Qualificação de Gestores do SUS

Ministério da Saúde
MiniStro

Alexandre Padilha
Secretário de GeStão do trAbAlho e dA educAção nA SAúde

Milton de Arruda Martins

Fundação oswaldo cruz – Fiocruz
PreSidente

Paulo ernani Gadelha
diretor dA eScolA nAcionAl de SAúde PúblicA SerGio AroucA – enSP

Antônio ivo de carvalho
coordenAdorA dA educAção A diStânciA – eAd/enSP

lúcia Maria dupret

curso de Qualificação de Gestores do SuS
coordenAdoreS

Victor Grabois Walter Mendes roberta Gondim
ASSeSSorAS PedAGóGicAS

henriette dos Santos – 1ª e 2ª edições Milta neide Freire barron torrez – 1ª edição

Qualificação de Gestores do SUS

Roberta Gondim Victor Grabois Walter Mendes
Organizadores

copyright ©2009 dos autores todos os direitos de edição reservados à Fundação oswaldo cruz/ensp/eAd 1ª edição: 2009 1ª reimpressão: 2010 2ª edição revista e ampliada: 2011
SuPerViSão editoriAl reViSor técnico de “o cASo de AnA”

Maria leonor de M. S. leal
reViSão MetodolóGicA

Marcelo Adeodato bello
ProJeto GráFico

Alda Maria lessa bastos cleide Figueiredo leitão henriette dos Santos Milta neide Freire baron torrez Suely Guimarães rocha
reViSão e norMAlizAção

Jonathas Scott eliayse Villote
iluStrAçõeS

Gabinete de Artes
editorAção eletrônicA e trAtAMento de iMAGeM

Alda Maria lessa bastos Alexandre rodrigues Alves christiane Abbade Maria Auxiliadora nogueira neise Freitas da Silva rosane carneiro Sônia Kritz

Quattri design

Projeto realizado em parceria com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública.

catalogação na fonte instituto de comunicação e informação científica e tecnológica biblioteca de Saúde Pública

G637

Gondim, roberta (org.) Qualificação de gestores do SuS. / organizado por roberta Gondim, Victor Grabois e Walter Mendes – 2. ed. rev. ampl. – rio de Janeiro, rJ: eAd/ensp, 2011. 480 p. iSbn: 978-85-61445-67-6 1. Gestão em saúde. 2. Sistema único de Saúde. 3. Sistemas de informação - utilização. 4. tomada de decisões. 5. Promoção da saúde. 6. Vigilância. 7. educação a distância. i. Grabois, Victor (org.) ii. Mendes, Walter (org.). iii. título. cdd – 362.10425

2011 Educação a Distância da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca rua leopoldo bulhões, 1480 Prédio Professor Joaquim Alberto cardoso de Melo Manguinhos – rio de Janeiro – rJ ceP: 21041-210 www.ead.fiocruz.br

[...] o mundo comum é aquilo que adentramos ao nascer e que deixamos para trás quando morremos. transcende a duração de nossa vida tanto no passado quanto no futuro: preexistia à nossa chegada e sobreviverá à nossa permanência. é isto que temos em comum não só com aqueles que vivem conosco, mas também com aqueles que virão depois de nós. Mas esse mundo comum só pode sobreviver ao advento e à partida das gerações na medida em que tem uma presença pública. é o caráter público da esfera pública que é capaz de absorver e dar brilho através dos séculos a tudo o que os homens venham a preservar da ruína natural do tempo. Hannah Arendt

Autores
Ana Cecilia de Sá Campello Faveret Graduada em relações internacionais; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em administração pública pela carleton university, canadá; bacharel em relações internacionais pela universidade de brasília. áreas de atuação: planejamento e orçamento em saúde, sistema de informações sobre orçamentos públicos em saúde (SioPS/MS). integra o Grupo executivo da iniciativa contas nacionais de Saúde. especialista em regulação da Agência nacional de Saúde Suplementar. Ana Cristina Reis nutricionista; doutoranda em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); sanitarista da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil do rio de Janeiro. André Monteiro Costa engenheiro; doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz (2003); pesquisador adjunto do departamento de Saúde coletiva/neSc do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. tem experiência na área de saúde coletiva, com ênfase em políticas de saneamento, saúde ambiental e análises de políticas públicas. Antônio Ivo de Carvalho Médico; mestre em ciências pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/ Fiocruz); pesquisador/professor do departamento de Administração e Planejamento em Saúde (daps) da ensp/Fiocruz. trabalha com promoção da saúde, políticas e gestão em saúde e determinantes sociais da saúde. Atualmente é diretor da ensp/Fiocruz. Carlos Eduardo Aguilera Campos Médico; doutor em medicina preventiva pela Faculdade de Medicina da universidade de São Paulo (uSP); professor do departamento de Medicina Preventiva e do Programa de Atenção Primária à Saúde da Faculdade de Medicina da universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ); editor da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e editor adjunto da Revista de APS; coordenador da residência em medicina de família e comunidade da Faculdade de Medicina da uFrJ. Cristiani Vieira Machado Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz). Elizabete Vianna Delamarque historiadora e museóloga; mestranda do programa de pós-graduação em história das ciências e da saúde da casa de oswaldo cruz (coc/Fiocruz); membro do centro colaborador em Vigilância Sanitária da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (cecovisa/ensp/Fiocruz). Else Bartholdy Gribel enfermeira sanitarista; mestre em saúde pública – informação e comunicação em saúde; tecnologista do centro de Saúde da escola nacional de Saúde Púbica Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); docente do curso Gerência de unidades básicas; chefe do centro de Saúde escola Germano Sinval Faria (cSeGSF/ensp).

Garibaldi Dantas Gurgel Júnior Médico; doutor em políticas públicas pela universidade de Manchester, reino unido (2008); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz; coordenador do Mestrado Profissional em Saúde Pública da Fiocruz/brasília; parecerista ad hoc da Revista Ciência & Saúde Coletiva da Abrasco. Lenice G. da Costa Reis Médica sanitarista; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da ensp/Fiocruz. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária e avaliação em saúde. Lenira Zancan cientista social; mestre em saúde pública; pesquisadora do departamento de ciências Sociais da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de Atualização em Políticas Públicas e Gestão Social (eAd/ensp) e do Projeto laboratório territorial de Manguinhos (ltM). Luciana Dias de Lima Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Maria de Fátima Lobato Tavares Médica; doutora em ciências; mestre em saúde da criança; pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social. Marismary Horsth De Seta enfermeira; doutora em saúde coletiva pela universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); curadora da Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em gestão de serviços e sistemas de saúde; vigilância sanitária; federalismo. Marly Marques da Cruz Psicóloga; doutora em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz) na área de endemias, ambiente e sociedade; pesquisadora assistente do departamento de endemias Samuel Pessoa da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (densp/ensp/Fiocruz). Pedro Ribeiro Barbosa Médico; doutor em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); mestre em administração pela Fundação Getúlio Vargas (FGV)/rJ; Vice-Presidente de Gestão e desenvolvimento institucional da Fundação oswaldo cruz. Regina Lúcia Dodds Bomfim Médica; doutora em saúde coletiva na área de políticas, planejamento e gestão de saúde; superintendente de atenção básica, educação em saúde e gestão participativa da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ.

Roberta Gondim (Organizadora) Psicóloga; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente da ensp/Fiocruz na área de política, planejamento e gestão em saúde. Roberto de Freitas Vincent Médico com especializações em pediatria, oncologia e gestão em saúde; servidor da Secretaria Municipal de Saúde-rio; atualmente na diretoria de informação e Análise da Situação de Saúde – Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ. Rodrigo Pucci de Sá e Benevides economista; mestre em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); especialista em políticas públicas e gestão governamental do Ministério do Planejamento, em exercício no Ministério da Saúde; bacharel em economia pela universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ). Rosa Maria da Rocha Graduada em educação física; mestre em educação física pela universidade Gama Filho; tecnologista em saúde pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente do curso nos moldes de residência da saúde da família; tutora e membro da equipe de coordenação do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social e do curso de Aperfeiçoamento em Promoção da Saúde na escola. Rosana Chigres Kuschnir Médica; doutora em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em gestão de serviços de saúde pela universidade de birmingham, inglaterra. trabalha nas áreas de ensino, pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz) e coordena o curso de especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde. tem experiência nas áreas de planejamento, programação e gestão de sistemas de saúde e organização de serviços de saúde e de redes assistenciais. Sidney Feitoza Farias Psicólogo; doutor em saúde pública pelo centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/ Fundação oswaldo cruz/cPqAM/Fiocruz (2009); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. Atua na área de saúde pública, com ênfase em análise de políticas de saúde, regulação em saúde e planejamento e gestão em saúde. Tatiana Wargas de Faria Baptista Psicóloga; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Vanessa Cristina Felippe Lopes Villar dentista; mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); servidora da Superintendência de Vigilância Sanitária da Secretaria de estado da Saúde e defesa civil do rio de Janeiro e da Secretaria Municipal de Saúde, da Prefeitura Municipal de Queimados. Vera Lúcia Edais Pepe Médica; doutora em medicina preventiva pela universidade de São Paulo (uSP); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária, medicamentos, política de medicamentos, judicialização do acesso a medicamentos e avaliação em saúde.

autor de livros e artigos sobre avaliação da qualidade em serviços de saúde. trabalha nas áreas de ensino. Walter Vieira Mendes Júnior (Organizador) Médico. pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz).Victor Grabois (Organizador) Médico. doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz. mestre em políticas e planejamento em saúde pela universidade do estado do rio de Janeiro (uerj). . coordenador-adjunto do curso de especialização em Gestão hospitalar. mestre em saúde coletiva. área de concentração em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj). segurança do paciente e atendimento domiciliar.

. 47 Cristiani Vieira Machado....... Promoção da saúde como política e a Política nacional de Promoção da Saúde ........................ Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista 4....... Regina Lúcia Dodds Bomfim............................................... da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe 8..................... configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS ................... Gestão do cuidado ....................................................... 35 Marly Marques da Cruz 3. concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde ................ Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque 7........ Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha ........... desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde . trajetórias........... 193 Marismary Horsth De Seta. Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado 6...................................................... proteção social e direito à saúde . 21 Marly Marques da Cruz 2...................... histórico do sistema de saúde.............................. 239 Marismary Horsth De Seta e Lenice G..... 153 Victor Grabois III As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão de sistemas e de serviços de saúde o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem...................................... 277 Marismary Horsth De Seta........................... Victor Grabois..... 93 Roberta Gondim....Sumário Prefácio ............ Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho ............. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SuS ........ 15 I II Fundamentos do Sistema Único de Saúde 1................................................................................... 13 Apresentação .................. Lenice G..... organização da atenção .................................. 121 Rosana Kuschnir............................. 199 Marismary Horsth De Seta.............. Lenira Zancan... o coração e o corpo sentem?................ 297 Maria de Fátima Lobato Tavares................................ Luciana Dias de Lima.................................................................................. Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G......................................................... 75 Cristiani Vieira Machado............................. construção............................. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Gestão da atenção à saúde o caso de Ana......................................... da Costa IV Promoção da saúde e desenvolvimento social 10............................. da Costa Reis 9.. Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel 5..... estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde ..........................

.... Formulação de políticas e planejamento........ Garibaldi Dantas Gurgel Júnior e André Monteiro Costa 17......... 441 Roberto de Freitas Vincent Siglas................................. 325 Rosa Maria da Rocha...................................................... Lenira Zancan............. Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde ................................... A regulação no setor público de saúde: um processo em construção ........................................ 399 Sidney Feitoza Farias.......... 381 Ana Cecília de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides 16..................................................................... Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde.............................. Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho V Funções gestoras e seus instrumentos 13............ 473 .............................................................. 309 Lenira Zancan.......... Antônio Ivo de Carvalho............................... Maria de Fátima Lobato e Rosa Maria da Rocha 12................................... 429 Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Apêndice b – utilização dos sistemas de informação do dAtASuS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SuS....... Gestão em saúde: uma abordagem introdutória....... territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local ........................ 415 Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis Apêndices Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS .............................. Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema único de Saúde.....11................ 347 Pedro Ribeiro Barbosa 14................................................. 357 Regina Lúcia Dodds Bomfim 15..............................................

A qualificação do trabalho é uma das variáveis mais sensíveis para as mudanças que se desejam operar. A integração de esforços na formação para a qualificação da gestão em saúde propicia a troca de saberes. Para tanto. que tem nas dimensões do acesso e da qualidade das ações seus eixos estruturantes. mantém estreita relação com a qualidade dos processos de gestão.Prefácio A gestão do SUS representa um ponto essencial na garantia do direito à saúde. previamente pactuados no âmbito federativo. no seu conjunto. próprios de um sistema de saúde descentralizado. conformaram uma agenda positiva para a área do trabalho e da educação na saúde. A complexidade dos processos de gestão. que. A obtenção de resultados nas ações de saúde em função de metas e indicadores. O melhor cenário para concretizar esse desafio se dá no âmbito da adoção de políticas sistemáticas de qualificação para o trabalho. no cenário federativo brasileiro e o processo de reorientação do modelo de atenção no SUS exigem dos gestores constante desenvolvimento de conhecimentos e atualização nas estratégias e ferramentas de gestão. Iniciativas mais integradas e de caráter sistêmico – consideradas como política de estado na área da formação para o trabalho em saúde – foram fortemente incluídas na agenda nacional. A criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e na Educação da Saúde (SGETS) em 2003 delimita claramente como ação de governo a formulação e implementação de políticas. devem ser . a fim de que possam responder às novas exigências da conjuntura local. regional e nacional em saúde. em especial no campo da gestão pública em saúde. a cooperação interinstitucional e o compartilhamento de processos de trabalho e tecnologias.

foi implantado o Curso de Qualificação de Gestores do SUS. Como resultado dessa experiência positivamente avaliada. Sendo assim. a efetivação de programas nacionais impõe a necessidade de criar estratégias que incluam e respeitem os arranjos federativos. como segunda edição do livro didático do referido curso. tende-se a pensar caminhos. construir alternativas e encontrar soluções no cotidiano da gestão que produzam impactos no seu desempenho e. em última instância. próprios da política nacional de saúde. Ao manter o diálogo com as necessidades do trabalho gestor. no campo da qualificação da gestão do SUS. sejam componentes importantes na melhoria das condições de vida e do direito à saúde.desenhadas iniciativas de envergadura nacional capazes de dar conta dos desafios de qualificar um conjunto de trabalhadores envolvidos em processos decisórios do SUS. de forma a contribuir para maior institucionalidade e estabilidade de políticas públicas. tornou-se nítida a pertinência desta publicação. como estratégia potente no apoio aos processos formativos dessa natureza. Milton de Arruda Martins Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde 14 . Em 2008. nesse cenário.

E a terceira se evidencia na maneira como o livro está organizado. seus instrumentos. no respeito ao desenho federativo do Estado brasileiro.Apresentação O livro Qualificação de Gestores do SUS é parte integrante da Política Nacional de Qualificação da Saúde e está ancorado em três convicções. constituem o campo a ser tratado de maneira crítica. com foco nas funções gestoras do sistema de saúde e em seus campos de prática. considerando as diferentes realidades nas quais a saúde se concretiza. numa operação com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública. Representam o leito comum pelo qual os princípios e diretrizes da gestão pública em saúde transitam. Estamos convencidos e adotamos como pressupostos a existência de um campo comum da gestão pública em saúde e a certeza de que o conhecimento e as práticas desse campo podem e devem ser compartilhados. Com isso. A primeira manifesta-se no reconhecimento da importância do diálogo com os princípios e diretrizes da Política Nacional de Saúde. sejam elas de caráter técnico ou político. diretrizes e normativas. Esse marco proporciona a possibilidade de o conhecimento e as experiências acumulados serem nacionalmente . há de ser coletivamente implementada. A segunda convicção é a certeza de que a Política Nacional de Qualificação do Trabalho em Saúde deve guardar semelhanças com a organicidade e a institucionalidade das demais políticas da saúde. tendo como lugar de referência os espaços de gestão do SUS nas três instâncias de governo. Os espaços onde as ações em saúde se fazem presentes. individual ou coletivo. seus processos decisórios. suas bases históricas e conjunturais.

as Partes II. “3. “Gestão da Atenção à Saúde”.discutidos e criticamente analisados. em volume único. Três capítulos compõem essa parte: “1. é iniciada com o relato de um caso. Histórico do sistema de saúde. “As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão 16 . III e IV são resultantes dessa revisão do programa de formação e cada uma delas é composta por três capítulos. promoção da saúde e desenvolvimento social. “O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. vigilâncias em saúde. “5. Esse recorte em áreas de prática é fruto da iniciativa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) de rever as bases de oferta de cursos lato sensu. são elas que fundamentam e conformam a política de saúde brasileira. por corresponder a uma área de prática. A Parte II. apresenta um breve panorama das bases históricas. A Parte I. Essa iniciativa. de diferentes áreas e responsabilidades gestoras. proteção social e direito à saúde”. afinal. contou com a contribuição de inúmeros atores do SUS das três esferas de governo. a saber: atenção à saúde. nos quais são tratados diferentes temas de relevância para a gestão em saúde. na certeza de que estes devem refletir a demanda por formação e superar a oferta fragmentada e de pouco impacto. abrindo caminho para um programa de formação sintonizado com as prioridades do SUS e metodologicamente adequado à diversidade de suas necessidades. de construção coletiva e participativa. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde”. Os elementos trazidos por ele são tratados ao longo dos três capítulos que a compõem: “4. Organização da atenção”. A intenção é a de que você possa revisitá-las com um olhar crítico. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS”. você será convidado a ler importantes artigos que complementam e apoiam o estudo. institucionais e organizacionais nas quais o SUS se ancora. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. conceituais. a organização dos capítulos do livro reflete aquilo que é geral a todos os espaços coletivos e institucionais nos quais esta se concretiza. O livro. está estruturado em cinco partes. que busca refletir diferentes aspectos da atenção à saúde: “O caso de Ana”. o coração e o corpo sentem?” é um seguimento do caminhar de Ana e inaugura a Parte III. porque. As três partes seguintes do livro refletem uma organização temática baseada em áreas de prática do sistema de saúde. Ao longo dos capítulos. e “6. Como estamos falando de um eixo comum da gestão em saúde. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS”. Gestão do cuidado”. Dessa forma. “2.

Capítulo 15. “11. A Ana na cidade traça caminhos e propõe uma relação dialógica com o Capítulo 7. algumas vezes. neste livro. Para efeitos de sistematização e de diálogo com a estruturação do SUS. Contudo. “Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho”. são feitas interações entre situações-problema e os capítulos que a compõem: “10. O objetivo dessa parte do livro é aprofundar e apoiar a leitura. mas sem perder de vista que esse recorte. sanitária. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”. com o Capítulo 8. “Construção. decidimos pela inclusão. Capítulo 14. em que são discutidas as vigilâncias em saúde: epidemiológica. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde”. optou-se por um recorte possível de funções. “Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde”. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde”. “Formulação de políticas e planejamento”. “Funções gestoras e seus instrumentos”. ambiental e do trabalhador. como se organizam e se operam diferentes dimensões da gestão. é necessário manuseá-los para chegar o mais próximo possível da realidade que pretendemos conhecer. reconhecemos que. de anexos importantes que tratam dos principais sistemas de informação do SUS. aproximando o leitor das funções presentes na gestão em saúde. Ademais é composta de cinco capítulos que retratam determinadas funções gestoras e traz instrumentos importantes para sua efetivação: Capítulo 13. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde”. Capítulo 16. tem por desafio traçar um panorama sobre o que são. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local”. “Gestão em saúde: uma abordagem introdutória”. A Parte V. “Trajetórias. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. e sim o que melhor nos pareceu no sentido de organizar o trabalho da gestão. além de propiciar condições para uma melhor apreensão dos atributos e instrumentos inerentes ao campo.de sistemas e de serviços de saúde”. Na Parte IV. 17 . e com o Capítulo 9. não basta acessar dados disponíveis nas diferentes bases do sistema. não é o único. e “12. Essa parte é iniciada por um capítulo introdutório sobre gestão. “A regulação no setor público de saúde: um processo em construção” e Capítulo 17. descrito a seguir. cujo objetivo é situar o leitor quanto às dimensões da gestão em saúde. Convencidos de que a apropriação com qualidade das funções gestoras requer que se lance mão de um conjunto de informações e indicadores em saúde. aqui tratadas como funções gestoras. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde”.

apostando que ele certamente irá subsidiá-lo conceitual.Para ajudar o leitor no alcance desse objetivo. crítica e operacionalmente no tratamento da realidade no mundo do trabalho do sistema de saúde brasileiro. Os Organizadores 18 . que é um sistema de tabulação de dados. convidamos você a um mergulho nesse farto material de leitura. Por fim. descrevemos um “passo a passo” de como utilizar o TabWin.

I Fundamentos do Sistema Único de Saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011). .

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1. o segundo diz respeito à determinação social da doença. convidamos você a iniciá-lo refletindo sobre as perguntas a seguir. A ideia é que você possa problematizar algum dos pontos sugeridos. Este capítulo tem por objetivo apresentar as diferentes concepções sobre saúde-doença e cuidado. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 1 da Parte I compreende a abordagem dos aspectos teóricos conceituais de dois tópicos fundamentais. caracterizar a relação entre o processo saúde-doença e as dinâmicas existentes de cuidado relativo à organização das ações e serviços de saúde e as redes sociais de apoio. que estão intimamente interligados para a compreensão do campo da saúde: o primeiro se refere às concepções de saúde-doença e do cuidado em saúde. representam um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. Por exemplo: como neste capítulo vamos tratar dos conceitos de saúde. Vamos ver por quê! . procuramos trabalhar com atividades que. mas não são tanto assim. na realidade. fazer uma aproximação com os conceitos e. e tratar dos diferentes determinantes sociais do processo saúde-doença com base nas características de uma dada população. Essas questões podem até parecer muito óbvias. de forma a relacionar as necessidades em saúde com base nas características de uma população em um dado território. posteriormente. doença e cuidado. Como o intuito deste capítulo é criar um ambiente de aprendizagem interativo e agradável. retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese.

ao explorar bastante seu próprio conhecimento sobre esses tópicos.. utilizando as mesmas questões sobre as quais você já refletiu. esse registro pode ser feito num quadro como o exemplo a seguir: Entrevistados entrevistado 1 entrevistado 2 entrevistado 3 Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Síntese é semelhante ao resumo. considerando a inserção social delas no âmbito da saúde.. depois de realizar as entrevistas. procurando ser o mais fiel possível. mas incorpora a crítica em relação ao que foi discutido. compare as respostas dos entrevistados com as suas e faça uma síntese das semelhanças e diferenças observadas. 22 . Você quer saber como? Então vamos lá. Para praticar Faça um levantamento com um gestor. agora você vai levantar as concepções de outras pessoas.Q ualificação de G estores do sus Para refletir a) o que significa ter saúde? o que contribui para que as pessoas tenham saúde? b) o que significa estar doente? o que favorece o adoecimento das pessoas? c) o que você faz quando adoece? o que significa para você ser cuidado? d) como os trabalhadores de saúde interferem no processo saúdedoença das pessoas? Diferentemente do que você fez. um profissional de saúde e um usuário dos serviços de saúde. Formule um roteiro para registrar as respostas dos entrevistados.

Modelo holístico As medicinas hindu e chinesa. processos liderados pelos sacerdotes. vamos nos reportar aos modelos para apontar diferentes concepções que se complementam. A saúde era entendida como o equilíbrio entre os elementos e humores que compõem o organismo humano. De qualquer forma. era o ponto de partida para a compreensão do mundo e de como organizar o cuidado. Modelo mágico-religioso ou xamanístico A visão mágico-religiosa sobre a saúde e a doença e sobre como cuidar era a predominante na Antiguidade. 2004). também na Antiguidade. 23 . As relações com o mundo natural se baseavam em uma cosmologia que envolvia deuses e espíritos bons e maus.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Modelos explicativos do processo de saúde. e a religião. feiticeiros ou xamãs (HerzlicH. doença e cuidado da atualidade. doença e cuidado Aqui vamos tratar brevemente dos diferentes modelos explicativos do processo saúde-doença e do cuidado para entender como o assunto sobre o qual estamos nos debruçando se faz presente desde a Antiguidade. Um desequilíbrio desses elementos permitiria o aparecimento da doença. O adoecer era concebido como resultante de transgressões de natureza individual e coletiva. nesse caso. buscando indicar. traziam uma nova forma de compreensão da doença. Esta noção associa a ideia de “proporção justa ou adequada” com a saúde e a doença. A noção de equilíbrio é que vai dar origem à medicina holística. esse panorama histórico vai ajudá-lo a entender proximidades e disparidades com as concepções de saúde. Os povos da época concebiam as causas das doenças como derivadas tanto de elementos naturais como de espíritos sobrenaturais. sendo requeridos. sempre que possível. Além disso. os avanços e as limitações explicativas referentes a cada um deles. para reatar o enlace com as divindades.

O Método de Descartes (séculos XVI e XVII) definiu as regras que constituem os fundamentos do seu enfoque sobre o conhecimento: não se deve aceitar como verdade nada que não possa ser identificado como tal. Modelo empírico-racional (hipocrático) A explicação empírico-racional tem seus primórdios no Egito (3000 a. separar cada dificuldade a ser examinada em tantas partes quanto sejam possíveis e que sejam requeridas para solucioná-las. Saúde. Modelo de medicina científica ocidental (biomédico) O modelo de medicina científica ocidental ou biomédica. que ocorreram a partir do século XVI. necessidade de efetuar uma revisão exaustiva dos diversos componentes de um argumento.C.C. tem suas raízes vinculadas ao contexto do Renascimento e de toda a Revolução Artístico-Cultural. o cuidado deveria compreender o ajuste necessário para a obtenção do equilíbrio do corpo com o ambiente. teoria a qual defendia que os elementos água.). tais como: os astros.) estabeleceu a relação homem/meio com o desenvolvimento de sua Teoria dos Humores. partindo do simples ao mais complexo. o clima. é fruto do equilíbrio dos humores. significa a busca pela saúde que. 2004). Hipócrates (século VI a. está relacionada à busca do equilíbrio do corpo com os elementos internos e externos. Esse filósofo partilhava as ideias de Heráclito. A tentativa dos primeiros filósofos (século VI a.). e o cuidado depende de uma compreensão desses desequilíbrios para buscar atingir o equilíbrio. os insetos etc. em última instância. predominante na atualidade. a doença é resultante do desequilíbrio deles.C. A causa do desequilíbrio estava relacionada ao ambiente físico. condução do pensamento de forma ordenada. para quem o equilíbrio implicava duas forças ou fatores na etiologia da doença. 24 . terra. fogo e ar estavam subjacentes à explicação sobre a saúde e a doença (HerzlicH. para quem os opostos podiam existir em equilíbrio dinâmico ou sucedendo-se uns aos outros (HerzlicH. bem como para a saúde e a doença. corpo este tido como uma totalidade.Q ualificação de G estores do sus A medicina holística teve grandes contribuições de Alcmeon (século V a. Cuidado.) era encontrar explicações não sobrenaturais para as origens do universo e da vida. 2004).C. nesse caso. na concepção hipocrática. De acordo com tal visão.

O modelo biomédico focou-se. com a descoberta dos microrganismos (teoria microbiana) como causa das doenças. Destas elaborações teóricas sobre o contágio firmou-se a teoria dos miasmas. em que o homem é visto como corpo-máquina. 2004). a teoria dos miasmas perdeu força explicativa e abriu espaço para a primeira revolução sanitária. cada vez mais. na concepção biomédica. que poderia ser identificado. 1982 apud HerzlicH. o médico. em que o médico especialista é o mecânico que tratará da parte do corpo-máquina defeituosa ou do ambiente para o controle das possíveis causas de epidemias. e o homem era o receptáculo da doença.. está focado. a causa das doenças passava a estar num fator externo ao organismo.. da associação entre o surgimento de epidemias e as condições do ambiente. o defeito da máquina. como mecânico. e a doença. os miasmas seriam gases decorrentes da putrefação da matéria orgânica que produziam doenças quando absorvidos pelos seres vivos. A teoria microbiana propunha que cada doença teria por agente causal um organismo específico. Fritjof Capra (1982) destaca a concepção fragmentária do modelo biomédico ao defender que este consiste num tipo de modelo da teoria mecanicista. Numa perspectiva crítica. segundo Foucault (1979). reduzindo a saúde a um funcionamento mecânico (Barros. A intervenção de cuidado é baseada numa visão reducionista e mecanicista.]. que foi a primeira proposta de explicação. 2002). no controle dos corpos. no controle do espaço social. O cuidado. processo que conduz a uma perturbação da estrutura ou da função de um órgão. na explicação da doença e passou a tratar o corpo em partes cada vez menores. 25 . de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funções vitais (Jenicek. Foi também no Renascimento que a explicação para as doenças começou a ser relacionada às situações ambientais. com o início das pesquisas sobre as relações entre organização social.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O conceito biomédico da doença é definido como desajuste ou falha nos mecanismos de adaptação do organismo ou ausência de reação aos estímulos a cuja ação está exposto [. pobreza e frequência de doenças. isolado e ter suas características estudadas. dentro dos parâmetros da ciência. A percepção do homem como máquina é datada historicamente com o advento do capitalismo. cléroux.

Ou seja. fazendo assim um contraponto à visão unidimensional e fragmentária do modelo biomédico. no final da década de 1970 começou a ganhar força a concepção deste como um processo sistêmico que parte do conceito de sistema. 2002). 1978 apud almeida FilHo. essa noção de sistema incorpora a ideia de todo. é entendido como “um conjunto de elementos.Q ualificação de G estores do sus Modelo sistêmico Para uma compreensão mais abrangente do processo saúde-doença. num processo em que o sistema busca novo equilíbrio. de contribuição de diferentes elementos do ecossistema no processo saúde-doença. rouquayrol. Segundo essa concepção. que uma mudança no estado de qualquer elemento provoca mudança no estado dos demais elementos” (roBerts. de tal forma relacionados. esta repercute e atinge as demais partes. 26 . na qual um sistema epidemiológico se constitui num equilíbrio dinâmico. Figura 1 – Sinergismo multifatorial na determinação das doenças diarreicas Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). cada vez que um dos seus componentes sofre alguma alteração. neste caso. Ou seja. a estrutura geral de um problema de saúde é entendida como uma função sistêmica. O sistema.

recuperação ou morte (leavell. Esta forma de sistematização ajuda a compreender os diferentes métodos de prevenção e controle das doenças. O sistema de história natural das doenças apresenta uma dimensão basicamente qualitativa de todo o ciclo. rouquayrol. do hospedeiro da doença e do meio ambiente e o processo de desenvolvimento de uma doença. diz respeito à interação entre os fatores do agente. do hospedeiro e do meio ambiente. Essa definição de sistema epidemiológico aproxima-se da ideia de necessidade de um sistema de saúde complexo. enquanto o período patogênico envolve a prevenção secundária e a prevenção terciária. dotado de uma organização interna que regula as interações determinantes da produção da doença. O modelo da HND visa ao acompanhamento do processo saúde-doença em sua regularidade. o período pré-patogênico permite ações de promoção da saúde e a proteção específica. O primeiro. rouquayrol. passando da resposta do homem ao estímulo. De acordo com o apresentado na Figura 2. 49). invalidez. que contemple um conjunto de ações e serviços de saúde capaz de identificar as interações dos determinantes da produção e reprodução das doenças e de atuar de forma efetiva no enfrentamento destes. no ano de 1976. quando definiram história natural da doença como o conjunto de processos interativos que cria o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar. clark. Modelo da História Natural das Doenças (modelo processual) A busca por explicações causais do processo saúde-doença resultou na configuração da História Natural das Doenças (HND). dividindo em dois momentos sequenciais o desenvolvimento do processo saúde-doença: o pré-patogênico e o patogênico. até as alterações que levam a um defeito. compreendendo as inter-relações do agente causador da doença. apresenta sinais e sintomas e submete-se a um tratamento. conhecido como modelo processual dos fenômenos patológicos.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde É importante enfatizar que por sistema epidemiológico entende-se o conjunto formado por agente suscetível e pelo ambiente. O segundo corresponde ao momento quando o homem interage com um estímulo externo. 1976 apud almeida FilHo. p. também considerado período epidemiológico. 2002). juntamente com os fatores vinculados a cada um dos elementos do sistema (almeida FilHo. 2002. Os principais sistematizadores desse modelo foram Leavell e Clark. 27 .

evitar o caso e promover vida com qualidade. pode-se identificar uma complexa interrelação quando se trata de saúde e doença de uma pessoa. o curta explicita o processo de geração de riqueza e as desigualdades que surgem no caminho. o processo saúde-doença se configura como um processo dinâmico. psicológicas. do ponto de vista analítico. complexo e multidimensional por englobar dimensões biológicas. br/coments. Vale a pena assistir ao filme! Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002).Q ualificação de G estores do sus Figura 2 – Modelo da História Natural da Doença História natural da doença o modelo explicativo de determinação do processo saúde-doença é destacado no filme nacional Ilha das Flores. como interromper a transmissão. A abordagem de Castellanos (1990) se coloca como um esforço de operacionalização. políticas. Acompanhando a trajetória de um simples tomate. 28 . tendo em vista os diferentes níveis de organização da vida. econômicas. são trazidas com este modelo diferentes possibilidades de prevenção e promoção da saúde. do processo saúde-doença.portacurtas. de 1989. e disponível em: http://www. desde a plantação até ser jogado fora. o documentário mostra a crise de civilização em que a sociedade “moderna” e globalizada está inserida. ambientais. A sistematização sugerida no modelo da HND orientou a organização do cuidado por diferentes níveis de complexidade. dirigido por Jorge Furtado. Determinação do processo saúde-doença Pelo que pudemos ver até aqui.asp?cod=647#. socioculturais. enfim.com. em termos de recursos e ações. de um grupo social ou de sociedades. é um ácido e divertido retrato da mecânica da sociedade de consumo. Ao considerar a possibilidade de evitar a morte.

está no estudo da estrutura socioeconômica. 1993). foi redefinido em 1948. procura ir além da apresentada pela OMS. A ênfase. econômicos. 29 . cada situação de saúde específica. pela explicitação dos fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. a moradia. Esta lei regulamenta o Sistema Único de Saúde. mais abrangente. a alimentação. a fim de explicar o processo saúde-doença de maneira histórica. entre outros. os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país (Brasil. 1990. em dado momento. por ter sido definido como “estado de ausência de doenças”. a renda. tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformação social (rouquayrol. o meio ambiente. e é complementada pela Lei n. n.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O processo saúde-doença é um conceito central da proposta de epidemiologia social. como “estado de completo bem-estar físico. nesse caso. mental e social”. 3). sociais. o lazer. individual ou coletiva. de um conjunto de determinantes históricos. pela Organização Mundial da Saúde (OMS). o acesso a bens e serviços essenciais. que procura caracterizar a saúde e a doença como componentes integrados de modo dinâmico nas condições concretas de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais. o transporte. o conceito de saúde vem sofrendo mudanças. Art. o trabalho. O que consta na LOS é que A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes. 8. 8142. culturais e biológicos. A definição de saúde presente na Lei Orgânica de Saúde (LOS). a educação. ao se mostrar mais ampla. é o resultado. de 19 de setembro de 1990. passando de uma visão mecânica da saúde para uma visão abrangente e não estática do processo saúde-doença.080. de dezembro de 1990. o saneamento básico. Nessa trajetória.

apenas queremos estabelecer a conexão entre processo saúde-doença.abrasco. Para praticar Faça a leitura do texto de Paulo Sabroza. que significa capacitar a comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde. variando conforme os tempos. em que esta é referida a um recurso aplicado à vida e não um objeto da vida. o conceito de saúde da OMS vem sofrendo mudanças e aperfeiçoamentos. importante prestar atenção para a seguinte questão: a compreensão das diferentes concepções referentes ao processo saúde-doença está intimamente relacionada às dinâmicas de cuidado existentes.org. realizada em 1986. da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (2004).pdf Procure identificar no texto como o autor aborda as dimensões da complexidade do processo saúde-doença. o que permite aos sujeitos maior controle sobre a própria saúde e sua possibilidade de melhorá-la. os lugares e as culturas. a saúde. Vamos introduzir neste momento um tema que retornará na Parte IV. determinantes sociais e promoção da saúde de forma introdutória. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. a doença e o cuidado são determinados socialmente. o conceito passou a estar relacionado à noção de promoção da saúde. [199-]). incluindo uma maior participação social no controle do processo de saúde e doença (organização Pan-americana de saúde.br/userFiles/File/13%20cnS/ SAbrozA%20P%20concepcoesSaudedoenca. Conforme discutido desde o início deste capítulo. Na atualidade. presentes na organização das ações e serviços de saúde e das redes sociais de apoio. muda a concepção de saúde. “concepções de saúde e doença”. Por isso. o que implica dizer que a organização das ações e serviços de saúde e das redes de apoio social precisa ser planejada e gerida de acordo com as necessidades da população de um dado território. Na 1a Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. “Gestão da atenção à saúde”. é preciso deixar claro que não esgotaremos esse assunto.Q ualificação de G estores do sus Você terá a possibilidade de ver com mais detalhes a organização das ações e serviços de saúde na Parte ii. 30 . Na perspectiva da promoção da saúde. disponível em: http://www.

A estratégia de promoção da saúde foi orientada para a modificação dos estilos de vida. requer uma maior aproximação e apropriação dos temas relativos aos determinantes da saúde. A atuação na perspectiva da promoção da saúde visa a:  Acesso equitativo à saúde como direito de todos. promover a vida de boa qualidade. visto que ações de promoção visam interferir neles. como apresentado por Buss (2000). com métodos e enfoques apropriados.scielo. resolutividade e respeito aos direitos à saúde? Faça o registro de suas respostas. de modo que possam identificar aspirações. a organização de ações intersetoriais. “Promoção da saúde e qualidade de vida”. para a adoção de hábitos saudáveis. considerando aspectos de acesso. 31 .pdf Após a leitura do texto identifique os seguintes pontos: a) Qual concepção de saúde o autor propõe? b) como o autor compreende promoção da saúde? c) como essas questões ou outras apresentadas pelo autor estão relacionadas a seu processo de trabalho. publicado na Revista Ciência & Saúde Coletiva (2000). o que vai implicar. Promover saúde é. Cabe destacar que promoção da saúde.  Desenvolvimento de um entorno facilitador da saúde. para as pessoas individualmente e para as suas comunidades no território. o que significa compreender os indivíduos e grupos como agentes na promoção da saúde. em última instância.br/pdf/csc/v5n1/7087. satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. Para praticar leia o texto de Paulo buss. Esse é um ponto crucial.  Promoção de atitudes afirmativas para a saúde acompanhadas de estratégias de enfrentamento adequadas.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde A noção de promoção da saúde no conceito da OMS significa incluir indivíduos e grupos no processo saúde-doença.  Ampliação e potencialização das redes de apoio social. muitas vezes. já que o planejamento e a implementação de ações de promoção devem ir ao encontro das necessidades dos grupos sociais. disponível no site http://www.

de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. esperamos que você tenha compreendido os diferentes modelos explicativos do processo de saúde.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao. lei n. m. p. proteção e recuperação da saúde. São Paulo. 2002.080. 18. J. 2005. n. constituição (1988). Amplie sua pesquisa para a construção do quadro. em que indivíduos.planalto. v. 27-64. 8. doença e cuidado e a conexão destes com as formas de organização das ações e serviços de saúde para uma dada população no território. 1. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. dispõe sobre as condições para a promoção. grupos sociais e Estado têm papel importante a exercer para sua conquista.. Z. ed. A. BRAsil. 1988. destacando as vantagens e desvantagens de cada um deles. jan. Modelos de saúde-doença: introdução à epidemiologia. p. doença e cuidado. 3.action>. disponível em: <http://www6. 32 . Pelo que foi apresentado neste capítulo. No próximo capítulo vamos nos deter mais nos fundamentos teóricos e conceituais e nos marcos legais que possibilitaram a construção do Sistema Único de Saúde no Brasil. p.senado. 1990. Referências AlmeidA Filho. prepare um quadro-síntese com os diferentes modelos explicativos sobre o processo de saúde. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. ela vai muito além: aponta na direção de um bem-estar global. N./jul. 2005. dá para perceber que a promoção da saúde não é de responsabilidade exclusiva do setor saúde. Ao final deste capítulo. Pensando o processo saúde doença: a que responde o modelo biomédico? Revista Saúde e Sociedade. Acesso em: 2 fev. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. 1-11. dF. RouquAyRol.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. 2002. Para consolidar os seus conhecimentos com base na leitura deste capítulo e dos textos complementares indicados. brasília: congresso nacional. disponível em: <http://www. lembre-se de registrar as referências utilizadas na realização desse trabalho.gov.htm>.  Fortalecimento da noção de responsabilidade social e civil de gestores de forma compartilhada com a sociedade organizada. BRAsil.055. brasília. BARRos. 20 set. Acesso em 2 fev. rio de Janeiro: Medci ed. C.gov.Q ualificação de G estores do sus  Ampliação da noção de construção compartilhada do conhecimento e de difusão de informações relacionadas à saúde. 11.

n. 31 dez. Physis: revista de saúde coletiva.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. brasília. 2000. Promoção da saúde e qualidade de vida. P. FouCAult. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. C. v. sABRoZA.senado. Microfísica do poder. 25-32. p. Sobre o conceito de saúde-doença: descrição e explicação da situação de saúde. Ministério da Saúde. dF. Boletim Epidemiológico [da] Organização Pan-Americana de Saúde. 1990. 2004. in: BRAsil. rio de Janeiro: Medsi. 10. miChAel. [199-].gov. lei n. p. Adelaide. rio de Janeiro. 14. 1993. n. Revista Ciência & Saúde Coletiva. n. 383-394. 5. RouquAyRol. 1986. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. Promoção da saúde: cartas de ottawa. p. 1990.action>. Carta de Ottawa. P. 1982. v. Z. 163-177. 2004. v. 4. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. 1979. 25694. O ponto de mutação. CAstellANos. Concepções de saúde e doença. Saúde e doença no início do século XXi: entre a experiência privada e a esfera pública. 1. m. 33 . F. Epidemiologia e saúde. 2. P. rio de Janeiro: edições Graal.142. Sundsvall e Santa Fé de bogotá. de 28 de dezembro de 1990. l. CAPRA. 2005.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde BRAsil. brasília. 8. Mimeografado. p. C. heRZliCh. disponível em: <http://www6. Acesso em: 2 fev. São Paulo: cultura. Buss. rio de Janeiro: escola nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca.

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caracterizar os marcos teóricos e conceituais que fundamentaram a reforma sanitária e deram origem ao Sistema Único de Saúde (SUS). Com o intuito de proporcionar leitura e aprendizado dialogado e motivador. sugerimos que você realize uma atividade para recuperar o que lembra dessa história da qual você também faz parte. Está dividido em duas partes: a primeira é referente ao histórico do sistema de saúde brasileiro. na realidade. . A intenção é que você possa problematizar sobre os pontos sugeridos. a segunda corresponde ao sistema de proteção e de direito à saúde. bem como discutir os princípios e diretrizes do SUS com base na concepção de extensão dos direitos no setor saúde. retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. Este capítulo tem por objetivo apresentar as origens e a evolução do sistema de saúde brasileiro considerando os marcos da proteção social e do direito à saúde. Histórico do sistema de saúde brasileiro Para iniciar o estudo deste tema. fazer uma aproximação com os conceitos e com a sua realidade e. procuramos trabalhar o Capítulo 2 com atividades que.2. são um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. posteriormente. proteção social e direito à saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 2 da Parte I compreende os fundamentos teóricos e conceituais e os marcos legais de proteção social que propiciaram a constituição da saúde como um direito. Histórico do sistema de saúde.

as condições de acesso ao sistema. considerando os períodos históricos mais marcantes. o texto encontra-se disponível no site: http://www. 36 . de tatiana Wargas de Faria baptista.br/index. organizado por Gustavo corria Mata e Ana lucia de Moura Pontes (2007). os aspectos relativos ao financiamento e aos contextos político-econômicos característicos dos períodos. Para praticar leia o texto “história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde”. responda: quais foram os problemas destacados em relação ao sistema de saúde do brasil que suscitaram a necessidade de reformulação do sistema de saúde vigente? Sistematize sua resposta.fiocruz. as instituições envolvidas.Q ualificação de G estores do sus Para praticar Faça suas reflexões a respeito das seguintes questões: • como estava estruturada a rede de assistência à saúde antes do SuS e quem tinha acesso a essa rede? • Quem financiava a saúde? • do ponto de vista do acesso. como podemos relacionar as conjunturas político-econômicas à conformação dos diferentes modelos de sistemas de saúde? Para sistematizar e registrar suas reflexões. o que mudou com a consolidação do SuS? • de acordo com os períodos apresentados nos textos de leitura complementar e no vídeo sugeridos no capítulo 1.epsjv. no livro Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde.php?Area=Material&Mnu=&tipo=8&num=25 com base nessa leitura. Períodos Principais instituições Quem tinha acesso Quem financiava Contexto político e econômico Vamos agora aprofundar um pouco mais sobre a história das políticas de saúde no Brasil. você pode construir um quadro como sugerido a seguir.

Histórico do sistema de saúde. 378. de 13 de janeiro de 1937. após o regime ditatorial.  multiplicidade e descoordenação entre as instituições atuantes no setor.  desorganização dos recursos empregados nas ações de saúde. O marco da reforma do sistema de saúde brasileiro foi a 8ª Conferência Nacional de Saúde. Foi diante desses problemas e de um cenário marcado pela abertura política. Esse cenário propiciou toda a reestruturação político-institucional que culminou com a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS).  gestão centralizada e pouco participativa. e tinham como principal objetivo propiciar a articulação do governo federal com os governos estaduais.  escassez de recursos financeiros. que os atores políticos da reforma sanitária tiveram acesso ao aparelho do Estado (Ministério da Saúde e Previdência Social). 2008). As conferências de saúde foram instituídas pela Lei n. para a concessão de subvenções e auxílios financeiros (noronHa. cujo lema era “Saúde. 37 . o que é para você o Sistema único de Saúde? Procure refletir sobre os principais marcos da reforma sanitária que orientaram a constituição de um sistema único de saúde e os interesses em jogo na arena de disputas. Dever do Estado”. Dentre eles destacamos:  desigualdade no acesso aos serviços de saúde. Direito de Todos. macHado. dotando-o de informações para a formulação de políticas. curativas e preventivas.  baixa resolutividade e produtividade dos recursos existentes e falta de integralidade da atenção. proteção social e direito à saúde Você pode observar que naquela conjuntura foram muitos os problemas que deram origem à reformulação do sistema de saúde brasileiro. Para refletir Afinal. lima.

Naquele momento havia clareza. Era necessária uma mudança em todo o arcabouço jurídico-institucional vigente. foi a participação.080 e destaque os princípios e diretrizes do SuS presentes nesses documentos. Os principais temas debatidos na conferência foram: a) Saúde como direito de cidadania. Sistema de proteção e direito à saúde O Sistema Único de Saúde (SUS) conforma o modelo público de ações e serviços de saúde no Brasil. A grande novidade dessa conferência. Representou um importante ponto de inflexão na evolução institucional do país e determinou um novo 38 . do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes). c) Reorganização do sistema de atenção. c) Financiamento do setor. pela primeira vez. de que para o setor saúde não era suficiente uma mera reforma administrativa e financeira. Fique à vontade para consultar outros documentos ou referências. das entidades da sociedade civil organizada de todo país como delegados eleitos. O relatório da 8ª Conferência de Saúde orientou os constituintes dedicados à elaboração da Carta Magna de 1988 e os militantes do movimento sanitário. promovida pelo Ministério da Saúde (MS). Os eixos do relatório foram os seguintes: a) Instituição da saúde como direito de cidadania e dever do Estado. 8. b) Compreensão da determinação social do processo saúde-doença. segundo o que ressaltam Noronha. da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco). caso tenha necessidade. incluindo as representações sindicais. Para pesquisar leia o capítulo da saúde na constituição Federal e na lei orgânica da Saúde n. 2001). e contou com a participação de diferentes setores organizados da sociedade (andrade.Q ualificação de G estores do sus A 8ª Conferência ocorreu em março de 1986. com a criação do SUS. de movimentos populares em saúde. Lima e Machado (2008). b) Reformulação do Sistema Nacional de Saúde. das associações de profissionais de saúde. entre os participantes desse processo.

na visão de Noronha. Orientado por um conjunto de princípios e diretrizes válidos para todo o território nacional. à previdência e à assistência social” (BRAsil. 8. municípios e Distrito Federal). 1988. ressaltando a abrangência e a profundidade das mudanças propostas. O conteúdo ideológico do capítulo referente à seguridade social na Constituição de 1988. Os princípios e diretrizes do SUS foram estabelecidos na Lei Orgânica da Saúde n.196). Art. lima. partindo do pressuposto de que quanto mais perto o gestor estiver dos problemas de uma Seguridade social compreende “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade. financiada por fontes diversificadas de receitas de impostos e contribuições sociais dos orçamentos da União. devem ter acesso aos serviços de saúde públicos e privados conveniados. até o limite que o Sistema pode oferecer para todos. realizados pelo exercício dos direitos sociais. Lima e Machado (2008). 2008). proteção e recuperação (Brasil. o SUS parte de uma concepção ampla do direito à saúde e do papel do Estado na garantia desse direito. como você já deve ter levantado em sua pesquisa. macHado.080 de 1990:  Universalização do direito à saúde – É a garantia de que todos os cidadãos. espaços e instrumentos para democratização e compartilhamento da gestão do sistema de saúde (noronHa. Os principais marcos legais e normativos para a conformação do SUS. Deveria competir ao poder público organizá-la em uma lógica universalista e equitativa. foram a Constituição Federal de 1988 e as Leis Orgânicas da Saúde.194). de 1990. em sua estrutura institucional e decisória. estados. 39 . 1988. garantido por uma rede de serviços hierarquizada e com tecnologia apropriada para cada nível. de estados e municípios. incorporando. É no texto da Carta Magna. a igualdade e a justiça social. sem privilégios ou barreiras. proteção social e direito à saúde arcabouço jurídico-institucional no campo das políticas públicas em saúde. Art. dizia respeito à preocupação com o bem-estar. garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco da doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção. em todos os níveis do sistema.Histórico do sistema de saúde. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades. destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde. que está explicitado A saúde é direito de todos e dever do Estado.  Descentralização com direção única para o sistema – É a redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo (União.

participativo no processo saúde-doença e capaz de promover saúde. • a entrada da participação popular e o controle social. na prática. por meio de suas entidades representativas. com o aumento da influência da população na definição de políticas sociais. Esses princípios.  Participação popular visando ao controle social – É a garantia constitucional de que a população. • a maior resolutividade. mais chance terá de acertar na resolução dos mesmos.Q ualificação de G estores do sus comunidade. referenciando o paciente aos serviços na medida em que for necessário o atendimento. entendida em sua integralidade. na realidade. de que: • o usuário do sistema é um ser integral.  Integralidade da atenção à saúde – É o reconhecimento. • a maior transparência na gestão do sistema. • cada comunidade deve ser reconhecida dentro da realidade de saúde que apresenta. atendendo melhor aos problemas de sua área. referiam-se a valores que estavam na base da construção de um novo sistema. • a organização de um sistema de referência e contrarreferência. • as ações de promoção. proteção e recuperação da saúde formam também um sistema único e integral e por isso devem atender em todos os níveis de complexidade. A descentralização tem como diretrizes: • a regionalização e a hierarquização dos serviços – rumo à municipalização. Perceba que os princípios e diretrizes abordam justamente os caminhos para o enfrentamento dos problemas do sistema de saúde apresentados como críticos. Por isso queremos convidá-lo a se aproximar um pouco mais do que deu origem a esses princípios e diretrizes e em que estão fundamentados. Assim: • garante o controle social sobre o sistema e a melhor adequação da execução à realidade referida. mas não prescinde de atenção aos demais níveis de assistência. • fortalece a democratização do poder local. • permite uma compreensão mais abrangente do próprio usuário na concepção de saúde-doença. • promover saúde significa dar ênfase à atenção básica. pode participar do processo de formulação das políticas e de controle de sua execução. 40 .

de 19 de setembro de 1990. enquanto a segunda definiu as regras gerais para a participação popular e financiamento. a Lei n. bem como sua função.  a formulação de políticas de saúde. proteção social e direito à saúde A implantação do SUS tem início nos primeiros anos da década de 1990. complementada pela Lei Orgânica da Saúde n. 8. após a promulgação da Lei Orgânica da Saúde (LOS) n. Estas foram leis fundamentais que orientaram a operacionalização do sistema de saúde.  a regulamentação dos conselhos de saúde nacional. com realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas. estaduais e municipais. As conferências têm por função definir as diretrizes gerais para a política de saúde.  a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção. de 28 de dezembro de 1990. proteção e recuperação da saúde.Histórico do sistema de saúde. definido o caráter permanente e deliberativo desses fóruns.080 define:  a identificação e a divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde. Como objetivos do SUS. Como atribuições do SUS. 8.142. visto que a primeira definiu os objetivos e atribuições do SUS. 41 . 8.080 define:  Atuar na promoção de saúde com ações de: • vigilância epidemiológica • vigilância sanitária • saúde do trabalhador • saúde ambiental • vigilância nutricional • fiscalização de produtos • atenção primária  Atuar na assistência médica propriamente dita e ainda: • com o uso de recursos tecnológicos mais apropriados • na política de saúde e hemoderivados • na política de medicamentos A Lei Complementar à Lei Orgânica da Saúde (n.080/90.142/1990) define:  o estabelecimento das regras para a realização das conferências de saúde. conforme apresentado a seguir. 8. 8. a representação paritária e o papel de formulador e controlador da execução da política de saúde. a Lei n.

é integrado também por uma ampla rede de serviços privados. regulamentados por disposições e princípios gerais da atenção à saúde. • planejar e controlar o SUS na sua esfera de atuação. plano de saúde.  Estado • ser responsável pelas ações de saúde do estado. macHado. O SUS. que deveriam ter fundo de saúde. de alimentação e nutrição. relatório de gestão e contrapartida de recursos do respectivo orçamento. As ações e serviços de saúde são considerados de relevância pública. 2008). conselho de saúde. nos termos da lei.Q ualificação de G estores do sus  a definição das regras de repasse dos recursos financeiros da União para os estados e municípios. O exercício e a participação da iniciativa privada na saúde são previstos por lei. • controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde. a serem executados diretamente ou por terceiros. inclusive pessoa física ou jurídica de direito privado. cabendo ao poder público sua regulamentação. proteção e recuperação da saúde. portanto. de forma complementar. identificando riscos e necessidades nas diferentes regiões. As competências das três instâncias do SUS foram definidas como:  Município • prover os serviços. não é composto somente por serviços públicos. • executar serviços de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. fiscalização e controle. de saneamento básico e saúde ocupacional. 42 . lima.  União • normatizar o conjunto de ações de promoção. que são remunerados por meio dos recursos públicos destinados à saúde (noronHa. segundo Andrade (2001).

1992 (similar à anterior). nos anos 1990. tipo de serviço e programas Modelos de atenção Acordo federativo 1998 a 2002 • Moderada: vinculada às iniciativas e negociações intermunicipais. Como bem alertam Noronha. vigilância sanitária. para prestar. doenças infecciosas. “A base da regulação federal sobre a descentralização é a normatização. é representado por quatro Normas Operacionais Básicas (NOB). foi publicada a Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas). em 2006. Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS Período Principais portarias em vigor nob 96 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde. é constituído um arcabouço normativo que. varizes.” Como uma das principais estratégias para esse fim.Histórico do sistema de saúde. Programa Saúde da Família (PSF) • Programas e projetos prioritários para controle de doenças e agravos (carências nutricionais. deve-se sempre considerar que estados e municípios se encontravam em diferentes estágios em relação às novas funções gestoras previstas no novo arcabouço legal. a assumirem papel de atores estratégicos. proteção social e direito à saúde Sistema Único de Saúde: normatização em questão! No que se refere à capacidade de efetivação da política nacional de saúde. atenção de urgência/ emergência. em virtude da sua competência constitucional. as portarias relativas ao Pacto pela Saúde (Quadro 1). com a cooperação técnica financeira da União e dos estados.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS e da PPi 43 . catarata. com base na redefinição de funções e atribuições das diferentes instâncias gestoras do SUS. atenção à população indígena) • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. nas versões 2001 e 2002. de 1991. serviços e atendimento à saúde da população. O processo de descentralização do sistema de saúde levou os municípios. Lima e Machado (2008). 1993 e 1996. e. com participação e mediação da instância estadual (Programação Pactuada e integrada – PPi) • Programa de Agentes comunitários de Saúde (Pacs). Na década de 2000.

Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS (cont.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS. da assinatura de termos de compromissos no âmbito do Pacto de Gestão e do Pacto pela Vida • implantação de mecanismos de monitoramento e avaliação dos compromissos pactuados A partir de 2006 Pactos pela Saúde • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados no processo de regionalização da saúde conduzidos no âmbito estadual com pactuação entre os gestores • transferências em cinco grandes blocos segundo nível de atenção à saúde. • implantação de mecanismos de avaliação de resultados (Agenda da Saúde. tipo de serviço. Pacto da Atenção básica) • negociações em âmbitos nacional e estadual • Fomento à expansão das experiências de negociação regional e compartilhamento da gestão dos sistemas de saúde • Formalização dos acordos entre gestores por meio da PPi. Plano diretor de investimentos) Manutenção dos dispositivos anteriores e: • definição das responsabilidades mínimas e conteúdos para a atenção básica • redefinição de procedimentos da atenção de média complexidade • redefinição de procedimentos da atenção de alta complexidade • criação de protocolos para assistência médica • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex.) Período Principais portarias em vigor noas 2001/ 2002 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde. tipo de serviço e programas. da PPi e de experiências de contrato de gestão isoladas. Plano diretor de regionalização. programas e funções – em fase de implantação • definição das responsabilidades em todos os níveis de atenção Fonte: noronha. lima e Machado (2008). 44 . incluindo a definição de referências intermunicipais Modelos de atenção Acordo federativo 2002 a 2005 • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados nos módulos assistenciais pelo nível federal e às iniciativas e negociações intermunicipais sob coordenação da instância estadual (PPi.

faça uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. PoNtes. Sobral: edições uVA. proteção social e direito à saúde As normas operacionais são fruto de um processo político de pactuação intergestores que. p. W. São Paulo: hucitec. identificando os possíveis fatores que tenham concorrido para isso. 2001. São Paulo: hucitec. Textos de apoio em políticas de saúde. gestão e financiamento.). ANdRAde. No próximo capítulo você aprenderá mais sobre as normas operacionais e o que elas significaram no contexto de implementação do sistema de saúde no Brasil. 45 . p. t. o. neste momento.Histórico do sistema de saúde. gestão e financiamento. 2007. in: esColA PolitéCNiCA de sAúde JoAquim VeNâNCio. No próximo capítulo você discutirá melhor o funcionamento do sistema público de saúde. 19-28. o direito à saúde no brasil: sobre como chegamos ao Sistema único de Saúde e o que esperamos dele. a partir de seus princípios organizativos e suas instâncias de gestão. v. 20. procure revisar suas anotações. m. 2001. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. vem criando condições privilegiadas de negociação política no processo de descentralização e de construção do Sistema Único de Saúde. do nascimento da saúde publica ao movimento pré-SuS. Algo mudou? com base nesses apontamentos e reflexões. F. após a Lei Orgânica da Saúde. Para consolidar seus conhecimentos considere tudo o que você estudou neste capítulo 2 e aponte: a) três avanços do SuS. e sobre o arcabouço jurídico e administrativo estabelecido para a operacionalização do sistema. in: mAttA. in: SUS passo a passo: normas. l. p. m. o. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. 2005. W. sugerindo ações que possam revertê-los. Ana lucia de Moura (org. BAPtistA. Ao final deste capítulo esperamos que você tenha aprofundado mais os seus conhecimentos sobre os princípios e diretrizes que nortearam a construção do SUS. 29-31. Gustavo correa. BAPtistA. 3. F. Referências ANdRAde. 11-42. in: SUS passo a passo: normas. b) três desafios. t. l. Sobral: edições uVA. história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde. no qual a saúde passa a ser um direito. ed. rio de Janeiro. 1. Sei que você ficou com um gostinho de quero mais! Aguarde um pouco. A regulamentação do SuS. v.

Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. 8. 25694.142. C. disponível em: <http://www6.Q ualificação de G estores do sus BRAsil.. 20.). p.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. NoRoNhA.080..br/sicon/ executaPesquisalegislacao.senado. 1990. brasília. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. (org. V. Acesso em: 2 fev. 2007. de m. in: gioVANellA. Políticas e sistema de saúde no Brasil. 1990. 18. direito à saúde: um convite à reflexão. g. PiRes. rio de Janeiro: Fiocruz. R. BRAsil. 31 dez.gov. de. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. 8. n.gov.. 2007. J. 3. lígia et al. dF. disponível em: <http://www6. proteção e recuperação da saúde. dispõe sobre as condições para a promoção. Direito universal. 46 . de 28 de dezembro de 1990. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde.. do Museu da república. lei n. d. dF.055. Acesso em: 2 fev. 3. lei n. l. p. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. 61-80.action>.senado. d. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. v. 1988. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. m. V. Cadernos de Saúde Pública. mAChAdo. Princípios e diretrizes do Sistema único de Saúde in: mAttA. v. rio de Janeiro. 2005. C.). C. mAttA. o Sistema único de Saúde – SuS. 2004. l. rio de Janeiro: ed. A. 2008. mAChAdo. g. p.action>. brasília: Senado Federal. (org. V. 20 set. constituição (1988). P. e. PoNtes. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. C. NogueiRA. brasília. 435-472. p. BRAsil. limA. 2005. C.

A quem recorrer . Para refletir o que é ser gestor do Sistema único de Saúde? com quem os gestores interagem.3. abordando a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS e a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. em seu cotidiano. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Cristiani Vieira Machado. grupos) com quem interagem? Os trabalhadores e usuários do sistema público de saúde. na sua prática? com quem negociam? como compartilham ou dividem responsabilidades e atribuições? Quais os desafios relacionados às atividades dos gestores públicos da saúde. considerando o contexto em que atuam e os atores (pessoas. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Este capítulo discute alguns aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde. funcionamento e qualidade dos serviços que prejudicam o acesso e o atendimento às necessidades de saúde da população. O papel dos gestores e as instâncias de decisão no Sistema Único de Saúde Vamos iniciar o estudo desse tema convidando você para uma primeira reflexão sobre o papel dos gestores do SUS. frequentemente se deparam com problemas de organização.

visto que o funcionamento do SUS envolve uma grande quantidade de serviços e de pessoas – dirigentes. importa considerar a forma como se processam as decisões sobre as políticas de saúde. como é afirmado na Constituição Federal de 1988. Para isso. discute-se a própria concepção sobre o que é ser gestor público na saúde. prestadores de serviços. Nesse sentido. Este texto enfoca dois aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde: o primeiro deles é a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS. para depois abordar a configuração do papel dos gestores do SUS nas três esferas de governo. fornecedores e usuários de serviços. 48 . O segundo aspecto é a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS.Q ualificação de G estores do sus para tentar solucionar esses problemas? Quem são os responsáveis pelo comando do Sistema Único de Saúde? Como as decisões são tomadas no SUS? A definição clara das responsabilidades pela gestão e implementação das políticas no SUS é importante para assegurar condições adequadas à concretização da saúde como direito de cidadania. profissionais de saúde. a Constituição de 1988 estabeleceu algumas diretrizes organizativas para o SUS que têm implicações para a forma como as decisões relativas às políticas de saúde são tomadas e implementadas. empresários. Além disso. são apresentados e discutidos os papéis das comissões intergestores e dos conselhos participativos na saúde. Nesse sentido.

a natureza dessa atuação e as possíveis tensões relativas à direcionalidade da política de saúde em um dado governo e ao longo do tempo. A interação projeto de governo-política de Estado setorial tem de ser considerada 49 . Com essa definição. governador ou prefeito). a autoridade sanitária tem a responsabilidade de conduzir as políticas de saúde segundo as determinações constitucionais e legais do SUS. democraticamente eleito em cada esfera do governo (presidente. Mais do que um administrador. o termo “gestor do SUS” passou a ser amplamente utilizado em referência ao ministro e aos secretários de saúde. o gestor do SUS é a “autoridade sanitária” em cada esfera de governo. Isso situa o gestor da saúde como integrante de uma equipe que tem responsabilidade por um determinado “projeto de governo”. seu ocupante é designado pelo chefe do Executivo. Por outro lado. no setor saúde.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS O que é ser gestor do SUS? A LOS – Lei Federal n. 1990) – define que a direção do SUS é única em cada esfera de governo e estabelece como órgãos responsáveis pelo desenvolvimento das funções de competência do Poder Executivo na área de saúde o Ministério da Saúde no âmbito nacional e as secretarias de saúde ou órgãos equivalentes nos âmbitos estadual e municipal. 8. que constituem um dado modelo de política de Estado para a saúde que não se encerra no período de um governo. de 1990 (Brasil. que terá de dar respostas ao chefe político em cada esfera e interagir com outros órgãos de governo. O reconhecimento de duas dimensões indissociáveis da atuação dos gestores da saúde – a política e a técnica – pode ajudar a compreender a complexidade e os dilemas no exercício dessa função pública de autoridade sanitária. cuja ação política e técnica deve estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira. cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretário de saúde tem significado político importante. Em primeiro lugar.080.

ao contrário. estadual e municipal? Federação é a forma de organização territorial em que o poder de estado se expressa em mais de uma esfera de governo. os estados e 50 . A atuação técnica do gestor do SUS.Q ualificação de G estores do sus na reflexão sobre a atuação dos gestores do SUS. Os objetivos a serem perseguidos na área da saúde exigem a interação do gestor com os demais órgãos governamentais executivos (por exemplo. outros ministérios ou secretarias de governo). com outros Poderes (Legislativo e Judiciário). Os gestores do SUS nas três esferas de governo Por que no Brasil existem autoridades sanitárias ou gestores do sistema de saúde nos âmbitos federal. permanentemente permeada por variáveis políticas. Isso ocorre porque o Brasil é uma federação. O sistema político federativo A principal característica do sistema político federativo é a difusão de poder e de autoridade em muitos centros. visto que muitas vezes pode expressar tensões que influenciam a possibilidade de continuidade e consolidação das políticas públicas de saúde. nos diferentes espaços de negociação e decisão existentes. estados e municípios. Tais funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a condução de políticas na área da saúde. em seu estado ou em seu município. constituída por três esferas de governo: União. habilidades e experiências no campo da gestão pública e da gestão em saúde. com gestores de outras esferas de governo e com a sociedade civil organizada. formais e informais. você conhece políticas ou programas que tenham sido interrompidos em função de alteração dos governantes ou dos gestores do SuS? como você avalia essa situação? A atuação política do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos grupos e atores sociais. cujo desempenho depende de conhecimentos. sem que existam relações hierárquicas entre elas. de modo que o governo nacional e os governos subnacionais (no caso brasileiro. independente de mudanças de governo? ou. se consubstancia por meio do exercício das funções e atribuições na saúde. Para refletir Você conhece algum exemplo de política ou programa de saúde que tenha se expandido nos últimos anos no país.

Portanto. A adoção de um sistema político federativo e as especificidades de cada federação têm implicações importantes para as políticas públicas. o processo de democratização dos anos 1980 e a constituição de 1988 trouxeram mudanças importantes para o arranjo federativo brasileiro. as relações intergovernamentais assumem formas peculiares. que o diferenciam do de outros países. no entanto. nas federações se coloca o desafio de uma soberania compartilhada. 51 . na implementação das políticas sociais em federações. porém o caráter ainda “em construção” do federalismo brasileiro. em uma federação. As características da federação brasileira o brasil é uma federação desde a primeira constituição da república. a adoção formal de um sistema político federativo implica a existência de regras nacionais e de regras definidas no âmbito das unidades subnacionais. incluindo as de saúde. em uma relação que envolve interdependência e autonomia relativa. requer que. os entes federados têm seu poder estabelecido constitucionalmente. em um dado país. A federação brasileira apresenta especificidades que a diferenciam de outros países federativos. em outras palavras. visto que a existência de competências legislativas concorrentes e de responsabilidades compartilhadas na oferta de bens e serviços é própria à essência do federalismo. em que todo o poder emana do governo central. caracterizadas tanto pela negociação entre esferas de governo quanto pelo conflito de poder. em face dos longos períodos de autoritarismo centralizador na história do país e das transformações democráticas a partir dos anos 1980. o federalismo pode ser definido como um conjunto de instituições políticas que dão forma à combinação de dois princípios: autogoverno e governo compartilhado.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS municípios) têm poderes únicos e concorrentes para governar sobre o mesmo território e as mesmas pessoas. que é de 1891. 2001). como destacado no texto “As características da federação brasileira”. que pode ou não transferi-lo para as unidades territoriais. no cerne do qual está a definição do grau de autonomia do governo nacional e dos governos subnacionais (AlmeidA. à diferença dos países unitários. compatibilizem-se mecanismos de concentração de poder (em nome da integração política e da equidade social) com a dispersão de poder (em nome do respeito às autonomias e diversidades regionais e locais). entre as especificidades do federalismo brasileiro que têm implicações para as políticas públicas pode-se destacar: a) a origem formal há mais de um século. ou seja.

pelo Distrito Federal e por 5.564 municípios (Figura 1). sociais e de capacidade administrativa e financeira para a formulação e implementação das políticas públicas. populacionais (Tabela 1). por 26 estados. econômicos. relacionado ao seu reconhecimento como entes federativos. Os estados e municípios brasileiros apresentam características muito diferentes entre si em termos geográficos. d) a existência de milhares de municípios de pequeno porte no país. 52 . c) o grande peso dado aos municípios após a constituição de 1988. com limitada capacidade financeira e administrativa para desenvolver todas as responsabilidades sobre as políticas públicas que lhes são atribuídas. [200-]. Atualmente. estados e principalmente entre municípios do país. e) as marcantes desigualdades econômicas e sociais entre regiões. Figura 1 – Divisão territorial do Brasil em estados e municípios (2005) Fonte: Wikipédia apud brasil. a federação brasileira é conformada pela União. à descentralização política e tributária e à sua importância nas políticas públicas.Q ualificação de G estores do sus b) o peso dos estados e dos governadores em alguns momentos da história política nacional (o que não significa uma atuação igualmente expressiva da esfera estadual em todas as áreas da política).

564 Ao abordar as imensas diferenças entre os milhares de municípios brasileiros. mas também a transferência de poder.7 0. pode levar a consequências adversas. dos mecanismos de coordenação da rede e de promoção do acesso de todos os cidadãos às ações e serviços de saúde necessários. desde então. é necessário assegurar condições adequadas para o fortalecimento da gestão pública. mediante a formulação e implementação das Normas Operacionais (NO) do SUS e outras milhares de portarias.8 5.1 23. Para evitar isso. para estados e. A saúde expressou fortemente as mudanças no arranjo federativo após a Constituição de 1988. envolvendo não apenas a transferência de serviços. incluindo as de saúde. é do tipo político-administrativo. Municípios % 24. A descentralização da política de saúde nos anos 1990 contou com uma forte indução federal.047 309 260 15 5. a descentralização de políticas públicas. 2001.283 1. municipais e prestadores de serviços (levcovitz.370 1.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Tabela 1 – Distribuição do número de municípios por faixa populacional. 2007). antes concentrados no nível federal. até 5 mil > 5 mil até 10 mil > 10 mil até 20 mil > 20 mil até 50 mil > 50 mil até 100 mil > 100 mil até 1 milhão > 1 milhão total Fonte: ibGe (2007). Essas portarias eram editadas a cada ano pelas diversas áreas do Ministério da Saúde e demais entidades federais da saúde.280 1.3 100. independente de seu local de residência. principalmente. para os municípios. macHado.6 23. Souza (2002) adverte para o fato de que. O processo de descentralização em saúde predominante no Brasil. responsabilidades e recursos. Brasil – 2007 Faixa populacional N. como até mesmo ao aprofundamento das desigualdades.6 4. em contexto de grande heterogeneidade econômica e social. lima. 53 . em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibição de políticas e práticas realizadas pelos gestores estaduais.0 1. macHado.0 18.

instituições e serviços de saúde (viana. 54 . Nesse contexto. reflita sobre a forma como as mudanças discutidas anteriormente se expressaram na realidade do seu estado ou município. essas mudanças serão abordadas no próximo item. que devem ser exercidas de forma coerente com os princípios do sistema público de saúde e da gestão pública. 1995). implicando novas formas de articulação entre esferas de governo. Essas funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementação de políticas na área da saúde. Para refletir considerando a sua inserção profissional. As funções dos gestores do SUS A atuação do gestor do SUS se consubstancia por meio do exercício das funções gestoras na saúde.Q ualificação de G estores do sus O fato é que a década de 1990 testemunhou a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenário em que centenas de gestores – municipais e estaduais – tornaram-se atores fundamentais no campo da saúde. foram feitos esforços de definição mais clara das responsabilidades de cada esfera de governo no SUS e da conformação de instâncias de debate e negociação entre os gestores da saúde. em grande parte relacionadas à descentralização. Além da dimensão federativa. o processo de descentralização na saúde apresenta a especificidade de necessariamente ter que estar atrelado à ideia de conformação de um sistema integrado de serviços e ações de saúde. Assim. o papel e as funções dos gestores da saúde nas três esferas de governo sofreram mudanças importantes no processo de implantação do SUS.

Por exemplo. O processo de implantação do SUS. vigilância sanitária. Por exemplo.  financiamento. de acordo com o campo de atenção à saúde. uma reflexão sobre as especificidades da atuação de cada esfera no que diz respeito a essas funções gestoras. estados e municípios no terreno das políticas de saúde no âmbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro se caracteriza pela existência de atribuições concorrentes entre essas esferas de governo.  prestação direta de serviços de saúde. portanto. nos campos das vigilâncias epidemiológica e sanitária. 55 . entre outras. Na maioria das vezes. observa-se uma mistura entre a existência de competências concorrentes e competências específicas de cada esfera. dentro da função de formulação de políticas/planejamento estão incluídas as atividades de diagnóstico de necessidades de saúde. particularmente a descentralização político-administrativa. pode-se identificar quatro grandes grupos de funções gestoras na saúde:  formulação de políticas/planejamento.  regulação. com os princípios e objetivos estratégicos da política de saúde e para cada campo de atuação do estado na saúde (assistência à saúde. cujos processos de descentralização são mais recentes. o que é comum em países federativos. compreender as atribuições dos gestores do SuS nos três níveis de governo requer. de forma coerente com as finalidades de atuação do estado em cada nível de governo.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Simplificadamente. uma série de subfunções e de atribuições dos gestores. reconfigura as funções dos gestores das três esferas no sistema de saúde. entre outros). identificação de prioridades e programação de ações. coordenação. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores. No entanto. vigilância epidemiológica. observam-se esforços de divisão de atribuições entre estados e municípios baseados em uma lógica de repartição por complexidade. por sua vez. A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos anos 1990 empreenderam esforços no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da saúde nas três esferas. Cada uma dessas macrofunções compreende. públicos ou privados). sem que existam padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados. desenvolvimento de insumos para a saúde e recursos humanos. a análise das funções delineadas para a União. que pode se expressar de forma diversificada.

56 . sendo estratégica a ação dos governos federal e estaduais para a redução das desigualdades regionais e locais. como a Agenda Nacional de Prioridades (em 2001). Observa-se um aumento progressivo das transferências federais diretas para os gestores estaduais e municipais.  Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da saúde. o Plano Nacional de Saúde Plurianual (publicado em 2004) e o Mais Saúde (lançado ao final de 2007). embora isso não se dê de forma homogênea entre os diversos temas da política. cada uma em seu âmbito de atuação. De modo geral. a análise do período de 1990 a 2007 sugere as seguintes mudanças e tendências:  Formulação de políticas e planejamento: a função de formulação de políticas e planejamento é uma atribuição comum das três esferas de governo. ao mesmo tempo que houve aumento relativo da participação dos municípios. Entretanto. que passam a exercer maiores responsabilidades sobre a execução dos recursos de origem federal. deve ser compartilhada pelas três esferas de governo. Na esfera federal. apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais que envolvam uma explicitação clara de prioridades e estratégias. o conteúdo dos planos e a abrangência das ações planejadas variam enormemente no território nacional. as características do sistema tributário e as desigualdades da federação brasileira destacam a importância do financiamento federal na saúde. o peso do governo federal no financiamento da saúde ainda é importante. De fato. Os gestores das três esferas de governo são responsáveis pela realização de investimentos que. por meio dos conselhos de saúde. restringindo o poder de decisão dos demais gestores sobre os recursos totais.Q ualificação de G estores do sus De forma geral. A definição legal de um orçamento da seguridade social. segundo a legislação. Em que pesem os esforços das esferas estaduais e municipais para elaboração de seus planos de saúde e as iniciativas de regulamentação desse processo. não têm sido suficientes para a redução das desigualdades em saúde. em geral. tendo em vista o custeio das ações e serviços do SUS. grande parte dessas transferências é condicionada ou vinculada a ações e programas específicos. embora a participação relativa da esfera federal no gasto público em saúde tenha diminuído ao longo da década de 1990. a formulação de políticas tem sido compartilhada entre os gestores do SUS no âmbito das comissões intergestores e com outros atores sociais.

coordenação. controle e avaliação: a responsabilidade de regulação sobre prestadores se desloca cada vez mais para os municípios. 57 . com atribuições progressivamente assumidas por estados e municípios. como a organização das portas de entrada do sistema.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS  Regulação. a coordenação da distribuição dos recursos financeiros federais nos municípios. da vigilância epidemiológica e da vigilância sanitária. A regulação de mercados em saúde representa uma área estratégica de atuação federal. Aos municípios. orientamos você a fazer uma leitura de toda esta Parte V. No entanto. comandada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). a implantação de estratégias de regulação da atenção. a regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados situados em seu território. Por se tratar de um temário útil a todo o percurso do livro.  Prestação direta de ações e serviços: durante os anos 1990 ocorreu progressiva transferência de responsabilidades pela execução direta de ações e serviços para os estados e. Atualmente. ainda se destaca a importância da prestação direta de serviços pelo gestor estadual na Região Norte do país. antes de passar ao seguinte. Aos estados. organizadas pelas funções descritas. atribuem-se as funções relativas à coordenação do sistema em seu âmbito. para os municípios. a integração da rede de serviços. principalmente. cabe a coordenação dos processos de regionalização. O Quadro 1 sistematiza as principais atribuições dos gestores das três esferas de governo. o estabelecimento de fluxos de referência. no âmbito da assistência à saúde. expandiu o quadro do funcionalismo e a rede de serviços próprios. o gestor federal é executor direto de serviços em situações excepcionais (hospitais universitários e alguns hospitais federais localizados no município do Rio de Janeiro. Brasília e Belém). ao final do estudo do capítulo 3. a regulação e a articulação de sistemas municipais. Grande parte dos municípios recebeu unidades de saúde de outras esferas. A regulação sanitária continua sendo uma atribuição federal importante. a avaliação do desempenho dos sistemas municipais nos vários campos e o apoio ao fortalecimento institucional dos municípios. enquanto o Ministério da Saúde tem exercido seu poder regulatório principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais. Porto Alegre. por meio de normas e portarias federais. tendo em vista os fortes interesses econômicos envolvidos no setor saúde. o apoio à articulação intermunicipal. atreladas a mecanismos financeiros. a articulação com outros municípios para referências. na Parte V deste livro você terá a oportunidade de aprofundar a leitura sobre as funções gestoras do SuS.

• Apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das secretarias municipais de saúde. protocolos). • Manutenção da unicidade. • coordenação da PPi no estado. • Avaliação dos resultados das políticas estaduais. • definição de critérios claros de alocação de recursos federais e estaduais entre áreas da política e entre municípios. controle e avaliação • regulação de sistemas estaduais. • Avaliação do desempenho dos sistemas municipais. coordenação. insumos). • regulação de sistemas municipais. • Papel estratégico e normativo. • em áreas/ações estratégicas. • Planejamento e desenvolvimento de políticas estratégicas nos campos de tecnologias. • definição de prioridades estaduais. • normas de regulação sanitária no plano nacional. • coordenação de redes de referência de caráter interestadual/nacional. • implantação de mecanismos de regulação da assistência (ex. • estímulo à programação integrada. • coordenação de redes de referência de caráter intermunicipal. • em situações de carência de serviços e de omissão do gestor municipal. 58 .Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS Esfera de governo Federal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito nacional. • Promoção da regionalização. • definição de prioridades nacionais e critérios de investimentos e alocação entre áreas da política e entre regiões/estados. insumos e recursos humanos. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). estadual • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito estadual. • Apoio à articulação interestadual. • Apoio e incentivo para o fortalecimento institucional e de práticas inovadoras de gestão estadual e municipal. ações de maior complexidade de vigilância epidemiológica ou sanitária.: centrais. • Garantia de alocação de recursos próprios. Execução direta de serviços • em caráter de exceção. Financiamento Regulação. • realização de investimentos para redução de desigualdades. • em áreas estratégicas: serviços assistenciais de referência estadual/ regional. • regulação de mercados em saúde (planos privados. • busca da equidade. • realização de investimentos para redução de desigualdades. • Garantia de recursos estáveis e suficientes para o setor saúde. respeitando a diversidade. • regulação das políticas de recursos humanos em saúde. • Apoio à articulação intermunicipal. • Avaliação dos resultados das políticas nacionais e do desempenho dos sistemas estaduais. • Papel redistributivo. • Peso importante dos recursos federais. • busca da equidade na alocação de recursos. • coordenação dos sistemas nacionais de informações em saúde. • em caráter de exceção. • regulação da incorporação e uso de tecnologias em saúde. • busca da equidade na alocação de recursos.

) Esfera de governo Municipal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito municipal.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS (cont. coordenação. • Gerência de unidades de saúde. de vigilância epidemiológica e sanitária. • organização da oferta de ações e serviços públicos e contratação de privados (caso necessário). de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema. • estabelecimento de fluxos de referência. administração e capacitação de profissionais de saúde. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). controle e avaliação • organização das portas de entrada do sistema. • Garantia de aplicação de recursos próprios. 59 . • Articulação com outros municípios para referências. • regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados. Você sabe como essas funções e atribuições vêm sendo exercidas pelos gestores do SuS? Modelo institucional e instâncias de decisão no SUS O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne à tentativa de concretizar um arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas nas três esferas de governo. Quais as diferenças mais marcantes que você observa nas funções e atribuições dos gestores da saúde nas três esferas de governo? e quais as semelhanças? Você acha que predominam competências diferentes ou semelhantes? Que condições você considera que seriam necessárias para que as três esferas de governo desempenhassem adequadamente suas atribuições? e como a sociedade poderia saber se os gestores do SuS estão exercendo suas responsabilidades de forma adequada? reflita sobre a realidade do seu estado ou município. • contratação. estaduais e municipais. Execução direta de serviços • Peso importante na execução de ações/ prestação direta de serviços assistenciais. Financiamento Regulação. • Avaliação dos resultados das políticas municipais. Para refletir observe novamente o Quadro 1. • integração da rede de serviços. • realização de investimentos no âmbito municipal. • Planejamento de ações e serviços necessários nos diversos campos. • critérios claros de aplicação de recursos federais.

A Figura 2 sistematiza o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS. os Colegiados de Gestão Regional Intraestaduais (número variável em função do desenho regional adotado em cada estado). d) conselhos de saúde de caráter participativo no âmbito nacional. O arranjo institucional do SUS. as Comissões Intergestores Bipartites (uma por estado) e. Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a tomada de decisões no SUS. Tal arranjo permite que vários atores – mesmo os não diretamente responsáveis pelo desempenho de funções típicas da gestão dos sistemas – participem do processo decisório sobre a política de saúde. portanto. 2002). O exercício da gestão pública da saúde é cada vez mais compartilhado por diversos entes governamentais e não governamentais e exige a valorização e o funcionamento adequado dos espaços de representação e articulação dos interesses da sociedade. mais recentemente. a Comissão Intergestores Tripartite (no âmbito nacional). ainda não plenamente explorada pelos 60 . Figura 2 – Estrutura institucional e decisória do SUS Fonte: Adaptado de Secretaria de Atenção à Saúde (BRAsil. c) conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbito nacional (Conass e Conasems) e no âmbito estadual (Cosems). prevê uma série de instâncias de negociação e estabelecimento de pactos. envolvendo diferentes níveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade. b) instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos gestores das diferentes esferas. estadual e municipal.Q ualificação de G estores do sus Esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: a) gestores do sistema em cada esfera de governo.

A CIT foi de fundamental importância no processo de debate para a elaboração das normas operacionais que regulamentaram a descentralização 61 . Para Abrucio (2005). representantes dos secretários estaduais de saúde indicados pelo Conass e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conasems. sendo formada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde. compartilhamento e decisão presentes nas federações. tem atualmente 18 membros. A atuação da CIT se destaca particularmente nas negociações e decisões táticas relacionadas à implementação descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de distribuição de recursos financeiros federais do SUS. no funcionamento das instituições representativas. devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de saúde participativos. promovendo a participação de estados e municípios na formulação dessa política por meio dos seus conselhos de representação nacional e incentivando a interação permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da federação. no papel coordenador e/ou indutor do governo federal. que se expressam: nas regras legais que obrigam os atores a compartilhar decisões e tarefas. a CIT se consolidou como canal fundamental de debate sobre temas relevantes da política nacional de saúde. como a política de saúde. segundo representação regional. Na área da saúde. em instâncias federativas e mecanismos políticos de negociação intergovernamental. pode contribuir para a realização dos objetivos da política de saúde e propiciar respostas aos desafios inerentes à sua implementação. Ao longo da década de 1990. em funcionamento desde 1991 no âmbito nacional.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS atores diretamente interessados em suas ações. requer a adoção de estratégias de coordenação federativa. A Comissão Intergestores Tripartite (CIT). foram criadas as comissões intergestores. As comissões intergestores na saúde Em federações. a concretização de políticas sociais fundadas em princípios igualitários nacionais e de operacionalização descentralizada. a coordenação federativa consiste nas formas de integração. em face da necessidade de conciliar as características do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS. O objetivo dessas instâncias é propiciar o debate e a negociação entre os três níveis de governo no processo de formulação e implementação da política de saúde.

ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralização no âmbito estadual. conflitos e problemas comuns aos três níveis de governo na implementação das diretrizes nacionais. 2003. formada paritariamente por representantes estaduais indicados pelo secretário de estado de saúde e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) de cada estado. Você sabia? os critérios para definição dos representantes de municípios na cib podem diferir bastante entre estados. 2003). 1993). busque um sumário executivo de uma das reuniões recentes e veja os temas discutidos. Em cada estado há uma CIB. As Comissões Intergestores Bipartites (CIBs) foram formalmente criadas pela Norma Operacional Básica de 1993. Esta norma estabelece a CIB como “instância privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS” (Brasil.Q ualificação de G estores do sus no SUS.saude. promovendo a formação de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento político dos gestores na gestão pública da saúde (luccHese et al. Para pesquisar Você já entrou na página da cit na internet? Procure acessar o site do Ministério da Saúde (www. macHado. um levantamento do Ministério da Saúde realizado em 2000-2001 sugeriu que a maior parte dos cosems 62 . No entanto. você considera que os temas debatidos são relevantes para o SuS? Por quê? registre as suas considerações..gov. 2007). Vale também assinalar que é comum a formação de grupos técnicos compostos por representantes das três esferas. Sua dinâmica tem favorecido a explicitação e o reconhecimento de demandas.br) e localizar o link da cit. que atuam como instâncias técnicas de negociação e de processamento de questões para discussão posterior na CIT. o que você tem a considerar em relação a esses temas? levando em conta a sua experiência e a realidade local. algumas pesquisas sugerem que diversas questões e decisões estratégicas para a política de saúde não passam pela CIT ou são ali abordadas de forma periférica e que as relações entre gestores nessa instância têm caráter assimétrico no que tange ao poder de direcionamento sobre a política (miranda.

propiciando a formação de acordos sobre a partilha da gestão dos sistemas e serviços de saúde entre os diferentes níveis de governo. As CIBs vêm se tornando. Mas. o processo decisório nas CIBs deve se dar por consenso. o secretário de saúde da capital tem assento na cib. em geral. em vários estados procura-se promover uma alternância de representantes municipais na cib periodicamente. a qualificação gerencial das secretarias estaduais de saúde (SES) e das secretarias municipais de saúde (SMS) como também o grau de amadurecimento das discussões e as particularidades locais e regionais do relacionamento entre as diferentes instâncias de governo. As CIBs permitiram a adaptação das diretrizes nacionais do processo de descentralização na década de 1990 em nível estadual. visando debater e processar as questões com vistas a facilitar a decisão dos representantes políticos na CIB. embora o poder de decisão se limite aos membros formais da comissão. discutem tanto questões relacionadas aos desdobramentos de políticas nacionais nos sistemas estaduais de saúde (a questão da distribuição de recursos federais do SUS é um tema frequente) quanto referentes a agendas e políticas definidas no âmbito de cada estado. de implementação dos avanços na descentralização do sistema de saúde e de fiscalização das ações do estado na defesa de seus interesses. antes da reunião da CIB. A existência de estruturas para processamento técnico-político facilita a obtenção de consensos e a amenização de conflitos intergovernamentais. muitas vezes as reuniões da CIB são momentos de intenso debate e interação entre as equipes municipais e destas com a estadual. visando estimular o debate e a negociação entre as partes. Esses arranjos refletem não só a capacidade gestora. essas câmaras não existem de forma permanente. para os municípios. incluindo: a distribuição regional dos municípios. principalmente com relação à distribuição dos recursos transferidos pelo nível federal. 63 . As CIBs. Assim como na CIT. mas é comum a formação de grupos técnicos (ou grupos de trabalho) para a discussão de temas específicos. há câmaras técnicas bipartites que também se reúnem mensalmente. Na maioria dos estados. o porte dos municípios e a liderança política dos gestores municipais. A participação nas reuniões mensais geralmente é aberta a todos os secretários municipais e às equipes técnicas das secretarias. cujas reuniões em geral apresentam periodicidade mensal. a garantia de informação e atualização dos instrumentos técnico-operativos da política de saúde. visto que é vedada a utilização do mecanismo do voto.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS utiliza uma combinação de critérios. Além disso. Desta forma. Em outros estados.

a serem conformados de acordo com os processos de regionalização em cada estado. os CGRs. 21). A composição dos Colegiados Regionais também envolve representantes de estados e municípios. No entanto. também de composição paritária. bem como de propor soluções mais apropriadas às distintas realidades territoriais. 2006. que já teve início em vários estados. no âmbito da regulamentação do Pacto pela Saúde em 2006. mas em geral suas propostas ou decisões relevantes são referendadas pela CIB estadual. registre os resultados de sua pesquisa. foi proposta a criação dos Colegiados de Gestão Regional (CGR). as pautas e as atas ou resumos das reuniões mensais. com o objetivo de permitir a discussão dos problemas de saúde e da organização da rede de serviços das diversas regiões dentro do estado. diferentemente das CIBs regionais. As CIBs regionais funcionam de forma bastante diversificada. Que temas têm sido discutidos na cib do seu estado? os temas da pauta têm refletido os temas de interesse de seu município? Por fim. definição de prioridades e de pactuação de soluções para a organização de uma rede regional de ações e serviços de saúde. devem se constituir num espaço de decisão conjunta por meio da “identificação. visando ao planejamento integrado da rede de serviços regional (Brasil.Q ualificação de G estores do sus As CIBs. Veja se estão disponíveis o calendário. a princípio. Para pesquisar Você sabe como funciona a cib no seu estado? Sabe se o secretário de saúde de seu município participa das reuniões da cib? Já ouviu falar algo sobre o funcionamento dessa instância? busque na internet um site da cib (eventualmente o acesso se dá por meio da página eletrônica da Secretaria de estado de Saúde). pois devem envolver representantes de todos os municípios que integram uma dada região ou microrregião. p. ao adequarem as normas nacionais às condições específicas de cada estado. integrada e resolutiva” (Brasil. 64 . Tais Colegiados. Em alguns estados existem CIBs regionais. 2009). Mais recentemente. não são paritários entre os dois grupos. flexibilizaram o processo de descentralização e possibilitaram ajustes às particularidades locais e regionais do relacionamento entre as instâncias de governo.

com ênfase em dengue. que se baseava em processos de habilitação de estados e municípios segundo 65 . em recente pesquisa realizada sobre a regionalização em saúde nos estados brasileiros. (f) fortalecimento da Atenção básica. da gestão do trabalho e da formação dos profissionais de saúde. tuberculose. (b) controle do câncer do colo de útero e de mama.gov. (d) fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias. o Pacto pela Saúde veio substituir a lógica anterior. o Pacto em defesa do SuS.br/bvs/descentralizacao/cibs/ index. de luta pelos princípios e consolidação do SuS. Programação Pactuada e integrada.php.saude. (c) redução da mortalidade infantil e materna. entre os resultados da pesquisa destaca-se a conformação de uma base de indicadores dos colegiados de Gestão regional. 2006). leia agora o texto que segue. representatividade e operação das cibs. (e) promoção da saúde. A proposta do Pacto foi construída durante três anos. debate sobre contratualização) e no surgimento e consolidação de estruturas de coordenação regional (os cGrs). da regionalização. Por outro lado. malária e influenza. hanseníase. esses resultados podem ser obtidos em http://bvsms. 2. foi possível identificar o importante papel das cibs nesse processo. que traz compromissos políticos que os gestores devem assumir. por meio de muita negociação entre os representantes do Ministério da Saúde. entre outros. nas relações intergovernamentais e nos conteúdos das negociações (surgimento de pautas regionais). o Pacto pela Vida. a regionalização tem repercutido na organização. de regulamentação da descentralização das responsabilidades e dos recursos no SuS. 3. formalmente constituídos no brasil até janeiro de 2010. do conass e do conasems no âmbito nacional e publicada em fevereiro de 2006 (BRAsil. com o objetivo de fortalecimento do SuS. O Pacto pela Saúde compreende um conjunto de compromissos estabelecidos entre os gestores da saúde nas três esferas de governo.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS As cibs têm atuado na definição de estratégias e instrumentos de regionalização (revisão dos Planos diretores de regionalização. o documento de diretrizes do pacto apresenta uma série de orientações e estratégias organizadas em três eixos: 1. que propõe um conjunto de metas relativo a seis problemas ou áreas prioritárias para a saúde: (a) saúde do idoso. o Pacto de Gestão. que reúne proposições direcionadas ao fortalecimento do planejamento. com ênfase na atividade física regular e alimentação saudável.

isso se refletiu no chamado “movimento sanitário”. Para operacionalizar a participação social na saúde. Os conselhos participativos na saúde Como vimos no início deste texto. profissionais de saúde e usuários. uma das diretrizes organizativas do SUS anunciada na Constituição de 1988 é a participação da comunidade. prestadores de serviços.Q ualificação de G estores do sus critérios estabelecidos por normas operacionais federais. 8. ou seja. a ideia de participação da comunidade no SUS se relaciona a um processo mais abrangente de ampliação da participação direta da sociedade nos processos políticos no país. estados e municípios. Isso representou. A lógica subjacente ao Pacto é de maior compartilhamento e definição de responsabilidades por meio do estabelecimento de termos de compromisso de Gestão entre as três esferas de governo. uma mudança muito importante nas regras para a definição das políticas de saúde em relação à forma como elas eram conduzidas 66 . Assim. os demais devem ser divididos entre os representantes dos outros três grupos. Vale ressaltar que os usuários devem ter metade dos assentos em cada conselho de saúde. o Pacto pela Saúde tem implicações importantes no que concerne às relações intergovernamentais na saúde. mas envolveria o poder de decisão sobre os rumos da política. trabalhadores de saúde e usuários. que criticaram o modelo de saúde vigente até então e defenderam a reforma do sistema de saúde com base nos princípios que foram incorporados à Constituição. A regionalização é bastante enfatizada na normativa do Pacto. Tais conselhos devem ser compostos por quatro segmentos sociais: governo. quando a importância dos movimentos sociais e da participação direta da sociedade nos processos políticos voltou a ser valorizada e defendida publicamente. Assim. Na saúde. envolvendo milhares de intelectuais.142. sem dúvida. de 1990) propôs a conformação de conselhos de saúde nas três esferas de governo: União. o papel desses conselhos não seria apenas consultivo ou opinativo. A Lei também definiu que os conselhos de saúde deveriam ter caráter deliberativo sobre a política de saúde. que propôs a conformação dos colegiados de Gestão regional como uma estratégia importante para fortalecer a conformação e o planejamento integrado de redes de atenção regionalizadas. Mas o que significa isso? A incorporação dessa diretriz na Constituição deve ser entendida no contexto da redemocratização dos anos 1980. a Lei Complementar da Lei Orgânica da Saúde (Lei n. ao financiamento e à regionalização no SuS.

profissionais de saúde (representantes de associações de médicos e enfermeiros. como os prestadores de serviços (por exemplo. da aprovação de planos de saúde). é importante que os gestores do SUS valorizem a atuação dos conselhos e reconheçam que. os conselhos devem participar ativamente do processo de formulação das políticas (como da definição de prioridades. as decisões não seriam tomadas somente por governantes e técnicos da saúde. que envolve o acompanhamento e a fiscalização das políticas e análise sobre sua coerência com as necessidades sociais de saúde e os princípios do SUS. Ou seja. por exemplo. de organizações de portadores de doenças específicas. Para refletir como você analisa a possibilidade de participação direta da sociedade nas decisões relativas à política de saúde? Quais seriam as possibilidades e limites desse tipo de participação? Você já ouviu falar de conselhos desse tipo em outras áreas da política pública? Pode-se dizer que a atuação dos conselhos de saúde envolve dois grupos de responsabilidades principais. É comum a ocorrência de conflitos relativos ao papel dos conselhos de saúde e o dos gestores do SUS em cada esfera de governo. financiamento. mas também com a participação de outros grupos envolvidos com a saúde. por meio da discussão das necessidades de saúde de uma dada população. diz respeito à participação na formulação de políticas de saúde. e do controle sobre a política (o sistema está sendo bem gerido? Os recursos públicos estão sendo gastos de forma apropriada? O acesso e a qualidade da prestação de serviços são adequados?). Conformados os conselhos. representantes de hospitais). entre outros grupos sociais). eles devem ter caráter deliberativo sobre a política. entre outras. Incluem-se nesse grupo. as atribuições de fiscalização da execução dos orçamentos públicos da saúde em cada esfera de governo. da definição de prioridades da política e do debate conjunto de estratégias de superação de problemas existentes no sistema de saúde. regulação e prestação de serviços. segundo a lei. entre outros) e usuários (pessoas escolhidas na comunidade. oriundas de associações de bairros.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS anteriormente. que têm funções executivas sobre a política de planejamento. O papel dos conselhos não deve se confundir com o dos gestores. O segundo grupo de responsabilidades se relaciona ao controle social sobre a condução da política de saúde. 67 . O primeiro. Por outro lado. de caráter proativo. ainda que seu papel não seja de executar diretamente as políticas.

por vezes denominados conselhos distritais. A maioria dos municípios brasileiros também apresenta conselhos municipais de saúde. (b) declarações. Nos grandes municípios. Você sabia? As origens do conselho nacional de Saúde (cnS) remontam ao final da década de 1930 (silVA. levando a um conjunto de mudanças legais e institucionais que favorecem uma transformação no papel e na atuação do cnS. representam um espaço muito importante de debate. até o início dos anos 1990 o caráter desse conselho era consultivo e sua composição. O funcionamento do CNS se dá por meio de: (a) plenárias. mas sabe-se que parte desses conselhos atua com dificuldades de vários tipos. embora estes possam apresentar variações em termos de dinâmica de funcionamento. ampliam-se as possibilidades de participação social na política de saúde. 2002). Ainda assim. com o processo de democratização e a reforma sanitária brasileira. mais restrita. recomendações e moções (as resoluções têm que ser homologadas pelo ministro da saúde em um prazo de 30 dias). ABReu. como as capitais. é comum a existência de conselhos voltados para regiões dentro da cidade. classificadas como resoluções. resultantes de decisões do Conselho.Q ualificação de G estores do sus Nos âmbitos nacional e estadual. relacionamento com o gestor e efetividade na participação da formulação e controle das políticas. Todos os estados brasileiros possuem conselhos de saúde. 68 . deliberações. bem como à conformação de conselhos participativos nas outras esferas de governo. entretanto. voltados para temas ou problemas específicos. conforme exigido pela lei. (c) comissões temáticas permanentes (por exemplo. na área de recursos humanos em saúde) e grupos de trabalho temporários. que estão vinculados ao conselho municipal de saúde. decisão e coordenação intergovernamental nas situações em que a articulação intermunicipal ou entre estados e municípios é necessária. também ocorrem eventualmente confusões relativas ao papel dos conselhos e das comissões intergestores. que são reuniões mensais com o conjunto dos conselheiros. Nesse sentido. vale ressaltar que as comissões intergestores não têm a atribuição legal de deliberação sobre as políticas. como na elaboração de planos integrados e na proposição de estratégias de integração da rede para além dos limites municipais e/ou estaduais.

Os conselhos de saúde nacional. Além dos conselhos. estadual e municipal). adotou-se uma série de inovações no sentido de construção de um arcabouço decisório e institucional que considerasse as especificidades do arranjo federativo brasileiro e a diretriz de participação social. vale ressaltar que a Lei n. As comissões intergestores tripartite (no âmbito nacional) e bipartites (no âmbito dos estados) representam estratégias importantes de coordenação federativa na saúde que podem contribuir para a maior articulação entre os gestores do SUS e melhor integração dos serviços de saúde de diferentes níveis de complexidade situados em diferentes municípios e subordinados administrativamente às distintas esferas (federal. em grande parte relacionadas ao processo de descentralização político-administrativa. As conferências nacionais de saúde são realizadas a cada quatro anos. Na saúde. nos anos 1990. ao relacionamento com o gestor e à participação na formulação e controle das políticas? Pesquise sobre essas questões e depois registre suas impressões. de caráter permanente. Considerações finais A análise da política de saúde brasileira a partir de 1988 sugere que houve importantes mudanças no papel dos gestores da saúde nas três esferas de governo. preconiza-se que as conferências estaduais e municipais sejam realizadas respectivamente a cada dois anos ou de ano em ano. com o propósito de traçar diretrizes estratégicas para a política de saúde nos anos subsequentes. mas também sofreu dificuldades relacionadas à presença no contexto brasileiro. de inspiração neoliberal. estaduais e municipais constituem instâncias de deliberação sobre a política de saúde de caráter permanente 69 .Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Para pesquisar Você sabe como funciona o conselho de saúde do seu estado ou o do seu município? Sabe qual a sua composição? Que temas são debatidos no conselho? com base nas informações colhidas. 8.142/90 também determina a realização periódica de conferências de saúde participativas em cada esfera de governo. como você avalia a atuação do conselho no que diz respeito à dinâmica de funcionamento. Tal processo foi influenciado pela agenda de implantação do SUS. de outra agenda de reforma do Estado.

sugerimos visitar esses sites: • Avaliação nacional das cibs: http://bvsms.org. Procure revisar suas anotações. saude.php • centro de estudos brasileiros da Saúde (cebes): http://www. gov.conasems. mecanismos utilizados para divulgação do calendário.gov.br/conjuntura/ • Projeto descentralização on-line: http://cedoc. 70 . org. com base nesses apontamentos e reflexões. • a participação dos secretários de saúde dos municípios da região e o conteúdo das reuniões no referido colegiado: número de reuniões já realizadas. O funcionamento adequado das instâncias de negociação e decisão no SUS pode representar um avanço do ponto de vista da institucionalidade democrática. material informativo. realize uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora.gov. de prestadores.br/dad/tripartite/ atributos. tipos de instrumentos utilizados para registro e divulgação das dos resultados das reuniões. prevista no Pacto pela Saúde. formas de representação da SeS e dos municípios.htm • conasems: www. existência e papel de câmaras técnicas. Periodicamente. de como está se dando: • a conformação do colegiado de gestão regional em sua região: existência de instrumento legal ou normativo de implantação do cGr. Fiocruz. de profissionais de saúde e de usuários (que ocupam metade dos assentos).Q ualificação de G estores do sus cuja composição envolve representantes do governo. com base nas atas das cibs.br • conass: www.conass. entre outros).saude. estadual e municipal. A atuação dos conselhos é importante tanto na formulação como no controle sobre as políticas em cada esfera de governo. ensp.ensp.br/ • comissão intergestores tripartite: http://dtr2001. grupos de trabalho ou estruturas similares.br • observatório de conjuntura da Política de Saúde da ensp/Fiocruz: http://www.br/descentralizar/ Para consolidar seus conhecimentos em relação à efetivação da política de regionalização da saúde.saude.Fiocruz. estratégias e mecanismos adotados para implantação do cGr (oficinas regionais. número de municípios presentes.br/bvs/descentralizacao/ cibs/index.br/ • Ministério da Saúde: www. data de implantação.br • conselho nacional de Saúde: http://conselho. estratégias de mobilização e qualificação profissional.gov. embora se saiba que existem diferenças substantivas de funcionamento entre os milhares de conselhos existentes no país. saude. tipos de recursos disponíveis. convocações e pautas das reuniões (no estado e municípios). formas de organização interna e operação do colegiado da sua região: existência de regimento interno. devem ser realizadas conferências de saúde com ampla participação social no âmbito nacional. principais temas tratados.org. com o objetivo de traçar os rumos da política de saúde em cada esfera governamental.cebes. dos cGrs e nas informações colhidas junto aos membros dos colegiados e a outras fontes. faça uma análise. atribuições das estruturas de coordenação do cGr. formas de relacionamento com a cib. sendo de fundamental importância para propiciar a formulação e a implementação de políticas mais adequadas às necessidades de saúde da população. Para enriquecer o estudo desse capítulo.

t.br/mapas_ibge/>. 2003. brasília: Senado Federal. Revista Ciência & Saúde Coletiva. AlmeidA. Acesso em: out. Revista de Sociologia e Política. h. v. 18.ibge. Revista Brasileira de Informação Bibliográfica em Ciências Sociais: bib. disponível em: <http://www6. 24. trabalho apresentado no Seminário tendências e desafios dos Sistemas de Saúde nas Américas. n. p. Federalismo. 6. brasília. [S.htm>. d. Relações entre níveis de governo na gestão do SUS. 20 set. Secretaria executiva. iBge. dF.senado.l. jun. Revista Ciência & Saúde Coletiva. disponível em: <http://www6. Financiamento federal e gestão de políticas sociais: o difícil equilíbrio entre regulação. l.055. 2002.. 2005..gov. 331-345. 8. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. 2007. 2005. 31 dez. Acesso em: 02 fev. 41-67.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Referências ABRuCio. BRAsil. hipóteses e evidências. 25694. s.action>. disponível em: <http://dtr2001. F. brasília. 8. Ministério da Saúde. (Série Pactos pela saúde.gov. limA. m. 51. p. Secretaria executiva. São Paulo. 1993. v. lei n. brasília. [S. p. e.gov. curitiba. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida. de 28 de dezembro de 1990. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. São Paulo. Ministério da Saúde. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.l].]. disponível em: <http://www. responsabilidade e autonomia (debate). Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. 2001. Slide 9.senado.142. Secretaria da Atenção à Saúde. BRAsil. p.gov. BRAsil.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. 2002. 2006 (Série A. A coordenação federativa no brasil: a experiência do período Fhc e os desafios do governo lula. 2003. Acesso em: jun. n. 269-291. 2001.br/sas/ddga/relacoesniveisGov_ arquivos/frame. 1988. constituição (1988).ibge. p. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. iBge. V. normas e Manuais técnicos). t. BRAsil. 2005. disponível em: <http://www. 1990. em Defesa do SUS e de Gestão. democracia e governo no brasil: idéias. dispõe sobre as condições para a promoção. São Paulo. Colegiado de gestão Regional na região de saúde intraestadual: orientações para organização e funcionamento. lei n. 2009. proteção e recuperação da saúde. v. l. Distribuição do número de municípios por faixa populacional. 71 . Acesso em: jun. 2005. p. C. 2009.gov.action>. 2. Acesso em: 2 fev. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e papel das normas operacionais básicas. 13-34. 2. brasília. 1990. dF. BRAsil. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. Mapas. mAChAdo.br>.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. ARRetChe. Descentralização das ações e serviços de saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. BRAsil.080.saude. BRAsil. m. 8. 10). 2009. brasília. leVCoVitZ. n.

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II Gestão da atenção à saúde .ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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então. 5 e 6. o próprio projeto político do SUS. também. visando aprofundar diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde. Ao longo das cenas. Para enfrentá-las . você encontrará a indicação de estudos nos próximos capítulos. somam-se dificuldades. conhecer o caso de Ana. Num país desigual e diverso como o Brasil. As diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde serão trabalhados ao longo dos Capítulos 4. com vistas a alimentar e fomentar o debate sobre aspectos dos temas enfocados.O caso de Ana Cristiani Vieira Machado. Vamos. Esse caso é um convite à reflexão sobre as implicações de uma política de organização do sistema de saúde para a produção do cuidado em saúde. Crie seu próprio ritmo. sua música – invente sua própria caminhada! A organização de um sistema de saúde é um grande desafio. Caso e capítulos estão interligados. afetando a vida e o destino das pessoas e. assim como os limites dos serviços e do gestor local para atender às demandas da população. uma mulher de 53 anos que se descobre com câncer de mama. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Iniciaremos a Parte II com base em um caso ilustrativo. Esses capítulos foram criados e pensados para estabelecer um diálogo contínuo com o caso. Você pode – e deve – ir e voltar de um a outro (inclusive aos das outras partes do livro). acompanhando seu percurso no sistema de saúde.

dentro e fora de seu município. Sempre muito atenta com sua saúde. nada deve parecer impossível de mudar. Lembre-se dos profissionais. a dificuldade na interação com outros municípios. talvez uma barreira de acesso em alguma unidade. Não aceiteis o que é de hábito como coisa natural. e o que sentiu ao final de toda a história. pois em tempo de desordem sangrenta. Ana buscou o mais rápido possível entender o que ocasionava aquela situação e resolver seu problema de saúde. Ana percorreu diferentes serviços. de como resolveram as questões. o que você viu. como ocorreu. Escolha uma experiência.Q ualificação de G estores do sus é preciso ter claro o projeto político e não perder de vista onde se quer chegar. o que ocorreu. Procure lembrar-se de suas experiências como gestor ou profissional da secretaria de saúde ou de um serviço de saúde do seu município. mas é preciso também saber como se quer chegar. como imaginava que poderia transcorrer a solução da situação. Tente lembrar com detalhes dessa experiência. ouviu e aprendeu com tudo isso. No autoexame percebeu um pequeno volume na mama. Pode ser uma situação de dificuldade para a realização de uma cirurgia de emergência ou a necessidade de um leito para recém-nascido. Por quase dois anos. convidamos você a fazer um exercício de reflexão. nada deve parecer natural. de confusão organizada. de arbitrariedade consciente. de como o gestor se posicionou perante o caso. Bertold Brecht Reflexões iniciais Antes de iniciar o estudo do caso de Ana. de humanidade desumanizada. Busque lembrar suas expectativas. a fim de realizar exames e adotar a terapêutica indicada pelos profissionais que a 76 . a que mais fez você refletir sobre a organização do sistema de saúde na sua região. Conhecendo melhor o caso de Ana Ana é uma mulher de 53 anos que certo dia acordou apresentando dor e secreção em um mamilo. Para refletir Que aspectos devem ser considerados na organização de um sistema de saúde? identifique em sua região/localidade quais são os principais desafios que se apresentam para a organização do sistema de saúde.

Existem também no município dois laboratórios de apoio diagnóstico conveniados. A história de Ana começa num sábado. Conheça melhor o que fez Ana se sentir assim e que lições poderíamos tirar deste caso para a organização do sistema de saúde em um município e região. No autoexame percebe que há um volume diferente e até então inexistente em sua mama. O bairro onde Ana reside conta com uma unidade de Saúde da Família. Ana estava sem uma mama e sentindo-se extremamente insegura. Ana acorda com uma sensação de incômodo em uma das mamas e percebe uma secreção no mamilo. ambulatórios e 50 leitos de clínica médica e pediatria. Chegou a pensar em pagar um plano de saúde particular. A unidade funciona de 7h a 17h. Ana logo procura atendimento médico e recorre ao pronto-socorro municipal. Nesse município existem dez Equipes de Saúde da Família (ESF). O município depende de outros municípios e do estado para a realização de consultas e exames mais especializados. Desde então. que análises poderiam ser feitas em relação aos dias e horários de funcionamento dessas unidades? 77 . Ana faz parte de uma das famílias acompanhadas pelo Programa. Após esse período. já que a unidade de Saúde da Família de seu bairro não abre nos finais de semana. Não sabia mais o que esperar de seu futuro e se deveria contar exclusivamente com os serviços públicos de saúde disponíveis em sua região. Temerosa por já ter tido um caso de câncer de mama na família. de segunda a sexta. com um pronto-socorro. Ana não dorme mais tranquila e reza para que Deus a proteja. mas não funciona nos finais de semana. Para refletir Se as unidades de Saúde da Família foram pensadas como porta de entrada para o sistema. e um hospital municipal. mas se deu conta de que muitos conhecidos seus também se sentiam insatisfeitos com seus planos de saúde e que o dinheiro gasto com o plano lhe faria muita falta.O caso de Ana atenderam. cobrindo 80% da população. Cena 1 – Ana tem o sinal de alerta Ana mora num município de 50 mil habitantes.

– A senhora já fez alguma vez o exame de mamografia? – Não. Também senti alguma coisa mais alta na mama. – É. E tem também uma secreção estranha. no capítulo 6 “Gestão do cuidado”. Fiz o preventivo tem mais ou menos um ano. Seu médico poderá avaliar melhor o seu caso. como a mamografia? o que poderia orientar melhor a prática médica e assistencial em geral num caso como esse? Qual a importância dos instrumentos – diretrizes gerenciais e clínicas – para a organização da rede de serviços de saúde? Ana sai desolada do pronto-socorro. senhor. Por ora. dona Ana. Restava-lhe tomar o analgésico. vou lhe receitar um analgésico. – Pois bem. Ana consegue ser logo atendida e o médico da Saúde da Família a examina. vamos ver isso. – respondeu Ana.. O médico a examinou e concluiu: – A senhora não precisa se preocupar. você terá oportunidade de saber um pouco mais sobre a importância desses instrumentos para a organização de uma rede de serviços de saúde. Ana seguiu as instruções.. Esta semana procure o médico da sua unidade e relate o ocorrido – finalizou.. Para refletir Por que o médico do pronto-socorro não fez um encaminhamento de Ana para um especialista nem solicitou um exame mais específico da mama. A enfermeira recebe Ana e ela explica o ocorrido. doutor. Retire a blusa para que eu possa avaliar melhor – solicitou o doutor. Na manhã de segunda-feira. – Quando foi a última vez que a senhora foi ao ginecologista? – Sou acompanhada pelo médico da unidade de Saúde da Família do meu bairro.Q ualificação de G estores do sus No pronto-socorro Ana espera por algumas horas e é atendida pelo plantonista. E o desconforto na mama persistia. – Hoje acordei com um desconforto grande na mama. não se trata de uma emergência.. – No que posso ajudar? – perguntou o médico. Ana acorda cedo e ruma para o Centro de Saúde. 78 . parece que temos uma infecção aqui e também percebi um pequeno volume na mama direita – resume o médico. não queria adiar uma solução para o seu caso. Havia uma pequena fila em frente à unidade.

Para refletir Ana sai da unidade de Saúde da Família sem um caminho certo. sem qualquer especificação do serviço de referência. buscar informações sobre onde estão os médicos ginecologistas que atendem pelo SuS no município. por sua própria conta. Além disso. mas em seu município há uma regra que determina que apenas o especialista está autorizado a pedir tal exame. Mantenha a medicação receitada pelo médico do pronto-socorro caso venha a sentir dor. discute o papel da atenção básica e ajuda você a localizar os problemas pertinentes à organização do sistema.. terá que.O caso de Ana – É grave. “organização da atenção”. E esse pedido do médico? Onde tem ginecologista aqui no município? Será que no pronto-socorro tem? Ana sai da unidade sem discutir suas dúvidas. uma vez que esse nível da atenção é definido como uma estratégia para reestruturação do sistema de saúde? O médico entrega a Ana um papel de solicitação de atendimento especializado. como você avalia a resolutividade da atenção básica em relação a essa questão. o capítulo 4. como a mamografia. Será um caroço? Será que estou com um câncer. Vou pedir que a senhora vá a um ginecologista para que possamos ter uma segunda opinião.. só o especialista poderá solicitar um exame mais específico. Todos os profissionais da unidade estão envolvidos com algum atendimento. A enfermeira que a atendeu a vê saindo. Ana sai da unidade triste e pensativa: – Um pequeno volume na mama. – Não posso ainda afirmar. Por isso ele solicita uma consulta com o especialista. Para refletir o médico da Saúde da Família gostaria de ter pedido uma mamografia. Quais os problemas nessa forma de orientar o encaminhamento dos pacientes? Que outras formas de encaminhar poderiam ser adotadas pelas unidades? o que poderia ser feito pelo gestor local para melhor organizar os fluxos de encaminhamento do paciente desde as próprias unidades assistenciais? 79 . assim como minha avó? – angustia-se Ana. mas como está envolvida com outros atendimentos não consegue saber se Ana precisa de mais alguma coisa. doutor? – questiona Ana. É preciso ter a opinião de um especialista.

Esquece. no hospital municipal. não entende por que tem uma fila de dois meses para o ginecologista. Ana não entende por que tanta má vontade. Ana se despede de sua amiga e vai imediatamente para o hospital municipal. Na recepção. Se for de fato uma urgência vá ao pronto socorro. uma amiga de infância. Eram 15h quando Ana chega ao hospital. a hora do colégio etc. dentre eles a ginecologia. A amiga de Ana trabalha na prefeitura e informa que. se quiser marcar uma consulta. Ana insiste: – Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgência. Agora. além do pronto-socorro há também alguns ambulatórios com especialidades. volte amanhã até as 14h – a atendente encerra a conversa. de sua situação e realiza as tarefas. Ana precisava contar para alguém o que se passava e precisava também se informar onde haveria médicos ginecologistas no município.Q ualificação de G estores do sus Cena 2 – Ana é apenas mais uma brasileira com câncer de mama Ana chega em casa no final da manhã de segunda-feira e se dá conta de que havia esquecido os afazeres domésticos – o almoço dos filhos. por algum tempo. não entende também por que a definição de um horário tão rígido e restrito para marcar as consultas. Onde posso agendar a consulta? – pergunta Ana. – Boa tarde. E se questiona: será que há muitas mulheres precisando de consulta de ginecologista ou será que há pouco médico no 80 . Ana busca informações sobre a marcação de consultas. Estou com a solicitação do meu médico para um atendimento com o ginecologista. Preciso de uma informação. A atendente não se sensibiliza: – Todas dizem a mesma coisa. mas já te adianto que há uma fila de espera de mais de dois meses para o ginecologista. Ana resolve procurar uma vizinha. A atendente responde secamente: – O horário para agendamento de consultas é até as 14h. Assim que seus filhos saem.

Ana mais uma vez volta para casa sem solução para o seu problema. Ana tem conhecidos na cidade e poderá contar com a ajuda deles. localizando a unidade que realiza o exame. Ana procura novamente o médico da Saúde da Família e relata o ocorrido. Dois dias depois. Em sua casa a comoção é total. Ana se depara com uma série de problemas. O médico sabe também que esse não é um exame disponível no município e orienta Ana a buscar o município vizinho. Preocupado com a dificuldade de Ana para marcar a consulta com o especialista e com seu estado clínico. Ana se programa para voltar à unidade da ESF no dia seguinte. A capital fica a duzentos quilômetros de sua residência e exigirá que Ana fique distante de casa por alguns dias. com base em sua dificuldade de acesso a uma consulta de ginecologia. falta de profissional para 81 . que há talvez uma carência de médicos especializados no município. que parecia agravar-se com o aumento do volume da secreção. o que dessa situação pode servir de aprendizado para o gestor local? Na terça-feira. mas também se sente impotente. Ao tentar realizar o exame descobre que também nesse município só realizam mamografia se solicitada por um ginecologista e não consegue marcar o exame. Os filhos de Ana percebem a angústia da mãe e também se angustiam. Na capital. Apesar da oferta de serviços de saúde ser bem maior que em sua região.O caso de Ana município? Não é possível que ninguém nunca tenha reparado que isso é um problema! Ana fica irritada com toda a situação. Para refletir Ana consegue identificar. O marido de Ana fica atordoado. Ana vai para a capital. Ela resolve ir até a capital para tentar realizar o exame. a dor persiste e o analgésico parece não fazer mais efeito. o médico prescreve um antibiótico e resolve solicitar uma mamografia com urgência. mesmo sabendo que a regra do município permitia apenas a solicitação desse exame por um especialista. não sabe bem como ajudar. tendo resolvido como fazer para se afastar de casa. os problemas também são complexos: aparelhos quebrados. A angústia só aumenta a cada dia. Ana segue para a cidade vizinha e vai para a unidade. Volta para casa e de novo se vê envolvida com seus afazeres. Ana pede ajuda a uma irmã para os dias em que ficará fora.

no âmbito do SuS. mas não consegue saber se o que tem é ou não ruim. pois o antibiótico tinha surtido efeito. algumas com a mesma justificativa do município vizinho.. Ana pega o exame. Curiosa lê o laudo. – Doutor. Enfrentei tantos problemas. Após várias tentativas e tendo passado quatro dias. Mais quinze dias e o laudo estaria disponível. Ana volta para casa. 82 . Só consegui fazer o exame na capital – explicou Ana. Ana imaginava que teria o resultado no mesmo dia. nesse caso? o capítulo 5 trata da configuração da rede de atenção à saúde. informa a auxiliar de enfermagem. Sua vida já não andava fácil. Ana é uma trabalhadora autônoma. vende bijuterias. Retorna para casa e pensa como será se tiver que fazer um tratamento na capital. Sua amiga da capital havia conseguido uma ajuda com um conhecido que trabalhava num hospital do município. Já não estava mais com dor. Ana consegue finalmente marcar o exame para dois meses. roupas e outras coisas.Q ualificação de G estores do sus manusear o equipamento. Ana leva o resultado ao médico do Saúde da Família. e os dias que ficará sem trabalhar porque estará em tratamento. Foram várias negativas. Para refletir o que é possível identificar de problemas na organização do sistema de saúde no percurso de Ana? como se organiza a relação entre os municípios? é possível perceber alguma configuração de organização regional do sistema de saúde? há formas estabelecidas de encaminhamento dos pacientes para outros municípios? há mecanismos de acompanhamento do paciente de modo a verificar suas dificuldades para a realização de exames ou consultas? Quem se responsabiliza pelo paciente. condicionando o exame ao pedido de um especialista. só agora estou com o resultado da mamografia que o senhor me solicitou há três meses. Para praticar o que é regionalização? Qual a importância do território na organização dos serviços de saúde? Analise sobre qual tem sido a forma de organização do sistema de saúde em seu município. se ficasse doente então. se terá dinheiro para tantas passagens... para a comida. falta de médico para dar o laudo. filas para a realização de exame etc. Ana volta à capital depois de dois meses e realiza finalmente a mamografia..

mas aí um conhecido da minha amiga que trabalha no hospital conseguiu para mim. – Ai. Na capital também não queriam aceitar.O caso de Ana – A senhora foi à unidade de que lhe falei? – questionou o médico. um câncer. aliviada. A senhora irá até lá e levará o meu pedido para ela. como já foi muito difícil realizar o primeiro exame vou fazer algo diferente desta vez. não vou lhe enganar. nem acredita que não terá que passar por tudo de novo para fazer um exame. Mas pensa: puxa vida. mas vamos ao exame. tem uma senhora que se chama Socorro. meses atrás? Mas Ana para de se questionar. na Secretaria Municipal de Saúde. Ana procura dona Socorro e lhe entrega o pedido do médico. Assim. espera ali que quando eu tiver uma resposta eu te chamo. O médico sai do consultório e conversa com a enfermeira. Chegando à Secretaria. outro exame? – angustia-se Ana. esse é um problema difícil de resolver.. a senhora tem uma imagem que sugere uma neoplasia. Ela é a responsável da Secretaria por tentar marcar exames complexos em outros municípios. quantas será que vamos solicitar esse mês? Já está difícil agendar. 83 . Precisamos fazer rápido uma biópsia. doutor.. basta entregar o pedido que ela explicará o que deve ser feito. isso é muito bom – diz Ana. dependendo da nossa agilidade. Depois de alguns telefonemas ele retorna e explica: – Dona Ana. Pelo que está aqui. – Sim. Filhinha. Assim mesmo só depois de muito lamento. Era preciso resolver seu problema e ela não podia resolver o problema de todos. – Ai. Vamos tentar – disse o médico.. Socorro olha o pedido e comenta: – Mais uma biópsia de mama. Se for um câncer maligno podemos ter menos prejuízos. Já explicamos toda a situação. é preciso fazer o exame o mais rápido possível. Não podemos perder mais tempo – resume o médico. Ana segue rápido para a Secretaria de Saúde. pessoas como eu. disseram que só de especialista. por que o médico não fez isso antes? Será que isso é só para quem está numa situação muito grave? E como ficam todas aquelas pessoas que não têm essa oportunidade de ir direto à Secretaria. no gabinete do scretário. – Dona Ana. – É. Vou recorrer direto à Secretaria Municipal de Saúde para ver se eles conseguem agilizar a marcação da biópsia. meu Deus. Se demorarmos muito poderá lhe causar mais problemas. mas eles não aceitaram o seu pedido.

As unidades estão lotadas”. Leva rapidamente o laudo para o médico do Saúde da Família que decide encaminhá-la a um mastologista: – Dona Ana.Q ualificação de G estores do sus Ana senta-se numa sala cheia de outras pessoas. Ana sai mais uma vez desolada. Após dois meses Ana realiza a biópsia e o resultado indica uma neoplasia maligna. Por que o médico tomou essa atitude? o que esta situação explicita em relação à organização do sistema de saúde de seu município? existem alternativas possíveis a esse tipo de organização? Quais as consequências que se pode prever pela demora na realização de exames e na obtenção de diagnóstico? como isso se relaciona com a organização do sistema de saúde? Cena 3 – Tratar é cuidar? Ana recorre novamente à Secretaria Municipal de Saúde para agendar a consulta do mastologista. Socorro chama Ana e lhe informa: “consegui agendar seu exame para daqui a dois meses lá na capital. Dessa vez ela lê o laudo e consegue perceber a gravidade. mas descarta rapidamente a ideia. o que eu podia fazer eu já fiz. algumas ali na mesma situação de Ana. que é credenciado como Centro de Complexidade em Oncologia (Cacon). O que fazer? Se aquela senhora não havia conseguido marcar o exame para antes de dois meses. ela sozinha não teria a menor chance. agora é preciso um tratamento com um especialista. mas é melhor a senhora voltar à Secretaria de Saúde e procurar aquela mesma senhora da outra vez. as dívidas que acumulava não permitiam que ela pensasse nessa possibilidade. Mais ou menos depois de uma hora e meia. Para refletir Analise a atitude do médico ao decidir recorrer à Secretaria Municipal de Saúde para agilizar a realização do exame de Ana. Socorro marca o atendimento no hospital estadual da capital. foi o melhor que pude fazer. Todo mundo tinha um caso para contar. é preciso agilizar. Já são seis meses desde a sua primeira consulta aqui no PSF. Ana pensa em fazer o exame particular. outras mais complicadas. O melhor tratamento está na capital. Parecia até que Ana estava num pronto-atendimento. Como no município não há essa especialidade. lembre-se do que eu lhe disse da última vez. Certamente será mais fácil. 84 .

Parecia. vindas de vários cantos do estado. de fato. Mais uma vez sente aquele sentimento desconfortável de como se estivesse sendo mais beneficiada do que outros. Ana é recebida pelo mastologista que a examina e analisa os laudos de seus exames realizados. o que significa que existe a possibilidade de não precisarmos retirar a mama toda. Vou lhe indicar o setor de marcação de exames para que possa agendar – responde o médico. O médico é taxativo: – Dona Ana. que implicações acarreta para o sistema? No mês seguinte. a cada dia é mais difícil agendar consultas especializadas e exames. temos que realizar uma bateria de exames para saber exatamente qual é a situação atual da sua doença. Para refletir como seria se existisse um setor de marcação de consultas e exame nesse município? o fato de existir uma pessoa que centraliza essa informação no município. Ana agradece o agendamento e sai da Secretaria. a senhora já está ciente de que tem um nódulo maligno e que precisa retirá-lo. este nódulo tem aproximadamente dois centímetros e não há aparência de comprometimento clínico da sua cadeia linfática axilar. Ana respira aliviada. Não esqueça também de levar todos os exames que já realizou – diz Socorro. Só assim poderemos saber o que fazer e tomar nossas decisões – explica o médico. pensa ela. 85 . Ela e outras dezenas de mulheres.O caso de Ana A consulta é agendada para um mês e novamente Ana escuta os comentários de Socorro sobre a situação de saúde no município: – Olha. Para dar continuidade ao tratamento. Ana estava lá no horário e dia agendados para a consulta. só consegui sua consulta para daqui a um mês. Ana pergunta apreensiva: – Mas onde eu farei esses exames? – Aqui mesmo. que aquele era o único lugar de tratamento do câncer de mama no estado. Nem pense em faltar. “Essa dona Socorro é poderosa”. No momento. porque senão fica ainda mais difícil. A senhora poderá voltar às suas atividades normais.

Além disso. 86 . mas que durante o procedimento cirúrgico será feita uma avaliação pelo médico patologista. como fica? Vai ver que é por isso que muita gente falta e aí a dona Socorro ainda fica brava com a falta. Ana recebe a notícia de que fará uma cirurgia de retirada parcial da mama. a conduta poderá ser de retirada de toda a mama (mastectomia). Ana assina um termo de consentimento informado e tem sua cirurgia marcada para dali a três semanas. pois nem todos podem ser realizados no mesmo dia. Ana tinha que participar de reuniões com outros pacientes em tratamento. que fica a duzentos quilômetros do município de Ana? o que isso diz sobre a organização desse sistema de saúde em específico? Que estratégias poderiam ser traçadas para garantir o acesso mais fácil da população a esse tipo de serviço? como resolver a questão financeira do deslocamento desses pacientes? no que diz respeito à organização do cuidado articulado à organização do sistema. Ana descobre que terá que fazer várias idas à unidade para realizar os exames.Q ualificação de G estores do sus No setor de marcação de exames. Vai entender. Para refletir o que implica o fato de o tratamento em oncologia só existir na capital. As idas e vindas de Ana à capital oneravam seu orçamento e apenas faziam-na sentir-se mais e mais cansada. Além dos exames. Ana levou quase três meses para fazer todos os exames solicitados e obter os laudos. um dos exames teria que aguardar o conserto de um aparelho quebrado... Dependendo do resultado. que elementos desta cena podem ser repensados de modo a atender melhor às expectativas e necessidades de Ana? Na consulta com o mastologista para a avaliação dos resultados dos exames. com o objetivo de discutir e compreender melhor a doença e compartilhar suas angústias e expectativas. Com isso. Um monte de questões sempre passava por sua cabeça: por que esses aparelhos estão sempre quebrados? Uma unidade não pode emprestar para a outra ou usar o equipamento da outra? Será que alguns exames mais simples não poderiam ser feitos no meu município? Ninguém pensa que tudo isso pode prejudicar ainda mais a vida das pessoas? Por que tantas reuniões de esclarecimento? E quem não tem dinheiro para pagar todas essas passagens.

Nem sei como agradecer. – intercede Ana.. A senhora deve chegar cedo. Tenho filhos ainda para criar. popularmente chamada de “gato”. recorre a um dos mastologistas do ambulatório do hospital (aquele que lhe pareceu mais atencioso com ela). como seu tumor tinha receptores hormonais positivos. mas Ana teve que retirar toda a mama e ainda esvaziar o conteúdo ganglionar de sua axila. Dona Ana. ele fará um encaixe para a sua consulta. Nos cinco anos seguintes Ana terá que ir à capital buscar o seu remédio. mas estou muito angustiada. Após três semanas. Ana passou os quatro meses seguintes em tratamento com quimioterapia. Após essa consulta. vou ver o que posso fazer – fala o mastologista. pois havia indícios de comprometimento metastásico. Na radioterapia. após um ano. mas. Ana então passa a entender que dentro do hospital não existe um fluxo correto entre os diversos serviços envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua. doutor. enfrentou outras dificuldades: as já conhecidas. sei que o senhor já está de saída. ela consegue iniciar as sessões de quimioterapia. – Calma. e Ana se desespera. 87 . e outras de natureza clínica e econômica. Ana conclui.. e que as relações informais. rezando para que ele não esteja em falta na farmácia. A falta de dinheiro e a ausência de apoio do município dificultavam seu deslocamento. – Obrigada. Já estou há muito tempo tentando resolver meu problema. estou com muito medo. Com medo. Ana recebe alta hospitalar e é encaminhada para o serviço de oncologia clínica do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia. – Doutor. O médico pega o celular e liga para seu colega oncologista. achando que é muito tempo de intervalo. Explica o caso e desliga o telefone. associadas à simpatia. fornecida pelo hospital. pelos próximos cinco anos ela deveria tomar a medicação. como as filas e a indisponibilidade de aparelhos. desculpe-me incomodá-lo. As aplicações diárias causavam queimaduras e obrigavam Ana a suspender as aplicações. são elementos importantíssimos para a obtenção de resultados. a pior parte de seu tratamento. na terça-feira que vem o doutor Carlos irá atendê-la.O caso de Ana A cirurgia foi um sucesso. dona Ana. O hospital agenda a consulta com o oncologista para quatro semanas. Só consegui agendar a consulta com o oncologista para daqui a quatro semanas. doutor. depois foi encaminhada para o setor de radioterapia.

Ana já não é mais a mesma. De volta para casa. mais dormir do que comer. Ana resumia-se a comer e dormir. inútil. mas nesse momento. Conhecia pessoas que haviam cansado do sistema público e que compravam planos de saúde particulares.Q ualificação de G estores do sus Para refletir Quais foram as consequências concretas de uma organização pouco efetiva na atenção no caso de Ana? Que momentos dessa cena são importantes para repensar a organização do sistema de atenção? Ana levou um grande choque após a cirurgia. o ritmo acelerado dos profissionais parecia não dar espaço para uma conversa sobre esses sentimentos. Enquanto esteve no hospital. depois de toda a experiência vivida. não encontrava consolo. A família não sabia mais o que fazer para animá-la. mas Ana não achava isso justo. O que Ana queria mesmo era que o sistema público de saúde funcionasse. se sente insegura e deprimida com sua condição de saúde. e se sentiu insegura em muitos momentos. As visitas de amigos que recebia mais a angustiavam do que a acalentavam. apesar de o município vizinho possuir ginecologista e mamografia disponíveis. Ana não suportava mais pensar em voltar à capital. O único espaço possível eram as reuniões abertas com os pacientes. o que repercute na sua vida conjugal e familiar. mas entendia que ali talvez fosse o lugar mais adequado para o acompanhamento. só lhe restava rezar. Ana é orientada a fazer o acompanhamento clínico (seguimento) por meio de consultas semestrais e mamografias anuais. mas é uma mulher marcada por um grande sofrimento. o médico a orienta de que o melhor acompanhamento de seu caso é o hospital da capital que realizou o tratamento. Todo o tratamento deprimia-a ainda mais. Sentia-se envergonhada. Não sente mais as dores físicas da doença. Concluído o tratamento. ao descobrir que estava sem a mama e que teria ainda que se submeter por um tempo ao tratamento de quimioterapia e radioterapia. ela presenciou problemas mais graves que o seu. diziam os médicos. não sabia mais como se posicionar diante dos filhos e do marido. De volta à unidade de Saúde da Família. conhecia seus direitos e sabia que os planos não davam conta dos problemas mais complexos. mas ela se questionava: que sucesso é esse que me retirou a mama? Se eu tivesse conseguido fazer logo os exames teria sido esse o meu destino? Ana pensava em suas opções. Todo seu percurso pelo sistema de saúde do município e da capital havia deixado nela uma marca de tristeza. 88 . Sua cirurgia havia sido um sucesso.

Iniciada a reunião do Conselho. – Não. Ivan solicita a entrada. Iniciado o tratamento verificou-se a gravidade do caso. essa mulher está sem uma mama e extremamente afetada emocionalmente. eu não entendi um aspecto da questão. não há equipamentos disponíveis ou médicos suficientes para atender à demanda. não pode ser da Saúde da Família. Ela não conseguiu realizar a mamografia nesse município. como ponto de pauta. – Mas todo mundo sabe que tem uma regra. toma conhecimento de seu caso. em nossa região. do caso de dona Ana. que exame especializado é só com o pedido do especialista. Esse médico não sabia disso? – retruca outro conselheiro. essa senhora não conseguiu o atendimento no município que nos serve de referência? – questiona outro conselheiro. negaram porque ela só tinha o pedido do médico da Saúde da Família – responde Ivan. E tudo isso ocorreu por quê? Porque em nosso município. Ivan. para pensar a organização do sistema de saúde atrelada à organização do cuidado e às práticas em saúde? no caso de Ana o tratamento clínico propriamente dito foi suficiente para resolver o problema? Que outros tipos de acompanhamento seriam necessários nesse caso e deveriam ser previstos na organização desse sistema? Cena 4 – O caso de Ana chega ao Conselho de Saúde O presidente da Associação de Moradores do bairro. Indignado. esta semana tomei conhecimento de um caso grave que denuncia a qualidade da atenção à saúde no nosso município. vizinho de Ana e conselheiro municipal de saúde. especialmente pela demora no combate à doença. resolve levar a discussão para a reunião do Conselho Municipal de Saúde. – Prezados senhores e companheiros de Conselho. – Senhor Ivan. Ela pulou de assistência em assistência até conseguir atendimento na capital. Hoje. É essa a assistência à saúde que desejamos para o nosso município? Penso que esse caso pode servir para refletirmos sobre a saúde na nossa região. não se reconhece mais. é uma outra pessoa. E lá também encontrou muitas dificuldades. 89 .O caso de Ana Para refletir Que lições podemos tirar do caso de Ana. Trata-se de uma senhora de 51 anos que teve um diagnóstico de câncer de mama e ficou mais de nove meses para iniciar de fato o seu tratamento.

senhor Ivan. Acabo de me lembrar que esta sra. E tem outra coisa. mas não tenho obtido sucesso. Nosso município localiza-se numa região distante e de difícil acesso. – Que absurdo! – O que vocês estão insinuando? – Ordem.. o senhor poderia nos informar como temos resolvido essa questão da referência para outros municípios? Qual tem sido a orientação da secretaria? – pergunta um conselheiro. – Mas há questões nesse caso que poderíamos discutir. E tem mais. de que o médico da Saúde da Família não pode pedir alguns exames.. Essa. secretário. Minha gente. Tenho enorme dificuldade em manter os profissionais de saúde lotados nas unidades e também de estabelecer relações com os municípios vizinhos. sr. Isso trouxe muitos problemas – responde Ivan. na esperança de juntar recursos para resolver alguns desses problemas – resume o secretário. parece não ser muito boa – responde Ivan. mesmo que quiséssemos. mas é que havia uma fila de dois meses para a consulta com o especialista e o médico da Saúde da Família já estava preocupado. – intervém outro conselheiro. senhor secretário. por exemplo. a dona Socorro não pode ser a nossa Central de Marcação de consultas e exames. a dona Socorro não está lá para isso mesmo? Ela não é aquela que marca as consultas e exames mais complexos? – questionou um conselheiro. esta não é uma questão fácil. – Pois bem. – Espere lá. Não temos recursos suficientes para garantir um leque mais abrangente de especialidades e. vamos ter tranquilidade para discutir esse caso – pede o secretário de saúde. ordem. não teve qualquer ajuda de custo para mantê-la em tratamento fora do município. até porque nem todos têm acesso a ela! – explica um conselheiro.Q ualificação de G estores do sus – Pois é. teríamos dificuldade em implementar. – Mas. – Não se trata de um caso. vamos com calma. essa senhora só conseguiu realizar outros exames e garantir seu tratamento na capital porque a nossa conhecida dona Socorro fez a marcação do exame e da consulta – completa Ivan. senhor Ivan. No momento. 90 . Essa regra da Saúde da Família. Tenho solicitado com frequência o apoio da Secretaria de Estado de Saúde. eu também acho que precisamos rever essas regras que adotamos. estou em negociação com outro município de pequeno porte da região para fazer um consórcio intermunicipal de saúde. precisamos pensar melhor essa regra. não podemos mudar uma regra só porque em um caso. por isso solicitou a mamografia. O caso dessa senhora extrapola os limites do município. – Ora. – Senhores. o papel da dona Socorro e outros.

E todos a conhecem. Proponho que façamos uma oficina de trabalho para analisar os principais problemas que temos no município para garantir a referência dos pacientes – propõe o conselheiro. Para refletir o caso de Ana trouxe à tona no Conselho Municipal de Saúde a crítica situação do sistema de referência do município. a referência e a contrarreferência – conclui o conselheiro. Isso poder gerar problemas financeiros inadministráveis no futuro. A dona Socorro é fundamental. o problema suscitado não foi discutido em reuniões subsequentes. o fato de discutir o caso de Ana é suficiente para possibilitar uma mudança na gestão municipal? o que o conselho Municipal de Saúde poderia fazer para contribuir para uma organização do sistema de saúde nesse município e região? Quais as dificuldades do conselho municipal de exercer o seu papel de controle social? os desafios apresentados pelo secretário de saúde justificam a situação do município? o que poderia ser feito para enfrentar esses desafios? 91 .O caso de Ana – Regras precisam existir. e outros secretários também não aceitam. Não posso aceitar a crítica de favorecimento. eu ainda acho que precisamos rever essas regras e outras mais. – Eu também. – Estou de acordo com o senhor Ivan – soma um conselheiro. que qualquer médico peça exames especializados. essa é uma questão importante. Apesar da comoção gerada pelo caso de Ana. – Senhor secretário. Não estamos sendo sensíveis aos problemas que a população enfrenta – retoma Ivan. podemos pensar em mecanismos para ajudar as pessoas nessa situação – retruca o secretário. ela ajuda muito. – Isso. se não fosse ela teríamos ainda mais problemas para agendar essas consultas. – E a contrarreferência também! – adiciona um conselheiro. Não posso aceitar. Quanto à ajuda de custo. O tópico de discussão do caso de dona Ana foi encerrado e a oficina proposta não foi marcada.

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que também integra o capítulo 4 deste livro. pensar sobre a oferta em saúde como algo integral que se relacione com a totalidade do sujeito. com base nessa discussão. Para tanto iremos discutir princípios organizativos da atenção à saúde com base nos modelos vigentes. carlos eduardo Aguilera campos e else bartholdy Gribel são autores do texto “Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde”. Victor Grabois. com base nas características de uma população em um dado território e.4. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes de organização da oferta em saúde”. Organização da atenção Roberta Gondim. 1 roberta Gondim e regina lúcia dodds bomfim são autoras do texto “Atenção integral. . entrará em outro campo fundamental para o conhecimento dessas formas de organizar e operar as ações e os serviços de saúde. você. À essa abordagem se somam os esforços de aproximação junto aos processos e a dinâmica da gestão da saúde que interferem na organização das ações e nos serviços de saúde. constante deste capítulo 4. entendida como atenção essencial às diferentes necessidades. Para tanto o convidamos a percorrer conosco os caminhos que nos levam a identificar as necessidades em saúde. Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel1 Neste capítulo discutiremos a organização da atenção como um importante aspecto para a gestão em saúde. no diálogo com a lógica de estruturação do cuidado em saúde. dentre eles as bases estruturantes de seu sistema de proteção social. Victor Grabois. tendo o seu eixo organizativo os princípios da atenção primária ou básica de saúde. Regina Lúcia Dodds Bomfim. gestor. O olhar voltado para atenção integral é que nos orientou a estruturar este capítulo. Já vimos nos capítulos anteriores que a maneira pela qual as sociedades organizam os modos de operar a saúde é função de diversos fatores. Agora.

Esta forma de organização. para recortes populacionais. entendida como eixo estruturante do modelo de atenção à saúde. desde a medicina previdenciária. efetivada por meio de procedimentos de média e de alta complexidade. baixa resolutividade dos primeiros níveis de atenção e a dificuldade de acesso aos níveis de maior complexidade. como diretriz do Sistema Único de Saúde. assim como da estruturação da atenção à saúde. isto é. nas diretrizes do SUS. a meta a ser alcançada e que. portanto. progressivamente. está contemplada desde a Constituição Cidadã de 1988. Segundo Mattos (2001). a efetivação das ações de saúde focadas em agravos e. Na política de atenção convivem diferentes marcos organizativos. consequentemente. não levando em conta o marco da atenção integral. Atenção integral. conceitos e forma de estruturação da atenção à saúde com foco na atenção primária. a atenção integral se configura como uma “imagem-objetivo”. que se reflete na oferta de serviços segundo a hierarquização de três níveis de atenção. entre outros fenômenos. nesse capítulo. Percebe-se então. possibilita a ocorrência de estrangulamentos na rede de serviços de saúde. ambientais ou sanitários. serão aprofundados os conhecimentos acerca dos marcos. a fragmentação da atenção. a despeito da complexificação das situações de risco. dentre eles a estruturação em níveis de complexidade. dá direcionalidade à ação e. a saber: atenção primária ou atenção básica e atenção de média e de alta complexidade. tecnologias e arranjos organizativos capazes de propiciar diagnósticos precoces. atenção de qualidade e identificação de riscos individuais e coletivos.Q ualificação de G estores do sus Portanto. um complexo assistencial que envolve novas práticas profissionais. como tal. aponta a direção de algumas das transformações necessárias para alcançarmos o SUS que queremos. A despeito de estar presente nos marcos da reforma sanitária e. em algumas situações. A estruturação da assistência à saúde em especialidades e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes da oferta em saúde A atenção integral. teve como um de seus pressupostos. 94 . a implantação da atenção integral se depara com entraves decorrentes das heranças de um dado modelo de formação e de práticas profissionais. Experiências internacionais vêm consolidando um modelo de atenção à saúde no qual a atenção primária torna-se.

situações de risco que venham a ultrapassar sua capacidade de resolução. além de prevenir. hábitos pessoais etc. o alcance de certo grau de resolução de problemas. com vistas à redução de situações mórbidas que demandem ações de maior complexidade. relacionando os fatores ambientais e os lugares que os sujeitos ocupam na vida social (espaço de trabalho. Compreender a organização do sistema de saúde sob essa ótica representa reconhecer a atenção primária como eixo ordenador de um modelo de atenção à saúde construído na perspectiva da atenção integral. de seus processos de planejamento. gestor de saúde. econômicos e sociais que conformam uma vastíssima gama daquilo que se costuma chamar de necessidades em saúde. O primeiro conjunto de conceitos se fundamenta nas contribuições de Stotz (1991). Como será mais bem discutida a seguir. culturais. uma vez que um dos seus objetivos é trazer a você.Organização da atenção A atenção primária ou atenção básica constitui-se no primeiro ponto de atenção à saúde e tem. inicialmente utilizada pela biologia. o entendimento de que. a atenção básica deve ser capaz de diagnosticar. elementos tais como os condicionantes históricos. na qual trabalha com quatro grandes conjuntos de conceitos. evitar a evolução de agravos. como um de seus objetivos. na busca da otimização da assistência. da melhoria do cuidado e da redução dos gastos. Palavra de origem grega. há de se partir daquilo que a população realmente necessita. Uma taxonomia bastante rica e apropriada aos nossos objetivos nos é fornecida por Cecílio (2001). 95 . para que a oferta de ações de saúde seja de qualidade e efetivamente resolutiva. que possa. Taxonomia é a ciência da classificação. Sistemas nacionais de saúde fundamentados em princípios como o da atenção integral devem manter como base de orientação de suas agendas de prioridade. O olhar do gestor e suas análises sobre os fatores não podem estar descolados do contexto social no qual o usuário (sujeito) está imerso. Necessidades de saúde A complexidade dos conceitos de necessidade e as muitas discussões que suscitam não serão esgotadas nesta parte do livro. pois é daí que se depreendem os elementos determinantes e explicativos de necessidades. das práticas de saúde e da qualificação do trabalhador. na tradução de necessidades de saúde. é bastante empregada nos dias atuais como sistema de classificação de conceitos.). promovendo acesso ágil aos atendimentos mais complexos. estabelecendo uma continuidade da atenção à saúde. habitação. o mais precocemente possível.

Com esse pressuposto. 96 . 2001. de forma ágil e precisa para centros de atenção mais complexos. calorosa: encontro de subjetividades” (cecílio. 115). pelos sujeitos.Q ualificação de G estores do sus Para melhor conhecer essa importante abordagem acerca de tecnologia em saúde. No Quadro 1. dos sentidos de sua vida. 115). Esse pressuposto pode ser exemplificado pela atuação de um médico da equipe Saúde da Família capaz de diagnosticar e traçar um bom esquema terapêutico para um paciente/usuário com diabetes mellitus grave. da forma mais ampla possível. que possam resolver os problemas de saúde. A autonomia implicaria a possibilidade de reconstrução. Por último. no livro Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público ou no endereço http://www. p.ufmg. que não está posto a priori.br/gids/ anexos/perda. de emerson Merhy (1998). fica claro que não devemos nos deixar levar pela falsa crença de que ações de saúde com qualidade. O conhecimento do profissional de saúde sobre a observação de um dado fenômeno de caráter individual ou coletivo e sua capacidade de orientação e intervenção são tecnologias valiosas. A atenção dada ao aspecto relacional existente entre o usuário e o profissional que o acolhe é a base desse terceiro aspecto. mas se dá apenas quando de sua adequada utilização. O valor de uma tecnologia é dado pela sua necessidade e pelo bom uso dela.hc. incluindo aí a luta pela satisfação de suas necessidades. até encaminhar. podemos ver o esforço de construção da taxonomia de necessidade proposta pelo autor. em cada singular momento que vive” (cecílio. para o início de terapia renal substitutiva ou a indicação de exames cardiológicos mais complexos. Cecílio (2001) aborda a questão da necessidade de autonomia do sujeito (usuário) no que chama modo de levar a vida. no qual possa se fazer presente uma “relação contínua no tempo. que vá desde a escuta atenta a problemas de ordem familiar que se colocam em face da gravidade da doença. sugerimos a leitura do artigo: “A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência”.pdf O segundo “trabalha com a ideia de que o valor de uso que assume cada tecnologia de saúde é sempre definido a partir da necessidade de cada pessoa. fornecendo bases para o entendimento das necessidades em saúde como dimensão de fundamental importância na oferta e organização das ações e serviços de saúde. 2001. O terceiro grupo de necessidades corresponde ao estabelecimento de vínculos de confiança entre o usuário e o profissional de saúde. desde que aplicadas de maneira compatível com a necessidade. p. e esta ressignificação teria peso efetivo no seu modo de viver. pessoal e intransferível. são somente aquelas dotadas de alta tecnologia presentes nos processos diagnósticos e terapêuticos.

Franco (“a saúde como conjunto de possibilidades de vida”) e mesmo castellanos (“A reprodução humana implica a reprodução da vida”). • tais concepções estão operacionalizadas em modelos tecnoassistenciais como “cidade Saudável” e Sistemas locais de Saúde (Silos). Isso significa que a ação dos sujeitos na busca de melhorias e enfrentamento dos problemas individuais e coletivos merece uma atenção especial por parte dos profissionais e gestores. • incorpora ideias que têm sido de Saúde da Família trabalhadas no Programa (PSF). manifesta pelos usuários. As necessidades de saúde podem ser traduzidas e percebidas pelos profissionais como a demanda. p. 285) apontam que traduzir as necessidades e demandas – ou seja. necessidade de ter vínculo com um profissional ou equipe (sujeitos em relação) • incorpora as ideias difundidas por Sousa campos e Merhy.Organização da atenção Quadro 1 – Taxonomia de necessidades de saúde Necessidades de saúde Abordagem de diferentes autores e/ou ‘escolas’ e/ou modelos de atenção • no funcionalismo-humanista de San Martin. • inclui a concepção de necessidade individual tal e qual apresentada por Sousa campos. neme e Schraiber. no “modelo” lapa. com base nas ideias de canguilhem: “os modos de andar a vida”. necessidade de autonomia e autocuidado na escolha do modo de “andar a vida” (construção do sujeito) Fonte: cecílio e Matsmuto (2006). tais e quais as elaboradas pelo Ministério da Saúde e adaptadas a várias experiências conduzidas em muitos municípios brasileiros. As demandas por cuidados de saúde são socialmente construídas e fazem parte do imaginário social. necessidade de boas condições de vida • incorpora as ideias defendidas por Merhy e Sousa campos. • inclui a concepção de ação programática tal e qual apresentada por dalmaso. • Por autores marxistas como berlinguer (“doença como expressão de forças produtivas que agem sobre a sociedade”). baseados em uma “recuperação” do vínculo existente na clínica. Garantia de acesso a todas as tecnologias que melhorem e prolonguem a vida • temas desenvolvidos nas clássicas taxonomias de saúde desenvolvidas por bradshaw e Pineault. por ações e serviços de saúde. dar voz aos sujeitos – pode ser uma das estratégias para se organizar as práticas de integralidade em saúde nos serviços públicos. Lacerda e Valla (2005. 97 . • incorpora ideias do pensamento crítico em educação em Saúde. • Fazem parte do discurso clássico da Saúde Pública e das organizações como organização Mundial da Saúde (Saúde para todos no ano 2000).

Contudo. Mattos (2005. 41) pondera que as estratégias de elevar o consumo de bens e serviços de saúde para além do indicado pelo conhecimento científico não se limitam às pressões em torno da incorporação das tecnologias. entre atores representantes de diversos saberes e experiências”. finalmente. seja no planejamento das ações. no sentido de adequá-las melhor ao contexto social daqueles que têm no sistema de saúde seu espaço de resolução. nas estratégias de implantação das ações. Essa é uma realidade frequentemente vivida pelos profissionais e gestores no cotidiano das práticas e tomada de decisões. no cotidiano das práticas das equipes de saúde e. Com o advento da taxonomia de necessidades de saúde trabalhada e das discussões acerca da atenção integral. Dar voz aos sujeitos significa entrar em contato com elementos da realidade e das condições de vida e de saúde daquele que enuncia o problema. pois têm gerado efeitos tais como a criação de demandas questionáveis quanto à legitimidade de sua necessidade. podem servir para reorientar as práticas de saúde. Reforçando ainda mais. quando ouvidos e acolhidos pelos profissionais. p. nas escolhas de prioridades. culturalmente mediado. quando se pensa em atenção integral à saúde. na concepção de políticas adequadas à realidade locorregional. Elas atuam também no sentido de suscitar práticas de saúde nas quais os profissionais não levam em conta evidências científicas no momento de indicar o uso de certa tecnologia. pense em alguma(s) estratégia(s) que os profissionais de saúde podem pôr em prática para “dar voz aos sujeitos” (conforme proposto pelos autores). A importância de trazer esse debate para o universo da gestão está ancorada na certeza de que o marco da necessidade em saúde deve estar presente em todas as funções gestoras. deve-se estar atento para a crescente incorporação tecnológica no setor saúde. os aspectos dessa realidade. percebe-se a existência de importantes e indissociáveis atores no contínuo processo de construção 98 . no sentido de ampliar o consumo de novas técnicas.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base na citação anterior. aliada aos interesses de um conjunto de instituições e atores que o compõem. Camargo Junior (2005) considera a “ideia de demanda como resultante de um processo de negociação. em relação às suas próprias demandas.

diabetes. Dentre as várias estratégias a serem adotadas para esse fim. b) ciclos de vida – criança. A concepção de linhas de cuidado deve representar. preferencialmente. construídas. necessariamente. c) gênero – saúde da mulher. 99 o acesso de um usuário pode se dar também em uma Porta de urgência ou em uma internação por motivos ou agravos diversos. d) agravos – tuberculose. . hipertensão. Linhas de cuidado Considera-se que o modelo organizacional mais adequado para o atendimento dos problemas de saúde da população deve ser aquele promotor de equidade e da integralidade da atenção. devem estar desenhados os percursos assistenciais realizados pelo maior número de pessoas decorrentes de situações de saúde semelhantes. tratamento e reabilitação e pressupõe um conjunto de ações orientadas pelas necessidades de saúde voltadas para: a) segmentos populacionais – indígenas. É por meio do diálogo entre esses atores que se torna possível a organização de um sistema de saúde capaz de dar respostas à população. entre outros.Organização da atenção do SUS. hanseníase. prevenção. gestores e cidadãos. um continuum assistencial composto por ações de promoção. entre outros. quais sejam profissionais de saúde. entre outros. idoso. conformando o que se chamou de “linhas de cuidado”. entre outros. entre outros. adolescente. ou e) eventos – gestação. saúde do homem. quilombolas. com base na atenção básica.

fruto dos consensos de especialistas. Com base no que foi discutido. postos de saúde. É fundamental que haja o funcionamento articulado das equipes de saúde. além de ser o responsável pela viabilização do cuidado coletivo de um dado território. 100 . imprimindo esforços no sentido de evitar a fragmentação do cuidado e apoiando mudanças na percepção de necessidades em saúde. gerando o estabelecimento dos fluxos entre os pontos de atenção à saúde. portanto. assim como equipe de saúde da família e profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da família (Nasf). ou seja. entende-se que o gestor. As diretrizes clínicas eram anteriormente identificadas como protocolos assistenciais ou protocolos clínicos. Sua concretização se dá por meio de arranjos organizacionais. como hospitais. todos os espaços onde se produz atenção à saúde. “Gestão do cuidado”. centros de diagnose. podendo ter estrutura física. não pode perder de vista a especificidade dos sujeitos que o compõem. tendo na constituição de equipes de referência e de apoio matricial o seu eixo estruturante.Q ualificação de G estores do sus A implementação de linhas de cuidado pretende colaborar com a organização da atenção à saúde. As diretrizes clínicas também são assunto do capítulo 6. objetivando uma visão mais abrangente do indivíduo e caracterizando um espaço coletivo e não hierarquizado de desenvolvimento de ações de saúde. entre outros. Com a conformação de linhas de cuidado. descrita nas diretrizes clínicas estabelecidas de acordo com prioridades. Essa organização pressupõe o estabelecimento de “percursos ou trajetórias assistenciais” representados pela definição de diretrizes clínicas voltadas ao atendimento dos problemas de saúde. é possível a definição da programação local de saúde. tomando por base a identificação de necessidades de saúde.

nos anexos da Parte V. sejam elas complexas ou não. “Funções gestoras e seus instrumentos”. idealmente. espera-se. essa pode ser uma proposta concreta de efetivar na prática aquilo que está sendo estudado. convidamos você a responder a estas perguntas: a) existem diretrizes clínicas ou protocolos assistenciais definidos e utilizados em seu território? caso afirmativo. quais? b) qual a proporção de gestantes com sete ou mais consultas e o número de casos de sífilis congênita em seu território. você precisa estimar/consultar o número de gestantes em seu território e identificar as necessidades de saúde inerentes a este momento particular da vida da mulher em todas as suas demandas. considerando as diretrizes clínicas e a definição dos pontos de atenção. que a cobertura pré-natal dos estados e dos municípios seja de 100%. caso não sejam suficientes. você encontrará orientações sobre como acessar o Sistema de informações de nascidos Vivos (Sinasc). 101 .Organização da atenção Para pesquisar com o intuito de auxiliá-lo em sua tarefa gerencial de estruturação de linhas de cuidado. no ano de 2008? c) tendo em mente o cuidado à gestante. “configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS”. você encontrará alguns passos para a constituição da linha de cuidado do câncer de mama como um exemplo. identifique os pontos de atenção existentes e. proponha outros pontos necessários em sua região. do total de gestações/ano tem-se que 85% são de risco habitual e 15% delas são de alto risco. devendo ter como objetivo o alcance da meta máxima de cobertura no menor espaço de tempo. delineie os diferentes percursos assistenciais referentes ao atendimento integral das gestantes. Quando necessário. identifique os fluxos e as pactuações necessárias para o acesso universal das gestantes ao sistema de saúde. Orientações que auxiliam a organização do cuidado para gestantes inicialmente. você não acha? boa sorte nessa tarefa! no capítulo 5. com vistas à conformação de uma linha de cuidado. Grosso modo. o Sistema nacional de Agravos de notificação (Sinan) e o cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) e obter dados para a estruturação de linhas de cuidado.

por isso. baseado na complexidade do parto e na análise do catálogo internacional das doenças (cid) das Autorizações de internação hospitalar (Aihs) brasil do ano de 2004. Neste momento..mcsp. Fausto. • http://www. Atualmente a APS/AB ganhou novo impulso com a renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas (organização mundial da saúde. A APS/AB é considerada eixo estratégico para a estruturação de sistemas de saúde universais. diz oMS”. 2008).pdf (versão em português).who. 1979). o desempenho de um sistema de saúde reflete 102 .co.pdf (versão em inglês). leia a reportagem “brasil é exemplo na atenção básica à saúde. nominados com a sigla APS/AB. 2007) focado na integração da APS.: As estimativas apresentadas encontram-se dentro dos parâmetros construídos pela área técnica da mulher do Ministério da Saúde. resolutivos e com melhores níveis de equidade.Q ualificação de G estores do sus Estimativa do tipo “desfecho/finalização” do processo gestacional. que enfoca a atenção básica à saúde no brasil. publicada pela bbc brasil. para gestantes em acompanhamento pré-natal. como um reflexo de um determinado modelo de proteção social. antes de tudo. acesse os sites: • http://www..int/ whr/2008/whr08_pr. efetividade e eficiência.minsaude. especialmente após a Conferência de Alma-Ata. em 1978 (conFerência. A matéria encontra-se em http://www. Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde Vamos analisar alguns aspectos relacionados à gestão do cuidado na Atenção Primária à Saúde (APS).pt/imgs/content/ page_123/whr08_en.. também chamada de Atenção Básica (AB). como parte essencial das políticas de saúde de inúmeros países.shtml Se você quiser conhecer o teor integral do relatório anual da oMS – “Primary health care-now More than ever” –. Segundo um documento técnico (conill. A atenção básica de saúde como eixo estruturante do sistema de saúde Pensar o papel da Atenção Básica em um dado sistema de saúde implica compreender as ações de saúde. segundo complexidade Desfecho Parto normal cesárea outros procedimentos obstétricos Baixo risco 83% 15% 2% Alto risco 57% 35% 8% obs.uk/portuguese/ reporterbbc/ story/2008/10/081014_ omsrelatoriosaude_np. a proteção social reflete o tipo de solidariedade que os cidadãos de um país estão dispostos a consolidar e que. serão considerados sinônimos estes termos. Para fins deste texto. em 14 de outubro de 2008. o Brasil alcança reconhecimento internacional pela implantação da bem-sucedida Estratégia Saúde da Família (ESF). ao longo da história. bbc. Este campo foi estruturado.

que culminou com a realização da Conferência de Alma-Ata. Contribuíram ainda para a ampliação do conceito de Atenção Primária e. a rede de atenção básica tem origem no final da década de 1920. Para Starfield (2002). mas também os valores e as opções políticas perante as necessidades da população. fazendo parte de um sistema integrado de cuidados e do desenvolvimento econômico-social. • a coordenação de serviços. tem um papel de organização e integração das redes de atenção à saúde e da promoção. e apontou para a necessidade da atuação de médicos generalistas na era da especialização. ainda que se constitua como um primeiro nível de atenção. prevenção e recuperação da saúde. e • o enfoque familiar e a orientação da comunidade. em 1978 (conFerência. a fim de promover as medidas de saúde pública destinadas ao controle de doenças. com ações sistemáticas no domicílio e na comunidade. • o elenco integral de serviços. são consideradas atribuições da Atenção Primária: • a garantia de acesso. com a abertura de centros de saúde planejados para atuar em base territorial. 1979). Ainda segundo esse documento. No Brasil.Organização da atenção não apenas os recursos disponíveis. que geraram o movimento da Atenção Primária à Saúde (APS). Estas iniciativas foram fruto das experiências difundidas nos EUA.. implantado com base no Informe Lalonde (lalonde. a Atenção Primária em Saúde. • a porta de entrada. 103 . para a ampliação do papel das equipes de APS dois movimentos históricos: a reformulação do sistema de saúde canadense. existiria tensão entre uma concepção mais restritiva de atenção primária (focalizada em populações mais vulneráveis e utilizando tecnologias de baixo custo) versus uma concepção mais abrangente.. garantindo a coordenação e a continuidade do cuidado.. • a longitudinalidade (assegurando o vínculo). com destaque para o trabalho das enfermeiras visitadoras ou de saúde pública. por conseguinte. Ainda segundo a autora. e as discussões de representantes de vários países no âmbito da Organização Mundial da Saúde. 1974). O termo Primary Care (Atenção Primária) foi introduzido pela primeira vez em 1961 por White.

os modelos verticalizados não dão conta das diversidades apresentadas pelos territórios sanitários e por suas populações adscritas. Ainda segundo os autores. sistemas de informação). apesar de inequívocas evidências de que a modificação dos padrões de carga de doença demanda a estruturação de redes de atenção voltadas principalmente ao atendimento/prevenção/promoção de agravos de natureza crônica (mendes. e o segundo. Até a Constituição de 1988. 2008). a difusão de diretrizes acompanhadas de atividades educativas com especialistas e formulários estruturados para a referência dos problemas mais importantes. com foco na atenção primária (Fausto. houve no Brasil a ênfase em dois modelos dicotomizados: um voltado exclusivamente para “recuperar a saúde de indivíduos doentes”. Segundo o documento. como ele se articula com as unidades de saúde existentes? A criação do SUS. e (3) mudanças nas condições para exercício desse novo papel (formação. (2) aumento do rol de atividades pela transferência de funções. e a progressiva descentralização de recursos para os municípios a partir de 1990 favoreceram o surgimento de iniciativas de caráter alternativo. Para refletir em sua região. como os hospitais participam da rede de atenção aos usuários com portadores de patologias cardiovasculares? Se existir um programa de controle do diabetes e da hipertensão (hiperdia) em sua região. as iniciativas empreendidas no âmbito dessas estratégias que demonstraram maior efetividade foram: aumento da capacidade de resolução do médico generalista (maior acesso a exames e a outros profissionais. A força desses dois modelos manteve-se e ainda mantém-se. A NOB SUS 01/96 institui o Piso da Atenção Básica (PAB). conhecido como modelo hospitalar. voltado à integração da APS. que ficou conhecido como modelo sanitarista. como a fisioterapia). matta. que visavam a novos modelos de atenção. as estratégias para essa integração nas últimas décadas se estruturaram em três eixos: (1) aumento do poder da APS diante de outros níveis de atenção por meio da coordenação ou da compra de serviços. após a NOB SUS 01/96 a Atenção Primária à Saúde ganha destaque na política nacional de saúde. em 1988. 2007). por outro lado.Q ualificação de G estores do sus Segundo o documento de Conill e Fausto (2007). um conjunto de estratégias de controle de doenças e fatores de risco organizados em programas verticais e centralizados. garantindo um repasse específico aos 104 . O modelo hospitalar serve aos agravos de natureza aguda.

A característica vertical desses programas também reduzia seus possíveis impactos para a construção de redes de saúde naqueles municípios. a história do PSF poderia ser dividida em duas etapas: uma primeira focada no aumento da cobertura do acesso aos serviços de saúde e uma segunda como estratégia de transformação do modelo assistencial. Segundo Mattos (2002 APud FAusto. que elementos foram destacados? A descentralização de recursos. e a transferência destes programas para a área central do Ministério da Saúde (Secretaria de Atenção à Saúde) criaram as condições possíveis para que o Programa de Saúde da Família fosse desenvolvido como uma estratégia concreta para a reordenação do Sistema de Saúde. acrescido de um valor variável. Esses programas. segundo Fausto e Matta (2007). ao mesmo tempo que canalizavam recursos para que municípios mais pobres pudessem iniciar algum processo de organização de seus sistemas e redes de saúde. os indicadores são “medidas-síntese” que contêm informação relevante sobre dimensões do estado de saúde. o aumento significativo do volume de recursos para esta estratégia e a utilização de indicadores de avaliação da atenção básica (Portaria MS n. 2000). superando práticas tradicionais e pouco efetivas. respectivamente em 1991 e 1994. bem como do desempenho do sistema de saúde. A modificação do financiamento das equipes de Saúde da Família a partir de 1999. obter uma quantificação inicial para termos de avaliação no momento ou comparação posterior” (mAlettA. de 2006) fortalecem progressivamente a atuação das eSF no sentido de uma reorientação do modelo assistencial. Dois destes programas estratégicos se iniciam na primeira metade da década de 1990: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e o Programa de Saúde da Família (PSF). fortalecendo a capacidade resolutiva da Atenção Básica como nível de atenção e seu papel integrador e organizador do SUS. mAttA. na área da saúde. para o incentivo a programas estratégicos. “são instrumentos projetados e utilizados para avaliar a consecução de objetivos e metas. Para pesquisar Qual a cobertura do Pacs e da eSF em sua região? Já foi realizada alguma avaliação da qualidade do cuidado no âmbito da eSF em sua região? em caso positivo. 2007). surgem como iniciativas focalizadas (populações mais vulneráveis) no sentido de enfrentar elevados índices de morbimortalidade infantil e de epidemias em algumas regiões do Brasil. Indicadores. 648. introduzindo a noção de cobertura populacional como parâmetro para o repasse de recursos.Organização da atenção municípios por meio do Fundo Municipal de Saúde. variáveis que permitem quantificar os resultados de ações. após a NOB 01/96. calculado em uma base per capita. 105 .

caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde. Essa política tem ainda a responsabilidade de ser o campo privilegiado para a prática das ações intersetoriais e de lançar as bases para uma sociedade saudável. da equidade e da participação social. prevenção de agravos. o diagnóstico. da acessibilidade e da coordenação do cuidado. na integralidade e na inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde. o tratamento. com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada. dirigidas a populações de territórios bem delimitados. no âmbito individual e coletivo. da integralidade. a reabilitação e a manutenção da saúde.Q ualificação de G estores do sus Segundo a portaria do MS que estabelece a Política Nacional de Atenção Básica (Brasil. Fundamentos i. esta tem um sentido o mais abrangente possível. a prevenção de agravos. a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea. sendo acima de tudo área norteadora tanto de princípios doutrinários quanto da proposta técnico-operacional de reorganização. do vínculo e continuidade. efetivar a integralidade em seus vários aspectos. utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade. em consonância com o princípio da equidade. sob a forma de trabalho em equipe. orienta-se pelos princípios da universalidade. na complexidade. ii. a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. A Atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema único de Saúde. considerando a dinamicidade existente no território em que vivem. A Atenção básica considera o sujeito em sua singularidade. vigilância à saúde. que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. é o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. democrática e participativa. que abrangem a promoção e a proteção da saúde. 2006a). Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos. articulação das ações de promoção à saúde. da responsabilização. Política Nacional de Atenção Básica Princípios A Atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde. da humanização. trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenação do cuidado na rede de serviços. é desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas. 106 . ordenação e do modo de atuar em saúde no SUS. tratamento e reabilitação. pelas quais assume a responsabilidade sanitária.

A Figura 1 apresenta uma visão integrada dos valores. iV. realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados. Figura 1 – Valores. Vi. como parte do processo de planejamento e programação. garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado. estimular a participação popular e o controle social. Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação. 107 . V.Organização da atenção iii. desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita. princípios e elementos centrais que estruturam um sistema de saúde desenhado com base na APS. Fonte: brasil (2006). princípios e elementos centrais em um sistema de saúde com base na APS Fonte: organização Pan-Americana da Saúde (2005). oferecendo aos países e profissionais de saúde uma referência para comparações e análises de seus sistemas de saúde.

