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textoLivroQualificaçaoGestoresSUS

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Qualificação de Gestores do SUS

Ministério da Saúde
MiniStro

Alexandre Padilha
Secretário de GeStão do trAbAlho e dA educAção nA SAúde

Milton de Arruda Martins

Fundação oswaldo cruz – Fiocruz
PreSidente

Paulo ernani Gadelha
diretor dA eScolA nAcionAl de SAúde PúblicA SerGio AroucA – enSP

Antônio ivo de carvalho
coordenAdorA dA educAção A diStânciA – eAd/enSP

lúcia Maria dupret

curso de Qualificação de Gestores do SuS
coordenAdoreS

Victor Grabois Walter Mendes roberta Gondim
ASSeSSorAS PedAGóGicAS

henriette dos Santos – 1ª e 2ª edições Milta neide Freire barron torrez – 1ª edição

Qualificação de Gestores do SUS

Roberta Gondim Victor Grabois Walter Mendes
Organizadores

copyright ©2009 dos autores todos os direitos de edição reservados à Fundação oswaldo cruz/ensp/eAd 1ª edição: 2009 1ª reimpressão: 2010 2ª edição revista e ampliada: 2011
SuPerViSão editoriAl reViSor técnico de “o cASo de AnA”

Maria leonor de M. S. leal
reViSão MetodolóGicA

Marcelo Adeodato bello
ProJeto GráFico

Alda Maria lessa bastos cleide Figueiredo leitão henriette dos Santos Milta neide Freire baron torrez Suely Guimarães rocha
reViSão e norMAlizAção

Jonathas Scott eliayse Villote
iluStrAçõeS

Gabinete de Artes
editorAção eletrônicA e trAtAMento de iMAGeM

Alda Maria lessa bastos Alexandre rodrigues Alves christiane Abbade Maria Auxiliadora nogueira neise Freitas da Silva rosane carneiro Sônia Kritz

Quattri design

Projeto realizado em parceria com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública.

catalogação na fonte instituto de comunicação e informação científica e tecnológica biblioteca de Saúde Pública

G637

Gondim, roberta (org.) Qualificação de gestores do SuS. / organizado por roberta Gondim, Victor Grabois e Walter Mendes – 2. ed. rev. ampl. – rio de Janeiro, rJ: eAd/ensp, 2011. 480 p. iSbn: 978-85-61445-67-6 1. Gestão em saúde. 2. Sistema único de Saúde. 3. Sistemas de informação - utilização. 4. tomada de decisões. 5. Promoção da saúde. 6. Vigilância. 7. educação a distância. i. Grabois, Victor (org.) ii. Mendes, Walter (org.). iii. título. cdd – 362.10425

2011 Educação a Distância da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca rua leopoldo bulhões, 1480 Prédio Professor Joaquim Alberto cardoso de Melo Manguinhos – rio de Janeiro – rJ ceP: 21041-210 www.ead.fiocruz.br

[...] o mundo comum é aquilo que adentramos ao nascer e que deixamos para trás quando morremos. transcende a duração de nossa vida tanto no passado quanto no futuro: preexistia à nossa chegada e sobreviverá à nossa permanência. é isto que temos em comum não só com aqueles que vivem conosco, mas também com aqueles que virão depois de nós. Mas esse mundo comum só pode sobreviver ao advento e à partida das gerações na medida em que tem uma presença pública. é o caráter público da esfera pública que é capaz de absorver e dar brilho através dos séculos a tudo o que os homens venham a preservar da ruína natural do tempo. Hannah Arendt

Autores
Ana Cecilia de Sá Campello Faveret Graduada em relações internacionais; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em administração pública pela carleton university, canadá; bacharel em relações internacionais pela universidade de brasília. áreas de atuação: planejamento e orçamento em saúde, sistema de informações sobre orçamentos públicos em saúde (SioPS/MS). integra o Grupo executivo da iniciativa contas nacionais de Saúde. especialista em regulação da Agência nacional de Saúde Suplementar. Ana Cristina Reis nutricionista; doutoranda em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); sanitarista da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil do rio de Janeiro. André Monteiro Costa engenheiro; doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz (2003); pesquisador adjunto do departamento de Saúde coletiva/neSc do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. tem experiência na área de saúde coletiva, com ênfase em políticas de saneamento, saúde ambiental e análises de políticas públicas. Antônio Ivo de Carvalho Médico; mestre em ciências pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/ Fiocruz); pesquisador/professor do departamento de Administração e Planejamento em Saúde (daps) da ensp/Fiocruz. trabalha com promoção da saúde, políticas e gestão em saúde e determinantes sociais da saúde. Atualmente é diretor da ensp/Fiocruz. Carlos Eduardo Aguilera Campos Médico; doutor em medicina preventiva pela Faculdade de Medicina da universidade de São Paulo (uSP); professor do departamento de Medicina Preventiva e do Programa de Atenção Primária à Saúde da Faculdade de Medicina da universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ); editor da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e editor adjunto da Revista de APS; coordenador da residência em medicina de família e comunidade da Faculdade de Medicina da uFrJ. Cristiani Vieira Machado Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz). Elizabete Vianna Delamarque historiadora e museóloga; mestranda do programa de pós-graduação em história das ciências e da saúde da casa de oswaldo cruz (coc/Fiocruz); membro do centro colaborador em Vigilância Sanitária da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (cecovisa/ensp/Fiocruz). Else Bartholdy Gribel enfermeira sanitarista; mestre em saúde pública – informação e comunicação em saúde; tecnologista do centro de Saúde da escola nacional de Saúde Púbica Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); docente do curso Gerência de unidades básicas; chefe do centro de Saúde escola Germano Sinval Faria (cSeGSF/ensp).

Garibaldi Dantas Gurgel Júnior Médico; doutor em políticas públicas pela universidade de Manchester, reino unido (2008); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz; coordenador do Mestrado Profissional em Saúde Pública da Fiocruz/brasília; parecerista ad hoc da Revista Ciência & Saúde Coletiva da Abrasco. Lenice G. da Costa Reis Médica sanitarista; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da ensp/Fiocruz. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária e avaliação em saúde. Lenira Zancan cientista social; mestre em saúde pública; pesquisadora do departamento de ciências Sociais da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de Atualização em Políticas Públicas e Gestão Social (eAd/ensp) e do Projeto laboratório territorial de Manguinhos (ltM). Luciana Dias de Lima Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Maria de Fátima Lobato Tavares Médica; doutora em ciências; mestre em saúde da criança; pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social. Marismary Horsth De Seta enfermeira; doutora em saúde coletiva pela universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); curadora da Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em gestão de serviços e sistemas de saúde; vigilância sanitária; federalismo. Marly Marques da Cruz Psicóloga; doutora em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz) na área de endemias, ambiente e sociedade; pesquisadora assistente do departamento de endemias Samuel Pessoa da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (densp/ensp/Fiocruz). Pedro Ribeiro Barbosa Médico; doutor em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); mestre em administração pela Fundação Getúlio Vargas (FGV)/rJ; Vice-Presidente de Gestão e desenvolvimento institucional da Fundação oswaldo cruz. Regina Lúcia Dodds Bomfim Médica; doutora em saúde coletiva na área de políticas, planejamento e gestão de saúde; superintendente de atenção básica, educação em saúde e gestão participativa da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ.

Roberta Gondim (Organizadora) Psicóloga; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente da ensp/Fiocruz na área de política, planejamento e gestão em saúde. Roberto de Freitas Vincent Médico com especializações em pediatria, oncologia e gestão em saúde; servidor da Secretaria Municipal de Saúde-rio; atualmente na diretoria de informação e Análise da Situação de Saúde – Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ. Rodrigo Pucci de Sá e Benevides economista; mestre em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); especialista em políticas públicas e gestão governamental do Ministério do Planejamento, em exercício no Ministério da Saúde; bacharel em economia pela universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ). Rosa Maria da Rocha Graduada em educação física; mestre em educação física pela universidade Gama Filho; tecnologista em saúde pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente do curso nos moldes de residência da saúde da família; tutora e membro da equipe de coordenação do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social e do curso de Aperfeiçoamento em Promoção da Saúde na escola. Rosana Chigres Kuschnir Médica; doutora em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em gestão de serviços de saúde pela universidade de birmingham, inglaterra. trabalha nas áreas de ensino, pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz) e coordena o curso de especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde. tem experiência nas áreas de planejamento, programação e gestão de sistemas de saúde e organização de serviços de saúde e de redes assistenciais. Sidney Feitoza Farias Psicólogo; doutor em saúde pública pelo centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/ Fundação oswaldo cruz/cPqAM/Fiocruz (2009); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. Atua na área de saúde pública, com ênfase em análise de políticas de saúde, regulação em saúde e planejamento e gestão em saúde. Tatiana Wargas de Faria Baptista Psicóloga; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Vanessa Cristina Felippe Lopes Villar dentista; mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); servidora da Superintendência de Vigilância Sanitária da Secretaria de estado da Saúde e defesa civil do rio de Janeiro e da Secretaria Municipal de Saúde, da Prefeitura Municipal de Queimados. Vera Lúcia Edais Pepe Médica; doutora em medicina preventiva pela universidade de São Paulo (uSP); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária, medicamentos, política de medicamentos, judicialização do acesso a medicamentos e avaliação em saúde.

Walter Vieira Mendes Júnior (Organizador) Médico. segurança do paciente e atendimento domiciliar. doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz.Victor Grabois (Organizador) Médico. coordenador-adjunto do curso de especialização em Gestão hospitalar. mestre em políticas e planejamento em saúde pela universidade do estado do rio de Janeiro (uerj). autor de livros e artigos sobre avaliação da qualidade em serviços de saúde. área de concentração em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj). pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz). mestre em saúde coletiva. trabalha nas áreas de ensino. .

......... 193 Marismary Horsth De Seta.... estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde ................. 13 Apresentação ........... 75 Cristiani Vieira Machado.......Sumário Prefácio ....... histórico do sistema de saúde......... 239 Marismary Horsth De Seta e Lenice G..................... proteção social e direito à saúde ...................... configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS .............. 21 Marly Marques da Cruz 2........................... da Costa Reis 9................... 153 Victor Grabois III As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão de sistemas e de serviços de saúde o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem........................ Princípios organizativos e instâncias de gestão do SuS ................... Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Gestão da atenção à saúde o caso de Ana.................... Gestão do cuidado ... trajetórias............. 35 Marly Marques da Cruz 3........... Regina Lúcia Dodds Bomfim............... 121 Rosana Kuschnir....... Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho .... Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha ......................... concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde ....... Lenira Zancan.................................................................. Lenice G.......... o coração e o corpo sentem?........................ organização da atenção ........ construção..................... Promoção da saúde como política e a Política nacional de Promoção da Saúde ................................................. Luciana Dias de Lima...................................... da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe 8....................................... 15 I II Fundamentos do Sistema Único de Saúde 1...................................................................... 277 Marismary Horsth De Seta........ da Costa IV Promoção da saúde e desenvolvimento social 10......................................... Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque 7...................... 297 Maria de Fátima Lobato Tavares.............. Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G................ Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista 4.................................................. 199 Marismary Horsth De Seta................................ 47 Cristiani Vieira Machado.............................................. Victor Grabois................................ desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde ........................................ Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel 5........................... 93 Roberta Gondim.... Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado 6...........

........ 429 Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Apêndice b – utilização dos sistemas de informação do dAtASuS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SuS............. Maria de Fátima Lobato e Rosa Maria da Rocha 12.................. 415 Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis Apêndices Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS ................. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória............. Garibaldi Dantas Gurgel Júnior e André Monteiro Costa 17............. 381 Ana Cecília de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides 16.......... Lenira Zancan................... 399 Sidney Feitoza Farias................................................................... Antônio Ivo de Carvalho......11............................... 309 Lenira Zancan........................... Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde..... 325 Rosa Maria da Rocha....................................... Formulação de políticas e planejamento........................................................... 357 Regina Lúcia Dodds Bomfim 15......................... 347 Pedro Ribeiro Barbosa 14......................................................................... 441 Roberto de Freitas Vincent Siglas.......................................................................... Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho V Funções gestoras e seus instrumentos 13........... Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema único de Saúde..... 473 ........... Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde ................................................................................ territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local ... A regulação no setor público de saúde: um processo em construção ............

Prefácio A gestão do SUS representa um ponto essencial na garantia do direito à saúde. devem ser . no cenário federativo brasileiro e o processo de reorientação do modelo de atenção no SUS exigem dos gestores constante desenvolvimento de conhecimentos e atualização nas estratégias e ferramentas de gestão. O melhor cenário para concretizar esse desafio se dá no âmbito da adoção de políticas sistemáticas de qualificação para o trabalho. mantém estreita relação com a qualidade dos processos de gestão. em especial no campo da gestão pública em saúde. Iniciativas mais integradas e de caráter sistêmico – consideradas como política de estado na área da formação para o trabalho em saúde – foram fortemente incluídas na agenda nacional. A qualificação do trabalho é uma das variáveis mais sensíveis para as mudanças que se desejam operar. previamente pactuados no âmbito federativo. no seu conjunto. a cooperação interinstitucional e o compartilhamento de processos de trabalho e tecnologias. A obtenção de resultados nas ações de saúde em função de metas e indicadores. que tem nas dimensões do acesso e da qualidade das ações seus eixos estruturantes. Para tanto. regional e nacional em saúde. A complexidade dos processos de gestão. A criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e na Educação da Saúde (SGETS) em 2003 delimita claramente como ação de governo a formulação e implementação de políticas. A integração de esforços na formação para a qualificação da gestão em saúde propicia a troca de saberes. que. conformaram uma agenda positiva para a área do trabalho e da educação na saúde. a fim de que possam responder às novas exigências da conjuntura local. próprios de um sistema de saúde descentralizado.

Milton de Arruda Martins Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde 14 . Sendo assim. Em 2008. foi implantado o Curso de Qualificação de Gestores do SUS. de forma a contribuir para maior institucionalidade e estabilidade de políticas públicas. como estratégia potente no apoio aos processos formativos dessa natureza. próprios da política nacional de saúde. Como resultado dessa experiência positivamente avaliada.desenhadas iniciativas de envergadura nacional capazes de dar conta dos desafios de qualificar um conjunto de trabalhadores envolvidos em processos decisórios do SUS. tornou-se nítida a pertinência desta publicação. construir alternativas e encontrar soluções no cotidiano da gestão que produzam impactos no seu desempenho e. nesse cenário. em última instância. tende-se a pensar caminhos. Ao manter o diálogo com as necessidades do trabalho gestor. sejam componentes importantes na melhoria das condições de vida e do direito à saúde. a efetivação de programas nacionais impõe a necessidade de criar estratégias que incluam e respeitem os arranjos federativos. como segunda edição do livro didático do referido curso. no campo da qualificação da gestão do SUS.

A primeira manifesta-se no reconhecimento da importância do diálogo com os princípios e diretrizes da Política Nacional de Saúde. diretrizes e normativas. tendo como lugar de referência os espaços de gestão do SUS nas três instâncias de governo. numa operação com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública. A segunda convicção é a certeza de que a Política Nacional de Qualificação do Trabalho em Saúde deve guardar semelhanças com a organicidade e a institucionalidade das demais políticas da saúde. há de ser coletivamente implementada. E a terceira se evidencia na maneira como o livro está organizado. sejam elas de caráter técnico ou político. suas bases históricas e conjunturais. Representam o leito comum pelo qual os princípios e diretrizes da gestão pública em saúde transitam. Estamos convencidos e adotamos como pressupostos a existência de um campo comum da gestão pública em saúde e a certeza de que o conhecimento e as práticas desse campo podem e devem ser compartilhados. constituem o campo a ser tratado de maneira crítica. no respeito ao desenho federativo do Estado brasileiro. Os espaços onde as ações em saúde se fazem presentes.Apresentação O livro Qualificação de Gestores do SUS é parte integrante da Política Nacional de Qualificação da Saúde e está ancorado em três convicções. Com isso. seus instrumentos. com foco nas funções gestoras do sistema de saúde e em seus campos de prática. considerando as diferentes realidades nas quais a saúde se concretiza. individual ou coletivo. seus processos decisórios. Esse marco proporciona a possibilidade de o conhecimento e as experiências acumulados serem nacionalmente .

proteção social e direito à saúde”. você será convidado a ler importantes artigos que complementam e apoiam o estudo. contou com a contribuição de inúmeros atores do SUS das três esferas de governo. Os elementos trazidos por ele são tratados ao longo dos três capítulos que a compõem: “4. de diferentes áreas e responsabilidades gestoras. está estruturado em cinco partes. Como estamos falando de um eixo comum da gestão em saúde. Ao longo dos capítulos. porque. o coração e o corpo sentem?” é um seguimento do caminhar de Ana e inaugura a Parte III. A Parte I. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. é iniciada com o relato de um caso. “O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Dessa forma. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS”. na certeza de que estes devem refletir a demanda por formação e superar a oferta fragmentada e de pouco impacto. afinal. nos quais são tratados diferentes temas de relevância para a gestão em saúde. Essa iniciativa. A Parte II. III e IV são resultantes dessa revisão do programa de formação e cada uma delas é composta por três capítulos. em volume único. a saber: atenção à saúde. institucionais e organizacionais nas quais o SUS se ancora. O livro. que busca refletir diferentes aspectos da atenção à saúde: “O caso de Ana”. por corresponder a uma área de prática. vigilâncias em saúde. “5. a organização dos capítulos do livro reflete aquilo que é geral a todos os espaços coletivos e institucionais nos quais esta se concretiza. “Gestão da Atenção à Saúde”. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS”. Gestão do cuidado”. conceituais. são elas que fundamentam e conformam a política de saúde brasileira. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde”. Organização da atenção”. apresenta um breve panorama das bases históricas. as Partes II. Esse recorte em áreas de prática é fruto da iniciativa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) de rever as bases de oferta de cursos lato sensu. e “6. “As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão 16 . “2. promoção da saúde e desenvolvimento social. “3. de construção coletiva e participativa. A intenção é a de que você possa revisitá-las com um olhar crítico. Três capítulos compõem essa parte: “1.discutidos e criticamente analisados. Histórico do sistema de saúde. As três partes seguintes do livro refletem uma organização temática baseada em áreas de prática do sistema de saúde. abrindo caminho para um programa de formação sintonizado com as prioridades do SUS e metodologicamente adequado à diversidade de suas necessidades.

com o Capítulo 8. decidimos pela inclusão. e com o Capítulo 9. “Formulação de políticas e planejamento”. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local”. “A regulação no setor público de saúde: um processo em construção” e Capítulo 17. algumas vezes. optou-se por um recorte possível de funções. Para efeitos de sistematização e de diálogo com a estruturação do SUS. tem por desafio traçar um panorama sobre o que são. reconhecemos que. aproximando o leitor das funções presentes na gestão em saúde. O objetivo dessa parte do livro é aprofundar e apoiar a leitura. “11.de sistemas e de serviços de saúde”. aqui tratadas como funções gestoras. e “12. Convencidos de que a apropriação com qualidade das funções gestoras requer que se lance mão de um conjunto de informações e indicadores em saúde. além de propiciar condições para uma melhor apreensão dos atributos e instrumentos inerentes ao campo. “Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde”. são feitas interações entre situações-problema e os capítulos que a compõem: “10. de anexos importantes que tratam dos principais sistemas de informação do SUS. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. e sim o que melhor nos pareceu no sentido de organizar o trabalho da gestão. A Ana na cidade traça caminhos e propõe uma relação dialógica com o Capítulo 7. não é o único. Na Parte IV. “Trajetórias. A Parte V. Capítulo 14. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde”. Ademais é composta de cinco capítulos que retratam determinadas funções gestoras e traz instrumentos importantes para sua efetivação: Capítulo 13. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”. em que são discutidas as vigilâncias em saúde: epidemiológica. ambiental e do trabalhador. não basta acessar dados disponíveis nas diferentes bases do sistema. “Gestão em saúde: uma abordagem introdutória”. Essa parte é iniciada por um capítulo introdutório sobre gestão. mas sem perder de vista que esse recorte. descrito a seguir. “Construção. Contudo. sanitária. Capítulo 15. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde”. neste livro. é necessário manuseá-los para chegar o mais próximo possível da realidade que pretendemos conhecer. 17 . “Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho”. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde”. como se organizam e se operam diferentes dimensões da gestão. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde”. “Funções gestoras e seus instrumentos”. Capítulo 16. cujo objetivo é situar o leitor quanto às dimensões da gestão em saúde.

Os Organizadores 18 . convidamos você a um mergulho nesse farto material de leitura. crítica e operacionalmente no tratamento da realidade no mundo do trabalho do sistema de saúde brasileiro.Para ajudar o leitor no alcance desse objetivo. que é um sistema de tabulação de dados. Por fim. apostando que ele certamente irá subsidiá-lo conceitual. descrevemos um “passo a passo” de como utilizar o TabWin.

I Fundamentos do Sistema Único de Saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011). .

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posteriormente. doença e cuidado. Vamos ver por quê! . Por exemplo: como neste capítulo vamos tratar dos conceitos de saúde. retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. Como o intuito deste capítulo é criar um ambiente de aprendizagem interativo e agradável. procuramos trabalhar com atividades que. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 1 da Parte I compreende a abordagem dos aspectos teóricos conceituais de dois tópicos fundamentais. A ideia é que você possa problematizar algum dos pontos sugeridos. Essas questões podem até parecer muito óbvias. convidamos você a iniciá-lo refletindo sobre as perguntas a seguir. e tratar dos diferentes determinantes sociais do processo saúde-doença com base nas características de uma dada população. caracterizar a relação entre o processo saúde-doença e as dinâmicas existentes de cuidado relativo à organização das ações e serviços de saúde e as redes sociais de apoio. o segundo diz respeito à determinação social da doença.1. mas não são tanto assim. que estão intimamente interligados para a compreensão do campo da saúde: o primeiro se refere às concepções de saúde-doença e do cuidado em saúde. representam um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. de forma a relacionar as necessidades em saúde com base nas características de uma população em um dado território. fazer uma aproximação com os conceitos e. na realidade. Este capítulo tem por objetivo apresentar as diferentes concepções sobre saúde-doença e cuidado.

.Q ualificação de G estores do sus Para refletir a) o que significa ter saúde? o que contribui para que as pessoas tenham saúde? b) o que significa estar doente? o que favorece o adoecimento das pessoas? c) o que você faz quando adoece? o que significa para você ser cuidado? d) como os trabalhadores de saúde interferem no processo saúdedoença das pessoas? Diferentemente do que você fez. um profissional de saúde e um usuário dos serviços de saúde. Para praticar Faça um levantamento com um gestor. Formule um roteiro para registrar as respostas dos entrevistados. procurando ser o mais fiel possível.. utilizando as mesmas questões sobre as quais você já refletiu. considerando a inserção social delas no âmbito da saúde. esse registro pode ser feito num quadro como o exemplo a seguir: Entrevistados entrevistado 1 entrevistado 2 entrevistado 3 Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Síntese é semelhante ao resumo. compare as respostas dos entrevistados com as suas e faça uma síntese das semelhanças e diferenças observadas. agora você vai levantar as concepções de outras pessoas. 22 . Você quer saber como? Então vamos lá. mas incorpora a crítica em relação ao que foi discutido. depois de realizar as entrevistas. ao explorar bastante seu próprio conhecimento sobre esses tópicos.

Os povos da época concebiam as causas das doenças como derivadas tanto de elementos naturais como de espíritos sobrenaturais. A noção de equilíbrio é que vai dar origem à medicina holística. e a religião. esse panorama histórico vai ajudá-lo a entender proximidades e disparidades com as concepções de saúde. De qualquer forma. As relações com o mundo natural se baseavam em uma cosmologia que envolvia deuses e espíritos bons e maus. sempre que possível. doença e cuidado Aqui vamos tratar brevemente dos diferentes modelos explicativos do processo saúde-doença e do cuidado para entender como o assunto sobre o qual estamos nos debruçando se faz presente desde a Antiguidade. 23 . buscando indicar. para reatar o enlace com as divindades. Modelo mágico-religioso ou xamanístico A visão mágico-religiosa sobre a saúde e a doença e sobre como cuidar era a predominante na Antiguidade. Um desequilíbrio desses elementos permitiria o aparecimento da doença. Além disso. Esta noção associa a ideia de “proporção justa ou adequada” com a saúde e a doença. feiticeiros ou xamãs (HerzlicH. A saúde era entendida como o equilíbrio entre os elementos e humores que compõem o organismo humano.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Modelos explicativos do processo de saúde. 2004). vamos nos reportar aos modelos para apontar diferentes concepções que se complementam. Modelo holístico As medicinas hindu e chinesa. processos liderados pelos sacerdotes. era o ponto de partida para a compreensão do mundo e de como organizar o cuidado. também na Antiguidade. os avanços e as limitações explicativas referentes a cada um deles. O adoecer era concebido como resultante de transgressões de natureza individual e coletiva. doença e cuidado da atualidade. sendo requeridos. nesse caso. traziam uma nova forma de compreensão da doença.

C. O Método de Descartes (séculos XVI e XVII) definiu as regras que constituem os fundamentos do seu enfoque sobre o conhecimento: não se deve aceitar como verdade nada que não possa ser identificado como tal.). predominante na atualidade. tem suas raízes vinculadas ao contexto do Renascimento e de toda a Revolução Artístico-Cultural.C. partindo do simples ao mais complexo. e o cuidado depende de uma compreensão desses desequilíbrios para buscar atingir o equilíbrio. para quem o equilíbrio implicava duas forças ou fatores na etiologia da doença. separar cada dificuldade a ser examinada em tantas partes quanto sejam possíveis e que sejam requeridas para solucioná-las. Cuidado.) estabeleceu a relação homem/meio com o desenvolvimento de sua Teoria dos Humores. o clima. necessidade de efetuar uma revisão exaustiva dos diversos componentes de um argumento.C.). A causa do desequilíbrio estava relacionada ao ambiente físico. o cuidado deveria compreender o ajuste necessário para a obtenção do equilíbrio do corpo com o ambiente. significa a busca pela saúde que. para quem os opostos podiam existir em equilíbrio dinâmico ou sucedendo-se uns aos outros (HerzlicH. A tentativa dos primeiros filósofos (século VI a.Q ualificação de G estores do sus A medicina holística teve grandes contribuições de Alcmeon (século V a. na concepção hipocrática.) era encontrar explicações não sobrenaturais para as origens do universo e da vida. Esse filósofo partilhava as ideias de Heráclito. Modelo de medicina científica ocidental (biomédico) O modelo de medicina científica ocidental ou biomédica. 24 . condução do pensamento de forma ordenada. nesse caso. está relacionada à busca do equilíbrio do corpo com os elementos internos e externos. De acordo com tal visão. que ocorreram a partir do século XVI. os insetos etc. Modelo empírico-racional (hipocrático) A explicação empírico-racional tem seus primórdios no Egito (3000 a. terra. bem como para a saúde e a doença.C. em última instância. Saúde. a doença é resultante do desequilíbrio deles. teoria a qual defendia que os elementos água. 2004). é fruto do equilíbrio dos humores. tais como: os astros. 2004). corpo este tido como uma totalidade. fogo e ar estavam subjacentes à explicação sobre a saúde e a doença (HerzlicH. Hipócrates (século VI a.

no controle dos corpos. dentro dos parâmetros da ciência. que poderia ser identificado. com a descoberta dos microrganismos (teoria microbiana) como causa das doenças. na explicação da doença e passou a tratar o corpo em partes cada vez menores. como mecânico. na concepção biomédica. cléroux. segundo Foucault (1979). A percepção do homem como máquina é datada historicamente com o advento do capitalismo. com o início das pesquisas sobre as relações entre organização social. está focado. e a doença. cada vez mais. isolado e ter suas características estudadas. A teoria microbiana propunha que cada doença teria por agente causal um organismo específico. reduzindo a saúde a um funcionamento mecânico (Barros. 2002). a teoria dos miasmas perdeu força explicativa e abriu espaço para a primeira revolução sanitária.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O conceito biomédico da doença é definido como desajuste ou falha nos mecanismos de adaptação do organismo ou ausência de reação aos estímulos a cuja ação está exposto [. 2004). Fritjof Capra (1982) destaca a concepção fragmentária do modelo biomédico ao defender que este consiste num tipo de modelo da teoria mecanicista. 1982 apud HerzlicH. o defeito da máquina. Destas elaborações teóricas sobre o contágio firmou-se a teoria dos miasmas.]. em que o médico especialista é o mecânico que tratará da parte do corpo-máquina defeituosa ou do ambiente para o controle das possíveis causas de epidemias. que foi a primeira proposta de explicação... de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funções vitais (Jenicek. o médico. da associação entre o surgimento de epidemias e as condições do ambiente. Numa perspectiva crítica. 25 . pobreza e frequência de doenças. a causa das doenças passava a estar num fator externo ao organismo. processo que conduz a uma perturbação da estrutura ou da função de um órgão. e o homem era o receptáculo da doença. no controle do espaço social. os miasmas seriam gases decorrentes da putrefação da matéria orgânica que produziam doenças quando absorvidos pelos seres vivos. A intervenção de cuidado é baseada numa visão reducionista e mecanicista. O cuidado. em que o homem é visto como corpo-máquina. O modelo biomédico focou-se. Foi também no Renascimento que a explicação para as doenças começou a ser relacionada às situações ambientais.

O sistema. é entendido como “um conjunto de elementos.Q ualificação de G estores do sus Modelo sistêmico Para uma compreensão mais abrangente do processo saúde-doença. num processo em que o sistema busca novo equilíbrio. neste caso. 26 . Ou seja. essa noção de sistema incorpora a ideia de todo. de tal forma relacionados. esta repercute e atinge as demais partes. a estrutura geral de um problema de saúde é entendida como uma função sistêmica. cada vez que um dos seus componentes sofre alguma alteração. na qual um sistema epidemiológico se constitui num equilíbrio dinâmico. Ou seja. que uma mudança no estado de qualquer elemento provoca mudança no estado dos demais elementos” (roBerts. fazendo assim um contraponto à visão unidimensional e fragmentária do modelo biomédico. 2002). no final da década de 1970 começou a ganhar força a concepção deste como um processo sistêmico que parte do conceito de sistema. Segundo essa concepção. de contribuição de diferentes elementos do ecossistema no processo saúde-doença. Figura 1 – Sinergismo multifatorial na determinação das doenças diarreicas Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). rouquayrol. 1978 apud almeida FilHo.

passando da resposta do homem ao estímulo. Essa definição de sistema epidemiológico aproxima-se da ideia de necessidade de um sistema de saúde complexo. recuperação ou morte (leavell. rouquayrol. O sistema de história natural das doenças apresenta uma dimensão basicamente qualitativa de todo o ciclo. do hospedeiro da doença e do meio ambiente e o processo de desenvolvimento de uma doença. De acordo com o apresentado na Figura 2. até as alterações que levam a um defeito. 49). apresenta sinais e sintomas e submete-se a um tratamento. 1976 apud almeida FilHo. 2002). compreendendo as inter-relações do agente causador da doença. rouquayrol. juntamente com os fatores vinculados a cada um dos elementos do sistema (almeida FilHo. enquanto o período patogênico envolve a prevenção secundária e a prevenção terciária. conhecido como modelo processual dos fenômenos patológicos. p. Modelo da História Natural das Doenças (modelo processual) A busca por explicações causais do processo saúde-doença resultou na configuração da História Natural das Doenças (HND). também considerado período epidemiológico. Esta forma de sistematização ajuda a compreender os diferentes métodos de prevenção e controle das doenças. 2002. O modelo da HND visa ao acompanhamento do processo saúde-doença em sua regularidade.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde É importante enfatizar que por sistema epidemiológico entende-se o conjunto formado por agente suscetível e pelo ambiente. Os principais sistematizadores desse modelo foram Leavell e Clark. o período pré-patogênico permite ações de promoção da saúde e a proteção específica. 27 . que contemple um conjunto de ações e serviços de saúde capaz de identificar as interações dos determinantes da produção e reprodução das doenças e de atuar de forma efetiva no enfrentamento destes. dotado de uma organização interna que regula as interações determinantes da produção da doença. quando definiram história natural da doença como o conjunto de processos interativos que cria o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar. diz respeito à interação entre os fatores do agente. invalidez. no ano de 1976. O primeiro. do hospedeiro e do meio ambiente. clark. dividindo em dois momentos sequenciais o desenvolvimento do processo saúde-doença: o pré-patogênico e o patogênico. O segundo corresponde ao momento quando o homem interage com um estímulo externo.

do processo saúde-doença. o curta explicita o processo de geração de riqueza e as desigualdades que surgem no caminho. psicológicas. Vale a pena assistir ao filme! Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). como interromper a transmissão. Determinação do processo saúde-doença Pelo que pudemos ver até aqui. políticas. o processo saúde-doença se configura como um processo dinâmico. Acompanhando a trajetória de um simples tomate. de um grupo social ou de sociedades. são trazidas com este modelo diferentes possibilidades de prevenção e promoção da saúde. dirigido por Jorge Furtado.asp?cod=647#. evitar o caso e promover vida com qualidade. desde a plantação até ser jogado fora.com. A abordagem de Castellanos (1990) se coloca como um esforço de operacionalização. tendo em vista os diferentes níveis de organização da vida. A sistematização sugerida no modelo da HND orientou a organização do cuidado por diferentes níveis de complexidade. complexo e multidimensional por englobar dimensões biológicas. em termos de recursos e ações. 28 . ambientais. de 1989. pode-se identificar uma complexa interrelação quando se trata de saúde e doença de uma pessoa. e disponível em: http://www. econômicas. br/coments. o documentário mostra a crise de civilização em que a sociedade “moderna” e globalizada está inserida. é um ácido e divertido retrato da mecânica da sociedade de consumo. do ponto de vista analítico. socioculturais.portacurtas. Ao considerar a possibilidade de evitar a morte.Q ualificação de G estores do sus Figura 2 – Modelo da História Natural da Doença História natural da doença o modelo explicativo de determinação do processo saúde-doença é destacado no filme nacional Ilha das Flores. enfim.

como “estado de completo bem-estar físico. o saneamento básico. a educação.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O processo saúde-doença é um conceito central da proposta de epidemiologia social. 1990. culturais e biológicos. 8. a renda. Nessa trajetória. e é complementada pela Lei n. em dado momento. o trabalho. individual ou coletiva. Art.080. entre outros. tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformação social (rouquayrol. o conceito de saúde vem sofrendo mudanças. o meio ambiente. o lazer. é o resultado. está no estudo da estrutura socioeconômica. cada situação de saúde específica. pela Organização Mundial da Saúde (OMS). de dezembro de 1990. O que consta na LOS é que A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes. ao se mostrar mais ampla. a moradia. de um conjunto de determinantes históricos. pela explicitação dos fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. nesse caso. que procura caracterizar a saúde e a doença como componentes integrados de modo dinâmico nas condições concretas de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais. mental e social”. A ênfase. os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país (Brasil. por ter sido definido como “estado de ausência de doenças”. passando de uma visão mecânica da saúde para uma visão abrangente e não estática do processo saúde-doença. A definição de saúde presente na Lei Orgânica de Saúde (LOS). o transporte. a fim de explicar o processo saúde-doença de maneira histórica. 3). a alimentação. n. o acesso a bens e serviços essenciais. 29 . sociais. procura ir além da apresentada pela OMS. 1993). econômicos. de 19 de setembro de 1990. foi redefinido em 1948. mais abrangente. Esta lei regulamenta o Sistema Único de Saúde. 8142.

a saúde. Por isso. apenas queremos estabelecer a conexão entre processo saúde-doença. incluindo uma maior participação social no controle do processo de saúde e doença (organização Pan-americana de saúde. é preciso deixar claro que não esgotaremos esse assunto. da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (2004). muda a concepção de saúde. a doença e o cuidado são determinados socialmente. Conforme discutido desde o início deste capítulo. que significa capacitar a comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde. variando conforme os tempos. realizada em 1986. o conceito passou a estar relacionado à noção de promoção da saúde. Na atualidade. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. 30 . Na 1a Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. em que esta é referida a um recurso aplicado à vida e não um objeto da vida. determinantes sociais e promoção da saúde de forma introdutória.abrasco. “concepções de saúde e doença”. o que implica dizer que a organização das ações e serviços de saúde e das redes de apoio social precisa ser planejada e gerida de acordo com as necessidades da população de um dado território.br/userFiles/File/13%20cnS/ SAbrozA%20P%20concepcoesSaudedoenca. o conceito de saúde da OMS vem sofrendo mudanças e aperfeiçoamentos. disponível em: http://www. presentes na organização das ações e serviços de saúde e das redes sociais de apoio.org. importante prestar atenção para a seguinte questão: a compreensão das diferentes concepções referentes ao processo saúde-doença está intimamente relacionada às dinâmicas de cuidado existentes. Para praticar Faça a leitura do texto de Paulo Sabroza. “Gestão da atenção à saúde”. Vamos introduzir neste momento um tema que retornará na Parte IV. o que permite aos sujeitos maior controle sobre a própria saúde e sua possibilidade de melhorá-la. os lugares e as culturas.Q ualificação de G estores do sus Você terá a possibilidade de ver com mais detalhes a organização das ações e serviços de saúde na Parte ii.pdf Procure identificar no texto como o autor aborda as dimensões da complexidade do processo saúde-doença. [199-]). Na perspectiva da promoção da saúde.

A estratégia de promoção da saúde foi orientada para a modificação dos estilos de vida.  Ampliação e potencialização das redes de apoio social. o que significa compreender os indivíduos e grupos como agentes na promoção da saúde. já que o planejamento e a implementação de ações de promoção devem ir ao encontro das necessidades dos grupos sociais. publicado na Revista Ciência & Saúde Coletiva (2000).  Desenvolvimento de um entorno facilitador da saúde.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde A noção de promoção da saúde no conceito da OMS significa incluir indivíduos e grupos no processo saúde-doença. com métodos e enfoques apropriados. a organização de ações intersetoriais. “Promoção da saúde e qualidade de vida”. satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente.  Promoção de atitudes afirmativas para a saúde acompanhadas de estratégias de enfrentamento adequadas. Para praticar leia o texto de Paulo buss. resolutividade e respeito aos direitos à saúde? Faça o registro de suas respostas. disponível no site http://www. Cabe destacar que promoção da saúde. promover a vida de boa qualidade. o que vai implicar. A atuação na perspectiva da promoção da saúde visa a:  Acesso equitativo à saúde como direito de todos. muitas vezes.br/pdf/csc/v5n1/7087. Promover saúde é. em última instância. considerando aspectos de acesso. visto que ações de promoção visam interferir neles.pdf Após a leitura do texto identifique os seguintes pontos: a) Qual concepção de saúde o autor propõe? b) como o autor compreende promoção da saúde? c) como essas questões ou outras apresentadas pelo autor estão relacionadas a seu processo de trabalho. para as pessoas individualmente e para as suas comunidades no território.scielo. como apresentado por Buss (2000). Esse é um ponto crucial. requer uma maior aproximação e apropriação dos temas relativos aos determinantes da saúde. para a adoção de hábitos saudáveis. 31 . de modo que possam identificar aspirações.

ed. brasília: congresso nacional. ela vai muito além: aponta na direção de um bem-estar global.  Fortalecimento da noção de responsabilidade social e civil de gestores de forma compartilhada com a sociedade organizada. RouquAyRol. C. N. 2005. p. lembre-se de registrar as referências utilizadas na realização desse trabalho. São Paulo. Acesso em 2 fev. Referências AlmeidA Filho. 1. 18.gov. dF. m. Amplie sua pesquisa para a construção do quadro.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. proteção e recuperação da saúde. dispõe sobre as condições para a promoção. BARRos. 8. doença e cuidado e a conexão destes com as formas de organização das ações e serviços de saúde para uma dada população no território. destacando as vantagens e desvantagens de cada um deles. n. brasília. esperamos que você tenha compreendido os diferentes modelos explicativos do processo de saúde. Pelo que foi apresentado neste capítulo. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. disponível em: <http://www. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. em que indivíduos. prepare um quadro-síntese com os diferentes modelos explicativos sobre o processo de saúde. v. 3. 2005.senado.htm>. Acesso em: 2 fev. No próximo capítulo vamos nos deter mais nos fundamentos teóricos e conceituais e nos marcos legais que possibilitaram a construção do Sistema Único de Saúde no Brasil. p. Z. 2002.055. rio de Janeiro: Medci ed. constituição (1988). dá para perceber que a promoção da saúde não é de responsabilidade exclusiva do setor saúde.Q ualificação de G estores do sus  Ampliação da noção de construção compartilhada do conhecimento e de difusão de informações relacionadas à saúde. 20 set.action>. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. grupos sociais e Estado têm papel importante a exercer para sua conquista. doença e cuidado. 1-11. 27-64. 1988. 32 . Modelos de saúde-doença: introdução à epidemiologia. Ao final deste capítulo. 11. 2002.planalto. BRAsil. jan. Para consolidar os seus conhecimentos com base na leitura deste capítulo e dos textos complementares indicados. disponível em: <http://www6. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]./jul. lei n. p. BRAsil.. J. 1990. Pensando o processo saúde doença: a que responde o modelo biomédico? Revista Saúde e Sociedade. A.080.gov.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao.

CAPRA. Z. 31 dez. 8. FouCAult. O ponto de mutação. lei n. 383-394. Sobre o conceito de saúde-doença: descrição e explicação da situação de saúde. P. n. C. [199-]. n. Boletim Epidemiológico [da] Organização Pan-Americana de Saúde. miChAel. l. 5. C. m. Concepções de saúde e doença. Carta de Ottawa. 1979.gov. p. de 28 de dezembro de 1990. 2. Promoção da saúde e qualidade de vida.senado. p. v. 1990.142. Acesso em: 2 fev. Revista Ciência & Saúde Coletiva. Microfísica do poder. disponível em: <http://www6. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. Epidemiologia e saúde. p. 1990. P. RouquAyRol. São Paulo: cultura. rio de Janeiro. P. 2004. brasília. sABRoZA. 2000. F. rio de Janeiro: Medsi. brasília. v.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde BRAsil. 1. heRZliCh. Adelaide. dF. p. rio de Janeiro: edições Graal. 1986.action>. 2005. 10.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. 2004. v. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. rio de Janeiro: escola nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. 1993. 25694. 25-32. Buss. 1982. Physis: revista de saúde coletiva. 4. in: BRAsil. Ministério da Saúde. 33 . Saúde e doença no início do século XXi: entre a experiência privada e a esfera pública. Sundsvall e Santa Fé de bogotá. 14. 163-177. Promoção da saúde: cartas de ottawa. Mimeografado. CAstellANos. n.

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sugerimos que você realize uma atividade para recuperar o que lembra dessa história da qual você também faz parte.2. A intenção é que você possa problematizar sobre os pontos sugeridos. . posteriormente. procuramos trabalhar o Capítulo 2 com atividades que. bem como discutir os princípios e diretrizes do SUS com base na concepção de extensão dos direitos no setor saúde. a segunda corresponde ao sistema de proteção e de direito à saúde. Histórico do sistema de saúde brasileiro Para iniciar o estudo deste tema. Histórico do sistema de saúde. retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. Este capítulo tem por objetivo apresentar as origens e a evolução do sistema de saúde brasileiro considerando os marcos da proteção social e do direito à saúde. Está dividido em duas partes: a primeira é referente ao histórico do sistema de saúde brasileiro. fazer uma aproximação com os conceitos e com a sua realidade e. Com o intuito de proporcionar leitura e aprendizado dialogado e motivador. são um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. proteção social e direito à saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 2 da Parte I compreende os fundamentos teóricos e conceituais e os marcos legais de proteção social que propiciaram a constituição da saúde como um direito. caracterizar os marcos teóricos e conceituais que fundamentaram a reforma sanitária e deram origem ao Sistema Único de Saúde (SUS). na realidade.

organizado por Gustavo corria Mata e Ana lucia de Moura Pontes (2007).br/index. considerando os períodos históricos mais marcantes. as condições de acesso ao sistema.epsjv. o que mudou com a consolidação do SuS? • de acordo com os períodos apresentados nos textos de leitura complementar e no vídeo sugeridos no capítulo 1. no livro Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. responda: quais foram os problemas destacados em relação ao sistema de saúde do brasil que suscitaram a necessidade de reformulação do sistema de saúde vigente? Sistematize sua resposta.Q ualificação de G estores do sus Para praticar Faça suas reflexões a respeito das seguintes questões: • como estava estruturada a rede de assistência à saúde antes do SuS e quem tinha acesso a essa rede? • Quem financiava a saúde? • do ponto de vista do acesso. os aspectos relativos ao financiamento e aos contextos político-econômicos característicos dos períodos.php?Area=Material&Mnu=&tipo=8&num=25 com base nessa leitura.fiocruz. você pode construir um quadro como sugerido a seguir. Períodos Principais instituições Quem tinha acesso Quem financiava Contexto político e econômico Vamos agora aprofundar um pouco mais sobre a história das políticas de saúde no Brasil. o texto encontra-se disponível no site: http://www. 36 . Para praticar leia o texto “história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde”. de tatiana Wargas de Faria baptista. as instituições envolvidas. como podemos relacionar as conjunturas político-econômicas à conformação dos diferentes modelos de sistemas de saúde? Para sistematizar e registrar suas reflexões.

cujo lema era “Saúde.  baixa resolutividade e produtividade dos recursos existentes e falta de integralidade da atenção. Dever do Estado”. para a concessão de subvenções e auxílios financeiros (noronHa. curativas e preventivas. lima. O marco da reforma do sistema de saúde brasileiro foi a 8ª Conferência Nacional de Saúde. após o regime ditatorial. Direito de Todos. e tinham como principal objetivo propiciar a articulação do governo federal com os governos estaduais.  escassez de recursos financeiros. proteção social e direito à saúde Você pode observar que naquela conjuntura foram muitos os problemas que deram origem à reformulação do sistema de saúde brasileiro. de 13 de janeiro de 1937. macHado.Histórico do sistema de saúde.  desorganização dos recursos empregados nas ações de saúde. Foi diante desses problemas e de um cenário marcado pela abertura política. 2008).  multiplicidade e descoordenação entre as instituições atuantes no setor. o que é para você o Sistema único de Saúde? Procure refletir sobre os principais marcos da reforma sanitária que orientaram a constituição de um sistema único de saúde e os interesses em jogo na arena de disputas. As conferências de saúde foram instituídas pela Lei n. Dentre eles destacamos:  desigualdade no acesso aos serviços de saúde. 378. Esse cenário propiciou toda a reestruturação político-institucional que culminou com a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). dotando-o de informações para a formulação de políticas.  gestão centralizada e pouco participativa. 37 . Para refletir Afinal. que os atores políticos da reforma sanitária tiveram acesso ao aparelho do Estado (Ministério da Saúde e Previdência Social).

Fique à vontade para consultar outros documentos ou referências. das associações de profissionais de saúde. incluindo as representações sindicais. de que para o setor saúde não era suficiente uma mera reforma administrativa e financeira. foi a participação. Para pesquisar leia o capítulo da saúde na constituição Federal e na lei orgânica da Saúde n.080 e destaque os princípios e diretrizes do SuS presentes nesses documentos. segundo o que ressaltam Noronha. Os principais temas debatidos na conferência foram: a) Saúde como direito de cidadania. do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes). de movimentos populares em saúde. pela primeira vez. Os eixos do relatório foram os seguintes: a) Instituição da saúde como direito de cidadania e dever do Estado. A grande novidade dessa conferência. Lima e Machado (2008). com a criação do SUS. c) Reorganização do sistema de atenção. 8. b) Reformulação do Sistema Nacional de Saúde. das entidades da sociedade civil organizada de todo país como delegados eleitos. promovida pelo Ministério da Saúde (MS). O relatório da 8ª Conferência de Saúde orientou os constituintes dedicados à elaboração da Carta Magna de 1988 e os militantes do movimento sanitário.Q ualificação de G estores do sus A 8ª Conferência ocorreu em março de 1986. caso tenha necessidade. 2001). entre os participantes desse processo. Era necessária uma mudança em todo o arcabouço jurídico-institucional vigente. c) Financiamento do setor. Naquele momento havia clareza. da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco). Representou um importante ponto de inflexão na evolução institucional do país e determinou um novo 38 . e contou com a participação de diferentes setores organizados da sociedade (andrade. Sistema de proteção e direito à saúde O Sistema Único de Saúde (SUS) conforma o modelo público de ações e serviços de saúde no Brasil. b) Compreensão da determinação social do processo saúde-doença.

Os principais marcos legais e normativos para a conformação do SUS. de 1990. Os princípios e diretrizes do SUS foram estabelecidos na Lei Orgânica da Saúde n. destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde. proteção e recuperação (Brasil. devem ter acesso aos serviços de saúde públicos e privados conveniados. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades. É no texto da Carta Magna.194). de estados e municípios. dizia respeito à preocupação com o bem-estar. realizados pelo exercício dos direitos sociais. Deveria competir ao poder público organizá-la em uma lógica universalista e equitativa.080 de 1990:  Universalização do direito à saúde – É a garantia de que todos os cidadãos. O conteúdo ideológico do capítulo referente à seguridade social na Constituição de 1988. garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco da doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção. na visão de Noronha. em sua estrutura institucional e decisória. 39 . financiada por fontes diversificadas de receitas de impostos e contribuições sociais dos orçamentos da União. até o limite que o Sistema pode oferecer para todos. sem privilégios ou barreiras. foram a Constituição Federal de 1988 e as Leis Orgânicas da Saúde. espaços e instrumentos para democratização e compartilhamento da gestão do sistema de saúde (noronHa. o SUS parte de uma concepção ampla do direito à saúde e do papel do Estado na garantia desse direito. partindo do pressuposto de que quanto mais perto o gestor estiver dos problemas de uma Seguridade social compreende “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade. que está explicitado A saúde é direito de todos e dever do Estado. Art. a igualdade e a justiça social. Orientado por um conjunto de princípios e diretrizes válidos para todo o território nacional.Histórico do sistema de saúde. Lima e Machado (2008).  Descentralização com direção única para o sistema – É a redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo (União. 1988. em todos os níveis do sistema.196). macHado. 2008). incorporando. 1988. 8. municípios e Distrito Federal). proteção social e direito à saúde arcabouço jurídico-institucional no campo das políticas públicas em saúde. ressaltando a abrangência e a profundidade das mudanças propostas. lima. garantido por uma rede de serviços hierarquizada e com tecnologia apropriada para cada nível. como você já deve ter levantado em sua pesquisa. estados. Art. à previdência e à assistência social” (BRAsil.

• a maior transparência na gestão do sistema. proteção e recuperação da saúde formam também um sistema único e integral e por isso devem atender em todos os níveis de complexidade. referenciando o paciente aos serviços na medida em que for necessário o atendimento. Assim: • garante o controle social sobre o sistema e a melhor adequação da execução à realidade referida. • as ações de promoção. na realidade. por meio de suas entidades representativas. Por isso queremos convidá-lo a se aproximar um pouco mais do que deu origem a esses princípios e diretrizes e em que estão fundamentados.Q ualificação de G estores do sus comunidade. atendendo melhor aos problemas de sua área. • a organização de um sistema de referência e contrarreferência. 40 . entendida em sua integralidade. com o aumento da influência da população na definição de políticas sociais.  Integralidade da atenção à saúde – É o reconhecimento. Esses princípios. referiam-se a valores que estavam na base da construção de um novo sistema. participativo no processo saúde-doença e capaz de promover saúde.  Participação popular visando ao controle social – É a garantia constitucional de que a população. • cada comunidade deve ser reconhecida dentro da realidade de saúde que apresenta. • promover saúde significa dar ênfase à atenção básica. pode participar do processo de formulação das políticas e de controle de sua execução. mas não prescinde de atenção aos demais níveis de assistência. • a entrada da participação popular e o controle social. de que: • o usuário do sistema é um ser integral. • fortalece a democratização do poder local. Perceba que os princípios e diretrizes abordam justamente os caminhos para o enfrentamento dos problemas do sistema de saúde apresentados como críticos. • permite uma compreensão mais abrangente do próprio usuário na concepção de saúde-doença. • a maior resolutividade. A descentralização tem como diretrizes: • a regionalização e a hierarquização dos serviços – rumo à municipalização. na prática. mais chance terá de acertar na resolução dos mesmos.

a Lei n. complementada pela Lei Orgânica da Saúde n. 41 . proteção social e direito à saúde A implantação do SUS tem início nos primeiros anos da década de 1990.080/90.080 define:  Atuar na promoção de saúde com ações de: • vigilância epidemiológica • vigilância sanitária • saúde do trabalhador • saúde ambiental • vigilância nutricional • fiscalização de produtos • atenção primária  Atuar na assistência médica propriamente dita e ainda: • com o uso de recursos tecnológicos mais apropriados • na política de saúde e hemoderivados • na política de medicamentos A Lei Complementar à Lei Orgânica da Saúde (n. As conferências têm por função definir as diretrizes gerais para a política de saúde.Histórico do sistema de saúde. com realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas. enquanto a segunda definiu as regras gerais para a participação popular e financiamento.142. 8. definido o caráter permanente e deliberativo desses fóruns. 8. Estas foram leis fundamentais que orientaram a operacionalização do sistema de saúde. Como atribuições do SUS. conforme apresentado a seguir. 8. estaduais e municipais. 8.  a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção. proteção e recuperação da saúde. Como objetivos do SUS.  a formulação de políticas de saúde. visto que a primeira definiu os objetivos e atribuições do SUS. após a promulgação da Lei Orgânica da Saúde (LOS) n. 8.  a regulamentação dos conselhos de saúde nacional.080 define:  a identificação e a divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde. a Lei n. de 28 de dezembro de 1990.142/1990) define:  o estabelecimento das regras para a realização das conferências de saúde. a representação paritária e o papel de formulador e controlador da execução da política de saúde. de 19 de setembro de 1990. bem como sua função.

de forma complementar. não é composto somente por serviços públicos. nos termos da lei. inclusive pessoa física ou jurídica de direito privado. • controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde.Q ualificação de G estores do sus  a definição das regras de repasse dos recursos financeiros da União para os estados e municípios. macHado. a serem executados diretamente ou por terceiros. identificando riscos e necessidades nas diferentes regiões. As ações e serviços de saúde são considerados de relevância pública. conselho de saúde. cabendo ao poder público sua regulamentação. 2008). principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. lima. • executar serviços de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária. que deveriam ter fundo de saúde. é integrado também por uma ampla rede de serviços privados.  Estado • ser responsável pelas ações de saúde do estado. regulamentados por disposições e princípios gerais da atenção à saúde. fiscalização e controle. As competências das três instâncias do SUS foram definidas como:  Município • prover os serviços. O exercício e a participação da iniciativa privada na saúde são previstos por lei. segundo Andrade (2001). O SUS. proteção e recuperação da saúde.  União • normatizar o conjunto de ações de promoção. portanto. relatório de gestão e contrapartida de recursos do respectivo orçamento. plano de saúde. 42 . que são remunerados por meio dos recursos públicos destinados à saúde (noronHa. de saneamento básico e saúde ocupacional. de alimentação e nutrição. • planejar e controlar o SUS na sua esfera de atuação.

vigilância sanitária. com base na redefinição de funções e atribuições das diferentes instâncias gestoras do SUS. com participação e mediação da instância estadual (Programação Pactuada e integrada – PPi) • Programa de Agentes comunitários de Saúde (Pacs). O processo de descentralização do sistema de saúde levou os municípios. em virtude da sua competência constitucional. atenção à população indígena) • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. Programa Saúde da Família (PSF) • Programas e projetos prioritários para controle de doenças e agravos (carências nutricionais. de 1991. em 2006. proteção social e direito à saúde Sistema Único de Saúde: normatização em questão! No que se refere à capacidade de efetivação da política nacional de saúde. 1993 e 1996. “A base da regulação federal sobre a descentralização é a normatização. as portarias relativas ao Pacto pela Saúde (Quadro 1).Histórico do sistema de saúde. Lima e Machado (2008). tipo de serviço e programas Modelos de atenção Acordo federativo 1998 a 2002 • Moderada: vinculada às iniciativas e negociações intermunicipais. doenças infecciosas. Na década de 2000. foi publicada a Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas). é representado por quatro Normas Operacionais Básicas (NOB). deve-se sempre considerar que estados e municípios se encontravam em diferentes estágios em relação às novas funções gestoras previstas no novo arcabouço legal. Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS Período Principais portarias em vigor nob 96 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde. serviços e atendimento à saúde da população. com a cooperação técnica financeira da União e dos estados. varizes. atenção de urgência/ emergência. a assumirem papel de atores estratégicos.” Como uma das principais estratégias para esse fim. Como bem alertam Noronha. nos anos 1990. e.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS e da PPi 43 . para prestar. nas versões 2001 e 2002. catarata. é constituído um arcabouço normativo que. 1992 (similar à anterior).

Plano diretor de regionalização. Plano diretor de investimentos) Manutenção dos dispositivos anteriores e: • definição das responsabilidades mínimas e conteúdos para a atenção básica • redefinição de procedimentos da atenção de média complexidade • redefinição de procedimentos da atenção de alta complexidade • criação de protocolos para assistência médica • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. Pacto da Atenção básica) • negociações em âmbitos nacional e estadual • Fomento à expansão das experiências de negociação regional e compartilhamento da gestão dos sistemas de saúde • Formalização dos acordos entre gestores por meio da PPi.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS (cont. da PPi e de experiências de contrato de gestão isoladas. tipo de serviço e programas. da assinatura de termos de compromissos no âmbito do Pacto de Gestão e do Pacto pela Vida • implantação de mecanismos de monitoramento e avaliação dos compromissos pactuados A partir de 2006 Pactos pela Saúde • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados no processo de regionalização da saúde conduzidos no âmbito estadual com pactuação entre os gestores • transferências em cinco grandes blocos segundo nível de atenção à saúde. programas e funções – em fase de implantação • definição das responsabilidades em todos os níveis de atenção Fonte: noronha. 44 . lima e Machado (2008). incluindo a definição de referências intermunicipais Modelos de atenção Acordo federativo 2002 a 2005 • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados nos módulos assistenciais pelo nível federal e às iniciativas e negociações intermunicipais sob coordenação da instância estadual (PPi.) Período Principais portarias em vigor noas 2001/ 2002 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde. • implantação de mecanismos de avaliação de resultados (Agenda da Saúde. tipo de serviço.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS.

Sobral: edições uVA. A regulamentação do SuS. ed. W. e sobre o arcabouço jurídico e administrativo estabelecido para a operacionalização do sistema. F. in: esColA PolitéCNiCA de sAúde JoAquim VeNâNCio. São Paulo: hucitec. Gustavo correa. m.Histórico do sistema de saúde. p. 19-28. 29-31. após a Lei Orgânica da Saúde. São Paulo: hucitec. 3. procure revisar suas anotações. l. rio de Janeiro. PoNtes.). in: SUS passo a passo: normas. Para consolidar seus conhecimentos considere tudo o que você estudou neste capítulo 2 e aponte: a) três avanços do SuS. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. Ao final deste capítulo esperamos que você tenha aprofundado mais os seus conhecimentos sobre os princípios e diretrizes que nortearam a construção do SUS. gestão e financiamento. vem criando condições privilegiadas de negociação política no processo de descentralização e de construção do Sistema Único de Saúde. p. l. Sobral: edições uVA. in: SUS passo a passo: normas. v. No próximo capítulo você aprenderá mais sobre as normas operacionais e o que elas significaram no contexto de implementação do sistema de saúde no Brasil. 2001. 45 . F. Algo mudou? com base nesses apontamentos e reflexões. 2001. p. v. 2007. no qual a saúde passa a ser um direito. a partir de seus princípios organizativos e suas instâncias de gestão. t. Ana lucia de Moura (org. proteção social e direito à saúde As normas operacionais são fruto de um processo político de pactuação intergestores que. BAPtistA. 11-42. do nascimento da saúde publica ao movimento pré-SuS. in: mAttA. história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde. ANdRAde. o. 1. t. b) três desafios. o direito à saúde no brasil: sobre como chegamos ao Sistema único de Saúde e o que esperamos dele. 2005. faça uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. o. sugerindo ações que possam revertê-los. neste momento. Textos de apoio em políticas de saúde. m. No próximo capítulo você discutirá melhor o funcionamento do sistema público de saúde. 20. gestão e financiamento. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. Referências ANdRAde. BAPtistA. Sei que você ficou com um gostinho de quero mais! Aguarde um pouco. W. identificando os possíveis fatores que tenham concorrido para isso.

de. brasília.senado. (org. Políticas e sistema de saúde no Brasil. 1988. in: gioVANellA. 31 dez. 8. disponível em: <http://www6. d. C. 1990.senado. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. C. BRAsil. direito à saúde: um convite à reflexão. mAChAdo. mAttA. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. Acesso em: 2 fev. d. g. lei n. P. 20. rio de Janeiro. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. 2007. Princípios e diretrizes do Sistema único de Saúde in: mAttA. 3. BRAsil. constituição (1988). política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. 25694. V. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. l. 435-472. mAChAdo. lígia et al. C.. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. m. l. g. 2007.080. e. 20 set. dispõe sobre as condições para a promoção. 46 .action>.. disponível em: <http://www6. 18. limA. brasília: Senado Federal. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. J. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. 2005.). rio de Janeiro: Fiocruz. C.br/sicon/ executaPesquisalegislacao.Q ualificação de G estores do sus BRAsil.br/sicon/ executaPesquisalegislacao.). rio de Janeiro: ed. p. de m. NogueiRA. Direito universal. Cadernos de Saúde Pública. 61-80. NoRoNhA. PiRes.142.gov.gov. Acesso em: 2 fev.action>. 1990. dF.. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. v.055. 3. 2005. 2008. A. v. brasília. p. de 28 de dezembro de 1990. p. p. V. V. lei n. o Sistema único de Saúde – SuS. PoNtes. proteção e recuperação da saúde. C. 8. n. (org. do Museu da república. 2004. dF.. R.

3. frequentemente se deparam com problemas de organização. abordando a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS e a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. Para refletir o que é ser gestor do Sistema único de Saúde? com quem os gestores interagem. grupos) com quem interagem? Os trabalhadores e usuários do sistema público de saúde. A quem recorrer . considerando o contexto em que atuam e os atores (pessoas. funcionamento e qualidade dos serviços que prejudicam o acesso e o atendimento às necessidades de saúde da população. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Cristiani Vieira Machado. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Este capítulo discute alguns aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde. na sua prática? com quem negociam? como compartilham ou dividem responsabilidades e atribuições? Quais os desafios relacionados às atividades dos gestores públicos da saúde. em seu cotidiano. O papel dos gestores e as instâncias de decisão no Sistema Único de Saúde Vamos iniciar o estudo desse tema convidando você para uma primeira reflexão sobre o papel dos gestores do SUS.

Nesse sentido. empresários. Este texto enfoca dois aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde: o primeiro deles é a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS. Além disso. 48 . Nesse sentido. como é afirmado na Constituição Federal de 1988. a Constituição de 1988 estabeleceu algumas diretrizes organizativas para o SUS que têm implicações para a forma como as decisões relativas às políticas de saúde são tomadas e implementadas. profissionais de saúde. importa considerar a forma como se processam as decisões sobre as políticas de saúde. discute-se a própria concepção sobre o que é ser gestor público na saúde. para depois abordar a configuração do papel dos gestores do SUS nas três esferas de governo. fornecedores e usuários de serviços. Para isso. prestadores de serviços. O segundo aspecto é a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS.Q ualificação de G estores do sus para tentar solucionar esses problemas? Quem são os responsáveis pelo comando do Sistema Único de Saúde? Como as decisões são tomadas no SUS? A definição clara das responsabilidades pela gestão e implementação das políticas no SUS é importante para assegurar condições adequadas à concretização da saúde como direito de cidadania. visto que o funcionamento do SUS envolve uma grande quantidade de serviços e de pessoas – dirigentes. são apresentados e discutidos os papéis das comissões intergestores e dos conselhos participativos na saúde.

o termo “gestor do SUS” passou a ser amplamente utilizado em referência ao ministro e aos secretários de saúde. a autoridade sanitária tem a responsabilidade de conduzir as políticas de saúde segundo as determinações constitucionais e legais do SUS. cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretário de saúde tem significado político importante. Com essa definição. seu ocupante é designado pelo chefe do Executivo. democraticamente eleito em cada esfera do governo (presidente. Isso situa o gestor da saúde como integrante de uma equipe que tem responsabilidade por um determinado “projeto de governo”.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS O que é ser gestor do SUS? A LOS – Lei Federal n. governador ou prefeito). 1990) – define que a direção do SUS é única em cada esfera de governo e estabelece como órgãos responsáveis pelo desenvolvimento das funções de competência do Poder Executivo na área de saúde o Ministério da Saúde no âmbito nacional e as secretarias de saúde ou órgãos equivalentes nos âmbitos estadual e municipal. cuja ação política e técnica deve estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira. a natureza dessa atuação e as possíveis tensões relativas à direcionalidade da política de saúde em um dado governo e ao longo do tempo. de 1990 (Brasil. Mais do que um administrador. Por outro lado. A interação projeto de governo-política de Estado setorial tem de ser considerada 49 . o gestor do SUS é a “autoridade sanitária” em cada esfera de governo. que constituem um dado modelo de política de Estado para a saúde que não se encerra no período de um governo. Em primeiro lugar. 8.080. O reconhecimento de duas dimensões indissociáveis da atuação dos gestores da saúde – a política e a técnica – pode ajudar a compreender a complexidade e os dilemas no exercício dessa função pública de autoridade sanitária. no setor saúde. que terá de dar respostas ao chefe político em cada esfera e interagir com outros órgãos de governo.

permanentemente permeada por variáveis políticas. Para refletir Você conhece algum exemplo de política ou programa de saúde que tenha se expandido nos últimos anos no país. com outros Poderes (Legislativo e Judiciário). sem que existam relações hierárquicas entre elas.Q ualificação de G estores do sus na reflexão sobre a atuação dos gestores do SUS. Os objetivos a serem perseguidos na área da saúde exigem a interação do gestor com os demais órgãos governamentais executivos (por exemplo. ao contrário. visto que muitas vezes pode expressar tensões que influenciam a possibilidade de continuidade e consolidação das políticas públicas de saúde. cujo desempenho depende de conhecimentos. estadual e municipal? Federação é a forma de organização territorial em que o poder de estado se expressa em mais de uma esfera de governo. Os gestores do SUS nas três esferas de governo Por que no Brasil existem autoridades sanitárias ou gestores do sistema de saúde nos âmbitos federal. constituída por três esferas de governo: União. com gestores de outras esferas de governo e com a sociedade civil organizada. os estados e 50 . estados e municípios. você conhece políticas ou programas que tenham sido interrompidos em função de alteração dos governantes ou dos gestores do SuS? como você avalia essa situação? A atuação política do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos grupos e atores sociais. habilidades e experiências no campo da gestão pública e da gestão em saúde. O sistema político federativo A principal característica do sistema político federativo é a difusão de poder e de autoridade em muitos centros. independente de mudanças de governo? ou. em seu estado ou em seu município. outros ministérios ou secretarias de governo). Tais funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a condução de políticas na área da saúde. formais e informais. se consubstancia por meio do exercício das funções e atribuições na saúde. de modo que o governo nacional e os governos subnacionais (no caso brasileiro. A atuação técnica do gestor do SUS. nos diferentes espaços de negociação e decisão existentes. Isso ocorre porque o Brasil é uma federação.

2001). à diferença dos países unitários. As características da federação brasileira o brasil é uma federação desde a primeira constituição da república. requer que.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS municípios) têm poderes únicos e concorrentes para governar sobre o mesmo território e as mesmas pessoas. em face dos longos períodos de autoritarismo centralizador na história do país e das transformações democráticas a partir dos anos 1980. ou seja. na implementação das políticas sociais em federações. as relações intergovernamentais assumem formas peculiares. a adoção formal de um sistema político federativo implica a existência de regras nacionais e de regras definidas no âmbito das unidades subnacionais. em um dado país. como destacado no texto “As características da federação brasileira”. nas federações se coloca o desafio de uma soberania compartilhada. compatibilizem-se mecanismos de concentração de poder (em nome da integração política e da equidade social) com a dispersão de poder (em nome do respeito às autonomias e diversidades regionais e locais). em outras palavras. o federalismo pode ser definido como um conjunto de instituições políticas que dão forma à combinação de dois princípios: autogoverno e governo compartilhado. em que todo o poder emana do governo central. no cerne do qual está a definição do grau de autonomia do governo nacional e dos governos subnacionais (AlmeidA. Portanto. em uma federação. porém o caráter ainda “em construção” do federalismo brasileiro. A adoção de um sistema político federativo e as especificidades de cada federação têm implicações importantes para as políticas públicas. o processo de democratização dos anos 1980 e a constituição de 1988 trouxeram mudanças importantes para o arranjo federativo brasileiro. 51 . entre as especificidades do federalismo brasileiro que têm implicações para as políticas públicas pode-se destacar: a) a origem formal há mais de um século. caracterizadas tanto pela negociação entre esferas de governo quanto pelo conflito de poder. visto que a existência de competências legislativas concorrentes e de responsabilidades compartilhadas na oferta de bens e serviços é própria à essência do federalismo. que o diferenciam do de outros países. que é de 1891. A federação brasileira apresenta especificidades que a diferenciam de outros países federativos. incluindo as de saúde. os entes federados têm seu poder estabelecido constitucionalmente. em uma relação que envolve interdependência e autonomia relativa. que pode ou não transferi-lo para as unidades territoriais. no entanto.

Q ualificação de G estores do sus b) o peso dos estados e dos governadores em alguns momentos da história política nacional (o que não significa uma atuação igualmente expressiva da esfera estadual em todas as áreas da política). d) a existência de milhares de municípios de pequeno porte no país. sociais e de capacidade administrativa e financeira para a formulação e implementação das políticas públicas. populacionais (Tabela 1). relacionado ao seu reconhecimento como entes federativos. a federação brasileira é conformada pela União. por 26 estados. pelo Distrito Federal e por 5. c) o grande peso dado aos municípios após a constituição de 1988.564 municípios (Figura 1). 52 . e) as marcantes desigualdades econômicas e sociais entre regiões. Os estados e municípios brasileiros apresentam características muito diferentes entre si em termos geográficos. Atualmente. à descentralização política e tributária e à sua importância nas políticas públicas. Figura 1 – Divisão territorial do Brasil em estados e municípios (2005) Fonte: Wikipédia apud brasil. estados e principalmente entre municípios do país. econômicos. [200-]. com limitada capacidade financeira e administrativa para desenvolver todas as responsabilidades sobre as políticas públicas que lhes são atribuídas.

047 309 260 15 5. envolvendo não apenas a transferência de serviços.0 1. para estados e. antes concentrados no nível federal. 2001. municipais e prestadores de serviços (levcovitz. em contexto de grande heterogeneidade econômica e social. independente de seu local de residência. Municípios % 24.370 1. Essas portarias eram editadas a cada ano pelas diversas áreas do Ministério da Saúde e demais entidades federais da saúde. até 5 mil > 5 mil até 10 mil > 10 mil até 20 mil > 20 mil até 50 mil > 50 mil até 100 mil > 100 mil até 1 milhão > 1 milhão total Fonte: ibGe (2007).283 1.6 23. incluindo as de saúde. A descentralização da política de saúde nos anos 1990 contou com uma forte indução federal.1 23. dos mecanismos de coordenação da rede e de promoção do acesso de todos os cidadãos às ações e serviços de saúde necessários.280 1. desde então. para os municípios.6 4. responsabilidades e recursos. Brasil – 2007 Faixa populacional N. A saúde expressou fortemente as mudanças no arranjo federativo após a Constituição de 1988. é necessário assegurar condições adequadas para o fortalecimento da gestão pública. Para evitar isso. lima.8 5. mediante a formulação e implementação das Normas Operacionais (NO) do SUS e outras milhares de portarias. pode levar a consequências adversas.564 Ao abordar as imensas diferenças entre os milhares de municípios brasileiros. O processo de descentralização em saúde predominante no Brasil. a descentralização de políticas públicas. Souza (2002) adverte para o fato de que.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Tabela 1 – Distribuição do número de municípios por faixa populacional.3 100. é do tipo político-administrativo. mas também a transferência de poder. 2007).7 0. macHado. 53 . principalmente.0 18. como até mesmo ao aprofundamento das desigualdades. em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibição de políticas e práticas realizadas pelos gestores estaduais. macHado.

Nesse contexto. Além da dimensão federativa.Q ualificação de G estores do sus O fato é que a década de 1990 testemunhou a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenário em que centenas de gestores – municipais e estaduais – tornaram-se atores fundamentais no campo da saúde. foram feitos esforços de definição mais clara das responsabilidades de cada esfera de governo no SUS e da conformação de instâncias de debate e negociação entre os gestores da saúde. 54 . instituições e serviços de saúde (viana. em grande parte relacionadas à descentralização. 1995). Essas funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementação de políticas na área da saúde. As funções dos gestores do SUS A atuação do gestor do SUS se consubstancia por meio do exercício das funções gestoras na saúde. o processo de descentralização na saúde apresenta a especificidade de necessariamente ter que estar atrelado à ideia de conformação de um sistema integrado de serviços e ações de saúde. que devem ser exercidas de forma coerente com os princípios do sistema público de saúde e da gestão pública. Para refletir considerando a sua inserção profissional. implicando novas formas de articulação entre esferas de governo. reflita sobre a forma como as mudanças discutidas anteriormente se expressaram na realidade do seu estado ou município. essas mudanças serão abordadas no próximo item. o papel e as funções dos gestores da saúde nas três esferas de governo sofreram mudanças importantes no processo de implantação do SUS. Assim.

uma série de subfunções e de atribuições dos gestores. reconfigura as funções dos gestores das três esferas no sistema de saúde. entre outras. Na maioria das vezes. Cada uma dessas macrofunções compreende. públicos ou privados). de forma coerente com as finalidades de atuação do estado em cada nível de governo. de acordo com o campo de atenção à saúde. a análise das funções delineadas para a União.  financiamento. por sua vez. No entanto. O processo de implantação do SUS. o que é comum em países federativos. pode-se identificar quatro grandes grupos de funções gestoras na saúde:  formulação de políticas/planejamento. 55 . dentro da função de formulação de políticas/planejamento estão incluídas as atividades de diagnóstico de necessidades de saúde. que pode se expressar de forma diversificada. observam-se esforços de divisão de atribuições entre estados e municípios baseados em uma lógica de repartição por complexidade. vigilância epidemiológica. identificação de prioridades e programação de ações. com os princípios e objetivos estratégicos da política de saúde e para cada campo de atuação do estado na saúde (assistência à saúde. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores. Por exemplo. nos campos das vigilâncias epidemiológica e sanitária. cujos processos de descentralização são mais recentes. portanto.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Simplificadamente. estados e municípios no terreno das políticas de saúde no âmbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro se caracteriza pela existência de atribuições concorrentes entre essas esferas de governo. sem que existam padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados. vigilância sanitária. Por exemplo.  prestação direta de serviços de saúde. desenvolvimento de insumos para a saúde e recursos humanos. entre outros). particularmente a descentralização político-administrativa. observa-se uma mistura entre a existência de competências concorrentes e competências específicas de cada esfera. compreender as atribuições dos gestores do SuS nos três níveis de governo requer. uma reflexão sobre as especificidades da atuação de cada esfera no que diz respeito a essas funções gestoras. coordenação.  regulação. A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos anos 1990 empreenderam esforços no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da saúde nas três esferas.

Observa-se um aumento progressivo das transferências federais diretas para os gestores estaduais e municipais. o conteúdo dos planos e a abrangência das ações planejadas variam enormemente no território nacional. como a Agenda Nacional de Prioridades (em 2001). por meio dos conselhos de saúde. grande parte dessas transferências é condicionada ou vinculada a ações e programas específicos. em geral.Q ualificação de G estores do sus De forma geral.  Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da saúde. o peso do governo federal no financiamento da saúde ainda é importante. Na esfera federal. restringindo o poder de decisão dos demais gestores sobre os recursos totais. Entretanto. apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais que envolvam uma explicitação clara de prioridades e estratégias. deve ser compartilhada pelas três esferas de governo. segundo a legislação. A definição legal de um orçamento da seguridade social. embora a participação relativa da esfera federal no gasto público em saúde tenha diminuído ao longo da década de 1990. cada uma em seu âmbito de atuação. De modo geral. a análise do período de 1990 a 2007 sugere as seguintes mudanças e tendências:  Formulação de políticas e planejamento: a função de formulação de políticas e planejamento é uma atribuição comum das três esferas de governo. não têm sido suficientes para a redução das desigualdades em saúde. tendo em vista o custeio das ações e serviços do SUS. Os gestores das três esferas de governo são responsáveis pela realização de investimentos que. as características do sistema tributário e as desigualdades da federação brasileira destacam a importância do financiamento federal na saúde. De fato. embora isso não se dê de forma homogênea entre os diversos temas da política. a formulação de políticas tem sido compartilhada entre os gestores do SUS no âmbito das comissões intergestores e com outros atores sociais. sendo estratégica a ação dos governos federal e estaduais para a redução das desigualdades regionais e locais. o Plano Nacional de Saúde Plurianual (publicado em 2004) e o Mais Saúde (lançado ao final de 2007). 56 . ao mesmo tempo que houve aumento relativo da participação dos municípios. que passam a exercer maiores responsabilidades sobre a execução dos recursos de origem federal. Em que pesem os esforços das esferas estaduais e municipais para elaboração de seus planos de saúde e as iniciativas de regulamentação desse processo.

a implantação de estratégias de regulação da atenção. no âmbito da assistência à saúde. atribuem-se as funções relativas à coordenação do sistema em seu âmbito. Por se tratar de um temário útil a todo o percurso do livro. enquanto o Ministério da Saúde tem exercido seu poder regulatório principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais. o estabelecimento de fluxos de referência. na Parte V deste livro você terá a oportunidade de aprofundar a leitura sobre as funções gestoras do SuS. 57 . A regulação sanitária continua sendo uma atribuição federal importante. por meio de normas e portarias federais. da vigilância epidemiológica e da vigilância sanitária. cabe a coordenação dos processos de regionalização. expandiu o quadro do funcionalismo e a rede de serviços próprios. No entanto. O Quadro 1 sistematiza as principais atribuições dos gestores das três esferas de governo.  Prestação direta de ações e serviços: durante os anos 1990 ocorreu progressiva transferência de responsabilidades pela execução direta de ações e serviços para os estados e. ainda se destaca a importância da prestação direta de serviços pelo gestor estadual na Região Norte do país. Brasília e Belém). como a organização das portas de entrada do sistema. tendo em vista os fortes interesses econômicos envolvidos no setor saúde. Atualmente. principalmente. a regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados situados em seu território. a regulação e a articulação de sistemas municipais. o gestor federal é executor direto de serviços em situações excepcionais (hospitais universitários e alguns hospitais federais localizados no município do Rio de Janeiro.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS  Regulação. comandada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). orientamos você a fazer uma leitura de toda esta Parte V. Porto Alegre. a coordenação da distribuição dos recursos financeiros federais nos municípios. a avaliação do desempenho dos sistemas municipais nos vários campos e o apoio ao fortalecimento institucional dos municípios. a articulação com outros municípios para referências. coordenação. Aos estados. a integração da rede de serviços. Grande parte dos municípios recebeu unidades de saúde de outras esferas. controle e avaliação: a responsabilidade de regulação sobre prestadores se desloca cada vez mais para os municípios. para os municípios. organizadas pelas funções descritas. atreladas a mecanismos financeiros. A regulação de mercados em saúde representa uma área estratégica de atuação federal. ao final do estudo do capítulo 3. o apoio à articulação intermunicipal. com atribuições progressivamente assumidas por estados e municípios. antes de passar ao seguinte. Aos municípios.

• definição de prioridades estaduais. • busca da equidade na alocação de recursos. • regulação de sistemas municipais. • estímulo à programação integrada. • coordenação de redes de referência de caráter interestadual/nacional. protocolos). • busca da equidade na alocação de recursos. • Apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das secretarias municipais de saúde. • Avaliação dos resultados das políticas estaduais. • implantação de mecanismos de regulação da assistência (ex. • em caráter de exceção. • realização de investimentos para redução de desigualdades. Financiamento Regulação. Execução direta de serviços • em caráter de exceção. respeitando a diversidade. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). • Garantia de recursos estáveis e suficientes para o setor saúde. • Garantia de alocação de recursos próprios. • busca da equidade. • Papel estratégico e normativo. estadual • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito estadual. coordenação. • Avaliação dos resultados das políticas nacionais e do desempenho dos sistemas estaduais. • Planejamento e desenvolvimento de políticas estratégicas nos campos de tecnologias. • Apoio à articulação interestadual.: centrais. • definição de critérios claros de alocação de recursos federais e estaduais entre áreas da política e entre municípios. • coordenação de redes de referência de caráter intermunicipal. 58 . • normas de regulação sanitária no plano nacional. • Apoio e incentivo para o fortalecimento institucional e de práticas inovadoras de gestão estadual e municipal. • em áreas/ações estratégicas. • Avaliação do desempenho dos sistemas municipais.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS Esfera de governo Federal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito nacional. • em situações de carência de serviços e de omissão do gestor municipal. • regulação da incorporação e uso de tecnologias em saúde. • Apoio à articulação intermunicipal. • regulação das políticas de recursos humanos em saúde. • coordenação dos sistemas nacionais de informações em saúde. ações de maior complexidade de vigilância epidemiológica ou sanitária. insumos). controle e avaliação • regulação de sistemas estaduais. • Manutenção da unicidade. • definição de prioridades nacionais e critérios de investimentos e alocação entre áreas da política e entre regiões/estados. • regulação de mercados em saúde (planos privados. • Peso importante dos recursos federais. • Papel redistributivo. • realização de investimentos para redução de desigualdades. • coordenação da PPi no estado. • Promoção da regionalização. • em áreas estratégicas: serviços assistenciais de referência estadual/ regional. insumos e recursos humanos.

de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema. • Articulação com outros municípios para referências. • integração da rede de serviços. • critérios claros de aplicação de recursos federais. controle e avaliação • organização das portas de entrada do sistema. 59 . • organização da oferta de ações e serviços públicos e contratação de privados (caso necessário). de vigilância epidemiológica e sanitária. estaduais e municipais. Financiamento Regulação. • contratação. Quais as diferenças mais marcantes que você observa nas funções e atribuições dos gestores da saúde nas três esferas de governo? e quais as semelhanças? Você acha que predominam competências diferentes ou semelhantes? Que condições você considera que seriam necessárias para que as três esferas de governo desempenhassem adequadamente suas atribuições? e como a sociedade poderia saber se os gestores do SuS estão exercendo suas responsabilidades de forma adequada? reflita sobre a realidade do seu estado ou município. administração e capacitação de profissionais de saúde. • Gerência de unidades de saúde. Para refletir observe novamente o Quadro 1. • estabelecimento de fluxos de referência. Execução direta de serviços • Peso importante na execução de ações/ prestação direta de serviços assistenciais. • Avaliação dos resultados das políticas municipais. • regulação sanitária (nos casos pertinentes).) Esfera de governo Municipal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito municipal. Você sabe como essas funções e atribuições vêm sendo exercidas pelos gestores do SuS? Modelo institucional e instâncias de decisão no SUS O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne à tentativa de concretizar um arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas nas três esferas de governo. • Planejamento de ações e serviços necessários nos diversos campos. coordenação. • Garantia de aplicação de recursos próprios. • realização de investimentos no âmbito municipal. • regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS (cont.

2002). mais recentemente. os Colegiados de Gestão Regional Intraestaduais (número variável em função do desenho regional adotado em cada estado). Figura 2 – Estrutura institucional e decisória do SUS Fonte: Adaptado de Secretaria de Atenção à Saúde (BRAsil. O exercício da gestão pública da saúde é cada vez mais compartilhado por diversos entes governamentais e não governamentais e exige a valorização e o funcionamento adequado dos espaços de representação e articulação dos interesses da sociedade. Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a tomada de decisões no SUS. b) instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos gestores das diferentes esferas. estadual e municipal. a Comissão Intergestores Tripartite (no âmbito nacional). O arranjo institucional do SUS. Tal arranjo permite que vários atores – mesmo os não diretamente responsáveis pelo desempenho de funções típicas da gestão dos sistemas – participem do processo decisório sobre a política de saúde. portanto. envolvendo diferentes níveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade. d) conselhos de saúde de caráter participativo no âmbito nacional. c) conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbito nacional (Conass e Conasems) e no âmbito estadual (Cosems). as Comissões Intergestores Bipartites (uma por estado) e.Q ualificação de G estores do sus Esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: a) gestores do sistema em cada esfera de governo. A Figura 2 sistematiza o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS. prevê uma série de instâncias de negociação e estabelecimento de pactos. ainda não plenamente explorada pelos 60 .

em funcionamento desde 1991 no âmbito nacional. tem atualmente 18 membros. representantes dos secretários estaduais de saúde indicados pelo Conass e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conasems. A Comissão Intergestores Tripartite (CIT). a concretização de políticas sociais fundadas em princípios igualitários nacionais e de operacionalização descentralizada. O objetivo dessas instâncias é propiciar o debate e a negociação entre os três níveis de governo no processo de formulação e implementação da política de saúde. em instâncias federativas e mecanismos políticos de negociação intergovernamental. A atuação da CIT se destaca particularmente nas negociações e decisões táticas relacionadas à implementação descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de distribuição de recursos financeiros federais do SUS. sendo formada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde. requer a adoção de estratégias de coordenação federativa. foram criadas as comissões intergestores. A CIT foi de fundamental importância no processo de debate para a elaboração das normas operacionais que regulamentaram a descentralização 61 . no papel coordenador e/ou indutor do governo federal. pode contribuir para a realização dos objetivos da política de saúde e propiciar respostas aos desafios inerentes à sua implementação. Na área da saúde. no funcionamento das instituições representativas. em face da necessidade de conciliar as características do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS. a CIT se consolidou como canal fundamental de debate sobre temas relevantes da política nacional de saúde. a coordenação federativa consiste nas formas de integração. devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de saúde participativos. Ao longo da década de 1990. segundo representação regional. As comissões intergestores na saúde Em federações. como a política de saúde. Para Abrucio (2005). promovendo a participação de estados e municípios na formulação dessa política por meio dos seus conselhos de representação nacional e incentivando a interação permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da federação. compartilhamento e decisão presentes nas federações. que se expressam: nas regras legais que obrigam os atores a compartilhar decisões e tarefas.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS atores diretamente interessados em suas ações.

br) e localizar o link da cit. 1993). o que você tem a considerar em relação a esses temas? levando em conta a sua experiência e a realidade local. macHado. ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralização no âmbito estadual. No entanto. Sua dinâmica tem favorecido a explicitação e o reconhecimento de demandas. formada paritariamente por representantes estaduais indicados pelo secretário de estado de saúde e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) de cada estado.. você considera que os temas debatidos são relevantes para o SuS? Por quê? registre as suas considerações. Em cada estado há uma CIB. busque um sumário executivo de uma das reuniões recentes e veja os temas discutidos.saude. As Comissões Intergestores Bipartites (CIBs) foram formalmente criadas pela Norma Operacional Básica de 1993. Vale também assinalar que é comum a formação de grupos técnicos compostos por representantes das três esferas.gov. 2003). Para pesquisar Você já entrou na página da cit na internet? Procure acessar o site do Ministério da Saúde (www. um levantamento do Ministério da Saúde realizado em 2000-2001 sugeriu que a maior parte dos cosems 62 . promovendo a formação de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento político dos gestores na gestão pública da saúde (luccHese et al. conflitos e problemas comuns aos três níveis de governo na implementação das diretrizes nacionais. 2007). Você sabia? os critérios para definição dos representantes de municípios na cib podem diferir bastante entre estados. que atuam como instâncias técnicas de negociação e de processamento de questões para discussão posterior na CIT. algumas pesquisas sugerem que diversas questões e decisões estratégicas para a política de saúde não passam pela CIT ou são ali abordadas de forma periférica e que as relações entre gestores nessa instância têm caráter assimétrico no que tange ao poder de direcionamento sobre a política (miranda. 2003. Esta norma estabelece a CIB como “instância privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS” (Brasil.Q ualificação de G estores do sus no SUS.

o processo decisório nas CIBs deve se dar por consenso. embora o poder de decisão se limite aos membros formais da comissão. 63 . Mas. o secretário de saúde da capital tem assento na cib. a garantia de informação e atualização dos instrumentos técnico-operativos da política de saúde. Na maioria dos estados. visando estimular o debate e a negociação entre as partes. visto que é vedada a utilização do mecanismo do voto. muitas vezes as reuniões da CIB são momentos de intenso debate e interação entre as equipes municipais e destas com a estadual. de implementação dos avanços na descentralização do sistema de saúde e de fiscalização das ações do estado na defesa de seus interesses. As CIBs. o porte dos municípios e a liderança política dos gestores municipais. essas câmaras não existem de forma permanente. Desta forma. para os municípios. Esses arranjos refletem não só a capacidade gestora. principalmente com relação à distribuição dos recursos transferidos pelo nível federal. discutem tanto questões relacionadas aos desdobramentos de políticas nacionais nos sistemas estaduais de saúde (a questão da distribuição de recursos federais do SUS é um tema frequente) quanto referentes a agendas e políticas definidas no âmbito de cada estado. Além disso. A participação nas reuniões mensais geralmente é aberta a todos os secretários municipais e às equipes técnicas das secretarias. incluindo: a distribuição regional dos municípios. propiciando a formação de acordos sobre a partilha da gestão dos sistemas e serviços de saúde entre os diferentes níveis de governo. a qualificação gerencial das secretarias estaduais de saúde (SES) e das secretarias municipais de saúde (SMS) como também o grau de amadurecimento das discussões e as particularidades locais e regionais do relacionamento entre as diferentes instâncias de governo. em vários estados procura-se promover uma alternância de representantes municipais na cib periodicamente. A existência de estruturas para processamento técnico-político facilita a obtenção de consensos e a amenização de conflitos intergovernamentais. mas é comum a formação de grupos técnicos (ou grupos de trabalho) para a discussão de temas específicos. As CIBs vêm se tornando. cujas reuniões em geral apresentam periodicidade mensal. em geral. visando debater e processar as questões com vistas a facilitar a decisão dos representantes políticos na CIB. Assim como na CIT. antes da reunião da CIB. há câmaras técnicas bipartites que também se reúnem mensalmente. Em outros estados.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS utiliza uma combinação de critérios. As CIBs permitiram a adaptação das diretrizes nacionais do processo de descentralização na década de 1990 em nível estadual.

21). os CGRs. visando ao planejamento integrado da rede de serviços regional (Brasil. Tais Colegiados. integrada e resolutiva” (Brasil. Mais recentemente. Que temas têm sido discutidos na cib do seu estado? os temas da pauta têm refletido os temas de interesse de seu município? Por fim. foi proposta a criação dos Colegiados de Gestão Regional (CGR). diferentemente das CIBs regionais. No entanto. não são paritários entre os dois grupos. registre os resultados de sua pesquisa. no âmbito da regulamentação do Pacto pela Saúde em 2006. devem se constituir num espaço de decisão conjunta por meio da “identificação. 64 . As CIBs regionais funcionam de forma bastante diversificada. pois devem envolver representantes de todos os municípios que integram uma dada região ou microrregião. flexibilizaram o processo de descentralização e possibilitaram ajustes às particularidades locais e regionais do relacionamento entre as instâncias de governo. p. Em alguns estados existem CIBs regionais. bem como de propor soluções mais apropriadas às distintas realidades territoriais. com o objetivo de permitir a discussão dos problemas de saúde e da organização da rede de serviços das diversas regiões dentro do estado. 2009). ao adequarem as normas nacionais às condições específicas de cada estado. as pautas e as atas ou resumos das reuniões mensais. Veja se estão disponíveis o calendário. a princípio. também de composição paritária. A composição dos Colegiados Regionais também envolve representantes de estados e municípios. a serem conformados de acordo com os processos de regionalização em cada estado. 2006. definição de prioridades e de pactuação de soluções para a organização de uma rede regional de ações e serviços de saúde.Q ualificação de G estores do sus As CIBs. que já teve início em vários estados. mas em geral suas propostas ou decisões relevantes são referendadas pela CIB estadual. Para pesquisar Você sabe como funciona a cib no seu estado? Sabe se o secretário de saúde de seu município participa das reuniões da cib? Já ouviu falar algo sobre o funcionamento dessa instância? busque na internet um site da cib (eventualmente o acesso se dá por meio da página eletrônica da Secretaria de estado de Saúde).

saude. o Pacto pela Vida. nas relações intergovernamentais e nos conteúdos das negociações (surgimento de pautas regionais). O Pacto pela Saúde compreende um conjunto de compromissos estabelecidos entre os gestores da saúde nas três esferas de governo. formalmente constituídos no brasil até janeiro de 2010. o documento de diretrizes do pacto apresenta uma série de orientações e estratégias organizadas em três eixos: 1. com o objetivo de fortalecimento do SuS. que propõe um conjunto de metas relativo a seis problemas ou áreas prioritárias para a saúde: (a) saúde do idoso. malária e influenza. (d) fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias. em recente pesquisa realizada sobre a regionalização em saúde nos estados brasileiros. com ênfase na atividade física regular e alimentação saudável. (e) promoção da saúde. Por outro lado. que se baseava em processos de habilitação de estados e municípios segundo 65 . (c) redução da mortalidade infantil e materna. do conass e do conasems no âmbito nacional e publicada em fevereiro de 2006 (BRAsil.br/bvs/descentralizacao/cibs/ index. esses resultados podem ser obtidos em http://bvsms. leia agora o texto que segue. representatividade e operação das cibs.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS As cibs têm atuado na definição de estratégias e instrumentos de regionalização (revisão dos Planos diretores de regionalização. com ênfase em dengue. 2.php. o Pacto de Gestão. por meio de muita negociação entre os representantes do Ministério da Saúde. (b) controle do câncer do colo de útero e de mama. o Pacto pela Saúde veio substituir a lógica anterior. 3. tuberculose. debate sobre contratualização) e no surgimento e consolidação de estruturas de coordenação regional (os cGrs). o Pacto em defesa do SuS. Programação Pactuada e integrada. da regionalização. hanseníase. A proposta do Pacto foi construída durante três anos. que traz compromissos políticos que os gestores devem assumir. da gestão do trabalho e da formação dos profissionais de saúde.gov. 2006). (f) fortalecimento da Atenção básica. entre os resultados da pesquisa destaca-se a conformação de uma base de indicadores dos colegiados de Gestão regional. de regulamentação da descentralização das responsabilidades e dos recursos no SuS. a regionalização tem repercutido na organização. que reúne proposições direcionadas ao fortalecimento do planejamento. de luta pelos princípios e consolidação do SuS. foi possível identificar o importante papel das cibs nesse processo. entre outros.

ou seja. A lógica subjacente ao Pacto é de maior compartilhamento e definição de responsabilidades por meio do estabelecimento de termos de compromisso de Gestão entre as três esferas de governo. envolvendo milhares de intelectuais. o Pacto pela Saúde tem implicações importantes no que concerne às relações intergovernamentais na saúde. quando a importância dos movimentos sociais e da participação direta da sociedade nos processos políticos voltou a ser valorizada e defendida publicamente. mas envolveria o poder de decisão sobre os rumos da política. Os conselhos participativos na saúde Como vimos no início deste texto.142. ao financiamento e à regionalização no SuS. profissionais de saúde e usuários. prestadores de serviços. Mas o que significa isso? A incorporação dessa diretriz na Constituição deve ser entendida no contexto da redemocratização dos anos 1980. os demais devem ser divididos entre os representantes dos outros três grupos. trabalhadores de saúde e usuários. sem dúvida. de 1990) propôs a conformação de conselhos de saúde nas três esferas de governo: União. a Lei Complementar da Lei Orgânica da Saúde (Lei n. que criticaram o modelo de saúde vigente até então e defenderam a reforma do sistema de saúde com base nos princípios que foram incorporados à Constituição. uma das diretrizes organizativas do SUS anunciada na Constituição de 1988 é a participação da comunidade. Assim. a ideia de participação da comunidade no SUS se relaciona a um processo mais abrangente de ampliação da participação direta da sociedade nos processos políticos no país. Para operacionalizar a participação social na saúde. 8. isso se refletiu no chamado “movimento sanitário”. Vale ressaltar que os usuários devem ter metade dos assentos em cada conselho de saúde. Tais conselhos devem ser compostos por quatro segmentos sociais: governo. estados e municípios.Q ualificação de G estores do sus critérios estabelecidos por normas operacionais federais. uma mudança muito importante nas regras para a definição das políticas de saúde em relação à forma como elas eram conduzidas 66 . Isso representou. Assim. que propôs a conformação dos colegiados de Gestão regional como uma estratégia importante para fortalecer a conformação e o planejamento integrado de redes de atenção regionalizadas. A regionalização é bastante enfatizada na normativa do Pacto. o papel desses conselhos não seria apenas consultivo ou opinativo. Na saúde. A Lei também definiu que os conselhos de saúde deveriam ter caráter deliberativo sobre a política de saúde.

e do controle sobre a política (o sistema está sendo bem gerido? Os recursos públicos estão sendo gastos de forma apropriada? O acesso e a qualidade da prestação de serviços são adequados?). diz respeito à participação na formulação de políticas de saúde. de organizações de portadores de doenças específicas. O segundo grupo de responsabilidades se relaciona ao controle social sobre a condução da política de saúde. entre outros) e usuários (pessoas escolhidas na comunidade. da aprovação de planos de saúde). oriundas de associações de bairros. profissionais de saúde (representantes de associações de médicos e enfermeiros. eles devem ter caráter deliberativo sobre a política. O papel dos conselhos não deve se confundir com o dos gestores. representantes de hospitais). O primeiro. da definição de prioridades da política e do debate conjunto de estratégias de superação de problemas existentes no sistema de saúde. os conselhos devem participar ativamente do processo de formulação das políticas (como da definição de prioridades. por meio da discussão das necessidades de saúde de uma dada população. ainda que seu papel não seja de executar diretamente as políticas. Conformados os conselhos. Ou seja. que envolve o acompanhamento e a fiscalização das políticas e análise sobre sua coerência com as necessidades sociais de saúde e os princípios do SUS. é importante que os gestores do SUS valorizem a atuação dos conselhos e reconheçam que. de caráter proativo. 67 . as decisões não seriam tomadas somente por governantes e técnicos da saúde.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS anteriormente. segundo a lei. mas também com a participação de outros grupos envolvidos com a saúde. entre outros grupos sociais). É comum a ocorrência de conflitos relativos ao papel dos conselhos de saúde e o dos gestores do SUS em cada esfera de governo. como os prestadores de serviços (por exemplo. regulação e prestação de serviços. as atribuições de fiscalização da execução dos orçamentos públicos da saúde em cada esfera de governo. que têm funções executivas sobre a política de planejamento. Para refletir como você analisa a possibilidade de participação direta da sociedade nas decisões relativas à política de saúde? Quais seriam as possibilidades e limites desse tipo de participação? Você já ouviu falar de conselhos desse tipo em outras áreas da política pública? Pode-se dizer que a atuação dos conselhos de saúde envolve dois grupos de responsabilidades principais. Incluem-se nesse grupo. entre outras. financiamento. por exemplo. Por outro lado.

