Qualificação de Gestores do SUS

Ministério da Saúde
MiniStro

Alexandre Padilha
Secretário de GeStão do trAbAlho e dA educAção nA SAúde

Milton de Arruda Martins

Fundação oswaldo cruz – Fiocruz
PreSidente

Paulo ernani Gadelha
diretor dA eScolA nAcionAl de SAúde PúblicA SerGio AroucA – enSP

Antônio ivo de carvalho
coordenAdorA dA educAção A diStânciA – eAd/enSP

lúcia Maria dupret

curso de Qualificação de Gestores do SuS
coordenAdoreS

Victor Grabois Walter Mendes roberta Gondim
ASSeSSorAS PedAGóGicAS

henriette dos Santos – 1ª e 2ª edições Milta neide Freire barron torrez – 1ª edição

Qualificação de Gestores do SUS

Roberta Gondim Victor Grabois Walter Mendes
Organizadores

copyright ©2009 dos autores todos os direitos de edição reservados à Fundação oswaldo cruz/ensp/eAd 1ª edição: 2009 1ª reimpressão: 2010 2ª edição revista e ampliada: 2011
SuPerViSão editoriAl reViSor técnico de “o cASo de AnA”

Maria leonor de M. S. leal
reViSão MetodolóGicA

Marcelo Adeodato bello
ProJeto GráFico

Alda Maria lessa bastos cleide Figueiredo leitão henriette dos Santos Milta neide Freire baron torrez Suely Guimarães rocha
reViSão e norMAlizAção

Jonathas Scott eliayse Villote
iluStrAçõeS

Gabinete de Artes
editorAção eletrônicA e trAtAMento de iMAGeM

Alda Maria lessa bastos Alexandre rodrigues Alves christiane Abbade Maria Auxiliadora nogueira neise Freitas da Silva rosane carneiro Sônia Kritz

Quattri design

Projeto realizado em parceria com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública.

catalogação na fonte instituto de comunicação e informação científica e tecnológica biblioteca de Saúde Pública

G637

Gondim, roberta (org.) Qualificação de gestores do SuS. / organizado por roberta Gondim, Victor Grabois e Walter Mendes – 2. ed. rev. ampl. – rio de Janeiro, rJ: eAd/ensp, 2011. 480 p. iSbn: 978-85-61445-67-6 1. Gestão em saúde. 2. Sistema único de Saúde. 3. Sistemas de informação - utilização. 4. tomada de decisões. 5. Promoção da saúde. 6. Vigilância. 7. educação a distância. i. Grabois, Victor (org.) ii. Mendes, Walter (org.). iii. título. cdd – 362.10425

2011 Educação a Distância da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca rua leopoldo bulhões, 1480 Prédio Professor Joaquim Alberto cardoso de Melo Manguinhos – rio de Janeiro – rJ ceP: 21041-210 www.ead.fiocruz.br

[...] o mundo comum é aquilo que adentramos ao nascer e que deixamos para trás quando morremos. transcende a duração de nossa vida tanto no passado quanto no futuro: preexistia à nossa chegada e sobreviverá à nossa permanência. é isto que temos em comum não só com aqueles que vivem conosco, mas também com aqueles que virão depois de nós. Mas esse mundo comum só pode sobreviver ao advento e à partida das gerações na medida em que tem uma presença pública. é o caráter público da esfera pública que é capaz de absorver e dar brilho através dos séculos a tudo o que os homens venham a preservar da ruína natural do tempo. Hannah Arendt

Autores
Ana Cecilia de Sá Campello Faveret Graduada em relações internacionais; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em administração pública pela carleton university, canadá; bacharel em relações internacionais pela universidade de brasília. áreas de atuação: planejamento e orçamento em saúde, sistema de informações sobre orçamentos públicos em saúde (SioPS/MS). integra o Grupo executivo da iniciativa contas nacionais de Saúde. especialista em regulação da Agência nacional de Saúde Suplementar. Ana Cristina Reis nutricionista; doutoranda em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); sanitarista da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil do rio de Janeiro. André Monteiro Costa engenheiro; doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz (2003); pesquisador adjunto do departamento de Saúde coletiva/neSc do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. tem experiência na área de saúde coletiva, com ênfase em políticas de saneamento, saúde ambiental e análises de políticas públicas. Antônio Ivo de Carvalho Médico; mestre em ciências pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/ Fiocruz); pesquisador/professor do departamento de Administração e Planejamento em Saúde (daps) da ensp/Fiocruz. trabalha com promoção da saúde, políticas e gestão em saúde e determinantes sociais da saúde. Atualmente é diretor da ensp/Fiocruz. Carlos Eduardo Aguilera Campos Médico; doutor em medicina preventiva pela Faculdade de Medicina da universidade de São Paulo (uSP); professor do departamento de Medicina Preventiva e do Programa de Atenção Primária à Saúde da Faculdade de Medicina da universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ); editor da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e editor adjunto da Revista de APS; coordenador da residência em medicina de família e comunidade da Faculdade de Medicina da uFrJ. Cristiani Vieira Machado Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz). Elizabete Vianna Delamarque historiadora e museóloga; mestranda do programa de pós-graduação em história das ciências e da saúde da casa de oswaldo cruz (coc/Fiocruz); membro do centro colaborador em Vigilância Sanitária da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (cecovisa/ensp/Fiocruz). Else Bartholdy Gribel enfermeira sanitarista; mestre em saúde pública – informação e comunicação em saúde; tecnologista do centro de Saúde da escola nacional de Saúde Púbica Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); docente do curso Gerência de unidades básicas; chefe do centro de Saúde escola Germano Sinval Faria (cSeGSF/ensp).

Garibaldi Dantas Gurgel Júnior Médico; doutor em políticas públicas pela universidade de Manchester, reino unido (2008); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz; coordenador do Mestrado Profissional em Saúde Pública da Fiocruz/brasília; parecerista ad hoc da Revista Ciência & Saúde Coletiva da Abrasco. Lenice G. da Costa Reis Médica sanitarista; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da ensp/Fiocruz. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária e avaliação em saúde. Lenira Zancan cientista social; mestre em saúde pública; pesquisadora do departamento de ciências Sociais da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de Atualização em Políticas Públicas e Gestão Social (eAd/ensp) e do Projeto laboratório territorial de Manguinhos (ltM). Luciana Dias de Lima Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Maria de Fátima Lobato Tavares Médica; doutora em ciências; mestre em saúde da criança; pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social. Marismary Horsth De Seta enfermeira; doutora em saúde coletiva pela universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); curadora da Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em gestão de serviços e sistemas de saúde; vigilância sanitária; federalismo. Marly Marques da Cruz Psicóloga; doutora em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz) na área de endemias, ambiente e sociedade; pesquisadora assistente do departamento de endemias Samuel Pessoa da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (densp/ensp/Fiocruz). Pedro Ribeiro Barbosa Médico; doutor em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); mestre em administração pela Fundação Getúlio Vargas (FGV)/rJ; Vice-Presidente de Gestão e desenvolvimento institucional da Fundação oswaldo cruz. Regina Lúcia Dodds Bomfim Médica; doutora em saúde coletiva na área de políticas, planejamento e gestão de saúde; superintendente de atenção básica, educação em saúde e gestão participativa da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ.

Roberta Gondim (Organizadora) Psicóloga; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente da ensp/Fiocruz na área de política, planejamento e gestão em saúde. Roberto de Freitas Vincent Médico com especializações em pediatria, oncologia e gestão em saúde; servidor da Secretaria Municipal de Saúde-rio; atualmente na diretoria de informação e Análise da Situação de Saúde – Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ. Rodrigo Pucci de Sá e Benevides economista; mestre em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); especialista em políticas públicas e gestão governamental do Ministério do Planejamento, em exercício no Ministério da Saúde; bacharel em economia pela universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ). Rosa Maria da Rocha Graduada em educação física; mestre em educação física pela universidade Gama Filho; tecnologista em saúde pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente do curso nos moldes de residência da saúde da família; tutora e membro da equipe de coordenação do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social e do curso de Aperfeiçoamento em Promoção da Saúde na escola. Rosana Chigres Kuschnir Médica; doutora em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em gestão de serviços de saúde pela universidade de birmingham, inglaterra. trabalha nas áreas de ensino, pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz) e coordena o curso de especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde. tem experiência nas áreas de planejamento, programação e gestão de sistemas de saúde e organização de serviços de saúde e de redes assistenciais. Sidney Feitoza Farias Psicólogo; doutor em saúde pública pelo centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/ Fundação oswaldo cruz/cPqAM/Fiocruz (2009); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. Atua na área de saúde pública, com ênfase em análise de políticas de saúde, regulação em saúde e planejamento e gestão em saúde. Tatiana Wargas de Faria Baptista Psicóloga; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Vanessa Cristina Felippe Lopes Villar dentista; mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); servidora da Superintendência de Vigilância Sanitária da Secretaria de estado da Saúde e defesa civil do rio de Janeiro e da Secretaria Municipal de Saúde, da Prefeitura Municipal de Queimados. Vera Lúcia Edais Pepe Médica; doutora em medicina preventiva pela universidade de São Paulo (uSP); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária, medicamentos, política de medicamentos, judicialização do acesso a medicamentos e avaliação em saúde.

área de concentração em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj). doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz. mestre em saúde coletiva. autor de livros e artigos sobre avaliação da qualidade em serviços de saúde. mestre em políticas e planejamento em saúde pela universidade do estado do rio de Janeiro (uerj). trabalha nas áreas de ensino. Walter Vieira Mendes Júnior (Organizador) Médico. coordenador-adjunto do curso de especialização em Gestão hospitalar. segurança do paciente e atendimento domiciliar.Victor Grabois (Organizador) Médico. . pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz).

................... Luciana Dias de Lima.............. Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque 7.... estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde .................................. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde ............................ Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho ............... 199 Marismary Horsth De Seta..................................................................... concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde .... Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista 4.............................. proteção social e direito à saúde .... 277 Marismary Horsth De Seta................................... configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS .................. Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado 6................................... organização da atenção ................... da Costa Reis 9........... 75 Cristiani Vieira Machado.................................. 121 Rosana Kuschnir... 297 Maria de Fátima Lobato Tavares..... 21 Marly Marques da Cruz 2................................ Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Gestão da atenção à saúde o caso de Ana...........................Sumário Prefácio ............................ trajetórias........................................................................................... 153 Victor Grabois III As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão de sistemas e de serviços de saúde o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem................................................................... Lenice G.......................... 239 Marismary Horsth De Seta e Lenice G......................... Promoção da saúde como política e a Política nacional de Promoção da Saúde . 93 Roberta Gondim............................................ 193 Marismary Horsth De Seta........ 35 Marly Marques da Cruz 3......... o coração e o corpo sentem?........................................ Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G.. Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel 5.. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe 8........................ Victor Grabois...... Regina Lúcia Dodds Bomfim... 13 Apresentação ................ histórico do sistema de saúde. Lenira Zancan. Gestão do cuidado ........................ Princípios organizativos e instâncias de gestão do SuS ......... 15 I II Fundamentos do Sistema Único de Saúde 1................................................................... da Costa IV Promoção da saúde e desenvolvimento social 10. construção.. 47 Cristiani Vieira Machado............................ Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha ..................

......11......................... Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde ....................................... Maria de Fátima Lobato e Rosa Maria da Rocha 12..................... Garibaldi Dantas Gurgel Júnior e André Monteiro Costa 17........ Antônio Ivo de Carvalho....... 399 Sidney Feitoza Farias.............................................................. Lenira Zancan.............................................. 325 Rosa Maria da Rocha..... 415 Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis Apêndices Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS ............... territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local ........................ 347 Pedro Ribeiro Barbosa 14.......... Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema único de Saúde.................................. 441 Roberto de Freitas Vincent Siglas......................... 473 ............... A regulação no setor público de saúde: um processo em construção ....................................................................... Gestão em saúde: uma abordagem introdutória............ 429 Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Apêndice b – utilização dos sistemas de informação do dAtASuS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SuS.......... 309 Lenira Zancan.................................................... Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde...................................................... 357 Regina Lúcia Dodds Bomfim 15................................................................ Formulação de políticas e planejamento...... Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho V Funções gestoras e seus instrumentos 13..... 381 Ana Cecília de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides 16.......................

que. previamente pactuados no âmbito federativo. A obtenção de resultados nas ações de saúde em função de metas e indicadores. em especial no campo da gestão pública em saúde. A complexidade dos processos de gestão. regional e nacional em saúde. no cenário federativo brasileiro e o processo de reorientação do modelo de atenção no SUS exigem dos gestores constante desenvolvimento de conhecimentos e atualização nas estratégias e ferramentas de gestão. A criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e na Educação da Saúde (SGETS) em 2003 delimita claramente como ação de governo a formulação e implementação de políticas. A qualificação do trabalho é uma das variáveis mais sensíveis para as mudanças que se desejam operar.Prefácio A gestão do SUS representa um ponto essencial na garantia do direito à saúde. A integração de esforços na formação para a qualificação da gestão em saúde propicia a troca de saberes. Para tanto. devem ser . conformaram uma agenda positiva para a área do trabalho e da educação na saúde. O melhor cenário para concretizar esse desafio se dá no âmbito da adoção de políticas sistemáticas de qualificação para o trabalho. próprios de um sistema de saúde descentralizado. no seu conjunto. a fim de que possam responder às novas exigências da conjuntura local. a cooperação interinstitucional e o compartilhamento de processos de trabalho e tecnologias. Iniciativas mais integradas e de caráter sistêmico – consideradas como política de estado na área da formação para o trabalho em saúde – foram fortemente incluídas na agenda nacional. que tem nas dimensões do acesso e da qualidade das ações seus eixos estruturantes. mantém estreita relação com a qualidade dos processos de gestão.

Em 2008. no campo da qualificação da gestão do SUS. Sendo assim. de forma a contribuir para maior institucionalidade e estabilidade de políticas públicas. Milton de Arruda Martins Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde 14 . construir alternativas e encontrar soluções no cotidiano da gestão que produzam impactos no seu desempenho e. como segunda edição do livro didático do referido curso. nesse cenário. Como resultado dessa experiência positivamente avaliada. Ao manter o diálogo com as necessidades do trabalho gestor. como estratégia potente no apoio aos processos formativos dessa natureza. em última instância. tende-se a pensar caminhos. próprios da política nacional de saúde. sejam componentes importantes na melhoria das condições de vida e do direito à saúde.desenhadas iniciativas de envergadura nacional capazes de dar conta dos desafios de qualificar um conjunto de trabalhadores envolvidos em processos decisórios do SUS. tornou-se nítida a pertinência desta publicação. foi implantado o Curso de Qualificação de Gestores do SUS. a efetivação de programas nacionais impõe a necessidade de criar estratégias que incluam e respeitem os arranjos federativos.

seus instrumentos. sejam elas de caráter técnico ou político. com foco nas funções gestoras do sistema de saúde e em seus campos de prática. Com isso. considerando as diferentes realidades nas quais a saúde se concretiza. constituem o campo a ser tratado de maneira crítica. E a terceira se evidencia na maneira como o livro está organizado. suas bases históricas e conjunturais. A segunda convicção é a certeza de que a Política Nacional de Qualificação do Trabalho em Saúde deve guardar semelhanças com a organicidade e a institucionalidade das demais políticas da saúde. individual ou coletivo. no respeito ao desenho federativo do Estado brasileiro. seus processos decisórios. Estamos convencidos e adotamos como pressupostos a existência de um campo comum da gestão pública em saúde e a certeza de que o conhecimento e as práticas desse campo podem e devem ser compartilhados. há de ser coletivamente implementada. tendo como lugar de referência os espaços de gestão do SUS nas três instâncias de governo. A primeira manifesta-se no reconhecimento da importância do diálogo com os princípios e diretrizes da Política Nacional de Saúde.Apresentação O livro Qualificação de Gestores do SUS é parte integrante da Política Nacional de Qualificação da Saúde e está ancorado em três convicções. Os espaços onde as ações em saúde se fazem presentes. numa operação com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública. diretrizes e normativas. Representam o leito comum pelo qual os princípios e diretrizes da gestão pública em saúde transitam. Esse marco proporciona a possibilidade de o conhecimento e as experiências acumulados serem nacionalmente .

“Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. Três capítulos compõem essa parte: “1. em volume único. proteção social e direito à saúde”. Esse recorte em áreas de prática é fruto da iniciativa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) de rever as bases de oferta de cursos lato sensu. por corresponder a uma área de prática. contou com a contribuição de inúmeros atores do SUS das três esferas de governo. O livro. nos quais são tratados diferentes temas de relevância para a gestão em saúde. Como estamos falando de um eixo comum da gestão em saúde. A Parte II. A Parte I. promoção da saúde e desenvolvimento social. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS”. é iniciada com o relato de um caso. que busca refletir diferentes aspectos da atenção à saúde: “O caso de Ana”. a saber: atenção à saúde. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS”. “5. “As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão 16 . institucionais e organizacionais nas quais o SUS se ancora. Gestão do cuidado”. conceituais. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde”. Ao longo dos capítulos. III e IV são resultantes dessa revisão do programa de formação e cada uma delas é composta por três capítulos. “O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. está estruturado em cinco partes. Os elementos trazidos por ele são tratados ao longo dos três capítulos que a compõem: “4. e “6. de diferentes áreas e responsabilidades gestoras. de construção coletiva e participativa. porque. Dessa forma. Organização da atenção”.discutidos e criticamente analisados. apresenta um breve panorama das bases históricas. “2. as Partes II. vigilâncias em saúde. “Gestão da Atenção à Saúde”. abrindo caminho para um programa de formação sintonizado com as prioridades do SUS e metodologicamente adequado à diversidade de suas necessidades. a organização dos capítulos do livro reflete aquilo que é geral a todos os espaços coletivos e institucionais nos quais esta se concretiza. A intenção é a de que você possa revisitá-las com um olhar crítico. o coração e o corpo sentem?” é um seguimento do caminhar de Ana e inaugura a Parte III. na certeza de que estes devem refletir a demanda por formação e superar a oferta fragmentada e de pouco impacto. Essa iniciativa. Histórico do sistema de saúde. afinal. “3. são elas que fundamentam e conformam a política de saúde brasileira. você será convidado a ler importantes artigos que complementam e apoiam o estudo. As três partes seguintes do livro refletem uma organização temática baseada em áreas de prática do sistema de saúde.

reconhecemos que. decidimos pela inclusão. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local”. Convencidos de que a apropriação com qualidade das funções gestoras requer que se lance mão de um conjunto de informações e indicadores em saúde. aproximando o leitor das funções presentes na gestão em saúde. e “12. são feitas interações entre situações-problema e os capítulos que a compõem: “10. “Formulação de políticas e planejamento”. A Ana na cidade traça caminhos e propõe uma relação dialógica com o Capítulo 7. neste livro. é necessário manuseá-los para chegar o mais próximo possível da realidade que pretendemos conhecer. “Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho”. e com o Capítulo 9. “Funções gestoras e seus instrumentos”. “11. Capítulo 16. além de propiciar condições para uma melhor apreensão dos atributos e instrumentos inerentes ao campo. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde”. “Construção. O objetivo dessa parte do livro é aprofundar e apoiar a leitura. cujo objetivo é situar o leitor quanto às dimensões da gestão em saúde. não basta acessar dados disponíveis nas diferentes bases do sistema. sanitária. com o Capítulo 8. “A regulação no setor público de saúde: um processo em construção” e Capítulo 17. Capítulo 15. mas sem perder de vista que esse recorte. Na Parte IV. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde”. aqui tratadas como funções gestoras. “Gestão em saúde: uma abordagem introdutória”. ambiental e do trabalhador. de anexos importantes que tratam dos principais sistemas de informação do SUS. 17 . estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde”. Capítulo 14. Ademais é composta de cinco capítulos que retratam determinadas funções gestoras e traz instrumentos importantes para sua efetivação: Capítulo 13. algumas vezes. tem por desafio traçar um panorama sobre o que são. Contudo. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. A Parte V. e sim o que melhor nos pareceu no sentido de organizar o trabalho da gestão. Essa parte é iniciada por um capítulo introdutório sobre gestão. optou-se por um recorte possível de funções. como se organizam e se operam diferentes dimensões da gestão. “Trajetórias. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde”. não é o único. descrito a seguir. “Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde”. em que são discutidas as vigilâncias em saúde: epidemiológica.de sistemas e de serviços de saúde”. Para efeitos de sistematização e de diálogo com a estruturação do SUS.

Para ajudar o leitor no alcance desse objetivo. Por fim. apostando que ele certamente irá subsidiá-lo conceitual. crítica e operacionalmente no tratamento da realidade no mundo do trabalho do sistema de saúde brasileiro. Os Organizadores 18 . descrevemos um “passo a passo” de como utilizar o TabWin. convidamos você a um mergulho nesse farto material de leitura. que é um sistema de tabulação de dados.

I Fundamentos do Sistema Único de Saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011). .

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A ideia é que você possa problematizar algum dos pontos sugeridos. de forma a relacionar as necessidades em saúde com base nas características de uma população em um dado território. procuramos trabalhar com atividades que. retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. Vamos ver por quê! . doença e cuidado. Como o intuito deste capítulo é criar um ambiente de aprendizagem interativo e agradável. mas não são tanto assim. Por exemplo: como neste capítulo vamos tratar dos conceitos de saúde. convidamos você a iniciá-lo refletindo sobre as perguntas a seguir. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 1 da Parte I compreende a abordagem dos aspectos teóricos conceituais de dois tópicos fundamentais. fazer uma aproximação com os conceitos e. e tratar dos diferentes determinantes sociais do processo saúde-doença com base nas características de uma dada população. Este capítulo tem por objetivo apresentar as diferentes concepções sobre saúde-doença e cuidado. o segundo diz respeito à determinação social da doença. caracterizar a relação entre o processo saúde-doença e as dinâmicas existentes de cuidado relativo à organização das ações e serviços de saúde e as redes sociais de apoio. na realidade.1. representam um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. que estão intimamente interligados para a compreensão do campo da saúde: o primeiro se refere às concepções de saúde-doença e do cuidado em saúde. Essas questões podem até parecer muito óbvias. posteriormente.

ao explorar bastante seu próprio conhecimento sobre esses tópicos. compare as respostas dos entrevistados com as suas e faça uma síntese das semelhanças e diferenças observadas. esse registro pode ser feito num quadro como o exemplo a seguir: Entrevistados entrevistado 1 entrevistado 2 entrevistado 3 Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Síntese é semelhante ao resumo. Você quer saber como? Então vamos lá. 22 .. Para praticar Faça um levantamento com um gestor. Formule um roteiro para registrar as respostas dos entrevistados. um profissional de saúde e um usuário dos serviços de saúde. utilizando as mesmas questões sobre as quais você já refletiu. agora você vai levantar as concepções de outras pessoas. depois de realizar as entrevistas.Q ualificação de G estores do sus Para refletir a) o que significa ter saúde? o que contribui para que as pessoas tenham saúde? b) o que significa estar doente? o que favorece o adoecimento das pessoas? c) o que você faz quando adoece? o que significa para você ser cuidado? d) como os trabalhadores de saúde interferem no processo saúdedoença das pessoas? Diferentemente do que você fez. mas incorpora a crítica em relação ao que foi discutido. considerando a inserção social delas no âmbito da saúde. procurando ser o mais fiel possível..

buscando indicar. os avanços e as limitações explicativas referentes a cada um deles. sempre que possível. A noção de equilíbrio é que vai dar origem à medicina holística. Além disso. era o ponto de partida para a compreensão do mundo e de como organizar o cuidado. Um desequilíbrio desses elementos permitiria o aparecimento da doença. processos liderados pelos sacerdotes. nesse caso. vamos nos reportar aos modelos para apontar diferentes concepções que se complementam. esse panorama histórico vai ajudá-lo a entender proximidades e disparidades com as concepções de saúde. doença e cuidado Aqui vamos tratar brevemente dos diferentes modelos explicativos do processo saúde-doença e do cuidado para entender como o assunto sobre o qual estamos nos debruçando se faz presente desde a Antiguidade. traziam uma nova forma de compreensão da doença. Modelo mágico-religioso ou xamanístico A visão mágico-religiosa sobre a saúde e a doença e sobre como cuidar era a predominante na Antiguidade. e a religião. O adoecer era concebido como resultante de transgressões de natureza individual e coletiva. para reatar o enlace com as divindades. 23 . Modelo holístico As medicinas hindu e chinesa. feiticeiros ou xamãs (HerzlicH. Os povos da época concebiam as causas das doenças como derivadas tanto de elementos naturais como de espíritos sobrenaturais. 2004).Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Modelos explicativos do processo de saúde. A saúde era entendida como o equilíbrio entre os elementos e humores que compõem o organismo humano. As relações com o mundo natural se baseavam em uma cosmologia que envolvia deuses e espíritos bons e maus. doença e cuidado da atualidade. sendo requeridos. também na Antiguidade. Esta noção associa a ideia de “proporção justa ou adequada” com a saúde e a doença. De qualquer forma.

está relacionada à busca do equilíbrio do corpo com os elementos internos e externos. separar cada dificuldade a ser examinada em tantas partes quanto sejam possíveis e que sejam requeridas para solucioná-las. Hipócrates (século VI a.C. a doença é resultante do desequilíbrio deles.Q ualificação de G estores do sus A medicina holística teve grandes contribuições de Alcmeon (século V a.C. Esse filósofo partilhava as ideias de Heráclito. De acordo com tal visão. os insetos etc. Modelo de medicina científica ocidental (biomédico) O modelo de medicina científica ocidental ou biomédica. em última instância. A causa do desequilíbrio estava relacionada ao ambiente físico. teoria a qual defendia que os elementos água.C. Modelo empírico-racional (hipocrático) A explicação empírico-racional tem seus primórdios no Egito (3000 a.) estabeleceu a relação homem/meio com o desenvolvimento de sua Teoria dos Humores. tais como: os astros. 24 .). que ocorreram a partir do século XVI. significa a busca pela saúde que. o clima. terra. Cuidado. e o cuidado depende de uma compreensão desses desequilíbrios para buscar atingir o equilíbrio. 2004). na concepção hipocrática. o cuidado deveria compreender o ajuste necessário para a obtenção do equilíbrio do corpo com o ambiente. para quem os opostos podiam existir em equilíbrio dinâmico ou sucedendo-se uns aos outros (HerzlicH.). bem como para a saúde e a doença. A tentativa dos primeiros filósofos (século VI a. 2004). para quem o equilíbrio implicava duas forças ou fatores na etiologia da doença. necessidade de efetuar uma revisão exaustiva dos diversos componentes de um argumento. partindo do simples ao mais complexo.C. nesse caso. é fruto do equilíbrio dos humores. corpo este tido como uma totalidade. predominante na atualidade. Saúde. tem suas raízes vinculadas ao contexto do Renascimento e de toda a Revolução Artístico-Cultural. fogo e ar estavam subjacentes à explicação sobre a saúde e a doença (HerzlicH.) era encontrar explicações não sobrenaturais para as origens do universo e da vida. condução do pensamento de forma ordenada. O Método de Descartes (séculos XVI e XVII) definiu as regras que constituem os fundamentos do seu enfoque sobre o conhecimento: não se deve aceitar como verdade nada que não possa ser identificado como tal.

pobreza e frequência de doenças. dentro dos parâmetros da ciência.]. no controle dos corpos. 2002). de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funções vitais (Jenicek. o defeito da máquina. a teoria dos miasmas perdeu força explicativa e abriu espaço para a primeira revolução sanitária. e a doença. na explicação da doença e passou a tratar o corpo em partes cada vez menores. os miasmas seriam gases decorrentes da putrefação da matéria orgânica que produziam doenças quando absorvidos pelos seres vivos. com o início das pesquisas sobre as relações entre organização social. isolado e ter suas características estudadas. em que o homem é visto como corpo-máquina. Destas elaborações teóricas sobre o contágio firmou-se a teoria dos miasmas. que foi a primeira proposta de explicação. Foi também no Renascimento que a explicação para as doenças começou a ser relacionada às situações ambientais.. O modelo biomédico focou-se. 2004). cléroux. da associação entre o surgimento de epidemias e as condições do ambiente. reduzindo a saúde a um funcionamento mecânico (Barros. que poderia ser identificado. A teoria microbiana propunha que cada doença teria por agente causal um organismo específico. em que o médico especialista é o mecânico que tratará da parte do corpo-máquina defeituosa ou do ambiente para o controle das possíveis causas de epidemias.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O conceito biomédico da doença é definido como desajuste ou falha nos mecanismos de adaptação do organismo ou ausência de reação aos estímulos a cuja ação está exposto [.. no controle do espaço social. com a descoberta dos microrganismos (teoria microbiana) como causa das doenças. Fritjof Capra (1982) destaca a concepção fragmentária do modelo biomédico ao defender que este consiste num tipo de modelo da teoria mecanicista. como mecânico. O cuidado. 1982 apud HerzlicH. processo que conduz a uma perturbação da estrutura ou da função de um órgão. a causa das doenças passava a estar num fator externo ao organismo. e o homem era o receptáculo da doença. o médico. A percepção do homem como máquina é datada historicamente com o advento do capitalismo. 25 . está focado. segundo Foucault (1979). cada vez mais. na concepção biomédica. Numa perspectiva crítica. A intervenção de cuidado é baseada numa visão reducionista e mecanicista.

que uma mudança no estado de qualquer elemento provoca mudança no estado dos demais elementos” (roBerts. Figura 1 – Sinergismo multifatorial na determinação das doenças diarreicas Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). essa noção de sistema incorpora a ideia de todo. cada vez que um dos seus componentes sofre alguma alteração. 1978 apud almeida FilHo. é entendido como “um conjunto de elementos. Ou seja. O sistema. 26 . Segundo essa concepção. 2002). rouquayrol. de contribuição de diferentes elementos do ecossistema no processo saúde-doença. na qual um sistema epidemiológico se constitui num equilíbrio dinâmico. esta repercute e atinge as demais partes. a estrutura geral de um problema de saúde é entendida como uma função sistêmica. no final da década de 1970 começou a ganhar força a concepção deste como um processo sistêmico que parte do conceito de sistema.Q ualificação de G estores do sus Modelo sistêmico Para uma compreensão mais abrangente do processo saúde-doença. Ou seja. neste caso. de tal forma relacionados. num processo em que o sistema busca novo equilíbrio. fazendo assim um contraponto à visão unidimensional e fragmentária do modelo biomédico.

O segundo corresponde ao momento quando o homem interage com um estímulo externo. 49). no ano de 1976. do hospedeiro e do meio ambiente. O modelo da HND visa ao acompanhamento do processo saúde-doença em sua regularidade. 2002). quando definiram história natural da doença como o conjunto de processos interativos que cria o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar. De acordo com o apresentado na Figura 2. Modelo da História Natural das Doenças (modelo processual) A busca por explicações causais do processo saúde-doença resultou na configuração da História Natural das Doenças (HND). clark. Esta forma de sistematização ajuda a compreender os diferentes métodos de prevenção e controle das doenças. O primeiro. 1976 apud almeida FilHo. rouquayrol. até as alterações que levam a um defeito. Essa definição de sistema epidemiológico aproxima-se da ideia de necessidade de um sistema de saúde complexo. 2002. apresenta sinais e sintomas e submete-se a um tratamento. p. O sistema de história natural das doenças apresenta uma dimensão basicamente qualitativa de todo o ciclo. recuperação ou morte (leavell. compreendendo as inter-relações do agente causador da doença. 27 . rouquayrol. invalidez.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde É importante enfatizar que por sistema epidemiológico entende-se o conjunto formado por agente suscetível e pelo ambiente. passando da resposta do homem ao estímulo. dividindo em dois momentos sequenciais o desenvolvimento do processo saúde-doença: o pré-patogênico e o patogênico. enquanto o período patogênico envolve a prevenção secundária e a prevenção terciária. juntamente com os fatores vinculados a cada um dos elementos do sistema (almeida FilHo. conhecido como modelo processual dos fenômenos patológicos. do hospedeiro da doença e do meio ambiente e o processo de desenvolvimento de uma doença. diz respeito à interação entre os fatores do agente. dotado de uma organização interna que regula as interações determinantes da produção da doença. também considerado período epidemiológico. o período pré-patogênico permite ações de promoção da saúde e a proteção específica. Os principais sistematizadores desse modelo foram Leavell e Clark. que contemple um conjunto de ações e serviços de saúde capaz de identificar as interações dos determinantes da produção e reprodução das doenças e de atuar de forma efetiva no enfrentamento destes.

A abordagem de Castellanos (1990) se coloca como um esforço de operacionalização. de 1989. de um grupo social ou de sociedades. br/coments. econômicas. do ponto de vista analítico. o documentário mostra a crise de civilização em que a sociedade “moderna” e globalizada está inserida. ambientais. políticas. dirigido por Jorge Furtado. Ao considerar a possibilidade de evitar a morte. Acompanhando a trajetória de um simples tomate. evitar o caso e promover vida com qualidade.com. desde a plantação até ser jogado fora. psicológicas. do processo saúde-doença. complexo e multidimensional por englobar dimensões biológicas. socioculturais. Determinação do processo saúde-doença Pelo que pudemos ver até aqui. Vale a pena assistir ao filme! Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). e disponível em: http://www. o processo saúde-doença se configura como um processo dinâmico. enfim.asp?cod=647#. 28 . em termos de recursos e ações. é um ácido e divertido retrato da mecânica da sociedade de consumo. como interromper a transmissão. tendo em vista os diferentes níveis de organização da vida. o curta explicita o processo de geração de riqueza e as desigualdades que surgem no caminho. são trazidas com este modelo diferentes possibilidades de prevenção e promoção da saúde. pode-se identificar uma complexa interrelação quando se trata de saúde e doença de uma pessoa.Q ualificação de G estores do sus Figura 2 – Modelo da História Natural da Doença História natural da doença o modelo explicativo de determinação do processo saúde-doença é destacado no filme nacional Ilha das Flores.portacurtas. A sistematização sugerida no modelo da HND orientou a organização do cuidado por diferentes níveis de complexidade.

é o resultado. 3). A definição de saúde presente na Lei Orgânica de Saúde (LOS). de dezembro de 1990. que procura caracterizar a saúde e a doença como componentes integrados de modo dinâmico nas condições concretas de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais. a alimentação. Nessa trajetória. passando de uma visão mecânica da saúde para uma visão abrangente e não estática do processo saúde-doença. o trabalho. e é complementada pela Lei n. a renda. mental e social”. ao se mostrar mais ampla. o lazer.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O processo saúde-doença é um conceito central da proposta de epidemiologia social. por ter sido definido como “estado de ausência de doenças”. O que consta na LOS é que A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes. 1990. nesse caso.080. sociais. 8. a moradia. está no estudo da estrutura socioeconômica. 1993). pela Organização Mundial da Saúde (OMS). o meio ambiente. Esta lei regulamenta o Sistema Único de Saúde. a fim de explicar o processo saúde-doença de maneira histórica. 8142. pela explicitação dos fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. econômicos. entre outros. foi redefinido em 1948. o conceito de saúde vem sofrendo mudanças. o saneamento básico. como “estado de completo bem-estar físico. de 19 de setembro de 1990. em dado momento. 29 . os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país (Brasil. mais abrangente. o transporte. n. Art. o acesso a bens e serviços essenciais. de um conjunto de determinantes históricos. cada situação de saúde específica. A ênfase. procura ir além da apresentada pela OMS. individual ou coletiva. culturais e biológicos. tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformação social (rouquayrol. a educação.

Vamos introduzir neste momento um tema que retornará na Parte IV. apenas queremos estabelecer a conexão entre processo saúde-doença. o conceito passou a estar relacionado à noção de promoção da saúde.org. os lugares e as culturas. da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (2004).Q ualificação de G estores do sus Você terá a possibilidade de ver com mais detalhes a organização das ações e serviços de saúde na Parte ii. Por isso. a doença e o cuidado são determinados socialmente. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. “concepções de saúde e doença”. disponível em: http://www. o que permite aos sujeitos maior controle sobre a própria saúde e sua possibilidade de melhorá-la. Na 1a Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. Na atualidade. “Gestão da atenção à saúde”. realizada em 1986. a saúde. 30 . importante prestar atenção para a seguinte questão: a compreensão das diferentes concepções referentes ao processo saúde-doença está intimamente relacionada às dinâmicas de cuidado existentes.br/userFiles/File/13%20cnS/ SAbrozA%20P%20concepcoesSaudedoenca. Conforme discutido desde o início deste capítulo.abrasco. presentes na organização das ações e serviços de saúde e das redes sociais de apoio. que significa capacitar a comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde. em que esta é referida a um recurso aplicado à vida e não um objeto da vida. muda a concepção de saúde. é preciso deixar claro que não esgotaremos esse assunto. determinantes sociais e promoção da saúde de forma introdutória. o conceito de saúde da OMS vem sofrendo mudanças e aperfeiçoamentos. [199-]). Para praticar Faça a leitura do texto de Paulo Sabroza. o que implica dizer que a organização das ações e serviços de saúde e das redes de apoio social precisa ser planejada e gerida de acordo com as necessidades da população de um dado território. incluindo uma maior participação social no controle do processo de saúde e doença (organização Pan-americana de saúde. Na perspectiva da promoção da saúde.pdf Procure identificar no texto como o autor aborda as dimensões da complexidade do processo saúde-doença. variando conforme os tempos.

 Promoção de atitudes afirmativas para a saúde acompanhadas de estratégias de enfrentamento adequadas. o que significa compreender os indivíduos e grupos como agentes na promoção da saúde.br/pdf/csc/v5n1/7087. considerando aspectos de acesso. satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. promover a vida de boa qualidade. Promover saúde é. Cabe destacar que promoção da saúde. visto que ações de promoção visam interferir neles. Para praticar leia o texto de Paulo buss.  Desenvolvimento de um entorno facilitador da saúde. como apresentado por Buss (2000). “Promoção da saúde e qualidade de vida”. já que o planejamento e a implementação de ações de promoção devem ir ao encontro das necessidades dos grupos sociais. requer uma maior aproximação e apropriação dos temas relativos aos determinantes da saúde. para as pessoas individualmente e para as suas comunidades no território. de modo que possam identificar aspirações. A estratégia de promoção da saúde foi orientada para a modificação dos estilos de vida. com métodos e enfoques apropriados. o que vai implicar.scielo. disponível no site http://www. publicado na Revista Ciência & Saúde Coletiva (2000).Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde A noção de promoção da saúde no conceito da OMS significa incluir indivíduos e grupos no processo saúde-doença. A atuação na perspectiva da promoção da saúde visa a:  Acesso equitativo à saúde como direito de todos.  Ampliação e potencialização das redes de apoio social. muitas vezes. a organização de ações intersetoriais. 31 . em última instância.pdf Após a leitura do texto identifique os seguintes pontos: a) Qual concepção de saúde o autor propõe? b) como o autor compreende promoção da saúde? c) como essas questões ou outras apresentadas pelo autor estão relacionadas a seu processo de trabalho. Esse é um ponto crucial. para a adoção de hábitos saudáveis. resolutividade e respeito aos direitos à saúde? Faça o registro de suas respostas.

20 set. em que indivíduos. Para consolidar os seus conhecimentos com base na leitura deste capítulo e dos textos complementares indicados. disponível em: <http://www. p. 1-11.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao. Acesso em: 2 fev. lei n. São Paulo. J. 1. dispõe sobre as condições para a promoção. p. BRAsil.080. RouquAyRol. 2005.. grupos sociais e Estado têm papel importante a exercer para sua conquista. lembre-se de registrar as referências utilizadas na realização desse trabalho. 1990. Referências AlmeidA Filho.055.Q ualificação de G estores do sus  Ampliação da noção de construção compartilhada do conhecimento e de difusão de informações relacionadas à saúde. 27-64. esperamos que você tenha compreendido os diferentes modelos explicativos do processo de saúde.senado. C. N. Modelos de saúde-doença: introdução à epidemiologia. brasília. 1988. v. disponível em: <http://www6. A. 3. rio de Janeiro: Medci ed. brasília: congresso nacional. 11. proteção e recuperação da saúde. n. No próximo capítulo vamos nos deter mais nos fundamentos teóricos e conceituais e nos marcos legais que possibilitaram a construção do Sistema Único de Saúde no Brasil.planalto. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988.gov. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências./jul. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. prepare um quadro-síntese com os diferentes modelos explicativos sobre o processo de saúde. Ao final deste capítulo. constituição (1988). dá para perceber que a promoção da saúde não é de responsabilidade exclusiva do setor saúde. p. Pensando o processo saúde doença: a que responde o modelo biomédico? Revista Saúde e Sociedade. doença e cuidado. BRAsil. 2002. ela vai muito além: aponta na direção de um bem-estar global.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. 2002.  Fortalecimento da noção de responsabilidade social e civil de gestores de forma compartilhada com a sociedade organizada. BARRos. ed. Acesso em 2 fev. doença e cuidado e a conexão destes com as formas de organização das ações e serviços de saúde para uma dada população no território. m. 18. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. jan. 8. Pelo que foi apresentado neste capítulo. 2005.gov. dF. Amplie sua pesquisa para a construção do quadro. Z.htm>. destacando as vantagens e desvantagens de cada um deles.action>. 32 .

dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. 2004. Sobre o conceito de saúde-doença: descrição e explicação da situação de saúde. 1990. heRZliCh. Concepções de saúde e doença. Mimeografado. 2000. O ponto de mutação. 33 . CAPRA. 25694. P. 1982. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. rio de Janeiro: edições Graal. 1. de 28 de dezembro de 1990. Z. Adelaide. Saúde e doença no início do século XXi: entre a experiência privada e a esfera pública. rio de Janeiro: Medsi. miChAel. brasília. 2004. 2005. p. 2. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. P. p. 4. Sundsvall e Santa Fé de bogotá. P. Promoção da saúde: cartas de ottawa. 10. 1993. n. Revista Ciência & Saúde Coletiva. l. 14. lei n. v. rio de Janeiro. Promoção da saúde e qualidade de vida. 5. FouCAult.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde BRAsil.action>. disponível em: <http://www6. Carta de Ottawa. m. Ministério da Saúde. 31 dez. dF. Epidemiologia e saúde. Microfísica do poder. São Paulo: cultura. sABRoZA. p. C. 163-177. 8. Acesso em: 2 fev. 1979. Boletim Epidemiológico [da] Organização Pan-Americana de Saúde.142. n. 1986. 1990.gov. C.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. brasília. [199-]. v. 383-394. Physis: revista de saúde coletiva. n. 25-32. v. F. RouquAyRol. p. Buss.senado. CAstellANos. in: BRAsil. rio de Janeiro: escola nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca.

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posteriormente. Este capítulo tem por objetivo apresentar as origens e a evolução do sistema de saúde brasileiro considerando os marcos da proteção social e do direito à saúde. sugerimos que você realize uma atividade para recuperar o que lembra dessa história da qual você também faz parte. A intenção é que você possa problematizar sobre os pontos sugeridos. a segunda corresponde ao sistema de proteção e de direito à saúde. são um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. caracterizar os marcos teóricos e conceituais que fundamentaram a reforma sanitária e deram origem ao Sistema Único de Saúde (SUS). Histórico do sistema de saúde brasileiro Para iniciar o estudo deste tema. proteção social e direito à saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 2 da Parte I compreende os fundamentos teóricos e conceituais e os marcos legais de proteção social que propiciaram a constituição da saúde como um direito. procuramos trabalhar o Capítulo 2 com atividades que.2. fazer uma aproximação com os conceitos e com a sua realidade e. na realidade. Com o intuito de proporcionar leitura e aprendizado dialogado e motivador. Histórico do sistema de saúde. Está dividido em duas partes: a primeira é referente ao histórico do sistema de saúde brasileiro. bem como discutir os princípios e diretrizes do SUS com base na concepção de extensão dos direitos no setor saúde. retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. .

os aspectos relativos ao financiamento e aos contextos político-econômicos característicos dos períodos.php?Area=Material&Mnu=&tipo=8&num=25 com base nessa leitura. responda: quais foram os problemas destacados em relação ao sistema de saúde do brasil que suscitaram a necessidade de reformulação do sistema de saúde vigente? Sistematize sua resposta. as instituições envolvidas. o que mudou com a consolidação do SuS? • de acordo com os períodos apresentados nos textos de leitura complementar e no vídeo sugeridos no capítulo 1. como podemos relacionar as conjunturas político-econômicas à conformação dos diferentes modelos de sistemas de saúde? Para sistematizar e registrar suas reflexões.fiocruz. o texto encontra-se disponível no site: http://www. considerando os períodos históricos mais marcantes. Períodos Principais instituições Quem tinha acesso Quem financiava Contexto político e econômico Vamos agora aprofundar um pouco mais sobre a história das políticas de saúde no Brasil.epsjv. você pode construir um quadro como sugerido a seguir. organizado por Gustavo corria Mata e Ana lucia de Moura Pontes (2007).br/index. Para praticar leia o texto “história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde”. no livro Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. as condições de acesso ao sistema. de tatiana Wargas de Faria baptista. 36 .Q ualificação de G estores do sus Para praticar Faça suas reflexões a respeito das seguintes questões: • como estava estruturada a rede de assistência à saúde antes do SuS e quem tinha acesso a essa rede? • Quem financiava a saúde? • do ponto de vista do acesso.

 gestão centralizada e pouco participativa. lima. curativas e preventivas.  multiplicidade e descoordenação entre as instituições atuantes no setor.  desorganização dos recursos empregados nas ações de saúde. Dentre eles destacamos:  desigualdade no acesso aos serviços de saúde. cujo lema era “Saúde. 2008).  baixa resolutividade e produtividade dos recursos existentes e falta de integralidade da atenção. proteção social e direito à saúde Você pode observar que naquela conjuntura foram muitos os problemas que deram origem à reformulação do sistema de saúde brasileiro. Dever do Estado”. Direito de Todos. para a concessão de subvenções e auxílios financeiros (noronHa. Para refletir Afinal. Foi diante desses problemas e de um cenário marcado pela abertura política. de 13 de janeiro de 1937. O marco da reforma do sistema de saúde brasileiro foi a 8ª Conferência Nacional de Saúde.Histórico do sistema de saúde. o que é para você o Sistema único de Saúde? Procure refletir sobre os principais marcos da reforma sanitária que orientaram a constituição de um sistema único de saúde e os interesses em jogo na arena de disputas. 37 . macHado. As conferências de saúde foram instituídas pela Lei n. Esse cenário propiciou toda a reestruturação político-institucional que culminou com a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). dotando-o de informações para a formulação de políticas.  escassez de recursos financeiros. 378. após o regime ditatorial. que os atores políticos da reforma sanitária tiveram acesso ao aparelho do Estado (Ministério da Saúde e Previdência Social). e tinham como principal objetivo propiciar a articulação do governo federal com os governos estaduais.

de que para o setor saúde não era suficiente uma mera reforma administrativa e financeira. Naquele momento havia clareza. promovida pelo Ministério da Saúde (MS). Os eixos do relatório foram os seguintes: a) Instituição da saúde como direito de cidadania e dever do Estado. do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes). das entidades da sociedade civil organizada de todo país como delegados eleitos. de movimentos populares em saúde. com a criação do SUS. Os principais temas debatidos na conferência foram: a) Saúde como direito de cidadania. O relatório da 8ª Conferência de Saúde orientou os constituintes dedicados à elaboração da Carta Magna de 1988 e os militantes do movimento sanitário.Q ualificação de G estores do sus A 8ª Conferência ocorreu em março de 1986. incluindo as representações sindicais. pela primeira vez. Sistema de proteção e direito à saúde O Sistema Único de Saúde (SUS) conforma o modelo público de ações e serviços de saúde no Brasil. segundo o que ressaltam Noronha. b) Reformulação do Sistema Nacional de Saúde. foi a participação. c) Financiamento do setor. 8. c) Reorganização do sistema de atenção. Fique à vontade para consultar outros documentos ou referências. caso tenha necessidade. Era necessária uma mudança em todo o arcabouço jurídico-institucional vigente. da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco). Para pesquisar leia o capítulo da saúde na constituição Federal e na lei orgânica da Saúde n. das associações de profissionais de saúde. Representou um importante ponto de inflexão na evolução institucional do país e determinou um novo 38 . 2001). entre os participantes desse processo.080 e destaque os princípios e diretrizes do SuS presentes nesses documentos. Lima e Machado (2008). e contou com a participação de diferentes setores organizados da sociedade (andrade. b) Compreensão da determinação social do processo saúde-doença. A grande novidade dessa conferência.

proteção social e direito à saúde arcabouço jurídico-institucional no campo das políticas públicas em saúde. que está explicitado A saúde é direito de todos e dever do Estado. ressaltando a abrangência e a profundidade das mudanças propostas. de estados e municípios. Orientado por um conjunto de princípios e diretrizes válidos para todo o território nacional. em sua estrutura institucional e decisória. 1988. de 1990.Histórico do sistema de saúde. o SUS parte de uma concepção ampla do direito à saúde e do papel do Estado na garantia desse direito. a igualdade e a justiça social. lima.196). em todos os níveis do sistema. na visão de Noronha. garantido por uma rede de serviços hierarquizada e com tecnologia apropriada para cada nível. incorporando. financiada por fontes diversificadas de receitas de impostos e contribuições sociais dos orçamentos da União. 1988. devem ter acesso aos serviços de saúde públicos e privados conveniados. Os princípios e diretrizes do SUS foram estabelecidos na Lei Orgânica da Saúde n. como você já deve ter levantado em sua pesquisa. 39 . partindo do pressuposto de que quanto mais perto o gestor estiver dos problemas de uma Seguridade social compreende “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade. até o limite que o Sistema pode oferecer para todos. Lima e Machado (2008). sem privilégios ou barreiras. Art. garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco da doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades. dizia respeito à preocupação com o bem-estar.  Descentralização com direção única para o sistema – É a redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo (União. O conteúdo ideológico do capítulo referente à seguridade social na Constituição de 1988.194). Deveria competir ao poder público organizá-la em uma lógica universalista e equitativa. realizados pelo exercício dos direitos sociais. foram a Constituição Federal de 1988 e as Leis Orgânicas da Saúde. destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde. 2008).080 de 1990:  Universalização do direito à saúde – É a garantia de que todos os cidadãos. municípios e Distrito Federal). espaços e instrumentos para democratização e compartilhamento da gestão do sistema de saúde (noronHa. macHado. Art. estados. proteção e recuperação (Brasil. 8. É no texto da Carta Magna. à previdência e à assistência social” (BRAsil. Os principais marcos legais e normativos para a conformação do SUS.

 Participação popular visando ao controle social – É a garantia constitucional de que a população.  Integralidade da atenção à saúde – É o reconhecimento. mas não prescinde de atenção aos demais níveis de assistência. de que: • o usuário do sistema é um ser integral. Assim: • garante o controle social sobre o sistema e a melhor adequação da execução à realidade referida.Q ualificação de G estores do sus comunidade. na prática. • promover saúde significa dar ênfase à atenção básica. • a entrada da participação popular e o controle social. Esses princípios. proteção e recuperação da saúde formam também um sistema único e integral e por isso devem atender em todos os níveis de complexidade. referenciando o paciente aos serviços na medida em que for necessário o atendimento. Perceba que os princípios e diretrizes abordam justamente os caminhos para o enfrentamento dos problemas do sistema de saúde apresentados como críticos. • a maior transparência na gestão do sistema. • as ações de promoção. atendendo melhor aos problemas de sua área. na realidade. • fortalece a democratização do poder local. • permite uma compreensão mais abrangente do próprio usuário na concepção de saúde-doença. • a organização de um sistema de referência e contrarreferência. Por isso queremos convidá-lo a se aproximar um pouco mais do que deu origem a esses princípios e diretrizes e em que estão fundamentados. 40 . participativo no processo saúde-doença e capaz de promover saúde. entendida em sua integralidade. pode participar do processo de formulação das políticas e de controle de sua execução. • a maior resolutividade. • cada comunidade deve ser reconhecida dentro da realidade de saúde que apresenta. A descentralização tem como diretrizes: • a regionalização e a hierarquização dos serviços – rumo à municipalização. mais chance terá de acertar na resolução dos mesmos. referiam-se a valores que estavam na base da construção de um novo sistema. com o aumento da influência da população na definição de políticas sociais. por meio de suas entidades representativas.

enquanto a segunda definiu as regras gerais para a participação popular e financiamento. As conferências têm por função definir as diretrizes gerais para a política de saúde.080/90. Como objetivos do SUS. após a promulgação da Lei Orgânica da Saúde (LOS) n. de 19 de setembro de 1990. Como atribuições do SUS. definido o caráter permanente e deliberativo desses fóruns. com realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas.  a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção. a Lei n.Histórico do sistema de saúde.  a regulamentação dos conselhos de saúde nacional. visto que a primeira definiu os objetivos e atribuições do SUS. Estas foram leis fundamentais que orientaram a operacionalização do sistema de saúde. bem como sua função. complementada pela Lei Orgânica da Saúde n. estaduais e municipais. conforme apresentado a seguir. 8. a representação paritária e o papel de formulador e controlador da execução da política de saúde. de 28 de dezembro de 1990. 8. 41 . 8.080 define:  Atuar na promoção de saúde com ações de: • vigilância epidemiológica • vigilância sanitária • saúde do trabalhador • saúde ambiental • vigilância nutricional • fiscalização de produtos • atenção primária  Atuar na assistência médica propriamente dita e ainda: • com o uso de recursos tecnológicos mais apropriados • na política de saúde e hemoderivados • na política de medicamentos A Lei Complementar à Lei Orgânica da Saúde (n. 8. a Lei n. proteção social e direito à saúde A implantação do SUS tem início nos primeiros anos da década de 1990. 8.142.142/1990) define:  o estabelecimento das regras para a realização das conferências de saúde.  a formulação de políticas de saúde. proteção e recuperação da saúde.080 define:  a identificação e a divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde.

 Estado • ser responsável pelas ações de saúde do estado. lima. fiscalização e controle. relatório de gestão e contrapartida de recursos do respectivo orçamento. segundo Andrade (2001). nos termos da lei. proteção e recuperação da saúde. a serem executados diretamente ou por terceiros. que são remunerados por meio dos recursos públicos destinados à saúde (noronHa. inclusive pessoa física ou jurídica de direito privado. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. que deveriam ter fundo de saúde. macHado. não é composto somente por serviços públicos. regulamentados por disposições e princípios gerais da atenção à saúde. 42 . é integrado também por uma ampla rede de serviços privados. de forma complementar. 2008). conselho de saúde. cabendo ao poder público sua regulamentação. identificando riscos e necessidades nas diferentes regiões. • controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde. • executar serviços de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária. portanto. • planejar e controlar o SUS na sua esfera de atuação. plano de saúde. O SUS. de saneamento básico e saúde ocupacional. de alimentação e nutrição. As ações e serviços de saúde são considerados de relevância pública. O exercício e a participação da iniciativa privada na saúde são previstos por lei.Q ualificação de G estores do sus  a definição das regras de repasse dos recursos financeiros da União para os estados e municípios. As competências das três instâncias do SUS foram definidas como:  Município • prover os serviços.  União • normatizar o conjunto de ações de promoção.

foi publicada a Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas).: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS e da PPi 43 . nas versões 2001 e 2002. Programa Saúde da Família (PSF) • Programas e projetos prioritários para controle de doenças e agravos (carências nutricionais. O processo de descentralização do sistema de saúde levou os municípios. para prestar. deve-se sempre considerar que estados e municípios se encontravam em diferentes estágios em relação às novas funções gestoras previstas no novo arcabouço legal. 1992 (similar à anterior). Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS Período Principais portarias em vigor nob 96 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde. tipo de serviço e programas Modelos de atenção Acordo federativo 1998 a 2002 • Moderada: vinculada às iniciativas e negociações intermunicipais. de 1991. em virtude da sua competência constitucional. Na década de 2000. com base na redefinição de funções e atribuições das diferentes instâncias gestoras do SUS. em 2006. Lima e Machado (2008). doenças infecciosas. Como bem alertam Noronha. “A base da regulação federal sobre a descentralização é a normatização. com a cooperação técnica financeira da União e dos estados. catarata. atenção à população indígena) • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. serviços e atendimento à saúde da população. nos anos 1990.Histórico do sistema de saúde.” Como uma das principais estratégias para esse fim. proteção social e direito à saúde Sistema Único de Saúde: normatização em questão! No que se refere à capacidade de efetivação da política nacional de saúde. varizes. com participação e mediação da instância estadual (Programação Pactuada e integrada – PPi) • Programa de Agentes comunitários de Saúde (Pacs). e. é representado por quatro Normas Operacionais Básicas (NOB). as portarias relativas ao Pacto pela Saúde (Quadro 1). vigilância sanitária. 1993 e 1996. a assumirem papel de atores estratégicos. é constituído um arcabouço normativo que. atenção de urgência/ emergência.

Plano diretor de regionalização. programas e funções – em fase de implantação • definição das responsabilidades em todos os níveis de atenção Fonte: noronha. Pacto da Atenção básica) • negociações em âmbitos nacional e estadual • Fomento à expansão das experiências de negociação regional e compartilhamento da gestão dos sistemas de saúde • Formalização dos acordos entre gestores por meio da PPi. da PPi e de experiências de contrato de gestão isoladas. tipo de serviço. da assinatura de termos de compromissos no âmbito do Pacto de Gestão e do Pacto pela Vida • implantação de mecanismos de monitoramento e avaliação dos compromissos pactuados A partir de 2006 Pactos pela Saúde • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados no processo de regionalização da saúde conduzidos no âmbito estadual com pactuação entre os gestores • transferências em cinco grandes blocos segundo nível de atenção à saúde. • implantação de mecanismos de avaliação de resultados (Agenda da Saúde. Plano diretor de investimentos) Manutenção dos dispositivos anteriores e: • definição das responsabilidades mínimas e conteúdos para a atenção básica • redefinição de procedimentos da atenção de média complexidade • redefinição de procedimentos da atenção de alta complexidade • criação de protocolos para assistência médica • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. tipo de serviço e programas. 44 .Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS (cont.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS. lima e Machado (2008). incluindo a definição de referências intermunicipais Modelos de atenção Acordo federativo 2002 a 2005 • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados nos módulos assistenciais pelo nível federal e às iniciativas e negociações intermunicipais sob coordenação da instância estadual (PPi.) Período Principais portarias em vigor noas 2001/ 2002 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde.

m. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. gestão e financiamento. neste momento. 2001. Sei que você ficou com um gostinho de quero mais! Aguarde um pouco. Ana lucia de Moura (org. no qual a saúde passa a ser um direito. p. 29-31. 20. após a Lei Orgânica da Saúde. l. v. história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde. F. vem criando condições privilegiadas de negociação política no processo de descentralização e de construção do Sistema Único de Saúde. l. identificando os possíveis fatores que tenham concorrido para isso. p. No próximo capítulo você aprenderá mais sobre as normas operacionais e o que elas significaram no contexto de implementação do sistema de saúde no Brasil. W. ed. rio de Janeiro. sugerindo ações que possam revertê-los. 1. 3. No próximo capítulo você discutirá melhor o funcionamento do sistema público de saúde. o direito à saúde no brasil: sobre como chegamos ao Sistema único de Saúde e o que esperamos dele. 2007. São Paulo: hucitec. 2005. Sobral: edições uVA. W. t. procure revisar suas anotações. e sobre o arcabouço jurídico e administrativo estabelecido para a operacionalização do sistema. p. gestão e financiamento. o. BAPtistA. São Paulo: hucitec. 11-42. Ao final deste capítulo esperamos que você tenha aprofundado mais os seus conhecimentos sobre os princípios e diretrizes que nortearam a construção do SUS. proteção social e direito à saúde As normas operacionais são fruto de um processo político de pactuação intergestores que. b) três desafios. a partir de seus princípios organizativos e suas instâncias de gestão. o. in: SUS passo a passo: normas. Referências ANdRAde. in: mAttA. ANdRAde. 19-28. BAPtistA. A regulamentação do SuS.). Gustavo correa. 45 . in: SUS passo a passo: normas. do nascimento da saúde publica ao movimento pré-SuS. v. in: esColA PolitéCNiCA de sAúde JoAquim VeNâNCio. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. m. t. 2001.Histórico do sistema de saúde. Algo mudou? com base nesses apontamentos e reflexões. Para consolidar seus conhecimentos considere tudo o que você estudou neste capítulo 2 e aponte: a) três avanços do SuS. faça uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. Sobral: edições uVA. PoNtes. F. Textos de apoio em políticas de saúde.

Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde.). direito à saúde: um convite à reflexão. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. Direito universal.action>. C. de m. PoNtes. PiRes. p. 31 dez. Cadernos de Saúde Pública. 2008. g. (org. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. (org. p. disponível em: <http://www6. 1988. disponível em: <http://www6.gov. 20. p. NogueiRA. 8. Acesso em: 2 fev.. R. d.142. n.gov. dF. BRAsil. 61-80. 46 . de 28 de dezembro de 1990. 25694.080.). proteção e recuperação da saúde. 2004. lei n. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. C. 2007. 1990. lei n. 435-472. V. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. C. C. 2005. v. lígia et al. rio de Janeiro: Fiocruz. NoRoNhA. rio de Janeiro: ed. l. brasília. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. m. C. J. V. in: gioVANellA.senado. d. g. mAttA. BRAsil. 3. constituição (1988). Políticas e sistema de saúde no Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. limA. 8.Q ualificação de G estores do sus BRAsil. brasília. p. do Museu da república. 2007. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. A. 2005.br/sicon/ executaPesquisalegislacao.action>.055. l. Princípios e diretrizes do Sistema único de Saúde in: mAttA.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. 20 set. 18. mAChAdo. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. e. P. 3. V.. Acesso em: 2 fev. dispõe sobre as condições para a promoção.senado. dF. rio de Janeiro. brasília: Senado Federal. v.. de.. 1990. mAChAdo. o Sistema único de Saúde – SuS.

considerando o contexto em que atuam e os atores (pessoas. funcionamento e qualidade dos serviços que prejudicam o acesso e o atendimento às necessidades de saúde da população. grupos) com quem interagem? Os trabalhadores e usuários do sistema público de saúde. O papel dos gestores e as instâncias de decisão no Sistema Único de Saúde Vamos iniciar o estudo desse tema convidando você para uma primeira reflexão sobre o papel dos gestores do SUS. A quem recorrer . em seu cotidiano. na sua prática? com quem negociam? como compartilham ou dividem responsabilidades e atribuições? Quais os desafios relacionados às atividades dos gestores públicos da saúde. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Este capítulo discute alguns aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde.3. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Cristiani Vieira Machado. frequentemente se deparam com problemas de organização. abordando a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS e a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. Para refletir o que é ser gestor do Sistema único de Saúde? com quem os gestores interagem.

discute-se a própria concepção sobre o que é ser gestor público na saúde. importa considerar a forma como se processam as decisões sobre as políticas de saúde. Nesse sentido. profissionais de saúde. fornecedores e usuários de serviços. como é afirmado na Constituição Federal de 1988. O segundo aspecto é a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. para depois abordar a configuração do papel dos gestores do SUS nas três esferas de governo. empresários. prestadores de serviços. Este texto enfoca dois aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde: o primeiro deles é a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS. Nesse sentido. a Constituição de 1988 estabeleceu algumas diretrizes organizativas para o SUS que têm implicações para a forma como as decisões relativas às políticas de saúde são tomadas e implementadas. Além disso. visto que o funcionamento do SUS envolve uma grande quantidade de serviços e de pessoas – dirigentes.Q ualificação de G estores do sus para tentar solucionar esses problemas? Quem são os responsáveis pelo comando do Sistema Único de Saúde? Como as decisões são tomadas no SUS? A definição clara das responsabilidades pela gestão e implementação das políticas no SUS é importante para assegurar condições adequadas à concretização da saúde como direito de cidadania. 48 . Para isso. são apresentados e discutidos os papéis das comissões intergestores e dos conselhos participativos na saúde.

Isso situa o gestor da saúde como integrante de uma equipe que tem responsabilidade por um determinado “projeto de governo”.080. Por outro lado. que constituem um dado modelo de política de Estado para a saúde que não se encerra no período de um governo. governador ou prefeito). Mais do que um administrador. O reconhecimento de duas dimensões indissociáveis da atuação dos gestores da saúde – a política e a técnica – pode ajudar a compreender a complexidade e os dilemas no exercício dessa função pública de autoridade sanitária.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS O que é ser gestor do SUS? A LOS – Lei Federal n. cuja ação política e técnica deve estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira. 8. democraticamente eleito em cada esfera do governo (presidente. seu ocupante é designado pelo chefe do Executivo. cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretário de saúde tem significado político importante. a natureza dessa atuação e as possíveis tensões relativas à direcionalidade da política de saúde em um dado governo e ao longo do tempo. que terá de dar respostas ao chefe político em cada esfera e interagir com outros órgãos de governo. Em primeiro lugar. no setor saúde. o gestor do SUS é a “autoridade sanitária” em cada esfera de governo. a autoridade sanitária tem a responsabilidade de conduzir as políticas de saúde segundo as determinações constitucionais e legais do SUS. Com essa definição. o termo “gestor do SUS” passou a ser amplamente utilizado em referência ao ministro e aos secretários de saúde. de 1990 (Brasil. A interação projeto de governo-política de Estado setorial tem de ser considerada 49 . 1990) – define que a direção do SUS é única em cada esfera de governo e estabelece como órgãos responsáveis pelo desenvolvimento das funções de competência do Poder Executivo na área de saúde o Ministério da Saúde no âmbito nacional e as secretarias de saúde ou órgãos equivalentes nos âmbitos estadual e municipal.

outros ministérios ou secretarias de governo). Para refletir Você conhece algum exemplo de política ou programa de saúde que tenha se expandido nos últimos anos no país. sem que existam relações hierárquicas entre elas. estados e municípios. Isso ocorre porque o Brasil é uma federação. os estados e 50 . Tais funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a condução de políticas na área da saúde. habilidades e experiências no campo da gestão pública e da gestão em saúde. permanentemente permeada por variáveis políticas. cujo desempenho depende de conhecimentos. Os gestores do SUS nas três esferas de governo Por que no Brasil existem autoridades sanitárias ou gestores do sistema de saúde nos âmbitos federal. em seu estado ou em seu município. estadual e municipal? Federação é a forma de organização territorial em que o poder de estado se expressa em mais de uma esfera de governo. constituída por três esferas de governo: União. de modo que o governo nacional e os governos subnacionais (no caso brasileiro. nos diferentes espaços de negociação e decisão existentes. você conhece políticas ou programas que tenham sido interrompidos em função de alteração dos governantes ou dos gestores do SuS? como você avalia essa situação? A atuação política do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos grupos e atores sociais. ao contrário. com gestores de outras esferas de governo e com a sociedade civil organizada. formais e informais. independente de mudanças de governo? ou.Q ualificação de G estores do sus na reflexão sobre a atuação dos gestores do SUS. A atuação técnica do gestor do SUS. com outros Poderes (Legislativo e Judiciário). Os objetivos a serem perseguidos na área da saúde exigem a interação do gestor com os demais órgãos governamentais executivos (por exemplo. se consubstancia por meio do exercício das funções e atribuições na saúde. O sistema político federativo A principal característica do sistema político federativo é a difusão de poder e de autoridade em muitos centros. visto que muitas vezes pode expressar tensões que influenciam a possibilidade de continuidade e consolidação das políticas públicas de saúde.

que o diferenciam do de outros países. o federalismo pode ser definido como um conjunto de instituições políticas que dão forma à combinação de dois princípios: autogoverno e governo compartilhado. em um dado país. o processo de democratização dos anos 1980 e a constituição de 1988 trouxeram mudanças importantes para o arranjo federativo brasileiro. em face dos longos períodos de autoritarismo centralizador na história do país e das transformações democráticas a partir dos anos 1980. caracterizadas tanto pela negociação entre esferas de governo quanto pelo conflito de poder. no entanto. nas federações se coloca o desafio de uma soberania compartilhada. Portanto.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS municípios) têm poderes únicos e concorrentes para governar sobre o mesmo território e as mesmas pessoas. em outras palavras. na implementação das políticas sociais em federações. compatibilizem-se mecanismos de concentração de poder (em nome da integração política e da equidade social) com a dispersão de poder (em nome do respeito às autonomias e diversidades regionais e locais). os entes federados têm seu poder estabelecido constitucionalmente. entre as especificidades do federalismo brasileiro que têm implicações para as políticas públicas pode-se destacar: a) a origem formal há mais de um século. ou seja. como destacado no texto “As características da federação brasileira”. que pode ou não transferi-lo para as unidades territoriais. em que todo o poder emana do governo central. em uma relação que envolve interdependência e autonomia relativa. As características da federação brasileira o brasil é uma federação desde a primeira constituição da república. incluindo as de saúde. no cerne do qual está a definição do grau de autonomia do governo nacional e dos governos subnacionais (AlmeidA. A adoção de um sistema político federativo e as especificidades de cada federação têm implicações importantes para as políticas públicas. visto que a existência de competências legislativas concorrentes e de responsabilidades compartilhadas na oferta de bens e serviços é própria à essência do federalismo. a adoção formal de um sistema político federativo implica a existência de regras nacionais e de regras definidas no âmbito das unidades subnacionais. 51 . as relações intergovernamentais assumem formas peculiares. porém o caráter ainda “em construção” do federalismo brasileiro. que é de 1891. em uma federação. à diferença dos países unitários. requer que. A federação brasileira apresenta especificidades que a diferenciam de outros países federativos. 2001).

estados e principalmente entre municípios do país. a federação brasileira é conformada pela União. [200-]. sociais e de capacidade administrativa e financeira para a formulação e implementação das políticas públicas. e) as marcantes desigualdades econômicas e sociais entre regiões. Os estados e municípios brasileiros apresentam características muito diferentes entre si em termos geográficos. d) a existência de milhares de municípios de pequeno porte no país. populacionais (Tabela 1).564 municípios (Figura 1). com limitada capacidade financeira e administrativa para desenvolver todas as responsabilidades sobre as políticas públicas que lhes são atribuídas.Q ualificação de G estores do sus b) o peso dos estados e dos governadores em alguns momentos da história política nacional (o que não significa uma atuação igualmente expressiva da esfera estadual em todas as áreas da política). por 26 estados. à descentralização política e tributária e à sua importância nas políticas públicas. econômicos. relacionado ao seu reconhecimento como entes federativos. Atualmente. c) o grande peso dado aos municípios após a constituição de 1988. Figura 1 – Divisão territorial do Brasil em estados e municípios (2005) Fonte: Wikipédia apud brasil. 52 . pelo Distrito Federal e por 5.

desde então. principalmente. é do tipo político-administrativo.564 Ao abordar as imensas diferenças entre os milhares de municípios brasileiros.1 23. municipais e prestadores de serviços (levcovitz.047 309 260 15 5. independente de seu local de residência.0 18.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Tabela 1 – Distribuição do número de municípios por faixa populacional. mediante a formulação e implementação das Normas Operacionais (NO) do SUS e outras milhares de portarias. como até mesmo ao aprofundamento das desigualdades. responsabilidades e recursos. macHado. Brasil – 2007 Faixa populacional N. O processo de descentralização em saúde predominante no Brasil. dos mecanismos de coordenação da rede e de promoção do acesso de todos os cidadãos às ações e serviços de saúde necessários.3 100. Souza (2002) adverte para o fato de que. até 5 mil > 5 mil até 10 mil > 10 mil até 20 mil > 20 mil até 50 mil > 50 mil até 100 mil > 100 mil até 1 milhão > 1 milhão total Fonte: ibGe (2007).6 4. em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibição de políticas e práticas realizadas pelos gestores estaduais.6 23. incluindo as de saúde.370 1. é necessário assegurar condições adequadas para o fortalecimento da gestão pública. para estados e. Essas portarias eram editadas a cada ano pelas diversas áreas do Ministério da Saúde e demais entidades federais da saúde. mas também a transferência de poder. em contexto de grande heterogeneidade econômica e social. antes concentrados no nível federal. 53 . Para evitar isso. lima. envolvendo não apenas a transferência de serviços. para os municípios. pode levar a consequências adversas. A saúde expressou fortemente as mudanças no arranjo federativo após a Constituição de 1988. A descentralização da política de saúde nos anos 1990 contou com uma forte indução federal. Municípios % 24.283 1. a descentralização de políticas públicas.8 5. 2001. macHado.280 1. 2007).7 0.0 1.

essas mudanças serão abordadas no próximo item. 54 . instituições e serviços de saúde (viana. 1995). o processo de descentralização na saúde apresenta a especificidade de necessariamente ter que estar atrelado à ideia de conformação de um sistema integrado de serviços e ações de saúde. foram feitos esforços de definição mais clara das responsabilidades de cada esfera de governo no SUS e da conformação de instâncias de debate e negociação entre os gestores da saúde. Nesse contexto. o papel e as funções dos gestores da saúde nas três esferas de governo sofreram mudanças importantes no processo de implantação do SUS.Q ualificação de G estores do sus O fato é que a década de 1990 testemunhou a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenário em que centenas de gestores – municipais e estaduais – tornaram-se atores fundamentais no campo da saúde. reflita sobre a forma como as mudanças discutidas anteriormente se expressaram na realidade do seu estado ou município. Além da dimensão federativa. Para refletir considerando a sua inserção profissional. em grande parte relacionadas à descentralização. As funções dos gestores do SUS A atuação do gestor do SUS se consubstancia por meio do exercício das funções gestoras na saúde. Essas funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementação de políticas na área da saúde. Assim. implicando novas formas de articulação entre esferas de governo. que devem ser exercidas de forma coerente com os princípios do sistema público de saúde e da gestão pública.

Na maioria das vezes. que pode se expressar de forma diversificada. pode-se identificar quatro grandes grupos de funções gestoras na saúde:  formulação de políticas/planejamento. No entanto.  prestação direta de serviços de saúde. Por exemplo. desenvolvimento de insumos para a saúde e recursos humanos. identificação de prioridades e programação de ações. entre outras. particularmente a descentralização político-administrativa. portanto. coordenação. entre outros). controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores. sem que existam padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados. compreender as atribuições dos gestores do SuS nos três níveis de governo requer. dentro da função de formulação de políticas/planejamento estão incluídas as atividades de diagnóstico de necessidades de saúde. estados e municípios no terreno das políticas de saúde no âmbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro se caracteriza pela existência de atribuições concorrentes entre essas esferas de governo. Por exemplo. O processo de implantação do SUS. uma reflexão sobre as especificidades da atuação de cada esfera no que diz respeito a essas funções gestoras. A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos anos 1990 empreenderam esforços no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da saúde nas três esferas. de acordo com o campo de atenção à saúde. a análise das funções delineadas para a União. observam-se esforços de divisão de atribuições entre estados e municípios baseados em uma lógica de repartição por complexidade. o que é comum em países federativos.  financiamento. vigilância sanitária. com os princípios e objetivos estratégicos da política de saúde e para cada campo de atuação do estado na saúde (assistência à saúde. de forma coerente com as finalidades de atuação do estado em cada nível de governo. vigilância epidemiológica.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Simplificadamente. públicos ou privados). uma série de subfunções e de atribuições dos gestores. cujos processos de descentralização são mais recentes. nos campos das vigilâncias epidemiológica e sanitária.  regulação. 55 . Cada uma dessas macrofunções compreende. observa-se uma mistura entre a existência de competências concorrentes e competências específicas de cada esfera. por sua vez. reconfigura as funções dos gestores das três esferas no sistema de saúde.

sendo estratégica a ação dos governos federal e estaduais para a redução das desigualdades regionais e locais. Entretanto. 56 . embora isso não se dê de forma homogênea entre os diversos temas da política.  Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da saúde. cada uma em seu âmbito de atuação. a formulação de políticas tem sido compartilhada entre os gestores do SUS no âmbito das comissões intergestores e com outros atores sociais. não têm sido suficientes para a redução das desigualdades em saúde. A definição legal de um orçamento da seguridade social. as características do sistema tributário e as desigualdades da federação brasileira destacam a importância do financiamento federal na saúde. Observa-se um aumento progressivo das transferências federais diretas para os gestores estaduais e municipais.Q ualificação de G estores do sus De forma geral. De fato. De modo geral. por meio dos conselhos de saúde. tendo em vista o custeio das ações e serviços do SUS. grande parte dessas transferências é condicionada ou vinculada a ações e programas específicos. o conteúdo dos planos e a abrangência das ações planejadas variam enormemente no território nacional. o Plano Nacional de Saúde Plurianual (publicado em 2004) e o Mais Saúde (lançado ao final de 2007). ao mesmo tempo que houve aumento relativo da participação dos municípios. restringindo o poder de decisão dos demais gestores sobre os recursos totais. que passam a exercer maiores responsabilidades sobre a execução dos recursos de origem federal. como a Agenda Nacional de Prioridades (em 2001). Os gestores das três esferas de governo são responsáveis pela realização de investimentos que. segundo a legislação. Em que pesem os esforços das esferas estaduais e municipais para elaboração de seus planos de saúde e as iniciativas de regulamentação desse processo. a análise do período de 1990 a 2007 sugere as seguintes mudanças e tendências:  Formulação de políticas e planejamento: a função de formulação de políticas e planejamento é uma atribuição comum das três esferas de governo. apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais que envolvam uma explicitação clara de prioridades e estratégias. o peso do governo federal no financiamento da saúde ainda é importante. em geral. Na esfera federal. deve ser compartilhada pelas três esferas de governo. embora a participação relativa da esfera federal no gasto público em saúde tenha diminuído ao longo da década de 1990.

por meio de normas e portarias federais. atreladas a mecanismos financeiros. Aos estados. coordenação. a regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados situados em seu território. o gestor federal é executor direto de serviços em situações excepcionais (hospitais universitários e alguns hospitais federais localizados no município do Rio de Janeiro. na Parte V deste livro você terá a oportunidade de aprofundar a leitura sobre as funções gestoras do SuS. ao final do estudo do capítulo 3. a avaliação do desempenho dos sistemas municipais nos vários campos e o apoio ao fortalecimento institucional dos municípios. A regulação sanitária continua sendo uma atribuição federal importante. a articulação com outros municípios para referências. principalmente. Brasília e Belém). organizadas pelas funções descritas. a coordenação da distribuição dos recursos financeiros federais nos municípios. antes de passar ao seguinte. Atualmente. 57 . Por se tratar de um temário útil a todo o percurso do livro. com atribuições progressivamente assumidas por estados e municípios. Porto Alegre. comandada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). No entanto. tendo em vista os fortes interesses econômicos envolvidos no setor saúde. a regulação e a articulação de sistemas municipais. Grande parte dos municípios recebeu unidades de saúde de outras esferas. orientamos você a fazer uma leitura de toda esta Parte V. no âmbito da assistência à saúde. A regulação de mercados em saúde representa uma área estratégica de atuação federal. a implantação de estratégias de regulação da atenção. para os municípios. ainda se destaca a importância da prestação direta de serviços pelo gestor estadual na Região Norte do país. da vigilância epidemiológica e da vigilância sanitária. Aos municípios. a integração da rede de serviços. controle e avaliação: a responsabilidade de regulação sobre prestadores se desloca cada vez mais para os municípios. o apoio à articulação intermunicipal. o estabelecimento de fluxos de referência. atribuem-se as funções relativas à coordenação do sistema em seu âmbito.  Prestação direta de ações e serviços: durante os anos 1990 ocorreu progressiva transferência de responsabilidades pela execução direta de ações e serviços para os estados e. O Quadro 1 sistematiza as principais atribuições dos gestores das três esferas de governo.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS  Regulação. como a organização das portas de entrada do sistema. expandiu o quadro do funcionalismo e a rede de serviços próprios. enquanto o Ministério da Saúde tem exercido seu poder regulatório principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais. cabe a coordenação dos processos de regionalização.

• Papel redistributivo. • Apoio e incentivo para o fortalecimento institucional e de práticas inovadoras de gestão estadual e municipal.: centrais. • regulação de sistemas municipais. • realização de investimentos para redução de desigualdades. • regulação da incorporação e uso de tecnologias em saúde. • Avaliação dos resultados das políticas estaduais.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS Esfera de governo Federal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito nacional. • definição de prioridades nacionais e critérios de investimentos e alocação entre áreas da política e entre regiões/estados. • definição de critérios claros de alocação de recursos federais e estaduais entre áreas da política e entre municípios. • coordenação dos sistemas nacionais de informações em saúde. • Manutenção da unicidade. • Promoção da regionalização. • coordenação de redes de referência de caráter intermunicipal. coordenação. • regulação de mercados em saúde (planos privados. insumos). • normas de regulação sanitária no plano nacional. • Garantia de recursos estáveis e suficientes para o setor saúde. insumos e recursos humanos. • Apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das secretarias municipais de saúde. ações de maior complexidade de vigilância epidemiológica ou sanitária. • Avaliação do desempenho dos sistemas municipais. • coordenação da PPi no estado. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). • Avaliação dos resultados das políticas nacionais e do desempenho dos sistemas estaduais. • Garantia de alocação de recursos próprios. • Peso importante dos recursos federais. • Apoio à articulação intermunicipal. • busca da equidade na alocação de recursos. respeitando a diversidade. • em áreas/ações estratégicas. • implantação de mecanismos de regulação da assistência (ex. • coordenação de redes de referência de caráter interestadual/nacional. • em áreas estratégicas: serviços assistenciais de referência estadual/ regional. • Papel estratégico e normativo. • Planejamento e desenvolvimento de políticas estratégicas nos campos de tecnologias. Execução direta de serviços • em caráter de exceção. • em situações de carência de serviços e de omissão do gestor municipal. • regulação das políticas de recursos humanos em saúde. Financiamento Regulação. • realização de investimentos para redução de desigualdades. • busca da equidade. • definição de prioridades estaduais. estadual • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito estadual. • Apoio à articulação interestadual. • busca da equidade na alocação de recursos. • em caráter de exceção. 58 . • estímulo à programação integrada. protocolos). controle e avaliação • regulação de sistemas estaduais.

Quais as diferenças mais marcantes que você observa nas funções e atribuições dos gestores da saúde nas três esferas de governo? e quais as semelhanças? Você acha que predominam competências diferentes ou semelhantes? Que condições você considera que seriam necessárias para que as três esferas de governo desempenhassem adequadamente suas atribuições? e como a sociedade poderia saber se os gestores do SuS estão exercendo suas responsabilidades de forma adequada? reflita sobre a realidade do seu estado ou município. Financiamento Regulação. de vigilância epidemiológica e sanitária. Para refletir observe novamente o Quadro 1. • Avaliação dos resultados das políticas municipais. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). controle e avaliação • organização das portas de entrada do sistema.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS (cont. • realização de investimentos no âmbito municipal.) Esfera de governo Municipal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito municipal. • integração da rede de serviços. estaduais e municipais. Execução direta de serviços • Peso importante na execução de ações/ prestação direta de serviços assistenciais. • estabelecimento de fluxos de referência. • Articulação com outros municípios para referências. • organização da oferta de ações e serviços públicos e contratação de privados (caso necessário). • regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados. • Gerência de unidades de saúde. coordenação. • Planejamento de ações e serviços necessários nos diversos campos. • Garantia de aplicação de recursos próprios. • contratação. Você sabe como essas funções e atribuições vêm sendo exercidas pelos gestores do SuS? Modelo institucional e instâncias de decisão no SUS O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne à tentativa de concretizar um arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas nas três esferas de governo. 59 . de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema. • critérios claros de aplicação de recursos federais. administração e capacitação de profissionais de saúde.

O exercício da gestão pública da saúde é cada vez mais compartilhado por diversos entes governamentais e não governamentais e exige a valorização e o funcionamento adequado dos espaços de representação e articulação dos interesses da sociedade. prevê uma série de instâncias de negociação e estabelecimento de pactos. A Figura 2 sistematiza o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS. O arranjo institucional do SUS. b) instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos gestores das diferentes esferas. 2002). Tal arranjo permite que vários atores – mesmo os não diretamente responsáveis pelo desempenho de funções típicas da gestão dos sistemas – participem do processo decisório sobre a política de saúde. as Comissões Intergestores Bipartites (uma por estado) e.Q ualificação de G estores do sus Esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: a) gestores do sistema em cada esfera de governo. portanto. Figura 2 – Estrutura institucional e decisória do SUS Fonte: Adaptado de Secretaria de Atenção à Saúde (BRAsil. a Comissão Intergestores Tripartite (no âmbito nacional). mais recentemente. c) conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbito nacional (Conass e Conasems) e no âmbito estadual (Cosems). ainda não plenamente explorada pelos 60 . d) conselhos de saúde de caráter participativo no âmbito nacional. os Colegiados de Gestão Regional Intraestaduais (número variável em função do desenho regional adotado em cada estado). envolvendo diferentes níveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade. Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a tomada de decisões no SUS. estadual e municipal.

foram criadas as comissões intergestores. O objetivo dessas instâncias é propiciar o debate e a negociação entre os três níveis de governo no processo de formulação e implementação da política de saúde. A Comissão Intergestores Tripartite (CIT). A CIT foi de fundamental importância no processo de debate para a elaboração das normas operacionais que regulamentaram a descentralização 61 . devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de saúde participativos.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS atores diretamente interessados em suas ações. compartilhamento e decisão presentes nas federações. em funcionamento desde 1991 no âmbito nacional. representantes dos secretários estaduais de saúde indicados pelo Conass e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conasems. a coordenação federativa consiste nas formas de integração. tem atualmente 18 membros. em face da necessidade de conciliar as características do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS. em instâncias federativas e mecanismos políticos de negociação intergovernamental. no papel coordenador e/ou indutor do governo federal. A atuação da CIT se destaca particularmente nas negociações e decisões táticas relacionadas à implementação descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de distribuição de recursos financeiros federais do SUS. Na área da saúde. segundo representação regional. no funcionamento das instituições representativas. pode contribuir para a realização dos objetivos da política de saúde e propiciar respostas aos desafios inerentes à sua implementação. promovendo a participação de estados e municípios na formulação dessa política por meio dos seus conselhos de representação nacional e incentivando a interação permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da federação. Ao longo da década de 1990. que se expressam: nas regras legais que obrigam os atores a compartilhar decisões e tarefas. As comissões intergestores na saúde Em federações. requer a adoção de estratégias de coordenação federativa. sendo formada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde. como a política de saúde. Para Abrucio (2005). a CIT se consolidou como canal fundamental de debate sobre temas relevantes da política nacional de saúde. a concretização de políticas sociais fundadas em princípios igualitários nacionais e de operacionalização descentralizada.

. ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralização no âmbito estadual. busque um sumário executivo de uma das reuniões recentes e veja os temas discutidos. Para pesquisar Você já entrou na página da cit na internet? Procure acessar o site do Ministério da Saúde (www. 2003). Sua dinâmica tem favorecido a explicitação e o reconhecimento de demandas. Você sabia? os critérios para definição dos representantes de municípios na cib podem diferir bastante entre estados. promovendo a formação de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento político dos gestores na gestão pública da saúde (luccHese et al. Em cada estado há uma CIB. Esta norma estabelece a CIB como “instância privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS” (Brasil. macHado. o que você tem a considerar em relação a esses temas? levando em conta a sua experiência e a realidade local.br) e localizar o link da cit. No entanto. conflitos e problemas comuns aos três níveis de governo na implementação das diretrizes nacionais.gov. um levantamento do Ministério da Saúde realizado em 2000-2001 sugeriu que a maior parte dos cosems 62 . 2003. algumas pesquisas sugerem que diversas questões e decisões estratégicas para a política de saúde não passam pela CIT ou são ali abordadas de forma periférica e que as relações entre gestores nessa instância têm caráter assimétrico no que tange ao poder de direcionamento sobre a política (miranda. que atuam como instâncias técnicas de negociação e de processamento de questões para discussão posterior na CIT. formada paritariamente por representantes estaduais indicados pelo secretário de estado de saúde e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) de cada estado. As Comissões Intergestores Bipartites (CIBs) foram formalmente criadas pela Norma Operacional Básica de 1993.saude. Vale também assinalar que é comum a formação de grupos técnicos compostos por representantes das três esferas. você considera que os temas debatidos são relevantes para o SuS? Por quê? registre as suas considerações.Q ualificação de G estores do sus no SUS. 2007). 1993).

incluindo: a distribuição regional dos municípios. o processo decisório nas CIBs deve se dar por consenso. Esses arranjos refletem não só a capacidade gestora. Mas. mas é comum a formação de grupos técnicos (ou grupos de trabalho) para a discussão de temas específicos. o secretário de saúde da capital tem assento na cib. em vários estados procura-se promover uma alternância de representantes municipais na cib periodicamente. a qualificação gerencial das secretarias estaduais de saúde (SES) e das secretarias municipais de saúde (SMS) como também o grau de amadurecimento das discussões e as particularidades locais e regionais do relacionamento entre as diferentes instâncias de governo. principalmente com relação à distribuição dos recursos transferidos pelo nível federal. visto que é vedada a utilização do mecanismo do voto. cujas reuniões em geral apresentam periodicidade mensal. As CIBs permitiram a adaptação das diretrizes nacionais do processo de descentralização na década de 1990 em nível estadual. Em outros estados. As CIBs. discutem tanto questões relacionadas aos desdobramentos de políticas nacionais nos sistemas estaduais de saúde (a questão da distribuição de recursos federais do SUS é um tema frequente) quanto referentes a agendas e políticas definidas no âmbito de cada estado. o porte dos municípios e a liderança política dos gestores municipais. embora o poder de decisão se limite aos membros formais da comissão.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS utiliza uma combinação de critérios. A existência de estruturas para processamento técnico-político facilita a obtenção de consensos e a amenização de conflitos intergovernamentais. As CIBs vêm se tornando. antes da reunião da CIB. muitas vezes as reuniões da CIB são momentos de intenso debate e interação entre as equipes municipais e destas com a estadual. visando estimular o debate e a negociação entre as partes. 63 . Assim como na CIT. Desta forma. visando debater e processar as questões com vistas a facilitar a decisão dos representantes políticos na CIB. em geral. de implementação dos avanços na descentralização do sistema de saúde e de fiscalização das ações do estado na defesa de seus interesses. para os municípios. há câmaras técnicas bipartites que também se reúnem mensalmente. Na maioria dos estados. a garantia de informação e atualização dos instrumentos técnico-operativos da política de saúde. propiciando a formação de acordos sobre a partilha da gestão dos sistemas e serviços de saúde entre os diferentes níveis de governo. A participação nas reuniões mensais geralmente é aberta a todos os secretários municipais e às equipes técnicas das secretarias. essas câmaras não existem de forma permanente. Além disso.

foi proposta a criação dos Colegiados de Gestão Regional (CGR). Veja se estão disponíveis o calendário. pois devem envolver representantes de todos os municípios que integram uma dada região ou microrregião. não são paritários entre os dois grupos. mas em geral suas propostas ou decisões relevantes são referendadas pela CIB estadual. as pautas e as atas ou resumos das reuniões mensais. bem como de propor soluções mais apropriadas às distintas realidades territoriais. Que temas têm sido discutidos na cib do seu estado? os temas da pauta têm refletido os temas de interesse de seu município? Por fim. 2009). Tais Colegiados. a princípio. Para pesquisar Você sabe como funciona a cib no seu estado? Sabe se o secretário de saúde de seu município participa das reuniões da cib? Já ouviu falar algo sobre o funcionamento dessa instância? busque na internet um site da cib (eventualmente o acesso se dá por meio da página eletrônica da Secretaria de estado de Saúde). definição de prioridades e de pactuação de soluções para a organização de uma rede regional de ações e serviços de saúde.Q ualificação de G estores do sus As CIBs. A composição dos Colegiados Regionais também envolve representantes de estados e municípios. 64 . integrada e resolutiva” (Brasil. 21). p. devem se constituir num espaço de decisão conjunta por meio da “identificação. visando ao planejamento integrado da rede de serviços regional (Brasil. com o objetivo de permitir a discussão dos problemas de saúde e da organização da rede de serviços das diversas regiões dentro do estado. a serem conformados de acordo com os processos de regionalização em cada estado. também de composição paritária. os CGRs. 2006. As CIBs regionais funcionam de forma bastante diversificada. ao adequarem as normas nacionais às condições específicas de cada estado. registre os resultados de sua pesquisa. flexibilizaram o processo de descentralização e possibilitaram ajustes às particularidades locais e regionais do relacionamento entre as instâncias de governo. Em alguns estados existem CIBs regionais. No entanto. no âmbito da regulamentação do Pacto pela Saúde em 2006. diferentemente das CIBs regionais. que já teve início em vários estados. Mais recentemente.

O Pacto pela Saúde compreende um conjunto de compromissos estabelecidos entre os gestores da saúde nas três esferas de governo. A proposta do Pacto foi construída durante três anos. por meio de muita negociação entre os representantes do Ministério da Saúde. o Pacto pela Saúde veio substituir a lógica anterior. o Pacto em defesa do SuS. o documento de diretrizes do pacto apresenta uma série de orientações e estratégias organizadas em três eixos: 1. formalmente constituídos no brasil até janeiro de 2010. que propõe um conjunto de metas relativo a seis problemas ou áreas prioritárias para a saúde: (a) saúde do idoso. do conass e do conasems no âmbito nacional e publicada em fevereiro de 2006 (BRAsil. 2006). o Pacto pela Vida. Por outro lado. que traz compromissos políticos que os gestores devem assumir. esses resultados podem ser obtidos em http://bvsms. que se baseava em processos de habilitação de estados e municípios segundo 65 . entre os resultados da pesquisa destaca-se a conformação de uma base de indicadores dos colegiados de Gestão regional. (e) promoção da saúde. com o objetivo de fortalecimento do SuS. com ênfase na atividade física regular e alimentação saudável. nas relações intergovernamentais e nos conteúdos das negociações (surgimento de pautas regionais).saude. de regulamentação da descentralização das responsabilidades e dos recursos no SuS. que reúne proposições direcionadas ao fortalecimento do planejamento. foi possível identificar o importante papel das cibs nesse processo. da gestão do trabalho e da formação dos profissionais de saúde. (f) fortalecimento da Atenção básica. entre outros. leia agora o texto que segue.br/bvs/descentralizacao/cibs/ index. hanseníase. (b) controle do câncer do colo de útero e de mama. Programação Pactuada e integrada. a regionalização tem repercutido na organização. com ênfase em dengue. tuberculose. debate sobre contratualização) e no surgimento e consolidação de estruturas de coordenação regional (os cGrs). malária e influenza.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS As cibs têm atuado na definição de estratégias e instrumentos de regionalização (revisão dos Planos diretores de regionalização.gov. 3. (d) fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias. 2. da regionalização. em recente pesquisa realizada sobre a regionalização em saúde nos estados brasileiros.php. de luta pelos princípios e consolidação do SuS. representatividade e operação das cibs. o Pacto de Gestão. (c) redução da mortalidade infantil e materna.

ao financiamento e à regionalização no SuS. estados e municípios. Os conselhos participativos na saúde Como vimos no início deste texto. A lógica subjacente ao Pacto é de maior compartilhamento e definição de responsabilidades por meio do estabelecimento de termos de compromisso de Gestão entre as três esferas de governo.Q ualificação de G estores do sus critérios estabelecidos por normas operacionais federais. a ideia de participação da comunidade no SUS se relaciona a um processo mais abrangente de ampliação da participação direta da sociedade nos processos políticos no país. A Lei também definiu que os conselhos de saúde deveriam ter caráter deliberativo sobre a política de saúde. que criticaram o modelo de saúde vigente até então e defenderam a reforma do sistema de saúde com base nos princípios que foram incorporados à Constituição. Isso representou. A regionalização é bastante enfatizada na normativa do Pacto. uma mudança muito importante nas regras para a definição das políticas de saúde em relação à forma como elas eram conduzidas 66 . o Pacto pela Saúde tem implicações importantes no que concerne às relações intergovernamentais na saúde. ou seja. mas envolveria o poder de decisão sobre os rumos da política. os demais devem ser divididos entre os representantes dos outros três grupos. de 1990) propôs a conformação de conselhos de saúde nas três esferas de governo: União. que propôs a conformação dos colegiados de Gestão regional como uma estratégia importante para fortalecer a conformação e o planejamento integrado de redes de atenção regionalizadas. envolvendo milhares de intelectuais. quando a importância dos movimentos sociais e da participação direta da sociedade nos processos políticos voltou a ser valorizada e defendida publicamente. isso se refletiu no chamado “movimento sanitário”. Mas o que significa isso? A incorporação dessa diretriz na Constituição deve ser entendida no contexto da redemocratização dos anos 1980. trabalhadores de saúde e usuários.142. prestadores de serviços. o papel desses conselhos não seria apenas consultivo ou opinativo. Na saúde. Para operacionalizar a participação social na saúde. uma das diretrizes organizativas do SUS anunciada na Constituição de 1988 é a participação da comunidade. a Lei Complementar da Lei Orgânica da Saúde (Lei n. Assim. profissionais de saúde e usuários. Assim. Tais conselhos devem ser compostos por quatro segmentos sociais: governo. sem dúvida. Vale ressaltar que os usuários devem ter metade dos assentos em cada conselho de saúde. 8.

