúde: conceitos fundamentais Uma rede de atenção à saúde constitui-se de um conjunto de unidades. entre outros – até os mecanismos de estruturação e gestão do cuidado à saúde. Essa é uma estratégia utilizada por todos os países que implantaram sistemas de saúde com base nos princípios de universalidade. que vão desde o “desenho” das próprias redes – incluindo a definição dos vários equipamentos sociais e serviços de saúde que a compõem. de modo a atender às necessidades de saúde de uma população. as formas de articulação e coordenação das ações desenvolvidas. que essas diretrizes assumem papel estratégico na política nacional. equidade e integralidade. Diferentes redes de atenção à saúde podem ser encontradas em decorrência das 123 . de diferentes funções e perfis de atendimento.

diabetes e hipertensão leve do que certos tumores malignos. no espaço e no tempo. diarreia. é possível verificar a ocorrência de mais casos de gripe.Q ualificação de G estores do sus ações desenvolvidas. Em geral. com médicos das especialidades básicas e com outros profissionais de saúde). responsabilizando-se conjuntamente pelo acesso. Redes de perfil mais abrangente integram ações individuais e coletivas. admitindo. atenção integral e continuidade do cuidado à saúde das pessoas. regionalização e hierarquização são princípios do SuS definidos na lei orgânica da Saúde (BRAsil. 124 . neurocirurgia. Para maior aprofundamento. Portanto. prevenção. equidade e integralidade. diagnóstico. revisite esses conceitos sob a ótica da discussão sobre redes regionalizadas. Assim. estariam situados os hospitais. universalidade. Para isso. equidade. esses princípios foram discutidos na Parte i. diagnóstico. os equipamentos e serviços não funcionam de forma isolada. os ambulatórios e as unidades de diagnose e terapia capazes de realizar aqueles procedimentos menos frequentemente necessários (por exemplo: cirurgia cardíaca. tratamento e acompanhamento do que aqueles que necessitam de maior complexidade. Em uma rede. Em um nível mais especializado. é preciso definir as unidades que compõem a rede por níveis de atenção (hierarquização) e distribuí-las geograficamente (regionalização). integralidade. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. dos tipos de casos atendidos e das formas como estão articulados e são prestados os atendimentos. A construção de uma rede baseia-se na constatação de que os problemas de saúde não se distribuem uniformemente na população. Para utilizar exemplos extremos. tratamento e acompanhamento dos principais problemas de saúde que acometem uma população de referência. uma diversificação maior na composição das suas unidades. Essa elevada frequência de casos resulta em uma maior demanda de atendimentos de atenção básica. a organização dos serviços é condição fundamental para que estes ofereçam as ações necessárias de forma apropriada. as unidades de atenção básica devem ser distribuídas o mais amplamente possível no território. Existe uma relação intrínseca entre a organização da atenção à saúde em rede e os objetivos da universalidade. transplantes de medula óssea). são mais frequentes doenças e agravos que necessitam de serviços de menor complexidade – ou de menor densidade tecnológica – para a sua prevenção. Em um nível mais básico estariam as unidades dotadas de tecnologias e profissionais para realizar os atendimentos mais frequentemente necessários (por exemplo: vacinas. felizmente. voltadas para ações de promoção. consultas com médicos generalistas. 1990). ressonância nuclear magnética. para isso. para que se possa atender às necessidades de saúde de uma dada população. e envolvem tecnologias de diferentes complexidades e custos.

A ideia da economia de escala está ligada à otimização dos recursos disponíveis. alguns serviços pressupõem equipamentos sofisticados e caros e recursos humanos altamente especializados. há que se levar em conta toda a infraestrutura necessária para mantê-lo em funcionamento: o serviço de esterilização. Boa parte desses gastos. A primeira diz respeito à economia de escala. por exemplo. Consideradas sob as mesmas condições e mantidas todas as outras variáveis. Além da ociosidade.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir o fato de a atenção básica utilizar-se de tecnologias de menor complexidade significa que esse nível de atenção seja mais simples ou menos complexo? o que se espera dos profissionais que atuam na atenção básica? como garantir uma atenção básica e resolutiva? Pensando nesse âmbito da atenção. Portanto. Quanto à qualidade. os serviços e contratos de manutenção de equipamentos. à qualidade. o custo médio dos procedimentos na primeira será mais caro que na segunda. Do mesmo modo que para um centro cirúrgico. que elementos seriam importantes considerar na organização da atenção básica em sua localidade? Que dificuldades se apresentam e que estratégias poderiam ser desenvolvidas? Por outro lado. sendo necessário otimizar os recursos disponíveis. não varia com o número de atendimentos realizados (volume da produção). o volume de produção está relacionado à melhoria do desempenho dos serviços de saúde de maior complexidade. manter uma sala cirúrgica apenas para realização de processos complexos é relativamente mais caro do que manter duas. manter uma UTI com dois leitos é relativamente mais caro que manter uma UTI com dez leitos. inclusive os de pessoal. concentrando-os em poucas unidades. um centro cirúrgico. impondo custos crescentes ao sistema de saúde. duas outras questões embasam a necessidade da maior concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional destes serviços. a segunda. Quando se considera. a anatomia patológica. Outro bom exemplo dessa situação é o das unidades de terapia intensiva (UTI). O número de situações atendidas deve ser suficiente para que unidades especializadas e mais complexas não se tornem ociosas. Dessa 125 . o laboratório.

A concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional dos serviços mais complexos são formas de garantir o acesso e sua utilização adequada por todos que deles necessitam. Além disso.Q ualificação de G estores do sus forma. Não se pode esquecer que a ideia de uma rede pressupõe responsabilização e articulação entre todos os seus componentes. prevenção e assistência). Não por acaso. um serviço. Questões relacionadas à demanda. Aquelas que prestam serviços de atenção básica podem possuir áreas e populações de referência mais restritas devido ao grande número de casos a serem atendidos. à otimização do uso de recursos disponíveis e à qualidade justificam a definição de bases populacionais e territoriais diferentes. Outras variáveis também devem ser consideradas na organização das redes de atenção à saúde. na dependência das características e funções de uma dada unidade de saúde. que não necessariamente estão contempladas nas análises de cunho puramente econômico. Em resumo: na configuração de uma rede de atenção à saúde é preciso manter um número adequado de atendimentos prestados nas unidades mais complexas para que estas não fiquem ociosas. o que não diminui a responsabilidade dos profissionais que ali atuam em elaborar um plano de cuidados suficientemente abrangente para suprir as necessidades do usuário. 126 . dificuldades para manutenção da expertise do staff são maiores para um serviço de cirurgia cardíaca que realiza um procedimento por semana do que para um centro que realiza cinco cirurgias por dia. Estes são alguns dos desafios que se colocam para o planejamento e a programação de redes de atenção à saúde. Unidades mais complexas precisam de áreas e populações mais abrangentes. para que possa se tornar um centro formador de recursos humanos. deve manter uma produção mínima que permita o treinamento de profissionais. e exigem uma série de informações e conhecimentos específicos. otimizando os recursos disponíveis no território. se beneficiem de economias de escala e apresentem padrões de qualidade reconhecidos. como as distâncias e dificuldades de acesso da população. áreas mais delimitadas podem facilitar a criação de determinados vínculos entre os profissionais e as pessoas atendidas que permitam o reconhecimento de suas necessidades de saúde e o desenvolvimento de práticas mais integradoras (de promoção.

Por outro lado. por serviços indisponíveis ou por outras questões que extrapolam a organização da atenção básica e mesmo o setor saúde e precisam ser considerados no planejamento de uma rede. selecionar. organizar e equipar as unidades e qualificar adequadamente os profissionais de saúde que nela atuam. visando ao atendimento das necessidades de saúde. não existe uma maneira ideal de organizar e prover o cuidado à saúde nos diversos pontos da rede. 2002). Veja um exemplo: para um bom controle dos casos de câncer de colo de útero é preciso uma resposta rápida do laboratório de citopatologia. Uma alta capacidade de resposta da atenção básica é fundamental para o funcionamento das redes de atenção à saúde. leia “Funções gestoras e seus instrumentos”. O problema na lenta resposta do laboratório pode se dar por carência de profissional. Mas a capacidade de resposta da atenção básica também depende do desempenho dos serviços diretamente associados a ela nessa rede. devendo este se adequar aos contextos e realidades sociais. em termos de indicadores de saúde e satisfação do usuário. Ela determina.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir como traduzir o conceito de rede para uma realidade concreta em que se expressam diferentes padrões de ocorrência. a Parte V deste livro. distribuição de problemas de saúde e de acesso aos serviços de saúde? como adequar os equipamentos sociais e serviços de saúde aos recursos e tecnologias disponíveis para o controle de agravos e doenças? Para aprofundar sua reflexão sobre essas questões. Na verdade. é preciso identificar e mensurar os problemas de saúde que se quer controlar no âmbito da atenção básica. definir as funções e tipos de ações a serem realizadas. Se o laboratório tarda a responder. ainda. Para isso. 127 . primeiro nível da atenção à saúde ou atenção primária em saúde) é capaz de resolver cerca de 80% dos problemas de saúde de uma população (starField. não podemos desconsiderar que para um mesmo problema de saúde existem diferentes composições de recursos e tecnologias que geram resultados comparáveis. a identificação de situações que necessitam de atendimento especializado e a garantia do acesso aos demais níveis de complexidade do sistema. É comum a afirmação de que a atenção básica (muitas vezes considerada porta de entrada do sistema. um caso que poderia ser tratado na atenção básica passa a necessitar da atenção especializada. Outra questão central para o estabelecimento de uma rede diz respeito à capacidade de resolução dos problemas de saúde atribuídos para cada nível do sistema.

a organização da atenção básica com horários de atendimento restritos à prática diurna. as configurações territoriais são sempre o conjunto dos sistemas naturais (relevo. Assim. A magnitude dos problemas de saúde varia significativamente de um lugar para o outro. 128 . de saneamento e de vida produtiva torna-se um importante empecilho a considerar na organização de um sistema de atenção e indica a necessidade de políticas mais amplas de desenvolvimento regional para dar suporte às políticas públicas. Valendo-se de critérios técnicos e políticos.Q ualificação de G estores do sus O território também é uma dimensão fundamental no conceito de rede. do trabalho e da política. dificultando. a regionalização é uma delimitação do território usado. Outro exemplo são as localidades que não conseguem fixar seus profissionais na atenção por carências diversas na região. O território também reflete ações passadas e presentes. Portanto. A falta de escolas. portanto. constitui-se como base territorial e populacional para o planejamento de redes de atenção à saúde. para a definição de qualquer pedaço do território. e dos objetos técnicos e de engenharia historicamente herdados e estabelecidos por uma sociedade e das ações humanas realizadas sobre ele. que podem influenciar decisões a serem tomadas quanto à localização dos serviços de saúde. sua delimitação busca dar coerência às diferenciações espaciais. por exemplo. suas áreas de cobertura. 2007). clima. uma cidade-dormitório traz questões específicas para a organização do sistema de saúde. Partindo das concepções de Santos e Silveira (1996). Por outro lado. Considerar a noção de território usado no planejamento em saúde significa perceber a dinâmica de cada território. dentre outras questões. dinâmicas territoriais específicas exprimem determinados modos e ritmos de vida das pessoas. visando instrumentalizar a própria ação política na saúde. isto é.). o que possibilita ou não a permanência das pessoas no território. formas e horários de funcionamento (mattos. Mas o que significa a expressão território usado? Na visão desses autores. Uma região de saúde. não é possível tratar de forma separada a materialidade – incluindo os elementos da natureza e as estruturas que o conformam – e seu uso – como expressão de toda ação humana. hidrografia etc. a mobilidade das pessoas. interferindo nas definições da composição de cada nível da atenção à saúde.

em uma rede. entre eles: área total. Você sabia? A primeira proposta de um modelo de rede de atenção à saúde foi apresentada pelo relatório dawson. a região de saúde. em seu relatório. A autossuficiência expressa o maior nível de complexidade a ser garantido pela política locorregional. 2008). também reflete uma dada autossuficiência em ações e serviços concebida no processo de planejamento. Pelo contrário. Finalmente. mas a continuidade do cuidado. a responsabilização pela atenção ao paciente e a articulação entre as unidades deve ser efetiva. Isso implica um fluxo adequado de informações entre as unidades que compõem o sistema. distâncias geográficas a serem percorridas pelos usuários dos serviços de saúde. os conceitos aqui apresentados serão mais bem aprofundados ao longo deste texto. fluxos populacionais e relações de dependência e complementaridade entre os lugares. não é possível pensar um único modelo para a regionalização da saúde no país. infraestrutura de bens e serviços existentes. tamanho. sejam elas hospitais ou postos de saúde. na inglaterra. regiões de saúde. essas populações seriam atendidas por unidades de diferentes perfis. No Brasil. pela diversidade encontrada. Por outro lado. lorde dawson propunha pela primeira vez a definição de bases territoriais e populações-alvo – ou seja. Ela pressupõe que os usuários sejam encaminhados e atendidos em unidades mais complexas do sistema quando necessário e que possam retornar à sua unidade de origem (correspondente a um nível mais básico do sistema) para acompanhamento (mecanismo de referência e contrarreferência). o próprio processo de regionalização em voga exprime-se pela necessidade de lidar de forma coerente e mais efetiva com a diversidade de lugares existentes (viana et al. situadas em diferentes municípios ou estados.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Vários fatores podem interferir na definição das regiões de saúde. por sua natureza. com o mais alto grau de resolução possível para os problemas identificados. história e características de ocupação do território.. em 1920. estados e municípios. para garantir não apenas o acesso nominal. o quanto a rede constituída no território é capaz de suprir as necessidades de saúde da população que ali reside. perfil demográfico e epidemiológico e características culturais e socioeconômicas das populações. Em outras palavras. públicas ou privadas credenciadas ao SUS. 129 . organizadas de forma hierárquica. características viárias que repercutem nas condições de acesso às unidades de saúde.

embora o primeiro nível do modelo de saúde britânico não tenha sido baseado em centros de saúde. porta de entrada. a conformação dos colegiados de Gestão regionais (cGr). em 1948.Q ualificação de G estores do sus Assim. A proposta do relatório dawson. após o fim da Segunda Guerra Mundial. localizados em vilas. os generalistas. diferentes unidades com diferentes perfis de complexidade. não foi implementada e o sistema de saúde britânico – o primeiro sistema de saúde público e universal do ocidente – seria criado apenas 28 anos depois. Agora verifique se existe algum plano voltado para a regionalização dos serviços de saúde (ou montagem de uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços) em seu estado. como porta de entrada. organizadas de forma hierarquizada. populações-alvo. regiões e níveis de complexidade. o que esse plano inclui? em que região o seu município está situado? Analise o conteúdo do plano ou de algum documento que retrate o planejamento regional e compartilhe os resultados da pesquisa com os companheiros de equipe. então. o que toma conta da porta). e isso rendeulhes o nome de gate-keeper (o porteiro. hospitais de ensino. Para pesquisar Você já viu. todas as demais características da rede de serviços proposta por dawson – bases territoriais. e os casos que não pudessem ser resolvidos aí seriam referenciados aos hospitais – no modelo proposto. que empregaria os general practitioners (GPs) – os médicos generalistas ingleses. é interessante observar como os conceitos que hoje utilizamos e discutimos. entre outros. mecanismos de referência – foram adotadas. na Parte i. já então denominado secundário. esses centros de saúde. teriam a função de definir a forma como o paciente “caminha” pelo sistema. propôs que a “porta de entrada” no sistema fosse um centro de saúde. 130 . embora solicitada pelo governo. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. estariam ligados a um centro de saúde mais complexo. já estavam delimitados e claramente definidos no relatório de 1920. Procuraremos ressaltar aqui alguns aspectos que nos parecem mais relevantes. Dilemas para a construção da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Várias características inerentes ao sistema de saúde brasileiro e à realidade do país trazem problemas adicionais à construção das redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde no âmbito do SUS. que já então clinicavam de forma autônoma.

é muito difícil separar de forma tão nítida os espaços territoriais de influência política de cada esfera de governo. 131 . A área da saúde é a que mais apresenta consórcios no país.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Em primeiro lugar. no entanto. dadas as características da federação brasileira. estejam à procura de serviços que atendam às suas necessidades e expectativas. segundo dados da Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (Fibge). Dessa forma. o que indica a necessidade de criação de mecanismos de responsabilização e gestão compartilhada das redes de atenção à saúde. em geral com a finalidade de ampliar o acesso da população a determinados tipos de ações e serviços de saúde. os consórcios. de certa forma. Os consórcios intergovernamentais em saúde representam parcerias estabelecidas entre entes de governo visando ao alcance de interesses comuns. principalmente entre municípios. como aquelas relacionadas às áreas metropolitanas e regiões fronteiriças. mais de 34% dos municípios brasileiros participavam de consórcios intermunicipais de saúde. Também não se pode desconsiderar que os limites político-territoriais não funcionam como barreiras geográficas de proteção à saúde das pessoas. uma região de saúde pode abranger várias cidades (municípios). dadas as limitações das condições de oferta dos municípios e estados do país. existem dinâmicas territoriais próprias de determinados lugares que devem ser levadas em consideração. Além disso. em 2005. A repartição de um território político-administrativo ou sua agregação em uma mesma região de saúde vai depender das características dos diferentes municípios e estados envolvidos. nem interrompem os fluxos de pacientes que. proliferaram de forma expressiva na segunda metade da década de 1990. de forma associada ao processo de descentralização. Apesar de existirem consórcios de saúde antes mesmo da constituição Federal de 1988. o aumento dos consórcios intermunicipais foi um meio de buscar solucionar as limitações relacionadas ao processo de municipalização acelerado em uma federação marcada por grande proporção de pequenos municípios que não têm condições de garantir isoladamente a oferta de serviços necessária à atenção da saúde da população em seu âmbito territorial. como os conselhos intergestores. os CGRs e os consórcios intergovernamentais em saúde. englobar uma cidade (município) e sua periferia ou ser parte de uma cidade (município) e pode (ou não) coincidir com a divisão administrativa e política do país ou estado. porventura.

8080/90. Tal como definido na Lei n. prestados por órgãos e instituições públicas federais. outra característica predominante nos consórcios existentes é a adoção de personalidades jurídicas de direito privado. 2005). em algumas situações. a partir de 2003. acompanhamento. individual ou coletivamente. Além disso. diagnóstico. hospitalar e nas unidades de apoio diagnóstico e terapêutico geridos pelos governos (quer seja pelo governo federal. em função da grande quantidade de consórcios e da inexistência de uma regulamentação específica voltada para a conformação de consórcios públicos. reabilitação e cuidados paliativos relacionados a agravos e doenças. atividades dirigidas às pessoas. Ademais. tal movimento gerou certa confusão no âmbito da definição de papéis entre o estado e os consórcios. voltadas para a promoção da saúde e prevenção. 2007). Estão incluídas nessa definição: 1. que impõem uma série de passos e de negociações. da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público” (Brasil. embora em alguns estados tenha ocorrido um processo de fomento ou apoio da secretaria estadual à conformação de consórcios intermunicipais de saúde. 1990). cabe destacar a complexidade do processo de conformação de consórcios pelas novas regras. governos estaduais ou municipais). 132 . estaduais e municipais. podendo se voltar para a solução de problemas específicos (por exemplo: atenção à gestante e parturiente) ou para organizar um conjunto de serviços de atenção secundária e terciária na saúde. havendo suposições de que as suas realidades de funcionamento sejam muito variadas. o SUS apresenta-se como “o conjunto de ações e serviços públicos de saúde. 2. o SUS engloba um conjunto bastante amplo e diversificado de ações e serviços. serviços prestados no âmbito ambulatorial. Grosso modo. a maior parte dos consórcios conformados no brasil até o início dos anos 2000 surgiu das iniciativas dos municípios. posteriormente regulamentada por decreto (B RAsil.Q ualificação de G estores do sus não existiam estudos detalhados sobre os propósitos e estruturas desses consórcios. assinalem-se as dificuldades na operacionalização do aporte de recursos públicos para o funcionamento de consórcios organizados nesses moldes. houve uma intensificação do debate no executivo e no legislativo. tratamento. os consórcios são de diferentes tipos. que culminou na aprovação de uma lei dos consórcios Públicos em 2005 (BRAsil. incluindo a aprovação das propostas nas câmaras de vereadores de todos os municípios envolvidos.

Cabe ainda ressaltar a forte presença do segmento privado suplementar em várias regiões do país. vigilância à saúde). 4. portanto. que são remunerados com recursos públicos destinados à saúde. instituições públicas voltadas para o controle da qualidade. Os tipos de relações público-privadas existentes no Brasil são fundamentais para compreensão da regionalização. incluindo as condições sanitárias nos ambientes da vida e de trabalho. de urgência e de emergência). Sabe-se ainda que. escola). hospitalares de diversos tipos. e na produção e circulação de bens e serviços. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS bem como em outros espaços. 3. O SUS. mas integra vários serviços privados. pesquisa e produção de insumos. Assim. intervenções ambientais no seu sentido mais amplo. direcionalidade das ações desenvolvidas (agravos. quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área. A oferta de serviços no SUS é bastante desigual e as modalidades de atendimento que 133 . média e alta complexidade). não é composto somente por serviços públicos. medicamentos. 5. no controle de vetores e hospedeiros e na operação de sistemas de saneamento ambiental.. papel desempenhado no sistema de saúde (produção de insumos. domiciliares. incluindo o domiciliar (no caso da Estratégia Saúde da Família e das internações domiciliares) e em outros equipamentos sociais (por exemplo. pediatria e ginecologia-obstetrícia) até cirurgias cardiovasculares e transplantes. que variam desde aplicação de vacinas e consultas médicas nas clínicas básicas (clínica médica. diferentes lógicas de organização das ações e serviços de saúde do SUS se expressam no território. níveis de complexidade da atenção à saúde (atenção básica. o SUS poderá recorrer aos serviços prestados pela iniciativa privada. Outro aspecto a ser considerado diz respeito às imensas desigualdades socioeconômicas e territoriais que demarcam a realidade brasileira e repercutem na distribuição dos serviços de saúde. atendimento direto à população). sangue e hemoderivados e equipamentos para a saúde. grupos populacionais e áreas específicas da atenção à saúde) e atenção à saúde (Estratégia Saúde da Família. sendo orientadas segundo critérios diversos: tipos de serviços envolvidos (ambulatoriais. imprimindo lógicas diferenciadas na conformação da rede regionalizada de atenção à saúde (viana et al. ações de distintas complexidades e custos. 2008).

4% na região Sul. apesar da expansão do Programa de Saúde da Família e do aumento da cobertura de serviços na atenção básica. segundo a última Pesquisa AMS/Fibge ainda é comum nas regiões norte e centro-oeste a existência de estabelecimentos que oferecem atendimento ambulatorial sem médico. neurológica e transplantes. São. Distribuição dos serviços de saúde no Brasil embora a última Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária realizada pela Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (AMS/Fibge) tenha registrado aumento no número de estabelecimentos de saúde em todas as regiões brasileiras. cirurgia oncológica.2% e 23. de fato. a situação de iniquidade é ainda mais grave.7%).5%). 40. para seis.3% dos estabelecimentos sem internação nessas regiões. os estabelecimentos de menor complexidade respondem por somente 26.7% dos atendimentos realizados em estabelecimentos sem internação. enquanto no total do país os estabelecimentos de menor complexidade respondem por 49. em contraposição a apenas 9. 134 .3% do atendimento ambulatorial. na região norte existe um maior peso desse tipo de estabelecimento (76. na região Sudeste. seguida pela região nordeste (69. no outro extremo. em 2002. a existência desses serviços em todos os municípios do país – em face da necessidade de economia de escala e de garantia de qualidade da atenção –. nem desejável. as desigualdades na distribuição espacial dos serviços de saúde permanecem. o que dificulta muito a definição da autossuficiência das regiões em territórios contínuos. em 2005. Ainda que não seja possível. reduzindo de 146. os dados apontam uma excessiva concentração de unidades de alta complexidade nas regiões Sudeste e Sul e em poucos municípios das demais regiões. o número de municípios sem estabelecimentos de saúde ativos de qualquer tipo. no que diz respeito aos serviços de maior densidade tecnológica. respectivamente. isso alerta para o risco de que a população residente em vastas áreas do país desprovidas desses serviços tenha maiores dificuldades de acesso a procedimentos de alta complexidade nos casos necessários.Q ualificação de G estores do sus compõem o sistema de saúde não se distribuem uniformemente no espaço. os mapas da Figura 1 ilustram a distribuição nacional de serviços de alta complexidade existentes nas áreas de cardiologia.

algumas questões se colocam para a gestão do SUS: como articular os diferentes gestores para promover uma integração da rede de atenção à saúde que transcenda o espaço político-administrativo de um município ou estado no âmbito das regiões de saúde? Como articular as diferentes unidades de saúde que compõem o SUS em uma mesma rede de atenção à saúde? Como superar as dificuldades nas condições de oferta e acesso diferenciado da população às ações e serviços de saúde? É certo que. 20. Diante das características destacadas. 135 . n. 386-402 e disponível na página eletrônica do Scielo (http://www. carvalho e travassos (2004). leia o estudo de oliveira. publicado nos cadernos de Saúde Pública. “território do Sistema único de Saúde: Mapeamento das redes de atenção hospitalar”.scielo. que é condicionada pela distribuição dos serviços. p. 2. no decorrer da evolução da política de saúde e do processo de descentralização do SUS. vários mecanismos e instrumentos foram desenhados na tentativa de responder a estes grandes desafios.br). 2005 Fonte: brasil (2005a).Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Figura 1 – Municípios com registro de internações hospitalares no SUS por procedimentos de alta complexidade selecionados – Brasil. o estudo investiga dois tipos de redes estabelecidas pelos fluxos de pacientes para os serviços de saúde no brasil: a de atenção hospitalar básica e a de atenção de alta complexidade. v. nota: Procedimentos de alta complexidade remunerados pelo Fundo de Ações estratégicas e compensação (Faec).

Para o desenho e a consolidação das regiões de saúde são propostos alguns instrumentos. sendo considerada a diretriz que “orienta o processo de descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores” (BRAsil. o Pdi apresenta os investimentos necessários para atender às prioridades identificadas no Pdr. 2006). A PPi é o instrumento de programação e alocação de recursos da assistência. com o objetivo de estabelecer os fluxos assistenciais das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços. bem como os limites financeiros destinados a cada município. Questões relacionadas à construção da rede de atenção à saúde A construção de uma rede de atenção à saúde deve considerar as especificidades dos diferentes serviços de saúde disponíveis e o papel atribuído a cada um deles na organização da atenção e na gestão do sistema. Você pode encontrar mais informações sobre esses instrumentos na página eletrônica do Ministério da Saúde. 2008). inclusive as definições mostradas a seguir: o Pdr é o instrumento de ordenamento do processo de regionalização da atenção à saúde. envolve a definição. a regionalização tem ocupado papel de destaque no âmbito da política nacional de saúde. 2008).Q ualificação de G estores do sus A regionalização da saúde e seus instrumentos A partir dos anos 2000. deve ser elaborado dentro de uma lógica de planejamento integrado. a negociação e a formalização de pactos entre os gestores. propiciando maior acesso da população a todos os níveis de atenção à saúde (BRAsil. visando ampliar as ações e serviços de saúde existentes de modo a conformar um sistema resolutivo e funcional de atenção à saúde (BRAsil. esse processo de reordenamento visa reduzir as desigualdades sociais e territoriais. com explicitação das parcelas destinadas à assistência da população e as referências recebidas de outros municípios (BRAsil. 2008). compreendendo as noções de territorialidade na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde. como o Plano diretor de regionalização (Pdr). de modo a otimizar os recursos disponíveis. 136 . o Plano diretor de investimentos em Saúde (Pdi) e a Programação Pactuada integrada (PPi). A seguir serão abordados os níveis de atenção e os serviços existentes mais comumente nos sistemas de saúde na atualidade.

trabalhar segundo a lógica da prevenção implica mudanças relacionadas aos hábitos (ou estilos) de vida. é preciso considerar que suas ações não se restringem às medidas de promoção e prevenção à saúde. Isto pode se aplicar para determinados perfis epidemiológicos ligados à extrema pobreza e caracterizados por doenças infecciosas e parasitárias. Um bom exemplo são as doenças crônicas degenerativas. tratamento e acompanhamento. policlínicas etc. equipes em centros de saúde. mas também se aplicam no atendimento efetivo aos problemas de saúde da população e no encaminhamento das demandas conforme as necessidades que se apresentam. Para cumprir estas funções. confiança.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS O primeiro nível de atenção As funções do primeiro nível de atenção à saúde podem ser definidas com base em três eixos principais:  valores: atenção. generalistas em centros de saúde. pertencimento. a prática regular de atividade física. ou parte delas.  produção de ações e serviços de distintas naturezas: promoção e prevenção. Complexidade que não se expressa necessariamente em equipamentos. tais como uma alimentação saudável e balanceada. mas não será suficiente em outras situações que demandam mudanças mais complexas. o controle do estresse. acolhimento. uma situação que às vezes influencia a baixa resolutividade do primeiro nível é a noção de que é possível resolver a maior parte dos problemas de saúde apenas por meio de medidas de promoção da saúde e de prevenção. o diabetes e algumas neoplasias. os países optam por diferentes composições de recursos – generalistas autônomos. as cardiovasculares. bem como na reabilitação dos casos. mas na qualidade dos recursos humanos e pelas articulações funcionais que garantam acesso aos demais níveis do sistema. ele também precisa ser “dotado de complexidade”. responsabilização. do consumo excessivo de 137 . para cumprir estas funções. diagnóstico. que expressam possibilidades distintas de articular os recursos e as ações de saúde. A questão central em relação ao primeiro nível de atenção é que. Para que a atenção básica exerça seu papel na organização do sistema. –. essenciais no desenvolvimento de ambientes saudáveis e no controle das doenças.  ordenamento do sistema. Assim.

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álcool e do fumo. Ou seja, não será com uma medida isolada que se terá sucesso na prevenção dessas doenças; elas exigem uma mudança cultural, bem como definições políticas e ações de longo prazo para que se possa alcançar uma mudança no perfil de adoecimento. Isso se dá também em outras situações altamente prevalentes, como o câncer de mama, cujas ações de prevenção estão voltadas para a detecção precoce da doença e redução de suas sequelas.

Para pesquisar
na prática clínica, individual e coletiva, são empregadas medidas de vários níveis de prevenção – primária, secundária e terciária – que se relacionam às diferentes fases de desenvolvimento de uma doença. A prevenção primária está voltada para a redução ou eliminação da exposição do indivíduo e das populações a fatores de risco que são associados ao aparecimento de novos casos da doença. A prevenção secundária refere-se à detecção precoce de doenças em programas de rastreamento, tais como a mamografia anual visando à detecção do câncer de mama, a colpocitologia (ou exame de Papanicolaou) para detecção precoce do câncer de colo do útero ou de suas lesões precursoras, com o objetivo de impedir a sua evolução e duração. Finalmente, temos medidas que visam prevenir complicações e incapacidades relacionadas às doenças, consideradas como de prevenção terciária. os três tipos de medidas preventivas podem ser empregados em um mesmo caso. Você saberia apontar algumas dessas medidas para, por exemplo, o caso de fraturas em pessoas idosas? de que forma os serviços de atenção básica poderiam incorporar (ou não) estas medidas? Que outros serviços poderiam ser acionados? Procure reunir informações a respeito. busque saber se esta é uma situação frequente em seu município e procure identificar as ações de natureza preventiva que poderiam ser incorporadas aos serviços que compõem o seu sistema local de saúde.

Para a resolução de boa parte dos casos mais comuns que se apresentam ao sistema de saúde, são necessárias também medidas de tratamento e acompanhamento, muitas vezes com necessidade de atendimento por diferentes profissionais de saúde. Além dos médicos e enfermeiros, presentes em grande parte das unidades de atenção básica, é importante assegurar o acesso das pessoas, por exemplo, a serviços de odontologia, fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, frequentemente necessários para dar conta de problemas de saúde comuns.

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A resposta adequada a esses problemas de saúde exige também, muitas vezes, o emprego de medicamentos e a realização de exames laboratoriais e de imagem para diagnóstico e/ou seguimento dos casos. Quando o primeiro nível não cumpre este papel, a única alternativa que resta ao paciente é buscar o serviço de emergência. Assim, a proposta de montagem de um nível primário de muito baixa densidade tecnológica implica que este não tenha grau de resolutividade e não seja capaz de resolver 80% dos problemas de saúde de uma população, transformando-se, quando muito, em mero mecanismo de triagem.

O cuidado ambulatorial de especialidades
Um modelo comumente observado na organização de sistemas públicos de saúde é o de especialidades ou de serviços cujo acesso se dá por referência, a começar do primeiro nível. Por isso, esses serviços acabam sendo denominados como de nível secundário. Na medida em que existem diferentes definições acerca de que especialidades devem ser ofertadas no primeiro nível (especialidades médicas e não médicas), também existem distintas composições de especialidades no nível secundário ambulatorial. Para os diversos casos de doença ou agravo, as definições acerca da composição da oferta em cada nível se dão em função do tamanho da população e da densidade demográfica, do perfil epidemiológico e dos recursos disponíveis. Da mesma forma, há diferentes modos de organizar a atenção ambulatorial especializada, que tanto pode ser ofertada em hospitais como em unidades ambulatoriais autônomas. Novas formas de prestação do cuidado vêm modificando o modo de organização e provisão dos serviços ambulatoriais e as características do hospital. Observa-se grande expansão do cuidado ambulatorial, seja pela transferência de casos que anteriormente seriam tratados por meio de internações hospitalares, seja pela incorporação de novas tecnologias que tendem a tornar os ambulatórios cada vez mais complexos.

Para pesquisar
um exemplo de incremento tecnológico em nível ambulatorial está relacionado ao emprego de técnicas anestésicas e de cirurgias minimamente invasivas, que não requerem mais internação. Você saberia identificar outras mudanças relacionadas às práticas assistenciais que implicam a expansão dos serviços ambulatoriais? Faça uma lista de situações e discuta com os demais membros de sua equipe de saúde.
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Os serviços de diagnóstico e de terapia
Os serviços de diagnóstico e terapia são comumente denominados “complementares” na prestação de serviços clínicos. Os de diagnóstico englobam os laboratórios clínicos e de anatomia patológica e os serviços de imagem, entre outros. As unidades de terapia mais comumente referidas são as de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e hemoterapia. Embora muitas vezes tratados como um grupo homogêneo, cada um destes serviços insere-se de forma distinta no processo de cuidado. Os laboratórios de análises clínicas podem ser organizados de forma concentrada ou dispersa em diferentes unidades de saúde. Essa última é a forma mais comumente encontrada em serviços públicos. No entanto, isso não significa que seja a forma mais racional de organizá-los. A concentração da realização de exames em poucas unidades, com coleta desconcentrada, é a forma de organização mais frequente do setor privado. Desta forma, os equipamentos são capazes de produzir muito mais exames que a maior parte das unidades é capaz de gerar individualmente, introduzindo-se o benefício da economia de escala. Você sabia?
Que muitos dos insumos necessários para a realização de exames laboratoriais estão disponíveis em kits que se destinam a um número grande de procedimentos? Assim, duas opções são possíveis: ou abre-se o kit para a realização de um exame e perde-se o restante do material ou o paciente deve aguardar até que apareçam outros casos e o kit possa ser aberto. evidentemente, do ponto de vista da organização de uma rede de atenção à saúde, nenhuma das duas opções parece razoável.

Com exceção dos serviços de emergência que devem dispor de laboratórios adequados ao seu nível de complexidade, boa parte dos exames gerados em uma rede pode ser realizada em poucas unidades de saúde, geridas de forma independente e eficiente. Por sua vez, a coleta do material para exame pode ser realizada na unidade de origem, dispensando o deslocamento do paciente. Os serviços de diagnóstico por imagem são de outro tipo e também se beneficiam enormemente da economia de escala. Os equipamentos, em geral bastante caros, só podem ser mantidos em toda a sua capacidade potencial caso estejam funcionando em vários turnos ao dia e, em alguns casos, durante 24 horas. Os recursos humanos, tanto para
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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS

a realização do exame como para interpretação de seus resultados, são especializados, escassos, e se beneficiam de maior volume de produção para manutenção da qualificação. Os insumos necessários podem ser obtidos a melhores preços no mercado se as compras forem centralizadas, assim como os contratos de manutenção permanente para os prédios e equipamentos. Todas estas características indicam a necessidade de concentração da produção destes serviços em unidades maiores – os Centros Integrados de Diagnóstico –, com mecanismos de gestão próprios, inclusive com a adoção de formas específicas de pagamento. Tais unidades poderiam funcionar em horários muito mais amplos que os normalmente adotados pelas unidades de saúde, permitindo a otimização da utilização dos recursos e a ampliação do acesso.

Para refletir
em sua localidade, quais os principais problemas enfrentados pela população, tendo em vista a forma de organização/estruturação dos serviços de diagnóstico e terapia?

Os serviços de anatomia patológica possuem uma lógica um pouco distinta. São fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico e a definição do estágio de diversas patologias, em especial no campo da oncologia, e pressupõem um profissional extremamente especializado, escasso mesmo nos grandes centros urbanos. Este profissional faz parte da equipe de cuidado ao paciente e sua articulação com os demais profissionais envolvidos é fundamental para a definição do caminho do tratamento a ser seguido. Os serviços de anatomia patológica são dirigidos a populações mais amplas que os serviços de laboratórios clínicos e, da mesma forma, há distinção de níveis de complexidade de equipamentos, insumos e recursos humanos para a realização de diferentes exames. Assim, cabe avaliar em que situações tais exames deverão ser centralizados em um único serviço de referência. A própria coleta do material e sua preparação para a realização do exame é complexa, assim como sua interpretação, o que pode ser constatado pelos inúmeros problemas observados em relação aos exames colpocitológicos para controle do câncer de colo uterino.

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conheça a Portaria n. 2.439/GM, de 08 de dezembro de 2005, da Atenção oncológica, disponível no site http://dtr2001.saude. gov.br/sas/PortAriAS/ Port2005/GM/GM-2439.htm

Com relação aos serviços de terapia, sua característica é a realização de procedimentos que compõem parte de um processo de cuidado mas que se constituem em subprocessos, tais como as sessões de quimioterapia, radioterapia ou hemodiálise. Os dois primeiros são parte da atenção ao pacientes oncológicos; o terceiro, ao paciente renal crônico. O sistema de pagamento por procedimentos – especialmente quando se trata de procedimentos bastante lucrativos – tende a estimular a constituição de serviços de terapêutica “independentes”, isolados, que, neste caso, contribuem para a fragmentação do cuidado e não permitem a responsabilização pela atenção integral ao paciente.

Os serviços de emergência e urgência
As emergências são definidas como condições que ameaçam a vida. Podem ser oriundas de trauma (causas externas) ou de situações clínicas (infarto agudo do miocárdio e apendicite aguda, entre outras). As urgências são condições que não representam ameaça iminente à vida, mas podem vir a fazê-lo ou acarretar significativo grau de invalidez se não tratadas a tempo. A maioria dos casos atendidos em serviços de emergência não pode ser considerada emergência ou urgência. Este é um problema identificado em vários países, como Dinamarca, Suécia, Nova Zelândia, Estados Unidos e Reino Unido, entre outros, ainda que com percentuais bem mais baixos que os evidenciados no Brasil. Caberia questionar então quais necessidades estão sendo atendidas pelo setor de emergência que não o estão sendo em outros níveis do sistema. Quando há insuficiência na atenção primária, a emergência pode se tornar a única “porta de entrada” do sistema. Mas se há uma rede estabelecida, o serviço de emergência pode ser buscado realmente porque há necessidade de atendimento imediato. Para que seja equacionado o problema da utilização dos serviços de emergência por casos que não têm indicação para tal, existem diferentes estratégias. A primeira certamente é a organização da atenção básica de forma que ela contemple o problema do acesso. Por exemplo, uma unidade básica cujo acesso é determinado por um número limitado de senhas distribuídas pela manhã ou cujo funcionamento se dá em horário restrito na prática está impondo barreiras de acesso que levarão inevitavelmente à procura pelos serviços de emergência.

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Além de um primeiro nível que garanta resolutividade e acesso, podem ser instituídos centros de tratamento de trauma sem severidade, serviços para o tratamento das urgências, serviços de aconselhamento por telefone, atendimento domiciliar de urgência. O atendimento às emergências é composto por atendimento pré-hospitalar, hospitalar e reabilitação. O atendimento pré-hospitalar pode ser organizado de variadas formas. Em alguns países, é dada grande ênfase à ampliação do tratamento pré-hospitalar, de modo a evitar, sempre que possível, que o paciente chegue ao hospital. Em outros casos, esse tratamento consiste apenas numa triagem e transporte dos pacientes. Os serviços de emergência também podem ser organizados de diferentes maneiras. Uma opção é a concentração de todos os tipos de casos em uma só unidade de referência. Outra é a organização de serviços diferenciados por tipo de emergência, na medida em que o processo de produção do cuidado varia significativamente. Dependendo do número de casos, uma proposta é a separação dos casos de trauma. Em geral localizados nos hospitais gerais, os centros de trauma são capacitados a tratar os casos de trauma severo. Em alguns centros, os pacientes de trauma são separados em enfermarias e UTIs especiais. O principal diferencial do centro de trauma são os recursos humanos, especializados e com vasta experiência no cuidado a pacientes politraumatizados graves. Pelo próprio peso da estrutura necessária, pelo perfil dos profissionais e por ser uma área em que o volume de produção está relacionado à qualidade, a organização de centros de trauma só se justifica para bases populacionais maiores e com grande número de casos. No que diz respeito às emergências clínicas, muitas situações poderiam não chegar a ser emergências. Outras são casos crônicos agudizados, necessitando de internação clínica. Existem ainda aqueles que necessitam observação e outros são efetivamente emergências, como o coma diabético. Cada um desses problemas poderia ser tratado em diferentes tipos de serviços: unidades básicas, hospitais gerais com pequenas emergências ou serviços de emergência propriamente ditos. Outra questão central a ser enfrentada é a articulação do serviço de emergência hospitalar com os demais serviços do hospital. Nem todos os hospitais gerais devem dispor necessariamente de serviço de emergência, embora todos tenham obrigatoriedade de garantir acesso a seus pacientes em caso de emergência.

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Para saber mais, consulte a Portaria n. 1863/GM, de 29 de setembro de 2003, que institui a Política nacional de Atenção às urgências, que se encontra em http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/ PortAriAS/Port2003/GM/ GM-1863.htm

Este é apenas um tipo de perfil hospitalar. Ademais, nem todos os serviços de emergência devem atender às diversas situações de emergência. Concentrar todas as emergências num só hospital pode simplificar a organização dos demais serviços hospitalares, mas, devido às especificidades do processo de atenção a cada tipo de emergência e dependendo do volume de casos, pode gerar serviços que se tornam lotados de pacientes, sem qualquer condição de cumprir todas as funções que lhes são propostas.

Hospitais
As funções do hospital incluem o cuidado ao paciente relativo à internação cirúrgica eletiva, internação clínica, cuidado ambulatorial, emergência e reabilitação. Para além de suas funções assistenciais, o hospital exerce muitas outras que o tornam uma instituição extremamente complexa. Por exemplo, ensino, pesquisa, cuidado social, fonte de emprego, poder político e base para o poder corporativo. As características dos outros componentes da rede influenciam a atuação dos hospitais. Em especial, as características do primeiro nível de atenção – o nível de cobertura alcançado, acessibilidade, grau de resolutividade – determinam a demanda que será gerada para o cuidado realizado nos hospitais. Com a incorporação de novas tecnologias, os hospitais também vão mudando. Um exemplo é o advento da terapia para tuberculose, que levou ao fechamento de milhares de leitos e à extinção ou transformação de determinados hospitais. Existem diferentes tipos de classificação de hospitais. Uma forma de classificá-los é considerar o seu grau de complexidade, em que num extremo estão os hospitais de ensino e no outro os pequenos hospitais locais, gerando a classificação hierárquica tradicional de cuidado terciário, secundário e hospitais comunitários. Outra dimensão considera os hospitais gerais e especializados ou ainda a localização ou características organizacionais.

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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS

Nenhuma classificação dá conta de todas as dimensões relativas ao cuidado hospitalar, e todas as classificações apresentam algum grau de limitação, especialmente as de definição hierárquica do cuidado, já que a fronteira entre hospitais de nível secundário e terciário é cada vez mais difícil de ser identificada. Em alguns casos, por exemplo, o hospital de nível secundário é organizado em clínicas cirúrgicas especializadas, enquanto em outros o cirurgião geral acumula as mesmas funções. Com a crescente especialização, torna-se impossível definir uma única base populacional para um único modelo de hospital. Cada especialidade se justifica para diferentes bases populacionais. A neurocirurgia, por exemplo, necessita uma base maior do que os serviços de oncologia. Hospitais terciários vão se diferenciando dentro do grupo. Um país pode ter dez hospitais terciários oferecendo cirurgia cardíaca para adultos e só um com cirurgia pediátrica; vários podem fazer transplante renal e apenas um o transplante de fígado. Há uma crescente crítica ao planejamento de hospitais descolado do planejamento dos demais componentes da rede. A definição do componente hospitalar, na realidade, é um jogo entre acesso, qualidade e custo e os recursos existentes. Você sabia?
Para o planejamento da assistência hospitalar em um dado território é necessário considerar, pelo menos, os seguintes critérios: • base populacional; • distribuição da população; • perfil epidemiológico; • função na rede; • concentração de recursos em função de economias de escala e relação volume da produção versus resultado.

Articulação entre os níveis da rede, definição de perfis e regulação
Para que se configurem redes de atenção à saúde é necessário, portanto, a existência de um conjunto de unidades de diferentes portes – níveis de complexidade e densidade tecnológica –, em número suficiente para garantir cobertura a uma determinada população e trabalhando com

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uma composição de recursos adequada em cada nível para garantir a resolutividade e qualidade da atenção na provisão do cuidado. No entanto, ainda que esta seja uma condição sine qua non para que uma rede exista, ela não é suficiente. Como já visto, é necessário que este conjunto de unidades trabalhe de forma articulada, responsabilizando-se pela atenção integral à população de sua região nos seus diversos recortes territoriais (distrito, microrregião, macrorregião). Tradicionalmente, quando se fala em montagem de redes de saúde, pensa-se em mecanismos de referência e contrarreferência, compreendidos como as formas pelas quais um paciente “caminha” pelos serviços. No entanto, pela descrição do funcionamento dos serviços em rede aqui estabelecida, fica claro que esses mecanismos não são apenas meras fichas de encaminhamento ou de solicitação de exames que são distribuídas aos pacientes para que estes busquem resolver, por sua própria conta e risco, de que forma serão operacionalizados. Os mecanismos de referência e contrarreferência só têm sentido e funcionam como tal na medida em que expressam o compromisso da rede de atenção à saúde com os pacientes, garantindo o acesso ao conjunto de tecnologias necessárias de acordo com os problemas apresentados. Expressam, portanto, a definição e um acordo prévio acerca do que cabe a cada unidade de saúde tratar e cuidar, incluindo o número e tipos de casos a serem atendidos, traduzidos em seu perfil assistencial.

Para refletir
os mecanismos de referência e contrarreferência devem ser ancorados no planejamento prévio da rede de atenção à saúde. eles exigem, ainda, o desenvolvimento de um sistema de informações que garanta o atendimento oportuno e permita o acompanhamento do cuidado prestado ao paciente nos diversos componentes da rede, situados em diferentes localidades. Quais estratégias e instrumentos utilizados em sua região de saúde para garantir os fluxos de referência e contrarreferência para exames de patologia clínica?

A definição de perfis assistenciais numa rede é uma tarefa também bastante complexa. Muito raramente é possível construir uma rede de atenção à saúde apenas com novos investimentos, em que o gestor tem o completo poder de definir o que e como operará cada unidade. No mundo real, redes de serviços são construídas em função de unidades
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Na prática. de um serviço de pediatria de baixa complexidade. e a base populacional que serve de referência para cada um pode ser diferente. suas funções e responsabilidades? Sem dúvida. para que seja efetivo este é um processo que deve ter a participação e o compromisso de todos os atores envolvidos. ao lado.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS preexistentes. pode e deve ser feita para cada tipo de serviço. com suas próprias composições de recursos e “vocações” institucionais. já que nem sempre todos os serviços de um hospital guardam coerência quanto ao grau de complexidade. ao assistente social ou a qualquer outro profissional operando em uma unidade isolada a responsabilidade por encontrar uma vaga para que um paciente seja transferido ou encaminhado a outra unidade para realização de um exame. funções estas que fazem parte de um processo regulatório mais amplo. por exemplo. Esta não pode ser uma atividade que tome grande parte do tempo e da energia dos que deveriam se ocupar com a prestação do cuidado aos seus pacientes. especialmente para os serviços hospitalares de maior complexidade. A quem cabe definir o perfil assistencial das unidades que compõem uma rede. do tipo “hospitais terciários”. a ser pactuada nas instâncias devidas. pactuadas e garantidas pelos gestores. Definições necessárias à constituição de uma rede devem ser previamente feitas. podemos encontrar um serviço de cirurgia cardíaca de adultos e um pediátrico. a depender do perfil demográfico e epidemiológico. o funcionamento da rede é responsabilidade do gestor do sistema em cada nível. As definições mais simplistas. apresentam na prática certa limitação. Pelo contrário. O fato de ser sua responsabilidade não quer dizer que será definido apenas pelo gestor. Assim. Muitas vezes. isto significa que não cabe ao médico. Dentro do mesmo hospital. E como é possível a definição destes “caminhos”? Uma das formas propostas tem sido a instituição das centrais de marcação de consultas e de internação. articulando-se em linhas de cuidado. a definição das referências e dos “caminhos” ao longo das redes. encontramos no mesmo hospital um serviço de transplante de fígado – naturalmente de referência –. Esta realidade deve ser levada em conta ao pensar a definição de perfis assistenciais. 147 .

com o objetivo de controlar determinados agravos e doenças e cuidar de grupos de pacientes. pactuados e assumidos. os mecanismos de integração e. são desenhados os “caminhos” a serem percorridos ao longo da rede. 2. os métodos de diagnóstico para detecção de casos. tomando por base recortes populacionais. Ou. as formas de garantir que os recursos humanos e materiais necessários ao cumprimento da proposta estejam disponíveis. a epidemiologia e a clínica. uma discussão detalhada sobre diretrizes clínicas ou assistenciais será desenvolvida no capítulo 6. o tratamento a ser instituído em cada estágio da doença. As centrais são instrumentos fundamentais para operacionalizar o fluxo de pacientes numa rede já constituída e com papéis e perfis definidos. naturalmente. estimar a população-alvo à qual serão dirigidas as ações de prevenção e detecção de casos e estabelecer as normas de cobertura de 148 . “Gestão do cuidado”. mais simplesmente. especialistas clínicos e planejadores definem como e onde serão tratados os pacientes. as responsabilidades de cada unidade. 3. detalhar a composição de recursos – materiais e humanos – necessários à realização de cada uma das ações definidas para cada fase (diagnóstica e terapêutica). Você sabia? A organização de linhas de cuidado só é possível por meio da articulação entre o planejamento/programação. como se dá o acompanhamento dos casos. ela é capaz de funcionar quando há uma rede a ser regulada. em que epidemiologistas. abordado em “o caso de Ana”. quais os fatores e grupos de risco. mas não é capaz de criar a rede onde ela não exista. Organizando linhas de cuidado As linhas de cuidado podem ser utilizadas como diretrizes para um detalhamento da forma de articulação entre as várias unidades que compõem a rede e a integração de seus atendimentos. as possíveis medidas de promoção e de prevenção. sugerem-se os seguintes passos: 1. Analisar como se dá o desenvolvimento da doença. utilizando o exemplo do câncer de mama. Isso se dá por um motivo bastante simples.Q ualificação de G estores do sus Nas centrais de marcação de consulta e de internação que vêm sendo implantadas nem sempre os resultados obtidos são os esperados. Inicia-se com o detalhamento de diretrizes clínicas. São geralmente programadas para problemas de saúde considerados prioritários do ponto de vista epidemiológico ou considerados de relevância.

trabalhando com serviços e recursos humanos “especializados” em uma determinada patologia. Enquanto estes tendem a fragmentar o processo de cuidado. 7. É importante fazer a distinção entre linhas de cuidado e os chamados “programas verticais”. o desenho da linha de cuidado ao câncer de mama proposto. 6. equipes de Saúde da Família. centros de diagnóstico. estimar o número de casos esperados em cada estágio da doença pela instituição do processo diagnóstico. 11. com base no número de casos estimados em cada estágio. definir estratégias para solução de problemas detectados no sentido de sua adequação à proposta. levantar os recursos existentes. radioterapia. 149 . 12. diagnóstico. a ideia da linha de cuidado é exatamente oposta. serviços especializados em hospitais gerais e serviços de hospitais especializados. avaliar de que forma estão operando e. envolve unidades básicas. 9. cada modalidade de tratamento.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS ações (por exemplo. 8. 10. Não se propõe que em cada uma destas unidades se criem serviços especializados em câncer de mama. por exemplo. definir os indicadores de avaliação. quimioterapia. definir os mecanismos de integração entre as unidades e entre os profissionais envolvidos. A ideia central é a criação de “corredores funcionais” que conduzam o paciente ao longo da rede e que permitam integrar as ações a ele dirigidas. acompanhamento). 5. definir as necessidades de investimento e elaborar o projeto de investimento. Assim. acompanhamento dos casos). definir os mecanismos de gestão conjunta e acompanhamento. ainda que realizadas por diferentes profissionais e em diferentes unidades. se necessário. calcular a necessidade de ações terapêuticas em cada uma das modalidades definidas pelas diretrizes (cirurgias. calcular os recursos necessários para que cada uma das ações propostas possa ser cumprida. eventualmente localizados em mais de um município. 4. dependendo dos tipos de ações e casos que se considerem. definir em que ponto da rede – e em que unidades – será realizada cada uma das ações (detecção. número de mamografias a cada ano para uma determinada faixa etária).

action>. 3. analise os desafios que você selecionou e aponte as contribuições para enfrentá-los.senado.017. lei n. 7 abr.38/ saudelegis/leG_norMA_ PeSQ_conSultA. regulamenta a lei n.br/legislacao/listaPublicacoes. Diário Oficial da União. c) regras e fluxos definidos para encaminhamento dos pacientes. disponível em: <http://www6. 20 set. BRAsil. brasília. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. de 29 de setembro de 2003. de 17 de janeiro de 2007. Após esse diagnóstico. de 6 de abril de 2005. Diário Oficial da União. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. dF.br/susdeaz/ • biblioteca Virtual em Saúde (bVS): http://www. b) relação do município com o estado.gov. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos.080.br/proposicoes>. p.gov. 2005.br/sas/PortAriAS/ Port2003/GM/GM-1863.cFM • o SuS de A a z: http://dtr2004. 1990.107.gov. Ministério da Saúde. 4. com base no caso apresentado nesta Parte ii e nas discussões do capítulo. identifique os principais desafios associados à descentralização e à organização territorial dos serviços de saúde. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. 18.Q ualificação de G estores do sus Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo.gov.107.htm>. buscando contemplar os seguintes tópicos: a) relação do município com os municípios vizinhos. 11.saude.senado. disponível em: <http://www. 2008.br/ Para consolidar seus conhecimentos 1. BRAsil. BRAsil. disponível em: <http://dtr2001.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. decreto n. Acesso em: out.saude. 8. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. Portaria n.214. brasília. 2. brasília. 150 .planalto.camara. visite os sites: • Ministério da Saúde: http://www. Acesso em: maio 2007. d) existência de protocolos gerenciais e clínicos. 2008. dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos e dá outras providências. Acesso em: 02 nov 2008. Política nacional de Atenção às urgências.bireme.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao. dispõe sobre as condições para a promoção.br/ • Saúde legis – Sistema de legislação da Saúde: http://200.055.action?id=250674>. sistematize um conjunto de proposições e/ou sugestões para contribuir na organização do sistema de saúde local. 18 jan. lei n. de 6 de abril de 2005. proteção e recuperação da saúde. 1988. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos. Acesso em: out. 11. que dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos. Portaria. considerando a discussão realizada no capítulo 5. BRAsil.gov. disponível em: <http://www2. Referências BRAsil. 6. gov. constituição (1988). 1863/GM. tente aplicar a análise realizada na questão anterior à realidade de seu município e faça um diagnóstico dos principais desafios a serem enfrentados.130. Acesso em: maio 2007. 2007.htm>. brasília: congresso nacional. disponível em: <http://www6. e) educação permanente e cursos de capacitação dos profissionais.gov. Agora.saude.

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Venha conosco nesta viagem. Agora. discutiremos sobre a possibilidade e a necessidade de gerenciar o cuidado. cuidado como expressão de responsabilização pelo outro. várias vezes nos referimos à noção de cuidado. refletir sobre nossas práticas. com base nas definições e classificações de vários autores. Gestão do cuidado Victor Grabois A leitura do caso de Ana nos faz pensar. Neste capítulo. solidário e articulado. Para refletir como você entende o conceito de cuidado em saúde? .6. vamos discutir esse conceito de modo mais aprofundado. para seus colegas de trabalho e para dentro de você mesmo. e talvez. Conceitos básicos sobre o cuidado Nos capítulos anteriores. porém. como expressão de diferentes combinações de tecnologias efetivas e adequadas a cada situação e como expressão de um trabalho de equipe. e que ferramentas e arranjos os profissionais e as equipes podem incorporar em seu trabalho para coproduzir um cuidado efetivo e humanizado. apresentando um problema de saúde. olhando para as unidades de saúde. Cuidado como expressão de direitos. pois Ana é uma dentre milhões de usuários que. aprofundaremos a noção de cuidado. Antes. identificando as práticas adotadas e pensando se devemos e como mudá-las. o que é um cuidado de qualidade. se for o caso. mais que tudo. permite a emoção. tem que lutar para ser cuidada. sugerimos que você construa o seu próprio conceito de cuidado.

de maneira mais ou menos consciente e negociada. Determinadas atividades são básicas para o cuidado ao paciente. uma complexa trama de atos. dada a complexidade tanto das necessidades apresentadas por cada paciente como do trabalho em saúde. que tenta ser o mais adequado possível às necessidades de cada paciente. recebido/vivido pelo paciente. o cuidado é um somatório de decisões quanto ao uso de tecnologias (duras. O cuidado de forma idealizada. mas também de disputa. Para Cecílio e Merhy (2002). fluxos. Estas atividades incluem: planejar e prestar assistência a cada paciente. rotinas e saberes. Assim. prestar o cuidado e planejar o acompanhamento (manual do consórcio Brasileiro de acreditação. procedimentos. monitorar o paciente no entendimento dos resultados do cuidado. modificar o cuidado quando necessário. leves-duras e leves).Q ualificação de G estores do sus Ainda que possamos intuitivamente definir o cuidado. é interessante observar como diferentes autores apresentam suas definições e/ou classificações quanto ao cuidado. num processo dialético de complementação. Em realidade. de articulação de profissionais e ambientes em um determinado tempo e espaço. 2000). entre os vários cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital. O cuidado ao paciente também pode ser definido pelas diferentes atividades que o compõem. compõe o que entendemos como cuidado em saúde. é somatório de um grande número de pequenos cuidados parciais que vão se complementando. 154 .

o respeitar. atualmente. a definição do cuidado é indissociável de sua integralidade. A leve refere-se às tecnologias de relações do tipo produção de vínculo. Boff (1999) compartilha do mesmo ponto de vista: A racionalidade médica ocidental contemporânea evidencia. entre outros. mais ampla do indivíduo.Gestão do cuidado Tecnologia dura. normas e estruturas organizacionais. visto que os avanços tecnológicos são utilizados como meios superiormente eficazes para aumentar a acurácia nas investigações sobre doenças. que consiste em afirmar que a postura da medicina vem mudando bastante e que no 155 . com prioridade para as atividades preventivas.] atendimento integral. do descaso e do abandono. sem prejuízo dos serviços assistenciais” (Brasil. numa palavra.. o taylorismo e o fayolismo. psíquicos e sociais. 2001). quando aparecem. que se caracterizaria pela recusa em reduzir o paciente ao aparelho ou sistema biológico que supostamente produz o sofrimento e. em grande medida fruto de sua fragilidade social” (luz apud PinHeiro. como a clínica médica. 2004).. que agregasse seus aspectos físicos. através de suas práticas e de seus critérios decisórios. portanto. que operam no processo de trabalho em saúde. é um difuso mal-estar da civilização. [. no qual o cuidado e atenção integral à pessoa do doente na maior parte das vezes ficam em segundo plano. o atender o ser humano em seu sofrimento. gestão como uma forma de governar processos de trabalho.. guizardi. a queixa deste paciente (mattos. Alguns adeptos dessa área possuem uma visão otimista. a epidemiologia. guizardi. autonomização. muitas vezes deixando em segundo plano a pessoa doente e se distanciando das concepções mais amplas de saúde. leve-dura e leve é como Merhy (1997) classifica as tecnologias envolvidas no trabalho em saúde. este modelo se perpetua na biomedicina.] integralidade teria a ver com uma atitude dos médicos que seria desejável. 2004). “[. Aparece sob o fenômeno do descuido. 1988 apud mattos.. “É o tratar. acolhimento. a persistência do modelo tecnicista. A dura é referente ao uso de equipamentos tecnológicos do tipo máquinas. 2001). O sintoma mais doloroso. Para outros autores (PinHeiro. o acolher. da falta de cuidado. A noção de integralidade já aparece na Constituição de 1988. a clínica psicanalítica. já constatado há décadas por sérios analistas e pensadores contemporâneos. Podemos dizer que. Um dos pilares desta noção seria uma visão mais global. A leve-dura diz respeito aos saberes bem estruturados.

Na realidade. o acolhimento e escuta. a técnica sozinha não elucida todas as verdades. p. em um processo de relações. habilidades e saberes que são articulados pelos profissionais de saúde na oferta de cuidados a esses usuários. É necessário que se busque na compreensão de saúde os diversos fatores que possam estar articulados com qualidade de vida. ecossistema. tais como: alimentação. que também é tabagista. 2002a): A equipe de uma enfermaria aproveita a internação de um paciente diabético. para incentivá-lo a abandonar o fumo. isto é. Podemos citar alguns exemplos de integralidade do cuidado em uma unidade hospitalar (BRAsil. 38). dignidade. por definição. Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de saúde junto a um usuário-paciente se produz através de um trabalho vivo em ato. a estas corresponde um conjunto de práticas. sem uma supremacia de uma ou outra tecnologia. 2004. criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes. pensar em integralidade do cuidado pode significar incorporar à produção de cuidados em saúde as diferentes necessidades dos usuários e o contexto em que estas necessidades de saúde são produzidas. justiça social. Estas práticas. renda. e no qual opera um jogo de expectativas e produções. tendo também seus limites para lidar com questões multidimensionais que envolvem a saúde. que atuam uma sobre a outra. o emprego de conhecimentos específicos de cada profissão. ampliando a sobrevida e dominando muitas doenças que anteriormente eram fatais. momentos de confiabilidade e esperança. nos quais se produzem relações de vínculo e aceitação (merHy apud guizardi. É bem verdade que os avanços tecnológicos trouxeram e ainda trazem benefícios inestimáveis à população. Se existe um conjunto de necessidades expressas e vividas pelos usuários. a responsabilização pelo usuário. saberes e habilidades incluem o estabelecimento de vínculos. educação. no qual há uma produção de uma acolhida ou não das intenções que as pessoas colocam nesse encontro. como os seguintes: momentos de falas. há um encontro entre duas “pessoas”. 156 . apesar de ocupar lugar importante. PinHeiro. Mas não se pode negar que. a indicação adequada da realização de exames e procedimentos.Q ualificação de G estores do sus terceiro milênio os profissionais de saúde e as práticas afins terão um cunho chamado por muitos de biopsicossocial. escutas e interpretações. momentos de cumplicidade. nos quais há produção de uma responsabilização em torno do problema que vai ser enfrentado.

É nítido que a integralidade do cuidado tem uma clara correspondência com o trabalho em equipe. recebe ou não uma dose de vacina antitetânica. apresentado no início desta unidade de aprendizagem. e outra parte. algumas têm potência superior a outras. A equipe de terapia intensiva tem que estar sistematicamente informada sobre a situação do bebê e avaliar juntamente com os pediatras as possibilidades do aleitamento materno futuro (Brasil. em um hospital regional ou na policlínica. mas de como facilitar ao máximo o trabalho em conjunto com centralidade no paciente. com vistas ao seu possível aleitamento materno futuro. Este é um dos grandes desafios a serem superados no cotidiano do funcionamento do SUS. 2002a). No entanto. no tratamento de uma ferida. o paciente é perguntado sobre seu estado vacinal contra o tétano e. uma mulher em coma por eclampsia. seja entre os diferentes serviços que compõem um hospital. seja no plano das diferentes unidades de saúde que compõem a rede. A integralidade do cuidado também exige que os profissionais se articulem.Gestão do cuidado numa unidade de terapia intensiva. as equipes necessitam conhecer os riscos do fumo e poder conversar sobre eles com o paciente. 157 . ainda que parte dos profissionais possa atuar em uma equipe da Saúde da Família. Como falar em integralidade sem a garantia de um acompanhamento pela equipe da Saúde da Família no período pós-alta de um paciente que havia sido internado devido a um quadro de diabetes descompensado? Ou como no caso de dona Ana. Existem várias possibilidades de construção de equipes. para que sejam possíveis estas práticas. dependendo de suas vacinações prévias. Precisa saber também sobre as formas de apoio ao fumante que deseje deixar de fumar. no seguimento após uma cirurgia e um processo de quimioterapia bastante doloroso para a paciente? Esta articulação depende da troca de informações sobre as terapias dispensadas ao paciente e sobre as necessidades de cuidados continuados identificadas pelos profissionais que foram/são responsáveis por seu cuidado. tem seu leite retirado com auxílio de bomba. não se trata apenas de troca de informações. Os mesmos autores também afirmam que. uma mulher que acompanha o marido numa consulta é abordada quando teve sua pressão medida pela última vez e tem sua pressão aferida. que fez cesariana e cujo filho passa bem no berçário.

por outro lado. da articulação pactuada entre profissionais de diferentes pontos de atenção ou em diferentes setores em um mesmo ponto (hospital. 199). fazendo parte de redes de atenção organizadas não de forma hierárquica. em um continuum de atenção e articuladas por diretrizes clínicas.] como somatório de ações específicas de cada profissional.. Entra em contato com o profissional da policlínica. e observando os serviços em sua área de atuação. Essa gestante no sexto mês de gravidez apresenta um quadro de hipertensão arterial sistêmica de moderada a grave. sua gestação caminha bem. discute seu caso. Estamos falando aqui de ações longitudinais. a outra é pensar arranjos institucionais. elabora um relatório. de uma abordagem em cada ponto de atenção que considerasse o conjunto de suas necessidades e riscos. seja na atenção primária. nesses serviços? com base nesta reflexão.] a hierarquia e a rigidez de papéis codificados. dependeria. e sua família se encontra com dificuldades financeiras. marca uma consulta e combina. (2008) quando se refere às unidades de saúde. não apenas seu quadro clínico e o desenvolvimento fetal.Q ualificação de G estores do sus Segundo Cecílio e Merhy (2003. Para refletir considerando o que foi discutido sobre o cuidado. Uma coisa é pensar a equipe [. na sequência. Ponto de atenção é uma expressão utilizada por Mendes et al. como uma linha de montagem do tratamento da doença. E. que outros atributos do cuidado você acrescentaria. uma vinda do cardiologista à unidade básica para discutir o caso dessa paciente e outros casos também com hipertensão arterial sistêmica (HAS). pois. pois não foi uma gravidez desejada. por um lado. A equipe responsável pela paciente se reúne. A equipe julga que ela se beneficiaria da avaliação de um cardiologista. p.. secundária ou terciária. tendo a cura como ideal [. mas como ajudá-la a reduzir sua ansiedade e a criar possibilidades de sua família ter uma renda melhor. mas ela está profundamente ansiosa. Para o cuidado integral com o paciente (usuário) ser viabilizado. uma gestante é acompanhada em uma unidade básica. além dos apresentados neste texto? 158 .. que atributos do cuidado você identifica nas práticas correntes.. Exemplificando. por exemplo). mas sim poliárquica. modos de operar a gestão do cotidiano sobre a micropolítica do trabalho que resultem em uma ação mais solidária e concertada de um grande número de trabalhadores envolvidos no cuidado.

entre outros exemplos.  instalações para portadores de deficiências. seguro e aceitável. serviços e tecnologia. leia no livro Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde. efetivo. entre outros. utilização de protocolos de administração de aspirinas em dor torácica no atendimento pré-hospitalar.  providências para horários tardios. Segundo Starfield (2002).unesco. Se considerarmos a efetividade do cuidado. utilização plena do centro cirúrgico de um hospital. como o cuidado acessível. (2) conformidade do cuidado. Exemplos: preenchimento adequado do prontuário do paciente. passagem do plantão na enfermaria. disponível em www. o capítulo 3. A conformidade do cuidado significa o “fazer certo a coisa certa”. espectro. utilização adequada de antibióticos (dose. O cuidado eficiente significa utilizar plenamente os recursos disponíveis para obter um resultado adequado às necessidades do paciente. Exemplos: cateterismo vascular ou ventilação mecânica sem causar infecção hospitalar. entre outros. entre outros.  facilidade da marcação de consulta e do tempo de espera pela mesma.  acessibilidade ao transporte público.Gestão do cuidado Optamos por problematizar algumas das dimensões da qualidade propostas por Donabedian (1988) com significativa importância em nossa realidade. A segurança no cuidado representa não causar danos ao paciente na realização de procedimentos. Para aprofundar o estudo do tema referente às atribuições da atenção primária.br/publicacoes/livros/ atencaoprimaria. Exemplos: utilização do protocolo de acolhimento e classificação de riscos na porta de urgência. um dos elementos essenciais na acessibilidade é a atenção no primeiro contato na Atenção Básica. de barbara Starfield (2002). estoques de medicamentos adequados ao volume de dispensação na Farmácia Popular. evitar a queda do paciente das macas ou camas. eficiente. pode-se apontar: (1) pertinência do cuidado. e  ausência de barreiras linguísticas e outras barreiras culturais. composta pelos seguintes elementos:  horário de disponibilidade. org. A pertinência do cuidado representa o “fazer a coisa certa”. Exemplos: utilização dos consultórios de um centro de saúde pela manhã e à tarde sem horários ociosos. sem qualquer pagamento).  oferta de atenção sem exigências (no nosso caso. tempo adequados). administração de quimioterápicos sem extravasamentos. 159 . “responsabilidade na atenção primária”.

e (3) existência de mecanismos de regulação baseados em regulamentos e ferramentas. pois.Q ualificação de G estores do sus A aceitabilidade do cuidado diz respeito aos valores. expectativas e cultura dos pacientes (usuários) e de suas famílias durante o processo do cuidado. No entanto. Para refletir considerando as práticas de cuidado desenvolvidas nas unidades de saúde de sua região. oliveira. Exemplos: como abordar e/ou comunicar notícias ruins ao paciente e sua família. acolhimento. mas sim considera o indivíduo (sujeito) como um todo. segundo os atributos analisados? Por quê? Em realidade. é possível que o cuidado seja integral em uma unidade de saúde – se o cuidado oferecido pela equipe não se limita apenas aos órgãos. estamos nos aproximando de uma abordagem mais integral. (2) construção de compromissos entre profissionais e unidades de saúde entre si que permitam elaborar propostas mais consensuais para encaminhamento. esta pergunta tem várias respostas. a sua história de vida e seu contexto social. troca de informações. 2006). fazer a gestão do cuidado? isso é realmente necessário? 160 . no caso a atenção básica. como abordar a necessidade de realizar sorologia anti-HIV. Sim. Este caminhar/trajetória se assenta em vários aspectos: (1) identificação adequada de necessidades na porta de entrada que se pretende preferencial (magalHães Junior. aparelhos ou sistemas que apresentam problemas. que exemplos expressam as dimensões apresentadas pelos autores? é possível promover o cuidado integral em uma única unidade de saúde. a resposta à pergunta também pode ser outra. de forma integrada. o que é. A possibilidade de um cuidado integral para muitos pacientes/usuários depende diretamente da oferta de um caminhar que seja facilitado pela rede de serviços de saúde no território onde este(s) paciente(s) habita(m). Magalhães Junior e Oliveira (2006) denominam esta faceta da integralidade de ¨integralidade vertical¨. projetos terapêuticos e oferta de diferentes tecnologias durante essa trajetória. Quando conseguimos reunir em torno do paciente os diversos saberes e conhecimentos das várias categorias de profissionais da saúde. entre outros. gerir o cuidado.

e a formação ética. para definir o grau de vínculo e responsabilização dos profissionais com o usuário e seus problemas. de um ponto de vista mais prático: (1) que a construção absolutamente necessária 161 . que. Deparamo-nos com questões que demandam planejamento de recursos (físicos. a formação técnica seria determinante para a resolutividade clínica do caso. podem estar localizadas em uma ou em diversas unidades de saúde. fazem parte do rol de profissionais que devem estar profundamente implicados na qualidade do cuidado. com maior implicação das equipes no desenho das propostas que concretizarão o cuidado. de forma planejada e pactuada entre os responsáveis pela oferta destes recursos. se considerarmos os atributos de um cuidado com qualidade. ferramentas e regulamentos. esta última afirmativa coloca uma nova questão: quem são os responsáveis pela gestão quando se trata da oferta de cuidado com qualidade? São os diretores das unidades de saúde. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). à participação de uma ou mais equipes de saúde. materiais.Gestão do cuidado O cuidado como área da gestão Vimos ao longo da primeira parte deste capítulo que a concretização de um cuidado com qualidade adequada está diretamente articulada ao funcionamento de uma ou mais unidades de saúde. por sua vez. com certeza. entre outras. adoção de dispositivos. Oferecer um cuidado com qualidade não se dá espontaneamente. à oferta de múltiplas tecnologias e à qualidade da formação técnica e ética dos profissionais de saúde. centrado nas necessidades e singularidade de cada usuário e com pressupostos de estabelecimento de vínculo e responsabilização com as suas demandas. No entanto. por fim. talvez devamos ter como consequência um processo de gestão mais participativo. Isso significa trabalhar em algumas direções. os coordenadores de programas. A gestão do cuidado tem foco tanto em uma unidade como na trajetória do usuário/paciente. com formulação de novos planos e propostas. correção das insuficiências. os chefes de serviço nos hospitais? Estes. é necessário combinar a intencionalidade de concretizar um modelo de atenção voltado às necessidades e riscos dos pacientes com a capacidade de identificar recursos e combiná-los em centenas de variações possíveis. os coordenadores das portas de urgência. avaliação da qualidade das ações empreendidas e. de organização da força de trabalho).