O funcionamento do CNS se dá por meio de: (a) plenárias. como as capitais. ABReu. Você sabia? As origens do conselho nacional de Saúde (cnS) remontam ao final da década de 1930 (silVA. que são reuniões mensais com o conjunto dos conselheiros. representam um espaço muito importante de debate. como na elaboração de planos integrados e na proposição de estratégias de integração da rede para além dos limites municipais e/ou estaduais. na área de recursos humanos em saúde) e grupos de trabalho temporários. 68 . Ainda assim. voltados para temas ou problemas específicos. embora estes possam apresentar variações em termos de dinâmica de funcionamento. é comum a existência de conselhos voltados para regiões dentro da cidade. deliberações. bem como à conformação de conselhos participativos nas outras esferas de governo. recomendações e moções (as resoluções têm que ser homologadas pelo ministro da saúde em um prazo de 30 dias). com o processo de democratização e a reforma sanitária brasileira. entretanto. A maioria dos municípios brasileiros também apresenta conselhos municipais de saúde. mais restrita. Nos grandes municípios. até o início dos anos 1990 o caráter desse conselho era consultivo e sua composição.Q ualificação de G estores do sus Nos âmbitos nacional e estadual. levando a um conjunto de mudanças legais e institucionais que favorecem uma transformação no papel e na atuação do cnS. decisão e coordenação intergovernamental nas situações em que a articulação intermunicipal ou entre estados e municípios é necessária. (c) comissões temáticas permanentes (por exemplo. classificadas como resoluções. vale ressaltar que as comissões intergestores não têm a atribuição legal de deliberação sobre as políticas. ampliam-se as possibilidades de participação social na política de saúde. Nesse sentido. 2002). mas sabe-se que parte desses conselhos atua com dificuldades de vários tipos. também ocorrem eventualmente confusões relativas ao papel dos conselhos e das comissões intergestores. por vezes denominados conselhos distritais. relacionamento com o gestor e efetividade na participação da formulação e controle das políticas. resultantes de decisões do Conselho. que estão vinculados ao conselho municipal de saúde. (b) declarações. conforme exigido pela lei. Todos os estados brasileiros possuem conselhos de saúde.

ao relacionamento com o gestor e à participação na formulação e controle das políticas? Pesquise sobre essas questões e depois registre suas impressões. adotou-se uma série de inovações no sentido de construção de um arcabouço decisório e institucional que considerasse as especificidades do arranjo federativo brasileiro e a diretriz de participação social.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Para pesquisar Você sabe como funciona o conselho de saúde do seu estado ou o do seu município? Sabe qual a sua composição? Que temas são debatidos no conselho? com base nas informações colhidas. Além dos conselhos. com o propósito de traçar diretrizes estratégicas para a política de saúde nos anos subsequentes. de caráter permanente. preconiza-se que as conferências estaduais e municipais sejam realizadas respectivamente a cada dois anos ou de ano em ano. Na saúde. As comissões intergestores tripartite (no âmbito nacional) e bipartites (no âmbito dos estados) representam estratégias importantes de coordenação federativa na saúde que podem contribuir para a maior articulação entre os gestores do SUS e melhor integração dos serviços de saúde de diferentes níveis de complexidade situados em diferentes municípios e subordinados administrativamente às distintas esferas (federal.142/90 também determina a realização periódica de conferências de saúde participativas em cada esfera de governo. Tal processo foi influenciado pela agenda de implantação do SUS. As conferências nacionais de saúde são realizadas a cada quatro anos. Os conselhos de saúde nacional. mas também sofreu dificuldades relacionadas à presença no contexto brasileiro. 8. estadual e municipal). como você avalia a atuação do conselho no que diz respeito à dinâmica de funcionamento. estaduais e municipais constituem instâncias de deliberação sobre a política de saúde de caráter permanente 69 . nos anos 1990. Considerações finais A análise da política de saúde brasileira a partir de 1988 sugere que houve importantes mudanças no papel dos gestores da saúde nas três esferas de governo. de inspiração neoliberal. vale ressaltar que a Lei n. de outra agenda de reforma do Estado. em grande parte relacionadas ao processo de descentralização político-administrativa.

principais temas tratados.ensp.br • conass: www.org.gov. existência e papel de câmaras técnicas.saude. material informativo.br/ • comissão intergestores tripartite: http://dtr2001.gov. estadual e municipal.php • centro de estudos brasileiros da Saúde (cebes): http://www. embora se saiba que existem diferenças substantivas de funcionamento entre os milhares de conselhos existentes no país. Para enriquecer o estudo desse capítulo. número de municípios presentes. de profissionais de saúde e de usuários (que ocupam metade dos assentos). tipos de recursos disponíveis. entre outros).br/dad/tripartite/ atributos. mecanismos utilizados para divulgação do calendário. faça uma análise. sugerimos visitar esses sites: • Avaliação nacional das cibs: http://bvsms. de prestadores.br • observatório de conjuntura da Política de Saúde da ensp/Fiocruz: http://www.gov. convocações e pautas das reuniões (no estado e municípios).br/ • Ministério da Saúde: www. formas de organização interna e operação do colegiado da sua região: existência de regimento interno. com base nesses apontamentos e reflexões. estratégias de mobilização e qualificação profissional. prevista no Pacto pela Saúde. grupos de trabalho ou estruturas similares. de como está se dando: • a conformação do colegiado de gestão regional em sua região: existência de instrumento legal ou normativo de implantação do cGr. 70 .br • conselho nacional de Saúde: http://conselho.htm • conasems: www. Periodicamente.Q ualificação de G estores do sus cuja composição envolve representantes do governo. tipos de instrumentos utilizados para registro e divulgação das dos resultados das reuniões. devem ser realizadas conferências de saúde com ampla participação social no âmbito nacional.br/descentralizar/ Para consolidar seus conhecimentos em relação à efetivação da política de regionalização da saúde. atribuições das estruturas de coordenação do cGr. O funcionamento adequado das instâncias de negociação e decisão no SUS pode representar um avanço do ponto de vista da institucionalidade democrática.br/conjuntura/ • Projeto descentralização on-line: http://cedoc. com base nas atas das cibs.Fiocruz.conass. sendo de fundamental importância para propiciar a formulação e a implementação de políticas mais adequadas às necessidades de saúde da população. saude. realize uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. formas de representação da SeS e dos municípios. dos cGrs e nas informações colhidas junto aos membros dos colegiados e a outras fontes.br/bvs/descentralizacao/ cibs/index. saude.conasems. gov.saude. formas de relacionamento com a cib. org. A atuação dos conselhos é importante tanto na formulação como no controle sobre as políticas em cada esfera de governo. Fiocruz. estratégias e mecanismos adotados para implantação do cGr (oficinas regionais.cebes. • a participação dos secretários de saúde dos municípios da região e o conteúdo das reuniões no referido colegiado: número de reuniões já realizadas. data de implantação. com o objetivo de traçar os rumos da política de saúde em cada esfera governamental.org. ensp. Procure revisar suas anotações.

disponível em: <http://www. 41-67.br/mapas_ibge/>. Ministério da Saúde. constituição (1988). 1993. Descentralização das ações e serviços de saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. p. disponível em: <http://dtr2001. Revista Ciência & Saúde Coletiva. p. 2. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. brasília. e. n.senado. disponível em: <http://www6. [S. brasília. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e papel das normas operacionais básicas. 2003. 1990.action>.ibge.action>. iBge. 2007. F.ibge. h. brasília. s. em Defesa do SUS e de Gestão. 20 set. BRAsil. curitiba. normas e Manuais técnicos).Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Referências ABRuCio. brasília. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988.. 51.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. 10). V. brasília. 6. 2009. ARRetChe. v. responsabilidade e autonomia (debate). Acesso em: out. 8. (Série Pactos pela saúde. AlmeidA. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. Federalismo. Acesso em: jun. [S. 31 dez. p. BRAsil.gov. dF. 269-291. t. de 28 de dezembro de 1990. p. m. Financiamento federal e gestão de políticas sociais: o difícil equilíbrio entre regulação. Revista de Sociologia e Política. São Paulo. 71 . 8. dF. disponível em: <http://www6.080.senado. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. Ministério da Saúde. BRAsil. democracia e governo no brasil: idéias. Acesso em: 2 fev.br/sas/ddga/relacoesniveisGov_ arquivos/frame. BRAsil. 2009. n. Acesso em: 02 fev.gov. t.gov. Slide 9. jun. 1990. p. Secretaria da Atenção à Saúde. Relações entre níveis de governo na gestão do SUS. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. C. dispõe sobre as condições para a promoção. disponível em: <http://www.gov. Revista Brasileira de Informação Bibliográfica em Ciências Sociais: bib. 2005.htm>. 2009. proteção e recuperação da saúde. leVCoVitZ. Revista Ciência & Saúde Coletiva. l. 2006 (Série A.l]. BRAsil. trabalho apresentado no Seminário tendências e desafios dos Sistemas de Saúde nas Américas. BRAsil. 2005. Acesso em: jun. A coordenação federativa no brasil: a experiência do período Fhc e os desafios do governo lula. 2001. 1988. 2003. Secretaria executiva. 18. São Paulo. São Paulo. 24.]. 2001. v. Colegiado de gestão Regional na região de saúde intraestadual: orientações para organização e funcionamento. 2002. brasília: Senado Federal. mAChAdo. 25694. 13-34.br>. v. n.gov. lei n. Distribuição do número de municípios por faixa populacional.055. 8. p. l.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. iBge. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida. 2005. limA.l. d. BRAsil. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. hipóteses e evidências. 2002. 2005. Mapas. 331-345. Secretaria executiva.142..saude. m. lei n. 2.

e. 2002. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. d´A. n. silVA. 118). 2007. (estudos de Saúde coletiva. universidade Federal da bahia. t. Ciência e Saúde Coletiva. mAChAdo. R. 2002. rio de Janeiro. Modelos de intervenção do estado na área da saúde. s. 1995. P. 72 . A. rio de Janeiro: escola de Governo. Saúde: capacidade de luta: a experiência do conselho nacional de Saúde.Q ualificação de G estores do sus luCChese. l. 431-441. ensp. C. do Museu da república. V. rio de Janeiro: ed. l. souZA.. A. rio de Janeiro: uerJ/ instituto de Medicina Social. brasília: iPeA. 933). 2003. ViANA. Salvador. A. Análise estratégica dos arranjos decisórios na Comissão Intergestores Tripartite do Sistema Único de Saúde. (texto para discussão. p. Direito universal. 2003. n. tese (doutorado) – instituto de Saúde coletiva. miRANdA. A gestão compartilhada do Sistema Único de Saúde: o diálogo na comissão intergestores tripartite: Projeto descentralização on-line 2000-2002. C. v. n. F. 7. B. et al. 3. 62 p. l. ABReu.

ilustrações: Gabinete de Artes (2011). II Gestão da atenção à saúde .

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Ao longo das cenas. sua música – invente sua própria caminhada! A organização de um sistema de saúde é um grande desafio. Para enfrentá-las . uma mulher de 53 anos que se descobre com câncer de mama. afetando a vida e o destino das pessoas e. Esse caso é um convite à reflexão sobre as implicações de uma política de organização do sistema de saúde para a produção do cuidado em saúde. conhecer o caso de Ana. Você pode – e deve – ir e voltar de um a outro (inclusive aos das outras partes do livro). Num país desigual e diverso como o Brasil. Vamos. Esses capítulos foram criados e pensados para estabelecer um diálogo contínuo com o caso. acompanhando seu percurso no sistema de saúde. Caso e capítulos estão interligados. As diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde serão trabalhados ao longo dos Capítulos 4. Crie seu próprio ritmo.O caso de Ana Cristiani Vieira Machado. você encontrará a indicação de estudos nos próximos capítulos. o próprio projeto político do SUS. com vistas a alimentar e fomentar o debate sobre aspectos dos temas enfocados. assim como os limites dos serviços e do gestor local para atender às demandas da população. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Iniciaremos a Parte II com base em um caso ilustrativo. 5 e 6. somam-se dificuldades. então. também. visando aprofundar diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde.

ouviu e aprendeu com tudo isso. Por quase dois anos. nada deve parecer natural. Procure lembrar-se de suas experiências como gestor ou profissional da secretaria de saúde ou de um serviço de saúde do seu município. de arbitrariedade consciente. No autoexame percebeu um pequeno volume na mama. Bertold Brecht Reflexões iniciais Antes de iniciar o estudo do caso de Ana. a dificuldade na interação com outros municípios. o que ocorreu. mas é preciso também saber como se quer chegar. Sempre muito atenta com sua saúde. pois em tempo de desordem sangrenta. Ana percorreu diferentes serviços. a fim de realizar exames e adotar a terapêutica indicada pelos profissionais que a 76 . Escolha uma experiência. talvez uma barreira de acesso em alguma unidade. Busque lembrar suas expectativas. Para refletir Que aspectos devem ser considerados na organização de um sistema de saúde? identifique em sua região/localidade quais são os principais desafios que se apresentam para a organização do sistema de saúde. Lembre-se dos profissionais. de confusão organizada. Tente lembrar com detalhes dessa experiência.Q ualificação de G estores do sus é preciso ter claro o projeto político e não perder de vista onde se quer chegar. a que mais fez você refletir sobre a organização do sistema de saúde na sua região. de humanidade desumanizada. Pode ser uma situação de dificuldade para a realização de uma cirurgia de emergência ou a necessidade de um leito para recém-nascido. como imaginava que poderia transcorrer a solução da situação. Ana buscou o mais rápido possível entender o que ocasionava aquela situação e resolver seu problema de saúde. convidamos você a fazer um exercício de reflexão. como ocorreu. Conhecendo melhor o caso de Ana Ana é uma mulher de 53 anos que certo dia acordou apresentando dor e secreção em um mamilo. dentro e fora de seu município. Não aceiteis o que é de hábito como coisa natural. e o que sentiu ao final de toda a história. o que você viu. nada deve parecer impossível de mudar. de como o gestor se posicionou perante o caso. de como resolveram as questões.

Ana não dorme mais tranquila e reza para que Deus a proteja. Chegou a pensar em pagar um plano de saúde particular. Desde então. que análises poderiam ser feitas em relação aos dias e horários de funcionamento dessas unidades? 77 . já que a unidade de Saúde da Família de seu bairro não abre nos finais de semana. Para refletir Se as unidades de Saúde da Família foram pensadas como porta de entrada para o sistema. O bairro onde Ana reside conta com uma unidade de Saúde da Família. com um pronto-socorro. Ana estava sem uma mama e sentindo-se extremamente insegura. mas não funciona nos finais de semana. Ana logo procura atendimento médico e recorre ao pronto-socorro municipal. de segunda a sexta. O município depende de outros municípios e do estado para a realização de consultas e exames mais especializados. A história de Ana começa num sábado. Ana faz parte de uma das famílias acompanhadas pelo Programa. Conheça melhor o que fez Ana se sentir assim e que lições poderíamos tirar deste caso para a organização do sistema de saúde em um município e região. No autoexame percebe que há um volume diferente e até então inexistente em sua mama. Após esse período. Existem também no município dois laboratórios de apoio diagnóstico conveniados. cobrindo 80% da população. Cena 1 – Ana tem o sinal de alerta Ana mora num município de 50 mil habitantes. Ana acorda com uma sensação de incômodo em uma das mamas e percebe uma secreção no mamilo. Temerosa por já ter tido um caso de câncer de mama na família. A unidade funciona de 7h a 17h. mas se deu conta de que muitos conhecidos seus também se sentiam insatisfeitos com seus planos de saúde e que o dinheiro gasto com o plano lhe faria muita falta. Nesse município existem dez Equipes de Saúde da Família (ESF). Não sabia mais o que esperar de seu futuro e se deveria contar exclusivamente com os serviços públicos de saúde disponíveis em sua região. e um hospital municipal. ambulatórios e 50 leitos de clínica médica e pediatria.O caso de Ana atenderam.

vou lhe receitar um analgésico. você terá oportunidade de saber um pouco mais sobre a importância desses instrumentos para a organização de uma rede de serviços de saúde. Por ora. vamos ver isso. doutor. Na manhã de segunda-feira. senhor. – No que posso ajudar? – perguntou o médico. Ana seguiu as instruções. E tem também uma secreção estranha. Seu médico poderá avaliar melhor o seu caso. dona Ana. Esta semana procure o médico da sua unidade e relate o ocorrido – finalizou. – Hoje acordei com um desconforto grande na mama. no capítulo 6 “Gestão do cuidado”... Restava-lhe tomar o analgésico. não queria adiar uma solução para o seu caso. não se trata de uma emergência. – respondeu Ana.Q ualificação de G estores do sus No pronto-socorro Ana espera por algumas horas e é atendida pelo plantonista.. Ana acorda cedo e ruma para o Centro de Saúde. – A senhora já fez alguma vez o exame de mamografia? – Não. Ana consegue ser logo atendida e o médico da Saúde da Família a examina. 78 . – Quando foi a última vez que a senhora foi ao ginecologista? – Sou acompanhada pelo médico da unidade de Saúde da Família do meu bairro. O médico a examinou e concluiu: – A senhora não precisa se preocupar. E o desconforto na mama persistia. Fiz o preventivo tem mais ou menos um ano. Para refletir Por que o médico do pronto-socorro não fez um encaminhamento de Ana para um especialista nem solicitou um exame mais específico da mama. Havia uma pequena fila em frente à unidade. A enfermeira recebe Ana e ela explica o ocorrido. parece que temos uma infecção aqui e também percebi um pequeno volume na mama direita – resume o médico. – Pois bem. Retire a blusa para que eu possa avaliar melhor – solicitou o doutor.. Também senti alguma coisa mais alta na mama. como a mamografia? o que poderia orientar melhor a prática médica e assistencial em geral num caso como esse? Qual a importância dos instrumentos – diretrizes gerenciais e clínicas – para a organização da rede de serviços de saúde? Ana sai desolada do pronto-socorro. – É.

como você avalia a resolutividade da atenção básica em relação a essa questão. Vou pedir que a senhora vá a um ginecologista para que possamos ter uma segunda opinião. Todos os profissionais da unidade estão envolvidos com algum atendimento. doutor? – questiona Ana. Ana sai da unidade triste e pensativa: – Um pequeno volume na mama. Por isso ele solicita uma consulta com o especialista. Mantenha a medicação receitada pelo médico do pronto-socorro caso venha a sentir dor. Para refletir o médico da Saúde da Família gostaria de ter pedido uma mamografia. como a mamografia. discute o papel da atenção básica e ajuda você a localizar os problemas pertinentes à organização do sistema. mas como está envolvida com outros atendimentos não consegue saber se Ana precisa de mais alguma coisa. buscar informações sobre onde estão os médicos ginecologistas que atendem pelo SuS no município. A enfermeira que a atendeu a vê saindo. E esse pedido do médico? Onde tem ginecologista aqui no município? Será que no pronto-socorro tem? Ana sai da unidade sem discutir suas dúvidas. terá que. só o especialista poderá solicitar um exame mais específico. o capítulo 4. Será um caroço? Será que estou com um câncer.. mas em seu município há uma regra que determina que apenas o especialista está autorizado a pedir tal exame. “organização da atenção”. uma vez que esse nível da atenção é definido como uma estratégia para reestruturação do sistema de saúde? O médico entrega a Ana um papel de solicitação de atendimento especializado.. É preciso ter a opinião de um especialista.O caso de Ana – É grave. assim como minha avó? – angustia-se Ana. Para refletir Ana sai da unidade de Saúde da Família sem um caminho certo. sem qualquer especificação do serviço de referência. Além disso. por sua própria conta. – Não posso ainda afirmar. Quais os problemas nessa forma de orientar o encaminhamento dos pacientes? Que outras formas de encaminhar poderiam ser adotadas pelas unidades? o que poderia ser feito pelo gestor local para melhor organizar os fluxos de encaminhamento do paciente desde as próprias unidades assistenciais? 79 .

Preciso de uma informação. Se for de fato uma urgência vá ao pronto socorro. Ana busca informações sobre a marcação de consultas. volte amanhã até as 14h – a atendente encerra a conversa. E se questiona: será que há muitas mulheres precisando de consulta de ginecologista ou será que há pouco médico no 80 . Onde posso agendar a consulta? – pergunta Ana. mas já te adianto que há uma fila de espera de mais de dois meses para o ginecologista. Ana precisava contar para alguém o que se passava e precisava também se informar onde haveria médicos ginecologistas no município. uma amiga de infância. Na recepção. Ana resolve procurar uma vizinha. Estou com a solicitação do meu médico para um atendimento com o ginecologista. A amiga de Ana trabalha na prefeitura e informa que. Esquece. – Boa tarde. Agora. no hospital municipal. se quiser marcar uma consulta. além do pronto-socorro há também alguns ambulatórios com especialidades. Ana não entende por que tanta má vontade. a hora do colégio etc. Assim que seus filhos saem. de sua situação e realiza as tarefas. Eram 15h quando Ana chega ao hospital. Ana insiste: – Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgência. não entende por que tem uma fila de dois meses para o ginecologista.Q ualificação de G estores do sus Cena 2 – Ana é apenas mais uma brasileira com câncer de mama Ana chega em casa no final da manhã de segunda-feira e se dá conta de que havia esquecido os afazeres domésticos – o almoço dos filhos. não entende também por que a definição de um horário tão rígido e restrito para marcar as consultas. A atendente responde secamente: – O horário para agendamento de consultas é até as 14h. dentre eles a ginecologia. A atendente não se sensibiliza: – Todas dizem a mesma coisa. Ana se despede de sua amiga e vai imediatamente para o hospital municipal. por algum tempo.

Ana vai para a capital. Ana mais uma vez volta para casa sem solução para o seu problema. O marido de Ana fica atordoado. Na capital. O médico sabe também que esse não é um exame disponível no município e orienta Ana a buscar o município vizinho. que parecia agravar-se com o aumento do volume da secreção. Em sua casa a comoção é total. o que dessa situação pode servir de aprendizado para o gestor local? Na terça-feira. mesmo sabendo que a regra do município permitia apenas a solicitação desse exame por um especialista. A angústia só aumenta a cada dia. que há talvez uma carência de médicos especializados no município. Ao tentar realizar o exame descobre que também nesse município só realizam mamografia se solicitada por um ginecologista e não consegue marcar o exame. Volta para casa e de novo se vê envolvida com seus afazeres. não sabe bem como ajudar. Ana segue para a cidade vizinha e vai para a unidade. falta de profissional para 81 . tendo resolvido como fazer para se afastar de casa. os problemas também são complexos: aparelhos quebrados. localizando a unidade que realiza o exame. Apesar da oferta de serviços de saúde ser bem maior que em sua região.O caso de Ana município? Não é possível que ninguém nunca tenha reparado que isso é um problema! Ana fica irritada com toda a situação. A capital fica a duzentos quilômetros de sua residência e exigirá que Ana fique distante de casa por alguns dias. Dois dias depois. Ana se programa para voltar à unidade da ESF no dia seguinte. Ana se depara com uma série de problemas. Preocupado com a dificuldade de Ana para marcar a consulta com o especialista e com seu estado clínico. mas também se sente impotente. Ana procura novamente o médico da Saúde da Família e relata o ocorrido. o médico prescreve um antibiótico e resolve solicitar uma mamografia com urgência. Ela resolve ir até a capital para tentar realizar o exame. com base em sua dificuldade de acesso a uma consulta de ginecologia. Os filhos de Ana percebem a angústia da mãe e também se angustiam. a dor persiste e o analgésico parece não fazer mais efeito. Ana pede ajuda a uma irmã para os dias em que ficará fora. Para refletir Ana consegue identificar. Ana tem conhecidos na cidade e poderá contar com a ajuda deles.

Ana pega o exame. no âmbito do SuS. Sua amiga da capital havia conseguido uma ajuda com um conhecido que trabalhava num hospital do município. Sua vida já não andava fácil.. algumas com a mesma justificativa do município vizinho. – Doutor. mas não consegue saber se o que tem é ou não ruim. Mais quinze dias e o laudo estaria disponível. Foram várias negativas.Q ualificação de G estores do sus manusear o equipamento. Enfrentei tantos problemas. roupas e outras coisas. Retorna para casa e pensa como será se tiver que fazer um tratamento na capital. Já não estava mais com dor.. Ana é uma trabalhadora autônoma. Para praticar o que é regionalização? Qual a importância do território na organização dos serviços de saúde? Analise sobre qual tem sido a forma de organização do sistema de saúde em seu município. se ficasse doente então. informa a auxiliar de enfermagem. 82 . falta de médico para dar o laudo. e os dias que ficará sem trabalhar porque estará em tratamento. Ana leva o resultado ao médico do Saúde da Família. Para refletir o que é possível identificar de problemas na organização do sistema de saúde no percurso de Ana? como se organiza a relação entre os municípios? é possível perceber alguma configuração de organização regional do sistema de saúde? há formas estabelecidas de encaminhamento dos pacientes para outros municípios? há mecanismos de acompanhamento do paciente de modo a verificar suas dificuldades para a realização de exames ou consultas? Quem se responsabiliza pelo paciente. Ana volta à capital depois de dois meses e realiza finalmente a mamografia. Ana volta para casa.. Só consegui fazer o exame na capital – explicou Ana. só agora estou com o resultado da mamografia que o senhor me solicitou há três meses. para a comida. Ana imaginava que teria o resultado no mesmo dia. pois o antibiótico tinha surtido efeito. nesse caso? o capítulo 5 trata da configuração da rede de atenção à saúde. se terá dinheiro para tantas passagens. Após várias tentativas e tendo passado quatro dias. filas para a realização de exame etc.. condicionando o exame ao pedido de um especialista. vende bijuterias. Ana consegue finalmente marcar o exame para dois meses. Curiosa lê o laudo.

basta entregar o pedido que ela explicará o que deve ser feito. Precisamos fazer rápido uma biópsia. mas aí um conhecido da minha amiga que trabalha no hospital conseguiu para mim. meses atrás? Mas Ana para de se questionar. Se for um câncer maligno podemos ter menos prejuízos. Não podemos perder mais tempo – resume o médico. – Ai. Mas pensa: puxa vida. Ana segue rápido para a Secretaria de Saúde. disseram que só de especialista. Vou recorrer direto à Secretaria Municipal de Saúde para ver se eles conseguem agilizar a marcação da biópsia. Assim mesmo só depois de muito lamento. a senhora tem uma imagem que sugere uma neoplasia. nem acredita que não terá que passar por tudo de novo para fazer um exame. quantas será que vamos solicitar esse mês? Já está difícil agendar. no gabinete do scretário. como já foi muito difícil realizar o primeiro exame vou fazer algo diferente desta vez. meu Deus. Chegando à Secretaria.. pessoas como eu. outro exame? – angustia-se Ana. isso é muito bom – diz Ana. Já explicamos toda a situação. – Dona Ana. mas vamos ao exame. Filhinha. Depois de alguns telefonemas ele retorna e explica: – Dona Ana. 83 . por que o médico não fez isso antes? Será que isso é só para quem está numa situação muito grave? E como ficam todas aquelas pessoas que não têm essa oportunidade de ir direto à Secretaria. A senhora irá até lá e levará o meu pedido para ela. mas eles não aceitaram o seu pedido. espera ali que quando eu tiver uma resposta eu te chamo.. esse é um problema difícil de resolver. Ela é a responsável da Secretaria por tentar marcar exames complexos em outros municípios. aliviada. um câncer. na Secretaria Municipal de Saúde.O caso de Ana – A senhora foi à unidade de que lhe falei? – questionou o médico.. Na capital também não queriam aceitar. – É. Vamos tentar – disse o médico. Socorro olha o pedido e comenta: – Mais uma biópsia de mama. é preciso fazer o exame o mais rápido possível. Assim. tem uma senhora que se chama Socorro. Era preciso resolver seu problema e ela não podia resolver o problema de todos. dependendo da nossa agilidade. – Sim. Ana procura dona Socorro e lhe entrega o pedido do médico. Se demorarmos muito poderá lhe causar mais problemas. doutor. não vou lhe enganar. – Ai. O médico sai do consultório e conversa com a enfermeira. Pelo que está aqui.

Socorro chama Ana e lhe informa: “consegui agendar seu exame para daqui a dois meses lá na capital. Por que o médico tomou essa atitude? o que esta situação explicita em relação à organização do sistema de saúde de seu município? existem alternativas possíveis a esse tipo de organização? Quais as consequências que se pode prever pela demora na realização de exames e na obtenção de diagnóstico? como isso se relaciona com a organização do sistema de saúde? Cena 3 – Tratar é cuidar? Ana recorre novamente à Secretaria Municipal de Saúde para agendar a consulta do mastologista. O melhor tratamento está na capital. Certamente será mais fácil. Já são seis meses desde a sua primeira consulta aqui no PSF. Como no município não há essa especialidade. Ana pensa em fazer o exame particular. que é credenciado como Centro de Complexidade em Oncologia (Cacon). o que eu podia fazer eu já fiz. Socorro marca o atendimento no hospital estadual da capital. é preciso agilizar. Para refletir Analise a atitude do médico ao decidir recorrer à Secretaria Municipal de Saúde para agilizar a realização do exame de Ana. lembre-se do que eu lhe disse da última vez. Após dois meses Ana realiza a biópsia e o resultado indica uma neoplasia maligna. mas é melhor a senhora voltar à Secretaria de Saúde e procurar aquela mesma senhora da outra vez. mas descarta rapidamente a ideia. outras mais complicadas. 84 . Ana sai mais uma vez desolada. Mais ou menos depois de uma hora e meia. agora é preciso um tratamento com um especialista. Dessa vez ela lê o laudo e consegue perceber a gravidade. Todo mundo tinha um caso para contar. As unidades estão lotadas”. foi o melhor que pude fazer. ela sozinha não teria a menor chance. algumas ali na mesma situação de Ana. Parecia até que Ana estava num pronto-atendimento. as dívidas que acumulava não permitiam que ela pensasse nessa possibilidade. Leva rapidamente o laudo para o médico do Saúde da Família que decide encaminhá-la a um mastologista: – Dona Ana.Q ualificação de G estores do sus Ana senta-se numa sala cheia de outras pessoas. O que fazer? Se aquela senhora não havia conseguido marcar o exame para antes de dois meses.

o que significa que existe a possibilidade de não precisarmos retirar a mama toda. Ana pergunta apreensiva: – Mas onde eu farei esses exames? – Aqui mesmo. Para dar continuidade ao tratamento. este nódulo tem aproximadamente dois centímetros e não há aparência de comprometimento clínico da sua cadeia linfática axilar. temos que realizar uma bateria de exames para saber exatamente qual é a situação atual da sua doença.O caso de Ana A consulta é agendada para um mês e novamente Ana escuta os comentários de Socorro sobre a situação de saúde no município: – Olha. pensa ela. Só assim poderemos saber o que fazer e tomar nossas decisões – explica o médico. O médico é taxativo: – Dona Ana. No momento. que implicações acarreta para o sistema? No mês seguinte. Ana estava lá no horário e dia agendados para a consulta. Nem pense em faltar. 85 . Vou lhe indicar o setor de marcação de exames para que possa agendar – responde o médico. a senhora já está ciente de que tem um nódulo maligno e que precisa retirá-lo. “Essa dona Socorro é poderosa”. A senhora poderá voltar às suas atividades normais. Não esqueça também de levar todos os exames que já realizou – diz Socorro. a cada dia é mais difícil agendar consultas especializadas e exames. que aquele era o único lugar de tratamento do câncer de mama no estado. de fato. Ana agradece o agendamento e sai da Secretaria. Para refletir como seria se existisse um setor de marcação de consultas e exame nesse município? o fato de existir uma pessoa que centraliza essa informação no município. Ela e outras dezenas de mulheres. porque senão fica ainda mais difícil. Mais uma vez sente aquele sentimento desconfortável de como se estivesse sendo mais beneficiada do que outros. Ana é recebida pelo mastologista que a examina e analisa os laudos de seus exames realizados. Ana respira aliviada. Parecia. vindas de vários cantos do estado. só consegui sua consulta para daqui a um mês.

Para refletir o que implica o fato de o tratamento em oncologia só existir na capital. pois nem todos podem ser realizados no mesmo dia. Um monte de questões sempre passava por sua cabeça: por que esses aparelhos estão sempre quebrados? Uma unidade não pode emprestar para a outra ou usar o equipamento da outra? Será que alguns exames mais simples não poderiam ser feitos no meu município? Ninguém pensa que tudo isso pode prejudicar ainda mais a vida das pessoas? Por que tantas reuniões de esclarecimento? E quem não tem dinheiro para pagar todas essas passagens. Ana tinha que participar de reuniões com outros pacientes em tratamento. como fica? Vai ver que é por isso que muita gente falta e aí a dona Socorro ainda fica brava com a falta.Q ualificação de G estores do sus No setor de marcação de exames. As idas e vindas de Ana à capital oneravam seu orçamento e apenas faziam-na sentir-se mais e mais cansada. Ana recebe a notícia de que fará uma cirurgia de retirada parcial da mama. a conduta poderá ser de retirada de toda a mama (mastectomia). que elementos desta cena podem ser repensados de modo a atender melhor às expectativas e necessidades de Ana? Na consulta com o mastologista para a avaliação dos resultados dos exames. Ana descobre que terá que fazer várias idas à unidade para realizar os exames. Vai entender. Com isso. um dos exames teria que aguardar o conserto de um aparelho quebrado. Além dos exames. mas que durante o procedimento cirúrgico será feita uma avaliação pelo médico patologista.. 86 .. com o objetivo de discutir e compreender melhor a doença e compartilhar suas angústias e expectativas. Ana assina um termo de consentimento informado e tem sua cirurgia marcada para dali a três semanas. Ana levou quase três meses para fazer todos os exames solicitados e obter os laudos. Além disso. Dependendo do resultado. que fica a duzentos quilômetros do município de Ana? o que isso diz sobre a organização desse sistema de saúde em específico? Que estratégias poderiam ser traçadas para garantir o acesso mais fácil da população a esse tipo de serviço? como resolver a questão financeira do deslocamento desses pacientes? no que diz respeito à organização do cuidado articulado à organização do sistema.

Nem sei como agradecer. O médico pega o celular e liga para seu colega oncologista. e outras de natureza clínica e econômica. estou com muito medo. Ana recebe alta hospitalar e é encaminhada para o serviço de oncologia clínica do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia. Após essa consulta. e que as relações informais. Já estou há muito tempo tentando resolver meu problema. depois foi encaminhada para o setor de radioterapia. Após três semanas. Nos cinco anos seguintes Ana terá que ir à capital buscar o seu remédio. enfrentou outras dificuldades: as já conhecidas. Na radioterapia. a pior parte de seu tratamento. Só consegui agendar a consulta com o oncologista para daqui a quatro semanas. pelos próximos cinco anos ela deveria tomar a medicação.. na terça-feira que vem o doutor Carlos irá atendê-la. como as filas e a indisponibilidade de aparelhos. após um ano. Ana conclui. A falta de dinheiro e a ausência de apoio do município dificultavam seu deslocamento. como seu tumor tinha receptores hormonais positivos. são elementos importantíssimos para a obtenção de resultados. Ana passou os quatro meses seguintes em tratamento com quimioterapia. dona Ana. mas Ana teve que retirar toda a mama e ainda esvaziar o conteúdo ganglionar de sua axila.O caso de Ana A cirurgia foi um sucesso. mas. Dona Ana. Com medo. popularmente chamada de “gato”. sei que o senhor já está de saída. doutor. – Obrigada. Tenho filhos ainda para criar. associadas à simpatia. 87 . ele fará um encaixe para a sua consulta. As aplicações diárias causavam queimaduras e obrigavam Ana a suspender as aplicações. rezando para que ele não esteja em falta na farmácia. – Doutor.. desculpe-me incomodá-lo. vou ver o que posso fazer – fala o mastologista. recorre a um dos mastologistas do ambulatório do hospital (aquele que lhe pareceu mais atencioso com ela). Explica o caso e desliga o telefone. A senhora deve chegar cedo. – Calma. ela consegue iniciar as sessões de quimioterapia. achando que é muito tempo de intervalo. mas estou muito angustiada. fornecida pelo hospital. O hospital agenda a consulta com o oncologista para quatro semanas. doutor. – intercede Ana. pois havia indícios de comprometimento metastásico. Ana então passa a entender que dentro do hospital não existe um fluxo correto entre os diversos serviços envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua. e Ana se desespera.

Ana não suportava mais pensar em voltar à capital. Todo seu percurso pelo sistema de saúde do município e da capital havia deixado nela uma marca de tristeza. Ana é orientada a fazer o acompanhamento clínico (seguimento) por meio de consultas semestrais e mamografias anuais. e se sentiu insegura em muitos momentos. não encontrava consolo. conhecia seus direitos e sabia que os planos não davam conta dos problemas mais complexos. mais dormir do que comer. se sente insegura e deprimida com sua condição de saúde. O que Ana queria mesmo era que o sistema público de saúde funcionasse. mas nesse momento. Sentia-se envergonhada. apesar de o município vizinho possuir ginecologista e mamografia disponíveis. Enquanto esteve no hospital. inútil. A família não sabia mais o que fazer para animá-la. De volta para casa.Q ualificação de G estores do sus Para refletir Quais foram as consequências concretas de uma organização pouco efetiva na atenção no caso de Ana? Que momentos dessa cena são importantes para repensar a organização do sistema de atenção? Ana levou um grande choque após a cirurgia. depois de toda a experiência vivida. o médico a orienta de que o melhor acompanhamento de seu caso é o hospital da capital que realizou o tratamento. ela presenciou problemas mais graves que o seu. Sua cirurgia havia sido um sucesso. Concluído o tratamento. só lhe restava rezar. mas ela se questionava: que sucesso é esse que me retirou a mama? Se eu tivesse conseguido fazer logo os exames teria sido esse o meu destino? Ana pensava em suas opções. o ritmo acelerado dos profissionais parecia não dar espaço para uma conversa sobre esses sentimentos. mas é uma mulher marcada por um grande sofrimento. o que repercute na sua vida conjugal e familiar. não sabia mais como se posicionar diante dos filhos e do marido. As visitas de amigos que recebia mais a angustiavam do que a acalentavam. O único espaço possível eram as reuniões abertas com os pacientes. Conhecia pessoas que haviam cansado do sistema público e que compravam planos de saúde particulares. 88 . mas entendia que ali talvez fosse o lugar mais adequado para o acompanhamento. Ana já não é mais a mesma. Não sente mais as dores físicas da doença. De volta à unidade de Saúde da Família. mas Ana não achava isso justo. Ana resumia-se a comer e dormir. ao descobrir que estava sem a mama e que teria ainda que se submeter por um tempo ao tratamento de quimioterapia e radioterapia. diziam os médicos. Todo o tratamento deprimia-a ainda mais.

vizinho de Ana e conselheiro municipal de saúde. para pensar a organização do sistema de saúde atrelada à organização do cuidado e às práticas em saúde? no caso de Ana o tratamento clínico propriamente dito foi suficiente para resolver o problema? Que outros tipos de acompanhamento seriam necessários nesse caso e deveriam ser previstos na organização desse sistema? Cena 4 – O caso de Ana chega ao Conselho de Saúde O presidente da Associação de Moradores do bairro. – Senhor Ivan. É essa a assistência à saúde que desejamos para o nosso município? Penso que esse caso pode servir para refletirmos sobre a saúde na nossa região. resolve levar a discussão para a reunião do Conselho Municipal de Saúde. como ponto de pauta. toma conhecimento de seu caso. eu não entendi um aspecto da questão. Iniciada a reunião do Conselho. Hoje. essa senhora não conseguiu o atendimento no município que nos serve de referência? – questiona outro conselheiro.O caso de Ana Para refletir Que lições podemos tirar do caso de Ana. Ela não conseguiu realizar a mamografia nesse município. Ivan. Ela pulou de assistência em assistência até conseguir atendimento na capital. E lá também encontrou muitas dificuldades. negaram porque ela só tinha o pedido do médico da Saúde da Família – responde Ivan. em nossa região. do caso de dona Ana. – Não. – Mas todo mundo sabe que tem uma regra. que exame especializado é só com o pedido do especialista. Iniciado o tratamento verificou-se a gravidade do caso. não pode ser da Saúde da Família. E tudo isso ocorreu por quê? Porque em nosso município. – Prezados senhores e companheiros de Conselho. Indignado. especialmente pela demora no combate à doença. Ivan solicita a entrada. essa mulher está sem uma mama e extremamente afetada emocionalmente. esta semana tomei conhecimento de um caso grave que denuncia a qualidade da atenção à saúde no nosso município. Esse médico não sabia disso? – retruca outro conselheiro. não se reconhece mais. Trata-se de uma senhora de 51 anos que teve um diagnóstico de câncer de mama e ficou mais de nove meses para iniciar de fato o seu tratamento. é uma outra pessoa. não há equipamentos disponíveis ou médicos suficientes para atender à demanda. 89 .

mesmo que quiséssemos. Essa regra da Saúde da Família. sr. – Senhores. não podemos mudar uma regra só porque em um caso. ordem. Acabo de me lembrar que esta sra. esta não é uma questão fácil. parece não ser muito boa – responde Ivan. a dona Socorro não pode ser a nossa Central de Marcação de consultas e exames. secretário. vamos ter tranquilidade para discutir esse caso – pede o secretário de saúde. na esperança de juntar recursos para resolver alguns desses problemas – resume o secretário. No momento. – Que absurdo! – O que vocês estão insinuando? – Ordem. mas é que havia uma fila de dois meses para a consulta com o especialista e o médico da Saúde da Família já estava preocupado. precisamos pensar melhor essa regra. Tenho solicitado com frequência o apoio da Secretaria de Estado de Saúde.. Essa. Tenho enorme dificuldade em manter os profissionais de saúde lotados nas unidades e também de estabelecer relações com os municípios vizinhos. teríamos dificuldade em implementar.. por exemplo. senhor Ivan. não teve qualquer ajuda de custo para mantê-la em tratamento fora do município. até porque nem todos têm acesso a ela! – explica um conselheiro. Isso trouxe muitos problemas – responde Ivan. – Mas há questões nesse caso que poderíamos discutir. de que o médico da Saúde da Família não pode pedir alguns exames. vamos com calma. – Pois bem. senhor secretário. Minha gente. – Mas. – Espere lá. O caso dessa senhora extrapola os limites do município. – intervém outro conselheiro. mas não tenho obtido sucesso. Nosso município localiza-se numa região distante e de difícil acesso. Não temos recursos suficientes para garantir um leque mais abrangente de especialidades e. senhor Ivan. – Não se trata de um caso. a dona Socorro não está lá para isso mesmo? Ela não é aquela que marca as consultas e exames mais complexos? – questionou um conselheiro. E tem outra coisa. o senhor poderia nos informar como temos resolvido essa questão da referência para outros municípios? Qual tem sido a orientação da secretaria? – pergunta um conselheiro. essa senhora só conseguiu realizar outros exames e garantir seu tratamento na capital porque a nossa conhecida dona Socorro fez a marcação do exame e da consulta – completa Ivan. 90 .Q ualificação de G estores do sus – Pois é. – Ora. E tem mais. o papel da dona Socorro e outros. estou em negociação com outro município de pequeno porte da região para fazer um consórcio intermunicipal de saúde. eu também acho que precisamos rever essas regras que adotamos. por isso solicitou a mamografia.

que qualquer médico peça exames especializados. podemos pensar em mecanismos para ajudar as pessoas nessa situação – retruca o secretário. – E a contrarreferência também! – adiciona um conselheiro. Não estamos sendo sensíveis aos problemas que a população enfrenta – retoma Ivan. o fato de discutir o caso de Ana é suficiente para possibilitar uma mudança na gestão municipal? o que o conselho Municipal de Saúde poderia fazer para contribuir para uma organização do sistema de saúde nesse município e região? Quais as dificuldades do conselho municipal de exercer o seu papel de controle social? os desafios apresentados pelo secretário de saúde justificam a situação do município? o que poderia ser feito para enfrentar esses desafios? 91 . o problema suscitado não foi discutido em reuniões subsequentes. se não fosse ela teríamos ainda mais problemas para agendar essas consultas. – Estou de acordo com o senhor Ivan – soma um conselheiro. eu ainda acho que precisamos rever essas regras e outras mais. Quanto à ajuda de custo. Proponho que façamos uma oficina de trabalho para analisar os principais problemas que temos no município para garantir a referência dos pacientes – propõe o conselheiro. A dona Socorro é fundamental. O tópico de discussão do caso de dona Ana foi encerrado e a oficina proposta não foi marcada. Não posso aceitar. a referência e a contrarreferência – conclui o conselheiro. Para refletir o caso de Ana trouxe à tona no Conselho Municipal de Saúde a crítica situação do sistema de referência do município. Não posso aceitar a crítica de favorecimento. E todos a conhecem. – Eu também. e outros secretários também não aceitam. – Senhor secretário.O caso de Ana – Regras precisam existir. essa é uma questão importante. Apesar da comoção gerada pelo caso de Ana. ela ajuda muito. – Isso. Isso poder gerar problemas financeiros inadministráveis no futuro.

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entendida como atenção essencial às diferentes necessidades. 1 roberta Gondim e regina lúcia dodds bomfim são autoras do texto “Atenção integral. Regina Lúcia Dodds Bomfim. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes de organização da oferta em saúde”. O olhar voltado para atenção integral é que nos orientou a estruturar este capítulo. no diálogo com a lógica de estruturação do cuidado em saúde. você. pensar sobre a oferta em saúde como algo integral que se relacione com a totalidade do sujeito.4. tendo o seu eixo organizativo os princípios da atenção primária ou básica de saúde. com base nas características de uma população em um dado território e. que também integra o capítulo 4 deste livro. Victor Grabois. À essa abordagem se somam os esforços de aproximação junto aos processos e a dinâmica da gestão da saúde que interferem na organização das ações e nos serviços de saúde. Para tanto iremos discutir princípios organizativos da atenção à saúde com base nos modelos vigentes. Victor Grabois. . carlos eduardo Aguilera campos e else bartholdy Gribel são autores do texto “Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde”. gestor. Já vimos nos capítulos anteriores que a maneira pela qual as sociedades organizam os modos de operar a saúde é função de diversos fatores. Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel1 Neste capítulo discutiremos a organização da atenção como um importante aspecto para a gestão em saúde. Agora. Organização da atenção Roberta Gondim. com base nessa discussão. constante deste capítulo 4. Para tanto o convidamos a percorrer conosco os caminhos que nos levam a identificar as necessidades em saúde. dentre eles as bases estruturantes de seu sistema de proteção social. entrará em outro campo fundamental para o conhecimento dessas formas de organizar e operar as ações e os serviços de saúde.

a implantação da atenção integral se depara com entraves decorrentes das heranças de um dado modelo de formação e de práticas profissionais. A despeito de estar presente nos marcos da reforma sanitária e.Q ualificação de G estores do sus Portanto. como diretriz do Sistema Único de Saúde. desde a medicina previdenciária. aponta a direção de algumas das transformações necessárias para alcançarmos o SUS que queremos. a fragmentação da atenção. Segundo Mattos (2001). teve como um de seus pressupostos. isto é. a efetivação das ações de saúde focadas em agravos e. a despeito da complexificação das situações de risco. Esta forma de organização. tecnologias e arranjos organizativos capazes de propiciar diagnósticos precoces. um complexo assistencial que envolve novas práticas profissionais. nas diretrizes do SUS. atenção de qualidade e identificação de riscos individuais e coletivos. Na política de atenção convivem diferentes marcos organizativos. a meta a ser alcançada e que. a saber: atenção primária ou atenção básica e atenção de média e de alta complexidade. Percebe-se então. 94 . Experiências internacionais vêm consolidando um modelo de atenção à saúde no qual a atenção primária torna-se. efetivada por meio de procedimentos de média e de alta complexidade. progressivamente. como tal. está contemplada desde a Constituição Cidadã de 1988. baixa resolutividade dos primeiros níveis de atenção e a dificuldade de acesso aos níveis de maior complexidade. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes da oferta em saúde A atenção integral. conceitos e forma de estruturação da atenção à saúde com foco na atenção primária. dá direcionalidade à ação e. entendida como eixo estruturante do modelo de atenção à saúde. consequentemente. possibilita a ocorrência de estrangulamentos na rede de serviços de saúde. a atenção integral se configura como uma “imagem-objetivo”. não levando em conta o marco da atenção integral. ambientais ou sanitários. para recortes populacionais. em algumas situações. assim como da estruturação da atenção à saúde. entre outros fenômenos. nesse capítulo. portanto. serão aprofundados os conhecimentos acerca dos marcos. A estruturação da assistência à saúde em especialidades e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. dentre eles a estruturação em níveis de complexidade. Atenção integral. que se reflete na oferta de serviços segundo a hierarquização de três níveis de atenção.

estabelecendo uma continuidade da atenção à saúde. o alcance de certo grau de resolução de problemas. na tradução de necessidades de saúde. hábitos pessoais etc. na busca da otimização da assistência. culturais. Necessidades de saúde A complexidade dos conceitos de necessidade e as muitas discussões que suscitam não serão esgotadas nesta parte do livro. gestor de saúde. para que a oferta de ações de saúde seja de qualidade e efetivamente resolutiva. elementos tais como os condicionantes históricos.Organização da atenção A atenção primária ou atenção básica constitui-se no primeiro ponto de atenção à saúde e tem. a atenção básica deve ser capaz de diagnosticar. Taxonomia é a ciência da classificação. Sistemas nacionais de saúde fundamentados em princípios como o da atenção integral devem manter como base de orientação de suas agendas de prioridade. Como será mais bem discutida a seguir. de seus processos de planejamento. com vistas à redução de situações mórbidas que demandem ações de maior complexidade.). 95 . o mais precocemente possível. situações de risco que venham a ultrapassar sua capacidade de resolução. habitação. promovendo acesso ágil aos atendimentos mais complexos. O primeiro conjunto de conceitos se fundamenta nas contribuições de Stotz (1991). como um de seus objetivos. Uma taxonomia bastante rica e apropriada aos nossos objetivos nos é fornecida por Cecílio (2001). O olhar do gestor e suas análises sobre os fatores não podem estar descolados do contexto social no qual o usuário (sujeito) está imerso. uma vez que um dos seus objetivos é trazer a você. além de prevenir. Compreender a organização do sistema de saúde sob essa ótica representa reconhecer a atenção primária como eixo ordenador de um modelo de atenção à saúde construído na perspectiva da atenção integral. é bastante empregada nos dias atuais como sistema de classificação de conceitos. das práticas de saúde e da qualificação do trabalhador. da melhoria do cuidado e da redução dos gastos. relacionando os fatores ambientais e os lugares que os sujeitos ocupam na vida social (espaço de trabalho. evitar a evolução de agravos. econômicos e sociais que conformam uma vastíssima gama daquilo que se costuma chamar de necessidades em saúde. pois é daí que se depreendem os elementos determinantes e explicativos de necessidades. na qual trabalha com quatro grandes conjuntos de conceitos. o entendimento de que. que possa. inicialmente utilizada pela biologia. Palavra de origem grega. há de se partir daquilo que a população realmente necessita.

pdf O segundo “trabalha com a ideia de que o valor de uso que assume cada tecnologia de saúde é sempre definido a partir da necessidade de cada pessoa. A autonomia implicaria a possibilidade de reconstrução. No Quadro 1. fica claro que não devemos nos deixar levar pela falsa crença de que ações de saúde com qualidade. 2001.ufmg. calorosa: encontro de subjetividades” (cecílio. fornecendo bases para o entendimento das necessidades em saúde como dimensão de fundamental importância na oferta e organização das ações e serviços de saúde. no qual possa se fazer presente uma “relação contínua no tempo. de emerson Merhy (1998).Q ualificação de G estores do sus Para melhor conhecer essa importante abordagem acerca de tecnologia em saúde. A atenção dada ao aspecto relacional existente entre o usuário e o profissional que o acolhe é a base desse terceiro aspecto. p. 115). Com esse pressuposto. que vá desde a escuta atenta a problemas de ordem familiar que se colocam em face da gravidade da doença. 96 . pelos sujeitos. que possam resolver os problemas de saúde.br/gids/ anexos/perda. p. até encaminhar. desde que aplicadas de maneira compatível com a necessidade. O conhecimento do profissional de saúde sobre a observação de um dado fenômeno de caráter individual ou coletivo e sua capacidade de orientação e intervenção são tecnologias valiosas. 2001. Por último. dos sentidos de sua vida. sugerimos a leitura do artigo: “A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência”.hc. O terceiro grupo de necessidades corresponde ao estabelecimento de vínculos de confiança entre o usuário e o profissional de saúde. da forma mais ampla possível. em cada singular momento que vive” (cecílio. pessoal e intransferível. O valor de uma tecnologia é dado pela sua necessidade e pelo bom uso dela. mas se dá apenas quando de sua adequada utilização. que não está posto a priori. 115). Esse pressuposto pode ser exemplificado pela atuação de um médico da equipe Saúde da Família capaz de diagnosticar e traçar um bom esquema terapêutico para um paciente/usuário com diabetes mellitus grave. incluindo aí a luta pela satisfação de suas necessidades. para o início de terapia renal substitutiva ou a indicação de exames cardiológicos mais complexos. e esta ressignificação teria peso efetivo no seu modo de viver. são somente aquelas dotadas de alta tecnologia presentes nos processos diagnósticos e terapêuticos. no livro Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público ou no endereço http://www. de forma ágil e precisa para centros de atenção mais complexos. Cecílio (2001) aborda a questão da necessidade de autonomia do sujeito (usuário) no que chama modo de levar a vida. podemos ver o esforço de construção da taxonomia de necessidade proposta pelo autor.

com base nas ideias de canguilhem: “os modos de andar a vida”. dar voz aos sujeitos – pode ser uma das estratégias para se organizar as práticas de integralidade em saúde nos serviços públicos. Garantia de acesso a todas as tecnologias que melhorem e prolonguem a vida • temas desenvolvidos nas clássicas taxonomias de saúde desenvolvidas por bradshaw e Pineault. Isso significa que a ação dos sujeitos na busca de melhorias e enfrentamento dos problemas individuais e coletivos merece uma atenção especial por parte dos profissionais e gestores. As demandas por cuidados de saúde são socialmente construídas e fazem parte do imaginário social. • incorpora ideias do pensamento crítico em educação em Saúde. 285) apontam que traduzir as necessidades e demandas – ou seja. no “modelo” lapa. tais e quais as elaboradas pelo Ministério da Saúde e adaptadas a várias experiências conduzidas em muitos municípios brasileiros. • Fazem parte do discurso clássico da Saúde Pública e das organizações como organização Mundial da Saúde (Saúde para todos no ano 2000). As necessidades de saúde podem ser traduzidas e percebidas pelos profissionais como a demanda. • inclui a concepção de necessidade individual tal e qual apresentada por Sousa campos. Lacerda e Valla (2005. 97 . por ações e serviços de saúde. • Por autores marxistas como berlinguer (“doença como expressão de forças produtivas que agem sobre a sociedade”).Organização da atenção Quadro 1 – Taxonomia de necessidades de saúde Necessidades de saúde Abordagem de diferentes autores e/ou ‘escolas’ e/ou modelos de atenção • no funcionalismo-humanista de San Martin. Franco (“a saúde como conjunto de possibilidades de vida”) e mesmo castellanos (“A reprodução humana implica a reprodução da vida”). baseados em uma “recuperação” do vínculo existente na clínica. neme e Schraiber. necessidade de ter vínculo com um profissional ou equipe (sujeitos em relação) • incorpora as ideias difundidas por Sousa campos e Merhy. manifesta pelos usuários. necessidade de autonomia e autocuidado na escolha do modo de “andar a vida” (construção do sujeito) Fonte: cecílio e Matsmuto (2006). • incorpora ideias que têm sido de Saúde da Família trabalhadas no Programa (PSF). • inclui a concepção de ação programática tal e qual apresentada por dalmaso. • tais concepções estão operacionalizadas em modelos tecnoassistenciais como “cidade Saudável” e Sistemas locais de Saúde (Silos). p. necessidade de boas condições de vida • incorpora as ideias defendidas por Merhy e Sousa campos.

Elas atuam também no sentido de suscitar práticas de saúde nas quais os profissionais não levam em conta evidências científicas no momento de indicar o uso de certa tecnologia. Camargo Junior (2005) considera a “ideia de demanda como resultante de um processo de negociação.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base na citação anterior. A importância de trazer esse debate para o universo da gestão está ancorada na certeza de que o marco da necessidade em saúde deve estar presente em todas as funções gestoras. quando ouvidos e acolhidos pelos profissionais. em relação às suas próprias demandas. Dar voz aos sujeitos significa entrar em contato com elementos da realidade e das condições de vida e de saúde daquele que enuncia o problema. no cotidiano das práticas das equipes de saúde e. Com o advento da taxonomia de necessidades de saúde trabalhada e das discussões acerca da atenção integral. Contudo. entre atores representantes de diversos saberes e experiências”. nas escolhas de prioridades. p. Reforçando ainda mais. na concepção de políticas adequadas à realidade locorregional. nas estratégias de implantação das ações. Essa é uma realidade frequentemente vivida pelos profissionais e gestores no cotidiano das práticas e tomada de decisões. 41) pondera que as estratégias de elevar o consumo de bens e serviços de saúde para além do indicado pelo conhecimento científico não se limitam às pressões em torno da incorporação das tecnologias. percebe-se a existência de importantes e indissociáveis atores no contínuo processo de construção 98 . podem servir para reorientar as práticas de saúde. seja no planejamento das ações. aliada aos interesses de um conjunto de instituições e atores que o compõem. quando se pensa em atenção integral à saúde. no sentido de ampliar o consumo de novas técnicas. Mattos (2005. no sentido de adequá-las melhor ao contexto social daqueles que têm no sistema de saúde seu espaço de resolução. finalmente. pense em alguma(s) estratégia(s) que os profissionais de saúde podem pôr em prática para “dar voz aos sujeitos” (conforme proposto pelos autores). culturalmente mediado. deve-se estar atento para a crescente incorporação tecnológica no setor saúde. os aspectos dessa realidade. pois têm gerado efeitos tais como a criação de demandas questionáveis quanto à legitimidade de sua necessidade.

b) ciclos de vida – criança. c) gênero – saúde da mulher. gestores e cidadãos.Organização da atenção do SUS. quilombolas. tratamento e reabilitação e pressupõe um conjunto de ações orientadas pelas necessidades de saúde voltadas para: a) segmentos populacionais – indígenas. É por meio do diálogo entre esses atores que se torna possível a organização de um sistema de saúde capaz de dar respostas à população. Dentre as várias estratégias a serem adotadas para esse fim. A concepção de linhas de cuidado deve representar. com base na atenção básica. . entre outros. devem estar desenhados os percursos assistenciais realizados pelo maior número de pessoas decorrentes de situações de saúde semelhantes. quais sejam profissionais de saúde. d) agravos – tuberculose. preferencialmente. entre outros. hanseníase. saúde do homem. prevenção. entre outros. construídas. entre outros. 99 o acesso de um usuário pode se dar também em uma Porta de urgência ou em uma internação por motivos ou agravos diversos. adolescente. conformando o que se chamou de “linhas de cuidado”. diabetes. Linhas de cuidado Considera-se que o modelo organizacional mais adequado para o atendimento dos problemas de saúde da população deve ser aquele promotor de equidade e da integralidade da atenção. necessariamente. entre outros. um continuum assistencial composto por ações de promoção. hipertensão. ou e) eventos – gestação. idoso.

além de ser o responsável pela viabilização do cuidado coletivo de um dado território. é possível a definição da programação local de saúde. tomando por base a identificação de necessidades de saúde. como hospitais. “Gestão do cuidado”. É fundamental que haja o funcionamento articulado das equipes de saúde. Essa organização pressupõe o estabelecimento de “percursos ou trajetórias assistenciais” representados pela definição de diretrizes clínicas voltadas ao atendimento dos problemas de saúde. Sua concretização se dá por meio de arranjos organizacionais. entende-se que o gestor. ou seja. objetivando uma visão mais abrangente do indivíduo e caracterizando um espaço coletivo e não hierarquizado de desenvolvimento de ações de saúde. tendo na constituição de equipes de referência e de apoio matricial o seu eixo estruturante. portanto.Q ualificação de G estores do sus A implementação de linhas de cuidado pretende colaborar com a organização da atenção à saúde. gerando o estabelecimento dos fluxos entre os pontos de atenção à saúde. todos os espaços onde se produz atenção à saúde. Com a conformação de linhas de cuidado. As diretrizes clínicas eram anteriormente identificadas como protocolos assistenciais ou protocolos clínicos. As diretrizes clínicas também são assunto do capítulo 6. postos de saúde. Com base no que foi discutido. assim como equipe de saúde da família e profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da família (Nasf). fruto dos consensos de especialistas. entre outros. descrita nas diretrizes clínicas estabelecidas de acordo com prioridades. podendo ter estrutura física. imprimindo esforços no sentido de evitar a fragmentação do cuidado e apoiando mudanças na percepção de necessidades em saúde. 100 . centros de diagnose. não pode perder de vista a especificidade dos sujeitos que o compõem.

você encontrará orientações sobre como acessar o Sistema de informações de nascidos Vivos (Sinasc). Grosso modo. que a cobertura pré-natal dos estados e dos municípios seja de 100%. proponha outros pontos necessários em sua região. devendo ter como objetivo o alcance da meta máxima de cobertura no menor espaço de tempo. quais? b) qual a proporção de gestantes com sete ou mais consultas e o número de casos de sífilis congênita em seu território. você não acha? boa sorte nessa tarefa! no capítulo 5. o Sistema nacional de Agravos de notificação (Sinan) e o cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) e obter dados para a estruturação de linhas de cuidado. sejam elas complexas ou não. do total de gestações/ano tem-se que 85% são de risco habitual e 15% delas são de alto risco. você encontrará alguns passos para a constituição da linha de cuidado do câncer de mama como um exemplo. identifique os pontos de atenção existentes e. delineie os diferentes percursos assistenciais referentes ao atendimento integral das gestantes. espera-se. 101 . essa pode ser uma proposta concreta de efetivar na prática aquilo que está sendo estudado. caso não sejam suficientes. você precisa estimar/consultar o número de gestantes em seu território e identificar as necessidades de saúde inerentes a este momento particular da vida da mulher em todas as suas demandas. nos anexos da Parte V. convidamos você a responder a estas perguntas: a) existem diretrizes clínicas ou protocolos assistenciais definidos e utilizados em seu território? caso afirmativo. considerando as diretrizes clínicas e a definição dos pontos de atenção. identifique os fluxos e as pactuações necessárias para o acesso universal das gestantes ao sistema de saúde. idealmente.Organização da atenção Para pesquisar com o intuito de auxiliá-lo em sua tarefa gerencial de estruturação de linhas de cuidado. com vistas à conformação de uma linha de cuidado. Quando necessário. “Funções gestoras e seus instrumentos”. no ano de 2008? c) tendo em mente o cuidado à gestante. Orientações que auxiliam a organização do cuidado para gestantes inicialmente. “configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS”.

resolutivos e com melhores níveis de equidade. serão considerados sinônimos estes termos. ao longo da história.uk/portuguese/ reporterbbc/ story/2008/10/081014_ omsrelatoriosaude_np.: As estimativas apresentadas encontram-se dentro dos parâmetros construídos pela área técnica da mulher do Ministério da Saúde. Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde Vamos analisar alguns aspectos relacionados à gestão do cuidado na Atenção Primária à Saúde (APS). antes de tudo. leia a reportagem “brasil é exemplo na atenção básica à saúde. acesse os sites: • http://www..pdf (versão em inglês). 2007) focado na integração da APS.who. Este campo foi estruturado. Atualmente a APS/AB ganhou novo impulso com a renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas (organização mundial da saúde. diz oMS”. o desempenho de um sistema de saúde reflete 102 . a proteção social reflete o tipo de solidariedade que os cidadãos de um país estão dispostos a consolidar e que.int/ whr/2008/whr08_pr. em 14 de outubro de 2008. como parte essencial das políticas de saúde de inúmeros países. para gestantes em acompanhamento pré-natal. Para fins deste texto.minsaude. especialmente após a Conferência de Alma-Ata.co. • http://www. efetividade e eficiência. A APS/AB é considerada eixo estratégico para a estruturação de sistemas de saúde universais. que enfoca a atenção básica à saúde no brasil. como um reflexo de um determinado modelo de proteção social.Q ualificação de G estores do sus Estimativa do tipo “desfecho/finalização” do processo gestacional. por isso. A matéria encontra-se em http://www.shtml Se você quiser conhecer o teor integral do relatório anual da oMS – “Primary health care-now More than ever” –..mcsp.pdf (versão em português). o Brasil alcança reconhecimento internacional pela implantação da bem-sucedida Estratégia Saúde da Família (ESF). também chamada de Atenção Básica (AB). 1979). em 1978 (conFerência. Neste momento. publicada pela bbc brasil.. nominados com a sigla APS/AB. 2008). segundo complexidade Desfecho Parto normal cesárea outros procedimentos obstétricos Baixo risco 83% 15% 2% Alto risco 57% 35% 8% obs. baseado na complexidade do parto e na análise do catálogo internacional das doenças (cid) das Autorizações de internação hospitalar (Aihs) brasil do ano de 2004. A atenção básica de saúde como eixo estruturante do sistema de saúde Pensar o papel da Atenção Básica em um dado sistema de saúde implica compreender as ações de saúde.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en. Fausto. Segundo um documento técnico (conill. bbc.

por conseguinte. Estas iniciativas foram fruto das experiências difundidas nos EUA. 1979). que culminou com a realização da Conferência de Alma-Ata. garantindo a coordenação e a continuidade do cuidado. a rede de atenção básica tem origem no final da década de 1920. são consideradas atribuições da Atenção Primária: • a garantia de acesso. e apontou para a necessidade da atuação de médicos generalistas na era da especialização. • a longitudinalidade (assegurando o vínculo). existiria tensão entre uma concepção mais restritiva de atenção primária (focalizada em populações mais vulneráveis e utilizando tecnologias de baixo custo) versus uma concepção mais abrangente. O termo Primary Care (Atenção Primária) foi introduzido pela primeira vez em 1961 por White. tem um papel de organização e integração das redes de atenção à saúde e da promoção. No Brasil. 1974). para a ampliação do papel das equipes de APS dois movimentos históricos: a reformulação do sistema de saúde canadense.Organização da atenção não apenas os recursos disponíveis. • o elenco integral de serviços. mas também os valores e as opções políticas perante as necessidades da população. • a coordenação de serviços.. a fim de promover as medidas de saúde pública destinadas ao controle de doenças. Para Starfield (2002). ainda que se constitua como um primeiro nível de atenção. com ações sistemáticas no domicílio e na comunidade. a Atenção Primária em Saúde.. e • o enfoque familiar e a orientação da comunidade.. 103 . prevenção e recuperação da saúde. Ainda segundo esse documento. Ainda segundo a autora. em 1978 (conFerência. Contribuíram ainda para a ampliação do conceito de Atenção Primária e. que geraram o movimento da Atenção Primária à Saúde (APS). com a abertura de centros de saúde planejados para atuar em base territorial. e as discussões de representantes de vários países no âmbito da Organização Mundial da Saúde. com destaque para o trabalho das enfermeiras visitadoras ou de saúde pública. implantado com base no Informe Lalonde (lalonde. • a porta de entrada. fazendo parte de um sistema integrado de cuidados e do desenvolvimento econômico-social.

como a fisioterapia). um conjunto de estratégias de controle de doenças e fatores de risco organizados em programas verticais e centralizados. Ainda segundo os autores. 2008). voltado à integração da APS. Segundo o documento. (2) aumento do rol de atividades pela transferência de funções. garantindo um repasse específico aos 104 . houve no Brasil a ênfase em dois modelos dicotomizados: um voltado exclusivamente para “recuperar a saúde de indivíduos doentes”. como ele se articula com as unidades de saúde existentes? A criação do SUS. e o segundo. a difusão de diretrizes acompanhadas de atividades educativas com especialistas e formulários estruturados para a referência dos problemas mais importantes. Para refletir em sua região. sistemas de informação). A força desses dois modelos manteve-se e ainda mantém-se. as estratégias para essa integração nas últimas décadas se estruturaram em três eixos: (1) aumento do poder da APS diante de outros níveis de atenção por meio da coordenação ou da compra de serviços. O modelo hospitalar serve aos agravos de natureza aguda. em 1988.Q ualificação de G estores do sus Segundo o documento de Conill e Fausto (2007). como os hospitais participam da rede de atenção aos usuários com portadores de patologias cardiovasculares? Se existir um programa de controle do diabetes e da hipertensão (hiperdia) em sua região. as iniciativas empreendidas no âmbito dessas estratégias que demonstraram maior efetividade foram: aumento da capacidade de resolução do médico generalista (maior acesso a exames e a outros profissionais. que visavam a novos modelos de atenção. por outro lado. conhecido como modelo hospitalar. e a progressiva descentralização de recursos para os municípios a partir de 1990 favoreceram o surgimento de iniciativas de caráter alternativo. A NOB SUS 01/96 institui o Piso da Atenção Básica (PAB). após a NOB SUS 01/96 a Atenção Primária à Saúde ganha destaque na política nacional de saúde. os modelos verticalizados não dão conta das diversidades apresentadas pelos territórios sanitários e por suas populações adscritas. e (3) mudanças nas condições para exercício desse novo papel (formação. Até a Constituição de 1988. 2007). apesar de inequívocas evidências de que a modificação dos padrões de carga de doença demanda a estruturação de redes de atenção voltadas principalmente ao atendimento/prevenção/promoção de agravos de natureza crônica (mendes. matta. que ficou conhecido como modelo sanitarista. com foco na atenção primária (Fausto.

superando práticas tradicionais e pouco efetivas. Para pesquisar Qual a cobertura do Pacs e da eSF em sua região? Já foi realizada alguma avaliação da qualidade do cuidado no âmbito da eSF em sua região? em caso positivo. Dois destes programas estratégicos se iniciam na primeira metade da década de 1990: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e o Programa de Saúde da Família (PSF). calculado em uma base per capita. surgem como iniciativas focalizadas (populações mais vulneráveis) no sentido de enfrentar elevados índices de morbimortalidade infantil e de epidemias em algumas regiões do Brasil. o aumento significativo do volume de recursos para esta estratégia e a utilização de indicadores de avaliação da atenção básica (Portaria MS n. introduzindo a noção de cobertura populacional como parâmetro para o repasse de recursos. Segundo Mattos (2002 APud FAusto. a história do PSF poderia ser dividida em duas etapas: uma primeira focada no aumento da cobertura do acesso aos serviços de saúde e uma segunda como estratégia de transformação do modelo assistencial. e a transferência destes programas para a área central do Ministério da Saúde (Secretaria de Atenção à Saúde) criaram as condições possíveis para que o Programa de Saúde da Família fosse desenvolvido como uma estratégia concreta para a reordenação do Sistema de Saúde. acrescido de um valor variável. 2000).Organização da atenção municípios por meio do Fundo Municipal de Saúde. respectivamente em 1991 e 1994. variáveis que permitem quantificar os resultados de ações. na área da saúde. Esses programas. após a NOB 01/96. 105 . de 2006) fortalecem progressivamente a atuação das eSF no sentido de uma reorientação do modelo assistencial. A característica vertical desses programas também reduzia seus possíveis impactos para a construção de redes de saúde naqueles municípios. que elementos foram destacados? A descentralização de recursos. Indicadores. segundo Fausto e Matta (2007). 2007). A modificação do financiamento das equipes de Saúde da Família a partir de 1999. fortalecendo a capacidade resolutiva da Atenção Básica como nível de atenção e seu papel integrador e organizador do SUS. “são instrumentos projetados e utilizados para avaliar a consecução de objetivos e metas. ao mesmo tempo que canalizavam recursos para que municípios mais pobres pudessem iniciar algum processo de organização de seus sistemas e redes de saúde. mAttA. bem como do desempenho do sistema de saúde. para o incentivo a programas estratégicos. obter uma quantificação inicial para termos de avaliação no momento ou comparação posterior” (mAlettA. os indicadores são “medidas-síntese” que contêm informação relevante sobre dimensões do estado de saúde. 648.

orienta-se pelos princípios da universalidade. que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. vigilância à saúde. esta tem um sentido o mais abrangente possível. a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. do vínculo e continuidade. sendo acima de tudo área norteadora tanto de princípios doutrinários quanto da proposta técnico-operacional de reorganização. sob a forma de trabalho em equipe. prevenção de agravos. da responsabilização. em consonância com o princípio da equidade. é o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. A Atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema único de Saúde. tratamento e reabilitação. da integralidade. é desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas. caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde. democrática e participativa. no âmbito individual e coletivo. articulação das ações de promoção à saúde. trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenação do cuidado na rede de serviços. o diagnóstico. a prevenção de agravos. efetivar a integralidade em seus vários aspectos. na integralidade e na inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde. considerando a dinamicidade existente no território em que vivem. Fundamentos i. utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade. com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada. dirigidas a populações de territórios bem delimitados. 2006a). A Atenção básica considera o sujeito em sua singularidade.Q ualificação de G estores do sus Segundo a portaria do MS que estabelece a Política Nacional de Atenção Básica (Brasil. 106 . a reabilitação e a manutenção da saúde. da acessibilidade e da coordenação do cuidado. Essa política tem ainda a responsabilidade de ser o campo privilegiado para a prática das ações intersetoriais e de lançar as bases para uma sociedade saudável. na complexidade. ordenação e do modo de atuar em saúde no SUS. ii. da equidade e da participação social. Política Nacional de Atenção Básica Princípios A Atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde. Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos. o tratamento. a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea. que abrangem a promoção e a proteção da saúde. da humanização. pelas quais assume a responsabilidade sanitária.

Vi. estimular a participação popular e o controle social. A Figura 1 apresenta uma visão integrada dos valores. 107 . garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado. princípios e elementos centrais que estruturam um sistema de saúde desenhado com base na APS.Organização da atenção iii. iV. Fonte: brasil (2006). como parte do processo de planejamento e programação. Figura 1 – Valores. realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados. V. desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita. oferecendo aos países e profissionais de saúde uma referência para comparações e análises de seus sistemas de saúde. princípios e elementos centrais em um sistema de saúde com base na APS Fonte: organização Pan-Americana da Saúde (2005). Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação.

o apoio mútuo e o autocuidado 10. 2006a). incentivar a formação e a participação nos conselhos de saúde 108 . hanseníase. incapacidade e morte). identificar problemas de saúde e situações de risco Apoiar a elaboração de planos locais de saúde 4. epidemiológica) 2. dSt/ Aids. a continuidade. desenvolver ações programáticas: tuberculose. Isto implica tomar como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. Atribuições da ESF 1. atuar sobre as “causas” (condições de vida. realizar ações de vigilância à saúde 6. Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações para a melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente 11. 3. doenças crônicas. desenvolver a autoestima. sobretudo. construindo-se alternativas de ação de maneira a “promover a saúde. mas. a troca de experiências. Prestar assistência integral e promover a saúde por meio da educação para a saúde 9. organizando a atenção de modo a incluir não apenas as ações e os serviços que incidem sobre os “efeitos” dos problemas (doença. resolver a maior parte dos problemas e garantir a referência 8. prevenir os riscos e recuperar a saúde de pessoas e de grupos populacionais a partir da realidade local” (Brasil. a relação de confiança 5. demográfica. trabalho e lazer). psicocultural. a responsabilização. A ESF tem um papel central na garantia da integralidade. Valorizar o vínculo. relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente 7. conhecer a realidade das famílias (socioeconômica.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família como expressão de um novo papel para a Atenção Básica no SUS A prioridade em fortalecer a Estratégia Saúde da Família (ESF) como espaço privilegiado de práticas integrais em saúde permite que antigos modelos sejam superados.

Utilizam para tal os campos de conhecimento da clínica e da vigilância à saúde. formou o arcabouço conceitual a estruturar esse novo modelo de atenção. inspiradas na Declaração de Alma-Ata. após as experiências bem-sucedidas do trabalho das Agentes Comunitárias de Saúde. e os membros da ESF. Alguns deles já tinham sido testados com sucesso nas décadas anteriores no país. em particular. Mas não há. daí a necessidade de incorporação deste conhecimento na atuação ligada à APS/AB. nos primórdios da implantação dos centros de saúde. da parte dos profissionais. suscitaram as mudanças no bojo da estruturação do SUS. imprescindíveis para a prevenção (controle de riscos) e o controle de danos (assistência). os profissionais de saúde são muito criticados por não terem uma visão mais problematizadora sobre as questões ligadas à família e à comunidade. com a participação da comunidade. 2008). Estes temas estão muito mais afetos às áreas de psicologia e assistência social. 109 . de maneira geral. Existem muitas dificuldades para lidar com a dinâmica familiar e comunitária. com foco na família e na comunidade. Buscou-se resgatar princípios importantes para a Atenção Primária à Saúde. A preocupação em manter o vínculo e a proximidade de equipes e usuários. As experiências municipais da década de 1980. no acesso e na equidade da atenção e na territorialização. De fato. Geralmente se trabalha com visões preconcebidas sobre o que vem a ser a família ou a comunidade. Os profissionais de saúde. Estas ferramentas são. são capacitados para a identificação de doenças e fatores de risco individuais e coletivos (epidemiológico-sanitário-ambiental).Organização da atenção Olhares e práticas sobre a família e a comunidade Os marcos estruturantes da Estratégia Saúde da Família são lançados pelo Ministério da Saúde (MS) a partir de 1993. completou essa nova proposta. as ferramentas necessárias para esta atuação. sem dúvida. como se fosse possível e bastasse a própria experiência pessoal a orientar a prática cotidiana nestas áreas (marsiglia. com os problemas que surgem em função destas categorias de análise e suas intervenções correspondentes. A criação de Sistemas Locais de Saúde com base no enfoque epidemiológico. Trabalha-se muitas vezes por suposições ou empirismo.

assistência e reabilitação. além das já consolidadas ações programáticas de prevenção e assistência. contribuindo assim para a melhoria da saúde e da qualidade de vida das famílias na sua área de abrangência. assim como não estão preparados para trabalhar com dinâmicas familiares e comunitárias. com características multiprofissionais mas sem um número excessivo de profissionais a diluir e fragmentar funções e responsabilidades. que busca. referidos às equipes locais e permanentes. Assim surge a proposta da equipe de saúde da família (ESF). A estratégia de atuação prevê ações diferenciadas na comunidade. em que devem assumir um papel de liderança. o cuidado pautado na integralidade das ações atuando nos campos de promoção. como a visita domiciliar. e não mais o indivíduo. prevenção. no âmbito da eSF em sua região? Assim se fez necessária a reorganização do processo de trabalho. motivando a comunidade a ser protagonista de seu próprio destino. em sua prática. Propõem-se ações territorializadas. com base na substituição do modo de atuar dos profissionais de saúde: o foco do cuidado na doença passa a ter nova orientação.Q ualificação de G estores do sus Outro aspecto refere-se aos processos educacionais. A centralidade do cuidado passa a ser a família e a comunidade. Estes são apreendidos na formação de cada profissional. Para refletir o que você pôde observar e debater sobre as dificuldades dos profissionais de lidar com a dinâmica familiar e comunitária. com dedicação exclusiva a essas tarefas. a educação em saúde e as ações intersetoriais visando à promoção da saúde. fundamentadas no reconhecimento dos determinantes do processo saúde-doença de grupos populacionais concretos. também não sabem como lançar mão de processos educativos alternativos em saúde. processos que possam valorizar o seu papel na discussão e reflexão sobre os comportamentos saudáveis e os autocuidados em saúde. 110 . reproduzir o que vivenciou como aluno. Dessa forma. O desafio é conscientizar sobre o novo papel dos profissionais nas práticas em saúde da família.

A abordagem dos indivíduos em suas diversas dimensões de sofrimento biológico e psicossocial com foco na preservação da sua segurança e de sua qualidade de vida leva em consideração os problemas de saúde em suas dimensões física. tais como a capacidade de tomada de decisões. 2007). França. Algumas experiências de outros países também podem ajudar a concretizar uma abordagem mais ampliada de nossos usuários no âmbito da Saúde da Família.Organização da atenção Diversos trabalhos recentes têm demonstrado o impacto no modelo de atenção com base na reorientação estratégica da Saúde da Família. c esar.saude. O modelo tem experimentado também aperfeiçoamentos. com estudos que demonstram a melhoria da cobertura das ações da Atenção Básica para um conjunto importante da população antes desassistida e a redução de mortes atribuíveis a falta de assistência à saúde (aBreu. a qualificação das equipes técnicas. social. cultural e existencial.gov. Analisemos agora os princípios ou Cs da Medicina Familiar. a capacidade de articulação externa. 2007). Os benefícios na melhoria das condições de vida e na saúde dos sujeitos sociais são comprovados. nele estão descritos os princípios que podem nortear o trabalho dos inúmeros profissionais que atuam nesta área. Ainda que o texto seja dirigido a médicos. por exemplo. com o seu já clássico Manual de Medicina Familiar. o Sistema Nacional de Saúde da Inglaterra nos serve de referência técnica e científica em muitas situações. disponível no endereço: www./mar. Esses princípios são ainda muito atuais e podem ser perfeitamente transpostos para identificar as questões principais envolvidas no atendimento da APS/AB em nosso meio. o desenvolvimento de inovações assistenciais e gerenciais (goulart.br/dab. psicológica. Para um conhecimento de experiências exitosas na implantação do PSF. sugerimos a leitura do número 17 da Revista Brasileira de Saúde da Família (jan. de 2008). O professor Ian McWhinney (1997) tem papel de destaque. Os Cs da medicina familiar Por ser o berço dos modernos Cuidados Primários de Saúde. como a inclusão de equipes de saúde oral e a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf). 111 . a opção pela efetiva substituição dos componentes estruturais e ideológicos dos antigos regimes de práticas.

particularmente nas doenças comuns. aumentando a compreensão da saúde dos indivíduos. não só as ações de promoção e prevenção. o que se expressará na forma como ele se realiza. e estabelecer o diagnóstico precoce e as condutas apropriadas fazem parte do cuidado na APS/AB. a reabilitação e os cuidados paliativos – também está neste nível de atenção. crônicas e aquelas com risco de sérias complicações ou consequências para a vida. Só acolhemos. A permanência do vínculo entre a equipe e os indivíduos. a integralidade é praticada principalmente no âmbito da APS/AB e em articulação com os demais níveis do sistema de saúde. podemos afirmar que grande parte da responsabilidade pelo cuidado integral – isto é. O contato prolongado com a comunidade permite repetidas oportunidades para colher informações. famílias e comunidade permite a compreensão melhor dos fatores determinantes.Q ualificação de G estores do sus ‘Comprehensiveness’ Esta é a única palavra inglesa começando com C que não tem tradução para o português também iniciada com C. Continuidade A equipe da APS/AB presta cuidados personalizados e continuados a indivíduos. nos vinculamos e nos responsabilizamos por aqueles os quais conhecemos. identificar as oportunidades. O desenho do cuidado na APS/AB deve incluir e integrar fatores físicos. Quando analisada em termos de resolutividade. independentemente de idade. Como já foi destacado aqui. psicológicos e sociais. sexo ou condição. de risco e de ordem psicossocial envolvidos nos problemas de saúde. Intervir sobre o processo de adoecimento. mas também a assistência. 112 . famílias e a uma determinada comunidade. métodos e limites da prevenção.

assim como a sua influência sobre as dinâmicas familiares e comunitárias. só é possível se as equipes se inserem e analisam o contexto em que os grupos vivem. a fim de buscar novos patamares de vida 113 . além de fortalecer laços e participação. alteram-se e evoluem. em que os profissionais da APS/AB exercem um constante diálogo. A observação atenta dos cenários existentes permite inferir relações entre fatores condicionantes do estado de saúde-doençasaúde e melhor entendimento das relações familiares e suas relações com os problemas de saúde. A compreensão das circunstâncias sociais e ambientais é importante para o sucesso das ações de educação e vigilância. A inserção comunitária é um dos princípios mais importantes da APS/AB. de acordo com os fatos vivenciados pela comunidade.Organização da atenção Contexto As equipes de saúde devem vivenciar os contextos dos indivíduos e das famílias que são objeto de sua atenção. reconhecendo que há uma responsabilidade profissional para com ela e que a presença da equipe na vida comunitária faz parte desse compromisso. pois permite. Colaboração É essencial construir uma relação de confiança. educação e promoção. Compreender como os problemas de saúde apresentam-se. de forma a contribuir com os saberes e práticas profissionais. sempre respeitando as visões e concepções dos indivíduos e famílias. entender a prevalência de problemas de saúde e contar com a adesão de todos para as ameaças à saúde e as ações propostas. Comunidade Atuar na comunidade significa melhorar a capacidade de distinguir os melhores momentos para intervir por meio de estratégias de prevenção. A delimitação territorial de sua atuação permite um olhar privilegiado sobre territórios-processos sociais específicos.

para ajudar os pacientes a tomar as decisões mais apropriadas com base no balanço entre ganhos e perdas. Ajudar a sofrer. da paixão pelo comum. 114 . a APS/AB é um espaço de construção de conjuntos. com conhecimento e uso apropriado de várias formas de intervenção disponíveis sem imposições. estar solidário com os sofrimentos e expectativas das famílias é parte da tarefa da “humanização do cuidado”.Q ualificação de G estores do sus saudável e enfrentamento de problemas. Neste sentido. consensos e acordos. Compaixão Os sentimentos e emoções devem estar presentes nos relacionamentos do dia a dia da equipe. ajudar a andar a vida são papéis tão importantes quanto qualquer outro tipo ou projeto de cuidado. o que significa eleger a construção da liberdade e da alegria de estar em conjunto. A presença do profissional de APS/AB atuando de forma compreensiva e solidária pode se tornar uma atividade terapêutica fundamental. Em lugar da lógica individualista da felicidade privada. É preciso ter capacidade para estabelecer empatia. adotar a afetividade e a (com)paixão. desenvolvendo a compreensão mútua.

Para refletir esses princípios da Medicina Familiar estão presentes na prática dos profissionais da APS de sua localidade? Que elementos podem influenciar positivamente e que elementos influenciam negativamente para a incorporação desses princípios nas práticas dos profissionais da APS? 115 . com compreensão à ética profissional e à sua importância para o paciente. e dar retorno das medidas tomadas. acesso a serviços e exames. pode contribuir para modificar as maneiras como se obtém informação. e não atendendo às conveniências dos profissionais. É positivo consultar os indivíduos e as comunidades acerca de decisões importantes como horários de atendimento. Conscientização Reconhecer o paciente como um indivíduo único. todos estes são exemplos de compromisso. É válido compreender como o indivíduo cria suas próprias explicações (como ele estrutura hipóteses) acerca da natureza dos seus problemas e de como eles devem ser manejados. crônicas. O limite entre um atendimento resolutivo ou não pode estar no simples fato de haver um compromisso para além dos atos técnicos. quem aprende ensina ao aprender”. assumindo a gestão contínua dos problemas dos seus usuários em quaisquer condições de saúde. com suas características. Os serviços de APS/AB devem funcionar obedecendo à lógica dos usuários. constituindo processos em que os sujeitos tenham como premissa o direito à sua liberação para serem mais. sejam agudas. Uma postura como a preconizada por Paulo Freire (1996): “quem ensina aprende ao ensinar. o que fazer em casos de urgência e necessidade. onde buscar ajuda e informação.Organização da atenção Compromisso Tornar humano o cuidado é uma forma de dizer que as equipes de APS/AB têm compromisso com as expectativas que os indivíduos têm perante seus problemas e como poderiam se beneficiar com a utilização dos serviços de saúde. recorrentes ou terminais.

atualmente se caracteriza como o processo que leva indivíduos e comunidades a ampliar o controle sobre os determinantes de saúde e. de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva. 7). aspectos como alimentação e nutrição. incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação das escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e das coletividades no território em que vivem e trabalham (Brasil. habitação e saneamento. A Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria n. obter melhoria de sua saúde. trabalho e educação e ambiente físico e social em que vivem as coletividades. 2006b. Entretanto. tomando como objeto os problemas e necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes. visem modificar determinantes socioambientais de doenças e agravos à base das necessidades de saúde da população. por meio de intervenções sociais organizadas e de políticas públicas intersetoriais.  construindo em conjunto com a comunidade as agendas sociais saudáveis.  apontando formas de organização social e comunitária que garantam melhor qualidade de vida. Inclui. As equipes de SF podem contribuir com a tarefa da promoção da saúde:  produzindo e disponibilizando o conhecimento a respeito dos determinantes e condicionantes do processo saúde-doença-saúde. que resultam em maior ou menor qualidade de vida (Buss. ao mesmo tempo. 687/2006 SAS/MS) propõe um olhar voltado à promoção da saúde que integre as ações e serviços relacionados ao adoecer e aquelas relacionadas às condições de vida e às escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e coletividades: Propõe-se então que as intervenções em saúde ampliem seu escopo. 2000). p. Este processo passa a representar um conceito unificador para quem reconhece a necessidade de mudança nos modos e nas condições de vida. Fica claro que esta atuação não é responsabilidade exclusiva do setor saúde e de seus profissionais. portanto. por conseguinte.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família e a promoção da saúde Um dos principais desafios das políticas sociais em todo o mundo é a constituição de agendas que. O termo promoção da saúde está historicamente ligado a transformações dos comportamentos dos indivíduos. as ações e os serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espaço para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saúde. 116 .

unesco. relação entre as causas de morte evitáveis por atenção à saúde e a implementação do Sistema único de Saúde no brasil.org/ scielo. n. violência e vulnerabilidade social na América Latina: desafios para políticas públicas. X. Bid. ações de prevenção e promoção da saúde relacionadas à atenção integral à saúde da mulher. B. considerando tanto os de atenção básica (eSF) como os demais serviços ambulatoriais e hospitalares de referência. Aprova a Política nacional de Atenção básica.org/ images/0012/001271/127138por. Juventude. 2008. m. Para tanto. disponível em: < http://unesdoc. bem como a oferta dos serviços existentes.mcsp. faça uma proposta concreta de como a Saúde da Família poderia incorporar. e levando em consideração a sua região. estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes comunitários de Saúde (Pacs). consulte no Caderno de Funções Gestoras e seus Instrumentos os indicadores do Sistema de informações da Atenção básica (Siab) do cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cnes).org/ imagens/0012/001271/ 127138Por. 2009. de 28 de março de 2006. et al.unesco. 117 . Portaria GM/MS 648. Revista Panamericana de Salud Publica. em sua rotina de trabalho.scielosp. R.pdf. tais como as relativas à população feminina do seu território. p. 2002. BRAsil. FRANçA e. Ministério da Saúde. 2006a. BomFim.. uerJ. v.minsaude. l. m. tese (doutorado) – iMS. 29 mar. 282–291. 21. é necessário conhecer algumas informações.pdf.php?pid=S0102311X2006000600022& script=sci_arttext Referências ABRAmoVAy.. Acesso em: jun. 71. ABReu d. Para você fazer essa proposta de organização da atenção integral à saúde da mulher para a sua região. C. • http://www. o Ministério da Saúde elegeu as seguintes prioridades:  Alimentação saudável  Prática corporal/atividades físicas  Prevenção e controle do tabagismo  Redução da morbimortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e outras drogas  Redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito  Promoção do desenvolvimento sustentável Para consolidar seus conhecimentos com base no caso de Ana. CésAR C. p. brasília. brasília: uNesCo. Agenda única de saúde: a busca do acesso universal e a garantia do direito à saúde. Diário Oficial da União. os sites: Saiba mais sobre os temas deste capítulo visitando • http://unesdoc. 2007.pdf>. 5.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en.Organização da atenção Apesar da amplitude de temas e agendas que possam ser propostos e construídos neste campo. • http://www. d.

R. Buss. cria os núcleos de Apoio à Saúde da Família . p. Pedagogia do oprimido. Construção social da demanda: direito à saúde. Diário Oficial da União. p. J.. rio de Janeiro: Fiocruz/ePSJV. Saúde da família: boas práticas e círculos virtuosos. mAttA. P.nasf.pdf. m. mAttos. lACeRdA. CAmARgo JuNioR. 2005. (org. C. Portaria GM/MS 154. um outro olhar sobre a construção social da demanda a partir da dádiva e das práticas de saúde. 91-104.Q ualificação de G estores do sus BRAsil. e. 279-292. R.. trabalho em equipe. Construção social da demanda: direito à saúde.2-1-2007: fortalecimiento de la integración de la atención primaria con otros niveles de atención del proyecto eurosocial salud: documento técnico.. 60 p. A. m. Abrasco. m. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. l. 2007. A. trabalho em equipe. Promoção da saúde e qualidade de vida. F. Análisis de la problemática de la integración de la APS en el contexto actual: causas que inciden en la fragmentación de servicios y sus efectos en la cohesión social. l. FeRReiRA. Secretaria de Vigilância em Saúde. AbrASco. C. C.fe.uc. R. CeCílio. Cuidados primários de saúde: relatório da conferência.pt/reports/free/0000. 1998. R. R. C. P. rio de Janeiro: uerJ. o. A.. goulARt. Alma-Ata. mAtsmuto. Gestão em redes: tecendo os fios da integralidade em saúde. 2008 BRAsil. brasília. . (org. 35-39. 2001. Modelos de atenção e a saúde da família.. rio de Janeiro: cePeSc. mAttos. brasília. de 24 de janeiro de 2008. rio de Janeiro: Paz e terra. 1978. et al. rio de Janeiro. 118 .). rio de Janeiro: Fiocruz. o. A. F. in: moRosiNi. m.. g. (org. uerj. v. Promoção da saúde e a saúde pública: contribuição para o debate entre as escolas de saúde pública da América latina. A. uniceF. FAusto. N. FAusto. 1996. rio de Janeiro. VAllA. R.). V. 2006b. 2000. Revista Ciência & Saúde Coletiva. e. p. Você aprende: a gente ensina?: interrogando relações entre educação e saúde desde a perspectiva da vulnerabilidade europep: instrumento de avaliação da satisfação do usuário.. Política nacional de Promoção da Saúde. 5. P. R. R. 2007. 4 mar.. in: intercAMbio iii. uberlândia: eduFu. Atenção primária à saúde: histórico e perspectivas.). CoRBo. R. 238 p. (org. C. rio de Janeiro: cepesc. R. brasília: organização Mundial da Saúde. in: PiNheiRo. 2007.. iMS. 2005. participação e espaços públicos. mAttos. CoNill. 1. in: PiNheiRo. p. uma taxonomia operacional de saúde. R. FReiRe. C. 240 p. CeCílio. A. Abrasco. participação e espaços públicos. 2006. A. g. in: PiNheiRo. 1979. 163-177. n. das necessidades de saúde à demanda socialmente constituída. uerj. V. rio de Janeiro: cepesc. mAttos. CoNFeRêNCiA iNteRNACioNAl soBRe CuidAdos PRimáRios de sAúde.. K.. R.). disponível em: http://europep. As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na atenção em saúde. Buss. urSS. V. in: PiNheiRo. dAgmAR.

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entrelaçamento. que “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único” (Brasil. Em seguida. Quando se diz que um . procura-se problematizar a implantação da rede de atenção à saúde no âmbito do SUS com base em algumas características inerentes à realidade brasileira. Mas. Neste capítulo são apresentados os conceitos básicos acerca da rede de atenção à saúde. Discute-se a origem do conceito de rede e o exemplo do sistema de saúde inglês. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Rosana Kuschnir. estando presente em quase todos os sentidos a ideia de conexão. no art. uma rede de ações e serviços de saúde também pressupõe conexões e comunicações. Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado A Constituição Federal de 1988 estabelece. Iniciando a conversa sobre as redes A noção de rede remete a várias concepções e significados. apresentam-se alguns elementos que devem ser levados em consideração na construção de uma rede de saúde.5. 1988). regionalização e hierarquização. comunicação. o que vem a ser uma rede? O que significa integrar ações e serviços públicos de saúde numa rede regionalizada e hierarquizada? Vamos começar com uma reflexão sobre o conceito de rede para então aprofundar a proposta de uma rede regionalizada e hierarquizada na saúde. Luciana Dias de Lima. Por fim. Assim. 198.

com grande discrepância entre as regiões e no interior delas. a de ciência e tecnologia. os gestores enfrentam problemas diversos. a garantia de medicamentos e insumos e tantas outros. deve-se compreender que ele não conseguirá sozinho resolver as demandas que chegam a seu serviço e que terá que contar com outros serviços de saúde (de menor ou maior complexidade). 122 . Essas questões remetem a uma compreensão bem mais complexa da organização da rede de ações e serviços de saúde e pressupõem políticas casadas de desenvolvimento social e econômico. como prestar um bom atendimento em saúde sem profissionais qualificados? Sem a adequada manutenção dos equipamentos? Sem medicamentos e insumos suficientes e adequados para a atenção? Sem condições físicas de trabalho? Sem condições gerais de vida e subsistência na localidade? Sem políticas de desenvolvimento para as diferentes localidades? Para refletir no planejamento local têm se considerado as variáveis econômicas e sociais que possibilitam a sustentabilidade e a manutenção das ações de saúde desenhadas? o que tem sido feito na sua localidade para garantir maior integração entre as políticas e a articulação entre as redes? Quando as variáveis econômicas e sociais não são consideradas no planejamento. entre outras. como a educacional. a de transportes e de infraestrutura. O funcionamento de cada uma dessas redes é fundamental para o desempenho do sistema de saúde. é preciso que os gestores considerem no planejamento local as diferenças na própria composição dessas redes e as desvantagens que algumas localidades apresentam. a manutenção dos equipamentos.Q ualificação de G estores do sus serviço de saúde está integrado numa rede. Considerando que o Brasil é um país extremamente desigual. bem como com outras redes que se articulam com o setor saúde e que lhe dão suporte. Afinal. como: a fixação dos profissionais nos serviços.

Diferentes redes de atenção à saúde podem ser encontradas em decorrência das 123 . na prática. as formas de articulação e coordenação das ações desenvolvidas. Redes de atenção à saúde: conceitos fundamentais Uma rede de atenção à saúde constitui-se de um conjunto de unidades. tendo como objetivo garantir o acesso da população às ações e aos serviços de saúde de forma integral e equânime. de modo a atender às necessidades de saúde de uma população. finalidades e modos de organização e funcionamento.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Trataremos de forma específica de redes de atenção à saúde visando explorar os seus conteúdos específicos. funcionam como pontos de atenção ou lugares onde o cuidado à saúde é oferecido. equidade e integralidade. estando presentes em várias experiências de reordenamento do sistema de saúde. Essa é uma estratégia utilizada por todos os países que implantaram sistemas de saúde com base nos princípios de universalidade. Itália e Suécia. que desembocou na Constituição Federal de 1988. No entanto. que operam de forma ordenada e articulada no território. como Canadá. A construção de redes de atenção à saúde representa um desafio de enorme complexidade. sempre entendendo-os na interação com outras redes e no contexto em que se inserem. entre outros – até os mecanismos de estruturação e gestão do cuidado à saúde. suas diferentes funções. A regionalização e a hierarquização também são diretrizes antigas para o Brasil. é somente no bojo do movimento sanitário. A proposta de construção de redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde não é peculiar ao caso brasileiro. Envolve uma série de questões. mesmo antes da criação do SUS. de diferentes funções e perfis de atendimento. Reino Unido. que vão desde o “desenho” das próprias redes – incluindo a definição dos vários equipamentos sociais e serviços de saúde que a compõem. Os diversos equipamentos e serviços que compõem uma rede de saúde. que essas diretrizes assumem papel estratégico na política nacional.

revisite esses conceitos sob a ótica da discussão sobre redes regionalizadas. responsabilizando-se conjuntamente pelo acesso. neurocirurgia. regionalização e hierarquização são princípios do SuS definidos na lei orgânica da Saúde (BRAsil. Assim. diagnóstico. no espaço e no tempo. esses princípios foram discutidos na Parte i. diarreia. diabetes e hipertensão leve do que certos tumores malignos. é preciso definir as unidades que compõem a rede por níveis de atenção (hierarquização) e distribuí-las geograficamente (regionalização). prevenção. para isso. com médicos das especialidades básicas e com outros profissionais de saúde). os ambulatórios e as unidades de diagnose e terapia capazes de realizar aqueles procedimentos menos frequentemente necessários (por exemplo: cirurgia cardíaca. integralidade. são mais frequentes doenças e agravos que necessitam de serviços de menor complexidade – ou de menor densidade tecnológica – para a sua prevenção. admitindo. Em um nível mais básico estariam as unidades dotadas de tecnologias e profissionais para realizar os atendimentos mais frequentemente necessários (por exemplo: vacinas. Para utilizar exemplos extremos. para que se possa atender às necessidades de saúde de uma dada população. a organização dos serviços é condição fundamental para que estes ofereçam as ações necessárias de forma apropriada. atenção integral e continuidade do cuidado à saúde das pessoas. Para isso. as unidades de atenção básica devem ser distribuídas o mais amplamente possível no território. 124 . Redes de perfil mais abrangente integram ações individuais e coletivas. é possível verificar a ocorrência de mais casos de gripe. Portanto. e envolvem tecnologias de diferentes complexidades e custos. 1990). transplantes de medula óssea). tratamento e acompanhamento do que aqueles que necessitam de maior complexidade. ressonância nuclear magnética. A construção de uma rede baseia-se na constatação de que os problemas de saúde não se distribuem uniformemente na população. universalidade. uma diversificação maior na composição das suas unidades. dos tipos de casos atendidos e das formas como estão articulados e são prestados os atendimentos. Em um nível mais especializado. Para maior aprofundamento. tratamento e acompanhamento dos principais problemas de saúde que acometem uma população de referência. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. felizmente. Existe uma relação intrínseca entre a organização da atenção à saúde em rede e os objetivos da universalidade. voltadas para ações de promoção. os equipamentos e serviços não funcionam de forma isolada. estariam situados os hospitais. equidade. Em uma rede. equidade e integralidade. diagnóstico. Essa elevada frequência de casos resulta em uma maior demanda de atendimentos de atenção básica. Em geral. consultas com médicos generalistas.Q ualificação de G estores do sus ações desenvolvidas.

Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir o fato de a atenção básica utilizar-se de tecnologias de menor complexidade significa que esse nível de atenção seja mais simples ou menos complexo? o que se espera dos profissionais que atuam na atenção básica? como garantir uma atenção básica e resolutiva? Pensando nesse âmbito da atenção. O número de situações atendidas deve ser suficiente para que unidades especializadas e mais complexas não se tornem ociosas. Além da ociosidade. o volume de produção está relacionado à melhoria do desempenho dos serviços de saúde de maior complexidade. Boa parte desses gastos. há que se levar em conta toda a infraestrutura necessária para mantê-lo em funcionamento: o serviço de esterilização. não varia com o número de atendimentos realizados (volume da produção). A ideia da economia de escala está ligada à otimização dos recursos disponíveis. que elementos seriam importantes considerar na organização da atenção básica em sua localidade? Que dificuldades se apresentam e que estratégias poderiam ser desenvolvidas? Por outro lado. um centro cirúrgico. Do mesmo modo que para um centro cirúrgico. duas outras questões embasam a necessidade da maior concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional destes serviços. Outro bom exemplo dessa situação é o das unidades de terapia intensiva (UTI). concentrando-os em poucas unidades. inclusive os de pessoal. à qualidade. os serviços e contratos de manutenção de equipamentos. Dessa 125 . sendo necessário otimizar os recursos disponíveis. impondo custos crescentes ao sistema de saúde. manter uma UTI com dois leitos é relativamente mais caro que manter uma UTI com dez leitos. Consideradas sob as mesmas condições e mantidas todas as outras variáveis. Quando se considera. por exemplo. o laboratório. Quanto à qualidade. a segunda. A primeira diz respeito à economia de escala. o custo médio dos procedimentos na primeira será mais caro que na segunda. alguns serviços pressupõem equipamentos sofisticados e caros e recursos humanos altamente especializados. a anatomia patológica. Portanto. manter uma sala cirúrgica apenas para realização de processos complexos é relativamente mais caro do que manter duas.

prevenção e assistência). que não necessariamente estão contempladas nas análises de cunho puramente econômico. à otimização do uso de recursos disponíveis e à qualidade justificam a definição de bases populacionais e territoriais diferentes. deve manter uma produção mínima que permita o treinamento de profissionais. áreas mais delimitadas podem facilitar a criação de determinados vínculos entre os profissionais e as pessoas atendidas que permitam o reconhecimento de suas necessidades de saúde e o desenvolvimento de práticas mais integradoras (de promoção. e exigem uma série de informações e conhecimentos específicos. para que possa se tornar um centro formador de recursos humanos. Questões relacionadas à demanda. A concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional dos serviços mais complexos são formas de garantir o acesso e sua utilização adequada por todos que deles necessitam. Outras variáveis também devem ser consideradas na organização das redes de atenção à saúde. um serviço. o que não diminui a responsabilidade dos profissionais que ali atuam em elaborar um plano de cuidados suficientemente abrangente para suprir as necessidades do usuário. Além disso. Não por acaso. como as distâncias e dificuldades de acesso da população.Q ualificação de G estores do sus forma. 126 . Em resumo: na configuração de uma rede de atenção à saúde é preciso manter um número adequado de atendimentos prestados nas unidades mais complexas para que estas não fiquem ociosas. dificuldades para manutenção da expertise do staff são maiores para um serviço de cirurgia cardíaca que realiza um procedimento por semana do que para um centro que realiza cinco cirurgias por dia. Não se pode esquecer que a ideia de uma rede pressupõe responsabilização e articulação entre todos os seus componentes. otimizando os recursos disponíveis no território. se beneficiem de economias de escala e apresentem padrões de qualidade reconhecidos. Unidades mais complexas precisam de áreas e populações mais abrangentes. Estes são alguns dos desafios que se colocam para o planejamento e a programação de redes de atenção à saúde. na dependência das características e funções de uma dada unidade de saúde. Aquelas que prestam serviços de atenção básica podem possuir áreas e populações de referência mais restritas devido ao grande número de casos a serem atendidos.

Ela determina. Para isso. distribuição de problemas de saúde e de acesso aos serviços de saúde? como adequar os equipamentos sociais e serviços de saúde aos recursos e tecnologias disponíveis para o controle de agravos e doenças? Para aprofundar sua reflexão sobre essas questões. Na verdade. definir as funções e tipos de ações a serem realizadas. leia “Funções gestoras e seus instrumentos”. Veja um exemplo: para um bom controle dos casos de câncer de colo de útero é preciso uma resposta rápida do laboratório de citopatologia. primeiro nível da atenção à saúde ou atenção primária em saúde) é capaz de resolver cerca de 80% dos problemas de saúde de uma população (starField.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir como traduzir o conceito de rede para uma realidade concreta em que se expressam diferentes padrões de ocorrência. em termos de indicadores de saúde e satisfação do usuário. É comum a afirmação de que a atenção básica (muitas vezes considerada porta de entrada do sistema. não existe uma maneira ideal de organizar e prover o cuidado à saúde nos diversos pontos da rede. a identificação de situações que necessitam de atendimento especializado e a garantia do acesso aos demais níveis de complexidade do sistema. Mas a capacidade de resposta da atenção básica também depende do desempenho dos serviços diretamente associados a ela nessa rede. selecionar. 127 . Se o laboratório tarda a responder. a Parte V deste livro. organizar e equipar as unidades e qualificar adequadamente os profissionais de saúde que nela atuam. devendo este se adequar aos contextos e realidades sociais. um caso que poderia ser tratado na atenção básica passa a necessitar da atenção especializada. não podemos desconsiderar que para um mesmo problema de saúde existem diferentes composições de recursos e tecnologias que geram resultados comparáveis. ainda. visando ao atendimento das necessidades de saúde. 2002). é preciso identificar e mensurar os problemas de saúde que se quer controlar no âmbito da atenção básica. Outra questão central para o estabelecimento de uma rede diz respeito à capacidade de resolução dos problemas de saúde atribuídos para cada nível do sistema. Por outro lado. por serviços indisponíveis ou por outras questões que extrapolam a organização da atenção básica e mesmo o setor saúde e precisam ser considerados no planejamento de uma rede. O problema na lenta resposta do laboratório pode se dar por carência de profissional. Uma alta capacidade de resposta da atenção básica é fundamental para o funcionamento das redes de atenção à saúde.

2007). Partindo das concepções de Santos e Silveira (1996). a mobilidade das pessoas. as configurações territoriais são sempre o conjunto dos sistemas naturais (relevo. isto é. Por outro lado. que podem influenciar decisões a serem tomadas quanto à localização dos serviços de saúde. Assim. Considerar a noção de território usado no planejamento em saúde significa perceber a dinâmica de cada território. do trabalho e da política. a organização da atenção básica com horários de atendimento restritos à prática diurna. uma cidade-dormitório traz questões específicas para a organização do sistema de saúde. A falta de escolas. clima. Uma região de saúde. dinâmicas territoriais específicas exprimem determinados modos e ritmos de vida das pessoas. por exemplo. Mas o que significa a expressão território usado? Na visão desses autores. visando instrumentalizar a própria ação política na saúde. não é possível tratar de forma separada a materialidade – incluindo os elementos da natureza e as estruturas que o conformam – e seu uso – como expressão de toda ação humana. hidrografia etc. Portanto. dificultando.). sua delimitação busca dar coerência às diferenciações espaciais. o que possibilita ou não a permanência das pessoas no território. dentre outras questões. constitui-se como base territorial e populacional para o planejamento de redes de atenção à saúde.Q ualificação de G estores do sus O território também é uma dimensão fundamental no conceito de rede. Valendo-se de critérios técnicos e políticos. para a definição de qualquer pedaço do território. a regionalização é uma delimitação do território usado. A magnitude dos problemas de saúde varia significativamente de um lugar para o outro. O território também reflete ações passadas e presentes. de saneamento e de vida produtiva torna-se um importante empecilho a considerar na organização de um sistema de atenção e indica a necessidade de políticas mais amplas de desenvolvimento regional para dar suporte às políticas públicas. portanto. Outro exemplo são as localidades que não conseguem fixar seus profissionais na atenção por carências diversas na região. interferindo nas definições da composição de cada nível da atenção à saúde. formas e horários de funcionamento (mattos. 128 . e dos objetos técnicos e de engenharia historicamente herdados e estabelecidos por uma sociedade e das ações humanas realizadas sobre ele. suas áreas de cobertura.

a responsabilização pela atenção ao paciente e a articulação entre as unidades deve ser efetiva. com o mais alto grau de resolução possível para os problemas identificados.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Vários fatores podem interferir na definição das regiões de saúde. entre eles: área total. lorde dawson propunha pela primeira vez a definição de bases territoriais e populações-alvo – ou seja. em seu relatório. infraestrutura de bens e serviços existentes. em 1920. tamanho. para garantir não apenas o acesso nominal.. por sua natureza. mas a continuidade do cuidado. essas populações seriam atendidas por unidades de diferentes perfis. Você sabia? A primeira proposta de um modelo de rede de atenção à saúde foi apresentada pelo relatório dawson. distâncias geográficas a serem percorridas pelos usuários dos serviços de saúde. Por outro lado. Em outras palavras. Isso implica um fluxo adequado de informações entre as unidades que compõem o sistema. também reflete uma dada autossuficiência em ações e serviços concebida no processo de planejamento. na inglaterra. o quanto a rede constituída no território é capaz de suprir as necessidades de saúde da população que ali reside. Pelo contrário. No Brasil. estados e municípios. pela diversidade encontrada. sejam elas hospitais ou postos de saúde. não é possível pensar um único modelo para a regionalização da saúde no país. situadas em diferentes municípios ou estados. regiões de saúde. públicas ou privadas credenciadas ao SUS. 2008). os conceitos aqui apresentados serão mais bem aprofundados ao longo deste texto. Finalmente. o próprio processo de regionalização em voga exprime-se pela necessidade de lidar de forma coerente e mais efetiva com a diversidade de lugares existentes (viana et al. em uma rede. perfil demográfico e epidemiológico e características culturais e socioeconômicas das populações. A autossuficiência expressa o maior nível de complexidade a ser garantido pela política locorregional. características viárias que repercutem nas condições de acesso às unidades de saúde. a região de saúde. organizadas de forma hierárquica. Ela pressupõe que os usuários sejam encaminhados e atendidos em unidades mais complexas do sistema quando necessário e que possam retornar à sua unidade de origem (correspondente a um nível mais básico do sistema) para acompanhamento (mecanismo de referência e contrarreferência). história e características de ocupação do território. fluxos populacionais e relações de dependência e complementaridade entre os lugares. 129 .

130 . e os casos que não pudessem ser resolvidos aí seriam referenciados aos hospitais – no modelo proposto.Q ualificação de G estores do sus Assim. é interessante observar como os conceitos que hoje utilizamos e discutimos. diferentes unidades com diferentes perfis de complexidade. organizadas de forma hierarquizada. teriam a função de definir a forma como o paciente “caminha” pelo sistema. Agora verifique se existe algum plano voltado para a regionalização dos serviços de saúde (ou montagem de uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços) em seu estado. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. Para pesquisar Você já viu. regiões e níveis de complexidade. então. hospitais de ensino. populações-alvo. esses centros de saúde. a conformação dos colegiados de Gestão regionais (cGr). o que toma conta da porta). o que esse plano inclui? em que região o seu município está situado? Analise o conteúdo do plano ou de algum documento que retrate o planejamento regional e compartilhe os resultados da pesquisa com os companheiros de equipe. em 1948. porta de entrada. não foi implementada e o sistema de saúde britânico – o primeiro sistema de saúde público e universal do ocidente – seria criado apenas 28 anos depois. como porta de entrada. os generalistas. já estavam delimitados e claramente definidos no relatório de 1920. todas as demais características da rede de serviços proposta por dawson – bases territoriais. que empregaria os general practitioners (GPs) – os médicos generalistas ingleses. mecanismos de referência – foram adotadas. já então denominado secundário. Dilemas para a construção da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Várias características inerentes ao sistema de saúde brasileiro e à realidade do país trazem problemas adicionais à construção das redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde no âmbito do SUS. embora solicitada pelo governo. e isso rendeulhes o nome de gate-keeper (o porteiro. propôs que a “porta de entrada” no sistema fosse um centro de saúde. após o fim da Segunda Guerra Mundial. embora o primeiro nível do modelo de saúde britânico não tenha sido baseado em centros de saúde. entre outros. que já então clinicavam de forma autônoma. na Parte i. localizados em vilas. A proposta do relatório dawson. Procuraremos ressaltar aqui alguns aspectos que nos parecem mais relevantes. estariam ligados a um centro de saúde mais complexo.

o aumento dos consórcios intermunicipais foi um meio de buscar solucionar as limitações relacionadas ao processo de municipalização acelerado em uma federação marcada por grande proporção de pequenos municípios que não têm condições de garantir isoladamente a oferta de serviços necessária à atenção da saúde da população em seu âmbito territorial. proliferaram de forma expressiva na segunda metade da década de 1990. como aquelas relacionadas às áreas metropolitanas e regiões fronteiriças. porventura. os CGRs e os consórcios intergovernamentais em saúde. A área da saúde é a que mais apresenta consórcios no país. no entanto. estejam à procura de serviços que atendam às suas necessidades e expectativas. os consórcios. dadas as características da federação brasileira. Apesar de existirem consórcios de saúde antes mesmo da constituição Federal de 1988. principalmente entre municípios. de forma associada ao processo de descentralização. uma região de saúde pode abranger várias cidades (municípios). Dessa forma. segundo dados da Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (Fibge). nem interrompem os fluxos de pacientes que. Também não se pode desconsiderar que os limites político-territoriais não funcionam como barreiras geográficas de proteção à saúde das pessoas. existem dinâmicas territoriais próprias de determinados lugares que devem ser levadas em consideração. Os consórcios intergovernamentais em saúde representam parcerias estabelecidas entre entes de governo visando ao alcance de interesses comuns. englobar uma cidade (município) e sua periferia ou ser parte de uma cidade (município) e pode (ou não) coincidir com a divisão administrativa e política do país ou estado. é muito difícil separar de forma tão nítida os espaços territoriais de influência política de cada esfera de governo. A repartição de um território político-administrativo ou sua agregação em uma mesma região de saúde vai depender das características dos diferentes municípios e estados envolvidos.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Em primeiro lugar. em 2005. dadas as limitações das condições de oferta dos municípios e estados do país. Além disso. mais de 34% dos municípios brasileiros participavam de consórcios intermunicipais de saúde. 131 . de certa forma. o que indica a necessidade de criação de mecanismos de responsabilização e gestão compartilhada das redes de atenção à saúde. em geral com a finalidade de ampliar o acesso da população a determinados tipos de ações e serviços de saúde. como os conselhos intergestores.

1990). atividades dirigidas às pessoas. houve uma intensificação do debate no executivo e no legislativo. a partir de 2003.Q ualificação de G estores do sus não existiam estudos detalhados sobre os propósitos e estruturas desses consórcios. Tal como definido na Lei n. diagnóstico. tratamento. 8080/90. voltadas para a promoção da saúde e prevenção. outra característica predominante nos consórcios existentes é a adoção de personalidades jurídicas de direito privado. Ademais. o SUS engloba um conjunto bastante amplo e diversificado de ações e serviços. individual ou coletivamente. estaduais e municipais. hospitalar e nas unidades de apoio diagnóstico e terapêutico geridos pelos governos (quer seja pelo governo federal. os consórcios são de diferentes tipos. reabilitação e cuidados paliativos relacionados a agravos e doenças. que culminou na aprovação de uma lei dos consórcios Públicos em 2005 (BRAsil. Além disso. governos estaduais ou municipais). incluindo a aprovação das propostas nas câmaras de vereadores de todos os municípios envolvidos. Estão incluídas nessa definição: 1. da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público” (Brasil. que impõem uma série de passos e de negociações. embora em alguns estados tenha ocorrido um processo de fomento ou apoio da secretaria estadual à conformação de consórcios intermunicipais de saúde. tal movimento gerou certa confusão no âmbito da definição de papéis entre o estado e os consórcios. 2007). 2. em algumas situações. o SUS apresenta-se como “o conjunto de ações e serviços públicos de saúde. cabe destacar a complexidade do processo de conformação de consórcios pelas novas regras. havendo suposições de que as suas realidades de funcionamento sejam muito variadas. acompanhamento. serviços prestados no âmbito ambulatorial. podendo se voltar para a solução de problemas específicos (por exemplo: atenção à gestante e parturiente) ou para organizar um conjunto de serviços de atenção secundária e terciária na saúde. prestados por órgãos e instituições públicas federais. posteriormente regulamentada por decreto (B RAsil. Grosso modo. 2005). a maior parte dos consórcios conformados no brasil até o início dos anos 2000 surgiu das iniciativas dos municípios. assinalem-se as dificuldades na operacionalização do aporte de recursos públicos para o funcionamento de consórcios organizados nesses moldes. em função da grande quantidade de consórcios e da inexistência de uma regulamentação específica voltada para a conformação de consórcios públicos. 132 .

O SUS. o SUS poderá recorrer aos serviços prestados pela iniciativa privada. domiciliares. A oferta de serviços no SUS é bastante desigual e as modalidades de atendimento que 133 . 3. 5. Sabe-se ainda que. 2008). atendimento direto à população). sendo orientadas segundo critérios diversos: tipos de serviços envolvidos (ambulatoriais. pesquisa e produção de insumos. portanto. níveis de complexidade da atenção à saúde (atenção básica. que são remunerados com recursos públicos destinados à saúde. no controle de vetores e hospedeiros e na operação de sistemas de saneamento ambiental. vigilância à saúde). Cabe ainda ressaltar a forte presença do segmento privado suplementar em várias regiões do país. Outro aspecto a ser considerado diz respeito às imensas desigualdades socioeconômicas e territoriais que demarcam a realidade brasileira e repercutem na distribuição dos serviços de saúde. intervenções ambientais no seu sentido mais amplo. ações de distintas complexidades e custos. Assim. instituições públicas voltadas para o controle da qualidade. sangue e hemoderivados e equipamentos para a saúde. hospitalares de diversos tipos. 4. incluindo o domiciliar (no caso da Estratégia Saúde da Família e das internações domiciliares) e em outros equipamentos sociais (por exemplo. e na produção e circulação de bens e serviços. medicamentos. mas integra vários serviços privados. imprimindo lógicas diferenciadas na conformação da rede regionalizada de atenção à saúde (viana et al. pediatria e ginecologia-obstetrícia) até cirurgias cardiovasculares e transplantes. grupos populacionais e áreas específicas da atenção à saúde) e atenção à saúde (Estratégia Saúde da Família. Os tipos de relações público-privadas existentes no Brasil são fundamentais para compreensão da regionalização. direcionalidade das ações desenvolvidas (agravos.. incluindo as condições sanitárias nos ambientes da vida e de trabalho. papel desempenhado no sistema de saúde (produção de insumos.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS bem como em outros espaços. diferentes lógicas de organização das ações e serviços de saúde do SUS se expressam no território. escola). média e alta complexidade). quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área. não é composto somente por serviços públicos. que variam desde aplicação de vacinas e consultas médicas nas clínicas básicas (clínica médica. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. de urgência e de emergência).

no que diz respeito aos serviços de maior densidade tecnológica. respectivamente.2% e 23. o que dificulta muito a definição da autossuficiência das regiões em territórios contínuos. na região Sudeste. as desigualdades na distribuição espacial dos serviços de saúde permanecem.Q ualificação de G estores do sus compõem o sistema de saúde não se distribuem uniformemente no espaço. segundo a última Pesquisa AMS/Fibge ainda é comum nas regiões norte e centro-oeste a existência de estabelecimentos que oferecem atendimento ambulatorial sem médico.5%). enquanto no total do país os estabelecimentos de menor complexidade respondem por 49. Distribuição dos serviços de saúde no Brasil embora a última Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária realizada pela Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (AMS/Fibge) tenha registrado aumento no número de estabelecimentos de saúde em todas as regiões brasileiras. em 2005. os estabelecimentos de menor complexidade respondem por somente 26. na região norte existe um maior peso desse tipo de estabelecimento (76. seguida pela região nordeste (69. os mapas da Figura 1 ilustram a distribuição nacional de serviços de alta complexidade existentes nas áreas de cardiologia. a situação de iniquidade é ainda mais grave.7%). isso alerta para o risco de que a população residente em vastas áreas do país desprovidas desses serviços tenha maiores dificuldades de acesso a procedimentos de alta complexidade nos casos necessários. neurológica e transplantes. 40.7% dos atendimentos realizados em estabelecimentos sem internação. apesar da expansão do Programa de Saúde da Família e do aumento da cobertura de serviços na atenção básica. nem desejável. reduzindo de 146. 134 .4% na região Sul.3% do atendimento ambulatorial. em 2002. os dados apontam uma excessiva concentração de unidades de alta complexidade nas regiões Sudeste e Sul e em poucos municípios das demais regiões. o número de municípios sem estabelecimentos de saúde ativos de qualquer tipo. de fato. para seis. cirurgia oncológica. em contraposição a apenas 9.3% dos estabelecimentos sem internação nessas regiões. Ainda que não seja possível. no outro extremo. a existência desses serviços em todos os municípios do país – em face da necessidade de economia de escala e de garantia de qualidade da atenção –. São.

vários mecanismos e instrumentos foram desenhados na tentativa de responder a estes grandes desafios. carvalho e travassos (2004). 20. “território do Sistema único de Saúde: Mapeamento das redes de atenção hospitalar”. 2005 Fonte: brasil (2005a).scielo. 135 . n. 2. que é condicionada pela distribuição dos serviços.br). publicado nos cadernos de Saúde Pública. v. o estudo investiga dois tipos de redes estabelecidas pelos fluxos de pacientes para os serviços de saúde no brasil: a de atenção hospitalar básica e a de atenção de alta complexidade. leia o estudo de oliveira. 386-402 e disponível na página eletrônica do Scielo (http://www. p. no decorrer da evolução da política de saúde e do processo de descentralização do SUS. nota: Procedimentos de alta complexidade remunerados pelo Fundo de Ações estratégicas e compensação (Faec). algumas questões se colocam para a gestão do SUS: como articular os diferentes gestores para promover uma integração da rede de atenção à saúde que transcenda o espaço político-administrativo de um município ou estado no âmbito das regiões de saúde? Como articular as diferentes unidades de saúde que compõem o SUS em uma mesma rede de atenção à saúde? Como superar as dificuldades nas condições de oferta e acesso diferenciado da população às ações e serviços de saúde? É certo que. Diante das características destacadas.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Figura 1 – Municípios com registro de internações hospitalares no SUS por procedimentos de alta complexidade selecionados – Brasil.

2006). compreendendo as noções de territorialidade na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde. com o objetivo de estabelecer os fluxos assistenciais das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços. A seguir serão abordados os níveis de atenção e os serviços existentes mais comumente nos sistemas de saúde na atualidade. bem como os limites financeiros destinados a cada município. 2008). propiciando maior acesso da população a todos os níveis de atenção à saúde (BRAsil. a regionalização tem ocupado papel de destaque no âmbito da política nacional de saúde. esse processo de reordenamento visa reduzir as desigualdades sociais e territoriais. Você pode encontrar mais informações sobre esses instrumentos na página eletrônica do Ministério da Saúde. A PPi é o instrumento de programação e alocação de recursos da assistência. o Plano diretor de investimentos em Saúde (Pdi) e a Programação Pactuada integrada (PPi).Q ualificação de G estores do sus A regionalização da saúde e seus instrumentos A partir dos anos 2000. inclusive as definições mostradas a seguir: o Pdr é o instrumento de ordenamento do processo de regionalização da atenção à saúde. como o Plano diretor de regionalização (Pdr). 136 . Para o desenho e a consolidação das regiões de saúde são propostos alguns instrumentos. visando ampliar as ações e serviços de saúde existentes de modo a conformar um sistema resolutivo e funcional de atenção à saúde (BRAsil. a negociação e a formalização de pactos entre os gestores. 2008). 2008). envolve a definição. com explicitação das parcelas destinadas à assistência da população e as referências recebidas de outros municípios (BRAsil. deve ser elaborado dentro de uma lógica de planejamento integrado. sendo considerada a diretriz que “orienta o processo de descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores” (BRAsil. de modo a otimizar os recursos disponíveis. o Pdi apresenta os investimentos necessários para atender às prioridades identificadas no Pdr. Questões relacionadas à construção da rede de atenção à saúde A construção de uma rede de atenção à saúde deve considerar as especificidades dos diferentes serviços de saúde disponíveis e o papel atribuído a cada um deles na organização da atenção e na gestão do sistema.

Para cumprir estas funções. ele também precisa ser “dotado de complexidade”. tratamento e acompanhamento. essenciais no desenvolvimento de ambientes saudáveis e no controle das doenças. o diabetes e algumas neoplasias. trabalhar segundo a lógica da prevenção implica mudanças relacionadas aos hábitos (ou estilos) de vida. Isto pode se aplicar para determinados perfis epidemiológicos ligados à extrema pobreza e caracterizados por doenças infecciosas e parasitárias. diagnóstico. responsabilização. Um bom exemplo são as doenças crônicas degenerativas. para cumprir estas funções. Complexidade que não se expressa necessariamente em equipamentos. que expressam possibilidades distintas de articular os recursos e as ações de saúde. –. A questão central em relação ao primeiro nível de atenção é que.  ordenamento do sistema. as cardiovasculares. Para que a atenção básica exerça seu papel na organização do sistema. mas não será suficiente em outras situações que demandam mudanças mais complexas. a prática regular de atividade física. bem como na reabilitação dos casos. pertencimento. mas na qualidade dos recursos humanos e pelas articulações funcionais que garantam acesso aos demais níveis do sistema. Assim. o controle do estresse. ou parte delas. equipes em centros de saúde.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS O primeiro nível de atenção As funções do primeiro nível de atenção à saúde podem ser definidas com base em três eixos principais:  valores: atenção. policlínicas etc. é preciso considerar que suas ações não se restringem às medidas de promoção e prevenção à saúde. do consumo excessivo de 137 . tais como uma alimentação saudável e balanceada. generalistas em centros de saúde. confiança. os países optam por diferentes composições de recursos – generalistas autônomos. mas também se aplicam no atendimento efetivo aos problemas de saúde da população e no encaminhamento das demandas conforme as necessidades que se apresentam.  produção de ações e serviços de distintas naturezas: promoção e prevenção. acolhimento. uma situação que às vezes influencia a baixa resolutividade do primeiro nível é a noção de que é possível resolver a maior parte dos problemas de saúde apenas por meio de medidas de promoção da saúde e de prevenção.

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álcool e do fumo. Ou seja, não será com uma medida isolada que se terá sucesso na prevenção dessas doenças; elas exigem uma mudança cultural, bem como definições políticas e ações de longo prazo para que se possa alcançar uma mudança no perfil de adoecimento. Isso se dá também em outras situações altamente prevalentes, como o câncer de mama, cujas ações de prevenção estão voltadas para a detecção precoce da doença e redução de suas sequelas.

Para pesquisar
na prática clínica, individual e coletiva, são empregadas medidas de vários níveis de prevenção – primária, secundária e terciária – que se relacionam às diferentes fases de desenvolvimento de uma doença. A prevenção primária está voltada para a redução ou eliminação da exposição do indivíduo e das populações a fatores de risco que são associados ao aparecimento de novos casos da doença. A prevenção secundária refere-se à detecção precoce de doenças em programas de rastreamento, tais como a mamografia anual visando à detecção do câncer de mama, a colpocitologia (ou exame de Papanicolaou) para detecção precoce do câncer de colo do útero ou de suas lesões precursoras, com o objetivo de impedir a sua evolução e duração. Finalmente, temos medidas que visam prevenir complicações e incapacidades relacionadas às doenças, consideradas como de prevenção terciária. os três tipos de medidas preventivas podem ser empregados em um mesmo caso. Você saberia apontar algumas dessas medidas para, por exemplo, o caso de fraturas em pessoas idosas? de que forma os serviços de atenção básica poderiam incorporar (ou não) estas medidas? Que outros serviços poderiam ser acionados? Procure reunir informações a respeito. busque saber se esta é uma situação frequente em seu município e procure identificar as ações de natureza preventiva que poderiam ser incorporadas aos serviços que compõem o seu sistema local de saúde.

Para a resolução de boa parte dos casos mais comuns que se apresentam ao sistema de saúde, são necessárias também medidas de tratamento e acompanhamento, muitas vezes com necessidade de atendimento por diferentes profissionais de saúde. Além dos médicos e enfermeiros, presentes em grande parte das unidades de atenção básica, é importante assegurar o acesso das pessoas, por exemplo, a serviços de odontologia, fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, frequentemente necessários para dar conta de problemas de saúde comuns.

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A resposta adequada a esses problemas de saúde exige também, muitas vezes, o emprego de medicamentos e a realização de exames laboratoriais e de imagem para diagnóstico e/ou seguimento dos casos. Quando o primeiro nível não cumpre este papel, a única alternativa que resta ao paciente é buscar o serviço de emergência. Assim, a proposta de montagem de um nível primário de muito baixa densidade tecnológica implica que este não tenha grau de resolutividade e não seja capaz de resolver 80% dos problemas de saúde de uma população, transformando-se, quando muito, em mero mecanismo de triagem.

O cuidado ambulatorial de especialidades
Um modelo comumente observado na organização de sistemas públicos de saúde é o de especialidades ou de serviços cujo acesso se dá por referência, a começar do primeiro nível. Por isso, esses serviços acabam sendo denominados como de nível secundário. Na medida em que existem diferentes definições acerca de que especialidades devem ser ofertadas no primeiro nível (especialidades médicas e não médicas), também existem distintas composições de especialidades no nível secundário ambulatorial. Para os diversos casos de doença ou agravo, as definições acerca da composição da oferta em cada nível se dão em função do tamanho da população e da densidade demográfica, do perfil epidemiológico e dos recursos disponíveis. Da mesma forma, há diferentes modos de organizar a atenção ambulatorial especializada, que tanto pode ser ofertada em hospitais como em unidades ambulatoriais autônomas. Novas formas de prestação do cuidado vêm modificando o modo de organização e provisão dos serviços ambulatoriais e as características do hospital. Observa-se grande expansão do cuidado ambulatorial, seja pela transferência de casos que anteriormente seriam tratados por meio de internações hospitalares, seja pela incorporação de novas tecnologias que tendem a tornar os ambulatórios cada vez mais complexos.

Para pesquisar
um exemplo de incremento tecnológico em nível ambulatorial está relacionado ao emprego de técnicas anestésicas e de cirurgias minimamente invasivas, que não requerem mais internação. Você saberia identificar outras mudanças relacionadas às práticas assistenciais que implicam a expansão dos serviços ambulatoriais? Faça uma lista de situações e discuta com os demais membros de sua equipe de saúde.
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Os serviços de diagnóstico e de terapia
Os serviços de diagnóstico e terapia são comumente denominados “complementares” na prestação de serviços clínicos. Os de diagnóstico englobam os laboratórios clínicos e de anatomia patológica e os serviços de imagem, entre outros. As unidades de terapia mais comumente referidas são as de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e hemoterapia. Embora muitas vezes tratados como um grupo homogêneo, cada um destes serviços insere-se de forma distinta no processo de cuidado. Os laboratórios de análises clínicas podem ser organizados de forma concentrada ou dispersa em diferentes unidades de saúde. Essa última é a forma mais comumente encontrada em serviços públicos. No entanto, isso não significa que seja a forma mais racional de organizá-los. A concentração da realização de exames em poucas unidades, com coleta desconcentrada, é a forma de organização mais frequente do setor privado. Desta forma, os equipamentos são capazes de produzir muito mais exames que a maior parte das unidades é capaz de gerar individualmente, introduzindo-se o benefício da economia de escala. Você sabia?
Que muitos dos insumos necessários para a realização de exames laboratoriais estão disponíveis em kits que se destinam a um número grande de procedimentos? Assim, duas opções são possíveis: ou abre-se o kit para a realização de um exame e perde-se o restante do material ou o paciente deve aguardar até que apareçam outros casos e o kit possa ser aberto. evidentemente, do ponto de vista da organização de uma rede de atenção à saúde, nenhuma das duas opções parece razoável.

Com exceção dos serviços de emergência que devem dispor de laboratórios adequados ao seu nível de complexidade, boa parte dos exames gerados em uma rede pode ser realizada em poucas unidades de saúde, geridas de forma independente e eficiente. Por sua vez, a coleta do material para exame pode ser realizada na unidade de origem, dispensando o deslocamento do paciente. Os serviços de diagnóstico por imagem são de outro tipo e também se beneficiam enormemente da economia de escala. Os equipamentos, em geral bastante caros, só podem ser mantidos em toda a sua capacidade potencial caso estejam funcionando em vários turnos ao dia e, em alguns casos, durante 24 horas. Os recursos humanos, tanto para
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a realização do exame como para interpretação de seus resultados, são especializados, escassos, e se beneficiam de maior volume de produção para manutenção da qualificação. Os insumos necessários podem ser obtidos a melhores preços no mercado se as compras forem centralizadas, assim como os contratos de manutenção permanente para os prédios e equipamentos. Todas estas características indicam a necessidade de concentração da produção destes serviços em unidades maiores – os Centros Integrados de Diagnóstico –, com mecanismos de gestão próprios, inclusive com a adoção de formas específicas de pagamento. Tais unidades poderiam funcionar em horários muito mais amplos que os normalmente adotados pelas unidades de saúde, permitindo a otimização da utilização dos recursos e a ampliação do acesso.

Para refletir
em sua localidade, quais os principais problemas enfrentados pela população, tendo em vista a forma de organização/estruturação dos serviços de diagnóstico e terapia?

Os serviços de anatomia patológica possuem uma lógica um pouco distinta. São fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico e a definição do estágio de diversas patologias, em especial no campo da oncologia, e pressupõem um profissional extremamente especializado, escasso mesmo nos grandes centros urbanos. Este profissional faz parte da equipe de cuidado ao paciente e sua articulação com os demais profissionais envolvidos é fundamental para a definição do caminho do tratamento a ser seguido. Os serviços de anatomia patológica são dirigidos a populações mais amplas que os serviços de laboratórios clínicos e, da mesma forma, há distinção de níveis de complexidade de equipamentos, insumos e recursos humanos para a realização de diferentes exames. Assim, cabe avaliar em que situações tais exames deverão ser centralizados em um único serviço de referência. A própria coleta do material e sua preparação para a realização do exame é complexa, assim como sua interpretação, o que pode ser constatado pelos inúmeros problemas observados em relação aos exames colpocitológicos para controle do câncer de colo uterino.

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conheça a Portaria n. 2.439/GM, de 08 de dezembro de 2005, da Atenção oncológica, disponível no site http://dtr2001.saude. gov.br/sas/PortAriAS/ Port2005/GM/GM-2439.htm

Com relação aos serviços de terapia, sua característica é a realização de procedimentos que compõem parte de um processo de cuidado mas que se constituem em subprocessos, tais como as sessões de quimioterapia, radioterapia ou hemodiálise. Os dois primeiros são parte da atenção ao pacientes oncológicos; o terceiro, ao paciente renal crônico. O sistema de pagamento por procedimentos – especialmente quando se trata de procedimentos bastante lucrativos – tende a estimular a constituição de serviços de terapêutica “independentes”, isolados, que, neste caso, contribuem para a fragmentação do cuidado e não permitem a responsabilização pela atenção integral ao paciente.

Os serviços de emergência e urgência
As emergências são definidas como condições que ameaçam a vida. Podem ser oriundas de trauma (causas externas) ou de situações clínicas (infarto agudo do miocárdio e apendicite aguda, entre outras). As urgências são condições que não representam ameaça iminente à vida, mas podem vir a fazê-lo ou acarretar significativo grau de invalidez se não tratadas a tempo. A maioria dos casos atendidos em serviços de emergência não pode ser considerada emergência ou urgência. Este é um problema identificado em vários países, como Dinamarca, Suécia, Nova Zelândia, Estados Unidos e Reino Unido, entre outros, ainda que com percentuais bem mais baixos que os evidenciados no Brasil. Caberia questionar então quais necessidades estão sendo atendidas pelo setor de emergência que não o estão sendo em outros níveis do sistema. Quando há insuficiência na atenção primária, a emergência pode se tornar a única “porta de entrada” do sistema. Mas se há uma rede estabelecida, o serviço de emergência pode ser buscado realmente porque há necessidade de atendimento imediato. Para que seja equacionado o problema da utilização dos serviços de emergência por casos que não têm indicação para tal, existem diferentes estratégias. A primeira certamente é a organização da atenção básica de forma que ela contemple o problema do acesso. Por exemplo, uma unidade básica cujo acesso é determinado por um número limitado de senhas distribuídas pela manhã ou cujo funcionamento se dá em horário restrito na prática está impondo barreiras de acesso que levarão inevitavelmente à procura pelos serviços de emergência.

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Além de um primeiro nível que garanta resolutividade e acesso, podem ser instituídos centros de tratamento de trauma sem severidade, serviços para o tratamento das urgências, serviços de aconselhamento por telefone, atendimento domiciliar de urgência. O atendimento às emergências é composto por atendimento pré-hospitalar, hospitalar e reabilitação. O atendimento pré-hospitalar pode ser organizado de variadas formas. Em alguns países, é dada grande ênfase à ampliação do tratamento pré-hospitalar, de modo a evitar, sempre que possível, que o paciente chegue ao hospital. Em outros casos, esse tratamento consiste apenas numa triagem e transporte dos pacientes. Os serviços de emergência também podem ser organizados de diferentes maneiras. Uma opção é a concentração de todos os tipos de casos em uma só unidade de referência. Outra é a organização de serviços diferenciados por tipo de emergência, na medida em que o processo de produção do cuidado varia significativamente. Dependendo do número de casos, uma proposta é a separação dos casos de trauma. Em geral localizados nos hospitais gerais, os centros de trauma são capacitados a tratar os casos de trauma severo. Em alguns centros, os pacientes de trauma são separados em enfermarias e UTIs especiais. O principal diferencial do centro de trauma são os recursos humanos, especializados e com vasta experiência no cuidado a pacientes politraumatizados graves. Pelo próprio peso da estrutura necessária, pelo perfil dos profissionais e por ser uma área em que o volume de produção está relacionado à qualidade, a organização de centros de trauma só se justifica para bases populacionais maiores e com grande número de casos. No que diz respeito às emergências clínicas, muitas situações poderiam não chegar a ser emergências. Outras são casos crônicos agudizados, necessitando de internação clínica. Existem ainda aqueles que necessitam observação e outros são efetivamente emergências, como o coma diabético. Cada um desses problemas poderia ser tratado em diferentes tipos de serviços: unidades básicas, hospitais gerais com pequenas emergências ou serviços de emergência propriamente ditos. Outra questão central a ser enfrentada é a articulação do serviço de emergência hospitalar com os demais serviços do hospital. Nem todos os hospitais gerais devem dispor necessariamente de serviço de emergência, embora todos tenham obrigatoriedade de garantir acesso a seus pacientes em caso de emergência.

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Para saber mais, consulte a Portaria n. 1863/GM, de 29 de setembro de 2003, que institui a Política nacional de Atenção às urgências, que se encontra em http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/ PortAriAS/Port2003/GM/ GM-1863.htm

Este é apenas um tipo de perfil hospitalar. Ademais, nem todos os serviços de emergência devem atender às diversas situações de emergência. Concentrar todas as emergências num só hospital pode simplificar a organização dos demais serviços hospitalares, mas, devido às especificidades do processo de atenção a cada tipo de emergência e dependendo do volume de casos, pode gerar serviços que se tornam lotados de pacientes, sem qualquer condição de cumprir todas as funções que lhes são propostas.

Hospitais
As funções do hospital incluem o cuidado ao paciente relativo à internação cirúrgica eletiva, internação clínica, cuidado ambulatorial, emergência e reabilitação. Para além de suas funções assistenciais, o hospital exerce muitas outras que o tornam uma instituição extremamente complexa. Por exemplo, ensino, pesquisa, cuidado social, fonte de emprego, poder político e base para o poder corporativo. As características dos outros componentes da rede influenciam a atuação dos hospitais. Em especial, as características do primeiro nível de atenção – o nível de cobertura alcançado, acessibilidade, grau de resolutividade – determinam a demanda que será gerada para o cuidado realizado nos hospitais. Com a incorporação de novas tecnologias, os hospitais também vão mudando. Um exemplo é o advento da terapia para tuberculose, que levou ao fechamento de milhares de leitos e à extinção ou transformação de determinados hospitais. Existem diferentes tipos de classificação de hospitais. Uma forma de classificá-los é considerar o seu grau de complexidade, em que num extremo estão os hospitais de ensino e no outro os pequenos hospitais locais, gerando a classificação hierárquica tradicional de cuidado terciário, secundário e hospitais comunitários. Outra dimensão considera os hospitais gerais e especializados ou ainda a localização ou características organizacionais.

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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS

Nenhuma classificação dá conta de todas as dimensões relativas ao cuidado hospitalar, e todas as classificações apresentam algum grau de limitação, especialmente as de definição hierárquica do cuidado, já que a fronteira entre hospitais de nível secundário e terciário é cada vez mais difícil de ser identificada. Em alguns casos, por exemplo, o hospital de nível secundário é organizado em clínicas cirúrgicas especializadas, enquanto em outros o cirurgião geral acumula as mesmas funções. Com a crescente especialização, torna-se impossível definir uma única base populacional para um único modelo de hospital. Cada especialidade se justifica para diferentes bases populacionais. A neurocirurgia, por exemplo, necessita uma base maior do que os serviços de oncologia. Hospitais terciários vão se diferenciando dentro do grupo. Um país pode ter dez hospitais terciários oferecendo cirurgia cardíaca para adultos e só um com cirurgia pediátrica; vários podem fazer transplante renal e apenas um o transplante de fígado. Há uma crescente crítica ao planejamento de hospitais descolado do planejamento dos demais componentes da rede. A definição do componente hospitalar, na realidade, é um jogo entre acesso, qualidade e custo e os recursos existentes. Você sabia?
Para o planejamento da assistência hospitalar em um dado território é necessário considerar, pelo menos, os seguintes critérios: • base populacional; • distribuição da população; • perfil epidemiológico; • função na rede; • concentração de recursos em função de economias de escala e relação volume da produção versus resultado.

Articulação entre os níveis da rede, definição de perfis e regulação
Para que se configurem redes de atenção à saúde é necessário, portanto, a existência de um conjunto de unidades de diferentes portes – níveis de complexidade e densidade tecnológica –, em número suficiente para garantir cobertura a uma determinada população e trabalhando com

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uma composição de recursos adequada em cada nível para garantir a resolutividade e qualidade da atenção na provisão do cuidado. No entanto, ainda que esta seja uma condição sine qua non para que uma rede exista, ela não é suficiente. Como já visto, é necessário que este conjunto de unidades trabalhe de forma articulada, responsabilizando-se pela atenção integral à população de sua região nos seus diversos recortes territoriais (distrito, microrregião, macrorregião). Tradicionalmente, quando se fala em montagem de redes de saúde, pensa-se em mecanismos de referência e contrarreferência, compreendidos como as formas pelas quais um paciente “caminha” pelos serviços. No entanto, pela descrição do funcionamento dos serviços em rede aqui estabelecida, fica claro que esses mecanismos não são apenas meras fichas de encaminhamento ou de solicitação de exames que são distribuídas aos pacientes para que estes busquem resolver, por sua própria conta e risco, de que forma serão operacionalizados. Os mecanismos de referência e contrarreferência só têm sentido e funcionam como tal na medida em que expressam o compromisso da rede de atenção à saúde com os pacientes, garantindo o acesso ao conjunto de tecnologias necessárias de acordo com os problemas apresentados. Expressam, portanto, a definição e um acordo prévio acerca do que cabe a cada unidade de saúde tratar e cuidar, incluindo o número e tipos de casos a serem atendidos, traduzidos em seu perfil assistencial.

Para refletir
os mecanismos de referência e contrarreferência devem ser ancorados no planejamento prévio da rede de atenção à saúde. eles exigem, ainda, o desenvolvimento de um sistema de informações que garanta o atendimento oportuno e permita o acompanhamento do cuidado prestado ao paciente nos diversos componentes da rede, situados em diferentes localidades. Quais estratégias e instrumentos utilizados em sua região de saúde para garantir os fluxos de referência e contrarreferência para exames de patologia clínica?

A definição de perfis assistenciais numa rede é uma tarefa também bastante complexa. Muito raramente é possível construir uma rede de atenção à saúde apenas com novos investimentos, em que o gestor tem o completo poder de definir o que e como operará cada unidade. No mundo real, redes de serviços são construídas em função de unidades
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Assim. para que seja efetivo este é um processo que deve ter a participação e o compromisso de todos os atores envolvidos. a ser pactuada nas instâncias devidas. E como é possível a definição destes “caminhos”? Uma das formas propostas tem sido a instituição das centrais de marcação de consultas e de internação. A quem cabe definir o perfil assistencial das unidades que compõem uma rede. especialmente para os serviços hospitalares de maior complexidade. e a base populacional que serve de referência para cada um pode ser diferente. articulando-se em linhas de cuidado. a definição das referências e dos “caminhos” ao longo das redes. Na prática. pactuadas e garantidas pelos gestores. por exemplo. podemos encontrar um serviço de cirurgia cardíaca de adultos e um pediátrico. ao assistente social ou a qualquer outro profissional operando em uma unidade isolada a responsabilidade por encontrar uma vaga para que um paciente seja transferido ou encaminhado a outra unidade para realização de um exame. isto significa que não cabe ao médico. com suas próprias composições de recursos e “vocações” institucionais. já que nem sempre todos os serviços de um hospital guardam coerência quanto ao grau de complexidade. Definições necessárias à constituição de uma rede devem ser previamente feitas. 147 . ao lado. do tipo “hospitais terciários”. suas funções e responsabilidades? Sem dúvida. Pelo contrário. Dentro do mesmo hospital. a depender do perfil demográfico e epidemiológico. O fato de ser sua responsabilidade não quer dizer que será definido apenas pelo gestor. As definições mais simplistas. Muitas vezes. pode e deve ser feita para cada tipo de serviço. o funcionamento da rede é responsabilidade do gestor do sistema em cada nível.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS preexistentes. Esta não pode ser uma atividade que tome grande parte do tempo e da energia dos que deveriam se ocupar com a prestação do cuidado aos seus pacientes. apresentam na prática certa limitação. Esta realidade deve ser levada em conta ao pensar a definição de perfis assistenciais. encontramos no mesmo hospital um serviço de transplante de fígado – naturalmente de referência –. funções estas que fazem parte de um processo regulatório mais amplo. de um serviço de pediatria de baixa complexidade.

utilizando o exemplo do câncer de mama. Inicia-se com o detalhamento de diretrizes clínicas. estimar a população-alvo à qual serão dirigidas as ações de prevenção e detecção de casos e estabelecer as normas de cobertura de 148 . quais os fatores e grupos de risco. São geralmente programadas para problemas de saúde considerados prioritários do ponto de vista epidemiológico ou considerados de relevância. os métodos de diagnóstico para detecção de casos. ela é capaz de funcionar quando há uma rede a ser regulada. 3. As centrais são instrumentos fundamentais para operacionalizar o fluxo de pacientes numa rede já constituída e com papéis e perfis definidos.Q ualificação de G estores do sus Nas centrais de marcação de consulta e de internação que vêm sendo implantadas nem sempre os resultados obtidos são os esperados. Você sabia? A organização de linhas de cuidado só é possível por meio da articulação entre o planejamento/programação. são desenhados os “caminhos” a serem percorridos ao longo da rede. tomando por base recortes populacionais. os mecanismos de integração e. com o objetivo de controlar determinados agravos e doenças e cuidar de grupos de pacientes. “Gestão do cuidado”. uma discussão detalhada sobre diretrizes clínicas ou assistenciais será desenvolvida no capítulo 6. mais simplesmente. pactuados e assumidos. Analisar como se dá o desenvolvimento da doença. especialistas clínicos e planejadores definem como e onde serão tratados os pacientes. as possíveis medidas de promoção e de prevenção. 2. o tratamento a ser instituído em cada estágio da doença. Ou. sugerem-se os seguintes passos: 1. detalhar a composição de recursos – materiais e humanos – necessários à realização de cada uma das ações definidas para cada fase (diagnóstica e terapêutica). naturalmente. abordado em “o caso de Ana”. Isso se dá por um motivo bastante simples. Organizando linhas de cuidado As linhas de cuidado podem ser utilizadas como diretrizes para um detalhamento da forma de articulação entre as várias unidades que compõem a rede e a integração de seus atendimentos. as formas de garantir que os recursos humanos e materiais necessários ao cumprimento da proposta estejam disponíveis. a epidemiologia e a clínica. mas não é capaz de criar a rede onde ela não exista. em que epidemiologistas. como se dá o acompanhamento dos casos. as responsabilidades de cada unidade.

cada modalidade de tratamento. com base no número de casos estimados em cada estágio. definir os mecanismos de integração entre as unidades e entre os profissionais envolvidos. quimioterapia. dependendo dos tipos de ações e casos que se considerem. 149 . diagnóstico. ainda que realizadas por diferentes profissionais e em diferentes unidades. eventualmente localizados em mais de um município.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS ações (por exemplo. a ideia da linha de cuidado é exatamente oposta. por exemplo. definir os mecanismos de gestão conjunta e acompanhamento. 8. definir os indicadores de avaliação. A ideia central é a criação de “corredores funcionais” que conduzam o paciente ao longo da rede e que permitam integrar as ações a ele dirigidas. definir as necessidades de investimento e elaborar o projeto de investimento. 6. acompanhamento dos casos). acompanhamento). 7. trabalhando com serviços e recursos humanos “especializados” em uma determinada patologia. radioterapia. equipes de Saúde da Família. se necessário. centros de diagnóstico. avaliar de que forma estão operando e. calcular a necessidade de ações terapêuticas em cada uma das modalidades definidas pelas diretrizes (cirurgias. 9. 4. Não se propõe que em cada uma destas unidades se criem serviços especializados em câncer de mama. serviços especializados em hospitais gerais e serviços de hospitais especializados. número de mamografias a cada ano para uma determinada faixa etária). calcular os recursos necessários para que cada uma das ações propostas possa ser cumprida. 5. 11. levantar os recursos existentes. estimar o número de casos esperados em cada estágio da doença pela instituição do processo diagnóstico. 12. definir estratégias para solução de problemas detectados no sentido de sua adequação à proposta. É importante fazer a distinção entre linhas de cuidado e os chamados “programas verticais”. o desenho da linha de cuidado ao câncer de mama proposto. envolve unidades básicas. Enquanto estes tendem a fragmentar o processo de cuidado. definir em que ponto da rede – e em que unidades – será realizada cada uma das ações (detecção. 10. Assim.

Após esse diagnóstico.htm>. sistematize um conjunto de proposições e/ou sugestões para contribuir na organização do sistema de saúde local. com base no caso apresentado nesta Parte ii e nas discussões do capítulo. que dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos. 11. buscando contemplar os seguintes tópicos: a) relação do município com os municípios vizinhos. 2007. disponível em: <http://www6. lei n.br/ Para consolidar seus conhecimentos 1. 8. Agora. gov.gov.br/sicon/ executaPesquisalegislacao.bireme. Diário Oficial da União. 18 jan. Portaria n. proteção e recuperação da saúde.107.planalto. 2. BRAsil. identifique os principais desafios associados à descentralização e à organização territorial dos serviços de saúde. d) existência de protocolos gerenciais e clínicos. BRAsil. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos. Acesso em: 02 nov 2008. dF.38/ saudelegis/leG_norMA_ PeSQ_conSultA.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao.055.gov.107. Acesso em: out.gov.saude. regulamenta a lei n. 1990. de 6 de abril de 2005.br/legislacao/listaPublicacoes. analise os desafios que você selecionou e aponte as contribuições para enfrentá-los. 150 .senado. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.017.br/susdeaz/ • biblioteca Virtual em Saúde (bVS): http://www. 6.saude.htm>. constituição (1988).Q ualificação de G estores do sus Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo. Portaria. 2005. tente aplicar a análise realizada na questão anterior à realidade de seu município e faça um diagnóstico dos principais desafios a serem enfrentados. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. de 6 de abril de 2005. 11. disponível em: <http://www6. brasília: congresso nacional. 1863/GM. dispõe sobre as condições para a promoção.cFM • o SuS de A a z: http://dtr2004. c) regras e fluxos definidos para encaminhamento dos pacientes. 7 abr.br/ • Saúde legis – Sistema de legislação da Saúde: http://200.130.gov.br/sas/PortAriAS/ Port2003/GM/GM-1863.gov. b) relação do município com o estado. dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos e dá outras providências. 1988. decreto n. 2008. disponível em: <http://dtr2001. considerando a discussão realizada no capítulo 5. Diário Oficial da União. disponível em: <http://www.gov. de 17 de janeiro de 2007. brasília. de 29 de setembro de 2003. BRAsil.action>. 20 set. Acesso em: maio 2007. 18.br/proposicoes>. lei n. brasília.080. brasília. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde].214.action?id=250674>.saude. p. BRAsil. Referências BRAsil. 2008. 4. visite os sites: • Ministério da Saúde: http://www. 3.camara. Acesso em: maio 2007.senado. e) educação permanente e cursos de capacitação dos profissionais. Ministério da Saúde. Política nacional de Atenção às urgências. Acesso em: out. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. disponível em: <http://www2. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos.

gov. 92-106.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS BRAsil. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades. 3). Acesso em: out. in: stARField. rio de Janeiro: record. oliVeiRA. X. p. Sistema de informações hospitalares SIH/SUS. Regionalização solidária e cooperativa. 2006.439/GM. l. 2007. Acesso em: 15 out. sANtos. 1. m. Ministério da Saúde. n. 20. Ministério da Saúde. tRAVAssos. silVeiRA. stARField. p. R. in: PiNheiRo. Cadernos de Saúde Pública. 2005a. rio de Janeiro: iMS/uerj. C. (org. R. cfm?idtxt=28602>. Abrasco. g. 2004. d’á. 151 . 369-383. disponível em: <http://dtr2001. BRAsil. 2008. A.br/sas/PortAriAS/Port2005/GM/GM-2439. 2.htm>. (Série Pactos pela Saúde. 2002. O Brasil: território e sociedade no início do século XXi. B.. São Paulo em Perspectiva.. brasília. brasília: datasus.br/portal/saude/visualizar_texto. novas perspectivas para a regionalização da saúde. R. A. território do Sistema único de Saúde: Mapeamento das redes de atenção hospitalar. m. B. 2. v. ViANA.). cepesc.saude. gov. 2006. p. e. de. repensando a organização da rede de serviços de saúde a partir do princípio da integralidade. v. Atenção primária e saúde. l. disponível em: <http://portal. São Paulo. A. v. Ministério da Saúde. mAttos. mAttos. de 08 de dezembro de 2005b. serviços e tecnologia. et al.saude. 22. brasília: unesco. s. 2008. 19-98.. 2008. n. BRAsil. m. CARVAlho. 386-402. p. Razões públicas para a integralidade em saúde: o cuidado como valor. Portaria n.

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identificando as práticas adotadas e pensando se devemos e como mudá-las. discutiremos sobre a possibilidade e a necessidade de gerenciar o cuidado. para seus colegas de trabalho e para dentro de você mesmo. aprofundaremos a noção de cuidado. refletir sobre nossas práticas. Cuidado como expressão de direitos. vamos discutir esse conceito de modo mais aprofundado. Antes. Gestão do cuidado Victor Grabois A leitura do caso de Ana nos faz pensar. pois Ana é uma dentre milhões de usuários que. o que é um cuidado de qualidade. Neste capítulo. Agora. apresentando um problema de saúde. permite a emoção. olhando para as unidades de saúde. Venha conosco nesta viagem. como expressão de diferentes combinações de tecnologias efetivas e adequadas a cada situação e como expressão de um trabalho de equipe. e talvez. e que ferramentas e arranjos os profissionais e as equipes podem incorporar em seu trabalho para coproduzir um cuidado efetivo e humanizado. Para refletir como você entende o conceito de cuidado em saúde? . mais que tudo.6. várias vezes nos referimos à noção de cuidado. porém. tem que lutar para ser cuidada. sugerimos que você construa o seu próprio conceito de cuidado. Conceitos básicos sobre o cuidado Nos capítulos anteriores. solidário e articulado. se for o caso. cuidado como expressão de responsabilização pelo outro. com base nas definições e classificações de vários autores.

prestar o cuidado e planejar o acompanhamento (manual do consórcio Brasileiro de acreditação. dada a complexidade tanto das necessidades apresentadas por cada paciente como do trabalho em saúde. fluxos. uma complexa trama de atos. o cuidado é um somatório de decisões quanto ao uso de tecnologias (duras. Para Cecílio e Merhy (2002). de articulação de profissionais e ambientes em um determinado tempo e espaço. é interessante observar como diferentes autores apresentam suas definições e/ou classificações quanto ao cuidado. 154 . compõe o que entendemos como cuidado em saúde. leves-duras e leves). Assim. é somatório de um grande número de pequenos cuidados parciais que vão se complementando. Estas atividades incluem: planejar e prestar assistência a cada paciente. O cuidado ao paciente também pode ser definido pelas diferentes atividades que o compõem. recebido/vivido pelo paciente. num processo dialético de complementação.Q ualificação de G estores do sus Ainda que possamos intuitivamente definir o cuidado. mas também de disputa. entre os vários cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital. 2000). monitorar o paciente no entendimento dos resultados do cuidado. procedimentos. O cuidado de forma idealizada. que tenta ser o mais adequado possível às necessidades de cada paciente. de maneira mais ou menos consciente e negociada. modificar o cuidado quando necessário. Determinadas atividades são básicas para o cuidado ao paciente. Em realidade. rotinas e saberes.

este modelo se perpetua na biomedicina. a clínica psicanalítica. que se caracterizaria pela recusa em reduzir o paciente ao aparelho ou sistema biológico que supostamente produz o sofrimento e. Alguns adeptos dessa área possuem uma visão otimista. da falta de cuidado. Um dos pilares desta noção seria uma visão mais global. autonomização..Gestão do cuidado Tecnologia dura. 2001).] atendimento integral. 2001). o taylorismo e o fayolismo.] integralidade teria a ver com uma atitude dos médicos que seria desejável. psíquicos e sociais. acolhimento. a definição do cuidado é indissociável de sua integralidade. numa palavra. através de suas práticas e de seus critérios decisórios. [. o atender o ser humano em seu sofrimento. gestão como uma forma de governar processos de trabalho. em grande medida fruto de sua fragilidade social” (luz apud PinHeiro. que consiste em afirmar que a postura da medicina vem mudando bastante e que no 155 . já constatado há décadas por sérios analistas e pensadores contemporâneos. guizardi. no qual o cuidado e atenção integral à pessoa do doente na maior parte das vezes ficam em segundo plano. A leve refere-se às tecnologias de relações do tipo produção de vínculo. Podemos dizer que. mais ampla do indivíduo. 2004). com prioridade para as atividades preventivas. quando aparecem. o respeitar. leve-dura e leve é como Merhy (1997) classifica as tecnologias envolvidas no trabalho em saúde. guizardi. normas e estruturas organizacionais. que agregasse seus aspectos físicos. a queixa deste paciente (mattos. 2004). visto que os avanços tecnológicos são utilizados como meios superiormente eficazes para aumentar a acurácia nas investigações sobre doenças. A noção de integralidade já aparece na Constituição de 1988. sem prejuízo dos serviços assistenciais” (Brasil. A leve-dura diz respeito aos saberes bem estruturados. portanto.. entre outros. Boff (1999) compartilha do mesmo ponto de vista: A racionalidade médica ocidental contemporânea evidencia.. a persistência do modelo tecnicista. O sintoma mais doloroso. A dura é referente ao uso de equipamentos tecnológicos do tipo máquinas. atualmente. Aparece sob o fenômeno do descuido. do descaso e do abandono. “[. o acolher. que operam no processo de trabalho em saúde. muitas vezes deixando em segundo plano a pessoa doente e se distanciando das concepções mais amplas de saúde.. Para outros autores (PinHeiro. a epidemiologia. 1988 apud mattos. “É o tratar. é um difuso mal-estar da civilização. como a clínica médica.

Q ualificação de G estores do sus terceiro milênio os profissionais de saúde e as práticas afins terão um cunho chamado por muitos de biopsicossocial. 2002a): A equipe de uma enfermaria aproveita a internação de um paciente diabético. Estas práticas. o acolhimento e escuta. ecossistema. em um processo de relações. isto é. sem uma supremacia de uma ou outra tecnologia. e no qual opera um jogo de expectativas e produções. justiça social. dignidade. tais como: alimentação. escutas e interpretações. há um encontro entre duas “pessoas”. que atuam uma sobre a outra. Se existe um conjunto de necessidades expressas e vividas pelos usuários. saberes e habilidades incluem o estabelecimento de vínculos. nos quais há produção de uma responsabilização em torno do problema que vai ser enfrentado. Mas não se pode negar que. apesar de ocupar lugar importante. 156 . nos quais se produzem relações de vínculo e aceitação (merHy apud guizardi. para incentivá-lo a abandonar o fumo. o emprego de conhecimentos específicos de cada profissão. por definição. renda. educação. momentos de cumplicidade. a técnica sozinha não elucida todas as verdades. pensar em integralidade do cuidado pode significar incorporar à produção de cuidados em saúde as diferentes necessidades dos usuários e o contexto em que estas necessidades de saúde são produzidas. que também é tabagista. É bem verdade que os avanços tecnológicos trouxeram e ainda trazem benefícios inestimáveis à população. 38). criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes. Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de saúde junto a um usuário-paciente se produz através de um trabalho vivo em ato. ampliando a sobrevida e dominando muitas doenças que anteriormente eram fatais. a indicação adequada da realização de exames e procedimentos. momentos de confiabilidade e esperança. no qual há uma produção de uma acolhida ou não das intenções que as pessoas colocam nesse encontro. como os seguintes: momentos de falas. Podemos citar alguns exemplos de integralidade do cuidado em uma unidade hospitalar (BRAsil. 2004. Na realidade. habilidades e saberes que são articulados pelos profissionais de saúde na oferta de cuidados a esses usuários. a estas corresponde um conjunto de práticas. PinHeiro. tendo também seus limites para lidar com questões multidimensionais que envolvem a saúde. É necessário que se busque na compreensão de saúde os diversos fatores que possam estar articulados com qualidade de vida. p. a responsabilização pelo usuário.

dependendo de suas vacinações prévias. no seguimento após uma cirurgia e um processo de quimioterapia bastante doloroso para a paciente? Esta articulação depende da troca de informações sobre as terapias dispensadas ao paciente e sobre as necessidades de cuidados continuados identificadas pelos profissionais que foram/são responsáveis por seu cuidado. ainda que parte dos profissionais possa atuar em uma equipe da Saúde da Família. com vistas ao seu possível aleitamento materno futuro. seja no plano das diferentes unidades de saúde que compõem a rede. Precisa saber também sobre as formas de apoio ao fumante que deseje deixar de fumar. que fez cesariana e cujo filho passa bem no berçário. para que sejam possíveis estas práticas. não se trata apenas de troca de informações. 157 . Os mesmos autores também afirmam que. uma mulher em coma por eclampsia. apresentado no início desta unidade de aprendizagem. algumas têm potência superior a outras. no tratamento de uma ferida. A equipe de terapia intensiva tem que estar sistematicamente informada sobre a situação do bebê e avaliar juntamente com os pediatras as possibilidades do aleitamento materno futuro (Brasil. No entanto. uma mulher que acompanha o marido numa consulta é abordada quando teve sua pressão medida pela última vez e tem sua pressão aferida. as equipes necessitam conhecer os riscos do fumo e poder conversar sobre eles com o paciente. tem seu leite retirado com auxílio de bomba. seja entre os diferentes serviços que compõem um hospital.Gestão do cuidado numa unidade de terapia intensiva. em um hospital regional ou na policlínica. e outra parte. mas de como facilitar ao máximo o trabalho em conjunto com centralidade no paciente. Este é um dos grandes desafios a serem superados no cotidiano do funcionamento do SUS. A integralidade do cuidado também exige que os profissionais se articulem. 2002a). Existem várias possibilidades de construção de equipes. Como falar em integralidade sem a garantia de um acompanhamento pela equipe da Saúde da Família no período pós-alta de um paciente que havia sido internado devido a um quadro de diabetes descompensado? Ou como no caso de dona Ana. recebe ou não uma dose de vacina antitetânica. É nítido que a integralidade do cuidado tem uma clara correspondência com o trabalho em equipe. o paciente é perguntado sobre seu estado vacinal contra o tétano e.

e observando os serviços em sua área de atuação. uma vinda do cardiologista à unidade básica para discutir o caso dessa paciente e outros casos também com hipertensão arterial sistêmica (HAS).] a hierarquia e a rigidez de papéis codificados. como uma linha de montagem do tratamento da doença. (2008) quando se refere às unidades de saúde.Q ualificação de G estores do sus Segundo Cecílio e Merhy (2003. Estamos falando aqui de ações longitudinais. p. de uma abordagem em cada ponto de atenção que considerasse o conjunto de suas necessidades e riscos. por um lado. pois. não apenas seu quadro clínico e o desenvolvimento fetal. que outros atributos do cuidado você acrescentaria. A equipe responsável pela paciente se reúne.. Para o cuidado integral com o paciente (usuário) ser viabilizado. discute seu caso. E. uma gestante é acompanhada em uma unidade básica. que atributos do cuidado você identifica nas práticas correntes. fazendo parte de redes de atenção organizadas não de forma hierárquica. mas sim poliárquica. Essa gestante no sexto mês de gravidez apresenta um quadro de hipertensão arterial sistêmica de moderada a grave. em um continuum de atenção e articuladas por diretrizes clínicas.. nesses serviços? com base nesta reflexão. na sequência. mas como ajudá-la a reduzir sua ansiedade e a criar possibilidades de sua família ter uma renda melhor. seja na atenção primária.. pois não foi uma gravidez desejada. e sua família se encontra com dificuldades financeiras. 199). por outro lado. dependeria. tendo a cura como ideal [. da articulação pactuada entre profissionais de diferentes pontos de atenção ou em diferentes setores em um mesmo ponto (hospital. Exemplificando. A equipe julga que ela se beneficiaria da avaliação de um cardiologista. Uma coisa é pensar a equipe [. secundária ou terciária. além dos apresentados neste texto? 158 . a outra é pensar arranjos institucionais. Entra em contato com o profissional da policlínica. por exemplo). marca uma consulta e combina. modos de operar a gestão do cotidiano sobre a micropolítica do trabalho que resultem em uma ação mais solidária e concertada de um grande número de trabalhadores envolvidos no cuidado. sua gestação caminha bem. elabora um relatório. mas ela está profundamente ansiosa. Ponto de atenção é uma expressão utilizada por Mendes et al. Para refletir considerando o que foi discutido sobre o cuidado.] como somatório de ações específicas de cada profissional..

leia no livro Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde. e  ausência de barreiras linguísticas e outras barreiras culturais. utilização adequada de antibióticos (dose. administração de quimioterápicos sem extravasamentos.unesco. Exemplos: utilização dos consultórios de um centro de saúde pela manhã e à tarde sem horários ociosos. o capítulo 3. utilização de protocolos de administração de aspirinas em dor torácica no atendimento pré-hospitalar. entre outros. (2) conformidade do cuidado. A pertinência do cuidado representa o “fazer a coisa certa”. pode-se apontar: (1) pertinência do cuidado. como o cuidado acessível. eficiente. passagem do plantão na enfermaria. tempo adequados). utilização plena do centro cirúrgico de um hospital. A segurança no cuidado representa não causar danos ao paciente na realização de procedimentos. entre outros. efetivo. estoques de medicamentos adequados ao volume de dispensação na Farmácia Popular. 159 . espectro. disponível em www.  acessibilidade ao transporte público. entre outros. org. Exemplos: preenchimento adequado do prontuário do paciente. evitar a queda do paciente das macas ou camas. de barbara Starfield (2002). “responsabilidade na atenção primária”.  providências para horários tardios.  instalações para portadores de deficiências. Segundo Starfield (2002). um dos elementos essenciais na acessibilidade é a atenção no primeiro contato na Atenção Básica. serviços e tecnologia. Exemplos: cateterismo vascular ou ventilação mecânica sem causar infecção hospitalar. seguro e aceitável. Exemplos: utilização do protocolo de acolhimento e classificação de riscos na porta de urgência. Se considerarmos a efetividade do cuidado. composta pelos seguintes elementos:  horário de disponibilidade. A conformidade do cuidado significa o “fazer certo a coisa certa”. O cuidado eficiente significa utilizar plenamente os recursos disponíveis para obter um resultado adequado às necessidades do paciente. entre outros exemplos.  facilidade da marcação de consulta e do tempo de espera pela mesma.  oferta de atenção sem exigências (no nosso caso. sem qualquer pagamento). Para aprofundar o estudo do tema referente às atribuições da atenção primária.br/publicacoes/livros/ atencaoprimaria.Gestão do cuidado Optamos por problematizar algumas das dimensões da qualidade propostas por Donabedian (1988) com significativa importância em nossa realidade.

Quando conseguimos reunir em torno do paciente os diversos saberes e conhecimentos das várias categorias de profissionais da saúde. No entanto. é possível que o cuidado seja integral em uma unidade de saúde – se o cuidado oferecido pela equipe não se limita apenas aos órgãos. acolhimento. estamos nos aproximando de uma abordagem mais integral. fazer a gestão do cuidado? isso é realmente necessário? 160 . 2006). o que é. e (3) existência de mecanismos de regulação baseados em regulamentos e ferramentas. projetos terapêuticos e oferta de diferentes tecnologias durante essa trajetória. Este caminhar/trajetória se assenta em vários aspectos: (1) identificação adequada de necessidades na porta de entrada que se pretende preferencial (magalHães Junior. Exemplos: como abordar e/ou comunicar notícias ruins ao paciente e sua família. como abordar a necessidade de realizar sorologia anti-HIV. expectativas e cultura dos pacientes (usuários) e de suas famílias durante o processo do cuidado. esta pergunta tem várias respostas. gerir o cuidado. mas sim considera o indivíduo (sujeito) como um todo.Q ualificação de G estores do sus A aceitabilidade do cuidado diz respeito aos valores. pois. que exemplos expressam as dimensões apresentadas pelos autores? é possível promover o cuidado integral em uma única unidade de saúde. A possibilidade de um cuidado integral para muitos pacientes/usuários depende diretamente da oferta de um caminhar que seja facilitado pela rede de serviços de saúde no território onde este(s) paciente(s) habita(m). Para refletir considerando as práticas de cuidado desenvolvidas nas unidades de saúde de sua região. segundo os atributos analisados? Por quê? Em realidade. troca de informações. (2) construção de compromissos entre profissionais e unidades de saúde entre si que permitam elaborar propostas mais consensuais para encaminhamento. a resposta à pergunta também pode ser outra. de forma integrada. entre outros. a sua história de vida e seu contexto social. oliveira. no caso a atenção básica. aparelhos ou sistemas que apresentam problemas. Sim. Magalhães Junior e Oliveira (2006) denominam esta faceta da integralidade de ¨integralidade vertical¨.

A gestão do cuidado tem foco tanto em uma unidade como na trajetória do usuário/paciente. Oferecer um cuidado com qualidade não se dá espontaneamente. esta última afirmativa coloca uma nova questão: quem são os responsáveis pela gestão quando se trata da oferta de cuidado com qualidade? São os diretores das unidades de saúde. adoção de dispositivos. para definir o grau de vínculo e responsabilização dos profissionais com o usuário e seus problemas. Deparamo-nos com questões que demandam planejamento de recursos (físicos. talvez devamos ter como consequência um processo de gestão mais participativo. e a formação ética. a formação técnica seria determinante para a resolutividade clínica do caso. à participação de uma ou mais equipes de saúde. No entanto. avaliação da qualidade das ações empreendidas e. com certeza. entre outras. os coordenadores de programas. de um ponto de vista mais prático: (1) que a construção absolutamente necessária 161 . fazem parte do rol de profissionais que devem estar profundamente implicados na qualidade do cuidado. se considerarmos os atributos de um cuidado com qualidade. ferramentas e regulamentos. por sua vez.Gestão do cuidado O cuidado como área da gestão Vimos ao longo da primeira parte deste capítulo que a concretização de um cuidado com qualidade adequada está diretamente articulada ao funcionamento de uma ou mais unidades de saúde. é necessário combinar a intencionalidade de concretizar um modelo de atenção voltado às necessidades e riscos dos pacientes com a capacidade de identificar recursos e combiná-los em centenas de variações possíveis. com formulação de novos planos e propostas. podem estar localizadas em uma ou em diversas unidades de saúde. os chefes de serviço nos hospitais? Estes. de organização da força de trabalho). os coordenadores das portas de urgência. com maior implicação das equipes no desenho das propostas que concretizarão o cuidado. por fim. materiais. correção das insuficiências. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). de forma planejada e pactuada entre os responsáveis pela oferta destes recursos. à oferta de múltiplas tecnologias e à qualidade da formação técnica e ética dos profissionais de saúde. centrado nas necessidades e singularidade de cada usuário e com pressupostos de estabelecimento de vínculo e responsabilização com as suas demandas. Isso significa trabalhar em algumas direções. que.

pdf • “clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paideia e reformulação ampliada do trabalho em saúde”.br/pdf/ csc/v12n4/04.scielo. A título de exemplo. de Gastão Wagner Souza campos e Marcia Amaral (2007). Inicialmente trabalhado por especialistas ou por encarregados que estejam mais diretamente vinculados aos problemas. de forma que a avaliação possa gerar maior comprometimento na melhoria dos processos de trabalho. A linha de cuidado pode funcionar. a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital”. organizada em função de trajetórias. preferencialmente. o documento seria analisado e reelaborado pelos profissionais e equipes mais vinculados à implementação e/ou cujo trabalho seja afetado pelas diretrizes em tela. se dar na atenção básica. publicado em Ciência & Saúde Coletiva e disponível em http://www. pensar a atenção básica como coordenadora da atenção não significa colocá-la no topo ou na base da pirâmide. que possam ser necessários a um ou mais pacientes. mais coordenado.Q ualificação de G estores do sus de diretrizes clínicas ocorra de maneira mais dialógica (camPos. pensada em círculos ou de corte horizontal. capítulo 2 do livro Tratado de saúde coletiva (2006). A linha de cuidado como forma de estruturação do cuidado/atenção à saúde de sujeitos A linha de cuidado como conceito já foi previamente trabalhada no Capítulo 4 e sua aplicação na construção de redes de atenção foi abordada no Capítulo 5. Os indicadores também podem refletir uma discussão mais ampla dos trabalhadores envolvidos no cuidado. amaral. Este modo de pensar a concretização/avaliação do cuidado envolvendo as equipes e profissionais Campos e Amaral (2007) denominam cogestão ou gestão compartilhada. Ela também é uma aproximação de uma concepção de rede estabelecida em um território. na medida em que são articulados profissionais e unidades de saúde com diferentes papéis e aportes tecnológicos. de Gastão Wagner de Souza campos. como uma estratégia de aproximação da integralidade do cuidado. mas sem a rigidez de uma rede hierarquizada. mas sim conceber um sistema mais flexível. (2) A elaboração de planos e projetos se dando em uma base mais coletiva. como vimos nos Capítulos 4 e 5. A entrada de um usuário nas linhas de cuidado pode. Aqui nos interessa conversar sobre sua contribuição para a organização do cuidado em cada ponto de atenção e ao longo das redes de atenção. 2007). mas seu acesso pode ser também pela Porta de Urgência ou em uma internação por outro motivo ou agravo. sugerimos as seguintes leituras: • “A clínica ampliada e compartilhada. 162 . Para maior aprofundamento da cogestão em saúde. utilizando padrões e/ou indicadores. comunicação por meio de canais preestabelecidos e supremacia de um nível sobre outro. assim como o processo de avaliação da qualidade do cuidado. A hierarquia pressuporia papéis com pouca ou nenhuma flexibilidade. antes de tudo. mais longitudinal.

Ainda que voltadas a um mesmo problema de saúde ou patologia.  que serviços podem oferecer tais cuidados. Dependendo do fator em tela. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). A ideia de simulação é bastante adequada se considerarmos que dois usuários que demandam cuidados mais orientados a uma determinada patologia podem ter trajetórias na linha de cuidado bastante diferenciadas entre si. em geral. em outro. a cobertura da ESF é significativa. por exemplo. serão definidos:  o leque de cuidados necessários à abordagem das necessidades e riscos mais presentes em cada um destes fatores. As linhas de cuidado serão semelhantes em territórios diferentes? Possivelmente não. Se.). em outros ela ainda é pequena. ainda que utilizem diretrizes clínicas semelhantes.  trajetórias possíveis nesta linha de cuidado.  diretrizes voltadas aos fatores que motivam a organização da linha de cuidado. a linha de cuidado permite ao gestor simular todas as situações possíveis decorrentes de um determinado problema de saúde ou outro fator motivador da linha de cuidado. a atenção de média complexidade é ofertada por uma policlínica. dependendo do território em questão. mortalidade. letalidade etc. patologias ou problemas de saúde. a magnitude do problema pode variar de território para território (incidência ou prevalência. pode-se compreender que usuários com patologias de 163 . pelo hospital regional. gênero. estes centros de referência não existem. lidamos com usuários e não com doenças. é provável que estas linhas de cuidado sejam organizadas de forma muito diferente. Além disso. Em um território existem. em outros. Em um território.Gestão do cuidado O que materializa uma linha de cuidado? Em primeiro lugar. estão isolados ou na atenção básica ou na média e alta complexidade). Em um território. o fator que motiva a organização da linha de cuidado – ciclos de vida. centros de referência para Aids ou para saúde mental (que agregam serviços que. com pontos de atenção diferentes com responsabilidades específicas quanto ao cuidado. Em cada um destes exemplos. de fato. as linhas de cuidado orientadas para um mesmo ciclo de vida ou patologia não terão conformações semelhantes. implicando maior ou menor descentralização da oferta de certas ações ou procedimentos.

Gestão da clínica As unidades do SUS se deparam com vários desafios significativos em seu funcionamento. por outro. segundo inúmeros autores (magalHães Junior. respeitando suas preferências e valores (exemplo: realização do acolhimento em uma unidade de saúde). A excelência técnico-científica corresponderia ao que alguns autores descrevem como fazer a coisa certa de modo certo (exemplo: utilização das diretrizes clínicas). Segundo Brook and Lorh (1985). As linhas de cuidado (na medida em que as considerarmos como uma proposta de organização dos cuidados em dado território) trazem. A qualidade da relação com o paciente estaria diretamente ligada à empatia com o paciente e seu sofrimento. 2006. Esses consensos e pactos. 1990).Q ualificação de G estores do sus base similares (exemplo: HAS) mas com diferentes comorbidades e em contextos geográficos diferentes terão trajetórias diversas. amaral. A qualidade de um serviço de atenção teria três componentes em sua determinação: excelência técnico-científica. 2007) devem agregar a participação das equipes e dos trabalhadores envolvidos na linha de cuidado em questão como forma de aumentar sua potência e efetividade. e possivelmente o maior deles seja o de oferecer aos pacientes cuidados que tenham qualidade. camPos. qualidade da relação entre profissionais e pacientes e aspectos de organização e distribuição de recursos. a qualidade seria “a diferença entre a eficácia e a efetividade”. a necessidade da construção de consensos técnicos e científicos. Voltaremos a este tema em outro trecho do capítulo. oliveira. acordos e pactos entre gestores. “a qualidade seria o grau no qual serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade da obtenção de resultados de saúde desejados e na sua coerência com o conhecimento profissional corrente”. quando abordaremos a proposta de Projeto Terapêutico Singular. por um lado. ainda que tenham como referência a Linha de Cuidado de Doenças Cardiovasculares. Segundo o Institute of Medicine (IOM. O terceiro componente é relacionado à forma como 164 .

Teremos obtido um cuidado com qualidade se não houver dano ao paciente. Vemos hoje em nosso país taxas de cesarianas bastante elevadas. têm uma liberdade de determinar gastos muito maiores que os trabalhadores de outros setores produtivos. muitos destes procedimentos são realizados sem base em diretrizes clínicas. se utilizarmos a melhor evidência científica. por um lado. os médicos. se centrarmos o cuidado nas necessidades dos pacientes. de forma a otimizá-los. ou fazer a gestão da clínica seria possível em organizações nas quais o núcleo operativo possui grande autonomia? 165 . gestantes com indicações clínicas precisas para a realização do parto cesáreo não o fazem e evoluem para quadros clínicos de enorme gravidade. As questões levantadas são desafios presentes não apenas nas unidades do SUS. Os profissionais de saúde e. tornar gerenciável o processo de cuidar. a prontidão e reduzindo o retrabalho (exemplo: implementação da dose unitária em hospitais). Esforços para garantir qualidade devem prevenir ou. melhorando o acesso. Se. Inúmeras metodologias de avaliação da qualidade e de acreditação de serviços têm sido utilizadas. Um exemplo bastante atual seria a indicação. principalmente. mas em todo o mundo. alternativamente.Gestão do cuidado as organizações desenham a oferta de cuidados em um contexto de limitação de recursos. falando línguas absolutamente incompreensíveis. No setor saúde. por outro. obtendo mais efetividade naquelas organizações que posicionaram a qualidade do cuidado como objetivo estratégico e transversal. detectar e superar três problemas: (a) superutilização de serviços desnecessários ou inapropriados. ou mesmo para o óbito. e (c) desempenho ruim em termos técnicos e interpessoais. as dimensões administrativas e assistenciais sempre atuaram em paralelo. Oferecer cuidados de saúde com qualidade é uma questão absolutamente globalizada e que atravessa sistemas de saúde com acesso universal ou baseados em seguros de saúde. sob critérios clínicos baseados em evidências científicas. e se garantirmos o cuidado no momento adequado e de forma a obter os melhores resultados com o mais baixo custo possível. entre outros tipos de sistemas. (b) subutilização de serviços necessários. da realização de parto cesáreo em primíparas. evitando a sobreutilização ou a subutilização de recursos.

o emprego hegemônico das tecnologias duras. e estes aspectos devem ser considerados nesta combinação das tecnologias a serem utilizadas. ainda que seja necessário reconhecer desde já os limites para gerir um processo tão rico de subjetividade. o que seria. 166 . a equipe inclui (vê como) no seu trabalho: construir projetos terapêuticos mais de acordo com as singularidades do paciente. A definição de Mendes (2001) para a gestão da clínica coloca isto como uma possibilidade e indica um caminho específico: A gestão da clínica pode ser compreendida como a aplicação de tecnologias de microgestão dos serviços de saúde com a finalidade de assegurar padrões clínicos ótimos. de aumentar a eficiência. 1989) com os esforços para redução da variabilidade na atenção aos pacientes e na adoção de práticas que sejam baseadas em evidências científicas. como os serviços. em tecnologias de gestão da clínica. 2006) ou à perda da dimensão cuidadora (merHy. aqui entendido como maior autonomia em conduzir sua vida. apoiá-lo (usuário) para ter maior autonomia. o objeto da clínica seria aquilo pelo qual a equipe se sente responsável em relação ao paciente. em construir e participar de redes sociais de apoio. e não simplesmente realizar procedimentos. variabilidade e enfoques. Essa questão é um dos desafios mais relevantes neste debate. com desejos. As práticas de gestão da clínica devem incorporar as diferentes tecnologias (leves. aspirações e expectativas. o que está ao seu encargo. A centralidade na doença ou patologia como objeto para a gestão da clínica pode produzir a não consideração de aspectos e singularidades da vida de um usuário que demanda um cuidado na porta de urgência e/ou uma internação por diabetes? Segundo campos (2006). Podemos apontar para a necessidade da construção de um conceito e de práticas de gestão da clínica. enfermarias. combinando seu uso de acordo com as necessidades dos pacientes. a centralidade na doença. é certo. São as áreas de contato direto com o paciente. corresponde à gestão das áreas envolvidas nas atividades-fim de uma organização de saúde (hospitalar ou não). pois o reducionismo a causas orgânicas e/ou simplesmente à “doença do paciente” vem se mostrando como uma abordagem incapaz não só de produzir saúde. departamentos. a gestão clínica tem tido seu foco na utilização de ferramentas. Mendes (2004) atribui a estas tecnologias um papel de mediar processos que envolvem bastante autonomia dos profissionais em uma organização de burocracia profissional (mintzBerg. em cuidar-se. uma redução do objeto. Se o paciente (usuário) é visto como alguém que é portador de uma patologia. A gestão da clínica no Brasil No Brasil. para oteo (2006). O paciente/usuário apresenta uma doença. de prestar serviços efetivos e de melhorar a qualidade da atenção à saúde. ou seja. mas também de cogerar uma maior autonomia do paciente. para as quais devem ser desenvolvidas estratégias de gestão da clínica.Q ualificação de G estores do sus Microgestão dos serviços de saúde. mas com riscos e vulnerabilidades. encarnados em uma vida concreta. Para alguns autores. leves-duras e duras). mas tem uma vida. de diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais. na prática. Parte-se do pressuposto de que a qualidade institucional depende diretamente da qualidade das áreas assistenciais. responsáveis pelo cuidado. 2003). a padronização e controle dos processos poderiam induzir à redução do objeto da clínica (camPos.

Gestão do cuidado Segundo Portela (2008) A Medicina baseada em Evidência é a integração da evidência proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes. Novas evidências podem invalidar testes diagnósticos e tratamentos previamente aceitos e proporcionar a sua substituição por outros mais acurados. Finalmente. preocupações e expectativas trazidas para o médico. A evidência proporcionada por pesquisas pode focalizar a acurácia e precisão de testes diagnósticos. A gestão do caso (case management) pressupõe. 2000). estas tecnologias de gestão da clínica seriam: (1) gestão de casos. com potencial de elevada demanda por serviços. os valores dos pacientes representam as suas preferências. Com base em outro paradigma. de fato. a gestão de patologia envolveria o uso de intervenções clínicas. em geral de natureza crônica.) e um acompanhamento direcionado. idoso etc. eficazes e seguros. denominados por Campos (2000) de Projeto Terapêutico Singular. Tratar um paciente hipertenso alcoólatra e um outro hipertenso não alcoólatra demandaria projetos terapêuticos específicos. entre outras. Como experiência clínica. Reconhecer as singularidades presentes em cada indivíduo permitiria a utilização de abordagens terapêuticas que deem conta das diferenças e peculiaridades. objetivando uma adequação do uso de recursos às necessidades do paciente e à obtenção de uma relação entre o custo e a efetividade mais favorável. educacionais e gerenciais relativas a uma determinada condição ou doença. . Campos (2000) traz como questão central a singularidade. lhe sirvam (grifos nossos). (3) adoção de diretrizes clínicas e. Segundo Mendes (2007) e Portela e Martins (2008). para além das causas orgânicas. Segundo Portela e Martins (2008). a força de marcadores prognósticos e a eficácia e segurança de protocolos de prevenção. seus riscos e potenciais benefícios do uso de intervenções e seus valores e expectativas pessoais.. segundo Portela e Martins (2008). (4) monitoramento de indicadores de processo e resultado. sejam pacientes de alto risco ou condições crônicas de maior complexidade (comorbidades. (2) gestão de patologia. a identificação de casos (pacientes). Outra ferramenta de gestão da clínica é a gestão de patologia. tanto dos indivíduos demandantes de cuidado como dos profissionais de saúde. tratamento ou reabilitação. entende-se a habilidade do clínico em usar o seu conhecimento e experiência para identificar rapidamente o diagnóstico e o estado de saúde de cada paciente. da experiência do clínico e das preferências do paciente (sackett et al. visando à adoção de práticas calcadas em 167 o Projeto terapêutico Singular pressupõe a participação e a reflexão de equipes multidisciplinares sobre as peculiaridades do paciente e a ampliação da “explicação” sobre o que traz o paciente à unidade de saúde. que devem ser integrados à decisão clínica para que.

A adoção desta ferramenta coloca desafios significativos. menor variabilidade de condutas e maior racionalidade no uso de recursos. Há dados espantosos sobre a alta variabilidade das decisões dos profissionais. de eventos adversos e do acesso às tecnologias e a seu uso dentro de um mesmo sistema – e até de uma mesma unidade assistencial. 1990 apud Portela. as consequências negativas. insuficiência coronariana e gestação de alto risco. por uma margem razoável. desnutrição intra-hospitalar. Cuidados de saúde apropriados referem-se aos cuidados para os quais os benefícios esperados excedem. Como resposta a tal variabilidade. 168 .Q ualificação de G estores do sus evidências científicas. que muitas vezes têm sustentação bastante frágil. potencial de impacto nos resultados e nível elevado de variação na prática. principalmente naquelas áreas do cuidado que utilizam mais frequentemente tecnologias mais duras. reconhecer. A utilização de diretrizes clínicas visa reduzir a variabilidade de condutas e decisões dos profissionais. com as vantagens de fazer seus resultados previsíveis e de racionalizar a gestão de recursos e dos custos. no que elas trazem de evidências científicas e sua relação com a experiência prévia de cada profissional. estão centradas em doenças como HAS. entre outras. As diretrizes clínicas constituem-se em posicionamentos ou recomendações sistematicamente desenvolvidos para orientar os médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas (institute oF medicine. do ponto de vista das evidências científicas. risco de vida). Em geral. tanto no que diz respeito à consideração das singularidades de cada paciente quanto às dificuldades de adesão a diretrizes clínicas. A padronização pressupõe a capacidade de ordenar o processo da atenção em um sentido uniforme. diabetes. Fatores relevantes na seleção de tópicos para o desenvolvimento de diretrizes clínicas seriam: importância epidemiológica do agravo ou doença. adotando algumas padronizações. úlceras. 2008). asma. a dita variabilidade é atribuída à qualidade da atuação dos profissionais e dos processos assistenciais estabelecidos. a estruturação de determinados processos assistenciais é uma das respostas possíveis. Aids. custos da assistência. martins. Esta padronização deve objetivar uma avaliação adequada por parte das equipes responsáveis pelo cuidado quanto a três alicerces fundamentais: 1. mensurar e avaliar os diferentes riscos e necessidades (singularidade) de que cada paciente é portador (gravidade. Dados que não são explicáveis apenas pelas diferenças de recursos nem pela consideração das singularidades dos pacientes.

A abordagem de processo procura analisar se as atividades e tarefas são realizadas de modo adequado (fazer certo) e se as técnicas e procedimentos utilizados são apropriados. manuais e rotinas. o alcance de mudanças propostas para os processos de trabalho e a obtenção de melhores resultados. o componente resultado expressa a capacidade do serviço em atingir seus objetivos. São exemplos deste componente: observar se os trabalhadores lavam suas mãos durante o processo de cuidado. a nosso ver. a vigilância contínua. dado o conhecimento corrente (fazer a coisa certa). se tudo isso acontece é provável que os resultados sejam alcançados. mensurados e avaliados. organização do cuidado e responsabilização das equipes). o processo diz respeito ao modo como se presta a assistência. entre outros pontos). Ainda segundo o autor. considerando os elementos que. definir. favorecendo a troca de informações. recursos humanos (quantificação do número de trabalhadores. Segundo donabedian (1988). entre outros pontos. processo e resultado. o tempo para realizar um exame solicitado etc. quais protocolos diagnósticos e terapêuticos se aplicam aos riscos identificados. e o seguimento horizontalizado. por exemplo. 3. que projeto terapêutico singular responde de forma mais adequada às demandas do paciente e quais profissionais devem atuar em cada caso. O monitoramento de desempenho por meio da utilização de indicadores de processos e resultados ajuda a dar sustentabilidade ao processo de gestão da clínica como ferramenta de avaliação da efetividade da assistência. propiciando a melhoria das condições de saúde e também mudanças no conhecimento e comportamento dos pacientes. a elaboração de projetos terapêuticos. A estrutura diz respeito aos recursos materiais. Sua utilização permite verificar inadequações nas práticas. se protocolos estabelecidos são utilizados pelos profissionais de saúde. elaborar diretrizes para o cuidado que sejam compatíveis com as necessidades e os riscos reconhecidos. nos sete dias da semana. os indicadores podem dizer respeito à forma pela qual recursos são utilizados. sua especialização) e aos recursos organizacionais (estrutura organizacional. entre outros pontos. estruturam o cuidado (risco/necessidade. à maior ou menor utilização de diretrizes clínicas relativas a problemas de saúde definidos. as categorias profissionais. Nas unidades de saúde. qual a complexidade adequada para o leito de internação. ou seja. à observação 169 . responsabilizar-se pelo cuidado contínuo nas 24 horas do dia.Gestão do cuidado 2. a qualidade em saúde pode ser vista como uma atividade que tem os componentes de estrutura.

Segundo este autor. tempo-resposta para realização de exames e procedimentos. definição de uma equipe de referência para um conjunto determinado de pacientes. as dimensões psicossociais do paciente etc. Alguns novos formatos de organização e atividade das equipes podem ser utilizados: visita multiprofissional. adoção de formas mais interativas de suporte especializado (equipes matriciais). a subjetividade inerente ao profissional e ao paciente. Alguns indicadores são amplamente utilizados. Para refletir Você já utiliza algumas dessas ferramentas de gestão da clínica? 170 . nos hospitais brasileiros: taxa de ocupação hospitalar. taxa de suspensão de cirurgias. O contexto de uma maior autonomia e responsabilização às equipes pode ensejar novas formas de organizar o cuidado. de maneira a permitir que o paciente possa ocupar um lugar de sujeito. poderíamos falar em co-gestão da clínica. que o paciente tenha voz durante o processo de cuidado. que as necessidades. taxa de reinternações.Q ualificação de G estores do sus de práticas seguras para o paciente. por exemplo. taxa de infecção hospitalar. Campos e Guerrero (2008) afirmam que é relevante a participação dos profissionais e das equipes constituídas no processo de gestão da clínica. entre outros pontos. elaboração de um projeto terapêutico singular para os casos mais complexos. gestor/organização e clínico/equipe como forma de responder a várias questões presentes no trabalho em saúde: a singularidade de cada paciente. entre outros. tempo médio de permanência. mais do que isso. organização das unidades de cuidado mais multidisciplinares ao invés das especialidades médicas. entre outros tópicos. Pensar em um processo mais compartilhado entre paciente/ usuário. taxa de cesariana. opiniões e valores dos pacientes sejam efetivamente considerados e.

próstata etc. conhecimentos. transformado em Estratégia de Saúde da Família.Gestão do cuidado Novos arranjos organizacionais nas unidades de saúde A universalidade do acesso e a integralidade são dois dos princípios do funcionamento do SUS de maior relevância. Inúmeros fatores interferem na efetividade de um determinado serviço ou ação de saúde. Inúmeros arranjos foram viabilizadas nas duas últimas décadas. incentivos financeiros por parte do Ministério da Saúde a ações consideradas estratégicas. a efetividade pode ser definida como o grau com que a assistência. a utilização de diretrizes clínicas voltadas aos agravos em tela. ampliação dos recursos repassados pelo MS para estados e municípios para a Assistência Farmacêutica. Inúmeros exemplos podem ser citados: estruturação do Programa de Saúde da Família. de forma a permitir trajetórias assistenciais que sejam resolutivas dos problemas de saúde dos usuários. e a capacidade de identificar riscos e vulnerabilidade. entre outros. no sentido de ampliar a cobertura de ações que. sejam indivíduos ou comunidades. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. destacamos: a disponibilidade das tecnologias adequadas às necessidades. habilidades e atitudes dos profissionais de saúde. Arranjos são definidos por rosana onocko campos (2006) como formas de organização do trabalho e das práticas das equipes com certa permanência e estruturação. 171 . a efetividade das ações ganha relevância. da proposição dos territórios integrados de saúde. como ortopedia. em um contexto de grande demanda e de recursos finitos. em seu conjunto. no âmbito do SUS. passíveis de serem institucionalizadas.) e a realização de transplantes ou para o acesso a procedimentos de alta complexidade. Neste cenário de ampliação progressiva do acesso e da atenção integral como um norte para a oferta do cuidado com base nas necessidades dos indivíduos e das comunidades. a estruturação de redes de atenção voltadas aos agravos de maior relevância epidemiológica e. como a resolução de agravos de grande incidência (catarata. pudessem significar para o usuário o acesso mais facilitado a uma atenção integral – e não a segmentos da rede ou a procedimentos isolados. Da mesma forma. visam articular um conjunto de ações e iniciativas empreendidas por estados e municípios. Segundo Portela e Martins (2008). mais recentemente. A efetividade aqui é entendida como a capacidade dos serviços de saúde em utilizar o conhecimento científico acerca do manuseio de agravos para resolver problemas de saúde apresentados pelos usuários. neurocirurgia ou cardiovasculares.

da utilização de determinadas tecnologias e da constituição de certos ambientes e estruturas nos serviços de saúde. o risco corresponde a uma probabilidade de ocorrência de um evento em um determinado período de observação e à incidência cumulativa. ao ambiente e condições em que vivem e trabalham. realização de visitas domiciliares. na forma de organizar o cuidado em uma unidade de saúde (fluxo em uma unidade de saúde.Q ualificação de G estores do sus Considerar risco e vulnerabilidade relativos a um usuário e sua família pode contribuir para que se estabeleça. para as condições crônicas. Aplicado para a planificação e a gestão. o Manual do Ministério da Saúde quanto à prevenção clínica de doenças cardiovasculares. derivados dos processos de trabalho. de forma mais pertinente e precisa. permite a identificação de grupos de maior risco para os quais se deveriam voltar as prioridades da atenção à saúde. seus hábitos e estilos de vida (que não são escolhas individuais). ocupação de um leito. prioridades no atendimento (urgência e emergência. no campo da saúde o conceito de risco fundamenta as práticas da clínica e da saúde pública. organização da porta de urgência. 172 . ou de utilização de dispositivos de classificação do risco como forma de organizar a prioridade e a definição do ambiente adequado para o cuidado. Conhecer o risco para condições agudas pode permitir que se definam adequadamente o tempo necessário e o ponto de atenção adequado para o cuidado. (2) institucional ou programática e (3) social. Nesta. possibilita definir a complexidade e o ponto de atenção adequado para o cuidado (mendes et al.).. Segundo Rangel-S (2005). na adoção de determinados protocolos clínicos. marcação de uma consulta etc. A discussão mais aprofundada quanto ao risco como construção social e política foge ao escopo deste capítulo e mesmo do livro. cerebrovasculares e renais crônicas – CAB n. 2008). realização do acolhimento. A vulnerabilidade pode ser definida em três eixos: (1) individual. na organização de redes de apoio social etc. no desenho de um plano terapêutico (tema que será abordado adiante). Existem fatores de risco relacionados: aos indivíduos. A consideração destes fatores de risco tem possibilitado a elaboração de políticas de prevenção clínica de determinados agravos (por exemplo. 14).). e riscos e fatores de risco vinculados à utilização dos serviços de saúde. cujos significados desdobram-se da definição de risco utilizada na epidemiologia.