Conformados os conselhos. como os prestadores de serviços (por exemplo. por exemplo. de organizações de portadores de doenças específicas. da definição de prioridades da política e do debate conjunto de estratégias de superação de problemas existentes no sistema de saúde. eles devem ter caráter deliberativo sobre a política. Para refletir como você analisa a possibilidade de participação direta da sociedade nas decisões relativas à política de saúde? Quais seriam as possibilidades e limites desse tipo de participação? Você já ouviu falar de conselhos desse tipo em outras áreas da política pública? Pode-se dizer que a atuação dos conselhos de saúde envolve dois grupos de responsabilidades principais. que envolve o acompanhamento e a fiscalização das políticas e análise sobre sua coerência com as necessidades sociais de saúde e os princípios do SUS. profissionais de saúde (representantes de associações de médicos e enfermeiros. financiamento. ainda que seu papel não seja de executar diretamente as políticas. os conselhos devem participar ativamente do processo de formulação das políticas (como da definição de prioridades. Incluem-se nesse grupo. Ou seja. mas também com a participação de outros grupos envolvidos com a saúde. entre outras. segundo a lei. é importante que os gestores do SUS valorizem a atuação dos conselhos e reconheçam que. por meio da discussão das necessidades de saúde de uma dada população. e do controle sobre a política (o sistema está sendo bem gerido? Os recursos públicos estão sendo gastos de forma apropriada? O acesso e a qualidade da prestação de serviços são adequados?). as decisões não seriam tomadas somente por governantes e técnicos da saúde. Por outro lado. as atribuições de fiscalização da execução dos orçamentos públicos da saúde em cada esfera de governo. O segundo grupo de responsabilidades se relaciona ao controle social sobre a condução da política de saúde. entre outros grupos sociais). O primeiro. representantes de hospitais). O papel dos conselhos não deve se confundir com o dos gestores. 67 . regulação e prestação de serviços. que têm funções executivas sobre a política de planejamento. de caráter proativo. entre outros) e usuários (pessoas escolhidas na comunidade. da aprovação de planos de saúde).Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS anteriormente. É comum a ocorrência de conflitos relativos ao papel dos conselhos de saúde e o dos gestores do SUS em cada esfera de governo. oriundas de associações de bairros. diz respeito à participação na formulação de políticas de saúde.

Você sabia? As origens do conselho nacional de Saúde (cnS) remontam ao final da década de 1930 (silVA. representam um espaço muito importante de debate. resultantes de decisões do Conselho. que estão vinculados ao conselho municipal de saúde. classificadas como resoluções. relacionamento com o gestor e efetividade na participação da formulação e controle das políticas. Ainda assim. mais restrita. levando a um conjunto de mudanças legais e institucionais que favorecem uma transformação no papel e na atuação do cnS. como as capitais. 2002). com o processo de democratização e a reforma sanitária brasileira. Nesse sentido. deliberações. que são reuniões mensais com o conjunto dos conselheiros. Nos grandes municípios. vale ressaltar que as comissões intergestores não têm a atribuição legal de deliberação sobre as políticas. recomendações e moções (as resoluções têm que ser homologadas pelo ministro da saúde em um prazo de 30 dias). bem como à conformação de conselhos participativos nas outras esferas de governo. é comum a existência de conselhos voltados para regiões dentro da cidade. A maioria dos municípios brasileiros também apresenta conselhos municipais de saúde. decisão e coordenação intergovernamental nas situações em que a articulação intermunicipal ou entre estados e municípios é necessária. O funcionamento do CNS se dá por meio de: (a) plenárias. 68 . até o início dos anos 1990 o caráter desse conselho era consultivo e sua composição. mas sabe-se que parte desses conselhos atua com dificuldades de vários tipos. entretanto. embora estes possam apresentar variações em termos de dinâmica de funcionamento. ampliam-se as possibilidades de participação social na política de saúde. na área de recursos humanos em saúde) e grupos de trabalho temporários. (b) declarações. voltados para temas ou problemas específicos. (c) comissões temáticas permanentes (por exemplo. conforme exigido pela lei. como na elaboração de planos integrados e na proposição de estratégias de integração da rede para além dos limites municipais e/ou estaduais. também ocorrem eventualmente confusões relativas ao papel dos conselhos e das comissões intergestores. Todos os estados brasileiros possuem conselhos de saúde.Q ualificação de G estores do sus Nos âmbitos nacional e estadual. ABReu. por vezes denominados conselhos distritais.

vale ressaltar que a Lei n. de outra agenda de reforma do Estado.142/90 também determina a realização periódica de conferências de saúde participativas em cada esfera de governo. adotou-se uma série de inovações no sentido de construção de um arcabouço decisório e institucional que considerasse as especificidades do arranjo federativo brasileiro e a diretriz de participação social. ao relacionamento com o gestor e à participação na formulação e controle das políticas? Pesquise sobre essas questões e depois registre suas impressões. preconiza-se que as conferências estaduais e municipais sejam realizadas respectivamente a cada dois anos ou de ano em ano. em grande parte relacionadas ao processo de descentralização político-administrativa. como você avalia a atuação do conselho no que diz respeito à dinâmica de funcionamento. Na saúde. As conferências nacionais de saúde são realizadas a cada quatro anos.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Para pesquisar Você sabe como funciona o conselho de saúde do seu estado ou o do seu município? Sabe qual a sua composição? Que temas são debatidos no conselho? com base nas informações colhidas. mas também sofreu dificuldades relacionadas à presença no contexto brasileiro. nos anos 1990. Os conselhos de saúde nacional. estaduais e municipais constituem instâncias de deliberação sobre a política de saúde de caráter permanente 69 . 8. estadual e municipal). Tal processo foi influenciado pela agenda de implantação do SUS. Considerações finais A análise da política de saúde brasileira a partir de 1988 sugere que houve importantes mudanças no papel dos gestores da saúde nas três esferas de governo. de inspiração neoliberal. As comissões intergestores tripartite (no âmbito nacional) e bipartites (no âmbito dos estados) representam estratégias importantes de coordenação federativa na saúde que podem contribuir para a maior articulação entre os gestores do SUS e melhor integração dos serviços de saúde de diferentes níveis de complexidade situados em diferentes municípios e subordinados administrativamente às distintas esferas (federal. de caráter permanente. com o propósito de traçar diretrizes estratégicas para a política de saúde nos anos subsequentes. Além dos conselhos.

gov. grupos de trabalho ou estruturas similares. de profissionais de saúde e de usuários (que ocupam metade dos assentos). de prestadores.Q ualificação de G estores do sus cuja composição envolve representantes do governo. com o objetivo de traçar os rumos da política de saúde em cada esfera governamental.br • observatório de conjuntura da Política de Saúde da ensp/Fiocruz: http://www. realize uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. Para enriquecer o estudo desse capítulo. com base nesses apontamentos e reflexões. mecanismos utilizados para divulgação do calendário. material informativo. gov. de como está se dando: • a conformação do colegiado de gestão regional em sua região: existência de instrumento legal ou normativo de implantação do cGr. sugerimos visitar esses sites: • Avaliação nacional das cibs: http://bvsms.gov. 70 . devem ser realizadas conferências de saúde com ampla participação social no âmbito nacional. Procure revisar suas anotações. embora se saiba que existem diferenças substantivas de funcionamento entre os milhares de conselhos existentes no país. tipos de instrumentos utilizados para registro e divulgação das dos resultados das reuniões. ensp. org. saude. dos cGrs e nas informações colhidas junto aos membros dos colegiados e a outras fontes.br • conselho nacional de Saúde: http://conselho. número de municípios presentes. com base nas atas das cibs.org.conass.br/bvs/descentralizacao/ cibs/index. O funcionamento adequado das instâncias de negociação e decisão no SUS pode representar um avanço do ponto de vista da institucionalidade democrática. estadual e municipal.br/dad/tripartite/ atributos. formas de representação da SeS e dos municípios.conasems. principais temas tratados.br/ • Ministério da Saúde: www. atribuições das estruturas de coordenação do cGr. A atuação dos conselhos é importante tanto na formulação como no controle sobre as políticas em cada esfera de governo. faça uma análise. • a participação dos secretários de saúde dos municípios da região e o conteúdo das reuniões no referido colegiado: número de reuniões já realizadas. existência e papel de câmaras técnicas. prevista no Pacto pela Saúde. tipos de recursos disponíveis.br/ • comissão intergestores tripartite: http://dtr2001.br/descentralizar/ Para consolidar seus conhecimentos em relação à efetivação da política de regionalização da saúde.htm • conasems: www. formas de organização interna e operação do colegiado da sua região: existência de regimento interno. convocações e pautas das reuniões (no estado e municípios). data de implantação.saude. formas de relacionamento com a cib.br/conjuntura/ • Projeto descentralização on-line: http://cedoc. estratégias de mobilização e qualificação profissional.php • centro de estudos brasileiros da Saúde (cebes): http://www.org.gov.ensp.saude. sendo de fundamental importância para propiciar a formulação e a implementação de políticas mais adequadas às necessidades de saúde da população. saude. entre outros).br • conass: www.cebes. Periodicamente. Fiocruz. estratégias e mecanismos adotados para implantação do cGr (oficinas regionais.Fiocruz.

l. 2003. Revista Ciência & Saúde Coletiva. 2005. Secretaria executiva. (Série Pactos pela saúde. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. responsabilidade e autonomia (debate). 6. F. 269-291. Financiamento federal e gestão de políticas sociais: o difícil equilíbrio entre regulação. Ministério da Saúde.gov. BRAsil. hipóteses e evidências. 2009. v. 41-67. 8.. 2009. 2001. constituição (1988). d. 10).gov. brasília. 331-345. p. 2009. 2. disponível em: <http://www. p.senado. Acesso em: jun.gov. BRAsil. 1990. BRAsil. Secretaria da Atenção à Saúde. v.htm>. 1993. dF. Colegiado de gestão Regional na região de saúde intraestadual: orientações para organização e funcionamento. [S. BRAsil. 1988. normas e Manuais técnicos). lei n. Slide 9. Acesso em: jun.ibge. t. lei n. brasília. Acesso em: 02 fev. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Revista Brasileira de Informação Bibliográfica em Ciências Sociais: bib. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. 8. Relações entre níveis de governo na gestão do SUS. dispõe sobre as condições para a promoção. brasília. dF. proteção e recuperação da saúde. Revista de Sociologia e Política. p. BRAsil. v.055. democracia e governo no brasil: idéias. 31 dez. Distribuição do número de municípios por faixa populacional. V. 2001. Acesso em: 2 fev. BRAsil. 8. Revista Ciência & Saúde Coletiva. p. m. 2007. disponível em: <http://www. 2002. limA. 51. BRAsil. iBge. São Paulo. de 28 de dezembro de 1990. 20 set. 24. [S. e. h.080.action>. p. brasília. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. 2.senado.br>.]. m. n. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e papel das normas operacionais básicas. AlmeidA. s.ibge. n. Descentralização das ações e serviços de saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. jun. Federalismo.br/sas/ddga/relacoesniveisGov_ arquivos/frame. leVCoVitZ.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil.l. disponível em: <http://dtr2001.l]. 2003. 2005. 2002. 2005.action>. brasília. disponível em: <http://www6. curitiba. p. disponível em: <http://www6. São Paulo. 18. Secretaria executiva. 71 .saude. Acesso em: out. em Defesa do SUS e de Gestão. Mapas. 25694.gov. l. 1990. t. iBge. Ministério da Saúde. mAChAdo. 13-34.br/mapas_ibge/>. trabalho apresentado no Seminário tendências e desafios dos Sistemas de Saúde nas Américas.gov. C.142.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Referências ABRuCio. A coordenação federativa no brasil: a experiência do período Fhc e os desafios do governo lula. São Paulo. 2005. ARRetChe. n.. 2006 (Série A. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. brasília: Senado Federal.

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ilustrações: Gabinete de Artes (2011). II Gestão da atenção à saúde .

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sua música – invente sua própria caminhada! A organização de um sistema de saúde é um grande desafio. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Iniciaremos a Parte II com base em um caso ilustrativo. conhecer o caso de Ana. Caso e capítulos estão interligados. o próprio projeto político do SUS. visando aprofundar diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde. somam-se dificuldades. 5 e 6. Você pode – e deve – ir e voltar de um a outro (inclusive aos das outras partes do livro). Para enfrentá-las . com vistas a alimentar e fomentar o debate sobre aspectos dos temas enfocados. afetando a vida e o destino das pessoas e.O caso de Ana Cristiani Vieira Machado. você encontrará a indicação de estudos nos próximos capítulos. Crie seu próprio ritmo. Ao longo das cenas. Num país desigual e diverso como o Brasil. As diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde serão trabalhados ao longo dos Capítulos 4. uma mulher de 53 anos que se descobre com câncer de mama. Vamos. também. Esse caso é um convite à reflexão sobre as implicações de uma política de organização do sistema de saúde para a produção do cuidado em saúde. então. assim como os limites dos serviços e do gestor local para atender às demandas da população. Esses capítulos foram criados e pensados para estabelecer um diálogo contínuo com o caso. acompanhando seu percurso no sistema de saúde.

a fim de realizar exames e adotar a terapêutica indicada pelos profissionais que a 76 . de confusão organizada. Tente lembrar com detalhes dessa experiência. nada deve parecer impossível de mudar. talvez uma barreira de acesso em alguma unidade. como ocorreu. No autoexame percebeu um pequeno volume na mama. ouviu e aprendeu com tudo isso. pois em tempo de desordem sangrenta.Q ualificação de G estores do sus é preciso ter claro o projeto político e não perder de vista onde se quer chegar. mas é preciso também saber como se quer chegar. Busque lembrar suas expectativas. nada deve parecer natural. Ana buscou o mais rápido possível entender o que ocasionava aquela situação e resolver seu problema de saúde. Para refletir Que aspectos devem ser considerados na organização de um sistema de saúde? identifique em sua região/localidade quais são os principais desafios que se apresentam para a organização do sistema de saúde. Conhecendo melhor o caso de Ana Ana é uma mulher de 53 anos que certo dia acordou apresentando dor e secreção em um mamilo. convidamos você a fazer um exercício de reflexão. dentro e fora de seu município. Procure lembrar-se de suas experiências como gestor ou profissional da secretaria de saúde ou de um serviço de saúde do seu município. o que você viu. de como o gestor se posicionou perante o caso. a que mais fez você refletir sobre a organização do sistema de saúde na sua região. de como resolveram as questões. Ana percorreu diferentes serviços. Sempre muito atenta com sua saúde. Lembre-se dos profissionais. a dificuldade na interação com outros municípios. o que ocorreu. de humanidade desumanizada. Não aceiteis o que é de hábito como coisa natural. como imaginava que poderia transcorrer a solução da situação. Pode ser uma situação de dificuldade para a realização de uma cirurgia de emergência ou a necessidade de um leito para recém-nascido. Escolha uma experiência. de arbitrariedade consciente. Bertold Brecht Reflexões iniciais Antes de iniciar o estudo do caso de Ana. e o que sentiu ao final de toda a história. Por quase dois anos.

O caso de Ana atenderam. Ana não dorme mais tranquila e reza para que Deus a proteja. A unidade funciona de 7h a 17h. cobrindo 80% da população. Para refletir Se as unidades de Saúde da Família foram pensadas como porta de entrada para o sistema. Existem também no município dois laboratórios de apoio diagnóstico conveniados. Temerosa por já ter tido um caso de câncer de mama na família. de segunda a sexta. Ana faz parte de uma das famílias acompanhadas pelo Programa. Nesse município existem dez Equipes de Saúde da Família (ESF). Não sabia mais o que esperar de seu futuro e se deveria contar exclusivamente com os serviços públicos de saúde disponíveis em sua região. Desde então. e um hospital municipal. A história de Ana começa num sábado. Após esse período. com um pronto-socorro. Ana logo procura atendimento médico e recorre ao pronto-socorro municipal. ambulatórios e 50 leitos de clínica médica e pediatria. Ana estava sem uma mama e sentindo-se extremamente insegura. No autoexame percebe que há um volume diferente e até então inexistente em sua mama. mas não funciona nos finais de semana. O bairro onde Ana reside conta com uma unidade de Saúde da Família. O município depende de outros municípios e do estado para a realização de consultas e exames mais especializados. Ana acorda com uma sensação de incômodo em uma das mamas e percebe uma secreção no mamilo. que análises poderiam ser feitas em relação aos dias e horários de funcionamento dessas unidades? 77 . mas se deu conta de que muitos conhecidos seus também se sentiam insatisfeitos com seus planos de saúde e que o dinheiro gasto com o plano lhe faria muita falta. já que a unidade de Saúde da Família de seu bairro não abre nos finais de semana. Chegou a pensar em pagar um plano de saúde particular. Conheça melhor o que fez Ana se sentir assim e que lições poderíamos tirar deste caso para a organização do sistema de saúde em um município e região. Cena 1 – Ana tem o sinal de alerta Ana mora num município de 50 mil habitantes.

O médico a examinou e concluiu: – A senhora não precisa se preocupar. Ana acorda cedo e ruma para o Centro de Saúde. no capítulo 6 “Gestão do cuidado”. Restava-lhe tomar o analgésico. Retire a blusa para que eu possa avaliar melhor – solicitou o doutor.. 78 . – Pois bem. Havia uma pequena fila em frente à unidade. Para refletir Por que o médico do pronto-socorro não fez um encaminhamento de Ana para um especialista nem solicitou um exame mais específico da mama. – É. não se trata de uma emergência. como a mamografia? o que poderia orientar melhor a prática médica e assistencial em geral num caso como esse? Qual a importância dos instrumentos – diretrizes gerenciais e clínicas – para a organização da rede de serviços de saúde? Ana sai desolada do pronto-socorro. Por ora. Ana seguiu as instruções. A enfermeira recebe Ana e ela explica o ocorrido. você terá oportunidade de saber um pouco mais sobre a importância desses instrumentos para a organização de uma rede de serviços de saúde.Q ualificação de G estores do sus No pronto-socorro Ana espera por algumas horas e é atendida pelo plantonista. senhor. Seu médico poderá avaliar melhor o seu caso. – A senhora já fez alguma vez o exame de mamografia? – Não. doutor. – No que posso ajudar? – perguntou o médico.. – respondeu Ana.. Fiz o preventivo tem mais ou menos um ano. Também senti alguma coisa mais alta na mama. vamos ver isso. E tem também uma secreção estranha. Esta semana procure o médico da sua unidade e relate o ocorrido – finalizou.. Ana consegue ser logo atendida e o médico da Saúde da Família a examina. não queria adiar uma solução para o seu caso. vou lhe receitar um analgésico. dona Ana. parece que temos uma infecção aqui e também percebi um pequeno volume na mama direita – resume o médico. E o desconforto na mama persistia. – Quando foi a última vez que a senhora foi ao ginecologista? – Sou acompanhada pelo médico da unidade de Saúde da Família do meu bairro. Na manhã de segunda-feira. – Hoje acordei com um desconforto grande na mama.

doutor? – questiona Ana. por sua própria conta. Quais os problemas nessa forma de orientar o encaminhamento dos pacientes? Que outras formas de encaminhar poderiam ser adotadas pelas unidades? o que poderia ser feito pelo gestor local para melhor organizar os fluxos de encaminhamento do paciente desde as próprias unidades assistenciais? 79 ..O caso de Ana – É grave. mas como está envolvida com outros atendimentos não consegue saber se Ana precisa de mais alguma coisa. Todos os profissionais da unidade estão envolvidos com algum atendimento. É preciso ter a opinião de um especialista. Por isso ele solicita uma consulta com o especialista. A enfermeira que a atendeu a vê saindo. Vou pedir que a senhora vá a um ginecologista para que possamos ter uma segunda opinião. terá que. Mantenha a medicação receitada pelo médico do pronto-socorro caso venha a sentir dor. Ana sai da unidade triste e pensativa: – Um pequeno volume na mama. Além disso. mas em seu município há uma regra que determina que apenas o especialista está autorizado a pedir tal exame. como você avalia a resolutividade da atenção básica em relação a essa questão.. buscar informações sobre onde estão os médicos ginecologistas que atendem pelo SuS no município. uma vez que esse nível da atenção é definido como uma estratégia para reestruturação do sistema de saúde? O médico entrega a Ana um papel de solicitação de atendimento especializado. discute o papel da atenção básica e ajuda você a localizar os problemas pertinentes à organização do sistema. Para refletir Ana sai da unidade de Saúde da Família sem um caminho certo. “organização da atenção”. como a mamografia. sem qualquer especificação do serviço de referência. E esse pedido do médico? Onde tem ginecologista aqui no município? Será que no pronto-socorro tem? Ana sai da unidade sem discutir suas dúvidas. o capítulo 4. assim como minha avó? – angustia-se Ana. Será um caroço? Será que estou com um câncer. Para refletir o médico da Saúde da Família gostaria de ter pedido uma mamografia. – Não posso ainda afirmar. só o especialista poderá solicitar um exame mais específico.

A atendente responde secamente: – O horário para agendamento de consultas é até as 14h. no hospital municipal. – Boa tarde. não entende também por que a definição de um horário tão rígido e restrito para marcar as consultas. Ana insiste: – Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgência. não entende por que tem uma fila de dois meses para o ginecologista. volte amanhã até as 14h – a atendente encerra a conversa. uma amiga de infância. Estou com a solicitação do meu médico para um atendimento com o ginecologista. Na recepção. além do pronto-socorro há também alguns ambulatórios com especialidades. Agora. Preciso de uma informação. A atendente não se sensibiliza: – Todas dizem a mesma coisa.Q ualificação de G estores do sus Cena 2 – Ana é apenas mais uma brasileira com câncer de mama Ana chega em casa no final da manhã de segunda-feira e se dá conta de que havia esquecido os afazeres domésticos – o almoço dos filhos. Ana não entende por que tanta má vontade. Esquece. Ana precisava contar para alguém o que se passava e precisava também se informar onde haveria médicos ginecologistas no município. de sua situação e realiza as tarefas. por algum tempo. Se for de fato uma urgência vá ao pronto socorro. Assim que seus filhos saem. Ana se despede de sua amiga e vai imediatamente para o hospital municipal. dentre eles a ginecologia. E se questiona: será que há muitas mulheres precisando de consulta de ginecologista ou será que há pouco médico no 80 . Onde posso agendar a consulta? – pergunta Ana. se quiser marcar uma consulta. Eram 15h quando Ana chega ao hospital. a hora do colégio etc. Ana busca informações sobre a marcação de consultas. A amiga de Ana trabalha na prefeitura e informa que. Ana resolve procurar uma vizinha. mas já te adianto que há uma fila de espera de mais de dois meses para o ginecologista.

falta de profissional para 81 . tendo resolvido como fazer para se afastar de casa. Apesar da oferta de serviços de saúde ser bem maior que em sua região. O médico sabe também que esse não é um exame disponível no município e orienta Ana a buscar o município vizinho. a dor persiste e o analgésico parece não fazer mais efeito. Ana procura novamente o médico da Saúde da Família e relata o ocorrido. Ana mais uma vez volta para casa sem solução para o seu problema. Ana pede ajuda a uma irmã para os dias em que ficará fora. Para refletir Ana consegue identificar. Dois dias depois. Ana tem conhecidos na cidade e poderá contar com a ajuda deles. Ana se depara com uma série de problemas. Volta para casa e de novo se vê envolvida com seus afazeres. Ela resolve ir até a capital para tentar realizar o exame. localizando a unidade que realiza o exame. Na capital. Ao tentar realizar o exame descobre que também nesse município só realizam mamografia se solicitada por um ginecologista e não consegue marcar o exame. Ana vai para a capital. mas também se sente impotente. o médico prescreve um antibiótico e resolve solicitar uma mamografia com urgência. Os filhos de Ana percebem a angústia da mãe e também se angustiam. A angústia só aumenta a cada dia. os problemas também são complexos: aparelhos quebrados. Ana se programa para voltar à unidade da ESF no dia seguinte. A capital fica a duzentos quilômetros de sua residência e exigirá que Ana fique distante de casa por alguns dias. O marido de Ana fica atordoado. com base em sua dificuldade de acesso a uma consulta de ginecologia.O caso de Ana município? Não é possível que ninguém nunca tenha reparado que isso é um problema! Ana fica irritada com toda a situação. Preocupado com a dificuldade de Ana para marcar a consulta com o especialista e com seu estado clínico. o que dessa situação pode servir de aprendizado para o gestor local? Na terça-feira. Ana segue para a cidade vizinha e vai para a unidade. que há talvez uma carência de médicos especializados no município. Em sua casa a comoção é total. mesmo sabendo que a regra do município permitia apenas a solicitação desse exame por um especialista. não sabe bem como ajudar. que parecia agravar-se com o aumento do volume da secreção.

vende bijuterias. Para refletir o que é possível identificar de problemas na organização do sistema de saúde no percurso de Ana? como se organiza a relação entre os municípios? é possível perceber alguma configuração de organização regional do sistema de saúde? há formas estabelecidas de encaminhamento dos pacientes para outros municípios? há mecanismos de acompanhamento do paciente de modo a verificar suas dificuldades para a realização de exames ou consultas? Quem se responsabiliza pelo paciente.. Ana é uma trabalhadora autônoma. Curiosa lê o laudo. Foram várias negativas. filas para a realização de exame etc. roupas e outras coisas. pois o antibiótico tinha surtido efeito. e os dias que ficará sem trabalhar porque estará em tratamento. nesse caso? o capítulo 5 trata da configuração da rede de atenção à saúde. se terá dinheiro para tantas passagens. Sua vida já não andava fácil. Ana volta para casa. Ana leva o resultado ao médico do Saúde da Família. informa a auxiliar de enfermagem. só agora estou com o resultado da mamografia que o senhor me solicitou há três meses. falta de médico para dar o laudo. Ana imaginava que teria o resultado no mesmo dia.. Mais quinze dias e o laudo estaria disponível. Sua amiga da capital havia conseguido uma ajuda com um conhecido que trabalhava num hospital do município. Ana pega o exame. Só consegui fazer o exame na capital – explicou Ana..Q ualificação de G estores do sus manusear o equipamento. 82 . Já não estava mais com dor. Após várias tentativas e tendo passado quatro dias. Ana consegue finalmente marcar o exame para dois meses. mas não consegue saber se o que tem é ou não ruim. Para praticar o que é regionalização? Qual a importância do território na organização dos serviços de saúde? Analise sobre qual tem sido a forma de organização do sistema de saúde em seu município. condicionando o exame ao pedido de um especialista. no âmbito do SuS. algumas com a mesma justificativa do município vizinho.. Ana volta à capital depois de dois meses e realiza finalmente a mamografia. para a comida. – Doutor. Retorna para casa e pensa como será se tiver que fazer um tratamento na capital. Enfrentei tantos problemas. se ficasse doente então.

outro exame? – angustia-se Ana. – Ai. pessoas como eu. não vou lhe enganar.O caso de Ana – A senhora foi à unidade de que lhe falei? – questionou o médico. basta entregar o pedido que ela explicará o que deve ser feito. – É... Chegando à Secretaria. disseram que só de especialista. dependendo da nossa agilidade. por que o médico não fez isso antes? Será que isso é só para quem está numa situação muito grave? E como ficam todas aquelas pessoas que não têm essa oportunidade de ir direto à Secretaria. Assim. nem acredita que não terá que passar por tudo de novo para fazer um exame. Depois de alguns telefonemas ele retorna e explica: – Dona Ana. Precisamos fazer rápido uma biópsia. – Dona Ana. tem uma senhora que se chama Socorro. Ana procura dona Socorro e lhe entrega o pedido do médico. aliviada. quantas será que vamos solicitar esse mês? Já está difícil agendar. espera ali que quando eu tiver uma resposta eu te chamo. Já explicamos toda a situação. Filhinha. Ana segue rápido para a Secretaria de Saúde. mas aí um conhecido da minha amiga que trabalha no hospital conseguiu para mim. a senhora tem uma imagem que sugere uma neoplasia. isso é muito bom – diz Ana. Vou recorrer direto à Secretaria Municipal de Saúde para ver se eles conseguem agilizar a marcação da biópsia. como já foi muito difícil realizar o primeiro exame vou fazer algo diferente desta vez. 83 . Mas pensa: puxa vida. mas eles não aceitaram o seu pedido. Se demorarmos muito poderá lhe causar mais problemas. Assim mesmo só depois de muito lamento. um câncer. é preciso fazer o exame o mais rápido possível. – Ai. Ela é a responsável da Secretaria por tentar marcar exames complexos em outros municípios. mas vamos ao exame. doutor. Vamos tentar – disse o médico. Na capital também não queriam aceitar. meses atrás? Mas Ana para de se questionar. Pelo que está aqui. no gabinete do scretário. meu Deus. Se for um câncer maligno podemos ter menos prejuízos. A senhora irá até lá e levará o meu pedido para ela. Não podemos perder mais tempo – resume o médico. – Sim. O médico sai do consultório e conversa com a enfermeira. Era preciso resolver seu problema e ela não podia resolver o problema de todos. Socorro olha o pedido e comenta: – Mais uma biópsia de mama. esse é um problema difícil de resolver.. na Secretaria Municipal de Saúde.

Ana pensa em fazer o exame particular. Certamente será mais fácil. mas é melhor a senhora voltar à Secretaria de Saúde e procurar aquela mesma senhora da outra vez. Socorro chama Ana e lhe informa: “consegui agendar seu exame para daqui a dois meses lá na capital. outras mais complicadas. Todo mundo tinha um caso para contar. Dessa vez ela lê o laudo e consegue perceber a gravidade. 84 . agora é preciso um tratamento com um especialista. Ana sai mais uma vez desolada. O melhor tratamento está na capital. lembre-se do que eu lhe disse da última vez. algumas ali na mesma situação de Ana. Parecia até que Ana estava num pronto-atendimento. As unidades estão lotadas”. O que fazer? Se aquela senhora não havia conseguido marcar o exame para antes de dois meses. Mais ou menos depois de uma hora e meia. Para refletir Analise a atitude do médico ao decidir recorrer à Secretaria Municipal de Saúde para agilizar a realização do exame de Ana. é preciso agilizar. Leva rapidamente o laudo para o médico do Saúde da Família que decide encaminhá-la a um mastologista: – Dona Ana. ela sozinha não teria a menor chance.Q ualificação de G estores do sus Ana senta-se numa sala cheia de outras pessoas. mas descarta rapidamente a ideia. Por que o médico tomou essa atitude? o que esta situação explicita em relação à organização do sistema de saúde de seu município? existem alternativas possíveis a esse tipo de organização? Quais as consequências que se pode prever pela demora na realização de exames e na obtenção de diagnóstico? como isso se relaciona com a organização do sistema de saúde? Cena 3 – Tratar é cuidar? Ana recorre novamente à Secretaria Municipal de Saúde para agendar a consulta do mastologista. o que eu podia fazer eu já fiz. Após dois meses Ana realiza a biópsia e o resultado indica uma neoplasia maligna. Já são seis meses desde a sua primeira consulta aqui no PSF. as dívidas que acumulava não permitiam que ela pensasse nessa possibilidade. foi o melhor que pude fazer. que é credenciado como Centro de Complexidade em Oncologia (Cacon). Como no município não há essa especialidade. Socorro marca o atendimento no hospital estadual da capital.

Ana estava lá no horário e dia agendados para a consulta. temos que realizar uma bateria de exames para saber exatamente qual é a situação atual da sua doença. 85 . Mais uma vez sente aquele sentimento desconfortável de como se estivesse sendo mais beneficiada do que outros. A senhora poderá voltar às suas atividades normais. “Essa dona Socorro é poderosa”. Vou lhe indicar o setor de marcação de exames para que possa agendar – responde o médico. vindas de vários cantos do estado. que aquele era o único lugar de tratamento do câncer de mama no estado. o que significa que existe a possibilidade de não precisarmos retirar a mama toda. que implicações acarreta para o sistema? No mês seguinte. Só assim poderemos saber o que fazer e tomar nossas decisões – explica o médico. a senhora já está ciente de que tem um nódulo maligno e que precisa retirá-lo. O médico é taxativo: – Dona Ana. Parecia. Não esqueça também de levar todos os exames que já realizou – diz Socorro. porque senão fica ainda mais difícil. Para dar continuidade ao tratamento. Ana é recebida pelo mastologista que a examina e analisa os laudos de seus exames realizados. Para refletir como seria se existisse um setor de marcação de consultas e exame nesse município? o fato de existir uma pessoa que centraliza essa informação no município. só consegui sua consulta para daqui a um mês. Ana respira aliviada. Ana pergunta apreensiva: – Mas onde eu farei esses exames? – Aqui mesmo.O caso de Ana A consulta é agendada para um mês e novamente Ana escuta os comentários de Socorro sobre a situação de saúde no município: – Olha. este nódulo tem aproximadamente dois centímetros e não há aparência de comprometimento clínico da sua cadeia linfática axilar. Nem pense em faltar. No momento. Ela e outras dezenas de mulheres. de fato. Ana agradece o agendamento e sai da Secretaria. a cada dia é mais difícil agendar consultas especializadas e exames. pensa ela.

um dos exames teria que aguardar o conserto de um aparelho quebrado. Além disso. As idas e vindas de Ana à capital oneravam seu orçamento e apenas faziam-na sentir-se mais e mais cansada. Dependendo do resultado. Além dos exames. mas que durante o procedimento cirúrgico será feita uma avaliação pelo médico patologista.. pois nem todos podem ser realizados no mesmo dia. Ana descobre que terá que fazer várias idas à unidade para realizar os exames. Ana tinha que participar de reuniões com outros pacientes em tratamento. Com isso. Ana levou quase três meses para fazer todos os exames solicitados e obter os laudos. Vai entender. que fica a duzentos quilômetros do município de Ana? o que isso diz sobre a organização desse sistema de saúde em específico? Que estratégias poderiam ser traçadas para garantir o acesso mais fácil da população a esse tipo de serviço? como resolver a questão financeira do deslocamento desses pacientes? no que diz respeito à organização do cuidado articulado à organização do sistema.. que elementos desta cena podem ser repensados de modo a atender melhor às expectativas e necessidades de Ana? Na consulta com o mastologista para a avaliação dos resultados dos exames. Um monte de questões sempre passava por sua cabeça: por que esses aparelhos estão sempre quebrados? Uma unidade não pode emprestar para a outra ou usar o equipamento da outra? Será que alguns exames mais simples não poderiam ser feitos no meu município? Ninguém pensa que tudo isso pode prejudicar ainda mais a vida das pessoas? Por que tantas reuniões de esclarecimento? E quem não tem dinheiro para pagar todas essas passagens. 86 . Ana recebe a notícia de que fará uma cirurgia de retirada parcial da mama.Q ualificação de G estores do sus No setor de marcação de exames. com o objetivo de discutir e compreender melhor a doença e compartilhar suas angústias e expectativas. Para refletir o que implica o fato de o tratamento em oncologia só existir na capital. como fica? Vai ver que é por isso que muita gente falta e aí a dona Socorro ainda fica brava com a falta. a conduta poderá ser de retirada de toda a mama (mastectomia). Ana assina um termo de consentimento informado e tem sua cirurgia marcada para dali a três semanas.

vou ver o que posso fazer – fala o mastologista.. – Calma. e outras de natureza clínica e econômica. Ana passou os quatro meses seguintes em tratamento com quimioterapia. e que as relações informais. depois foi encaminhada para o setor de radioterapia. como seu tumor tinha receptores hormonais positivos.O caso de Ana A cirurgia foi um sucesso. Nos cinco anos seguintes Ana terá que ir à capital buscar o seu remédio. Nem sei como agradecer. As aplicações diárias causavam queimaduras e obrigavam Ana a suspender as aplicações. pelos próximos cinco anos ela deveria tomar a medicação. Na radioterapia. popularmente chamada de “gato”. – Obrigada. a pior parte de seu tratamento. A falta de dinheiro e a ausência de apoio do município dificultavam seu deslocamento. Já estou há muito tempo tentando resolver meu problema. como as filas e a indisponibilidade de aparelhos. associadas à simpatia. após um ano. recorre a um dos mastologistas do ambulatório do hospital (aquele que lhe pareceu mais atencioso com ela). achando que é muito tempo de intervalo. Só consegui agendar a consulta com o oncologista para daqui a quatro semanas. dona Ana.. pois havia indícios de comprometimento metastásico. Ana conclui. O hospital agenda a consulta com o oncologista para quatro semanas. Após três semanas. enfrentou outras dificuldades: as já conhecidas. rezando para que ele não esteja em falta na farmácia. Explica o caso e desliga o telefone. doutor. O médico pega o celular e liga para seu colega oncologista. Ana recebe alta hospitalar e é encaminhada para o serviço de oncologia clínica do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia. Tenho filhos ainda para criar. são elementos importantíssimos para a obtenção de resultados. Com medo. desculpe-me incomodá-lo. e Ana se desespera. na terça-feira que vem o doutor Carlos irá atendê-la. ele fará um encaixe para a sua consulta. A senhora deve chegar cedo. doutor. fornecida pelo hospital. – intercede Ana. Dona Ana. Após essa consulta. mas Ana teve que retirar toda a mama e ainda esvaziar o conteúdo ganglionar de sua axila. sei que o senhor já está de saída. 87 . Ana então passa a entender que dentro do hospital não existe um fluxo correto entre os diversos serviços envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua. ela consegue iniciar as sessões de quimioterapia. mas. mas estou muito angustiada. estou com muito medo. – Doutor.

ela presenciou problemas mais graves que o seu. o médico a orienta de que o melhor acompanhamento de seu caso é o hospital da capital que realizou o tratamento. mas nesse momento. mas entendia que ali talvez fosse o lugar mais adequado para o acompanhamento. o que repercute na sua vida conjugal e familiar. só lhe restava rezar. Sentia-se envergonhada. e se sentiu insegura em muitos momentos. De volta à unidade de Saúde da Família. Ana não suportava mais pensar em voltar à capital. o ritmo acelerado dos profissionais parecia não dar espaço para uma conversa sobre esses sentimentos. 88 . A família não sabia mais o que fazer para animá-la. mas Ana não achava isso justo. Todo o tratamento deprimia-a ainda mais. mas ela se questionava: que sucesso é esse que me retirou a mama? Se eu tivesse conseguido fazer logo os exames teria sido esse o meu destino? Ana pensava em suas opções. As visitas de amigos que recebia mais a angustiavam do que a acalentavam. Ana é orientada a fazer o acompanhamento clínico (seguimento) por meio de consultas semestrais e mamografias anuais. diziam os médicos. depois de toda a experiência vivida. mas é uma mulher marcada por um grande sofrimento. inútil. De volta para casa. apesar de o município vizinho possuir ginecologista e mamografia disponíveis.Q ualificação de G estores do sus Para refletir Quais foram as consequências concretas de uma organização pouco efetiva na atenção no caso de Ana? Que momentos dessa cena são importantes para repensar a organização do sistema de atenção? Ana levou um grande choque após a cirurgia. Ana resumia-se a comer e dormir. O que Ana queria mesmo era que o sistema público de saúde funcionasse. Concluído o tratamento. conhecia seus direitos e sabia que os planos não davam conta dos problemas mais complexos. não sabia mais como se posicionar diante dos filhos e do marido. não encontrava consolo. ao descobrir que estava sem a mama e que teria ainda que se submeter por um tempo ao tratamento de quimioterapia e radioterapia. Ana já não é mais a mesma. Não sente mais as dores físicas da doença. O único espaço possível eram as reuniões abertas com os pacientes. mais dormir do que comer. Todo seu percurso pelo sistema de saúde do município e da capital havia deixado nela uma marca de tristeza. Sua cirurgia havia sido um sucesso. Enquanto esteve no hospital. se sente insegura e deprimida com sua condição de saúde. Conhecia pessoas que haviam cansado do sistema público e que compravam planos de saúde particulares.

– Senhor Ivan. para pensar a organização do sistema de saúde atrelada à organização do cuidado e às práticas em saúde? no caso de Ana o tratamento clínico propriamente dito foi suficiente para resolver o problema? Que outros tipos de acompanhamento seriam necessários nesse caso e deveriam ser previstos na organização desse sistema? Cena 4 – O caso de Ana chega ao Conselho de Saúde O presidente da Associação de Moradores do bairro. Iniciada a reunião do Conselho. do caso de dona Ana. Esse médico não sabia disso? – retruca outro conselheiro. – Mas todo mundo sabe que tem uma regra. Ivan solicita a entrada. E tudo isso ocorreu por quê? Porque em nosso município. é uma outra pessoa. toma conhecimento de seu caso. É essa a assistência à saúde que desejamos para o nosso município? Penso que esse caso pode servir para refletirmos sobre a saúde na nossa região. resolve levar a discussão para a reunião do Conselho Municipal de Saúde. Iniciado o tratamento verificou-se a gravidade do caso. Hoje. vizinho de Ana e conselheiro municipal de saúde. 89 . Ivan.O caso de Ana Para refletir Que lições podemos tirar do caso de Ana. não há equipamentos disponíveis ou médicos suficientes para atender à demanda. como ponto de pauta. que exame especializado é só com o pedido do especialista. Indignado. não pode ser da Saúde da Família. especialmente pela demora no combate à doença. Ela não conseguiu realizar a mamografia nesse município. negaram porque ela só tinha o pedido do médico da Saúde da Família – responde Ivan. Trata-se de uma senhora de 51 anos que teve um diagnóstico de câncer de mama e ficou mais de nove meses para iniciar de fato o seu tratamento. E lá também encontrou muitas dificuldades. essa mulher está sem uma mama e extremamente afetada emocionalmente. – Prezados senhores e companheiros de Conselho. em nossa região. – Não. eu não entendi um aspecto da questão. essa senhora não conseguiu o atendimento no município que nos serve de referência? – questiona outro conselheiro. não se reconhece mais. esta semana tomei conhecimento de um caso grave que denuncia a qualidade da atenção à saúde no nosso município. Ela pulou de assistência em assistência até conseguir atendimento na capital.

o papel da dona Socorro e outros. senhor secretário. Isso trouxe muitos problemas – responde Ivan. Não temos recursos suficientes para garantir um leque mais abrangente de especialidades e. Tenho enorme dificuldade em manter os profissionais de saúde lotados nas unidades e também de estabelecer relações com os municípios vizinhos. E tem outra coisa. essa senhora só conseguiu realizar outros exames e garantir seu tratamento na capital porque a nossa conhecida dona Socorro fez a marcação do exame e da consulta – completa Ivan. – Ora. a dona Socorro não está lá para isso mesmo? Ela não é aquela que marca as consultas e exames mais complexos? – questionou um conselheiro. até porque nem todos têm acesso a ela! – explica um conselheiro. – Pois bem. – Espere lá.. de que o médico da Saúde da Família não pode pedir alguns exames. Minha gente. não teve qualquer ajuda de custo para mantê-la em tratamento fora do município. O caso dessa senhora extrapola os limites do município. precisamos pensar melhor essa regra. Nosso município localiza-se numa região distante e de difícil acesso. – Senhores. sr. a dona Socorro não pode ser a nossa Central de Marcação de consultas e exames. – Que absurdo! – O que vocês estão insinuando? – Ordem. eu também acho que precisamos rever essas regras que adotamos. senhor Ivan. E tem mais. senhor Ivan. Essa regra da Saúde da Família. Essa. na esperança de juntar recursos para resolver alguns desses problemas – resume o secretário. por isso solicitou a mamografia. No momento. estou em negociação com outro município de pequeno porte da região para fazer um consórcio intermunicipal de saúde. – Mas há questões nesse caso que poderíamos discutir. mas é que havia uma fila de dois meses para a consulta com o especialista e o médico da Saúde da Família já estava preocupado. teríamos dificuldade em implementar. mas não tenho obtido sucesso. parece não ser muito boa – responde Ivan. Tenho solicitado com frequência o apoio da Secretaria de Estado de Saúde. por exemplo. vamos ter tranquilidade para discutir esse caso – pede o secretário de saúde.Q ualificação de G estores do sus – Pois é. vamos com calma. 90 . secretário. o senhor poderia nos informar como temos resolvido essa questão da referência para outros municípios? Qual tem sido a orientação da secretaria? – pergunta um conselheiro. – intervém outro conselheiro.. esta não é uma questão fácil. Acabo de me lembrar que esta sra. – Mas. não podemos mudar uma regra só porque em um caso. mesmo que quiséssemos. ordem. – Não se trata de um caso.

Não estamos sendo sensíveis aos problemas que a população enfrenta – retoma Ivan. Isso poder gerar problemas financeiros inadministráveis no futuro. – Estou de acordo com o senhor Ivan – soma um conselheiro. Não posso aceitar a crítica de favorecimento. Proponho que façamos uma oficina de trabalho para analisar os principais problemas que temos no município para garantir a referência dos pacientes – propõe o conselheiro.O caso de Ana – Regras precisam existir. Não posso aceitar. o problema suscitado não foi discutido em reuniões subsequentes. ela ajuda muito. – E a contrarreferência também! – adiciona um conselheiro. essa é uma questão importante. A dona Socorro é fundamental. que qualquer médico peça exames especializados. – Eu também. – Senhor secretário. O tópico de discussão do caso de dona Ana foi encerrado e a oficina proposta não foi marcada. Quanto à ajuda de custo. o fato de discutir o caso de Ana é suficiente para possibilitar uma mudança na gestão municipal? o que o conselho Municipal de Saúde poderia fazer para contribuir para uma organização do sistema de saúde nesse município e região? Quais as dificuldades do conselho municipal de exercer o seu papel de controle social? os desafios apresentados pelo secretário de saúde justificam a situação do município? o que poderia ser feito para enfrentar esses desafios? 91 . E todos a conhecem. se não fosse ela teríamos ainda mais problemas para agendar essas consultas. e outros secretários também não aceitam. podemos pensar em mecanismos para ajudar as pessoas nessa situação – retruca o secretário. Para refletir o caso de Ana trouxe à tona no Conselho Municipal de Saúde a crítica situação do sistema de referência do município. eu ainda acho que precisamos rever essas regras e outras mais. a referência e a contrarreferência – conclui o conselheiro. Apesar da comoção gerada pelo caso de Ana. – Isso.

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O olhar voltado para atenção integral é que nos orientou a estruturar este capítulo. entendida como atenção essencial às diferentes necessidades. Para tanto o convidamos a percorrer conosco os caminhos que nos levam a identificar as necessidades em saúde. tendo o seu eixo organizativo os princípios da atenção primária ou básica de saúde. Já vimos nos capítulos anteriores que a maneira pela qual as sociedades organizam os modos de operar a saúde é função de diversos fatores. Victor Grabois. entrará em outro campo fundamental para o conhecimento dessas formas de organizar e operar as ações e os serviços de saúde. dentre eles as bases estruturantes de seu sistema de proteção social. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes de organização da oferta em saúde”. que também integra o capítulo 4 deste livro. Organização da atenção Roberta Gondim. Para tanto iremos discutir princípios organizativos da atenção à saúde com base nos modelos vigentes. com base nessa discussão. Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel1 Neste capítulo discutiremos a organização da atenção como um importante aspecto para a gestão em saúde. no diálogo com a lógica de estruturação do cuidado em saúde. constante deste capítulo 4. Regina Lúcia Dodds Bomfim. Agora. você. Victor Grabois. . 1 roberta Gondim e regina lúcia dodds bomfim são autoras do texto “Atenção integral. carlos eduardo Aguilera campos e else bartholdy Gribel são autores do texto “Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde”. gestor. com base nas características de uma população em um dado território e. À essa abordagem se somam os esforços de aproximação junto aos processos e a dinâmica da gestão da saúde que interferem na organização das ações e nos serviços de saúde.4. pensar sobre a oferta em saúde como algo integral que se relacione com a totalidade do sujeito.

consequentemente. nas diretrizes do SUS. possibilita a ocorrência de estrangulamentos na rede de serviços de saúde. desde a medicina previdenciária. A despeito de estar presente nos marcos da reforma sanitária e.Q ualificação de G estores do sus Portanto. a efetivação das ações de saúde focadas em agravos e. a saber: atenção primária ou atenção básica e atenção de média e de alta complexidade. a despeito da complexificação das situações de risco. serão aprofundados os conhecimentos acerca dos marcos. entre outros fenômenos. Atenção integral. progressivamente. Esta forma de organização. um complexo assistencial que envolve novas práticas profissionais. Percebe-se então. tecnologias e arranjos organizativos capazes de propiciar diagnósticos precoces. nesse capítulo. teve como um de seus pressupostos. que se reflete na oferta de serviços segundo a hierarquização de três níveis de atenção. a meta a ser alcançada e que. está contemplada desde a Constituição Cidadã de 1988. conceitos e forma de estruturação da atenção à saúde com foco na atenção primária. aponta a direção de algumas das transformações necessárias para alcançarmos o SUS que queremos. a fragmentação da atenção. entendida como eixo estruturante do modelo de atenção à saúde. Experiências internacionais vêm consolidando um modelo de atenção à saúde no qual a atenção primária torna-se. Na política de atenção convivem diferentes marcos organizativos. a implantação da atenção integral se depara com entraves decorrentes das heranças de um dado modelo de formação e de práticas profissionais. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes da oferta em saúde A atenção integral. como tal. baixa resolutividade dos primeiros níveis de atenção e a dificuldade de acesso aos níveis de maior complexidade. assim como da estruturação da atenção à saúde. ambientais ou sanitários. atenção de qualidade e identificação de riscos individuais e coletivos. não levando em conta o marco da atenção integral. a atenção integral se configura como uma “imagem-objetivo”. para recortes populacionais. dá direcionalidade à ação e. dentre eles a estruturação em níveis de complexidade. isto é. efetivada por meio de procedimentos de média e de alta complexidade. como diretriz do Sistema Único de Saúde. portanto. 94 . Segundo Mattos (2001). A estruturação da assistência à saúde em especialidades e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. em algumas situações.

Palavra de origem grega.). da melhoria do cuidado e da redução dos gastos. inicialmente utilizada pela biologia. Necessidades de saúde A complexidade dos conceitos de necessidade e as muitas discussões que suscitam não serão esgotadas nesta parte do livro. estabelecendo uma continuidade da atenção à saúde. o entendimento de que. na busca da otimização da assistência. pois é daí que se depreendem os elementos determinantes e explicativos de necessidades. que possa. econômicos e sociais que conformam uma vastíssima gama daquilo que se costuma chamar de necessidades em saúde. 95 . Como será mais bem discutida a seguir. Compreender a organização do sistema de saúde sob essa ótica representa reconhecer a atenção primária como eixo ordenador de um modelo de atenção à saúde construído na perspectiva da atenção integral. o mais precocemente possível. relacionando os fatores ambientais e os lugares que os sujeitos ocupam na vida social (espaço de trabalho. na qual trabalha com quatro grandes conjuntos de conceitos. uma vez que um dos seus objetivos é trazer a você. gestor de saúde. além de prevenir. a atenção básica deve ser capaz de diagnosticar. evitar a evolução de agravos. Taxonomia é a ciência da classificação. há de se partir daquilo que a população realmente necessita. O olhar do gestor e suas análises sobre os fatores não podem estar descolados do contexto social no qual o usuário (sujeito) está imerso. como um de seus objetivos. com vistas à redução de situações mórbidas que demandem ações de maior complexidade. é bastante empregada nos dias atuais como sistema de classificação de conceitos. Sistemas nacionais de saúde fundamentados em princípios como o da atenção integral devem manter como base de orientação de suas agendas de prioridade. hábitos pessoais etc. culturais. promovendo acesso ágil aos atendimentos mais complexos. das práticas de saúde e da qualificação do trabalhador. O primeiro conjunto de conceitos se fundamenta nas contribuições de Stotz (1991). para que a oferta de ações de saúde seja de qualidade e efetivamente resolutiva. habitação. situações de risco que venham a ultrapassar sua capacidade de resolução.Organização da atenção A atenção primária ou atenção básica constitui-se no primeiro ponto de atenção à saúde e tem. o alcance de certo grau de resolução de problemas. elementos tais como os condicionantes históricos. na tradução de necessidades de saúde. Uma taxonomia bastante rica e apropriada aos nossos objetivos nos é fornecida por Cecílio (2001). de seus processos de planejamento.

em cada singular momento que vive” (cecílio.ufmg. pessoal e intransferível. de forma ágil e precisa para centros de atenção mais complexos. Por último. e esta ressignificação teria peso efetivo no seu modo de viver. calorosa: encontro de subjetividades” (cecílio. 115). desde que aplicadas de maneira compatível com a necessidade.pdf O segundo “trabalha com a ideia de que o valor de uso que assume cada tecnologia de saúde é sempre definido a partir da necessidade de cada pessoa. O valor de uma tecnologia é dado pela sua necessidade e pelo bom uso dela. Esse pressuposto pode ser exemplificado pela atuação de um médico da equipe Saúde da Família capaz de diagnosticar e traçar um bom esquema terapêutico para um paciente/usuário com diabetes mellitus grave. Cecílio (2001) aborda a questão da necessidade de autonomia do sujeito (usuário) no que chama modo de levar a vida. 115). fornecendo bases para o entendimento das necessidades em saúde como dimensão de fundamental importância na oferta e organização das ações e serviços de saúde. que possam resolver os problemas de saúde. pelos sujeitos.br/gids/ anexos/perda. sugerimos a leitura do artigo: “A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência”.Q ualificação de G estores do sus Para melhor conhecer essa importante abordagem acerca de tecnologia em saúde. 2001. até encaminhar. No Quadro 1. que vá desde a escuta atenta a problemas de ordem familiar que se colocam em face da gravidade da doença. p. dos sentidos de sua vida. no qual possa se fazer presente uma “relação contínua no tempo. são somente aquelas dotadas de alta tecnologia presentes nos processos diagnósticos e terapêuticos. para o início de terapia renal substitutiva ou a indicação de exames cardiológicos mais complexos. podemos ver o esforço de construção da taxonomia de necessidade proposta pelo autor. 2001. A autonomia implicaria a possibilidade de reconstrução. que não está posto a priori. Com esse pressuposto. 96 . O terceiro grupo de necessidades corresponde ao estabelecimento de vínculos de confiança entre o usuário e o profissional de saúde. mas se dá apenas quando de sua adequada utilização. no livro Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público ou no endereço http://www. de emerson Merhy (1998).hc. p. fica claro que não devemos nos deixar levar pela falsa crença de que ações de saúde com qualidade. O conhecimento do profissional de saúde sobre a observação de um dado fenômeno de caráter individual ou coletivo e sua capacidade de orientação e intervenção são tecnologias valiosas. A atenção dada ao aspecto relacional existente entre o usuário e o profissional que o acolhe é a base desse terceiro aspecto. da forma mais ampla possível. incluindo aí a luta pela satisfação de suas necessidades.

Franco (“a saúde como conjunto de possibilidades de vida”) e mesmo castellanos (“A reprodução humana implica a reprodução da vida”). necessidade de autonomia e autocuidado na escolha do modo de “andar a vida” (construção do sujeito) Fonte: cecílio e Matsmuto (2006). neme e Schraiber. • inclui a concepção de necessidade individual tal e qual apresentada por Sousa campos. Isso significa que a ação dos sujeitos na busca de melhorias e enfrentamento dos problemas individuais e coletivos merece uma atenção especial por parte dos profissionais e gestores. • Fazem parte do discurso clássico da Saúde Pública e das organizações como organização Mundial da Saúde (Saúde para todos no ano 2000). tais e quais as elaboradas pelo Ministério da Saúde e adaptadas a várias experiências conduzidas em muitos municípios brasileiros. As necessidades de saúde podem ser traduzidas e percebidas pelos profissionais como a demanda. • tais concepções estão operacionalizadas em modelos tecnoassistenciais como “cidade Saudável” e Sistemas locais de Saúde (Silos). manifesta pelos usuários. • incorpora ideias que têm sido de Saúde da Família trabalhadas no Programa (PSF). baseados em uma “recuperação” do vínculo existente na clínica. necessidade de ter vínculo com um profissional ou equipe (sujeitos em relação) • incorpora as ideias difundidas por Sousa campos e Merhy. Garantia de acesso a todas as tecnologias que melhorem e prolonguem a vida • temas desenvolvidos nas clássicas taxonomias de saúde desenvolvidas por bradshaw e Pineault. por ações e serviços de saúde. Lacerda e Valla (2005. • Por autores marxistas como berlinguer (“doença como expressão de forças produtivas que agem sobre a sociedade”). 97 . dar voz aos sujeitos – pode ser uma das estratégias para se organizar as práticas de integralidade em saúde nos serviços públicos.Organização da atenção Quadro 1 – Taxonomia de necessidades de saúde Necessidades de saúde Abordagem de diferentes autores e/ou ‘escolas’ e/ou modelos de atenção • no funcionalismo-humanista de San Martin. com base nas ideias de canguilhem: “os modos de andar a vida”. p. As demandas por cuidados de saúde são socialmente construídas e fazem parte do imaginário social. necessidade de boas condições de vida • incorpora as ideias defendidas por Merhy e Sousa campos. no “modelo” lapa. • incorpora ideias do pensamento crítico em educação em Saúde. 285) apontam que traduzir as necessidades e demandas – ou seja. • inclui a concepção de ação programática tal e qual apresentada por dalmaso.

Com o advento da taxonomia de necessidades de saúde trabalhada e das discussões acerca da atenção integral. na concepção de políticas adequadas à realidade locorregional. culturalmente mediado. no cotidiano das práticas das equipes de saúde e. 41) pondera que as estratégias de elevar o consumo de bens e serviços de saúde para além do indicado pelo conhecimento científico não se limitam às pressões em torno da incorporação das tecnologias. podem servir para reorientar as práticas de saúde. os aspectos dessa realidade. Dar voz aos sujeitos significa entrar em contato com elementos da realidade e das condições de vida e de saúde daquele que enuncia o problema. p. quando ouvidos e acolhidos pelos profissionais. quando se pensa em atenção integral à saúde. seja no planejamento das ações. pois têm gerado efeitos tais como a criação de demandas questionáveis quanto à legitimidade de sua necessidade. Essa é uma realidade frequentemente vivida pelos profissionais e gestores no cotidiano das práticas e tomada de decisões. entre atores representantes de diversos saberes e experiências”. Reforçando ainda mais. finalmente. pense em alguma(s) estratégia(s) que os profissionais de saúde podem pôr em prática para “dar voz aos sujeitos” (conforme proposto pelos autores). no sentido de adequá-las melhor ao contexto social daqueles que têm no sistema de saúde seu espaço de resolução.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base na citação anterior. deve-se estar atento para a crescente incorporação tecnológica no setor saúde. Mattos (2005. nas estratégias de implantação das ações. Camargo Junior (2005) considera a “ideia de demanda como resultante de um processo de negociação. aliada aos interesses de um conjunto de instituições e atores que o compõem. nas escolhas de prioridades. no sentido de ampliar o consumo de novas técnicas. percebe-se a existência de importantes e indissociáveis atores no contínuo processo de construção 98 . Contudo. A importância de trazer esse debate para o universo da gestão está ancorada na certeza de que o marco da necessidade em saúde deve estar presente em todas as funções gestoras. Elas atuam também no sentido de suscitar práticas de saúde nas quais os profissionais não levam em conta evidências científicas no momento de indicar o uso de certa tecnologia. em relação às suas próprias demandas.

diabetes. prevenção. 99 o acesso de um usuário pode se dar também em uma Porta de urgência ou em uma internação por motivos ou agravos diversos. ou e) eventos – gestação. hanseníase. d) agravos – tuberculose. entre outros. gestores e cidadãos. entre outros. com base na atenção básica. entre outros. . tratamento e reabilitação e pressupõe um conjunto de ações orientadas pelas necessidades de saúde voltadas para: a) segmentos populacionais – indígenas. Linhas de cuidado Considera-se que o modelo organizacional mais adequado para o atendimento dos problemas de saúde da população deve ser aquele promotor de equidade e da integralidade da atenção. quilombolas. adolescente. devem estar desenhados os percursos assistenciais realizados pelo maior número de pessoas decorrentes de situações de saúde semelhantes. preferencialmente. construídas. hipertensão. idoso. A concepção de linhas de cuidado deve representar. quais sejam profissionais de saúde. necessariamente.Organização da atenção do SUS. É por meio do diálogo entre esses atores que se torna possível a organização de um sistema de saúde capaz de dar respostas à população. entre outros. entre outros. c) gênero – saúde da mulher. conformando o que se chamou de “linhas de cuidado”. saúde do homem. b) ciclos de vida – criança. um continuum assistencial composto por ações de promoção. Dentre as várias estratégias a serem adotadas para esse fim.

entende-se que o gestor. As diretrizes clínicas eram anteriormente identificadas como protocolos assistenciais ou protocolos clínicos. tendo na constituição de equipes de referência e de apoio matricial o seu eixo estruturante. postos de saúde. todos os espaços onde se produz atenção à saúde. fruto dos consensos de especialistas. Com base no que foi discutido. como hospitais. As diretrizes clínicas também são assunto do capítulo 6. objetivando uma visão mais abrangente do indivíduo e caracterizando um espaço coletivo e não hierarquizado de desenvolvimento de ações de saúde.Q ualificação de G estores do sus A implementação de linhas de cuidado pretende colaborar com a organização da atenção à saúde. ou seja. centros de diagnose. Com a conformação de linhas de cuidado. tomando por base a identificação de necessidades de saúde. “Gestão do cuidado”. não pode perder de vista a especificidade dos sujeitos que o compõem. é possível a definição da programação local de saúde. Essa organização pressupõe o estabelecimento de “percursos ou trajetórias assistenciais” representados pela definição de diretrizes clínicas voltadas ao atendimento dos problemas de saúde. gerando o estabelecimento dos fluxos entre os pontos de atenção à saúde. portanto. descrita nas diretrizes clínicas estabelecidas de acordo com prioridades. Sua concretização se dá por meio de arranjos organizacionais. assim como equipe de saúde da família e profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da família (Nasf). entre outros. 100 . além de ser o responsável pela viabilização do cuidado coletivo de um dado território. É fundamental que haja o funcionamento articulado das equipes de saúde. podendo ter estrutura física. imprimindo esforços no sentido de evitar a fragmentação do cuidado e apoiando mudanças na percepção de necessidades em saúde.

o Sistema nacional de Agravos de notificação (Sinan) e o cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) e obter dados para a estruturação de linhas de cuidado.Organização da atenção Para pesquisar com o intuito de auxiliá-lo em sua tarefa gerencial de estruturação de linhas de cuidado. Quando necessário. quais? b) qual a proporção de gestantes com sete ou mais consultas e o número de casos de sífilis congênita em seu território. “configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS”. que a cobertura pré-natal dos estados e dos municípios seja de 100%. com vistas à conformação de uma linha de cuidado. identifique os pontos de atenção existentes e. identifique os fluxos e as pactuações necessárias para o acesso universal das gestantes ao sistema de saúde. espera-se. sejam elas complexas ou não. delineie os diferentes percursos assistenciais referentes ao atendimento integral das gestantes. Orientações que auxiliam a organização do cuidado para gestantes inicialmente. nos anexos da Parte V. “Funções gestoras e seus instrumentos”. considerando as diretrizes clínicas e a definição dos pontos de atenção. você encontrará orientações sobre como acessar o Sistema de informações de nascidos Vivos (Sinasc). caso não sejam suficientes. você não acha? boa sorte nessa tarefa! no capítulo 5. no ano de 2008? c) tendo em mente o cuidado à gestante. você precisa estimar/consultar o número de gestantes em seu território e identificar as necessidades de saúde inerentes a este momento particular da vida da mulher em todas as suas demandas. proponha outros pontos necessários em sua região. essa pode ser uma proposta concreta de efetivar na prática aquilo que está sendo estudado. do total de gestações/ano tem-se que 85% são de risco habitual e 15% delas são de alto risco. idealmente. convidamos você a responder a estas perguntas: a) existem diretrizes clínicas ou protocolos assistenciais definidos e utilizados em seu território? caso afirmativo. você encontrará alguns passos para a constituição da linha de cuidado do câncer de mama como um exemplo. 101 . devendo ter como objetivo o alcance da meta máxima de cobertura no menor espaço de tempo. Grosso modo.

2007) focado na integração da APS. A APS/AB é considerada eixo estratégico para a estruturação de sistemas de saúde universais.: As estimativas apresentadas encontram-se dentro dos parâmetros construídos pela área técnica da mulher do Ministério da Saúde. baseado na complexidade do parto e na análise do catálogo internacional das doenças (cid) das Autorizações de internação hospitalar (Aihs) brasil do ano de 2004. efetividade e eficiência. nominados com a sigla APS/AB.Q ualificação de G estores do sus Estimativa do tipo “desfecho/finalização” do processo gestacional. • http://www.uk/portuguese/ reporterbbc/ story/2008/10/081014_ omsrelatoriosaude_np.minsaude.pdf (versão em inglês). 1979). como parte essencial das políticas de saúde de inúmeros países. para gestantes em acompanhamento pré-natal. por isso.pdf (versão em português).mcsp.. ao longo da história. Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde Vamos analisar alguns aspectos relacionados à gestão do cuidado na Atenção Primária à Saúde (APS). segundo complexidade Desfecho Parto normal cesárea outros procedimentos obstétricos Baixo risco 83% 15% 2% Alto risco 57% 35% 8% obs. serão considerados sinônimos estes termos. leia a reportagem “brasil é exemplo na atenção básica à saúde. Este campo foi estruturado. Atualmente a APS/AB ganhou novo impulso com a renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas (organização mundial da saúde. 2008). o desempenho de um sistema de saúde reflete 102 . bbc...int/ whr/2008/whr08_pr. também chamada de Atenção Básica (AB).co. publicada pela bbc brasil. antes de tudo. diz oMS”. resolutivos e com melhores níveis de equidade.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en. como um reflexo de um determinado modelo de proteção social. a proteção social reflete o tipo de solidariedade que os cidadãos de um país estão dispostos a consolidar e que. em 14 de outubro de 2008. especialmente após a Conferência de Alma-Ata. o Brasil alcança reconhecimento internacional pela implantação da bem-sucedida Estratégia Saúde da Família (ESF). que enfoca a atenção básica à saúde no brasil.who. acesse os sites: • http://www. em 1978 (conFerência. Neste momento. Fausto. A matéria encontra-se em http://www. Para fins deste texto. Segundo um documento técnico (conill. A atenção básica de saúde como eixo estruturante do sistema de saúde Pensar o papel da Atenção Básica em um dado sistema de saúde implica compreender as ações de saúde.shtml Se você quiser conhecer o teor integral do relatório anual da oMS – “Primary health care-now More than ever” –.

Contribuíram ainda para a ampliação do conceito de Atenção Primária e. 1979). 103 . O termo Primary Care (Atenção Primária) foi introduzido pela primeira vez em 1961 por White. a rede de atenção básica tem origem no final da década de 1920. com destaque para o trabalho das enfermeiras visitadoras ou de saúde pública. e apontou para a necessidade da atuação de médicos generalistas na era da especialização. em 1978 (conFerência. Ainda segundo esse documento. • a longitudinalidade (assegurando o vínculo). implantado com base no Informe Lalonde (lalonde. Para Starfield (2002).. garantindo a coordenação e a continuidade do cuidado. 1974). que geraram o movimento da Atenção Primária à Saúde (APS). e • o enfoque familiar e a orientação da comunidade. para a ampliação do papel das equipes de APS dois movimentos históricos: a reformulação do sistema de saúde canadense. que culminou com a realização da Conferência de Alma-Ata. prevenção e recuperação da saúde. • a coordenação de serviços.Organização da atenção não apenas os recursos disponíveis. fazendo parte de um sistema integrado de cuidados e do desenvolvimento econômico-social. Ainda segundo a autora.. existiria tensão entre uma concepção mais restritiva de atenção primária (focalizada em populações mais vulneráveis e utilizando tecnologias de baixo custo) versus uma concepção mais abrangente. com a abertura de centros de saúde planejados para atuar em base territorial. a fim de promover as medidas de saúde pública destinadas ao controle de doenças. No Brasil. • a porta de entrada. mas também os valores e as opções políticas perante as necessidades da população. e as discussões de representantes de vários países no âmbito da Organização Mundial da Saúde. a Atenção Primária em Saúde. são consideradas atribuições da Atenção Primária: • a garantia de acesso. Estas iniciativas foram fruto das experiências difundidas nos EUA. • o elenco integral de serviços. ainda que se constitua como um primeiro nível de atenção.. com ações sistemáticas no domicílio e na comunidade. tem um papel de organização e integração das redes de atenção à saúde e da promoção. por conseguinte.

como os hospitais participam da rede de atenção aos usuários com portadores de patologias cardiovasculares? Se existir um programa de controle do diabetes e da hipertensão (hiperdia) em sua região. 2008). O modelo hospitalar serve aos agravos de natureza aguda. como a fisioterapia). e (3) mudanças nas condições para exercício desse novo papel (formação. a difusão de diretrizes acompanhadas de atividades educativas com especialistas e formulários estruturados para a referência dos problemas mais importantes. matta. sistemas de informação). voltado à integração da APS. A NOB SUS 01/96 institui o Piso da Atenção Básica (PAB). 2007). que visavam a novos modelos de atenção. as estratégias para essa integração nas últimas décadas se estruturaram em três eixos: (1) aumento do poder da APS diante de outros níveis de atenção por meio da coordenação ou da compra de serviços. e a progressiva descentralização de recursos para os municípios a partir de 1990 favoreceram o surgimento de iniciativas de caráter alternativo. como ele se articula com as unidades de saúde existentes? A criação do SUS. e o segundo. em 1988. as iniciativas empreendidas no âmbito dessas estratégias que demonstraram maior efetividade foram: aumento da capacidade de resolução do médico generalista (maior acesso a exames e a outros profissionais. conhecido como modelo hospitalar. A força desses dois modelos manteve-se e ainda mantém-se. os modelos verticalizados não dão conta das diversidades apresentadas pelos territórios sanitários e por suas populações adscritas. houve no Brasil a ênfase em dois modelos dicotomizados: um voltado exclusivamente para “recuperar a saúde de indivíduos doentes”. por outro lado. Para refletir em sua região. apesar de inequívocas evidências de que a modificação dos padrões de carga de doença demanda a estruturação de redes de atenção voltadas principalmente ao atendimento/prevenção/promoção de agravos de natureza crônica (mendes. um conjunto de estratégias de controle de doenças e fatores de risco organizados em programas verticais e centralizados. (2) aumento do rol de atividades pela transferência de funções. Segundo o documento. garantindo um repasse específico aos 104 .Q ualificação de G estores do sus Segundo o documento de Conill e Fausto (2007). Até a Constituição de 1988. com foco na atenção primária (Fausto. após a NOB SUS 01/96 a Atenção Primária à Saúde ganha destaque na política nacional de saúde. Ainda segundo os autores. que ficou conhecido como modelo sanitarista.

Organização da atenção municípios por meio do Fundo Municipal de Saúde. respectivamente em 1991 e 1994. A característica vertical desses programas também reduzia seus possíveis impactos para a construção de redes de saúde naqueles municípios. surgem como iniciativas focalizadas (populações mais vulneráveis) no sentido de enfrentar elevados índices de morbimortalidade infantil e de epidemias em algumas regiões do Brasil. variáveis que permitem quantificar os resultados de ações. Indicadores. mAttA. “são instrumentos projetados e utilizados para avaliar a consecução de objetivos e metas. 2007). 648. Para pesquisar Qual a cobertura do Pacs e da eSF em sua região? Já foi realizada alguma avaliação da qualidade do cuidado no âmbito da eSF em sua região? em caso positivo. Segundo Mattos (2002 APud FAusto. segundo Fausto e Matta (2007). obter uma quantificação inicial para termos de avaliação no momento ou comparação posterior” (mAlettA. 2000). os indicadores são “medidas-síntese” que contêm informação relevante sobre dimensões do estado de saúde. o aumento significativo do volume de recursos para esta estratégia e a utilização de indicadores de avaliação da atenção básica (Portaria MS n. 105 . de 2006) fortalecem progressivamente a atuação das eSF no sentido de uma reorientação do modelo assistencial. Esses programas. Dois destes programas estratégicos se iniciam na primeira metade da década de 1990: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e o Programa de Saúde da Família (PSF). superando práticas tradicionais e pouco efetivas. para o incentivo a programas estratégicos. acrescido de um valor variável. após a NOB 01/96. fortalecendo a capacidade resolutiva da Atenção Básica como nível de atenção e seu papel integrador e organizador do SUS. na área da saúde. e a transferência destes programas para a área central do Ministério da Saúde (Secretaria de Atenção à Saúde) criaram as condições possíveis para que o Programa de Saúde da Família fosse desenvolvido como uma estratégia concreta para a reordenação do Sistema de Saúde. que elementos foram destacados? A descentralização de recursos. ao mesmo tempo que canalizavam recursos para que municípios mais pobres pudessem iniciar algum processo de organização de seus sistemas e redes de saúde. calculado em uma base per capita. a história do PSF poderia ser dividida em duas etapas: uma primeira focada no aumento da cobertura do acesso aos serviços de saúde e uma segunda como estratégia de transformação do modelo assistencial. introduzindo a noção de cobertura populacional como parâmetro para o repasse de recursos. A modificação do financiamento das equipes de Saúde da Família a partir de 1999. bem como do desempenho do sistema de saúde.

pelas quais assume a responsabilidade sanitária. orienta-se pelos princípios da universalidade. com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada. 106 . que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. da responsabilização. a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea. do vínculo e continuidade. democrática e participativa. é o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. a prevenção de agravos. prevenção de agravos. tratamento e reabilitação. trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenação do cuidado na rede de serviços. A Atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema único de Saúde. sob a forma de trabalho em equipe. efetivar a integralidade em seus vários aspectos. a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade. a reabilitação e a manutenção da saúde. Política Nacional de Atenção Básica Princípios A Atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde. Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos. Essa política tem ainda a responsabilidade de ser o campo privilegiado para a prática das ações intersetoriais e de lançar as bases para uma sociedade saudável. em consonância com o princípio da equidade. o tratamento. esta tem um sentido o mais abrangente possível. ii. na complexidade. articulação das ações de promoção à saúde. A Atenção básica considera o sujeito em sua singularidade. 2006a). é desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas. na integralidade e na inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde. da acessibilidade e da coordenação do cuidado. da humanização. dirigidas a populações de territórios bem delimitados. o diagnóstico. considerando a dinamicidade existente no território em que vivem. Fundamentos i. da equidade e da participação social. da integralidade. caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde. sendo acima de tudo área norteadora tanto de princípios doutrinários quanto da proposta técnico-operacional de reorganização. que abrangem a promoção e a proteção da saúde. vigilância à saúde. no âmbito individual e coletivo.Q ualificação de G estores do sus Segundo a portaria do MS que estabelece a Política Nacional de Atenção Básica (Brasil. ordenação e do modo de atuar em saúde no SUS.

Figura 1 – Valores. iV. A Figura 1 apresenta uma visão integrada dos valores. 107 . Fonte: brasil (2006). realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados. V. como parte do processo de planejamento e programação. estimular a participação popular e o controle social. oferecendo aos países e profissionais de saúde uma referência para comparações e análises de seus sistemas de saúde. princípios e elementos centrais em um sistema de saúde com base na APS Fonte: organização Pan-Americana da Saúde (2005). garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado. desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita. Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação.Organização da atenção iii. Vi. princípios e elementos centrais que estruturam um sistema de saúde desenhado com base na APS.

incapacidade e morte). Isto implica tomar como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente 7. dSt/ Aids. a troca de experiências. prevenir os riscos e recuperar a saúde de pessoas e de grupos populacionais a partir da realidade local” (Brasil. a responsabilização. demográfica. o apoio mútuo e o autocuidado 10. construindo-se alternativas de ação de maneira a “promover a saúde. Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações para a melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente 11. 2006a). Prestar assistência integral e promover a saúde por meio da educação para a saúde 9. mas. A ESF tem um papel central na garantia da integralidade. incentivar a formação e a participação nos conselhos de saúde 108 . trabalho e lazer). a continuidade. 3.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família como expressão de um novo papel para a Atenção Básica no SUS A prioridade em fortalecer a Estratégia Saúde da Família (ESF) como espaço privilegiado de práticas integrais em saúde permite que antigos modelos sejam superados. desenvolver ações programáticas: tuberculose. realizar ações de vigilância à saúde 6. organizando a atenção de modo a incluir não apenas as ações e os serviços que incidem sobre os “efeitos” dos problemas (doença. identificar problemas de saúde e situações de risco Apoiar a elaboração de planos locais de saúde 4. desenvolver a autoestima. doenças crônicas. atuar sobre as “causas” (condições de vida. hanseníase. resolver a maior parte dos problemas e garantir a referência 8. conhecer a realidade das famílias (socioeconômica. Atribuições da ESF 1. sobretudo. psicocultural. a relação de confiança 5. Valorizar o vínculo. epidemiológica) 2.

Alguns deles já tinham sido testados com sucesso nas décadas anteriores no país. com foco na família e na comunidade. e os membros da ESF. formou o arcabouço conceitual a estruturar esse novo modelo de atenção. são capacitados para a identificação de doenças e fatores de risco individuais e coletivos (epidemiológico-sanitário-ambiental). 109 . as ferramentas necessárias para esta atuação. De fato. em particular.Organização da atenção Olhares e práticas sobre a família e a comunidade Os marcos estruturantes da Estratégia Saúde da Família são lançados pelo Ministério da Saúde (MS) a partir de 1993. 2008). suscitaram as mudanças no bojo da estruturação do SUS. Mas não há. os profissionais de saúde são muito criticados por não terem uma visão mais problematizadora sobre as questões ligadas à família e à comunidade. Utilizam para tal os campos de conhecimento da clínica e da vigilância à saúde. de maneira geral. A preocupação em manter o vínculo e a proximidade de equipes e usuários. nos primórdios da implantação dos centros de saúde. completou essa nova proposta. inspiradas na Declaração de Alma-Ata. com os problemas que surgem em função destas categorias de análise e suas intervenções correspondentes. A criação de Sistemas Locais de Saúde com base no enfoque epidemiológico. Estas ferramentas são. no acesso e na equidade da atenção e na territorialização. As experiências municipais da década de 1980. daí a necessidade de incorporação deste conhecimento na atuação ligada à APS/AB. Os profissionais de saúde. com a participação da comunidade. imprescindíveis para a prevenção (controle de riscos) e o controle de danos (assistência). Existem muitas dificuldades para lidar com a dinâmica familiar e comunitária. após as experiências bem-sucedidas do trabalho das Agentes Comunitárias de Saúde. da parte dos profissionais. Trabalha-se muitas vezes por suposições ou empirismo. como se fosse possível e bastasse a própria experiência pessoal a orientar a prática cotidiana nestas áreas (marsiglia. Buscou-se resgatar princípios importantes para a Atenção Primária à Saúde. Geralmente se trabalha com visões preconcebidas sobre o que vem a ser a família ou a comunidade. sem dúvida. Estes temas estão muito mais afetos às áreas de psicologia e assistência social.

com características multiprofissionais mas sem um número excessivo de profissionais a diluir e fragmentar funções e responsabilidades. Assim surge a proposta da equipe de saúde da família (ESF). Propõem-se ações territorializadas. 110 . no âmbito da eSF em sua região? Assim se fez necessária a reorganização do processo de trabalho. também não sabem como lançar mão de processos educativos alternativos em saúde. o cuidado pautado na integralidade das ações atuando nos campos de promoção.Q ualificação de G estores do sus Outro aspecto refere-se aos processos educacionais. como a visita domiciliar. processos que possam valorizar o seu papel na discussão e reflexão sobre os comportamentos saudáveis e os autocuidados em saúde. em que devem assumir um papel de liderança. referidos às equipes locais e permanentes. com dedicação exclusiva a essas tarefas. em sua prática. A estratégia de atuação prevê ações diferenciadas na comunidade. Para refletir o que você pôde observar e debater sobre as dificuldades dos profissionais de lidar com a dinâmica familiar e comunitária. motivando a comunidade a ser protagonista de seu próprio destino. fundamentadas no reconhecimento dos determinantes do processo saúde-doença de grupos populacionais concretos. assim como não estão preparados para trabalhar com dinâmicas familiares e comunitárias. e não mais o indivíduo. Estes são apreendidos na formação de cada profissional. assistência e reabilitação. Dessa forma. O desafio é conscientizar sobre o novo papel dos profissionais nas práticas em saúde da família. que busca. a educação em saúde e as ações intersetoriais visando à promoção da saúde. prevenção. além das já consolidadas ações programáticas de prevenção e assistência. com base na substituição do modo de atuar dos profissionais de saúde: o foco do cuidado na doença passa a ter nova orientação. contribuindo assim para a melhoria da saúde e da qualidade de vida das famílias na sua área de abrangência. A centralidade do cuidado passa a ser a família e a comunidade. reproduzir o que vivenciou como aluno.

gov. a qualificação das equipes técnicas. Para um conhecimento de experiências exitosas na implantação do PSF. psicológica. a capacidade de articulação externa. com o seu já clássico Manual de Medicina Familiar.br/dab. A abordagem dos indivíduos em suas diversas dimensões de sofrimento biológico e psicossocial com foco na preservação da sua segurança e de sua qualidade de vida leva em consideração os problemas de saúde em suas dimensões física.saude. com estudos que demonstram a melhoria da cobertura das ações da Atenção Básica para um conjunto importante da população antes desassistida e a redução de mortes atribuíveis a falta de assistência à saúde (aBreu.Organização da atenção Diversos trabalhos recentes têm demonstrado o impacto no modelo de atenção com base na reorientação estratégica da Saúde da Família. como a inclusão de equipes de saúde oral e a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf). o Sistema Nacional de Saúde da Inglaterra nos serve de referência técnica e científica em muitas situações. social. sugerimos a leitura do número 17 da Revista Brasileira de Saúde da Família (jan. 2007). c esar. Os benefícios na melhoria das condições de vida e na saúde dos sujeitos sociais são comprovados. nele estão descritos os princípios que podem nortear o trabalho dos inúmeros profissionais que atuam nesta área. 2007). O modelo tem experimentado também aperfeiçoamentos. cultural e existencial. Algumas experiências de outros países também podem ajudar a concretizar uma abordagem mais ampliada de nossos usuários no âmbito da Saúde da Família. 111 . disponível no endereço: www. França. Analisemos agora os princípios ou Cs da Medicina Familiar. de 2008). Esses princípios são ainda muito atuais e podem ser perfeitamente transpostos para identificar as questões principais envolvidas no atendimento da APS/AB em nosso meio. a opção pela efetiva substituição dos componentes estruturais e ideológicos dos antigos regimes de práticas./mar. o desenvolvimento de inovações assistenciais e gerenciais (goulart. por exemplo. O professor Ian McWhinney (1997) tem papel de destaque. Os Cs da medicina familiar Por ser o berço dos modernos Cuidados Primários de Saúde. tais como a capacidade de tomada de decisões. Ainda que o texto seja dirigido a médicos.

identificar as oportunidades. não só as ações de promoção e prevenção. aumentando a compreensão da saúde dos indivíduos. podemos afirmar que grande parte da responsabilidade pelo cuidado integral – isto é. Como já foi destacado aqui. sexo ou condição. Intervir sobre o processo de adoecimento. particularmente nas doenças comuns. famílias e comunidade permite a compreensão melhor dos fatores determinantes. Continuidade A equipe da APS/AB presta cuidados personalizados e continuados a indivíduos. 112 . de risco e de ordem psicossocial envolvidos nos problemas de saúde. crônicas e aquelas com risco de sérias complicações ou consequências para a vida. famílias e a uma determinada comunidade. a integralidade é praticada principalmente no âmbito da APS/AB e em articulação com os demais níveis do sistema de saúde. nos vinculamos e nos responsabilizamos por aqueles os quais conhecemos. a reabilitação e os cuidados paliativos – também está neste nível de atenção. e estabelecer o diagnóstico precoce e as condutas apropriadas fazem parte do cuidado na APS/AB. independentemente de idade. Quando analisada em termos de resolutividade. o que se expressará na forma como ele se realiza.Q ualificação de G estores do sus ‘Comprehensiveness’ Esta é a única palavra inglesa começando com C que não tem tradução para o português também iniciada com C. A permanência do vínculo entre a equipe e os indivíduos. métodos e limites da prevenção. mas também a assistência. Só acolhemos. O contato prolongado com a comunidade permite repetidas oportunidades para colher informações. O desenho do cuidado na APS/AB deve incluir e integrar fatores físicos. psicológicos e sociais.

Comunidade Atuar na comunidade significa melhorar a capacidade de distinguir os melhores momentos para intervir por meio de estratégias de prevenção. entender a prevalência de problemas de saúde e contar com a adesão de todos para as ameaças à saúde e as ações propostas.Organização da atenção Contexto As equipes de saúde devem vivenciar os contextos dos indivíduos e das famílias que são objeto de sua atenção. alteram-se e evoluem. de forma a contribuir com os saberes e práticas profissionais. educação e promoção. A observação atenta dos cenários existentes permite inferir relações entre fatores condicionantes do estado de saúde-doençasaúde e melhor entendimento das relações familiares e suas relações com os problemas de saúde. sempre respeitando as visões e concepções dos indivíduos e famílias. reconhecendo que há uma responsabilidade profissional para com ela e que a presença da equipe na vida comunitária faz parte desse compromisso. além de fortalecer laços e participação. A compreensão das circunstâncias sociais e ambientais é importante para o sucesso das ações de educação e vigilância. só é possível se as equipes se inserem e analisam o contexto em que os grupos vivem. de acordo com os fatos vivenciados pela comunidade. Colaboração É essencial construir uma relação de confiança. em que os profissionais da APS/AB exercem um constante diálogo. a fim de buscar novos patamares de vida 113 . A inserção comunitária é um dos princípios mais importantes da APS/AB. assim como a sua influência sobre as dinâmicas familiares e comunitárias. pois permite. Compreender como os problemas de saúde apresentam-se. A delimitação territorial de sua atuação permite um olhar privilegiado sobre territórios-processos sociais específicos.

É preciso ter capacidade para estabelecer empatia. Compaixão Os sentimentos e emoções devem estar presentes nos relacionamentos do dia a dia da equipe. desenvolvendo a compreensão mútua. estar solidário com os sofrimentos e expectativas das famílias é parte da tarefa da “humanização do cuidado”. adotar a afetividade e a (com)paixão. consensos e acordos. da paixão pelo comum. para ajudar os pacientes a tomar as decisões mais apropriadas com base no balanço entre ganhos e perdas. o que significa eleger a construção da liberdade e da alegria de estar em conjunto. ajudar a andar a vida são papéis tão importantes quanto qualquer outro tipo ou projeto de cuidado.Q ualificação de G estores do sus saudável e enfrentamento de problemas. Neste sentido. com conhecimento e uso apropriado de várias formas de intervenção disponíveis sem imposições. 114 . Em lugar da lógica individualista da felicidade privada. Ajudar a sofrer. a APS/AB é um espaço de construção de conjuntos. A presença do profissional de APS/AB atuando de forma compreensiva e solidária pode se tornar uma atividade terapêutica fundamental.

com compreensão à ética profissional e à sua importância para o paciente. acesso a serviços e exames. constituindo processos em que os sujeitos tenham como premissa o direito à sua liberação para serem mais. O limite entre um atendimento resolutivo ou não pode estar no simples fato de haver um compromisso para além dos atos técnicos. recorrentes ou terminais. com suas características. crônicas. onde buscar ajuda e informação. quem aprende ensina ao aprender”. É válido compreender como o indivíduo cria suas próprias explicações (como ele estrutura hipóteses) acerca da natureza dos seus problemas e de como eles devem ser manejados. e não atendendo às conveniências dos profissionais. Uma postura como a preconizada por Paulo Freire (1996): “quem ensina aprende ao ensinar. e dar retorno das medidas tomadas. Para refletir esses princípios da Medicina Familiar estão presentes na prática dos profissionais da APS de sua localidade? Que elementos podem influenciar positivamente e que elementos influenciam negativamente para a incorporação desses princípios nas práticas dos profissionais da APS? 115 . Os serviços de APS/AB devem funcionar obedecendo à lógica dos usuários. o que fazer em casos de urgência e necessidade. assumindo a gestão contínua dos problemas dos seus usuários em quaisquer condições de saúde. É positivo consultar os indivíduos e as comunidades acerca de decisões importantes como horários de atendimento. todos estes são exemplos de compromisso. Conscientização Reconhecer o paciente como um indivíduo único. pode contribuir para modificar as maneiras como se obtém informação. sejam agudas.Organização da atenção Compromisso Tornar humano o cuidado é uma forma de dizer que as equipes de APS/AB têm compromisso com as expectativas que os indivíduos têm perante seus problemas e como poderiam se beneficiar com a utilização dos serviços de saúde.

687/2006 SAS/MS) propõe um olhar voltado à promoção da saúde que integre as ações e serviços relacionados ao adoecer e aquelas relacionadas às condições de vida e às escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e coletividades: Propõe-se então que as intervenções em saúde ampliem seu escopo. incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação das escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e das coletividades no território em que vivem e trabalham (Brasil. Fica claro que esta atuação não é responsabilidade exclusiva do setor saúde e de seus profissionais. O termo promoção da saúde está historicamente ligado a transformações dos comportamentos dos indivíduos.  apontando formas de organização social e comunitária que garantam melhor qualidade de vida. 2000). aspectos como alimentação e nutrição. as ações e os serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espaço para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saúde. trabalho e educação e ambiente físico e social em que vivem as coletividades. Inclui. tomando como objeto os problemas e necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes. por conseguinte. por meio de intervenções sociais organizadas e de políticas públicas intersetoriais. obter melhoria de sua saúde. habitação e saneamento. 7). atualmente se caracteriza como o processo que leva indivíduos e comunidades a ampliar o controle sobre os determinantes de saúde e. 116 . Entretanto. de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva. ao mesmo tempo. As equipes de SF podem contribuir com a tarefa da promoção da saúde:  produzindo e disponibilizando o conhecimento a respeito dos determinantes e condicionantes do processo saúde-doença-saúde.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família e a promoção da saúde Um dos principais desafios das políticas sociais em todo o mundo é a constituição de agendas que. portanto. p. que resultam em maior ou menor qualidade de vida (Buss. Este processo passa a representar um conceito unificador para quem reconhece a necessidade de mudança nos modos e nas condições de vida.  construindo em conjunto com a comunidade as agendas sociais saudáveis. A Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria n. 2006b. visem modificar determinantes socioambientais de doenças e agravos à base das necessidades de saúde da população.

mcsp. os sites: Saiba mais sobre os temas deste capítulo visitando • http://unesdoc. é necessário conhecer algumas informações. p. 21. ações de prevenção e promoção da saúde relacionadas à atenção integral à saúde da mulher. p.scielosp. Diário Oficial da União. Acesso em: jun. Aprova a Política nacional de Atenção básica.. brasília. consulte no Caderno de Funções Gestoras e seus Instrumentos os indicadores do Sistema de informações da Atenção básica (Siab) do cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cnes). X. Juventude.pdf. 2006a.php?pid=S0102311X2006000600022& script=sci_arttext Referências ABRAmoVAy.Organização da atenção Apesar da amplitude de temas e agendas que possam ser propostos e construídos neste campo.minsaude. 2002. 282–291. ABReu d.unesco. de 28 de março de 2006. uerJ. C. BRAsil. m. e levando em consideração a sua região. Ministério da Saúde.org/ scielo. 29 mar. d. brasília: uNesCo. Bid.pdf. 5. o Ministério da Saúde elegeu as seguintes prioridades:  Alimentação saudável  Prática corporal/atividades físicas  Prevenção e controle do tabagismo  Redução da morbimortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e outras drogas  Redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito  Promoção do desenvolvimento sustentável Para consolidar seus conhecimentos com base no caso de Ana. n.. • http://www. disponível em: < http://unesdoc.org/ imagens/0012/001271/ 127138Por. 2007. faça uma proposta concreta de como a Saúde da Família poderia incorporar. estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes comunitários de Saúde (Pacs). violência e vulnerabilidade social na América Latina: desafios para políticas públicas. m. Agenda única de saúde: a busca do acesso universal e a garantia do direito à saúde. CésAR C. R. 117 . bem como a oferta dos serviços existentes. considerando tanto os de atenção básica (eSF) como os demais serviços ambulatoriais e hospitalares de referência. Revista Panamericana de Salud Publica. tese (doutorado) – iMS. l.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en. 71. B. em sua rotina de trabalho.unesco. BomFim. 2008. FRANçA e. • http://www. et al. Portaria GM/MS 648. Para tanto. v. tais como as relativas à população feminina do seu território.org/ images/0012/001271/127138por.pdf>. relação entre as causas de morte evitáveis por atenção à saúde e a implementação do Sistema único de Saúde no brasil. 2009. Para você fazer essa proposta de organização da atenção integral à saúde da mulher para a sua região.

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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Rosana Kuschnir. comunicação. uma rede de ações e serviços de saúde também pressupõe conexões e comunicações. Em seguida. Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado A Constituição Federal de 1988 estabelece. entrelaçamento. estando presente em quase todos os sentidos a ideia de conexão. 1988). Iniciando a conversa sobre as redes A noção de rede remete a várias concepções e significados. Discute-se a origem do conceito de rede e o exemplo do sistema de saúde inglês. Quando se diz que um . Por fim. que “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único” (Brasil. regionalização e hierarquização. apresentam-se alguns elementos que devem ser levados em consideração na construção de uma rede de saúde. Mas. 198. o que vem a ser uma rede? O que significa integrar ações e serviços públicos de saúde numa rede regionalizada e hierarquizada? Vamos começar com uma reflexão sobre o conceito de rede para então aprofundar a proposta de uma rede regionalizada e hierarquizada na saúde. Neste capítulo são apresentados os conceitos básicos acerca da rede de atenção à saúde. Luciana Dias de Lima. Assim. no art.5. procura-se problematizar a implantação da rede de atenção à saúde no âmbito do SUS com base em algumas características inerentes à realidade brasileira.

entre outras. como prestar um bom atendimento em saúde sem profissionais qualificados? Sem a adequada manutenção dos equipamentos? Sem medicamentos e insumos suficientes e adequados para a atenção? Sem condições físicas de trabalho? Sem condições gerais de vida e subsistência na localidade? Sem políticas de desenvolvimento para as diferentes localidades? Para refletir no planejamento local têm se considerado as variáveis econômicas e sociais que possibilitam a sustentabilidade e a manutenção das ações de saúde desenhadas? o que tem sido feito na sua localidade para garantir maior integração entre as políticas e a articulação entre as redes? Quando as variáveis econômicas e sociais não são consideradas no planejamento. Essas questões remetem a uma compreensão bem mais complexa da organização da rede de ações e serviços de saúde e pressupõem políticas casadas de desenvolvimento social e econômico. a de transportes e de infraestrutura. os gestores enfrentam problemas diversos. O funcionamento de cada uma dessas redes é fundamental para o desempenho do sistema de saúde. Considerando que o Brasil é um país extremamente desigual. como: a fixação dos profissionais nos serviços. com grande discrepância entre as regiões e no interior delas. Afinal. deve-se compreender que ele não conseguirá sozinho resolver as demandas que chegam a seu serviço e que terá que contar com outros serviços de saúde (de menor ou maior complexidade).Q ualificação de G estores do sus serviço de saúde está integrado numa rede. 122 . é preciso que os gestores considerem no planejamento local as diferenças na própria composição dessas redes e as desvantagens que algumas localidades apresentam. a garantia de medicamentos e insumos e tantas outros. bem como com outras redes que se articulam com o setor saúde e que lhe dão suporte. a de ciência e tecnologia. como a educacional. a manutenção dos equipamentos.

sempre entendendo-os na interação com outras redes e no contexto em que se inserem. que operam de forma ordenada e articulada no território. Redes de atenção à saúde: conceitos fundamentais Uma rede de atenção à saúde constitui-se de um conjunto de unidades. como Canadá. que essas diretrizes assumem papel estratégico na política nacional. funcionam como pontos de atenção ou lugares onde o cuidado à saúde é oferecido. Essa é uma estratégia utilizada por todos os países que implantaram sistemas de saúde com base nos princípios de universalidade. suas diferentes funções. No entanto. tendo como objetivo garantir o acesso da população às ações e aos serviços de saúde de forma integral e equânime. Itália e Suécia.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Trataremos de forma específica de redes de atenção à saúde visando explorar os seus conteúdos específicos. mesmo antes da criação do SUS. equidade e integralidade. as formas de articulação e coordenação das ações desenvolvidas. A regionalização e a hierarquização também são diretrizes antigas para o Brasil. na prática. é somente no bojo do movimento sanitário. Os diversos equipamentos e serviços que compõem uma rede de saúde. que desembocou na Constituição Federal de 1988. Diferentes redes de atenção à saúde podem ser encontradas em decorrência das 123 . Reino Unido. entre outros – até os mecanismos de estruturação e gestão do cuidado à saúde. estando presentes em várias experiências de reordenamento do sistema de saúde. finalidades e modos de organização e funcionamento. de diferentes funções e perfis de atendimento. de modo a atender às necessidades de saúde de uma população. A construção de redes de atenção à saúde representa um desafio de enorme complexidade. Envolve uma série de questões. A proposta de construção de redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde não é peculiar ao caso brasileiro. que vão desde o “desenho” das próprias redes – incluindo a definição dos vários equipamentos sociais e serviços de saúde que a compõem.

tratamento e acompanhamento do que aqueles que necessitam de maior complexidade. diagnóstico. dos tipos de casos atendidos e das formas como estão articulados e são prestados os atendimentos. 1990). responsabilizando-se conjuntamente pelo acesso. equidade e integralidade. A construção de uma rede baseia-se na constatação de que os problemas de saúde não se distribuem uniformemente na população. Em um nível mais especializado. felizmente. a organização dos serviços é condição fundamental para que estes ofereçam as ações necessárias de forma apropriada. neurocirurgia. Para utilizar exemplos extremos. integralidade. tratamento e acompanhamento dos principais problemas de saúde que acometem uma população de referência. diarreia. estariam situados os hospitais. os equipamentos e serviços não funcionam de forma isolada. atenção integral e continuidade do cuidado à saúde das pessoas. os ambulatórios e as unidades de diagnose e terapia capazes de realizar aqueles procedimentos menos frequentemente necessários (por exemplo: cirurgia cardíaca. são mais frequentes doenças e agravos que necessitam de serviços de menor complexidade – ou de menor densidade tecnológica – para a sua prevenção. uma diversificação maior na composição das suas unidades. as unidades de atenção básica devem ser distribuídas o mais amplamente possível no território. é preciso definir as unidades que compõem a rede por níveis de atenção (hierarquização) e distribuí-las geograficamente (regionalização). Em uma rede. voltadas para ações de promoção. Em geral. regionalização e hierarquização são princípios do SuS definidos na lei orgânica da Saúde (BRAsil. diabetes e hipertensão leve do que certos tumores malignos. transplantes de medula óssea). para isso. revisite esses conceitos sob a ótica da discussão sobre redes regionalizadas. consultas com médicos generalistas. para que se possa atender às necessidades de saúde de uma dada população. é possível verificar a ocorrência de mais casos de gripe. esses princípios foram discutidos na Parte i. Para isso. ressonância nuclear magnética.Q ualificação de G estores do sus ações desenvolvidas. Para maior aprofundamento. Assim. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. Existe uma relação intrínseca entre a organização da atenção à saúde em rede e os objetivos da universalidade. Essa elevada frequência de casos resulta em uma maior demanda de atendimentos de atenção básica. Redes de perfil mais abrangente integram ações individuais e coletivas. 124 . prevenção. admitindo. Portanto. equidade. universalidade. com médicos das especialidades básicas e com outros profissionais de saúde). Em um nível mais básico estariam as unidades dotadas de tecnologias e profissionais para realizar os atendimentos mais frequentemente necessários (por exemplo: vacinas. diagnóstico. no espaço e no tempo. e envolvem tecnologias de diferentes complexidades e custos.

que elementos seriam importantes considerar na organização da atenção básica em sua localidade? Que dificuldades se apresentam e que estratégias poderiam ser desenvolvidas? Por outro lado. O número de situações atendidas deve ser suficiente para que unidades especializadas e mais complexas não se tornem ociosas. duas outras questões embasam a necessidade da maior concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional destes serviços. impondo custos crescentes ao sistema de saúde. manter uma UTI com dois leitos é relativamente mais caro que manter uma UTI com dez leitos. por exemplo. sendo necessário otimizar os recursos disponíveis. Boa parte desses gastos. há que se levar em conta toda a infraestrutura necessária para mantê-lo em funcionamento: o serviço de esterilização. Portanto. Dessa 125 . a anatomia patológica. Consideradas sob as mesmas condições e mantidas todas as outras variáveis. Do mesmo modo que para um centro cirúrgico. à qualidade. o laboratório. manter uma sala cirúrgica apenas para realização de processos complexos é relativamente mais caro do que manter duas. inclusive os de pessoal. o volume de produção está relacionado à melhoria do desempenho dos serviços de saúde de maior complexidade. um centro cirúrgico. Quanto à qualidade. Além da ociosidade. Quando se considera.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir o fato de a atenção básica utilizar-se de tecnologias de menor complexidade significa que esse nível de atenção seja mais simples ou menos complexo? o que se espera dos profissionais que atuam na atenção básica? como garantir uma atenção básica e resolutiva? Pensando nesse âmbito da atenção. concentrando-os em poucas unidades. alguns serviços pressupõem equipamentos sofisticados e caros e recursos humanos altamente especializados. o custo médio dos procedimentos na primeira será mais caro que na segunda. A primeira diz respeito à economia de escala. A ideia da economia de escala está ligada à otimização dos recursos disponíveis. não varia com o número de atendimentos realizados (volume da produção). a segunda. Outro bom exemplo dessa situação é o das unidades de terapia intensiva (UTI). os serviços e contratos de manutenção de equipamentos.