se dar na atenção básica. antes de tudo. como uma estratégia de aproximação da integralidade do cuidado. mais coordenado. organizada em função de trajetórias. 2007). mais longitudinal. amaral. o documento seria analisado e reelaborado pelos profissionais e equipes mais vinculados à implementação e/ou cujo trabalho seja afetado pelas diretrizes em tela. Ela também é uma aproximação de uma concepção de rede estabelecida em um território. mas seu acesso pode ser também pela Porta de Urgência ou em uma internação por outro motivo ou agravo. publicado em Ciência & Saúde Coletiva e disponível em http://www. mas sem a rigidez de uma rede hierarquizada. na medida em que são articulados profissionais e unidades de saúde com diferentes papéis e aportes tecnológicos. capítulo 2 do livro Tratado de saúde coletiva (2006). 162 . A linha de cuidado pode funcionar. utilizando padrões e/ou indicadores. Este modo de pensar a concretização/avaliação do cuidado envolvendo as equipes e profissionais Campos e Amaral (2007) denominam cogestão ou gestão compartilhada. A hierarquia pressuporia papéis com pouca ou nenhuma flexibilidade. de Gastão Wagner Souza campos e Marcia Amaral (2007). a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital”. como vimos nos Capítulos 4 e 5.br/pdf/ csc/v12n4/04. A linha de cuidado como forma de estruturação do cuidado/atenção à saúde de sujeitos A linha de cuidado como conceito já foi previamente trabalhada no Capítulo 4 e sua aplicação na construção de redes de atenção foi abordada no Capítulo 5.scielo. assim como o processo de avaliação da qualidade do cuidado. A entrada de um usuário nas linhas de cuidado pode.pdf • “clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paideia e reformulação ampliada do trabalho em saúde”. que possam ser necessários a um ou mais pacientes. Os indicadores também podem refletir uma discussão mais ampla dos trabalhadores envolvidos no cuidado. pensar a atenção básica como coordenadora da atenção não significa colocá-la no topo ou na base da pirâmide. de forma que a avaliação possa gerar maior comprometimento na melhoria dos processos de trabalho. comunicação por meio de canais preestabelecidos e supremacia de um nível sobre outro. Aqui nos interessa conversar sobre sua contribuição para a organização do cuidado em cada ponto de atenção e ao longo das redes de atenção. Para maior aprofundamento da cogestão em saúde. preferencialmente. sugerimos as seguintes leituras: • “A clínica ampliada e compartilhada. de Gastão Wagner de Souza campos.Q ualificação de G estores do sus de diretrizes clínicas ocorra de maneira mais dialógica (camPos. (2) A elaboração de planos e projetos se dando em uma base mais coletiva. A título de exemplo. Inicialmente trabalhado por especialistas ou por encarregados que estejam mais diretamente vinculados aos problemas. pensada em círculos ou de corte horizontal. mas sim conceber um sistema mais flexível.

 trajetórias possíveis nesta linha de cuidado. Em um território. patologias ou problemas de saúde. em outros. pode-se compreender que usuários com patologias de 163 . as linhas de cuidado orientadas para um mesmo ciclo de vida ou patologia não terão conformações semelhantes. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). com pontos de atenção diferentes com responsabilidades específicas quanto ao cuidado. lidamos com usuários e não com doenças. em outro.Gestão do cuidado O que materializa uma linha de cuidado? Em primeiro lugar. o fator que motiva a organização da linha de cuidado – ciclos de vida. a atenção de média complexidade é ofertada por uma policlínica. mortalidade. As linhas de cuidado serão semelhantes em territórios diferentes? Possivelmente não. é provável que estas linhas de cuidado sejam organizadas de forma muito diferente. de fato. Ainda que voltadas a um mesmo problema de saúde ou patologia. estão isolados ou na atenção básica ou na média e alta complexidade). estes centros de referência não existem. a cobertura da ESF é significativa. centros de referência para Aids ou para saúde mental (que agregam serviços que. ainda que utilizem diretrizes clínicas semelhantes. em geral. Em um território existem.  que serviços podem oferecer tais cuidados. a linha de cuidado permite ao gestor simular todas as situações possíveis decorrentes de um determinado problema de saúde ou outro fator motivador da linha de cuidado. por exemplo. Além disso. Em um território. Em cada um destes exemplos. gênero.  diretrizes voltadas aos fatores que motivam a organização da linha de cuidado. A ideia de simulação é bastante adequada se considerarmos que dois usuários que demandam cuidados mais orientados a uma determinada patologia podem ter trajetórias na linha de cuidado bastante diferenciadas entre si. Dependendo do fator em tela. a magnitude do problema pode variar de território para território (incidência ou prevalência.). dependendo do território em questão. Se. letalidade etc. implicando maior ou menor descentralização da oferta de certas ações ou procedimentos. pelo hospital regional. em outros ela ainda é pequena. serão definidos:  o leque de cuidados necessários à abordagem das necessidades e riscos mais presentes em cada um destes fatores.

amaral.Q ualificação de G estores do sus base similares (exemplo: HAS) mas com diferentes comorbidades e em contextos geográficos diferentes terão trajetórias diversas. qualidade da relação entre profissionais e pacientes e aspectos de organização e distribuição de recursos. acordos e pactos entre gestores. A qualidade de um serviço de atenção teria três componentes em sua determinação: excelência técnico-científica. As linhas de cuidado (na medida em que as considerarmos como uma proposta de organização dos cuidados em dado território) trazem. por um lado. Segundo o Institute of Medicine (IOM. 1990). e possivelmente o maior deles seja o de oferecer aos pacientes cuidados que tenham qualidade. quando abordaremos a proposta de Projeto Terapêutico Singular. camPos. 2006. Esses consensos e pactos. a qualidade seria “a diferença entre a eficácia e a efetividade”. a necessidade da construção de consensos técnicos e científicos. Segundo Brook and Lorh (1985). ainda que tenham como referência a Linha de Cuidado de Doenças Cardiovasculares. A qualidade da relação com o paciente estaria diretamente ligada à empatia com o paciente e seu sofrimento. oliveira. 2007) devem agregar a participação das equipes e dos trabalhadores envolvidos na linha de cuidado em questão como forma de aumentar sua potência e efetividade. Gestão da clínica As unidades do SUS se deparam com vários desafios significativos em seu funcionamento. O terceiro componente é relacionado à forma como 164 . Voltaremos a este tema em outro trecho do capítulo. segundo inúmeros autores (magalHães Junior. “a qualidade seria o grau no qual serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade da obtenção de resultados de saúde desejados e na sua coerência com o conhecimento profissional corrente”. respeitando suas preferências e valores (exemplo: realização do acolhimento em uma unidade de saúde). A excelência técnico-científica corresponderia ao que alguns autores descrevem como fazer a coisa certa de modo certo (exemplo: utilização das diretrizes clínicas). por outro.

a prontidão e reduzindo o retrabalho (exemplo: implementação da dose unitária em hospitais). Teremos obtido um cuidado com qualidade se não houver dano ao paciente. por outro. muitos destes procedimentos são realizados sem base em diretrizes clínicas.Gestão do cuidado as organizações desenham a oferta de cuidados em um contexto de limitação de recursos. falando línguas absolutamente incompreensíveis. ou fazer a gestão da clínica seria possível em organizações nas quais o núcleo operativo possui grande autonomia? 165 . No setor saúde. têm uma liberdade de determinar gastos muito maiores que os trabalhadores de outros setores produtivos. se utilizarmos a melhor evidência científica. Os profissionais de saúde e. e (c) desempenho ruim em termos técnicos e interpessoais. Esforços para garantir qualidade devem prevenir ou. sob critérios clínicos baseados em evidências científicas. tornar gerenciável o processo de cuidar. da realização de parto cesáreo em primíparas. melhorando o acesso. gestantes com indicações clínicas precisas para a realização do parto cesáreo não o fazem e evoluem para quadros clínicos de enorme gravidade. Oferecer cuidados de saúde com qualidade é uma questão absolutamente globalizada e que atravessa sistemas de saúde com acesso universal ou baseados em seguros de saúde. Um exemplo bastante atual seria a indicação. obtendo mais efetividade naquelas organizações que posicionaram a qualidade do cuidado como objetivo estratégico e transversal. As questões levantadas são desafios presentes não apenas nas unidades do SUS. Inúmeras metodologias de avaliação da qualidade e de acreditação de serviços têm sido utilizadas. as dimensões administrativas e assistenciais sempre atuaram em paralelo. ou mesmo para o óbito. entre outros tipos de sistemas. evitando a sobreutilização ou a subutilização de recursos. os médicos. principalmente. alternativamente. de forma a otimizá-los. Vemos hoje em nosso país taxas de cesarianas bastante elevadas. se centrarmos o cuidado nas necessidades dos pacientes. Se. e se garantirmos o cuidado no momento adequado e de forma a obter os melhores resultados com o mais baixo custo possível. detectar e superar três problemas: (a) superutilização de serviços desnecessários ou inapropriados. por um lado. (b) subutilização de serviços necessários. mas em todo o mundo.

aspirações e expectativas. uma redução do objeto. apoiá-lo (usuário) para ter maior autonomia. ainda que seja necessário reconhecer desde já os limites para gerir um processo tão rico de subjetividade. responsáveis pelo cuidado. O paciente/usuário apresenta uma doença. com desejos. mas também de cogerar uma maior autonomia do paciente. ou seja. o emprego hegemônico das tecnologias duras. o objeto da clínica seria aquilo pelo qual a equipe se sente responsável em relação ao paciente. em cuidar-se. o que está ao seu encargo. leves-duras e duras). a gestão clínica tem tido seu foco na utilização de ferramentas. combinando seu uso de acordo com as necessidades dos pacientes. 2006) ou à perda da dimensão cuidadora (merHy. e não simplesmente realizar procedimentos. de prestar serviços efetivos e de melhorar a qualidade da atenção à saúde. variabilidade e enfoques. A definição de Mendes (2001) para a gestão da clínica coloca isto como uma possibilidade e indica um caminho específico: A gestão da clínica pode ser compreendida como a aplicação de tecnologias de microgestão dos serviços de saúde com a finalidade de assegurar padrões clínicos ótimos. A centralidade na doença ou patologia como objeto para a gestão da clínica pode produzir a não consideração de aspectos e singularidades da vida de um usuário que demanda um cuidado na porta de urgência e/ou uma internação por diabetes? Segundo campos (2006). para oteo (2006). mas com riscos e vulnerabilidades. As práticas de gestão da clínica devem incorporar as diferentes tecnologias (leves. em construir e participar de redes sociais de apoio. 166 . 2003). aqui entendido como maior autonomia em conduzir sua vida. é certo. a equipe inclui (vê como) no seu trabalho: construir projetos terapêuticos mais de acordo com as singularidades do paciente. encarnados em uma vida concreta. A gestão da clínica no Brasil No Brasil. mas tem uma vida. como os serviços. em tecnologias de gestão da clínica. Se o paciente (usuário) é visto como alguém que é portador de uma patologia. Parte-se do pressuposto de que a qualidade institucional depende diretamente da qualidade das áreas assistenciais. departamentos. 1989) com os esforços para redução da variabilidade na atenção aos pacientes e na adoção de práticas que sejam baseadas em evidências científicas. corresponde à gestão das áreas envolvidas nas atividades-fim de uma organização de saúde (hospitalar ou não). pois o reducionismo a causas orgânicas e/ou simplesmente à “doença do paciente” vem se mostrando como uma abordagem incapaz não só de produzir saúde. de diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais. e estes aspectos devem ser considerados nesta combinação das tecnologias a serem utilizadas. a padronização e controle dos processos poderiam induzir à redução do objeto da clínica (camPos. a centralidade na doença. o que seria. enfermarias. para as quais devem ser desenvolvidas estratégias de gestão da clínica. Essa questão é um dos desafios mais relevantes neste debate. Para alguns autores. São as áreas de contato direto com o paciente.Q ualificação de G estores do sus Microgestão dos serviços de saúde. Podemos apontar para a necessidade da construção de um conceito e de práticas de gestão da clínica. Mendes (2004) atribui a estas tecnologias um papel de mediar processos que envolvem bastante autonomia dos profissionais em uma organização de burocracia profissional (mintzBerg. de aumentar a eficiência. na prática.

educacionais e gerenciais relativas a uma determinada condição ou doença. a força de marcadores prognósticos e a eficácia e segurança de protocolos de prevenção. Outra ferramenta de gestão da clínica é a gestão de patologia. segundo Portela e Martins (2008).Gestão do cuidado Segundo Portela (2008) A Medicina baseada em Evidência é a integração da evidência proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes. 2000). para além das causas orgânicas. Campos (2000) traz como questão central a singularidade. preocupações e expectativas trazidas para o médico.. Segundo Portela e Martins (2008). eficazes e seguros. da experiência do clínico e das preferências do paciente (sackett et al. Reconhecer as singularidades presentes em cada indivíduo permitiria a utilização de abordagens terapêuticas que deem conta das diferenças e peculiaridades. seus riscos e potenciais benefícios do uso de intervenções e seus valores e expectativas pessoais. denominados por Campos (2000) de Projeto Terapêutico Singular. a gestão de patologia envolveria o uso de intervenções clínicas. que devem ser integrados à decisão clínica para que. (2) gestão de patologia. estas tecnologias de gestão da clínica seriam: (1) gestão de casos. Novas evidências podem invalidar testes diagnósticos e tratamentos previamente aceitos e proporcionar a sua substituição por outros mais acurados. A evidência proporcionada por pesquisas pode focalizar a acurácia e precisão de testes diagnósticos. tratamento ou reabilitação. Tratar um paciente hipertenso alcoólatra e um outro hipertenso não alcoólatra demandaria projetos terapêuticos específicos. A gestão do caso (case management) pressupõe.) e um acompanhamento direcionado. objetivando uma adequação do uso de recursos às necessidades do paciente e à obtenção de uma relação entre o custo e a efetividade mais favorável. (4) monitoramento de indicadores de processo e resultado. sejam pacientes de alto risco ou condições crônicas de maior complexidade (comorbidades. . Com base em outro paradigma. idoso etc. de fato. em geral de natureza crônica. entre outras. Finalmente. os valores dos pacientes representam as suas preferências. visando à adoção de práticas calcadas em 167 o Projeto terapêutico Singular pressupõe a participação e a reflexão de equipes multidisciplinares sobre as peculiaridades do paciente e a ampliação da “explicação” sobre o que traz o paciente à unidade de saúde. lhe sirvam (grifos nossos). a identificação de casos (pacientes). Segundo Mendes (2007) e Portela e Martins (2008). com potencial de elevada demanda por serviços. (3) adoção de diretrizes clínicas e. entende-se a habilidade do clínico em usar o seu conhecimento e experiência para identificar rapidamente o diagnóstico e o estado de saúde de cada paciente. tanto dos indivíduos demandantes de cuidado como dos profissionais de saúde. Como experiência clínica.

Fatores relevantes na seleção de tópicos para o desenvolvimento de diretrizes clínicas seriam: importância epidemiológica do agravo ou doença.Q ualificação de G estores do sus evidências científicas. Como resposta a tal variabilidade. entre outras. menor variabilidade de condutas e maior racionalidade no uso de recursos. Há dados espantosos sobre a alta variabilidade das decisões dos profissionais. Aids. A utilização de diretrizes clínicas visa reduzir a variabilidade de condutas e decisões dos profissionais. que muitas vezes têm sustentação bastante frágil. com as vantagens de fazer seus resultados previsíveis e de racionalizar a gestão de recursos e dos custos. Dados que não são explicáveis apenas pelas diferenças de recursos nem pela consideração das singularidades dos pacientes. adotando algumas padronizações. diabetes. insuficiência coronariana e gestação de alto risco. reconhecer. úlceras. as consequências negativas. As diretrizes clínicas constituem-se em posicionamentos ou recomendações sistematicamente desenvolvidos para orientar os médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas (institute oF medicine. Esta padronização deve objetivar uma avaliação adequada por parte das equipes responsáveis pelo cuidado quanto a três alicerces fundamentais: 1. a dita variabilidade é atribuída à qualidade da atuação dos profissionais e dos processos assistenciais estabelecidos. 1990 apud Portela. estão centradas em doenças como HAS. principalmente naquelas áreas do cuidado que utilizam mais frequentemente tecnologias mais duras. desnutrição intra-hospitalar. Em geral. asma. A padronização pressupõe a capacidade de ordenar o processo da atenção em um sentido uniforme. A adoção desta ferramenta coloca desafios significativos. do ponto de vista das evidências científicas. Cuidados de saúde apropriados referem-se aos cuidados para os quais os benefícios esperados excedem. potencial de impacto nos resultados e nível elevado de variação na prática. 168 . 2008). por uma margem razoável. de eventos adversos e do acesso às tecnologias e a seu uso dentro de um mesmo sistema – e até de uma mesma unidade assistencial. martins. risco de vida). a estruturação de determinados processos assistenciais é uma das respostas possíveis. custos da assistência. tanto no que diz respeito à consideração das singularidades de cada paciente quanto às dificuldades de adesão a diretrizes clínicas. no que elas trazem de evidências científicas e sua relação com a experiência prévia de cada profissional. mensurar e avaliar os diferentes riscos e necessidades (singularidade) de que cada paciente é portador (gravidade.

Gestão do cuidado 2. a vigilância contínua. A abordagem de processo procura analisar se as atividades e tarefas são realizadas de modo adequado (fazer certo) e se as técnicas e procedimentos utilizados são apropriados. mensurados e avaliados. o componente resultado expressa a capacidade do serviço em atingir seus objetivos. Nas unidades de saúde. entre outros pontos. elaborar diretrizes para o cuidado que sejam compatíveis com as necessidades e os riscos reconhecidos. Sua utilização permite verificar inadequações nas práticas. nos sete dias da semana. por exemplo. qual a complexidade adequada para o leito de internação. à observação 169 . as categorias profissionais. sua especialização) e aos recursos organizacionais (estrutura organizacional. favorecendo a troca de informações. 3. propiciando a melhoria das condições de saúde e também mudanças no conhecimento e comportamento dos pacientes. processo e resultado. estruturam o cuidado (risco/necessidade. que projeto terapêutico singular responde de forma mais adequada às demandas do paciente e quais profissionais devem atuar em cada caso. à maior ou menor utilização de diretrizes clínicas relativas a problemas de saúde definidos. definir. dado o conhecimento corrente (fazer a coisa certa). se protocolos estabelecidos são utilizados pelos profissionais de saúde. responsabilizar-se pelo cuidado contínuo nas 24 horas do dia. São exemplos deste componente: observar se os trabalhadores lavam suas mãos durante o processo de cuidado. se tudo isso acontece é provável que os resultados sejam alcançados. manuais e rotinas. Ainda segundo o autor. recursos humanos (quantificação do número de trabalhadores. Segundo donabedian (1988). a qualidade em saúde pode ser vista como uma atividade que tem os componentes de estrutura. os indicadores podem dizer respeito à forma pela qual recursos são utilizados. o tempo para realizar um exame solicitado etc. o alcance de mudanças propostas para os processos de trabalho e a obtenção de melhores resultados. considerando os elementos que. organização do cuidado e responsabilização das equipes). entre outros pontos). e o seguimento horizontalizado. ou seja. o processo diz respeito ao modo como se presta a assistência. entre outros pontos. a elaboração de projetos terapêuticos. a nosso ver. O monitoramento de desempenho por meio da utilização de indicadores de processos e resultados ajuda a dar sustentabilidade ao processo de gestão da clínica como ferramenta de avaliação da efetividade da assistência. A estrutura diz respeito aos recursos materiais. quais protocolos diagnósticos e terapêuticos se aplicam aos riscos identificados.

que as necessidades. elaboração de um projeto terapêutico singular para os casos mais complexos. entre outros. organização das unidades de cuidado mais multidisciplinares ao invés das especialidades médicas. taxa de cesariana. taxa de suspensão de cirurgias. taxa de reinternações. opiniões e valores dos pacientes sejam efetivamente considerados e. a subjetividade inerente ao profissional e ao paciente. O contexto de uma maior autonomia e responsabilização às equipes pode ensejar novas formas de organizar o cuidado. gestor/organização e clínico/equipe como forma de responder a várias questões presentes no trabalho em saúde: a singularidade de cada paciente. adoção de formas mais interativas de suporte especializado (equipes matriciais). definição de uma equipe de referência para um conjunto determinado de pacientes. Segundo este autor.Q ualificação de G estores do sus de práticas seguras para o paciente. as dimensões psicossociais do paciente etc. Alguns indicadores são amplamente utilizados. entre outros pontos. taxa de infecção hospitalar. de maneira a permitir que o paciente possa ocupar um lugar de sujeito. por exemplo. mais do que isso. tempo médio de permanência. Para refletir Você já utiliza algumas dessas ferramentas de gestão da clínica? 170 . nos hospitais brasileiros: taxa de ocupação hospitalar. que o paciente tenha voz durante o processo de cuidado. Pensar em um processo mais compartilhado entre paciente/ usuário. poderíamos falar em co-gestão da clínica. tempo-resposta para realização de exames e procedimentos. entre outros tópicos. Campos e Guerrero (2008) afirmam que é relevante a participação dos profissionais e das equipes constituídas no processo de gestão da clínica. Alguns novos formatos de organização e atividade das equipes podem ser utilizados: visita multiprofissional.

neurocirurgia ou cardiovasculares. Arranjos são definidos por rosana onocko campos (2006) como formas de organização do trabalho e das práticas das equipes com certa permanência e estruturação. como ortopedia. conhecimentos. ampliação dos recursos repassados pelo MS para estados e municípios para a Assistência Farmacêutica. no âmbito do SUS. Da mesma forma. 171 . no sentido de ampliar a cobertura de ações que. a efetividade pode ser definida como o grau com que a assistência. entre outros. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. a utilização de diretrizes clínicas voltadas aos agravos em tela. incentivos financeiros por parte do Ministério da Saúde a ações consideradas estratégicas.) e a realização de transplantes ou para o acesso a procedimentos de alta complexidade. em seu conjunto. Segundo Portela e Martins (2008). da proposição dos territórios integrados de saúde. de forma a permitir trajetórias assistenciais que sejam resolutivas dos problemas de saúde dos usuários. passíveis de serem institucionalizadas. Inúmeros exemplos podem ser citados: estruturação do Programa de Saúde da Família. visam articular um conjunto de ações e iniciativas empreendidas por estados e municípios. a estruturação de redes de atenção voltadas aos agravos de maior relevância epidemiológica e. Neste cenário de ampliação progressiva do acesso e da atenção integral como um norte para a oferta do cuidado com base nas necessidades dos indivíduos e das comunidades. A efetividade aqui é entendida como a capacidade dos serviços de saúde em utilizar o conhecimento científico acerca do manuseio de agravos para resolver problemas de saúde apresentados pelos usuários. a efetividade das ações ganha relevância. e a capacidade de identificar riscos e vulnerabilidade. Inúmeros arranjos foram viabilizadas nas duas últimas décadas. em um contexto de grande demanda e de recursos finitos. próstata etc. mais recentemente. habilidades e atitudes dos profissionais de saúde. destacamos: a disponibilidade das tecnologias adequadas às necessidades. pudessem significar para o usuário o acesso mais facilitado a uma atenção integral – e não a segmentos da rede ou a procedimentos isolados. sejam indivíduos ou comunidades.Gestão do cuidado Novos arranjos organizacionais nas unidades de saúde A universalidade do acesso e a integralidade são dois dos princípios do funcionamento do SUS de maior relevância. transformado em Estratégia de Saúde da Família. Inúmeros fatores interferem na efetividade de um determinado serviço ou ação de saúde. como a resolução de agravos de grande incidência (catarata.

Existem fatores de risco relacionados: aos indivíduos. para as condições crônicas. realização do acolhimento. na adoção de determinados protocolos clínicos. Segundo Rangel-S (2005). prioridades no atendimento (urgência e emergência. na forma de organizar o cuidado em uma unidade de saúde (fluxo em uma unidade de saúde. derivados dos processos de trabalho. permite a identificação de grupos de maior risco para os quais se deveriam voltar as prioridades da atenção à saúde. 14). A discussão mais aprofundada quanto ao risco como construção social e política foge ao escopo deste capítulo e mesmo do livro. marcação de uma consulta etc. o risco corresponde a uma probabilidade de ocorrência de um evento em um determinado período de observação e à incidência cumulativa.Q ualificação de G estores do sus Considerar risco e vulnerabilidade relativos a um usuário e sua família pode contribuir para que se estabeleça. o Manual do Ministério da Saúde quanto à prevenção clínica de doenças cardiovasculares. ou de utilização de dispositivos de classificação do risco como forma de organizar a prioridade e a definição do ambiente adequado para o cuidado. de forma mais pertinente e precisa.. no desenho de um plano terapêutico (tema que será abordado adiante). cujos significados desdobram-se da definição de risco utilizada na epidemiologia.). seus hábitos e estilos de vida (que não são escolhas individuais). da utilização de determinadas tecnologias e da constituição de certos ambientes e estruturas nos serviços de saúde. possibilita definir a complexidade e o ponto de atenção adequado para o cuidado (mendes et al. Aplicado para a planificação e a gestão. A vulnerabilidade pode ser definida em três eixos: (1) individual. A consideração destes fatores de risco tem possibilitado a elaboração de políticas de prevenção clínica de determinados agravos (por exemplo. realização de visitas domiciliares. ao ambiente e condições em que vivem e trabalham. cerebrovasculares e renais crônicas – CAB n. ocupação de um leito. (2) institucional ou programática e (3) social. Conhecer o risco para condições agudas pode permitir que se definam adequadamente o tempo necessário e o ponto de atenção adequado para o cuidado. 2008). na organização de redes de apoio social etc. Nesta.). organização da porta de urgência. no campo da saúde o conceito de risco fundamenta as práticas da clínica e da saúde pública. 172 . e riscos e fatores de risco vinculados à utilização dos serviços de saúde.

mas também dialogar com os aspectos individuais. alcoolismo. a existência de articulações interinstitucionais e intersetoriais (educação. estimular o paciente a completar o tratamento podem não ser estratégias suficientes para reduzir o abandono de tratamento em muitos territórios sanitários. 173 . Aids. Para aprofundar os conceitos de risco e vulnerabilidade. diabetes. grau de escolaridade. 2003). tomando por base as ações propostas e efetivadas para o enfrentamento dos problemas de saúde apresentados pelo usuário. de Ayres et al. compreensão.. 2004 apud AyRes et al. Um exemplo relevante é o manuseio da tuberculose como agravo e cuidado de um usuário com diagnóstico de tuberculose pulmonar. à capacidade de elaborar estas informações e incorporá-las ao seu repertório cotidiano e às possibilidades efetivas de transformar suas práticas (VAlAdão. Considerar os elementos que tornam este paciente mais vulnerável (fragilidade de suas redes de apoio. saúde.Gestão do cuidado A vulnerabilidade individual está relacionada ao grau e à qualidade da informação de que os indivíduos dispõem sobre seu problema de saúde. poder de influenciar decisões políticas e possibilidades de enfrentar barreiras culturais. institucionais e sociais que delineiam um perfil de vulnerabilidade do usuário. disponibilidade de recursos materiais. sugerimos a leitura do artigo “risco. como o acesso a informações. acesso difícil aos serviços de saúde. fazer recomendações. entre outras) que considere a maior ou menor possibilidade de ação. Aplicar o esquema terapêutico. estabelecimento de redes de apoio diante de uma maior ou menor vulnerabilidade. a redução do abandono e a incorporação de práticas saudáveis devem levar em conta os fatores de risco presentes em cada situação concreta. no livro Tratado de Saúde Coletiva (2006). o próprio acesso e a qualidade dos serviços de saúde disponíveis é um dos parâmetros de avaliação da vulnerabilidade social. Considerar não só os riscos mas também a vulnerabilidade dos indivíduos tem permitido um desenho de cuidados perante pacientes portadores de condições e agravos crônicos (hipertensão.. vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde”. transporte e lazer. entre outros pontos. entre outros) e o financiamento de recursos. Quanto menor for esta vulnerabilidade. A vulnerabilidade social está relacionada a aspectos sociopolíticos e culturais combinados. em um determinado território ou unidade de saúde. A vulnerabilidade institucional poderia ser avaliada. As estratégias para aumentar a adesão a tratamentos continuados. mais chances existirão de que sejam canalizados recursos e o uso adequado para o enfrentamento dos problemas de saúde em tela.

Q ualificação de G estores do sus baixa escolaridade) e. Inúmeros dispositivos e instrumentos. considerando a efetividade. portanto. Muitos dos municípios ou unidades de saúde que buscaram concretizar as formulações conceituais em torno da integralidade. Ainda que fuja ao escopo de nosso capítulo. ou que simplesmente tentaram modificar suas práticas de cuidado. como os protocolos de acolhimento possibilitam a identificação de riscos e vulnerabilidades apresentados pelos usuários que demandam cuidados? O desafio de cuidar – e não apenas atender o usuário. entre outros pontos. a insatisfação com os valores remuneratórios e as perspectivas de progressão na carreira. pensando em seus direitos e deveres. vale apontar que a perspectiva da gestão do trabalho. aqui entendida como o conjunto de políticas e dispositivos para a organização e qualificação dos processos de trabalho. têm sido institucionalizados e incorporados às políticas oficiais do Ministério da Saúde e de estados e municípios por seu potencial em impactar a qualidade do cuidado. mobilizar os trabalhadores para participar desta construção. não importa em que ponto de atenção ele se encontra ou em que momento de sua trajetória em um dado território – precisa dar conta de construir um novo desenho do cuidado/novas práticas e. de forma articulada e simultânea. da clínica ampliada e do reconhecimento do usuário como sujeito. optamos por abordar alguns destes dispositivos que. a verticalização do trabalho. Também se depararam com problemas como os múltiplos empregos assumidos pelos trabalhadores. superando formas tradicionais de trabalho ancoradas em uma formação de saúde orientada por outro olhar sobre os usuários e sobre os problemas que os acometem. pode produzir avanços por não separar trabalho e trabalhador. em seu conjunto. tendo por base a consideração dos trabalhadores como sujeitos e de um olhar menos individual e mais coletivo. Neste capítulo. qualificação profissional etc. pode ajudar a equipe a pensar em um projeto terapêutico que inclua ações que possam fortalecer a autonomia deste paciente. defrontaram-se com o desafio de como incorporar estas inovações no cotidiano de trabalho das equipes. em maior ou menor grau. mais propenso a abandonar o tratamento. a continuidade e o acesso como os parâmetros essenciais. nas práticas adotadas e 174 . Para refletir nas unidades de saúde de sua região. podem representar mudanças na organização das equipes.

principalmente nas portas de urgência e em unidades de saúde com grande movimento. como expectativa. ainda que a unidade de saúde possa definir profissionais com maior foco no acolhimento. com outros serviços de saúde. O acolhimento pode e deve acontecer em cada setor por onde o usuário caminha e é mais uma atitude. 175 . feita por um guarda de segurança ou um porteiro. desde a chegada até a saída. considerando suas preocupações e angústias. e o usuário torna-se objeto da responsabilidade de um profissional de saúde. uma postura das equipes. às vezes com atribuição de impedir ou facilitar a entrada dos usuários.Gestão do cuidado se relacionam a uma maior capacidade de produzir um cuidado mais longitudinalizado. para continuidade da assistência quando necessário. como demanda. O acolhimento dá significado e importância ao momento da chegada e à consequente trajetória do usuário pela unidade. resolutiva e responsável por meio do acionamento/articulação das redes internas dos serviços e redes externas. Acolhimento nas unidades de saúde Segundo o documento-base para gestores sobre a política de humanização do SUS (Brasil. colocando os limites necessários. O acolhimento é um ato de escuta. de realizar uma avaliação do risco e da vulnerabilidade e de responsabilização pelo que é trazido como queixa. o acolhimento seria um processo constitutivo das práticas de produção e promoção de saúde que implica a responsabilização do trabalhador/equipe pelo usuário. O acolhimento como dispositivo teria potência para superar os limites burocráticos das recepções de caráter administrativo ou até mesmo – o que ainda é frequente em muitas unidades de saúde – a recepção na porta da unidade. fazendo uso de uma escuta qualificada que possibilite analisar a demanda e. garantir atenção integral. ouvindo sua queixa. de empatia para com o usuário. mais contínuo e em rede. e não um “setor”. 2008).

entre outros pontos) identificados. cerebrovascular e da doença renal crônica. pode significar novos compromissos na organização do cuidado. enfermagem e segurança e. e (4) adequação das áreas de atendimento. forma pela qual o usuário percebe e vive estar doente. em particular quanto ao risco cardiovascular. não apenas do profissional ou da equipe cuidadora. a força deste dispositivo repousa na implementação de outros. que modificações poderiam ser introduzidas em relação ao acolhimento dos usuários? Classificação (estratificação) de risco Adotaremos aqui dois exemplos para abordagem da utilização da classificação de risco como dispositivo nas unidades de saúde: (1) na atenção de urgência e emergência. Implantar o acolhimento implica o estabelecimento de alguns pontos: (1) conhecer o perfil da clientela. entre outros pontos) e vulnerabilidade (idade. seja para o acolhimento e a classificação de risco.Q ualificação de G estores do sus o acolhimento pode significar uma mudança na forma de acesso por hora de chegada do usuário (filas que se formam à noite) e formação de filas por uma outra que privilegie riscos (agravos presentes. e não apenas de um profissional que trata de uma doença. e (2) nas unidades de saúde no manuseio de doenças crônicas. (3) qualificação das equipes (recepção. 176 . gravidade do caso. local de moradia. um orientador de fluxo). a existência de equipes de referência e de equipes matriciais. como a classificação de riscos. confiança e um local privilegiado para a construção de responsabilizações para com o usuário. com o estabelecimento de uma equipe multidisciplinar que cuida de um indivíduo com demandas de diferentes tecnologias e saberes. O acolhimento é um momento de estabelecimento de vínculos. Para refletir em sua unidade. acesso a redes sociais. No entanto. mas da unidade como um todo. protocolos de atendimento e classificação de risco. dependendo do porte da unidade. seja nas áreas de pronto-atendimento e de emergência. quantidade de atendimentos diários e os horários de pico do atendimento. (2) definição de fluxos para o paciente. compromissos estabelecidos nas unidades (redes internas) e pelas e entre as unidades de saúde (redes externas).

há necessidade de um redesenho dos fluxos de encaminhamento. os dispositivos adotados pelo Ministério da Saúde a partir de 2002 têm sua inspiração no Modelo de Manchester (Manchester Triage System – MTS). amarelo e verde. qualificadores (parâmetros). “Funções gestoras e seus instrumentos”. que considere os seguintes elementos: (1) atribuir tempos de espera para o atendimento médico. ou seja. urgência (será atendido com prioridade sobre os pacientes classificados como verde no consultório ou leito da sala de observação). ou seja. São baseados em categorias de sintomas.  Verde. quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social (deverá ser preferencialmente encaminhado para atendimento em Unidade Básica de Saúde ou atendido pelo Serviço Social). . Mendes et al.  Amarelo. (2) definir modelos de observação de acordo com a gravidade atribuída. poderá ser atendido após todos os pacientes classificados como vermelho. que utiliza algoritmos e determinantes associados a tempos de espera identificados por uma cor. deste livro. A Prefeitura de Belo Horizonte adotou a partir de 2005 a seguinte classificação de risco:  Vermelho. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) e prontuário eletrônico). corresponsabilização e regulação da rede de urgência e emergência. Segundo Mendes et al. É adotado um processo qualificado de classificação onde constam sintoma/queixa/evento. emergência (será atendido imediatamente na sala de emergência). 177 Sobre o processo qualificado de classificação. Existem vários modelos. o que é desejável em um protocolo de classificação de risco. consulte a Parte V. e compartilhamento de regras com as estruturas de logística (regulação. (4) modificar os fluxos e processos de trabalho. estrutura de regulação e fluxos do paciente nesta rede. e  Azul. e (5) medir os resultados obtidos. ou seja. a clínica relacionada e sinais de alerta/observações. (3) avaliar a estrutura física do atendimento. no sentido de definir papéis. sem risco de morte imediato (somente será atendido após todos os pacientes classificados como vermelho e amarelo). Se desejar. (2008).Gestão do cuidado Os serviços de urgência e emergência têm utilizado. após a classificação de risco. ou seja. critérios para classificar risco dos pacientes que demandam cuidados. em muitos países do mundo. (2008) apontam que o protocolo de classificação de risco pode funcionar como uma poderosa ferramenta de comunicação. a classificação.

Por meio da avaliação clínica podem ser identificados indicativos de alto risco. que trata da prevenção clínica das doenças cardiovasculares. de médio risco ou a necessidade de exames laboratoriais. trabalha com a noção de fatores de risco associados a estas patologias e considera que a presença de nove destes fatores explica quase 90% do risco atribuível de doença na população ao redor do mundo.Q ualificação de G estores do sus O Ministério da Saúde. A estratificação de risco baseia-se na classificação inicial levando-se em conta o exame clínico e avança para a indicação de exames complementares quando o exame clínico apontar que o grau de risco sugere risco moderado a alto. Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular. infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. 2006). moderado e alto – para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores. 14 (Brasil. das doenças cerebrovasculares e da doença renal crônica. A classificação de risco pode ser repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clínicos apontarem a necessidade de reavaliação (Brasil. Em termos práticos. na publicação Cadernos de atenção básica. sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos  Homem > 45 anos e mulher > 55 anos  Tabagismo  Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)  Hipertensão arterial sistêmica  Diabetes melittus  Obesidade (IMC > 30kg/m²)  Gordura abdominal  Sedentarismo  Dieta pobre em frutas e vegetais  Estresse psicossocial Segundo a mesma publicação. como pode ser visto a seguir: 178 . A seguir relacionamos estes fatores de risco:  História familiar de Doença Arterosclerótica do Coração (DAC) prematura  1º grau. costuma-se classificar os indivíduos em três níveis de risco – baixo. A intensidade das intervenções preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivíduo e não pelo valor de um determinado fator. 2006). n.

morte súbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1o grau ocorrido antes dos 50 anos • Diagnóstico prévio de diabete melittus • Tolerância à glicose diminuída.Gestão do cuidado  Indicadores de alto risco • Infarto do miocárdio prévio • Acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio • Doença aneurismática de aorta • Doença vascular periférica • Insuficiência cardíaca congestiva de etiologia isquêmica • Angina de peito • Doença renal crônica  Indicadores intermediários de risco • Idade > 45 anos homens ou > 55 anos mulheres • Manifestações de aterosclerose • Sopros arteriais carotídeos • Diminuição ou ausência de pulsos periféricos • História familiar de infarto agudo do miocárdio. é aplicado o seguinte fluxograma para classificação do risco cardiovascular (Figura 1). 179 . glicemia de jejum alterada. diabete gestacional • Diagnóstico prévio de dislipidemia • Diagnóstico prévio de síndrome do ovário policístico • Tabagismo • Obesidade (IMC >30kg/m2) ou obesidade central (cintura medida na crista ilíaca > 88cm em mulheres. > 102cm em homens) • Hipertensão (>140/90mmHg) ou história de pré-eclampsia • História de doença renal na família (para risco de insuficiência renal) Com a identificação dos indicadores de risco em cada usuário.

Q ualificação de G estores do sus Figura 1 – Fluxograma para classificação de risco cardiovascular Fonte: brasil (2006). 180 .

a visita domiciliar é uma categoria da atenção domiciliar à saúde que prioriza o diagnóstico da realidade do indivíduo e as ações educativas. 11. que elementos você adicionaria à abordagem de um paciente com hAS com alto risco de doença cardiovascular? Para ampliar suas reflexões. na mesma Resolução. em particular. assim. prevenção. da Anvisa. Por sua vez. Visita domiciliar A atenção domiciliar é definida pela Resolução de Diretoria Colegiada n. a visita domiciliar (VD) podem expressar novas formas de cuidar.br/bvs/publicacoes/ abcad14. Segundo as autoras. Segundo Giacomozzi e Lacerda (2006) o atendimento domiciliar à saúde é uma categoria diretamente relacionada à atuação profissional no domicílio. É um instrumento de intervenção fundamental na saúde da família e na continuidade de qualquer forma de assistência e/ou atenção domiciliar à saúde. coloca como atribuição a prática do cuidado familiar ampliado.pdf. sendo estabelecidas também as competências para os diversos profissionais que compõem a equipe da Estratégia de Saúde da Família. n. A assistência domiciliar e. leia Cadernos de atenção básica. como um conjunto de atividades de caráter ambulatorial. como o termo genérico que envolve ações de promoção à saúde.Gestão do cuidado São definidas para cada nível de risco intervenções não farmacológicas e intervenções farmacológicas. 2006).saude. 2006a). disponível em http://bvsms. programadas e continuadas. tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. gov. rompendo com a passividade das unidades tradicionais de atenção básica e estabelecendo vínculos e aproximações com os usuários e suas famílias. a Assistência Domiciliar é conceituada. interagindo com os espaços-domicílios. relativo ao Processo de Trabalho da Saúde da Família. efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das 181 . sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar intervenções ou o planejamento de ações. que pode ser operacionalizada por meio da visita e da internação domiciliar. envolvendo. em 30 de janeiro de 2006. atividades que vão da educação e prevenção à recuperação e à manutenção da saúde dos indivíduos e seus familiares no contexto de suas residências. desenvolvidas em domicílio. 14 (BRAsil. O item IV da Portaria Nacional da Atenção Básica (Brasil. Para refletir considerando o que conversamos neste capítulo sobre risco e vulnerabilidade.

devido ao fato de a ação ser menos formal. das famílias e da própria comunidade. de prevenção das doenças e de agravos e de vigilância à saúde. 182 . todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade. realização de procedimentos.Q ualificação de G estores do sus famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos saúde-doença dos indivíduos. As visitas domiciliares podem ser organizadas considerando seu foco (recém-nascidos. tornando mais fácil o planejamento das ações de saúde. prática que só pode ser obtida por um processo sistemático de visitas domiciliares. adultos que necessitam de assistência a domicílio). quando indicado ou necessário. mantendo a equipe informada principalmente a respeito daquelas pessoas em situação de risco e acompanhar. Segundo Abrahão e Lagrange (2007). Segundo as autoras. como um elemento primordial na qualidade do cuidado. a VD tem vantagens trazidas pela aproximação com o meio ambiente do grupo familiar. notificação de exames de risco (preventivo. possibilita maior liberdade para conversar sobre problemas. crianças com risco de desnutrição. portadores de transtornos mentais graves e acompanhamento de ações de saúde bucal. portadores e comunicantes de doenças sexualmente transmissíveis (DST). por exemplo). aumentando o vínculo e a responsabilidade com as ações de saúde. A visita domiciliar é um momento privilegiado para o fortalecimento do vínculo. No entanto. Na definição das atribuições de cada membro da Equipe da Saúde da Família. cabe ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) desenvolver atividades de promoção da saúde. de acordo com as necessidades definidas pela equipe. por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade. gestantes com gravidez de risco. gestantes faltosas. mapeamento da imunização. faz parte das atribuições dos demais profissionais da equipe do PSF realizar ações adequadas às suas competências nos domicílios. por meio de visita domiciliar. estreita o relacionamento com a equipe de saúde. na VD as relações equipe/família são otimizadas. busca ativa de faltosos.

2008a). que deverá conter uma avaliação orgânica. Para refletir em seu município ou região. com apoio matricial se necessário. a rotatividade dos profissionais e a existência de equipes incompletas têm sido obstáculos para que a VD seja um dispositivo de toda a equipe.Gestão do cuidado Estes objetivos para a visita domiciliar só serão cumpridos com a participação efetiva de todos os membros da Equipe da Saúde da Família no processo. o PTS tem quatro momentos: (1) o diagnóstico. para um sujeito individual ou coletivo. não podendo ser olhada como algo exclusivo do ACS. o melhor horário e as prioridades definidas no plano terapêutico. o que você sabe sobre a realização das visitas domiciliares no âmbito das equipes da Saúde da Família? As informações e conhecimentos acerca dos usuários e familiares são utilizados como objeto para reflexão da equipe da eSF como um todo? Projeto terapêutico singular e discussão clínica multiprofissional Segundo a Cartilha do Programa Nacional de Humanização (PNH) denominada Clínica ampliada. sendo realizada sistematicamente e encarada pela Equipe da Saúde da Família como um momento especial de troca e de estabelecimento de relações de confiança. Geralmente é dedicado a situações mais complexas. uma das concretizações de um novo modelo de atenção que considere riscos e vulnerabilidade. A força dos modelos tradicionais. o Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas. Devem ser identificados os passos que serão seguidos em cada visita e o tempo previsto. que aposte em um papel mais proativo das equipes no cuidado e de possibilidade de um maior protagonismo por parte dos usuários e suas famílias. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. Segundo o mesmo documento. psicológica e social. mesmo que sendo realizada prioritariamente pelo agente comunitário de saúde. no plano prático. representa. que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do 183 . A ideia-força é a consideração das singularidades de cada usuário na elaboração de um plano terapêutico que resulte de uma discussão de uma equipe multidisciplinar. A visita domiciliar. resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar.

Uma equipe multidisciplinar seria responsável por um número determinado de pacientes internados. as equipes se reúnem para discutir os casos e elaborar PtS? Equipes de referência e equipes de apoio matricial (na atenção básica e no hospital) Como já vimos. Esta equipe discute os casos. (2) definição de metas. e (4) reavaliação das metas do PTS. Segundo a Cartilha da PNH Clínica ampliada. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. que é referência para uma dada população. com a definição de atribuições na equipe pelas metas constantes do plano terapêutico. Para refletir A gestão de casos e o PtS têm semelhanças? Quais seriam? em seu local de trabalho. Em um hospital temos quartos e enfermarias. em que a longitudinalidade é mais presente e a presença do usuário não é fugaz ou rápida. (3) divisão de responsabilidades. Já vimos que o estabelecimento de vínculo da equipe com os usuários é um elemento que permite uma relação de confiança e de responsabilização para com as demandas dos usuários.Q ualificação de G estores do sus usuário. a permanência é mais curta. A equipe deve incluir em suas reflexões não só os agravos e comorbidades apresentadas pelos usuários. assim como que sentido e que representações a doença têm para ele. a equipe de referência pode ser exemplificada pela Equipe da Saúde da Família. seus fatores de risco e vulnerabilidade. 2008a). que estão distribuídos por nível e tipo de cuidados ou pelas especialidades médicas (modelo mais tradicional). Este mesmo conceito pode ser aplicado no âmbito de uma unidade tradicional da atenção básica e em uma unidade hospitalar. a construção de um PTS não precisa ser um processo de curta duração. responsável pela coordenação do cuidado em todos os espaços e ambientes que o usuário necessite transitar. mas também seus desejos e projetos. Em um hospital. considerando que estas devem ser conversadas e negociadas com o usuário. Na atenção básica e na atenção especializada. assume as relações com a rede social 184 . o alcance da efetividade nas ações de saúde é um dos grandes desafios colocados para os profissionais de saúde e para os gestores. A forma pela qual as equipes de saúde se organizam em uma determinada unidade de saúde é um aspecto importante na qualidade do cuidado. mas os casos mais complexos podem beneficiar-se da elaboração de um PTS.

pois o cuidado continuado pelos mesmos profissionais oferece segurança aos pacientes. há uma horizontalização das relações de poder. ao estimular e facilitar o contato direto entre a referência encarregada do caso e o especialista de apoio. Segundo Campos e Domitti (2007). ao longo da semana. tardes ou manhãs e tardes). O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referência e contrarreferência. progressivamente. utilizando ferramentas de 185 Horizontalização é uma forma de trabalho diário (manhãs. Gestão de seus espaços e ambientes de trabalho. de caráter regular. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnicopedagógico às equipes de referência.Gestão do cuidado do paciente buscando informar. da organização do cuidado. ao oposto da verticalização. Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de uma equipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial. tanto dos diferentes integrantes da equipe de referência quanto dos apoiadores matriciais. a horizontalização das equipes é essencial para a qualificação deste processo. Essas diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade. elabora e trabalha com indicadores e participa dos processos de educação permanente. a saber: mecanismos de referência e contrarreferência. e os membros da equipe poderão. entre profissional de referência e apoiador. A decisão sobre o acesso de um caso a um apoio especializado seria. seja no âmbito de uma unidade de saúde. seja no âmbito de uma rede de atenção à saúde. prescindir da interveniência de terceiros (superiores hierárquicos em cada corporação) para dialogar sobre a organização do cuidado (Brasil. Esta equipe não só cuida. . que se utiliza de plantões alternados. A atuação desta equipe matricial pode se dar em reuniões regulares e de forma cada vez mais possível e necessária. Por outro lado. protocolos e centros de regulação. das relações de trabalho. escutar e envolver na elaboração do plano terapêutico singular. o apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. À medida que estas equipes fortalecem sua capacidade de gestão. Diferentes instituições hospitalares se utilizaram deste dispositivo na última década. em última instância. reduz a perda de informações e aumenta muito a interação entre os profissionais. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados. prepara a pré-alta. 2008a). tomada de maneira interativa. A equipe de apoio matricial se relaciona com as equipes de referência. coordena a utilização de meios diagnósticos. articula com os especialistas e profissionais organizados matricialmente. também faz gestão. com sucessos evidentes na efetividade e na eficiência do cuidado.

2. Também no hospital. Um bom exemplo é o Núcleo de Apoio à Saúde da Família. o famoso pedido de parecer. procurando resgatar os problemas na gestão do cuidado ao longo da trajetória de Ana. e (3) troca de conhecimento e de orientações. os especialistas e os profissionais de saúde podem se organizar como equipes de apoio matricial. o contato das equipes responsáveis pelo paciente com um especialista se dá por meio de papel. sem prazos de resposta e. com permanência do paciente sob os cuidados da equipe de referência. Nesta proposta fica destacado também o aspecto pedagógico da proposta de equipe matricial. pois seu foco é a qualificação da equipe para que esta possa oferecer um cuidado mais integral. no caso. ainda que na mesma instituição. com uma composição variável de profissionais mas com foco no suporte qualificado aos membros da Equipe da Saúde da Família. principalmente. Para consolidar seus conhecimentos 1. Diversas formas de atuação podem se dar no que diz respeito à equipe de apoio matricial: (1) atendimento de casos ou uma intervenção conjunta. reflita sobre as unidades de saúde em seu território.Q ualificação de G estores do sus comunicação via web ou telefônicas. apresentado nessa unidade. escolha um dos problemas identificados e elabore uma proposta de melhoria da qualidade da gestão do cuidado que se traduza em novos arranjos organizacionais e no emprego de ferramentas de gestão da clínica. para o manuseio de casos que envolvam outros conhecimentos e outros saberes profissionais. A definição de equipes matriciais pode favorecer uma atuação mais conjunta. considerando o que discutimos neste capítulo e o caso de Ana. 186 . Muitas vezes. mesmo que ele compareça periodicamente ao especialista. sem o comprometimento do especialista em resolver o caso. pois muitas vezes as equipes de referência e as equipes matriciais podem estar separadas por dezenas ou até centenas de quilômetros. principalmente para a elaboração dos PTSs. (2) atendimento pela equipe de apoio matricial com garantia de comunicação entre as equipes e de pactuação quanto ao seguimento do paciente – dessa forma colaborando para que a equipe de referência continue acompanhando o usuário. que contribuam para definir riscos e necessidades de cuidado. Esta participação pode ser inicialmente orientada por protocolos de avaliação de risco.

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.campo da III As vigilâncias do implicações saúde: aportes e para a gestão de sistemas e de serviços de saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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sua amiga de infância. acompanha o processo de atenção. Os riscos. Ana se depara com outra série de problemas. apresentado na Parte II deste livro. e fica situada na periferia.. geralmente analisados e fartamente documentados. ao tratar o que os olhos não veem. das dificuldades e impossibilidades de ação das vigilâncias. ela entra em contato com as repercussões das ações.. mais próximas dos gestores e profissionais do cuidado. . em segundo lugar. das omissões. Das quatro vigilâncias. alimentando-se de suas informações e recomendando e orientando medidas preventivas até no campo da atenção. uma vez que seu marido a abandonou com dois filhos pequenos. para tornar as vigilâncias. As situações apresentadas baseiam-se na livre adaptação de fatos reais. primeiramente para que se alcance a mesma linguagem narrativa do caso que lhe dá sustentação. o coração e o corpo sentem? Marismary Horsth De Seta. perto de uma fábrica. na sua articulação (ou não) com a atenção. pois precisa sustentar sua família. Cena 1 – Na capital. e introduz elementos relativos às vigilâncias do campo da saúde. Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque Este caso se apoia em “O caso de Ana”. de certa forma e com mais frequência. Neste caso.. todavia.. não inteiramente revelados no caso. que.. Sandra trabalha lá e vive exausta por conta das horas extras que faz.. Um possível conflito pelo feito e pelo não feito. Assim. Não revelados. Ana se desloca para a capital e se hospeda com pessoas amigas para fazer os exames necessários. Ao chegar à capital. A casa em que se hospedou pertence a Sandra. a mais articulada é a epidemiológica. em dois momentos distintos (Cenas 1 e 3).O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem...

lendo o artigo “exposição a riscos químicos e desigualdade social: o caso do hch (hexaclorociclohexano) na cidade dos Meninos.. Também não estou me sentindo bem.htm. Amanhã pego no turno da tarde e vou com você marcar seus exames no hospital.. Sandra leva as crianças a essa unidade. Lucia estamos voltando com as crianças da emergência. embora muitas vezes se sofra com a sua falta. Além de estar apreensiva com seu problema de saúde. Ana sofre ao ver a situação em que a amiga vive. Ana conversa com Sandra: – Amiga. Ninguém me tira da cabeça que isso tem a ver com essa fábrica de veneno do governo. e nós aqui te aborrecendo com isso. Você já tem seus problemas. está tudo bem. Os homens já estiveram aqui várias vezes. rJ”.. – Tenho vontade de mudar daqui.Q ualificação de G estores do sus Por isso. que foi desativada. Na volta.. Mas que vida é essa? Ansiosa. Frequentemente há falta de profissionais na unidade.. mas solução que é bom. como é a única alternativa do local. eu já estou falando demais. A amiga saiu da cidade natal em busca de uma vida melhor. conheça um exemplo dramático de contaminação do solo... Porém... Tenho certeza que tudo dará certo! 194 . mas não consegue acompanhamento médico. levaram umas amostras de terra e de água para estudar. mas para onde? – pergunta Lúcia. não tem muito tempo para cuidar da sua saúde. disponível em: http://www. Sandra se interrompe ao se lembrar o motivo de sua amiga estar ali. a sua falta de tempo. De vez em quando vem alguém. várias pessoas daqui da comunidade têm ficado doentes. alguns morreram de doença ruim.uff. tiram nosso sangue.. náuseas e dores de cabeça constantes. Ana acompanha Sandra e os filhos a um desses atendimentos. br/seleneherculano/ publicacoes/exposicao-riscosquimicos. Com isso Ana sente mais saudades do interior. Na comunidade não existe rede de esgotos. encontram uma vizinha no portão. não se preocupe.professores. Crianças e animais – inclusive alguns porcos e cavalos – convivem com lixo pelas ruas e valas a céu aberto. Mas foi há tanto tempo. como se não bastassem seus problemas. – Boa noite... – Boa noite. Suspeita de câncer. A cada dia que passa tenho enjoos. também. você ainda está me ajudando. No local não existe ESF. Ana.. – Pois é. – Ana.. Estão outra vez com crise de asma – fala Sandra. com seus filhos sempre doentes. mas perto há um pronto atendimento 24 horas para pequenas urgências. mas a água é fornecida pela companhia de abastecimento. Mas... uns até conversam com a gente.

O dinheiro lhe fará falta. Não foi realizado exame clínico da mama e a consulta não durou mais de dois minutos. o médico pergunta: – Dona. O consultório só tem a cadeira do médico. Como faço para marcar? – É fácil. o coração e o corpo sentem? Elas vão ao hospital e o exame é marcado para dali a dois meses. Ana recebe um panfleto. Estou com um problema no seio e preciso fazer uma mamografia. apreensiva... e fica impressionada com a quantidade de mulheres que aguardavam o médico... Cansada de esperar e de dar trabalho à amiga. na saída do hospital. – Não preciso de consulta. que o doutor irá atendê-la. a senhora pode vir amanhã. já carimbando o pedido de exames. qual seu problema? – Doutor. mas é novamente interrompida pelo médico. – Volte quando tiver o resultado – fala. Apesar de estar insegura e insatisfeita com a consulta.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem.. logo chega a sua vez.. Ana marca a mamografia na clínica. E tem que fazer a consulta porque o pedido tem que ser daqui. ao telefone.00. para sua surpresa. Ao entrar no consultório. – Quantos anos a senhora tem? – 53 anos. Pensa que tão cedo não será atendida. dispensando-a rapidamente e chamando a próxima paciente. Ana decide ligar para a tal clínica. O meu medo é que. Vocês fazem o exame? – pergunta Ana. uma das mamas me dói.00 e a mamografia. – Sim. Ana dirige-se à clínica.00 – responde a telefonista. – Bom dia. – tenta responder Ana. Mas. encerrando a conversa. pela manhã. pois sua apreensão e ansiedade falam mais alto. Ana não conseguiu falar que sua avó falecera de câncer de mama e de seus temores de estar seriamente doente. 195 .. Ou a senhora quer pagar R$100. – começa a explicar Ana. mas sua saúde é mais importante. Desolada. – Mamografia! A senhora precisa de um exame de mamografia – diz ele. a consulta custa R$20. Na manhã seguinte. R$40. Já tenho o pedido. o valor do particular? – fala a recepcionista.. Era a propaganda de uma clínica de preços populares. a Santa Rosa Madalena.

. Parece que o exame mostrou que está tudo bem. realiza o exame e avisa: – O resultado sai amanhã. o exame não parece ter sido benfeito. Ela terá que ir novamente à capital repetir a mamografia. Mas. Cena 2 – Ana vai para casa. pois já pagara por ele. dona Ana. A técnica. mas seu exame não condiz com seu quadro. Márcia Franco.. a imagem não parece ter boa qualidade. e se pergunta o porquê de sentir tantos sintomas. antes. diz que a mama está “sem alterações significativas”. A situação vivida na Clínica Santa Rosa Madalena. mas continuo com os sintomas – explica Ana. os detalhes da sua via crucis na cidade. resolve fazer o exame. entre outras coisas.. É melhor aguardar a data marcada pelo hospital. pois além da despesa extra.. eu só consegui marcar o exame em um hospital da capital para daqui a dois meses. Em minha opinião. Ana fica desolada. Sugiro que a senhora repita o exame – diz o médico.. quer mostrar seu exame ao médico do Saúde da Família. representante da Associação de Mulheres Mastectomizadas (AMM). dando graças a Deus. Mas não dá para voltar. embora um pouco assustada com o aspecto das instalações..Q ualificação de G estores do sus No dia marcado. com muita má vontade. Toda rapidez na consulta e no exame.. No dia seguinte. uma coisa a impressiona. – Doutor. pensa aliviada.. seu vizinho e membro do Conselho de Saúde. Ana pega o exame e ao sair da clínica abre o resultado e. Ana impressiona-se com a rapidez. Ela não entende. Ana retorna à sua cidade. a doença de Lúcia. mas um resultado que deixa dúvidas. embora não tenha entendido tudo.. 196 . esta não é minha especialidade. Pagando tudo fica mais fácil. Ele pensa em discutir essa problemática no Conselho Municipal de Saúde. depois da experiência desagradável com o ginecologista da capital. – Será que trocaram meu exame? Ana conta a Ivan. comenta o caso da Ana com sua colega do Conselho Estadual.. Sente-se mais segura com ele. mas resolvi fazer em uma clínica particular para adiantar o tratamento. na casa de Sandra. – Sinto muito. O laudo.

. o coração e o corpo sentem? Márcia relata que as mulheres precisam ter acesso ao exame de mamografia. Poluentes orgânicos persistentes (POP) são compostos orgânicos com propriedades tóxicas. além disso. consulte a Pesquisa nacional por Amostra de domicílios (2008). em todas as suas situações. trabalho e moradia. onde se lia: “Interditado”. Inclusive no município em que Sandra e Lúcia moram. Ana volta à capital para a mamografia agendada no hospital...pdf. percebe algo estranho. Só não tem melhorado tanto para as mulheres mais pobres.... Chegando..fiocruz. Poluentes orgânicos persistentes (POP). E pensa: ainda bem que não desmarquei a mamografia no hospital. e que essa situação tem melhorado. A Clínica Santa Rosa Madalena estava fechada.ensp. Ana se apavora com o risco que a população corre ao se submeter a procedimentos nesses estabelecimentos. pois havia denúncias de exercício ilegal da medicina (falso médico radiologista) e de crimes contra a economia popular. o ar e os alimentos. exames de raios X e mamografia com baixa qualidade de imagem. Márcia julga que o caso de Ana. pela água e por meio dos animais. Por não entender direito o que aconteceu..O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. foi coisa da vigilância sanitária – responde o jornaleiro. Será que Lúcia está intoxicada? Para saber mais sobre o acesso à mamografia e outros dados. isso ela já tem ouvido falar.. Uma das empresas rasga o lacre de interdição e reabre por sua própria conta. e são transportados a longas distâncias pelo ar.. principal método de rastreamento diagnóstico para a detecção precoce do câncer de mama. disponível em: http:// www4. Pena que eles não fecharam a clínica antes de eu gastar o meu suado dinheirinho.. Cena 3 – De volta à capital... na questão da contaminação ambiental e nas difíceis condições de vida. os PoP podem contaminar a água. Depois de dois meses.br/visa/ publicacoes/_arquivos/ PnAd_2008_saude[1]1. A polícia acompanhou a ação da vigilância sanitária. 197 . Ana volta para a casa de Sandra e à noite assiste ao noticiário na TV: “Vigilância Sanitária fecha duas clínicas na cidade. com que qualidade de imagem as mamografias têm sido feitas? Como representante do movimento social. A contaminação do solo. E de homens e crianças moradores da periferia.. ilustra a triste realidade de muitas mulheres. falta de licença sanitária e rotura de lacre de interdição anterior. o solo. E..... retorna àquela clínica com a esperança de terem trocado o seu exame. resistentes à degradação e acumuláveis no organismo dos seres vivos.” Os motivos do fechamento foram: laudos de exames sem registro. Ana dirige-se ao jornaleiro e pergunta: – Moço. se de um modo geral o acesso tem aumentado. a clínica fechou? Que papel é aquele na porta? – pergunta Ana ao ver um papel lacrando a porta. – Fechou hoje cedo. Mais uma decepção na vida de Ana.

talvez. de Meio Ambiente. pediu vistas ao processo do estabelecimento e foi até a vigilância estadual... E ela o relatou na discussão aberta na reunião do Conselho Estadual sobre a necessidade de articulação das políticas públicas para solucionar problemas complexos que repercutem na saúde das comunidades. A contaminação do solo e.. de muitas Anas do grande contingente de mulheres do país. no decorrer da leitura e estudo dos próximos capítulos... ver se há relação entre os casos de câncer e a exposição aos POPs. É preciso fazer algo mais. essa percepção inicial poderá ser aprimorada. dos quimioterápicos. Estudar.. do lençol freático... da Habitação? O caso de Ana. o coração e o corpo sentem?” 198 . Para refletir no que se refere às vigilâncias.... Quem pode manda. E o sofrimento. Por fim.. Depois de saber que a vigilância sanitária estava sendo pressionada para desinterditar a Clínica Santa Rosa Madalena. quem tem juízo obedece? O caso clínico de Ana ainda não se resolveu.. Procurar parcerias fora do setor. Tentar ajudar aquela comunidade.. como tratar? Referência e contrarreferência.. Márcia decidiu fazer uma denúncia ao Ministério Público e à Comissão de Saúde da Câmara. E a qualidade dos exames de imagem.Q ualificação de G estores do sus Cena 4 – Pressões externas. Sugerir um inquérito epidemiológico... dos procedimentos cirúrgicos e de radioterapia que provavelmente Ana vai precisar? Como assegurar o seguimento de Ana para um bom tratamento e detecção de recidivas? Será que a vigilância sanitária não vê nem a criação de porcos e cavalos em área urbana? E ainda há outras questões que extrapolam a cidade e até mesmo a região.. mas quem? A Secretaria de Saúde. quais foram os principais aspectos observados na leitura de “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. quando você será convidado a articular este caso ao tema do respectivo capítulo.. Márcia conclui que não dá para resolver um caso com tantos fatores complexos somente no âmbito do setor saúde.. com cópia para o Prefeito e para o Secretário de Saúde. fornecimento de medicamentos... Pressionar. trouxe para Márcia uma nova visão da realidade.

252. promoção da saúde. sanitária. plurais. que aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de vigilância em saúde. mas no conteúdo dessas práticas. neste capítulo. em 22 de dezembro de 2009. . e da natureza do trabalho a realizar. Vamos tratá-las assim. iV. define os seus componentes como sendo: i. Maior ênfase será dada às duas primeiras. ii. 3. Lenice G. de algumas ações necessárias – também porque elas são um direito da cidadania –. ao mesmo tempo que apontaremos as tendências para sua organização no SUS. A ênfase. pelos seus aspectos institucionais e de tradição no campo da saúde. vigilância em saúde ambiental. dentre outros motivos. vigilância epidemiológica. em saúde do trabalhador e ambiental do ponto de vista do que elas têm em comum e do que as diferenciam.7. vigilância da situação de saúde. dentre essas. ao gestor de um sistema local ou regional de saúde cabe responder também pela execução de ações de caráter coletivo e pela implementação de ações preventivas. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe Frequentemente a discussão sobre gestão da saúde é centrada no componente da assistência e nos serviços assistenciais. Entretanto. aquelas denominadas como “vigilâncias”. Abordaremos as vigilâncias epidemiológica. o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM n. não será nas suas estruturas. iii. de proteção e de promoção da saúde e. essa portaria. Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Marismary Horsth De Seta.

bem como a vigilância em saúde do trabalhador). inclusive. uma das aplicações da epidemiologia.Q ualificação de G estores do sus V. 200 . a depender da esfera de governo de que se está falando. Teixeira e Pinto (1993. Nesse mesmo sentido. ou da análise da situação da saúde.. Para início de conversa: ‘vigilâncias do campo da saúde’ ou ‘vigilância(S) em saúde’? Para denominar o conjunto de práticas que os capítulos desta Parte II abrangem (as vigilâncias sanitária. que trata dos sistemas nacionais das vigilâncias. o conteúdo dessa portaria será abordado no próximo capítulo. “vigilância em saúde” e “vigilância da saúde” vêm sendo amplamente citados na literatura no país sem que haja uma definição “instituída” dos seus objetos ou uma conceituação que seja remetida à prática. que se adotou para alcançar maior clareza. p. desde as assistenciais até as dirigidas para a prevenção. e não “vigilância em saúde”.. a diversidade pode ser ainda maior. Essa opção. vigilância sanitária. será utilizada a expressão “vigilâncias do campo da saúde” ou “vigilância(S) em saúde”. “vigilância da saúde” ou mesmo “vigilância à saúde”. Há uma polêmica sobre o significado dos termos “vigilância da/na/em saúde” que se evidencia na leitura de vários autores. à “vigilância da situação de saúde”. Carvalho e Lima (2002) afirmam que os termos “vigilância à saúde”. Neste. epidemiológica e a ambiental. Albuquerque. em suas práticas e em seu arcabouço institucional. Vi. do enfoque da Promoção da Saúde à Política de Promoção da Saúde. com isso pretendemos evitar certas reduções conceituais. assim mesmo. 6) também chamam a atenção para o fato de que o termo “vigilância à saúde” representa um “imenso guarda-chuva” que busca articular “práticas dispersas e heterogêneas em saúde coletiva”. no plural. ainda não amplamente discutida e aceita. vigilância da saúde do trabalhador. Os diferentes significados do termo ‘vigilância da/na/em saúde’ Esses diferentes significados podem se expressar de maneira diversa na realidade concreta do SUS. dentre os quais os relacionados nos itens a seguir. por exemplo. é motivada por vários fatores.

Embora não considerem a diversidade de portes. condições essas a abranger também as condições de saúde e de acesso aos serviços de saúde. há especificidades que justificam a existência dessas vigilâncias. Para saber mais sobre esse tema. no Informe Epidemiológico do SUS.saude. leia os seguintes textos: • “Projeto de análise de informação para tuberculose”. Tendo como eixo a reformulação do modelo assistencial e sua construção no nível local. também. distribuição e consumo de bens e serviços (teixeira. realidades e de riscos à saúde que os municípios apresentam. no Boletim de Pneumologia Sanitária. é principalmente intervenção sobre os fatores que determinam e condicionam problemas de enfrentamento contínuo. Paim e Vilasboas (1998) sistematizam três vertentes do que chamam de “vigilância da saúde”.php? script=sci_arttext&pid= S0103-460X20000001000 03&lng=pt&nrm=iss. Waldman (1998) afirma que essa mudança de denominação não implicou nova abordagem ou grandes modificações conceituais ou operacionais da vigilância porque a mudança se dera em anos anteriores. 201 .pdf Teixeira. barcellos et al. Vigilância em saúde pública é o nome proposto para a Vigilância epidemiológica no final dos anos 1980. A esse respeito. entretanto. sendo as demais a identificação de perfis e fatores de risco. Paim. afirmam que “a análise de situações de saúde corresponde a uma vertente da vigilância da saúde que prioriza a análise da saúde de grupos populacionais definidos em função de suas condições de vida”. disponível em portal. de Waldman (1998).) e aspectos relativos à organização e produção dos serviços de saúde. doenças crônicas.br/portal/arquivos/pdf/ iesus_vol7_3_usos. Paim e Vilasboas (1998) defendem que.gov. a) Vigilância da saúde equivalendo a “análise de situações de saúde”: caracteriza-se pela ampliação dos objetos da vigilância epidemiológica tradicional (doenças transmissíveis). do ponto de vista técnicooperacional. iec.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Com a ampliação da vigilância epidemiológica abarcando. a epidemiológica. p. de natal e elias (2000). ações de caráter individual. 177). A primeira. a avaliação epidemiológica de serviços de saúde e a chamada “vigilância em saúde pública” (WAldmAN. não se justifica a institucionalização em separado das vigilâncias epidemiológica e sanitária. para Mendes (1993. disponível em http://scielo. os autores afirmam que: embora se possa considerar que. que incorpora. gov. vilasBoas. Mas. 130). as não transmissíveis e os fatores de risco. descritas a seguir. Alguns autores indicam a análise de situação de saúde como uma das quatro áreas de aplicação da epidemiologia nos serviços de saúde. obedecendo a uma racionalidade técnico-sanitária fundada na clínica e na epidemiologia. obedecendo a uma racionalidade político-jurídica. essa vertente contribui para um planejamento de saúde mais abrangente. • “usos da vigilância e da monitorização em saúde pública”. (2002.pa. fundada nas normas que regulamentam a produção. acidentes e violência etc. a vigilância à saúde não se resume em ação de produção de informação. p. o termo “vigilância em saúde” ou “vigilância em saúde pública” tem enfatizado o trabalho com os sistemas de informação. 1998). no âmbito municipal. A ampliação dos objetos abarca as investigações e a montagem de bases de dados sobre outros agravos (mortalidade infantil e materna. e a segunda. além das doenças transmissíveis.br/scielo. 1998). problemas. Teixeira.

entre as vigilâncias e o que se faz em cada uma delas. os dois termos carregam uma conotação muito positiva de possibilidade de ação menos fragmentada em relação às vigilâncias. de 14 de agosto de 2007). A gestão e a coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. Além de atribuições 202 . com a mudança. Em resumo. constituindo-se em um novo modelo assistencial dotado de algumas características básicas: intervenção sobre problemas de saúde. o que era uma área técnica de saúde do trabalhador saiu do departamento de Ações Programáticas estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde. técnicos e representantes de grupos organizados da população. é importante realçar que. na esfera federal.956. Na esfera federal de governo existe uma separação mais ou menos clara de atribuições e. articulação entre ações preventivas e de promoção. inicialmente nas secretarias estaduais de saúde. passou a incorporar também a saúde do trabalhador – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). o termo “vigilância da saúde” é algumas vezes substituído mecanicamente por “vigilância em saúde”. como se fossem sinônimos. gerentes de serviços. 1. c) Vigilância da saúde como uma proposta de redefinição das práticas sanitárias. ênfase em problemas que requerem atenção e acompanhamento contínuos. Outro ingrediente dessa polêmica é a diversidade de formas de divisão de atribuições nas três esferas de governo. na primeira metade da década de 1990. essa vertente aponta para a necessidade de mudança do processo de trabalho com a incorporação de outros sujeitos. Veja alguns pontos. nesse sentido corrente. Mesmo com essa relativa confusão. com a criação de departamentos de vigilância da saúde ou órgãos similares. atuação intersetorial e sobre o território. seja necessário perguntar: “Mas. de instituições em relação à vigilância sanitária – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – e à vigilância epidemiológica e ambiental em saúde que. passaram para o âmbito da Secretaria de Vigilância em Saúde (Portaria GM/MS n. por que não dizer. intervenção sob a forma de operações. nesta concepção a vigilância representa a possibilidade de organizar processos de trabalho em saúde num território delimitado para enfrentar problemas por meio de operações montadas em diferentes períodos do processo saúde-doença. no uso do “senso comum” –.Q ualificação de G estores do sus b) Vigilância da saúde como proposta de integração institucional entre a vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária: concretizou-se mediante reformas administrativas. Além disso. mais clara ainda. de que vertente da vigilância da/na/em saúde você está falando?” Ou então “De que conjunto de ações você está falando?” No seu uso corrente – e. 1. ao se falar em “vigilância da saúde”. como resultado de diversas formulações e de experiências práticas também diversas. A existência dessas três diferentes vertentes. faz com que. desde 2007.

2. • os limites de exposição humana a riscos químicos e físicos que tenham repercussão na saúde humana. Para isso concorrem: o predomínio de municípios pequenos e muito pequenos.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho de coordenação dos sistemas nacionais e de alguns programas. nos municípios. Registro de medicamento é o instrumento por meio do qual o Ministério da Saúde determina que. independentemente do nome do serviço. tem sido denominado “vigilância em saúde” ou “da vigilância da saúde”. comercialização e consumo. por exemplo. mais ainda. Até o final dos anos 1990. 203 . Se. e. isso parece ser diferente nos estados e. que afirmou que a organização da esfera estadual mimetiza a da federal para facilitar o recebimento dos recursos financeiros e da cooperação técnica. 72). geralmente não se realiza todo o escopo de ações das vigilâncias que poderiam caber a essa esfera de governo. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). haja a inscrição prévia na Anvisa. 328. a esfera federal tem algumas responsabilidades privativas. submetido ao regime de vigilância sanitária (Adaptado da resolução n. essa estruturação dos serviços das esferas de governo subnacionais. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). o início relativamente tardio do processo de descentralização das ações – em relação às ações assistenciais. como: o registro de produtos ou o registro de medicamentos. Em grande parte deles. à semelhança da esfera federal. Outro fator é que as práticas e os respectivos (sub)sistemas têm sido designados pelos mesmos nomes atribuídos aos serviços ou lugares institucionais organizados na esfera federal. de 22 de julho de 1999. de critérios relacionados à eficácia. ao cuidado –. Mas. 157. Muitos têm uma só equipe ou mesmo um só profissional. Você já notou que geralmente se pode falar que quanto menor o município e mais afastado dos grandes centros maior costuma ser a possibilidade de remuneração e de outros ganhos adicionais. o controle sanitário em portos. nesses municípios. 328. no caso a Agência nacional de Vigilância Sanitária. de 31 de maio de 2002. com muita frequência. a elaboração de normas sobre: • ações de prevenção e controle de fatores relacionados ao meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana. atualmente. no caso da vigilância sanitária. p. como dissemos no item anterior. que sofrem com a escassez de profissionais disponíveis nas localidades. aeroportos e recintos alfandegados. no caso das vigilâncias. Registro do produto é o ato privativo do órgão competente do Ministério da Saúde. finalmente. conforme tentaremos abordar. e da resolução n. à segurança e à qualidade desses produtos (adaptado da resolução rdc n. a própria natureza do trabalho a realizar. muitos municípios não tinham secretaria de saúde individualizada na estrutura da gestão municipal. quando existia um serviço de vigilância organizado no município. do médico da equipe de Saúde da Família? 3. não existe separação de funções e de equipes para o trabalho nas vigilâncias. destinado a comprovar o direito de fabricação do produto. Até recentemente. já fora apontada por Medeiros ([1986] apud ABRuCio 1998. que costuma ser responsável por todas as ações referentes às vigilâncias. de 22 de julho de 1999. ele era designado majoritariamente como de “vigilância sanitária”. notadamente nos pequenos municípios. para a introdução no mercado. Assim. órgão a quem compete avaliar o cumprimento. no caso da vigilância ambiental em saúde. de caráter jurídicoadministrativo e técnico-científico. há uma separação de atribuições entre a Anvisa e a SVS. mesmo que ainda se tenham mantido as mesmas atividades anteriores à mudança de denominação.