A ESF tem um papel central na garantia da integralidade. identificar problemas de saúde e situações de risco Apoiar a elaboração de planos locais de saúde 4. Atribuições da ESF 1. o apoio mútuo e o autocuidado 10. 2006a).Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família como expressão de um novo papel para a Atenção Básica no SUS A prioridade em fortalecer a Estratégia Saúde da Família (ESF) como espaço privilegiado de práticas integrais em saúde permite que antigos modelos sejam superados. sobretudo. psicocultural. Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações para a melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente 11. construindo-se alternativas de ação de maneira a “promover a saúde. doenças crônicas. realizar ações de vigilância à saúde 6. prevenir os riscos e recuperar a saúde de pessoas e de grupos populacionais a partir da realidade local” (Brasil. Prestar assistência integral e promover a saúde por meio da educação para a saúde 9. mas. resolver a maior parte dos problemas e garantir a referência 8. relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente 7. atuar sobre as “causas” (condições de vida. a troca de experiências. a continuidade. epidemiológica) 2. desenvolver ações programáticas: tuberculose. Isto implica tomar como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. a responsabilização. organizando a atenção de modo a incluir não apenas as ações e os serviços que incidem sobre os “efeitos” dos problemas (doença. 3. desenvolver a autoestima. conhecer a realidade das famílias (socioeconômica. hanseníase. Valorizar o vínculo. incapacidade e morte). demográfica. incentivar a formação e a participação nos conselhos de saúde 108 . trabalho e lazer). dSt/ Aids. a relação de confiança 5.

os profissionais de saúde são muito criticados por não terem uma visão mais problematizadora sobre as questões ligadas à família e à comunidade. são capacitados para a identificação de doenças e fatores de risco individuais e coletivos (epidemiológico-sanitário-ambiental). e os membros da ESF. Estes temas estão muito mais afetos às áreas de psicologia e assistência social. com os problemas que surgem em função destas categorias de análise e suas intervenções correspondentes. no acesso e na equidade da atenção e na territorialização. de maneira geral. Utilizam para tal os campos de conhecimento da clínica e da vigilância à saúde. Geralmente se trabalha com visões preconcebidas sobre o que vem a ser a família ou a comunidade. nos primórdios da implantação dos centros de saúde. suscitaram as mudanças no bojo da estruturação do SUS. Estas ferramentas são. Trabalha-se muitas vezes por suposições ou empirismo. daí a necessidade de incorporação deste conhecimento na atuação ligada à APS/AB. Buscou-se resgatar princípios importantes para a Atenção Primária à Saúde. formou o arcabouço conceitual a estruturar esse novo modelo de atenção. como se fosse possível e bastasse a própria experiência pessoal a orientar a prática cotidiana nestas áreas (marsiglia. em particular. 2008). as ferramentas necessárias para esta atuação. Os profissionais de saúde. Alguns deles já tinham sido testados com sucesso nas décadas anteriores no país. sem dúvida. imprescindíveis para a prevenção (controle de riscos) e o controle de danos (assistência). Existem muitas dificuldades para lidar com a dinâmica familiar e comunitária. A preocupação em manter o vínculo e a proximidade de equipes e usuários. 109 . com foco na família e na comunidade. A criação de Sistemas Locais de Saúde com base no enfoque epidemiológico. com a participação da comunidade. da parte dos profissionais. completou essa nova proposta. após as experiências bem-sucedidas do trabalho das Agentes Comunitárias de Saúde.Organização da atenção Olhares e práticas sobre a família e a comunidade Os marcos estruturantes da Estratégia Saúde da Família são lançados pelo Ministério da Saúde (MS) a partir de 1993. inspiradas na Declaração de Alma-Ata. De fato. As experiências municipais da década de 1980. Mas não há.

prevenção. Estes são apreendidos na formação de cada profissional. com base na substituição do modo de atuar dos profissionais de saúde: o foco do cuidado na doença passa a ter nova orientação.Q ualificação de G estores do sus Outro aspecto refere-se aos processos educacionais. A estratégia de atuação prevê ações diferenciadas na comunidade. motivando a comunidade a ser protagonista de seu próprio destino. com dedicação exclusiva a essas tarefas. a educação em saúde e as ações intersetoriais visando à promoção da saúde. o cuidado pautado na integralidade das ações atuando nos campos de promoção. Assim surge a proposta da equipe de saúde da família (ESF). O desafio é conscientizar sobre o novo papel dos profissionais nas práticas em saúde da família. reproduzir o que vivenciou como aluno. processos que possam valorizar o seu papel na discussão e reflexão sobre os comportamentos saudáveis e os autocuidados em saúde. que busca. fundamentadas no reconhecimento dos determinantes do processo saúde-doença de grupos populacionais concretos. como a visita domiciliar. referidos às equipes locais e permanentes. assim como não estão preparados para trabalhar com dinâmicas familiares e comunitárias. assistência e reabilitação. em que devem assumir um papel de liderança. além das já consolidadas ações programáticas de prevenção e assistência. em sua prática. 110 . no âmbito da eSF em sua região? Assim se fez necessária a reorganização do processo de trabalho. com características multiprofissionais mas sem um número excessivo de profissionais a diluir e fragmentar funções e responsabilidades. A centralidade do cuidado passa a ser a família e a comunidade. Para refletir o que você pôde observar e debater sobre as dificuldades dos profissionais de lidar com a dinâmica familiar e comunitária. também não sabem como lançar mão de processos educativos alternativos em saúde. e não mais o indivíduo. Propõem-se ações territorializadas. Dessa forma. contribuindo assim para a melhoria da saúde e da qualidade de vida das famílias na sua área de abrangência.

a capacidade de articulação externa.Organização da atenção Diversos trabalhos recentes têm demonstrado o impacto no modelo de atenção com base na reorientação estratégica da Saúde da Família. a opção pela efetiva substituição dos componentes estruturais e ideológicos dos antigos regimes de práticas. 2007). A abordagem dos indivíduos em suas diversas dimensões de sofrimento biológico e psicossocial com foco na preservação da sua segurança e de sua qualidade de vida leva em consideração os problemas de saúde em suas dimensões física. Os Cs da medicina familiar Por ser o berço dos modernos Cuidados Primários de Saúde. 111 . O modelo tem experimentado também aperfeiçoamentos. Algumas experiências de outros países também podem ajudar a concretizar uma abordagem mais ampliada de nossos usuários no âmbito da Saúde da Família. cultural e existencial. c esar. psicológica. Analisemos agora os princípios ou Cs da Medicina Familiar. Para um conhecimento de experiências exitosas na implantação do PSF. França. Os benefícios na melhoria das condições de vida e na saúde dos sujeitos sociais são comprovados. como a inclusão de equipes de saúde oral e a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf). nele estão descritos os princípios que podem nortear o trabalho dos inúmeros profissionais que atuam nesta área. por exemplo. com o seu já clássico Manual de Medicina Familiar. com estudos que demonstram a melhoria da cobertura das ações da Atenção Básica para um conjunto importante da população antes desassistida e a redução de mortes atribuíveis a falta de assistência à saúde (aBreu.br/dab. Ainda que o texto seja dirigido a médicos. o Sistema Nacional de Saúde da Inglaterra nos serve de referência técnica e científica em muitas situações. social. O professor Ian McWhinney (1997) tem papel de destaque.saude. de 2008). Esses princípios são ainda muito atuais e podem ser perfeitamente transpostos para identificar as questões principais envolvidas no atendimento da APS/AB em nosso meio. sugerimos a leitura do número 17 da Revista Brasileira de Saúde da Família (jan. a qualificação das equipes técnicas. 2007)./mar. o desenvolvimento de inovações assistenciais e gerenciais (goulart. disponível no endereço: www.gov. tais como a capacidade de tomada de decisões.

Como já foi destacado aqui. e estabelecer o diagnóstico precoce e as condutas apropriadas fazem parte do cuidado na APS/AB. A permanência do vínculo entre a equipe e os indivíduos. particularmente nas doenças comuns. sexo ou condição. o que se expressará na forma como ele se realiza. O contato prolongado com a comunidade permite repetidas oportunidades para colher informações.Q ualificação de G estores do sus ‘Comprehensiveness’ Esta é a única palavra inglesa começando com C que não tem tradução para o português também iniciada com C. O desenho do cuidado na APS/AB deve incluir e integrar fatores físicos. famílias e comunidade permite a compreensão melhor dos fatores determinantes. psicológicos e sociais. Continuidade A equipe da APS/AB presta cuidados personalizados e continuados a indivíduos. Quando analisada em termos de resolutividade. Só acolhemos. famílias e a uma determinada comunidade. identificar as oportunidades. crônicas e aquelas com risco de sérias complicações ou consequências para a vida. 112 . não só as ações de promoção e prevenção. a reabilitação e os cuidados paliativos – também está neste nível de atenção. nos vinculamos e nos responsabilizamos por aqueles os quais conhecemos. podemos afirmar que grande parte da responsabilidade pelo cuidado integral – isto é. a integralidade é praticada principalmente no âmbito da APS/AB e em articulação com os demais níveis do sistema de saúde. mas também a assistência. métodos e limites da prevenção. independentemente de idade. Intervir sobre o processo de adoecimento. de risco e de ordem psicossocial envolvidos nos problemas de saúde. aumentando a compreensão da saúde dos indivíduos.

A compreensão das circunstâncias sociais e ambientais é importante para o sucesso das ações de educação e vigilância. Colaboração É essencial construir uma relação de confiança. reconhecendo que há uma responsabilidade profissional para com ela e que a presença da equipe na vida comunitária faz parte desse compromisso. alteram-se e evoluem. além de fortalecer laços e participação. A delimitação territorial de sua atuação permite um olhar privilegiado sobre territórios-processos sociais específicos. de acordo com os fatos vivenciados pela comunidade.Organização da atenção Contexto As equipes de saúde devem vivenciar os contextos dos indivíduos e das famílias que são objeto de sua atenção. Comunidade Atuar na comunidade significa melhorar a capacidade de distinguir os melhores momentos para intervir por meio de estratégias de prevenção. entender a prevalência de problemas de saúde e contar com a adesão de todos para as ameaças à saúde e as ações propostas. A inserção comunitária é um dos princípios mais importantes da APS/AB. a fim de buscar novos patamares de vida 113 . só é possível se as equipes se inserem e analisam o contexto em que os grupos vivem. Compreender como os problemas de saúde apresentam-se. educação e promoção. assim como a sua influência sobre as dinâmicas familiares e comunitárias. em que os profissionais da APS/AB exercem um constante diálogo. A observação atenta dos cenários existentes permite inferir relações entre fatores condicionantes do estado de saúde-doençasaúde e melhor entendimento das relações familiares e suas relações com os problemas de saúde. sempre respeitando as visões e concepções dos indivíduos e famílias. de forma a contribuir com os saberes e práticas profissionais. pois permite.

adotar a afetividade e a (com)paixão. ajudar a andar a vida são papéis tão importantes quanto qualquer outro tipo ou projeto de cuidado. consensos e acordos. Em lugar da lógica individualista da felicidade privada.Q ualificação de G estores do sus saudável e enfrentamento de problemas. Neste sentido. Compaixão Os sentimentos e emoções devem estar presentes nos relacionamentos do dia a dia da equipe. A presença do profissional de APS/AB atuando de forma compreensiva e solidária pode se tornar uma atividade terapêutica fundamental. com conhecimento e uso apropriado de várias formas de intervenção disponíveis sem imposições. É preciso ter capacidade para estabelecer empatia. desenvolvendo a compreensão mútua. 114 . a APS/AB é um espaço de construção de conjuntos. da paixão pelo comum. o que significa eleger a construção da liberdade e da alegria de estar em conjunto. Ajudar a sofrer. para ajudar os pacientes a tomar as decisões mais apropriadas com base no balanço entre ganhos e perdas. estar solidário com os sofrimentos e expectativas das famílias é parte da tarefa da “humanização do cuidado”.

Uma postura como a preconizada por Paulo Freire (1996): “quem ensina aprende ao ensinar. com compreensão à ética profissional e à sua importância para o paciente. pode contribuir para modificar as maneiras como se obtém informação. recorrentes ou terminais. todos estes são exemplos de compromisso.Organização da atenção Compromisso Tornar humano o cuidado é uma forma de dizer que as equipes de APS/AB têm compromisso com as expectativas que os indivíduos têm perante seus problemas e como poderiam se beneficiar com a utilização dos serviços de saúde. Conscientização Reconhecer o paciente como um indivíduo único. Os serviços de APS/AB devem funcionar obedecendo à lógica dos usuários. Para refletir esses princípios da Medicina Familiar estão presentes na prática dos profissionais da APS de sua localidade? Que elementos podem influenciar positivamente e que elementos influenciam negativamente para a incorporação desses princípios nas práticas dos profissionais da APS? 115 . acesso a serviços e exames. o que fazer em casos de urgência e necessidade. É positivo consultar os indivíduos e as comunidades acerca de decisões importantes como horários de atendimento. constituindo processos em que os sujeitos tenham como premissa o direito à sua liberação para serem mais. e dar retorno das medidas tomadas. onde buscar ajuda e informação. É válido compreender como o indivíduo cria suas próprias explicações (como ele estrutura hipóteses) acerca da natureza dos seus problemas e de como eles devem ser manejados. com suas características. quem aprende ensina ao aprender”. sejam agudas. assumindo a gestão contínua dos problemas dos seus usuários em quaisquer condições de saúde. crônicas. O limite entre um atendimento resolutivo ou não pode estar no simples fato de haver um compromisso para além dos atos técnicos. e não atendendo às conveniências dos profissionais.

portanto. de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva. 2006b. 687/2006 SAS/MS) propõe um olhar voltado à promoção da saúde que integre as ações e serviços relacionados ao adoecer e aquelas relacionadas às condições de vida e às escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e coletividades: Propõe-se então que as intervenções em saúde ampliem seu escopo. Fica claro que esta atuação não é responsabilidade exclusiva do setor saúde e de seus profissionais. 2000). que resultam em maior ou menor qualidade de vida (Buss. aspectos como alimentação e nutrição. por conseguinte. incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação das escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e das coletividades no território em que vivem e trabalham (Brasil.  construindo em conjunto com a comunidade as agendas sociais saudáveis. As equipes de SF podem contribuir com a tarefa da promoção da saúde:  produzindo e disponibilizando o conhecimento a respeito dos determinantes e condicionantes do processo saúde-doença-saúde. trabalho e educação e ambiente físico e social em que vivem as coletividades. obter melhoria de sua saúde. ao mesmo tempo. atualmente se caracteriza como o processo que leva indivíduos e comunidades a ampliar o controle sobre os determinantes de saúde e. O termo promoção da saúde está historicamente ligado a transformações dos comportamentos dos indivíduos. tomando como objeto os problemas e necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes. Inclui. visem modificar determinantes socioambientais de doenças e agravos à base das necessidades de saúde da população. 7). 116 . Este processo passa a representar um conceito unificador para quem reconhece a necessidade de mudança nos modos e nas condições de vida.  apontando formas de organização social e comunitária que garantam melhor qualidade de vida. Entretanto. por meio de intervenções sociais organizadas e de políticas públicas intersetoriais.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família e a promoção da saúde Um dos principais desafios das políticas sociais em todo o mundo é a constituição de agendas que. A Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria n. p. as ações e os serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espaço para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saúde. habitação e saneamento.

Para tanto. relação entre as causas de morte evitáveis por atenção à saúde e a implementação do Sistema único de Saúde no brasil. bem como a oferta dos serviços existentes. X. tese (doutorado) – iMS. em sua rotina de trabalho.php?pid=S0102311X2006000600022& script=sci_arttext Referências ABRAmoVAy. e levando em consideração a sua região..unesco. R. 2002.. • http://www. B. 2007. BomFim. m. brasília. 29 mar. tais como as relativas à população feminina do seu território.mcsp. os sites: Saiba mais sobre os temas deste capítulo visitando • http://unesdoc. ABReu d. et al.unesco.pdf. faça uma proposta concreta de como a Saúde da Família poderia incorporar. 2009. 117 .org/ scielo. Para você fazer essa proposta de organização da atenção integral à saúde da mulher para a sua região. Juventude. estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes comunitários de Saúde (Pacs). considerando tanto os de atenção básica (eSF) como os demais serviços ambulatoriais e hospitalares de referência. Agenda única de saúde: a busca do acesso universal e a garantia do direito à saúde. 5.pdf>. violência e vulnerabilidade social na América Latina: desafios para políticas públicas. 282–291.org/ imagens/0012/001271/ 127138Por. C. Revista Panamericana de Salud Publica. 2008. disponível em: < http://unesdoc.Organização da atenção Apesar da amplitude de temas e agendas que possam ser propostos e construídos neste campo. de 28 de março de 2006. p. • http://www. uerJ.scielosp. l. n. Bid. v. Acesso em: jun.pdf. p. d. consulte no Caderno de Funções Gestoras e seus Instrumentos os indicadores do Sistema de informações da Atenção básica (Siab) do cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cnes). 21. BRAsil. Aprova a Política nacional de Atenção básica. ações de prevenção e promoção da saúde relacionadas à atenção integral à saúde da mulher. Ministério da Saúde. Diário Oficial da União. o Ministério da Saúde elegeu as seguintes prioridades:  Alimentação saudável  Prática corporal/atividades físicas  Prevenção e controle do tabagismo  Redução da morbimortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e outras drogas  Redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito  Promoção do desenvolvimento sustentável Para consolidar seus conhecimentos com base no caso de Ana. é necessário conhecer algumas informações.minsaude. Portaria GM/MS 648. 71.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en. CésAR C. brasília: uNesCo.org/ images/0012/001271/127138por. FRANçA e. m. 2006a.

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que “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único” (Brasil. Mas. comunicação. 1988). entrelaçamento. Quando se diz que um . Neste capítulo são apresentados os conceitos básicos acerca da rede de atenção à saúde. Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado A Constituição Federal de 1988 estabelece. no art. Iniciando a conversa sobre as redes A noção de rede remete a várias concepções e significados. apresentam-se alguns elementos que devem ser levados em consideração na construção de uma rede de saúde. o que vem a ser uma rede? O que significa integrar ações e serviços públicos de saúde numa rede regionalizada e hierarquizada? Vamos começar com uma reflexão sobre o conceito de rede para então aprofundar a proposta de uma rede regionalizada e hierarquizada na saúde. procura-se problematizar a implantação da rede de atenção à saúde no âmbito do SUS com base em algumas características inerentes à realidade brasileira. estando presente em quase todos os sentidos a ideia de conexão. 198. Por fim. uma rede de ações e serviços de saúde também pressupõe conexões e comunicações. Luciana Dias de Lima. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Rosana Kuschnir. regionalização e hierarquização. Em seguida. Assim.5. Discute-se a origem do conceito de rede e o exemplo do sistema de saúde inglês.

como: a fixação dos profissionais nos serviços. O funcionamento de cada uma dessas redes é fundamental para o desempenho do sistema de saúde. Essas questões remetem a uma compreensão bem mais complexa da organização da rede de ações e serviços de saúde e pressupõem políticas casadas de desenvolvimento social e econômico. a de ciência e tecnologia. com grande discrepância entre as regiões e no interior delas.Q ualificação de G estores do sus serviço de saúde está integrado numa rede. Considerando que o Brasil é um país extremamente desigual. como prestar um bom atendimento em saúde sem profissionais qualificados? Sem a adequada manutenção dos equipamentos? Sem medicamentos e insumos suficientes e adequados para a atenção? Sem condições físicas de trabalho? Sem condições gerais de vida e subsistência na localidade? Sem políticas de desenvolvimento para as diferentes localidades? Para refletir no planejamento local têm se considerado as variáveis econômicas e sociais que possibilitam a sustentabilidade e a manutenção das ações de saúde desenhadas? o que tem sido feito na sua localidade para garantir maior integração entre as políticas e a articulação entre as redes? Quando as variáveis econômicas e sociais não são consideradas no planejamento. como a educacional. a de transportes e de infraestrutura. a garantia de medicamentos e insumos e tantas outros. a manutenção dos equipamentos. entre outras. os gestores enfrentam problemas diversos. Afinal. é preciso que os gestores considerem no planejamento local as diferenças na própria composição dessas redes e as desvantagens que algumas localidades apresentam. deve-se compreender que ele não conseguirá sozinho resolver as demandas que chegam a seu serviço e que terá que contar com outros serviços de saúde (de menor ou maior complexidade). bem como com outras redes que se articulam com o setor saúde e que lhe dão suporte. 122 .

Redes de atenção à saúde: conceitos fundamentais Uma rede de atenção à saúde constitui-se de um conjunto de unidades. as formas de articulação e coordenação das ações desenvolvidas.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Trataremos de forma específica de redes de atenção à saúde visando explorar os seus conteúdos específicos. que desembocou na Constituição Federal de 1988. estando presentes em várias experiências de reordenamento do sistema de saúde. Essa é uma estratégia utilizada por todos os países que implantaram sistemas de saúde com base nos princípios de universalidade. equidade e integralidade. Itália e Suécia. tendo como objetivo garantir o acesso da população às ações e aos serviços de saúde de forma integral e equânime. mesmo antes da criação do SUS. de diferentes funções e perfis de atendimento. é somente no bojo do movimento sanitário. entre outros – até os mecanismos de estruturação e gestão do cuidado à saúde. sempre entendendo-os na interação com outras redes e no contexto em que se inserem. que vão desde o “desenho” das próprias redes – incluindo a definição dos vários equipamentos sociais e serviços de saúde que a compõem. de modo a atender às necessidades de saúde de uma população. Os diversos equipamentos e serviços que compõem uma rede de saúde. A construção de redes de atenção à saúde representa um desafio de enorme complexidade. na prática. Reino Unido. Envolve uma série de questões. que operam de forma ordenada e articulada no território. como Canadá. A regionalização e a hierarquização também são diretrizes antigas para o Brasil. funcionam como pontos de atenção ou lugares onde o cuidado à saúde é oferecido. Diferentes redes de atenção à saúde podem ser encontradas em decorrência das 123 . No entanto. que essas diretrizes assumem papel estratégico na política nacional. suas diferentes funções. A proposta de construção de redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde não é peculiar ao caso brasileiro. finalidades e modos de organização e funcionamento.

felizmente. admitindo. diarreia. Em um nível mais especializado. A construção de uma rede baseia-se na constatação de que os problemas de saúde não se distribuem uniformemente na população. são mais frequentes doenças e agravos que necessitam de serviços de menor complexidade – ou de menor densidade tecnológica – para a sua prevenção. diagnóstico. Assim. Em geral. uma diversificação maior na composição das suas unidades. regionalização e hierarquização são princípios do SuS definidos na lei orgânica da Saúde (BRAsil. 124 . neurocirurgia. Para maior aprofundamento. no espaço e no tempo. tratamento e acompanhamento dos principais problemas de saúde que acometem uma população de referência. 1990). Existe uma relação intrínseca entre a organização da atenção à saúde em rede e os objetivos da universalidade. estariam situados os hospitais. dos tipos de casos atendidos e das formas como estão articulados e são prestados os atendimentos. responsabilizando-se conjuntamente pelo acesso. esses princípios foram discutidos na Parte i. equidade e integralidade. Para utilizar exemplos extremos. Em um nível mais básico estariam as unidades dotadas de tecnologias e profissionais para realizar os atendimentos mais frequentemente necessários (por exemplo: vacinas. voltadas para ações de promoção. é preciso definir as unidades que compõem a rede por níveis de atenção (hierarquização) e distribuí-las geograficamente (regionalização). com médicos das especialidades básicas e com outros profissionais de saúde). as unidades de atenção básica devem ser distribuídas o mais amplamente possível no território. prevenção. diabetes e hipertensão leve do que certos tumores malignos. e envolvem tecnologias de diferentes complexidades e custos. Em uma rede. Para isso. os equipamentos e serviços não funcionam de forma isolada. ressonância nuclear magnética. atenção integral e continuidade do cuidado à saúde das pessoas. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. universalidade. para que se possa atender às necessidades de saúde de uma dada população. para isso. equidade. Portanto. revisite esses conceitos sob a ótica da discussão sobre redes regionalizadas. integralidade. tratamento e acompanhamento do que aqueles que necessitam de maior complexidade. os ambulatórios e as unidades de diagnose e terapia capazes de realizar aqueles procedimentos menos frequentemente necessários (por exemplo: cirurgia cardíaca. Essa elevada frequência de casos resulta em uma maior demanda de atendimentos de atenção básica. Redes de perfil mais abrangente integram ações individuais e coletivas. transplantes de medula óssea). é possível verificar a ocorrência de mais casos de gripe.Q ualificação de G estores do sus ações desenvolvidas. a organização dos serviços é condição fundamental para que estes ofereçam as ações necessárias de forma apropriada. diagnóstico. consultas com médicos generalistas.

a anatomia patológica. Do mesmo modo que para um centro cirúrgico. a segunda. por exemplo. alguns serviços pressupõem equipamentos sofisticados e caros e recursos humanos altamente especializados. Além da ociosidade. Portanto. Boa parte desses gastos. Dessa 125 . à qualidade. O número de situações atendidas deve ser suficiente para que unidades especializadas e mais complexas não se tornem ociosas. os serviços e contratos de manutenção de equipamentos.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir o fato de a atenção básica utilizar-se de tecnologias de menor complexidade significa que esse nível de atenção seja mais simples ou menos complexo? o que se espera dos profissionais que atuam na atenção básica? como garantir uma atenção básica e resolutiva? Pensando nesse âmbito da atenção. manter uma sala cirúrgica apenas para realização de processos complexos é relativamente mais caro do que manter duas. A ideia da economia de escala está ligada à otimização dos recursos disponíveis. inclusive os de pessoal. que elementos seriam importantes considerar na organização da atenção básica em sua localidade? Que dificuldades se apresentam e que estratégias poderiam ser desenvolvidas? Por outro lado. manter uma UTI com dois leitos é relativamente mais caro que manter uma UTI com dez leitos. o volume de produção está relacionado à melhoria do desempenho dos serviços de saúde de maior complexidade. um centro cirúrgico. Quanto à qualidade. Outro bom exemplo dessa situação é o das unidades de terapia intensiva (UTI). o custo médio dos procedimentos na primeira será mais caro que na segunda. há que se levar em conta toda a infraestrutura necessária para mantê-lo em funcionamento: o serviço de esterilização. não varia com o número de atendimentos realizados (volume da produção). impondo custos crescentes ao sistema de saúde. Quando se considera. Consideradas sob as mesmas condições e mantidas todas as outras variáveis. sendo necessário otimizar os recursos disponíveis. duas outras questões embasam a necessidade da maior concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional destes serviços. A primeira diz respeito à economia de escala. concentrando-os em poucas unidades. o laboratório.

o que não diminui a responsabilidade dos profissionais que ali atuam em elaborar um plano de cuidados suficientemente abrangente para suprir as necessidades do usuário. Outras variáveis também devem ser consideradas na organização das redes de atenção à saúde. dificuldades para manutenção da expertise do staff são maiores para um serviço de cirurgia cardíaca que realiza um procedimento por semana do que para um centro que realiza cinco cirurgias por dia. 126 . e exigem uma série de informações e conhecimentos específicos. Além disso. à otimização do uso de recursos disponíveis e à qualidade justificam a definição de bases populacionais e territoriais diferentes. A concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional dos serviços mais complexos são formas de garantir o acesso e sua utilização adequada por todos que deles necessitam. prevenção e assistência). como as distâncias e dificuldades de acesso da população. Não por acaso. Em resumo: na configuração de uma rede de atenção à saúde é preciso manter um número adequado de atendimentos prestados nas unidades mais complexas para que estas não fiquem ociosas. que não necessariamente estão contempladas nas análises de cunho puramente econômico. Unidades mais complexas precisam de áreas e populações mais abrangentes. para que possa se tornar um centro formador de recursos humanos. um serviço. se beneficiem de economias de escala e apresentem padrões de qualidade reconhecidos. Não se pode esquecer que a ideia de uma rede pressupõe responsabilização e articulação entre todos os seus componentes. deve manter uma produção mínima que permita o treinamento de profissionais. otimizando os recursos disponíveis no território. áreas mais delimitadas podem facilitar a criação de determinados vínculos entre os profissionais e as pessoas atendidas que permitam o reconhecimento de suas necessidades de saúde e o desenvolvimento de práticas mais integradoras (de promoção. Aquelas que prestam serviços de atenção básica podem possuir áreas e populações de referência mais restritas devido ao grande número de casos a serem atendidos. na dependência das características e funções de uma dada unidade de saúde. Questões relacionadas à demanda. Estes são alguns dos desafios que se colocam para o planejamento e a programação de redes de atenção à saúde.Q ualificação de G estores do sus forma.

selecionar. Veja um exemplo: para um bom controle dos casos de câncer de colo de útero é preciso uma resposta rápida do laboratório de citopatologia. ainda. definir as funções e tipos de ações a serem realizadas. Se o laboratório tarda a responder. 127 . em termos de indicadores de saúde e satisfação do usuário. não existe uma maneira ideal de organizar e prover o cuidado à saúde nos diversos pontos da rede. a Parte V deste livro. distribuição de problemas de saúde e de acesso aos serviços de saúde? como adequar os equipamentos sociais e serviços de saúde aos recursos e tecnologias disponíveis para o controle de agravos e doenças? Para aprofundar sua reflexão sobre essas questões. primeiro nível da atenção à saúde ou atenção primária em saúde) é capaz de resolver cerca de 80% dos problemas de saúde de uma população (starField. devendo este se adequar aos contextos e realidades sociais. Por outro lado. Na verdade. a identificação de situações que necessitam de atendimento especializado e a garantia do acesso aos demais níveis de complexidade do sistema. por serviços indisponíveis ou por outras questões que extrapolam a organização da atenção básica e mesmo o setor saúde e precisam ser considerados no planejamento de uma rede. É comum a afirmação de que a atenção básica (muitas vezes considerada porta de entrada do sistema. Uma alta capacidade de resposta da atenção básica é fundamental para o funcionamento das redes de atenção à saúde. um caso que poderia ser tratado na atenção básica passa a necessitar da atenção especializada. organizar e equipar as unidades e qualificar adequadamente os profissionais de saúde que nela atuam.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir como traduzir o conceito de rede para uma realidade concreta em que se expressam diferentes padrões de ocorrência. não podemos desconsiderar que para um mesmo problema de saúde existem diferentes composições de recursos e tecnologias que geram resultados comparáveis. visando ao atendimento das necessidades de saúde. 2002). Para isso. Ela determina. leia “Funções gestoras e seus instrumentos”. Mas a capacidade de resposta da atenção básica também depende do desempenho dos serviços diretamente associados a ela nessa rede. O problema na lenta resposta do laboratório pode se dar por carência de profissional. Outra questão central para o estabelecimento de uma rede diz respeito à capacidade de resolução dos problemas de saúde atribuídos para cada nível do sistema. é preciso identificar e mensurar os problemas de saúde que se quer controlar no âmbito da atenção básica.

O território também reflete ações passadas e presentes. uma cidade-dormitório traz questões específicas para a organização do sistema de saúde. para a definição de qualquer pedaço do território. dentre outras questões. por exemplo.). constitui-se como base territorial e populacional para o planejamento de redes de atenção à saúde. interferindo nas definições da composição de cada nível da atenção à saúde. isto é. portanto. 128 . Considerar a noção de território usado no planejamento em saúde significa perceber a dinâmica de cada território. Por outro lado. Valendo-se de critérios técnicos e políticos. Assim. a organização da atenção básica com horários de atendimento restritos à prática diurna. A magnitude dos problemas de saúde varia significativamente de um lugar para o outro. formas e horários de funcionamento (mattos. a mobilidade das pessoas. Mas o que significa a expressão território usado? Na visão desses autores. que podem influenciar decisões a serem tomadas quanto à localização dos serviços de saúde. dinâmicas territoriais específicas exprimem determinados modos e ritmos de vida das pessoas. visando instrumentalizar a própria ação política na saúde.Q ualificação de G estores do sus O território também é uma dimensão fundamental no conceito de rede. o que possibilita ou não a permanência das pessoas no território. hidrografia etc. dificultando. A falta de escolas. não é possível tratar de forma separada a materialidade – incluindo os elementos da natureza e as estruturas que o conformam – e seu uso – como expressão de toda ação humana. Portanto. de saneamento e de vida produtiva torna-se um importante empecilho a considerar na organização de um sistema de atenção e indica a necessidade de políticas mais amplas de desenvolvimento regional para dar suporte às políticas públicas. a regionalização é uma delimitação do território usado. Outro exemplo são as localidades que não conseguem fixar seus profissionais na atenção por carências diversas na região. as configurações territoriais são sempre o conjunto dos sistemas naturais (relevo. Uma região de saúde. suas áreas de cobertura. clima. e dos objetos técnicos e de engenharia historicamente herdados e estabelecidos por uma sociedade e das ações humanas realizadas sobre ele. 2007). do trabalho e da política. sua delimitação busca dar coerência às diferenciações espaciais. Partindo das concepções de Santos e Silveira (1996).

por sua natureza. públicas ou privadas credenciadas ao SUS. distâncias geográficas a serem percorridas pelos usuários dos serviços de saúde. características viárias que repercutem nas condições de acesso às unidades de saúde. pela diversidade encontrada. sejam elas hospitais ou postos de saúde. lorde dawson propunha pela primeira vez a definição de bases territoriais e populações-alvo – ou seja. na inglaterra. Finalmente. 2008). regiões de saúde.. Isso implica um fluxo adequado de informações entre as unidades que compõem o sistema. não é possível pensar um único modelo para a regionalização da saúde no país. A autossuficiência expressa o maior nível de complexidade a ser garantido pela política locorregional. organizadas de forma hierárquica. história e características de ocupação do território. também reflete uma dada autossuficiência em ações e serviços concebida no processo de planejamento. para garantir não apenas o acesso nominal.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Vários fatores podem interferir na definição das regiões de saúde. mas a continuidade do cuidado. estados e municípios. Você sabia? A primeira proposta de um modelo de rede de atenção à saúde foi apresentada pelo relatório dawson. a região de saúde. situadas em diferentes municípios ou estados. o próprio processo de regionalização em voga exprime-se pela necessidade de lidar de forma coerente e mais efetiva com a diversidade de lugares existentes (viana et al. No Brasil. em 1920. com o mais alto grau de resolução possível para os problemas identificados. Por outro lado. a responsabilização pela atenção ao paciente e a articulação entre as unidades deve ser efetiva. Em outras palavras. tamanho. Pelo contrário. infraestrutura de bens e serviços existentes. essas populações seriam atendidas por unidades de diferentes perfis. os conceitos aqui apresentados serão mais bem aprofundados ao longo deste texto. 129 . o quanto a rede constituída no território é capaz de suprir as necessidades de saúde da população que ali reside. Ela pressupõe que os usuários sejam encaminhados e atendidos em unidades mais complexas do sistema quando necessário e que possam retornar à sua unidade de origem (correspondente a um nível mais básico do sistema) para acompanhamento (mecanismo de referência e contrarreferência). em seu relatório. fluxos populacionais e relações de dependência e complementaridade entre os lugares. entre eles: área total. perfil demográfico e epidemiológico e características culturais e socioeconômicas das populações. em uma rede.

porta de entrada. regiões e níveis de complexidade. 130 . o que toma conta da porta). propôs que a “porta de entrada” no sistema fosse um centro de saúde. diferentes unidades com diferentes perfis de complexidade. os generalistas. estariam ligados a um centro de saúde mais complexo. na Parte i. já estavam delimitados e claramente definidos no relatório de 1920. localizados em vilas. não foi implementada e o sistema de saúde britânico – o primeiro sistema de saúde público e universal do ocidente – seria criado apenas 28 anos depois. que empregaria os general practitioners (GPs) – os médicos generalistas ingleses. todas as demais características da rede de serviços proposta por dawson – bases territoriais. hospitais de ensino. já então denominado secundário. e os casos que não pudessem ser resolvidos aí seriam referenciados aos hospitais – no modelo proposto. Dilemas para a construção da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Várias características inerentes ao sistema de saúde brasileiro e à realidade do país trazem problemas adicionais à construção das redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde no âmbito do SUS. então. após o fim da Segunda Guerra Mundial. em 1948. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. é interessante observar como os conceitos que hoje utilizamos e discutimos. a conformação dos colegiados de Gestão regionais (cGr). mecanismos de referência – foram adotadas. como porta de entrada. e isso rendeulhes o nome de gate-keeper (o porteiro. teriam a função de definir a forma como o paciente “caminha” pelo sistema. A proposta do relatório dawson. entre outros. organizadas de forma hierarquizada. Para pesquisar Você já viu. populações-alvo. Procuraremos ressaltar aqui alguns aspectos que nos parecem mais relevantes. o que esse plano inclui? em que região o seu município está situado? Analise o conteúdo do plano ou de algum documento que retrate o planejamento regional e compartilhe os resultados da pesquisa com os companheiros de equipe. embora solicitada pelo governo. esses centros de saúde. embora o primeiro nível do modelo de saúde britânico não tenha sido baseado em centros de saúde. que já então clinicavam de forma autônoma. Agora verifique se existe algum plano voltado para a regionalização dos serviços de saúde (ou montagem de uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços) em seu estado.Q ualificação de G estores do sus Assim.

o que indica a necessidade de criação de mecanismos de responsabilização e gestão compartilhada das redes de atenção à saúde. A repartição de um território político-administrativo ou sua agregação em uma mesma região de saúde vai depender das características dos diferentes municípios e estados envolvidos.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Em primeiro lugar. existem dinâmicas territoriais próprias de determinados lugares que devem ser levadas em consideração. englobar uma cidade (município) e sua periferia ou ser parte de uma cidade (município) e pode (ou não) coincidir com a divisão administrativa e política do país ou estado. proliferaram de forma expressiva na segunda metade da década de 1990. no entanto. principalmente entre municípios. dadas as características da federação brasileira. de forma associada ao processo de descentralização. em 2005. os consórcios. A área da saúde é a que mais apresenta consórcios no país. mais de 34% dos municípios brasileiros participavam de consórcios intermunicipais de saúde. Dessa forma. Também não se pode desconsiderar que os limites político-territoriais não funcionam como barreiras geográficas de proteção à saúde das pessoas. uma região de saúde pode abranger várias cidades (municípios). segundo dados da Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (Fibge). nem interrompem os fluxos de pacientes que. porventura. dadas as limitações das condições de oferta dos municípios e estados do país. de certa forma. estejam à procura de serviços que atendam às suas necessidades e expectativas. Apesar de existirem consórcios de saúde antes mesmo da constituição Federal de 1988. Além disso. em geral com a finalidade de ampliar o acesso da população a determinados tipos de ações e serviços de saúde. 131 . é muito difícil separar de forma tão nítida os espaços territoriais de influência política de cada esfera de governo. o aumento dos consórcios intermunicipais foi um meio de buscar solucionar as limitações relacionadas ao processo de municipalização acelerado em uma federação marcada por grande proporção de pequenos municípios que não têm condições de garantir isoladamente a oferta de serviços necessária à atenção da saúde da população em seu âmbito territorial. Os consórcios intergovernamentais em saúde representam parcerias estabelecidas entre entes de governo visando ao alcance de interesses comuns. os CGRs e os consórcios intergovernamentais em saúde. como os conselhos intergestores. como aquelas relacionadas às áreas metropolitanas e regiões fronteiriças.

voltadas para a promoção da saúde e prevenção. embora em alguns estados tenha ocorrido um processo de fomento ou apoio da secretaria estadual à conformação de consórcios intermunicipais de saúde. havendo suposições de que as suas realidades de funcionamento sejam muito variadas. assinalem-se as dificuldades na operacionalização do aporte de recursos públicos para o funcionamento de consórcios organizados nesses moldes. em algumas situações.Q ualificação de G estores do sus não existiam estudos detalhados sobre os propósitos e estruturas desses consórcios. a maior parte dos consórcios conformados no brasil até o início dos anos 2000 surgiu das iniciativas dos municípios. podendo se voltar para a solução de problemas específicos (por exemplo: atenção à gestante e parturiente) ou para organizar um conjunto de serviços de atenção secundária e terciária na saúde. cabe destacar a complexidade do processo de conformação de consórcios pelas novas regras. individual ou coletivamente. houve uma intensificação do debate no executivo e no legislativo. que impõem uma série de passos e de negociações. reabilitação e cuidados paliativos relacionados a agravos e doenças. prestados por órgãos e instituições públicas federais. que culminou na aprovação de uma lei dos consórcios Públicos em 2005 (BRAsil. tal movimento gerou certa confusão no âmbito da definição de papéis entre o estado e os consórcios. Ademais. tratamento. posteriormente regulamentada por decreto (B RAsil. o SUS apresenta-se como “o conjunto de ações e serviços públicos de saúde. estaduais e municipais. 8080/90. Além disso. serviços prestados no âmbito ambulatorial. da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público” (Brasil. hospitalar e nas unidades de apoio diagnóstico e terapêutico geridos pelos governos (quer seja pelo governo federal. 2007). Estão incluídas nessa definição: 1. 132 . em função da grande quantidade de consórcios e da inexistência de uma regulamentação específica voltada para a conformação de consórcios públicos. 2005). outra característica predominante nos consórcios existentes é a adoção de personalidades jurídicas de direito privado. a partir de 2003. 1990). 2. o SUS engloba um conjunto bastante amplo e diversificado de ações e serviços. incluindo a aprovação das propostas nas câmaras de vereadores de todos os municípios envolvidos. governos estaduais ou municipais). os consórcios são de diferentes tipos. Tal como definido na Lei n. atividades dirigidas às pessoas. Grosso modo. acompanhamento. diagnóstico.

quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área. Outro aspecto a ser considerado diz respeito às imensas desigualdades socioeconômicas e territoriais que demarcam a realidade brasileira e repercutem na distribuição dos serviços de saúde. que variam desde aplicação de vacinas e consultas médicas nas clínicas básicas (clínica médica. domiciliares. no controle de vetores e hospedeiros e na operação de sistemas de saneamento ambiental. sangue e hemoderivados e equipamentos para a saúde.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS bem como em outros espaços. A oferta de serviços no SUS é bastante desigual e as modalidades de atendimento que 133 . grupos populacionais e áreas específicas da atenção à saúde) e atenção à saúde (Estratégia Saúde da Família. imprimindo lógicas diferenciadas na conformação da rede regionalizada de atenção à saúde (viana et al. Cabe ainda ressaltar a forte presença do segmento privado suplementar em várias regiões do país. instituições públicas voltadas para o controle da qualidade.. níveis de complexidade da atenção à saúde (atenção básica. pesquisa e produção de insumos. direcionalidade das ações desenvolvidas (agravos. Os tipos de relações público-privadas existentes no Brasil são fundamentais para compreensão da regionalização. medicamentos. média e alta complexidade). não é composto somente por serviços públicos. 4. O SUS. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. portanto. 5. mas integra vários serviços privados. o SUS poderá recorrer aos serviços prestados pela iniciativa privada. ações de distintas complexidades e custos. intervenções ambientais no seu sentido mais amplo. 2008). e na produção e circulação de bens e serviços. diferentes lógicas de organização das ações e serviços de saúde do SUS se expressam no território. atendimento direto à população). vigilância à saúde). hospitalares de diversos tipos. incluindo as condições sanitárias nos ambientes da vida e de trabalho. papel desempenhado no sistema de saúde (produção de insumos. 3. sendo orientadas segundo critérios diversos: tipos de serviços envolvidos (ambulatoriais. Sabe-se ainda que. Assim. pediatria e ginecologia-obstetrícia) até cirurgias cardiovasculares e transplantes. de urgência e de emergência). que são remunerados com recursos públicos destinados à saúde. escola). incluindo o domiciliar (no caso da Estratégia Saúde da Família e das internações domiciliares) e em outros equipamentos sociais (por exemplo.

a existência desses serviços em todos os municípios do país – em face da necessidade de economia de escala e de garantia de qualidade da atenção –. respectivamente. Distribuição dos serviços de saúde no Brasil embora a última Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária realizada pela Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (AMS/Fibge) tenha registrado aumento no número de estabelecimentos de saúde em todas as regiões brasileiras.7%). de fato.5%). para seis. 134 . 40. em 2005. os mapas da Figura 1 ilustram a distribuição nacional de serviços de alta complexidade existentes nas áreas de cardiologia.2% e 23.4% na região Sul. no que diz respeito aos serviços de maior densidade tecnológica. na região norte existe um maior peso desse tipo de estabelecimento (76. Ainda que não seja possível. segundo a última Pesquisa AMS/Fibge ainda é comum nas regiões norte e centro-oeste a existência de estabelecimentos que oferecem atendimento ambulatorial sem médico. o que dificulta muito a definição da autossuficiência das regiões em territórios contínuos. a situação de iniquidade é ainda mais grave. os estabelecimentos de menor complexidade respondem por somente 26. reduzindo de 146. os dados apontam uma excessiva concentração de unidades de alta complexidade nas regiões Sudeste e Sul e em poucos municípios das demais regiões. enquanto no total do país os estabelecimentos de menor complexidade respondem por 49. nem desejável. no outro extremo. em contraposição a apenas 9.7% dos atendimentos realizados em estabelecimentos sem internação. na região Sudeste. São.Q ualificação de G estores do sus compõem o sistema de saúde não se distribuem uniformemente no espaço. em 2002. o número de municípios sem estabelecimentos de saúde ativos de qualquer tipo. seguida pela região nordeste (69. apesar da expansão do Programa de Saúde da Família e do aumento da cobertura de serviços na atenção básica.3% dos estabelecimentos sem internação nessas regiões.3% do atendimento ambulatorial. neurológica e transplantes. as desigualdades na distribuição espacial dos serviços de saúde permanecem. cirurgia oncológica. isso alerta para o risco de que a população residente em vastas áreas do país desprovidas desses serviços tenha maiores dificuldades de acesso a procedimentos de alta complexidade nos casos necessários.

publicado nos cadernos de Saúde Pública. 2005 Fonte: brasil (2005a).br). 20. v. o estudo investiga dois tipos de redes estabelecidas pelos fluxos de pacientes para os serviços de saúde no brasil: a de atenção hospitalar básica e a de atenção de alta complexidade. 135 . n.scielo. 2. 386-402 e disponível na página eletrônica do Scielo (http://www. leia o estudo de oliveira. no decorrer da evolução da política de saúde e do processo de descentralização do SUS. Diante das características destacadas. nota: Procedimentos de alta complexidade remunerados pelo Fundo de Ações estratégicas e compensação (Faec). vários mecanismos e instrumentos foram desenhados na tentativa de responder a estes grandes desafios. carvalho e travassos (2004). algumas questões se colocam para a gestão do SUS: como articular os diferentes gestores para promover uma integração da rede de atenção à saúde que transcenda o espaço político-administrativo de um município ou estado no âmbito das regiões de saúde? Como articular as diferentes unidades de saúde que compõem o SUS em uma mesma rede de atenção à saúde? Como superar as dificuldades nas condições de oferta e acesso diferenciado da população às ações e serviços de saúde? É certo que. p. “território do Sistema único de Saúde: Mapeamento das redes de atenção hospitalar”.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Figura 1 – Municípios com registro de internações hospitalares no SUS por procedimentos de alta complexidade selecionados – Brasil. que é condicionada pela distribuição dos serviços.

propiciando maior acesso da população a todos os níveis de atenção à saúde (BRAsil. 2008). como o Plano diretor de regionalização (Pdr). o Pdi apresenta os investimentos necessários para atender às prioridades identificadas no Pdr. bem como os limites financeiros destinados a cada município. visando ampliar as ações e serviços de saúde existentes de modo a conformar um sistema resolutivo e funcional de atenção à saúde (BRAsil. inclusive as definições mostradas a seguir: o Pdr é o instrumento de ordenamento do processo de regionalização da atenção à saúde. de modo a otimizar os recursos disponíveis. A seguir serão abordados os níveis de atenção e os serviços existentes mais comumente nos sistemas de saúde na atualidade. o Plano diretor de investimentos em Saúde (Pdi) e a Programação Pactuada integrada (PPi). Para o desenho e a consolidação das regiões de saúde são propostos alguns instrumentos. 136 . compreendendo as noções de territorialidade na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde. a regionalização tem ocupado papel de destaque no âmbito da política nacional de saúde. com explicitação das parcelas destinadas à assistência da população e as referências recebidas de outros municípios (BRAsil. 2006). sendo considerada a diretriz que “orienta o processo de descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores” (BRAsil. 2008). Questões relacionadas à construção da rede de atenção à saúde A construção de uma rede de atenção à saúde deve considerar as especificidades dos diferentes serviços de saúde disponíveis e o papel atribuído a cada um deles na organização da atenção e na gestão do sistema. Você pode encontrar mais informações sobre esses instrumentos na página eletrônica do Ministério da Saúde. envolve a definição.Q ualificação de G estores do sus A regionalização da saúde e seus instrumentos A partir dos anos 2000. esse processo de reordenamento visa reduzir as desigualdades sociais e territoriais. a negociação e a formalização de pactos entre os gestores. A PPi é o instrumento de programação e alocação de recursos da assistência. deve ser elaborado dentro de uma lógica de planejamento integrado. com o objetivo de estabelecer os fluxos assistenciais das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços. 2008).

é preciso considerar que suas ações não se restringem às medidas de promoção e prevenção à saúde. Um bom exemplo são as doenças crônicas degenerativas. Assim. Complexidade que não se expressa necessariamente em equipamentos. tais como uma alimentação saudável e balanceada. A questão central em relação ao primeiro nível de atenção é que. Isto pode se aplicar para determinados perfis epidemiológicos ligados à extrema pobreza e caracterizados por doenças infecciosas e parasitárias. o controle do estresse. confiança. ou parte delas. Para que a atenção básica exerça seu papel na organização do sistema. que expressam possibilidades distintas de articular os recursos e as ações de saúde. ele também precisa ser “dotado de complexidade”. –. diagnóstico. trabalhar segundo a lógica da prevenção implica mudanças relacionadas aos hábitos (ou estilos) de vida. acolhimento. pertencimento. para cumprir estas funções. tratamento e acompanhamento. mas também se aplicam no atendimento efetivo aos problemas de saúde da população e no encaminhamento das demandas conforme as necessidades que se apresentam. essenciais no desenvolvimento de ambientes saudáveis e no controle das doenças. uma situação que às vezes influencia a baixa resolutividade do primeiro nível é a noção de que é possível resolver a maior parte dos problemas de saúde apenas por meio de medidas de promoção da saúde e de prevenção.  produção de ações e serviços de distintas naturezas: promoção e prevenção. Para cumprir estas funções. mas na qualidade dos recursos humanos e pelas articulações funcionais que garantam acesso aos demais níveis do sistema. os países optam por diferentes composições de recursos – generalistas autônomos. equipes em centros de saúde.  ordenamento do sistema. do consumo excessivo de 137 . o diabetes e algumas neoplasias. generalistas em centros de saúde. a prática regular de atividade física. bem como na reabilitação dos casos.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS O primeiro nível de atenção As funções do primeiro nível de atenção à saúde podem ser definidas com base em três eixos principais:  valores: atenção. as cardiovasculares. mas não será suficiente em outras situações que demandam mudanças mais complexas. responsabilização. policlínicas etc.

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álcool e do fumo. Ou seja, não será com uma medida isolada que se terá sucesso na prevenção dessas doenças; elas exigem uma mudança cultural, bem como definições políticas e ações de longo prazo para que se possa alcançar uma mudança no perfil de adoecimento. Isso se dá também em outras situações altamente prevalentes, como o câncer de mama, cujas ações de prevenção estão voltadas para a detecção precoce da doença e redução de suas sequelas.

Para pesquisar
na prática clínica, individual e coletiva, são empregadas medidas de vários níveis de prevenção – primária, secundária e terciária – que se relacionam às diferentes fases de desenvolvimento de uma doença. A prevenção primária está voltada para a redução ou eliminação da exposição do indivíduo e das populações a fatores de risco que são associados ao aparecimento de novos casos da doença. A prevenção secundária refere-se à detecção precoce de doenças em programas de rastreamento, tais como a mamografia anual visando à detecção do câncer de mama, a colpocitologia (ou exame de Papanicolaou) para detecção precoce do câncer de colo do útero ou de suas lesões precursoras, com o objetivo de impedir a sua evolução e duração. Finalmente, temos medidas que visam prevenir complicações e incapacidades relacionadas às doenças, consideradas como de prevenção terciária. os três tipos de medidas preventivas podem ser empregados em um mesmo caso. Você saberia apontar algumas dessas medidas para, por exemplo, o caso de fraturas em pessoas idosas? de que forma os serviços de atenção básica poderiam incorporar (ou não) estas medidas? Que outros serviços poderiam ser acionados? Procure reunir informações a respeito. busque saber se esta é uma situação frequente em seu município e procure identificar as ações de natureza preventiva que poderiam ser incorporadas aos serviços que compõem o seu sistema local de saúde.

Para a resolução de boa parte dos casos mais comuns que se apresentam ao sistema de saúde, são necessárias também medidas de tratamento e acompanhamento, muitas vezes com necessidade de atendimento por diferentes profissionais de saúde. Além dos médicos e enfermeiros, presentes em grande parte das unidades de atenção básica, é importante assegurar o acesso das pessoas, por exemplo, a serviços de odontologia, fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, frequentemente necessários para dar conta de problemas de saúde comuns.

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A resposta adequada a esses problemas de saúde exige também, muitas vezes, o emprego de medicamentos e a realização de exames laboratoriais e de imagem para diagnóstico e/ou seguimento dos casos. Quando o primeiro nível não cumpre este papel, a única alternativa que resta ao paciente é buscar o serviço de emergência. Assim, a proposta de montagem de um nível primário de muito baixa densidade tecnológica implica que este não tenha grau de resolutividade e não seja capaz de resolver 80% dos problemas de saúde de uma população, transformando-se, quando muito, em mero mecanismo de triagem.

O cuidado ambulatorial de especialidades
Um modelo comumente observado na organização de sistemas públicos de saúde é o de especialidades ou de serviços cujo acesso se dá por referência, a começar do primeiro nível. Por isso, esses serviços acabam sendo denominados como de nível secundário. Na medida em que existem diferentes definições acerca de que especialidades devem ser ofertadas no primeiro nível (especialidades médicas e não médicas), também existem distintas composições de especialidades no nível secundário ambulatorial. Para os diversos casos de doença ou agravo, as definições acerca da composição da oferta em cada nível se dão em função do tamanho da população e da densidade demográfica, do perfil epidemiológico e dos recursos disponíveis. Da mesma forma, há diferentes modos de organizar a atenção ambulatorial especializada, que tanto pode ser ofertada em hospitais como em unidades ambulatoriais autônomas. Novas formas de prestação do cuidado vêm modificando o modo de organização e provisão dos serviços ambulatoriais e as características do hospital. Observa-se grande expansão do cuidado ambulatorial, seja pela transferência de casos que anteriormente seriam tratados por meio de internações hospitalares, seja pela incorporação de novas tecnologias que tendem a tornar os ambulatórios cada vez mais complexos.

Para pesquisar
um exemplo de incremento tecnológico em nível ambulatorial está relacionado ao emprego de técnicas anestésicas e de cirurgias minimamente invasivas, que não requerem mais internação. Você saberia identificar outras mudanças relacionadas às práticas assistenciais que implicam a expansão dos serviços ambulatoriais? Faça uma lista de situações e discuta com os demais membros de sua equipe de saúde.
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Os serviços de diagnóstico e de terapia
Os serviços de diagnóstico e terapia são comumente denominados “complementares” na prestação de serviços clínicos. Os de diagnóstico englobam os laboratórios clínicos e de anatomia patológica e os serviços de imagem, entre outros. As unidades de terapia mais comumente referidas são as de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e hemoterapia. Embora muitas vezes tratados como um grupo homogêneo, cada um destes serviços insere-se de forma distinta no processo de cuidado. Os laboratórios de análises clínicas podem ser organizados de forma concentrada ou dispersa em diferentes unidades de saúde. Essa última é a forma mais comumente encontrada em serviços públicos. No entanto, isso não significa que seja a forma mais racional de organizá-los. A concentração da realização de exames em poucas unidades, com coleta desconcentrada, é a forma de organização mais frequente do setor privado. Desta forma, os equipamentos são capazes de produzir muito mais exames que a maior parte das unidades é capaz de gerar individualmente, introduzindo-se o benefício da economia de escala. Você sabia?
Que muitos dos insumos necessários para a realização de exames laboratoriais estão disponíveis em kits que se destinam a um número grande de procedimentos? Assim, duas opções são possíveis: ou abre-se o kit para a realização de um exame e perde-se o restante do material ou o paciente deve aguardar até que apareçam outros casos e o kit possa ser aberto. evidentemente, do ponto de vista da organização de uma rede de atenção à saúde, nenhuma das duas opções parece razoável.

Com exceção dos serviços de emergência que devem dispor de laboratórios adequados ao seu nível de complexidade, boa parte dos exames gerados em uma rede pode ser realizada em poucas unidades de saúde, geridas de forma independente e eficiente. Por sua vez, a coleta do material para exame pode ser realizada na unidade de origem, dispensando o deslocamento do paciente. Os serviços de diagnóstico por imagem são de outro tipo e também se beneficiam enormemente da economia de escala. Os equipamentos, em geral bastante caros, só podem ser mantidos em toda a sua capacidade potencial caso estejam funcionando em vários turnos ao dia e, em alguns casos, durante 24 horas. Os recursos humanos, tanto para
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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS

a realização do exame como para interpretação de seus resultados, são especializados, escassos, e se beneficiam de maior volume de produção para manutenção da qualificação. Os insumos necessários podem ser obtidos a melhores preços no mercado se as compras forem centralizadas, assim como os contratos de manutenção permanente para os prédios e equipamentos. Todas estas características indicam a necessidade de concentração da produção destes serviços em unidades maiores – os Centros Integrados de Diagnóstico –, com mecanismos de gestão próprios, inclusive com a adoção de formas específicas de pagamento. Tais unidades poderiam funcionar em horários muito mais amplos que os normalmente adotados pelas unidades de saúde, permitindo a otimização da utilização dos recursos e a ampliação do acesso.

Para refletir
em sua localidade, quais os principais problemas enfrentados pela população, tendo em vista a forma de organização/estruturação dos serviços de diagnóstico e terapia?

Os serviços de anatomia patológica possuem uma lógica um pouco distinta. São fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico e a definição do estágio de diversas patologias, em especial no campo da oncologia, e pressupõem um profissional extremamente especializado, escasso mesmo nos grandes centros urbanos. Este profissional faz parte da equipe de cuidado ao paciente e sua articulação com os demais profissionais envolvidos é fundamental para a definição do caminho do tratamento a ser seguido. Os serviços de anatomia patológica são dirigidos a populações mais amplas que os serviços de laboratórios clínicos e, da mesma forma, há distinção de níveis de complexidade de equipamentos, insumos e recursos humanos para a realização de diferentes exames. Assim, cabe avaliar em que situações tais exames deverão ser centralizados em um único serviço de referência. A própria coleta do material e sua preparação para a realização do exame é complexa, assim como sua interpretação, o que pode ser constatado pelos inúmeros problemas observados em relação aos exames colpocitológicos para controle do câncer de colo uterino.

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conheça a Portaria n. 2.439/GM, de 08 de dezembro de 2005, da Atenção oncológica, disponível no site http://dtr2001.saude. gov.br/sas/PortAriAS/ Port2005/GM/GM-2439.htm

Com relação aos serviços de terapia, sua característica é a realização de procedimentos que compõem parte de um processo de cuidado mas que se constituem em subprocessos, tais como as sessões de quimioterapia, radioterapia ou hemodiálise. Os dois primeiros são parte da atenção ao pacientes oncológicos; o terceiro, ao paciente renal crônico. O sistema de pagamento por procedimentos – especialmente quando se trata de procedimentos bastante lucrativos – tende a estimular a constituição de serviços de terapêutica “independentes”, isolados, que, neste caso, contribuem para a fragmentação do cuidado e não permitem a responsabilização pela atenção integral ao paciente.

Os serviços de emergência e urgência
As emergências são definidas como condições que ameaçam a vida. Podem ser oriundas de trauma (causas externas) ou de situações clínicas (infarto agudo do miocárdio e apendicite aguda, entre outras). As urgências são condições que não representam ameaça iminente à vida, mas podem vir a fazê-lo ou acarretar significativo grau de invalidez se não tratadas a tempo. A maioria dos casos atendidos em serviços de emergência não pode ser considerada emergência ou urgência. Este é um problema identificado em vários países, como Dinamarca, Suécia, Nova Zelândia, Estados Unidos e Reino Unido, entre outros, ainda que com percentuais bem mais baixos que os evidenciados no Brasil. Caberia questionar então quais necessidades estão sendo atendidas pelo setor de emergência que não o estão sendo em outros níveis do sistema. Quando há insuficiência na atenção primária, a emergência pode se tornar a única “porta de entrada” do sistema. Mas se há uma rede estabelecida, o serviço de emergência pode ser buscado realmente porque há necessidade de atendimento imediato. Para que seja equacionado o problema da utilização dos serviços de emergência por casos que não têm indicação para tal, existem diferentes estratégias. A primeira certamente é a organização da atenção básica de forma que ela contemple o problema do acesso. Por exemplo, uma unidade básica cujo acesso é determinado por um número limitado de senhas distribuídas pela manhã ou cujo funcionamento se dá em horário restrito na prática está impondo barreiras de acesso que levarão inevitavelmente à procura pelos serviços de emergência.

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Além de um primeiro nível que garanta resolutividade e acesso, podem ser instituídos centros de tratamento de trauma sem severidade, serviços para o tratamento das urgências, serviços de aconselhamento por telefone, atendimento domiciliar de urgência. O atendimento às emergências é composto por atendimento pré-hospitalar, hospitalar e reabilitação. O atendimento pré-hospitalar pode ser organizado de variadas formas. Em alguns países, é dada grande ênfase à ampliação do tratamento pré-hospitalar, de modo a evitar, sempre que possível, que o paciente chegue ao hospital. Em outros casos, esse tratamento consiste apenas numa triagem e transporte dos pacientes. Os serviços de emergência também podem ser organizados de diferentes maneiras. Uma opção é a concentração de todos os tipos de casos em uma só unidade de referência. Outra é a organização de serviços diferenciados por tipo de emergência, na medida em que o processo de produção do cuidado varia significativamente. Dependendo do número de casos, uma proposta é a separação dos casos de trauma. Em geral localizados nos hospitais gerais, os centros de trauma são capacitados a tratar os casos de trauma severo. Em alguns centros, os pacientes de trauma são separados em enfermarias e UTIs especiais. O principal diferencial do centro de trauma são os recursos humanos, especializados e com vasta experiência no cuidado a pacientes politraumatizados graves. Pelo próprio peso da estrutura necessária, pelo perfil dos profissionais e por ser uma área em que o volume de produção está relacionado à qualidade, a organização de centros de trauma só se justifica para bases populacionais maiores e com grande número de casos. No que diz respeito às emergências clínicas, muitas situações poderiam não chegar a ser emergências. Outras são casos crônicos agudizados, necessitando de internação clínica. Existem ainda aqueles que necessitam observação e outros são efetivamente emergências, como o coma diabético. Cada um desses problemas poderia ser tratado em diferentes tipos de serviços: unidades básicas, hospitais gerais com pequenas emergências ou serviços de emergência propriamente ditos. Outra questão central a ser enfrentada é a articulação do serviço de emergência hospitalar com os demais serviços do hospital. Nem todos os hospitais gerais devem dispor necessariamente de serviço de emergência, embora todos tenham obrigatoriedade de garantir acesso a seus pacientes em caso de emergência.

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Para saber mais, consulte a Portaria n. 1863/GM, de 29 de setembro de 2003, que institui a Política nacional de Atenção às urgências, que se encontra em http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/ PortAriAS/Port2003/GM/ GM-1863.htm

Este é apenas um tipo de perfil hospitalar. Ademais, nem todos os serviços de emergência devem atender às diversas situações de emergência. Concentrar todas as emergências num só hospital pode simplificar a organização dos demais serviços hospitalares, mas, devido às especificidades do processo de atenção a cada tipo de emergência e dependendo do volume de casos, pode gerar serviços que se tornam lotados de pacientes, sem qualquer condição de cumprir todas as funções que lhes são propostas.

Hospitais
As funções do hospital incluem o cuidado ao paciente relativo à internação cirúrgica eletiva, internação clínica, cuidado ambulatorial, emergência e reabilitação. Para além de suas funções assistenciais, o hospital exerce muitas outras que o tornam uma instituição extremamente complexa. Por exemplo, ensino, pesquisa, cuidado social, fonte de emprego, poder político e base para o poder corporativo. As características dos outros componentes da rede influenciam a atuação dos hospitais. Em especial, as características do primeiro nível de atenção – o nível de cobertura alcançado, acessibilidade, grau de resolutividade – determinam a demanda que será gerada para o cuidado realizado nos hospitais. Com a incorporação de novas tecnologias, os hospitais também vão mudando. Um exemplo é o advento da terapia para tuberculose, que levou ao fechamento de milhares de leitos e à extinção ou transformação de determinados hospitais. Existem diferentes tipos de classificação de hospitais. Uma forma de classificá-los é considerar o seu grau de complexidade, em que num extremo estão os hospitais de ensino e no outro os pequenos hospitais locais, gerando a classificação hierárquica tradicional de cuidado terciário, secundário e hospitais comunitários. Outra dimensão considera os hospitais gerais e especializados ou ainda a localização ou características organizacionais.

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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS

Nenhuma classificação dá conta de todas as dimensões relativas ao cuidado hospitalar, e todas as classificações apresentam algum grau de limitação, especialmente as de definição hierárquica do cuidado, já que a fronteira entre hospitais de nível secundário e terciário é cada vez mais difícil de ser identificada. Em alguns casos, por exemplo, o hospital de nível secundário é organizado em clínicas cirúrgicas especializadas, enquanto em outros o cirurgião geral acumula as mesmas funções. Com a crescente especialização, torna-se impossível definir uma única base populacional para um único modelo de hospital. Cada especialidade se justifica para diferentes bases populacionais. A neurocirurgia, por exemplo, necessita uma base maior do que os serviços de oncologia. Hospitais terciários vão se diferenciando dentro do grupo. Um país pode ter dez hospitais terciários oferecendo cirurgia cardíaca para adultos e só um com cirurgia pediátrica; vários podem fazer transplante renal e apenas um o transplante de fígado. Há uma crescente crítica ao planejamento de hospitais descolado do planejamento dos demais componentes da rede. A definição do componente hospitalar, na realidade, é um jogo entre acesso, qualidade e custo e os recursos existentes. Você sabia?
Para o planejamento da assistência hospitalar em um dado território é necessário considerar, pelo menos, os seguintes critérios: • base populacional; • distribuição da população; • perfil epidemiológico; • função na rede; • concentração de recursos em função de economias de escala e relação volume da produção versus resultado.

Articulação entre os níveis da rede, definição de perfis e regulação
Para que se configurem redes de atenção à saúde é necessário, portanto, a existência de um conjunto de unidades de diferentes portes – níveis de complexidade e densidade tecnológica –, em número suficiente para garantir cobertura a uma determinada população e trabalhando com

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uma composição de recursos adequada em cada nível para garantir a resolutividade e qualidade da atenção na provisão do cuidado. No entanto, ainda que esta seja uma condição sine qua non para que uma rede exista, ela não é suficiente. Como já visto, é necessário que este conjunto de unidades trabalhe de forma articulada, responsabilizando-se pela atenção integral à população de sua região nos seus diversos recortes territoriais (distrito, microrregião, macrorregião). Tradicionalmente, quando se fala em montagem de redes de saúde, pensa-se em mecanismos de referência e contrarreferência, compreendidos como as formas pelas quais um paciente “caminha” pelos serviços. No entanto, pela descrição do funcionamento dos serviços em rede aqui estabelecida, fica claro que esses mecanismos não são apenas meras fichas de encaminhamento ou de solicitação de exames que são distribuídas aos pacientes para que estes busquem resolver, por sua própria conta e risco, de que forma serão operacionalizados. Os mecanismos de referência e contrarreferência só têm sentido e funcionam como tal na medida em que expressam o compromisso da rede de atenção à saúde com os pacientes, garantindo o acesso ao conjunto de tecnologias necessárias de acordo com os problemas apresentados. Expressam, portanto, a definição e um acordo prévio acerca do que cabe a cada unidade de saúde tratar e cuidar, incluindo o número e tipos de casos a serem atendidos, traduzidos em seu perfil assistencial.

Para refletir
os mecanismos de referência e contrarreferência devem ser ancorados no planejamento prévio da rede de atenção à saúde. eles exigem, ainda, o desenvolvimento de um sistema de informações que garanta o atendimento oportuno e permita o acompanhamento do cuidado prestado ao paciente nos diversos componentes da rede, situados em diferentes localidades. Quais estratégias e instrumentos utilizados em sua região de saúde para garantir os fluxos de referência e contrarreferência para exames de patologia clínica?

A definição de perfis assistenciais numa rede é uma tarefa também bastante complexa. Muito raramente é possível construir uma rede de atenção à saúde apenas com novos investimentos, em que o gestor tem o completo poder de definir o que e como operará cada unidade. No mundo real, redes de serviços são construídas em função de unidades
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147 . ao lado. As definições mais simplistas. com suas próprias composições de recursos e “vocações” institucionais. Pelo contrário. pactuadas e garantidas pelos gestores. Definições necessárias à constituição de uma rede devem ser previamente feitas. Na prática. funções estas que fazem parte de um processo regulatório mais amplo. para que seja efetivo este é um processo que deve ter a participação e o compromisso de todos os atores envolvidos. isto significa que não cabe ao médico. E como é possível a definição destes “caminhos”? Uma das formas propostas tem sido a instituição das centrais de marcação de consultas e de internação. podemos encontrar um serviço de cirurgia cardíaca de adultos e um pediátrico. a definição das referências e dos “caminhos” ao longo das redes. de um serviço de pediatria de baixa complexidade. Muitas vezes. a ser pactuada nas instâncias devidas. o funcionamento da rede é responsabilidade do gestor do sistema em cada nível. Esta realidade deve ser levada em conta ao pensar a definição de perfis assistenciais. especialmente para os serviços hospitalares de maior complexidade. do tipo “hospitais terciários”. por exemplo. a depender do perfil demográfico e epidemiológico. Dentro do mesmo hospital.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS preexistentes. já que nem sempre todos os serviços de um hospital guardam coerência quanto ao grau de complexidade. e a base populacional que serve de referência para cada um pode ser diferente. A quem cabe definir o perfil assistencial das unidades que compõem uma rede. apresentam na prática certa limitação. suas funções e responsabilidades? Sem dúvida. pode e deve ser feita para cada tipo de serviço. Esta não pode ser uma atividade que tome grande parte do tempo e da energia dos que deveriam se ocupar com a prestação do cuidado aos seus pacientes. ao assistente social ou a qualquer outro profissional operando em uma unidade isolada a responsabilidade por encontrar uma vaga para que um paciente seja transferido ou encaminhado a outra unidade para realização de um exame. O fato de ser sua responsabilidade não quer dizer que será definido apenas pelo gestor. encontramos no mesmo hospital um serviço de transplante de fígado – naturalmente de referência –. articulando-se em linhas de cuidado. Assim.

2. As centrais são instrumentos fundamentais para operacionalizar o fluxo de pacientes numa rede já constituída e com papéis e perfis definidos. mas não é capaz de criar a rede onde ela não exista. com o objetivo de controlar determinados agravos e doenças e cuidar de grupos de pacientes. especialistas clínicos e planejadores definem como e onde serão tratados os pacientes. mais simplesmente. o tratamento a ser instituído em cada estágio da doença. Analisar como se dá o desenvolvimento da doença. naturalmente. os mecanismos de integração e.Q ualificação de G estores do sus Nas centrais de marcação de consulta e de internação que vêm sendo implantadas nem sempre os resultados obtidos são os esperados. utilizando o exemplo do câncer de mama. Ou. em que epidemiologistas. Inicia-se com o detalhamento de diretrizes clínicas. pactuados e assumidos. tomando por base recortes populacionais. são desenhados os “caminhos” a serem percorridos ao longo da rede. sugerem-se os seguintes passos: 1. a epidemiologia e a clínica. 3. como se dá o acompanhamento dos casos. uma discussão detalhada sobre diretrizes clínicas ou assistenciais será desenvolvida no capítulo 6. quais os fatores e grupos de risco. as possíveis medidas de promoção e de prevenção. Você sabia? A organização de linhas de cuidado só é possível por meio da articulação entre o planejamento/programação. as formas de garantir que os recursos humanos e materiais necessários ao cumprimento da proposta estejam disponíveis. Isso se dá por um motivo bastante simples. São geralmente programadas para problemas de saúde considerados prioritários do ponto de vista epidemiológico ou considerados de relevância. os métodos de diagnóstico para detecção de casos. abordado em “o caso de Ana”. “Gestão do cuidado”. detalhar a composição de recursos – materiais e humanos – necessários à realização de cada uma das ações definidas para cada fase (diagnóstica e terapêutica). Organizando linhas de cuidado As linhas de cuidado podem ser utilizadas como diretrizes para um detalhamento da forma de articulação entre as várias unidades que compõem a rede e a integração de seus atendimentos. ela é capaz de funcionar quando há uma rede a ser regulada. as responsabilidades de cada unidade. estimar a população-alvo à qual serão dirigidas as ações de prevenção e detecção de casos e estabelecer as normas de cobertura de 148 .

radioterapia. acompanhamento dos casos). Não se propõe que em cada uma destas unidades se criem serviços especializados em câncer de mama. estimar o número de casos esperados em cada estágio da doença pela instituição do processo diagnóstico. dependendo dos tipos de ações e casos que se considerem. quimioterapia. equipes de Saúde da Família. 9. eventualmente localizados em mais de um município. levantar os recursos existentes. acompanhamento). se necessário. 7. envolve unidades básicas. A ideia central é a criação de “corredores funcionais” que conduzam o paciente ao longo da rede e que permitam integrar as ações a ele dirigidas. 8. 4. 12. É importante fazer a distinção entre linhas de cuidado e os chamados “programas verticais”. com base no número de casos estimados em cada estágio. definir os mecanismos de integração entre as unidades e entre os profissionais envolvidos. 10. o desenho da linha de cuidado ao câncer de mama proposto. definir as necessidades de investimento e elaborar o projeto de investimento. número de mamografias a cada ano para uma determinada faixa etária). centros de diagnóstico. a ideia da linha de cuidado é exatamente oposta. 11. cada modalidade de tratamento. definir os indicadores de avaliação. Enquanto estes tendem a fragmentar o processo de cuidado. ainda que realizadas por diferentes profissionais e em diferentes unidades. por exemplo. calcular a necessidade de ações terapêuticas em cada uma das modalidades definidas pelas diretrizes (cirurgias.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS ações (por exemplo. trabalhando com serviços e recursos humanos “especializados” em uma determinada patologia. definir os mecanismos de gestão conjunta e acompanhamento. Assim. 149 . calcular os recursos necessários para que cada uma das ações propostas possa ser cumprida. avaliar de que forma estão operando e. 6. 5. diagnóstico. definir em que ponto da rede – e em que unidades – será realizada cada uma das ações (detecção. definir estratégias para solução de problemas detectados no sentido de sua adequação à proposta. serviços especializados em hospitais gerais e serviços de hospitais especializados.

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como expressão de diferentes combinações de tecnologias efetivas e adequadas a cada situação e como expressão de um trabalho de equipe. Para refletir como você entende o conceito de cuidado em saúde? . várias vezes nos referimos à noção de cuidado. solidário e articulado. aprofundaremos a noção de cuidado. cuidado como expressão de responsabilização pelo outro. Agora. pois Ana é uma dentre milhões de usuários que. vamos discutir esse conceito de modo mais aprofundado. o que é um cuidado de qualidade. discutiremos sobre a possibilidade e a necessidade de gerenciar o cuidado. e talvez. com base nas definições e classificações de vários autores. para seus colegas de trabalho e para dentro de você mesmo. Venha conosco nesta viagem. mais que tudo. Gestão do cuidado Victor Grabois A leitura do caso de Ana nos faz pensar.6. apresentando um problema de saúde. olhando para as unidades de saúde. identificando as práticas adotadas e pensando se devemos e como mudá-las. permite a emoção. Conceitos básicos sobre o cuidado Nos capítulos anteriores. Cuidado como expressão de direitos. e que ferramentas e arranjos os profissionais e as equipes podem incorporar em seu trabalho para coproduzir um cuidado efetivo e humanizado. Neste capítulo. sugerimos que você construa o seu próprio conceito de cuidado. se for o caso. tem que lutar para ser cuidada. Antes. porém. refletir sobre nossas práticas.

recebido/vivido pelo paciente. monitorar o paciente no entendimento dos resultados do cuidado. que tenta ser o mais adequado possível às necessidades de cada paciente. O cuidado ao paciente também pode ser definido pelas diferentes atividades que o compõem.Q ualificação de G estores do sus Ainda que possamos intuitivamente definir o cuidado. de maneira mais ou menos consciente e negociada. Determinadas atividades são básicas para o cuidado ao paciente. prestar o cuidado e planejar o acompanhamento (manual do consórcio Brasileiro de acreditação. modificar o cuidado quando necessário. o cuidado é um somatório de decisões quanto ao uso de tecnologias (duras. rotinas e saberes. é interessante observar como diferentes autores apresentam suas definições e/ou classificações quanto ao cuidado. mas também de disputa. uma complexa trama de atos. é somatório de um grande número de pequenos cuidados parciais que vão se complementando. Assim. entre os vários cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital. 2000). Para Cecílio e Merhy (2002). compõe o que entendemos como cuidado em saúde. Estas atividades incluem: planejar e prestar assistência a cada paciente. de articulação de profissionais e ambientes em um determinado tempo e espaço. Em realidade. fluxos. procedimentos. num processo dialético de complementação. O cuidado de forma idealizada. leves-duras e leves). 154 . dada a complexidade tanto das necessidades apresentadas por cada paciente como do trabalho em saúde.

a clínica psicanalítica. A leve-dura diz respeito aos saberes bem estruturados. do descaso e do abandono. a persistência do modelo tecnicista. Podemos dizer que. 2004). que consiste em afirmar que a postura da medicina vem mudando bastante e que no 155 .. sem prejuízo dos serviços assistenciais” (Brasil. muitas vezes deixando em segundo plano a pessoa doente e se distanciando das concepções mais amplas de saúde. A leve refere-se às tecnologias de relações do tipo produção de vínculo. o atender o ser humano em seu sofrimento. através de suas práticas e de seus critérios decisórios. atualmente. autonomização.. o taylorismo e o fayolismo. A dura é referente ao uso de equipamentos tecnológicos do tipo máquinas.] atendimento integral. mais ampla do indivíduo. 1988 apud mattos. psíquicos e sociais. gestão como uma forma de governar processos de trabalho. Um dos pilares desta noção seria uma visão mais global. como a clínica médica. 2004). que agregasse seus aspectos físicos.. é um difuso mal-estar da civilização. guizardi. Boff (1999) compartilha do mesmo ponto de vista: A racionalidade médica ocidental contemporânea evidencia. em grande medida fruto de sua fragilidade social” (luz apud PinHeiro. 2001). 2001). guizardi. [. A noção de integralidade já aparece na Constituição de 1988. o respeitar. da falta de cuidado. portanto.] integralidade teria a ver com uma atitude dos médicos que seria desejável. Aparece sob o fenômeno do descuido. já constatado há décadas por sérios analistas e pensadores contemporâneos.. este modelo se perpetua na biomedicina. a definição do cuidado é indissociável de sua integralidade. com prioridade para as atividades preventivas. que se caracterizaria pela recusa em reduzir o paciente ao aparelho ou sistema biológico que supostamente produz o sofrimento e. Alguns adeptos dessa área possuem uma visão otimista. entre outros. numa palavra. que operam no processo de trabalho em saúde. “É o tratar. leve-dura e leve é como Merhy (1997) classifica as tecnologias envolvidas no trabalho em saúde. a queixa deste paciente (mattos. O sintoma mais doloroso.Gestão do cuidado Tecnologia dura. acolhimento. normas e estruturas organizacionais. quando aparecem. a epidemiologia. visto que os avanços tecnológicos são utilizados como meios superiormente eficazes para aumentar a acurácia nas investigações sobre doenças. “[. no qual o cuidado e atenção integral à pessoa do doente na maior parte das vezes ficam em segundo plano. o acolher. Para outros autores (PinHeiro.

Q ualificação de G estores do sus terceiro milênio os profissionais de saúde e as práticas afins terão um cunho chamado por muitos de biopsicossocial. nos quais se produzem relações de vínculo e aceitação (merHy apud guizardi. isto é. para incentivá-lo a abandonar o fumo. pensar em integralidade do cuidado pode significar incorporar à produção de cuidados em saúde as diferentes necessidades dos usuários e o contexto em que estas necessidades de saúde são produzidas. Estas práticas. a responsabilização pelo usuário. p. criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes. justiça social. ecossistema. sem uma supremacia de uma ou outra tecnologia. o emprego de conhecimentos específicos de cada profissão. a estas corresponde um conjunto de práticas. Na realidade. renda. no qual há uma produção de uma acolhida ou não das intenções que as pessoas colocam nesse encontro. habilidades e saberes que são articulados pelos profissionais de saúde na oferta de cuidados a esses usuários. É necessário que se busque na compreensão de saúde os diversos fatores que possam estar articulados com qualidade de vida. momentos de cumplicidade. 156 . que também é tabagista. e no qual opera um jogo de expectativas e produções. Se existe um conjunto de necessidades expressas e vividas pelos usuários. por definição. educação. há um encontro entre duas “pessoas”. dignidade. ampliando a sobrevida e dominando muitas doenças que anteriormente eram fatais. apesar de ocupar lugar importante. o acolhimento e escuta. Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de saúde junto a um usuário-paciente se produz através de um trabalho vivo em ato. PinHeiro. 2002a): A equipe de uma enfermaria aproveita a internação de um paciente diabético. a técnica sozinha não elucida todas as verdades. escutas e interpretações. 38). É bem verdade que os avanços tecnológicos trouxeram e ainda trazem benefícios inestimáveis à população. em um processo de relações. que atuam uma sobre a outra. como os seguintes: momentos de falas. 2004. Podemos citar alguns exemplos de integralidade do cuidado em uma unidade hospitalar (BRAsil. tais como: alimentação. a indicação adequada da realização de exames e procedimentos. nos quais há produção de uma responsabilização em torno do problema que vai ser enfrentado. saberes e habilidades incluem o estabelecimento de vínculos. tendo também seus limites para lidar com questões multidimensionais que envolvem a saúde. Mas não se pode negar que. momentos de confiabilidade e esperança.

no seguimento após uma cirurgia e um processo de quimioterapia bastante doloroso para a paciente? Esta articulação depende da troca de informações sobre as terapias dispensadas ao paciente e sobre as necessidades de cuidados continuados identificadas pelos profissionais que foram/são responsáveis por seu cuidado. não se trata apenas de troca de informações. que fez cesariana e cujo filho passa bem no berçário. A integralidade do cuidado também exige que os profissionais se articulem. Os mesmos autores também afirmam que. ainda que parte dos profissionais possa atuar em uma equipe da Saúde da Família. Este é um dos grandes desafios a serem superados no cotidiano do funcionamento do SUS. recebe ou não uma dose de vacina antitetânica. seja entre os diferentes serviços que compõem um hospital. apresentado no início desta unidade de aprendizagem. 157 . mas de como facilitar ao máximo o trabalho em conjunto com centralidade no paciente. No entanto. em um hospital regional ou na policlínica. as equipes necessitam conhecer os riscos do fumo e poder conversar sobre eles com o paciente.Gestão do cuidado numa unidade de terapia intensiva. Como falar em integralidade sem a garantia de um acompanhamento pela equipe da Saúde da Família no período pós-alta de um paciente que havia sido internado devido a um quadro de diabetes descompensado? Ou como no caso de dona Ana. seja no plano das diferentes unidades de saúde que compõem a rede. e outra parte. o paciente é perguntado sobre seu estado vacinal contra o tétano e. Precisa saber também sobre as formas de apoio ao fumante que deseje deixar de fumar. com vistas ao seu possível aleitamento materno futuro. uma mulher em coma por eclampsia. para que sejam possíveis estas práticas. dependendo de suas vacinações prévias. Existem várias possibilidades de construção de equipes. no tratamento de uma ferida. uma mulher que acompanha o marido numa consulta é abordada quando teve sua pressão medida pela última vez e tem sua pressão aferida. A equipe de terapia intensiva tem que estar sistematicamente informada sobre a situação do bebê e avaliar juntamente com os pediatras as possibilidades do aleitamento materno futuro (Brasil. algumas têm potência superior a outras. É nítido que a integralidade do cuidado tem uma clara correspondência com o trabalho em equipe. 2002a). tem seu leite retirado com auxílio de bomba.