Para aprofundar os conceitos de risco e vulnerabilidade. A vulnerabilidade social está relacionada a aspectos sociopolíticos e culturais combinados. acesso difícil aos serviços de saúde. no livro Tratado de Saúde Coletiva (2006). 2003). As estratégias para aumentar a adesão a tratamentos continuados. em um determinado território ou unidade de saúde. 173 . a redução do abandono e a incorporação de práticas saudáveis devem levar em conta os fatores de risco presentes em cada situação concreta. fazer recomendações.. entre outros) e o financiamento de recursos. à capacidade de elaborar estas informações e incorporá-las ao seu repertório cotidiano e às possibilidades efetivas de transformar suas práticas (VAlAdão. mais chances existirão de que sejam canalizados recursos e o uso adequado para o enfrentamento dos problemas de saúde em tela. disponibilidade de recursos materiais. 2004 apud AyRes et al. institucionais e sociais que delineiam um perfil de vulnerabilidade do usuário. diabetes. entre outros pontos. Considerar os elementos que tornam este paciente mais vulnerável (fragilidade de suas redes de apoio. estabelecimento de redes de apoio diante de uma maior ou menor vulnerabilidade. Aplicar o esquema terapêutico. como o acesso a informações.Gestão do cuidado A vulnerabilidade individual está relacionada ao grau e à qualidade da informação de que os indivíduos dispõem sobre seu problema de saúde. tomando por base as ações propostas e efetivadas para o enfrentamento dos problemas de saúde apresentados pelo usuário.. entre outras) que considere a maior ou menor possibilidade de ação. alcoolismo. saúde. A vulnerabilidade institucional poderia ser avaliada. vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde”. transporte e lazer. a existência de articulações interinstitucionais e intersetoriais (educação. de Ayres et al. estimular o paciente a completar o tratamento podem não ser estratégias suficientes para reduzir o abandono de tratamento em muitos territórios sanitários. poder de influenciar decisões políticas e possibilidades de enfrentar barreiras culturais. o próprio acesso e a qualidade dos serviços de saúde disponíveis é um dos parâmetros de avaliação da vulnerabilidade social. Quanto menor for esta vulnerabilidade. Um exemplo relevante é o manuseio da tuberculose como agravo e cuidado de um usuário com diagnóstico de tuberculose pulmonar. compreensão. sugerimos a leitura do artigo “risco. mas também dialogar com os aspectos individuais. Aids. Considerar não só os riscos mas também a vulnerabilidade dos indivíduos tem permitido um desenho de cuidados perante pacientes portadores de condições e agravos crônicos (hipertensão. grau de escolaridade.

mais propenso a abandonar o tratamento. entre outros pontos.Q ualificação de G estores do sus baixa escolaridade) e. a continuidade e o acesso como os parâmetros essenciais. ou que simplesmente tentaram modificar suas práticas de cuidado. Ainda que fuja ao escopo de nosso capítulo. considerando a efetividade. portanto. a verticalização do trabalho. não importa em que ponto de atenção ele se encontra ou em que momento de sua trajetória em um dado território – precisa dar conta de construir um novo desenho do cuidado/novas práticas e. como os protocolos de acolhimento possibilitam a identificação de riscos e vulnerabilidades apresentados pelos usuários que demandam cuidados? O desafio de cuidar – e não apenas atender o usuário. qualificação profissional etc. tendo por base a consideração dos trabalhadores como sujeitos e de um olhar menos individual e mais coletivo. pensando em seus direitos e deveres. Muitos dos municípios ou unidades de saúde que buscaram concretizar as formulações conceituais em torno da integralidade. Inúmeros dispositivos e instrumentos. pode ajudar a equipe a pensar em um projeto terapêutico que inclua ações que possam fortalecer a autonomia deste paciente. têm sido institucionalizados e incorporados às políticas oficiais do Ministério da Saúde e de estados e municípios por seu potencial em impactar a qualidade do cuidado. nas práticas adotadas e 174 . defrontaram-se com o desafio de como incorporar estas inovações no cotidiano de trabalho das equipes. de forma articulada e simultânea. podem representar mudanças na organização das equipes. Para refletir nas unidades de saúde de sua região. optamos por abordar alguns destes dispositivos que. a insatisfação com os valores remuneratórios e as perspectivas de progressão na carreira. Também se depararam com problemas como os múltiplos empregos assumidos pelos trabalhadores. Neste capítulo. em maior ou menor grau. vale apontar que a perspectiva da gestão do trabalho. mobilizar os trabalhadores para participar desta construção. da clínica ampliada e do reconhecimento do usuário como sujeito. em seu conjunto. superando formas tradicionais de trabalho ancoradas em uma formação de saúde orientada por outro olhar sobre os usuários e sobre os problemas que os acometem. pode produzir avanços por não separar trabalho e trabalhador. aqui entendida como o conjunto de políticas e dispositivos para a organização e qualificação dos processos de trabalho.

fazendo uso de uma escuta qualificada que possibilite analisar a demanda e. O acolhimento é um ato de escuta. O acolhimento dá significado e importância ao momento da chegada e à consequente trajetória do usuário pela unidade. garantir atenção integral. de realizar uma avaliação do risco e da vulnerabilidade e de responsabilização pelo que é trazido como queixa. 175 . de empatia para com o usuário. para continuidade da assistência quando necessário. Acolhimento nas unidades de saúde Segundo o documento-base para gestores sobre a política de humanização do SUS (Brasil. ouvindo sua queixa. com outros serviços de saúde. desde a chegada até a saída. mais contínuo e em rede. e o usuário torna-se objeto da responsabilidade de um profissional de saúde. principalmente nas portas de urgência e em unidades de saúde com grande movimento. como demanda.Gestão do cuidado se relacionam a uma maior capacidade de produzir um cuidado mais longitudinalizado. O acolhimento como dispositivo teria potência para superar os limites burocráticos das recepções de caráter administrativo ou até mesmo – o que ainda é frequente em muitas unidades de saúde – a recepção na porta da unidade. considerando suas preocupações e angústias. feita por um guarda de segurança ou um porteiro. resolutiva e responsável por meio do acionamento/articulação das redes internas dos serviços e redes externas. 2008). como expectativa. às vezes com atribuição de impedir ou facilitar a entrada dos usuários. uma postura das equipes. o acolhimento seria um processo constitutivo das práticas de produção e promoção de saúde que implica a responsabilização do trabalhador/equipe pelo usuário. e não um “setor”. colocando os limites necessários. ainda que a unidade de saúde possa definir profissionais com maior foco no acolhimento. O acolhimento pode e deve acontecer em cada setor por onde o usuário caminha e é mais uma atitude.

protocolos de atendimento e classificação de risco. a existência de equipes de referência e de equipes matriciais. seja para o acolhimento e a classificação de risco. em particular quanto ao risco cardiovascular. a força deste dispositivo repousa na implementação de outros. não apenas do profissional ou da equipe cuidadora. dependendo do porte da unidade. e (4) adequação das áreas de atendimento. como a classificação de riscos. (2) definição de fluxos para o paciente. compromissos estabelecidos nas unidades (redes internas) e pelas e entre as unidades de saúde (redes externas). 176 . confiança e um local privilegiado para a construção de responsabilizações para com o usuário. pode significar novos compromissos na organização do cuidado. e (2) nas unidades de saúde no manuseio de doenças crônicas. quantidade de atendimentos diários e os horários de pico do atendimento. local de moradia. entre outros pontos) identificados. com o estabelecimento de uma equipe multidisciplinar que cuida de um indivíduo com demandas de diferentes tecnologias e saberes. e não apenas de um profissional que trata de uma doença. forma pela qual o usuário percebe e vive estar doente. (3) qualificação das equipes (recepção. No entanto. enfermagem e segurança e. acesso a redes sociais. gravidade do caso. cerebrovascular e da doença renal crônica. Para refletir em sua unidade.Q ualificação de G estores do sus o acolhimento pode significar uma mudança na forma de acesso por hora de chegada do usuário (filas que se formam à noite) e formação de filas por uma outra que privilegie riscos (agravos presentes. um orientador de fluxo). que modificações poderiam ser introduzidas em relação ao acolhimento dos usuários? Classificação (estratificação) de risco Adotaremos aqui dois exemplos para abordagem da utilização da classificação de risco como dispositivo nas unidades de saúde: (1) na atenção de urgência e emergência. seja nas áreas de pronto-atendimento e de emergência. Implantar o acolhimento implica o estabelecimento de alguns pontos: (1) conhecer o perfil da clientela. entre outros pontos) e vulnerabilidade (idade. mas da unidade como um todo. O acolhimento é um momento de estabelecimento de vínculos.

Segundo Mendes et al. urgência (será atendido com prioridade sobre os pacientes classificados como verde no consultório ou leito da sala de observação). (2008). a clínica relacionada e sinais de alerta/observações. emergência (será atendido imediatamente na sala de emergência). ou seja. poderá ser atendido após todos os pacientes classificados como vermelho. critérios para classificar risco dos pacientes que demandam cuidados. É adotado um processo qualificado de classificação onde constam sintoma/queixa/evento. deste livro. Mendes et al. e (5) medir os resultados obtidos. que utiliza algoritmos e determinantes associados a tempos de espera identificados por uma cor. em muitos países do mundo. a classificação. consulte a Parte V. A Prefeitura de Belo Horizonte adotou a partir de 2005 a seguinte classificação de risco:  Vermelho. no sentido de definir papéis. ou seja. amarelo e verde. São baseados em categorias de sintomas. e  Azul. sem risco de morte imediato (somente será atendido após todos os pacientes classificados como vermelho e amarelo). após a classificação de risco. corresponsabilização e regulação da rede de urgência e emergência. estrutura de regulação e fluxos do paciente nesta rede. e compartilhamento de regras com as estruturas de logística (regulação. (2) definir modelos de observação de acordo com a gravidade atribuída. 177 Sobre o processo qualificado de classificação. quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social (deverá ser preferencialmente encaminhado para atendimento em Unidade Básica de Saúde ou atendido pelo Serviço Social). há necessidade de um redesenho dos fluxos de encaminhamento. “Funções gestoras e seus instrumentos”. ou seja. que considere os seguintes elementos: (1) atribuir tempos de espera para o atendimento médico. os dispositivos adotados pelo Ministério da Saúde a partir de 2002 têm sua inspiração no Modelo de Manchester (Manchester Triage System – MTS). qualificadores (parâmetros). Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) e prontuário eletrônico).Gestão do cuidado Os serviços de urgência e emergência têm utilizado.  Amarelo. (3) avaliar a estrutura física do atendimento.  Verde. . Se desejar. ou seja. Existem vários modelos. (4) modificar os fluxos e processos de trabalho. o que é desejável em um protocolo de classificação de risco. (2008) apontam que o protocolo de classificação de risco pode funcionar como uma poderosa ferramenta de comunicação.

A estratificação de risco baseia-se na classificação inicial levando-se em conta o exame clínico e avança para a indicação de exames complementares quando o exame clínico apontar que o grau de risco sugere risco moderado a alto. 2006). Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular. como pode ser visto a seguir: 178 . das doenças cerebrovasculares e da doença renal crônica. na publicação Cadernos de atenção básica. trabalha com a noção de fatores de risco associados a estas patologias e considera que a presença de nove destes fatores explica quase 90% do risco atribuível de doença na população ao redor do mundo. A intensidade das intervenções preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivíduo e não pelo valor de um determinado fator. n. 2006). Por meio da avaliação clínica podem ser identificados indicativos de alto risco. de médio risco ou a necessidade de exames laboratoriais. A classificação de risco pode ser repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clínicos apontarem a necessidade de reavaliação (Brasil. Em termos práticos. A seguir relacionamos estes fatores de risco:  História familiar de Doença Arterosclerótica do Coração (DAC) prematura  1º grau. costuma-se classificar os indivíduos em três níveis de risco – baixo.Q ualificação de G estores do sus O Ministério da Saúde. infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. que trata da prevenção clínica das doenças cardiovasculares. sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos  Homem > 45 anos e mulher > 55 anos  Tabagismo  Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)  Hipertensão arterial sistêmica  Diabetes melittus  Obesidade (IMC > 30kg/m²)  Gordura abdominal  Sedentarismo  Dieta pobre em frutas e vegetais  Estresse psicossocial Segundo a mesma publicação. moderado e alto – para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores. 14 (Brasil.

> 102cm em homens) • Hipertensão (>140/90mmHg) ou história de pré-eclampsia • História de doença renal na família (para risco de insuficiência renal) Com a identificação dos indicadores de risco em cada usuário.Gestão do cuidado  Indicadores de alto risco • Infarto do miocárdio prévio • Acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio • Doença aneurismática de aorta • Doença vascular periférica • Insuficiência cardíaca congestiva de etiologia isquêmica • Angina de peito • Doença renal crônica  Indicadores intermediários de risco • Idade > 45 anos homens ou > 55 anos mulheres • Manifestações de aterosclerose • Sopros arteriais carotídeos • Diminuição ou ausência de pulsos periféricos • História familiar de infarto agudo do miocárdio. glicemia de jejum alterada. 179 . morte súbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1o grau ocorrido antes dos 50 anos • Diagnóstico prévio de diabete melittus • Tolerância à glicose diminuída. é aplicado o seguinte fluxograma para classificação do risco cardiovascular (Figura 1). diabete gestacional • Diagnóstico prévio de dislipidemia • Diagnóstico prévio de síndrome do ovário policístico • Tabagismo • Obesidade (IMC >30kg/m2) ou obesidade central (cintura medida na crista ilíaca > 88cm em mulheres.

Q ualificação de G estores do sus Figura 1 – Fluxograma para classificação de risco cardiovascular Fonte: brasil (2006). 180 .

efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das 181 . Para refletir considerando o que conversamos neste capítulo sobre risco e vulnerabilidade. interagindo com os espaços-domicílios. A assistência domiciliar e. atividades que vão da educação e prevenção à recuperação e à manutenção da saúde dos indivíduos e seus familiares no contexto de suas residências. leia Cadernos de atenção básica. rompendo com a passividade das unidades tradicionais de atenção básica e estabelecendo vínculos e aproximações com os usuários e suas famílias. como o termo genérico que envolve ações de promoção à saúde. 14 (BRAsil. Por sua vez. sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar intervenções ou o planejamento de ações. programadas e continuadas.Gestão do cuidado São definidas para cada nível de risco intervenções não farmacológicas e intervenções farmacológicas.pdf. envolvendo. prevenção. assim. n. Segundo Giacomozzi e Lacerda (2006) o atendimento domiciliar à saúde é uma categoria diretamente relacionada à atuação profissional no domicílio. a visita domiciliar (VD) podem expressar novas formas de cuidar. como um conjunto de atividades de caráter ambulatorial. 2006a). a Assistência Domiciliar é conceituada. em particular. O item IV da Portaria Nacional da Atenção Básica (Brasil. tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. sendo estabelecidas também as competências para os diversos profissionais que compõem a equipe da Estratégia de Saúde da Família. disponível em http://bvsms.saude. desenvolvidas em domicílio. gov. que elementos você adicionaria à abordagem de um paciente com hAS com alto risco de doença cardiovascular? Para ampliar suas reflexões. Visita domiciliar A atenção domiciliar é definida pela Resolução de Diretoria Colegiada n. da Anvisa. relativo ao Processo de Trabalho da Saúde da Família. 11. 2006). em 30 de janeiro de 2006. na mesma Resolução. coloca como atribuição a prática do cuidado familiar ampliado. Segundo as autoras.br/bvs/publicacoes/ abcad14. a visita domiciliar é uma categoria da atenção domiciliar à saúde que prioriza o diagnóstico da realidade do indivíduo e as ações educativas. É um instrumento de intervenção fundamental na saúde da família e na continuidade de qualquer forma de assistência e/ou atenção domiciliar à saúde. que pode ser operacionalizada por meio da visita e da internação domiciliar.

Q ualificação de G estores do sus famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos saúde-doença dos indivíduos. todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade. crianças com risco de desnutrição. de prevenção das doenças e de agravos e de vigilância à saúde. tornando mais fácil o planejamento das ações de saúde. Segundo as autoras. mantendo a equipe informada principalmente a respeito daquelas pessoas em situação de risco e acompanhar. prática que só pode ser obtida por um processo sistemático de visitas domiciliares. devido ao fato de a ação ser menos formal. por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade. Segundo Abrahão e Lagrange (2007). realização de procedimentos. notificação de exames de risco (preventivo. A visita domiciliar é um momento privilegiado para o fortalecimento do vínculo. gestantes faltosas. quando indicado ou necessário. As visitas domiciliares podem ser organizadas considerando seu foco (recém-nascidos. de acordo com as necessidades definidas pela equipe. adultos que necessitam de assistência a domicílio). No entanto. portadores de transtornos mentais graves e acompanhamento de ações de saúde bucal. gestantes com gravidez de risco. Na definição das atribuições de cada membro da Equipe da Saúde da Família. busca ativa de faltosos. faz parte das atribuições dos demais profissionais da equipe do PSF realizar ações adequadas às suas competências nos domicílios. 182 . por exemplo). a VD tem vantagens trazidas pela aproximação com o meio ambiente do grupo familiar. portadores e comunicantes de doenças sexualmente transmissíveis (DST). cabe ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) desenvolver atividades de promoção da saúde. possibilita maior liberdade para conversar sobre problemas. na VD as relações equipe/família são otimizadas. como um elemento primordial na qualidade do cuidado. das famílias e da própria comunidade. estreita o relacionamento com a equipe de saúde. aumentando o vínculo e a responsabilidade com as ações de saúde. mapeamento da imunização. por meio de visita domiciliar.

o que você sabe sobre a realização das visitas domiciliares no âmbito das equipes da Saúde da Família? As informações e conhecimentos acerca dos usuários e familiares são utilizados como objeto para reflexão da equipe da eSF como um todo? Projeto terapêutico singular e discussão clínica multiprofissional Segundo a Cartilha do Programa Nacional de Humanização (PNH) denominada Clínica ampliada. resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar. a rotatividade dos profissionais e a existência de equipes incompletas têm sido obstáculos para que a VD seja um dispositivo de toda a equipe. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. no plano prático. que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do 183 . Para refletir em seu município ou região. sendo realizada sistematicamente e encarada pela Equipe da Saúde da Família como um momento especial de troca e de estabelecimento de relações de confiança. que aposte em um papel mais proativo das equipes no cuidado e de possibilidade de um maior protagonismo por parte dos usuários e suas famílias. Geralmente é dedicado a situações mais complexas. Segundo o mesmo documento. A ideia-força é a consideração das singularidades de cada usuário na elaboração de um plano terapêutico que resulte de uma discussão de uma equipe multidisciplinar. Devem ser identificados os passos que serão seguidos em cada visita e o tempo previsto. representa. que deverá conter uma avaliação orgânica. A força dos modelos tradicionais. mesmo que sendo realizada prioritariamente pelo agente comunitário de saúde. não podendo ser olhada como algo exclusivo do ACS. psicológica e social. uma das concretizações de um novo modelo de atenção que considere riscos e vulnerabilidade. A visita domiciliar. com apoio matricial se necessário. para um sujeito individual ou coletivo. o PTS tem quatro momentos: (1) o diagnóstico. 2008a).Gestão do cuidado Estes objetivos para a visita domiciliar só serão cumpridos com a participação efetiva de todos os membros da Equipe da Saúde da Família no processo. o Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas. o melhor horário e as prioridades definidas no plano terapêutico.

Segundo a Cartilha da PNH Clínica ampliada. responsável pela coordenação do cuidado em todos os espaços e ambientes que o usuário necessite transitar. 2008a). a construção de um PTS não precisa ser um processo de curta duração. Na atenção básica e na atenção especializada. A forma pela qual as equipes de saúde se organizam em uma determinada unidade de saúde é um aspecto importante na qualidade do cuidado. que estão distribuídos por nível e tipo de cuidados ou pelas especialidades médicas (modelo mais tradicional). Para refletir A gestão de casos e o PtS têm semelhanças? Quais seriam? em seu local de trabalho. Uma equipe multidisciplinar seria responsável por um número determinado de pacientes internados. que é referência para uma dada população. seus fatores de risco e vulnerabilidade.Q ualificação de G estores do sus usuário. assume as relações com a rede social 184 . equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. a equipe de referência pode ser exemplificada pela Equipe da Saúde da Família. Já vimos que o estabelecimento de vínculo da equipe com os usuários é um elemento que permite uma relação de confiança e de responsabilização para com as demandas dos usuários. considerando que estas devem ser conversadas e negociadas com o usuário. e (4) reavaliação das metas do PTS. o alcance da efetividade nas ações de saúde é um dos grandes desafios colocados para os profissionais de saúde e para os gestores. em que a longitudinalidade é mais presente e a presença do usuário não é fugaz ou rápida. assim como que sentido e que representações a doença têm para ele. Em um hospital temos quartos e enfermarias. as equipes se reúnem para discutir os casos e elaborar PtS? Equipes de referência e equipes de apoio matricial (na atenção básica e no hospital) Como já vimos. mas os casos mais complexos podem beneficiar-se da elaboração de um PTS. com a definição de atribuições na equipe pelas metas constantes do plano terapêutico. A equipe deve incluir em suas reflexões não só os agravos e comorbidades apresentadas pelos usuários. a permanência é mais curta. (2) definição de metas. Em um hospital. (3) divisão de responsabilidades. Esta equipe discute os casos. mas também seus desejos e projetos. Este mesmo conceito pode ser aplicado no âmbito de uma unidade tradicional da atenção básica e em uma unidade hospitalar.

também faz gestão. entre profissional de referência e apoiador. prepara a pré-alta.Gestão do cuidado do paciente buscando informar. seja no âmbito de uma rede de atenção à saúde. com sucessos evidentes na efetividade e na eficiência do cuidado. da organização do cuidado. o apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. reduz a perda de informações e aumenta muito a interação entre os profissionais. tardes ou manhãs e tardes). ao oposto da verticalização. há uma horizontalização das relações de poder. e os membros da equipe poderão. escutar e envolver na elaboração do plano terapêutico singular. pois o cuidado continuado pelos mesmos profissionais oferece segurança aos pacientes. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnicopedagógico às equipes de referência. A equipe de apoio matricial se relaciona com as equipes de referência. prescindir da interveniência de terceiros (superiores hierárquicos em cada corporação) para dialogar sobre a organização do cuidado (Brasil. Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de uma equipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial. de caráter regular. Gestão de seus espaços e ambientes de trabalho. tanto dos diferentes integrantes da equipe de referência quanto dos apoiadores matriciais. Segundo Campos e Domitti (2007). ao longo da semana. a saber: mecanismos de referência e contrarreferência. 2008a). seja no âmbito de uma unidade de saúde. a horizontalização das equipes é essencial para a qualificação deste processo. Essas diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade. que se utiliza de plantões alternados. O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referência e contrarreferência. articula com os especialistas e profissionais organizados matricialmente. Por outro lado. progressivamente. em última instância. tomada de maneira interativa. protocolos e centros de regulação. À medida que estas equipes fortalecem sua capacidade de gestão. Esta equipe não só cuida. . das relações de trabalho. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados. elabora e trabalha com indicadores e participa dos processos de educação permanente. coordena a utilização de meios diagnósticos. ao estimular e facilitar o contato direto entre a referência encarregada do caso e o especialista de apoio. A atuação desta equipe matricial pode se dar em reuniões regulares e de forma cada vez mais possível e necessária. A decisão sobre o acesso de um caso a um apoio especializado seria. Diferentes instituições hospitalares se utilizaram deste dispositivo na última década. utilizando ferramentas de 185 Horizontalização é uma forma de trabalho diário (manhãs.

pois seu foco é a qualificação da equipe para que esta possa oferecer um cuidado mais integral. Para consolidar seus conhecimentos 1. considerando o que discutimos neste capítulo e o caso de Ana. Diversas formas de atuação podem se dar no que diz respeito à equipe de apoio matricial: (1) atendimento de casos ou uma intervenção conjunta. o famoso pedido de parecer. e (3) troca de conhecimento e de orientações. A definição de equipes matriciais pode favorecer uma atuação mais conjunta. Esta participação pode ser inicialmente orientada por protocolos de avaliação de risco. escolha um dos problemas identificados e elabore uma proposta de melhoria da qualidade da gestão do cuidado que se traduza em novos arranjos organizacionais e no emprego de ferramentas de gestão da clínica. (2) atendimento pela equipe de apoio matricial com garantia de comunicação entre as equipes e de pactuação quanto ao seguimento do paciente – dessa forma colaborando para que a equipe de referência continue acompanhando o usuário. com permanência do paciente sob os cuidados da equipe de referência. Muitas vezes. o contato das equipes responsáveis pelo paciente com um especialista se dá por meio de papel. pois muitas vezes as equipes de referência e as equipes matriciais podem estar separadas por dezenas ou até centenas de quilômetros. procurando resgatar os problemas na gestão do cuidado ao longo da trajetória de Ana. os especialistas e os profissionais de saúde podem se organizar como equipes de apoio matricial. reflita sobre as unidades de saúde em seu território.Q ualificação de G estores do sus comunicação via web ou telefônicas. ainda que na mesma instituição. sem prazos de resposta e. com uma composição variável de profissionais mas com foco no suporte qualificado aos membros da Equipe da Saúde da Família. 2. Nesta proposta fica destacado também o aspecto pedagógico da proposta de equipe matricial. para o manuseio de casos que envolvam outros conhecimentos e outros saberes profissionais. no caso. principalmente. Um bom exemplo é o Núcleo de Apoio à Saúde da Família. que contribuam para definir riscos e necessidades de cuidado. Também no hospital. mesmo que ele compareça periodicamente ao especialista. 186 . apresentado nessa unidade. sem o comprometimento do especialista em resolver o caso. principalmente para a elaboração dos PTSs.

os modos de ser (do) humano e as práticas de saúde. HumanizaSUS: clínica ampliada. Aprova a Política nacional de Atenção básica. 71. normas e Manuais técnicos). estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes comunitários de Saúde (Pacs). GESTHOS gestão hospitalar: capacitação a distancia em administração hospitalar para pequenos e médios estabelecimentos de saúde: capítulo ii: gestão contemporânea nas organizações de saúde. C. J. 2006. 2004. HumanizaSUS: acolhimento nas práticas de produção da saúde. rio de Janeiro: Fiocruz. 2008. Saber cuidar: ética do humano: compaixão pela terra. Saúde e Sociedade. brasília. 2. GESTHOS gestão hospitalar: capacitação a distancia em administração hospitalar para pequenos e médios estabelecimentos de saúde: capítulo i: os sistemas de saúde e as organizações assistenciais. ANAmARiA d’ANdReA (org. et al. 140 p. Petrópolis. C. et al. 2003. Modelos de atenção e a saúde da família. Cadernos da atenção básica. 140 p. m. 1999. brasília. brasília. dispõe sobre o regulamento técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção domiciliar. v. 2008a.saude. 29 mar. in: moRosiNi. Acesso em: 8 maio 2009. Portaria GM/MS 648. máRCiA VAléRiA g. 14: prevenção clínica de doença cardiovascular. A. 2. (Série b. ed. Diário Oficial da União. 187 . 2002a. J. V. BRAsil.anvisa. 117-139. et al.br/leisref/public/showAct.. AgêNCiA NACioNAl de VigilâNCiA sANitáRiA (brasil). equipe de referência e projeto terapêutico singular. BoFF.gov. R. C. l.pdf>. Tratado de saúde coletiva. 2006a. in: WAGner. de 28 de março de 2006. BRAsil. s.php?id=20642>. Secretaria de Atenção à Saúde. risco. 13.pdf>.br/bvs/ publicacoes/clinica_ampliada_equipe_referencia_2ed_2008. lAgRANge. p. disponível em: <http://bvsms. 2006. Acesso em: 8 maio 2009. 2002b.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_praticas_producao_saude_2ed_2008. BRAsil.).Gestão do cuidado Referências ABRAhão. Acesso em: 8 maio 2009. set. rJ: Vozes. o conceito de vulnerabilidade e as práticas de saúde: novas perspectivas e desafios. vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde. cerebrovascular e renal crônica. d. C. brasília. CoRBo.saude. textos básicos de Saúde) disponível em: <http://bvsms. Ministério da Saúde. G. AyRes. AyRes. brasília.pdf>. p./dez. 16-29. reflexões e tendências. FReitAs. Acesso em: 8 maio 2009. p. AyRes. (Série b. J. Resolução de Diretoria Colegiada número 11. BRAsil. 151-172. em 26 de janeiro de 2006. rio de Janeiro: Fiocruz. textos básicos de saúde). rio de Janeiro: ePSJV/Fiocruz.). brasília. disponível em: <http://bvsms. n..br/bvs/publicacoes/abcad14.saude. 2007. Promoção em saúde: conceitos. gov. R. l. in: CZeResNiA. ed. (org. R. o cuidado. A visita domiciliar como uma estratégia da assistência no domicílio. 3. BRAsil.gov. (Série A. BRAsil. São Paulo: hucitec. n.. disponível em: < http://e-legis. p. C.

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campo da III As vigilâncias do implicações saúde: aportes e para a gestão de sistemas e de serviços de saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011). .

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sua amiga de infância. das omissões. alimentando-se de suas informações e recomendando e orientando medidas preventivas até no campo da atenção. ela entra em contato com as repercussões das ações. Ana se desloca para a capital e se hospeda com pessoas amigas para fazer os exames necessários. pois precisa sustentar sua família... Os riscos. Um possível conflito pelo feito e pelo não feito. As situações apresentadas baseiam-se na livre adaptação de fatos reais. uma vez que seu marido a abandonou com dois filhos pequenos. das dificuldades e impossibilidades de ação das vigilâncias. Ana se depara com outra série de problemas. Cena 1 – Na capital. Sandra trabalha lá e vive exausta por conta das horas extras que faz. todavia. que. mais próximas dos gestores e profissionais do cuidado.. Das quatro vigilâncias. A casa em que se hospedou pertence a Sandra.. geralmente analisados e fartamente documentados. Assim... Neste caso. o coração e o corpo sentem? Marismary Horsth De Seta. acompanha o processo de atenção. Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque Este caso se apoia em “O caso de Ana”. não inteiramente revelados no caso. e introduz elementos relativos às vigilâncias do campo da saúde. para tornar as vigilâncias. primeiramente para que se alcance a mesma linguagem narrativa do caso que lhe dá sustentação. e fica situada na periferia. a mais articulada é a epidemiológica. Ao chegar à capital. na sua articulação (ou não) com a atenção. perto de uma fábrica. em segundo lugar. . Não revelados.. ao tratar o que os olhos não veem. em dois momentos distintos (Cenas 1 e 3). de certa forma e com mais frequência..O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. apresentado na Parte II deste livro.

. Mas. mas para onde? – pergunta Lúcia.Q ualificação de G estores do sus Por isso. também. Suspeita de câncer. Sandra leva as crianças a essa unidade... Crianças e animais – inclusive alguns porcos e cavalos – convivem com lixo pelas ruas e valas a céu aberto. você ainda está me ajudando. mas solução que é bom. Mas que vida é essa? Ansiosa. Tenho certeza que tudo dará certo! 194 . que foi desativada. – Pois é.. como é a única alternativa do local. não tem muito tempo para cuidar da sua saúde. Na comunidade não existe rede de esgotos.. com seus filhos sempre doentes. tiram nosso sangue. e nós aqui te aborrecendo com isso. várias pessoas daqui da comunidade têm ficado doentes. embora muitas vezes se sofra com a sua falta. Ana. eu já estou falando demais. disponível em: http://www. a sua falta de tempo.. Ana sofre ao ver a situação em que a amiga vive. Ana acompanha Sandra e os filhos a um desses atendimentos. não se preocupe. Na volta. como se não bastassem seus problemas.. mas perto há um pronto atendimento 24 horas para pequenas urgências. conheça um exemplo dramático de contaminação do solo. Os homens já estiveram aqui várias vezes. Com isso Ana sente mais saudades do interior. lendo o artigo “exposição a riscos químicos e desigualdade social: o caso do hch (hexaclorociclohexano) na cidade dos Meninos.. Amanhã pego no turno da tarde e vou com você marcar seus exames no hospital. A cada dia que passa tenho enjoos. rJ”. alguns morreram de doença ruim. está tudo bem. levaram umas amostras de terra e de água para estudar. – Boa noite...professores. mas a água é fornecida pela companhia de abastecimento. Ninguém me tira da cabeça que isso tem a ver com essa fábrica de veneno do governo. Também não estou me sentindo bem.htm. Mas foi há tanto tempo. Além de estar apreensiva com seu problema de saúde. – Tenho vontade de mudar daqui.. náuseas e dores de cabeça constantes. Frequentemente há falta de profissionais na unidade. Porém. br/seleneherculano/ publicacoes/exposicao-riscosquimicos. Ana conversa com Sandra: – Amiga. – Ana.. uns até conversam com a gente. encontram uma vizinha no portão. Estão outra vez com crise de asma – fala Sandra. Lucia estamos voltando com as crianças da emergência. No local não existe ESF.. De vez em quando vem alguém.. – Boa noite. A amiga saiu da cidade natal em busca de uma vida melhor. Você já tem seus problemas. mas não consegue acompanhamento médico..uff.. Sandra se interrompe ao se lembrar o motivo de sua amiga estar ali.

O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem.00 – responde a telefonista... – Mamografia! A senhora precisa de um exame de mamografia – diz ele. pela manhã. Vocês fazem o exame? – pergunta Ana. 195 .. na saída do hospital. – começa a explicar Ana.. Ana dirige-se à clínica. Ana não conseguiu falar que sua avó falecera de câncer de mama e de seus temores de estar seriamente doente.. – Volte quando tiver o resultado – fala. dispensando-a rapidamente e chamando a próxima paciente. Na manhã seguinte.00 e a mamografia. a senhora pode vir amanhã. Pensa que tão cedo não será atendida. uma das mamas me dói. E tem que fazer a consulta porque o pedido tem que ser daqui.00. mas sua saúde é mais importante. – Não preciso de consulta. a Santa Rosa Madalena. Apesar de estar insegura e insatisfeita com a consulta. e fica impressionada com a quantidade de mulheres que aguardavam o médico. já carimbando o pedido de exames. Era a propaganda de uma clínica de preços populares. Estou com um problema no seio e preciso fazer uma mamografia. Ana marca a mamografia na clínica. qual seu problema? – Doutor. logo chega a sua vez. O dinheiro lhe fará falta.. Ana recebe um panfleto. Ana decide ligar para a tal clínica. Desolada. – tenta responder Ana. O consultório só tem a cadeira do médico. pois sua apreensão e ansiedade falam mais alto. – Bom dia. apreensiva. encerrando a conversa. para sua surpresa. mas é novamente interrompida pelo médico. Cansada de esperar e de dar trabalho à amiga. Não foi realizado exame clínico da mama e a consulta não durou mais de dois minutos. a consulta custa R$20. R$40.. Ao entrar no consultório. Ou a senhora quer pagar R$100. o valor do particular? – fala a recepcionista.. O meu medo é que. Já tenho o pedido. – Quantos anos a senhora tem? – 53 anos. ao telefone. o médico pergunta: – Dona. Como faço para marcar? – É fácil. que o doutor irá atendê-la. o coração e o corpo sentem? Elas vão ao hospital e o exame é marcado para dali a dois meses. Mas. – Sim.

mas resolvi fazer em uma clínica particular para adiantar o tratamento. Toda rapidez na consulta e no exame.. Mas não dá para voltar. Mas. entre outras coisas. resolve fazer o exame. No dia seguinte. dando graças a Deus. eu só consegui marcar o exame em um hospital da capital para daqui a dois meses. antes. na casa de Sandra. – Doutor. esta não é minha especialidade. embora não tenha entendido tudo. pois já pagara por ele.. Cena 2 – Ana vai para casa. Ela não entende.Q ualificação de G estores do sus No dia marcado. representante da Associação de Mulheres Mastectomizadas (AMM). A técnica. seu vizinho e membro do Conselho de Saúde. Ana impressiona-se com a rapidez. comenta o caso da Ana com sua colega do Conselho Estadual. pensa aliviada. os detalhes da sua via crucis na cidade. embora um pouco assustada com o aspecto das instalações.. – Será que trocaram meu exame? Ana conta a Ivan. O laudo. o exame não parece ter sido benfeito.. pois além da despesa extra. mas continuo com os sintomas – explica Ana. Ana fica desolada. Ela terá que ir novamente à capital repetir a mamografia. a doença de Lúcia. Sugiro que a senhora repita o exame – diz o médico. A situação vivida na Clínica Santa Rosa Madalena. Em minha opinião.. com muita má vontade. Pagando tudo fica mais fácil. realiza o exame e avisa: – O resultado sai amanhã. Ele pensa em discutir essa problemática no Conselho Municipal de Saúde. uma coisa a impressiona.. depois da experiência desagradável com o ginecologista da capital. dona Ana. Sente-se mais segura com ele. Parece que o exame mostrou que está tudo bem. Márcia Franco.. mas um resultado que deixa dúvidas. e se pergunta o porquê de sentir tantos sintomas. mas seu exame não condiz com seu quadro. – Sinto muito. a imagem não parece ter boa qualidade.. 196 . É melhor aguardar a data marcada pelo hospital.. quer mostrar seu exame ao médico do Saúde da Família. Ana pega o exame e ao sair da clínica abre o resultado e.. diz que a mama está “sem alterações significativas”. Ana retorna à sua cidade.

. – Fechou hoje cedo. Só não tem melhorado tanto para as mulheres mais pobres. Uma das empresas rasga o lacre de interdição e reabre por sua própria conta.. pois havia denúncias de exercício ilegal da medicina (falso médico radiologista) e de crimes contra a economia popular... Será que Lúcia está intoxicada? Para saber mais sobre o acesso à mamografia e outros dados.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Pena que eles não fecharam a clínica antes de eu gastar o meu suado dinheirinho. Chegando. em todas as suas situações. A Clínica Santa Rosa Madalena estava fechada.... A contaminação do solo. exames de raios X e mamografia com baixa qualidade de imagem. isso ela já tem ouvido falar.. Ana se apavora com o risco que a população corre ao se submeter a procedimentos nesses estabelecimentos. E pensa: ainda bem que não desmarquei a mamografia no hospital. e que essa situação tem melhorado. retorna àquela clínica com a esperança de terem trocado o seu exame. Depois de dois meses. disponível em: http:// www4. o ar e os alimentos. Ana volta à capital para a mamografia agendada no hospital. resistentes à degradação e acumuláveis no organismo dos seres vivos. E.. pela água e por meio dos animais.” Os motivos do fechamento foram: laudos de exames sem registro. foi coisa da vigilância sanitária – responde o jornaleiro. A polícia acompanhou a ação da vigilância sanitária. se de um modo geral o acesso tem aumentado.ensp. Mais uma decepção na vida de Ana. e são transportados a longas distâncias pelo ar. onde se lia: “Interditado”. o solo. Poluentes orgânicos persistentes (POP). consulte a Pesquisa nacional por Amostra de domicílios (2008). Ana volta para a casa de Sandra e à noite assiste ao noticiário na TV: “Vigilância Sanitária fecha duas clínicas na cidade.. o coração e o corpo sentem? Márcia relata que as mulheres precisam ter acesso ao exame de mamografia. além disso.. os PoP podem contaminar a água... ilustra a triste realidade de muitas mulheres. Cena 3 – De volta à capital.fiocruz. Poluentes orgânicos persistentes (POP) são compostos orgânicos com propriedades tóxicas. Inclusive no município em que Sandra e Lúcia moram. na questão da contaminação ambiental e nas difíceis condições de vida. principal método de rastreamento diagnóstico para a detecção precoce do câncer de mama. Por não entender direito o que aconteceu.br/visa/ publicacoes/_arquivos/ PnAd_2008_saude[1]1. trabalho e moradia. a clínica fechou? Que papel é aquele na porta? – pergunta Ana ao ver um papel lacrando a porta... E de homens e crianças moradores da periferia. 197 ... Márcia julga que o caso de Ana. Ana dirige-se ao jornaleiro e pergunta: – Moço. percebe algo estranho. falta de licença sanitária e rotura de lacre de interdição anterior.pdf. com que qualidade de imagem as mamografias têm sido feitas? Como representante do movimento social..

dos quimioterápicos. É preciso fazer algo mais. com cópia para o Prefeito e para o Secretário de Saúde.. de Meio Ambiente.... Márcia decidiu fazer uma denúncia ao Ministério Público e à Comissão de Saúde da Câmara.. trouxe para Márcia uma nova visão da realidade. E o sofrimento. dos procedimentos cirúrgicos e de radioterapia que provavelmente Ana vai precisar? Como assegurar o seguimento de Ana para um bom tratamento e detecção de recidivas? Será que a vigilância sanitária não vê nem a criação de porcos e cavalos em área urbana? E ainda há outras questões que extrapolam a cidade e até mesmo a região.... de muitas Anas do grande contingente de mulheres do país. Tentar ajudar aquela comunidade. Quem pode manda. Márcia conclui que não dá para resolver um caso com tantos fatores complexos somente no âmbito do setor saúde. Procurar parcerias fora do setor. quando você será convidado a articular este caso ao tema do respectivo capítulo. quem tem juízo obedece? O caso clínico de Ana ainda não se resolveu... do lençol freático. Para refletir no que se refere às vigilâncias. talvez. essa percepção inicial poderá ser aprimorada... Estudar. Depois de saber que a vigilância sanitária estava sendo pressionada para desinterditar a Clínica Santa Rosa Madalena.. no decorrer da leitura e estudo dos próximos capítulos.. o coração e o corpo sentem?” 198 . da Habitação? O caso de Ana.......Q ualificação de G estores do sus Cena 4 – Pressões externas. A contaminação do solo e.. E ela o relatou na discussão aberta na reunião do Conselho Estadual sobre a necessidade de articulação das políticas públicas para solucionar problemas complexos que repercutem na saúde das comunidades. Por fim. quais foram os principais aspectos observados na leitura de “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. como tratar? Referência e contrarreferência. E a qualidade dos exames de imagem. ver se há relação entre os casos de câncer e a exposição aos POPs. fornecimento de medicamentos. Sugerir um inquérito epidemiológico.. mas quem? A Secretaria de Saúde. pediu vistas ao processo do estabelecimento e foi até a vigilância estadual. Pressionar.

ii. dentre essas. ao mesmo tempo que apontaremos as tendências para sua organização no SUS. de proteção e de promoção da saúde e. define os seus componentes como sendo: i. plurais. de algumas ações necessárias – também porque elas são um direito da cidadania –. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe Frequentemente a discussão sobre gestão da saúde é centrada no componente da assistência e nos serviços assistenciais. mas no conteúdo dessas práticas. que aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de vigilância em saúde. não será nas suas estruturas. Maior ênfase será dada às duas primeiras. pelos seus aspectos institucionais e de tradição no campo da saúde. vigilância da situação de saúde. Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Marismary Horsth De Seta. dentre outros motivos. 3. vigilância epidemiológica. aquelas denominadas como “vigilâncias”. sanitária. Entretanto. Lenice G. iii. neste capítulo. em 22 de dezembro de 2009.7. Abordaremos as vigilâncias epidemiológica. promoção da saúde. iV. o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM n. Vamos tratá-las assim. .252. A ênfase. em saúde do trabalhador e ambiental do ponto de vista do que elas têm em comum e do que as diferenciam. vigilância em saúde ambiental. ao gestor de um sistema local ou regional de saúde cabe responder também pela execução de ações de caráter coletivo e pela implementação de ações preventivas. e da natureza do trabalho a realizar. essa portaria.

vigilância da saúde do trabalhador. “vigilância da saúde” ou mesmo “vigilância à saúde”.Q ualificação de G estores do sus V. “vigilância em saúde” e “vigilância da saúde” vêm sendo amplamente citados na literatura no país sem que haja uma definição “instituída” dos seus objetos ou uma conceituação que seja remetida à prática. uma das aplicações da epidemiologia. Nesse mesmo sentido. 6) também chamam a atenção para o fato de que o termo “vigilância à saúde” representa um “imenso guarda-chuva” que busca articular “práticas dispersas e heterogêneas em saúde coletiva”. inclusive. com isso pretendemos evitar certas reduções conceituais. epidemiológica e a ambiental. vigilância sanitária. desde as assistenciais até as dirigidas para a prevenção. Vi. dentre os quais os relacionados nos itens a seguir. a diversidade pode ser ainda maior. a depender da esfera de governo de que se está falando. que se adotou para alcançar maior clareza. Carvalho e Lima (2002) afirmam que os termos “vigilância à saúde”. que trata dos sistemas nacionais das vigilâncias. Teixeira e Pinto (1993. ainda não amplamente discutida e aceita.. no plural. 200 .. Albuquerque. será utilizada a expressão “vigilâncias do campo da saúde” ou “vigilância(S) em saúde”. bem como a vigilância em saúde do trabalhador). ou da análise da situação da saúde. em suas práticas e em seu arcabouço institucional. p. o conteúdo dessa portaria será abordado no próximo capítulo. Há uma polêmica sobre o significado dos termos “vigilância da/na/em saúde” que se evidencia na leitura de vários autores. assim mesmo. Os diferentes significados do termo ‘vigilância da/na/em saúde’ Esses diferentes significados podem se expressar de maneira diversa na realidade concreta do SUS. à “vigilância da situação de saúde”. por exemplo. Neste. é motivada por vários fatores. do enfoque da Promoção da Saúde à Política de Promoção da Saúde. e não “vigilância em saúde”. Para início de conversa: ‘vigilâncias do campo da saúde’ ou ‘vigilância(S) em saúde’? Para denominar o conjunto de práticas que os capítulos desta Parte II abrangem (as vigilâncias sanitária. Essa opção.

gov. também. obedecendo a uma racionalidade político-jurídica. de Waldman (1998). Embora não considerem a diversidade de portes. sendo as demais a identificação de perfis e fatores de risco. A esse respeito. é principalmente intervenção sobre os fatores que determinam e condicionam problemas de enfrentamento contínuo. Para saber mais sobre esse tema. entretanto. disponível em http://scielo. fundada nas normas que regulamentam a produção. • “usos da vigilância e da monitorização em saúde pública”.) e aspectos relativos à organização e produção dos serviços de saúde. do ponto de vista técnicooperacional. acidentes e violência etc. Paim. descritas a seguir. a avaliação epidemiológica de serviços de saúde e a chamada “vigilância em saúde pública” (WAldmAN. condições essas a abranger também as condições de saúde e de acesso aos serviços de saúde. afirmam que “a análise de situações de saúde corresponde a uma vertente da vigilância da saúde que prioriza a análise da saúde de grupos populacionais definidos em função de suas condições de vida”. A primeira.gov. leia os seguintes textos: • “Projeto de análise de informação para tuberculose”.br/portal/arquivos/pdf/ iesus_vol7_3_usos. os autores afirmam que: embora se possa considerar que. iec. Mas. há especificidades que justificam a existência dessas vigilâncias. ações de caráter individual. 130). Teixeira. Alguns autores indicam a análise de situação de saúde como uma das quatro áreas de aplicação da epidemiologia nos serviços de saúde. realidades e de riscos à saúde que os municípios apresentam.pdf Teixeira. Paim e Vilasboas (1998) sistematizam três vertentes do que chamam de “vigilância da saúde”. essa vertente contribui para um planejamento de saúde mais abrangente.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Com a ampliação da vigilância epidemiológica abarcando. 1998). Waldman (1998) afirma que essa mudança de denominação não implicou nova abordagem ou grandes modificações conceituais ou operacionais da vigilância porque a mudança se dera em anos anteriores. distribuição e consumo de bens e serviços (teixeira.saude. barcellos et al. para Mendes (1993. Tendo como eixo a reformulação do modelo assistencial e sua construção no nível local. a epidemiológica. p. obedecendo a uma racionalidade técnico-sanitária fundada na clínica e na epidemiologia. no Informe Epidemiológico do SUS. (2002. doenças crônicas. problemas. vilasBoas. o termo “vigilância em saúde” ou “vigilância em saúde pública” tem enfatizado o trabalho com os sistemas de informação. p. a) Vigilância da saúde equivalendo a “análise de situações de saúde”: caracteriza-se pela ampliação dos objetos da vigilância epidemiológica tradicional (doenças transmissíveis). não se justifica a institucionalização em separado das vigilâncias epidemiológica e sanitária. as não transmissíveis e os fatores de risco.br/scielo. A ampliação dos objetos abarca as investigações e a montagem de bases de dados sobre outros agravos (mortalidade infantil e materna. e a segunda. Vigilância em saúde pública é o nome proposto para a Vigilância epidemiológica no final dos anos 1980. 177). no Boletim de Pneumologia Sanitária. 201 .php? script=sci_arttext&pid= S0103-460X20000001000 03&lng=pt&nrm=iss. a vigilância à saúde não se resume em ação de produção de informação. que incorpora. no âmbito municipal. disponível em portal.pa. 1998). Paim e Vilasboas (1998) defendem que. além das doenças transmissíveis. de natal e elias (2000).

por que não dizer. o que era uma área técnica de saúde do trabalhador saiu do departamento de Ações Programáticas estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde. Outro ingrediente dessa polêmica é a diversidade de formas de divisão de atribuições nas três esferas de governo. entre as vigilâncias e o que se faz em cada uma delas.956. Em resumo. atuação intersetorial e sobre o território. Mesmo com essa relativa confusão. inicialmente nas secretarias estaduais de saúde. como se fossem sinônimos. Além disso. 1. Além de atribuições 202 . constituindo-se em um novo modelo assistencial dotado de algumas características básicas: intervenção sobre problemas de saúde. na esfera federal. passaram para o âmbito da Secretaria de Vigilância em Saúde (Portaria GM/MS n. Veja alguns pontos. A gestão e a coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. nesse sentido corrente. faz com que. com a criação de departamentos de vigilância da saúde ou órgãos similares. desde 2007. articulação entre ações preventivas e de promoção. de instituições em relação à vigilância sanitária – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – e à vigilância epidemiológica e ambiental em saúde que. ao se falar em “vigilância da saúde”. gerentes de serviços. nesta concepção a vigilância representa a possibilidade de organizar processos de trabalho em saúde num território delimitado para enfrentar problemas por meio de operações montadas em diferentes períodos do processo saúde-doença. o termo “vigilância da saúde” é algumas vezes substituído mecanicamente por “vigilância em saúde”. como resultado de diversas formulações e de experiências práticas também diversas. de 14 de agosto de 2007). de que vertente da vigilância da/na/em saúde você está falando?” Ou então “De que conjunto de ações você está falando?” No seu uso corrente – e. Na esfera federal de governo existe uma separação mais ou menos clara de atribuições e. com a mudança.Q ualificação de G estores do sus b) Vigilância da saúde como proposta de integração institucional entre a vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária: concretizou-se mediante reformas administrativas. técnicos e representantes de grupos organizados da população. essa vertente aponta para a necessidade de mudança do processo de trabalho com a incorporação de outros sujeitos. mais clara ainda. na primeira metade da década de 1990. ênfase em problemas que requerem atenção e acompanhamento contínuos. os dois termos carregam uma conotação muito positiva de possibilidade de ação menos fragmentada em relação às vigilâncias. passou a incorporar também a saúde do trabalhador – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). A existência dessas três diferentes vertentes. no uso do “senso comum” –. 1. intervenção sob a forma de operações. é importante realçar que. c) Vigilância da saúde como uma proposta de redefinição das práticas sanitárias. seja necessário perguntar: “Mas.

independentemente do nome do serviço. ao cuidado –. como dissemos no item anterior. nos municípios. isso parece ser diferente nos estados e. tem sido denominado “vigilância em saúde” ou “da vigilância da saúde”. já fora apontada por Medeiros ([1986] apud ABRuCio 1998. no caso da vigilância sanitária. Você já notou que geralmente se pode falar que quanto menor o município e mais afastado dos grandes centros maior costuma ser a possibilidade de remuneração e de outros ganhos adicionais. por exemplo. do médico da equipe de Saúde da Família? 3. a elaboração de normas sobre: • ações de prevenção e controle de fatores relacionados ao meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana. Se. 328. ele era designado majoritariamente como de “vigilância sanitária”. Em grande parte deles. de 22 de julho de 1999. de 31 de maio de 2002. 203 . o início relativamente tardio do processo de descentralização das ações – em relação às ações assistenciais. mesmo que ainda se tenham mantido as mesmas atividades anteriores à mudança de denominação. 2. a própria natureza do trabalho a realizar. 157. com muita frequência. quando existia um serviço de vigilância organizado no município. finalmente. de 22 de julho de 1999. nesses municípios. Até o final dos anos 1990. que sofrem com a escassez de profissionais disponíveis nas localidades. 328. geralmente não se realiza todo o escopo de ações das vigilâncias que poderiam caber a essa esfera de governo. à segurança e à qualidade desses produtos (adaptado da resolução rdc n. haja a inscrição prévia na Anvisa. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). Outro fator é que as práticas e os respectivos (sub)sistemas têm sido designados pelos mesmos nomes atribuídos aos serviços ou lugares institucionais organizados na esfera federal. de critérios relacionados à eficácia. conforme tentaremos abordar. e. notadamente nos pequenos municípios. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). Registro de medicamento é o instrumento por meio do qual o Ministério da Saúde determina que. muitos municípios não tinham secretaria de saúde individualizada na estrutura da gestão municipal.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho de coordenação dos sistemas nacionais e de alguns programas. como: o registro de produtos ou o registro de medicamentos. para a introdução no mercado. Para isso concorrem: o predomínio de municípios pequenos e muito pequenos. no caso das vigilâncias. Registro do produto é o ato privativo do órgão competente do Ministério da Saúde. submetido ao regime de vigilância sanitária (Adaptado da resolução n. Assim. • os limites de exposição humana a riscos químicos e físicos que tenham repercussão na saúde humana. aeroportos e recintos alfandegados. à semelhança da esfera federal. mais ainda. e da resolução n. não existe separação de funções e de equipes para o trabalho nas vigilâncias. Até recentemente. comercialização e consumo. destinado a comprovar o direito de fabricação do produto. a esfera federal tem algumas responsabilidades privativas. 72). Muitos têm uma só equipe ou mesmo um só profissional. p. no caso a Agência nacional de Vigilância Sanitária. no caso da vigilância ambiental em saúde. o controle sanitário em portos. que costuma ser responsável por todas as ações referentes às vigilâncias. de caráter jurídicoadministrativo e técnico-científico. Mas. órgão a quem compete avaliar o cumprimento. há uma separação de atribuições entre a Anvisa e a SVS. atualmente. essa estruturação dos serviços das esferas de governo subnacionais. que afirmou que a organização da esfera estadual mimetiza a da federal para facilitar o recebimento dos recursos financeiros e da cooperação técnica.

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as vigilâncias epidemiológica e ambiental crescentemente são designadas como “vigilância em saúde”, tomando por base a designação adotada para a secretaria do Ministério da Saúde. De modo semelhante, já havia correspondência entre a prática chamada de vigilância sanitária e o serviço da esfera federal, fosse ele a antiga Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária ou a atual Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Atenção às desigualdades
os estados brasileiros são muito diferentes uns dos outros, mas os municípios são ainda muito mais heterogêneos entre si. e não é só em relação a tamanho, de São Paulo a borá, o menor município do país... o porte populacional é só um aspecto da heterogeneidade municipal; a ele se acrescentam os aspectos que decorrem das acentuadas desigualdades regionais, de tal maneira que dois municípios de mesmo porte situados em diferentes regiões podem apresentar características, capacidades e infraestrutura diversas.

Neste ponto, uma síntese
Para tratar da distribuição das atribuições e da organização das vigilâncias, é necessário remeter as discussões para o conteúdo das práticas, das ações necessárias e da natureza do trabalho a realizar. Mesmo considerando que dada estrutura contribui para certo desempenho, deve-se tentar ser menos prescritivo sobre que formato de estrutura organizacional é desejável, e menos afirmativo sobre o potencial de transformação das práticas em função da adoção de uma estrutura organizacional ou de sua denominação. Recorre-se, assim, ao estágio atual das abordagens administrativas que recomendam que não haja uma única melhor maneira de se organizar e que “tudo depende...” Neste texto, o uso do termo “vigilâncias do campo da saúde”, ou “vigilância(S) em saúde” respalda-se no reconhecimento de que todas as
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vigilâncias não se valem de um único método, e sim que elas se valem de métodos e de aportes de diversas disciplinas científicas, e que também fazem um uso diferenciado dos mesmos conceitos. O que não elimina a necessidade de diálogo e de construção de pontes entre as vigilâncias, se o que se quer é a melhoria da qualidade de vida e saúde da população.

O desigual desenvolvimento, no Brasil, de cada uma das vigilâncias
As vigilâncias do campo da saúde, no Brasil, não se constituíram de forma linear no sistema de saúde. Seu desenvolvimento foi desigual no tempo e em cada contexto histórico em relação a cada um dos seus principais componentes: as vigilâncias sanitária, epidemiológica, ambiental e em saúde do trabalhador. Do ponto de vista da legislação constitucional, as bases para a construção das vigilâncias no campo da saúde encontram-se no art. 200 da Constituição Federal de 1988 e na Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. A Constituição Federal de 1988 define que, sem prejuízo dos “serviços assistenciais”, deve ser conferida prioridade às atividades preventivas (inciso II, art. 198, CF de 1988), em cujo escopo se incluem as vigilâncias. Em seu art. 200, estabelece as competências para o SUS, tal como transcrito a seguir:
Art. 200. Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde; IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (Brasil, 1988).
205 dos oito incisos desse artigo, apenas o iii e o V não se encontram compreendidos no escopo de atuação das vigilâncias do campo da saúde.

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Com a leitura desse artigo você deve ter percebido que, no texto constitucional, há uma gradação de responsabilidades entre ações a serem diretamente executadas e outras para as quais o SUS deve participar e/ ou colaborar. Essa gradação significa o reconhecimento, em último caso, de corresponsabilidade pelo setor saúde em atribuições que, na estrutura do Estado brasileiro, encontram-se sob a responsabilidade de outros órgãos governamentais. Assim, ao setor saúde cabe a execução das vigilâncias sanitária e epidemiológica, mas participar ou colaborar apenas em ações de responsabilidade mais direta de outros setores governamentais (saneamento básico, controle das substâncias tóxicas e radioativas, meio ambiente, ambiente de trabalho).

Para refletir
o art. 200 da constituição Federal de 1988 estabelece uma gradação de responsabilidades entre ações a serem executadas diretamente pelo SuS e outras em que deve participar e/ou colaborar. com base na sua prática, quais as principais consequências – positivas e negativas – que essa gradação causou ou vem causando no funcionamento do SuS?

Em parte, isso pode ter contribuído para o desenvolvimento desigual das vigilâncias, mas a questão central é que houve também desenvolvimento conceitual e histórico desigual entre os componentes das vigilâncias do campo da saúde. Você verá isso com mais detalhes no caso das vigilâncias epidemiológica e sanitária; mas antes vejamos um exemplo focado em um componente das vigilâncias do campo da saúde de introdução mais recente.
na cúpula Mundial sobre desenvolvimento Sustentável (“rio + 10”), realizada em Johanesburgo, áfrica do Sul, em 2002, dez anos depois da rio-92, constataram-se poucos avanços e mesmo alguns retrocessos em relação à Agenda 21 (FReitAs, 2005).

Esse exemplo de desenvolvimento histórico e conceitual desigual diz respeito ao tema ambiente, que entra na agenda política e científica global na década de 1990, tendo como marco a Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento Humano (Rio-92). Essa conferência gerou a Agenda 21, que contém um roteiro de ações com previsão de metas, recursos e responsabilidades definidas para alcançar o desenvolvimento sustentável no século XXI. No plano internacional, no final dos anos 1990, consolidaram-se as propostas de “vigilância ambiental em saúde pública” (tHacker et al., 1996) e de “vigilância em saúde pública” (levy, 1996) nos países industrializados.

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Essas propostas, segundo Freitas e Freitas (2005), continham pelos menos três elementos que deveriam estar integrados: 1. a vigilância de efeitos sobre a saúde, como agravos e doenças, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância epidemiológica; 2. a vigilância de perigos, como agentes químicos, físicos e biológicos que possam ocasionar doenças e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância sanitária; 3. a vigilância de exposições, pelo monitoramento da exposição de indivíduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda não aparentes (subclínicos ou préclínicos), desafio para a estruturação da vigilância ambiental. No final dos anos 1990, sob a influência dessas propostas e com financiamento do Banco Mundial, iniciou-se no Brasil, com o projeto de estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (VigiSUS), a institucionalização do tema ambiente no setor saúde em caráter sistêmico. A questão ambiental no Ministério da Saúde foi incorporada à estrutura da então Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária por meio de sua Divisão de Ecologia Humana e Saúde Ambiental (Diehsa), em 1991. Mas foi no final da década de 1990 que se iniciou a construção da vigilância ambiental em saúde em sua dimensão sistêmica, no SUS. No Ministério da Saúde, criou-se a Vigilância Ambiental em Saúde e, em maio de 2000, foi publicado o Decreto n. 3.450, que estabeleceu no Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas).
criado em 1990, na Fundação nacional de Saúde (Funasa), o cenepi objetivava dirigir as ações de epidemiologia no âmbito do Ministério da Saúde e articular a atuação das secretarias estaduais nesse campo. em 2003 foi extinto, dando lugar à Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde (decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003).
no próximo capítulo, “construção, estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”, você verá o marco da construção do campo saúde e ambiente, localizado na década de 1970. Aqui tratamos apenas da institucionalização do tema ambiente no sistema de saúde.

A partir de 2005, esse sistema é redefinido e passa a ter a sigla Sinvsa. O modelo de vigilância ambiental se estendeu do âmbito federal para algumas secretarias estaduais de saúde (Freitas; Freitas, 2005). Em um primeiro momento, a Coordenação-Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM/SVS) ficaria responsável também pelos fatores biológicos, mas atualmente eles se vinculam a outra coordenação da SVS.

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Para refletir
Que modelo de vigilância ambiental se estendeu ao seu estado município? o modelo centrado nos fatores não-biológicos, hoje vigente na coordenação-Geral de Vigilância Ambiental da SVS/MS (cGVAM/SVS)? ou o modelo utilizado pela Funasa, que também incorporava aos fatores não biológicos, o controle de zoonoses, com a questão dos vetores, hospedeiros e reservatórios? Antes da implantação desse modelo, qual era o serviço responsável pela coleta das amostras de água para consumo humano e pelo envio ao laboratório de saúde pública?

As definições das vigilâncias do campo da saúde e seus conteúdos comuns
As definições legais das vigilâncias do campo da saúde são encontradas em dispositivos normativos de naturezas diversas. Um aspecto comum a todas as definições das “vigilâncias” é que elas compreendem um conjunto de ações ou de atividades. Outro aspecto relacionado ao seu processo de trabalho é que todas “precisam” de análises laboratoriais. Ou seja, o laboratório é fundamental. A questão é: que laboratório, que análises são necessários?
Sobre a definição da área de saúde do trabalhador, consulte os incisos de i a Vii do parágrafo 3º, art. 6º, da lei n. 8.080/90.

Na Lei n. 8.080 (Brasil, 1990) encontram-se as definições de vigilância sanitária, epidemiológica e, em relação à vigilância em saúde do trabalhador, é a própria área de saúde do trabalhador que é definida, abrangendo ações assistenciais, de vigilância epidemiológica e sanitária, desenvolvimento de estudos e revisão normativa.
Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: I – o controle de bens de consumo que direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e II – o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde (Brasil, 1990, art. 6º, § 1º). Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (Brasil, 1990, art. 6º, § 2º).

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Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destinam, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visam à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho [...] (Brasil, 1990, art. 6º, § 3º).

A Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat) é definida em portaria do Ministério da Saúde como:
uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social, organizacional e epidemiológico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los e controlá-los (Brasil, 1998).

A Vigilância em Saúde Ambiental, de constituição recente, é definida em documentos do Ministério da Saúde como:
um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção de mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou a outros agravos à saúde (Brasil, 2005).

Para refletir
A partir de sua vivência como gestor do SuS em uma dada localidade, reflita se o trabalho atualmente realizado abrange a amplitude de ações previstas nas definições legais das vigilâncias.

Veja agora aspectos comuns nas definições das vigilâncias que destacamos a seguir.  Assim como a saúde, devem ser pensadas mais amplamente dentro do contexto de desenvolvimento social, nas formas de organização do Estado e da sociedade, para dar sustentabilidade aos modelos de desenvolvimento adotados, levando em consideração a complexidade do processo saúde-doença e a busca da melhoria das condições de vida das pessoas.  São conjuntos de ações ou de atividades e lidam com riscos ou fatores determinantes e condicionantes de doenças e agravos.

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 Na sua operacionalização, as quatro vigilâncias se referem a territórios delimitados.  Assim como a saúde, em termos de política pública as vigilâncias têm um caráter intersetorial.
Mais adiante, neste mesmo capítulo, discutiremos a questão da intersetorialidade mais detalhadamente.

Para três delas – as vigilâncias sanitária, ambiental e em saúde do trabalhador –, além do conceito de risco, comum às quatro vigilâncias, a intersetorialidade representa um dos pilares indispensáveis à efetividade de suas ações. O fato de terem aspectos comuns não significa que as quatro vigilâncias trabalhem da mesma forma. Há diferenças importantes quanto à forma de atuação, ou melhor, à possibilidade explícita de intervenção sobre a realidade ou à forma de produção e utilização do conhecimento sobre essa realidade para instrumentalizar a intervenção. Na definição de vigilância sanitária está claro que o conjunto de ações deve ser capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários, podendo restringir direitos individuais para o bem da coletividade e defesa do interesse público. Essa capacidade de intervenção precisa ser potente, não é? Poder de polícia administrativa
o poder de polícia administrativa é uma atividade exclusiva da Administração Pública. representa uma capacidade, mas também o dever que ela tem de restringir ou condicionar as liberdades ou a propriedade individual, ajustando-as aos interesses da coletividade. Seu princípio básico é a supremacia do interesse público sobre o individual.

A vigilância sanitária detém poder de polícia administrativa no campo da saúde. Esse poder incide sobre estabelecimentos (pessoas jurídicas), e não sobre as pessoas. Pode ser exercido de forma preventiva, por exemplo, mediante a emissão de normas e de atividades de inspeção/ fiscalização sanitária com as quais se pode, se for um caso de risco à saúde, realizar ações de interdição total ou parcial ou inutilização. Ou pode ser exercido de forma repressiva. E isso lhe faculta que o desrespeito às normas pode ser punido também mediante aplicação de multas que revertem para os cofres públicos.

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Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho

Na definição de vigilância epidemiológica, são privilegiados o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes ou condicionantes da saúde individual e coletiva. Nesse sentido, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) sustentam que a tradução operacional da vigilância epidemiológica “pretende ser uma ampla rede de unidades geradoras de dados que permitam a adoção de decisões e a execução de ações de investigação e controle”. Esse caráter da vigilância epidemiológica, de recomendação para a ação, é reiterado no site da Secretaria de Vigilância em Saúde. Ela é
o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças (Brasil, 2005).

De todo modo, a capacidade das vigilâncias é condicionada pelo conceito de risco com o qual cada uma trabalha; pela capacidade do serviço e seu grau de institucionalidade; pela sua articulação com as demais ações e instâncias do sistema de saúde, mas também fora dele. Nas atividades sob responsabilidade de outros setores governamentais, ou seja, naquelas em que o poder de polícia administrativa está colocado em outros órgãos, particularmente nas questões relacionadas ao meio ambiente e à saúde do trabalhador, é fundamental essa articulação intrassetorial com a vigilância sanitária. Por fim, uma questão sobre a natureza diferenciada das vigilâncias em relação a outras atividades do campo da saúde, principalmente as voltadas para a assistência à saúde das pessoas. Sobre isso, De Seta (2007) afirma sobre a vigilância sanitária – e depois estende para a vigilância epidemiológica – que ela é um bem público dotado de alta externalidade. Isso significa que: a) seu consumo por parte do cidadão não gera custos adicionais e que se um cidadão usar, não vai faltar para outro; b) não deve ser exercida por particulares; c) pela sua atuação ou omissão, existem efeitos – prejuízos ou benefícios – para outros que não os diretamente envolvidos. Se todas as vigilâncias têm em comum o caráter de bem público, duas coisas diferenciam a vigilância sanitária das demais: seu inquestionável poder de polícia administrativa no campo da saúde e o efeito econômico direto que sua regulação no campo da saúde acarreta.

como você verá a seguir, poderíamos falar aqui no plural, o(s) conceito(s) de risco, na medida em que ele provém de diferentes campos do conhecimento, daí se dizer que ele é “polissêmico”.

Externalidade é um conceito que tem origem na teoria econômica e representa uma das falhas de mercado, tornando necessária a regulação. ela, que pode ser positiva ou negativa, ocorre quando uma pessoa física ou jurídica sofre as consequências, sem ter participado da decisão que as causou.

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Q ualificação

de

G estores

do

sus

Embora não atue todo o tempo só com base no poder de polícia, é ele que assegura a efetiva capacidade de intervenção da vigilância sobre os problemas sanitários e possibilita uma atuação mais ampla sobre os interesses privados em benefício do interesse público. Para isso, seus modos de atuação compreendem atividades autorizativas (registro de produtos, licenciamento de estabelecimentos, autorização de funcionamento), normativas, de educação em saúde e de comunicação com a sociedade. Dos dois primeiros modos de atuação decorre seu caráter regulatório, de regulação social (e econômica) no campo da saúde (de seta, 2007). Para refletir
Você já viveu ou presenciou situações em que a vigilância sanitária exerceu esse seu poder de estado, de polícia administrativa no campo da saúde? ou situações em que ele deveria ter sido exercido e não foi (omissão)? ou que foi usado com exagero, indevidamente (abuso de poder)?

O conceito de risco e sua operacionalização pelas vigilâncias
Risco, segundo Guilam e Castiel (2006, p.16), “é uma palavra com diferentes sentidos que nem sempre convivem em harmonia [...]”. Palavra que indicava a ideia de perigo e as chances de ganhar e perder nos jogos de azar, durante a Segunda Grande Guerra passou a indicar a estimativa de danos no lidar com materiais perigosos. Na atualidade, o conceito de risco traduz tanto a probabilidade de ocorrência de um evento danoso quanto se constitui em um termo não técnico, que inclui diversas medidas de probabilidade de desfechos desfavoráveis (guilam; castiel, 2006). Para esses autores, a ideia de probabilidade pode ser lida de modo intuitivo (incerteza que não se pode medir) ou de modo racional (incerteza capaz de ser medida de forma probabilística).

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risco é um conceito que se refere à possibilidade/probabilidade de ocorrência de eventos que tenham consequências negativas à saúde. de tal forma que seu uso indiscriminado tem sido chamado de “epidemia de riscos” (lieBer. que devem ser minimizados.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A saúde coletiva emprega o enfoque de risco de forma crescente. de um grupo populacional ou ao ambiente. atualmente. agudo ou crônico. A operacionalização do risco é que faz das vigilância(S) em saúde um importante componente da saúde coletiva. de forma mais ampla. romano. após a década de 1970: inicialmente na prática epidemiológica. do processo de produção-consumo (vigilância sanitária) e da exposição a situações de risco (vigilância ambiental/epidemiológica) – situem-se no campo da promoção e da proteção da saúde. É a ação/intervenção no sentido de melhorar a qualidade de vida da população que faz com que as diversas “vigilâncias” – do processo de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). 1997). agindo sobre os condicionantes/determinantes de um agravo/dano é algo comum às vigilâncias do campo da saúde.  Porque risco pode ser considerado um conceito unificador. 213 . relacionado a todo o tipo de problema. visando estudar os fatores que condicionam a ocorrência e a evolução de doenças crônicas. Fundamental. no estudo dos chamados fatores de risco. ou seja. que possam causar algum tipo de agravo ou dano à saúde de um indivíduo. gerando agravos ou danos à saúde. Por que falar em risco?  Porque ele pode ser considerado um conceito fundamental das vigilância(S) em saúde. uma vez que é a possibilidade de que “algo” aconteça e de que esse “algo” interfira “negativamente” no processo saúde-doença. O objetivo de minimizar o risco.

duração de 17 minutos. seja na proposta de ação direcionada a eles. 2003. • Nas ciências sociais. no livro Gestão e vigilância sanitária: modos atuais do pensar e fazer. Esses autores postulam que: • Na epidemiologia. ao avaliar o risco ambiental e ocupacional. que permite diferentes abordagens e diferentes campos de prática. A posição de algumas organizações não governamentais tem sido fortemente contrária aos transgênicos. oriundo de vários campos de saber. se busca estabelecer e desvendar as influências culturais ligadas ao risco (guilam. • Nas engenharias. organizado por de Seta. de planos de saúde etc.ensp. • Nas ciências econômicas. tendo em vista a probabilidade de ocorrência do agravo/dano. de vida.br/ visa/publicacoes/_arquivos/ Gatodorme. o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. 214 . gerando ajuda valiosa nos processos de comunicação e de educação para a saúde.zip.fiocruz. porque risco é um conceito polêmico. São típicos indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública: incidência ou risco absoluto. Um exemplo claro é a imensa polêmica em torno dos chamados organismos geneticamente modificados (OGM). de definição e interpretação algumas vezes conflitantes. consulte o capítulo “risco e Saúde”. castiel. 2006). sobre os quais as instituições se expressam de forma diferente. não é regido predominantemente por nenhuma disciplina. tanto pelas questões relacionadas a análise e avaliação de diversos processos quanto pela avaliação de tecnologias em saúde. o conceito de risco encontra aplicação na determinação dos fatores e situações de risco à saúde. ou seja. Pepe e o’dwyer (2006). que retrata uma situação de uma oficina mecânica. e na vigilância sanitária.fiocruz. seja na avaliação da segurança dos transgênicos. sendo importante nas vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador. Possibilita identificar como as pessoas identificam o risco e como lidam com ele. disponível em http://www4. a análise de risco auxilia na tomada de decisão. sendo de especial importância na prática da vigilância epidemiológica e na epidemiologia clínica. roteiro de Joaquim Assis. Especialmente utilizado nas seguradoras para o cálculo dos valores de seguros de veículos. Assista ao vídeo Enquanto o gato dorme.  Porque risco é um conceito polissêmico.  Finalmente. não se subordina. de Maria cristina Guilam e luis david castiel. mediante análise das representações sociais e da percepção de risco. em oposição à dos representantes da agroindústria. direção de breno Kuppermann. rio de Janeiro.Q ualificação de G estores do sus Para saber mais sobre os indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública. que pode ser adquirido na editora Fiocruz (www. a abordagem quantitativa do risco objetiva definir custos e possíveis perdas. na dependência das disciplinas que o estudam. risco relativo e risco atribuível. No dizer de Guilam e Castiel (2006).br/editora). ele é um conceito “indisciplinado”.

2006). de certa maneira. de um grupo de pessoas ou ao ambiente. portanto. como a Aids. É. já que ela admite gradação. Guilam e Castiel (2006) (re)afirmam que os riscos não se constituem em certeza de que um efeito indesejado vai acontecer. Enfoque de risco Na abordagem quantitativa do risco. A probabilidade é uma medida. é a relação existente entre o número de agravos/danos que poderiam acontecer em uma dada situação e sua real ocorrência. submetido a variados riscos. 1997). grupo de pacientes submetidos a procedimentos hospitalares específicos ou que usem um tipo de medicamento/alimento. Igualmente importante é definir e caracterizar os chamados fatores de risco. Viver é estar. Isso significa explicitar que os fatores de risco não são necessariamente as causas do dano: eles são de natureza probabilística – e não de natureza determinística –. estando mais ou menos intensamente associados ao evento danoso.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Situações de risco à saúde existem inúmeros exemplos de situações em que há risco à saúde: trabalhadores expostos a determinadas condições de trabalho. mas sim na probabilidade de que ele aconteça. a probabilidade que pode ser avaliada e gerenciada. E esse tipo de conhecimento permite a identificação das potenciais fontes de agravos e a adoção de 215 . pode ser considerado inerente à própria vida. grupo populacional exposto a determinados fatores de risco para doenças transmissíveis. seja este dano relacionado à saúde de uma pessoa. população residente em um município com uma indústria poluidora. pensado como possibilidade de ocorrência de agravo ou dano. e quando suprimida o efeito desapareça” (guilam.  O primeiro é a relação entre riscos e fatores de risco com a existência do dano. romano. sem prejulgar se o fator em questão é ou não uma das causas do dano” (lieBer. Vejamos. O risco. Cabe ainda ressaltar alguns aspectos do enfoque de risco no que diz respeito às vigilâncias do campo da saúde. Fatores de risco são “características ou circunstâncias cuja presença está associada a um aumento da probabilidade de que o dano venha a ocorrer. Nesse sentido. castiel. torna-se necessário diferenciar duas importantes palavras que o envolvem: a possibilidade e a probabilidade da ocorrência de algum agravo ou dano. enquanto a causa exige que “quando esta esteja presente o efeito exista.

Assim. que nem sempre pode ser feita. 2006. feita também pela vigilância sanitária e que. por meio do instituto nacional de Metrologia. o resultado dessa avaliação. por meio do instituto brasileiro do Meio Ambiente e dos recursos naturais renováveis (ibama). não é suficiente. Ministério do Meio Ambiente. A avaliação do risco na dimensão estritamente técnica. econômicos e políticos na hora da decisão e da ação. tais como: Ministério da Agricultura. risco ocupacional. risco sanitário. quitério. Pode-se dizer que a probabilidade de ocorrência de um agravo/dano relaciona-se à existência ou ausência de um conjunto de medidas preventivas que busquem as melhores condições para que eles sejam evitados. A ideia de avaliar e gerenciar riscos. deve ser integrado a aspectos sociais. risco epidemiológico (Barcellos. mas. fontes de risco. Colocados esses principais tópicos. que as vigilância(S) em saúde fazem e que não pode ser confundido com outro tipo de regulação. por meio da comissão nacional de energia nuclear (cnen) (luCChese. nascida nas ciências econômicas. Ministério do trabalho e emprego.Q ualificação de G estores do sus medidas preventivas e de segurança. mas também gera clima de incerteza e ansiedade. 216 . que questões como quem cria o risco e quem dele se beneficia não devem ser esquecidas. 2001). lieber e romano (1997) apontam que a instrumentalização excessiva do risco pode esconder a sua própria essência. risco ambiental. e mais. 2005.  O segundo deles é a variedade de nomenclatura existente na literatura das vigilância(S) em saúde para termos correspondentes a fatores de risco e para designar o tipo de risco. no brasil. como se costuma dizer. luccHese. causado por se estar diante de uma multiplicidade de fatores de risco e pela dificuldade de distinguir com clareza o estado de saúde/pré-doença/doença. o autor se preocupa com o fato de a informação – ou. cabe relacionar o enfoque de risco ao processo regulatório das vigilâncias do campo da saúde. normalização e Qualidade industrial (inmetro). Brasil. tem impacto econômico. além da área da saúde. a conscientização – passar a ser vista como a tábua de salvação das pessoas em face de riscos existentes. de identificação e mensuração (ou medição). Isso é a chamada “regulação do risco”. como vimos. e Ministério da ciência e tecnologia. 2001). condições de risco. A comunicação do risco é igualmente importante. lucchese (2001) aponta que. outras áreas da administração pública federal (e seus correspondentes estaduais) têm responsabilidade com os riscos à saúde. tem sido transposta para o campo da saúde. entretanto. mesmo antes disso. é possível encontrar as seguintes nomenclaturas: situação de risco. uma parte dos fatores que podem trazer riscos de agravos à saúde individual e coletiva tem sido regulada pelo estado. Ministério da indústria e comércio.

favorece a qualidade do sistema de informação e permite a comparação dos dados entre regiões e numa mesma região ao longo do tempo. O lixo tóxico de uma indústria situada em Minas Gerais contaminou o rio Paraíba do Sul e teve efeito nos municípios que se situavam às suas margens. no episódio da gripe pelo vírus A h1n1. produzido no estado do Rio de Janeiro. como sinônimo de regulamentação. disponível em http://www. Para a vigilância epidemiológica. normas.pdf Nas vigilâncias do campo da saúde. o “controle” que as vigilâncias dessas unidades fazem ou deixam de fazer pode ter repercussões nas demais localidades. Falando em desenvolvimento científico-tecnológico e em caráter mutável. versão iV. tipo de alimento/medicamento. A norma técnica das vigilância(S) em saúde é também uma construção social que expressa as “medidas preventivas”. em 2009 (“gripe suína”). sendo. Há. no sentido mais amplo.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A regulação do risco pode ser vista em dois sentidos:  no sentido mais restrito. o enfoque de risco apresenta uma característica bem marcante: o risco à saúde não “respeita” território geográfico. considerando-se o risco e as características intrínsecas das tecnologias (condições de trabalho. inclusive naqueles sob jurisdição do Rio de Janeiro. portanto. divisas ou fronteiras. mutável. O medicamento CelobarR. portanto. às 13h30. uma vez que foi este estado o que mais comprou e utilizou os lotes falsificados.br/Gepnet /docsnhe/ epide miologia alertagripesuina2. notadamente nos documentos que indicamos a seguir para sua leitura: • informe do dia 27/4/09. Se essa definição é sensível e precisa. uma interdependência social entre os estados e entre municípios na mesma unidade federativa. segundo Lucchese (2001).ghc. E essa possibilidade de repercussão para terceiros é a externalidade. ela é mutável.pdf • “Protocolo de procedimentos para o manejo de casos e contatos de influenza A (h1n1)”. foi responsável por várias mortes em Goiás.ufmg. veja um exemplo relacionado à vigilância epidemiológica. é muito importante a definição de caso. Essa norma técnica relaciona-se à magnitude do agravo ou do dano e ao desenvolvimento científico-tecnológico existente no momento de sua elaboração. A definição de caso está sempre vinculada aos objetivos do sistema de vigilância e aos conhecimentos que se tem sobre a doença. encontramos um exemplo do caráter mutável da definição de caso. que representa um conjunto de critérios de confirmação da doença (aspectos clínicos. disponível em www2. equipamento etc.influenza.com. processo de produção. “emergência de saúde pública de importância internacional (eSPii): ocorrências de casos humanos na América do norte”. ato de elaborar regulamentos. Alguns recentes acontecimentos podem exemplificar isso. 217 .br/dVd/ referencias/Protocolo_de__ procedimentos_para_o_ manejo_de_casos_e_ contatos_de_influenza_A_ (h1n1). as regulamentações por eles geradas e as políticas de gerenciamento de risco empreendidas pelo Estado. englobando os estudos de análise de risco. Ou seja.  ou. lcc.). portanto. resultados laboratoriais e critérios epidemiológicos). atualizado em 05/06/2009.

relacionadas à baixa confiabilidade dos dados. consumidores) ou ao ambiente. Funtowicz e ravetz (1993) referem três níveis de incertezas: técnicas. seja à população. a que custo e deixando de lado que alternativas [. em suas variadas naturezas e em suas relações sociais.Q ualificação de G estores do sus Algumas ponderações têm sido feitas atualmente sobre o conceito de risco e sua utilização. e epistemológicas. As críticas ao modelo “racional” consideram que o cálculo matemático puro e o uso apenas dos efeitos biológicos. de certa maneira. considerar a noção de complexidade faz com que não se possa reduzir a análise dos riscos aos componentes isolados do problema. metodológicas. o modo de se perceber a realidade e de se organizar os fatos a ela pertinentes tem implicações.]. oriundas dos limites do conhecimento científico. físicos ou químicos não levam em conta a complexidade dos problemas que afetam a saúde. a grupos específicos (trabalhadores. dificultando as estratégias de prevenção e controle dos riscos. Além disso. embora nem sempre visíveis. Assim. contextualizando-os por meio de indicadores demográficos. culturais e econômicas. Assim. ambientais ou de outra ordem. exigindo abordagens e articulações interdisciplinares e transdisciplinares. socioeconômicos.]. Além disso. é uma antítese à submissão do futuro às nossas normas. É necessário compreender os problemas de saúde em seus múltiplos aspectos. pois as interações entre elas resultarão em diferentes níveis de riscos e danos. segundo Freitas (2008). tanto nas avaliações de riscos como nos aspectos das políticas públicas e de justiça social: quem se deve proteger de determinados riscos. sob pena de não ser capaz de compreender o problema em todas as suas dimensões e aumentar as incertezas.. Uma delas é a de que a incerteza.. mas por vezes prejudicial a longo prazo (Freitas. o crescente caráter científico e técnico para seu controle pode ser não apenas insuficiente. palavras de ordem da promoção da saúde [. Barcellos e Quitério (2006) referem que o modelo conceitual da vigilância das situações de risco é baseado no entendimento de que as questões pertinentes às relações entre saúde e ambiente são integrantes de sistemas complexos. conhecer as condições e os problemas de saúde da população exige observar a desigual distribuição do risco e do adoecer. que se relacionam aos dados existentes e às possibilidades de análises. 2008)... Na discussão do modelo de vigilância ambiental. 218 .

ultrapassando o enfoque na “doença” e incluindo questões como habitação. através de políticas públicas e de condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde [.. Elas protegerão a saúde da população. de indivíduos. 2007). A promoção da saúde. incorporar a participação e o controle social na gestão das políticas públicas e defender a equidade” (o´dwyer. A saúde passa a ser compreendida como resultado de vários fatores relacionados à qualidade de vida. que as caracterizam como proteção da saúde e prevenção. Trabalha com a ideia de responsabilidade múltipla pelos problemas e pelas soluções (Buss. mais do que uma política. estariam. Ela persegue. composto por combinações de saberes e técnicas direcionadas à resolução dos problemas e ao atendimento das necessidades de saúde. da comunidade. Mas pensar as vigilâncias na relação com a promoção da saúde merece um pouco mais de reflexão. uma incerteza. de seta. compreendido num sentido amplo. E que as ações realizadas pelas vigilâncias. A promoção da saúde prevê uma combinação de estratégias: ações do Estado. de ambiente físico. Suas atividades.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho As vigilância(S) na relação com a promoção da saúde: intersetorialidade e fortalecimento da cidadania É fácil compreender que as vigilâncias do campo da saúde se diferenciam da prestação de serviços assistenciais. político. segundo teixeira (2002)... do sistema de saúde e de parcerias intersetoriais. segundo Buss (2000). Atualmente. social. alimentação. Contudo.] e do reforço (empowerment) da capacidade dos indivíduos e das comunidades. organizativa (que estabelece as relações no processo de cuidado) e técnicoassistencial (define as relações entre os sujeitos das práticas e seus objetos de trabalho). Modelos de atenção podem ser pensados. a promoção.. tavares. educação e trabalho. A promoção da saúde implica uma redefinição da saúde e seus objetos. não se pode garantir que com essas ações se consiga assegurar o fim dos riscos.. em três dimensões: gerencial (condutora do processo de reorganização das ações e serviços). mais voltadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente. se realizadas antes que certos agravos e danos ocorram. objetivam minimizar riscos. representa uma estratégia de articulação transversal que estabelece “mecanismos para reduzir as situações de vulnerabilidade. A qualidade de vida pode ser entendida como condições de vida. econômico e cultural. 219 . então. há sempre uma probabilidade. na superação do modelo assistencial. 2000). embora nem sempre encontre.. a mudança no modelo assistencial. Afinal. passa a ter como objeto os problemas de saúde e seus determinantes.

A vigilância sanitária. poder da Administração Pública. ao lidar com a questão do processo de trabalho.  A vigilância em saúde do trabalhador. e a vigilância ambiental. inclusive do Estado. a saúde é vista como um direito humano fundamental. de forma a potencializar suas vidas. de responsabilidade múltipla. Voltando ao campo das vigilância(S) em saúde. em seu caráter regulatório. para limitar o número de mortes ou de incapacidades (se há risco muito alto). há o chamado poder de polícia. pode chegar à retirada (cassação) da licença sanitária. 2005). alves. Depois de um processo de investigação. 2001. Como vimos. 2003.Q ualificação de G estores do sus Na promoção da saúde. com a população exercendo seu direito de participação e decisão. em que o Estado. a ação da vigilância sanitária pode ser a interdição temporária do berçário. pode intervir. precisa ser o fiel de uma balança entre os interesses do setor produtivo e os interesses do cidadão. que podem e devem ser revistas sempre que necessário. 220 . ultrapassam a visão do risco quando propõem a transformação dos processos de consumo. pode-se então ressaltar algumas questões. como integrantes do campo da promoção da saúde. ou à intervenção de diversos níveis na fábrica. com base no interesse público. ou como medida de cautela. uma fábrica que esteja poluindo um manancial ou um rio com seus resíduos ou fazendo adoecer seus trabalhadores. com o processo de produção/industrialização e o ambiente. ou ao cancelamento do registro do medicamento em questão. Imaginemos algumas situações. A concessão de registro. um determinado medicamento causa mortes desnecessárias. autorização e licença de funcionamento são permissões do Estado. muitas vezes conflitantes. É claro que essas medidas dadas como exemplos de ação não são as primeiras a serem tomadas. E elas muitas vezes se articulam com a vigilância sanitária para intervir em estabelecimentos ou processos de trabalho. de trabalho e de produção e a inserção do cidadão e do trabalhador nesses processos. a vigilância sanitária pode (e deve) agir de forma a minimizar os riscos à saúde. são igualmente arenas de conflito entre interesses privado e coletivo que exigem a intervenção do Estado (luccHese. em casos graves. As vigilância(S) em saúde. A contradição capital-trabalho-saúde tensiona a área e exige a ação do Estado para diminuir as desigualdades.  Um hospital apresenta alta taxa de infecção hospitalar no berçário. Brasil. sempre que a desigualdade produção-consumo puder ser prejudicial à sociedade. Quando isso ocorre.

Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para refletir Você já viveu ou presenciou uma situação de conflito entre as vigilâncias? Conflitos podem ocorrer sempre que há uma decisão. na existência de um possível conflito. uma vigilância se articula com a outra para melhorar a qualidade da intervenção. As vigilância(S) em saúde. Além disso. a mais duas vigilâncias do campo da saúde. de aumentar a potência de intervenção dos atores envolvidos nos problemas sanitários (camPos.. tanto individualmente quanto de forma coletiva. por meio de processos educativos participativos (o´dwyer. Na busca da transformação social.. nos grupos sociais e organizações. Além disso. precisa de cidadãos conscientes e pode ser considerada um espaço de exercício da cidadania e controle social. Belisário. também. trabalho e consumo. na busca de aumentar sua capacidade de análise e intervenção nos problemas. não é só com as outras vigilâncias – ou mesmo com as unidades assistenciais – que elas se articulam. Isso nada mais é do que o empowerment (empoderamento ou fortalecimento do poder). notadamente àquelas que têm conflitos 221 . Mas. Mas. Foi dito por Lucchese (2001) que a vigilância sanitária exige a mediação de setores da sociedade e produz atitudes éticas na relação entre produção. de seta. a necessidade de reforço mútuo e de ação articulada aumenta. as vigilância(S) em saúde reforçam a capacidade dos diferentes grupos sociais envolvidos nos problemas sanitários: consumidores. trabalhadores. não nos parece que a vigilância epidemiológica seja caracterizada por esse tipo de conflito e enfrentamento. Isso pode ser aplicado também. Você notou que os exemplos dados para o tópico anterior também se enquadram aqui? é que. O conceito de empoderamento apresenta-se como recurso importante para sustentabilidade das ações de educação para a saúde. cidadãos. 2001). orientadas. tavares. em muitas situações concretas. ela é a mais setorial. caminham na direção de intervenções mais integradas e que incorporem outros componentes. Assim. pelo menos. a que mais atua nos limites do setor saúde. Sua ação será mais efetiva se for capaz. 2007). das nossas vigilâncias. trabalhadores da área da saúde.

A Carta de Ottawa (organização Pan-americana da saúde. assim como na saúde como um todo.ensp. sendo esta última um de seus pilares. 2003. 222 . têm como princípio operativo a intersetorialidade. rozenFeld. pode-se elencar algumas especificidades de cada componente das vigilância(S) em saúde. p. física. 2000.. Barcellos. é campo de convergência de várias disciplinas. assim. que retrata uma suposta fiscalização de posturas municipais. ambientes favoráveis à saúde. atividades e recursos dos demais setores [. Assista ao vídeo João Pintor. farmacologia. odontologia e direito administrativo. são comuns a todas as vigilâncias: planejamento/gestão/administração. engenharias. utilizam-se várias disciplinas. mas também para o fato de que. as vigilância(S) em saúde são de caráter interdisciplinar. A Carta já apontava não apenas para a multicausalidade na saúde. roteiro de Joaquim Assis. direção de breno Kuppermann. A vigilância sanitária.zip o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. Algumas delas. elenca um conjunto de valores (qualidade de vida. duração de 19 minutos. democracia. sua promoção transcende o setor saúde: a interinstitucionalidade ou intersetorialidade é. dentre elas: biossegurança. 174). na Declaração de Santa Fé. um dos marcos da promoção da saúde. mas também conhecimentos. onde se produzem ações/intervenções. química. A vigilância ambiental e a epidemiológica também se utilizam bastante de disciplinas como a ecologia. toxicologia. política. A vigilância em saúde do trabalhador. ao pensar a saúde como qualidade de vida.br/visa/publicacoes/_ arquivos/JoaoPintor. radiologia. parcerias intersetoriais) da promoção da saúde. uma de suas principais estratégias.Q ualificação de G estores do sus potenciais: a dos processos de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). tem na ergonomia uma de suas disciplinas centrais. disponível no sítio do cecovisa/ensp/ Fiocruz: http://www4. 1992). 1992 apud Buss. Além dessas.. As vigilâncias do campo da saúde. ética e direito são constituintes de todas elas. desenvolvimento. saúde. como: “o processo no qual objetivos.]”(organização Panamericana da saúde. equidade. sociologia. com seu amplo espectro de ação. solidariedade. fiocruz. arquitetura. e a da exposição a situações de risco (em especial a vigilância ambiental). 2000. quitério. antropologia e epidemiologia/método epidemiológico. reforço da ação comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais. estratégias. a biologia e a geografia (costa. rio de Janeiro. estratégias. reorientação do sistema de saúde. além de igualmente utilizar-se de algumas dessas disciplinas. Entendidas como campos de prática. No exercício de sua ação e na produção de seu conhecimento. participação) e de estratégias (políticas públicas saudáveis. na requalificação de seus processos de intervenção. 2006). Esta é definida. atividades e recursos de cada setor são considerados segundo suas repercussões e efeitos nos objetivos.

junto com o controle de doenças. que exemplos de ação intersetorial de cada uma das quatro vigilâncias você identifica? 223 . por exemplo. a saúde e as suas vigilância(S) necessitam estar se “entrelaçando” com setores da sociedade civil. Para além deles. dos grupos de portadores de HIV/Aids (por exemplo. à:  vigilância em saúde do trabalhador: como efetuar ações desconectadas dos sindicatos de trabalhadores ou de outros setores da sociedade. Indústria e Comércio Exterior. uma nova “organização” daquilo que já ocorria no campo da saúde. da Agricultura? Para refletir na sua experiência como gestor do SuS. do Trabalho. Um exercício de pensamento nos leva. num verdadeiro “abraço de cidadania”. Gappa) e de setores como o Ministério do Trabalho ou da Previdência?  vigilância sanitária: como pensar a efetividade de sua ação sem a participação das organizações não governamentais dos consumidores – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). como pensar na vigilância epidemiológica e no avanço da Política Nacional de HIV/Aids sem a participação das organizações não governamentais que com ela lidam. de Portadores de Patologias etc. como o Ministério do Meio Ambiente?  vigilância epidemiológica: tal como ela se constituiu no Brasil. a saúde é um assunto não apenas do Estado. afinal. – e sem outros órgãos específicos que têm atribuições sobre os mesmos objetos da vigilância sanitária. Pela Vida. que setores são esses? Apenas instituições públicas responsáveis pela formulação e implementação de políticas? De quais setores estamos mesmo falando? A princípio poderia parecer apenas um novo “arranjo”. mas de toda a sociedade. Associação das Donas de Casa. do Desenvolvimento. Os setores não são apenas aqueles diretamente ligados ao poder público ou à administração direta de órgãos estatais. Afinal.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Pensar a intersetorialidade nos faz perguntar: mas. como o Ministério do Trabalho?  vigilância ambiental: não são significativas as contribuições oriundas das organizações não governamentais que têm como tema o meio ambiente e sua articulação com outros setores. tais como os Ministérios do Meio Ambiente.

em seus art. O processo de trabalho da vigilância em saúde. no componente das vigilâncias do campo da saúde. qual o seu processo de trabalho? Não se pretende aqui fazer uma análise exaustiva do processo de trabalho em cada uma das vigilâncias. ele não está suficientemente analisado na literatura.gov. O processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde como base para este trecho do capítulo utilizou-se a seguinte referência: teiXeiRA. da comissão de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia.ciência e tecnologia. 12 – Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacional. A.Q ualificação de G estores do sus Acesse o site do conselho nacional de Saúde (http://conselho. As questões da intersetorialidade e do controle social nas vigilância(S) em saúde são de tal importância que a Lei n. IV . pode-se perguntar: como atuam as quatro vigilâncias? Ou. II . III . parece pertinente afirmar que as vigilância(S) em saúde integram esse campo. 224 . Art.vigilância sanitária e farmacoepidemiologia. 12 e 13. l. Agora que já se incluíram as vigilância(S) no campo da promoção da saúde e que foram abordados seus principais conceitos. As comissões intersetoriais terão a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúde cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema Único de Saúde .saneamento e meio ambiente. 1990). 8080/90 (Brasil. da comissão Permanente para Acompanhamento de dSt e Aids (capda). 60 p. mas apenas apontar o que há de comum e específico nelas do ponto de vista da gestão do sistema local de saúde. em especial.. 1990). C. V .. 2004. l. VilAsBoAs. F. integradas pelos ministérios e órgãos complementares e por entidades representativas da sociedade civil.SUS. dito de outra maneira. subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde. PiNto. e da comissão intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente (cisama). Ressalte-se que o processo de trabalho em saúde tem sido bastante estudado no que concerne à assistência. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. as seguintes atividades: I .saude. br/) para obter informações sobre o funcionamento e a agenda da comissão intersetorial de Saúde do trabalhador (cist). e VI . Tendo em vista o que foi discutido até aqui sobre as relações entre vigilância(S) em saúde e promoção da saúde e o conjunto de valores e estratégias da promoção em saúde elencados na Carta de Ottawa. Art.alimentação e nutrição. Parágrafo único.recursos humanos.). l. 13 – A articulação das políticas e programas a cargo das comissões intersetoriais abrangerá. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. mas. 5). (org. cria comissões intersetoriais de âmbito nacional para algumas das vigilâncias do campo da saúde.saúde do trabalhador (Brasil.

o que há de comum entre as vigilâncias do campo da saúde é a finalidade específica de reconhecer os problemas de saúde locais e atender às necessidades de saúde em seu território. região administrativa. Entretanto.) que. Qualquer processo de trabalho pode ser definido como um conjunto de ações sequenciadas. setor censitário). No âmbito local. sejam elas “sentidas” ou não pela comunidade e identificadas ou não pelos profissionais de saúde. muitas vezes. o instrumental de trabalho.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Primeiro. deve ter uma finalidade. inclusive o da saúde. Os elementos componentes do processo de trabalho são:  a atividade adequada a um fim. atuando sobre os determinantes e riscos.  a matéria a que se aplica o trabalho. Embora qualquer território tenha seus objetos fixos (casas. de produtos. estados e União) e nas diferentes formas de organização social das ações de saúde que buscam responder às necessidades e conhecer os problemas de saúde de cada local. estado. Aqui é preciso ressaltar que. ao se pensar no Sistema Único de Saúde. de dinheiro e também de doenças etc. em todas as esferas de gestão (municípios. A finalidade “mais ampla” do processo de trabalho nas vigilâncias já foi vista: promover e proteger a saúde. os territórios são sempre dinâmicos: neles se estabelecem relações entre as 225 . há que se falar sobre o que é um processo de trabalho. existem sempre os fluxos (de pessoas. que envolvem atividades da força de trabalho e a utilização dos meios de trabalho.). não se trata apenas de uma divisão no sentido físico nem se limita igualmente às fronteiras nacionais ou aos limites estaduais ou municipais. isto é. município. o próprio trabalho. quando adotamos o conceito de território. escolas etc. Vejamos brevemente cada um dos elementos que compõem o processo de trabalho. o objeto de trabalho. centro de saúde. de informações. visando ao alcance de objetivos e metas.  os meios de trabalho. As atividades e as finalidades do processo de trabalho Qualquer processo de trabalho. é possível citar algumas finalidades específicas. Além disso. ultrapassam a divisão territorial administrativa (país.

político. sobretudo. quando o vazamento de produto químico da fábrica de papel Cataguases.]” (BARCellos. Rio de Janeiro e São Paulo são estados que concentram o maior parque produtivo de produtos farmacêuticos. Recentemente. em Minas Gerais. na sua dinamicidade. que fica circunscrita a um ente federativo responsável. privado. No que se refere ao meio ambiente. cultural etc. para que possam organizar suas ações. o Pacto pela Saúde defendeu a regionalização com base nas 226 . ou seja.. atingindo a população ribeirinha de municípios do Rio de Janeiro e provocando desabastecimento. Relacionada à operacionalização do conceito de território para intervenção no campo da saúde. contaminou os rios Muriaé e Paraíba do Sul. são espaços de poder (administrativo. Da mesma forma. 2007). tavares. Um município que trabalhe para conter a ocorrência de dengue pode ter sua população afetada se o município vizinho não fizer o mesmo: o Aedes Aegypti não respeita a divisa municipal.) e. uma população e uma instância de poder [. populacional. A base territorial da ação da vigilância sanitária é principalmente a divisão jurídico-administrativa. há a perspectiva da regionalização. Barcellos. Esse fato é de suma importância para as vigilâncias do campo da saúde. RoJAs. algumas vezes. Tendo o conceito de “território” em mente. basta recordar o recente desastre ambiental do rio Pomba em 2003. que é passível de conter vários territórios-processos. de acordo com a esfera de governo que deve “atuar”. mudam com maior ou menor rapidez (Pereira. governamental ou não governamental e. a jurisdição.Q ualificação de G estores do sus pessoas no cotidiano de suas vidas. de seta. de expressão do poder público. Lembre-se! “o território é sempre um campo de atuação. e os medicamentos ali fabricados são transportados e consumidos em todo o país e. O conceito geográfico de território-processo não é incompatível com o de jurisdição. pode-se entender que a resposta às necessidades de saúde e a identificação dos problemas de saúde são igualmente finalidades das esferas de governo no âmbito da saúde. cada território tem uma determinada área. garantindo sua validade jurídica (o´dwyer. Essa divisão é necessária pelo componente fiscal de sua ação. até mesmo no exterior. E pode-se pensar que esse território vai sendo socialmente construído de forma cada vez mais complexa. 2004).. 2006).