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as vigilâncias epidemiológica e ambiental crescentemente são designadas como “vigilância em saúde”, tomando por base a designação adotada para a secretaria do Ministério da Saúde. De modo semelhante, já havia correspondência entre a prática chamada de vigilância sanitária e o serviço da esfera federal, fosse ele a antiga Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária ou a atual Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Atenção às desigualdades
os estados brasileiros são muito diferentes uns dos outros, mas os municípios são ainda muito mais heterogêneos entre si. e não é só em relação a tamanho, de São Paulo a borá, o menor município do país... o porte populacional é só um aspecto da heterogeneidade municipal; a ele se acrescentam os aspectos que decorrem das acentuadas desigualdades regionais, de tal maneira que dois municípios de mesmo porte situados em diferentes regiões podem apresentar características, capacidades e infraestrutura diversas.

Neste ponto, uma síntese
Para tratar da distribuição das atribuições e da organização das vigilâncias, é necessário remeter as discussões para o conteúdo das práticas, das ações necessárias e da natureza do trabalho a realizar. Mesmo considerando que dada estrutura contribui para certo desempenho, deve-se tentar ser menos prescritivo sobre que formato de estrutura organizacional é desejável, e menos afirmativo sobre o potencial de transformação das práticas em função da adoção de uma estrutura organizacional ou de sua denominação. Recorre-se, assim, ao estágio atual das abordagens administrativas que recomendam que não haja uma única melhor maneira de se organizar e que “tudo depende...” Neste texto, o uso do termo “vigilâncias do campo da saúde”, ou “vigilância(S) em saúde” respalda-se no reconhecimento de que todas as
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vigilâncias não se valem de um único método, e sim que elas se valem de métodos e de aportes de diversas disciplinas científicas, e que também fazem um uso diferenciado dos mesmos conceitos. O que não elimina a necessidade de diálogo e de construção de pontes entre as vigilâncias, se o que se quer é a melhoria da qualidade de vida e saúde da população.

O desigual desenvolvimento, no Brasil, de cada uma das vigilâncias
As vigilâncias do campo da saúde, no Brasil, não se constituíram de forma linear no sistema de saúde. Seu desenvolvimento foi desigual no tempo e em cada contexto histórico em relação a cada um dos seus principais componentes: as vigilâncias sanitária, epidemiológica, ambiental e em saúde do trabalhador. Do ponto de vista da legislação constitucional, as bases para a construção das vigilâncias no campo da saúde encontram-se no art. 200 da Constituição Federal de 1988 e na Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. A Constituição Federal de 1988 define que, sem prejuízo dos “serviços assistenciais”, deve ser conferida prioridade às atividades preventivas (inciso II, art. 198, CF de 1988), em cujo escopo se incluem as vigilâncias. Em seu art. 200, estabelece as competências para o SUS, tal como transcrito a seguir:
Art. 200. Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde; IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (Brasil, 1988).
205 dos oito incisos desse artigo, apenas o iii e o V não se encontram compreendidos no escopo de atuação das vigilâncias do campo da saúde.

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Com a leitura desse artigo você deve ter percebido que, no texto constitucional, há uma gradação de responsabilidades entre ações a serem diretamente executadas e outras para as quais o SUS deve participar e/ ou colaborar. Essa gradação significa o reconhecimento, em último caso, de corresponsabilidade pelo setor saúde em atribuições que, na estrutura do Estado brasileiro, encontram-se sob a responsabilidade de outros órgãos governamentais. Assim, ao setor saúde cabe a execução das vigilâncias sanitária e epidemiológica, mas participar ou colaborar apenas em ações de responsabilidade mais direta de outros setores governamentais (saneamento básico, controle das substâncias tóxicas e radioativas, meio ambiente, ambiente de trabalho).

Para refletir
o art. 200 da constituição Federal de 1988 estabelece uma gradação de responsabilidades entre ações a serem executadas diretamente pelo SuS e outras em que deve participar e/ou colaborar. com base na sua prática, quais as principais consequências – positivas e negativas – que essa gradação causou ou vem causando no funcionamento do SuS?

Em parte, isso pode ter contribuído para o desenvolvimento desigual das vigilâncias, mas a questão central é que houve também desenvolvimento conceitual e histórico desigual entre os componentes das vigilâncias do campo da saúde. Você verá isso com mais detalhes no caso das vigilâncias epidemiológica e sanitária; mas antes vejamos um exemplo focado em um componente das vigilâncias do campo da saúde de introdução mais recente.
na cúpula Mundial sobre desenvolvimento Sustentável (“rio + 10”), realizada em Johanesburgo, áfrica do Sul, em 2002, dez anos depois da rio-92, constataram-se poucos avanços e mesmo alguns retrocessos em relação à Agenda 21 (FReitAs, 2005).

Esse exemplo de desenvolvimento histórico e conceitual desigual diz respeito ao tema ambiente, que entra na agenda política e científica global na década de 1990, tendo como marco a Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento Humano (Rio-92). Essa conferência gerou a Agenda 21, que contém um roteiro de ações com previsão de metas, recursos e responsabilidades definidas para alcançar o desenvolvimento sustentável no século XXI. No plano internacional, no final dos anos 1990, consolidaram-se as propostas de “vigilância ambiental em saúde pública” (tHacker et al., 1996) e de “vigilância em saúde pública” (levy, 1996) nos países industrializados.

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Essas propostas, segundo Freitas e Freitas (2005), continham pelos menos três elementos que deveriam estar integrados: 1. a vigilância de efeitos sobre a saúde, como agravos e doenças, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância epidemiológica; 2. a vigilância de perigos, como agentes químicos, físicos e biológicos que possam ocasionar doenças e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância sanitária; 3. a vigilância de exposições, pelo monitoramento da exposição de indivíduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda não aparentes (subclínicos ou préclínicos), desafio para a estruturação da vigilância ambiental. No final dos anos 1990, sob a influência dessas propostas e com financiamento do Banco Mundial, iniciou-se no Brasil, com o projeto de estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (VigiSUS), a institucionalização do tema ambiente no setor saúde em caráter sistêmico. A questão ambiental no Ministério da Saúde foi incorporada à estrutura da então Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária por meio de sua Divisão de Ecologia Humana e Saúde Ambiental (Diehsa), em 1991. Mas foi no final da década de 1990 que se iniciou a construção da vigilância ambiental em saúde em sua dimensão sistêmica, no SUS. No Ministério da Saúde, criou-se a Vigilância Ambiental em Saúde e, em maio de 2000, foi publicado o Decreto n. 3.450, que estabeleceu no Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas).
criado em 1990, na Fundação nacional de Saúde (Funasa), o cenepi objetivava dirigir as ações de epidemiologia no âmbito do Ministério da Saúde e articular a atuação das secretarias estaduais nesse campo. em 2003 foi extinto, dando lugar à Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde (decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003).
no próximo capítulo, “construção, estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”, você verá o marco da construção do campo saúde e ambiente, localizado na década de 1970. Aqui tratamos apenas da institucionalização do tema ambiente no sistema de saúde.

A partir de 2005, esse sistema é redefinido e passa a ter a sigla Sinvsa. O modelo de vigilância ambiental se estendeu do âmbito federal para algumas secretarias estaduais de saúde (Freitas; Freitas, 2005). Em um primeiro momento, a Coordenação-Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM/SVS) ficaria responsável também pelos fatores biológicos, mas atualmente eles se vinculam a outra coordenação da SVS.

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Para refletir
Que modelo de vigilância ambiental se estendeu ao seu estado município? o modelo centrado nos fatores não-biológicos, hoje vigente na coordenação-Geral de Vigilância Ambiental da SVS/MS (cGVAM/SVS)? ou o modelo utilizado pela Funasa, que também incorporava aos fatores não biológicos, o controle de zoonoses, com a questão dos vetores, hospedeiros e reservatórios? Antes da implantação desse modelo, qual era o serviço responsável pela coleta das amostras de água para consumo humano e pelo envio ao laboratório de saúde pública?

As definições das vigilâncias do campo da saúde e seus conteúdos comuns
As definições legais das vigilâncias do campo da saúde são encontradas em dispositivos normativos de naturezas diversas. Um aspecto comum a todas as definições das “vigilâncias” é que elas compreendem um conjunto de ações ou de atividades. Outro aspecto relacionado ao seu processo de trabalho é que todas “precisam” de análises laboratoriais. Ou seja, o laboratório é fundamental. A questão é: que laboratório, que análises são necessários?
Sobre a definição da área de saúde do trabalhador, consulte os incisos de i a Vii do parágrafo 3º, art. 6º, da lei n. 8.080/90.

Na Lei n. 8.080 (Brasil, 1990) encontram-se as definições de vigilância sanitária, epidemiológica e, em relação à vigilância em saúde do trabalhador, é a própria área de saúde do trabalhador que é definida, abrangendo ações assistenciais, de vigilância epidemiológica e sanitária, desenvolvimento de estudos e revisão normativa.
Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: I – o controle de bens de consumo que direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e II – o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde (Brasil, 1990, art. 6º, § 1º). Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (Brasil, 1990, art. 6º, § 2º).

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Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destinam, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visam à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho [...] (Brasil, 1990, art. 6º, § 3º).

A Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat) é definida em portaria do Ministério da Saúde como:
uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social, organizacional e epidemiológico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los e controlá-los (Brasil, 1998).

A Vigilância em Saúde Ambiental, de constituição recente, é definida em documentos do Ministério da Saúde como:
um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção de mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou a outros agravos à saúde (Brasil, 2005).

Para refletir
A partir de sua vivência como gestor do SuS em uma dada localidade, reflita se o trabalho atualmente realizado abrange a amplitude de ações previstas nas definições legais das vigilâncias.

Veja agora aspectos comuns nas definições das vigilâncias que destacamos a seguir.  Assim como a saúde, devem ser pensadas mais amplamente dentro do contexto de desenvolvimento social, nas formas de organização do Estado e da sociedade, para dar sustentabilidade aos modelos de desenvolvimento adotados, levando em consideração a complexidade do processo saúde-doença e a busca da melhoria das condições de vida das pessoas.  São conjuntos de ações ou de atividades e lidam com riscos ou fatores determinantes e condicionantes de doenças e agravos.

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 Na sua operacionalização, as quatro vigilâncias se referem a territórios delimitados.  Assim como a saúde, em termos de política pública as vigilâncias têm um caráter intersetorial.
Mais adiante, neste mesmo capítulo, discutiremos a questão da intersetorialidade mais detalhadamente.

Para três delas – as vigilâncias sanitária, ambiental e em saúde do trabalhador –, além do conceito de risco, comum às quatro vigilâncias, a intersetorialidade representa um dos pilares indispensáveis à efetividade de suas ações. O fato de terem aspectos comuns não significa que as quatro vigilâncias trabalhem da mesma forma. Há diferenças importantes quanto à forma de atuação, ou melhor, à possibilidade explícita de intervenção sobre a realidade ou à forma de produção e utilização do conhecimento sobre essa realidade para instrumentalizar a intervenção. Na definição de vigilância sanitária está claro que o conjunto de ações deve ser capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários, podendo restringir direitos individuais para o bem da coletividade e defesa do interesse público. Essa capacidade de intervenção precisa ser potente, não é? Poder de polícia administrativa
o poder de polícia administrativa é uma atividade exclusiva da Administração Pública. representa uma capacidade, mas também o dever que ela tem de restringir ou condicionar as liberdades ou a propriedade individual, ajustando-as aos interesses da coletividade. Seu princípio básico é a supremacia do interesse público sobre o individual.

A vigilância sanitária detém poder de polícia administrativa no campo da saúde. Esse poder incide sobre estabelecimentos (pessoas jurídicas), e não sobre as pessoas. Pode ser exercido de forma preventiva, por exemplo, mediante a emissão de normas e de atividades de inspeção/ fiscalização sanitária com as quais se pode, se for um caso de risco à saúde, realizar ações de interdição total ou parcial ou inutilização. Ou pode ser exercido de forma repressiva. E isso lhe faculta que o desrespeito às normas pode ser punido também mediante aplicação de multas que revertem para os cofres públicos.

210

Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho

Na definição de vigilância epidemiológica, são privilegiados o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes ou condicionantes da saúde individual e coletiva. Nesse sentido, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) sustentam que a tradução operacional da vigilância epidemiológica “pretende ser uma ampla rede de unidades geradoras de dados que permitam a adoção de decisões e a execução de ações de investigação e controle”. Esse caráter da vigilância epidemiológica, de recomendação para a ação, é reiterado no site da Secretaria de Vigilância em Saúde. Ela é
o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças (Brasil, 2005).

De todo modo, a capacidade das vigilâncias é condicionada pelo conceito de risco com o qual cada uma trabalha; pela capacidade do serviço e seu grau de institucionalidade; pela sua articulação com as demais ações e instâncias do sistema de saúde, mas também fora dele. Nas atividades sob responsabilidade de outros setores governamentais, ou seja, naquelas em que o poder de polícia administrativa está colocado em outros órgãos, particularmente nas questões relacionadas ao meio ambiente e à saúde do trabalhador, é fundamental essa articulação intrassetorial com a vigilância sanitária. Por fim, uma questão sobre a natureza diferenciada das vigilâncias em relação a outras atividades do campo da saúde, principalmente as voltadas para a assistência à saúde das pessoas. Sobre isso, De Seta (2007) afirma sobre a vigilância sanitária – e depois estende para a vigilância epidemiológica – que ela é um bem público dotado de alta externalidade. Isso significa que: a) seu consumo por parte do cidadão não gera custos adicionais e que se um cidadão usar, não vai faltar para outro; b) não deve ser exercida por particulares; c) pela sua atuação ou omissão, existem efeitos – prejuízos ou benefícios – para outros que não os diretamente envolvidos. Se todas as vigilâncias têm em comum o caráter de bem público, duas coisas diferenciam a vigilância sanitária das demais: seu inquestionável poder de polícia administrativa no campo da saúde e o efeito econômico direto que sua regulação no campo da saúde acarreta.

como você verá a seguir, poderíamos falar aqui no plural, o(s) conceito(s) de risco, na medida em que ele provém de diferentes campos do conhecimento, daí se dizer que ele é “polissêmico”.

Externalidade é um conceito que tem origem na teoria econômica e representa uma das falhas de mercado, tornando necessária a regulação. ela, que pode ser positiva ou negativa, ocorre quando uma pessoa física ou jurídica sofre as consequências, sem ter participado da decisão que as causou.

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Q ualificação

de

G estores

do

sus

Embora não atue todo o tempo só com base no poder de polícia, é ele que assegura a efetiva capacidade de intervenção da vigilância sobre os problemas sanitários e possibilita uma atuação mais ampla sobre os interesses privados em benefício do interesse público. Para isso, seus modos de atuação compreendem atividades autorizativas (registro de produtos, licenciamento de estabelecimentos, autorização de funcionamento), normativas, de educação em saúde e de comunicação com a sociedade. Dos dois primeiros modos de atuação decorre seu caráter regulatório, de regulação social (e econômica) no campo da saúde (de seta, 2007). Para refletir
Você já viveu ou presenciou situações em que a vigilância sanitária exerceu esse seu poder de estado, de polícia administrativa no campo da saúde? ou situações em que ele deveria ter sido exercido e não foi (omissão)? ou que foi usado com exagero, indevidamente (abuso de poder)?

O conceito de risco e sua operacionalização pelas vigilâncias
Risco, segundo Guilam e Castiel (2006, p.16), “é uma palavra com diferentes sentidos que nem sempre convivem em harmonia [...]”. Palavra que indicava a ideia de perigo e as chances de ganhar e perder nos jogos de azar, durante a Segunda Grande Guerra passou a indicar a estimativa de danos no lidar com materiais perigosos. Na atualidade, o conceito de risco traduz tanto a probabilidade de ocorrência de um evento danoso quanto se constitui em um termo não técnico, que inclui diversas medidas de probabilidade de desfechos desfavoráveis (guilam; castiel, 2006). Para esses autores, a ideia de probabilidade pode ser lida de modo intuitivo (incerteza que não se pode medir) ou de modo racional (incerteza capaz de ser medida de forma probabilística).

212

atualmente. visando estudar os fatores que condicionam a ocorrência e a evolução de doenças crônicas. risco é um conceito que se refere à possibilidade/probabilidade de ocorrência de eventos que tenham consequências negativas à saúde. romano. Fundamental. agudo ou crônico. de forma mais ampla. É a ação/intervenção no sentido de melhorar a qualidade de vida da população que faz com que as diversas “vigilâncias” – do processo de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). após a década de 1970: inicialmente na prática epidemiológica. agindo sobre os condicionantes/determinantes de um agravo/dano é algo comum às vigilâncias do campo da saúde. que devem ser minimizados. ou seja. uma vez que é a possibilidade de que “algo” aconteça e de que esse “algo” interfira “negativamente” no processo saúde-doença. de tal forma que seu uso indiscriminado tem sido chamado de “epidemia de riscos” (lieBer. no estudo dos chamados fatores de risco. Por que falar em risco?  Porque ele pode ser considerado um conceito fundamental das vigilância(S) em saúde. gerando agravos ou danos à saúde. 1997). A operacionalização do risco é que faz das vigilância(S) em saúde um importante componente da saúde coletiva. 213 .Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A saúde coletiva emprega o enfoque de risco de forma crescente. O objetivo de minimizar o risco. de um grupo populacional ou ao ambiente. do processo de produção-consumo (vigilância sanitária) e da exposição a situações de risco (vigilância ambiental/epidemiológica) – situem-se no campo da promoção e da proteção da saúde. relacionado a todo o tipo de problema. que possam causar algum tipo de agravo ou dano à saúde de um indivíduo.  Porque risco pode ser considerado um conceito unificador.

disponível em http://www4. • Nas ciências econômicas. Assista ao vídeo Enquanto o gato dorme.  Finalmente. consulte o capítulo “risco e Saúde”. que permite diferentes abordagens e diferentes campos de prática.fiocruz. que retrata uma situação de uma oficina mecânica. que pode ser adquirido na editora Fiocruz (www. Um exemplo claro é a imensa polêmica em torno dos chamados organismos geneticamente modificados (OGM). rio de Janeiro. Esses autores postulam que: • Na epidemiologia. de vida. e na vigilância sanitária.Q ualificação de G estores do sus Para saber mais sobre os indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública. oriundo de vários campos de saber. castiel. duração de 17 minutos. • Nas ciências sociais. tanto pelas questões relacionadas a análise e avaliação de diversos processos quanto pela avaliação de tecnologias em saúde. sendo importante nas vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador. Especialmente utilizado nas seguradoras para o cálculo dos valores de seguros de veículos. não é regido predominantemente por nenhuma disciplina. Possibilita identificar como as pessoas identificam o risco e como lidam com ele. seja na avaliação da segurança dos transgênicos. São típicos indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública: incidência ou risco absoluto. seja na proposta de ação direcionada a eles. tendo em vista a probabilidade de ocorrência do agravo/dano. No dizer de Guilam e Castiel (2006). organizado por de Seta.zip. sendo de especial importância na prática da vigilância epidemiológica e na epidemiologia clínica. risco relativo e risco atribuível. de definição e interpretação algumas vezes conflitantes. o conceito de risco encontra aplicação na determinação dos fatores e situações de risco à saúde. 2003. A posição de algumas organizações não governamentais tem sido fortemente contrária aos transgênicos. de Maria cristina Guilam e luis david castiel. porque risco é um conceito polêmico.  Porque risco é um conceito polissêmico. gerando ajuda valiosa nos processos de comunicação e de educação para a saúde. em oposição à dos representantes da agroindústria. não se subordina. de planos de saúde etc.br/editora). roteiro de Joaquim Assis. na dependência das disciplinas que o estudam. mediante análise das representações sociais e da percepção de risco. no livro Gestão e vigilância sanitária: modos atuais do pensar e fazer. sobre os quais as instituições se expressam de forma diferente.fiocruz. ele é um conceito “indisciplinado”. o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. 214 . ou seja. • Nas engenharias. 2006). a abordagem quantitativa do risco objetiva definir custos e possíveis perdas. direção de breno Kuppermann.br/ visa/publicacoes/_arquivos/ Gatodorme. ao avaliar o risco ambiental e ocupacional. Pepe e o’dwyer (2006). a análise de risco auxilia na tomada de decisão.ensp. se busca estabelecer e desvendar as influências culturais ligadas ao risco (guilam.

A probabilidade é uma medida. já que ela admite gradação.  O primeiro é a relação entre riscos e fatores de risco com a existência do dano. pode ser considerado inerente à própria vida. É. Viver é estar. mas sim na probabilidade de que ele aconteça. seja este dano relacionado à saúde de uma pessoa. de certa maneira. grupo de pacientes submetidos a procedimentos hospitalares específicos ou que usem um tipo de medicamento/alimento. romano. Igualmente importante é definir e caracterizar os chamados fatores de risco. portanto. 1997). pensado como possibilidade de ocorrência de agravo ou dano. e quando suprimida o efeito desapareça” (guilam. submetido a variados riscos. Fatores de risco são “características ou circunstâncias cuja presença está associada a um aumento da probabilidade de que o dano venha a ocorrer. Isso significa explicitar que os fatores de risco não são necessariamente as causas do dano: eles são de natureza probabilística – e não de natureza determinística –. grupo populacional exposto a determinados fatores de risco para doenças transmissíveis. é a relação existente entre o número de agravos/danos que poderiam acontecer em uma dada situação e sua real ocorrência. população residente em um município com uma indústria poluidora. Vejamos. Cabe ainda ressaltar alguns aspectos do enfoque de risco no que diz respeito às vigilâncias do campo da saúde. Enfoque de risco Na abordagem quantitativa do risco. sem prejulgar se o fator em questão é ou não uma das causas do dano” (lieBer. como a Aids. enquanto a causa exige que “quando esta esteja presente o efeito exista. castiel. torna-se necessário diferenciar duas importantes palavras que o envolvem: a possibilidade e a probabilidade da ocorrência de algum agravo ou dano. estando mais ou menos intensamente associados ao evento danoso. a probabilidade que pode ser avaliada e gerenciada. Guilam e Castiel (2006) (re)afirmam que os riscos não se constituem em certeza de que um efeito indesejado vai acontecer. O risco. de um grupo de pessoas ou ao ambiente.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Situações de risco à saúde existem inúmeros exemplos de situações em que há risco à saúde: trabalhadores expostos a determinadas condições de trabalho. E esse tipo de conhecimento permite a identificação das potenciais fontes de agravos e a adoção de 215 . Nesse sentido. 2006).

tais como: Ministério da Agricultura. tem sido transposta para o campo da saúde. nascida nas ciências econômicas. Pode-se dizer que a probabilidade de ocorrência de um agravo/dano relaciona-se à existência ou ausência de um conjunto de medidas preventivas que busquem as melhores condições para que eles sejam evitados. a conscientização – passar a ser vista como a tábua de salvação das pessoas em face de riscos existentes. Assim. A comunicação do risco é igualmente importante. é possível encontrar as seguintes nomenclaturas: situação de risco. Brasil. entretanto. cabe relacionar o enfoque de risco ao processo regulatório das vigilâncias do campo da saúde. por meio do instituto nacional de Metrologia. Ministério do Meio Ambiente. A ideia de avaliar e gerenciar riscos. Colocados esses principais tópicos. econômicos e políticos na hora da decisão e da ação. como vimos.  O segundo deles é a variedade de nomenclatura existente na literatura das vigilância(S) em saúde para termos correspondentes a fatores de risco e para designar o tipo de risco. tem impacto econômico. risco sanitário. deve ser integrado a aspectos sociais. quitério. Ministério do trabalho e emprego. causado por se estar diante de uma multiplicidade de fatores de risco e pela dificuldade de distinguir com clareza o estado de saúde/pré-doença/doença. 2001). 2005. como se costuma dizer. e mais. fontes de risco. 2001). 2006. 216 . que nem sempre pode ser feita. de identificação e mensuração (ou medição). Ministério da indústria e comércio. A avaliação do risco na dimensão estritamente técnica. que as vigilância(S) em saúde fazem e que não pode ser confundido com outro tipo de regulação. que questões como quem cria o risco e quem dele se beneficia não devem ser esquecidas. risco ambiental. condições de risco.Q ualificação de G estores do sus medidas preventivas e de segurança. lieber e romano (1997) apontam que a instrumentalização excessiva do risco pode esconder a sua própria essência. risco epidemiológico (Barcellos. o resultado dessa avaliação. mas também gera clima de incerteza e ansiedade. não é suficiente. Isso é a chamada “regulação do risco”. normalização e Qualidade industrial (inmetro). luccHese. no brasil. o autor se preocupa com o fato de a informação – ou. outras áreas da administração pública federal (e seus correspondentes estaduais) têm responsabilidade com os riscos à saúde. além da área da saúde. lucchese (2001) aponta que. risco ocupacional. uma parte dos fatores que podem trazer riscos de agravos à saúde individual e coletiva tem sido regulada pelo estado. por meio do instituto brasileiro do Meio Ambiente e dos recursos naturais renováveis (ibama). feita também pela vigilância sanitária e que. mesmo antes disso. mas. por meio da comissão nacional de energia nuclear (cnen) (luCChese. e Ministério da ciência e tecnologia.

Para a vigilância epidemiológica. considerando-se o risco e as características intrínsecas das tecnologias (condições de trabalho. em 2009 (“gripe suína”). tipo de alimento/medicamento. o “controle” que as vigilâncias dessas unidades fazem ou deixam de fazer pode ter repercussões nas demais localidades. 217 . encontramos um exemplo do caráter mutável da definição de caso. processo de produção. portanto. Alguns recentes acontecimentos podem exemplificar isso. Se essa definição é sensível e precisa.).br/dVd/ referencias/Protocolo_de__ procedimentos_para_o_ manejo_de_casos_e_ contatos_de_influenza_A_ (h1n1). englobando os estudos de análise de risco. Ou seja. às 13h30. portanto. normas.influenza.br/Gepnet /docsnhe/ epide miologia alertagripesuina2. disponível em http://www. disponível em www2. Essa norma técnica relaciona-se à magnitude do agravo ou do dano e ao desenvolvimento científico-tecnológico existente no momento de sua elaboração. como sinônimo de regulamentação. inclusive naqueles sob jurisdição do Rio de Janeiro. lcc. Há.com. foi responsável por várias mortes em Goiás. divisas ou fronteiras. que representa um conjunto de critérios de confirmação da doença (aspectos clínicos. notadamente nos documentos que indicamos a seguir para sua leitura: • informe do dia 27/4/09. produzido no estado do Rio de Janeiro. o enfoque de risco apresenta uma característica bem marcante: o risco à saúde não “respeita” território geográfico. no episódio da gripe pelo vírus A h1n1.pdf Nas vigilâncias do campo da saúde. sendo.pdf • “Protocolo de procedimentos para o manejo de casos e contatos de influenza A (h1n1)”.  ou. equipamento etc. favorece a qualidade do sistema de informação e permite a comparação dos dados entre regiões e numa mesma região ao longo do tempo. O medicamento CelobarR. segundo Lucchese (2001). resultados laboratoriais e critérios epidemiológicos). uma vez que foi este estado o que mais comprou e utilizou os lotes falsificados. mutável. ela é mutável. O lixo tóxico de uma indústria situada em Minas Gerais contaminou o rio Paraíba do Sul e teve efeito nos municípios que se situavam às suas margens. A definição de caso está sempre vinculada aos objetivos do sistema de vigilância e aos conhecimentos que se tem sobre a doença. E essa possibilidade de repercussão para terceiros é a externalidade.ufmg. veja um exemplo relacionado à vigilância epidemiológica. uma interdependência social entre os estados e entre municípios na mesma unidade federativa.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A regulação do risco pode ser vista em dois sentidos:  no sentido mais restrito. Falando em desenvolvimento científico-tecnológico e em caráter mutável. é muito importante a definição de caso. ato de elaborar regulamentos. portanto. as regulamentações por eles geradas e as políticas de gerenciamento de risco empreendidas pelo Estado. atualizado em 05/06/2009. A norma técnica das vigilância(S) em saúde é também uma construção social que expressa as “medidas preventivas”.ghc. no sentido mais amplo. versão iV. “emergência de saúde pública de importância internacional (eSPii): ocorrências de casos humanos na América do norte”.

. culturais e econômicas. Na discussão do modelo de vigilância ambiental. segundo Freitas (2008). a que custo e deixando de lado que alternativas [.Q ualificação de G estores do sus Algumas ponderações têm sido feitas atualmente sobre o conceito de risco e sua utilização.... Além disso. Funtowicz e ravetz (1993) referem três níveis de incertezas: técnicas. dificultando as estratégias de prevenção e controle dos riscos. palavras de ordem da promoção da saúde [. considerar a noção de complexidade faz com que não se possa reduzir a análise dos riscos aos componentes isolados do problema. 218 . Assim. 2008). Uma delas é a de que a incerteza. embora nem sempre visíveis. relacionadas à baixa confiabilidade dos dados. físicos ou químicos não levam em conta a complexidade dos problemas que afetam a saúde. e epistemológicas. pois as interações entre elas resultarão em diferentes níveis de riscos e danos. exigindo abordagens e articulações interdisciplinares e transdisciplinares. a grupos específicos (trabalhadores. em suas variadas naturezas e em suas relações sociais. consumidores) ou ao ambiente. Assim. É necessário compreender os problemas de saúde em seus múltiplos aspectos. metodológicas. sob pena de não ser capaz de compreender o problema em todas as suas dimensões e aumentar as incertezas. é uma antítese à submissão do futuro às nossas normas.]. conhecer as condições e os problemas de saúde da população exige observar a desigual distribuição do risco e do adoecer. seja à população. o crescente caráter científico e técnico para seu controle pode ser não apenas insuficiente. que se relacionam aos dados existentes e às possibilidades de análises. mas por vezes prejudicial a longo prazo (Freitas. socioeconômicos. As críticas ao modelo “racional” consideram que o cálculo matemático puro e o uso apenas dos efeitos biológicos. ambientais ou de outra ordem. oriundas dos limites do conhecimento científico. Além disso. tanto nas avaliações de riscos como nos aspectos das políticas públicas e de justiça social: quem se deve proteger de determinados riscos. Barcellos e Quitério (2006) referem que o modelo conceitual da vigilância das situações de risco é baseado no entendimento de que as questões pertinentes às relações entre saúde e ambiente são integrantes de sistemas complexos. o modo de se perceber a realidade e de se organizar os fatos a ela pertinentes tem implicações.]. contextualizando-os por meio de indicadores demográficos. de certa maneira.

. de ambiente físico. ultrapassando o enfoque na “doença” e incluindo questões como habitação. a promoção. em três dimensões: gerencial (condutora do processo de reorganização das ações e serviços). da comunidade. alimentação. tavares.. Ela persegue. objetivam minimizar riscos.. Contudo. E que as ações realizadas pelas vigilâncias. composto por combinações de saberes e técnicas direcionadas à resolução dos problemas e ao atendimento das necessidades de saúde. Atualmente. 219 . A promoção da saúde.] e do reforço (empowerment) da capacidade dos indivíduos e das comunidades. estariam. uma incerteza. Trabalha com a ideia de responsabilidade múltipla pelos problemas e pelas soluções (Buss. Mas pensar as vigilâncias na relação com a promoção da saúde merece um pouco mais de reflexão. não se pode garantir que com essas ações se consiga assegurar o fim dos riscos.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho As vigilância(S) na relação com a promoção da saúde: intersetorialidade e fortalecimento da cidadania É fácil compreender que as vigilâncias do campo da saúde se diferenciam da prestação de serviços assistenciais... educação e trabalho. mais do que uma política. de seta. social. Elas protegerão a saúde da população. A promoção da saúde prevê uma combinação de estratégias: ações do Estado. Suas atividades. compreendido num sentido amplo. A qualidade de vida pode ser entendida como condições de vida. incorporar a participação e o controle social na gestão das políticas públicas e defender a equidade” (o´dwyer.. mais voltadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente. econômico e cultural. político. a mudança no modelo assistencial. A saúde passa a ser compreendida como resultado de vários fatores relacionados à qualidade de vida. Afinal. há sempre uma probabilidade. que as caracterizam como proteção da saúde e prevenção. do sistema de saúde e de parcerias intersetoriais. organizativa (que estabelece as relações no processo de cuidado) e técnicoassistencial (define as relações entre os sujeitos das práticas e seus objetos de trabalho). então. passa a ter como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. Modelos de atenção podem ser pensados. A promoção da saúde implica uma redefinição da saúde e seus objetos. embora nem sempre encontre. através de políticas públicas e de condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde [. segundo teixeira (2002). segundo Buss (2000). 2007). representa uma estratégia de articulação transversal que estabelece “mecanismos para reduzir as situações de vulnerabilidade. 2000). na superação do modelo assistencial. se realizadas antes que certos agravos e danos ocorram. de indivíduos.

E elas muitas vezes se articulam com a vigilância sanitária para intervir em estabelecimentos ou processos de trabalho. ou à intervenção de diversos níveis na fábrica. de trabalho e de produção e a inserção do cidadão e do trabalhador nesses processos.  A vigilância em saúde do trabalhador. 220 . Como vimos. A vigilância sanitária. autorização e licença de funcionamento são permissões do Estado. de responsabilidade múltipla. pode intervir. sempre que a desigualdade produção-consumo puder ser prejudicial à sociedade. ultrapassam a visão do risco quando propõem a transformação dos processos de consumo. A concessão de registro. são igualmente arenas de conflito entre interesses privado e coletivo que exigem a intervenção do Estado (luccHese.  Um hospital apresenta alta taxa de infecção hospitalar no berçário. a saúde é vista como um direito humano fundamental. que podem e devem ser revistas sempre que necessário. Imaginemos algumas situações. em seu caráter regulatório. a ação da vigilância sanitária pode ser a interdição temporária do berçário. ou ao cancelamento do registro do medicamento em questão. em que o Estado. um determinado medicamento causa mortes desnecessárias. Voltando ao campo das vigilância(S) em saúde. para limitar o número de mortes ou de incapacidades (se há risco muito alto). A contradição capital-trabalho-saúde tensiona a área e exige a ação do Estado para diminuir as desigualdades. Depois de um processo de investigação. uma fábrica que esteja poluindo um manancial ou um rio com seus resíduos ou fazendo adoecer seus trabalhadores. Quando isso ocorre. pode-se então ressaltar algumas questões. inclusive do Estado.Q ualificação de G estores do sus Na promoção da saúde. há o chamado poder de polícia. 2005). É claro que essas medidas dadas como exemplos de ação não são as primeiras a serem tomadas. 2003. alves. muitas vezes conflitantes. ao lidar com a questão do processo de trabalho. com a população exercendo seu direito de participação e decisão. como integrantes do campo da promoção da saúde. As vigilância(S) em saúde. em casos graves. com o processo de produção/industrialização e o ambiente. com base no interesse público. de forma a potencializar suas vidas. pode chegar à retirada (cassação) da licença sanitária. ou como medida de cautela. a vigilância sanitária pode (e deve) agir de forma a minimizar os riscos à saúde. Brasil. precisa ser o fiel de uma balança entre os interesses do setor produtivo e os interesses do cidadão. poder da Administração Pública. e a vigilância ambiental. 2001.

As vigilância(S) em saúde. as vigilância(S) em saúde reforçam a capacidade dos diferentes grupos sociais envolvidos nos problemas sanitários: consumidores. notadamente àquelas que têm conflitos 221 . Foi dito por Lucchese (2001) que a vigilância sanitária exige a mediação de setores da sociedade e produz atitudes éticas na relação entre produção. na busca de aumentar sua capacidade de análise e intervenção nos problemas. caminham na direção de intervenções mais integradas e que incorporem outros componentes. Na busca da transformação social. uma vigilância se articula com a outra para melhorar a qualidade da intervenção.. 2007). das nossas vigilâncias. de aumentar a potência de intervenção dos atores envolvidos nos problemas sanitários (camPos. tavares. em muitas situações concretas. a mais duas vigilâncias do campo da saúde. cidadãos. a necessidade de reforço mútuo e de ação articulada aumenta. precisa de cidadãos conscientes e pode ser considerada um espaço de exercício da cidadania e controle social. trabalhadores. não é só com as outras vigilâncias – ou mesmo com as unidades assistenciais – que elas se articulam. de seta. também. tanto individualmente quanto de forma coletiva. orientadas.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para refletir Você já viveu ou presenciou uma situação de conflito entre as vigilâncias? Conflitos podem ocorrer sempre que há uma decisão.. nos grupos sociais e organizações. O conceito de empoderamento apresenta-se como recurso importante para sustentabilidade das ações de educação para a saúde. Você notou que os exemplos dados para o tópico anterior também se enquadram aqui? é que. Isso pode ser aplicado também. Sua ação será mais efetiva se for capaz. por meio de processos educativos participativos (o´dwyer. Mas. na existência de um possível conflito. Isso nada mais é do que o empowerment (empoderamento ou fortalecimento do poder). Assim. Belisário. Além disso. a que mais atua nos limites do setor saúde. 2001). não nos parece que a vigilância epidemiológica seja caracterizada por esse tipo de conflito e enfrentamento. ela é a mais setorial. pelo menos. Além disso. trabalhadores da área da saúde. trabalho e consumo. Mas.

Esta é definida. 2006). ética e direito são constituintes de todas elas. ambientes favoráveis à saúde.]”(organização Panamericana da saúde. é campo de convergência de várias disciplinas. 1992 apud Buss. 1992). onde se produzem ações/intervenções. rio de Janeiro. com seu amplo espectro de ação. dentre elas: biossegurança. que retrata uma suposta fiscalização de posturas municipais. Barcellos. Assista ao vídeo João Pintor. Algumas delas. odontologia e direito administrativo.zip o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. A Carta já apontava não apenas para a multicausalidade na saúde. atividades e recursos dos demais setores [. A vigilância ambiental e a epidemiológica também se utilizam bastante de disciplinas como a ecologia. antropologia e epidemiologia/método epidemiológico. reorientação do sistema de saúde. um dos marcos da promoção da saúde. farmacologia. as vigilância(S) em saúde são de caráter interdisciplinar. mas também conhecimentos. A vigilância em saúde do trabalhador. sendo esta última um de seus pilares. e a da exposição a situações de risco (em especial a vigilância ambiental). Entendidas como campos de prática. radiologia. desenvolvimento. assim. reforço da ação comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais. pode-se elencar algumas especificidades de cada componente das vigilância(S) em saúde. participação) e de estratégias (políticas públicas saudáveis. No exercício de sua ação e na produção de seu conhecimento. química. atividades e recursos de cada setor são considerados segundo suas repercussões e efeitos nos objetivos. estratégias.br/visa/publicacoes/_ arquivos/JoaoPintor. 222 . solidariedade. 2000. utilizam-se várias disciplinas. estratégias. a biologia e a geografia (costa. quitério.. roteiro de Joaquim Assis. na requalificação de seus processos de intervenção. assim como na saúde como um todo. ao pensar a saúde como qualidade de vida. A Carta de Ottawa (organização Pan-americana da saúde. 2000. têm como princípio operativo a intersetorialidade. física. sociologia. As vigilâncias do campo da saúde. arquitetura. sua promoção transcende o setor saúde: a interinstitucionalidade ou intersetorialidade é. duração de 19 minutos.Q ualificação de G estores do sus potenciais: a dos processos de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). engenharias. rozenFeld. uma de suas principais estratégias.. como: “o processo no qual objetivos. elenca um conjunto de valores (qualidade de vida. 2003. A vigilância sanitária. 174). disponível no sítio do cecovisa/ensp/ Fiocruz: http://www4. democracia. toxicologia. fiocruz. Além dessas. são comuns a todas as vigilâncias: planejamento/gestão/administração. p.ensp. direção de breno Kuppermann. mas também para o fato de que. equidade. tem na ergonomia uma de suas disciplinas centrais. saúde. na Declaração de Santa Fé. política. parcerias intersetoriais) da promoção da saúde. além de igualmente utilizar-se de algumas dessas disciplinas.

Associação das Donas de Casa. como o Ministério do Meio Ambiente?  vigilância epidemiológica: tal como ela se constituiu no Brasil.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Pensar a intersetorialidade nos faz perguntar: mas. a saúde é um assunto não apenas do Estado. como o Ministério do Trabalho?  vigilância ambiental: não são significativas as contribuições oriundas das organizações não governamentais que têm como tema o meio ambiente e sua articulação com outros setores. num verdadeiro “abraço de cidadania”. Indústria e Comércio Exterior. a saúde e as suas vigilância(S) necessitam estar se “entrelaçando” com setores da sociedade civil. que setores são esses? Apenas instituições públicas responsáveis pela formulação e implementação de políticas? De quais setores estamos mesmo falando? A princípio poderia parecer apenas um novo “arranjo”. Um exercício de pensamento nos leva. à:  vigilância em saúde do trabalhador: como efetuar ações desconectadas dos sindicatos de trabalhadores ou de outros setores da sociedade. Afinal. Gappa) e de setores como o Ministério do Trabalho ou da Previdência?  vigilância sanitária: como pensar a efetividade de sua ação sem a participação das organizações não governamentais dos consumidores – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). afinal. tais como os Ministérios do Meio Ambiente. de Portadores de Patologias etc. do Trabalho. uma nova “organização” daquilo que já ocorria no campo da saúde. mas de toda a sociedade. – e sem outros órgãos específicos que têm atribuições sobre os mesmos objetos da vigilância sanitária. dos grupos de portadores de HIV/Aids (por exemplo. Para além deles. do Desenvolvimento. por exemplo. Pela Vida. como pensar na vigilância epidemiológica e no avanço da Política Nacional de HIV/Aids sem a participação das organizações não governamentais que com ela lidam. Os setores não são apenas aqueles diretamente ligados ao poder público ou à administração direta de órgãos estatais. junto com o controle de doenças. que exemplos de ação intersetorial de cada uma das quatro vigilâncias você identifica? 223 . da Agricultura? Para refletir na sua experiência como gestor do SuS.

IV .saneamento e meio ambiente. Agora que já se incluíram as vigilância(S) no campo da promoção da saúde e que foram abordados seus principais conceitos. As comissões intersetoriais terão a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúde cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema Único de Saúde . As questões da intersetorialidade e do controle social nas vigilância(S) em saúde são de tal importância que a Lei n. 2004. 224 . (org. parece pertinente afirmar que as vigilância(S) em saúde integram esse campo. cria comissões intersetoriais de âmbito nacional para algumas das vigilâncias do campo da saúde. 12 – Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacional. PiNto. da comissão de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. 1990). br/) para obter informações sobre o funcionamento e a agenda da comissão intersetorial de Saúde do trabalhador (cist). Art. O processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde como base para este trecho do capítulo utilizou-se a seguinte referência: teiXeiRA. 12 e 13. em seus art. II .. l. integradas pelos ministérios e órgãos complementares e por entidades representativas da sociedade civil.ciência e tecnologia. C. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. e VI . subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde.recursos humanos. III . e da comissão intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente (cisama). em especial.gov. mas. mas apenas apontar o que há de comum e específico nelas do ponto de vista da gestão do sistema local de saúde.vigilância sanitária e farmacoepidemiologia. pode-se perguntar: como atuam as quatro vigilâncias? Ou. 13 – A articulação das políticas e programas a cargo das comissões intersetoriais abrangerá. 1990). Tendo em vista o que foi discutido até aqui sobre as relações entre vigilância(S) em saúde e promoção da saúde e o conjunto de valores e estratégias da promoção em saúde elencados na Carta de Ottawa.SUS.saude. as seguintes atividades: I . 60 p. V . no componente das vigilâncias do campo da saúde. Art.saúde do trabalhador (Brasil. Ressalte-se que o processo de trabalho em saúde tem sido bastante estudado no que concerne à assistência. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. O processo de trabalho da vigilância em saúde. Parágrafo único. 8080/90 (Brasil. ele não está suficientemente analisado na literatura. dito de outra maneira. l. l. 5).. da comissão Permanente para Acompanhamento de dSt e Aids (capda).alimentação e nutrição. F.). qual o seu processo de trabalho? Não se pretende aqui fazer uma análise exaustiva do processo de trabalho em cada uma das vigilâncias.Q ualificação de G estores do sus Acesse o site do conselho nacional de Saúde (http://conselho. A. VilAsBoAs.

deve ter uma finalidade. As atividades e as finalidades do processo de trabalho Qualquer processo de trabalho. Vejamos brevemente cada um dos elementos que compõem o processo de trabalho. ultrapassam a divisão territorial administrativa (país. de produtos. Além disso. A finalidade “mais ampla” do processo de trabalho nas vigilâncias já foi vista: promover e proteger a saúde. os territórios são sempre dinâmicos: neles se estabelecem relações entre as 225 . atuando sobre os determinantes e riscos. quando adotamos o conceito de território.  os meios de trabalho. estado. município. Aqui é preciso ressaltar que.) que. existem sempre os fluxos (de pessoas. de dinheiro e também de doenças etc. isto é. estados e União) e nas diferentes formas de organização social das ações de saúde que buscam responder às necessidades e conhecer os problemas de saúde de cada local. setor censitário). muitas vezes. que envolvem atividades da força de trabalho e a utilização dos meios de trabalho. inclusive o da saúde.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Primeiro. o que há de comum entre as vigilâncias do campo da saúde é a finalidade específica de reconhecer os problemas de saúde locais e atender às necessidades de saúde em seu território. há que se falar sobre o que é um processo de trabalho. escolas etc. visando ao alcance de objetivos e metas.  a matéria a que se aplica o trabalho. de informações. não se trata apenas de uma divisão no sentido físico nem se limita igualmente às fronteiras nacionais ou aos limites estaduais ou municipais. Qualquer processo de trabalho pode ser definido como um conjunto de ações sequenciadas. centro de saúde. Embora qualquer território tenha seus objetos fixos (casas.). o instrumental de trabalho. em todas as esferas de gestão (municípios. Entretanto. No âmbito local. Os elementos componentes do processo de trabalho são:  a atividade adequada a um fim. é possível citar algumas finalidades específicas. o próprio trabalho. ao se pensar no Sistema Único de Saúde. o objeto de trabalho. região administrativa. sejam elas “sentidas” ou não pela comunidade e identificadas ou não pelos profissionais de saúde.

No que se refere ao meio ambiente. 2007). cultural etc. são espaços de poder (administrativo. e os medicamentos ali fabricados são transportados e consumidos em todo o país e. Da mesma forma. a jurisdição. para que possam organizar suas ações. Recentemente. que fica circunscrita a um ente federativo responsável. há a perspectiva da regionalização. contaminou os rios Muriaé e Paraíba do Sul. RoJAs. pode-se entender que a resposta às necessidades de saúde e a identificação dos problemas de saúde são igualmente finalidades das esferas de governo no âmbito da saúde. quando o vazamento de produto químico da fábrica de papel Cataguases. uma população e uma instância de poder [.) e. garantindo sua validade jurídica (o´dwyer. atingindo a população ribeirinha de municípios do Rio de Janeiro e provocando desabastecimento. Barcellos. o Pacto pela Saúde defendeu a regionalização com base nas 226 . A base territorial da ação da vigilância sanitária é principalmente a divisão jurídico-administrativa.Q ualificação de G estores do sus pessoas no cotidiano de suas vidas. Tendo o conceito de “território” em mente. de acordo com a esfera de governo que deve “atuar”.]” (BARCellos. Rio de Janeiro e São Paulo são estados que concentram o maior parque produtivo de produtos farmacêuticos. que é passível de conter vários territórios-processos. ou seja. tavares. E pode-se pensar que esse território vai sendo socialmente construído de forma cada vez mais complexa. populacional. 2004). até mesmo no exterior. político. Um município que trabalhe para conter a ocorrência de dengue pode ter sua população afetada se o município vizinho não fizer o mesmo: o Aedes Aegypti não respeita a divisa municipal. cada território tem uma determinada área. Lembre-se! “o território é sempre um campo de atuação. de expressão do poder público. O conceito geográfico de território-processo não é incompatível com o de jurisdição. Esse fato é de suma importância para as vigilâncias do campo da saúde. Essa divisão é necessária pelo componente fiscal de sua ação. Relacionada à operacionalização do conceito de território para intervenção no campo da saúde. em Minas Gerais. basta recordar o recente desastre ambiental do rio Pomba em 2003. sobretudo. mudam com maior ou menor rapidez (Pereira. privado. na sua dinamicidade. 2006).. governamental ou não governamental e. de seta.. algumas vezes.

Esse recorte territorial não é limitado ao município. são múltiplas as intervenções. Por tudo que já foi visto. podendo ser parte dele ou um conjunto deles. Mas como são identificados? Sua identificação também é complexa.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho regiões de saúde. desde que a questão da jurisdição seja assegurada. 2007. social e político que constituem os determinantes sociais dos problemas e necessidades de saúde.  enfoque social. os danos. De Seta e Dain afirmam que a regionalização na vigilância sanitária geralmente não prescinde da ação desconcentrada da esfera estadual em função da reduzida capacidade de exercício de poder de polícia administrativa sanitária por parte do município. Eles devem ser conhecidos e sobre eles é que se dá a ação das vigilâncias. Para seu conhecimento e análise. Os objetos e os sujeitos do trabalho As necessidades sociais de saúde e os problemas identificados informam e delimitam os objetos do processo de trabalho. como são complexos os problemas de saúde. que identifica os problemas na população. mas vários objetos do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. 227 . A regionalização tem sido mais discutida para os processos de cuidado à saúde das pessoas. Essas regiões são recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo que contemple uma rede de serviços de saúde compatível com certo grau de resolutividade para aquele território. Por isso. portanto. identificam-se os objetos do processo de trabalho em saúde. dain.  enfoque epidemiológico. que tem nos municípios diferentes limites e possibilidades de atuação. que identifica os problemas em grupos populacionais. tendo em vista os processos de desenvolvimento econômico. sem o qual o risco sanitário elevado pode não ser rapidamente coibido (de seta. que identifica os problemas em sua dimensão biológica e individual. E especialmente para a vigilância sanitária. que são. Considerando esses enfoques. pode-se concluir que não há apenas um objeto. é necessária a utilização de:  enfoque clínico. Assim como são vários os objetos. riscos e determinantes das condições de vida da população. A ideia de regionalização também é necessária para as vigilâncias. 2010). agravos. de seta.

controle de vetores. portanto. seus atos administrativos podem ser anulados administrativa ou judicialmente. controle sanitário de bens e serviços de saúde. como já citado. coletivo. Além dos profissionais de saúde. é que ele precisa ser um agente público investido na função. Para refletir Pense sobre as características do processo de trabalho das vigilância(S) em seu território e depois relacione aquelas que considera as mais importantes. o trabalho nas vigilâncias do campo da saúde também não é realizado apenas pelos profissionais de saúde. Alimentam-se de várias disciplinas. 228 . ações de prevenção. é compreensível que devam lançar mão não apenas de saberes e tecnologias pertencentes ao seu campo de atuação. educação sanitária (enfoque epidemiológico). é sempre de caráter intersetorial e multidisciplinar (enfoque social). direcionado por normas jurídicas. se os problemas e intervenções na área de promoção da saúde não se limitam ao setor saúde. mas abarcam também as ações dirigidas ao fortalecimento da sociedade e da cidadania para alcançar sua finalidade de promoção da saúde e prevenção de danos ou agravos. Se ele não o for. como a comunicação e o planejamento. Salientando que o sujeito é coletivo e sua intervenção extrapola o setor saúde. até a intervenção sobre os determinantes sociais que. são sujeitos da prática os profissionais de outros setores e a população ou grupos populacionais organizados. mas também de outros saberes e tecnologias. que não se restringem às ações meramente técnicas.Q ualificação de G estores do sus Cada um dos enfoques privilegia um modo de intervenção: desde o diagnóstico e tratamento individuais (enfoque clínico). Uma especificidade do sujeito da vigilância sanitária em relação ao das outras vigilâncias. métodos e instrumentos para realizar suas intervenções. Ora. O sujeito do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde é. de importância para o gestor local. Os meios de trabalho Os sujeitos das vigilâncias utilizam vários meios de trabalho para identificar seu objeto e realizar suas ações. Isso decorre do fato de seu trabalho estar submetido aos preceitos da Administração Pública.

Waldman (1998). a depender de cada uma das vigilâncias. investigação de surtos e análise de erros de processo. não dá para esperar que ele se baseie em um único método. certo? As vigilâncias fazem. planeja e programa as ações e fortalece a sociedade. A dimensão político-gerencial é a que reconhece os problemas de saúde e cria condições para a intervenção. com frequência. O processo investigativo é usualmente desencadeado por uma notificação ou denúncia. avaliação epidemiológica dos serviços. o laboratório pode ter também o papel de “instância de 229 . O processo investigativo Uma atividade comum a todas as vigilância(S) em saúde é a atividade de investigação. que contempla duas dimensões: a político-gerencial e a técnico-sanitária. mas também pela eclosão de um problema e por ações de monitoramento e avaliação. danos e agravos à saúde. o autor ressalta uma semelhança entre eles: é que ambos exigem três componentes: a informação. estabelecer nexos causais. riscos. com a qual se busca caracterizar a situação ou o caso e. essa avaliação pode utilizar várias abordagens e métodos. A dimensão técnico-sanitária é a que atua no controle dos determinantes. nas suas várias vertentes. mas também do que se quer avaliar (avaliação da qualidade dos serviços. a análise e a ampla disseminação da informação analisada a todos que dela necessitam. inclusive fora do setor saúde. a monitorização acompanha indicadores e tem aplicação em diferentes áreas de atividade.).Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Os objetos. avaliação de tecnologias em saúde etc. sujeitos e meios de trabalho estabelecem uma rede complexa de relações de trabalho e definem a organização do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. Mas geralmente tem um componente laboratorial. Sendo desencadeado por modos tão variados. aponta diferenças entre eles: a vigilância analisa o comportamento de “eventos adversos à saúde” na comunidade e é uma das aplicações da epidemiologia nos serviços de saúde. ao discutir os usos da vigilância e da monitorização (ou monitoramento) como instrumentos de saúde pública. se possível.

sem as quais a efetividade de suas ações pode ficar aquém do desejável. baixas taxas de cesariana e poucas reinternações? Essas e muitas outras informações podem ser úteis para planejar. a gestão e a comunicação são fundamentais para todas elas. Com esse exemplo. Alguns exemplos e ilustrações podem ser encontrados no “Apêndice A – Sistemas de informação”. 230 . sobre acidentes de trânsito etc. ações prioritárias de vigilância. como ela se deve planejá-la? Deve começar pelos serviços que atendem situações de maior risco ou de menor risco? A resposta mais imediata pode ser inspecionar as maternidades de alto risco.Q ualificação de G estores do sus perícia”. Mas e se houver a informação de que essas maternidades apresentaram casos de infecção hospitalar em nível aceitável. essa análise é aquela que o laboratório público (oficial) realiza em objetos e materiais sujeitos à vigilância (por exemplo. Igualmente importantes para todas as vigilâncias são a produção e a utilização de informações. a exemplo do que ele tem para a vigilância sanitária na chamada “análise fiscal”. mas cabe ressaltar a importância de alguns sistemas de informação – não apenas do setor saúde mas também de outros setores – que permitam o acesso a informações demográficas. sobre o meio ambiente. se a vigilância sanitária em um grande município pretende inspecionar 100% das maternidades em um ano. Por exemplo. É bem claro. socioeconômicas. de produção industrial. em medicamentos e insumos farmacêuticos) e que é destinada a comprovar a sua conformidade com a fórmula que deu origem ao registro e/ou a sua condição para uso seguro em seres humanos. poucos nascimentos de baixo peso. de forma mais eficiente. Não é objetivo deste capítulo aprofundar-se neste vasto tema. As vigilâncias do campo da saúde possuem algumas semelhanças e algumas especificidades no que diz respeito ao seu processo de trabalho. e já foi explicitado. que o planejamento. você pode vislumbrar a contribuição da vigilância sanitária para a redução de possíveis eventos adversos e para a melhoria da qualidade da atenção ao parto.

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28. Algumas informações de interesse para as vigilância(S) em saúde. da Parte V deste livro.179:8080/pisast. os sistemas e bases de dados de interesse das vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador podem ser acessados no Painel de informações em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (Pisast). o acesso a esse painel se dá por meio da página de caráter experimental do departamento de Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador. o departamento está sendo estruturado após a ida da coordenação da área técnica de Saúde do trabalhador (cosat) para a SVS/MS.128. da Secretaria de Vigilância em Saúde. Encontram-se no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) inúmeras pesquisas de interesse da saúde. no seguinte endereço: http://189. todos acessíveis no site do Departamento de Informação e Informática do SUS (DATASUS)  Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica (Sinitox). Alguns desses sistemas são mais detalhados no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. de interesse comum ou do interesse específico de alguma vigilância são produzidas em outros setores. no momento. da Fundação Oswaldo Cruz  Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast). tais como:  Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária  Censo Demográfico 235 .Título do capítulo ou módulo Apêndice A – Sistemas de informação Os principais sistemas de informação de base nacional do setor saúde são:  Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan)  Sistema de Informações de Mortalidade (SIM)  Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc)  Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS)  Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS)  Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI)  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (Cnes)  Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops).

fiscais e de mercado. registram-se os acidentes de trabalho e as doenças ocupacionais por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT). bases censitárias do IBGE. de muita importância para a vigilância da saúde do trabalhador. A vigilância sanitária se utiliza desses sistemas de informações do setor saúde. daí que as bases de dados legislativos e de normas técnicas são importantes. outras bases produzidas fora do setor saúde são úteis. Esta é uma das dimensões importantes da vigilância sanitária: entendê-la como uma prática “avaliativa”. vacinas e seus possíveis efeitos adversos. Na construção de informações sobre os trabalhadores e seu adoecer. e ainda discute um Sistema Nacional de Informação em Saúde do Trabalhador. A vigilância sanitária também se vale de informações legais. com características e atribuições diferenciadas das demais vigilâncias. 236 . na identificação de fatores determinantes e condicionantes para o gerenciamento desses riscos e para a eleição de prioridades de ação. A saúde do trabalhador também se utiliza desses sistemas de informação de base nacional do setor saúde. para avaliar e/ou monitorar a qualidade da prestação de serviços e da utilização de produtos como medicamentos. do Departamento Intersindical de Estatísticas e Estudos Socioeconômicos (Dieese). Esses sistemas são úteis na identificação de danos e agravos à saúde decorrentes do processo de produção de bens de saúde e da prestação de serviços de saúde. uma vez que as informações sobre esse segmento ainda são escassas e de qualidade aquém da desejada. de caráter nacional. e de sindicatos. No site da Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social (Dataprev). como a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO). próteses.t ítulo do l ivro  Pesquisa de Informações Básicas Municipais  Agropecuária  Pesquisa Mensal de Emprego  Estatísticas do Registro Civil  Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad)  Pesquisa Nacional de Saneamento Básico  Pesquisa Anual do Comércio  Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). A legislação sanitária e a sua relação com o Poder Judiciário são condições imprescindíveis para o exercício da vigilância sanitária. especialmente na identificação de agravos relativos às situações relacionadas ao trabalho. em função de seu caráter regulatório.

biodiversidade. têm sido montadas no âmbito da SVS/MS diversas bases de dados – por exemplo. o Sistema Nacional de Informações em Saneamento da Secretaria de Desenvolvimento Urbano. e a Fundação Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (Feema). em São Paulo. Um sistema de informação muito utilizado na vigilância ambiental é o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua). a concessão pública (de autorização ou licença de funcionamento. o Sistema de Informações Hidrológicas da Agência Nacional de Energia e Eletricidade (Aneel). 237 . Amazônia Legal. as informações sobre imagens de satélites e monitoramento de queimadas do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe).Título do capítulo ou módulo Vale lembrar que é fundamental que estados e municípios contem com códigos sanitários que balizem e respaldem suas ações. Para a questão das exposições aos diversos tipos de risco. Podem ser agregados como de interesse para as vigilâncias os Censos Demográfico e Agropecuário. os sistemas de monitoramento do ar realizados por algumas instituições estaduais de meio ambiente. Utiliza-se igualmente do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox) na análise dos casos de intoxicação por agrotóxicos. que ajuda na tomada de decisão e no direcionamento das ações sobre a água para consumo humano. Algumas das atribuições importantes da vigilância sanitária são: a elaboração de normas. o caso da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada a Populações Expostas a Substâncias Químicas (Vigiquim). qualidade dos assentamentos humanos. no Rio de Janeiro. as informações sobre recursos hídricos. e de políticas de desenvolvimento sustentável do Ministério do Meio Ambiente (MMA). tais como medicamentos e tecnologias médicas) e a fiscalização sanitária. tais como a Companhia Estadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental (Cetesb). registro de tecnologias.

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que têm vivido nos últimos dez a 12 anos um intenso processo de discussão.. A vigilância em saúde do trabalhador é a exceção. não para. e na ampliação de seus objetos e campo de atuação.8.. não. Nesse processo. só o tempo vai dizer.. Antes de sua inserção na Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). estadual e municipal. De um lado.. E isso é muito mais do que identificar como e onde elas se inserem nos organogramas dos níveis federal. Agora é hora de ver como essas vigilâncias se estruturam nacionalmente para concretizar sua missão. seja no nível federal. Para início de conversa: a estruturação das vigilâncias no plano nacional e o desenho de seus sistemas É certo que todo processo de mudança ocorre no tempo presente e se apoia no passado para se construir. seja na descentralização para estados e municípios.. num 239 . estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta e Lenice G.. no movimento das vigilâncias do campo da saúde para operar como sistemas nacionais. da Costa Reis No capítulo anterior introduzimos as vigilâncias do campo da saúde. Como disse Cazuza: “O tempo não para.. existe uma historicidade que contribui para que os sistemas nacionais de saúde e seus componentes tenham certas características e funcionem de certo modo. conforme se verá neste capítulo. de reformulação institucional.” A mensagem do poeta também se aplica às vigilâncias do campo da saúde. pelo menos até o momento.. não para. sua organização seguia outra lógica. Construção. Se essa lógica mudará. suas semelhanças e especificidades. elas vêm se construindo como (sub)sistemas no SUS.

Neste nosso início de conversa. em 1951. conforme necessário”. após as pequenas revisões de 1973 e 1981. que é definida como “coleta. org/php/level. para fins de avaliação e resposta em saúde pública. Mas você viu que o cuidado tem estruturado redes regionalizadas e agora retorna a palavra sistema. cuja implementação no Brasil requereu o fortalecimento das vigilâncias. para fins de saúde pública. peste e febre amarela. 240 . De outro. químicos e radionucleares. abordaremos brevemente essas três classes de questões nos itens que se seguem. a Assembleia Mundial da Saúde (AMS) aprovou regulamentos sanitários internacionais. risco para a saúde pública é definido como a “probabilidade de um evento que possa afetar adversamente a saúde de populações humanas. Em 1995. a estruturação de um componente nacional geralmente tem correspondência com o que ocorre no plano internacional. além da segurança dos alimentos e medicamentos. Esses regulamentos foram unificados. No novo RSI (organização mundial da saúde. 2005). toma corpo certa forma de cooperação centrada na erradicação e no controle de doenças. que represente ou possa representar um dano significativo para seres humanos”. Nessa definição se incluem os eventos causados por agentes biológicos. de 2005 (organização mundial da saúde. Acesse o regulamento Sanitário internacional no endereço http://legislacion. com ênfase naqueles que possam se propagar internacionalmente. É nesse marco que.  em vez de doenças. e da vigilância sanitária. 2005):  consta apenas a expressão “vigilância”.  doença é definida como “uma doença ou agravo.php?lang=pt& component=37&item=4. compilação e análise contínua e sistemática de dados. e a disseminação oportuna de informações de saúde pública. com sua criação. independentemente de origem ou fonte.Q ualificação de G estores do sus dado contexto. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969 se instituiu para “conseguir a máxima segurança contra a propagação internacional de doenças com um mínimo de obstáculos para o tráfego mundial” e determinou a vigilância epidemiológica internacional de algumas doenças transmissíveis. que previa medidas de controle e intercâmbio de informações epidemiológicas sobre a propagação internacional da cólera. em especial da epidemiológica e ambiental. ou possam apresentar um perigo grave e direto”. Mas. Essa revisão resultou no desenvolvimento e adoção pelos países do novo Regulamento Sanitário Internacional. a AMS ordenou a revisão do RSI de 1969. figura a “emergência de saúde pública de importância internacional”. dando origem ao Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 2005 objetiva a instituição de um sistema global de vigilância. A coerência com o que ocorre no plano internacional A cooperação internacional no campo da saúde é bem anterior à criação da Organização Mundial da Saúde (OMS).bvsalud.

conceito que tem muitos significados. os estados e os municípios. eles têm autonomia. tem capacidade de legislar. como se fosse uma moeda: a realização descentralizada de ações e a transferência de recursos financeiros das esferas mais abrangentes de governo para as mais locais. Ente federativo é aquele que. A autonomia dos entes federados. notificar e informar eventos até 15 de junho de 2012. junto com os serviços correspondentes dos estados e municípios. relaciona-se à descentralização. e introduzir outros novos. mas dependem uns dos outros (interdependência). o ponto focal nacional para implementação do rSi é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). desenvolvendo inclusive atividades de farmacovigilância. independentemente de ser uma descentralização política. 241 . como a repartição dos fundos de participação de estados e municípios (FPe e FPM. tecnologias e serviços de saúde. e automáticas e regulares. o brasil precisa se estruturar para detectar. a Agência nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é o órgão responsável pelo controle sanitário dos aeroportos internacionais. é preciso retomar. que dependem das “vontades” e “disponibilidades orçamentárias”). administrativa ou desconcentração. além do distrito Federal) que cooperam. As transferências financeiras podem ser voluntárias ou negociadas (por exemplo. dotando-o. do ponto de vista das vigilâncias. A Anvisa. os convênios. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. tecnovigilância e hemovigilância. de acordo com o rSi 2005. como aos outros dois entes (estados e União). de autonomia. mas que também competem entre si. Mas. respectivamente) e a maioria dos repasses financeiros do SuS. avaliar. é responsável por boa parte da segurança sanitária de produtos. e de administrar para prover de serviços e bens públicos a sua população. Federação é o estado em que coexistem entes federados (no brasil são a união. alguns tópicos abordados na Parte I. Da organização federativa A Constituição de 1988 manteve para o Estado brasileiro o regime de federação e conferiu aos municípios o status de ente federativo. designado como tal na constituição. que é relativa por causa da interdependência entre eles. ela tem dois lados. portos e passagens de fronteiras terrestres para prevenir a propagação internacional de doenças. de arrecadar impostos. A coerência com a organização federativa e com o sistema de saúde brasileiro Para que fique claro sobre o que se está falando neste capítulo. taxas e contribuições. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde no brasil.Construção.

Ambas as vigilâncias – sanitária e epidemiológica – aprofundam o processo de descentralização apenas quando duas circunstâncias se dão. A descentralização das vigilâncias Entre os 13 princípios e diretrizes a nortear o SUS. aumentar a cooperação entre os entes. coordenar a ação dos governos. privilegiou-se a descentralização para os municípios. inclusive no tempo. e onde há externalidade se faz necessário o exercício da coordenação. outro mecanismo dessa coordenação é a emissão de normas de caráter nacional. Mas. da regionalização. a questão da externalidade dos riscos à saúde. elas funcionam como um dos mecanismos que fazem a “coordenação federativa”. A vigilância sanitária (vigilância dos processos de produçãoconsumo) fez o primeiro movimento de constituição do seu sistema nacional em 1994. de forma aguda. reduzir as desigualdades regionais. 2007). Por isso. pelo reforço do papel das instâncias intergestores e introdução de critérios relacionados às vigilâncias para transferências financeiras 242 . por exemplo. tal como no cuidado. em detrimento. 2. operar a descentralização. A descentralização das vigilâncias do campo da saúde seguiu processos diferentes em relação à descentralização do cuidado e esses processos também foram diferentes entre si. provavelmente pela histórica centralização. mas como decorrência histórica. 4. em tempos de SUS (de seta. tem sido privilegiada – mormente no campo do cuidado – a descentralização dos serviços e de sua gestão para o município. não ao acaso. 3. as vigilâncias trazem.Q ualificação de G estores do sus As transferências financeiras podem servir para: 1. A primeira circunstância é a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (NOB 01/96). como vimos no capítulo anterior. A vigilância voltada para os processos de adoecimento – vamos continuar a chamá-la de vigilância epidemiológica. mesmo considerando que há muito tempo ela não se restringe às doenças transmissíveis – constituiu-se como um “sistema nacional” em meados da década de 1970.

como a brasileira. ocorreram sob forte coordenação pela esfera federal. Essas duas vigilâncias. com base em regulamentação (normas escritas) e transferências financeiras. Por que sistemas? Principalmente porque há a obrigatoriedade legal de que o SUS execute. cujas repercussões ainda não são passíveis de serem estimadas. Ao mesmo tempo. funcional e política. o vasto campo de atuação da vigilância sanitária – produtos. uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. desde o final dos anos 1990.Construção. Para esse tipo de regulação faz-se necessária a constituição de sistemas. os requerimentos para o sistema nacional de vigilância sanitária são altos e podem ser classificados como exigências. sejam aquelas típicas integrantes do elenco da vigilância sanitária (registro de medicamentos e outras tecnologias. Como exemplo. pelo menos. por exemplo). Seus processos de descentralização. Com o Pacto de Gestão. algumas ações dessas áreas exigem elevados requerimentos técnicos e institucionais. A segunda é o fortalecimento dos serviços/ órgãos das vigilâncias federais – o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). 243 . tecnologias (equipamentos e processos) e serviços – e a diversidade de ações – que vão das fiscais até a comunicação técnica de riscos e a comunicação com a sociedade – contribuem para Se esses requerimentos elevados tivessem que ser alcançados igualmente por todos os componentes da Federação haveria uma sobreposição. uma duplicação de estruturas que resultaria em um volume de gastos governamentais extremamente elevados. 2007). como a elaboração de normas técnicas fundadas na ciência para regulação ou controle dos riscos. ocorreram modificações em vários aspectos do processo de descentralização. transformada em Agência Nacional de Vigilância Sanitária (de seta. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde regulares e automáticas. embora com desenhos e graus de implementação diversos. as ações de Estado. vêm organizando seus sistemas nacionais de forma mais ou menos exitosa para cada uma delas. Por que estruturação dos sistemas das vigilâncias e não das redes? Como você viu no capítulo anterior. necessidades de ordem técnica. ou outras comuns a todas as vigilâncias. difíceis de serem alcançados por todos os componentes de uma federação marcada pela desigualdade. e esses conjuntos de ações estão legalmente definidos como sistemas. dois conjuntos de ações correspondentes às vigilâncias sanitária e epidemiológica. sucedido pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). e a Secretaria de Vigilância Sanitária.

principalmente as de fiscalização. Agir sistemicamente implica coordenação e cooperação. o que não significa inexistência de conflito e até de disfunções. que precisam ser executadas por “agentes públicos” investidos na função. esses são profissionais concursados ou comissionados. coordenada e cooperativa para prevenir ou minimizar os prováveis danos e agravos decorrentes da exposição aos riscos. um potente mecanismo para a coordenação do trabalho e de estabelecimento da ação coordenada. desiguais e complementares. Necessita-se de ação abrangente territorialmente. a existência de componentes interdependentes. Para refletir como seria se: • a definição de caso para vigilância epidemiológica não fosse unificada nacionalmente? • o registro de medicamentos não fosse unificado nacionalmente? O arranjo sistêmico possibilita a existência de componentes interdependentes. capazes de realizar certas funções. um alto requerimento funcional e político é a exigência de várias ações típicas de estado. de um lado. que é também um potente mecanismo para a coordenação do trabalho. ele implica possibilidade de ajustamento mediante retroalimentação. 244 . e o ajustamento mediante retroalimentação. De outro. As trocas regulares incluem a informação. porém capazes de realizar certas funções. Mas o arranjo sistêmico é aquele que permite. desiguais e complementares.Q ualificação de G estores do sus um componente técnico diversificado e complexo no que concerne aos requerimentos técnicos. os requerimentos técnicos e institucionais para o sistema nacional de vigilância epidemiológica também são elevados. principalmente em relação à análise da situação de saúde e articulação de respostas rápidas. fatores e situações de risco – ou seja. aquelas de defesa e proteção da saúde. para reduzir a externalidade negativa das vigilâncias do campo da saúde se faz necessário agir sistemicamente. relativamente protegidos em função do nível potencialmente alto de conflitos de interesses na sua esfera de atuação (de setA. 2007). inclusive. as trocas regulares incluem a informação. E essa troca de informação é.

simultaneamente.  Na prestação de cuidados pelos serviços de saúde em uma região. que revogou parcialmente a 204/07. Por exemplo:  Na análise e gerenciamentos dos riscos.Construção. como por exemplo a “rede de hospitais sentinela”. citadas mais adiante. sem uma boa articulação com as redes de pesquisa e com pesquisadores. e maior qualidade também no gasto dos recursos públicos? com o Pacto de Gestão. distrito Federal e municípios foram agrupados em cinco blocos de financiamento. é que dispõe sobre o bloco de financiamento Vigilância em Saúde. que foram regulamentados pela Portaria MS/GM n. nos tópicos seguintes. essa portaria é aquela apontada no início do capítulo 7. Atualmente a Portaria MS/GM n. em cada sistema. não restam dúvidas que ela é um bem público. Como as vigilâncias podem minimizar o risco. um detalhe é que os recursos de um componente podem ser utilizados em ações do outro (BRAsil. neste mesmo capítulo. Vigilância Sanitária. Dito de outra forma. uma das etapas envolve pesquisa de campo e de laboratório. a partir da ciência econômica. produção de conhecimento e prestação de cuidados. 204/07 (BRAsil. os recursos financeiros federais repassados automática e regularmente a estados. 2007d). os recursos federais integram esse bloco em dois componentes: i. 3. contemple o princípio da racionalidade administrativa visando melhor qualidade e economia de escala. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias é compatível com a estruturação de redes e também depende da constituição de algumas redes para bem se estruturar e se apoiar. que definiu normativamente os componentes da vigilância em saúde. mas a organização das vigilâncias como uma rede não parece ser uma boa decisão. A organização de redes funciona muito bem quando elas se destinam à troca de informações. Afinal. como prover serviços de alta complexidade e alto custo sem a articulação em rede que possibilite acesso universal e. 245 . sistemas e redes podem e devem coexistir. ii. um desses blocos é o da Vigilância em Saúde. que também precisam trabalhar mais e mais em redes colaborativas? E até para isso se constituem redes. pelo menos no que se refere à vigilância sanitária. 2009a). cada componente será discriminado no item correspondente ao financiamento. Vigilância e Promoção da Saúde. experimentos e extrapolações.252/09.

não dá para deixar de lado o planejamento. que apresenta os resultados alcançados com base no conjunto de indicadores da programação. você poderá aprofundar questões relacionadas ao planejamento. diretrizes e metas. seja a Programação das Ações de Vigilância em Saúde. embora neste capítulo o objeto não seja especificamente o planejamento. Ele é a base para a execução. seja para confirmação de casos. na Parte V deste livro. quando falarmos das programações anuais das vigilâncias. e em cada uma. consensual a necessidade de articulação entre os planos do setor saúde com os planos mais abrangentes dos governos? Você já ouviu falar do PlanejaSuS? consulte o capítulo 14 da Parte V deste livro. antecipadamente. no contexto do Pacto de Gestão. com os instrumentos do planejamento da ação governamental. a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA). É. que apresenta os resultados a serem buscados no período de quatro anos. “Funções gestoras e seus instrumentos”. seja o Plano de Ação da Vigilância Sanitária.  o relatório anual de gestão. é bom que você saiba. a avaliação e a gestão do sistema de saúde. um aspecto comum a todas é a necessidade de capacidade analítica laboratorial no seu processo decisório. Esses instrumentos. Há muito 246 . onde são detalhadas as ações.opas. Acesse também a página http://www.Q ualificação de G estores do sus Ação sistêmica coordenada e necessidade de planejar Para haver uma ação coordenada no nível sistêmico. estadual ou municipal) e seu resultado demonstrado no relatório anual de gestão. que eles precisam estar inseridos no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. “Formulação de políticas e planejamento”.org. br/informacao/uploadArq/livro_ PlanejaSuS_Web. e tudo isso tem que ser pactuado nas comissões intergestores. expressos em objetivos. No processo de estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias. onde você encontrará mais detalhes. as metas e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo plano. ou não. como precisa acontecer na construção federativa (e cooperativa) do SuS. buscou rever e sistematizar seus processos de planejamento. O intento foi articular esses processos nas três esferas de governo. previstos na Constituição Federal de 1988. são o Plano Plurianual (PPA).pdf Dessa tentativa de sistematização resultou o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS). Os instrumentos do PlanejaSUS são:  o plano de saúde de cada esfera de gestão.  a programação anual de saúde. o acompanhamento. seja para estabelecimento de nexos causais e de evidências científicas. O SUS. em especial no capítulo 14.