Ponto de atenção é uma expressão utilizada por Mendes et al. uma gestante é acompanhada em uma unidade básica. mas como ajudá-la a reduzir sua ansiedade e a criar possibilidades de sua família ter uma renda melhor. e observando os serviços em sua área de atuação. Exemplificando. pois. sua gestação caminha bem. nesses serviços? com base nesta reflexão. que atributos do cuidado você identifica nas práticas correntes.. A equipe julga que ela se beneficiaria da avaliação de um cardiologista. por exemplo). e sua família se encontra com dificuldades financeiras. pois não foi uma gravidez desejada. seja na atenção primária. que outros atributos do cuidado você acrescentaria.. como uma linha de montagem do tratamento da doença. na sequência. Uma coisa é pensar a equipe [. A equipe responsável pela paciente se reúne. Entra em contato com o profissional da policlínica. de uma abordagem em cada ponto de atenção que considerasse o conjunto de suas necessidades e riscos. E.] como somatório de ações específicas de cada profissional. elabora um relatório. marca uma consulta e combina. Estamos falando aqui de ações longitudinais. Para refletir considerando o que foi discutido sobre o cuidado. por outro lado. dependeria. modos de operar a gestão do cotidiano sobre a micropolítica do trabalho que resultem em uma ação mais solidária e concertada de um grande número de trabalhadores envolvidos no cuidado. além dos apresentados neste texto? 158 . mas ela está profundamente ansiosa.. não apenas seu quadro clínico e o desenvolvimento fetal. Para o cuidado integral com o paciente (usuário) ser viabilizado. por um lado. fazendo parte de redes de atenção organizadas não de forma hierárquica. Essa gestante no sexto mês de gravidez apresenta um quadro de hipertensão arterial sistêmica de moderada a grave. da articulação pactuada entre profissionais de diferentes pontos de atenção ou em diferentes setores em um mesmo ponto (hospital. em um continuum de atenção e articuladas por diretrizes clínicas. (2008) quando se refere às unidades de saúde. p. discute seu caso..Q ualificação de G estores do sus Segundo Cecílio e Merhy (2003. a outra é pensar arranjos institucionais. mas sim poliárquica. uma vinda do cardiologista à unidade básica para discutir o caso dessa paciente e outros casos também com hipertensão arterial sistêmica (HAS). tendo a cura como ideal [. 199). secundária ou terciária.] a hierarquia e a rigidez de papéis codificados.

 facilidade da marcação de consulta e do tempo de espera pela mesma. um dos elementos essenciais na acessibilidade é a atenção no primeiro contato na Atenção Básica. seguro e aceitável. Exemplos: cateterismo vascular ou ventilação mecânica sem causar infecção hospitalar. entre outros. org. entre outros exemplos. administração de quimioterápicos sem extravasamentos. utilização adequada de antibióticos (dose. utilização plena do centro cirúrgico de um hospital. o capítulo 3. O cuidado eficiente significa utilizar plenamente os recursos disponíveis para obter um resultado adequado às necessidades do paciente. “responsabilidade na atenção primária”. passagem do plantão na enfermaria. como o cuidado acessível. sem qualquer pagamento). Segundo Starfield (2002). leia no livro Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde.  instalações para portadores de deficiências.  providências para horários tardios. disponível em www. efetivo. pode-se apontar: (1) pertinência do cuidado. eficiente.br/publicacoes/livros/ atencaoprimaria.  acessibilidade ao transporte público. utilização de protocolos de administração de aspirinas em dor torácica no atendimento pré-hospitalar. Se considerarmos a efetividade do cuidado. composta pelos seguintes elementos:  horário de disponibilidade. 159 . Para aprofundar o estudo do tema referente às atribuições da atenção primária. serviços e tecnologia.Gestão do cuidado Optamos por problematizar algumas das dimensões da qualidade propostas por Donabedian (1988) com significativa importância em nossa realidade.unesco.  oferta de atenção sem exigências (no nosso caso. entre outros. A conformidade do cuidado significa o “fazer certo a coisa certa”. entre outros. estoques de medicamentos adequados ao volume de dispensação na Farmácia Popular. tempo adequados). espectro. e  ausência de barreiras linguísticas e outras barreiras culturais. A pertinência do cuidado representa o “fazer a coisa certa”. A segurança no cuidado representa não causar danos ao paciente na realização de procedimentos. Exemplos: utilização do protocolo de acolhimento e classificação de riscos na porta de urgência. evitar a queda do paciente das macas ou camas. (2) conformidade do cuidado. Exemplos: utilização dos consultórios de um centro de saúde pela manhã e à tarde sem horários ociosos. Exemplos: preenchimento adequado do prontuário do paciente. de barbara Starfield (2002).

troca de informações. Magalhães Junior e Oliveira (2006) denominam esta faceta da integralidade de ¨integralidade vertical¨. segundo os atributos analisados? Por quê? Em realidade. é possível que o cuidado seja integral em uma unidade de saúde – se o cuidado oferecido pela equipe não se limita apenas aos órgãos. o que é. a sua história de vida e seu contexto social. aparelhos ou sistemas que apresentam problemas. a resposta à pergunta também pode ser outra. esta pergunta tem várias respostas. estamos nos aproximando de uma abordagem mais integral. pois. fazer a gestão do cuidado? isso é realmente necessário? 160 . (2) construção de compromissos entre profissionais e unidades de saúde entre si que permitam elaborar propostas mais consensuais para encaminhamento. de forma integrada. Para refletir considerando as práticas de cuidado desenvolvidas nas unidades de saúde de sua região. como abordar a necessidade de realizar sorologia anti-HIV. Sim. entre outros. acolhimento.Q ualificação de G estores do sus A aceitabilidade do cuidado diz respeito aos valores. que exemplos expressam as dimensões apresentadas pelos autores? é possível promover o cuidado integral em uma única unidade de saúde. oliveira. No entanto. Este caminhar/trajetória se assenta em vários aspectos: (1) identificação adequada de necessidades na porta de entrada que se pretende preferencial (magalHães Junior. Quando conseguimos reunir em torno do paciente os diversos saberes e conhecimentos das várias categorias de profissionais da saúde. A possibilidade de um cuidado integral para muitos pacientes/usuários depende diretamente da oferta de um caminhar que seja facilitado pela rede de serviços de saúde no território onde este(s) paciente(s) habita(m). e (3) existência de mecanismos de regulação baseados em regulamentos e ferramentas. no caso a atenção básica. gerir o cuidado. expectativas e cultura dos pacientes (usuários) e de suas famílias durante o processo do cuidado. Exemplos: como abordar e/ou comunicar notícias ruins ao paciente e sua família. projetos terapêuticos e oferta de diferentes tecnologias durante essa trajetória. mas sim considera o indivíduo (sujeito) como um todo. 2006).

à oferta de múltiplas tecnologias e à qualidade da formação técnica e ética dos profissionais de saúde. com maior implicação das equipes no desenho das propostas que concretizarão o cuidado. de organização da força de trabalho). materiais. avaliação da qualidade das ações empreendidas e. entre outras. se considerarmos os atributos de um cuidado com qualidade. os chefes de serviço nos hospitais? Estes. Oferecer um cuidado com qualidade não se dá espontaneamente. talvez devamos ter como consequência um processo de gestão mais participativo. esta última afirmativa coloca uma nova questão: quem são os responsáveis pela gestão quando se trata da oferta de cuidado com qualidade? São os diretores das unidades de saúde. correção das insuficiências. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). de um ponto de vista mais prático: (1) que a construção absolutamente necessária 161 . centrado nas necessidades e singularidade de cada usuário e com pressupostos de estabelecimento de vínculo e responsabilização com as suas demandas. os coordenadores de programas. com certeza. por fim. A gestão do cuidado tem foco tanto em uma unidade como na trajetória do usuário/paciente.Gestão do cuidado O cuidado como área da gestão Vimos ao longo da primeira parte deste capítulo que a concretização de um cuidado com qualidade adequada está diretamente articulada ao funcionamento de uma ou mais unidades de saúde. adoção de dispositivos. por sua vez. Isso significa trabalhar em algumas direções. fazem parte do rol de profissionais que devem estar profundamente implicados na qualidade do cuidado. a formação técnica seria determinante para a resolutividade clínica do caso. com formulação de novos planos e propostas. e a formação ética. os coordenadores das portas de urgência. para definir o grau de vínculo e responsabilização dos profissionais com o usuário e seus problemas. que. Deparamo-nos com questões que demandam planejamento de recursos (físicos. é necessário combinar a intencionalidade de concretizar um modelo de atenção voltado às necessidades e riscos dos pacientes com a capacidade de identificar recursos e combiná-los em centenas de variações possíveis. à participação de uma ou mais equipes de saúde. de forma planejada e pactuada entre os responsáveis pela oferta destes recursos. podem estar localizadas em uma ou em diversas unidades de saúde. No entanto. ferramentas e regulamentos.

como vimos nos Capítulos 4 e 5. na medida em que são articulados profissionais e unidades de saúde com diferentes papéis e aportes tecnológicos. mais coordenado. A entrada de um usuário nas linhas de cuidado pode. o documento seria analisado e reelaborado pelos profissionais e equipes mais vinculados à implementação e/ou cujo trabalho seja afetado pelas diretrizes em tela. Para maior aprofundamento da cogestão em saúde. organizada em função de trajetórias. preferencialmente. (2) A elaboração de planos e projetos se dando em uma base mais coletiva.scielo.pdf • “clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paideia e reformulação ampliada do trabalho em saúde”. sugerimos as seguintes leituras: • “A clínica ampliada e compartilhada. se dar na atenção básica. de Gastão Wagner Souza campos e Marcia Amaral (2007). comunicação por meio de canais preestabelecidos e supremacia de um nível sobre outro. assim como o processo de avaliação da qualidade do cuidado. mais longitudinal. Inicialmente trabalhado por especialistas ou por encarregados que estejam mais diretamente vinculados aos problemas. de Gastão Wagner de Souza campos. que possam ser necessários a um ou mais pacientes. A hierarquia pressuporia papéis com pouca ou nenhuma flexibilidade. como uma estratégia de aproximação da integralidade do cuidado. A linha de cuidado pode funcionar. pensar a atenção básica como coordenadora da atenção não significa colocá-la no topo ou na base da pirâmide. Aqui nos interessa conversar sobre sua contribuição para a organização do cuidado em cada ponto de atenção e ao longo das redes de atenção. publicado em Ciência & Saúde Coletiva e disponível em http://www. antes de tudo. capítulo 2 do livro Tratado de saúde coletiva (2006). Os indicadores também podem refletir uma discussão mais ampla dos trabalhadores envolvidos no cuidado. A título de exemplo. A linha de cuidado como forma de estruturação do cuidado/atenção à saúde de sujeitos A linha de cuidado como conceito já foi previamente trabalhada no Capítulo 4 e sua aplicação na construção de redes de atenção foi abordada no Capítulo 5. Este modo de pensar a concretização/avaliação do cuidado envolvendo as equipes e profissionais Campos e Amaral (2007) denominam cogestão ou gestão compartilhada. mas seu acesso pode ser também pela Porta de Urgência ou em uma internação por outro motivo ou agravo. 2007). pensada em círculos ou de corte horizontal. mas sem a rigidez de uma rede hierarquizada. de forma que a avaliação possa gerar maior comprometimento na melhoria dos processos de trabalho. Ela também é uma aproximação de uma concepção de rede estabelecida em um território.Q ualificação de G estores do sus de diretrizes clínicas ocorra de maneira mais dialógica (camPos. mas sim conceber um sistema mais flexível. 162 . a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital”. amaral. utilizando padrões e/ou indicadores.br/pdf/ csc/v12n4/04.

em geral. a linha de cuidado permite ao gestor simular todas as situações possíveis decorrentes de um determinado problema de saúde ou outro fator motivador da linha de cuidado. implicando maior ou menor descentralização da oferta de certas ações ou procedimentos. em outro. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). em outros ela ainda é pequena.  diretrizes voltadas aos fatores que motivam a organização da linha de cuidado. estes centros de referência não existem. Em um território. a magnitude do problema pode variar de território para território (incidência ou prevalência. Em um território. Além disso. Se. a cobertura da ESF é significativa. A ideia de simulação é bastante adequada se considerarmos que dois usuários que demandam cuidados mais orientados a uma determinada patologia podem ter trajetórias na linha de cuidado bastante diferenciadas entre si. a atenção de média complexidade é ofertada por uma policlínica. pode-se compreender que usuários com patologias de 163 .  que serviços podem oferecer tais cuidados. dependendo do território em questão. de fato. centros de referência para Aids ou para saúde mental (que agregam serviços que. por exemplo.Gestão do cuidado O que materializa uma linha de cuidado? Em primeiro lugar. Dependendo do fator em tela.). gênero. serão definidos:  o leque de cuidados necessários à abordagem das necessidades e riscos mais presentes em cada um destes fatores. lidamos com usuários e não com doenças.  trajetórias possíveis nesta linha de cuidado. letalidade etc. o fator que motiva a organização da linha de cuidado – ciclos de vida. pelo hospital regional. é provável que estas linhas de cuidado sejam organizadas de forma muito diferente. estão isolados ou na atenção básica ou na média e alta complexidade). Em cada um destes exemplos. Ainda que voltadas a um mesmo problema de saúde ou patologia. com pontos de atenção diferentes com responsabilidades específicas quanto ao cuidado. As linhas de cuidado serão semelhantes em territórios diferentes? Possivelmente não. ainda que utilizem diretrizes clínicas semelhantes. as linhas de cuidado orientadas para um mesmo ciclo de vida ou patologia não terão conformações semelhantes. Em um território existem. mortalidade. em outros. patologias ou problemas de saúde.

por um lado. A qualidade de um serviço de atenção teria três componentes em sua determinação: excelência técnico-científica.Q ualificação de G estores do sus base similares (exemplo: HAS) mas com diferentes comorbidades e em contextos geográficos diferentes terão trajetórias diversas. acordos e pactos entre gestores. segundo inúmeros autores (magalHães Junior. As linhas de cuidado (na medida em que as considerarmos como uma proposta de organização dos cuidados em dado território) trazem. O terceiro componente é relacionado à forma como 164 . quando abordaremos a proposta de Projeto Terapêutico Singular. “a qualidade seria o grau no qual serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade da obtenção de resultados de saúde desejados e na sua coerência com o conhecimento profissional corrente”. 2006. Esses consensos e pactos. ainda que tenham como referência a Linha de Cuidado de Doenças Cardiovasculares. Voltaremos a este tema em outro trecho do capítulo. Segundo Brook and Lorh (1985). por outro. 1990). a necessidade da construção de consensos técnicos e científicos. Gestão da clínica As unidades do SUS se deparam com vários desafios significativos em seu funcionamento. oliveira. qualidade da relação entre profissionais e pacientes e aspectos de organização e distribuição de recursos. respeitando suas preferências e valores (exemplo: realização do acolhimento em uma unidade de saúde). A qualidade da relação com o paciente estaria diretamente ligada à empatia com o paciente e seu sofrimento. e possivelmente o maior deles seja o de oferecer aos pacientes cuidados que tenham qualidade. a qualidade seria “a diferença entre a eficácia e a efetividade”. camPos. A excelência técnico-científica corresponderia ao que alguns autores descrevem como fazer a coisa certa de modo certo (exemplo: utilização das diretrizes clínicas). 2007) devem agregar a participação das equipes e dos trabalhadores envolvidos na linha de cuidado em questão como forma de aumentar sua potência e efetividade. Segundo o Institute of Medicine (IOM. amaral.

têm uma liberdade de determinar gastos muito maiores que os trabalhadores de outros setores produtivos. entre outros tipos de sistemas. gestantes com indicações clínicas precisas para a realização do parto cesáreo não o fazem e evoluem para quadros clínicos de enorme gravidade. da realização de parto cesáreo em primíparas. alternativamente. No setor saúde. detectar e superar três problemas: (a) superutilização de serviços desnecessários ou inapropriados. principalmente. (b) subutilização de serviços necessários. e (c) desempenho ruim em termos técnicos e interpessoais. Inúmeras metodologias de avaliação da qualidade e de acreditação de serviços têm sido utilizadas. os médicos. de forma a otimizá-los. por outro. ou fazer a gestão da clínica seria possível em organizações nas quais o núcleo operativo possui grande autonomia? 165 . e se garantirmos o cuidado no momento adequado e de forma a obter os melhores resultados com o mais baixo custo possível. Os profissionais de saúde e. a prontidão e reduzindo o retrabalho (exemplo: implementação da dose unitária em hospitais). melhorando o acesso. Esforços para garantir qualidade devem prevenir ou. falando línguas absolutamente incompreensíveis. evitando a sobreutilização ou a subutilização de recursos. Se. obtendo mais efetividade naquelas organizações que posicionaram a qualidade do cuidado como objetivo estratégico e transversal. se centrarmos o cuidado nas necessidades dos pacientes. ou mesmo para o óbito. tornar gerenciável o processo de cuidar. por um lado. Oferecer cuidados de saúde com qualidade é uma questão absolutamente globalizada e que atravessa sistemas de saúde com acesso universal ou baseados em seguros de saúde. Teremos obtido um cuidado com qualidade se não houver dano ao paciente. Um exemplo bastante atual seria a indicação. as dimensões administrativas e assistenciais sempre atuaram em paralelo. As questões levantadas são desafios presentes não apenas nas unidades do SUS.Gestão do cuidado as organizações desenham a oferta de cuidados em um contexto de limitação de recursos. se utilizarmos a melhor evidência científica. Vemos hoje em nosso país taxas de cesarianas bastante elevadas. mas em todo o mundo. muitos destes procedimentos são realizados sem base em diretrizes clínicas. sob critérios clínicos baseados em evidências científicas.

1989) com os esforços para redução da variabilidade na atenção aos pacientes e na adoção de práticas que sejam baseadas em evidências científicas. de prestar serviços efetivos e de melhorar a qualidade da atenção à saúde. é certo. a equipe inclui (vê como) no seu trabalho: construir projetos terapêuticos mais de acordo com as singularidades do paciente. de diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais. o que está ao seu encargo. enfermarias. Para alguns autores. o emprego hegemônico das tecnologias duras. encarnados em uma vida concreta. Parte-se do pressuposto de que a qualidade institucional depende diretamente da qualidade das áreas assistenciais. para as quais devem ser desenvolvidas estratégias de gestão da clínica. em tecnologias de gestão da clínica. com desejos. 2003). 2006) ou à perda da dimensão cuidadora (merHy. uma redução do objeto. aspirações e expectativas. responsáveis pelo cuidado. combinando seu uso de acordo com as necessidades dos pacientes. em construir e participar de redes sociais de apoio. pois o reducionismo a causas orgânicas e/ou simplesmente à “doença do paciente” vem se mostrando como uma abordagem incapaz não só de produzir saúde. a padronização e controle dos processos poderiam induzir à redução do objeto da clínica (camPos. corresponde à gestão das áreas envolvidas nas atividades-fim de uma organização de saúde (hospitalar ou não). Essa questão é um dos desafios mais relevantes neste debate. e não simplesmente realizar procedimentos. A gestão da clínica no Brasil No Brasil. para oteo (2006). Mendes (2004) atribui a estas tecnologias um papel de mediar processos que envolvem bastante autonomia dos profissionais em uma organização de burocracia profissional (mintzBerg. apoiá-lo (usuário) para ter maior autonomia. de aumentar a eficiência. As práticas de gestão da clínica devem incorporar as diferentes tecnologias (leves. a gestão clínica tem tido seu foco na utilização de ferramentas. 166 . e estes aspectos devem ser considerados nesta combinação das tecnologias a serem utilizadas. ainda que seja necessário reconhecer desde já os limites para gerir um processo tão rico de subjetividade. ou seja. em cuidar-se. aqui entendido como maior autonomia em conduzir sua vida. a centralidade na doença. leves-duras e duras).Q ualificação de G estores do sus Microgestão dos serviços de saúde. mas tem uma vida. A centralidade na doença ou patologia como objeto para a gestão da clínica pode produzir a não consideração de aspectos e singularidades da vida de um usuário que demanda um cuidado na porta de urgência e/ou uma internação por diabetes? Segundo campos (2006). variabilidade e enfoques. Podemos apontar para a necessidade da construção de um conceito e de práticas de gestão da clínica. como os serviços. departamentos. mas também de cogerar uma maior autonomia do paciente. na prática. A definição de Mendes (2001) para a gestão da clínica coloca isto como uma possibilidade e indica um caminho específico: A gestão da clínica pode ser compreendida como a aplicação de tecnologias de microgestão dos serviços de saúde com a finalidade de assegurar padrões clínicos ótimos. O paciente/usuário apresenta uma doença. mas com riscos e vulnerabilidades. o objeto da clínica seria aquilo pelo qual a equipe se sente responsável em relação ao paciente. São as áreas de contato direto com o paciente. o que seria. Se o paciente (usuário) é visto como alguém que é portador de uma patologia.

com potencial de elevada demanda por serviços. preocupações e expectativas trazidas para o médico. segundo Portela e Martins (2008). idoso etc. educacionais e gerenciais relativas a uma determinada condição ou doença. a força de marcadores prognósticos e a eficácia e segurança de protocolos de prevenção. sejam pacientes de alto risco ou condições crônicas de maior complexidade (comorbidades. Finalmente. denominados por Campos (2000) de Projeto Terapêutico Singular. seus riscos e potenciais benefícios do uso de intervenções e seus valores e expectativas pessoais. A evidência proporcionada por pesquisas pode focalizar a acurácia e precisão de testes diagnósticos. entende-se a habilidade do clínico em usar o seu conhecimento e experiência para identificar rapidamente o diagnóstico e o estado de saúde de cada paciente. tanto dos indivíduos demandantes de cuidado como dos profissionais de saúde. Segundo Mendes (2007) e Portela e Martins (2008). 2000). (4) monitoramento de indicadores de processo e resultado. entre outras. (3) adoção de diretrizes clínicas e. para além das causas orgânicas. Campos (2000) traz como questão central a singularidade. lhe sirvam (grifos nossos). eficazes e seguros. Reconhecer as singularidades presentes em cada indivíduo permitiria a utilização de abordagens terapêuticas que deem conta das diferenças e peculiaridades. a identificação de casos (pacientes).. Outra ferramenta de gestão da clínica é a gestão de patologia. a gestão de patologia envolveria o uso de intervenções clínicas. da experiência do clínico e das preferências do paciente (sackett et al. estas tecnologias de gestão da clínica seriam: (1) gestão de casos. em geral de natureza crônica. os valores dos pacientes representam as suas preferências. A gestão do caso (case management) pressupõe. objetivando uma adequação do uso de recursos às necessidades do paciente e à obtenção de uma relação entre o custo e a efetividade mais favorável.) e um acompanhamento direcionado. visando à adoção de práticas calcadas em 167 o Projeto terapêutico Singular pressupõe a participação e a reflexão de equipes multidisciplinares sobre as peculiaridades do paciente e a ampliação da “explicação” sobre o que traz o paciente à unidade de saúde. . Novas evidências podem invalidar testes diagnósticos e tratamentos previamente aceitos e proporcionar a sua substituição por outros mais acurados. (2) gestão de patologia. tratamento ou reabilitação. Como experiência clínica. Com base em outro paradigma. de fato.Gestão do cuidado Segundo Portela (2008) A Medicina baseada em Evidência é a integração da evidência proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes. Segundo Portela e Martins (2008). que devem ser integrados à decisão clínica para que. Tratar um paciente hipertenso alcoólatra e um outro hipertenso não alcoólatra demandaria projetos terapêuticos específicos.

potencial de impacto nos resultados e nível elevado de variação na prática. úlceras. a estruturação de determinados processos assistenciais é uma das respostas possíveis. As diretrizes clínicas constituem-se em posicionamentos ou recomendações sistematicamente desenvolvidos para orientar os médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas (institute oF medicine. Em geral. principalmente naquelas áreas do cuidado que utilizam mais frequentemente tecnologias mais duras. Há dados espantosos sobre a alta variabilidade das decisões dos profissionais. com as vantagens de fazer seus resultados previsíveis e de racionalizar a gestão de recursos e dos custos. por uma margem razoável.Q ualificação de G estores do sus evidências científicas. risco de vida). Dados que não são explicáveis apenas pelas diferenças de recursos nem pela consideração das singularidades dos pacientes. adotando algumas padronizações. no que elas trazem de evidências científicas e sua relação com a experiência prévia de cada profissional. do ponto de vista das evidências científicas. Cuidados de saúde apropriados referem-se aos cuidados para os quais os benefícios esperados excedem. asma. 1990 apud Portela. A utilização de diretrizes clínicas visa reduzir a variabilidade de condutas e decisões dos profissionais. a dita variabilidade é atribuída à qualidade da atuação dos profissionais e dos processos assistenciais estabelecidos. que muitas vezes têm sustentação bastante frágil. Como resposta a tal variabilidade. Esta padronização deve objetivar uma avaliação adequada por parte das equipes responsáveis pelo cuidado quanto a três alicerces fundamentais: 1. insuficiência coronariana e gestação de alto risco. 168 . estão centradas em doenças como HAS. diabetes. Aids. menor variabilidade de condutas e maior racionalidade no uso de recursos. 2008). tanto no que diz respeito à consideração das singularidades de cada paciente quanto às dificuldades de adesão a diretrizes clínicas. mensurar e avaliar os diferentes riscos e necessidades (singularidade) de que cada paciente é portador (gravidade. reconhecer. martins. entre outras. Fatores relevantes na seleção de tópicos para o desenvolvimento de diretrizes clínicas seriam: importância epidemiológica do agravo ou doença. de eventos adversos e do acesso às tecnologias e a seu uso dentro de um mesmo sistema – e até de uma mesma unidade assistencial. A padronização pressupõe a capacidade de ordenar o processo da atenção em um sentido uniforme. A adoção desta ferramenta coloca desafios significativos. custos da assistência. desnutrição intra-hospitalar. as consequências negativas.

que projeto terapêutico singular responde de forma mais adequada às demandas do paciente e quais profissionais devem atuar em cada caso. a nosso ver. mensurados e avaliados. São exemplos deste componente: observar se os trabalhadores lavam suas mãos durante o processo de cuidado. recursos humanos (quantificação do número de trabalhadores. o processo diz respeito ao modo como se presta a assistência. propiciando a melhoria das condições de saúde e também mudanças no conhecimento e comportamento dos pacientes. Segundo donabedian (1988). processo e resultado. dado o conhecimento corrente (fazer a coisa certa). manuais e rotinas. e o seguimento horizontalizado. Nas unidades de saúde. se protocolos estabelecidos são utilizados pelos profissionais de saúde. nos sete dias da semana. A abordagem de processo procura analisar se as atividades e tarefas são realizadas de modo adequado (fazer certo) e se as técnicas e procedimentos utilizados são apropriados. à maior ou menor utilização de diretrizes clínicas relativas a problemas de saúde definidos. organização do cuidado e responsabilização das equipes). qual a complexidade adequada para o leito de internação. entre outros pontos. entre outros pontos. elaborar diretrizes para o cuidado que sejam compatíveis com as necessidades e os riscos reconhecidos. 3. as categorias profissionais. sua especialização) e aos recursos organizacionais (estrutura organizacional.Gestão do cuidado 2. quais protocolos diagnósticos e terapêuticos se aplicam aos riscos identificados. ou seja. a qualidade em saúde pode ser vista como uma atividade que tem os componentes de estrutura. o componente resultado expressa a capacidade do serviço em atingir seus objetivos. definir. se tudo isso acontece é provável que os resultados sejam alcançados. A estrutura diz respeito aos recursos materiais. por exemplo. considerando os elementos que. o alcance de mudanças propostas para os processos de trabalho e a obtenção de melhores resultados. O monitoramento de desempenho por meio da utilização de indicadores de processos e resultados ajuda a dar sustentabilidade ao processo de gestão da clínica como ferramenta de avaliação da efetividade da assistência. Sua utilização permite verificar inadequações nas práticas. favorecendo a troca de informações. a elaboração de projetos terapêuticos. os indicadores podem dizer respeito à forma pela qual recursos são utilizados. entre outros pontos). à observação 169 . a vigilância contínua. responsabilizar-se pelo cuidado contínuo nas 24 horas do dia. estruturam o cuidado (risco/necessidade. Ainda segundo o autor. o tempo para realizar um exame solicitado etc.

que as necessidades. entre outros. definição de uma equipe de referência para um conjunto determinado de pacientes. taxa de cesariana. Segundo este autor. por exemplo. que o paciente tenha voz durante o processo de cuidado.Q ualificação de G estores do sus de práticas seguras para o paciente. tempo médio de permanência. taxa de infecção hospitalar. entre outros pontos. Para refletir Você já utiliza algumas dessas ferramentas de gestão da clínica? 170 . elaboração de um projeto terapêutico singular para os casos mais complexos. O contexto de uma maior autonomia e responsabilização às equipes pode ensejar novas formas de organizar o cuidado. mais do que isso. adoção de formas mais interativas de suporte especializado (equipes matriciais). Pensar em um processo mais compartilhado entre paciente/ usuário. taxa de reinternações. a subjetividade inerente ao profissional e ao paciente. poderíamos falar em co-gestão da clínica. organização das unidades de cuidado mais multidisciplinares ao invés das especialidades médicas. de maneira a permitir que o paciente possa ocupar um lugar de sujeito. tempo-resposta para realização de exames e procedimentos. gestor/organização e clínico/equipe como forma de responder a várias questões presentes no trabalho em saúde: a singularidade de cada paciente. entre outros tópicos. as dimensões psicossociais do paciente etc. Alguns novos formatos de organização e atividade das equipes podem ser utilizados: visita multiprofissional. opiniões e valores dos pacientes sejam efetivamente considerados e. taxa de suspensão de cirurgias. Alguns indicadores são amplamente utilizados. Campos e Guerrero (2008) afirmam que é relevante a participação dos profissionais e das equipes constituídas no processo de gestão da clínica. nos hospitais brasileiros: taxa de ocupação hospitalar.

e a capacidade de identificar riscos e vulnerabilidade. no âmbito do SUS. neurocirurgia ou cardiovasculares. incentivos financeiros por parte do Ministério da Saúde a ações consideradas estratégicas. em um contexto de grande demanda e de recursos finitos. 171 . Inúmeros arranjos foram viabilizadas nas duas últimas décadas. Inúmeros fatores interferem na efetividade de um determinado serviço ou ação de saúde. Neste cenário de ampliação progressiva do acesso e da atenção integral como um norte para a oferta do cuidado com base nas necessidades dos indivíduos e das comunidades. a utilização de diretrizes clínicas voltadas aos agravos em tela. como a resolução de agravos de grande incidência (catarata. da proposição dos territórios integrados de saúde. Arranjos são definidos por rosana onocko campos (2006) como formas de organização do trabalho e das práticas das equipes com certa permanência e estruturação. a estruturação de redes de atenção voltadas aos agravos de maior relevância epidemiológica e. a efetividade das ações ganha relevância. visam articular um conjunto de ações e iniciativas empreendidas por estados e municípios. mais recentemente. entre outros. próstata etc. no sentido de ampliar a cobertura de ações que. conhecimentos. em seu conjunto. Inúmeros exemplos podem ser citados: estruturação do Programa de Saúde da Família. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. de forma a permitir trajetórias assistenciais que sejam resolutivas dos problemas de saúde dos usuários. passíveis de serem institucionalizadas. A efetividade aqui é entendida como a capacidade dos serviços de saúde em utilizar o conhecimento científico acerca do manuseio de agravos para resolver problemas de saúde apresentados pelos usuários. pudessem significar para o usuário o acesso mais facilitado a uma atenção integral – e não a segmentos da rede ou a procedimentos isolados. como ortopedia. Da mesma forma. habilidades e atitudes dos profissionais de saúde.Gestão do cuidado Novos arranjos organizacionais nas unidades de saúde A universalidade do acesso e a integralidade são dois dos princípios do funcionamento do SUS de maior relevância. Segundo Portela e Martins (2008). destacamos: a disponibilidade das tecnologias adequadas às necessidades. transformado em Estratégia de Saúde da Família. ampliação dos recursos repassados pelo MS para estados e municípios para a Assistência Farmacêutica.) e a realização de transplantes ou para o acesso a procedimentos de alta complexidade. a efetividade pode ser definida como o grau com que a assistência. sejam indivíduos ou comunidades.

Q ualificação de G estores do sus Considerar risco e vulnerabilidade relativos a um usuário e sua família pode contribuir para que se estabeleça. permite a identificação de grupos de maior risco para os quais se deveriam voltar as prioridades da atenção à saúde. o Manual do Ministério da Saúde quanto à prevenção clínica de doenças cardiovasculares. Aplicado para a planificação e a gestão. ou de utilização de dispositivos de classificação do risco como forma de organizar a prioridade e a definição do ambiente adequado para o cuidado. Segundo Rangel-S (2005). A discussão mais aprofundada quanto ao risco como construção social e política foge ao escopo deste capítulo e mesmo do livro. no campo da saúde o conceito de risco fundamenta as práticas da clínica e da saúde pública. cerebrovasculares e renais crônicas – CAB n. seus hábitos e estilos de vida (que não são escolhas individuais). 172 . realização de visitas domiciliares. Existem fatores de risco relacionados: aos indivíduos. para as condições crônicas. Conhecer o risco para condições agudas pode permitir que se definam adequadamente o tempo necessário e o ponto de atenção adequado para o cuidado. prioridades no atendimento (urgência e emergência. 2008). de forma mais pertinente e precisa. ao ambiente e condições em que vivem e trabalham. o risco corresponde a uma probabilidade de ocorrência de um evento em um determinado período de observação e à incidência cumulativa. A vulnerabilidade pode ser definida em três eixos: (1) individual. A consideração destes fatores de risco tem possibilitado a elaboração de políticas de prevenção clínica de determinados agravos (por exemplo.. realização do acolhimento.). cujos significados desdobram-se da definição de risco utilizada na epidemiologia. na organização de redes de apoio social etc. possibilita definir a complexidade e o ponto de atenção adequado para o cuidado (mendes et al. no desenho de um plano terapêutico (tema que será abordado adiante). na forma de organizar o cuidado em uma unidade de saúde (fluxo em uma unidade de saúde.). e riscos e fatores de risco vinculados à utilização dos serviços de saúde. (2) institucional ou programática e (3) social. da utilização de determinadas tecnologias e da constituição de certos ambientes e estruturas nos serviços de saúde. Nesta. derivados dos processos de trabalho. ocupação de um leito. 14). marcação de uma consulta etc. organização da porta de urgência. na adoção de determinados protocolos clínicos.

Um exemplo relevante é o manuseio da tuberculose como agravo e cuidado de um usuário com diagnóstico de tuberculose pulmonar. saúde. compreensão. grau de escolaridade. 2003). estabelecimento de redes de apoio diante de uma maior ou menor vulnerabilidade.Gestão do cuidado A vulnerabilidade individual está relacionada ao grau e à qualidade da informação de que os indivíduos dispõem sobre seu problema de saúde. mas também dialogar com os aspectos individuais. Quanto menor for esta vulnerabilidade. institucionais e sociais que delineiam um perfil de vulnerabilidade do usuário. diabetes. entre outros pontos. fazer recomendações. a redução do abandono e a incorporação de práticas saudáveis devem levar em conta os fatores de risco presentes em cada situação concreta. A vulnerabilidade social está relacionada a aspectos sociopolíticos e culturais combinados. Para aprofundar os conceitos de risco e vulnerabilidade. disponibilidade de recursos materiais. poder de influenciar decisões políticas e possibilidades de enfrentar barreiras culturais. 2004 apud AyRes et al. Aplicar o esquema terapêutico. no livro Tratado de Saúde Coletiva (2006). Considerar os elementos que tornam este paciente mais vulnerável (fragilidade de suas redes de apoio. entre outros) e o financiamento de recursos.. de Ayres et al. o próprio acesso e a qualidade dos serviços de saúde disponíveis é um dos parâmetros de avaliação da vulnerabilidade social. vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde”. à capacidade de elaborar estas informações e incorporá-las ao seu repertório cotidiano e às possibilidades efetivas de transformar suas práticas (VAlAdão. a existência de articulações interinstitucionais e intersetoriais (educação. acesso difícil aos serviços de saúde. estimular o paciente a completar o tratamento podem não ser estratégias suficientes para reduzir o abandono de tratamento em muitos territórios sanitários.. transporte e lazer. A vulnerabilidade institucional poderia ser avaliada. entre outras) que considere a maior ou menor possibilidade de ação. tomando por base as ações propostas e efetivadas para o enfrentamento dos problemas de saúde apresentados pelo usuário. Considerar não só os riscos mas também a vulnerabilidade dos indivíduos tem permitido um desenho de cuidados perante pacientes portadores de condições e agravos crônicos (hipertensão. 173 . sugerimos a leitura do artigo “risco. mais chances existirão de que sejam canalizados recursos e o uso adequado para o enfrentamento dos problemas de saúde em tela. Aids. em um determinado território ou unidade de saúde. As estratégias para aumentar a adesão a tratamentos continuados. alcoolismo. como o acesso a informações.

Inúmeros dispositivos e instrumentos. mais propenso a abandonar o tratamento. nas práticas adotadas e 174 . a insatisfação com os valores remuneratórios e as perspectivas de progressão na carreira. ou que simplesmente tentaram modificar suas práticas de cuidado. portanto. optamos por abordar alguns destes dispositivos que. Muitos dos municípios ou unidades de saúde que buscaram concretizar as formulações conceituais em torno da integralidade. Ainda que fuja ao escopo de nosso capítulo. pensando em seus direitos e deveres. de forma articulada e simultânea. pode produzir avanços por não separar trabalho e trabalhador. Para refletir nas unidades de saúde de sua região.Q ualificação de G estores do sus baixa escolaridade) e. Também se depararam com problemas como os múltiplos empregos assumidos pelos trabalhadores. defrontaram-se com o desafio de como incorporar estas inovações no cotidiano de trabalho das equipes. a continuidade e o acesso como os parâmetros essenciais. em maior ou menor grau. mobilizar os trabalhadores para participar desta construção. a verticalização do trabalho. considerando a efetividade. podem representar mudanças na organização das equipes. em seu conjunto. tendo por base a consideração dos trabalhadores como sujeitos e de um olhar menos individual e mais coletivo. não importa em que ponto de atenção ele se encontra ou em que momento de sua trajetória em um dado território – precisa dar conta de construir um novo desenho do cuidado/novas práticas e. qualificação profissional etc. aqui entendida como o conjunto de políticas e dispositivos para a organização e qualificação dos processos de trabalho. como os protocolos de acolhimento possibilitam a identificação de riscos e vulnerabilidades apresentados pelos usuários que demandam cuidados? O desafio de cuidar – e não apenas atender o usuário. têm sido institucionalizados e incorporados às políticas oficiais do Ministério da Saúde e de estados e municípios por seu potencial em impactar a qualidade do cuidado. entre outros pontos. da clínica ampliada e do reconhecimento do usuário como sujeito. Neste capítulo. superando formas tradicionais de trabalho ancoradas em uma formação de saúde orientada por outro olhar sobre os usuários e sobre os problemas que os acometem. vale apontar que a perspectiva da gestão do trabalho. pode ajudar a equipe a pensar em um projeto terapêutico que inclua ações que possam fortalecer a autonomia deste paciente.

o acolhimento seria um processo constitutivo das práticas de produção e promoção de saúde que implica a responsabilização do trabalhador/equipe pelo usuário. considerando suas preocupações e angústias. resolutiva e responsável por meio do acionamento/articulação das redes internas dos serviços e redes externas. desde a chegada até a saída. feita por um guarda de segurança ou um porteiro. ainda que a unidade de saúde possa definir profissionais com maior foco no acolhimento. para continuidade da assistência quando necessário. O acolhimento é um ato de escuta. como demanda. e o usuário torna-se objeto da responsabilidade de um profissional de saúde. e não um “setor”. garantir atenção integral. ouvindo sua queixa. como expectativa. de empatia para com o usuário. O acolhimento dá significado e importância ao momento da chegada e à consequente trajetória do usuário pela unidade. mais contínuo e em rede. às vezes com atribuição de impedir ou facilitar a entrada dos usuários. O acolhimento pode e deve acontecer em cada setor por onde o usuário caminha e é mais uma atitude. Acolhimento nas unidades de saúde Segundo o documento-base para gestores sobre a política de humanização do SUS (Brasil. O acolhimento como dispositivo teria potência para superar os limites burocráticos das recepções de caráter administrativo ou até mesmo – o que ainda é frequente em muitas unidades de saúde – a recepção na porta da unidade. de realizar uma avaliação do risco e da vulnerabilidade e de responsabilização pelo que é trazido como queixa. principalmente nas portas de urgência e em unidades de saúde com grande movimento. uma postura das equipes. fazendo uso de uma escuta qualificada que possibilite analisar a demanda e. 2008). colocando os limites necessários.Gestão do cuidado se relacionam a uma maior capacidade de produzir um cuidado mais longitudinalizado. com outros serviços de saúde. 175 .

enfermagem e segurança e. a existência de equipes de referência e de equipes matriciais. compromissos estabelecidos nas unidades (redes internas) e pelas e entre as unidades de saúde (redes externas). Para refletir em sua unidade. como a classificação de riscos. seja para o acolhimento e a classificação de risco. cerebrovascular e da doença renal crônica. acesso a redes sociais. e (2) nas unidades de saúde no manuseio de doenças crônicas. 176 . entre outros pontos) identificados. (2) definição de fluxos para o paciente. local de moradia. que modificações poderiam ser introduzidas em relação ao acolhimento dos usuários? Classificação (estratificação) de risco Adotaremos aqui dois exemplos para abordagem da utilização da classificação de risco como dispositivo nas unidades de saúde: (1) na atenção de urgência e emergência. (3) qualificação das equipes (recepção. gravidade do caso. confiança e um local privilegiado para a construção de responsabilizações para com o usuário. em particular quanto ao risco cardiovascular. e (4) adequação das áreas de atendimento. O acolhimento é um momento de estabelecimento de vínculos.Q ualificação de G estores do sus o acolhimento pode significar uma mudança na forma de acesso por hora de chegada do usuário (filas que se formam à noite) e formação de filas por uma outra que privilegie riscos (agravos presentes. forma pela qual o usuário percebe e vive estar doente. com o estabelecimento de uma equipe multidisciplinar que cuida de um indivíduo com demandas de diferentes tecnologias e saberes. e não apenas de um profissional que trata de uma doença. pode significar novos compromissos na organização do cuidado. um orientador de fluxo). quantidade de atendimentos diários e os horários de pico do atendimento. No entanto. Implantar o acolhimento implica o estabelecimento de alguns pontos: (1) conhecer o perfil da clientela. mas da unidade como um todo. não apenas do profissional ou da equipe cuidadora. entre outros pontos) e vulnerabilidade (idade. protocolos de atendimento e classificação de risco. seja nas áreas de pronto-atendimento e de emergência. dependendo do porte da unidade. a força deste dispositivo repousa na implementação de outros.

É adotado um processo qualificado de classificação onde constam sintoma/queixa/evento. (4) modificar os fluxos e processos de trabalho. qualificadores (parâmetros). e compartilhamento de regras com as estruturas de logística (regulação. ou seja. sem risco de morte imediato (somente será atendido após todos os pacientes classificados como vermelho e amarelo).  Amarelo. e  Azul. . ou seja. ou seja. 177 Sobre o processo qualificado de classificação. (2) definir modelos de observação de acordo com a gravidade atribuída. critérios para classificar risco dos pacientes que demandam cuidados. (2008) apontam que o protocolo de classificação de risco pode funcionar como uma poderosa ferramenta de comunicação. corresponsabilização e regulação da rede de urgência e emergência. em muitos países do mundo. Se desejar. Segundo Mendes et al. a clínica relacionada e sinais de alerta/observações. A Prefeitura de Belo Horizonte adotou a partir de 2005 a seguinte classificação de risco:  Vermelho. quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social (deverá ser preferencialmente encaminhado para atendimento em Unidade Básica de Saúde ou atendido pelo Serviço Social). Existem vários modelos. consulte a Parte V. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) e prontuário eletrônico). o que é desejável em um protocolo de classificação de risco. estrutura de regulação e fluxos do paciente nesta rede. (3) avaliar a estrutura física do atendimento. São baseados em categorias de sintomas. urgência (será atendido com prioridade sobre os pacientes classificados como verde no consultório ou leito da sala de observação).Gestão do cuidado Os serviços de urgência e emergência têm utilizado. a classificação. no sentido de definir papéis. amarelo e verde. “Funções gestoras e seus instrumentos”.  Verde. poderá ser atendido após todos os pacientes classificados como vermelho. Mendes et al. os dispositivos adotados pelo Ministério da Saúde a partir de 2002 têm sua inspiração no Modelo de Manchester (Manchester Triage System – MTS). após a classificação de risco. e (5) medir os resultados obtidos. que considere os seguintes elementos: (1) atribuir tempos de espera para o atendimento médico. que utiliza algoritmos e determinantes associados a tempos de espera identificados por uma cor. (2008). emergência (será atendido imediatamente na sala de emergência). há necessidade de um redesenho dos fluxos de encaminhamento. ou seja. deste livro.

trabalha com a noção de fatores de risco associados a estas patologias e considera que a presença de nove destes fatores explica quase 90% do risco atribuível de doença na população ao redor do mundo. que trata da prevenção clínica das doenças cardiovasculares. de médio risco ou a necessidade de exames laboratoriais. das doenças cerebrovasculares e da doença renal crônica. A intensidade das intervenções preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivíduo e não pelo valor de um determinado fator. n. Em termos práticos. como pode ser visto a seguir: 178 . costuma-se classificar os indivíduos em três níveis de risco – baixo. A seguir relacionamos estes fatores de risco:  História familiar de Doença Arterosclerótica do Coração (DAC) prematura  1º grau. 2006). Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular. moderado e alto – para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores. sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos  Homem > 45 anos e mulher > 55 anos  Tabagismo  Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)  Hipertensão arterial sistêmica  Diabetes melittus  Obesidade (IMC > 30kg/m²)  Gordura abdominal  Sedentarismo  Dieta pobre em frutas e vegetais  Estresse psicossocial Segundo a mesma publicação. na publicação Cadernos de atenção básica. A classificação de risco pode ser repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clínicos apontarem a necessidade de reavaliação (Brasil. 2006). 14 (Brasil.Q ualificação de G estores do sus O Ministério da Saúde. Por meio da avaliação clínica podem ser identificados indicativos de alto risco. infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. A estratificação de risco baseia-se na classificação inicial levando-se em conta o exame clínico e avança para a indicação de exames complementares quando o exame clínico apontar que o grau de risco sugere risco moderado a alto.

Gestão do cuidado  Indicadores de alto risco • Infarto do miocárdio prévio • Acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio • Doença aneurismática de aorta • Doença vascular periférica • Insuficiência cardíaca congestiva de etiologia isquêmica • Angina de peito • Doença renal crônica  Indicadores intermediários de risco • Idade > 45 anos homens ou > 55 anos mulheres • Manifestações de aterosclerose • Sopros arteriais carotídeos • Diminuição ou ausência de pulsos periféricos • História familiar de infarto agudo do miocárdio. glicemia de jejum alterada. 179 . morte súbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1o grau ocorrido antes dos 50 anos • Diagnóstico prévio de diabete melittus • Tolerância à glicose diminuída. diabete gestacional • Diagnóstico prévio de dislipidemia • Diagnóstico prévio de síndrome do ovário policístico • Tabagismo • Obesidade (IMC >30kg/m2) ou obesidade central (cintura medida na crista ilíaca > 88cm em mulheres. > 102cm em homens) • Hipertensão (>140/90mmHg) ou história de pré-eclampsia • História de doença renal na família (para risco de insuficiência renal) Com a identificação dos indicadores de risco em cada usuário. é aplicado o seguinte fluxograma para classificação do risco cardiovascular (Figura 1).

180 .Q ualificação de G estores do sus Figura 1 – Fluxograma para classificação de risco cardiovascular Fonte: brasil (2006).

a visita domiciliar é uma categoria da atenção domiciliar à saúde que prioriza o diagnóstico da realidade do indivíduo e as ações educativas. programadas e continuadas. a Assistência Domiciliar é conceituada. assim. rompendo com a passividade das unidades tradicionais de atenção básica e estabelecendo vínculos e aproximações com os usuários e suas famílias. efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das 181 . É um instrumento de intervenção fundamental na saúde da família e na continuidade de qualquer forma de assistência e/ou atenção domiciliar à saúde. A assistência domiciliar e.br/bvs/publicacoes/ abcad14.pdf.Gestão do cuidado São definidas para cada nível de risco intervenções não farmacológicas e intervenções farmacológicas. tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. envolvendo. a visita domiciliar (VD) podem expressar novas formas de cuidar. que pode ser operacionalizada por meio da visita e da internação domiciliar.saude. coloca como atribuição a prática do cuidado familiar ampliado. Visita domiciliar A atenção domiciliar é definida pela Resolução de Diretoria Colegiada n. prevenção. 2006). disponível em http://bvsms. desenvolvidas em domicílio. 2006a). 11. Por sua vez. interagindo com os espaços-domicílios. como o termo genérico que envolve ações de promoção à saúde. em 30 de janeiro de 2006. leia Cadernos de atenção básica. que elementos você adicionaria à abordagem de um paciente com hAS com alto risco de doença cardiovascular? Para ampliar suas reflexões. Para refletir considerando o que conversamos neste capítulo sobre risco e vulnerabilidade. na mesma Resolução. Segundo as autoras. relativo ao Processo de Trabalho da Saúde da Família. O item IV da Portaria Nacional da Atenção Básica (Brasil. atividades que vão da educação e prevenção à recuperação e à manutenção da saúde dos indivíduos e seus familiares no contexto de suas residências. n. sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar intervenções ou o planejamento de ações. em particular. gov. como um conjunto de atividades de caráter ambulatorial. 14 (BRAsil. Segundo Giacomozzi e Lacerda (2006) o atendimento domiciliar à saúde é uma categoria diretamente relacionada à atuação profissional no domicílio. da Anvisa. sendo estabelecidas também as competências para os diversos profissionais que compõem a equipe da Estratégia de Saúde da Família.

possibilita maior liberdade para conversar sobre problemas. como um elemento primordial na qualidade do cuidado. por exemplo). por meio de visita domiciliar. portadores e comunicantes de doenças sexualmente transmissíveis (DST). portadores de transtornos mentais graves e acompanhamento de ações de saúde bucal. No entanto. devido ao fato de a ação ser menos formal. mapeamento da imunização. adultos que necessitam de assistência a domicílio). 182 . Segundo as autoras. Segundo Abrahão e Lagrange (2007). de prevenção das doenças e de agravos e de vigilância à saúde. busca ativa de faltosos. faz parte das atribuições dos demais profissionais da equipe do PSF realizar ações adequadas às suas competências nos domicílios. de acordo com as necessidades definidas pela equipe. por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade. quando indicado ou necessário.Q ualificação de G estores do sus famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos saúde-doença dos indivíduos. notificação de exames de risco (preventivo. gestantes faltosas. As visitas domiciliares podem ser organizadas considerando seu foco (recém-nascidos. na VD as relações equipe/família são otimizadas. crianças com risco de desnutrição. tornando mais fácil o planejamento das ações de saúde. Na definição das atribuições de cada membro da Equipe da Saúde da Família. gestantes com gravidez de risco. mantendo a equipe informada principalmente a respeito daquelas pessoas em situação de risco e acompanhar. realização de procedimentos. a VD tem vantagens trazidas pela aproximação com o meio ambiente do grupo familiar. A visita domiciliar é um momento privilegiado para o fortalecimento do vínculo. todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade. cabe ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) desenvolver atividades de promoção da saúde. das famílias e da própria comunidade. aumentando o vínculo e a responsabilidade com as ações de saúde. prática que só pode ser obtida por um processo sistemático de visitas domiciliares. estreita o relacionamento com a equipe de saúde.

representa. o PTS tem quatro momentos: (1) o diagnóstico. uma das concretizações de um novo modelo de atenção que considere riscos e vulnerabilidade. Devem ser identificados os passos que serão seguidos em cada visita e o tempo previsto. que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do 183 . A força dos modelos tradicionais. com apoio matricial se necessário. não podendo ser olhada como algo exclusivo do ACS. que deverá conter uma avaliação orgânica.Gestão do cuidado Estes objetivos para a visita domiciliar só serão cumpridos com a participação efetiva de todos os membros da Equipe da Saúde da Família no processo. Geralmente é dedicado a situações mais complexas. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. A ideia-força é a consideração das singularidades de cada usuário na elaboração de um plano terapêutico que resulte de uma discussão de uma equipe multidisciplinar. sendo realizada sistematicamente e encarada pela Equipe da Saúde da Família como um momento especial de troca e de estabelecimento de relações de confiança. que aposte em um papel mais proativo das equipes no cuidado e de possibilidade de um maior protagonismo por parte dos usuários e suas famílias. 2008a). no plano prático. o Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas. a rotatividade dos profissionais e a existência de equipes incompletas têm sido obstáculos para que a VD seja um dispositivo de toda a equipe. o que você sabe sobre a realização das visitas domiciliares no âmbito das equipes da Saúde da Família? As informações e conhecimentos acerca dos usuários e familiares são utilizados como objeto para reflexão da equipe da eSF como um todo? Projeto terapêutico singular e discussão clínica multiprofissional Segundo a Cartilha do Programa Nacional de Humanização (PNH) denominada Clínica ampliada. Segundo o mesmo documento. resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar. o melhor horário e as prioridades definidas no plano terapêutico. A visita domiciliar. para um sujeito individual ou coletivo. Para refletir em seu município ou região. psicológica e social. mesmo que sendo realizada prioritariamente pelo agente comunitário de saúde.

seus fatores de risco e vulnerabilidade. Este mesmo conceito pode ser aplicado no âmbito de uma unidade tradicional da atenção básica e em uma unidade hospitalar. com a definição de atribuições na equipe pelas metas constantes do plano terapêutico. que estão distribuídos por nível e tipo de cuidados ou pelas especialidades médicas (modelo mais tradicional). a construção de um PTS não precisa ser um processo de curta duração. Segundo a Cartilha da PNH Clínica ampliada. A equipe deve incluir em suas reflexões não só os agravos e comorbidades apresentadas pelos usuários. assume as relações com a rede social 184 . Na atenção básica e na atenção especializada. as equipes se reúnem para discutir os casos e elaborar PtS? Equipes de referência e equipes de apoio matricial (na atenção básica e no hospital) Como já vimos. mas também seus desejos e projetos. a equipe de referência pode ser exemplificada pela Equipe da Saúde da Família. Esta equipe discute os casos. Em um hospital. considerando que estas devem ser conversadas e negociadas com o usuário. 2008a). (3) divisão de responsabilidades. Uma equipe multidisciplinar seria responsável por um número determinado de pacientes internados. (2) definição de metas. mas os casos mais complexos podem beneficiar-se da elaboração de um PTS.Q ualificação de G estores do sus usuário. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. Para refletir A gestão de casos e o PtS têm semelhanças? Quais seriam? em seu local de trabalho. responsável pela coordenação do cuidado em todos os espaços e ambientes que o usuário necessite transitar. A forma pela qual as equipes de saúde se organizam em uma determinada unidade de saúde é um aspecto importante na qualidade do cuidado. e (4) reavaliação das metas do PTS. a permanência é mais curta. o alcance da efetividade nas ações de saúde é um dos grandes desafios colocados para os profissionais de saúde e para os gestores. em que a longitudinalidade é mais presente e a presença do usuário não é fugaz ou rápida. que é referência para uma dada população. Já vimos que o estabelecimento de vínculo da equipe com os usuários é um elemento que permite uma relação de confiança e de responsabilização para com as demandas dos usuários. assim como que sentido e que representações a doença têm para ele. Em um hospital temos quartos e enfermarias.

o apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. em última instância. ao oposto da verticalização. 2008a). a saber: mecanismos de referência e contrarreferência. utilizando ferramentas de 185 Horizontalização é uma forma de trabalho diário (manhãs. e os membros da equipe poderão. tomada de maneira interativa. há uma horizontalização das relações de poder. Diferentes instituições hospitalares se utilizaram deste dispositivo na última década. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnicopedagógico às equipes de referência. tardes ou manhãs e tardes). escutar e envolver na elaboração do plano terapêutico singular. À medida que estas equipes fortalecem sua capacidade de gestão. pois o cuidado continuado pelos mesmos profissionais oferece segurança aos pacientes. tanto dos diferentes integrantes da equipe de referência quanto dos apoiadores matriciais. Segundo Campos e Domitti (2007). A atuação desta equipe matricial pode se dar em reuniões regulares e de forma cada vez mais possível e necessária. articula com os especialistas e profissionais organizados matricialmente. Essas diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade. Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de uma equipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial. a horizontalização das equipes é essencial para a qualificação deste processo. protocolos e centros de regulação. seja no âmbito de uma unidade de saúde. também faz gestão. coordena a utilização de meios diagnósticos. Gestão de seus espaços e ambientes de trabalho. das relações de trabalho.Gestão do cuidado do paciente buscando informar. reduz a perda de informações e aumenta muito a interação entre os profissionais. ao longo da semana. seja no âmbito de uma rede de atenção à saúde. prescindir da interveniência de terceiros (superiores hierárquicos em cada corporação) para dialogar sobre a organização do cuidado (Brasil. A equipe de apoio matricial se relaciona com as equipes de referência. O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referência e contrarreferência. Por outro lado. que se utiliza de plantões alternados. prepara a pré-alta. A decisão sobre o acesso de um caso a um apoio especializado seria. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados. . da organização do cuidado. elabora e trabalha com indicadores e participa dos processos de educação permanente. Esta equipe não só cuida. ao estimular e facilitar o contato direto entre a referência encarregada do caso e o especialista de apoio. com sucessos evidentes na efetividade e na eficiência do cuidado. de caráter regular. entre profissional de referência e apoiador. progressivamente.

Para consolidar seus conhecimentos 1. que contribuam para definir riscos e necessidades de cuidado. procurando resgatar os problemas na gestão do cuidado ao longo da trajetória de Ana. mesmo que ele compareça periodicamente ao especialista. para o manuseio de casos que envolvam outros conhecimentos e outros saberes profissionais. com permanência do paciente sob os cuidados da equipe de referência. Nesta proposta fica destacado também o aspecto pedagógico da proposta de equipe matricial. no caso. 2. A definição de equipes matriciais pode favorecer uma atuação mais conjunta. 186 . o famoso pedido de parecer. o contato das equipes responsáveis pelo paciente com um especialista se dá por meio de papel. principalmente para a elaboração dos PTSs. Muitas vezes. considerando o que discutimos neste capítulo e o caso de Ana. principalmente. reflita sobre as unidades de saúde em seu território. pois seu foco é a qualificação da equipe para que esta possa oferecer um cuidado mais integral.Q ualificação de G estores do sus comunicação via web ou telefônicas. apresentado nessa unidade. Um bom exemplo é o Núcleo de Apoio à Saúde da Família. escolha um dos problemas identificados e elabore uma proposta de melhoria da qualidade da gestão do cuidado que se traduza em novos arranjos organizacionais e no emprego de ferramentas de gestão da clínica. os especialistas e os profissionais de saúde podem se organizar como equipes de apoio matricial. pois muitas vezes as equipes de referência e as equipes matriciais podem estar separadas por dezenas ou até centenas de quilômetros. Diversas formas de atuação podem se dar no que diz respeito à equipe de apoio matricial: (1) atendimento de casos ou uma intervenção conjunta. Também no hospital. ainda que na mesma instituição. Esta participação pode ser inicialmente orientada por protocolos de avaliação de risco. (2) atendimento pela equipe de apoio matricial com garantia de comunicação entre as equipes e de pactuação quanto ao seguimento do paciente – dessa forma colaborando para que a equipe de referência continue acompanhando o usuário. sem prazos de resposta e. com uma composição variável de profissionais mas com foco no suporte qualificado aos membros da Equipe da Saúde da Família. e (3) troca de conhecimento e de orientações. sem o comprometimento do especialista em resolver o caso.

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campo da III As vigilâncias do implicações saúde: aportes e para a gestão de sistemas e de serviços de saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011). .

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Neste caso. Ana se desloca para a capital e se hospeda com pessoas amigas para fazer os exames necessários. a mais articulada é a epidemiológica. Sandra trabalha lá e vive exausta por conta das horas extras que faz. das dificuldades e impossibilidades de ação das vigilâncias.. em segundo lugar. e fica situada na periferia. não inteiramente revelados no caso.. uma vez que seu marido a abandonou com dois filhos pequenos. . ela entra em contato com as repercussões das ações. o coração e o corpo sentem? Marismary Horsth De Seta. mais próximas dos gestores e profissionais do cuidado. apresentado na Parte II deste livro. de certa forma e com mais frequência. das omissões. que. A casa em que se hospedou pertence a Sandra. geralmente analisados e fartamente documentados. Ana se depara com outra série de problemas.. Não revelados. Os riscos.. para tornar as vigilâncias. Ao chegar à capital.. Um possível conflito pelo feito e pelo não feito. Das quatro vigilâncias. As situações apresentadas baseiam-se na livre adaptação de fatos reais. primeiramente para que se alcance a mesma linguagem narrativa do caso que lhe dá sustentação.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. e introduz elementos relativos às vigilâncias do campo da saúde. pois precisa sustentar sua família. Assim. acompanha o processo de atenção.. Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque Este caso se apoia em “O caso de Ana”.. todavia. na sua articulação (ou não) com a atenção. Cena 1 – Na capital. ao tratar o que os olhos não veem. sua amiga de infância. em dois momentos distintos (Cenas 1 e 3). perto de uma fábrica.. alimentando-se de suas informações e recomendando e orientando medidas preventivas até no campo da atenção.

– Boa noite. mas não consegue acompanhamento médico. mas solução que é bom. Você já tem seus problemas. e nós aqui te aborrecendo com isso. como é a única alternativa do local. Ana conversa com Sandra: – Amiga. Mas foi há tanto tempo. Porém.. Além de estar apreensiva com seu problema de saúde. Frequentemente há falta de profissionais na unidade. Tenho certeza que tudo dará certo! 194 .. mas a água é fornecida pela companhia de abastecimento. – Pois é.. levaram umas amostras de terra e de água para estudar. – Ana. disponível em: http://www. A cada dia que passa tenho enjoos. Ana acompanha Sandra e os filhos a um desses atendimentos. embora muitas vezes se sofra com a sua falta. com seus filhos sempre doentes. não tem muito tempo para cuidar da sua saúde.. mas para onde? – pergunta Lúcia.professores. que foi desativada. também..uff.. Também não estou me sentindo bem.. No local não existe ESF. não se preocupe. br/seleneherculano/ publicacoes/exposicao-riscosquimicos. a sua falta de tempo. você ainda está me ajudando.. Crianças e animais – inclusive alguns porcos e cavalos – convivem com lixo pelas ruas e valas a céu aberto. Lucia estamos voltando com as crianças da emergência. várias pessoas daqui da comunidade têm ficado doentes. Ana sofre ao ver a situação em que a amiga vive... Mas. Mas que vida é essa? Ansiosa. náuseas e dores de cabeça constantes.. Suspeita de câncer. – Boa noite. como se não bastassem seus problemas. eu já estou falando demais.. Amanhã pego no turno da tarde e vou com você marcar seus exames no hospital. – Tenho vontade de mudar daqui. Com isso Ana sente mais saudades do interior.. Estão outra vez com crise de asma – fala Sandra. Os homens já estiveram aqui várias vezes. Ana. mas perto há um pronto atendimento 24 horas para pequenas urgências. alguns morreram de doença ruim. Ninguém me tira da cabeça que isso tem a ver com essa fábrica de veneno do governo.. A amiga saiu da cidade natal em busca de uma vida melhor. Sandra se interrompe ao se lembrar o motivo de sua amiga estar ali. Na comunidade não existe rede de esgotos. Sandra leva as crianças a essa unidade.. lendo o artigo “exposição a riscos químicos e desigualdade social: o caso do hch (hexaclorociclohexano) na cidade dos Meninos. tiram nosso sangue.. Na volta. encontram uma vizinha no portão. rJ”.Q ualificação de G estores do sus Por isso. De vez em quando vem alguém. conheça um exemplo dramático de contaminação do solo. está tudo bem.htm. uns até conversam com a gente.

dispensando-a rapidamente e chamando a próxima paciente. Desolada. mas sua saúde é mais importante.. Na manhã seguinte. Vocês fazem o exame? – pergunta Ana. Cansada de esperar e de dar trabalho à amiga. Já tenho o pedido. – Mamografia! A senhora precisa de um exame de mamografia – diz ele. a Santa Rosa Madalena. – Não preciso de consulta. Como faço para marcar? – É fácil.. a senhora pode vir amanhã.00 – responde a telefonista. – Volte quando tiver o resultado – fala. uma das mamas me dói. já carimbando o pedido de exames. O consultório só tem a cadeira do médico.00 e a mamografia. qual seu problema? – Doutor. Ao entrar no consultório. apreensiva. mas é novamente interrompida pelo médico. o valor do particular? – fala a recepcionista. pois sua apreensão e ansiedade falam mais alto. Ana dirige-se à clínica.. o médico pergunta: – Dona. a consulta custa R$20. Ana não conseguiu falar que sua avó falecera de câncer de mama e de seus temores de estar seriamente doente. Ana marca a mamografia na clínica. Mas. – Bom dia. Apesar de estar insegura e insatisfeita com a consulta.. para sua surpresa. – começa a explicar Ana. ao telefone. Ana recebe um panfleto. o coração e o corpo sentem? Elas vão ao hospital e o exame é marcado para dali a dois meses. Não foi realizado exame clínico da mama e a consulta não durou mais de dois minutos.. na saída do hospital. Ana decide ligar para a tal clínica. – tenta responder Ana. O meu medo é que..O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Pensa que tão cedo não será atendida. 195 . – Quantos anos a senhora tem? – 53 anos.00. O dinheiro lhe fará falta. Ou a senhora quer pagar R$100. R$40. E tem que fazer a consulta porque o pedido tem que ser daqui. Estou com um problema no seio e preciso fazer uma mamografia. Era a propaganda de uma clínica de preços populares.. – Sim. e fica impressionada com a quantidade de mulheres que aguardavam o médico. pela manhã. encerrando a conversa. que o doutor irá atendê-la.. logo chega a sua vez.

Mas. os detalhes da sua via crucis na cidade. Ana pega o exame e ao sair da clínica abre o resultado e. Cena 2 – Ana vai para casa. pensa aliviada. Ana fica desolada. a imagem não parece ter boa qualidade. mas um resultado que deixa dúvidas. Parece que o exame mostrou que está tudo bem. Toda rapidez na consulta e no exame. pois já pagara por ele.. diz que a mama está “sem alterações significativas”. uma coisa a impressiona. representante da Associação de Mulheres Mastectomizadas (AMM).. quer mostrar seu exame ao médico do Saúde da Família. Mas não dá para voltar. Ela terá que ir novamente à capital repetir a mamografia. realiza o exame e avisa: – O resultado sai amanhã.. A situação vivida na Clínica Santa Rosa Madalena. na casa de Sandra. O laudo.. Ana impressiona-se com a rapidez. eu só consegui marcar o exame em um hospital da capital para daqui a dois meses. – Será que trocaram meu exame? Ana conta a Ivan. comenta o caso da Ana com sua colega do Conselho Estadual.. 196 . o exame não parece ter sido benfeito. depois da experiência desagradável com o ginecologista da capital.Q ualificação de G estores do sus No dia marcado.. Em minha opinião. Pagando tudo fica mais fácil. Sente-se mais segura com ele. esta não é minha especialidade. A técnica. seu vizinho e membro do Conselho de Saúde.. Ele pensa em discutir essa problemática no Conselho Municipal de Saúde. antes. pois além da despesa extra.. No dia seguinte. mas continuo com os sintomas – explica Ana.. É melhor aguardar a data marcada pelo hospital. e se pergunta o porquê de sentir tantos sintomas. embora um pouco assustada com o aspecto das instalações. resolve fazer o exame. – Doutor. Ana retorna à sua cidade. entre outras coisas. – Sinto muito. com muita má vontade. Márcia Franco. embora não tenha entendido tudo. Ela não entende. dona Ana. mas seu exame não condiz com seu quadro. a doença de Lúcia.. dando graças a Deus. mas resolvi fazer em uma clínica particular para adiantar o tratamento. Sugiro que a senhora repita o exame – diz o médico.

a clínica fechou? Que papel é aquele na porta? – pergunta Ana ao ver um papel lacrando a porta.. Inclusive no município em que Sandra e Lúcia moram. Será que Lúcia está intoxicada? Para saber mais sobre o acesso à mamografia e outros dados.. foi coisa da vigilância sanitária – responde o jornaleiro. resistentes à degradação e acumuláveis no organismo dos seres vivos. Chegando. Ana dirige-se ao jornaleiro e pergunta: – Moço.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem... Ana volta para a casa de Sandra e à noite assiste ao noticiário na TV: “Vigilância Sanitária fecha duas clínicas na cidade. se de um modo geral o acesso tem aumentado. além disso. consulte a Pesquisa nacional por Amostra de domicílios (2008).. Pena que eles não fecharam a clínica antes de eu gastar o meu suado dinheirinho. pois havia denúncias de exercício ilegal da medicina (falso médico radiologista) e de crimes contra a economia popular. Só não tem melhorado tanto para as mulheres mais pobres... Depois de dois meses. E. Mais uma decepção na vida de Ana. A Clínica Santa Rosa Madalena estava fechada. pela água e por meio dos animais. falta de licença sanitária e rotura de lacre de interdição anterior..pdf. E de homens e crianças moradores da periferia. o coração e o corpo sentem? Márcia relata que as mulheres precisam ter acesso ao exame de mamografia.” Os motivos do fechamento foram: laudos de exames sem registro. Márcia julga que o caso de Ana. E pensa: ainda bem que não desmarquei a mamografia no hospital. retorna àquela clínica com a esperança de terem trocado o seu exame. o ar e os alimentos.. Ana volta à capital para a mamografia agendada no hospital. trabalho e moradia. exames de raios X e mamografia com baixa qualidade de imagem. 197 . onde se lia: “Interditado”. A contaminação do solo.. Cena 3 – De volta à capital.br/visa/ publicacoes/_arquivos/ PnAd_2008_saude[1]1.ensp. Por não entender direito o que aconteceu.. e que essa situação tem melhorado. na questão da contaminação ambiental e nas difíceis condições de vida.fiocruz.. principal método de rastreamento diagnóstico para a detecção precoce do câncer de mama. A polícia acompanhou a ação da vigilância sanitária. isso ela já tem ouvido falar... Poluentes orgânicos persistentes (POP). Uma das empresas rasga o lacre de interdição e reabre por sua própria conta.. – Fechou hoje cedo.. percebe algo estranho. e são transportados a longas distâncias pelo ar. Ana se apavora com o risco que a população corre ao se submeter a procedimentos nesses estabelecimentos. em todas as suas situações. o solo. ilustra a triste realidade de muitas mulheres. disponível em: http:// www4. com que qualidade de imagem as mamografias têm sido feitas? Como representante do movimento social. Poluentes orgânicos persistentes (POP) são compostos orgânicos com propriedades tóxicas. os PoP podem contaminar a água...

fornecimento de medicamentos. pediu vistas ao processo do estabelecimento e foi até a vigilância estadual. E o sofrimento. Por fim. dos quimioterápicos. o coração e o corpo sentem?” 198 . com cópia para o Prefeito e para o Secretário de Saúde. de Meio Ambiente. Estudar.. Procurar parcerias fora do setor...... Pressionar.. do lençol freático.. Tentar ajudar aquela comunidade. mas quem? A Secretaria de Saúde. Sugerir um inquérito epidemiológico. como tratar? Referência e contrarreferência.. quando você será convidado a articular este caso ao tema do respectivo capítulo. de muitas Anas do grande contingente de mulheres do país. no decorrer da leitura e estudo dos próximos capítulos... Depois de saber que a vigilância sanitária estava sendo pressionada para desinterditar a Clínica Santa Rosa Madalena. quais foram os principais aspectos observados na leitura de “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem.. trouxe para Márcia uma nova visão da realidade. Quem pode manda. dos procedimentos cirúrgicos e de radioterapia que provavelmente Ana vai precisar? Como assegurar o seguimento de Ana para um bom tratamento e detecção de recidivas? Será que a vigilância sanitária não vê nem a criação de porcos e cavalos em área urbana? E ainda há outras questões que extrapolam a cidade e até mesmo a região..Q ualificação de G estores do sus Cena 4 – Pressões externas.... ver se há relação entre os casos de câncer e a exposição aos POPs... quem tem juízo obedece? O caso clínico de Ana ainda não se resolveu. E ela o relatou na discussão aberta na reunião do Conselho Estadual sobre a necessidade de articulação das políticas públicas para solucionar problemas complexos que repercutem na saúde das comunidades. A contaminação do solo e. Márcia decidiu fazer uma denúncia ao Ministério Público e à Comissão de Saúde da Câmara.. talvez. E a qualidade dos exames de imagem. essa percepção inicial poderá ser aprimorada. da Habitação? O caso de Ana.... É preciso fazer algo mais. Para refletir no que se refere às vigilâncias. Márcia conclui que não dá para resolver um caso com tantos fatores complexos somente no âmbito do setor saúde.

aquelas denominadas como “vigilâncias”. neste capítulo. em saúde do trabalhador e ambiental do ponto de vista do que elas têm em comum e do que as diferenciam. Lenice G. Abordaremos as vigilâncias epidemiológica. pelos seus aspectos institucionais e de tradição no campo da saúde. mas no conteúdo dessas práticas. vigilância em saúde ambiental. dentre essas. iV. Vamos tratá-las assim. A ênfase.252. . de proteção e de promoção da saúde e. 3. o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM n. e da natureza do trabalho a realizar.7. define os seus componentes como sendo: i. em 22 de dezembro de 2009. não será nas suas estruturas. Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Marismary Horsth De Seta. que aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de vigilância em saúde. iii. vigilância epidemiológica. de algumas ações necessárias – também porque elas são um direito da cidadania –. Maior ênfase será dada às duas primeiras. plurais. Entretanto. ii. promoção da saúde. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe Frequentemente a discussão sobre gestão da saúde é centrada no componente da assistência e nos serviços assistenciais. vigilância da situação de saúde. ao gestor de um sistema local ou regional de saúde cabe responder também pela execução de ações de caráter coletivo e pela implementação de ações preventivas. ao mesmo tempo que apontaremos as tendências para sua organização no SUS. sanitária. essa portaria. dentre outros motivos.

do enfoque da Promoção da Saúde à Política de Promoção da Saúde. bem como a vigilância em saúde do trabalhador). e não “vigilância em saúde”. com isso pretendemos evitar certas reduções conceituais.. “vigilância da saúde” ou mesmo “vigilância à saúde”. Teixeira e Pinto (1993. que se adotou para alcançar maior clareza. Há uma polêmica sobre o significado dos termos “vigilância da/na/em saúde” que se evidencia na leitura de vários autores. o conteúdo dessa portaria será abordado no próximo capítulo. Vi. dentre os quais os relacionados nos itens a seguir. 6) também chamam a atenção para o fato de que o termo “vigilância à saúde” representa um “imenso guarda-chuva” que busca articular “práticas dispersas e heterogêneas em saúde coletiva”. ou da análise da situação da saúde.. no plural.Q ualificação de G estores do sus V. Os diferentes significados do termo ‘vigilância da/na/em saúde’ Esses diferentes significados podem se expressar de maneira diversa na realidade concreta do SUS. em suas práticas e em seu arcabouço institucional. Essa opção. “vigilância em saúde” e “vigilância da saúde” vêm sendo amplamente citados na literatura no país sem que haja uma definição “instituída” dos seus objetos ou uma conceituação que seja remetida à prática. 200 . Carvalho e Lima (2002) afirmam que os termos “vigilância à saúde”. desde as assistenciais até as dirigidas para a prevenção. Albuquerque. à “vigilância da situação de saúde”. Para início de conversa: ‘vigilâncias do campo da saúde’ ou ‘vigilância(S) em saúde’? Para denominar o conjunto de práticas que os capítulos desta Parte II abrangem (as vigilâncias sanitária. vigilância sanitária. epidemiológica e a ambiental. é motivada por vários fatores. inclusive. uma das aplicações da epidemiologia. p. ainda não amplamente discutida e aceita. Nesse mesmo sentido. a diversidade pode ser ainda maior. que trata dos sistemas nacionais das vigilâncias. a depender da esfera de governo de que se está falando. vigilância da saúde do trabalhador. será utilizada a expressão “vigilâncias do campo da saúde” ou “vigilância(S) em saúde”. Neste. por exemplo. assim mesmo.

é principalmente intervenção sobre os fatores que determinam e condicionam problemas de enfrentamento contínuo. o termo “vigilância em saúde” ou “vigilância em saúde pública” tem enfatizado o trabalho com os sistemas de informação. condições essas a abranger também as condições de saúde e de acesso aos serviços de saúde. no âmbito municipal. há especificidades que justificam a existência dessas vigilâncias. fundada nas normas que regulamentam a produção. distribuição e consumo de bens e serviços (teixeira. e a segunda. descritas a seguir.php? script=sci_arttext&pid= S0103-460X20000001000 03&lng=pt&nrm=iss. p.pa. leia os seguintes textos: • “Projeto de análise de informação para tuberculose”.pdf Teixeira. 1998). barcellos et al. também. a) Vigilância da saúde equivalendo a “análise de situações de saúde”: caracteriza-se pela ampliação dos objetos da vigilância epidemiológica tradicional (doenças transmissíveis). Embora não considerem a diversidade de portes. obedecendo a uma racionalidade político-jurídica.br/portal/arquivos/pdf/ iesus_vol7_3_usos. de Waldman (1998). A ampliação dos objetos abarca as investigações e a montagem de bases de dados sobre outros agravos (mortalidade infantil e materna.br/scielo. essa vertente contribui para um planejamento de saúde mais abrangente. (2002. 177). Paim e Vilasboas (1998) defendem que. sendo as demais a identificação de perfis e fatores de risco. disponível em http://scielo. A primeira. A esse respeito. Mas. não se justifica a institucionalização em separado das vigilâncias epidemiológica e sanitária. obedecendo a uma racionalidade técnico-sanitária fundada na clínica e na epidemiologia. a epidemiológica. problemas.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Com a ampliação da vigilância epidemiológica abarcando.gov. realidades e de riscos à saúde que os municípios apresentam. além das doenças transmissíveis. 1998). • “usos da vigilância e da monitorização em saúde pública”. gov. Para saber mais sobre esse tema. p. doenças crônicas. afirmam que “a análise de situações de saúde corresponde a uma vertente da vigilância da saúde que prioriza a análise da saúde de grupos populacionais definidos em função de suas condições de vida”. Vigilância em saúde pública é o nome proposto para a Vigilância epidemiológica no final dos anos 1980. de natal e elias (2000). 130). as não transmissíveis e os fatores de risco. os autores afirmam que: embora se possa considerar que. no Informe Epidemiológico do SUS. 201 . Teixeira. do ponto de vista técnicooperacional. Alguns autores indicam a análise de situação de saúde como uma das quatro áreas de aplicação da epidemiologia nos serviços de saúde. ações de caráter individual. a avaliação epidemiológica de serviços de saúde e a chamada “vigilância em saúde pública” (WAldmAN. no Boletim de Pneumologia Sanitária. acidentes e violência etc. entretanto. disponível em portal. Tendo como eixo a reformulação do modelo assistencial e sua construção no nível local. Paim e Vilasboas (1998) sistematizam três vertentes do que chamam de “vigilância da saúde”. Paim. iec. a vigilância à saúde não se resume em ação de produção de informação. para Mendes (1993. que incorpora. Waldman (1998) afirma que essa mudança de denominação não implicou nova abordagem ou grandes modificações conceituais ou operacionais da vigilância porque a mudança se dera em anos anteriores.) e aspectos relativos à organização e produção dos serviços de saúde. vilasBoas.saude.

passou a incorporar também a saúde do trabalhador – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). inicialmente nas secretarias estaduais de saúde. como resultado de diversas formulações e de experiências práticas também diversas. no uso do “senso comum” –. nesta concepção a vigilância representa a possibilidade de organizar processos de trabalho em saúde num território delimitado para enfrentar problemas por meio de operações montadas em diferentes períodos do processo saúde-doença. técnicos e representantes de grupos organizados da população. os dois termos carregam uma conotação muito positiva de possibilidade de ação menos fragmentada em relação às vigilâncias. como se fossem sinônimos. essa vertente aponta para a necessidade de mudança do processo de trabalho com a incorporação de outros sujeitos. atuação intersetorial e sobre o território. constituindo-se em um novo modelo assistencial dotado de algumas características básicas: intervenção sobre problemas de saúde. Além de atribuições 202 . na esfera federal. ao se falar em “vigilância da saúde”. A existência dessas três diferentes vertentes.956. com a criação de departamentos de vigilância da saúde ou órgãos similares. por que não dizer. de que vertente da vigilância da/na/em saúde você está falando?” Ou então “De que conjunto de ações você está falando?” No seu uso corrente – e.Q ualificação de G estores do sus b) Vigilância da saúde como proposta de integração institucional entre a vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária: concretizou-se mediante reformas administrativas. Outro ingrediente dessa polêmica é a diversidade de formas de divisão de atribuições nas três esferas de governo. o termo “vigilância da saúde” é algumas vezes substituído mecanicamente por “vigilância em saúde”. Mesmo com essa relativa confusão. 1. seja necessário perguntar: “Mas. Além disso. de 14 de agosto de 2007). Veja alguns pontos. nesse sentido corrente. o que era uma área técnica de saúde do trabalhador saiu do departamento de Ações Programáticas estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde. com a mudança. Em resumo. entre as vigilâncias e o que se faz em cada uma delas. mais clara ainda. ênfase em problemas que requerem atenção e acompanhamento contínuos. articulação entre ações preventivas e de promoção. intervenção sob a forma de operações. é importante realçar que. Na esfera federal de governo existe uma separação mais ou menos clara de atribuições e. gerentes de serviços. desde 2007. faz com que. A gestão e a coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. passaram para o âmbito da Secretaria de Vigilância em Saúde (Portaria GM/MS n. de instituições em relação à vigilância sanitária – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – e à vigilância epidemiológica e ambiental em saúde que. 1. na primeira metade da década de 1990. c) Vigilância da saúde como uma proposta de redefinição das práticas sanitárias.

2. finalmente. à semelhança da esfera federal. como: o registro de produtos ou o registro de medicamentos. de 31 de maio de 2002. a própria natureza do trabalho a realizar. com muita frequência. nos municípios. à segurança e à qualidade desses produtos (adaptado da resolução rdc n. de 22 de julho de 1999. não existe separação de funções e de equipes para o trabalho nas vigilâncias. no caso da vigilância sanitária. como dissemos no item anterior. de 22 de julho de 1999. haja a inscrição prévia na Anvisa. Você já notou que geralmente se pode falar que quanto menor o município e mais afastado dos grandes centros maior costuma ser a possibilidade de remuneração e de outros ganhos adicionais. 72). para a introdução no mercado. 328. a esfera federal tem algumas responsabilidades privativas. ao cuidado –. de caráter jurídicoadministrativo e técnico-científico. destinado a comprovar o direito de fabricação do produto. do médico da equipe de Saúde da Família? 3. Muitos têm uma só equipe ou mesmo um só profissional. p. no caso da vigilância ambiental em saúde. essa estruturação dos serviços das esferas de governo subnacionais. há uma separação de atribuições entre a Anvisa e a SVS. atualmente. que afirmou que a organização da esfera estadual mimetiza a da federal para facilitar o recebimento dos recursos financeiros e da cooperação técnica.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho de coordenação dos sistemas nacionais e de alguns programas. o controle sanitário em portos. 328. geralmente não se realiza todo o escopo de ações das vigilâncias que poderiam caber a essa esfera de governo. • os limites de exposição humana a riscos químicos e físicos que tenham repercussão na saúde humana. 157. e. que sofrem com a escassez de profissionais disponíveis nas localidades. no caso das vigilâncias. a elaboração de normas sobre: • ações de prevenção e controle de fatores relacionados ao meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana. Assim. de critérios relacionados à eficácia. submetido ao regime de vigilância sanitária (Adaptado da resolução n. mais ainda. mesmo que ainda se tenham mantido as mesmas atividades anteriores à mudança de denominação. o início relativamente tardio do processo de descentralização das ações – em relação às ações assistenciais. independentemente do nome do serviço. notadamente nos pequenos municípios. por exemplo. no caso a Agência nacional de Vigilância Sanitária. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). aeroportos e recintos alfandegados. ele era designado majoritariamente como de “vigilância sanitária”. tem sido denominado “vigilância em saúde” ou “da vigilância da saúde”. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). 203 . comercialização e consumo. quando existia um serviço de vigilância organizado no município. Em grande parte deles. Para isso concorrem: o predomínio de municípios pequenos e muito pequenos. Mas. Registro do produto é o ato privativo do órgão competente do Ministério da Saúde. Registro de medicamento é o instrumento por meio do qual o Ministério da Saúde determina que. já fora apontada por Medeiros ([1986] apud ABRuCio 1998. Se. que costuma ser responsável por todas as ações referentes às vigilâncias. Até o final dos anos 1990. conforme tentaremos abordar. Até recentemente. isso parece ser diferente nos estados e. muitos municípios não tinham secretaria de saúde individualizada na estrutura da gestão municipal. órgão a quem compete avaliar o cumprimento. Outro fator é que as práticas e os respectivos (sub)sistemas têm sido designados pelos mesmos nomes atribuídos aos serviços ou lugares institucionais organizados na esfera federal. nesses municípios. e da resolução n.

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as vigilâncias epidemiológica e ambiental crescentemente são designadas como “vigilância em saúde”, tomando por base a designação adotada para a secretaria do Ministério da Saúde. De modo semelhante, já havia correspondência entre a prática chamada de vigilância sanitária e o serviço da esfera federal, fosse ele a antiga Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária ou a atual Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Atenção às desigualdades
os estados brasileiros são muito diferentes uns dos outros, mas os municípios são ainda muito mais heterogêneos entre si. e não é só em relação a tamanho, de São Paulo a borá, o menor município do país... o porte populacional é só um aspecto da heterogeneidade municipal; a ele se acrescentam os aspectos que decorrem das acentuadas desigualdades regionais, de tal maneira que dois municípios de mesmo porte situados em diferentes regiões podem apresentar características, capacidades e infraestrutura diversas.

Neste ponto, uma síntese
Para tratar da distribuição das atribuições e da organização das vigilâncias, é necessário remeter as discussões para o conteúdo das práticas, das ações necessárias e da natureza do trabalho a realizar. Mesmo considerando que dada estrutura contribui para certo desempenho, deve-se tentar ser menos prescritivo sobre que formato de estrutura organizacional é desejável, e menos afirmativo sobre o potencial de transformação das práticas em função da adoção de uma estrutura organizacional ou de sua denominação. Recorre-se, assim, ao estágio atual das abordagens administrativas que recomendam que não haja uma única melhor maneira de se organizar e que “tudo depende...” Neste texto, o uso do termo “vigilâncias do campo da saúde”, ou “vigilância(S) em saúde” respalda-se no reconhecimento de que todas as
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vigilâncias não se valem de um único método, e sim que elas se valem de métodos e de aportes de diversas disciplinas científicas, e que também fazem um uso diferenciado dos mesmos conceitos. O que não elimina a necessidade de diálogo e de construção de pontes entre as vigilâncias, se o que se quer é a melhoria da qualidade de vida e saúde da população.