E especialmente para a vigilância sanitária. Por isso. A ideia de regionalização também é necessária para as vigilâncias.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho regiões de saúde. riscos e determinantes das condições de vida da população. Por tudo que já foi visto. que são. desde que a questão da jurisdição seja assegurada. como são complexos os problemas de saúde.  enfoque social. que identifica os problemas na população. Considerando esses enfoques. A regionalização tem sido mais discutida para os processos de cuidado à saúde das pessoas. sem o qual o risco sanitário elevado pode não ser rapidamente coibido (de seta. 2007. mas vários objetos do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. Esse recorte territorial não é limitado ao município. que tem nos municípios diferentes limites e possibilidades de atuação. que identifica os problemas em sua dimensão biológica e individual. tendo em vista os processos de desenvolvimento econômico. dain. de seta. Para seu conhecimento e análise. identificam-se os objetos do processo de trabalho em saúde. portanto. Essas regiões são recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo que contemple uma rede de serviços de saúde compatível com certo grau de resolutividade para aquele território. De Seta e Dain afirmam que a regionalização na vigilância sanitária geralmente não prescinde da ação desconcentrada da esfera estadual em função da reduzida capacidade de exercício de poder de polícia administrativa sanitária por parte do município. 227 . que identifica os problemas em grupos populacionais. são múltiplas as intervenções. os danos. social e político que constituem os determinantes sociais dos problemas e necessidades de saúde. agravos. podendo ser parte dele ou um conjunto deles. pode-se concluir que não há apenas um objeto.  enfoque epidemiológico. Eles devem ser conhecidos e sobre eles é que se dá a ação das vigilâncias. é necessária a utilização de:  enfoque clínico. Mas como são identificados? Sua identificação também é complexa. Os objetos e os sujeitos do trabalho As necessidades sociais de saúde e os problemas identificados informam e delimitam os objetos do processo de trabalho. Assim como são vários os objetos. 2010).

ações de prevenção. até a intervenção sobre os determinantes sociais que. métodos e instrumentos para realizar suas intervenções. Isso decorre do fato de seu trabalho estar submetido aos preceitos da Administração Pública. que não se restringem às ações meramente técnicas. é compreensível que devam lançar mão não apenas de saberes e tecnologias pertencentes ao seu campo de atuação. Ora. Alimentam-se de várias disciplinas. controle de vetores. é sempre de caráter intersetorial e multidisciplinar (enfoque social). Para refletir Pense sobre as características do processo de trabalho das vigilância(S) em seu território e depois relacione aquelas que considera as mais importantes. são sujeitos da prática os profissionais de outros setores e a população ou grupos populacionais organizados. seus atos administrativos podem ser anulados administrativa ou judicialmente. Se ele não o for. mas abarcam também as ações dirigidas ao fortalecimento da sociedade e da cidadania para alcançar sua finalidade de promoção da saúde e prevenção de danos ou agravos. direcionado por normas jurídicas. educação sanitária (enfoque epidemiológico). O sujeito do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde é. é que ele precisa ser um agente público investido na função. coletivo. Salientando que o sujeito é coletivo e sua intervenção extrapola o setor saúde. como já citado. Uma especificidade do sujeito da vigilância sanitária em relação ao das outras vigilâncias. se os problemas e intervenções na área de promoção da saúde não se limitam ao setor saúde. mas também de outros saberes e tecnologias. Os meios de trabalho Os sujeitos das vigilâncias utilizam vários meios de trabalho para identificar seu objeto e realizar suas ações. controle sanitário de bens e serviços de saúde. como a comunicação e o planejamento. portanto. 228 . o trabalho nas vigilâncias do campo da saúde também não é realizado apenas pelos profissionais de saúde.Q ualificação de G estores do sus Cada um dos enfoques privilegia um modo de intervenção: desde o diagnóstico e tratamento individuais (enfoque clínico). Além dos profissionais de saúde. de importância para o gestor local.

que contempla duas dimensões: a político-gerencial e a técnico-sanitária. certo? As vigilâncias fazem. com frequência.). A dimensão técnico-sanitária é a que atua no controle dos determinantes. estabelecer nexos causais. a depender de cada uma das vigilâncias. A dimensão político-gerencial é a que reconhece os problemas de saúde e cria condições para a intervenção. a monitorização acompanha indicadores e tem aplicação em diferentes áreas de atividade. riscos. nas suas várias vertentes. essa avaliação pode utilizar várias abordagens e métodos. não dá para esperar que ele se baseie em um único método. a análise e a ampla disseminação da informação analisada a todos que dela necessitam. o autor ressalta uma semelhança entre eles: é que ambos exigem três componentes: a informação. O processo investigativo é usualmente desencadeado por uma notificação ou denúncia. mas também pela eclosão de um problema e por ações de monitoramento e avaliação. danos e agravos à saúde. Waldman (1998). ao discutir os usos da vigilância e da monitorização (ou monitoramento) como instrumentos de saúde pública. inclusive fora do setor saúde. planeja e programa as ações e fortalece a sociedade. investigação de surtos e análise de erros de processo. avaliação epidemiológica dos serviços. sujeitos e meios de trabalho estabelecem uma rede complexa de relações de trabalho e definem a organização do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. aponta diferenças entre eles: a vigilância analisa o comportamento de “eventos adversos à saúde” na comunidade e é uma das aplicações da epidemiologia nos serviços de saúde.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Os objetos. se possível. com a qual se busca caracterizar a situação ou o caso e. mas também do que se quer avaliar (avaliação da qualidade dos serviços. Mas geralmente tem um componente laboratorial. Sendo desencadeado por modos tão variados. avaliação de tecnologias em saúde etc. o laboratório pode ter também o papel de “instância de 229 . O processo investigativo Uma atividade comum a todas as vigilância(S) em saúde é a atividade de investigação.

e já foi explicitado. essa análise é aquela que o laboratório público (oficial) realiza em objetos e materiais sujeitos à vigilância (por exemplo. você pode vislumbrar a contribuição da vigilância sanitária para a redução de possíveis eventos adversos e para a melhoria da qualidade da atenção ao parto. sobre o meio ambiente. em medicamentos e insumos farmacêuticos) e que é destinada a comprovar a sua conformidade com a fórmula que deu origem ao registro e/ou a sua condição para uso seguro em seres humanos. Igualmente importantes para todas as vigilâncias são a produção e a utilização de informações. que o planejamento. sem as quais a efetividade de suas ações pode ficar aquém do desejável. poucos nascimentos de baixo peso. ações prioritárias de vigilância. sobre acidentes de trânsito etc. As vigilâncias do campo da saúde possuem algumas semelhanças e algumas especificidades no que diz respeito ao seu processo de trabalho. de produção industrial. baixas taxas de cesariana e poucas reinternações? Essas e muitas outras informações podem ser úteis para planejar. a gestão e a comunicação são fundamentais para todas elas. de forma mais eficiente. se a vigilância sanitária em um grande município pretende inspecionar 100% das maternidades em um ano. Por exemplo. 230 .Q ualificação de G estores do sus perícia”. Mas e se houver a informação de que essas maternidades apresentaram casos de infecção hospitalar em nível aceitável. mas cabe ressaltar a importância de alguns sistemas de informação – não apenas do setor saúde mas também de outros setores – que permitam o acesso a informações demográficas. É bem claro. Alguns exemplos e ilustrações podem ser encontrados no “Apêndice A – Sistemas de informação”. socioeconômicas. como ela se deve planejá-la? Deve começar pelos serviços que atendem situações de maior risco ou de menor risco? A resposta mais imediata pode ser inspecionar as maternidades de alto risco. a exemplo do que ele tem para a vigilância sanitária na chamada “análise fiscal”. Não é objetivo deste capítulo aprofundar-se neste vasto tema. Com esse exemplo.

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Título do capítulo ou módulo Apêndice A – Sistemas de informação Os principais sistemas de informação de base nacional do setor saúde são:  Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan)  Sistema de Informações de Mortalidade (SIM)  Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc)  Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS)  Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS)  Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI)  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (Cnes)  Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops). tais como:  Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária  Censo Demográfico 235 .28.128. de interesse comum ou do interesse específico de alguma vigilância são produzidas em outros setores. Alguns desses sistemas são mais detalhados no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. Algumas informações de interesse para as vigilância(S) em saúde. da Parte V deste livro. da Secretaria de Vigilância em Saúde. o departamento está sendo estruturado após a ida da coordenação da área técnica de Saúde do trabalhador (cosat) para a SVS/MS. da Fundação Oswaldo Cruz  Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast). o acesso a esse painel se dá por meio da página de caráter experimental do departamento de Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador.179:8080/pisast. os sistemas e bases de dados de interesse das vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador podem ser acessados no Painel de informações em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (Pisast). no momento. todos acessíveis no site do Departamento de Informação e Informática do SUS (DATASUS)  Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica (Sinitox). Encontram-se no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) inúmeras pesquisas de interesse da saúde. no seguinte endereço: http://189.

para avaliar e/ou monitorar a qualidade da prestação de serviços e da utilização de produtos como medicamentos. em função de seu caráter regulatório. 236 . e ainda discute um Sistema Nacional de Informação em Saúde do Trabalhador. de muita importância para a vigilância da saúde do trabalhador. de caráter nacional. a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO). fiscais e de mercado. especialmente na identificação de agravos relativos às situações relacionadas ao trabalho. Esta é uma das dimensões importantes da vigilância sanitária: entendê-la como uma prática “avaliativa”. A vigilância sanitária também se vale de informações legais. A legislação sanitária e a sua relação com o Poder Judiciário são condições imprescindíveis para o exercício da vigilância sanitária. registram-se os acidentes de trabalho e as doenças ocupacionais por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT). próteses. A saúde do trabalhador também se utiliza desses sistemas de informação de base nacional do setor saúde. do Departamento Intersindical de Estatísticas e Estudos Socioeconômicos (Dieese). No site da Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social (Dataprev). com características e atribuições diferenciadas das demais vigilâncias.t ítulo do l ivro  Pesquisa de Informações Básicas Municipais  Agropecuária  Pesquisa Mensal de Emprego  Estatísticas do Registro Civil  Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad)  Pesquisa Nacional de Saneamento Básico  Pesquisa Anual do Comércio  Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). na identificação de fatores determinantes e condicionantes para o gerenciamento desses riscos e para a eleição de prioridades de ação. vacinas e seus possíveis efeitos adversos. Na construção de informações sobre os trabalhadores e seu adoecer. daí que as bases de dados legislativos e de normas técnicas são importantes. bases censitárias do IBGE. outras bases produzidas fora do setor saúde são úteis. uma vez que as informações sobre esse segmento ainda são escassas e de qualidade aquém da desejada. Esses sistemas são úteis na identificação de danos e agravos à saúde decorrentes do processo de produção de bens de saúde e da prestação de serviços de saúde. como a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). e de sindicatos. A vigilância sanitária se utiliza desses sistemas de informações do setor saúde.

biodiversidade. Podem ser agregados como de interesse para as vigilâncias os Censos Demográfico e Agropecuário. Amazônia Legal. registro de tecnologias.Título do capítulo ou módulo Vale lembrar que é fundamental que estados e municípios contem com códigos sanitários que balizem e respaldem suas ações. qualidade dos assentamentos humanos. Para a questão das exposições aos diversos tipos de risco. tais como medicamentos e tecnologias médicas) e a fiscalização sanitária. no Rio de Janeiro. e a Fundação Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (Feema). o Sistema de Informações Hidrológicas da Agência Nacional de Energia e Eletricidade (Aneel). o Sistema Nacional de Informações em Saneamento da Secretaria de Desenvolvimento Urbano. as informações sobre recursos hídricos. as informações sobre imagens de satélites e monitoramento de queimadas do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe). Utiliza-se igualmente do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox) na análise dos casos de intoxicação por agrotóxicos. Algumas das atribuições importantes da vigilância sanitária são: a elaboração de normas. 237 . a concessão pública (de autorização ou licença de funcionamento. tais como a Companhia Estadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental (Cetesb). Um sistema de informação muito utilizado na vigilância ambiental é o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua). os sistemas de monitoramento do ar realizados por algumas instituições estaduais de meio ambiente. têm sido montadas no âmbito da SVS/MS diversas bases de dados – por exemplo. o caso da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada a Populações Expostas a Substâncias Químicas (Vigiquim). em São Paulo. e de políticas de desenvolvimento sustentável do Ministério do Meio Ambiente (MMA). que ajuda na tomada de decisão e no direcionamento das ações sobre a água para consumo humano.

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Como disse Cazuza: “O tempo não para.8.. pelo menos até o momento. Para início de conversa: a estruturação das vigilâncias no plano nacional e o desenho de seus sistemas É certo que todo processo de mudança ocorre no tempo presente e se apoia no passado para se construir. não. suas semelhanças e especificidades.. Nesse processo.. da Costa Reis No capítulo anterior introduzimos as vigilâncias do campo da saúde. seja na descentralização para estados e municípios. existe uma historicidade que contribui para que os sistemas nacionais de saúde e seus componentes tenham certas características e funcionem de certo modo. só o tempo vai dizer. De um lado. Antes de sua inserção na Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). de reformulação institucional.. não para..” A mensagem do poeta também se aplica às vigilâncias do campo da saúde. conforme se verá neste capítulo. Agora é hora de ver como essas vigilâncias se estruturam nacionalmente para concretizar sua missão. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta e Lenice G. Se essa lógica mudará. e na ampliação de seus objetos e campo de atuação.. não para. no movimento das vigilâncias do campo da saúde para operar como sistemas nacionais. sua organização seguia outra lógica. A vigilância em saúde do trabalhador é a exceção. seja no nível federal. Construção. elas vêm se construindo como (sub)sistemas no SUS. E isso é muito mais do que identificar como e onde elas se inserem nos organogramas dos níveis federal. que têm vivido nos últimos dez a 12 anos um intenso processo de discussão... estadual e municipal. num 239 .

compilação e análise contínua e sistemática de dados. org/php/level. Mas. a Assembleia Mundial da Saúde (AMS) aprovou regulamentos sanitários internacionais. cuja implementação no Brasil requereu o fortalecimento das vigilâncias. além da segurança dos alimentos e medicamentos. Esses regulamentos foram unificados.bvsalud. com sua criação. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 2005 objetiva a instituição de um sistema global de vigilância. a AMS ordenou a revisão do RSI de 1969. Em 1995. com ênfase naqueles que possam se propagar internacionalmente. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969 se instituiu para “conseguir a máxima segurança contra a propagação internacional de doenças com um mínimo de obstáculos para o tráfego mundial” e determinou a vigilância epidemiológica internacional de algumas doenças transmissíveis. em especial da epidemiológica e ambiental. conforme necessário”. que previa medidas de controle e intercâmbio de informações epidemiológicas sobre a propagação internacional da cólera. ou possam apresentar um perigo grave e direto”. abordaremos brevemente essas três classes de questões nos itens que se seguem. a estruturação de um componente nacional geralmente tem correspondência com o que ocorre no plano internacional. A coerência com o que ocorre no plano internacional A cooperação internacional no campo da saúde é bem anterior à criação da Organização Mundial da Saúde (OMS). 2005). para fins de saúde pública. químicos e radionucleares. peste e febre amarela. em 1951. 240 . De outro. É nesse marco que. e a disseminação oportuna de informações de saúde pública. No novo RSI (organização mundial da saúde. para fins de avaliação e resposta em saúde pública. figura a “emergência de saúde pública de importância internacional”.  doença é definida como “uma doença ou agravo. de 2005 (organização mundial da saúde. Mas você viu que o cuidado tem estruturado redes regionalizadas e agora retorna a palavra sistema. que represente ou possa representar um dano significativo para seres humanos”.  em vez de doenças. e da vigilância sanitária.Q ualificação de G estores do sus dado contexto. Neste nosso início de conversa. que é definida como “coleta. após as pequenas revisões de 1973 e 1981. 2005):  consta apenas a expressão “vigilância”. risco para a saúde pública é definido como a “probabilidade de um evento que possa afetar adversamente a saúde de populações humanas.php?lang=pt& component=37&item=4. Essa revisão resultou no desenvolvimento e adoção pelos países do novo Regulamento Sanitário Internacional. Acesse o regulamento Sanitário internacional no endereço http://legislacion. toma corpo certa forma de cooperação centrada na erradicação e no controle de doenças. Nessa definição se incluem os eventos causados por agentes biológicos. dando origem ao Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969. independentemente de origem ou fonte.

Construção. mas que também competem entre si. como a repartição dos fundos de participação de estados e municípios (FPe e FPM. do ponto de vista das vigilâncias. junto com os serviços correspondentes dos estados e municípios. tecnologias e serviços de saúde. A autonomia dos entes federados. o brasil precisa se estruturar para detectar. como se fosse uma moeda: a realização descentralizada de ações e a transferência de recursos financeiros das esferas mais abrangentes de governo para as mais locais. de acordo com o rSi 2005. As transferências financeiras podem ser voluntárias ou negociadas (por exemplo. tecnovigilância e hemovigilância. relaciona-se à descentralização. 241 . “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. mas dependem uns dos outros (interdependência). além do distrito Federal) que cooperam. que é relativa por causa da interdependência entre eles. e introduzir outros novos. de autonomia. administrativa ou desconcentração. a Agência nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é o órgão responsável pelo controle sanitário dos aeroportos internacionais. o ponto focal nacional para implementação do rSi é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). que dependem das “vontades” e “disponibilidades orçamentárias”). e de administrar para prover de serviços e bens públicos a sua população. Da organização federativa A Constituição de 1988 manteve para o Estado brasileiro o regime de federação e conferiu aos municípios o status de ente federativo. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde no brasil. os estados e os municípios. alguns tópicos abordados na Parte I. designado como tal na constituição. dotando-o. portos e passagens de fronteiras terrestres para prevenir a propagação internacional de doenças. desenvolvendo inclusive atividades de farmacovigilância. conceito que tem muitos significados. A coerência com a organização federativa e com o sistema de saúde brasileiro Para que fique claro sobre o que se está falando neste capítulo. taxas e contribuições. é responsável por boa parte da segurança sanitária de produtos. independentemente de ser uma descentralização política. respectivamente) e a maioria dos repasses financeiros do SuS. é preciso retomar. notificar e informar eventos até 15 de junho de 2012. Federação é o estado em que coexistem entes federados (no brasil são a união. de arrecadar impostos. ela tem dois lados. os convênios. Mas. como aos outros dois entes (estados e União). A Anvisa. Ente federativo é aquele que. eles têm autonomia. e automáticas e regulares. tem capacidade de legislar. avaliar.

de forma aguda. provavelmente pela histórica centralização. 4. 2. inclusive no tempo. tal como no cuidado. 3. privilegiou-se a descentralização para os municípios. da regionalização. elas funcionam como um dos mecanismos que fazem a “coordenação federativa”. não ao acaso. Por isso. A descentralização das vigilâncias Entre os 13 princípios e diretrizes a nortear o SUS. aumentar a cooperação entre os entes. A primeira circunstância é a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (NOB 01/96). mas como decorrência histórica. reduzir as desigualdades regionais. coordenar a ação dos governos. como vimos no capítulo anterior. A vigilância sanitária (vigilância dos processos de produçãoconsumo) fez o primeiro movimento de constituição do seu sistema nacional em 1994. em tempos de SUS (de seta. por exemplo. operar a descentralização. A vigilância voltada para os processos de adoecimento – vamos continuar a chamá-la de vigilância epidemiológica. outro mecanismo dessa coordenação é a emissão de normas de caráter nacional. pelo reforço do papel das instâncias intergestores e introdução de critérios relacionados às vigilâncias para transferências financeiras 242 . em detrimento. 2007). e onde há externalidade se faz necessário o exercício da coordenação.Q ualificação de G estores do sus As transferências financeiras podem servir para: 1. a questão da externalidade dos riscos à saúde. Ambas as vigilâncias – sanitária e epidemiológica – aprofundam o processo de descentralização apenas quando duas circunstâncias se dão. as vigilâncias trazem. Mas. tem sido privilegiada – mormente no campo do cuidado – a descentralização dos serviços e de sua gestão para o município. A descentralização das vigilâncias do campo da saúde seguiu processos diferentes em relação à descentralização do cuidado e esses processos também foram diferentes entre si. mesmo considerando que há muito tempo ela não se restringe às doenças transmissíveis – constituiu-se como um “sistema nacional” em meados da década de 1970.

os requerimentos para o sistema nacional de vigilância sanitária são altos e podem ser classificados como exigências. dois conjuntos de ações correspondentes às vigilâncias sanitária e epidemiológica. Para esse tipo de regulação faz-se necessária a constituição de sistemas. Como exemplo. por exemplo). estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde regulares e automáticas. Com o Pacto de Gestão. com base em regulamentação (normas escritas) e transferências financeiras. Essas duas vigilâncias.Construção. as ações de Estado. como a elaboração de normas técnicas fundadas na ciência para regulação ou controle dos riscos. desde o final dos anos 1990. 2007). sucedido pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). algumas ações dessas áreas exigem elevados requerimentos técnicos e institucionais. e esses conjuntos de ações estão legalmente definidos como sistemas. pelo menos. Ao mesmo tempo. Seus processos de descentralização. Por que estruturação dos sistemas das vigilâncias e não das redes? Como você viu no capítulo anterior. tecnologias (equipamentos e processos) e serviços – e a diversidade de ações – que vão das fiscais até a comunicação técnica de riscos e a comunicação com a sociedade – contribuem para Se esses requerimentos elevados tivessem que ser alcançados igualmente por todos os componentes da Federação haveria uma sobreposição. cujas repercussões ainda não são passíveis de serem estimadas. necessidades de ordem técnica. funcional e política. Por que sistemas? Principalmente porque há a obrigatoriedade legal de que o SUS execute. vêm organizando seus sistemas nacionais de forma mais ou menos exitosa para cada uma delas. A segunda é o fortalecimento dos serviços/ órgãos das vigilâncias federais – o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). ocorreram sob forte coordenação pela esfera federal. 243 . embora com desenhos e graus de implementação diversos. uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. uma duplicação de estruturas que resultaria em um volume de gastos governamentais extremamente elevados. como a brasileira. e a Secretaria de Vigilância Sanitária. transformada em Agência Nacional de Vigilância Sanitária (de seta. o vasto campo de atuação da vigilância sanitária – produtos. ou outras comuns a todas as vigilâncias. difíceis de serem alcançados por todos os componentes de uma federação marcada pela desigualdade. ocorreram modificações em vários aspectos do processo de descentralização. sejam aquelas típicas integrantes do elenco da vigilância sanitária (registro de medicamentos e outras tecnologias.

relativamente protegidos em função do nível potencialmente alto de conflitos de interesses na sua esfera de atuação (de setA. 2007). De outro. desiguais e complementares. Para refletir como seria se: • a definição de caso para vigilância epidemiológica não fosse unificada nacionalmente? • o registro de medicamentos não fosse unificado nacionalmente? O arranjo sistêmico possibilita a existência de componentes interdependentes. inclusive. um potente mecanismo para a coordenação do trabalho e de estabelecimento da ação coordenada. Necessita-se de ação abrangente territorialmente. As trocas regulares incluem a informação. de um lado. a existência de componentes interdependentes. porém capazes de realizar certas funções. coordenada e cooperativa para prevenir ou minimizar os prováveis danos e agravos decorrentes da exposição aos riscos. aquelas de defesa e proteção da saúde. os requerimentos técnicos e institucionais para o sistema nacional de vigilância epidemiológica também são elevados. 244 . principalmente em relação à análise da situação de saúde e articulação de respostas rápidas.Q ualificação de G estores do sus um componente técnico diversificado e complexo no que concerne aos requerimentos técnicos. que precisam ser executadas por “agentes públicos” investidos na função. capazes de realizar certas funções. Mas o arranjo sistêmico é aquele que permite. desiguais e complementares. E essa troca de informação é. ele implica possibilidade de ajustamento mediante retroalimentação. fatores e situações de risco – ou seja. que é também um potente mecanismo para a coordenação do trabalho. um alto requerimento funcional e político é a exigência de várias ações típicas de estado. e o ajustamento mediante retroalimentação. as trocas regulares incluem a informação. principalmente as de fiscalização. esses são profissionais concursados ou comissionados. para reduzir a externalidade negativa das vigilâncias do campo da saúde se faz necessário agir sistemicamente. Agir sistemicamente implica coordenação e cooperação. o que não significa inexistência de conflito e até de disfunções.

252/09. produção de conhecimento e prestação de cuidados. mas a organização das vigilâncias como uma rede não parece ser uma boa decisão. Por exemplo:  Na análise e gerenciamentos dos riscos. que foram regulamentados pela Portaria MS/GM n. um desses blocos é o da Vigilância em Saúde. em cada sistema. cada componente será discriminado no item correspondente ao financiamento. 3. sem uma boa articulação com as redes de pesquisa e com pesquisadores. uma das etapas envolve pesquisa de campo e de laboratório. Como as vigilâncias podem minimizar o risco. neste mesmo capítulo. 204/07 (BRAsil. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias é compatível com a estruturação de redes e também depende da constituição de algumas redes para bem se estruturar e se apoiar. como prover serviços de alta complexidade e alto custo sem a articulação em rede que possibilite acesso universal e. ii. sistemas e redes podem e devem coexistir. que revogou parcialmente a 204/07. experimentos e extrapolações. não restam dúvidas que ela é um bem público. um detalhe é que os recursos de um componente podem ser utilizados em ações do outro (BRAsil. A organização de redes funciona muito bem quando elas se destinam à troca de informações. 2007d). contemple o princípio da racionalidade administrativa visando melhor qualidade e economia de escala. distrito Federal e municípios foram agrupados em cinco blocos de financiamento. pelo menos no que se refere à vigilância sanitária. Vigilância e Promoção da Saúde. os recursos federais integram esse bloco em dois componentes: i. simultaneamente. que também precisam trabalhar mais e mais em redes colaborativas? E até para isso se constituem redes. como por exemplo a “rede de hospitais sentinela”. é que dispõe sobre o bloco de financiamento Vigilância em Saúde.Construção. e maior qualidade também no gasto dos recursos públicos? com o Pacto de Gestão.  Na prestação de cuidados pelos serviços de saúde em uma região. citadas mais adiante. essa portaria é aquela apontada no início do capítulo 7. que definiu normativamente os componentes da vigilância em saúde. Dito de outra forma. 245 . os recursos financeiros federais repassados automática e regularmente a estados. a partir da ciência econômica. Afinal. nos tópicos seguintes. Vigilância Sanitária. 2009a). Atualmente a Portaria MS/GM n.

expressos em objetivos. não dá para deixar de lado o planejamento. no contexto do Pacto de Gestão.  o relatório anual de gestão. que apresenta os resultados alcançados com base no conjunto de indicadores da programação. você poderá aprofundar questões relacionadas ao planejamento. e tudo isso tem que ser pactuado nas comissões intergestores. br/informacao/uploadArq/livro_ PlanejaSuS_Web.Q ualificação de G estores do sus Ação sistêmica coordenada e necessidade de planejar Para haver uma ação coordenada no nível sistêmico. seja para estabelecimento de nexos causais e de evidências científicas. previstos na Constituição Federal de 1988. é bom que você saiba. quando falarmos das programações anuais das vigilâncias. Os instrumentos do PlanejaSUS são:  o plano de saúde de cada esfera de gestão. a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA). as metas e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo plano. são o Plano Plurianual (PPA). com os instrumentos do planejamento da ação governamental. que apresenta os resultados a serem buscados no período de quatro anos. Acesse também a página http://www. diretrizes e metas.  a programação anual de saúde. buscou rever e sistematizar seus processos de planejamento. O intento foi articular esses processos nas três esferas de governo. “Formulação de políticas e planejamento”. É. “Funções gestoras e seus instrumentos”. o acompanhamento. Ele é a base para a execução. onde você encontrará mais detalhes. ou não. O SUS. a avaliação e a gestão do sistema de saúde.pdf Dessa tentativa de sistematização resultou o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS).opas. seja para confirmação de casos. na Parte V deste livro. antecipadamente. seja a Programação das Ações de Vigilância em Saúde. consensual a necessidade de articulação entre os planos do setor saúde com os planos mais abrangentes dos governos? Você já ouviu falar do PlanejaSuS? consulte o capítulo 14 da Parte V deste livro. Há muito 246 . como precisa acontecer na construção federativa (e cooperativa) do SuS. onde são detalhadas as ações.org. estadual ou municipal) e seu resultado demonstrado no relatório anual de gestão. seja o Plano de Ação da Vigilância Sanitária. um aspecto comum a todas é a necessidade de capacidade analítica laboratorial no seu processo decisório. e em cada uma. em especial no capítulo 14. No processo de estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias. que eles precisam estar inseridos no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. Esses instrumentos. embora neste capítulo o objeto não seja especificamente o planejamento.

este texto não tratará a questão laboratorial em sua plenitude. a vigilância ambiental em saúde. Ele é coordenado nacionalmente pela Secretaria Nacional de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). no âmbito do Ministério da Saúde. uma lei nacional (Brasil. de 22 de dezembro de 2009. ou seja.Construção. e a Política Nacional de Promoção da Saúde. no que concerne aos fatores não biológicos. Para refletir como tem sido desenvolvido o planejamento em saúde em sua localidade e quais as principais dificuldades enfrentadas? como as ações de vigilância têm sido inseridas no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde tempo o laboratório não pode ser reduzido a “suporte laboratorial”. na medida em que eles funcionam também como instância de perícia das vigilâncias. a Política Nacional de Saúde do Trabalhador. 247 . e tem como componentes os Subsistemas Nacionais de Vigilância Epidemiológica e em Saúde Ambiental. incluindo o Programa Nacional de Imunizações. nos aspectos pertinentes à epidemiológica e ambiental. é de desenvolvimento relativamente recente. 2007b).252. Todavia. conforme vimos no capítulo anterior. que tem maior tradição na saúde e se ampara em norma legal de maior estabilidade e alcance. Ao mesmo tempo. mas será dado destaque ao Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE). os programas de prevenção e controle de doenças de relevância em saúde pública. mas abordará o Laboratório Central de Saúde Pública ou Laboratório de Saúde Pública (Lacen) como um componente do sistema nacional das vigilâncias do campo da saúde. estadual ou municipal)? O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde foi recentemente definido na Portaria n. passou a integrar o escopo da SVS/MS com a Portaria MS/GM n. 1. 3. o Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública e os sistemas de informação. O Subsistema de Vigilância em Saúde Ambiental abrange ainda a vigilância em saúde do trabalhador.956/07 (BRAsil. também o ambiente de trabalho. A coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. 1975). Neste tópico serão abordados os dois subsistemas. E mais recente ainda é a incorporação da saúde do trabalhador à SVS.

ainda que de maneira desigual. em função do momento histórico em que se constituiu. embora ações do campo da vigilância epidemiológica fossem realizadas no país desde muito antes. vista como base técnica para planejamento das ações no sistema de saúde.956/07 (Brasil. apenas os estados e a esfera federal participavam formalmente da divisão do trabalho no SNVE. 248 . de fortalecimento e ascensão na escala hierárquica. teve grande expansão. reis. em 2003. instituído como Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) pela Lei n 6. Isto é. 2007. a partir da década de 1990. conforme Portaria MS/GM n. consideram-se dois momentos: a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV). quase dez anos depois de ser alçado à condição de ente federativo e de figurar na lei como o executor preferencial das ações de saúde (Brasil.Q ualificação de G estores do sus O Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) No desenvolvimento da vigilância epidemiológica no Brasil. Nesse momento. o município entra em cena na descentralização da vigilância epidemiológica. Ocorreu também um movimento acelerado. Essa secretaria incumbiu-se de:  ações de vigilância.  Programa Nacional de Imunizações – a investigação e a resposta aos surtos de doenças emergentes de relevância nacional. da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). 2009) resultando na criação. mais recentemente. a esfera estadual se encontrava minimamente estruturada. prevenção e controle de doenças. e  Coordenação da Saúde do Trabalhador. abrangia apenas os serviços estaduais e o componente federal. 1990a). O Subsistema de Vigilância Epidemiológica.259/75. 2007b). se comparados todos os estados.  coordenação da rede nacional de laboratórios de saúde pública.  coordenação nacional de programas de prevenção e controle de doenças. do serviço de vigilância epidemiológica da esfera federal (de seta. a vigilância epidemiológica. Com a criação do SUS. a criação do SUS. 1. no final dos anos 1960 e início dos 1970. No final dos anos 1990. de seta. no que concerne às ações de vigilância epidemiológica.

segundo as análises de Carvalho e Marzochi (1992) e Carvalho et al. Outro impulso na estruturação do Sistema foi a aprovação.Construção.172/04 (BRAsil. e ainda a Portaria MS/GM n. essa mudança de denominação foi efetivada por meio da Portaria MS/GM n. 3. 1. sendo que o maior porte dos municípios era fator que influenciava positivamente. quando são publicadas as Portarias do Ministério da Saúde n. Some-se a isso o fato de não haver conflitos sérios no seu campo de atuação entre os interesses público e privado. 2007).252/2009. 1. 1999b) e n. em 1998. o escopo das ações de vigilância sanitária nessas programações variou bastante ao longo dos anos (de setA. Assim. do Projeto VigiSUS II (Modernização do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde). 1. (2005) é que a vigilância epidemiológica estava implantada em apenas 27% dos municípios pernambucanos estudados. (2005). 1. dos quais a metade correspondia à contrapartida das esferas de governo brasileiras e a outra parte.399/99 (BRAsil. 1999b). se instituíram os repasses de recursos fundo a fundo para a execução dessas ações por estados e municípios mediante a Programação Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI/ECD). não mais vigentes atualmente. do Projeto VigiSUS I (Vigilância e Controle de Doenças) e. As ações de epidemiologia e controle de doenças. bem como a PPi correspondente.172/04 também já foi revogada pela Portaria MS/GM n. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A partir de 1998. principalmente na esfera municipal.399/99 (PPI) (Brasil. Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS). definiram as responsabilidades das três esferas de governo e a forma de financiamento das ações de epidemiologia e controle de doenças. seu funcionamento no âmbito do SUS ainda apresenta certo grau de precariedade. Assim se torna compreensível o seu grau de implementação comparativamente maior que o das outras vigilâncias. a empréstimo do Banco Mundial. e parcialmente implantada em 46%. instituída pela Instrução Normativa n. que revogou a Portaria n. análise dos dados e a disseminação 249 . 1. a partir de 2008. A conclusão de Carvalho et al. passaram a ter a denominação de “vigilância em saúde”. recebe a denominação Programação Pactuada e integrada da Vigilância em Saúde (PPi/VS). em correspondência com o lócus institucional que passa a abrigá-la na esfera federal. Concluíram que as atividades de processamento. depois. a descentralização também se acentua para os municípios com a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (Brasil. Contudo. a vigilância epidemiológica consiste em atividade interna e típica do setor saúde. Essas portarias. mais tarde se denominou Programação das Ações Prioritária de Vigilância em Saúde (PAP VS) e. 950/99 (Brasil. 1996). 2004). em 2003. Foi a PPi/ecd que. 1999c). Em síntese. de 2003. com financiamento total de US$ 600 milhões.

Sobre essas vigilâncias deve-se dizer que elas integram. da Funasa. Das duas. os resultados das duas análises citadas guardam coerência entre si e apontam para a necessidade de continuidade dos esforços para consolidação e aprimoramento do SNVE. Poderia ser apontada uma terceira característica comum. estabeleceu-se no extinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). principalmente no que se refere ao seu componente de “vigilância”. o trio das “vigilâncias do conflito”. Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) Conforme vimos no capítulo anterior. o tema ambiente foi incorporado à saúde bem recentemente. respectivamente. na medida em que a atribuição legal de fiscalização é alocada constitucionalmente a outros Ministérios. passou a ter a 250 . situada em distintas secretarias do MS. a partir de 2005. Ela se constituiu como uma rede. ao do Meio Ambiente e ao do Trabalho e Emprego. Este. A despeito da distância no tempo e da diferença entre as variáveis utilizadas. no Ministério da Saúde. em maio de 2000. integrando assistência e vigilância. no processo da Reforma Sanitária Brasileira. juntamente com a vigilância sanitária. como Vigilância Ambiental em Saúde e. a Saúde do Trabalhador foi a primeira a se constituir no SUS. e tendo sua coordenação nacional. seja junto aos ambientalistas ou aos trabalhadores sindicalizados. É que essas duas vigilâncias têm ou podem ter ancoragem nos movimentos sociais.Q ualificação de G estores do sus das informações ainda não fazem parte da rotina dos serviços. A Saúde Ambiental foi criada em 2000. a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas). nos níveis intermediários da estrutura organizacional. ao longo dos anos. O mesmo se pode dizer da saúde do trabalhador. E que o conflito só não é maior do que o atual.

1º). a cessão de 26 mil agentes de endemias. também iniciam seu processo de descentralização para estados e municípios no bojo da implementação da NOB SUS 01/96. por meio do departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (dsast). ar.. a instância responsável por esse subsistema é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). 1.399/99 (Brasil.] (Brasil. V. da rede física e dos equipamentos da Funasa para os entes subnacionais. relativos à vigilância em saúde ambiental.Construção.. no processo de descentralização. Isso se deu mediante a Portaria n. a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM) transformou-se em Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Dsast) (Brasil. As coordenações regionais da Funasa eram mais bem estruturadas 251 . Na nova estrutura regimental da Secretaria de Vigilância em Saúde. água para consumo humano. acidentes com produtos perigosos. 2005a. visando o conhecimento e a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana. o Subsistema Nacional de Saúde Ambiental abriga as práticas relacionadas ao ambiente e a saúde do trabalhador. a partir da coordenação Geral de Vigilância Ambiental (cGVAM). O componente ambiental do Sinvsa As atividades relacionadas ao componente ambiental. art. Foram e ainda são utilizadas as expressões Vigilância em Saúde Ambiental ou Vigilância Ambiental em Saúde para designar o sistema nacional em construção (Sinvsa. III. no âmbito federal. II. criado em 2009. e VIII. Mas. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sigla Sinvsa (Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental). desastres naturais. Ele foi redefinido como: o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicos e privados. Fique atento às denominações. ambiente de trabalho [. do Ministério da Saúde. 1999b). mais tarde substituída pela Portaria MS/GM n. VII. solo. com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção da saúde ambiental. mesmo antes dessas portarias. 2009b). discutia-se.172/04 (Brasil. prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às doenças e outros agravos à saúde. VI. contaminantes ambientais e substâncias químicas. IV. inicialmente desenvolvidas na Funasa. 1. como já foi visto. 2004). Atualmente. Sinvas) e as práticas que ele abriga. Esse novo Departamento ocupa-se dos fatores de risco ambientais não biológicos e da saúde do trabalhador. fatores físicos. em especial: I.

2006). um formato de organização institucional para essa atividade. 2004). o Ministério do Trabalho. o Ministério da Agricultura. 2003. isso significa que não se instituiu. depois denominado Teto Financeiro da Vigilância em Saúde. o departamento de Vigilância epidemiológica (devep). O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) foi proposto para “prevenir e controlar os fatores de risco de doenças e de outros agravos à saúde decorrentes do ambiente e das atividades produtivas. bem como a Assessoria de Assuntos Internacionais (Aisa) do Ministério da Saúde.. foram – e pode-se dizer que ainda são – majoritariamente executadas pelos serviços locais de vigilância sanitária. nas secretarias estaduais e municipais de saúde a vigilância ambiental tanto pode ser encontrada como um serviço isolado quanto nas mais diversas combinações com as demais vigilâncias (BARCellos. 252 . Outros órgãos vinculados também participam de ações sobre o ambiente. quitéRio. adicionando-se um atrativo a mais ao processo de assunção dessas responsabilidades pelos entes subnacionais.. Mas. Mas. pode-se citar o Ministério do Meio Ambiente. diversos órgãos e instituições que realizam ações relacionadas ao meio ambiente. num mesmo nível. o Ministério das Relações Exteriores. variam de uma localidade para outra. além da SVS. Na esfera federal.” (Fundação nacional de saúde. Participam desse sistema. o Ministério da Educação e o Ministério do Planejamento. e para o controle de vetores e reservatórios. a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). parecendo antecipar a ligação com a saúde do trabalhador. o chamado controle de vetores e reservatórios. a interlocução com os municípios é com outro departamento da SVS. as ações relacionadas aos fatores de risco biológicos. no âmbito do Ministério da Saúde. A articulação com outros setores é igualmente importante para a sua operacionalização. Como exemplos. p. no estado ou município. como se organiza a Saúde Ambiental? Qual o escopo das ações de vigilância ambiental realizadas? em alguns estados. as configurações institucionais são diferenciadas em cada nível de governo e. Configurações da Saúde Ambiental nos estados e municípios.12).Q ualificação de G estores do sus que os setores de epidemiologia de muitas secretarias estaduais (silva Júnior. houve a criação de departamentos e programas de vigilância ambiental. na esfera municipal. além do estabelecimento do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD).

guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos. representados por vetores. ações educativas e orientações. 2002). de fato. Instrução Normativa n. 2005a. ainda incipiente. mas a complexidade da questão ambiental decorre em grande parte de ela ser uma área de interface entre diversas disciplinas e setores. 1º. Por exemplo. mercúrio. Ao contrário. Há mandamentos constitucionais que incluem no campo do SUS a colaboração na proteção ao meio ambiente e algumas ações bem concretas de fiscalização e inspeção de águas para consumo humano. 1. especialmente os relacionados com a exposição a agrotóxicos. reservatórios e animais peçonhentos (Barcellos. 2006). carneiro. 253 . grifos nossos) Ações de vigilância ambiental em saúde também têm sido introduzidas nas pactuações de forma a contribuir para a estruturação do Sinvsa. serão de responsabilidade da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde. a PPI/VS de 2006 enfatizou o cadastramento de áreas com populações expostas a solo contaminado por substâncias químicas em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. hospedeiros. o parágrafo único.Construção. participação no controle e fiscalização da produção. De outro ângulo. de 2005. do que da esfera federal. Algumas dessas ações têm sido exercidas pela vigilância sanitária. transporte. Cabe ainda ao Sinvsa elaborar indicadores e sistemas de informação de vigilância em saúde ambiental para análise e monitoramento. e democratizar o conhecimento na área. tóxicos e radioativos. mas que age igualmente sobre fatores biológicos. art. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A incorporação do controle dos fatores de risco não biológicos aos serviços sanitários da esfera municipal e estadual é complexa e. Alguns autores comentam que a atuação do Sinvsa não se restringe aos fatores não biológicos. Mas isso decorre em maior grau da atuação dos municípios e estados. do Ministério da Saúde (Brasil. afirma que: Os procedimentos de vigilância epidemiológica das doenças e agravos à saúde humana associados a contaminantes ambientais. além de a responsabilidade principal em relação ao ambiente ser desenvolvida fora do setor saúde. há quem afirme que essa divisão operacional entre fatores biológicos e não biológicos não representa uma dissociação com a vigilância epidemiológica (Franco netto. amianto. benzeno e chumbo. quitério. como o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua) e o Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado (Sissolo). promover intercâmbio de experiências e estudos.

. p. Silva Júnior (2004) aponta que até 2002 não houve. mas apenas 19% dos estados avaliavam de forma sistemática as informações com vistas à redução da morbimortalidade por doenças de veiculação hídrica (Freitas. na maior parte dos municípios.] ainda não dispõe de informações ou instrumentos técnicos para sua operacionalização [. a que apresenta maior avanço na implementação é a Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua). sim. O mapeamento das áreas de solo contaminado não pretendeu ser extensivo e. o início do processo de estruturação dessa área. Assim. pode-se dizer que o Sinvsa ainda se encontra em estruturação. Em síntese. carneiro.. Para refletir como tem sido realizada a vigilância ambiental em seu município? 254 .]” e apontam como dificuldades para a efetivação desse sistema a necessidade de reestruturação das ações nos âmbitos estadual e municipal. a coleta de amostras é realizada pelos serviços de vigilância sanitária. servir de oportunidade para o desenvolvimento da capacidade de identificação dessas áreas. da Secretaria de Vigilância em Saúde. dentre as atribuições relacionadas à vigilância ambiental.. Em 2003. Barcellos e Quitério (2006. a formação de equipe multidisciplinar capaz de integrar-se a outros setores sociais e a inexistência de sistemas de informação para a tomada de decisões. Para essa atividade de monitoramento. a realização de qualquer atividade de vigilância ambiental em saúde passível de ser aferida por indicadores e. 2002). Freitas. efetivamente.Q ualificação de G estores do sus e a realização de Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua) em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes.. 78% dos estados e o Distrito Federal alimentavam o Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água de Consumo Humano (Siságua). deu-se a recente instituição do Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast). com um trabalho centrado em atividades normativas e de capacitação de recursos humanos. como o conceito ainda se encontra em construção (Franco netto. sim. 175) consideraram que o Sinvsa “[. Quanto ao sistema de informações. 2005).

1. pelo direito de livre organização sindical e que refletiam criticamente sobre a limitação dos modelos vigentes de atenção à saúde. de acordo com a Portaria MS/GM n. que pode ter surpreendido muita gente.org/ pdf/csp/v13s2/1361. de Minayo-Gomez e thedimcosta (1997). dos contaminantes ambientais. inclusive em sua articulação com o trabalho”. thedim-CostA. Mas essa incorporação. Para saber mais sobre a construção do campo da saúde do trabalhador e seus marcos iniciais consulte: • “A construção do campo da saúde do trabalhador: percurso e dilemas”. e da experiência italiana com a reforma sanitária daquele país e do Movimento operário italiano. 25).scielosp. p.. 1997. disponível em: http://www. como a configuração de “um novo paradigma que. Por outro lado.]” (miNAyo-gomeZ. a que se ocupa da saúde do trabalhador se assemelha pouco a um sistema ou talvez se conforme na atualidade como um “não sistema”. pareceu ser a consumação de algo anunciado. até o momento. atual Dsast/SVS. Para refletir Seu município executa ações de atenção à saúde do trabalhador? e de vigilância em saúde do trabalhador? O caminho e o desenho organizacional que tomarão forma com a incorporação da gestão e da coordenação das ações de saúde do trabalhador. br/saudedotrabalhador/ arquivos/sala187. 1. de lacaz.pdf 255 . do solo. já definia os ambientes de trabalho entre os componentes sob responsabilidade da CGVAM. amplia a visão da medicina do trabalho e da saúde ocupacional [. conforme vimos anteriormente. ainda não estão bem definidos. no brasil.pdf • Relatório final do Projeto Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil. o movimento da saúde do trabalhador é visto. Segundo Minayo-Gomez e thedim-costa (1997). Machado e Porto (2002).opas. com a incorporação de alguns referenciais das ciências sociais – particularmente do pensamento marxista –. 2004). 2007b). à antiga CGVAM/SVS/MS. Nesse sentido. do ar. desastres naturais e acidentes com produtos perigosos. que regulamentava a Portaria MS/GM n. cabe ressaltar que a Instrução Normativa n. ao lado da água. de 2005. publicado em Cadernos de Saúde Pública e disponível em: http://www. pelo menos. “que ampliou o quadro interpretativo do processo saúde-doença. a Coordenação da Saúde do Trabalhador teve inserções diversas na estrutura do MS e foi deslocada para a SVS/MS em 2007. 1. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde O componente do Sinvsa relacionado ao trabalhador e sua saúde Entre as quatro vigilâncias.Construção. essa coordenação geral foi transformada no atual departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e em Saúde do trabalhador (dsast). esse movimento cresceu junto a setores que lutavam pela democratização da sociedade.956/07 (Brasil. o movimento da saúde do trabalhador surge sob a influência: da Medicina Social latino-americana dos anos 1960 e início dos 1970.org.172/04 (Brasil. na esfera federal..

htm Além do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). 2003). 18/93 (miNistéRio do tRABAlho/ miNistéRio dA sAúde/ miNistéRio dA PReVidêNCiA e AssistêNCiA soCiAl. A Política nacional de Segurança e Saúde do trabalhador teve suas diretrizes publicadas na Portaria MS/GM n.  ao Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat) a compatibilização e a integração das políticas e práticas de intervenção desenvolvidas pelo Estado (silva. a fiscalização e o acompanhamento de denúncias de descumprimento das Normas de Segurança e Medicina do Trabalho. todavia.saude. sant’ana. mas não às atividades relacionadas à fiscalização dos ambientes de trabalho. 1990a) confirmam a Saúde do Trabalhador como competência do SUS. os procedimentos de reabilitação profissional e reinserção no mercado. 8. 1. por exemplo.gov. 2005b) em http://dtr2001. e revogada totalmente no final de 2005. por Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997) e Machado (2005). essa portaria foi suspensa por um mês quando o Ministro Saraiva Felipe assumiu o Ministério da Saúde (MS). E é relativamente a essa fiscalização que ocorrem as disputas de poder com Delegacias Regionais do Trabalho e com os auditores fiscais.Q ualificação de G estores do sus A Constituição Federal de 1988 (Brasil. a impetração de ações de reparação de dano. a consolidação e a divulgação de dados sobre ocorrência de acidentes de trabalho. Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat): foi instituído pela Portaria MS/Mte n. 1. caso você tenha interesse. embora de forma não exclusiva. 2000) e a Lei n. composto pelos Ministérios da Saúde.125/05 (brasil. também os Ministérios da Previdência Social (MPAS) e do Meio Ambiente (MMA) e a Promotoria Pública têm responsabilidades. cabendo:  à Previdência Social o pagamento dos benefícios enquanto perdure a incapacidade decorrente de acidente do trabalho. 256 . Barreto Júnior.br/ sas/PortAriAS/Port2005/ GM/GM-1125. 1993). a coleta. 2005b). acesse a Portaria MS/GM n. como as apontadas. A área de “exclusividade do SUS” diz respeito apenas à assistência. um fato digno de nota é que tem constado a recomendação ao MS para a republicação dessa portaria.  ao Ministério Público a assistência jurídica às vítimas de acidentes e doenças do trabalho e/ou a seus dependentes. do trabalho e emprego e da Previdência e Assistência Social para definir estratégias de trabalho integrado para a redução da morbimortalidade relacionada ao trabalho e promover a melhoria das condições de saúde e segurança do trabalhador.080/90 (Brasil.125/05 (BRAsil.

os repasses federais não devem ser os únicos a serem empregados: a Renast conta com repasses de recursos federais para o financiamento de suas ações. (3) informações em saúde do trabalhador. leia “Saúde do trabalhador no âmbito municipal”. (4) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas. essa rede deve considerar todo o processo saúde-doença do trabalho. reabilitação e vigilância em saúde dos trabalhadores urbanos e rurais. A despeito da presença. diagnóstico. 2005). definiu as responsabilidades dos municípios em cada uma das duas condições de gestão (Plena de Atenção básica e Plena do Sistema) definidas pela nob SuS 01/96. com conexões organizadas nos diferentes níveis de gestão. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A Portaria MS/GM n. tratamento. desde a concepção da vigilância em saúde do trabalhador. da assistência e da vigilância. A responsabilidade pelo financiamento das ações e dos serviços é das três esferas de governo. 823) consideram que os princípios e diretrizes que norteiam a Renast e a Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST) podem ser resumidos em: (1) atenção integral à saúde do trabalhador. 2002.. de Silva. equipamentos e serviços do SUS. E articular todos os dispositivos.scielo. Para saber mais sobre a nost/SuS e seus pressupostos. e o Crest passou a se chamar Cerest. observa-se ainda uma “grande dificuldade de inserção institucional e relacionamento intrainstitucional [. numa rede de abrangência nacional. 2002). e fazem parte da renast.908/98. 3. pela Portaria MS/GM n. macHado.pdf Para a atenção à saúde do trabalhador criou-se. no âmbito da promoção. e a sua implementação vem sendo a principal estratégia da Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST). barreto Júnior e Sant’Ana (2003). apesar dos avanços significativos no campo conceitual. p. p. Dias e Hoefel (2005. mediante outras normas. 1.Construção.. consubstanciados sob a denominação de Saúde os cerest realizam ações de prevenção. que apontam para um novo enfoque e novas práticas para lidar com a relação trabalho-saúde. Porto. Entretanto.br/ pdf/spp/v17n1/v17n1a05. lino. riBeiro. da perspectiva inovadora de integração. a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast). promoção. (6) participação da comunidade na gestão das ações em saúde do trabalhador.]” (lacaz.679/02 (Brasil. 257 . de acordo com a operacionalização de um Plano de Trabalho de Saúde do Trabalhador em estados e municípios. (2) articulações intra e intersetoriais. conhecida como norma operacional básica de Saúde do trabalhador (nost/SuS). A PNST e a Renast emergem na busca desse “novo modelo” de atenção. Essa rede foi ampliada posteriormente. buscou orientar a realização das ações de saúde do trabalhador no âmbito de estados e municípios. 8). disponível em: http://www. (5) capacitação permanente. Constituindo um modelo de atenção integrado. com produção de informação e a implantação de Centros de Referência em Saúde dos Trabalhadores (Crest) (silveira.

Desde sua mudança para a SVS/MS. 2004. dos Portadores de deficiência e de trauma e Violência. depara-se. no cotidiano. ainda é um processo inacabado. do Ministério da Saúde (SAS/MS). malária. do Ministério da Saúde. da Secretaria de Assistência à Saúde. da Mulher. municípios e o distrito Federal na sua execução. um avanço no que diz respeito à produção de conhecimento e ao desenho de propostas metodológicas de intervenção. Estados e municípios financiavam ações rotineiras de imunização. inclusive na forma epidêmica (silva Júnior. competia articular. O financiamento do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O financiamento das ações hoje compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde”. além da saúde do trabalhador. Ao departamento de Ações Programáticas estratégicas. os estados foram classificados em três estratos: o perfil epidemiológico – principalmente em relação à dengue. ao lado de certo grau de instabilidade política e institucional em sua implementação e manutenção. da Parte V deste livro. Na esfera federal. a saúde do trabalhador teve inserções diversas. A fragilidade da área não se restringe à esfera municipal. representada pela Funasa. p. notadamente as de vigilância epidemiológica. orientando estados. como nas demais vigilâncias. financiava ações sob sua responsabilidade – notadamente o controle das endemias – e repassava recursos para estados e municípios por meio de convênios específicos para uma determinada doença. trata da questão do financiamento. para composição e rateio dos recursos federais a serem repassados. da criança. do Penitenciário. 100). A esfera federal. diversidade e riqueza de experiências locais. doença de Chagas e leishmaniose. Essa fragilidade institucional pode ser agora suplantada mediante sua nova inserção na estrutura do Ministério da Saúde e na centralidade que pode vir a alcançar. dentre os quais a retaguarda laboratorial. Recursos federais adicionais eram pleiteados tendo como justificativa a eclosão de doenças. Em síntese. do Jovem e Adolescente. No entanto. a vigilância em saúde do trabalhador apresenta. de um lado. Entretanto. Pode-se dizer que na vigilância em saúde do trabalhador tem ocorrido. com a hegemonia da Medicina do Trabalho e da Saúde Ocupacional e com a fragilidade na sua estruturação e articulação intra e intersetorial. No processo de descentralização incluído na implementação da NOB SUS 01/96. do idoso.Q ualificação de G estores do sus do Trabalhador. os programas de Saúde Mental. da Secretaria de Assistência à Saúde. em função da necessidade de operações de 258 . Ela se constituía como uma área técnica que integrava o Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dape). antes de sua ida para a SVS/MS. pode-se afirmar que historicamente elas contam com alocação de recursos pelas três esferas de governo. notificação e investigação epidemiológica e programas de controle de doenças. no qual a complexidade da questão produção/trabalho ainda coloca enormes desafios. espera-se uma progressiva reversão dessa fragilidade. o capítulo 15. tem sido objeto de mudanças ao longo dos anos.

p 104:105). o Bloco de Financiamento da Vigilância em Saúde foi regulamentado pela Portaria MS/GM n. o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD) de cada estado se compunha de três parcelas. Com a Portaria GM/MS n. E eram exigidas contrapartidas dos estados e municípios de 20%. php?id=269 259 . 3. disponível em: http://bvssp. pressupondo-se que em uns o custo das ações de campo seria maior que em outros (silva Júnior. não é o mesmo para todas as unidades da federação. 2004. com base na população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). medida em quilômetros quadrados.br/ lildbi/docsonline/get. consulte a tese de doutoramento do então dirigente da SVS/MS. e • Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS). Os valores do Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS) devem ser revistos a cada ano. as regras foram alteradas a partir de 2010. Após o Pacto de Gestão 2006. O Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS) tem seu montante constituído por incentivos específicos. a depender do estrato em que o estado fora classificado. que foram divididas em quatro diferentes estratos. que passou a ter duas partes. destinado às ações compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde: de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde para Vigilância e Promoção da Saúde. As principais alterações foram:  mudança na denominação do componente do bloco de financiamento “Vigilância em Saúde”.  mudança na composição desse componente. Para saber mais sobre o financiamento das ações de vigilância epidemiológica e ambiental anteriormente ao Pacto de Gestão 2006. 204/07 (Brasil. Jarbas barbosa da Silva Júnior.Construção.  substituição do processo de certificação para gestão das ações de vigilância em saúde pela adesão ao Pacto.icict. a saber: • Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS). e também era necessária a certificação. Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema nacional de Vigilância em Saúde (2004). uma fixa e outra variável.252/09. a área. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde campo. duas delas com valores per capita diferenciados. Esse bloco era formado por dois componentes: Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde e Vigilância Sanitária. 30% e 40% para os estratos 1 a 3. Esse valor. As fontes de recursos federais colocados à disposição do SNVE compreendiam o Tesouro Nacional e os recursos “novos” do Projeto VigiSUS I e II. por adesão ou aspectos epidemiológicos especiais. Com isso. já que se trata de um valor per capita.fiocruz. 2007c). no entanto. e a população residente.

Q ualificação de G estores do sus Os efeitos dessas mudanças. ainda. Também podem ser esperadas mudanças em função da substituição do processo de certificação para a gestão das ações de Vigilância em Saúde pela adesão ao Pacto e a adoção da regionalização como eixo estruturante da descentralização.ccs. de 2009. especialmente o impacto no que diz respeito ao montante e à execução do financiamento do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. 2008).399/99. denominou-se Programação das Ações de Vigilância em Saúde (Pavs). 3º. que pretende reforçar os processos de negociação e pactuação entre os gestores.html. que a Vigilância em Saúde deve estar contemplada no Plano Diretor de Regionalização (PDR) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). a Portaria n. mais tarde denominada Programação Pactuada e Integrada de Vigilância em Saúde (PPI-VS) a partir da edição da Portaria GM n.172/04. pela Portaria n. da definição de agendas de prioridades regionais. que.saude. da Portaria n. 64 (Brasil. 91 (Brasil.252. conheça a história da vigilância sanitária no brasil até a criação da Agência nacional de Vigilância Sanitária. O Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) Instituído como um sistema nacional apenas no final dos anos 1990. com inclusão da análise das necessidades da população. A mostra desenvolvida pelo centro colaborador em Vigilância Sanitária da ensp/Fiocruz. Enfatiza. dotou-as de maior autonomia na alocação de recursos dentro de cada bloco de financiamento. ainda não foram avaliados. 3. essas ações de vigilância epidemiológica e ambiental deveriam ser desenvolvidas de acordo com uma Programação Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI-ECD). também pode ser visitada presencialmente na exposição que percorre o país. 2007d). ações e metas de Vigilância em Saúde devem estar inseridas no Plano de Saúde e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) das três esferas de gestão. É esperada alteração no gasto realizado pelas esferas subnacionais após o Pacto.252/09 determina que as diretrizes. 1. presumidamente. conforme exposto no art. Em maio de 2008. de ações intersetoriais e de investimentos. 3. a seguir denominada Programação das Ações Prioritárias de Vigilância em Saúde (PAP-VS). visitando a linha do tempo da “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania” em http://www. 1. A partir de 2010. Pela Portaria n. a Portaria n. da sessão II. Planejamento. que representa um novo instrumento de planejamento.br/ visa/historia1. o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) abriga uma das práticas mais tradicionais do campo da saúde: a vigilância sanitária. já revogada. monitoramento e avaliação O planejamento das ações compreendidas no sistema nacional de vigilância em saúde também tem se modificado no processo de descentralização.gov. Ela tem 260 .

nos objetos e atividades a ela sujeitos e no formato institucional. na fiscalização. com o que é usualmente denominado “tragédias sanitárias”. foram criados órgãos nacionais e normas voltadas à segurança dos fármacos e ao monitoramento de suas reações adversas. por outro. o episódio da talidomida ocorrido na década de 1960. principalmente na esfera federal. os enfoques conceituais e os modos de atuação – da exclusividade da fiscalização normativa à aproximação ao campo da avaliação em saúde –. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sido transformada e redefinida desde o início do século XX. com duas grandes inflexões: nos anos 1970 e no final dos anos 1990. Essas atribuições mais conhecidas são as decorrentes de seu poder de polícia administrativa e se assentam na inspeção. de acumulação de capital e de desenvolvimento tecnológico (luccHese.Construção. conheça algumas das tragédias na “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania”. 261 . O desenvolvimento da vigilância sanitária nos últimos 40 anos tem se dado. Em decorrência desse fato. além de terem mantidas suas características mais conhecidas população.br/visa/ tragedias. em consonância com os processos de desenvolvimento econômico. que ocasionou o nascimento de bebês com malformações congênitas.html. elas objetivam despertar a sociedade para a possibilidade de mudar essa história com a sociedade esclarecida e organizada e uma vigilância sanitária ágil e competente.saude. nas atividades autorizativas – licenciamento. Como exemplo. autorização e registro de produtos –.gov. Atividades normativas e educativas foram inseridas e reforçadas como atribuições. ccs. As modificações abrangeram o escopo das ações. 2001). no julgamento de irregularidades e aplicação de sanções. em http://www. por um lado.

Com ela. Contudo. 63% dos estados não detinham pessoal qualificado. seus dirigentes têm estabilidade após serem sabatinados pelo Senado Federal. mas só em meados dos anos 1980 a necessidade de descentralização e de maior articulação entre os serviços de vigilância sanitária foi explicitada no Relatório da Conferência Nacional de Saúde do Consumidor. epidemiológica e em saúde do trabalhador e se enfatizava a municipalização das ações. a constituição de um sistema aflorou nos documentos legais quase 20 anos depois da instituição do SNVE. Dotada de autonomia administrativa e financeira. 1. uma auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) relacionou as fragilidades do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS): a estrutura da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (SVS/MS) era insuficiente para o desempenho de suas atividades. incorporando. Mas. 2007). de 1986. assumia o caráter intersetorial dessas ações e a necessidade de articulação com outras instâncias. De outro lado. Em 66% dos municípios auditados. com a Portaria n. legislação apropriada ou informações sobre as unidades a serem fiscalizadas.Q ualificação de G estores do sus A estruturação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e a gestão descentralizada da política Alguns diplomas legais da década de 1970 dispunham sobre o papel dos órgãos de vigilância sanitária das três esferas de governo.782/99 (Brasil. Essa portaria não chegou a ser implementada na esfera federal nem foi revogada formalmente. a Lei n. o número de agentes era insuficiente (de seta. de 26 de agosto de 1994. mas inspirou a estruturação de alguns serviços estaduais. inclusive as assistenciais. autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde. de um lado buscava-se romper a fragmentação das ações de vigilâncias sanitária. após quatro anos de sua vigência. 1999c) instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e criou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). a portaria definia competências das esferas de governo nas ações de vigilância sanitária. 33% enfrentavam carência de equipamentos. e 58% não acompanhavam a atuação da esfera municipal na área. Como já foi visto. não à vigilância. 9.565. 262 . que substituiu a antiga Secretaria de Vigilância Sanitária. mas ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). veículos. as demais ações de saúde.

valida e/ou implanta novas metodologias analíticas. com base na resolução de um dado problema. Alguns poucos ainda agregam a vigilância epidemiológica. como na Paraíba. de indústrias e hemocentros. ambientes e serviços vinculados à vigilância sanitária. anteriormente voltados para a vigilância epidemiológica e ambiental. como no caso da Bahia.  os Laboratórios de Saúde Pública (Lacen). Os Lacen.  o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS). participa de inspeções. por exemplo. Componentes do SNVS em sentido restrito Em sentido restrito. na maioria das vezes são “serviços” (departamentos ou setores). da Fundação Oswaldo Cruz. assessora os Lacen. perícias e elabora e distribui documentos técnicos. estabelece e distribui materiais de referência. capacita recursos humanos externos. silva. produtos. Os serviços estaduais e municipais de vigilância sanitária. são integrantes da Administração Direta. 2001). realiza análises laboratoriais previstas na legislação sanitária. tendo por base o que está expresso nas normas legais. e variam também em relação à autonomia administrativa e financeira do núcleo central de suas respectivas secretarias de saúde (de seta. que se estruturam de variadas maneiras. Nos estados e municípios. pertencentes às secretarias de estado de saúde e distribuídos nacionalmente. outros combinam em sua estrutura a vigilância ambiental. majoritariamente. integram o SNVS. desenvolve.Construção. também têm um componente de Laboratórios Oficiais 263 . Alguns assumem o formato institucional de Agência Estadual de Vigilância Sanitária. em sentido ampliado. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Componentes e funcionamento do SNVS O SNVS pode ser visto em sentido restrito. em alguns estados e municípios pode-se encontrar na mesma estrutura as vigilâncias: sanitária. emite documentos e normas. como é explicitado a seguir. avalia processos de registro de produtos. em saúde do trabalhador e/ou ambiental. atende a consultas. Além do ensino de pós-graduação. O INCQS é uma unidade da Fundação Oswaldo Cruz e atua como referência nacional para as questões tecnológicas e normativas relativas ao controle da qualidade de insumos. além da Anvisa:  os órgãos ou serviços de vigilância sanitária dos estados e municípios.

que também se ocupa da vigilância sanitária. um deles é o núcleo estratégico de Vigilância e Promoção. A participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde. 8. uma delas é a de Vigilância Sanitária (ct Visa). no máximo se expandindo com a participação de representações das comissões intergestoras. notadamente. estabelecida pela Lei n. deve ocorrer de duas maneiras: pelas conferências e pelos conselhos de saúde. de outros setores governamentais ou da sociedade civil. São órgãos da saúde. 2001). que só em 2005 passou a funcionar regularmente. o conass tem sete câmaras temáticas (ct). No tocante à Vigilância Sanitária. 264 . composta pelos coordenadores estaduais de vigilância sanitária. a Lei n. em especial o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass). fundamentais para o controle social. 8. A ct Visa funcionou durante algum tempo como uma instância de explicitação e representação dos interesses dos estados.142. integram-se ao sistema. de produtos. estaduais e municipais de saúde são colegiados participativos. de 28 de dezembro de 1990. considerando o funcionamento do SNVS para resolver um problema. especialmente perante a Anvisa (de setA. silVA. Os conselhos distritais. outros componentes.Q ualificação de G estores do sus de Controle da Qualidade de Produtos e Bens de Saúde. Componentes do SNVS em sentido amplo Em sentido ampliado. As análises de interesse da vigilância sanitária são. como representado na Figura 1. As cts são fóruns de assessoria aos órgãos de direção. É nessa composição restrita que têm sido tomadas decisões no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). e a Secretaria de Vigilância em Saúde.080/90 instituiu a Comissão Permanente de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. ou seja. além dos já citados no item anterior. o conasems conta com dez núcleos temáticos.

o Ministério do Meio Ambiente. radiações.Construção. saúde e meio ambiente – são de competência de mais de um órgão. são de interesse direto ou indireto da vigilância sanitária. armazenamento e disposição final dos resíduos dos serviços de saúde. 265 . o Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e o Conselho Nacional de Energia Nuclear. A ela interessa. Outros exemplos são o da limpeza urbana e do saneamento básico. que precisa interagir com outros setores governamentais e da sociedade. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Figura 1 – Representação gráfica do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Fonte: Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania (2006). Mas como eles têm importância para a saúde. A Figura 1 representa a natureza multidisciplinar e intersetorial da vigilância sanitária. alimentos. dos resíduos industriais que são despejados voluntária ou involuntariamente nos rios e mananciais e que são capazes de contaminar o meio ambiente. a geração. principalmente. dos medicamentos vencidos. em que grande parte das ações é de responsabilidade direta de outros órgãos. coleta. dentre eles as companhias de lixo urbano. interno ou externo ao SUS. Algumas ações – como o monitoramento da qualidade da água para consumo humano – e algumas áreas de atuação – como saúde do trabalhador.

A partir de março de 1998. Esse aumento da capacidade financeira da Agência.9% dos recursos em 2005 –. 8. sujeito à vigilância sanitária. houve crescimento na dotação e execução orçamentárias da vigilância sanitária federal. a título de incentivo. Agir em prol da cidadania e dos direitos do consumidor é uma das mais arrojadas e consequentes atribuições da vigilância sanitária. teto Financeiro de Vigilância Sanitária e. os municípios passaram a receber o Piso Básico de Vigilância Sanitária (PBVS. A sigla tFVS significa três coisas diversas. produtos médicos) tem interfaces com outros ministérios. a circulação dos chamados “bens de saúde” (medicamentos. a partir de agosto de 2000. de 11 de dezembro de 1990. Esse repasse representa a repartição do produto da arrecadação das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária recolhidas à Anvisa. parte Variável (PAB Variável). no Rio de Janeiro. e de recursos próprios – principalmente arrecadação de taxas e multas que. teto Financeiro da Vigilância em Saúde. organizações não governamentais de defesa do consumidor e uma legislação considerada uma das melhores do mundo. conforme já mencionado. a depender do contexto: taxa de Fiscalização em Vigilância Sanitária. corresponderam a 55. Indústria e Comércio Exterior e o da Ciência e Tecnologia. A vigilância sanitária integra o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e o trabalho conjunto com esses órgãos.Q ualificação de G estores do sus Pelo caráter do setor produtivo. realizadas em conjunto com a Associação de Renais Crônicos. como o de Desenvolvimento. a já citada Lei n. o Código de Defesa do Consumidor. no momento da implementação da NOB 01/96. propiciou repasses financeiros regulares e automáticos para os municípios. tem órgãos estaduais de defesa do consumidor. bem como com o Ministério Público e a Promotoria Pública. mais recentemente. os estados passaram a receber um valor per capita. também chamado de PAB Visa). O aumento da capacidade financeira da Anvisa e a descentralização Com a criação da Anvisa. foi a vez do repasse conhecido pela sigla TFVS ou como MAC-fato gerador. Alguns estados têm feito ações pioneiras nesse sentido. 2005). 266 . depois de outubro de 2001. por habitante/ano. alimentos. Suas receitas provêm do Orçamento Geral da União – 44. melhora a efetividade das ações de vigilância sanitária. e o movimento dos consumidores tem sido importante fator indutor da ação da vigilância sanitária. O Sistema Nacional de Defesa do Consumidor. como componente do Piso de Atenção Básica. no mesmo ano.078. como as inspeções sanitárias de serviços de hemodiálise.1% (agência nacional de vigilância sanitária. no Brasil. denominado Média e Alta Complexidade em Vigilância Sanitária (MAC Visa).

desde 1998 as transferências financeiras eram efetuadas sem ter como contrapartida a realização de ações.15 por hab/ano multiplicado pela população de cada unidade federada. 201-204). Mas. Para os estados. silva. 2006). estava previsto o repasse pelo estado aos municípios de R$ 0.25 por ano. compostos de duas parcelas: • repartição das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária (TFVS ou MAC-fato gerador). De 1998 a 2003. creches. p. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A descentralização das ações de vigilância sanitária após a NOB 01/96 seguiu regras próprias. motivou.Construção. Para os municípios. média e baixa complexidade. A transferência de recursos financeiros para os estados estava vinculada ao Termo de Ajustes e Metas (TAM). a partir de outubro de 2001. que previa metas organizativas e finalísticas centradas na inspeção sanitária (de seta. não se efetivou nenhum repasse por serviços produzidos nem se vinculou a realização de certo tipo de ações a uma dada modalidade de gestão. A avaliação. a introdução da esfera municipal no processo de pactuação. a exemplo da área assistencial – Portaria SAS n. Para fomentar a descentralização. após 2003. silva. nem mesmo as classificadas como de baixa complexidade (ou básicas). na qual o ente estava enquadrado (de seta. 18. o financiamento federal das ações de vigilância sanitária ocorreu da seguinte maneira:  repasses para os municípios com base em um valor per capita de R$ 0. As de baixa complexidade são também chamadas de “ações básicas”.  repasses para os estados. multiplicado pela população residente. não é mais vigente.06 por hab/ano. drogarias/ervanarias e postos de medicamentos. Embora tenha adotado a classificação das ações de vigilância segundo níveis de complexidade. estabelecimentos de A classificação das ações de vigilância em alta. constante dessa portaria. essa condicionalidade nas transferências financeiras – a adesão ao TAM com o compromisso com o alcance de metas – exerceu uma indução que resultou na estruturação e modernização de quase todos os serviços estaduais de vigilância sanitária. efetivados desde o primeiro semestre de 1998 a título de Incentivo às Ações Básicas de Vigilância Sanitária (PBVS). de 21 de janeiro de 1999 –. de que isso não ocorreu a contento. a partir de agosto de 2000. bem como a existência de saldos financeiros dos recursos repassados aos estados. por parte da Anvisa. • repasse para o financiamento das Ações de Média e Alta Complexidades em Vigilância Sanitária (MAC Visa). 267 . 2006. do valor resultante do cálculo de R$ 0. a partir de dezembro de 2003 uma parte das ações básicas de vigilância sanitária – inspeções em estabelecimentos do comércio de alimentos.

Até 2004. 2. sendo revogada em 2007. mais as de média complexidade que as de alta complexidade.Q ualificação de G estores do sus ensino fundamental. contribuiu para a estruturação dos serviços estaduais não chegou a se efetivar para a esfera municipal.10 per capita/ano. 2. aportado pela Anvisa. 616 municípios do país aderiram à descentralização das ações. a coordenação do processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. a ser alocado pela Anvisa. como aconteceu na vigilância epidemiológica. perfazendo um mínimo per capita de R$ 0.10 per capita/ano.10 por hab/ano. Aproximadamente 66% deles tinham menos de 50 mil habitantes e a maior parte se localizava no Estado de São Paulo. fluxos de decisão para descentralização das ações de média e alta complexidades em vigilância sanitária e mudanças nos repasses federais. encontrou um contexto federativo diverso daquele dos anos 1970. estações rodoviárias e ferroviárias – passou a integrar a Programação Pactuada Integrada da Vigilância em Saúde (PPI/VS). A Portaria n. estabeleceu-se adicionalmente um repasse fundo a fundo aos municípios que pactuassem. à custa da redução dos repasses para os estados e do repasse complementar de R$ 0. Tal como sucedeu na construção do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. Com a implementação dessa portaria. esta recebia os repasses federais sem ter o compromisso da realização de ações e sem que houvesse exigência de certificação. no final dos anos 1990 e início dos 2000. e (b) valor de R$ 0. O resultado da incorporação de algumas ações de vigilância sanitária à PPI/VS para a construção do sistema nacional de vigilância sanitária ainda não foi analisado. a construção do SNVS se iniciou pelo componente estadual. Em resumo. o volume de recursos para os municípios aumentou. 1999). 268 . MS/GM 2. após aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e homologação pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT). a ser deduzido do teto estadual. Como resultado dessa política.473/2003. mediante o TAM. mas foi suplantada pelas mudanças trazidas no processo que culminou no Pacto de Gestão. E a coordenação federativa que. o que representa um processo mais difícil do que sob um governo autoritário (arretcHe. em curto espaço de tempo (três a cinco anos).473/2003 definiu as responsabilidades das três esferas de governo quanto ao sistema. a importância correspondente ao somatório das seguintes parcelas: a) valor mínimo de R$ 0.20. Com a edição da Portaria MS/GM n. Só que.473/2003 também se baseava em níveis de complexidade das ações. passou a incorporar também as demandas municipais em um contexto democrático. A Portaria MS/GM n.

de 14 de fevereiro de 2007). Para isso.gov. no âmbito do SUS. pesquisa e desenvolvimento tecnológico.Construção. Submetido e aprovado à CIT e ao Plenário do Conselho Nacional de Saúde (Resolução n. elaborado pela Anvisa em 2007. de serviços e de ambientes. se desenvolveu num processo de mobilização dos serviços de vigilância sanitária. chegando à elaboração e à aprovação do Plano Diretor de Vigilância Sanitária (Pdvisa). que culminou no Pacto 2006 e na retomada de alguns instrumentos de planejamento. o Pdvisa foi publicado como Portaria GM/MS n.anvisa.  a Vigilância Sanitária no contexto da atenção integral à saúde.  construção da consciência sanitária: mobilização. desenvolveram-se instrumentos que foram publicados no sítio da Anvisa e se garantiu o cumprimento do estabelecido na Programação de Ações Prioritárias da Vigilância em Saúde (PAP/VS) de 2007. A nova sistemática incluiu um “elenco norteador das ações de vigilância” – uma relação de ações classificadas em estruturantes (que visam à organização e à estruturação dos serviços municipais) e estratégicas Se interessar a você.br/ institucional/snvs/ descentralizacao/guia_ plano_acao. que foi identificado como uma necessidade nas recomendações da 1ª Conferência Nacional de Vigilância Sanitária. O mais importante é que. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A vigilância sanitária no pós-Pacto de Gestão De 2005 a 2007 iniciou-se um processo que congregou os serviços de vigilância sanitária das três esferas de governo. no âmbito mais geral da gestão processava-se a revisão normativa do SUS. no bojo do PlanejaSUS. 1. enquanto acontecia o Pdvisa. organizadas em cinco eixos:  organização e gestão do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. participação e controle social. Ele contém um elenco de diretrizes. disponível em: http://www.052. Resultaram as seguintes recomendações: que os planos de ação da vigilância sanitária tivessem consonância com o que se discutia naquele momento que eles se articulassem com os instrumentos mais gerais de planejamento governamental instituídos mediante a Constituição Federal de 1988 e que a Agência pudesse apoiar estados e municípios na elaboração desses planos de ação.pdf 269 .  produção do conhecimento. de avaliação e o relatório de gestão. de 8 de maio de 2007. 367. A meta era 100% dos estados com planos de ação e 30% do total de municípios. O Pdvisa. com participação de algumas instituições acadêmicas.  ação regulatória: vigilância de produtos. acesse o Guia de orientações para a elaboração do plano de ação em vigilância sanitária.

Esses incentivos que compõem o PVVisa tiveram em comum na sua geração o fato de utilizarem recursos não repassados aos municípios – municípios que não pactuaram ou não puderam pactuar.21 por habitante/ano e pode ser destinado a estados e municípios.252/2009. conforme normatização específica.php?script=sci_ arttext&pid=S141381232010000900002 270 .00 por ano. 1.br/ scielo. Esse Piso é corrigido anualmente pela variação da população estimada pelo IBGE. que recebem R$ 7. acrescidos dos valores referentes ao Finlacen – Visa. vigente em janeiro de 2011. mas permaneceram sem alterações em relação à não exigência de certificação pela esfera de governo mais abrangente e por ser utilizado para o cálculo dos montantes apenas um único valor per capita para todo o país (de seta. e 2.202. disponível em: http://www. 2010).200. que integram o componente respectivo do Bloco de Financiamento Vigilância em Saúde. Em resumo.  Municípios com até 20 mil habitantes (aproximadamente 75% do total de municípios existentes). de 23 de dezembro de 2008. no valor de R$ 0. de 18 de dezembro de 2009). constituído por incentivos específicos.  O piso estratégico corresponde a um valor de R$ 0. 3. e Portaria n. foram instituídos os Pisos Fixos e Variável de Vigilância Sanitária.36 por habitante/ano. acesse o Anexo i da Portaria n.scielo. cuja contrapartida é a realização de alguma ação do elenco norteador.106/GM de 12 de maio de 2010. de Marismary horsth de Seta e Sulamis dain. 3. 3. conforme já especificado.html essa portaria também fixa os valores repassados a estados e municípios. dain. Entre eles. apenas corrigidos pela variação da população e mesmas destinações:  Só os municípios recebem o piso estruturante. De fato. Piso Fixo de Vigilância Sanitária – PFVisa é composto pelos pisos estruturante e estratégico.gov. disponível em: http://bvsms. saude. Com a Portaria n. são dois valores per capita diferentes. consulte o artigo “construção do Sistema brasileiro de Vigilância Sanitária: argumentos para debate”. de 18 de dezembro de 2007).080. denominados “piso estruturante e piso estratégico”. Desde a época do Pacto de Gestão (2006/2007). 3.Q ualificação de G estores do sus Para conhecer a versão do conteúdo do elenco norteador das ações de vigilância sanitária. por adesão ou indicação epidemiológica.br/bvs/saudelegis/ gm/2010/prt1106_12_05_ 2010. (que objetivam ao controle e ao gerenciamento dos riscos sanitários). Piso Variável de Vigilância Sanitária – PVVisa.232. De forma semelhante. os incentivos:  Para o componente dos Lacen que realiza análises de interesse da vigilância sanitária (Portaria n. da seguinte maneira: 1.  Para gestão de pessoas (Portaria n. Para saber mais sobre os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. unificados nacionalmente. estão mantidos os pisos estruturante e estratégico nos mesmos valores per capita. o rateio dos recursos federais se dá com base em dois componentes. as regras estabelecidas para os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária variaram bastante ao longo do período 1998 a 2010.

2. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde  Para monitoramento de alimentos (Portaria n. Algumas ações da vigilância sanitária podem gerar recursos fiscais pela fixação de taxas públicas ou pela cobrança de multas. de uma licença sanitária é demandada e a taxa é cobrada. Mas ela não deve ser vista como autossustentável financeiramente. 3. no que diz respeito ao mapeamento de áreas de solo contaminado? relacione os principais argumentos que justificam essa prioridade. Ao longo do capítulo 8 foi visto que uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. Isso significa que ela é um valor recolhido previamente em função de uma ação a ser efetivamente realizada pelo Estado. Por que a constituição de sistemas se faz necessária para esse tipo de regulação? 271 . A imposição de taxas é uma prerrogativa do poder público. b) a aplicabilidade das melhorias analisadas no item anterior aos serviços de saúde em seu município. a cobrança de taxa tem legitimidade. Para consolidar seus conhecimentos 1. o que pode ser proposto e por quê.Construção. em função de seu caráter de ação típica de estado. Qual seria a justificativa para a prioridade atribuída pela vigilância ambiental aos municípios maiores. Taxar não implica que a resposta final seja positiva para quem demanda (ou seja. mas a taxa é captada contraprestação. Se a licença será concedida ou não dependerá do resultado da avaliação realizada). de 18 de dezembro de 2009). por meio da protocolização da assistência e da melhoria do acolhimento e do vínculo para humanização. retomando “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. 3.235. a concessão de um registro. o coração e o corpo sentem?”. pois não cabe à sociedade em geral financiar a montagem de uma empresa ou zelar pelos seus interesses. pois isso gera um desvio potencialmente grave de sua finalidade de proteger a saúde. Por outro lado. analise: a) a possibilidade de cada uma das quatro vigilâncias contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde. também para os Lacen.

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e gestão na saúde.  cada uma das vigilâncias nas três esferas de governo. a uma complementação ou a uma retificação imediata. Enumerar essas contribuições é tarefa delicada. De um jeito ou de outro. estadual ou municipal.. assume-se que as quatro vigilâncias apresentam-se em diferentes estágios de desenvolvimento e de implementação no SUS.9. Trajetórias. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta. É que são tantas as possíveis contribuições das vigilâncias que. Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G. mal concluída a versão preliminar. de modo a contribuir para as demais áreas de prática compreendidas no sistema de saúde brasileiro. da Costa Reis Aqui buscamos sintetizar as trajetórias das vigilâncias do campo da saúde e discutir os desafios – nem todos privativos das vigilâncias – que elas precisam enfrentar. Assume-se assim que o apontamento das contribuições gera um resultado que tende a ser sempre parcial e provisório. segundo a qual existiria um modelo institucional e de organização de práticas para as vigilâncias que seja “o melhor modelo”. . que sempre dará margem. em ambas as situações a constatação é a mesma: todas as vigilâncias requerem esforços para seu aprimoramento. renova-se o cuidado de não se chegar a uma conclusão definitiva. Como nosso foco é gestão.. no mínimo. Assume-se que as vigilâncias têm muito a fazer no seu próprio campo de ação. quando se observam:  todas as vigilâncias na mesma esfera de governo. seja na esfera federal. A despeito das novas regulamentações emitidas no SUS. os acréscimos já têm de ser feitos.

em caso de ocorrência desses eventos. Essa contribuição da vigilância sanitária se dá pelo seu caráter de avaliação da qualidade. Sergio Arouca (Fundação oswaldo cruz.. E.. a maioria das vigilâncias – e.  a ambiental e a em saúde do trabalhador. relembrou o processo de construção dos postulados da Reforma Sanitária e elencou as questões apontadas na 8ª Conferência Nacional de Saúde que permaneciam.Q ualificação de G estores do sus Mas uma coisa é clara: as vigilâncias são componentes setoriais da promoção da saúde e estão submetidas aos mesmos desafios. porque a ciência e seus desenvolvimentos/experimentos. áreas que com elas têm interfaces – carece de maior atenção. ciência e tecnologia. em um registro em vídeo de uma de suas falas. por se preocupar com os processos de adoecimento e com os agravos. 278 . Cada uma delas é capaz de contribuir com aportes relevantes:  a epidemiológica. como questões a serem enfrentadas: vigilância sanitária. é ainda uma avaliação externa (PePe et al. não se restringe a ele. num contexto em que predominam demandas sociais por melhorias no acesso e na qualidade do cuidado.. se insere também no ciclo de avaliação de tecnologias (processos e produtos). Para início de conversa: contribuições das vigilâncias. embora não necessariamente voluntária. que inclui o monitoramento de eventos adversos. como proteção ou como danação.  a sanitária. incorporação e de controle do uso das tecnologias. Pois discutir Ciência e Tecnologia do ponto de vista da saúde sem considerar as quatro vigilâncias empobrece e limita suas perspectivas. determinando o cancelamento de registro. Ou seja. pela sua contribuição para que possamos ter produtos e serviços mais seguros e de melhor qualidade. ela busca minimizar seus efeitos na sociedade. e principalmente a tecnologia. ainda em 2001. bem como pelo que ela desempenha no processo de desenvolvimento. 2006). realizando avaliação de serviços nas dimensões da segurança e da qualidade. dizem muito ao ambiente e aos ambientes de trabalho. por vezes. a retirada do mercado ou a limitação do uso a determinados grupos e sob algumas condições etc. saúde do trabalhador. meio ambiente. 2006). tanto os do próprio SUS quanto os externos a ele. A vigilância sanitária integra o campo da Avaliação em Saúde.

como gestor do SuS. Tipos de sistemas de vigilância Vigilância passiva – tem como fonte de informação a notificação espontânea. laboratórios e hospitais. nem todo controle de infecção nos serviços de saúde – mas boa parte dele – se vale do sistema de vigilância existente (ativo ou passivo) e da investigação realizada nos moldes da vigilância epidemiológica. é importante saber como é o desempenho desse serviço em relação ao controle da infecção hospitalar. na esfera federal. sendo mais vulnerável à subnotificação. em especial a sanitária e a epidemiológica. Vigilância ativa – caracteriza-se pelo estabelecimento de um contato direto. Arouca (Fundação oswaldo cruz. no seu estado e no seu município. pesquise e responda: 1. geralmente constituídas por clínicas públicas e privadas. Qual serviço. atento à qualidade dos serviços que oferece à população. Para pesquisar A taxa de infecção hospitalar pode ser utilizada como uma aproximação da qualidade do serviço de saúde. 2006) afirmou que a vigilância sanitária contribui para a estruturação e a qualificação do SUS. Todas as vigilâncias podem contribuir. e muito. E pode contribuir para a melhoria da gestão na medida em que o gestor. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Por tudo isso. é de menor custo e maior simplicidade. Afinal. a intervalos regulares. entre a equipe da vigilância e as fontes de informação. como obter o dado sobre infecção hospitalar dos hospitais do seu município? 279 . mas também de regulador. caso seja necessário contratar leitos em um hospital. exerce seu papel de prestador. Sistema passivo “parcialmente ativado” – é o sistema passivo ativado em parte pelo contato direto e regular com uma fonte ou com um número reduzido de fontes de informação que centralizam o atendimento de grande número de casos do agravo objeto do sistema. que pode superar os 50%. responde pelo controle de infecção em serviços de saúde e pela qualidade e segurança transfusional? 2. quem responde por essas ações? 3.Trajetórias. Fonte: Waldman (1998).

os Sistemas Nacionais das Vigilâncias e seus componentes apresentam características e funcionamentos particulares decorrentes.fiocruz. epidemiológica e ambiental. aparelhos. É ainda responsabilidade da vigilância sanitária monitorar sua utilização para identificar eventos inesperados ou adversos (PePe et al. a sanitária. Pode-se dizer que as propostas dos distintos Sistemas Nacionais das Vigilâncias. mas também estão sujeitos a um grande conjunto de regulamentos e normas. No caso da saúde do trabalhador. e até o momento encontra-se em construção uma rede onde também se assiste. Os potenciais conflitos decorrentes do que as vigilâncias fazem e com o que lidam Um grande desafio decorre do fato de que algumas vigilâncias lidam com os processos de produção e seus efeitos na saúde. Embora a capacidade de intervenção seja diferenciada entre as vigilâncias. artigos de uso ou aplicação médica.. que engloba as vigilâncias epidemiológica.ensp. materiais. tratamento. a Anvisa. 2006). ambiental e a saúde do trabalhador. ainda carecem de uma estruturação que os torne mais efetivos em suas ações. A trajetória das vigilâncias do campo da saúde como visto anteriormente. odontológica ou laboratorial destinados a prevenção.br/visa Conforme você pôde observar ao longo do Capítulo 8. todos eles instituídos no âmbito do Sistema Único de Saúde. em sua trajetória. de suas trajetórias diferenciadas. a ambiental e de saúde do trabalhador relacionam-se 280 . e aqui sistematizar. sobretudo.Q ualificação de G estores do sus É importante lembrar que cabe à vigilância sanitária regular boa parte das tecnologias em saúde. reabilitação ou anticoncepção são passíveis não apenas de registro no órgão de vigilância sanitária federal. são dois sistemas nacionais das quatro vigilâncias do campo da saúde: o Sistema nacional de Vigilância Sanitária e o Sistema nacional de Vigilância em Saúde. Alguns deles. Há. trabalho e saúde exigem maior capacidade de intervenção do Estado para reduzir desigualdades. desafios e perspectivas. sendo áreas onde as contradições entre capital. embora formalmente instituídos. Medicamentos. como os de vigilância sanitária. e não um sistema. grande parte dos equipamentos. padecem de problemas comuns às demais áreas do SUS e de problemas específicos de seu campo de atuação. Visite as “trajetórias das vigilâncias” no endereço www. há um forte conteúdo de assistência e de pesquisa. diagnóstico. melhorar a qualidade de vida e contribuir na construção da cidadania.

químicos. Essas três vigilâncias. num contexto de desenvolvimento desigual entre países. e produção e meio ambiente e entre as diversas concepções sobre os modelos de desenvolvimento. no mundo globalizado.  necessidade de enfrentar monopólios e oligopólios e suas estratégias. greenpeace. físicos. uma situação de monopólio pode ser criada. no caso das patentes de medicamentos. mecânicos ou ergonômicos.org/brasil/ e utilize a ferramenta de buscas. Visite também a página http://www. por exemplo. Um exemplo em que o desenvolvimento desigual entre países gera questões a serem enfrentadas pelas vigilâncias. têm que lidar com determinantes socioambientais.Trajetórias. 281 . o oligopólio é uma situação em que um pequeno número de empresas domina um mercado e cada uma delas tem capacidade para influenciá-lo.  relações de força que se estabelecem entre quem produz ou presta serviço (cuida) e quem regula. no caso pela sanitária junto com a ambiental. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde mais estreitamente aos processos de produção e desenvolvimento. com a organização do Estado e a implementação de suas políticas públicas. da convenção de roterdã (sobre substâncias químicas). é o envio por via marítima de carregamentos de lixo tóxico (certos resíduos industriais. principalmente) de países desenvolvidos para outros menos desenvolvidos. especialmente as políticas sociais. Para saber mais consulte sítios da internet e documentos que tratem da convenção da basileia (assinada em 1989 para impedir que países ricos exportassem seu lixo tóxico para os mais pobres). Monopólios e oligopólios são termos que se referem a situações de domínio de mercado e de sistemas de concorrência entre empresas nesse mesmo mercado. além de terem que considerar os determinantes e condicionantes biológicos. Permeiam as grandes questões dessas três vigilâncias:  contradições nas relações entre capital e trabalho. o monopólio é uma situação em que a oferta é dominada por uma única empresa. produção e consumo. da convenção de estocolmo (sobre poluentes orgânicos persistentes).

complexa. Se essa vigilância for assim reduzida. 282 . perde-se a competência para intervir nos ambientes de trabalho (PinHeiro et al.. elas são idealmente voltadas a fortalecer direitos e participação. pergunta-se: isso ocorre só com a vigilância em saúde do trabalhador? nas atividades de vigilância epidemiológica no seu município você vislumbra conflitos? Quais? Esses preceitos podem ser extrapolados para o conjunto das vigilâncias. E mais: que é perigoso equiparar a vigilância em saúde do trabalhador às concepções restritas de vigilância da saúde. veja agora um exemplo da vigilância sanitária. em determinados momentos. Ao retirar de circulação produtos de baixa qualidade ou aumentar exigências sanitárias para a prestação de serviços ou para a produção de bens de consumo que afetam a saúde. se é um produto usado nos serviços de saúde.Q ualificação de G estores do sus Especificamente sobre a vigilância em saúde do trabalhador... Ademais. em face de certas situações. a vigilância sanitária pode ter um efeito saneador do mercado. mas sim política de saúde. ampla. o que fortalece aqueles produtores que trabalham corretamente e contribui para proteger a saúde da população. Como integrantes do campo da promoção da saúde. é preciso chamar a atenção para a oportunidade de olhar os conflitos de forma mais estratégica. pode haver convergência de interesses. E isso não é fortalecimento do poder (empowerment) dos consumidores/cidadãos/ trabalhadores na luta pela preservação de sua saúde? A vigilância epidemiológica tem um nível mais baixo de conflitos e seu maior desafio é sua própria constituição. diz-se que ela não é uma prática puramente técnica e padronizada. As posições dos diferentes atores nem sempre são antagônicas. a vigilância sanitária contribui para qualificar a atenção prestada nesses serviços. 1996). permeada por interesses conflituosos e profundamente inserida na sociedade. Quanto a isso. Para refletir em relação às características que estão grifadas no parágrafo anterior. de vigilância das doenças e agravos e à vigilância epidemiológica. 2005 apud macHado.