252. 1. A coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. nos aspectos pertinentes à epidemiológica e ambiental. os programas de prevenção e controle de doenças de relevância em saúde pública. 3. ou seja. incluindo o Programa Nacional de Imunizações. que tem maior tradição na saúde e se ampara em norma legal de maior estabilidade e alcance. O Subsistema de Vigilância em Saúde Ambiental abrange ainda a vigilância em saúde do trabalhador. e tem como componentes os Subsistemas Nacionais de Vigilância Epidemiológica e em Saúde Ambiental. estadual ou municipal)? O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde foi recentemente definido na Portaria n. 2007b). a vigilância ambiental em saúde. mas será dado destaque ao Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE). 247 .956/07 (BRAsil. de 22 de dezembro de 2009. passou a integrar o escopo da SVS/MS com a Portaria MS/GM n. E mais recente ainda é a incorporação da saúde do trabalhador à SVS. na medida em que eles funcionam também como instância de perícia das vigilâncias. o Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública e os sistemas de informação. Para refletir como tem sido desenvolvido o planejamento em saúde em sua localidade e quais as principais dificuldades enfrentadas? como as ações de vigilância têm sido inseridas no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. Neste tópico serão abordados os dois subsistemas. uma lei nacional (Brasil. no âmbito do Ministério da Saúde. Ele é coordenado nacionalmente pela Secretaria Nacional de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). Todavia.Construção. no que concerne aos fatores não biológicos. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde tempo o laboratório não pode ser reduzido a “suporte laboratorial”. este texto não tratará a questão laboratorial em sua plenitude. a Política Nacional de Saúde do Trabalhador. Ao mesmo tempo. e a Política Nacional de Promoção da Saúde. 1975). é de desenvolvimento relativamente recente. também o ambiente de trabalho. conforme vimos no capítulo anterior. mas abordará o Laboratório Central de Saúde Pública ou Laboratório de Saúde Pública (Lacen) como um componente do sistema nacional das vigilâncias do campo da saúde.

vista como base técnica para planejamento das ações no sistema de saúde. 248 . no final dos anos 1960 e início dos 1970. se comparados todos os estados. a vigilância epidemiológica.Q ualificação de G estores do sus O Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) No desenvolvimento da vigilância epidemiológica no Brasil. 2009) resultando na criação. a criação do SUS. apenas os estados e a esfera federal participavam formalmente da divisão do trabalho no SNVE. a esfera estadual se encontrava minimamente estruturada. embora ações do campo da vigilância epidemiológica fossem realizadas no país desde muito antes. reis. quase dez anos depois de ser alçado à condição de ente federativo e de figurar na lei como o executor preferencial das ações de saúde (Brasil. o município entra em cena na descentralização da vigilância epidemiológica. conforme Portaria MS/GM n. em 2003. O Subsistema de Vigilância Epidemiológica. Essa secretaria incumbiu-se de:  ações de vigilância. de fortalecimento e ascensão na escala hierárquica. ainda que de maneira desigual. 2007. prevenção e controle de doenças. no que concerne às ações de vigilância epidemiológica.  coordenação nacional de programas de prevenção e controle de doenças. e  Coordenação da Saúde do Trabalhador. Com a criação do SUS.259/75. do serviço de vigilância epidemiológica da esfera federal (de seta. a partir da década de 1990. abrangia apenas os serviços estaduais e o componente federal. Nesse momento. da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). teve grande expansão. Ocorreu também um movimento acelerado. de seta. 1990a). instituído como Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) pela Lei n 6. consideram-se dois momentos: a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV).956/07 (Brasil. mais recentemente. No final dos anos 1990. 2007b). 1.  coordenação da rede nacional de laboratórios de saúde pública.  Programa Nacional de Imunizações – a investigação e a resposta aos surtos de doenças emergentes de relevância nacional. Isto é. em função do momento histórico em que se constituiu.

com financiamento total de US$ 600 milhões. 1. principalmente na esfera municipal. e ainda a Portaria MS/GM n. 1. do Projeto VigiSUS II (Modernização do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde).252/2009. 1. (2005) é que a vigilância epidemiológica estava implantada em apenas 27% dos municípios pernambucanos estudados. a partir de 2008. seu funcionamento no âmbito do SUS ainda apresenta certo grau de precariedade. 3. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A partir de 1998. 1. definiram as responsabilidades das três esferas de governo e a forma de financiamento das ações de epidemiologia e controle de doenças. passaram a ter a denominação de “vigilância em saúde”. bem como a PPi correspondente. Assim se torna compreensível o seu grau de implementação comparativamente maior que o das outras vigilâncias. A conclusão de Carvalho et al. Concluíram que as atividades de processamento. Em síntese. mais tarde se denominou Programação das Ações Prioritária de Vigilância em Saúde (PAP VS) e. a descentralização também se acentua para os municípios com a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (Brasil. a vigilância epidemiológica consiste em atividade interna e típica do setor saúde. e parcialmente implantada em 46%. Assim. Some-se a isso o fato de não haver conflitos sérios no seu campo de atuação entre os interesses público e privado. se instituíram os repasses de recursos fundo a fundo para a execução dessas ações por estados e municípios mediante a Programação Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI/ECD). dos quais a metade correspondia à contrapartida das esferas de governo brasileiras e a outra parte. em correspondência com o lócus institucional que passa a abrigá-la na esfera federal. As ações de epidemiologia e controle de doenças.172/04 também já foi revogada pela Portaria MS/GM n. de 2003. sendo que o maior porte dos municípios era fator que influenciava positivamente. Foi a PPi/ecd que. Essas portarias. em 1998. do Projeto VigiSUS I (Vigilância e Controle de Doenças) e. 2004). 1999b) e n. Contudo. que revogou a Portaria n. instituída pela Instrução Normativa n. (2005). 2007). 1.399/99 (BRAsil. não mais vigentes atualmente. 1996). 950/99 (Brasil. Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS). essa mudança de denominação foi efetivada por meio da Portaria MS/GM n. o escopo das ações de vigilância sanitária nessas programações variou bastante ao longo dos anos (de setA. 1999b). recebe a denominação Programação Pactuada e integrada da Vigilância em Saúde (PPi/VS).172/04 (BRAsil.399/99 (PPI) (Brasil. 1999c).Construção. quando são publicadas as Portarias do Ministério da Saúde n. depois. análise dos dados e a disseminação 249 . segundo as análises de Carvalho e Marzochi (1992) e Carvalho et al. Outro impulso na estruturação do Sistema foi a aprovação. em 2003. a empréstimo do Banco Mundial.

Sobre essas vigilâncias deve-se dizer que elas integram. da Funasa. Poderia ser apontada uma terceira característica comum. O mesmo se pode dizer da saúde do trabalhador. o trio das “vigilâncias do conflito”. a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas). E que o conflito só não é maior do que o atual. em maio de 2000. Das duas. no Ministério da Saúde.Q ualificação de G estores do sus das informações ainda não fazem parte da rotina dos serviços. a partir de 2005. passou a ter a 250 . estabeleceu-se no extinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) Conforme vimos no capítulo anterior. no processo da Reforma Sanitária Brasileira. e tendo sua coordenação nacional. o tema ambiente foi incorporado à saúde bem recentemente. como Vigilância Ambiental em Saúde e. Este. A Saúde Ambiental foi criada em 2000. juntamente com a vigilância sanitária. a Saúde do Trabalhador foi a primeira a se constituir no SUS. situada em distintas secretarias do MS. Ela se constituiu como uma rede. É que essas duas vigilâncias têm ou podem ter ancoragem nos movimentos sociais. na medida em que a atribuição legal de fiscalização é alocada constitucionalmente a outros Ministérios. A despeito da distância no tempo e da diferença entre as variáveis utilizadas. os resultados das duas análises citadas guardam coerência entre si e apontam para a necessidade de continuidade dos esforços para consolidação e aprimoramento do SNVE. ao longo dos anos. ao do Meio Ambiente e ao do Trabalho e Emprego. integrando assistência e vigilância. principalmente no que se refere ao seu componente de “vigilância”. respectivamente. seja junto aos ambientalistas ou aos trabalhadores sindicalizados. nos níveis intermediários da estrutura organizacional.

Esse novo Departamento ocupa-se dos fatores de risco ambientais não biológicos e da saúde do trabalhador. visando o conhecimento e a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana. Isso se deu mediante a Portaria n. a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM) transformou-se em Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Dsast) (Brasil. prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às doenças e outros agravos à saúde. do Ministério da Saúde.Construção. como já foi visto. 1. mesmo antes dessas portarias. também iniciam seu processo de descentralização para estados e municípios no bojo da implementação da NOB SUS 01/96.. contaminantes ambientais e substâncias químicas. a cessão de 26 mil agentes de endemias. V. III. inicialmente desenvolvidas na Funasa. o Subsistema Nacional de Saúde Ambiental abriga as práticas relacionadas ao ambiente e a saúde do trabalhador. O componente ambiental do Sinvsa As atividades relacionadas ao componente ambiental. Atualmente. 1. 1999b).. em especial: I. Fique atento às denominações. VII. discutia-se. VI. IV. art.] (Brasil. Ele foi redefinido como: o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicos e privados. por meio do departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (dsast). Foram e ainda são utilizadas as expressões Vigilância em Saúde Ambiental ou Vigilância Ambiental em Saúde para designar o sistema nacional em construção (Sinvsa. ambiente de trabalho [. Na nova estrutura regimental da Secretaria de Vigilância em Saúde.172/04 (Brasil. a instância responsável por esse subsistema é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). água para consumo humano. 2009b). e VIII. Sinvas) e as práticas que ele abriga. no processo de descentralização. da rede física e dos equipamentos da Funasa para os entes subnacionais. 2004). 2005a. 1º). relativos à vigilância em saúde ambiental. mais tarde substituída pela Portaria MS/GM n. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sigla Sinvsa (Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental). ar. no âmbito federal. criado em 2009.399/99 (Brasil. com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção da saúde ambiental. acidentes com produtos perigosos. As coordenações regionais da Funasa eram mais bem estruturadas 251 . fatores físicos. II. solo. desastres naturais. Mas. a partir da coordenação Geral de Vigilância Ambiental (cGVAM).

quitéRio. foram – e pode-se dizer que ainda são – majoritariamente executadas pelos serviços locais de vigilância sanitária. o Ministério da Agricultura. na esfera municipal. 2006). o Ministério do Trabalho. bem como a Assessoria de Assuntos Internacionais (Aisa) do Ministério da Saúde.. Mas. no estado ou município. Participam desse sistema. as configurações institucionais são diferenciadas em cada nível de governo e. e para o controle de vetores e reservatórios. as ações relacionadas aos fatores de risco biológicos. o chamado controle de vetores e reservatórios.Q ualificação de G estores do sus que os setores de epidemiologia de muitas secretarias estaduais (silva Júnior. o Ministério das Relações Exteriores. nas secretarias estaduais e municipais de saúde a vigilância ambiental tanto pode ser encontrada como um serviço isolado quanto nas mais diversas combinações com as demais vigilâncias (BARCellos. diversos órgãos e instituições que realizam ações relacionadas ao meio ambiente. depois denominado Teto Financeiro da Vigilância em Saúde. A articulação com outros setores é igualmente importante para a sua operacionalização. houve a criação de departamentos e programas de vigilância ambiental.” (Fundação nacional de saúde. além da SVS. p. isso significa que não se instituiu. num mesmo nível. a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).. Mas. Como exemplos. pode-se citar o Ministério do Meio Ambiente. no âmbito do Ministério da Saúde. um formato de organização institucional para essa atividade. como se organiza a Saúde Ambiental? Qual o escopo das ações de vigilância ambiental realizadas? em alguns estados. variam de uma localidade para outra. O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) foi proposto para “prevenir e controlar os fatores de risco de doenças e de outros agravos à saúde decorrentes do ambiente e das atividades produtivas. Outros órgãos vinculados também participam de ações sobre o ambiente. parecendo antecipar a ligação com a saúde do trabalhador. além do estabelecimento do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD). Na esfera federal. 2004). a interlocução com os municípios é com outro departamento da SVS. o Ministério da Educação e o Ministério do Planejamento.12). 2003. o departamento de Vigilância epidemiológica (devep). adicionando-se um atrativo a mais ao processo de assunção dessas responsabilidades pelos entes subnacionais. Configurações da Saúde Ambiental nos estados e municípios. 252 .

afirma que: Os procedimentos de vigilância epidemiológica das doenças e agravos à saúde humana associados a contaminantes ambientais. 253 . grifos nossos) Ações de vigilância ambiental em saúde também têm sido introduzidas nas pactuações de forma a contribuir para a estruturação do Sinvsa. serão de responsabilidade da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde. há quem afirme que essa divisão operacional entre fatores biológicos e não biológicos não representa uma dissociação com a vigilância epidemiológica (Franco netto. a PPI/VS de 2006 enfatizou o cadastramento de áreas com populações expostas a solo contaminado por substâncias químicas em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. Algumas dessas ações têm sido exercidas pela vigilância sanitária. mas que age igualmente sobre fatores biológicos. benzeno e chumbo. do que da esfera federal. de fato. promover intercâmbio de experiências e estudos. 2006). do Ministério da Saúde (Brasil. 2002). De outro ângulo. transporte. 1º.Construção. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A incorporação do controle dos fatores de risco não biológicos aos serviços sanitários da esfera municipal e estadual é complexa e. guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos. art. o parágrafo único. além de a responsabilidade principal em relação ao ambiente ser desenvolvida fora do setor saúde. quitério. reservatórios e animais peçonhentos (Barcellos. carneiro. especialmente os relacionados com a exposição a agrotóxicos. Mas isso decorre em maior grau da atuação dos municípios e estados. Ao contrário. ações educativas e orientações. Instrução Normativa n. 2005a. como o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua) e o Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado (Sissolo). Cabe ainda ao Sinvsa elaborar indicadores e sistemas de informação de vigilância em saúde ambiental para análise e monitoramento. representados por vetores. mercúrio. de 2005. Há mandamentos constitucionais que incluem no campo do SUS a colaboração na proteção ao meio ambiente e algumas ações bem concretas de fiscalização e inspeção de águas para consumo humano. amianto. 1. tóxicos e radioativos. e democratizar o conhecimento na área. hospedeiros. Alguns autores comentam que a atuação do Sinvsa não se restringe aos fatores não biológicos. ainda incipiente. participação no controle e fiscalização da produção. mas a complexidade da questão ambiental decorre em grande parte de ela ser uma área de interface entre diversas disciplinas e setores. Por exemplo.

a coleta de amostras é realizada pelos serviços de vigilância sanitária.] ainda não dispõe de informações ou instrumentos técnicos para sua operacionalização [. mas apenas 19% dos estados avaliavam de forma sistemática as informações com vistas à redução da morbimortalidade por doenças de veiculação hídrica (Freitas. O mapeamento das áreas de solo contaminado não pretendeu ser extensivo e. p. Silva Júnior (2004) aponta que até 2002 não houve. dentre as atribuições relacionadas à vigilância ambiental. 2005). deu-se a recente instituição do Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast). na maior parte dos municípios. a realização de qualquer atividade de vigilância ambiental em saúde passível de ser aferida por indicadores e. 175) consideraram que o Sinvsa “[. como o conceito ainda se encontra em construção (Franco netto. Para essa atividade de monitoramento. Assim. Barcellos e Quitério (2006. Para refletir como tem sido realizada a vigilância ambiental em seu município? 254 . efetivamente. carneiro. Em 2003. sim. sim. Freitas.Q ualificação de G estores do sus e a realização de Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua) em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes.. da Secretaria de Vigilância em Saúde.. 78% dos estados e o Distrito Federal alimentavam o Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água de Consumo Humano (Siságua).. Quanto ao sistema de informações. com um trabalho centrado em atividades normativas e de capacitação de recursos humanos. 2002). Em síntese. servir de oportunidade para o desenvolvimento da capacidade de identificação dessas áreas.]” e apontam como dificuldades para a efetivação desse sistema a necessidade de reestruturação das ações nos âmbitos estadual e municipal. pode-se dizer que o Sinvsa ainda se encontra em estruturação. a que apresenta maior avanço na implementação é a Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua). o início do processo de estruturação dessa área. a formação de equipe multidisciplinar capaz de integrar-se a outros setores sociais e a inexistência de sistemas de informação para a tomada de decisões..

1997. p. a Coordenação da Saúde do Trabalhador teve inserções diversas na estrutura do MS e foi deslocada para a SVS/MS em 2007. do ar. atual Dsast/SVS. o movimento da saúde do trabalhador é visto.172/04 (Brasil. até o momento. já definia os ambientes de trabalho entre os componentes sob responsabilidade da CGVAM. dos contaminantes ambientais. como a configuração de “um novo paradigma que. Nesse sentido. cabe ressaltar que a Instrução Normativa n.]” (miNAyo-gomeZ. a que se ocupa da saúde do trabalhador se assemelha pouco a um sistema ou talvez se conforme na atualidade como um “não sistema”. Para saber mais sobre a construção do campo da saúde do trabalhador e seus marcos iniciais consulte: • “A construção do campo da saúde do trabalhador: percurso e dilemas”. à antiga CGVAM/SVS/MS.pdf 255 . de acordo com a Portaria MS/GM n. e da experiência italiana com a reforma sanitária daquele país e do Movimento operário italiano. ao lado da água. de 2005. 1.1. esse movimento cresceu junto a setores que lutavam pela democratização da sociedade. 25). de lacaz. ainda não estão bem definidos. pelo menos. “que ampliou o quadro interpretativo do processo saúde-doença.org/ pdf/csp/v13s2/1361.pdf • Relatório final do Projeto Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil. que pode ter surpreendido muita gente.opas. pareceu ser a consumação de algo anunciado. na esfera federal. Segundo Minayo-Gomez e thedim-costa (1997).. de Minayo-Gomez e thedimcosta (1997).956/07 (Brasil. no brasil. o movimento da saúde do trabalhador surge sob a influência: da Medicina Social latino-americana dos anos 1960 e início dos 1970. pelo direito de livre organização sindical e que refletiam criticamente sobre a limitação dos modelos vigentes de atenção à saúde. Por outro lado. Mas essa incorporação. que regulamentava a Portaria MS/GM n.scielosp. Para refletir Seu município executa ações de atenção à saúde do trabalhador? e de vigilância em saúde do trabalhador? O caminho e o desenho organizacional que tomarão forma com a incorporação da gestão e da coordenação das ações de saúde do trabalhador. amplia a visão da medicina do trabalho e da saúde ocupacional [. Machado e Porto (2002). br/saudedotrabalhador/ arquivos/sala187. 2007b). 2004). inclusive em sua articulação com o trabalho”. essa coordenação geral foi transformada no atual departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e em Saúde do trabalhador (dsast). desastres naturais e acidentes com produtos perigosos. conforme vimos anteriormente..org. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde O componente do Sinvsa relacionado ao trabalhador e sua saúde Entre as quatro vigilâncias. com a incorporação de alguns referenciais das ciências sociais – particularmente do pensamento marxista –.Construção. disponível em: http://www. publicado em Cadernos de Saúde Pública e disponível em: http://www. do solo. thedim-CostA. 1.

Q ualificação de G estores do sus A Constituição Federal de 1988 (Brasil. acesse a Portaria MS/GM n. a impetração de ações de reparação de dano. cabendo:  à Previdência Social o pagamento dos benefícios enquanto perdure a incapacidade decorrente de acidente do trabalho.  ao Ministério Público a assistência jurídica às vítimas de acidentes e doenças do trabalho e/ou a seus dependentes. A área de “exclusividade do SUS” diz respeito apenas à assistência. do trabalho e emprego e da Previdência e Assistência Social para definir estratégias de trabalho integrado para a redução da morbimortalidade relacionada ao trabalho e promover a melhoria das condições de saúde e segurança do trabalhador.saude. 1. os procedimentos de reabilitação profissional e reinserção no mercado.  ao Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat) a compatibilização e a integração das políticas e práticas de intervenção desenvolvidas pelo Estado (silva. composto pelos Ministérios da Saúde. como as apontadas. 8.080/90 (Brasil. sant’ana. todavia. A Política nacional de Segurança e Saúde do trabalhador teve suas diretrizes publicadas na Portaria MS/GM n. por exemplo. 2000) e a Lei n. a consolidação e a divulgação de dados sobre ocorrência de acidentes de trabalho. 18/93 (miNistéRio do tRABAlho/ miNistéRio dA sAúde/ miNistéRio dA PReVidêNCiA e AssistêNCiA soCiAl.htm Além do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). a fiscalização e o acompanhamento de denúncias de descumprimento das Normas de Segurança e Medicina do Trabalho. e revogada totalmente no final de 2005.gov. um fato digno de nota é que tem constado a recomendação ao MS para a republicação dessa portaria. 2005b).125/05 (brasil.125/05 (BRAsil. 2005b) em http://dtr2001. 1. Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat): foi instituído pela Portaria MS/Mte n. 1990a) confirmam a Saúde do Trabalhador como competência do SUS. 256 . 1993). caso você tenha interesse. Barreto Júnior.br/ sas/PortAriAS/Port2005/ GM/GM-1125. por Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997) e Machado (2005). E é relativamente a essa fiscalização que ocorrem as disputas de poder com Delegacias Regionais do Trabalho e com os auditores fiscais. também os Ministérios da Previdência Social (MPAS) e do Meio Ambiente (MMA) e a Promotoria Pública têm responsabilidades. 2003). a coleta. embora de forma não exclusiva. essa portaria foi suspensa por um mês quando o Ministro Saraiva Felipe assumiu o Ministério da Saúde (MS). mas não às atividades relacionadas à fiscalização dos ambientes de trabalho.

2002). 257 . (3) informações em saúde do trabalhador. p. lino. e o Crest passou a se chamar Cerest. A despeito da presença. reabilitação e vigilância em saúde dos trabalhadores urbanos e rurais. (2) articulações intra e intersetoriais. disponível em: http://www. 823) consideram que os princípios e diretrizes que norteiam a Renast e a Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST) podem ser resumidos em: (1) atenção integral à saúde do trabalhador. pela Portaria MS/GM n. (5) capacitação permanente.]” (lacaz. 1. da assistência e da vigilância. e fazem parte da renast. consubstanciados sob a denominação de Saúde os cerest realizam ações de prevenção.Construção. 2002. macHado. numa rede de abrangência nacional. que apontam para um novo enfoque e novas práticas para lidar com a relação trabalho-saúde. (4) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas. desde a concepção da vigilância em saúde do trabalhador. Dias e Hoefel (2005. Entretanto. com produção de informação e a implantação de Centros de Referência em Saúde dos Trabalhadores (Crest) (silveira. riBeiro. Constituindo um modelo de atenção integrado. A PNST e a Renast emergem na busca desse “novo modelo” de atenção.908/98. A responsabilidade pelo financiamento das ações e dos serviços é das três esferas de governo. apesar dos avanços significativos no campo conceitual.scielo. no âmbito da promoção.pdf Para a atenção à saúde do trabalhador criou-se. Para saber mais sobre a nost/SuS e seus pressupostos. de Silva. buscou orientar a realização das ações de saúde do trabalhador no âmbito de estados e municípios. promoção. tratamento. 2005). conhecida como norma operacional básica de Saúde do trabalhador (nost/SuS). observa-se ainda uma “grande dificuldade de inserção institucional e relacionamento intrainstitucional [. de acordo com a operacionalização de um Plano de Trabalho de Saúde do Trabalhador em estados e municípios. barreto Júnior e Sant’Ana (2003). estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A Portaria MS/GM n.. mediante outras normas.. (6) participação da comunidade na gestão das ações em saúde do trabalhador. 8). leia “Saúde do trabalhador no âmbito municipal”. com conexões organizadas nos diferentes níveis de gestão. a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast). essa rede deve considerar todo o processo saúde-doença do trabalho. 3. Porto. diagnóstico. Essa rede foi ampliada posteriormente. E articular todos os dispositivos. definiu as responsabilidades dos municípios em cada uma das duas condições de gestão (Plena de Atenção básica e Plena do Sistema) definidas pela nob SuS 01/96. p. da perspectiva inovadora de integração. os repasses federais não devem ser os únicos a serem empregados: a Renast conta com repasses de recursos federais para o financiamento de suas ações. e a sua implementação vem sendo a principal estratégia da Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST).679/02 (Brasil.br/ pdf/spp/v17n1/v17n1a05. equipamentos e serviços do SUS.

da Secretaria de Assistência à Saúde. A fragilidade da área não se restringe à esfera municipal. orientando estados. municípios e o distrito Federal na sua execução. da criança. Essa fragilidade institucional pode ser agora suplantada mediante sua nova inserção na estrutura do Ministério da Saúde e na centralidade que pode vir a alcançar. a saúde do trabalhador teve inserções diversas. um avanço no que diz respeito à produção de conhecimento e ao desenho de propostas metodológicas de intervenção. espera-se uma progressiva reversão dessa fragilidade. no qual a complexidade da questão produção/trabalho ainda coloca enormes desafios. notificação e investigação epidemiológica e programas de controle de doenças. notadamente as de vigilância epidemiológica. a vigilância em saúde do trabalhador apresenta. Entretanto. ao lado de certo grau de instabilidade política e institucional em sua implementação e manutenção. inclusive na forma epidêmica (silva Júnior. diversidade e riqueza de experiências locais. do Ministério da Saúde (SAS/MS). da Mulher. em função da necessidade de operações de 258 . dentre os quais a retaguarda laboratorial. do Jovem e Adolescente. ainda é um processo inacabado. antes de sua ida para a SVS/MS. Recursos federais adicionais eram pleiteados tendo como justificativa a eclosão de doenças. os estados foram classificados em três estratos: o perfil epidemiológico – principalmente em relação à dengue. da Parte V deste livro. Estados e municípios financiavam ações rotineiras de imunização. O financiamento do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O financiamento das ações hoje compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. 2004. do idoso. o capítulo 15. além da saúde do trabalhador. de um lado. financiava ações sob sua responsabilidade – notadamente o controle das endemias – e repassava recursos para estados e municípios por meio de convênios específicos para uma determinada doença. malária. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde”. Ao departamento de Ações Programáticas estratégicas. da Secretaria de Assistência à Saúde. os programas de Saúde Mental.Q ualificação de G estores do sus do Trabalhador. com a hegemonia da Medicina do Trabalho e da Saúde Ocupacional e com a fragilidade na sua estruturação e articulação intra e intersetorial. pode-se afirmar que historicamente elas contam com alocação de recursos pelas três esferas de governo. para composição e rateio dos recursos federais a serem repassados. A esfera federal. No entanto. dos Portadores de deficiência e de trauma e Violência. 100). p. Ela se constituía como uma área técnica que integrava o Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dape). tem sido objeto de mudanças ao longo dos anos. No processo de descentralização incluído na implementação da NOB SUS 01/96. depara-se. competia articular. representada pela Funasa. Em síntese. no cotidiano. do Ministério da Saúde. doença de Chagas e leishmaniose. Desde sua mudança para a SVS/MS. como nas demais vigilâncias. do Penitenciário. Pode-se dizer que na vigilância em saúde do trabalhador tem ocorrido. trata da questão do financiamento. Na esfera federal.

por adesão ou aspectos epidemiológicos especiais. Com isso. 2007c). Com a Portaria GM/MS n. que foram divididas em quatro diferentes estratos. destinado às ações compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde: de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde para Vigilância e Promoção da Saúde. a depender do estrato em que o estado fora classificado.Construção. 30% e 40% para os estratos 1 a 3.252/09. disponível em: http://bvssp. que passou a ter duas partes. com base na população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). uma fixa e outra variável. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde campo.br/ lildbi/docsonline/get. consulte a tese de doutoramento do então dirigente da SVS/MS. e também era necessária a certificação. 204/07 (Brasil. duas delas com valores per capita diferenciados. php?id=269 259 . pressupondo-se que em uns o custo das ações de campo seria maior que em outros (silva Júnior. Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema nacional de Vigilância em Saúde (2004).icict. Jarbas barbosa da Silva Júnior. medida em quilômetros quadrados. Esse bloco era formado por dois componentes: Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde e Vigilância Sanitária. no entanto. as regras foram alteradas a partir de 2010. e • Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS). Após o Pacto de Gestão 2006. E eram exigidas contrapartidas dos estados e municípios de 20%. O Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS) tem seu montante constituído por incentivos específicos. Para saber mais sobre o financiamento das ações de vigilância epidemiológica e ambiental anteriormente ao Pacto de Gestão 2006. Os valores do Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS) devem ser revistos a cada ano. p 104:105). já que se trata de um valor per capita. e a população residente. As principais alterações foram:  mudança na denominação do componente do bloco de financiamento “Vigilância em Saúde”. o Bloco de Financiamento da Vigilância em Saúde foi regulamentado pela Portaria MS/GM n.  mudança na composição desse componente. não é o mesmo para todas as unidades da federação.  substituição do processo de certificação para gestão das ações de vigilância em saúde pela adesão ao Pacto. Esse valor. a área. 2004. 3.fiocruz. o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD) de cada estado se compunha de três parcelas. As fontes de recursos federais colocados à disposição do SNVE compreendiam o Tesouro Nacional e os recursos “novos” do Projeto VigiSUS I e II. a saber: • Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS).

a seguir denominada Programação das Ações Prioritárias de Vigilância em Saúde (PAP-VS). É esperada alteração no gasto realizado pelas esferas subnacionais após o Pacto.399/99. Em maio de 2008. que.saude. Planejamento. 2008). o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) abriga uma das práticas mais tradicionais do campo da saúde: a vigilância sanitária.Q ualificação de G estores do sus Os efeitos dessas mudanças.gov. 91 (Brasil.252. A partir de 2010. já revogada. 1. Pela Portaria n. 2007d). 3º. a Portaria n. essas ações de vigilância epidemiológica e ambiental deveriam ser desenvolvidas de acordo com uma Programação Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI-ECD). ainda. conheça a história da vigilância sanitária no brasil até a criação da Agência nacional de Vigilância Sanitária. Também podem ser esperadas mudanças em função da substituição do processo de certificação para a gestão das ações de Vigilância em Saúde pela adesão ao Pacto e a adoção da regionalização como eixo estruturante da descentralização.252/09 determina que as diretrizes. 1. A mostra desenvolvida pelo centro colaborador em Vigilância Sanitária da ensp/Fiocruz. Enfatiza. dotou-as de maior autonomia na alocação de recursos dentro de cada bloco de financiamento. 3. ainda não foram avaliados. a Portaria n. presumidamente.html.ccs. 64 (Brasil. também pode ser visitada presencialmente na exposição que percorre o país. especialmente o impacto no que diz respeito ao montante e à execução do financiamento do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. de ações intersetoriais e de investimentos. ações e metas de Vigilância em Saúde devem estar inseridas no Plano de Saúde e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) das três esferas de gestão. mais tarde denominada Programação Pactuada e Integrada de Vigilância em Saúde (PPI-VS) a partir da edição da Portaria GM n. que representa um novo instrumento de planejamento. da definição de agendas de prioridades regionais.br/ visa/historia1. O Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) Instituído como um sistema nacional apenas no final dos anos 1990. com inclusão da análise das necessidades da população. 3. de 2009. visitando a linha do tempo da “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania” em http://www. monitoramento e avaliação O planejamento das ações compreendidas no sistema nacional de vigilância em saúde também tem se modificado no processo de descentralização. da sessão II. que pretende reforçar os processos de negociação e pactuação entre os gestores. denominou-se Programação das Ações de Vigilância em Saúde (Pavs). da Portaria n.172/04. pela Portaria n. Ela tem 260 . conforme exposto no art. que a Vigilância em Saúde deve estar contemplada no Plano Diretor de Regionalização (PDR) e na Programação Pactuada Integrada (PPI).

Construção. 2001). de acumulação de capital e de desenvolvimento tecnológico (luccHese. As modificações abrangeram o escopo das ações. principalmente na esfera federal. além de terem mantidas suas características mais conhecidas população.saude.br/visa/ tragedias. 261 . o episódio da talidomida ocorrido na década de 1960. Em decorrência desse fato. em http://www. Atividades normativas e educativas foram inseridas e reforçadas como atribuições. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sido transformada e redefinida desde o início do século XX. conheça algumas das tragédias na “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania”. nos objetos e atividades a ela sujeitos e no formato institucional. por um lado. em consonância com os processos de desenvolvimento econômico. no julgamento de irregularidades e aplicação de sanções. Como exemplo. autorização e registro de produtos –. por outro.gov. na fiscalização. os enfoques conceituais e os modos de atuação – da exclusividade da fiscalização normativa à aproximação ao campo da avaliação em saúde –. com duas grandes inflexões: nos anos 1970 e no final dos anos 1990. com o que é usualmente denominado “tragédias sanitárias”.html. Essas atribuições mais conhecidas são as decorrentes de seu poder de polícia administrativa e se assentam na inspeção. ccs. nas atividades autorizativas – licenciamento. elas objetivam despertar a sociedade para a possibilidade de mudar essa história com a sociedade esclarecida e organizada e uma vigilância sanitária ágil e competente. O desenvolvimento da vigilância sanitária nos últimos 40 anos tem se dado. que ocasionou o nascimento de bebês com malformações congênitas. foram criados órgãos nacionais e normas voltadas à segurança dos fármacos e ao monitoramento de suas reações adversas.

Com ela. de 26 de agosto de 1994. a Lei n.782/99 (Brasil. com a Portaria n. uma auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) relacionou as fragilidades do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS): a estrutura da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (SVS/MS) era insuficiente para o desempenho de suas atividades. Em 66% dos municípios auditados. mas ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). 2007). incorporando. de um lado buscava-se romper a fragmentação das ações de vigilâncias sanitária. Essa portaria não chegou a ser implementada na esfera federal nem foi revogada formalmente. veículos. as demais ações de saúde. após quatro anos de sua vigência. legislação apropriada ou informações sobre as unidades a serem fiscalizadas. Contudo. 1. de 1986. Dotada de autonomia administrativa e financeira. De outro lado. e 58% não acompanhavam a atuação da esfera municipal na área. assumia o caráter intersetorial dessas ações e a necessidade de articulação com outras instâncias. o número de agentes era insuficiente (de seta. que substituiu a antiga Secretaria de Vigilância Sanitária. a portaria definia competências das esferas de governo nas ações de vigilância sanitária. 33% enfrentavam carência de equipamentos. 262 . mas só em meados dos anos 1980 a necessidade de descentralização e de maior articulação entre os serviços de vigilância sanitária foi explicitada no Relatório da Conferência Nacional de Saúde do Consumidor.565. Como já foi visto. mas inspirou a estruturação de alguns serviços estaduais. 63% dos estados não detinham pessoal qualificado. inclusive as assistenciais. a constituição de um sistema aflorou nos documentos legais quase 20 anos depois da instituição do SNVE. autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde. epidemiológica e em saúde do trabalhador e se enfatizava a municipalização das ações.Q ualificação de G estores do sus A estruturação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e a gestão descentralizada da política Alguns diplomas legais da década de 1970 dispunham sobre o papel dos órgãos de vigilância sanitária das três esferas de governo. 1999c) instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e criou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). 9. Mas. seus dirigentes têm estabilidade após serem sabatinados pelo Senado Federal. não à vigilância.

estabelece e distribui materiais de referência. O INCQS é uma unidade da Fundação Oswaldo Cruz e atua como referência nacional para as questões tecnológicas e normativas relativas ao controle da qualidade de insumos. Componentes do SNVS em sentido restrito Em sentido restrito. em sentido ampliado. integram o SNVS. de indústrias e hemocentros. são integrantes da Administração Direta. silva. em saúde do trabalhador e/ou ambiental. emite documentos e normas. também têm um componente de Laboratórios Oficiais 263 . estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Componentes e funcionamento do SNVS O SNVS pode ser visto em sentido restrito. pertencentes às secretarias de estado de saúde e distribuídos nacionalmente.Construção. como na Paraíba. como no caso da Bahia. Alguns poucos ainda agregam a vigilância epidemiológica. majoritariamente. valida e/ou implanta novas metodologias analíticas. produtos. desenvolve. além da Anvisa:  os órgãos ou serviços de vigilância sanitária dos estados e municípios. participa de inspeções. Os serviços estaduais e municipais de vigilância sanitária. perícias e elabora e distribui documentos técnicos.  o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS).  os Laboratórios de Saúde Pública (Lacen). avalia processos de registro de produtos. com base na resolução de um dado problema. 2001). tendo por base o que está expresso nas normas legais. em alguns estados e municípios pode-se encontrar na mesma estrutura as vigilâncias: sanitária. Além do ensino de pós-graduação. Nos estados e municípios. e variam também em relação à autonomia administrativa e financeira do núcleo central de suas respectivas secretarias de saúde (de seta. outros combinam em sua estrutura a vigilância ambiental. na maioria das vezes são “serviços” (departamentos ou setores). como é explicitado a seguir. capacita recursos humanos externos. da Fundação Oswaldo Cruz. anteriormente voltados para a vigilância epidemiológica e ambiental. Alguns assumem o formato institucional de Agência Estadual de Vigilância Sanitária. por exemplo. atende a consultas. Os Lacen. ambientes e serviços vinculados à vigilância sanitária. realiza análises laboratoriais previstas na legislação sanitária. assessora os Lacen. que se estruturam de variadas maneiras.

integram-se ao sistema. e a Secretaria de Vigilância em Saúde. considerando o funcionamento do SNVS para resolver um problema. 8. estaduais e municipais de saúde são colegiados participativos. A participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde. além dos já citados no item anterior. fundamentais para o controle social. Os conselhos distritais. estabelecida pela Lei n.142. A ct Visa funcionou durante algum tempo como uma instância de explicitação e representação dos interesses dos estados. No tocante à Vigilância Sanitária. composta pelos coordenadores estaduais de vigilância sanitária. um deles é o núcleo estratégico de Vigilância e Promoção. 8. no máximo se expandindo com a participação de representações das comissões intergestoras. 2001). o conass tem sete câmaras temáticas (ct). ou seja. uma delas é a de Vigilância Sanitária (ct Visa). a Lei n. de outros setores governamentais ou da sociedade civil. deve ocorrer de duas maneiras: pelas conferências e pelos conselhos de saúde. que também se ocupa da vigilância sanitária. As análises de interesse da vigilância sanitária são. de 28 de dezembro de 1990. o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). São órgãos da saúde. notadamente. em especial o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass). Componentes do SNVS em sentido amplo Em sentido ampliado. 264 . silVA. especialmente perante a Anvisa (de setA. o conasems conta com dez núcleos temáticos. outros componentes. como representado na Figura 1.Q ualificação de G estores do sus de Controle da Qualidade de Produtos e Bens de Saúde. que só em 2005 passou a funcionar regularmente. É nessa composição restrita que têm sido tomadas decisões no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. As cts são fóruns de assessoria aos órgãos de direção. de produtos.080/90 instituiu a Comissão Permanente de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia.

saúde e meio ambiente – são de competência de mais de um órgão. o Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e o Conselho Nacional de Energia Nuclear. radiações. dentre eles as companhias de lixo urbano. a geração. principalmente. armazenamento e disposição final dos resíduos dos serviços de saúde. dos resíduos industriais que são despejados voluntária ou involuntariamente nos rios e mananciais e que são capazes de contaminar o meio ambiente. dos medicamentos vencidos. são de interesse direto ou indireto da vigilância sanitária. que precisa interagir com outros setores governamentais e da sociedade. A ela interessa. Outros exemplos são o da limpeza urbana e do saneamento básico.Construção. o Ministério do Meio Ambiente. Algumas ações – como o monitoramento da qualidade da água para consumo humano – e algumas áreas de atuação – como saúde do trabalhador. 265 . coleta. A Figura 1 representa a natureza multidisciplinar e intersetorial da vigilância sanitária. interno ou externo ao SUS. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Figura 1 – Representação gráfica do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Fonte: Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania (2006). alimentos. em que grande parte das ações é de responsabilidade direta de outros órgãos. Mas como eles têm importância para a saúde.

2005). no mesmo ano. os estados passaram a receber um valor per capita. os municípios passaram a receber o Piso Básico de Vigilância Sanitária (PBVS.1% (agência nacional de vigilância sanitária. 266 . conforme já mencionado. a depender do contexto: taxa de Fiscalização em Vigilância Sanitária.078. no Brasil.Q ualificação de G estores do sus Pelo caráter do setor produtivo. no Rio de Janeiro. teto Financeiro da Vigilância em Saúde. mais recentemente. O Sistema Nacional de Defesa do Consumidor. propiciou repasses financeiros regulares e automáticos para os municípios. por habitante/ano. bem como com o Ministério Público e a Promotoria Pública. realizadas em conjunto com a Associação de Renais Crônicos. corresponderam a 55. Agir em prol da cidadania e dos direitos do consumidor é uma das mais arrojadas e consequentes atribuições da vigilância sanitária. produtos médicos) tem interfaces com outros ministérios. denominado Média e Alta Complexidade em Vigilância Sanitária (MAC Visa). de 11 de dezembro de 1990. Suas receitas provêm do Orçamento Geral da União – 44. alimentos. A partir de março de 1998. organizações não governamentais de defesa do consumidor e uma legislação considerada uma das melhores do mundo. também chamado de PAB Visa). como componente do Piso de Atenção Básica. O aumento da capacidade financeira da Anvisa e a descentralização Com a criação da Anvisa. houve crescimento na dotação e execução orçamentárias da vigilância sanitária federal. a já citada Lei n. 8. teto Financeiro de Vigilância Sanitária e. parte Variável (PAB Variável). a circulação dos chamados “bens de saúde” (medicamentos. tem órgãos estaduais de defesa do consumidor. depois de outubro de 2001. A vigilância sanitária integra o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e o trabalho conjunto com esses órgãos. como as inspeções sanitárias de serviços de hemodiálise. a partir de agosto de 2000. o Código de Defesa do Consumidor. Esse aumento da capacidade financeira da Agência. Alguns estados têm feito ações pioneiras nesse sentido. e de recursos próprios – principalmente arrecadação de taxas e multas que. Indústria e Comércio Exterior e o da Ciência e Tecnologia. a título de incentivo. sujeito à vigilância sanitária. A sigla tFVS significa três coisas diversas.9% dos recursos em 2005 –. Esse repasse representa a repartição do produto da arrecadação das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária recolhidas à Anvisa. foi a vez do repasse conhecido pela sigla TFVS ou como MAC-fato gerador. melhora a efetividade das ações de vigilância sanitária. como o de Desenvolvimento. e o movimento dos consumidores tem sido importante fator indutor da ação da vigilância sanitária. no momento da implementação da NOB 01/96.

Para os estados. Para os municípios. na qual o ente estava enquadrado (de seta. De 1998 a 2003. essa condicionalidade nas transferências financeiras – a adesão ao TAM com o compromisso com o alcance de metas – exerceu uma indução que resultou na estruturação e modernização de quase todos os serviços estaduais de vigilância sanitária. A transferência de recursos financeiros para os estados estava vinculada ao Termo de Ajustes e Metas (TAM). Embora tenha adotado a classificação das ações de vigilância segundo níveis de complexidade. do valor resultante do cálculo de R$ 0. drogarias/ervanarias e postos de medicamentos. compostos de duas parcelas: • repartição das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária (TFVS ou MAC-fato gerador). Para fomentar a descentralização. por parte da Anvisa.15 por hab/ano multiplicado pela população de cada unidade federada.  repasses para os estados. de que isso não ocorreu a contento. não se efetivou nenhum repasse por serviços produzidos nem se vinculou a realização de certo tipo de ações a uma dada modalidade de gestão. a partir de dezembro de 2003 uma parte das ações básicas de vigilância sanitária – inspeções em estabelecimentos do comércio de alimentos. constante dessa portaria. creches. nem mesmo as classificadas como de baixa complexidade (ou básicas). de 21 de janeiro de 1999 –. estava previsto o repasse pelo estado aos municípios de R$ 0. após 2003. efetivados desde o primeiro semestre de 1998 a título de Incentivo às Ações Básicas de Vigilância Sanitária (PBVS). estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A descentralização das ações de vigilância sanitária após a NOB 01/96 seguiu regras próprias. que previa metas organizativas e finalísticas centradas na inspeção sanitária (de seta.Construção. 2006. a partir de agosto de 2000. As de baixa complexidade são também chamadas de “ações básicas”. silva. multiplicado pela população residente. bem como a existência de saldos financeiros dos recursos repassados aos estados. o financiamento federal das ações de vigilância sanitária ocorreu da seguinte maneira:  repasses para os municípios com base em um valor per capita de R$ 0. motivou. A avaliação. Mas. • repasse para o financiamento das Ações de Média e Alta Complexidades em Vigilância Sanitária (MAC Visa). a exemplo da área assistencial – Portaria SAS n.25 por ano. a partir de outubro de 2001. 201-204). estabelecimentos de A classificação das ações de vigilância em alta. desde 1998 as transferências financeiras eram efetuadas sem ter como contrapartida a realização de ações. 18. p. 2006). não é mais vigente. silva. média e baixa complexidade. 267 . a introdução da esfera municipal no processo de pactuação.06 por hab/ano.

o que representa um processo mais difícil do que sob um governo autoritário (arretcHe. o volume de recursos para os municípios aumentou. 1999). 2. em curto espaço de tempo (três a cinco anos). estações rodoviárias e ferroviárias – passou a integrar a Programação Pactuada Integrada da Vigilância em Saúde (PPI/VS). Em resumo. E a coordenação federativa que. esta recebia os repasses federais sem ter o compromisso da realização de ações e sem que houvesse exigência de certificação. Tal como sucedeu na construção do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. Só que.473/2003. 2. fluxos de decisão para descentralização das ações de média e alta complexidades em vigilância sanitária e mudanças nos repasses federais.10 per capita/ano.473/2003 definiu as responsabilidades das três esferas de governo quanto ao sistema. a construção do SNVS se iniciou pelo componente estadual. aportado pela Anvisa. mas foi suplantada pelas mudanças trazidas no processo que culminou no Pacto de Gestão.10 per capita/ano.Q ualificação de G estores do sus ensino fundamental.473/2003 também se baseava em níveis de complexidade das ações. a ser alocado pela Anvisa. mais as de média complexidade que as de alta complexidade. Aproximadamente 66% deles tinham menos de 50 mil habitantes e a maior parte se localizava no Estado de São Paulo. Com a implementação dessa portaria. no final dos anos 1990 e início dos 2000. 268 . a importância correspondente ao somatório das seguintes parcelas: a) valor mínimo de R$ 0. como aconteceu na vigilância epidemiológica. A Portaria n. a coordenação do processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. O resultado da incorporação de algumas ações de vigilância sanitária à PPI/VS para a construção do sistema nacional de vigilância sanitária ainda não foi analisado. encontrou um contexto federativo diverso daquele dos anos 1970. e (b) valor de R$ 0. contribuiu para a estruturação dos serviços estaduais não chegou a se efetivar para a esfera municipal. sendo revogada em 2007. passou a incorporar também as demandas municipais em um contexto democrático. MS/GM 2.20. Até 2004. estabeleceu-se adicionalmente um repasse fundo a fundo aos municípios que pactuassem. A Portaria MS/GM n. Como resultado dessa política. 616 municípios do país aderiram à descentralização das ações. após aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e homologação pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT). à custa da redução dos repasses para os estados e do repasse complementar de R$ 0. a ser deduzido do teto estadual. Com a edição da Portaria MS/GM n. perfazendo um mínimo per capita de R$ 0.10 por hab/ano. mediante o TAM.

Para isso. A meta era 100% dos estados com planos de ação e 30% do total de municípios.  ação regulatória: vigilância de produtos. chegando à elaboração e à aprovação do Plano Diretor de Vigilância Sanitária (Pdvisa). desenvolveram-se instrumentos que foram publicados no sítio da Anvisa e se garantiu o cumprimento do estabelecido na Programação de Ações Prioritárias da Vigilância em Saúde (PAP/VS) de 2007. Ele contém um elenco de diretrizes. enquanto acontecia o Pdvisa. de 8 de maio de 2007. de avaliação e o relatório de gestão. que culminou no Pacto 2006 e na retomada de alguns instrumentos de planejamento. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A vigilância sanitária no pós-Pacto de Gestão De 2005 a 2007 iniciou-se um processo que congregou os serviços de vigilância sanitária das três esferas de governo. se desenvolveu num processo de mobilização dos serviços de vigilância sanitária. 1. O mais importante é que. no bojo do PlanejaSUS. O Pdvisa.anvisa.  produção do conhecimento. elaborado pela Anvisa em 2007. o Pdvisa foi publicado como Portaria GM/MS n. organizadas em cinco eixos:  organização e gestão do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.Construção. no âmbito do SUS. participação e controle social.  construção da consciência sanitária: mobilização. com participação de algumas instituições acadêmicas. de serviços e de ambientes. Resultaram as seguintes recomendações: que os planos de ação da vigilância sanitária tivessem consonância com o que se discutia naquele momento que eles se articulassem com os instrumentos mais gerais de planejamento governamental instituídos mediante a Constituição Federal de 1988 e que a Agência pudesse apoiar estados e municípios na elaboração desses planos de ação. Submetido e aprovado à CIT e ao Plenário do Conselho Nacional de Saúde (Resolução n. disponível em: http://www.br/ institucional/snvs/ descentralizacao/guia_ plano_acao. no âmbito mais geral da gestão processava-se a revisão normativa do SUS.  a Vigilância Sanitária no contexto da atenção integral à saúde. que foi identificado como uma necessidade nas recomendações da 1ª Conferência Nacional de Vigilância Sanitária. A nova sistemática incluiu um “elenco norteador das ações de vigilância” – uma relação de ações classificadas em estruturantes (que visam à organização e à estruturação dos serviços municipais) e estratégicas Se interessar a você.gov. 367. de 14 de fevereiro de 2007). pesquisa e desenvolvimento tecnológico.052. acesse o Guia de orientações para a elaboração do plano de ação em vigilância sanitária.pdf 269 .

3. Com a Portaria n. que integram o componente respectivo do Bloco de Financiamento Vigilância em Saúde. acrescidos dos valores referentes ao Finlacen – Visa.Q ualificação de G estores do sus Para conhecer a versão do conteúdo do elenco norteador das ações de vigilância sanitária.36 por habitante/ano. constituído por incentivos específicos. mas permaneceram sem alterações em relação à não exigência de certificação pela esfera de governo mais abrangente e por ser utilizado para o cálculo dos montantes apenas um único valor per capita para todo o país (de seta. por adesão ou indicação epidemiológica.br/ scielo. conforme normatização específica. o rateio dos recursos federais se dá com base em dois componentes. de 18 de dezembro de 2009).html essa portaria também fixa os valores repassados a estados e municípios. denominados “piso estruturante e piso estratégico”. são dois valores per capita diferentes. 1. Para saber mais sobre os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. disponível em: http://www.202. unificados nacionalmente. Em resumo. 3. Desde a época do Pacto de Gestão (2006/2007). 3. consulte o artigo “construção do Sistema brasileiro de Vigilância Sanitária: argumentos para debate”. 3. 2010).200. os incentivos:  Para o componente dos Lacen que realiza análises de interesse da vigilância sanitária (Portaria n. disponível em: http://bvsms. saude.00 por ano.php?script=sci_ arttext&pid=S141381232010000900002 270 . conforme já especificado. Entre eles. as regras estabelecidas para os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária variaram bastante ao longo do período 1998 a 2010. que recebem R$ 7.  O piso estratégico corresponde a um valor de R$ 0.232. da seguinte maneira: 1. dain. estão mantidos os pisos estruturante e estratégico nos mesmos valores per capita. de 23 de dezembro de 2008.gov.scielo.  Para gestão de pessoas (Portaria n. cuja contrapartida é a realização de alguma ação do elenco norteador. Piso Variável de Vigilância Sanitária – PVVisa.21 por habitante/ano e pode ser destinado a estados e municípios.106/GM de 12 de maio de 2010. de Marismary horsth de Seta e Sulamis dain. de 18 de dezembro de 2007). Esse Piso é corrigido anualmente pela variação da população estimada pelo IBGE. vigente em janeiro de 2011. Esses incentivos que compõem o PVVisa tiveram em comum na sua geração o fato de utilizarem recursos não repassados aos municípios – municípios que não pactuaram ou não puderam pactuar.080. foram instituídos os Pisos Fixos e Variável de Vigilância Sanitária. De fato. Piso Fixo de Vigilância Sanitária – PFVisa é composto pelos pisos estruturante e estratégico.252/2009.br/bvs/saudelegis/ gm/2010/prt1106_12_05_ 2010. no valor de R$ 0. apenas corrigidos pela variação da população e mesmas destinações:  Só os municípios recebem o piso estruturante.  Municípios com até 20 mil habitantes (aproximadamente 75% do total de municípios existentes). (que objetivam ao controle e ao gerenciamento dos riscos sanitários). e 2. acesse o Anexo i da Portaria n. e Portaria n. De forma semelhante.

b) a aplicabilidade das melhorias analisadas no item anterior aos serviços de saúde em seu município. de uma licença sanitária é demandada e a taxa é cobrada. Mas ela não deve ser vista como autossustentável financeiramente. a concessão de um registro. Por outro lado. Para consolidar seus conhecimentos 1. Se a licença será concedida ou não dependerá do resultado da avaliação realizada). em função de seu caráter de ação típica de estado. o coração e o corpo sentem?”. pois isso gera um desvio potencialmente grave de sua finalidade de proteger a saúde. de 18 de dezembro de 2009). A imposição de taxas é uma prerrogativa do poder público. a cobrança de taxa tem legitimidade.Construção. também para os Lacen. mas a taxa é captada contraprestação. 2. por meio da protocolização da assistência e da melhoria do acolhimento e do vínculo para humanização. Taxar não implica que a resposta final seja positiva para quem demanda (ou seja. analise: a) a possibilidade de cada uma das quatro vigilâncias contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde  Para monitoramento de alimentos (Portaria n. Qual seria a justificativa para a prioridade atribuída pela vigilância ambiental aos municípios maiores. retomando “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Ao longo do capítulo 8 foi visto que uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. 3. Isso significa que ela é um valor recolhido previamente em função de uma ação a ser efetivamente realizada pelo Estado.235. o que pode ser proposto e por quê. Algumas ações da vigilância sanitária podem gerar recursos fiscais pela fixação de taxas públicas ou pela cobrança de multas. Por que a constituição de sistemas se faz necessária para esse tipo de regulação? 271 . 3. pois não cabe à sociedade em geral financiar a montagem de uma empresa ou zelar pelos seus interesses. no que diz respeito ao mapeamento de áreas de solo contaminado? relacione os principais argumentos que justificam essa prioridade.

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. e gestão na saúde. De um jeito ou de outro. A despeito das novas regulamentações emitidas no SUS. Enumerar essas contribuições é tarefa delicada. Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G. Trajetórias. assume-se que as quatro vigilâncias apresentam-se em diferentes estágios de desenvolvimento e de implementação no SUS. no mínimo. da Costa Reis Aqui buscamos sintetizar as trajetórias das vigilâncias do campo da saúde e discutir os desafios – nem todos privativos das vigilâncias – que elas precisam enfrentar. em ambas as situações a constatação é a mesma: todas as vigilâncias requerem esforços para seu aprimoramento. de modo a contribuir para as demais áreas de prática compreendidas no sistema de saúde brasileiro. Assume-se que as vigilâncias têm muito a fazer no seu próprio campo de ação.  cada uma das vigilâncias nas três esferas de governo. . Como nosso foco é gestão. mal concluída a versão preliminar.. Assume-se assim que o apontamento das contribuições gera um resultado que tende a ser sempre parcial e provisório. renova-se o cuidado de não se chegar a uma conclusão definitiva. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta. que sempre dará margem. segundo a qual existiria um modelo institucional e de organização de práticas para as vigilâncias que seja “o melhor modelo”.9. quando se observam:  todas as vigilâncias na mesma esfera de governo. a uma complementação ou a uma retificação imediata. estadual ou municipal. É que são tantas as possíveis contribuições das vigilâncias que. os acréscimos já têm de ser feitos. seja na esfera federal.

embora não necessariamente voluntária. e principalmente a tecnologia. porque a ciência e seus desenvolvimentos/experimentos.. num contexto em que predominam demandas sociais por melhorias no acesso e na qualidade do cuidado. como questões a serem enfrentadas: vigilância sanitária.  a sanitária.. 2006). a retirada do mercado ou a limitação do uso a determinados grupos e sob algumas condições etc. não se restringe a ele. relembrou o processo de construção dos postulados da Reforma Sanitária e elencou as questões apontadas na 8ª Conferência Nacional de Saúde que permaneciam. realizando avaliação de serviços nas dimensões da segurança e da qualidade. saúde do trabalhador. se insere também no ciclo de avaliação de tecnologias (processos e produtos). determinando o cancelamento de registro. Para início de conversa: contribuições das vigilâncias. ela busca minimizar seus efeitos na sociedade. pela sua contribuição para que possamos ter produtos e serviços mais seguros e de melhor qualidade. 2006). dizem muito ao ambiente e aos ambientes de trabalho. Pois discutir Ciência e Tecnologia do ponto de vista da saúde sem considerar as quatro vigilâncias empobrece e limita suas perspectivas. por vezes. a maioria das vigilâncias – e. como proteção ou como danação. meio ambiente. em um registro em vídeo de uma de suas falas. por se preocupar com os processos de adoecimento e com os agravos. Cada uma delas é capaz de contribuir com aportes relevantes:  a epidemiológica. incorporação e de controle do uso das tecnologias. ainda em 2001. Sergio Arouca (Fundação oswaldo cruz.Q ualificação de G estores do sus Mas uma coisa é clara: as vigilâncias são componentes setoriais da promoção da saúde e estão submetidas aos mesmos desafios. 278 . áreas que com elas têm interfaces – carece de maior atenção. Essa contribuição da vigilância sanitária se dá pelo seu caráter de avaliação da qualidade. bem como pelo que ela desempenha no processo de desenvolvimento. Ou seja.. em caso de ocorrência desses eventos.  a ambiental e a em saúde do trabalhador. é ainda uma avaliação externa (PePe et al. tanto os do próprio SUS quanto os externos a ele. ciência e tecnologia. A vigilância sanitária integra o campo da Avaliação em Saúde. que inclui o monitoramento de eventos adversos. E.

laboratórios e hospitais. Fonte: Waldman (1998). mas também de regulador.Trajetórias. nem todo controle de infecção nos serviços de saúde – mas boa parte dele – se vale do sistema de vigilância existente (ativo ou passivo) e da investigação realizada nos moldes da vigilância epidemiológica. como gestor do SuS. na esfera federal. no seu estado e no seu município. E pode contribuir para a melhoria da gestão na medida em que o gestor. como obter o dado sobre infecção hospitalar dos hospitais do seu município? 279 . atento à qualidade dos serviços que oferece à população. 2006) afirmou que a vigilância sanitária contribui para a estruturação e a qualificação do SUS. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Por tudo isso. é importante saber como é o desempenho desse serviço em relação ao controle da infecção hospitalar. responde pelo controle de infecção em serviços de saúde e pela qualidade e segurança transfusional? 2. pesquise e responda: 1. é de menor custo e maior simplicidade. a intervalos regulares. Todas as vigilâncias podem contribuir. caso seja necessário contratar leitos em um hospital. que pode superar os 50%. Vigilância ativa – caracteriza-se pelo estabelecimento de um contato direto. e muito. sendo mais vulnerável à subnotificação. em especial a sanitária e a epidemiológica. entre a equipe da vigilância e as fontes de informação. Qual serviço. Sistema passivo “parcialmente ativado” – é o sistema passivo ativado em parte pelo contato direto e regular com uma fonte ou com um número reduzido de fontes de informação que centralizam o atendimento de grande número de casos do agravo objeto do sistema. geralmente constituídas por clínicas públicas e privadas. Afinal. quem responde por essas ações? 3. Para pesquisar A taxa de infecção hospitalar pode ser utilizada como uma aproximação da qualidade do serviço de saúde. Tipos de sistemas de vigilância Vigilância passiva – tem como fonte de informação a notificação espontânea. exerce seu papel de prestador. Arouca (Fundação oswaldo cruz.

e aqui sistematizar. Há. Os potenciais conflitos decorrentes do que as vigilâncias fazem e com o que lidam Um grande desafio decorre do fato de que algumas vigilâncias lidam com os processos de produção e seus efeitos na saúde. trabalho e saúde exigem maior capacidade de intervenção do Estado para reduzir desigualdades. como os de vigilância sanitária.fiocruz.. a ambiental e de saúde do trabalhador relacionam-se 280 . melhorar a qualidade de vida e contribuir na construção da cidadania. reabilitação ou anticoncepção são passíveis não apenas de registro no órgão de vigilância sanitária federal. padecem de problemas comuns às demais áreas do SUS e de problemas específicos de seu campo de atuação. No caso da saúde do trabalhador. Pode-se dizer que as propostas dos distintos Sistemas Nacionais das Vigilâncias. A trajetória das vigilâncias do campo da saúde como visto anteriormente. sendo áreas onde as contradições entre capital. todos eles instituídos no âmbito do Sistema Único de Saúde. 2006). a sanitária. epidemiológica e ambiental. Visite as “trajetórias das vigilâncias” no endereço www. embora formalmente instituídos. materiais. Embora a capacidade de intervenção seja diferenciada entre as vigilâncias.ensp. odontológica ou laboratorial destinados a prevenção. grande parte dos equipamentos. a Anvisa. e até o momento encontra-se em construção uma rede onde também se assiste. e não um sistema.br/visa Conforme você pôde observar ao longo do Capítulo 8. os Sistemas Nacionais das Vigilâncias e seus componentes apresentam características e funcionamentos particulares decorrentes. tratamento. É ainda responsabilidade da vigilância sanitária monitorar sua utilização para identificar eventos inesperados ou adversos (PePe et al. ambiental e a saúde do trabalhador. em sua trajetória. Medicamentos. há um forte conteúdo de assistência e de pesquisa. que engloba as vigilâncias epidemiológica. mas também estão sujeitos a um grande conjunto de regulamentos e normas. sobretudo. aparelhos. desafios e perspectivas. de suas trajetórias diferenciadas. Alguns deles. artigos de uso ou aplicação médica. diagnóstico. ainda carecem de uma estruturação que os torne mais efetivos em suas ações.Q ualificação de G estores do sus É importante lembrar que cabe à vigilância sanitária regular boa parte das tecnologias em saúde. são dois sistemas nacionais das quatro vigilâncias do campo da saúde: o Sistema nacional de Vigilância Sanitária e o Sistema nacional de Vigilância em Saúde.

químicos. 281 . greenpeace. no caso das patentes de medicamentos. mecânicos ou ergonômicos. especialmente as políticas sociais. num contexto de desenvolvimento desigual entre países. Monopólios e oligopólios são termos que se referem a situações de domínio de mercado e de sistemas de concorrência entre empresas nesse mesmo mercado. Essas três vigilâncias. o monopólio é uma situação em que a oferta é dominada por uma única empresa. físicos.  necessidade de enfrentar monopólios e oligopólios e suas estratégias. da convenção de estocolmo (sobre poluentes orgânicos persistentes). principalmente) de países desenvolvidos para outros menos desenvolvidos. produção e consumo. no caso pela sanitária junto com a ambiental. Para saber mais consulte sítios da internet e documentos que tratem da convenção da basileia (assinada em 1989 para impedir que países ricos exportassem seu lixo tóxico para os mais pobres). desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde mais estreitamente aos processos de produção e desenvolvimento. Um exemplo em que o desenvolvimento desigual entre países gera questões a serem enfrentadas pelas vigilâncias. da convenção de roterdã (sobre substâncias químicas). o oligopólio é uma situação em que um pequeno número de empresas domina um mercado e cada uma delas tem capacidade para influenciá-lo. Permeiam as grandes questões dessas três vigilâncias:  contradições nas relações entre capital e trabalho. e produção e meio ambiente e entre as diversas concepções sobre os modelos de desenvolvimento. Visite também a página http://www. uma situação de monopólio pode ser criada.Trajetórias. no mundo globalizado. têm que lidar com determinantes socioambientais. é o envio por via marítima de carregamentos de lixo tóxico (certos resíduos industriais.  relações de força que se estabelecem entre quem produz ou presta serviço (cuida) e quem regula. além de terem que considerar os determinantes e condicionantes biológicos. com a organização do Estado e a implementação de suas políticas públicas. por exemplo.org/brasil/ e utilize a ferramenta de buscas.

Quanto a isso. é preciso chamar a atenção para a oportunidade de olhar os conflitos de forma mais estratégica. veja agora um exemplo da vigilância sanitária.. As posições dos diferentes atores nem sempre são antagônicas. Como integrantes do campo da promoção da saúde. o que fortalece aqueles produtores que trabalham corretamente e contribui para proteger a saúde da população. mas sim política de saúde. ampla. perde-se a competência para intervir nos ambientes de trabalho (PinHeiro et al.Q ualificação de G estores do sus Especificamente sobre a vigilância em saúde do trabalhador. em determinados momentos. a vigilância sanitária pode ter um efeito saneador do mercado. elas são idealmente voltadas a fortalecer direitos e participação. 282 . de vigilância das doenças e agravos e à vigilância epidemiológica. 1996). 2005 apud macHado. Ao retirar de circulação produtos de baixa qualidade ou aumentar exigências sanitárias para a prestação de serviços ou para a produção de bens de consumo que afetam a saúde. Ademais. E isso não é fortalecimento do poder (empowerment) dos consumidores/cidadãos/ trabalhadores na luta pela preservação de sua saúde? A vigilância epidemiológica tem um nível mais baixo de conflitos e seu maior desafio é sua própria constituição. E mais: que é perigoso equiparar a vigilância em saúde do trabalhador às concepções restritas de vigilância da saúde. Se essa vigilância for assim reduzida. se é um produto usado nos serviços de saúde... pode haver convergência de interesses. Para refletir em relação às características que estão grifadas no parágrafo anterior. em face de certas situações. complexa. permeada por interesses conflituosos e profundamente inserida na sociedade. pergunta-se: isso ocorre só com a vigilância em saúde do trabalhador? nas atividades de vigilância epidemiológica no seu município você vislumbra conflitos? Quais? Esses preceitos podem ser extrapolados para o conjunto das vigilâncias. a vigilância sanitária contribui para qualificar a atenção prestada nesses serviços. diz-se que ela não é uma prática puramente técnica e padronizada.

Isso ainda não é uma realidade para nenhuma das vigilâncias. 1993. como informação à população e aos conselhos de saúde e do meio ambiente sobre a qualidade da água. teixeira. Precisam ser fortalecidas as iniciativas de alguns conselheiros no sentido de promover a discussão sobre outras questões que não as da assistência à saúde. a que mais diretamente se defronta com os interesses econômicos. 2005). público e rural (PinHeiro et al. 2001). muitas vezes. Na vigilância sanitária também é frágil a participação da sociedade e esse tema quase não faz parte das pautas de discussão nos conselhos de saúde nas diferentes esferas (luccHese. embora a saúde do trabalhador tenha buscado incluir as representações de trabalhadores. em tempo posterior. conforme foi visto. Com a breve abordagem do processo de trabalho realizada no Capítulo 7. 1998. a participação do trabalhador não é uma questão fácil e é grande o desafio para a inclusão de representantes do setor informal. consumidores e trabalhadores. segundo Freitas e Freitas (2005). pode-se perceber o desafio que é incluir nesse processo de mudança de práticas os demais atores sociais: cidadãos. tem como pressuposto. quanto maior e melhor sua ação. já abordada no Capítulo 7. que podem ser aprofundadas em alguns textos (mendes.. Não se pretende aqui discutir amplamente o conceito de Vigilância da Saúde e suas vertentes. A vigilância sanitária. 1993. dentre as vigilâncias. A proposta de Vigilância da Saúde. De acordo com esses autores. mesmo nela. Paim. maiores os conflitos que são gerados. uma vez que elas se inserem nas práticas de um Estado que é modificado pela correlação de forças históricas e sociais e. Paim. a modificação nas práticas sanitárias. é. em uma de suas vertentes. Ao pensar as vigilâncias como práticas sociais. 283 . por seu poder de polícia administrativa. sendo insuficiente para a prevenção das doenças. vilasBoas.Trajetórias. Essa informação é fornecida por meio de relatórios mensais. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde O desafio de transformar as práticas das vigilâncias: articulação intra e intersetorial e controle social Transformar as práticas das vigilâncias do campo da saúde continua sendo um desafio de grande monta. A gestão participativa na vigilância da qualidade da água é um desafio. torna-se necessário que esses atores atuem como sujeitos. o entendimento de participação muitas vezes é tido. Mas. por gestores e trabalhadores da saúde.

teixeira. Isso dificulta o processo decisório em qualquer organização. como vimos no capítulo 8. do ponto de vista dos avanços alcançados. Essa discussão também precisaria ser reforçada à luz da questão federativa. nos textos legais. pois é uma expressão imprecisa. é fruto de uma reforma institucional. do valor positivo que carrega e da dificuldade em avaliar seu efetivo alcance. concordamos com Mattos (2001) quando afirma que a integralidade é uma bandeira de luta. Os rearranjos institucionais nas diferentes esferas de governo têm sido avaliados mais frequentemente como uma mudança de organograma do que como uma real mudança de práticas (teixeira. ressaltar que a discussão sobre o modelo de práticas das vigilâncias vem se dando em variados fóruns. ruben Mattos afirma que. costa. os resultados e as articulações intra e intersetoriais também tendem a ser precários e frágeis.Q ualificação de G estores do sus teixeira. também diferentemente das agências estaduais e municipais. dos desafios que enfrenta e de suas fragilidades? O desafio da tomada de decisão com base na informação A limitação e a falta de integração dos Sistemas de Informação das Vigilâncias sanitária. Cabe. tem autonomia administrativa e financeira e seus dirigentes gozam de estabilidade. que possam ser articulados aos demais sistemas já existentes. 2003). com um conjunto heterogêneo de propostas sobre o encaminhamento do processo de reorganização dessas práticas das vigilâncias. em saúde do trabalhador e ambiental. ainda não se tem uma avaliação dos poucos processos de reorganização das estruturas das vigilâncias ocorridas em alguns estados e municípios objetivando a uma desejada ação mais integral – em vez de mais articulada – das vigilâncias do campo da saúde. evitamos usar o termo integralidade. ou têm sido criadas agências estaduais e municipais de formatos e denominações diversas com um único traço em comum – a ausência do conjunto de características que tornou a construção da Anvisa um caso peculiar na saúde –. Se a organização institucional é frágil. Para refletir como você avalia o modelo atual das práticas em vigilâncias adotado em seu município/estado. A Anvisa é um caso peculiar. pois. um conjunto de valores pelo qual vale lutar. De fato. 2003). ainda menos permeável ao controle social (ainda mais que três das vigilâncias têm potenciais conflitos a enfrentar). Ainda não há consenso do ponto de vista teórico-conceitual nem do ponto de vista político-organizacional. tornando-o mais centralizado. costa. nesta federação desigual. por isso mais lento e. ou o resultado tem sido o rebaixamento dos serviços na estrutura decisória das secretarias com interposição de mais níveis hierárquicos. consta apenas o termo “integral”. Mas já despontam resultados por vezes paradoxais. entre os atores políticos. diferentemente da Agência nacional de Saúde Suplementar. Concretamente. potencialmente. 2002. entretanto. dificultam a tomada de 284 . por seus múltiplos significados.