O desigual desenvolvimento, no Brasil, de cada uma das vigilâncias
As vigilâncias do campo da saúde, no Brasil, não se constituíram de forma linear no sistema de saúde. Seu desenvolvimento foi desigual no tempo e em cada contexto histórico em relação a cada um dos seus principais componentes: as vigilâncias sanitária, epidemiológica, ambiental e em saúde do trabalhador. Do ponto de vista da legislação constitucional, as bases para a construção das vigilâncias no campo da saúde encontram-se no art. 200 da Constituição Federal de 1988 e na Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. A Constituição Federal de 1988 define que, sem prejuízo dos “serviços assistenciais”, deve ser conferida prioridade às atividades preventivas (inciso II, art. 198, CF de 1988), em cujo escopo se incluem as vigilâncias. Em seu art. 200, estabelece as competências para o SUS, tal como transcrito a seguir:
Art. 200. Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde; IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (Brasil, 1988).
205 dos oito incisos desse artigo, apenas o iii e o V não se encontram compreendidos no escopo de atuação das vigilâncias do campo da saúde.

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Com a leitura desse artigo você deve ter percebido que, no texto constitucional, há uma gradação de responsabilidades entre ações a serem diretamente executadas e outras para as quais o SUS deve participar e/ ou colaborar. Essa gradação significa o reconhecimento, em último caso, de corresponsabilidade pelo setor saúde em atribuições que, na estrutura do Estado brasileiro, encontram-se sob a responsabilidade de outros órgãos governamentais. Assim, ao setor saúde cabe a execução das vigilâncias sanitária e epidemiológica, mas participar ou colaborar apenas em ações de responsabilidade mais direta de outros setores governamentais (saneamento básico, controle das substâncias tóxicas e radioativas, meio ambiente, ambiente de trabalho).

Para refletir
o art. 200 da constituição Federal de 1988 estabelece uma gradação de responsabilidades entre ações a serem executadas diretamente pelo SuS e outras em que deve participar e/ou colaborar. com base na sua prática, quais as principais consequências – positivas e negativas – que essa gradação causou ou vem causando no funcionamento do SuS?

Em parte, isso pode ter contribuído para o desenvolvimento desigual das vigilâncias, mas a questão central é que houve também desenvolvimento conceitual e histórico desigual entre os componentes das vigilâncias do campo da saúde. Você verá isso com mais detalhes no caso das vigilâncias epidemiológica e sanitária; mas antes vejamos um exemplo focado em um componente das vigilâncias do campo da saúde de introdução mais recente.
na cúpula Mundial sobre desenvolvimento Sustentável (“rio + 10”), realizada em Johanesburgo, áfrica do Sul, em 2002, dez anos depois da rio-92, constataram-se poucos avanços e mesmo alguns retrocessos em relação à Agenda 21 (FReitAs, 2005).

Esse exemplo de desenvolvimento histórico e conceitual desigual diz respeito ao tema ambiente, que entra na agenda política e científica global na década de 1990, tendo como marco a Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento Humano (Rio-92). Essa conferência gerou a Agenda 21, que contém um roteiro de ações com previsão de metas, recursos e responsabilidades definidas para alcançar o desenvolvimento sustentável no século XXI. No plano internacional, no final dos anos 1990, consolidaram-se as propostas de “vigilância ambiental em saúde pública” (tHacker et al., 1996) e de “vigilância em saúde pública” (levy, 1996) nos países industrializados.

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Essas propostas, segundo Freitas e Freitas (2005), continham pelos menos três elementos que deveriam estar integrados: 1. a vigilância de efeitos sobre a saúde, como agravos e doenças, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância epidemiológica; 2. a vigilância de perigos, como agentes químicos, físicos e biológicos que possam ocasionar doenças e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância sanitária; 3. a vigilância de exposições, pelo monitoramento da exposição de indivíduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda não aparentes (subclínicos ou préclínicos), desafio para a estruturação da vigilância ambiental. No final dos anos 1990, sob a influência dessas propostas e com financiamento do Banco Mundial, iniciou-se no Brasil, com o projeto de estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (VigiSUS), a institucionalização do tema ambiente no setor saúde em caráter sistêmico. A questão ambiental no Ministério da Saúde foi incorporada à estrutura da então Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária por meio de sua Divisão de Ecologia Humana e Saúde Ambiental (Diehsa), em 1991. Mas foi no final da década de 1990 que se iniciou a construção da vigilância ambiental em saúde em sua dimensão sistêmica, no SUS. No Ministério da Saúde, criou-se a Vigilância Ambiental em Saúde e, em maio de 2000, foi publicado o Decreto n. 3.450, que estabeleceu no Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas).
criado em 1990, na Fundação nacional de Saúde (Funasa), o cenepi objetivava dirigir as ações de epidemiologia no âmbito do Ministério da Saúde e articular a atuação das secretarias estaduais nesse campo. em 2003 foi extinto, dando lugar à Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde (decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003).
no próximo capítulo, “construção, estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”, você verá o marco da construção do campo saúde e ambiente, localizado na década de 1970. Aqui tratamos apenas da institucionalização do tema ambiente no sistema de saúde.

A partir de 2005, esse sistema é redefinido e passa a ter a sigla Sinvsa. O modelo de vigilância ambiental se estendeu do âmbito federal para algumas secretarias estaduais de saúde (Freitas; Freitas, 2005). Em um primeiro momento, a Coordenação-Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM/SVS) ficaria responsável também pelos fatores biológicos, mas atualmente eles se vinculam a outra coordenação da SVS.

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Para refletir
Que modelo de vigilância ambiental se estendeu ao seu estado município? o modelo centrado nos fatores não-biológicos, hoje vigente na coordenação-Geral de Vigilância Ambiental da SVS/MS (cGVAM/SVS)? ou o modelo utilizado pela Funasa, que também incorporava aos fatores não biológicos, o controle de zoonoses, com a questão dos vetores, hospedeiros e reservatórios? Antes da implantação desse modelo, qual era o serviço responsável pela coleta das amostras de água para consumo humano e pelo envio ao laboratório de saúde pública?

As definições das vigilâncias do campo da saúde e seus conteúdos comuns
As definições legais das vigilâncias do campo da saúde são encontradas em dispositivos normativos de naturezas diversas. Um aspecto comum a todas as definições das “vigilâncias” é que elas compreendem um conjunto de ações ou de atividades. Outro aspecto relacionado ao seu processo de trabalho é que todas “precisam” de análises laboratoriais. Ou seja, o laboratório é fundamental. A questão é: que laboratório, que análises são necessários?
Sobre a definição da área de saúde do trabalhador, consulte os incisos de i a Vii do parágrafo 3º, art. 6º, da lei n. 8.080/90.

Na Lei n. 8.080 (Brasil, 1990) encontram-se as definições de vigilância sanitária, epidemiológica e, em relação à vigilância em saúde do trabalhador, é a própria área de saúde do trabalhador que é definida, abrangendo ações assistenciais, de vigilância epidemiológica e sanitária, desenvolvimento de estudos e revisão normativa.
Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: I – o controle de bens de consumo que direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e II – o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde (Brasil, 1990, art. 6º, § 1º). Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (Brasil, 1990, art. 6º, § 2º).

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Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destinam, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visam à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho [...] (Brasil, 1990, art. 6º, § 3º).

A Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat) é definida em portaria do Ministério da Saúde como:
uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social, organizacional e epidemiológico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los e controlá-los (Brasil, 1998).

A Vigilância em Saúde Ambiental, de constituição recente, é definida em documentos do Ministério da Saúde como:
um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção de mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou a outros agravos à saúde (Brasil, 2005).

Para refletir
A partir de sua vivência como gestor do SuS em uma dada localidade, reflita se o trabalho atualmente realizado abrange a amplitude de ações previstas nas definições legais das vigilâncias.

Veja agora aspectos comuns nas definições das vigilâncias que destacamos a seguir.  Assim como a saúde, devem ser pensadas mais amplamente dentro do contexto de desenvolvimento social, nas formas de organização do Estado e da sociedade, para dar sustentabilidade aos modelos de desenvolvimento adotados, levando em consideração a complexidade do processo saúde-doença e a busca da melhoria das condições de vida das pessoas.  São conjuntos de ações ou de atividades e lidam com riscos ou fatores determinantes e condicionantes de doenças e agravos.

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 Na sua operacionalização, as quatro vigilâncias se referem a territórios delimitados.  Assim como a saúde, em termos de política pública as vigilâncias têm um caráter intersetorial.
Mais adiante, neste mesmo capítulo, discutiremos a questão da intersetorialidade mais detalhadamente.

Para três delas – as vigilâncias sanitária, ambiental e em saúde do trabalhador –, além do conceito de risco, comum às quatro vigilâncias, a intersetorialidade representa um dos pilares indispensáveis à efetividade de suas ações. O fato de terem aspectos comuns não significa que as quatro vigilâncias trabalhem da mesma forma. Há diferenças importantes quanto à forma de atuação, ou melhor, à possibilidade explícita de intervenção sobre a realidade ou à forma de produção e utilização do conhecimento sobre essa realidade para instrumentalizar a intervenção. Na definição de vigilância sanitária está claro que o conjunto de ações deve ser capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários, podendo restringir direitos individuais para o bem da coletividade e defesa do interesse público. Essa capacidade de intervenção precisa ser potente, não é? Poder de polícia administrativa
o poder de polícia administrativa é uma atividade exclusiva da Administração Pública. representa uma capacidade, mas também o dever que ela tem de restringir ou condicionar as liberdades ou a propriedade individual, ajustando-as aos interesses da coletividade. Seu princípio básico é a supremacia do interesse público sobre o individual.

A vigilância sanitária detém poder de polícia administrativa no campo da saúde. Esse poder incide sobre estabelecimentos (pessoas jurídicas), e não sobre as pessoas. Pode ser exercido de forma preventiva, por exemplo, mediante a emissão de normas e de atividades de inspeção/ fiscalização sanitária com as quais se pode, se for um caso de risco à saúde, realizar ações de interdição total ou parcial ou inutilização. Ou pode ser exercido de forma repressiva. E isso lhe faculta que o desrespeito às normas pode ser punido também mediante aplicação de multas que revertem para os cofres públicos.

210

Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho

Na definição de vigilância epidemiológica, são privilegiados o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes ou condicionantes da saúde individual e coletiva. Nesse sentido, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) sustentam que a tradução operacional da vigilância epidemiológica “pretende ser uma ampla rede de unidades geradoras de dados que permitam a adoção de decisões e a execução de ações de investigação e controle”. Esse caráter da vigilância epidemiológica, de recomendação para a ação, é reiterado no site da Secretaria de Vigilância em Saúde. Ela é
o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças (Brasil, 2005).

De todo modo, a capacidade das vigilâncias é condicionada pelo conceito de risco com o qual cada uma trabalha; pela capacidade do serviço e seu grau de institucionalidade; pela sua articulação com as demais ações e instâncias do sistema de saúde, mas também fora dele. Nas atividades sob responsabilidade de outros setores governamentais, ou seja, naquelas em que o poder de polícia administrativa está colocado em outros órgãos, particularmente nas questões relacionadas ao meio ambiente e à saúde do trabalhador, é fundamental essa articulação intrassetorial com a vigilância sanitária. Por fim, uma questão sobre a natureza diferenciada das vigilâncias em relação a outras atividades do campo da saúde, principalmente as voltadas para a assistência à saúde das pessoas. Sobre isso, De Seta (2007) afirma sobre a vigilância sanitária – e depois estende para a vigilância epidemiológica – que ela é um bem público dotado de alta externalidade. Isso significa que: a) seu consumo por parte do cidadão não gera custos adicionais e que se um cidadão usar, não vai faltar para outro; b) não deve ser exercida por particulares; c) pela sua atuação ou omissão, existem efeitos – prejuízos ou benefícios – para outros que não os diretamente envolvidos. Se todas as vigilâncias têm em comum o caráter de bem público, duas coisas diferenciam a vigilância sanitária das demais: seu inquestionável poder de polícia administrativa no campo da saúde e o efeito econômico direto que sua regulação no campo da saúde acarreta.

como você verá a seguir, poderíamos falar aqui no plural, o(s) conceito(s) de risco, na medida em que ele provém de diferentes campos do conhecimento, daí se dizer que ele é “polissêmico”.

Externalidade é um conceito que tem origem na teoria econômica e representa uma das falhas de mercado, tornando necessária a regulação. ela, que pode ser positiva ou negativa, ocorre quando uma pessoa física ou jurídica sofre as consequências, sem ter participado da decisão que as causou.

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Q ualificação

de

G estores

do

sus

Embora não atue todo o tempo só com base no poder de polícia, é ele que assegura a efetiva capacidade de intervenção da vigilância sobre os problemas sanitários e possibilita uma atuação mais ampla sobre os interesses privados em benefício do interesse público. Para isso, seus modos de atuação compreendem atividades autorizativas (registro de produtos, licenciamento de estabelecimentos, autorização de funcionamento), normativas, de educação em saúde e de comunicação com a sociedade. Dos dois primeiros modos de atuação decorre seu caráter regulatório, de regulação social (e econômica) no campo da saúde (de seta, 2007). Para refletir
Você já viveu ou presenciou situações em que a vigilância sanitária exerceu esse seu poder de estado, de polícia administrativa no campo da saúde? ou situações em que ele deveria ter sido exercido e não foi (omissão)? ou que foi usado com exagero, indevidamente (abuso de poder)?

O conceito de risco e sua operacionalização pelas vigilâncias
Risco, segundo Guilam e Castiel (2006, p.16), “é uma palavra com diferentes sentidos que nem sempre convivem em harmonia [...]”. Palavra que indicava a ideia de perigo e as chances de ganhar e perder nos jogos de azar, durante a Segunda Grande Guerra passou a indicar a estimativa de danos no lidar com materiais perigosos. Na atualidade, o conceito de risco traduz tanto a probabilidade de ocorrência de um evento danoso quanto se constitui em um termo não técnico, que inclui diversas medidas de probabilidade de desfechos desfavoráveis (guilam; castiel, 2006). Para esses autores, a ideia de probabilidade pode ser lida de modo intuitivo (incerteza que não se pode medir) ou de modo racional (incerteza capaz de ser medida de forma probabilística).

212

ou seja. Por que falar em risco?  Porque ele pode ser considerado um conceito fundamental das vigilância(S) em saúde. de tal forma que seu uso indiscriminado tem sido chamado de “epidemia de riscos” (lieBer. agindo sobre os condicionantes/determinantes de um agravo/dano é algo comum às vigilâncias do campo da saúde. 1997). de forma mais ampla.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A saúde coletiva emprega o enfoque de risco de forma crescente. A operacionalização do risco é que faz das vigilância(S) em saúde um importante componente da saúde coletiva. após a década de 1970: inicialmente na prática epidemiológica. que possam causar algum tipo de agravo ou dano à saúde de um indivíduo. É a ação/intervenção no sentido de melhorar a qualidade de vida da população que faz com que as diversas “vigilâncias” – do processo de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador).  Porque risco pode ser considerado um conceito unificador. agudo ou crônico. que devem ser minimizados. do processo de produção-consumo (vigilância sanitária) e da exposição a situações de risco (vigilância ambiental/epidemiológica) – situem-se no campo da promoção e da proteção da saúde. relacionado a todo o tipo de problema. visando estudar os fatores que condicionam a ocorrência e a evolução de doenças crônicas. uma vez que é a possibilidade de que “algo” aconteça e de que esse “algo” interfira “negativamente” no processo saúde-doença. gerando agravos ou danos à saúde. atualmente. no estudo dos chamados fatores de risco. Fundamental. romano. risco é um conceito que se refere à possibilidade/probabilidade de ocorrência de eventos que tenham consequências negativas à saúde. O objetivo de minimizar o risco. de um grupo populacional ou ao ambiente. 213 .

2006). Um exemplo claro é a imensa polêmica em torno dos chamados organismos geneticamente modificados (OGM). se busca estabelecer e desvendar as influências culturais ligadas ao risco (guilam.br/editora). • Nas ciências sociais. não é regido predominantemente por nenhuma disciplina. de Maria cristina Guilam e luis david castiel. 2003. Pepe e o’dwyer (2006). de vida.  Porque risco é um conceito polissêmico. A posição de algumas organizações não governamentais tem sido fortemente contrária aos transgênicos. risco relativo e risco atribuível. de planos de saúde etc. em oposição à dos representantes da agroindústria. São típicos indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública: incidência ou risco absoluto. e na vigilância sanitária. o conceito de risco encontra aplicação na determinação dos fatores e situações de risco à saúde. sendo importante nas vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador. porque risco é um conceito polêmico.fiocruz. Possibilita identificar como as pessoas identificam o risco e como lidam com ele. gerando ajuda valiosa nos processos de comunicação e de educação para a saúde. ao avaliar o risco ambiental e ocupacional. tanto pelas questões relacionadas a análise e avaliação de diversos processos quanto pela avaliação de tecnologias em saúde. Assista ao vídeo Enquanto o gato dorme.ensp. organizado por de Seta. a abordagem quantitativa do risco objetiva definir custos e possíveis perdas. a análise de risco auxilia na tomada de decisão. não se subordina. que retrata uma situação de uma oficina mecânica.  Finalmente. seja na proposta de ação direcionada a eles. rio de Janeiro. seja na avaliação da segurança dos transgênicos.br/ visa/publicacoes/_arquivos/ Gatodorme. duração de 17 minutos. oriundo de vários campos de saber. disponível em http://www4. no livro Gestão e vigilância sanitária: modos atuais do pensar e fazer. ele é um conceito “indisciplinado”. No dizer de Guilam e Castiel (2006). sendo de especial importância na prática da vigilância epidemiológica e na epidemiologia clínica. na dependência das disciplinas que o estudam. 214 .Q ualificação de G estores do sus Para saber mais sobre os indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública. sobre os quais as instituições se expressam de forma diferente. consulte o capítulo “risco e Saúde”. castiel. Esses autores postulam que: • Na epidemiologia. ou seja. o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. que permite diferentes abordagens e diferentes campos de prática. roteiro de Joaquim Assis. tendo em vista a probabilidade de ocorrência do agravo/dano. que pode ser adquirido na editora Fiocruz (www.fiocruz. Especialmente utilizado nas seguradoras para o cálculo dos valores de seguros de veículos. • Nas engenharias. • Nas ciências econômicas. mediante análise das representações sociais e da percepção de risco. de definição e interpretação algumas vezes conflitantes. direção de breno Kuppermann.zip.

E esse tipo de conhecimento permite a identificação das potenciais fontes de agravos e a adoção de 215 . É. como a Aids. grupo de pacientes submetidos a procedimentos hospitalares específicos ou que usem um tipo de medicamento/alimento. mas sim na probabilidade de que ele aconteça. 2006). Enfoque de risco Na abordagem quantitativa do risco. seja este dano relacionado à saúde de uma pessoa. já que ela admite gradação. castiel. sem prejulgar se o fator em questão é ou não uma das causas do dano” (lieBer. A probabilidade é uma medida. a probabilidade que pode ser avaliada e gerenciada. de um grupo de pessoas ou ao ambiente. enquanto a causa exige que “quando esta esteja presente o efeito exista. estando mais ou menos intensamente associados ao evento danoso.  O primeiro é a relação entre riscos e fatores de risco com a existência do dano.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Situações de risco à saúde existem inúmeros exemplos de situações em que há risco à saúde: trabalhadores expostos a determinadas condições de trabalho. Fatores de risco são “características ou circunstâncias cuja presença está associada a um aumento da probabilidade de que o dano venha a ocorrer. Cabe ainda ressaltar alguns aspectos do enfoque de risco no que diz respeito às vigilâncias do campo da saúde. romano. grupo populacional exposto a determinados fatores de risco para doenças transmissíveis. O risco. pode ser considerado inerente à própria vida. pensado como possibilidade de ocorrência de agravo ou dano. Vejamos. população residente em um município com uma indústria poluidora. é a relação existente entre o número de agravos/danos que poderiam acontecer em uma dada situação e sua real ocorrência. Igualmente importante é definir e caracterizar os chamados fatores de risco. Guilam e Castiel (2006) (re)afirmam que os riscos não se constituem em certeza de que um efeito indesejado vai acontecer. torna-se necessário diferenciar duas importantes palavras que o envolvem: a possibilidade e a probabilidade da ocorrência de algum agravo ou dano. portanto. Viver é estar. Nesse sentido. e quando suprimida o efeito desapareça” (guilam. 1997). de certa maneira. submetido a variados riscos. Isso significa explicitar que os fatores de risco não são necessariamente as causas do dano: eles são de natureza probabilística – e não de natureza determinística –.

Colocados esses principais tópicos. risco ocupacional. a conscientização – passar a ser vista como a tábua de salvação das pessoas em face de riscos existentes. feita também pela vigilância sanitária e que. entretanto. além da área da saúde. lieber e romano (1997) apontam que a instrumentalização excessiva do risco pode esconder a sua própria essência. fontes de risco. Pode-se dizer que a probabilidade de ocorrência de um agravo/dano relaciona-se à existência ou ausência de um conjunto de medidas preventivas que busquem as melhores condições para que eles sejam evitados. o resultado dessa avaliação. luccHese. risco sanitário. Ministério da indústria e comércio. nascida nas ciências econômicas. por meio do instituto nacional de Metrologia. 2001). por meio da comissão nacional de energia nuclear (cnen) (luCChese. tem sido transposta para o campo da saúde. condições de risco. no brasil. Ministério do Meio Ambiente. 2006. tem impacto econômico. A ideia de avaliar e gerenciar riscos.Q ualificação de G estores do sus medidas preventivas e de segurança. que nem sempre pode ser feita. que as vigilância(S) em saúde fazem e que não pode ser confundido com outro tipo de regulação. cabe relacionar o enfoque de risco ao processo regulatório das vigilâncias do campo da saúde. 2005. mas também gera clima de incerteza e ansiedade.  O segundo deles é a variedade de nomenclatura existente na literatura das vigilância(S) em saúde para termos correspondentes a fatores de risco e para designar o tipo de risco. econômicos e políticos na hora da decisão e da ação. e Ministério da ciência e tecnologia. Brasil. como vimos. outras áreas da administração pública federal (e seus correspondentes estaduais) têm responsabilidade com os riscos à saúde. tais como: Ministério da Agricultura. como se costuma dizer. é possível encontrar as seguintes nomenclaturas: situação de risco. de identificação e mensuração (ou medição). 2001). Isso é a chamada “regulação do risco”. mas. 216 . risco ambiental. por meio do instituto brasileiro do Meio Ambiente e dos recursos naturais renováveis (ibama). lucchese (2001) aponta que. normalização e Qualidade industrial (inmetro). deve ser integrado a aspectos sociais. A comunicação do risco é igualmente importante. uma parte dos fatores que podem trazer riscos de agravos à saúde individual e coletiva tem sido regulada pelo estado. risco epidemiológico (Barcellos. mesmo antes disso. Ministério do trabalho e emprego. não é suficiente. o autor se preocupa com o fato de a informação – ou. e mais. causado por se estar diante de uma multiplicidade de fatores de risco e pela dificuldade de distinguir com clareza o estado de saúde/pré-doença/doença. quitério. que questões como quem cria o risco e quem dele se beneficia não devem ser esquecidas. A avaliação do risco na dimensão estritamente técnica. Assim.

encontramos um exemplo do caráter mutável da definição de caso. 217 . como sinônimo de regulamentação. em 2009 (“gripe suína”).  ou. Se essa definição é sensível e precisa.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A regulação do risco pode ser vista em dois sentidos:  no sentido mais restrito. o enfoque de risco apresenta uma característica bem marcante: o risco à saúde não “respeita” território geográfico. portanto. “emergência de saúde pública de importância internacional (eSPii): ocorrências de casos humanos na América do norte”. ato de elaborar regulamentos. lcc.influenza. A definição de caso está sempre vinculada aos objetivos do sistema de vigilância e aos conhecimentos que se tem sobre a doença.pdf Nas vigilâncias do campo da saúde. no episódio da gripe pelo vírus A h1n1. atualizado em 05/06/2009. produzido no estado do Rio de Janeiro. resultados laboratoriais e critérios epidemiológicos). é muito importante a definição de caso. ela é mutável. O medicamento CelobarR. Falando em desenvolvimento científico-tecnológico e em caráter mutável. equipamento etc. A norma técnica das vigilância(S) em saúde é também uma construção social que expressa as “medidas preventivas”. O lixo tóxico de uma indústria situada em Minas Gerais contaminou o rio Paraíba do Sul e teve efeito nos municípios que se situavam às suas margens. favorece a qualidade do sistema de informação e permite a comparação dos dados entre regiões e numa mesma região ao longo do tempo. mutável. veja um exemplo relacionado à vigilância epidemiológica.pdf • “Protocolo de procedimentos para o manejo de casos e contatos de influenza A (h1n1)”. no sentido mais amplo. processo de produção. E essa possibilidade de repercussão para terceiros é a externalidade. englobando os estudos de análise de risco. sendo. tipo de alimento/medicamento.ufmg.). inclusive naqueles sob jurisdição do Rio de Janeiro. normas. que representa um conjunto de critérios de confirmação da doença (aspectos clínicos.br/dVd/ referencias/Protocolo_de__ procedimentos_para_o_ manejo_de_casos_e_ contatos_de_influenza_A_ (h1n1). portanto. o “controle” que as vigilâncias dessas unidades fazem ou deixam de fazer pode ter repercussões nas demais localidades.com. Essa norma técnica relaciona-se à magnitude do agravo ou do dano e ao desenvolvimento científico-tecnológico existente no momento de sua elaboração. Para a vigilância epidemiológica. notadamente nos documentos que indicamos a seguir para sua leitura: • informe do dia 27/4/09. uma vez que foi este estado o que mais comprou e utilizou os lotes falsificados. Ou seja. uma interdependência social entre os estados e entre municípios na mesma unidade federativa.br/Gepnet /docsnhe/ epide miologia alertagripesuina2. Alguns recentes acontecimentos podem exemplificar isso. às 13h30. considerando-se o risco e as características intrínsecas das tecnologias (condições de trabalho. disponível em www2. segundo Lucchese (2001). foi responsável por várias mortes em Goiás. Há. portanto. as regulamentações por eles geradas e as políticas de gerenciamento de risco empreendidas pelo Estado. versão iV. divisas ou fronteiras.ghc. disponível em http://www.

a que custo e deixando de lado que alternativas [. considerar a noção de complexidade faz com que não se possa reduzir a análise dos riscos aos componentes isolados do problema. de certa maneira. mas por vezes prejudicial a longo prazo (Freitas. palavras de ordem da promoção da saúde [.Q ualificação de G estores do sus Algumas ponderações têm sido feitas atualmente sobre o conceito de risco e sua utilização. Assim. e epistemológicas. tanto nas avaliações de riscos como nos aspectos das políticas públicas e de justiça social: quem se deve proteger de determinados riscos. o crescente caráter científico e técnico para seu controle pode ser não apenas insuficiente. segundo Freitas (2008). 2008). físicos ou químicos não levam em conta a complexidade dos problemas que afetam a saúde. oriundas dos limites do conhecimento científico. é uma antítese à submissão do futuro às nossas normas.]. As críticas ao modelo “racional” consideram que o cálculo matemático puro e o uso apenas dos efeitos biológicos.. Além disso. Funtowicz e ravetz (1993) referem três níveis de incertezas: técnicas. consumidores) ou ao ambiente. sob pena de não ser capaz de compreender o problema em todas as suas dimensões e aumentar as incertezas. dificultando as estratégias de prevenção e controle dos riscos. culturais e econômicas. Uma delas é a de que a incerteza. que se relacionam aos dados existentes e às possibilidades de análises. contextualizando-os por meio de indicadores demográficos. exigindo abordagens e articulações interdisciplinares e transdisciplinares. embora nem sempre visíveis. em suas variadas naturezas e em suas relações sociais. pois as interações entre elas resultarão em diferentes níveis de riscos e danos..]. 218 . Na discussão do modelo de vigilância ambiental.. É necessário compreender os problemas de saúde em seus múltiplos aspectos. conhecer as condições e os problemas de saúde da população exige observar a desigual distribuição do risco e do adoecer. seja à população. ambientais ou de outra ordem. o modo de se perceber a realidade e de se organizar os fatos a ela pertinentes tem implicações. Além disso. socioeconômicos. Barcellos e Quitério (2006) referem que o modelo conceitual da vigilância das situações de risco é baseado no entendimento de que as questões pertinentes às relações entre saúde e ambiente são integrantes de sistemas complexos. relacionadas à baixa confiabilidade dos dados. a grupos específicos (trabalhadores.. metodológicas. Assim.

Suas atividades. social. político. a promoção. A promoção da saúde implica uma redefinição da saúde e seus objetos. mais do que uma política. segundo teixeira (2002). representa uma estratégia de articulação transversal que estabelece “mecanismos para reduzir as situações de vulnerabilidade. incorporar a participação e o controle social na gestão das políticas públicas e defender a equidade” (o´dwyer. econômico e cultural. objetivam minimizar riscos. Trabalha com a ideia de responsabilidade múltipla pelos problemas e pelas soluções (Buss.. se realizadas antes que certos agravos e danos ocorram.] e do reforço (empowerment) da capacidade dos indivíduos e das comunidades. 219 . Modelos de atenção podem ser pensados. de seta. A promoção da saúde prevê uma combinação de estratégias: ações do Estado. através de políticas públicas e de condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde [. Elas protegerão a saúde da população.. compreendido num sentido amplo. organizativa (que estabelece as relações no processo de cuidado) e técnicoassistencial (define as relações entre os sujeitos das práticas e seus objetos de trabalho). passa a ter como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. em três dimensões: gerencial (condutora do processo de reorganização das ações e serviços). a mudança no modelo assistencial. composto por combinações de saberes e técnicas direcionadas à resolução dos problemas e ao atendimento das necessidades de saúde. não se pode garantir que com essas ações se consiga assegurar o fim dos riscos. que as caracterizam como proteção da saúde e prevenção. 2000). ultrapassando o enfoque na “doença” e incluindo questões como habitação. de ambiente físico.. alimentação.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho As vigilância(S) na relação com a promoção da saúde: intersetorialidade e fortalecimento da cidadania É fácil compreender que as vigilâncias do campo da saúde se diferenciam da prestação de serviços assistenciais. Ela persegue. A promoção da saúde. uma incerteza. da comunidade. há sempre uma probabilidade. na superação do modelo assistencial. A qualidade de vida pode ser entendida como condições de vida. de indivíduos. mais voltadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente. 2007). segundo Buss (2000). Atualmente. educação e trabalho.. A saúde passa a ser compreendida como resultado de vários fatores relacionados à qualidade de vida.. Mas pensar as vigilâncias na relação com a promoção da saúde merece um pouco mais de reflexão. Contudo. Afinal. tavares. então. do sistema de saúde e de parcerias intersetoriais. E que as ações realizadas pelas vigilâncias. estariam. embora nem sempre encontre..

Q ualificação de G estores do sus Na promoção da saúde. autorização e licença de funcionamento são permissões do Estado. 2005). Imaginemos algumas situações. são igualmente arenas de conflito entre interesses privado e coletivo que exigem a intervenção do Estado (luccHese.  Um hospital apresenta alta taxa de infecção hospitalar no berçário. uma fábrica que esteja poluindo um manancial ou um rio com seus resíduos ou fazendo adoecer seus trabalhadores. pode-se então ressaltar algumas questões. pode intervir. com base no interesse público.  A vigilância em saúde do trabalhador. 2001. com o processo de produção/industrialização e o ambiente. de forma a potencializar suas vidas. muitas vezes conflitantes. alves. Brasil. ou ao cancelamento do registro do medicamento em questão. um determinado medicamento causa mortes desnecessárias. As vigilância(S) em saúde. É claro que essas medidas dadas como exemplos de ação não são as primeiras a serem tomadas. ao lidar com a questão do processo de trabalho. em seu caráter regulatório. como integrantes do campo da promoção da saúde. Quando isso ocorre. Como vimos. poder da Administração Pública. com a população exercendo seu direito de participação e decisão. em casos graves. Depois de um processo de investigação. e a vigilância ambiental. A vigilância sanitária. há o chamado poder de polícia. ou como medida de cautela. a saúde é vista como um direito humano fundamental. a ação da vigilância sanitária pode ser a interdição temporária do berçário. 220 . ultrapassam a visão do risco quando propõem a transformação dos processos de consumo. pode chegar à retirada (cassação) da licença sanitária. que podem e devem ser revistas sempre que necessário. inclusive do Estado. para limitar o número de mortes ou de incapacidades (se há risco muito alto). precisa ser o fiel de uma balança entre os interesses do setor produtivo e os interesses do cidadão. E elas muitas vezes se articulam com a vigilância sanitária para intervir em estabelecimentos ou processos de trabalho. 2003. A contradição capital-trabalho-saúde tensiona a área e exige a ação do Estado para diminuir as desigualdades. A concessão de registro. sempre que a desigualdade produção-consumo puder ser prejudicial à sociedade. Voltando ao campo das vigilância(S) em saúde. em que o Estado. ou à intervenção de diversos níveis na fábrica. de responsabilidade múltipla. a vigilância sanitária pode (e deve) agir de forma a minimizar os riscos à saúde. de trabalho e de produção e a inserção do cidadão e do trabalhador nesses processos.

nos grupos sociais e organizações. a necessidade de reforço mútuo e de ação articulada aumenta. trabalhadores da área da saúde.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para refletir Você já viveu ou presenciou uma situação de conflito entre as vigilâncias? Conflitos podem ocorrer sempre que há uma decisão. orientadas. Belisário. as vigilância(S) em saúde reforçam a capacidade dos diferentes grupos sociais envolvidos nos problemas sanitários: consumidores. Além disso. também. a mais duas vigilâncias do campo da saúde.. na existência de um possível conflito. cidadãos. notadamente àquelas que têm conflitos 221 . trabalhadores. não nos parece que a vigilância epidemiológica seja caracterizada por esse tipo de conflito e enfrentamento. tavares. Assim. ela é a mais setorial. de aumentar a potência de intervenção dos atores envolvidos nos problemas sanitários (camPos.. Isso nada mais é do que o empowerment (empoderamento ou fortalecimento do poder). Além disso. Sua ação será mais efetiva se for capaz. Foi dito por Lucchese (2001) que a vigilância sanitária exige a mediação de setores da sociedade e produz atitudes éticas na relação entre produção. Na busca da transformação social. não é só com as outras vigilâncias – ou mesmo com as unidades assistenciais – que elas se articulam. caminham na direção de intervenções mais integradas e que incorporem outros componentes. 2007). em muitas situações concretas. As vigilância(S) em saúde. Você notou que os exemplos dados para o tópico anterior também se enquadram aqui? é que. de seta. 2001). por meio de processos educativos participativos (o´dwyer. tanto individualmente quanto de forma coletiva. Mas. a que mais atua nos limites do setor saúde. uma vigilância se articula com a outra para melhorar a qualidade da intervenção. O conceito de empoderamento apresenta-se como recurso importante para sustentabilidade das ações de educação para a saúde. das nossas vigilâncias. trabalho e consumo. precisa de cidadãos conscientes e pode ser considerada um espaço de exercício da cidadania e controle social. pelo menos. na busca de aumentar sua capacidade de análise e intervenção nos problemas. Mas. Isso pode ser aplicado também.

A Carta de Ottawa (organização Pan-americana da saúde. engenharias.Q ualificação de G estores do sus potenciais: a dos processos de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). assim como na saúde como um todo. 2000. solidariedade. parcerias intersetoriais) da promoção da saúde. arquitetura. ambientes favoráveis à saúde. Esta é definida. na requalificação de seus processos de intervenção. política. desenvolvimento. na Declaração de Santa Fé.]”(organização Panamericana da saúde.br/visa/publicacoes/_ arquivos/JoaoPintor. têm como princípio operativo a intersetorialidade. 222 . a biologia e a geografia (costa. A vigilância ambiental e a epidemiológica também se utilizam bastante de disciplinas como a ecologia. sendo esta última um de seus pilares. rozenFeld. radiologia. democracia. participação) e de estratégias (políticas públicas saudáveis. são comuns a todas as vigilâncias: planejamento/gestão/administração. elenca um conjunto de valores (qualidade de vida. toxicologia. equidade. 2000. reorientação do sistema de saúde. Algumas delas. roteiro de Joaquim Assis. onde se produzem ações/intervenções. as vigilância(S) em saúde são de caráter interdisciplinar. antropologia e epidemiologia/método epidemiológico. quitério. rio de Janeiro. tem na ergonomia uma de suas disciplinas centrais. como: “o processo no qual objetivos.ensp. 1992). 1992 apud Buss. uma de suas principais estratégias. pode-se elencar algumas especificidades de cada componente das vigilância(S) em saúde. duração de 19 minutos. um dos marcos da promoção da saúde. Além dessas. A vigilância sanitária. p. atividades e recursos dos demais setores [. saúde. reforço da ação comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais. direção de breno Kuppermann. estratégias. sociologia. além de igualmente utilizar-se de algumas dessas disciplinas. sua promoção transcende o setor saúde: a interinstitucionalidade ou intersetorialidade é. As vigilâncias do campo da saúde.zip o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. com seu amplo espectro de ação. ética e direito são constituintes de todas elas. dentre elas: biossegurança. A Carta já apontava não apenas para a multicausalidade na saúde.. 174). é campo de convergência de várias disciplinas. disponível no sítio do cecovisa/ensp/ Fiocruz: http://www4. atividades e recursos de cada setor são considerados segundo suas repercussões e efeitos nos objetivos. No exercício de sua ação e na produção de seu conhecimento. ao pensar a saúde como qualidade de vida. fiocruz. Barcellos. farmacologia. física. mas também conhecimentos. e a da exposição a situações de risco (em especial a vigilância ambiental). 2003. utilizam-se várias disciplinas. 2006). A vigilância em saúde do trabalhador.. assim. que retrata uma suposta fiscalização de posturas municipais. Assista ao vídeo João Pintor. química. estratégias. mas também para o fato de que. odontologia e direito administrativo. Entendidas como campos de prática.

a saúde e as suas vigilância(S) necessitam estar se “entrelaçando” com setores da sociedade civil. de Portadores de Patologias etc. Um exercício de pensamento nos leva. Associação das Donas de Casa. do Trabalho. como o Ministério do Trabalho?  vigilância ambiental: não são significativas as contribuições oriundas das organizações não governamentais que têm como tema o meio ambiente e sua articulação com outros setores. junto com o controle de doenças. uma nova “organização” daquilo que já ocorria no campo da saúde. por exemplo. da Agricultura? Para refletir na sua experiência como gestor do SuS. do Desenvolvimento. num verdadeiro “abraço de cidadania”. Os setores não são apenas aqueles diretamente ligados ao poder público ou à administração direta de órgãos estatais. como pensar na vigilância epidemiológica e no avanço da Política Nacional de HIV/Aids sem a participação das organizações não governamentais que com ela lidam. Afinal. afinal. como o Ministério do Meio Ambiente?  vigilância epidemiológica: tal como ela se constituiu no Brasil. Pela Vida. que exemplos de ação intersetorial de cada uma das quatro vigilâncias você identifica? 223 . Gappa) e de setores como o Ministério do Trabalho ou da Previdência?  vigilância sanitária: como pensar a efetividade de sua ação sem a participação das organizações não governamentais dos consumidores – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). – e sem outros órgãos específicos que têm atribuições sobre os mesmos objetos da vigilância sanitária. a saúde é um assunto não apenas do Estado. tais como os Ministérios do Meio Ambiente. mas de toda a sociedade. que setores são esses? Apenas instituições públicas responsáveis pela formulação e implementação de políticas? De quais setores estamos mesmo falando? A princípio poderia parecer apenas um novo “arranjo”. à:  vigilância em saúde do trabalhador: como efetuar ações desconectadas dos sindicatos de trabalhadores ou de outros setores da sociedade. Indústria e Comércio Exterior.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Pensar a intersetorialidade nos faz perguntar: mas. Para além deles. dos grupos de portadores de HIV/Aids (por exemplo.

12 – Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacional.recursos humanos. Art. 1990). da comissão de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. Tendo em vista o que foi discutido até aqui sobre as relações entre vigilância(S) em saúde e promoção da saúde e o conjunto de valores e estratégias da promoção em saúde elencados na Carta de Ottawa. l. II ..vigilância sanitária e farmacoepidemiologia.saneamento e meio ambiente..gov. Parágrafo único. O processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde como base para este trecho do capítulo utilizou-se a seguinte referência: teiXeiRA. 5). Art. mas. (org. O processo de trabalho da vigilância em saúde. ele não está suficientemente analisado na literatura.). mas apenas apontar o que há de comum e específico nelas do ponto de vista da gestão do sistema local de saúde. 2004. VilAsBoAs. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. 8080/90 (Brasil.alimentação e nutrição. em especial. parece pertinente afirmar que as vigilância(S) em saúde integram esse campo. pode-se perguntar: como atuam as quatro vigilâncias? Ou. F. 12 e 13. integradas pelos ministérios e órgãos complementares e por entidades representativas da sociedade civil. III . br/) para obter informações sobre o funcionamento e a agenda da comissão intersetorial de Saúde do trabalhador (cist). V . subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde. cria comissões intersetoriais de âmbito nacional para algumas das vigilâncias do campo da saúde. PiNto. l. As questões da intersetorialidade e do controle social nas vigilância(S) em saúde são de tal importância que a Lei n. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. As comissões intersetoriais terão a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúde cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema Único de Saúde . C. IV .ciência e tecnologia. l. Ressalte-se que o processo de trabalho em saúde tem sido bastante estudado no que concerne à assistência.SUS. e VI .Q ualificação de G estores do sus Acesse o site do conselho nacional de Saúde (http://conselho. 60 p.saude. em seus art. e da comissão intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente (cisama). 1990). Agora que já se incluíram as vigilância(S) no campo da promoção da saúde e que foram abordados seus principais conceitos. 13 – A articulação das políticas e programas a cargo das comissões intersetoriais abrangerá. no componente das vigilâncias do campo da saúde. dito de outra maneira. da comissão Permanente para Acompanhamento de dSt e Aids (capda). A. as seguintes atividades: I . 224 . qual o seu processo de trabalho? Não se pretende aqui fazer uma análise exaustiva do processo de trabalho em cada uma das vigilâncias.saúde do trabalhador (Brasil.

o próprio trabalho. isto é. existem sempre os fluxos (de pessoas. que envolvem atividades da força de trabalho e a utilização dos meios de trabalho. Qualquer processo de trabalho pode ser definido como um conjunto de ações sequenciadas.  a matéria a que se aplica o trabalho. No âmbito local.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Primeiro. ultrapassam a divisão territorial administrativa (país. setor censitário). há que se falar sobre o que é um processo de trabalho. de produtos. Entretanto. região administrativa. muitas vezes. Embora qualquer território tenha seus objetos fixos (casas.). Os elementos componentes do processo de trabalho são:  a atividade adequada a um fim. o objeto de trabalho.) que. centro de saúde. município. o instrumental de trabalho. Além disso. inclusive o da saúde.  os meios de trabalho. estados e União) e nas diferentes formas de organização social das ações de saúde que buscam responder às necessidades e conhecer os problemas de saúde de cada local. A finalidade “mais ampla” do processo de trabalho nas vigilâncias já foi vista: promover e proteger a saúde. As atividades e as finalidades do processo de trabalho Qualquer processo de trabalho. quando adotamos o conceito de território. atuando sobre os determinantes e riscos. deve ter uma finalidade. o que há de comum entre as vigilâncias do campo da saúde é a finalidade específica de reconhecer os problemas de saúde locais e atender às necessidades de saúde em seu território. de informações. não se trata apenas de uma divisão no sentido físico nem se limita igualmente às fronteiras nacionais ou aos limites estaduais ou municipais. sejam elas “sentidas” ou não pela comunidade e identificadas ou não pelos profissionais de saúde. é possível citar algumas finalidades específicas. ao se pensar no Sistema Único de Saúde. Vejamos brevemente cada um dos elementos que compõem o processo de trabalho. estado. visando ao alcance de objetivos e metas. Aqui é preciso ressaltar que. de dinheiro e também de doenças etc. escolas etc. os territórios são sempre dinâmicos: neles se estabelecem relações entre as 225 . em todas as esferas de gestão (municípios.

cultural etc. a jurisdição. atingindo a população ribeirinha de municípios do Rio de Janeiro e provocando desabastecimento. de seta. tavares. o Pacto pela Saúde defendeu a regionalização com base nas 226 . ou seja. que é passível de conter vários territórios-processos. para que possam organizar suas ações. de acordo com a esfera de governo que deve “atuar”. RoJAs. Um município que trabalhe para conter a ocorrência de dengue pode ter sua população afetada se o município vizinho não fizer o mesmo: o Aedes Aegypti não respeita a divisa municipal. são espaços de poder (administrativo. Da mesma forma. na sua dinamicidade. Lembre-se! “o território é sempre um campo de atuação.Q ualificação de G estores do sus pessoas no cotidiano de suas vidas. Barcellos. há a perspectiva da regionalização. A base territorial da ação da vigilância sanitária é principalmente a divisão jurídico-administrativa. 2007). pode-se entender que a resposta às necessidades de saúde e a identificação dos problemas de saúde são igualmente finalidades das esferas de governo no âmbito da saúde. que fica circunscrita a um ente federativo responsável. basta recordar o recente desastre ambiental do rio Pomba em 2003. Tendo o conceito de “território” em mente.. algumas vezes. cada território tem uma determinada área. Recentemente. governamental ou não governamental e. quando o vazamento de produto químico da fábrica de papel Cataguases. Esse fato é de suma importância para as vigilâncias do campo da saúde. Relacionada à operacionalização do conceito de território para intervenção no campo da saúde. O conceito geográfico de território-processo não é incompatível com o de jurisdição. populacional. 2006). sobretudo. Essa divisão é necessária pelo componente fiscal de sua ação.) e.. de expressão do poder público. até mesmo no exterior. Rio de Janeiro e São Paulo são estados que concentram o maior parque produtivo de produtos farmacêuticos. No que se refere ao meio ambiente. privado. contaminou os rios Muriaé e Paraíba do Sul. mudam com maior ou menor rapidez (Pereira.]” (BARCellos. garantindo sua validade jurídica (o´dwyer. uma população e uma instância de poder [. político. 2004). E pode-se pensar que esse território vai sendo socialmente construído de forma cada vez mais complexa. e os medicamentos ali fabricados são transportados e consumidos em todo o país e. em Minas Gerais.

os danos. que são. 227 . é necessária a utilização de:  enfoque clínico. que identifica os problemas em grupos populacionais. social e político que constituem os determinantes sociais dos problemas e necessidades de saúde. são múltiplas as intervenções. que identifica os problemas na população.  enfoque social. de seta. E especialmente para a vigilância sanitária. riscos e determinantes das condições de vida da população. portanto. identificam-se os objetos do processo de trabalho em saúde. podendo ser parte dele ou um conjunto deles. Considerando esses enfoques. Por isso. Os objetos e os sujeitos do trabalho As necessidades sociais de saúde e os problemas identificados informam e delimitam os objetos do processo de trabalho. dain.  enfoque epidemiológico. Assim como são vários os objetos. pode-se concluir que não há apenas um objeto. 2010). 2007. agravos. Mas como são identificados? Sua identificação também é complexa. que tem nos municípios diferentes limites e possibilidades de atuação. sem o qual o risco sanitário elevado pode não ser rapidamente coibido (de seta. Essas regiões são recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo que contemple uma rede de serviços de saúde compatível com certo grau de resolutividade para aquele território. Para seu conhecimento e análise. que identifica os problemas em sua dimensão biológica e individual. mas vários objetos do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho regiões de saúde. A ideia de regionalização também é necessária para as vigilâncias. Esse recorte territorial não é limitado ao município. como são complexos os problemas de saúde. desde que a questão da jurisdição seja assegurada. tendo em vista os processos de desenvolvimento econômico. Eles devem ser conhecidos e sobre eles é que se dá a ação das vigilâncias. Por tudo que já foi visto. A regionalização tem sido mais discutida para os processos de cuidado à saúde das pessoas. De Seta e Dain afirmam que a regionalização na vigilância sanitária geralmente não prescinde da ação desconcentrada da esfera estadual em função da reduzida capacidade de exercício de poder de polícia administrativa sanitária por parte do município.

Se ele não o for. é sempre de caráter intersetorial e multidisciplinar (enfoque social). Os meios de trabalho Os sujeitos das vigilâncias utilizam vários meios de trabalho para identificar seu objeto e realizar suas ações. é compreensível que devam lançar mão não apenas de saberes e tecnologias pertencentes ao seu campo de atuação. como a comunicação e o planejamento. educação sanitária (enfoque epidemiológico). seus atos administrativos podem ser anulados administrativa ou judicialmente. mas também de outros saberes e tecnologias. Ora. métodos e instrumentos para realizar suas intervenções. como já citado. Alimentam-se de várias disciplinas. se os problemas e intervenções na área de promoção da saúde não se limitam ao setor saúde. ações de prevenção. Salientando que o sujeito é coletivo e sua intervenção extrapola o setor saúde.Q ualificação de G estores do sus Cada um dos enfoques privilegia um modo de intervenção: desde o diagnóstico e tratamento individuais (enfoque clínico). portanto. o trabalho nas vigilâncias do campo da saúde também não é realizado apenas pelos profissionais de saúde. mas abarcam também as ações dirigidas ao fortalecimento da sociedade e da cidadania para alcançar sua finalidade de promoção da saúde e prevenção de danos ou agravos. que não se restringem às ações meramente técnicas. coletivo. Além dos profissionais de saúde. até a intervenção sobre os determinantes sociais que. controle de vetores. são sujeitos da prática os profissionais de outros setores e a população ou grupos populacionais organizados. 228 . Isso decorre do fato de seu trabalho estar submetido aos preceitos da Administração Pública. direcionado por normas jurídicas. controle sanitário de bens e serviços de saúde. de importância para o gestor local. O sujeito do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde é. Uma especificidade do sujeito da vigilância sanitária em relação ao das outras vigilâncias. Para refletir Pense sobre as características do processo de trabalho das vigilância(S) em seu território e depois relacione aquelas que considera as mais importantes. é que ele precisa ser um agente público investido na função.

o autor ressalta uma semelhança entre eles: é que ambos exigem três componentes: a informação. a análise e a ampla disseminação da informação analisada a todos que dela necessitam. A dimensão técnico-sanitária é a que atua no controle dos determinantes. que contempla duas dimensões: a político-gerencial e a técnico-sanitária. o laboratório pode ter também o papel de “instância de 229 . com frequência. essa avaliação pode utilizar várias abordagens e métodos. Sendo desencadeado por modos tão variados.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Os objetos. mas também do que se quer avaliar (avaliação da qualidade dos serviços. aponta diferenças entre eles: a vigilância analisa o comportamento de “eventos adversos à saúde” na comunidade e é uma das aplicações da epidemiologia nos serviços de saúde. a depender de cada uma das vigilâncias. avaliação de tecnologias em saúde etc. inclusive fora do setor saúde. não dá para esperar que ele se baseie em um único método. ao discutir os usos da vigilância e da monitorização (ou monitoramento) como instrumentos de saúde pública. a monitorização acompanha indicadores e tem aplicação em diferentes áreas de atividade. certo? As vigilâncias fazem. com a qual se busca caracterizar a situação ou o caso e. nas suas várias vertentes. O processo investigativo é usualmente desencadeado por uma notificação ou denúncia. A dimensão político-gerencial é a que reconhece os problemas de saúde e cria condições para a intervenção. estabelecer nexos causais. se possível. riscos. avaliação epidemiológica dos serviços. Mas geralmente tem um componente laboratorial. danos e agravos à saúde. planeja e programa as ações e fortalece a sociedade. mas também pela eclosão de um problema e por ações de monitoramento e avaliação. O processo investigativo Uma atividade comum a todas as vigilância(S) em saúde é a atividade de investigação.). Waldman (1998). sujeitos e meios de trabalho estabelecem uma rede complexa de relações de trabalho e definem a organização do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. investigação de surtos e análise de erros de processo.

230 . essa análise é aquela que o laboratório público (oficial) realiza em objetos e materiais sujeitos à vigilância (por exemplo. baixas taxas de cesariana e poucas reinternações? Essas e muitas outras informações podem ser úteis para planejar. como ela se deve planejá-la? Deve começar pelos serviços que atendem situações de maior risco ou de menor risco? A resposta mais imediata pode ser inspecionar as maternidades de alto risco. Com esse exemplo. a gestão e a comunicação são fundamentais para todas elas. se a vigilância sanitária em um grande município pretende inspecionar 100% das maternidades em um ano. Não é objetivo deste capítulo aprofundar-se neste vasto tema. Alguns exemplos e ilustrações podem ser encontrados no “Apêndice A – Sistemas de informação”. sobre o meio ambiente. sobre acidentes de trânsito etc. É bem claro. socioeconômicas. Por exemplo. e já foi explicitado.Q ualificação de G estores do sus perícia”. Igualmente importantes para todas as vigilâncias são a produção e a utilização de informações. a exemplo do que ele tem para a vigilância sanitária na chamada “análise fiscal”. mas cabe ressaltar a importância de alguns sistemas de informação – não apenas do setor saúde mas também de outros setores – que permitam o acesso a informações demográficas. poucos nascimentos de baixo peso. você pode vislumbrar a contribuição da vigilância sanitária para a redução de possíveis eventos adversos e para a melhoria da qualidade da atenção ao parto. Mas e se houver a informação de que essas maternidades apresentaram casos de infecção hospitalar em nível aceitável. As vigilâncias do campo da saúde possuem algumas semelhanças e algumas especificidades no que diz respeito ao seu processo de trabalho. ações prioritárias de vigilância. sem as quais a efetividade de suas ações pode ficar aquém do desejável. em medicamentos e insumos farmacêuticos) e que é destinada a comprovar a sua conformidade com a fórmula que deu origem ao registro e/ou a sua condição para uso seguro em seres humanos. que o planejamento. de forma mais eficiente. de produção industrial.

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o departamento está sendo estruturado após a ida da coordenação da área técnica de Saúde do trabalhador (cosat) para a SVS/MS. todos acessíveis no site do Departamento de Informação e Informática do SUS (DATASUS)  Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica (Sinitox). o acesso a esse painel se dá por meio da página de caráter experimental do departamento de Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador.128. no seguinte endereço: http://189. Encontram-se no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) inúmeras pesquisas de interesse da saúde. os sistemas e bases de dados de interesse das vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador podem ser acessados no Painel de informações em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (Pisast).Título do capítulo ou módulo Apêndice A – Sistemas de informação Os principais sistemas de informação de base nacional do setor saúde são:  Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan)  Sistema de Informações de Mortalidade (SIM)  Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc)  Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS)  Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS)  Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI)  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (Cnes)  Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops). Algumas informações de interesse para as vigilância(S) em saúde.179:8080/pisast.28. Alguns desses sistemas são mais detalhados no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. de interesse comum ou do interesse específico de alguma vigilância são produzidas em outros setores. da Secretaria de Vigilância em Saúde. da Parte V deste livro. no momento. da Fundação Oswaldo Cruz  Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast). tais como:  Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária  Censo Demográfico 235 .

Esta é uma das dimensões importantes da vigilância sanitária: entendê-la como uma prática “avaliativa”. de caráter nacional. para avaliar e/ou monitorar a qualidade da prestação de serviços e da utilização de produtos como medicamentos. com características e atribuições diferenciadas das demais vigilâncias. e de sindicatos. 236 . Esses sistemas são úteis na identificação de danos e agravos à saúde decorrentes do processo de produção de bens de saúde e da prestação de serviços de saúde. e ainda discute um Sistema Nacional de Informação em Saúde do Trabalhador. na identificação de fatores determinantes e condicionantes para o gerenciamento desses riscos e para a eleição de prioridades de ação. do Departamento Intersindical de Estatísticas e Estudos Socioeconômicos (Dieese). registram-se os acidentes de trabalho e as doenças ocupacionais por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT). próteses. A legislação sanitária e a sua relação com o Poder Judiciário são condições imprescindíveis para o exercício da vigilância sanitária.t ítulo do l ivro  Pesquisa de Informações Básicas Municipais  Agropecuária  Pesquisa Mensal de Emprego  Estatísticas do Registro Civil  Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad)  Pesquisa Nacional de Saneamento Básico  Pesquisa Anual do Comércio  Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). vacinas e seus possíveis efeitos adversos. daí que as bases de dados legislativos e de normas técnicas são importantes. Na construção de informações sobre os trabalhadores e seu adoecer. especialmente na identificação de agravos relativos às situações relacionadas ao trabalho. fiscais e de mercado. A vigilância sanitária também se vale de informações legais. bases censitárias do IBGE. A vigilância sanitária se utiliza desses sistemas de informações do setor saúde. outras bases produzidas fora do setor saúde são úteis. de muita importância para a vigilância da saúde do trabalhador. No site da Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social (Dataprev). uma vez que as informações sobre esse segmento ainda são escassas e de qualidade aquém da desejada. a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO). em função de seu caráter regulatório. como a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). A saúde do trabalhador também se utiliza desses sistemas de informação de base nacional do setor saúde.

as informações sobre recursos hídricos. têm sido montadas no âmbito da SVS/MS diversas bases de dados – por exemplo. as informações sobre imagens de satélites e monitoramento de queimadas do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe). Podem ser agregados como de interesse para as vigilâncias os Censos Demográfico e Agropecuário. Para a questão das exposições aos diversos tipos de risco. biodiversidade. Algumas das atribuições importantes da vigilância sanitária são: a elaboração de normas. tais como medicamentos e tecnologias médicas) e a fiscalização sanitária. em São Paulo. o caso da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada a Populações Expostas a Substâncias Químicas (Vigiquim). e de políticas de desenvolvimento sustentável do Ministério do Meio Ambiente (MMA). no Rio de Janeiro. e a Fundação Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (Feema). Amazônia Legal. o Sistema de Informações Hidrológicas da Agência Nacional de Energia e Eletricidade (Aneel). Utiliza-se igualmente do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox) na análise dos casos de intoxicação por agrotóxicos. a concessão pública (de autorização ou licença de funcionamento. o Sistema Nacional de Informações em Saneamento da Secretaria de Desenvolvimento Urbano. registro de tecnologias. que ajuda na tomada de decisão e no direcionamento das ações sobre a água para consumo humano. os sistemas de monitoramento do ar realizados por algumas instituições estaduais de meio ambiente.Título do capítulo ou módulo Vale lembrar que é fundamental que estados e municípios contem com códigos sanitários que balizem e respaldem suas ações. Um sistema de informação muito utilizado na vigilância ambiental é o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua). qualidade dos assentamentos humanos. tais como a Companhia Estadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental (Cetesb). 237 .

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De um lado. e na ampliação de seus objetos e campo de atuação. não para. E isso é muito mais do que identificar como e onde elas se inserem nos organogramas dos níveis federal. elas vêm se construindo como (sub)sistemas no SUS. Se essa lógica mudará. conforme se verá neste capítulo. seja na descentralização para estados e municípios. Como disse Cazuza: “O tempo não para. Nesse processo. no movimento das vigilâncias do campo da saúde para operar como sistemas nacionais. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta e Lenice G. seja no nível federal. Construção. existe uma historicidade que contribui para que os sistemas nacionais de saúde e seus componentes tenham certas características e funcionem de certo modo. estadual e municipal.. sua organização seguia outra lógica..8. não.. Antes de sua inserção na Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). num 239 ... não para.. só o tempo vai dizer. Para início de conversa: a estruturação das vigilâncias no plano nacional e o desenho de seus sistemas É certo que todo processo de mudança ocorre no tempo presente e se apoia no passado para se construir. de reformulação institucional. da Costa Reis No capítulo anterior introduzimos as vigilâncias do campo da saúde. A vigilância em saúde do trabalhador é a exceção.. pelo menos até o momento. que têm vivido nos últimos dez a 12 anos um intenso processo de discussão. suas semelhanças e especificidades. Agora é hora de ver como essas vigilâncias se estruturam nacionalmente para concretizar sua missão..” A mensagem do poeta também se aplica às vigilâncias do campo da saúde.

org/php/level. De outro. com ênfase naqueles que possam se propagar internacionalmente. ou possam apresentar um perigo grave e direto”. e da vigilância sanitária. com sua criação. de 2005 (organização mundial da saúde. químicos e radionucleares. para fins de avaliação e resposta em saúde pública.Q ualificação de G estores do sus dado contexto. 2005):  consta apenas a expressão “vigilância”. a AMS ordenou a revisão do RSI de 1969. que represente ou possa representar um dano significativo para seres humanos”. É nesse marco que. Acesse o regulamento Sanitário internacional no endereço http://legislacion. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969 se instituiu para “conseguir a máxima segurança contra a propagação internacional de doenças com um mínimo de obstáculos para o tráfego mundial” e determinou a vigilância epidemiológica internacional de algumas doenças transmissíveis.php?lang=pt& component=37&item=4. para fins de saúde pública. toma corpo certa forma de cooperação centrada na erradicação e no controle de doenças. 2005). Em 1995. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 2005 objetiva a instituição de um sistema global de vigilância.  em vez de doenças. que previa medidas de controle e intercâmbio de informações epidemiológicas sobre a propagação internacional da cólera. No novo RSI (organização mundial da saúde. em especial da epidemiológica e ambiental. que é definida como “coleta. figura a “emergência de saúde pública de importância internacional”. em 1951. Esses regulamentos foram unificados. Nessa definição se incluem os eventos causados por agentes biológicos. independentemente de origem ou fonte. conforme necessário”. dando origem ao Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969.bvsalud. compilação e análise contínua e sistemática de dados. abordaremos brevemente essas três classes de questões nos itens que se seguem. Mas você viu que o cuidado tem estruturado redes regionalizadas e agora retorna a palavra sistema. A coerência com o que ocorre no plano internacional A cooperação internacional no campo da saúde é bem anterior à criação da Organização Mundial da Saúde (OMS). 240 . a Assembleia Mundial da Saúde (AMS) aprovou regulamentos sanitários internacionais. e a disseminação oportuna de informações de saúde pública. peste e febre amarela. Essa revisão resultou no desenvolvimento e adoção pelos países do novo Regulamento Sanitário Internacional.  doença é definida como “uma doença ou agravo. após as pequenas revisões de 1973 e 1981. Neste nosso início de conversa. além da segurança dos alimentos e medicamentos. a estruturação de um componente nacional geralmente tem correspondência com o que ocorre no plano internacional. Mas. risco para a saúde pública é definido como a “probabilidade de um evento que possa afetar adversamente a saúde de populações humanas. cuja implementação no Brasil requereu o fortalecimento das vigilâncias.

Mas. é preciso retomar. taxas e contribuições. Federação é o estado em que coexistem entes federados (no brasil são a união. o brasil precisa se estruturar para detectar. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde no brasil. relaciona-se à descentralização. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. avaliar. tecnologias e serviços de saúde. junto com os serviços correspondentes dos estados e municípios. de autonomia. os estados e os municípios. tecnovigilância e hemovigilância. e introduzir outros novos. os convênios. que dependem das “vontades” e “disponibilidades orçamentárias”). do ponto de vista das vigilâncias. eles têm autonomia. a Agência nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é o órgão responsável pelo controle sanitário dos aeroportos internacionais. e de administrar para prover de serviços e bens públicos a sua população. conceito que tem muitos significados. tem capacidade de legislar. Ente federativo é aquele que. de arrecadar impostos. 241 . mas que também competem entre si. e automáticas e regulares. portos e passagens de fronteiras terrestres para prevenir a propagação internacional de doenças. o ponto focal nacional para implementação do rSi é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). respectivamente) e a maioria dos repasses financeiros do SuS. notificar e informar eventos até 15 de junho de 2012. como aos outros dois entes (estados e União). de acordo com o rSi 2005. como se fosse uma moeda: a realização descentralizada de ações e a transferência de recursos financeiros das esferas mais abrangentes de governo para as mais locais. dotando-o. além do distrito Federal) que cooperam. ela tem dois lados. administrativa ou desconcentração. designado como tal na constituição. desenvolvendo inclusive atividades de farmacovigilância. A coerência com a organização federativa e com o sistema de saúde brasileiro Para que fique claro sobre o que se está falando neste capítulo. mas dependem uns dos outros (interdependência). Da organização federativa A Constituição de 1988 manteve para o Estado brasileiro o regime de federação e conferiu aos municípios o status de ente federativo. A Anvisa. como a repartição dos fundos de participação de estados e municípios (FPe e FPM. independentemente de ser uma descentralização política. A autonomia dos entes federados. alguns tópicos abordados na Parte I.Construção. As transferências financeiras podem ser voluntárias ou negociadas (por exemplo. que é relativa por causa da interdependência entre eles. é responsável por boa parte da segurança sanitária de produtos.

inclusive no tempo. não ao acaso. A descentralização das vigilâncias Entre os 13 princípios e diretrizes a nortear o SUS. tem sido privilegiada – mormente no campo do cuidado – a descentralização dos serviços e de sua gestão para o município. A vigilância sanitária (vigilância dos processos de produçãoconsumo) fez o primeiro movimento de constituição do seu sistema nacional em 1994. de forma aguda. mas como decorrência histórica. A vigilância voltada para os processos de adoecimento – vamos continuar a chamá-la de vigilância epidemiológica. como vimos no capítulo anterior. elas funcionam como um dos mecanismos que fazem a “coordenação federativa”. aumentar a cooperação entre os entes. Por isso. coordenar a ação dos governos. outro mecanismo dessa coordenação é a emissão de normas de caráter nacional. em tempos de SUS (de seta. tal como no cuidado. pelo reforço do papel das instâncias intergestores e introdução de critérios relacionados às vigilâncias para transferências financeiras 242 . da regionalização. e onde há externalidade se faz necessário o exercício da coordenação. privilegiou-se a descentralização para os municípios. as vigilâncias trazem. em detrimento. Ambas as vigilâncias – sanitária e epidemiológica – aprofundam o processo de descentralização apenas quando duas circunstâncias se dão. Mas. 2. 4. A descentralização das vigilâncias do campo da saúde seguiu processos diferentes em relação à descentralização do cuidado e esses processos também foram diferentes entre si. a questão da externalidade dos riscos à saúde. provavelmente pela histórica centralização. A primeira circunstância é a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (NOB 01/96). por exemplo. operar a descentralização. 3. mesmo considerando que há muito tempo ela não se restringe às doenças transmissíveis – constituiu-se como um “sistema nacional” em meados da década de 1970. 2007).Q ualificação de G estores do sus As transferências financeiras podem servir para: 1. reduzir as desigualdades regionais.

as ações de Estado. os requerimentos para o sistema nacional de vigilância sanitária são altos e podem ser classificados como exigências. e esses conjuntos de ações estão legalmente definidos como sistemas.Construção. ou outras comuns a todas as vigilâncias. 2007). Essas duas vigilâncias. sucedido pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). ocorreram sob forte coordenação pela esfera federal. o vasto campo de atuação da vigilância sanitária – produtos. Como exemplo. algumas ações dessas áreas exigem elevados requerimentos técnicos e institucionais. funcional e política. pelo menos. por exemplo). Por que estruturação dos sistemas das vigilâncias e não das redes? Como você viu no capítulo anterior. uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. cujas repercussões ainda não são passíveis de serem estimadas. Seus processos de descentralização. Por que sistemas? Principalmente porque há a obrigatoriedade legal de que o SUS execute. sejam aquelas típicas integrantes do elenco da vigilância sanitária (registro de medicamentos e outras tecnologias. necessidades de ordem técnica. com base em regulamentação (normas escritas) e transferências financeiras. como a elaboração de normas técnicas fundadas na ciência para regulação ou controle dos riscos. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde regulares e automáticas. dois conjuntos de ações correspondentes às vigilâncias sanitária e epidemiológica. ocorreram modificações em vários aspectos do processo de descentralização. desde o final dos anos 1990. transformada em Agência Nacional de Vigilância Sanitária (de seta. 243 . difíceis de serem alcançados por todos os componentes de uma federação marcada pela desigualdade. e a Secretaria de Vigilância Sanitária. embora com desenhos e graus de implementação diversos. Para esse tipo de regulação faz-se necessária a constituição de sistemas. A segunda é o fortalecimento dos serviços/ órgãos das vigilâncias federais – o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). Ao mesmo tempo. vêm organizando seus sistemas nacionais de forma mais ou menos exitosa para cada uma delas. Com o Pacto de Gestão. tecnologias (equipamentos e processos) e serviços – e a diversidade de ações – que vão das fiscais até a comunicação técnica de riscos e a comunicação com a sociedade – contribuem para Se esses requerimentos elevados tivessem que ser alcançados igualmente por todos os componentes da Federação haveria uma sobreposição. uma duplicação de estruturas que resultaria em um volume de gastos governamentais extremamente elevados. como a brasileira.

coordenada e cooperativa para prevenir ou minimizar os prováveis danos e agravos decorrentes da exposição aos riscos. um alto requerimento funcional e político é a exigência de várias ações típicas de estado. que precisam ser executadas por “agentes públicos” investidos na função. De outro. um potente mecanismo para a coordenação do trabalho e de estabelecimento da ação coordenada. que é também um potente mecanismo para a coordenação do trabalho. Mas o arranjo sistêmico é aquele que permite. E essa troca de informação é. 244 . para reduzir a externalidade negativa das vigilâncias do campo da saúde se faz necessário agir sistemicamente. os requerimentos técnicos e institucionais para o sistema nacional de vigilância epidemiológica também são elevados. esses são profissionais concursados ou comissionados. porém capazes de realizar certas funções. as trocas regulares incluem a informação. fatores e situações de risco – ou seja.Q ualificação de G estores do sus um componente técnico diversificado e complexo no que concerne aos requerimentos técnicos. e o ajustamento mediante retroalimentação. de um lado. principalmente em relação à análise da situação de saúde e articulação de respostas rápidas. Necessita-se de ação abrangente territorialmente. Agir sistemicamente implica coordenação e cooperação. As trocas regulares incluem a informação. capazes de realizar certas funções. relativamente protegidos em função do nível potencialmente alto de conflitos de interesses na sua esfera de atuação (de setA. principalmente as de fiscalização. a existência de componentes interdependentes. aquelas de defesa e proteção da saúde. Para refletir como seria se: • a definição de caso para vigilância epidemiológica não fosse unificada nacionalmente? • o registro de medicamentos não fosse unificado nacionalmente? O arranjo sistêmico possibilita a existência de componentes interdependentes. 2007). o que não significa inexistência de conflito e até de disfunções. desiguais e complementares. desiguais e complementares. inclusive. ele implica possibilidade de ajustamento mediante retroalimentação.

2009a). citadas mais adiante. experimentos e extrapolações. Vigilância e Promoção da Saúde. não restam dúvidas que ela é um bem público. contemple o princípio da racionalidade administrativa visando melhor qualidade e economia de escala. ii. Vigilância Sanitária. um desses blocos é o da Vigilância em Saúde. um detalhe é que os recursos de um componente podem ser utilizados em ações do outro (BRAsil. sistemas e redes podem e devem coexistir. sem uma boa articulação com as redes de pesquisa e com pesquisadores. distrito Federal e municípios foram agrupados em cinco blocos de financiamento. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias é compatível com a estruturação de redes e também depende da constituição de algumas redes para bem se estruturar e se apoiar. que também precisam trabalhar mais e mais em redes colaborativas? E até para isso se constituem redes. como por exemplo a “rede de hospitais sentinela”. em cada sistema. que definiu normativamente os componentes da vigilância em saúde. como prover serviços de alta complexidade e alto custo sem a articulação em rede que possibilite acesso universal e. que revogou parcialmente a 204/07. que foram regulamentados pela Portaria MS/GM n. simultaneamente. Dito de outra forma. 245 . Atualmente a Portaria MS/GM n. essa portaria é aquela apontada no início do capítulo 7. mas a organização das vigilâncias como uma rede não parece ser uma boa decisão. uma das etapas envolve pesquisa de campo e de laboratório. 2007d). é que dispõe sobre o bloco de financiamento Vigilância em Saúde. 204/07 (BRAsil. a partir da ciência econômica. e maior qualidade também no gasto dos recursos públicos? com o Pacto de Gestão.Construção. produção de conhecimento e prestação de cuidados. Por exemplo:  Na análise e gerenciamentos dos riscos. os recursos financeiros federais repassados automática e regularmente a estados. Como as vigilâncias podem minimizar o risco.  Na prestação de cuidados pelos serviços de saúde em uma região. 3. neste mesmo capítulo. pelo menos no que se refere à vigilância sanitária. nos tópicos seguintes. Afinal.252/09. A organização de redes funciona muito bem quando elas se destinam à troca de informações. cada componente será discriminado no item correspondente ao financiamento. os recursos federais integram esse bloco em dois componentes: i.

seja para estabelecimento de nexos causais e de evidências científicas. as metas e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo plano.  o relatório anual de gestão. que eles precisam estar inseridos no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. seja o Plano de Ação da Vigilância Sanitária.pdf Dessa tentativa de sistematização resultou o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS). e em cada uma. estadual ou municipal) e seu resultado demonstrado no relatório anual de gestão. Esses instrumentos. que apresenta os resultados a serem buscados no período de quatro anos. antecipadamente. com os instrumentos do planejamento da ação governamental. seja a Programação das Ações de Vigilância em Saúde. o acompanhamento.  a programação anual de saúde. que apresenta os resultados alcançados com base no conjunto de indicadores da programação. No processo de estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias.Q ualificação de G estores do sus Ação sistêmica coordenada e necessidade de planejar Para haver uma ação coordenada no nível sistêmico. e tudo isso tem que ser pactuado nas comissões intergestores. a avaliação e a gestão do sistema de saúde. Ele é a base para a execução. um aspecto comum a todas é a necessidade de capacidade analítica laboratorial no seu processo decisório. expressos em objetivos. a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA). buscou rever e sistematizar seus processos de planejamento. consensual a necessidade de articulação entre os planos do setor saúde com os planos mais abrangentes dos governos? Você já ouviu falar do PlanejaSuS? consulte o capítulo 14 da Parte V deste livro. onde são detalhadas as ações. não dá para deixar de lado o planejamento. “Formulação de políticas e planejamento”. na Parte V deste livro. “Funções gestoras e seus instrumentos”. diretrizes e metas. Acesse também a página http://www. onde você encontrará mais detalhes. como precisa acontecer na construção federativa (e cooperativa) do SuS. É. Há muito 246 . previstos na Constituição Federal de 1988. é bom que você saiba. você poderá aprofundar questões relacionadas ao planejamento. são o Plano Plurianual (PPA). embora neste capítulo o objeto não seja especificamente o planejamento. ou não. Os instrumentos do PlanejaSUS são:  o plano de saúde de cada esfera de gestão. O SUS.org. seja para confirmação de casos. br/informacao/uploadArq/livro_ PlanejaSuS_Web. O intento foi articular esses processos nas três esferas de governo.opas. no contexto do Pacto de Gestão. quando falarmos das programações anuais das vigilâncias. em especial no capítulo 14.

3. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde tempo o laboratório não pode ser reduzido a “suporte laboratorial”. mas será dado destaque ao Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE). ou seja.Construção. 1975). mas abordará o Laboratório Central de Saúde Pública ou Laboratório de Saúde Pública (Lacen) como um componente do sistema nacional das vigilâncias do campo da saúde. que tem maior tradição na saúde e se ampara em norma legal de maior estabilidade e alcance. 1. de 22 de dezembro de 2009. os programas de prevenção e controle de doenças de relevância em saúde pública. A coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. e tem como componentes os Subsistemas Nacionais de Vigilância Epidemiológica e em Saúde Ambiental. Ele é coordenado nacionalmente pela Secretaria Nacional de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). O Subsistema de Vigilância em Saúde Ambiental abrange ainda a vigilância em saúde do trabalhador. o Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública e os sistemas de informação. é de desenvolvimento relativamente recente. Todavia. a vigilância ambiental em saúde. a Política Nacional de Saúde do Trabalhador. este texto não tratará a questão laboratorial em sua plenitude. Ao mesmo tempo. nos aspectos pertinentes à epidemiológica e ambiental. estadual ou municipal)? O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde foi recentemente definido na Portaria n. uma lei nacional (Brasil. 2007b). 247 .252. no que concerne aos fatores não biológicos. também o ambiente de trabalho. incluindo o Programa Nacional de Imunizações. e a Política Nacional de Promoção da Saúde. Para refletir como tem sido desenvolvido o planejamento em saúde em sua localidade e quais as principais dificuldades enfrentadas? como as ações de vigilância têm sido inseridas no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. conforme vimos no capítulo anterior. no âmbito do Ministério da Saúde. passou a integrar o escopo da SVS/MS com a Portaria MS/GM n. Neste tópico serão abordados os dois subsistemas. E mais recente ainda é a incorporação da saúde do trabalhador à SVS. na medida em que eles funcionam também como instância de perícia das vigilâncias.956/07 (BRAsil.

abrangia apenas os serviços estaduais e o componente federal. e  Coordenação da Saúde do Trabalhador. no final dos anos 1960 e início dos 1970.259/75. reis. ainda que de maneira desigual. de fortalecimento e ascensão na escala hierárquica. o município entra em cena na descentralização da vigilância epidemiológica. O Subsistema de Vigilância Epidemiológica. 2009) resultando na criação. do serviço de vigilância epidemiológica da esfera federal (de seta. teve grande expansão. quase dez anos depois de ser alçado à condição de ente federativo e de figurar na lei como o executor preferencial das ações de saúde (Brasil. a partir da década de 1990.  coordenação da rede nacional de laboratórios de saúde pública. mais recentemente.  Programa Nacional de Imunizações – a investigação e a resposta aos surtos de doenças emergentes de relevância nacional. Com a criação do SUS. 2007.Q ualificação de G estores do sus O Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) No desenvolvimento da vigilância epidemiológica no Brasil. consideram-se dois momentos: a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV). apenas os estados e a esfera federal participavam formalmente da divisão do trabalho no SNVE. em 2003. da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). 2007b). Nesse momento. conforme Portaria MS/GM n. de seta. prevenção e controle de doenças. vista como base técnica para planejamento das ações no sistema de saúde.  coordenação nacional de programas de prevenção e controle de doenças. a criação do SUS. Isto é. No final dos anos 1990. 1.956/07 (Brasil. a esfera estadual se encontrava minimamente estruturada. a vigilância epidemiológica. Essa secretaria incumbiu-se de:  ações de vigilância. instituído como Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) pela Lei n 6. no que concerne às ações de vigilância epidemiológica. 1990a). se comparados todos os estados. 248 . embora ações do campo da vigilância epidemiológica fossem realizadas no país desde muito antes. em função do momento histórico em que se constituiu. Ocorreu também um movimento acelerado.

a descentralização também se acentua para os municípios com a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (Brasil. passaram a ter a denominação de “vigilância em saúde”. 1. principalmente na esfera municipal. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A partir de 1998. 2004). o escopo das ações de vigilância sanitária nessas programações variou bastante ao longo dos anos (de setA. em 2003.172/04 (BRAsil. essa mudança de denominação foi efetivada por meio da Portaria MS/GM n. a empréstimo do Banco Mundial. Assim se torna compreensível o seu grau de implementação comparativamente maior que o das outras vigilâncias. 3. (2005). 950/99 (Brasil. se instituíram os repasses de recursos fundo a fundo para a execução dessas ações por estados e municípios mediante a Programação Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI/ECD). Em síntese. definiram as responsabilidades das três esferas de governo e a forma de financiamento das ações de epidemiologia e controle de doenças. Concluíram que as atividades de processamento.399/99 (PPI) (Brasil. 1. Contudo.252/2009. 1999c).Construção. e parcialmente implantada em 46%. dos quais a metade correspondia à contrapartida das esferas de governo brasileiras e a outra parte. sendo que o maior porte dos municípios era fator que influenciava positivamente. Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS). 1996). Outro impulso na estruturação do Sistema foi a aprovação. 2007). A conclusão de Carvalho et al. em correspondência com o lócus institucional que passa a abrigá-la na esfera federal.399/99 (BRAsil. bem como a PPi correspondente. Essas portarias. análise dos dados e a disseminação 249 . a vigilância epidemiológica consiste em atividade interna e típica do setor saúde. 1999b) e n. e ainda a Portaria MS/GM n. Assim. com financiamento total de US$ 600 milhões. seu funcionamento no âmbito do SUS ainda apresenta certo grau de precariedade. do Projeto VigiSUS II (Modernização do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde). Some-se a isso o fato de não haver conflitos sérios no seu campo de atuação entre os interesses público e privado. 1. 1. recebe a denominação Programação Pactuada e integrada da Vigilância em Saúde (PPi/VS). quando são publicadas as Portarias do Ministério da Saúde n. a partir de 2008. de 2003. do Projeto VigiSUS I (Vigilância e Controle de Doenças) e. As ações de epidemiologia e controle de doenças. mais tarde se denominou Programação das Ações Prioritária de Vigilância em Saúde (PAP VS) e. não mais vigentes atualmente. 1. que revogou a Portaria n. 1999b). segundo as análises de Carvalho e Marzochi (1992) e Carvalho et al. em 1998. Foi a PPi/ecd que.172/04 também já foi revogada pela Portaria MS/GM n. depois. instituída pela Instrução Normativa n. (2005) é que a vigilância epidemiológica estava implantada em apenas 27% dos municípios pernambucanos estudados.

É que essas duas vigilâncias têm ou podem ter ancoragem nos movimentos sociais. na medida em que a atribuição legal de fiscalização é alocada constitucionalmente a outros Ministérios. ao do Meio Ambiente e ao do Trabalho e Emprego. E que o conflito só não é maior do que o atual. Este. principalmente no que se refere ao seu componente de “vigilância”. Poderia ser apontada uma terceira característica comum. como Vigilância Ambiental em Saúde e. no Ministério da Saúde. estabeleceu-se no extinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). o tema ambiente foi incorporado à saúde bem recentemente. Das duas. passou a ter a 250 . nos níveis intermediários da estrutura organizacional. o trio das “vigilâncias do conflito”. seja junto aos ambientalistas ou aos trabalhadores sindicalizados. e tendo sua coordenação nacional. da Funasa. integrando assistência e vigilância. os resultados das duas análises citadas guardam coerência entre si e apontam para a necessidade de continuidade dos esforços para consolidação e aprimoramento do SNVE. a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas). ao longo dos anos. Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) Conforme vimos no capítulo anterior. respectivamente.Q ualificação de G estores do sus das informações ainda não fazem parte da rotina dos serviços. no processo da Reforma Sanitária Brasileira. Ela se constituiu como uma rede. juntamente com a vigilância sanitária. situada em distintas secretarias do MS. a partir de 2005. em maio de 2000. a Saúde do Trabalhador foi a primeira a se constituir no SUS. Sobre essas vigilâncias deve-se dizer que elas integram. A despeito da distância no tempo e da diferença entre as variáveis utilizadas. A Saúde Ambiental foi criada em 2000. O mesmo se pode dizer da saúde do trabalhador.

solo. fatores físicos. o Subsistema Nacional de Saúde Ambiental abriga as práticas relacionadas ao ambiente e a saúde do trabalhador. IV. 1. ar. água para consumo humano. Fique atento às denominações. 2009b). no âmbito federal. criado em 2009. com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção da saúde ambiental. contaminantes ambientais e substâncias químicas. Esse novo Departamento ocupa-se dos fatores de risco ambientais não biológicos e da saúde do trabalhador. 1. por meio do departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (dsast). ambiente de trabalho [. discutia-se. VII. visando o conhecimento e a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana. em especial: I. Foram e ainda são utilizadas as expressões Vigilância em Saúde Ambiental ou Vigilância Ambiental em Saúde para designar o sistema nacional em construção (Sinvsa. Na nova estrutura regimental da Secretaria de Vigilância em Saúde. II. acidentes com produtos perigosos. mais tarde substituída pela Portaria MS/GM n.Construção. inicialmente desenvolvidas na Funasa. 2004). VI. Sinvas) e as práticas que ele abriga. O componente ambiental do Sinvsa As atividades relacionadas ao componente ambiental.. Mas. a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM) transformou-se em Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Dsast) (Brasil. e VIII. como já foi visto. também iniciam seu processo de descentralização para estados e municípios no bojo da implementação da NOB SUS 01/96. do Ministério da Saúde.] (Brasil.399/99 (Brasil. Atualmente. III. mesmo antes dessas portarias. prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às doenças e outros agravos à saúde. no processo de descentralização. da rede física e dos equipamentos da Funasa para os entes subnacionais. V. As coordenações regionais da Funasa eram mais bem estruturadas 251 . a instância responsável por esse subsistema é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). a partir da coordenação Geral de Vigilância Ambiental (cGVAM). 2005a. Isso se deu mediante a Portaria n. relativos à vigilância em saúde ambiental.172/04 (Brasil.. desastres naturais. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sigla Sinvsa (Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental). art. 1º). Ele foi redefinido como: o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicos e privados. a cessão de 26 mil agentes de endemias. 1999b).

Configurações da Saúde Ambiental nos estados e municípios. houve a criação de departamentos e programas de vigilância ambiental. isso significa que não se instituiu. variam de uma localidade para outra. Mas. nas secretarias estaduais e municipais de saúde a vigilância ambiental tanto pode ser encontrada como um serviço isolado quanto nas mais diversas combinações com as demais vigilâncias (BARCellos. bem como a Assessoria de Assuntos Internacionais (Aisa) do Ministério da Saúde. o Ministério das Relações Exteriores. O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) foi proposto para “prevenir e controlar os fatores de risco de doenças e de outros agravos à saúde decorrentes do ambiente e das atividades produtivas. depois denominado Teto Financeiro da Vigilância em Saúde. as configurações institucionais são diferenciadas em cada nível de governo e. diversos órgãos e instituições que realizam ações relacionadas ao meio ambiente. um formato de organização institucional para essa atividade. além da SVS. as ações relacionadas aos fatores de risco biológicos. o Ministério da Educação e o Ministério do Planejamento. 2003. quitéRio. 2004). Como exemplos. na esfera municipal. no âmbito do Ministério da Saúde.. adicionando-se um atrativo a mais ao processo de assunção dessas responsabilidades pelos entes subnacionais. Mas.” (Fundação nacional de saúde. p. além do estabelecimento do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD). A articulação com outros setores é igualmente importante para a sua operacionalização. 2006). o departamento de Vigilância epidemiológica (devep). Outros órgãos vinculados também participam de ações sobre o ambiente. foram – e pode-se dizer que ainda são – majoritariamente executadas pelos serviços locais de vigilância sanitária. e para o controle de vetores e reservatórios.. pode-se citar o Ministério do Meio Ambiente. o Ministério do Trabalho. o Ministério da Agricultura. como se organiza a Saúde Ambiental? Qual o escopo das ações de vigilância ambiental realizadas? em alguns estados. 252 .Q ualificação de G estores do sus que os setores de epidemiologia de muitas secretarias estaduais (silva Júnior. no estado ou município. parecendo antecipar a ligação com a saúde do trabalhador. Na esfera federal. o chamado controle de vetores e reservatórios. a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). num mesmo nível. Participam desse sistema. a interlocução com os municípios é com outro departamento da SVS.12).