Aquelas que prestam serviços de atenção básica podem possuir áreas e populações de referência mais restritas devido ao grande número de casos a serem atendidos. Não se pode esquecer que a ideia de uma rede pressupõe responsabilização e articulação entre todos os seus componentes. o que não diminui a responsabilidade dos profissionais que ali atuam em elaborar um plano de cuidados suficientemente abrangente para suprir as necessidades do usuário. Não por acaso. A concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional dos serviços mais complexos são formas de garantir o acesso e sua utilização adequada por todos que deles necessitam. um serviço. Unidades mais complexas precisam de áreas e populações mais abrangentes. Em resumo: na configuração de uma rede de atenção à saúde é preciso manter um número adequado de atendimentos prestados nas unidades mais complexas para que estas não fiquem ociosas. deve manter uma produção mínima que permita o treinamento de profissionais. se beneficiem de economias de escala e apresentem padrões de qualidade reconhecidos. dificuldades para manutenção da expertise do staff são maiores para um serviço de cirurgia cardíaca que realiza um procedimento por semana do que para um centro que realiza cinco cirurgias por dia. para que possa se tornar um centro formador de recursos humanos. 126 . como as distâncias e dificuldades de acesso da população. Questões relacionadas à demanda. na dependência das características e funções de uma dada unidade de saúde. áreas mais delimitadas podem facilitar a criação de determinados vínculos entre os profissionais e as pessoas atendidas que permitam o reconhecimento de suas necessidades de saúde e o desenvolvimento de práticas mais integradoras (de promoção.Q ualificação de G estores do sus forma. e exigem uma série de informações e conhecimentos específicos. Estes são alguns dos desafios que se colocam para o planejamento e a programação de redes de atenção à saúde. prevenção e assistência). Outras variáveis também devem ser consideradas na organização das redes de atenção à saúde. à otimização do uso de recursos disponíveis e à qualidade justificam a definição de bases populacionais e territoriais diferentes. otimizando os recursos disponíveis no território. que não necessariamente estão contempladas nas análises de cunho puramente econômico. Além disso.

leia “Funções gestoras e seus instrumentos”. Por outro lado. por serviços indisponíveis ou por outras questões que extrapolam a organização da atenção básica e mesmo o setor saúde e precisam ser considerados no planejamento de uma rede. 127 . definir as funções e tipos de ações a serem realizadas. selecionar. É comum a afirmação de que a atenção básica (muitas vezes considerada porta de entrada do sistema. Na verdade. 2002). Para isso. ainda.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir como traduzir o conceito de rede para uma realidade concreta em que se expressam diferentes padrões de ocorrência. visando ao atendimento das necessidades de saúde. Uma alta capacidade de resposta da atenção básica é fundamental para o funcionamento das redes de atenção à saúde. primeiro nível da atenção à saúde ou atenção primária em saúde) é capaz de resolver cerca de 80% dos problemas de saúde de uma população (starField. é preciso identificar e mensurar os problemas de saúde que se quer controlar no âmbito da atenção básica. organizar e equipar as unidades e qualificar adequadamente os profissionais de saúde que nela atuam. devendo este se adequar aos contextos e realidades sociais. não existe uma maneira ideal de organizar e prover o cuidado à saúde nos diversos pontos da rede. Se o laboratório tarda a responder. Mas a capacidade de resposta da atenção básica também depende do desempenho dos serviços diretamente associados a ela nessa rede. O problema na lenta resposta do laboratório pode se dar por carência de profissional. um caso que poderia ser tratado na atenção básica passa a necessitar da atenção especializada. Veja um exemplo: para um bom controle dos casos de câncer de colo de útero é preciso uma resposta rápida do laboratório de citopatologia. distribuição de problemas de saúde e de acesso aos serviços de saúde? como adequar os equipamentos sociais e serviços de saúde aos recursos e tecnologias disponíveis para o controle de agravos e doenças? Para aprofundar sua reflexão sobre essas questões. Outra questão central para o estabelecimento de uma rede diz respeito à capacidade de resolução dos problemas de saúde atribuídos para cada nível do sistema. Ela determina. a Parte V deste livro. em termos de indicadores de saúde e satisfação do usuário. a identificação de situações que necessitam de atendimento especializado e a garantia do acesso aos demais níveis de complexidade do sistema. não podemos desconsiderar que para um mesmo problema de saúde existem diferentes composições de recursos e tecnologias que geram resultados comparáveis.

sua delimitação busca dar coerência às diferenciações espaciais. uma cidade-dormitório traz questões específicas para a organização do sistema de saúde. isto é. hidrografia etc. A falta de escolas. dinâmicas territoriais específicas exprimem determinados modos e ritmos de vida das pessoas. 128 . e dos objetos técnicos e de engenharia historicamente herdados e estabelecidos por uma sociedade e das ações humanas realizadas sobre ele. clima. Partindo das concepções de Santos e Silveira (1996). O território também reflete ações passadas e presentes. dentre outras questões. Outro exemplo são as localidades que não conseguem fixar seus profissionais na atenção por carências diversas na região. a mobilidade das pessoas. para a definição de qualquer pedaço do território. A magnitude dos problemas de saúde varia significativamente de um lugar para o outro. Por outro lado. Mas o que significa a expressão território usado? Na visão desses autores.Q ualificação de G estores do sus O território também é uma dimensão fundamental no conceito de rede. interferindo nas definições da composição de cada nível da atenção à saúde. as configurações territoriais são sempre o conjunto dos sistemas naturais (relevo. de saneamento e de vida produtiva torna-se um importante empecilho a considerar na organização de um sistema de atenção e indica a necessidade de políticas mais amplas de desenvolvimento regional para dar suporte às políticas públicas. Valendo-se de critérios técnicos e políticos. formas e horários de funcionamento (mattos. o que possibilita ou não a permanência das pessoas no território. não é possível tratar de forma separada a materialidade – incluindo os elementos da natureza e as estruturas que o conformam – e seu uso – como expressão de toda ação humana. que podem influenciar decisões a serem tomadas quanto à localização dos serviços de saúde. Assim. portanto.). por exemplo. Considerar a noção de território usado no planejamento em saúde significa perceber a dinâmica de cada território. do trabalho e da política. a regionalização é uma delimitação do território usado. Uma região de saúde. a organização da atenção básica com horários de atendimento restritos à prática diurna. 2007). dificultando. suas áreas de cobertura. visando instrumentalizar a própria ação política na saúde. constitui-se como base territorial e populacional para o planejamento de redes de atenção à saúde. Portanto.

129 . Por outro lado. a região de saúde. No Brasil. não é possível pensar um único modelo para a regionalização da saúde no país. organizadas de forma hierárquica. entre eles: área total. história e características de ocupação do território. estados e municípios. públicas ou privadas credenciadas ao SUS. Pelo contrário. Ela pressupõe que os usuários sejam encaminhados e atendidos em unidades mais complexas do sistema quando necessário e que possam retornar à sua unidade de origem (correspondente a um nível mais básico do sistema) para acompanhamento (mecanismo de referência e contrarreferência). Em outras palavras. na inglaterra. em 1920. distâncias geográficas a serem percorridas pelos usuários dos serviços de saúde. lorde dawson propunha pela primeira vez a definição de bases territoriais e populações-alvo – ou seja. Isso implica um fluxo adequado de informações entre as unidades que compõem o sistema. infraestrutura de bens e serviços existentes. com o mais alto grau de resolução possível para os problemas identificados. o quanto a rede constituída no território é capaz de suprir as necessidades de saúde da população que ali reside. tamanho. perfil demográfico e epidemiológico e características culturais e socioeconômicas das populações.. Você sabia? A primeira proposta de um modelo de rede de atenção à saúde foi apresentada pelo relatório dawson. fluxos populacionais e relações de dependência e complementaridade entre os lugares. também reflete uma dada autossuficiência em ações e serviços concebida no processo de planejamento. características viárias que repercutem nas condições de acesso às unidades de saúde. 2008). sejam elas hospitais ou postos de saúde. pela diversidade encontrada. Finalmente. mas a continuidade do cuidado. A autossuficiência expressa o maior nível de complexidade a ser garantido pela política locorregional. em seu relatório. essas populações seriam atendidas por unidades de diferentes perfis. situadas em diferentes municípios ou estados. em uma rede.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Vários fatores podem interferir na definição das regiões de saúde. os conceitos aqui apresentados serão mais bem aprofundados ao longo deste texto. por sua natureza. o próprio processo de regionalização em voga exprime-se pela necessidade de lidar de forma coerente e mais efetiva com a diversidade de lugares existentes (viana et al. a responsabilização pela atenção ao paciente e a articulação entre as unidades deve ser efetiva. regiões de saúde. para garantir não apenas o acesso nominal.

esses centros de saúde. já então denominado secundário. Dilemas para a construção da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Várias características inerentes ao sistema de saúde brasileiro e à realidade do país trazem problemas adicionais à construção das redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde no âmbito do SUS. que já então clinicavam de forma autônoma. como porta de entrada. regiões e níveis de complexidade. localizados em vilas. hospitais de ensino. é interessante observar como os conceitos que hoje utilizamos e discutimos. diferentes unidades com diferentes perfis de complexidade. 130 . embora o primeiro nível do modelo de saúde britânico não tenha sido baseado em centros de saúde. teriam a função de definir a forma como o paciente “caminha” pelo sistema. após o fim da Segunda Guerra Mundial. não foi implementada e o sistema de saúde britânico – o primeiro sistema de saúde público e universal do ocidente – seria criado apenas 28 anos depois. e os casos que não pudessem ser resolvidos aí seriam referenciados aos hospitais – no modelo proposto. entre outros. A proposta do relatório dawson. estariam ligados a um centro de saúde mais complexo. o que toma conta da porta). “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. organizadas de forma hierarquizada. que empregaria os general practitioners (GPs) – os médicos generalistas ingleses. os generalistas. em 1948. Para pesquisar Você já viu. o que esse plano inclui? em que região o seu município está situado? Analise o conteúdo do plano ou de algum documento que retrate o planejamento regional e compartilhe os resultados da pesquisa com os companheiros de equipe. propôs que a “porta de entrada” no sistema fosse um centro de saúde.Q ualificação de G estores do sus Assim. Agora verifique se existe algum plano voltado para a regionalização dos serviços de saúde (ou montagem de uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços) em seu estado. já estavam delimitados e claramente definidos no relatório de 1920. a conformação dos colegiados de Gestão regionais (cGr). na Parte i. populações-alvo. Procuraremos ressaltar aqui alguns aspectos que nos parecem mais relevantes. e isso rendeulhes o nome de gate-keeper (o porteiro. todas as demais características da rede de serviços proposta por dawson – bases territoriais. então. embora solicitada pelo governo. porta de entrada. mecanismos de referência – foram adotadas.

131 . em 2005. A área da saúde é a que mais apresenta consórcios no país. nem interrompem os fluxos de pacientes que. Apesar de existirem consórcios de saúde antes mesmo da constituição Federal de 1988. mais de 34% dos municípios brasileiros participavam de consórcios intermunicipais de saúde. existem dinâmicas territoriais próprias de determinados lugares que devem ser levadas em consideração. é muito difícil separar de forma tão nítida os espaços territoriais de influência política de cada esfera de governo. porventura. uma região de saúde pode abranger várias cidades (municípios). principalmente entre municípios. em geral com a finalidade de ampliar o acesso da população a determinados tipos de ações e serviços de saúde. estejam à procura de serviços que atendam às suas necessidades e expectativas. o que indica a necessidade de criação de mecanismos de responsabilização e gestão compartilhada das redes de atenção à saúde. como os conselhos intergestores. englobar uma cidade (município) e sua periferia ou ser parte de uma cidade (município) e pode (ou não) coincidir com a divisão administrativa e política do país ou estado.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Em primeiro lugar. de forma associada ao processo de descentralização. no entanto. os CGRs e os consórcios intergovernamentais em saúde. dadas as características da federação brasileira. Além disso. segundo dados da Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (Fibge). Também não se pode desconsiderar que os limites político-territoriais não funcionam como barreiras geográficas de proteção à saúde das pessoas. proliferaram de forma expressiva na segunda metade da década de 1990. o aumento dos consórcios intermunicipais foi um meio de buscar solucionar as limitações relacionadas ao processo de municipalização acelerado em uma federação marcada por grande proporção de pequenos municípios que não têm condições de garantir isoladamente a oferta de serviços necessária à atenção da saúde da população em seu âmbito territorial. Os consórcios intergovernamentais em saúde representam parcerias estabelecidas entre entes de governo visando ao alcance de interesses comuns. de certa forma. A repartição de um território político-administrativo ou sua agregação em uma mesma região de saúde vai depender das características dos diferentes municípios e estados envolvidos. Dessa forma. os consórcios. como aquelas relacionadas às áreas metropolitanas e regiões fronteiriças. dadas as limitações das condições de oferta dos municípios e estados do país.

8080/90. incluindo a aprovação das propostas nas câmaras de vereadores de todos os municípios envolvidos. outra característica predominante nos consórcios existentes é a adoção de personalidades jurídicas de direito privado. prestados por órgãos e instituições públicas federais. o SUS apresenta-se como “o conjunto de ações e serviços públicos de saúde. governos estaduais ou municipais). que impõem uma série de passos e de negociações. tal movimento gerou certa confusão no âmbito da definição de papéis entre o estado e os consórcios. havendo suposições de que as suas realidades de funcionamento sejam muito variadas. tratamento. posteriormente regulamentada por decreto (B RAsil. a maior parte dos consórcios conformados no brasil até o início dos anos 2000 surgiu das iniciativas dos municípios. da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público” (Brasil. em algumas situações. 2005). reabilitação e cuidados paliativos relacionados a agravos e doenças. os consórcios são de diferentes tipos. estaduais e municipais. voltadas para a promoção da saúde e prevenção. Ademais. individual ou coletivamente. atividades dirigidas às pessoas. podendo se voltar para a solução de problemas específicos (por exemplo: atenção à gestante e parturiente) ou para organizar um conjunto de serviços de atenção secundária e terciária na saúde. 1990). em função da grande quantidade de consórcios e da inexistência de uma regulamentação específica voltada para a conformação de consórcios públicos. acompanhamento. o SUS engloba um conjunto bastante amplo e diversificado de ações e serviços.Q ualificação de G estores do sus não existiam estudos detalhados sobre os propósitos e estruturas desses consórcios. cabe destacar a complexidade do processo de conformação de consórcios pelas novas regras. Além disso. Tal como definido na Lei n. diagnóstico. assinalem-se as dificuldades na operacionalização do aporte de recursos públicos para o funcionamento de consórcios organizados nesses moldes. houve uma intensificação do debate no executivo e no legislativo. Grosso modo. 2007). a partir de 2003. Estão incluídas nessa definição: 1. hospitalar e nas unidades de apoio diagnóstico e terapêutico geridos pelos governos (quer seja pelo governo federal. serviços prestados no âmbito ambulatorial. 2. embora em alguns estados tenha ocorrido um processo de fomento ou apoio da secretaria estadual à conformação de consórcios intermunicipais de saúde. 132 . que culminou na aprovação de uma lei dos consórcios Públicos em 2005 (BRAsil.

grupos populacionais e áreas específicas da atenção à saúde) e atenção à saúde (Estratégia Saúde da Família. incluindo as condições sanitárias nos ambientes da vida e de trabalho. vigilância à saúde).Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS bem como em outros espaços. de urgência e de emergência). quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. mas integra vários serviços privados. diferentes lógicas de organização das ações e serviços de saúde do SUS se expressam no território. hospitalares de diversos tipos. sendo orientadas segundo critérios diversos: tipos de serviços envolvidos (ambulatoriais. intervenções ambientais no seu sentido mais amplo. 5. portanto. Assim. e na produção e circulação de bens e serviços. média e alta complexidade). imprimindo lógicas diferenciadas na conformação da rede regionalizada de atenção à saúde (viana et al. sangue e hemoderivados e equipamentos para a saúde. níveis de complexidade da atenção à saúde (atenção básica. Sabe-se ainda que. direcionalidade das ações desenvolvidas (agravos. que variam desde aplicação de vacinas e consultas médicas nas clínicas básicas (clínica médica. O SUS.. 2008). ações de distintas complexidades e custos. pesquisa e produção de insumos. Cabe ainda ressaltar a forte presença do segmento privado suplementar em várias regiões do país. 3. pediatria e ginecologia-obstetrícia) até cirurgias cardiovasculares e transplantes. o SUS poderá recorrer aos serviços prestados pela iniciativa privada. que são remunerados com recursos públicos destinados à saúde. incluindo o domiciliar (no caso da Estratégia Saúde da Família e das internações domiciliares) e em outros equipamentos sociais (por exemplo. 4. no controle de vetores e hospedeiros e na operação de sistemas de saneamento ambiental. Outro aspecto a ser considerado diz respeito às imensas desigualdades socioeconômicas e territoriais que demarcam a realidade brasileira e repercutem na distribuição dos serviços de saúde. instituições públicas voltadas para o controle da qualidade. não é composto somente por serviços públicos. Os tipos de relações público-privadas existentes no Brasil são fundamentais para compreensão da regionalização. domiciliares. papel desempenhado no sistema de saúde (produção de insumos. atendimento direto à população). escola). medicamentos. A oferta de serviços no SUS é bastante desigual e as modalidades de atendimento que 133 .

enquanto no total do país os estabelecimentos de menor complexidade respondem por 49. o número de municípios sem estabelecimentos de saúde ativos de qualquer tipo. Ainda que não seja possível. respectivamente.7%). em 2005. de fato. as desigualdades na distribuição espacial dos serviços de saúde permanecem. os estabelecimentos de menor complexidade respondem por somente 26. isso alerta para o risco de que a população residente em vastas áreas do país desprovidas desses serviços tenha maiores dificuldades de acesso a procedimentos de alta complexidade nos casos necessários. segundo a última Pesquisa AMS/Fibge ainda é comum nas regiões norte e centro-oeste a existência de estabelecimentos que oferecem atendimento ambulatorial sem médico. cirurgia oncológica.5%).4% na região Sul. reduzindo de 146. na região norte existe um maior peso desse tipo de estabelecimento (76.3% dos estabelecimentos sem internação nessas regiões. a situação de iniquidade é ainda mais grave.2% e 23. São. Distribuição dos serviços de saúde no Brasil embora a última Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária realizada pela Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (AMS/Fibge) tenha registrado aumento no número de estabelecimentos de saúde em todas as regiões brasileiras. 134 .3% do atendimento ambulatorial. 40. em contraposição a apenas 9. no que diz respeito aos serviços de maior densidade tecnológica. seguida pela região nordeste (69.7% dos atendimentos realizados em estabelecimentos sem internação. apesar da expansão do Programa de Saúde da Família e do aumento da cobertura de serviços na atenção básica. nem desejável.Q ualificação de G estores do sus compõem o sistema de saúde não se distribuem uniformemente no espaço. o que dificulta muito a definição da autossuficiência das regiões em territórios contínuos. os dados apontam uma excessiva concentração de unidades de alta complexidade nas regiões Sudeste e Sul e em poucos municípios das demais regiões. neurológica e transplantes. os mapas da Figura 1 ilustram a distribuição nacional de serviços de alta complexidade existentes nas áreas de cardiologia. em 2002. a existência desses serviços em todos os municípios do país – em face da necessidade de economia de escala e de garantia de qualidade da atenção –. para seis. na região Sudeste. no outro extremo.

2005 Fonte: brasil (2005a). 2. 135 . leia o estudo de oliveira. n. 20. “território do Sistema único de Saúde: Mapeamento das redes de atenção hospitalar”. publicado nos cadernos de Saúde Pública. p. que é condicionada pela distribuição dos serviços. no decorrer da evolução da política de saúde e do processo de descentralização do SUS. carvalho e travassos (2004). 386-402 e disponível na página eletrônica do Scielo (http://www.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Figura 1 – Municípios com registro de internações hospitalares no SUS por procedimentos de alta complexidade selecionados – Brasil. v. algumas questões se colocam para a gestão do SUS: como articular os diferentes gestores para promover uma integração da rede de atenção à saúde que transcenda o espaço político-administrativo de um município ou estado no âmbito das regiões de saúde? Como articular as diferentes unidades de saúde que compõem o SUS em uma mesma rede de atenção à saúde? Como superar as dificuldades nas condições de oferta e acesso diferenciado da população às ações e serviços de saúde? É certo que.br).scielo. nota: Procedimentos de alta complexidade remunerados pelo Fundo de Ações estratégicas e compensação (Faec). vários mecanismos e instrumentos foram desenhados na tentativa de responder a estes grandes desafios. Diante das características destacadas. o estudo investiga dois tipos de redes estabelecidas pelos fluxos de pacientes para os serviços de saúde no brasil: a de atenção hospitalar básica e a de atenção de alta complexidade.

136 . de modo a otimizar os recursos disponíveis. com explicitação das parcelas destinadas à assistência da população e as referências recebidas de outros municípios (BRAsil. 2008).Q ualificação de G estores do sus A regionalização da saúde e seus instrumentos A partir dos anos 2000. inclusive as definições mostradas a seguir: o Pdr é o instrumento de ordenamento do processo de regionalização da atenção à saúde. compreendendo as noções de territorialidade na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde. sendo considerada a diretriz que “orienta o processo de descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores” (BRAsil. Questões relacionadas à construção da rede de atenção à saúde A construção de uma rede de atenção à saúde deve considerar as especificidades dos diferentes serviços de saúde disponíveis e o papel atribuído a cada um deles na organização da atenção e na gestão do sistema. como o Plano diretor de regionalização (Pdr). deve ser elaborado dentro de uma lógica de planejamento integrado. Para o desenho e a consolidação das regiões de saúde são propostos alguns instrumentos. a regionalização tem ocupado papel de destaque no âmbito da política nacional de saúde. com o objetivo de estabelecer os fluxos assistenciais das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços. o Pdi apresenta os investimentos necessários para atender às prioridades identificadas no Pdr. 2008). 2008). A seguir serão abordados os níveis de atenção e os serviços existentes mais comumente nos sistemas de saúde na atualidade. esse processo de reordenamento visa reduzir as desigualdades sociais e territoriais. envolve a definição. bem como os limites financeiros destinados a cada município. a negociação e a formalização de pactos entre os gestores. Você pode encontrar mais informações sobre esses instrumentos na página eletrônica do Ministério da Saúde. visando ampliar as ações e serviços de saúde existentes de modo a conformar um sistema resolutivo e funcional de atenção à saúde (BRAsil. A PPi é o instrumento de programação e alocação de recursos da assistência. propiciando maior acesso da população a todos os níveis de atenção à saúde (BRAsil. o Plano diretor de investimentos em Saúde (Pdi) e a Programação Pactuada integrada (PPi). 2006).

pertencimento. ele também precisa ser “dotado de complexidade”. Isto pode se aplicar para determinados perfis epidemiológicos ligados à extrema pobreza e caracterizados por doenças infecciosas e parasitárias. –. diagnóstico. acolhimento. Complexidade que não se expressa necessariamente em equipamentos. generalistas em centros de saúde. Um bom exemplo são as doenças crônicas degenerativas. Para cumprir estas funções. essenciais no desenvolvimento de ambientes saudáveis e no controle das doenças. os países optam por diferentes composições de recursos – generalistas autônomos. A questão central em relação ao primeiro nível de atenção é que.  produção de ações e serviços de distintas naturezas: promoção e prevenção. a prática regular de atividade física. tais como uma alimentação saudável e balanceada. o controle do estresse. equipes em centros de saúde.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS O primeiro nível de atenção As funções do primeiro nível de atenção à saúde podem ser definidas com base em três eixos principais:  valores: atenção. ou parte delas. trabalhar segundo a lógica da prevenção implica mudanças relacionadas aos hábitos (ou estilos) de vida.  ordenamento do sistema. o diabetes e algumas neoplasias. as cardiovasculares. policlínicas etc. confiança. tratamento e acompanhamento. é preciso considerar que suas ações não se restringem às medidas de promoção e prevenção à saúde. para cumprir estas funções. uma situação que às vezes influencia a baixa resolutividade do primeiro nível é a noção de que é possível resolver a maior parte dos problemas de saúde apenas por meio de medidas de promoção da saúde e de prevenção. Assim. que expressam possibilidades distintas de articular os recursos e as ações de saúde. Para que a atenção básica exerça seu papel na organização do sistema. responsabilização. mas não será suficiente em outras situações que demandam mudanças mais complexas. bem como na reabilitação dos casos. do consumo excessivo de 137 . mas também se aplicam no atendimento efetivo aos problemas de saúde da população e no encaminhamento das demandas conforme as necessidades que se apresentam. mas na qualidade dos recursos humanos e pelas articulações funcionais que garantam acesso aos demais níveis do sistema.

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álcool e do fumo. Ou seja, não será com uma medida isolada que se terá sucesso na prevenção dessas doenças; elas exigem uma mudança cultural, bem como definições políticas e ações de longo prazo para que se possa alcançar uma mudança no perfil de adoecimento. Isso se dá também em outras situações altamente prevalentes, como o câncer de mama, cujas ações de prevenção estão voltadas para a detecção precoce da doença e redução de suas sequelas.

Para pesquisar
na prática clínica, individual e coletiva, são empregadas medidas de vários níveis de prevenção – primária, secundária e terciária – que se relacionam às diferentes fases de desenvolvimento de uma doença. A prevenção primária está voltada para a redução ou eliminação da exposição do indivíduo e das populações a fatores de risco que são associados ao aparecimento de novos casos da doença. A prevenção secundária refere-se à detecção precoce de doenças em programas de rastreamento, tais como a mamografia anual visando à detecção do câncer de mama, a colpocitologia (ou exame de Papanicolaou) para detecção precoce do câncer de colo do útero ou de suas lesões precursoras, com o objetivo de impedir a sua evolução e duração. Finalmente, temos medidas que visam prevenir complicações e incapacidades relacionadas às doenças, consideradas como de prevenção terciária. os três tipos de medidas preventivas podem ser empregados em um mesmo caso. Você saberia apontar algumas dessas medidas para, por exemplo, o caso de fraturas em pessoas idosas? de que forma os serviços de atenção básica poderiam incorporar (ou não) estas medidas? Que outros serviços poderiam ser acionados? Procure reunir informações a respeito. busque saber se esta é uma situação frequente em seu município e procure identificar as ações de natureza preventiva que poderiam ser incorporadas aos serviços que compõem o seu sistema local de saúde.

Para a resolução de boa parte dos casos mais comuns que se apresentam ao sistema de saúde, são necessárias também medidas de tratamento e acompanhamento, muitas vezes com necessidade de atendimento por diferentes profissionais de saúde. Além dos médicos e enfermeiros, presentes em grande parte das unidades de atenção básica, é importante assegurar o acesso das pessoas, por exemplo, a serviços de odontologia, fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, frequentemente necessários para dar conta de problemas de saúde comuns.

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A resposta adequada a esses problemas de saúde exige também, muitas vezes, o emprego de medicamentos e a realização de exames laboratoriais e de imagem para diagnóstico e/ou seguimento dos casos. Quando o primeiro nível não cumpre este papel, a única alternativa que resta ao paciente é buscar o serviço de emergência. Assim, a proposta de montagem de um nível primário de muito baixa densidade tecnológica implica que este não tenha grau de resolutividade e não seja capaz de resolver 80% dos problemas de saúde de uma população, transformando-se, quando muito, em mero mecanismo de triagem.

O cuidado ambulatorial de especialidades
Um modelo comumente observado na organização de sistemas públicos de saúde é o de especialidades ou de serviços cujo acesso se dá por referência, a começar do primeiro nível. Por isso, esses serviços acabam sendo denominados como de nível secundário. Na medida em que existem diferentes definições acerca de que especialidades devem ser ofertadas no primeiro nível (especialidades médicas e não médicas), também existem distintas composições de especialidades no nível secundário ambulatorial. Para os diversos casos de doença ou agravo, as definições acerca da composição da oferta em cada nível se dão em função do tamanho da população e da densidade demográfica, do perfil epidemiológico e dos recursos disponíveis. Da mesma forma, há diferentes modos de organizar a atenção ambulatorial especializada, que tanto pode ser ofertada em hospitais como em unidades ambulatoriais autônomas. Novas formas de prestação do cuidado vêm modificando o modo de organização e provisão dos serviços ambulatoriais e as características do hospital. Observa-se grande expansão do cuidado ambulatorial, seja pela transferência de casos que anteriormente seriam tratados por meio de internações hospitalares, seja pela incorporação de novas tecnologias que tendem a tornar os ambulatórios cada vez mais complexos.

Para pesquisar
um exemplo de incremento tecnológico em nível ambulatorial está relacionado ao emprego de técnicas anestésicas e de cirurgias minimamente invasivas, que não requerem mais internação. Você saberia identificar outras mudanças relacionadas às práticas assistenciais que implicam a expansão dos serviços ambulatoriais? Faça uma lista de situações e discuta com os demais membros de sua equipe de saúde.
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Os serviços de diagnóstico e de terapia
Os serviços de diagnóstico e terapia são comumente denominados “complementares” na prestação de serviços clínicos. Os de diagnóstico englobam os laboratórios clínicos e de anatomia patológica e os serviços de imagem, entre outros. As unidades de terapia mais comumente referidas são as de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e hemoterapia. Embora muitas vezes tratados como um grupo homogêneo, cada um destes serviços insere-se de forma distinta no processo de cuidado. Os laboratórios de análises clínicas podem ser organizados de forma concentrada ou dispersa em diferentes unidades de saúde. Essa última é a forma mais comumente encontrada em serviços públicos. No entanto, isso não significa que seja a forma mais racional de organizá-los. A concentração da realização de exames em poucas unidades, com coleta desconcentrada, é a forma de organização mais frequente do setor privado. Desta forma, os equipamentos são capazes de produzir muito mais exames que a maior parte das unidades é capaz de gerar individualmente, introduzindo-se o benefício da economia de escala. Você sabia?
Que muitos dos insumos necessários para a realização de exames laboratoriais estão disponíveis em kits que se destinam a um número grande de procedimentos? Assim, duas opções são possíveis: ou abre-se o kit para a realização de um exame e perde-se o restante do material ou o paciente deve aguardar até que apareçam outros casos e o kit possa ser aberto. evidentemente, do ponto de vista da organização de uma rede de atenção à saúde, nenhuma das duas opções parece razoável.

Com exceção dos serviços de emergência que devem dispor de laboratórios adequados ao seu nível de complexidade, boa parte dos exames gerados em uma rede pode ser realizada em poucas unidades de saúde, geridas de forma independente e eficiente. Por sua vez, a coleta do material para exame pode ser realizada na unidade de origem, dispensando o deslocamento do paciente. Os serviços de diagnóstico por imagem são de outro tipo e também se beneficiam enormemente da economia de escala. Os equipamentos, em geral bastante caros, só podem ser mantidos em toda a sua capacidade potencial caso estejam funcionando em vários turnos ao dia e, em alguns casos, durante 24 horas. Os recursos humanos, tanto para
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a realização do exame como para interpretação de seus resultados, são especializados, escassos, e se beneficiam de maior volume de produção para manutenção da qualificação. Os insumos necessários podem ser obtidos a melhores preços no mercado se as compras forem centralizadas, assim como os contratos de manutenção permanente para os prédios e equipamentos. Todas estas características indicam a necessidade de concentração da produção destes serviços em unidades maiores – os Centros Integrados de Diagnóstico –, com mecanismos de gestão próprios, inclusive com a adoção de formas específicas de pagamento. Tais unidades poderiam funcionar em horários muito mais amplos que os normalmente adotados pelas unidades de saúde, permitindo a otimização da utilização dos recursos e a ampliação do acesso.

Para refletir
em sua localidade, quais os principais problemas enfrentados pela população, tendo em vista a forma de organização/estruturação dos serviços de diagnóstico e terapia?

Os serviços de anatomia patológica possuem uma lógica um pouco distinta. São fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico e a definição do estágio de diversas patologias, em especial no campo da oncologia, e pressupõem um profissional extremamente especializado, escasso mesmo nos grandes centros urbanos. Este profissional faz parte da equipe de cuidado ao paciente e sua articulação com os demais profissionais envolvidos é fundamental para a definição do caminho do tratamento a ser seguido. Os serviços de anatomia patológica são dirigidos a populações mais amplas que os serviços de laboratórios clínicos e, da mesma forma, há distinção de níveis de complexidade de equipamentos, insumos e recursos humanos para a realização de diferentes exames. Assim, cabe avaliar em que situações tais exames deverão ser centralizados em um único serviço de referência. A própria coleta do material e sua preparação para a realização do exame é complexa, assim como sua interpretação, o que pode ser constatado pelos inúmeros problemas observados em relação aos exames colpocitológicos para controle do câncer de colo uterino.

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conheça a Portaria n. 2.439/GM, de 08 de dezembro de 2005, da Atenção oncológica, disponível no site http://dtr2001.saude. gov.br/sas/PortAriAS/ Port2005/GM/GM-2439.htm

Com relação aos serviços de terapia, sua característica é a realização de procedimentos que compõem parte de um processo de cuidado mas que se constituem em subprocessos, tais como as sessões de quimioterapia, radioterapia ou hemodiálise. Os dois primeiros são parte da atenção ao pacientes oncológicos; o terceiro, ao paciente renal crônico. O sistema de pagamento por procedimentos – especialmente quando se trata de procedimentos bastante lucrativos – tende a estimular a constituição de serviços de terapêutica “independentes”, isolados, que, neste caso, contribuem para a fragmentação do cuidado e não permitem a responsabilização pela atenção integral ao paciente.

Os serviços de emergência e urgência
As emergências são definidas como condições que ameaçam a vida. Podem ser oriundas de trauma (causas externas) ou de situações clínicas (infarto agudo do miocárdio e apendicite aguda, entre outras). As urgências são condições que não representam ameaça iminente à vida, mas podem vir a fazê-lo ou acarretar significativo grau de invalidez se não tratadas a tempo. A maioria dos casos atendidos em serviços de emergência não pode ser considerada emergência ou urgência. Este é um problema identificado em vários países, como Dinamarca, Suécia, Nova Zelândia, Estados Unidos e Reino Unido, entre outros, ainda que com percentuais bem mais baixos que os evidenciados no Brasil. Caberia questionar então quais necessidades estão sendo atendidas pelo setor de emergência que não o estão sendo em outros níveis do sistema. Quando há insuficiência na atenção primária, a emergência pode se tornar a única “porta de entrada” do sistema. Mas se há uma rede estabelecida, o serviço de emergência pode ser buscado realmente porque há necessidade de atendimento imediato. Para que seja equacionado o problema da utilização dos serviços de emergência por casos que não têm indicação para tal, existem diferentes estratégias. A primeira certamente é a organização da atenção básica de forma que ela contemple o problema do acesso. Por exemplo, uma unidade básica cujo acesso é determinado por um número limitado de senhas distribuídas pela manhã ou cujo funcionamento se dá em horário restrito na prática está impondo barreiras de acesso que levarão inevitavelmente à procura pelos serviços de emergência.

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Além de um primeiro nível que garanta resolutividade e acesso, podem ser instituídos centros de tratamento de trauma sem severidade, serviços para o tratamento das urgências, serviços de aconselhamento por telefone, atendimento domiciliar de urgência. O atendimento às emergências é composto por atendimento pré-hospitalar, hospitalar e reabilitação. O atendimento pré-hospitalar pode ser organizado de variadas formas. Em alguns países, é dada grande ênfase à ampliação do tratamento pré-hospitalar, de modo a evitar, sempre que possível, que o paciente chegue ao hospital. Em outros casos, esse tratamento consiste apenas numa triagem e transporte dos pacientes. Os serviços de emergência também podem ser organizados de diferentes maneiras. Uma opção é a concentração de todos os tipos de casos em uma só unidade de referência. Outra é a organização de serviços diferenciados por tipo de emergência, na medida em que o processo de produção do cuidado varia significativamente. Dependendo do número de casos, uma proposta é a separação dos casos de trauma. Em geral localizados nos hospitais gerais, os centros de trauma são capacitados a tratar os casos de trauma severo. Em alguns centros, os pacientes de trauma são separados em enfermarias e UTIs especiais. O principal diferencial do centro de trauma são os recursos humanos, especializados e com vasta experiência no cuidado a pacientes politraumatizados graves. Pelo próprio peso da estrutura necessária, pelo perfil dos profissionais e por ser uma área em que o volume de produção está relacionado à qualidade, a organização de centros de trauma só se justifica para bases populacionais maiores e com grande número de casos. No que diz respeito às emergências clínicas, muitas situações poderiam não chegar a ser emergências. Outras são casos crônicos agudizados, necessitando de internação clínica. Existem ainda aqueles que necessitam observação e outros são efetivamente emergências, como o coma diabético. Cada um desses problemas poderia ser tratado em diferentes tipos de serviços: unidades básicas, hospitais gerais com pequenas emergências ou serviços de emergência propriamente ditos. Outra questão central a ser enfrentada é a articulação do serviço de emergência hospitalar com os demais serviços do hospital. Nem todos os hospitais gerais devem dispor necessariamente de serviço de emergência, embora todos tenham obrigatoriedade de garantir acesso a seus pacientes em caso de emergência.

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Para saber mais, consulte a Portaria n. 1863/GM, de 29 de setembro de 2003, que institui a Política nacional de Atenção às urgências, que se encontra em http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/ PortAriAS/Port2003/GM/ GM-1863.htm

Este é apenas um tipo de perfil hospitalar. Ademais, nem todos os serviços de emergência devem atender às diversas situações de emergência. Concentrar todas as emergências num só hospital pode simplificar a organização dos demais serviços hospitalares, mas, devido às especificidades do processo de atenção a cada tipo de emergência e dependendo do volume de casos, pode gerar serviços que se tornam lotados de pacientes, sem qualquer condição de cumprir todas as funções que lhes são propostas.

Hospitais
As funções do hospital incluem o cuidado ao paciente relativo à internação cirúrgica eletiva, internação clínica, cuidado ambulatorial, emergência e reabilitação. Para além de suas funções assistenciais, o hospital exerce muitas outras que o tornam uma instituição extremamente complexa. Por exemplo, ensino, pesquisa, cuidado social, fonte de emprego, poder político e base para o poder corporativo. As características dos outros componentes da rede influenciam a atuação dos hospitais. Em especial, as características do primeiro nível de atenção – o nível de cobertura alcançado, acessibilidade, grau de resolutividade – determinam a demanda que será gerada para o cuidado realizado nos hospitais. Com a incorporação de novas tecnologias, os hospitais também vão mudando. Um exemplo é o advento da terapia para tuberculose, que levou ao fechamento de milhares de leitos e à extinção ou transformação de determinados hospitais. Existem diferentes tipos de classificação de hospitais. Uma forma de classificá-los é considerar o seu grau de complexidade, em que num extremo estão os hospitais de ensino e no outro os pequenos hospitais locais, gerando a classificação hierárquica tradicional de cuidado terciário, secundário e hospitais comunitários. Outra dimensão considera os hospitais gerais e especializados ou ainda a localização ou características organizacionais.

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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS

Nenhuma classificação dá conta de todas as dimensões relativas ao cuidado hospitalar, e todas as classificações apresentam algum grau de limitação, especialmente as de definição hierárquica do cuidado, já que a fronteira entre hospitais de nível secundário e terciário é cada vez mais difícil de ser identificada. Em alguns casos, por exemplo, o hospital de nível secundário é organizado em clínicas cirúrgicas especializadas, enquanto em outros o cirurgião geral acumula as mesmas funções. Com a crescente especialização, torna-se impossível definir uma única base populacional para um único modelo de hospital. Cada especialidade se justifica para diferentes bases populacionais. A neurocirurgia, por exemplo, necessita uma base maior do que os serviços de oncologia. Hospitais terciários vão se diferenciando dentro do grupo. Um país pode ter dez hospitais terciários oferecendo cirurgia cardíaca para adultos e só um com cirurgia pediátrica; vários podem fazer transplante renal e apenas um o transplante de fígado. Há uma crescente crítica ao planejamento de hospitais descolado do planejamento dos demais componentes da rede. A definição do componente hospitalar, na realidade, é um jogo entre acesso, qualidade e custo e os recursos existentes. Você sabia?
Para o planejamento da assistência hospitalar em um dado território é necessário considerar, pelo menos, os seguintes critérios: • base populacional; • distribuição da população; • perfil epidemiológico; • função na rede; • concentração de recursos em função de economias de escala e relação volume da produção versus resultado.

Articulação entre os níveis da rede, definição de perfis e regulação
Para que se configurem redes de atenção à saúde é necessário, portanto, a existência de um conjunto de unidades de diferentes portes – níveis de complexidade e densidade tecnológica –, em número suficiente para garantir cobertura a uma determinada população e trabalhando com

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uma composição de recursos adequada em cada nível para garantir a resolutividade e qualidade da atenção na provisão do cuidado. No entanto, ainda que esta seja uma condição sine qua non para que uma rede exista, ela não é suficiente. Como já visto, é necessário que este conjunto de unidades trabalhe de forma articulada, responsabilizando-se pela atenção integral à população de sua região nos seus diversos recortes territoriais (distrito, microrregião, macrorregião). Tradicionalmente, quando se fala em montagem de redes de saúde, pensa-se em mecanismos de referência e contrarreferência, compreendidos como as formas pelas quais um paciente “caminha” pelos serviços. No entanto, pela descrição do funcionamento dos serviços em rede aqui estabelecida, fica claro que esses mecanismos não são apenas meras fichas de encaminhamento ou de solicitação de exames que são distribuídas aos pacientes para que estes busquem resolver, por sua própria conta e risco, de que forma serão operacionalizados. Os mecanismos de referência e contrarreferência só têm sentido e funcionam como tal na medida em que expressam o compromisso da rede de atenção à saúde com os pacientes, garantindo o acesso ao conjunto de tecnologias necessárias de acordo com os problemas apresentados. Expressam, portanto, a definição e um acordo prévio acerca do que cabe a cada unidade de saúde tratar e cuidar, incluindo o número e tipos de casos a serem atendidos, traduzidos em seu perfil assistencial.

Para refletir
os mecanismos de referência e contrarreferência devem ser ancorados no planejamento prévio da rede de atenção à saúde. eles exigem, ainda, o desenvolvimento de um sistema de informações que garanta o atendimento oportuno e permita o acompanhamento do cuidado prestado ao paciente nos diversos componentes da rede, situados em diferentes localidades. Quais estratégias e instrumentos utilizados em sua região de saúde para garantir os fluxos de referência e contrarreferência para exames de patologia clínica?

A definição de perfis assistenciais numa rede é uma tarefa também bastante complexa. Muito raramente é possível construir uma rede de atenção à saúde apenas com novos investimentos, em que o gestor tem o completo poder de definir o que e como operará cada unidade. No mundo real, redes de serviços são construídas em função de unidades
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Muitas vezes. funções estas que fazem parte de um processo regulatório mais amplo. pode e deve ser feita para cada tipo de serviço. ao lado. E como é possível a definição destes “caminhos”? Uma das formas propostas tem sido a instituição das centrais de marcação de consultas e de internação. e a base populacional que serve de referência para cada um pode ser diferente. especialmente para os serviços hospitalares de maior complexidade. As definições mais simplistas. a ser pactuada nas instâncias devidas. a depender do perfil demográfico e epidemiológico. Esta realidade deve ser levada em conta ao pensar a definição de perfis assistenciais. com suas próprias composições de recursos e “vocações” institucionais. de um serviço de pediatria de baixa complexidade. a definição das referências e dos “caminhos” ao longo das redes. Definições necessárias à constituição de uma rede devem ser previamente feitas. suas funções e responsabilidades? Sem dúvida. 147 . Dentro do mesmo hospital. já que nem sempre todos os serviços de um hospital guardam coerência quanto ao grau de complexidade. Assim. encontramos no mesmo hospital um serviço de transplante de fígado – naturalmente de referência –. ao assistente social ou a qualquer outro profissional operando em uma unidade isolada a responsabilidade por encontrar uma vaga para que um paciente seja transferido ou encaminhado a outra unidade para realização de um exame. articulando-se em linhas de cuidado.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS preexistentes. por exemplo. o funcionamento da rede é responsabilidade do gestor do sistema em cada nível. Pelo contrário. pactuadas e garantidas pelos gestores. O fato de ser sua responsabilidade não quer dizer que será definido apenas pelo gestor. Esta não pode ser uma atividade que tome grande parte do tempo e da energia dos que deveriam se ocupar com a prestação do cuidado aos seus pacientes. podemos encontrar um serviço de cirurgia cardíaca de adultos e um pediátrico. para que seja efetivo este é um processo que deve ter a participação e o compromisso de todos os atores envolvidos. do tipo “hospitais terciários”. Na prática. isto significa que não cabe ao médico. A quem cabe definir o perfil assistencial das unidades que compõem uma rede. apresentam na prática certa limitação.

pactuados e assumidos. ela é capaz de funcionar quando há uma rede a ser regulada. São geralmente programadas para problemas de saúde considerados prioritários do ponto de vista epidemiológico ou considerados de relevância. os métodos de diagnóstico para detecção de casos. tomando por base recortes populacionais. em que epidemiologistas. Organizando linhas de cuidado As linhas de cuidado podem ser utilizadas como diretrizes para um detalhamento da forma de articulação entre as várias unidades que compõem a rede e a integração de seus atendimentos. As centrais são instrumentos fundamentais para operacionalizar o fluxo de pacientes numa rede já constituída e com papéis e perfis definidos. Você sabia? A organização de linhas de cuidado só é possível por meio da articulação entre o planejamento/programação. 3. a epidemiologia e a clínica. abordado em “o caso de Ana”. sugerem-se os seguintes passos: 1. as formas de garantir que os recursos humanos e materiais necessários ao cumprimento da proposta estejam disponíveis. mas não é capaz de criar a rede onde ela não exista. utilizando o exemplo do câncer de mama. Inicia-se com o detalhamento de diretrizes clínicas. mais simplesmente. Ou. as responsabilidades de cada unidade. quais os fatores e grupos de risco. com o objetivo de controlar determinados agravos e doenças e cuidar de grupos de pacientes. uma discussão detalhada sobre diretrizes clínicas ou assistenciais será desenvolvida no capítulo 6. as possíveis medidas de promoção e de prevenção. “Gestão do cuidado”. estimar a população-alvo à qual serão dirigidas as ações de prevenção e detecção de casos e estabelecer as normas de cobertura de 148 . naturalmente. Isso se dá por um motivo bastante simples. detalhar a composição de recursos – materiais e humanos – necessários à realização de cada uma das ações definidas para cada fase (diagnóstica e terapêutica). os mecanismos de integração e. são desenhados os “caminhos” a serem percorridos ao longo da rede. especialistas clínicos e planejadores definem como e onde serão tratados os pacientes.Q ualificação de G estores do sus Nas centrais de marcação de consulta e de internação que vêm sendo implantadas nem sempre os resultados obtidos são os esperados. como se dá o acompanhamento dos casos. 2. o tratamento a ser instituído em cada estágio da doença. Analisar como se dá o desenvolvimento da doença.

diagnóstico. Não se propõe que em cada uma destas unidades se criem serviços especializados em câncer de mama.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS ações (por exemplo. 149 . calcular os recursos necessários para que cada uma das ações propostas possa ser cumprida. trabalhando com serviços e recursos humanos “especializados” em uma determinada patologia. se necessário. A ideia central é a criação de “corredores funcionais” que conduzam o paciente ao longo da rede e que permitam integrar as ações a ele dirigidas. ainda que realizadas por diferentes profissionais e em diferentes unidades. 9. quimioterapia. definir estratégias para solução de problemas detectados no sentido de sua adequação à proposta. calcular a necessidade de ações terapêuticas em cada uma das modalidades definidas pelas diretrizes (cirurgias. eventualmente localizados em mais de um município. Assim. número de mamografias a cada ano para uma determinada faixa etária). definir os indicadores de avaliação. o desenho da linha de cuidado ao câncer de mama proposto. 12. 8. 5. cada modalidade de tratamento. 6. definir os mecanismos de gestão conjunta e acompanhamento. centros de diagnóstico. radioterapia. 4. É importante fazer a distinção entre linhas de cuidado e os chamados “programas verticais”. Enquanto estes tendem a fragmentar o processo de cuidado. 11. equipes de Saúde da Família. definir em que ponto da rede – e em que unidades – será realizada cada uma das ações (detecção. a ideia da linha de cuidado é exatamente oposta. levantar os recursos existentes. 10. definir os mecanismos de integração entre as unidades e entre os profissionais envolvidos. dependendo dos tipos de ações e casos que se considerem. estimar o número de casos esperados em cada estágio da doença pela instituição do processo diagnóstico. envolve unidades básicas. acompanhamento dos casos). avaliar de que forma estão operando e. definir as necessidades de investimento e elaborar o projeto de investimento. serviços especializados em hospitais gerais e serviços de hospitais especializados. acompanhamento). 7. por exemplo. com base no número de casos estimados em cada estágio.

Diário Oficial da União. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. 18.gov. tente aplicar a análise realizada na questão anterior à realidade de seu município e faça um diagnóstico dos principais desafios a serem enfrentados. disponível em: <http://www2. BRAsil.br/ Para consolidar seus conhecimentos 1. b) relação do município com o estado. disponível em: <http://dtr2001. de 29 de setembro de 2003.080. 6. Acesso em: out.214.br/sas/PortAriAS/ Port2003/GM/GM-1863. 8. disponível em: <http://www.htm>. Acesso em: 02 nov 2008. Diário Oficial da União.130. 150 . 11. 20 set. considerando a discussão realizada no capítulo 5.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. brasília. gov.senado. regulamenta a lei n. 2.cFM • o SuS de A a z: http://dtr2004.br/proposicoes>. c) regras e fluxos definidos para encaminhamento dos pacientes. 4. 2008. 1863/GM.gov. BRAsil. decreto n. com base no caso apresentado nesta Parte ii e nas discussões do capítulo. 1988. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos. brasília.bireme. BRAsil.saude.Q ualificação de G estores do sus Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo.107. Política nacional de Atenção às urgências. dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos e dá outras providências. 18 jan. lei n. dispõe sobre as condições para a promoção. brasília: congresso nacional.br/ • Saúde legis – Sistema de legislação da Saúde: http://200. Ministério da Saúde. Agora. dF.br/susdeaz/ • biblioteca Virtual em Saúde (bVS): http://www.htm>. 11. constituição (1988).br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos.gov.017. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. d) existência de protocolos gerenciais e clínicos. p. sistematize um conjunto de proposições e/ou sugestões para contribuir na organização do sistema de saúde local. 2008. 2007. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde].senado. disponível em: <http://www6. Acesso em: out. analise os desafios que você selecionou e aponte as contribuições para enfrentá-los. buscando contemplar os seguintes tópicos: a) relação do município com os municípios vizinhos.action?id=250674>.055. Referências BRAsil. Portaria n. Acesso em: maio 2007. 7 abr. identifique os principais desafios associados à descentralização e à organização territorial dos serviços de saúde. de 17 de janeiro de 2007.br/legislacao/listaPublicacoes. 1990.saude.107.planalto.camara. visite os sites: • Ministério da Saúde: http://www.gov.saude. BRAsil. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. 3.gov. 2005.action>. Acesso em: maio 2007. brasília. de 6 de abril de 2005. Após esse diagnóstico. Portaria. que dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos. disponível em: <http://www6.38/ saudelegis/leG_norMA_ PeSQ_conSultA. proteção e recuperação da saúde. lei n. de 6 de abril de 2005. e) educação permanente e cursos de capacitação dos profissionais.gov.

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Cuidado como expressão de direitos. Venha conosco nesta viagem. Para refletir como você entende o conceito de cuidado em saúde? . vamos discutir esse conceito de modo mais aprofundado. Antes. se for o caso. Agora. sugerimos que você construa o seu próprio conceito de cuidado. e que ferramentas e arranjos os profissionais e as equipes podem incorporar em seu trabalho para coproduzir um cuidado efetivo e humanizado. refletir sobre nossas práticas. pois Ana é uma dentre milhões de usuários que. várias vezes nos referimos à noção de cuidado. olhando para as unidades de saúde. o que é um cuidado de qualidade. para seus colegas de trabalho e para dentro de você mesmo. com base nas definições e classificações de vários autores. discutiremos sobre a possibilidade e a necessidade de gerenciar o cuidado. como expressão de diferentes combinações de tecnologias efetivas e adequadas a cada situação e como expressão de um trabalho de equipe. Gestão do cuidado Victor Grabois A leitura do caso de Ana nos faz pensar. Neste capítulo. apresentando um problema de saúde. permite a emoção. e talvez. porém. identificando as práticas adotadas e pensando se devemos e como mudá-las. cuidado como expressão de responsabilização pelo outro. tem que lutar para ser cuidada. Conceitos básicos sobre o cuidado Nos capítulos anteriores. mais que tudo. aprofundaremos a noção de cuidado.6. solidário e articulado.

procedimentos. mas também de disputa. monitorar o paciente no entendimento dos resultados do cuidado. num processo dialético de complementação. rotinas e saberes. Assim. prestar o cuidado e planejar o acompanhamento (manual do consórcio Brasileiro de acreditação. Para Cecílio e Merhy (2002). O cuidado de forma idealizada. modificar o cuidado quando necessário. leves-duras e leves). é somatório de um grande número de pequenos cuidados parciais que vão se complementando. de articulação de profissionais e ambientes em um determinado tempo e espaço. de maneira mais ou menos consciente e negociada. Estas atividades incluem: planejar e prestar assistência a cada paciente. 154 . que tenta ser o mais adequado possível às necessidades de cada paciente. 2000). fluxos. recebido/vivido pelo paciente. compõe o que entendemos como cuidado em saúde. dada a complexidade tanto das necessidades apresentadas por cada paciente como do trabalho em saúde. Em realidade. o cuidado é um somatório de decisões quanto ao uso de tecnologias (duras. O cuidado ao paciente também pode ser definido pelas diferentes atividades que o compõem. é interessante observar como diferentes autores apresentam suas definições e/ou classificações quanto ao cuidado. entre os vários cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital. uma complexa trama de atos.Q ualificação de G estores do sus Ainda que possamos intuitivamente definir o cuidado. Determinadas atividades são básicas para o cuidado ao paciente.

no qual o cuidado e atenção integral à pessoa do doente na maior parte das vezes ficam em segundo plano. sem prejuízo dos serviços assistenciais” (Brasil. leve-dura e leve é como Merhy (1997) classifica as tecnologias envolvidas no trabalho em saúde. guizardi. Para outros autores (PinHeiro. psíquicos e sociais. “É o tratar. 2004). que consiste em afirmar que a postura da medicina vem mudando bastante e que no 155 . que agregasse seus aspectos físicos.] atendimento integral. o acolher. A leve refere-se às tecnologias de relações do tipo produção de vínculo. que operam no processo de trabalho em saúde. normas e estruturas organizacionais. portanto. como a clínica médica. a definição do cuidado é indissociável de sua integralidade. A leve-dura diz respeito aos saberes bem estruturados. com prioridade para as atividades preventivas. o taylorismo e o fayolismo. 2001). A dura é referente ao uso de equipamentos tecnológicos do tipo máquinas. 2001). quando aparecem. muitas vezes deixando em segundo plano a pessoa doente e se distanciando das concepções mais amplas de saúde. que se caracterizaria pela recusa em reduzir o paciente ao aparelho ou sistema biológico que supostamente produz o sofrimento e. A noção de integralidade já aparece na Constituição de 1988. 1988 apud mattos. Alguns adeptos dessa área possuem uma visão otimista. visto que os avanços tecnológicos são utilizados como meios superiormente eficazes para aumentar a acurácia nas investigações sobre doenças. mais ampla do indivíduo. entre outros... “[. o atender o ser humano em seu sofrimento. a epidemiologia. a queixa deste paciente (mattos. Podemos dizer que. da falta de cuidado. é um difuso mal-estar da civilização. em grande medida fruto de sua fragilidade social” (luz apud PinHeiro.. Um dos pilares desta noção seria uma visão mais global.] integralidade teria a ver com uma atitude dos médicos que seria desejável. acolhimento. através de suas práticas e de seus critérios decisórios.Gestão do cuidado Tecnologia dura. guizardi. numa palavra. autonomização. gestão como uma forma de governar processos de trabalho. atualmente. Aparece sob o fenômeno do descuido. O sintoma mais doloroso.. 2004). já constatado há décadas por sérios analistas e pensadores contemporâneos. Boff (1999) compartilha do mesmo ponto de vista: A racionalidade médica ocidental contemporânea evidencia. a clínica psicanalítica. a persistência do modelo tecnicista. este modelo se perpetua na biomedicina. o respeitar. [. do descaso e do abandono.

habilidades e saberes que são articulados pelos profissionais de saúde na oferta de cuidados a esses usuários. dignidade. a estas corresponde um conjunto de práticas. sem uma supremacia de uma ou outra tecnologia. Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de saúde junto a um usuário-paciente se produz através de um trabalho vivo em ato. saberes e habilidades incluem o estabelecimento de vínculos. tais como: alimentação. 2004. 156 . momentos de cumplicidade. educação. no qual há uma produção de uma acolhida ou não das intenções que as pessoas colocam nesse encontro. ecossistema. e no qual opera um jogo de expectativas e produções. a técnica sozinha não elucida todas as verdades. ampliando a sobrevida e dominando muitas doenças que anteriormente eram fatais. Mas não se pode negar que. nos quais se produzem relações de vínculo e aceitação (merHy apud guizardi. em um processo de relações. PinHeiro. como os seguintes: momentos de falas. a responsabilização pelo usuário. É necessário que se busque na compreensão de saúde os diversos fatores que possam estar articulados com qualidade de vida. Na realidade. justiça social. renda. o emprego de conhecimentos específicos de cada profissão. que atuam uma sobre a outra. para incentivá-lo a abandonar o fumo. a indicação adequada da realização de exames e procedimentos. Estas práticas. apesar de ocupar lugar importante. pensar em integralidade do cuidado pode significar incorporar à produção de cuidados em saúde as diferentes necessidades dos usuários e o contexto em que estas necessidades de saúde são produzidas.Q ualificação de G estores do sus terceiro milênio os profissionais de saúde e as práticas afins terão um cunho chamado por muitos de biopsicossocial. tendo também seus limites para lidar com questões multidimensionais que envolvem a saúde. momentos de confiabilidade e esperança. há um encontro entre duas “pessoas”. escutas e interpretações. nos quais há produção de uma responsabilização em torno do problema que vai ser enfrentado. Podemos citar alguns exemplos de integralidade do cuidado em uma unidade hospitalar (BRAsil. criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes. p. 2002a): A equipe de uma enfermaria aproveita a internação de um paciente diabético. isto é. É bem verdade que os avanços tecnológicos trouxeram e ainda trazem benefícios inestimáveis à população. que também é tabagista. 38). o acolhimento e escuta. por definição. Se existe um conjunto de necessidades expressas e vividas pelos usuários.

com vistas ao seu possível aleitamento materno futuro. Precisa saber também sobre as formas de apoio ao fumante que deseje deixar de fumar. mas de como facilitar ao máximo o trabalho em conjunto com centralidade no paciente. Os mesmos autores também afirmam que. dependendo de suas vacinações prévias. e outra parte. Existem várias possibilidades de construção de equipes. 2002a). apresentado no início desta unidade de aprendizagem. Como falar em integralidade sem a garantia de um acompanhamento pela equipe da Saúde da Família no período pós-alta de um paciente que havia sido internado devido a um quadro de diabetes descompensado? Ou como no caso de dona Ana. em um hospital regional ou na policlínica. É nítido que a integralidade do cuidado tem uma clara correspondência com o trabalho em equipe. A equipe de terapia intensiva tem que estar sistematicamente informada sobre a situação do bebê e avaliar juntamente com os pediatras as possibilidades do aleitamento materno futuro (Brasil. tem seu leite retirado com auxílio de bomba. uma mulher que acompanha o marido numa consulta é abordada quando teve sua pressão medida pela última vez e tem sua pressão aferida. o paciente é perguntado sobre seu estado vacinal contra o tétano e.Gestão do cuidado numa unidade de terapia intensiva. No entanto. no tratamento de uma ferida. A integralidade do cuidado também exige que os profissionais se articulem. seja entre os diferentes serviços que compõem um hospital. algumas têm potência superior a outras. para que sejam possíveis estas práticas. 157 . as equipes necessitam conhecer os riscos do fumo e poder conversar sobre eles com o paciente. ainda que parte dos profissionais possa atuar em uma equipe da Saúde da Família. no seguimento após uma cirurgia e um processo de quimioterapia bastante doloroso para a paciente? Esta articulação depende da troca de informações sobre as terapias dispensadas ao paciente e sobre as necessidades de cuidados continuados identificadas pelos profissionais que foram/são responsáveis por seu cuidado. uma mulher em coma por eclampsia. recebe ou não uma dose de vacina antitetânica. seja no plano das diferentes unidades de saúde que compõem a rede. Este é um dos grandes desafios a serem superados no cotidiano do funcionamento do SUS. que fez cesariana e cujo filho passa bem no berçário. não se trata apenas de troca de informações.

p. uma gestante é acompanhada em uma unidade básica. secundária ou terciária. que outros atributos do cuidado você acrescentaria. por outro lado. Entra em contato com o profissional da policlínica. pois. e observando os serviços em sua área de atuação. seja na atenção primária. elabora um relatório. Essa gestante no sexto mês de gravidez apresenta um quadro de hipertensão arterial sistêmica de moderada a grave. mas sim poliárquica.. discute seu caso. Estamos falando aqui de ações longitudinais. (2008) quando se refere às unidades de saúde. nesses serviços? com base nesta reflexão. em um continuum de atenção e articuladas por diretrizes clínicas. de uma abordagem em cada ponto de atenção que considerasse o conjunto de suas necessidades e riscos. na sequência. tendo a cura como ideal [. por exemplo). Exemplificando.. Para o cuidado integral com o paciente (usuário) ser viabilizado. da articulação pactuada entre profissionais de diferentes pontos de atenção ou em diferentes setores em um mesmo ponto (hospital. A equipe responsável pela paciente se reúne.] como somatório de ações específicas de cada profissional. E. Ponto de atenção é uma expressão utilizada por Mendes et al. que atributos do cuidado você identifica nas práticas correntes. modos de operar a gestão do cotidiano sobre a micropolítica do trabalho que resultem em uma ação mais solidária e concertada de um grande número de trabalhadores envolvidos no cuidado.] a hierarquia e a rigidez de papéis codificados.. e sua família se encontra com dificuldades financeiras. fazendo parte de redes de atenção organizadas não de forma hierárquica. sua gestação caminha bem.Q ualificação de G estores do sus Segundo Cecílio e Merhy (2003. A equipe julga que ela se beneficiaria da avaliação de um cardiologista. além dos apresentados neste texto? 158 .. como uma linha de montagem do tratamento da doença. pois não foi uma gravidez desejada. mas ela está profundamente ansiosa. Para refletir considerando o que foi discutido sobre o cuidado. Uma coisa é pensar a equipe [. marca uma consulta e combina. 199). a outra é pensar arranjos institucionais. uma vinda do cardiologista à unidade básica para discutir o caso dessa paciente e outros casos também com hipertensão arterial sistêmica (HAS). dependeria. não apenas seu quadro clínico e o desenvolvimento fetal. mas como ajudá-la a reduzir sua ansiedade e a criar possibilidades de sua família ter uma renda melhor. por um lado.

utilização de protocolos de administração de aspirinas em dor torácica no atendimento pré-hospitalar. A conformidade do cuidado significa o “fazer certo a coisa certa”. “responsabilidade na atenção primária”. passagem do plantão na enfermaria. pode-se apontar: (1) pertinência do cuidado. estoques de medicamentos adequados ao volume de dispensação na Farmácia Popular. Exemplos: preenchimento adequado do prontuário do paciente. entre outros.unesco. o capítulo 3. utilização adequada de antibióticos (dose. Se considerarmos a efetividade do cuidado. sem qualquer pagamento).  instalações para portadores de deficiências. A segurança no cuidado representa não causar danos ao paciente na realização de procedimentos. entre outros. A pertinência do cuidado representa o “fazer a coisa certa”. como o cuidado acessível. Exemplos: utilização dos consultórios de um centro de saúde pela manhã e à tarde sem horários ociosos. entre outros exemplos. utilização plena do centro cirúrgico de um hospital. leia no livro Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde. O cuidado eficiente significa utilizar plenamente os recursos disponíveis para obter um resultado adequado às necessidades do paciente.  facilidade da marcação de consulta e do tempo de espera pela mesma.  acessibilidade ao transporte público. e  ausência de barreiras linguísticas e outras barreiras culturais.br/publicacoes/livros/ atencaoprimaria.  providências para horários tardios. eficiente. serviços e tecnologia. seguro e aceitável. Exemplos: utilização do protocolo de acolhimento e classificação de riscos na porta de urgência. um dos elementos essenciais na acessibilidade é a atenção no primeiro contato na Atenção Básica. espectro. Para aprofundar o estudo do tema referente às atribuições da atenção primária. de barbara Starfield (2002).Gestão do cuidado Optamos por problematizar algumas das dimensões da qualidade propostas por Donabedian (1988) com significativa importância em nossa realidade. composta pelos seguintes elementos:  horário de disponibilidade. (2) conformidade do cuidado. disponível em www. efetivo. Exemplos: cateterismo vascular ou ventilação mecânica sem causar infecção hospitalar. tempo adequados). Segundo Starfield (2002). evitar a queda do paciente das macas ou camas. entre outros. org. 159 .  oferta de atenção sem exigências (no nosso caso. administração de quimioterápicos sem extravasamentos.

o que é. estamos nos aproximando de uma abordagem mais integral. aparelhos ou sistemas que apresentam problemas. e (3) existência de mecanismos de regulação baseados em regulamentos e ferramentas. 2006). acolhimento. expectativas e cultura dos pacientes (usuários) e de suas famílias durante o processo do cuidado. mas sim considera o indivíduo (sujeito) como um todo. como abordar a necessidade de realizar sorologia anti-HIV. no caso a atenção básica. projetos terapêuticos e oferta de diferentes tecnologias durante essa trajetória. segundo os atributos analisados? Por quê? Em realidade. A possibilidade de um cuidado integral para muitos pacientes/usuários depende diretamente da oferta de um caminhar que seja facilitado pela rede de serviços de saúde no território onde este(s) paciente(s) habita(m). a sua história de vida e seu contexto social. de forma integrada. que exemplos expressam as dimensões apresentadas pelos autores? é possível promover o cuidado integral em uma única unidade de saúde. Quando conseguimos reunir em torno do paciente os diversos saberes e conhecimentos das várias categorias de profissionais da saúde. fazer a gestão do cuidado? isso é realmente necessário? 160 . Magalhães Junior e Oliveira (2006) denominam esta faceta da integralidade de ¨integralidade vertical¨. é possível que o cuidado seja integral em uma unidade de saúde – se o cuidado oferecido pela equipe não se limita apenas aos órgãos.Q ualificação de G estores do sus A aceitabilidade do cuidado diz respeito aos valores. entre outros. esta pergunta tem várias respostas. Sim. a resposta à pergunta também pode ser outra. pois. Para refletir considerando as práticas de cuidado desenvolvidas nas unidades de saúde de sua região. Este caminhar/trajetória se assenta em vários aspectos: (1) identificação adequada de necessidades na porta de entrada que se pretende preferencial (magalHães Junior. (2) construção de compromissos entre profissionais e unidades de saúde entre si que permitam elaborar propostas mais consensuais para encaminhamento. oliveira. No entanto. Exemplos: como abordar e/ou comunicar notícias ruins ao paciente e sua família. troca de informações. gerir o cuidado.

No entanto.Gestão do cuidado O cuidado como área da gestão Vimos ao longo da primeira parte deste capítulo que a concretização de um cuidado com qualidade adequada está diretamente articulada ao funcionamento de uma ou mais unidades de saúde. que. com maior implicação das equipes no desenho das propostas que concretizarão o cuidado. à participação de uma ou mais equipes de saúde. de organização da força de trabalho). com formulação de novos planos e propostas. de forma planejada e pactuada entre os responsáveis pela oferta destes recursos. os coordenadores de programas. centrado nas necessidades e singularidade de cada usuário e com pressupostos de estabelecimento de vínculo e responsabilização com as suas demandas. entre outras. os chefes de serviço nos hospitais? Estes. adoção de dispositivos. esta última afirmativa coloca uma nova questão: quem são os responsáveis pela gestão quando se trata da oferta de cuidado com qualidade? São os diretores das unidades de saúde. de um ponto de vista mais prático: (1) que a construção absolutamente necessária 161 . é necessário combinar a intencionalidade de concretizar um modelo de atenção voltado às necessidades e riscos dos pacientes com a capacidade de identificar recursos e combiná-los em centenas de variações possíveis. Isso significa trabalhar em algumas direções. correção das insuficiências. A gestão do cuidado tem foco tanto em uma unidade como na trajetória do usuário/paciente. Deparamo-nos com questões que demandam planejamento de recursos (físicos. talvez devamos ter como consequência um processo de gestão mais participativo. os coordenadores das portas de urgência. se considerarmos os atributos de um cuidado com qualidade. podem estar localizadas em uma ou em diversas unidades de saúde. a formação técnica seria determinante para a resolutividade clínica do caso. ferramentas e regulamentos. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). por fim. avaliação da qualidade das ações empreendidas e. por sua vez. Oferecer um cuidado com qualidade não se dá espontaneamente. com certeza. e a formação ética. fazem parte do rol de profissionais que devem estar profundamente implicados na qualidade do cuidado. à oferta de múltiplas tecnologias e à qualidade da formação técnica e ética dos profissionais de saúde. materiais. para definir o grau de vínculo e responsabilização dos profissionais com o usuário e seus problemas.

que possam ser necessários a um ou mais pacientes.pdf • “clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paideia e reformulação ampliada do trabalho em saúde”. assim como o processo de avaliação da qualidade do cuidado. Ela também é uma aproximação de uma concepção de rede estabelecida em um território. (2) A elaboração de planos e projetos se dando em uma base mais coletiva. comunicação por meio de canais preestabelecidos e supremacia de um nível sobre outro. Aqui nos interessa conversar sobre sua contribuição para a organização do cuidado em cada ponto de atenção e ao longo das redes de atenção. de Gastão Wagner Souza campos e Marcia Amaral (2007). sugerimos as seguintes leituras: • “A clínica ampliada e compartilhada.br/pdf/ csc/v12n4/04. mais longitudinal. amaral. Este modo de pensar a concretização/avaliação do cuidado envolvendo as equipes e profissionais Campos e Amaral (2007) denominam cogestão ou gestão compartilhada. de forma que a avaliação possa gerar maior comprometimento na melhoria dos processos de trabalho. pensada em círculos ou de corte horizontal. A título de exemplo. a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital”. A linha de cuidado pode funcionar. mas seu acesso pode ser também pela Porta de Urgência ou em uma internação por outro motivo ou agravo. capítulo 2 do livro Tratado de saúde coletiva (2006). o documento seria analisado e reelaborado pelos profissionais e equipes mais vinculados à implementação e/ou cujo trabalho seja afetado pelas diretrizes em tela. de Gastão Wagner de Souza campos. na medida em que são articulados profissionais e unidades de saúde com diferentes papéis e aportes tecnológicos. antes de tudo. mais coordenado. A entrada de um usuário nas linhas de cuidado pode. A hierarquia pressuporia papéis com pouca ou nenhuma flexibilidade.Q ualificação de G estores do sus de diretrizes clínicas ocorra de maneira mais dialógica (camPos. publicado em Ciência & Saúde Coletiva e disponível em http://www. pensar a atenção básica como coordenadora da atenção não significa colocá-la no topo ou na base da pirâmide. A linha de cuidado como forma de estruturação do cuidado/atenção à saúde de sujeitos A linha de cuidado como conceito já foi previamente trabalhada no Capítulo 4 e sua aplicação na construção de redes de atenção foi abordada no Capítulo 5. como vimos nos Capítulos 4 e 5. utilizando padrões e/ou indicadores. preferencialmente. como uma estratégia de aproximação da integralidade do cuidado. Inicialmente trabalhado por especialistas ou por encarregados que estejam mais diretamente vinculados aos problemas. 2007).scielo. mas sem a rigidez de uma rede hierarquizada. organizada em função de trajetórias. Para maior aprofundamento da cogestão em saúde. se dar na atenção básica. mas sim conceber um sistema mais flexível. Os indicadores também podem refletir uma discussão mais ampla dos trabalhadores envolvidos no cuidado. 162 .

com pontos de atenção diferentes com responsabilidades específicas quanto ao cuidado. em outros. Em um território existem. Se. em geral. a cobertura da ESF é significativa. em outro. estes centros de referência não existem. Ainda que voltadas a um mesmo problema de saúde ou patologia. pode-se compreender que usuários com patologias de 163 . a magnitude do problema pode variar de território para território (incidência ou prevalência. A ideia de simulação é bastante adequada se considerarmos que dois usuários que demandam cuidados mais orientados a uma determinada patologia podem ter trajetórias na linha de cuidado bastante diferenciadas entre si.Gestão do cuidado O que materializa uma linha de cuidado? Em primeiro lugar. dependendo do território em questão. patologias ou problemas de saúde. Em um território. ainda que utilizem diretrizes clínicas semelhantes.  diretrizes voltadas aos fatores que motivam a organização da linha de cuidado. implicando maior ou menor descentralização da oferta de certas ações ou procedimentos. por exemplo.  trajetórias possíveis nesta linha de cuidado. em outros ela ainda é pequena. letalidade etc. de fato.  que serviços podem oferecer tais cuidados. serão definidos:  o leque de cuidados necessários à abordagem das necessidades e riscos mais presentes em cada um destes fatores. as linhas de cuidado orientadas para um mesmo ciclo de vida ou patologia não terão conformações semelhantes. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). centros de referência para Aids ou para saúde mental (que agregam serviços que. mortalidade. Dependendo do fator em tela. a atenção de média complexidade é ofertada por uma policlínica. é provável que estas linhas de cuidado sejam organizadas de forma muito diferente. pelo hospital regional. estão isolados ou na atenção básica ou na média e alta complexidade). lidamos com usuários e não com doenças. Em cada um destes exemplos. gênero. o fator que motiva a organização da linha de cuidado – ciclos de vida. Além disso. As linhas de cuidado serão semelhantes em territórios diferentes? Possivelmente não. Em um território. a linha de cuidado permite ao gestor simular todas as situações possíveis decorrentes de um determinado problema de saúde ou outro fator motivador da linha de cuidado.).

Voltaremos a este tema em outro trecho do capítulo. oliveira. A excelência técnico-científica corresponderia ao que alguns autores descrevem como fazer a coisa certa de modo certo (exemplo: utilização das diretrizes clínicas). A qualidade da relação com o paciente estaria diretamente ligada à empatia com o paciente e seu sofrimento. ainda que tenham como referência a Linha de Cuidado de Doenças Cardiovasculares. segundo inúmeros autores (magalHães Junior. “a qualidade seria o grau no qual serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade da obtenção de resultados de saúde desejados e na sua coerência com o conhecimento profissional corrente”. Segundo Brook and Lorh (1985). e possivelmente o maior deles seja o de oferecer aos pacientes cuidados que tenham qualidade. respeitando suas preferências e valores (exemplo: realização do acolhimento em uma unidade de saúde). Gestão da clínica As unidades do SUS se deparam com vários desafios significativos em seu funcionamento. 1990). Segundo o Institute of Medicine (IOM. O terceiro componente é relacionado à forma como 164 . quando abordaremos a proposta de Projeto Terapêutico Singular. qualidade da relação entre profissionais e pacientes e aspectos de organização e distribuição de recursos. a qualidade seria “a diferença entre a eficácia e a efetividade”. camPos. amaral. por um lado. por outro. 2007) devem agregar a participação das equipes e dos trabalhadores envolvidos na linha de cuidado em questão como forma de aumentar sua potência e efetividade.Q ualificação de G estores do sus base similares (exemplo: HAS) mas com diferentes comorbidades e em contextos geográficos diferentes terão trajetórias diversas. Esses consensos e pactos. 2006. As linhas de cuidado (na medida em que as considerarmos como uma proposta de organização dos cuidados em dado território) trazem. acordos e pactos entre gestores. A qualidade de um serviço de atenção teria três componentes em sua determinação: excelência técnico-científica. a necessidade da construção de consensos técnicos e científicos.

por um lado. As questões levantadas são desafios presentes não apenas nas unidades do SUS. as dimensões administrativas e assistenciais sempre atuaram em paralelo. detectar e superar três problemas: (a) superutilização de serviços desnecessários ou inapropriados. de forma a otimizá-los. principalmente. e se garantirmos o cuidado no momento adequado e de forma a obter os melhores resultados com o mais baixo custo possível. se utilizarmos a melhor evidência científica. obtendo mais efetividade naquelas organizações que posicionaram a qualidade do cuidado como objetivo estratégico e transversal. (b) subutilização de serviços necessários. tornar gerenciável o processo de cuidar. Um exemplo bastante atual seria a indicação. ou mesmo para o óbito. alternativamente. têm uma liberdade de determinar gastos muito maiores que os trabalhadores de outros setores produtivos. Esforços para garantir qualidade devem prevenir ou. Se. No setor saúde. se centrarmos o cuidado nas necessidades dos pacientes. Inúmeras metodologias de avaliação da qualidade e de acreditação de serviços têm sido utilizadas. entre outros tipos de sistemas. e (c) desempenho ruim em termos técnicos e interpessoais. Vemos hoje em nosso país taxas de cesarianas bastante elevadas. da realização de parto cesáreo em primíparas. evitando a sobreutilização ou a subutilização de recursos. ou fazer a gestão da clínica seria possível em organizações nas quais o núcleo operativo possui grande autonomia? 165 . por outro. a prontidão e reduzindo o retrabalho (exemplo: implementação da dose unitária em hospitais). sob critérios clínicos baseados em evidências científicas. os médicos. muitos destes procedimentos são realizados sem base em diretrizes clínicas. melhorando o acesso.Gestão do cuidado as organizações desenham a oferta de cuidados em um contexto de limitação de recursos. falando línguas absolutamente incompreensíveis. Oferecer cuidados de saúde com qualidade é uma questão absolutamente globalizada e que atravessa sistemas de saúde com acesso universal ou baseados em seguros de saúde. gestantes com indicações clínicas precisas para a realização do parto cesáreo não o fazem e evoluem para quadros clínicos de enorme gravidade. mas em todo o mundo. Os profissionais de saúde e. Teremos obtido um cuidado com qualidade se não houver dano ao paciente.

São as áreas de contato direto com o paciente. mas com riscos e vulnerabilidades. As práticas de gestão da clínica devem incorporar as diferentes tecnologias (leves. para oteo (2006). de diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais. A definição de Mendes (2001) para a gestão da clínica coloca isto como uma possibilidade e indica um caminho específico: A gestão da clínica pode ser compreendida como a aplicação de tecnologias de microgestão dos serviços de saúde com a finalidade de assegurar padrões clínicos ótimos. mas também de cogerar uma maior autonomia do paciente. enfermarias. ou seja. A centralidade na doença ou patologia como objeto para a gestão da clínica pode produzir a não consideração de aspectos e singularidades da vida de um usuário que demanda um cuidado na porta de urgência e/ou uma internação por diabetes? Segundo campos (2006). responsáveis pelo cuidado. o que seria. corresponde à gestão das áreas envolvidas nas atividades-fim de uma organização de saúde (hospitalar ou não). 1989) com os esforços para redução da variabilidade na atenção aos pacientes e na adoção de práticas que sejam baseadas em evidências científicas. e estes aspectos devem ser considerados nesta combinação das tecnologias a serem utilizadas. de aumentar a eficiência. de prestar serviços efetivos e de melhorar a qualidade da atenção à saúde. como os serviços. leves-duras e duras). departamentos. em cuidar-se. a centralidade na doença. o que está ao seu encargo. variabilidade e enfoques. o objeto da clínica seria aquilo pelo qual a equipe se sente responsável em relação ao paciente. 2003). encarnados em uma vida concreta. apoiá-lo (usuário) para ter maior autonomia. Essa questão é um dos desafios mais relevantes neste debate. Parte-se do pressuposto de que a qualidade institucional depende diretamente da qualidade das áreas assistenciais. A gestão da clínica no Brasil No Brasil. para as quais devem ser desenvolvidas estratégias de gestão da clínica. o emprego hegemônico das tecnologias duras. mas tem uma vida. aspirações e expectativas. e não simplesmente realizar procedimentos. ainda que seja necessário reconhecer desde já os limites para gerir um processo tão rico de subjetividade. com desejos. Mendes (2004) atribui a estas tecnologias um papel de mediar processos que envolvem bastante autonomia dos profissionais em uma organização de burocracia profissional (mintzBerg. O paciente/usuário apresenta uma doença. a padronização e controle dos processos poderiam induzir à redução do objeto da clínica (camPos. na prática. Para alguns autores. a equipe inclui (vê como) no seu trabalho: construir projetos terapêuticos mais de acordo com as singularidades do paciente. é certo. combinando seu uso de acordo com as necessidades dos pacientes. em construir e participar de redes sociais de apoio. a gestão clínica tem tido seu foco na utilização de ferramentas. 166 . Se o paciente (usuário) é visto como alguém que é portador de uma patologia. em tecnologias de gestão da clínica. pois o reducionismo a causas orgânicas e/ou simplesmente à “doença do paciente” vem se mostrando como uma abordagem incapaz não só de produzir saúde. Podemos apontar para a necessidade da construção de um conceito e de práticas de gestão da clínica. 2006) ou à perda da dimensão cuidadora (merHy.Q ualificação de G estores do sus Microgestão dos serviços de saúde. aqui entendido como maior autonomia em conduzir sua vida. uma redução do objeto.

entre outras. a gestão de patologia envolveria o uso de intervenções clínicas. educacionais e gerenciais relativas a uma determinada condição ou doença. a identificação de casos (pacientes). Reconhecer as singularidades presentes em cada indivíduo permitiria a utilização de abordagens terapêuticas que deem conta das diferenças e peculiaridades. eficazes e seguros. visando à adoção de práticas calcadas em 167 o Projeto terapêutico Singular pressupõe a participação e a reflexão de equipes multidisciplinares sobre as peculiaridades do paciente e a ampliação da “explicação” sobre o que traz o paciente à unidade de saúde. os valores dos pacientes representam as suas preferências. com potencial de elevada demanda por serviços. Como experiência clínica. segundo Portela e Martins (2008). preocupações e expectativas trazidas para o médico. Campos (2000) traz como questão central a singularidade. Com base em outro paradigma. Finalmente. seus riscos e potenciais benefícios do uso de intervenções e seus valores e expectativas pessoais. Segundo Portela e Martins (2008). de fato. que devem ser integrados à decisão clínica para que. da experiência do clínico e das preferências do paciente (sackett et al.Gestão do cuidado Segundo Portela (2008) A Medicina baseada em Evidência é a integração da evidência proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes. (3) adoção de diretrizes clínicas e. estas tecnologias de gestão da clínica seriam: (1) gestão de casos. lhe sirvam (grifos nossos). (2) gestão de patologia. tratamento ou reabilitação. Outra ferramenta de gestão da clínica é a gestão de patologia. . em geral de natureza crônica. a força de marcadores prognósticos e a eficácia e segurança de protocolos de prevenção. entende-se a habilidade do clínico em usar o seu conhecimento e experiência para identificar rapidamente o diagnóstico e o estado de saúde de cada paciente. para além das causas orgânicas. tanto dos indivíduos demandantes de cuidado como dos profissionais de saúde. denominados por Campos (2000) de Projeto Terapêutico Singular. idoso etc. 2000). Segundo Mendes (2007) e Portela e Martins (2008). A evidência proporcionada por pesquisas pode focalizar a acurácia e precisão de testes diagnósticos.. (4) monitoramento de indicadores de processo e resultado. Novas evidências podem invalidar testes diagnósticos e tratamentos previamente aceitos e proporcionar a sua substituição por outros mais acurados. sejam pacientes de alto risco ou condições crônicas de maior complexidade (comorbidades.) e um acompanhamento direcionado. Tratar um paciente hipertenso alcoólatra e um outro hipertenso não alcoólatra demandaria projetos terapêuticos específicos. A gestão do caso (case management) pressupõe. objetivando uma adequação do uso de recursos às necessidades do paciente e à obtenção de uma relação entre o custo e a efetividade mais favorável.

as consequências negativas. martins. de eventos adversos e do acesso às tecnologias e a seu uso dentro de um mesmo sistema – e até de uma mesma unidade assistencial. custos da assistência. no que elas trazem de evidências científicas e sua relação com a experiência prévia de cada profissional. 168 . com as vantagens de fazer seus resultados previsíveis e de racionalizar a gestão de recursos e dos custos. Fatores relevantes na seleção de tópicos para o desenvolvimento de diretrizes clínicas seriam: importância epidemiológica do agravo ou doença. insuficiência coronariana e gestação de alto risco. que muitas vezes têm sustentação bastante frágil. Há dados espantosos sobre a alta variabilidade das decisões dos profissionais. a estruturação de determinados processos assistenciais é uma das respostas possíveis. 2008). asma. diabetes. 1990 apud Portela. A utilização de diretrizes clínicas visa reduzir a variabilidade de condutas e decisões dos profissionais. desnutrição intra-hospitalar. Cuidados de saúde apropriados referem-se aos cuidados para os quais os benefícios esperados excedem. Dados que não são explicáveis apenas pelas diferenças de recursos nem pela consideração das singularidades dos pacientes. potencial de impacto nos resultados e nível elevado de variação na prática. entre outras. por uma margem razoável. Aids. principalmente naquelas áreas do cuidado que utilizam mais frequentemente tecnologias mais duras. estão centradas em doenças como HAS. Esta padronização deve objetivar uma avaliação adequada por parte das equipes responsáveis pelo cuidado quanto a três alicerces fundamentais: 1. Em geral. tanto no que diz respeito à consideração das singularidades de cada paciente quanto às dificuldades de adesão a diretrizes clínicas. A adoção desta ferramenta coloca desafios significativos. menor variabilidade de condutas e maior racionalidade no uso de recursos. a dita variabilidade é atribuída à qualidade da atuação dos profissionais e dos processos assistenciais estabelecidos. As diretrizes clínicas constituem-se em posicionamentos ou recomendações sistematicamente desenvolvidos para orientar os médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas (institute oF medicine. A padronização pressupõe a capacidade de ordenar o processo da atenção em um sentido uniforme.Q ualificação de G estores do sus evidências científicas. Como resposta a tal variabilidade. risco de vida). do ponto de vista das evidências científicas. reconhecer. mensurar e avaliar os diferentes riscos e necessidades (singularidade) de que cada paciente é portador (gravidade. úlceras. adotando algumas padronizações.

se tudo isso acontece é provável que os resultados sejam alcançados. entre outros pontos. A estrutura diz respeito aos recursos materiais. recursos humanos (quantificação do número de trabalhadores. São exemplos deste componente: observar se os trabalhadores lavam suas mãos durante o processo de cuidado. se protocolos estabelecidos são utilizados pelos profissionais de saúde.Gestão do cuidado 2. entre outros pontos). considerando os elementos que. estruturam o cuidado (risco/necessidade. elaborar diretrizes para o cuidado que sejam compatíveis com as necessidades e os riscos reconhecidos. Segundo donabedian (1988). as categorias profissionais. qual a complexidade adequada para o leito de internação. sua especialização) e aos recursos organizacionais (estrutura organizacional. os indicadores podem dizer respeito à forma pela qual recursos são utilizados. o tempo para realizar um exame solicitado etc. Nas unidades de saúde. nos sete dias da semana. mensurados e avaliados. processo e resultado. manuais e rotinas. a elaboração de projetos terapêuticos. e o seguimento horizontalizado. Ainda segundo o autor. entre outros pontos. por exemplo. a nosso ver. a qualidade em saúde pode ser vista como uma atividade que tem os componentes de estrutura. o alcance de mudanças propostas para os processos de trabalho e a obtenção de melhores resultados. a vigilância contínua. responsabilizar-se pelo cuidado contínuo nas 24 horas do dia. Sua utilização permite verificar inadequações nas práticas. dado o conhecimento corrente (fazer a coisa certa). à observação 169 . organização do cuidado e responsabilização das equipes). A abordagem de processo procura analisar se as atividades e tarefas são realizadas de modo adequado (fazer certo) e se as técnicas e procedimentos utilizados são apropriados. 3. ou seja. favorecendo a troca de informações. à maior ou menor utilização de diretrizes clínicas relativas a problemas de saúde definidos. O monitoramento de desempenho por meio da utilização de indicadores de processos e resultados ajuda a dar sustentabilidade ao processo de gestão da clínica como ferramenta de avaliação da efetividade da assistência. propiciando a melhoria das condições de saúde e também mudanças no conhecimento e comportamento dos pacientes. o processo diz respeito ao modo como se presta a assistência. quais protocolos diagnósticos e terapêuticos se aplicam aos riscos identificados. definir. o componente resultado expressa a capacidade do serviço em atingir seus objetivos. que projeto terapêutico singular responde de forma mais adequada às demandas do paciente e quais profissionais devem atuar em cada caso.

entre outros tópicos. as dimensões psicossociais do paciente etc. taxa de cesariana. mais do que isso. poderíamos falar em co-gestão da clínica. adoção de formas mais interativas de suporte especializado (equipes matriciais). entre outros. taxa de reinternações. que as necessidades. definição de uma equipe de referência para um conjunto determinado de pacientes. a subjetividade inerente ao profissional e ao paciente. taxa de suspensão de cirurgias.Q ualificação de G estores do sus de práticas seguras para o paciente. de maneira a permitir que o paciente possa ocupar um lugar de sujeito. O contexto de uma maior autonomia e responsabilização às equipes pode ensejar novas formas de organizar o cuidado. taxa de infecção hospitalar. tempo-resposta para realização de exames e procedimentos. organização das unidades de cuidado mais multidisciplinares ao invés das especialidades médicas. elaboração de um projeto terapêutico singular para os casos mais complexos. nos hospitais brasileiros: taxa de ocupação hospitalar. Para refletir Você já utiliza algumas dessas ferramentas de gestão da clínica? 170 . Alguns indicadores são amplamente utilizados. Alguns novos formatos de organização e atividade das equipes podem ser utilizados: visita multiprofissional. gestor/organização e clínico/equipe como forma de responder a várias questões presentes no trabalho em saúde: a singularidade de cada paciente. Campos e Guerrero (2008) afirmam que é relevante a participação dos profissionais e das equipes constituídas no processo de gestão da clínica. entre outros pontos. que o paciente tenha voz durante o processo de cuidado. opiniões e valores dos pacientes sejam efetivamente considerados e. Pensar em um processo mais compartilhado entre paciente/ usuário. por exemplo. Segundo este autor. tempo médio de permanência.

a efetividade pode ser definida como o grau com que a assistência. pudessem significar para o usuário o acesso mais facilitado a uma atenção integral – e não a segmentos da rede ou a procedimentos isolados. incentivos financeiros por parte do Ministério da Saúde a ações consideradas estratégicas. sejam indivíduos ou comunidades. A efetividade aqui é entendida como a capacidade dos serviços de saúde em utilizar o conhecimento científico acerca do manuseio de agravos para resolver problemas de saúde apresentados pelos usuários. entre outros. 171 . habilidades e atitudes dos profissionais de saúde. a efetividade das ações ganha relevância. Da mesma forma.) e a realização de transplantes ou para o acesso a procedimentos de alta complexidade. ampliação dos recursos repassados pelo MS para estados e municípios para a Assistência Farmacêutica. no âmbito do SUS. Inúmeros arranjos foram viabilizadas nas duas últimas décadas. neurocirurgia ou cardiovasculares. em seu conjunto. Inúmeros fatores interferem na efetividade de um determinado serviço ou ação de saúde. de forma a permitir trajetórias assistenciais que sejam resolutivas dos problemas de saúde dos usuários. conhecimentos. mais recentemente. Segundo Portela e Martins (2008).Gestão do cuidado Novos arranjos organizacionais nas unidades de saúde A universalidade do acesso e a integralidade são dois dos princípios do funcionamento do SUS de maior relevância. Arranjos são definidos por rosana onocko campos (2006) como formas de organização do trabalho e das práticas das equipes com certa permanência e estruturação. e a capacidade de identificar riscos e vulnerabilidade. transformado em Estratégia de Saúde da Família. Inúmeros exemplos podem ser citados: estruturação do Programa de Saúde da Família. a utilização de diretrizes clínicas voltadas aos agravos em tela. da proposição dos territórios integrados de saúde. destacamos: a disponibilidade das tecnologias adequadas às necessidades. no sentido de ampliar a cobertura de ações que. próstata etc. passíveis de serem institucionalizadas. como a resolução de agravos de grande incidência (catarata. visam articular um conjunto de ações e iniciativas empreendidas por estados e municípios. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. a estruturação de redes de atenção voltadas aos agravos de maior relevância epidemiológica e. em um contexto de grande demanda e de recursos finitos. Neste cenário de ampliação progressiva do acesso e da atenção integral como um norte para a oferta do cuidado com base nas necessidades dos indivíduos e das comunidades. como ortopedia.

permite a identificação de grupos de maior risco para os quais se deveriam voltar as prioridades da atenção à saúde. possibilita definir a complexidade e o ponto de atenção adequado para o cuidado (mendes et al. seus hábitos e estilos de vida (que não são escolhas individuais). cerebrovasculares e renais crônicas – CAB n. na forma de organizar o cuidado em uma unidade de saúde (fluxo em uma unidade de saúde. para as condições crônicas. Nesta. Existem fatores de risco relacionados: aos indivíduos. na adoção de determinados protocolos clínicos. no desenho de um plano terapêutico (tema que será abordado adiante). (2) institucional ou programática e (3) social. marcação de uma consulta etc. realização de visitas domiciliares. o Manual do Ministério da Saúde quanto à prevenção clínica de doenças cardiovasculares.). o risco corresponde a uma probabilidade de ocorrência de um evento em um determinado período de observação e à incidência cumulativa.Q ualificação de G estores do sus Considerar risco e vulnerabilidade relativos a um usuário e sua família pode contribuir para que se estabeleça. no campo da saúde o conceito de risco fundamenta as práticas da clínica e da saúde pública. e riscos e fatores de risco vinculados à utilização dos serviços de saúde. Aplicado para a planificação e a gestão. prioridades no atendimento (urgência e emergência. realização do acolhimento. Segundo Rangel-S (2005). derivados dos processos de trabalho.).. cujos significados desdobram-se da definição de risco utilizada na epidemiologia. ou de utilização de dispositivos de classificação do risco como forma de organizar a prioridade e a definição do ambiente adequado para o cuidado. A consideração destes fatores de risco tem possibilitado a elaboração de políticas de prevenção clínica de determinados agravos (por exemplo. 2008). 172 . A discussão mais aprofundada quanto ao risco como construção social e política foge ao escopo deste capítulo e mesmo do livro. Conhecer o risco para condições agudas pode permitir que se definam adequadamente o tempo necessário e o ponto de atenção adequado para o cuidado. 14). ocupação de um leito. organização da porta de urgência. de forma mais pertinente e precisa. A vulnerabilidade pode ser definida em três eixos: (1) individual. na organização de redes de apoio social etc. ao ambiente e condições em que vivem e trabalham. da utilização de determinadas tecnologias e da constituição de certos ambientes e estruturas nos serviços de saúde.

grau de escolaridade. Um exemplo relevante é o manuseio da tuberculose como agravo e cuidado de um usuário com diagnóstico de tuberculose pulmonar. A vulnerabilidade institucional poderia ser avaliada. a redução do abandono e a incorporação de práticas saudáveis devem levar em conta os fatores de risco presentes em cada situação concreta. alcoolismo. entre outros) e o financiamento de recursos. acesso difícil aos serviços de saúde. estimular o paciente a completar o tratamento podem não ser estratégias suficientes para reduzir o abandono de tratamento em muitos territórios sanitários. diabetes. tomando por base as ações propostas e efetivadas para o enfrentamento dos problemas de saúde apresentados pelo usuário.Gestão do cuidado A vulnerabilidade individual está relacionada ao grau e à qualidade da informação de que os indivíduos dispõem sobre seu problema de saúde. Considerar não só os riscos mas também a vulnerabilidade dos indivíduos tem permitido um desenho de cuidados perante pacientes portadores de condições e agravos crônicos (hipertensão. Aids. Considerar os elementos que tornam este paciente mais vulnerável (fragilidade de suas redes de apoio. no livro Tratado de Saúde Coletiva (2006). Para aprofundar os conceitos de risco e vulnerabilidade. a existência de articulações interinstitucionais e intersetoriais (educação. As estratégias para aumentar a adesão a tratamentos continuados. mas também dialogar com os aspectos individuais. mais chances existirão de que sejam canalizados recursos e o uso adequado para o enfrentamento dos problemas de saúde em tela. Aplicar o esquema terapêutico. disponibilidade de recursos materiais. estabelecimento de redes de apoio diante de uma maior ou menor vulnerabilidade. sugerimos a leitura do artigo “risco.. de Ayres et al. fazer recomendações. como o acesso a informações. 2003). em um determinado território ou unidade de saúde. saúde. poder de influenciar decisões políticas e possibilidades de enfrentar barreiras culturais. A vulnerabilidade social está relacionada a aspectos sociopolíticos e culturais combinados. vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde”. 2004 apud AyRes et al. 173 . entre outros pontos. entre outras) que considere a maior ou menor possibilidade de ação.. institucionais e sociais que delineiam um perfil de vulnerabilidade do usuário. o próprio acesso e a qualidade dos serviços de saúde disponíveis é um dos parâmetros de avaliação da vulnerabilidade social. compreensão. transporte e lazer. à capacidade de elaborar estas informações e incorporá-las ao seu repertório cotidiano e às possibilidades efetivas de transformar suas práticas (VAlAdão. Quanto menor for esta vulnerabilidade.

defrontaram-se com o desafio de como incorporar estas inovações no cotidiano de trabalho das equipes. a insatisfação com os valores remuneratórios e as perspectivas de progressão na carreira. portanto. entre outros pontos. vale apontar que a perspectiva da gestão do trabalho. Também se depararam com problemas como os múltiplos empregos assumidos pelos trabalhadores. a verticalização do trabalho. superando formas tradicionais de trabalho ancoradas em uma formação de saúde orientada por outro olhar sobre os usuários e sobre os problemas que os acometem. Para refletir nas unidades de saúde de sua região. aqui entendida como o conjunto de políticas e dispositivos para a organização e qualificação dos processos de trabalho. optamos por abordar alguns destes dispositivos que. ou que simplesmente tentaram modificar suas práticas de cuidado. em seu conjunto.Q ualificação de G estores do sus baixa escolaridade) e. não importa em que ponto de atenção ele se encontra ou em que momento de sua trajetória em um dado território – precisa dar conta de construir um novo desenho do cuidado/novas práticas e. pode produzir avanços por não separar trabalho e trabalhador. como os protocolos de acolhimento possibilitam a identificação de riscos e vulnerabilidades apresentados pelos usuários que demandam cuidados? O desafio de cuidar – e não apenas atender o usuário. podem representar mudanças na organização das equipes. Muitos dos municípios ou unidades de saúde que buscaram concretizar as formulações conceituais em torno da integralidade. tendo por base a consideração dos trabalhadores como sujeitos e de um olhar menos individual e mais coletivo. mais propenso a abandonar o tratamento. qualificação profissional etc. a continuidade e o acesso como os parâmetros essenciais. considerando a efetividade. Neste capítulo. Ainda que fuja ao escopo de nosso capítulo. de forma articulada e simultânea. têm sido institucionalizados e incorporados às políticas oficiais do Ministério da Saúde e de estados e municípios por seu potencial em impactar a qualidade do cuidado. Inúmeros dispositivos e instrumentos. mobilizar os trabalhadores para participar desta construção. em maior ou menor grau. pode ajudar a equipe a pensar em um projeto terapêutico que inclua ações que possam fortalecer a autonomia deste paciente. nas práticas adotadas e 174 . da clínica ampliada e do reconhecimento do usuário como sujeito. pensando em seus direitos e deveres.