A vigilância sanitária. e sobre investimentos que qualifiquem a rede de serviços colocada à disposição do cidadão. limitada aos empregados do mercado formal. e a elaboração de cadastros municipais e estaduais de estabelecimentos sujeitos à vigilância têm sido uma das prioridades para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde decisões e o monitoramento da situação de saúde no que diz respeito aos seus objetos de atuação por meio de indicadores. Santana e Nobre (2005) referem algumas questões sobre a construção de sistemas de informação de saúde do trabalhador. por meio do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan). 285 . O Sistema de Informações de Vigilância Sanitária (Sinavisa). dos acidentes e/ou doenças do trabalho restringe-se aos trabalhadores segurados. essa informação pode facilitar a decisão sobre credenciamentos (ou descredenciamentos). contratação de leitos e de serviços. 2001). Como fatores operacionais que dificultam a construção de bons sistemas de informação em saúde do trabalhador. proposto há algum tempo. há um avanço representado pela elaboração do Painel de Indicadores (Pisast). No caso da vigilância ambiental em saúde e da saúde do trabalhador. de maneira mais ampla. que indiquem o universo de sua atuação e informem os efeitos na saúde decorrentes do uso de tecnologias e insumos. com ou sem sistema de informação informatizado.Trajetórias. mas que a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia dos sistemas nacionais de informação mais voltados à sua prática. A Conferência Nacional de Vigilância Sanitária (2001) apontou a inexistência de um sistema de informação em vigilância sanitária articulado com os diversos sistemas de informação em saúde (Relatório Final. como prática avaliativa que pretende agir como uma “inteligência”. no SUS. A comunicação obrigatória por parte das empresas. pode-se citar a imprecisão na padronização e codificação do registro da ocupação e cobertura da Comunicação de Acidentes de Trabalho (CAT). a notificação é obrigatória. necessita de sistemas de informação fidedignos. o gestor deveria saber quais serviços de saúde estão devidamente licenciados pela vigilância sanitária e cumprem as normas que asseguram um padrão mínimo aceitável de qualidade. em regime de CLT. apenas em alguns estados e municípios. Referem ser ainda raro o diagnóstico correto de acidentes e/ou doenças do trabalho. que o debate sobre a questão das Informações em Saúde tem sido intenso no campo da saúde coletiva. Pode-se dizer.

como já foi visto. 1998). respectivamente. apenas nos últimos anos ela tem sido implantada como programa. os programas. incluindo o manejo de informações ou materiais (BRAsil. mas este último pode ser relevante também para os estudos “pré-comercialização”. Assim. produtos e substâncias de interesse para a saúde. embora haja previsão desse tipo de vigilância na lei n. no seu processo de tomada de decisões. de farmacovigilância. de modo análogo. o aperfeiçoamento dos sistemas de informação. combinados com outras intervenções. considerados prioritários para a vigilância pós-comercialização. É em função do extremo dinamismo da tecnologia na área da saúde que hoje a chamada vigilância pós-comercialização ganha relevância e torna-se elemento imprescindível no processo regulatório. Ao longo dos últimos anos. compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos. Esse controle deve incluir o monitoramento. sob as condições normais de uso. com a colaboração de alguns estados. cabe ao SUS o controle e a fiscalização de procedimentos. 286 . individual ou coletivamente. 6. as crianças e os portadores de algumas enfermidades.360/76. esse termo é. às vezes. muitas vezes. hemovigilância e tecnovigilância. estando sempre excluídos os idosos. Vigilância pós-comercialização é um estudo do uso e dos efeitos – principalmente dos efeitos adversos – dos medicamentos após a liberação para comercialização. municípios e unidades hospitalares.Q ualificação de G estores do sus Ainda assim. Assim como acontece nos países mais desenvolvidos. na perspectiva da proteção à saúde. Vale lembrar que para o registro de um produto são realizados ensaios clínicos sob condições controladas. de forma direta ou indireta. das normas técnicas e das orientações. isto é. com número reduzido de indivíduos. alguns efeitos desses produtos/ procedimentos só aparecem quando utilizados em larga escala e. as gestantes. a esfera federal e alguns estados vêm trabalhando para desenhar e implementar os programas de monitoramento. atualmente a Anvisa vem desenvolvendo. 200 da Constituição Federal de 1988. O monitoramento deve servir de base para o aprimoramento do registro de produtos. em sua totalidade ou partes dele. a observação contínua do comportamento desses elementos na vida cotidiana. O desafio do monitoramento e da vigilância ativa em prol da melhoria da qualidade e da segurança de produtos e serviços De acordo com o que é definido no art. por exemplo. avaliação. envolva o ser humano. o relacionamento e a compatibilidade entre as bases e o desenvolvimento de alguns sistemas específicos que informem sobre os objetos das vigilâncias constituem-se num importante desafio para a gestão das vigilâncias. Ensaio clínico é qualquer pesquisa que. desenvolveram-se os conceitos de hemovigilância e tecnovigilância para os eventos adversos relacionados à utilização de sangue e hemocomponentes e aos equipamentos médicos. Farmacovigilância é a ciência relativa à detecção. usado como sinônimo de farmacoepidemiologia. hoje seu uso incorpora outros produtos e tecnologias de interesse da saúde.

interesses e linguagens distintas. O desafio da pesquisa e da produção de conhecimento A cooperação entre serviços. que objetiva obter informações qualificadas a respeito da qualidade dos produtos e do seu perfil de risco/benefício. sendo o monitoramento geralmente o acompanhamento sistemático de indicadores construídos com o apoio de sistemas de informação. A pesquisa em saúde mobiliza muitos atores. podemos dizer que. consumidores e trabalhadores e comprometendo o desenvolvimento sustentável e a qualidade de vida. mediante metodologias analíticas laboratoriais. principalmente para a vigilância sanitária. Essas atividades. Mas. a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia por ter sistemas nacionais de informação voltados à sua prática. quando necessário. sejam eles biológicos ou não. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde uma das estratégias para viabilizar esse tipo de vigilância é a rede de hospitais Sentinela. Uma estratégia importante – tanto na vigilância sanitária quanto na ambiental – tem sido o monitoramento de alguns produtos e ambientes visando à identificação.Trajetórias. de origens diversas. em todas as vigilâncias. geram alertas sanitários para todo o sistema de saúde ou de vigilância ou para áreas específicas do SUS. com visões. Por fim. interferindo na saúde dos cidadãos. universidades e institutos de pesquisa no desenvolvimento de pesquisas e na formação de recursos humanos para as vigilância(S) em saúde constitui ainda um desafio e tem-se colocado como uma perspectiva ainda bastante tímida. pressupõe estabelecer consensos e compartilhar recursos. de desvios de qualidade e de contaminantes. Construir uma agenda de prioridades para pesquisa na área da saúde tem sido uma tarefa árdua. Além de servir como subsídio nas ações de regulação de mercado. a construção e desenvolvimento de indicadores e a identificação de fatores. 287 . bem como de medidas para redução e controle de riscos relacionados a tecnologias em saúde. o projeto contribui para a melhoria da qualidade da atenção à saúde por meio da busca ativa e da investigação de eventos adversos. a prática interdisciplinar e multiprofissional pode contribuir para a construção do conhecimento.

mas também de profissionais da área da pesquisa. A Vigilância Epidemiológica ainda é a que percebe maiores recursos. da forma organizacional e da estrutura de cada secretaria de saúde. A SVS conta com uma rede acadêmica de centros colaboradores. dependentes das características político-administrativas e socioculturais de cada localidade. com a cooperação com as instituições e especialmente com a Abrasco. e da complementaridade das ações (aBrasco. HoeFel.Q ualificação de G estores do sus O investimento em pesquisa e desenvolvimento tecnológico no campo de atuação das vigilância(S) em saúde. variações locais que dependem do porte do município ou estado. A realidade já demonstrada é a de desintegração e desarticulações intrassetoriais na esfera da saúde. ainda é baixo o financiamento para o campo das vigilâncias. em saúde do trabalhador e ambiental. da importância que a promoção ou proteção da saúde tem na cultura local. portanto. especialmente se comparado ao volume de recursos consumidos. Tais sistemas devem contemplar alguns princípios: da transparência na ação regulatória. ainda está aquém das necessidades. É importante implementar sistemas nacionais cooperativos em que as esferas de governo participem de forma integrada e que estejam organizados e distribuídos equitativamente no país. pela assistência. da transversalidade e intersetorialidade. perfazendo agora cerca de 180 centros. com arranjos institucionais de maior ou menor facilidade de estruturação dos serviços estaduais e municipais. especialmente nas vigilâncias sanitária. por exemplo. O desafio do financiamento em busca da equidade Embora tenha crescido bastante. seja por meio do Projeto VigiSUS. A implementação da Renast tem contado com recursos financeiros extrateto transferidos pelo Fundo Nacional de Saúde a estados e municípios. negociando por meio das instâncias de pactuação constituídas. que permitiram a habilitação de 11 Cerest até agosto de 2005 (dias. seja por meio de repasses regulares e automáticos. 2004). 288 . da ética e da precaução. 2005). isso compromete o desenvolvimento de métodos para avaliação e gerenciamento dos riscos à saúde e estruturação dos sistemas de vigilância. por intermédio dos conselhos de saúde. A situação em relação a esse ponto é bastante melhor para a vigilância epidemiológica. da organização da sociedade civil e da participação social nas definições das políticas de saúde. Há. conforme pudemos ver no desenvolvimento do SNVE.

Trajetórias.. Lucchese (2001) considera a fragilidade da Rede de Laboratórios de Controle de Qualidade em Saúde (Lacen) um dos nós críticos do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. de equipamentos e de pessoal. o estado da arte do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária era assim caracterizado: vem se conformando como um arranjo restrito aos serviços de vigilância sanitária. os Lacen têm dificuldades para a realização das ações laboratoriais: falta de padrões. 2004). respeitando o princípio da interdependência sistêmica [. uma vez que. Pode-se extrapolar esse diagnóstico para as demais vigilâncias. Machado e Porto (2002) consideram que a existência de estrutura de referência laboratorial específica é um fator 289 . encontra-se em estágio mais avançado que as demais. A vigilância epidemiológica. sendo de fundamental importância para a finalização das ações fiscalizadoras da Visa. com baixo grau de coesão entre os componentes federal e estadual. por sua história e por não interferir diretamente nas contradições capital – trabalho – saúde. especialmente as de saúde do trabalhador e ambiental. Da mesma maneira. Lacaz. de métodos analíticos. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Em 2004. Além de um serviço federal robusto.] (aBrasco.. incipiência do componente municipal e precário controle social. alcançando a totalidade da população? O desafio da implantação de rede de laboratório para qualificar as ações Cabe ressaltar a importância e o desafio de estruturar e implementar a Rede de Laboratórios Oficiais de Saúde Pública para que possam atuar em todas as quatro vigilâncias do campo da saúde. torna-se necessário prosseguir na estruturação de órgãos que aumentem a cobertura e a efetividade do sistema pela ação colaborativa entre seus componentes. Para refletir Você poderia identificar ações colaborativas em seu município/estado que resultaram em ampliação da cobertura e efetividade das vigilâncias? Você já pensou que os benefícios gerados pelas ações das vigilâncias podem ser usufruídos mesmo por aqueles que não demandam diretamente os serviços de saúde.

mesmo na região Sudeste a existência de estrutura institucional relativamente bem desenvolvida não se traduz em retaguarda laboratorial ampla. realizado em 2004.2% com até cinco anos de trabalho na vigilância sanitária. já se enunciou no capítulo anterior que se conta com algum recurso para os Lacen e para o INCQS se estruturarem. No campo da Vigilância Sanitária. com pessoal em quantidade suficiente e com a qualificação necessária ao desenvolvimento das ações. demonstrou disparidades regionais importantes. é condição importante para a melhor efetividade do SNVS e do SUS como um todo. registrou que 13.2%). 290 . é necessário remarcar a diferença entre um procedimento analítico laboratorial para cada uma das áreas dos sistemas das vigilâncias. apenas mais recentemente. De fato. O desafio da estruturação e qualificação das equipes A operação desses sistemas nacionais exige uma equipe multiprofissional. cônscia do seu papel na sociedade e qualificada para o exercício de sua função. Assim é que Pinheiro (1996) refere a existência de um número restrito e insuficiente de profissionais de saúde para atuar na saúde do trabalhador.Q ualificação de G estores do sus de estabilidade e de crescimento das experiências em saúde dos trabalhadores. já discutida aqui. um maior contingente de pessoal de nível médio ou elementar (67. Pela natureza da ação da vigilância sanitária.4% dos municípios pesquisados não possuíam nenhum profissional de vigilância sanitária. Constitui-se. 2002). de modo a melhor atender às vigilâncias. dada a sua fragmentação e subaproveitamento decorrentes da inexistência de uma efetiva rede de laboratórios de toxicologia e avaliação ambiental. Essa ainda não é a realidade na maioria das vigilâncias. Segundo esses autores. especialmente a partir do ano 2000. Porto. o Censo Nacional dos Trabalhadores de Vigilância Sanitária. dos quais 59. em um enorme desafio a formulação de uma política de recursos humanos que contemple o aumento. portanto. a diversificação e a qualificação da força de trabalho e a estabilidade nas três esferas de governo. Todavia. De qualquer forma. macHado. Além disso. pode-se compreender que a existência de uma equipe multidisciplinar. bem como de mecanismos claros de financiamento destas estruturas e das ações dos serviços (lacaz. é que os serviços de vigilância sanitária nas diversas esferas de governo têm realizado concurso público para a (re)composição de suas equipes. com investidura pública.

raramente são desenvolvidas em conjunto. Em grande parte. educação e agricultura – com a saúde do trabalhador. essa tensão permanece nos dias atuais. o coração e o corpo sentem?” desafios ao exercício das vigilâncias e ações de superação para cada um deles. ações de controle de vetores.Trajetórias. As diferenças abarcam a existência de carreira e o patamar salarial dos profissionais que trabalham com vigilância na esfera federal. Pinheiro et al. do mesmo modo que as questões relacionadas ao uso de agrotóxicos ainda carecem de boa articulação entre a saúde. um desafio de monta é fortalecer o caráter intersetorial das vigilâncias do campo da saúde. pelo menos em alguns estados. de regulação. Por quê? 2. Procure identificar em “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. como a incorporação do controle social do SuS e da participação popular tem acontecido em seu município? 3. considerando as diferentes trajetórias das vigilâncias do campo da saúde. estreitamente vinculadas ao meio ambiente. Os exemplos são muitos. Para consolidar seus conhecimentos 1. construindo. e à resistência do grande empresariado às ações do SUS. Os servidores da Anvisa integram uma carreira específica. embora tenha diminuído. O desafio de compartilhar atribuições e responsabilidades para produzir mudanças Finalmente. Isso também pode ser aplicado às vigilâncias epidemiológica e sanitária quando se observam seu processo de trabalho e o escopo das intervenções. a desejada e necessária interação com órgãos de outros campos organizacionais externos à saúde. no que tange à saúde do trabalhador. (2005) consideram que é ainda incipiente e pontual o envolvimento de outros setores – como meio ambiente. de fato. comum a todas as outras agências. Pinheiro (1996) relaciona o baixo envolvimento da Previdência Social com o campo da saúde. especialmente com o Ministério do Trabalho. representadas nas linhas de tempo. Assim. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Integra ainda esse desafio a superação de um fosso entre os profissionais das quatro vigilâncias e entre os profissionais da Anvisa e os de estados e municípios. à existência de alguns pontos de atrito intersetoriais. identifique momentos que você considera como os mais marcantes para a conformação do Sistema de Vigilância Sanitária e dos Subsistemas de Vigilância epidemiológica e de Vigilância em Saúde Ambiental. o meio ambiente e a agricultura. 291 .

com as alterações adotadas pelas emendas constitucionais n. 2001. 993-1004. m. 4. FReitAs. 2009.. h. de 30 de outubro de 1998. [S. m. 1998. Vigilância ambiental em saúde. e. os insumos farmacêuticos e correlatos. diAs. de 23 de setembro de 1976. g. rio de Janeiro. m. brasília: Senado Federal/ Subsecretaria de edições técnicas. luCChese. m. Caderno de textos. C. BRAsil. 1.gov. e dá outras providências. 245 p. out. F. Ministério da Saúde. de VigilâNCiA sANitáRiA. mAChAdo. v. lei n. 2005. CoNFeRêNCiA NACioNAl AnViSA.br/Gts/Gt%20Saude%20trabalhador%20 relatrioFinal%20. 1996. brasília. dez. rio de Janeiro.pdf>. n. 2001. 1996.gov. Acesso em: 22 abr. FRANCo Netto. 1976. p. as drogas. de 15 de setembro de 1997. 2009. cosméticos. tese (doutorado em Saúde Pública) ./dez. Fundação oswaldo cruz.. v. saneantes e outros produtos. 10 nov. hoeFel. 10. o desafio de implementar as ações de saúde do trabalhador no SuS: a estratégia da renASt. Diário Oficial da União. 2009. 3.br/ grupos/arquivos/20060717152551.anvisa. p. 2000.pdf> Acesso em: 13 jul. Relatório da oficina de trabalho do GT VISA “Subsídios para consolidação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária”.360. 26 set. FuNdAção osWAldo CRuZ...Q ualificação de G estores do sus Referências ABRAsCo. p. 2002. Alternativas e processos de vigilância em saúde do trabalhador: a heterogeneidade da intervenção. J. h.l. de. resolução n. Brasília. FuNdAção osWAldo CRuZ. J. Acesso em: 20 mar.916. centro colaborador em Vigilância Sanitária. rio de Janeiro. 10.pdf>. disponível em: <http://www. 817828.].org. disponível em: <http://e-legis. Sergio Arouca fala sobre vigilância sanitária.escola nacional de Saúde Pública. 25.br/leisref/public/showAct. A vigilância da qualidade da água para consumo humano desafios e perspectivas para o Sistema único de Saúde. 6. PoRto. FReitAs. 16 out.abrasco. 4. Portaria n. m. F. brasília. C. de s. B. 2001. 370 p. Acesso em: 22 abr. 47-58. constituição (1988). g. escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Revista Ciência & Saúde Coletiva. rio de Janeiro: VídeoSaúde. n. dispõe sobre a vigilância sanitária a que ficam sujeitos os medicamentos. rio de Janeiro. m.abrasco. 2002. color. 1/92 a 26/2000 e pelas emendas constitucionais de revisão n. Globalização e regulação sanitária: os rumos da vigilância sanitária no brasil. 2. BRAsil. disponível em: <http://www. rio Grande do Sul. brasília: Comissão NACioNAl de eNeRgiA NuCleAR (brasil). 2005. 2006. dA g. 2001.escola nacional de Saúde Pública.br/legis/consolidada/ portaria_3916_98. Revista Ciência & Saúde Coletiva. Constituição da República Federativa do Brasil: texto constitucional promulgado em 5 de outubro de 1988.anvisa. 1997. v. Diário Oficial da União. 1 a 6/94. BRAsil. 1 dVd (47 min).. 292 . tese (doutorado em Saúde Pública) . Fundação oswaldo cruz. F. Ciência e Ambiente. Relatório final do projeto “Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil”. disponível em: <http://www.org.php?id=16615>. 2009. 2004. CARNeiRo. Diário Oficial da União. brasília. mAChAdo.

(Série desenvolvimento de serviços de saúde. Vigilância em saúde do trabalhador.gov. 293 . Vigilância da saúde e vigilância sanitária: concepções. rio de Janeiro. 153-162. fev. n.Trajetórias. Avaliação em saúde e vigilância sanitária: conceitos. Vigilância em saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde: a vigilância do conflito e o conflito da vigilância. (org. São Paulo. adoecer não: textos de apoio. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da universidade de São Paulo. V. 17. abr. adoecer não: textos de apoio. 15-22. mAChAdo. brasília..unicamp. 2006. 7 v. 187-220. n.anvisa.. teiXeiRA. Abrasco. Cadernos de Saúde Pública.. sANtANA. g. 1993. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. v. 2006. Promoção e vigilância da saúde no contexto da regionalização da assistência à saúde no SuS. in: de setA. do C. estratégias e práticas. 2006. R. WAldmAN. Projeto de análise de informação para tuberculose. de. PAim. et al. v. Vigilância em saúde pública. l. 1998. 47-57. Acesso em: 16 jul. e. C.. p. (org. 2002. jun. tese (doutorado) .br/crest/downloads/ coletanea.br/institucional/snvs/coprh/seminario/semin_20. brasília. e. A. J.. V. texto preliminar elaborado para debate no 20. P. BARReto JuNioR. J. v. com/revista/redAe-1-FeVereiro-2005-FloriAno%20MArQueS%20neto. realizado em brasília. 1993. 2009. Trabalhar sim. A nova regulamentação dos serviços públicos. A.hc. Salvador.. teiXeiRA.). rio de Janeiro: uerj. p. m. e.direitodoestado. disponível em: <http://www. s. A. (org. 1996. de. Informe Epidemiológico do SUS. Sistemas de informação em saúde do trabalhador. A. Acesso em: 28 mar. disponível em: <http://www. p. t. F. NAtAl. v. m. 2005... 251-276. 7-19. s. Revista Eletrônica de Direito Administrativo Econômico. VilAsBoAs. 2003. p. 1996. m. V. Suplemento. eliAs. 18. rio de Janeiro: ed.. PiNheiRo. 2005.pdf>. CostA. silVA. F. 2. 2003 p. in: CoNFeRêNCiA NACioNAl de sAúde do tRABAlhAdoR.V. 1998. e. 2005. p.. Fiocruz. (org. NoBRe. n. e. Distrito sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema único de Saúde. m. PePe. F. disponível em: <http://www. C. in: meNdes. p. 2001. t. estratégias e metodologias. mAttos.). 3. F. rio de Janeiro: Abrasco./jun. F.ufmg.. São Paulo: hucitec. l. brasília. 2005.pdf>. m. sANt’ANA. PAim. teiXeiRA. m. 2. SuS: modelos assistenciais e vigilância da Saúde. Acesso em: 15 maio 2009. 50. meNdes. A reorganização das práticas de saúde em distritos sanitários. São Paulo em Perspectiva. iMS. mAttos.. V. J..pdf>. 2005. h. in: PiNheiRo. brasília. Trabalhar sim. A vigilância à saúde no distrito sanitário. dA. h. o’dWyeR. Boletim de Pneumologia Sanitária..). m. F. A construção social da vigilância à saúde no distrito sanitário.. brasília. RiBeiRo. em 26 de março de 2003. 2000. e. i. V. Saúde do trabalhador no âmbito municipal. N. brasília: organização Pan-Americana da Saúde.ufmg. l. s. Z. 8. C. n. PiNheiRo. 1. A. PePe. disponível em: <http:// www. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde mARques Neto.º Seminário temático da Agência nacional de Vigilância Sanitária. e. p. R. l.hc. 3.br/crest/downloads/coletanea. 1. (Série Saúde & cidadania). A. 10). R. os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser defendidos. in: CoNFeRêNCiA NACioNAl de sAúde do tRABAlhAdoR.pdf>. s. in: meNdes. 1. m. Acesso em: 16 jul. Gestão e vigilância sanitária: modos atuais do pensar e fazer.).

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IV Promoção da saúde e desenvolvimento social ilustrações: Gabinete de Artes (2011). .

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pode-se afirmar que a ideia da PS está contida na concepção de Wislow. Bases históricas e conceituais da promoção da saúde Existem várias interpretações sobre o conceito de promoção da saúde (PS). 23 apud Buss. a Política Nacional de Promoção da Saúde. . Como enfatiza Restrepo (2001). em especial mediante o movimento conhecido como Medicina Social. 2003). em 1920: a Promoção da Saúde é um esforço da comunidade organizada para alcançar políticas que melhorem as condições de saúde da população e os programas educativos para que o indivíduo melhore sua saúde pessoal. No campo da saúde pública. 1920.10. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha Com esse capítulo pretendemos apresentar uma visão geral do conceito de promoção da saúde e desenvolvimento social e de sua contextualização no Brasil. que indicava a necessidade de políticas públicas intersetoriais e de natureza mais integral. no século XIX já eram reconhecidos os importantes efeitos exercidos pelas condições de vida no estado de saúde de uma população. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. e a questão da saúde e seus determinantes sociais. que foram se constituindo num tempo social e histórico. assim como para o desenvolvimento de uma “maquinaria social” que assegure a todos os níveis de vida adequados para a manutenção e o melhoramento da saúde (wislow. Lenira Zancan. p.

em 1978. em 1986. publicado em 2001 no livro Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. no período da pré-patogênese. objetivando elevação dos padrões de qualidade de vida e promoção do bem-estar coletivo. conforme destacado pelo Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). quando reordenou as funções da medicina.google. Esta reordenação se realizaria mediante um programa de saúde que incluía educação livre para a população. de Leavell e Clarck. meios de recreação e descanso. a mudança dos padrões de adoecimento das doenças infecciosas para as doenças crônicas não transmissíveis. Algumas concepções contidas na sua proposição traziam um ideário próximo ao que seria proposto depois. com base no paradigma da história natural da doença. que redefiniram o conceito de prevenção – primária. O conceito de promoção da saúde como parte da prevenção primária.com. organizações da sociedade civil –. de Paulo buss. como: promoção da saúde. 2003.Q ualificação de G estores do sus leia mais sobre os antecedentes da PS contemporânea no texto “Antecedentes históricos de la promoción de la salud”. como empresas e sindicatos. restrePo. andrade. no entanto. tendência. 2001. Este documento reafirma a intrínseca relação entre saúde e os fatores sociais e econômicos. Outro marco histórico foi a 1ª Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. publicado no livro Promoção da saúde: conceitos. em Ottawa (terris. tendo sido este novo discurso incorporado em sua totalidade pela prática médica (arouca. bem como centros médicos de pesquisa e formação. 1996. (2001) e Buss (2003). colocando na agenda da saúde a questão da equidade e introduzindo o tema da intersetorialidade como exigência fundamental para o alcance das metas em saúde reconhecida como conceito positivo e de qualidade de vida. já citada. trazendo como eixo filosófico e metodológico a Atenção Primária em Saúde (Brasil.br/ books?id=g4gu_P7vAeMc &printsec=frontcover&dq= como+c A primeira referência ao termo. educadores e outros setores. Com a transição epidemiológica. que traz princípios valiosos à promoção da saúde contemporânea. Este documento. segundo Rootman et al. melhores condições de vida e trabalho. No século XX. 2003). e destacava a importância de uma ação coordenada dos políticos. reflexões. sistema público de saúde universal com ações de prevenção e recuperação da saúde. destaca-se o Relatório Lalonde. médicos. 2006). secundária. em publicação de 1941. teria organizado o campo da promoção da saúde colocando-o no contexto do pensamento político-estratégico. leia “uma introdução ao conceito de promoção da saúde”. Intersetorialidade é compreendida como ações e/ou intervenções sobre os determinantes sociais em um movimento de corresponsabilização por parte das organizações públicas e seus parceiros – setor privado. numa rede de relações. 2001). na 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde. recuperação dos enfermos e reabilitação. dentre os quais se pode ressaltar a correlação entre saúde. terciária –. prevenção das doenças. isto é. disponível em http://books. desenvolvimento econômico e justiça social. Para mais informações sobre as interpretações do conceito de promoção da saúde. que produziu a Declaração de Alma-Ata. 298 . é atribuída por vários autores ao sanitarista norte-americano Henry Sigerist. de helena restrepo. Buss. organizado por czeresnia e Freitas (2009) e disponível nas livrarias. na década de 1940. nos Estados Unidos surge o movimento preventivista. estava relacionado à melhoria das condições de vida e voltado às pessoas saudáveis.

contidos em quatro conjuntos de reformas que refletem a convergência desses valores. revitaliza o debate sobre a situação de saúde e os processos sociais. bem como a aplicação de políticas saudáveis intersetoriais. Decorridos 30 anos. 2008). a integração das intervenções de saúde pública e a APS. mais necessária do que nunca (world HealtH organization. a Organização Mundial da Saúde (OMS) renovou a discussão acerca da APS com a publicação do relatório intitulado: Atenção Primária em Saúde.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Segundo o Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). 2007). das políticas públicas e as de liderança. teve por finalidade voltar a situar a saúde da população num ponto central. São recuperados valores e princípios da APS que orientam o desenvolvimento dos sistemas de saúde. A promoção da saúde contemporânea. Naquelas relativas às políticas públicas. da prestação de serviços. colocando a saúde como um bem público universal e trazendo uma visão sistêmica na qual está colocado o enfrentamento das desigualdades sociais.pdf (versão em inglês) • http://www. fundamentada na Carta de Ottawa (1986).pdf (versão em espanhol) 299 . conforme pode ser visualizado na Figura 1. São as reformas em prol da cobertura universal. as expectativas dos cidadãos e alguns desafios comuns de natureza transversal para o desempenho dos sistemas de saúde. entre outros itens. segundo Kickbusch (1996. A Carta de Ottawa.who. a Promoção da Saúde entendida como política destaca. no reconhecimento de que a promoção da saúde trata de um novo tipo de política Você pode saber mais sobre esse relatório no site da oMS: • http://www. a compreensão da importância de uma relação de influência mútua é fundamental.who.int/ whr/2008/08_report_es. Figura 1 – Mediações na promoção à saúde Fonte: Adaptado de tesoriero (2002).int/ whr/2008/whr08_en. ressaltando que a sustentabilidade das intervenções está condicionada a políticas governamentais mais amplas que favoreçam o setor saúde e vários outros setores.

da Atenção Primária de Saúde (1976). como resultado e como motivação para o empowerment das populações e sujeitos. o debate em torno da PS recoloca. ao mesmo tempo. culturais e espirituais. identifica-a com a noção de qualidade de vida. a questão dos determinantes sociais da saúde.br/editora/produtos/ livros/pdf/02_1221_M. As estratégias de promoção da saúde no brasil propõem mudanças em pelo menos três âmbitos. influenciar decisões políticas e gerar modificações nos determinantes sociais da saúde e qualidade de vida concretizadas em atividades que viabilizam o acesso à informação em saúde. concebida contemporaneamente como estratégia que incorpora a importância e o impacto dos determinantes sociais sobre as condições de saúde. da formulação de políticas e diretrizes gerais para o desenvolvimento sustentável e com qualidade de vida (CARVAlho. de forma politizada. dentre outras (WoRld heAlth oRgANiZAtioN. Para explicitação da promoção da saúde. disponível em http://www.pdf Para refletir Que aspectos relacionados à compreensão de promoção da saúde como política você destacaria? A Política Nacional de Promoção da Saúde O referencial inspirado com base no Relatório Lalonde (1974).int/health promotion/conferences/ 6gchp/bchP_es.pdf. BRAsil. sem esquecer. recuperando em outras bases a importância do contexto e de uma atenção política que mantivesse o foco nos determinantes sociais (a antiga saúde pública). nas Cartas Internacionais da Promoção da Saúde (1986-2005) e no Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (1986) orientou a formulação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) 300 . da gestão e do desenvolvimento local. • Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado. a saber: do sistema de atenção à saúde. pública. disponível em http://dtr2001. a PS valoriza a necessidade de integração do pensamento político à saúde. de modo a construir maior poder de intervenção sobre a realidade. em contraposição ao reducionismo biomédico. no qual se impõem a desmedicalização e a reorientação dos serviços. gov. publicado pela Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde (2002). 2001). em que se implementam ações intersetoriais pela saúde e qualidade de vida. o compromisso com o empowerment individual e comunitário (a nova saúde pública). No Brasil. desenvolvem habilidades. no âmbito da atenção básica e das estratégias de saúde da família. de modo que possam acolher e apoiar indivíduos e grupos na construção da autonomia e do empowerment vis-à-vis no planejamento e desenvolvimento de ações específicas de promoção da saúde. 2007). Segundo a mesma autora (2007). que tem por base os determinantes sociais da saúde. isto é.Q ualificação de G estores do sus Empowerment é compreendido como fortalecimento de indivíduos e grupos em seus recursos sociais.saude. recomendamos as leituras: • As cartas da promoção da saúde. promovem a participação nos processos decisórios e de formação das agendas políticas que afetam a saúde. 1995.who. de participantes da 6ª conferência internacional sobre Promoção da Saúde (2005). e introduz o tema da intersetorialidade como questão fundamental para o alcance dos objetivos em saúde.

município ou região existe algum projeto ou trabalho intersetorial e participativo. Esse enfoque da PS requer uma proposta de gestão e organizacional abrangente que envolve o eixo político da promoção da saúde. destaque as responsabilidades do gestor nos níveis federal.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde na sua recente inserção no Sistema Único de Saúde. 2006). Segundo a PNPS. 6. Para praticar 1. 2. disponível em http://bvsms. saude. ratificando-se a indissociabilidade entre esses planos de atuação. Quais são os principais limites do gestor no uso dos recursos para a reorganização das ações que incluam os determinantes sociais da saúde e a mediação com outros atores do território? Para realizar esta atividade você pode ler os textos: • “Política nacional de Promoção da Saúde”.br/bvs/ publicacoes/portaria687_ 2006_anexo1. defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais na gestão das políticas públicas. Desta forma. na ótica da promoção da saúde? existem conexões com a PnPS? 3. 687.gov. o paradigma promocional vem colocar a necessidade de que o processo de produção do conhecimento e das práticas no campo da saúde e. que a promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal que confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades. territórios e culturas presentes no nosso país. acessado em http://portal. comprometer-se e corresponsabilizar-se pelo viver e por suas condições são marcas e ações próprias da clínica. Entende-se. da atenção e da gestão. institucionalizada pela portaria ministerial n. portanto.gov.pdf A saúde e seus determinantes Outro ponto importante é o entendimento de que a relação entre organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população não é linear.saude. no campo das políticas públicas se realize por meio da construção e da gestão compartilhadas. visando à criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade. n. de acordo com a sua inserção no sistema de saúde. A um só tempo. Faça correlações com suas atividades de gestão.pdf • “Painel de indicadores do SuS”. mais ainda. estadual e municipal. de 30 de março de 2006 (Brasil. colocando a necessidade de estabelecer 301 . no seu território. o agir sanitário envolve fundamentalmente o estabelecimento de uma rede de compromissos e corresponsabilidades em favor da vida e da criação das estratégias necessárias para que ela exista.br/ portal/arquivos/pdf/ painel6. entendendo-a como uma política de saúde e campo da saúde pública. da saúde coletiva.

resgatando um quadro conceitual que aborda a saúde como um conjunto de ações que adiciona os determinantes sociais de saúde voltada para o desenvolvimento local (Buss.. 2000). O estudo dessas mediações permite também identificar onde e como devem ser feitas as intervenções com o objetivo de diminuir as iniquidades em saúde. a PS não concerne exclusivamente ao setor sanitário. isto é.Q ualificação de G estores do sus hierarquização nas determinações entre os fatores mais gerais de natureza social.. Essa relação entre a saúde e seus determinantes sociais é preocupação presente na saúde pública latino-americana desde a década de 1970. recomendamos visitar o site www. A seguir está a Figura 2. Em nosso país enfatiza-se que. 302 . fiocruz. econômica e política e as mediações entre as quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde dos grupos e das pessoas. Dessa forma. colocando em prática políticas públicas favoráveis à saúde e fortalecendo as estruturas e processos em todos os setores. para compreender. assim como as atitudes físicas. que permite visualizar os determinantes sociais nas suas várias dimensões: Figura 2 – Determinantes da saúde Fonte: dahlgren e Whitehead (1991 apud Comissão de deteRmiNANtes.br para aprofundar sobre as principais concepções relativas aos determinantes sociais de saúde. planejar e gerir ações de PS. ramos.determinantes. Pellegrini FilHo. 2005). 2007). acentuando os recursos sociais e pessoais. que requer a incorporação dos múltiplos determinantes sociais. é fundamental reconceitualizar as necessidades de saúde na consideração da saúde como conceito positivo.. mas requer integração de novos atores. os pontos mais sensíveis nos quais estas intervenções podem causar maior impacto (Buss.

gov. A gestão da promoção da saúde traz a necessidade de que o gestor se assuma como um gestor social em saúde. org/wp/?p=332 ou em http://dowbor. a dimensão da gestão da promoção da saúde requer a consideração da complexidade da determinação do processo saúde-doença. Para refletir • Qual seu entendimento sobre a relação entre a organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população? • Quais as diferenças entre os determinantes de saúde dos indivíduos e os de grupos e populações. Cabe ao gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários em rede. Trata-se de uma visão dos determinantes como processos sociais. Essa compreensão da produção social da doença insere no centro do debate atual o enfrentamento das iniquidades em saúde. organizações. econômicos.org/8_ gestaosocial. 2000). leia “Gestão social e transformação da sociedade”. Dessa forma.asp . na ótica da gestão social. Apresentamos a seguir uma situação ilustrativa de visões e discussões muito importantes para a gestão do sistema de saúde na perspectiva 303 Para conhecer melhor as funções e habilidades esperadas do gestor de saúde e social. município ou região. leia o artigo “A saúde e seus determinantes”. como as competências de planejamento. gestão administrativa. além de sistemáticas e relevantes. de autoria de buss e Pellegrini Filho (2007). Desigualdades são diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais.br/ portal/arquivos/pdf/ saudeedeterminantessociais_ artigo. o que justifica uma profunda reorientação das políticas e intervenções públicas.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde O debate sobre os determinantes sociais de saúde coloca como base para entendimento da influência dos determinantes sociais de saúde na produção da doença a compreensão das diferenças entre os conceitos de desigualdades e iniquidades. coletividades). visando promover e proteger a saúde e diminuir as desigualdades em saúde. injustas e desnecessárias (WhiteheAd. de ladislau dowbor. com a utilização de ferramentas comunicacionais de informação. na explicação das diferenças de morbidade e mortalidade? Pense no seu território. a ênfase às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a busca das alianças intersetoriais e a garantia da participação social. de somar às funções tradicionais. bem como da dinâmica das relações entre os diversos atores envolvidos (pessoas.saude. políticos e culturais geradores de iniquidades. a esfera da construção de agendas do gestor necessita incorporar pensamentos e concepções para subsidiar uma nova maneira de planejar e gerir as práticas de promoção da saúde e desenvolvimento social – o que exige a compreensão do planejamento como relação interativa e a adoção da negociação cooperativa como meio estratégico possível.pdf. isto é. de condução ou de manejo de recursos humanos e financeiros. Assim. Iniquidades são desigualdades de saúde que. disponível em http://dowbor. são evitáveis. disponível em http://portal.

para discutir os critérios de alocação de recursos voltados para a promoção da saúde. 304 . alguns impasses foram observados. Além disso. – eu concordo. destaca a necessidade de o gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários. Determinantes sociais: conhecer e/ou transformar? em uma reunião com representantes dos conselhos municipais de saúde de 80 municípios com menor Índice de desenvolvimento humano (idh). com a contratação de profissionais para acompanhar idosos dos programas de hipertensão em caminhadas matinais pelas ruas da cidade: – isto é um absurdo! nossos velhos passaram toda a vida caminhando grandes distâncias. o representante de um desses conselhos questionou a alocação de recursos para um projeto destinado a fomentar a atividade física. o que nós precisamos é cuidar de nossas crianças que estão largadas nas ruas por falta de escolas. ou de praças e lugares de lazer. uma senhora de 65 anos. Será uma forma de definir os problemas que cada região ou bairro entende como sendo as prioridades que o governo deve investir. junto com os atores da sociedade civil e também do setor privado.Q ualificação de G estores do sus da promoção da saúde. tais como o programa de saúde escolar e o fomento à articulação entre os diversos órgãos responsáveis pela área social nos municípios: – há um recurso para a organização de Planos territorializados e intersetoriais. Tal situação procura provocar reflexões sobre a ênfase dada às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a articulação de atores e a participação social. mas acho também que precisamos contratar bons profissionais para fazer ações para melhorar a qualidade de vida das crianças e dos idosos. o problema é que no meu município o dinheiro acaba indo para as mãos do prefeito que não aceita discutir nada com o conselho de saúde. o representante do Ministério da Saúde interveio na discussão lembrando que há outras ações previstas para serem desenvolvidas nos municípios. apontou a representante dos usuários do conselho de Mauá.

lá no meu bairro. Para consolidar seus conhecimentos com base na situação-problema “determinantes sociais: conhecer e/ou transformar?” e em outras leituras realizadas sobre promoção da saúde. eles também estão ajudando a levantar o grupo de frevo que estava muito devagar. a instalação de uma fábrica de calçados ajudou na geração de renda e agora eles estão abrindo uma escolinha de futebol para os meninos não ficarem à toa na rua. visando a uma atuação que realmente incida sobre as suas necessidades? 305 .Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde esta fala causou uma grande polêmica entre os participantes: – Que negócio é esse de setor privado decidir prioridades no município? eles só querem levar vantagem e ganhar dinheiro com a desgraça do povo. considerando os determinantes sociais de seu território. – Precisamos ter cuidado com a participação das onGs que atuam nas regiões mais pobres do município. os argumentos apresentados na reunião dos conselhos municipais de saúde consideraram a perspectiva da promoção da saúde? o que gera saúde na opinião dos participantes? 2. nos locais de atuação do tráfico. Apesar de bem intencionadas. em meio a posições tão polarizadas. em que medida a participação e o controle social dos conselhos de Saúde podem agir sobre os determinantes. os organizadores da reunião ressaltaram que cada município poderá apresentar seus projetos desde que sigam as prioridades da Política nacional de Promoção da Saúde. 2007. responda: 1. negociam com o executivo e o legislativo e. as associações de moradores ficam reféns ou são um braço do poder paralelo. – Acho muito importante essa abertura para a participação dos atores que contribuem para o desenvolvimento da região. município ou região? no que diferem das que foram apontadas na referida reunião? 3. Quais são as prioridades em relação às ações de promoção da saúde. elas acabam por substituir a participação direta dos maiores interessados no problema. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz.

. dc: organización Panamericana de la Salud.. C. F. Promotion & Education.. dc: organización Panamericana de la Salud.). rio de Janeiro.pdf>. 2006. ed. m de. p. BRAsil. o.pdf>./abr. 13-65. 306 . Promoción de la salud: una perspectiva mundial. 2008. Buss P. 3. rascunho preparado para a segunda reunião da comissão.br/pdf/home/relatorio. 557). Washington. m. Washington. 2007. i. 3-5. uma introdução ao conceito de promoção da saúde. Rumo a um modelo conceitual para a análise e ação sobre os determinantes sociais de saúde: ensaio para apreciação da comissão. KiCKBusCh. v. São Paulo: hucitec. PelleGrini Filho. l. 17. Paris. s. CARVAlho. reflexões. de 30 de março de 2006. i. 77-93. R. A saúde e seus determinantes sociais. Buss P. 2007. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. rio de Janeiro.. p. São Paulo: hucitec. v. histórico da promoção da saúde no brasil. determinantes. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). 5 maio 2005.. rev e ampl. C. 1. p. disponível em: <http://www. Promotion & Education. d.fiocruz. 15-24. brasília. rio de Janeiro: ed. A. Physis: revista de Saúde coletiva. As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. CARVAlho. 56-57. Fiocruz.. m. São Paulo: edunesp. Declarações das Conferências de Promoção da Saúde. Promoção da saúde: conceitos.. 15-38.cndss. (Publicación científica. A saúde e o dilema da intersetorialidade. V. n. s. jan. desenvolvimento local e Agenda 21: desafios da cidadania. P. 2. Acesso em: 5 maio 2009. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. Cadernos da Oficina Social. edição especial. 1996. FReitAs. 557). p.fiocruz. 2007.Q ualificação de G estores do sus Referências ANdRAde l. KiCKBusCh. in: CZeResNiA.br/pdf/texto/t4-2_cSdh_conceptual%20Framework%20-%20tradução%20 APF. tendência. Secretaria de Políticas de Saúde. rio de Janeiro: ed. 687. Comissão de deteRmiNANtes soCiAis de sAúde. Saúde coletiva e promoção da saúde: sujeito e mudança. el concepto de “campo de la salud”: una perspective canadiense. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da medicina preventiva. m. Buss. A. brasília.. WestPhAl. Fiocruz. 1996. limA. A. l. i. v.. 7-12. 2006. RAmos. M. de (org. l . 2001. lAloNde. Avanzar hacia una nueva salud pública. 2003.. p. p. 2000. Ministério da Saúde. 2009. n. m. 1. ARouCA. (Publicación científica. 2. m. Acesso em: 5 maio 2009. 2007.. disponível em: <http://www. BRAsil. edição especial. Política Nacional de Promoção da Saúde: Portaria MS/GM n.

in: BlANe. [S. Social determinants of health: the sociobiological translation. bogotá: editorial Média internacional. 2008. (Publicación científica. (eur/icP/rPd 414. 7734r). 5. (unidade didática 4-b). london: routledge. m. h. 92).]. RestRePo. teRRis. (Who regional publications. solidarity and health: consultation document. p. F. Health and social organization. BRuNNeR. 2005. p. e. m. Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. et al. 71-93. in: RootmAN. 2002.l. RootmAN. Geneva. tARloV. Antecedentes históricos de la promoción de la salud. WilKiNsoN. h. Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado. 1995. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. The world health report 2008: primary health care now more than ever. A framework for health promotion evaluation. 2001. 1974. R. et al. 1996.). A new perspective of the health of Canadians.Flinders university Adelaide. h.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde lAloNde. Australia. 2007. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. d. (ed. The concepts and principles of equity and health. e. málAgA.]: World health organization. conceptos de la promoción de la salud: dualidades de la teoría de la salud publica. in: RestRePo. A. g. (ed. Washington. 339-351. 2001. An examination of contemporary health promotion partnership and the factors which influence their formation and effective working. Geneva.. g. tese (doutorado em Saúde Pública) . dc: organización Panamericana de la Salud. 2000.). in: PRomoCióN de la salud: una antologia. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. 307 . Geneva: World health organization. i. 557). ottawa: Minister of Supply and Services canada. 1996. tesoRieRo. p. e.. WhiteheAd. [S. Renewing the health-for-all strategy: guiding principles and essential issues for the elaboration of a policy for equity. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. Geneva. Programa em desenvolvimento local e gestão social em saúde. cap. p. european series n. Evaluation in health promotion: principles and perspectives. 2.. i. 15-23. m.l.

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inversão da lógica presente nas organizações públicas. da interdisciplicidadania e direitos de cidadania. A ideia da cidadania é uma ideia eminentemente política que não está necessariamente ligada a valores universais.]. valorização dos saberes técnicos envolvidos na formulação e implementação de políticas. com investimento em recursos humanos conduzindo-os a uma atuação articulada. no Brasil.11. . Lenira Zancan. 2. 3. onde predomina o trabalho fragmentado e setorializado. segundo Maria Victoria benevides.. 2003). “dizem respeito a uma determinada ordem jurídicopolítica de um país. [e] que direitos [e] deveres ele terá [. Buss. iremos debater as possibilidades e limites de um modelo de gestão para a promoção da saúde que emprega os princípios da participação e corresponsabilização da população.. 2002) por meio de programas e iniciativas voltadas para processos mais amplos de mudança social e garantia dos direitos de cidadania. Para tanto. [200?]. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. incremento da participação e organização social dos diversos segmentos da sociedade e na construção de redes de articulação e parcerias (zancan. mas a decisões políticas” (BeNeVides. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha No capítulo anterior abordamos os aspectos teóricos e o movimento de constituição da promoção da saúde como política e como intervenção estratégica sobre os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. tomaremos como referência experiências de inovação na gestão pública que vêm se desenvolvendo a partir dos anos 1980. de um estado. p. No presente capítulo vamos conhecer e discutir alguns mecanismos de operacionalização desta perspectiva “radical” da promoção da saúde (Ferreira. no qual uma constituição define e garante quem é cidadão. Em outras palavras. e que corroboraram a construção de mecanismos de gestão intersetorial e participativa por meio de processos de: 1. 4).

Serão formuladas hipóteses explicativas dos problemas relacionados à situação discutida. que possa subsidiar as ações de promoção da saúde em desenvolvimento no seu serviço. identificação e esclarecimento de termos desconhecidos. conceitos. Para início de conversa Antes de seguirmos no debate conceitual e revisitarmos as experiências e espaços institucionais de gestão intersetorial e participativa que foram se configurando no Brasil. bem como o processamento de uma situaçãoproblema intitulada Município Saudável. reproduzidos a seguir: 1º passo – Leitura da situação. no processamento de uma situaçãoproblema serão gerados temas e questões de aprendizagem que orientarão a busca ativa por conteúdos (informações. 310 . Situações-problema são relatos sobre o cotidiano de atuação dos alunos elaboradas por equipe de especialistas. município ou região. zancan. 4º passo – Resumo das hipóteses. é uma metodologia que estimula uma atitude ativa do aluno em busca do conhecimento. mais adequada ao seu contexto de prática. com base em uma situação descrita. convidamos você a refletir e realizar algumas questões. cabendo “aos leitores”/grupos/equipes. propomos que você faça a leitura e o processamento da situação-problema Município Saudável com seus colegas de equipe/trabalho. pois. Em termos de estratégias pedagógicas. visando cobrir todos os elementos essenciais do currículo. 3º passo – Resgate das memórias dos participantes da equipe. da gestão integrada de recursos e da utilização de múltiplas estratégias de ação (Bodstein. você deve discutir a situação seguindo os passos de 1 a 6. Seguindo o roteiro de processamento. 2º passo – Identificação dos problemas propostos pelo enunciado. pois não há definição prévia da questão de aprendizagem. Neste capítulo você terá oportunidade de definir uma questão de aprendizagem. Ou seja. a busca ativa e a síntese da questão de aprendizagem deverão ser realizadas ao final do próximo capítulo. da reflexão acerca da realidade surgirão os conteúdos que devem ser abordados no processo de formação. 2002). estratégias e outros) capazes de fomentar o diálogo e enriquecer a discussão sobre o problema. 6º passo – Formulação dos objetivos/questões de aprendizagem. 5º passo – Destaque dos aspectos nucleares ou temas centrais da situação. Para a reflexão proposta.Q ualificação de G estores do sus naridade. a metodologia aqui proposta difere do estudo de casos e da situação apresentada no capítulo anterior. definir qual questão entendem como fundamental para ser “respondida” por meio de busca ativa de referências da prática e da teoria. somando-se ao aprendizado das demais questões propostas nesta parte do livro.

Alguns problemas para o sucesso da proposta de gestão integrada foram discutidos. Planejamento e desenvolvimento urbano e coordenado pela titular da Secretaria de Promoção Social.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Procure definir uma questão de aprendizagem adequada ao seu contexto de atuação. educação. a busca ativa e a aprendizagem significativa do que os resultados deste exercício em termos de respostas à questão de aprendizagem definida. para dar continuidade à coordenação do Gt. A primeira ação do grupo foi a realização de levantamento dos diversos programas e projetos em desenvolvimento em cada secretaria voltados para a diminuição dos altos índices de abandono e repetência escolar. seu secretário executivo. com base nesse levantamento. os representantes das Secretarias de educação e Saúde enunciaram a dificuldade de ter um diagnóstico da situação. dependência química (drogadição) e gravidez na adolescência entre a população de jovens de 10 a 18 anos. pois cada um dos setores 311 . Paulo organizou uma oficina visando identificar as interações e estratégias comuns a serem pactuadas entre as diversas secretarias. o Gt foi formado por representantes das Secretarias de Saúde. que convidou Paulo. o representante da Secretaria de Planejamento e desenvolvimento urbano declarou sua dificuldade em participar do grupo na medida em que não identificou nenhum programa específico relacionado aos problemas definidos como prioritários. a prefeitura de um município de médio porte instituiu um Grupo de trabalho (Gt) responsável por elaborar um projeto nomeado Município Saudável. Considere mais importante o processo de construção. Situação-problema: Município Saudável numa perspectiva intersetorial e participativa.

optou por agendar um novo encontro do Gt para definir melhor as próximas etapas do projeto. sem clareza dos objetivos das oficinas. entretanto. como cultura. A integração do trabalho dos centros de saúde e das escolas num mesmo bairro ou comunidade é também um problema que precisamos analisar. o exemplo dado pela representante da saúde ilustra a complexidade do problema: – A informação coletada pelos agentes comunitários de saúde sobre escolaridade e gravidez na adolescência é irregular (depende da sensibilidade da equipe) e não possibilita comparações com os dados obtidos por meio das coordenadorias regionais de educação ou do dAtASuS. 2008. em especial. Paulo. foram propostas mais duas oficinas.Q ualificação de G estores do sus tem bancos de dados e informações coletadas e disponibilizadas de forma diferenciada. Tais experiências expressam tanto a necessidade e o 312 . mas não existem em outros. uma envolvendo os profissionais mais engajados dos diversos programas identificados e outra para troca de experiência com outras iniciativas municipais de ações integradas de políticas públicas. no caso da drogadição. existem equipes de controle da dependência química em alguns centros de saúde do município. intensificaram-se os processos de inovação nas políticas públicas. impossibilitando avaliar conjuntamente os resultados que são alcançados pelos inúmeros programas em desenvolvimento. houve ainda a ideia de realizar oficinas por bairro ou região do município no sentido de envolver a população e as entidades locais na discussão desses problemas e na busca de soluções integradas. com vistas à continuidade do trabalho do grupo. A intersetorialidade como mecanismo de ampliação do espaço público A partir da década de 1980 e. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. eu acredito que devemos envolver também outros setores. nas relações entre o Estado e Sociedade. são os avós e os pais dos adolescentes que estamos recebendo em nossas escolas e postos de saúde. esporte e lazer. durante os anos 1990. A representante da educação ainda ponderou que o problema de repetência ou abandono precisa ser visto em relação à história de exclusão que grande parte da população brasileira foi vítima até hoje: – Vocês sabem que 49% dos idosos são analfabetos no brasil. com a emergência de experiências de gestão participativa e intersetorial em todos os cantos do país. com a democratização do país e a promulgação da chamada “Constituição Cidadã” em 1988.

em especial dos mais pobres. que reivindica um espaço de discussão dos indivíduos com as autoridades constituídas. a exemplo do orçamento participativo e outras modalidades de escuta de demandas e vocalização de interesses da população. que mantém uma biblioteca virtual como relatos e dicas para uma gestão eficaz. São dessas duas referências que compilamos as experiências que irão ilustrar nossa discussão neste capítulo. 313 Segundo hannah Arendt (1995). e refletir sobre as lições da prática pode oferecer novos e bons caminhos para a concretização do direito à saúde. Há. O que de fato se intensifica.br/ obras/arquivo_152. Outro apoio importante vem do Instituto Polis. Jürgen Habermas (1984). com 20 experiências premiadas a cada ano. Não vamos aqui superdimensionar os avanços e as conquistas das últimas décadas.org. emergindo sempre que os homens agem numa ação coordenada. uns em relação aos outros. afirma que a modernidade emerge com a promoção do social ou de uma esfera pública autônoma. leia a coletânea de artigos Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. estados e União – e entre setores e atores intramunicipais para garantia dos direitos constitucionais. acesse: • http://www. Porém. metodologias consagradas ou evidências estabelecidas. Tais processos promoveram a emergência de novos espaços de participação. e de suas demandas. que instituiu em 1996 a premiação de inovações na gestão de unidades subnacionais. muito já se experimentou. Essa é então a ideia-força de uma sociedade democrática em que as políticas de atendimento às necessidades sociais são definidas visando ao bem comum e à garantia de acesso universal aos direitos de cidadania. “A prática da intersetorialidade aponta que não há receitas. nessa década e no início dos anos 2000. ainda há muito por fazer considerando os dramáticos quadros de desigualdades nas condições de vida e iniquidades de todas as ordens. 96). Nas palavras de Mendes e Akerman (2007.br/ .polis. algumas experiências. de forma que suas demandas sejam legitimadas publicamente.pdf Para mais informações. tentativas. Em outras palavras.br/ inovando/ • http://www. disponível em http://www. negociação e pactuação de programas e políticas e de definição de prioridades na alocação dos recursos. sim.fgv. a esfera pública – ou “espaço associativo” – é o lugar do exercício da liberdade. são processos de interação entre os entes da federação – municípios. expressas no Relatório da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008).polis.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde desejo de desenvolver ações intersetoriais como as dificuldades encontradas para criar formatos viáveis para a sua execução – em termos de políticas e desenhos organizacionais e gerenciais. p.org. ao construir seu modelo dialógico de espaço público. com a (re)democratização do Estado ampliou-se o espaço público e emergiram novos atores. A sistematização e publicação dessas experiências contaram com o apoio do Programa de Gestão Pública e Cidadania. até o ano 2005. implica o reconhecimento da igualdade como um valor em si mesmo: a ascensão dos homens no espaço público coloca a questão da visibilidade desses mesmos homens. erros e acertos”.

encontraria a possibilidade de novos arranjos institucionais para vencer os desafios de desenvolvimento econômico e social. de outro. A incorporação de novos atores na arena política possibilitaria. é sempre um processo interativo. Por ora aceitemos uma definição genérica: “governar. 2002. o capital social refere-se a algumas características relevantes da organização social. facilitando as ações coordenadas. Para Putnam (2005). Desta concepção de governança resultam novos processos de gestão que têm como ênfase a mobilização dos diversos recursos do governo. da sociedade e dos entes privados para o sucesso das políticas públicas. do ponto de vista da governança. p. Há muitas concepções e definições que atribuem maior ou menor ênfase ao papel do Estado na regulação dos processos de negociação entre distintos atores – governamentais e não governamentais. p. dispõe dos conhecimentos ou recursos necessários para resolver sozinho o problema” (levy. público ou privado. as noções de capital social e sistemas de participação cívica servem para discutir as possibilidades de cooperação social visando ao bem comum. 180). tais como confiança.Q ualificação de G estores do sus A intersetorialidade como mecanismo de governança Governança é um termo empregado para compreender as novas configurações institucionais voltadas para a ampliação da participação da sociedade na gestão das políticas públicas. Isso seria também responsável pela ampliação do espaço público por “desenvolver o capital social e criar as condições necessárias a uma atividade econômica e política eficaz” (levy. de um lado. normas e sistemas que contribuam para aumentar a eficiência da sociedade. Já os sistemas de participação cívica dizem respeito 314 . a democratização e o fortalecimento da cidadania. 2002. 180). porque nenhum ator.

cabendo à sociedade civil impulsionar a capacidade reguladora do Estado. todavia. 315 . Assim. 187. mas não eram exercidas de fato. Nesse sentido.. manter um espírito crítico em relação a estas novas institucionalidades. a possibilidade de cooperação entre os membros de uma comunidade depende do grau de desenvolvimento dos sistemas de participação.. de fato. observando o princípio de que somente o Estado pode garantir um novo pacto político de inclusão que tome por base a cidadania. Iniciativas como estas foram impulsionadoras da mobilização social e da expansão das responsabilidades também da sociedade civil e do mercado com as necessárias mudanças no padrão de gestão pública e de desenvolvimento brasileiro – tradicionalmente autoritário e excludente. É imprescindível. apreendidos das experiências em curso. 1997. privado e voluntário podem. Tais responsabilidades já existiam em forma de leis. p. O que se afirma é que a sociedade civil deve participar ativamente na garantia dos direitos sociais. a Miséria e pela Vida ou Contra o Trabalho Infantil. Vale ressaltar que não estamos defendendo aqui uma substituição ou mesmo complementaridade nos papéis do Estado e da sociedade civil na realização das políticas públicas frente à pobreza e às desigualdades sociais..Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde às organizações institucionais da sociedade. Negociação e pactuação Os atributos necessários à gestão de políticas públicas na perspectiva da promoção da saúde não diferem daqueles observados para os gestores da saúde em geral: autonomia na avaliação. pois as tensões e dificuldades nas relações entre as instituições da sociedade civil e as insuficiências das instituições que fazem o elo entre os setores público. Exemplo desse impulso e participação são movimentos como a Ação da Cidadania Contra a Fome.] capacidade de interagir com grupos da comunidade. grifo nosso). os clubes esportivos.] um negociador (santana. é importante nos determos em alguns temas recorrentes que se traduzem em mecanismos de garantia de maior ou menor sucesso.. incluindo as associações comunitárias. conduzir ao fracasso. programação e operacionalização [. as cooperativas. em que o Estado assume responsabilidades no âmbito da segurança alimentar e da fiscalização de empresas nas suas relações de trabalho. os sindicatos e os partidos políticos de massa. com entidades de outros setores e com diferentes instâncias de poder da organização social [.

estados e União. por sua característica horizontal. No âmbito interno do sistema de saúde. De toda forma. político e institucional. Quais eram os atores envolvidos? Quais as disputas em pauta? reflita sobre o processo e os resultados positivos e negativos para a população. nas instâncias de pactuação entre municípios. para um ponto no qual um acordo pode ser estabelecido. potencialmente divergentes. como processo de disputa de posições e interesses divergentes – e por vezes incompatíveis –. para o sistema de saúde. mas também. qual é o lócus de negociação? Quais são os atores e interesses presentes no processo de negociação quando o que se quer é promover saúde? Para refletir Pense em uma situação de negociação que sua equipe já vivenciou no campo da promoção da saúde. 1997). reconhecimento da complexidade dos problemas e ganho de aprendizagem da organização para lidar com as incertezas (santana.Q ualificação de G estores do sus Negociação pode ser descrita como um processo no qual as partes envolvidas deslocam-se de suas posições originais. os processos de negociação trazem ganhos para todos os atores envolvidos: socialização de informações assimetricamente distribuídas. Um bom gestor é aquele capaz de analisar e interpretar o contexto social. convivência entre atores heterogêneos. acordos e consensos enfrentam inúmeras dificuldades em função da diversidade de interesses e valores em disputa. criando as condições necessárias para a participação ampla de todos os atores e grupos sociais envolvidos. em relação aos processos de tomada de decisão em políticas públicas intersetoriais. Você já conhece bem os limites e contingências desses processos de negociação! Entretanto. Isso é vivenciado cotidianamente nos conselhos municipais de saúde. portanto aberta e sem controle absoluto de nenhuma das partes. com a constituição de novos espaços de negociação e pactuação. A negociação como processo de interação entre esses atores torna-se um instrumento gerador de consensos capaz de sustentar ou viabilizar propostas de ação conjuntas. o que você faria de diferente hoje? 316 . nas instâncias de regulação e controle dos setores de prestação de serviços privados e entre os gestores dos serviços e fornecedores de insumos. define os limites do que pode ou não ser negociado.

no desenvolvimento de capacidade gerencial que torne a informação relevante acessível aos atores que tomam as decisões. mas por sua “parcialidade” e “fragmentação”. e bastaria usarmos o bom senso. é um problema extremamente relevante quando se busca atuar na promoção da saúde no sentido de mudanças na qualidade de vida.cgu. uma efetiva apropriação dessas informações por parte da sociedade. no momento em que dela precisem (dowBor. No entanto. contudo. leia o texto “informação para a cidadania e o desenvolvimento sustentável”. Justifique sua escolha. claramente. no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. reflita sobre sua prática cotidiana e responda: quais dos sistemas de informação disponíveis para o diagnóstico das condições de vida e saúde você utiliza em seu cotidiano de trabalho? 3. 4.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Democratização da informação Na situação-problema Município Saudável. uma questão enunciada é a fragmentação e incompatibilidade dos sistemas de informação disponíveis nos diversos setores da gestão pública.pdf Apresentamos os sistemas de informação na Parte V deste livro. sem que haja. 317 . de ladislau dowbor (2003). pelo contrário. por outro lado. Faça uma consulta ao site do ibGe. Acesse o Portal da transparência e verifique o volume de recursos repassados pelo governo federal ao município nos últimos quatro anos em relação ao problema/indicador selecionado. nas metodologias de sistematização. A complexidade. Ladislau Dowbor (2003) oferece uma ótima discussão sobre a proliferação de informações por intermédio de inúmeras iniciativas. clique no ícone Cidades e conheça o histórico e os indicadores disponíveis para seu município. a heterogeneidade e a diversidade de condições de vida e saúde – ou de necessidades de saúde – do contexto brasileiro em geral e de cada localidade em particular. não se expressam em nossos sistemas de informação. Para apoiar a realização desta atividade. 2003. apoia a formulação de políticas socialmente justas e ambientalmente sustentáveis. O autor considera que a informação relevante é aquela que impulsiona o exercício da cidadania e amplia a capacidade de a população realizar escolhas e. Isso parece simples. com uso de diversificadas tecnologias da comunicação. gov. Quais as principais estratégias enunciadas para construção e disponibilização de informações que privilegiem a participação da sociedade nas decisões em políticas públicas? 2. 4). reflita sobre as desigualdades sociais e eleja um problema ou tema prioritário para a promoção da saúde em seu território de atuação. Não pela ausência de dados. p. levando-nos a perguntar: para que e para quem estas informações são necessárias e relevantes? Para praticar 1.br/bitstream/123456789/ 2510/1/informacao__ cidadania_desenvolvimento_ sustent%25c3%25A1vel. está no ordenamento da informação. Veja os dados da Pnad 2007 do seu estado e região. Segundo Dowbor: O desafio. que se encontra em https://bvc.

que pode ser considerado um precursor do Programa de Saúde da Família e posteriormente na Estratégia Saúde da Família. apresentaremos neste tópico experiências de gestão municipal que incorporaram estratégias participativas e intersetoriais no início dos anos 1990 no Brasil. As lições aprendidas nestas experiências orientaram a formulação das políticas atuais de enfrentamento das iniquidades sociais. A experiência de Camaragibe. em Pernambuco. carro-chefe da política social do governo Lula. com a divisão do município em regiões administrativas. na perspectiva da promoção da saúde.Q ualificação de G estores do sus Experiências inovadoras de gestão municipal pós-Constituição Cidadã Como enunciamos. a construção de diagnósticos participativos e levantamento de demandas vis-à-vis a definição pactuada de prioridades. no Pará. a territorialização. educação e trabalho e renda. a constituição de um Conselho de Administração com representantes de todas as regiões. é um modelo que influenciou diversas outras experiências de gestão municipal no país. A experiência de Belém. Nesta experiência. com a criação de conselhos setoriais para acompanhar a implementação das ações definidas. é uma primeira referência importante na construção de alternativas de gestão municipal no contexto da descentralização administrativa com intensificação dos processos de participação de diversos setores governamentais – em especial saúde. Buscou atuar num dos problemas sociais de maior relevância para o exercício da cidadania 318 . A experiência de cogestão na Secretaria Municipal de Saúde no período 1993-96 ensejou a criação do Conselho Municipal de Saúde e subsidiou a formulação de uma proposta de gestão governamental participativa mais abrangente – o Programa de Administração Participativa. Uma das proposições oriundas desse processo de ampliação da participação em Camaragibe foi o Programa Saúde da Comunidade. com o Programa Bolsa Familiar para a Educação pode ser considerada precursora do Programa Bolsa Família.

profissionais da psicologia e outros. a prioridade foi ampliar o acesso das meninas à escola como determinante para a melhoria da saúde materna. Seu processo de implantação e sua estrutura de gestão estão centradas na intersetorialidade e na participação ativa dos corresponsáveis pelo atendimento dos problemas geradores e das consequências da violência doméstica. pioneira no tratamento da questão da violência doméstica e no reconhecimento desta como um problema de saúde pública. que tem oito objetivos. um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs). 191 países assinaram o compromisso. hoje uma das 319 . este consenso mundial resultou das grandes conferências internacionais dos anos 1990. Esta iniciativa reúne os setores da saúde. em 2000. segurança pública. no Estado do Rio de Janeiro. 18 metas e mais de 40 indicadores visando reduzir a pobreza e atingir o desenvolvimento sustentável em 25 anos. desenvolvida em Volta Redonda. tanto no atendimento às demandas das mulheres e de outros segmentos que sofrem discriminação e violação de direitos como no enfrentamento das violências em geral. mediante a concessão de bolsa às famílias em situação de extrema pobreza. Pode-se considerar esta iniciativa como precursora das políticas mais abrangentes.br Outra importante iniciativa foi a Casa da Mulher Bertha Lutz.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde – o acesso das crianças de áreas rurais e das periferias da cidade à educação –. No caso de Belém. Para mais informações. Era também uma estratégia de combate ao trabalho infantil. de 1990 a 2015. justiça. assistência social.pnud. prevenção da gravidez na adolescência e da desnutrição infantil. associações de mulheres. a partir de 1993. entidades de atenção aos problemas de alcoolismo e drogas. com a contrapartida de manter as crianças na escola. A parceria entre estes distintos atores garantiu a efetividade da proposta. acesse http://www.org.

é um programa que se assemelha à proposta dos Territórios da Cidadania. Neste sentido. Mesmo com uma gestão integrada e abrangente. direcionando os recursos para áreas desassistidas do município. este programa orientou-se pela focalização ao priorizar territórios e grupos populacionais específicos. A experiência de Santo André. como a do Orçamento Participativo ou as iniciativas de Cooperativismo que Porto Alegre e outros municípios experimentam na perspectiva de reestruturação dos processos produtivos em direção a uma economia mais solidária e sustentável. com o Programa Integrado de Inclusão Social. onde há concentração de pobreza e baixa qualidade de vida. mesmo porque isso seria impossível frente à amplitude e diversidade de nosso território nacional. traz a ideia de articulação de todos os setores da prefeitura. buscando integrar os territórios de exclusão à cidade. no Estado de São Paulo. O programa abrangeu da oferta de infraestrutura básica à capacitação para geração de renda. estratégia lançada pelo governo federal em 2008. O que se pretendeu foi revisitar o período de abertura política nas administrações municipais e trazer à discussão os mecanismos de gestão intersetorial e participativa que foram sendo desenhados e que têm influenciado a formulação das políticas públicas no país. Mas não pretendemos ser exaustivos. 320 .Q ualificação de G estores do sus principais causas de morbimortalidade da população brasileira e uma das prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde. Muitas outras experiências poderiam ser aqui destacadas.

4. que inscreve um conceito ampliado de saúde. institucionais e comunitários para melhorar a saúde da população. convocar e coordenar os setores institucionais e organizações locais. negociação e interlocução do SuS se constituem em arenas públicas no processo de tomada de decisão? O Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis Uma das estratégias de reorientação das políticas públicas para o enfrentamento das contradições vivenciadas nas cidades. com a implantação do SUS e os seus princípios de universalidade. em São Paulo. Quanto aos aspectos desfavoráveis. 5. fazer da saúde uma prioridade e um objetivo fundamental da gestão pública. insalubridade. Pesquisa e documentação (cepedoc) cidades Saudáveis. um município saudável é aquele que tem um compromisso manifesto em: 1. 3. desigualdades intra e inter-regionais e iniquidades em saúde é o chamado Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis e. Acesse http://www.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Para refletir A organização do SuS e sua gestão descentralizada contribuem para uma efetiva aproximação entre estado e sociedade na produção de políticas públicas? os espaços institucionais de representação. Entre os aspectos favoráveis destacam-se: o processo de democratização do Estado a partir dos anos 1980. a autora enumera: a herança da política centralizadora e clientelista. 2. concretizar o monitoramento e cumprimento das metas para o sucesso da equidade em saúde. organiza e divulga informação sobre projetos de melhoria de qualidade de vida nas cidades. estão em jogo aspectos favoráveis e desfavoráveis para a adoção da proposta de municípios/cidades saudáveis no Brasil. Para Sônia Ferraz (1999).br/cepedoc. negociar propósitos de saúde sem reduzi-los somente a metas de cobertura dos serviços.org. mais recentemente. organizado pela Faculdade de Saúde Pública da uSP. 321 . a cultura política de ação setorial com o centro de estudos. equidade e controle social e os avanços no processo de descentralização de poder para os municípios da federação. criminalidade. De acordo com Odorico Andrade (2006). com alta densidade demográfica. mobilizar os recursos sociais. das comunidades e ambientes saudáveis. apoia municípios e comunidades que ingressam no Movimento por cidades Saudáveis. asp para mais informações. formado em 2000 por integrantes da oficina Permanente de cidades Saudáveis. cidadessaudaveis. pobreza. a Constituição de 1988.

organizado por Ana Sperândio (2003). organizado por rosilda Mendes e Juan carlos Aneiros (2007). Curitiba e Chopinzinho (Paraná). as experiências da Rede de Municípios Potencialmente Saudáveis. são referências no desenvolvimento de mecanismos de gestão intersetorial com o protagonismo do setor saúde. • “intersetorialidade: reflexões e práticas”. • “cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão”.br).Q ualificação de G estores do sus duplicidade de projetos e disputa por recursos. 3. a cultura sanitária de programas verticais e a hegemonia do paradigma médico-assistencial (Ferraz. Mais recentemente. indicamos as leituras a seguir. criação de espaços institucionalizados de discussão e pactuação de prioridades e formas de ação integradas. 1999). de rosilda Mendes e Marcos Akerman (2007). e tantas outras voltadas para a promoção da saúde em contextos e territórios de vulnerabilidade social. Muitas experiências poderiam ser destacadas como precursoras das mudanças na organização dos sistemas de saúde. relacionadas nas referências do capítulo: • Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. tendo em vista os princípios da promoção da saúde.abrasco. com recursos do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (Pnud) e apoio da Opas-Brasil. no interior do Ministério da Saúde. realização de diagnóstico participativo das necessidades e potencialidades locais num processo de democratização da informação e produção de novos conhecimentos/consensos sobre a realidade local. a instabilidade políticoadministrativa em todos os níveis. 322 . Para aprofundar o debate aqui proposto. no livro Promoção da saúde e gestão local. • A saúde e o dilema da intersetorialidade. a exemplo dos fóruns e conselhos de saúde e de desenvolvimento social. mecanismos internos de monitoramento e avaliação que subsidiem constantemente a tomada de decisão e a aferição de resultados visando à sustentabilidade das ações. de lenira zancan (2003). coordenada pelo Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social (Nusp). de luiz odorico Monteiro Andrade (2006). no município do Rio de Janeiro. que tem apoio da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas). de Sônia terra Ferraz (1999). elas podem ser adquiridas pela Abrasco (www. em 1998. cujo primeiro número foi dedicado ao tema dos municípios saudáveis (Brasil. influenciando mudanças mais gerais no padrão de gestão pública dentro e fora das localidades em que ocorreram. parceria entre a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e o governo do estado. Fortaleza e Crateús (Ceará). Foram experiências como estas que possibilitaram a abertura. como Manguinhos e Vila Paciência. do Projeto de Promoção da Saúde. e 4. 1999). Tais mecanismos podem ser assim resumidos: 1. Deste Projeto resultou uma publicação intitulada Promoção da Saúde. Campinas e Motuca (São Paulo). a Rede Pernambucana de Municípios Saudáveis. no livro O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. definição de uma agenda de ações com corresponsabilização dos setores da administração e da sociedade e convergência de recursos.org. 2. Dionísio e São José do Goiabal (Minas Gerais) são exemplos presentes na literatura sobre o tema. caso não encontre estas referências nas livrarias.

pdf>.br/iea/textos/ benevidescidadaniaedireitoshumanos. Acesso em: 29 abr 2009.saude. da Gestão Social. [200?]. in: AReNdt. 1995.gov. referências no debate do próximo capítulo.br/ • http://www. Atualmente.org.usp.cidadessaudaveis. m. Relatório da oficina do GT Promoção da Saúde e Dlis. 2004. Cidadania e direitos humanos. 1.inovando.gov. consulte também os sites: • http://www.org.ibge. da promoção da saúde – de dialogar com as estratégias do chamado Desenvolvimento Local Integrado e Sustentável (Dlis) e.br • http://www. ANdRAde. pode-se observar a tendência do Movimento de Cidades Saudáveis – e. As esferas pública e privada. como estão os processos de ação intersetorial e espaços de participação no âmbito de seu território de atuação? Quais programas e estratégias de enfrentamento das desigualdades sociais e de saúde estão em desenvolvimento? 2.br/dab/caa/estudos. BeNeVides. disponível em: <http://www. AReNdt. mais recentemente. h.asp Referências ABRAsCo.br/participanetsus_novo/ • http://dtr2004. m. org. o.br • http://www.org. • http://www.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde No fim da década de 1990 e nos anos 2000.br/dotlrn/clubs/territriosrurais/ one-community • http://www.polis. em geral.fgvsp. São Paulo: instituto de estudos Avançados da universidade de São Paulo.br/cepedoc. h. Qual o papel do setor saúde e.territoriosdacidadania. Acesso em: 24 abr 2009. A condição humana. São Paulo: hucitec.gov. rio de Janeiro.fiocruz. V.br/home/estatistica/economia/perfilmunic/ cultura2006/default.abrasco. A saúde e o dilema da intersetorialidade.pnud.ensp. l. São Paulo: Forense. Pesquise os projetos premiados.br>.iea. da atenção básica nestes processos? busque subsídios nos sites e bancos de dados relacionados a seguir. iniciativas e prioridades de atuação em sua região.shtm • http://www4.php Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo. 2006. Para consolidar seus conhecimentos converse com profissionais ou amigos que participam da gestão pública e pesquise em fontes secundárias informações sobre o seu município que lhe permitam responder às questões que seguem. em especial. disponível em: <http://www. 323 .