Não se pretende aqui discutir amplamente o conceito de Vigilância da Saúde e suas vertentes. muitas vezes. Precisam ser fortalecidas as iniciativas de alguns conselheiros no sentido de promover a discussão sobre outras questões que não as da assistência à saúde. 1998. 2001). dentre as vigilâncias. como informação à população e aos conselhos de saúde e do meio ambiente sobre a qualidade da água. Isso ainda não é uma realidade para nenhuma das vigilâncias. De acordo com esses autores. Essa informação é fornecida por meio de relatórios mensais. Paim. público e rural (PinHeiro et al. mesmo nela. pode-se perceber o desafio que é incluir nesse processo de mudança de práticas os demais atores sociais: cidadãos.Trajetórias. em tempo posterior. sendo insuficiente para a prevenção das doenças. consumidores e trabalhadores. por seu poder de polícia administrativa. tem como pressuposto. o entendimento de participação muitas vezes é tido. 1993. embora a saúde do trabalhador tenha buscado incluir as representações de trabalhadores. conforme foi visto.. a que mais diretamente se defronta com os interesses econômicos. 283 . maiores os conflitos que são gerados. a modificação nas práticas sanitárias. teixeira. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde O desafio de transformar as práticas das vigilâncias: articulação intra e intersetorial e controle social Transformar as práticas das vigilâncias do campo da saúde continua sendo um desafio de grande monta. 2005). que podem ser aprofundadas em alguns textos (mendes. A gestão participativa na vigilância da qualidade da água é um desafio. Na vigilância sanitária também é frágil a participação da sociedade e esse tema quase não faz parte das pautas de discussão nos conselhos de saúde nas diferentes esferas (luccHese. Com a breve abordagem do processo de trabalho realizada no Capítulo 7. em uma de suas vertentes. A proposta de Vigilância da Saúde. Ao pensar as vigilâncias como práticas sociais. vilasBoas. A vigilância sanitária. torna-se necessário que esses atores atuem como sujeitos. por gestores e trabalhadores da saúde. uma vez que elas se inserem nas práticas de um Estado que é modificado pela correlação de forças históricas e sociais e. já abordada no Capítulo 7. é. segundo Freitas e Freitas (2005). 1993. Paim. a participação do trabalhador não é uma questão fácil e é grande o desafio para a inclusão de representantes do setor informal. Mas. quanto maior e melhor sua ação.

ainda não se tem uma avaliação dos poucos processos de reorganização das estruturas das vigilâncias ocorridas em alguns estados e municípios objetivando a uma desejada ação mais integral – em vez de mais articulada – das vigilâncias do campo da saúde.Q ualificação de G estores do sus teixeira. 2003). Para refletir como você avalia o modelo atual das práticas em vigilâncias adotado em seu município/estado. entre os atores políticos. ou o resultado tem sido o rebaixamento dos serviços na estrutura decisória das secretarias com interposição de mais níveis hierárquicos. em saúde do trabalhador e ambiental. costa. 2002. pois é uma expressão imprecisa. ruben Mattos afirma que. é fruto de uma reforma institucional. um conjunto de valores pelo qual vale lutar. A Anvisa é um caso peculiar. ainda menos permeável ao controle social (ainda mais que três das vigilâncias têm potenciais conflitos a enfrentar). por seus múltiplos significados. Ainda não há consenso do ponto de vista teórico-conceitual nem do ponto de vista político-organizacional. potencialmente. consta apenas o termo “integral”. como vimos no capítulo 8. Os rearranjos institucionais nas diferentes esferas de governo têm sido avaliados mais frequentemente como uma mudança de organograma do que como uma real mudança de práticas (teixeira. Concretamente. com um conjunto heterogêneo de propostas sobre o encaminhamento do processo de reorganização dessas práticas das vigilâncias. costa. Cabe. tem autonomia administrativa e financeira e seus dirigentes gozam de estabilidade. tornando-o mais centralizado. os resultados e as articulações intra e intersetoriais também tendem a ser precários e frágeis. diferentemente da Agência nacional de Saúde Suplementar. nesta federação desigual. Mas já despontam resultados por vezes paradoxais. De fato. dificultam a tomada de 284 . 2003). ou têm sido criadas agências estaduais e municipais de formatos e denominações diversas com um único traço em comum – a ausência do conjunto de características que tornou a construção da Anvisa um caso peculiar na saúde –. teixeira. que possam ser articulados aos demais sistemas já existentes. evitamos usar o termo integralidade. do valor positivo que carrega e da dificuldade em avaliar seu efetivo alcance. entretanto. do ponto de vista dos avanços alcançados. nos textos legais. ressaltar que a discussão sobre o modelo de práticas das vigilâncias vem se dando em variados fóruns. concordamos com Mattos (2001) quando afirma que a integralidade é uma bandeira de luta. pois. Essa discussão também precisaria ser reforçada à luz da questão federativa. por isso mais lento e. Isso dificulta o processo decisório em qualquer organização. dos desafios que enfrenta e de suas fragilidades? O desafio da tomada de decisão com base na informação A limitação e a falta de integração dos Sistemas de Informação das Vigilâncias sanitária. Se a organização institucional é frágil. também diferentemente das agências estaduais e municipais.

o gestor deveria saber quais serviços de saúde estão devidamente licenciados pela vigilância sanitária e cumprem as normas que asseguram um padrão mínimo aceitável de qualidade. A Conferência Nacional de Vigilância Sanitária (2001) apontou a inexistência de um sistema de informação em vigilância sanitária articulado com os diversos sistemas de informação em saúde (Relatório Final. por meio do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan). Santana e Nobre (2005) referem algumas questões sobre a construção de sistemas de informação de saúde do trabalhador. A comunicação obrigatória por parte das empresas. essa informação pode facilitar a decisão sobre credenciamentos (ou descredenciamentos). e a elaboração de cadastros municipais e estaduais de estabelecimentos sujeitos à vigilância têm sido uma das prioridades para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. de maneira mais ampla. contratação de leitos e de serviços. pode-se citar a imprecisão na padronização e codificação do registro da ocupação e cobertura da Comunicação de Acidentes de Trabalho (CAT). 285 . Como fatores operacionais que dificultam a construção de bons sistemas de informação em saúde do trabalhador. No caso da vigilância ambiental em saúde e da saúde do trabalhador. 2001). Referem ser ainda raro o diagnóstico correto de acidentes e/ou doenças do trabalho. necessita de sistemas de informação fidedignos. que o debate sobre a questão das Informações em Saúde tem sido intenso no campo da saúde coletiva. no SUS. Pode-se dizer. O Sistema de Informações de Vigilância Sanitária (Sinavisa).Trajetórias. proposto há algum tempo. apenas em alguns estados e municípios. há um avanço representado pela elaboração do Painel de Indicadores (Pisast). mas que a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia dos sistemas nacionais de informação mais voltados à sua prática. em regime de CLT. a notificação é obrigatória. dos acidentes e/ou doenças do trabalho restringe-se aos trabalhadores segurados. A vigilância sanitária. e sobre investimentos que qualifiquem a rede de serviços colocada à disposição do cidadão. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde decisões e o monitoramento da situação de saúde no que diz respeito aos seus objetos de atuação por meio de indicadores. com ou sem sistema de informação informatizado. que indiquem o universo de sua atuação e informem os efeitos na saúde decorrentes do uso de tecnologias e insumos. limitada aos empregados do mercado formal. como prática avaliativa que pretende agir como uma “inteligência”.

de modo análogo. Ao longo dos últimos anos. respectivamente. considerados prioritários para a vigilância pós-comercialização. 6. cabe ao SUS o controle e a fiscalização de procedimentos. 200 da Constituição Federal de 1988. 1998). apenas nos últimos anos ela tem sido implantada como programa. muitas vezes. embora haja previsão desse tipo de vigilância na lei n. hemovigilância e tecnovigilância. as crianças e os portadores de algumas enfermidades. por exemplo.Q ualificação de G estores do sus Ainda assim. Assim como acontece nos países mais desenvolvidos. isto é. É em função do extremo dinamismo da tecnologia na área da saúde que hoje a chamada vigilância pós-comercialização ganha relevância e torna-se elemento imprescindível no processo regulatório. atualmente a Anvisa vem desenvolvendo. Ensaio clínico é qualquer pesquisa que. compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos. envolva o ser humano. de forma direta ou indireta. incluindo o manejo de informações ou materiais (BRAsil. Esse controle deve incluir o monitoramento. combinados com outras intervenções. as gestantes. 286 . estando sempre excluídos os idosos. hoje seu uso incorpora outros produtos e tecnologias de interesse da saúde. Vale lembrar que para o registro de um produto são realizados ensaios clínicos sob condições controladas. o relacionamento e a compatibilidade entre as bases e o desenvolvimento de alguns sistemas específicos que informem sobre os objetos das vigilâncias constituem-se num importante desafio para a gestão das vigilâncias.360/76. individual ou coletivamente. a esfera federal e alguns estados vêm trabalhando para desenhar e implementar os programas de monitoramento. alguns efeitos desses produtos/ procedimentos só aparecem quando utilizados em larga escala e. usado como sinônimo de farmacoepidemiologia. às vezes. de farmacovigilância. Farmacovigilância é a ciência relativa à detecção. com a colaboração de alguns estados. O monitoramento deve servir de base para o aprimoramento do registro de produtos. na perspectiva da proteção à saúde. O desafio do monitoramento e da vigilância ativa em prol da melhoria da qualidade e da segurança de produtos e serviços De acordo com o que é definido no art. com número reduzido de indivíduos. avaliação. Assim. Vigilância pós-comercialização é um estudo do uso e dos efeitos – principalmente dos efeitos adversos – dos medicamentos após a liberação para comercialização. a observação contínua do comportamento desses elementos na vida cotidiana. no seu processo de tomada de decisões. em sua totalidade ou partes dele. municípios e unidades hospitalares. sob as condições normais de uso. desenvolveram-se os conceitos de hemovigilância e tecnovigilância para os eventos adversos relacionados à utilização de sangue e hemocomponentes e aos equipamentos médicos. esse termo é. o aperfeiçoamento dos sistemas de informação. das normas técnicas e das orientações. os programas. produtos e substâncias de interesse para a saúde. como já foi visto. mas este último pode ser relevante também para os estudos “pré-comercialização”.

Construir uma agenda de prioridades para pesquisa na área da saúde tem sido uma tarefa árdua. podemos dizer que. Mas. sendo o monitoramento geralmente o acompanhamento sistemático de indicadores construídos com o apoio de sistemas de informação. a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia por ter sistemas nacionais de informação voltados à sua prática. a prática interdisciplinar e multiprofissional pode contribuir para a construção do conhecimento. consumidores e trabalhadores e comprometendo o desenvolvimento sustentável e a qualidade de vida. universidades e institutos de pesquisa no desenvolvimento de pesquisas e na formação de recursos humanos para as vigilância(S) em saúde constitui ainda um desafio e tem-se colocado como uma perspectiva ainda bastante tímida. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde uma das estratégias para viabilizar esse tipo de vigilância é a rede de hospitais Sentinela. geram alertas sanitários para todo o sistema de saúde ou de vigilância ou para áreas específicas do SUS. interesses e linguagens distintas. de origens diversas. sejam eles biológicos ou não. com visões. 287 . bem como de medidas para redução e controle de riscos relacionados a tecnologias em saúde. que objetiva obter informações qualificadas a respeito da qualidade dos produtos e do seu perfil de risco/benefício. mediante metodologias analíticas laboratoriais. pressupõe estabelecer consensos e compartilhar recursos. de desvios de qualidade e de contaminantes. O desafio da pesquisa e da produção de conhecimento A cooperação entre serviços. a construção e desenvolvimento de indicadores e a identificação de fatores. Além de servir como subsídio nas ações de regulação de mercado. em todas as vigilâncias.Trajetórias. Uma estratégia importante – tanto na vigilância sanitária quanto na ambiental – tem sido o monitoramento de alguns produtos e ambientes visando à identificação. interferindo na saúde dos cidadãos. A pesquisa em saúde mobiliza muitos atores. Essas atividades. o projeto contribui para a melhoria da qualidade da atenção à saúde por meio da busca ativa e da investigação de eventos adversos. quando necessário. principalmente para a vigilância sanitária. Por fim.

2005). O desafio do financiamento em busca da equidade Embora tenha crescido bastante. da ética e da precaução. com a cooperação com as instituições e especialmente com a Abrasco. A SVS conta com uma rede acadêmica de centros colaboradores. da importância que a promoção ou proteção da saúde tem na cultura local. ainda é baixo o financiamento para o campo das vigilâncias. isso compromete o desenvolvimento de métodos para avaliação e gerenciamento dos riscos à saúde e estruturação dos sistemas de vigilância. ainda está aquém das necessidades. pela assistência. por exemplo. Tais sistemas devem contemplar alguns princípios: da transparência na ação regulatória. A Vigilância Epidemiológica ainda é a que percebe maiores recursos. HoeFel. mas também de profissionais da área da pesquisa. especialmente se comparado ao volume de recursos consumidos. perfazendo agora cerca de 180 centros. É importante implementar sistemas nacionais cooperativos em que as esferas de governo participem de forma integrada e que estejam organizados e distribuídos equitativamente no país. dependentes das características político-administrativas e socioculturais de cada localidade. por intermédio dos conselhos de saúde. seja por meio de repasses regulares e automáticos. que permitiram a habilitação de 11 Cerest até agosto de 2005 (dias. especialmente nas vigilâncias sanitária. da forma organizacional e da estrutura de cada secretaria de saúde. Há. A implementação da Renast tem contado com recursos financeiros extrateto transferidos pelo Fundo Nacional de Saúde a estados e municípios. e da complementaridade das ações (aBrasco. portanto. seja por meio do Projeto VigiSUS. A realidade já demonstrada é a de desintegração e desarticulações intrassetoriais na esfera da saúde. variações locais que dependem do porte do município ou estado. em saúde do trabalhador e ambiental. negociando por meio das instâncias de pactuação constituídas.Q ualificação de G estores do sus O investimento em pesquisa e desenvolvimento tecnológico no campo de atuação das vigilância(S) em saúde. conforme pudemos ver no desenvolvimento do SNVE. A situação em relação a esse ponto é bastante melhor para a vigilância epidemiológica. com arranjos institucionais de maior ou menor facilidade de estruturação dos serviços estaduais e municipais. 288 . da organização da sociedade civil e da participação social nas definições das políticas de saúde. 2004). da transversalidade e intersetorialidade.

Lacaz. Para refletir Você poderia identificar ações colaborativas em seu município/estado que resultaram em ampliação da cobertura e efetividade das vigilâncias? Você já pensou que os benefícios gerados pelas ações das vigilâncias podem ser usufruídos mesmo por aqueles que não demandam diretamente os serviços de saúde. uma vez que. especialmente as de saúde do trabalhador e ambiental. por sua história e por não interferir diretamente nas contradições capital – trabalho – saúde.] (aBrasco. Lucchese (2001) considera a fragilidade da Rede de Laboratórios de Controle de Qualidade em Saúde (Lacen) um dos nós críticos do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. alcançando a totalidade da população? O desafio da implantação de rede de laboratório para qualificar as ações Cabe ressaltar a importância e o desafio de estruturar e implementar a Rede de Laboratórios Oficiais de Saúde Pública para que possam atuar em todas as quatro vigilâncias do campo da saúde. os Lacen têm dificuldades para a realização das ações laboratoriais: falta de padrões.Trajetórias. com baixo grau de coesão entre os componentes federal e estadual. o estado da arte do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária era assim caracterizado: vem se conformando como um arranjo restrito aos serviços de vigilância sanitária.. A vigilância epidemiológica. sendo de fundamental importância para a finalização das ações fiscalizadoras da Visa. de métodos analíticos. respeitando o princípio da interdependência sistêmica [.. Da mesma maneira. Além de um serviço federal robusto. 2004). torna-se necessário prosseguir na estruturação de órgãos que aumentem a cobertura e a efetividade do sistema pela ação colaborativa entre seus componentes. Pode-se extrapolar esse diagnóstico para as demais vigilâncias. incipiência do componente municipal e precário controle social. de equipamentos e de pessoal. Machado e Porto (2002) consideram que a existência de estrutura de referência laboratorial específica é um fator 289 . desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Em 2004. encontra-se em estágio mais avançado que as demais.

cônscia do seu papel na sociedade e qualificada para o exercício de sua função. é necessário remarcar a diferença entre um procedimento analítico laboratorial para cada uma das áreas dos sistemas das vigilâncias. dada a sua fragmentação e subaproveitamento decorrentes da inexistência de uma efetiva rede de laboratórios de toxicologia e avaliação ambiental.2%). a diversificação e a qualificação da força de trabalho e a estabilidade nas três esferas de governo.2% com até cinco anos de trabalho na vigilância sanitária. apenas mais recentemente. macHado. De qualquer forma. bem como de mecanismos claros de financiamento destas estruturas e das ações dos serviços (lacaz. o Censo Nacional dos Trabalhadores de Vigilância Sanitária. realizado em 2004. Todavia. portanto. em um enorme desafio a formulação de uma política de recursos humanos que contemple o aumento. Pela natureza da ação da vigilância sanitária. Constitui-se.4% dos municípios pesquisados não possuíam nenhum profissional de vigilância sanitária. 2002). O desafio da estruturação e qualificação das equipes A operação desses sistemas nacionais exige uma equipe multiprofissional. demonstrou disparidades regionais importantes. já discutida aqui. Assim é que Pinheiro (1996) refere a existência de um número restrito e insuficiente de profissionais de saúde para atuar na saúde do trabalhador. é que os serviços de vigilância sanitária nas diversas esferas de governo têm realizado concurso público para a (re)composição de suas equipes. Além disso. com pessoal em quantidade suficiente e com a qualificação necessária ao desenvolvimento das ações. com investidura pública.Q ualificação de G estores do sus de estabilidade e de crescimento das experiências em saúde dos trabalhadores. De fato. mesmo na região Sudeste a existência de estrutura institucional relativamente bem desenvolvida não se traduz em retaguarda laboratorial ampla. dos quais 59. pode-se compreender que a existência de uma equipe multidisciplinar. registrou que 13. Porto. de modo a melhor atender às vigilâncias. 290 . No campo da Vigilância Sanitária. Segundo esses autores. especialmente a partir do ano 2000. Essa ainda não é a realidade na maioria das vigilâncias. um maior contingente de pessoal de nível médio ou elementar (67. é condição importante para a melhor efetividade do SNVS e do SUS como um todo. já se enunciou no capítulo anterior que se conta com algum recurso para os Lacen e para o INCQS se estruturarem.

especialmente com o Ministério do Trabalho. do mesmo modo que as questões relacionadas ao uso de agrotóxicos ainda carecem de boa articulação entre a saúde. no que tange à saúde do trabalhador. um desafio de monta é fortalecer o caráter intersetorial das vigilâncias do campo da saúde. raramente são desenvolvidas em conjunto. de regulação. Isso também pode ser aplicado às vigilâncias epidemiológica e sanitária quando se observam seu processo de trabalho e o escopo das intervenções. ações de controle de vetores. educação e agricultura – com a saúde do trabalhador. Assim. e à resistência do grande empresariado às ações do SUS. Procure identificar em “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. comum a todas as outras agências. considerando as diferentes trajetórias das vigilâncias do campo da saúde. Por quê? 2. o meio ambiente e a agricultura. Os exemplos são muitos. O desafio de compartilhar atribuições e responsabilidades para produzir mudanças Finalmente. como a incorporação do controle social do SuS e da participação popular tem acontecido em seu município? 3. o coração e o corpo sentem?” desafios ao exercício das vigilâncias e ações de superação para cada um deles. As diferenças abarcam a existência de carreira e o patamar salarial dos profissionais que trabalham com vigilância na esfera federal. a desejada e necessária interação com órgãos de outros campos organizacionais externos à saúde. Pinheiro (1996) relaciona o baixo envolvimento da Previdência Social com o campo da saúde. embora tenha diminuído.Trajetórias. Pinheiro et al. de fato. representadas nas linhas de tempo. essa tensão permanece nos dias atuais. Os servidores da Anvisa integram uma carreira específica. construindo. identifique momentos que você considera como os mais marcantes para a conformação do Sistema de Vigilância Sanitária e dos Subsistemas de Vigilância epidemiológica e de Vigilância em Saúde Ambiental. (2005) consideram que é ainda incipiente e pontual o envolvimento de outros setores – como meio ambiente. à existência de alguns pontos de atrito intersetoriais. pelo menos em alguns estados. Em grande parte. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Integra ainda esse desafio a superação de um fosso entre os profissionais das quatro vigilâncias e entre os profissionais da Anvisa e os de estados e municípios. 291 . estreitamente vinculadas ao meio ambiente. Para consolidar seus conhecimentos 1.

escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. m. disponível em: <http://www. Vigilância ambiental em saúde. Ministério da Saúde. constituição (1988). m. FuNdAção osWAldo CRuZ. brasília. 2004. e dá outras providências.br/Gts/Gt%20Saude%20trabalhador%20 relatrioFinal%20. [S. de 23 de setembro de 1976. BRAsil. 6. tese (doutorado em Saúde Pública) . luCChese. p. 2001. cosméticos. 2009. 2002. rio de Janeiro.. Acesso em: 20 mar.escola nacional de Saúde Pública. 2000. 2009. de 15 de setembro de 1997. saneantes e outros produtos.abrasco. B. F. brasília: Senado Federal/ Subsecretaria de edições técnicas.. Diário Oficial da União. 993-1004. J.916. resolução n. FRANCo Netto. FReitAs. disponível em: <http://www. v.gov. e. F. Globalização e regulação sanitária: os rumos da vigilância sanitária no brasil. 292 . v. FuNdAção osWAldo CRuZ. PoRto. 2002. Alternativas e processos de vigilância em saúde do trabalhador: a heterogeneidade da intervenção.pdf> Acesso em: 13 jul. disponível em: <http://www.. 1 a 6/94. tese (doutorado em Saúde Pública) . Revista Ciência & Saúde Coletiva. h. BRAsil. 2001. CARNeiRo. C.gov. dez.360. 10 nov. p. o desafio de implementar as ações de saúde do trabalhador no SuS: a estratégia da renASt. Relatório final do projeto “Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil”. 2009. 1997. 2006.pdf>.php?id=16615>. as drogas./dez.escola nacional de Saúde Pública. 1. 26 set. rio de Janeiro. dA g.l. mAChAdo.br/ grupos/arquivos/20060717152551. Portaria n. 16 out. Ciência e Ambiente. m. Fundação oswaldo cruz. n. Sergio Arouca fala sobre vigilância sanitária. Diário Oficial da União. out. BRAsil. Revista Ciência & Saúde Coletiva. disponível em: <http://e-legis. 1996. rio de Janeiro. v. m. de 30 de outubro de 1998. Acesso em: 22 abr. de. 245 p. 4..org. 2001. Constituição da República Federativa do Brasil: texto constitucional promulgado em 5 de outubro de 1988. m. FReitAs. brasília. 10. A vigilância da qualidade da água para consumo humano desafios e perspectivas para o Sistema único de Saúde. rio Grande do Sul. hoeFel. CoNFeRêNCiA NACioNAl AnViSA. mAChAdo..abrasco. Fundação oswaldo cruz. os insumos farmacêuticos e correlatos.br/legis/consolidada/ portaria_3916_98.org. 1 dVd (47 min). brasília. 2001. 1976. brasília: Comissão NACioNAl de eNeRgiA NuCleAR (brasil).]. 1996. 10. p. m. 1/92 a 26/2000 e pelas emendas constitucionais de revisão n. 1998.anvisa. 47-58. J. g. 2005. g.Q ualificação de G estores do sus Referências ABRAsCo. C. 2005. rio de Janeiro. lei n. Relatório da oficina de trabalho do GT VISA “Subsídios para consolidação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária”. color. Caderno de textos.br/leisref/public/showAct. Diário Oficial da União. n. Acesso em: 22 abr. de VigilâNCiA sANitáRiA. 4. centro colaborador em Vigilância Sanitária. 2.anvisa. 370 p.pdf>. de s. rio de Janeiro: VídeoSaúde. F. 3. com as alterações adotadas pelas emendas constitucionais n. Brasília. 817828. h. 2009. diAs. dispõe sobre a vigilância sanitária a que ficam sujeitos os medicamentos. 25.

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.IV Promoção da saúde e desenvolvimento social ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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e a questão da saúde e seus determinantes sociais. pode-se afirmar que a ideia da PS está contida na concepção de Wislow. Lenira Zancan. Bases históricas e conceituais da promoção da saúde Existem várias interpretações sobre o conceito de promoção da saúde (PS). no século XIX já eram reconhecidos os importantes efeitos exercidos pelas condições de vida no estado de saúde de uma população. 23 apud Buss. 1920. em 1920: a Promoção da Saúde é um esforço da comunidade organizada para alcançar políticas que melhorem as condições de saúde da população e os programas educativos para que o indivíduo melhore sua saúde pessoal. em especial mediante o movimento conhecido como Medicina Social. que indicava a necessidade de políticas públicas intersetoriais e de natureza mais integral. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. p. que foram se constituindo num tempo social e histórico. . 2003). a Política Nacional de Promoção da Saúde. No campo da saúde pública.10. assim como para o desenvolvimento de uma “maquinaria social” que assegure a todos os níveis de vida adequados para a manutenção e o melhoramento da saúde (wislow. Como enfatiza Restrepo (2001). Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha Com esse capítulo pretendemos apresentar uma visão geral do conceito de promoção da saúde e desenvolvimento social e de sua contextualização no Brasil.

reflexões. que traz princípios valiosos à promoção da saúde contemporânea. desenvolvimento econômico e justiça social. em 1986. andrade. isto é. terciária –. na década de 1940.br/ books?id=g4gu_P7vAeMc &printsec=frontcover&dq= como+c A primeira referência ao termo. em publicação de 1941. com base no paradigma da história natural da doença. No século XX. 2001. Esta reordenação se realizaria mediante um programa de saúde que incluía educação livre para a população. bem como centros médicos de pesquisa e formação. 2003). tendo sido este novo discurso incorporado em sua totalidade pela prática médica (arouca. educadores e outros setores. publicado no livro Promoção da saúde: conceitos. publicado em 2001 no livro Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. que produziu a Declaração de Alma-Ata. organizado por czeresnia e Freitas (2009) e disponível nas livrarias. já citada. no entanto. de helena restrepo. Outro marco histórico foi a 1ª Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. Buss. trazendo como eixo filosófico e metodológico a Atenção Primária em Saúde (Brasil. Intersetorialidade é compreendida como ações e/ou intervenções sobre os determinantes sociais em um movimento de corresponsabilização por parte das organizações públicas e seus parceiros – setor privado.google. em Ottawa (terris. estava relacionado à melhoria das condições de vida e voltado às pessoas saudáveis. objetivando elevação dos padrões de qualidade de vida e promoção do bem-estar coletivo. conforme destacado pelo Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). de Paulo buss. Este documento. prevenção das doenças. segundo Rootman et al. recuperação dos enfermos e reabilitação. médicos. que redefiniram o conceito de prevenção – primária. disponível em http://books. (2001) e Buss (2003). numa rede de relações. dentre os quais se pode ressaltar a correlação entre saúde. e destacava a importância de uma ação coordenada dos políticos. Para mais informações sobre as interpretações do conceito de promoção da saúde. sistema público de saúde universal com ações de prevenção e recuperação da saúde. 298 . restrePo. destaca-se o Relatório Lalonde. como: promoção da saúde. tendência. secundária. em 1978. organizações da sociedade civil –. Algumas concepções contidas na sua proposição traziam um ideário próximo ao que seria proposto depois. O conceito de promoção da saúde como parte da prevenção primária. Este documento reafirma a intrínseca relação entre saúde e os fatores sociais e econômicos. é atribuída por vários autores ao sanitarista norte-americano Henry Sigerist.Q ualificação de G estores do sus leia mais sobre os antecedentes da PS contemporânea no texto “Antecedentes históricos de la promoción de la salud”. nos Estados Unidos surge o movimento preventivista. meios de recreação e descanso. colocando na agenda da saúde a questão da equidade e introduzindo o tema da intersetorialidade como exigência fundamental para o alcance das metas em saúde reconhecida como conceito positivo e de qualidade de vida. 2003. a mudança dos padrões de adoecimento das doenças infecciosas para as doenças crônicas não transmissíveis. no período da pré-patogênese. Com a transição epidemiológica. 1996. de Leavell e Clarck. melhores condições de vida e trabalho. quando reordenou as funções da medicina. 2001). 2006). na 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde. leia “uma introdução ao conceito de promoção da saúde”. teria organizado o campo da promoção da saúde colocando-o no contexto do pensamento político-estratégico. como empresas e sindicatos.com.

teve por finalidade voltar a situar a saúde da população num ponto central. a integração das intervenções de saúde pública e a APS. contidos em quatro conjuntos de reformas que refletem a convergência desses valores. A promoção da saúde contemporânea. a Organização Mundial da Saúde (OMS) renovou a discussão acerca da APS com a publicação do relatório intitulado: Atenção Primária em Saúde.who.int/ whr/2008/whr08_en. da prestação de serviços. A Carta de Ottawa. Figura 1 – Mediações na promoção à saúde Fonte: Adaptado de tesoriero (2002). a Promoção da Saúde entendida como política destaca. mais necessária do que nunca (world HealtH organization.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Segundo o Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). ressaltando que a sustentabilidade das intervenções está condicionada a políticas governamentais mais amplas que favoreçam o setor saúde e vários outros setores. segundo Kickbusch (1996. 2007). entre outros itens. fundamentada na Carta de Ottawa (1986). no reconhecimento de que a promoção da saúde trata de um novo tipo de política Você pode saber mais sobre esse relatório no site da oMS: • http://www. bem como a aplicação de políticas saudáveis intersetoriais. as expectativas dos cidadãos e alguns desafios comuns de natureza transversal para o desempenho dos sistemas de saúde. revitaliza o debate sobre a situação de saúde e os processos sociais. a compreensão da importância de uma relação de influência mútua é fundamental. Decorridos 30 anos.int/ whr/2008/08_report_es. colocando a saúde como um bem público universal e trazendo uma visão sistêmica na qual está colocado o enfrentamento das desigualdades sociais.pdf (versão em espanhol) 299 . 2008). conforme pode ser visualizado na Figura 1. São recuperados valores e princípios da APS que orientam o desenvolvimento dos sistemas de saúde. São as reformas em prol da cobertura universal. das políticas públicas e as de liderança. Naquelas relativas às políticas públicas.who.pdf (versão em inglês) • http://www.

no âmbito da atenção básica e das estratégias de saúde da família. culturais e espirituais. identifica-a com a noção de qualidade de vida.int/health promotion/conferences/ 6gchp/bchP_es. Segundo a mesma autora (2007). nas Cartas Internacionais da Promoção da Saúde (1986-2005) e no Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (1986) orientou a formulação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) 300 . 2007). desenvolvem habilidades. a questão dos determinantes sociais da saúde. o debate em torno da PS recoloca. sem esquecer. disponível em http://www. dentre outras (WoRld heAlth oRgANiZAtioN. 2001). disponível em http://dtr2001. de forma politizada. publicado pela Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde (2002). No Brasil. recuperando em outras bases a importância do contexto e de uma atenção política que mantivesse o foco nos determinantes sociais (a antiga saúde pública). da gestão e do desenvolvimento local. ao mesmo tempo. concebida contemporaneamente como estratégia que incorpora a importância e o impacto dos determinantes sociais sobre as condições de saúde.br/editora/produtos/ livros/pdf/02_1221_M. em que se implementam ações intersetoriais pela saúde e qualidade de vida.Q ualificação de G estores do sus Empowerment é compreendido como fortalecimento de indivíduos e grupos em seus recursos sociais. a PS valoriza a necessidade de integração do pensamento político à saúde. As estratégias de promoção da saúde no brasil propõem mudanças em pelo menos três âmbitos. 1995. pública.saude.pdf Para refletir Que aspectos relacionados à compreensão de promoção da saúde como política você destacaria? A Política Nacional de Promoção da Saúde O referencial inspirado com base no Relatório Lalonde (1974). que tem por base os determinantes sociais da saúde. de modo a construir maior poder de intervenção sobre a realidade. BRAsil. influenciar decisões políticas e gerar modificações nos determinantes sociais da saúde e qualidade de vida concretizadas em atividades que viabilizam o acesso à informação em saúde. de participantes da 6ª conferência internacional sobre Promoção da Saúde (2005). promovem a participação nos processos decisórios e de formação das agendas políticas que afetam a saúde.pdf. o compromisso com o empowerment individual e comunitário (a nova saúde pública). e introduz o tema da intersetorialidade como questão fundamental para o alcance dos objetivos em saúde. Para explicitação da promoção da saúde. recomendamos as leituras: • As cartas da promoção da saúde. em contraposição ao reducionismo biomédico. • Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado. no qual se impõem a desmedicalização e a reorientação dos serviços. a saber: do sistema de atenção à saúde. da Atenção Primária de Saúde (1976). gov. da formulação de políticas e diretrizes gerais para o desenvolvimento sustentável e com qualidade de vida (CARVAlho.who. isto é. de modo que possam acolher e apoiar indivíduos e grupos na construção da autonomia e do empowerment vis-à-vis no planejamento e desenvolvimento de ações específicas de promoção da saúde. como resultado e como motivação para o empowerment das populações e sujeitos.

2006). colocando a necessidade de estabelecer 301 . da atenção e da gestão. Para praticar 1. portanto. Desta forma.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde na sua recente inserção no Sistema Único de Saúde. A um só tempo. de 30 de março de 2006 (Brasil. na ótica da promoção da saúde? existem conexões com a PnPS? 3. município ou região existe algum projeto ou trabalho intersetorial e participativo. mais ainda. 687. 2. o paradigma promocional vem colocar a necessidade de que o processo de produção do conhecimento e das práticas no campo da saúde e. ratificando-se a indissociabilidade entre esses planos de atuação. Esse enfoque da PS requer uma proposta de gestão e organizacional abrangente que envolve o eixo político da promoção da saúde. estadual e municipal.br/ portal/arquivos/pdf/ painel6. 6. no seu território. territórios e culturas presentes no nosso país.gov.pdf • “Painel de indicadores do SuS”. Segundo a PNPS. n. comprometer-se e corresponsabilizar-se pelo viver e por suas condições são marcas e ações próprias da clínica. o agir sanitário envolve fundamentalmente o estabelecimento de uma rede de compromissos e corresponsabilidades em favor da vida e da criação das estratégias necessárias para que ela exista. visando à criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade. institucionalizada pela portaria ministerial n.br/bvs/ publicacoes/portaria687_ 2006_anexo1. defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais na gestão das políticas públicas.pdf A saúde e seus determinantes Outro ponto importante é o entendimento de que a relação entre organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população não é linear. Faça correlações com suas atividades de gestão. entendendo-a como uma política de saúde e campo da saúde pública. Entende-se. no campo das políticas públicas se realize por meio da construção e da gestão compartilhadas. destaque as responsabilidades do gestor nos níveis federal. de acordo com a sua inserção no sistema de saúde. Quais são os principais limites do gestor no uso dos recursos para a reorganização das ações que incluam os determinantes sociais da saúde e a mediação com outros atores do território? Para realizar esta atividade você pode ler os textos: • “Política nacional de Promoção da Saúde”. da saúde coletiva. acessado em http://portal. saude.gov. disponível em http://bvsms.saude. que a promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal que confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades.

Q ualificação de G estores do sus hierarquização nas determinações entre os fatores mais gerais de natureza social. resgatando um quadro conceitual que aborda a saúde como um conjunto de ações que adiciona os determinantes sociais de saúde voltada para o desenvolvimento local (Buss. Em nosso país enfatiza-se que. isto é. para compreender. é fundamental reconceitualizar as necessidades de saúde na consideração da saúde como conceito positivo. O estudo dessas mediações permite também identificar onde e como devem ser feitas as intervenções com o objetivo de diminuir as iniquidades em saúde. a PS não concerne exclusivamente ao setor sanitário. Essa relação entre a saúde e seus determinantes sociais é preocupação presente na saúde pública latino-americana desde a década de 1970. fiocruz. recomendamos visitar o site www. 2000). 2007). Pellegrini FilHo.br para aprofundar sobre as principais concepções relativas aos determinantes sociais de saúde. os pontos mais sensíveis nos quais estas intervenções podem causar maior impacto (Buss. colocando em prática políticas públicas favoráveis à saúde e fortalecendo as estruturas e processos em todos os setores. 302 . acentuando os recursos sociais e pessoais. Dessa forma. ramos. assim como as atitudes físicas. econômica e política e as mediações entre as quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde dos grupos e das pessoas.determinantes.. que requer a incorporação dos múltiplos determinantes sociais. 2005). A seguir está a Figura 2. planejar e gerir ações de PS. mas requer integração de novos atores... que permite visualizar os determinantes sociais nas suas várias dimensões: Figura 2 – Determinantes da saúde Fonte: dahlgren e Whitehead (1991 apud Comissão de deteRmiNANtes.

na ótica da gestão social. gestão administrativa.br/ portal/arquivos/pdf/ saudeedeterminantessociais_ artigo. econômicos. Dessa forma. org/wp/?p=332 ou em http://dowbor. Assim. 2000). o que justifica uma profunda reorientação das políticas e intervenções públicas. leia o artigo “A saúde e seus determinantes”. visando promover e proteger a saúde e diminuir as desigualdades em saúde. Cabe ao gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários em rede. Para refletir • Qual seu entendimento sobre a relação entre a organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população? • Quais as diferenças entre os determinantes de saúde dos indivíduos e os de grupos e populações. a ênfase às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a busca das alianças intersetoriais e a garantia da participação social. de somar às funções tradicionais. Essa compreensão da produção social da doença insere no centro do debate atual o enfrentamento das iniquidades em saúde. injustas e desnecessárias (WhiteheAd. coletividades). isto é. além de sistemáticas e relevantes. A gestão da promoção da saúde traz a necessidade de que o gestor se assuma como um gestor social em saúde. Iniquidades são desigualdades de saúde que. de condução ou de manejo de recursos humanos e financeiros. disponível em http://portal. disponível em http://dowbor. com a utilização de ferramentas comunicacionais de informação.org/8_ gestaosocial. de autoria de buss e Pellegrini Filho (2007). município ou região.pdf. na explicação das diferenças de morbidade e mortalidade? Pense no seu território. como as competências de planejamento.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde O debate sobre os determinantes sociais de saúde coloca como base para entendimento da influência dos determinantes sociais de saúde na produção da doença a compreensão das diferenças entre os conceitos de desigualdades e iniquidades. leia “Gestão social e transformação da sociedade”.asp . bem como da dinâmica das relações entre os diversos atores envolvidos (pessoas. de ladislau dowbor. organizações. Trata-se de uma visão dos determinantes como processos sociais.saude. são evitáveis.gov. a dimensão da gestão da promoção da saúde requer a consideração da complexidade da determinação do processo saúde-doença. Apresentamos a seguir uma situação ilustrativa de visões e discussões muito importantes para a gestão do sistema de saúde na perspectiva 303 Para conhecer melhor as funções e habilidades esperadas do gestor de saúde e social. Desigualdades são diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais. a esfera da construção de agendas do gestor necessita incorporar pensamentos e concepções para subsidiar uma nova maneira de planejar e gerir as práticas de promoção da saúde e desenvolvimento social – o que exige a compreensão do planejamento como relação interativa e a adoção da negociação cooperativa como meio estratégico possível. políticos e culturais geradores de iniquidades.

uma senhora de 65 anos. Tal situação procura provocar reflexões sobre a ênfase dada às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a articulação de atores e a participação social. para discutir os critérios de alocação de recursos voltados para a promoção da saúde. o representante de um desses conselhos questionou a alocação de recursos para um projeto destinado a fomentar a atividade física. ou de praças e lugares de lazer. Além disso. – eu concordo. 304 . tais como o programa de saúde escolar e o fomento à articulação entre os diversos órgãos responsáveis pela área social nos municípios: – há um recurso para a organização de Planos territorializados e intersetoriais. Será uma forma de definir os problemas que cada região ou bairro entende como sendo as prioridades que o governo deve investir. o que nós precisamos é cuidar de nossas crianças que estão largadas nas ruas por falta de escolas. o representante do Ministério da Saúde interveio na discussão lembrando que há outras ações previstas para serem desenvolvidas nos municípios. apontou a representante dos usuários do conselho de Mauá. Determinantes sociais: conhecer e/ou transformar? em uma reunião com representantes dos conselhos municipais de saúde de 80 municípios com menor Índice de desenvolvimento humano (idh).Q ualificação de G estores do sus da promoção da saúde. junto com os atores da sociedade civil e também do setor privado. com a contratação de profissionais para acompanhar idosos dos programas de hipertensão em caminhadas matinais pelas ruas da cidade: – isto é um absurdo! nossos velhos passaram toda a vida caminhando grandes distâncias. mas acho também que precisamos contratar bons profissionais para fazer ações para melhorar a qualidade de vida das crianças e dos idosos. alguns impasses foram observados. o problema é que no meu município o dinheiro acaba indo para as mãos do prefeito que não aceita discutir nada com o conselho de saúde. destaca a necessidade de o gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários.

– Precisamos ter cuidado com a participação das onGs que atuam nas regiões mais pobres do município. negociam com o executivo e o legislativo e. Para consolidar seus conhecimentos com base na situação-problema “determinantes sociais: conhecer e/ou transformar?” e em outras leituras realizadas sobre promoção da saúde. Apesar de bem intencionadas. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. considerando os determinantes sociais de seu território. eles também estão ajudando a levantar o grupo de frevo que estava muito devagar. nos locais de atuação do tráfico. visando a uma atuação que realmente incida sobre as suas necessidades? 305 . responda: 1. em que medida a participação e o controle social dos conselhos de Saúde podem agir sobre os determinantes. a instalação de uma fábrica de calçados ajudou na geração de renda e agora eles estão abrindo uma escolinha de futebol para os meninos não ficarem à toa na rua. – Acho muito importante essa abertura para a participação dos atores que contribuem para o desenvolvimento da região. em meio a posições tão polarizadas. as associações de moradores ficam reféns ou são um braço do poder paralelo. elas acabam por substituir a participação direta dos maiores interessados no problema.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde esta fala causou uma grande polêmica entre os participantes: – Que negócio é esse de setor privado decidir prioridades no município? eles só querem levar vantagem e ganhar dinheiro com a desgraça do povo. os argumentos apresentados na reunião dos conselhos municipais de saúde consideraram a perspectiva da promoção da saúde? o que gera saúde na opinião dos participantes? 2. Quais são as prioridades em relação às ações de promoção da saúde. os organizadores da reunião ressaltaram que cada município poderá apresentar seus projetos desde que sigam as prioridades da Política nacional de Promoção da Saúde. lá no meu bairro. 2007. município ou região? no que diferem das que foram apontadas na referida reunião? 3.

São Paulo: edunesp. s. Fiocruz. l. São Paulo: hucitec. edição especial. Cadernos da Oficina Social.. Fiocruz. m. As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão.pdf>. 2007. m. 2006.. d. disponível em: <http://www. Saúde coletiva e promoção da saúde: sujeito e mudança.br/pdf/home/relatorio... 2006. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). in: CZeResNiA. determinantes. v. 17. FReitAs. Promoção da saúde: conceitos.br/pdf/texto/t4-2_cSdh_conceptual%20Framework%20-%20tradução%20 APF. CARVAlho. s. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. Rumo a um modelo conceitual para a análise e ação sobre os determinantes sociais de saúde: ensaio para apreciação da comissão.cndss. A saúde e o dilema da intersetorialidade. desenvolvimento local e Agenda 21: desafios da cidadania.. A. 1. BRAsil. (Publicación científica. rev e ampl. Declarações das Conferências de Promoção da Saúde. São Paulo: hucitec. 7-12. jan. Buss P.. brasília. 557). 13-65. dc: organización Panamericana de la Salud.. rio de Janeiro: ed. 15-38. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. Paris. p. KiCKBusCh.Q ualificação de G estores do sus Referências ANdRAde l. n. 2007. A saúde e seus determinantes sociais. rio de Janeiro: ed. rascunho preparado para a segunda reunião da comissão. l. P. Promoción de la salud: una perspectiva mundial. 2001. p. PelleGrini Filho. m.pdf>. Washington. Ministério da Saúde. reflexões.fiocruz... histórico da promoção da saúde no brasil. KiCKBusCh. 2003. limA. dc: organización Panamericana de la Salud. Buss. Acesso em: 5 maio 2009. 687. 2008. M. 2. 2009. rio de Janeiro. m de. 1. R. Avanzar hacia una nueva salud pública. l . O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da medicina preventiva.. m. Comissão de deteRmiNANtes soCiAis de sAúde. lAloNde. A. 2007. de 30 de março de 2006. Promotion & Education. C. 15-24.. RAmos. i. o. 1996. p. 5 maio 2005. A. Secretaria de Políticas de Saúde. 1996. 56-57. Promotion & Education. de (org. 2. BRAsil. (Publicación científica. Physis: revista de Saúde coletiva.). F. i. ed. Acesso em: 5 maio 2009. disponível em: <http://www. 3-5. 77-93./abr. rio de Janeiro. n. WestPhAl. tendência. 2007. 306 . CARVAlho. i. 557). p. m. edição especial. C.fiocruz. V. v. Buss P. Washington. p. Política Nacional de Promoção da Saúde: Portaria MS/GM n. p. ARouCA. 3. uma introdução ao conceito de promoção da saúde. 2000. el concepto de “campo de la salud”: una perspective canadiense. brasília. v.

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No presente capítulo vamos conhecer e discutir alguns mecanismos de operacionalização desta perspectiva “radical” da promoção da saúde (Ferreira.. [200?]. iremos debater as possibilidades e limites de um modelo de gestão para a promoção da saúde que emprega os princípios da participação e corresponsabilização da população. p. no qual uma constituição define e garante quem é cidadão. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha No capítulo anterior abordamos os aspectos teóricos e o movimento de constituição da promoção da saúde como política e como intervenção estratégica sobre os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. inversão da lógica presente nas organizações públicas. de um estado. “dizem respeito a uma determinada ordem jurídicopolítica de um país. tomaremos como referência experiências de inovação na gestão pública que vêm se desenvolvendo a partir dos anos 1980.11.. no Brasil. onde predomina o trabalho fragmentado e setorializado. Buss. valorização dos saberes técnicos envolvidos na formulação e implementação de políticas. 2003). segundo Maria Victoria benevides. Lenira Zancan. [e] que direitos [e] deveres ele terá [. Para tanto. . da interdisciplicidadania e direitos de cidadania. e que corroboraram a construção de mecanismos de gestão intersetorial e participativa por meio de processos de: 1. incremento da participação e organização social dos diversos segmentos da sociedade e na construção de redes de articulação e parcerias (zancan. 2.]. Em outras palavras. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. com investimento em recursos humanos conduzindo-os a uma atuação articulada. 4). A ideia da cidadania é uma ideia eminentemente política que não está necessariamente ligada a valores universais. mas a decisões políticas” (BeNeVides. 2002) por meio de programas e iniciativas voltadas para processos mais amplos de mudança social e garantia dos direitos de cidadania. 3.

visando cobrir todos os elementos essenciais do currículo. identificação e esclarecimento de termos desconhecidos. da gestão integrada de recursos e da utilização de múltiplas estratégias de ação (Bodstein. a metodologia aqui proposta difere do estudo de casos e da situação apresentada no capítulo anterior. a busca ativa e a síntese da questão de aprendizagem deverão ser realizadas ao final do próximo capítulo. estratégias e outros) capazes de fomentar o diálogo e enriquecer a discussão sobre o problema. Para a reflexão proposta. mais adequada ao seu contexto de prática. somando-se ao aprendizado das demais questões propostas nesta parte do livro. zancan. município ou região. Seguindo o roteiro de processamento. 3º passo – Resgate das memórias dos participantes da equipe. reproduzidos a seguir: 1º passo – Leitura da situação. cabendo “aos leitores”/grupos/equipes. que possa subsidiar as ações de promoção da saúde em desenvolvimento no seu serviço. 310 . pois. propomos que você faça a leitura e o processamento da situação-problema Município Saudável com seus colegas de equipe/trabalho. no processamento de uma situaçãoproblema serão gerados temas e questões de aprendizagem que orientarão a busca ativa por conteúdos (informações. com base em uma situação descrita.Q ualificação de G estores do sus naridade. Situações-problema são relatos sobre o cotidiano de atuação dos alunos elaboradas por equipe de especialistas. você deve discutir a situação seguindo os passos de 1 a 6. é uma metodologia que estimula uma atitude ativa do aluno em busca do conhecimento. Serão formuladas hipóteses explicativas dos problemas relacionados à situação discutida. Para início de conversa Antes de seguirmos no debate conceitual e revisitarmos as experiências e espaços institucionais de gestão intersetorial e participativa que foram se configurando no Brasil. 2002). pois não há definição prévia da questão de aprendizagem. Neste capítulo você terá oportunidade de definir uma questão de aprendizagem. da reflexão acerca da realidade surgirão os conteúdos que devem ser abordados no processo de formação. 2º passo – Identificação dos problemas propostos pelo enunciado. bem como o processamento de uma situaçãoproblema intitulada Município Saudável. definir qual questão entendem como fundamental para ser “respondida” por meio de busca ativa de referências da prática e da teoria. Em termos de estratégias pedagógicas. 5º passo – Destaque dos aspectos nucleares ou temas centrais da situação. 4º passo – Resumo das hipóteses. conceitos. 6º passo – Formulação dos objetivos/questões de aprendizagem. convidamos você a refletir e realizar algumas questões. Ou seja.

o representante da Secretaria de Planejamento e desenvolvimento urbano declarou sua dificuldade em participar do grupo na medida em que não identificou nenhum programa específico relacionado aos problemas definidos como prioritários. Considere mais importante o processo de construção. com base nesse levantamento. a busca ativa e a aprendizagem significativa do que os resultados deste exercício em termos de respostas à questão de aprendizagem definida. dependência química (drogadição) e gravidez na adolescência entre a população de jovens de 10 a 18 anos. Situação-problema: Município Saudável numa perspectiva intersetorial e participativa. Alguns problemas para o sucesso da proposta de gestão integrada foram discutidos. os representantes das Secretarias de educação e Saúde enunciaram a dificuldade de ter um diagnóstico da situação. A primeira ação do grupo foi a realização de levantamento dos diversos programas e projetos em desenvolvimento em cada secretaria voltados para a diminuição dos altos índices de abandono e repetência escolar. Paulo organizou uma oficina visando identificar as interações e estratégias comuns a serem pactuadas entre as diversas secretarias. a prefeitura de um município de médio porte instituiu um Grupo de trabalho (Gt) responsável por elaborar um projeto nomeado Município Saudável. o Gt foi formado por representantes das Secretarias de Saúde. seu secretário executivo. que convidou Paulo. Planejamento e desenvolvimento urbano e coordenado pela titular da Secretaria de Promoção Social. para dar continuidade à coordenação do Gt. pois cada um dos setores 311 . educação.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Procure definir uma questão de aprendizagem adequada ao seu contexto de atuação.

com a democratização do país e a promulgação da chamada “Constituição Cidadã” em 1988. Tais experiências expressam tanto a necessidade e o 312 . 2008. A intersetorialidade como mecanismo de ampliação do espaço público A partir da década de 1980 e. como cultura. nas relações entre o Estado e Sociedade. esporte e lazer. A representante da educação ainda ponderou que o problema de repetência ou abandono precisa ser visto em relação à história de exclusão que grande parte da população brasileira foi vítima até hoje: – Vocês sabem que 49% dos idosos são analfabetos no brasil. Paulo. intensificaram-se os processos de inovação nas políticas públicas. no caso da drogadição. em especial. foram propostas mais duas oficinas. impossibilitando avaliar conjuntamente os resultados que são alcançados pelos inúmeros programas em desenvolvimento. com vistas à continuidade do trabalho do grupo. com a emergência de experiências de gestão participativa e intersetorial em todos os cantos do país. mas não existem em outros. A integração do trabalho dos centros de saúde e das escolas num mesmo bairro ou comunidade é também um problema que precisamos analisar. sem clareza dos objetivos das oficinas. uma envolvendo os profissionais mais engajados dos diversos programas identificados e outra para troca de experiência com outras iniciativas municipais de ações integradas de políticas públicas. entretanto. o exemplo dado pela representante da saúde ilustra a complexidade do problema: – A informação coletada pelos agentes comunitários de saúde sobre escolaridade e gravidez na adolescência é irregular (depende da sensibilidade da equipe) e não possibilita comparações com os dados obtidos por meio das coordenadorias regionais de educação ou do dAtASuS. durante os anos 1990. houve ainda a ideia de realizar oficinas por bairro ou região do município no sentido de envolver a população e as entidades locais na discussão desses problemas e na busca de soluções integradas. eu acredito que devemos envolver também outros setores. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz.Q ualificação de G estores do sus tem bancos de dados e informações coletadas e disponibilizadas de forma diferenciada. existem equipes de controle da dependência química em alguns centros de saúde do município. são os avós e os pais dos adolescentes que estamos recebendo em nossas escolas e postos de saúde. optou por agendar um novo encontro do Gt para definir melhor as próximas etapas do projeto.

br/ obras/arquivo_152. A sistematização e publicação dessas experiências contaram com o apoio do Programa de Gestão Pública e Cidadania.polis. que reivindica um espaço de discussão dos indivíduos com as autoridades constituídas. com a (re)democratização do Estado ampliou-se o espaço público e emergiram novos atores. expressas no Relatório da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008).br/ . que mantém uma biblioteca virtual como relatos e dicas para uma gestão eficaz. disponível em http://www. estados e União – e entre setores e atores intramunicipais para garantia dos direitos constitucionais. “A prática da intersetorialidade aponta que não há receitas. São dessas duas referências que compilamos as experiências que irão ilustrar nossa discussão neste capítulo. erros e acertos”. com 20 experiências premiadas a cada ano.org.fgv.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde desejo de desenvolver ações intersetoriais como as dificuldades encontradas para criar formatos viáveis para a sua execução – em termos de políticas e desenhos organizacionais e gerenciais. Tais processos promoveram a emergência de novos espaços de participação. ao construir seu modelo dialógico de espaço público. até o ano 2005. Em outras palavras. acesse: • http://www. sim. uns em relação aos outros. Há. Nas palavras de Mendes e Akerman (2007. O que de fato se intensifica. Essa é então a ideia-força de uma sociedade democrática em que as políticas de atendimento às necessidades sociais são definidas visando ao bem comum e à garantia de acesso universal aos direitos de cidadania. nessa década e no início dos anos 2000. p.org. em especial dos mais pobres. metodologias consagradas ou evidências estabelecidas. leia a coletânea de artigos Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. algumas experiências. Porém. implica o reconhecimento da igualdade como um valor em si mesmo: a ascensão dos homens no espaço público coloca a questão da visibilidade desses mesmos homens. emergindo sempre que os homens agem numa ação coordenada. 96). são processos de interação entre os entes da federação – municípios. 313 Segundo hannah Arendt (1995). tentativas. muito já se experimentou.polis. e refletir sobre as lições da prática pode oferecer novos e bons caminhos para a concretização do direito à saúde. a esfera pública – ou “espaço associativo” – é o lugar do exercício da liberdade.br/ inovando/ • http://www.pdf Para mais informações. Jürgen Habermas (1984). negociação e pactuação de programas e políticas e de definição de prioridades na alocação dos recursos. afirma que a modernidade emerge com a promoção do social ou de uma esfera pública autônoma. de forma que suas demandas sejam legitimadas publicamente. que instituiu em 1996 a premiação de inovações na gestão de unidades subnacionais. Não vamos aqui superdimensionar os avanços e as conquistas das últimas décadas. Outro apoio importante vem do Instituto Polis. e de suas demandas. ainda há muito por fazer considerando os dramáticos quadros de desigualdades nas condições de vida e iniquidades de todas as ordens. a exemplo do orçamento participativo e outras modalidades de escuta de demandas e vocalização de interesses da população.

Q ualificação de G estores do sus A intersetorialidade como mecanismo de governança Governança é um termo empregado para compreender as novas configurações institucionais voltadas para a ampliação da participação da sociedade na gestão das políticas públicas. público ou privado. normas e sistemas que contribuam para aumentar a eficiência da sociedade. a democratização e o fortalecimento da cidadania. de um lado. facilitando as ações coordenadas. da sociedade e dos entes privados para o sucesso das políticas públicas. do ponto de vista da governança. Já os sistemas de participação cívica dizem respeito 314 . Isso seria também responsável pela ampliação do espaço público por “desenvolver o capital social e criar as condições necessárias a uma atividade econômica e política eficaz” (levy. 2002. dispõe dos conhecimentos ou recursos necessários para resolver sozinho o problema” (levy. tais como confiança. 2002. encontraria a possibilidade de novos arranjos institucionais para vencer os desafios de desenvolvimento econômico e social. 180). Por ora aceitemos uma definição genérica: “governar. porque nenhum ator. p. é sempre um processo interativo. Há muitas concepções e definições que atribuem maior ou menor ênfase ao papel do Estado na regulação dos processos de negociação entre distintos atores – governamentais e não governamentais. Desta concepção de governança resultam novos processos de gestão que têm como ênfase a mobilização dos diversos recursos do governo. p. o capital social refere-se a algumas características relevantes da organização social. as noções de capital social e sistemas de participação cívica servem para discutir as possibilidades de cooperação social visando ao bem comum. 180). de outro. Para Putnam (2005). A incorporação de novos atores na arena política possibilitaria.

os clubes esportivos. Exemplo desse impulso e participação são movimentos como a Ação da Cidadania Contra a Fome. 1997. é importante nos determos em alguns temas recorrentes que se traduzem em mecanismos de garantia de maior ou menor sucesso.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde às organizações institucionais da sociedade. Vale ressaltar que não estamos defendendo aqui uma substituição ou mesmo complementaridade nos papéis do Estado e da sociedade civil na realização das políticas públicas frente à pobreza e às desigualdades sociais. com entidades de outros setores e com diferentes instâncias de poder da organização social [. privado e voluntário podem. programação e operacionalização [. O que se afirma é que a sociedade civil deve participar ativamente na garantia dos direitos sociais.. a Miséria e pela Vida ou Contra o Trabalho Infantil. incluindo as associações comunitárias. de fato. mas não eram exercidas de fato. Negociação e pactuação Os atributos necessários à gestão de políticas públicas na perspectiva da promoção da saúde não diferem daqueles observados para os gestores da saúde em geral: autonomia na avaliação. Tais responsabilidades já existiam em forma de leis. Assim. as cooperativas. É imprescindível.. conduzir ao fracasso. em que o Estado assume responsabilidades no âmbito da segurança alimentar e da fiscalização de empresas nas suas relações de trabalho.. a possibilidade de cooperação entre os membros de uma comunidade depende do grau de desenvolvimento dos sistemas de participação. manter um espírito crítico em relação a estas novas institucionalidades. apreendidos das experiências em curso. observando o princípio de que somente o Estado pode garantir um novo pacto político de inclusão que tome por base a cidadania.] capacidade de interagir com grupos da comunidade. p. grifo nosso). pois as tensões e dificuldades nas relações entre as instituições da sociedade civil e as insuficiências das instituições que fazem o elo entre os setores público. os sindicatos e os partidos políticos de massa. 187.] um negociador (santana.. cabendo à sociedade civil impulsionar a capacidade reguladora do Estado. 315 . todavia. Nesse sentido. Iniciativas como estas foram impulsionadoras da mobilização social e da expansão das responsabilidades também da sociedade civil e do mercado com as necessárias mudanças no padrão de gestão pública e de desenvolvimento brasileiro – tradicionalmente autoritário e excludente.

nas instâncias de pactuação entre municípios. os processos de negociação trazem ganhos para todos os atores envolvidos: socialização de informações assimetricamente distribuídas. estados e União. com a constituição de novos espaços de negociação e pactuação. potencialmente divergentes. criando as condições necessárias para a participação ampla de todos os atores e grupos sociais envolvidos. para um ponto no qual um acordo pode ser estabelecido. mas também. Você já conhece bem os limites e contingências desses processos de negociação! Entretanto. como processo de disputa de posições e interesses divergentes – e por vezes incompatíveis –. Isso é vivenciado cotidianamente nos conselhos municipais de saúde. portanto aberta e sem controle absoluto de nenhuma das partes. Um bom gestor é aquele capaz de analisar e interpretar o contexto social. reconhecimento da complexidade dos problemas e ganho de aprendizagem da organização para lidar com as incertezas (santana. em relação aos processos de tomada de decisão em políticas públicas intersetoriais. Quais eram os atores envolvidos? Quais as disputas em pauta? reflita sobre o processo e os resultados positivos e negativos para a população. A negociação como processo de interação entre esses atores torna-se um instrumento gerador de consensos capaz de sustentar ou viabilizar propostas de ação conjuntas. para o sistema de saúde. qual é o lócus de negociação? Quais são os atores e interesses presentes no processo de negociação quando o que se quer é promover saúde? Para refletir Pense em uma situação de negociação que sua equipe já vivenciou no campo da promoção da saúde.Q ualificação de G estores do sus Negociação pode ser descrita como um processo no qual as partes envolvidas deslocam-se de suas posições originais. nas instâncias de regulação e controle dos setores de prestação de serviços privados e entre os gestores dos serviços e fornecedores de insumos. No âmbito interno do sistema de saúde. 1997). acordos e consensos enfrentam inúmeras dificuldades em função da diversidade de interesses e valores em disputa. define os limites do que pode ou não ser negociado. convivência entre atores heterogêneos. por sua característica horizontal. o que você faria de diferente hoje? 316 . De toda forma. político e institucional.

não se expressam em nossos sistemas de informação. uma efetiva apropriação dessas informações por parte da sociedade. O autor considera que a informação relevante é aquela que impulsiona o exercício da cidadania e amplia a capacidade de a população realizar escolhas e. a heterogeneidade e a diversidade de condições de vida e saúde – ou de necessidades de saúde – do contexto brasileiro em geral e de cada localidade em particular. gov. e bastaria usarmos o bom senso. Acesse o Portal da transparência e verifique o volume de recursos repassados pelo governo federal ao município nos últimos quatro anos em relação ao problema/indicador selecionado. Isso parece simples. sem que haja. nas metodologias de sistematização. 317 . uma questão enunciada é a fragmentação e incompatibilidade dos sistemas de informação disponíveis nos diversos setores da gestão pública. é um problema extremamente relevante quando se busca atuar na promoção da saúde no sentido de mudanças na qualidade de vida. Ladislau Dowbor (2003) oferece uma ótima discussão sobre a proliferação de informações por intermédio de inúmeras iniciativas. reflita sobre as desigualdades sociais e eleja um problema ou tema prioritário para a promoção da saúde em seu território de atuação. Veja os dados da Pnad 2007 do seu estado e região.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Democratização da informação Na situação-problema Município Saudável. leia o texto “informação para a cidadania e o desenvolvimento sustentável”. com uso de diversificadas tecnologias da comunicação. está no ordenamento da informação. apoia a formulação de políticas socialmente justas e ambientalmente sustentáveis. No entanto. no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. claramente. no desenvolvimento de capacidade gerencial que torne a informação relevante acessível aos atores que tomam as decisões. levando-nos a perguntar: para que e para quem estas informações são necessárias e relevantes? Para praticar 1.br/bitstream/123456789/ 2510/1/informacao__ cidadania_desenvolvimento_ sustent%25c3%25A1vel. 4.pdf Apresentamos os sistemas de informação na Parte V deste livro. Não pela ausência de dados. clique no ícone Cidades e conheça o histórico e os indicadores disponíveis para seu município. reflita sobre sua prática cotidiana e responda: quais dos sistemas de informação disponíveis para o diagnóstico das condições de vida e saúde você utiliza em seu cotidiano de trabalho? 3. Segundo Dowbor: O desafio. contudo. mas por sua “parcialidade” e “fragmentação”. Justifique sua escolha. A complexidade. no momento em que dela precisem (dowBor.cgu. Para apoiar a realização desta atividade. de ladislau dowbor (2003). p. Faça uma consulta ao site do ibGe. 2003. Quais as principais estratégias enunciadas para construção e disponibilização de informações que privilegiem a participação da sociedade nas decisões em políticas públicas? 2. 4). pelo contrário. que se encontra em https://bvc. por outro lado.

é um modelo que influenciou diversas outras experiências de gestão municipal no país. a constituição de um Conselho de Administração com representantes de todas as regiões. em Pernambuco. educação e trabalho e renda. A experiência de Camaragibe. que pode ser considerado um precursor do Programa de Saúde da Família e posteriormente na Estratégia Saúde da Família. no Pará. com o Programa Bolsa Familiar para a Educação pode ser considerada precursora do Programa Bolsa Família. Nesta experiência. com a divisão do município em regiões administrativas. A experiência de Belém. na perspectiva da promoção da saúde. a construção de diagnósticos participativos e levantamento de demandas vis-à-vis a definição pactuada de prioridades. a territorialização. As lições aprendidas nestas experiências orientaram a formulação das políticas atuais de enfrentamento das iniquidades sociais. Buscou atuar num dos problemas sociais de maior relevância para o exercício da cidadania 318 . A experiência de cogestão na Secretaria Municipal de Saúde no período 1993-96 ensejou a criação do Conselho Municipal de Saúde e subsidiou a formulação de uma proposta de gestão governamental participativa mais abrangente – o Programa de Administração Participativa. Uma das proposições oriundas desse processo de ampliação da participação em Camaragibe foi o Programa Saúde da Comunidade. com a criação de conselhos setoriais para acompanhar a implementação das ações definidas. apresentaremos neste tópico experiências de gestão municipal que incorporaram estratégias participativas e intersetoriais no início dos anos 1990 no Brasil. carro-chefe da política social do governo Lula. é uma primeira referência importante na construção de alternativas de gestão municipal no contexto da descentralização administrativa com intensificação dos processos de participação de diversos setores governamentais – em especial saúde.Q ualificação de G estores do sus Experiências inovadoras de gestão municipal pós-Constituição Cidadã Como enunciamos.

Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde – o acesso das crianças de áreas rurais e das periferias da cidade à educação –. Seu processo de implantação e sua estrutura de gestão estão centradas na intersetorialidade e na participação ativa dos corresponsáveis pelo atendimento dos problemas geradores e das consequências da violência doméstica. desenvolvida em Volta Redonda.br Outra importante iniciativa foi a Casa da Mulher Bertha Lutz. hoje uma das 319 . a prioridade foi ampliar o acesso das meninas à escola como determinante para a melhoria da saúde materna. Esta iniciativa reúne os setores da saúde. tanto no atendimento às demandas das mulheres e de outros segmentos que sofrem discriminação e violação de direitos como no enfrentamento das violências em geral. segurança pública. em 2000. um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs). A parceria entre estes distintos atores garantiu a efetividade da proposta.pnud. justiça. com a contrapartida de manter as crianças na escola. mediante a concessão de bolsa às famílias em situação de extrema pobreza. 18 metas e mais de 40 indicadores visando reduzir a pobreza e atingir o desenvolvimento sustentável em 25 anos. de 1990 a 2015. Pode-se considerar esta iniciativa como precursora das políticas mais abrangentes. assistência social. 191 países assinaram o compromisso. no Estado do Rio de Janeiro. Era também uma estratégia de combate ao trabalho infantil. associações de mulheres. acesse http://www. este consenso mundial resultou das grandes conferências internacionais dos anos 1990.org. entidades de atenção aos problemas de alcoolismo e drogas. Para mais informações. a partir de 1993. profissionais da psicologia e outros. No caso de Belém. que tem oito objetivos. pioneira no tratamento da questão da violência doméstica e no reconhecimento desta como um problema de saúde pública. prevenção da gravidez na adolescência e da desnutrição infantil.

buscando integrar os territórios de exclusão à cidade. no Estado de São Paulo. A experiência de Santo André. onde há concentração de pobreza e baixa qualidade de vida. como a do Orçamento Participativo ou as iniciativas de Cooperativismo que Porto Alegre e outros municípios experimentam na perspectiva de reestruturação dos processos produtivos em direção a uma economia mais solidária e sustentável. estratégia lançada pelo governo federal em 2008. mesmo porque isso seria impossível frente à amplitude e diversidade de nosso território nacional. com o Programa Integrado de Inclusão Social. direcionando os recursos para áreas desassistidas do município. é um programa que se assemelha à proposta dos Territórios da Cidadania. Muitas outras experiências poderiam ser aqui destacadas. 320 . Neste sentido.Q ualificação de G estores do sus principais causas de morbimortalidade da população brasileira e uma das prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde. O programa abrangeu da oferta de infraestrutura básica à capacitação para geração de renda. este programa orientou-se pela focalização ao priorizar territórios e grupos populacionais específicos. traz a ideia de articulação de todos os setores da prefeitura. Mas não pretendemos ser exaustivos. O que se pretendeu foi revisitar o período de abertura política nas administrações municipais e trazer à discussão os mecanismos de gestão intersetorial e participativa que foram sendo desenhados e que têm influenciado a formulação das políticas públicas no país. Mesmo com uma gestão integrada e abrangente.

com a implantação do SUS e os seus princípios de universalidade. cidadessaudaveis. estão em jogo aspectos favoráveis e desfavoráveis para a adoção da proposta de municípios/cidades saudáveis no Brasil. Acesse http://www. criminalidade. Entre os aspectos favoráveis destacam-se: o processo de democratização do Estado a partir dos anos 1980. insalubridade.br/cepedoc. pobreza. equidade e controle social e os avanços no processo de descentralização de poder para os municípios da federação. Para Sônia Ferraz (1999). organizado pela Faculdade de Saúde Pública da uSP.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Para refletir A organização do SuS e sua gestão descentralizada contribuem para uma efetiva aproximação entre estado e sociedade na produção de políticas públicas? os espaços institucionais de representação. institucionais e comunitários para melhorar a saúde da população. 321 . a Constituição de 1988. Quanto aos aspectos desfavoráveis. mobilizar os recursos sociais. mais recentemente. 3. 4. que inscreve um conceito ampliado de saúde. a autora enumera: a herança da política centralizadora e clientelista. concretizar o monitoramento e cumprimento das metas para o sucesso da equidade em saúde. convocar e coordenar os setores institucionais e organizações locais. das comunidades e ambientes saudáveis. apoia municípios e comunidades que ingressam no Movimento por cidades Saudáveis. De acordo com Odorico Andrade (2006). formado em 2000 por integrantes da oficina Permanente de cidades Saudáveis.org. com alta densidade demográfica. 5. a cultura política de ação setorial com o centro de estudos. desigualdades intra e inter-regionais e iniquidades em saúde é o chamado Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis e. organiza e divulga informação sobre projetos de melhoria de qualidade de vida nas cidades. 2. negociação e interlocução do SuS se constituem em arenas públicas no processo de tomada de decisão? O Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis Uma das estratégias de reorientação das políticas públicas para o enfrentamento das contradições vivenciadas nas cidades. Pesquisa e documentação (cepedoc) cidades Saudáveis. em São Paulo. fazer da saúde uma prioridade e um objetivo fundamental da gestão pública. asp para mais informações. um município saudável é aquele que tem um compromisso manifesto em: 1. negociar propósitos de saúde sem reduzi-los somente a metas de cobertura dos serviços.

organizado por Ana Sperândio (2003). 322 . com recursos do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (Pnud) e apoio da Opas-Brasil. de luiz odorico Monteiro Andrade (2006). • “intersetorialidade: reflexões e práticas”. Muitas experiências poderiam ser destacadas como precursoras das mudanças na organização dos sistemas de saúde. definição de uma agenda de ações com corresponsabilização dos setores da administração e da sociedade e convergência de recursos. • “cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão”. influenciando mudanças mais gerais no padrão de gestão pública dentro e fora das localidades em que ocorreram. cujo primeiro número foi dedicado ao tema dos municípios saudáveis (Brasil. indicamos as leituras a seguir.abrasco. a cultura sanitária de programas verticais e a hegemonia do paradigma médico-assistencial (Ferraz. Foram experiências como estas que possibilitaram a abertura. do Projeto de Promoção da Saúde. mecanismos internos de monitoramento e avaliação que subsidiem constantemente a tomada de decisão e a aferição de resultados visando à sustentabilidade das ações. a instabilidade políticoadministrativa em todos os níveis. de lenira zancan (2003). organizado por rosilda Mendes e Juan carlos Aneiros (2007). Fortaleza e Crateús (Ceará). de rosilda Mendes e Marcos Akerman (2007). elas podem ser adquiridas pela Abrasco (www. Deste Projeto resultou uma publicação intitulada Promoção da Saúde. Mais recentemente.br). 1999). realização de diagnóstico participativo das necessidades e potencialidades locais num processo de democratização da informação e produção de novos conhecimentos/consensos sobre a realidade local.org. Tais mecanismos podem ser assim resumidos: 1. • A saúde e o dilema da intersetorialidade.Q ualificação de G estores do sus duplicidade de projetos e disputa por recursos. como Manguinhos e Vila Paciência. no município do Rio de Janeiro. no livro O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. Para aprofundar o debate aqui proposto. e tantas outras voltadas para a promoção da saúde em contextos e territórios de vulnerabilidade social. em 1998. as experiências da Rede de Municípios Potencialmente Saudáveis. são referências no desenvolvimento de mecanismos de gestão intersetorial com o protagonismo do setor saúde. Dionísio e São José do Goiabal (Minas Gerais) são exemplos presentes na literatura sobre o tema. caso não encontre estas referências nas livrarias. de Sônia terra Ferraz (1999). coordenada pelo Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social (Nusp). 3. 1999). relacionadas nas referências do capítulo: • Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. a Rede Pernambucana de Municípios Saudáveis. criação de espaços institucionalizados de discussão e pactuação de prioridades e formas de ação integradas. a exemplo dos fóruns e conselhos de saúde e de desenvolvimento social. 2. no livro Promoção da saúde e gestão local. e 4. Curitiba e Chopinzinho (Paraná). parceria entre a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e o governo do estado. no interior do Ministério da Saúde. Campinas e Motuca (São Paulo). que tem apoio da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas). tendo em vista os princípios da promoção da saúde.

iea.br/home/estatistica/economia/perfilmunic/ cultura2006/default. em geral. o. São Paulo: instituto de estudos Avançados da universidade de São Paulo.inovando. disponível em: <http://www. V. disponível em: <http://www. l. 2006. Cidadania e direitos humanos. mais recentemente. [200?].br/dotlrn/clubs/territriosrurais/ one-community • http://www.gov.gov.br>. A saúde e o dilema da intersetorialidade.shtm • http://www4.br • http://www. 323 . in: AReNdt. 1.br/ • http://www. m.br/iea/textos/ benevidescidadaniaedireitoshumanos. referências no debate do próximo capítulo.pdf>. AReNdt. da Gestão Social. Acesso em: 29 abr 2009. A condição humana.php Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo. Qual o papel do setor saúde e.ibge.org. da promoção da saúde – de dialogar com as estratégias do chamado Desenvolvimento Local Integrado e Sustentável (Dlis) e. consulte também os sites: • http://www.gov. 2004.usp.fiocruz.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde No fim da década de 1990 e nos anos 2000.cidadessaudaveis.br/cepedoc. São Paulo: hucitec.pnud.polis.br/participanetsus_novo/ • http://dtr2004. 1995. h.fgvsp. Relatório da oficina do GT Promoção da Saúde e Dlis.br/dab/caa/estudos. Para consolidar seus conhecimentos converse com profissionais ou amigos que participam da gestão pública e pesquise em fontes secundárias informações sobre o seu município que lhe permitam responder às questões que seguem. BeNeVides. da atenção básica nestes processos? busque subsídios nos sites e bancos de dados relacionados a seguir.abrasco. em especial. pode-se observar a tendência do Movimento de Cidades Saudáveis – e. iniciativas e prioridades de atuação em sua região.org.asp Referências ABRAsCo. • http://www. As esferas pública e privada.br • http://www. rio de Janeiro. Atualmente. ANdRAde. h.ensp. org. São Paulo: Forense. m. Pesquise os projetos premiados. Acesso em: 24 abr 2009. como estão os processos de ação intersetorial e espaços de participação no âmbito de seu território de atuação? Quais programas e estratégias de enfrentamento das desigualdades sociais e de saúde estão em desenvolvimento? 2.saude.territoriosdacidadania.org.

). 324 . 1. Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. cePedoc. 5-16.). 76. PutNAm. (Saúde em debate). in: sPeRâNdio. FGV. 2008. s.]: Abrasco. São Paulo: Pólis. in: ZANCAN. [S. R. g. l. 2007. O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. n. l. (oRg).Q ualificação de G estores do sus BodsteiN. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos.. 1. 2005. FeRRAZ.l. leVy. t. P. meNdes. 1984. A. A. Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. R. et al. p. CAmARgo JuNioR.]. informação para a cidadania e o desenvolvimento Sustentável.. doWBoR. rio de Janeiro: ed. Comunidade e democracia: (a experiência da itália moderna). m. (org. o que o desenvolvimento local tem a ver com a promoção da saúde. p. intersetorialidade: reflexões e práticas.). texto de apoio da unidade iii do Programa: desenvolvimento gerencial de unidades básicas do Sistema único de Saúde (SuS). brasília: Paralelo 15..cndss. os estados e a união. Programa Gestão Pública e cidadania/eAeSP/FGV. A negociação como instrumento de gerencia nos serviços de saúde. As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. ZANCAN. Buss. [S.]: Abrasco. C. As armadilhas da “concepção positiva da saúde”. ZANCAN. (org.. 248. cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão. Mudança estrutural da esfera pública. Promoção da saúde e gestão local. l. K. rio de Janeiro. (org. sANtANA. rio de Janeiro. disponível em: <http://www. e. n.fiocruz. 1999. rio de Janeiro: tempo brasileiro. J. 1997. brasília: opas. 2002. hABeRmAs. AKeRmAN. J.n. R. 63-76. m.pdf>. (org). 2002. (org. Physis: revista de Saúde coletiva. Acesso em: 17 abr 2009. Avaliação das Ações de Promoção da Saúde/dlis em contexto de pobreza e vulnerabilidade social.l. São Paulo: hucitec. meNdes.. 2002. 2003.). et al. FeRReiRA. v. in: ZANCAN. 2007. in: FeRNANdeZ. l.br/pdf/home/relatorio. p. v. R. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. P. 49-64. Adolescência Latinoamericana.. rio de Janeiro. J. in: CACCiA-BAVA et al. 2004. R. campinas: [s. Ganhar e ganhar: estratégias de negociação bem sucedidas entre os municípios. J. l.

de modo a ajudar você a identificar os problemas e as soluções para o desenvolvimento e melhoria da qualidade de vida de sua localidade ou região. . Assim. a problemática das redes e do controle social como estratégias de promoção da saúde e. por meio das conquistas de cidadania. Gestão social Gestão social é um tema recente. por nós concebidos como desenvolvimento do capital e desenvolvimento da cidadania. Outro trata da regulação social tardia. constitutiva da tensão entre os projetos societários de desenvolvimento em disputa no contexto atual. em particular nesta Parte IV. Um desses processos diz respeito à globalização da economia. a importância de criar uma cultura de avaliação das políticas e práticas em curso são os pontos que buscamos refletir. a gestão social é concebida e viabilizada na totalidade do movimento contraditório dos projetos societários. que se introduz na sociedade brasileira na década de 1990 em meio à tensão entre processos que marcam a realidade contemporânea. Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho Este capítulo tem por objetivo destacar e discutir conceitos. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Rosa Maria da Rocha. Lenira Zancan. com isso. A perspectiva da gestão social.12. categorias e estratégias metodológicas para a gestão em saúde que foram utilizados durante todo o livro. Pretendemos. o conceito de território no contexto do desenvolvimento local. introduzida no capítulo anterior. que mercantiliza e amplia os segmentos de atuação no social. fornecer o embasamento teórico. do Estado democrático de direitos e dos desafios da participação da sociedade civil. Compreendemos que a gestão social é uma construção social e histórica. por fim.

em que a atividade econômica passe a ser o meio e o bem-estar social o fim do desenvolvimento. políticos. sindicatos. administradores públicos. 326 . Para isso. a partir da redefinição da relação entre o político. universidades e representantes comunitários. O autor propõe a articulação entre empresários. entidades não governamentais e governos. Fischer (apud maia. programas e políticas públicas. movimentos sociais. viabilizadas a partir das necessidades e demandas apontadas pela população. que assegurem respostas efetivas à realidade das maiorias”. universidades. assim como a proposição e controle de ações e políticas a serem assumidas pelo Estado. 2005) indica que “o campo da gestão social é o campo do desenvolvimento social. a partir de múltiplas origens e interesses. A autora enfatiza o protagonismo da sociedade civil no sentido da identificação das necessidades e demandas. a gestão social diz respeito às “ações que intervêm nas diferentes áreas da vida social para a satisfação das necessidades da população. organizações não governamentais. Já Carvalho (apud maia. entre outros (dowBor. 2005). que se constitui como um processo social. a gestão social é viabilizada pelas políticas e práticas sociais articuladas e integradoras das diversas demandas e organizações populares. mediados por relações de poder. 1999). o econômico e o social. Dowbor (1999) remete a gestão social à transformação da sociedade.Q ualificação de G estores do sus Para Singer (apud maia. que se colocam desde a questão do ‘abandono de crianças’ até a questão da crise do trabalho”. através de projetos. 2005) relaciona gestão social e “gestão das ações públicas. pesquisadores. de conflito e de aprendizagem”. Nesta perspectiva. indica a necessidade da construção de um novo paradigma organizacional.

2004 apud maia. como projetos. 2005) quando de sua afirmação “sociedade contra o social”. No contexto atual. mediados por redes ou por interorganizações. ele é introduzido com uma perspectiva de despolitização das práticas sociais desenvolvidas. entre outros serviços oferecidos às pessoas e comunidades. 2005). são viabilizadas em nome da solidariedade. As práticas sociais. 1999 apud maia. voltada para o fortalecimento do capital e não da cidadania. podemos reconhecer que a gestão social também se apresenta como hegemônica. 327 . dadas as condições postas e impostas pelo projeto de um desenvolvimento hegemônico. especialmente a partir do chamamento à responsabilidade social – condição de extremo valor para o enfrentamento às expressões da questão social. ação voluntária. por influência americana e europeia (landim. 2005) por meio de ferramentas ou produtos. que são reconhecidos como objetos e não como sujeitos ou agentes deste fazer (nogueira. A gestão do social no desenvolvimento do capital é introduzida especialmente pelo denominado terceiro setor. tratadas fora do contexto societário mais amplo. balanço social. marketing social. valor importante a ser vivido pela sociedade. em crescente quantificação no território brasileiro. viabilizadora da qualificação e eficiência do trabalho e organizações do campo social. empreendedorismo. com o terceiro setor. responsabilidade social. em vista da caracterização do projeto societário do capital. que chegou ao Brasil e demais países da América Latina na década de 1990. provocada pelo desenvolvimento do capital. podendo ser facilmente identificada como uma “gestão contra o social”. entretanto. A gestão contra o social apresenta-se como estratégia tecnológica e instrumental. A ênfase está na reificação da técnica (BarBosa. 2004 apud maia. no qual a realidade é gerada. Porém. constrói-se fundada nas suas perspectivas. a dimensão social que se torna tema público da sociedade.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Nesta perspectiva de gestão social estão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. esse movimento acontece como estratégia de fragilização crescente da responsabilidade pública do Estado. Essa denominação foi mostrada por Ribeiro (apud maia. 2005). grupos e coletividades interessados. Desponta. que se institucionaliza nas práticas de reforma das empresas sociais e do Estado brasileiro introduzidas nesse mesmo período.

” O conceito de território tem sido utilizado nas ciências em geral. mas também pode ser determinado por uma demanda social hierárquica. isto significa que o gestor social em saúde e na perspectiva da promoção da saúde desenvolve habilidade de mobilização. com vontade política para exercer a prática cotidiana da democracia. na perspectiva da promoção da saúde. deve e tem a capacidade de intervir sobre as situações que afetam a qualidade de vida e saúde das populações. Nas ciências naturais. O gestor social de saúde.Q ualificação de G estores do sus Vale ressaltar que. Todo local. Território Segundo Santos (1998). sim. deve ter um consenso. interdisciplinares e participativos. um requisito-chave para a construção da viabilidade. transformando-se em um ator social com liderança técnico-política para melhorar as condições de saúde de nossas comunidades. permitindo construir uma visão coletiva que considere o respeito às diferenças. o gestor social de saúde pode. E neste sentido o gestor social de saúde deve ser capaz de reconhecer as potencialidades disponíveis do cenário para melhor desenvolver seus projetos em rede. grupos e coletividades interessados. mas. intersetoriais. apropriar-se dele. consumidor. Assim. serão necessárias ações de articulação e integração. cidadão depende de sua localização no território. o conceito foi formulado primeiramente no século 328 . nas propostas de trabalho. o que significa entrar em campos mais complexos. Outro aspecto é que o gestor deve evitar visualizar o problema de fora. Por outro lado. mediados por redes ou por interorganizações. na lógica da gestão social e no caso da saúde. facilitar e implementar projetos em rede. “Cada homem vale pelo lugar onde está: o seu valor como produtor. deverá promover. a visão muda e facilita a leitura dos outros interesses que por ventura possam estar de acordo ou em contraposição. Para implementação. O primeiro aspecto a ser considerado é assumir que o desenvolvimento de projetos é um campo da competência do gestor e este deve ter uma posição estratégica que permita viabilizar a transformação dos problemas de saúde de sua localidade. estarão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. Isto se deve não somente ao seu interesse. cidades e regiões. então.

fundamentado em estudos de botânica e de zoologia. O território significava também as condições de trabalho e a própria condição de existência de uma sociedade. a Sociologia o enfoca a partir de sua intervenção nas relações sociais. a Antropologia destaca sua dimensão simbólica. que fez a comparação entre Estado e organismo vivo. Assim. econômicas. ainda. finalmente. que prefere a noção de espaço à de território. sociais. 1984 apud sales.. ampliando-a até a escala do indivíduo (costa. Nas ciências sociais. na concepção de Ratzel. silva. Território significava uma área dominada por um determinado grupo de espécie animal ou vegetal. afirmando que os dois nascem. Pessoa.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local XVII. um dos elementos principais na formação do Estado. o Estado não existiria sem o território” (gomes. por isto. então. No entanto. silva. há diferentes enfoques de território: Enquanto o geógrafo tende a enfatizar materialidade do território. o conceito foi sistematizado no século XIX pelo geógrafo Friedrich Ratzel.. em sentido amplo. a necessidade de um diálogo entre as diversas áreas do conhecimento. A noção de território se apresenta para além do campo da geografia. silva. Pessoa. Esta visão colocou no centro de suas análises a necessidade de domínio territorial por parte do Estado. convocando esforços de diversos estudiosos das mais variadas áreas para uma melhor apreensão dessas concepções. 2006). ou seja. Pessoa. incorpora-o no debate sobre a construção da subjetividade ou da identidade pessoal. crescem e têm tendência a declinar ou até mesmo morrer. ligadas à concepção de Estado). 2006). entre outros. principalmente no estudo das sociedades ditas tradicionais (mais também no tratamento do “neotribalismo” contemporâneo). uma área dominada por alguém ou pelo Estado (gomes. 2006). é complexa e. rica no que diz respeito às relações sociais que se estabelecem em um dado local.]. Com as constantes mudanças políticas. Costa (2004 apud sales. percebe-o muitas vezes como um fator locacional ou como uma das bases da produção (enquanto “força produtiva”). a Ciência Política enfatiza sua construção a partir de relações de poder (na maioria das vezes. 2004 apud sales. 1984 apud sales. culturais e ambientais que vêm ocorrendo mundialmente. simbólico e psicológico. de modo que. hoje temos que considerar as diversas concepções de território: político. as questões que se referem ao território emergem com bastante vigor. Pessoa 2006) propõe. em suas múltiplas dimensões (inclusive a dimensão da interação sociedade/natureza) [. silva. a Economia. “O território era. A promoção da saúde em um 329 . e a Psicologia. e afirma que deva ser um diálogo interdisciplinar.

o termo territorialidade se apresenta como uma maneira de se apropriar. tendo em vista que as próprias condições de vida do lugar remetem diretamente a relação entre populações e lugares. dos moradores de uma determinada localidade. destacando o ambiente das relações. entre o lugar e a totalidade da cidade. Pois a partir do território vai-se além da visão micro ou do localismo reducionista. O conceito de saúde na Carta de Ottawa traz também esse marco. do território. Esta dinâmica está representada pela intervenção dos homens no território. assim como enfatiza as várias dimensões de ambiente.. p. 2003.Q ualificação de G estores do sus de seus campos de ação resgata estas dimensões na medida em que considera o território como cenários (settings). o território tem dinâmicas próprias da relação estabelecida entre sociedade/natureza em cada localidade. 38). Para refletir o território no nível local é construído muito mais no sentido de uma área-abrigo e fonte de recursos ou de um articulador de conexões ou redes de caráter global? Acreditamos que essa relação entre território-natureza-sociedade é inseparável. p.]. Nesse sentido. Segundo Koga (2003). 2003. como também pela possibilidade de seu alcance com outras dimensões [. entre pedaço e outro da cidade. portanto. p. mostra uma dinâmica da vida cotidiana das pessoas e.. entre a situação do lugar e as políticas que se direcionam à manutenção ou à transformação das condições de vida (koga. 330 . fazer usos da terra. ao introduzir um conceito muito ativo e interativo de saúde: “A saúde se cria e se vive no marco da vida cotidiana: nos centros de aprendizagem de trabalho e de lazer” (kickBuscH. em decorrência não somente das relações sociais estabelecidas no lugar cotidiano. o que se faz pelos significados e ressignificações que os sujeitos vão construindo em torno de suas experiências de vida em cada localidade (koga. criando e recriando significados em torno dessa apropriação que acontece no cotidiano. 1997. 56). também se expande para além dos limites geográficos: A dimensão territorial ganha concretude justamente pelo seu aspecto intrinsecamente relacional. 55).

e eu que trabalho na escola do bairro nunca ouvi falar desse programa bairro Saudável”. é nesse território que as relações entre uma dada sociedade e a natureza se expressam. organizou-se uma oficina e foram convidados os principais atores do bairro. intitulado Bairro Saudável. participando dos espaços comunitários também e trabalhando dentro da escola. há falta de comunicação entre nós e os profissionais do posto de saúde. do clube das Mães: “Mas nós também estamos desarticulados. surgiu um debate com base em questões acerca do programa implementado pelo posto de saúde.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Assim. Situação – Os programas de saúde. a coordenadoria de Saúde de área Programática (cAP) de um município de médio porte escolheu uma área geográfica onde a deterioração socioeconômica é grande para que se identificassem expectativas da população quanto às políticas de saúde locais. presidente da Associação. e ainda utilizam as pessoas para conseguir benefícios particulares. não temos nem espaço para debater”. Tânia. Por outro lado. os líderes fazem o que querem. João. Maria. para sensibilizar a comunidade. não respondendo às nossas necessidades. foi o primeiro a falar: “Vocês já estão com outra novidade e ainda não deram conta do bairro Saudável. mandam em tudo. nessa ocasião. no final das contas o que precisamos é de mais consultas”. não se tem informação e alguns representantes são apáticos e descrentes em relação ao governo municipal. merendeira da escola: “A gente não pode só culpar os políticos. os atores e o território interessada em avaliar as ações relacionadas à promoção da saúde. o território é o local concreto da realidade da vida coletiva. em nosso bairro faltam recursos para a saúde. é também onde as desigualdades sociais aparecem entre os cidadãos. 331 . mas assumir nossas responsabilidades como cidadãos. Para tal.

“redes sociais são redes de comunicação que envolvem a linguagem simbólica. sem canais reservados e fornecendo a formação de uma cultura de participação. realmente eu acho que é muito bom poder contar com a presença da cAP aqui no bairro. que são as estratégias utilizadas pela população para enfrentar seus problemas de 332 . Algumas vezes temos conflitos que não resolvemos. pensamentos e atitudes. os limites culturais e as relações de poder”. Vai ser preciso reavaliar inteiramente este programa”. que geram divergências e tensões. por se materializarem em redes de apoio social. São também consideradas uma medida de política social que reconhece e incentiva a atuação das redes de solidariedade local no combate à pobreza e à exclusão social e na promoção do desenvolvimento local. temos muitas dificuldades para trabalhar com a diversidade. com a apatia da comunidade e até dos professores da escola. nas últimas duas décadas. Esse segmento. como atuar em um território urbano que demanda intervenções. Para nós. organizando-os de forma igualitária e democrática e em relação aos objetivos que possuem em comum. As redes sociais são capazes de expressar ideias políticas e econômicas inovadoras.Q ualificação de G estores do sus Joana. as redes têm tido um sentido importante. minimizando o impacto ambiental. Para refletir com base na situação apresentada. da área da saúde pública. à globalização. com o surgimento de novos valores. Para Fritjof Capra (2002). à evolução da cidadania e à evolução do conhecimento científico sobre a vida. conectividade e descentralização das esferas contemporâneas de atuação e articulação social. numa alternativa prática de organização que possibilita processos capazes de responder às demandas de flexibilidade. As redes unem os indivíduos. considerando o bem-estar da população local e gerindo da melhor maneira os constantes conflitos de interesse? Redes O conceito de rede vem se transformando. que proporciona a ampla informação a ser compartilhada por todos. (diretora do posto): “de fato. é possível graças ao desenvolvimento das tecnologias de comunicação e da informação. sem falar na participação pouco clara de uns e outros líderes.

representam “um conjunto de participantes autônomos. em seguida na escola. Nas redes sociais. primeiro no âmbito familiar. apesar de o envolvimento das pessoas em redes existir desde os primórdios da história da humanidade. cada pessoa. De acordo com a temática da organização da rede. 2006). p. Sua relação com outros vai formando um todo coeso que representa a rede. tem sua função e identidade cultural. A autora ressalta. em sua localidade. 72). não se configurando como um ato isolado. mas um processo ativo de troca e reciprocidade em que todos participam e têm seu papel” (lacerda et al. é possível a formação de configurações diferenciadas que se modificam. As redes sociais. A rede social é mais que um grupo de pessoas. são as relações que as pessoas desenvolvem e mantêm que fortalecem a esfera social. são mutantes. que só nas últimas décadas o trabalho pessoal em redes de conexões passou a ser percebido como um instrumento organizacional. bem como os entraves da vida cotidiana. as redes de apoio social? como se configuram? como estão ou não articulados ao setor saúde e de que forma podem promover a saúde dos territórios em que você atua? 333 . na comunidade em que vivem e no trabalho. enfim. ainda. indivíduo. Para refletir como são. A própria natureza humana liga umas pessoas a outras e estrutura a sociedade em rede.. Já o “apoio social envolve o dar e o receber das relações. 2006). As pessoas estão inseridas na sociedade por meio das relações que desenvolvem durante toda sua vida.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local saúde-doença. unindo ideias e recursos em torno de valores e interesses compartilhados”.. segundo Marteleto (2001. é uma teia de relações em que os sujeitos se ligam por laços ou vínculos sociais (lacerda et al.

realizada em 1986. culminando na inscrição. da 9ª à 12ª. de acordo com as mudanças desejadas para a construção do SUS que queremos. A 12ª Conferência Nacional de Saúde (2004) afirma a necessidade de estimular e fortalecer a mobilização social e a participação cidadã nos diversos setores organizados da sociedade. assegurando a eles infraestrutura e apoio para o seu fortalecimento e pleno funcionamento. com a aplicação dos meios legais disponíveis. visando efetivar e fortalecer o controle social na formulação. regulação e execução das políticas públicas. A 8ª Conferência Nacional de Saúde. e que foram consolidadas na década de 1990. na Constituição Federal. principalmente para os setores de educação e saúde. nas conferências e nos conselhos de saúde. por terem sido estas fundamentadas na concepção da saúde como produção social e direito. A seguir destacamos algumas propostas emanadas das conferências por se constituírem desafios à consolidação e ao fortalecimento do controle social no SUS:  garantia de efetiva implantação dos conselhos de saúde estaduais e municipais. processos e resultados. 334 . os resultados de pesquisas e estudos apontam para uma crescente densidade organizacional da sociedade civil por conta do descompasso entre Estado e sociedade e da implementação de políticas públicas que objetivam a descentralização de recursos para a prestação de serviços na área social. reafirmam como indispensáveis a implementação e o fortalecimento dos mecanismos de controle social existentes. No Brasil. foi fundamental no processo por ter colocado no debate o aprofundamento dos grandes temas que subsidiaram a Assembleia Nacional Constituinte. da participação da comunidade como uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde. A trajetória das conquistas populares no Brasil tem sido importante para a mobilização social em defesa do direito à saúde.Q ualificação de G estores do sus Controle social Por controle social entende-se a participação da sociedade no acompanhamento e verificação das ações da gestão pública na execução das políticas públicas. A década de 1980 foi marcada por representar o momento de institucionalização das práticas inovadoras para o setor saúde. E as últimas conferências nacionais de saúde. avaliando os objetivos.

expandir a divulgação e o uso.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  consolidação do caráter deliberativo e fiscalizador dos conselhos de saúde. Trata-se de uma ação conjunta entre Estado e sociedade em que o eixo central é o compartilhamento de responsabilidades com vistas a aumentar o nível da eficácia e efetividade das políticas e programas públicos. pela população. criação e ampliação de novos canais de interlocução entre usuários e sistema de saúde e de mecanismos de escuta do cidadão. da Carta de Direitos do Usuário da Saúde e implantar o Portal dos Direitos do Usuário dos Serviços de Saúde. a participação da sociedade civil nos processos de planejamento. com vistas a fortalecer os laços políticos que garantem a sustentabilidade das ações em saúde. a diretriz foi fortalecer a participação e o controle social em todas as instâncias e junto aos agentes que fazem parte do SUS. portanto. como serviços de ouvidoria e outros. implantar o Sistema Nacional de Ouvidoria do SUS e. com composição paritária entre usuários e demais segmentos. Para refletir os gestores dos sistemas e serviços de saúde do brasil vêm trabalhando na perspectiva da gestão social em saúde. monitoramento e avaliação das ações da gestão pública e na execução das políticas e programas públicos.  reafirmação da participação popular e do controle social na construção do modelo de atenção à saúde. por fim.  aperfeiçoamento dos atuais canais de participação social. As medidas necessárias para garantir o controle social e a ação participativa seriam não somente dotar os conselhos de saúde de infraestrutura e apoio logístico para exercer seu papel no controle social como também apoiar a educação permanente de agentes e conselheiros para o controle social e a ação participativa. O controle social é. requerendo o envolvimento dos movimentos sociais considerados sujeitos estratégicos para a gestão participativa. Nesse sentido. acompanhamento. visando atuar nas manifestações objetivas das condições de vida de uma determinada população? como trabalhar de modo a integrar essas dimensões de gestão para que os determinantes locais e regionais possam ser incorporados à gestão dos sistemas de serviços de saúde? 335 .

por meio de uma participação cidadã. de modo a favorecer a ação territorial para melhorar a qualidade de vida e a saúde da população. O objetivo é avançar na construção de cidadania por meio do estabelecimento de agendas pelos atores locais e o Estado. o que criou um consenso mundial em torno da ideia de Saúde para Todos no ano 2000. Isto quer dizer: o que fazer? Como fazer? Com quem fazer? E. onde fazer? no contexto atual. Um dos marcos foi a Conferência de Alma-Ata. caracterizado pela globalização e internacionalização do mercado. impondo novos desafios. quais são as consequências no campo da saúde e como afetam o desenvolvimento? Que noções de saúde podem ser analisadas para compreender a saúde no desenvolvimento local? Neste sentido. mas por outro se implementam políticas que limitam este direito. a modificação nas formas de organização das respostas dos Estados foi determinada pela lógica da globalização do mercado e da cultura. que. A globalização implica um processo guiado pelas relações e dinâmicas macroeconômicas que têm impacto na conformação política dos Estados nacionais e dão homogeneidade à cultura. No que diz respeito à saúde.Q ualificação de G estores do sus Desenvolvimento local e saúde A vinculação existente entre saúde e desenvolvimento local vem sendo construída desde o final do século XX. em 1978. Alguns movimentos importantes foram realizados com o intuito de vincular os progressos científicos e políticos a melhorias na saúde das pessoas 336 . a compreensão da relação entre globalização e saúde é fundamental para avançarmos na discussão. por fim. para o exercício da política e a gestão dos territórios. por um lado há o reconhecimento da saúde como um direito. reconhecendo não somente os determinantes que atuam sobre ela no espaço local como também a importância de criar políticas públicas de saúde que permitam a inclusão social e a promoção da saúde. além de propor uma ampliação no acesso aos serviços de atenção. A partir dos anos 1980. Estes processos e seus efeitos no desenvolvimento e na vida das populações consideraram a saúde como um fator essencial para o desenvolvimento local. produzindo efeitos de exclusão social. reconheceu a saúde como um direito de todos e responsabilidade da sociedade.

youtube. organizada pelas Nações Unidas. permitindo ter uma visão mais crítica acerca do desenvolvimento e uma reflexão sobre a saúde. miséria. engloba um espaço de atuação que extrapola o setor saúde. a agricultura. social. movimentos esses voltados para mudanças no modelo de desenvolvimento econômico. expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos. Outro movimento foi o da promoção da saúde. As estratégias para a atuação em saúde se apresentam como: adesão voluntária aos programas existentes. que veio ao encontro dessa proposta. propiciar e fazer a efetiva participação social. desta forma. no sentido de construir políticas públicas saudáveis. chamou a atenção para o meio ambiente. chamando a atenção para o meio ambiente e o desenvolvimento. A ECO 92. ou abordagem coletiva (alcance) e individual que considera o respeito às diferenças. Preste atenção às palavras de Severn Suzuki. Prêmio Nobel de Economia de 1998. de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a saúde de todos os povos do mundo. com a promulgação da Carta de Ottawa. A proposta alcançou destaque especial na 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (1986).com/ watch?v=5g8cmWzoX8Q. a energia. durante a eco 92 – conferência das nações unidas. que teve como propostas Saúde Para Todos no Ano 2000 e a estratégia de Atenção Primária de Saúde e como objetivo os Cuidados Primários de Saúde. Outros aspectos que ganharam destaque no debate: pobreza. fome e bem-estar social). conferência realizada em 1992 no Rio de Janeiro. ela silenciou o mundo por uns minutos. criar ambientes favoráveis à saúde. Na Carta de Ottawa são retomados os princípios de AlmaAta. periodicamente formuladas nas conferências realizadas sobre o tema voltadas para a saúde e expressas em documentos que têm sido norteadores das ações. miséria. Os trabalhos teóricos de Amartya Sen. economista indiano. concebendo a saúde como produção social. que vem se enriquecendo com uma série de declarações internacionais. a água. merece destaque a Conferência de Alma-Ata (1978). da organização das crianças em defesa do Meio Ambiente. Ao aprofundar seus estudos sobre as economias dos países em desenvolvimento e as Acesse o vídeo Severn Suzuki speaking at UN Earth Summit 1992 – ECO 92 em http://www. fome e bem-estar social. desenvolver habilidades pessoais e reorientar os serviços enfatizando a promoção da saúde.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local e populações. a biodiversidade. apontando para uma articulação com o conjunto dos outros setores da gestão municipal. contribuem para uma nova compreensão desses conceitos (pobreza. político e também ambiental. o desenvolvimento sustentável e a saúde como áreas-chave para o desenvolvimento. 337 . pré-requisito para mudança. Neste sentido.