175 . para continuidade da assistência quando necessário. 2008). feita por um guarda de segurança ou um porteiro. como expectativa. O acolhimento é um ato de escuta. e não um “setor”. considerando suas preocupações e angústias. O acolhimento dá significado e importância ao momento da chegada e à consequente trajetória do usuário pela unidade. desde a chegada até a saída. O acolhimento pode e deve acontecer em cada setor por onde o usuário caminha e é mais uma atitude. ainda que a unidade de saúde possa definir profissionais com maior foco no acolhimento. uma postura das equipes. de realizar uma avaliação do risco e da vulnerabilidade e de responsabilização pelo que é trazido como queixa. colocando os limites necessários. principalmente nas portas de urgência e em unidades de saúde com grande movimento. mais contínuo e em rede. O acolhimento como dispositivo teria potência para superar os limites burocráticos das recepções de caráter administrativo ou até mesmo – o que ainda é frequente em muitas unidades de saúde – a recepção na porta da unidade. e o usuário torna-se objeto da responsabilidade de um profissional de saúde. de empatia para com o usuário. fazendo uso de uma escuta qualificada que possibilite analisar a demanda e. o acolhimento seria um processo constitutivo das práticas de produção e promoção de saúde que implica a responsabilização do trabalhador/equipe pelo usuário. garantir atenção integral. Acolhimento nas unidades de saúde Segundo o documento-base para gestores sobre a política de humanização do SUS (Brasil. resolutiva e responsável por meio do acionamento/articulação das redes internas dos serviços e redes externas. às vezes com atribuição de impedir ou facilitar a entrada dos usuários. como demanda. ouvindo sua queixa.Gestão do cuidado se relacionam a uma maior capacidade de produzir um cuidado mais longitudinalizado. com outros serviços de saúde.

um orientador de fluxo). como a classificação de riscos. local de moradia. seja para o acolhimento e a classificação de risco. Implantar o acolhimento implica o estabelecimento de alguns pontos: (1) conhecer o perfil da clientela. quantidade de atendimentos diários e os horários de pico do atendimento. No entanto. seja nas áreas de pronto-atendimento e de emergência. que modificações poderiam ser introduzidas em relação ao acolhimento dos usuários? Classificação (estratificação) de risco Adotaremos aqui dois exemplos para abordagem da utilização da classificação de risco como dispositivo nas unidades de saúde: (1) na atenção de urgência e emergência. entre outros pontos) identificados. entre outros pontos) e vulnerabilidade (idade. 176 . confiança e um local privilegiado para a construção de responsabilizações para com o usuário. mas da unidade como um todo. dependendo do porte da unidade. (2) definição de fluxos para o paciente. com o estabelecimento de uma equipe multidisciplinar que cuida de um indivíduo com demandas de diferentes tecnologias e saberes. O acolhimento é um momento de estabelecimento de vínculos. protocolos de atendimento e classificação de risco. forma pela qual o usuário percebe e vive estar doente. acesso a redes sociais. cerebrovascular e da doença renal crônica. enfermagem e segurança e. a existência de equipes de referência e de equipes matriciais. a força deste dispositivo repousa na implementação de outros. (3) qualificação das equipes (recepção. gravidade do caso. não apenas do profissional ou da equipe cuidadora. compromissos estabelecidos nas unidades (redes internas) e pelas e entre as unidades de saúde (redes externas). Para refletir em sua unidade.Q ualificação de G estores do sus o acolhimento pode significar uma mudança na forma de acesso por hora de chegada do usuário (filas que se formam à noite) e formação de filas por uma outra que privilegie riscos (agravos presentes. pode significar novos compromissos na organização do cuidado. em particular quanto ao risco cardiovascular. e (4) adequação das áreas de atendimento. e não apenas de um profissional que trata de uma doença. e (2) nas unidades de saúde no manuseio de doenças crônicas.

emergência (será atendido imediatamente na sala de emergência). corresponsabilização e regulação da rede de urgência e emergência. poderá ser atendido após todos os pacientes classificados como vermelho. ou seja. os dispositivos adotados pelo Ministério da Saúde a partir de 2002 têm sua inspiração no Modelo de Manchester (Manchester Triage System – MTS).  Verde. (4) modificar os fluxos e processos de trabalho. Se desejar.  Amarelo. (2008) apontam que o protocolo de classificação de risco pode funcionar como uma poderosa ferramenta de comunicação. “Funções gestoras e seus instrumentos”. a classificação. A Prefeitura de Belo Horizonte adotou a partir de 2005 a seguinte classificação de risco:  Vermelho. o que é desejável em um protocolo de classificação de risco. .Gestão do cuidado Os serviços de urgência e emergência têm utilizado. que considere os seguintes elementos: (1) atribuir tempos de espera para o atendimento médico. urgência (será atendido com prioridade sobre os pacientes classificados como verde no consultório ou leito da sala de observação). há necessidade de um redesenho dos fluxos de encaminhamento. sem risco de morte imediato (somente será atendido após todos os pacientes classificados como vermelho e amarelo). consulte a Parte V. deste livro. no sentido de definir papéis. em muitos países do mundo. estrutura de regulação e fluxos do paciente nesta rede. Segundo Mendes et al. ou seja. (2) definir modelos de observação de acordo com a gravidade atribuída. e compartilhamento de regras com as estruturas de logística (regulação. (2008). amarelo e verde. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) e prontuário eletrônico). quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social (deverá ser preferencialmente encaminhado para atendimento em Unidade Básica de Saúde ou atendido pelo Serviço Social). que utiliza algoritmos e determinantes associados a tempos de espera identificados por uma cor. critérios para classificar risco dos pacientes que demandam cuidados. São baseados em categorias de sintomas. É adotado um processo qualificado de classificação onde constam sintoma/queixa/evento. Existem vários modelos. a clínica relacionada e sinais de alerta/observações. e (5) medir os resultados obtidos. e  Azul. (3) avaliar a estrutura física do atendimento. ou seja. 177 Sobre o processo qualificado de classificação. Mendes et al. qualificadores (parâmetros). após a classificação de risco. ou seja.

14 (Brasil. A classificação de risco pode ser repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clínicos apontarem a necessidade de reavaliação (Brasil. A intensidade das intervenções preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivíduo e não pelo valor de um determinado fator. das doenças cerebrovasculares e da doença renal crônica. como pode ser visto a seguir: 178 . na publicação Cadernos de atenção básica. trabalha com a noção de fatores de risco associados a estas patologias e considera que a presença de nove destes fatores explica quase 90% do risco atribuível de doença na população ao redor do mundo. infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. 2006). Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular. Por meio da avaliação clínica podem ser identificados indicativos de alto risco. que trata da prevenção clínica das doenças cardiovasculares. sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos  Homem > 45 anos e mulher > 55 anos  Tabagismo  Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)  Hipertensão arterial sistêmica  Diabetes melittus  Obesidade (IMC > 30kg/m²)  Gordura abdominal  Sedentarismo  Dieta pobre em frutas e vegetais  Estresse psicossocial Segundo a mesma publicação.Q ualificação de G estores do sus O Ministério da Saúde. costuma-se classificar os indivíduos em três níveis de risco – baixo. A seguir relacionamos estes fatores de risco:  História familiar de Doença Arterosclerótica do Coração (DAC) prematura  1º grau. A estratificação de risco baseia-se na classificação inicial levando-se em conta o exame clínico e avança para a indicação de exames complementares quando o exame clínico apontar que o grau de risco sugere risco moderado a alto. moderado e alto – para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores. de médio risco ou a necessidade de exames laboratoriais. Em termos práticos. 2006). n.

179 . diabete gestacional • Diagnóstico prévio de dislipidemia • Diagnóstico prévio de síndrome do ovário policístico • Tabagismo • Obesidade (IMC >30kg/m2) ou obesidade central (cintura medida na crista ilíaca > 88cm em mulheres. é aplicado o seguinte fluxograma para classificação do risco cardiovascular (Figura 1). glicemia de jejum alterada.Gestão do cuidado  Indicadores de alto risco • Infarto do miocárdio prévio • Acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio • Doença aneurismática de aorta • Doença vascular periférica • Insuficiência cardíaca congestiva de etiologia isquêmica • Angina de peito • Doença renal crônica  Indicadores intermediários de risco • Idade > 45 anos homens ou > 55 anos mulheres • Manifestações de aterosclerose • Sopros arteriais carotídeos • Diminuição ou ausência de pulsos periféricos • História familiar de infarto agudo do miocárdio. > 102cm em homens) • Hipertensão (>140/90mmHg) ou história de pré-eclampsia • História de doença renal na família (para risco de insuficiência renal) Com a identificação dos indicadores de risco em cada usuário. morte súbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1o grau ocorrido antes dos 50 anos • Diagnóstico prévio de diabete melittus • Tolerância à glicose diminuída.

180 .Q ualificação de G estores do sus Figura 1 – Fluxograma para classificação de risco cardiovascular Fonte: brasil (2006).

Segundo Giacomozzi e Lacerda (2006) o atendimento domiciliar à saúde é uma categoria diretamente relacionada à atuação profissional no domicílio. programadas e continuadas. Para refletir considerando o que conversamos neste capítulo sobre risco e vulnerabilidade. interagindo com os espaços-domicílios. em particular. Visita domiciliar A atenção domiciliar é definida pela Resolução de Diretoria Colegiada n. coloca como atribuição a prática do cuidado familiar ampliado. da Anvisa. 11. 14 (BRAsil.saude.Gestão do cuidado São definidas para cada nível de risco intervenções não farmacológicas e intervenções farmacológicas. que pode ser operacionalizada por meio da visita e da internação domiciliar. leia Cadernos de atenção básica. disponível em http://bvsms. como um conjunto de atividades de caráter ambulatorial. a visita domiciliar é uma categoria da atenção domiciliar à saúde que prioriza o diagnóstico da realidade do indivíduo e as ações educativas. na mesma Resolução. n. efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das 181 . a visita domiciliar (VD) podem expressar novas formas de cuidar.pdf. O item IV da Portaria Nacional da Atenção Básica (Brasil. como o termo genérico que envolve ações de promoção à saúde. a Assistência Domiciliar é conceituada. tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. É um instrumento de intervenção fundamental na saúde da família e na continuidade de qualquer forma de assistência e/ou atenção domiciliar à saúde. em 30 de janeiro de 2006. 2006). sendo estabelecidas também as competências para os diversos profissionais que compõem a equipe da Estratégia de Saúde da Família. envolvendo. que elementos você adicionaria à abordagem de um paciente com hAS com alto risco de doença cardiovascular? Para ampliar suas reflexões. atividades que vão da educação e prevenção à recuperação e à manutenção da saúde dos indivíduos e seus familiares no contexto de suas residências. relativo ao Processo de Trabalho da Saúde da Família. Segundo as autoras. Por sua vez. desenvolvidas em domicílio.br/bvs/publicacoes/ abcad14. A assistência domiciliar e. sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar intervenções ou o planejamento de ações. prevenção. 2006a). rompendo com a passividade das unidades tradicionais de atenção básica e estabelecendo vínculos e aproximações com os usuários e suas famílias. assim. gov.

devido ao fato de a ação ser menos formal. As visitas domiciliares podem ser organizadas considerando seu foco (recém-nascidos. na VD as relações equipe/família são otimizadas. mapeamento da imunização. de acordo com as necessidades definidas pela equipe. Segundo Abrahão e Lagrange (2007). mantendo a equipe informada principalmente a respeito daquelas pessoas em situação de risco e acompanhar. Na definição das atribuições de cada membro da Equipe da Saúde da Família. de prevenção das doenças e de agravos e de vigilância à saúde. cabe ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) desenvolver atividades de promoção da saúde. gestantes faltosas. Segundo as autoras. aumentando o vínculo e a responsabilidade com as ações de saúde. por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade. realização de procedimentos. gestantes com gravidez de risco. portadores e comunicantes de doenças sexualmente transmissíveis (DST). por meio de visita domiciliar. estreita o relacionamento com a equipe de saúde. faz parte das atribuições dos demais profissionais da equipe do PSF realizar ações adequadas às suas competências nos domicílios. tornando mais fácil o planejamento das ações de saúde. adultos que necessitam de assistência a domicílio). possibilita maior liberdade para conversar sobre problemas. portadores de transtornos mentais graves e acompanhamento de ações de saúde bucal. prática que só pode ser obtida por um processo sistemático de visitas domiciliares. todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade. como um elemento primordial na qualidade do cuidado. A visita domiciliar é um momento privilegiado para o fortalecimento do vínculo. busca ativa de faltosos. por exemplo).Q ualificação de G estores do sus famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos saúde-doença dos indivíduos. No entanto. 182 . quando indicado ou necessário. a VD tem vantagens trazidas pela aproximação com o meio ambiente do grupo familiar. notificação de exames de risco (preventivo. das famílias e da própria comunidade. crianças com risco de desnutrição.

Devem ser identificados os passos que serão seguidos em cada visita e o tempo previsto. A visita domiciliar. não podendo ser olhada como algo exclusivo do ACS. A força dos modelos tradicionais. a rotatividade dos profissionais e a existência de equipes incompletas têm sido obstáculos para que a VD seja um dispositivo de toda a equipe. para um sujeito individual ou coletivo. 2008a).Gestão do cuidado Estes objetivos para a visita domiciliar só serão cumpridos com a participação efetiva de todos os membros da Equipe da Saúde da Família no processo. o Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas. Segundo o mesmo documento. no plano prático. que aposte em um papel mais proativo das equipes no cuidado e de possibilidade de um maior protagonismo por parte dos usuários e suas famílias. sendo realizada sistematicamente e encarada pela Equipe da Saúde da Família como um momento especial de troca e de estabelecimento de relações de confiança. Geralmente é dedicado a situações mais complexas. que deverá conter uma avaliação orgânica. psicológica e social. o que você sabe sobre a realização das visitas domiciliares no âmbito das equipes da Saúde da Família? As informações e conhecimentos acerca dos usuários e familiares são utilizados como objeto para reflexão da equipe da eSF como um todo? Projeto terapêutico singular e discussão clínica multiprofissional Segundo a Cartilha do Programa Nacional de Humanização (PNH) denominada Clínica ampliada. o PTS tem quatro momentos: (1) o diagnóstico. uma das concretizações de um novo modelo de atenção que considere riscos e vulnerabilidade. mesmo que sendo realizada prioritariamente pelo agente comunitário de saúde. representa. o melhor horário e as prioridades definidas no plano terapêutico. A ideia-força é a consideração das singularidades de cada usuário na elaboração de um plano terapêutico que resulte de uma discussão de uma equipe multidisciplinar. Para refletir em seu município ou região. resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar. com apoio matricial se necessário. que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do 183 . equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil.

Em um hospital. Em um hospital temos quartos e enfermarias. Já vimos que o estabelecimento de vínculo da equipe com os usuários é um elemento que permite uma relação de confiança e de responsabilização para com as demandas dos usuários. mas os casos mais complexos podem beneficiar-se da elaboração de um PTS. o alcance da efetividade nas ações de saúde é um dos grandes desafios colocados para os profissionais de saúde e para os gestores. que estão distribuídos por nível e tipo de cuidados ou pelas especialidades médicas (modelo mais tradicional). A forma pela qual as equipes de saúde se organizam em uma determinada unidade de saúde é um aspecto importante na qualidade do cuidado. em que a longitudinalidade é mais presente e a presença do usuário não é fugaz ou rápida. que é referência para uma dada população. Este mesmo conceito pode ser aplicado no âmbito de uma unidade tradicional da atenção básica e em uma unidade hospitalar. Uma equipe multidisciplinar seria responsável por um número determinado de pacientes internados. a permanência é mais curta. Na atenção básica e na atenção especializada. e (4) reavaliação das metas do PTS.Q ualificação de G estores do sus usuário. com a definição de atribuições na equipe pelas metas constantes do plano terapêutico. mas também seus desejos e projetos. (2) definição de metas. seus fatores de risco e vulnerabilidade. (3) divisão de responsabilidades. Esta equipe discute os casos. considerando que estas devem ser conversadas e negociadas com o usuário. assume as relações com a rede social 184 . a construção de um PTS não precisa ser um processo de curta duração. assim como que sentido e que representações a doença têm para ele. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. as equipes se reúnem para discutir os casos e elaborar PtS? Equipes de referência e equipes de apoio matricial (na atenção básica e no hospital) Como já vimos. 2008a). Segundo a Cartilha da PNH Clínica ampliada. a equipe de referência pode ser exemplificada pela Equipe da Saúde da Família. responsável pela coordenação do cuidado em todos os espaços e ambientes que o usuário necessite transitar. Para refletir A gestão de casos e o PtS têm semelhanças? Quais seriam? em seu local de trabalho. A equipe deve incluir em suas reflexões não só os agravos e comorbidades apresentadas pelos usuários.

com sucessos evidentes na efetividade e na eficiência do cuidado. também faz gestão. Diferentes instituições hospitalares se utilizaram deste dispositivo na última década. prescindir da interveniência de terceiros (superiores hierárquicos em cada corporação) para dialogar sobre a organização do cuidado (Brasil. articula com os especialistas e profissionais organizados matricialmente. reduz a perda de informações e aumenta muito a interação entre os profissionais. a horizontalização das equipes é essencial para a qualificação deste processo. escutar e envolver na elaboração do plano terapêutico singular. entre profissional de referência e apoiador. há uma horizontalização das relações de poder. seja no âmbito de uma rede de atenção à saúde. Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de uma equipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial. O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referência e contrarreferência. ao oposto da verticalização. coordena a utilização de meios diagnósticos. o apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. seja no âmbito de uma unidade de saúde. Gestão de seus espaços e ambientes de trabalho. . ao longo da semana. da organização do cuidado. Essas diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade. e os membros da equipe poderão. Esta equipe não só cuida. tanto dos diferentes integrantes da equipe de referência quanto dos apoiadores matriciais. que se utiliza de plantões alternados. tomada de maneira interativa. tardes ou manhãs e tardes). Segundo Campos e Domitti (2007). utilizando ferramentas de 185 Horizontalização é uma forma de trabalho diário (manhãs. pois o cuidado continuado pelos mesmos profissionais oferece segurança aos pacientes. A equipe de apoio matricial se relaciona com as equipes de referência. A decisão sobre o acesso de um caso a um apoio especializado seria. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados. À medida que estas equipes fortalecem sua capacidade de gestão. elabora e trabalha com indicadores e participa dos processos de educação permanente. de caráter regular. A atuação desta equipe matricial pode se dar em reuniões regulares e de forma cada vez mais possível e necessária. prepara a pré-alta. protocolos e centros de regulação. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnicopedagógico às equipes de referência. a saber: mecanismos de referência e contrarreferência. progressivamente.Gestão do cuidado do paciente buscando informar. ao estimular e facilitar o contato direto entre a referência encarregada do caso e o especialista de apoio. 2008a). Por outro lado. em última instância. das relações de trabalho.

o famoso pedido de parecer. no caso.Q ualificação de G estores do sus comunicação via web ou telefônicas. principalmente para a elaboração dos PTSs. apresentado nessa unidade. 2. principalmente. para o manuseio de casos que envolvam outros conhecimentos e outros saberes profissionais. Também no hospital. o contato das equipes responsáveis pelo paciente com um especialista se dá por meio de papel. Nesta proposta fica destacado também o aspecto pedagógico da proposta de equipe matricial. com permanência do paciente sob os cuidados da equipe de referência. Muitas vezes. com uma composição variável de profissionais mas com foco no suporte qualificado aos membros da Equipe da Saúde da Família. que contribuam para definir riscos e necessidades de cuidado. procurando resgatar os problemas na gestão do cuidado ao longo da trajetória de Ana. pois seu foco é a qualificação da equipe para que esta possa oferecer um cuidado mais integral. sem o comprometimento do especialista em resolver o caso. A definição de equipes matriciais pode favorecer uma atuação mais conjunta. 186 . Para consolidar seus conhecimentos 1. sem prazos de resposta e. reflita sobre as unidades de saúde em seu território. Diversas formas de atuação podem se dar no que diz respeito à equipe de apoio matricial: (1) atendimento de casos ou uma intervenção conjunta. considerando o que discutimos neste capítulo e o caso de Ana. (2) atendimento pela equipe de apoio matricial com garantia de comunicação entre as equipes e de pactuação quanto ao seguimento do paciente – dessa forma colaborando para que a equipe de referência continue acompanhando o usuário. ainda que na mesma instituição. escolha um dos problemas identificados e elabore uma proposta de melhoria da qualidade da gestão do cuidado que se traduza em novos arranjos organizacionais e no emprego de ferramentas de gestão da clínica. Um bom exemplo é o Núcleo de Apoio à Saúde da Família. mesmo que ele compareça periodicamente ao especialista. e (3) troca de conhecimento e de orientações. pois muitas vezes as equipes de referência e as equipes matriciais podem estar separadas por dezenas ou até centenas de quilômetros. os especialistas e os profissionais de saúde podem se organizar como equipes de apoio matricial. Esta participação pode ser inicialmente orientada por protocolos de avaliação de risco.

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campo da III As vigilâncias do implicações saúde: aportes e para a gestão de sistemas e de serviços de saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011). .

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. em dois momentos distintos (Cenas 1 e 3).. Não revelados. na sua articulação (ou não) com a atenção. sua amiga de infância. de certa forma e com mais frequência.. que. pois precisa sustentar sua família. das omissões. e fica situada na periferia. o coração e o corpo sentem? Marismary Horsth De Seta. Assim. geralmente analisados e fartamente documentados. Ana se desloca para a capital e se hospeda com pessoas amigas para fazer os exames necessários. acompanha o processo de atenção. para tornar as vigilâncias.. a mais articulada é a epidemiológica. Um possível conflito pelo feito e pelo não feito. ao tratar o que os olhos não veem. ela entra em contato com as repercussões das ações. A casa em que se hospedou pertence a Sandra. Os riscos..O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Sandra trabalha lá e vive exausta por conta das horas extras que faz. perto de uma fábrica. As situações apresentadas baseiam-se na livre adaptação de fatos reais. das dificuldades e impossibilidades de ação das vigilâncias. Ao chegar à capital.. e introduz elementos relativos às vigilâncias do campo da saúde. em segundo lugar. Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque Este caso se apoia em “O caso de Ana”. uma vez que seu marido a abandonou com dois filhos pequenos. Cena 1 – Na capital. Ana se depara com outra série de problemas. não inteiramente revelados no caso. apresentado na Parte II deste livro.. Neste caso. primeiramente para que se alcance a mesma linguagem narrativa do caso que lhe dá sustentação. Das quatro vigilâncias. todavia. mais próximas dos gestores e profissionais do cuidado.. alimentando-se de suas informações e recomendando e orientando medidas preventivas até no campo da atenção. .

Ana conversa com Sandra: – Amiga. mas para onde? – pergunta Lúcia.. Lucia estamos voltando com as crianças da emergência. br/seleneherculano/ publicacoes/exposicao-riscosquimicos. e nós aqui te aborrecendo com isso...htm. também.. Ana sofre ao ver a situação em que a amiga vive. embora muitas vezes se sofra com a sua falta. Crianças e animais – inclusive alguns porcos e cavalos – convivem com lixo pelas ruas e valas a céu aberto. Sandra se interrompe ao se lembrar o motivo de sua amiga estar ali. – Pois é. uns até conversam com a gente... Amanhã pego no turno da tarde e vou com você marcar seus exames no hospital. conheça um exemplo dramático de contaminação do solo. tiram nosso sangue. Estão outra vez com crise de asma – fala Sandra. Os homens já estiveram aqui várias vezes. Além de estar apreensiva com seu problema de saúde.. você ainda está me ajudando. como se não bastassem seus problemas. Sandra leva as crianças a essa unidade. mas solução que é bom. rJ”. mas perto há um pronto atendimento 24 horas para pequenas urgências. Na comunidade não existe rede de esgotos. De vez em quando vem alguém.uff. Na volta. não tem muito tempo para cuidar da sua saúde.Q ualificação de G estores do sus Por isso. alguns morreram de doença ruim. Com isso Ana sente mais saudades do interior. Ana... Mas. Frequentemente há falta de profissionais na unidade. – Boa noite. levaram umas amostras de terra e de água para estudar.professores. Suspeita de câncer.. que foi desativada. Mas foi há tanto tempo. A cada dia que passa tenho enjoos. Tenho certeza que tudo dará certo! 194 . está tudo bem.. mas a água é fornecida pela companhia de abastecimento.. – Boa noite. – Tenho vontade de mudar daqui. disponível em: http://www. Ninguém me tira da cabeça que isso tem a ver com essa fábrica de veneno do governo. Porém. A amiga saiu da cidade natal em busca de uma vida melhor. lendo o artigo “exposição a riscos químicos e desigualdade social: o caso do hch (hexaclorociclohexano) na cidade dos Meninos. náuseas e dores de cabeça constantes. No local não existe ESF. Também não estou me sentindo bem. Ana acompanha Sandra e os filhos a um desses atendimentos.. a sua falta de tempo. Mas que vida é essa? Ansiosa. eu já estou falando demais.. encontram uma vizinha no portão. como é a única alternativa do local. mas não consegue acompanhamento médico. várias pessoas daqui da comunidade têm ficado doentes. Você já tem seus problemas... – Ana. com seus filhos sempre doentes. não se preocupe.

– Volte quando tiver o resultado – fala. pela manhã. o médico pergunta: – Dona... dispensando-a rapidamente e chamando a próxima paciente. o valor do particular? – fala a recepcionista. mas é novamente interrompida pelo médico. R$40. – Sim. – Bom dia. O meu medo é que. O dinheiro lhe fará falta. Era a propaganda de uma clínica de preços populares. – Quantos anos a senhora tem? – 53 anos. a Santa Rosa Madalena.. Ao entrar no consultório.00 – responde a telefonista. Já tenho o pedido. uma das mamas me dói. 195 .O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Ana não conseguiu falar que sua avó falecera de câncer de mama e de seus temores de estar seriamente doente. – Mamografia! A senhora precisa de um exame de mamografia – diz ele. O consultório só tem a cadeira do médico. Ana marca a mamografia na clínica. ao telefone. mas sua saúde é mais importante. a consulta custa R$20. na saída do hospital. para sua surpresa. Ana decide ligar para a tal clínica. logo chega a sua vez. apreensiva.. Desolada. a senhora pode vir amanhã. e fica impressionada com a quantidade de mulheres que aguardavam o médico. Mas.. Na manhã seguinte. – Não preciso de consulta. Apesar de estar insegura e insatisfeita com a consulta. que o doutor irá atendê-la. o coração e o corpo sentem? Elas vão ao hospital e o exame é marcado para dali a dois meses. – tenta responder Ana. qual seu problema? – Doutor. Estou com um problema no seio e preciso fazer uma mamografia. encerrando a conversa. Ou a senhora quer pagar R$100. Ana recebe um panfleto. Como faço para marcar? – É fácil. Vocês fazem o exame? – pergunta Ana.00. pois sua apreensão e ansiedade falam mais alto. Não foi realizado exame clínico da mama e a consulta não durou mais de dois minutos. Cansada de esperar e de dar trabalho à amiga...00 e a mamografia.. – começa a explicar Ana. E tem que fazer a consulta porque o pedido tem que ser daqui. já carimbando o pedido de exames. Pensa que tão cedo não será atendida. Ana dirige-se à clínica.

Ana fica desolada.. 196 .Q ualificação de G estores do sus No dia marcado. representante da Associação de Mulheres Mastectomizadas (AMM). Ela não entende. – Será que trocaram meu exame? Ana conta a Ivan. antes.. realiza o exame e avisa: – O resultado sai amanhã. No dia seguinte.... mas resolvi fazer em uma clínica particular para adiantar o tratamento... Sugiro que a senhora repita o exame – diz o médico. depois da experiência desagradável com o ginecologista da capital. e se pergunta o porquê de sentir tantos sintomas... embora um pouco assustada com o aspecto das instalações. com muita má vontade. embora não tenha entendido tudo. dona Ana. os detalhes da sua via crucis na cidade. Parece que o exame mostrou que está tudo bem. Ana retorna à sua cidade. dando graças a Deus. Mas não dá para voltar. Pagando tudo fica mais fácil. O laudo. a imagem não parece ter boa qualidade. comenta o caso da Ana com sua colega do Conselho Estadual. na casa de Sandra. quer mostrar seu exame ao médico do Saúde da Família. eu só consegui marcar o exame em um hospital da capital para daqui a dois meses. Ela terá que ir novamente à capital repetir a mamografia. A técnica. Cena 2 – Ana vai para casa. É melhor aguardar a data marcada pelo hospital. – Doutor. resolve fazer o exame. seu vizinho e membro do Conselho de Saúde. Sente-se mais segura com ele. o exame não parece ter sido benfeito. mas continuo com os sintomas – explica Ana. Ana impressiona-se com a rapidez. pensa aliviada. A situação vivida na Clínica Santa Rosa Madalena. – Sinto muito. Toda rapidez na consulta e no exame. diz que a mama está “sem alterações significativas”. mas um resultado que deixa dúvidas. Mas. mas seu exame não condiz com seu quadro. pois além da despesa extra. entre outras coisas. Em minha opinião. a doença de Lúcia. pois já pagara por ele. uma coisa a impressiona.. Ana pega o exame e ao sair da clínica abre o resultado e. Ele pensa em discutir essa problemática no Conselho Municipal de Saúde. Márcia Franco. esta não é minha especialidade.

retorna àquela clínica com a esperança de terem trocado o seu exame. Uma das empresas rasga o lacre de interdição e reabre por sua própria conta. Inclusive no município em que Sandra e Lúcia moram. Poluentes orgânicos persistentes (POP) são compostos orgânicos com propriedades tóxicas. – Fechou hoje cedo.. A contaminação do solo. Chegando. a clínica fechou? Que papel é aquele na porta? – pergunta Ana ao ver um papel lacrando a porta. E pensa: ainda bem que não desmarquei a mamografia no hospital.. 197 . Cena 3 – De volta à capital.. onde se lia: “Interditado”. Por não entender direito o que aconteceu. Mais uma decepção na vida de Ana. Poluentes orgânicos persistentes (POP).. disponível em: http:// www4.. A polícia acompanhou a ação da vigilância sanitária. ilustra a triste realidade de muitas mulheres... Ana volta à capital para a mamografia agendada no hospital. Márcia julga que o caso de Ana. além disso. E de homens e crianças moradores da periferia. A Clínica Santa Rosa Madalena estava fechada. Só não tem melhorado tanto para as mulheres mais pobres. em todas as suas situações... Depois de dois meses. o coração e o corpo sentem? Márcia relata que as mulheres precisam ter acesso ao exame de mamografia.. foi coisa da vigilância sanitária – responde o jornaleiro. trabalho e moradia.. pois havia denúncias de exercício ilegal da medicina (falso médico radiologista) e de crimes contra a economia popular.. Será que Lúcia está intoxicada? Para saber mais sobre o acesso à mamografia e outros dados. Ana volta para a casa de Sandra e à noite assiste ao noticiário na TV: “Vigilância Sanitária fecha duas clínicas na cidade. se de um modo geral o acesso tem aumentado. Pena que eles não fecharam a clínica antes de eu gastar o meu suado dinheirinho. e são transportados a longas distâncias pelo ar.fiocruz. Ana se apavora com o risco que a população corre ao se submeter a procedimentos nesses estabelecimentos..ensp.br/visa/ publicacoes/_arquivos/ PnAd_2008_saude[1]1.pdf. resistentes à degradação e acumuláveis no organismo dos seres vivos. percebe algo estranho. consulte a Pesquisa nacional por Amostra de domicílios (2008). E. com que qualidade de imagem as mamografias têm sido feitas? Como representante do movimento social. na questão da contaminação ambiental e nas difíceis condições de vida.. os PoP podem contaminar a água. o solo. e que essa situação tem melhorado.” Os motivos do fechamento foram: laudos de exames sem registro. o ar e os alimentos. isso ela já tem ouvido falar... falta de licença sanitária e rotura de lacre de interdição anterior.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. principal método de rastreamento diagnóstico para a detecção precoce do câncer de mama. Ana dirige-se ao jornaleiro e pergunta: – Moço. exames de raios X e mamografia com baixa qualidade de imagem... pela água e por meio dos animais.

.. ver se há relação entre os casos de câncer e a exposição aos POPs. dos procedimentos cirúrgicos e de radioterapia que provavelmente Ana vai precisar? Como assegurar o seguimento de Ana para um bom tratamento e detecção de recidivas? Será que a vigilância sanitária não vê nem a criação de porcos e cavalos em área urbana? E ainda há outras questões que extrapolam a cidade e até mesmo a região. E ela o relatou na discussão aberta na reunião do Conselho Estadual sobre a necessidade de articulação das políticas públicas para solucionar problemas complexos que repercutem na saúde das comunidades. A contaminação do solo e. de muitas Anas do grande contingente de mulheres do país. pediu vistas ao processo do estabelecimento e foi até a vigilância estadual. E o sofrimento... quando você será convidado a articular este caso ao tema do respectivo capítulo.. o coração e o corpo sentem?” 198 .. talvez.. Por fim.. Estudar. Sugerir um inquérito epidemiológico. Depois de saber que a vigilância sanitária estava sendo pressionada para desinterditar a Clínica Santa Rosa Madalena. dos quimioterápicos.. Procurar parcerias fora do setor.. no decorrer da leitura e estudo dos próximos capítulos..... mas quem? A Secretaria de Saúde. trouxe para Márcia uma nova visão da realidade. fornecimento de medicamentos.. Márcia conclui que não dá para resolver um caso com tantos fatores complexos somente no âmbito do setor saúde. quais foram os principais aspectos observados na leitura de “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Márcia decidiu fazer uma denúncia ao Ministério Público e à Comissão de Saúde da Câmara.. como tratar? Referência e contrarreferência..Q ualificação de G estores do sus Cena 4 – Pressões externas. da Habitação? O caso de Ana. Tentar ajudar aquela comunidade.. de Meio Ambiente. essa percepção inicial poderá ser aprimorada.. Quem pode manda. quem tem juízo obedece? O caso clínico de Ana ainda não se resolveu.. do lençol freático. Pressionar. É preciso fazer algo mais.. com cópia para o Prefeito e para o Secretário de Saúde.. E a qualidade dos exames de imagem. Para refletir no que se refere às vigilâncias.

neste capítulo. Abordaremos as vigilâncias epidemiológica. define os seus componentes como sendo: i. promoção da saúde. vigilância epidemiológica. iii. em 22 de dezembro de 2009. dentre outros motivos. essa portaria. que aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de vigilância em saúde. de algumas ações necessárias – também porque elas são um direito da cidadania –. o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM n. iV. não será nas suas estruturas. vigilância da situação de saúde. A ênfase. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe Frequentemente a discussão sobre gestão da saúde é centrada no componente da assistência e nos serviços assistenciais.7. Maior ênfase será dada às duas primeiras. . e da natureza do trabalho a realizar. ao gestor de um sistema local ou regional de saúde cabe responder também pela execução de ações de caráter coletivo e pela implementação de ações preventivas. ao mesmo tempo que apontaremos as tendências para sua organização no SUS. de proteção e de promoção da saúde e. aquelas denominadas como “vigilâncias”. ii. plurais. pelos seus aspectos institucionais e de tradição no campo da saúde. vigilância em saúde ambiental.252. mas no conteúdo dessas práticas. em saúde do trabalhador e ambiental do ponto de vista do que elas têm em comum e do que as diferenciam. Entretanto. sanitária. 3. Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Marismary Horsth De Seta. Lenice G. dentre essas. Vamos tratá-las assim.

dentre os quais os relacionados nos itens a seguir. Teixeira e Pinto (1993. será utilizada a expressão “vigilâncias do campo da saúde” ou “vigilância(S) em saúde”. Há uma polêmica sobre o significado dos termos “vigilância da/na/em saúde” que se evidencia na leitura de vários autores. em suas práticas e em seu arcabouço institucional. 6) também chamam a atenção para o fato de que o termo “vigilância à saúde” representa um “imenso guarda-chuva” que busca articular “práticas dispersas e heterogêneas em saúde coletiva”. no plural. Carvalho e Lima (2002) afirmam que os termos “vigilância à saúde”. do enfoque da Promoção da Saúde à Política de Promoção da Saúde. assim mesmo. “vigilância em saúde” e “vigilância da saúde” vêm sendo amplamente citados na literatura no país sem que haja uma definição “instituída” dos seus objetos ou uma conceituação que seja remetida à prática. vigilância da saúde do trabalhador. vigilância sanitária. que se adotou para alcançar maior clareza. inclusive. Albuquerque.. Essa opção. que trata dos sistemas nacionais das vigilâncias. Vi. por exemplo. ou da análise da situação da saúde. o conteúdo dessa portaria será abordado no próximo capítulo. à “vigilância da situação de saúde”. ainda não amplamente discutida e aceita. p. “vigilância da saúde” ou mesmo “vigilância à saúde”. a depender da esfera de governo de que se está falando. Nesse mesmo sentido. e não “vigilância em saúde”. Para início de conversa: ‘vigilâncias do campo da saúde’ ou ‘vigilância(S) em saúde’? Para denominar o conjunto de práticas que os capítulos desta Parte II abrangem (as vigilâncias sanitária. Neste. epidemiológica e a ambiental. é motivada por vários fatores. desde as assistenciais até as dirigidas para a prevenção.. Os diferentes significados do termo ‘vigilância da/na/em saúde’ Esses diferentes significados podem se expressar de maneira diversa na realidade concreta do SUS. a diversidade pode ser ainda maior. com isso pretendemos evitar certas reduções conceituais. 200 . uma das aplicações da epidemiologia.Q ualificação de G estores do sus V. bem como a vigilância em saúde do trabalhador).

Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Com a ampliação da vigilância epidemiológica abarcando. gov. obedecendo a uma racionalidade técnico-sanitária fundada na clínica e na epidemiologia. essa vertente contribui para um planejamento de saúde mais abrangente. o termo “vigilância em saúde” ou “vigilância em saúde pública” tem enfatizado o trabalho com os sistemas de informação. Paim e Vilasboas (1998) defendem que. Paim e Vilasboas (1998) sistematizam três vertentes do que chamam de “vigilância da saúde”. acidentes e violência etc. as não transmissíveis e os fatores de risco. 1998). no âmbito municipal. A esse respeito. a avaliação epidemiológica de serviços de saúde e a chamada “vigilância em saúde pública” (WAldmAN. no Informe Epidemiológico do SUS. • “usos da vigilância e da monitorização em saúde pública”. entretanto. fundada nas normas que regulamentam a produção. problemas. é principalmente intervenção sobre os fatores que determinam e condicionam problemas de enfrentamento contínuo.php? script=sci_arttext&pid= S0103-460X20000001000 03&lng=pt&nrm=iss. p. Tendo como eixo a reformulação do modelo assistencial e sua construção no nível local. doenças crônicas. distribuição e consumo de bens e serviços (teixeira. os autores afirmam que: embora se possa considerar que. p. há especificidades que justificam a existência dessas vigilâncias. de Waldman (1998).saude. leia os seguintes textos: • “Projeto de análise de informação para tuberculose”. para Mendes (1993. Mas.gov. do ponto de vista técnicooperacional. a vigilância à saúde não se resume em ação de produção de informação. de natal e elias (2000). 177). disponível em http://scielo. condições essas a abranger também as condições de saúde e de acesso aos serviços de saúde. obedecendo a uma racionalidade político-jurídica. a epidemiológica.) e aspectos relativos à organização e produção dos serviços de saúde. barcellos et al. Alguns autores indicam a análise de situação de saúde como uma das quatro áreas de aplicação da epidemiologia nos serviços de saúde. Embora não considerem a diversidade de portes. Paim. além das doenças transmissíveis. realidades e de riscos à saúde que os municípios apresentam.br/scielo. não se justifica a institucionalização em separado das vigilâncias epidemiológica e sanitária. no Boletim de Pneumologia Sanitária. vilasBoas. disponível em portal.pdf Teixeira. também.br/portal/arquivos/pdf/ iesus_vol7_3_usos. iec. Teixeira. 130). (2002. a) Vigilância da saúde equivalendo a “análise de situações de saúde”: caracteriza-se pela ampliação dos objetos da vigilância epidemiológica tradicional (doenças transmissíveis). e a segunda. ações de caráter individual. A ampliação dos objetos abarca as investigações e a montagem de bases de dados sobre outros agravos (mortalidade infantil e materna.pa. descritas a seguir. sendo as demais a identificação de perfis e fatores de risco. 1998). Waldman (1998) afirma que essa mudança de denominação não implicou nova abordagem ou grandes modificações conceituais ou operacionais da vigilância porque a mudança se dera em anos anteriores. afirmam que “a análise de situações de saúde corresponde a uma vertente da vigilância da saúde que prioriza a análise da saúde de grupos populacionais definidos em função de suas condições de vida”. Vigilância em saúde pública é o nome proposto para a Vigilância epidemiológica no final dos anos 1980. Para saber mais sobre esse tema. A primeira. que incorpora. 201 .

faz com que. Além de atribuições 202 . o que era uma área técnica de saúde do trabalhador saiu do departamento de Ações Programáticas estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde. como se fossem sinônimos. seja necessário perguntar: “Mas. inicialmente nas secretarias estaduais de saúde. c) Vigilância da saúde como uma proposta de redefinição das práticas sanitárias. com a mudança. desde 2007. nesta concepção a vigilância representa a possibilidade de organizar processos de trabalho em saúde num território delimitado para enfrentar problemas por meio de operações montadas em diferentes períodos do processo saúde-doença. mais clara ainda. passaram para o âmbito da Secretaria de Vigilância em Saúde (Portaria GM/MS n. com a criação de departamentos de vigilância da saúde ou órgãos similares. Veja alguns pontos. Além disso. gerentes de serviços. é importante realçar que. os dois termos carregam uma conotação muito positiva de possibilidade de ação menos fragmentada em relação às vigilâncias. de que vertente da vigilância da/na/em saúde você está falando?” Ou então “De que conjunto de ações você está falando?” No seu uso corrente – e. ênfase em problemas que requerem atenção e acompanhamento contínuos. intervenção sob a forma de operações. na primeira metade da década de 1990. constituindo-se em um novo modelo assistencial dotado de algumas características básicas: intervenção sobre problemas de saúde. Mesmo com essa relativa confusão. na esfera federal. 1. 1. técnicos e representantes de grupos organizados da população. A existência dessas três diferentes vertentes. Em resumo.Q ualificação de G estores do sus b) Vigilância da saúde como proposta de integração institucional entre a vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária: concretizou-se mediante reformas administrativas. entre as vigilâncias e o que se faz em cada uma delas. o termo “vigilância da saúde” é algumas vezes substituído mecanicamente por “vigilância em saúde”. articulação entre ações preventivas e de promoção. por que não dizer. essa vertente aponta para a necessidade de mudança do processo de trabalho com a incorporação de outros sujeitos. de instituições em relação à vigilância sanitária – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – e à vigilância epidemiológica e ambiental em saúde que. no uso do “senso comum” –. A gestão e a coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. atuação intersetorial e sobre o território.956. nesse sentido corrente. ao se falar em “vigilância da saúde”. passou a incorporar também a saúde do trabalhador – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). como resultado de diversas formulações e de experiências práticas também diversas. Outro ingrediente dessa polêmica é a diversidade de formas de divisão de atribuições nas três esferas de governo. de 14 de agosto de 2007). Na esfera federal de governo existe uma separação mais ou menos clara de atribuições e.

p. 328. Mas. finalmente. órgão a quem compete avaliar o cumprimento. Registro de medicamento é o instrumento por meio do qual o Ministério da Saúde determina que. independentemente do nome do serviço. que sofrem com a escassez de profissionais disponíveis nas localidades. geralmente não se realiza todo o escopo de ações das vigilâncias que poderiam caber a essa esfera de governo. nos municípios. por exemplo. haja a inscrição prévia na Anvisa. no caso da vigilância ambiental em saúde. de caráter jurídicoadministrativo e técnico-científico. 203 . mais ainda. que costuma ser responsável por todas as ações referentes às vigilâncias. de 22 de julho de 1999. 2. a própria natureza do trabalho a realizar. isso parece ser diferente nos estados e. para a introdução no mercado. o controle sanitário em portos. e. e da resolução n. já fora apontada por Medeiros ([1986] apud ABRuCio 1998. de 31 de maio de 2002. Você já notou que geralmente se pode falar que quanto menor o município e mais afastado dos grandes centros maior costuma ser a possibilidade de remuneração e de outros ganhos adicionais. 328. muitos municípios não tinham secretaria de saúde individualizada na estrutura da gestão municipal. aeroportos e recintos alfandegados. a elaboração de normas sobre: • ações de prevenção e controle de fatores relacionados ao meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana. como: o registro de produtos ou o registro de medicamentos. a esfera federal tem algumas responsabilidades privativas. comercialização e consumo. submetido ao regime de vigilância sanitária (Adaptado da resolução n. Se. Para isso concorrem: o predomínio de municípios pequenos e muito pequenos. com muita frequência. Até o final dos anos 1990. destinado a comprovar o direito de fabricação do produto. no caso da vigilância sanitária. essa estruturação dos serviços das esferas de governo subnacionais. no caso das vigilâncias. ao cuidado –. à semelhança da esfera federal. ele era designado majoritariamente como de “vigilância sanitária”. como dissemos no item anterior. no caso a Agência nacional de Vigilância Sanitária. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). conforme tentaremos abordar. não existe separação de funções e de equipes para o trabalho nas vigilâncias. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). que afirmou que a organização da esfera estadual mimetiza a da federal para facilitar o recebimento dos recursos financeiros e da cooperação técnica. nesses municípios. de 22 de julho de 1999. quando existia um serviço de vigilância organizado no município.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho de coordenação dos sistemas nacionais e de alguns programas. • os limites de exposição humana a riscos químicos e físicos que tenham repercussão na saúde humana. notadamente nos pequenos municípios. do médico da equipe de Saúde da Família? 3. Até recentemente. atualmente. Muitos têm uma só equipe ou mesmo um só profissional. mesmo que ainda se tenham mantido as mesmas atividades anteriores à mudança de denominação. o início relativamente tardio do processo de descentralização das ações – em relação às ações assistenciais. Assim. Outro fator é que as práticas e os respectivos (sub)sistemas têm sido designados pelos mesmos nomes atribuídos aos serviços ou lugares institucionais organizados na esfera federal. à segurança e à qualidade desses produtos (adaptado da resolução rdc n. 72). Registro do produto é o ato privativo do órgão competente do Ministério da Saúde. 157. há uma separação de atribuições entre a Anvisa e a SVS. de critérios relacionados à eficácia. tem sido denominado “vigilância em saúde” ou “da vigilância da saúde”. Em grande parte deles.

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as vigilâncias epidemiológica e ambiental crescentemente são designadas como “vigilância em saúde”, tomando por base a designação adotada para a secretaria do Ministério da Saúde. De modo semelhante, já havia correspondência entre a prática chamada de vigilância sanitária e o serviço da esfera federal, fosse ele a antiga Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária ou a atual Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Atenção às desigualdades
os estados brasileiros são muito diferentes uns dos outros, mas os municípios são ainda muito mais heterogêneos entre si. e não é só em relação a tamanho, de São Paulo a borá, o menor município do país... o porte populacional é só um aspecto da heterogeneidade municipal; a ele se acrescentam os aspectos que decorrem das acentuadas desigualdades regionais, de tal maneira que dois municípios de mesmo porte situados em diferentes regiões podem apresentar características, capacidades e infraestrutura diversas.

Neste ponto, uma síntese
Para tratar da distribuição das atribuições e da organização das vigilâncias, é necessário remeter as discussões para o conteúdo das práticas, das ações necessárias e da natureza do trabalho a realizar. Mesmo considerando que dada estrutura contribui para certo desempenho, deve-se tentar ser menos prescritivo sobre que formato de estrutura organizacional é desejável, e menos afirmativo sobre o potencial de transformação das práticas em função da adoção de uma estrutura organizacional ou de sua denominação. Recorre-se, assim, ao estágio atual das abordagens administrativas que recomendam que não haja uma única melhor maneira de se organizar e que “tudo depende...” Neste texto, o uso do termo “vigilâncias do campo da saúde”, ou “vigilância(S) em saúde” respalda-se no reconhecimento de que todas as
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vigilâncias não se valem de um único método, e sim que elas se valem de métodos e de aportes de diversas disciplinas científicas, e que também fazem um uso diferenciado dos mesmos conceitos. O que não elimina a necessidade de diálogo e de construção de pontes entre as vigilâncias, se o que se quer é a melhoria da qualidade de vida e saúde da população.

O desigual desenvolvimento, no Brasil, de cada uma das vigilâncias
As vigilâncias do campo da saúde, no Brasil, não se constituíram de forma linear no sistema de saúde. Seu desenvolvimento foi desigual no tempo e em cada contexto histórico em relação a cada um dos seus principais componentes: as vigilâncias sanitária, epidemiológica, ambiental e em saúde do trabalhador. Do ponto de vista da legislação constitucional, as bases para a construção das vigilâncias no campo da saúde encontram-se no art. 200 da Constituição Federal de 1988 e na Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. A Constituição Federal de 1988 define que, sem prejuízo dos “serviços assistenciais”, deve ser conferida prioridade às atividades preventivas (inciso II, art. 198, CF de 1988), em cujo escopo se incluem as vigilâncias. Em seu art. 200, estabelece as competências para o SUS, tal como transcrito a seguir:
Art. 200. Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde; IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (Brasil, 1988).
205 dos oito incisos desse artigo, apenas o iii e o V não se encontram compreendidos no escopo de atuação das vigilâncias do campo da saúde.

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Com a leitura desse artigo você deve ter percebido que, no texto constitucional, há uma gradação de responsabilidades entre ações a serem diretamente executadas e outras para as quais o SUS deve participar e/ ou colaborar. Essa gradação significa o reconhecimento, em último caso, de corresponsabilidade pelo setor saúde em atribuições que, na estrutura do Estado brasileiro, encontram-se sob a responsabilidade de outros órgãos governamentais. Assim, ao setor saúde cabe a execução das vigilâncias sanitária e epidemiológica, mas participar ou colaborar apenas em ações de responsabilidade mais direta de outros setores governamentais (saneamento básico, controle das substâncias tóxicas e radioativas, meio ambiente, ambiente de trabalho).

Para refletir
o art. 200 da constituição Federal de 1988 estabelece uma gradação de responsabilidades entre ações a serem executadas diretamente pelo SuS e outras em que deve participar e/ou colaborar. com base na sua prática, quais as principais consequências – positivas e negativas – que essa gradação causou ou vem causando no funcionamento do SuS?

Em parte, isso pode ter contribuído para o desenvolvimento desigual das vigilâncias, mas a questão central é que houve também desenvolvimento conceitual e histórico desigual entre os componentes das vigilâncias do campo da saúde. Você verá isso com mais detalhes no caso das vigilâncias epidemiológica e sanitária; mas antes vejamos um exemplo focado em um componente das vigilâncias do campo da saúde de introdução mais recente.
na cúpula Mundial sobre desenvolvimento Sustentável (“rio + 10”), realizada em Johanesburgo, áfrica do Sul, em 2002, dez anos depois da rio-92, constataram-se poucos avanços e mesmo alguns retrocessos em relação à Agenda 21 (FReitAs, 2005).

Esse exemplo de desenvolvimento histórico e conceitual desigual diz respeito ao tema ambiente, que entra na agenda política e científica global na década de 1990, tendo como marco a Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento Humano (Rio-92). Essa conferência gerou a Agenda 21, que contém um roteiro de ações com previsão de metas, recursos e responsabilidades definidas para alcançar o desenvolvimento sustentável no século XXI. No plano internacional, no final dos anos 1990, consolidaram-se as propostas de “vigilância ambiental em saúde pública” (tHacker et al., 1996) e de “vigilância em saúde pública” (levy, 1996) nos países industrializados.

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Essas propostas, segundo Freitas e Freitas (2005), continham pelos menos três elementos que deveriam estar integrados: 1. a vigilância de efeitos sobre a saúde, como agravos e doenças, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância epidemiológica; 2. a vigilância de perigos, como agentes químicos, físicos e biológicos que possam ocasionar doenças e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância sanitária; 3. a vigilância de exposições, pelo monitoramento da exposição de indivíduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda não aparentes (subclínicos ou préclínicos), desafio para a estruturação da vigilância ambiental. No final dos anos 1990, sob a influência dessas propostas e com financiamento do Banco Mundial, iniciou-se no Brasil, com o projeto de estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (VigiSUS), a institucionalização do tema ambiente no setor saúde em caráter sistêmico. A questão ambiental no Ministério da Saúde foi incorporada à estrutura da então Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária por meio de sua Divisão de Ecologia Humana e Saúde Ambiental (Diehsa), em 1991. Mas foi no final da década de 1990 que se iniciou a construção da vigilância ambiental em saúde em sua dimensão sistêmica, no SUS. No Ministério da Saúde, criou-se a Vigilância Ambiental em Saúde e, em maio de 2000, foi publicado o Decreto n. 3.450, que estabeleceu no Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas).
criado em 1990, na Fundação nacional de Saúde (Funasa), o cenepi objetivava dirigir as ações de epidemiologia no âmbito do Ministério da Saúde e articular a atuação das secretarias estaduais nesse campo. em 2003 foi extinto, dando lugar à Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde (decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003).
no próximo capítulo, “construção, estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”, você verá o marco da construção do campo saúde e ambiente, localizado na década de 1970. Aqui tratamos apenas da institucionalização do tema ambiente no sistema de saúde.

A partir de 2005, esse sistema é redefinido e passa a ter a sigla Sinvsa. O modelo de vigilância ambiental se estendeu do âmbito federal para algumas secretarias estaduais de saúde (Freitas; Freitas, 2005). Em um primeiro momento, a Coordenação-Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM/SVS) ficaria responsável também pelos fatores biológicos, mas atualmente eles se vinculam a outra coordenação da SVS.

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Para refletir
Que modelo de vigilância ambiental se estendeu ao seu estado município? o modelo centrado nos fatores não-biológicos, hoje vigente na coordenação-Geral de Vigilância Ambiental da SVS/MS (cGVAM/SVS)? ou o modelo utilizado pela Funasa, que também incorporava aos fatores não biológicos, o controle de zoonoses, com a questão dos vetores, hospedeiros e reservatórios? Antes da implantação desse modelo, qual era o serviço responsável pela coleta das amostras de água para consumo humano e pelo envio ao laboratório de saúde pública?

As definições das vigilâncias do campo da saúde e seus conteúdos comuns
As definições legais das vigilâncias do campo da saúde são encontradas em dispositivos normativos de naturezas diversas. Um aspecto comum a todas as definições das “vigilâncias” é que elas compreendem um conjunto de ações ou de atividades. Outro aspecto relacionado ao seu processo de trabalho é que todas “precisam” de análises laboratoriais. Ou seja, o laboratório é fundamental. A questão é: que laboratório, que análises são necessários?
Sobre a definição da área de saúde do trabalhador, consulte os incisos de i a Vii do parágrafo 3º, art. 6º, da lei n. 8.080/90.

Na Lei n. 8.080 (Brasil, 1990) encontram-se as definições de vigilância sanitária, epidemiológica e, em relação à vigilância em saúde do trabalhador, é a própria área de saúde do trabalhador que é definida, abrangendo ações assistenciais, de vigilância epidemiológica e sanitária, desenvolvimento de estudos e revisão normativa.
Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: I – o controle de bens de consumo que direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e II – o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde (Brasil, 1990, art. 6º, § 1º). Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (Brasil, 1990, art. 6º, § 2º).

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Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destinam, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visam à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho [...] (Brasil, 1990, art. 6º, § 3º).

A Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat) é definida em portaria do Ministério da Saúde como:
uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social, organizacional e epidemiológico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los e controlá-los (Brasil, 1998).

A Vigilância em Saúde Ambiental, de constituição recente, é definida em documentos do Ministério da Saúde como:
um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção de mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou a outros agravos à saúde (Brasil, 2005).

Para refletir
A partir de sua vivência como gestor do SuS em uma dada localidade, reflita se o trabalho atualmente realizado abrange a amplitude de ações previstas nas definições legais das vigilâncias.

Veja agora aspectos comuns nas definições das vigilâncias que destacamos a seguir.  Assim como a saúde, devem ser pensadas mais amplamente dentro do contexto de desenvolvimento social, nas formas de organização do Estado e da sociedade, para dar sustentabilidade aos modelos de desenvolvimento adotados, levando em consideração a complexidade do processo saúde-doença e a busca da melhoria das condições de vida das pessoas.  São conjuntos de ações ou de atividades e lidam com riscos ou fatores determinantes e condicionantes de doenças e agravos.

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 Na sua operacionalização, as quatro vigilâncias se referem a territórios delimitados.  Assim como a saúde, em termos de política pública as vigilâncias têm um caráter intersetorial.
Mais adiante, neste mesmo capítulo, discutiremos a questão da intersetorialidade mais detalhadamente.

Para três delas – as vigilâncias sanitária, ambiental e em saúde do trabalhador –, além do conceito de risco, comum às quatro vigilâncias, a intersetorialidade representa um dos pilares indispensáveis à efetividade de suas ações. O fato de terem aspectos comuns não significa que as quatro vigilâncias trabalhem da mesma forma. Há diferenças importantes quanto à forma de atuação, ou melhor, à possibilidade explícita de intervenção sobre a realidade ou à forma de produção e utilização do conhecimento sobre essa realidade para instrumentalizar a intervenção. Na definição de vigilância sanitária está claro que o conjunto de ações deve ser capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários, podendo restringir direitos individuais para o bem da coletividade e defesa do interesse público. Essa capacidade de intervenção precisa ser potente, não é? Poder de polícia administrativa
o poder de polícia administrativa é uma atividade exclusiva da Administração Pública. representa uma capacidade, mas também o dever que ela tem de restringir ou condicionar as liberdades ou a propriedade individual, ajustando-as aos interesses da coletividade. Seu princípio básico é a supremacia do interesse público sobre o individual.

A vigilância sanitária detém poder de polícia administrativa no campo da saúde. Esse poder incide sobre estabelecimentos (pessoas jurídicas), e não sobre as pessoas. Pode ser exercido de forma preventiva, por exemplo, mediante a emissão de normas e de atividades de inspeção/ fiscalização sanitária com as quais se pode, se for um caso de risco à saúde, realizar ações de interdição total ou parcial ou inutilização. Ou pode ser exercido de forma repressiva. E isso lhe faculta que o desrespeito às normas pode ser punido também mediante aplicação de multas que revertem para os cofres públicos.

210

Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho

Na definição de vigilância epidemiológica, são privilegiados o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes ou condicionantes da saúde individual e coletiva. Nesse sentido, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) sustentam que a tradução operacional da vigilância epidemiológica “pretende ser uma ampla rede de unidades geradoras de dados que permitam a adoção de decisões e a execução de ações de investigação e controle”. Esse caráter da vigilância epidemiológica, de recomendação para a ação, é reiterado no site da Secretaria de Vigilância em Saúde. Ela é
o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças (Brasil, 2005).

De todo modo, a capacidade das vigilâncias é condicionada pelo conceito de risco com o qual cada uma trabalha; pela capacidade do serviço e seu grau de institucionalidade; pela sua articulação com as demais ações e instâncias do sistema de saúde, mas também fora dele. Nas atividades sob responsabilidade de outros setores governamentais, ou seja, naquelas em que o poder de polícia administrativa está colocado em outros órgãos, particularmente nas questões relacionadas ao meio ambiente e à saúde do trabalhador, é fundamental essa articulação intrassetorial com a vigilância sanitária. Por fim, uma questão sobre a natureza diferenciada das vigilâncias em relação a outras atividades do campo da saúde, principalmente as voltadas para a assistência à saúde das pessoas. Sobre isso, De Seta (2007) afirma sobre a vigilância sanitária – e depois estende para a vigilância epidemiológica – que ela é um bem público dotado de alta externalidade. Isso significa que: a) seu consumo por parte do cidadão não gera custos adicionais e que se um cidadão usar, não vai faltar para outro; b) não deve ser exercida por particulares; c) pela sua atuação ou omissão, existem efeitos – prejuízos ou benefícios – para outros que não os diretamente envolvidos. Se todas as vigilâncias têm em comum o caráter de bem público, duas coisas diferenciam a vigilância sanitária das demais: seu inquestionável poder de polícia administrativa no campo da saúde e o efeito econômico direto que sua regulação no campo da saúde acarreta.

como você verá a seguir, poderíamos falar aqui no plural, o(s) conceito(s) de risco, na medida em que ele provém de diferentes campos do conhecimento, daí se dizer que ele é “polissêmico”.

Externalidade é um conceito que tem origem na teoria econômica e representa uma das falhas de mercado, tornando necessária a regulação. ela, que pode ser positiva ou negativa, ocorre quando uma pessoa física ou jurídica sofre as consequências, sem ter participado da decisão que as causou.

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Q ualificação

de

G estores

do

sus

Embora não atue todo o tempo só com base no poder de polícia, é ele que assegura a efetiva capacidade de intervenção da vigilância sobre os problemas sanitários e possibilita uma atuação mais ampla sobre os interesses privados em benefício do interesse público. Para isso, seus modos de atuação compreendem atividades autorizativas (registro de produtos, licenciamento de estabelecimentos, autorização de funcionamento), normativas, de educação em saúde e de comunicação com a sociedade. Dos dois primeiros modos de atuação decorre seu caráter regulatório, de regulação social (e econômica) no campo da saúde (de seta, 2007). Para refletir
Você já viveu ou presenciou situações em que a vigilância sanitária exerceu esse seu poder de estado, de polícia administrativa no campo da saúde? ou situações em que ele deveria ter sido exercido e não foi (omissão)? ou que foi usado com exagero, indevidamente (abuso de poder)?

O conceito de risco e sua operacionalização pelas vigilâncias
Risco, segundo Guilam e Castiel (2006, p.16), “é uma palavra com diferentes sentidos que nem sempre convivem em harmonia [...]”. Palavra que indicava a ideia de perigo e as chances de ganhar e perder nos jogos de azar, durante a Segunda Grande Guerra passou a indicar a estimativa de danos no lidar com materiais perigosos. Na atualidade, o conceito de risco traduz tanto a probabilidade de ocorrência de um evento danoso quanto se constitui em um termo não técnico, que inclui diversas medidas de probabilidade de desfechos desfavoráveis (guilam; castiel, 2006). Para esses autores, a ideia de probabilidade pode ser lida de modo intuitivo (incerteza que não se pode medir) ou de modo racional (incerteza capaz de ser medida de forma probabilística).

212

Por que falar em risco?  Porque ele pode ser considerado um conceito fundamental das vigilância(S) em saúde. relacionado a todo o tipo de problema.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A saúde coletiva emprega o enfoque de risco de forma crescente. que devem ser minimizados. de forma mais ampla. romano. gerando agravos ou danos à saúde. 1997). uma vez que é a possibilidade de que “algo” aconteça e de que esse “algo” interfira “negativamente” no processo saúde-doença. de um grupo populacional ou ao ambiente. no estudo dos chamados fatores de risco. de tal forma que seu uso indiscriminado tem sido chamado de “epidemia de riscos” (lieBer. Fundamental. É a ação/intervenção no sentido de melhorar a qualidade de vida da população que faz com que as diversas “vigilâncias” – do processo de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). 213 . A operacionalização do risco é que faz das vigilância(S) em saúde um importante componente da saúde coletiva. ou seja.  Porque risco pode ser considerado um conceito unificador. do processo de produção-consumo (vigilância sanitária) e da exposição a situações de risco (vigilância ambiental/epidemiológica) – situem-se no campo da promoção e da proteção da saúde. risco é um conceito que se refere à possibilidade/probabilidade de ocorrência de eventos que tenham consequências negativas à saúde. O objetivo de minimizar o risco. agudo ou crônico. que possam causar algum tipo de agravo ou dano à saúde de um indivíduo. agindo sobre os condicionantes/determinantes de um agravo/dano é algo comum às vigilâncias do campo da saúde. visando estudar os fatores que condicionam a ocorrência e a evolução de doenças crônicas. atualmente. após a década de 1970: inicialmente na prática epidemiológica.

de Maria cristina Guilam e luis david castiel. tanto pelas questões relacionadas a análise e avaliação de diversos processos quanto pela avaliação de tecnologias em saúde.fiocruz.ensp. não é regido predominantemente por nenhuma disciplina. roteiro de Joaquim Assis. de vida. • Nas ciências econômicas. duração de 17 minutos. sobre os quais as instituições se expressam de forma diferente. risco relativo e risco atribuível.br/editora). seja na avaliação da segurança dos transgênicos. sendo de especial importância na prática da vigilância epidemiológica e na epidemiologia clínica. Possibilita identificar como as pessoas identificam o risco e como lidam com ele. organizado por de Seta. ou seja. em oposição à dos representantes da agroindústria. consulte o capítulo “risco e Saúde”. não se subordina.fiocruz. sendo importante nas vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador. seja na proposta de ação direcionada a eles. direção de breno Kuppermann. tendo em vista a probabilidade de ocorrência do agravo/dano. o conceito de risco encontra aplicação na determinação dos fatores e situações de risco à saúde. mediante análise das representações sociais e da percepção de risco. 214 . A posição de algumas organizações não governamentais tem sido fortemente contrária aos transgênicos. disponível em http://www4. São típicos indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública: incidência ou risco absoluto. Assista ao vídeo Enquanto o gato dorme. gerando ajuda valiosa nos processos de comunicação e de educação para a saúde.zip. oriundo de vários campos de saber. e na vigilância sanitária. a análise de risco auxilia na tomada de decisão. • Nas engenharias. que pode ser adquirido na editora Fiocruz (www. que retrata uma situação de uma oficina mecânica. 2003. que permite diferentes abordagens e diferentes campos de prática. castiel.br/ visa/publicacoes/_arquivos/ Gatodorme.  Porque risco é um conceito polissêmico. de definição e interpretação algumas vezes conflitantes. no livro Gestão e vigilância sanitária: modos atuais do pensar e fazer. a abordagem quantitativa do risco objetiva definir custos e possíveis perdas. ao avaliar o risco ambiental e ocupacional. porque risco é um conceito polêmico. No dizer de Guilam e Castiel (2006). Um exemplo claro é a imensa polêmica em torno dos chamados organismos geneticamente modificados (OGM). se busca estabelecer e desvendar as influências culturais ligadas ao risco (guilam. Pepe e o’dwyer (2006). de planos de saúde etc. • Nas ciências sociais. 2006). Especialmente utilizado nas seguradoras para o cálculo dos valores de seguros de veículos. na dependência das disciplinas que o estudam. ele é um conceito “indisciplinado”.  Finalmente. o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. rio de Janeiro. Esses autores postulam que: • Na epidemiologia.Q ualificação de G estores do sus Para saber mais sobre os indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública.

de um grupo de pessoas ou ao ambiente. Isso significa explicitar que os fatores de risco não são necessariamente as causas do dano: eles são de natureza probabilística – e não de natureza determinística –. Fatores de risco são “características ou circunstâncias cuja presença está associada a um aumento da probabilidade de que o dano venha a ocorrer. portanto. A probabilidade é uma medida. Vejamos. é a relação existente entre o número de agravos/danos que poderiam acontecer em uma dada situação e sua real ocorrência. grupo populacional exposto a determinados fatores de risco para doenças transmissíveis. romano. estando mais ou menos intensamente associados ao evento danoso. e quando suprimida o efeito desapareça” (guilam. já que ela admite gradação. Nesse sentido.  O primeiro é a relação entre riscos e fatores de risco com a existência do dano. pensado como possibilidade de ocorrência de agravo ou dano. sem prejulgar se o fator em questão é ou não uma das causas do dano” (lieBer. Cabe ainda ressaltar alguns aspectos do enfoque de risco no que diz respeito às vigilâncias do campo da saúde. como a Aids. torna-se necessário diferenciar duas importantes palavras que o envolvem: a possibilidade e a probabilidade da ocorrência de algum agravo ou dano. população residente em um município com uma indústria poluidora. seja este dano relacionado à saúde de uma pessoa. Enfoque de risco Na abordagem quantitativa do risco. a probabilidade que pode ser avaliada e gerenciada. mas sim na probabilidade de que ele aconteça.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Situações de risco à saúde existem inúmeros exemplos de situações em que há risco à saúde: trabalhadores expostos a determinadas condições de trabalho. É. de certa maneira. 2006). pode ser considerado inerente à própria vida. E esse tipo de conhecimento permite a identificação das potenciais fontes de agravos e a adoção de 215 . Igualmente importante é definir e caracterizar os chamados fatores de risco. Guilam e Castiel (2006) (re)afirmam que os riscos não se constituem em certeza de que um efeito indesejado vai acontecer. grupo de pacientes submetidos a procedimentos hospitalares específicos ou que usem um tipo de medicamento/alimento. 1997). Viver é estar. submetido a variados riscos. castiel. O risco. enquanto a causa exige que “quando esta esteja presente o efeito exista.

tem sido transposta para o campo da saúde. luccHese. a conscientização – passar a ser vista como a tábua de salvação das pessoas em face de riscos existentes. 2001). entretanto. é possível encontrar as seguintes nomenclaturas: situação de risco. nascida nas ciências econômicas. Colocados esses principais tópicos. que nem sempre pode ser feita. risco sanitário. Brasil. feita também pela vigilância sanitária e que. risco ocupacional. 2006. e mais. deve ser integrado a aspectos sociais.  O segundo deles é a variedade de nomenclatura existente na literatura das vigilância(S) em saúde para termos correspondentes a fatores de risco e para designar o tipo de risco. lieber e romano (1997) apontam que a instrumentalização excessiva do risco pode esconder a sua própria essência. A comunicação do risco é igualmente importante. mas. risco ambiental. lucchese (2001) aponta que. no brasil. por meio do instituto nacional de Metrologia. Ministério do Meio Ambiente. mas também gera clima de incerteza e ansiedade. uma parte dos fatores que podem trazer riscos de agravos à saúde individual e coletiva tem sido regulada pelo estado. além da área da saúde. Pode-se dizer que a probabilidade de ocorrência de um agravo/dano relaciona-se à existência ou ausência de um conjunto de medidas preventivas que busquem as melhores condições para que eles sejam evitados. como se costuma dizer. que as vigilância(S) em saúde fazem e que não pode ser confundido com outro tipo de regulação. condições de risco. normalização e Qualidade industrial (inmetro). outras áreas da administração pública federal (e seus correspondentes estaduais) têm responsabilidade com os riscos à saúde. de identificação e mensuração (ou medição). como vimos. Isso é a chamada “regulação do risco”. que questões como quem cria o risco e quem dele se beneficia não devem ser esquecidas. o autor se preocupa com o fato de a informação – ou. Ministério da indústria e comércio. A ideia de avaliar e gerenciar riscos. não é suficiente. tais como: Ministério da Agricultura. mesmo antes disso. por meio do instituto brasileiro do Meio Ambiente e dos recursos naturais renováveis (ibama). fontes de risco. econômicos e políticos na hora da decisão e da ação. A avaliação do risco na dimensão estritamente técnica. 2005. causado por se estar diante de uma multiplicidade de fatores de risco e pela dificuldade de distinguir com clareza o estado de saúde/pré-doença/doença. risco epidemiológico (Barcellos. o resultado dessa avaliação. Assim. tem impacto econômico. e Ministério da ciência e tecnologia. 216 .Q ualificação de G estores do sus medidas preventivas e de segurança. quitério. 2001). por meio da comissão nacional de energia nuclear (cnen) (luCChese. Ministério do trabalho e emprego. cabe relacionar o enfoque de risco ao processo regulatório das vigilâncias do campo da saúde.

divisas ou fronteiras. uma interdependência social entre os estados e entre municípios na mesma unidade federativa. as regulamentações por eles geradas e as políticas de gerenciamento de risco empreendidas pelo Estado. mutável.pdf • “Protocolo de procedimentos para o manejo de casos e contatos de influenza A (h1n1)”. 217 . processo de produção. Ou seja. equipamento etc. A norma técnica das vigilância(S) em saúde é também uma construção social que expressa as “medidas preventivas”. Para a vigilância epidemiológica. uma vez que foi este estado o que mais comprou e utilizou os lotes falsificados.ghc. que representa um conjunto de critérios de confirmação da doença (aspectos clínicos.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A regulação do risco pode ser vista em dois sentidos:  no sentido mais restrito. favorece a qualidade do sistema de informação e permite a comparação dos dados entre regiões e numa mesma região ao longo do tempo. portanto.com. o enfoque de risco apresenta uma característica bem marcante: o risco à saúde não “respeita” território geográfico. normas. tipo de alimento/medicamento. lcc.influenza. ela é mutável. O lixo tóxico de uma indústria situada em Minas Gerais contaminou o rio Paraíba do Sul e teve efeito nos municípios que se situavam às suas margens. notadamente nos documentos que indicamos a seguir para sua leitura: • informe do dia 27/4/09. como sinônimo de regulamentação. disponível em www2.br/Gepnet /docsnhe/ epide miologia alertagripesuina2. disponível em http://www. foi responsável por várias mortes em Goiás.ufmg. Falando em desenvolvimento científico-tecnológico e em caráter mutável. Há. “emergência de saúde pública de importância internacional (eSPii): ocorrências de casos humanos na América do norte”. o “controle” que as vigilâncias dessas unidades fazem ou deixam de fazer pode ter repercussões nas demais localidades. portanto. produzido no estado do Rio de Janeiro.pdf Nas vigilâncias do campo da saúde. no sentido mais amplo. considerando-se o risco e as características intrínsecas das tecnologias (condições de trabalho. resultados laboratoriais e critérios epidemiológicos). Se essa definição é sensível e precisa. A definição de caso está sempre vinculada aos objetivos do sistema de vigilância e aos conhecimentos que se tem sobre a doença.br/dVd/ referencias/Protocolo_de__ procedimentos_para_o_ manejo_de_casos_e_ contatos_de_influenza_A_ (h1n1). Essa norma técnica relaciona-se à magnitude do agravo ou do dano e ao desenvolvimento científico-tecnológico existente no momento de sua elaboração. segundo Lucchese (2001). no episódio da gripe pelo vírus A h1n1. inclusive naqueles sob jurisdição do Rio de Janeiro.  ou. em 2009 (“gripe suína”). encontramos um exemplo do caráter mutável da definição de caso. Alguns recentes acontecimentos podem exemplificar isso. às 13h30. ato de elaborar regulamentos. E essa possibilidade de repercussão para terceiros é a externalidade. O medicamento CelobarR. portanto. veja um exemplo relacionado à vigilância epidemiológica. é muito importante a definição de caso. englobando os estudos de análise de risco. sendo. versão iV. atualizado em 05/06/2009.).

de certa maneira.]. Além disso. físicos ou químicos não levam em conta a complexidade dos problemas que afetam a saúde. Assim. culturais e econômicas. dificultando as estratégias de prevenção e controle dos riscos. considerar a noção de complexidade faz com que não se possa reduzir a análise dos riscos aos componentes isolados do problema. metodológicas.. que se relacionam aos dados existentes e às possibilidades de análises... segundo Freitas (2008). embora nem sempre visíveis. e epistemológicas. relacionadas à baixa confiabilidade dos dados. As críticas ao modelo “racional” consideram que o cálculo matemático puro e o uso apenas dos efeitos biológicos. seja à população. ambientais ou de outra ordem. oriundas dos limites do conhecimento científico. sob pena de não ser capaz de compreender o problema em todas as suas dimensões e aumentar as incertezas. palavras de ordem da promoção da saúde [. o crescente caráter científico e técnico para seu controle pode ser não apenas insuficiente. conhecer as condições e os problemas de saúde da população exige observar a desigual distribuição do risco e do adoecer. 218 . Na discussão do modelo de vigilância ambiental. exigindo abordagens e articulações interdisciplinares e transdisciplinares. consumidores) ou ao ambiente. pois as interações entre elas resultarão em diferentes níveis de riscos e danos. Uma delas é a de que a incerteza.Q ualificação de G estores do sus Algumas ponderações têm sido feitas atualmente sobre o conceito de risco e sua utilização.]. mas por vezes prejudicial a longo prazo (Freitas. é uma antítese à submissão do futuro às nossas normas. tanto nas avaliações de riscos como nos aspectos das políticas públicas e de justiça social: quem se deve proteger de determinados riscos. em suas variadas naturezas e em suas relações sociais. a que custo e deixando de lado que alternativas [. 2008). o modo de se perceber a realidade e de se organizar os fatos a ela pertinentes tem implicações. Assim. Barcellos e Quitério (2006) referem que o modelo conceitual da vigilância das situações de risco é baseado no entendimento de que as questões pertinentes às relações entre saúde e ambiente são integrantes de sistemas complexos. Funtowicz e ravetz (1993) referem três níveis de incertezas: técnicas. a grupos específicos (trabalhadores. socioeconômicos. contextualizando-os por meio de indicadores demográficos. É necessário compreender os problemas de saúde em seus múltiplos aspectos. Além disso..

embora nem sempre encontre. A promoção da saúde prevê uma combinação de estratégias: ações do Estado. na superação do modelo assistencial. passa a ter como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. 2007). segundo Buss (2000).Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho As vigilância(S) na relação com a promoção da saúde: intersetorialidade e fortalecimento da cidadania É fácil compreender que as vigilâncias do campo da saúde se diferenciam da prestação de serviços assistenciais. de indivíduos. mais voltadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente. Afinal. mais do que uma política. A saúde passa a ser compreendida como resultado de vários fatores relacionados à qualidade de vida.. segundo teixeira (2002). há sempre uma probabilidade. Trabalha com a ideia de responsabilidade múltipla pelos problemas e pelas soluções (Buss. de ambiente físico. estariam. incorporar a participação e o controle social na gestão das políticas públicas e defender a equidade” (o´dwyer. composto por combinações de saberes e técnicas direcionadas à resolução dos problemas e ao atendimento das necessidades de saúde. compreendido num sentido amplo. da comunidade. Elas protegerão a saúde da população..] e do reforço (empowerment) da capacidade dos indivíduos e das comunidades. representa uma estratégia de articulação transversal que estabelece “mecanismos para reduzir as situações de vulnerabilidade. 219 . 2000). a mudança no modelo assistencial.. político. que as caracterizam como proteção da saúde e prevenção.. econômico e cultural. Suas atividades. de seta. Contudo. então. A promoção da saúde implica uma redefinição da saúde e seus objetos. A qualidade de vida pode ser entendida como condições de vida. se realizadas antes que certos agravos e danos ocorram. educação e trabalho. objetivam minimizar riscos. Ela persegue. social.. Modelos de atenção podem ser pensados. Mas pensar as vigilâncias na relação com a promoção da saúde merece um pouco mais de reflexão. alimentação. através de políticas públicas e de condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde [. não se pode garantir que com essas ações se consiga assegurar o fim dos riscos. E que as ações realizadas pelas vigilâncias. do sistema de saúde e de parcerias intersetoriais. organizativa (que estabelece as relações no processo de cuidado) e técnicoassistencial (define as relações entre os sujeitos das práticas e seus objetos de trabalho). ultrapassando o enfoque na “doença” e incluindo questões como habitação. A promoção da saúde. Atualmente.. a promoção. uma incerteza. tavares. em três dimensões: gerencial (condutora do processo de reorganização das ações e serviços).

inclusive do Estado. com a população exercendo seu direito de participação e decisão. sempre que a desigualdade produção-consumo puder ser prejudicial à sociedade.  A vigilância em saúde do trabalhador. com base no interesse público. a saúde é vista como um direito humano fundamental. Imaginemos algumas situações. há o chamado poder de polícia. pode intervir. em seu caráter regulatório. As vigilância(S) em saúde. 220 . ao lidar com a questão do processo de trabalho.  Um hospital apresenta alta taxa de infecção hospitalar no berçário. ultrapassam a visão do risco quando propõem a transformação dos processos de consumo. para limitar o número de mortes ou de incapacidades (se há risco muito alto). como integrantes do campo da promoção da saúde. um determinado medicamento causa mortes desnecessárias. ou ao cancelamento do registro do medicamento em questão. pode chegar à retirada (cassação) da licença sanitária. em casos graves. alves. a ação da vigilância sanitária pode ser a interdição temporária do berçário. 2003. Como vimos. A concessão de registro. autorização e licença de funcionamento são permissões do Estado. Brasil. A contradição capital-trabalho-saúde tensiona a área e exige a ação do Estado para diminuir as desigualdades. Quando isso ocorre. Voltando ao campo das vigilância(S) em saúde. pode-se então ressaltar algumas questões. precisa ser o fiel de uma balança entre os interesses do setor produtivo e os interesses do cidadão. uma fábrica que esteja poluindo um manancial ou um rio com seus resíduos ou fazendo adoecer seus trabalhadores. que podem e devem ser revistas sempre que necessário. são igualmente arenas de conflito entre interesses privado e coletivo que exigem a intervenção do Estado (luccHese. e a vigilância ambiental. 2005). de trabalho e de produção e a inserção do cidadão e do trabalhador nesses processos. Depois de um processo de investigação. de responsabilidade múltipla. em que o Estado. poder da Administração Pública.Q ualificação de G estores do sus Na promoção da saúde. É claro que essas medidas dadas como exemplos de ação não são as primeiras a serem tomadas. E elas muitas vezes se articulam com a vigilância sanitária para intervir em estabelecimentos ou processos de trabalho. ou à intervenção de diversos níveis na fábrica. a vigilância sanitária pode (e deve) agir de forma a minimizar os riscos à saúde. muitas vezes conflitantes. com o processo de produção/industrialização e o ambiente. 2001. ou como medida de cautela. de forma a potencializar suas vidas. A vigilância sanitária.

nos grupos sociais e organizações. 2007). na busca de aumentar sua capacidade de análise e intervenção nos problemas. de aumentar a potência de intervenção dos atores envolvidos nos problemas sanitários (camPos. Além disso. Sua ação será mais efetiva se for capaz. 2001). O conceito de empoderamento apresenta-se como recurso importante para sustentabilidade das ações de educação para a saúde. trabalhadores. Mas. pelo menos. em muitas situações concretas. a que mais atua nos limites do setor saúde.. Você notou que os exemplos dados para o tópico anterior também se enquadram aqui? é que. tavares. tanto individualmente quanto de forma coletiva. As vigilância(S) em saúde. de seta. não é só com as outras vigilâncias – ou mesmo com as unidades assistenciais – que elas se articulam. a mais duas vigilâncias do campo da saúde. Assim. Isso pode ser aplicado também. a necessidade de reforço mútuo e de ação articulada aumenta. uma vigilância se articula com a outra para melhorar a qualidade da intervenção. Isso nada mais é do que o empowerment (empoderamento ou fortalecimento do poder). precisa de cidadãos conscientes e pode ser considerada um espaço de exercício da cidadania e controle social. não nos parece que a vigilância epidemiológica seja caracterizada por esse tipo de conflito e enfrentamento. ela é a mais setorial. por meio de processos educativos participativos (o´dwyer.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para refletir Você já viveu ou presenciou uma situação de conflito entre as vigilâncias? Conflitos podem ocorrer sempre que há uma decisão. Na busca da transformação social. Belisário. caminham na direção de intervenções mais integradas e que incorporem outros componentes. também. notadamente àquelas que têm conflitos 221 . as vigilância(S) em saúde reforçam a capacidade dos diferentes grupos sociais envolvidos nos problemas sanitários: consumidores. trabalhadores da área da saúde. trabalho e consumo. Além disso. Mas. das nossas vigilâncias. Foi dito por Lucchese (2001) que a vigilância sanitária exige a mediação de setores da sociedade e produz atitudes éticas na relação entre produção. cidadãos.. na existência de um possível conflito. orientadas.

tem na ergonomia uma de suas disciplinas centrais. parcerias intersetoriais) da promoção da saúde. assim. química. política.br/visa/publicacoes/_ arquivos/JoaoPintor. 1992).zip o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. arquitetura. As vigilâncias do campo da saúde. Barcellos. sociologia. atividades e recursos dos demais setores [. como: “o processo no qual objetivos. 2006). farmacologia. A Carta já apontava não apenas para a multicausalidade na saúde. sua promoção transcende o setor saúde: a interinstitucionalidade ou intersetorialidade é. odontologia e direito administrativo. as vigilância(S) em saúde são de caráter interdisciplinar. que retrata uma suposta fiscalização de posturas municipais. A vigilância em saúde do trabalhador. A vigilância sanitária. duração de 19 minutos. participação) e de estratégias (políticas públicas saudáveis. rio de Janeiro. na Declaração de Santa Fé. Esta é definida. na requalificação de seus processos de intervenção.Q ualificação de G estores do sus potenciais: a dos processos de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). engenharias. reforço da ação comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais.. 1992 apud Buss. Além dessas. um dos marcos da promoção da saúde. direção de breno Kuppermann. 2000. uma de suas principais estratégias. ambientes favoráveis à saúde. p. radiologia. a biologia e a geografia (costa. democracia. ética e direito são constituintes de todas elas. mas também para o fato de que. estratégias. têm como princípio operativo a intersetorialidade. mas também conhecimentos. com seu amplo espectro de ação. toxicologia. sendo esta última um de seus pilares. é campo de convergência de várias disciplinas.ensp. solidariedade. Assista ao vídeo João Pintor. física. elenca um conjunto de valores (qualidade de vida. A Carta de Ottawa (organização Pan-americana da saúde. ao pensar a saúde como qualidade de vida. 222 . utilizam-se várias disciplinas. dentre elas: biossegurança.]”(organização Panamericana da saúde. são comuns a todas as vigilâncias: planejamento/gestão/administração. estratégias. Entendidas como campos de prática. equidade. fiocruz. assim como na saúde como um todo. desenvolvimento. onde se produzem ações/intervenções. roteiro de Joaquim Assis.. reorientação do sistema de saúde. 174). No exercício de sua ação e na produção de seu conhecimento. 2000. pode-se elencar algumas especificidades de cada componente das vigilância(S) em saúde. saúde. e a da exposição a situações de risco (em especial a vigilância ambiental). antropologia e epidemiologia/método epidemiológico. quitério. 2003. rozenFeld. A vigilância ambiental e a epidemiológica também se utilizam bastante de disciplinas como a ecologia. Algumas delas. atividades e recursos de cada setor são considerados segundo suas repercussões e efeitos nos objetivos. disponível no sítio do cecovisa/ensp/ Fiocruz: http://www4. além de igualmente utilizar-se de algumas dessas disciplinas.

Um exercício de pensamento nos leva. uma nova “organização” daquilo que já ocorria no campo da saúde. Os setores não são apenas aqueles diretamente ligados ao poder público ou à administração direta de órgãos estatais. que setores são esses? Apenas instituições públicas responsáveis pela formulação e implementação de políticas? De quais setores estamos mesmo falando? A princípio poderia parecer apenas um novo “arranjo”. Para além deles. como o Ministério do Meio Ambiente?  vigilância epidemiológica: tal como ela se constituiu no Brasil. Pela Vida. que exemplos de ação intersetorial de cada uma das quatro vigilâncias você identifica? 223 . – e sem outros órgãos específicos que têm atribuições sobre os mesmos objetos da vigilância sanitária. junto com o controle de doenças. a saúde é um assunto não apenas do Estado. Associação das Donas de Casa. Indústria e Comércio Exterior. afinal. num verdadeiro “abraço de cidadania”. dos grupos de portadores de HIV/Aids (por exemplo.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Pensar a intersetorialidade nos faz perguntar: mas. por exemplo. mas de toda a sociedade. como pensar na vigilância epidemiológica e no avanço da Política Nacional de HIV/Aids sem a participação das organizações não governamentais que com ela lidam. do Trabalho. tais como os Ministérios do Meio Ambiente. à:  vigilância em saúde do trabalhador: como efetuar ações desconectadas dos sindicatos de trabalhadores ou de outros setores da sociedade. como o Ministério do Trabalho?  vigilância ambiental: não são significativas as contribuições oriundas das organizações não governamentais que têm como tema o meio ambiente e sua articulação com outros setores. do Desenvolvimento. da Agricultura? Para refletir na sua experiência como gestor do SuS. Afinal. a saúde e as suas vigilância(S) necessitam estar se “entrelaçando” com setores da sociedade civil. Gappa) e de setores como o Ministério do Trabalho ou da Previdência?  vigilância sanitária: como pensar a efetividade de sua ação sem a participação das organizações não governamentais dos consumidores – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). de Portadores de Patologias etc.