J. Programa Gestão Pública e cidadania/eAeSP/FGV. 2003. CAmARgo JuNioR... 2007. O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. v. cePedoc. São Paulo: hucitec. PutNAm. n. [S.).br/pdf/home/relatorio. in: ZANCAN.]. 2005. 63-76. (oRg). 1984. l. et al. (org. FeRRAZ. 49-64..).Q ualificação de G estores do sus BodsteiN. P. 1999.. cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão. et al. ZANCAN. Adolescência Latinoamericana.. São Paulo: Pólis. Avaliação das Ações de Promoção da Saúde/dlis em contexto de pobreza e vulnerabilidade social. Buss. p. A negociação como instrumento de gerencia nos serviços de saúde. m. Promoção da saúde e gestão local. rio de Janeiro: ed. R. Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000.cndss. Comunidade e democracia: (a experiência da itália moderna). 1. s. As armadilhas da “concepção positiva da saúde”. Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. 2002. rio de Janeiro. texto de apoio da unidade iii do Programa: desenvolvimento gerencial de unidades básicas do Sistema único de Saúde (SuS). (org. campinas: [s. J. m. 5-16. l.fiocruz.pdf>. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil).l. brasília: Paralelo 15. J. (org). intersetorialidade: reflexões e práticas. rio de Janeiro. t. in: CACCiA-BAVA et al. (org. brasília: opas.). (org. os estados e a união. Physis: revista de Saúde coletiva. 2002. in: sPeRâNdio. 1997. in: FeRNANdeZ. Mudança estrutural da esfera pública. A. l. meNdes. ZANCAN. l. 2008. rio de Janeiro: tempo brasileiro. doWBoR. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. 248. 1. in: ZANCAN. disponível em: <http://www. l. p. g. P. rio de Janeiro. 324 .).n. 2007. p.l.]: Abrasco. FGV. [S. sANtANA. Acesso em: 17 abr 2009.]: Abrasco. (Saúde em debate). 76. AKeRmAN. C. o que o desenvolvimento local tem a ver com a promoção da saúde. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. hABeRmAs. A. v. Ganhar e ganhar: estratégias de negociação bem sucedidas entre os municípios.. R. leVy. R. 2002. R. informação para a cidadania e o desenvolvimento Sustentável. meNdes. R. K. 2004. J. As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. n. e. FeRReiRA.

com isso. de modo a ajudar você a identificar os problemas e as soluções para o desenvolvimento e melhoria da qualidade de vida de sua localidade ou região. Compreendemos que a gestão social é uma construção social e histórica. por nós concebidos como desenvolvimento do capital e desenvolvimento da cidadania. Um desses processos diz respeito à globalização da economia. Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho Este capítulo tem por objetivo destacar e discutir conceitos. fornecer o embasamento teórico. constitutiva da tensão entre os projetos societários de desenvolvimento em disputa no contexto atual. categorias e estratégias metodológicas para a gestão em saúde que foram utilizados durante todo o livro. Gestão social Gestão social é um tema recente. que mercantiliza e amplia os segmentos de atuação no social. do Estado democrático de direitos e dos desafios da participação da sociedade civil. a gestão social é concebida e viabilizada na totalidade do movimento contraditório dos projetos societários. a importância de criar uma cultura de avaliação das políticas e práticas em curso são os pontos que buscamos refletir. em particular nesta Parte IV. o conceito de território no contexto do desenvolvimento local. Assim. A perspectiva da gestão social. por fim. introduzida no capítulo anterior. Outro trata da regulação social tardia. que se introduz na sociedade brasileira na década de 1990 em meio à tensão entre processos que marcam a realidade contemporânea. a problemática das redes e do controle social como estratégias de promoção da saúde e. por meio das conquistas de cidadania. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Rosa Maria da Rocha. Pretendemos. Lenira Zancan. .12.

pesquisadores. entidades não governamentais e governos. 2005) indica que “o campo da gestão social é o campo do desenvolvimento social. 1999). sindicatos. Já Carvalho (apud maia. programas e políticas públicas. viabilizadas a partir das necessidades e demandas apontadas pela população. Dowbor (1999) remete a gestão social à transformação da sociedade. políticos. O autor propõe a articulação entre empresários. que se colocam desde a questão do ‘abandono de crianças’ até a questão da crise do trabalho”. A autora enfatiza o protagonismo da sociedade civil no sentido da identificação das necessidades e demandas. a partir de múltiplas origens e interesses. a gestão social é viabilizada pelas políticas e práticas sociais articuladas e integradoras das diversas demandas e organizações populares. indica a necessidade da construção de um novo paradigma organizacional. Para isso. 2005). Fischer (apud maia. o econômico e o social. 2005) relaciona gestão social e “gestão das ações públicas. universidades e representantes comunitários. que assegurem respostas efetivas à realidade das maiorias”. organizações não governamentais. através de projetos.Q ualificação de G estores do sus Para Singer (apud maia. assim como a proposição e controle de ações e políticas a serem assumidas pelo Estado. mediados por relações de poder. movimentos sociais. a partir da redefinição da relação entre o político. em que a atividade econômica passe a ser o meio e o bem-estar social o fim do desenvolvimento. universidades. Nesta perspectiva. entre outros (dowBor. de conflito e de aprendizagem”. 326 . a gestão social diz respeito às “ações que intervêm nas diferentes áreas da vida social para a satisfação das necessidades da população. que se constitui como um processo social. administradores públicos.

valor importante a ser vivido pela sociedade. 2005). que chegou ao Brasil e demais países da América Latina na década de 1990. A gestão contra o social apresenta-se como estratégia tecnológica e instrumental. 2005) quando de sua afirmação “sociedade contra o social”. no qual a realidade é gerada. por influência americana e europeia (landim. voltada para o fortalecimento do capital e não da cidadania. balanço social. com o terceiro setor. que são reconhecidos como objetos e não como sujeitos ou agentes deste fazer (nogueira. como projetos. especialmente a partir do chamamento à responsabilidade social – condição de extremo valor para o enfrentamento às expressões da questão social. constrói-se fundada nas suas perspectivas. marketing social. viabilizadora da qualificação e eficiência do trabalho e organizações do campo social. entretanto. As práticas sociais. responsabilidade social. mediados por redes ou por interorganizações. 2005). esse movimento acontece como estratégia de fragilização crescente da responsabilidade pública do Estado. A ênfase está na reificação da técnica (BarBosa. grupos e coletividades interessados. ele é introduzido com uma perspectiva de despolitização das práticas sociais desenvolvidas.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Nesta perspectiva de gestão social estão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. podemos reconhecer que a gestão social também se apresenta como hegemônica. 327 . Desponta. entre outros serviços oferecidos às pessoas e comunidades. ação voluntária. A gestão do social no desenvolvimento do capital é introduzida especialmente pelo denominado terceiro setor. 2004 apud maia. 2005) por meio de ferramentas ou produtos. 1999 apud maia. tratadas fora do contexto societário mais amplo. em vista da caracterização do projeto societário do capital. em crescente quantificação no território brasileiro. podendo ser facilmente identificada como uma “gestão contra o social”. Essa denominação foi mostrada por Ribeiro (apud maia. a dimensão social que se torna tema público da sociedade. dadas as condições postas e impostas pelo projeto de um desenvolvimento hegemônico. No contexto atual. 2004 apud maia. empreendedorismo. são viabilizadas em nome da solidariedade. provocada pelo desenvolvimento do capital. que se institucionaliza nas práticas de reforma das empresas sociais e do Estado brasileiro introduzidas nesse mesmo período. Porém.

Nas ciências naturais. deve e tem a capacidade de intervir sobre as situações que afetam a qualidade de vida e saúde das populações. transformando-se em um ator social com liderança técnico-política para melhorar as condições de saúde de nossas comunidades. “Cada homem vale pelo lugar onde está: o seu valor como produtor. um requisito-chave para a construção da viabilidade. com vontade política para exercer a prática cotidiana da democracia. nas propostas de trabalho. consumidor. na perspectiva da promoção da saúde. grupos e coletividades interessados. mediados por redes ou por interorganizações. a visão muda e facilita a leitura dos outros interesses que por ventura possam estar de acordo ou em contraposição. Outro aspecto é que o gestor deve evitar visualizar o problema de fora. serão necessárias ações de articulação e integração. cidadão depende de sua localização no território. O gestor social de saúde. interdisciplinares e participativos. mas também pode ser determinado por uma demanda social hierárquica. E neste sentido o gestor social de saúde deve ser capaz de reconhecer as potencialidades disponíveis do cenário para melhor desenvolver seus projetos em rede. Isto se deve não somente ao seu interesse. apropriar-se dele. Território Segundo Santos (1998).” O conceito de território tem sido utilizado nas ciências em geral. Todo local.Q ualificação de G estores do sus Vale ressaltar que. o conceito foi formulado primeiramente no século 328 . permitindo construir uma visão coletiva que considere o respeito às diferenças. então. Por outro lado. mas. Assim. facilitar e implementar projetos em rede. deverá promover. sim. Para implementação. o gestor social de saúde pode. estarão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. isto significa que o gestor social em saúde e na perspectiva da promoção da saúde desenvolve habilidade de mobilização. O primeiro aspecto a ser considerado é assumir que o desenvolvimento de projetos é um campo da competência do gestor e este deve ter uma posição estratégica que permita viabilizar a transformação dos problemas de saúde de sua localidade. deve ter um consenso. na lógica da gestão social e no caso da saúde. intersetoriais. o que significa entrar em campos mais complexos. cidades e regiões.

entre outros. culturais e ambientais que vêm ocorrendo mundialmente. a necessidade de um diálogo entre as diversas áreas do conhecimento. silva. Costa (2004 apud sales. fundamentado em estudos de botânica e de zoologia.. ligadas à concepção de Estado). “O território era. A noção de território se apresenta para além do campo da geografia. 1984 apud sales. ampliando-a até a escala do indivíduo (costa. ainda. silva. crescem e têm tendência a declinar ou até mesmo morrer.. Pessoa. e afirma que deva ser um diálogo interdisciplinar. convocando esforços de diversos estudiosos das mais variadas áreas para uma melhor apreensão dessas concepções. silva. então. um dos elementos principais na formação do Estado. 1984 apud sales. Território significava uma área dominada por um determinado grupo de espécie animal ou vegetal. finalmente. afirmando que os dois nascem. 2006). 2004 apud sales. Com as constantes mudanças políticas. há diferentes enfoques de território: Enquanto o geógrafo tende a enfatizar materialidade do território. em sentido amplo. a Sociologia o enfoca a partir de sua intervenção nas relações sociais. A promoção da saúde em um 329 . a Economia. hoje temos que considerar as diversas concepções de território: político. Pessoa.]. é complexa e. sociais. incorpora-o no debate sobre a construção da subjetividade ou da identidade pessoal. uma área dominada por alguém ou pelo Estado (gomes. 2006). as questões que se referem ao território emergem com bastante vigor.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local XVII. simbólico e psicológico. O território significava também as condições de trabalho e a própria condição de existência de uma sociedade. 2006). a Ciência Política enfatiza sua construção a partir de relações de poder (na maioria das vezes. que fez a comparação entre Estado e organismo vivo. Nas ciências sociais. o Estado não existiria sem o território” (gomes. ou seja. em suas múltiplas dimensões (inclusive a dimensão da interação sociedade/natureza) [. na concepção de Ratzel. a Antropologia destaca sua dimensão simbólica. que prefere a noção de espaço à de território. rica no que diz respeito às relações sociais que se estabelecem em um dado local. de modo que. Pessoa. silva. Pessoa 2006) propõe. o conceito foi sistematizado no século XIX pelo geógrafo Friedrich Ratzel. e a Psicologia. principalmente no estudo das sociedades ditas tradicionais (mais também no tratamento do “neotribalismo” contemporâneo). Esta visão colocou no centro de suas análises a necessidade de domínio territorial por parte do Estado. Assim. percebe-o muitas vezes como um fator locacional ou como uma das bases da produção (enquanto “força produtiva”). econômicas. No entanto. por isto.

ao introduzir um conceito muito ativo e interativo de saúde: “A saúde se cria e se vive no marco da vida cotidiana: nos centros de aprendizagem de trabalho e de lazer” (kickBuscH. entre o lugar e a totalidade da cidade. destacando o ambiente das relações. assim como enfatiza as várias dimensões de ambiente. o território tem dinâmicas próprias da relação estabelecida entre sociedade/natureza em cada localidade. Pois a partir do território vai-se além da visão micro ou do localismo reducionista. 1997.. 2003. fazer usos da terra. Segundo Koga (2003). entre pedaço e outro da cidade. o que se faz pelos significados e ressignificações que os sujeitos vão construindo em torno de suas experiências de vida em cada localidade (koga. p. 2003. Para refletir o território no nível local é construído muito mais no sentido de uma área-abrigo e fonte de recursos ou de um articulador de conexões ou redes de caráter global? Acreditamos que essa relação entre território-natureza-sociedade é inseparável. criando e recriando significados em torno dessa apropriação que acontece no cotidiano. Nesse sentido. como também pela possibilidade de seu alcance com outras dimensões [. 38). também se expande para além dos limites geográficos: A dimensão territorial ganha concretude justamente pelo seu aspecto intrinsecamente relacional. em decorrência não somente das relações sociais estabelecidas no lugar cotidiano. mostra uma dinâmica da vida cotidiana das pessoas e. do território. entre a situação do lugar e as políticas que se direcionam à manutenção ou à transformação das condições de vida (koga. p. O conceito de saúde na Carta de Ottawa traz também esse marco.].Q ualificação de G estores do sus de seus campos de ação resgata estas dimensões na medida em que considera o território como cenários (settings). portanto. tendo em vista que as próprias condições de vida do lugar remetem diretamente a relação entre populações e lugares. 55). dos moradores de uma determinada localidade. Esta dinâmica está representada pela intervenção dos homens no território. p. 56). 330 .. o termo territorialidade se apresenta como uma maneira de se apropriar.

para sensibilizar a comunidade. nessa ocasião. Para tal. intitulado Bairro Saudável. a coordenadoria de Saúde de área Programática (cAP) de um município de médio porte escolheu uma área geográfica onde a deterioração socioeconômica é grande para que se identificassem expectativas da população quanto às políticas de saúde locais. o território é o local concreto da realidade da vida coletiva. não respondendo às nossas necessidades. os atores e o território interessada em avaliar as ações relacionadas à promoção da saúde. do clube das Mães: “Mas nós também estamos desarticulados. Por outro lado. e ainda utilizam as pessoas para conseguir benefícios particulares. não temos nem espaço para debater”. merendeira da escola: “A gente não pode só culpar os políticos. é nesse território que as relações entre uma dada sociedade e a natureza se expressam. Tânia. e eu que trabalho na escola do bairro nunca ouvi falar desse programa bairro Saudável”. organizou-se uma oficina e foram convidados os principais atores do bairro. surgiu um debate com base em questões acerca do programa implementado pelo posto de saúde. foi o primeiro a falar: “Vocês já estão com outra novidade e ainda não deram conta do bairro Saudável. os líderes fazem o que querem. em nosso bairro faltam recursos para a saúde. 331 . presidente da Associação. é também onde as desigualdades sociais aparecem entre os cidadãos. mandam em tudo. João. no final das contas o que precisamos é de mais consultas”. participando dos espaços comunitários também e trabalhando dentro da escola. mas assumir nossas responsabilidades como cidadãos. Maria.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Assim. não se tem informação e alguns representantes são apáticos e descrentes em relação ao governo municipal. Situação – Os programas de saúde. há falta de comunicação entre nós e os profissionais do posto de saúde.

Para nós. conectividade e descentralização das esferas contemporâneas de atuação e articulação social. realmente eu acho que é muito bom poder contar com a presença da cAP aqui no bairro. pensamentos e atitudes. sem canais reservados e fornecendo a formação de uma cultura de participação. como atuar em um território urbano que demanda intervenções. (diretora do posto): “de fato. à evolução da cidadania e à evolução do conhecimento científico sobre a vida. organizando-os de forma igualitária e democrática e em relação aos objetivos que possuem em comum. São também consideradas uma medida de política social que reconhece e incentiva a atuação das redes de solidariedade local no combate à pobreza e à exclusão social e na promoção do desenvolvimento local. As redes unem os indivíduos. que geram divergências e tensões. considerando o bem-estar da população local e gerindo da melhor maneira os constantes conflitos de interesse? Redes O conceito de rede vem se transformando. com o surgimento de novos valores. Esse segmento. por se materializarem em redes de apoio social. que são as estratégias utilizadas pela população para enfrentar seus problemas de 332 . Para Fritjof Capra (2002). da área da saúde pública. sem falar na participação pouco clara de uns e outros líderes. As redes sociais são capazes de expressar ideias políticas e econômicas inovadoras. Vai ser preciso reavaliar inteiramente este programa”. nas últimas duas décadas. as redes têm tido um sentido importante. com a apatia da comunidade e até dos professores da escola. Para refletir com base na situação apresentada. à globalização. temos muitas dificuldades para trabalhar com a diversidade. “redes sociais são redes de comunicação que envolvem a linguagem simbólica. Algumas vezes temos conflitos que não resolvemos. os limites culturais e as relações de poder”. é possível graças ao desenvolvimento das tecnologias de comunicação e da informação.Q ualificação de G estores do sus Joana. numa alternativa prática de organização que possibilita processos capazes de responder às demandas de flexibilidade. minimizando o impacto ambiental. que proporciona a ampla informação a ser compartilhada por todos.

unindo ideias e recursos em torno de valores e interesses compartilhados”. As redes sociais. em sua localidade. primeiro no âmbito familiar.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local saúde-doença. segundo Marteleto (2001. apesar de o envolvimento das pessoas em redes existir desde os primórdios da história da humanidade. indivíduo. Para refletir como são. 2006). na comunidade em que vivem e no trabalho. cada pessoa. representam “um conjunto de participantes autônomos. 72). Já o “apoio social envolve o dar e o receber das relações. bem como os entraves da vida cotidiana. Nas redes sociais. ainda. tem sua função e identidade cultural. A rede social é mais que um grupo de pessoas. Sua relação com outros vai formando um todo coeso que representa a rede. p. De acordo com a temática da organização da rede. é possível a formação de configurações diferenciadas que se modificam. que só nas últimas décadas o trabalho pessoal em redes de conexões passou a ser percebido como um instrumento organizacional. são mutantes. A autora ressalta. 2006). A própria natureza humana liga umas pessoas a outras e estrutura a sociedade em rede. em seguida na escola. são as relações que as pessoas desenvolvem e mantêm que fortalecem a esfera social. mas um processo ativo de troca e reciprocidade em que todos participam e têm seu papel” (lacerda et al. enfim.. é uma teia de relações em que os sujeitos se ligam por laços ou vínculos sociais (lacerda et al.. as redes de apoio social? como se configuram? como estão ou não articulados ao setor saúde e de que forma podem promover a saúde dos territórios em que você atua? 333 . não se configurando como um ato isolado. As pessoas estão inseridas na sociedade por meio das relações que desenvolvem durante toda sua vida.

A 12ª Conferência Nacional de Saúde (2004) afirma a necessidade de estimular e fortalecer a mobilização social e a participação cidadã nos diversos setores organizados da sociedade. principalmente para os setores de educação e saúde. A trajetória das conquistas populares no Brasil tem sido importante para a mobilização social em defesa do direito à saúde. A seguir destacamos algumas propostas emanadas das conferências por se constituírem desafios à consolidação e ao fortalecimento do controle social no SUS:  garantia de efetiva implantação dos conselhos de saúde estaduais e municipais. avaliando os objetivos. de acordo com as mudanças desejadas para a construção do SUS que queremos. realizada em 1986.Q ualificação de G estores do sus Controle social Por controle social entende-se a participação da sociedade no acompanhamento e verificação das ações da gestão pública na execução das políticas públicas. com a aplicação dos meios legais disponíveis. da 9ª à 12ª. e que foram consolidadas na década de 1990. da participação da comunidade como uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde. processos e resultados. regulação e execução das políticas públicas. assegurando a eles infraestrutura e apoio para o seu fortalecimento e pleno funcionamento. na Constituição Federal. visando efetivar e fortalecer o controle social na formulação. foi fundamental no processo por ter colocado no debate o aprofundamento dos grandes temas que subsidiaram a Assembleia Nacional Constituinte. 334 . nas conferências e nos conselhos de saúde. E as últimas conferências nacionais de saúde. os resultados de pesquisas e estudos apontam para uma crescente densidade organizacional da sociedade civil por conta do descompasso entre Estado e sociedade e da implementação de políticas públicas que objetivam a descentralização de recursos para a prestação de serviços na área social. por terem sido estas fundamentadas na concepção da saúde como produção social e direito. culminando na inscrição. A década de 1980 foi marcada por representar o momento de institucionalização das práticas inovadoras para o setor saúde. A 8ª Conferência Nacional de Saúde. No Brasil. reafirmam como indispensáveis a implementação e o fortalecimento dos mecanismos de controle social existentes.

Trata-se de uma ação conjunta entre Estado e sociedade em que o eixo central é o compartilhamento de responsabilidades com vistas a aumentar o nível da eficácia e efetividade das políticas e programas públicos. expandir a divulgação e o uso. a diretriz foi fortalecer a participação e o controle social em todas as instâncias e junto aos agentes que fazem parte do SUS.  aperfeiçoamento dos atuais canais de participação social. acompanhamento. Nesse sentido. Para refletir os gestores dos sistemas e serviços de saúde do brasil vêm trabalhando na perspectiva da gestão social em saúde. a participação da sociedade civil nos processos de planejamento. criação e ampliação de novos canais de interlocução entre usuários e sistema de saúde e de mecanismos de escuta do cidadão. O controle social é. monitoramento e avaliação das ações da gestão pública e na execução das políticas e programas públicos. implantar o Sistema Nacional de Ouvidoria do SUS e. As medidas necessárias para garantir o controle social e a ação participativa seriam não somente dotar os conselhos de saúde de infraestrutura e apoio logístico para exercer seu papel no controle social como também apoiar a educação permanente de agentes e conselheiros para o controle social e a ação participativa. com composição paritária entre usuários e demais segmentos. por fim. visando atuar nas manifestações objetivas das condições de vida de uma determinada população? como trabalhar de modo a integrar essas dimensões de gestão para que os determinantes locais e regionais possam ser incorporados à gestão dos sistemas de serviços de saúde? 335 . portanto.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  consolidação do caráter deliberativo e fiscalizador dos conselhos de saúde. pela população. da Carta de Direitos do Usuário da Saúde e implantar o Portal dos Direitos do Usuário dos Serviços de Saúde.  reafirmação da participação popular e do controle social na construção do modelo de atenção à saúde. como serviços de ouvidoria e outros. com vistas a fortalecer os laços políticos que garantem a sustentabilidade das ações em saúde. requerendo o envolvimento dos movimentos sociais considerados sujeitos estratégicos para a gestão participativa.

Um dos marcos foi a Conferência de Alma-Ata. No que diz respeito à saúde. de modo a favorecer a ação territorial para melhorar a qualidade de vida e a saúde da população. A globalização implica um processo guiado pelas relações e dinâmicas macroeconômicas que têm impacto na conformação política dos Estados nacionais e dão homogeneidade à cultura. quais são as consequências no campo da saúde e como afetam o desenvolvimento? Que noções de saúde podem ser analisadas para compreender a saúde no desenvolvimento local? Neste sentido. Estes processos e seus efeitos no desenvolvimento e na vida das populações consideraram a saúde como um fator essencial para o desenvolvimento local. onde fazer? no contexto atual. mas por outro se implementam políticas que limitam este direito. por fim. caracterizado pela globalização e internacionalização do mercado. reconheceu a saúde como um direito de todos e responsabilidade da sociedade. Alguns movimentos importantes foram realizados com o intuito de vincular os progressos científicos e políticos a melhorias na saúde das pessoas 336 . Isto quer dizer: o que fazer? Como fazer? Com quem fazer? E. O objetivo é avançar na construção de cidadania por meio do estabelecimento de agendas pelos atores locais e o Estado.Q ualificação de G estores do sus Desenvolvimento local e saúde A vinculação existente entre saúde e desenvolvimento local vem sendo construída desde o final do século XX. em 1978. por um lado há o reconhecimento da saúde como um direito. que. além de propor uma ampliação no acesso aos serviços de atenção. a modificação nas formas de organização das respostas dos Estados foi determinada pela lógica da globalização do mercado e da cultura. para o exercício da política e a gestão dos territórios. A partir dos anos 1980. produzindo efeitos de exclusão social. a compreensão da relação entre globalização e saúde é fundamental para avançarmos na discussão. por meio de uma participação cidadã. reconhecendo não somente os determinantes que atuam sobre ela no espaço local como também a importância de criar políticas públicas de saúde que permitam a inclusão social e a promoção da saúde. impondo novos desafios. o que criou um consenso mundial em torno da ideia de Saúde para Todos no ano 2000.

movimentos esses voltados para mudanças no modelo de desenvolvimento econômico. chamou a atenção para o meio ambiente. chamando a atenção para o meio ambiente e o desenvolvimento. desta forma.com/ watch?v=5g8cmWzoX8Q. Preste atenção às palavras de Severn Suzuki. durante a eco 92 – conferência das nações unidas. merece destaque a Conferência de Alma-Ata (1978). criar ambientes favoráveis à saúde. que veio ao encontro dessa proposta. A ECO 92. fome e bem-estar social. com a promulgação da Carta de Ottawa. A proposta alcançou destaque especial na 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (1986). Ao aprofundar seus estudos sobre as economias dos países em desenvolvimento e as Acesse o vídeo Severn Suzuki speaking at UN Earth Summit 1992 – ECO 92 em http://www. permitindo ter uma visão mais crítica acerca do desenvolvimento e uma reflexão sobre a saúde. a biodiversidade. o desenvolvimento sustentável e a saúde como áreas-chave para o desenvolvimento. no sentido de construir políticas públicas saudáveis. político e também ambiental. ela silenciou o mundo por uns minutos. da organização das crianças em defesa do Meio Ambiente. que teve como propostas Saúde Para Todos no Ano 2000 e a estratégia de Atenção Primária de Saúde e como objetivo os Cuidados Primários de Saúde. engloba um espaço de atuação que extrapola o setor saúde. a energia. a agricultura. periodicamente formuladas nas conferências realizadas sobre o tema voltadas para a saúde e expressas em documentos que têm sido norteadores das ações. Outros aspectos que ganharam destaque no debate: pobreza. desenvolver habilidades pessoais e reorientar os serviços enfatizando a promoção da saúde. Outro movimento foi o da promoção da saúde. miséria. a água. As estratégias para a atuação em saúde se apresentam como: adesão voluntária aos programas existentes. miséria. organizada pelas Nações Unidas. propiciar e fazer a efetiva participação social. que vem se enriquecendo com uma série de declarações internacionais. conferência realizada em 1992 no Rio de Janeiro. de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a saúde de todos os povos do mundo. Os trabalhos teóricos de Amartya Sen. social.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local e populações. Prêmio Nobel de Economia de 1998.youtube. 337 . fome e bem-estar social). concebendo a saúde como produção social. apontando para uma articulação com o conjunto dos outros setores da gestão municipal. Na Carta de Ottawa são retomados os princípios de AlmaAta. Neste sentido. economista indiano. pré-requisito para mudança. ou abordagem coletiva (alcance) e individual que considera o respeito às diferenças. expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos. contribuem para uma nova compreensão desses conceitos (pobreza.

dá a ideia de uma participação social e cidadã que se apresenta como eixo central dos movimentos sociais em saúde. sistemas locais de educação e oportunidades de debates e diálogos públicos. O conceito de desenvolvimento apresentado por Sen deve ser compreendido como um processo de expansão das liberdades fundamentais relacionadas entre si. juntamente com a noção de direitos e liberdade. Esta compreensão permite observar simultaneamente o papel de instituições como o mercado e as organizações relacionadas. pode ocorrer privação e fome. Ou seja. faz-se necessário perceber que. pela industrialização. Segundo o Programa Delnet de Apoio ao Desenvolvimento Local (2008-2009):  As especificidades locais conduzem ao reconhecimento da existência de diferentes modelos de desenvolvimento local e. mas sim a falta de organização governamental para produzir e distribuir os alimentos. 10). 2000. Esta abordagem permite reconhecer o papel dos valores sociais dos indivíduos. 2000. Sua conclusão é de que a escassez de comida não constitui a principal causa da fome. partidos políticos e outras instituições cidadãs. até quando o suprimento de alimentos não é significativamente inferior ao de anos anteriores. neste sentido. Os desafios são muitos. na Etiópia e no Saara africano. não há receitas milagrosas.Q ualificação de G estores do sus condições de vida das populações mais pobres do planeta. como acreditam os acadêmicos. bem como analisar catástrofes na Índia. p. Neste sentido. em Bangladesh. pelo aumento da renda pessoal. essa visão mais coletiva. Ainda segundo o autor. “Com oportunidades sociais adequadas. os indivíduos podem efetivamente moldar seu próprio destino e ajudar uns aos outros (sen. pelos avanços tecnológicos ou pela modernização social. p. 26). ele nos permite ressignificar a compreensão que tínhamos até então de que o desenvolvimento se dava pelo crescimento do Produto Interno Bruto (PIB). governos e autoridades. Sen (2000) demonstra que. as estratégias de desenvolvimento local têm que ser construídas para um dado território como um instrumento capaz de ser flexível para se adaptar às contínuas mudanças de uma sociedade moderna. 338 . e as soluções não são transferíveis de uma localidade para outra. em matéria de desenvolvimento local. Para Amartya Sen. “O desenvolvimento consiste na eliminação de privações de liberdade que limitam as escolhas e as oportunidades das pessoas de exercer ponderadamente sua condição de agente” (sen.

339 . os empresários e os atores socioeconômicos locais – e não apenas a administração central do Estado e as grandes empresas. necessidades sociais e economia. empresariais. o curto e o longo prazos.  O êxito de uma estratégia de desenvolvimento local está condicionado pela disponibilidade de recursos (humanos.  As atuações referentes à melhoria de infraestrutura.  Os agentes das políticas de desenvolvimento local são as autoridades públicas. estimulando e animando os cidadãos para que iniciem atividades com vistas à resolução de seus problemas.  A finalidade última das estratégias de desenvolvimento local é introduzir novas formas de comportamento na sociedade.  As novas tendências tratam de combinar: atração de recursos externos.  Emerge uma nova filosofia de desenvolvimento local. fomentar e consolidar o espírito de empresa. as estratégias de desenvolvimento local têm como objetivo o desenvolvimento e a reestruturação do sistema produtivo.). consolidação de mercados e aquisição de tecnologia. Antes. e a mudança de atitude da população (estimulando a mudança cultural. a adequação dos conhecimentos ao saber fazer empresarial. financeiros etc. o aumento da capacidade de criação de empresas e de geração de emprego e a melhoria do nível de vida da população. a adequação da qualidade da mão de obra às condições do mercado. técnicos.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  Na atualidade. regional ou municipal não era pensado em termos de como alcançar um desenvolvimento geral integrado e sustentável de um dado território.  É muito importante pensar globalmente e atuar localmente.  O desenvolvimento local depende muito da capacidade de criação das condições que favoreçam o aparecimento de novas empresas. com uma visão integrada e compatível entre meio ambiente.  O papel central de uma estratégia de desenvolvimento local é fundamentalmente: favorecer. levando em consideração o nível local e o global. a passagem da cultura do subsídio à cultura da iniciativa empresarial) não podem ter lugar sem uma atuação conjunta dos agentes públicos e privados. como nos modelos tradicionais. o desenvolvimento local.

e que estejam mais associadas às diretrizes propostas pelo Ministério da Saúde. Vê-se. reduzindo a superposição de ações e. mobilização e participação social. público/privado. clínica/política. Avaliação em promoção da saúde Partindo dos conceitos desenvolvidos nos Capítulos 10. entende-se que é urgente superar a cultura administrativa fragmentada e desfocada dos interesses e necessidades da sociedade. os riscos e os danos que nele se produzem. portanto. análise e avaliação de ações de promoção da saúde que operem nas estratégias mais amplas. 1996). educação e comunicação e sustentabilidade. evitando o desperdício de recursos públicos. apenas reflita sobre as razões fundamentais que impulsionaram as políticas ou ações de desenvolvimento em seu território. integrada e intersetorial. intersetorialidade. Estado/sociedade. o setor privado e não governamental e a sociedade. No esforço por garantir os princípios do SUS e a constante melhoria dos serviços por ele prestados e por melhorar a qualidade de vida de sujeitos e coletividades. Mesmo com muitas iniciativas e propostas em desenvolvimento no Brasil e no mundo. que a promoção da saúde realiza-se na articulação sujeito/coletivo. visando romper com a excessiva fragmentação na abordagem do processo saúde-adoecimento e reduzir a vulnerabilidade. os outros setores do governo.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base nas definições do Programa delnet de Apoio ao desenvolvimento local (2008-2009). informação. na Política Nacional de Promoção da Saúde: integralidade. que foram definidas em Ottawa (organização Pan-americana da saúde. é necessário introduzir a avaliação como um componente importante das iniciativas de promoção da saúde e desenvolvimento social. que faça dialogar as diversas áreas do setor sanitário. equidade. consequentemente. setor sanitário/outros setores. Entende-se que a promoção da saúde apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantação de uma política transversal. compondo redes de compromisso e corresponsabilidade quanto à qualidade de vida da população em que todos sejam partícipes na proteção e no cuidado com a vida. aumentando a eficiência e a efetividade das políticas públicas existentes. responsabilidade sanitária. 11 e 12. 340 . persiste o desafio de organizar estudos e pesquisas para identificação.

dos custos econômicos. até 2004. e a cada dia crescem as demandas por decisões informadas como produto de estudos de efetividade. 2003) é fundamental na gestão social de um território. este programa foi direcionado aos pais ou responsáveis por crianças e adolescentes vítimas de abandono. 1999). avaliar os alcances da promoção da saúde relacionados ao êxito das políticas e intervenções. mas genéricas do ponto de vista operacional. 1996. Assim. ortiz. relevância e utilidade das políticas e programas (unión internacional de Promoción de la salud y educación Para la salud. atividades e resultados que muitas vezes são implementados com base em propostas consistentes e justificáveis eticamente. participativas e intersetoriais contribui para o entendimento e o consenso em torno dos objetivos. A avaliação de iniciativas e ações multiestratégicas. negligência e violência. e seu caráter inovador foi substituir medidas punitivas aos pais (previstas legalmente) por alternativas educacionais e promover a integração das famílias. ortiz. 2003). A necessidade de dispor de informação sobre a efetividade e o ganho social de intervenções em promoção da saúde é amplamente reconhecida na atualidade. apresentamos agora uma situação que contribuirá para você refletir sobre este tema. de salazar. vélez. Para refletir Quem participa dos processos de avaliação das ações em saúde em seu município? como podemos superar os entraves dos processos avaliativos nos projetos sociais de promoção da saúde e desenvolvimento social? Considerando que ainda é incipiente a cultura avaliativa de programas e ações dessa natureza. mais 341 . com os fatores que determinaram seu êxito ou fracasso. políticos e culturais (de salazar. entende-se que a avaliação deve centrar-se tanto na evolução deste processo como em seus efeitos na saúde e bem-estar da população (kickBuscH. vélez. em 1998. Avaliar para quê? em uma determinada instância jurídica de um município de grande porte foi criado. beneficiou. sociais. o Programa escola de Pais (PeP).Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Ao conceber a promoção da saúde como um processo político de construção de competências para proteger e manter a saúde e controlar seus determinantes. buscando a inclusão social e oportunidades de geração de renda.

entretanto. Referências BRAsil. CAPRA. BRAsil. (org. d. novas tecnologias de gestão – ntGs. Porto Alegre: ed. não pertencendo. brasília. se está dando certo? não se mexe em time que está ganhando! olavo (administrador e responsável pelo cronograma orçamentário): – como definir o “êxito de um programa” como esse? Vamos gastar mais dinheiro. Dicionário crítico sobre trabalho e tecnologia. R. 2002. Secretaria de Vigilância em Saúde. A percepção do coordenador do programa sobre a necessidade de buscar mais recursos para sua manutenção o motivou a contratar avaliadores externos para acompanhar a 8ª escola de Pais por três meses. procediam de várias regiões do município. 60 p. ed. o PeP incluiu uma programação de nove oficinas de cunho informativoreflexivo-vivencial. A. CARVAlho. Plano Nacional de Saúde/PNS: um pacto pela saúde no brasil. 4. Ao comunicar esta decisão em reunião com a equipe do programa. por meio de observação. portanto. Para consolidar seus conhecimentos Faça a síntese da questão de aprendizagem definida no capítulo 11 em relação à situação-problema Município Saudável. 342 . Petrópolis: Vozes. que eram chefiadas em sua maioria por mulheres. brasília.). e avaliar todo o trabalho desenvolvido entre 2001 e 2004. a uma comunidade geograficamente referenciada. Além de vivências em grupo. da uFrGS. F. registro e análise. Maria (membro da equipe desde o início do projeto): – Para que avaliar. algumas dessas pessoas eram ou já foram moradores de rua. e aí? norma (assistente social): – Qual o compromisso de pessoas externas com nossos objetivos? Seguiu-se um burburinho entre os demais integrantes da equipe… esse movimento. leve em conta suas reflexões e o conhecimento por você construído durante esta Parte iV do livro. A. 2006. segundo metas estabelecidas em comum. 2004. São Paulo: cultrix. realizava o acompanhamento de cada família. A. As conexões ocultas: ciência para uma vida sustentável. 2002. in: CAttANi. gerou uma chamada para refletir sobre o papel da avaliação e sua relação com a equipe executora do projeto.Q ualificação de G estores do sus de 500 famílias. Política Nacional de Promoção da Saúde. Ministério da Saúde. foi surpreendido com alguns questionamentos.

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V Funções gestoras e seus instrumentos .ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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contratar. executar. considerando objetivos e metas preestabelecidas.13. de modo que fiquem mais próximos o significado e os conteúdos do trabalho nesse campo. Assim. Assim. Administrar recursos. Apesar desse detalhamento. Fazemos gestão com base em todos os processos já enunciados. Fazemos gestão porque é preciso transformar a realidade. restaria uma pergunta nada simples: como? Fazer gestão significa. inclusive clássicas. de fato. Em geral. as condições materiais e mesmo imateriais. avaliar. equipar seriam todas opções na perspectiva de uma primeira aproximação desse assunto. ter foco em resultados. fazer gestão envolveria planejar. problemas que a sociedade tem e para os quais demanda soluções. fazendo gestão da saúde? O que é gestão em saúde? Podemos ir adiante e usar algumas pistas. a maior referência ou propósito será compreender a importância dos problemas. inclusive simbólicas. de imediato. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória Pedro Ribeiro Barbosa Ao se trabalhar com gestão em saúde. comprar. . contudo. além de outros. desafios e necessidades de saúde para a gestão. algumas perguntas mereceriam resposta: qual seria a finalidade da gestão? Colocar um serviço em funcionamento? Uma equipe trabalhando? Um sistema operando? Por quê? Para quê? Ainda assim. Mas será que assim estaremos. essa primeira resposta corresponde ao senso comum sobre o que seja gestão. em decorrência de problemas a resolver. reformar. construir. procuramos neste capítulo especificar o âmbito que se pretende abordar. Gestão em saúde pode ser muita coisa. em essência. Fazemos gestão em função de expectativas de um futuro melhor do que o presente. monitorar.

um gap. Desde sempre. Temos um problema quando identificamos uma pressão de 160 x 110. 348 . desafios. mesmo em repouso. e sabemos que deveríamos encontrar 120 x 80. Ou temos um problema quando identificamos a morte de uma pessoa aos 30 anos de idade e sabemos que ela poderia viver cerca de 48 anos mais. doenças. A sociedade se move e pretendemos que seja na direção de melhores condições de vida. em todos os campos.Q ualificação de G estores do sus Fazemos gestão porque queremos um mundo diferente. queremos menos doenças. para uma pessoa adulta. Essa é a tarefa dos gestores da saúde: propiciar e facilitar a organização da sociedade para que possamos enfrentar os desafios e superar os problemas que nos impedem de viver mais e melhor ou. No que tange à saúde. com menos mortes. Inicialmente. necessidades. Que tal vermos o que seria um problema? Temos um problema quando identificamos uma discrepância. Vejamos esse processo com mais detalhes. pois tinha uma expectativa de vida de 78 anos. mesmo que seja idealizada. algo como uma distorção entre uma dada realidade e outra possível. fundamentalmente. na condição humana. e isso não é pouco. fazer gestão significa identificar problemas. mais qualidade de vida. vida mais longa. em média. Temos um problema quando sentimos frio e sabemos que é possível não ter frio. infelicidades. praticamos gestão. dito de outro modo. incapacidades.

pois teríamos alcançado o objetivo. o problema teria sido superado? Sem entrar em detalhes. que identificar problemas não é coisa trivial. ao menos hoje. Portanto. Esse dado é suficiente para afirmarmos que há um problema? Já podemos dizer que não. ou seja. Qual o meu papel? O que a sociedade espera de cada um? O problema é. por ora. É preciso ir além: para esse mesmo tipo de hospital. nesse mesmo hospital. Mas não temos disponível a solução “cura da Aids” ou a prevenção absoluta dessa doença (por exemplo. a diferença entre o valor identificado e o valor possível de ser alcançado.4% e 5.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória um problema pode ser definido como a discrepância entre o que se identifica e a situação possível. por identificar problemas! Mas veremos. Morrer de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (Aids) seria um problema? Seguramente que sim. em face de conhecimento já acumulado e/ou tecnologia disponível. Mas. 349 . com as técnicas atuais. pois o gap identificável seria outro que não a distância entre a doença e a cura. vimos que podem ser encontradas taxas entre 4. Agora podemos dizer que temos um problema. também situacional. os problemas dependem de cada situação. inclusive mais complexo.1% e 2. Todavia. rapidamente.3%. portanto. seria. O problema estaria entre a doença e seu controle. também podemos responder que não. Seguindo o raciocínio: se depois de três meses. respondemos que sim. uma vacina com 100% de eficácia e disponível para todos). Fazer gestão começa. o problema poderia estar de fato entre a doença Aids e sua cura. uma taxa de 4. tivéssemos alcançado. Qual? A diferença percentual entre a taxa encontrada e a taxa possível. mas haverá aqueles que somente os profissionais reconhecem. uma taxa de infecção entre 3. o que posso encontrar na literatura sobre expectativa de taxas de infecção? Quais taxas de infecção hospitais semelhantes possuem. de algum modo.4%.5%. com pacientes e patologias similares.2%. o problema. por exemplo. para muitos pesquisadores. perante o conhecimento disponível (literatura) e/ou lógicas e práticas identificadas em outros hospitais. Analisemos a seguinte situação: um hospital possui uma taxa de infecção hospitalar igual a 7. mesmo que estejam em outro país? Pesquisando esses dados. aquela que se deveria esperar. se transforma. No caso da Aids. Há problemas identificáveis pelo senso comum. uma vez que estamos em um sistema de atenção à saúde e não focados apenas no aspecto da cura. O nosso real problema. pois o problema teria se transformado em outro. portanto. fiquemos por aqui. pragmaticamente. no entanto.

mas com certeza elas estarão presentes. Selecionar problemas de saúde e. A escolha sobre quais problemas selecionar não será naturalmente apenas técnica ou tecnicista. Problemas são ainda identificáveis como necessidades de uma pessoa. de modo associado. as necessidades que se manifestam sob forma de demandas. As complexidades. e mesmo intraorganizacional. para termos uma referência a mais. selecionar tecnologias: ambos são campos e tarefas da gestão. Aqui temos um ponto fundamental: priorizar problemas. Fazer gestão é casar necessidades e demandas (sempre entendidas como problemas a serem enfrentados) com tecnologias. um grupo e mesmo de uma sociedade. nacional. Os problemas prioritários são aqueles que mais impacto geram na direção da realidade futura desejada ou possível. Os problemas. Tampouco é simples descartá-las. quando necessário. espontâneas ou incentivadas. quanto local e mesmo intraorganizacional. Assim. dinheiro ou porque pouco ajudaria no alcance dos nossos objetivos maiores. portanto. não é simples identificá-las e selecioná-las. há técnicas que nos ajudam a selecionar e priorizar problemas. mas apenas o registramos. Denominaremos essas possibilidades de tecnologias. As tecnologias se transformam permanentemente e. que são conhecimentos aplicados para a solução de problemas. Fazer gestão é também saber selecionar problemas. outra face da gestão está ligada à capacidade de mobilizar tecnologias. abrangências e o alcance dessas funções serão distintos. Podemos identificar essas grandes funções tanto em plano nacional quanto em plano local. mantendo-as alinhadas aos problemas a serem resolvidos. pensadas aqui de 350 . obedecendo-se aos padrões técnicos baseados em evidências científicas. Elas encontram-se tanto num plano maior. A escolha será marcada por alinhamento de interesses. Problema prioritário é aquele ou aqueles que dificultam ou impedem mais fortemente o alcance de uma realidade futura. Quanto mais clara for a visão que se tenha sobre um futuro desejável e possível. precisam estar associados a possibilidades de resolução. Estamos falando de políticas. que podem ser postergados ou simplesmente esquecidos. Como e por que fazemos isso? Por economia de tempo. Não exploraremos esse ponto.Q ualificação de G estores do sus Todo e qualquer problema identificado deve ser enfrentado? Mais uma vez a resposta é não. as mais ajustadas social e economicamente. postergar problemas e até mesmo descartá-los ou ignorá-los. mais facilmente saberemos separar problemas prioritários daqueles menos relevantes.

como formulação e implementação de políticas. por exemplo) e externa. Mas vejam que o foco permanece todo o tempo na resolução de problemas. Para refletir Que problemas sanitários você identifica como prioritários em seu município ou localidade? Fazer gestão ainda será. 351 . No plano econômico. economicamente sustentável. Ela seria a parte mais nobre da gestão. mais uma vez. observar se os custos foram adequados e se a organização ou sistema está estável. por intermédio de suas instituições e de distintos meios. todas essas atividades envolvem uma forte e densa movimentação de informações. avaliar o resultado da intervenção sobre o problema ou os problemas. A informação é o principal insumo da gestão. alcançou os objetivos esperados? Avaliar deve envolver várias dimensões. isto é. Mais uma vez os ingredientes fundamentais são dados e informações. Fazer gestão em saúde é resolver problemas sanitários. finalmente. será à sociedade. no plano micro – a cura de uma pneumonia – ou. sejam profissionais ou equipamentos. De maneira geral. mas duas merecem destaque: a sanitária e a econômica. bem como aos decisores políticos. os problemas que deveríamos enfrentar. eles serão identificados como doenças e mortes. com internação de idosos –. A intervenção realizada. sejam outros demandados e selecionados. que deveremos responder sobre os compromissos assumidos. à sociedade. mas também com a organização do trabalho. uma rede. em uma perspectiva já de prevenção e promoção. Com a avaliação. mas também como riscos em geral. Apenas por meio da avaliação saberemos se os resultados foram ou estão sendo alcançados. ao confirmar o acerto das escolhas anteriores e/ou quando demandar outras medidas. resolver ou minorar. Teremos novos problemas. No plano sanitário será fundamental identificar o controle ou a superação do agravo assumido como problema. Em última instância. Naturalmente. mobilizando recursos que precisam ser adequadamente combinados entre si. de forma mais abrangente e em plano macro – o controle de pneumonias. executivos e legislativos. um centro de saúde. sejam eles frutos da necessidade de ajustes identificados na avaliação.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória uma forma abrangente e mais livre. deveremos proceder a uma prestação de contas interna (se estivermos em um hospital.

Ela confere maior agilidade e flexibilidade à condução dos serviços de saúde. centro de saúde. estabelecendo condições mais efetivas para que essas organizações respondam a políticas. Modelos fundados na maior autonomia de gestão devem resultar na conquista de maior estabilidade política para os serviços e hospitais. a autonomia de gestão é uma condição e um atributo básico de qualquer modelo.Q ualificação de G estores do sus Vejam que podemos falar da gestão como um ciclo que permanentemente se renova: planejamento. mais eficiência. Por ora. qualquer que seja a situação. Check: controlar. pois a primeira 352 . Na gestão da qualidade. A gestão organizacional é uma parte da gestão em saúde. Nesse caso. diríamos que a gestão assume materialidade. De imediato. que está distante daqueles que detêm informações relevantes associadas a tais decisões. optamos aqui pela localização do campo da gestão em termos bastante amplos. coletivo. Não se deve. eficiência e os resultados tem documentação no mundo moderno. incentivos governamentais e. policlínica ou uma rede de serviços) deve ser gerida sempre no rumo da resolução de problemas. Na prática. Do: executar. No modelo tradicional de gestão. No entanto. a gestão será realizada por meio de alguma organização ou rede de organizações. Essa é uma das principais causas do desempenho insatisfatório dos serviços de saúde. O modelo centralizado torna os processos de tomada de decisão mais burocráticos e morosos. não se trata de um dogma. no entanto. como no caso de um sistema municipal ou regional. Busca-se mais qualidade e segurança no cuidado aos pacientes e aos usuários dos serviços. para o alcance dos objetivos. diretrizes. menos subordinação a um poder central. que se torna mais grave ainda quando se trata de hospitais. no caso. pois a própria organização (hospital. A relação entre autonomia. como também responsabilizá-los diretamente pelo desempenho dessas organizações. as decisões concentram-se no nível central. sanitários. uma parte fundamental. menos controle. sobretudo. Trata-se necessariamente de um “jogo de pesos e contrapesos”: mais autonomia. aos gestores do sistema. a resolução dos problemas. e Act: atuar corretivamente). execução. avaliação e correção. Serão vários os atributos a serem considerados para modelos de gestão de qualidade no cuidado. confundir autonomia com soberania. em especial. mas ela certamente deve ser considerada de forma específica em cada âmbito. é também conhecido como PDCA (Plan: planejar. Maior autonomia de gestão significa dotar os dirigentes de saúde de maior poder de decisão. A gestão da organização de saúde trata da adequada coordenação do trabalho individual e.

quanto no da sociedade. quanto a gestão de resultados. deve ser compreendido tanto no que concerne à dimensão do financiamento adequado (volume de recursos aplicados à saúde e em bases de equidade – recursos em volume suficiente para o funcionamento dos hospitais). Outros atributos devem ser considerados para novos modelos. a profissionalização gerencial. desde que estejam adequadamente contemplados nas bases legais e nas configurações dos sistemas. quanto às fontes e às origens desses recursos (se públicas ou privadas e para quais itens exatamente). a gestão das pessoas. a inserção no SUS. Mediante essas definições. operando tanto os meios/recursos. Profissionalização: a profissionalização da gestão compreende que esta deva ser configurada com dispositivos técnicos suficientes e adequados aos objetivos organizacionais. sejam conselhos superiores de administração. considerando-se aqui os incentivos implícitos e as vantagens/riscos potenciais do emprego de cada uma dessas modalidades. A gestão organizacional deve ser operada por especialistas. 2. a qualidade. o financiamento. tanto no âmbito do Estado. por vezes. 3. tais dispositivos devem ser operados por profissionais especialmente formados e competentes. que é capaz tanto de “empoderar” o sistema como de permitir que ele seja responsável perante demandas da sociedade e dos organismos superiores de gestão. contratos de gestão e ainda controles externos. com base nas lógicas de maximização de recursos (eficiência). incluindo demandas de alavancagem ou investimento na organização) do empreendimento. a organização do cuidado. Atributos considerados para modelos de gestão 1. a tecnologia da informação. Governança: compreende um conjunto de dispositivos e práticas inerentes ao modelo. instrumentos e práticas a estruturarem a gestão. de modo que gerem os melhores resultados. também possuem limites pouco claros ou interseções entre seus campos. mas. respeitada a dimensão da qualidade da atenção. prestação de contas e responsabilização. Podemos considerar atributos a governança.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória requer forçosamente a adoção de novos e enriquecidos dispositivos de acompanhamento. 353 . e ainda às modalidades de pagamento aplicáveis aos serviços. Os atributos são compreendidos como recortes arbitrários. esse atributo deve permitir a sustentabilidade (geração de equilíbrio econômico. dado que na prática são não apenas interdependentes. Financiamento: esse atributo refere-se a toda a dimensão econômicofinanceira da gestão.

portanto. tática ou operacional nas áreas clínica e administrativo-financeira. mais uma vez. 7. valorização permanente do desempenho. horários flexíveis. 354 . 6. cuidado com as pessoas (incluindo a saúde do trabalhador). integradas. tem por objetivo subsidiar os processos de tomada de decisão de naturezas estratégica.. esse suporte deve contribuir para a integração informativa.Q ualificação de G estores do sus 4. Alguns elementos são desejáveis nesse atributo: a gestão de rh deve possuir elementos de autonomia para os dirigentes da organização. por meio do qual os sistemas de informação são operados de modo a registrar. Organização do cuidado: como atributo do modelo de gestão. Qualidade do desempenho do sistema de saúde • efetividade: grau com que a assistência. sistemas de remuneração baseados em ganhos fixos + ganhos variáveis. A organização do cuidado trata. de eficiência e qualidade. Gestão de recursos humanos: a natureza da organização de saúde impõe que a gestão do trabalho seja fortemente dependente dos profissionais. processar e gerar informações confiáveis. outros atributos devem ser compreendidos como objetivos do serviço e envolvem naturalmente estruturas e processos que enriqueçam os modelos de gestão. essa gestão deve ser entendida como parte da própria gestão do trabalho. 5. sobretudo quanto a seleção. seleção e recrutamento flexíveis. como os relacionados a seguir. contratação e demissão (ainda que compartilhada e com base em regras sistêmicas). esse atributo compreende o próprio perfil assistencial do serviço. gestão estratégica de rh. dos mecanismos. instrumentos e das práticas de atenção que viabilizem o cumprimento dos objetivos assistenciais do hospital. altamente críticos e cruciais para o sucesso do trabalho organizacional. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. salários dignos. adequadas às necessidades e de fácil alcance e compreensão dos seus distintos usuários. gestão de competências. Tecnologia da informação: é compreendida como suporte tecnológico. processos participativos. em conformidade com padrões. deve ser compreendida como aquela que “melhor medeia” o modelo propriamente dito de gestão. com os atributos relacionados à missão da organização. inclusão de incentivos gerais – ambiente. incluindo objetivos e metas de produção pactuados no sistema. social etc. em tempo oportuno. dispositivos para gestão de conflitos. ocupando um papel estratégico como veículo para o processo de comunicação organizacional. com referência de mercado. logo. portanto. • Acesso: capacidade das pessoas para obter os serviços necessários no lugar e no momento certos. pois estes são os mais responsáveis pela eficiência e a qualidade dos processos e resultados alcançados. desenvolvimento profissional. os mecanismos de gestão de recursos humanos são.

disponível em: <http://www. Considerações finais Quando falamos de uma abordagem introdutória sobre os princípios de gestão em saúde é importante ressaltar o quanto é preciso aprofundar o tema. • Aceitabilidade: grau com que os serviços de saúde ofertados estão de acordo com os valores e as expectativas dos usuários e da população. • Adequação: grau com que os cuidados prestados às pessoas estão baseados no conhecimento técnico-científico existente. evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenções em saúde ou ambientais.fiocruz.proadess. 2009. • respeito ao direito das pessoas: capacidade do sistema de saúde para assegurar que os serviços respeitem o indivíduo e a comunidade e estejam orientados às pessoas. • continuidade: capacidade do sistema de saúde para prestar serviços de forma ininterrupta e coordenada entre diferentes níveis de atenção.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória • eficiência: relação entre o produto da intervenção de saúde e os recursos utilizados.br/index2v. ainda que dimensões de natureza burocrática e organizacional também sejam consideradas. • Segurança: capacidade do sistema de saúde para identificar. Um destaque seria importante reforçar: fazer gestão significa identificar. O foco não pode deixar de ser a melhoria das condições sanitárias. este texto deve ser recebido como um “estimulante” para muitos estudos complementares. Fonte: Pro-AdeSS (2009). Referência PRo-Adess: projeto metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. 355 . devemos assumir o campo da gestão em saúde como área que envolve conhecimentos profissionais específicos. Acesso em: jul.cict. selecionar e resolver problemas. Finalmente. especialmente com a identificação de muitos atributos da gestão em saúde e que forçosamente merecem maior detalhamento. Por isso. interagindo e somando-se a tantas outras disciplinas e atividades do campo da saúde. Aqui tratamos de vários assuntos em síntese.htm>.

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Como foi visto no Capítulo 3 da Parte I deste livro. A escolha da forma pela qual a política irá se concretizar deve estar vinculada a alguns aspectos relevantes. modelagem. A implantação de políticas pode se dar por meio de ações e programas de governo. como de governos para entidades sem fins lucrativos. e a capacidade de regulação do estado. organização e operação do sistema de saúde. Formulação de políticas e planejamento Regina Lúcia Dodds Bomfim Neste capítulo discutiremos a formulação de políticas e o planejamento como duas funções gestoras indissociáveis e pontuaremos sua importância para o SUS. a deliberação das políticas de saúde ocorre de maneira bipartite e tripartite e com a participação do controle social. entre outras modalidades. pois possibilitam e subsidiam a tomada de decisões dos gestores dos diferentes níveis de governo.14. a partir: (i) de execução direta. A formulação de políticas como parte integrante do planejamento estratégico A definição das políticas públicas é orientada pelas prioridades de governo e explicitada nos seus planos plurianuais. tais como o seu objeto. . na qual pode haver transferência de recursos tanto de um ente federativo a outro. referentes a definição de prioridades. a capacidade que os entes federativos têm de assumir a sua execução. a premência no alcance de metas. (iii) por incentivos fiscais. Sua formulação deve ocorrer a partir de diagnósticos capazes de indicar as necessidades de investimentos e a forma pela qual irão se concretizar. (ii) por execução descentralizada via indução financeira.

Além dos países da América latina e caribe. acertando um programa de financiamento voltado para a obtenção de apoio internacional para os países da América latina. itália e estados unidos da América. ela deve ser discutida e formulada de maneira coletiva e participativa. ocorrida em 1961. Um importante marco do planejamento em saúde foi a introdução na América Latina da metodologia do Centro de Estudos do Desenvolvimento da Universidade Central da Venezuela da Organização Pan-Americana de Saúde (Cendes/Opas). reino unido. constituiu-se no modelo de planejamento e programação adotado nos países da América Latina por cerca de uma década. Japão. desenvolvida junto à Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal). com a presença de agentes técnico-políticos e da população-alvo. desde que fossem desenvolvidos planos 358 . Portugal. França. que representava uma adaptação do modelo de programação econômico à área de saúde. A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal) é uma das cinco comissões econômicas da organização das nações unidas (onu). por meio de suas representações. com o objetivo de incentivar a cooperação econômica entre os países membros e reúne grandes nomes do pensamento desenvolvimentista latinoamericano. Foi criada pelo conselho econômico e Social das nações unidas em 1948. Países baixos. espanha. reuniu autoridades dos governos do continente americano.Q ualificação de G estores do sus Parte-se do princípio de que a formulação de políticas deve envolver o conjunto de atores interessados na sua concretização. fazem parte da cepal: canadá. A conferência de Punta del este. O estudo que originou essa metodologia. desenvolvido por Mário Testa. Na saúde pública tem se tornado cada vez mais frequente a inclusão da formulação de políticas no processo de planejamento. ou seja.

a transcendência do dano ou agravo (medida pela relevância do agravo.Formulação de políticas e planejamento nacionais para o crescimento econômico contendo projetos para saúde. definida sob a égide da eficiência. e o custo da adoção das medidas apropriadas para evitar o óbito pelo agravo estudado. isto é. e o último critério tem caráter inverso. A implantação da metodologia trouxe a necessidade da figura do planejador. isto é. uma vez que não existia experiência acumulada que desse conta da elaboração de planos nacionais de saúde. ou seja. O método foi estruturado em torno da noção de eficiência e ancorava-se em critérios técnicos/racionais que comandavam o processo de tomada de decisão e de definição de prioridades que. implicou um processo de planejamento normativo no qual as ações necessárias 359 no brasil. esses técnicos planejadores pertenciam aos Ministérios da Saúde de diversos países da América Latina e eram responsáveis pela gestão da maior parte dos serviços de saúde. quanto menor o resultado. definia como e onde deveriam ser aplicados os recursos. ficando a assistência médica previdenciária a cargo do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) e as ações de saúde pública ligadas ao Ministério da Saúde. . maior a necessidade de priorização do problema. Assim. os governos da América latina defrontaram-se. publicado em abril de 1965. A metodologia Cendes/Opas. habitação e reforma agrária. haviam sido elaborados utilizando-se técnicas voltadas para o planejamento econômico. a vulnerabilidade (que corresponde a quanto o agravo pode ser controlado a partir da adoção de medidas apropriadas de investimentos e conhecimentos específicos). até então. a opas. maior a necessidade de intervenção. à época. que era o técnico que dominava os conhecimentos sistematizados voltados para a utilização eficiente dos recursos e que passou a ter função central na tomada de decisões relativas à priorização de atividades a serem implementadas. a partir do centro de estudos de desenvolvimento (cendes). social. Os critérios estabelecidos pelo método. por meio do informe “Problemas conceptuales y Metodológicos de la Programacion de la Salud”. com algumas dificuldades. para priorização dos problemas. assim. quanto maiores os resultados obtidos. O planejamento e a programação de recursos passaram a ser os grandes instrumentos para a implementação das políticas nacionais de saúde. elaborou importante documento acerca da programação em saúde. econômico e cultural do agravo sobre a população). os planos nacionais de desenvolvimento. eram: a magnitude do dano ou agravo (verificada pela abrangência ou alcance do agravo na população e que no método era medida pelo número de óbitos decorrentes do agravo). À exceção do Brasil. educação. em última análise. Os três primeiros critérios têm caráter direto. pelo nível de impacto ou custo individual. esse programa ficou conhecido como Aliança para o Progresso. não existia um Sistema nacional de Saúde estruturado.

a ação sem cálculo que a preceda e a presida é mera improvisação (matus. 1993). b) que o planejador é um dos atores sociais envolvidos no sistema. O planejamento representa um processo contínuo de construção. isto é. os atores envolvidos podem extrair 360 . o plano é supérfluo. O planejamento e a ação são inseparáveis. no qual. E se chega a tempo e não a preside. mesmo quando o plano apresenta falhas. que admite: a) a existência de conflitos que interferem no plano. iniciou-se uma grande produção teórica acerca do processo de planejamento adotado pelos principais países membros da Cepal. mas procede à condução do planejamento a partir da análise do contexto. tentando orientar para alguns objetivos previamente escolhidos. iniciou seus trabalhos críticos e analíticos da programação econômica normativa. O que é planejamento estratégico Carlos Matus (1997). Surge aí uma nova concepção de planejamento. como não existe apenas uma explicação para cada problema – o planejamento estratégico. O planejador não tem o domínio de todos os passos. O planejamento se desenvolve objetivando a elaboração de propostas de solução para os problemas levantados. Entre a situação inicial levantada e o alcance dos objetivos (problemas solucionados). a partir de reflexões acerca da conjuntura política e econômica da América Latina. e c) que não existe apenas um diagnóstico. estando o planejador fora da ação. onde todos os elementos que a compõem são relevantes para o planejador elaborar sua ação. O plano é o cálculo que precede e preside a ação. O contexto. o plano é inútil porque chega tarde. Na década de 1970. devido às transformações políticas ocorridas na América. Se não a preceder.Q ualificação de G estores do sus são definidas a priori pelos planejadores. sendo alvo de inúmeras críticas a metodologia normativa do planejamento em saúde adotada até então. num processo que não é definido exclusivamente por quem está na “liderança”. as ações surgem a partir da identificação dos problemas ou nós críticos. permitindo a interação destes com os demais atores sociais e as ações. seus determinantes e os atores sociais envolvidos não são considerados para a construção do plano. O planejamento estratégico contrapõe-se ao normativo e seu eixo principal está na aliança com a ação. há uma trajetória capaz de transformar a realidade encontrada – trata-se de um planejamento unidimensional. entendida como um recorte da realidade. Caracterizou o planejamento a partir da definição do seu objeto: a situação. propondo a sua substituição pelo planejamento estratégico situacional. Por sua vez.

promovendo a adesão ou oposição desses mesmos atores ao plano proposto. e tem um final fechado. internos ou externos à gestão pública. o diagnóstico se guia pela busca da verdade objetiva e deve ser único. o plano é um produto de uma capacidade exclusiva do estado.Formulação de políticas e planejamento dos erros verificados aprendizagem. não há diagnóstico único. 1972). “O procedimento estratégico. sujeito e objeto são independentes e o primeiro controla o segundo. Planejamento estratégico o sujeito que planeja está comprometido no “objeto planejado”. que revela o diagnóstico. mas deve abarcar o “pode ser” e a “vontade de fazer”. emerge dela. Sendo assim. a seguir. A planificação pode identificar-se com o cálculo do “desenho” de um “deve ser”. não pode se restringir ao “deve ser”. Fonte: elaboração própria com base na síntese de Matus (1982. o planejamento no governo induz transformações e definição de prioridades que podem gerar conflitos de interesses entre os diversos atores sociais. explicar é descobrir as leis que regem os objetos. uma síntese das principais diferenças entre os planejamentos normativo e estratégico. que é discrepante do “tende a ser”. Apresentamos. em consequência. deve-se ter sempre em mente a análise da viabilidade das propostas surgidas e ainda a elaboração conjunta de propostas de construção de viabilidade. Quadro 1 – Pressupostos dos planejamentos normativo e estratégico Planejamento normativo o sujeito do planejamento é o estado e o objeto é a realidade econômico-social. os atores sociais geram possibilidades num sistema social criativo que somente em parte segue leis. o que demonstra a possibilidade de um planejamento ser falível. mas válido. e se distingue dela porque busca um meio de modificá-la. há vários planos em conflito e o final está aberto. desconsideram-se as incertezas e os eventos probabilísticos. 1993). o plano não é monopólio do estado. Durante o processo de planejamento estratégico. baseando-se em um conhecimento preciso de seu funcionamento” (matus. todo plano é impregnado de incertezas. o ato de planejar implica a identificação precisa das partes interessadas e a definição de estratégias de articulação entre 361 . o planejamento tem que abarcar o problema de vencer a resistência dos outros ao próprio plano. há várias explicações da realidade condicionadas pelas respectivas inserções de cada ator. Segundo Matus (1993). ao invés de superpor-se à realidade.

visando dar direcionalidade às mesmas. O plano pressupõe. da qual ele mesmo foi 362 . determinada pela capacidade de condução de certos processos sociais. O planejador Mário Testa (1989). Figura 1 – Triângulo de Governo Fonte: Matus (1993).Q ualificação de G estores do sus essas partes. novos estudos incluindo em suas críticas a proposta metodológica de planejamento do Cendes/Opas. segundo Carlos Matus (1993). é agir e transformar a realidade e. incorporando as reflexões teóricas de Matus (1993) acerca do planejamento normativo tradicional. o potencial do ator para promover adesão/articulação com os agentes sociais internos e externos envolvidos. A função do governo. o segundo vértice representa a Capacidade de Governo. ou de controlar as variáveis que influenciam na realização das ações previstas no plano de governo. uma intensa relação entre política e gestão. o gestor deve ser capaz de organizar e conduzir suas ações em torno de metas claras. relacionada à competência técnica e aos recursos financeiros disponíveis. na década de 1990. para tanto. com vistas ao alcance dos objetivos pretendidos. onde cada vértice representa uma variável e a articulação entre elas viabiliza o plano. que expressa o propósito do governo ou a direção que o governante pretende seguir com sua administração. O autor apresenta sua ideia de conformação do planejamento para a administração pública por meio da figura de um Triângulo de Governo. ou seja. e o último vértice representa a Governabilidade. portanto. desenvolveu. O primeiro vértice representa o Projeto ou Plano de Governo.

1990). uma vez que estas estão profundamente relacionadas aos atores sociais e seus projetos políticos. o que impõe ao processo de planejamento a necessidade da inclusão de análises e de estruturação de pactos políticos para viabilização do plano. O propósito do processo de planejamento em saúde. que admite a impossibilidade de diagnósticos neutros perante as inúmeras possibilidades de descrição da realidade. ao que Testa (1989) chamou de “postulado de coerência”. no início da década de 1960. planejadores cuja produção teórica se destacou na Escola de Medellín. O autor fundamenta suas reflexões a partir de considerações sobre o Poder. truJillo. Barrenechea Garcia e Trujillo Uribe. na Colômbia. No entanto. A proposta de “saúde para todos no ano 2000” tem como principal estratégia a atenção primária em saúde voltada à diminuição das desigualdades de acesso ao sistema de saúde. é de mudança social (giovanella. como é chamada a Faculdade Nacional de Saúde Pública de Antioquia. seus estudos não levaram à conformação de um novo método de planejamento estratégico. os métodos para alcançá-los e a organização das instituições que se encarregam de realizá-los” (testa. O estudo sugere a adoção de 363 . em 1978. para o autor. o que significa que a resolução dos problemas de saúde.Formulação de políticas e planejamento um dos idealizadores. para Testa. Seus estudos possibilitaram o surgimento de um pensamento estratégico para o planejamento. A proposta de Medellín foi expressa por meio do documento “Salud para Todos en el Año 2000: Implicaciones para la Planificación y Administración de los Sistemas de Salud” (BarrenecHea. Na verdade. até porque o autor questiona as metodologias universais de planejamento. 1989). desenvolveram uma linha de planejamento em saúde que foi incorporada ao planejamento do desenvolvimento econômico-social. Esse postulado “estabelece uma relação necessária entre os propósitos (de governo). tendo sido largamente utilizado pela área de planejamento da Opas. 1987) e representou a contribuição das Américas à Conferência de Alma-Ata. Testa apresenta novos elementos para o processo de planejamento a partir do entendimento de que os problemas de saúde têm uma determinação social e que as práticas de saúde representam práticas ideológicas. só pode ocorrer a longo prazo. considerado central para a problemática estratégica e sobre o conflito de interesses advindo das distintas avaliações da realidade dos diferentes grupos ou atores sociais.

entendido como prática social. A partir deste entendimento os autores elaboraram proposições que problematizaram o campo de prática do planejamento. um meio.Q ualificação de G estores do sus estratégias regionais que utilizem. do ponto de vista técnico. O planejamento não deve ser apenas a expressão dos desejos de quem planeja – os objetivos e estratégias expressos no plano devem ser factíveis. envolve atores sociais dotados de vontade política. e em particular do sistema de saúde. Para refletir Qual das vertentes analisadas você identifica como mais presente no processo de planejamento em vigor no seu estado/município? Que fatos revelam essa identificação? Como pode ser o planejamento O processo de planejamento. e (iii) o enfoque estratégico da Escola de Medellin. epidemiológico e político. 364 . (ii) o pensamento estratégico de Mário Testa. Segundo Chorny (2010). econômico. Esses “espaços-população” configuram sistemas sociais complexos. contendo orientações que visam concretizar as mudanças desejadas. e viáveis. Em síntese. Planejar não é fazer o plano – o plano é apenas um instrumento. Para os autores. portanto. guardando. cultural. do ponto de vista político. fragmentados e conflituosos. são essas características dos sistemas sociais. entendidos para além de um mero espaço geográfico e sim como um território que se constitui como um imbricado complexo social. podem ser pensadas três premissas para o planejamento: O objetivo principal do planejamento em saúde é a saúde – contribuir para a melhoria do nível de saúde da população tanto quanto seja possível. como objeto do processo de planejamento. onde vivem grupos de indivíduos relativamente homogêneos quanto às condições de vida e às necessidades de saúde. que justificam a adoção do enfoque estratégico do planejamento e da administração. dado o conhecimento e recursos disponíveis. relação com a realidade. admite-se a existência de três grandes vertentes para a abordagem ou visão estratégica do processo de planejamento: (i) o planejamento estratégico situacional de Carlos Matus. “espaços-população”.

É o momento de agir. Momento normativo – Definição de prioridades de intervenção e de implementação de soluções. isto é. recalcular e efetuar correções no plano no médio e longo prazos visando aos objetivos que se quer alcançar – imagem-objetivo.Formulação de políticas e planejamento O planejamento deve ser desenvolvido a partir dos problemas identificados em espaços ou territórios determinados em uma perspectiva intersetorial sob a forma de um conjunto de ações articuladas em função dos objetivos a alcançar. Optamos por apresentar um modelo para que você. Método SWOT para planejamento estratégico: potencialidades para uso em sistemas e serviços de saúde São diversas as modalidades ou metodologias de planejamento estratégico desenvolvidas pelos autores para instrumentalizar esse processo de planejamento em saúde. Momento tático-operacional – Definição dos procedimentos/ instrumentos de avaliação para monitoramento das ações e dos resultados esperados. A definição de estratégias e ações visa ao alcance da situação ideal considerada para cada caso – a imagem-objetivo. No momento das correções se insere a programação de saúde que tem. existirá um momento que terá maior relevância do que os outros. elaboração do plano. seja capaz de usá-lo em seu serviço de saúde. seja este uma área de abrangência de uma Unidade de Saúde. 1999). análise de viabilidade. em quatro momentos. 3. 1. Matus (1993) expõe que o processo de planejamento ocorre. os métodos de planejamento estratégico representam conjuntos ordenados de procedimentos e técnicas de intervenção voltadas ao enfrentamento/superação de realidades sociais complexas e de situações de conflito de interesses. 4. não se trata de fazer tudo que é possível tecnicamente e sim aquilo que é necessário para dar conta dos problemas reais existentes na população de um determinado território. grosso modo. tradicionalmente. ressaltando que. Momento estratégico – Definição de estratégias/ações necessárias para a solução dos problemas priorizados e dos responsáveis/grupos de responsáveis pelo desenvolvimento das ações. em determinadas circunstâncias. se ocupado em determinar as ações que otimizam os recursos disponíveis para o alcance dos objetivos estratégicos. seleção dos problemas. Momento explicativo – Identificação dos problemas de saúde e dos possíveis fatores causais a eles relacionados. 365 . seja um município inteiro. um estado ou até o país como um todo (teixeira. 2. gestor.

Entenda-se por mercado o espaço privado em que empresas concorrem e precisam constantemente avaliar sua posição (no mercado) e tratar de implementar estratégias para melhor posicionamento. dois professores da Harvard Business School. Figura 2 – Matriz SWOT Fonte: http://pt. cada um dos quais composto por duas variáveis: pontos fortes (Strenghts) e pontos fracos (Weaknesses) da organização. Oportunidades (O – Opportunities) e Ameaças (T – Threats). Fraquezas ou Pontos Fracos (W – Weaknesses).Q ualificação de G estores do sus O método SWOT. Essa avaliação da posição competitiva é feita por meio de uma matriz de dois eixos (o eixo das variáveis internas e o eixo das variáveis externas).wikipedia. cuja sigla em inglês significa Forças ou Pontos Fortes (S – Strengths).png. Matriz SWOT Observe a representação gráfica da matriz. Originalmente foi concebido como um modelo de avaliação da posição competitiva de uma organização ou empresa no mercado. EUA. oportunidades (Opportunities) e ameaças (Threats) do meio externo. tem sua criação atribuída a Kenneth Andrews e Roland Christensen. 366 .org/wiki/Ficheiro:SWot. com as sugestões genéricas para cada um dos quadrantes que a compõem.

 Redução de custos  Desinvestimento  Fechamento do serviço. Com base na matriz da Figura 2. as necessidades sociais por ela atendidas e seu foco fundamental de negócios. quatro grandes estratégias podem ser identificadas. atividade.  o balanço (positivo ou negativo) em relação a oportunidades e ameaças do ambiente. Missão é a razão de ser de uma organização. mas a organização tem uma série de pontos fortes. análises estratégicas são realizadas.  o balanço (positivo ou negativo) entre os pontos fortes e fracos.Formulação de políticas e planejamento Estratégias Tomando essa matriz por referência.  Manter estabilidade  Estratégia de nicho  Estratégia de especialização (única ou poucas atividades) Estratégia de crescimento Predominância de pontos fracos. mas com oportunidades no ambiente.  Estratégia de inovação  Internacionalização  Associações  Expansão 367 . negócio Estratégia de manutenção Predominam ameaças. devem ser sintetizadas as principais questões do ambiente institucional e identificadas as opções para a estratégia ou as estratégias a serem adotadas. Realizadas as análises acima. considerando:  a missão da organização (referencial). Estratégia de sobrevivência Ambiente e organização em situação “delicada”: alto índice de pontos fracos internos e ameaças externas.