Há mandamentos constitucionais que incluem no campo do SUS a colaboração na proteção ao meio ambiente e algumas ações bem concretas de fiscalização e inspeção de águas para consumo humano. do Ministério da Saúde (Brasil. mas que age igualmente sobre fatores biológicos. mas a complexidade da questão ambiental decorre em grande parte de ela ser uma área de interface entre diversas disciplinas e setores. guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos. promover intercâmbio de experiências e estudos. Mas isso decorre em maior grau da atuação dos municípios e estados. a PPI/VS de 2006 enfatizou o cadastramento de áreas com populações expostas a solo contaminado por substâncias químicas em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. Cabe ainda ao Sinvsa elaborar indicadores e sistemas de informação de vigilância em saúde ambiental para análise e monitoramento. ainda incipiente. ações educativas e orientações. benzeno e chumbo. 1. tóxicos e radioativos. amianto. há quem afirme que essa divisão operacional entre fatores biológicos e não biológicos não representa uma dissociação com a vigilância epidemiológica (Franco netto. Algumas dessas ações têm sido exercidas pela vigilância sanitária. transporte. 2005a. mercúrio. art. Ao contrário. do que da esfera federal. representados por vetores. afirma que: Os procedimentos de vigilância epidemiológica das doenças e agravos à saúde humana associados a contaminantes ambientais. como o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua) e o Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado (Sissolo). de 2005. grifos nossos) Ações de vigilância ambiental em saúde também têm sido introduzidas nas pactuações de forma a contribuir para a estruturação do Sinvsa. além de a responsabilidade principal em relação ao ambiente ser desenvolvida fora do setor saúde. 1º. reservatórios e animais peçonhentos (Barcellos. Alguns autores comentam que a atuação do Sinvsa não se restringe aos fatores não biológicos. o parágrafo único. carneiro.Construção. quitério. especialmente os relacionados com a exposição a agrotóxicos. 2006). 253 . de fato. De outro ângulo. serão de responsabilidade da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde. participação no controle e fiscalização da produção. e democratizar o conhecimento na área. Por exemplo. Instrução Normativa n. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A incorporação do controle dos fatores de risco não biológicos aos serviços sanitários da esfera municipal e estadual é complexa e. 2002). hospedeiros.

pode-se dizer que o Sinvsa ainda se encontra em estruturação. Silva Júnior (2004) aponta que até 2002 não houve. 2005). servir de oportunidade para o desenvolvimento da capacidade de identificação dessas áreas. deu-se a recente instituição do Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast).Q ualificação de G estores do sus e a realização de Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua) em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes.]” e apontam como dificuldades para a efetivação desse sistema a necessidade de reestruturação das ações nos âmbitos estadual e municipal. da Secretaria de Vigilância em Saúde. sim. a coleta de amostras é realizada pelos serviços de vigilância sanitária... mas apenas 19% dos estados avaliavam de forma sistemática as informações com vistas à redução da morbimortalidade por doenças de veiculação hídrica (Freitas.. 78% dos estados e o Distrito Federal alimentavam o Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água de Consumo Humano (Siságua). Assim. dentre as atribuições relacionadas à vigilância ambiental. Quanto ao sistema de informações. como o conceito ainda se encontra em construção (Franco netto. Para essa atividade de monitoramento.] ainda não dispõe de informações ou instrumentos técnicos para sua operacionalização [. 175) consideraram que o Sinvsa “[.. a realização de qualquer atividade de vigilância ambiental em saúde passível de ser aferida por indicadores e. 2002). Freitas. com um trabalho centrado em atividades normativas e de capacitação de recursos humanos. efetivamente. Em 2003. Barcellos e Quitério (2006. o início do processo de estruturação dessa área. sim. O mapeamento das áreas de solo contaminado não pretendeu ser extensivo e. Em síntese. p. Para refletir como tem sido realizada a vigilância ambiental em seu município? 254 . na maior parte dos municípios. carneiro. a formação de equipe multidisciplinar capaz de integrar-se a outros setores sociais e a inexistência de sistemas de informação para a tomada de decisões. a que apresenta maior avanço na implementação é a Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua).

1997..pdf 255 . à antiga CGVAM/SVS/MS.pdf • Relatório final do Projeto Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil. publicado em Cadernos de Saúde Pública e disponível em: http://www. e da experiência italiana com a reforma sanitária daquele país e do Movimento operário italiano.org. Para refletir Seu município executa ações de atenção à saúde do trabalhador? e de vigilância em saúde do trabalhador? O caminho e o desenho organizacional que tomarão forma com a incorporação da gestão e da coordenação das ações de saúde do trabalhador. de acordo com a Portaria MS/GM n.opas. disponível em: http://www.org/ pdf/csp/v13s2/1361. atual Dsast/SVS. como a configuração de “um novo paradigma que.. do solo. do ar. essa coordenação geral foi transformada no atual departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e em Saúde do trabalhador (dsast). cabe ressaltar que a Instrução Normativa n. o movimento da saúde do trabalhador surge sob a influência: da Medicina Social latino-americana dos anos 1960 e início dos 1970. ao lado da água. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde O componente do Sinvsa relacionado ao trabalhador e sua saúde Entre as quatro vigilâncias. amplia a visão da medicina do trabalho e da saúde ocupacional [. Machado e Porto (2002). já definia os ambientes de trabalho entre os componentes sob responsabilidade da CGVAM. “que ampliou o quadro interpretativo do processo saúde-doença. no brasil.956/07 (Brasil. Nesse sentido. de Minayo-Gomez e thedimcosta (1997). que regulamentava a Portaria MS/GM n.Construção. pelo menos. a que se ocupa da saúde do trabalhador se assemelha pouco a um sistema ou talvez se conforme na atualidade como um “não sistema”. ainda não estão bem definidos.scielosp. 1.1. inclusive em sua articulação com o trabalho”. pelo direito de livre organização sindical e que refletiam criticamente sobre a limitação dos modelos vigentes de atenção à saúde. na esfera federal. thedim-CostA. br/saudedotrabalhador/ arquivos/sala187. Para saber mais sobre a construção do campo da saúde do trabalhador e seus marcos iniciais consulte: • “A construção do campo da saúde do trabalhador: percurso e dilemas”. 2004). pareceu ser a consumação de algo anunciado. 2007b). esse movimento cresceu junto a setores que lutavam pela democratização da sociedade. 1. que pode ter surpreendido muita gente.172/04 (Brasil. dos contaminantes ambientais. Por outro lado. até o momento. Segundo Minayo-Gomez e thedim-costa (1997). p. conforme vimos anteriormente. com a incorporação de alguns referenciais das ciências sociais – particularmente do pensamento marxista –. de 2005. desastres naturais e acidentes com produtos perigosos.]” (miNAyo-gomeZ. o movimento da saúde do trabalhador é visto. Mas essa incorporação. a Coordenação da Saúde do Trabalhador teve inserções diversas na estrutura do MS e foi deslocada para a SVS/MS em 2007. 25). de lacaz.

todavia. A Política nacional de Segurança e Saúde do trabalhador teve suas diretrizes publicadas na Portaria MS/GM n. como as apontadas. a impetração de ações de reparação de dano. 8. por exemplo. mas não às atividades relacionadas à fiscalização dos ambientes de trabalho.Q ualificação de G estores do sus A Constituição Federal de 1988 (Brasil.gov.125/05 (brasil. 2005b). 2003). 256 . essa portaria foi suspensa por um mês quando o Ministro Saraiva Felipe assumiu o Ministério da Saúde (MS). E é relativamente a essa fiscalização que ocorrem as disputas de poder com Delegacias Regionais do Trabalho e com os auditores fiscais. também os Ministérios da Previdência Social (MPAS) e do Meio Ambiente (MMA) e a Promotoria Pública têm responsabilidades. Barreto Júnior. Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat): foi instituído pela Portaria MS/Mte n.htm Além do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). os procedimentos de reabilitação profissional e reinserção no mercado. acesse a Portaria MS/GM n. A área de “exclusividade do SUS” diz respeito apenas à assistência. a fiscalização e o acompanhamento de denúncias de descumprimento das Normas de Segurança e Medicina do Trabalho. a consolidação e a divulgação de dados sobre ocorrência de acidentes de trabalho. e revogada totalmente no final de 2005. caso você tenha interesse. um fato digno de nota é que tem constado a recomendação ao MS para a republicação dessa portaria. 1. por Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997) e Machado (2005).br/ sas/PortAriAS/Port2005/ GM/GM-1125.125/05 (BRAsil. sant’ana.  ao Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat) a compatibilização e a integração das políticas e práticas de intervenção desenvolvidas pelo Estado (silva.  ao Ministério Público a assistência jurídica às vítimas de acidentes e doenças do trabalho e/ou a seus dependentes. embora de forma não exclusiva. composto pelos Ministérios da Saúde. cabendo:  à Previdência Social o pagamento dos benefícios enquanto perdure a incapacidade decorrente de acidente do trabalho. 2005b) em http://dtr2001. 1.saude. 1993). 1990a) confirmam a Saúde do Trabalhador como competência do SUS. do trabalho e emprego e da Previdência e Assistência Social para definir estratégias de trabalho integrado para a redução da morbimortalidade relacionada ao trabalho e promover a melhoria das condições de saúde e segurança do trabalhador. 2000) e a Lei n.080/90 (Brasil. 18/93 (miNistéRio do tRABAlho/ miNistéRio dA sAúde/ miNistéRio dA PReVidêNCiA e AssistêNCiA soCiAl. a coleta.

(2) articulações intra e intersetoriais. e o Crest passou a se chamar Cerest. (3) informações em saúde do trabalhador.908/98. (5) capacitação permanente.pdf Para a atenção à saúde do trabalhador criou-se. de Silva. pela Portaria MS/GM n.. 257 . conhecida como norma operacional básica de Saúde do trabalhador (nost/SuS). com conexões organizadas nos diferentes níveis de gestão. numa rede de abrangência nacional. Essa rede foi ampliada posteriormente. diagnóstico. 8). da perspectiva inovadora de integração. p. com produção de informação e a implantação de Centros de Referência em Saúde dos Trabalhadores (Crest) (silveira. Para saber mais sobre a nost/SuS e seus pressupostos. da assistência e da vigilância. e fazem parte da renast. Constituindo um modelo de atenção integrado. Porto. promoção. definiu as responsabilidades dos municípios em cada uma das duas condições de gestão (Plena de Atenção básica e Plena do Sistema) definidas pela nob SuS 01/96.Construção..]” (lacaz. que apontam para um novo enfoque e novas práticas para lidar com a relação trabalho-saúde. desde a concepção da vigilância em saúde do trabalhador. leia “Saúde do trabalhador no âmbito municipal”. a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast). macHado. essa rede deve considerar todo o processo saúde-doença do trabalho. 2002. reabilitação e vigilância em saúde dos trabalhadores urbanos e rurais.scielo. observa-se ainda uma “grande dificuldade de inserção institucional e relacionamento intrainstitucional [. buscou orientar a realização das ações de saúde do trabalhador no âmbito de estados e municípios. de acordo com a operacionalização de um Plano de Trabalho de Saúde do Trabalhador em estados e municípios. p. e a sua implementação vem sendo a principal estratégia da Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST). Entretanto. barreto Júnior e Sant’Ana (2003). apesar dos avanços significativos no campo conceitual. tratamento. 3. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A Portaria MS/GM n. no âmbito da promoção. equipamentos e serviços do SUS. Dias e Hoefel (2005. 823) consideram que os princípios e diretrizes que norteiam a Renast e a Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST) podem ser resumidos em: (1) atenção integral à saúde do trabalhador. disponível em: http://www. os repasses federais não devem ser os únicos a serem empregados: a Renast conta com repasses de recursos federais para o financiamento de suas ações. 2005). consubstanciados sob a denominação de Saúde os cerest realizam ações de prevenção. riBeiro. A PNST e a Renast emergem na busca desse “novo modelo” de atenção.br/ pdf/spp/v17n1/v17n1a05. 1. (6) participação da comunidade na gestão das ações em saúde do trabalhador. (4) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas. E articular todos os dispositivos. mediante outras normas. A responsabilidade pelo financiamento das ações e dos serviços é das três esferas de governo.679/02 (Brasil. lino. A despeito da presença. 2002).

tem sido objeto de mudanças ao longo dos anos. Entretanto. trata da questão do financiamento. no cotidiano. antes de sua ida para a SVS/MS. A fragilidade da área não se restringe à esfera municipal. depara-se. como nas demais vigilâncias. da Secretaria de Assistência à Saúde. do Jovem e Adolescente. Ao departamento de Ações Programáticas estratégicas.Q ualificação de G estores do sus do Trabalhador. notadamente as de vigilância epidemiológica. financiava ações sob sua responsabilidade – notadamente o controle das endemias – e repassava recursos para estados e municípios por meio de convênios específicos para uma determinada doença. para composição e rateio dos recursos federais a serem repassados. Recursos federais adicionais eram pleiteados tendo como justificativa a eclosão de doenças. No entanto. Desde sua mudança para a SVS/MS. em função da necessidade de operações de 258 . representada pela Funasa. municípios e o distrito Federal na sua execução. malária. no qual a complexidade da questão produção/trabalho ainda coloca enormes desafios. Em síntese. além da saúde do trabalhador. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde”. Na esfera federal. diversidade e riqueza de experiências locais. 100). os estados foram classificados em três estratos: o perfil epidemiológico – principalmente em relação à dengue. Essa fragilidade institucional pode ser agora suplantada mediante sua nova inserção na estrutura do Ministério da Saúde e na centralidade que pode vir a alcançar. da criança. da Secretaria de Assistência à Saúde. da Parte V deste livro. p. notificação e investigação epidemiológica e programas de controle de doenças. Ela se constituía como uma área técnica que integrava o Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dape). espera-se uma progressiva reversão dessa fragilidade. competia articular. ainda é um processo inacabado. orientando estados. do Ministério da Saúde. inclusive na forma epidêmica (silva Júnior. a saúde do trabalhador teve inserções diversas. Pode-se dizer que na vigilância em saúde do trabalhador tem ocorrido. um avanço no que diz respeito à produção de conhecimento e ao desenho de propostas metodológicas de intervenção. dos Portadores de deficiência e de trauma e Violência. doença de Chagas e leishmaniose. pode-se afirmar que historicamente elas contam com alocação de recursos pelas três esferas de governo. A esfera federal. do idoso. os programas de Saúde Mental. com a hegemonia da Medicina do Trabalho e da Saúde Ocupacional e com a fragilidade na sua estruturação e articulação intra e intersetorial. dentre os quais a retaguarda laboratorial. de um lado. do Penitenciário. Estados e municípios financiavam ações rotineiras de imunização. No processo de descentralização incluído na implementação da NOB SUS 01/96. o capítulo 15. a vigilância em saúde do trabalhador apresenta. O financiamento do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O financiamento das ações hoje compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. 2004. do Ministério da Saúde (SAS/MS). da Mulher. ao lado de certo grau de instabilidade política e institucional em sua implementação e manutenção.

destinado às ações compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde: de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde para Vigilância e Promoção da Saúde. pressupondo-se que em uns o custo das ações de campo seria maior que em outros (silva Júnior. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde campo. 2007c). e • Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS). php?id=269 259 . o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD) de cada estado se compunha de três parcelas. disponível em: http://bvssp. E eram exigidas contrapartidas dos estados e municípios de 20%. já que se trata de um valor per capita. duas delas com valores per capita diferenciados. As fontes de recursos federais colocados à disposição do SNVE compreendiam o Tesouro Nacional e os recursos “novos” do Projeto VigiSUS I e II. que foram divididas em quatro diferentes estratos. O Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS) tem seu montante constituído por incentivos específicos.  substituição do processo de certificação para gestão das ações de vigilância em saúde pela adesão ao Pacto. Os valores do Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS) devem ser revistos a cada ano. Após o Pacto de Gestão 2006. Esse bloco era formado por dois componentes: Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde e Vigilância Sanitária. uma fixa e outra variável. o Bloco de Financiamento da Vigilância em Saúde foi regulamentado pela Portaria MS/GM n. 30% e 40% para os estratos 1 a 3. por adesão ou aspectos epidemiológicos especiais. Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema nacional de Vigilância em Saúde (2004). as regras foram alteradas a partir de 2010. As principais alterações foram:  mudança na denominação do componente do bloco de financiamento “Vigilância em Saúde”.Construção.icict. e a população residente. Com isso. a depender do estrato em que o estado fora classificado. 2004. Esse valor. medida em quilômetros quadrados. e também era necessária a certificação. consulte a tese de doutoramento do então dirigente da SVS/MS. Com a Portaria GM/MS n.fiocruz. a área.  mudança na composição desse componente. Para saber mais sobre o financiamento das ações de vigilância epidemiológica e ambiental anteriormente ao Pacto de Gestão 2006. no entanto. Jarbas barbosa da Silva Júnior. com base na população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). a saber: • Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS). não é o mesmo para todas as unidades da federação. que passou a ter duas partes.252/09.br/ lildbi/docsonline/get. 3. 204/07 (Brasil. p 104:105).

Q ualificação de G estores do sus Os efeitos dessas mudanças. A partir de 2010. presumidamente. Planejamento.saude. 2007d). especialmente o impacto no que diz respeito ao montante e à execução do financiamento do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. que pretende reforçar os processos de negociação e pactuação entre os gestores. conforme exposto no art. a Portaria n. 64 (Brasil. que a Vigilância em Saúde deve estar contemplada no Plano Diretor de Regionalização (PDR) e na Programação Pactuada Integrada (PPI).br/ visa/historia1. a Portaria n.172/04. conheça a história da vigilância sanitária no brasil até a criação da Agência nacional de Vigilância Sanitária. denominou-se Programação das Ações de Vigilância em Saúde (Pavs). Em maio de 2008. ainda.gov. essas ações de vigilância epidemiológica e ambiental deveriam ser desenvolvidas de acordo com uma Programação Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI-ECD). o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) abriga uma das práticas mais tradicionais do campo da saúde: a vigilância sanitária. Pela Portaria n. Ela tem 260 . 1. pela Portaria n. ainda não foram avaliados. ações e metas de Vigilância em Saúde devem estar inseridas no Plano de Saúde e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) das três esferas de gestão. O Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) Instituído como um sistema nacional apenas no final dos anos 1990. 3. 1. também pode ser visitada presencialmente na exposição que percorre o país. A mostra desenvolvida pelo centro colaborador em Vigilância Sanitária da ensp/Fiocruz. É esperada alteração no gasto realizado pelas esferas subnacionais após o Pacto. que. Enfatiza. 2008).ccs. dotou-as de maior autonomia na alocação de recursos dentro de cada bloco de financiamento. da definição de agendas de prioridades regionais. Também podem ser esperadas mudanças em função da substituição do processo de certificação para a gestão das ações de Vigilância em Saúde pela adesão ao Pacto e a adoção da regionalização como eixo estruturante da descentralização. 91 (Brasil. de ações intersetoriais e de investimentos.252. da Portaria n. visitando a linha do tempo da “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania” em http://www. de 2009.html. monitoramento e avaliação O planejamento das ações compreendidas no sistema nacional de vigilância em saúde também tem se modificado no processo de descentralização. 3º.399/99. a seguir denominada Programação das Ações Prioritárias de Vigilância em Saúde (PAP-VS). já revogada. da sessão II.252/09 determina que as diretrizes. que representa um novo instrumento de planejamento. mais tarde denominada Programação Pactuada e Integrada de Vigilância em Saúde (PPI-VS) a partir da edição da Portaria GM n. com inclusão da análise das necessidades da população. 3.

Como exemplo. Atividades normativas e educativas foram inseridas e reforçadas como atribuições. no julgamento de irregularidades e aplicação de sanções. principalmente na esfera federal. que ocasionou o nascimento de bebês com malformações congênitas. O desenvolvimento da vigilância sanitária nos últimos 40 anos tem se dado. os enfoques conceituais e os modos de atuação – da exclusividade da fiscalização normativa à aproximação ao campo da avaliação em saúde –. por outro. As modificações abrangeram o escopo das ações.br/visa/ tragedias. nos objetos e atividades a ela sujeitos e no formato institucional. Em decorrência desse fato. por um lado. com duas grandes inflexões: nos anos 1970 e no final dos anos 1990. 261 . estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sido transformada e redefinida desde o início do século XX. além de terem mantidas suas características mais conhecidas população. nas atividades autorizativas – licenciamento.html. com o que é usualmente denominado “tragédias sanitárias”. foram criados órgãos nacionais e normas voltadas à segurança dos fármacos e ao monitoramento de suas reações adversas. Essas atribuições mais conhecidas são as decorrentes de seu poder de polícia administrativa e se assentam na inspeção. o episódio da talidomida ocorrido na década de 1960. em consonância com os processos de desenvolvimento econômico. em http://www. conheça algumas das tragédias na “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania”.gov. autorização e registro de produtos –.saude. de acumulação de capital e de desenvolvimento tecnológico (luccHese. na fiscalização. ccs. 2001).Construção. elas objetivam despertar a sociedade para a possibilidade de mudar essa história com a sociedade esclarecida e organizada e uma vigilância sanitária ágil e competente.

Q ualificação de G estores do sus A estruturação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e a gestão descentralizada da política Alguns diplomas legais da década de 1970 dispunham sobre o papel dos órgãos de vigilância sanitária das três esferas de governo. Essa portaria não chegou a ser implementada na esfera federal nem foi revogada formalmente. mas ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). com a Portaria n. e 58% não acompanhavam a atuação da esfera municipal na área. 9. legislação apropriada ou informações sobre as unidades a serem fiscalizadas. não à vigilância. que substituiu a antiga Secretaria de Vigilância Sanitária. incorporando. após quatro anos de sua vigência. de 26 de agosto de 1994. 1999c) instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e criou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Em 66% dos municípios auditados.565.782/99 (Brasil. mas só em meados dos anos 1980 a necessidade de descentralização e de maior articulação entre os serviços de vigilância sanitária foi explicitada no Relatório da Conferência Nacional de Saúde do Consumidor. autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde. Como já foi visto. as demais ações de saúde. veículos. 1. Com ela. assumia o caráter intersetorial dessas ações e a necessidade de articulação com outras instâncias. o número de agentes era insuficiente (de seta. a Lei n. 262 . seus dirigentes têm estabilidade após serem sabatinados pelo Senado Federal. 2007). a portaria definia competências das esferas de governo nas ações de vigilância sanitária. Dotada de autonomia administrativa e financeira. Mas. inclusive as assistenciais. 33% enfrentavam carência de equipamentos. 63% dos estados não detinham pessoal qualificado. a constituição de um sistema aflorou nos documentos legais quase 20 anos depois da instituição do SNVE. De outro lado. mas inspirou a estruturação de alguns serviços estaduais. Contudo. uma auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) relacionou as fragilidades do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS): a estrutura da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (SVS/MS) era insuficiente para o desempenho de suas atividades. de 1986. epidemiológica e em saúde do trabalhador e se enfatizava a municipalização das ações. de um lado buscava-se romper a fragmentação das ações de vigilâncias sanitária.

silva. como no caso da Bahia. emite documentos e normas. além da Anvisa:  os órgãos ou serviços de vigilância sanitária dos estados e municípios. capacita recursos humanos externos. Os Lacen. em sentido ampliado. por exemplo. pertencentes às secretarias de estado de saúde e distribuídos nacionalmente. valida e/ou implanta novas metodologias analíticas. avalia processos de registro de produtos.  os Laboratórios de Saúde Pública (Lacen). 2001). em saúde do trabalhador e/ou ambiental. atende a consultas. Alguns assumem o formato institucional de Agência Estadual de Vigilância Sanitária. na maioria das vezes são “serviços” (departamentos ou setores). perícias e elabora e distribui documentos técnicos. e variam também em relação à autonomia administrativa e financeira do núcleo central de suas respectivas secretarias de saúde (de seta. Os serviços estaduais e municipais de vigilância sanitária. O INCQS é uma unidade da Fundação Oswaldo Cruz e atua como referência nacional para as questões tecnológicas e normativas relativas ao controle da qualidade de insumos. realiza análises laboratoriais previstas na legislação sanitária. majoritariamente. Além do ensino de pós-graduação. como é explicitado a seguir. outros combinam em sua estrutura a vigilância ambiental. Componentes do SNVS em sentido restrito Em sentido restrito. participa de inspeções. como na Paraíba. também têm um componente de Laboratórios Oficiais 263 . integram o SNVS. que se estruturam de variadas maneiras. assessora os Lacen. produtos. tendo por base o que está expresso nas normas legais. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Componentes e funcionamento do SNVS O SNVS pode ser visto em sentido restrito. de indústrias e hemocentros. Nos estados e municípios.Construção. são integrantes da Administração Direta. Alguns poucos ainda agregam a vigilância epidemiológica. anteriormente voltados para a vigilância epidemiológica e ambiental. estabelece e distribui materiais de referência. desenvolve.  o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS). com base na resolução de um dado problema. da Fundação Oswaldo Cruz. em alguns estados e municípios pode-se encontrar na mesma estrutura as vigilâncias: sanitária. ambientes e serviços vinculados à vigilância sanitária.

8.Q ualificação de G estores do sus de Controle da Qualidade de Produtos e Bens de Saúde. de produtos. especialmente perante a Anvisa (de setA. de outros setores governamentais ou da sociedade civil.080/90 instituiu a Comissão Permanente de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. Os conselhos distritais. o conass tem sete câmaras temáticas (ct). No tocante à Vigilância Sanitária. A participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde. em especial o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass). o conasems conta com dez núcleos temáticos. considerando o funcionamento do SNVS para resolver um problema. e a Secretaria de Vigilância em Saúde. fundamentais para o controle social. além dos já citados no item anterior.142. como representado na Figura 1. um deles é o núcleo estratégico de Vigilância e Promoção. Componentes do SNVS em sentido amplo Em sentido ampliado. integram-se ao sistema. estaduais e municipais de saúde são colegiados participativos. uma delas é a de Vigilância Sanitária (ct Visa). composta pelos coordenadores estaduais de vigilância sanitária. deve ocorrer de duas maneiras: pelas conferências e pelos conselhos de saúde. o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). estabelecida pela Lei n. 8. outros componentes. A ct Visa funcionou durante algum tempo como uma instância de explicitação e representação dos interesses dos estados. no máximo se expandindo com a participação de representações das comissões intergestoras. 2001). As análises de interesse da vigilância sanitária são. que só em 2005 passou a funcionar regularmente. que também se ocupa da vigilância sanitária. 264 . de 28 de dezembro de 1990. São órgãos da saúde. a Lei n. ou seja. É nessa composição restrita que têm sido tomadas decisões no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. silVA. As cts são fóruns de assessoria aos órgãos de direção. notadamente.

dos resíduos industriais que são despejados voluntária ou involuntariamente nos rios e mananciais e que são capazes de contaminar o meio ambiente. que precisa interagir com outros setores governamentais e da sociedade. saúde e meio ambiente – são de competência de mais de um órgão. dentre eles as companhias de lixo urbano. em que grande parte das ações é de responsabilidade direta de outros órgãos. armazenamento e disposição final dos resíduos dos serviços de saúde. Mas como eles têm importância para a saúde. coleta. principalmente. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Figura 1 – Representação gráfica do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Fonte: Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania (2006). são de interesse direto ou indireto da vigilância sanitária. A ela interessa. Outros exemplos são o da limpeza urbana e do saneamento básico. A Figura 1 representa a natureza multidisciplinar e intersetorial da vigilância sanitária. alimentos. a geração. 265 . interno ou externo ao SUS. dos medicamentos vencidos. o Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e o Conselho Nacional de Energia Nuclear.Construção. radiações. o Ministério do Meio Ambiente. Algumas ações – como o monitoramento da qualidade da água para consumo humano – e algumas áreas de atuação – como saúde do trabalhador.

teto Financeiro de Vigilância Sanitária e. melhora a efetividade das ações de vigilância sanitária. por habitante/ano. Alguns estados têm feito ações pioneiras nesse sentido. Indústria e Comércio Exterior e o da Ciência e Tecnologia. 2005). Esse repasse representa a repartição do produto da arrecadação das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária recolhidas à Anvisa. organizações não governamentais de defesa do consumidor e uma legislação considerada uma das melhores do mundo. mais recentemente.078. A vigilância sanitária integra o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e o trabalho conjunto com esses órgãos. no mesmo ano. no Brasil. O aumento da capacidade financeira da Anvisa e a descentralização Com a criação da Anvisa. A partir de março de 1998. a circulação dos chamados “bens de saúde” (medicamentos. e o movimento dos consumidores tem sido importante fator indutor da ação da vigilância sanitária.9% dos recursos em 2005 –. como o de Desenvolvimento. corresponderam a 55. também chamado de PAB Visa). alimentos. sujeito à vigilância sanitária. produtos médicos) tem interfaces com outros ministérios. depois de outubro de 2001. A sigla tFVS significa três coisas diversas. teto Financeiro da Vigilância em Saúde. como as inspeções sanitárias de serviços de hemodiálise. tem órgãos estaduais de defesa do consumidor. Esse aumento da capacidade financeira da Agência. a partir de agosto de 2000. foi a vez do repasse conhecido pela sigla TFVS ou como MAC-fato gerador. 266 . parte Variável (PAB Variável). como componente do Piso de Atenção Básica.Q ualificação de G estores do sus Pelo caráter do setor produtivo. e de recursos próprios – principalmente arrecadação de taxas e multas que.1% (agência nacional de vigilância sanitária. bem como com o Ministério Público e a Promotoria Pública. a título de incentivo. a já citada Lei n. denominado Média e Alta Complexidade em Vigilância Sanitária (MAC Visa). Suas receitas provêm do Orçamento Geral da União – 44. Agir em prol da cidadania e dos direitos do consumidor é uma das mais arrojadas e consequentes atribuições da vigilância sanitária. conforme já mencionado. o Código de Defesa do Consumidor. O Sistema Nacional de Defesa do Consumidor. houve crescimento na dotação e execução orçamentárias da vigilância sanitária federal. no momento da implementação da NOB 01/96. os municípios passaram a receber o Piso Básico de Vigilância Sanitária (PBVS. de 11 de dezembro de 1990. 8. os estados passaram a receber um valor per capita. propiciou repasses financeiros regulares e automáticos para os municípios. a depender do contexto: taxa de Fiscalização em Vigilância Sanitária. realizadas em conjunto com a Associação de Renais Crônicos. no Rio de Janeiro.

p. desde 1998 as transferências financeiras eram efetuadas sem ter como contrapartida a realização de ações. motivou. a exemplo da área assistencial – Portaria SAS n. creches. Mas. estabelecimentos de A classificação das ações de vigilância em alta. a introdução da esfera municipal no processo de pactuação. 267 . na qual o ente estava enquadrado (de seta. não se efetivou nenhum repasse por serviços produzidos nem se vinculou a realização de certo tipo de ações a uma dada modalidade de gestão.15 por hab/ano multiplicado pela população de cada unidade federada. drogarias/ervanarias e postos de medicamentos. As de baixa complexidade são também chamadas de “ações básicas”. por parte da Anvisa. compostos de duas parcelas: • repartição das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária (TFVS ou MAC-fato gerador). 18. a partir de outubro de 2001. Embora tenha adotado a classificação das ações de vigilância segundo níveis de complexidade. multiplicado pela população residente. De 1998 a 2003.06 por hab/ano. • repasse para o financiamento das Ações de Média e Alta Complexidades em Vigilância Sanitária (MAC Visa). o financiamento federal das ações de vigilância sanitária ocorreu da seguinte maneira:  repasses para os municípios com base em um valor per capita de R$ 0. Para os municípios. constante dessa portaria. A avaliação. a partir de dezembro de 2003 uma parte das ações básicas de vigilância sanitária – inspeções em estabelecimentos do comércio de alimentos. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A descentralização das ações de vigilância sanitária após a NOB 01/96 seguiu regras próprias. 2006. média e baixa complexidade. após 2003. silva. Para fomentar a descentralização. efetivados desde o primeiro semestre de 1998 a título de Incentivo às Ações Básicas de Vigilância Sanitária (PBVS). essa condicionalidade nas transferências financeiras – a adesão ao TAM com o compromisso com o alcance de metas – exerceu uma indução que resultou na estruturação e modernização de quase todos os serviços estaduais de vigilância sanitária. bem como a existência de saldos financeiros dos recursos repassados aos estados.Construção. de 21 de janeiro de 1999 –. do valor resultante do cálculo de R$ 0.25 por ano. 201-204). Para os estados. nem mesmo as classificadas como de baixa complexidade (ou básicas). que previa metas organizativas e finalísticas centradas na inspeção sanitária (de seta. de que isso não ocorreu a contento. estava previsto o repasse pelo estado aos municípios de R$ 0. não é mais vigente. a partir de agosto de 2000. 2006).  repasses para os estados. silva. A transferência de recursos financeiros para os estados estava vinculada ao Termo de Ajustes e Metas (TAM).

no final dos anos 1990 e início dos 2000. O resultado da incorporação de algumas ações de vigilância sanitária à PPI/VS para a construção do sistema nacional de vigilância sanitária ainda não foi analisado. A Portaria MS/GM n. mais as de média complexidade que as de alta complexidade. e (b) valor de R$ 0.Q ualificação de G estores do sus ensino fundamental. após aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e homologação pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT). E a coordenação federativa que. esta recebia os repasses federais sem ter o compromisso da realização de ações e sem que houvesse exigência de certificação. fluxos de decisão para descentralização das ações de média e alta complexidades em vigilância sanitária e mudanças nos repasses federais. a construção do SNVS se iniciou pelo componente estadual. em curto espaço de tempo (três a cinco anos).10 por hab/ano.20. a ser deduzido do teto estadual. mediante o TAM. o volume de recursos para os municípios aumentou. a importância correspondente ao somatório das seguintes parcelas: a) valor mínimo de R$ 0. Como resultado dessa política. Tal como sucedeu na construção do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. passou a incorporar também as demandas municipais em um contexto democrático. aportado pela Anvisa. perfazendo um mínimo per capita de R$ 0. mas foi suplantada pelas mudanças trazidas no processo que culminou no Pacto de Gestão. estações rodoviárias e ferroviárias – passou a integrar a Programação Pactuada Integrada da Vigilância em Saúde (PPI/VS). Só que. Com a implementação dessa portaria. contribuiu para a estruturação dos serviços estaduais não chegou a se efetivar para a esfera municipal.473/2003. sendo revogada em 2007.10 per capita/ano. o que representa um processo mais difícil do que sob um governo autoritário (arretcHe. 268 .473/2003 definiu as responsabilidades das três esferas de governo quanto ao sistema.473/2003 também se baseava em níveis de complexidade das ações. encontrou um contexto federativo diverso daquele dos anos 1970. como aconteceu na vigilância epidemiológica. estabeleceu-se adicionalmente um repasse fundo a fundo aos municípios que pactuassem. Em resumo. 616 municípios do país aderiram à descentralização das ações.10 per capita/ano. 1999). Aproximadamente 66% deles tinham menos de 50 mil habitantes e a maior parte se localizava no Estado de São Paulo. à custa da redução dos repasses para os estados e do repasse complementar de R$ 0. a coordenação do processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. Com a edição da Portaria MS/GM n. MS/GM 2. 2. Até 2004. 2. a ser alocado pela Anvisa. A Portaria n.

se desenvolveu num processo de mobilização dos serviços de vigilância sanitária. no âmbito mais geral da gestão processava-se a revisão normativa do SUS. A meta era 100% dos estados com planos de ação e 30% do total de municípios.052. que foi identificado como uma necessidade nas recomendações da 1ª Conferência Nacional de Vigilância Sanitária. acesse o Guia de orientações para a elaboração do plano de ação em vigilância sanitária.pdf 269 . de serviços e de ambientes. Submetido e aprovado à CIT e ao Plenário do Conselho Nacional de Saúde (Resolução n. elaborado pela Anvisa em 2007. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A vigilância sanitária no pós-Pacto de Gestão De 2005 a 2007 iniciou-se um processo que congregou os serviços de vigilância sanitária das três esferas de governo. de 8 de maio de 2007. O Pdvisa. pesquisa e desenvolvimento tecnológico. de 14 de fevereiro de 2007). de avaliação e o relatório de gestão. disponível em: http://www.Construção.br/ institucional/snvs/ descentralizacao/guia_ plano_acao. participação e controle social. 367. 1. no âmbito do SUS. no bojo do PlanejaSUS. o Pdvisa foi publicado como Portaria GM/MS n. Ele contém um elenco de diretrizes. O mais importante é que. que culminou no Pacto 2006 e na retomada de alguns instrumentos de planejamento.  construção da consciência sanitária: mobilização. com participação de algumas instituições acadêmicas.  produção do conhecimento.  a Vigilância Sanitária no contexto da atenção integral à saúde.gov. organizadas em cinco eixos:  organização e gestão do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. desenvolveram-se instrumentos que foram publicados no sítio da Anvisa e se garantiu o cumprimento do estabelecido na Programação de Ações Prioritárias da Vigilância em Saúde (PAP/VS) de 2007.anvisa. Resultaram as seguintes recomendações: que os planos de ação da vigilância sanitária tivessem consonância com o que se discutia naquele momento que eles se articulassem com os instrumentos mais gerais de planejamento governamental instituídos mediante a Constituição Federal de 1988 e que a Agência pudesse apoiar estados e municípios na elaboração desses planos de ação. A nova sistemática incluiu um “elenco norteador das ações de vigilância” – uma relação de ações classificadas em estruturantes (que visam à organização e à estruturação dos serviços municipais) e estratégicas Se interessar a você. Para isso.  ação regulatória: vigilância de produtos. enquanto acontecia o Pdvisa. chegando à elaboração e à aprovação do Plano Diretor de Vigilância Sanitária (Pdvisa).

 Municípios com até 20 mil habitantes (aproximadamente 75% do total de municípios existentes). 3. e 2. Entre eles. Piso Variável de Vigilância Sanitária – PVVisa.html essa portaria também fixa os valores repassados a estados e municípios.200. constituído por incentivos específicos. Para saber mais sobre os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. de Marismary horsth de Seta e Sulamis dain. mas permaneceram sem alterações em relação à não exigência de certificação pela esfera de governo mais abrangente e por ser utilizado para o cálculo dos montantes apenas um único valor per capita para todo o país (de seta. cuja contrapartida é a realização de alguma ação do elenco norteador. denominados “piso estruturante e piso estratégico”.br/ scielo. saude. conforme já especificado.00 por ano. acesse o Anexo i da Portaria n. disponível em: http://bvsms. dain. Desde a época do Pacto de Gestão (2006/2007). de 23 de dezembro de 2008.  O piso estratégico corresponde a um valor de R$ 0. de 18 de dezembro de 2009).scielo. vigente em janeiro de 2011. 2010).202. no valor de R$ 0.php?script=sci_ arttext&pid=S141381232010000900002 270 .  Para gestão de pessoas (Portaria n. da seguinte maneira: 1. foram instituídos os Pisos Fixos e Variável de Vigilância Sanitária.21 por habitante/ano e pode ser destinado a estados e municípios. Com a Portaria n. que integram o componente respectivo do Bloco de Financiamento Vigilância em Saúde. consulte o artigo “construção do Sistema brasileiro de Vigilância Sanitária: argumentos para debate”. 1. de 18 de dezembro de 2007).232. as regras estabelecidas para os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária variaram bastante ao longo do período 1998 a 2010.br/bvs/saudelegis/ gm/2010/prt1106_12_05_ 2010. 3. Esses incentivos que compõem o PVVisa tiveram em comum na sua geração o fato de utilizarem recursos não repassados aos municípios – municípios que não pactuaram ou não puderam pactuar. o rateio dos recursos federais se dá com base em dois componentes. 3.080. conforme normatização específica. (que objetivam ao controle e ao gerenciamento dos riscos sanitários).36 por habitante/ano. unificados nacionalmente. por adesão ou indicação epidemiológica. Piso Fixo de Vigilância Sanitária – PFVisa é composto pelos pisos estruturante e estratégico. são dois valores per capita diferentes. e Portaria n. apenas corrigidos pela variação da população e mesmas destinações:  Só os municípios recebem o piso estruturante. De forma semelhante. De fato. 3. que recebem R$ 7. Esse Piso é corrigido anualmente pela variação da população estimada pelo IBGE.106/GM de 12 de maio de 2010. acrescidos dos valores referentes ao Finlacen – Visa.gov. disponível em: http://www.252/2009. os incentivos:  Para o componente dos Lacen que realiza análises de interesse da vigilância sanitária (Portaria n.Q ualificação de G estores do sus Para conhecer a versão do conteúdo do elenco norteador das ações de vigilância sanitária. estão mantidos os pisos estruturante e estratégico nos mesmos valores per capita. Em resumo.

retomando “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. a cobrança de taxa tem legitimidade. a concessão de um registro. Por outro lado.Construção. analise: a) a possibilidade de cada uma das quatro vigilâncias contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde. o que pode ser proposto e por quê. o coração e o corpo sentem?”. Mas ela não deve ser vista como autossustentável financeiramente. Para consolidar seus conhecimentos 1. Ao longo do capítulo 8 foi visto que uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. 3. Isso significa que ela é um valor recolhido previamente em função de uma ação a ser efetivamente realizada pelo Estado. b) a aplicabilidade das melhorias analisadas no item anterior aos serviços de saúde em seu município. mas a taxa é captada contraprestação. no que diz respeito ao mapeamento de áreas de solo contaminado? relacione os principais argumentos que justificam essa prioridade. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde  Para monitoramento de alimentos (Portaria n.235. em função de seu caráter de ação típica de estado. Algumas ações da vigilância sanitária podem gerar recursos fiscais pela fixação de taxas públicas ou pela cobrança de multas. de uma licença sanitária é demandada e a taxa é cobrada. 2. pois isso gera um desvio potencialmente grave de sua finalidade de proteger a saúde. Por que a constituição de sistemas se faz necessária para esse tipo de regulação? 271 . A imposição de taxas é uma prerrogativa do poder público. Se a licença será concedida ou não dependerá do resultado da avaliação realizada). pois não cabe à sociedade em geral financiar a montagem de uma empresa ou zelar pelos seus interesses. também para os Lacen. de 18 de dezembro de 2009). Qual seria a justificativa para a prioridade atribuída pela vigilância ambiental aos municípios maiores. por meio da protocolização da assistência e da melhoria do acolhimento e do vínculo para humanização. Taxar não implica que a resposta final seja positiva para quem demanda (ou seja. 3.

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. A despeito das novas regulamentações emitidas no SUS. e gestão na saúde. De um jeito ou de outro. mal concluída a versão preliminar. Assume-se assim que o apontamento das contribuições gera um resultado que tende a ser sempre parcial e provisório. estadual ou municipal. assume-se que as quatro vigilâncias apresentam-se em diferentes estágios de desenvolvimento e de implementação no SUS. Trajetórias. . renova-se o cuidado de não se chegar a uma conclusão definitiva..  cada uma das vigilâncias nas três esferas de governo. os acréscimos já têm de ser feitos. Como nosso foco é gestão. Assume-se que as vigilâncias têm muito a fazer no seu próprio campo de ação. É que são tantas as possíveis contribuições das vigilâncias que. quando se observam:  todas as vigilâncias na mesma esfera de governo. segundo a qual existiria um modelo institucional e de organização de práticas para as vigilâncias que seja “o melhor modelo”. da Costa Reis Aqui buscamos sintetizar as trajetórias das vigilâncias do campo da saúde e discutir os desafios – nem todos privativos das vigilâncias – que elas precisam enfrentar. a uma complementação ou a uma retificação imediata.9. no mínimo. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta. que sempre dará margem. de modo a contribuir para as demais áreas de prática compreendidas no sistema de saúde brasileiro. seja na esfera federal. em ambas as situações a constatação é a mesma: todas as vigilâncias requerem esforços para seu aprimoramento. Enumerar essas contribuições é tarefa delicada. Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G.

ciência e tecnologia. realizando avaliação de serviços nas dimensões da segurança e da qualidade.. e principalmente a tecnologia. porque a ciência e seus desenvolvimentos/experimentos. a maioria das vigilâncias – e. relembrou o processo de construção dos postulados da Reforma Sanitária e elencou as questões apontadas na 8ª Conferência Nacional de Saúde que permaneciam. áreas que com elas têm interfaces – carece de maior atenção. saúde do trabalhador. como questões a serem enfrentadas: vigilância sanitária. embora não necessariamente voluntária. num contexto em que predominam demandas sociais por melhorias no acesso e na qualidade do cuidado. ela busca minimizar seus efeitos na sociedade. como proteção ou como danação. pela sua contribuição para que possamos ter produtos e serviços mais seguros e de melhor qualidade. A vigilância sanitária integra o campo da Avaliação em Saúde.Q ualificação de G estores do sus Mas uma coisa é clara: as vigilâncias são componentes setoriais da promoção da saúde e estão submetidas aos mesmos desafios. tanto os do próprio SUS quanto os externos a ele. 2006). Essa contribuição da vigilância sanitária se dá pelo seu caráter de avaliação da qualidade. a retirada do mercado ou a limitação do uso a determinados grupos e sob algumas condições etc. Sergio Arouca (Fundação oswaldo cruz. em caso de ocorrência desses eventos.. E. Cada uma delas é capaz de contribuir com aportes relevantes:  a epidemiológica. Para início de conversa: contribuições das vigilâncias. não se restringe a ele. determinando o cancelamento de registro. ainda em 2001. 2006). dizem muito ao ambiente e aos ambientes de trabalho. Ou seja. em um registro em vídeo de uma de suas falas. bem como pelo que ela desempenha no processo de desenvolvimento.  a sanitária. que inclui o monitoramento de eventos adversos.. é ainda uma avaliação externa (PePe et al. Pois discutir Ciência e Tecnologia do ponto de vista da saúde sem considerar as quatro vigilâncias empobrece e limita suas perspectivas. por vezes. incorporação e de controle do uso das tecnologias. se insere também no ciclo de avaliação de tecnologias (processos e produtos).  a ambiental e a em saúde do trabalhador. por se preocupar com os processos de adoecimento e com os agravos. 278 . meio ambiente.

Para pesquisar A taxa de infecção hospitalar pode ser utilizada como uma aproximação da qualidade do serviço de saúde. que pode superar os 50%. quem responde por essas ações? 3. Afinal. laboratórios e hospitais. e muito. atento à qualidade dos serviços que oferece à população. Qual serviço. nem todo controle de infecção nos serviços de saúde – mas boa parte dele – se vale do sistema de vigilância existente (ativo ou passivo) e da investigação realizada nos moldes da vigilância epidemiológica. Arouca (Fundação oswaldo cruz. E pode contribuir para a melhoria da gestão na medida em que o gestor. pesquise e responda: 1. no seu estado e no seu município. caso seja necessário contratar leitos em um hospital. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Por tudo isso. a intervalos regulares. sendo mais vulnerável à subnotificação. como gestor do SuS. exerce seu papel de prestador. é importante saber como é o desempenho desse serviço em relação ao controle da infecção hospitalar. Todas as vigilâncias podem contribuir. entre a equipe da vigilância e as fontes de informação. é de menor custo e maior simplicidade. responde pelo controle de infecção em serviços de saúde e pela qualidade e segurança transfusional? 2. Fonte: Waldman (1998). mas também de regulador. 2006) afirmou que a vigilância sanitária contribui para a estruturação e a qualificação do SUS. em especial a sanitária e a epidemiológica. na esfera federal. Sistema passivo “parcialmente ativado” – é o sistema passivo ativado em parte pelo contato direto e regular com uma fonte ou com um número reduzido de fontes de informação que centralizam o atendimento de grande número de casos do agravo objeto do sistema. geralmente constituídas por clínicas públicas e privadas. Vigilância ativa – caracteriza-se pelo estabelecimento de um contato direto. como obter o dado sobre infecção hospitalar dos hospitais do seu município? 279 .Trajetórias. Tipos de sistemas de vigilância Vigilância passiva – tem como fonte de informação a notificação espontânea.

a ambiental e de saúde do trabalhador relacionam-se 280 . desafios e perspectivas. diagnóstico. mas também estão sujeitos a um grande conjunto de regulamentos e normas. sendo áreas onde as contradições entre capital. a Anvisa. grande parte dos equipamentos. são dois sistemas nacionais das quatro vigilâncias do campo da saúde: o Sistema nacional de Vigilância Sanitária e o Sistema nacional de Vigilância em Saúde. Há. em sua trajetória.fiocruz. 2006). Alguns deles. Pode-se dizer que as propostas dos distintos Sistemas Nacionais das Vigilâncias. todos eles instituídos no âmbito do Sistema Único de Saúde. Medicamentos. como os de vigilância sanitária. ainda carecem de uma estruturação que os torne mais efetivos em suas ações. e aqui sistematizar. de suas trajetórias diferenciadas. materiais.br/visa Conforme você pôde observar ao longo do Capítulo 8. que engloba as vigilâncias epidemiológica. e até o momento encontra-se em construção uma rede onde também se assiste. os Sistemas Nacionais das Vigilâncias e seus componentes apresentam características e funcionamentos particulares decorrentes. Visite as “trajetórias das vigilâncias” no endereço www. há um forte conteúdo de assistência e de pesquisa. No caso da saúde do trabalhador. melhorar a qualidade de vida e contribuir na construção da cidadania. embora formalmente instituídos. padecem de problemas comuns às demais áreas do SUS e de problemas específicos de seu campo de atuação. sobretudo. É ainda responsabilidade da vigilância sanitária monitorar sua utilização para identificar eventos inesperados ou adversos (PePe et al. epidemiológica e ambiental.. odontológica ou laboratorial destinados a prevenção. aparelhos. tratamento. Os potenciais conflitos decorrentes do que as vigilâncias fazem e com o que lidam Um grande desafio decorre do fato de que algumas vigilâncias lidam com os processos de produção e seus efeitos na saúde.Q ualificação de G estores do sus É importante lembrar que cabe à vigilância sanitária regular boa parte das tecnologias em saúde.ensp. Embora a capacidade de intervenção seja diferenciada entre as vigilâncias. ambiental e a saúde do trabalhador. e não um sistema. A trajetória das vigilâncias do campo da saúde como visto anteriormente. trabalho e saúde exigem maior capacidade de intervenção do Estado para reduzir desigualdades. artigos de uso ou aplicação médica. reabilitação ou anticoncepção são passíveis não apenas de registro no órgão de vigilância sanitária federal. a sanitária.

Um exemplo em que o desenvolvimento desigual entre países gera questões a serem enfrentadas pelas vigilâncias. Essas três vigilâncias. principalmente) de países desenvolvidos para outros menos desenvolvidos.org/brasil/ e utilize a ferramenta de buscas. o monopólio é uma situação em que a oferta é dominada por uma única empresa. além de terem que considerar os determinantes e condicionantes biológicos. greenpeace.Trajetórias. Monopólios e oligopólios são termos que se referem a situações de domínio de mercado e de sistemas de concorrência entre empresas nesse mesmo mercado. por exemplo. da convenção de estocolmo (sobre poluentes orgânicos persistentes). no caso pela sanitária junto com a ambiental. é o envio por via marítima de carregamentos de lixo tóxico (certos resíduos industriais. Permeiam as grandes questões dessas três vigilâncias:  contradições nas relações entre capital e trabalho. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde mais estreitamente aos processos de produção e desenvolvimento. e produção e meio ambiente e entre as diversas concepções sobre os modelos de desenvolvimento. químicos. especialmente as políticas sociais. uma situação de monopólio pode ser criada. num contexto de desenvolvimento desigual entre países. 281 . têm que lidar com determinantes socioambientais.  relações de força que se estabelecem entre quem produz ou presta serviço (cuida) e quem regula. da convenção de roterdã (sobre substâncias químicas). o oligopólio é uma situação em que um pequeno número de empresas domina um mercado e cada uma delas tem capacidade para influenciá-lo. no caso das patentes de medicamentos. Visite também a página http://www. mecânicos ou ergonômicos.  necessidade de enfrentar monopólios e oligopólios e suas estratégias. produção e consumo. no mundo globalizado. Para saber mais consulte sítios da internet e documentos que tratem da convenção da basileia (assinada em 1989 para impedir que países ricos exportassem seu lixo tóxico para os mais pobres). com a organização do Estado e a implementação de suas políticas públicas. físicos.

a vigilância sanitária pode ter um efeito saneador do mercado. E mais: que é perigoso equiparar a vigilância em saúde do trabalhador às concepções restritas de vigilância da saúde. o que fortalece aqueles produtores que trabalham corretamente e contribui para proteger a saúde da população. mas sim política de saúde.. elas são idealmente voltadas a fortalecer direitos e participação... 2005 apud macHado. ampla. Como integrantes do campo da promoção da saúde. Ao retirar de circulação produtos de baixa qualidade ou aumentar exigências sanitárias para a prestação de serviços ou para a produção de bens de consumo que afetam a saúde. Se essa vigilância for assim reduzida. Para refletir em relação às características que estão grifadas no parágrafo anterior. complexa. em determinados momentos. a vigilância sanitária contribui para qualificar a atenção prestada nesses serviços. Quanto a isso. pode haver convergência de interesses. permeada por interesses conflituosos e profundamente inserida na sociedade. 1996). perde-se a competência para intervir nos ambientes de trabalho (PinHeiro et al. 282 . Ademais. pergunta-se: isso ocorre só com a vigilância em saúde do trabalhador? nas atividades de vigilância epidemiológica no seu município você vislumbra conflitos? Quais? Esses preceitos podem ser extrapolados para o conjunto das vigilâncias. é preciso chamar a atenção para a oportunidade de olhar os conflitos de forma mais estratégica. diz-se que ela não é uma prática puramente técnica e padronizada. se é um produto usado nos serviços de saúde. E isso não é fortalecimento do poder (empowerment) dos consumidores/cidadãos/ trabalhadores na luta pela preservação de sua saúde? A vigilância epidemiológica tem um nível mais baixo de conflitos e seu maior desafio é sua própria constituição. de vigilância das doenças e agravos e à vigilância epidemiológica. veja agora um exemplo da vigilância sanitária. em face de certas situações.Q ualificação de G estores do sus Especificamente sobre a vigilância em saúde do trabalhador. As posições dos diferentes atores nem sempre são antagônicas.

1993. é. muitas vezes. teixeira. vilasBoas. torna-se necessário que esses atores atuem como sujeitos. dentre as vigilâncias. consumidores e trabalhadores. Paim. a participação do trabalhador não é uma questão fácil e é grande o desafio para a inclusão de representantes do setor informal. público e rural (PinHeiro et al.Trajetórias. Isso ainda não é uma realidade para nenhuma das vigilâncias. A proposta de Vigilância da Saúde. A vigilância sanitária. em uma de suas vertentes. conforme foi visto. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde O desafio de transformar as práticas das vigilâncias: articulação intra e intersetorial e controle social Transformar as práticas das vigilâncias do campo da saúde continua sendo um desafio de grande monta. tem como pressuposto. como informação à população e aos conselhos de saúde e do meio ambiente sobre a qualidade da água. 1993. 2005). Não se pretende aqui discutir amplamente o conceito de Vigilância da Saúde e suas vertentes. 2001). segundo Freitas e Freitas (2005). Paim. pode-se perceber o desafio que é incluir nesse processo de mudança de práticas os demais atores sociais: cidadãos. uma vez que elas se inserem nas práticas de um Estado que é modificado pela correlação de forças históricas e sociais e. 283 . Essa informação é fornecida por meio de relatórios mensais. maiores os conflitos que são gerados. o entendimento de participação muitas vezes é tido. Com a breve abordagem do processo de trabalho realizada no Capítulo 7. mesmo nela. a que mais diretamente se defronta com os interesses econômicos. De acordo com esses autores. Na vigilância sanitária também é frágil a participação da sociedade e esse tema quase não faz parte das pautas de discussão nos conselhos de saúde nas diferentes esferas (luccHese. em tempo posterior. quanto maior e melhor sua ação. Precisam ser fortalecidas as iniciativas de alguns conselheiros no sentido de promover a discussão sobre outras questões que não as da assistência à saúde. que podem ser aprofundadas em alguns textos (mendes. já abordada no Capítulo 7. Mas. A gestão participativa na vigilância da qualidade da água é um desafio. sendo insuficiente para a prevenção das doenças. Ao pensar as vigilâncias como práticas sociais. a modificação nas práticas sanitárias. por seu poder de polícia administrativa.. 1998. por gestores e trabalhadores da saúde. embora a saúde do trabalhador tenha buscado incluir as representações de trabalhadores.

2003). concordamos com Mattos (2001) quando afirma que a integralidade é uma bandeira de luta. entretanto. consta apenas o termo “integral”. do ponto de vista dos avanços alcançados. como vimos no capítulo 8. Os rearranjos institucionais nas diferentes esferas de governo têm sido avaliados mais frequentemente como uma mudança de organograma do que como uma real mudança de práticas (teixeira. Ainda não há consenso do ponto de vista teórico-conceitual nem do ponto de vista político-organizacional. 2003). tem autonomia administrativa e financeira e seus dirigentes gozam de estabilidade. por isso mais lento e. nesta federação desigual. 2002. por seus múltiplos significados. pois. Isso dificulta o processo decisório em qualquer organização. é fruto de uma reforma institucional. ou o resultado tem sido o rebaixamento dos serviços na estrutura decisória das secretarias com interposição de mais níveis hierárquicos. os resultados e as articulações intra e intersetoriais também tendem a ser precários e frágeis. Concretamente. De fato. dos desafios que enfrenta e de suas fragilidades? O desafio da tomada de decisão com base na informação A limitação e a falta de integração dos Sistemas de Informação das Vigilâncias sanitária. teixeira. pois é uma expressão imprecisa. potencialmente. ressaltar que a discussão sobre o modelo de práticas das vigilâncias vem se dando em variados fóruns. diferentemente da Agência nacional de Saúde Suplementar. ainda menos permeável ao controle social (ainda mais que três das vigilâncias têm potenciais conflitos a enfrentar). também diferentemente das agências estaduais e municipais. A Anvisa é um caso peculiar. do valor positivo que carrega e da dificuldade em avaliar seu efetivo alcance. ou têm sido criadas agências estaduais e municipais de formatos e denominações diversas com um único traço em comum – a ausência do conjunto de características que tornou a construção da Anvisa um caso peculiar na saúde –. com um conjunto heterogêneo de propostas sobre o encaminhamento do processo de reorganização dessas práticas das vigilâncias. dificultam a tomada de 284 . Mas já despontam resultados por vezes paradoxais. ruben Mattos afirma que. em saúde do trabalhador e ambiental. Essa discussão também precisaria ser reforçada à luz da questão federativa. entre os atores políticos. ainda não se tem uma avaliação dos poucos processos de reorganização das estruturas das vigilâncias ocorridas em alguns estados e municípios objetivando a uma desejada ação mais integral – em vez de mais articulada – das vigilâncias do campo da saúde. que possam ser articulados aos demais sistemas já existentes. evitamos usar o termo integralidade. Se a organização institucional é frágil. Para refletir como você avalia o modelo atual das práticas em vigilâncias adotado em seu município/estado. tornando-o mais centralizado. Cabe. um conjunto de valores pelo qual vale lutar. costa. nos textos legais. costa.Q ualificação de G estores do sus teixeira.

Pode-se dizer. essa informação pode facilitar a decisão sobre credenciamentos (ou descredenciamentos). como prática avaliativa que pretende agir como uma “inteligência”. mas que a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia dos sistemas nacionais de informação mais voltados à sua prática. dos acidentes e/ou doenças do trabalho restringe-se aos trabalhadores segurados. no SUS. Santana e Nobre (2005) referem algumas questões sobre a construção de sistemas de informação de saúde do trabalhador. 2001). há um avanço representado pela elaboração do Painel de Indicadores (Pisast). com ou sem sistema de informação informatizado. e sobre investimentos que qualifiquem a rede de serviços colocada à disposição do cidadão. proposto há algum tempo. que o debate sobre a questão das Informações em Saúde tem sido intenso no campo da saúde coletiva. A vigilância sanitária. No caso da vigilância ambiental em saúde e da saúde do trabalhador. limitada aos empregados do mercado formal.Trajetórias. pode-se citar a imprecisão na padronização e codificação do registro da ocupação e cobertura da Comunicação de Acidentes de Trabalho (CAT). em regime de CLT. a notificação é obrigatória. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde decisões e o monitoramento da situação de saúde no que diz respeito aos seus objetos de atuação por meio de indicadores. de maneira mais ampla. O Sistema de Informações de Vigilância Sanitária (Sinavisa). A Conferência Nacional de Vigilância Sanitária (2001) apontou a inexistência de um sistema de informação em vigilância sanitária articulado com os diversos sistemas de informação em saúde (Relatório Final. Como fatores operacionais que dificultam a construção de bons sistemas de informação em saúde do trabalhador. e a elaboração de cadastros municipais e estaduais de estabelecimentos sujeitos à vigilância têm sido uma das prioridades para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. o gestor deveria saber quais serviços de saúde estão devidamente licenciados pela vigilância sanitária e cumprem as normas que asseguram um padrão mínimo aceitável de qualidade. 285 . apenas em alguns estados e municípios. necessita de sistemas de informação fidedignos. que indiquem o universo de sua atuação e informem os efeitos na saúde decorrentes do uso de tecnologias e insumos. contratação de leitos e de serviços. por meio do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan). Referem ser ainda raro o diagnóstico correto de acidentes e/ou doenças do trabalho. A comunicação obrigatória por parte das empresas.

incluindo o manejo de informações ou materiais (BRAsil. desenvolveram-se os conceitos de hemovigilância e tecnovigilância para os eventos adversos relacionados à utilização de sangue e hemocomponentes e aos equipamentos médicos. isto é. 1998). envolva o ser humano. o relacionamento e a compatibilidade entre as bases e o desenvolvimento de alguns sistemas específicos que informem sobre os objetos das vigilâncias constituem-se num importante desafio para a gestão das vigilâncias. de forma direta ou indireta. alguns efeitos desses produtos/ procedimentos só aparecem quando utilizados em larga escala e. embora haja previsão desse tipo de vigilância na lei n. muitas vezes. mas este último pode ser relevante também para os estudos “pré-comercialização”. de modo análogo. o aperfeiçoamento dos sistemas de informação. Vigilância pós-comercialização é um estudo do uso e dos efeitos – principalmente dos efeitos adversos – dos medicamentos após a liberação para comercialização. às vezes. 6. na perspectiva da proteção à saúde. usado como sinônimo de farmacoepidemiologia. individual ou coletivamente. a esfera federal e alguns estados vêm trabalhando para desenhar e implementar os programas de monitoramento. a observação contínua do comportamento desses elementos na vida cotidiana. como já foi visto. de farmacovigilância.360/76. as gestantes. Farmacovigilância é a ciência relativa à detecção. das normas técnicas e das orientações. É em função do extremo dinamismo da tecnologia na área da saúde que hoje a chamada vigilância pós-comercialização ganha relevância e torna-se elemento imprescindível no processo regulatório. em sua totalidade ou partes dele. por exemplo. cabe ao SUS o controle e a fiscalização de procedimentos. combinados com outras intervenções. hoje seu uso incorpora outros produtos e tecnologias de interesse da saúde. apenas nos últimos anos ela tem sido implantada como programa. Vale lembrar que para o registro de um produto são realizados ensaios clínicos sob condições controladas. avaliação. atualmente a Anvisa vem desenvolvendo. O desafio do monitoramento e da vigilância ativa em prol da melhoria da qualidade e da segurança de produtos e serviços De acordo com o que é definido no art. respectivamente. produtos e substâncias de interesse para a saúde. as crianças e os portadores de algumas enfermidades. os programas. com número reduzido de indivíduos. O monitoramento deve servir de base para o aprimoramento do registro de produtos. Ao longo dos últimos anos. Assim como acontece nos países mais desenvolvidos. Esse controle deve incluir o monitoramento. com a colaboração de alguns estados. 200 da Constituição Federal de 1988.Q ualificação de G estores do sus Ainda assim. no seu processo de tomada de decisões. 286 . Assim. considerados prioritários para a vigilância pós-comercialização. Ensaio clínico é qualquer pesquisa que. hemovigilância e tecnovigilância. estando sempre excluídos os idosos. compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos. esse termo é. sob as condições normais de uso. municípios e unidades hospitalares.

o projeto contribui para a melhoria da qualidade da atenção à saúde por meio da busca ativa e da investigação de eventos adversos. 287 . desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde uma das estratégias para viabilizar esse tipo de vigilância é a rede de hospitais Sentinela. universidades e institutos de pesquisa no desenvolvimento de pesquisas e na formação de recursos humanos para as vigilância(S) em saúde constitui ainda um desafio e tem-se colocado como uma perspectiva ainda bastante tímida. Além de servir como subsídio nas ações de regulação de mercado. que objetiva obter informações qualificadas a respeito da qualidade dos produtos e do seu perfil de risco/benefício. com visões. de origens diversas. de desvios de qualidade e de contaminantes. sejam eles biológicos ou não. a construção e desenvolvimento de indicadores e a identificação de fatores. pressupõe estabelecer consensos e compartilhar recursos. interferindo na saúde dos cidadãos. O desafio da pesquisa e da produção de conhecimento A cooperação entre serviços.Trajetórias. Mas. consumidores e trabalhadores e comprometendo o desenvolvimento sustentável e a qualidade de vida. a prática interdisciplinar e multiprofissional pode contribuir para a construção do conhecimento. podemos dizer que. sendo o monitoramento geralmente o acompanhamento sistemático de indicadores construídos com o apoio de sistemas de informação. Uma estratégia importante – tanto na vigilância sanitária quanto na ambiental – tem sido o monitoramento de alguns produtos e ambientes visando à identificação. A pesquisa em saúde mobiliza muitos atores. Essas atividades. interesses e linguagens distintas. Construir uma agenda de prioridades para pesquisa na área da saúde tem sido uma tarefa árdua. mediante metodologias analíticas laboratoriais. Por fim. em todas as vigilâncias. a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia por ter sistemas nacionais de informação voltados à sua prática. geram alertas sanitários para todo o sistema de saúde ou de vigilância ou para áreas específicas do SUS. quando necessário. bem como de medidas para redução e controle de riscos relacionados a tecnologias em saúde. principalmente para a vigilância sanitária.

com arranjos institucionais de maior ou menor facilidade de estruturação dos serviços estaduais e municipais. pela assistência. 288 . especialmente se comparado ao volume de recursos consumidos. que permitiram a habilitação de 11 Cerest até agosto de 2005 (dias. A Vigilância Epidemiológica ainda é a que percebe maiores recursos. A realidade já demonstrada é a de desintegração e desarticulações intrassetoriais na esfera da saúde. seja por meio de repasses regulares e automáticos. da transversalidade e intersetorialidade. dependentes das características político-administrativas e socioculturais de cada localidade. com a cooperação com as instituições e especialmente com a Abrasco.Q ualificação de G estores do sus O investimento em pesquisa e desenvolvimento tecnológico no campo de atuação das vigilância(S) em saúde. 2004). negociando por meio das instâncias de pactuação constituídas. 2005). A implementação da Renast tem contado com recursos financeiros extrateto transferidos pelo Fundo Nacional de Saúde a estados e municípios. da ética e da precaução. A SVS conta com uma rede acadêmica de centros colaboradores. ainda é baixo o financiamento para o campo das vigilâncias. portanto. Tais sistemas devem contemplar alguns princípios: da transparência na ação regulatória. da organização da sociedade civil e da participação social nas definições das políticas de saúde. e da complementaridade das ações (aBrasco. O desafio do financiamento em busca da equidade Embora tenha crescido bastante. da forma organizacional e da estrutura de cada secretaria de saúde. É importante implementar sistemas nacionais cooperativos em que as esferas de governo participem de forma integrada e que estejam organizados e distribuídos equitativamente no país. especialmente nas vigilâncias sanitária. isso compromete o desenvolvimento de métodos para avaliação e gerenciamento dos riscos à saúde e estruturação dos sistemas de vigilância. variações locais que dependem do porte do município ou estado. Há. perfazendo agora cerca de 180 centros. por exemplo. mas também de profissionais da área da pesquisa. A situação em relação a esse ponto é bastante melhor para a vigilância epidemiológica. conforme pudemos ver no desenvolvimento do SNVE. HoeFel. seja por meio do Projeto VigiSUS. ainda está aquém das necessidades. por intermédio dos conselhos de saúde. da importância que a promoção ou proteção da saúde tem na cultura local. em saúde do trabalhador e ambiental.

de equipamentos e de pessoal.Trajetórias. de métodos analíticos.] (aBrasco. 2004). Da mesma maneira. A vigilância epidemiológica. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Em 2004. Machado e Porto (2002) consideram que a existência de estrutura de referência laboratorial específica é um fator 289 . alcançando a totalidade da população? O desafio da implantação de rede de laboratório para qualificar as ações Cabe ressaltar a importância e o desafio de estruturar e implementar a Rede de Laboratórios Oficiais de Saúde Pública para que possam atuar em todas as quatro vigilâncias do campo da saúde. encontra-se em estágio mais avançado que as demais. Lucchese (2001) considera a fragilidade da Rede de Laboratórios de Controle de Qualidade em Saúde (Lacen) um dos nós críticos do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.. especialmente as de saúde do trabalhador e ambiental. Pode-se extrapolar esse diagnóstico para as demais vigilâncias. uma vez que. o estado da arte do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária era assim caracterizado: vem se conformando como um arranjo restrito aos serviços de vigilância sanitária. respeitando o princípio da interdependência sistêmica [. os Lacen têm dificuldades para a realização das ações laboratoriais: falta de padrões. Além de um serviço federal robusto.. Lacaz. incipiência do componente municipal e precário controle social. Para refletir Você poderia identificar ações colaborativas em seu município/estado que resultaram em ampliação da cobertura e efetividade das vigilâncias? Você já pensou que os benefícios gerados pelas ações das vigilâncias podem ser usufruídos mesmo por aqueles que não demandam diretamente os serviços de saúde. por sua história e por não interferir diretamente nas contradições capital – trabalho – saúde. com baixo grau de coesão entre os componentes federal e estadual. sendo de fundamental importância para a finalização das ações fiscalizadoras da Visa. torna-se necessário prosseguir na estruturação de órgãos que aumentem a cobertura e a efetividade do sistema pela ação colaborativa entre seus componentes.

macHado. de modo a melhor atender às vigilâncias. pode-se compreender que a existência de uma equipe multidisciplinar. é que os serviços de vigilância sanitária nas diversas esferas de governo têm realizado concurso público para a (re)composição de suas equipes. apenas mais recentemente. realizado em 2004. De fato. com pessoal em quantidade suficiente e com a qualificação necessária ao desenvolvimento das ações. especialmente a partir do ano 2000.2% com até cinco anos de trabalho na vigilância sanitária. Assim é que Pinheiro (1996) refere a existência de um número restrito e insuficiente de profissionais de saúde para atuar na saúde do trabalhador.Q ualificação de G estores do sus de estabilidade e de crescimento das experiências em saúde dos trabalhadores. o Censo Nacional dos Trabalhadores de Vigilância Sanitária. é condição importante para a melhor efetividade do SNVS e do SUS como um todo. um maior contingente de pessoal de nível médio ou elementar (67. No campo da Vigilância Sanitária. dos quais 59. em um enorme desafio a formulação de uma política de recursos humanos que contemple o aumento. 290 . bem como de mecanismos claros de financiamento destas estruturas e das ações dos serviços (lacaz. cônscia do seu papel na sociedade e qualificada para o exercício de sua função. Pela natureza da ação da vigilância sanitária. dada a sua fragmentação e subaproveitamento decorrentes da inexistência de uma efetiva rede de laboratórios de toxicologia e avaliação ambiental. já discutida aqui.4% dos municípios pesquisados não possuíam nenhum profissional de vigilância sanitária. Essa ainda não é a realidade na maioria das vigilâncias. 2002). já se enunciou no capítulo anterior que se conta com algum recurso para os Lacen e para o INCQS se estruturarem. demonstrou disparidades regionais importantes. registrou que 13. mesmo na região Sudeste a existência de estrutura institucional relativamente bem desenvolvida não se traduz em retaguarda laboratorial ampla. Segundo esses autores. com investidura pública. Porto. é necessário remarcar a diferença entre um procedimento analítico laboratorial para cada uma das áreas dos sistemas das vigilâncias.2%). a diversificação e a qualificação da força de trabalho e a estabilidade nas três esferas de governo. Constitui-se. O desafio da estruturação e qualificação das equipes A operação desses sistemas nacionais exige uma equipe multiprofissional. portanto. Todavia. De qualquer forma. Além disso.

Trajetórias. raramente são desenvolvidas em conjunto. no que tange à saúde do trabalhador. Em grande parte. de fato. Assim. e à resistência do grande empresariado às ações do SUS. As diferenças abarcam a existência de carreira e o patamar salarial dos profissionais que trabalham com vigilância na esfera federal. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Integra ainda esse desafio a superação de um fosso entre os profissionais das quatro vigilâncias e entre os profissionais da Anvisa e os de estados e municípios. O desafio de compartilhar atribuições e responsabilidades para produzir mudanças Finalmente. à existência de alguns pontos de atrito intersetoriais. essa tensão permanece nos dias atuais. Por quê? 2. Procure identificar em “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Os exemplos são muitos. o coração e o corpo sentem?” desafios ao exercício das vigilâncias e ações de superação para cada um deles. um desafio de monta é fortalecer o caráter intersetorial das vigilâncias do campo da saúde. pelo menos em alguns estados. educação e agricultura – com a saúde do trabalhador. embora tenha diminuído. Para consolidar seus conhecimentos 1. o meio ambiente e a agricultura. a desejada e necessária interação com órgãos de outros campos organizacionais externos à saúde. Os servidores da Anvisa integram uma carreira específica. considerando as diferentes trajetórias das vigilâncias do campo da saúde. como a incorporação do controle social do SuS e da participação popular tem acontecido em seu município? 3. Isso também pode ser aplicado às vigilâncias epidemiológica e sanitária quando se observam seu processo de trabalho e o escopo das intervenções. identifique momentos que você considera como os mais marcantes para a conformação do Sistema de Vigilância Sanitária e dos Subsistemas de Vigilância epidemiológica e de Vigilância em Saúde Ambiental. 291 . (2005) consideram que é ainda incipiente e pontual o envolvimento de outros setores – como meio ambiente. especialmente com o Ministério do Trabalho. construindo. comum a todas as outras agências. Pinheiro et al. Pinheiro (1996) relaciona o baixo envolvimento da Previdência Social com o campo da saúde. do mesmo modo que as questões relacionadas ao uso de agrotóxicos ainda carecem de boa articulação entre a saúde. de regulação. ações de controle de vetores. representadas nas linhas de tempo. estreitamente vinculadas ao meio ambiente.

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293 . V. do C. dA. PiNheiRo. Avaliação em saúde e vigilância sanitária: conceitos.hc. com/revista/redAe-1-FeVereiro-2005-FloriAno%20MArQueS%20neto. 2009. e. 3. v. V. t. Revista Eletrônica de Direito Administrativo Econômico. h. brasília. 2003. (org. 2002. 10).º Seminário temático da Agência nacional de Vigilância Sanitária. V. N. 1. NoBRe. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. p. e. 1996. São Paulo em Perspectiva. m. RiBeiRo.). l. i. teiXeiRA. h. (org.anvisa.. rio de Janeiro. mAttos. 17. Acesso em: 16 jul. A.. 8. PePe. et al. A. A. mAttos. meNdes. SuS: modelos assistenciais e vigilância da Saúde. m.. A nova regulamentação dos serviços públicos. 2006. m.. v. 2003 p. PAim. F.. Suplemento. e. de./jun. brasília. n.direitodoestado. tese (doutorado) . (org. brasília: organização Pan-Americana da Saúde. t. e. A.hc. Projeto de análise de informação para tuberculose. C. 2006. (org. A. e. estratégias e práticas. rio de Janeiro: uerj.unicamp. disponível em: <http://www. n. Gestão e vigilância sanitária: modos atuais do pensar e fazer. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde mARques Neto. abr. J. J. Acesso em: 15 maio 2009.). in: meNdes. texto preliminar elaborado para debate no 20. 2006.). 7-19. A construção social da vigilância à saúde no distrito sanitário. in: de setA.. 1993. Trabalhar sim. 1. 2000. teiXeiRA. p. m.. 1993.ufmg. brasília. São Paulo. realizado em brasília. P. o’dWyeR. Fiocruz. 15-22.pdf>..Trajetórias. s. v. F. 2005.br/crest/downloads/ coletanea. 7 v. adoecer não: textos de apoio. teiXeiRA. Sistemas de informação em saúde do trabalhador. jun. s. J. os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser defendidos. 1. e. p. g. adoecer não: textos de apoio. 3. n. rio de Janeiro: ed. Vigilância em saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde: a vigilância do conflito e o conflito da vigilância. R. disponível em: <http://www. brasília. R. in: meNdes. silVA. m.. l. s. 1998. Boletim de Pneumologia Sanitária.. V. São Paulo: hucitec. p. 1996. Abrasco. Acesso em: 28 mar. 187-220. A. p. WAldmAN.. 50.ufmg. PiNheiRo. in: CoNFeRêNCiA NACioNAl de sAúde do tRABAlhAdoR. in: PiNheiRo. PePe. Salvador. 18. A reorganização das práticas de saúde em distritos sanitários. Trabalhar sim. Vigilância em saúde do trabalhador. V. em 26 de março de 2003. p. 2005. F. disponível em: <http:// www. 2. l. sANt’ANA.pdf>.. fev.pdf>. F. rio de Janeiro: Abrasco. Saúde do trabalhador no âmbito municipal. m. iMS. n. NAtAl.. (Série desenvolvimento de serviços de saúde. e. 2005. R. disponível em: <http://www. 153-162. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da universidade de São Paulo. BARReto JuNioR. Vigilância da saúde e vigilância sanitária: concepções. l.V. CostA. 2005. eliAs. F. p. 251-276. F. (Série Saúde & cidadania). Z. m. brasília. Acesso em: 16 jul. 2001. 47-57. sANtANA.gov.. A vigilância à saúde no distrito sanitário. 2.br/institucional/snvs/coprh/seminario/semin_20. de. in: CoNFeRêNCiA NACioNAl de sAúde do tRABAlhAdoR. s. C. Cadernos de Saúde Pública.pdf>. mAChAdo.).br/crest/downloads/coletanea. Promoção e vigilância da saúde no contexto da regionalização da assistência à saúde no SuS. 1998. PAim. m.. C. Informe Epidemiológico do SUS. estratégias e metodologias. Distrito sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema único de Saúde. Vigilância em saúde pública. VilAsBoAs. v. 2005.

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IV Promoção da saúde e desenvolvimento social ilustrações: Gabinete de Artes (2011). .

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no século XIX já eram reconhecidos os importantes efeitos exercidos pelas condições de vida no estado de saúde de uma população. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha Com esse capítulo pretendemos apresentar uma visão geral do conceito de promoção da saúde e desenvolvimento social e de sua contextualização no Brasil. que foram se constituindo num tempo social e histórico. No campo da saúde pública. Bases históricas e conceituais da promoção da saúde Existem várias interpretações sobre o conceito de promoção da saúde (PS). . 23 apud Buss. assim como para o desenvolvimento de uma “maquinaria social” que assegure a todos os níveis de vida adequados para a manutenção e o melhoramento da saúde (wislow. e a questão da saúde e seus determinantes sociais. 2003). Como enfatiza Restrepo (2001). em 1920: a Promoção da Saúde é um esforço da comunidade organizada para alcançar políticas que melhorem as condições de saúde da população e os programas educativos para que o indivíduo melhore sua saúde pessoal. p. 1920.10. que indicava a necessidade de políticas públicas intersetoriais e de natureza mais integral. pode-se afirmar que a ideia da PS está contida na concepção de Wislow. em especial mediante o movimento conhecido como Medicina Social. Lenira Zancan. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. a Política Nacional de Promoção da Saúde.

publicado no livro Promoção da saúde: conceitos. de Paulo buss. educadores e outros setores.google. desenvolvimento econômico e justiça social. na década de 1940. dentre os quais se pode ressaltar a correlação entre saúde. que redefiniram o conceito de prevenção – primária. como: promoção da saúde. bem como centros médicos de pesquisa e formação. médicos. andrade. 2003). tendência. destaca-se o Relatório Lalonde. 2003. 298 . é atribuída por vários autores ao sanitarista norte-americano Henry Sigerist.com. trazendo como eixo filosófico e metodológico a Atenção Primária em Saúde (Brasil. na 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde. disponível em http://books. em 1978. organizações da sociedade civil –. em 1986. objetivando elevação dos padrões de qualidade de vida e promoção do bem-estar coletivo. Algumas concepções contidas na sua proposição traziam um ideário próximo ao que seria proposto depois. nos Estados Unidos surge o movimento preventivista. leia “uma introdução ao conceito de promoção da saúde”. Intersetorialidade é compreendida como ações e/ou intervenções sobre os determinantes sociais em um movimento de corresponsabilização por parte das organizações públicas e seus parceiros – setor privado. Buss. como empresas e sindicatos. quando reordenou as funções da medicina. 2006). e destacava a importância de uma ação coordenada dos políticos. que traz princípios valiosos à promoção da saúde contemporânea. melhores condições de vida e trabalho.br/ books?id=g4gu_P7vAeMc &printsec=frontcover&dq= como+c A primeira referência ao termo. recuperação dos enfermos e reabilitação. em Ottawa (terris. segundo Rootman et al. a mudança dos padrões de adoecimento das doenças infecciosas para as doenças crônicas não transmissíveis. 2001. colocando na agenda da saúde a questão da equidade e introduzindo o tema da intersetorialidade como exigência fundamental para o alcance das metas em saúde reconhecida como conceito positivo e de qualidade de vida. no período da pré-patogênese. teria organizado o campo da promoção da saúde colocando-o no contexto do pensamento político-estratégico. Para mais informações sobre as interpretações do conceito de promoção da saúde. numa rede de relações. no entanto. reflexões. (2001) e Buss (2003). de Leavell e Clarck. prevenção das doenças. 2001). conforme destacado pelo Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). Outro marco histórico foi a 1ª Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. estava relacionado à melhoria das condições de vida e voltado às pessoas saudáveis. O conceito de promoção da saúde como parte da prevenção primária. Com a transição epidemiológica. No século XX. já citada. organizado por czeresnia e Freitas (2009) e disponível nas livrarias. tendo sido este novo discurso incorporado em sua totalidade pela prática médica (arouca. publicado em 2001 no livro Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. de helena restrepo. meios de recreação e descanso. com base no paradigma da história natural da doença. terciária –. restrePo. 1996.Q ualificação de G estores do sus leia mais sobre os antecedentes da PS contemporânea no texto “Antecedentes históricos de la promoción de la salud”. secundária. em publicação de 1941. sistema público de saúde universal com ações de prevenção e recuperação da saúde. Esta reordenação se realizaria mediante um programa de saúde que incluía educação livre para a população. Este documento reafirma a intrínseca relação entre saúde e os fatores sociais e econômicos. que produziu a Declaração de Alma-Ata. Este documento. isto é.

a Promoção da Saúde entendida como política destaca. revitaliza o debate sobre a situação de saúde e os processos sociais. Figura 1 – Mediações na promoção à saúde Fonte: Adaptado de tesoriero (2002). entre outros itens. Naquelas relativas às políticas públicas. A Carta de Ottawa. conforme pode ser visualizado na Figura 1. Decorridos 30 anos. colocando a saúde como um bem público universal e trazendo uma visão sistêmica na qual está colocado o enfrentamento das desigualdades sociais.int/ whr/2008/08_report_es.pdf (versão em inglês) • http://www. a compreensão da importância de uma relação de influência mútua é fundamental. fundamentada na Carta de Ottawa (1986). a integração das intervenções de saúde pública e a APS. contidos em quatro conjuntos de reformas que refletem a convergência desses valores. mais necessária do que nunca (world HealtH organization.pdf (versão em espanhol) 299 . bem como a aplicação de políticas saudáveis intersetoriais. A promoção da saúde contemporânea. 2007). São as reformas em prol da cobertura universal. teve por finalidade voltar a situar a saúde da população num ponto central. segundo Kickbusch (1996. São recuperados valores e princípios da APS que orientam o desenvolvimento dos sistemas de saúde. no reconhecimento de que a promoção da saúde trata de um novo tipo de política Você pode saber mais sobre esse relatório no site da oMS: • http://www.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Segundo o Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008).who.int/ whr/2008/whr08_en. das políticas públicas e as de liderança. da prestação de serviços.who. ressaltando que a sustentabilidade das intervenções está condicionada a políticas governamentais mais amplas que favoreçam o setor saúde e vários outros setores. a Organização Mundial da Saúde (OMS) renovou a discussão acerca da APS com a publicação do relatório intitulado: Atenção Primária em Saúde. 2008). as expectativas dos cidadãos e alguns desafios comuns de natureza transversal para o desempenho dos sistemas de saúde.

sem esquecer. no âmbito da atenção básica e das estratégias de saúde da família. 1995. gov. influenciar decisões políticas e gerar modificações nos determinantes sociais da saúde e qualidade de vida concretizadas em atividades que viabilizam o acesso à informação em saúde. dentre outras (WoRld heAlth oRgANiZAtioN. disponível em http://dtr2001.saude. como resultado e como motivação para o empowerment das populações e sujeitos. BRAsil. recuperando em outras bases a importância do contexto e de uma atenção política que mantivesse o foco nos determinantes sociais (a antiga saúde pública). desenvolvem habilidades. que tem por base os determinantes sociais da saúde.int/health promotion/conferences/ 6gchp/bchP_es. no qual se impõem a desmedicalização e a reorientação dos serviços. em contraposição ao reducionismo biomédico. As estratégias de promoção da saúde no brasil propõem mudanças em pelo menos três âmbitos. e introduz o tema da intersetorialidade como questão fundamental para o alcance dos objetivos em saúde. da Atenção Primária de Saúde (1976). Para explicitação da promoção da saúde. da gestão e do desenvolvimento local. pública. isto é. concebida contemporaneamente como estratégia que incorpora a importância e o impacto dos determinantes sociais sobre as condições de saúde. nas Cartas Internacionais da Promoção da Saúde (1986-2005) e no Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (1986) orientou a formulação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) 300 . publicado pela Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde (2002).who. a saber: do sistema de atenção à saúde. o compromisso com o empowerment individual e comunitário (a nova saúde pública). No Brasil. de participantes da 6ª conferência internacional sobre Promoção da Saúde (2005). a questão dos determinantes sociais da saúde. disponível em http://www. • Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado. a PS valoriza a necessidade de integração do pensamento político à saúde. em que se implementam ações intersetoriais pela saúde e qualidade de vida. de modo a construir maior poder de intervenção sobre a realidade. 2001). recomendamos as leituras: • As cartas da promoção da saúde. o debate em torno da PS recoloca. ao mesmo tempo. promovem a participação nos processos decisórios e de formação das agendas políticas que afetam a saúde. culturais e espirituais. Segundo a mesma autora (2007).br/editora/produtos/ livros/pdf/02_1221_M.Q ualificação de G estores do sus Empowerment é compreendido como fortalecimento de indivíduos e grupos em seus recursos sociais. 2007). identifica-a com a noção de qualidade de vida.pdf. de modo que possam acolher e apoiar indivíduos e grupos na construção da autonomia e do empowerment vis-à-vis no planejamento e desenvolvimento de ações específicas de promoção da saúde. de forma politizada. da formulação de políticas e diretrizes gerais para o desenvolvimento sustentável e com qualidade de vida (CARVAlho.pdf Para refletir Que aspectos relacionados à compreensão de promoção da saúde como política você destacaria? A Política Nacional de Promoção da Saúde O referencial inspirado com base no Relatório Lalonde (1974).

na ótica da promoção da saúde? existem conexões com a PnPS? 3. n. no seu território. Entende-se.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde na sua recente inserção no Sistema Único de Saúde. o agir sanitário envolve fundamentalmente o estabelecimento de uma rede de compromissos e corresponsabilidades em favor da vida e da criação das estratégias necessárias para que ela exista. que a promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal que confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades. saude. estadual e municipal. no campo das políticas públicas se realize por meio da construção e da gestão compartilhadas. da atenção e da gestão. Faça correlações com suas atividades de gestão.pdf A saúde e seus determinantes Outro ponto importante é o entendimento de que a relação entre organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população não é linear. A um só tempo. portanto.br/bvs/ publicacoes/portaria687_ 2006_anexo1. Segundo a PNPS. mais ainda. defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais na gestão das políticas públicas. territórios e culturas presentes no nosso país.saude. Desta forma. Para praticar 1. visando à criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade. colocando a necessidade de estabelecer 301 . 6. de acordo com a sua inserção no sistema de saúde. Quais são os principais limites do gestor no uso dos recursos para a reorganização das ações que incluam os determinantes sociais da saúde e a mediação com outros atores do território? Para realizar esta atividade você pode ler os textos: • “Política nacional de Promoção da Saúde”. disponível em http://bvsms. 2. 687. de 30 de março de 2006 (Brasil. ratificando-se a indissociabilidade entre esses planos de atuação. institucionalizada pela portaria ministerial n. comprometer-se e corresponsabilizar-se pelo viver e por suas condições são marcas e ações próprias da clínica. Esse enfoque da PS requer uma proposta de gestão e organizacional abrangente que envolve o eixo político da promoção da saúde. município ou região existe algum projeto ou trabalho intersetorial e participativo. acessado em http://portal. da saúde coletiva.pdf • “Painel de indicadores do SuS”. destaque as responsabilidades do gestor nos níveis federal.gov. o paradigma promocional vem colocar a necessidade de que o processo de produção do conhecimento e das práticas no campo da saúde e. 2006). entendendo-a como uma política de saúde e campo da saúde pública.gov.br/ portal/arquivos/pdf/ painel6.