Parágrafo único. l. 12 e 13. Ressalte-se que o processo de trabalho em saúde tem sido bastante estudado no que concerne à assistência. e da comissão intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente (cisama). IV . As questões da intersetorialidade e do controle social nas vigilância(S) em saúde são de tal importância que a Lei n. As comissões intersetoriais terão a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúde cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema Único de Saúde . cria comissões intersetoriais de âmbito nacional para algumas das vigilâncias do campo da saúde. C. F. integradas pelos ministérios e órgãos complementares e por entidades representativas da sociedade civil. 13 – A articulação das políticas e programas a cargo das comissões intersetoriais abrangerá. l. 8080/90 (Brasil. 224 . Art.SUS. em especial.. 12 – Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacional. mas.saneamento e meio ambiente. 60 p. dito de outra maneira. as seguintes atividades: I . da comissão de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. A.recursos humanos. V .Q ualificação de G estores do sus Acesse o site do conselho nacional de Saúde (http://conselho. br/) para obter informações sobre o funcionamento e a agenda da comissão intersetorial de Saúde do trabalhador (cist).). (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde.saude.ciência e tecnologia. Tendo em vista o que foi discutido até aqui sobre as relações entre vigilância(S) em saúde e promoção da saúde e o conjunto de valores e estratégias da promoção em saúde elencados na Carta de Ottawa. mas apenas apontar o que há de comum e específico nelas do ponto de vista da gestão do sistema local de saúde.saúde do trabalhador (Brasil. ele não está suficientemente analisado na literatura. O processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde como base para este trecho do capítulo utilizou-se a seguinte referência: teiXeiRA.vigilância sanitária e farmacoepidemiologia. da comissão Permanente para Acompanhamento de dSt e Aids (capda). Art. pode-se perguntar: como atuam as quatro vigilâncias? Ou. 1990). (org. VilAsBoAs. l. O processo de trabalho da vigilância em saúde. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. 5). qual o seu processo de trabalho? Não se pretende aqui fazer uma análise exaustiva do processo de trabalho em cada uma das vigilâncias. parece pertinente afirmar que as vigilância(S) em saúde integram esse campo. Agora que já se incluíram as vigilância(S) no campo da promoção da saúde e que foram abordados seus principais conceitos.alimentação e nutrição. 2004.gov. no componente das vigilâncias do campo da saúde. II . subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde. III . 1990). PiNto.. e VI . em seus art.

centro de saúde. o instrumental de trabalho. não se trata apenas de uma divisão no sentido físico nem se limita igualmente às fronteiras nacionais ou aos limites estaduais ou municipais. ao se pensar no Sistema Único de Saúde.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Primeiro. quando adotamos o conceito de território.  a matéria a que se aplica o trabalho. Os elementos componentes do processo de trabalho são:  a atividade adequada a um fim. há que se falar sobre o que é um processo de trabalho. os territórios são sempre dinâmicos: neles se estabelecem relações entre as 225 .) que. ultrapassam a divisão territorial administrativa (país. município.  os meios de trabalho. inclusive o da saúde. deve ter uma finalidade. A finalidade “mais ampla” do processo de trabalho nas vigilâncias já foi vista: promover e proteger a saúde. No âmbito local. o próprio trabalho. que envolvem atividades da força de trabalho e a utilização dos meios de trabalho. de produtos. sejam elas “sentidas” ou não pela comunidade e identificadas ou não pelos profissionais de saúde. Aqui é preciso ressaltar que. Além disso. Vejamos brevemente cada um dos elementos que compõem o processo de trabalho. atuando sobre os determinantes e riscos. isto é. Embora qualquer território tenha seus objetos fixos (casas. escolas etc. região administrativa. existem sempre os fluxos (de pessoas. o que há de comum entre as vigilâncias do campo da saúde é a finalidade específica de reconhecer os problemas de saúde locais e atender às necessidades de saúde em seu território. muitas vezes. o objeto de trabalho. de informações. é possível citar algumas finalidades específicas. visando ao alcance de objetivos e metas. Qualquer processo de trabalho pode ser definido como um conjunto de ações sequenciadas. estado. estados e União) e nas diferentes formas de organização social das ações de saúde que buscam responder às necessidades e conhecer os problemas de saúde de cada local.). setor censitário). As atividades e as finalidades do processo de trabalho Qualquer processo de trabalho. de dinheiro e também de doenças etc. em todas as esferas de gestão (municípios. Entretanto.

que é passível de conter vários territórios-processos.. em Minas Gerais. algumas vezes. Essa divisão é necessária pelo componente fiscal de sua ação. No que se refere ao meio ambiente. são espaços de poder (administrativo. Tendo o conceito de “território” em mente. que fica circunscrita a um ente federativo responsável.]” (BARCellos. 2007). RoJAs. privado. Da mesma forma. pode-se entender que a resposta às necessidades de saúde e a identificação dos problemas de saúde são igualmente finalidades das esferas de governo no âmbito da saúde. a jurisdição.. Relacionada à operacionalização do conceito de território para intervenção no campo da saúde. 2004). mudam com maior ou menor rapidez (Pereira. Um município que trabalhe para conter a ocorrência de dengue pode ter sua população afetada se o município vizinho não fizer o mesmo: o Aedes Aegypti não respeita a divisa municipal. governamental ou não governamental e. cultural etc. ou seja. basta recordar o recente desastre ambiental do rio Pomba em 2003. político. Rio de Janeiro e São Paulo são estados que concentram o maior parque produtivo de produtos farmacêuticos. Esse fato é de suma importância para as vigilâncias do campo da saúde. de acordo com a esfera de governo que deve “atuar”. quando o vazamento de produto químico da fábrica de papel Cataguases. Recentemente. A base territorial da ação da vigilância sanitária é principalmente a divisão jurídico-administrativa. há a perspectiva da regionalização. para que possam organizar suas ações.) e. Barcellos. E pode-se pensar que esse território vai sendo socialmente construído de forma cada vez mais complexa. cada território tem uma determinada área. Lembre-se! “o território é sempre um campo de atuação. até mesmo no exterior. e os medicamentos ali fabricados são transportados e consumidos em todo o país e. tavares. na sua dinamicidade. atingindo a população ribeirinha de municípios do Rio de Janeiro e provocando desabastecimento.Q ualificação de G estores do sus pessoas no cotidiano de suas vidas. de expressão do poder público. O conceito geográfico de território-processo não é incompatível com o de jurisdição. o Pacto pela Saúde defendeu a regionalização com base nas 226 . contaminou os rios Muriaé e Paraíba do Sul. sobretudo. 2006). garantindo sua validade jurídica (o´dwyer. populacional. de seta. uma população e uma instância de poder [.

portanto. pode-se concluir que não há apenas um objeto. A ideia de regionalização também é necessária para as vigilâncias. dain. Eles devem ser conhecidos e sobre eles é que se dá a ação das vigilâncias. social e político que constituem os determinantes sociais dos problemas e necessidades de saúde. Considerando esses enfoques. 2010). Assim como são vários os objetos. que identifica os problemas na população.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho regiões de saúde. Os objetos e os sujeitos do trabalho As necessidades sociais de saúde e os problemas identificados informam e delimitam os objetos do processo de trabalho. identificam-se os objetos do processo de trabalho em saúde. Mas como são identificados? Sua identificação também é complexa. os danos. podendo ser parte dele ou um conjunto deles. riscos e determinantes das condições de vida da população. são múltiplas as intervenções.  enfoque epidemiológico. 2007. A regionalização tem sido mais discutida para os processos de cuidado à saúde das pessoas. tendo em vista os processos de desenvolvimento econômico. que são. Esse recorte territorial não é limitado ao município. De Seta e Dain afirmam que a regionalização na vigilância sanitária geralmente não prescinde da ação desconcentrada da esfera estadual em função da reduzida capacidade de exercício de poder de polícia administrativa sanitária por parte do município. que identifica os problemas em grupos populacionais. Por isso. como são complexos os problemas de saúde. Por tudo que já foi visto. é necessária a utilização de:  enfoque clínico. agravos. sem o qual o risco sanitário elevado pode não ser rapidamente coibido (de seta. E especialmente para a vigilância sanitária. mas vários objetos do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. que identifica os problemas em sua dimensão biológica e individual.  enfoque social. Para seu conhecimento e análise. 227 . de seta. desde que a questão da jurisdição seja assegurada. que tem nos municípios diferentes limites e possibilidades de atuação. Essas regiões são recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo que contemple uma rede de serviços de saúde compatível com certo grau de resolutividade para aquele território.

coletivo. mas abarcam também as ações dirigidas ao fortalecimento da sociedade e da cidadania para alcançar sua finalidade de promoção da saúde e prevenção de danos ou agravos. Ora. educação sanitária (enfoque epidemiológico). como já citado. métodos e instrumentos para realizar suas intervenções. seus atos administrativos podem ser anulados administrativa ou judicialmente. são sujeitos da prática os profissionais de outros setores e a população ou grupos populacionais organizados. Além dos profissionais de saúde. direcionado por normas jurídicas. Salientando que o sujeito é coletivo e sua intervenção extrapola o setor saúde. Uma especificidade do sujeito da vigilância sanitária em relação ao das outras vigilâncias. mas também de outros saberes e tecnologias. se os problemas e intervenções na área de promoção da saúde não se limitam ao setor saúde. Se ele não o for. Os meios de trabalho Os sujeitos das vigilâncias utilizam vários meios de trabalho para identificar seu objeto e realizar suas ações. O sujeito do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde é. é sempre de caráter intersetorial e multidisciplinar (enfoque social). de importância para o gestor local. é compreensível que devam lançar mão não apenas de saberes e tecnologias pertencentes ao seu campo de atuação. até a intervenção sobre os determinantes sociais que. Alimentam-se de várias disciplinas. controle sanitário de bens e serviços de saúde. Para refletir Pense sobre as características do processo de trabalho das vigilância(S) em seu território e depois relacione aquelas que considera as mais importantes. ações de prevenção. como a comunicação e o planejamento. controle de vetores. portanto. o trabalho nas vigilâncias do campo da saúde também não é realizado apenas pelos profissionais de saúde. é que ele precisa ser um agente público investido na função. Isso decorre do fato de seu trabalho estar submetido aos preceitos da Administração Pública.Q ualificação de G estores do sus Cada um dos enfoques privilegia um modo de intervenção: desde o diagnóstico e tratamento individuais (enfoque clínico). 228 . que não se restringem às ações meramente técnicas.

planeja e programa as ações e fortalece a sociedade. Waldman (1998). mas também pela eclosão de um problema e por ações de monitoramento e avaliação.). se possível. a monitorização acompanha indicadores e tem aplicação em diferentes áreas de atividade. não dá para esperar que ele se baseie em um único método. a análise e a ampla disseminação da informação analisada a todos que dela necessitam. danos e agravos à saúde. investigação de surtos e análise de erros de processo. a depender de cada uma das vigilâncias. A dimensão técnico-sanitária é a que atua no controle dos determinantes. Mas geralmente tem um componente laboratorial. que contempla duas dimensões: a político-gerencial e a técnico-sanitária. com a qual se busca caracterizar a situação ou o caso e. ao discutir os usos da vigilância e da monitorização (ou monitoramento) como instrumentos de saúde pública. com frequência. O processo investigativo é usualmente desencadeado por uma notificação ou denúncia. estabelecer nexos causais. mas também do que se quer avaliar (avaliação da qualidade dos serviços. O processo investigativo Uma atividade comum a todas as vigilância(S) em saúde é a atividade de investigação. certo? As vigilâncias fazem. nas suas várias vertentes. essa avaliação pode utilizar várias abordagens e métodos.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Os objetos. riscos. o autor ressalta uma semelhança entre eles: é que ambos exigem três componentes: a informação. avaliação de tecnologias em saúde etc. aponta diferenças entre eles: a vigilância analisa o comportamento de “eventos adversos à saúde” na comunidade e é uma das aplicações da epidemiologia nos serviços de saúde. avaliação epidemiológica dos serviços. o laboratório pode ter também o papel de “instância de 229 . sujeitos e meios de trabalho estabelecem uma rede complexa de relações de trabalho e definem a organização do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. A dimensão político-gerencial é a que reconhece os problemas de saúde e cria condições para a intervenção. inclusive fora do setor saúde. Sendo desencadeado por modos tão variados.

que o planejamento. baixas taxas de cesariana e poucas reinternações? Essas e muitas outras informações podem ser úteis para planejar. poucos nascimentos de baixo peso. sobre o meio ambiente. socioeconômicas. de produção industrial. sem as quais a efetividade de suas ações pode ficar aquém do desejável. a gestão e a comunicação são fundamentais para todas elas. se a vigilância sanitária em um grande município pretende inspecionar 100% das maternidades em um ano. essa análise é aquela que o laboratório público (oficial) realiza em objetos e materiais sujeitos à vigilância (por exemplo. como ela se deve planejá-la? Deve começar pelos serviços que atendem situações de maior risco ou de menor risco? A resposta mais imediata pode ser inspecionar as maternidades de alto risco.Q ualificação de G estores do sus perícia”. Com esse exemplo. mas cabe ressaltar a importância de alguns sistemas de informação – não apenas do setor saúde mas também de outros setores – que permitam o acesso a informações demográficas. você pode vislumbrar a contribuição da vigilância sanitária para a redução de possíveis eventos adversos e para a melhoria da qualidade da atenção ao parto. Por exemplo. As vigilâncias do campo da saúde possuem algumas semelhanças e algumas especificidades no que diz respeito ao seu processo de trabalho. em medicamentos e insumos farmacêuticos) e que é destinada a comprovar a sua conformidade com a fórmula que deu origem ao registro e/ou a sua condição para uso seguro em seres humanos. É bem claro. e já foi explicitado. 230 . Igualmente importantes para todas as vigilâncias são a produção e a utilização de informações. sobre acidentes de trânsito etc. de forma mais eficiente. Alguns exemplos e ilustrações podem ser encontrados no “Apêndice A – Sistemas de informação”. Mas e se houver a informação de que essas maternidades apresentaram casos de infecção hospitalar em nível aceitável. ações prioritárias de vigilância. Não é objetivo deste capítulo aprofundar-se neste vasto tema. a exemplo do que ele tem para a vigilância sanitária na chamada “análise fiscal”.

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179:8080/pisast. tais como:  Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária  Censo Demográfico 235 . da Secretaria de Vigilância em Saúde. da Fundação Oswaldo Cruz  Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast). Algumas informações de interesse para as vigilância(S) em saúde. de interesse comum ou do interesse específico de alguma vigilância são produzidas em outros setores. Alguns desses sistemas são mais detalhados no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. os sistemas e bases de dados de interesse das vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador podem ser acessados no Painel de informações em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (Pisast).28. o departamento está sendo estruturado após a ida da coordenação da área técnica de Saúde do trabalhador (cosat) para a SVS/MS. Encontram-se no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) inúmeras pesquisas de interesse da saúde.Título do capítulo ou módulo Apêndice A – Sistemas de informação Os principais sistemas de informação de base nacional do setor saúde são:  Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan)  Sistema de Informações de Mortalidade (SIM)  Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc)  Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS)  Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS)  Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI)  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (Cnes)  Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops). todos acessíveis no site do Departamento de Informação e Informática do SUS (DATASUS)  Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica (Sinitox). o acesso a esse painel se dá por meio da página de caráter experimental do departamento de Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador. da Parte V deste livro.128. no seguinte endereço: http://189. no momento.

registram-se os acidentes de trabalho e as doenças ocupacionais por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT). especialmente na identificação de agravos relativos às situações relacionadas ao trabalho. do Departamento Intersindical de Estatísticas e Estudos Socioeconômicos (Dieese). Na construção de informações sobre os trabalhadores e seu adoecer. como a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). em função de seu caráter regulatório. A saúde do trabalhador também se utiliza desses sistemas de informação de base nacional do setor saúde. na identificação de fatores determinantes e condicionantes para o gerenciamento desses riscos e para a eleição de prioridades de ação. Esta é uma das dimensões importantes da vigilância sanitária: entendê-la como uma prática “avaliativa”.t ítulo do l ivro  Pesquisa de Informações Básicas Municipais  Agropecuária  Pesquisa Mensal de Emprego  Estatísticas do Registro Civil  Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad)  Pesquisa Nacional de Saneamento Básico  Pesquisa Anual do Comércio  Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). uma vez que as informações sobre esse segmento ainda são escassas e de qualidade aquém da desejada. a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO). de caráter nacional. A vigilância sanitária se utiliza desses sistemas de informações do setor saúde. A legislação sanitária e a sua relação com o Poder Judiciário são condições imprescindíveis para o exercício da vigilância sanitária. para avaliar e/ou monitorar a qualidade da prestação de serviços e da utilização de produtos como medicamentos. de muita importância para a vigilância da saúde do trabalhador. e ainda discute um Sistema Nacional de Informação em Saúde do Trabalhador. fiscais e de mercado. A vigilância sanitária também se vale de informações legais. Esses sistemas são úteis na identificação de danos e agravos à saúde decorrentes do processo de produção de bens de saúde e da prestação de serviços de saúde. No site da Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social (Dataprev). próteses. 236 . bases censitárias do IBGE. com características e atribuições diferenciadas das demais vigilâncias. outras bases produzidas fora do setor saúde são úteis. vacinas e seus possíveis efeitos adversos. daí que as bases de dados legislativos e de normas técnicas são importantes. e de sindicatos.

os sistemas de monitoramento do ar realizados por algumas instituições estaduais de meio ambiente. registro de tecnologias. o Sistema de Informações Hidrológicas da Agência Nacional de Energia e Eletricidade (Aneel). no Rio de Janeiro. que ajuda na tomada de decisão e no direcionamento das ações sobre a água para consumo humano. Podem ser agregados como de interesse para as vigilâncias os Censos Demográfico e Agropecuário. têm sido montadas no âmbito da SVS/MS diversas bases de dados – por exemplo. a concessão pública (de autorização ou licença de funcionamento. Utiliza-se igualmente do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox) na análise dos casos de intoxicação por agrotóxicos. e de políticas de desenvolvimento sustentável do Ministério do Meio Ambiente (MMA). em São Paulo. 237 . Amazônia Legal. Algumas das atribuições importantes da vigilância sanitária são: a elaboração de normas. Para a questão das exposições aos diversos tipos de risco. Um sistema de informação muito utilizado na vigilância ambiental é o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua).Título do capítulo ou módulo Vale lembrar que é fundamental que estados e municípios contem com códigos sanitários que balizem e respaldem suas ações. biodiversidade. o caso da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada a Populações Expostas a Substâncias Químicas (Vigiquim). as informações sobre recursos hídricos. o Sistema Nacional de Informações em Saneamento da Secretaria de Desenvolvimento Urbano. as informações sobre imagens de satélites e monitoramento de queimadas do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe). qualidade dos assentamentos humanos. tais como medicamentos e tecnologias médicas) e a fiscalização sanitária. e a Fundação Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (Feema). tais como a Companhia Estadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental (Cetesb).

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. Como disse Cazuza: “O tempo não para... A vigilância em saúde do trabalhador é a exceção. existe uma historicidade que contribui para que os sistemas nacionais de saúde e seus componentes tenham certas características e funcionem de certo modo. E isso é muito mais do que identificar como e onde elas se inserem nos organogramas dos níveis federal. num 239 . Agora é hora de ver como essas vigilâncias se estruturam nacionalmente para concretizar sua missão.. e na ampliação de seus objetos e campo de atuação.. Para início de conversa: a estruturação das vigilâncias no plano nacional e o desenho de seus sistemas É certo que todo processo de mudança ocorre no tempo presente e se apoia no passado para se construir. suas semelhanças e especificidades. da Costa Reis No capítulo anterior introduzimos as vigilâncias do campo da saúde. Antes de sua inserção na Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). seja na descentralização para estados e municípios. que têm vivido nos últimos dez a 12 anos um intenso processo de discussão. não para. De um lado. sua organização seguia outra lógica... de reformulação institucional. no movimento das vigilâncias do campo da saúde para operar como sistemas nacionais. seja no nível federal. Construção. não para. pelo menos até o momento. não.8. conforme se verá neste capítulo. só o tempo vai dizer. Nesse processo. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta e Lenice G. Se essa lógica mudará.” A mensagem do poeta também se aplica às vigilâncias do campo da saúde. elas vêm se construindo como (sub)sistemas no SUS. estadual e municipal..

ou possam apresentar um perigo grave e direto”. com ênfase naqueles que possam se propagar internacionalmente.  doença é definida como “uma doença ou agravo. químicos e radionucleares. e a disseminação oportuna de informações de saúde pública. independentemente de origem ou fonte. que é definida como “coleta. É nesse marco que. para fins de saúde pública. De outro. Em 1995. com sua criação. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 2005 objetiva a instituição de um sistema global de vigilância. Nessa definição se incluem os eventos causados por agentes biológicos. Essa revisão resultou no desenvolvimento e adoção pelos países do novo Regulamento Sanitário Internacional.  em vez de doenças.bvsalud. risco para a saúde pública é definido como a “probabilidade de um evento que possa afetar adversamente a saúde de populações humanas. Acesse o regulamento Sanitário internacional no endereço http://legislacion. para fins de avaliação e resposta em saúde pública. em 1951. de 2005 (organização mundial da saúde. org/php/level. compilação e análise contínua e sistemática de dados. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969 se instituiu para “conseguir a máxima segurança contra a propagação internacional de doenças com um mínimo de obstáculos para o tráfego mundial” e determinou a vigilância epidemiológica internacional de algumas doenças transmissíveis. que previa medidas de controle e intercâmbio de informações epidemiológicas sobre a propagação internacional da cólera. cuja implementação no Brasil requereu o fortalecimento das vigilâncias. figura a “emergência de saúde pública de importância internacional”. além da segurança dos alimentos e medicamentos. 2005). que represente ou possa representar um dano significativo para seres humanos”. conforme necessário”. e da vigilância sanitária. em especial da epidemiológica e ambiental. a estruturação de um componente nacional geralmente tem correspondência com o que ocorre no plano internacional. 2005):  consta apenas a expressão “vigilância”. Esses regulamentos foram unificados. No novo RSI (organização mundial da saúde.Q ualificação de G estores do sus dado contexto. toma corpo certa forma de cooperação centrada na erradicação e no controle de doenças. Mas. Mas você viu que o cuidado tem estruturado redes regionalizadas e agora retorna a palavra sistema. abordaremos brevemente essas três classes de questões nos itens que se seguem. após as pequenas revisões de 1973 e 1981.php?lang=pt& component=37&item=4. A coerência com o que ocorre no plano internacional A cooperação internacional no campo da saúde é bem anterior à criação da Organização Mundial da Saúde (OMS). dando origem ao Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969. peste e febre amarela. a Assembleia Mundial da Saúde (AMS) aprovou regulamentos sanitários internacionais. a AMS ordenou a revisão do RSI de 1969. 240 . Neste nosso início de conversa.

241 . tem capacidade de legislar. As transferências financeiras podem ser voluntárias ou negociadas (por exemplo. e de administrar para prover de serviços e bens públicos a sua população.Construção. e introduzir outros novos. independentemente de ser uma descentralização política. a Agência nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é o órgão responsável pelo controle sanitário dos aeroportos internacionais. avaliar. A coerência com a organização federativa e com o sistema de saúde brasileiro Para que fique claro sobre o que se está falando neste capítulo. como se fosse uma moeda: a realização descentralizada de ações e a transferência de recursos financeiros das esferas mais abrangentes de governo para as mais locais. o ponto focal nacional para implementação do rSi é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). é preciso retomar. Ente federativo é aquele que. respectivamente) e a maioria dos repasses financeiros do SuS. A autonomia dos entes federados. como a repartição dos fundos de participação de estados e municípios (FPe e FPM. que é relativa por causa da interdependência entre eles. de arrecadar impostos. junto com os serviços correspondentes dos estados e municípios. tecnologias e serviços de saúde. desenvolvendo inclusive atividades de farmacovigilância. taxas e contribuições. como aos outros dois entes (estados e União). eles têm autonomia. é responsável por boa parte da segurança sanitária de produtos. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde no brasil. do ponto de vista das vigilâncias. de acordo com o rSi 2005. ela tem dois lados. Da organização federativa A Constituição de 1988 manteve para o Estado brasileiro o regime de federação e conferiu aos municípios o status de ente federativo. designado como tal na constituição. portos e passagens de fronteiras terrestres para prevenir a propagação internacional de doenças. mas que também competem entre si. Mas. alguns tópicos abordados na Parte I. mas dependem uns dos outros (interdependência). os estados e os municípios. administrativa ou desconcentração. de autonomia. além do distrito Federal) que cooperam. dotando-o. notificar e informar eventos até 15 de junho de 2012. conceito que tem muitos significados. o brasil precisa se estruturar para detectar. Federação é o estado em que coexistem entes federados (no brasil são a união. os convênios. relaciona-se à descentralização. que dependem das “vontades” e “disponibilidades orçamentárias”). A Anvisa. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. e automáticas e regulares. tecnovigilância e hemovigilância.

2007). A descentralização das vigilâncias Entre os 13 princípios e diretrizes a nortear o SUS.Q ualificação de G estores do sus As transferências financeiras podem servir para: 1. provavelmente pela histórica centralização. A vigilância voltada para os processos de adoecimento – vamos continuar a chamá-la de vigilância epidemiológica. 4. pelo reforço do papel das instâncias intergestores e introdução de critérios relacionados às vigilâncias para transferências financeiras 242 . em tempos de SUS (de seta. outro mecanismo dessa coordenação é a emissão de normas de caráter nacional. por exemplo. de forma aguda. privilegiou-se a descentralização para os municípios. A descentralização das vigilâncias do campo da saúde seguiu processos diferentes em relação à descentralização do cuidado e esses processos também foram diferentes entre si. a questão da externalidade dos riscos à saúde. como vimos no capítulo anterior. as vigilâncias trazem. mas como decorrência histórica. tal como no cuidado. 3. da regionalização. mesmo considerando que há muito tempo ela não se restringe às doenças transmissíveis – constituiu-se como um “sistema nacional” em meados da década de 1970. Ambas as vigilâncias – sanitária e epidemiológica – aprofundam o processo de descentralização apenas quando duas circunstâncias se dão. elas funcionam como um dos mecanismos que fazem a “coordenação federativa”. inclusive no tempo. operar a descentralização. e onde há externalidade se faz necessário o exercício da coordenação. em detrimento. 2. A primeira circunstância é a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (NOB 01/96). aumentar a cooperação entre os entes. não ao acaso. A vigilância sanitária (vigilância dos processos de produçãoconsumo) fez o primeiro movimento de constituição do seu sistema nacional em 1994. coordenar a ação dos governos. Mas. Por isso. reduzir as desigualdades regionais. tem sido privilegiada – mormente no campo do cuidado – a descentralização dos serviços e de sua gestão para o município.

ocorreram sob forte coordenação pela esfera federal. e a Secretaria de Vigilância Sanitária. o vasto campo de atuação da vigilância sanitária – produtos. 243 . difíceis de serem alcançados por todos os componentes de uma federação marcada pela desigualdade. uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. dois conjuntos de ações correspondentes às vigilâncias sanitária e epidemiológica. sucedido pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). ocorreram modificações em vários aspectos do processo de descentralização. funcional e política. por exemplo). Por que estruturação dos sistemas das vigilâncias e não das redes? Como você viu no capítulo anterior. Seus processos de descentralização. necessidades de ordem técnica. com base em regulamentação (normas escritas) e transferências financeiras. vêm organizando seus sistemas nacionais de forma mais ou menos exitosa para cada uma delas. Ao mesmo tempo. e esses conjuntos de ações estão legalmente definidos como sistemas. as ações de Estado. algumas ações dessas áreas exigem elevados requerimentos técnicos e institucionais. cujas repercussões ainda não são passíveis de serem estimadas. desde o final dos anos 1990. pelo menos. Como exemplo. como a elaboração de normas técnicas fundadas na ciência para regulação ou controle dos riscos. A segunda é o fortalecimento dos serviços/ órgãos das vigilâncias federais – o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). 2007). os requerimentos para o sistema nacional de vigilância sanitária são altos e podem ser classificados como exigências. embora com desenhos e graus de implementação diversos. transformada em Agência Nacional de Vigilância Sanitária (de seta. sejam aquelas típicas integrantes do elenco da vigilância sanitária (registro de medicamentos e outras tecnologias. ou outras comuns a todas as vigilâncias.Construção. Essas duas vigilâncias. Para esse tipo de regulação faz-se necessária a constituição de sistemas. uma duplicação de estruturas que resultaria em um volume de gastos governamentais extremamente elevados. como a brasileira. tecnologias (equipamentos e processos) e serviços – e a diversidade de ações – que vão das fiscais até a comunicação técnica de riscos e a comunicação com a sociedade – contribuem para Se esses requerimentos elevados tivessem que ser alcançados igualmente por todos os componentes da Federação haveria uma sobreposição. Por que sistemas? Principalmente porque há a obrigatoriedade legal de que o SUS execute. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde regulares e automáticas. Com o Pacto de Gestão.

para reduzir a externalidade negativa das vigilâncias do campo da saúde se faz necessário agir sistemicamente. aquelas de defesa e proteção da saúde. Mas o arranjo sistêmico é aquele que permite. principalmente as de fiscalização. coordenada e cooperativa para prevenir ou minimizar os prováveis danos e agravos decorrentes da exposição aos riscos.Q ualificação de G estores do sus um componente técnico diversificado e complexo no que concerne aos requerimentos técnicos. As trocas regulares incluem a informação. desiguais e complementares. De outro. que precisam ser executadas por “agentes públicos” investidos na função. relativamente protegidos em função do nível potencialmente alto de conflitos de interesses na sua esfera de atuação (de setA. fatores e situações de risco – ou seja. ele implica possibilidade de ajustamento mediante retroalimentação. 2007). Para refletir como seria se: • a definição de caso para vigilância epidemiológica não fosse unificada nacionalmente? • o registro de medicamentos não fosse unificado nacionalmente? O arranjo sistêmico possibilita a existência de componentes interdependentes. um alto requerimento funcional e político é a exigência de várias ações típicas de estado. E essa troca de informação é. e o ajustamento mediante retroalimentação. capazes de realizar certas funções. as trocas regulares incluem a informação. desiguais e complementares. o que não significa inexistência de conflito e até de disfunções. Agir sistemicamente implica coordenação e cooperação. 244 . esses são profissionais concursados ou comissionados. que é também um potente mecanismo para a coordenação do trabalho. de um lado. porém capazes de realizar certas funções. um potente mecanismo para a coordenação do trabalho e de estabelecimento da ação coordenada. inclusive. principalmente em relação à análise da situação de saúde e articulação de respostas rápidas. Necessita-se de ação abrangente territorialmente. a existência de componentes interdependentes. os requerimentos técnicos e institucionais para o sistema nacional de vigilância epidemiológica também são elevados.

que também precisam trabalhar mais e mais em redes colaborativas? E até para isso se constituem redes. como por exemplo a “rede de hospitais sentinela”. Vigilância Sanitária. Vigilância e Promoção da Saúde. Dito de outra forma. A organização de redes funciona muito bem quando elas se destinam à troca de informações. 2009a). não restam dúvidas que ela é um bem público. Como as vigilâncias podem minimizar o risco.  Na prestação de cuidados pelos serviços de saúde em uma região. ii. sistemas e redes podem e devem coexistir. simultaneamente. contemple o princípio da racionalidade administrativa visando melhor qualidade e economia de escala. uma das etapas envolve pesquisa de campo e de laboratório. Por exemplo:  Na análise e gerenciamentos dos riscos. os recursos federais integram esse bloco em dois componentes: i. distrito Federal e municípios foram agrupados em cinco blocos de financiamento. 3. que revogou parcialmente a 204/07. mas a organização das vigilâncias como uma rede não parece ser uma boa decisão.Construção. 2007d). em cada sistema. 204/07 (BRAsil. a partir da ciência econômica. sem uma boa articulação com as redes de pesquisa e com pesquisadores. 245 . neste mesmo capítulo. citadas mais adiante. Atualmente a Portaria MS/GM n. cada componente será discriminado no item correspondente ao financiamento. é que dispõe sobre o bloco de financiamento Vigilância em Saúde. pelo menos no que se refere à vigilância sanitária. Afinal. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias é compatível com a estruturação de redes e também depende da constituição de algumas redes para bem se estruturar e se apoiar. produção de conhecimento e prestação de cuidados. um desses blocos é o da Vigilância em Saúde. os recursos financeiros federais repassados automática e regularmente a estados. experimentos e extrapolações.252/09. nos tópicos seguintes. e maior qualidade também no gasto dos recursos públicos? com o Pacto de Gestão. que foram regulamentados pela Portaria MS/GM n. um detalhe é que os recursos de um componente podem ser utilizados em ações do outro (BRAsil. essa portaria é aquela apontada no início do capítulo 7. que definiu normativamente os componentes da vigilância em saúde. como prover serviços de alta complexidade e alto custo sem a articulação em rede que possibilite acesso universal e.

com os instrumentos do planejamento da ação governamental. que apresenta os resultados alcançados com base no conjunto de indicadores da programação. seja para confirmação de casos. “Funções gestoras e seus instrumentos”. onde você encontrará mais detalhes. seja a Programação das Ações de Vigilância em Saúde. antecipadamente. expressos em objetivos. seja para estabelecimento de nexos causais e de evidências científicas. onde são detalhadas as ações. ou não. e em cada uma. o acompanhamento.Q ualificação de G estores do sus Ação sistêmica coordenada e necessidade de planejar Para haver uma ação coordenada no nível sistêmico. não dá para deixar de lado o planejamento.opas. O SUS. as metas e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo plano. O intento foi articular esses processos nas três esferas de governo. é bom que você saiba. Ele é a base para a execução. No processo de estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias. em especial no capítulo 14. são o Plano Plurianual (PPA). como precisa acontecer na construção federativa (e cooperativa) do SuS. previstos na Constituição Federal de 1988. diretrizes e metas. consensual a necessidade de articulação entre os planos do setor saúde com os planos mais abrangentes dos governos? Você já ouviu falar do PlanejaSuS? consulte o capítulo 14 da Parte V deste livro.pdf Dessa tentativa de sistematização resultou o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS). Esses instrumentos. que apresenta os resultados a serem buscados no período de quatro anos. seja o Plano de Ação da Vigilância Sanitária.  a programação anual de saúde. a avaliação e a gestão do sistema de saúde. br/informacao/uploadArq/livro_ PlanejaSuS_Web. “Formulação de políticas e planejamento”. quando falarmos das programações anuais das vigilâncias.  o relatório anual de gestão. Os instrumentos do PlanejaSUS são:  o plano de saúde de cada esfera de gestão. na Parte V deste livro. buscou rever e sistematizar seus processos de planejamento. embora neste capítulo o objeto não seja especificamente o planejamento. É. que eles precisam estar inseridos no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. Acesse também a página http://www. um aspecto comum a todas é a necessidade de capacidade analítica laboratorial no seu processo decisório.org. a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA). você poderá aprofundar questões relacionadas ao planejamento. estadual ou municipal) e seu resultado demonstrado no relatório anual de gestão. Há muito 246 . e tudo isso tem que ser pactuado nas comissões intergestores. no contexto do Pacto de Gestão.

no âmbito do Ministério da Saúde. os programas de prevenção e controle de doenças de relevância em saúde pública. Neste tópico serão abordados os dois subsistemas. que tem maior tradição na saúde e se ampara em norma legal de maior estabilidade e alcance. 247 . nos aspectos pertinentes à epidemiológica e ambiental. Para refletir como tem sido desenvolvido o planejamento em saúde em sua localidade e quais as principais dificuldades enfrentadas? como as ações de vigilância têm sido inseridas no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. conforme vimos no capítulo anterior. é de desenvolvimento relativamente recente. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde tempo o laboratório não pode ser reduzido a “suporte laboratorial”. na medida em que eles funcionam também como instância de perícia das vigilâncias. 1. 2007b). a vigilância ambiental em saúde. de 22 de dezembro de 2009. Todavia. ou seja. O Subsistema de Vigilância em Saúde Ambiental abrange ainda a vigilância em saúde do trabalhador. A coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. uma lei nacional (Brasil. este texto não tratará a questão laboratorial em sua plenitude. mas abordará o Laboratório Central de Saúde Pública ou Laboratório de Saúde Pública (Lacen) como um componente do sistema nacional das vigilâncias do campo da saúde.956/07 (BRAsil. no que concerne aos fatores não biológicos. o Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública e os sistemas de informação. a Política Nacional de Saúde do Trabalhador. incluindo o Programa Nacional de Imunizações. Ao mesmo tempo.252. também o ambiente de trabalho. passou a integrar o escopo da SVS/MS com a Portaria MS/GM n. 1975). Ele é coordenado nacionalmente pela Secretaria Nacional de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). mas será dado destaque ao Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE). estadual ou municipal)? O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde foi recentemente definido na Portaria n. 3. e a Política Nacional de Promoção da Saúde. E mais recente ainda é a incorporação da saúde do trabalhador à SVS.Construção. e tem como componentes os Subsistemas Nacionais de Vigilância Epidemiológica e em Saúde Ambiental.

abrangia apenas os serviços estaduais e o componente federal. vista como base técnica para planejamento das ações no sistema de saúde. no que concerne às ações de vigilância epidemiológica. conforme Portaria MS/GM n. do serviço de vigilância epidemiológica da esfera federal (de seta. da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). de seta. embora ações do campo da vigilância epidemiológica fossem realizadas no país desde muito antes. a esfera estadual se encontrava minimamente estruturada. Com a criação do SUS. 1. em função do momento histórico em que se constituiu. Nesse momento. No final dos anos 1990. mais recentemente. 2007b).  Programa Nacional de Imunizações – a investigação e a resposta aos surtos de doenças emergentes de relevância nacional. reis. 1990a). apenas os estados e a esfera federal participavam formalmente da divisão do trabalho no SNVE. prevenção e controle de doenças.259/75. se comparados todos os estados. de fortalecimento e ascensão na escala hierárquica.  coordenação da rede nacional de laboratórios de saúde pública. Essa secretaria incumbiu-se de:  ações de vigilância. quase dez anos depois de ser alçado à condição de ente federativo e de figurar na lei como o executor preferencial das ações de saúde (Brasil. teve grande expansão. 248 . a criação do SUS. no final dos anos 1960 e início dos 1970. em 2003. O Subsistema de Vigilância Epidemiológica. o município entra em cena na descentralização da vigilância epidemiológica. a vigilância epidemiológica. consideram-se dois momentos: a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV). a partir da década de 1990.  coordenação nacional de programas de prevenção e controle de doenças. Isto é. 2009) resultando na criação.956/07 (Brasil. ainda que de maneira desigual. Ocorreu também um movimento acelerado. e  Coordenação da Saúde do Trabalhador.Q ualificação de G estores do sus O Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) No desenvolvimento da vigilância epidemiológica no Brasil. instituído como Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) pela Lei n 6. 2007.

Construção. instituída pela Instrução Normativa n.399/99 (BRAsil. com financiamento total de US$ 600 milhões. (2005). 1. de 2003. 3.399/99 (PPI) (Brasil.172/04 (BRAsil. a empréstimo do Banco Mundial. em correspondência com o lócus institucional que passa a abrigá-la na esfera federal. 2004). a vigilância epidemiológica consiste em atividade interna e típica do setor saúde. 950/99 (Brasil. Em síntese. 2007). Contudo. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A partir de 1998. definiram as responsabilidades das três esferas de governo e a forma de financiamento das ações de epidemiologia e controle de doenças. sendo que o maior porte dos municípios era fator que influenciava positivamente. a partir de 2008. Outro impulso na estruturação do Sistema foi a aprovação. (2005) é que a vigilância epidemiológica estava implantada em apenas 27% dos municípios pernambucanos estudados. dos quais a metade correspondia à contrapartida das esferas de governo brasileiras e a outra parte. e parcialmente implantada em 46%. 1. em 2003. não mais vigentes atualmente. 1996). segundo as análises de Carvalho e Marzochi (1992) e Carvalho et al. do Projeto VigiSUS I (Vigilância e Controle de Doenças) e. Some-se a isso o fato de não haver conflitos sérios no seu campo de atuação entre os interesses público e privado. que revogou a Portaria n. passaram a ter a denominação de “vigilância em saúde”. Essas portarias. 1999c). se instituíram os repasses de recursos fundo a fundo para a execução dessas ações por estados e municípios mediante a Programação Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI/ECD). bem como a PPi correspondente.252/2009. a descentralização também se acentua para os municípios com a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (Brasil. seu funcionamento no âmbito do SUS ainda apresenta certo grau de precariedade. principalmente na esfera municipal. 1. Foi a PPi/ecd que. o escopo das ações de vigilância sanitária nessas programações variou bastante ao longo dos anos (de setA. Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS). Concluíram que as atividades de processamento. 1999b). e ainda a Portaria MS/GM n. quando são publicadas as Portarias do Ministério da Saúde n. análise dos dados e a disseminação 249 . mais tarde se denominou Programação das Ações Prioritária de Vigilância em Saúde (PAP VS) e. em 1998. 1. depois. Assim se torna compreensível o seu grau de implementação comparativamente maior que o das outras vigilâncias. recebe a denominação Programação Pactuada e integrada da Vigilância em Saúde (PPi/VS). Assim. A conclusão de Carvalho et al. As ações de epidemiologia e controle de doenças. do Projeto VigiSUS II (Modernização do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde).172/04 também já foi revogada pela Portaria MS/GM n. essa mudança de denominação foi efetivada por meio da Portaria MS/GM n. 1999b) e n. 1.

seja junto aos ambientalistas ou aos trabalhadores sindicalizados. Sobre essas vigilâncias deve-se dizer que elas integram. juntamente com a vigilância sanitária. estabeleceu-se no extinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). na medida em que a atribuição legal de fiscalização é alocada constitucionalmente a outros Ministérios. Ela se constituiu como uma rede. como Vigilância Ambiental em Saúde e. situada em distintas secretarias do MS. Este. a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas). da Funasa.Q ualificação de G estores do sus das informações ainda não fazem parte da rotina dos serviços. E que o conflito só não é maior do que o atual. a Saúde do Trabalhador foi a primeira a se constituir no SUS. A Saúde Ambiental foi criada em 2000. respectivamente. no Ministério da Saúde. integrando assistência e vigilância. principalmente no que se refere ao seu componente de “vigilância”. no processo da Reforma Sanitária Brasileira. em maio de 2000. Das duas. o trio das “vigilâncias do conflito”. nos níveis intermediários da estrutura organizacional. É que essas duas vigilâncias têm ou podem ter ancoragem nos movimentos sociais. Poderia ser apontada uma terceira característica comum. e tendo sua coordenação nacional. O mesmo se pode dizer da saúde do trabalhador. a partir de 2005. os resultados das duas análises citadas guardam coerência entre si e apontam para a necessidade de continuidade dos esforços para consolidação e aprimoramento do SNVE. passou a ter a 250 . ao do Meio Ambiente e ao do Trabalho e Emprego. o tema ambiente foi incorporado à saúde bem recentemente. A despeito da distância no tempo e da diferença entre as variáveis utilizadas. Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) Conforme vimos no capítulo anterior. ao longo dos anos.

com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção da saúde ambiental. em especial: I. 2005a.] (Brasil. ambiente de trabalho [. solo. VII. desastres naturais. 1. II. Sinvas) e as práticas que ele abriga. prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às doenças e outros agravos à saúde. 1999b). e VIII.399/99 (Brasil. fatores físicos. contaminantes ambientais e substâncias químicas. Na nova estrutura regimental da Secretaria de Vigilância em Saúde. criado em 2009. o Subsistema Nacional de Saúde Ambiental abriga as práticas relacionadas ao ambiente e a saúde do trabalhador. 1. da rede física e dos equipamentos da Funasa para os entes subnacionais. Foram e ainda são utilizadas as expressões Vigilância em Saúde Ambiental ou Vigilância Ambiental em Saúde para designar o sistema nacional em construção (Sinvsa. do Ministério da Saúde. ar. a cessão de 26 mil agentes de endemias. Isso se deu mediante a Portaria n. Atualmente. inicialmente desenvolvidas na Funasa. água para consumo humano. Ele foi redefinido como: o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicos e privados. V. a instância responsável por esse subsistema é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). acidentes com produtos perigosos. 2009b). As coordenações regionais da Funasa eram mais bem estruturadas 251 . visando o conhecimento e a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana. Fique atento às denominações. discutia-se.172/04 (Brasil. O componente ambiental do Sinvsa As atividades relacionadas ao componente ambiental. Esse novo Departamento ocupa-se dos fatores de risco ambientais não biológicos e da saúde do trabalhador. como já foi visto. também iniciam seu processo de descentralização para estados e municípios no bojo da implementação da NOB SUS 01/96. a partir da coordenação Geral de Vigilância Ambiental (cGVAM). 1º). mesmo antes dessas portarias.Construção. III. art.. no âmbito federal. Mas.. no processo de descentralização. VI. relativos à vigilância em saúde ambiental. por meio do departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (dsast). 2004). a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM) transformou-se em Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Dsast) (Brasil. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sigla Sinvsa (Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental). mais tarde substituída pela Portaria MS/GM n. IV.

e para o controle de vetores e reservatórios. quitéRio. Outros órgãos vinculados também participam de ações sobre o ambiente.” (Fundação nacional de saúde. parecendo antecipar a ligação com a saúde do trabalhador.Q ualificação de G estores do sus que os setores de epidemiologia de muitas secretarias estaduais (silva Júnior. foram – e pode-se dizer que ainda são – majoritariamente executadas pelos serviços locais de vigilância sanitária. o departamento de Vigilância epidemiológica (devep). isso significa que não se instituiu. 2004). o Ministério das Relações Exteriores. Mas. Como exemplos. Mas. nas secretarias estaduais e municipais de saúde a vigilância ambiental tanto pode ser encontrada como um serviço isolado quanto nas mais diversas combinações com as demais vigilâncias (BARCellos. O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) foi proposto para “prevenir e controlar os fatores de risco de doenças e de outros agravos à saúde decorrentes do ambiente e das atividades produtivas. no âmbito do Ministério da Saúde. diversos órgãos e instituições que realizam ações relacionadas ao meio ambiente. p. A articulação com outros setores é igualmente importante para a sua operacionalização. um formato de organização institucional para essa atividade. além do estabelecimento do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD)..12). o Ministério da Agricultura. pode-se citar o Ministério do Meio Ambiente. a interlocução com os municípios é com outro departamento da SVS. como se organiza a Saúde Ambiental? Qual o escopo das ações de vigilância ambiental realizadas? em alguns estados. no estado ou município. bem como a Assessoria de Assuntos Internacionais (Aisa) do Ministério da Saúde. as configurações institucionais são diferenciadas em cada nível de governo e. as ações relacionadas aos fatores de risco biológicos. num mesmo nível. o chamado controle de vetores e reservatórios.. o Ministério da Educação e o Ministério do Planejamento. Na esfera federal. 252 . além da SVS. Participam desse sistema. a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). variam de uma localidade para outra. houve a criação de departamentos e programas de vigilância ambiental. 2006). adicionando-se um atrativo a mais ao processo de assunção dessas responsabilidades pelos entes subnacionais. Configurações da Saúde Ambiental nos estados e municípios. o Ministério do Trabalho. na esfera municipal. depois denominado Teto Financeiro da Vigilância em Saúde. 2003.

Cabe ainda ao Sinvsa elaborar indicadores e sistemas de informação de vigilância em saúde ambiental para análise e monitoramento. promover intercâmbio de experiências e estudos. Há mandamentos constitucionais que incluem no campo do SUS a colaboração na proteção ao meio ambiente e algumas ações bem concretas de fiscalização e inspeção de águas para consumo humano. ações educativas e orientações. carneiro. 1º. Mas isso decorre em maior grau da atuação dos municípios e estados. 1. 253 . afirma que: Os procedimentos de vigilância epidemiológica das doenças e agravos à saúde humana associados a contaminantes ambientais. mercúrio. De outro ângulo.Construção. como o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua) e o Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado (Sissolo). e democratizar o conhecimento na área. transporte. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A incorporação do controle dos fatores de risco não biológicos aos serviços sanitários da esfera municipal e estadual é complexa e. mas a complexidade da questão ambiental decorre em grande parte de ela ser uma área de interface entre diversas disciplinas e setores. de 2005. de fato. ainda incipiente. há quem afirme que essa divisão operacional entre fatores biológicos e não biológicos não representa uma dissociação com a vigilância epidemiológica (Franco netto. quitério. Instrução Normativa n. o parágrafo único. reservatórios e animais peçonhentos (Barcellos. benzeno e chumbo. 2005a. amianto. representados por vetores. grifos nossos) Ações de vigilância ambiental em saúde também têm sido introduzidas nas pactuações de forma a contribuir para a estruturação do Sinvsa. serão de responsabilidade da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde. do Ministério da Saúde (Brasil. 2006). Algumas dessas ações têm sido exercidas pela vigilância sanitária. guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos. 2002). especialmente os relacionados com a exposição a agrotóxicos. Alguns autores comentam que a atuação do Sinvsa não se restringe aos fatores não biológicos. hospedeiros. Ao contrário. art. participação no controle e fiscalização da produção. do que da esfera federal. Por exemplo. além de a responsabilidade principal em relação ao ambiente ser desenvolvida fora do setor saúde. a PPI/VS de 2006 enfatizou o cadastramento de áreas com populações expostas a solo contaminado por substâncias químicas em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. mas que age igualmente sobre fatores biológicos. tóxicos e radioativos.

Freitas. Silva Júnior (2004) aponta que até 2002 não houve. Para essa atividade de monitoramento. Quanto ao sistema de informações.. 175) consideraram que o Sinvsa “[.] ainda não dispõe de informações ou instrumentos técnicos para sua operacionalização [. carneiro. 78% dos estados e o Distrito Federal alimentavam o Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água de Consumo Humano (Siságua). Em síntese. Assim. como o conceito ainda se encontra em construção (Franco netto.Q ualificação de G estores do sus e a realização de Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua) em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. o início do processo de estruturação dessa área.. efetivamente. a coleta de amostras é realizada pelos serviços de vigilância sanitária. Em 2003. Para refletir como tem sido realizada a vigilância ambiental em seu município? 254 . p. sim..]” e apontam como dificuldades para a efetivação desse sistema a necessidade de reestruturação das ações nos âmbitos estadual e municipal. sim. na maior parte dos municípios. Barcellos e Quitério (2006. a que apresenta maior avanço na implementação é a Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua). pode-se dizer que o Sinvsa ainda se encontra em estruturação. mas apenas 19% dos estados avaliavam de forma sistemática as informações com vistas à redução da morbimortalidade por doenças de veiculação hídrica (Freitas. 2005). servir de oportunidade para o desenvolvimento da capacidade de identificação dessas áreas. com um trabalho centrado em atividades normativas e de capacitação de recursos humanos. a formação de equipe multidisciplinar capaz de integrar-se a outros setores sociais e a inexistência de sistemas de informação para a tomada de decisões.. O mapeamento das áreas de solo contaminado não pretendeu ser extensivo e. 2002). deu-se a recente instituição do Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast). dentre as atribuições relacionadas à vigilância ambiental. a realização de qualquer atividade de vigilância ambiental em saúde passível de ser aferida por indicadores e. da Secretaria de Vigilância em Saúde.

pareceu ser a consumação de algo anunciado. ainda não estão bem definidos. 25). Machado e Porto (2002). de 2005. com a incorporação de alguns referenciais das ciências sociais – particularmente do pensamento marxista –. conforme vimos anteriormente.]” (miNAyo-gomeZ. Por outro lado.. atual Dsast/SVS. e da experiência italiana com a reforma sanitária daquele país e do Movimento operário italiano. cabe ressaltar que a Instrução Normativa n. de acordo com a Portaria MS/GM n. “que ampliou o quadro interpretativo do processo saúde-doença. a Coordenação da Saúde do Trabalhador teve inserções diversas na estrutura do MS e foi deslocada para a SVS/MS em 2007. esse movimento cresceu junto a setores que lutavam pela democratização da sociedade. dos contaminantes ambientais. Segundo Minayo-Gomez e thedim-costa (1997). o movimento da saúde do trabalhador surge sob a influência: da Medicina Social latino-americana dos anos 1960 e início dos 1970. 2004). 1997. p. Para refletir Seu município executa ações de atenção à saúde do trabalhador? e de vigilância em saúde do trabalhador? O caminho e o desenho organizacional que tomarão forma com a incorporação da gestão e da coordenação das ações de saúde do trabalhador. de Minayo-Gomez e thedimcosta (1997). à antiga CGVAM/SVS/MS. pelo menos.. inclusive em sua articulação com o trabalho”. como a configuração de “um novo paradigma que.956/07 (Brasil. na esfera federal. Para saber mais sobre a construção do campo da saúde do trabalhador e seus marcos iniciais consulte: • “A construção do campo da saúde do trabalhador: percurso e dilemas”.1. publicado em Cadernos de Saúde Pública e disponível em: http://www. do ar. essa coordenação geral foi transformada no atual departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e em Saúde do trabalhador (dsast). ao lado da água. já definia os ambientes de trabalho entre os componentes sob responsabilidade da CGVAM.opas. de lacaz. 1. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde O componente do Sinvsa relacionado ao trabalhador e sua saúde Entre as quatro vigilâncias. que regulamentava a Portaria MS/GM n. até o momento.scielosp. o movimento da saúde do trabalhador é visto. br/saudedotrabalhador/ arquivos/sala187. que pode ter surpreendido muita gente.pdf 255 .org/ pdf/csp/v13s2/1361. Nesse sentido. pelo direito de livre organização sindical e que refletiam criticamente sobre a limitação dos modelos vigentes de atenção à saúde. Mas essa incorporação. desastres naturais e acidentes com produtos perigosos. no brasil.pdf • Relatório final do Projeto Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil. a que se ocupa da saúde do trabalhador se assemelha pouco a um sistema ou talvez se conforme na atualidade como um “não sistema”. 1.172/04 (Brasil. do solo. thedim-CostA. amplia a visão da medicina do trabalho e da saúde ocupacional [.org. 2007b). disponível em: http://www.Construção.

125/05 (BRAsil. 1. 18/93 (miNistéRio do tRABAlho/ miNistéRio dA sAúde/ miNistéRio dA PReVidêNCiA e AssistêNCiA soCiAl. 2003). caso você tenha interesse. embora de forma não exclusiva. A área de “exclusividade do SUS” diz respeito apenas à assistência. acesse a Portaria MS/GM n. 2000) e a Lei n. mas não às atividades relacionadas à fiscalização dos ambientes de trabalho. a consolidação e a divulgação de dados sobre ocorrência de acidentes de trabalho.080/90 (Brasil.125/05 (brasil. 2005b). sant’ana. como as apontadas. a impetração de ações de reparação de dano. todavia. do trabalho e emprego e da Previdência e Assistência Social para definir estratégias de trabalho integrado para a redução da morbimortalidade relacionada ao trabalho e promover a melhoria das condições de saúde e segurança do trabalhador.br/ sas/PortAriAS/Port2005/ GM/GM-1125. os procedimentos de reabilitação profissional e reinserção no mercado. 8. um fato digno de nota é que tem constado a recomendação ao MS para a republicação dessa portaria.  ao Ministério Público a assistência jurídica às vítimas de acidentes e doenças do trabalho e/ou a seus dependentes.saude. Barreto Júnior. a coleta. e revogada totalmente no final de 2005. composto pelos Ministérios da Saúde. essa portaria foi suspensa por um mês quando o Ministro Saraiva Felipe assumiu o Ministério da Saúde (MS). por exemplo.htm Além do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). 2005b) em http://dtr2001. 256 . também os Ministérios da Previdência Social (MPAS) e do Meio Ambiente (MMA) e a Promotoria Pública têm responsabilidades. 1.  ao Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat) a compatibilização e a integração das políticas e práticas de intervenção desenvolvidas pelo Estado (silva. a fiscalização e o acompanhamento de denúncias de descumprimento das Normas de Segurança e Medicina do Trabalho. cabendo:  à Previdência Social o pagamento dos benefícios enquanto perdure a incapacidade decorrente de acidente do trabalho. 1990a) confirmam a Saúde do Trabalhador como competência do SUS. por Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997) e Machado (2005). 1993).Q ualificação de G estores do sus A Constituição Federal de 1988 (Brasil. Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat): foi instituído pela Portaria MS/Mte n. E é relativamente a essa fiscalização que ocorrem as disputas de poder com Delegacias Regionais do Trabalho e com os auditores fiscais.gov. A Política nacional de Segurança e Saúde do trabalhador teve suas diretrizes publicadas na Portaria MS/GM n.

e o Crest passou a se chamar Cerest. 823) consideram que os princípios e diretrizes que norteiam a Renast e a Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST) podem ser resumidos em: (1) atenção integral à saúde do trabalhador.908/98. Para saber mais sobre a nost/SuS e seus pressupostos. da assistência e da vigilância. 2002. (2) articulações intra e intersetoriais. disponível em: http://www. A despeito da presença. p.scielo.Construção. A PNST e a Renast emergem na busca desse “novo modelo” de atenção. os repasses federais não devem ser os únicos a serem empregados: a Renast conta com repasses de recursos federais para o financiamento de suas ações. 8). e fazem parte da renast. riBeiro.679/02 (Brasil. de acordo com a operacionalização de um Plano de Trabalho de Saúde do Trabalhador em estados e municípios. desde a concepção da vigilância em saúde do trabalhador. 2005). apesar dos avanços significativos no campo conceitual. essa rede deve considerar todo o processo saúde-doença do trabalho. diagnóstico. barreto Júnior e Sant’Ana (2003). Porto. no âmbito da promoção. macHado. mediante outras normas. (4) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas. de Silva. Entretanto.]” (lacaz. E articular todos os dispositivos. leia “Saúde do trabalhador no âmbito municipal”.. equipamentos e serviços do SUS. numa rede de abrangência nacional.. A responsabilidade pelo financiamento das ações e dos serviços é das três esferas de governo. reabilitação e vigilância em saúde dos trabalhadores urbanos e rurais.pdf Para a atenção à saúde do trabalhador criou-se. 3.br/ pdf/spp/v17n1/v17n1a05. conhecida como norma operacional básica de Saúde do trabalhador (nost/SuS). (6) participação da comunidade na gestão das ações em saúde do trabalhador. que apontam para um novo enfoque e novas práticas para lidar com a relação trabalho-saúde. p. consubstanciados sob a denominação de Saúde os cerest realizam ações de prevenção. 2002). observa-se ainda uma “grande dificuldade de inserção institucional e relacionamento intrainstitucional [. promoção. lino. Essa rede foi ampliada posteriormente. 1. tratamento. e a sua implementação vem sendo a principal estratégia da Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST). definiu as responsabilidades dos municípios em cada uma das duas condições de gestão (Plena de Atenção básica e Plena do Sistema) definidas pela nob SuS 01/96. da perspectiva inovadora de integração. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A Portaria MS/GM n. buscou orientar a realização das ações de saúde do trabalhador no âmbito de estados e municípios. (5) capacitação permanente. com conexões organizadas nos diferentes níveis de gestão. a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast). Constituindo um modelo de atenção integrado. (3) informações em saúde do trabalhador. Dias e Hoefel (2005. pela Portaria MS/GM n. 257 . com produção de informação e a implantação de Centros de Referência em Saúde dos Trabalhadores (Crest) (silveira.

do Ministério da Saúde. do Ministério da Saúde (SAS/MS). Pode-se dizer que na vigilância em saúde do trabalhador tem ocorrido. A esfera federal. de um lado. inclusive na forma epidêmica (silva Júnior. pode-se afirmar que historicamente elas contam com alocação de recursos pelas três esferas de governo. diversidade e riqueza de experiências locais. ao lado de certo grau de instabilidade política e institucional em sua implementação e manutenção. além da saúde do trabalhador. como nas demais vigilâncias. Na esfera federal. antes de sua ida para a SVS/MS. a vigilância em saúde do trabalhador apresenta. da Parte V deste livro. competia articular. Em síntese. orientando estados. um avanço no que diz respeito à produção de conhecimento e ao desenho de propostas metodológicas de intervenção. A fragilidade da área não se restringe à esfera municipal. financiava ações sob sua responsabilidade – notadamente o controle das endemias – e repassava recursos para estados e municípios por meio de convênios específicos para uma determinada doença. p. dentre os quais a retaguarda laboratorial. no qual a complexidade da questão produção/trabalho ainda coloca enormes desafios. espera-se uma progressiva reversão dessa fragilidade. notadamente as de vigilância epidemiológica. os programas de Saúde Mental. do Penitenciário. da Secretaria de Assistência à Saúde. com a hegemonia da Medicina do Trabalho e da Saúde Ocupacional e com a fragilidade na sua estruturação e articulação intra e intersetorial.Q ualificação de G estores do sus do Trabalhador. da Secretaria de Assistência à Saúde. para composição e rateio dos recursos federais a serem repassados. Estados e municípios financiavam ações rotineiras de imunização. dos Portadores de deficiência e de trauma e Violência. doença de Chagas e leishmaniose. Desde sua mudança para a SVS/MS. representada pela Funasa. os estados foram classificados em três estratos: o perfil epidemiológico – principalmente em relação à dengue. notificação e investigação epidemiológica e programas de controle de doenças. Ao departamento de Ações Programáticas estratégicas. do idoso. Essa fragilidade institucional pode ser agora suplantada mediante sua nova inserção na estrutura do Ministério da Saúde e na centralidade que pode vir a alcançar. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde”. Recursos federais adicionais eram pleiteados tendo como justificativa a eclosão de doenças. municípios e o distrito Federal na sua execução. tem sido objeto de mudanças ao longo dos anos. ainda é um processo inacabado. 100). da criança. Ela se constituía como uma área técnica que integrava o Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dape). No processo de descentralização incluído na implementação da NOB SUS 01/96. depara-se. do Jovem e Adolescente. da Mulher. no cotidiano. O financiamento do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O financiamento das ações hoje compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. malária. No entanto. o capítulo 15. Entretanto. a saúde do trabalhador teve inserções diversas. 2004. trata da questão do financiamento. em função da necessidade de operações de 258 .

Com isso. As principais alterações foram:  mudança na denominação do componente do bloco de financiamento “Vigilância em Saúde”.br/ lildbi/docsonline/get.icict.fiocruz. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde campo. php?id=269 259 . O Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS) tem seu montante constituído por incentivos específicos. p 104:105). que foram divididas em quatro diferentes estratos.  substituição do processo de certificação para gestão das ações de vigilância em saúde pela adesão ao Pacto. Jarbas barbosa da Silva Júnior. já que se trata de um valor per capita. E eram exigidas contrapartidas dos estados e municípios de 20%. as regras foram alteradas a partir de 2010. que passou a ter duas partes. consulte a tese de doutoramento do então dirigente da SVS/MS. Para saber mais sobre o financiamento das ações de vigilância epidemiológica e ambiental anteriormente ao Pacto de Gestão 2006. duas delas com valores per capita diferenciados. pressupondo-se que em uns o custo das ações de campo seria maior que em outros (silva Júnior. 30% e 40% para os estratos 1 a 3. com base na população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). 2004. medida em quilômetros quadrados. Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema nacional de Vigilância em Saúde (2004). destinado às ações compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde: de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde para Vigilância e Promoção da Saúde.252/09. Após o Pacto de Gestão 2006. o Bloco de Financiamento da Vigilância em Saúde foi regulamentado pela Portaria MS/GM n. As fontes de recursos federais colocados à disposição do SNVE compreendiam o Tesouro Nacional e os recursos “novos” do Projeto VigiSUS I e II. e também era necessária a certificação. Esse valor. Com a Portaria GM/MS n.Construção. o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD) de cada estado se compunha de três parcelas. por adesão ou aspectos epidemiológicos especiais. e a população residente. 204/07 (Brasil. a saber: • Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS). 3. e • Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS). uma fixa e outra variável. a depender do estrato em que o estado fora classificado. Os valores do Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS) devem ser revistos a cada ano. no entanto. não é o mesmo para todas as unidades da federação. disponível em: http://bvssp. a área. 2007c). Esse bloco era formado por dois componentes: Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde e Vigilância Sanitária.  mudança na composição desse componente.

dotou-as de maior autonomia na alocação de recursos dentro de cada bloco de financiamento. que pretende reforçar os processos de negociação e pactuação entre os gestores. ainda não foram avaliados. visitando a linha do tempo da “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania” em http://www. o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) abriga uma das práticas mais tradicionais do campo da saúde: a vigilância sanitária. 91 (Brasil.Q ualificação de G estores do sus Os efeitos dessas mudanças.399/99. monitoramento e avaliação O planejamento das ações compreendidas no sistema nacional de vigilância em saúde também tem se modificado no processo de descentralização.gov. conforme exposto no art. Ela tem 260 . A partir de 2010. 64 (Brasil. pela Portaria n. conheça a história da vigilância sanitária no brasil até a criação da Agência nacional de Vigilância Sanitária. a Portaria n.252. A mostra desenvolvida pelo centro colaborador em Vigilância Sanitária da ensp/Fiocruz. Pela Portaria n. especialmente o impacto no que diz respeito ao montante e à execução do financiamento do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. mais tarde denominada Programação Pactuada e Integrada de Vigilância em Saúde (PPI-VS) a partir da edição da Portaria GM n. É esperada alteração no gasto realizado pelas esferas subnacionais após o Pacto.ccs. 2007d). essas ações de vigilância epidemiológica e ambiental deveriam ser desenvolvidas de acordo com uma Programação Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI-ECD). 3.252/09 determina que as diretrizes. da Portaria n. ainda. a seguir denominada Programação das Ações Prioritárias de Vigilância em Saúde (PAP-VS).html.br/ visa/historia1. de 2009. que. Enfatiza. já revogada. presumidamente. 3º. da definição de agendas de prioridades regionais. ações e metas de Vigilância em Saúde devem estar inseridas no Plano de Saúde e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) das três esferas de gestão. de ações intersetoriais e de investimentos. a Portaria n. Em maio de 2008. O Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) Instituído como um sistema nacional apenas no final dos anos 1990.saude. 1. também pode ser visitada presencialmente na exposição que percorre o país.172/04. 1. da sessão II. 2008). que representa um novo instrumento de planejamento. com inclusão da análise das necessidades da população. 3. que a Vigilância em Saúde deve estar contemplada no Plano Diretor de Regionalização (PDR) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). Planejamento. Também podem ser esperadas mudanças em função da substituição do processo de certificação para a gestão das ações de Vigilância em Saúde pela adesão ao Pacto e a adoção da regionalização como eixo estruturante da descentralização. denominou-se Programação das Ações de Vigilância em Saúde (Pavs).

por um lado.html. de acumulação de capital e de desenvolvimento tecnológico (luccHese. Essas atribuições mais conhecidas são as decorrentes de seu poder de polícia administrativa e se assentam na inspeção. nos objetos e atividades a ela sujeitos e no formato institucional. ccs. nas atividades autorizativas – licenciamento. que ocasionou o nascimento de bebês com malformações congênitas. Em decorrência desse fato.gov.br/visa/ tragedias. autorização e registro de produtos –. no julgamento de irregularidades e aplicação de sanções. na fiscalização. com o que é usualmente denominado “tragédias sanitárias”. em http://www. Atividades normativas e educativas foram inseridas e reforçadas como atribuições. elas objetivam despertar a sociedade para a possibilidade de mudar essa história com a sociedade esclarecida e organizada e uma vigilância sanitária ágil e competente. o episódio da talidomida ocorrido na década de 1960. O desenvolvimento da vigilância sanitária nos últimos 40 anos tem se dado. foram criados órgãos nacionais e normas voltadas à segurança dos fármacos e ao monitoramento de suas reações adversas.saude. As modificações abrangeram o escopo das ações. em consonância com os processos de desenvolvimento econômico. com duas grandes inflexões: nos anos 1970 e no final dos anos 1990. além de terem mantidas suas características mais conhecidas população. conheça algumas das tragédias na “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania”. Como exemplo. 2001). principalmente na esfera federal. os enfoques conceituais e os modos de atuação – da exclusividade da fiscalização normativa à aproximação ao campo da avaliação em saúde –. 261 .Construção. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sido transformada e redefinida desde o início do século XX. por outro.

inclusive as assistenciais. a constituição de um sistema aflorou nos documentos legais quase 20 anos depois da instituição do SNVE. Essa portaria não chegou a ser implementada na esfera federal nem foi revogada formalmente. uma auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) relacionou as fragilidades do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS): a estrutura da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (SVS/MS) era insuficiente para o desempenho de suas atividades. seus dirigentes têm estabilidade após serem sabatinados pelo Senado Federal. a portaria definia competências das esferas de governo nas ações de vigilância sanitária. Como já foi visto. 2007). Em 66% dos municípios auditados. a Lei n. legislação apropriada ou informações sobre as unidades a serem fiscalizadas. Mas. e 58% não acompanhavam a atuação da esfera municipal na área. que substituiu a antiga Secretaria de Vigilância Sanitária. assumia o caráter intersetorial dessas ações e a necessidade de articulação com outras instâncias. mas só em meados dos anos 1980 a necessidade de descentralização e de maior articulação entre os serviços de vigilância sanitária foi explicitada no Relatório da Conferência Nacional de Saúde do Consumidor.782/99 (Brasil. 63% dos estados não detinham pessoal qualificado. incorporando. mas inspirou a estruturação de alguns serviços estaduais. as demais ações de saúde. após quatro anos de sua vigência. Contudo. 1. De outro lado.565. 1999c) instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e criou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). de 1986. 9. o número de agentes era insuficiente (de seta. 262 . com a Portaria n. veículos. 33% enfrentavam carência de equipamentos. mas ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde.Q ualificação de G estores do sus A estruturação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e a gestão descentralizada da política Alguns diplomas legais da década de 1970 dispunham sobre o papel dos órgãos de vigilância sanitária das três esferas de governo. Dotada de autonomia administrativa e financeira. de 26 de agosto de 1994. epidemiológica e em saúde do trabalhador e se enfatizava a municipalização das ações. não à vigilância. Com ela. de um lado buscava-se romper a fragmentação das ações de vigilâncias sanitária.

valida e/ou implanta novas metodologias analíticas. que se estruturam de variadas maneiras. também têm um componente de Laboratórios Oficiais 263 . além da Anvisa:  os órgãos ou serviços de vigilância sanitária dos estados e municípios. majoritariamente. Os serviços estaduais e municipais de vigilância sanitária. integram o SNVS. capacita recursos humanos externos. em sentido ampliado. Alguns poucos ainda agregam a vigilância epidemiológica. silva. tendo por base o que está expresso nas normas legais. desenvolve. Os Lacen. produtos. outros combinam em sua estrutura a vigilância ambiental. participa de inspeções. O INCQS é uma unidade da Fundação Oswaldo Cruz e atua como referência nacional para as questões tecnológicas e normativas relativas ao controle da qualidade de insumos. e variam também em relação à autonomia administrativa e financeira do núcleo central de suas respectivas secretarias de saúde (de seta. Alguns assumem o formato institucional de Agência Estadual de Vigilância Sanitária. em alguns estados e municípios pode-se encontrar na mesma estrutura as vigilâncias: sanitária. anteriormente voltados para a vigilância epidemiológica e ambiental. assessora os Lacen. como é explicitado a seguir.Construção. ambientes e serviços vinculados à vigilância sanitária.  os Laboratórios de Saúde Pública (Lacen). realiza análises laboratoriais previstas na legislação sanitária. de indústrias e hemocentros. pertencentes às secretarias de estado de saúde e distribuídos nacionalmente. avalia processos de registro de produtos. Componentes do SNVS em sentido restrito Em sentido restrito. como no caso da Bahia. 2001).  o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS). por exemplo. estabelece e distribui materiais de referência. na maioria das vezes são “serviços” (departamentos ou setores). emite documentos e normas. Além do ensino de pós-graduação. Nos estados e municípios. atende a consultas. da Fundação Oswaldo Cruz. como na Paraíba. em saúde do trabalhador e/ou ambiental. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Componentes e funcionamento do SNVS O SNVS pode ser visto em sentido restrito. são integrantes da Administração Direta. perícias e elabora e distribui documentos técnicos. com base na resolução de um dado problema.

em especial o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass). 2001). É nessa composição restrita que têm sido tomadas decisões no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. e a Secretaria de Vigilância em Saúde. o conass tem sete câmaras temáticas (ct).142. integram-se ao sistema. de 28 de dezembro de 1990. uma delas é a de Vigilância Sanitária (ct Visa). deve ocorrer de duas maneiras: pelas conferências e pelos conselhos de saúde. notadamente. que também se ocupa da vigilância sanitária. fundamentais para o controle social. no máximo se expandindo com a participação de representações das comissões intergestoras. ou seja. As análises de interesse da vigilância sanitária são. especialmente perante a Anvisa (de setA. a Lei n. outros componentes. estaduais e municipais de saúde são colegiados participativos.080/90 instituiu a Comissão Permanente de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. como representado na Figura 1.Q ualificação de G estores do sus de Controle da Qualidade de Produtos e Bens de Saúde. No tocante à Vigilância Sanitária. estabelecida pela Lei n. 264 . além dos já citados no item anterior. o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). composta pelos coordenadores estaduais de vigilância sanitária. A participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde. silVA. 8. de outros setores governamentais ou da sociedade civil. o conasems conta com dez núcleos temáticos. 8. considerando o funcionamento do SNVS para resolver um problema. Componentes do SNVS em sentido amplo Em sentido ampliado. de produtos. um deles é o núcleo estratégico de Vigilância e Promoção. que só em 2005 passou a funcionar regularmente. As cts são fóruns de assessoria aos órgãos de direção. São órgãos da saúde. Os conselhos distritais. A ct Visa funcionou durante algum tempo como uma instância de explicitação e representação dos interesses dos estados.

interno ou externo ao SUS. A Figura 1 representa a natureza multidisciplinar e intersetorial da vigilância sanitária. Mas como eles têm importância para a saúde. em que grande parte das ações é de responsabilidade direta de outros órgãos. Algumas ações – como o monitoramento da qualidade da água para consumo humano – e algumas áreas de atuação – como saúde do trabalhador. o Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e o Conselho Nacional de Energia Nuclear. radiações. armazenamento e disposição final dos resíduos dos serviços de saúde. coleta. alimentos. dos resíduos industriais que são despejados voluntária ou involuntariamente nos rios e mananciais e que são capazes de contaminar o meio ambiente. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Figura 1 – Representação gráfica do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Fonte: Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania (2006). que precisa interagir com outros setores governamentais e da sociedade. são de interesse direto ou indireto da vigilância sanitária. dos medicamentos vencidos. A ela interessa. dentre eles as companhias de lixo urbano. 265 . a geração. o Ministério do Meio Ambiente.Construção. principalmente. Outros exemplos são o da limpeza urbana e do saneamento básico. saúde e meio ambiente – são de competência de mais de um órgão.

o Código de Defesa do Consumidor. realizadas em conjunto com a Associação de Renais Crônicos. e de recursos próprios – principalmente arrecadação de taxas e multas que. Alguns estados têm feito ações pioneiras nesse sentido. a título de incentivo. sujeito à vigilância sanitária. a depender do contexto: taxa de Fiscalização em Vigilância Sanitária. parte Variável (PAB Variável). melhora a efetividade das ações de vigilância sanitária. Esse aumento da capacidade financeira da Agência. depois de outubro de 2001. A sigla tFVS significa três coisas diversas. propiciou repasses financeiros regulares e automáticos para os municípios. foi a vez do repasse conhecido pela sigla TFVS ou como MAC-fato gerador. 2005). Indústria e Comércio Exterior e o da Ciência e Tecnologia. a partir de agosto de 2000. bem como com o Ministério Público e a Promotoria Pública. organizações não governamentais de defesa do consumidor e uma legislação considerada uma das melhores do mundo. de 11 de dezembro de 1990.078. como o de Desenvolvimento. 266 .1% (agência nacional de vigilância sanitária. no Brasil. teto Financeiro de Vigilância Sanitária e. produtos médicos) tem interfaces com outros ministérios. a circulação dos chamados “bens de saúde” (medicamentos. os municípios passaram a receber o Piso Básico de Vigilância Sanitária (PBVS. teto Financeiro da Vigilância em Saúde. como as inspeções sanitárias de serviços de hemodiálise. também chamado de PAB Visa). O Sistema Nacional de Defesa do Consumidor. mais recentemente. tem órgãos estaduais de defesa do consumidor. os estados passaram a receber um valor per capita. alimentos. no momento da implementação da NOB 01/96. no mesmo ano. houve crescimento na dotação e execução orçamentárias da vigilância sanitária federal. como componente do Piso de Atenção Básica. a já citada Lei n. e o movimento dos consumidores tem sido importante fator indutor da ação da vigilância sanitária. O aumento da capacidade financeira da Anvisa e a descentralização Com a criação da Anvisa. A vigilância sanitária integra o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e o trabalho conjunto com esses órgãos. Esse repasse representa a repartição do produto da arrecadação das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária recolhidas à Anvisa. por habitante/ano. Agir em prol da cidadania e dos direitos do consumidor é uma das mais arrojadas e consequentes atribuições da vigilância sanitária. Suas receitas provêm do Orçamento Geral da União – 44. corresponderam a 55. conforme já mencionado.9% dos recursos em 2005 –. denominado Média e Alta Complexidade em Vigilância Sanitária (MAC Visa). A partir de março de 1998. no Rio de Janeiro. 8.Q ualificação de G estores do sus Pelo caráter do setor produtivo.

creches. estava previsto o repasse pelo estado aos municípios de R$ 0. silva. constante dessa portaria. silva. Embora tenha adotado a classificação das ações de vigilância segundo níveis de complexidade. • repasse para o financiamento das Ações de Média e Alta Complexidades em Vigilância Sanitária (MAC Visa). multiplicado pela população residente.06 por hab/ano. desde 1998 as transferências financeiras eram efetuadas sem ter como contrapartida a realização de ações. na qual o ente estava enquadrado (de seta. Mas. A avaliação. efetivados desde o primeiro semestre de 1998 a título de Incentivo às Ações Básicas de Vigilância Sanitária (PBVS).  repasses para os estados. não é mais vigente. a partir de agosto de 2000. Para os estados. de que isso não ocorreu a contento. As de baixa complexidade são também chamadas de “ações básicas”. de 21 de janeiro de 1999 –. bem como a existência de saldos financeiros dos recursos repassados aos estados. drogarias/ervanarias e postos de medicamentos. 201-204). A transferência de recursos financeiros para os estados estava vinculada ao Termo de Ajustes e Metas (TAM). após 2003.Construção. 18. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A descentralização das ações de vigilância sanitária após a NOB 01/96 seguiu regras próprias. não se efetivou nenhum repasse por serviços produzidos nem se vinculou a realização de certo tipo de ações a uma dada modalidade de gestão. estabelecimentos de A classificação das ações de vigilância em alta.15 por hab/ano multiplicado pela população de cada unidade federada. 267 . 2006. a partir de dezembro de 2003 uma parte das ações básicas de vigilância sanitária – inspeções em estabelecimentos do comércio de alimentos. p. compostos de duas parcelas: • repartição das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária (TFVS ou MAC-fato gerador). do valor resultante do cálculo de R$ 0. nem mesmo as classificadas como de baixa complexidade (ou básicas). motivou. que previa metas organizativas e finalísticas centradas na inspeção sanitária (de seta. a exemplo da área assistencial – Portaria SAS n. essa condicionalidade nas transferências financeiras – a adesão ao TAM com o compromisso com o alcance de metas – exerceu uma indução que resultou na estruturação e modernização de quase todos os serviços estaduais de vigilância sanitária.25 por ano. a introdução da esfera municipal no processo de pactuação. 2006). De 1998 a 2003. por parte da Anvisa. Para fomentar a descentralização. Para os municípios. média e baixa complexidade. o financiamento federal das ações de vigilância sanitária ocorreu da seguinte maneira:  repasses para os municípios com base em um valor per capita de R$ 0. a partir de outubro de 2001.

o volume de recursos para os municípios aumentou. estabeleceu-se adicionalmente um repasse fundo a fundo aos municípios que pactuassem. Tal como sucedeu na construção do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica.20. passou a incorporar também as demandas municipais em um contexto democrático. 616 municípios do país aderiram à descentralização das ações. mas foi suplantada pelas mudanças trazidas no processo que culminou no Pacto de Gestão. E a coordenação federativa que. a importância correspondente ao somatório das seguintes parcelas: a) valor mínimo de R$ 0. o que representa um processo mais difícil do que sob um governo autoritário (arretcHe. A Portaria MS/GM n. Até 2004. Em resumo. mediante o TAM. contribuiu para a estruturação dos serviços estaduais não chegou a se efetivar para a esfera municipal. O resultado da incorporação de algumas ações de vigilância sanitária à PPI/VS para a construção do sistema nacional de vigilância sanitária ainda não foi analisado. 268 . Com a edição da Portaria MS/GM n. perfazendo um mínimo per capita de R$ 0. a ser alocado pela Anvisa. estações rodoviárias e ferroviárias – passou a integrar a Programação Pactuada Integrada da Vigilância em Saúde (PPI/VS).473/2003 também se baseava em níveis de complexidade das ações. Como resultado dessa política. mais as de média complexidade que as de alta complexidade. Com a implementação dessa portaria. 1999).473/2003. à custa da redução dos repasses para os estados e do repasse complementar de R$ 0. após aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e homologação pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT). a coordenação do processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. a ser deduzido do teto estadual.Q ualificação de G estores do sus ensino fundamental. encontrou um contexto federativo diverso daquele dos anos 1970.473/2003 definiu as responsabilidades das três esferas de governo quanto ao sistema. como aconteceu na vigilância epidemiológica. MS/GM 2. e (b) valor de R$ 0. Aproximadamente 66% deles tinham menos de 50 mil habitantes e a maior parte se localizava no Estado de São Paulo. a construção do SNVS se iniciou pelo componente estadual. aportado pela Anvisa. em curto espaço de tempo (três a cinco anos).10 por hab/ano. A Portaria n. 2. sendo revogada em 2007. no final dos anos 1990 e início dos 2000.10 per capita/ano. esta recebia os repasses federais sem ter o compromisso da realização de ações e sem que houvesse exigência de certificação. 2.10 per capita/ano. fluxos de decisão para descentralização das ações de média e alta complexidades em vigilância sanitária e mudanças nos repasses federais. Só que.

O Pdvisa. enquanto acontecia o Pdvisa.pdf 269 . de avaliação e o relatório de gestão. A nova sistemática incluiu um “elenco norteador das ações de vigilância” – uma relação de ações classificadas em estruturantes (que visam à organização e à estruturação dos serviços municipais) e estratégicas Se interessar a você.Construção. Para isso. O mais importante é que. Ele contém um elenco de diretrizes.  ação regulatória: vigilância de produtos. se desenvolveu num processo de mobilização dos serviços de vigilância sanitária.br/ institucional/snvs/ descentralizacao/guia_ plano_acao. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A vigilância sanitária no pós-Pacto de Gestão De 2005 a 2007 iniciou-se um processo que congregou os serviços de vigilância sanitária das três esferas de governo. que foi identificado como uma necessidade nas recomendações da 1ª Conferência Nacional de Vigilância Sanitária. de serviços e de ambientes. Resultaram as seguintes recomendações: que os planos de ação da vigilância sanitária tivessem consonância com o que se discutia naquele momento que eles se articulassem com os instrumentos mais gerais de planejamento governamental instituídos mediante a Constituição Federal de 1988 e que a Agência pudesse apoiar estados e municípios na elaboração desses planos de ação.anvisa. pesquisa e desenvolvimento tecnológico. de 14 de fevereiro de 2007). com participação de algumas instituições acadêmicas. de 8 de maio de 2007. no âmbito mais geral da gestão processava-se a revisão normativa do SUS.  produção do conhecimento.gov. organizadas em cinco eixos:  organização e gestão do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. desenvolveram-se instrumentos que foram publicados no sítio da Anvisa e se garantiu o cumprimento do estabelecido na Programação de Ações Prioritárias da Vigilância em Saúde (PAP/VS) de 2007.052. no bojo do PlanejaSUS. disponível em: http://www. que culminou no Pacto 2006 e na retomada de alguns instrumentos de planejamento. 1. A meta era 100% dos estados com planos de ação e 30% do total de municípios. acesse o Guia de orientações para a elaboração do plano de ação em vigilância sanitária. no âmbito do SUS. o Pdvisa foi publicado como Portaria GM/MS n. Submetido e aprovado à CIT e ao Plenário do Conselho Nacional de Saúde (Resolução n. participação e controle social. 367.  construção da consciência sanitária: mobilização. elaborado pela Anvisa em 2007.  a Vigilância Sanitária no contexto da atenção integral à saúde. chegando à elaboração e à aprovação do Plano Diretor de Vigilância Sanitária (Pdvisa).

no valor de R$ 0.21 por habitante/ano e pode ser destinado a estados e municípios. conforme já especificado. de 18 de dezembro de 2007).  Para gestão de pessoas (Portaria n. consulte o artigo “construção do Sistema brasileiro de Vigilância Sanitária: argumentos para debate”. dain. 3. foram instituídos os Pisos Fixos e Variável de Vigilância Sanitária.gov. mas permaneceram sem alterações em relação à não exigência de certificação pela esfera de governo mais abrangente e por ser utilizado para o cálculo dos montantes apenas um único valor per capita para todo o país (de seta.252/2009. constituído por incentivos específicos. Em resumo.br/bvs/saudelegis/ gm/2010/prt1106_12_05_ 2010.  Municípios com até 20 mil habitantes (aproximadamente 75% do total de municípios existentes). Piso Fixo de Vigilância Sanitária – PFVisa é composto pelos pisos estruturante e estratégico.Q ualificação de G estores do sus Para conhecer a versão do conteúdo do elenco norteador das ações de vigilância sanitária. de Marismary horsth de Seta e Sulamis dain. saude. 3. Entre eles. Desde a época do Pacto de Gestão (2006/2007).  O piso estratégico corresponde a um valor de R$ 0. conforme normatização específica. disponível em: http://www. apenas corrigidos pela variação da população e mesmas destinações:  Só os municípios recebem o piso estruturante. por adesão ou indicação epidemiológica. acesse o Anexo i da Portaria n. de 18 de dezembro de 2009). 3. 1. que integram o componente respectivo do Bloco de Financiamento Vigilância em Saúde. que recebem R$ 7.202.scielo.00 por ano. vigente em janeiro de 2011. o rateio dos recursos federais se dá com base em dois componentes.php?script=sci_ arttext&pid=S141381232010000900002 270 .232. denominados “piso estruturante e piso estratégico”. unificados nacionalmente. da seguinte maneira: 1.200. 2010). Com a Portaria n. são dois valores per capita diferentes. os incentivos:  Para o componente dos Lacen que realiza análises de interesse da vigilância sanitária (Portaria n.br/ scielo. disponível em: http://bvsms. e 2. Para saber mais sobre os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. acrescidos dos valores referentes ao Finlacen – Visa. Esses incentivos que compõem o PVVisa tiveram em comum na sua geração o fato de utilizarem recursos não repassados aos municípios – municípios que não pactuaram ou não puderam pactuar. cuja contrapartida é a realização de alguma ação do elenco norteador.36 por habitante/ano. e Portaria n. as regras estabelecidas para os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária variaram bastante ao longo do período 1998 a 2010. estão mantidos os pisos estruturante e estratégico nos mesmos valores per capita.html essa portaria também fixa os valores repassados a estados e municípios. Esse Piso é corrigido anualmente pela variação da população estimada pelo IBGE.080. Piso Variável de Vigilância Sanitária – PVVisa. (que objetivam ao controle e ao gerenciamento dos riscos sanitários). 3. De fato. De forma semelhante.106/GM de 12 de maio de 2010. de 23 de dezembro de 2008.

por meio da protocolização da assistência e da melhoria do acolhimento e do vínculo para humanização. 3. a concessão de um registro. Por outro lado. Isso significa que ela é um valor recolhido previamente em função de uma ação a ser efetivamente realizada pelo Estado. 3. 2. Algumas ações da vigilância sanitária podem gerar recursos fiscais pela fixação de taxas públicas ou pela cobrança de multas. de uma licença sanitária é demandada e a taxa é cobrada. Para consolidar seus conhecimentos 1. em função de seu caráter de ação típica de estado. Por que a constituição de sistemas se faz necessária para esse tipo de regulação? 271 . de 18 de dezembro de 2009). Ao longo do capítulo 8 foi visto que uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. pois isso gera um desvio potencialmente grave de sua finalidade de proteger a saúde. Taxar não implica que a resposta final seja positiva para quem demanda (ou seja.Construção. analise: a) a possibilidade de cada uma das quatro vigilâncias contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde. Mas ela não deve ser vista como autossustentável financeiramente. também para os Lacen. retomando “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. mas a taxa é captada contraprestação. pois não cabe à sociedade em geral financiar a montagem de uma empresa ou zelar pelos seus interesses. Se a licença será concedida ou não dependerá do resultado da avaliação realizada). a cobrança de taxa tem legitimidade.235. o que pode ser proposto e por quê. no que diz respeito ao mapeamento de áreas de solo contaminado? relacione os principais argumentos que justificam essa prioridade. b) a aplicabilidade das melhorias analisadas no item anterior aos serviços de saúde em seu município. Qual seria a justificativa para a prioridade atribuída pela vigilância ambiental aos municípios maiores. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde  Para monitoramento de alimentos (Portaria n. o coração e o corpo sentem?”. A imposição de taxas é uma prerrogativa do poder público.