Nesse mesmo ano foi regulamentado o Plano de Pronta Ação (PPA). Fazem parte também das iniciativas organizativas desde o período de implantação do Sistema Nacional de Previdência Social (Simpas).br/~plano2012/ Para a construção da matriz são necessários dois tipos de análises: interna e externa. mas também numa perspectiva dinâmica e permanente. O planejamento e a programação no sistema de saúde brasileiro O planejamento.ufsc. as variáveis são sobrepostas. onde foi introduzido mais tardiamente do que na maior parte dos países latino-americanos. É. facilitando a sua análise e a procura de sugestões para a tomada de decisões. Qualquer uma dessas análises deve ser efetuada não apenas numa perspectiva estática. que previa uma ampliação da cobertura dos serviços assistenciais – atendimentos de urgência – e. e da criação do Instituto Nacional da Previdência Social (Inamps) em 1978. esta consiste numa avaliação do ambiente externo que envolve a organização. por meio da criação do Sistema Nacional de Saúde (SNS). 368 . hu. de forma a identificar oportunidades e ameaças com que esta se depara ou possa vir a se deparar. portanto. como prática política e possibilidade organizativa do setor de saúde. De maneira geral. o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass). uma ferramenta imprescindível na formação de planos de negócio e na definição de estratégias. em 1976. uma vez que somente em 1975 foi elaborada a primeira política nacional de saúde.).Q ualificação de G estores do sus Estratégia de desenvolvimento Predominância de pontos fortes e oportunidades. A análise interna permite identificar aspectos em que a organização apresenta pontos fortes e aspectos em que apresenta pontos fracos.  Ampliar “mercado”  Introduzir novos serviços/produtos  Capitalização (ações na bolsa) Ao construir a matriz. em 1977. veja o caso do hospital universitário de Florianópolis. A título de exemplo da matriz SWot aplicada a um serviço de saúde. tais pontos merecem ser identificados de forma comparativa a outras organizações similares (outros hospitais. Santa catarina. não tem uma larga tradição no Brasil. Quanto à análise externa. sistemas de saúde etc. disponível em: http://www. do MS.

O conjunto de propostas e ações do trabalho desenvolvido pelo Conasp ficou conhecido como Plano Conasp.Formulação de políticas e planejamento o Piass “busca absorver as orientações das proposições de Atenção Primária de Saúde” e de “Saúde para todos até o ano 2000”. sendo definidos “critérios para a integração das instituições em um sistema regionalizado e hierarquizado” (Brasil. 1982). e eliminar ou reduzir as fraudes que ocorriam até então. Todas essas iniciativas representaram ações de planejamento normativo da saúde. fez publicar. e ainda as “estatísticas” do Inamps. sob a coordenação e supervisão dos estados e executado pelos municípios. que propunha uma extensão do Piass em âmbito nacional. 1994. ainda. tomando por base o diagnóstico da assistência médica elaborado pelo Conasp. 79). leVCoVitZ. anunciou o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde – Prev-Saúde (noronHa. O Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). como etapa sistematizada de planejamento normativo. a hierarquização. começaram a ser encaminhadas novas propostas de reformulação para o setor saúde. às fortes resistências no interior do Inamps. Assim.046/82. 3. a integração das ações. 3046/82. O Prev-Saúde acabou não sendo implantado. Dessa forma. Durante a realização da 7a Conferência Nacional de Saúde (1980). e propicia expressivo incremento na oferta de serviços ambulatoriais básicos a populações completamente excluídas do acesso a equipamentos sociais. tem como marco histórico a Portaria MPAS n. em julho de 1982. ajustar a oferta de serviços contratados e conveniados pelo Inamps. o Sistema nacional de Saúde seria conduzido por uma cogestão do MS e do MPAS. p. o governo. a Portaria MPAS n. A programação de saúde no Brasil. que definiu os “parâmetros para planejamento assistencial a serem utilizados pelo Inamps”. em especial no nordeste” (NoRoNhA. levcovitz. 369 . 1994). que culminaram com a criação. oriundas da organização Mundial de Saúde. a ampliação da oferta de serviços e a participação comunitária. do Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp). O Prev-Saúde tinha como principais estratégias a regionalização. uma vez que o governo cedeu às pressões oriundas da medicina liberal e entidades empresariais de saúde e. por meio do Ministério da Saúde. documento elaborado pelo Conasp com o intuito de racionalizar as despesas com assistência médica da população previdenciária. em 1981. foram formulados parâmetros visando reduzir os gastos.

A chegada dos anos 2000 trouxe a discussão acerca da configuração de sistemas resolutivos de atenção à saúde. A NOB 96. sendo editadas duas normas operacionais: a Noas-SUS 01/01 e a Noas-SUS 01/02. A atuação do Ministério da Saúde na década de 1990 caracterizou-se pela publicação de um grande número de normas. destinados ao cálculo das necessidades de assistência da população. necessariamente. já que previa a existência e incorporação das discussões realizadas nas Comissões Interinstitucionais de Saúde (CIS). diante dos recursos existentes ou a serem credenciados/contratados. Estaduais e Superintendências Regionais do Inamps. e os de produtividade.Q ualificação de G estores do sus Foram concebidos dois tipos de parâmetros: os de cobertura. como instrumento de planejamento que deve expressar a direcionalidade da política de saúde e definir objetivos. situam-se o Programa das Ações Integradas de Saúde (Pais). Somente em 1986. devendo ser fruto da negociação/pactuação entre os gestores das três instâncias de governo. posteriormente denominado simplesmente Ações Integradas de Saúde (AIS). A reorganização da atenção preconizada não deveria obedecer. o Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social (Samhps) e a Programação e Orçamentação Integrada (POI). financiamento. reprimindo o avanço representado pela implementação da POI. destinados ao cálculo da capacidade desejável de produção de serviços. passou efetivamente a ser utilizada como instrumento único de planejamento para as Secretarias Municipais. dentre outras inovações. decretos e portarias de regulamentação. metas e recursos financeiros do SUS. no entanto. Visava também à integração dos recursos públicos e a conformação de redes assistenciais regionalizadas e hierarquizadas por meio do orçamento de recursos do Inamps/MPAS. sob coordenação dos estados. instituiu a Programação Pactuada Integrada (PPI). aos limites 370 . avaliação e controle do Sistema Único de Saúde. A POI configurou-se como um instrumento de planejamento e programação das ações e serviços de saúde e sua concepção representava um avanço no sentido de inclusão de outros atores na formulação dessa etapa do planejamento. Dentre as propostas do Plano Conasp. planejamento. A publicação das normas operacionais básicas (NOBs 01/91 e 01/92) definiu as transferências financeiras federais por intermédio da modalidade pós-pagamento.

poderemos perceber que houve pouca mudança entre eles. A regionalização obedecia. tais como:  Plano Diretor de Regionalização (PDR). 1. sendo resgatados os princípios de regionalização e hierarquização.046/82. redefinidas as responsabilidades das instâncias de governo.  Plano Diretor de Investimentos (PDI). portanto.101/2002.Formulação de políticas e planejamento político-administrativos dos municípios. Configuravam-se como principais estratégias das Noas importantes instrumentos de planejamento regional. Em julho de 2002. e que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municípios. controle e avaliação. 3. regulação. a SAS/MS publicou uma portaria que atualizou os parâmetros de programação de saúde após submetê-los a consulta pública: Portaria GM/MS n. 371 . a critérios predefinidos nos moldes do planejamento normativo. visando à organização regionalizada da assistência. e estabelecidos novos critérios de transferência de recursos financeiros. É importante ressaltar que as recomendações para elaboração do PDR e PDI talvez se configurem no maior avanço que essa Norma Operacional possa ter trazido.  Programação Pactuada e Integrada ambulatorial e hospitalar por unidade federada. formados por um ou mais municípios. As Noas 01 e 02 propuseram a formação de “módulos assistenciais resolutivos”. que deveria ser elaborado a partir da conformação de sistemas de saúde funcionais e resolutivos nos diversos níveis de atenção. para garantir o acesso dos cidadãos a um conjunto de ações de saúde frequentemente necessárias para atender aos problemas mais comuns. que deveria estabelecer as necessidades de investimentos em saúde para viabilizar a regionalização proposta no PDR. Se estabelecermos uma análise comparativa entre os parâmetros de programação em saúde propostos por ela e os utilizados pela Portaria n. com ênfase no papel coordenador dos estados.  Instrumentalização dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funções de planejamento/programação. incluindo instrumentos de consolidação de compromissos entre gestores.

é o número total de consultas. 1. a despeito do consenso entre gestores sobre a priorização dessa área de cuidado. 3.046 2 beneficiários/ano 65% do total 20% do total 15% do total Portaria n. Essa similitude entre os parâmetros. envolve três componentes: o Pacto pela Vida. no período de 1990 a 2002. em relação à urgência. É neste último que se localizam as diretrizes 372 .101 2 a 3 habitantes/ano 63% do total 22% do total 12% do total 3% do total 30 a 50% das consultas/ano Parâmetros de programação de saúde o número total de consultas/ano previstas apresenta como concentração mínima o mesmo parâmetro da “3.046 da Portaria n. conforme definido na Portaria GM/MS n. o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão. 1.101.046. pela característica de atuação normativa e fragmentada do Ministério da Saúde. e uma concentração máxima que pode representar até 50% de ampliação do número de consultas em relação à portaria. apresentaram um decréscimo de 2% do número total de consultas previstas. nos dois momentos enfocados. 2007) e pelo modelo de programação de saúde adotado de cunho racionador elaborado a partir de séries históricas de produção. 3. A análise comparativa entre os parâmetros propostos para os Serviços de Apoio diagnóstico e terapêuticos (Sadt) demonstra a redução em relação aos parâmetros da Portaria n.046”. a despeito das profundas transformações ocorridas no sistema de saúde nacional nos 20 anos que separam a Portaria n. pode ser explicada. 3. “na condução das políticas nacionais. O planejamento do SUS a partir do Pacto pela Saúde O Pacto pela Saúde. 399/2006. em parte. A base para a formulação desses parâmetros. o parâmetro anterior de 15% do total de consultas foi desmembrado em 3% para a atenção pré-hospitalar e 12% para as consultas de urgência propriamente ditas.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Comparativo entre os parâmetros assistenciais Parâmetros Concentração de consultas Consulta básica Consulta especializada Consultas de urgência Consulta de urgência pré-hospitalar Sadt 70% das consultas/ano Portaria n. com um baixíssimo grau de integração entre as várias áreas e campos de atuação”(macHado. os parâmetros relativos às consultas básicas.

e os mecanismos a serem utilizados para a execução dos mesmos devem estar previstas no Plano de Saúde (PS) e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) do período correspondente. com adoção do processo de planejamento. tanto no contexto de cada esfera de gestão. como diretriz do Pacto de Gestão. um resgate da necessidade de empregar o planejamento em saúde. o Termo de Compromisso da Gestão é um instrumento criado no Pacto pela Saúde com o objetivo de formalizar a assunção das responsabilidades e atribuições inerentes a cada esfera de governo na condução do processo de aprimoramento e consolidação do SuS. as diversidades existentes entre as três esferas de governo. de modo a contribuir para a consolidação do SUS e para a resolubilidade e a qualidade da sua gestão e das ações e serviços prestados à população. O planejamento. dos estados. no que tange à responsabilidade de coordená-lo. deve ser realizado por cada uma das esferas de governo. neste incluído o monitoramento e a avaliação. A adesão ao Pacto e sua implementação por parte de estados e municípios estão diretamente relacionadas ao processo de planejamento. que devem ser consideradas no processo de planejamento. contemplando as especificidades e realidades de saúde regionais. Foram considerados. • Integração dos instrumentos de planejamento. quanto do SUS como um todo. do nível local até o federal. uma vez que no arcabouço legal do SUS já existem diversas referências à necessidade de utilização do planejamento e seus instrumentos nas três esferas de gestão. devendo ser avaliadas nos Relatórios Anuais de Gestão (RG) do mesmo período. O Pacto de Gestão faz. 373 . como instrumento estratégico de gestão do SUS. uma vez que as medidas necessárias à definição e ao cumprimento dos compromissos pactuados no Termo de Compromisso da Gestão (TCG). • Institucionalização e fortalecimento do Sistema de Planejamento do SUS. na verdade. a funcionalidade das pactuações e o emprego estratégico dos recursos disponíveis. 1991). O Pacto pressupõe. ouvidos seus órgãos deliberativos. O processo de planejamento e orçamento do SUS será ascendente.Formulação de políticas e planejamento favoráveis à efetivação do processo de planejamento e a sua incorporação como um importante mecanismo para a eficiência da gestão descentralizada. do Distrito Federal e da União (Brasil. no Pacto de Gestão. ainda. cinco pontos primordiais de pactuação para o planejamento: • Adoção das necessidades de saúde da população como critério para o processo de planejamento no âmbito do SUS. buscando a articulação e a integração de seus objetivos. compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos municípios.

expressa o arranjo organizacional estabelecido entre gestores municipais. O Plano deve: a) prever a divisão do território estadual em regiões de saúde. epidemiológicos. c) definir as prioridades de intervenção para viabilizar o planejamento regional de curto. geográficos. Instrumentos de planejamento regional reafirmados no Pacto pela Saúde Esses instrumentos são: o Plano Diretor de Regionalização (PDR). ampliar acesso e garantir a atenção integral. sociais. deverão ser utilizados os instrumentos de planejamento regional reafirmados pelo Pacto. a Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde (PPI) e o Plano Diretor de Investimento (PDI). identificação das necessidades de saúde e dos investimentos essenciais para o seu atendimento. já previsto pelas Noas 01 e 02. de oferta de serviços e de acessibilidade.Q ualificação de G estores do sus • Revisão e adoção de um elenco de instrumentos de planejamento – tais como: planos. sob a coordenação estadual. médio e longo prazos. d) definir os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal. 374 . segundo critérios sanitários. Já o processo de planejamento do sistema estadual de saúde deve se dar a partir de três fatores: identificação das regiões de saúde. b) conter o diagnóstico dos principais problemas de saúde das regiões. elaboração da programação integrada da oferta dos serviços e recursos financeiros de saúde. é reafirmada no Pacto de Gestão como uma de suas diretrizes e como eixo estruturante da gestão do sistema. Plano Diretor de Regionalização O PDR. 2009). otimizando recursos e qualificando o processo de descentralização. conformando redes regionalizadas de atenção à saúde em articulação com o processo da PPI. Para tanto. que detalharemos a seguir. • Cooperação entre as três esferas de gestão para o fortalecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS (conselHo nacional de secretários de saúde. e tem por objetivo promover equidade. com adequação dos instrumentos legais do SUS no tocante a este processo e instrumentos dele resultantes. um dos pressupostos do SUS. relatórios. programações – a serem adotados pelas três esferas de gestão. A regionalização.

a demanda por serviços de saúde e a capacidade operacional necessária e quando tiverem sido estabelecidos os fluxos de referência e contrarreferência. Deve incorporar as necessidades identificadas de tal forma que a atenção básica seja resolutiva. do sistema de saúde. como princípio organizativo do SUS. Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde Esse instrumento foi instituído pela NOB 96 e se manteve no Pacto não só pela possibilidade de se estabelecer um planejamento ascendente. de base municipal. estarão definidos os elementos necessários para a estruturação das necessidades de investimentos e custeio para operacionalização. de forma satisfatória. que deve se desenvolver o processo de planejamento regional. 2009). Plano Diretor de Investimento Expressa as necessidades de recursos de investimentos para atender às pactuações ocorridas no processo de planejamento regional e estadual (PDR). pensados como espaços permanentes de pactuação formados por representantes do gestor estadual e pela totalidade de gestores municipais de saúde da região. Ao serem identificadas necessidades populacionais regionais. É nos CGRs. Com a elaboração da PPI passaram a ser determinadas as programações financeiras relativas aos repasses federais destinados aos tetos financeiros de média e alta complexidade das instâncias gestoras estaduais e municipais. considerando: as responsabilidades dos gestores com a saúde da população do território e o conjunto de objetivos e ações que contribuirão para a garantia do acesso e da integralidade da atenção. A partir do resgate da regionalização. é que o Pacto pela Saúde propõe a conformação de Colegiados de Gestão Regional (CGR).Formulação de políticas e planejamento As recomendações para a elaboração do PDR apontam para a impossibilidade de se construir qualquer planejamento em saúde que não esteja voltado para a atenção integral e que não estabeleça inicialmente as necessidades populacionais de saúde. 375 . pelas suas características de instância regional de cogestão. que haja resolução de parte das necessidades de ações de média complexidade no âmbito regional e de ações de alta complexidade no âmbito macrorregional. como também para viabilizar as questões intermunicipais relativas ao acesso da população aos serviços existentes nas regiões de saúde definidas no PDR. devendo as prioridades e as responsabilidades definidas regionalmente estar refletidas no plano de saúde de cada município e do estado (conselHo nacional de secretários de saúde.

3. 3. e das ações e serviços de saúde prestados no SUS. foram regulamentadas por meio da Portaria GM/MS n.332. O Plano de Saúde é o instrumento básico que define a Programação Anual da gestão do sistema. para cada nível de governo. configurando-se como a base para a execução. Devem estar contidas também no Plano as medidas necessárias à execução e ao cumprimento dos prazos pactuados nos Termos de Compromissos de Gestão. além do Relatório Anual de Gestão (RAG). 376 . a avaliação e a gestão do sistema de saúde em cada nível de governo. ambas de dezembro de 2006: a PT GM/MS n. e a PT GM/MS n. Instrumentos básicos do planejamento do SUS O sistema de planejamento do SUS foi regulamentado por meio de duas portarias ministeriais. O Relatório Anual de Gestão é o instrumento básico para a avaliação do Plano de Saúde. 699/2006. Esses instrumentos devem ser compatíveis com o Plano Plurianual (PPA) e com as Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e Orçamentária Anual (LOA). que estabelece como instrumentos básicos do sistema de planejamento o Plano de Saúde e a Programação Anual em Saúde (PAS). o acompanhamento.Q ualificação de G estores do sus As diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão. relativas ao processo de planejamento.085. ficando estabelecido que: a) os Termos de Compromisso da Gestão dos três níveis de governo devem ser elaborados segundo os respectivos Planos de Saúde. subsidiando a elaboração de um novo Plano. expressos em metas. Deve conter a relação dos indicadores que servirão ao monitoramento da programação bem como o total de recursos orçamentários necessários ao cumprimento desta Programação. A Programação Anual de Saúde (PAS) constitui-se como instrumento de operacionalização do Plano de Saúde e determina o conjunto de ações que devem ser desenvolvidas para o atingimento das metas propostas no Plano. referentes ao mesmo período e instância gestora. uma vez que apresenta os resultados alcançados com a PAS e orienta os redirecionamentos que se fizerem necessários. que aprova orientações gerais relativas ao Relatório de Gestão. e b) o relatório de indicadores de monitoramento deve ser gerado por um sistema informatizado. Deve conter os objetivos traçados assim como os resultados esperados no período de quatro anos.

pode significar um salto de qualidade na implementação do SUS. Para tanto. e iii. Suas origens no Brasil remontam. por parte dos gestores. ii. o que acarretou pactuações realizadas apenas com o intuito de habilitar estados e municípios e acessar os incentivos financeiros federais. Acreditamos que o processo de pactuação pode assumir formas distintas. como nos chama a atenção Mattos (2008). de que a pactuação representa um processo de qualificação da gestão estadual ou municipal e de grande relevância para a população. Considerações importantes sobre o planejamento no SUS O processo contínuo de planejamento. Medina. o relatório Anual de Gestão deve conter os itens a seguir. A burocrática decorre do entendimento de alguns gestores de que o Pacto da Atenção Básica era uma demanda do governo federal. sem grande relevância locorregional. reprogramação etc.Formulação de políticas e planejamento em termos de estrutura. a organização do cuidado e a otimização de recursos. como vimos. o resultado da apuração dos indicadores. no contexto da nob 96. sua consolidação se deu com as normas operacionais da década de 1990 e passou a ocupar papel central a partir do Pacto de Gestão. à década de 1980. o Pacto de indicadores da Atenção básica foi instituído formalmente em 1999. 377 . apurados com base no conjunto de indicadores definidos na Programação e com o objetivo de acompanhar o cumprimento das metas nela fixadas: i.). os CGRs são as bases para a efetivação das transformações idealizadas e se configuram como os espaços legítimos de formulação de políticas e de planejamento estratégico de cunho regional. a partir da ênfase no processo de regionalização e da adoção do planejamento como função gestora capaz de promover a estruturação de redes. A dinamizadora representa a identificação. a análise da execução da programação (física e orçamentária/financeira). Aquino e Carvalho (2000) realizaram estudos acerca dos processos de pactuação a partir do Pacto de Indicadores da Atenção Básica e identificaram dois tipos de pactuações: a burocrática e a dinamizadora. as recomendações julgadas necessárias (como revisão de indicadores. previsto no Pacto pela Saúde.

3 abr. SPt 2000: implicaciones para la planificación y administración de los sistemas de salud. 2001. de 12 de junho de 2002. 378 . BRAsil. 1991. brasília. brasília. Referências BARReNeCheA. universidad de Antioquia.Q ualificação de G estores do sus Para que os compromissos expressos nos Termos de Compromissos de Gestão assumidos pelos gestores com a assinatura do Pacto pela Vida promovam os efeitos esperados. 2002. 373. in: brASil. BRAsil. BomFim. Ministério da Saúde.101. universidade do estado do rio de Janeiro. tRuJillo. Medellín: ed. Diário Oficial da União. 1987. Diário Oficial da União..142. BRAsil. de 28 de dezembro de 1990. 5. Ministério da Saúde. R. 399. brasília. brasília. Portaria GM n. de 22 de fevereiro de 2006. d. os diversos pactos assumidos devem fazer parte dos Planos de Saúde e demais instrumentos de planejamento do SUS. 1988. lei n. 5. BRAsil. 376. institui o incentivo financeiro para o Sistema de Planejamento do SuS. de 30 de março de 2006. Portaria GM n. Diário Oficial da União. 21 fev. 2002. constituição (1988). Ministério da Saúde. 2007. brasília. Ministério da Previdência e Assistência Social. 8. Reorientação da assistência à saúde no âmbito da Previdência Social. 2002. BRAsil. dissertação (Mestrado em Saúde coletiva) instituto de Medicina Social. Ministério da Saúde. Diário Oficial da União. e. Portaria GM n. BRAsil. Programação e financiamento: parâmetros para uma universalização ou para racionamento? o caso da média complexidade. Coletânea da legislação básica. de 19 de setembro de 1990.080. de 16 de fevereiro de 2007. l. Coletânea da legislação básica. lei n. divulga o Pacto pela Saúde. representando efetivamente o modelo de pactuação dinamizadora descrita por Medina. 28 fev. BRAsil. 1. Portaria GM n. rio de Janeiro. 29 jan. BRAsil. brasília. in: BRAsil. 2006. de 27 de fevereiro de 2002. Ministério da Saúde. J. Portaria GM n. 8. 13 jun. Diário Oficial da União. 699. 48. brasília. 2002. dF: Senado Federal. 23 fev. Constituição da República Federativa do Brasil. BRAsil. 95. brasília. 1991. 2006. conselho consultivo de Administração da Saúde Previdenciária. Portaria GM n. brasília. Ministério da Saúde. J. regulamenta as diretrizes operacionais dos pactos pela vida e de gestão. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. p. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Ministério da Saúde. 1982. Diário Oficial da União. Ministério da Saúde. de 26 de janeiro de 2001. BRAsil. da ordem Social / Seguridade.

Aprova orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SuS. Sistema de planejamento do SUS: uma construção coletiva: orientações gerais para elaboração de instrumentos de planejamento: programação anual de saúde e relatório anual de gestão. 3. Ministério da Saúde. BRAsil. mAttos. SUS 20 anos. V. A. h. Diário Oficial da União. 3. 1972. 1993. mAttos. 2006. caracas: [s. Portaria n. 3. n. p. 2. Planejamento estratégico em saúde: uma discussão da abordagem de Mário testa. BRAsil. 1985. C. 6. mAChAdo. mAtus. 28-42. 2 dez. R. 2. jun. BRAsil. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. C. Planificación. Portaria GM n. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). gioVANellA. p. 4. 1990. Planejamento. rio de Janeiro: uerj/iMS. (cadernos de Planejamento. v. de 20 de julho de 1982. São Paulo em Perspectiva. Ministério da Saúde. rio de Janeiro: uerj/iMS. 2005. universidade do estado do rio de Janeiro. 1990./nov. 2008.n. brasília. 6). A visão de Carlus Matus sobre o planejamento. n. v. mAtus./mar. 1996. out. p. Portaria GM n. de 5 de novembro de 1996. regulamenta o Sistema de Planejamento do SuS. o plano como aposta. tese (doutorado em Saúde coletiva) – instituto de Medicina Social. Apostila do curso de especialização de Gestão em Saúde. de 1 de dezembro de 2006. Cadernos de Saúde Pública. 2005. política nacional: o papel do Ministério da Saúde brasileira de 1990 a 2002. 46). R. l.332. rio de Janeiro: eAd/ensp/Fiocruz. Secretaria executiva. [19--?]. São Paulo. Diário Oficial da União. 29 dez. 2008. Estratégia y plan. 2006.]. 6 nov. v. A. de 28 de dezembro de 2006. Ministério da Saúde. v. 1991. C. brasília.Formulação de políticas e planejamento BRAsil. 129-153. rio de Janeiro. Santiago: editorial universitária. Washington. BRAsil. 5. 1. h. el enfoque estrategico para el desarrollo de recursos humanos. ChoRNy. ChoRNy. Subsecretaria de Planejamento e orçamento. Educación Médica y Salud. brasília. Planejamento e organização da atenção à saúde. 2009. brasília. (Série estudos em saúde coletiva. mAtus. Portaria GM n. 2010. diário oficial da união. n.085. avaliação e pactuação: algumas reflexões sobre o processo de pactuação a partir do Pacto dos indicadores da Atenção básica. disciplina: Planejamento de Saúde. rio de Janeiro: uerj/iMS. mAttos. Ministério da Saúde. 24. ene. cepesc. O processo de construção conceitual do método CENDES/OPAS. 27-51. Apostila do curso de Pós-Graduação em Saúde coletiva. liberdad y conflito. 379 . Direito universal. brasília. Ministério da Saúde. C.203. R.046.

brasília. V. J. 1997. B. d. 1991. RelAtóRio da oficina de política de saúde. p.n. testA. rio de Janeiro: relume dumará. teiXeiRA. Porto Alegre: ArtMed. brasília: Abrasco.. Avaliação da atenção básica: construindo novas ferramentas para o SuS. mediNA. 2000. planejamento e governo. J. 2003. in: guimARães. J. 2. 1989. caracas: Publicaciones iveplan. 1982.. e. epidemiologia e planejamento em saúde. C.). justiça. v. 21. n. A. R. F. n. Saúde Debate. 287-303. Cuadernos Médico Sociales. NieRo. AiS-SudS-SuS: os caminhos do direito à saúde.. in: CoNgResso BRAsileiRo sAúde ColetiVA. leVCoVitZ. R. 1999. 15-28. Política y plan. mAZZAli. brasília: ipea. São Paulo: [s. coherencia y poder en las propuestas de salud. m. tendência em planificação.. C. de silVA. p. u (org. 4. CARVAlho. n. l. O planejamento estratégico situacional no setor público: a contribuição de carlos Matus. R. testA. Saúde e sociedade no Brasil: anos 80. Pensar em saúde: ontermédica. AquiNo. C.. [19--].. NoRoNhA. C. rosario. m. Saúde. cidadania. São bernardo do campo: Faculdade Anchieta de São bernardo do campo.). mAtus. estrategia. in: RiVeRA. div. tAVARes. 1987. Planejamento e programação em saúde: um enfoque estratégico. Política. g. 7. rio de Janeiro. p. 2003.Q ualificação de G estores do sus mAtus. F. 73-111. 38. C.]. planejamento e gestão. m. 1994. 380 . l. m.. Revista Ciência & Saúde Coletiva. C.(org. s. testA. dez.

o que correspondeu a R$ 224. por sua vez. o Brasil consumiu 8. mas também o gerenciamento mais efetivo dos gastos hoje realizados. nos estados e nos municípios. sendo R$ 45 bilhões com medicamentos. Os órgãos da administração pública foram responsáveis por menos da metade dessa cifra (42%).8% do PIB) com serviços de saúde privados. Este texto se propõe a apresentar alguns dos instrumentos necessários a uma gestão de recursos financeiros transparente e em compasso com ações que atendam às reais necessidades de saúde da população.9 bilhões (4. que o setor público pode e deve trabalhar no sentido de aumentar sua participação no conjunto da economia.4% de sua produção total de bens e serviços (o Produto Interno Bruto – PIB) com saúde. os gestores da saúde pública nem sempre têm proximidade ou afinidade com conceitos e práticas da gestão financeira do SUS.15.5% do PIB. também. Gastos do setor de saúde Em 2007. . Demonstram. a despeito da importância do SUS na garantia do direito constitucional à saúde. Isso significa não apenas o aporte de mais recursos para o campo da saúde. gastaram em 2007 R$ 128. o setor privado responde por uma grande parte das atividades no âmbito do sistema brasileiro de saúde. No entanto. esses elementos são fundamentais para viabilizar e sustentar políticas de saúde no âmbito federal. Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Ana Cecilia de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides Por ser uma temática tradicionalmente tratada por economistas e contadores.5 bilhões. Essas cifras demonstram que. em montante equivalente a 3. As famílias brasileiras.

o Ministério da Saúde foi responsável por 48%. de 185% e 190%. Isso muda com a EC 29 – de um total de cerca de R$ 96 bilhões gastos pelo governo com ações e serviços públicos de saúde.Q ualificação de G estores do sus O aumento da participação do setor público no conjunto de gastos com saúde teve como marco legal mais recente a alteração do texto da Constituição Federal de 1988. mas com menor diferença – os gastos per capita federais cresceram 82%. Já o governo federal destinou recursos crescentes ao setor. Contudo. a composição do gasto público foi alterada. os municípios por 24% e os estados por 28%. Até o fim dos anos 1990 o governo federal era o principal financiador do SUS. Como as taxas de crescimento do gasto foram diferentes em cada esfera de governo. respectivamente.00 e em 2006 ele passou a R$ 450.00 – um aumento de 125% no período. Dados da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa) demonstram que seu impacto foi substancial: em 2000. o gasto público com saúde por habitante era de cerca de R$ 200. introduzida em 2000 com a Emenda Constitucional n 29 (EC 29). aproximadamente metade do crescimento observado nos estados e nos municípios. 382 . em 2006. mais expressivos ainda foram os aumentos observados no gasto per capita de estados e municípios no mesmo período.

2009). 383 . estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. 2009). gestores das três esferas de governo têm um volume substancial de recursos em suas mãos e geri-los com responsabilidade é o ponto de partida para garantir o bom funcionamento do sistema de saúde local. Gráfico 2 – Distribuição percentual dos gastos por habitante federal. 2000 e 2006 (em percentual) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. Gráfico 1 – Valores dos gastos federal. Em suma. 2000 e 2006 (em reais correntes) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. por habitante.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Veja a seguir alguns dados sobre essa dinâmica. 2008 (BRAsil. 2008 (BRAsil.

322. ocorreria a regulamentação da constituição. ou seja. respectivamente. Além disso. 12% e 15% das receitas tributárias discriminadas na Resolução n. 29. além de não estarem contempladas no texto constitucional as fontes de recursos federais e a base de cálculo de forma adequada. determina dez diretrizes para a operacionalização da EC 29. entre outros elementos. No caso do governo federal. devem ser reduzidas as transferências legais e constitucionais efetuadas aos municípios. o conselho nacional de Saúde destaca: Apesar da importância da ec n. contudo. em 2005. Dez anos se passaram e a EC 29 ainda não está regulamentada o texto constitucional após a introdução dos dispositivos da ec 29 estabeleceu fontes e percentuais a serem gastos com ações e serviços públicos de saúde. A Resolução n. isso não ocorreu até hoje. em um estado ou município? O primeiro passo é conhecer quais são as principais fontes de financiamento e os respectivos instrumentos a serem utilizados para acessá-las. os percentuais mínimos de aplicação dos recursos próprios dos governos em saúde. 384 . 322 do Conselho Nacional de Saúde. Nela estão estabelecidos. a sua implementação tem gerado diferentes interpretações do que são despesas com ações e serviços públicos de saúde. Os últimos são denominados transferências legais e constitucionais. A regulamentação da ec 29 depende da aprovação de projeto de lei complementar. Já os estados e os municípios devem aplicar. Trata-se daqueles impostos e contribuições arrecadados diretamente pelo órgão de arrecadação local e também dos impostos que são compartilhados entre os níveis de governo.Q ualificação de G estores do sus As fontes de financiamento: recursos próprios e transferências da saúde Como o gestor público pode assegurar o aporte de recursos para a saúde no Brasil. No caso dos estados. e sim a progressão das aplicações no tempo com base na variação do PIB. Gestores de saúde devem acompanhar as discussões de perto. não foi estabelecida a fonte dos recursos. no prazo de cinco anos. estão os recursos próprios de cada esfera de governo que são vinculados à saúde por determinação constitucional por meio da já mencionada EC 29. de 8 de maio de 2003. prevendo a carta Magna que. Em primeiro lugar. os normativos se referem ao período de 2000 a 2004.

Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde O Quadro 1. 87/96 (lei Kandir) Dedução de transferências financeiras constitucionais aos municípios: 25% do icMS. Como visto anteriormente. A adesão às políticas nacionais. de 8 de maio de 2003. Tais instrumentos legais tratam de requisitos como o funcionamento dos Conselhos de Saúde. 25% do iPi – exportação. apresenta as receitas vinculadas para os estados e para os municípios. estados e municípios têm a possibilidade de acessar outras fontes de financiamento para custear as ações e os serviços de saúde locais. a Norma Operacional de Assistência à Saúde (Noas). como as que regem o processo de descentralização da saúde no país. a seguir. Além dos recursos próprios. Quadro 1 – Principais receitas tributárias vinculadas a ações e serviços públicos de saúde Receitas estaduais Impostos estaduais • icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • itcMd (imposto de transmissão causa Mortis e doação) Transferências constitucionais e legais da União • irrF (imposto de renda retido na Fonte) • Quota-Parte do FPe (Fundo de Participação dos estados) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte do icMS – exportação (lei Kandir) Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Transferências constitucionais e legais da União e do Estado: • Quota-Parte do FPM (Fundo de Participação dos Municípios) • Quota-Parte do icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • Quota-Parte do iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte da lei complementar n. a adesão a programas como o Programa de Saúde da Família e outros elementos. sendo também previstas na portaria. é um dos principais exemplos. a elaboração de planos de saúde. do conselho nacional de Saúde (2003). e 25% do icMS – exportação Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Receitas municipais Impostos municipais • iSS (imposto sobre Serviços) • iPtu (imposto sobre Propriedade territorial urbana) • itbi (imposto sobre transmissão “intervivos” de bens e direitos sobre imóveis) Fonte: elaborado com base na resolução n. em 2002. desde 1991 o gestor federal tem a prática de publicar uma série de normas que orientam as condições necessárias para que ocorram as transferências regulares e automáticas do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde (“fundo a fundo”) – as chamadas Normas Operacionais Básicas (NOBs) e. 50% do iPVA. 322. 385 . Note-se que no caso do Distrito Federal as receitas são diferenciadas.

5% da população). gov. Os restantes 32. gov. que. organizadas nos chamados “blocos de financiamento”. d) assistência farmacêutica. quais sejam: a) atenção básica/primária. f) investimentos na rede de serviços de saúde. estados e municípios passaram a receber recursos de transferências “fundo a fundo”. que podem ser encontrados nos endereços: • http://bvsms. serviços. é necessário seguir os procedimentos estabelecidos pelo Fundo Nacional de Saúde.1% da população).saude.br/bvs/publicacoes/ guia_captacao_recursos_ executivo.5% dos municípios brasileiros já aderiram ao Pacto (71. Note-se que hoje ainda convivem dois modelos diferentes de relacionamento dos governos subnacionais com o Ministério da Saúde (as condições de gestão) – um regido pela NOB 96 e outro pela Noas 2002 (Gestão Plena do Sistema). aquisição de bens ou eventos de interesse recíproco em cooperação entre a União e o solicitante (ou proponente). Também no caso da destinação de recursos ao Fundo de Saúde aprovada a partir de Emenda Parlamentar. Para conhecer detalhes sobre os mecanismos de repasse do Fundo nacional de Saúde.3% da população) são classificados como “sem adesão”.br. c) vigilância em Saúde.Q ualificação de G estores do sus Em 2006.br/documentos/ normasdefinanciamento/ Manual2008. que são transferências de recursos financeiros cuja previsão específica é feita no Orçamento Fiscal e da Seguridade Social da União.fns. foi aprovado um novo arcabouço legal que regula a forma de organização do SUS no país – trata-se do Pacto pela Saúde. também sugerimos a leitura do Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde e o Manual de cooperação técnica e financeira por meio de convênios. b) atenção de média e alta complexidade.pdf • http://www. ao passo que 2. recursos carimbados na sua origem no Orçamento da União pelo Legislativo. isto é. consulte o sítio do Fundo nacional de Saúde no endereço www.1% dos municípios (14.4% deles ainda estão em Gestão Plena do Sistema (14.fns. com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestão. tais como o cadastramento da proposta no Sistema de Gestão de Convênios e Contratos de Repasse (Siconv). 65.saude. vem sendo gradualmente substituído pelo Pacto pela Saúde.gov.pdf 386 . atividades. Além dos repasses “fundo a fundo”. São voltados para objetivos específicos relacionados à realização de projetos. Segundo informações disponibilizadas na Sala de Situação do Ministério da Saúde referentes ao mês de agosto de 2010. estados e municípios também podem se habilitar a receber recursos direcionados a objetivos específicos por meio de convênios. Ao aderir a seus princípios e práticas. e) gestão do SUS.

A destinação dos recursos orçamentários próprios e dos recursos transferidos especificamente para a saúde se dá por intermédio do processo de orçamentação.gov. 322/2003.html As despesas com ações e serviços de saúde Em 1990. de modo a garantir a alocação devida aos fundos de saúde – nacional. 204/2007 e n.saude. As Portarias MS/GM n.saude. ainda de modo preliminar – uma vez que a EC 29 não foi regulamentada por lei – define o que é e o que não é gasto com saúde para efeitos do cumprimento da Constituição Federal.html • http://bvsms. a Lei n. A Resolução do Conselho Nacional de Saúde n. 6º. estaduais e municipais. 8. por meio de contas bancárias específicas. ficou patente que existiam múltiplas interpretações em relação ao que seria o gasto com ações e serviços de saúde. dependendo da condição de gestão dos mesmos e também da existência de convênios entre as partes. no seu art.br/ bvs/saudelegis/gm/2007/ prt0204_29_01_2007. devendo o responsável pela pasta da Saúde ser o ordenador da despesa. (2) sejam de responsabilidade específica do setor de saúde. que regulamentam o financiamento e a transferência dos recursos federais para a saúde. e das despesas com programas finalísticos e de apoio (administração) que atendam a três critérios: (1) sejam destinadas às ações e aos serviços de acesso universal. e (3) estejam em conformidade com objetivos e metas dos Planos de Saúde. delimitava o entendimento sobre o que constitui o campo de atuação da saúde. Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 Sim • Vigilância epidemiológica e controle de doenças • Vigilância sanitária • Vigilância nutricional • educação para a saúde • Saúde do trabalhador • Assistência à saúde • capacitação de rh Não • Pagamentos de aposentadorias e pensões • Assistência à saúde não universal (clientela fechada) • Merenda escolar • Saneamento básico realizado com recursos de taxas e tarifas e de receitas específicas • limpeza urbana e remoção de resíduos sólidos (lixo) 387 . De modo geral.gov. Todos os recursos devem confluir para os fundos de saúde. trata-se das despesas com pessoal ativo e outras de custeio e de capital. 837/2009.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Vale lembrar que ocorrem também fluxos de recursos entre estados e municípios. Quando da aprovação da EC 29/2000. igualitário e gratuito.080. dez anos depois.br/ bvs/saudelegis/gm/2009/ prt0837_23_04_2009. podem ser acessadas nos endereços: • http://bvsms.

As ferramentas orçamentárias permitem fixar objetivos e determinar meios para alcançá-los (elaboração do plano). no caso dos municípios. esses devem respeitar as destinações acordadas. Nos orçamentos. do conselho nacional de Saúde (2003). sangue e hemoderivados • Saneamento básico e ambiental. os repassados pelos estados “fundo a fundo” e por meio de convênio. 388 . ações em pequenas comunidades e domiciliares e em distritos Sanitários especiais indígenas • Saúde nas penitenciárias. desde que com termo de cooperação • Portadores de deficiência • Administração do SuS Fonte: elaborado com base na resolução n. Aspectos conceituais e técnicos da gestão orçamentária e financeira Alguns conceitos relevantes O orçamento da saúde deve guardar estreita correspondência com o planejamento setorial. verificar o desenvolvimento das ações (acompanhamento). aplicar os recursos para alcançar os objetivos (execução). de 8 de maio de 2003. na forma de recursos financeiros. mensurar os resultados e corrigir os rumos (avaliação).Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 (cont. Todos esses elementos são expressos por seus preços.) Sim • Pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde realizados por entidades do SuS • insumos. Não • Preservação e correção do meio ambiente quando realizadas por órgãos que não são da saúde • Assistência social não diretamente relacionada ao SuS e não realizada pelos gestores da saúde No que tange aos recursos repassados pelo Ministério da Saúde e. 322. associado a controle de vetores. sendo sua execução contemplada na lei orçamentária e no plano municipal de saúde. incluindo medicamentos. Afinal. os produtos devem ser traduzidos em termos de bens e serviços que são produzidos (os objetivos) e em termos de bens e serviços que são consumidos para a realização dos objetivos (os insumos). são os recursos nele previstos que viabilizam (ou não) as ações previstas no Plano de Saúde.

Os orçamentos têm a sua execução acompanhada mediante a elaboração de balanços.  para a consecução do objetivo da categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”.  informação sobre a influência dos gastos públicos na economia nacional. e também quanto se gastou para atingir os objetivos. que se baseia na classificação econômica ou por natureza de despesa. e (ii) aos grupos de insumos. Estados. poderá ser identificada no orçamento a categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. É na Constituição Federal de 1988 que os instrumentos de orçamento são revistos e atualizados. A título de exemplo:  para a realização do objetivo de realizar procedimentos ambulatoriais e internações. são utilizados insumos como medicamentos. Além disso. mediante a classificação funcional. que estabelece normas gerais de direito financeiro para a elaboração e o controle dos orçamentos e balanços da União. 165 389 . dado este que se situa no campo da administração e da gestão dos recursos. A análise dos balanços permite gerar dois tipos de informação:  informação sobre a eficiência da aplicação dos recursos. tendo por base a classificação funcional.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Dada a complexidade dos objetivos da ação governamental e dos bens e serviços que os governos adquirem para concretizá-la.320/64 (BRASIL. cuja categoria genérica é a de “Material de Consumo”. Neles são registrados quanto se gastou na compra de insumos. sendo que a maior parte de seus procedimentos ainda é vigente. 4. dado que se situa no campo econômico por meio da Contabilidade Social. utilizando-se a classificação econômica ou por natureza da despesa. Municípios e Distrito Federal. a lei instituiu as bases para orçamento-programa. 1986). Marcos legais O principal marco legal do orçamento é a Lei n. os objetivos e correspondentes insumos são então reunidos em categorias mais amplas. As modificações introduzidas pelos arts. oxigênio e material cirúrgico. Seguindo o raciocínio do plano com objetivos ou produtos e com previsão de insumos necessários a sua execução. depreende-se que os dois elementos principais de um orçamento são referentes (i) aos grupos de objetivos.

por exemplo.fazenda. Além de prever. Para melhor entender a lei de responsabilidade Fiscal.  a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) orienta a elaboração e a execução do orçamento anual. de garantias e de contratação de operações de créditos. O orçamento na prática Na conformação das peças do orçamento e quando nele forem classificadas as despesas referentes aos objetivos governamentais – a classificação funcional –. a LRF também prevê sanções para os gestores que não cumprirem o determinado. 101/2000 – a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) – também trouxe avanços no campo da gestão orçamentária. 42/99.  a Lei Orçamentária Anual (LOA) estima as receitas que o governo espera arrecadar durante o ano e fixa os gastos a serem realizados com tais recursos. limites e condições para a gestão das receitas e das despesas.gov.htm Por fim. até sanções do Código Penal e da Lei de Crimes de Responsabilidade Fiscal.320/64 pode ser acessada em: http://www3. especialmente de pessoal. a Lei Complementar n.pdf e a lei n. que nos dois últimos quadrimestres do mandato não se pode contrair despesas para o exercício seguinte sem cumpri-las integralmente ou sem prever disponibilidade de caixa para parcelas futuras.Q ualificação de G estores do sus a 169 da Carta Magna promovem um ordenamento dos instrumentos de planejamento orçamentário da seguinte forma:  no Plano Plurianual (PPA) são estabelecidos os projetos e os programas de longa duração do governo. há que se destacar a valorização da prática de responsabilização do gestor. Reforçando os marcos constitucionais e estabelecendo como prioridade o equilíbrio fiscal. incluiu a participação popular na discussão e elaboração do orçamento. inclusive com audiências públicas. definindo objetivos e metas da ação pública para um período de quatro anos.br/hp/downloads/ entendendolrF. 4. Esse instrumento atualiza a discriminação da despesa por funções e também estabelece 390 . gov. e estabeleceu prazos para o atendimento aos limites previstos. sugerimos acessar o endereço: http://www. Com a LRF são introduzidos novos demonstrativos contábeis que contribuem para o aumento da visibilidade da ação governamental. estadual ou municipal. Tais sanções vão desde a suspensão de transferências voluntárias. Os instrumentos mencionados devem estar contidos na proposta orçamentária na forma de projeto de lei para a aprovação pelo Poder Legislativo federal.tesouro. Além de valorizar os processos orçamentários e de planejamento. utilizam-se principalmente os dispositivos da Portaria do Ministério do Orçamento e Gestão n.br/ SiSleX/paginas/42/1964/ 4320.dataprev. estabeleceu metas.

codificadas com dois dígitos. grupos de despesa (pessoal. na elaboração do orçamento público a codificação econômica da receita orçamentária é composta de até sete níveis. revisitando a já mencionada Lei n.320/64. sendo o sétimo nível facultativo. Trata-se da reconceituação do orçamento-programa. outras despesas correntes. programa. igualmente desmembrada em níveis. opcionalmente. subfunção. juros e encargos. para os municípios. a assistência social. originária. transferências e outras). elemento de despesa (vencimentos. a alínea e a subalínea. obras e instalações etc. transferências. por oito. A Secretaria do Tesouro Nacional adota procedimentos com o objetivo de uniformizar as práticas contábeis aos padrões internacionais. A necessidade de identificação dos ingressos nos cofres públicos implica também a codificação das receitas públicas. em fins de 2009 estabeleceu uma estrutura básica de planos de contas que permite a consolidação das Contas Públicas Nacionais. outras). 4. em 2013.). modalidade da aplicação (direta pelo governo. atividade e operações especiais. inversões e amortização da dívida). que detalham a categoria econômica (corrente e de capital). facultativamente. São subfunções típicas da saúde. a origem (derivada. Assim. material de consumo. sendo obrigatória a partir de 2012 para a União. investimentos. São funções a saúde. codificadas com três dígitos:  301 – Atenção Básica  302 – Assistência Hospitalar e Ambulatorial  303 – Suporte Profilático e Terapêutico  304 – Vigilância Sanitária  305 – Vigilância Epidemiológica  306 – Alimentação e Nutrição Já a classificação da natureza da despesa é representada por seis dígitos ou.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde conceitos de função. que tem como finalidade demonstrar as realizações do governo e o resultado pretendido. a rubrica (detalha a espécie). estados e Distrito Federal e. A implementação ocorreu a partir de 2010. a espécie (fato gerador). a educação e as demais áreas de atuação do governo. que permitem identificar quais insumos se pretende utilizar ou adquirir para atingir determinado objetivo. 391 . Assim. É a base para a formulação do PPA. projeto. Os níveis obrigatórios para a classificação da despesa são os seguintes: categoria econômica (correntes e de capital).

Uma vez codificadas e registradas as receitas e as despesas nas diversas peças orçamentárias. também prevista na Lei n. os fundos estão submetidos às regras mencionadas na seção anterior. Esse método não facilita a medição do desempenho setorial por não permitir o confronto entre receitas e despesas relativas a determinado objetivo. Para o exercício seguinte. Os fundos de saúde. na última o recolhimento de todas as receitas de um governo é feito a uma única tesouraria. 8. conforme a programação. o serviço correspondente foi concluído. Por ter uma contabilidade própria. Foi o que ocorreu com a edição da Lei n. que também efetua todos os pagamentos. melhorando o processo de controle e a avaliação de desempenho e dando maior transparência na gestão dos recursos. elas estão previstas e são realizadas quando efetivamente alocadas. Quando liquidada. foi a oportunidade encontrada pelo legislador para. portanto. como na educação e na assistência social. A ideia é que os fundos propiciem autonomia administrativa. elas passam por quatro estágios de execução. 42/90 (BRAsil. A Portaria n.320/64. Quando empenhadas o serviço está sendo realizado ou em vias de ser realizado.142/90 no campo da saúde e também em outros setores. o gestor da saúde deve ser o ordenador da despesa. Do lado das receitas. a despesa deve ser orçada. vincular o produto de receitas especificadas à realização de determinados objetivos ou serviços. 4. o orçamento é executado em fases que são também registradas na contabilidade governamental. após a Constituição Federal de 1988. pelo Conselho de Saúde.Q ualificação de G estores do sus consulte o sítio da Secretaria do tesouro nacional para acessar outros manuais e informações mais detalhadas sobre os orçamentos públicos. 392 . Com eles é possível produzir informações específicas que possibilitem apurar despesas e custos com os serviços de saúde. Tradicionalmente. são o lugar onde deve ser gerido o orçamento da saúde. A gestão por fundos. logo. mas a despesa ainda não foi paga. para um determinado exercício. As receitas são então orçadas para o exercício seguinte. onde são recebidos e efetuados pagamentos referentes às ações e aos serviços públicos de saúde. Na última etapa a despesa é paga. Quanto às despesas. maior agilidade e flexibilidade à gestão da saúde. 1999) e o Manual de contabilidade aplicada ao setor público (BRAsil. pelos Tribunais de Contas e também pelo Poder Legislativo. Conforme já apontado. 2009) também podem ser encontrados nesse mesmo sítio. São fiscalizados pelos órgãos de controle. Na dotação elas estão previstas apenas no exercício em curso. independentemente do objeto ou objetivo pretendido. financeira e decisória e. Os fundos de saúde A gestão orçamentária por fundos se contrapõe à gestão por caixa único.

arts. sendo aplicados nas ações e serviços de saúde relacionados ao próprio bloco. previstos no respectivo Plano de Saúde. exceto aqueles diretamente ligados às funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. aplicável quando não for comprovada a malversação de recursos. 37. Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar.  gratificação de função de cargos comissionados. é estabelecida a suspensão das transferências “fundo a fundo” em caso de (i) falta de alimentação de bancos de dados correspondentes às ações dos blocos (ex: Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS). o art. 204/2007.  servidores ativos. art.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde A gestão de recursos de transferências federais A Portaria MS/GM n. No mesmo instrumento legal. Vigilância em Saúde e de Gestão do SUS. (ii) não pagamento de prestadores de serviços até o quinto dia útil após o crédito do recurso. 38 estabelece um novo instrumento de gestão – o Termo de Ajuste Sanitário (TAS) – no qual são constituídas obrigações para a correção de impropriedades no funcionamento do sistema. No tangente aos recursos referentes aos blocos da Atenção Básica. previstos no respectivo Plano de Saúde. (iii) recursos sem movimentação bancária. (iv) por indicação contida em relatório de auditoria. exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. utilizados para a realização de ações e/ou serviços de saúde. é vedada a utilização para pagamento de:  servidores inativos. Por fim. e  obras em construções novas. 5º e 6º. exceto as que se referem a reformas e adequações de imóveis já existentes.  pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores públicos pertencentes ao quadro do próprio município ou do estado. determina que os recursos federais que compõem cada bloco de financiamento citado na Seção 2 deste capítulo sejam transferidos para conta única e específica. 393 .

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Sistemas de informação para o acompanhamento orçamentário e financeiro na saúde
Como obter informações sobre o que ocorre no Ministério da Saúde, nos estados e nos municípios em termos de gestão orçamentária e financeira da saúde? Consultar a publicação do Grupo Executivo das Contas de Saúde do Brasil, datada de 2009, pode ser um caminho. A seguir é apresentado um extrato dessa publicação, que sistematiza informações sobre os principais bancos de dados que contribuem para dimensionar o PIB da saúde. Trata-se de três sistemas que incluem informações valiosas para o acompanhamento orçamentário e financeiro da saúde.

Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops)
O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde processa e dissemina informações orçamentárias e financeiras de estados e municípios. Pela alimentação do banco de dados do Siops, os entes federados demonstram a utilização de recursos para efeitos de cumprimento da EC 29 e, também, de cumprimento de exigências da LRF. O preenchimento de dados do Siops tem natureza declaratória e busca compatibilidade com as informações contábeis geradas e mantidas pelos estados e municípios, em conformidade com a codificação de classificação de receitas e despesas definida nas portarias da Secretaria do Tesouro Nacional (MF). Os dados de estados e municípios são coletados mediante aplicativo fornecido a cada seis meses, por intermédio do sítio do Siops, para informação sobre a execução semestral e, no fim do ano, para a execução anual. Além do indicador relacionado à EC 29, o sistema gera outros indicadores de modo automático, permitindo a visualização da situação orçamentária do estado e do município. Dentre eles estão os seguintes:  Participação da receita de impostos na receita total;  Participação das transferências intergovernamentais na receita total;  Participação percentual das transferências para o SUS no total de recursos transferidos;

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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

 Despesa total com saúde por habitante;  Participação da despesa com pessoal na despesa total.

Sistema Integrado de Administração Financeira (Siafi)
O Sistema Integrado de Administração Financeira visa apoiar o registro, o acompanhamento e o controle da execução orçamentária, financeira e patrimonial do governo federal, que não utiliza o Siops. Para verificar-se a execução orçamentária no campo da saúde, é preciso recorrer a consultas aos órgãos vinculados, a saber: Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Hospital Cristo Redentor S/A, Hospital Femina S/A, Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A, Fundação Nacional de Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Fundo Nacional de Saúde. Os demais órgãos da saúde aparecem nos demonstrativos do Fundo Nacional de Saúde, acessados diretamente na sua página na internet.

Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil
O Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil visa reunir dados do Siafi, de emendas parlamentares e de toda a elaboração e execução do orçamento federal em um único datawarehouse, disponibilizando-os à população em portal on-line, amigável e de livre acesso, com uso da tecnologia Business Intelligence. Assim, o Siga Brasil permite aos usuários acompanhar todo o processo orçamentário, desde o início da elaboração do orçamento, com o envio da proposta do Poder Executivo ao Congresso Nacional, até o término de sua execução, com o pagamento dos bens e serviços contratados. Informações detalhadas sobre as emendas parlamentares, as reestimativas de receitas públicas, os créditos orçamentários criados durante o ano, as ordens bancárias emitidas e seus beneficiários e uma infinidade de outros eventos orçamentários passam a ser facilmente obteníveis por meio de um único aplicativo de tecnologia da informação.
leia o documento Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as contas de saúde do Brasil, que pode ser encontrado no endereço: http://www.ipea.gov.br/ portal/images/stories/PdFs/ livros/livro_prontuarios_ basesdados.pdf

Para refletir
como o conhecimento dos instrumentos necessários a uma gestão dos recursos financeiros pode potencializar a sua função gestora no atendimento às reais necessidades de saúde da população?
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Considerações finais
O tema da gestão dos recursos destinados à saúde é fundamental para se compreender a dinâmica setorial e as escolhas que são feitas em termos de alocação dos gastos públicos. Tais escolhas são políticas e, portanto, conhecer a aplicação dos recursos é conhecer a prioridade dos governos. Neste capítulo procuramos elencar alguns dos instrumentos no campo da gestão orçamentária e financeira que permitem conhecer essa prioridade. Destacam-se, dentre eles, a Lei de Diretrizes Orçamentárias e o Plano Plurianual. Os demonstrativos e indicadores do Siops também são fundamentais para dar transparência às escolhas governamentais no campo da saúde. Na busca da melhoria da gestão da saúde, gestores, conselheiros e trabalhadores da saúde devem dedicar-se à tarefa de se atualizar em relação aos instrumentos mencionados. Além disso, os gestores diretamente responsáveis pelas finanças da saúde devem dedicar-se à tarefa de tornar tais instrumentos cada vez mais públicos e de fácil acesso e compreensão por parte de todas as pessoas, inclusive e principalmente do cidadão que utiliza ou utilizará o SUS em algum momento de sua vida, ou seja, a maior parte da população brasileira.

Referências
BRAsil. constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. brasília: Senado Federal, 1988. BRAsil. emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da constituição Federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 14 set. 2000. BRAsil. lei complementar n. 101, de 4 de maio 2000 (lei de responsabilidade Fiscal). estabelece normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 5 maio 2000. BRAsil. lei n. 4.320, de 17 de março de 1964. institui normas gerais de direito financeiro para a elaboração e controle dos orçamentos e balanços da união, dos estados, dos Municípios e do distrito Federal. Diário Oficial da União, brasília, 24 jul. 1986. BRAsil. lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 18.055, 20 set. 1990. BRAsil. lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS, e sobre as transferências de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 31 dez. 1990.
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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Manual de contabilidade aplicada ao setor público, aplicado à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios: válido para o exercício de 2010, de forma facultativa e obrigatoriamente em 2011 para a união, 2012 para os estados e 2013 para os Municípios, volume 1: procedimentos contábeis. brasília: coordenação Geral de contabilidade, 2009. BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Portaria n. 751, de 16 de dezembro de 2009. Aprova o volume V – demonstrações contábeis Aplicadas ao Setor Público e republica o volume iV - Plano de contas Aplicado ao Setor Público, da 2ª edição do Manual de contabilidade Aplicada ao Setor Público, e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 17 dez. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde. brasília, 2010. BRAsil. Ministério da Saúde. Indicadores e dados básicos, brasil, 2008. brasília: ripsa, 2009. disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm#socio. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. Diário Oficial da União, brasília, 29 jan. 2001. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 204, de 29 de janeiro de 2007. regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Diário Oficial da União, brasília, 31 jan. 2007. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Diário Oficial da União, brasília, 28 fev. 2002. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS, e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. Diário Oficial da União, brasília, 23 fev. 2006. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 545, de 20 de maio de 1993. estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da norma operacional básica - SuS 01/93. Diário Oficial da União, brasília, p. 6.961, 24 maio 1993. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 837, de 23 de abril de 2009. Altera e acrescenta dispositivos à Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, para inserir o bloco de investimentos na rede de Serviços de Saúde na composição dos blocos de financiamento relativos à transferência de recursos federais para as ações e os serviços de saúde no âmbito do Sistema único de Saúde SuS. Diário Oficial da União, brasília, p. 30, 24 abr. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.046, de 3 de setembro de 2009. regulamenta o termo de Ajuste Sanitário – tAS, instituído pela Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007. Diário Oficial da União, brasília, p. 61, 4 set. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.203, de 5 de novembro de 1996. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. Diário Oficial da União, brasília, 6 nov. 1996. BRAsil. Ministério do orçamento e Gestão. Portaria n. 42, de 14 de abril de 1999. Atualiza a discriminação da despesa por funções. diário oficial da união, brasília, 15 abr. 1999.

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CoNselho NACioNAl

de sAúde (brasil). resolução n. 322, de 8 de maio de 2003. Apresenta dez diretrizes que tratam da base de cálculo para definição dos recursos mínimos a serem aplicados em saúde, os percentuais mínimos de vinculação, a regra de evolução progressiva de aplicação dos percentuais mínimos (2000 a 2004), a definição de ações e serviços de saúde, entre outros). Diário Oficial da União, brasília, p. 26, 5 jun. 2003.

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Sítios para consulta sobre o tema
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16. A regulação no setor público de saúde: um processo em construção
Sidney Feitoza Farias, Garibaldi D. Gurgel Junior e André Monteiro Costa

No contexto da nova administração pública, o papel regulador do Estado tem sido motivo de debates em todos os países, sobretudo em períodos de crise econômica, como aquela com a qual nos deparamos em 2009. No setor saúde a regulação é uma função de Estado importante para garantir maior efetividade às políticas desenvolvidas nos sistemas de saúde. Regular envolve processos complexos e o uso de vários instrumentos que buscam assegurar os objetivos sociais dos serviços e ações de saúde. Como um campo do conhecimento, a regulação é um tema instigante em termos científicos, considerando certa imprecisão conceitual e indefinição de suas fronteiras. A abrangência dos processos regulatórios e seus diversos recortes, com aplicações práticas em todos os setores, impõe a necessidade de um esforço teórico para compreendê-la como objeto de estudo. Neste capítulo contextualizamos a regulação tentando demarcá-la conceitualmente, ao mesmo tempo em que estabelecemos distinções entre os diferentes modelos encontrados, apresentando sua evolução histórica no SUS. Por último, fazemos uma abordagem crítica sobre as principais ferramentas utilizadas.

Os desafios da regulação no setor saúde
Pela sua relevância, a regulação no setor saúde no Brasil vem se consolidando como uma prioridade para o gestor público, considerando tanto os interesses divergentes que permeiam essa atividade do Estado,

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quanto a necessidade da confluência de vários saberes para melhor condução desses processos. Mais recentemente, o papel da autoridade sanitária de Estado nesse campo tomou corpo com a construção de um aparato institucional e uma ação cada vez mais visível do poder público na regulação de várias atividades econômicas, dentre elas a área de saúde. No Sistema Único de Saúde a regulação é algo ainda mais desafiador, em face da complexidade do seu processo de implementação. A introdução de ações de natureza regulatória para a assistência à saúde no SUS vem sendo colocada de forma mais explícita, pelo Ministério da Saúde, desde a publicação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas), em 2001, continua com o Pacto pela Saúde em 2006 e acentua o processo de institucionalização mais recente, mediante a Política Nacional de Regulação, publicada em 2008.

No entanto, observa-se que ações de natureza regulatória no setor público da saúde no Brasil, ainda que difusas, são bem antigas e remontam aos tempos anteriores ao SUS, realizadas por uma série de estratégias adotadas em diferentes períodos, com distintos processos para a coordenação dos agentes que atuavam no setor saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Localizando conceitualmente a regulação
Procuramos aqui trabalhar o conceito de regulação nas suas diversas dimensões e recortes – econômico, jurídico e institucional –, porém guardando coerência teórica para não cairmos num vazio conceitual em que a palavra regulação, dada a sua natureza polissêmica, torna difuso seu objeto. A intervenção do Estado no domínio social e econômico, por intermédio das políticas públicas, tem como pressuposto a necessidade de regular a ação de diversos atores políticos, agentes econômicos e instituições, propiciando as condições de equilíbrio das relações e a reprodução social (Fleury, 1994). É nesse sentido que se diz que o Estado é, de fato, um complexo regulador, assumindo papéis essenciais, teoricamente em nome do interesse público e do bem comum, numa situação contraditoriamente marcada por uma sociedade dividida em classes sociais com interesses distintos. Um olhar sobre regulação pública voltado para os papéis institucionais do Estado aponta para sua responsabilidade na definição de regras e padrões contratualizáveis, necessários ao provimento e à prestação de serviços de alta relevância para a sociedade. Conforme esclarece Santos (1997), as definições legais indicam que o Poder Público deve agir normativamente para salvaguardar os interesses da coletividade e, para isso, impor condicionamentos à atividade individual ou de um setor isolado da sociedade.

na literatura, a palavra regulação tem significados diversos, de acordo com a origem e cultura dos autores. A palavra inglesa regulation abrange desde os processos de autorregulação, regulação por feedback ou retroação negativa até os processos de intervenção normativa ou regulamentadora do estado. em português observa-se claramente uma distinção semântica para dois processos: regulação e regulamentação. esta última pode ser considerada como um instrumento, entre muitos, para a regulação. o uso de regras e a definição do marco regulatório estão no cerne das atividades necessárias ao estabelecimento do tênue equilíbrio das relações sociais no domínio econômico.

A regulação de qualquer sistema complexo visa manter suas diversas funções operativas dentro de balizas ou limites predeterminados para garantir que o sistema no seu todo atinja os seus objetivos essenciais (Busse, 2001). Observa-se claramente que essa ideia é mais abrangente

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do que regulação de acesso apenas e regulação da oferta de serviços pelo mercado, tão comumente discutidas na saúde. De acordo com a perspectiva neoclássica da economia, em ambientes de competição perfeita, a regulação dos agentes econômicos seria assegurada pela livre concorrência, que define uma quantidade ideal para produção em uma dada sociedade/mercado, com base na lei da oferta e da procura. Nesse sentido, o preço é determinado quando se alcança um perfeito equilíbrio entre oferta e demanda e o equilíbrio é atingido quando os produtores maximizam seu lucro e os consumidores maximizam a sua utilidade, ou seja, o mercado alcança o máximo de utilidade possível, dados os recursos disponíveis na sociedade. Entretanto, na hipótese de as forças de mercado não atuarem em perfeitas condições de competição ocorrem as falhas de mercado. Em poucas situações do mundo real ocorrem relações de mercado perfeitas, onde os agentes econômicos não formam monopólios, não existem informações diferenciadas e os bens necessários podem ser facilmente substituídos. A presença e a intensidade dessas falhas justificam, em maior ou menor grau, a intervenção do Estado na economia (donaldson; gerard, 2005). Uma análise mesmo superficial aponta que, pela complexidade da saúde, nenhuma das condições de perfeita competição estaria presente como podemos ver facilmente. Por um lado, a lei da oferta/demanda acaba punindo severamente os mais doentes e vulneráveis, que mais precisam e demandam cuidados; por outro lado, o mercado restringe os cuidados de saúde aos consumidores com capacidade para pagar, o que é eticamente inaceitável para os padrões civilizatórios atuais. A assimetria de informações desmonta os fundamentos das relações de mercado para guiar a política de assistência à saúde, considerando que a equipe de profissionais de saúde atua dos dois lados do processo, tanto da oferta como na definição da demanda, excluindo a figura do consumidor consciente (racional e bem-informado), que exerce o direito de escolha sobre suas necessidades em saúde. Os benefícios das ações de saúde vão além dos indivíduos que recebem diretamente os serviços. A atenção à saúde contribui para tornar mais saudável toda a sociedade. Essas externalidades colocam a saúde como um bem de mérito que a distancia das relações privadas de produção e consumo. Aliar isso às incertezas quanto às necessidades faz com que o Estado seja fundamental para harmonizar e articular oferta e procura em situações tão particulares, não estando em causa o cumprimento das mesmas regras da economia geral.
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Nos países ocidentais desenvolvidos, a assistência à saúde, mais do que um direito constitucional, é considerada um direito da cidadania, dentro do contexto da proteção social. Isso implica uma responsabilidade crescente do Estado e das instituições democráticas numa sociedade plural, assentada em pactos políticos para a construção de uma agenda de direitos que visam à inclusão social e à redução de desigualdades. Dentre esses direitos, o acesso universal à saúde é possível graças ao compartilhamento de risco, o que torna os sistemas universais de saúde um patrimônio público dessas nações. Entretanto, a sustentabilidade dos sistemas de saúde está sempre ameaçada, em função do risco moral e suas consequências para os custos dos serviços de saúde coletivizados. Dentre as questões estruturais e dinâmicas disfuncionais, observadas em qualquer sistema de saúde, há a necessidade de racionalização da assistência que o livre mercado não é capaz de assegurar. Por outro lado, falhas de governo são observadas em igual medida, no tocante à qualidade e à produtividade das instituições estatais pela ausência de estímulos de mercado, além da rigidez processual muitas vezes incompatível com as necessidades e demandas por ações de saúde. Isso sem contar com estratégias para assegurar segurança aos pacientes, que é um desafio para ambos os setores – público e privado. Padrões adequados de acesso, resolutividade, excelência na qualidade da prestação do serviço, continuidade do cuidado e acolhimento formam um verdadeiro nó crítico para coordenação de redes e sistemas nacionais de saúde, sobretudo naqueles que têm forte presença de um mix público/privado no provimento da assistência. Sob o prisma da equidade na assistência à saúde, pode-se inferir que a regulação é fundamental para equacionar as numerosas falhas de mercado e/ou falhas do governo que caracterizam a saúde. A seleção dos setores que necessitam de regulação se torna tão realista quanto complexa, considerando o papel do Estado na coordenação dos agentes que atuam nos sistemas de saúde, que é certamente mais difícil que em outros campos da economia. É nesse ambiente que Fiani (2004) afirma que a regulação é complexa, dependendo do contexto institucional específico e dos agentes que ele admite como participantes desse processo. As singularidades observadas no setor saúde oferecem robusto substrato empírico para aplicação da teoria do agente-principal e a proposta da institucionalização de agências reguladoras, assim como a discussão de marcos regulatórios para a coordenação dos agentes econômicos públicos e privados na saúde.
nesses sistemas, os incentivos inerentes à forma de financiamento/pagamento, à dinâmica própria da organização e à coordenação dos serviços geram comportamentos que podem produzir fenômenos indesejáveis, como barreiras de acesso e seleção adversa, com sérias repercussões para os usuários. o debate sobre o papel dos segmentos público e privado na assistência à saúde é conduzido em função da necessidade de realização de pactos em diversos níveis, objetivando a viabilidade e o contorno desses problemas da gestão pública, em face da complexidade inerente ao setor saúde.

Teoria da agência ou teoria do agente-principal, de Jensen e Meckling (1976), tem por pressuposto a existência de um mercado regido por contratos realizados entre agentes econômicos, que podem ser empresas, governos ou pessoas físicas.

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Muller (2003) afirma que os principais elementos do contexto político, histórico e social que diretamente afetam o processo regulatório são: as instituições legislativas e executivas; as instituições jurídicas; costumes e normas informais aceitos tacitamente pela sociedade, que restringem o comportamento dos agentes econômicos; os interesses competidores na sociedade e o balanço entre eles; e a capacidade administrativa do país. Afinal, nas sociedades que alcançaram alto nível de organização dos seus sistemas nacionais, a saúde não é um bem privado de consumo ou de permuta, mas tem como característica estrutural preços elevados e pressão de custos crescentes. O conceito de falha de governo é importante não só para dar uma ideia do escopo da atuação do agente regulador, mas para dirimir possíveis dúvidas sobre o que se deve regular na saúde.

Modelos de regulação pública
Vários autores apontam a existência de modelos de regulação pública com maior ênfase em ações de natureza punitiva, enquanto outros apresentam um modelo de regulação compreensiva baseado em ações educativas. Alguns modelos intermediários unem as duas formas de abordagem, classificada como regulação responsiva. O modelo regulatório adotado depende da situação a ser regulada, da concepção do agente regulador e basicamente do ambiente organizacional dos prestadores de serviço que o Estado pretende regular (Baldwin; cave, 2002). O modelo de regulação por agência se situa entre o modelo de autorregulação pelo mercado, tipo laissez-faire, sujeito às suas falhas, e o modelo de regulação burocrática do tipo estatal, baseado no comando e controle hierárquico, suscetível à captura política, segundo Ribeiro (2001). A ausência de regulação resulta em insulamento das organizações, que passam a conduzir suas ações a partir de conveniências internas e não das necessidades sociais a suprir. Para esse autor, as estratégias de regulação do segmento definem o modelo predominante de regulação, em termos de regulação do tipo estatal normativa e/ou escalonada, tripartitismo, autorregulação contratada e autorregulação com vários órgãos públicos envolvidos no processo regulatório. No setor saúde brasileiro, o modelo de regulação por agência é observado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e na regulação do setor privado complementar pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa forma de regulação fundamenta a ação do Ministério da Saúde, por exemplo, sobre o mercado de planos de saúde. O modelo de tripartitismo é observado no controle social e na atuação

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

dos conselhos de saúde. Já o modelo de autorregulação contratada corresponde à ação de organismos acreditadores, do tipo Organização Nacional de Acreditação (ONA); e o quarto tipo de regulação corresponde à regulação profissional pela ação dos conselhos profissionais do tipo Conselho Federal de Medicina (CFM) (gurgel Júnior et al., 2005). De acordo com Walshe (2003), vive-se um período denominado a “era dourada” da regulação. Apesar dos esforços de alguns projetos governamentais em desregular no início da década de 1990, observa-se uma escalada da intervenção regulatória estatal na vida econômica, social e comercial. No Brasil esse processo é alvo de inúmeras discussões em torno do papel das agências reguladoras criadas nos últimos anos, seu funcionamento e as relações com os órgãos públicos estatais, cujo poder de regulação vem sendo discutido em função do novo desenho institucional do Estado. O debate em torno do papel dos ministérios e das agências reguladoras está na ordem do dia no processo legislativo e é pauta importante do governo na atualidade. Da mesma forma, o debate em torno da imparcialidade das agências reguladoras e da possibilidade de sua captura pelas empresas reguladas tem sido motivo de importantes produções científicas (BarBosa, 2002; macHado, 2002). Para refletir
Quais os modelos de regulação pública do setor saúde que você identifica no seu município?