A seguir está a Figura 2. a PS não concerne exclusivamente ao setor sanitário.determinantes. 302 . é fundamental reconceitualizar as necessidades de saúde na consideração da saúde como conceito positivo. mas requer integração de novos atores. fiocruz.. acentuando os recursos sociais e pessoais. resgatando um quadro conceitual que aborda a saúde como um conjunto de ações que adiciona os determinantes sociais de saúde voltada para o desenvolvimento local (Buss. Pellegrini FilHo. planejar e gerir ações de PS. 2000). Essa relação entre a saúde e seus determinantes sociais é preocupação presente na saúde pública latino-americana desde a década de 1970. econômica e política e as mediações entre as quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde dos grupos e das pessoas. colocando em prática políticas públicas favoráveis à saúde e fortalecendo as estruturas e processos em todos os setores. Em nosso país enfatiza-se que.Q ualificação de G estores do sus hierarquização nas determinações entre os fatores mais gerais de natureza social. 2007)..br para aprofundar sobre as principais concepções relativas aos determinantes sociais de saúde. 2005). os pontos mais sensíveis nos quais estas intervenções podem causar maior impacto (Buss. que requer a incorporação dos múltiplos determinantes sociais. que permite visualizar os determinantes sociais nas suas várias dimensões: Figura 2 – Determinantes da saúde Fonte: dahlgren e Whitehead (1991 apud Comissão de deteRmiNANtes. para compreender. assim como as atitudes físicas. recomendamos visitar o site www. isto é. ramos. O estudo dessas mediações permite também identificar onde e como devem ser feitas as intervenções com o objetivo de diminuir as iniquidades em saúde.. Dessa forma.

Iniquidades são desigualdades de saúde que. município ou região. leia o artigo “A saúde e seus determinantes”. Assim. disponível em http://dowbor. Trata-se de uma visão dos determinantes como processos sociais. como as competências de planejamento. org/wp/?p=332 ou em http://dowbor. coletividades). organizações.gov. Desigualdades são diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais. de autoria de buss e Pellegrini Filho (2007). o que justifica uma profunda reorientação das políticas e intervenções públicas. isto é. além de sistemáticas e relevantes. políticos e culturais geradores de iniquidades. de condução ou de manejo de recursos humanos e financeiros. bem como da dinâmica das relações entre os diversos atores envolvidos (pessoas.asp .br/ portal/arquivos/pdf/ saudeedeterminantessociais_ artigo. são evitáveis. Cabe ao gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários em rede. Apresentamos a seguir uma situação ilustrativa de visões e discussões muito importantes para a gestão do sistema de saúde na perspectiva 303 Para conhecer melhor as funções e habilidades esperadas do gestor de saúde e social.pdf. leia “Gestão social e transformação da sociedade”. na ótica da gestão social.org/8_ gestaosocial. a esfera da construção de agendas do gestor necessita incorporar pensamentos e concepções para subsidiar uma nova maneira de planejar e gerir as práticas de promoção da saúde e desenvolvimento social – o que exige a compreensão do planejamento como relação interativa e a adoção da negociação cooperativa como meio estratégico possível. injustas e desnecessárias (WhiteheAd. Para refletir • Qual seu entendimento sobre a relação entre a organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população? • Quais as diferenças entre os determinantes de saúde dos indivíduos e os de grupos e populações.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde O debate sobre os determinantes sociais de saúde coloca como base para entendimento da influência dos determinantes sociais de saúde na produção da doença a compreensão das diferenças entre os conceitos de desigualdades e iniquidades. A gestão da promoção da saúde traz a necessidade de que o gestor se assuma como um gestor social em saúde. de somar às funções tradicionais. a dimensão da gestão da promoção da saúde requer a consideração da complexidade da determinação do processo saúde-doença. econômicos. 2000). na explicação das diferenças de morbidade e mortalidade? Pense no seu território.saude. a ênfase às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a busca das alianças intersetoriais e a garantia da participação social. de ladislau dowbor. disponível em http://portal. visando promover e proteger a saúde e diminuir as desigualdades em saúde. Essa compreensão da produção social da doença insere no centro do debate atual o enfrentamento das iniquidades em saúde. gestão administrativa. Dessa forma. com a utilização de ferramentas comunicacionais de informação.

Tal situação procura provocar reflexões sobre a ênfase dada às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a articulação de atores e a participação social. junto com os atores da sociedade civil e também do setor privado. o representante do Ministério da Saúde interveio na discussão lembrando que há outras ações previstas para serem desenvolvidas nos municípios. o problema é que no meu município o dinheiro acaba indo para as mãos do prefeito que não aceita discutir nada com o conselho de saúde. Além disso. tais como o programa de saúde escolar e o fomento à articulação entre os diversos órgãos responsáveis pela área social nos municípios: – há um recurso para a organização de Planos territorializados e intersetoriais. alguns impasses foram observados. – eu concordo. apontou a representante dos usuários do conselho de Mauá. 304 . mas acho também que precisamos contratar bons profissionais para fazer ações para melhorar a qualidade de vida das crianças e dos idosos. o representante de um desses conselhos questionou a alocação de recursos para um projeto destinado a fomentar a atividade física.Q ualificação de G estores do sus da promoção da saúde. para discutir os critérios de alocação de recursos voltados para a promoção da saúde. Será uma forma de definir os problemas que cada região ou bairro entende como sendo as prioridades que o governo deve investir. Determinantes sociais: conhecer e/ou transformar? em uma reunião com representantes dos conselhos municipais de saúde de 80 municípios com menor Índice de desenvolvimento humano (idh). com a contratação de profissionais para acompanhar idosos dos programas de hipertensão em caminhadas matinais pelas ruas da cidade: – isto é um absurdo! nossos velhos passaram toda a vida caminhando grandes distâncias. o que nós precisamos é cuidar de nossas crianças que estão largadas nas ruas por falta de escolas. destaca a necessidade de o gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários. ou de praças e lugares de lazer. uma senhora de 65 anos.

lá no meu bairro. a instalação de uma fábrica de calçados ajudou na geração de renda e agora eles estão abrindo uma escolinha de futebol para os meninos não ficarem à toa na rua. elas acabam por substituir a participação direta dos maiores interessados no problema. Apesar de bem intencionadas. – Precisamos ter cuidado com a participação das onGs que atuam nas regiões mais pobres do município. – Acho muito importante essa abertura para a participação dos atores que contribuem para o desenvolvimento da região. em que medida a participação e o controle social dos conselhos de Saúde podem agir sobre os determinantes. visando a uma atuação que realmente incida sobre as suas necessidades? 305 . os argumentos apresentados na reunião dos conselhos municipais de saúde consideraram a perspectiva da promoção da saúde? o que gera saúde na opinião dos participantes? 2. eles também estão ajudando a levantar o grupo de frevo que estava muito devagar. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. responda: 1. considerando os determinantes sociais de seu território. nos locais de atuação do tráfico. negociam com o executivo e o legislativo e. Quais são as prioridades em relação às ações de promoção da saúde. as associações de moradores ficam reféns ou são um braço do poder paralelo. 2007. Para consolidar seus conhecimentos com base na situação-problema “determinantes sociais: conhecer e/ou transformar?” e em outras leituras realizadas sobre promoção da saúde.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde esta fala causou uma grande polêmica entre os participantes: – Que negócio é esse de setor privado decidir prioridades no município? eles só querem levar vantagem e ganhar dinheiro com a desgraça do povo. município ou região? no que diferem das que foram apontadas na referida reunião? 3. em meio a posições tão polarizadas. os organizadores da reunião ressaltaram que cada município poderá apresentar seus projetos desde que sigam as prioridades da Política nacional de Promoção da Saúde.

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). 2005. An examination of contemporary health promotion partnership and the factors which influence their formation and effective working. Geneva: World health organization. london: routledge. Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado.]: World health organization. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. Geneva. [S. e. (Who regional publications. Renewing the health-for-all strategy: guiding principles and essential issues for the elaboration of a policy for equity. tARloV.l. 1996. m. et al. Australia. 7734r). 15-23. european series n. 71-93.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde lAloNde. 1995. The concepts and principles of equity and health. 92). cap. p. 2002. RestRePo.. g. m.Flinders university Adelaide. A. WilKiNsoN. (ed. 307 . BRuNNeR. tese (doutorado em Saúde Pública) .).. in: BlANe. A new perspective of the health of Canadians. málAgA. Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. h.. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. tesoRieRo. m. (eur/icP/rPd 414. (Publicación científica. solidarity and health: consultation document. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. conceptos de la promoción de la salud: dualidades de la teoría de la salud publica. 2001. e. Programa em desenvolvimento local e gestão social em saúde. A framework for health promotion evaluation. 2001. Antecedentes históricos de la promoción de la salud. h. Evaluation in health promotion: principles and perspectives. Geneva. Geneva. d. p. et al.].l. teRRis. in: RestRePo. 2008. in: RootmAN. bogotá: editorial Média internacional. dc: organización Panamericana de la Salud. Washington. R. 2. 557). Health and social organization. F. ottawa: Minister of Supply and Services canada. (ed. 2007. p. i. Social determinants of health: the sociobiological translation. (unidade didática 4-b). 1996. h. g. WoRld heAlth oRgANiZAtioN. e. 2000. p. 5. 339-351. The world health report 2008: primary health care now more than ever. WhiteheAd. RootmAN. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. i. 1974. [S.

.

4). No presente capítulo vamos conhecer e discutir alguns mecanismos de operacionalização desta perspectiva “radical” da promoção da saúde (Ferreira. e que corroboraram a construção de mecanismos de gestão intersetorial e participativa por meio de processos de: 1. valorização dos saberes técnicos envolvidos na formulação e implementação de políticas. p. onde predomina o trabalho fragmentado e setorializado. Buss. Lenira Zancan. incremento da participação e organização social dos diversos segmentos da sociedade e na construção de redes de articulação e parcerias (zancan. mas a decisões políticas” (BeNeVides. “dizem respeito a uma determinada ordem jurídicopolítica de um país. [200?]. 2002) por meio de programas e iniciativas voltadas para processos mais amplos de mudança social e garantia dos direitos de cidadania. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha No capítulo anterior abordamos os aspectos teóricos e o movimento de constituição da promoção da saúde como política e como intervenção estratégica sobre os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. de um estado. 2. com investimento em recursos humanos conduzindo-os a uma atuação articulada. 3. Em outras palavras.. [e] que direitos [e] deveres ele terá [.11.]. da interdisciplicidadania e direitos de cidadania. . Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. Para tanto. no Brasil. no qual uma constituição define e garante quem é cidadão. A ideia da cidadania é uma ideia eminentemente política que não está necessariamente ligada a valores universais. segundo Maria Victoria benevides. tomaremos como referência experiências de inovação na gestão pública que vêm se desenvolvendo a partir dos anos 1980. iremos debater as possibilidades e limites de um modelo de gestão para a promoção da saúde que emprega os princípios da participação e corresponsabilização da população.. inversão da lógica presente nas organizações públicas. 2003).

somando-se ao aprendizado das demais questões propostas nesta parte do livro. 5º passo – Destaque dos aspectos nucleares ou temas centrais da situação. Neste capítulo você terá oportunidade de definir uma questão de aprendizagem. que possa subsidiar as ações de promoção da saúde em desenvolvimento no seu serviço. Para a reflexão proposta. reproduzidos a seguir: 1º passo – Leitura da situação. pois. mais adequada ao seu contexto de prática. com base em uma situação descrita. cabendo “aos leitores”/grupos/equipes. propomos que você faça a leitura e o processamento da situação-problema Município Saudável com seus colegas de equipe/trabalho. 3º passo – Resgate das memórias dos participantes da equipe. convidamos você a refletir e realizar algumas questões. no processamento de uma situaçãoproblema serão gerados temas e questões de aprendizagem que orientarão a busca ativa por conteúdos (informações. 2º passo – Identificação dos problemas propostos pelo enunciado. visando cobrir todos os elementos essenciais do currículo. 6º passo – Formulação dos objetivos/questões de aprendizagem. Ou seja. é uma metodologia que estimula uma atitude ativa do aluno em busca do conhecimento. 310 . a busca ativa e a síntese da questão de aprendizagem deverão ser realizadas ao final do próximo capítulo. da gestão integrada de recursos e da utilização de múltiplas estratégias de ação (Bodstein. 4º passo – Resumo das hipóteses. conceitos. bem como o processamento de uma situaçãoproblema intitulada Município Saudável. da reflexão acerca da realidade surgirão os conteúdos que devem ser abordados no processo de formação.Q ualificação de G estores do sus naridade. zancan. Serão formuladas hipóteses explicativas dos problemas relacionados à situação discutida. 2002). pois não há definição prévia da questão de aprendizagem. definir qual questão entendem como fundamental para ser “respondida” por meio de busca ativa de referências da prática e da teoria. estratégias e outros) capazes de fomentar o diálogo e enriquecer a discussão sobre o problema. identificação e esclarecimento de termos desconhecidos. Para início de conversa Antes de seguirmos no debate conceitual e revisitarmos as experiências e espaços institucionais de gestão intersetorial e participativa que foram se configurando no Brasil. você deve discutir a situação seguindo os passos de 1 a 6. município ou região. Seguindo o roteiro de processamento. Situações-problema são relatos sobre o cotidiano de atuação dos alunos elaboradas por equipe de especialistas. a metodologia aqui proposta difere do estudo de casos e da situação apresentada no capítulo anterior. Em termos de estratégias pedagógicas.

Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Procure definir uma questão de aprendizagem adequada ao seu contexto de atuação. o representante da Secretaria de Planejamento e desenvolvimento urbano declarou sua dificuldade em participar do grupo na medida em que não identificou nenhum programa específico relacionado aos problemas definidos como prioritários. com base nesse levantamento. a prefeitura de um município de médio porte instituiu um Grupo de trabalho (Gt) responsável por elaborar um projeto nomeado Município Saudável. que convidou Paulo. Paulo organizou uma oficina visando identificar as interações e estratégias comuns a serem pactuadas entre as diversas secretarias. Planejamento e desenvolvimento urbano e coordenado pela titular da Secretaria de Promoção Social. para dar continuidade à coordenação do Gt. o Gt foi formado por representantes das Secretarias de Saúde. Alguns problemas para o sucesso da proposta de gestão integrada foram discutidos. dependência química (drogadição) e gravidez na adolescência entre a população de jovens de 10 a 18 anos. educação. pois cada um dos setores 311 . seu secretário executivo. Considere mais importante o processo de construção. A primeira ação do grupo foi a realização de levantamento dos diversos programas e projetos em desenvolvimento em cada secretaria voltados para a diminuição dos altos índices de abandono e repetência escolar. Situação-problema: Município Saudável numa perspectiva intersetorial e participativa. a busca ativa e a aprendizagem significativa do que os resultados deste exercício em termos de respostas à questão de aprendizagem definida. os representantes das Secretarias de educação e Saúde enunciaram a dificuldade de ter um diagnóstico da situação.

com vistas à continuidade do trabalho do grupo. existem equipes de controle da dependência química em alguns centros de saúde do município. A intersetorialidade como mecanismo de ampliação do espaço público A partir da década de 1980 e. uma envolvendo os profissionais mais engajados dos diversos programas identificados e outra para troca de experiência com outras iniciativas municipais de ações integradas de políticas públicas. entretanto. optou por agendar um novo encontro do Gt para definir melhor as próximas etapas do projeto. com a emergência de experiências de gestão participativa e intersetorial em todos os cantos do país. Paulo. como cultura. em especial. o exemplo dado pela representante da saúde ilustra a complexidade do problema: – A informação coletada pelos agentes comunitários de saúde sobre escolaridade e gravidez na adolescência é irregular (depende da sensibilidade da equipe) e não possibilita comparações com os dados obtidos por meio das coordenadorias regionais de educação ou do dAtASuS. mas não existem em outros. com a democratização do país e a promulgação da chamada “Constituição Cidadã” em 1988.Q ualificação de G estores do sus tem bancos de dados e informações coletadas e disponibilizadas de forma diferenciada. intensificaram-se os processos de inovação nas políticas públicas. impossibilitando avaliar conjuntamente os resultados que são alcançados pelos inúmeros programas em desenvolvimento. no caso da drogadição. Tais experiências expressam tanto a necessidade e o 312 . houve ainda a ideia de realizar oficinas por bairro ou região do município no sentido de envolver a população e as entidades locais na discussão desses problemas e na busca de soluções integradas. foram propostas mais duas oficinas. durante os anos 1990. esporte e lazer. A integração do trabalho dos centros de saúde e das escolas num mesmo bairro ou comunidade é também um problema que precisamos analisar. A representante da educação ainda ponderou que o problema de repetência ou abandono precisa ser visto em relação à história de exclusão que grande parte da população brasileira foi vítima até hoje: – Vocês sabem que 49% dos idosos são analfabetos no brasil. são os avós e os pais dos adolescentes que estamos recebendo em nossas escolas e postos de saúde. eu acredito que devemos envolver também outros setores. 2008. sem clareza dos objetivos das oficinas. nas relações entre o Estado e Sociedade. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz.

Essa é então a ideia-força de uma sociedade democrática em que as políticas de atendimento às necessidades sociais são definidas visando ao bem comum e à garantia de acesso universal aos direitos de cidadania. que reivindica um espaço de discussão dos indivíduos com as autoridades constituídas. erros e acertos”. São dessas duas referências que compilamos as experiências que irão ilustrar nossa discussão neste capítulo. nessa década e no início dos anos 2000.polis. e refletir sobre as lições da prática pode oferecer novos e bons caminhos para a concretização do direito à saúde. disponível em http://www. expressas no Relatório da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). p. estados e União – e entre setores e atores intramunicipais para garantia dos direitos constitucionais.br/ inovando/ • http://www. ainda há muito por fazer considerando os dramáticos quadros de desigualdades nas condições de vida e iniquidades de todas as ordens.br/ obras/arquivo_152. Tais processos promoveram a emergência de novos espaços de participação. com 20 experiências premiadas a cada ano. 96). que instituiu em 1996 a premiação de inovações na gestão de unidades subnacionais. Outro apoio importante vem do Instituto Polis. Jürgen Habermas (1984). 313 Segundo hannah Arendt (1995). Há. A sistematização e publicação dessas experiências contaram com o apoio do Programa de Gestão Pública e Cidadania. são processos de interação entre os entes da federação – municípios. com a (re)democratização do Estado ampliou-se o espaço público e emergiram novos atores.fgv. uns em relação aos outros. muito já se experimentou. afirma que a modernidade emerge com a promoção do social ou de uma esfera pública autônoma.org. Em outras palavras. O que de fato se intensifica. Porém. a esfera pública – ou “espaço associativo” – é o lugar do exercício da liberdade. a exemplo do orçamento participativo e outras modalidades de escuta de demandas e vocalização de interesses da população. sim. implica o reconhecimento da igualdade como um valor em si mesmo: a ascensão dos homens no espaço público coloca a questão da visibilidade desses mesmos homens. ao construir seu modelo dialógico de espaço público. até o ano 2005. Não vamos aqui superdimensionar os avanços e as conquistas das últimas décadas. algumas experiências. “A prática da intersetorialidade aponta que não há receitas. em especial dos mais pobres. Nas palavras de Mendes e Akerman (2007. leia a coletânea de artigos Novos contornos da gestão local: conceitos em construção.polis. emergindo sempre que os homens agem numa ação coordenada. que mantém uma biblioteca virtual como relatos e dicas para uma gestão eficaz. de forma que suas demandas sejam legitimadas publicamente. tentativas.pdf Para mais informações.br/ .org. acesse: • http://www.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde desejo de desenvolver ações intersetoriais como as dificuldades encontradas para criar formatos viáveis para a sua execução – em termos de políticas e desenhos organizacionais e gerenciais. e de suas demandas. negociação e pactuação de programas e políticas e de definição de prioridades na alocação dos recursos. metodologias consagradas ou evidências estabelecidas.

porque nenhum ator. encontraria a possibilidade de novos arranjos institucionais para vencer os desafios de desenvolvimento econômico e social. A incorporação de novos atores na arena política possibilitaria. p.Q ualificação de G estores do sus A intersetorialidade como mecanismo de governança Governança é um termo empregado para compreender as novas configurações institucionais voltadas para a ampliação da participação da sociedade na gestão das políticas públicas. Já os sistemas de participação cívica dizem respeito 314 . p. Há muitas concepções e definições que atribuem maior ou menor ênfase ao papel do Estado na regulação dos processos de negociação entre distintos atores – governamentais e não governamentais. 180). o capital social refere-se a algumas características relevantes da organização social. é sempre um processo interativo. 180). de um lado. dispõe dos conhecimentos ou recursos necessários para resolver sozinho o problema” (levy. público ou privado. a democratização e o fortalecimento da cidadania. de outro. normas e sistemas que contribuam para aumentar a eficiência da sociedade. do ponto de vista da governança. 2002. facilitando as ações coordenadas. Isso seria também responsável pela ampliação do espaço público por “desenvolver o capital social e criar as condições necessárias a uma atividade econômica e política eficaz” (levy. as noções de capital social e sistemas de participação cívica servem para discutir as possibilidades de cooperação social visando ao bem comum. Para Putnam (2005). Por ora aceitemos uma definição genérica: “governar. 2002. tais como confiança. Desta concepção de governança resultam novos processos de gestão que têm como ênfase a mobilização dos diversos recursos do governo. da sociedade e dos entes privados para o sucesso das políticas públicas.

Nesse sentido. Assim.. 1997. grifo nosso). todavia. observando o princípio de que somente o Estado pode garantir um novo pacto político de inclusão que tome por base a cidadania.. de fato.. em que o Estado assume responsabilidades no âmbito da segurança alimentar e da fiscalização de empresas nas suas relações de trabalho. mas não eram exercidas de fato. a possibilidade de cooperação entre os membros de uma comunidade depende do grau de desenvolvimento dos sistemas de participação. 315 . p. Tais responsabilidades já existiam em forma de leis.] capacidade de interagir com grupos da comunidade. pois as tensões e dificuldades nas relações entre as instituições da sociedade civil e as insuficiências das instituições que fazem o elo entre os setores público. cabendo à sociedade civil impulsionar a capacidade reguladora do Estado. Vale ressaltar que não estamos defendendo aqui uma substituição ou mesmo complementaridade nos papéis do Estado e da sociedade civil na realização das políticas públicas frente à pobreza e às desigualdades sociais. Exemplo desse impulso e participação são movimentos como a Ação da Cidadania Contra a Fome. Iniciativas como estas foram impulsionadoras da mobilização social e da expansão das responsabilidades também da sociedade civil e do mercado com as necessárias mudanças no padrão de gestão pública e de desenvolvimento brasileiro – tradicionalmente autoritário e excludente. O que se afirma é que a sociedade civil deve participar ativamente na garantia dos direitos sociais. privado e voluntário podem. 187. os clubes esportivos. Negociação e pactuação Os atributos necessários à gestão de políticas públicas na perspectiva da promoção da saúde não diferem daqueles observados para os gestores da saúde em geral: autonomia na avaliação. É imprescindível.. a Miséria e pela Vida ou Contra o Trabalho Infantil. incluindo as associações comunitárias.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde às organizações institucionais da sociedade. manter um espírito crítico em relação a estas novas institucionalidades. conduzir ao fracasso. programação e operacionalização [. é importante nos determos em alguns temas recorrentes que se traduzem em mecanismos de garantia de maior ou menor sucesso. os sindicatos e os partidos políticos de massa. apreendidos das experiências em curso. as cooperativas.] um negociador (santana. com entidades de outros setores e com diferentes instâncias de poder da organização social [.

define os limites do que pode ou não ser negociado. os processos de negociação trazem ganhos para todos os atores envolvidos: socialização de informações assimetricamente distribuídas. Um bom gestor é aquele capaz de analisar e interpretar o contexto social. A negociação como processo de interação entre esses atores torna-se um instrumento gerador de consensos capaz de sustentar ou viabilizar propostas de ação conjuntas. qual é o lócus de negociação? Quais são os atores e interesses presentes no processo de negociação quando o que se quer é promover saúde? Para refletir Pense em uma situação de negociação que sua equipe já vivenciou no campo da promoção da saúde. o que você faria de diferente hoje? 316 . como processo de disputa de posições e interesses divergentes – e por vezes incompatíveis –. estados e União.Q ualificação de G estores do sus Negociação pode ser descrita como um processo no qual as partes envolvidas deslocam-se de suas posições originais. No âmbito interno do sistema de saúde. em relação aos processos de tomada de decisão em políticas públicas intersetoriais. Quais eram os atores envolvidos? Quais as disputas em pauta? reflita sobre o processo e os resultados positivos e negativos para a população. convivência entre atores heterogêneos. nas instâncias de regulação e controle dos setores de prestação de serviços privados e entre os gestores dos serviços e fornecedores de insumos. 1997). portanto aberta e sem controle absoluto de nenhuma das partes. para o sistema de saúde. criando as condições necessárias para a participação ampla de todos os atores e grupos sociais envolvidos. com a constituição de novos espaços de negociação e pactuação. mas também. Você já conhece bem os limites e contingências desses processos de negociação! Entretanto. nas instâncias de pactuação entre municípios. para um ponto no qual um acordo pode ser estabelecido. reconhecimento da complexidade dos problemas e ganho de aprendizagem da organização para lidar com as incertezas (santana. potencialmente divergentes. acordos e consensos enfrentam inúmeras dificuldades em função da diversidade de interesses e valores em disputa. De toda forma. por sua característica horizontal. Isso é vivenciado cotidianamente nos conselhos municipais de saúde. político e institucional.

no momento em que dela precisem (dowBor. Para apoiar a realização desta atividade. e bastaria usarmos o bom senso. Faça uma consulta ao site do ibGe. contudo. A complexidade.br/bitstream/123456789/ 2510/1/informacao__ cidadania_desenvolvimento_ sustent%25c3%25A1vel. 4. no desenvolvimento de capacidade gerencial que torne a informação relevante acessível aos atores que tomam as decisões. apoia a formulação de políticas socialmente justas e ambientalmente sustentáveis. clique no ícone Cidades e conheça o histórico e os indicadores disponíveis para seu município.pdf Apresentamos os sistemas de informação na Parte V deste livro. Acesse o Portal da transparência e verifique o volume de recursos repassados pelo governo federal ao município nos últimos quatro anos em relação ao problema/indicador selecionado. levando-nos a perguntar: para que e para quem estas informações são necessárias e relevantes? Para praticar 1. p. por outro lado. Isso parece simples. reflita sobre sua prática cotidiana e responda: quais dos sistemas de informação disponíveis para o diagnóstico das condições de vida e saúde você utiliza em seu cotidiano de trabalho? 3. não se expressam em nossos sistemas de informação. Quais as principais estratégias enunciadas para construção e disponibilização de informações que privilegiem a participação da sociedade nas decisões em políticas públicas? 2. claramente. 4). pelo contrário.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Democratização da informação Na situação-problema Município Saudável.cgu. leia o texto “informação para a cidadania e o desenvolvimento sustentável”. reflita sobre as desigualdades sociais e eleja um problema ou tema prioritário para a promoção da saúde em seu território de atuação. Veja os dados da Pnad 2007 do seu estado e região. nas metodologias de sistematização. está no ordenamento da informação. de ladislau dowbor (2003). mas por sua “parcialidade” e “fragmentação”. é um problema extremamente relevante quando se busca atuar na promoção da saúde no sentido de mudanças na qualidade de vida. 317 . 2003. uma questão enunciada é a fragmentação e incompatibilidade dos sistemas de informação disponíveis nos diversos setores da gestão pública. sem que haja. a heterogeneidade e a diversidade de condições de vida e saúde – ou de necessidades de saúde – do contexto brasileiro em geral e de cada localidade em particular. No entanto. Não pela ausência de dados. que se encontra em https://bvc. Ladislau Dowbor (2003) oferece uma ótima discussão sobre a proliferação de informações por intermédio de inúmeras iniciativas. com uso de diversificadas tecnologias da comunicação. O autor considera que a informação relevante é aquela que impulsiona o exercício da cidadania e amplia a capacidade de a população realizar escolhas e. Segundo Dowbor: O desafio. no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. uma efetiva apropriação dessas informações por parte da sociedade. gov. Justifique sua escolha.

carro-chefe da política social do governo Lula. com o Programa Bolsa Familiar para a Educação pode ser considerada precursora do Programa Bolsa Família. educação e trabalho e renda. A experiência de Camaragibe. com a divisão do município em regiões administrativas. na perspectiva da promoção da saúde. Buscou atuar num dos problemas sociais de maior relevância para o exercício da cidadania 318 . a construção de diagnósticos participativos e levantamento de demandas vis-à-vis a definição pactuada de prioridades. a territorialização.Q ualificação de G estores do sus Experiências inovadoras de gestão municipal pós-Constituição Cidadã Como enunciamos. apresentaremos neste tópico experiências de gestão municipal que incorporaram estratégias participativas e intersetoriais no início dos anos 1990 no Brasil. em Pernambuco. que pode ser considerado um precursor do Programa de Saúde da Família e posteriormente na Estratégia Saúde da Família. Nesta experiência. Uma das proposições oriundas desse processo de ampliação da participação em Camaragibe foi o Programa Saúde da Comunidade. As lições aprendidas nestas experiências orientaram a formulação das políticas atuais de enfrentamento das iniquidades sociais. é um modelo que influenciou diversas outras experiências de gestão municipal no país. no Pará. com a criação de conselhos setoriais para acompanhar a implementação das ações definidas. A experiência de Belém. é uma primeira referência importante na construção de alternativas de gestão municipal no contexto da descentralização administrativa com intensificação dos processos de participação de diversos setores governamentais – em especial saúde. A experiência de cogestão na Secretaria Municipal de Saúde no período 1993-96 ensejou a criação do Conselho Municipal de Saúde e subsidiou a formulação de uma proposta de gestão governamental participativa mais abrangente – o Programa de Administração Participativa. a constituição de um Conselho de Administração com representantes de todas as regiões.

a prioridade foi ampliar o acesso das meninas à escola como determinante para a melhoria da saúde materna. desenvolvida em Volta Redonda. segurança pública. que tem oito objetivos.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde – o acesso das crianças de áreas rurais e das periferias da cidade à educação –. tanto no atendimento às demandas das mulheres e de outros segmentos que sofrem discriminação e violação de direitos como no enfrentamento das violências em geral. justiça. de 1990 a 2015. pioneira no tratamento da questão da violência doméstica e no reconhecimento desta como um problema de saúde pública. No caso de Belém. 191 países assinaram o compromisso. Era também uma estratégia de combate ao trabalho infantil. Esta iniciativa reúne os setores da saúde. prevenção da gravidez na adolescência e da desnutrição infantil. com a contrapartida de manter as crianças na escola. este consenso mundial resultou das grandes conferências internacionais dos anos 1990. 18 metas e mais de 40 indicadores visando reduzir a pobreza e atingir o desenvolvimento sustentável em 25 anos. profissionais da psicologia e outros. assistência social. associações de mulheres. a partir de 1993. A parceria entre estes distintos atores garantiu a efetividade da proposta. no Estado do Rio de Janeiro. em 2000.org. hoje uma das 319 . Seu processo de implantação e sua estrutura de gestão estão centradas na intersetorialidade e na participação ativa dos corresponsáveis pelo atendimento dos problemas geradores e das consequências da violência doméstica. entidades de atenção aos problemas de alcoolismo e drogas.pnud. acesse http://www.br Outra importante iniciativa foi a Casa da Mulher Bertha Lutz. Pode-se considerar esta iniciativa como precursora das políticas mais abrangentes. Para mais informações. um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs). mediante a concessão de bolsa às famílias em situação de extrema pobreza.

onde há concentração de pobreza e baixa qualidade de vida. direcionando os recursos para áreas desassistidas do município. mesmo porque isso seria impossível frente à amplitude e diversidade de nosso território nacional. Muitas outras experiências poderiam ser aqui destacadas. estratégia lançada pelo governo federal em 2008. Mas não pretendemos ser exaustivos. A experiência de Santo André. com o Programa Integrado de Inclusão Social. Mesmo com uma gestão integrada e abrangente. Neste sentido.Q ualificação de G estores do sus principais causas de morbimortalidade da população brasileira e uma das prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde. 320 . O programa abrangeu da oferta de infraestrutura básica à capacitação para geração de renda. como a do Orçamento Participativo ou as iniciativas de Cooperativismo que Porto Alegre e outros municípios experimentam na perspectiva de reestruturação dos processos produtivos em direção a uma economia mais solidária e sustentável. é um programa que se assemelha à proposta dos Territórios da Cidadania. buscando integrar os territórios de exclusão à cidade. este programa orientou-se pela focalização ao priorizar territórios e grupos populacionais específicos. O que se pretendeu foi revisitar o período de abertura política nas administrações municipais e trazer à discussão os mecanismos de gestão intersetorial e participativa que foram sendo desenhados e que têm influenciado a formulação das políticas públicas no país. no Estado de São Paulo. traz a ideia de articulação de todos os setores da prefeitura.

Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Para refletir A organização do SuS e sua gestão descentralizada contribuem para uma efetiva aproximação entre estado e sociedade na produção de políticas públicas? os espaços institucionais de representação.br/cepedoc. um município saudável é aquele que tem um compromisso manifesto em: 1. a autora enumera: a herança da política centralizadora e clientelista. organiza e divulga informação sobre projetos de melhoria de qualidade de vida nas cidades. Quanto aos aspectos desfavoráveis.org. com alta densidade demográfica. convocar e coordenar os setores institucionais e organizações locais. Acesse http://www. organizado pela Faculdade de Saúde Pública da uSP. das comunidades e ambientes saudáveis. negociar propósitos de saúde sem reduzi-los somente a metas de cobertura dos serviços. institucionais e comunitários para melhorar a saúde da população. 4. que inscreve um conceito ampliado de saúde. equidade e controle social e os avanços no processo de descentralização de poder para os municípios da federação. Para Sônia Ferraz (1999). cidadessaudaveis. criminalidade. insalubridade. asp para mais informações. pobreza. mobilizar os recursos sociais. formado em 2000 por integrantes da oficina Permanente de cidades Saudáveis. Pesquisa e documentação (cepedoc) cidades Saudáveis. 5. 3. desigualdades intra e inter-regionais e iniquidades em saúde é o chamado Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis e. mais recentemente. De acordo com Odorico Andrade (2006). fazer da saúde uma prioridade e um objetivo fundamental da gestão pública. a Constituição de 1988. apoia municípios e comunidades que ingressam no Movimento por cidades Saudáveis. 2. concretizar o monitoramento e cumprimento das metas para o sucesso da equidade em saúde. em São Paulo. com a implantação do SUS e os seus princípios de universalidade. a cultura política de ação setorial com o centro de estudos. 321 . Entre os aspectos favoráveis destacam-se: o processo de democratização do Estado a partir dos anos 1980. negociação e interlocução do SuS se constituem em arenas públicas no processo de tomada de decisão? O Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis Uma das estratégias de reorientação das políticas públicas para o enfrentamento das contradições vivenciadas nas cidades. estão em jogo aspectos favoráveis e desfavoráveis para a adoção da proposta de municípios/cidades saudáveis no Brasil.

322 . e 4. a instabilidade políticoadministrativa em todos os níveis. criação de espaços institucionalizados de discussão e pactuação de prioridades e formas de ação integradas. a cultura sanitária de programas verticais e a hegemonia do paradigma médico-assistencial (Ferraz. coordenada pelo Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social (Nusp). de rosilda Mendes e Marcos Akerman (2007). Foram experiências como estas que possibilitaram a abertura. tendo em vista os princípios da promoção da saúde. • A saúde e o dilema da intersetorialidade. Campinas e Motuca (São Paulo). 2. 1999). no livro Promoção da saúde e gestão local. a Rede Pernambucana de Municípios Saudáveis. elas podem ser adquiridas pela Abrasco (www. Dionísio e São José do Goiabal (Minas Gerais) são exemplos presentes na literatura sobre o tema. 1999). Curitiba e Chopinzinho (Paraná). no interior do Ministério da Saúde.org. as experiências da Rede de Municípios Potencialmente Saudáveis. influenciando mudanças mais gerais no padrão de gestão pública dentro e fora das localidades em que ocorreram.abrasco. a exemplo dos fóruns e conselhos de saúde e de desenvolvimento social. e tantas outras voltadas para a promoção da saúde em contextos e territórios de vulnerabilidade social. cujo primeiro número foi dedicado ao tema dos municípios saudáveis (Brasil. relacionadas nas referências do capítulo: • Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. de luiz odorico Monteiro Andrade (2006).Q ualificação de G estores do sus duplicidade de projetos e disputa por recursos. em 1998. Tais mecanismos podem ser assim resumidos: 1. como Manguinhos e Vila Paciência. do Projeto de Promoção da Saúde. de lenira zancan (2003). definição de uma agenda de ações com corresponsabilização dos setores da administração e da sociedade e convergência de recursos. são referências no desenvolvimento de mecanismos de gestão intersetorial com o protagonismo do setor saúde. que tem apoio da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas). Muitas experiências poderiam ser destacadas como precursoras das mudanças na organização dos sistemas de saúde. realização de diagnóstico participativo das necessidades e potencialidades locais num processo de democratização da informação e produção de novos conhecimentos/consensos sobre a realidade local. Para aprofundar o debate aqui proposto. no município do Rio de Janeiro. • “cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão”. 3. de Sônia terra Ferraz (1999). Deste Projeto resultou uma publicação intitulada Promoção da Saúde. organizado por rosilda Mendes e Juan carlos Aneiros (2007). com recursos do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (Pnud) e apoio da Opas-Brasil. organizado por Ana Sperândio (2003). Fortaleza e Crateús (Ceará). no livro O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. mecanismos internos de monitoramento e avaliação que subsidiem constantemente a tomada de decisão e a aferição de resultados visando à sustentabilidade das ações.br). caso não encontre estas referências nas livrarias. parceria entre a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e o governo do estado. • “intersetorialidade: reflexões e práticas”. Mais recentemente. indicamos as leituras a seguir.

referências no debate do próximo capítulo.org.polis.gov.br/iea/textos/ benevidescidadaniaedireitoshumanos.ibge. rio de Janeiro. Acesso em: 29 abr 2009. da promoção da saúde – de dialogar com as estratégias do chamado Desenvolvimento Local Integrado e Sustentável (Dlis) e. • http://www. BeNeVides.br • http://www.fiocruz. m.pnud. [200?].Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde No fim da década de 1990 e nos anos 2000.territoriosdacidadania.abrasco.org.gov. org. Atualmente. consulte também os sites: • http://www. disponível em: <http://www. Pesquise os projetos premiados. disponível em: <http://www. em especial. São Paulo: Forense.fgvsp.iea.br/participanetsus_novo/ • http://dtr2004. ANdRAde. pode-se observar a tendência do Movimento de Cidades Saudáveis – e. como estão os processos de ação intersetorial e espaços de participação no âmbito de seu território de atuação? Quais programas e estratégias de enfrentamento das desigualdades sociais e de saúde estão em desenvolvimento? 2.asp Referências ABRAsCo.saude.br/cepedoc.shtm • http://www4. 1995. V. São Paulo: instituto de estudos Avançados da universidade de São Paulo. 1. 2004.br/home/estatistica/economia/perfilmunic/ cultura2006/default.br/dab/caa/estudos.ensp. o.php Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo. iniciativas e prioridades de atuação em sua região.br • http://www. A saúde e o dilema da intersetorialidade.br>.gov. l.br/dotlrn/clubs/territriosrurais/ one-community • http://www. h.cidadessaudaveis.pdf>.inovando. Qual o papel do setor saúde e. mais recentemente.br/ • http://www. da atenção básica nestes processos? busque subsídios nos sites e bancos de dados relacionados a seguir. Cidadania e direitos humanos. A condição humana. Para consolidar seus conhecimentos converse com profissionais ou amigos que participam da gestão pública e pesquise em fontes secundárias informações sobre o seu município que lhe permitam responder às questões que seguem. m. Acesso em: 24 abr 2009.org. in: AReNdt. AReNdt.usp. 2006. São Paulo: hucitec. em geral. 323 . As esferas pública e privada. Relatório da oficina do GT Promoção da Saúde e Dlis. h. da Gestão Social.

1.). 2003. disponível em: <http://www. v. O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. São Paulo: hucitec. doWBoR. 1. in: ZANCAN.l. PutNAm. et al. A.fiocruz. p. R. P. l. R. 2002.]. n. 1999. o que o desenvolvimento local tem a ver com a promoção da saúde. 324 .l. 2002. in: sPeRâNdio. in: CACCiA-BAVA et al. 2007. FGV. 2005. t. (org. e. As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. J. rio de Janeiro: ed. rio de Janeiro: tempo brasileiro.pdf>. Ganhar e ganhar: estratégias de negociação bem sucedidas entre os municípios. ZANCAN. 2004. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. g.). FeRReiRA. 1984. 248. (oRg). A. Adolescência Latinoamericana. v. intersetorialidade: reflexões e práticas.. (org. J. meNdes. m. meNdes. Programa Gestão Pública e cidadania/eAeSP/FGV. l. [S. 63-76.Q ualificação de G estores do sus BodsteiN. texto de apoio da unidade iii do Programa: desenvolvimento gerencial de unidades básicas do Sistema único de Saúde (SuS). R. cePedoc... rio de Janeiro. Promoção da saúde e gestão local. s. in: ZANCAN. p. 1997. Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000.. brasília: Paralelo 15. cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão. Mudança estrutural da esfera pública. 2007. K.. São Paulo: Pólis. 5-16.br/pdf/home/relatorio. Avaliação das Ações de Promoção da Saúde/dlis em contexto de pobreza e vulnerabilidade social. FeRRAZ. et al. informação para a cidadania e o desenvolvimento Sustentável. 2008. rio de Janeiro. 76. A negociação como instrumento de gerencia nos serviços de saúde. hABeRmAs. p. Novos contornos da gestão local: conceitos em construção.n. As armadilhas da “concepção positiva da saúde”. l. [S. (Saúde em debate). R. C.]: Abrasco. ZANCAN. campinas: [s.. 49-64. sANtANA. P. l. (org. m. J.). CAmARgo JuNioR. Acesso em: 17 abr 2009. n. Comunidade e democracia: (a experiência da itália moderna). l. brasília: opas. AKeRmAN. leVy. in: FeRNANdeZ. os estados e a união. Buss.]: Abrasco. Physis: revista de Saúde coletiva. R.). Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). J. (org). Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. 2002.cndss. rio de Janeiro. (org.

Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho Este capítulo tem por objetivo destacar e discutir conceitos. fornecer o embasamento teórico. . de modo a ajudar você a identificar os problemas e as soluções para o desenvolvimento e melhoria da qualidade de vida de sua localidade ou região. a gestão social é concebida e viabilizada na totalidade do movimento contraditório dos projetos societários. com isso. por nós concebidos como desenvolvimento do capital e desenvolvimento da cidadania. por meio das conquistas de cidadania.12. Lenira Zancan. que se introduz na sociedade brasileira na década de 1990 em meio à tensão entre processos que marcam a realidade contemporânea. constitutiva da tensão entre os projetos societários de desenvolvimento em disputa no contexto atual. Compreendemos que a gestão social é uma construção social e histórica. Gestão social Gestão social é um tema recente. Pretendemos. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Rosa Maria da Rocha. em particular nesta Parte IV. categorias e estratégias metodológicas para a gestão em saúde que foram utilizados durante todo o livro. a importância de criar uma cultura de avaliação das políticas e práticas em curso são os pontos que buscamos refletir. que mercantiliza e amplia os segmentos de atuação no social. por fim. Assim. A perspectiva da gestão social. Um desses processos diz respeito à globalização da economia. o conceito de território no contexto do desenvolvimento local. introduzida no capítulo anterior. a problemática das redes e do controle social como estratégias de promoção da saúde e. Outro trata da regulação social tardia. do Estado democrático de direitos e dos desafios da participação da sociedade civil.

Já Carvalho (apud maia. pesquisadores. A autora enfatiza o protagonismo da sociedade civil no sentido da identificação das necessidades e demandas. o econômico e o social. viabilizadas a partir das necessidades e demandas apontadas pela população. através de projetos. 2005) relaciona gestão social e “gestão das ações públicas. movimentos sociais. políticos. a gestão social diz respeito às “ações que intervêm nas diferentes áreas da vida social para a satisfação das necessidades da população. O autor propõe a articulação entre empresários. a gestão social é viabilizada pelas políticas e práticas sociais articuladas e integradoras das diversas demandas e organizações populares. 2005). assim como a proposição e controle de ações e políticas a serem assumidas pelo Estado.Q ualificação de G estores do sus Para Singer (apud maia. 2005) indica que “o campo da gestão social é o campo do desenvolvimento social. administradores públicos. 326 . indica a necessidade da construção de um novo paradigma organizacional. 1999). que se constitui como um processo social. programas e políticas públicas. Fischer (apud maia. mediados por relações de poder. Nesta perspectiva. a partir da redefinição da relação entre o político. de conflito e de aprendizagem”. que se colocam desde a questão do ‘abandono de crianças’ até a questão da crise do trabalho”. organizações não governamentais. sindicatos. entre outros (dowBor. a partir de múltiplas origens e interesses. Para isso. universidades. universidades e representantes comunitários. em que a atividade econômica passe a ser o meio e o bem-estar social o fim do desenvolvimento. entidades não governamentais e governos. Dowbor (1999) remete a gestão social à transformação da sociedade. que assegurem respostas efetivas à realidade das maiorias”.

327 . mediados por redes ou por interorganizações. podendo ser facilmente identificada como uma “gestão contra o social”. marketing social. tratadas fora do contexto societário mais amplo. especialmente a partir do chamamento à responsabilidade social – condição de extremo valor para o enfrentamento às expressões da questão social. em vista da caracterização do projeto societário do capital. responsabilidade social. esse movimento acontece como estratégia de fragilização crescente da responsabilidade pública do Estado. 2005). provocada pelo desenvolvimento do capital. no qual a realidade é gerada. A gestão do social no desenvolvimento do capital é introduzida especialmente pelo denominado terceiro setor. voltada para o fortalecimento do capital e não da cidadania. Essa denominação foi mostrada por Ribeiro (apud maia. valor importante a ser vivido pela sociedade. com o terceiro setor. são viabilizadas em nome da solidariedade.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Nesta perspectiva de gestão social estão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. No contexto atual. empreendedorismo. A ênfase está na reificação da técnica (BarBosa. que se institucionaliza nas práticas de reforma das empresas sociais e do Estado brasileiro introduzidas nesse mesmo período. viabilizadora da qualificação e eficiência do trabalho e organizações do campo social. que chegou ao Brasil e demais países da América Latina na década de 1990. grupos e coletividades interessados. 2005). podemos reconhecer que a gestão social também se apresenta como hegemônica. Porém. A gestão contra o social apresenta-se como estratégia tecnológica e instrumental. balanço social. 2004 apud maia. em crescente quantificação no território brasileiro. que são reconhecidos como objetos e não como sujeitos ou agentes deste fazer (nogueira. ação voluntária. por influência americana e europeia (landim. 1999 apud maia. Desponta. dadas as condições postas e impostas pelo projeto de um desenvolvimento hegemônico. As práticas sociais. como projetos. a dimensão social que se torna tema público da sociedade. 2004 apud maia. entre outros serviços oferecidos às pessoas e comunidades. ele é introduzido com uma perspectiva de despolitização das práticas sociais desenvolvidas. entretanto. 2005) por meio de ferramentas ou produtos. 2005) quando de sua afirmação “sociedade contra o social”. constrói-se fundada nas suas perspectivas.

Todo local. O gestor social de saúde. na perspectiva da promoção da saúde. com vontade política para exercer a prática cotidiana da democracia.” O conceito de território tem sido utilizado nas ciências em geral. O primeiro aspecto a ser considerado é assumir que o desenvolvimento de projetos é um campo da competência do gestor e este deve ter uma posição estratégica que permita viabilizar a transformação dos problemas de saúde de sua localidade. mas. cidades e regiões. E neste sentido o gestor social de saúde deve ser capaz de reconhecer as potencialidades disponíveis do cenário para melhor desenvolver seus projetos em rede. interdisciplinares e participativos. a visão muda e facilita a leitura dos outros interesses que por ventura possam estar de acordo ou em contraposição. “Cada homem vale pelo lugar onde está: o seu valor como produtor. mediados por redes ou por interorganizações. deve e tem a capacidade de intervir sobre as situações que afetam a qualidade de vida e saúde das populações. transformando-se em um ator social com liderança técnico-política para melhorar as condições de saúde de nossas comunidades. nas propostas de trabalho. o gestor social de saúde pode. permitindo construir uma visão coletiva que considere o respeito às diferenças. Isto se deve não somente ao seu interesse. o que significa entrar em campos mais complexos. na lógica da gestão social e no caso da saúde. Nas ciências naturais. consumidor. Outro aspecto é que o gestor deve evitar visualizar o problema de fora. deverá promover. o conceito foi formulado primeiramente no século 328 . mas também pode ser determinado por uma demanda social hierárquica. então. Assim. intersetoriais. Território Segundo Santos (1998). serão necessárias ações de articulação e integração. grupos e coletividades interessados.Q ualificação de G estores do sus Vale ressaltar que. Por outro lado. facilitar e implementar projetos em rede. isto significa que o gestor social em saúde e na perspectiva da promoção da saúde desenvolve habilidade de mobilização. deve ter um consenso. um requisito-chave para a construção da viabilidade. apropriar-se dele. estarão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. cidadão depende de sua localização no território. sim. Para implementação.

2006). econômicas. por isto. um dos elementos principais na formação do Estado. Costa (2004 apud sales. que prefere a noção de espaço à de território. Com as constantes mudanças políticas. sociais. Nas ciências sociais. a Sociologia o enfoca a partir de sua intervenção nas relações sociais. incorpora-o no debate sobre a construção da subjetividade ou da identidade pessoal. o Estado não existiria sem o território” (gomes. ligadas à concepção de Estado). em sentido amplo. Pessoa 2006) propõe. o conceito foi sistematizado no século XIX pelo geógrafo Friedrich Ratzel. as questões que se referem ao território emergem com bastante vigor. e afirma que deva ser um diálogo interdisciplinar. há diferentes enfoques de território: Enquanto o geógrafo tende a enfatizar materialidade do território.]. afirmando que os dois nascem. rica no que diz respeito às relações sociais que se estabelecem em um dado local. 2004 apud sales. A promoção da saúde em um 329 . silva. A noção de território se apresenta para além do campo da geografia. então. e a Psicologia. simbólico e psicológico. Pessoa. ou seja. Assim. uma área dominada por alguém ou pelo Estado (gomes. a Antropologia destaca sua dimensão simbólica. na concepção de Ratzel. em suas múltiplas dimensões (inclusive a dimensão da interação sociedade/natureza) [. a necessidade de um diálogo entre as diversas áreas do conhecimento. finalmente. entre outros. ampliando-a até a escala do indivíduo (costa. hoje temos que considerar as diversas concepções de território: político. “O território era. 2006). a Economia. convocando esforços de diversos estudiosos das mais variadas áreas para uma melhor apreensão dessas concepções. crescem e têm tendência a declinar ou até mesmo morrer. a Ciência Política enfatiza sua construção a partir de relações de poder (na maioria das vezes. O território significava também as condições de trabalho e a própria condição de existência de uma sociedade. principalmente no estudo das sociedades ditas tradicionais (mais também no tratamento do “neotribalismo” contemporâneo). Pessoa.. silva. Esta visão colocou no centro de suas análises a necessidade de domínio territorial por parte do Estado. silva. No entanto. que fez a comparação entre Estado e organismo vivo. é complexa e. culturais e ambientais que vêm ocorrendo mundialmente.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local XVII. Território significava uma área dominada por um determinado grupo de espécie animal ou vegetal. fundamentado em estudos de botânica e de zoologia. de modo que. percebe-o muitas vezes como um fator locacional ou como uma das bases da produção (enquanto “força produtiva”). ainda. silva. 1984 apud sales.. 1984 apud sales. Pessoa. 2006).

O conceito de saúde na Carta de Ottawa traz também esse marco. Segundo Koga (2003). 1997. 330 . entre o lugar e a totalidade da cidade. entre a situação do lugar e as políticas que se direcionam à manutenção ou à transformação das condições de vida (koga. 38). em decorrência não somente das relações sociais estabelecidas no lugar cotidiano. entre pedaço e outro da cidade. como também pela possibilidade de seu alcance com outras dimensões [. o termo territorialidade se apresenta como uma maneira de se apropriar. também se expande para além dos limites geográficos: A dimensão territorial ganha concretude justamente pelo seu aspecto intrinsecamente relacional. p. 55). criando e recriando significados em torno dessa apropriação que acontece no cotidiano. Esta dinâmica está representada pela intervenção dos homens no território.. ao introduzir um conceito muito ativo e interativo de saúde: “A saúde se cria e se vive no marco da vida cotidiana: nos centros de aprendizagem de trabalho e de lazer” (kickBuscH. fazer usos da terra. portanto.. o que se faz pelos significados e ressignificações que os sujeitos vão construindo em torno de suas experiências de vida em cada localidade (koga. tendo em vista que as próprias condições de vida do lugar remetem diretamente a relação entre populações e lugares.].Q ualificação de G estores do sus de seus campos de ação resgata estas dimensões na medida em que considera o território como cenários (settings). Nesse sentido. mostra uma dinâmica da vida cotidiana das pessoas e. 2003. do território. assim como enfatiza as várias dimensões de ambiente. Para refletir o território no nível local é construído muito mais no sentido de uma área-abrigo e fonte de recursos ou de um articulador de conexões ou redes de caráter global? Acreditamos que essa relação entre território-natureza-sociedade é inseparável. dos moradores de uma determinada localidade. p. p. destacando o ambiente das relações. 2003. Pois a partir do território vai-se além da visão micro ou do localismo reducionista. 56). o território tem dinâmicas próprias da relação estabelecida entre sociedade/natureza em cada localidade.

participando dos espaços comunitários também e trabalhando dentro da escola. Tânia. é nesse território que as relações entre uma dada sociedade e a natureza se expressam. para sensibilizar a comunidade. presidente da Associação. não se tem informação e alguns representantes são apáticos e descrentes em relação ao governo municipal. Situação – Os programas de saúde. do clube das Mães: “Mas nós também estamos desarticulados. em nosso bairro faltam recursos para a saúde. 331 . é também onde as desigualdades sociais aparecem entre os cidadãos. merendeira da escola: “A gente não pode só culpar os políticos. mandam em tudo. Por outro lado. no final das contas o que precisamos é de mais consultas”. há falta de comunicação entre nós e os profissionais do posto de saúde. e ainda utilizam as pessoas para conseguir benefícios particulares. João. não temos nem espaço para debater”. surgiu um debate com base em questões acerca do programa implementado pelo posto de saúde. e eu que trabalho na escola do bairro nunca ouvi falar desse programa bairro Saudável”. os líderes fazem o que querem. mas assumir nossas responsabilidades como cidadãos. Para tal. a coordenadoria de Saúde de área Programática (cAP) de um município de médio porte escolheu uma área geográfica onde a deterioração socioeconômica é grande para que se identificassem expectativas da população quanto às políticas de saúde locais. não respondendo às nossas necessidades.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Assim. os atores e o território interessada em avaliar as ações relacionadas à promoção da saúde. organizou-se uma oficina e foram convidados os principais atores do bairro. foi o primeiro a falar: “Vocês já estão com outra novidade e ainda não deram conta do bairro Saudável. o território é o local concreto da realidade da vida coletiva. nessa ocasião. Maria. intitulado Bairro Saudável.

São também consideradas uma medida de política social que reconhece e incentiva a atuação das redes de solidariedade local no combate à pobreza e à exclusão social e na promoção do desenvolvimento local. sem canais reservados e fornecendo a formação de uma cultura de participação. Para nós. numa alternativa prática de organização que possibilita processos capazes de responder às demandas de flexibilidade. os limites culturais e as relações de poder”. da área da saúde pública. que geram divergências e tensões. considerando o bem-estar da população local e gerindo da melhor maneira os constantes conflitos de interesse? Redes O conceito de rede vem se transformando. Esse segmento. temos muitas dificuldades para trabalhar com a diversidade. à evolução da cidadania e à evolução do conhecimento científico sobre a vida. nas últimas duas décadas. Para refletir com base na situação apresentada. à globalização. que são as estratégias utilizadas pela população para enfrentar seus problemas de 332 . realmente eu acho que é muito bom poder contar com a presença da cAP aqui no bairro.Q ualificação de G estores do sus Joana. Para Fritjof Capra (2002). sem falar na participação pouco clara de uns e outros líderes. com o surgimento de novos valores. conectividade e descentralização das esferas contemporâneas de atuação e articulação social. organizando-os de forma igualitária e democrática e em relação aos objetivos que possuem em comum. por se materializarem em redes de apoio social. As redes sociais são capazes de expressar ideias políticas e econômicas inovadoras. (diretora do posto): “de fato. as redes têm tido um sentido importante. como atuar em um território urbano que demanda intervenções. “redes sociais são redes de comunicação que envolvem a linguagem simbólica. que proporciona a ampla informação a ser compartilhada por todos. Algumas vezes temos conflitos que não resolvemos. com a apatia da comunidade e até dos professores da escola. pensamentos e atitudes. Vai ser preciso reavaliar inteiramente este programa”. minimizando o impacto ambiental. é possível graças ao desenvolvimento das tecnologias de comunicação e da informação. As redes unem os indivíduos.

indivíduo. segundo Marteleto (2001. ainda. Nas redes sociais. 2006). A rede social é mais que um grupo de pessoas. As redes sociais. tem sua função e identidade cultural. representam “um conjunto de participantes autônomos. em sua localidade. são mutantes.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local saúde-doença. na comunidade em que vivem e no trabalho. primeiro no âmbito familiar. cada pessoa. enfim. em seguida na escola. A autora ressalta.. bem como os entraves da vida cotidiana. De acordo com a temática da organização da rede. é possível a formação de configurações diferenciadas que se modificam. unindo ideias e recursos em torno de valores e interesses compartilhados”. 72). que só nas últimas décadas o trabalho pessoal em redes de conexões passou a ser percebido como um instrumento organizacional. A própria natureza humana liga umas pessoas a outras e estrutura a sociedade em rede. as redes de apoio social? como se configuram? como estão ou não articulados ao setor saúde e de que forma podem promover a saúde dos territórios em que você atua? 333 . 2006). é uma teia de relações em que os sujeitos se ligam por laços ou vínculos sociais (lacerda et al. não se configurando como um ato isolado. são as relações que as pessoas desenvolvem e mantêm que fortalecem a esfera social. Sua relação com outros vai formando um todo coeso que representa a rede.. p. mas um processo ativo de troca e reciprocidade em que todos participam e têm seu papel” (lacerda et al. apesar de o envolvimento das pessoas em redes existir desde os primórdios da história da humanidade. Para refletir como são. As pessoas estão inseridas na sociedade por meio das relações que desenvolvem durante toda sua vida. Já o “apoio social envolve o dar e o receber das relações.

visando efetivar e fortalecer o controle social na formulação. principalmente para os setores de educação e saúde. da 9ª à 12ª. na Constituição Federal. por terem sido estas fundamentadas na concepção da saúde como produção social e direito. A seguir destacamos algumas propostas emanadas das conferências por se constituírem desafios à consolidação e ao fortalecimento do controle social no SUS:  garantia de efetiva implantação dos conselhos de saúde estaduais e municipais. 334 . com a aplicação dos meios legais disponíveis. foi fundamental no processo por ter colocado no debate o aprofundamento dos grandes temas que subsidiaram a Assembleia Nacional Constituinte. A 8ª Conferência Nacional de Saúde. regulação e execução das políticas públicas. de acordo com as mudanças desejadas para a construção do SUS que queremos. culminando na inscrição. E as últimas conferências nacionais de saúde. assegurando a eles infraestrutura e apoio para o seu fortalecimento e pleno funcionamento. e que foram consolidadas na década de 1990. A trajetória das conquistas populares no Brasil tem sido importante para a mobilização social em defesa do direito à saúde. A 12ª Conferência Nacional de Saúde (2004) afirma a necessidade de estimular e fortalecer a mobilização social e a participação cidadã nos diversos setores organizados da sociedade.Q ualificação de G estores do sus Controle social Por controle social entende-se a participação da sociedade no acompanhamento e verificação das ações da gestão pública na execução das políticas públicas. os resultados de pesquisas e estudos apontam para uma crescente densidade organizacional da sociedade civil por conta do descompasso entre Estado e sociedade e da implementação de políticas públicas que objetivam a descentralização de recursos para a prestação de serviços na área social. processos e resultados. realizada em 1986. nas conferências e nos conselhos de saúde. da participação da comunidade como uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde. avaliando os objetivos. A década de 1980 foi marcada por representar o momento de institucionalização das práticas inovadoras para o setor saúde. No Brasil. reafirmam como indispensáveis a implementação e o fortalecimento dos mecanismos de controle social existentes.

As medidas necessárias para garantir o controle social e a ação participativa seriam não somente dotar os conselhos de saúde de infraestrutura e apoio logístico para exercer seu papel no controle social como também apoiar a educação permanente de agentes e conselheiros para o controle social e a ação participativa. criação e ampliação de novos canais de interlocução entre usuários e sistema de saúde e de mecanismos de escuta do cidadão. Trata-se de uma ação conjunta entre Estado e sociedade em que o eixo central é o compartilhamento de responsabilidades com vistas a aumentar o nível da eficácia e efetividade das políticas e programas públicos. com composição paritária entre usuários e demais segmentos. visando atuar nas manifestações objetivas das condições de vida de uma determinada população? como trabalhar de modo a integrar essas dimensões de gestão para que os determinantes locais e regionais possam ser incorporados à gestão dos sistemas de serviços de saúde? 335 . por fim. implantar o Sistema Nacional de Ouvidoria do SUS e. requerendo o envolvimento dos movimentos sociais considerados sujeitos estratégicos para a gestão participativa.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  consolidação do caráter deliberativo e fiscalizador dos conselhos de saúde. Para refletir os gestores dos sistemas e serviços de saúde do brasil vêm trabalhando na perspectiva da gestão social em saúde. monitoramento e avaliação das ações da gestão pública e na execução das políticas e programas públicos. pela população. Nesse sentido. acompanhamento.  aperfeiçoamento dos atuais canais de participação social. com vistas a fortalecer os laços políticos que garantem a sustentabilidade das ações em saúde. expandir a divulgação e o uso. portanto. O controle social é. como serviços de ouvidoria e outros.  reafirmação da participação popular e do controle social na construção do modelo de atenção à saúde. a participação da sociedade civil nos processos de planejamento. a diretriz foi fortalecer a participação e o controle social em todas as instâncias e junto aos agentes que fazem parte do SUS. da Carta de Direitos do Usuário da Saúde e implantar o Portal dos Direitos do Usuário dos Serviços de Saúde.

em 1978. reconheceu a saúde como um direito de todos e responsabilidade da sociedade. A partir dos anos 1980. por meio de uma participação cidadã. onde fazer? no contexto atual. mas por outro se implementam políticas que limitam este direito. impondo novos desafios. Um dos marcos foi a Conferência de Alma-Ata. de modo a favorecer a ação territorial para melhorar a qualidade de vida e a saúde da população. para o exercício da política e a gestão dos territórios.Q ualificação de G estores do sus Desenvolvimento local e saúde A vinculação existente entre saúde e desenvolvimento local vem sendo construída desde o final do século XX. O objetivo é avançar na construção de cidadania por meio do estabelecimento de agendas pelos atores locais e o Estado. Estes processos e seus efeitos no desenvolvimento e na vida das populações consideraram a saúde como um fator essencial para o desenvolvimento local. Alguns movimentos importantes foram realizados com o intuito de vincular os progressos científicos e políticos a melhorias na saúde das pessoas 336 . a compreensão da relação entre globalização e saúde é fundamental para avançarmos na discussão. A globalização implica um processo guiado pelas relações e dinâmicas macroeconômicas que têm impacto na conformação política dos Estados nacionais e dão homogeneidade à cultura. o que criou um consenso mundial em torno da ideia de Saúde para Todos no ano 2000. produzindo efeitos de exclusão social. a modificação nas formas de organização das respostas dos Estados foi determinada pela lógica da globalização do mercado e da cultura. além de propor uma ampliação no acesso aos serviços de atenção. caracterizado pela globalização e internacionalização do mercado. quais são as consequências no campo da saúde e como afetam o desenvolvimento? Que noções de saúde podem ser analisadas para compreender a saúde no desenvolvimento local? Neste sentido. por fim. No que diz respeito à saúde. que. Isto quer dizer: o que fazer? Como fazer? Com quem fazer? E. por um lado há o reconhecimento da saúde como um direito. reconhecendo não somente os determinantes que atuam sobre ela no espaço local como também a importância de criar políticas públicas de saúde que permitam a inclusão social e a promoção da saúde.

organizada pelas Nações Unidas. periodicamente formuladas nas conferências realizadas sobre o tema voltadas para a saúde e expressas em documentos que têm sido norteadores das ações. Os trabalhos teóricos de Amartya Sen. movimentos esses voltados para mudanças no modelo de desenvolvimento econômico. desenvolver habilidades pessoais e reorientar os serviços enfatizando a promoção da saúde. a água. Preste atenção às palavras de Severn Suzuki. no sentido de construir políticas públicas saudáveis. permitindo ter uma visão mais crítica acerca do desenvolvimento e uma reflexão sobre a saúde. A proposta alcançou destaque especial na 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (1986).Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local e populações. Ao aprofundar seus estudos sobre as economias dos países em desenvolvimento e as Acesse o vídeo Severn Suzuki speaking at UN Earth Summit 1992 – ECO 92 em http://www. durante a eco 92 – conferência das nações unidas. fome e bem-estar social. Prêmio Nobel de Economia de 1998. As estratégias para a atuação em saúde se apresentam como: adesão voluntária aos programas existentes. a biodiversidade. social. economista indiano. chamando a atenção para o meio ambiente e o desenvolvimento. chamou a atenção para o meio ambiente. Na Carta de Ottawa são retomados os princípios de AlmaAta. a agricultura. com a promulgação da Carta de Ottawa. de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a saúde de todos os povos do mundo. ou abordagem coletiva (alcance) e individual que considera o respeito às diferenças. Outros aspectos que ganharam destaque no debate: pobreza. expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos. A ECO 92. político e também ambiental. criar ambientes favoráveis à saúde. Neste sentido. concebendo a saúde como produção social.com/ watch?v=5g8cmWzoX8Q. que teve como propostas Saúde Para Todos no Ano 2000 e a estratégia de Atenção Primária de Saúde e como objetivo os Cuidados Primários de Saúde. ela silenciou o mundo por uns minutos. a energia. miséria. apontando para uma articulação com o conjunto dos outros setores da gestão municipal. desta forma. que vem se enriquecendo com uma série de declarações internacionais. que veio ao encontro dessa proposta. 337 .youtube. miséria. fome e bem-estar social). contribuem para uma nova compreensão desses conceitos (pobreza. conferência realizada em 1992 no Rio de Janeiro. da organização das crianças em defesa do Meio Ambiente. propiciar e fazer a efetiva participação social. merece destaque a Conferência de Alma-Ata (1978). o desenvolvimento sustentável e a saúde como áreas-chave para o desenvolvimento. engloba um espaço de atuação que extrapola o setor saúde. Outro movimento foi o da promoção da saúde. pré-requisito para mudança.

Segundo o Programa Delnet de Apoio ao Desenvolvimento Local (2008-2009):  As especificidades locais conduzem ao reconhecimento da existência de diferentes modelos de desenvolvimento local e. pelo aumento da renda pessoal. Ainda segundo o autor. sistemas locais de educação e oportunidades de debates e diálogos públicos. ele nos permite ressignificar a compreensão que tínhamos até então de que o desenvolvimento se dava pelo crescimento do Produto Interno Bruto (PIB). até quando o suprimento de alimentos não é significativamente inferior ao de anos anteriores. pela industrialização. Esta compreensão permite observar simultaneamente o papel de instituições como o mercado e as organizações relacionadas. neste sentido. na Etiópia e no Saara africano. Ou seja. Sen (2000) demonstra que. Esta abordagem permite reconhecer o papel dos valores sociais dos indivíduos. bem como analisar catástrofes na Índia. Os desafios são muitos. faz-se necessário perceber que. p. essa visão mais coletiva. mas sim a falta de organização governamental para produzir e distribuir os alimentos. 338 . 26). e as soluções não são transferíveis de uma localidade para outra. em Bangladesh. 2000. “Com oportunidades sociais adequadas. dá a ideia de uma participação social e cidadã que se apresenta como eixo central dos movimentos sociais em saúde. como acreditam os acadêmicos. os indivíduos podem efetivamente moldar seu próprio destino e ajudar uns aos outros (sen. p. O conceito de desenvolvimento apresentado por Sen deve ser compreendido como um processo de expansão das liberdades fundamentais relacionadas entre si. Neste sentido. as estratégias de desenvolvimento local têm que ser construídas para um dado território como um instrumento capaz de ser flexível para se adaptar às contínuas mudanças de uma sociedade moderna. pode ocorrer privação e fome. Para Amartya Sen. governos e autoridades.Q ualificação de G estores do sus condições de vida das populações mais pobres do planeta. partidos políticos e outras instituições cidadãs. “O desenvolvimento consiste na eliminação de privações de liberdade que limitam as escolhas e as oportunidades das pessoas de exercer ponderadamente sua condição de agente” (sen. pelos avanços tecnológicos ou pela modernização social. Sua conclusão é de que a escassez de comida não constitui a principal causa da fome. juntamente com a noção de direitos e liberdade. em matéria de desenvolvimento local. 2000. não há receitas milagrosas. 10).

 A finalidade última das estratégias de desenvolvimento local é introduzir novas formas de comportamento na sociedade.  As atuações referentes à melhoria de infraestrutura. estimulando e animando os cidadãos para que iniciem atividades com vistas à resolução de seus problemas. o aumento da capacidade de criação de empresas e de geração de emprego e a melhoria do nível de vida da população. como nos modelos tradicionais. regional ou municipal não era pensado em termos de como alcançar um desenvolvimento geral integrado e sustentável de um dado território. levando em consideração o nível local e o global. o curto e o longo prazos. financeiros etc.).  O papel central de uma estratégia de desenvolvimento local é fundamentalmente: favorecer. com uma visão integrada e compatível entre meio ambiente. e a mudança de atitude da população (estimulando a mudança cultural. a passagem da cultura do subsídio à cultura da iniciativa empresarial) não podem ter lugar sem uma atuação conjunta dos agentes públicos e privados. a adequação dos conhecimentos ao saber fazer empresarial.  Os agentes das políticas de desenvolvimento local são as autoridades públicas. 339 . Antes. o desenvolvimento local. a adequação da qualidade da mão de obra às condições do mercado. os empresários e os atores socioeconômicos locais – e não apenas a administração central do Estado e as grandes empresas.  Emerge uma nova filosofia de desenvolvimento local.  É muito importante pensar globalmente e atuar localmente.  O êxito de uma estratégia de desenvolvimento local está condicionado pela disponibilidade de recursos (humanos. fomentar e consolidar o espírito de empresa.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  Na atualidade. empresariais. necessidades sociais e economia. técnicos. as estratégias de desenvolvimento local têm como objetivo o desenvolvimento e a reestruturação do sistema produtivo. consolidação de mercados e aquisição de tecnologia.  As novas tendências tratam de combinar: atração de recursos externos.  O desenvolvimento local depende muito da capacidade de criação das condições que favoreçam o aparecimento de novas empresas.

visando romper com a excessiva fragmentação na abordagem do processo saúde-adoecimento e reduzir a vulnerabilidade. portanto. os riscos e os danos que nele se produzem. responsabilidade sanitária. reduzindo a superposição de ações e. entende-se que é urgente superar a cultura administrativa fragmentada e desfocada dos interesses e necessidades da sociedade. compondo redes de compromisso e corresponsabilidade quanto à qualidade de vida da população em que todos sejam partícipes na proteção e no cuidado com a vida. e que estejam mais associadas às diretrizes propostas pelo Ministério da Saúde. os outros setores do governo. Entende-se que a promoção da saúde apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantação de uma política transversal. aumentando a eficiência e a efetividade das políticas públicas existentes. análise e avaliação de ações de promoção da saúde que operem nas estratégias mais amplas. Avaliação em promoção da saúde Partindo dos conceitos desenvolvidos nos Capítulos 10. Estado/sociedade. que foram definidas em Ottawa (organização Pan-americana da saúde. 1996). intersetorialidade. na Política Nacional de Promoção da Saúde: integralidade. integrada e intersetorial. educação e comunicação e sustentabilidade. que a promoção da saúde realiza-se na articulação sujeito/coletivo. público/privado. 340 . Vê-se. o setor privado e não governamental e a sociedade.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base nas definições do Programa delnet de Apoio ao desenvolvimento local (2008-2009). clínica/política. persiste o desafio de organizar estudos e pesquisas para identificação. consequentemente. setor sanitário/outros setores. evitando o desperdício de recursos públicos. mobilização e participação social. apenas reflita sobre as razões fundamentais que impulsionaram as políticas ou ações de desenvolvimento em seu território. é necessário introduzir a avaliação como um componente importante das iniciativas de promoção da saúde e desenvolvimento social. equidade. No esforço por garantir os princípios do SUS e a constante melhoria dos serviços por ele prestados e por melhorar a qualidade de vida de sujeitos e coletividades. que faça dialogar as diversas áreas do setor sanitário. 11 e 12. informação. Mesmo com muitas iniciativas e propostas em desenvolvimento no Brasil e no mundo.

e seu caráter inovador foi substituir medidas punitivas aos pais (previstas legalmente) por alternativas educacionais e promover a integração das famílias. ortiz. buscando a inclusão social e oportunidades de geração de renda. políticos e culturais (de salazar. A avaliação de iniciativas e ações multiestratégicas. vélez. apresentamos agora uma situação que contribuirá para você refletir sobre este tema. este programa foi direcionado aos pais ou responsáveis por crianças e adolescentes vítimas de abandono. 2003). até 2004. Para refletir Quem participa dos processos de avaliação das ações em saúde em seu município? como podemos superar os entraves dos processos avaliativos nos projetos sociais de promoção da saúde e desenvolvimento social? Considerando que ainda é incipiente a cultura avaliativa de programas e ações dessa natureza. sociais. beneficiou. 2003) é fundamental na gestão social de um território. relevância e utilidade das políticas e programas (unión internacional de Promoción de la salud y educación Para la salud. com os fatores que determinaram seu êxito ou fracasso. 1996. e a cada dia crescem as demandas por decisões informadas como produto de estudos de efetividade. em 1998. mais 341 . o Programa escola de Pais (PeP). participativas e intersetoriais contribui para o entendimento e o consenso em torno dos objetivos. 1999). entende-se que a avaliação deve centrar-se tanto na evolução deste processo como em seus efeitos na saúde e bem-estar da população (kickBuscH. A necessidade de dispor de informação sobre a efetividade e o ganho social de intervenções em promoção da saúde é amplamente reconhecida na atualidade. vélez. de salazar. ortiz. atividades e resultados que muitas vezes são implementados com base em propostas consistentes e justificáveis eticamente. Avaliar para quê? em uma determinada instância jurídica de um município de grande porte foi criado. avaliar os alcances da promoção da saúde relacionados ao êxito das políticas e intervenções. dos custos econômicos.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Ao conceber a promoção da saúde como um processo político de construção de competências para proteger e manter a saúde e controlar seus determinantes. negligência e violência. Assim. mas genéricas do ponto de vista operacional.

ed. 2002. o PeP incluiu uma programação de nove oficinas de cunho informativoreflexivo-vivencial. Além de vivências em grupo.Q ualificação de G estores do sus de 500 famílias. a uma comunidade geograficamente referenciada. 4. CARVAlho. F. Política Nacional de Promoção da Saúde. Ministério da Saúde. procediam de várias regiões do município. leve em conta suas reflexões e o conhecimento por você construído durante esta Parte iV do livro. 342 . algumas dessas pessoas eram ou já foram moradores de rua. R. e avaliar todo o trabalho desenvolvido entre 2001 e 2004. novas tecnologias de gestão – ntGs. Porto Alegre: ed. A. não pertencendo. portanto. Plano Nacional de Saúde/PNS: um pacto pela saúde no brasil. entretanto.). Maria (membro da equipe desde o início do projeto): – Para que avaliar. da uFrGS. foi surpreendido com alguns questionamentos. A. realizava o acompanhamento de cada família. d. registro e análise. Referências BRAsil. 60 p. segundo metas estabelecidas em comum. in: CAttANi. Petrópolis: Vozes. Ao comunicar esta decisão em reunião com a equipe do programa. 2004. brasília. por meio de observação. 2002. e aí? norma (assistente social): – Qual o compromisso de pessoas externas com nossos objetivos? Seguiu-se um burburinho entre os demais integrantes da equipe… esse movimento. Dicionário crítico sobre trabalho e tecnologia. CAPRA. 2006. A. BRAsil. Para consolidar seus conhecimentos Faça a síntese da questão de aprendizagem definida no capítulo 11 em relação à situação-problema Município Saudável. A percepção do coordenador do programa sobre a necessidade de buscar mais recursos para sua manutenção o motivou a contratar avaliadores externos para acompanhar a 8ª escola de Pais por três meses. brasília. São Paulo: cultrix. gerou uma chamada para refletir sobre o papel da avaliação e sua relação com a equipe executora do projeto. (org. As conexões ocultas: ciência para uma vida sustentável. Secretaria de Vigilância em Saúde. se está dando certo? não se mexe em time que está ganhando! olavo (administrador e responsável pelo cronograma orçamentário): – como definir o “êxito de um programa” como esse? Vamos gastar mais dinheiro. que eram chefiadas em sua maioria por mulheres.

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ilustrações: Gabinete de Artes (2011). V Funções gestoras e seus instrumentos .

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algumas perguntas mereceriam resposta: qual seria a finalidade da gestão? Colocar um serviço em funcionamento? Uma equipe trabalhando? Um sistema operando? Por quê? Para quê? Ainda assim. Fazemos gestão em função de expectativas de um futuro melhor do que o presente. considerando objetivos e metas preestabelecidas. as condições materiais e mesmo imateriais. Apesar desse detalhamento. executar. avaliar. Gestão em saúde pode ser muita coisa. de fato. comprar. essa primeira resposta corresponde ao senso comum sobre o que seja gestão. Mas será que assim estaremos. monitorar. em decorrência de problemas a resolver. reformar. ter foco em resultados. problemas que a sociedade tem e para os quais demanda soluções. equipar seriam todas opções na perspectiva de uma primeira aproximação desse assunto.13. de modo que fiquem mais próximos o significado e os conteúdos do trabalho nesse campo. contudo. Assim. Assim. fazer gestão envolveria planejar. contratar. Fazemos gestão com base em todos os processos já enunciados. em essência. inclusive clássicas. . restaria uma pergunta nada simples: como? Fazer gestão significa. de imediato. construir. Em geral. procuramos neste capítulo especificar o âmbito que se pretende abordar. inclusive simbólicas. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória Pedro Ribeiro Barbosa Ao se trabalhar com gestão em saúde. desafios e necessidades de saúde para a gestão. além de outros. Fazemos gestão porque é preciso transformar a realidade. fazendo gestão da saúde? O que é gestão em saúde? Podemos ir adiante e usar algumas pistas. Administrar recursos. a maior referência ou propósito será compreender a importância dos problemas.

Q ualificação de G estores do sus Fazemos gestão porque queremos um mundo diferente. mesmo que seja idealizada. na condição humana. desafios. um gap. Inicialmente. doenças. queremos menos doenças. mesmo em repouso. com menos mortes. e sabemos que deveríamos encontrar 120 x 80. infelicidades. vida mais longa. em todos os campos. No que tange à saúde. Desde sempre. praticamos gestão. algo como uma distorção entre uma dada realidade e outra possível. pois tinha uma expectativa de vida de 78 anos. Essa é a tarefa dos gestores da saúde: propiciar e facilitar a organização da sociedade para que possamos enfrentar os desafios e superar os problemas que nos impedem de viver mais e melhor ou. 348 . Temos um problema quando sentimos frio e sabemos que é possível não ter frio. Que tal vermos o que seria um problema? Temos um problema quando identificamos uma discrepância. mais qualidade de vida. Temos um problema quando identificamos uma pressão de 160 x 110. e isso não é pouco. dito de outro modo. Ou temos um problema quando identificamos a morte de uma pessoa aos 30 anos de idade e sabemos que ela poderia viver cerca de 48 anos mais. Vejamos esse processo com mais detalhes. em média. A sociedade se move e pretendemos que seja na direção de melhores condições de vida. incapacidades. para uma pessoa adulta. fundamentalmente. fazer gestão significa identificar problemas. necessidades.