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e gestão na saúde. da Costa Reis Aqui buscamos sintetizar as trajetórias das vigilâncias do campo da saúde e discutir os desafios – nem todos privativos das vigilâncias – que elas precisam enfrentar. Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G. É que são tantas as possíveis contribuições das vigilâncias que. estadual ou municipal. que sempre dará margem. A despeito das novas regulamentações emitidas no SUS. Assume-se assim que o apontamento das contribuições gera um resultado que tende a ser sempre parcial e provisório. . Assume-se que as vigilâncias têm muito a fazer no seu próprio campo de ação.. assume-se que as quatro vigilâncias apresentam-se em diferentes estágios de desenvolvimento e de implementação no SUS. Como nosso foco é gestão. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta. a uma complementação ou a uma retificação imediata. De um jeito ou de outro. Trajetórias. quando se observam:  todas as vigilâncias na mesma esfera de governo. seja na esfera federal.9. em ambas as situações a constatação é a mesma: todas as vigilâncias requerem esforços para seu aprimoramento.. segundo a qual existiria um modelo institucional e de organização de práticas para as vigilâncias que seja “o melhor modelo”.  cada uma das vigilâncias nas três esferas de governo. Enumerar essas contribuições é tarefa delicada. renova-se o cuidado de não se chegar a uma conclusão definitiva. os acréscimos já têm de ser feitos. no mínimo. de modo a contribuir para as demais áreas de prática compreendidas no sistema de saúde brasileiro. mal concluída a versão preliminar.

 a ambiental e a em saúde do trabalhador. em caso de ocorrência desses eventos. Sergio Arouca (Fundação oswaldo cruz. é ainda uma avaliação externa (PePe et al. Ou seja. que inclui o monitoramento de eventos adversos. como proteção ou como danação. incorporação e de controle do uso das tecnologias. E. pela sua contribuição para que possamos ter produtos e serviços mais seguros e de melhor qualidade. como questões a serem enfrentadas: vigilância sanitária. saúde do trabalhador. determinando o cancelamento de registro.. por se preocupar com os processos de adoecimento e com os agravos. meio ambiente. áreas que com elas têm interfaces – carece de maior atenção..Q ualificação de G estores do sus Mas uma coisa é clara: as vigilâncias são componentes setoriais da promoção da saúde e estão submetidas aos mesmos desafios. ciência e tecnologia. ela busca minimizar seus efeitos na sociedade. Pois discutir Ciência e Tecnologia do ponto de vista da saúde sem considerar as quatro vigilâncias empobrece e limita suas perspectivas. num contexto em que predominam demandas sociais por melhorias no acesso e na qualidade do cuidado. 2006). Cada uma delas é capaz de contribuir com aportes relevantes:  a epidemiológica.. 278 . não se restringe a ele. tanto os do próprio SUS quanto os externos a ele. Para início de conversa: contribuições das vigilâncias. embora não necessariamente voluntária. relembrou o processo de construção dos postulados da Reforma Sanitária e elencou as questões apontadas na 8ª Conferência Nacional de Saúde que permaneciam. a retirada do mercado ou a limitação do uso a determinados grupos e sob algumas condições etc. bem como pelo que ela desempenha no processo de desenvolvimento. ainda em 2001. porque a ciência e seus desenvolvimentos/experimentos. A vigilância sanitária integra o campo da Avaliação em Saúde. Essa contribuição da vigilância sanitária se dá pelo seu caráter de avaliação da qualidade. em um registro em vídeo de uma de suas falas. e principalmente a tecnologia. se insere também no ciclo de avaliação de tecnologias (processos e produtos). dizem muito ao ambiente e aos ambientes de trabalho. 2006). a maioria das vigilâncias – e. realizando avaliação de serviços nas dimensões da segurança e da qualidade.  a sanitária. por vezes.

na esfera federal. geralmente constituídas por clínicas públicas e privadas.Trajetórias. como gestor do SuS. Qual serviço. em especial a sanitária e a epidemiológica. é importante saber como é o desempenho desse serviço em relação ao controle da infecção hospitalar. no seu estado e no seu município. Vigilância ativa – caracteriza-se pelo estabelecimento de um contato direto. Sistema passivo “parcialmente ativado” – é o sistema passivo ativado em parte pelo contato direto e regular com uma fonte ou com um número reduzido de fontes de informação que centralizam o atendimento de grande número de casos do agravo objeto do sistema. e muito. mas também de regulador. que pode superar os 50%. atento à qualidade dos serviços que oferece à população. como obter o dado sobre infecção hospitalar dos hospitais do seu município? 279 . E pode contribuir para a melhoria da gestão na medida em que o gestor. laboratórios e hospitais. nem todo controle de infecção nos serviços de saúde – mas boa parte dele – se vale do sistema de vigilância existente (ativo ou passivo) e da investigação realizada nos moldes da vigilância epidemiológica. Todas as vigilâncias podem contribuir. quem responde por essas ações? 3. Arouca (Fundação oswaldo cruz. pesquise e responda: 1. Afinal. entre a equipe da vigilância e as fontes de informação. a intervalos regulares. Tipos de sistemas de vigilância Vigilância passiva – tem como fonte de informação a notificação espontânea. responde pelo controle de infecção em serviços de saúde e pela qualidade e segurança transfusional? 2. sendo mais vulnerável à subnotificação. exerce seu papel de prestador. Fonte: Waldman (1998). desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Por tudo isso. 2006) afirmou que a vigilância sanitária contribui para a estruturação e a qualificação do SUS. Para pesquisar A taxa de infecção hospitalar pode ser utilizada como uma aproximação da qualidade do serviço de saúde. caso seja necessário contratar leitos em um hospital. é de menor custo e maior simplicidade.

há um forte conteúdo de assistência e de pesquisa. grande parte dos equipamentos. e não um sistema. padecem de problemas comuns às demais áreas do SUS e de problemas específicos de seu campo de atuação. a Anvisa. e aqui sistematizar. em sua trajetória.fiocruz. ainda carecem de uma estruturação que os torne mais efetivos em suas ações. Pode-se dizer que as propostas dos distintos Sistemas Nacionais das Vigilâncias. reabilitação ou anticoncepção são passíveis não apenas de registro no órgão de vigilância sanitária federal. melhorar a qualidade de vida e contribuir na construção da cidadania. Medicamentos. Alguns deles.Q ualificação de G estores do sus É importante lembrar que cabe à vigilância sanitária regular boa parte das tecnologias em saúde. materiais. Visite as “trajetórias das vigilâncias” no endereço www. aparelhos. A trajetória das vigilâncias do campo da saúde como visto anteriormente. trabalho e saúde exigem maior capacidade de intervenção do Estado para reduzir desigualdades. são dois sistemas nacionais das quatro vigilâncias do campo da saúde: o Sistema nacional de Vigilância Sanitária e o Sistema nacional de Vigilância em Saúde. epidemiológica e ambiental. mas também estão sujeitos a um grande conjunto de regulamentos e normas. todos eles instituídos no âmbito do Sistema Único de Saúde. sobretudo. que engloba as vigilâncias epidemiológica. 2006). de suas trajetórias diferenciadas. embora formalmente instituídos. sendo áreas onde as contradições entre capital. No caso da saúde do trabalhador. Embora a capacidade de intervenção seja diferenciada entre as vigilâncias. os Sistemas Nacionais das Vigilâncias e seus componentes apresentam características e funcionamentos particulares decorrentes.. a sanitária. diagnóstico. desafios e perspectivas. como os de vigilância sanitária. É ainda responsabilidade da vigilância sanitária monitorar sua utilização para identificar eventos inesperados ou adversos (PePe et al. a ambiental e de saúde do trabalhador relacionam-se 280 .ensp.br/visa Conforme você pôde observar ao longo do Capítulo 8. odontológica ou laboratorial destinados a prevenção. Há. ambiental e a saúde do trabalhador. artigos de uso ou aplicação médica. e até o momento encontra-se em construção uma rede onde também se assiste. Os potenciais conflitos decorrentes do que as vigilâncias fazem e com o que lidam Um grande desafio decorre do fato de que algumas vigilâncias lidam com os processos de produção e seus efeitos na saúde. tratamento.

da convenção de estocolmo (sobre poluentes orgânicos persistentes). por exemplo. com a organização do Estado e a implementação de suas políticas públicas.org/brasil/ e utilize a ferramenta de buscas. produção e consumo. principalmente) de países desenvolvidos para outros menos desenvolvidos. uma situação de monopólio pode ser criada. Um exemplo em que o desenvolvimento desigual entre países gera questões a serem enfrentadas pelas vigilâncias. no caso pela sanitária junto com a ambiental.Trajetórias. físicos. greenpeace. no caso das patentes de medicamentos. Visite também a página http://www. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde mais estreitamente aos processos de produção e desenvolvimento. o monopólio é uma situação em que a oferta é dominada por uma única empresa. o oligopólio é uma situação em que um pequeno número de empresas domina um mercado e cada uma delas tem capacidade para influenciá-lo. Permeiam as grandes questões dessas três vigilâncias:  contradições nas relações entre capital e trabalho.  necessidade de enfrentar monopólios e oligopólios e suas estratégias. Monopólios e oligopólios são termos que se referem a situações de domínio de mercado e de sistemas de concorrência entre empresas nesse mesmo mercado.  relações de força que se estabelecem entre quem produz ou presta serviço (cuida) e quem regula. num contexto de desenvolvimento desigual entre países. têm que lidar com determinantes socioambientais. além de terem que considerar os determinantes e condicionantes biológicos. Essas três vigilâncias. 281 . é o envio por via marítima de carregamentos de lixo tóxico (certos resíduos industriais. mecânicos ou ergonômicos. Para saber mais consulte sítios da internet e documentos que tratem da convenção da basileia (assinada em 1989 para impedir que países ricos exportassem seu lixo tóxico para os mais pobres). especialmente as políticas sociais. da convenção de roterdã (sobre substâncias químicas). e produção e meio ambiente e entre as diversas concepções sobre os modelos de desenvolvimento. no mundo globalizado. químicos.

perde-se a competência para intervir nos ambientes de trabalho (PinHeiro et al.. permeada por interesses conflituosos e profundamente inserida na sociedade. em determinados momentos. se é um produto usado nos serviços de saúde. Se essa vigilância for assim reduzida. pergunta-se: isso ocorre só com a vigilância em saúde do trabalhador? nas atividades de vigilância epidemiológica no seu município você vislumbra conflitos? Quais? Esses preceitos podem ser extrapolados para o conjunto das vigilâncias. a vigilância sanitária pode ter um efeito saneador do mercado. diz-se que ela não é uma prática puramente técnica e padronizada. é preciso chamar a atenção para a oportunidade de olhar os conflitos de forma mais estratégica.. pode haver convergência de interesses. a vigilância sanitária contribui para qualificar a atenção prestada nesses serviços.Q ualificação de G estores do sus Especificamente sobre a vigilância em saúde do trabalhador. mas sim política de saúde. 1996). o que fortalece aqueles produtores que trabalham corretamente e contribui para proteger a saúde da população. em face de certas situações. Quanto a isso. 282 . de vigilância das doenças e agravos e à vigilância epidemiológica. E isso não é fortalecimento do poder (empowerment) dos consumidores/cidadãos/ trabalhadores na luta pela preservação de sua saúde? A vigilância epidemiológica tem um nível mais baixo de conflitos e seu maior desafio é sua própria constituição.. Como integrantes do campo da promoção da saúde. E mais: que é perigoso equiparar a vigilância em saúde do trabalhador às concepções restritas de vigilância da saúde. complexa. 2005 apud macHado. As posições dos diferentes atores nem sempre são antagônicas. elas são idealmente voltadas a fortalecer direitos e participação. Ao retirar de circulação produtos de baixa qualidade ou aumentar exigências sanitárias para a prestação de serviços ou para a produção de bens de consumo que afetam a saúde. Para refletir em relação às características que estão grifadas no parágrafo anterior. ampla. Ademais. veja agora um exemplo da vigilância sanitária.

o entendimento de participação muitas vezes é tido. uma vez que elas se inserem nas práticas de um Estado que é modificado pela correlação de forças históricas e sociais e. maiores os conflitos que são gerados. em uma de suas vertentes. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde O desafio de transformar as práticas das vigilâncias: articulação intra e intersetorial e controle social Transformar as práticas das vigilâncias do campo da saúde continua sendo um desafio de grande monta. 2005). 283 . Paim. Na vigilância sanitária também é frágil a participação da sociedade e esse tema quase não faz parte das pautas de discussão nos conselhos de saúde nas diferentes esferas (luccHese. De acordo com esses autores. pode-se perceber o desafio que é incluir nesse processo de mudança de práticas os demais atores sociais: cidadãos. quanto maior e melhor sua ação. Ao pensar as vigilâncias como práticas sociais. Mas. A vigilância sanitária. público e rural (PinHeiro et al.Trajetórias. torna-se necessário que esses atores atuem como sujeitos. consumidores e trabalhadores. a participação do trabalhador não é uma questão fácil e é grande o desafio para a inclusão de representantes do setor informal. segundo Freitas e Freitas (2005). por gestores e trabalhadores da saúde. embora a saúde do trabalhador tenha buscado incluir as representações de trabalhadores. Não se pretende aqui discutir amplamente o conceito de Vigilância da Saúde e suas vertentes. 1993. conforme foi visto. Paim. vilasBoas. Com a breve abordagem do processo de trabalho realizada no Capítulo 7. 1993. a que mais diretamente se defronta com os interesses econômicos. a modificação nas práticas sanitárias. mesmo nela. Isso ainda não é uma realidade para nenhuma das vigilâncias. muitas vezes. já abordada no Capítulo 7.. é. Essa informação é fornecida por meio de relatórios mensais. por seu poder de polícia administrativa. A gestão participativa na vigilância da qualidade da água é um desafio. teixeira. sendo insuficiente para a prevenção das doenças. tem como pressuposto. A proposta de Vigilância da Saúde. como informação à população e aos conselhos de saúde e do meio ambiente sobre a qualidade da água. 1998. Precisam ser fortalecidas as iniciativas de alguns conselheiros no sentido de promover a discussão sobre outras questões que não as da assistência à saúde. em tempo posterior. dentre as vigilâncias. que podem ser aprofundadas em alguns textos (mendes. 2001).

tornando-o mais centralizado. pois é uma expressão imprecisa. concordamos com Mattos (2001) quando afirma que a integralidade é uma bandeira de luta. Isso dificulta o processo decisório em qualquer organização. ainda menos permeável ao controle social (ainda mais que três das vigilâncias têm potenciais conflitos a enfrentar). também diferentemente das agências estaduais e municipais. Cabe. costa. por seus múltiplos significados. Se a organização institucional é frágil. por isso mais lento e. nesta federação desigual. entre os atores políticos. ruben Mattos afirma que. um conjunto de valores pelo qual vale lutar. 2003). De fato. evitamos usar o termo integralidade. nos textos legais. diferentemente da Agência nacional de Saúde Suplementar. consta apenas o termo “integral”. teixeira. Mas já despontam resultados por vezes paradoxais. ressaltar que a discussão sobre o modelo de práticas das vigilâncias vem se dando em variados fóruns. tem autonomia administrativa e financeira e seus dirigentes gozam de estabilidade. Concretamente. é fruto de uma reforma institucional. potencialmente. ainda não se tem uma avaliação dos poucos processos de reorganização das estruturas das vigilâncias ocorridas em alguns estados e municípios objetivando a uma desejada ação mais integral – em vez de mais articulada – das vigilâncias do campo da saúde. os resultados e as articulações intra e intersetoriais também tendem a ser precários e frágeis. que possam ser articulados aos demais sistemas já existentes. costa. Para refletir como você avalia o modelo atual das práticas em vigilâncias adotado em seu município/estado. como vimos no capítulo 8. do ponto de vista dos avanços alcançados. ou têm sido criadas agências estaduais e municipais de formatos e denominações diversas com um único traço em comum – a ausência do conjunto de características que tornou a construção da Anvisa um caso peculiar na saúde –. Ainda não há consenso do ponto de vista teórico-conceitual nem do ponto de vista político-organizacional. A Anvisa é um caso peculiar. dos desafios que enfrenta e de suas fragilidades? O desafio da tomada de decisão com base na informação A limitação e a falta de integração dos Sistemas de Informação das Vigilâncias sanitária. do valor positivo que carrega e da dificuldade em avaliar seu efetivo alcance. com um conjunto heterogêneo de propostas sobre o encaminhamento do processo de reorganização dessas práticas das vigilâncias. 2002. Os rearranjos institucionais nas diferentes esferas de governo têm sido avaliados mais frequentemente como uma mudança de organograma do que como uma real mudança de práticas (teixeira. 2003).Q ualificação de G estores do sus teixeira. pois. entretanto. dificultam a tomada de 284 . ou o resultado tem sido o rebaixamento dos serviços na estrutura decisória das secretarias com interposição de mais níveis hierárquicos. Essa discussão também precisaria ser reforçada à luz da questão federativa. em saúde do trabalhador e ambiental.

no SUS. mas que a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia dos sistemas nacionais de informação mais voltados à sua prática. a notificação é obrigatória. que o debate sobre a questão das Informações em Saúde tem sido intenso no campo da saúde coletiva. No caso da vigilância ambiental em saúde e da saúde do trabalhador. o gestor deveria saber quais serviços de saúde estão devidamente licenciados pela vigilância sanitária e cumprem as normas que asseguram um padrão mínimo aceitável de qualidade. A vigilância sanitária. em regime de CLT. A comunicação obrigatória por parte das empresas. apenas em alguns estados e municípios. A Conferência Nacional de Vigilância Sanitária (2001) apontou a inexistência de um sistema de informação em vigilância sanitária articulado com os diversos sistemas de informação em saúde (Relatório Final. de maneira mais ampla. Como fatores operacionais que dificultam a construção de bons sistemas de informação em saúde do trabalhador.Trajetórias. Pode-se dizer. como prática avaliativa que pretende agir como uma “inteligência”. há um avanço representado pela elaboração do Painel de Indicadores (Pisast). 2001). por meio do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan). e sobre investimentos que qualifiquem a rede de serviços colocada à disposição do cidadão. pode-se citar a imprecisão na padronização e codificação do registro da ocupação e cobertura da Comunicação de Acidentes de Trabalho (CAT). 285 . O Sistema de Informações de Vigilância Sanitária (Sinavisa). e a elaboração de cadastros municipais e estaduais de estabelecimentos sujeitos à vigilância têm sido uma das prioridades para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. com ou sem sistema de informação informatizado. Santana e Nobre (2005) referem algumas questões sobre a construção de sistemas de informação de saúde do trabalhador. essa informação pode facilitar a decisão sobre credenciamentos (ou descredenciamentos). que indiquem o universo de sua atuação e informem os efeitos na saúde decorrentes do uso de tecnologias e insumos. necessita de sistemas de informação fidedignos. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde decisões e o monitoramento da situação de saúde no que diz respeito aos seus objetos de atuação por meio de indicadores. dos acidentes e/ou doenças do trabalho restringe-se aos trabalhadores segurados. limitada aos empregados do mercado formal. Referem ser ainda raro o diagnóstico correto de acidentes e/ou doenças do trabalho. proposto há algum tempo. contratação de leitos e de serviços.

combinados com outras intervenções. individual ou coletivamente. considerados prioritários para a vigilância pós-comercialização. isto é. esse termo é. na perspectiva da proteção à saúde. O monitoramento deve servir de base para o aprimoramento do registro de produtos. das normas técnicas e das orientações. compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos. no seu processo de tomada de decisões. produtos e substâncias de interesse para a saúde. alguns efeitos desses produtos/ procedimentos só aparecem quando utilizados em larga escala e. às vezes. 1998). Ensaio clínico é qualquer pesquisa que. o relacionamento e a compatibilidade entre as bases e o desenvolvimento de alguns sistemas específicos que informem sobre os objetos das vigilâncias constituem-se num importante desafio para a gestão das vigilâncias. apenas nos últimos anos ela tem sido implantada como programa. como já foi visto. as crianças e os portadores de algumas enfermidades. municípios e unidades hospitalares. de forma direta ou indireta. incluindo o manejo de informações ou materiais (BRAsil. Vale lembrar que para o registro de um produto são realizados ensaios clínicos sob condições controladas. mas este último pode ser relevante também para os estudos “pré-comercialização”. as gestantes. a observação contínua do comportamento desses elementos na vida cotidiana. em sua totalidade ou partes dele. Assim. muitas vezes. sob as condições normais de uso. Farmacovigilância é a ciência relativa à detecção. o aperfeiçoamento dos sistemas de informação. atualmente a Anvisa vem desenvolvendo. por exemplo. envolva o ser humano. 286 .360/76.Q ualificação de G estores do sus Ainda assim. de modo análogo. 200 da Constituição Federal de 1988. É em função do extremo dinamismo da tecnologia na área da saúde que hoje a chamada vigilância pós-comercialização ganha relevância e torna-se elemento imprescindível no processo regulatório. a esfera federal e alguns estados vêm trabalhando para desenhar e implementar os programas de monitoramento. desenvolveram-se os conceitos de hemovigilância e tecnovigilância para os eventos adversos relacionados à utilização de sangue e hemocomponentes e aos equipamentos médicos. cabe ao SUS o controle e a fiscalização de procedimentos. respectivamente. de farmacovigilância. os programas. com número reduzido de indivíduos. avaliação. hemovigilância e tecnovigilância. Esse controle deve incluir o monitoramento. hoje seu uso incorpora outros produtos e tecnologias de interesse da saúde. usado como sinônimo de farmacoepidemiologia. embora haja previsão desse tipo de vigilância na lei n. com a colaboração de alguns estados. estando sempre excluídos os idosos. 6. Assim como acontece nos países mais desenvolvidos. Ao longo dos últimos anos. O desafio do monitoramento e da vigilância ativa em prol da melhoria da qualidade e da segurança de produtos e serviços De acordo com o que é definido no art. Vigilância pós-comercialização é um estudo do uso e dos efeitos – principalmente dos efeitos adversos – dos medicamentos após a liberação para comercialização.

em todas as vigilâncias. de desvios de qualidade e de contaminantes. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde uma das estratégias para viabilizar esse tipo de vigilância é a rede de hospitais Sentinela. Essas atividades. o projeto contribui para a melhoria da qualidade da atenção à saúde por meio da busca ativa e da investigação de eventos adversos. de origens diversas. geram alertas sanitários para todo o sistema de saúde ou de vigilância ou para áreas específicas do SUS. consumidores e trabalhadores e comprometendo o desenvolvimento sustentável e a qualidade de vida. Uma estratégia importante – tanto na vigilância sanitária quanto na ambiental – tem sido o monitoramento de alguns produtos e ambientes visando à identificação. pressupõe estabelecer consensos e compartilhar recursos. Por fim. Construir uma agenda de prioridades para pesquisa na área da saúde tem sido uma tarefa árdua. quando necessário. sejam eles biológicos ou não. interesses e linguagens distintas. sendo o monitoramento geralmente o acompanhamento sistemático de indicadores construídos com o apoio de sistemas de informação. podemos dizer que. bem como de medidas para redução e controle de riscos relacionados a tecnologias em saúde.Trajetórias. universidades e institutos de pesquisa no desenvolvimento de pesquisas e na formação de recursos humanos para as vigilância(S) em saúde constitui ainda um desafio e tem-se colocado como uma perspectiva ainda bastante tímida. interferindo na saúde dos cidadãos. principalmente para a vigilância sanitária. a construção e desenvolvimento de indicadores e a identificação de fatores. A pesquisa em saúde mobiliza muitos atores. a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia por ter sistemas nacionais de informação voltados à sua prática. Além de servir como subsídio nas ações de regulação de mercado. com visões. O desafio da pesquisa e da produção de conhecimento A cooperação entre serviços. mediante metodologias analíticas laboratoriais. que objetiva obter informações qualificadas a respeito da qualidade dos produtos e do seu perfil de risco/benefício. 287 . a prática interdisciplinar e multiprofissional pode contribuir para a construção do conhecimento. Mas.

por exemplo. especialmente nas vigilâncias sanitária. isso compromete o desenvolvimento de métodos para avaliação e gerenciamento dos riscos à saúde e estruturação dos sistemas de vigilância. ainda está aquém das necessidades. negociando por meio das instâncias de pactuação constituídas. com a cooperação com as instituições e especialmente com a Abrasco. em saúde do trabalhador e ambiental. por intermédio dos conselhos de saúde. dependentes das características político-administrativas e socioculturais de cada localidade. variações locais que dependem do porte do município ou estado. mas também de profissionais da área da pesquisa. Há. O desafio do financiamento em busca da equidade Embora tenha crescido bastante. A SVS conta com uma rede acadêmica de centros colaboradores. da ética e da precaução. especialmente se comparado ao volume de recursos consumidos. da forma organizacional e da estrutura de cada secretaria de saúde. A situação em relação a esse ponto é bastante melhor para a vigilância epidemiológica. A implementação da Renast tem contado com recursos financeiros extrateto transferidos pelo Fundo Nacional de Saúde a estados e municípios. A realidade já demonstrada é a de desintegração e desarticulações intrassetoriais na esfera da saúde. com arranjos institucionais de maior ou menor facilidade de estruturação dos serviços estaduais e municipais.Q ualificação de G estores do sus O investimento em pesquisa e desenvolvimento tecnológico no campo de atuação das vigilância(S) em saúde. 2004). que permitiram a habilitação de 11 Cerest até agosto de 2005 (dias. ainda é baixo o financiamento para o campo das vigilâncias. 288 . Tais sistemas devem contemplar alguns princípios: da transparência na ação regulatória. 2005). perfazendo agora cerca de 180 centros. HoeFel. e da complementaridade das ações (aBrasco. da importância que a promoção ou proteção da saúde tem na cultura local. A Vigilância Epidemiológica ainda é a que percebe maiores recursos. portanto. pela assistência. seja por meio de repasses regulares e automáticos. conforme pudemos ver no desenvolvimento do SNVE. da organização da sociedade civil e da participação social nas definições das políticas de saúde. É importante implementar sistemas nacionais cooperativos em que as esferas de governo participem de forma integrada e que estejam organizados e distribuídos equitativamente no país. seja por meio do Projeto VigiSUS. da transversalidade e intersetorialidade.

A vigilância epidemiológica. Da mesma maneira. sendo de fundamental importância para a finalização das ações fiscalizadoras da Visa.. por sua história e por não interferir diretamente nas contradições capital – trabalho – saúde. Além de um serviço federal robusto. de métodos analíticos. o estado da arte do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária era assim caracterizado: vem se conformando como um arranjo restrito aos serviços de vigilância sanitária. incipiência do componente municipal e precário controle social. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Em 2004. 2004). com baixo grau de coesão entre os componentes federal e estadual.Trajetórias. uma vez que. encontra-se em estágio mais avançado que as demais. Lacaz.. Lucchese (2001) considera a fragilidade da Rede de Laboratórios de Controle de Qualidade em Saúde (Lacen) um dos nós críticos do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Machado e Porto (2002) consideram que a existência de estrutura de referência laboratorial específica é um fator 289 . Pode-se extrapolar esse diagnóstico para as demais vigilâncias. especialmente as de saúde do trabalhador e ambiental. Para refletir Você poderia identificar ações colaborativas em seu município/estado que resultaram em ampliação da cobertura e efetividade das vigilâncias? Você já pensou que os benefícios gerados pelas ações das vigilâncias podem ser usufruídos mesmo por aqueles que não demandam diretamente os serviços de saúde. alcançando a totalidade da população? O desafio da implantação de rede de laboratório para qualificar as ações Cabe ressaltar a importância e o desafio de estruturar e implementar a Rede de Laboratórios Oficiais de Saúde Pública para que possam atuar em todas as quatro vigilâncias do campo da saúde. os Lacen têm dificuldades para a realização das ações laboratoriais: falta de padrões. de equipamentos e de pessoal. respeitando o princípio da interdependência sistêmica [. torna-se necessário prosseguir na estruturação de órgãos que aumentem a cobertura e a efetividade do sistema pela ação colaborativa entre seus componentes.] (aBrasco.

dos quais 59. Constitui-se. especialmente a partir do ano 2000. No campo da Vigilância Sanitária. macHado. de modo a melhor atender às vigilâncias.Q ualificação de G estores do sus de estabilidade e de crescimento das experiências em saúde dos trabalhadores. registrou que 13. já se enunciou no capítulo anterior que se conta com algum recurso para os Lacen e para o INCQS se estruturarem.2% com até cinco anos de trabalho na vigilância sanitária. com investidura pública. De qualquer forma. é necessário remarcar a diferença entre um procedimento analítico laboratorial para cada uma das áreas dos sistemas das vigilâncias. o Censo Nacional dos Trabalhadores de Vigilância Sanitária. cônscia do seu papel na sociedade e qualificada para o exercício de sua função. 2002). bem como de mecanismos claros de financiamento destas estruturas e das ações dos serviços (lacaz.4% dos municípios pesquisados não possuíam nenhum profissional de vigilância sanitária. um maior contingente de pessoal de nível médio ou elementar (67. realizado em 2004. 290 . é que os serviços de vigilância sanitária nas diversas esferas de governo têm realizado concurso público para a (re)composição de suas equipes. a diversificação e a qualificação da força de trabalho e a estabilidade nas três esferas de governo. pode-se compreender que a existência de uma equipe multidisciplinar. O desafio da estruturação e qualificação das equipes A operação desses sistemas nacionais exige uma equipe multiprofissional. Todavia. Porto. em um enorme desafio a formulação de uma política de recursos humanos que contemple o aumento. De fato. Além disso. Essa ainda não é a realidade na maioria das vigilâncias. dada a sua fragmentação e subaproveitamento decorrentes da inexistência de uma efetiva rede de laboratórios de toxicologia e avaliação ambiental. apenas mais recentemente. é condição importante para a melhor efetividade do SNVS e do SUS como um todo. Segundo esses autores. Pela natureza da ação da vigilância sanitária. com pessoal em quantidade suficiente e com a qualificação necessária ao desenvolvimento das ações. Assim é que Pinheiro (1996) refere a existência de um número restrito e insuficiente de profissionais de saúde para atuar na saúde do trabalhador. mesmo na região Sudeste a existência de estrutura institucional relativamente bem desenvolvida não se traduz em retaguarda laboratorial ampla. já discutida aqui. demonstrou disparidades regionais importantes. portanto.2%).

ações de controle de vetores. pelo menos em alguns estados. um desafio de monta é fortalecer o caráter intersetorial das vigilâncias do campo da saúde. Os exemplos são muitos. considerando as diferentes trajetórias das vigilâncias do campo da saúde. raramente são desenvolvidas em conjunto. à existência de alguns pontos de atrito intersetoriais. comum a todas as outras agências. Assim. especialmente com o Ministério do Trabalho. As diferenças abarcam a existência de carreira e o patamar salarial dos profissionais que trabalham com vigilância na esfera federal. Para consolidar seus conhecimentos 1. como a incorporação do controle social do SuS e da participação popular tem acontecido em seu município? 3. representadas nas linhas de tempo. Pinheiro (1996) relaciona o baixo envolvimento da Previdência Social com o campo da saúde. Os servidores da Anvisa integram uma carreira específica. Por quê? 2.Trajetórias. estreitamente vinculadas ao meio ambiente. no que tange à saúde do trabalhador. Pinheiro et al. do mesmo modo que as questões relacionadas ao uso de agrotóxicos ainda carecem de boa articulação entre a saúde. identifique momentos que você considera como os mais marcantes para a conformação do Sistema de Vigilância Sanitária e dos Subsistemas de Vigilância epidemiológica e de Vigilância em Saúde Ambiental. essa tensão permanece nos dias atuais. o coração e o corpo sentem?” desafios ao exercício das vigilâncias e ações de superação para cada um deles. o meio ambiente e a agricultura. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Integra ainda esse desafio a superação de um fosso entre os profissionais das quatro vigilâncias e entre os profissionais da Anvisa e os de estados e municípios. 291 . educação e agricultura – com a saúde do trabalhador. (2005) consideram que é ainda incipiente e pontual o envolvimento de outros setores – como meio ambiente. Em grande parte. Isso também pode ser aplicado às vigilâncias epidemiológica e sanitária quando se observam seu processo de trabalho e o escopo das intervenções. construindo. O desafio de compartilhar atribuições e responsabilidades para produzir mudanças Finalmente. de fato. Procure identificar em “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. a desejada e necessária interação com órgãos de outros campos organizacionais externos à saúde. embora tenha diminuído. e à resistência do grande empresariado às ações do SUS. de regulação.

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.IV Promoção da saúde e desenvolvimento social ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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que foram se constituindo num tempo social e histórico. 2003). no século XIX já eram reconhecidos os importantes efeitos exercidos pelas condições de vida no estado de saúde de uma população. 1920. No campo da saúde pública. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha Com esse capítulo pretendemos apresentar uma visão geral do conceito de promoção da saúde e desenvolvimento social e de sua contextualização no Brasil. a Política Nacional de Promoção da Saúde. Bases históricas e conceituais da promoção da saúde Existem várias interpretações sobre o conceito de promoção da saúde (PS). que indicava a necessidade de políticas públicas intersetoriais e de natureza mais integral. Como enfatiza Restrepo (2001). .10. 23 apud Buss. p. Lenira Zancan. em 1920: a Promoção da Saúde é um esforço da comunidade organizada para alcançar políticas que melhorem as condições de saúde da população e os programas educativos para que o indivíduo melhore sua saúde pessoal. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. em especial mediante o movimento conhecido como Medicina Social. pode-se afirmar que a ideia da PS está contida na concepção de Wislow. assim como para o desenvolvimento de uma “maquinaria social” que assegure a todos os níveis de vida adequados para a manutenção e o melhoramento da saúde (wislow. e a questão da saúde e seus determinantes sociais.

objetivando elevação dos padrões de qualidade de vida e promoção do bem-estar coletivo. sistema público de saúde universal com ações de prevenção e recuperação da saúde. já citada. como empresas e sindicatos. quando reordenou as funções da medicina. numa rede de relações. na década de 1940. restrePo. nos Estados Unidos surge o movimento preventivista. desenvolvimento econômico e justiça social. (2001) e Buss (2003). 1996. com base no paradigma da história natural da doença. recuperação dos enfermos e reabilitação. tendência. conforme destacado pelo Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). como: promoção da saúde. 2003).br/ books?id=g4gu_P7vAeMc &printsec=frontcover&dq= como+c A primeira referência ao termo. 2001). médicos. Intersetorialidade é compreendida como ações e/ou intervenções sobre os determinantes sociais em um movimento de corresponsabilização por parte das organizações públicas e seus parceiros – setor privado. que produziu a Declaração de Alma-Ata. de Leavell e Clarck. 298 . meios de recreação e descanso.google. Esta reordenação se realizaria mediante um programa de saúde que incluía educação livre para a população. 2006). O conceito de promoção da saúde como parte da prevenção primária. é atribuída por vários autores ao sanitarista norte-americano Henry Sigerist. teria organizado o campo da promoção da saúde colocando-o no contexto do pensamento político-estratégico. terciária –. Para mais informações sobre as interpretações do conceito de promoção da saúde. que redefiniram o conceito de prevenção – primária. leia “uma introdução ao conceito de promoção da saúde”. em 1986. de Paulo buss. colocando na agenda da saúde a questão da equidade e introduzindo o tema da intersetorialidade como exigência fundamental para o alcance das metas em saúde reconhecida como conceito positivo e de qualidade de vida. tendo sido este novo discurso incorporado em sua totalidade pela prática médica (arouca. 2003. e destacava a importância de uma ação coordenada dos políticos.Q ualificação de G estores do sus leia mais sobre os antecedentes da PS contemporânea no texto “Antecedentes históricos de la promoción de la salud”. no período da pré-patogênese. trazendo como eixo filosófico e metodológico a Atenção Primária em Saúde (Brasil.com. que traz princípios valiosos à promoção da saúde contemporânea. dentre os quais se pode ressaltar a correlação entre saúde. destaca-se o Relatório Lalonde. melhores condições de vida e trabalho. educadores e outros setores. em publicação de 1941. organizado por czeresnia e Freitas (2009) e disponível nas livrarias. de helena restrepo. em Ottawa (terris. em 1978. publicado no livro Promoção da saúde: conceitos. andrade. secundária. Outro marco histórico foi a 1ª Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. na 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde. Este documento. Com a transição epidemiológica. bem como centros médicos de pesquisa e formação. prevenção das doenças. No século XX. Algumas concepções contidas na sua proposição traziam um ideário próximo ao que seria proposto depois. 2001. a mudança dos padrões de adoecimento das doenças infecciosas para as doenças crônicas não transmissíveis. estava relacionado à melhoria das condições de vida e voltado às pessoas saudáveis. no entanto. Este documento reafirma a intrínseca relação entre saúde e os fatores sociais e econômicos. isto é. reflexões. Buss. publicado em 2001 no livro Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. segundo Rootman et al. disponível em http://books. organizações da sociedade civil –.

int/ whr/2008/whr08_en. contidos em quatro conjuntos de reformas que refletem a convergência desses valores. no reconhecimento de que a promoção da saúde trata de um novo tipo de política Você pode saber mais sobre esse relatório no site da oMS: • http://www. conforme pode ser visualizado na Figura 1.pdf (versão em inglês) • http://www. fundamentada na Carta de Ottawa (1986). entre outros itens. Decorridos 30 anos. a integração das intervenções de saúde pública e a APS. teve por finalidade voltar a situar a saúde da população num ponto central. 2008).pdf (versão em espanhol) 299 . colocando a saúde como um bem público universal e trazendo uma visão sistêmica na qual está colocado o enfrentamento das desigualdades sociais. a compreensão da importância de uma relação de influência mútua é fundamental. bem como a aplicação de políticas saudáveis intersetoriais. das políticas públicas e as de liderança. Naquelas relativas às políticas públicas. segundo Kickbusch (1996. revitaliza o debate sobre a situação de saúde e os processos sociais. ressaltando que a sustentabilidade das intervenções está condicionada a políticas governamentais mais amplas que favoreçam o setor saúde e vários outros setores. A Carta de Ottawa.who.who. a Promoção da Saúde entendida como política destaca.int/ whr/2008/08_report_es. São as reformas em prol da cobertura universal. da prestação de serviços. São recuperados valores e princípios da APS que orientam o desenvolvimento dos sistemas de saúde. Figura 1 – Mediações na promoção à saúde Fonte: Adaptado de tesoriero (2002). 2007). a Organização Mundial da Saúde (OMS) renovou a discussão acerca da APS com a publicação do relatório intitulado: Atenção Primária em Saúde.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Segundo o Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). mais necessária do que nunca (world HealtH organization. as expectativas dos cidadãos e alguns desafios comuns de natureza transversal para o desempenho dos sistemas de saúde. A promoção da saúde contemporânea.

2001). a questão dos determinantes sociais da saúde. disponível em http://dtr2001.Q ualificação de G estores do sus Empowerment é compreendido como fortalecimento de indivíduos e grupos em seus recursos sociais. a PS valoriza a necessidade de integração do pensamento político à saúde. da gestão e do desenvolvimento local. nas Cartas Internacionais da Promoção da Saúde (1986-2005) e no Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (1986) orientou a formulação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) 300 . 1995. o debate em torno da PS recoloca. • Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado. culturais e espirituais. No Brasil. o compromisso com o empowerment individual e comunitário (a nova saúde pública). Segundo a mesma autora (2007).saude. de modo que possam acolher e apoiar indivíduos e grupos na construção da autonomia e do empowerment vis-à-vis no planejamento e desenvolvimento de ações específicas de promoção da saúde. de participantes da 6ª conferência internacional sobre Promoção da Saúde (2005). recuperando em outras bases a importância do contexto e de uma atenção política que mantivesse o foco nos determinantes sociais (a antiga saúde pública). e introduz o tema da intersetorialidade como questão fundamental para o alcance dos objetivos em saúde. a saber: do sistema de atenção à saúde. isto é. gov. As estratégias de promoção da saúde no brasil propõem mudanças em pelo menos três âmbitos. em contraposição ao reducionismo biomédico. recomendamos as leituras: • As cartas da promoção da saúde. publicado pela Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde (2002).pdf. em que se implementam ações intersetoriais pela saúde e qualidade de vida. BRAsil. no qual se impõem a desmedicalização e a reorientação dos serviços. no âmbito da atenção básica e das estratégias de saúde da família. influenciar decisões políticas e gerar modificações nos determinantes sociais da saúde e qualidade de vida concretizadas em atividades que viabilizam o acesso à informação em saúde.who. 2007). promovem a participação nos processos decisórios e de formação das agendas políticas que afetam a saúde. ao mesmo tempo. da Atenção Primária de Saúde (1976). identifica-a com a noção de qualidade de vida. desenvolvem habilidades. de forma politizada.br/editora/produtos/ livros/pdf/02_1221_M. como resultado e como motivação para o empowerment das populações e sujeitos. sem esquecer.pdf Para refletir Que aspectos relacionados à compreensão de promoção da saúde como política você destacaria? A Política Nacional de Promoção da Saúde O referencial inspirado com base no Relatório Lalonde (1974).int/health promotion/conferences/ 6gchp/bchP_es. pública. da formulação de políticas e diretrizes gerais para o desenvolvimento sustentável e com qualidade de vida (CARVAlho. Para explicitação da promoção da saúde. que tem por base os determinantes sociais da saúde. dentre outras (WoRld heAlth oRgANiZAtioN. concebida contemporaneamente como estratégia que incorpora a importância e o impacto dos determinantes sociais sobre as condições de saúde. disponível em http://www. de modo a construir maior poder de intervenção sobre a realidade.

colocando a necessidade de estabelecer 301 . município ou região existe algum projeto ou trabalho intersetorial e participativo. ratificando-se a indissociabilidade entre esses planos de atuação. Segundo a PNPS. mais ainda. de acordo com a sua inserção no sistema de saúde. na ótica da promoção da saúde? existem conexões com a PnPS? 3.gov. comprometer-se e corresponsabilizar-se pelo viver e por suas condições são marcas e ações próprias da clínica.gov. Faça correlações com suas atividades de gestão.saude. de 30 de março de 2006 (Brasil. acessado em http://portal. destaque as responsabilidades do gestor nos níveis federal. Entende-se. territórios e culturas presentes no nosso país. visando à criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade. Quais são os principais limites do gestor no uso dos recursos para a reorganização das ações que incluam os determinantes sociais da saúde e a mediação com outros atores do território? Para realizar esta atividade você pode ler os textos: • “Política nacional de Promoção da Saúde”.pdf • “Painel de indicadores do SuS”. estadual e municipal. o paradigma promocional vem colocar a necessidade de que o processo de produção do conhecimento e das práticas no campo da saúde e. Esse enfoque da PS requer uma proposta de gestão e organizacional abrangente que envolve o eixo político da promoção da saúde. 2. defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais na gestão das políticas públicas. portanto.pdf A saúde e seus determinantes Outro ponto importante é o entendimento de que a relação entre organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população não é linear. 2006).Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde na sua recente inserção no Sistema Único de Saúde. Desta forma. 6. o agir sanitário envolve fundamentalmente o estabelecimento de uma rede de compromissos e corresponsabilidades em favor da vida e da criação das estratégias necessárias para que ela exista. que a promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal que confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades. n. disponível em http://bvsms. da saúde coletiva.br/ portal/arquivos/pdf/ painel6. no seu território. entendendo-a como uma política de saúde e campo da saúde pública. da atenção e da gestão. saude. no campo das políticas públicas se realize por meio da construção e da gestão compartilhadas. 687. institucionalizada pela portaria ministerial n. Para praticar 1. A um só tempo.br/bvs/ publicacoes/portaria687_ 2006_anexo1.

A seguir está a Figura 2.Q ualificação de G estores do sus hierarquização nas determinações entre os fatores mais gerais de natureza social. O estudo dessas mediações permite também identificar onde e como devem ser feitas as intervenções com o objetivo de diminuir as iniquidades em saúde. ramos. acentuando os recursos sociais e pessoais.. é fundamental reconceitualizar as necessidades de saúde na consideração da saúde como conceito positivo.br para aprofundar sobre as principais concepções relativas aos determinantes sociais de saúde.determinantes. fiocruz. Essa relação entre a saúde e seus determinantes sociais é preocupação presente na saúde pública latino-americana desde a década de 1970.. resgatando um quadro conceitual que aborda a saúde como um conjunto de ações que adiciona os determinantes sociais de saúde voltada para o desenvolvimento local (Buss. que requer a incorporação dos múltiplos determinantes sociais. 2000). recomendamos visitar o site www. econômica e política e as mediações entre as quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde dos grupos e das pessoas. para compreender. isto é. mas requer integração de novos atores. planejar e gerir ações de PS. os pontos mais sensíveis nos quais estas intervenções podem causar maior impacto (Buss. colocando em prática políticas públicas favoráveis à saúde e fortalecendo as estruturas e processos em todos os setores. Pellegrini FilHo. Dessa forma.. assim como as atitudes físicas. 302 . 2007). 2005). que permite visualizar os determinantes sociais nas suas várias dimensões: Figura 2 – Determinantes da saúde Fonte: dahlgren e Whitehead (1991 apud Comissão de deteRmiNANtes. a PS não concerne exclusivamente ao setor sanitário. Em nosso país enfatiza-se que.

isto é.br/ portal/arquivos/pdf/ saudeedeterminantessociais_ artigo. são evitáveis. Essa compreensão da produção social da doença insere no centro do debate atual o enfrentamento das iniquidades em saúde. A gestão da promoção da saúde traz a necessidade de que o gestor se assuma como um gestor social em saúde. Dessa forma. Para refletir • Qual seu entendimento sobre a relação entre a organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população? • Quais as diferenças entre os determinantes de saúde dos indivíduos e os de grupos e populações. Assim.saude. na ótica da gestão social.org/8_ gestaosocial. a esfera da construção de agendas do gestor necessita incorporar pensamentos e concepções para subsidiar uma nova maneira de planejar e gerir as práticas de promoção da saúde e desenvolvimento social – o que exige a compreensão do planejamento como relação interativa e a adoção da negociação cooperativa como meio estratégico possível. org/wp/?p=332 ou em http://dowbor. de condução ou de manejo de recursos humanos e financeiros.pdf. gestão administrativa. com a utilização de ferramentas comunicacionais de informação. na explicação das diferenças de morbidade e mortalidade? Pense no seu território. o que justifica uma profunda reorientação das políticas e intervenções públicas. de autoria de buss e Pellegrini Filho (2007). políticos e culturais geradores de iniquidades. como as competências de planejamento. de ladislau dowbor. bem como da dinâmica das relações entre os diversos atores envolvidos (pessoas. Apresentamos a seguir uma situação ilustrativa de visões e discussões muito importantes para a gestão do sistema de saúde na perspectiva 303 Para conhecer melhor as funções e habilidades esperadas do gestor de saúde e social. organizações. Iniquidades são desigualdades de saúde que. injustas e desnecessárias (WhiteheAd. de somar às funções tradicionais. disponível em http://dowbor. leia o artigo “A saúde e seus determinantes”. econômicos. Desigualdades são diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde O debate sobre os determinantes sociais de saúde coloca como base para entendimento da influência dos determinantes sociais de saúde na produção da doença a compreensão das diferenças entre os conceitos de desigualdades e iniquidades. leia “Gestão social e transformação da sociedade”. a ênfase às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a busca das alianças intersetoriais e a garantia da participação social. 2000).asp . Cabe ao gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários em rede. visando promover e proteger a saúde e diminuir as desigualdades em saúde. disponível em http://portal. município ou região. coletividades).gov. a dimensão da gestão da promoção da saúde requer a consideração da complexidade da determinação do processo saúde-doença. além de sistemáticas e relevantes. Trata-se de uma visão dos determinantes como processos sociais.

apontou a representante dos usuários do conselho de Mauá. uma senhora de 65 anos. mas acho também que precisamos contratar bons profissionais para fazer ações para melhorar a qualidade de vida das crianças e dos idosos. – eu concordo. com a contratação de profissionais para acompanhar idosos dos programas de hipertensão em caminhadas matinais pelas ruas da cidade: – isto é um absurdo! nossos velhos passaram toda a vida caminhando grandes distâncias. 304 . Será uma forma de definir os problemas que cada região ou bairro entende como sendo as prioridades que o governo deve investir. o problema é que no meu município o dinheiro acaba indo para as mãos do prefeito que não aceita discutir nada com o conselho de saúde.Q ualificação de G estores do sus da promoção da saúde. destaca a necessidade de o gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários. o representante do Ministério da Saúde interveio na discussão lembrando que há outras ações previstas para serem desenvolvidas nos municípios. Tal situação procura provocar reflexões sobre a ênfase dada às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a articulação de atores e a participação social. tais como o programa de saúde escolar e o fomento à articulação entre os diversos órgãos responsáveis pela área social nos municípios: – há um recurso para a organização de Planos territorializados e intersetoriais. alguns impasses foram observados. o representante de um desses conselhos questionou a alocação de recursos para um projeto destinado a fomentar a atividade física. para discutir os critérios de alocação de recursos voltados para a promoção da saúde. junto com os atores da sociedade civil e também do setor privado. ou de praças e lugares de lazer. Determinantes sociais: conhecer e/ou transformar? em uma reunião com representantes dos conselhos municipais de saúde de 80 municípios com menor Índice de desenvolvimento humano (idh). Além disso. o que nós precisamos é cuidar de nossas crianças que estão largadas nas ruas por falta de escolas.

– Acho muito importante essa abertura para a participação dos atores que contribuem para o desenvolvimento da região. 2007. negociam com o executivo e o legislativo e. a instalação de uma fábrica de calçados ajudou na geração de renda e agora eles estão abrindo uma escolinha de futebol para os meninos não ficarem à toa na rua. – Precisamos ter cuidado com a participação das onGs que atuam nas regiões mais pobres do município. visando a uma atuação que realmente incida sobre as suas necessidades? 305 . em que medida a participação e o controle social dos conselhos de Saúde podem agir sobre os determinantes. Apesar de bem intencionadas. as associações de moradores ficam reféns ou são um braço do poder paralelo. em meio a posições tão polarizadas. elas acabam por substituir a participação direta dos maiores interessados no problema.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde esta fala causou uma grande polêmica entre os participantes: – Que negócio é esse de setor privado decidir prioridades no município? eles só querem levar vantagem e ganhar dinheiro com a desgraça do povo. Quais são as prioridades em relação às ações de promoção da saúde. nos locais de atuação do tráfico. responda: 1. eles também estão ajudando a levantar o grupo de frevo que estava muito devagar. município ou região? no que diferem das que foram apontadas na referida reunião? 3. os organizadores da reunião ressaltaram que cada município poderá apresentar seus projetos desde que sigam as prioridades da Política nacional de Promoção da Saúde. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. os argumentos apresentados na reunião dos conselhos municipais de saúde consideraram a perspectiva da promoção da saúde? o que gera saúde na opinião dos participantes? 2. Para consolidar seus conhecimentos com base na situação-problema “determinantes sociais: conhecer e/ou transformar?” e em outras leituras realizadas sobre promoção da saúde. considerando os determinantes sociais de seu território. lá no meu bairro.

Promotion & Education. BRAsil.Q ualificação de G estores do sus Referências ANdRAde l. Paris.pdf>. São Paulo: edunesp. de 30 de março de 2006.. 306 . el concepto de “campo de la salud”: una perspective canadiense. BRAsil. Fiocruz. v. 2007.. PelleGrini Filho. determinantes. uma introdução ao conceito de promoção da saúde. rio de Janeiro. ed. C. n.. rio de Janeiro: ed. 1996.br/pdf/texto/t4-2_cSdh_conceptual%20Framework%20-%20tradução%20 APF. R. l. 2008. Buss P. n. l. 1. 7-12. de (org. São Paulo: hucitec. p. Buss P. V. 2. Política Nacional de Promoção da Saúde: Portaria MS/GM n. Promoção da saúde: conceitos. m de.. m. 2003. m. o. in: CZeResNiA. limA. 3. Comissão de deteRmiNANtes soCiAis de sAúde. 2007.. brasília. 17. p. A. i. Acesso em: 5 maio 2009. 2006..br/pdf/home/relatorio. 15-38. m. i. 557). 557). p. 5 maio 2005. A saúde e seus determinantes sociais.cndss. São Paulo: hucitec. dc: organización Panamericana de la Salud. KiCKBusCh. (Publicación científica. As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. P. 2000. histórico da promoção da saúde no brasil. Physis: revista de Saúde coletiva. 2009. 13-65.. KiCKBusCh. edição especial. CARVAlho. jan. 2006. 1. 56-57. A.. Promoción de la salud: una perspectiva mundial. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. i. Promotion & Education. l . p.fiocruz. FReitAs./abr. 687. 15-24. s. RAmos. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da medicina preventiva. F. Avanzar hacia una nueva salud pública..fiocruz. brasília. Fiocruz. tendência. Cadernos da Oficina Social. rascunho preparado para a segunda reunião da comissão. Ministério da Saúde.. rev e ampl. Washington. rio de Janeiro. 2007. 3-5. reflexões. desenvolvimento local e Agenda 21: desafios da cidadania. m. Rumo a um modelo conceitual para a análise e ação sobre os determinantes sociais de saúde: ensaio para apreciação da comissão. disponível em: <http://www. lAloNde. rio de Janeiro: ed. CARVAlho. p. 2007. edição especial. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). 77-93. v. m. M. (Publicación científica. A saúde e o dilema da intersetorialidade. Saúde coletiva e promoção da saúde: sujeito e mudança. 2. Buss. A. 1996. Acesso em: 5 maio 2009. WestPhAl. dc: organización Panamericana de la Salud. 2001. v. in: PRomoCióN de la salud: una antologia.). disponível em: <http://www. s. C. Declarações das Conferências de Promoção da Saúde. d..pdf>. Secretaria de Políticas de Saúde. p. ARouCA. Washington.

2001. e. (unidade didática 4-b).l. d. cap. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. (eur/icP/rPd 414. WilKiNsoN. R. Renewing the health-for-all strategy: guiding principles and essential issues for the elaboration of a policy for equity. dc: organización Panamericana de la Salud. london: routledge. A. Geneva.. 307 . Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. WhiteheAd. 2002. g. in: RestRePo.l. h. h. Australia. A framework for health promotion evaluation. 2007. i. RestRePo. 339-351. Health and social organization.. F. Washington. teRRis. h. An examination of contemporary health promotion partnership and the factors which influence their formation and effective working. 5. tesoRieRo. e. 1974. (ed. et al.. [S.]: World health organization. Evaluation in health promotion: principles and perspectives. 557). g. A new perspective of the health of Canadians. Programa em desenvolvimento local e gestão social em saúde. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. Antecedentes históricos de la promoción de la salud. bogotá: editorial Média internacional.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde lAloNde. ottawa: Minister of Supply and Services canada. 2008. p. Geneva. Social determinants of health: the sociobiological translation. RootmAN. tARloV. 2001. solidarity and health: consultation document. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado. 1995. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. p. (ed. m. p. 1996. 2. 7734r). málAgA. The world health report 2008: primary health care now more than ever. Geneva: World health organization. The concepts and principles of equity and health. (Publicación científica. m. 92). 2005.Flinders university Adelaide. 2000. european series n. 1996. [S. et al. in: RootmAN. in: BlANe. 15-23. i. m.]. conceptos de la promoción de la salud: dualidades de la teoría de la salud publica.). BRuNNeR. p. Geneva. 71-93. e. tese (doutorado em Saúde Pública) .). (Who regional publications. WoRld heAlth oRgANiZAtioN.

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segundo Maria Victoria benevides. Para tanto. com investimento em recursos humanos conduzindo-os a uma atuação articulada. no Brasil. tomaremos como referência experiências de inovação na gestão pública que vêm se desenvolvendo a partir dos anos 1980. no qual uma constituição define e garante quem é cidadão. incremento da participação e organização social dos diversos segmentos da sociedade e na construção de redes de articulação e parcerias (zancan. onde predomina o trabalho fragmentado e setorializado. inversão da lógica presente nas organizações públicas. de um estado.]. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha No capítulo anterior abordamos os aspectos teóricos e o movimento de constituição da promoção da saúde como política e como intervenção estratégica sobre os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. e que corroboraram a construção de mecanismos de gestão intersetorial e participativa por meio de processos de: 1. 2002) por meio de programas e iniciativas voltadas para processos mais amplos de mudança social e garantia dos direitos de cidadania. 2. 3. 4).. iremos debater as possibilidades e limites de um modelo de gestão para a promoção da saúde que emprega os princípios da participação e corresponsabilização da população. da interdisciplicidadania e direitos de cidadania. Em outras palavras. p. mas a decisões políticas” (BeNeVides. Buss. A ideia da cidadania é uma ideia eminentemente política que não está necessariamente ligada a valores universais. . [e] que direitos [e] deveres ele terá [. No presente capítulo vamos conhecer e discutir alguns mecanismos de operacionalização desta perspectiva “radical” da promoção da saúde (Ferreira.. valorização dos saberes técnicos envolvidos na formulação e implementação de políticas. Lenira Zancan. “dizem respeito a uma determinada ordem jurídicopolítica de um país.11. 2003). Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. [200?].

da gestão integrada de recursos e da utilização de múltiplas estratégias de ação (Bodstein. da reflexão acerca da realidade surgirão os conteúdos que devem ser abordados no processo de formação. cabendo “aos leitores”/grupos/equipes. que possa subsidiar as ações de promoção da saúde em desenvolvimento no seu serviço. mais adequada ao seu contexto de prática. reproduzidos a seguir: 1º passo – Leitura da situação. Serão formuladas hipóteses explicativas dos problemas relacionados à situação discutida. 6º passo – Formulação dos objetivos/questões de aprendizagem. 3º passo – Resgate das memórias dos participantes da equipe. somando-se ao aprendizado das demais questões propostas nesta parte do livro. bem como o processamento de uma situaçãoproblema intitulada Município Saudável. é uma metodologia que estimula uma atitude ativa do aluno em busca do conhecimento. Ou seja. visando cobrir todos os elementos essenciais do currículo. Em termos de estratégias pedagógicas. Para a reflexão proposta. a metodologia aqui proposta difere do estudo de casos e da situação apresentada no capítulo anterior. com base em uma situação descrita. no processamento de uma situaçãoproblema serão gerados temas e questões de aprendizagem que orientarão a busca ativa por conteúdos (informações. você deve discutir a situação seguindo os passos de 1 a 6. 4º passo – Resumo das hipóteses. a busca ativa e a síntese da questão de aprendizagem deverão ser realizadas ao final do próximo capítulo. definir qual questão entendem como fundamental para ser “respondida” por meio de busca ativa de referências da prática e da teoria. 2º passo – Identificação dos problemas propostos pelo enunciado. pois. 5º passo – Destaque dos aspectos nucleares ou temas centrais da situação. convidamos você a refletir e realizar algumas questões. Neste capítulo você terá oportunidade de definir uma questão de aprendizagem. Para início de conversa Antes de seguirmos no debate conceitual e revisitarmos as experiências e espaços institucionais de gestão intersetorial e participativa que foram se configurando no Brasil. Situações-problema são relatos sobre o cotidiano de atuação dos alunos elaboradas por equipe de especialistas. conceitos. município ou região. identificação e esclarecimento de termos desconhecidos. pois não há definição prévia da questão de aprendizagem. 2002). Seguindo o roteiro de processamento. propomos que você faça a leitura e o processamento da situação-problema Município Saudável com seus colegas de equipe/trabalho. estratégias e outros) capazes de fomentar o diálogo e enriquecer a discussão sobre o problema.Q ualificação de G estores do sus naridade. zancan. 310 .

Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Procure definir uma questão de aprendizagem adequada ao seu contexto de atuação. seu secretário executivo. o Gt foi formado por representantes das Secretarias de Saúde. os representantes das Secretarias de educação e Saúde enunciaram a dificuldade de ter um diagnóstico da situação. a prefeitura de um município de médio porte instituiu um Grupo de trabalho (Gt) responsável por elaborar um projeto nomeado Município Saudável. o representante da Secretaria de Planejamento e desenvolvimento urbano declarou sua dificuldade em participar do grupo na medida em que não identificou nenhum programa específico relacionado aos problemas definidos como prioritários. para dar continuidade à coordenação do Gt. que convidou Paulo. a busca ativa e a aprendizagem significativa do que os resultados deste exercício em termos de respostas à questão de aprendizagem definida. educação. Alguns problemas para o sucesso da proposta de gestão integrada foram discutidos. Planejamento e desenvolvimento urbano e coordenado pela titular da Secretaria de Promoção Social. Situação-problema: Município Saudável numa perspectiva intersetorial e participativa. com base nesse levantamento. A primeira ação do grupo foi a realização de levantamento dos diversos programas e projetos em desenvolvimento em cada secretaria voltados para a diminuição dos altos índices de abandono e repetência escolar. Paulo organizou uma oficina visando identificar as interações e estratégias comuns a serem pactuadas entre as diversas secretarias. pois cada um dos setores 311 . dependência química (drogadição) e gravidez na adolescência entre a população de jovens de 10 a 18 anos. Considere mais importante o processo de construção.

esporte e lazer. com a emergência de experiências de gestão participativa e intersetorial em todos os cantos do país. são os avós e os pais dos adolescentes que estamos recebendo em nossas escolas e postos de saúde. uma envolvendo os profissionais mais engajados dos diversos programas identificados e outra para troca de experiência com outras iniciativas municipais de ações integradas de políticas públicas. durante os anos 1990. em especial. como cultura. A intersetorialidade como mecanismo de ampliação do espaço público A partir da década de 1980 e. optou por agendar um novo encontro do Gt para definir melhor as próximas etapas do projeto. entretanto. no caso da drogadição. sem clareza dos objetivos das oficinas. nas relações entre o Estado e Sociedade. com vistas à continuidade do trabalho do grupo. Tais experiências expressam tanto a necessidade e o 312 . impossibilitando avaliar conjuntamente os resultados que são alcançados pelos inúmeros programas em desenvolvimento. houve ainda a ideia de realizar oficinas por bairro ou região do município no sentido de envolver a população e as entidades locais na discussão desses problemas e na busca de soluções integradas. intensificaram-se os processos de inovação nas políticas públicas. A integração do trabalho dos centros de saúde e das escolas num mesmo bairro ou comunidade é também um problema que precisamos analisar. 2008. A representante da educação ainda ponderou que o problema de repetência ou abandono precisa ser visto em relação à história de exclusão que grande parte da população brasileira foi vítima até hoje: – Vocês sabem que 49% dos idosos são analfabetos no brasil. o exemplo dado pela representante da saúde ilustra a complexidade do problema: – A informação coletada pelos agentes comunitários de saúde sobre escolaridade e gravidez na adolescência é irregular (depende da sensibilidade da equipe) e não possibilita comparações com os dados obtidos por meio das coordenadorias regionais de educação ou do dAtASuS. mas não existem em outros.Q ualificação de G estores do sus tem bancos de dados e informações coletadas e disponibilizadas de forma diferenciada. eu acredito que devemos envolver também outros setores. com a democratização do país e a promulgação da chamada “Constituição Cidadã” em 1988. Paulo. foram propostas mais duas oficinas. existem equipes de controle da dependência química em alguns centros de saúde do município. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz.

de forma que suas demandas sejam legitimadas publicamente. estados e União – e entre setores e atores intramunicipais para garantia dos direitos constitucionais. A sistematização e publicação dessas experiências contaram com o apoio do Programa de Gestão Pública e Cidadania. Essa é então a ideia-força de uma sociedade democrática em que as políticas de atendimento às necessidades sociais são definidas visando ao bem comum e à garantia de acesso universal aos direitos de cidadania.fgv. Tais processos promoveram a emergência de novos espaços de participação. que instituiu em 1996 a premiação de inovações na gestão de unidades subnacionais.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde desejo de desenvolver ações intersetoriais como as dificuldades encontradas para criar formatos viáveis para a sua execução – em termos de políticas e desenhos organizacionais e gerenciais. O que de fato se intensifica. leia a coletânea de artigos Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. Nas palavras de Mendes e Akerman (2007. p.org. que reivindica um espaço de discussão dos indivíduos com as autoridades constituídas.pdf Para mais informações. “A prática da intersetorialidade aponta que não há receitas. a exemplo do orçamento participativo e outras modalidades de escuta de demandas e vocalização de interesses da população. a esfera pública – ou “espaço associativo” – é o lugar do exercício da liberdade. expressas no Relatório da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). e refletir sobre as lições da prática pode oferecer novos e bons caminhos para a concretização do direito à saúde. erros e acertos”. com a (re)democratização do Estado ampliou-se o espaço público e emergiram novos atores. muito já se experimentou. afirma que a modernidade emerge com a promoção do social ou de uma esfera pública autônoma. 96). São dessas duas referências que compilamos as experiências que irão ilustrar nossa discussão neste capítulo.br/ . uns em relação aos outros. Não vamos aqui superdimensionar os avanços e as conquistas das últimas décadas. são processos de interação entre os entes da federação – municípios. emergindo sempre que os homens agem numa ação coordenada. 313 Segundo hannah Arendt (1995). que mantém uma biblioteca virtual como relatos e dicas para uma gestão eficaz. metodologias consagradas ou evidências estabelecidas. algumas experiências.br/ obras/arquivo_152. com 20 experiências premiadas a cada ano.polis. Porém. até o ano 2005. ainda há muito por fazer considerando os dramáticos quadros de desigualdades nas condições de vida e iniquidades de todas as ordens.polis. ao construir seu modelo dialógico de espaço público. nessa década e no início dos anos 2000. negociação e pactuação de programas e políticas e de definição de prioridades na alocação dos recursos. Em outras palavras. Há.org. implica o reconhecimento da igualdade como um valor em si mesmo: a ascensão dos homens no espaço público coloca a questão da visibilidade desses mesmos homens. Jürgen Habermas (1984).br/ inovando/ • http://www. Outro apoio importante vem do Instituto Polis. em especial dos mais pobres. disponível em http://www. acesse: • http://www. e de suas demandas. tentativas. sim.

Já os sistemas de participação cívica dizem respeito 314 . 180). p. facilitando as ações coordenadas. Isso seria também responsável pela ampliação do espaço público por “desenvolver o capital social e criar as condições necessárias a uma atividade econômica e política eficaz” (levy. as noções de capital social e sistemas de participação cívica servem para discutir as possibilidades de cooperação social visando ao bem comum. é sempre um processo interativo. p. Para Putnam (2005). porque nenhum ator. público ou privado. o capital social refere-se a algumas características relevantes da organização social. Desta concepção de governança resultam novos processos de gestão que têm como ênfase a mobilização dos diversos recursos do governo.Q ualificação de G estores do sus A intersetorialidade como mecanismo de governança Governança é um termo empregado para compreender as novas configurações institucionais voltadas para a ampliação da participação da sociedade na gestão das políticas públicas. a democratização e o fortalecimento da cidadania. da sociedade e dos entes privados para o sucesso das políticas públicas. do ponto de vista da governança. dispõe dos conhecimentos ou recursos necessários para resolver sozinho o problema” (levy. 180). de um lado. 2002. Por ora aceitemos uma definição genérica: “governar. 2002. A incorporação de novos atores na arena política possibilitaria. tais como confiança. normas e sistemas que contribuam para aumentar a eficiência da sociedade. de outro. Há muitas concepções e definições que atribuem maior ou menor ênfase ao papel do Estado na regulação dos processos de negociação entre distintos atores – governamentais e não governamentais. encontraria a possibilidade de novos arranjos institucionais para vencer os desafios de desenvolvimento econômico e social.

Negociação e pactuação Os atributos necessários à gestão de políticas públicas na perspectiva da promoção da saúde não diferem daqueles observados para os gestores da saúde em geral: autonomia na avaliação. observando o princípio de que somente o Estado pode garantir um novo pacto político de inclusão que tome por base a cidadania. Assim. as cooperativas. com entidades de outros setores e com diferentes instâncias de poder da organização social [. mas não eram exercidas de fato. O que se afirma é que a sociedade civil deve participar ativamente na garantia dos direitos sociais. É imprescindível.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde às organizações institucionais da sociedade.. privado e voluntário podem. Nesse sentido. programação e operacionalização [. é importante nos determos em alguns temas recorrentes que se traduzem em mecanismos de garantia de maior ou menor sucesso. Tais responsabilidades já existiam em forma de leis. Exemplo desse impulso e participação são movimentos como a Ação da Cidadania Contra a Fome. a possibilidade de cooperação entre os membros de uma comunidade depende do grau de desenvolvimento dos sistemas de participação. Vale ressaltar que não estamos defendendo aqui uma substituição ou mesmo complementaridade nos papéis do Estado e da sociedade civil na realização das políticas públicas frente à pobreza e às desigualdades sociais. os sindicatos e os partidos políticos de massa. manter um espírito crítico em relação a estas novas institucionalidades. apreendidos das experiências em curso.] um negociador (santana... cabendo à sociedade civil impulsionar a capacidade reguladora do Estado. 187. 1997. os clubes esportivos. a Miséria e pela Vida ou Contra o Trabalho Infantil. p. em que o Estado assume responsabilidades no âmbito da segurança alimentar e da fiscalização de empresas nas suas relações de trabalho. Iniciativas como estas foram impulsionadoras da mobilização social e da expansão das responsabilidades também da sociedade civil e do mercado com as necessárias mudanças no padrão de gestão pública e de desenvolvimento brasileiro – tradicionalmente autoritário e excludente.. incluindo as associações comunitárias. pois as tensões e dificuldades nas relações entre as instituições da sociedade civil e as insuficiências das instituições que fazem o elo entre os setores público. de fato.] capacidade de interagir com grupos da comunidade. conduzir ao fracasso. todavia. grifo nosso). 315 .

acordos e consensos enfrentam inúmeras dificuldades em função da diversidade de interesses e valores em disputa. Quais eram os atores envolvidos? Quais as disputas em pauta? reflita sobre o processo e os resultados positivos e negativos para a população. político e institucional. mas também. nas instâncias de regulação e controle dos setores de prestação de serviços privados e entre os gestores dos serviços e fornecedores de insumos. Você já conhece bem os limites e contingências desses processos de negociação! Entretanto. em relação aos processos de tomada de decisão em políticas públicas intersetoriais. portanto aberta e sem controle absoluto de nenhuma das partes. Um bom gestor é aquele capaz de analisar e interpretar o contexto social. por sua característica horizontal. No âmbito interno do sistema de saúde. convivência entre atores heterogêneos. criando as condições necessárias para a participação ampla de todos os atores e grupos sociais envolvidos. o que você faria de diferente hoje? 316 . A negociação como processo de interação entre esses atores torna-se um instrumento gerador de consensos capaz de sustentar ou viabilizar propostas de ação conjuntas. com a constituição de novos espaços de negociação e pactuação. potencialmente divergentes. nas instâncias de pactuação entre municípios. define os limites do que pode ou não ser negociado. De toda forma. os processos de negociação trazem ganhos para todos os atores envolvidos: socialização de informações assimetricamente distribuídas. 1997). Isso é vivenciado cotidianamente nos conselhos municipais de saúde. para um ponto no qual um acordo pode ser estabelecido.Q ualificação de G estores do sus Negociação pode ser descrita como um processo no qual as partes envolvidas deslocam-se de suas posições originais. estados e União. como processo de disputa de posições e interesses divergentes – e por vezes incompatíveis –. para o sistema de saúde. qual é o lócus de negociação? Quais são os atores e interesses presentes no processo de negociação quando o que se quer é promover saúde? Para refletir Pense em uma situação de negociação que sua equipe já vivenciou no campo da promoção da saúde. reconhecimento da complexidade dos problemas e ganho de aprendizagem da organização para lidar com as incertezas (santana.

mas por sua “parcialidade” e “fragmentação”. Justifique sua escolha. Isso parece simples. no momento em que dela precisem (dowBor. Acesse o Portal da transparência e verifique o volume de recursos repassados pelo governo federal ao município nos últimos quatro anos em relação ao problema/indicador selecionado. apoia a formulação de políticas socialmente justas e ambientalmente sustentáveis. pelo contrário. 2003. nas metodologias de sistematização. 317 . Faça uma consulta ao site do ibGe. a heterogeneidade e a diversidade de condições de vida e saúde – ou de necessidades de saúde – do contexto brasileiro em geral e de cada localidade em particular. leia o texto “informação para a cidadania e o desenvolvimento sustentável”. uma efetiva apropriação dessas informações por parte da sociedade. e bastaria usarmos o bom senso. Ladislau Dowbor (2003) oferece uma ótima discussão sobre a proliferação de informações por intermédio de inúmeras iniciativas. clique no ícone Cidades e conheça o histórico e os indicadores disponíveis para seu município. uma questão enunciada é a fragmentação e incompatibilidade dos sistemas de informação disponíveis nos diversos setores da gestão pública. reflita sobre as desigualdades sociais e eleja um problema ou tema prioritário para a promoção da saúde em seu território de atuação. no desenvolvimento de capacidade gerencial que torne a informação relevante acessível aos atores que tomam as decisões. Quais as principais estratégias enunciadas para construção e disponibilização de informações que privilegiem a participação da sociedade nas decisões em políticas públicas? 2. de ladislau dowbor (2003). O autor considera que a informação relevante é aquela que impulsiona o exercício da cidadania e amplia a capacidade de a população realizar escolhas e. gov. que se encontra em https://bvc. é um problema extremamente relevante quando se busca atuar na promoção da saúde no sentido de mudanças na qualidade de vida.br/bitstream/123456789/ 2510/1/informacao__ cidadania_desenvolvimento_ sustent%25c3%25A1vel. não se expressam em nossos sistemas de informação. No entanto. Não pela ausência de dados.cgu. sem que haja. Segundo Dowbor: O desafio. A complexidade. com uso de diversificadas tecnologias da comunicação. contudo. levando-nos a perguntar: para que e para quem estas informações são necessárias e relevantes? Para praticar 1. no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. Para apoiar a realização desta atividade. 4). reflita sobre sua prática cotidiana e responda: quais dos sistemas de informação disponíveis para o diagnóstico das condições de vida e saúde você utiliza em seu cotidiano de trabalho? 3. p. está no ordenamento da informação. 4.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Democratização da informação Na situação-problema Município Saudável.pdf Apresentamos os sistemas de informação na Parte V deste livro. por outro lado. Veja os dados da Pnad 2007 do seu estado e região. claramente.

a territorialização. com o Programa Bolsa Familiar para a Educação pode ser considerada precursora do Programa Bolsa Família. Buscou atuar num dos problemas sociais de maior relevância para o exercício da cidadania 318 . apresentaremos neste tópico experiências de gestão municipal que incorporaram estratégias participativas e intersetoriais no início dos anos 1990 no Brasil. na perspectiva da promoção da saúde. A experiência de cogestão na Secretaria Municipal de Saúde no período 1993-96 ensejou a criação do Conselho Municipal de Saúde e subsidiou a formulação de uma proposta de gestão governamental participativa mais abrangente – o Programa de Administração Participativa. que pode ser considerado um precursor do Programa de Saúde da Família e posteriormente na Estratégia Saúde da Família. Uma das proposições oriundas desse processo de ampliação da participação em Camaragibe foi o Programa Saúde da Comunidade. educação e trabalho e renda. com a divisão do município em regiões administrativas. A experiência de Camaragibe. As lições aprendidas nestas experiências orientaram a formulação das políticas atuais de enfrentamento das iniquidades sociais. carro-chefe da política social do governo Lula. com a criação de conselhos setoriais para acompanhar a implementação das ações definidas. Nesta experiência.Q ualificação de G estores do sus Experiências inovadoras de gestão municipal pós-Constituição Cidadã Como enunciamos. A experiência de Belém. é uma primeira referência importante na construção de alternativas de gestão municipal no contexto da descentralização administrativa com intensificação dos processos de participação de diversos setores governamentais – em especial saúde. no Pará. em Pernambuco. a constituição de um Conselho de Administração com representantes de todas as regiões. é um modelo que influenciou diversas outras experiências de gestão municipal no país. a construção de diagnósticos participativos e levantamento de demandas vis-à-vis a definição pactuada de prioridades.

segurança pública. 191 países assinaram o compromisso. um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs). No caso de Belém. que tem oito objetivos. Esta iniciativa reúne os setores da saúde. Pode-se considerar esta iniciativa como precursora das políticas mais abrangentes. Era também uma estratégia de combate ao trabalho infantil. acesse http://www. entidades de atenção aos problemas de alcoolismo e drogas. prevenção da gravidez na adolescência e da desnutrição infantil. com a contrapartida de manter as crianças na escola. pioneira no tratamento da questão da violência doméstica e no reconhecimento desta como um problema de saúde pública. desenvolvida em Volta Redonda. profissionais da psicologia e outros. 18 metas e mais de 40 indicadores visando reduzir a pobreza e atingir o desenvolvimento sustentável em 25 anos. a partir de 1993. em 2000. assistência social. associações de mulheres. este consenso mundial resultou das grandes conferências internacionais dos anos 1990. justiça.pnud. Seu processo de implantação e sua estrutura de gestão estão centradas na intersetorialidade e na participação ativa dos corresponsáveis pelo atendimento dos problemas geradores e das consequências da violência doméstica. de 1990 a 2015.org. A parceria entre estes distintos atores garantiu a efetividade da proposta.br Outra importante iniciativa foi a Casa da Mulher Bertha Lutz. Para mais informações. tanto no atendimento às demandas das mulheres e de outros segmentos que sofrem discriminação e violação de direitos como no enfrentamento das violências em geral.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde – o acesso das crianças de áreas rurais e das periferias da cidade à educação –. mediante a concessão de bolsa às famílias em situação de extrema pobreza. no Estado do Rio de Janeiro. a prioridade foi ampliar o acesso das meninas à escola como determinante para a melhoria da saúde materna. hoje uma das 319 .

Mas não pretendemos ser exaustivos. Neste sentido. Muitas outras experiências poderiam ser aqui destacadas. estratégia lançada pelo governo federal em 2008. onde há concentração de pobreza e baixa qualidade de vida. com o Programa Integrado de Inclusão Social. buscando integrar os territórios de exclusão à cidade. traz a ideia de articulação de todos os setores da prefeitura. O programa abrangeu da oferta de infraestrutura básica à capacitação para geração de renda. direcionando os recursos para áreas desassistidas do município. como a do Orçamento Participativo ou as iniciativas de Cooperativismo que Porto Alegre e outros municípios experimentam na perspectiva de reestruturação dos processos produtivos em direção a uma economia mais solidária e sustentável. mesmo porque isso seria impossível frente à amplitude e diversidade de nosso território nacional. é um programa que se assemelha à proposta dos Territórios da Cidadania. O que se pretendeu foi revisitar o período de abertura política nas administrações municipais e trazer à discussão os mecanismos de gestão intersetorial e participativa que foram sendo desenhados e que têm influenciado a formulação das políticas públicas no país. 320 .Q ualificação de G estores do sus principais causas de morbimortalidade da população brasileira e uma das prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde. este programa orientou-se pela focalização ao priorizar territórios e grupos populacionais específicos. no Estado de São Paulo. Mesmo com uma gestão integrada e abrangente. A experiência de Santo André.

Acesse http://www. com alta densidade demográfica.br/cepedoc. Para Sônia Ferraz (1999). asp para mais informações. negociar propósitos de saúde sem reduzi-los somente a metas de cobertura dos serviços. formado em 2000 por integrantes da oficina Permanente de cidades Saudáveis. 3. a autora enumera: a herança da política centralizadora e clientelista. a cultura política de ação setorial com o centro de estudos. desigualdades intra e inter-regionais e iniquidades em saúde é o chamado Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis e. estão em jogo aspectos favoráveis e desfavoráveis para a adoção da proposta de municípios/cidades saudáveis no Brasil. negociação e interlocução do SuS se constituem em arenas públicas no processo de tomada de decisão? O Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis Uma das estratégias de reorientação das políticas públicas para o enfrentamento das contradições vivenciadas nas cidades. Quanto aos aspectos desfavoráveis. insalubridade. criminalidade. em São Paulo. fazer da saúde uma prioridade e um objetivo fundamental da gestão pública. organiza e divulga informação sobre projetos de melhoria de qualidade de vida nas cidades. concretizar o monitoramento e cumprimento das metas para o sucesso da equidade em saúde. um município saudável é aquele que tem um compromisso manifesto em: 1. 321 . convocar e coordenar os setores institucionais e organizações locais. mobilizar os recursos sociais. 5. apoia municípios e comunidades que ingressam no Movimento por cidades Saudáveis.org. De acordo com Odorico Andrade (2006). institucionais e comunitários para melhorar a saúde da população. organizado pela Faculdade de Saúde Pública da uSP. cidadessaudaveis.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Para refletir A organização do SuS e sua gestão descentralizada contribuem para uma efetiva aproximação entre estado e sociedade na produção de políticas públicas? os espaços institucionais de representação. Entre os aspectos favoráveis destacam-se: o processo de democratização do Estado a partir dos anos 1980. Pesquisa e documentação (cepedoc) cidades Saudáveis. 4. com a implantação do SUS e os seus princípios de universalidade. que inscreve um conceito ampliado de saúde. mais recentemente. 2. equidade e controle social e os avanços no processo de descentralização de poder para os municípios da federação. pobreza. das comunidades e ambientes saudáveis. a Constituição de 1988.

1999). são referências no desenvolvimento de mecanismos de gestão intersetorial com o protagonismo do setor saúde.Q ualificação de G estores do sus duplicidade de projetos e disputa por recursos. cujo primeiro número foi dedicado ao tema dos municípios saudáveis (Brasil. 322 . mecanismos internos de monitoramento e avaliação que subsidiem constantemente a tomada de decisão e a aferição de resultados visando à sustentabilidade das ações.abrasco.br). no livro O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. Campinas e Motuca (São Paulo). Curitiba e Chopinzinho (Paraná). a instabilidade políticoadministrativa em todos os níveis. tendo em vista os princípios da promoção da saúde. Foram experiências como estas que possibilitaram a abertura. 3. no interior do Ministério da Saúde. Dionísio e São José do Goiabal (Minas Gerais) são exemplos presentes na literatura sobre o tema. 2. de rosilda Mendes e Marcos Akerman (2007). a cultura sanitária de programas verticais e a hegemonia do paradigma médico-assistencial (Ferraz. de lenira zancan (2003). no livro Promoção da saúde e gestão local. Mais recentemente. criação de espaços institucionalizados de discussão e pactuação de prioridades e formas de ação integradas. caso não encontre estas referências nas livrarias. parceria entre a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e o governo do estado. Tais mecanismos podem ser assim resumidos: 1. de Sônia terra Ferraz (1999). 1999). Para aprofundar o debate aqui proposto. Muitas experiências poderiam ser destacadas como precursoras das mudanças na organização dos sistemas de saúde.org. Deste Projeto resultou uma publicação intitulada Promoção da Saúde. organizado por rosilda Mendes e Juan carlos Aneiros (2007). relacionadas nas referências do capítulo: • Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. com recursos do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (Pnud) e apoio da Opas-Brasil. de luiz odorico Monteiro Andrade (2006). • “intersetorialidade: reflexões e práticas”. definição de uma agenda de ações com corresponsabilização dos setores da administração e da sociedade e convergência de recursos. elas podem ser adquiridas pela Abrasco (www. • “cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão”. influenciando mudanças mais gerais no padrão de gestão pública dentro e fora das localidades em que ocorreram. em 1998. coordenada pelo Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social (Nusp). indicamos as leituras a seguir. a Rede Pernambucana de Municípios Saudáveis. que tem apoio da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas). as experiências da Rede de Municípios Potencialmente Saudáveis. Fortaleza e Crateús (Ceará). e tantas outras voltadas para a promoção da saúde em contextos e territórios de vulnerabilidade social. como Manguinhos e Vila Paciência. realização de diagnóstico participativo das necessidades e potencialidades locais num processo de democratização da informação e produção de novos conhecimentos/consensos sobre a realidade local. do Projeto de Promoção da Saúde. e 4. no município do Rio de Janeiro. • A saúde e o dilema da intersetorialidade. organizado por Ana Sperândio (2003). a exemplo dos fóruns e conselhos de saúde e de desenvolvimento social.

in: AReNdt. ANdRAde. o. Para consolidar seus conhecimentos converse com profissionais ou amigos que participam da gestão pública e pesquise em fontes secundárias informações sobre o seu município que lhe permitam responder às questões que seguem. disponível em: <http://www. pode-se observar a tendência do Movimento de Cidades Saudáveis – e. As esferas pública e privada.br/participanetsus_novo/ • http://dtr2004. Atualmente.gov. da promoção da saúde – de dialogar com as estratégias do chamado Desenvolvimento Local Integrado e Sustentável (Dlis) e. • http://www.inovando.fgvsp.pnud.usp. Pesquise os projetos premiados. consulte também os sites: • http://www. [200?]. Cidadania e direitos humanos.gov. A condição humana. l. 323 .php Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo.saude.pdf>. h.br/dotlrn/clubs/territriosrurais/ one-community • http://www. rio de Janeiro. m.br • http://www. mais recentemente.cidadessaudaveis. A saúde e o dilema da intersetorialidade. como estão os processos de ação intersetorial e espaços de participação no âmbito de seu território de atuação? Quais programas e estratégias de enfrentamento das desigualdades sociais e de saúde estão em desenvolvimento? 2. AReNdt. iniciativas e prioridades de atuação em sua região. Acesso em: 24 abr 2009.br/cepedoc.br/ • http://www. Relatório da oficina do GT Promoção da Saúde e Dlis.br • http://www. org.abrasco. Acesso em: 29 abr 2009. 2004.org.org. da Gestão Social. 2006.br/home/estatistica/economia/perfilmunic/ cultura2006/default. Qual o papel do setor saúde e. BeNeVides. 1995. referências no debate do próximo capítulo. disponível em: <http://www. São Paulo: instituto de estudos Avançados da universidade de São Paulo. da atenção básica nestes processos? busque subsídios nos sites e bancos de dados relacionados a seguir. em geral. São Paulo: hucitec.ensp.br/iea/textos/ benevidescidadaniaedireitoshumanos. São Paulo: Forense.iea.shtm • http://www4.fiocruz. V.org.gov.asp Referências ABRAsCo.ibge.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde No fim da década de 1990 e nos anos 2000. em especial.territoriosdacidadania. m.br>.polis. 1. h.br/dab/caa/estudos.

pdf>. 49-64. ZANCAN. l. rio de Janeiro.n. disponível em: <http://www. o que o desenvolvimento local tem a ver com a promoção da saúde. R.]: Abrasco. Physis: revista de Saúde coletiva.). 2003. K. v.. FGV. 324 . v. Promoção da saúde e gestão local. (org. [S. m. 63-76. Comunidade e democracia: (a experiência da itália moderna). R. J. São Paulo: Pólis. 76. 1997. (oRg). Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. FeRRAZ. in: sPeRâNdio.cndss. doWBoR. 2002. 5-16. 2002. 1. 1999. p. R.l. et al. l. in: CACCiA-BAVA et al. CAmARgo JuNioR. C.br/pdf/home/relatorio. sANtANA.Q ualificação de G estores do sus BodsteiN. rio de Janeiro. A. l. A negociação como instrumento de gerencia nos serviços de saúde. meNdes. Acesso em: 17 abr 2009.. Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. ZANCAN.). informação para a cidadania e o desenvolvimento Sustentável. [S. in: ZANCAN. R. PutNAm. intersetorialidade: reflexões e práticas. 248. A. 2005. os estados e a união.]. Programa Gestão Pública e cidadania/eAeSP/FGV. in: FeRNANdeZ. rio de Janeiro: tempo brasileiro. brasília: Paralelo 15. (org).). cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão. J. 1984.l.fiocruz. As armadilhas da “concepção positiva da saúde”. p. p.). 2007. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). meNdes. 2004. n. Mudança estrutural da esfera pública. J. Adolescência Latinoamericana. J.]: Abrasco. Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. AKeRmAN.. l. et al. P. g. texto de apoio da unidade iii do Programa: desenvolvimento gerencial de unidades básicas do Sistema único de Saúde (SuS). Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. 1. (Saúde em debate).. cePedoc. P. s. FeRReiRA. e. n. in: ZANCAN. t. São Paulo: hucitec.. m. (org. 2007. leVy. rio de Janeiro. 2008. 2002. R.. O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. hABeRmAs. brasília: opas. (org. As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. Buss. rio de Janeiro: ed. campinas: [s. Avaliação das Ações de Promoção da Saúde/dlis em contexto de pobreza e vulnerabilidade social. (org. l. Ganhar e ganhar: estratégias de negociação bem sucedidas entre os municípios.

por fim. a gestão social é concebida e viabilizada na totalidade do movimento contraditório dos projetos societários. categorias e estratégias metodológicas para a gestão em saúde que foram utilizados durante todo o livro. Assim. Lenira Zancan.12. Compreendemos que a gestão social é uma construção social e histórica. que mercantiliza e amplia os segmentos de atuação no social. Um desses processos diz respeito à globalização da economia. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Rosa Maria da Rocha. fornecer o embasamento teórico. que se introduz na sociedade brasileira na década de 1990 em meio à tensão entre processos que marcam a realidade contemporânea. por meio das conquistas de cidadania. Pretendemos. introduzida no capítulo anterior. o conceito de território no contexto do desenvolvimento local. . a problemática das redes e do controle social como estratégias de promoção da saúde e. Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho Este capítulo tem por objetivo destacar e discutir conceitos. de modo a ajudar você a identificar os problemas e as soluções para o desenvolvimento e melhoria da qualidade de vida de sua localidade ou região. a importância de criar uma cultura de avaliação das políticas e práticas em curso são os pontos que buscamos refletir. A perspectiva da gestão social. Outro trata da regulação social tardia. por nós concebidos como desenvolvimento do capital e desenvolvimento da cidadania. em particular nesta Parte IV. constitutiva da tensão entre os projetos societários de desenvolvimento em disputa no contexto atual. Gestão social Gestão social é um tema recente. do Estado democrático de direitos e dos desafios da participação da sociedade civil. com isso.

programas e políticas públicas. Nesta perspectiva. viabilizadas a partir das necessidades e demandas apontadas pela população. organizações não governamentais. pesquisadores. a gestão social é viabilizada pelas políticas e práticas sociais articuladas e integradoras das diversas demandas e organizações populares. entidades não governamentais e governos. de conflito e de aprendizagem”. universidades. entre outros (dowBor. O autor propõe a articulação entre empresários. Já Carvalho (apud maia. assim como a proposição e controle de ações e políticas a serem assumidas pelo Estado.Q ualificação de G estores do sus Para Singer (apud maia. o econômico e o social. que se constitui como um processo social. em que a atividade econômica passe a ser o meio e o bem-estar social o fim do desenvolvimento. Fischer (apud maia. que assegurem respostas efetivas à realidade das maiorias”. 326 . A autora enfatiza o protagonismo da sociedade civil no sentido da identificação das necessidades e demandas. políticos. a gestão social diz respeito às “ações que intervêm nas diferentes áreas da vida social para a satisfação das necessidades da população. universidades e representantes comunitários. que se colocam desde a questão do ‘abandono de crianças’ até a questão da crise do trabalho”. a partir de múltiplas origens e interesses. indica a necessidade da construção de um novo paradigma organizacional. sindicatos. 2005) relaciona gestão social e “gestão das ações públicas. 2005). a partir da redefinição da relação entre o político. Dowbor (1999) remete a gestão social à transformação da sociedade. mediados por relações de poder. 1999). 2005) indica que “o campo da gestão social é o campo do desenvolvimento social. administradores públicos. através de projetos. movimentos sociais. Para isso.

constrói-se fundada nas suas perspectivas. Porém. voltada para o fortalecimento do capital e não da cidadania. 2005) quando de sua afirmação “sociedade contra o social”. Desponta. esse movimento acontece como estratégia de fragilização crescente da responsabilidade pública do Estado. A gestão contra o social apresenta-se como estratégia tecnológica e instrumental. A gestão do social no desenvolvimento do capital é introduzida especialmente pelo denominado terceiro setor. empreendedorismo. com o terceiro setor. 1999 apud maia. A ênfase está na reificação da técnica (BarBosa. viabilizadora da qualificação e eficiência do trabalho e organizações do campo social. dadas as condições postas e impostas pelo projeto de um desenvolvimento hegemônico.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Nesta perspectiva de gestão social estão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. podemos reconhecer que a gestão social também se apresenta como hegemônica. tratadas fora do contexto societário mais amplo. responsabilidade social. marketing social. 2004 apud maia. valor importante a ser vivido pela sociedade. que se institucionaliza nas práticas de reforma das empresas sociais e do Estado brasileiro introduzidas nesse mesmo período. ação voluntária. No contexto atual. 2004 apud maia. podendo ser facilmente identificada como uma “gestão contra o social”. são viabilizadas em nome da solidariedade. 327 . entre outros serviços oferecidos às pessoas e comunidades. que são reconhecidos como objetos e não como sujeitos ou agentes deste fazer (nogueira. em vista da caracterização do projeto societário do capital. 2005). provocada pelo desenvolvimento do capital. 2005) por meio de ferramentas ou produtos. Essa denominação foi mostrada por Ribeiro (apud maia. em crescente quantificação no território brasileiro. a dimensão social que se torna tema público da sociedade. que chegou ao Brasil e demais países da América Latina na década de 1990. especialmente a partir do chamamento à responsabilidade social – condição de extremo valor para o enfrentamento às expressões da questão social. grupos e coletividades interessados. As práticas sociais. balanço social. no qual a realidade é gerada. mediados por redes ou por interorganizações. entretanto. ele é introduzido com uma perspectiva de despolitização das práticas sociais desenvolvidas. por influência americana e europeia (landim. como projetos. 2005).

Território Segundo Santos (1998). então. na perspectiva da promoção da saúde. “Cada homem vale pelo lugar onde está: o seu valor como produtor. permitindo construir uma visão coletiva que considere o respeito às diferenças. O primeiro aspecto a ser considerado é assumir que o desenvolvimento de projetos é um campo da competência do gestor e este deve ter uma posição estratégica que permita viabilizar a transformação dos problemas de saúde de sua localidade. Nas ciências naturais. deve e tem a capacidade de intervir sobre as situações que afetam a qualidade de vida e saúde das populações. mediados por redes ou por interorganizações. intersetoriais.Q ualificação de G estores do sus Vale ressaltar que. O gestor social de saúde. a visão muda e facilita a leitura dos outros interesses que por ventura possam estar de acordo ou em contraposição. Todo local. na lógica da gestão social e no caso da saúde. nas propostas de trabalho. Outro aspecto é que o gestor deve evitar visualizar o problema de fora. um requisito-chave para a construção da viabilidade. isto significa que o gestor social em saúde e na perspectiva da promoção da saúde desenvolve habilidade de mobilização. o gestor social de saúde pode. facilitar e implementar projetos em rede. cidadão depende de sua localização no território. cidades e regiões. Assim. deverá promover. mas também pode ser determinado por uma demanda social hierárquica. grupos e coletividades interessados. apropriar-se dele. o conceito foi formulado primeiramente no século 328 . Para implementação. sim. estarão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. interdisciplinares e participativos. o que significa entrar em campos mais complexos. Isto se deve não somente ao seu interesse. Por outro lado. com vontade política para exercer a prática cotidiana da democracia.” O conceito de território tem sido utilizado nas ciências em geral. deve ter um consenso. consumidor. transformando-se em um ator social com liderança técnico-política para melhorar as condições de saúde de nossas comunidades. mas. E neste sentido o gestor social de saúde deve ser capaz de reconhecer as potencialidades disponíveis do cenário para melhor desenvolver seus projetos em rede. serão necessárias ações de articulação e integração.

a Ciência Política enfatiza sua construção a partir de relações de poder (na maioria das vezes. silva. em sentido amplo. e afirma que deva ser um diálogo interdisciplinar. na concepção de Ratzel. um dos elementos principais na formação do Estado. O território significava também as condições de trabalho e a própria condição de existência de uma sociedade. o conceito foi sistematizado no século XIX pelo geógrafo Friedrich Ratzel.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local XVII. culturais e ambientais que vêm ocorrendo mundialmente. convocando esforços de diversos estudiosos das mais variadas áreas para uma melhor apreensão dessas concepções. principalmente no estudo das sociedades ditas tradicionais (mais também no tratamento do “neotribalismo” contemporâneo). silva. ainda. econômicas. simbólico e psicológico. 1984 apud sales.. Costa (2004 apud sales. “O território era. uma área dominada por alguém ou pelo Estado (gomes. finalmente. silva. Assim. Com as constantes mudanças políticas. Pessoa. o Estado não existiria sem o território” (gomes. percebe-o muitas vezes como um fator locacional ou como uma das bases da produção (enquanto “força produtiva”). incorpora-o no debate sobre a construção da subjetividade ou da identidade pessoal. silva. Pessoa. Território significava uma área dominada por um determinado grupo de espécie animal ou vegetal. as questões que se referem ao território emergem com bastante vigor. crescem e têm tendência a declinar ou até mesmo morrer. a Antropologia destaca sua dimensão simbólica. Nas ciências sociais. afirmando que os dois nascem. há diferentes enfoques de território: Enquanto o geógrafo tende a enfatizar materialidade do território. Pessoa. Esta visão colocou no centro de suas análises a necessidade de domínio territorial por parte do Estado. A noção de território se apresenta para além do campo da geografia. que fez a comparação entre Estado e organismo vivo. rica no que diz respeito às relações sociais que se estabelecem em um dado local.. ampliando-a até a escala do indivíduo (costa. e a Psicologia. A promoção da saúde em um 329 . é complexa e. 2006). a necessidade de um diálogo entre as diversas áreas do conhecimento. 1984 apud sales. ou seja. entre outros. No entanto. a Economia. então. ligadas à concepção de Estado). fundamentado em estudos de botânica e de zoologia. em suas múltiplas dimensões (inclusive a dimensão da interação sociedade/natureza) [. 2006). 2004 apud sales. sociais. 2006). que prefere a noção de espaço à de território. a Sociologia o enfoca a partir de sua intervenção nas relações sociais. Pessoa 2006) propõe. por isto. hoje temos que considerar as diversas concepções de território: político.]. de modo que.

Nesse sentido. p. entre pedaço e outro da cidade. Segundo Koga (2003).Q ualificação de G estores do sus de seus campos de ação resgata estas dimensões na medida em que considera o território como cenários (settings). 1997. p. em decorrência não somente das relações sociais estabelecidas no lugar cotidiano. O conceito de saúde na Carta de Ottawa traz também esse marco. criando e recriando significados em torno dessa apropriação que acontece no cotidiano. o termo territorialidade se apresenta como uma maneira de se apropriar. portanto.. o território tem dinâmicas próprias da relação estabelecida entre sociedade/natureza em cada localidade. Esta dinâmica está representada pela intervenção dos homens no território. assim como enfatiza as várias dimensões de ambiente. 2003. também se expande para além dos limites geográficos: A dimensão territorial ganha concretude justamente pelo seu aspecto intrinsecamente relacional. dos moradores de uma determinada localidade. mostra uma dinâmica da vida cotidiana das pessoas e. como também pela possibilidade de seu alcance com outras dimensões [. 56). 330 . tendo em vista que as próprias condições de vida do lugar remetem diretamente a relação entre populações e lugares. ao introduzir um conceito muito ativo e interativo de saúde: “A saúde se cria e se vive no marco da vida cotidiana: nos centros de aprendizagem de trabalho e de lazer” (kickBuscH. Pois a partir do território vai-se além da visão micro ou do localismo reducionista. Para refletir o território no nível local é construído muito mais no sentido de uma área-abrigo e fonte de recursos ou de um articulador de conexões ou redes de caráter global? Acreditamos que essa relação entre território-natureza-sociedade é inseparável. 38). entre o lugar e a totalidade da cidade. p.]. destacando o ambiente das relações. entre a situação do lugar e as políticas que se direcionam à manutenção ou à transformação das condições de vida (koga.. fazer usos da terra. 2003. o que se faz pelos significados e ressignificações que os sujeitos vão construindo em torno de suas experiências de vida em cada localidade (koga. 55). do território.

surgiu um debate com base em questões acerca do programa implementado pelo posto de saúde. há falta de comunicação entre nós e os profissionais do posto de saúde. Para tal.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Assim. a coordenadoria de Saúde de área Programática (cAP) de um município de médio porte escolheu uma área geográfica onde a deterioração socioeconômica é grande para que se identificassem expectativas da população quanto às políticas de saúde locais. Por outro lado. é nesse território que as relações entre uma dada sociedade e a natureza se expressam. o território é o local concreto da realidade da vida coletiva. merendeira da escola: “A gente não pode só culpar os políticos. e eu que trabalho na escola do bairro nunca ouvi falar desse programa bairro Saudável”. Tânia. participando dos espaços comunitários também e trabalhando dentro da escola. do clube das Mães: “Mas nós também estamos desarticulados. Situação – Os programas de saúde. no final das contas o que precisamos é de mais consultas”. 331 . em nosso bairro faltam recursos para a saúde. mas assumir nossas responsabilidades como cidadãos. João. os líderes fazem o que querem. foi o primeiro a falar: “Vocês já estão com outra novidade e ainda não deram conta do bairro Saudável. organizou-se uma oficina e foram convidados os principais atores do bairro. para sensibilizar a comunidade. não se tem informação e alguns representantes são apáticos e descrentes em relação ao governo municipal. e ainda utilizam as pessoas para conseguir benefícios particulares. é também onde as desigualdades sociais aparecem entre os cidadãos. presidente da Associação. os atores e o território interessada em avaliar as ações relacionadas à promoção da saúde. não temos nem espaço para debater”. Maria. intitulado Bairro Saudável. nessa ocasião. mandam em tudo. não respondendo às nossas necessidades.

que proporciona a ampla informação a ser compartilhada por todos. As redes sociais são capazes de expressar ideias políticas e econômicas inovadoras. minimizando o impacto ambiental. pensamentos e atitudes. como atuar em um território urbano que demanda intervenções. As redes unem os indivíduos. à evolução da cidadania e à evolução do conhecimento científico sobre a vida. com a apatia da comunidade e até dos professores da escola. da área da saúde pública. por se materializarem em redes de apoio social. São também consideradas uma medida de política social que reconhece e incentiva a atuação das redes de solidariedade local no combate à pobreza e à exclusão social e na promoção do desenvolvimento local. Vai ser preciso reavaliar inteiramente este programa”. que geram divergências e tensões. Para refletir com base na situação apresentada. sem canais reservados e fornecendo a formação de uma cultura de participação. que são as estratégias utilizadas pela população para enfrentar seus problemas de 332 . as redes têm tido um sentido importante. organizando-os de forma igualitária e democrática e em relação aos objetivos que possuem em comum. realmente eu acho que é muito bom poder contar com a presença da cAP aqui no bairro. Para nós. temos muitas dificuldades para trabalhar com a diversidade. à globalização. com o surgimento de novos valores. Esse segmento. nas últimas duas décadas. “redes sociais são redes de comunicação que envolvem a linguagem simbólica. Algumas vezes temos conflitos que não resolvemos. numa alternativa prática de organização que possibilita processos capazes de responder às demandas de flexibilidade. sem falar na participação pouco clara de uns e outros líderes. (diretora do posto): “de fato. conectividade e descentralização das esferas contemporâneas de atuação e articulação social. é possível graças ao desenvolvimento das tecnologias de comunicação e da informação.Q ualificação de G estores do sus Joana. os limites culturais e as relações de poder”. considerando o bem-estar da população local e gerindo da melhor maneira os constantes conflitos de interesse? Redes O conceito de rede vem se transformando. Para Fritjof Capra (2002).

são as relações que as pessoas desenvolvem e mantêm que fortalecem a esfera social. primeiro no âmbito familiar. tem sua função e identidade cultural. mas um processo ativo de troca e reciprocidade em que todos participam e têm seu papel” (lacerda et al. é possível a formação de configurações diferenciadas que se modificam. Já o “apoio social envolve o dar e o receber das relações. As redes sociais. apesar de o envolvimento das pessoas em redes existir desde os primórdios da história da humanidade. em seguida na escola. De acordo com a temática da organização da rede. Nas redes sociais.. bem como os entraves da vida cotidiana. representam “um conjunto de participantes autônomos. Para refletir como são.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local saúde-doença. ainda. 72). 2006). Sua relação com outros vai formando um todo coeso que representa a rede. unindo ideias e recursos em torno de valores e interesses compartilhados”. indivíduo. que só nas últimas décadas o trabalho pessoal em redes de conexões passou a ser percebido como um instrumento organizacional. A própria natureza humana liga umas pessoas a outras e estrutura a sociedade em rede. p. não se configurando como um ato isolado. cada pessoa. em sua localidade. A autora ressalta. enfim. 2006). as redes de apoio social? como se configuram? como estão ou não articulados ao setor saúde e de que forma podem promover a saúde dos territórios em que você atua? 333 . As pessoas estão inseridas na sociedade por meio das relações que desenvolvem durante toda sua vida. na comunidade em que vivem e no trabalho.. é uma teia de relações em que os sujeitos se ligam por laços ou vínculos sociais (lacerda et al. segundo Marteleto (2001. são mutantes. A rede social é mais que um grupo de pessoas.

culminando na inscrição. No Brasil. A década de 1980 foi marcada por representar o momento de institucionalização das práticas inovadoras para o setor saúde. da 9ª à 12ª. na Constituição Federal. regulação e execução das políticas públicas. e que foram consolidadas na década de 1990. A 12ª Conferência Nacional de Saúde (2004) afirma a necessidade de estimular e fortalecer a mobilização social e a participação cidadã nos diversos setores organizados da sociedade. visando efetivar e fortalecer o controle social na formulação. A trajetória das conquistas populares no Brasil tem sido importante para a mobilização social em defesa do direito à saúde. foi fundamental no processo por ter colocado no debate o aprofundamento dos grandes temas que subsidiaram a Assembleia Nacional Constituinte.Q ualificação de G estores do sus Controle social Por controle social entende-se a participação da sociedade no acompanhamento e verificação das ações da gestão pública na execução das políticas públicas. assegurando a eles infraestrutura e apoio para o seu fortalecimento e pleno funcionamento. realizada em 1986. os resultados de pesquisas e estudos apontam para uma crescente densidade organizacional da sociedade civil por conta do descompasso entre Estado e sociedade e da implementação de políticas públicas que objetivam a descentralização de recursos para a prestação de serviços na área social. da participação da comunidade como uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde. reafirmam como indispensáveis a implementação e o fortalecimento dos mecanismos de controle social existentes. nas conferências e nos conselhos de saúde. processos e resultados. avaliando os objetivos. principalmente para os setores de educação e saúde. 334 . com a aplicação dos meios legais disponíveis. E as últimas conferências nacionais de saúde. de acordo com as mudanças desejadas para a construção do SUS que queremos. A seguir destacamos algumas propostas emanadas das conferências por se constituírem desafios à consolidação e ao fortalecimento do controle social no SUS:  garantia de efetiva implantação dos conselhos de saúde estaduais e municipais. A 8ª Conferência Nacional de Saúde. por terem sido estas fundamentadas na concepção da saúde como produção social e direito.

pela população. como serviços de ouvidoria e outros. Trata-se de uma ação conjunta entre Estado e sociedade em que o eixo central é o compartilhamento de responsabilidades com vistas a aumentar o nível da eficácia e efetividade das políticas e programas públicos. acompanhamento. expandir a divulgação e o uso.  aperfeiçoamento dos atuais canais de participação social. Nesse sentido.  reafirmação da participação popular e do controle social na construção do modelo de atenção à saúde. O controle social é. portanto. requerendo o envolvimento dos movimentos sociais considerados sujeitos estratégicos para a gestão participativa. com composição paritária entre usuários e demais segmentos. monitoramento e avaliação das ações da gestão pública e na execução das políticas e programas públicos. criação e ampliação de novos canais de interlocução entre usuários e sistema de saúde e de mecanismos de escuta do cidadão. As medidas necessárias para garantir o controle social e a ação participativa seriam não somente dotar os conselhos de saúde de infraestrutura e apoio logístico para exercer seu papel no controle social como também apoiar a educação permanente de agentes e conselheiros para o controle social e a ação participativa. a participação da sociedade civil nos processos de planejamento.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  consolidação do caráter deliberativo e fiscalizador dos conselhos de saúde. a diretriz foi fortalecer a participação e o controle social em todas as instâncias e junto aos agentes que fazem parte do SUS. Para refletir os gestores dos sistemas e serviços de saúde do brasil vêm trabalhando na perspectiva da gestão social em saúde. por fim. visando atuar nas manifestações objetivas das condições de vida de uma determinada população? como trabalhar de modo a integrar essas dimensões de gestão para que os determinantes locais e regionais possam ser incorporados à gestão dos sistemas de serviços de saúde? 335 . com vistas a fortalecer os laços políticos que garantem a sustentabilidade das ações em saúde. implantar o Sistema Nacional de Ouvidoria do SUS e. da Carta de Direitos do Usuário da Saúde e implantar o Portal dos Direitos do Usuário dos Serviços de Saúde.