A regulação no SUS
Num período imediatamente anterior ao SUS, a assistência médica estava a cargo do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), criado pelo regime militar em 1974. O acesso aos serviços era restrito às pessoas que contribuíam para o sistema de previdência e assistência social. Essas pessoas eram denominadas “beneficiárias” ou “asseguradas”; as demais eram tratadas como “indigentes”, limitadas aos poucos serviços assistenciais de saúde prestados por instituições de caráter filantrópico, como as chamadas Santas Casas. A construção do SUS, fruto de um longo processo de consolidação do Estado democrático, demarcou as bases fundamentais do modelo regulatório com a elaboração escalonada de normas, que tem no ápice a Constituição cidadã e as leis orgânicas da saúde, modo pelo qual o

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Estado intervém na sociedade para assegurar o arcabouço institucional do sistema de saúde. A sua criação representou uma ruptura, saindo do modelo de seguro social até então vigente para a população com vínculos trabalhistas formais, para o modelo da seguridade social que passa a estruturar a organização e o formato da proteção social brasileira. A legislação determina que o SUS deva ter a participação das três esferas de governo, estruturado em uma rede articulada, regionalizada e hierarquizada, descentralizada, com direção única em cada esfera de governo, exercida, respectivamente, pelo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde (Brasil, 1990). O processo de descentralização evidencia o fortalecimento da capacidade gestora dos entes subnacionais e a expansão da rede de serviços do SUS. Mas, por outro lado, a organização das redes de serviços de saúde e o planejamento das ações passaram a ocorrer de forma desarticulada, o que dificulta o estabelecimento de referências pactuadas, refletindo em nítidas barreiras físicas e burocráticas ao acesso da população às ações e serviços, apesar da expansão da rede observada nos últimos anos. Essa realidade evidenciou a necessidade de propor alternativas para reduzir a fragmentação dos sistemas municipais isolados. Nesse contexto, foram editadas as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (Brasil, 2001; 2002). Alguns conceitos trazidos pelas Noas e aprimorados no Pacto de Gestão (Brasil, 2006) ganharam força na estruturação das redes integradas de serviços de saúde, dando ênfase para a regulação do sistema. A responsabilização pactuada da gestão pública da saúde delimitada por níveis de competência e complexidade da rede de serviços aponta para a pactuação dos fluxos assistenciais e o desenho da linha de cuidado para assegurar processos de referência e contrarreferência. Pactos e regras de referenciamento intramunicipais, intraestaduais e/ou interestaduais, com mecanismos de financiamento das ações por meio da Programação Pactuada e Integrada (PPI) e do Plano Diretor de Investimento, fazem parte do rol de ações de natureza regulatória, visando adequar a oferta à demanda de serviços com base nas necessidades, na capacidade física instalada e na densidade tecnológica dos estabelecimentos de saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Os instrumentos da regulação em saúde no Brasil
Os instrumentos de regulação são tradicionalmente identificados como premissa da capacidade do governo de exigir o cumprimento de suas decisões. Eles podem ser agrupados em duas categorias básicas: ferramentas e estratégias, que, por sua vez, podem ser combinados em diversas modalidades, desde atos legislativos até requisitos e exigências administrativas, além de incentivos positivos, como subsídios, ou negativos, como sanções legais (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007). No caso do SUS, esses instrumentos são norteadores das ações do gestor e base para o acompanhamento e fiscalização da implementação das políticas do setor pelos Conselhos de Saúde e instâncias formais de controle, regulação e avaliação. Em última instância, a regulação é função de Estado que visa responder às demandas de saúde em seus diversos níveis e etapas do processo de assistência, de forma a integrá-las às necessidades sociais e coletivas. Historicamente, o processo de construção dos mecanismos regulatórios foi demarcado por uma série de normatizações definidas na Lei Orgânica da Saúde n. 8.080/90, reforçada pela Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas-2001 e 2002) e, mais recentemente, pela edição do Pacto pela Saúde (2006), que fundamentaram o sistema de planejamento, controle, avaliação e regulação do SUS, tanto entre as três esferas de governo quanto em cada um dos níveis de assistência. O Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Regulação SUS por meio da Portaria n. 1.559/08, que estabeleceu distinções para os diversos níveis da regulação em saúde, organizadas em três dimensões de atuação: regulação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde, regulação do acesso à assistência.
Figura 1 – Dimensões da regulação no SUS

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

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As dimensões da regulação em saúde contemplam os instrumentos que possibilitam a atuação dos gestores (Quadro 1) quanto às responsabilidades sanitárias assumidas pelos entes federados, municípios, estados e Ministério da Saúde para melhorar e qualificar o acesso do cidadão a ações e serviços de saúde (Brasil, 2008).
Quadro 1 – Síntese das dimensões da regulação no SUS Dimensões da regulação Sistemas de saúde Objeto Sujeito Instrumentos

Macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde de sistemas municipais, estaduais e nacional de saúde Produção das ações diretas e finais de atenção à saúde

Gestores públicos

Atos de regulamentação, controle e avaliação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde e auditoria contratação de serviços de saúde, controle e avaliação de serviços e da produção assistencial, regulação do acesso à assistência e auditoria assistencial complexo regulador, protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização

Atenção à saúde

Prestadores públicos e privados

Acesso à assistência/ regulação assistencial

organização, controle, gerenciamento e priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SuS

Gestores públicos

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

A regulação de sistemas de saúde é definida a partir dos princípios e diretrizes do SUS; são macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde e compreende ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância desses sistemas. Comporta ações de regulação do:  gestor federal em relação a estados, municípios e setor privado não vinculado ao SUS;  gestor estadual em relação a municípios e prestadores;  gestor municipal em relação aos prestadores; e  autorregulação de cada um dos gestores. A regulação da atenção à saúde tem como objeto a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde. Consiste em uma organização de estruturas, tecnologias e ações dirigidas aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados, exercidas pelas secretarias estaduais e municipais de Saúde, conforme pactuação estabelecida no Termo de Compromisso de Gestão do Pacto pela Saúde. As ações compreendem a
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

contratação, a regulação assistencial, o controle assistencial, a avaliação da atenção à saúde, a auditoria assistencial e as regulamentações da vigilância epidemiológica e sanitária. A regulação do acesso compreende a atuação nas referências intramunicipais, nas referências intermunicipais e na regulação sobre os prestadores de serviços de saúde como forma de disponibilizar a melhor alternativa assistencial de modo ágil, oportuno e adequado às necessidades dos usuários. É estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais; abrange a regulação médica, exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização. Os complexos reguladores são considerados uma das estratégias da regulação de acesso, consistindo na articulação e na integração de centrais de atenção pré-hospitalar e urgências, centrais de internação, centrais de consultas e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, implantadas sob a orientação de protocolos clínicos e linhas de cuidado previamente definidos. Dentre os diversos instrumentos e mecanismos de regulação assistencial (Quadro 2), destacam-se: Processo de Diagnóstico Prévio das Necessidades de Saúde da População e de Planejamento/Programação, Regionalização, Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (Cnes), Complexos Reguladores, Protocolos Clínicos, Indicadores e Parâmetros Assistenciais, Cartão Nacional de Saúde e Programação Pactuada e Integrada da Assistência (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007).
Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS Instrumento cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) cartão SuS Características banco nacional de dados que contém informações cadastrais atualizadas dos estabelecimentos de saúde no país Sistema informatizado de base nacional que possibilita a vinculação dos procedimentos realizados pelo SuS ao usuário estruturas de operacionalização da regulação do acesso assistencial, incluindo marcação de consultas, exames, internação, atendimento préhospitalar, urgência e emergência etc. Propósito base para a programação, regulação, controle e avaliação assistencial Viabiliza o registro eletrônico de dados e informações, facilitando o processo de gestão Gestão pactuada em processos democráticos e solidários entre as três esferas do SuS Ao regular o acesso com base nos protocolos clínicos, linhas de cuidado e fluxos assistenciais definidos previamente, a regulação estará exercendo também a função de orientar os processos de programação da assistência, assim como o planejamento e a implementação das ações necessárias para melhorar o acesso.

centrais de regulação

esses instrumentos buscam articular e integrar as ações de regulação, controle, avaliação e auditoria na produção de bens e serviços em saúde, o que proporciona condições para a garantia da atenção à saúde no SuS, adequada às demandas, necessidades e aos direitos de usuários cidadãos.

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Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS (cont.) Instrumento Protocolos operacionais Características Sistematização dos mecanismos de referência e contrarreferência da clientela em termos de prioridades, recursos disponíveis, quadro epidemiológico etc. instrumento normativo do processo de atenção à saúde Propósito orienta as referências a partir das quais os gestores farão as adequações às situações específicas

Protocolo clínico

Garante a alocação dos recursos terapêuticos e propedêuticos mais adequados a cada situação clínica norteia as ações de planejamento, programação, controle, regulação e avaliação assistencial

indicadores e parâmetros assistenciais de cobertura e produtividade

Padrões e medidas definidos pelo gestor com base em parâmetros nacionais, estaduais e municipais

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

Avanços e desafios para a regulação no setor público de saúde no Brasil
O aparato normativo disponível no âmbito do setor público de saúde brasileiro, apesar de recente, evidencia o desenvolvimento e aperfeiçoamento de instrumentos de regulação que contribuem para o fortalecimento da capacidade gestora em transformar as precárias condições de vida e saúde da população. Por outro lado, o modo cartorial e o uso inadequado desses mecanismos enfraquecem seu potencial de atuação e limitam as ações e serviços de saúde no âmbito do SUS. A partir das Noas, o termo regulação passou a fazer parte do jargão dos gestores do SUS; porém, a regulação tem sido usada muitas vezes como uma panaceia para solução dos vários problemas estruturais do sistema, como, por exemplo, o financiamento inadequado e enormes obstáculos institucionais a sua consolidação. O Ministério da Saúde adotou diferentes sentidos para o termo regulação, que muitas vezes não encontra respaldo nem lastro na literatura acadêmica, muito menos na prática observada na condução dos sistemas de saúde semelhantes ao SUS no mundo. A ideia da regulação da atenção à saúde confunde-se com o próprio sistema de saúde e com todas as funções gestoras inerentes à autoridade sanitária, dada a abrangência do conceito. A regulação assistencial, apesar de ter uma definição mais precisa, apresenta, na prática, ausência dos instrumentos concretos de regulação efetiva, cuja natu410

A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

reza formal apenas não possibilita ampliar concretamente a oferta de serviços, adequando-a às necessidades, sobretudo na atenção primária e secundária. Apesar das mudanças políticas exigidas pelo processo de reforma sanitária, os mecanismos de regulação pactuados não foram capazes de mudar os padrões e as características gerais da assistência médicohospitalar no SUS (Farias; costa; gurgel Junior, et al., 2009; Farias, 2009). A série histórica da oferta de serviços e a lógica de controle e avaliação quantitativos estabelecidos pela assistência previdenciária do extinto Inamps foram reproduzidas, mesmo diante de profundas mudanças no arcabouço jurídico-legal e alterações incrementais no processo normativo. Na prestação de serviços de assistência, a lógica “inampsiana” perpetua-se até nossos dias, mantendo a forma de pagamento por produção incorporada no teto da assistência. Nesse sentido, a manutenção da prestação de serviços, que apresenta forte descompasso com o poder de resolutividade e as necessidades da população, tem se limitado há muitos anos a reproduzir a série histórica de prestação de serviços, sobretudo internação hospitalar, o que é uma evidência da fragilidade do processo regulatório. Sem aplicação real de mecanismos e instrumentos legais de regulação, dentre eles a contratualização, os municípios simplesmente continuam a repassar recursos, comprando aquilo que os prestadores oferecem, pois se a autoridade sanitária não regula, o prestador o faz. Segundo as portarias ministeriais, a operacionalização das ações de regulação assistencial deve ocorrer por meio da implantação de instrumentos que passaram a ser conhecidos no Brasil como complexos reguladores. Esses instrumentos são entendidos como um agregado de mecanismos informatizados e sistemas de comunicação que compõem as centrais de regulação para a regulação do acesso a urgências, consultas especializadas, exames, leitos etc. Embora a operacionalização da regulação assistencial esteja “voltada para a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada”, sua imprecisão conceitual permitiu a redução do termo a aplicações relacionadas ao controle informatizado do acesso de usuário a ações e serviços do SUS, baseado em software de busca e controle de oferta. Com o advento do Pacto pela Saúde, a construção de um sistema funcional impõe novas relações e, certamente, tem consequências para a provisão de serviços de saúde, embora ainda fortemente baseada no extinto mercado previdenciário, incorporado na saúde complementar
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18. 8. dispõe sobre as condições para a promoção. Também cria gargalos estruturais para algumas necessidades assistenciais importantes mal remuneradas. como excesso de oferta. Os mecanismos operacionais da regulação. Referências BAldWiN. As Centrais de Regulação não têm capacidade para regular uma oferta inexistente. distorcem a lógica pela qual a regulação. Understanding regulation: theory. CAVe. i Curso de Regulação da Saúde para médicos reguladores do Centro de Informações em Saúde. 1990. lei n. 2001. 2002. em cidades maiores e nas regiões mais desenvolvidas. m. ou que apresentam baixa rentabilidade.Q ualificação de G estores do sus do SUS. BARBosA. brasília. Isso traz sérios desdobramentos. 2002. and practice. 2nd.055. rio de Janeiro: Secretaria estadual de Saúde. Z. Diário Oficial da União. em bases teóricas consistentes. o que acaba por reduzir e banalizar essa função de Estado. Essa realidade gera inúmeras distorções. R. teria na instrumentalização dos seus conceitos e premissas básicas. de 19 de setembro de 1990. conforme se pode constatar na evolução do perfil da assistência médico-hospitalar no SUS. seja de difícil condução. sobretudo quanto à expectativa de que o uso de recursos tecnológicos e de comunicação possam suprir lacunas estruturais na solução dos problemas relacionados aos desequilíbrios na oferta e na demanda dos serviços de saúde no SUS. aumentando ainda mais a necessidade de regular a assistência à saúde em bases concretas no SUS. 29 jan.. BRAsil. strategy. onde notadamente já existia mercado consumidor com maior potencial. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. brasília. utilizados de forma limitada. Portaria GM n. BRAsil. de 26 de janeiro de 2001. alta concentração de serviços e superposição de prestadores e ações. 412 . Apesar dos avanços legais e normativos. via organizações do terceiro setor. aplicados ao acesso. no tocante à regulação. 95. new York: oxford university. Ministério da Saúde. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. que podem reforçar falhas de governo/mercado. observa-se uma baixa capacidade operacional na efetivação dos processos regulatórios. resultando em filas e listas de espera inaceitáveis. Esse é o verdadeiro problema que se arrasta há décadas no Brasil e que faz com que o processo de descentralização. proteção e recuperação da saúde. p. Diário Oficial da União. 20 set.080. que ficam ainda mais desafiadores na medida em que o caminho para expansão do SUS vem acontecendo por meio de parcerias público-privadas e outras modalidades de flexibilização da gestão. ed.

A regulação no setor público de saúde no brasil: os (des) caminhos da assistência médico-hospitalar. guRgel JúNioR. london: McMillan. Diário Oficial da União. Revista Ciência & Saúde Coletiva. 413 . s. 2002. 2005. 409-443. de 1 de agosto de 2008. tese (doutorado) – centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. Ministério da Saúde. institui a Política nacional de regulação do Sistema único de Saúde – SuS. Madrid: european observatory on health care Systems. m. Portaria GM n. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS. FARiAs. Portaria GM n.559. brasília. R. p. 28 fev. brasília. 1997. 399. BRAsil. in: NegRi. Afinal. 2 ago. J. 2009. (org. São Paulo: lemos editorial. brasília. rio de Janeiro. São Paulo: Sobravime. s. C. 2005. m.php?id _artigo=3424>./dez. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil).). l. CostA. g. d. 81-105. F. s. de 22 de fevereiro de 2006. geRARd. 505-526. BRAsil. unicamp. ed. FARiAs. l. Regulação em saúde. V. n. di gioVANNi. guRgel JuNioR. regulação e contratualização no setor saúde. F. s. Ministério da Saúde.). 1. R. K. recife: Facepe. 13. 2001. g. 2002. A. (org. Diário Oficial da União. campinas: instituto de economia. Acesso em: 20 maio 2009. in: NegRi. jul. B. B.). 2008.. O Sistema Único de Saúde em dez anos de desafio: o passo a passo de uma reforma que alarga o desenvolvimento e estreita a desigualdade social. 2006.br/cienciaesaudecoletiva/ artigos/artigo_ int. 2. 2009. 23 fev.org. Regulation in health care: a basic introduction. Estado sem cidadãos: seguridade social na América latina. o poder regulamentador do estado sobre as ações e os serviços de saúde. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. (org. rio de Janeiro: ed. A. 2004. C.A regulação no setor público de saúde: um processo em construção BRAsil. 1994.. de 27 de fevereiro de 2002. a quais interesses serve a regulação? Economia e Sociedade. 373. brasília: unb. FiANi. Instituições regulatórias. Portaria n. p. 2003. cealag. v. mulleR. Diário Oficial da União. in: FleuRy. sANtos. disponível em: <http://www. A natureza do estado capitalista e das políticas públicas. campinas. Busse.. p. Regulating healthcare: a prescription for improvement? Maidenhead: open university. et al.. Interesses estruturais na regulação da assistência médico-hospitalar do SUS. Saúde e democracia: a luta do cebes.. WAlshe. doNAldsoN. B. Ministério da Saúde. mAChAdo. Fiocruz. 2001. 2007. RiBeiRo. recife. in: FleuRy. d. regulação da política nacional de saúde: estratégias e tendências. Economics of health care financing: the visible hand. Fundação oswaldo cruz. 11-57. 2.abrasco. g. ViANA. e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. brasília. d’A. s. p. Complexo regulador de assistência à saúde: um instrumento de gestão a serviço da cidadania: relatório de pesquisa. 2003. Brasil: radiografia da saúde. K. FleuRy.

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desde o período pós-Segunda Guerra Mundial. abordar o M&A na atual conjuntura da política. por último. considerando suas possibilidades e limitações. e. possibilita o aprimoramento da qualidade da gestão em saúde. se consubstancia pelo exercício das funções gestoras na saúde. . financiamento. explorar alguns dos instrumentos que têm sido utilizados. para a prestação de contas (wortHen. Trajetória geracional no monitoramento e avaliação em saúde Numa perspectiva internacional. Nesta parte do livro vamos nos deter nas funções de Monitoramento e Avaliação (M&A). formal e sistemático configurou-se como um esforço para legitimar e institucionalizar uma prática consistente de julgamento do sucesso das políticas públicas implementadas e. 2002). o que. O intuito é fazer uma breve apresentação dos marcos teóricos e conceituais do M&A. a avaliação como um processo social. coordenação. tomando-as como ferramentas em potencial para melhor orientar a tomada de decisão. regulação.17. e prestação direta de serviços de saúde (souza. sanders. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou privados). por sua vez. sobretudo. nas três esferas de governo. cujas subfunções e atribuições compreendem: formulação de políticas/ planejamento. focalizando as mudanças e inovações decorrentes do pacto pela saúde. Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis A atuação do gestor do Sistema Único de Saúde. situar o M&A no SUS. Ao abordarmos a temática do M&A não temos nenhuma pretensão de aprofundá-la ou esgotá-la.

 a segunda (1930-1967). mas sim complementares. Para delimitar as principais tendências norteadoras da avaliação. O entendimento é de que essas gerações não são excludentes. Tais mudanças podem ser evidenciadas 416 . marca o surgimento da avaliação de programas. por terem implicações diretas na regulação e no controle por parte do Estado. O surgimento dessas gerações marca mudanças teórico-conceituais substanciais que se fizeram e ainda se fazem necessárias na conformação e legitimação do campo da avaliação.Q ualificação de G estores do sus FitzPatrick. Guba e Lincoln (1989) definem quatro gerações da avaliação:  a primeira (1910-1930) tem como ênfase a construção e a aplicação de instrumentos de medidas para avaliar os beneficiários de uma intervenção. neste livro adotamos o termo intervenção como equivalente a projetos. 2004). Intervenção é um conjunto de ações organizadas para mudar uma dada realidade. Foi nesse período que as pesquisas em políticas públicas passaram a significar um foco de atividades científicas. programas. centrada na descrição da intervenção.  a terceira (1967-1980) é apoiada no julgamento de mérito e do valor de uma intervenção para ajudar na tomada das melhores decisões.  a quarta (a partir de 1980) refere-se à negociação entre os atores interessados e envolvidos em processos avaliativos. em face da relevância de cada uma em qualquer avaliação. políticas.

acompanhando procedimentos. na visão de Last (1988). Para o gestor é fundamental saber que investir no monitoramento requer maior envolvimento de todos que fazem parte da intervenção. 417 . a execução das ações previstas e os efeitos mais imediatos (produtos). análise regular dos dados e ampla disseminação dos dados a todos que deles necessitem”. entre monitoramento. não explicita esse aspecto nessa definição. segundo o Dicionário Aurélio (2009). monitorização e monitoração. não chega a fazer referência à intervenção. em que se pode observar as similaridades e diferenças dessa prática e a do monitoramento. Essa concepção aponta a forte inclinação para a mensuração (primeira geração da avaliação) e está centrada nas medidas de efeitos de uma intervenção. Waldman (1998) a define como a “coleta de dados. Com o intuito de diferenciar a monitorização da vigilância. e não no processo. O que marca a diferença em relação à concepção anterior é a explicitação da disseminação como etapa fundamental e necessária para a orientação da mudança. através das quais seja possível detectar mudanças no ambiente ou no estado de saúde de comunidades”. não existe distinção. O monitoramento visa ao acompanhamento rotineiro de informações prioritárias para o gestor verificar se a intervenção está se desenvolvendo de acordo com o planejado. A existência de um bom sistema de monitoramento da intervenção exige conhecimento sobre a racionalidade da mesma e possibilita a disponibilização de informações que ajudam na tomada de decisão. se os efeitos esperados foram efetivamente executados/alcançados. por que tratar do monitoramento dentro das funções gestoras do SuS? o que o aproxima tanto da avaliação? O monitoramento. sem nenhum aprofundamento explicativo e nem tampouco o uso de padrões de referência de qualidade. A principal diferença que vamos observar na definição apresentada por Hartz (2000) de que o monitoramento é a “análise continuada dos sistemas de informação. Ainda que aborde em seu texto que a vigilância e o monitoramento têm objetos distintos. tendo em vista a necessidade de se acompanhar a disponibilidade de recursos. produtos e situações de saúde” é de que há uma explicitação sobre o acompanhamento dos efeitos do processo. dos resultados e do impacto de uma intervenção. ou seja. corresponde à prática da vigilância em saúde e é compreendido como a “elaboração e análise de mensurações rotineiras.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde a partir das distintas concepções de avaliação. na realidade. afinal. gerando hipóteses plausíveis sobre as diferenças observadas. Mas. intermediários (resultados) e finalísticos (impacto).

e o processo de feedback. O sistema foi concebido de forma a estar atrelado ao processo de planejamento e gestão das políticas públicas. camPos. numa perspectiva de institucionalização do M&A. Sistemas de monitoramento e avaliação: alguns exemplos Um dos exemplos de sistema de M&A é o do estado de Minas Gerais. ou seja. a produção e o uso da informação se tornam estratégicos para a tomada de decisão por meio da avaliação e do monitoramento. a utilização dessas informações com foco na gestão do governo. tem se investido. que foi constituído por um conjunto de indicadores de desempenho do governo e uma sistemática de avaliações das políticas públicas governamentais (guimarães. O sistema mineiro incorpora o processo de planejamento. conforme a Figura 1 a seguir: Figura 1 – Sistema de M&A no ciclo das políticas públicas Fonte: Guimarães e campos (2010). e de gerar informações que subsidiem o processo de tomada de decisão para a gestão por resultados. A lógica do sistema foi estruturada a partir de duas perguntas chave. que se traduz no desejo de permitir o contínuo aprendizado e reinvenção do modus operandi das políticas públicas. para o exercício das funções gestoras priorizadas.Q ualificação de G estores do sus O Pacto de Gestão enfatiza que. os instrumentos de alinhamento institucional e de gestão estratégica. 2010). elementos que representam a linha de chegada almejada. Nos últimos anos. importante elemento de definição das prioridades. nas três esferas de governo. na estruturação de sistemas para o monitoramento e a avaliação de processo e práticas em saúde. os marcos e metas dos projetos estruturadores e resultados finalísticos. 418 .

que é parte do Plano Nacional de M&A do Departamento. verifica-se que os sistemas têm sido estruturados para possibilitar o acompanhamento do nível de cumprimento de determinados compromissos assumidos pelo gestor. SisMasus está disponível no site http://www. 2008). Por último. O SisMasus foi criado pelo grupo de gestão colegiada formado pelas coordenadorias de Saúde. sejam eles públicos ou institucionais. da integralidade e da equidade. o financiamento. o MONITORaids (www. bem como o desempenho do programa relacionado às DST e Aids.br/ sismasus o Monitoraids está disponível no site www.sp. a regulação. 2008).br/monitoraids). A finalidade do sistema é de disponibilizar informações úteis para subsidiar a tomada de decisões gerenciais em tempo oportuno.isaude. da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo. objetivando avaliar o planejamento. como a Declaração de Compromisso sobre o HIV/Aids das Nações Unidas (Ungass) e os Objetivos do Milênio. sob a coordenação do Instituto de Saúde (Heimann et al. Estão incluídos também no seu escopo indicadores de compromissos.br/monitoraids.gov. É claro que existem outros sistemas de M&A que se propõem a produzir informações úteis e oportunas para a melhoria do sistema de saúde.aids. a programação. em suas diferentes esferas de atuação. sejam eles de âmbito nacional. A concepção do sistema foi norteada pelos princípios da universalidade. e no Pacto de Gestão foram criadas matrizes com indicadores relativos às funções gestoras do sistema de saúde.aids. Com base nas ações priorizadas no Pacto pela Vida foi criada uma matriz composta por indicadores selecionados como eventos sentinelas. reúne um conjunto de indicadores de saúde (contextuais.. 419 . como o Pacto pela Vida. a regionalização. representantes do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) e da Câmara Técnica de Atenção Básica da Bipartite. gostaríamos de citar o sistema de monitoramento do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais. apontar evidências para o redirecionamento e melhoria do programa e viabilizar a construção de questões avaliativas apropriadas e pertinentes (BarBosa Junior et al. a gestão do trabalho e a educação em saúde (Heimann et al. que dimensionam os problemas de saúde na população.gov.. a descentralização. Este sistema. De um modo geral. 2006). gov. ou internacional.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Outro exemplo é o sistema de monitoramento e avaliação do SUS a partir da atenção básica (SisMasus). como aquele resultante de acordos internacionais dos quais o Brasil é signatário. direções regionais de Saúde. programáticos e de impacto) que sintetizam a situação da saúde.. tendo como perspectiva a redução das desigualdades no acesso aos serviços e melhoria da situação de saúde.

envolvimento dos interessados e orientação para as mudanças. se diferenciam pela complexidade das análises que realizam. da intervenção (tecnologias. No âmbito do sistema de saúde os processos avaliativos podem ser incorporados e encarados como mecanismos de avaliação de desempenho de gestão. dependendo. Na visão do autor a avaliação compõe um contínuo sem atritos com o monitoramento. de forma a reduzir incertezas. esclarecimento e aplicação de critérios defensáveis para determinar o valor ou mérito. do(s) grupo(s) social(is) beneficiário(s) e de suas múltiplas e possíveis interações com o contexto. a qualidade. Usualmente as avaliações são mais complexas. na busca de evidências com credibilidade para se fazer um julgamento da intervenção. do objeto em questão. Fitzpatrick (2004): a “avaliação é identificação. Para Patton (1990) a avaliação compreende “a coleta sistemática de dados sobre atividades. O monitoramento verifica a realização das atividades e o alcance dos efeitos da intervenção.Q ualificação de G estores do sus Do monitoramento à avaliação e vice-versa As avaliações respondem a questões explicativas a partir de hipóteses geradas no monitoramento sobre as diferenças observadas entre planejado e executado (implementação) ou alcançado (resultado ou impacto). contudo. Uma definição que sintetiza bem o que deve integrar uma avaliação é a de Contandriopoulos (2006. a eficácia ou a importância do objeto a ser avaliado em relação a esses critérios”. para quem avaliar consiste fundamentalmente em aplicar um julgamento de valor a uma intervenção. Sanders. a utilidade. 710). A avaliação requer maior rigor no uso de procedimentos metodológicos. Para alguns autores a diferença é meramente a capacidade de a avaliação refletir de forma mais complexa uma relação de causa (um programa) e seus efeitos (produtos. resultados e impactos) e a possibilidade de inferir um julgamento de valor a uma intervenção ou programa. quais são seus resultados e como pode ser ajustado”. Daí a necessidade de explicitação clara dos critérios e parâmetros utilizados para a emissão de um julgamento. é claro. serviços. através de um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente 420 . características e efeitos de programas para uso de interessados. melhorar a efetividade e tomar decisões com respeito ao que aquele programa está fazendo. isto é. conforme apresentado por Worthen. ações. sistemas e políticas) a ser avaliada. estabelecimentos. p.

de descrição e de julgamento. por não poder dispensar o envolvimento dos potenciais atores sociais interessados. dinâmico e multifacetado que envolve um conjunto de práticas sociais e o exercício da atribuição de valores. mas. coerentes com os princípios do SUS. com base em critérios e padrões preferencialmente pactuados. Afinal. No Brasil. na combinação de um paradigma de causalidade (relação intervenção e efeitos) e outro de mudança social. se posicionarem e construírem (individual ou coletivamente) um julgamento capaz de ser traduzido em ação. por meio do desenvolvimento e do fortalecimento de capacidade técnica. o que contribui decisivamente para a qualificação da atenção à saúde ao promover a construção de processos estruturados e sistemáticos. a preocupação com as ações de M&A é crescente e marcada por diferentes iniciativas de institucionalização destas ações nas três esferas de governo. sobretudo. bem como rever o sentido atribuído à noção de julgamento. Mesmo compartilhando dessa concepção de avaliação apresentada por Contandriopoulos (2006). que podem ter campos de julgamento diferentes. 421 . A avaliação é uma prática social que auxilia a nortear as práticas de saúde e a gestão na tomada de decisão. que estão devidamente fixados à primeira geração. é uma ferramenta não só de mensuração. Diante das múltiplas concepções existentes sobre M&A.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde legítimas sobre ela ou qualquer um dos seus componentes. que pode variar da formulação de um juízo de valor dicotômico (quantitativo e qualitativo) até uma análise que envolva o significado do fenômeno avaliado. de negociação permanente. desde a criação do SUS. em particular na atenção básica. Felisberto (2004) enfatiza que a inserção da avaliação na rotina dos serviços se dá. Ao tratar da institucionalização da avaliação. a multiplicidade de concepções revela a influência das várias vertentes que surgiram ao longo dos anos e apontaram diferentes traduções do saber e do fazer em avaliação. sobretudo. Os argumentos da autora são devidamente pertinentes por trazerem a reflexão sobre o caráter processual. Silva e Formigli (2005) propõem tratar as intervenções como práticas sociais. cabe ao gestor identificar a que se mostra mais útil para uma reflexão orientadora que possa agregar valores a processos hegemônicos. permitindo aos diferentes atores envolvidos.

ou a partir de meios científicos ou relacional para estudos de atribuição (pesquisa avaliativa) com o uso de critérios e padrões estabelecidos. de forma a potencializá-la como instrumento voltado para a melhoria da qualidade das ações de saúde. contudo. provêm informações úteis para formulação de políticas. As avaliações. que foi concebido como instrumento nacional de monitoramento das ações e aos serviços de saúde referentes à atenção básica (Brasil. avaliação operacional). Em síntese. cabe saber que as informações produzidas por uma avaliação podem resultar da comparação entre as observações feitas a partir delas e as normas (abordagem normativa. resultado. além de descrever os processos operativos de uma intervenção. Frias e Navarro (2010) pode também consistir na explicação de todas as relações entre os componentes da intervenção (recursos. como no caso do pacto de indicadores da atenção básica. Afinal. Segundo Figueiró. Num contexto mais atual. assim como estabelecer em que medida os efeitos esperados podem ser atribuídos à intervenção. os serviços e bens produzidos e os resultados obtidos (avaliação normativa). ao se comparar os recursos empregados e sua organização. do que propriamente em pesquisas avaliativas. 422 . No cotidiano da gestão em saúde ainda são concentrados mais esforços em avaliações operacionais do tipo normativa. produto. Essa articulação deve acontecer quando entendermos que as atividades de M&A são etapas essenciais de uma gestão de qualidade. estabelecem evidências sobre a efetividade das ações. inclusive os financiadores. na medida em que fornecem informações sobre a necessidade de reajustes no programa. as pesquisas avaliativas são objetos de interesse para academia que. para quem. conforme destacaram Cruz e Santos (2007). para que. o Pacto pela Saúde trouxe mudanças para o SUS. É cada vez mais evidente a exigência de se inserir nos modelos de avaliação a influência dos fatores do contexto político institucional e externo na implementação. impacto) e seus efeitos. está mais ou menos articulada com a gestão.Q ualificação de G estores do sus Importante ressaltar que numa avaliação o julgamento de uma intervenção pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas. de acordo com as teorias sobre a mesma e atendendo a requisitos de rigor metodológico semelhante aos de qualquer outra modalidade de investigação (pesquisa avaliativa). devem estabelecer uma relação explicativa entre a intervenção e o contexto onde ela está inserida. e aprimoram o processo de tomada de decisão. em algumas situações. como. Em geral. sem deixar de contemplar o contexto. dentre as quais se destaca a unificação da pactuação de indicadores existentes. atividades. ou na obtenção de efeitos esperados ou não previstos no desenho do programa. a avaliação requer uma aproximação e um debruçar sobre questões remetidas ao por que. permitem a prestação de contas aos atores envolvidos. 2003). o investimento na implantação de uma cultura avaliativa implica necessariamente o aprendizado e a apropriação sobre desenhos e abordagens de avaliação.

definição de propósitos e de recursos. definição de tipos de abordagens. conforme enfatizado por Hartz (2002). no Relatório Anual de Gestão. Entretanto existem limitações no uso desses dados na avaliação da atenção básica. como instrumento de suporte à formulação de políticas. 423 . para se aprimorar os resultados dos conhecimentos produzidos e incorporá-los à realidade. A construção de ferramentas de M&A para a gestão deve tomar como ponto de partida o processo de planejamento no SUS. do seu ponto de vista. em particular do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab). localização em organograma das instâncias onde a prática avaliativa deve ser desenvolvida e as relações que devem ser estabelecidas para utilização dos seus resultados. a melhoria da qualidade das ações da ESF passa pela melhoria dos sistemas de informação. Decerto que esses são processos de planejamento para ajudar na definição do foco da avaliação e na orientação da abordagem mais apropriada para o M&A das ações. no mínimo. no Plano Diretor de Investimento (PDI) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). exige. Porém. a prestação de contas e a produção de conhecimentos em saúde. Para isso é preciso definir formalmente as responsabilidades respectivas de quem encomenda a avaliação e de quem avalia. ao processo decisório e de formação dos sujeitos envolvidos. Para Medina e Aquino (2002). não se pode perder de vista que. no Plano Diretor da Regionalização (PDR). por meio de melhor registro de dados. persistem incongruências entre o tempo necessário para a análise do desempenho dos municípios e para o alcance de metas e a rigidez dos tempos impostos. Parte-se dessa concepção vislumbrando-se a adoção das ações de M&A como subsidiárias ou intrínsecas ao planejamento e à gestão. na gestão em saúde. o M&A de intervenções deve ter como finalidades: a melhoria das ações de saúde. que se materializa no Plano de Saúde. Decerto que a autora traz uma preocupação central para uma proposta de avaliação normativa centrada nas informações produzidas por meio dos registros de produção existentes. ainda que nos reportemos ao Siab como um sistema que inaugurou uma nova lógica de produção e de utilização da informação em saúde.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Não queremos que o leitor perca de vista que a decisão de institucionalizar a avaliação. Até porque. Além disso. na Programação Anual. entendemos que a proposta de enfatizar a melhoria da qualidade exige maior envolvimento dos usuários potenciais da intervenção e da avaliação na definição dos critérios que vão definir o que seja qualidade.

em diferentes áreas da saúde. culturais. na busca da equidade e da qualidade em saúde (scHneider. Esse acesso a modelos e abordagens de avaliação pode ajudar na melhoria das buscas de evidências de como melhor orientar a tomada de decisão no âmbito da gestão. do conflito. os indicadores de desigualdades e iniquidades. como no caso do Sispacto. metas e resultados alcançados pelos órgãos de saúde. de determinantes da saúde. Essa é uma pactuação desenvolvida e regulamentada por portarias ministeriais. santos. em relação à M&A. favorecendo o empoderamento e a mobilização social. Na visão de Schneider (2009). Hoje. abertos às dimensões da ética. o Pacto pela Saúde estabelece diversas atribuições e responsabilidades para as três esferas de gestão. de ações intersetoriais. produziram um aprendizado 424 . que sirvam ao trabalho local e à aferição e mudança permanente das práticas (scHneider. A regulamentação do monitoramento do Pacto pela Saúde deve ser um processo permanente. tendo como objetivo o desenvolvimento de ações de apoio para a qualificação do processo de gestão pública da saúde. que se refletem em fomento da participação e do controle das ações e dos serviços prestados pelo SUS. quantitativos e qualitativos. 2009). além dos indicadores tradicionais das ações e dos serviços – individuais e coletivos –. sistema de informação que dinamizou a realização do pacto e a programação da atenção básica. O acesso aos resultados do processo de M&A constitui-se em poderoso instrumento de democratização da informação sobre objetivos. que têm como objeto a gestão em saúde. o qual permite a organização e a avaliação das ações de saúde deste nível de atenção (cruz. 2009).Q ualificação de G estores do sus Considerações finais O M&A deve necessariamente buscar articular. indicando a necessidade de articulação entre elas. as principais possibilidades para aprimorar os processos de M&A na gestão do SUS são as lições aprendidas sobre avaliações operacionais e pesquisas avaliativas. Outro aspecto importante é que processos de institucionalização do M&A. da subjetividade e da micropolítica. orientado por objetivos e metas e pelas responsabilidades que compõem os termos de compromisso de gestão e os cronogramas pactuados. possibilitando que experiências e contribuições inovadoras sejam implementadas para facilitar o planejamento e a avaliação da situação de saúde. 2007). ao tornar públicas e transparentes as avaliações realizadas. ambientais e de participação social. entre outros.

Mesmo reconhecendo os avanços nessa área. g. CRuZ. n. e. v. et al. 2006. in: mAttA. Ministério da Saúde. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. ou seja. Uma das fragilidades de alguns processos de pactuação corresponde ao fato de estes estarem fortemente centrados nos indicadores produzidos a partir de Sistemas de Informação. a não cultura de planejamentos estratégicos. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde contínuo que tende a contribuir para o amadurecimento da gestão em mais larga escala.11. V. ainda são notórias as incongruências e os desajustes no cotidiano das práticas em saúde. Revista de Saúde Pública./jun. sem uma clareza sobre a teoria da intervenção a ser avaliada e o contexto político-institucional onde essa se realiza. tais como: a incorporação das ações e da prática de M&A nos diferentes níveis do SUS. p. São Paulo. P. indicadores propostos pela ungass e o monitoramento da epidemia de Aids no brasil. Uma das maiores dificuldades para se imprimir novas mentalidades em avaliação tem a ver com a lógica de programas verticalizados. o que define uma avaliação orientada por indicadores. rio de Janeiro. set. CoNtANdRioPoulos. A.. Pacto de indicadores da atenção básica: instrumento de negociação qualificador do processo de gestão do SuS. Revista Ciência & Saúde Coletiva.3. m. 425 . A. Referências BARBosA JuNioR. identificamos que questões fundamentais continuam sem operacionalização. 705-711. A P.. (org. 40. 2. 94-100. m. l. BRAsil. a precária capacidade técnica dos profissionais de saúde e a participação efetiva dos usuários no processo decisório. a necessária e inalcançável coincidência entre o tempo de análise das informações e a disponibilização do observado em tempo útil para a gestão. como na utilização dos achados advindos desses processos. e a premente necessidade de mudança da cultura em avaliação. p. 2003. rio de Janeiro: ePSJV/Fiocruz. pode se traduzir numa não correspondência entre o que se quer avaliar e o conjunto de evidências levantado.). 2006. A definição dos indicadores. abr. n. Estamos longe de pensar que temos uma cultura avaliativa estabelecida. p. v. 221-224. No que tange às limitações. Avaliando a institucionalização da avaliação. muito ainda há que se investir na construção de capacidade técnica para tal bem. C. 3. mouRA. recife. sANtos. 267-284. a latência prolongada entre coleta e análise de dados. abr. 2007. m. o que denota a carência de ferramentas mais apropriadas e consistentes para o M&A das ações e uma maior apropriação destas. Avaliação de saúde na atenção básica: perspectivas teóricas e desafios metodológicos.

PAttoN. rio de Janeiro. v. m. l. 431-441. silVA. recife. Acesso em: 25 set. NAVARRo. n. usos da vigilância e da monitorização em saúde pública. C. 2005. dez. Sistema de monitoramento e avaliação no governo do Estado de Minas Gerais: aspectos de gerenciamento. 4. 2000. 2008. 317-321. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. e. Os sinais vermelhos do PSF. 2004. Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. 426 . n. l. 3. A.. Z. l. p. CAmPos. 2009. p. n. FRiAs. Avaliação de programas: concepções e práticas. m. Monitoramento e avaliação na atenção básica: novos horizontes. A. et al. m. et al. Revista Ciência & Saúde Coletiva. São Paulo: Gente. B. e. Salvador: edufba. l. m. São Paulo: Páginas e letras. 3. m. V. jul. e. p. 2010. J. Atenção básica no Sistema Único de Saúde: abordagem interdisciplinar para os serviços de saúde bucal. R. l. p. B. 292 p. v. souZA. A. g. Qualitative evaluation and research methods. C. s.Q ualificação de G estores do sus FelisBeRto. rio de Janeiro. hARtZ. WoRtheN. Divulgação em Saúde para Debate. guimARães. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. A. hARtZ. AquiNo. 1988. informação para a gestão: o Sistema de Monitoramento e Avaliação do BotAZZo. new York: oxford university Press. Pesquisa em avaliação da atenção básica: a necessária complementação do monitoramento. et al. 7-26. m. 1998. oliVeiRA. et al. 6. sANdeRs. t. FelisBeRto.. P. et al. g.. (org. Z.pdf>. m. Cadernos de Saúde Pública.). 2002. in: WoRtheN. 3.. p. heimANN. 2010. 1989. o objetivo. mediNA. J. (org. p. london: Sage Publications.. Z.. e. g. rio de Janeiro. A. sChNeideR.). in: lAst. B. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no brasil. Pacto pela saúde: possibilidade ou realidade? Passo Fundo: ifibe/ceap. Informe Epidemiológico do SUS. 33-58.. São Paulo: hucitec.. m. n. A. abordagens e estratégias para a avaliação em saúde. os usos e as distinções conceituais básicos da avaliação. in: hARtZ./set. FigueiRó. V. 2004. A. 7. silVA.. y. p. WAldmAN. J. (org. e. 3. q. 21. (org). 1079-1095. m. F. 7. m. conceitos. C. A. FoRmigli. A dictionary of epidemiology. Avaliação em saúde: conceitos básicos para a prática nas instituições. 2002. disponível em: <http://siteresources. m.. 1990. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. newbury Park: Sage Publications. v. institucionalizar e qualificar a avaliação: outros desafios para a atenção básica. 29-35.). 7. s. rio de Janeiro. 26. rio de Janeiro: Fiocruz. n. n. 419-421. V. Revista Ciência & Saúde Coletiva. rio de Janeiro: Medbook. guBA.worldbank. Avaliando o programa de saúde da família. (org. 2002. Fourth generation evaluation. liNColN.). v. v. i. FitZPAtRiCK. in: sousA. 2010.org/ intlAcreGtoPPoVAnA/resources/tadeu_barreto_Minas_Gerais. Sistema único de Saúde (SuS) a partir da Atenção básica no estado de São Paulo (SisMasus). in: sAmiCo.

Apêndices 427 .

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na aplicação de qualquer função gestora. de monitoramento de programas etc. Sistemas de informação de morbimortalidade Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde.Apêndice A – Exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Você deve ter notado que. desenvolvidas pelos estados e municípios. além de sua utilização na área da saúde. com o objetivo de obter. das casas parlamentares. Esses sistemas geram informações de diversas naturezas. A consolidação nacional desses dados é possível por meio da alimentação sistemática dos bancos de dados realizada pelos municípios e estados brasileiros. em 1975. Os sistemas de informações do SUS são públicos e constituem-se em grandes bancos nacionais. cujas análises possam subsidiar os gestores dos três níveis de governo na elaboração de diagnósticos situacionais e no planejamento das ações de saúde. como dados de morbimortalidade. Vamos nos deter agora um pouco mais nesse tema. enfim. de capacidade instalada. As informações relativas às ações de saúde. dados fidedignos acerca da mortalidade nas unidades federadas. servem de base para ações do Ministério Público. de formas de financiamento e aplicação de recursos. existe a necessidade de informação. isto é. dos tribunais de contas. pelos gestores das três esferas do SUS. A análise dos dados consolidados pelos sistemas nacionais e o monitoramento dos indicadores de saúde formulados em função deles devem ser realizados pelas secretarias municipais. estaduais e pelo Ministério da Saúde. são coletadas e consolidadas com base nos sistemas de informações organizados em nível nacional pelo DATASUS. os quais. . de toda a sociedade. de forma regular.

br/catalogo/sinasc.htm. peso etc. número de consultas pré-natais realizadas etc. sexo. b) ao local do óbito e suas causas (principal e/ou secundárias) aferidas por meio dos códigos do CID 10.htm. idade gestacional. A base de dados nacional é administrada pelo DATASUS. Cabe às secretarias estaduais de saúde a consolidação dos dados das declarações de óbito.gov. As informações geradas pelo SIM permitem não só análises epidemiológicas e construção dos principais indicadores de saúde. mas também auxiliam na avaliação do perfil sociodemográfico da população. uma vez que o sistema não está descentralizado para todos os municípios. tais como tipo de parto.datasus. em todas as unidades federadas. As informações relativas ao Sinasc podem ser acessadas pelo endereço www.br/catalogo/sim. Este sistema é armazenado no DATASUS e seu instrumento de apuração é a Declaração de Nascimento (DN).Q ualificação de G estores do sus O instrumento de apuração do SIM é a Declaração de Óbito (DO). As séries históricas referentes aos dados coletados nos 26 estados e no Distrito Federal encontram-se disponíveis a partir de 1992. As informações relativas ao SIM podem ser acessadas pelo endereço www. sexo. endereço. a partir de 1990. É possível também a obtenção de informações acerca do parto e da gestação.gov. Sistema de Informação de Nascidos Vivos – Sinasc O Sinasc foi implantado pelo Ministério da Saúde. 430 . A análise dos dados do Sinasc permite aos gestores do SUS a definição de estratégias de intervenção relacionadas à saúde da mulher e da criança. de atestados emitidos pelo médico assistente ou pelos institutos médico-legais.datasus. Os dados coletados referem-se: a) à identificação do indivíduo – idade. A base de dados nacional é gerada pelo DATASUS. Nela concentram-se informações dos nascidos vivos por localidade de residência e nascimento. gradualmente.

em função delas. As informações relativas ao Sinan podem ser acessadas pelo endereço www. pela Portaria Funasa/MS n. a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). A relação das doenças de notificação compulsória vigente está definida na Portaria GM/MS n. estados e Distrito Federal. mas viabilizam a manutenção dos repasses financeiros federais de incentivo da ESF. à escolaridade. segundo a natureza da notificação. Constam também dados referentes às condições de saneamento dos domicílios. Essas fichas são consolidadas pelas Coordenações de Epidemiologia. A alimentação desse sistema de informações é condição sine qua non para o repasse dos incentivos referentes à Estratégia de Saúde da Família. strictu sensu. sua utilização foi regulamentada. Os dados referentes às famílias dizem respeito não só à situação de saúde. As informações registradas referem-se aos dados de identificação do profissional e da sua área de atuação e aos cadastros das famílias sob a responsabilidade das equipes. 431 . à renda. dentre outros. O Sinan é alimentado com base no preenchimento da ficha de agravos de notificação compulsória. Foi implantado. ao trabalho. em substituição ao Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Sipacs).saude. médicos. que assumiu essa atribuição. 2006). dentistas etc. pelo Ministério da Saúde.br/sinanweb. 073. quando foi criada. a partir de 1993. Foi implantado em 1998. de 21 de fevereiro de 2006 (BRAsil. e. que constituem uma das parcelas do PAB variável. são desencadeadas diversas ações de vigilância em saúde. o que significa dizer que as informações do Siab possibilitam não só análises acerca da situação de saúde e de organização da atenção básica.Apêndice A Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan O Sinan é um sistema de registro de dados referente às doenças e aos agravos de notificação compulsória. A alimentação regular da base de dados nacional tornou-se obrigatória para municípios. de 09 de março (Fundação nacional de saúde. sejam eles agentes comunitários de saúde. nos níveis municipal e estadual. efetuado pelos profissionais de saúde da rede pública ou privada. gradualmente.gov. 05. enfermeiros. mas somente em 1998. 1998). Este sistema esteve sob a coordenação do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) até 2003. Sistema de Informação da Atenção Básica – Siab O Siab foi desenvolvido para registrar as informações coletadas pelos profissionais das Equipes de Saúde da Família.

saude.pdf.htm. Sistemas de informação de agravos selecionados e de programas específicos Outros sistemas de informações foram desenvolvidos com a finalidade de cadastramento e monitoramento de agravos selecionados ou referentes a programas específicos de atenção à saúde. gov. Sistema de Acompanhamento Pré-Natal – SisPreNatal O SisPreNatal foi desenvolvido pelo DATASUS com o objetivo de monitorar o acompanhamento das gestantes inseridas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN). fluxos e uso do SisPreNatal 2009  Manual de rotinas para digitadores do SisPreNatal 2009  Manual de relatórios fornecidos pelo SisPreNatal  Séries numéricas 2009  Orientações gerais aos gestores do sistema nas unidades 432 . A despeito da potencialidade do sistema. No SisPreNatal encontra-se definido o protocolo assistencial mínimo para o que se considerou uma assistência pré-natal adequada.gov. O sistema permite registrar o acompanhamento das gestantes. desde o início da gravidez até a consulta de puerpério. tais como:  Ficha de cadastramento da gestante (pdf)  Ficha de registro diário dos atendimentos das gestantes (pdf)  Calendário de envio do arquivo de exportação de dados do SisPreNatal  Manual de preenchimento dos cadastros 2009  Manual de preenchimento dos acompanhamentos 2009  Manual de implementação do Programa de Humanização no PréNatal e Nascimento (pdf)  Manual de rotinas.datasus.br/sisprenatal/sisprenatal.br/dab/docs/publicacoes/geral/manual_sistema_de_ informacao_de_atencao_basica. a adesão de estados e municípios ainda é reduzida. Podem ser baixadas diversas planilhas/publicações acerca do acompanhamento pré-natal por meio do endereço eletrônico www.Q ualificação de G estores do sus As informações do Siab podem ser acessadas pelo endereço eletrônico dtr2004.

inca. Sistema de Cadastro e Acompanhamento de Portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus – Hiperdia O Hiperdia é o sistema nacional de informações para cadastro e acompanhamento de indivíduos portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus. Programa Nacional de Controle do Colo do Útero – Siscolo O Siscolo destina-se ao armazenamento de informações do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e possibilita a avaliação da prevalência das lesões precursoras do câncer em mulheres submetidas a exames colpocitológicos (preventivos). acessando os sites: • http://www. (c) demográficos e epidemiológicos relevantes. órgão responsável pela coordenação dos sistemas. os dados do Siscolo passaram a ser divulgados na página do DATASUS na internet (www.html • http://www.br/inca/ arquivos/publicacoes/para metrostecnicosMama. Saiba mais sobre aspectos relacionados a políticas de controle. e (e) percentual de mulheres tratadas após o diagnóstico.br/publicacoes/ consensointegra.gov. Nesse sistema são armazenadas informações relevantes acerca dos agravos. O sistema fornece dados (a) de identificação da mulher. (b) número de hipertensos.html Sistema de Informação do Câncer de Mama – Sismama O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres e representa 22% dos casos novos de câncer em mulheres.gov. prevenção e tratamento do câncer.pdf • http://www.gov. gov. (b) de qualidade da coleta de material para os diagnósticos laboratoriais.inca.br/ vigilancia/morbidade.inca.gov.pdf • http://www. e (c) número de diabéticos com 433 . tais como: (a) número de diabéticos.inca.gov. o que possibilita aos gestores o desenvolvimento de ações mais ágeis e eficazes de controle da doença.gov.gov.inca.br/ vigilancia/incidencia.inca. (d) laudos padronizados dos exames citopatológicos coletados.br • http://www. na opção Siscam. A partir de setembro de 2002.br/ vigilancia/mortalidade.Apêndice A  Critérios para pagamento da conclusão do pré-natal  Critérios para pagamento do Boletim de Produção Ambulatorial (ABPA) de cadastro Os dois sistemas de informação a seguir foram desenvolvidos pelo DATASUS em parceria com o Instituto Nacional de Câncer (Inca).pdf • http://www. criado em 2002.br). O Sismama registra todos os exames mamográficos feitos pelo SUS e permite a avaliação de informações acerca desse tipo de câncer.datasus.br/inca/ arquivos/publicacoes/quali dade_em_mamografia.inca.html • http://www.

ao tipo de convênio e de atendimento prestado. tipo de cadastro. O Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Cnes) foi instituído pela Portaria MS/SAS n. O registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde deve ser solicitado pelo prestador de serviços (responsável pelo estabelecimento) ao gestor local do SUS. 434 . utilizando o roteiro para instalação e configuração do programa disponível. publicada no DOU de 04 de outubro de 2000. Por meio do site http//hiperdia. isto é. Nos registros desses estabelecimentos de saúde constam endereço. Todos esses dados encontram-se disponíveis por sexo. estrutura física específica para a assistência à saúde. As informações geradas devem subsidiar os gestores do SUS no enfrentamento dessas doenças e no desenvolvimento de ações da vigilância em saúde. se de pessoa física (CPF) ou jurídica (CNPJ). Os cadastros existentes compreendem registros da totalidade dos estabelecimentos de saúde. equipamentos existentes. sejam eles prestadores de serviços de saúde do SUS ou privados. A avaliação do Cnes pelos gestores possibilita. tipo e risco. seja ele a secretaria municipal ou a secretaria estadual de saúde.datasus.gov. as atualizações cadastrais necessárias também deverão ser encaminhadas ao gestor local. o mapeamento dos serviços existentes e sua acessibilidade para a população. Pode ser utilizado como instrumento de planejamento de serviços tanto por gestores públicos quanto por gestores da saúde suplementar. Sistema de Informação para o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – SCNES O SCNES configura-se como importante sistema de registro da capacidade operacional dos equipamentos de saúde existentes do país. de 03/10/2000 (Brasil.br. 376. 2000a). O Cnes contém ainda dados relativos ao tipo de unidade e a sua natureza. Assim. A Agência nacional de Saúde Suplementar (AnS) exige. que seus prestadores de serviços possuam registro no cnes. para o funcionamento das operadoras de planos e seguros de saúde. informações referentes aos profissionais de saúde atuantes etc. além da utilização de informações assistenciais para o gerenciamento do cuidado.Q ualificação de G estores do sus hipertensão. O registro no Cnes é obrigatório para todo e qualquer serviço de saúde estabelecido no território nacional. resumo de medicamentos prescritos e municípios com alimentação de dados para a base nacional. os gestores podem fazer o download do sistema.

Apêndice A Os registros existentes no Cnes podem ser verificados no endereço eletrônico http://cnes. Foram concebidos para registro dos procedimentos realizados pelas unidades prestadoras de serviços de saúde. sessão de fisioterapia e exames laboratoriais para provas de função reumática. Todas as unidades. gerado mensalmente por todas as unidades de saúde que fazem parte do SUS e consolidado pelos gestores municipais e/ou estaduais. a cada comparecimento a uma unidade. vários procedimentos. tipos de atendimento prestados etc. deveriam estar registradas no Cnes. O pagamento ambulatorial de média e alta complexidades era feito por procedimento. As informações de produção eram codificadas e constituíam a Tabela Ambulatorial de Procedimentos do SUS. dentre outros.datasus. referentes a recursos humanos. com base na análise de dados como: principais agravos de internação.br. ou seja. A despeito da sua finalidade inicial. Isso porque existem critérios e requisitos definidos por meio de portarias ministeriais. esses sistemas geraram não só informações de produção e faturamento. ela deveria possuir um cadastramento específico para o tipo de procedimento ou atividade especial que fosse executar. para faturar. Exemplo: consulta com o médico ortopedista. armazenado no DATASUS. Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA O SIA. a unidade de produção não se encontrava individualizada por paciente. capacidade física e parque 1este é um critério que está mantido 435 . Isso significa que o mesmo paciente poderia gerar. como também possibilitaram a formulação de inúmeros indicadores de morbidade. identificação da migração de usuários do SUS por clínica. oferta de serviços. cujo objetivo seria a transferência de recursos financeiros para pagamento da produção dos serviços executados.gov. cobertura. Para que uma unidade ambulatorial realizasse procedimentos de alta complexidade1. registrava as informações obtidas por meio do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA). Sistemas de informações para faturamento Os Sistemas de Informações Ambulatoriais e Hospitalar constituem-se nos mais antigos sistemas do SUS e deixaram de ser utilizados a partir do 1º semestre de 2008.

as unidades hospitalares também devem estar habilitadas e cadastradas para tal. com o procedimento solicitado (CID de internação)  autorização de internação  evolução diária da equipe médica e de enfermagem  prescrição médica e checagem da medicação administrada  registro de exames e procedimentos solicitados e realizados  registro e descrição de cirurgias realizadas  relato de anestesia 2este é um critério que está mantido 436 . às Secretarias Municipais/Estaduais. Os procedimentos de internação eram todos codificados. por todas as Unidades de Saúde que fazem parte do SUS. já que se configura como o melhor instrumento de apuração de dados de morbimortalidade hospitalar. o somatório das atividades profissionais. os quais deveriam ser registrados nas Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (Apacs). registrava as informações obtidas com base na consolidação de dados retirados das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH). e compunham a Tabela de Procedimentos Hospitalares do SUS. Para a realização de procedimentos de alta complexidade. é necessário que o prontuário médico seja corretamente preenchido.Q ualificação de G estores do sus de equipamentos necessários para que essas unidades fossem autorizadas a realizar tais procedimentos. e deve conter:  laudo médico para emissão de AIH. como as unidades ambulatoriais. agrupados por segmento corporal/aparelhos. também armazenado no DATASUS. Sistema de Informações Hospitalares – SIH O SIH. A unidade de faturamento hospitalar é a internação2. Para que as informações obtidas da AIH possam refletir efetivamente o ocorrido com o paciente durante a internação. As unidades hospitalares. também deveriam estar cadastradas no Cnes. Essas informações eram geradas mensalmente e repassadas. ou seja. serviços hospitalares e de apoio diagnóstico e terapêutico contidos na AIH de cada paciente.

Outra alternativa para utilização do sistema é o Sigtab Web.exe e. haverá glosa do sistema (glosas físicas ou orçamentárias). CBO habilitado para realizar cada um dos procedimentos etc. Após o download. O Sigtab é um sistema de gerenciamento que permite ao usuário consultar os procedimentos da Tabela Unificada do SUS. ou seja.br.gov. o usuário deve criar uma pasta específica e baixar a versão mais atualizada disponível e os bancos de dados. e pesquisar dados. O acesso é feito pelo endereço http://sigtap. desenvolvido pelo DATASUS. entrando com a palavra Público em “usuário” como também em “senha”. assim como o impacto financeiro decorrente da unificação das tabelas.br. Em janeiro de 2008. devem ser importadas as tabelas. tais como: CID principal e secundário. O Sigtap pode ser encontrado para download no endereço eletrônico http://siasih. Para tanto. que permite consultas e emissão de relatórios em tempo real. haverá rejeição dos itens considerados incompatíveis ou com a situação cadastral da unidade ou com a tabela 437 . identificar qual o procedimento SIA ou SIH que originou o procedimento de 10 dígitos. isto é. foi disponibilizada a versão definitiva deste novo sistema. deve ser executado o aplicativo Sigtab. Próteses e Materiais Especiais do SUS – Sigtap Durante um longo período discutiu-se a necessidade da unificação das tabelas de procedimentos do SIA e do SIH. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos. também desenvolvido pelo DATASUS. o que ocorreu no segundo semestre de 2007. havendo variação apenas da forma de informação gerada.gov.datasus. compondo uma AIH ou por meio de BPA. Medicamentos e Órteses.datasus.Apêndice A  descrição e notas fiscais de materiais de alto custo e medicamentos controlados utilizados  resumo de alta com o respectivo CID Alguns procedimentos poderiam ser encontrados na tabela do SIA e na tabela do SIH por serem passíveis de ocorrer tanto na condição de internação quanto como atividade ambulatorial. posteriormente. Possibilidades de glosas do sistema Sempre que houver discrepância entre a produção de serviços apresentada e o cadastro da unidade no cnes. assim como o desenvolvimento de um sistema que os integrasse.

O preenchimento de dados do Siops é de natureza declaratória e tem como fonte de informação os dados contábeis. 438 . é fundamental que os cadastros no cnes sejam mantidos atualizados e que sejam sempre acompanhados das portarias ministeriais referentes às modificações da tabela do SuS. Os percentuais mínimos de aplicação de recursos próprios em saúde para os três níveis de governo foram descritos na Emenda Constitucional n. citamos as possíveis glosas do sistema: 1.gov. da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde. de setembro de 2000. Pelo disposto na EC 29. Ambulatorial e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico • cadastro • teto físico e orçamentário 2. 29. 2000). Por isso.datasus. internação • cadastro • teto físico e orçamentário • técnica Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – Siops O Siops foi desenvolvido pelo DATASUS para acompanhamento e monitoramento dos gastos públicos em saúde dos entes federados. procedimentos incompatíveis com o cid do paciente etc. que alcançaram 12% e 15% para estados e municípios.br/rel_perc_apl_saude_EC29UF. respectivamente. estabeleceu os gastos que são considerados ações e serviços de saúde.php. com base em dados de receitas e despesas em saúde. ao final de 2004. corrigida pela variação nominal do PIB. do conselho nacional de Saúde (CoNselho NACioNAl de sAúde. A resolução n. os 26 estados e o Distrito Federal. no que se refere à ec 29. As glosas técnicas relacionam-se a tempos de permanência. transmitidos anualmente pelos municípios. 2002). e os gastos de estados e municípios foram vinculados à aplicação progressiva de recursos próprios.Q ualificação de G estores do sus de procedimentos do SuS vigente. Os dados relativos ao Siops podem ser acessados pelo endereço eletrônico http://siops. o gasto da União está vinculado ao montante de despesa realizada no ano anterior. após um período de quatro anos em que ficou vigente a regra de transição (Brasil. É coordenado pela Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento (Aesd). 322/2003. esquematicamente.

O roteiro para instalação encontra-se disponível no endereço eletrônico 189. Caderno de Informações do DATASUS Este caderno é apresentado no formato Excel e exibe várias planilhas.gov. já foram homologados pela equipe de desenvolvimento do sistema. Apresentaremos a seguir alguns dos principais cadernos de informações.br). de 31 de maio de 2002 (BRAsil. Esses cadernos fornecem relatórios ou indicadores relevantes para o setor. Encontram-se em finalização de testes os módulos municipal. isto é. 1020/GM. organizadas por regiões.cfm?idtxt=24472&janela=1. Informações de atualização do SISPPI podem ser encontradas no portal do Ministério da Saúde (www. muito embora nele esteja definido o conjunto de resultados dos pactos que devem ser encaminhados ao Ministério da Saúde. e possibilita a otimização do processo de programação pactuada realizado pelas unidades federadas.saude. e os módulos de regionalização. unidade federada. município e Brasil. desenvolvida em 2002. uma vez que estas são as informações que definem os recursos financeiros federais do bloco de média e alta complexidades a serem transferidos aos estados e municípios. É importante ressaltar que.101/portal/ saude/visualizar_texto. A versão atual do SISPPI é modular. Cadernos de informações Os diferentes cadernos de informações de interesse do setor da saúde configuram-se como importantes alternativas de captação de dados para os gestores do SUS. Essas planilhas podem ser visualizadas e copiadas no endereço eletrônico do 439 . A utilização deste sistema pelos gestores do SUS tem caráter opcional desde a sua primeira versão. as diretrizes e os produtos da PPi a serem enviados ao MS. 2002). estabeleceu os objetivos. representa uma ferramenta que reflete a formalização dos pactos estabelecidos entre gestores. federal e estadual.28. A Portaria n. em parceria com o DATASUS.Apêndice A Sistema Informatizado de Programação Pactuada e Integrada – SISPPI O SISPPI foi desenvolvido pela Coordenação de Programação Pactuada e Integrada do Ministério da Saúde. é possível que haja discrepância entre os indicadores calculados com base nas informações dos estados e municípios (mais atualizadas) e aqueles calculados em função das bases nacionais. obtidos nas diversas bases de dados disponíveis.128. em vista da periodicidade de atualização dos relatórios disponíveis. regional e de monitoramento.

156. operadoras e planos A Agência Nacional de Saúde elabora. resolução n.gov. no link Informação em Saúde Suplementar. 160. p. operadoras e planos privados de assistência médica e odontológica.ans. 1998. 2002. 376. Diário Oficial da União. Portaria n. emenda constitucional n. Portaria n. Portaria n. BRAsil. assistência e morbidade hospitalar. assistência ambulatorial. anualmente. operadoras e planos. encontra-se o tabulador de dados ANS TabNet. 2009. Contém diversos tipos de indicadores. 2000a. inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória. de 8 de maio de 2003. p. Portaria n. 1. o Caderno de Informação da Saúde Suplementar. Esse caderno contém informações acerca do perfil dos beneficiários de planos de saúde. 35. 26. brasília. Diário Oficial da União. local de residência por unidade federada. CoNselho NACioNAl de sAúde (brasil). 20 mar.br/bvs/saudelegis/gm/2002/ prt1020_31_05_2002. 22 fev. 5. Altera os artigos 34. 14 set. Diário Oficial da União. de 3 de outubro de 2000. 4 out. 2006.br. 2003. que possibilita ao usuário realizar livremente outros cruzamentos de dados sobre beneficiários. Referências BRAsil.html>. brasília. relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos laboratórios de referência nacional ou regional e normas para notificação de casos. além da apresentação das características dos planos e das operadoras aos quais estão vinculados. brasília. Ministério da Saúde. brasília. a saber: demografia. pagamentos e transferências financeiras federais. 167 e 198 da constituição federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias. 73. 2000. de 31 de maio de 2002. disponível em: <http://bvsms.gov. brasília.020. suas características individuais como sexo e faixa etária. 09 jun. 19. BRAsil. no qual disponibiliza informações atualizadas acerca de beneficiários. 39. BRAsil. Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários.htm. p.datasus. p. de 13 de setembro de 2000. saneamento. 5 jun. 322. brasília. 440 . nascimentos. 34. É possível fazer o download desse caderno no site www. O software de geração dos cadernos pode ser acessado pelo endereço http://tabnet. mortalidade. atenção básica. Diário Oficial da União. Nesse mesmo link. para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde.Q ualificação de G estores do sus DATASUS. 1. de 21 de fevereiro de 2006. Secretaria de Vigilância em Saúde. imunizações. Acesso em: jul. p.br/tabdata/cadernos/cadernosmap.gov. 29. FuNdAção NACioNAl de sAúde (brasil). Diário Oficial da União.saude. de 9 de março de 1998. Secretaria de Atenção à Saúde. define doenças de notificação imediata.

Sistema de Informações Hospitalares (SIH). no que diz respeito às internações hospitalares e aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos ambulatoriais de média e alta complexidades.Apêndice B – Utilização dos sistemas de informação do DATASUS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent Muitas vezes é importante que o gestor organize os dados disponíveis nos sistemas de informação de modo a gerar informação útil para a tomada de decisão. . entre outros. Uma vez instalado. inclusive no que diz respeito à CID. Como toda informação. instalada em um computador qualquer. ou em uma base residente. conheceremos o programa de tabulação TabWin e sua utilização. A prática regular de tabulações das informações ali disponíveis permite uma visão do conjunto de unidades assistenciais. A seguir. É fundamental fazermos um esforço para garantir o registro adequado da produção.gov. O programa e seus arquivos de definição podem ser obtidos na própria página do DATASUS. que são instruções formatadas para extração dos dados contidos nas bases importadas periodicamente e que são a terceira parte de nosso programa.datasus. TabNet. Essas informações podem ser acessadas via web. No mesmo endereço eletrônico obtém-se ainda as instruções de instalação e o manual em pdf. utilizando o programa TabWin. Neste primeiro passo veremos como instalar o programa em um computador. Existem muitos tipos de arquivos que podem ser lidos por meio do TabWin. A utilização do programa exige uma ambientação nas telas. Montagem do Programa TabWin e sua base de dados O DATASUS disponibiliza em seu site (www. que serão nosso objeto em outro texto. procedimento realizado etc.br) informações de saúde de seus diversos sistemas: Sistema de Informação Hospitalar Descentralizado (SIHD) – antes SIA –. essas também dependem da qualidade da alimentação de dados que a sustentam. abordaremos as “definições para tabulação”. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc). bem como as bases de dados que ele utiliza.

mas rapidamente alcançaremos o seu domínio. Figura 1 – Página inicial do DATASUS Fonte: dAtASuS. Instalação do programa passo a passo Acessar a página inicial do DATASUS e clicar em Sistemas e Aplicativos (Figura 1). Na Figura 1 começamos pelo link Sistemas e Aplicativos e na tela que se segue (Figura 2) escolheremos a opção Tabulação. A partir daí o uso frequente se encarrega de dar-nos agilidade na obtenção de dados fundamentais para a prática do planejamento. para facilitar a compreensão de quem entra em contato pela primeira vez com este assunto.Q ualificação de G estores do sus tabWin significa tAb para Windows. o programa não roda em computadores Macintosh. Em um primeiro momento necessitamos de um pequeno esforço para dominar os passos usuais de operação do TabWin. 442 . As instruções a seguir encontram-se também detalhadas nas próprias páginas do DATASUS e estão apresentadas aqui de forma um pouco mais textual.

A tela mostrada na Figura 3 nos traz uma apresentação das opções de tabulação desenvolvidas pelo DATASUS. Figura 3 – Opções de tabulação Fonte: dAtASuS. 443 .Apêndice B Figura 2 – Tela para acessar a opção Tabulação Fonte: dAtASuS.

). baixar o manual do programa em pdf. Pode ser útil.zip (Figura 5). Escolhemos a última das opções ofertadas que. filzip ou equivalente. é a de Download Programa. também. em primeiro lugar. O arquivo está compactado e será necessário descompactá-lo. mostra uma descrição breve do TabWin. como trabalhar com mapas etc. posteriormente. No momento vamos apenas importar o arquivo tab35. usando um descompactador como o winzip. Figura 4 – Breve descrição do TabWin Fonte: dAtASuS. winrar. É recomendável que você crie uma pasta com o nome TabWin para armazenar todos os arquivos mencionados daqui em diante. a que nos interessa. ao ser acessada. Cadernos de Informações em Saúde etc. você deve navegar pelas abas.Q ualificação de G estores do sus Entre as abas da parte superior há diversas opções para você acessar as diferentes formas de tabulação dos dados disponíveis no DATASUS (TabNet. Com calma. 444 . conhecendo um pouco da construção do programa. Dentre essas opções.

Ao clicarmos no nome do arquivo.zip Fonte: dAtASuS.Apêndice B Figura 5 – Tela para importar o arquivo tab35. 445 .zip Fonte: dAtASuS. Figura 6 – Tela para salvar o arquivo tab35. será oferecida uma caixa de diálogo que permitirá salvar o arquivo em seu computador (Figura 6).

O seu programa aqui já está pronto para ser usado. Ao clicar no ícone. Isso nos leva ao segundo tópico. podemos abrir o programa pela primeira vez. Feito isso. Porém é necessário informar que tipo de dados queremos que sejam lidos.Q ualificação de G estores do sus Agora vamos descompactar este arquivo e extrair seu conteúdo para a pasta que você criou em seu computador com nome TabWin. podemos ver as diversas definições para os diferentes sistemas de informação do SUS:  Assistência Hospitalar  Atenção Ambulatorial  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde  SIM (Mortalidade)  Sinasc (Nascidos Vivos) 446 . O arquivo que abre o TabWin é nomeado tabwin32. Ao abrirmos essa página. por meio dos “arquivos de definição”. Figura 7 – Tela mostrada após clicar no ícone do TabWin Fonte: dAtASuS. abre-se uma tela como ilustrado na Figura 7. Aquisição dos Arquivos de Definição Na mesma página em que vimos o Download Programa há uma aba para Download Definições.exe.

exe. Depois vamos baixar o arquivo TAB_SIA_2009-08. devemos apontar o endereço de nossa pasta TabWin. As definições devem ser atualizadas de tempos em tempos e podemos conferir. ao descer na tela.exe. importaremos apenas aqueles arquivos que operam com a tabela atual. Figura 8 – Tela com definições relativas aos diversos sistemas de informação do SUS na Figura 8 só vemos a parte superior da tela que tem o menu de definições. De início. temos nosso programa apto a funcionar e com a definição do tipo de arquivo que se deseja ler. em seu computador.exe. tab_sih_2009_12. como. À medida que o tempo passa. Fonte: dAtASuS. se temos a mais recente ou não. o arquivo traz sua data de emissão. o arquivo disponível será atualizado. Atualmente. usando a barra de rolagem. iremos clicar no arquivo tab_sih_2009-08.Apêndice B Observamos que. arquivos 447 . Ao clicar nesses arquivos para abri-los. facilitando a tarefa de conferir se estamos com arquivo atual ou não. há mais de um arquivo de definições. salvando-o em nossa pasta. para alguns desses sistemas. cada alteração obriga a uma atualização destes arquivos. com a data de competência para uso daquela definição. como a efetuada no final de 2007. por exemplo. Uma vez descompactados os arquivos de definição. e assim por diante. para podermos abrir os dados corretamente. você poderá visualizar todas as definições disponíveis. O próximo passo é a importação da base de dados. pela data da versão disponível para download. que introduziu a Tabela Unificada. Na coluna da direita temos a descrição de cada um deles. Somente trabalharemos com internações hospitalares e atenção ambulatorial. Dessa forma. Isto ocorre pelas mudanças de tabela do SUS. que se encontra um pouco mais abaixo. Assim.

e assim por diante. link Serviços Fonte: dAtASuS. teremos a página mostrada na Figura 10. Exemplo: estado do Pará. estará disponível no arquivo rdpa0812. 448 . Existe uma pequena defasagem de tempo até que os arquivos para tabulação estejam disponíveis. em março de 2009 saiu o movimento de AIHs de dezembro de 2008). seria rdsp0812. Figura 9 – Página inicial do DATASUS. pois precisam ser processados e compilados para a divulgação. Em geral. aí ofertado em primeiro plano. é o que buscamos. Vamos retornar à página inicial do DATASUS (Figura 1). O link Serviços. Importação das bases de dados Vamos observar como importar os dados de internação (SIH) e ambulatoriais (SIA). dezembro de 2008. se fosse de São Paulo. Sistema de Informações Hospitalares (SIH) Os arquivos a serem lidos são os SIHSUS reduzidos RD(UF)(ano/mês).dbc.dbc.dbc. Ao clicar no link. podemos esperar cerca de dois meses para acessar determinado mês (por exemplo.Q ualificação de G estores do sus preparados pelo DATASUS com os dados enviados mensalmente pelos estados e municípios.

449 . temos uma janela que oferece os meses disponíveis para baixar. Figura 11 – Tela com os meses disponíveis para acesso Fonte: dAtASuS. por meio do link SIHSUS reduzida.Apêndice B Figura 10 – Tela mostrada após clicar em Serviços Fonte: dAtASuS. Nesta página (Figura 10) devemos selecionar Transferência de Arquivos e.

Q ualificação de G estores do sus Escolhemos o estado. Figuras 12. o mês e o ano desejados (Figuras 12. 450 . Figura 15 – Tela com arquivos disponíveis para download Fonte: dAtASuS. um de cada vez. salvando-os na pasta TabWin. E então podemos escolher os arquivos para download. mês e ano a ser acessado Fonte: dAtASuS. 13 e 14). 13 e 14 – Telas para seleção do estado.

dbc. e assim por diante. Escolhemos esta tela e entramos na página que buscamos (Figura 17). dbc. entre outras é oferecida SIASIH (Figura 16). no centro da parte superior. 451 . Para obter esse arquivo.Apêndice B Sistema de Informações Ambulatorial (SIA) Os arquivos a serem lidos são os de Produção Ambulatorial PA(UF) (ano/mês).dbc. estará disponível no arquivo papa0812. em qualquer página do DATASUS há uma janela de Acesso Rápido. se fosse de São Paulo. Figura 16 – Tela para acessar o SIASIH por meio do Acesso Rápido Fonte: dAtASuS. Exemplo: estado do Pará. dezembro de 2008. Quando abrimos as opções com o cursor. seria pasp0812.

veremos como utilizar o programa. É uma cruz azul com uma lente estilizada por cima.Q ualificação de G estores do sus Figura 17 – Tela para acessar o SIASIH Fonte: dAtASuS. abre-se a tela de trabalho do TabWin (Figura 18). Novamente selecionamos estado e ano desejados e importamos os meses necessários. Fazendo assim. No texto seguinte. salvando-os na mesma pasta TabWin. Este link nos leva a uma página semelhante àquela dos arquivos de reduzidas de AIH. o que evita abrir a pasta toda vez que você for usar o programa. veremos inúmeros arquivos. conforme a criamos no tópico anterior. Bem no meio desta página podemos ver o link Arquivos