338 . sistemas locais de educação e oportunidades de debates e diálogos públicos. ele nos permite ressignificar a compreensão que tínhamos até então de que o desenvolvimento se dava pelo crescimento do Produto Interno Bruto (PIB). dá a ideia de uma participação social e cidadã que se apresenta como eixo central dos movimentos sociais em saúde. os indivíduos podem efetivamente moldar seu próprio destino e ajudar uns aos outros (sen. bem como analisar catástrofes na Índia. 2000. essa visão mais coletiva. juntamente com a noção de direitos e liberdade. 2000. governos e autoridades. até quando o suprimento de alimentos não é significativamente inferior ao de anos anteriores. Neste sentido. partidos políticos e outras instituições cidadãs. em Bangladesh. Segundo o Programa Delnet de Apoio ao Desenvolvimento Local (2008-2009):  As especificidades locais conduzem ao reconhecimento da existência de diferentes modelos de desenvolvimento local e. Para Amartya Sen. Esta abordagem permite reconhecer o papel dos valores sociais dos indivíduos. pelos avanços tecnológicos ou pela modernização social. pode ocorrer privação e fome. em matéria de desenvolvimento local. mas sim a falta de organização governamental para produzir e distribuir os alimentos. Sua conclusão é de que a escassez de comida não constitui a principal causa da fome. Ou seja.Q ualificação de G estores do sus condições de vida das populações mais pobres do planeta. p. 10). neste sentido. as estratégias de desenvolvimento local têm que ser construídas para um dado território como um instrumento capaz de ser flexível para se adaptar às contínuas mudanças de uma sociedade moderna. faz-se necessário perceber que. não há receitas milagrosas. na Etiópia e no Saara africano. O conceito de desenvolvimento apresentado por Sen deve ser compreendido como um processo de expansão das liberdades fundamentais relacionadas entre si. Esta compreensão permite observar simultaneamente o papel de instituições como o mercado e as organizações relacionadas. Os desafios são muitos. Ainda segundo o autor. Sen (2000) demonstra que. 26). “Com oportunidades sociais adequadas. “O desenvolvimento consiste na eliminação de privações de liberdade que limitam as escolhas e as oportunidades das pessoas de exercer ponderadamente sua condição de agente” (sen. pela industrialização. pelo aumento da renda pessoal. como acreditam os acadêmicos. e as soluções não são transferíveis de uma localidade para outra. p.

 Emerge uma nova filosofia de desenvolvimento local.  É muito importante pensar globalmente e atuar localmente. as estratégias de desenvolvimento local têm como objetivo o desenvolvimento e a reestruturação do sistema produtivo. estimulando e animando os cidadãos para que iniciem atividades com vistas à resolução de seus problemas. fomentar e consolidar o espírito de empresa.). 339 .  Os agentes das políticas de desenvolvimento local são as autoridades públicas.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  Na atualidade. a adequação da qualidade da mão de obra às condições do mercado. a adequação dos conhecimentos ao saber fazer empresarial. os empresários e os atores socioeconômicos locais – e não apenas a administração central do Estado e as grandes empresas. empresariais.  O êxito de uma estratégia de desenvolvimento local está condicionado pela disponibilidade de recursos (humanos. Antes. o aumento da capacidade de criação de empresas e de geração de emprego e a melhoria do nível de vida da população. consolidação de mercados e aquisição de tecnologia. o desenvolvimento local. com uma visão integrada e compatível entre meio ambiente.  As novas tendências tratam de combinar: atração de recursos externos. a passagem da cultura do subsídio à cultura da iniciativa empresarial) não podem ter lugar sem uma atuação conjunta dos agentes públicos e privados. levando em consideração o nível local e o global. o curto e o longo prazos. regional ou municipal não era pensado em termos de como alcançar um desenvolvimento geral integrado e sustentável de um dado território. necessidades sociais e economia.  A finalidade última das estratégias de desenvolvimento local é introduzir novas formas de comportamento na sociedade. e a mudança de atitude da população (estimulando a mudança cultural. como nos modelos tradicionais.  O desenvolvimento local depende muito da capacidade de criação das condições que favoreçam o aparecimento de novas empresas. financeiros etc.  O papel central de uma estratégia de desenvolvimento local é fundamentalmente: favorecer. técnicos.  As atuações referentes à melhoria de infraestrutura.

apenas reflita sobre as razões fundamentais que impulsionaram as políticas ou ações de desenvolvimento em seu território. responsabilidade sanitária. visando romper com a excessiva fragmentação na abordagem do processo saúde-adoecimento e reduzir a vulnerabilidade. na Política Nacional de Promoção da Saúde: integralidade. o setor privado e não governamental e a sociedade. que a promoção da saúde realiza-se na articulação sujeito/coletivo. clínica/política. equidade. portanto. integrada e intersetorial. setor sanitário/outros setores. persiste o desafio de organizar estudos e pesquisas para identificação. que foram definidas em Ottawa (organização Pan-americana da saúde. 11 e 12. No esforço por garantir os princípios do SUS e a constante melhoria dos serviços por ele prestados e por melhorar a qualidade de vida de sujeitos e coletividades. intersetorialidade. mobilização e participação social. público/privado. reduzindo a superposição de ações e. educação e comunicação e sustentabilidade. os riscos e os danos que nele se produzem. 1996). e que estejam mais associadas às diretrizes propostas pelo Ministério da Saúde. Avaliação em promoção da saúde Partindo dos conceitos desenvolvidos nos Capítulos 10. consequentemente. Mesmo com muitas iniciativas e propostas em desenvolvimento no Brasil e no mundo. análise e avaliação de ações de promoção da saúde que operem nas estratégias mais amplas. Vê-se. 340 . Estado/sociedade. é necessário introduzir a avaliação como um componente importante das iniciativas de promoção da saúde e desenvolvimento social. entende-se que é urgente superar a cultura administrativa fragmentada e desfocada dos interesses e necessidades da sociedade. compondo redes de compromisso e corresponsabilidade quanto à qualidade de vida da população em que todos sejam partícipes na proteção e no cuidado com a vida. aumentando a eficiência e a efetividade das políticas públicas existentes. que faça dialogar as diversas áreas do setor sanitário.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base nas definições do Programa delnet de Apoio ao desenvolvimento local (2008-2009). os outros setores do governo. Entende-se que a promoção da saúde apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantação de uma política transversal. informação. evitando o desperdício de recursos públicos.

entende-se que a avaliação deve centrar-se tanto na evolução deste processo como em seus efeitos na saúde e bem-estar da população (kickBuscH. este programa foi direcionado aos pais ou responsáveis por crianças e adolescentes vítimas de abandono. até 2004. de salazar. 2003). ortiz. e seu caráter inovador foi substituir medidas punitivas aos pais (previstas legalmente) por alternativas educacionais e promover a integração das famílias. mas genéricas do ponto de vista operacional. buscando a inclusão social e oportunidades de geração de renda. 2003) é fundamental na gestão social de um território. atividades e resultados que muitas vezes são implementados com base em propostas consistentes e justificáveis eticamente. Avaliar para quê? em uma determinada instância jurídica de um município de grande porte foi criado. vélez. mais 341 . apresentamos agora uma situação que contribuirá para você refletir sobre este tema. Assim. ortiz. participativas e intersetoriais contribui para o entendimento e o consenso em torno dos objetivos. negligência e violência. dos custos econômicos.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Ao conceber a promoção da saúde como um processo político de construção de competências para proteger e manter a saúde e controlar seus determinantes. e a cada dia crescem as demandas por decisões informadas como produto de estudos de efetividade. A necessidade de dispor de informação sobre a efetividade e o ganho social de intervenções em promoção da saúde é amplamente reconhecida na atualidade. avaliar os alcances da promoção da saúde relacionados ao êxito das políticas e intervenções. 1999). 1996. políticos e culturais (de salazar. com os fatores que determinaram seu êxito ou fracasso. A avaliação de iniciativas e ações multiestratégicas. vélez. beneficiou. o Programa escola de Pais (PeP). sociais. relevância e utilidade das políticas e programas (unión internacional de Promoción de la salud y educación Para la salud. Para refletir Quem participa dos processos de avaliação das ações em saúde em seu município? como podemos superar os entraves dos processos avaliativos nos projetos sociais de promoção da saúde e desenvolvimento social? Considerando que ainda é incipiente a cultura avaliativa de programas e ações dessa natureza. em 1998.

a uma comunidade geograficamente referenciada. gerou uma chamada para refletir sobre o papel da avaliação e sua relação com a equipe executora do projeto. segundo metas estabelecidas em comum. 2004. o PeP incluiu uma programação de nove oficinas de cunho informativoreflexivo-vivencial. brasília. A. 4. não pertencendo. Secretaria de Vigilância em Saúde. e avaliar todo o trabalho desenvolvido entre 2001 e 2004. (org. São Paulo: cultrix. portanto. in: CAttANi.Q ualificação de G estores do sus de 500 famílias. por meio de observação. Maria (membro da equipe desde o início do projeto): – Para que avaliar. Petrópolis: Vozes. d. realizava o acompanhamento de cada família. 2002. Porto Alegre: ed. da uFrGS. algumas dessas pessoas eram ou já foram moradores de rua. Além de vivências em grupo. Dicionário crítico sobre trabalho e tecnologia. 2002. BRAsil. 342 . e aí? norma (assistente social): – Qual o compromisso de pessoas externas com nossos objetivos? Seguiu-se um burburinho entre os demais integrantes da equipe… esse movimento. brasília. A percepção do coordenador do programa sobre a necessidade de buscar mais recursos para sua manutenção o motivou a contratar avaliadores externos para acompanhar a 8ª escola de Pais por três meses. CAPRA. que eram chefiadas em sua maioria por mulheres. 60 p. R. novas tecnologias de gestão – ntGs. Referências BRAsil. Ministério da Saúde. registro e análise. Ao comunicar esta decisão em reunião com a equipe do programa. A. As conexões ocultas: ciência para uma vida sustentável. A. foi surpreendido com alguns questionamentos. Plano Nacional de Saúde/PNS: um pacto pela saúde no brasil. se está dando certo? não se mexe em time que está ganhando! olavo (administrador e responsável pelo cronograma orçamentário): – como definir o “êxito de um programa” como esse? Vamos gastar mais dinheiro.). Para consolidar seus conhecimentos Faça a síntese da questão de aprendizagem definida no capítulo 11 em relação à situação-problema Município Saudável. 2006. F. Política Nacional de Promoção da Saúde. ed. leve em conta suas reflexões e o conhecimento por você construído durante esta Parte iV do livro. CARVAlho. entretanto. procediam de várias regiões do município.

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ilustrações: Gabinete de Artes (2011). V Funções gestoras e seus instrumentos .

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em essência. Assim. Em geral. monitorar. de imediato. reformar. Administrar recursos. procuramos neste capítulo especificar o âmbito que se pretende abordar. Apesar desse detalhamento. equipar seriam todas opções na perspectiva de uma primeira aproximação desse assunto. Gestão em saúde pode ser muita coisa. fazendo gestão da saúde? O que é gestão em saúde? Podemos ir adiante e usar algumas pistas. Fazemos gestão porque é preciso transformar a realidade. algumas perguntas mereceriam resposta: qual seria a finalidade da gestão? Colocar um serviço em funcionamento? Uma equipe trabalhando? Um sistema operando? Por quê? Para quê? Ainda assim. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória Pedro Ribeiro Barbosa Ao se trabalhar com gestão em saúde. fazer gestão envolveria planejar. em decorrência de problemas a resolver. Assim. além de outros. comprar. de fato. avaliar.13. inclusive clássicas. construir. contratar. restaria uma pergunta nada simples: como? Fazer gestão significa. Fazemos gestão em função de expectativas de um futuro melhor do que o presente. problemas que a sociedade tem e para os quais demanda soluções. contudo. . a maior referência ou propósito será compreender a importância dos problemas. essa primeira resposta corresponde ao senso comum sobre o que seja gestão. as condições materiais e mesmo imateriais. Mas será que assim estaremos. executar. de modo que fiquem mais próximos o significado e os conteúdos do trabalho nesse campo. desafios e necessidades de saúde para a gestão. Fazemos gestão com base em todos os processos já enunciados. considerando objetivos e metas preestabelecidas. inclusive simbólicas. ter foco em resultados.

fazer gestão significa identificar problemas. Vejamos esse processo com mais detalhes. e isso não é pouco. em todos os campos. Ou temos um problema quando identificamos a morte de uma pessoa aos 30 anos de idade e sabemos que ela poderia viver cerca de 48 anos mais. dito de outro modo. desafios. Essa é a tarefa dos gestores da saúde: propiciar e facilitar a organização da sociedade para que possamos enfrentar os desafios e superar os problemas que nos impedem de viver mais e melhor ou.Q ualificação de G estores do sus Fazemos gestão porque queremos um mundo diferente. infelicidades. para uma pessoa adulta. em média. Temos um problema quando sentimos frio e sabemos que é possível não ter frio. fundamentalmente. mesmo que seja idealizada. No que tange à saúde. e sabemos que deveríamos encontrar 120 x 80. Que tal vermos o que seria um problema? Temos um problema quando identificamos uma discrepância. necessidades. Desde sempre. um gap. incapacidades. praticamos gestão. A sociedade se move e pretendemos que seja na direção de melhores condições de vida. pois tinha uma expectativa de vida de 78 anos. com menos mortes. vida mais longa. 348 . Inicialmente. mesmo em repouso. na condição humana. queremos menos doenças. doenças. mais qualidade de vida. Temos um problema quando identificamos uma pressão de 160 x 110. algo como uma distorção entre uma dada realidade e outra possível.

com as técnicas atuais. Esse dado é suficiente para afirmarmos que há um problema? Já podemos dizer que não. uma vez que estamos em um sistema de atenção à saúde e não focados apenas no aspecto da cura. uma vacina com 100% de eficácia e disponível para todos). O nosso real problema. os problemas dependem de cada situação. pois o gap identificável seria outro que não a distância entre a doença e a cura. perante o conhecimento disponível (literatura) e/ou lógicas e práticas identificadas em outros hospitais. Mas. para muitos pesquisadores.3%. Qual o meu papel? O que a sociedade espera de cada um? O problema é.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória um problema pode ser definido como a discrepância entre o que se identifica e a situação possível. Qual? A diferença percentual entre a taxa encontrada e a taxa possível. que identificar problemas não é coisa trivial. 349 . seria. por exemplo. pois o problema teria se transformado em outro. Analisemos a seguinte situação: um hospital possui uma taxa de infecção hospitalar igual a 7. portanto. de algum modo. rapidamente. ao menos hoje.5%. a diferença entre o valor identificado e o valor possível de ser alcançado. Todavia. Seguindo o raciocínio: se depois de três meses. por ora.2%. Mas não temos disponível a solução “cura da Aids” ou a prevenção absoluta dessa doença (por exemplo.1% e 2. ou seja. pois teríamos alcançado o objetivo.4% e 5.4%. o problema poderia estar de fato entre a doença Aids e sua cura. no entanto. fiquemos por aqui. também situacional. também podemos responder que não. Há problemas identificáveis pelo senso comum. o problema teria sido superado? Sem entrar em detalhes. É preciso ir além: para esse mesmo tipo de hospital. uma taxa de 4. mas haverá aqueles que somente os profissionais reconhecem. nesse mesmo hospital. o problema. Fazer gestão começa. respondemos que sim. Portanto. com pacientes e patologias similares. O problema estaria entre a doença e seu controle. se transforma. em face de conhecimento já acumulado e/ou tecnologia disponível. por identificar problemas! Mas veremos. uma taxa de infecção entre 3. o que posso encontrar na literatura sobre expectativa de taxas de infecção? Quais taxas de infecção hospitais semelhantes possuem. No caso da Aids. pragmaticamente. portanto. inclusive mais complexo. vimos que podem ser encontradas taxas entre 4. mesmo que estejam em outro país? Pesquisando esses dados. tivéssemos alcançado. Morrer de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (Aids) seria um problema? Seguramente que sim. Agora podemos dizer que temos um problema. aquela que se deveria esperar.

mas apenas o registramos. postergar problemas e até mesmo descartá-los ou ignorá-los. Os problemas prioritários são aqueles que mais impacto geram na direção da realidade futura desejada ou possível. espontâneas ou incentivadas. para termos uma referência a mais. Tampouco é simples descartá-las. que podem ser postergados ou simplesmente esquecidos. outra face da gestão está ligada à capacidade de mobilizar tecnologias. mais facilmente saberemos separar problemas prioritários daqueles menos relevantes. de modo associado. Quanto mais clara for a visão que se tenha sobre um futuro desejável e possível. quando necessário. pensadas aqui de 350 . há técnicas que nos ajudam a selecionar e priorizar problemas. quanto local e mesmo intraorganizacional. Assim. mas com certeza elas estarão presentes. selecionar tecnologias: ambos são campos e tarefas da gestão. As complexidades. Como e por que fazemos isso? Por economia de tempo. A escolha será marcada por alinhamento de interesses. Fazer gestão é casar necessidades e demandas (sempre entendidas como problemas a serem enfrentados) com tecnologias. as mais ajustadas social e economicamente. e mesmo intraorganizacional.Q ualificação de G estores do sus Todo e qualquer problema identificado deve ser enfrentado? Mais uma vez a resposta é não. mantendo-as alinhadas aos problemas a serem resolvidos. A escolha sobre quais problemas selecionar não será naturalmente apenas técnica ou tecnicista. As tecnologias se transformam permanentemente e. Os problemas. abrangências e o alcance dessas funções serão distintos. Não exploraremos esse ponto. Elas encontram-se tanto num plano maior. Denominaremos essas possibilidades de tecnologias. Podemos identificar essas grandes funções tanto em plano nacional quanto em plano local. Estamos falando de políticas. Selecionar problemas de saúde e. não é simples identificá-las e selecioná-las. Aqui temos um ponto fundamental: priorizar problemas. dinheiro ou porque pouco ajudaria no alcance dos nossos objetivos maiores. nacional. precisam estar associados a possibilidades de resolução. que são conhecimentos aplicados para a solução de problemas. Fazer gestão é também saber selecionar problemas. obedecendo-se aos padrões técnicos baseados em evidências científicas. as necessidades que se manifestam sob forma de demandas. Problemas são ainda identificáveis como necessidades de uma pessoa. portanto. um grupo e mesmo de uma sociedade. Problema prioritário é aquele ou aqueles que dificultam ou impedem mais fortemente o alcance de uma realidade futura.

com internação de idosos –. será à sociedade. ao confirmar o acerto das escolhas anteriores e/ou quando demandar outras medidas. Mas vejam que o foco permanece todo o tempo na resolução de problemas. sejam eles frutos da necessidade de ajustes identificados na avaliação. Mais uma vez os ingredientes fundamentais são dados e informações. sejam outros demandados e selecionados. por intermédio de suas instituições e de distintos meios. como formulação e implementação de políticas. Para refletir Que problemas sanitários você identifica como prioritários em seu município ou localidade? Fazer gestão ainda será. um centro de saúde. Com a avaliação. resolver ou minorar. Ela seria a parte mais nobre da gestão. por exemplo) e externa.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória uma forma abrangente e mais livre. Em última instância. A intervenção realizada. isto é. que deveremos responder sobre os compromissos assumidos. A informação é o principal insumo da gestão. Fazer gestão em saúde é resolver problemas sanitários. de forma mais abrangente e em plano macro – o controle de pneumonias. executivos e legislativos. mais uma vez. sejam profissionais ou equipamentos. No plano sanitário será fundamental identificar o controle ou a superação do agravo assumido como problema. observar se os custos foram adequados e se a organização ou sistema está estável. eles serão identificados como doenças e mortes. avaliar o resultado da intervenção sobre o problema ou os problemas. mobilizando recursos que precisam ser adequadamente combinados entre si. em uma perspectiva já de prevenção e promoção. deveremos proceder a uma prestação de contas interna (se estivermos em um hospital. no plano micro – a cura de uma pneumonia – ou. economicamente sustentável. alcançou os objetivos esperados? Avaliar deve envolver várias dimensões. mas duas merecem destaque: a sanitária e a econômica. todas essas atividades envolvem uma forte e densa movimentação de informações. Naturalmente. uma rede. bem como aos decisores políticos. 351 . mas também como riscos em geral. No plano econômico. os problemas que deveríamos enfrentar. De maneira geral. finalmente. à sociedade. mas também com a organização do trabalho. Teremos novos problemas. Apenas por meio da avaliação saberemos se os resultados foram ou estão sendo alcançados.

Ela confere maior agilidade e flexibilidade à condução dos serviços de saúde. eficiência e os resultados tem documentação no mundo moderno. No entanto. centro de saúde. execução. a resolução dos problemas. Nesse caso. em especial. incentivos governamentais e. uma parte fundamental. qualquer que seja a situação. A relação entre autonomia. as decisões concentram-se no nível central. Na prática. A gestão da organização de saúde trata da adequada coordenação do trabalho individual e. no entanto. No modelo tradicional de gestão. Maior autonomia de gestão significa dotar os dirigentes de saúde de maior poder de decisão. diríamos que a gestão assume materialidade. avaliação e correção. Modelos fundados na maior autonomia de gestão devem resultar na conquista de maior estabilidade política para os serviços e hospitais. não se trata de um dogma. Por ora. Trata-se necessariamente de um “jogo de pesos e contrapesos”: mais autonomia. pois a própria organização (hospital. a autonomia de gestão é uma condição e um atributo básico de qualquer modelo. sobretudo. menos controle. sanitários. Serão vários os atributos a serem considerados para modelos de gestão de qualidade no cuidado. para o alcance dos objetivos. mas ela certamente deve ser considerada de forma específica em cada âmbito. Na gestão da qualidade. menos subordinação a um poder central. é também conhecido como PDCA (Plan: planejar. Não se deve. optamos aqui pela localização do campo da gestão em termos bastante amplos. e Act: atuar corretivamente). De imediato. diretrizes. policlínica ou uma rede de serviços) deve ser gerida sempre no rumo da resolução de problemas. como também responsabilizá-los diretamente pelo desempenho dessas organizações. A gestão organizacional é uma parte da gestão em saúde. que se torna mais grave ainda quando se trata de hospitais. O modelo centralizado torna os processos de tomada de decisão mais burocráticos e morosos.Q ualificação de G estores do sus Vejam que podemos falar da gestão como um ciclo que permanentemente se renova: planejamento. coletivo. Busca-se mais qualidade e segurança no cuidado aos pacientes e aos usuários dos serviços. Check: controlar. mais eficiência. no caso. Do: executar. aos gestores do sistema. que está distante daqueles que detêm informações relevantes associadas a tais decisões. a gestão será realizada por meio de alguma organização ou rede de organizações. pois a primeira 352 . estabelecendo condições mais efetivas para que essas organizações respondam a políticas. Essa é uma das principais causas do desempenho insatisfatório dos serviços de saúde. como no caso de um sistema municipal ou regional. confundir autonomia com soberania.

2. quanto às fontes e às origens desses recursos (se públicas ou privadas e para quais itens exatamente). respeitada a dimensão da qualidade da atenção. contratos de gestão e ainda controles externos. Atributos considerados para modelos de gestão 1. tais dispositivos devem ser operados por profissionais especialmente formados e competentes. Podemos considerar atributos a governança. a gestão das pessoas. quanto no da sociedade. a qualidade. prestação de contas e responsabilização.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória requer forçosamente a adoção de novos e enriquecidos dispositivos de acompanhamento. 3. que é capaz tanto de “empoderar” o sistema como de permitir que ele seja responsável perante demandas da sociedade e dos organismos superiores de gestão. a organização do cuidado. a inserção no SUS. dado que na prática são não apenas interdependentes. com base nas lógicas de maximização de recursos (eficiência). deve ser compreendido tanto no que concerne à dimensão do financiamento adequado (volume de recursos aplicados à saúde e em bases de equidade – recursos em volume suficiente para o funcionamento dos hospitais). instrumentos e práticas a estruturarem a gestão. A gestão organizacional deve ser operada por especialistas. esse atributo deve permitir a sustentabilidade (geração de equilíbrio econômico. mas. Governança: compreende um conjunto de dispositivos e práticas inerentes ao modelo. desde que estejam adequadamente contemplados nas bases legais e nas configurações dos sistemas. considerando-se aqui os incentivos implícitos e as vantagens/riscos potenciais do emprego de cada uma dessas modalidades. operando tanto os meios/recursos. Financiamento: esse atributo refere-se a toda a dimensão econômicofinanceira da gestão. Outros atributos devem ser considerados para novos modelos. a tecnologia da informação. a profissionalização gerencial. e ainda às modalidades de pagamento aplicáveis aos serviços. de modo que gerem os melhores resultados. Os atributos são compreendidos como recortes arbitrários. sejam conselhos superiores de administração. Mediante essas definições. o financiamento. quanto a gestão de resultados. tanto no âmbito do Estado. Profissionalização: a profissionalização da gestão compreende que esta deva ser configurada com dispositivos técnicos suficientes e adequados aos objetivos organizacionais. 353 . por vezes. também possuem limites pouco claros ou interseções entre seus campos. incluindo demandas de alavancagem ou investimento na organização) do empreendimento.

de eficiência e qualidade. altamente críticos e cruciais para o sucesso do trabalho organizacional. instrumentos e das práticas de atenção que viabilizem o cumprimento dos objetivos assistenciais do hospital. tem por objetivo subsidiar os processos de tomada de decisão de naturezas estratégica. Organização do cuidado: como atributo do modelo de gestão. os mecanismos de gestão de recursos humanos são. mais uma vez. esse atributo compreende o próprio perfil assistencial do serviço. essa gestão deve ser entendida como parte da própria gestão do trabalho. deve ser compreendida como aquela que “melhor medeia” o modelo propriamente dito de gestão. inclusão de incentivos gerais – ambiente. social etc.Q ualificação de G estores do sus 4.. como os relacionados a seguir. contratação e demissão (ainda que compartilhada e com base em regras sistêmicas). ocupando um papel estratégico como veículo para o processo de comunicação organizacional. com referência de mercado. sobretudo quanto a seleção. Alguns elementos são desejáveis nesse atributo: a gestão de rh deve possuir elementos de autonomia para os dirigentes da organização. • Acesso: capacidade das pessoas para obter os serviços necessários no lugar e no momento certos. Gestão de recursos humanos: a natureza da organização de saúde impõe que a gestão do trabalho seja fortemente dependente dos profissionais. Tecnologia da informação: é compreendida como suporte tecnológico. processar e gerar informações confiáveis. logo. valorização permanente do desempenho. processos participativos. pois estes são os mais responsáveis pela eficiência e a qualidade dos processos e resultados alcançados. gestão estratégica de rh. portanto. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. gestão de competências. em conformidade com padrões. portanto. 5. desenvolvimento profissional. integradas. sistemas de remuneração baseados em ganhos fixos + ganhos variáveis. horários flexíveis. salários dignos. por meio do qual os sistemas de informação são operados de modo a registrar. A organização do cuidado trata. tática ou operacional nas áreas clínica e administrativo-financeira. com os atributos relacionados à missão da organização. seleção e recrutamento flexíveis. Qualidade do desempenho do sistema de saúde • efetividade: grau com que a assistência. dos mecanismos. esse suporte deve contribuir para a integração informativa. em tempo oportuno. incluindo objetivos e metas de produção pactuados no sistema. 354 . cuidado com as pessoas (incluindo a saúde do trabalhador). outros atributos devem ser compreendidos como objetivos do serviço e envolvem naturalmente estruturas e processos que enriqueçam os modelos de gestão. 6. adequadas às necessidades e de fácil alcance e compreensão dos seus distintos usuários. 7. dispositivos para gestão de conflitos.

cict. selecionar e resolver problemas. Aqui tratamos de vários assuntos em síntese. 2009.fiocruz. Por isso. • respeito ao direito das pessoas: capacidade do sistema de saúde para assegurar que os serviços respeitem o indivíduo e a comunidade e estejam orientados às pessoas. Acesso em: jul. devemos assumir o campo da gestão em saúde como área que envolve conhecimentos profissionais específicos. Um destaque seria importante reforçar: fazer gestão significa identificar. disponível em: <http://www. este texto deve ser recebido como um “estimulante” para muitos estudos complementares. O foco não pode deixar de ser a melhoria das condições sanitárias. evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenções em saúde ou ambientais. interagindo e somando-se a tantas outras disciplinas e atividades do campo da saúde. • Adequação: grau com que os cuidados prestados às pessoas estão baseados no conhecimento técnico-científico existente. especialmente com a identificação de muitos atributos da gestão em saúde e que forçosamente merecem maior detalhamento. 355 . • Segurança: capacidade do sistema de saúde para identificar.br/index2v. ainda que dimensões de natureza burocrática e organizacional também sejam consideradas. Considerações finais Quando falamos de uma abordagem introdutória sobre os princípios de gestão em saúde é importante ressaltar o quanto é preciso aprofundar o tema. Referência PRo-Adess: projeto metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. • Aceitabilidade: grau com que os serviços de saúde ofertados estão de acordo com os valores e as expectativas dos usuários e da população.htm>. • continuidade: capacidade do sistema de saúde para prestar serviços de forma ininterrupta e coordenada entre diferentes níveis de atenção. Fonte: Pro-AdeSS (2009).Gestão em saúde: uma abordagem introdutória • eficiência: relação entre o produto da intervenção de saúde e os recursos utilizados.proadess. Finalmente.

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entre outras modalidades. na qual pode haver transferência de recursos tanto de um ente federativo a outro. tais como o seu objeto. Formulação de políticas e planejamento Regina Lúcia Dodds Bomfim Neste capítulo discutiremos a formulação de políticas e o planejamento como duas funções gestoras indissociáveis e pontuaremos sua importância para o SUS. e a capacidade de regulação do estado. . A implantação de políticas pode se dar por meio de ações e programas de governo. a capacidade que os entes federativos têm de assumir a sua execução. pois possibilitam e subsidiam a tomada de decisões dos gestores dos diferentes níveis de governo.14. A escolha da forma pela qual a política irá se concretizar deve estar vinculada a alguns aspectos relevantes. organização e operação do sistema de saúde. A formulação de políticas como parte integrante do planejamento estratégico A definição das políticas públicas é orientada pelas prioridades de governo e explicitada nos seus planos plurianuais. como de governos para entidades sem fins lucrativos. referentes a definição de prioridades. a partir: (i) de execução direta. (ii) por execução descentralizada via indução financeira. Como foi visto no Capítulo 3 da Parte I deste livro. Sua formulação deve ocorrer a partir de diagnósticos capazes de indicar as necessidades de investimentos e a forma pela qual irão se concretizar. a premência no alcance de metas. modelagem. a deliberação das políticas de saúde ocorre de maneira bipartite e tripartite e com a participação do controle social. (iii) por incentivos fiscais.

desenvolvido por Mário Testa. com a presença de agentes técnico-políticos e da população-alvo. Países baixos. itália e estados unidos da América. desde que fossem desenvolvidos planos 358 . Portugal. desenvolvida junto à Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal). ela deve ser discutida e formulada de maneira coletiva e participativa. com o objetivo de incentivar a cooperação econômica entre os países membros e reúne grandes nomes do pensamento desenvolvimentista latinoamericano. reuniu autoridades dos governos do continente americano. A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal) é uma das cinco comissões econômicas da organização das nações unidas (onu). por meio de suas representações. ou seja. Foi criada pelo conselho econômico e Social das nações unidas em 1948. reino unido. Um importante marco do planejamento em saúde foi a introdução na América Latina da metodologia do Centro de Estudos do Desenvolvimento da Universidade Central da Venezuela da Organização Pan-Americana de Saúde (Cendes/Opas). constituiu-se no modelo de planejamento e programação adotado nos países da América Latina por cerca de uma década. acertando um programa de financiamento voltado para a obtenção de apoio internacional para os países da América latina. Na saúde pública tem se tornado cada vez mais frequente a inclusão da formulação de políticas no processo de planejamento. que representava uma adaptação do modelo de programação econômico à área de saúde. ocorrida em 1961. fazem parte da cepal: canadá. A conferência de Punta del este. Além dos países da América latina e caribe. espanha. França. O estudo que originou essa metodologia.Q ualificação de G estores do sus Parte-se do princípio de que a formulação de políticas deve envolver o conjunto de atores interessados na sua concretização. Japão.

à época. os planos nacionais de desenvolvimento. definida sob a égide da eficiência. por meio do informe “Problemas conceptuales y Metodológicos de la Programacion de la Salud”. até então. não existia um Sistema nacional de Saúde estruturado. esse programa ficou conhecido como Aliança para o Progresso. A implantação da metodologia trouxe a necessidade da figura do planejador. que era o técnico que dominava os conhecimentos sistematizados voltados para a utilização eficiente dos recursos e que passou a ter função central na tomada de decisões relativas à priorização de atividades a serem implementadas. ficando a assistência médica previdenciária a cargo do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) e as ações de saúde pública ligadas ao Ministério da Saúde. para priorização dos problemas. com algumas dificuldades. uma vez que não existia experiência acumulada que desse conta da elaboração de planos nacionais de saúde. publicado em abril de 1965. educação. a transcendência do dano ou agravo (medida pela relevância do agravo. Assim. eram: a magnitude do dano ou agravo (verificada pela abrangência ou alcance do agravo na população e que no método era medida pelo número de óbitos decorrentes do agravo). isto é. isto é. pelo nível de impacto ou custo individual. definia como e onde deveriam ser aplicados os recursos. haviam sido elaborados utilizando-se técnicas voltadas para o planejamento econômico. e o último critério tem caráter inverso. quanto maiores os resultados obtidos. a opas. ou seja. esses técnicos planejadores pertenciam aos Ministérios da Saúde de diversos países da América Latina e eram responsáveis pela gestão da maior parte dos serviços de saúde. em última análise. e o custo da adoção das medidas apropriadas para evitar o óbito pelo agravo estudado. maior a necessidade de priorização do problema. À exceção do Brasil. . O planejamento e a programação de recursos passaram a ser os grandes instrumentos para a implementação das políticas nacionais de saúde. A metodologia Cendes/Opas.Formulação de políticas e planejamento nacionais para o crescimento econômico contendo projetos para saúde. os governos da América latina defrontaram-se. Os três primeiros critérios têm caráter direto. a partir do centro de estudos de desenvolvimento (cendes). maior a necessidade de intervenção. implicou um processo de planejamento normativo no qual as ações necessárias 359 no brasil. econômico e cultural do agravo sobre a população). quanto menor o resultado. habitação e reforma agrária. assim. O método foi estruturado em torno da noção de eficiência e ancorava-se em critérios técnicos/racionais que comandavam o processo de tomada de decisão e de definição de prioridades que. a vulnerabilidade (que corresponde a quanto o agravo pode ser controlado a partir da adoção de medidas apropriadas de investimentos e conhecimentos específicos). social. elaborou importante documento acerca da programação em saúde. Os critérios estabelecidos pelo método.

isto é.Q ualificação de G estores do sus são definidas a priori pelos planejadores. os atores envolvidos podem extrair 360 . iniciou seus trabalhos críticos e analíticos da programação econômica normativa. O planejamento e a ação são inseparáveis. mas procede à condução do planejamento a partir da análise do contexto. Caracterizou o planejamento a partir da definição do seu objeto: a situação. entendida como um recorte da realidade. onde todos os elementos que a compõem são relevantes para o planejador elaborar sua ação. b) que o planejador é um dos atores sociais envolvidos no sistema. Na década de 1970. O planejamento estratégico contrapõe-se ao normativo e seu eixo principal está na aliança com a ação. há uma trajetória capaz de transformar a realidade encontrada – trata-se de um planejamento unidimensional. Surge aí uma nova concepção de planejamento. permitindo a interação destes com os demais atores sociais e as ações. O planejamento representa um processo contínuo de construção. as ações surgem a partir da identificação dos problemas ou nós críticos. Por sua vez. seus determinantes e os atores sociais envolvidos não são considerados para a construção do plano. O que é planejamento estratégico Carlos Matus (1997). sendo alvo de inúmeras críticas a metodologia normativa do planejamento em saúde adotada até então. como não existe apenas uma explicação para cada problema – o planejamento estratégico. estando o planejador fora da ação. O contexto. iniciou-se uma grande produção teórica acerca do processo de planejamento adotado pelos principais países membros da Cepal. propondo a sua substituição pelo planejamento estratégico situacional. 1993). que admite: a) a existência de conflitos que interferem no plano. E se chega a tempo e não a preside. tentando orientar para alguns objetivos previamente escolhidos. devido às transformações políticas ocorridas na América. mesmo quando o plano apresenta falhas. o plano é inútil porque chega tarde. O planejador não tem o domínio de todos os passos. Se não a preceder. num processo que não é definido exclusivamente por quem está na “liderança”. Entre a situação inicial levantada e o alcance dos objetivos (problemas solucionados). a ação sem cálculo que a preceda e a presida é mera improvisação (matus. O plano é o cálculo que precede e preside a ação. no qual. O planejamento se desenvolve objetivando a elaboração de propostas de solução para os problemas levantados. e c) que não existe apenas um diagnóstico. a partir de reflexões acerca da conjuntura política e econômica da América Latina. o plano é supérfluo.

emerge dela. 1993). o diagnóstico se guia pela busca da verdade objetiva e deve ser único. há várias explicações da realidade condicionadas pelas respectivas inserções de cada ator. há vários planos em conflito e o final está aberto. que é discrepante do “tende a ser”. e tem um final fechado. o plano não é monopólio do estado. Fonte: elaboração própria com base na síntese de Matus (1982. Apresentamos. ao invés de superpor-se à realidade. não pode se restringir ao “deve ser”. em consequência. sujeito e objeto são independentes e o primeiro controla o segundo. Segundo Matus (1993). não há diagnóstico único. a seguir. os atores sociais geram possibilidades num sistema social criativo que somente em parte segue leis. “O procedimento estratégico. o planejamento tem que abarcar o problema de vencer a resistência dos outros ao próprio plano. Planejamento estratégico o sujeito que planeja está comprometido no “objeto planejado”. internos ou externos à gestão pública. o planejamento no governo induz transformações e definição de prioridades que podem gerar conflitos de interesses entre os diversos atores sociais. Quadro 1 – Pressupostos dos planejamentos normativo e estratégico Planejamento normativo o sujeito do planejamento é o estado e o objeto é a realidade econômico-social. que revela o diagnóstico. deve-se ter sempre em mente a análise da viabilidade das propostas surgidas e ainda a elaboração conjunta de propostas de construção de viabilidade. Durante o processo de planejamento estratégico. mas deve abarcar o “pode ser” e a “vontade de fazer”. baseando-se em um conhecimento preciso de seu funcionamento” (matus. o que demonstra a possibilidade de um planejamento ser falível. explicar é descobrir as leis que regem os objetos. o ato de planejar implica a identificação precisa das partes interessadas e a definição de estratégias de articulação entre 361 . 1972). A planificação pode identificar-se com o cálculo do “desenho” de um “deve ser”. uma síntese das principais diferenças entre os planejamentos normativo e estratégico. o plano é um produto de uma capacidade exclusiva do estado.Formulação de políticas e planejamento dos erros verificados aprendizagem. desconsideram-se as incertezas e os eventos probabilísticos. promovendo a adesão ou oposição desses mesmos atores ao plano proposto. mas válido. Sendo assim. todo plano é impregnado de incertezas. e se distingue dela porque busca um meio de modificá-la.

o segundo vértice representa a Capacidade de Governo. visando dar direcionalidade às mesmas. determinada pela capacidade de condução de certos processos sociais. O plano pressupõe. O primeiro vértice representa o Projeto ou Plano de Governo. desenvolveu. é agir e transformar a realidade e. e o último vértice representa a Governabilidade. O planejador Mário Testa (1989). ou seja. incorporando as reflexões teóricas de Matus (1993) acerca do planejamento normativo tradicional. ou de controlar as variáveis que influenciam na realização das ações previstas no plano de governo. Figura 1 – Triângulo de Governo Fonte: Matus (1993). relacionada à competência técnica e aos recursos financeiros disponíveis. portanto. segundo Carlos Matus (1993). O autor apresenta sua ideia de conformação do planejamento para a administração pública por meio da figura de um Triângulo de Governo. o potencial do ator para promover adesão/articulação com os agentes sociais internos e externos envolvidos. A função do governo. o gestor deve ser capaz de organizar e conduzir suas ações em torno de metas claras. para tanto. da qual ele mesmo foi 362 . que expressa o propósito do governo ou a direção que o governante pretende seguir com sua administração. na década de 1990.Q ualificação de G estores do sus essas partes. uma intensa relação entre política e gestão. novos estudos incluindo em suas críticas a proposta metodológica de planejamento do Cendes/Opas. com vistas ao alcance dos objetivos pretendidos. onde cada vértice representa uma variável e a articulação entre elas viabiliza o plano.

considerado central para a problemática estratégica e sobre o conflito de interesses advindo das distintas avaliações da realidade dos diferentes grupos ou atores sociais. é de mudança social (giovanella. Barrenechea Garcia e Trujillo Uribe. na Colômbia. Na verdade. uma vez que estas estão profundamente relacionadas aos atores sociais e seus projetos políticos. tendo sido largamente utilizado pela área de planejamento da Opas. Seus estudos possibilitaram o surgimento de um pensamento estratégico para o planejamento. planejadores cuja produção teórica se destacou na Escola de Medellín. em 1978. só pode ocorrer a longo prazo. 1990).Formulação de políticas e planejamento um dos idealizadores. desenvolveram uma linha de planejamento em saúde que foi incorporada ao planejamento do desenvolvimento econômico-social. para Testa. seus estudos não levaram à conformação de um novo método de planejamento estratégico. Testa apresenta novos elementos para o processo de planejamento a partir do entendimento de que os problemas de saúde têm uma determinação social e que as práticas de saúde representam práticas ideológicas. o que impõe ao processo de planejamento a necessidade da inclusão de análises e de estruturação de pactos políticos para viabilização do plano. O propósito do processo de planejamento em saúde. no início da década de 1960. que admite a impossibilidade de diagnósticos neutros perante as inúmeras possibilidades de descrição da realidade. A proposta de “saúde para todos no ano 2000” tem como principal estratégia a atenção primária em saúde voltada à diminuição das desigualdades de acesso ao sistema de saúde. os métodos para alcançá-los e a organização das instituições que se encarregam de realizá-los” (testa. O autor fundamenta suas reflexões a partir de considerações sobre o Poder. ao que Testa (1989) chamou de “postulado de coerência”. truJillo. Esse postulado “estabelece uma relação necessária entre os propósitos (de governo). 1989). para o autor. 1987) e representou a contribuição das Américas à Conferência de Alma-Ata. O estudo sugere a adoção de 363 . A proposta de Medellín foi expressa por meio do documento “Salud para Todos en el Año 2000: Implicaciones para la Planificación y Administración de los Sistemas de Salud” (BarrenecHea. No entanto. o que significa que a resolução dos problemas de saúde. até porque o autor questiona as metodologias universais de planejamento. como é chamada a Faculdade Nacional de Saúde Pública de Antioquia.

e em particular do sistema de saúde. contendo orientações que visam concretizar as mudanças desejadas. Para os autores. fragmentados e conflituosos. admite-se a existência de três grandes vertentes para a abordagem ou visão estratégica do processo de planejamento: (i) o planejamento estratégico situacional de Carlos Matus.Q ualificação de G estores do sus estratégias regionais que utilizem. e (iii) o enfoque estratégico da Escola de Medellin. epidemiológico e político. do ponto de vista técnico. relação com a realidade. Para refletir Qual das vertentes analisadas você identifica como mais presente no processo de planejamento em vigor no seu estado/município? Que fatos revelam essa identificação? Como pode ser o planejamento O processo de planejamento. envolve atores sociais dotados de vontade política. e viáveis. econômico. A partir deste entendimento os autores elaboraram proposições que problematizaram o campo de prática do planejamento. guardando. portanto. Em síntese. que justificam a adoção do enfoque estratégico do planejamento e da administração. entendido como prática social. podem ser pensadas três premissas para o planejamento: O objetivo principal do planejamento em saúde é a saúde – contribuir para a melhoria do nível de saúde da população tanto quanto seja possível. dado o conhecimento e recursos disponíveis. “espaços-população”. (ii) o pensamento estratégico de Mário Testa. 364 . são essas características dos sistemas sociais. Planejar não é fazer o plano – o plano é apenas um instrumento. O planejamento não deve ser apenas a expressão dos desejos de quem planeja – os objetivos e estratégias expressos no plano devem ser factíveis. entendidos para além de um mero espaço geográfico e sim como um território que se constitui como um imbricado complexo social. cultural. um meio. Esses “espaços-população” configuram sistemas sociais complexos. Segundo Chorny (2010). do ponto de vista político. como objeto do processo de planejamento. onde vivem grupos de indivíduos relativamente homogêneos quanto às condições de vida e às necessidades de saúde.

gestor. É o momento de agir. Optamos por apresentar um modelo para que você. No momento das correções se insere a programação de saúde que tem. Momento estratégico – Definição de estratégias/ações necessárias para a solução dos problemas priorizados e dos responsáveis/grupos de responsáveis pelo desenvolvimento das ações. 2. 4. Método SWOT para planejamento estratégico: potencialidades para uso em sistemas e serviços de saúde São diversas as modalidades ou metodologias de planejamento estratégico desenvolvidas pelos autores para instrumentalizar esse processo de planejamento em saúde. existirá um momento que terá maior relevância do que os outros. seleção dos problemas. 1999).Formulação de políticas e planejamento O planejamento deve ser desenvolvido a partir dos problemas identificados em espaços ou territórios determinados em uma perspectiva intersetorial sob a forma de um conjunto de ações articuladas em função dos objetivos a alcançar. se ocupado em determinar as ações que otimizam os recursos disponíveis para o alcance dos objetivos estratégicos. recalcular e efetuar correções no plano no médio e longo prazos visando aos objetivos que se quer alcançar – imagem-objetivo. 1. seja este uma área de abrangência de uma Unidade de Saúde. tradicionalmente. seja capaz de usá-lo em seu serviço de saúde. elaboração do plano. não se trata de fazer tudo que é possível tecnicamente e sim aquilo que é necessário para dar conta dos problemas reais existentes na população de um determinado território. análise de viabilidade. em determinadas circunstâncias. Momento normativo – Definição de prioridades de intervenção e de implementação de soluções. 365 . Matus (1993) expõe que o processo de planejamento ocorre. A definição de estratégias e ações visa ao alcance da situação ideal considerada para cada caso – a imagem-objetivo. isto é. os métodos de planejamento estratégico representam conjuntos ordenados de procedimentos e técnicas de intervenção voltadas ao enfrentamento/superação de realidades sociais complexas e de situações de conflito de interesses. ressaltando que. em quatro momentos. um estado ou até o país como um todo (teixeira. grosso modo. Momento tático-operacional – Definição dos procedimentos/ instrumentos de avaliação para monitoramento das ações e dos resultados esperados. 3. seja um município inteiro. Momento explicativo – Identificação dos problemas de saúde e dos possíveis fatores causais a eles relacionados.

com as sugestões genéricas para cada um dos quadrantes que a compõem.org/wiki/Ficheiro:SWot.Q ualificação de G estores do sus O método SWOT. Entenda-se por mercado o espaço privado em que empresas concorrem e precisam constantemente avaliar sua posição (no mercado) e tratar de implementar estratégias para melhor posicionamento. Fraquezas ou Pontos Fracos (W – Weaknesses).wikipedia. cada um dos quais composto por duas variáveis: pontos fortes (Strenghts) e pontos fracos (Weaknesses) da organização. EUA. oportunidades (Opportunities) e ameaças (Threats) do meio externo. tem sua criação atribuída a Kenneth Andrews e Roland Christensen. Figura 2 – Matriz SWOT Fonte: http://pt.png. dois professores da Harvard Business School. cuja sigla em inglês significa Forças ou Pontos Fortes (S – Strengths). Essa avaliação da posição competitiva é feita por meio de uma matriz de dois eixos (o eixo das variáveis internas e o eixo das variáveis externas). Matriz SWOT Observe a representação gráfica da matriz. Oportunidades (O – Opportunities) e Ameaças (T – Threats). 366 . Originalmente foi concebido como um modelo de avaliação da posição competitiva de uma organização ou empresa no mercado.

 Redução de custos  Desinvestimento  Fechamento do serviço. quatro grandes estratégias podem ser identificadas. atividade.  Manter estabilidade  Estratégia de nicho  Estratégia de especialização (única ou poucas atividades) Estratégia de crescimento Predominância de pontos fracos. Missão é a razão de ser de uma organização. Estratégia de sobrevivência Ambiente e organização em situação “delicada”: alto índice de pontos fracos internos e ameaças externas. mas a organização tem uma série de pontos fortes. considerando:  a missão da organização (referencial).  o balanço (positivo ou negativo) entre os pontos fortes e fracos. análises estratégicas são realizadas. as necessidades sociais por ela atendidas e seu foco fundamental de negócios.Formulação de políticas e planejamento Estratégias Tomando essa matriz por referência. Com base na matriz da Figura 2. mas com oportunidades no ambiente. devem ser sintetizadas as principais questões do ambiente institucional e identificadas as opções para a estratégia ou as estratégias a serem adotadas. negócio Estratégia de manutenção Predominam ameaças. Realizadas as análises acima.  o balanço (positivo ou negativo) em relação a oportunidades e ameaças do ambiente.  Estratégia de inovação  Internacionalização  Associações  Expansão 367 .

Q ualificação de G estores do sus Estratégia de desenvolvimento Predominância de pontos fortes e oportunidades. que previa uma ampliação da cobertura dos serviços assistenciais – atendimentos de urgência – e. Qualquer uma dessas análises deve ser efetuada não apenas numa perspectiva estática. não tem uma larga tradição no Brasil. como prática política e possibilidade organizativa do setor de saúde. disponível em: http://www. em 1976. De maneira geral. do MS. por meio da criação do Sistema Nacional de Saúde (SNS).). hu. sistemas de saúde etc. portanto. onde foi introduzido mais tardiamente do que na maior parte dos países latino-americanos. facilitando a sua análise e a procura de sugestões para a tomada de decisões. veja o caso do hospital universitário de Florianópolis. Nesse mesmo ano foi regulamentado o Plano de Pronta Ação (PPA). A título de exemplo da matriz SWot aplicada a um serviço de saúde.br/~plano2012/ Para a construção da matriz são necessários dois tipos de análises: interna e externa.  Ampliar “mercado”  Introduzir novos serviços/produtos  Capitalização (ações na bolsa) Ao construir a matriz. uma ferramenta imprescindível na formação de planos de negócio e na definição de estratégias. 368 . A análise interna permite identificar aspectos em que a organização apresenta pontos fortes e aspectos em que apresenta pontos fracos. o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass). em 1977. O planejamento e a programação no sistema de saúde brasileiro O planejamento.ufsc. esta consiste numa avaliação do ambiente externo que envolve a organização. Quanto à análise externa. as variáveis são sobrepostas. e da criação do Instituto Nacional da Previdência Social (Inamps) em 1978. mas também numa perspectiva dinâmica e permanente. uma vez que somente em 1975 foi elaborada a primeira política nacional de saúde. É. de forma a identificar oportunidades e ameaças com que esta se depara ou possa vir a se deparar. Santa catarina. Fazem parte também das iniciativas organizativas desde o período de implantação do Sistema Nacional de Previdência Social (Simpas). tais pontos merecem ser identificados de forma comparativa a outras organizações similares (outros hospitais.

em julho de 1982. ainda. a hierarquização. do Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp). por meio do Ministério da Saúde. 3046/82. às fortes resistências no interior do Inamps. como etapa sistematizada de planejamento normativo. tomando por base o diagnóstico da assistência médica elaborado pelo Conasp. a ampliação da oferta de serviços e a participação comunitária. 79). o Sistema nacional de Saúde seria conduzido por uma cogestão do MS e do MPAS. o governo. 1994. Assim. leVCoVitZ. começaram a ser encaminhadas novas propostas de reformulação para o setor saúde. p. em especial no nordeste” (NoRoNhA. e propicia expressivo incremento na oferta de serviços ambulatoriais básicos a populações completamente excluídas do acesso a equipamentos sociais. O Prev-Saúde tinha como principais estratégias a regionalização. foram formulados parâmetros visando reduzir os gastos. ajustar a oferta de serviços contratados e conveniados pelo Inamps. uma vez que o governo cedeu às pressões oriundas da medicina liberal e entidades empresariais de saúde e. 1982). em 1981. 1994). que propunha uma extensão do Piass em âmbito nacional. a Portaria MPAS n. 3. oriundas da organização Mundial de Saúde. Todas essas iniciativas representaram ações de planejamento normativo da saúde. a integração das ações.046/82. A programação de saúde no Brasil. que culminaram com a criação. tem como marco histórico a Portaria MPAS n. sendo definidos “critérios para a integração das instituições em um sistema regionalizado e hierarquizado” (Brasil. O conjunto de propostas e ações do trabalho desenvolvido pelo Conasp ficou conhecido como Plano Conasp. e eliminar ou reduzir as fraudes que ocorriam até então. Durante a realização da 7a Conferência Nacional de Saúde (1980). 369 . levcovitz. sob a coordenação e supervisão dos estados e executado pelos municípios. que definiu os “parâmetros para planejamento assistencial a serem utilizados pelo Inamps”. documento elaborado pelo Conasp com o intuito de racionalizar as despesas com assistência médica da população previdenciária. anunciou o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde – Prev-Saúde (noronHa. fez publicar. O Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). e ainda as “estatísticas” do Inamps. O Prev-Saúde acabou não sendo implantado.Formulação de políticas e planejamento o Piass “busca absorver as orientações das proposições de Atenção Primária de Saúde” e de “Saúde para todos até o ano 2000”. Dessa forma.

destinados ao cálculo das necessidades de assistência da população. Estaduais e Superintendências Regionais do Inamps. e os de produtividade. passou efetivamente a ser utilizada como instrumento único de planejamento para as Secretarias Municipais. destinados ao cálculo da capacidade desejável de produção de serviços. Dentre as propostas do Plano Conasp. avaliação e controle do Sistema Único de Saúde. A publicação das normas operacionais básicas (NOBs 01/91 e 01/92) definiu as transferências financeiras federais por intermédio da modalidade pós-pagamento. posteriormente denominado simplesmente Ações Integradas de Saúde (AIS). o Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social (Samhps) e a Programação e Orçamentação Integrada (POI). A NOB 96. planejamento. no entanto. reprimindo o avanço representado pela implementação da POI. A atuação do Ministério da Saúde na década de 1990 caracterizou-se pela publicação de um grande número de normas. instituiu a Programação Pactuada Integrada (PPI). diante dos recursos existentes ou a serem credenciados/contratados. A POI configurou-se como um instrumento de planejamento e programação das ações e serviços de saúde e sua concepção representava um avanço no sentido de inclusão de outros atores na formulação dessa etapa do planejamento. metas e recursos financeiros do SUS. como instrumento de planejamento que deve expressar a direcionalidade da política de saúde e definir objetivos. Somente em 1986. financiamento. dentre outras inovações. A reorganização da atenção preconizada não deveria obedecer. sob coordenação dos estados. aos limites 370 . A chegada dos anos 2000 trouxe a discussão acerca da configuração de sistemas resolutivos de atenção à saúde. situam-se o Programa das Ações Integradas de Saúde (Pais). devendo ser fruto da negociação/pactuação entre os gestores das três instâncias de governo. Visava também à integração dos recursos públicos e a conformação de redes assistenciais regionalizadas e hierarquizadas por meio do orçamento de recursos do Inamps/MPAS. necessariamente. sendo editadas duas normas operacionais: a Noas-SUS 01/01 e a Noas-SUS 01/02. já que previa a existência e incorporação das discussões realizadas nas Comissões Interinstitucionais de Saúde (CIS).Q ualificação de G estores do sus Foram concebidos dois tipos de parâmetros: os de cobertura. decretos e portarias de regulamentação.

portanto. poderemos perceber que houve pouca mudança entre eles. redefinidas as responsabilidades das instâncias de governo. para garantir o acesso dos cidadãos a um conjunto de ações de saúde frequentemente necessárias para atender aos problemas mais comuns. que deveria estabelecer as necessidades de investimentos em saúde para viabilizar a regionalização proposta no PDR. É importante ressaltar que as recomendações para elaboração do PDR e PDI talvez se configurem no maior avanço que essa Norma Operacional possa ter trazido. que deveria ser elaborado a partir da conformação de sistemas de saúde funcionais e resolutivos nos diversos níveis de atenção. regulação. A regionalização obedecia. e estabelecidos novos critérios de transferência de recursos financeiros.046/82. tais como:  Plano Diretor de Regionalização (PDR). e que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municípios. sendo resgatados os princípios de regionalização e hierarquização.101/2002.  Instrumentalização dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funções de planejamento/programação.  Plano Diretor de Investimentos (PDI). 371 . As Noas 01 e 02 propuseram a formação de “módulos assistenciais resolutivos”. a SAS/MS publicou uma portaria que atualizou os parâmetros de programação de saúde após submetê-los a consulta pública: Portaria GM/MS n. formados por um ou mais municípios. 3. com ênfase no papel coordenador dos estados. 1. Se estabelecermos uma análise comparativa entre os parâmetros de programação em saúde propostos por ela e os utilizados pela Portaria n. incluindo instrumentos de consolidação de compromissos entre gestores. visando à organização regionalizada da assistência. controle e avaliação. Em julho de 2002. Configuravam-se como principais estratégias das Noas importantes instrumentos de planejamento regional.  Programação Pactuada e Integrada ambulatorial e hospitalar por unidade federada. a critérios predefinidos nos moldes do planejamento normativo.Formulação de políticas e planejamento político-administrativos dos municípios.

3.101 2 a 3 habitantes/ano 63% do total 22% do total 12% do total 3% do total 30 a 50% das consultas/ano Parâmetros de programação de saúde o número total de consultas/ano previstas apresenta como concentração mínima o mesmo parâmetro da “3. pode ser explicada. os parâmetros relativos às consultas básicas. 399/2006. 3.046 2 beneficiários/ano 65% do total 20% do total 15% do total Portaria n. Essa similitude entre os parâmetros. é o número total de consultas. com um baixíssimo grau de integração entre as várias áreas e campos de atuação”(macHado. pela característica de atuação normativa e fragmentada do Ministério da Saúde.046”. 2007) e pelo modelo de programação de saúde adotado de cunho racionador elaborado a partir de séries históricas de produção. nos dois momentos enfocados. envolve três componentes: o Pacto pela Vida. a despeito do consenso entre gestores sobre a priorização dessa área de cuidado.046. em relação à urgência. e uma concentração máxima que pode representar até 50% de ampliação do número de consultas em relação à portaria. em parte. A base para a formulação desses parâmetros. apresentaram um decréscimo de 2% do número total de consultas previstas. no período de 1990 a 2002. 3.101. “na condução das políticas nacionais.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Comparativo entre os parâmetros assistenciais Parâmetros Concentração de consultas Consulta básica Consulta especializada Consultas de urgência Consulta de urgência pré-hospitalar Sadt 70% das consultas/ano Portaria n. 1.046 da Portaria n. A análise comparativa entre os parâmetros propostos para os Serviços de Apoio diagnóstico e terapêuticos (Sadt) demonstra a redução em relação aos parâmetros da Portaria n. a despeito das profundas transformações ocorridas no sistema de saúde nacional nos 20 anos que separam a Portaria n. 1. o parâmetro anterior de 15% do total de consultas foi desmembrado em 3% para a atenção pré-hospitalar e 12% para as consultas de urgência propriamente ditas. o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão. É neste último que se localizam as diretrizes 372 . conforme definido na Portaria GM/MS n. O planejamento do SUS a partir do Pacto pela Saúde O Pacto pela Saúde.

373 . Foram considerados. um resgate da necessidade de empregar o planejamento em saúde. do Distrito Federal e da União (Brasil. O Pacto pressupõe. 1991). O planejamento. no Pacto de Gestão. • Integração dos instrumentos de planejamento. no que tange à responsabilidade de coordená-lo. devendo ser avaliadas nos Relatórios Anuais de Gestão (RG) do mesmo período. dos estados. uma vez que no arcabouço legal do SUS já existem diversas referências à necessidade de utilização do planejamento e seus instrumentos nas três esferas de gestão. O processo de planejamento e orçamento do SUS será ascendente. compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos municípios. a funcionalidade das pactuações e o emprego estratégico dos recursos disponíveis. ainda. o Termo de Compromisso da Gestão é um instrumento criado no Pacto pela Saúde com o objetivo de formalizar a assunção das responsabilidades e atribuições inerentes a cada esfera de governo na condução do processo de aprimoramento e consolidação do SuS. do nível local até o federal. como instrumento estratégico de gestão do SUS. quanto do SUS como um todo. que devem ser consideradas no processo de planejamento. com adoção do processo de planejamento. cinco pontos primordiais de pactuação para o planejamento: • Adoção das necessidades de saúde da população como critério para o processo de planejamento no âmbito do SUS. O Pacto de Gestão faz. buscando a articulação e a integração de seus objetivos. • Institucionalização e fortalecimento do Sistema de Planejamento do SUS. contemplando as especificidades e realidades de saúde regionais. na verdade. ouvidos seus órgãos deliberativos. uma vez que as medidas necessárias à definição e ao cumprimento dos compromissos pactuados no Termo de Compromisso da Gestão (TCG). as diversidades existentes entre as três esferas de governo.Formulação de políticas e planejamento favoráveis à efetivação do processo de planejamento e a sua incorporação como um importante mecanismo para a eficiência da gestão descentralizada. A adesão ao Pacto e sua implementação por parte de estados e municípios estão diretamente relacionadas ao processo de planejamento. de modo a contribuir para a consolidação do SUS e para a resolubilidade e a qualidade da sua gestão e das ações e serviços prestados à população. neste incluído o monitoramento e a avaliação. e os mecanismos a serem utilizados para a execução dos mesmos devem estar previstas no Plano de Saúde (PS) e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) do período correspondente. deve ser realizado por cada uma das esferas de governo. tanto no contexto de cada esfera de gestão. como diretriz do Pacto de Gestão.

c) definir as prioridades de intervenção para viabilizar o planejamento regional de curto. 374 . O Plano deve: a) prever a divisão do território estadual em regiões de saúde. Para tanto. relatórios. um dos pressupostos do SUS. otimizando recursos e qualificando o processo de descentralização. sociais. ampliar acesso e garantir a atenção integral. médio e longo prazos. sob a coordenação estadual. • Cooperação entre as três esferas de gestão para o fortalecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS (conselHo nacional de secretários de saúde. b) conter o diagnóstico dos principais problemas de saúde das regiões. Já o processo de planejamento do sistema estadual de saúde deve se dar a partir de três fatores: identificação das regiões de saúde. deverão ser utilizados os instrumentos de planejamento regional reafirmados pelo Pacto. 2009). d) definir os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal.Q ualificação de G estores do sus • Revisão e adoção de um elenco de instrumentos de planejamento – tais como: planos. e tem por objetivo promover equidade. com adequação dos instrumentos legais do SUS no tocante a este processo e instrumentos dele resultantes. Plano Diretor de Regionalização O PDR. que detalharemos a seguir. conformando redes regionalizadas de atenção à saúde em articulação com o processo da PPI. expressa o arranjo organizacional estabelecido entre gestores municipais. programações – a serem adotados pelas três esferas de gestão. Instrumentos de planejamento regional reafirmados no Pacto pela Saúde Esses instrumentos são: o Plano Diretor de Regionalização (PDR). A regionalização. a Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde (PPI) e o Plano Diretor de Investimento (PDI). epidemiológicos. elaboração da programação integrada da oferta dos serviços e recursos financeiros de saúde. de oferta de serviços e de acessibilidade. é reafirmada no Pacto de Gestão como uma de suas diretrizes e como eixo estruturante da gestão do sistema. identificação das necessidades de saúde e dos investimentos essenciais para o seu atendimento. geográficos. segundo critérios sanitários. já previsto pelas Noas 01 e 02.

é que o Pacto pela Saúde propõe a conformação de Colegiados de Gestão Regional (CGR). Plano Diretor de Investimento Expressa as necessidades de recursos de investimentos para atender às pactuações ocorridas no processo de planejamento regional e estadual (PDR). que deve se desenvolver o processo de planejamento regional. como também para viabilizar as questões intermunicipais relativas ao acesso da população aos serviços existentes nas regiões de saúde definidas no PDR. estarão definidos os elementos necessários para a estruturação das necessidades de investimentos e custeio para operacionalização. pensados como espaços permanentes de pactuação formados por representantes do gestor estadual e pela totalidade de gestores municipais de saúde da região. como princípio organizativo do SUS. a demanda por serviços de saúde e a capacidade operacional necessária e quando tiverem sido estabelecidos os fluxos de referência e contrarreferência. Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde Esse instrumento foi instituído pela NOB 96 e se manteve no Pacto não só pela possibilidade de se estabelecer um planejamento ascendente. considerando: as responsabilidades dos gestores com a saúde da população do território e o conjunto de objetivos e ações que contribuirão para a garantia do acesso e da integralidade da atenção. Deve incorporar as necessidades identificadas de tal forma que a atenção básica seja resolutiva. pelas suas características de instância regional de cogestão. Ao serem identificadas necessidades populacionais regionais. de base municipal. de forma satisfatória. A partir do resgate da regionalização. 2009). Com a elaboração da PPI passaram a ser determinadas as programações financeiras relativas aos repasses federais destinados aos tetos financeiros de média e alta complexidade das instâncias gestoras estaduais e municipais. devendo as prioridades e as responsabilidades definidas regionalmente estar refletidas no plano de saúde de cada município e do estado (conselHo nacional de secretários de saúde. do sistema de saúde. 375 . É nos CGRs.Formulação de políticas e planejamento As recomendações para a elaboração do PDR apontam para a impossibilidade de se construir qualquer planejamento em saúde que não esteja voltado para a atenção integral e que não estabeleça inicialmente as necessidades populacionais de saúde. que haja resolução de parte das necessidades de ações de média complexidade no âmbito regional e de ações de alta complexidade no âmbito macrorregional.

Deve conter os objetivos traçados assim como os resultados esperados no período de quatro anos. Esses instrumentos devem ser compatíveis com o Plano Plurianual (PPA) e com as Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e Orçamentária Anual (LOA). O Relatório Anual de Gestão é o instrumento básico para a avaliação do Plano de Saúde. configurando-se como a base para a execução. que estabelece como instrumentos básicos do sistema de planejamento o Plano de Saúde e a Programação Anual em Saúde (PAS). 699/2006. para cada nível de governo. uma vez que apresenta os resultados alcançados com a PAS e orienta os redirecionamentos que se fizerem necessários. referentes ao mesmo período e instância gestora.332. além do Relatório Anual de Gestão (RAG). 376 . 3. que aprova orientações gerais relativas ao Relatório de Gestão. ficando estabelecido que: a) os Termos de Compromisso da Gestão dos três níveis de governo devem ser elaborados segundo os respectivos Planos de Saúde. expressos em metas.Q ualificação de G estores do sus As diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão. Instrumentos básicos do planejamento do SUS O sistema de planejamento do SUS foi regulamentado por meio de duas portarias ministeriais. Devem estar contidas também no Plano as medidas necessárias à execução e ao cumprimento dos prazos pactuados nos Termos de Compromissos de Gestão. a avaliação e a gestão do sistema de saúde em cada nível de governo. 3.085. ambas de dezembro de 2006: a PT GM/MS n. A Programação Anual de Saúde (PAS) constitui-se como instrumento de operacionalização do Plano de Saúde e determina o conjunto de ações que devem ser desenvolvidas para o atingimento das metas propostas no Plano. e das ações e serviços de saúde prestados no SUS. e b) o relatório de indicadores de monitoramento deve ser gerado por um sistema informatizado. foram regulamentadas por meio da Portaria GM/MS n. Deve conter a relação dos indicadores que servirão ao monitoramento da programação bem como o total de recursos orçamentários necessários ao cumprimento desta Programação. e a PT GM/MS n. O Plano de Saúde é o instrumento básico que define a Programação Anual da gestão do sistema. o acompanhamento. subsidiando a elaboração de um novo Plano. relativas ao processo de planejamento.

). por parte dos gestores. a análise da execução da programação (física e orçamentária/financeira). e iii. apurados com base no conjunto de indicadores definidos na Programação e com o objetivo de acompanhar o cumprimento das metas nela fixadas: i. no contexto da nob 96. o Pacto de indicadores da Atenção básica foi instituído formalmente em 1999. as recomendações julgadas necessárias (como revisão de indicadores. à década de 1980. de que a pactuação representa um processo de qualificação da gestão estadual ou municipal e de grande relevância para a população. Acreditamos que o processo de pactuação pode assumir formas distintas. A dinamizadora representa a identificação. A burocrática decorre do entendimento de alguns gestores de que o Pacto da Atenção Básica era uma demanda do governo federal. Medina. a organização do cuidado e a otimização de recursos. o relatório Anual de Gestão deve conter os itens a seguir. como nos chama a atenção Mattos (2008). Para tanto. pode significar um salto de qualidade na implementação do SUS. o que acarretou pactuações realizadas apenas com o intuito de habilitar estados e municípios e acessar os incentivos financeiros federais. sua consolidação se deu com as normas operacionais da década de 1990 e passou a ocupar papel central a partir do Pacto de Gestão. o resultado da apuração dos indicadores. Considerações importantes sobre o planejamento no SUS O processo contínuo de planejamento.Formulação de políticas e planejamento em termos de estrutura. previsto no Pacto pela Saúde. 377 . Suas origens no Brasil remontam. sem grande relevância locorregional. como vimos. a partir da ênfase no processo de regionalização e da adoção do planejamento como função gestora capaz de promover a estruturação de redes. reprogramação etc. os CGRs são as bases para a efetivação das transformações idealizadas e se configuram como os espaços legítimos de formulação de políticas e de planejamento estratégico de cunho regional. ii. Aquino e Carvalho (2000) realizaram estudos acerca dos processos de pactuação a partir do Pacto de Indicadores da Atenção Básica e identificaram dois tipos de pactuações: a burocrática e a dinamizadora.

regulamenta as diretrizes operacionais dos pactos pela vida e de gestão. d. 2007. e.101. l. 2002. Reorientação da assistência à saúde no âmbito da Previdência Social. 23 fev. Ministério da Saúde. brasília. 1982. brasília. BRAsil. brasília. brasília. brasília. 2002. R. Diário Oficial da União. Ministério da Previdência e Assistência Social. BRAsil. Ministério da Saúde.. 95. de 16 de fevereiro de 2007. BRAsil. BRAsil. de 12 de junho de 2002. 48. 1988. 2002. Ministério da Saúde. de 30 de março de 2006. Coletânea da legislação básica. Portaria GM n. 5. Portaria GM n. Constituição da República Federativa do Brasil. Ministério da Saúde. brasília. lei n. divulga o Pacto pela Saúde. 29 jan. Portaria GM n. Programação e financiamento: parâmetros para uma universalização ou para racionamento? o caso da média complexidade. BRAsil. de 22 de fevereiro de 2006. 1991. J. Portaria GM n. 8. in: brASil. 2006. Diário Oficial da União. representando efetivamente o modelo de pactuação dinamizadora descrita por Medina. dissertação (Mestrado em Saúde coletiva) instituto de Medicina Social. BomFim. lei n. 5. 28 fev. Ministério da Saúde. rio de Janeiro. Ministério da Saúde.Q ualificação de G estores do sus Para que os compromissos expressos nos Termos de Compromissos de Gestão assumidos pelos gestores com a assinatura do Pacto pela Vida promovam os efeitos esperados. BRAsil. 2006. 8. BRAsil. 699. 21 fev. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. de 28 de dezembro de 1990. BRAsil. 376. J. tRuJillo. dF: Senado Federal. da ordem Social / Seguridade. Coletânea da legislação básica. de 19 de setembro de 1990. 378 . 373. conselho consultivo de Administração da Saúde Previdenciária. 1991. BRAsil. 2002. Diário Oficial da União. 3 abr. 13 jun. constituição (1988). os diversos pactos assumidos devem fazer parte dos Planos de Saúde e demais instrumentos de planejamento do SUS. institui o incentivo financeiro para o Sistema de Planejamento do SuS. 399. Medellín: ed. 1. de 27 de fevereiro de 2002. Diário Oficial da União. brasília. Ministério da Saúde. Portaria GM n. brasília. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. brasília. Portaria GM n. SPt 2000: implicaciones para la planificación y administración de los sistemas de salud. universidade do estado do rio de Janeiro. 2001. BRAsil.142.080. Diário Oficial da União. Diário Oficial da União. Referências BARReNeCheA. Ministério da Saúde. de 26 de janeiro de 2001. 1987. universidad de Antioquia. in: BRAsil. p.

1993. l. n. 24. Diário Oficial da União. Portaria n. 6). 2008. diário oficial da união. BRAsil./nov. 6 nov. 2005. ChoRNy. mAtus. R. 1990. Portaria GM n. brasília. h. (Série estudos em saúde coletiva. V. Apostila do curso de Pós-Graduação em Saúde coletiva. 379 . A. 129-153. 2 dez. 1996. Apostila do curso de especialização de Gestão em Saúde. R. 2009. 1972. 2. h. Ministério da Saúde. mAtus. mAChAdo. v. p. rio de Janeiro: eAd/ensp/Fiocruz. v. Ministério da Saúde.332. 28-42. Aprova orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SuS. Sistema de planejamento do SUS: uma construção coletiva: orientações gerais para elaboração de instrumentos de planejamento: programação anual de saúde e relatório anual de gestão. C. universidade do estado do rio de Janeiro. 29 dez. tese (doutorado em Saúde coletiva) – instituto de Medicina Social. 1. v. 2005. (cadernos de Planejamento. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). BRAsil.203. cepesc.n. disciplina: Planejamento de Saúde.046. el enfoque estrategico para el desarrollo de recursos humanos. Planejamento. o plano como aposta. 2010. brasília. p. Washington. ChoRNy. mAttos. gioVANellA. 2006. mAttos. rio de Janeiro: uerj/iMS.]. 3. Secretaria executiva. 1990. Ministério da Saúde. rio de Janeiro: uerj/iMS.Formulação de políticas e planejamento BRAsil. Santiago: editorial universitária. O processo de construção conceitual do método CENDES/OPAS. Educación Médica y Salud. 3. C. Subsecretaria de Planejamento e orçamento. Portaria GM n. 2006. Portaria GM n. rio de Janeiro: uerj/iMS. R. [19--?]. C. SUS 20 anos. Diário Oficial da União. Ministério da Saúde. 2. brasília. 46). 5. caracas: [s. de 28 de dezembro de 2006. de 1 de dezembro de 2006. 2008. 27-51. Direito universal. jun. 4. de 20 de julho de 1982. Planificación. brasília. v./mar. Planejamento e organização da atenção à saúde.085. 6. Planejamento estratégico em saúde: uma discussão da abordagem de Mário testa. 3. BRAsil. Cadernos de Saúde Pública. Estratégia y plan. São Paulo. rio de Janeiro. ene. A visão de Carlus Matus sobre o planejamento. São Paulo em Perspectiva. A. de 5 de novembro de 1996. política nacional: o papel do Ministério da Saúde brasileira de 1990 a 2002. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. mAttos. mAtus. out. Ministério da Saúde. n. C. BRAsil. 1991. n. p. avaliação e pactuação: algumas reflexões sobre o processo de pactuação a partir do Pacto dos indicadores da Atenção básica. regulamenta o Sistema de Planejamento do SuS. brasília. 1985. liberdad y conflito.

n. R. p. 15-28. 2. e. n. brasília: Abrasco. 1987. AquiNo. São Paulo: [s. brasília: ipea. O planejamento estratégico situacional no setor público: a contribuição de carlos Matus. J. estrategia. de silVA. 1999. m. 287-303. g. mAZZAli. u (org. Revista Ciência & Saúde Coletiva. coherencia y poder en las propuestas de salud. 1989. Política y plan.). AiS-SudS-SuS: os caminhos do direito à saúde. 2000. div. m.. 1994. F. l.. R. in: CoNgResso BRAsileiRo sAúde ColetiVA. C. m. 380 . Saúde e sociedade no Brasil: anos 80. rosario. R. brasília. 4. Política. m. leVCoVitZ. mediNA. 2003. p.]. testA. C. Saúde.). São bernardo do campo: Faculdade Anchieta de São bernardo do campo. dez. 2003. n. 1997. l. planejamento e gestão. rio de Janeiro: relume dumará. NieRo. in: guimARães.. F. 1982. rio de Janeiro. 38. C. Porto Alegre: ArtMed. caracas: Publicaciones iveplan. testA. tendência em planificação. Cuadernos Médico Sociales. 73-111.Q ualificação de G estores do sus mAtus. A. v. n.(org. Pensar em saúde: ontermédica. [19--]. mAtus. V. planejamento e governo. Planejamento e programação em saúde: um enfoque estratégico. d. C. testA.. epidemiologia e planejamento em saúde. Avaliação da atenção básica: construindo novas ferramentas para o SuS. p. justiça. 1991. B. s.. tAVARes. NoRoNhA. 7. in: RiVeRA.. 21. cidadania. J.. Saúde Debate. teiXeiRA. CARVAlho. RelAtóRio da oficina de política de saúde. C. C. J.

esses elementos são fundamentais para viabilizar e sustentar políticas de saúde no âmbito federal.8% do PIB) com serviços de saúde privados. No entanto.4% de sua produção total de bens e serviços (o Produto Interno Bruto – PIB) com saúde. a despeito da importância do SUS na garantia do direito constitucional à saúde. o setor privado responde por uma grande parte das atividades no âmbito do sistema brasileiro de saúde. que o setor público pode e deve trabalhar no sentido de aumentar sua participação no conjunto da economia.15. Gastos do setor de saúde Em 2007. . nos estados e nos municípios. mas também o gerenciamento mais efetivo dos gastos hoje realizados. o Brasil consumiu 8. o que correspondeu a R$ 224. Os órgãos da administração pública foram responsáveis por menos da metade dessa cifra (42%). Este texto se propõe a apresentar alguns dos instrumentos necessários a uma gestão de recursos financeiros transparente e em compasso com ações que atendam às reais necessidades de saúde da população. Isso significa não apenas o aporte de mais recursos para o campo da saúde. os gestores da saúde pública nem sempre têm proximidade ou afinidade com conceitos e práticas da gestão financeira do SUS. As famílias brasileiras. Essas cifras demonstram que.5 bilhões. gastaram em 2007 R$ 128.5% do PIB. Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Ana Cecilia de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides Por ser uma temática tradicionalmente tratada por economistas e contadores. em montante equivalente a 3. também.9 bilhões (4. Demonstram. por sua vez. sendo R$ 45 bilhões com medicamentos.

em 2006. Como as taxas de crescimento do gasto foram diferentes em cada esfera de governo. mais expressivos ainda foram os aumentos observados no gasto per capita de estados e municípios no mesmo período.Q ualificação de G estores do sus O aumento da participação do setor público no conjunto de gastos com saúde teve como marco legal mais recente a alteração do texto da Constituição Federal de 1988.00 e em 2006 ele passou a R$ 450. a composição do gasto público foi alterada. introduzida em 2000 com a Emenda Constitucional n 29 (EC 29). Dados da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa) demonstram que seu impacto foi substancial: em 2000. Até o fim dos anos 1990 o governo federal era o principal financiador do SUS. aproximadamente metade do crescimento observado nos estados e nos municípios. Contudo. de 185% e 190%. respectivamente. o gasto público com saúde por habitante era de cerca de R$ 200. Isso muda com a EC 29 – de um total de cerca de R$ 96 bilhões gastos pelo governo com ações e serviços públicos de saúde. Já o governo federal destinou recursos crescentes ao setor. 382 .00 – um aumento de 125% no período. o Ministério da Saúde foi responsável por 48%. mas com menor diferença – os gastos per capita federais cresceram 82%. os municípios por 24% e os estados por 28%.

Gráfico 2 – Distribuição percentual dos gastos por habitante federal. 2009). gestores das três esferas de governo têm um volume substancial de recursos em suas mãos e geri-los com responsabilidade é o ponto de partida para garantir o bom funcionamento do sistema de saúde local. 2008 (BRAsil. 383 . Gráfico 1 – Valores dos gastos federal. 2000 e 2006 (em percentual) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. 2009).Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Veja a seguir alguns dados sobre essa dinâmica. 2008 (BRAsil. 2000 e 2006 (em reais correntes) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. Em suma. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. por habitante.

de 8 de maio de 2003. além de não estarem contempladas no texto constitucional as fontes de recursos federais e a base de cálculo de forma adequada. A Resolução n. 322 do Conselho Nacional de Saúde. em 2005. em um estado ou município? O primeiro passo é conhecer quais são as principais fontes de financiamento e os respectivos instrumentos a serem utilizados para acessá-las. No caso dos estados. respectivamente. e sim a progressão das aplicações no tempo com base na variação do PIB. os percentuais mínimos de aplicação dos recursos próprios dos governos em saúde. Os últimos são denominados transferências legais e constitucionais. 12% e 15% das receitas tributárias discriminadas na Resolução n. 29. prevendo a carta Magna que. ou seja. isso não ocorreu até hoje. Trata-se daqueles impostos e contribuições arrecadados diretamente pelo órgão de arrecadação local e também dos impostos que são compartilhados entre os níveis de governo. devem ser reduzidas as transferências legais e constitucionais efetuadas aos municípios.Q ualificação de G estores do sus As fontes de financiamento: recursos próprios e transferências da saúde Como o gestor público pode assegurar o aporte de recursos para a saúde no Brasil. não foi estabelecida a fonte dos recursos. estão os recursos próprios de cada esfera de governo que são vinculados à saúde por determinação constitucional por meio da já mencionada EC 29. a sua implementação tem gerado diferentes interpretações do que são despesas com ações e serviços públicos de saúde. no prazo de cinco anos. entre outros elementos. os normativos se referem ao período de 2000 a 2004. contudo. determina dez diretrizes para a operacionalização da EC 29. 322. o conselho nacional de Saúde destaca: Apesar da importância da ec n. Nela estão estabelecidos. Além disso. Em primeiro lugar. Gestores de saúde devem acompanhar as discussões de perto. Dez anos se passaram e a EC 29 ainda não está regulamentada o texto constitucional após a introdução dos dispositivos da ec 29 estabeleceu fontes e percentuais a serem gastos com ações e serviços públicos de saúde. A regulamentação da ec 29 depende da aprovação de projeto de lei complementar. Já os estados e os municípios devem aplicar. No caso do governo federal. ocorreria a regulamentação da constituição. 384 .

é um dos principais exemplos. Quadro 1 – Principais receitas tributárias vinculadas a ações e serviços públicos de saúde Receitas estaduais Impostos estaduais • icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • itcMd (imposto de transmissão causa Mortis e doação) Transferências constitucionais e legais da União • irrF (imposto de renda retido na Fonte) • Quota-Parte do FPe (Fundo de Participação dos estados) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte do icMS – exportação (lei Kandir) Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Transferências constitucionais e legais da União e do Estado: • Quota-Parte do FPM (Fundo de Participação dos Municípios) • Quota-Parte do icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • Quota-Parte do iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte da lei complementar n. Tais instrumentos legais tratam de requisitos como o funcionamento dos Conselhos de Saúde. a Norma Operacional de Assistência à Saúde (Noas). e 25% do icMS – exportação Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Receitas municipais Impostos municipais • iSS (imposto sobre Serviços) • iPtu (imposto sobre Propriedade territorial urbana) • itbi (imposto sobre transmissão “intervivos” de bens e direitos sobre imóveis) Fonte: elaborado com base na resolução n. estados e municípios têm a possibilidade de acessar outras fontes de financiamento para custear as ações e os serviços de saúde locais. a seguir. desde 1991 o gestor federal tem a prática de publicar uma série de normas que orientam as condições necessárias para que ocorram as transferências regulares e automáticas do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde (“fundo a fundo”) – as chamadas Normas Operacionais Básicas (NOBs) e. Além dos recursos próprios. sendo também previstas na portaria. 322. 50% do iPVA. em 2002. Como visto anteriormente. a adesão a programas como o Programa de Saúde da Família e outros elementos. como as que regem o processo de descentralização da saúde no país. 385 . apresenta as receitas vinculadas para os estados e para os municípios. Note-se que no caso do Distrito Federal as receitas são diferenciadas. de 8 de maio de 2003. a elaboração de planos de saúde. do conselho nacional de Saúde (2003). A adesão às políticas nacionais. 25% do iPi – exportação. 87/96 (lei Kandir) Dedução de transferências financeiras constitucionais aos municípios: 25% do icMS.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde O Quadro 1.

b) atenção de média e alta complexidade.Q ualificação de G estores do sus Em 2006. vem sendo gradualmente substituído pelo Pacto pela Saúde. Note-se que hoje ainda convivem dois modelos diferentes de relacionamento dos governos subnacionais com o Ministério da Saúde (as condições de gestão) – um regido pela NOB 96 e outro pela Noas 2002 (Gestão Plena do Sistema). também sugerimos a leitura do Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde e o Manual de cooperação técnica e financeira por meio de convênios. Os restantes 32. serviços.3% da população) são classificados como “sem adesão”. com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestão. que podem ser encontrados nos endereços: • http://bvsms. 65.1% dos municípios (14. que são transferências de recursos financeiros cuja previsão específica é feita no Orçamento Fiscal e da Seguridade Social da União.fns.pdf 386 . organizadas nos chamados “blocos de financiamento”. aquisição de bens ou eventos de interesse recíproco em cooperação entre a União e o solicitante (ou proponente). Além dos repasses “fundo a fundo”.5% da população). estados e municípios também podem se habilitar a receber recursos direcionados a objetivos específicos por meio de convênios. f) investimentos na rede de serviços de saúde. c) vigilância em Saúde. gov. gov. Ao aderir a seus princípios e práticas. Para conhecer detalhes sobre os mecanismos de repasse do Fundo nacional de Saúde. foi aprovado um novo arcabouço legal que regula a forma de organização do SUS no país – trata-se do Pacto pela Saúde.saude. isto é.br/documentos/ normasdefinanciamento/ Manual2008. ao passo que 2. que.fns. tais como o cadastramento da proposta no Sistema de Gestão de Convênios e Contratos de Repasse (Siconv). consulte o sítio do Fundo nacional de Saúde no endereço www.br. estados e municípios passaram a receber recursos de transferências “fundo a fundo”.pdf • http://www.1% da população). São voltados para objetivos específicos relacionados à realização de projetos. é necessário seguir os procedimentos estabelecidos pelo Fundo Nacional de Saúde. Também no caso da destinação de recursos ao Fundo de Saúde aprovada a partir de Emenda Parlamentar.br/bvs/publicacoes/ guia_captacao_recursos_ executivo.saude. e) gestão do SUS.5% dos municípios brasileiros já aderiram ao Pacto (71.4% deles ainda estão em Gestão Plena do Sistema (14.gov. Segundo informações disponibilizadas na Sala de Situação do Ministério da Saúde referentes ao mês de agosto de 2010. recursos carimbados na sua origem no Orçamento da União pelo Legislativo. atividades. d) assistência farmacêutica. quais sejam: a) atenção básica/primária.

html As despesas com ações e serviços de saúde Em 1990. 837/2009. A destinação dos recursos orçamentários próprios e dos recursos transferidos especificamente para a saúde se dá por intermédio do processo de orçamentação. no seu art.br/ bvs/saudelegis/gm/2009/ prt0837_23_04_2009. Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 Sim • Vigilância epidemiológica e controle de doenças • Vigilância sanitária • Vigilância nutricional • educação para a saúde • Saúde do trabalhador • Assistência à saúde • capacitação de rh Não • Pagamentos de aposentadorias e pensões • Assistência à saúde não universal (clientela fechada) • Merenda escolar • Saneamento básico realizado com recursos de taxas e tarifas e de receitas específicas • limpeza urbana e remoção de resíduos sólidos (lixo) 387 . e (3) estejam em conformidade com objetivos e metas dos Planos de Saúde. de modo a garantir a alocação devida aos fundos de saúde – nacional.br/ bvs/saudelegis/gm/2007/ prt0204_29_01_2007.080. Quando da aprovação da EC 29/2000.gov. dependendo da condição de gestão dos mesmos e também da existência de convênios entre as partes. devendo o responsável pela pasta da Saúde ser o ordenador da despesa. (2) sejam de responsabilidade específica do setor de saúde. igualitário e gratuito. por meio de contas bancárias específicas. As Portarias MS/GM n. ficou patente que existiam múltiplas interpretações em relação ao que seria o gasto com ações e serviços de saúde. trata-se das despesas com pessoal ativo e outras de custeio e de capital. que regulamentam o financiamento e a transferência dos recursos federais para a saúde. delimitava o entendimento sobre o que constitui o campo de atuação da saúde. podem ser acessadas nos endereços: • http://bvsms.saude. 204/2007 e n. dez anos depois.saude. 6º. e das despesas com programas finalísticos e de apoio (administração) que atendam a três critérios: (1) sejam destinadas às ações e aos serviços de acesso universal. a Lei n. A Resolução do Conselho Nacional de Saúde n.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Vale lembrar que ocorrem também fluxos de recursos entre estados e municípios. ainda de modo preliminar – uma vez que a EC 29 não foi regulamentada por lei – define o que é e o que não é gasto com saúde para efeitos do cumprimento da Constituição Federal. 322/2003. Todos os recursos devem confluir para os fundos de saúde. De modo geral. 8.html • http://bvsms.gov. estaduais e municipais.

322. verificar o desenvolvimento das ações (acompanhamento). 388 .Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 (cont. sendo sua execução contemplada na lei orçamentária e no plano municipal de saúde. Nos orçamentos. mensurar os resultados e corrigir os rumos (avaliação). esses devem respeitar as destinações acordadas. Não • Preservação e correção do meio ambiente quando realizadas por órgãos que não são da saúde • Assistência social não diretamente relacionada ao SuS e não realizada pelos gestores da saúde No que tange aos recursos repassados pelo Ministério da Saúde e. são os recursos nele previstos que viabilizam (ou não) as ações previstas no Plano de Saúde. incluindo medicamentos. Afinal.) Sim • Pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde realizados por entidades do SuS • insumos. Aspectos conceituais e técnicos da gestão orçamentária e financeira Alguns conceitos relevantes O orçamento da saúde deve guardar estreita correspondência com o planejamento setorial. do conselho nacional de Saúde (2003). associado a controle de vetores. de 8 de maio de 2003. no caso dos municípios. aplicar os recursos para alcançar os objetivos (execução). sangue e hemoderivados • Saneamento básico e ambiental. os repassados pelos estados “fundo a fundo” e por meio de convênio. na forma de recursos financeiros. As ferramentas orçamentárias permitem fixar objetivos e determinar meios para alcançá-los (elaboração do plano). os produtos devem ser traduzidos em termos de bens e serviços que são produzidos (os objetivos) e em termos de bens e serviços que são consumidos para a realização dos objetivos (os insumos). Todos esses elementos são expressos por seus preços. desde que com termo de cooperação • Portadores de deficiência • Administração do SuS Fonte: elaborado com base na resolução n. ações em pequenas comunidades e domiciliares e em distritos Sanitários especiais indígenas • Saúde nas penitenciárias.

Municípios e Distrito Federal.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Dada a complexidade dos objetivos da ação governamental e dos bens e serviços que os governos adquirem para concretizá-la. a lei instituiu as bases para orçamento-programa.  para a consecução do objetivo da categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. que estabelece normas gerais de direito financeiro para a elaboração e o controle dos orçamentos e balanços da União. poderá ser identificada no orçamento a categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. Estados. Marcos legais O principal marco legal do orçamento é a Lei n. cuja categoria genérica é a de “Material de Consumo”.  informação sobre a influência dos gastos públicos na economia nacional. A título de exemplo:  para a realização do objetivo de realizar procedimentos ambulatoriais e internações. É na Constituição Federal de 1988 que os instrumentos de orçamento são revistos e atualizados. Neles são registrados quanto se gastou na compra de insumos. dado que se situa no campo econômico por meio da Contabilidade Social. A análise dos balanços permite gerar dois tipos de informação:  informação sobre a eficiência da aplicação dos recursos. As modificações introduzidas pelos arts. Seguindo o raciocínio do plano com objetivos ou produtos e com previsão de insumos necessários a sua execução. e (ii) aos grupos de insumos. sendo que a maior parte de seus procedimentos ainda é vigente. mediante a classificação funcional. e também quanto se gastou para atingir os objetivos. depreende-se que os dois elementos principais de um orçamento são referentes (i) aos grupos de objetivos. 1986). utilizando-se a classificação econômica ou por natureza da despesa.320/64 (BRASIL. Os orçamentos têm a sua execução acompanhada mediante a elaboração de balanços. oxigênio e material cirúrgico. os objetivos e correspondentes insumos são então reunidos em categorias mais amplas. tendo por base a classificação funcional. 165 389 . são utilizados insumos como medicamentos. dado este que se situa no campo da administração e da gestão dos recursos. Além disso. 4. que se baseia na classificação econômica ou por natureza de despesa.

especialmente de pessoal.320/64 pode ser acessada em: http://www3. e estabeleceu prazos para o atendimento aos limites previstos.Q ualificação de G estores do sus a 169 da Carta Magna promovem um ordenamento dos instrumentos de planejamento orçamentário da seguinte forma:  no Plano Plurianual (PPA) são estabelecidos os projetos e os programas de longa duração do governo. a Lei Complementar n. incluiu a participação popular na discussão e elaboração do orçamento. inclusive com audiências públicas. 101/2000 – a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) – também trouxe avanços no campo da gestão orçamentária. O orçamento na prática Na conformação das peças do orçamento e quando nele forem classificadas as despesas referentes aos objetivos governamentais – a classificação funcional –. Os instrumentos mencionados devem estar contidos na proposta orçamentária na forma de projeto de lei para a aprovação pelo Poder Legislativo federal. limites e condições para a gestão das receitas e das despesas.br/ SiSleX/paginas/42/1964/ 4320. Esse instrumento atualiza a discriminação da despesa por funções e também estabelece 390 .  a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) orienta a elaboração e a execução do orçamento anual. utilizam-se principalmente os dispositivos da Portaria do Ministério do Orçamento e Gestão n. de garantias e de contratação de operações de créditos.pdf e a lei n.dataprev. que nos dois últimos quadrimestres do mandato não se pode contrair despesas para o exercício seguinte sem cumpri-las integralmente ou sem prever disponibilidade de caixa para parcelas futuras.gov.tesouro.  a Lei Orçamentária Anual (LOA) estima as receitas que o governo espera arrecadar durante o ano e fixa os gastos a serem realizados com tais recursos. Para melhor entender a lei de responsabilidade Fiscal. 4.fazenda. estadual ou municipal. gov. 42/99.htm Por fim.br/hp/downloads/ entendendolrF. Com a LRF são introduzidos novos demonstrativos contábeis que contribuem para o aumento da visibilidade da ação governamental. Reforçando os marcos constitucionais e estabelecendo como prioridade o equilíbrio fiscal. por exemplo. Além de valorizar os processos orçamentários e de planejamento. a LRF também prevê sanções para os gestores que não cumprirem o determinado. estabeleceu metas. Tais sanções vão desde a suspensão de transferências voluntárias. Além de prever. definindo objetivos e metas da ação pública para um período de quatro anos. até sanções do Código Penal e da Lei de Crimes de Responsabilidade Fiscal. há que se destacar a valorização da prática de responsabilização do gestor. sugerimos acessar o endereço: http://www.

Trata-se da reconceituação do orçamento-programa. 4. que detalham a categoria econômica (corrente e de capital). codificadas com três dígitos:  301 – Atenção Básica  302 – Assistência Hospitalar e Ambulatorial  303 – Suporte Profilático e Terapêutico  304 – Vigilância Sanitária  305 – Vigilância Epidemiológica  306 – Alimentação e Nutrição Já a classificação da natureza da despesa é representada por seis dígitos ou. transferências. estados e Distrito Federal e. investimentos. É a base para a formulação do PPA. subfunção. a alínea e a subalínea. a assistência social. modalidade da aplicação (direta pelo governo. programa. A implementação ocorreu a partir de 2010. em fins de 2009 estabeleceu uma estrutura básica de planos de contas que permite a consolidação das Contas Públicas Nacionais. A Secretaria do Tesouro Nacional adota procedimentos com o objetivo de uniformizar as práticas contábeis aos padrões internacionais. juros e encargos. por oito. grupos de despesa (pessoal.). outras). que permitem identificar quais insumos se pretende utilizar ou adquirir para atingir determinado objetivo. que tem como finalidade demonstrar as realizações do governo e o resultado pretendido. São subfunções típicas da saúde. a educação e as demais áreas de atuação do governo.320/64. Os níveis obrigatórios para a classificação da despesa são os seguintes: categoria econômica (correntes e de capital). inversões e amortização da dívida). transferências e outras). em 2013. na elaboração do orçamento público a codificação econômica da receita orçamentária é composta de até sete níveis. a espécie (fato gerador). projeto. a origem (derivada. Assim. atividade e operações especiais. a rubrica (detalha a espécie). A necessidade de identificação dos ingressos nos cofres públicos implica também a codificação das receitas públicas. material de consumo. sendo o sétimo nível facultativo. São funções a saúde. opcionalmente. originária. elemento de despesa (vencimentos. igualmente desmembrada em níveis. facultativamente. 391 . revisitando a já mencionada Lei n. Assim. outras despesas correntes. obras e instalações etc. para os municípios. sendo obrigatória a partir de 2012 para a União.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde conceitos de função. codificadas com dois dígitos.

o orçamento é executado em fases que são também registradas na contabilidade governamental. maior agilidade e flexibilidade à gestão da saúde.142/90 no campo da saúde e também em outros setores. Na última etapa a despesa é paga. os fundos estão submetidos às regras mencionadas na seção anterior. Tradicionalmente. para um determinado exercício. Foi o que ocorreu com a edição da Lei n. Os fundos de saúde. o gestor da saúde deve ser o ordenador da despesa. São fiscalizados pelos órgãos de controle. após a Constituição Federal de 1988. portanto. independentemente do objeto ou objetivo pretendido. que também efetua todos os pagamentos. logo. Os fundos de saúde A gestão orçamentária por fundos se contrapõe à gestão por caixa único. onde são recebidos e efetuados pagamentos referentes às ações e aos serviços públicos de saúde. a despesa deve ser orçada. 4. Conforme já apontado. elas passam por quatro estágios de execução.320/64. Quando empenhadas o serviço está sendo realizado ou em vias de ser realizado. financeira e decisória e. foi a oportunidade encontrada pelo legislador para. elas estão previstas e são realizadas quando efetivamente alocadas. Quando liquidada. pelo Conselho de Saúde. Na dotação elas estão previstas apenas no exercício em curso. Para o exercício seguinte. pelos Tribunais de Contas e também pelo Poder Legislativo. Uma vez codificadas e registradas as receitas e as despesas nas diversas peças orçamentárias. 42/90 (BRAsil. mas a despesa ainda não foi paga. A Portaria n. Quanto às despesas. vincular o produto de receitas especificadas à realização de determinados objetivos ou serviços. Por ter uma contabilidade própria. são o lugar onde deve ser gerido o orçamento da saúde. o serviço correspondente foi concluído. como na educação e na assistência social. na última o recolhimento de todas as receitas de um governo é feito a uma única tesouraria. também prevista na Lei n. melhorando o processo de controle e a avaliação de desempenho e dando maior transparência na gestão dos recursos. 8. conforme a programação. 1999) e o Manual de contabilidade aplicada ao setor público (BRAsil. As receitas são então orçadas para o exercício seguinte. 2009) também podem ser encontrados nesse mesmo sítio.Q ualificação de G estores do sus consulte o sítio da Secretaria do tesouro nacional para acessar outros manuais e informações mais detalhadas sobre os orçamentos públicos. A ideia é que os fundos propiciem autonomia administrativa. A gestão por fundos. Com eles é possível produzir informações específicas que possibilitem apurar despesas e custos com os serviços de saúde. 392 . Do lado das receitas. Esse método não facilita a medição do desempenho setorial por não permitir o confronto entre receitas e despesas relativas a determinado objetivo.

Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde A gestão de recursos de transferências federais A Portaria MS/GM n. 37. previstos no respectivo Plano de Saúde.  gratificação de função de cargos comissionados. previstos no respectivo Plano de Saúde. (iii) recursos sem movimentação bancária. utilizados para a realização de ações e/ou serviços de saúde. é vedada a utilização para pagamento de:  servidores inativos. é estabelecida a suspensão das transferências “fundo a fundo” em caso de (i) falta de alimentação de bancos de dados correspondentes às ações dos blocos (ex: Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS). exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. Vigilância em Saúde e de Gestão do SUS. (iv) por indicação contida em relatório de auditoria. No mesmo instrumento legal. aplicável quando não for comprovada a malversação de recursos. e  obras em construções novas. 393 . determina que os recursos federais que compõem cada bloco de financiamento citado na Seção 2 deste capítulo sejam transferidos para conta única e específica. (ii) não pagamento de prestadores de serviços até o quinto dia útil após o crédito do recurso. exceto aqueles diretamente ligados às funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. Por fim.  pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores públicos pertencentes ao quadro do próprio município ou do estado. sendo aplicados nas ações e serviços de saúde relacionados ao próprio bloco. 5º e 6º. 38 estabelece um novo instrumento de gestão – o Termo de Ajuste Sanitário (TAS) – no qual são constituídas obrigações para a correção de impropriedades no funcionamento do sistema. Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar.  servidores ativos. o art. No tangente aos recursos referentes aos blocos da Atenção Básica. exceto as que se referem a reformas e adequações de imóveis já existentes. 204/2007. arts. art.

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Sistemas de informação para o acompanhamento orçamentário e financeiro na saúde
Como obter informações sobre o que ocorre no Ministério da Saúde, nos estados e nos municípios em termos de gestão orçamentária e financeira da saúde? Consultar a publicação do Grupo Executivo das Contas de Saúde do Brasil, datada de 2009, pode ser um caminho. A seguir é apresentado um extrato dessa publicação, que sistematiza informações sobre os principais bancos de dados que contribuem para dimensionar o PIB da saúde. Trata-se de três sistemas que incluem informações valiosas para o acompanhamento orçamentário e financeiro da saúde.

Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops)
O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde processa e dissemina informações orçamentárias e financeiras de estados e municípios. Pela alimentação do banco de dados do Siops, os entes federados demonstram a utilização de recursos para efeitos de cumprimento da EC 29 e, também, de cumprimento de exigências da LRF. O preenchimento de dados do Siops tem natureza declaratória e busca compatibilidade com as informações contábeis geradas e mantidas pelos estados e municípios, em conformidade com a codificação de classificação de receitas e despesas definida nas portarias da Secretaria do Tesouro Nacional (MF). Os dados de estados e municípios são coletados mediante aplicativo fornecido a cada seis meses, por intermédio do sítio do Siops, para informação sobre a execução semestral e, no fim do ano, para a execução anual. Além do indicador relacionado à EC 29, o sistema gera outros indicadores de modo automático, permitindo a visualização da situação orçamentária do estado e do município. Dentre eles estão os seguintes:  Participação da receita de impostos na receita total;  Participação das transferências intergovernamentais na receita total;  Participação percentual das transferências para o SUS no total de recursos transferidos;

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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

 Despesa total com saúde por habitante;  Participação da despesa com pessoal na despesa total.

Sistema Integrado de Administração Financeira (Siafi)
O Sistema Integrado de Administração Financeira visa apoiar o registro, o acompanhamento e o controle da execução orçamentária, financeira e patrimonial do governo federal, que não utiliza o Siops. Para verificar-se a execução orçamentária no campo da saúde, é preciso recorrer a consultas aos órgãos vinculados, a saber: Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Hospital Cristo Redentor S/A, Hospital Femina S/A, Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A, Fundação Nacional de Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Fundo Nacional de Saúde. Os demais órgãos da saúde aparecem nos demonstrativos do Fundo Nacional de Saúde, acessados diretamente na sua página na internet.

Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil
O Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil visa reunir dados do Siafi, de emendas parlamentares e de toda a elaboração e execução do orçamento federal em um único datawarehouse, disponibilizando-os à população em portal on-line, amigável e de livre acesso, com uso da tecnologia Business Intelligence. Assim, o Siga Brasil permite aos usuários acompanhar todo o processo orçamentário, desde o início da elaboração do orçamento, com o envio da proposta do Poder Executivo ao Congresso Nacional, até o término de sua execução, com o pagamento dos bens e serviços contratados. Informações detalhadas sobre as emendas parlamentares, as reestimativas de receitas públicas, os créditos orçamentários criados durante o ano, as ordens bancárias emitidas e seus beneficiários e uma infinidade de outros eventos orçamentários passam a ser facilmente obteníveis por meio de um único aplicativo de tecnologia da informação.
leia o documento Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as contas de saúde do Brasil, que pode ser encontrado no endereço: http://www.ipea.gov.br/ portal/images/stories/PdFs/ livros/livro_prontuarios_ basesdados.pdf

Para refletir
como o conhecimento dos instrumentos necessários a uma gestão dos recursos financeiros pode potencializar a sua função gestora no atendimento às reais necessidades de saúde da população?
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Considerações finais
O tema da gestão dos recursos destinados à saúde é fundamental para se compreender a dinâmica setorial e as escolhas que são feitas em termos de alocação dos gastos públicos. Tais escolhas são políticas e, portanto, conhecer a aplicação dos recursos é conhecer a prioridade dos governos. Neste capítulo procuramos elencar alguns dos instrumentos no campo da gestão orçamentária e financeira que permitem conhecer essa prioridade. Destacam-se, dentre eles, a Lei de Diretrizes Orçamentárias e o Plano Plurianual. Os demonstrativos e indicadores do Siops também são fundamentais para dar transparência às escolhas governamentais no campo da saúde. Na busca da melhoria da gestão da saúde, gestores, conselheiros e trabalhadores da saúde devem dedicar-se à tarefa de se atualizar em relação aos instrumentos mencionados. Além disso, os gestores diretamente responsáveis pelas finanças da saúde devem dedicar-se à tarefa de tornar tais instrumentos cada vez mais públicos e de fácil acesso e compreensão por parte de todas as pessoas, inclusive e principalmente do cidadão que utiliza ou utilizará o SUS em algum momento de sua vida, ou seja, a maior parte da população brasileira.

Referências
BRAsil. constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. brasília: Senado Federal, 1988. BRAsil. emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da constituição Federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 14 set. 2000. BRAsil. lei complementar n. 101, de 4 de maio 2000 (lei de responsabilidade Fiscal). estabelece normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 5 maio 2000. BRAsil. lei n. 4.320, de 17 de março de 1964. institui normas gerais de direito financeiro para a elaboração e controle dos orçamentos e balanços da união, dos estados, dos Municípios e do distrito Federal. Diário Oficial da União, brasília, 24 jul. 1986. BRAsil. lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 18.055, 20 set. 1990. BRAsil. lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS, e sobre as transferências de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 31 dez. 1990.
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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Manual de contabilidade aplicada ao setor público, aplicado à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios: válido para o exercício de 2010, de forma facultativa e obrigatoriamente em 2011 para a união, 2012 para os estados e 2013 para os Municípios, volume 1: procedimentos contábeis. brasília: coordenação Geral de contabilidade, 2009. BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Portaria n. 751, de 16 de dezembro de 2009. Aprova o volume V – demonstrações contábeis Aplicadas ao Setor Público e republica o volume iV - Plano de contas Aplicado ao Setor Público, da 2ª edição do Manual de contabilidade Aplicada ao Setor Público, e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 17 dez. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde. brasília, 2010. BRAsil. Ministério da Saúde. Indicadores e dados básicos, brasil, 2008. brasília: ripsa, 2009. disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm#socio. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. Diário Oficial da União, brasília, 29 jan. 2001. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 204, de 29 de janeiro de 2007. regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Diário Oficial da União, brasília, 31 jan. 2007. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Diário Oficial da União, brasília, 28 fev. 2002. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS, e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. Diário Oficial da União, brasília, 23 fev. 2006. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 545, de 20 de maio de 1993. estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da norma operacional básica - SuS 01/93. Diário Oficial da União, brasília, p. 6.961, 24 maio 1993. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 837, de 23 de abril de 2009. Altera e acrescenta dispositivos à Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, para inserir o bloco de investimentos na rede de Serviços de Saúde na composição dos blocos de financiamento relativos à transferência de recursos federais para as ações e os serviços de saúde no âmbito do Sistema único de Saúde SuS. Diário Oficial da União, brasília, p. 30, 24 abr. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.046, de 3 de setembro de 2009. regulamenta o termo de Ajuste Sanitário – tAS, instituído pela Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007. Diário Oficial da União, brasília, p. 61, 4 set. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.203, de 5 de novembro de 1996. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. Diário Oficial da União, brasília, 6 nov. 1996. BRAsil. Ministério do orçamento e Gestão. Portaria n. 42, de 14 de abril de 1999. Atualiza a discriminação da despesa por funções. diário oficial da união, brasília, 15 abr. 1999.

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CoNselho NACioNAl

de sAúde (brasil). resolução n. 322, de 8 de maio de 2003. Apresenta dez diretrizes que tratam da base de cálculo para definição dos recursos mínimos a serem aplicados em saúde, os percentuais mínimos de vinculação, a regra de evolução progressiva de aplicação dos percentuais mínimos (2000 a 2004), a definição de ações e serviços de saúde, entre outros). Diário Oficial da União, brasília, p. 26, 5 jun. 2003.

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Sítios para consulta sobre o tema
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16. A regulação no setor público de saúde: um processo em construção
Sidney Feitoza Farias, Garibaldi D. Gurgel Junior e André Monteiro Costa

No contexto da nova administração pública, o papel regulador do Estado tem sido motivo de debates em todos os países, sobretudo em períodos de crise econômica, como aquela com a qual nos deparamos em 2009. No setor saúde a regulação é uma função de Estado importante para garantir maior efetividade às políticas desenvolvidas nos sistemas de saúde. Regular envolve processos complexos e o uso de vários instrumentos que buscam assegurar os objetivos sociais dos serviços e ações de saúde. Como um campo do conhecimento, a regulação é um tema instigante em termos científicos, considerando certa imprecisão conceitual e indefinição de suas fronteiras. A abrangência dos processos regulatórios e seus diversos recortes, com aplicações práticas em todos os setores, impõe a necessidade de um esforço teórico para compreendê-la como objeto de estudo. Neste capítulo contextualizamos a regulação tentando demarcá-la conceitualmente, ao mesmo tempo em que estabelecemos distinções entre os diferentes modelos encontrados, apresentando sua evolução histórica no SUS. Por último, fazemos uma abordagem crítica sobre as principais ferramentas utilizadas.

Os desafios da regulação no setor saúde
Pela sua relevância, a regulação no setor saúde no Brasil vem se consolidando como uma prioridade para o gestor público, considerando tanto os interesses divergentes que permeiam essa atividade do Estado,

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quanto a necessidade da confluência de vários saberes para melhor condução desses processos. Mais recentemente, o papel da autoridade sanitária de Estado nesse campo tomou corpo com a construção de um aparato institucional e uma ação cada vez mais visível do poder público na regulação de várias atividades econômicas, dentre elas a área de saúde. No Sistema Único de Saúde a regulação é algo ainda mais desafiador, em face da complexidade do seu processo de implementação. A introdução de ações de natureza regulatória para a assistência à saúde no SUS vem sendo colocada de forma mais explícita, pelo Ministério da Saúde, desde a publicação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas), em 2001, continua com o Pacto pela Saúde em 2006 e acentua o processo de institucionalização mais recente, mediante a Política Nacional de Regulação, publicada em 2008.

No entanto, observa-se que ações de natureza regulatória no setor público da saúde no Brasil, ainda que difusas, são bem antigas e remontam aos tempos anteriores ao SUS, realizadas por uma série de estratégias adotadas em diferentes períodos, com distintos processos para a coordenação dos agentes que atuavam no setor saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Localizando conceitualmente a regulação
Procuramos aqui trabalhar o conceito de regulação nas suas diversas dimensões e recortes – econômico, jurídico e institucional –, porém guardando coerência teórica para não cairmos num vazio conceitual em que a palavra regulação, dada a sua natureza polissêmica, torna difuso seu objeto. A intervenção do Estado no domínio social e econômico, por intermédio das políticas públicas, tem como pressuposto a necessidade de regular a ação de diversos atores políticos, agentes econômicos e instituições, propiciando as condições de equilíbrio das relações e a reprodução social (Fleury, 1994). É nesse sentido que se diz que o Estado é, de fato, um complexo regulador, assumindo papéis essenciais, teoricamente em nome do interesse público e do bem comum, numa situação contraditoriamente marcada por uma sociedade dividida em classes sociais com interesses distintos. Um olhar sobre regulação pública voltado para os papéis institucionais do Estado aponta para sua responsabilidade na definição de regras e padrões contratualizáveis, necessários ao provimento e à prestação de serviços de alta relevância para a sociedade. Conforme esclarece Santos (1997), as definições legais indicam que o Poder Público deve agir normativamente para salvaguardar os interesses da coletividade e, para isso, impor condicionamentos à atividade individual ou de um setor isolado da sociedade.

na literatura, a palavra regulação tem significados diversos, de acordo com a origem e cultura dos autores. A palavra inglesa regulation abrange desde os processos de autorregulação, regulação por feedback ou retroação negativa até os processos de intervenção normativa ou regulamentadora do estado. em português observa-se claramente uma distinção semântica para dois processos: regulação e regulamentação. esta última pode ser considerada como um instrumento, entre muitos, para a regulação. o uso de regras e a definição do marco regulatório estão no cerne das atividades necessárias ao estabelecimento do tênue equilíbrio das relações sociais no domínio econômico.

A regulação de qualquer sistema complexo visa manter suas diversas funções operativas dentro de balizas ou limites predeterminados para garantir que o sistema no seu todo atinja os seus objetivos essenciais (Busse, 2001). Observa-se claramente que essa ideia é mais abrangente

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do que regulação de acesso apenas e regulação da oferta de serviços pelo mercado, tão comumente discutidas na saúde. De acordo com a perspectiva neoclássica da economia, em ambientes de competição perfeita, a regulação dos agentes econômicos seria assegurada pela livre concorrência, que define uma quantidade ideal para produção em uma dada sociedade/mercado, com base na lei da oferta e da procura. Nesse sentido, o preço é determinado quando se alcança um perfeito equilíbrio entre oferta e demanda e o equilíbrio é atingido quando os produtores maximizam seu lucro e os consumidores maximizam a sua utilidade, ou seja, o mercado alcança o máximo de utilidade possível, dados os recursos disponíveis na sociedade. Entretanto, na hipótese de as forças de mercado não atuarem em perfeitas condições de competição ocorrem as falhas de mercado. Em poucas situações do mundo real ocorrem relações de mercado perfeitas, onde os agentes econômicos não formam monopólios, não existem informações diferenciadas e os bens necessários podem ser facilmente substituídos. A presença e a intensidade dessas falhas justificam, em maior ou menor grau, a intervenção do Estado na economia (donaldson; gerard, 2005). Uma análise mesmo superficial aponta que, pela complexidade da saúde, nenhuma das condições de perfeita competição estaria presente como podemos ver facilmente. Por um lado, a lei da oferta/demanda acaba punindo severamente os mais doentes e vulneráveis, que mais precisam e demandam cuidados; por outro lado, o mercado restringe os cuidados de saúde aos consumidores com capacidade para pagar, o que é eticamente inaceitável para os padrões civilizatórios atuais. A assimetria de informações desmonta os fundamentos das relações de mercado para guiar a política de assistência à saúde, considerando que a equipe de profissionais de saúde atua dos dois lados do processo, tanto da oferta como na definição da demanda, excluindo a figura do consumidor consciente (racional e bem-informado), que exerce o direito de escolha sobre suas necessidades em saúde. Os benefícios das ações de saúde vão além dos indivíduos que recebem diretamente os serviços. A atenção à saúde contribui para tornar mais saudável toda a sociedade. Essas externalidades colocam a saúde como um bem de mérito que a distancia das relações privadas de produção e consumo. Aliar isso às incertezas quanto às necessidades faz com que o Estado seja fundamental para harmonizar e articular oferta e procura em situações tão particulares, não estando em causa o cumprimento das mesmas regras da economia geral.
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Nos países ocidentais desenvolvidos, a assistência à saúde, mais do que um direito constitucional, é considerada um direito da cidadania, dentro do contexto da proteção social. Isso implica uma responsabilidade crescente do Estado e das instituições democráticas numa sociedade plural, assentada em pactos políticos para a construção de uma agenda de direitos que visam à inclusão social e à redução de desigualdades. Dentre esses direitos, o acesso universal à saúde é possível graças ao compartilhamento de risco, o que torna os sistemas universais de saúde um patrimônio público dessas nações. Entretanto, a sustentabilidade dos sistemas de saúde está sempre ameaçada, em função do risco moral e suas consequências para os custos dos serviços de saúde coletivizados. Dentre as questões estruturais e dinâmicas disfuncionais, observadas em qualquer sistema de saúde, há a necessidade de racionalização da assistência que o livre mercado não é capaz de assegurar. Por outro lado, falhas de governo são observadas em igual medida, no tocante à qualidade e à produtividade das instituições estatais pela ausência de estímulos de mercado, além da rigidez processual muitas vezes incompatível com as necessidades e demandas por ações de saúde. Isso sem contar com estratégias para assegurar segurança aos pacientes, que é um desafio para ambos os setores – público e privado. Padrões adequados de acesso, resolutividade, excelência na qualidade da prestação do serviço, continuidade do cuidado e acolhimento formam um verdadeiro nó crítico para coordenação de redes e sistemas nacionais de saúde, sobretudo naqueles que têm forte presença de um mix público/privado no provimento da assistência. Sob o prisma da equidade na assistência à saúde, pode-se inferir que a regulação é fundamental para equacionar as numerosas falhas de mercado e/ou falhas do governo que caracterizam a saúde. A seleção dos setores que necessitam de regulação se torna tão realista quanto complexa, considerando o papel do Estado na coordenação dos agentes que atuam nos sistemas de saúde, que é certamente mais difícil que em outros campos da economia. É nesse ambiente que Fiani (2004) afirma que a regulação é complexa, dependendo do contexto institucional específico e dos agentes que ele admite como participantes desse processo. As singularidades observadas no setor saúde oferecem robusto substrato empírico para aplicação da teoria do agente-principal e a proposta da institucionalização de agências reguladoras, assim como a discussão de marcos regulatórios para a coordenação dos agentes econômicos públicos e privados na saúde.
nesses sistemas, os incentivos inerentes à forma de financiamento/pagamento, à dinâmica própria da organização e à coordenação dos serviços geram comportamentos que podem produzir fenômenos indesejáveis, como barreiras de acesso e seleção adversa, com sérias repercussões para os usuários. o debate sobre o papel dos segmentos público e privado na assistência à saúde é conduzido em função da necessidade de realização de pactos em diversos níveis, objetivando a viabilidade e o contorno desses problemas da gestão pública, em face da complexidade inerente ao setor saúde.

Teoria da agência ou teoria do agente-principal, de Jensen e Meckling (1976), tem por pressuposto a existência de um mercado regido por contratos realizados entre agentes econômicos, que podem ser empresas, governos ou pessoas físicas.

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Muller (2003) afirma que os principais elementos do contexto político, histórico e social que diretamente afetam o processo regulatório são: as instituições legislativas e executivas; as instituições jurídicas; costumes e normas informais aceitos tacitamente pela sociedade, que restringem o comportamento dos agentes econômicos; os interesses competidores na sociedade e o balanço entre eles; e a capacidade administrativa do país. Afinal, nas sociedades que alcançaram alto nível de organização dos seus sistemas nacionais, a saúde não é um bem privado de consumo ou de permuta, mas tem como característica estrutural preços elevados e pressão de custos crescentes. O conceito de falha de governo é importante não só para dar uma ideia do escopo da atuação do agente regulador, mas para dirimir possíveis dúvidas sobre o que se deve regular na saúde.

Modelos de regulação pública
Vários autores apontam a existência de modelos de regulação pública com maior ênfase em ações de natureza punitiva, enquanto outros apresentam um modelo de regulação compreensiva baseado em ações educativas. Alguns modelos intermediários unem as duas formas de abordagem, classificada como regulação responsiva. O modelo regulatório adotado depende da situação a ser regulada, da concepção do agente regulador e basicamente do ambiente organizacional dos prestadores de serviço que o Estado pretende regular (Baldwin; cave, 2002). O modelo de regulação por agência se situa entre o modelo de autorregulação pelo mercado, tipo laissez-faire, sujeito às suas falhas, e o modelo de regulação burocrática do tipo estatal, baseado no comando e controle hierárquico, suscetível à captura política, segundo Ribeiro (2001). A ausência de regulação resulta em insulamento das organizações, que passam a conduzir suas ações a partir de conveniências internas e não das necessidades sociais a suprir. Para esse autor, as estratégias de regulação do segmento definem o modelo predominante de regulação, em termos de regulação do tipo estatal normativa e/ou escalonada, tripartitismo, autorregulação contratada e autorregulação com vários órgãos públicos envolvidos no processo regulatório. No setor saúde brasileiro, o modelo de regulação por agência é observado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e na regulação do setor privado complementar pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa forma de regulação fundamenta a ação do Ministério da Saúde, por exemplo, sobre o mercado de planos de saúde. O modelo de tripartitismo é observado no controle social e na atuação

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

dos conselhos de saúde. Já o modelo de autorregulação contratada corresponde à ação de organismos acreditadores, do tipo Organização Nacional de Acreditação (ONA); e o quarto tipo de regulação corresponde à regulação profissional pela ação dos conselhos profissionais do tipo Conselho Federal de Medicina (CFM) (gurgel Júnior et al., 2005). De acordo com Walshe (2003), vive-se um período denominado a “era dourada” da regulação. Apesar dos esforços de alguns projetos governamentais em desregular no início da década de 1990, observa-se uma escalada da intervenção regulatória estatal na vida econômica, social e comercial. No Brasil esse processo é alvo de inúmeras discussões em torno do papel das agências reguladoras criadas nos últimos anos, seu funcionamento e as relações com os órgãos públicos estatais, cujo poder de regulação vem sendo discutido em função do novo desenho institucional do Estado. O debate em torno do papel dos ministérios e das agências reguladoras está na ordem do dia no processo legislativo e é pauta importante do governo na atualidade. Da mesma forma, o debate em torno da imparcialidade das agências reguladoras e da possibilidade de sua captura pelas empresas reguladas tem sido motivo de importantes produções científicas (BarBosa, 2002; macHado, 2002). Para refletir
Quais os modelos de regulação pública do setor saúde que você identifica no seu município?

A regulação no SUS
Num período imediatamente anterior ao SUS, a assistência médica estava a cargo do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), criado pelo regime militar em 1974. O acesso aos serviços era restrito às pessoas que contribuíam para o sistema de previdência e assistência social. Essas pessoas eram denominadas “beneficiárias” ou “asseguradas”; as demais eram tratadas como “indigentes”, limitadas aos poucos serviços assistenciais de saúde prestados por instituições de caráter filantrópico, como as chamadas Santas Casas. A construção do SUS, fruto de um longo processo de consolidação do Estado democrático, demarcou as bases fundamentais do modelo regulatório com a elaboração escalonada de normas, que tem no ápice a Constituição cidadã e as leis orgânicas da saúde, modo pelo qual o

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Estado intervém na sociedade para assegurar o arcabouço institucional do sistema de saúde. A sua criação representou uma ruptura, saindo do modelo de seguro social até então vigente para a população com vínculos trabalhistas formais, para o modelo da seguridade social que passa a estruturar a organização e o formato da proteção social brasileira. A legislação determina que o SUS deva ter a participação das três esferas de governo, estruturado em uma rede articulada, regionalizada e hierarquizada, descentralizada, com direção única em cada esfera de governo, exercida, respectivamente, pelo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde (Brasil, 1990). O processo de descentralização evidencia o fortalecimento da capacidade gestora dos entes subnacionais e a expansão da rede de serviços do SUS. Mas, por outro lado, a organização das redes de serviços de saúde e o planejamento das ações passaram a ocorrer de forma desarticulada, o que dificulta o estabelecimento de referências pactuadas, refletindo em nítidas barreiras físicas e burocráticas ao acesso da população às ações e serviços, apesar da expansão da rede observada nos últimos anos. Essa realidade evidenciou a necessidade de propor alternativas para reduzir a fragmentação dos sistemas municipais isolados. Nesse contexto, foram editadas as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (Brasil, 2001; 2002). Alguns conceitos trazidos pelas Noas e aprimorados no Pacto de Gestão (Brasil, 2006) ganharam força na estruturação das redes integradas de serviços de saúde, dando ênfase para a regulação do sistema. A responsabilização pactuada da gestão pública da saúde delimitada por níveis de competência e complexidade da rede de serviços aponta para a pactuação dos fluxos assistenciais e o desenho da linha de cuidado para assegurar processos de referência e contrarreferência. Pactos e regras de referenciamento intramunicipais, intraestaduais e/ou interestaduais, com mecanismos de financiamento das ações por meio da Programação Pactuada e Integrada (PPI) e do Plano Diretor de Investimento, fazem parte do rol de ações de natureza regulatória, visando adequar a oferta à demanda de serviços com base nas necessidades, na capacidade física instalada e na densidade tecnológica dos estabelecimentos de saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Os instrumentos da regulação em saúde no Brasil
Os instrumentos de regulação são tradicionalmente identificados como premissa da capacidade do governo de exigir o cumprimento de suas decisões. Eles podem ser agrupados em duas categorias básicas: ferramentas e estratégias, que, por sua vez, podem ser combinados em diversas modalidades, desde atos legislativos até requisitos e exigências administrativas, além de incentivos positivos, como subsídios, ou negativos, como sanções legais (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007). No caso do SUS, esses instrumentos são norteadores das ações do gestor e base para o acompanhamento e fiscalização da implementação das políticas do setor pelos Conselhos de Saúde e instâncias formais de controle, regulação e avaliação. Em última instância, a regulação é função de Estado que visa responder às demandas de saúde em seus diversos níveis e etapas do processo de assistência, de forma a integrá-las às necessidades sociais e coletivas. Historicamente, o processo de construção dos mecanismos regulatórios foi demarcado por uma série de normatizações definidas na Lei Orgânica da Saúde n. 8.080/90, reforçada pela Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas-2001 e 2002) e, mais recentemente, pela edição do Pacto pela Saúde (2006), que fundamentaram o sistema de planejamento, controle, avaliação e regulação do SUS, tanto entre as três esferas de governo quanto em cada um dos níveis de assistência. O Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Regulação SUS por meio da Portaria n. 1.559/08, que estabeleceu distinções para os diversos níveis da regulação em saúde, organizadas em três dimensões de atuação: regulação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde, regulação do acesso à assistência.
Figura 1 – Dimensões da regulação no SUS

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

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As dimensões da regulação em saúde contemplam os instrumentos que possibilitam a atuação dos gestores (Quadro 1) quanto às responsabilidades sanitárias assumidas pelos entes federados, municípios, estados e Ministério da Saúde para melhorar e qualificar o acesso do cidadão a ações e serviços de saúde (Brasil, 2008).
Quadro 1 – Síntese das dimensões da regulação no SUS Dimensões da regulação Sistemas de saúde Objeto Sujeito Instrumentos

Macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde de sistemas municipais, estaduais e nacional de saúde Produção das ações diretas e finais de atenção à saúde

Gestores públicos

Atos de regulamentação, controle e avaliação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde e auditoria contratação de serviços de saúde, controle e avaliação de serviços e da produção assistencial, regulação do acesso à assistência e auditoria assistencial complexo regulador, protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização

Atenção à saúde

Prestadores públicos e privados

Acesso à assistência/ regulação assistencial

organização, controle, gerenciamento e priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SuS

Gestores públicos

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

A regulação de sistemas de saúde é definida a partir dos princípios e diretrizes do SUS; são macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde e compreende ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância desses sistemas. Comporta ações de regulação do:  gestor federal em relação a estados, municípios e setor privado não vinculado ao SUS;  gestor estadual em relação a municípios e prestadores;  gestor municipal em relação aos prestadores; e  autorregulação de cada um dos gestores. A regulação da atenção à saúde tem como objeto a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde. Consiste em uma organização de estruturas, tecnologias e ações dirigidas aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados, exercidas pelas secretarias estaduais e municipais de Saúde, conforme pactuação estabelecida no Termo de Compromisso de Gestão do Pacto pela Saúde. As ações compreendem a
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

contratação, a regulação assistencial, o controle assistencial, a avaliação da atenção à saúde, a auditoria assistencial e as regulamentações da vigilância epidemiológica e sanitária. A regulação do acesso compreende a atuação nas referências intramunicipais, nas referências intermunicipais e na regulação sobre os prestadores de serviços de saúde como forma de disponibilizar a melhor alternativa assistencial de modo ágil, oportuno e adequado às necessidades dos usuários. É estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais; abrange a regulação médica, exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização. Os complexos reguladores são considerados uma das estratégias da regulação de acesso, consistindo na articulação e na integração de centrais de atenção pré-hospitalar e urgências, centrais de internação, centrais de consultas e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, implantadas sob a orientação de protocolos clínicos e linhas de cuidado previamente definidos. Dentre os diversos instrumentos e mecanismos de regulação assistencial (Quadro 2), destacam-se: Processo de Diagnóstico Prévio das Necessidades de Saúde da População e de Planejamento/Programação, Regionalização, Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (Cnes), Complexos Reguladores, Protocolos Clínicos, Indicadores e Parâmetros Assistenciais, Cartão Nacional de Saúde e Programação Pactuada e Integrada da Assistência (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007).
Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS Instrumento cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) cartão SuS Características banco nacional de dados que contém informações cadastrais atualizadas dos estabelecimentos de saúde no país Sistema informatizado de base nacional que possibilita a vinculação dos procedimentos realizados pelo SuS ao usuário estruturas de operacionalização da regulação do acesso assistencial, incluindo marcação de consultas, exames, internação, atendimento préhospitalar, urgência e emergência etc. Propósito base para a programação, regulação, controle e avaliação assistencial Viabiliza o registro eletrônico de dados e informações, facilitando o processo de gestão Gestão pactuada em processos democráticos e solidários entre as três esferas do SuS Ao regular o acesso com base nos protocolos clínicos, linhas de cuidado e fluxos assistenciais definidos previamente, a regulação estará exercendo também a função de orientar os processos de programação da assistência, assim como o planejamento e a implementação das ações necessárias para melhorar o acesso.

centrais de regulação

esses instrumentos buscam articular e integrar as ações de regulação, controle, avaliação e auditoria na produção de bens e serviços em saúde, o que proporciona condições para a garantia da atenção à saúde no SuS, adequada às demandas, necessidades e aos direitos de usuários cidadãos.

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Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS (cont.) Instrumento Protocolos operacionais Características Sistematização dos mecanismos de referência e contrarreferência da clientela em termos de prioridades, recursos disponíveis, quadro epidemiológico etc. instrumento normativo do processo de atenção à saúde Propósito orienta as referências a partir das quais os gestores farão as adequações às situações específicas

Protocolo clínico

Garante a alocação dos recursos terapêuticos e propedêuticos mais adequados a cada situação clínica norteia as ações de planejamento, programação, controle, regulação e avaliação assistencial

indicadores e parâmetros assistenciais de cobertura e produtividade

Padrões e medidas definidos pelo gestor com base em parâmetros nacionais, estaduais e municipais

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

Avanços e desafios para a regulação no setor público de saúde no Brasil
O aparato normativo disponível no âmbito do setor público de saúde brasileiro, apesar de recente, evidencia o desenvolvimento e aperfeiçoamento de instrumentos de regulação que contribuem para o fortalecimento da capacidade gestora em transformar as precárias condições de vida e saúde da população. Por outro lado, o modo cartorial e o uso inadequado desses mecanismos enfraquecem seu potencial de atuação e limitam as ações e serviços de saúde no âmbito do SUS. A partir das Noas, o termo regulação passou a fazer parte do jargão dos gestores do SUS; porém, a regulação tem sido usada muitas vezes como uma panaceia para solução dos vários problemas estruturais do sistema, como, por exemplo, o financiamento inadequado e enormes obstáculos institucionais a sua consolidação. O Ministério da Saúde adotou diferentes sentidos para o termo regulação, que muitas vezes não encontra respaldo nem lastro na literatura acadêmica, muito menos na prática observada na condução dos sistemas de saúde semelhantes ao SUS no mundo. A ideia da regulação da atenção à saúde confunde-se com o próprio sistema de saúde e com todas as funções gestoras inerentes à autoridade sanitária, dada a abrangência do conceito. A regulação assistencial, apesar de ter uma definição mais precisa, apresenta, na prática, ausência dos instrumentos concretos de regulação efetiva, cuja natu410

A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

reza formal apenas não possibilita ampliar concretamente a oferta de serviços, adequando-a às necessidades, sobretudo na atenção primária e secundária. Apesar das mudanças políticas exigidas pelo processo de reforma sanitária, os mecanismos de regulação pactuados não foram capazes de mudar os padrões e as características gerais da assistência médicohospitalar no SUS (Farias; costa; gurgel Junior, et al., 2009; Farias, 2009). A série histórica da oferta de serviços e a lógica de controle e avaliação quantitativos estabelecidos pela assistência previdenciária do extinto Inamps foram reproduzidas, mesmo diante de profundas mudanças no arcabouço jurídico-legal e alterações incrementais no processo normativo. Na prestação de serviços de assistência, a lógica “inampsiana” perpetua-se até nossos dias, mantendo a forma de pagamento por produção incorporada no teto da assistência. Nesse sentido, a manutenção da prestação de serviços, que apresenta forte descompasso com o poder de resolutividade e as necessidades da população, tem se limitado há muitos anos a reproduzir a série histórica de prestação de serviços, sobretudo internação hospitalar, o que é uma evidência da fragilidade do processo regulatório. Sem aplicação real de mecanismos e instrumentos legais de regulação, dentre eles a contratualização, os municípios simplesmente continuam a repassar recursos, comprando aquilo que os prestadores oferecem, pois se a autoridade sanitária não regula, o prestador o faz. Segundo as portarias ministeriais, a operacionalização das ações de regulação assistencial deve ocorrer por meio da implantação de instrumentos que passaram a ser conhecidos no Brasil como complexos reguladores. Esses instrumentos são entendidos como um agregado de mecanismos informatizados e sistemas de comunicação que compõem as centrais de regulação para a regulação do acesso a urgências, consultas especializadas, exames, leitos etc. Embora a operacionalização da regulação assistencial esteja “voltada para a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada”, sua imprecisão conceitual permitiu a redução do termo a aplicações relacionadas ao controle informatizado do acesso de usuário a ações e serviços do SUS, baseado em software de busca e controle de oferta. Com o advento do Pacto pela Saúde, a construção de um sistema funcional impõe novas relações e, certamente, tem consequências para a provisão de serviços de saúde, embora ainda fortemente baseada no extinto mercado previdenciário, incorporado na saúde complementar
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no tocante à regulação. seja de difícil condução. aumentando ainda mais a necessidade de regular a assistência à saúde em bases concretas no SUS. observa-se uma baixa capacidade operacional na efetivação dos processos regulatórios. alta concentração de serviços e superposição de prestadores e ações. rio de Janeiro: Secretaria estadual de Saúde. m. lei n. Esse é o verdadeiro problema que se arrasta há décadas no Brasil e que faz com que o processo de descentralização. Apesar dos avanços legais e normativos. de 26 de janeiro de 2001. Os mecanismos operacionais da regulação. 2002. distorcem a lógica pela qual a regulação. and practice. 20 set. 2nd. dispõe sobre as condições para a promoção.080. onde notadamente já existia mercado consumidor com maior potencial. CAVe. strategy. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. o que acaba por reduzir e banalizar essa função de Estado. Também cria gargalos estruturais para algumas necessidades assistenciais importantes mal remuneradas. 2002. Z. As Centrais de Regulação não têm capacidade para regular uma oferta inexistente. teria na instrumentalização dos seus conceitos e premissas básicas.. BRAsil. que ficam ainda mais desafiadores na medida em que o caminho para expansão do SUS vem acontecendo por meio de parcerias público-privadas e outras modalidades de flexibilização da gestão. ed. Isso traz sérios desdobramentos. Portaria GM n. i Curso de Regulação da Saúde para médicos reguladores do Centro de Informações em Saúde. que podem reforçar falhas de governo/mercado. Diário Oficial da União. aplicados ao acesso. brasília.Q ualificação de G estores do sus do SUS. 29 jan. 1990. Essa realidade gera inúmeras distorções. em cidades maiores e nas regiões mais desenvolvidas. R. como excesso de oferta. p. via organizações do terceiro setor. new York: oxford university. resultando em filas e listas de espera inaceitáveis. 18. sobretudo quanto à expectativa de que o uso de recursos tecnológicos e de comunicação possam suprir lacunas estruturais na solução dos problemas relacionados aos desequilíbrios na oferta e na demanda dos serviços de saúde no SUS. 95. Ministério da Saúde.055. proteção e recuperação da saúde. ou que apresentam baixa rentabilidade. conforme se pode constatar na evolução do perfil da assistência médico-hospitalar no SUS. Diário Oficial da União. BARBosA. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. utilizados de forma limitada. 2001. de 19 de setembro de 1990. 412 . Understanding regulation: theory. BRAsil. em bases teóricas consistentes. Referências BAldWiN. 8. brasília.

brasília. regulação da política nacional de saúde: estratégias e tendências. FiANi. C.A regulação no setor público de saúde: um processo em construção BRAsil.). guRgel JúNioR. Instituições regulatórias. s. BRAsil. institui a Política nacional de regulação do Sistema único de Saúde – SuS. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). Estado sem cidadãos: seguridade social na América latina. ViANA.). 413 .). FARiAs. p. Fiocruz. a quais interesses serve a regulação? Economia e Sociedade. J. B. 2001. cealag. São Paulo: lemos editorial. rio de Janeiro. n. brasília. FleuRy. in: NegRi. 2008. Acesso em: 20 maio 2009. Regulação em saúde. regulação e contratualização no setor saúde. 2005. Economics of health care financing: the visible hand. d. in: FleuRy. CostA. disponível em: <http://www. rio de Janeiro: ed. Regulation in health care: a basic introduction. Brasil: radiografia da saúde. london: McMillan. F.559. WAlshe. recife. mAChAdo. K. 81-105. s. O Sistema Único de Saúde em dez anos de desafio: o passo a passo de uma reforma que alarga o desenvolvimento e estreita a desigualdade social.php?id _artigo=3424>. p. Diário Oficial da União. 2007. d’A. Interesses estruturais na regulação da assistência médico-hospitalar do SUS. 409-443. unicamp. 13. mulleR. São Paulo: Sobravime. guRgel JuNioR. 2. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS. Ministério da Saúde. R. 2002. 2. Portaria n. g.. F. geRARd. de 27 de fevereiro de 2002. l. Fundação oswaldo cruz. 1994. Complexo regulador de assistência à saúde: um instrumento de gestão a serviço da cidadania: relatório de pesquisa. 2006. 2009. v. A. K./dez. tese (doutorado) – centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. (org.abrasco. o poder regulamentador do estado sobre as ações e os serviços de saúde. 1997. 399. campinas: instituto de economia. 373. doNAldsoN. s. 11-57. 2005.org. brasília: unb. A regulação no setor público de saúde no brasil: os (des) caminhos da assistência médico-hospitalar. V. brasília. m. 2 ago. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. p. jul. g. 23 fev. B. (org.. 1. Revista Ciência & Saúde Coletiva. ed. Busse. g. di gioVANNi. Saúde e democracia: a luta do cebes. p. 2002. Portaria GM n. B. FARiAs. BRAsil.br/cienciaesaudecoletiva/ artigos/artigo_ int. de 1 de agosto de 2008.. s. Diário Oficial da União. in: NegRi. recife: Facepe. 2004. A.. Ministério da Saúde. s. d. R. l. m. A natureza do estado capitalista e das políticas públicas. 505-526. Portaria GM n. Diário Oficial da União. in: FleuRy. sANtos. 2003. de 22 de fevereiro de 2006. Madrid: european observatory on health care Systems.. campinas. e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. (org. 2009. 28 fev. 2003. C. Afinal. RiBeiRo. brasília. Regulating healthcare: a prescription for improvement? Maidenhead: open university. et al. 2001. Ministério da Saúde.

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por último. por sua vez. sobretudo. tomando-as como ferramentas em potencial para melhor orientar a tomada de decisão. focalizando as mudanças e inovações decorrentes do pacto pela saúde. . controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou privados). coordenação. possibilita o aprimoramento da qualidade da gestão em saúde. cujas subfunções e atribuições compreendem: formulação de políticas/ planejamento. Ao abordarmos a temática do M&A não temos nenhuma pretensão de aprofundá-la ou esgotá-la. para a prestação de contas (wortHen. considerando suas possibilidades e limitações. nas três esferas de governo. 2002). se consubstancia pelo exercício das funções gestoras na saúde. Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis A atuação do gestor do Sistema Único de Saúde. formal e sistemático configurou-se como um esforço para legitimar e institucionalizar uma prática consistente de julgamento do sucesso das políticas públicas implementadas e. situar o M&A no SUS.17. sanders. regulação. a avaliação como um processo social. e. abordar o M&A na atual conjuntura da política. O intuito é fazer uma breve apresentação dos marcos teóricos e conceituais do M&A. explorar alguns dos instrumentos que têm sido utilizados. e prestação direta de serviços de saúde (souza. o que. Nesta parte do livro vamos nos deter nas funções de Monitoramento e Avaliação (M&A). Trajetória geracional no monitoramento e avaliação em saúde Numa perspectiva internacional. financiamento. desde o período pós-Segunda Guerra Mundial.

O entendimento é de que essas gerações não são excludentes. neste livro adotamos o termo intervenção como equivalente a projetos. mas sim complementares. 2004). O surgimento dessas gerações marca mudanças teórico-conceituais substanciais que se fizeram e ainda se fazem necessárias na conformação e legitimação do campo da avaliação. políticas.  a quarta (a partir de 1980) refere-se à negociação entre os atores interessados e envolvidos em processos avaliativos. em face da relevância de cada uma em qualquer avaliação. centrada na descrição da intervenção.Q ualificação de G estores do sus FitzPatrick. Para delimitar as principais tendências norteadoras da avaliação. marca o surgimento da avaliação de programas. Guba e Lincoln (1989) definem quatro gerações da avaliação:  a primeira (1910-1930) tem como ênfase a construção e a aplicação de instrumentos de medidas para avaliar os beneficiários de uma intervenção.  a terceira (1967-1980) é apoiada no julgamento de mérito e do valor de uma intervenção para ajudar na tomada das melhores decisões. Tais mudanças podem ser evidenciadas 416 .  a segunda (1930-1967). Foi nesse período que as pesquisas em políticas públicas passaram a significar um foco de atividades científicas. Intervenção é um conjunto de ações organizadas para mudar uma dada realidade. por terem implicações diretas na regulação e no controle por parte do Estado. programas.

a execução das ações previstas e os efeitos mais imediatos (produtos). e não no processo. Para o gestor é fundamental saber que investir no monitoramento requer maior envolvimento de todos que fazem parte da intervenção. A existência de um bom sistema de monitoramento da intervenção exige conhecimento sobre a racionalidade da mesma e possibilita a disponibilização de informações que ajudam na tomada de decisão. na realidade. na visão de Last (1988). O monitoramento visa ao acompanhamento rotineiro de informações prioritárias para o gestor verificar se a intervenção está se desenvolvendo de acordo com o planejado. ou seja. através das quais seja possível detectar mudanças no ambiente ou no estado de saúde de comunidades”. segundo o Dicionário Aurélio (2009). acompanhando procedimentos. entre monitoramento. Ainda que aborde em seu texto que a vigilância e o monitoramento têm objetos distintos. não chega a fazer referência à intervenção. Mas. A principal diferença que vamos observar na definição apresentada por Hartz (2000) de que o monitoramento é a “análise continuada dos sistemas de informação.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde a partir das distintas concepções de avaliação. afinal. não explicita esse aspecto nessa definição. intermediários (resultados) e finalísticos (impacto). em que se pode observar as similaridades e diferenças dessa prática e a do monitoramento. corresponde à prática da vigilância em saúde e é compreendido como a “elaboração e análise de mensurações rotineiras. dos resultados e do impacto de uma intervenção. gerando hipóteses plausíveis sobre as diferenças observadas. produtos e situações de saúde” é de que há uma explicitação sobre o acompanhamento dos efeitos do processo. por que tratar do monitoramento dentro das funções gestoras do SuS? o que o aproxima tanto da avaliação? O monitoramento. análise regular dos dados e ampla disseminação dos dados a todos que deles necessitem”. sem nenhum aprofundamento explicativo e nem tampouco o uso de padrões de referência de qualidade. Com o intuito de diferenciar a monitorização da vigilância. Essa concepção aponta a forte inclinação para a mensuração (primeira geração da avaliação) e está centrada nas medidas de efeitos de uma intervenção. O que marca a diferença em relação à concepção anterior é a explicitação da disseminação como etapa fundamental e necessária para a orientação da mudança. Waldman (1998) a define como a “coleta de dados. não existe distinção. tendo em vista a necessidade de se acompanhar a disponibilidade de recursos. se os efeitos esperados foram efetivamente executados/alcançados. 417 . monitorização e monitoração.

ou seja. Sistemas de monitoramento e avaliação: alguns exemplos Um dos exemplos de sistema de M&A é o do estado de Minas Gerais. e de gerar informações que subsidiem o processo de tomada de decisão para a gestão por resultados. elementos que representam a linha de chegada almejada. a produção e o uso da informação se tornam estratégicos para a tomada de decisão por meio da avaliação e do monitoramento. Nos últimos anos. importante elemento de definição das prioridades.Q ualificação de G estores do sus O Pacto de Gestão enfatiza que. que foi constituído por um conjunto de indicadores de desempenho do governo e uma sistemática de avaliações das políticas públicas governamentais (guimarães. conforme a Figura 1 a seguir: Figura 1 – Sistema de M&A no ciclo das políticas públicas Fonte: Guimarães e campos (2010). e o processo de feedback. que se traduz no desejo de permitir o contínuo aprendizado e reinvenção do modus operandi das políticas públicas. 2010). camPos. a utilização dessas informações com foco na gestão do governo. os instrumentos de alinhamento institucional e de gestão estratégica. O sistema foi concebido de forma a estar atrelado ao processo de planejamento e gestão das políticas públicas. na estruturação de sistemas para o monitoramento e a avaliação de processo e práticas em saúde. os marcos e metas dos projetos estruturadores e resultados finalísticos. 418 . numa perspectiva de institucionalização do M&A. nas três esferas de governo. tem se investido. O sistema mineiro incorpora o processo de planejamento. para o exercício das funções gestoras priorizadas. A lógica do sistema foi estruturada a partir de duas perguntas chave.

programáticos e de impacto) que sintetizam a situação da saúde.. o MONITORaids (www. sob a coordenação do Instituto de Saúde (Heimann et al. gostaríamos de citar o sistema de monitoramento do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais. A finalidade do sistema é de disponibilizar informações úteis para subsidiar a tomada de decisões gerenciais em tempo oportuno. Este sistema. ou internacional.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Outro exemplo é o sistema de monitoramento e avaliação do SUS a partir da atenção básica (SisMasus). objetivando avaliar o planejamento. a gestão do trabalho e a educação em saúde (Heimann et al.br/monitoraids. sejam eles públicos ou institucionais. 2008). É claro que existem outros sistemas de M&A que se propõem a produzir informações úteis e oportunas para a melhoria do sistema de saúde. direções regionais de Saúde. apontar evidências para o redirecionamento e melhoria do programa e viabilizar a construção de questões avaliativas apropriadas e pertinentes (BarBosa Junior et al. da integralidade e da equidade. Com base nas ações priorizadas no Pacto pela Vida foi criada uma matriz composta por indicadores selecionados como eventos sentinelas.gov. SisMasus está disponível no site http://www.sp. representantes do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) e da Câmara Técnica de Atenção Básica da Bipartite. verifica-se que os sistemas têm sido estruturados para possibilitar o acompanhamento do nível de cumprimento de determinados compromissos assumidos pelo gestor. A concepção do sistema foi norteada pelos princípios da universalidade. a regulação. 419 . como o Pacto pela Vida. em suas diferentes esferas de atuação.. a regionalização.br/monitoraids). a programação. e no Pacto de Gestão foram criadas matrizes com indicadores relativos às funções gestoras do sistema de saúde. que dimensionam os problemas de saúde na população.isaude. bem como o desempenho do programa relacionado às DST e Aids. gov.gov. sejam eles de âmbito nacional.br/ sismasus o Monitoraids está disponível no site www. O SisMasus foi criado pelo grupo de gestão colegiada formado pelas coordenadorias de Saúde.aids.. da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo. Por último.aids. que é parte do Plano Nacional de M&A do Departamento. De um modo geral. como aquele resultante de acordos internacionais dos quais o Brasil é signatário. Estão incluídos também no seu escopo indicadores de compromissos. como a Declaração de Compromisso sobre o HIV/Aids das Nações Unidas (Ungass) e os Objetivos do Milênio. a descentralização. reúne um conjunto de indicadores de saúde (contextuais. 2006). 2008). o financiamento. tendo como perspectiva a redução das desigualdades no acesso aos serviços e melhoria da situação de saúde.

na busca de evidências com credibilidade para se fazer um julgamento da intervenção. do(s) grupo(s) social(is) beneficiário(s) e de suas múltiplas e possíveis interações com o contexto. dependendo. No âmbito do sistema de saúde os processos avaliativos podem ser incorporados e encarados como mecanismos de avaliação de desempenho de gestão. 710). Na visão do autor a avaliação compõe um contínuo sem atritos com o monitoramento. envolvimento dos interessados e orientação para as mudanças. Uma definição que sintetiza bem o que deve integrar uma avaliação é a de Contandriopoulos (2006. esclarecimento e aplicação de critérios defensáveis para determinar o valor ou mérito. se diferenciam pela complexidade das análises que realizam. isto é. sistemas e políticas) a ser avaliada. Daí a necessidade de explicitação clara dos critérios e parâmetros utilizados para a emissão de um julgamento. O monitoramento verifica a realização das atividades e o alcance dos efeitos da intervenção. através de um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente 420 . da intervenção (tecnologias. quais são seus resultados e como pode ser ajustado”. Fitzpatrick (2004): a “avaliação é identificação. serviços. Para Patton (1990) a avaliação compreende “a coleta sistemática de dados sobre atividades. do objeto em questão. resultados e impactos) e a possibilidade de inferir um julgamento de valor a uma intervenção ou programa. ações. a qualidade. Usualmente as avaliações são mais complexas. conforme apresentado por Worthen. a eficácia ou a importância do objeto a ser avaliado em relação a esses critérios”. Sanders. estabelecimentos. melhorar a efetividade e tomar decisões com respeito ao que aquele programa está fazendo. características e efeitos de programas para uso de interessados. Para alguns autores a diferença é meramente a capacidade de a avaliação refletir de forma mais complexa uma relação de causa (um programa) e seus efeitos (produtos. contudo. é claro. A avaliação requer maior rigor no uso de procedimentos metodológicos. para quem avaliar consiste fundamentalmente em aplicar um julgamento de valor a uma intervenção.Q ualificação de G estores do sus Do monitoramento à avaliação e vice-versa As avaliações respondem a questões explicativas a partir de hipóteses geradas no monitoramento sobre as diferenças observadas entre planejado e executado (implementação) ou alcançado (resultado ou impacto). de forma a reduzir incertezas. a utilidade. p.

coerentes com os princípios do SUS. desde a criação do SUS. sobretudo. Silva e Formigli (2005) propõem tratar as intervenções como práticas sociais. Afinal. cabe ao gestor identificar a que se mostra mais útil para uma reflexão orientadora que possa agregar valores a processos hegemônicos. sobretudo. por meio do desenvolvimento e do fortalecimento de capacidade técnica. o que contribui decisivamente para a qualificação da atenção à saúde ao promover a construção de processos estruturados e sistemáticos. No Brasil. na combinação de um paradigma de causalidade (relação intervenção e efeitos) e outro de mudança social. Mesmo compartilhando dessa concepção de avaliação apresentada por Contandriopoulos (2006). que pode variar da formulação de um juízo de valor dicotômico (quantitativo e qualitativo) até uma análise que envolva o significado do fenômeno avaliado. de negociação permanente. dinâmico e multifacetado que envolve um conjunto de práticas sociais e o exercício da atribuição de valores. por não poder dispensar o envolvimento dos potenciais atores sociais interessados. que estão devidamente fixados à primeira geração.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde legítimas sobre ela ou qualquer um dos seus componentes. em particular na atenção básica. Ao tratar da institucionalização da avaliação. é uma ferramenta não só de mensuração. bem como rever o sentido atribuído à noção de julgamento. mas. A avaliação é uma prática social que auxilia a nortear as práticas de saúde e a gestão na tomada de decisão. que podem ter campos de julgamento diferentes. se posicionarem e construírem (individual ou coletivamente) um julgamento capaz de ser traduzido em ação. de descrição e de julgamento. permitindo aos diferentes atores envolvidos. com base em critérios e padrões preferencialmente pactuados. a multiplicidade de concepções revela a influência das várias vertentes que surgiram ao longo dos anos e apontaram diferentes traduções do saber e do fazer em avaliação. 421 . Felisberto (2004) enfatiza que a inserção da avaliação na rotina dos serviços se dá. Diante das múltiplas concepções existentes sobre M&A. Os argumentos da autora são devidamente pertinentes por trazerem a reflexão sobre o caráter processual. a preocupação com as ações de M&A é crescente e marcada por diferentes iniciativas de institucionalização destas ações nas três esferas de governo.

Frias e Navarro (2010) pode também consistir na explicação de todas as relações entre os componentes da intervenção (recursos. para quem. conforme destacaram Cruz e Santos (2007). Num contexto mais atual. as pesquisas avaliativas são objetos de interesse para academia que. como no caso do pacto de indicadores da atenção básica. Em síntese. na medida em que fornecem informações sobre a necessidade de reajustes no programa. de forma a potencializá-la como instrumento voltado para a melhoria da qualidade das ações de saúde. além de descrever os processos operativos de uma intervenção. 422 . devem estabelecer uma relação explicativa entre a intervenção e o contexto onde ela está inserida. como. ao se comparar os recursos empregados e sua organização. atividades. assim como estabelecer em que medida os efeitos esperados podem ser atribuídos à intervenção. o investimento na implantação de uma cultura avaliativa implica necessariamente o aprendizado e a apropriação sobre desenhos e abordagens de avaliação. para que. a avaliação requer uma aproximação e um debruçar sobre questões remetidas ao por que.Q ualificação de G estores do sus Importante ressaltar que numa avaliação o julgamento de uma intervenção pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas. É cada vez mais evidente a exigência de se inserir nos modelos de avaliação a influência dos fatores do contexto político institucional e externo na implementação. provêm informações úteis para formulação de políticas. Afinal. de acordo com as teorias sobre a mesma e atendendo a requisitos de rigor metodológico semelhante aos de qualquer outra modalidade de investigação (pesquisa avaliativa). produto. resultado. dentre as quais se destaca a unificação da pactuação de indicadores existentes. ou na obtenção de efeitos esperados ou não previstos no desenho do programa. ou a partir de meios científicos ou relacional para estudos de atribuição (pesquisa avaliativa) com o uso de critérios e padrões estabelecidos. os serviços e bens produzidos e os resultados obtidos (avaliação normativa). Segundo Figueiró. Essa articulação deve acontecer quando entendermos que as atividades de M&A são etapas essenciais de uma gestão de qualidade. Em geral. está mais ou menos articulada com a gestão. contudo. do que propriamente em pesquisas avaliativas. estabelecem evidências sobre a efetividade das ações. em algumas situações. impacto) e seus efeitos. No cotidiano da gestão em saúde ainda são concentrados mais esforços em avaliações operacionais do tipo normativa. cabe saber que as informações produzidas por uma avaliação podem resultar da comparação entre as observações feitas a partir delas e as normas (abordagem normativa. 2003). As avaliações. sem deixar de contemplar o contexto. permitem a prestação de contas aos atores envolvidos. o Pacto pela Saúde trouxe mudanças para o SUS. avaliação operacional). e aprimoram o processo de tomada de decisão. que foi concebido como instrumento nacional de monitoramento das ações e aos serviços de saúde referentes à atenção básica (Brasil. inclusive os financiadores.

localização em organograma das instâncias onde a prática avaliativa deve ser desenvolvida e as relações que devem ser estabelecidas para utilização dos seus resultados. não se pode perder de vista que. no Plano Diretor de Investimento (PDI) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). Porém. Decerto que a autora traz uma preocupação central para uma proposta de avaliação normativa centrada nas informações produzidas por meio dos registros de produção existentes. Além disso. conforme enfatizado por Hartz (2002). no Relatório Anual de Gestão. Parte-se dessa concepção vislumbrando-se a adoção das ações de M&A como subsidiárias ou intrínsecas ao planejamento e à gestão. ao processo decisório e de formação dos sujeitos envolvidos. entendemos que a proposta de enfatizar a melhoria da qualidade exige maior envolvimento dos usuários potenciais da intervenção e da avaliação na definição dos critérios que vão definir o que seja qualidade. definição de propósitos e de recursos. a melhoria da qualidade das ações da ESF passa pela melhoria dos sistemas de informação. Para Medina e Aquino (2002). Decerto que esses são processos de planejamento para ajudar na definição do foco da avaliação e na orientação da abordagem mais apropriada para o M&A das ações. Até porque. A construção de ferramentas de M&A para a gestão deve tomar como ponto de partida o processo de planejamento no SUS.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Não queremos que o leitor perca de vista que a decisão de institucionalizar a avaliação. a prestação de contas e a produção de conhecimentos em saúde. como instrumento de suporte à formulação de políticas. na Programação Anual. no Plano Diretor da Regionalização (PDR). definição de tipos de abordagens. que se materializa no Plano de Saúde. persistem incongruências entre o tempo necessário para a análise do desempenho dos municípios e para o alcance de metas e a rigidez dos tempos impostos. ainda que nos reportemos ao Siab como um sistema que inaugurou uma nova lógica de produção e de utilização da informação em saúde. por meio de melhor registro de dados. do seu ponto de vista. o M&A de intervenções deve ter como finalidades: a melhoria das ações de saúde. para se aprimorar os resultados dos conhecimentos produzidos e incorporá-los à realidade. no mínimo. Para isso é preciso definir formalmente as responsabilidades respectivas de quem encomenda a avaliação e de quem avalia. na gestão em saúde. Entretanto existem limitações no uso desses dados na avaliação da atenção básica. exige. em particular do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab). 423 .

o qual permite a organização e a avaliação das ações de saúde deste nível de atenção (cruz. produziram um aprendizado 424 . 2009). que se refletem em fomento da participação e do controle das ações e dos serviços prestados pelo SUS. além dos indicadores tradicionais das ações e dos serviços – individuais e coletivos –.Q ualificação de G estores do sus Considerações finais O M&A deve necessariamente buscar articular. em relação à M&A. em diferentes áreas da saúde. abertos às dimensões da ética. 2009). metas e resultados alcançados pelos órgãos de saúde. as principais possibilidades para aprimorar os processos de M&A na gestão do SUS são as lições aprendidas sobre avaliações operacionais e pesquisas avaliativas. tendo como objetivo o desenvolvimento de ações de apoio para a qualificação do processo de gestão pública da saúde. quantitativos e qualitativos. santos. sistema de informação que dinamizou a realização do pacto e a programação da atenção básica. Hoje. favorecendo o empoderamento e a mobilização social. ao tornar públicas e transparentes as avaliações realizadas. O acesso aos resultados do processo de M&A constitui-se em poderoso instrumento de democratização da informação sobre objetivos. A regulamentação do monitoramento do Pacto pela Saúde deve ser um processo permanente. de ações intersetoriais. de determinantes da saúde. orientado por objetivos e metas e pelas responsabilidades que compõem os termos de compromisso de gestão e os cronogramas pactuados. da subjetividade e da micropolítica. Essa é uma pactuação desenvolvida e regulamentada por portarias ministeriais. como no caso do Sispacto. entre outros. do conflito. Na visão de Schneider (2009). na busca da equidade e da qualidade em saúde (scHneider. Esse acesso a modelos e abordagens de avaliação pode ajudar na melhoria das buscas de evidências de como melhor orientar a tomada de decisão no âmbito da gestão. que têm como objeto a gestão em saúde. que sirvam ao trabalho local e à aferição e mudança permanente das práticas (scHneider. o Pacto pela Saúde estabelece diversas atribuições e responsabilidades para as três esferas de gestão. 2007). possibilitando que experiências e contribuições inovadoras sejam implementadas para facilitar o planejamento e a avaliação da situação de saúde. os indicadores de desigualdades e iniquidades. culturais. Outro aspecto importante é que processos de institucionalização do M&A. ambientais e de participação social. indicando a necessidade de articulação entre elas.

A definição dos indicadores. o que denota a carência de ferramentas mais apropriadas e consistentes para o M&A das ações e uma maior apropriação destas. a necessária e inalcançável coincidência entre o tempo de análise das informações e a disponibilização do observado em tempo útil para a gestão. Estamos longe de pensar que temos uma cultura avaliativa estabelecida. in: mAttA. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde.11. n. a não cultura de planejamentos estratégicos. 705-711. m. p. sANtos. v. V. tais como: a incorporação das ações e da prática de M&A nos diferentes níveis do SUS. A. set. Referências BARBosA JuNioR. 40. v. sem uma clareza sobre a teoria da intervenção a ser avaliada e o contexto político-institucional onde essa se realiza. et al. m. 267-284. 2006. rio de Janeiro. e. No que tange às limitações. p. ou seja. Pacto de indicadores da atenção básica: instrumento de negociação qualificador do processo de gestão do SuS. identificamos que questões fundamentais continuam sem operacionalização. recife. g. 425 ./jun. abr. Ministério da Saúde. n. C. 2. 94-100. 2007. p. CRuZ. abr. A. 2006. indicadores propostos pela ungass e o monitoramento da epidemia de Aids no brasil. l. P. como na utilização dos achados advindos desses processos.3.. ainda são notórias as incongruências e os desajustes no cotidiano das práticas em saúde. BRAsil. (org. Avaliação de saúde na atenção básica: perspectivas teóricas e desafios metodológicos. Avaliando a institucionalização da avaliação. o que define uma avaliação orientada por indicadores. 221-224. CoNtANdRioPoulos. m. 2003. mouRA. Uma das maiores dificuldades para se imprimir novas mentalidades em avaliação tem a ver com a lógica de programas verticalizados. rio de Janeiro: ePSJV/Fiocruz.. muito ainda há que se investir na construção de capacidade técnica para tal bem. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde contínuo que tende a contribuir para o amadurecimento da gestão em mais larga escala.). Revista Ciência & Saúde Coletiva. A P. São Paulo. e a premente necessidade de mudança da cultura em avaliação. pode se traduzir numa não correspondência entre o que se quer avaliar e o conjunto de evidências levantado. a precária capacidade técnica dos profissionais de saúde e a participação efetiva dos usuários no processo decisório. Revista de Saúde Pública. 3. a latência prolongada entre coleta e análise de dados. Uma das fragilidades de alguns processos de pactuação corresponde ao fato de estes estarem fortemente centrados nos indicadores produzidos a partir de Sistemas de Informação. Mesmo reconhecendo os avanços nessa área.

london: Sage Publications. rio de Janeiro: Medbook. V./set. et al.. p. 1988. Informe Epidemiológico do SUS. p. Avaliando o programa de saúde da família. A. 3. i. p. 7-26. 2004. e.. São Paulo: Páginas e letras. B. 2010. Sistema único de Saúde (SuS) a partir da Atenção básica no estado de São Paulo (SisMasus). sANdeRs. 2002. (org. rio de Janeiro. institucionalizar e qualificar a avaliação: outros desafios para a atenção básica.. Salvador: edufba. 431-441. new York: oxford university Press. m. 21. Divulgação em Saúde para Debate. 2008. dez. São Paulo: Gente. NAVARRo. 26. v. FRiAs. A. Z. in: sAmiCo. Acesso em: 25 set. C. V. 2010. in: WoRtheN. guimARães. 317-321. P. s. B. l.. 3. (org). disponível em: <http://siteresources. oliVeiRA. Monitoramento e avaliação na atenção básica: novos horizontes. in: hARtZ. Qualitative evaluation and research methods. l. FoRmigli.). n. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. hARtZ. Pacto pela saúde: possibilidade ou realidade? Passo Fundo: ifibe/ceap. recife. m. liNColN. 2000. F. 2009.pdf>. m. hARtZ. WAldmAN. B. g. 3. conceitos. e. e.. 7. n. 1989.org/ intlAcreGtoPPoVAnA/resources/tadeu_barreto_Minas_Gerais. m. 2010. q. v. Fourth generation evaluation. heimANN. g. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no brasil. l. (org. m. l. FigueiRó.. 33-58. sChNeideR. t.Q ualificação de G estores do sus FelisBeRto. n. n. 2002. J. 6. mediNA.. A. et al. g. 2005. C. FelisBeRto. p. Z. FitZPAtRiCK. e.worldbank. Avaliação de programas: concepções e práticas. Avaliação em saúde: conceitos básicos para a prática nas instituições. Sistema de monitoramento e avaliação no governo do Estado de Minas Gerais: aspectos de gerenciamento. s. Os sinais vermelhos do PSF. m. m. o objetivo. 1998. v. A. 3. v. in: lAst. silVA. rio de Janeiro.. et al. Revista Ciência & Saúde Coletiva. A. 2004. Atenção básica no Sistema Único de Saúde: abordagem interdisciplinar para os serviços de saúde bucal. A. et al. Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. 29-35. n. A. m. os usos e as distinções conceituais básicos da avaliação. J. 292 p. Pesquisa em avaliação da atenção básica: a necessária complementação do monitoramento. Z. V. 7. in: sousA. rio de Janeiro.). A dictionary of epidemiology. 4. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização.).. n. newbury Park: Sage Publications. (org. PAttoN. p. jul. A. 7. rio de Janeiro: Fiocruz. abordagens e estratégias para a avaliação em saúde.. 1079-1095. C. y. m. J. p. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. 419-421. 1990. souZA. (org. R. CAmPos. WoRtheN. e. l. v. informação para a gestão: o Sistema de Monitoramento e Avaliação do BotAZZo. rio de Janeiro.). usos da vigilância e da monitorização em saúde pública. guBA. Cadernos de Saúde Pública. et al. p. silVA. 426 . 2002. Revista Ciência & Saúde Coletiva. m. São Paulo: hucitec. AquiNo. m.

Apêndices 427 .

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A análise dos dados consolidados pelos sistemas nacionais e o monitoramento dos indicadores de saúde formulados em função deles devem ser realizados pelas secretarias municipais. Sistemas de informação de morbimortalidade Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde. dos tribunais de contas. estaduais e pelo Ministério da Saúde. enfim. isto é. na aplicação de qualquer função gestora. . Os sistemas de informações do SUS são públicos e constituem-se em grandes bancos nacionais. em 1975. de capacidade instalada. de formas de financiamento e aplicação de recursos. existe a necessidade de informação.Apêndice A – Exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Você deve ter notado que. de monitoramento de programas etc. cujas análises possam subsidiar os gestores dos três níveis de governo na elaboração de diagnósticos situacionais e no planejamento das ações de saúde. Esses sistemas geram informações de diversas naturezas. de forma regular. os quais. como dados de morbimortalidade. servem de base para ações do Ministério Público. são coletadas e consolidadas com base nos sistemas de informações organizados em nível nacional pelo DATASUS. das casas parlamentares. desenvolvidas pelos estados e municípios. As informações relativas às ações de saúde. pelos gestores das três esferas do SUS. com o objetivo de obter. A consolidação nacional desses dados é possível por meio da alimentação sistemática dos bancos de dados realizada pelos municípios e estados brasileiros. Vamos nos deter agora um pouco mais nesse tema. de toda a sociedade. além de sua utilização na área da saúde. dados fidedignos acerca da mortalidade nas unidades federadas.

As séries históricas referentes aos dados coletados nos 26 estados e no Distrito Federal encontram-se disponíveis a partir de 1992. mas também auxiliam na avaliação do perfil sociodemográfico da população. Nela concentram-se informações dos nascidos vivos por localidade de residência e nascimento.br/catalogo/sim. b) ao local do óbito e suas causas (principal e/ou secundárias) aferidas por meio dos códigos do CID 10. As informações relativas ao SIM podem ser acessadas pelo endereço www. Este sistema é armazenado no DATASUS e seu instrumento de apuração é a Declaração de Nascimento (DN). tais como tipo de parto. sexo. É possível também a obtenção de informações acerca do parto e da gestação.gov. a partir de 1990. sexo. Os dados coletados referem-se: a) à identificação do indivíduo – idade.gov. Sistema de Informação de Nascidos Vivos – Sinasc O Sinasc foi implantado pelo Ministério da Saúde.htm. A análise dos dados do Sinasc permite aos gestores do SUS a definição de estratégias de intervenção relacionadas à saúde da mulher e da criança. de atestados emitidos pelo médico assistente ou pelos institutos médico-legais. gradualmente. peso etc. endereço.datasus.Q ualificação de G estores do sus O instrumento de apuração do SIM é a Declaração de Óbito (DO).datasus. A base de dados nacional é gerada pelo DATASUS. uma vez que o sistema não está descentralizado para todos os municípios. A base de dados nacional é administrada pelo DATASUS. número de consultas pré-natais realizadas etc. As informações geradas pelo SIM permitem não só análises epidemiológicas e construção dos principais indicadores de saúde.br/catalogo/sinasc.htm. Cabe às secretarias estaduais de saúde a consolidação dos dados das declarações de óbito. 430 . idade gestacional. em todas as unidades federadas. As informações relativas ao Sinasc podem ser acessadas pelo endereço www.

a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). Foi implantado em 1998. Sistema de Informação da Atenção Básica – Siab O Siab foi desenvolvido para registrar as informações coletadas pelos profissionais das Equipes de Saúde da Família. strictu sensu. de 21 de fevereiro de 2006 (BRAsil. são desencadeadas diversas ações de vigilância em saúde. Os dados referentes às famílias dizem respeito não só à situação de saúde. à escolaridade. dentre outros. O Sinan é alimentado com base no preenchimento da ficha de agravos de notificação compulsória. dentistas etc. estados e Distrito Federal.Apêndice A Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan O Sinan é um sistema de registro de dados referente às doenças e aos agravos de notificação compulsória. médicos. que constituem uma das parcelas do PAB variável. 1998). As informações relativas ao Sinan podem ser acessadas pelo endereço www. o que significa dizer que as informações do Siab possibilitam não só análises acerca da situação de saúde e de organização da atenção básica. 431 . à renda. sejam eles agentes comunitários de saúde. Este sistema esteve sob a coordenação do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) até 2003. efetuado pelos profissionais de saúde da rede pública ou privada. mas somente em 1998. enfermeiros.br/sinanweb. em função delas. sua utilização foi regulamentada. nos níveis municipal e estadual. segundo a natureza da notificação. A alimentação desse sistema de informações é condição sine qua non para o repasse dos incentivos referentes à Estratégia de Saúde da Família. mas viabilizam a manutenção dos repasses financeiros federais de incentivo da ESF. 2006). pelo Ministério da Saúde. quando foi criada. As informações registradas referem-se aos dados de identificação do profissional e da sua área de atuação e aos cadastros das famílias sob a responsabilidade das equipes. em substituição ao Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Sipacs). pela Portaria Funasa/MS n. Essas fichas são consolidadas pelas Coordenações de Epidemiologia. A relação das doenças de notificação compulsória vigente está definida na Portaria GM/MS n.saude. e. gradualmente. 05. que assumiu essa atribuição. 073. Foi implantado. A alimentação regular da base de dados nacional tornou-se obrigatória para municípios. Constam também dados referentes às condições de saneamento dos domicílios. a partir de 1993.gov. de 09 de março (Fundação nacional de saúde. ao trabalho.

A despeito da potencialidade do sistema. gov. No SisPreNatal encontra-se definido o protocolo assistencial mínimo para o que se considerou uma assistência pré-natal adequada. desde o início da gravidez até a consulta de puerpério.gov.pdf. tais como:  Ficha de cadastramento da gestante (pdf)  Ficha de registro diário dos atendimentos das gestantes (pdf)  Calendário de envio do arquivo de exportação de dados do SisPreNatal  Manual de preenchimento dos cadastros 2009  Manual de preenchimento dos acompanhamentos 2009  Manual de implementação do Programa de Humanização no PréNatal e Nascimento (pdf)  Manual de rotinas. Podem ser baixadas diversas planilhas/publicações acerca do acompanhamento pré-natal por meio do endereço eletrônico www.br/dab/docs/publicacoes/geral/manual_sistema_de_ informacao_de_atencao_basica. Sistema de Acompanhamento Pré-Natal – SisPreNatal O SisPreNatal foi desenvolvido pelo DATASUS com o objetivo de monitorar o acompanhamento das gestantes inseridas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN).htm.saude. O sistema permite registrar o acompanhamento das gestantes. a adesão de estados e municípios ainda é reduzida.Q ualificação de G estores do sus As informações do Siab podem ser acessadas pelo endereço eletrônico dtr2004. Sistemas de informação de agravos selecionados e de programas específicos Outros sistemas de informações foram desenvolvidos com a finalidade de cadastramento e monitoramento de agravos selecionados ou referentes a programas específicos de atenção à saúde. fluxos e uso do SisPreNatal 2009  Manual de rotinas para digitadores do SisPreNatal 2009  Manual de relatórios fornecidos pelo SisPreNatal  Séries numéricas 2009  Orientações gerais aos gestores do sistema nas unidades 432 .datasus.br/sisprenatal/sisprenatal.

os dados do Siscolo passaram a ser divulgados na página do DATASUS na internet (www.gov.inca. Nesse sistema são armazenadas informações relevantes acerca dos agravos.br/ vigilancia/incidencia.gov.inca.gov. A partir de setembro de 2002. acessando os sites: • http://www.html Sistema de Informação do Câncer de Mama – Sismama O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres e representa 22% dos casos novos de câncer em mulheres. Saiba mais sobre aspectos relacionados a políticas de controle.datasus.inca. (b) número de hipertensos. Programa Nacional de Controle do Colo do Útero – Siscolo O Siscolo destina-se ao armazenamento de informações do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e possibilita a avaliação da prevalência das lesões precursoras do câncer em mulheres submetidas a exames colpocitológicos (preventivos).gov.inca. e (e) percentual de mulheres tratadas após o diagnóstico.html • http://www.inca. criado em 2002.gov. o que possibilita aos gestores o desenvolvimento de ações mais ágeis e eficazes de controle da doença.gov.pdf • http://www.pdf • http://www. na opção Siscam.br/ vigilancia/mortalidade.inca. tais como: (a) número de diabéticos. O sistema fornece dados (a) de identificação da mulher. Sistema de Cadastro e Acompanhamento de Portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus – Hiperdia O Hiperdia é o sistema nacional de informações para cadastro e acompanhamento de indivíduos portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus.br/inca/ arquivos/publicacoes/quali dade_em_mamografia. O Sismama registra todos os exames mamográficos feitos pelo SUS e permite a avaliação de informações acerca desse tipo de câncer.br). (d) laudos padronizados dos exames citopatológicos coletados. prevenção e tratamento do câncer.pdf • http://www.br/ vigilancia/morbidade.br/publicacoes/ consensointegra. (c) demográficos e epidemiológicos relevantes. órgão responsável pela coordenação dos sistemas.br • http://www.br/inca/ arquivos/publicacoes/para metrostecnicosMama. gov. (b) de qualidade da coleta de material para os diagnósticos laboratoriais. e (c) número de diabéticos com 433 .inca.Apêndice A  Critérios para pagamento da conclusão do pré-natal  Critérios para pagamento do Boletim de Produção Ambulatorial (ABPA) de cadastro Os dois sistemas de informação a seguir foram desenvolvidos pelo DATASUS em parceria com o Instituto Nacional de Câncer (Inca).gov.html • http://www.

Por meio do site http//hiperdia. tipo e risco.gov. se de pessoa física (CPF) ou jurídica (CNPJ). A avaliação do Cnes pelos gestores possibilita. 434 .datasus. O Cnes contém ainda dados relativos ao tipo de unidade e a sua natureza. de 03/10/2000 (Brasil. utilizando o roteiro para instalação e configuração do programa disponível.br. 2000a). As informações geradas devem subsidiar os gestores do SUS no enfrentamento dessas doenças e no desenvolvimento de ações da vigilância em saúde. para o funcionamento das operadoras de planos e seguros de saúde. além da utilização de informações assistenciais para o gerenciamento do cuidado. O Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Cnes) foi instituído pela Portaria MS/SAS n. A Agência nacional de Saúde Suplementar (AnS) exige. informações referentes aos profissionais de saúde atuantes etc. as atualizações cadastrais necessárias também deverão ser encaminhadas ao gestor local. estrutura física específica para a assistência à saúde. os gestores podem fazer o download do sistema. seja ele a secretaria municipal ou a secretaria estadual de saúde. publicada no DOU de 04 de outubro de 2000. 376. sejam eles prestadores de serviços de saúde do SUS ou privados. equipamentos existentes. ao tipo de convênio e de atendimento prestado. isto é. Todos esses dados encontram-se disponíveis por sexo. o mapeamento dos serviços existentes e sua acessibilidade para a população. Nos registros desses estabelecimentos de saúde constam endereço. Assim. O registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde deve ser solicitado pelo prestador de serviços (responsável pelo estabelecimento) ao gestor local do SUS. O registro no Cnes é obrigatório para todo e qualquer serviço de saúde estabelecido no território nacional. que seus prestadores de serviços possuam registro no cnes. Sistema de Informação para o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – SCNES O SCNES configura-se como importante sistema de registro da capacidade operacional dos equipamentos de saúde existentes do país. resumo de medicamentos prescritos e municípios com alimentação de dados para a base nacional. Os cadastros existentes compreendem registros da totalidade dos estabelecimentos de saúde.Q ualificação de G estores do sus hipertensão. Pode ser utilizado como instrumento de planejamento de serviços tanto por gestores públicos quanto por gestores da saúde suplementar. tipo de cadastro.

gov.Apêndice A Os registros existentes no Cnes podem ser verificados no endereço eletrônico http://cnes. Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA O SIA. armazenado no DATASUS. O pagamento ambulatorial de média e alta complexidades era feito por procedimento.br. referentes a recursos humanos. Todas as unidades. vários procedimentos. dentre outros. tipos de atendimento prestados etc. Para que uma unidade ambulatorial realizasse procedimentos de alta complexidade1. capacidade física e parque 1este é um critério que está mantido 435 . a unidade de produção não se encontrava individualizada por paciente. Isso significa que o mesmo paciente poderia gerar. Exemplo: consulta com o médico ortopedista.datasus. ela deveria possuir um cadastramento específico para o tipo de procedimento ou atividade especial que fosse executar. a cada comparecimento a uma unidade. Sistemas de informações para faturamento Os Sistemas de Informações Ambulatoriais e Hospitalar constituem-se nos mais antigos sistemas do SUS e deixaram de ser utilizados a partir do 1º semestre de 2008. registrava as informações obtidas por meio do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA). ou seja. deveriam estar registradas no Cnes. com base na análise de dados como: principais agravos de internação. gerado mensalmente por todas as unidades de saúde que fazem parte do SUS e consolidado pelos gestores municipais e/ou estaduais. cujo objetivo seria a transferência de recursos financeiros para pagamento da produção dos serviços executados. Isso porque existem critérios e requisitos definidos por meio de portarias ministeriais. Foram concebidos para registro dos procedimentos realizados pelas unidades prestadoras de serviços de saúde. sessão de fisioterapia e exames laboratoriais para provas de função reumática. identificação da migração de usuários do SUS por clínica. As informações de produção eram codificadas e constituíam a Tabela Ambulatorial de Procedimentos do SUS. cobertura. A despeito da sua finalidade inicial. esses sistemas geraram não só informações de produção e faturamento. oferta de serviços. como também possibilitaram a formulação de inúmeros indicadores de morbidade. para faturar.

serviços hospitalares e de apoio diagnóstico e terapêutico contidos na AIH de cada paciente. Sistema de Informações Hospitalares – SIH O SIH. e compunham a Tabela de Procedimentos Hospitalares do SUS. também deveriam estar cadastradas no Cnes. Para que as informações obtidas da AIH possam refletir efetivamente o ocorrido com o paciente durante a internação. com o procedimento solicitado (CID de internação)  autorização de internação  evolução diária da equipe médica e de enfermagem  prescrição médica e checagem da medicação administrada  registro de exames e procedimentos solicitados e realizados  registro e descrição de cirurgias realizadas  relato de anestesia 2este é um critério que está mantido 436 . também armazenado no DATASUS. Os procedimentos de internação eram todos codificados. o somatório das atividades profissionais. agrupados por segmento corporal/aparelhos. A unidade de faturamento hospitalar é a internação2. às Secretarias Municipais/Estaduais. já que se configura como o melhor instrumento de apuração de dados de morbimortalidade hospitalar. é necessário que o prontuário médico seja corretamente preenchido. as unidades hospitalares também devem estar habilitadas e cadastradas para tal.Q ualificação de G estores do sus de equipamentos necessários para que essas unidades fossem autorizadas a realizar tais procedimentos. Essas informações eram geradas mensalmente e repassadas. por todas as Unidades de Saúde que fazem parte do SUS. As unidades hospitalares. e deve conter:  laudo médico para emissão de AIH. Para a realização de procedimentos de alta complexidade. como as unidades ambulatoriais. ou seja. os quais deveriam ser registrados nas Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (Apacs). registrava as informações obtidas com base na consolidação de dados retirados das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH).

CBO habilitado para realizar cada um dos procedimentos etc.exe e. O acesso é feito pelo endereço http://sigtap. ou seja. isto é. também desenvolvido pelo DATASUS.br. e pesquisar dados. devem ser importadas as tabelas. Em janeiro de 2008. O Sigtab é um sistema de gerenciamento que permite ao usuário consultar os procedimentos da Tabela Unificada do SUS. haverá glosa do sistema (glosas físicas ou orçamentárias). Possibilidades de glosas do sistema Sempre que houver discrepância entre a produção de serviços apresentada e o cadastro da unidade no cnes. O Sigtap pode ser encontrado para download no endereço eletrônico http://siasih.Apêndice A  descrição e notas fiscais de materiais de alto custo e medicamentos controlados utilizados  resumo de alta com o respectivo CID Alguns procedimentos poderiam ser encontrados na tabela do SIA e na tabela do SIH por serem passíveis de ocorrer tanto na condição de internação quanto como atividade ambulatorial. o que ocorreu no segundo semestre de 2007. assim como o desenvolvimento de um sistema que os integrasse. Próteses e Materiais Especiais do SUS – Sigtap Durante um longo período discutiu-se a necessidade da unificação das tabelas de procedimentos do SIA e do SIH. identificar qual o procedimento SIA ou SIH que originou o procedimento de 10 dígitos. que permite consultas e emissão de relatórios em tempo real. Após o download. tais como: CID principal e secundário. entrando com a palavra Público em “usuário” como também em “senha”. desenvolvido pelo DATASUS.datasus. Outra alternativa para utilização do sistema é o Sigtab Web. haverá rejeição dos itens considerados incompatíveis ou com a situação cadastral da unidade ou com a tabela 437 .datasus. Para tanto. assim como o impacto financeiro decorrente da unificação das tabelas. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos. havendo variação apenas da forma de informação gerada. compondo uma AIH ou por meio de BPA.br. foi disponibilizada a versão definitiva deste novo sistema. posteriormente. deve ser executado o aplicativo Sigtab. o usuário deve criar uma pasta específica e baixar a versão mais atualizada disponível e os bancos de dados. Medicamentos e Órteses.gov.gov.

br/rel_perc_apl_saude_EC29UF. Ambulatorial e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico • cadastro • teto físico e orçamentário 2. As glosas técnicas relacionam-se a tempos de permanência. após um período de quatro anos em que ficou vigente a regra de transição (Brasil. respectivamente. citamos as possíveis glosas do sistema: 1. O preenchimento de dados do Siops é de natureza declaratória e tem como fonte de informação os dados contábeis. 2002). e os gastos de estados e municípios foram vinculados à aplicação progressiva de recursos próprios. Por isso. 2000). da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde. internação • cadastro • teto físico e orçamentário • técnica Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – Siops O Siops foi desenvolvido pelo DATASUS para acompanhamento e monitoramento dos gastos públicos em saúde dos entes federados. no que se refere à ec 29. 29. procedimentos incompatíveis com o cid do paciente etc. o gasto da União está vinculado ao montante de despesa realizada no ano anterior. ao final de 2004. esquematicamente. os 26 estados e o Distrito Federal. estabeleceu os gastos que são considerados ações e serviços de saúde. que alcançaram 12% e 15% para estados e municípios. Os dados relativos ao Siops podem ser acessados pelo endereço eletrônico http://siops.datasus. 322/2003. Os percentuais mínimos de aplicação de recursos próprios em saúde para os três níveis de governo foram descritos na Emenda Constitucional n. É coordenado pela Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento (Aesd). 438 .Q ualificação de G estores do sus de procedimentos do SuS vigente.php. corrigida pela variação nominal do PIB. do conselho nacional de Saúde (CoNselho NACioNAl de sAúde. A resolução n. transmitidos anualmente pelos municípios. de setembro de 2000.gov. Pelo disposto na EC 29. é fundamental que os cadastros no cnes sejam mantidos atualizados e que sejam sempre acompanhados das portarias ministeriais referentes às modificações da tabela do SuS. com base em dados de receitas e despesas em saúde.

Esses cadernos fornecem relatórios ou indicadores relevantes para o setor.saude. muito embora nele esteja definido o conjunto de resultados dos pactos que devem ser encaminhados ao Ministério da Saúde. Cadernos de informações Os diferentes cadernos de informações de interesse do setor da saúde configuram-se como importantes alternativas de captação de dados para os gestores do SUS. representa uma ferramenta que reflete a formalização dos pactos estabelecidos entre gestores. estabeleceu os objetivos. e possibilita a otimização do processo de programação pactuada realizado pelas unidades federadas. em parceria com o DATASUS. desenvolvida em 2002. unidade federada.28. É importante ressaltar que. A utilização deste sistema pelos gestores do SUS tem caráter opcional desde a sua primeira versão. regional e de monitoramento.br). Encontram-se em finalização de testes os módulos municipal. já foram homologados pela equipe de desenvolvimento do sistema. município e Brasil. organizadas por regiões. Informações de atualização do SISPPI podem ser encontradas no portal do Ministério da Saúde (www. isto é. federal e estadual. Caderno de Informações do DATASUS Este caderno é apresentado no formato Excel e exibe várias planilhas.cfm?idtxt=24472&janela=1.gov. 2002).101/portal/ saude/visualizar_texto. 1020/GM. Essas planilhas podem ser visualizadas e copiadas no endereço eletrônico do 439 . as diretrizes e os produtos da PPi a serem enviados ao MS. Apresentaremos a seguir alguns dos principais cadernos de informações. obtidos nas diversas bases de dados disponíveis. A Portaria n. em vista da periodicidade de atualização dos relatórios disponíveis.128. uma vez que estas são as informações que definem os recursos financeiros federais do bloco de média e alta complexidades a serem transferidos aos estados e municípios. e os módulos de regionalização. O roteiro para instalação encontra-se disponível no endereço eletrônico 189. A versão atual do SISPPI é modular. de 31 de maio de 2002 (BRAsil.Apêndice A Sistema Informatizado de Programação Pactuada e Integrada – SISPPI O SISPPI foi desenvolvido pela Coordenação de Programação Pactuada e Integrada do Ministério da Saúde. é possível que haja discrepância entre os indicadores calculados com base nas informações dos estados e municípios (mais atualizadas) e aqueles calculados em função das bases nacionais.

br/tabdata/cadernos/cadernosmap.datasus.br/bvs/saudelegis/gm/2002/ prt1020_31_05_2002. p. de 9 de março de 1998. no qual disponibiliza informações atualizadas acerca de beneficiários. 322. 14 set. que possibilita ao usuário realizar livremente outros cruzamentos de dados sobre beneficiários. 22 fev. saneamento. Diário Oficial da União. 5 jun. Altera os artigos 34. 376. resolução n. relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos laboratórios de referência nacional ou regional e normas para notificação de casos. atenção básica. o Caderno de Informação da Saúde Suplementar. nascimentos.Q ualificação de G estores do sus DATASUS. de 21 de fevereiro de 2006. Diário Oficial da União. CoNselho NACioNAl de sAúde (brasil). operadoras e planos privados de assistência médica e odontológica. 35. encontra-se o tabulador de dados ANS TabNet. FuNdAção NACioNAl de sAúde (brasil). no link Informação em Saúde Suplementar. 1. 1.htm. brasília. define doenças de notificação imediata. operadoras e planos A Agência Nacional de Saúde elabora.ans. 39. 2009. Contém diversos tipos de indicadores. assistência e morbidade hospitalar. operadoras e planos. 73. 20 mar. 34. Diário Oficial da União. para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. brasília. p. p. BRAsil. brasília. de 13 de setembro de 2000. de 31 de maio de 2002. Portaria n. Diário Oficial da União. 4 out. Portaria n. Secretaria de Atenção à Saúde. Referências BRAsil. local de residência por unidade federada.html>. de 8 de maio de 2003. de 3 de outubro de 2000. 156.saude. emenda constitucional n. anualmente. 2002. 440 . É possível fazer o download desse caderno no site www. 09 jun. Portaria n. a saber: demografia. Acesso em: jul. mortalidade. 26. brasília. BRAsil. Nesse mesmo link. Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários. O software de geração dos cadernos pode ser acessado pelo endereço http://tabnet. 2006.gov. 19. Esse caderno contém informações acerca do perfil dos beneficiários de planos de saúde. p. Portaria n. 2000a. 29. imunizações. suas características individuais como sexo e faixa etária. 167 e 198 da constituição federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias.gov. BRAsil. Ministério da Saúde. brasília. 160. 1998. 5. brasília.020.br. Diário Oficial da União. p. 2003. disponível em: <http://bvsms. Secretaria de Vigilância em Saúde. assistência ambulatorial. além da apresentação das características dos planos e das operadoras aos quais estão vinculados.gov. pagamentos e transferências financeiras federais. 2000. inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória.

instalada em um computador qualquer. no que diz respeito às internações hospitalares e aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos ambulatoriais de média e alta complexidades. ou em uma base residente. . inclusive no que diz respeito à CID. Neste primeiro passo veremos como instalar o programa em um computador. A prática regular de tabulações das informações ali disponíveis permite uma visão do conjunto de unidades assistenciais. A seguir. É fundamental fazermos um esforço para garantir o registro adequado da produção. entre outros.gov. TabNet. O programa e seus arquivos de definição podem ser obtidos na própria página do DATASUS. Existem muitos tipos de arquivos que podem ser lidos por meio do TabWin. que serão nosso objeto em outro texto. que são instruções formatadas para extração dos dados contidos nas bases importadas periodicamente e que são a terceira parte de nosso programa. bem como as bases de dados que ele utiliza.datasus. Montagem do Programa TabWin e sua base de dados O DATASUS disponibiliza em seu site (www. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc). A utilização do programa exige uma ambientação nas telas. utilizando o programa TabWin. conheceremos o programa de tabulação TabWin e sua utilização. Sistema de Informações Hospitalares (SIH). abordaremos as “definições para tabulação”. No mesmo endereço eletrônico obtém-se ainda as instruções de instalação e o manual em pdf. Uma vez instalado. Como toda informação. Essas informações podem ser acessadas via web.Apêndice B – Utilização dos sistemas de informação do DATASUS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent Muitas vezes é importante que o gestor organize os dados disponíveis nos sistemas de informação de modo a gerar informação útil para a tomada de decisão.br) informações de saúde de seus diversos sistemas: Sistema de Informação Hospitalar Descentralizado (SIHD) – antes SIA –. procedimento realizado etc. essas também dependem da qualidade da alimentação de dados que a sustentam.

mas rapidamente alcançaremos o seu domínio. Na Figura 1 começamos pelo link Sistemas e Aplicativos e na tela que se segue (Figura 2) escolheremos a opção Tabulação. 442 . As instruções a seguir encontram-se também detalhadas nas próprias páginas do DATASUS e estão apresentadas aqui de forma um pouco mais textual. Figura 1 – Página inicial do DATASUS Fonte: dAtASuS. A partir daí o uso frequente se encarrega de dar-nos agilidade na obtenção de dados fundamentais para a prática do planejamento. Em um primeiro momento necessitamos de um pequeno esforço para dominar os passos usuais de operação do TabWin. o programa não roda em computadores Macintosh. para facilitar a compreensão de quem entra em contato pela primeira vez com este assunto.Q ualificação de G estores do sus tabWin significa tAb para Windows. Instalação do programa passo a passo Acessar a página inicial do DATASUS e clicar em Sistemas e Aplicativos (Figura 1).

A tela mostrada na Figura 3 nos traz uma apresentação das opções de tabulação desenvolvidas pelo DATASUS. 443 .Apêndice B Figura 2 – Tela para acessar a opção Tabulação Fonte: dAtASuS. Figura 3 – Opções de tabulação Fonte: dAtASuS.

Q ualificação de G estores do sus Entre as abas da parte superior há diversas opções para você acessar as diferentes formas de tabulação dos dados disponíveis no DATASUS (TabNet. Pode ser útil. a que nos interessa.zip (Figura 5). em primeiro lugar. baixar o manual do programa em pdf. O arquivo está compactado e será necessário descompactá-lo. winrar. como trabalhar com mapas etc. você deve navegar pelas abas. posteriormente. Escolhemos a última das opções ofertadas que. Cadernos de Informações em Saúde etc. É recomendável que você crie uma pasta com o nome TabWin para armazenar todos os arquivos mencionados daqui em diante.). Dentre essas opções. usando um descompactador como o winzip. filzip ou equivalente. ao ser acessada. 444 . também. mostra uma descrição breve do TabWin. conhecendo um pouco da construção do programa. Com calma. Figura 4 – Breve descrição do TabWin Fonte: dAtASuS. No momento vamos apenas importar o arquivo tab35. é a de Download Programa.

zip Fonte: dAtASuS. será oferecida uma caixa de diálogo que permitirá salvar o arquivo em seu computador (Figura 6). Figura 6 – Tela para salvar o arquivo tab35. Ao clicarmos no nome do arquivo.zip Fonte: dAtASuS. 445 .Apêndice B Figura 5 – Tela para importar o arquivo tab35.

abre-se uma tela como ilustrado na Figura 7. O seu programa aqui já está pronto para ser usado.Q ualificação de G estores do sus Agora vamos descompactar este arquivo e extrair seu conteúdo para a pasta que você criou em seu computador com nome TabWin. Aquisição dos Arquivos de Definição Na mesma página em que vimos o Download Programa há uma aba para Download Definições. Isso nos leva ao segundo tópico. Porém é necessário informar que tipo de dados queremos que sejam lidos. podemos ver as diversas definições para os diferentes sistemas de informação do SUS:  Assistência Hospitalar  Atenção Ambulatorial  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde  SIM (Mortalidade)  Sinasc (Nascidos Vivos) 446 . Ao abrirmos essa página.exe. Figura 7 – Tela mostrada após clicar no ícone do TabWin Fonte: dAtASuS. Feito isso. por meio dos “arquivos de definição”. podemos abrir o programa pela primeira vez. Ao clicar no ícone. O arquivo que abre o TabWin é nomeado tabwin32.

Uma vez descompactados os arquivos de definição. devemos apontar o endereço de nossa pasta TabWin. importaremos apenas aqueles arquivos que operam com a tabela atual. salvando-o em nossa pasta. À medida que o tempo passa. arquivos 447 . você poderá visualizar todas as definições disponíveis. cada alteração obriga a uma atualização destes arquivos. tab_sih_2009_12. há mais de um arquivo de definições. como a efetuada no final de 2007. se temos a mais recente ou não. para podermos abrir os dados corretamente. Depois vamos baixar o arquivo TAB_SIA_2009-08. usando a barra de rolagem.exe. Na coluna da direita temos a descrição de cada um deles. por exemplo. iremos clicar no arquivo tab_sih_2009-08. que introduziu a Tabela Unificada. facilitando a tarefa de conferir se estamos com arquivo atual ou não. o arquivo disponível será atualizado. em seu computador.exe. temos nosso programa apto a funcionar e com a definição do tipo de arquivo que se deseja ler. que se encontra um pouco mais abaixo. pela data da versão disponível para download. Isto ocorre pelas mudanças de tabela do SUS. As definições devem ser atualizadas de tempos em tempos e podemos conferir. Atualmente. o arquivo traz sua data de emissão. como. Figura 8 – Tela com definições relativas aos diversos sistemas de informação do SUS na Figura 8 só vemos a parte superior da tela que tem o menu de definições. ao descer na tela.exe.Apêndice B Observamos que. De início. para alguns desses sistemas. e assim por diante. Assim. Ao clicar nesses arquivos para abri-los. Somente trabalharemos com internações hospitalares e atenção ambulatorial. O próximo passo é a importação da base de dados. com a data de competência para uso daquela definição. Fonte: dAtASuS. Dessa forma.

Existe uma pequena defasagem de tempo até que os arquivos para tabulação estejam disponíveis. Ao clicar no link. Em geral.dbc. e assim por diante. 448 . pois precisam