Isto quer dizer: o que fazer? Como fazer? Com quem fazer? E. reconhecendo não somente os determinantes que atuam sobre ela no espaço local como também a importância de criar políticas públicas de saúde que permitam a inclusão social e a promoção da saúde. quais são as consequências no campo da saúde e como afetam o desenvolvimento? Que noções de saúde podem ser analisadas para compreender a saúde no desenvolvimento local? Neste sentido. produzindo efeitos de exclusão social. caracterizado pela globalização e internacionalização do mercado. a compreensão da relação entre globalização e saúde é fundamental para avançarmos na discussão. onde fazer? no contexto atual. mas por outro se implementam políticas que limitam este direito. Alguns movimentos importantes foram realizados com o intuito de vincular os progressos científicos e políticos a melhorias na saúde das pessoas 336 . a modificação nas formas de organização das respostas dos Estados foi determinada pela lógica da globalização do mercado e da cultura. Um dos marcos foi a Conferência de Alma-Ata. No que diz respeito à saúde. por um lado há o reconhecimento da saúde como um direito. o que criou um consenso mundial em torno da ideia de Saúde para Todos no ano 2000. por fim.Q ualificação de G estores do sus Desenvolvimento local e saúde A vinculação existente entre saúde e desenvolvimento local vem sendo construída desde o final do século XX. de modo a favorecer a ação territorial para melhorar a qualidade de vida e a saúde da população. Estes processos e seus efeitos no desenvolvimento e na vida das populações consideraram a saúde como um fator essencial para o desenvolvimento local. em 1978. que. A partir dos anos 1980. impondo novos desafios. para o exercício da política e a gestão dos territórios. O objetivo é avançar na construção de cidadania por meio do estabelecimento de agendas pelos atores locais e o Estado. reconheceu a saúde como um direito de todos e responsabilidade da sociedade. A globalização implica um processo guiado pelas relações e dinâmicas macroeconômicas que têm impacto na conformação política dos Estados nacionais e dão homogeneidade à cultura. além de propor uma ampliação no acesso aos serviços de atenção. por meio de uma participação cidadã.

Prêmio Nobel de Economia de 1998. político e também ambiental. fome e bem-estar social. propiciar e fazer a efetiva participação social. movimentos esses voltados para mudanças no modelo de desenvolvimento econômico. de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a saúde de todos os povos do mundo. organizada pelas Nações Unidas.com/ watch?v=5g8cmWzoX8Q. criar ambientes favoráveis à saúde. a agricultura. miséria. miséria. no sentido de construir políticas públicas saudáveis.youtube. desenvolver habilidades pessoais e reorientar os serviços enfatizando a promoção da saúde. Neste sentido. economista indiano. contribuem para uma nova compreensão desses conceitos (pobreza. que veio ao encontro dessa proposta. Ao aprofundar seus estudos sobre as economias dos países em desenvolvimento e as Acesse o vídeo Severn Suzuki speaking at UN Earth Summit 1992 – ECO 92 em http://www. A ECO 92. social. a água. desta forma. ela silenciou o mundo por uns minutos. durante a eco 92 – conferência das nações unidas. chamando a atenção para o meio ambiente e o desenvolvimento. Os trabalhos teóricos de Amartya Sen. chamou a atenção para o meio ambiente. periodicamente formuladas nas conferências realizadas sobre o tema voltadas para a saúde e expressas em documentos que têm sido norteadores das ações. 337 . apontando para uma articulação com o conjunto dos outros setores da gestão municipal. Na Carta de Ottawa são retomados os princípios de AlmaAta. da organização das crianças em defesa do Meio Ambiente. com a promulgação da Carta de Ottawa. fome e bem-estar social). Outro movimento foi o da promoção da saúde. Outros aspectos que ganharam destaque no debate: pobreza. Preste atenção às palavras de Severn Suzuki. a energia. ou abordagem coletiva (alcance) e individual que considera o respeito às diferenças. pré-requisito para mudança. concebendo a saúde como produção social. a biodiversidade. merece destaque a Conferência de Alma-Ata (1978).Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local e populações. A proposta alcançou destaque especial na 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (1986). As estratégias para a atuação em saúde se apresentam como: adesão voluntária aos programas existentes. permitindo ter uma visão mais crítica acerca do desenvolvimento e uma reflexão sobre a saúde. que teve como propostas Saúde Para Todos no Ano 2000 e a estratégia de Atenção Primária de Saúde e como objetivo os Cuidados Primários de Saúde. conferência realizada em 1992 no Rio de Janeiro. engloba um espaço de atuação que extrapola o setor saúde. o desenvolvimento sustentável e a saúde como áreas-chave para o desenvolvimento. expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos. que vem se enriquecendo com uma série de declarações internacionais.

Esta compreensão permite observar simultaneamente o papel de instituições como o mercado e as organizações relacionadas. Para Amartya Sen. não há receitas milagrosas. os indivíduos podem efetivamente moldar seu próprio destino e ajudar uns aos outros (sen. bem como analisar catástrofes na Índia. p. p. até quando o suprimento de alimentos não é significativamente inferior ao de anos anteriores. na Etiópia e no Saara africano. pode ocorrer privação e fome. ele nos permite ressignificar a compreensão que tínhamos até então de que o desenvolvimento se dava pelo crescimento do Produto Interno Bruto (PIB). pelo aumento da renda pessoal. 26). “O desenvolvimento consiste na eliminação de privações de liberdade que limitam as escolhas e as oportunidades das pessoas de exercer ponderadamente sua condição de agente” (sen. Neste sentido. neste sentido. governos e autoridades. e as soluções não são transferíveis de uma localidade para outra. “Com oportunidades sociais adequadas. Segundo o Programa Delnet de Apoio ao Desenvolvimento Local (2008-2009):  As especificidades locais conduzem ao reconhecimento da existência de diferentes modelos de desenvolvimento local e. Ou seja. 338 . O conceito de desenvolvimento apresentado por Sen deve ser compreendido como um processo de expansão das liberdades fundamentais relacionadas entre si. juntamente com a noção de direitos e liberdade. 10). em Bangladesh. sistemas locais de educação e oportunidades de debates e diálogos públicos. Ainda segundo o autor. Sen (2000) demonstra que. Os desafios são muitos.Q ualificação de G estores do sus condições de vida das populações mais pobres do planeta. em matéria de desenvolvimento local. dá a ideia de uma participação social e cidadã que se apresenta como eixo central dos movimentos sociais em saúde. Esta abordagem permite reconhecer o papel dos valores sociais dos indivíduos. 2000. 2000. faz-se necessário perceber que. as estratégias de desenvolvimento local têm que ser construídas para um dado território como um instrumento capaz de ser flexível para se adaptar às contínuas mudanças de uma sociedade moderna. essa visão mais coletiva. partidos políticos e outras instituições cidadãs. Sua conclusão é de que a escassez de comida não constitui a principal causa da fome. como acreditam os acadêmicos. mas sim a falta de organização governamental para produzir e distribuir os alimentos. pela industrialização. pelos avanços tecnológicos ou pela modernização social.

Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  Na atualidade. o curto e o longo prazos.). as estratégias de desenvolvimento local têm como objetivo o desenvolvimento e a reestruturação do sistema produtivo. financeiros etc.  A finalidade última das estratégias de desenvolvimento local é introduzir novas formas de comportamento na sociedade.  O êxito de uma estratégia de desenvolvimento local está condicionado pela disponibilidade de recursos (humanos.  As atuações referentes à melhoria de infraestrutura.  As novas tendências tratam de combinar: atração de recursos externos. levando em consideração o nível local e o global. fomentar e consolidar o espírito de empresa.  O papel central de uma estratégia de desenvolvimento local é fundamentalmente: favorecer. com uma visão integrada e compatível entre meio ambiente. a passagem da cultura do subsídio à cultura da iniciativa empresarial) não podem ter lugar sem uma atuação conjunta dos agentes públicos e privados. a adequação dos conhecimentos ao saber fazer empresarial. a adequação da qualidade da mão de obra às condições do mercado. consolidação de mercados e aquisição de tecnologia.  O desenvolvimento local depende muito da capacidade de criação das condições que favoreçam o aparecimento de novas empresas. regional ou municipal não era pensado em termos de como alcançar um desenvolvimento geral integrado e sustentável de um dado território. técnicos. empresariais. Antes. como nos modelos tradicionais.  É muito importante pensar globalmente e atuar localmente. o desenvolvimento local. estimulando e animando os cidadãos para que iniciem atividades com vistas à resolução de seus problemas. necessidades sociais e economia. o aumento da capacidade de criação de empresas e de geração de emprego e a melhoria do nível de vida da população.  Emerge uma nova filosofia de desenvolvimento local. e a mudança de atitude da população (estimulando a mudança cultural.  Os agentes das políticas de desenvolvimento local são as autoridades públicas. 339 . os empresários e os atores socioeconômicos locais – e não apenas a administração central do Estado e as grandes empresas.

intersetorialidade. mobilização e participação social.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base nas definições do Programa delnet de Apoio ao desenvolvimento local (2008-2009). informação. Entende-se que a promoção da saúde apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantação de uma política transversal. público/privado. aumentando a eficiência e a efetividade das políticas públicas existentes. é necessário introduzir a avaliação como um componente importante das iniciativas de promoção da saúde e desenvolvimento social. 340 . Estado/sociedade. reduzindo a superposição de ações e. clínica/política. entende-se que é urgente superar a cultura administrativa fragmentada e desfocada dos interesses e necessidades da sociedade. apenas reflita sobre as razões fundamentais que impulsionaram as políticas ou ações de desenvolvimento em seu território. na Política Nacional de Promoção da Saúde: integralidade. setor sanitário/outros setores. Mesmo com muitas iniciativas e propostas em desenvolvimento no Brasil e no mundo. portanto. 1996). 11 e 12. compondo redes de compromisso e corresponsabilidade quanto à qualidade de vida da população em que todos sejam partícipes na proteção e no cuidado com a vida. que a promoção da saúde realiza-se na articulação sujeito/coletivo. equidade. evitando o desperdício de recursos públicos. persiste o desafio de organizar estudos e pesquisas para identificação. visando romper com a excessiva fragmentação na abordagem do processo saúde-adoecimento e reduzir a vulnerabilidade. educação e comunicação e sustentabilidade. e que estejam mais associadas às diretrizes propostas pelo Ministério da Saúde. que foram definidas em Ottawa (organização Pan-americana da saúde. o setor privado e não governamental e a sociedade. que faça dialogar as diversas áreas do setor sanitário. análise e avaliação de ações de promoção da saúde que operem nas estratégias mais amplas. Avaliação em promoção da saúde Partindo dos conceitos desenvolvidos nos Capítulos 10. No esforço por garantir os princípios do SUS e a constante melhoria dos serviços por ele prestados e por melhorar a qualidade de vida de sujeitos e coletividades. Vê-se. os riscos e os danos que nele se produzem. integrada e intersetorial. consequentemente. responsabilidade sanitária. os outros setores do governo.

mais 341 . Assim. em 1998. mas genéricas do ponto de vista operacional.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Ao conceber a promoção da saúde como um processo político de construção de competências para proteger e manter a saúde e controlar seus determinantes. beneficiou. A necessidade de dispor de informação sobre a efetividade e o ganho social de intervenções em promoção da saúde é amplamente reconhecida na atualidade. sociais. e seu caráter inovador foi substituir medidas punitivas aos pais (previstas legalmente) por alternativas educacionais e promover a integração das famílias. vélez. 2003) é fundamental na gestão social de um território. com os fatores que determinaram seu êxito ou fracasso. negligência e violência. ortiz. Para refletir Quem participa dos processos de avaliação das ações em saúde em seu município? como podemos superar os entraves dos processos avaliativos nos projetos sociais de promoção da saúde e desenvolvimento social? Considerando que ainda é incipiente a cultura avaliativa de programas e ações dessa natureza. A avaliação de iniciativas e ações multiestratégicas. relevância e utilidade das políticas e programas (unión internacional de Promoción de la salud y educación Para la salud. até 2004. 1996. vélez. o Programa escola de Pais (PeP). atividades e resultados que muitas vezes são implementados com base em propostas consistentes e justificáveis eticamente. políticos e culturais (de salazar. e a cada dia crescem as demandas por decisões informadas como produto de estudos de efetividade. de salazar. buscando a inclusão social e oportunidades de geração de renda. 1999). ortiz. Avaliar para quê? em uma determinada instância jurídica de um município de grande porte foi criado. este programa foi direcionado aos pais ou responsáveis por crianças e adolescentes vítimas de abandono. avaliar os alcances da promoção da saúde relacionados ao êxito das políticas e intervenções. entende-se que a avaliação deve centrar-se tanto na evolução deste processo como em seus efeitos na saúde e bem-estar da população (kickBuscH. dos custos econômicos. participativas e intersetoriais contribui para o entendimento e o consenso em torno dos objetivos. 2003). apresentamos agora uma situação que contribuirá para você refletir sobre este tema.

novas tecnologias de gestão – ntGs. o PeP incluiu uma programação de nove oficinas de cunho informativoreflexivo-vivencial. 2002. a uma comunidade geograficamente referenciada. 342 . realizava o acompanhamento de cada família.). CARVAlho. e aí? norma (assistente social): – Qual o compromisso de pessoas externas com nossos objetivos? Seguiu-se um burburinho entre os demais integrantes da equipe… esse movimento. F. (org. Porto Alegre: ed. registro e análise. procediam de várias regiões do município. Referências BRAsil. Secretaria de Vigilância em Saúde.Q ualificação de G estores do sus de 500 famílias. As conexões ocultas: ciência para uma vida sustentável. A. entretanto. Maria (membro da equipe desde o início do projeto): – Para que avaliar. segundo metas estabelecidas em comum. 2006. 4. brasília. ed. Dicionário crítico sobre trabalho e tecnologia. portanto. Ao comunicar esta decisão em reunião com a equipe do programa. brasília. Plano Nacional de Saúde/PNS: um pacto pela saúde no brasil. Além de vivências em grupo. leve em conta suas reflexões e o conhecimento por você construído durante esta Parte iV do livro. Para consolidar seus conhecimentos Faça a síntese da questão de aprendizagem definida no capítulo 11 em relação à situação-problema Município Saudável. A percepção do coordenador do programa sobre a necessidade de buscar mais recursos para sua manutenção o motivou a contratar avaliadores externos para acompanhar a 8ª escola de Pais por três meses. Política Nacional de Promoção da Saúde. d. gerou uma chamada para refletir sobre o papel da avaliação e sua relação com a equipe executora do projeto. São Paulo: cultrix. CAPRA. Ministério da Saúde. Petrópolis: Vozes. e avaliar todo o trabalho desenvolvido entre 2001 e 2004. não pertencendo. R. 2002. que eram chefiadas em sua maioria por mulheres. se está dando certo? não se mexe em time que está ganhando! olavo (administrador e responsável pelo cronograma orçamentário): – como definir o “êxito de um programa” como esse? Vamos gastar mais dinheiro. 60 p. por meio de observação. 2004. foi surpreendido com alguns questionamentos. algumas dessas pessoas eram ou já foram moradores de rua. A. A. BRAsil. in: CAttANi. da uFrGS.

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ilustrações: Gabinete de Artes (2011). V Funções gestoras e seus instrumentos .

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Fazemos gestão em função de expectativas de um futuro melhor do que o presente. além de outros. restaria uma pergunta nada simples: como? Fazer gestão significa. em essência. considerando objetivos e metas preestabelecidas. comprar. Assim. fazer gestão envolveria planejar. Assim. Gestão em saúde pode ser muita coisa. monitorar. Em geral. procuramos neste capítulo especificar o âmbito que se pretende abordar. de modo que fiquem mais próximos o significado e os conteúdos do trabalho nesse campo. essa primeira resposta corresponde ao senso comum sobre o que seja gestão. a maior referência ou propósito será compreender a importância dos problemas. inclusive simbólicas. equipar seriam todas opções na perspectiva de uma primeira aproximação desse assunto. reformar. construir. Fazemos gestão com base em todos os processos já enunciados. contudo. executar. . problemas que a sociedade tem e para os quais demanda soluções. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória Pedro Ribeiro Barbosa Ao se trabalhar com gestão em saúde. ter foco em resultados. de imediato. contratar. as condições materiais e mesmo imateriais. Mas será que assim estaremos. de fato. desafios e necessidades de saúde para a gestão.13. em decorrência de problemas a resolver. algumas perguntas mereceriam resposta: qual seria a finalidade da gestão? Colocar um serviço em funcionamento? Uma equipe trabalhando? Um sistema operando? Por quê? Para quê? Ainda assim. inclusive clássicas. Administrar recursos. Apesar desse detalhamento. fazendo gestão da saúde? O que é gestão em saúde? Podemos ir adiante e usar algumas pistas. avaliar. Fazemos gestão porque é preciso transformar a realidade.

praticamos gestão. na condição humana. Temos um problema quando sentimos frio e sabemos que é possível não ter frio. infelicidades. Desde sempre. Inicialmente. Vejamos esse processo com mais detalhes. desafios. e sabemos que deveríamos encontrar 120 x 80. mais qualidade de vida. fundamentalmente. A sociedade se move e pretendemos que seja na direção de melhores condições de vida. Essa é a tarefa dos gestores da saúde: propiciar e facilitar a organização da sociedade para que possamos enfrentar os desafios e superar os problemas que nos impedem de viver mais e melhor ou. necessidades. fazer gestão significa identificar problemas. mesmo em repouso. com menos mortes. Temos um problema quando identificamos uma pressão de 160 x 110. 348 .Q ualificação de G estores do sus Fazemos gestão porque queremos um mundo diferente. pois tinha uma expectativa de vida de 78 anos. doenças. e isso não é pouco. queremos menos doenças. dito de outro modo. algo como uma distorção entre uma dada realidade e outra possível. vida mais longa. incapacidades. Ou temos um problema quando identificamos a morte de uma pessoa aos 30 anos de idade e sabemos que ela poderia viver cerca de 48 anos mais. em média. No que tange à saúde. em todos os campos. Que tal vermos o que seria um problema? Temos um problema quando identificamos uma discrepância. mesmo que seja idealizada. um gap. para uma pessoa adulta.

os problemas dependem de cada situação. rapidamente. Há problemas identificáveis pelo senso comum. ou seja. respondemos que sim. perante o conhecimento disponível (literatura) e/ou lógicas e práticas identificadas em outros hospitais. Qual? A diferença percentual entre a taxa encontrada e a taxa possível. Qual o meu papel? O que a sociedade espera de cada um? O problema é. inclusive mais complexo. pois o problema teria se transformado em outro. uma vacina com 100% de eficácia e disponível para todos). se transforma. o problema. em face de conhecimento já acumulado e/ou tecnologia disponível. ao menos hoje. uma vez que estamos em um sistema de atenção à saúde e não focados apenas no aspecto da cura. vimos que podem ser encontradas taxas entre 4. No caso da Aids. Seguindo o raciocínio: se depois de três meses. fiquemos por aqui. o problema teria sido superado? Sem entrar em detalhes. seria. Mas. uma taxa de infecção entre 3. com pacientes e patologias similares. por identificar problemas! Mas veremos. mas haverá aqueles que somente os profissionais reconhecem. também podemos responder que não. por exemplo. o problema poderia estar de fato entre a doença Aids e sua cura. de algum modo. pois teríamos alcançado o objetivo.2%. nesse mesmo hospital. Todavia.1% e 2.4% e 5. portanto.5%. O problema estaria entre a doença e seu controle. Fazer gestão começa. 349 . o que posso encontrar na literatura sobre expectativa de taxas de infecção? Quais taxas de infecção hospitais semelhantes possuem. no entanto. Analisemos a seguinte situação: um hospital possui uma taxa de infecção hospitalar igual a 7. para muitos pesquisadores. Mas não temos disponível a solução “cura da Aids” ou a prevenção absoluta dessa doença (por exemplo. Agora podemos dizer que temos um problema. com as técnicas atuais. aquela que se deveria esperar. a diferença entre o valor identificado e o valor possível de ser alcançado. portanto. tivéssemos alcançado. por ora. Portanto. que identificar problemas não é coisa trivial.4%. É preciso ir além: para esse mesmo tipo de hospital.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória um problema pode ser definido como a discrepância entre o que se identifica e a situação possível. Morrer de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (Aids) seria um problema? Seguramente que sim. uma taxa de 4. O nosso real problema. Esse dado é suficiente para afirmarmos que há um problema? Já podemos dizer que não.3%. também situacional. pragmaticamente. mesmo que estejam em outro país? Pesquisando esses dados. pois o gap identificável seria outro que não a distância entre a doença e a cura.

As complexidades. mantendo-as alinhadas aos problemas a serem resolvidos. nacional. para termos uma referência a mais. pensadas aqui de 350 . quando necessário. Podemos identificar essas grandes funções tanto em plano nacional quanto em plano local. Problema prioritário é aquele ou aqueles que dificultam ou impedem mais fortemente o alcance de uma realidade futura. Tampouco é simples descartá-las. Problemas são ainda identificáveis como necessidades de uma pessoa. mas apenas o registramos. selecionar tecnologias: ambos são campos e tarefas da gestão. que podem ser postergados ou simplesmente esquecidos. um grupo e mesmo de uma sociedade. dinheiro ou porque pouco ajudaria no alcance dos nossos objetivos maiores. espontâneas ou incentivadas. Fazer gestão é casar necessidades e demandas (sempre entendidas como problemas a serem enfrentados) com tecnologias. Não exploraremos esse ponto. obedecendo-se aos padrões técnicos baseados em evidências científicas. Como e por que fazemos isso? Por economia de tempo. e mesmo intraorganizacional. Os problemas. outra face da gestão está ligada à capacidade de mobilizar tecnologias. Assim. mais facilmente saberemos separar problemas prioritários daqueles menos relevantes. Selecionar problemas de saúde e. não é simples identificá-las e selecioná-las. quanto local e mesmo intraorganizacional. Quanto mais clara for a visão que se tenha sobre um futuro desejável e possível. Estamos falando de políticas. há técnicas que nos ajudam a selecionar e priorizar problemas. as necessidades que se manifestam sob forma de demandas. postergar problemas e até mesmo descartá-los ou ignorá-los. de modo associado. Denominaremos essas possibilidades de tecnologias. Os problemas prioritários são aqueles que mais impacto geram na direção da realidade futura desejada ou possível. Fazer gestão é também saber selecionar problemas. portanto. abrangências e o alcance dessas funções serão distintos. Elas encontram-se tanto num plano maior. Aqui temos um ponto fundamental: priorizar problemas. que são conhecimentos aplicados para a solução de problemas. precisam estar associados a possibilidades de resolução. As tecnologias se transformam permanentemente e. A escolha será marcada por alinhamento de interesses.Q ualificação de G estores do sus Todo e qualquer problema identificado deve ser enfrentado? Mais uma vez a resposta é não. A escolha sobre quais problemas selecionar não será naturalmente apenas técnica ou tecnicista. as mais ajustadas social e economicamente. mas com certeza elas estarão presentes.

Apenas por meio da avaliação saberemos se os resultados foram ou estão sendo alcançados. mas também como riscos em geral. sejam profissionais ou equipamentos. Mais uma vez os ingredientes fundamentais são dados e informações. No plano econômico. A informação é o principal insumo da gestão. bem como aos decisores políticos. Mas vejam que o foco permanece todo o tempo na resolução de problemas. de forma mais abrangente e em plano macro – o controle de pneumonias. mobilizando recursos que precisam ser adequadamente combinados entre si. No plano sanitário será fundamental identificar o controle ou a superação do agravo assumido como problema. Para refletir Que problemas sanitários você identifica como prioritários em seu município ou localidade? Fazer gestão ainda será. mais uma vez. com internação de idosos –. Fazer gestão em saúde é resolver problemas sanitários. resolver ou minorar. será à sociedade. isto é. observar se os custos foram adequados e se a organização ou sistema está estável. eles serão identificados como doenças e mortes. avaliar o resultado da intervenção sobre o problema ou os problemas. Teremos novos problemas. mas também com a organização do trabalho. Naturalmente. como formulação e implementação de políticas. todas essas atividades envolvem uma forte e densa movimentação de informações. no plano micro – a cura de uma pneumonia – ou. deveremos proceder a uma prestação de contas interna (se estivermos em um hospital. A intervenção realizada. finalmente. em uma perspectiva já de prevenção e promoção. à sociedade. os problemas que deveríamos enfrentar. De maneira geral. Com a avaliação. Em última instância.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória uma forma abrangente e mais livre. ao confirmar o acerto das escolhas anteriores e/ou quando demandar outras medidas. por exemplo) e externa. economicamente sustentável. sejam eles frutos da necessidade de ajustes identificados na avaliação. que deveremos responder sobre os compromissos assumidos. um centro de saúde. 351 . por intermédio de suas instituições e de distintos meios. alcançou os objetivos esperados? Avaliar deve envolver várias dimensões. Ela seria a parte mais nobre da gestão. uma rede. sejam outros demandados e selecionados. mas duas merecem destaque: a sanitária e a econômica. executivos e legislativos.

execução. Não se deve. a autonomia de gestão é uma condição e um atributo básico de qualquer modelo. Check: controlar. uma parte fundamental. que se torna mais grave ainda quando se trata de hospitais. no caso. como também responsabilizá-los diretamente pelo desempenho dessas organizações. como no caso de um sistema municipal ou regional. diretrizes. as decisões concentram-se no nível central. incentivos governamentais e. a resolução dos problemas. sobretudo. qualquer que seja a situação. a gestão será realizada por meio de alguma organização ou rede de organizações. em especial. De imediato. coletivo. Ela confere maior agilidade e flexibilidade à condução dos serviços de saúde. Trata-se necessariamente de um “jogo de pesos e contrapesos”: mais autonomia. Nesse caso. que está distante daqueles que detêm informações relevantes associadas a tais decisões. Essa é uma das principais causas do desempenho insatisfatório dos serviços de saúde. não se trata de um dogma. estabelecendo condições mais efetivas para que essas organizações respondam a políticas. diríamos que a gestão assume materialidade. pois a primeira 352 . mais eficiência. para o alcance dos objetivos. eficiência e os resultados tem documentação no mundo moderno. sanitários. A relação entre autonomia. Por ora. Busca-se mais qualidade e segurança no cuidado aos pacientes e aos usuários dos serviços. e Act: atuar corretivamente). O modelo centralizado torna os processos de tomada de decisão mais burocráticos e morosos. no entanto. avaliação e correção. A gestão organizacional é uma parte da gestão em saúde. Na gestão da qualidade. No entanto. mas ela certamente deve ser considerada de forma específica em cada âmbito. centro de saúde. Modelos fundados na maior autonomia de gestão devem resultar na conquista de maior estabilidade política para os serviços e hospitais. No modelo tradicional de gestão. A gestão da organização de saúde trata da adequada coordenação do trabalho individual e. menos controle. pois a própria organização (hospital. confundir autonomia com soberania. Do: executar. optamos aqui pela localização do campo da gestão em termos bastante amplos. Na prática. menos subordinação a um poder central. aos gestores do sistema.Q ualificação de G estores do sus Vejam que podemos falar da gestão como um ciclo que permanentemente se renova: planejamento. policlínica ou uma rede de serviços) deve ser gerida sempre no rumo da resolução de problemas. Serão vários os atributos a serem considerados para modelos de gestão de qualidade no cuidado. é também conhecido como PDCA (Plan: planejar. Maior autonomia de gestão significa dotar os dirigentes de saúde de maior poder de decisão.

Atributos considerados para modelos de gestão 1. desde que estejam adequadamente contemplados nas bases legais e nas configurações dos sistemas. tanto no âmbito do Estado. por vezes. Podemos considerar atributos a governança. quanto a gestão de resultados. a organização do cuidado. 3. sejam conselhos superiores de administração. a tecnologia da informação.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória requer forçosamente a adoção de novos e enriquecidos dispositivos de acompanhamento. e ainda às modalidades de pagamento aplicáveis aos serviços. também possuem limites pouco claros ou interseções entre seus campos. de modo que gerem os melhores resultados. quanto no da sociedade. instrumentos e práticas a estruturarem a gestão. a profissionalização gerencial. tais dispositivos devem ser operados por profissionais especialmente formados e competentes. Governança: compreende um conjunto de dispositivos e práticas inerentes ao modelo. o financiamento. quanto às fontes e às origens desses recursos (se públicas ou privadas e para quais itens exatamente). operando tanto os meios/recursos. respeitada a dimensão da qualidade da atenção. mas. Financiamento: esse atributo refere-se a toda a dimensão econômicofinanceira da gestão. A gestão organizacional deve ser operada por especialistas. contratos de gestão e ainda controles externos. Mediante essas definições. prestação de contas e responsabilização. Profissionalização: a profissionalização da gestão compreende que esta deva ser configurada com dispositivos técnicos suficientes e adequados aos objetivos organizacionais. a gestão das pessoas. 353 . Outros atributos devem ser considerados para novos modelos. com base nas lógicas de maximização de recursos (eficiência). esse atributo deve permitir a sustentabilidade (geração de equilíbrio econômico. 2. deve ser compreendido tanto no que concerne à dimensão do financiamento adequado (volume de recursos aplicados à saúde e em bases de equidade – recursos em volume suficiente para o funcionamento dos hospitais). dado que na prática são não apenas interdependentes. a inserção no SUS. que é capaz tanto de “empoderar” o sistema como de permitir que ele seja responsável perante demandas da sociedade e dos organismos superiores de gestão. Os atributos são compreendidos como recortes arbitrários. a qualidade. incluindo demandas de alavancagem ou investimento na organização) do empreendimento. considerando-se aqui os incentivos implícitos e as vantagens/riscos potenciais do emprego de cada uma dessas modalidades.

processar e gerar informações confiáveis. sistemas de remuneração baseados em ganhos fixos + ganhos variáveis. Tecnologia da informação: é compreendida como suporte tecnológico. desenvolvimento profissional. gestão estratégica de rh. Alguns elementos são desejáveis nesse atributo: a gestão de rh deve possuir elementos de autonomia para os dirigentes da organização. em conformidade com padrões. gestão de competências. incluindo objetivos e metas de produção pactuados no sistema. deve ser compreendida como aquela que “melhor medeia” o modelo propriamente dito de gestão. dispositivos para gestão de conflitos. seleção e recrutamento flexíveis. cuidado com as pessoas (incluindo a saúde do trabalhador). horários flexíveis. outros atributos devem ser compreendidos como objetivos do serviço e envolvem naturalmente estruturas e processos que enriqueçam os modelos de gestão. A organização do cuidado trata. essa gestão deve ser entendida como parte da própria gestão do trabalho. portanto. tem por objetivo subsidiar os processos de tomada de decisão de naturezas estratégica. Organização do cuidado: como atributo do modelo de gestão. logo.. salários dignos. processos participativos. Qualidade do desempenho do sistema de saúde • efetividade: grau com que a assistência. ocupando um papel estratégico como veículo para o processo de comunicação organizacional. instrumentos e das práticas de atenção que viabilizem o cumprimento dos objetivos assistenciais do hospital. com os atributos relacionados à missão da organização. por meio do qual os sistemas de informação são operados de modo a registrar. pois estes são os mais responsáveis pela eficiência e a qualidade dos processos e resultados alcançados. mais uma vez. os mecanismos de gestão de recursos humanos são. adequadas às necessidades e de fácil alcance e compreensão dos seus distintos usuários. portanto. em tempo oportuno. altamente críticos e cruciais para o sucesso do trabalho organizacional. esse suporte deve contribuir para a integração informativa. tática ou operacional nas áreas clínica e administrativo-financeira. de eficiência e qualidade. dos mecanismos. sobretudo quanto a seleção. 6. 7. 354 . 5. como os relacionados a seguir. esse atributo compreende o próprio perfil assistencial do serviço. Gestão de recursos humanos: a natureza da organização de saúde impõe que a gestão do trabalho seja fortemente dependente dos profissionais.Q ualificação de G estores do sus 4. contratação e demissão (ainda que compartilhada e com base em regras sistêmicas). os serviços e as ações atingem os resultados esperados. • Acesso: capacidade das pessoas para obter os serviços necessários no lugar e no momento certos. com referência de mercado. inclusão de incentivos gerais – ambiente. valorização permanente do desempenho. integradas. social etc.

• Segurança: capacidade do sistema de saúde para identificar. Referência PRo-Adess: projeto metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. Considerações finais Quando falamos de uma abordagem introdutória sobre os princípios de gestão em saúde é importante ressaltar o quanto é preciso aprofundar o tema.htm>. Acesso em: jul. 355 . especialmente com a identificação de muitos atributos da gestão em saúde e que forçosamente merecem maior detalhamento.proadess.cict. Aqui tratamos de vários assuntos em síntese. Por isso. selecionar e resolver problemas.fiocruz. interagindo e somando-se a tantas outras disciplinas e atividades do campo da saúde.br/index2v. este texto deve ser recebido como um “estimulante” para muitos estudos complementares. evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenções em saúde ou ambientais. disponível em: <http://www. 2009. Fonte: Pro-AdeSS (2009). • Adequação: grau com que os cuidados prestados às pessoas estão baseados no conhecimento técnico-científico existente. Finalmente. • continuidade: capacidade do sistema de saúde para prestar serviços de forma ininterrupta e coordenada entre diferentes níveis de atenção. ainda que dimensões de natureza burocrática e organizacional também sejam consideradas. • respeito ao direito das pessoas: capacidade do sistema de saúde para assegurar que os serviços respeitem o indivíduo e a comunidade e estejam orientados às pessoas. devemos assumir o campo da gestão em saúde como área que envolve conhecimentos profissionais específicos. O foco não pode deixar de ser a melhoria das condições sanitárias.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória • eficiência: relação entre o produto da intervenção de saúde e os recursos utilizados. • Aceitabilidade: grau com que os serviços de saúde ofertados estão de acordo com os valores e as expectativas dos usuários e da população. Um destaque seria importante reforçar: fazer gestão significa identificar.

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modelagem. organização e operação do sistema de saúde. a partir: (i) de execução direta. A implantação de políticas pode se dar por meio de ações e programas de governo. pois possibilitam e subsidiam a tomada de decisões dos gestores dos diferentes níveis de governo. na qual pode haver transferência de recursos tanto de um ente federativo a outro. (ii) por execução descentralizada via indução financeira. (iii) por incentivos fiscais. A escolha da forma pela qual a política irá se concretizar deve estar vinculada a alguns aspectos relevantes. referentes a definição de prioridades. a deliberação das políticas de saúde ocorre de maneira bipartite e tripartite e com a participação do controle social. e a capacidade de regulação do estado. a capacidade que os entes federativos têm de assumir a sua execução. A formulação de políticas como parte integrante do planejamento estratégico A definição das políticas públicas é orientada pelas prioridades de governo e explicitada nos seus planos plurianuais. . Formulação de políticas e planejamento Regina Lúcia Dodds Bomfim Neste capítulo discutiremos a formulação de políticas e o planejamento como duas funções gestoras indissociáveis e pontuaremos sua importância para o SUS. como de governos para entidades sem fins lucrativos. Sua formulação deve ocorrer a partir de diagnósticos capazes de indicar as necessidades de investimentos e a forma pela qual irão se concretizar. entre outras modalidades. a premência no alcance de metas.14. Como foi visto no Capítulo 3 da Parte I deste livro. tais como o seu objeto.

ela deve ser discutida e formulada de maneira coletiva e participativa. ocorrida em 1961. com o objetivo de incentivar a cooperação econômica entre os países membros e reúne grandes nomes do pensamento desenvolvimentista latinoamericano.Q ualificação de G estores do sus Parte-se do princípio de que a formulação de políticas deve envolver o conjunto de atores interessados na sua concretização. por meio de suas representações. com a presença de agentes técnico-políticos e da população-alvo. desde que fossem desenvolvidos planos 358 . Japão. itália e estados unidos da América. França. constituiu-se no modelo de planejamento e programação adotado nos países da América Latina por cerca de uma década. Portugal. A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal) é uma das cinco comissões econômicas da organização das nações unidas (onu). Países baixos. que representava uma adaptação do modelo de programação econômico à área de saúde. desenvolvida junto à Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal). Além dos países da América latina e caribe. A conferência de Punta del este. reuniu autoridades dos governos do continente americano. fazem parte da cepal: canadá. reino unido. Na saúde pública tem se tornado cada vez mais frequente a inclusão da formulação de políticas no processo de planejamento. ou seja. espanha. Foi criada pelo conselho econômico e Social das nações unidas em 1948. Um importante marco do planejamento em saúde foi a introdução na América Latina da metodologia do Centro de Estudos do Desenvolvimento da Universidade Central da Venezuela da Organização Pan-Americana de Saúde (Cendes/Opas). desenvolvido por Mário Testa. O estudo que originou essa metodologia. acertando um programa de financiamento voltado para a obtenção de apoio internacional para os países da América latina.

Formulação de políticas e planejamento nacionais para o crescimento econômico contendo projetos para saúde. quanto menor o resultado. maior a necessidade de intervenção. e o custo da adoção das medidas apropriadas para evitar o óbito pelo agravo estudado. uma vez que não existia experiência acumulada que desse conta da elaboração de planos nacionais de saúde. a partir do centro de estudos de desenvolvimento (cendes). com algumas dificuldades. A metodologia Cendes/Opas. eram: a magnitude do dano ou agravo (verificada pela abrangência ou alcance do agravo na população e que no método era medida pelo número de óbitos decorrentes do agravo). definia como e onde deveriam ser aplicados os recursos. à época. não existia um Sistema nacional de Saúde estruturado. esses técnicos planejadores pertenciam aos Ministérios da Saúde de diversos países da América Latina e eram responsáveis pela gestão da maior parte dos serviços de saúde. educação. os planos nacionais de desenvolvimento. que era o técnico que dominava os conhecimentos sistematizados voltados para a utilização eficiente dos recursos e que passou a ter função central na tomada de decisões relativas à priorização de atividades a serem implementadas. ou seja. isto é. para priorização dos problemas. a transcendência do dano ou agravo (medida pela relevância do agravo. assim. até então. Os três primeiros critérios têm caráter direto. habitação e reforma agrária. haviam sido elaborados utilizando-se técnicas voltadas para o planejamento econômico. definida sob a égide da eficiência. social. econômico e cultural do agravo sobre a população). publicado em abril de 1965. A implantação da metodologia trouxe a necessidade da figura do planejador. quanto maiores os resultados obtidos. Assim. a opas. O planejamento e a programação de recursos passaram a ser os grandes instrumentos para a implementação das políticas nacionais de saúde. por meio do informe “Problemas conceptuales y Metodológicos de la Programacion de la Salud”. maior a necessidade de priorização do problema. isto é. À exceção do Brasil. Os critérios estabelecidos pelo método. ficando a assistência médica previdenciária a cargo do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) e as ações de saúde pública ligadas ao Ministério da Saúde. . O método foi estruturado em torno da noção de eficiência e ancorava-se em critérios técnicos/racionais que comandavam o processo de tomada de decisão e de definição de prioridades que. em última análise. os governos da América latina defrontaram-se. e o último critério tem caráter inverso. esse programa ficou conhecido como Aliança para o Progresso. elaborou importante documento acerca da programação em saúde. implicou um processo de planejamento normativo no qual as ações necessárias 359 no brasil. a vulnerabilidade (que corresponde a quanto o agravo pode ser controlado a partir da adoção de medidas apropriadas de investimentos e conhecimentos específicos). pelo nível de impacto ou custo individual.

entendida como um recorte da realidade. Na década de 1970. iniciou seus trabalhos críticos e analíticos da programação econômica normativa. as ações surgem a partir da identificação dos problemas ou nós críticos. onde todos os elementos que a compõem são relevantes para o planejador elaborar sua ação. o plano é supérfluo. iniciou-se uma grande produção teórica acerca do processo de planejamento adotado pelos principais países membros da Cepal. O planejamento representa um processo contínuo de construção. isto é. e c) que não existe apenas um diagnóstico. seus determinantes e os atores sociais envolvidos não são considerados para a construção do plano. tentando orientar para alguns objetivos previamente escolhidos. O contexto. estando o planejador fora da ação. O planejador não tem o domínio de todos os passos. Entre a situação inicial levantada e o alcance dos objetivos (problemas solucionados). Caracterizou o planejamento a partir da definição do seu objeto: a situação. b) que o planejador é um dos atores sociais envolvidos no sistema.Q ualificação de G estores do sus são definidas a priori pelos planejadores. 1993). O que é planejamento estratégico Carlos Matus (1997). mas procede à condução do planejamento a partir da análise do contexto. mesmo quando o plano apresenta falhas. há uma trajetória capaz de transformar a realidade encontrada – trata-se de um planejamento unidimensional. Por sua vez. Se não a preceder. O planejamento estratégico contrapõe-se ao normativo e seu eixo principal está na aliança com a ação. como não existe apenas uma explicação para cada problema – o planejamento estratégico. Surge aí uma nova concepção de planejamento. que admite: a) a existência de conflitos que interferem no plano. no qual. O planejamento se desenvolve objetivando a elaboração de propostas de solução para os problemas levantados. devido às transformações políticas ocorridas na América. a ação sem cálculo que a preceda e a presida é mera improvisação (matus. E se chega a tempo e não a preside. num processo que não é definido exclusivamente por quem está na “liderança”. os atores envolvidos podem extrair 360 . propondo a sua substituição pelo planejamento estratégico situacional. permitindo a interação destes com os demais atores sociais e as ações. O plano é o cálculo que precede e preside a ação. O planejamento e a ação são inseparáveis. sendo alvo de inúmeras críticas a metodologia normativa do planejamento em saúde adotada até então. a partir de reflexões acerca da conjuntura política e econômica da América Latina. o plano é inútil porque chega tarde.

sujeito e objeto são independentes e o primeiro controla o segundo. Durante o processo de planejamento estratégico. não pode se restringir ao “deve ser”. o ato de planejar implica a identificação precisa das partes interessadas e a definição de estratégias de articulação entre 361 . em consequência. Planejamento estratégico o sujeito que planeja está comprometido no “objeto planejado”. Sendo assim. Segundo Matus (1993). Quadro 1 – Pressupostos dos planejamentos normativo e estratégico Planejamento normativo o sujeito do planejamento é o estado e o objeto é a realidade econômico-social. baseando-se em um conhecimento preciso de seu funcionamento” (matus. mas válido. há vários planos em conflito e o final está aberto. o diagnóstico se guia pela busca da verdade objetiva e deve ser único. 1993). o plano é um produto de uma capacidade exclusiva do estado. promovendo a adesão ou oposição desses mesmos atores ao plano proposto. internos ou externos à gestão pública. mas deve abarcar o “pode ser” e a “vontade de fazer”. emerge dela. e se distingue dela porque busca um meio de modificá-la.Formulação de políticas e planejamento dos erros verificados aprendizagem. o planejamento no governo induz transformações e definição de prioridades que podem gerar conflitos de interesses entre os diversos atores sociais. a seguir. Fonte: elaboração própria com base na síntese de Matus (1982. há várias explicações da realidade condicionadas pelas respectivas inserções de cada ator. todo plano é impregnado de incertezas. deve-se ter sempre em mente a análise da viabilidade das propostas surgidas e ainda a elaboração conjunta de propostas de construção de viabilidade. que revela o diagnóstico. não há diagnóstico único. “O procedimento estratégico. A planificação pode identificar-se com o cálculo do “desenho” de um “deve ser”. 1972). explicar é descobrir as leis que regem os objetos. o plano não é monopólio do estado. o planejamento tem que abarcar o problema de vencer a resistência dos outros ao próprio plano. os atores sociais geram possibilidades num sistema social criativo que somente em parte segue leis. uma síntese das principais diferenças entre os planejamentos normativo e estratégico. ao invés de superpor-se à realidade. e tem um final fechado. que é discrepante do “tende a ser”. desconsideram-se as incertezas e os eventos probabilísticos. Apresentamos. o que demonstra a possibilidade de um planejamento ser falível.

desenvolveu. o potencial do ator para promover adesão/articulação com os agentes sociais internos e externos envolvidos. novos estudos incluindo em suas críticas a proposta metodológica de planejamento do Cendes/Opas. relacionada à competência técnica e aos recursos financeiros disponíveis. onde cada vértice representa uma variável e a articulação entre elas viabiliza o plano. é agir e transformar a realidade e. portanto. o segundo vértice representa a Capacidade de Governo. uma intensa relação entre política e gestão. segundo Carlos Matus (1993). visando dar direcionalidade às mesmas. e o último vértice representa a Governabilidade. ou seja. da qual ele mesmo foi 362 . que expressa o propósito do governo ou a direção que o governante pretende seguir com sua administração. na década de 1990. O autor apresenta sua ideia de conformação do planejamento para a administração pública por meio da figura de um Triângulo de Governo. ou de controlar as variáveis que influenciam na realização das ações previstas no plano de governo. para tanto. A função do governo. o gestor deve ser capaz de organizar e conduzir suas ações em torno de metas claras. incorporando as reflexões teóricas de Matus (1993) acerca do planejamento normativo tradicional. O primeiro vértice representa o Projeto ou Plano de Governo. Figura 1 – Triângulo de Governo Fonte: Matus (1993). O planejador Mário Testa (1989). determinada pela capacidade de condução de certos processos sociais.Q ualificação de G estores do sus essas partes. O plano pressupõe. com vistas ao alcance dos objetivos pretendidos.

No entanto. tendo sido largamente utilizado pela área de planejamento da Opas. só pode ocorrer a longo prazo. O autor fundamenta suas reflexões a partir de considerações sobre o Poder. que admite a impossibilidade de diagnósticos neutros perante as inúmeras possibilidades de descrição da realidade. ao que Testa (1989) chamou de “postulado de coerência”.Formulação de políticas e planejamento um dos idealizadores. desenvolveram uma linha de planejamento em saúde que foi incorporada ao planejamento do desenvolvimento econômico-social. é de mudança social (giovanella. seus estudos não levaram à conformação de um novo método de planejamento estratégico. até porque o autor questiona as metodologias universais de planejamento. planejadores cuja produção teórica se destacou na Escola de Medellín. o que significa que a resolução dos problemas de saúde. na Colômbia. no início da década de 1960. para Testa. 1990). Na verdade. o que impõe ao processo de planejamento a necessidade da inclusão de análises e de estruturação de pactos políticos para viabilização do plano. uma vez que estas estão profundamente relacionadas aos atores sociais e seus projetos políticos. Barrenechea Garcia e Trujillo Uribe. truJillo. Esse postulado “estabelece uma relação necessária entre os propósitos (de governo). A proposta de “saúde para todos no ano 2000” tem como principal estratégia a atenção primária em saúde voltada à diminuição das desigualdades de acesso ao sistema de saúde. 1987) e representou a contribuição das Américas à Conferência de Alma-Ata. considerado central para a problemática estratégica e sobre o conflito de interesses advindo das distintas avaliações da realidade dos diferentes grupos ou atores sociais. Testa apresenta novos elementos para o processo de planejamento a partir do entendimento de que os problemas de saúde têm uma determinação social e que as práticas de saúde representam práticas ideológicas. O estudo sugere a adoção de 363 . em 1978. como é chamada a Faculdade Nacional de Saúde Pública de Antioquia. A proposta de Medellín foi expressa por meio do documento “Salud para Todos en el Año 2000: Implicaciones para la Planificación y Administración de los Sistemas de Salud” (BarrenecHea. para o autor. O propósito do processo de planejamento em saúde. os métodos para alcançá-los e a organização das instituições que se encarregam de realizá-los” (testa. 1989). Seus estudos possibilitaram o surgimento de um pensamento estratégico para o planejamento.

entendido como prática social. epidemiológico e político. onde vivem grupos de indivíduos relativamente homogêneos quanto às condições de vida e às necessidades de saúde. guardando. Segundo Chorny (2010). entendidos para além de um mero espaço geográfico e sim como um território que se constitui como um imbricado complexo social. que justificam a adoção do enfoque estratégico do planejamento e da administração. Esses “espaços-população” configuram sistemas sociais complexos.Q ualificação de G estores do sus estratégias regionais que utilizem. Em síntese. Para os autores. um meio. como objeto do processo de planejamento. são essas características dos sistemas sociais. contendo orientações que visam concretizar as mudanças desejadas. podem ser pensadas três premissas para o planejamento: O objetivo principal do planejamento em saúde é a saúde – contribuir para a melhoria do nível de saúde da população tanto quanto seja possível. e viáveis. (ii) o pensamento estratégico de Mário Testa. fragmentados e conflituosos. do ponto de vista político. relação com a realidade. e em particular do sistema de saúde. O planejamento não deve ser apenas a expressão dos desejos de quem planeja – os objetivos e estratégias expressos no plano devem ser factíveis. admite-se a existência de três grandes vertentes para a abordagem ou visão estratégica do processo de planejamento: (i) o planejamento estratégico situacional de Carlos Matus. envolve atores sociais dotados de vontade política. do ponto de vista técnico. A partir deste entendimento os autores elaboraram proposições que problematizaram o campo de prática do planejamento. cultural. dado o conhecimento e recursos disponíveis. 364 . “espaços-população”. portanto. econômico. Planejar não é fazer o plano – o plano é apenas um instrumento. Para refletir Qual das vertentes analisadas você identifica como mais presente no processo de planejamento em vigor no seu estado/município? Que fatos revelam essa identificação? Como pode ser o planejamento O processo de planejamento. e (iii) o enfoque estratégico da Escola de Medellin.

1999). em quatro momentos. Momento tático-operacional – Definição dos procedimentos/ instrumentos de avaliação para monitoramento das ações e dos resultados esperados. isto é. se ocupado em determinar as ações que otimizam os recursos disponíveis para o alcance dos objetivos estratégicos. 3.Formulação de políticas e planejamento O planejamento deve ser desenvolvido a partir dos problemas identificados em espaços ou territórios determinados em uma perspectiva intersetorial sob a forma de um conjunto de ações articuladas em função dos objetivos a alcançar. Momento normativo – Definição de prioridades de intervenção e de implementação de soluções. No momento das correções se insere a programação de saúde que tem. grosso modo. Método SWOT para planejamento estratégico: potencialidades para uso em sistemas e serviços de saúde São diversas as modalidades ou metodologias de planejamento estratégico desenvolvidas pelos autores para instrumentalizar esse processo de planejamento em saúde. recalcular e efetuar correções no plano no médio e longo prazos visando aos objetivos que se quer alcançar – imagem-objetivo. não se trata de fazer tudo que é possível tecnicamente e sim aquilo que é necessário para dar conta dos problemas reais existentes na população de um determinado território. em determinadas circunstâncias. os métodos de planejamento estratégico representam conjuntos ordenados de procedimentos e técnicas de intervenção voltadas ao enfrentamento/superação de realidades sociais complexas e de situações de conflito de interesses. seja um município inteiro. 1. 4. É o momento de agir. existirá um momento que terá maior relevância do que os outros. ressaltando que. A definição de estratégias e ações visa ao alcance da situação ideal considerada para cada caso – a imagem-objetivo. análise de viabilidade. seleção dos problemas. 2. Momento explicativo – Identificação dos problemas de saúde e dos possíveis fatores causais a eles relacionados. elaboração do plano. Momento estratégico – Definição de estratégias/ações necessárias para a solução dos problemas priorizados e dos responsáveis/grupos de responsáveis pelo desenvolvimento das ações. Optamos por apresentar um modelo para que você. gestor. 365 . seja capaz de usá-lo em seu serviço de saúde. Matus (1993) expõe que o processo de planejamento ocorre. seja este uma área de abrangência de uma Unidade de Saúde. tradicionalmente. um estado ou até o país como um todo (teixeira.

cada um dos quais composto por duas variáveis: pontos fortes (Strenghts) e pontos fracos (Weaknesses) da organização. Entenda-se por mercado o espaço privado em que empresas concorrem e precisam constantemente avaliar sua posição (no mercado) e tratar de implementar estratégias para melhor posicionamento. tem sua criação atribuída a Kenneth Andrews e Roland Christensen.org/wiki/Ficheiro:SWot. Essa avaliação da posição competitiva é feita por meio de uma matriz de dois eixos (o eixo das variáveis internas e o eixo das variáveis externas). Originalmente foi concebido como um modelo de avaliação da posição competitiva de uma organização ou empresa no mercado.Q ualificação de G estores do sus O método SWOT. Fraquezas ou Pontos Fracos (W – Weaknesses). Figura 2 – Matriz SWOT Fonte: http://pt. dois professores da Harvard Business School.png.wikipedia. oportunidades (Opportunities) e ameaças (Threats) do meio externo. Matriz SWOT Observe a representação gráfica da matriz. 366 . cuja sigla em inglês significa Forças ou Pontos Fortes (S – Strengths). com as sugestões genéricas para cada um dos quadrantes que a compõem. Oportunidades (O – Opportunities) e Ameaças (T – Threats). EUA.

análises estratégicas são realizadas. mas a organização tem uma série de pontos fortes. Estratégia de sobrevivência Ambiente e organização em situação “delicada”: alto índice de pontos fracos internos e ameaças externas.  o balanço (positivo ou negativo) entre os pontos fortes e fracos. negócio Estratégia de manutenção Predominam ameaças. atividade. Com base na matriz da Figura 2.  Manter estabilidade  Estratégia de nicho  Estratégia de especialização (única ou poucas atividades) Estratégia de crescimento Predominância de pontos fracos.Formulação de políticas e planejamento Estratégias Tomando essa matriz por referência. considerando:  a missão da organização (referencial). Missão é a razão de ser de uma organização. devem ser sintetizadas as principais questões do ambiente institucional e identificadas as opções para a estratégia ou as estratégias a serem adotadas. Realizadas as análises acima.  Redução de custos  Desinvestimento  Fechamento do serviço. mas com oportunidades no ambiente. quatro grandes estratégias podem ser identificadas.  Estratégia de inovação  Internacionalização  Associações  Expansão 367 . as necessidades sociais por ela atendidas e seu foco fundamental de negócios.  o balanço (positivo ou negativo) em relação a oportunidades e ameaças do ambiente.

br/~plano2012/ Para a construção da matriz são necessários dois tipos de análises: interna e externa. disponível em: http://www. O planejamento e a programação no sistema de saúde brasileiro O planejamento. É. De maneira geral. Fazem parte também das iniciativas organizativas desde o período de implantação do Sistema Nacional de Previdência Social (Simpas). A análise interna permite identificar aspectos em que a organização apresenta pontos fortes e aspectos em que apresenta pontos fracos. hu. onde foi introduzido mais tardiamente do que na maior parte dos países latino-americanos.  Ampliar “mercado”  Introduzir novos serviços/produtos  Capitalização (ações na bolsa) Ao construir a matriz. Santa catarina. veja o caso do hospital universitário de Florianópolis. do MS. por meio da criação do Sistema Nacional de Saúde (SNS). esta consiste numa avaliação do ambiente externo que envolve a organização. as variáveis são sobrepostas. o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass). em 1976. Quanto à análise externa. como prática política e possibilidade organizativa do setor de saúde. Qualquer uma dessas análises deve ser efetuada não apenas numa perspectiva estática. facilitando a sua análise e a procura de sugestões para a tomada de decisões. tais pontos merecem ser identificados de forma comparativa a outras organizações similares (outros hospitais. que previa uma ampliação da cobertura dos serviços assistenciais – atendimentos de urgência – e. Nesse mesmo ano foi regulamentado o Plano de Pronta Ação (PPA). sistemas de saúde etc.). 368 . A título de exemplo da matriz SWot aplicada a um serviço de saúde. portanto.ufsc. de forma a identificar oportunidades e ameaças com que esta se depara ou possa vir a se deparar.Q ualificação de G estores do sus Estratégia de desenvolvimento Predominância de pontos fortes e oportunidades. uma ferramenta imprescindível na formação de planos de negócio e na definição de estratégias. não tem uma larga tradição no Brasil. uma vez que somente em 1975 foi elaborada a primeira política nacional de saúde. e da criação do Instituto Nacional da Previdência Social (Inamps) em 1978. em 1977. mas também numa perspectiva dinâmica e permanente.

e propicia expressivo incremento na oferta de serviços ambulatoriais básicos a populações completamente excluídas do acesso a equipamentos sociais. O Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). a ampliação da oferta de serviços e a participação comunitária. o governo. às fortes resistências no interior do Inamps. e ainda as “estatísticas” do Inamps. sendo definidos “critérios para a integração das instituições em um sistema regionalizado e hierarquizado” (Brasil. sob a coordenação e supervisão dos estados e executado pelos municípios. 369 . Dessa forma. em 1981. ainda. em julho de 1982.Formulação de políticas e planejamento o Piass “busca absorver as orientações das proposições de Atenção Primária de Saúde” e de “Saúde para todos até o ano 2000”. Durante a realização da 7a Conferência Nacional de Saúde (1980). O conjunto de propostas e ações do trabalho desenvolvido pelo Conasp ficou conhecido como Plano Conasp. fez publicar. O Prev-Saúde acabou não sendo implantado. 1982). levcovitz. Todas essas iniciativas representaram ações de planejamento normativo da saúde. 3. o Sistema nacional de Saúde seria conduzido por uma cogestão do MS e do MPAS. tomando por base o diagnóstico da assistência médica elaborado pelo Conasp. leVCoVitZ. documento elaborado pelo Conasp com o intuito de racionalizar as despesas com assistência médica da população previdenciária. 1994. Assim. oriundas da organização Mundial de Saúde. 1994). A programação de saúde no Brasil. e eliminar ou reduzir as fraudes que ocorriam até então. O Prev-Saúde tinha como principais estratégias a regionalização.046/82. p. que culminaram com a criação. tem como marco histórico a Portaria MPAS n. anunciou o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde – Prev-Saúde (noronHa. a Portaria MPAS n. do Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp). que definiu os “parâmetros para planejamento assistencial a serem utilizados pelo Inamps”. que propunha uma extensão do Piass em âmbito nacional. foram formulados parâmetros visando reduzir os gastos. em especial no nordeste” (NoRoNhA. por meio do Ministério da Saúde. 3046/82. uma vez que o governo cedeu às pressões oriundas da medicina liberal e entidades empresariais de saúde e. como etapa sistematizada de planejamento normativo. ajustar a oferta de serviços contratados e conveniados pelo Inamps. começaram a ser encaminhadas novas propostas de reformulação para o setor saúde. 79). a hierarquização. a integração das ações.

situam-se o Programa das Ações Integradas de Saúde (Pais). Visava também à integração dos recursos públicos e a conformação de redes assistenciais regionalizadas e hierarquizadas por meio do orçamento de recursos do Inamps/MPAS. reprimindo o avanço representado pela implementação da POI. posteriormente denominado simplesmente Ações Integradas de Saúde (AIS). decretos e portarias de regulamentação. A publicação das normas operacionais básicas (NOBs 01/91 e 01/92) definiu as transferências financeiras federais por intermédio da modalidade pós-pagamento. Somente em 1986. metas e recursos financeiros do SUS. necessariamente. A atuação do Ministério da Saúde na década de 1990 caracterizou-se pela publicação de um grande número de normas. A NOB 96. financiamento. diante dos recursos existentes ou a serem credenciados/contratados. já que previa a existência e incorporação das discussões realizadas nas Comissões Interinstitucionais de Saúde (CIS). planejamento.Q ualificação de G estores do sus Foram concebidos dois tipos de parâmetros: os de cobertura. A POI configurou-se como um instrumento de planejamento e programação das ações e serviços de saúde e sua concepção representava um avanço no sentido de inclusão de outros atores na formulação dessa etapa do planejamento. instituiu a Programação Pactuada Integrada (PPI). Estaduais e Superintendências Regionais do Inamps. sendo editadas duas normas operacionais: a Noas-SUS 01/01 e a Noas-SUS 01/02. no entanto. devendo ser fruto da negociação/pactuação entre os gestores das três instâncias de governo. Dentre as propostas do Plano Conasp. aos limites 370 . como instrumento de planejamento que deve expressar a direcionalidade da política de saúde e definir objetivos. passou efetivamente a ser utilizada como instrumento único de planejamento para as Secretarias Municipais. sob coordenação dos estados. e os de produtividade. dentre outras inovações. avaliação e controle do Sistema Único de Saúde. A reorganização da atenção preconizada não deveria obedecer. destinados ao cálculo das necessidades de assistência da população. o Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social (Samhps) e a Programação e Orçamentação Integrada (POI). destinados ao cálculo da capacidade desejável de produção de serviços. A chegada dos anos 2000 trouxe a discussão acerca da configuração de sistemas resolutivos de atenção à saúde.

Formulação de políticas e planejamento político-administrativos dos municípios. 1.046/82. 3.  Plano Diretor de Investimentos (PDI). visando à organização regionalizada da assistência.  Programação Pactuada e Integrada ambulatorial e hospitalar por unidade federada. Se estabelecermos uma análise comparativa entre os parâmetros de programação em saúde propostos por ela e os utilizados pela Portaria n.  Instrumentalização dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funções de planejamento/programação. Configuravam-se como principais estratégias das Noas importantes instrumentos de planejamento regional. portanto. incluindo instrumentos de consolidação de compromissos entre gestores. Em julho de 2002. redefinidas as responsabilidades das instâncias de governo. poderemos perceber que houve pouca mudança entre eles. e estabelecidos novos critérios de transferência de recursos financeiros. tais como:  Plano Diretor de Regionalização (PDR). que deveria ser elaborado a partir da conformação de sistemas de saúde funcionais e resolutivos nos diversos níveis de atenção. As Noas 01 e 02 propuseram a formação de “módulos assistenciais resolutivos”. controle e avaliação. regulação. A regionalização obedecia. sendo resgatados os princípios de regionalização e hierarquização. que deveria estabelecer as necessidades de investimentos em saúde para viabilizar a regionalização proposta no PDR. a critérios predefinidos nos moldes do planejamento normativo. a SAS/MS publicou uma portaria que atualizou os parâmetros de programação de saúde após submetê-los a consulta pública: Portaria GM/MS n. É importante ressaltar que as recomendações para elaboração do PDR e PDI talvez se configurem no maior avanço que essa Norma Operacional possa ter trazido. formados por um ou mais municípios. com ênfase no papel coordenador dos estados. 371 .101/2002. para garantir o acesso dos cidadãos a um conjunto de ações de saúde frequentemente necessárias para atender aos problemas mais comuns. e que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municípios.

399/2006. nos dois momentos enfocados. apresentaram um decréscimo de 2% do número total de consultas previstas. 2007) e pelo modelo de programação de saúde adotado de cunho racionador elaborado a partir de séries históricas de produção. Essa similitude entre os parâmetros. a despeito das profundas transformações ocorridas no sistema de saúde nacional nos 20 anos que separam a Portaria n. 3. no período de 1990 a 2002.101 2 a 3 habitantes/ano 63% do total 22% do total 12% do total 3% do total 30 a 50% das consultas/ano Parâmetros de programação de saúde o número total de consultas/ano previstas apresenta como concentração mínima o mesmo parâmetro da “3. 3. A base para a formulação desses parâmetros. os parâmetros relativos às consultas básicas. O planejamento do SUS a partir do Pacto pela Saúde O Pacto pela Saúde.046 2 beneficiários/ano 65% do total 20% do total 15% do total Portaria n.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Comparativo entre os parâmetros assistenciais Parâmetros Concentração de consultas Consulta básica Consulta especializada Consultas de urgência Consulta de urgência pré-hospitalar Sadt 70% das consultas/ano Portaria n.046.101. em parte. é o número total de consultas.046”. e uma concentração máxima que pode representar até 50% de ampliação do número de consultas em relação à portaria. 3. o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão. em relação à urgência. envolve três componentes: o Pacto pela Vida. com um baixíssimo grau de integração entre as várias áreas e campos de atuação”(macHado. o parâmetro anterior de 15% do total de consultas foi desmembrado em 3% para a atenção pré-hospitalar e 12% para as consultas de urgência propriamente ditas. É neste último que se localizam as diretrizes 372 . 1. 1. A análise comparativa entre os parâmetros propostos para os Serviços de Apoio diagnóstico e terapêuticos (Sadt) demonstra a redução em relação aos parâmetros da Portaria n. pela característica de atuação normativa e fragmentada do Ministério da Saúde. pode ser explicada. conforme definido na Portaria GM/MS n.046 da Portaria n. “na condução das políticas nacionais. a despeito do consenso entre gestores sobre a priorização dessa área de cuidado.

com adoção do processo de planejamento. • Integração dos instrumentos de planejamento. neste incluído o monitoramento e a avaliação. buscando a articulação e a integração de seus objetivos. um resgate da necessidade de empregar o planejamento em saúde. ouvidos seus órgãos deliberativos. devendo ser avaliadas nos Relatórios Anuais de Gestão (RG) do mesmo período. do Distrito Federal e da União (Brasil. do nível local até o federal.Formulação de políticas e planejamento favoráveis à efetivação do processo de planejamento e a sua incorporação como um importante mecanismo para a eficiência da gestão descentralizada. A adesão ao Pacto e sua implementação por parte de estados e municípios estão diretamente relacionadas ao processo de planejamento. O Pacto de Gestão faz. deve ser realizado por cada uma das esferas de governo. uma vez que no arcabouço legal do SUS já existem diversas referências à necessidade de utilização do planejamento e seus instrumentos nas três esferas de gestão. o Termo de Compromisso da Gestão é um instrumento criado no Pacto pela Saúde com o objetivo de formalizar a assunção das responsabilidades e atribuições inerentes a cada esfera de governo na condução do processo de aprimoramento e consolidação do SuS. no que tange à responsabilidade de coordená-lo. uma vez que as medidas necessárias à definição e ao cumprimento dos compromissos pactuados no Termo de Compromisso da Gestão (TCG). • Institucionalização e fortalecimento do Sistema de Planejamento do SUS. e os mecanismos a serem utilizados para a execução dos mesmos devem estar previstas no Plano de Saúde (PS) e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) do período correspondente. Foram considerados. cinco pontos primordiais de pactuação para o planejamento: • Adoção das necessidades de saúde da população como critério para o processo de planejamento no âmbito do SUS. ainda. contemplando as especificidades e realidades de saúde regionais. as diversidades existentes entre as três esferas de governo. no Pacto de Gestão. a funcionalidade das pactuações e o emprego estratégico dos recursos disponíveis. que devem ser consideradas no processo de planejamento. 1991). O planejamento. 373 . quanto do SUS como um todo. como diretriz do Pacto de Gestão. na verdade. O Pacto pressupõe. como instrumento estratégico de gestão do SUS. O processo de planejamento e orçamento do SUS será ascendente. de modo a contribuir para a consolidação do SUS e para a resolubilidade e a qualidade da sua gestão e das ações e serviços prestados à população. dos estados. tanto no contexto de cada esfera de gestão. compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos municípios.

Já o processo de planejamento do sistema estadual de saúde deve se dar a partir de três fatores: identificação das regiões de saúde. d) definir os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal. • Cooperação entre as três esferas de gestão para o fortalecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS (conselHo nacional de secretários de saúde. elaboração da programação integrada da oferta dos serviços e recursos financeiros de saúde. c) definir as prioridades de intervenção para viabilizar o planejamento regional de curto. de oferta de serviços e de acessibilidade. 2009). um dos pressupostos do SUS. com adequação dos instrumentos legais do SUS no tocante a este processo e instrumentos dele resultantes. expressa o arranjo organizacional estabelecido entre gestores municipais. é reafirmada no Pacto de Gestão como uma de suas diretrizes e como eixo estruturante da gestão do sistema. 374 . programações – a serem adotados pelas três esferas de gestão. otimizando recursos e qualificando o processo de descentralização. e tem por objetivo promover equidade. O Plano deve: a) prever a divisão do território estadual em regiões de saúde. Para tanto. Plano Diretor de Regionalização O PDR. segundo critérios sanitários. que detalharemos a seguir. b) conter o diagnóstico dos principais problemas de saúde das regiões.Q ualificação de G estores do sus • Revisão e adoção de um elenco de instrumentos de planejamento – tais como: planos. já previsto pelas Noas 01 e 02. ampliar acesso e garantir a atenção integral. deverão ser utilizados os instrumentos de planejamento regional reafirmados pelo Pacto. a Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde (PPI) e o Plano Diretor de Investimento (PDI). sob a coordenação estadual. sociais. Instrumentos de planejamento regional reafirmados no Pacto pela Saúde Esses instrumentos são: o Plano Diretor de Regionalização (PDR). identificação das necessidades de saúde e dos investimentos essenciais para o seu atendimento. relatórios. A regionalização. conformando redes regionalizadas de atenção à saúde em articulação com o processo da PPI. epidemiológicos. médio e longo prazos. geográficos.

de forma satisfatória. como também para viabilizar as questões intermunicipais relativas ao acesso da população aos serviços existentes nas regiões de saúde definidas no PDR. do sistema de saúde. A partir do resgate da regionalização. devendo as prioridades e as responsabilidades definidas regionalmente estar refletidas no plano de saúde de cada município e do estado (conselHo nacional de secretários de saúde. considerando: as responsabilidades dos gestores com a saúde da população do território e o conjunto de objetivos e ações que contribuirão para a garantia do acesso e da integralidade da atenção. de base municipal. é que o Pacto pela Saúde propõe a conformação de Colegiados de Gestão Regional (CGR). pensados como espaços permanentes de pactuação formados por representantes do gestor estadual e pela totalidade de gestores municipais de saúde da região.Formulação de políticas e planejamento As recomendações para a elaboração do PDR apontam para a impossibilidade de se construir qualquer planejamento em saúde que não esteja voltado para a atenção integral e que não estabeleça inicialmente as necessidades populacionais de saúde. pelas suas características de instância regional de cogestão. É nos CGRs. 2009). como princípio organizativo do SUS. Com a elaboração da PPI passaram a ser determinadas as programações financeiras relativas aos repasses federais destinados aos tetos financeiros de média e alta complexidade das instâncias gestoras estaduais e municipais. que haja resolução de parte das necessidades de ações de média complexidade no âmbito regional e de ações de alta complexidade no âmbito macrorregional. Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde Esse instrumento foi instituído pela NOB 96 e se manteve no Pacto não só pela possibilidade de se estabelecer um planejamento ascendente. Deve incorporar as necessidades identificadas de tal forma que a atenção básica seja resolutiva. que deve se desenvolver o processo de planejamento regional. Plano Diretor de Investimento Expressa as necessidades de recursos de investimentos para atender às pactuações ocorridas no processo de planejamento regional e estadual (PDR). a demanda por serviços de saúde e a capacidade operacional necessária e quando tiverem sido estabelecidos os fluxos de referência e contrarreferência. estarão definidos os elementos necessários para a estruturação das necessidades de investimentos e custeio para operacionalização. Ao serem identificadas necessidades populacionais regionais. 375 .

Devem estar contidas também no Plano as medidas necessárias à execução e ao cumprimento dos prazos pactuados nos Termos de Compromissos de Gestão. Instrumentos básicos do planejamento do SUS O sistema de planejamento do SUS foi regulamentado por meio de duas portarias ministeriais. que estabelece como instrumentos básicos do sistema de planejamento o Plano de Saúde e a Programação Anual em Saúde (PAS). para cada nível de governo. que aprova orientações gerais relativas ao Relatório de Gestão. a avaliação e a gestão do sistema de saúde em cada nível de governo. o acompanhamento. ficando estabelecido que: a) os Termos de Compromisso da Gestão dos três níveis de governo devem ser elaborados segundo os respectivos Planos de Saúde. e a PT GM/MS n. O Plano de Saúde é o instrumento básico que define a Programação Anual da gestão do sistema. Deve conter os objetivos traçados assim como os resultados esperados no período de quatro anos.Q ualificação de G estores do sus As diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão. ambas de dezembro de 2006: a PT GM/MS n.085. referentes ao mesmo período e instância gestora. O Relatório Anual de Gestão é o instrumento básico para a avaliação do Plano de Saúde. e das ações e serviços de saúde prestados no SUS. relativas ao processo de planejamento. Esses instrumentos devem ser compatíveis com o Plano Plurianual (PPA) e com as Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e Orçamentária Anual (LOA). 699/2006. e b) o relatório de indicadores de monitoramento deve ser gerado por um sistema informatizado.332. Deve conter a relação dos indicadores que servirão ao monitoramento da programação bem como o total de recursos orçamentários necessários ao cumprimento desta Programação. expressos em metas. A Programação Anual de Saúde (PAS) constitui-se como instrumento de operacionalização do Plano de Saúde e determina o conjunto de ações que devem ser desenvolvidas para o atingimento das metas propostas no Plano. uma vez que apresenta os resultados alcançados com a PAS e orienta os redirecionamentos que se fizerem necessários. 3. 3. 376 . foram regulamentadas por meio da Portaria GM/MS n. configurando-se como a base para a execução. subsidiando a elaboração de um novo Plano. além do Relatório Anual de Gestão (RAG).

como nos chama a atenção Mattos (2008). A dinamizadora representa a identificação. sem grande relevância locorregional. apurados com base no conjunto de indicadores definidos na Programação e com o objetivo de acompanhar o cumprimento das metas nela fixadas: i. e iii. a organização do cuidado e a otimização de recursos. Aquino e Carvalho (2000) realizaram estudos acerca dos processos de pactuação a partir do Pacto de Indicadores da Atenção Básica e identificaram dois tipos de pactuações: a burocrática e a dinamizadora. A burocrática decorre do entendimento de alguns gestores de que o Pacto da Atenção Básica era uma demanda do governo federal.Formulação de políticas e planejamento em termos de estrutura. Suas origens no Brasil remontam. pode significar um salto de qualidade na implementação do SUS. ii. sua consolidação se deu com as normas operacionais da década de 1990 e passou a ocupar papel central a partir do Pacto de Gestão. reprogramação etc. de que a pactuação representa um processo de qualificação da gestão estadual ou municipal e de grande relevância para a população. como vimos. o relatório Anual de Gestão deve conter os itens a seguir. a partir da ênfase no processo de regionalização e da adoção do planejamento como função gestora capaz de promover a estruturação de redes. previsto no Pacto pela Saúde. à década de 1980. por parte dos gestores.). 377 . os CGRs são as bases para a efetivação das transformações idealizadas e se configuram como os espaços legítimos de formulação de políticas e de planejamento estratégico de cunho regional. as recomendações julgadas necessárias (como revisão de indicadores. o resultado da apuração dos indicadores. Medina. no contexto da nob 96. Acreditamos que o processo de pactuação pode assumir formas distintas. Considerações importantes sobre o planejamento no SUS O processo contínuo de planejamento. o Pacto de indicadores da Atenção básica foi instituído formalmente em 1999. Para tanto. a análise da execução da programação (física e orçamentária/financeira). o que acarretou pactuações realizadas apenas com o intuito de habilitar estados e municípios e acessar os incentivos financeiros federais.

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o setor privado responde por uma grande parte das atividades no âmbito do sistema brasileiro de saúde. Os órgãos da administração pública foram responsáveis por menos da metade dessa cifra (42%). Essas cifras demonstram que. esses elementos são fundamentais para viabilizar e sustentar políticas de saúde no âmbito federal. nos estados e nos municípios. em montante equivalente a 3. Isso significa não apenas o aporte de mais recursos para o campo da saúde. a despeito da importância do SUS na garantia do direito constitucional à saúde. As famílias brasileiras.15. Gastos do setor de saúde Em 2007.8% do PIB) com serviços de saúde privados. também. que o setor público pode e deve trabalhar no sentido de aumentar sua participação no conjunto da economia. Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Ana Cecilia de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides Por ser uma temática tradicionalmente tratada por economistas e contadores. Este texto se propõe a apresentar alguns dos instrumentos necessários a uma gestão de recursos financeiros transparente e em compasso com ações que atendam às reais necessidades de saúde da população. o que correspondeu a R$ 224.5 bilhões.5% do PIB. Demonstram. . por sua vez. No entanto. sendo R$ 45 bilhões com medicamentos. os gestores da saúde pública nem sempre têm proximidade ou afinidade com conceitos e práticas da gestão financeira do SUS. o Brasil consumiu 8.4% de sua produção total de bens e serviços (o Produto Interno Bruto – PIB) com saúde.9 bilhões (4. gastaram em 2007 R$ 128. mas também o gerenciamento mais efetivo dos gastos hoje realizados.

382 .00 e em 2006 ele passou a R$ 450. Como as taxas de crescimento do gasto foram diferentes em cada esfera de governo. Contudo. aproximadamente metade do crescimento observado nos estados e nos municípios. Já o governo federal destinou recursos crescentes ao setor. introduzida em 2000 com a Emenda Constitucional n 29 (EC 29). respectivamente. o gasto público com saúde por habitante era de cerca de R$ 200. mais expressivos ainda foram os aumentos observados no gasto per capita de estados e municípios no mesmo período. Até o fim dos anos 1990 o governo federal era o principal financiador do SUS. Isso muda com a EC 29 – de um total de cerca de R$ 96 bilhões gastos pelo governo com ações e serviços públicos de saúde. o Ministério da Saúde foi responsável por 48%. Dados da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa) demonstram que seu impacto foi substancial: em 2000. a composição do gasto público foi alterada.00 – um aumento de 125% no período. mas com menor diferença – os gastos per capita federais cresceram 82%. de 185% e 190%. em 2006. os municípios por 24% e os estados por 28%.Q ualificação de G estores do sus O aumento da participação do setor público no conjunto de gastos com saúde teve como marco legal mais recente a alteração do texto da Constituição Federal de 1988.

estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. 2000 e 2006 (em reais correntes) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. 2009).Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Veja a seguir alguns dados sobre essa dinâmica. Gráfico 1 – Valores dos gastos federal. Gráfico 2 – Distribuição percentual dos gastos por habitante federal. por habitante. 383 . 2009). 2000 e 2006 (em percentual) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. Em suma. gestores das três esferas de governo têm um volume substancial de recursos em suas mãos e geri-los com responsabilidade é o ponto de partida para garantir o bom funcionamento do sistema de saúde local. 2008 (BRAsil. 2008 (BRAsil.

no prazo de cinco anos. No caso dos estados. ocorreria a regulamentação da constituição. em 2005. Os últimos são denominados transferências legais e constitucionais. contudo. entre outros elementos. Nela estão estabelecidos. Em primeiro lugar. Já os estados e os municípios devem aplicar. Gestores de saúde devem acompanhar as discussões de perto. 384 . de 8 de maio de 2003. determina dez diretrizes para a operacionalização da EC 29. A regulamentação da ec 29 depende da aprovação de projeto de lei complementar. 12% e 15% das receitas tributárias discriminadas na Resolução n. respectivamente. não foi estabelecida a fonte dos recursos. Dez anos se passaram e a EC 29 ainda não está regulamentada o texto constitucional após a introdução dos dispositivos da ec 29 estabeleceu fontes e percentuais a serem gastos com ações e serviços públicos de saúde. o conselho nacional de Saúde destaca: Apesar da importância da ec n. a sua implementação tem gerado diferentes interpretações do que são despesas com ações e serviços públicos de saúde. A Resolução n. os normativos se referem ao período de 2000 a 2004. devem ser reduzidas as transferências legais e constitucionais efetuadas aos municípios. Trata-se daqueles impostos e contribuições arrecadados diretamente pelo órgão de arrecadação local e também dos impostos que são compartilhados entre os níveis de governo. No caso do governo federal. e sim a progressão das aplicações no tempo com base na variação do PIB. ou seja. isso não ocorreu até hoje. em um estado ou município? O primeiro passo é conhecer quais são as principais fontes de financiamento e os respectivos instrumentos a serem utilizados para acessá-las. 322 do Conselho Nacional de Saúde. prevendo a carta Magna que. além de não estarem contempladas no texto constitucional as fontes de recursos federais e a base de cálculo de forma adequada. Além disso. 29. 322.Q ualificação de G estores do sus As fontes de financiamento: recursos próprios e transferências da saúde Como o gestor público pode assegurar o aporte de recursos para a saúde no Brasil. estão os recursos próprios de cada esfera de governo que são vinculados à saúde por determinação constitucional por meio da já mencionada EC 29. os percentuais mínimos de aplicação dos recursos próprios dos governos em saúde.

e 25% do icMS – exportação Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Receitas municipais Impostos municipais • iSS (imposto sobre Serviços) • iPtu (imposto sobre Propriedade territorial urbana) • itbi (imposto sobre transmissão “intervivos” de bens e direitos sobre imóveis) Fonte: elaborado com base na resolução n. é um dos principais exemplos. sendo também previstas na portaria. Como visto anteriormente. 50% do iPVA. estados e municípios têm a possibilidade de acessar outras fontes de financiamento para custear as ações e os serviços de saúde locais. a seguir. desde 1991 o gestor federal tem a prática de publicar uma série de normas que orientam as condições necessárias para que ocorram as transferências regulares e automáticas do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde (“fundo a fundo”) – as chamadas Normas Operacionais Básicas (NOBs) e. a elaboração de planos de saúde. 322. Quadro 1 – Principais receitas tributárias vinculadas a ações e serviços públicos de saúde Receitas estaduais Impostos estaduais • icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • itcMd (imposto de transmissão causa Mortis e doação) Transferências constitucionais e legais da União • irrF (imposto de renda retido na Fonte) • Quota-Parte do FPe (Fundo de Participação dos estados) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte do icMS – exportação (lei Kandir) Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Transferências constitucionais e legais da União e do Estado: • Quota-Parte do FPM (Fundo de Participação dos Municípios) • Quota-Parte do icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • Quota-Parte do iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte da lei complementar n.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde O Quadro 1. Tais instrumentos legais tratam de requisitos como o funcionamento dos Conselhos de Saúde. 25% do iPi – exportação. 87/96 (lei Kandir) Dedução de transferências financeiras constitucionais aos municípios: 25% do icMS. a Norma Operacional de Assistência à Saúde (Noas). A adesão às políticas nacionais. apresenta as receitas vinculadas para os estados e para os municípios. 385 . do conselho nacional de Saúde (2003). Além dos recursos próprios. em 2002. a adesão a programas como o Programa de Saúde da Família e outros elementos. de 8 de maio de 2003. como as que regem o processo de descentralização da saúde no país. Note-se que no caso do Distrito Federal as receitas são diferenciadas.

gov.4% deles ainda estão em Gestão Plena do Sistema (14. Além dos repasses “fundo a fundo”.pdf 386 .br/bvs/publicacoes/ guia_captacao_recursos_ executivo.1% dos municípios (14.1% da população). também sugerimos a leitura do Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde e o Manual de cooperação técnica e financeira por meio de convênios.3% da população) são classificados como “sem adesão”. ao passo que 2. atividades. tais como o cadastramento da proposta no Sistema de Gestão de Convênios e Contratos de Repasse (Siconv). com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestão.fns.fns. Note-se que hoje ainda convivem dois modelos diferentes de relacionamento dos governos subnacionais com o Ministério da Saúde (as condições de gestão) – um regido pela NOB 96 e outro pela Noas 2002 (Gestão Plena do Sistema). organizadas nos chamados “blocos de financiamento”. Ao aderir a seus princípios e práticas. f) investimentos na rede de serviços de saúde. quais sejam: a) atenção básica/primária. serviços.pdf • http://www. Os restantes 32. estados e municípios também podem se habilitar a receber recursos direcionados a objetivos específicos por meio de convênios.br/documentos/ normasdefinanciamento/ Manual2008. recursos carimbados na sua origem no Orçamento da União pelo Legislativo. é necessário seguir os procedimentos estabelecidos pelo Fundo Nacional de Saúde. b) atenção de média e alta complexidade. que podem ser encontrados nos endereços: • http://bvsms.5% da população). gov. consulte o sítio do Fundo nacional de Saúde no endereço www. c) vigilância em Saúde. que.gov. estados e municípios passaram a receber recursos de transferências “fundo a fundo”. isto é. d) assistência farmacêutica. que são transferências de recursos financeiros cuja previsão específica é feita no Orçamento Fiscal e da Seguridade Social da União. Para conhecer detalhes sobre os mecanismos de repasse do Fundo nacional de Saúde. Segundo informações disponibilizadas na Sala de Situação do Ministério da Saúde referentes ao mês de agosto de 2010. São voltados para objetivos específicos relacionados à realização de projetos. 65.Q ualificação de G estores do sus Em 2006. e) gestão do SUS.saude. vem sendo gradualmente substituído pelo Pacto pela Saúde. foi aprovado um novo arcabouço legal que regula a forma de organização do SUS no país – trata-se do Pacto pela Saúde.5% dos municípios brasileiros já aderiram ao Pacto (71.saude.br. aquisição de bens ou eventos de interesse recíproco em cooperação entre a União e o solicitante (ou proponente). Também no caso da destinação de recursos ao Fundo de Saúde aprovada a partir de Emenda Parlamentar.

br/ bvs/saudelegis/gm/2009/ prt0837_23_04_2009. ainda de modo preliminar – uma vez que a EC 29 não foi regulamentada por lei – define o que é e o que não é gasto com saúde para efeitos do cumprimento da Constituição Federal. Todos os recursos devem confluir para os fundos de saúde. 837/2009. dez anos depois.html • http://bvsms. estaduais e municipais. trata-se das despesas com pessoal ativo e outras de custeio e de capital.br/ bvs/saudelegis/gm/2007/ prt0204_29_01_2007. A Resolução do Conselho Nacional de Saúde n. devendo o responsável pela pasta da Saúde ser o ordenador da despesa. (2) sejam de responsabilidade específica do setor de saúde. 204/2007 e n. podem ser acessadas nos endereços: • http://bvsms. no seu art. 8. 6º. Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 Sim • Vigilância epidemiológica e controle de doenças • Vigilância sanitária • Vigilância nutricional • educação para a saúde • Saúde do trabalhador • Assistência à saúde • capacitação de rh Não • Pagamentos de aposentadorias e pensões • Assistência à saúde não universal (clientela fechada) • Merenda escolar • Saneamento básico realizado com recursos de taxas e tarifas e de receitas específicas • limpeza urbana e remoção de resíduos sólidos (lixo) 387 .080. A destinação dos recursos orçamentários próprios e dos recursos transferidos especificamente para a saúde se dá por intermédio do processo de orçamentação. ficou patente que existiam múltiplas interpretações em relação ao que seria o gasto com ações e serviços de saúde. igualitário e gratuito. e (3) estejam em conformidade com objetivos e metas dos Planos de Saúde. delimitava o entendimento sobre o que constitui o campo de atuação da saúde. De modo geral. Quando da aprovação da EC 29/2000. a Lei n. de modo a garantir a alocação devida aos fundos de saúde – nacional. que regulamentam o financiamento e a transferência dos recursos federais para a saúde.gov. 322/2003.saude. dependendo da condição de gestão dos mesmos e também da existência de convênios entre as partes. e das despesas com programas finalísticos e de apoio (administração) que atendam a três critérios: (1) sejam destinadas às ações e aos serviços de acesso universal.saude.html As despesas com ações e serviços de saúde Em 1990. por meio de contas bancárias específicas. As Portarias MS/GM n.gov.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Vale lembrar que ocorrem também fluxos de recursos entre estados e municípios.

os produtos devem ser traduzidos em termos de bens e serviços que são produzidos (os objetivos) e em termos de bens e serviços que são consumidos para a realização dos objetivos (os insumos). aplicar os recursos para alcançar os objetivos (execução). sangue e hemoderivados • Saneamento básico e ambiental. no caso dos municípios. 322. verificar o desenvolvimento das ações (acompanhamento). mensurar os resultados e corrigir os rumos (avaliação). sendo sua execução contemplada na lei orçamentária e no plano municipal de saúde.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 (cont. esses devem respeitar as destinações acordadas. incluindo medicamentos. Todos esses elementos são expressos por seus preços. são os recursos nele previstos que viabilizam (ou não) as ações previstas no Plano de Saúde. do conselho nacional de Saúde (2003). Não • Preservação e correção do meio ambiente quando realizadas por órgãos que não são da saúde • Assistência social não diretamente relacionada ao SuS e não realizada pelos gestores da saúde No que tange aos recursos repassados pelo Ministério da Saúde e. Afinal. associado a controle de vetores. desde que com termo de cooperação • Portadores de deficiência • Administração do SuS Fonte: elaborado com base na resolução n. Aspectos conceituais e técnicos da gestão orçamentária e financeira Alguns conceitos relevantes O orçamento da saúde deve guardar estreita correspondência com o planejamento setorial.) Sim • Pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde realizados por entidades do SuS • insumos. Nos orçamentos. na forma de recursos financeiros. ações em pequenas comunidades e domiciliares e em distritos Sanitários especiais indígenas • Saúde nas penitenciárias. de 8 de maio de 2003. As ferramentas orçamentárias permitem fixar objetivos e determinar meios para alcançá-los (elaboração do plano). 388 . os repassados pelos estados “fundo a fundo” e por meio de convênio.

Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Dada a complexidade dos objetivos da ação governamental e dos bens e serviços que os governos adquirem para concretizá-la. tendo por base a classificação funcional. poderá ser identificada no orçamento a categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. a lei instituiu as bases para orçamento-programa. depreende-se que os dois elementos principais de um orçamento são referentes (i) aos grupos de objetivos. Municípios e Distrito Federal. os objetivos e correspondentes insumos são então reunidos em categorias mais amplas. dado que se situa no campo econômico por meio da Contabilidade Social. Marcos legais O principal marco legal do orçamento é a Lei n. utilizando-se a classificação econômica ou por natureza da despesa. Além disso. Estados. Neles são registrados quanto se gastou na compra de insumos. mediante a classificação funcional.  para a consecução do objetivo da categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. A análise dos balanços permite gerar dois tipos de informação:  informação sobre a eficiência da aplicação dos recursos. são utilizados insumos como medicamentos. oxigênio e material cirúrgico. 4. As modificações introduzidas pelos arts. Os orçamentos têm a sua execução acompanhada mediante a elaboração de balanços.  informação sobre a influência dos gastos públicos na economia nacional. que estabelece normas gerais de direito financeiro para a elaboração e o controle dos orçamentos e balanços da União. e também quanto se gastou para atingir os objetivos. 1986). Seguindo o raciocínio do plano com objetivos ou produtos e com previsão de insumos necessários a sua execução. que se baseia na classificação econômica ou por natureza de despesa. e (ii) aos grupos de insumos. cuja categoria genérica é a de “Material de Consumo”. dado este que se situa no campo da administração e da gestão dos recursos. sendo que a maior parte de seus procedimentos ainda é vigente. A título de exemplo:  para a realização do objetivo de realizar procedimentos ambulatoriais e internações. É na Constituição Federal de 1988 que os instrumentos de orçamento são revistos e atualizados. 165 389 .320/64 (BRASIL.

que nos dois últimos quadrimestres do mandato não se pode contrair despesas para o exercício seguinte sem cumpri-las integralmente ou sem prever disponibilidade de caixa para parcelas futuras. 101/2000 – a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) – também trouxe avanços no campo da gestão orçamentária. 42/99.dataprev. sugerimos acessar o endereço: http://www. gov. definindo objetivos e metas da ação pública para um período de quatro anos. por exemplo. estabeleceu metas. há que se destacar a valorização da prática de responsabilização do gestor. até sanções do Código Penal e da Lei de Crimes de Responsabilidade Fiscal.htm Por fim. especialmente de pessoal. a Lei Complementar n. Além de valorizar os processos orçamentários e de planejamento. O orçamento na prática Na conformação das peças do orçamento e quando nele forem classificadas as despesas referentes aos objetivos governamentais – a classificação funcional –. Esse instrumento atualiza a discriminação da despesa por funções e também estabelece 390 . Além de prever.fazenda.pdf e a lei n.tesouro. 4. Tais sanções vão desde a suspensão de transferências voluntárias. utilizam-se principalmente os dispositivos da Portaria do Ministério do Orçamento e Gestão n.  a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) orienta a elaboração e a execução do orçamento anual. e estabeleceu prazos para o atendimento aos limites previstos. Reforçando os marcos constitucionais e estabelecendo como prioridade o equilíbrio fiscal.br/hp/downloads/ entendendolrF. Os instrumentos mencionados devem estar contidos na proposta orçamentária na forma de projeto de lei para a aprovação pelo Poder Legislativo federal. incluiu a participação popular na discussão e elaboração do orçamento. Com a LRF são introduzidos novos demonstrativos contábeis que contribuem para o aumento da visibilidade da ação governamental. estadual ou municipal. inclusive com audiências públicas.Q ualificação de G estores do sus a 169 da Carta Magna promovem um ordenamento dos instrumentos de planejamento orçamentário da seguinte forma:  no Plano Plurianual (PPA) são estabelecidos os projetos e os programas de longa duração do governo.  a Lei Orçamentária Anual (LOA) estima as receitas que o governo espera arrecadar durante o ano e fixa os gastos a serem realizados com tais recursos.gov.br/ SiSleX/paginas/42/1964/ 4320. Para melhor entender a lei de responsabilidade Fiscal. limites e condições para a gestão das receitas e das despesas. a LRF também prevê sanções para os gestores que não cumprirem o determinado. de garantias e de contratação de operações de créditos.320/64 pode ser acessada em: http://www3.

Trata-se da reconceituação do orçamento-programa. material de consumo. outras despesas correntes. a origem (derivada. inversões e amortização da dívida). 391 .Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde conceitos de função. a rubrica (detalha a espécie). outras). A Secretaria do Tesouro Nacional adota procedimentos com o objetivo de uniformizar as práticas contábeis aos padrões internacionais. codificadas com dois dígitos. para os municípios. grupos de despesa (pessoal.). São funções a saúde. a assistência social. revisitando a já mencionada Lei n. estados e Distrito Federal e. É a base para a formulação do PPA. A implementação ocorreu a partir de 2010. opcionalmente. elemento de despesa (vencimentos. 4. por oito. juros e encargos. originária. transferências. sendo o sétimo nível facultativo. programa. que tem como finalidade demonstrar as realizações do governo e o resultado pretendido. Assim. subfunção. a alínea e a subalínea. transferências e outras). sendo obrigatória a partir de 2012 para a União. investimentos. Assim. Os níveis obrigatórios para a classificação da despesa são os seguintes: categoria econômica (correntes e de capital). a educação e as demais áreas de atuação do governo. em 2013. A necessidade de identificação dos ingressos nos cofres públicos implica também a codificação das receitas públicas. projeto. que permitem identificar quais insumos se pretende utilizar ou adquirir para atingir determinado objetivo. modalidade da aplicação (direta pelo governo. codificadas com três dígitos:  301 – Atenção Básica  302 – Assistência Hospitalar e Ambulatorial  303 – Suporte Profilático e Terapêutico  304 – Vigilância Sanitária  305 – Vigilância Epidemiológica  306 – Alimentação e Nutrição Já a classificação da natureza da despesa é representada por seis dígitos ou. a espécie (fato gerador). São subfunções típicas da saúde. facultativamente. obras e instalações etc. atividade e operações especiais.320/64. na elaboração do orçamento público a codificação econômica da receita orçamentária é composta de até sete níveis. igualmente desmembrada em níveis. em fins de 2009 estabeleceu uma estrutura básica de planos de contas que permite a consolidação das Contas Públicas Nacionais. que detalham a categoria econômica (corrente e de capital).

Esse método não facilita a medição do desempenho setorial por não permitir o confronto entre receitas e despesas relativas a determinado objetivo. Quanto às despesas.142/90 no campo da saúde e também em outros setores. Foi o que ocorreu com a edição da Lei n. Com eles é possível produzir informações específicas que possibilitem apurar despesas e custos com os serviços de saúde. 392 .Q ualificação de G estores do sus consulte o sítio da Secretaria do tesouro nacional para acessar outros manuais e informações mais detalhadas sobre os orçamentos públicos. o gestor da saúde deve ser o ordenador da despesa. financeira e decisória e. Na dotação elas estão previstas apenas no exercício em curso. Uma vez codificadas e registradas as receitas e as despesas nas diversas peças orçamentárias. São fiscalizados pelos órgãos de controle. o orçamento é executado em fases que são também registradas na contabilidade governamental. Para o exercício seguinte. Os fundos de saúde. foi a oportunidade encontrada pelo legislador para. na última o recolhimento de todas as receitas de um governo é feito a uma única tesouraria. o serviço correspondente foi concluído. para um determinado exercício. 42/90 (BRAsil. como na educação e na assistência social. Os fundos de saúde A gestão orçamentária por fundos se contrapõe à gestão por caixa único. que também efetua todos os pagamentos. Do lado das receitas. melhorando o processo de controle e a avaliação de desempenho e dando maior transparência na gestão dos recursos. onde são recebidos e efetuados pagamentos referentes às ações e aos serviços públicos de saúde. 2009) também podem ser encontrados nesse mesmo sítio. A Portaria n. também prevista na Lei n. 1999) e o Manual de contabilidade aplicada ao setor público (BRAsil. Quando empenhadas o serviço está sendo realizado ou em vias de ser realizado. pelos Tribunais de Contas e também pelo Poder Legislativo. maior agilidade e flexibilidade à gestão da saúde. 8. logo. Conforme já apontado. independentemente do objeto ou objetivo pretendido. elas estão previstas e são realizadas quando efetivamente alocadas. A gestão por fundos. após a Constituição Federal de 1988. são o lugar onde deve ser gerido o orçamento da saúde. Na última etapa a despesa é paga. vincular o produto de receitas especificadas à realização de determinados objetivos ou serviços. Quando liquidada. pelo Conselho de Saúde.320/64. conforme a programação. os fundos estão submetidos às regras mencionadas na seção anterior. mas a despesa ainda não foi paga. Por ter uma contabilidade própria. a despesa deve ser orçada. A ideia é que os fundos propiciem autonomia administrativa. Tradicionalmente. As receitas são então orçadas para o exercício seguinte. elas passam por quatro estágios de execução. portanto. 4.

No tangente aos recursos referentes aos blocos da Atenção Básica. exceto as que se referem a reformas e adequações de imóveis já existentes. o art. 393 . previstos no respectivo Plano de Saúde. determina que os recursos federais que compõem cada bloco de financiamento citado na Seção 2 deste capítulo sejam transferidos para conta única e específica. 38 estabelece um novo instrumento de gestão – o Termo de Ajuste Sanitário (TAS) – no qual são constituídas obrigações para a correção de impropriedades no funcionamento do sistema. e  obras em construções novas. (iii) recursos sem movimentação bancária. Por fim. Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar. arts. 204/2007. é estabelecida a suspensão das transferências “fundo a fundo” em caso de (i) falta de alimentação de bancos de dados correspondentes às ações dos blocos (ex: Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS).Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde A gestão de recursos de transferências federais A Portaria MS/GM n. sendo aplicados nas ações e serviços de saúde relacionados ao próprio bloco. exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. 5º e 6º. exceto aqueles diretamente ligados às funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. Vigilância em Saúde e de Gestão do SUS.  servidores ativos.  pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores públicos pertencentes ao quadro do próprio município ou do estado. (iv) por indicação contida em relatório de auditoria. previstos no respectivo Plano de Saúde. é vedada a utilização para pagamento de:  servidores inativos. 37. utilizados para a realização de ações e/ou serviços de saúde. No mesmo instrumento legal. art.  gratificação de função de cargos comissionados. aplicável quando não for comprovada a malversação de recursos. (ii) não pagamento de prestadores de serviços até o quinto dia útil após o crédito do recurso.

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Sistemas de informação para o acompanhamento orçamentário e financeiro na saúde
Como obter informações sobre o que ocorre no Ministério da Saúde, nos estados e nos municípios em termos de gestão orçamentária e financeira da saúde? Consultar a publicação do Grupo Executivo das Contas de Saúde do Brasil, datada de 2009, pode ser um caminho. A seguir é apresentado um extrato dessa publicação, que sistematiza informações sobre os principais bancos de dados que contribuem para dimensionar o PIB da saúde. Trata-se de três sistemas que incluem informações valiosas para o acompanhamento orçamentário e financeiro da saúde.

Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops)
O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde processa e dissemina informações orçamentárias e financeiras de estados e municípios. Pela alimentação do banco de dados do Siops, os entes federados demonstram a utilização de recursos para efeitos de cumprimento da EC 29 e, também, de cumprimento de exigências da LRF. O preenchimento de dados do Siops tem natureza declaratória e busca compatibilidade com as informações contábeis geradas e mantidas pelos estados e municípios, em conformidade com a codificação de classificação de receitas e despesas definida nas portarias da Secretaria do Tesouro Nacional (MF). Os dados de estados e municípios são coletados mediante aplicativo fornecido a cada seis meses, por intermédio do sítio do Siops, para informação sobre a execução semestral e, no fim do ano, para a execução anual. Além do indicador relacionado à EC 29, o sistema gera outros indicadores de modo automático, permitindo a visualização da situação orçamentária do estado e do município. Dentre eles estão os seguintes:  Participação da receita de impostos na receita total;  Participação das transferências intergovernamentais na receita total;  Participação percentual das transferências para o SUS no total de recursos transferidos;

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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

 Despesa total com saúde por habitante;  Participação da despesa com pessoal na despesa total.

Sistema Integrado de Administração Financeira (Siafi)
O Sistema Integrado de Administração Financeira visa apoiar o registro, o acompanhamento e o controle da execução orçamentária, financeira e patrimonial do governo federal, que não utiliza o Siops. Para verificar-se a execução orçamentária no campo da saúde, é preciso recorrer a consultas aos órgãos vinculados, a saber: Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Hospital Cristo Redentor S/A, Hospital Femina S/A, Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A, Fundação Nacional de Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Fundo Nacional de Saúde. Os demais órgãos da saúde aparecem nos demonstrativos do Fundo Nacional de Saúde, acessados diretamente na sua página na internet.

Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil
O Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil visa reunir dados do Siafi, de emendas parlamentares e de toda a elaboração e execução do orçamento federal em um único datawarehouse, disponibilizando-os à população em portal on-line, amigável e de livre acesso, com uso da tecnologia Business Intelligence. Assim, o Siga Brasil permite aos usuários acompanhar todo o processo orçamentário, desde o início da elaboração do orçamento, com o envio da proposta do Poder Executivo ao Congresso Nacional, até o término de sua execução, com o pagamento dos bens e serviços contratados. Informações detalhadas sobre as emendas parlamentares, as reestimativas de receitas públicas, os créditos orçamentários criados durante o ano, as ordens bancárias emitidas e seus beneficiários e uma infinidade de outros eventos orçamentários passam a ser facilmente obteníveis por meio de um único aplicativo de tecnologia da informação.
leia o documento Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as contas de saúde do Brasil, que pode ser encontrado no endereço: http://www.ipea.gov.br/ portal/images/stories/PdFs/ livros/livro_prontuarios_ basesdados.pdf

Para refletir
como o conhecimento dos instrumentos necessários a uma gestão dos recursos financeiros pode potencializar a sua função gestora no atendimento às reais necessidades de saúde da população?
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Considerações finais
O tema da gestão dos recursos destinados à saúde é fundamental para se compreender a dinâmica setorial e as escolhas que são feitas em termos de alocação dos gastos públicos. Tais escolhas são políticas e, portanto, conhecer a aplicação dos recursos é conhecer a prioridade dos governos. Neste capítulo procuramos elencar alguns dos instrumentos no campo da gestão orçamentária e financeira que permitem conhecer essa prioridade. Destacam-se, dentre eles, a Lei de Diretrizes Orçamentárias e o Plano Plurianual. Os demonstrativos e indicadores do Siops também são fundamentais para dar transparência às escolhas governamentais no campo da saúde. Na busca da melhoria da gestão da saúde, gestores, conselheiros e trabalhadores da saúde devem dedicar-se à tarefa de se atualizar em relação aos instrumentos mencionados. Além disso, os gestores diretamente responsáveis pelas finanças da saúde devem dedicar-se à tarefa de tornar tais instrumentos cada vez mais públicos e de fácil acesso e compreensão por parte de todas as pessoas, inclusive e principalmente do cidadão que utiliza ou utilizará o SUS em algum momento de sua vida, ou seja, a maior parte da população brasileira.

Referências
BRAsil. constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. brasília: Senado Federal, 1988. BRAsil. emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da constituição Federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 14 set. 2000. BRAsil. lei complementar n. 101, de 4 de maio 2000 (lei de responsabilidade Fiscal). estabelece normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 5 maio 2000. BRAsil. lei n. 4.320, de 17 de março de 1964. institui normas gerais de direito financeiro para a elaboração e controle dos orçamentos e balanços da união, dos estados, dos Municípios e do distrito Federal. Diário Oficial da União, brasília, 24 jul. 1986. BRAsil. lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 18.055, 20 set. 1990. BRAsil. lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS, e sobre as transferências de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 31 dez. 1990.
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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Manual de contabilidade aplicada ao setor público, aplicado à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios: válido para o exercício de 2010, de forma facultativa e obrigatoriamente em 2011 para a união, 2012 para os estados e 2013 para os Municípios, volume 1: procedimentos contábeis. brasília: coordenação Geral de contabilidade, 2009. BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Portaria n. 751, de 16 de dezembro de 2009. Aprova o volume V – demonstrações contábeis Aplicadas ao Setor Público e republica o volume iV - Plano de contas Aplicado ao Setor Público, da 2ª edição do Manual de contabilidade Aplicada ao Setor Público, e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 17 dez. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde. brasília, 2010. BRAsil. Ministério da Saúde. Indicadores e dados básicos, brasil, 2008. brasília: ripsa, 2009. disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm#socio. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. Diário Oficial da União, brasília, 29 jan. 2001. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 204, de 29 de janeiro de 2007. regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Diário Oficial da União, brasília, 31 jan. 2007. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Diário Oficial da União, brasília, 28 fev. 2002. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS, e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. Diário Oficial da União, brasília, 23 fev. 2006. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 545, de 20 de maio de 1993. estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da norma operacional básica - SuS 01/93. Diário Oficial da União, brasília, p. 6.961, 24 maio 1993. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 837, de 23 de abril de 2009. Altera e acrescenta dispositivos à Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, para inserir o bloco de investimentos na rede de Serviços de Saúde na composição dos blocos de financiamento relativos à transferência de recursos federais para as ações e os serviços de saúde no âmbito do Sistema único de Saúde SuS. Diário Oficial da União, brasília, p. 30, 24 abr. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.046, de 3 de setembro de 2009. regulamenta o termo de Ajuste Sanitário – tAS, instituído pela Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007. Diário Oficial da União, brasília, p. 61, 4 set. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.203, de 5 de novembro de 1996. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. Diário Oficial da União, brasília, 6 nov. 1996. BRAsil. Ministério do orçamento e Gestão. Portaria n. 42, de 14 de abril de 1999. Atualiza a discriminação da despesa por funções. diário oficial da união, brasília, 15 abr. 1999.

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CoNselho NACioNAl

de sAúde (brasil). resolução n. 322, de 8 de maio de 2003. Apresenta dez diretrizes que tratam da base de cálculo para definição dos recursos mínimos a serem aplicados em saúde, os percentuais mínimos de vinculação, a regra de evolução progressiva de aplicação dos percentuais mínimos (2000 a 2004), a definição de ações e serviços de saúde, entre outros). Diário Oficial da União, brasília, p. 26, 5 jun. 2003.

FAVeRet, A. C. s. C. (org.). Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as
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Sítios para consulta sobre o tema
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16. A regulação no setor público de saúde: um processo em construção
Sidney Feitoza Farias, Garibaldi D. Gurgel Junior e André Monteiro Costa

No contexto da nova administração pública, o papel regulador do Estado tem sido motivo de debates em todos os países, sobretudo em períodos de crise econômica, como aquela com a qual nos deparamos em 2009. No setor saúde a regulação é uma função de Estado importante para garantir maior efetividade às políticas desenvolvidas nos sistemas de saúde. Regular envolve processos complexos e o uso de vários instrumentos que buscam assegurar os objetivos sociais dos serviços e ações de saúde. Como um campo do conhecimento, a regulação é um tema instigante em termos científicos, considerando certa imprecisão conceitual e indefinição de suas fronteiras. A abrangência dos processos regulatórios e seus diversos recortes, com aplicações práticas em todos os setores, impõe a necessidade de um esforço teórico para compreendê-la como objeto de estudo. Neste capítulo contextualizamos a regulação tentando demarcá-la conceitualmente, ao mesmo tempo em que estabelecemos distinções entre os diferentes modelos encontrados, apresentando sua evolução histórica no SUS. Por último, fazemos uma abordagem crítica sobre as principais ferramentas utilizadas.

Os desafios da regulação no setor saúde
Pela sua relevância, a regulação no setor saúde no Brasil vem se consolidando como uma prioridade para o gestor público, considerando tanto os interesses divergentes que permeiam essa atividade do Estado,

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quanto a necessidade da confluência de vários saberes para melhor condução desses processos. Mais recentemente, o papel da autoridade sanitária de Estado nesse campo tomou corpo com a construção de um aparato institucional e uma ação cada vez mais visível do poder público na regulação de várias atividades econômicas, dentre elas a área de saúde. No Sistema Único de Saúde a regulação é algo ainda mais desafiador, em face da complexidade do seu processo de implementação. A introdução de ações de natureza regulatória para a assistência à saúde no SUS vem sendo colocada de forma mais explícita, pelo Ministério da Saúde, desde a publicação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas), em 2001, continua com o Pacto pela Saúde em 2006 e acentua o processo de institucionalização mais recente, mediante a Política Nacional de Regulação, publicada em 2008.

No entanto, observa-se que ações de natureza regulatória no setor público da saúde no Brasil, ainda que difusas, são bem antigas e remontam aos tempos anteriores ao SUS, realizadas por uma série de estratégias adotadas em diferentes períodos, com distintos processos para a coordenação dos agentes que atuavam no setor saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Localizando conceitualmente a regulação
Procuramos aqui trabalhar o conceito de regulação nas suas diversas dimensões e recortes – econômico, jurídico e institucional –, porém guardando coerência teórica para não cairmos num vazio conceitual em que a palavra regulação, dada a sua natureza polissêmica, torna difuso seu objeto. A intervenção do Estado no domínio social e econômico, por intermédio das políticas públicas, tem como pressuposto a necessidade de regular a ação de diversos atores políticos, agentes econômicos e instituições, propiciando as condições de equilíbrio das relações e a reprodução social (Fleury, 1994). É nesse sentido que se diz que o Estado é, de fato, um complexo regulador, assumindo papéis essenciais, teoricamente em nome do interesse público e do bem comum, numa situação contraditoriamente marcada por uma sociedade dividida em classes sociais com interesses distintos. Um olhar sobre regulação pública voltado para os papéis institucionais do Estado aponta para sua responsabilidade na definição de regras e padrões contratualizáveis, necessários ao provimento e à prestação de serviços de alta relevância para a sociedade. Conforme esclarece Santos (1997), as definições legais indicam que o Poder Público deve agir normativamente para salvaguardar os interesses da coletividade e, para isso, impor condicionamentos à atividade individual ou de um setor isolado da sociedade.

na literatura, a palavra regulação tem significados diversos, de acordo com a origem e cultura dos autores. A palavra inglesa regulation abrange desde os processos de autorregulação, regulação por feedback ou retroação negativa até os processos de intervenção normativa ou regulamentadora do estado. em português observa-se claramente uma distinção semântica para dois processos: regulação e regulamentação. esta última pode ser considerada como um instrumento, entre muitos, para a regulação. o uso de regras e a definição do marco regulatório estão no cerne das atividades necessárias ao estabelecimento do tênue equilíbrio das relações sociais no domínio econômico.

A regulação de qualquer sistema complexo visa manter suas diversas funções operativas dentro de balizas ou limites predeterminados para garantir que o sistema no seu todo atinja os seus objetivos essenciais (Busse, 2001). Observa-se claramente que essa ideia é mais abrangente

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do que regulação de acesso apenas e regulação da oferta de serviços pelo mercado, tão comumente discutidas na saúde. De acordo com a perspectiva neoclássica da economia, em ambientes de competição perfeita, a regulação dos agentes econômicos seria assegurada pela livre concorrência, que define uma quantidade ideal para produção em uma dada sociedade/mercado, com base na lei da oferta e da procura. Nesse sentido, o preço é determinado quando se alcança um perfeito equilíbrio entre oferta e demanda e o equilíbrio é atingido quando os produtores maximizam seu lucro e os consumidores maximizam a sua utilidade, ou seja, o mercado alcança o máximo de utilidade possível, dados os recursos disponíveis na sociedade. Entretanto, na hipótese de as forças de mercado não atuarem em perfeitas condições de competição ocorrem as falhas de mercado. Em poucas situações do mundo real ocorrem relações de mercado perfeitas, onde os agentes econômicos não formam monopólios, não existem informações diferenciadas e os bens necessários podem ser facilmente substituídos. A presença e a intensidade dessas falhas justificam, em maior ou menor grau, a intervenção do Estado na economia (donaldson; gerard, 2005). Uma análise mesmo superficial aponta que, pela complexidade da saúde, nenhuma das condições de perfeita competição estaria presente como podemos ver facilmente. Por um lado, a lei da oferta/demanda acaba punindo severamente os mais doentes e vulneráveis, que mais precisam e demandam cuidados; por outro lado, o mercado restringe os cuidados de saúde aos consumidores com capacidade para pagar, o que é eticamente inaceitável para os padrões civilizatórios atuais. A assimetria de informações desmonta os fundamentos das relações de mercado para guiar a política de assistência à saúde, considerando que a equipe de profissionais de saúde atua dos dois lados do processo, tanto da oferta como na definição da demanda, excluindo a figura do consumidor consciente (racional e bem-informado), que exerce o direito de escolha sobre suas necessidades em saúde. Os benefícios das ações de saúde vão além dos indivíduos que recebem diretamente os serviços. A atenção à saúde contribui para tornar mais saudável toda a sociedade. Essas externalidades colocam a saúde como um bem de mérito que a distancia das relações privadas de produção e consumo. Aliar isso às incertezas quanto às necessidades faz com que o Estado seja fundamental para harmonizar e articular oferta e procura em situações tão particulares, não estando em causa o cumprimento das mesmas regras da economia geral.
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Nos países ocidentais desenvolvidos, a assistência à saúde, mais do que um direito constitucional, é considerada um direito da cidadania, dentro do contexto da proteção social. Isso implica uma responsabilidade crescente do Estado e das instituições democráticas numa sociedade plural, assentada em pactos políticos para a construção de uma agenda de direitos que visam à inclusão social e à redução de desigualdades. Dentre esses direitos, o acesso universal à saúde é possível graças ao compartilhamento de risco, o que torna os sistemas universais de saúde um patrimônio público dessas nações. Entretanto, a sustentabilidade dos sistemas de saúde está sempre ameaçada, em função do risco moral e suas consequências para os custos dos serviços de saúde coletivizados. Dentre as questões estruturais e dinâmicas disfuncionais, observadas em qualquer sistema de saúde, há a necessidade de racionalização da assistência que o livre mercado não é capaz de assegurar. Por outro lado, falhas de governo são observadas em igual medida, no tocante à qualidade e à produtividade das instituições estatais pela ausência de estímulos de mercado, além da rigidez processual muitas vezes incompatível com as necessidades e demandas por ações de saúde. Isso sem contar com estratégias para assegurar segurança aos pacientes, que é um desafio para ambos os setores – público e privado. Padrões adequados de acesso, resolutividade, excelência na qualidade da prestação do serviço, continuidade do cuidado e acolhimento formam um verdadeiro nó crítico para coordenação de redes e sistemas nacionais de saúde, sobretudo naqueles que têm forte presença de um mix público/privado no provimento da assistência. Sob o prisma da equidade na assistência à saúde, pode-se inferir que a regulação é fundamental para equacionar as numerosas falhas de mercado e/ou falhas do governo que caracterizam a saúde. A seleção dos setores que necessitam de regulação se torna tão realista quanto complexa, considerando o papel do Estado na coordenação dos agentes que atuam nos sistemas de saúde, que é certamente mais difícil que em outros campos da economia. É nesse ambiente que Fiani (2004) afirma que a regulação é complexa, dependendo do contexto institucional específico e dos agentes que ele admite como participantes desse processo. As singularidades observadas no setor saúde oferecem robusto substrato empírico para aplicação da teoria do agente-principal e a proposta da institucionalização de agências reguladoras, assim como a discussão de marcos regulatórios para a coordenação dos agentes econômicos públicos e privados na saúde.
nesses sistemas, os incentivos inerentes à forma de financiamento/pagamento, à dinâmica própria da organização e à coordenação dos serviços geram comportamentos que podem produzir fenômenos indesejáveis, como barreiras de acesso e seleção adversa, com sérias repercussões para os usuários. o debate sobre o papel dos segmentos público e privado na assistência à saúde é conduzido em função da necessidade de realização de pactos em diversos níveis, objetivando a viabilidade e o contorno desses problemas da gestão pública, em face da complexidade inerente ao setor saúde.

Teoria da agência ou teoria do agente-principal, de Jensen e Meckling (1976), tem por pressuposto a existência de um mercado regido por contratos realizados entre agentes econômicos, que podem ser empresas, governos ou pessoas físicas.

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Muller (2003) afirma que os principais elementos do contexto político, histórico e social que diretamente afetam o processo regulatório são: as instituições legislativas e executivas; as instituições jurídicas; costumes e normas informais aceitos tacitamente pela sociedade, que restringem o comportamento dos agentes econômicos; os interesses competidores na sociedade e o balanço entre eles; e a capacidade administrativa do país. Afinal, nas sociedades que alcançaram alto nível de organização dos seus sistemas nacionais, a saúde não é um bem privado de consumo ou de permuta, mas tem como característica estrutural preços elevados e pressão de custos crescentes. O conceito de falha de governo é importante não só para dar uma ideia do escopo da atuação do agente regulador, mas para dirimir possíveis dúvidas sobre o que se deve regular na saúde.

Modelos de regulação pública
Vários autores apontam a existência de modelos de regulação pública com maior ênfase em ações de natureza punitiva, enquanto outros apresentam um modelo de regulação compreensiva baseado em ações educativas. Alguns modelos intermediários unem as duas formas de abordagem, classificada como regulação responsiva. O modelo regulatório adotado depende da situação a ser regulada, da concepção do agente regulador e basicamente do ambiente organizacional dos prestadores de serviço que o Estado pretende regular (Baldwin; cave, 2002). O modelo de regulação por agência se situa entre o modelo de autorregulação pelo mercado, tipo laissez-faire, sujeito às suas falhas, e o modelo de regulação burocrática do tipo estatal, baseado no comando e controle hierárquico, suscetível à captura política, segundo Ribeiro (2001). A ausência de regulação resulta em insulamento das organizações, que passam a conduzir suas ações a partir de conveniências internas e não das necessidades sociais a suprir. Para esse autor, as estratégias de regulação do segmento definem o modelo predominante de regulação, em termos de regulação do tipo estatal normativa e/ou escalonada, tripartitismo, autorregulação contratada e autorregulação com vários órgãos públicos envolvidos no processo regulatório. No setor saúde brasileiro, o modelo de regulação por agência é observado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e na regulação do setor privado complementar pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa forma de regulação fundamenta a ação do Ministério da Saúde, por exemplo, sobre o mercado de planos de saúde. O modelo de tripartitismo é observado no controle social e na atuação

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

dos conselhos de saúde. Já o modelo de autorregulação contratada corresponde à ação de organismos acreditadores, do tipo Organização Nacional de Acreditação (ONA); e o quarto tipo de regulação corresponde à regulação profissional pela ação dos conselhos profissionais do tipo Conselho Federal de Medicina (CFM) (gurgel Júnior et al., 2005). De acordo com Walshe (2003), vive-se um período denominado a “era dourada” da regulação. Apesar dos esforços de alguns projetos governamentais em desregular no início da década de 1990, observa-se uma escalada da intervenção regulatória estatal na vida econômica, social e comercial. No Brasil esse processo é alvo de inúmeras discussões em torno do papel das agências reguladoras criadas nos últimos anos, seu funcionamento e as relações com os órgãos públicos estatais, cujo poder de regulação vem sendo discutido em função do novo desenho institucional do Estado. O debate em torno do papel dos ministérios e das agências reguladoras está na ordem do dia no processo legislativo e é pauta importante do governo na atualidade. Da mesma forma, o debate em torno da imparcialidade das agências reguladoras e da possibilidade de sua captura pelas empresas reguladas tem sido motivo de importantes produções científicas (BarBosa, 2002; macHado, 2002). Para refletir
Quais os modelos de regulação pública do setor saúde que você identifica no seu município?

A regulação no SUS
Num período imediatamente anterior ao SUS, a assistência médica estava a cargo do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), criado pelo regime militar em 1974. O acesso aos serviços era restrito às pessoas que contribuíam para o sistema de previdência e assistência social. Essas pessoas eram denominadas “beneficiárias” ou “asseguradas”; as demais eram tratadas como “indigentes”, limitadas aos poucos serviços assistenciais de saúde prestados por instituições de caráter filantrópico, como as chamadas Santas Casas. A construção do SUS, fruto de um longo processo de consolidação do Estado democrático, demarcou as bases fundamentais do modelo regulatório com a elaboração escalonada de normas, que tem no ápice a Constituição cidadã e as leis orgânicas da saúde, modo pelo qual o

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Estado intervém na sociedade para assegurar o arcabouço institucional do sistema de saúde. A sua criação representou uma ruptura, saindo do modelo de seguro social até então vigente para a população com vínculos trabalhistas formais, para o modelo da seguridade social que passa a estruturar a organização e o formato da proteção social brasileira. A legislação determina que o SUS deva ter a participação das três esferas de governo, estruturado em uma rede articulada, regionalizada e hierarquizada, descentralizada, com direção única em cada esfera de governo, exercida, respectivamente, pelo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde (Brasil, 1990). O processo de descentralização evidencia o fortalecimento da capacidade gestora dos entes subnacionais e a expansão da rede de serviços do SUS. Mas, por outro lado, a organização das redes de serviços de saúde e o planejamento das ações passaram a ocorrer de forma desarticulada, o que dificulta o estabelecimento de referências pactuadas, refletindo em nítidas barreiras físicas e burocráticas ao acesso da população às ações e serviços, apesar da expansão da rede observada nos últimos anos. Essa realidade evidenciou a necessidade de propor alternativas para reduzir a fragmentação dos sistemas municipais isolados. Nesse contexto, foram editadas as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (Brasil, 2001; 2002). Alguns conceitos trazidos pelas Noas e aprimorados no Pacto de Gestão (Brasil, 2006) ganharam força na estruturação das redes integradas de serviços de saúde, dando ênfase para a regulação do sistema. A responsabilização pactuada da gestão pública da saúde delimitada por níveis de competência e complexidade da rede de serviços aponta para a pactuação dos fluxos assistenciais e o desenho da linha de cuidado para assegurar processos de referência e contrarreferência. Pactos e regras de referenciamento intramunicipais, intraestaduais e/ou interestaduais, com mecanismos de financiamento das ações por meio da Programação Pactuada e Integrada (PPI) e do Plano Diretor de Investimento, fazem parte do rol de ações de natureza regulatória, visando adequar a oferta à demanda de serviços com base nas necessidades, na capacidade física instalada e na densidade tecnológica dos estabelecimentos de saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Os instrumentos da regulação em saúde no Brasil
Os instrumentos de regulação são tradicionalmente identificados como premissa da capacidade do governo de exigir o cumprimento de suas decisões. Eles podem ser agrupados em duas categorias básicas: ferramentas e estratégias, que, por sua vez, podem ser combinados em diversas modalidades, desde atos legislativos até requisitos e exigências administrativas, além de incentivos positivos, como subsídios, ou negativos, como sanções legais (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007). No caso do SUS, esses instrumentos são norteadores das ações do gestor e base para o acompanhamento e fiscalização da implementação das políticas do setor pelos Conselhos de Saúde e instâncias formais de controle, regulação e avaliação. Em última instância, a regulação é função de Estado que visa responder às demandas de saúde em seus diversos níveis e etapas do processo de assistência, de forma a integrá-las às necessidades sociais e coletivas. Historicamente, o processo de construção dos mecanismos regulatórios foi demarcado por uma série de normatizações definidas na Lei Orgânica da Saúde n. 8.080/90, reforçada pela Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas-2001 e 2002) e, mais recentemente, pela edição do Pacto pela Saúde (2006), que fundamentaram o sistema de planejamento, controle, avaliação e regulação do SUS, tanto entre as três esferas de governo quanto em cada um dos níveis de assistência. O Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Regulação SUS por meio da Portaria n. 1.559/08, que estabeleceu distinções para os diversos níveis da regulação em saúde, organizadas em três dimensões de atuação: regulação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde, regulação do acesso à assistência.
Figura 1 – Dimensões da regulação no SUS

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

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As dimensões da regulação em saúde contemplam os instrumentos que possibilitam a atuação dos gestores (Quadro 1) quanto às responsabilidades sanitárias assumidas pelos entes federados, municípios, estados e Ministério da Saúde para melhorar e qualificar o acesso do cidadão a ações e serviços de saúde (Brasil, 2008).
Quadro 1 – Síntese das dimensões da regulação no SUS Dimensões da regulação Sistemas de saúde Objeto Sujeito Instrumentos

Macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde de sistemas municipais, estaduais e nacional de saúde Produção das ações diretas e finais de atenção à saúde

Gestores públicos

Atos de regulamentação, controle e avaliação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde e auditoria contratação de serviços de saúde, controle e avaliação de serviços e da produção assistencial, regulação do acesso à assistência e auditoria assistencial complexo regulador, protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização

Atenção à saúde

Prestadores públicos e privados

Acesso à assistência/ regulação assistencial

organização, controle, gerenciamento e priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SuS

Gestores públicos

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

A regulação de sistemas de saúde é definida a partir dos princípios e diretrizes do SUS; são macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde e compreende ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância desses sistemas. Comporta ações de regulação do:  gestor federal em relação a estados, municípios e setor privado não vinculado ao SUS;  gestor estadual em relação a municípios e prestadores;  gestor municipal em relação aos prestadores; e  autorregulação de cada um dos gestores. A regulação da atenção à saúde tem como objeto a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde. Consiste em uma organização de estruturas, tecnologias e ações dirigidas aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados, exercidas pelas secretarias estaduais e municipais de Saúde, conforme pactuação estabelecida no Termo de Compromisso de Gestão do Pacto pela Saúde. As ações compreendem a
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

contratação, a regulação assistencial, o controle assistencial, a avaliação da atenção à saúde, a auditoria assistencial e as regulamentações da vigilância epidemiológica e sanitária. A regulação do acesso compreende a atuação nas referências intramunicipais, nas referências intermunicipais e na regulação sobre os prestadores de serviços de saúde como forma de disponibilizar a melhor alternativa assistencial de modo ágil, oportuno e adequado às necessidades dos usuários. É estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais; abrange a regulação médica, exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização. Os complexos reguladores são considerados uma das estratégias da regulação de acesso, consistindo na articulação e na integração de centrais de atenção pré-hospitalar e urgências, centrais de internação, centrais de consultas e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, implantadas sob a orientação de protocolos clínicos e linhas de cuidado previamente definidos. Dentre os diversos instrumentos e mecanismos de regulação assistencial (Quadro 2), destacam-se: Processo de Diagnóstico Prévio das Necessidades de Saúde da População e de Planejamento/Programação, Regionalização, Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (Cnes), Complexos Reguladores, Protocolos Clínicos, Indicadores e Parâmetros Assistenciais, Cartão Nacional de Saúde e Programação Pactuada e Integrada da Assistência (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007).
Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS Instrumento cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) cartão SuS Características banco nacional de dados que contém informações cadastrais atualizadas dos estabelecimentos de saúde no país Sistema informatizado de base nacional que possibilita a vinculação dos procedimentos realizados pelo SuS ao usuário estruturas de operacionalização da regulação do acesso assistencial, incluindo marcação de consultas, exames, internação, atendimento préhospitalar, urgência e emergência etc. Propósito base para a programação, regulação, controle e avaliação assistencial Viabiliza o registro eletrônico de dados e informações, facilitando o processo de gestão Gestão pactuada em processos democráticos e solidários entre as três esferas do SuS Ao regular o acesso com base nos protocolos clínicos, linhas de cuidado e fluxos assistenciais definidos previamente, a regulação estará exercendo também a função de orientar os processos de programação da assistência, assim como o planejamento e a implementação das ações necessárias para melhorar o acesso.

centrais de regulação

esses instrumentos buscam articular e integrar as ações de regulação, controle, avaliação e auditoria na produção de bens e serviços em saúde, o que proporciona condições para a garantia da atenção à saúde no SuS, adequada às demandas, necessidades e aos direitos de usuários cidadãos.

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Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS (cont.) Instrumento Protocolos operacionais Características Sistematização dos mecanismos de referência e contrarreferência da clientela em termos de prioridades, recursos disponíveis, quadro epidemiológico etc. instrumento normativo do processo de atenção à saúde Propósito orienta as referências a partir das quais os gestores farão as adequações às situações específicas

Protocolo clínico

Garante a alocação dos recursos terapêuticos e propedêuticos mais adequados a cada situação clínica norteia as ações de planejamento, programação, controle, regulação e avaliação assistencial

indicadores e parâmetros assistenciais de cobertura e produtividade

Padrões e medidas definidos pelo gestor com base em parâmetros nacionais, estaduais e municipais

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

Avanços e desafios para a regulação no setor público de saúde no Brasil
O aparato normativo disponível no âmbito do setor público de saúde brasileiro, apesar de recente, evidencia o desenvolvimento e aperfeiçoamento de instrumentos de regulação que contribuem para o fortalecimento da capacidade gestora em transformar as precárias condições de vida e saúde da população. Por outro lado, o modo cartorial e o uso inadequado desses mecanismos enfraquecem seu potencial de atuação e limitam as ações e serviços de saúde no âmbito do SUS. A partir das Noas, o termo regulação passou a fazer parte do jargão dos gestores do SUS; porém, a regulação tem sido usada muitas vezes como uma panaceia para solução dos vários problemas estruturais do sistema, como, por exemplo, o financiamento inadequado e enormes obstáculos institucionais a sua consolidação. O Ministério da Saúde adotou diferentes sentidos para o termo regulação, que muitas vezes não encontra respaldo nem lastro na literatura acadêmica, muito menos na prática observada na condução dos sistemas de saúde semelhantes ao SUS no mundo. A ideia da regulação da atenção à saúde confunde-se com o próprio sistema de saúde e com todas as funções gestoras inerentes à autoridade sanitária, dada a abrangência do conceito. A regulação assistencial, apesar de ter uma definição mais precisa, apresenta, na prática, ausência dos instrumentos concretos de regulação efetiva, cuja natu410

A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

reza formal apenas não possibilita ampliar concretamente a oferta de serviços, adequando-a às necessidades, sobretudo na atenção primária e secundária. Apesar das mudanças políticas exigidas pelo processo de reforma sanitária, os mecanismos de regulação pactuados não foram capazes de mudar os padrões e as características gerais da assistência médicohospitalar no SUS (Farias; costa; gurgel Junior, et al., 2009; Farias, 2009). A série histórica da oferta de serviços e a lógica de controle e avaliação quantitativos estabelecidos pela assistência previdenciária do extinto Inamps foram reproduzidas, mesmo diante de profundas mudanças no arcabouço jurídico-legal e alterações incrementais no processo normativo. Na prestação de serviços de assistência, a lógica “inampsiana” perpetua-se até nossos dias, mantendo a forma de pagamento por produção incorporada no teto da assistência. Nesse sentido, a manutenção da prestação de serviços, que apresenta forte descompasso com o poder de resolutividade e as necessidades da população, tem se limitado há muitos anos a reproduzir a série histórica de prestação de serviços, sobretudo internação hospitalar, o que é uma evidência da fragilidade do processo regulatório. Sem aplicação real de mecanismos e instrumentos legais de regulação, dentre eles a contratualização, os municípios simplesmente continuam a repassar recursos, comprando aquilo que os prestadores oferecem, pois se a autoridade sanitária não regula, o prestador o faz. Segundo as portarias ministeriais, a operacionalização das ações de regulação assistencial deve ocorrer por meio da implantação de instrumentos que passaram a ser conhecidos no Brasil como complexos reguladores. Esses instrumentos são entendidos como um agregado de mecanismos informatizados e sistemas de comunicação que compõem as centrais de regulação para a regulação do acesso a urgências, consultas especializadas, exames, leitos etc. Embora a operacionalização da regulação assistencial esteja “voltada para a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada”, sua imprecisão conceitual permitiu a redução do termo a aplicações relacionadas ao controle informatizado do acesso de usuário a ações e serviços do SUS, baseado em software de busca e controle de oferta. Com o advento do Pacto pela Saúde, a construção de um sistema funcional impõe novas relações e, certamente, tem consequências para a provisão de serviços de saúde, embora ainda fortemente baseada no extinto mercado previdenciário, incorporado na saúde complementar
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sobretudo quanto à expectativa de que o uso de recursos tecnológicos e de comunicação possam suprir lacunas estruturais na solução dos problemas relacionados aos desequilíbrios na oferta e na demanda dos serviços de saúde no SUS. Z. o que acaba por reduzir e banalizar essa função de Estado. Portaria GM n. BRAsil. que podem reforçar falhas de governo/mercado. 2002. via organizações do terceiro setor. m. em cidades maiores e nas regiões mais desenvolvidas. R. dispõe sobre as condições para a promoção. 2nd. Understanding regulation: theory. observa-se uma baixa capacidade operacional na efetivação dos processos regulatórios. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. conforme se pode constatar na evolução do perfil da assistência médico-hospitalar no SUS. no tocante à regulação. lei n. 20 set. alta concentração de serviços e superposição de prestadores e ações. ou que apresentam baixa rentabilidade. brasília. Apesar dos avanços legais e normativos. 8. proteção e recuperação da saúde. distorcem a lógica pela qual a regulação. CAVe. Os mecanismos operacionais da regulação. que ficam ainda mais desafiadores na medida em que o caminho para expansão do SUS vem acontecendo por meio de parcerias público-privadas e outras modalidades de flexibilização da gestão. 2002. 412 . aumentando ainda mais a necessidade de regular a assistência à saúde em bases concretas no SUS. onde notadamente já existia mercado consumidor com maior potencial. BRAsil. Referências BAldWiN. i Curso de Regulação da Saúde para médicos reguladores do Centro de Informações em Saúde. As Centrais de Regulação não têm capacidade para regular uma oferta inexistente.055. utilizados de forma limitada. 2001. Esse é o verdadeiro problema que se arrasta há décadas no Brasil e que faz com que o processo de descentralização. de 19 de setembro de 1990. Diário Oficial da União. Ministério da Saúde. aplicados ao acesso. Também cria gargalos estruturais para algumas necessidades assistenciais importantes mal remuneradas. em bases teóricas consistentes.Q ualificação de G estores do sus do SUS. Isso traz sérios desdobramentos. strategy. seja de difícil condução. Essa realidade gera inúmeras distorções. and practice. 95. rio de Janeiro: Secretaria estadual de Saúde. como excesso de oferta. ed. 18.. new York: oxford university. teria na instrumentalização dos seus conceitos e premissas básicas. brasília. resultando em filas e listas de espera inaceitáveis. de 26 de janeiro de 2001. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. BARBosA.080. p. 1990. Diário Oficial da União. 29 jan.

o poder regulamentador do estado sobre as ações e os serviços de saúde. 2001. 2. 11-57. Brasil: radiografia da saúde. p. 13. A. s. Economics of health care financing: the visible hand. de 22 de fevereiro de 2006. 1. Regulation in health care: a basic introduction. campinas. 399.).php?id _artigo=3424>. Diário Oficial da União. 2005. Saúde e democracia: a luta do cebes. brasília. m. Afinal. in: NegRi. 81-105.). 2001. O Sistema Único de Saúde em dez anos de desafio: o passo a passo de uma reforma que alarga o desenvolvimento e estreita a desigualdade social. Fiocruz. J. ed. regulação e contratualização no setor saúde.br/cienciaesaudecoletiva/ artigos/artigo_ int. brasília. A natureza do estado capitalista e das políticas públicas. Portaria GM n. B. sANtos. de 27 de fevereiro de 2002. 2006. K. et al.A regulação no setor público de saúde: um processo em construção BRAsil. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS. mAChAdo. (org. 2009. d. cealag. s. 2004. p.org. institui a Política nacional de regulação do Sistema único de Saúde – SuS. F. s. guRgel JúNioR. in: NegRi. FiANi. g. Interesses estruturais na regulação da assistência médico-hospitalar do SUS. B. FARiAs. mulleR. m.. R. doNAldsoN. brasília. brasília: unb. 2007. l. Portaria GM n.. tese (doutorado) – centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. s. BRAsil. jul. Diário Oficial da União. Revista Ciência & Saúde Coletiva. FleuRy. 2005. CostA. geRARd. 1994.abrasco. (org. Complexo regulador de assistência à saúde: um instrumento de gestão a serviço da cidadania: relatório de pesquisa. B. Fundação oswaldo cruz. Ministério da Saúde. london: McMillan. e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. ViANA. RiBeiRo. g. disponível em: <http://www. Portaria n. São Paulo: lemos editorial. in: FleuRy.). p. Ministério da Saúde. (org. A. unicamp. FARiAs. de 1 de agosto de 2008. in: FleuRy. l. s.559. Estado sem cidadãos: seguridade social na América latina.. 505-526. n. Diário Oficial da União. v. campinas: instituto de economia.. di gioVANNi. Busse. A regulação no setor público de saúde no brasil: os (des) caminhos da assistência médico-hospitalar. São Paulo: Sobravime. 2003. 28 fev. F. a quais interesses serve a regulação? Economia e Sociedade. 23 fev./dez. 2 ago. WAlshe. K. 409-443. 2009. 2003. BRAsil. 2. recife: Facepe. 373. Regulação em saúde. d.. 413 . 2002. 2008. brasília. C. d’A. Madrid: european observatory on health care Systems. 1997. V. 2002. g. R. rio de Janeiro: ed. p. C. guRgel JuNioR. regulação da política nacional de saúde: estratégias e tendências. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Acesso em: 20 maio 2009. rio de Janeiro. Regulating healthcare: a prescription for improvement? Maidenhead: open university. Ministério da Saúde. Instituições regulatórias. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). recife.

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tomando-as como ferramentas em potencial para melhor orientar a tomada de decisão. abordar o M&A na atual conjuntura da política. O intuito é fazer uma breve apresentação dos marcos teóricos e conceituais do M&A. o que. e prestação direta de serviços de saúde (souza. a avaliação como um processo social. 2002). coordenação. para a prestação de contas (wortHen.17. sanders. sobretudo. Nesta parte do livro vamos nos deter nas funções de Monitoramento e Avaliação (M&A). e. Trajetória geracional no monitoramento e avaliação em saúde Numa perspectiva internacional. Ao abordarmos a temática do M&A não temos nenhuma pretensão de aprofundá-la ou esgotá-la. por sua vez. considerando suas possibilidades e limitações. desde o período pós-Segunda Guerra Mundial. situar o M&A no SUS. nas três esferas de governo. por último. cujas subfunções e atribuições compreendem: formulação de políticas/ planejamento. Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis A atuação do gestor do Sistema Único de Saúde. regulação. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou privados). focalizando as mudanças e inovações decorrentes do pacto pela saúde. possibilita o aprimoramento da qualidade da gestão em saúde. . financiamento. formal e sistemático configurou-se como um esforço para legitimar e institucionalizar uma prática consistente de julgamento do sucesso das políticas públicas implementadas e. explorar alguns dos instrumentos que têm sido utilizados. se consubstancia pelo exercício das funções gestoras na saúde.

O surgimento dessas gerações marca mudanças teórico-conceituais substanciais que se fizeram e ainda se fazem necessárias na conformação e legitimação do campo da avaliação. por terem implicações diretas na regulação e no controle por parte do Estado. programas. O entendimento é de que essas gerações não são excludentes. mas sim complementares. 2004). Para delimitar as principais tendências norteadoras da avaliação. Foi nesse período que as pesquisas em políticas públicas passaram a significar um foco de atividades científicas. políticas.  a segunda (1930-1967). marca o surgimento da avaliação de programas.  a quarta (a partir de 1980) refere-se à negociação entre os atores interessados e envolvidos em processos avaliativos. Intervenção é um conjunto de ações organizadas para mudar uma dada realidade. Tais mudanças podem ser evidenciadas 416 . centrada na descrição da intervenção. Guba e Lincoln (1989) definem quatro gerações da avaliação:  a primeira (1910-1930) tem como ênfase a construção e a aplicação de instrumentos de medidas para avaliar os beneficiários de uma intervenção. em face da relevância de cada uma em qualquer avaliação.Q ualificação de G estores do sus FitzPatrick. neste livro adotamos o termo intervenção como equivalente a projetos.  a terceira (1967-1980) é apoiada no julgamento de mérito e do valor de uma intervenção para ajudar na tomada das melhores decisões.

O que marca a diferença em relação à concepção anterior é a explicitação da disseminação como etapa fundamental e necessária para a orientação da mudança.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde a partir das distintas concepções de avaliação. acompanhando procedimentos. Essa concepção aponta a forte inclinação para a mensuração (primeira geração da avaliação) e está centrada nas medidas de efeitos de uma intervenção. através das quais seja possível detectar mudanças no ambiente ou no estado de saúde de comunidades”. segundo o Dicionário Aurélio (2009). em que se pode observar as similaridades e diferenças dessa prática e a do monitoramento. na realidade. por que tratar do monitoramento dentro das funções gestoras do SuS? o que o aproxima tanto da avaliação? O monitoramento. e não no processo. monitorização e monitoração. sem nenhum aprofundamento explicativo e nem tampouco o uso de padrões de referência de qualidade. análise regular dos dados e ampla disseminação dos dados a todos que deles necessitem”. O monitoramento visa ao acompanhamento rotineiro de informações prioritárias para o gestor verificar se a intervenção está se desenvolvendo de acordo com o planejado. não existe distinção. dos resultados e do impacto de uma intervenção. ou seja. afinal. não explicita esse aspecto nessa definição. a execução das ações previstas e os efeitos mais imediatos (produtos). Para o gestor é fundamental saber que investir no monitoramento requer maior envolvimento de todos que fazem parte da intervenção. Com o intuito de diferenciar a monitorização da vigilância. tendo em vista a necessidade de se acompanhar a disponibilidade de recursos. entre monitoramento. se os efeitos esperados foram efetivamente executados/alcançados. Waldman (1998) a define como a “coleta de dados. corresponde à prática da vigilância em saúde e é compreendido como a “elaboração e análise de mensurações rotineiras. produtos e situações de saúde” é de que há uma explicitação sobre o acompanhamento dos efeitos do processo. não chega a fazer referência à intervenção. A principal diferença que vamos observar na definição apresentada por Hartz (2000) de que o monitoramento é a “análise continuada dos sistemas de informação. intermediários (resultados) e finalísticos (impacto). Mas. gerando hipóteses plausíveis sobre as diferenças observadas. A existência de um bom sistema de monitoramento da intervenção exige conhecimento sobre a racionalidade da mesma e possibilita a disponibilização de informações que ajudam na tomada de decisão. 417 . na visão de Last (1988). Ainda que aborde em seu texto que a vigilância e o monitoramento têm objetos distintos.

e o processo de feedback. 418 . O sistema mineiro incorpora o processo de planejamento. Sistemas de monitoramento e avaliação: alguns exemplos Um dos exemplos de sistema de M&A é o do estado de Minas Gerais. na estruturação de sistemas para o monitoramento e a avaliação de processo e práticas em saúde. numa perspectiva de institucionalização do M&A. que se traduz no desejo de permitir o contínuo aprendizado e reinvenção do modus operandi das políticas públicas. ou seja. os marcos e metas dos projetos estruturadores e resultados finalísticos. conforme a Figura 1 a seguir: Figura 1 – Sistema de M&A no ciclo das políticas públicas Fonte: Guimarães e campos (2010). O sistema foi concebido de forma a estar atrelado ao processo de planejamento e gestão das políticas públicas.Q ualificação de G estores do sus O Pacto de Gestão enfatiza que. importante elemento de definição das prioridades. tem se investido. camPos. nas três esferas de governo. a produção e o uso da informação se tornam estratégicos para a tomada de decisão por meio da avaliação e do monitoramento. A lógica do sistema foi estruturada a partir de duas perguntas chave. que foi constituído por um conjunto de indicadores de desempenho do governo e uma sistemática de avaliações das políticas públicas governamentais (guimarães. Nos últimos anos. e de gerar informações que subsidiem o processo de tomada de decisão para a gestão por resultados. 2010). a utilização dessas informações com foco na gestão do governo. para o exercício das funções gestoras priorizadas. elementos que representam a linha de chegada almejada. os instrumentos de alinhamento institucional e de gestão estratégica.

De um modo geral. gostaríamos de citar o sistema de monitoramento do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais. o MONITORaids (www.br/monitoraids). o financiamento. sob a coordenação do Instituto de Saúde (Heimann et al. que é parte do Plano Nacional de M&A do Departamento. A concepção do sistema foi norteada pelos princípios da universalidade. a gestão do trabalho e a educação em saúde (Heimann et al. direções regionais de Saúde.br/ sismasus o Monitoraids está disponível no site www. Com base nas ações priorizadas no Pacto pela Vida foi criada uma matriz composta por indicadores selecionados como eventos sentinelas. a regionalização..sp. O SisMasus foi criado pelo grupo de gestão colegiada formado pelas coordenadorias de Saúde. da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo. reúne um conjunto de indicadores de saúde (contextuais.gov. representantes do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) e da Câmara Técnica de Atenção Básica da Bipartite..aids. a regulação.. sejam eles públicos ou institucionais. e no Pacto de Gestão foram criadas matrizes com indicadores relativos às funções gestoras do sistema de saúde. 2008).isaude. 419 . como o Pacto pela Vida. apontar evidências para o redirecionamento e melhoria do programa e viabilizar a construção de questões avaliativas apropriadas e pertinentes (BarBosa Junior et al. como a Declaração de Compromisso sobre o HIV/Aids das Nações Unidas (Ungass) e os Objetivos do Milênio. Por último. Estão incluídos também no seu escopo indicadores de compromissos. que dimensionam os problemas de saúde na população.br/monitoraids.gov.aids. bem como o desempenho do programa relacionado às DST e Aids. tendo como perspectiva a redução das desigualdades no acesso aos serviços e melhoria da situação de saúde. objetivando avaliar o planejamento. a programação. ou internacional. sejam eles de âmbito nacional. da integralidade e da equidade. verifica-se que os sistemas têm sido estruturados para possibilitar o acompanhamento do nível de cumprimento de determinados compromissos assumidos pelo gestor. Este sistema. A finalidade do sistema é de disponibilizar informações úteis para subsidiar a tomada de decisões gerenciais em tempo oportuno. como aquele resultante de acordos internacionais dos quais o Brasil é signatário. 2008). programáticos e de impacto) que sintetizam a situação da saúde. gov.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Outro exemplo é o sistema de monitoramento e avaliação do SUS a partir da atenção básica (SisMasus). SisMasus está disponível no site http://www. em suas diferentes esferas de atuação. 2006). É claro que existem outros sistemas de M&A que se propõem a produzir informações úteis e oportunas para a melhoria do sistema de saúde. a descentralização.

Sanders. para quem avaliar consiste fundamentalmente em aplicar um julgamento de valor a uma intervenção. envolvimento dos interessados e orientação para as mudanças. dependendo. a qualidade. resultados e impactos) e a possibilidade de inferir um julgamento de valor a uma intervenção ou programa. estabelecimentos. na busca de evidências com credibilidade para se fazer um julgamento da intervenção. quais são seus resultados e como pode ser ajustado”. do(s) grupo(s) social(is) beneficiário(s) e de suas múltiplas e possíveis interações com o contexto. Para alguns autores a diferença é meramente a capacidade de a avaliação refletir de forma mais complexa uma relação de causa (um programa) e seus efeitos (produtos. é claro. serviços. ações. contudo. sistemas e políticas) a ser avaliada. Fitzpatrick (2004): a “avaliação é identificação. Usualmente as avaliações são mais complexas. se diferenciam pela complexidade das análises que realizam. conforme apresentado por Worthen. esclarecimento e aplicação de critérios defensáveis para determinar o valor ou mérito. isto é. Daí a necessidade de explicitação clara dos critérios e parâmetros utilizados para a emissão de um julgamento. através de um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente 420 . a utilidade. A avaliação requer maior rigor no uso de procedimentos metodológicos. características e efeitos de programas para uso de interessados. 710). da intervenção (tecnologias. Para Patton (1990) a avaliação compreende “a coleta sistemática de dados sobre atividades. de forma a reduzir incertezas. melhorar a efetividade e tomar decisões com respeito ao que aquele programa está fazendo. do objeto em questão. p. a eficácia ou a importância do objeto a ser avaliado em relação a esses critérios”. Na visão do autor a avaliação compõe um contínuo sem atritos com o monitoramento. No âmbito do sistema de saúde os processos avaliativos podem ser incorporados e encarados como mecanismos de avaliação de desempenho de gestão. O monitoramento verifica a realização das atividades e o alcance dos efeitos da intervenção.Q ualificação de G estores do sus Do monitoramento à avaliação e vice-versa As avaliações respondem a questões explicativas a partir de hipóteses geradas no monitoramento sobre as diferenças observadas entre planejado e executado (implementação) ou alcançado (resultado ou impacto). Uma definição que sintetiza bem o que deve integrar uma avaliação é a de Contandriopoulos (2006.

com base em critérios e padrões preferencialmente pactuados. desde a criação do SUS. Silva e Formigli (2005) propõem tratar as intervenções como práticas sociais. de negociação permanente. que podem ter campos de julgamento diferentes. Diante das múltiplas concepções existentes sobre M&A. 421 . Os argumentos da autora são devidamente pertinentes por trazerem a reflexão sobre o caráter processual. na combinação de um paradigma de causalidade (relação intervenção e efeitos) e outro de mudança social. é uma ferramenta não só de mensuração. No Brasil. Mesmo compartilhando dessa concepção de avaliação apresentada por Contandriopoulos (2006). mas. em particular na atenção básica. a preocupação com as ações de M&A é crescente e marcada por diferentes iniciativas de institucionalização destas ações nas três esferas de governo. sobretudo.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde legítimas sobre ela ou qualquer um dos seus componentes. por meio do desenvolvimento e do fortalecimento de capacidade técnica. por não poder dispensar o envolvimento dos potenciais atores sociais interessados. Felisberto (2004) enfatiza que a inserção da avaliação na rotina dos serviços se dá. Ao tratar da institucionalização da avaliação. que pode variar da formulação de um juízo de valor dicotômico (quantitativo e qualitativo) até uma análise que envolva o significado do fenômeno avaliado. Afinal. coerentes com os princípios do SUS. A avaliação é uma prática social que auxilia a nortear as práticas de saúde e a gestão na tomada de decisão. cabe ao gestor identificar a que se mostra mais útil para uma reflexão orientadora que possa agregar valores a processos hegemônicos. sobretudo. se posicionarem e construírem (individual ou coletivamente) um julgamento capaz de ser traduzido em ação. a multiplicidade de concepções revela a influência das várias vertentes que surgiram ao longo dos anos e apontaram diferentes traduções do saber e do fazer em avaliação. permitindo aos diferentes atores envolvidos. bem como rever o sentido atribuído à noção de julgamento. dinâmico e multifacetado que envolve um conjunto de práticas sociais e o exercício da atribuição de valores. de descrição e de julgamento. o que contribui decisivamente para a qualificação da atenção à saúde ao promover a construção de processos estruturados e sistemáticos. que estão devidamente fixados à primeira geração.

está mais ou menos articulada com a gestão. provêm informações úteis para formulação de políticas. cabe saber que as informações produzidas por uma avaliação podem resultar da comparação entre as observações feitas a partir delas e as normas (abordagem normativa. assim como estabelecer em que medida os efeitos esperados podem ser atribuídos à intervenção. Afinal. contudo. na medida em que fornecem informações sobre a necessidade de reajustes no programa. como.Q ualificação de G estores do sus Importante ressaltar que numa avaliação o julgamento de uma intervenção pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas. que foi concebido como instrumento nacional de monitoramento das ações e aos serviços de saúde referentes à atenção básica (Brasil. devem estabelecer uma relação explicativa entre a intervenção e o contexto onde ela está inserida. Em síntese. 422 . para quem. ou na obtenção de efeitos esperados ou não previstos no desenho do programa. As avaliações. de forma a potencializá-la como instrumento voltado para a melhoria da qualidade das ações de saúde. resultado. o investimento na implantação de uma cultura avaliativa implica necessariamente o aprendizado e a apropriação sobre desenhos e abordagens de avaliação. e aprimoram o processo de tomada de decisão. No cotidiano da gestão em saúde ainda são concentrados mais esforços em avaliações operacionais do tipo normativa. impacto) e seus efeitos. produto. 2003). avaliação operacional). as pesquisas avaliativas são objetos de interesse para academia que. Em geral. Frias e Navarro (2010) pode também consistir na explicação de todas as relações entre os componentes da intervenção (recursos. Num contexto mais atual. permitem a prestação de contas aos atores envolvidos. em algumas situações. de acordo com as teorias sobre a mesma e atendendo a requisitos de rigor metodológico semelhante aos de qualquer outra modalidade de investigação (pesquisa avaliativa). atividades. estabelecem evidências sobre a efetividade das ações. Segundo Figueiró. ou a partir de meios científicos ou relacional para estudos de atribuição (pesquisa avaliativa) com o uso de critérios e padrões estabelecidos. o Pacto pela Saúde trouxe mudanças para o SUS. dentre as quais se destaca a unificação da pactuação de indicadores existentes. É cada vez mais evidente a exigência de se inserir nos modelos de avaliação a influência dos fatores do contexto político institucional e externo na implementação. a avaliação requer uma aproximação e um debruçar sobre questões remetidas ao por que. como no caso do pacto de indicadores da atenção básica. do que propriamente em pesquisas avaliativas. além de descrever os processos operativos de uma intervenção. os serviços e bens produzidos e os resultados obtidos (avaliação normativa). ao se comparar os recursos empregados e sua organização. inclusive os financiadores. Essa articulação deve acontecer quando entendermos que as atividades de M&A são etapas essenciais de uma gestão de qualidade. conforme destacaram Cruz e Santos (2007). sem deixar de contemplar o contexto. para que.

a melhoria da qualidade das ações da ESF passa pela melhoria dos sistemas de informação. a prestação de contas e a produção de conhecimentos em saúde. Até porque. Decerto que a autora traz uma preocupação central para uma proposta de avaliação normativa centrada nas informações produzidas por meio dos registros de produção existentes. persistem incongruências entre o tempo necessário para a análise do desempenho dos municípios e para o alcance de metas e a rigidez dos tempos impostos. na Programação Anual. Parte-se dessa concepção vislumbrando-se a adoção das ações de M&A como subsidiárias ou intrínsecas ao planejamento e à gestão. Decerto que esses são processos de planejamento para ajudar na definição do foco da avaliação e na orientação da abordagem mais apropriada para o M&A das ações. Para Medina e Aquino (2002). como instrumento de suporte à formulação de políticas. no Plano Diretor de Investimento (PDI) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). entendemos que a proposta de enfatizar a melhoria da qualidade exige maior envolvimento dos usuários potenciais da intervenção e da avaliação na definição dos critérios que vão definir o que seja qualidade. para se aprimorar os resultados dos conhecimentos produzidos e incorporá-los à realidade. 423 . Porém. em particular do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab). Além disso. localização em organograma das instâncias onde a prática avaliativa deve ser desenvolvida e as relações que devem ser estabelecidas para utilização dos seus resultados. no mínimo. Entretanto existem limitações no uso desses dados na avaliação da atenção básica. conforme enfatizado por Hartz (2002). A construção de ferramentas de M&A para a gestão deve tomar como ponto de partida o processo de planejamento no SUS. no Relatório Anual de Gestão. definição de propósitos e de recursos. no Plano Diretor da Regionalização (PDR). ao processo decisório e de formação dos sujeitos envolvidos. ainda que nos reportemos ao Siab como um sistema que inaugurou uma nova lógica de produção e de utilização da informação em saúde. por meio de melhor registro de dados. definição de tipos de abordagens. na gestão em saúde. exige. Para isso é preciso definir formalmente as responsabilidades respectivas de quem encomenda a avaliação e de quem avalia. o M&A de intervenções deve ter como finalidades: a melhoria das ações de saúde. do seu ponto de vista.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Não queremos que o leitor perca de vista que a decisão de institucionalizar a avaliação. não se pode perder de vista que. que se materializa no Plano de Saúde.

na busca da equidade e da qualidade em saúde (scHneider. de determinantes da saúde. 2009). santos. em diferentes áreas da saúde. de ações intersetoriais. do conflito. 2007). ambientais e de participação social. o Pacto pela Saúde estabelece diversas atribuições e responsabilidades para as três esferas de gestão. abertos às dimensões da ética. Outro aspecto importante é que processos de institucionalização do M&A. indicando a necessidade de articulação entre elas. em relação à M&A. as principais possibilidades para aprimorar os processos de M&A na gestão do SUS são as lições aprendidas sobre avaliações operacionais e pesquisas avaliativas. além dos indicadores tradicionais das ações e dos serviços – individuais e coletivos –. sistema de informação que dinamizou a realização do pacto e a programação da atenção básica.Q ualificação de G estores do sus Considerações finais O M&A deve necessariamente buscar articular. favorecendo o empoderamento e a mobilização social. entre outros. que se refletem em fomento da participação e do controle das ações e dos serviços prestados pelo SUS. possibilitando que experiências e contribuições inovadoras sejam implementadas para facilitar o planejamento e a avaliação da situação de saúde. O acesso aos resultados do processo de M&A constitui-se em poderoso instrumento de democratização da informação sobre objetivos. ao tornar públicas e transparentes as avaliações realizadas. orientado por objetivos e metas e pelas responsabilidades que compõem os termos de compromisso de gestão e os cronogramas pactuados. os indicadores de desigualdades e iniquidades. Na visão de Schneider (2009). Essa é uma pactuação desenvolvida e regulamentada por portarias ministeriais. produziram um aprendizado 424 . que têm como objeto a gestão em saúde. quantitativos e qualitativos. que sirvam ao trabalho local e à aferição e mudança permanente das práticas (scHneider. culturais. 2009). como no caso do Sispacto. Hoje. tendo como objetivo o desenvolvimento de ações de apoio para a qualificação do processo de gestão pública da saúde. metas e resultados alcançados pelos órgãos de saúde. o qual permite a organização e a avaliação das ações de saúde deste nível de atenção (cruz. da subjetividade e da micropolítica. Esse acesso a modelos e abordagens de avaliação pode ajudar na melhoria das buscas de evidências de como melhor orientar a tomada de decisão no âmbito da gestão. A regulamentação do monitoramento do Pacto pela Saúde deve ser um processo permanente.

A P. 94-100. recife. a precária capacidade técnica dos profissionais de saúde e a participação efetiva dos usuários no processo decisório. rio de Janeiro: ePSJV/Fiocruz. a necessária e inalcançável coincidência entre o tempo de análise das informações e a disponibilização do observado em tempo útil para a gestão.3. CRuZ. e. 2006. 3. indicadores propostos pela ungass e o monitoramento da epidemia de Aids no brasil. identificamos que questões fundamentais continuam sem operacionalização. rio de Janeiro. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. sem uma clareza sobre a teoria da intervenção a ser avaliada e o contexto político-institucional onde essa se realiza. Uma das fragilidades de alguns processos de pactuação corresponde ao fato de estes estarem fortemente centrados nos indicadores produzidos a partir de Sistemas de Informação. Ministério da Saúde./jun. m. ou seja. A. tais como: a incorporação das ações e da prática de M&A nos diferentes níveis do SUS. BRAsil. 2006. sANtos.). g.11. P. a não cultura de planejamentos estratégicos. v. pode se traduzir numa não correspondência entre o que se quer avaliar e o conjunto de evidências levantado. ainda são notórias as incongruências e os desajustes no cotidiano das práticas em saúde. in: mAttA.. como na utilização dos achados advindos desses processos. (org. set. a latência prolongada entre coleta e análise de dados. v. n. mouRA. 2007. Pacto de indicadores da atenção básica: instrumento de negociação qualificador do processo de gestão do SuS. Referências BARBosA JuNioR. 267-284. Avaliação de saúde na atenção básica: perspectivas teóricas e desafios metodológicos. A. No que tange às limitações. abr. A definição dos indicadores. 2. et al.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde contínuo que tende a contribuir para o amadurecimento da gestão em mais larga escala. Estamos longe de pensar que temos uma cultura avaliativa estabelecida. l. p. muito ainda há que se investir na construção de capacidade técnica para tal bem. p. abr.. Avaliando a institucionalização da avaliação. CoNtANdRioPoulos. e a premente necessidade de mudança da cultura em avaliação. Revista de Saúde Pública. Uma das maiores dificuldades para se imprimir novas mentalidades em avaliação tem a ver com a lógica de programas verticalizados. m. o que denota a carência de ferramentas mais apropriadas e consistentes para o M&A das ações e uma maior apropriação destas. m. C. Revista Ciência & Saúde Coletiva. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. 40. 705-711. V. Mesmo reconhecendo os avanços nessa área. 2003. p. São Paulo. 221-224. n. o que define uma avaliação orientada por indicadores. 425 .

Qualitative evaluation and research methods. (org). conceitos. e. rio de Janeiro. Z. Fourth generation evaluation. V.. s. rio de Janeiro. Avaliando o programa de saúde da família. Divulgação em Saúde para Debate. 7-26. São Paulo: Gente./set. AquiNo.. dez. in: WoRtheN. rio de Janeiro: Fiocruz. l. Z. recife. i. 2010. s. guimARães. C. 419-421.. CAmPos. A. g. 1988. p. Sistema único de Saúde (SuS) a partir da Atenção básica no estado de São Paulo (SisMasus). newbury Park: Sage Publications. l. FelisBeRto. jul. m. A. e. v. 426 . Z. sANdeRs. souZA. 1079-1095.. london: Sage Publications. hARtZ. liNColN. n. m. Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. 7. P. p. e. new York: oxford university Press. 1989. m. WoRtheN.). l. n. g. y. p. A. FitZPAtRiCK. hARtZ. m.). Avaliação em saúde: conceitos básicos para a prática nas instituições. 2008. Sistema de monitoramento e avaliação no governo do Estado de Minas Gerais: aspectos de gerenciamento. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. n. São Paulo: Páginas e letras. 2009. oliVeiRA. J. 292 p. in: hARtZ.. 26. (org. rio de Janeiro. 2004. J.pdf>. B. 33-58. l. p. silVA. PAttoN. os usos e as distinções conceituais básicos da avaliação. informação para a gestão: o Sistema de Monitoramento e Avaliação do BotAZZo. g. t. (org. 3... 2000. rio de Janeiro. B. Os sinais vermelhos do PSF. et al. Cadernos de Saúde Pública. abordagens e estratégias para a avaliação em saúde. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. 2002. v. Pesquisa em avaliação da atenção básica: a necessária complementação do monitoramento. C. rio de Janeiro: Medbook. 4. 317-321. (org. o objetivo. m. 431-441. 6. Revista Ciência & Saúde Coletiva. Pacto pela saúde: possibilidade ou realidade? Passo Fundo: ifibe/ceap. q. WAldmAN. usos da vigilância e da monitorização em saúde pública..). guBA. p. m. n. Monitoramento e avaliação na atenção básica: novos horizontes. FRiAs. (org. disponível em: <http://siteresources. 2004. 2010. Avaliação de programas: concepções e práticas. V. e. et al. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no brasil. 2002. e. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. silVA. sChNeideR. A. et al.org/ intlAcreGtoPPoVAnA/resources/tadeu_barreto_Minas_Gerais. 3. v. A dictionary of epidemiology. A. 1990. v. n. FigueiRó. heimANN. m. mediNA. et al. 2010. NAVARRo. m. B. p. F. FoRmigli. 29-35. A.. m. C. in: lAst. institucionalizar e qualificar a avaliação: outros desafios para a atenção básica.Q ualificação de G estores do sus FelisBeRto. p. Atenção básica no Sistema Único de Saúde: abordagem interdisciplinar para os serviços de saúde bucal.). n. São Paulo: hucitec. in: sousA. 3. et al. V. 7.. 2005. 2002. in: sAmiCo. 3. R. A. 21. l. m. Acesso em: 25 set. 1998. A. v.worldbank. Informe Epidemiológico do SUS. J. Revista Ciência & Saúde Coletiva. 7. Salvador: edufba. m.

Apêndices 427 .

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As informações relativas às ações de saúde. os quais. enfim. Sistemas de informação de morbimortalidade Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde. dos tribunais de contas. na aplicação de qualquer função gestora. . Esses sistemas geram informações de diversas naturezas. de formas de financiamento e aplicação de recursos. Os sistemas de informações do SUS são públicos e constituem-se em grandes bancos nacionais. de capacidade instalada. de forma regular. com o objetivo de obter. A análise dos dados consolidados pelos sistemas nacionais e o monitoramento dos indicadores de saúde formulados em função deles devem ser realizados pelas secretarias municipais. de monitoramento de programas etc. existe a necessidade de informação. além de sua utilização na área da saúde. de toda a sociedade. pelos gestores das três esferas do SUS. em 1975. desenvolvidas pelos estados e municípios. Vamos nos deter agora um pouco mais nesse tema.Apêndice A – Exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Você deve ter notado que. isto é. cujas análises possam subsidiar os gestores dos três níveis de governo na elaboração de diagnósticos situacionais e no planejamento das ações de saúde. são coletadas e consolidadas com base nos sistemas de informações organizados em nível nacional pelo DATASUS. como dados de morbimortalidade. dados fidedignos acerca da mortalidade nas unidades federadas. servem de base para ações do Ministério Público. estaduais e pelo Ministério da Saúde. A consolidação nacional desses dados é possível por meio da alimentação sistemática dos bancos de dados realizada pelos municípios e estados brasileiros. das casas parlamentares.

datasus. Sistema de Informação de Nascidos Vivos – Sinasc O Sinasc foi implantado pelo Ministério da Saúde. Cabe às secretarias estaduais de saúde a consolidação dos dados das declarações de óbito. endereço. As informações geradas pelo SIM permitem não só análises epidemiológicas e construção dos principais indicadores de saúde. em todas as unidades federadas. Os dados coletados referem-se: a) à identificação do indivíduo – idade. de atestados emitidos pelo médico assistente ou pelos institutos médico-legais. É possível também a obtenção de informações acerca do parto e da gestação. A base de dados nacional é administrada pelo DATASUS. uma vez que o sistema não está descentralizado para todos os municípios. idade gestacional.datasus. peso etc. b) ao local do óbito e suas causas (principal e/ou secundárias) aferidas por meio dos códigos do CID 10.br/catalogo/sinasc. tais como tipo de parto.htm. sexo. mas também auxiliam na avaliação do perfil sociodemográfico da população.gov. sexo. A base de dados nacional é gerada pelo DATASUS. a partir de 1990. Este sistema é armazenado no DATASUS e seu instrumento de apuração é a Declaração de Nascimento (DN). As informações relativas ao Sinasc podem ser acessadas pelo endereço www. As informações relativas ao SIM podem ser acessadas pelo endereço www. Nela concentram-se informações dos nascidos vivos por localidade de residência e nascimento.gov.Q ualificação de G estores do sus O instrumento de apuração do SIM é a Declaração de Óbito (DO). 430 .htm. gradualmente. A análise dos dados do Sinasc permite aos gestores do SUS a definição de estratégias de intervenção relacionadas à saúde da mulher e da criança. número de consultas pré-natais realizadas etc.br/catalogo/sim. As séries históricas referentes aos dados coletados nos 26 estados e no Distrito Federal encontram-se disponíveis a partir de 1992.

dentistas etc. enfermeiros. sua utilização foi regulamentada. A alimentação desse sistema de informações é condição sine qua non para o repasse dos incentivos referentes à Estratégia de Saúde da Família. 2006). A relação das doenças de notificação compulsória vigente está definida na Portaria GM/MS n. efetuado pelos profissionais de saúde da rede pública ou privada. em função delas. 431 .gov. médicos. As informações relativas ao Sinan podem ser acessadas pelo endereço www. são desencadeadas diversas ações de vigilância em saúde. à renda. e. ao trabalho. a partir de 1993. dentre outros. o que significa dizer que as informações do Siab possibilitam não só análises acerca da situação de saúde e de organização da atenção básica.saude. 1998). mas somente em 1998. gradualmente. estados e Distrito Federal. de 09 de março (Fundação nacional de saúde. mas viabilizam a manutenção dos repasses financeiros federais de incentivo da ESF. a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). pela Portaria Funasa/MS n. quando foi criada. Este sistema esteve sob a coordenação do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) até 2003. em substituição ao Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Sipacs). Os dados referentes às famílias dizem respeito não só à situação de saúde. sejam eles agentes comunitários de saúde. Foi implantado. à escolaridade.Apêndice A Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan O Sinan é um sistema de registro de dados referente às doenças e aos agravos de notificação compulsória. Essas fichas são consolidadas pelas Coordenações de Epidemiologia. strictu sensu. nos níveis municipal e estadual. 05. de 21 de fevereiro de 2006 (BRAsil. Foi implantado em 1998. As informações registradas referem-se aos dados de identificação do profissional e da sua área de atuação e aos cadastros das famílias sob a responsabilidade das equipes. Constam também dados referentes às condições de saneamento dos domicílios. que assumiu essa atribuição. O Sinan é alimentado com base no preenchimento da ficha de agravos de notificação compulsória. segundo a natureza da notificação. pelo Ministério da Saúde.br/sinanweb. que constituem uma das parcelas do PAB variável. 073. Sistema de Informação da Atenção Básica – Siab O Siab foi desenvolvido para registrar as informações coletadas pelos profissionais das Equipes de Saúde da Família. A alimentação regular da base de dados nacional tornou-se obrigatória para municípios.

gov.Q ualificação de G estores do sus As informações do Siab podem ser acessadas pelo endereço eletrônico dtr2004.datasus. a adesão de estados e municípios ainda é reduzida. fluxos e uso do SisPreNatal 2009  Manual de rotinas para digitadores do SisPreNatal 2009  Manual de relatórios fornecidos pelo SisPreNatal  Séries numéricas 2009  Orientações gerais aos gestores do sistema nas unidades 432 .saude.br/dab/docs/publicacoes/geral/manual_sistema_de_ informacao_de_atencao_basica. A despeito da potencialidade do sistema. gov.br/sisprenatal/sisprenatal. O sistema permite registrar o acompanhamento das gestantes. Sistema de Acompanhamento Pré-Natal – SisPreNatal O SisPreNatal foi desenvolvido pelo DATASUS com o objetivo de monitorar o acompanhamento das gestantes inseridas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN).htm.pdf. tais como:  Ficha de cadastramento da gestante (pdf)  Ficha de registro diário dos atendimentos das gestantes (pdf)  Calendário de envio do arquivo de exportação de dados do SisPreNatal  Manual de preenchimento dos cadastros 2009  Manual de preenchimento dos acompanhamentos 2009  Manual de implementação do Programa de Humanização no PréNatal e Nascimento (pdf)  Manual de rotinas. desde o início da gravidez até a consulta de puerpério. No SisPreNatal encontra-se definido o protocolo assistencial mínimo para o que se considerou uma assistência pré-natal adequada. Podem ser baixadas diversas planilhas/publicações acerca do acompanhamento pré-natal por meio do endereço eletrônico www. Sistemas de informação de agravos selecionados e de programas específicos Outros sistemas de informações foram desenvolvidos com a finalidade de cadastramento e monitoramento de agravos selecionados ou referentes a programas específicos de atenção à saúde.

html • http://www.gov.inca. criado em 2002.inca.datasus. órgão responsável pela coordenação dos sistemas. A partir de setembro de 2002.pdf • http://www.br/ vigilancia/incidencia. Nesse sistema são armazenadas informações relevantes acerca dos agravos. Saiba mais sobre aspectos relacionados a políticas de controle.br/inca/ arquivos/publicacoes/quali dade_em_mamografia.gov.br • http://www.gov.inca.br).inca. O sistema fornece dados (a) de identificação da mulher.html • http://www. O Sismama registra todos os exames mamográficos feitos pelo SUS e permite a avaliação de informações acerca desse tipo de câncer. (d) laudos padronizados dos exames citopatológicos coletados. o que possibilita aos gestores o desenvolvimento de ações mais ágeis e eficazes de controle da doença. Programa Nacional de Controle do Colo do Útero – Siscolo O Siscolo destina-se ao armazenamento de informações do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e possibilita a avaliação da prevalência das lesões precursoras do câncer em mulheres submetidas a exames colpocitológicos (preventivos). (c) demográficos e epidemiológicos relevantes.inca.gov. os dados do Siscolo passaram a ser divulgados na página do DATASUS na internet (www.Apêndice A  Critérios para pagamento da conclusão do pré-natal  Critérios para pagamento do Boletim de Produção Ambulatorial (ABPA) de cadastro Os dois sistemas de informação a seguir foram desenvolvidos pelo DATASUS em parceria com o Instituto Nacional de Câncer (Inca). (b) número de hipertensos. acessando os sites: • http://www.gov.html Sistema de Informação do Câncer de Mama – Sismama O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres e representa 22% dos casos novos de câncer em mulheres. prevenção e tratamento do câncer. (b) de qualidade da coleta de material para os diagnósticos laboratoriais. gov.br/inca/ arquivos/publicacoes/para metrostecnicosMama.inca. na opção Siscam.br/ vigilancia/morbidade.br/publicacoes/ consensointegra.br/ vigilancia/mortalidade.pdf • http://www.pdf • http://www.gov. Sistema de Cadastro e Acompanhamento de Portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus – Hiperdia O Hiperdia é o sistema nacional de informações para cadastro e acompanhamento de indivíduos portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus. tais como: (a) número de diabéticos. e (e) percentual de mulheres tratadas após o diagnóstico.gov. e (c) número de diabéticos com 433 .inca.

publicada no DOU de 04 de outubro de 2000. os gestores podem fazer o download do sistema. O registro no Cnes é obrigatório para todo e qualquer serviço de saúde estabelecido no território nacional. 376. Por meio do site http//hiperdia. 2000a). se de pessoa física (CPF) ou jurídica (CNPJ). A avaliação do Cnes pelos gestores possibilita. Nos registros desses estabelecimentos de saúde constam endereço. seja ele a secretaria municipal ou a secretaria estadual de saúde. ao tipo de convênio e de atendimento prestado.Q ualificação de G estores do sus hipertensão. para o funcionamento das operadoras de planos e seguros de saúde. resumo de medicamentos prescritos e municípios com alimentação de dados para a base nacional.datasus. Sistema de Informação para o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – SCNES O SCNES configura-se como importante sistema de registro da capacidade operacional dos equipamentos de saúde existentes do país. informações referentes aos profissionais de saúde atuantes etc. utilizando o roteiro para instalação e configuração do programa disponível.br. O registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde deve ser solicitado pelo prestador de serviços (responsável pelo estabelecimento) ao gestor local do SUS. O Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Cnes) foi instituído pela Portaria MS/SAS n. além da utilização de informações assistenciais para o gerenciamento do cuidado. Pode ser utilizado como instrumento de planejamento de serviços tanto por gestores públicos quanto por gestores da saúde suplementar. tipo de cadastro. Todos esses dados encontram-se disponíveis por sexo. isto é. tipo e risco. estrutura física específica para a assistência à saúde. Assim. O Cnes contém ainda dados relativos ao tipo de unidade e a sua natureza. de 03/10/2000 (Brasil. equipamentos existentes.gov. as atualizações cadastrais necessárias também deverão ser encaminhadas ao gestor local. sejam eles prestadores de serviços de saúde do SUS ou privados. As informações geradas devem subsidiar os gestores do SUS no enfrentamento dessas doenças e no desenvolvimento de ações da vigilância em saúde. A Agência nacional de Saúde Suplementar (AnS) exige. o mapeamento dos serviços existentes e sua acessibilidade para a população. que seus prestadores de serviços possuam registro no cnes. 434 . Os cadastros existentes compreendem registros da totalidade dos estabelecimentos de saúde.

gov. Todas as unidades. como também possibilitaram a formulação de inúmeros indicadores de morbidade. Isso porque existem critérios e requisitos definidos por meio de portarias ministeriais. A despeito da sua finalidade inicial. Sistemas de informações para faturamento Os Sistemas de Informações Ambulatoriais e Hospitalar constituem-se nos mais antigos sistemas do SUS e deixaram de ser utilizados a partir do 1º semestre de 2008. esses sistemas geraram não só informações de produção e faturamento. Para que uma unidade ambulatorial realizasse procedimentos de alta complexidade1. capacidade física e parque 1este é um critério que está mantido 435 . cobertura. vários procedimentos. oferta de serviços. gerado mensalmente por todas as unidades de saúde que fazem parte do SUS e consolidado pelos gestores municipais e/ou estaduais. registrava as informações obtidas por meio do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA).Apêndice A Os registros existentes no Cnes podem ser verificados no endereço eletrônico http://cnes. a cada comparecimento a uma unidade. referentes a recursos humanos. Isso significa que o mesmo paciente poderia gerar. cujo objetivo seria a transferência de recursos financeiros para pagamento da produção dos serviços executados. Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA O SIA. ou seja. O pagamento ambulatorial de média e alta complexidades era feito por procedimento. com base na análise de dados como: principais agravos de internação. deveriam estar registradas no Cnes. para faturar. Foram concebidos para registro dos procedimentos realizados pelas unidades prestadoras de serviços de saúde. Exemplo: consulta com o médico ortopedista. dentre outros. ela deveria possuir um cadastramento específico para o tipo de procedimento ou atividade especial que fosse executar. identificação da migração de usuários do SUS por clínica. sessão de fisioterapia e exames laboratoriais para provas de função reumática.br. a unidade de produção não se encontrava individualizada por paciente.datasus. As informações de produção eram codificadas e constituíam a Tabela Ambulatorial de Procedimentos do SUS. tipos de atendimento prestados etc. armazenado no DATASUS.

também armazenado no DATASUS. às Secretarias Municipais/Estaduais. Sistema de Informações Hospitalares – SIH O SIH.Q ualificação de G estores do sus de equipamentos necessários para que essas unidades fossem autorizadas a realizar tais procedimentos. agrupados por segmento corporal/aparelhos. As unidades hospitalares. Para a realização de procedimentos de alta complexidade. Essas informações eram geradas mensalmente e repassadas. também deveriam estar cadastradas no Cnes. é necessário que o prontuário médico seja corretamente preenchido. já que se configura como o melhor instrumento de apuração de dados de morbimortalidade hospitalar. Para que as informações obtidas da AIH possam refletir efetivamente o ocorrido com o paciente durante a internação. A unidade de faturamento hospitalar é a internação2. ou seja. e deve conter:  laudo médico para emissão de AIH. as unidades hospitalares também devem estar habilitadas e cadastradas para tal. com o procedimento solicitado (CID de internação)  autorização de internação  evolução diária da equipe médica e de enfermagem  prescrição médica e checagem da medicação administrada  registro de exames e procedimentos solicitados e realizados  registro e descrição de cirurgias realizadas  relato de anestesia 2este é um critério que está mantido 436 . serviços hospitalares e de apoio diagnóstico e terapêutico contidos na AIH de cada paciente. como as unidades ambulatoriais. os quais deveriam ser registrados nas Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (Apacs). registrava as informações obtidas com base na consolidação de dados retirados das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH). o somatório das atividades profissionais. e compunham a Tabela de Procedimentos Hospitalares do SUS. por todas as Unidades de Saúde que fazem parte do SUS. Os procedimentos de internação eram todos codificados.

entrando com a palavra Público em “usuário” como também em “senha”.exe e.gov. foi disponibilizada a versão definitiva deste novo sistema.br.Apêndice A  descrição e notas fiscais de materiais de alto custo e medicamentos controlados utilizados  resumo de alta com o respectivo CID Alguns procedimentos poderiam ser encontrados na tabela do SIA e na tabela do SIH por serem passíveis de ocorrer tanto na condição de internação quanto como atividade ambulatorial. desenvolvido pelo DATASUS.br. Próteses e Materiais Especiais do SUS – Sigtap Durante um longo período discutiu-se a necessidade da unificação das tabelas de procedimentos do SIA e do SIH. Em janeiro de 2008. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos. O Sigtab é um sistema de gerenciamento que permite ao usuário consultar os procedimentos da Tabela Unificada do SUS. deve ser executado o aplicativo Sigtab. Outra alternativa para utilização do sistema é o Sigtab Web. isto é. também desenvolvido pelo DATASUS. assim como o impacto financeiro decorrente da unificação das tabelas.datasus. haverá glosa do sistema (glosas físicas ou orçamentárias). ou seja. assim como o desenvolvimento de um sistema que os integrasse. tais como: CID principal e secundário. e pesquisar dados. CBO habilitado para realizar cada um dos procedimentos etc. o que ocorreu no segundo semestre de 2007. posteriormente. havendo variação apenas da forma de informação gerada. O Sigtap pode ser encontrado para download no endereço eletrônico http://siasih. Para tanto. Após o download. haverá rejeição dos itens considerados incompatíveis ou com a situação cadastral da unidade ou com a tabela 437 . compondo uma AIH ou por meio de BPA. devem ser importadas as tabelas. identificar qual o procedimento SIA ou SIH que originou o procedimento de 10 dígitos. o usuário deve criar uma pasta específica e baixar a versão mais atualizada disponível e os bancos de dados. O acesso é feito pelo endereço http://sigtap. Possibilidades de glosas do sistema Sempre que houver discrepância entre a produção de serviços apresentada e o cadastro da unidade no cnes.gov. Medicamentos e Órteses. que permite consultas e emissão de relatórios em tempo real.datasus.

php. Por isso. o gasto da União está vinculado ao montante de despesa realizada no ano anterior. do conselho nacional de Saúde (CoNselho NACioNAl de sAúde. citamos as possíveis glosas do sistema: 1. corrigida pela variação nominal do PIB. É coordenado pela Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento (Aesd). de setembro de 2000. transmitidos anualmente pelos municípios. é fundamental que os cadastros no cnes sejam mantidos atualizados e que sejam sempre acompanhados das portarias ministeriais referentes às modificações da tabela do SuS. e os gastos de estados e municípios foram vinculados à aplicação progressiva de recursos próprios. 322/2003.br/rel_perc_apl_saude_EC29UF. ao final de 2004. da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde. Os percentuais mínimos de aplicação de recursos próprios em saúde para os três níveis de governo foram descritos na Emenda Constitucional n. os 26 estados e o Distrito Federal. 29. respectivamente.datasus. Os dados relativos ao Siops podem ser acessados pelo endereço eletrônico http://siops. no que se refere à ec 29.Q ualificação de G estores do sus de procedimentos do SuS vigente. 438 . 2000). estabeleceu os gastos que são considerados ações e serviços de saúde. As glosas técnicas relacionam-se a tempos de permanência. após um período de quatro anos em que ficou vigente a regra de transição (Brasil. internação • cadastro • teto físico e orçamentário • técnica Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – Siops O Siops foi desenvolvido pelo DATASUS para acompanhamento e monitoramento dos gastos públicos em saúde dos entes federados.gov. Ambulatorial e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico • cadastro • teto físico e orçamentário 2. com base em dados de receitas e despesas em saúde. Pelo disposto na EC 29. A resolução n. 2002). procedimentos incompatíveis com o cid do paciente etc. O preenchimento de dados do Siops é de natureza declaratória e tem como fonte de informação os dados contábeis. que alcançaram 12% e 15% para estados e municípios. esquematicamente.

unidade federada. É importante ressaltar que.Apêndice A Sistema Informatizado de Programação Pactuada e Integrada – SISPPI O SISPPI foi desenvolvido pela Coordenação de Programação Pactuada e Integrada do Ministério da Saúde. 2002). município e Brasil.101/portal/ saude/visualizar_texto. Cadernos de informações Os diferentes cadernos de informações de interesse do setor da saúde configuram-se como importantes alternativas de captação de dados para os gestores do SUS.128.cfm?idtxt=24472&janela=1.br). organizadas por regiões. Encontram-se em finalização de testes os módulos municipal. estabeleceu os objetivos. é possível que haja discrepância entre os indicadores calculados com base nas informações dos estados e municípios (mais atualizadas) e aqueles calculados em função das bases nacionais. A Portaria n. Caderno de Informações do DATASUS Este caderno é apresentado no formato Excel e exibe várias planilhas. 1020/GM. desenvolvida em 2002. de 31 de maio de 2002 (BRAsil.gov. e possibilita a otimização do processo de programação pactuada realizado pelas unidades federadas. Essas planilhas podem ser visualizadas e copiadas no endereço eletrônico do 439 . O roteiro para instalação encontra-se disponível no endereço eletrônico 189. A versão atual do SISPPI é modular. Esses cadernos fornecem relatórios ou indicadores relevantes para o setor.28. isto é. Apresentaremos a seguir alguns dos principais cadernos de informações. uma vez que estas são as informações que definem os recursos financeiros federais do bloco de média e alta complexidades a serem transferidos aos estados e municípios. já foram homologados pela equipe de desenvolvimento do sistema. A utilização deste sistema pelos gestores do SUS tem caráter opcional desde a sua primeira versão. Informações de atualização do SISPPI podem ser encontradas no portal do Ministério da Saúde (www. e os módulos de regionalização. muito embora nele esteja definido o conjunto de resultados dos pactos que devem ser encaminhados ao Ministério da Saúde.saude. em vista da periodicidade de atualização dos relatórios disponíveis. regional e de monitoramento. em parceria com o DATASUS. as diretrizes e os produtos da PPi a serem enviados ao MS. federal e estadual. representa uma ferramenta que reflete a formalização dos pactos estabelecidos entre gestores. obtidos nas diversas bases de dados disponíveis.

disponível em: <http://bvsms. BRAsil. 322. 2006. 2003.br/tabdata/cadernos/cadernosmap. 2002.Q ualificação de G estores do sus DATASUS. BRAsil. a saber: demografia. brasília. p. Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários. saneamento. 22 fev. Secretaria de Atenção à Saúde. O software de geração dos cadernos pode ser acessado pelo endereço http://tabnet. p. operadoras e planos privados de assistência médica e odontológica. 2000. 2009. 39. de 3 de outubro de 2000. no qual disponibiliza informações atualizadas acerca de beneficiários. 20 mar. 34. encontra-se o tabulador de dados ANS TabNet. brasília. pagamentos e transferências financeiras federais. Portaria n. Altera os artigos 34. Diário Oficial da União. FuNdAção NACioNAl de sAúde (brasil). Portaria n. Diário Oficial da União.br. 29. suas características individuais como sexo e faixa etária. assistência ambulatorial. 156. 19.gov.saude. no link Informação em Saúde Suplementar. 160. Diário Oficial da União. mortalidade. 73. Portaria n. p. Contém diversos tipos de indicadores. além da apresentação das características dos planos e das operadoras aos quais estão vinculados. brasília. imunizações. p. CoNselho NACioNAl de sAúde (brasil). 440 . 26. 35. 5. Esse caderno contém informações acerca do perfil dos beneficiários de planos de saúde. BRAsil. 167 e 198 da constituição federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias.020. inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória. 1998. Portaria n. Referências BRAsil. operadoras e planos. p. de 13 de setembro de 2000. o Caderno de Informação da Saúde Suplementar. É possível fazer o download desse caderno no site www. 1. 2000a. Diário Oficial da União.br/bvs/saudelegis/gm/2002/ prt1020_31_05_2002. para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. brasília. nascimentos. 5 jun.html>.ans. 09 jun. brasília.htm. emenda constitucional n. 1. Ministério da Saúde. anualmente. Diário Oficial da União. que possibilita ao usuário realizar livremente outros cruzamentos de dados sobre beneficiários. de 31 de maio de 2002. operadoras e planos A Agência Nacional de Saúde elabora. de 21 de fevereiro de 2006. 14 set. atenção básica. 376. de 8 de maio de 2003. 4 out. define doenças de notificação imediata. assistência e morbidade hospitalar. Acesso em: jul. resolução n. Nesse mesmo link.gov. de 9 de março de 1998. relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos laboratórios de referência nacional ou regional e normas para notificação de casos.gov. Secretaria de Vigilância em Saúde. brasília.datasus. local de residência por unidade federada.

abordaremos as “definições para tabulação”. ou em uma base residente. Existem muitos tipos de arquivos que podem ser lidos por meio do TabWin. A utilização do programa exige uma ambientação nas telas. No mesmo endereço eletrônico obtém-se ainda as instruções de instalação e o manual em pdf. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc).datasus. O programa e seus arquivos de definição podem ser obtidos na própria página do DATASUS. utilizando o programa TabWin. Como toda informação. essas também dependem da qualidade da alimentação de dados que a sustentam. no que diz respeito às internações hospitalares e aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos ambulatoriais de média e alta complexidades. conheceremos o programa de tabulação TabWin e sua utilização. A prática regular de tabulações das informações ali disponíveis permite uma visão do conjunto de unidades assistenciais. inclusive no que diz respeito à CID.gov. TabNet. Montagem do Programa TabWin e sua base de dados O DATASUS disponibiliza em seu site (www. Sistema de Informações Hospitalares (SIH). É fundamental fazermos um esforço para garantir o registro adequado da produção. instalada em um computador qualquer. A seguir. bem como as bases de dados que ele utiliza. que são instruções formatadas para extração dos dados contidos nas bases importadas periodicamente e que são a terceira parte de nosso programa.Apêndice B – Utilização dos sistemas de informação do DATASUS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent Muitas vezes é importante que o gestor organize os dados disponíveis nos sistemas de informação de modo a gerar informação útil para a tomada de decisão. que serão nosso objeto em outro texto. Essas informações podem ser acessadas via web. procedimento realizado etc. Uma vez instalado.br) informações de saúde de seus diversos sistemas: Sistema de Informação Hospitalar Descentralizado (SIHD) – antes SIA –. . entre outros. Neste primeiro passo veremos como instalar o programa em um computador.

o programa não roda em computadores Macintosh. Em um primeiro momento necessitamos de um pequeno esforço para dominar os passos usuais de operação do TabWin. A partir daí o uso frequente se encarrega de dar-nos agilidade na obtenção de dados fundamentais para a prática do planejamento. Figura 1 – Página inicial do DATASUS Fonte: dAtASuS. Instalação do programa passo a passo Acessar a página inicial do DATASUS e clicar em Sistemas e Aplicativos (Figura 1). para facilitar a compreensão de quem entra em contato pela primeira vez com este assunto. mas rapidamente alcançaremos o seu domínio. 442 . Na Figura 1 começamos pelo link Sistemas e Aplicativos e na tela que se segue (Figura 2) escolheremos a opção Tabulação. As instruções a seguir encontram-se também detalhadas nas próprias páginas do DATASUS e estão apresentadas aqui de forma um pouco mais textual.Q ualificação de G estores do sus tabWin significa tAb para Windows.

Figura 3 – Opções de tabulação Fonte: dAtASuS. 443 .Apêndice B Figura 2 – Tela para acessar a opção Tabulação Fonte: dAtASuS. A tela mostrada na Figura 3 nos traz uma apresentação das opções de tabulação desenvolvidas pelo DATASUS.

em primeiro lugar. filzip ou equivalente.zip (Figura 5). É recomendável que você crie uma pasta com o nome TabWin para armazenar todos os arquivos mencionados daqui em diante. Cadernos de Informações em Saúde etc.). também. posteriormente. mostra uma descrição breve do TabWin. 444 . baixar o manual do programa em pdf. Pode ser útil. winrar. conhecendo um pouco da construção do programa. Figura 4 – Breve descrição do TabWin Fonte: dAtASuS. No momento vamos apenas importar o arquivo tab35. é a de Download Programa. você deve navegar pelas abas. Escolhemos a última das opções ofertadas que. usando um descompactador como o winzip. como trabalhar com mapas etc. Dentre essas opções. O arquivo está compactado e será necessário descompactá-lo. ao ser acessada. Com calma. a que nos interessa.Q ualificação de G estores do sus Entre as abas da parte superior há diversas opções para você acessar as diferentes formas de tabulação dos dados disponíveis no DATASUS (TabNet.

zip Fonte: dAtASuS.Apêndice B Figura 5 – Tela para importar o arquivo tab35. Figura 6 – Tela para salvar o arquivo tab35. 445 . Ao clicarmos no nome do arquivo.zip Fonte: dAtASuS. será oferecida uma caixa de diálogo que permitirá salvar o arquivo em seu computador (Figura 6).

por meio dos “arquivos de definição”. Feito isso.exe. Isso nos leva ao segundo tópico. Figura 7 – Tela mostrada após clicar no ícone do TabWin Fonte: dAtASuS. Ao abrirmos essa página. abre-se uma tela como ilustrado na Figura 7. Aquisição dos Arquivos de Definição Na mesma página em que vimos o Download Programa há uma aba para Download Definições. O seu programa aqui já está pronto para ser usado. Porém é necessário informar que tipo de dados queremos que sejam lidos. podemos ver as diversas definições para os diferentes sistemas de informação do SUS:  Assistência Hospitalar  Atenção Ambulatorial  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde  SIM (Mortalidade)  Sinasc (Nascidos Vivos) 446 . podemos abrir o programa pela primeira vez. O arquivo que abre o TabWin é nomeado tabwin32. Ao clicar no ícone.Q ualificação de G estores do sus Agora vamos descompactar este arquivo e extrair seu conteúdo para a pasta que você criou em seu computador com nome TabWin.

Ao clicar nesses arquivos para abri-los. Depois vamos baixar o arquivo TAB_SIA_2009-08. Uma vez descompactados os arquivos de definição.exe. O próximo passo é a importação da base de dados. Somente trabalharemos com internações hospitalares e atenção ambulatorial. Figura 8 – Tela com definições relativas aos