Há problemas identificáveis pelo senso comum. nesse mesmo hospital. o problema. no entanto. Fazer gestão começa. aquela que se deveria esperar. os problemas dependem de cada situação. Analisemos a seguinte situação: um hospital possui uma taxa de infecção hospitalar igual a 7. o problema teria sido superado? Sem entrar em detalhes. com pacientes e patologias similares. de algum modo. Mas não temos disponível a solução “cura da Aids” ou a prevenção absoluta dessa doença (por exemplo. mas haverá aqueles que somente os profissionais reconhecem. No caso da Aids. vimos que podem ser encontradas taxas entre 4. uma taxa de infecção entre 3. por identificar problemas! Mas veremos. Esse dado é suficiente para afirmarmos que há um problema? Já podemos dizer que não. para muitos pesquisadores. em face de conhecimento já acumulado e/ou tecnologia disponível. uma taxa de 4. Mas.1% e 2. O nosso real problema. pois o gap identificável seria outro que não a distância entre a doença e a cura. o que posso encontrar na literatura sobre expectativa de taxas de infecção? Quais taxas de infecção hospitais semelhantes possuem. Portanto. Todavia. fiquemos por aqui. por ora. Qual? A diferença percentual entre a taxa encontrada e a taxa possível. inclusive mais complexo. Agora podemos dizer que temos um problema. a diferença entre o valor identificado e o valor possível de ser alcançado.3%. perante o conhecimento disponível (literatura) e/ou lógicas e práticas identificadas em outros hospitais. mesmo que estejam em outro país? Pesquisando esses dados. uma vez que estamos em um sistema de atenção à saúde e não focados apenas no aspecto da cura. o problema poderia estar de fato entre a doença Aids e sua cura.4%. uma vacina com 100% de eficácia e disponível para todos). pragmaticamente. seria. portanto. também situacional. se transforma. pois teríamos alcançado o objetivo. pois o problema teria se transformado em outro. com as técnicas atuais. por exemplo. rapidamente. também podemos responder que não.5%.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória um problema pode ser definido como a discrepância entre o que se identifica e a situação possível. tivéssemos alcançado. ao menos hoje. É preciso ir além: para esse mesmo tipo de hospital. Seguindo o raciocínio: se depois de três meses. O problema estaria entre a doença e seu controle. respondemos que sim. ou seja. Qual o meu papel? O que a sociedade espera de cada um? O problema é.2%. que identificar problemas não é coisa trivial. Morrer de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (Aids) seria um problema? Seguramente que sim.4% e 5. 349 . portanto.

de modo associado. Fazer gestão é casar necessidades e demandas (sempre entendidas como problemas a serem enfrentados) com tecnologias. Os problemas prioritários são aqueles que mais impacto geram na direção da realidade futura desejada ou possível. As tecnologias se transformam permanentemente e. portanto. A escolha sobre quais problemas selecionar não será naturalmente apenas técnica ou tecnicista. dinheiro ou porque pouco ajudaria no alcance dos nossos objetivos maiores. postergar problemas e até mesmo descartá-los ou ignorá-los. Elas encontram-se tanto num plano maior. obedecendo-se aos padrões técnicos baseados em evidências científicas. Como e por que fazemos isso? Por economia de tempo. que são conhecimentos aplicados para a solução de problemas. A escolha será marcada por alinhamento de interesses. Podemos identificar essas grandes funções tanto em plano nacional quanto em plano local. nacional. Denominaremos essas possibilidades de tecnologias. Não exploraremos esse ponto. espontâneas ou incentivadas.Q ualificação de G estores do sus Todo e qualquer problema identificado deve ser enfrentado? Mais uma vez a resposta é não. quando necessário. há técnicas que nos ajudam a selecionar e priorizar problemas. outra face da gestão está ligada à capacidade de mobilizar tecnologias. Selecionar problemas de saúde e. Estamos falando de políticas. selecionar tecnologias: ambos são campos e tarefas da gestão. Quanto mais clara for a visão que se tenha sobre um futuro desejável e possível. mantendo-as alinhadas aos problemas a serem resolvidos. mais facilmente saberemos separar problemas prioritários daqueles menos relevantes. Problemas são ainda identificáveis como necessidades de uma pessoa. quanto local e mesmo intraorganizacional. Assim. precisam estar associados a possibilidades de resolução. um grupo e mesmo de uma sociedade. não é simples identificá-las e selecioná-las. e mesmo intraorganizacional. mas apenas o registramos. as mais ajustadas social e economicamente. Aqui temos um ponto fundamental: priorizar problemas. pensadas aqui de 350 . Os problemas. abrangências e o alcance dessas funções serão distintos. As complexidades. Fazer gestão é também saber selecionar problemas. Problema prioritário é aquele ou aqueles que dificultam ou impedem mais fortemente o alcance de uma realidade futura. para termos uma referência a mais. Tampouco é simples descartá-las. as necessidades que se manifestam sob forma de demandas. que podem ser postergados ou simplesmente esquecidos. mas com certeza elas estarão presentes.

em uma perspectiva já de prevenção e promoção. sejam eles frutos da necessidade de ajustes identificados na avaliação. Ela seria a parte mais nobre da gestão. Mais uma vez os ingredientes fundamentais são dados e informações. bem como aos decisores políticos. 351 . finalmente. será à sociedade. observar se os custos foram adequados e se a organização ou sistema está estável. ao confirmar o acerto das escolhas anteriores e/ou quando demandar outras medidas. eles serão identificados como doenças e mortes. deveremos proceder a uma prestação de contas interna (se estivermos em um hospital. mas duas merecem destaque: a sanitária e a econômica. todas essas atividades envolvem uma forte e densa movimentação de informações. como formulação e implementação de políticas. De maneira geral. Teremos novos problemas. alcançou os objetivos esperados? Avaliar deve envolver várias dimensões. executivos e legislativos. os problemas que deveríamos enfrentar. isto é. uma rede. mas também como riscos em geral. No plano sanitário será fundamental identificar o controle ou a superação do agravo assumido como problema. A intervenção realizada. que deveremos responder sobre os compromissos assumidos. No plano econômico. Naturalmente. Fazer gestão em saúde é resolver problemas sanitários. avaliar o resultado da intervenção sobre o problema ou os problemas. mas também com a organização do trabalho. resolver ou minorar. por exemplo) e externa. mais uma vez. de forma mais abrangente e em plano macro – o controle de pneumonias. sejam profissionais ou equipamentos. Para refletir Que problemas sanitários você identifica como prioritários em seu município ou localidade? Fazer gestão ainda será. Apenas por meio da avaliação saberemos se os resultados foram ou estão sendo alcançados. por intermédio de suas instituições e de distintos meios. com internação de idosos –. à sociedade. mobilizando recursos que precisam ser adequadamente combinados entre si. economicamente sustentável. Com a avaliação. Em última instância.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória uma forma abrangente e mais livre. sejam outros demandados e selecionados. A informação é o principal insumo da gestão. um centro de saúde. Mas vejam que o foco permanece todo o tempo na resolução de problemas. no plano micro – a cura de uma pneumonia – ou.

coletivo. Serão vários os atributos a serem considerados para modelos de gestão de qualidade no cuidado. qualquer que seja a situação. Do: executar. mas ela certamente deve ser considerada de forma específica em cada âmbito. Na gestão da qualidade. a autonomia de gestão é uma condição e um atributo básico de qualquer modelo. avaliação e correção. Trata-se necessariamente de um “jogo de pesos e contrapesos”: mais autonomia. A relação entre autonomia. pois a primeira 352 . é também conhecido como PDCA (Plan: planejar. A gestão da organização de saúde trata da adequada coordenação do trabalho individual e. menos subordinação a um poder central. que se torna mais grave ainda quando se trata de hospitais. aos gestores do sistema. No modelo tradicional de gestão. Na prática. em especial. Modelos fundados na maior autonomia de gestão devem resultar na conquista de maior estabilidade política para os serviços e hospitais. para o alcance dos objetivos. eficiência e os resultados tem documentação no mundo moderno. uma parte fundamental. Essa é uma das principais causas do desempenho insatisfatório dos serviços de saúde. como no caso de um sistema municipal ou regional. sanitários. optamos aqui pela localização do campo da gestão em termos bastante amplos. as decisões concentram-se no nível central. e Act: atuar corretivamente). Ela confere maior agilidade e flexibilidade à condução dos serviços de saúde. No entanto. Por ora. confundir autonomia com soberania.Q ualificação de G estores do sus Vejam que podemos falar da gestão como um ciclo que permanentemente se renova: planejamento. a gestão será realizada por meio de alguma organização ou rede de organizações. Check: controlar. menos controle. mais eficiência. sobretudo. policlínica ou uma rede de serviços) deve ser gerida sempre no rumo da resolução de problemas. Não se deve. incentivos governamentais e. A gestão organizacional é uma parte da gestão em saúde. Nesse caso. O modelo centralizado torna os processos de tomada de decisão mais burocráticos e morosos. a resolução dos problemas. Maior autonomia de gestão significa dotar os dirigentes de saúde de maior poder de decisão. que está distante daqueles que detêm informações relevantes associadas a tais decisões. diretrizes. execução. não se trata de um dogma. pois a própria organização (hospital. no entanto. centro de saúde. estabelecendo condições mais efetivas para que essas organizações respondam a políticas. De imediato. no caso. Busca-se mais qualidade e segurança no cuidado aos pacientes e aos usuários dos serviços. como também responsabilizá-los diretamente pelo desempenho dessas organizações. diríamos que a gestão assume materialidade.

instrumentos e práticas a estruturarem a gestão. respeitada a dimensão da qualidade da atenção. operando tanto os meios/recursos. a inserção no SUS. considerando-se aqui os incentivos implícitos e as vantagens/riscos potenciais do emprego de cada uma dessas modalidades. incluindo demandas de alavancagem ou investimento na organização) do empreendimento. a organização do cuidado. a qualidade. quanto no da sociedade. desde que estejam adequadamente contemplados nas bases legais e nas configurações dos sistemas. 2. com base nas lógicas de maximização de recursos (eficiência). a gestão das pessoas. Financiamento: esse atributo refere-se a toda a dimensão econômicofinanceira da gestão. deve ser compreendido tanto no que concerne à dimensão do financiamento adequado (volume de recursos aplicados à saúde e em bases de equidade – recursos em volume suficiente para o funcionamento dos hospitais). e ainda às modalidades de pagamento aplicáveis aos serviços.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória requer forçosamente a adoção de novos e enriquecidos dispositivos de acompanhamento. Governança: compreende um conjunto de dispositivos e práticas inerentes ao modelo. quanto às fontes e às origens desses recursos (se públicas ou privadas e para quais itens exatamente). contratos de gestão e ainda controles externos. por vezes. A gestão organizacional deve ser operada por especialistas. Profissionalização: a profissionalização da gestão compreende que esta deva ser configurada com dispositivos técnicos suficientes e adequados aos objetivos organizacionais. de modo que gerem os melhores resultados. 3. tais dispositivos devem ser operados por profissionais especialmente formados e competentes. quanto a gestão de resultados. prestação de contas e responsabilização. a profissionalização gerencial. dado que na prática são não apenas interdependentes. esse atributo deve permitir a sustentabilidade (geração de equilíbrio econômico. 353 . mas. também possuem limites pouco claros ou interseções entre seus campos. que é capaz tanto de “empoderar” o sistema como de permitir que ele seja responsável perante demandas da sociedade e dos organismos superiores de gestão. Atributos considerados para modelos de gestão 1. Mediante essas definições. Podemos considerar atributos a governança. Outros atributos devem ser considerados para novos modelos. tanto no âmbito do Estado. a tecnologia da informação. o financiamento. sejam conselhos superiores de administração. Os atributos são compreendidos como recortes arbitrários.

essa gestão deve ser entendida como parte da própria gestão do trabalho. Organização do cuidado: como atributo do modelo de gestão. deve ser compreendida como aquela que “melhor medeia” o modelo propriamente dito de gestão. inclusão de incentivos gerais – ambiente. adequadas às necessidades e de fácil alcance e compreensão dos seus distintos usuários. por meio do qual os sistemas de informação são operados de modo a registrar. mais uma vez. incluindo objetivos e metas de produção pactuados no sistema. gestão estratégica de rh. portanto. outros atributos devem ser compreendidos como objetivos do serviço e envolvem naturalmente estruturas e processos que enriqueçam os modelos de gestão. tem por objetivo subsidiar os processos de tomada de decisão de naturezas estratégica. Alguns elementos são desejáveis nesse atributo: a gestão de rh deve possuir elementos de autonomia para os dirigentes da organização.. contratação e demissão (ainda que compartilhada e com base em regras sistêmicas). seleção e recrutamento flexíveis. horários flexíveis.Q ualificação de G estores do sus 4. 6. 7. dos mecanismos. esse atributo compreende o próprio perfil assistencial do serviço. altamente críticos e cruciais para o sucesso do trabalho organizacional. instrumentos e das práticas de atenção que viabilizem o cumprimento dos objetivos assistenciais do hospital. processos participativos. gestão de competências. Tecnologia da informação: é compreendida como suporte tecnológico. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. processar e gerar informações confiáveis. portanto. social etc. esse suporte deve contribuir para a integração informativa. Qualidade do desempenho do sistema de saúde • efetividade: grau com que a assistência. com os atributos relacionados à missão da organização. integradas. em conformidade com padrões. dispositivos para gestão de conflitos. cuidado com as pessoas (incluindo a saúde do trabalhador). sobretudo quanto a seleção. ocupando um papel estratégico como veículo para o processo de comunicação organizacional. 354 . • Acesso: capacidade das pessoas para obter os serviços necessários no lugar e no momento certos. sistemas de remuneração baseados em ganhos fixos + ganhos variáveis. A organização do cuidado trata. logo. em tempo oportuno. pois estes são os mais responsáveis pela eficiência e a qualidade dos processos e resultados alcançados. como os relacionados a seguir. 5. tática ou operacional nas áreas clínica e administrativo-financeira. valorização permanente do desempenho. com referência de mercado. salários dignos. desenvolvimento profissional. os mecanismos de gestão de recursos humanos são. de eficiência e qualidade. Gestão de recursos humanos: a natureza da organização de saúde impõe que a gestão do trabalho seja fortemente dependente dos profissionais.

selecionar e resolver problemas. Acesso em: jul.htm>. interagindo e somando-se a tantas outras disciplinas e atividades do campo da saúde. Aqui tratamos de vários assuntos em síntese. Finalmente.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória • eficiência: relação entre o produto da intervenção de saúde e os recursos utilizados. ainda que dimensões de natureza burocrática e organizacional também sejam consideradas. • Aceitabilidade: grau com que os serviços de saúde ofertados estão de acordo com os valores e as expectativas dos usuários e da população. especialmente com a identificação de muitos atributos da gestão em saúde e que forçosamente merecem maior detalhamento. Um destaque seria importante reforçar: fazer gestão significa identificar. O foco não pode deixar de ser a melhoria das condições sanitárias.fiocruz. • Adequação: grau com que os cuidados prestados às pessoas estão baseados no conhecimento técnico-científico existente. 2009. devemos assumir o campo da gestão em saúde como área que envolve conhecimentos profissionais específicos. Por isso.br/index2v. Considerações finais Quando falamos de uma abordagem introdutória sobre os princípios de gestão em saúde é importante ressaltar o quanto é preciso aprofundar o tema. disponível em: <http://www. Referência PRo-Adess: projeto metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro.proadess. 355 . evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenções em saúde ou ambientais. este texto deve ser recebido como um “estimulante” para muitos estudos complementares.cict. • respeito ao direito das pessoas: capacidade do sistema de saúde para assegurar que os serviços respeitem o indivíduo e a comunidade e estejam orientados às pessoas. Fonte: Pro-AdeSS (2009). • continuidade: capacidade do sistema de saúde para prestar serviços de forma ininterrupta e coordenada entre diferentes níveis de atenção. • Segurança: capacidade do sistema de saúde para identificar.

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a capacidade que os entes federativos têm de assumir a sua execução. tais como o seu objeto. modelagem. entre outras modalidades. A formulação de políticas como parte integrante do planejamento estratégico A definição das políticas públicas é orientada pelas prioridades de governo e explicitada nos seus planos plurianuais. e a capacidade de regulação do estado. pois possibilitam e subsidiam a tomada de decisões dos gestores dos diferentes níveis de governo. A implantação de políticas pode se dar por meio de ações e programas de governo. Sua formulação deve ocorrer a partir de diagnósticos capazes de indicar as necessidades de investimentos e a forma pela qual irão se concretizar. a premência no alcance de metas. na qual pode haver transferência de recursos tanto de um ente federativo a outro. organização e operação do sistema de saúde. como de governos para entidades sem fins lucrativos. (iii) por incentivos fiscais. a deliberação das políticas de saúde ocorre de maneira bipartite e tripartite e com a participação do controle social. . a partir: (i) de execução direta. A escolha da forma pela qual a política irá se concretizar deve estar vinculada a alguns aspectos relevantes. Como foi visto no Capítulo 3 da Parte I deste livro. (ii) por execução descentralizada via indução financeira. referentes a definição de prioridades. Formulação de políticas e planejamento Regina Lúcia Dodds Bomfim Neste capítulo discutiremos a formulação de políticas e o planejamento como duas funções gestoras indissociáveis e pontuaremos sua importância para o SUS.14.

França. desenvolvido por Mário Testa. constituiu-se no modelo de planejamento e programação adotado nos países da América Latina por cerca de uma década. Foi criada pelo conselho econômico e Social das nações unidas em 1948. por meio de suas representações. ela deve ser discutida e formulada de maneira coletiva e participativa. fazem parte da cepal: canadá. O estudo que originou essa metodologia. desenvolvida junto à Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal). espanha. Um importante marco do planejamento em saúde foi a introdução na América Latina da metodologia do Centro de Estudos do Desenvolvimento da Universidade Central da Venezuela da Organização Pan-Americana de Saúde (Cendes/Opas). A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal) é uma das cinco comissões econômicas da organização das nações unidas (onu). Portugal. ou seja. A conferência de Punta del este. Japão. itália e estados unidos da América. reino unido. Além dos países da América latina e caribe. desde que fossem desenvolvidos planos 358 . com o objetivo de incentivar a cooperação econômica entre os países membros e reúne grandes nomes do pensamento desenvolvimentista latinoamericano. Na saúde pública tem se tornado cada vez mais frequente a inclusão da formulação de políticas no processo de planejamento.Q ualificação de G estores do sus Parte-se do princípio de que a formulação de políticas deve envolver o conjunto de atores interessados na sua concretização. ocorrida em 1961. acertando um programa de financiamento voltado para a obtenção de apoio internacional para os países da América latina. que representava uma adaptação do modelo de programação econômico à área de saúde. com a presença de agentes técnico-políticos e da população-alvo. reuniu autoridades dos governos do continente americano. Países baixos.

social. e o custo da adoção das medidas apropriadas para evitar o óbito pelo agravo estudado. isto é. esses técnicos planejadores pertenciam aos Ministérios da Saúde de diversos países da América Latina e eram responsáveis pela gestão da maior parte dos serviços de saúde. isto é. os planos nacionais de desenvolvimento. a opas. eram: a magnitude do dano ou agravo (verificada pela abrangência ou alcance do agravo na população e que no método era medida pelo número de óbitos decorrentes do agravo). uma vez que não existia experiência acumulada que desse conta da elaboração de planos nacionais de saúde. até então. A implantação da metodologia trouxe a necessidade da figura do planejador. haviam sido elaborados utilizando-se técnicas voltadas para o planejamento econômico. maior a necessidade de intervenção. a vulnerabilidade (que corresponde a quanto o agravo pode ser controlado a partir da adoção de medidas apropriadas de investimentos e conhecimentos específicos). A metodologia Cendes/Opas. a partir do centro de estudos de desenvolvimento (cendes). e o último critério tem caráter inverso. esse programa ficou conhecido como Aliança para o Progresso. O método foi estruturado em torno da noção de eficiência e ancorava-se em critérios técnicos/racionais que comandavam o processo de tomada de decisão e de definição de prioridades que. econômico e cultural do agravo sobre a população). À exceção do Brasil. para priorização dos problemas. definida sob a égide da eficiência. em última análise. elaborou importante documento acerca da programação em saúde. os governos da América latina defrontaram-se. . publicado em abril de 1965. quanto maiores os resultados obtidos. por meio do informe “Problemas conceptuales y Metodológicos de la Programacion de la Salud”. não existia um Sistema nacional de Saúde estruturado. à época.Formulação de políticas e planejamento nacionais para o crescimento econômico contendo projetos para saúde. educação. assim. O planejamento e a programação de recursos passaram a ser os grandes instrumentos para a implementação das políticas nacionais de saúde. ficando a assistência médica previdenciária a cargo do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) e as ações de saúde pública ligadas ao Ministério da Saúde. maior a necessidade de priorização do problema. ou seja. habitação e reforma agrária. a transcendência do dano ou agravo (medida pela relevância do agravo. Os critérios estabelecidos pelo método. Assim. Os três primeiros critérios têm caráter direto. que era o técnico que dominava os conhecimentos sistematizados voltados para a utilização eficiente dos recursos e que passou a ter função central na tomada de decisões relativas à priorização de atividades a serem implementadas. implicou um processo de planejamento normativo no qual as ações necessárias 359 no brasil. pelo nível de impacto ou custo individual. com algumas dificuldades. quanto menor o resultado. definia como e onde deveriam ser aplicados os recursos.

O planejamento se desenvolve objetivando a elaboração de propostas de solução para os problemas levantados. mesmo quando o plano apresenta falhas. há uma trajetória capaz de transformar a realidade encontrada – trata-se de um planejamento unidimensional. O planejamento representa um processo contínuo de construção. devido às transformações políticas ocorridas na América. num processo que não é definido exclusivamente por quem está na “liderança”. e c) que não existe apenas um diagnóstico. a ação sem cálculo que a preceda e a presida é mera improvisação (matus. E se chega a tempo e não a preside.Q ualificação de G estores do sus são definidas a priori pelos planejadores. entendida como um recorte da realidade. O planejamento estratégico contrapõe-se ao normativo e seu eixo principal está na aliança com a ação. O que é planejamento estratégico Carlos Matus (1997). como não existe apenas uma explicação para cada problema – o planejamento estratégico. Na década de 1970. tentando orientar para alguns objetivos previamente escolhidos. iniciou seus trabalhos críticos e analíticos da programação econômica normativa. O planejador não tem o domínio de todos os passos. sendo alvo de inúmeras críticas a metodologia normativa do planejamento em saúde adotada até então. O contexto. Se não a preceder. as ações surgem a partir da identificação dos problemas ou nós críticos. O plano é o cálculo que precede e preside a ação. no qual. mas procede à condução do planejamento a partir da análise do contexto. Surge aí uma nova concepção de planejamento. Entre a situação inicial levantada e o alcance dos objetivos (problemas solucionados). os atores envolvidos podem extrair 360 . permitindo a interação destes com os demais atores sociais e as ações. O planejamento e a ação são inseparáveis. seus determinantes e os atores sociais envolvidos não são considerados para a construção do plano. onde todos os elementos que a compõem são relevantes para o planejador elaborar sua ação. b) que o planejador é um dos atores sociais envolvidos no sistema. a partir de reflexões acerca da conjuntura política e econômica da América Latina. o plano é inútil porque chega tarde. isto é. propondo a sua substituição pelo planejamento estratégico situacional. 1993). Por sua vez. iniciou-se uma grande produção teórica acerca do processo de planejamento adotado pelos principais países membros da Cepal. que admite: a) a existência de conflitos que interferem no plano. Caracterizou o planejamento a partir da definição do seu objeto: a situação. estando o planejador fora da ação. o plano é supérfluo.

o plano não é monopólio do estado. internos ou externos à gestão pública. não há diagnóstico único. ao invés de superpor-se à realidade. há várias explicações da realidade condicionadas pelas respectivas inserções de cada ator. Durante o processo de planejamento estratégico. o planejamento tem que abarcar o problema de vencer a resistência dos outros ao próprio plano. 1972).Formulação de políticas e planejamento dos erros verificados aprendizagem. em consequência. 1993). promovendo a adesão ou oposição desses mesmos atores ao plano proposto. o planejamento no governo induz transformações e definição de prioridades que podem gerar conflitos de interesses entre os diversos atores sociais. não pode se restringir ao “deve ser”. o diagnóstico se guia pela busca da verdade objetiva e deve ser único. mas deve abarcar o “pode ser” e a “vontade de fazer”. que revela o diagnóstico. Planejamento estratégico o sujeito que planeja está comprometido no “objeto planejado”. e tem um final fechado. desconsideram-se as incertezas e os eventos probabilísticos. Segundo Matus (1993). deve-se ter sempre em mente a análise da viabilidade das propostas surgidas e ainda a elaboração conjunta de propostas de construção de viabilidade. todo plano é impregnado de incertezas. mas válido. Fonte: elaboração própria com base na síntese de Matus (1982. emerge dela. o plano é um produto de uma capacidade exclusiva do estado. A planificação pode identificar-se com o cálculo do “desenho” de um “deve ser”. há vários planos em conflito e o final está aberto. Quadro 1 – Pressupostos dos planejamentos normativo e estratégico Planejamento normativo o sujeito do planejamento é o estado e o objeto é a realidade econômico-social. “O procedimento estratégico. explicar é descobrir as leis que regem os objetos. o ato de planejar implica a identificação precisa das partes interessadas e a definição de estratégias de articulação entre 361 . a seguir. Apresentamos. e se distingue dela porque busca um meio de modificá-la. sujeito e objeto são independentes e o primeiro controla o segundo. Sendo assim. uma síntese das principais diferenças entre os planejamentos normativo e estratégico. o que demonstra a possibilidade de um planejamento ser falível. que é discrepante do “tende a ser”. baseando-se em um conhecimento preciso de seu funcionamento” (matus. os atores sociais geram possibilidades num sistema social criativo que somente em parte segue leis.

ou de controlar as variáveis que influenciam na realização das ações previstas no plano de governo.Q ualificação de G estores do sus essas partes. visando dar direcionalidade às mesmas. Figura 1 – Triângulo de Governo Fonte: Matus (1993). para tanto. ou seja. o potencial do ator para promover adesão/articulação com os agentes sociais internos e externos envolvidos. relacionada à competência técnica e aos recursos financeiros disponíveis. na década de 1990. O primeiro vértice representa o Projeto ou Plano de Governo. desenvolveu. é agir e transformar a realidade e. onde cada vértice representa uma variável e a articulação entre elas viabiliza o plano. O planejador Mário Testa (1989). o segundo vértice representa a Capacidade de Governo. segundo Carlos Matus (1993). novos estudos incluindo em suas críticas a proposta metodológica de planejamento do Cendes/Opas. A função do governo. da qual ele mesmo foi 362 . e o último vértice representa a Governabilidade. que expressa o propósito do governo ou a direção que o governante pretende seguir com sua administração. o gestor deve ser capaz de organizar e conduzir suas ações em torno de metas claras. portanto. O autor apresenta sua ideia de conformação do planejamento para a administração pública por meio da figura de um Triângulo de Governo. determinada pela capacidade de condução de certos processos sociais. com vistas ao alcance dos objetivos pretendidos. incorporando as reflexões teóricas de Matus (1993) acerca do planejamento normativo tradicional. O plano pressupõe. uma intensa relação entre política e gestão.

que admite a impossibilidade de diagnósticos neutros perante as inúmeras possibilidades de descrição da realidade. O autor fundamenta suas reflexões a partir de considerações sobre o Poder. para Testa. para o autor. seus estudos não levaram à conformação de um novo método de planejamento estratégico. o que impõe ao processo de planejamento a necessidade da inclusão de análises e de estruturação de pactos políticos para viabilização do plano. Testa apresenta novos elementos para o processo de planejamento a partir do entendimento de que os problemas de saúde têm uma determinação social e que as práticas de saúde representam práticas ideológicas. só pode ocorrer a longo prazo. planejadores cuja produção teórica se destacou na Escola de Medellín. 1990). Seus estudos possibilitaram o surgimento de um pensamento estratégico para o planejamento.Formulação de políticas e planejamento um dos idealizadores. é de mudança social (giovanella. truJillo. os métodos para alcançá-los e a organização das instituições que se encarregam de realizá-los” (testa. considerado central para a problemática estratégica e sobre o conflito de interesses advindo das distintas avaliações da realidade dos diferentes grupos ou atores sociais. no início da década de 1960. desenvolveram uma linha de planejamento em saúde que foi incorporada ao planejamento do desenvolvimento econômico-social. 1987) e representou a contribuição das Américas à Conferência de Alma-Ata. No entanto. até porque o autor questiona as metodologias universais de planejamento. O propósito do processo de planejamento em saúde. Na verdade. ao que Testa (1989) chamou de “postulado de coerência”. como é chamada a Faculdade Nacional de Saúde Pública de Antioquia. uma vez que estas estão profundamente relacionadas aos atores sociais e seus projetos políticos. o que significa que a resolução dos problemas de saúde. A proposta de Medellín foi expressa por meio do documento “Salud para Todos en el Año 2000: Implicaciones para la Planificación y Administración de los Sistemas de Salud” (BarrenecHea. na Colômbia. A proposta de “saúde para todos no ano 2000” tem como principal estratégia a atenção primária em saúde voltada à diminuição das desigualdades de acesso ao sistema de saúde. 1989). em 1978. O estudo sugere a adoção de 363 . tendo sido largamente utilizado pela área de planejamento da Opas. Esse postulado “estabelece uma relação necessária entre os propósitos (de governo). Barrenechea Garcia e Trujillo Uribe.

do ponto de vista técnico.Q ualificação de G estores do sus estratégias regionais que utilizem. como objeto do processo de planejamento. epidemiológico e político. Para refletir Qual das vertentes analisadas você identifica como mais presente no processo de planejamento em vigor no seu estado/município? Que fatos revelam essa identificação? Como pode ser o planejamento O processo de planejamento. envolve atores sociais dotados de vontade política. Esses “espaços-população” configuram sistemas sociais complexos. admite-se a existência de três grandes vertentes para a abordagem ou visão estratégica do processo de planejamento: (i) o planejamento estratégico situacional de Carlos Matus. entendidos para além de um mero espaço geográfico e sim como um território que se constitui como um imbricado complexo social. portanto. A partir deste entendimento os autores elaboraram proposições que problematizaram o campo de prática do planejamento. e viáveis. fragmentados e conflituosos. cultural. O planejamento não deve ser apenas a expressão dos desejos de quem planeja – os objetivos e estratégias expressos no plano devem ser factíveis. contendo orientações que visam concretizar as mudanças desejadas. entendido como prática social. podem ser pensadas três premissas para o planejamento: O objetivo principal do planejamento em saúde é a saúde – contribuir para a melhoria do nível de saúde da população tanto quanto seja possível. guardando. e em particular do sistema de saúde. Para os autores. do ponto de vista político. (ii) o pensamento estratégico de Mário Testa. Planejar não é fazer o plano – o plano é apenas um instrumento. Em síntese. 364 . Segundo Chorny (2010). são essas características dos sistemas sociais. onde vivem grupos de indivíduos relativamente homogêneos quanto às condições de vida e às necessidades de saúde. econômico. e (iii) o enfoque estratégico da Escola de Medellin. relação com a realidade. um meio. dado o conhecimento e recursos disponíveis. que justificam a adoção do enfoque estratégico do planejamento e da administração. “espaços-população”.

É o momento de agir. tradicionalmente. 4. gestor. Momento estratégico – Definição de estratégias/ações necessárias para a solução dos problemas priorizados e dos responsáveis/grupos de responsáveis pelo desenvolvimento das ações. Método SWOT para planejamento estratégico: potencialidades para uso em sistemas e serviços de saúde São diversas as modalidades ou metodologias de planejamento estratégico desenvolvidas pelos autores para instrumentalizar esse processo de planejamento em saúde. em determinadas circunstâncias. Optamos por apresentar um modelo para que você. 1999). Momento tático-operacional – Definição dos procedimentos/ instrumentos de avaliação para monitoramento das ações e dos resultados esperados. isto é. ressaltando que. Momento explicativo – Identificação dos problemas de saúde e dos possíveis fatores causais a eles relacionados. Momento normativo – Definição de prioridades de intervenção e de implementação de soluções. se ocupado em determinar as ações que otimizam os recursos disponíveis para o alcance dos objetivos estratégicos. não se trata de fazer tudo que é possível tecnicamente e sim aquilo que é necessário para dar conta dos problemas reais existentes na população de um determinado território. seja um município inteiro. elaboração do plano. grosso modo. Matus (1993) expõe que o processo de planejamento ocorre. recalcular e efetuar correções no plano no médio e longo prazos visando aos objetivos que se quer alcançar – imagem-objetivo. um estado ou até o país como um todo (teixeira. A definição de estratégias e ações visa ao alcance da situação ideal considerada para cada caso – a imagem-objetivo. existirá um momento que terá maior relevância do que os outros. os métodos de planejamento estratégico representam conjuntos ordenados de procedimentos e técnicas de intervenção voltadas ao enfrentamento/superação de realidades sociais complexas e de situações de conflito de interesses. 3. No momento das correções se insere a programação de saúde que tem. seja capaz de usá-lo em seu serviço de saúde. seja este uma área de abrangência de uma Unidade de Saúde. seleção dos problemas. 2. análise de viabilidade. 365 . 1.Formulação de políticas e planejamento O planejamento deve ser desenvolvido a partir dos problemas identificados em espaços ou territórios determinados em uma perspectiva intersetorial sob a forma de um conjunto de ações articuladas em função dos objetivos a alcançar. em quatro momentos.

cada um dos quais composto por duas variáveis: pontos fortes (Strenghts) e pontos fracos (Weaknesses) da organização. tem sua criação atribuída a Kenneth Andrews e Roland Christensen. cuja sigla em inglês significa Forças ou Pontos Fortes (S – Strengths). Fraquezas ou Pontos Fracos (W – Weaknesses). Originalmente foi concebido como um modelo de avaliação da posição competitiva de uma organização ou empresa no mercado. EUA. dois professores da Harvard Business School.png.Q ualificação de G estores do sus O método SWOT.org/wiki/Ficheiro:SWot. Figura 2 – Matriz SWOT Fonte: http://pt. Essa avaliação da posição competitiva é feita por meio de uma matriz de dois eixos (o eixo das variáveis internas e o eixo das variáveis externas). Matriz SWOT Observe a representação gráfica da matriz. Oportunidades (O – Opportunities) e Ameaças (T – Threats). Entenda-se por mercado o espaço privado em que empresas concorrem e precisam constantemente avaliar sua posição (no mercado) e tratar de implementar estratégias para melhor posicionamento.wikipedia. oportunidades (Opportunities) e ameaças (Threats) do meio externo. com as sugestões genéricas para cada um dos quadrantes que a compõem. 366 .

negócio Estratégia de manutenção Predominam ameaças. análises estratégicas são realizadas.  Manter estabilidade  Estratégia de nicho  Estratégia de especialização (única ou poucas atividades) Estratégia de crescimento Predominância de pontos fracos. considerando:  a missão da organização (referencial). atividade.Formulação de políticas e planejamento Estratégias Tomando essa matriz por referência. Com base na matriz da Figura 2. mas com oportunidades no ambiente.  Redução de custos  Desinvestimento  Fechamento do serviço. Realizadas as análises acima. quatro grandes estratégias podem ser identificadas.  o balanço (positivo ou negativo) em relação a oportunidades e ameaças do ambiente. devem ser sintetizadas as principais questões do ambiente institucional e identificadas as opções para a estratégia ou as estratégias a serem adotadas. Missão é a razão de ser de uma organização.  o balanço (positivo ou negativo) entre os pontos fortes e fracos. Estratégia de sobrevivência Ambiente e organização em situação “delicada”: alto índice de pontos fracos internos e ameaças externas.  Estratégia de inovação  Internacionalização  Associações  Expansão 367 . as necessidades sociais por ela atendidas e seu foco fundamental de negócios. mas a organização tem uma série de pontos fortes.

Nesse mesmo ano foi regulamentado o Plano de Pronta Ação (PPA). mas também numa perspectiva dinâmica e permanente. não tem uma larga tradição no Brasil. O planejamento e a programação no sistema de saúde brasileiro O planejamento. Quanto à análise externa.  Ampliar “mercado”  Introduzir novos serviços/produtos  Capitalização (ações na bolsa) Ao construir a matriz. de forma a identificar oportunidades e ameaças com que esta se depara ou possa vir a se deparar. por meio da criação do Sistema Nacional de Saúde (SNS). tais pontos merecem ser identificados de forma comparativa a outras organizações similares (outros hospitais. sistemas de saúde etc. em 1977. do MS. Santa catarina. É. facilitando a sua análise e a procura de sugestões para a tomada de decisões. o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass). portanto.br/~plano2012/ Para a construção da matriz são necessários dois tipos de análises: interna e externa. disponível em: http://www. 368 . uma ferramenta imprescindível na formação de planos de negócio e na definição de estratégias. e da criação do Instituto Nacional da Previdência Social (Inamps) em 1978. hu. onde foi introduzido mais tardiamente do que na maior parte dos países latino-americanos. as variáveis são sobrepostas. esta consiste numa avaliação do ambiente externo que envolve a organização. como prática política e possibilidade organizativa do setor de saúde. Fazem parte também das iniciativas organizativas desde o período de implantação do Sistema Nacional de Previdência Social (Simpas). em 1976. veja o caso do hospital universitário de Florianópolis.Q ualificação de G estores do sus Estratégia de desenvolvimento Predominância de pontos fortes e oportunidades.ufsc. A título de exemplo da matriz SWot aplicada a um serviço de saúde. que previa uma ampliação da cobertura dos serviços assistenciais – atendimentos de urgência – e.). uma vez que somente em 1975 foi elaborada a primeira política nacional de saúde. De maneira geral. Qualquer uma dessas análises deve ser efetuada não apenas numa perspectiva estática. A análise interna permite identificar aspectos em que a organização apresenta pontos fortes e aspectos em que apresenta pontos fracos.

Formulação de políticas e planejamento o Piass “busca absorver as orientações das proposições de Atenção Primária de Saúde” e de “Saúde para todos até o ano 2000”. 1994. 79). foram formulados parâmetros visando reduzir os gastos. O Prev-Saúde tinha como principais estratégias a regionalização. a integração das ações. o Sistema nacional de Saúde seria conduzido por uma cogestão do MS e do MPAS. sob a coordenação e supervisão dos estados e executado pelos municípios. por meio do Ministério da Saúde. em julho de 1982. e propicia expressivo incremento na oferta de serviços ambulatoriais básicos a populações completamente excluídas do acesso a equipamentos sociais. começaram a ser encaminhadas novas propostas de reformulação para o setor saúde. O Prev-Saúde acabou não sendo implantado. ajustar a oferta de serviços contratados e conveniados pelo Inamps. 369 . anunciou o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde – Prev-Saúde (noronHa. oriundas da organização Mundial de Saúde. às fortes resistências no interior do Inamps. Durante a realização da 7a Conferência Nacional de Saúde (1980). como etapa sistematizada de planejamento normativo. sendo definidos “critérios para a integração das instituições em um sistema regionalizado e hierarquizado” (Brasil. tomando por base o diagnóstico da assistência médica elaborado pelo Conasp. em especial no nordeste” (NoRoNhA. Dessa forma. que definiu os “parâmetros para planejamento assistencial a serem utilizados pelo Inamps”. e eliminar ou reduzir as fraudes que ocorriam até então. que propunha uma extensão do Piass em âmbito nacional. em 1981. que culminaram com a criação. a hierarquização. 3. uma vez que o governo cedeu às pressões oriundas da medicina liberal e entidades empresariais de saúde e. 1982). o governo. documento elaborado pelo Conasp com o intuito de racionalizar as despesas com assistência médica da população previdenciária. O Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). e ainda as “estatísticas” do Inamps. tem como marco histórico a Portaria MPAS n. do Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp). Todas essas iniciativas representaram ações de planejamento normativo da saúde. 3046/82. O conjunto de propostas e ações do trabalho desenvolvido pelo Conasp ficou conhecido como Plano Conasp. leVCoVitZ. a ampliação da oferta de serviços e a participação comunitária. p. fez publicar. ainda. Assim. levcovitz. 1994).046/82. a Portaria MPAS n. A programação de saúde no Brasil.

A chegada dos anos 2000 trouxe a discussão acerca da configuração de sistemas resolutivos de atenção à saúde. sendo editadas duas normas operacionais: a Noas-SUS 01/01 e a Noas-SUS 01/02. Somente em 1986. o Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social (Samhps) e a Programação e Orçamentação Integrada (POI). Estaduais e Superintendências Regionais do Inamps. destinados ao cálculo das necessidades de assistência da população. reprimindo o avanço representado pela implementação da POI. avaliação e controle do Sistema Único de Saúde. como instrumento de planejamento que deve expressar a direcionalidade da política de saúde e definir objetivos. A atuação do Ministério da Saúde na década de 1990 caracterizou-se pela publicação de um grande número de normas. já que previa a existência e incorporação das discussões realizadas nas Comissões Interinstitucionais de Saúde (CIS). diante dos recursos existentes ou a serem credenciados/contratados. A NOB 96. no entanto. A reorganização da atenção preconizada não deveria obedecer. instituiu a Programação Pactuada Integrada (PPI). dentre outras inovações. aos limites 370 . posteriormente denominado simplesmente Ações Integradas de Saúde (AIS). destinados ao cálculo da capacidade desejável de produção de serviços. sob coordenação dos estados. situam-se o Programa das Ações Integradas de Saúde (Pais). e os de produtividade. A publicação das normas operacionais básicas (NOBs 01/91 e 01/92) definiu as transferências financeiras federais por intermédio da modalidade pós-pagamento. Dentre as propostas do Plano Conasp. necessariamente. financiamento. devendo ser fruto da negociação/pactuação entre os gestores das três instâncias de governo. decretos e portarias de regulamentação. planejamento.Q ualificação de G estores do sus Foram concebidos dois tipos de parâmetros: os de cobertura. passou efetivamente a ser utilizada como instrumento único de planejamento para as Secretarias Municipais. Visava também à integração dos recursos públicos e a conformação de redes assistenciais regionalizadas e hierarquizadas por meio do orçamento de recursos do Inamps/MPAS. A POI configurou-se como um instrumento de planejamento e programação das ações e serviços de saúde e sua concepção representava um avanço no sentido de inclusão de outros atores na formulação dessa etapa do planejamento. metas e recursos financeiros do SUS.

regulação. controle e avaliação. 371 .Formulação de políticas e planejamento político-administrativos dos municípios. redefinidas as responsabilidades das instâncias de governo. Configuravam-se como principais estratégias das Noas importantes instrumentos de planejamento regional. É importante ressaltar que as recomendações para elaboração do PDR e PDI talvez se configurem no maior avanço que essa Norma Operacional possa ter trazido. com ênfase no papel coordenador dos estados. A regionalização obedecia.  Instrumentalização dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funções de planejamento/programação. a SAS/MS publicou uma portaria que atualizou os parâmetros de programação de saúde após submetê-los a consulta pública: Portaria GM/MS n. 3. formados por um ou mais municípios. incluindo instrumentos de consolidação de compromissos entre gestores. que deveria estabelecer as necessidades de investimentos em saúde para viabilizar a regionalização proposta no PDR.046/82. e que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municípios. para garantir o acesso dos cidadãos a um conjunto de ações de saúde frequentemente necessárias para atender aos problemas mais comuns. poderemos perceber que houve pouca mudança entre eles.  Programação Pactuada e Integrada ambulatorial e hospitalar por unidade federada. e estabelecidos novos critérios de transferência de recursos financeiros. Se estabelecermos uma análise comparativa entre os parâmetros de programação em saúde propostos por ela e os utilizados pela Portaria n. Em julho de 2002. sendo resgatados os princípios de regionalização e hierarquização. tais como:  Plano Diretor de Regionalização (PDR). 1. que deveria ser elaborado a partir da conformação de sistemas de saúde funcionais e resolutivos nos diversos níveis de atenção. visando à organização regionalizada da assistência.  Plano Diretor de Investimentos (PDI). a critérios predefinidos nos moldes do planejamento normativo. portanto.101/2002. As Noas 01 e 02 propuseram a formação de “módulos assistenciais resolutivos”.

A análise comparativa entre os parâmetros propostos para os Serviços de Apoio diagnóstico e terapêuticos (Sadt) demonstra a redução em relação aos parâmetros da Portaria n. a despeito do consenso entre gestores sobre a priorização dessa área de cuidado. A base para a formulação desses parâmetros. nos dois momentos enfocados.101 2 a 3 habitantes/ano 63% do total 22% do total 12% do total 3% do total 30 a 50% das consultas/ano Parâmetros de programação de saúde o número total de consultas/ano previstas apresenta como concentração mínima o mesmo parâmetro da “3. em relação à urgência.046 2 beneficiários/ano 65% do total 20% do total 15% do total Portaria n.046 da Portaria n. e uma concentração máxima que pode representar até 50% de ampliação do número de consultas em relação à portaria. 399/2006. Essa similitude entre os parâmetros. 1. conforme definido na Portaria GM/MS n.046”. “na condução das políticas nacionais. 3. 3. 3. É neste último que se localizam as diretrizes 372 . é o número total de consultas. a despeito das profundas transformações ocorridas no sistema de saúde nacional nos 20 anos que separam a Portaria n.046. 1. o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão.101. 2007) e pelo modelo de programação de saúde adotado de cunho racionador elaborado a partir de séries históricas de produção. os parâmetros relativos às consultas básicas. em parte. pode ser explicada. pela característica de atuação normativa e fragmentada do Ministério da Saúde. envolve três componentes: o Pacto pela Vida. apresentaram um decréscimo de 2% do número total de consultas previstas. com um baixíssimo grau de integração entre as várias áreas e campos de atuação”(macHado. o parâmetro anterior de 15% do total de consultas foi desmembrado em 3% para a atenção pré-hospitalar e 12% para as consultas de urgência propriamente ditas. O planejamento do SUS a partir do Pacto pela Saúde O Pacto pela Saúde.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Comparativo entre os parâmetros assistenciais Parâmetros Concentração de consultas Consulta básica Consulta especializada Consultas de urgência Consulta de urgência pré-hospitalar Sadt 70% das consultas/ano Portaria n. no período de 1990 a 2002.

O planejamento. o Termo de Compromisso da Gestão é um instrumento criado no Pacto pela Saúde com o objetivo de formalizar a assunção das responsabilidades e atribuições inerentes a cada esfera de governo na condução do processo de aprimoramento e consolidação do SuS. dos estados. neste incluído o monitoramento e a avaliação. compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos municípios. contemplando as especificidades e realidades de saúde regionais. quanto do SUS como um todo. ainda. A adesão ao Pacto e sua implementação por parte de estados e municípios estão diretamente relacionadas ao processo de planejamento. as diversidades existentes entre as três esferas de governo. na verdade. 1991). do nível local até o federal. 373 . no Pacto de Gestão. com adoção do processo de planejamento. buscando a articulação e a integração de seus objetivos. como instrumento estratégico de gestão do SUS. uma vez que no arcabouço legal do SUS já existem diversas referências à necessidade de utilização do planejamento e seus instrumentos nas três esferas de gestão. uma vez que as medidas necessárias à definição e ao cumprimento dos compromissos pactuados no Termo de Compromisso da Gestão (TCG). O Pacto de Gestão faz. a funcionalidade das pactuações e o emprego estratégico dos recursos disponíveis. O Pacto pressupõe. um resgate da necessidade de empregar o planejamento em saúde. • Institucionalização e fortalecimento do Sistema de Planejamento do SUS. de modo a contribuir para a consolidação do SUS e para a resolubilidade e a qualidade da sua gestão e das ações e serviços prestados à população. e os mecanismos a serem utilizados para a execução dos mesmos devem estar previstas no Plano de Saúde (PS) e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) do período correspondente. como diretriz do Pacto de Gestão. que devem ser consideradas no processo de planejamento. do Distrito Federal e da União (Brasil. devendo ser avaliadas nos Relatórios Anuais de Gestão (RG) do mesmo período. no que tange à responsabilidade de coordená-lo. tanto no contexto de cada esfera de gestão.Formulação de políticas e planejamento favoráveis à efetivação do processo de planejamento e a sua incorporação como um importante mecanismo para a eficiência da gestão descentralizada. deve ser realizado por cada uma das esferas de governo. Foram considerados. ouvidos seus órgãos deliberativos. • Integração dos instrumentos de planejamento. cinco pontos primordiais de pactuação para o planejamento: • Adoção das necessidades de saúde da população como critério para o processo de planejamento no âmbito do SUS. O processo de planejamento e orçamento do SUS será ascendente.

conformando redes regionalizadas de atenção à saúde em articulação com o processo da PPI. Já o processo de planejamento do sistema estadual de saúde deve se dar a partir de três fatores: identificação das regiões de saúde. Para tanto. é reafirmada no Pacto de Gestão como uma de suas diretrizes e como eixo estruturante da gestão do sistema. c) definir as prioridades de intervenção para viabilizar o planejamento regional de curto. médio e longo prazos. de oferta de serviços e de acessibilidade. elaboração da programação integrada da oferta dos serviços e recursos financeiros de saúde. já previsto pelas Noas 01 e 02. 374 . Instrumentos de planejamento regional reafirmados no Pacto pela Saúde Esses instrumentos são: o Plano Diretor de Regionalização (PDR). ampliar acesso e garantir a atenção integral. que detalharemos a seguir. Plano Diretor de Regionalização O PDR. • Cooperação entre as três esferas de gestão para o fortalecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS (conselHo nacional de secretários de saúde. a Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde (PPI) e o Plano Diretor de Investimento (PDI). um dos pressupostos do SUS. epidemiológicos. identificação das necessidades de saúde e dos investimentos essenciais para o seu atendimento. otimizando recursos e qualificando o processo de descentralização. com adequação dos instrumentos legais do SUS no tocante a este processo e instrumentos dele resultantes. b) conter o diagnóstico dos principais problemas de saúde das regiões. geográficos. segundo critérios sanitários.Q ualificação de G estores do sus • Revisão e adoção de um elenco de instrumentos de planejamento – tais como: planos. programações – a serem adotados pelas três esferas de gestão. O Plano deve: a) prever a divisão do território estadual em regiões de saúde. sociais. A regionalização. deverão ser utilizados os instrumentos de planejamento regional reafirmados pelo Pacto. 2009). d) definir os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal. relatórios. e tem por objetivo promover equidade. sob a coordenação estadual. expressa o arranjo organizacional estabelecido entre gestores municipais.

A partir do resgate da regionalização. Plano Diretor de Investimento Expressa as necessidades de recursos de investimentos para atender às pactuações ocorridas no processo de planejamento regional e estadual (PDR). 375 . como princípio organizativo do SUS. É nos CGRs. que deve se desenvolver o processo de planejamento regional. do sistema de saúde. como também para viabilizar as questões intermunicipais relativas ao acesso da população aos serviços existentes nas regiões de saúde definidas no PDR. Com a elaboração da PPI passaram a ser determinadas as programações financeiras relativas aos repasses federais destinados aos tetos financeiros de média e alta complexidade das instâncias gestoras estaduais e municipais.Formulação de políticas e planejamento As recomendações para a elaboração do PDR apontam para a impossibilidade de se construir qualquer planejamento em saúde que não esteja voltado para a atenção integral e que não estabeleça inicialmente as necessidades populacionais de saúde. a demanda por serviços de saúde e a capacidade operacional necessária e quando tiverem sido estabelecidos os fluxos de referência e contrarreferência. devendo as prioridades e as responsabilidades definidas regionalmente estar refletidas no plano de saúde de cada município e do estado (conselHo nacional de secretários de saúde. estarão definidos os elementos necessários para a estruturação das necessidades de investimentos e custeio para operacionalização. Deve incorporar as necessidades identificadas de tal forma que a atenção básica seja resolutiva. 2009). é que o Pacto pela Saúde propõe a conformação de Colegiados de Gestão Regional (CGR). pelas suas características de instância regional de cogestão. de forma satisfatória. considerando: as responsabilidades dos gestores com a saúde da população do território e o conjunto de objetivos e ações que contribuirão para a garantia do acesso e da integralidade da atenção. Ao serem identificadas necessidades populacionais regionais. que haja resolução de parte das necessidades de ações de média complexidade no âmbito regional e de ações de alta complexidade no âmbito macrorregional. pensados como espaços permanentes de pactuação formados por representantes do gestor estadual e pela totalidade de gestores municipais de saúde da região. de base municipal. Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde Esse instrumento foi instituído pela NOB 96 e se manteve no Pacto não só pela possibilidade de se estabelecer um planejamento ascendente.

e a PT GM/MS n. uma vez que apresenta os resultados alcançados com a PAS e orienta os redirecionamentos que se fizerem necessários.085.Q ualificação de G estores do sus As diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão. referentes ao mesmo período e instância gestora. Esses instrumentos devem ser compatíveis com o Plano Plurianual (PPA) e com as Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e Orçamentária Anual (LOA). foram regulamentadas por meio da Portaria GM/MS n. Instrumentos básicos do planejamento do SUS O sistema de planejamento do SUS foi regulamentado por meio de duas portarias ministeriais. 376 . Deve conter os objetivos traçados assim como os resultados esperados no período de quatro anos. 699/2006. relativas ao processo de planejamento. A Programação Anual de Saúde (PAS) constitui-se como instrumento de operacionalização do Plano de Saúde e determina o conjunto de ações que devem ser desenvolvidas para o atingimento das metas propostas no Plano. O Plano de Saúde é o instrumento básico que define a Programação Anual da gestão do sistema. expressos em metas.332. que aprova orientações gerais relativas ao Relatório de Gestão. a avaliação e a gestão do sistema de saúde em cada nível de governo. e b) o relatório de indicadores de monitoramento deve ser gerado por um sistema informatizado. e das ações e serviços de saúde prestados no SUS. subsidiando a elaboração de um novo Plano. configurando-se como a base para a execução. ficando estabelecido que: a) os Termos de Compromisso da Gestão dos três níveis de governo devem ser elaborados segundo os respectivos Planos de Saúde. 3. o acompanhamento. Devem estar contidas também no Plano as medidas necessárias à execução e ao cumprimento dos prazos pactuados nos Termos de Compromissos de Gestão. Deve conter a relação dos indicadores que servirão ao monitoramento da programação bem como o total de recursos orçamentários necessários ao cumprimento desta Programação. O Relatório Anual de Gestão é o instrumento básico para a avaliação do Plano de Saúde. além do Relatório Anual de Gestão (RAG). para cada nível de governo. ambas de dezembro de 2006: a PT GM/MS n. que estabelece como instrumentos básicos do sistema de planejamento o Plano de Saúde e a Programação Anual em Saúde (PAS). 3.

sem grande relevância locorregional.Formulação de políticas e planejamento em termos de estrutura. no contexto da nob 96. apurados com base no conjunto de indicadores definidos na Programação e com o objetivo de acompanhar o cumprimento das metas nela fixadas: i. previsto no Pacto pela Saúde. A dinamizadora representa a identificação. o resultado da apuração dos indicadores. como nos chama a atenção Mattos (2008). a análise da execução da programação (física e orçamentária/financeira). os CGRs são as bases para a efetivação das transformações idealizadas e se configuram como os espaços legítimos de formulação de políticas e de planejamento estratégico de cunho regional. sua consolidação se deu com as normas operacionais da década de 1990 e passou a ocupar papel central a partir do Pacto de Gestão. o que acarretou pactuações realizadas apenas com o intuito de habilitar estados e municípios e acessar os incentivos financeiros federais. Aquino e Carvalho (2000) realizaram estudos acerca dos processos de pactuação a partir do Pacto de Indicadores da Atenção Básica e identificaram dois tipos de pactuações: a burocrática e a dinamizadora. as recomendações julgadas necessárias (como revisão de indicadores. a organização do cuidado e a otimização de recursos. 377 . de que a pactuação representa um processo de qualificação da gestão estadual ou municipal e de grande relevância para a população. a partir da ênfase no processo de regionalização e da adoção do planejamento como função gestora capaz de promover a estruturação de redes. e iii. como vimos. Acreditamos que o processo de pactuação pode assumir formas distintas. reprogramação etc. o relatório Anual de Gestão deve conter os itens a seguir. Considerações importantes sobre o planejamento no SUS O processo contínuo de planejamento. Medina. Suas origens no Brasil remontam. ii.). Para tanto. pode significar um salto de qualidade na implementação do SUS. o Pacto de indicadores da Atenção básica foi instituído formalmente em 1999. A burocrática decorre do entendimento de alguns gestores de que o Pacto da Atenção Básica era uma demanda do governo federal. à década de 1980. por parte dos gestores.

Ministério da Saúde.101. Diário Oficial da União. institui o incentivo financeiro para o Sistema de Planejamento do SuS. Portaria GM n. brasília. Ministério da Saúde. BomFim. 699. 1988. 1987. 2002. Coletânea da legislação básica. 8. 1. 376. Ministério da Saúde. dissertação (Mestrado em Saúde coletiva) instituto de Medicina Social. brasília. 2006. brasília. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. Diário Oficial da União. 3 abr. Diário Oficial da União. BRAsil. brasília. BRAsil. 378 . Coletânea da legislação básica. dF: Senado Federal. universidad de Antioquia. Ministério da Saúde. l. 1982. Diário Oficial da União. BRAsil. in: BRAsil. 28 fev. brasília. BRAsil. 5. BRAsil. 2002. de 30 de março de 2006. 48. de 28 de dezembro de 1990. 2002. BRAsil. constituição (1988). 5. 29 jan. 2007. brasília. Programação e financiamento: parâmetros para uma universalização ou para racionamento? o caso da média complexidade. Ministério da Saúde. d. Referências BARReNeCheA. 23 fev. Ministério da Saúde. Ministério da Saúde. J. 2002. Ministério da Saúde.. os diversos pactos assumidos devem fazer parte dos Planos de Saúde e demais instrumentos de planejamento do SUS. 2001. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. brasília. brasília. Portaria GM n. BRAsil. rio de Janeiro. in: brASil. p. 8. lei n. Portaria GM n. 21 fev. BRAsil. Diário Oficial da União. regulamenta as diretrizes operacionais dos pactos pela vida e de gestão. 1991. brasília. conselho consultivo de Administração da Saúde Previdenciária. R. de 22 de fevereiro de 2006. 1991.Q ualificação de G estores do sus Para que os compromissos expressos nos Termos de Compromissos de Gestão assumidos pelos gestores com a assinatura do Pacto pela Vida promovam os efeitos esperados. 2006. universidade do estado do rio de Janeiro. 399. Portaria GM n. da ordem Social / Seguridade. Ministério da Previdência e Assistência Social. 373. SPt 2000: implicaciones para la planificación y administración de los sistemas de salud.142. de 16 de fevereiro de 2007. de 12 de junho de 2002. BRAsil. lei n. divulga o Pacto pela Saúde. e. Portaria GM n. representando efetivamente o modelo de pactuação dinamizadora descrita por Medina. BRAsil. Medellín: ed. de 26 de janeiro de 2001. Constituição da República Federativa do Brasil. 95.080. tRuJillo. de 19 de setembro de 1990. Diário Oficial da União. Portaria GM n. de 27 de fevereiro de 2002. J. Reorientação da assistência à saúde no âmbito da Previdência Social. 13 jun.

Portaria GM n. A. rio de Janeiro: uerj/iMS. 6 nov. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 129-153. 28-42. rio de Janeiro: uerj/iMS. 1990. Subsecretaria de Planejamento e orçamento. 2008. Direito universal. Estratégia y plan.203. 2005. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). 27-51. tese (doutorado em Saúde coletiva) – instituto de Medicina Social. São Paulo. (Série estudos em saúde coletiva. C. el enfoque estrategico para el desarrollo de recursos humanos. Diário Oficial da União. 2 dez. 2008. (cadernos de Planejamento. Aprova orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SuS. rio de Janeiro: uerj/iMS. 2009. de 1 de dezembro de 2006. Apostila do curso de especialização de Gestão em Saúde. de 20 de julho de 1982. o plano como aposta. ene. disciplina: Planejamento de Saúde. BRAsil. 3. ChoRNy. Washington. rio de Janeiro. 1. 2005. gioVANellA. mAtus. diário oficial da união. 2./mar.n. brasília. rio de Janeiro: eAd/ensp/Fiocruz. 1990. 2006. mAChAdo. avaliação e pactuação: algumas reflexões sobre o processo de pactuação a partir do Pacto dos indicadores da Atenção básica./nov. cepesc.Formulação de políticas e planejamento BRAsil. n. 3. 29 dez. 6. brasília. universidade do estado do rio de Janeiro. C. brasília. 1993. V. SUS 20 anos. mAtus. n. 2006. brasília. 1972. 24. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. R. BRAsil. brasília. O processo de construção conceitual do método CENDES/OPAS. Planejamento e organização da atenção à saúde. out. R. BRAsil. 1991. 1996. 6). 5. n. Ministério da Saúde. mAttos. C. v. caracas: [s. Ministério da Saúde. de 5 de novembro de 1996. Diário Oficial da União. p. [19--?]. 4.046. Cadernos de Saúde Pública. Apostila do curso de Pós-Graduação em Saúde coletiva. h. v. h. Ministério da Saúde. Portaria GM n. São Paulo em Perspectiva. Planejamento estratégico em saúde: uma discussão da abordagem de Mário testa. mAtus. 2. mAttos. mAttos. Educación Médica y Salud. A. política nacional: o papel do Ministério da Saúde brasileira de 1990 a 2002. Secretaria executiva. v. liberdad y conflito. de 28 de dezembro de 2006. Ministério da Saúde. regulamenta o Sistema de Planejamento do SuS. l. Santiago: editorial universitária. ChoRNy. 2010. R. 3. v. BRAsil. A visão de Carlus Matus sobre o planejamento. C.332. 379 .085. 1985. Portaria n. Sistema de planejamento do SUS: uma construção coletiva: orientações gerais para elaboração de instrumentos de planejamento: programação anual de saúde e relatório anual de gestão. 46). Planificación.]. p. p. Planejamento. jun.

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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Ana Cecilia de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides Por ser uma temática tradicionalmente tratada por economistas e contadores. Isso significa não apenas o aporte de mais recursos para o campo da saúde.9 bilhões (4. por sua vez. Este texto se propõe a apresentar alguns dos instrumentos necessários a uma gestão de recursos financeiros transparente e em compasso com ações que atendam às reais necessidades de saúde da população.4% de sua produção total de bens e serviços (o Produto Interno Bruto – PIB) com saúde. Demonstram. também. nos estados e nos municípios. Gastos do setor de saúde Em 2007. que o setor público pode e deve trabalhar no sentido de aumentar sua participação no conjunto da economia. As famílias brasileiras. o Brasil consumiu 8.15. Os órgãos da administração pública foram responsáveis por menos da metade dessa cifra (42%). o setor privado responde por uma grande parte das atividades no âmbito do sistema brasileiro de saúde. em montante equivalente a 3. gastaram em 2007 R$ 128.5% do PIB. os gestores da saúde pública nem sempre têm proximidade ou afinidade com conceitos e práticas da gestão financeira do SUS. No entanto. Essas cifras demonstram que. esses elementos são fundamentais para viabilizar e sustentar políticas de saúde no âmbito federal. . mas também o gerenciamento mais efetivo dos gastos hoje realizados.8% do PIB) com serviços de saúde privados. o que correspondeu a R$ 224. sendo R$ 45 bilhões com medicamentos.5 bilhões. a despeito da importância do SUS na garantia do direito constitucional à saúde.

o gasto público com saúde por habitante era de cerca de R$ 200. Dados da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa) demonstram que seu impacto foi substancial: em 2000. Isso muda com a EC 29 – de um total de cerca de R$ 96 bilhões gastos pelo governo com ações e serviços públicos de saúde. Até o fim dos anos 1990 o governo federal era o principal financiador do SUS. 382 . mais expressivos ainda foram os aumentos observados no gasto per capita de estados e municípios no mesmo período.Q ualificação de G estores do sus O aumento da participação do setor público no conjunto de gastos com saúde teve como marco legal mais recente a alteração do texto da Constituição Federal de 1988. o Ministério da Saúde foi responsável por 48%. Contudo.00 e em 2006 ele passou a R$ 450. os municípios por 24% e os estados por 28%. respectivamente. Já o governo federal destinou recursos crescentes ao setor. em 2006. Como as taxas de crescimento do gasto foram diferentes em cada esfera de governo. aproximadamente metade do crescimento observado nos estados e nos municípios. introduzida em 2000 com a Emenda Constitucional n 29 (EC 29). de 185% e 190%.00 – um aumento de 125% no período. mas com menor diferença – os gastos per capita federais cresceram 82%. a composição do gasto público foi alterada.

Gráfico 2 – Distribuição percentual dos gastos por habitante federal. gestores das três esferas de governo têm um volume substancial de recursos em suas mãos e geri-los com responsabilidade é o ponto de partida para garantir o bom funcionamento do sistema de saúde local. 2008 (BRAsil. Gráfico 1 – Valores dos gastos federal. 2009). 2000 e 2006 (em reais correntes) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. 2009). 2008 (BRAsil. Em suma. 2000 e 2006 (em percentual) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Veja a seguir alguns dados sobre essa dinâmica. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. por habitante. 383 .

devem ser reduzidas as transferências legais e constitucionais efetuadas aos municípios. entre outros elementos. em um estado ou município? O primeiro passo é conhecer quais são as principais fontes de financiamento e os respectivos instrumentos a serem utilizados para acessá-las. Dez anos se passaram e a EC 29 ainda não está regulamentada o texto constitucional após a introdução dos dispositivos da ec 29 estabeleceu fontes e percentuais a serem gastos com ações e serviços públicos de saúde. Trata-se daqueles impostos e contribuições arrecadados diretamente pelo órgão de arrecadação local e também dos impostos que são compartilhados entre os níveis de governo. No caso dos estados. ocorreria a regulamentação da constituição. não foi estabelecida a fonte dos recursos. A regulamentação da ec 29 depende da aprovação de projeto de lei complementar. e sim a progressão das aplicações no tempo com base na variação do PIB. Em primeiro lugar. ou seja. 12% e 15% das receitas tributárias discriminadas na Resolução n. contudo. a sua implementação tem gerado diferentes interpretações do que são despesas com ações e serviços públicos de saúde. No caso do governo federal. os normativos se referem ao período de 2000 a 2004. em 2005. isso não ocorreu até hoje. Nela estão estabelecidos. 322 do Conselho Nacional de Saúde. além de não estarem contempladas no texto constitucional as fontes de recursos federais e a base de cálculo de forma adequada. Os últimos são denominados transferências legais e constitucionais. 322. o conselho nacional de Saúde destaca: Apesar da importância da ec n. os percentuais mínimos de aplicação dos recursos próprios dos governos em saúde. 29. prevendo a carta Magna que. Já os estados e os municípios devem aplicar. Gestores de saúde devem acompanhar as discussões de perto. de 8 de maio de 2003. Além disso. 384 . determina dez diretrizes para a operacionalização da EC 29. A Resolução n. no prazo de cinco anos.Q ualificação de G estores do sus As fontes de financiamento: recursos próprios e transferências da saúde Como o gestor público pode assegurar o aporte de recursos para a saúde no Brasil. estão os recursos próprios de cada esfera de governo que são vinculados à saúde por determinação constitucional por meio da já mencionada EC 29. respectivamente.

a elaboração de planos de saúde. 87/96 (lei Kandir) Dedução de transferências financeiras constitucionais aos municípios: 25% do icMS. 322. 50% do iPVA. sendo também previstas na portaria. Quadro 1 – Principais receitas tributárias vinculadas a ações e serviços públicos de saúde Receitas estaduais Impostos estaduais • icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • itcMd (imposto de transmissão causa Mortis e doação) Transferências constitucionais e legais da União • irrF (imposto de renda retido na Fonte) • Quota-Parte do FPe (Fundo de Participação dos estados) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte do icMS – exportação (lei Kandir) Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Transferências constitucionais e legais da União e do Estado: • Quota-Parte do FPM (Fundo de Participação dos Municípios) • Quota-Parte do icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • Quota-Parte do iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte da lei complementar n. a seguir. Note-se que no caso do Distrito Federal as receitas são diferenciadas. e 25% do icMS – exportação Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Receitas municipais Impostos municipais • iSS (imposto sobre Serviços) • iPtu (imposto sobre Propriedade territorial urbana) • itbi (imposto sobre transmissão “intervivos” de bens e direitos sobre imóveis) Fonte: elaborado com base na resolução n. de 8 de maio de 2003. 385 . em 2002. como as que regem o processo de descentralização da saúde no país. desde 1991 o gestor federal tem a prática de publicar uma série de normas que orientam as condições necessárias para que ocorram as transferências regulares e automáticas do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde (“fundo a fundo”) – as chamadas Normas Operacionais Básicas (NOBs) e. Como visto anteriormente. 25% do iPi – exportação. é um dos principais exemplos. Tais instrumentos legais tratam de requisitos como o funcionamento dos Conselhos de Saúde. a adesão a programas como o Programa de Saúde da Família e outros elementos.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde O Quadro 1. apresenta as receitas vinculadas para os estados e para os municípios. A adesão às políticas nacionais. Além dos recursos próprios. do conselho nacional de Saúde (2003). estados e municípios têm a possibilidade de acessar outras fontes de financiamento para custear as ações e os serviços de saúde locais. a Norma Operacional de Assistência à Saúde (Noas).

Segundo informações disponibilizadas na Sala de Situação do Ministério da Saúde referentes ao mês de agosto de 2010. gov. Além dos repasses “fundo a fundo”. consulte o sítio do Fundo nacional de Saúde no endereço www. é necessário seguir os procedimentos estabelecidos pelo Fundo Nacional de Saúde. foi aprovado um novo arcabouço legal que regula a forma de organização do SUS no país – trata-se do Pacto pela Saúde. c) vigilância em Saúde. organizadas nos chamados “blocos de financiamento”. aquisição de bens ou eventos de interesse recíproco em cooperação entre a União e o solicitante (ou proponente). atividades. que podem ser encontrados nos endereços: • http://bvsms.br/documentos/ normasdefinanciamento/ Manual2008.fns.br/bvs/publicacoes/ guia_captacao_recursos_ executivo.fns.3% da população) são classificados como “sem adesão”.br.Q ualificação de G estores do sus Em 2006.pdf 386 .5% da população).5% dos municípios brasileiros já aderiram ao Pacto (71. vem sendo gradualmente substituído pelo Pacto pela Saúde. estados e municípios passaram a receber recursos de transferências “fundo a fundo”. Note-se que hoje ainda convivem dois modelos diferentes de relacionamento dos governos subnacionais com o Ministério da Saúde (as condições de gestão) – um regido pela NOB 96 e outro pela Noas 2002 (Gestão Plena do Sistema).pdf • http://www. estados e municípios também podem se habilitar a receber recursos direcionados a objetivos específicos por meio de convênios.1% dos municípios (14. quais sejam: a) atenção básica/primária.saude. recursos carimbados na sua origem no Orçamento da União pelo Legislativo. serviços. f) investimentos na rede de serviços de saúde. São voltados para objetivos específicos relacionados à realização de projetos. Ao aderir a seus princípios e práticas. 65. ao passo que 2. Para conhecer detalhes sobre os mecanismos de repasse do Fundo nacional de Saúde. que são transferências de recursos financeiros cuja previsão específica é feita no Orçamento Fiscal e da Seguridade Social da União.gov. tais como o cadastramento da proposta no Sistema de Gestão de Convênios e Contratos de Repasse (Siconv). e) gestão do SUS.saude. com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestão. que. gov.1% da população). d) assistência farmacêutica. Também no caso da destinação de recursos ao Fundo de Saúde aprovada a partir de Emenda Parlamentar. Os restantes 32. também sugerimos a leitura do Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde e o Manual de cooperação técnica e financeira por meio de convênios.4% deles ainda estão em Gestão Plena do Sistema (14. isto é. b) atenção de média e alta complexidade.

dez anos depois. ficou patente que existiam múltiplas interpretações em relação ao que seria o gasto com ações e serviços de saúde.br/ bvs/saudelegis/gm/2009/ prt0837_23_04_2009.080. igualitário e gratuito. a Lei n. Quando da aprovação da EC 29/2000.html • http://bvsms.br/ bvs/saudelegis/gm/2007/ prt0204_29_01_2007.gov. por meio de contas bancárias específicas. estaduais e municipais. De modo geral.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Vale lembrar que ocorrem também fluxos de recursos entre estados e municípios. 837/2009.html As despesas com ações e serviços de saúde Em 1990. A Resolução do Conselho Nacional de Saúde n. podem ser acessadas nos endereços: • http://bvsms. devendo o responsável pela pasta da Saúde ser o ordenador da despesa. A destinação dos recursos orçamentários próprios e dos recursos transferidos especificamente para a saúde se dá por intermédio do processo de orçamentação. As Portarias MS/GM n. e das despesas com programas finalísticos e de apoio (administração) que atendam a três critérios: (1) sejam destinadas às ações e aos serviços de acesso universal.saude. 204/2007 e n.saude. e (3) estejam em conformidade com objetivos e metas dos Planos de Saúde. dependendo da condição de gestão dos mesmos e também da existência de convênios entre as partes.gov. que regulamentam o financiamento e a transferência dos recursos federais para a saúde. delimitava o entendimento sobre o que constitui o campo de atuação da saúde. 6º. 322/2003. (2) sejam de responsabilidade específica do setor de saúde. ainda de modo preliminar – uma vez que a EC 29 não foi regulamentada por lei – define o que é e o que não é gasto com saúde para efeitos do cumprimento da Constituição Federal. no seu art. de modo a garantir a alocação devida aos fundos de saúde – nacional. Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 Sim • Vigilância epidemiológica e controle de doenças • Vigilância sanitária • Vigilância nutricional • educação para a saúde • Saúde do trabalhador • Assistência à saúde • capacitação de rh Não • Pagamentos de aposentadorias e pensões • Assistência à saúde não universal (clientela fechada) • Merenda escolar • Saneamento básico realizado com recursos de taxas e tarifas e de receitas específicas • limpeza urbana e remoção de resíduos sólidos (lixo) 387 . Todos os recursos devem confluir para os fundos de saúde. trata-se das despesas com pessoal ativo e outras de custeio e de capital. 8.

de 8 de maio de 2003. verificar o desenvolvimento das ações (acompanhamento). desde que com termo de cooperação • Portadores de deficiência • Administração do SuS Fonte: elaborado com base na resolução n. associado a controle de vetores. os produtos devem ser traduzidos em termos de bens e serviços que são produzidos (os objetivos) e em termos de bens e serviços que são consumidos para a realização dos objetivos (os insumos). As ferramentas orçamentárias permitem fixar objetivos e determinar meios para alcançá-los (elaboração do plano). mensurar os resultados e corrigir os rumos (avaliação). incluindo medicamentos.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 (cont. no caso dos municípios. Aspectos conceituais e técnicos da gestão orçamentária e financeira Alguns conceitos relevantes O orçamento da saúde deve guardar estreita correspondência com o planejamento setorial. Todos esses elementos são expressos por seus preços. sangue e hemoderivados • Saneamento básico e ambiental. aplicar os recursos para alcançar os objetivos (execução). do conselho nacional de Saúde (2003). os repassados pelos estados “fundo a fundo” e por meio de convênio. 388 . Não • Preservação e correção do meio ambiente quando realizadas por órgãos que não são da saúde • Assistência social não diretamente relacionada ao SuS e não realizada pelos gestores da saúde No que tange aos recursos repassados pelo Ministério da Saúde e. na forma de recursos financeiros. ações em pequenas comunidades e domiciliares e em distritos Sanitários especiais indígenas • Saúde nas penitenciárias. esses devem respeitar as destinações acordadas. sendo sua execução contemplada na lei orçamentária e no plano municipal de saúde. 322. Nos orçamentos. Afinal. são os recursos nele previstos que viabilizam (ou não) as ações previstas no Plano de Saúde.) Sim • Pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde realizados por entidades do SuS • insumos.

que se baseia na classificação econômica ou por natureza de despesa. 4. os objetivos e correspondentes insumos são então reunidos em categorias mais amplas. Neles são registrados quanto se gastou na compra de insumos. Estados. oxigênio e material cirúrgico. cuja categoria genérica é a de “Material de Consumo”. Os orçamentos têm a sua execução acompanhada mediante a elaboração de balanços. 1986). utilizando-se a classificação econômica ou por natureza da despesa.  informação sobre a influência dos gastos públicos na economia nacional.  para a consecução do objetivo da categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. A análise dos balanços permite gerar dois tipos de informação:  informação sobre a eficiência da aplicação dos recursos. tendo por base a classificação funcional. A título de exemplo:  para a realização do objetivo de realizar procedimentos ambulatoriais e internações. dado que se situa no campo econômico por meio da Contabilidade Social. depreende-se que os dois elementos principais de um orçamento são referentes (i) aos grupos de objetivos. sendo que a maior parte de seus procedimentos ainda é vigente. Além disso. É na Constituição Federal de 1988 que os instrumentos de orçamento são revistos e atualizados. Marcos legais O principal marco legal do orçamento é a Lei n. dado este que se situa no campo da administração e da gestão dos recursos. e também quanto se gastou para atingir os objetivos. e (ii) aos grupos de insumos. Municípios e Distrito Federal. são utilizados insumos como medicamentos.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Dada a complexidade dos objetivos da ação governamental e dos bens e serviços que os governos adquirem para concretizá-la. que estabelece normas gerais de direito financeiro para a elaboração e o controle dos orçamentos e balanços da União. mediante a classificação funcional. a lei instituiu as bases para orçamento-programa. 165 389 .320/64 (BRASIL. Seguindo o raciocínio do plano com objetivos ou produtos e com previsão de insumos necessários a sua execução. As modificações introduzidas pelos arts. poderá ser identificada no orçamento a categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”.

de garantias e de contratação de operações de créditos. 4.htm Por fim. estabeleceu metas.br/hp/downloads/ entendendolrF. gov. 42/99. que nos dois últimos quadrimestres do mandato não se pode contrair despesas para o exercício seguinte sem cumpri-las integralmente ou sem prever disponibilidade de caixa para parcelas futuras. Além de prever. por exemplo.Q ualificação de G estores do sus a 169 da Carta Magna promovem um ordenamento dos instrumentos de planejamento orçamentário da seguinte forma:  no Plano Plurianual (PPA) são estabelecidos os projetos e os programas de longa duração do governo.fazenda. Esse instrumento atualiza a discriminação da despesa por funções e também estabelece 390 . sugerimos acessar o endereço: http://www. O orçamento na prática Na conformação das peças do orçamento e quando nele forem classificadas as despesas referentes aos objetivos governamentais – a classificação funcional –. Tais sanções vão desde a suspensão de transferências voluntárias.pdf e a lei n. inclusive com audiências públicas. Reforçando os marcos constitucionais e estabelecendo como prioridade o equilíbrio fiscal.tesouro. e estabeleceu prazos para o atendimento aos limites previstos. 101/2000 – a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) – também trouxe avanços no campo da gestão orçamentária. há que se destacar a valorização da prática de responsabilização do gestor. Além de valorizar os processos orçamentários e de planejamento.dataprev. utilizam-se principalmente os dispositivos da Portaria do Ministério do Orçamento e Gestão n.br/ SiSleX/paginas/42/1964/ 4320. especialmente de pessoal. a LRF também prevê sanções para os gestores que não cumprirem o determinado. limites e condições para a gestão das receitas e das despesas. definindo objetivos e metas da ação pública para um período de quatro anos.  a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) orienta a elaboração e a execução do orçamento anual. a Lei Complementar n. incluiu a participação popular na discussão e elaboração do orçamento.gov. até sanções do Código Penal e da Lei de Crimes de Responsabilidade Fiscal.  a Lei Orçamentária Anual (LOA) estima as receitas que o governo espera arrecadar durante o ano e fixa os gastos a serem realizados com tais recursos. Com a LRF são introduzidos novos demonstrativos contábeis que contribuem para o aumento da visibilidade da ação governamental.320/64 pode ser acessada em: http://www3. Os instrumentos mencionados devem estar contidos na proposta orçamentária na forma de projeto de lei para a aprovação pelo Poder Legislativo federal. Para melhor entender a lei de responsabilidade Fiscal. estadual ou municipal.

sendo obrigatória a partir de 2012 para a União. a assistência social. opcionalmente. 4. a espécie (fato gerador). projeto.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde conceitos de função. São funções a saúde. outras). em 2013. Os níveis obrigatórios para a classificação da despesa são os seguintes: categoria econômica (correntes e de capital). inversões e amortização da dívida). sendo o sétimo nível facultativo. a educação e as demais áreas de atuação do governo.320/64. que detalham a categoria econômica (corrente e de capital). a origem (derivada. grupos de despesa (pessoal. codificadas com dois dígitos. que permitem identificar quais insumos se pretende utilizar ou adquirir para atingir determinado objetivo. que tem como finalidade demonstrar as realizações do governo e o resultado pretendido. investimentos. facultativamente.). A necessidade de identificação dos ingressos nos cofres públicos implica também a codificação das receitas públicas. obras e instalações etc. juros e encargos. transferências. modalidade da aplicação (direta pelo governo. codificadas com três dígitos:  301 – Atenção Básica  302 – Assistência Hospitalar e Ambulatorial  303 – Suporte Profilático e Terapêutico  304 – Vigilância Sanitária  305 – Vigilância Epidemiológica  306 – Alimentação e Nutrição Já a classificação da natureza da despesa é representada por seis dígitos ou. na elaboração do orçamento público a codificação econômica da receita orçamentária é composta de até sete níveis. atividade e operações especiais. São subfunções típicas da saúde. originária. Assim. estados e Distrito Federal e. igualmente desmembrada em níveis. revisitando a já mencionada Lei n. É a base para a formulação do PPA. subfunção. A Secretaria do Tesouro Nacional adota procedimentos com o objetivo de uniformizar as práticas contábeis aos padrões internacionais. transferências e outras). a alínea e a subalínea. outras despesas correntes. para os municípios. programa. elemento de despesa (vencimentos. a rubrica (detalha a espécie). Trata-se da reconceituação do orçamento-programa. Assim. 391 . material de consumo. em fins de 2009 estabeleceu uma estrutura básica de planos de contas que permite a consolidação das Contas Públicas Nacionais. A implementação ocorreu a partir de 2010. por oito.

Por ter uma contabilidade própria. financeira e decisória e. Na dotação elas estão previstas apenas no exercício em curso. pelo Conselho de Saúde. Foi o que ocorreu com a edição da Lei n. Na última etapa a despesa é paga. a despesa deve ser orçada. Uma vez codificadas e registradas as receitas e as despesas nas diversas peças orçamentárias. 392 .142/90 no campo da saúde e também em outros setores. para um determinado exercício. vincular o produto de receitas especificadas à realização de determinados objetivos ou serviços. após a Constituição Federal de 1988. também prevista na Lei n. 42/90 (BRAsil. A gestão por fundos. o serviço correspondente foi concluído. Quando liquidada. que também efetua todos os pagamentos. elas passam por quatro estágios de execução. melhorando o processo de controle e a avaliação de desempenho e dando maior transparência na gestão dos recursos. são o lugar onde deve ser gerido o orçamento da saúde. Conforme já apontado. 8. Quanto às despesas. Com eles é possível produzir informações específicas que possibilitem apurar despesas e custos com os serviços de saúde.Q ualificação de G estores do sus consulte o sítio da Secretaria do tesouro nacional para acessar outros manuais e informações mais detalhadas sobre os orçamentos públicos. portanto. 2009) também podem ser encontrados nesse mesmo sítio. pelos Tribunais de Contas e também pelo Poder Legislativo. foi a oportunidade encontrada pelo legislador para. Os fundos de saúde. conforme a programação. As receitas são então orçadas para o exercício seguinte. 1999) e o Manual de contabilidade aplicada ao setor público (BRAsil. o gestor da saúde deve ser o ordenador da despesa. 4. os fundos estão submetidos às regras mencionadas na seção anterior.320/64. Tradicionalmente. Os fundos de saúde A gestão orçamentária por fundos se contrapõe à gestão por caixa único. Esse método não facilita a medição do desempenho setorial por não permitir o confronto entre receitas e despesas relativas a determinado objetivo. A Portaria n. A ideia é que os fundos propiciem autonomia administrativa. independentemente do objeto ou objetivo pretendido. elas estão previstas e são realizadas quando efetivamente alocadas. Para o exercício seguinte. o orçamento é executado em fases que são também registradas na contabilidade governamental. mas a despesa ainda não foi paga. como na educação e na assistência social. na última o recolhimento de todas as receitas de um governo é feito a uma única tesouraria. logo. Do lado das receitas. onde são recebidos e efetuados pagamentos referentes às ações e aos serviços públicos de saúde. São fiscalizados pelos órgãos de controle. maior agilidade e flexibilidade à gestão da saúde. Quando empenhadas o serviço está sendo realizado ou em vias de ser realizado.

e  obras em construções novas. exceto aqueles diretamente ligados às funções relacionadas aos serviços do próprio bloco. exceto as que se referem a reformas e adequações de imóveis já existentes. Por fim.  servidores ativos. o art.  pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores públicos pertencentes ao quadro do próprio município ou do estado. 38 estabelece um novo instrumento de gestão – o Termo de Ajuste Sanitário (TAS) – no qual são constituídas obrigações para a correção de impropriedades no funcionamento do sistema. aplicável quando não for comprovada a malversação de recursos. 393 . (iii) recursos sem movimentação bancária. 5º e 6º. previstos no respectivo Plano de Saúde. Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar. sendo aplicados nas ações e serviços de saúde relacionados ao próprio bloco.  gratificação de função de cargos comissionados. (iv) por indicação contida em relatório de auditoria. previstos no respectivo Plano de Saúde. 204/2007. é vedada a utilização para pagamento de:  servidores inativos. art. utilizados para a realização de ações e/ou serviços de saúde. arts. Vigilância em Saúde e de Gestão do SUS. determina que os recursos federais que compõem cada bloco de financiamento citado na Seção 2 deste capítulo sejam transferidos para conta única e específica. é estabelecida a suspensão das transferências “fundo a fundo” em caso de (i) falta de alimentação de bancos de dados correspondentes às ações dos blocos (ex: Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS). (ii) não pagamento de prestadores de serviços até o quinto dia útil após o crédito do recurso. 37. No tangente aos recursos referentes aos blocos da Atenção Básica.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde A gestão de recursos de transferências federais A Portaria MS/GM n. No mesmo instrumento legal. exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funções relacionadas aos serviços do próprio bloco.

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Sistemas de informação para o acompanhamento orçamentário e financeiro na saúde
Como obter informações sobre o que ocorre no Ministério da Saúde, nos estados e nos municípios em termos de gestão orçamentária e financeira da saúde? Consultar a publicação do Grupo Executivo das Contas de Saúde do Brasil, datada de 2009, pode ser um caminho. A seguir é apresentado um extrato dessa publicação, que sistematiza informações sobre os principais bancos de dados que contribuem para dimensionar o PIB da saúde. Trata-se de três sistemas que incluem informações valiosas para o acompanhamento orçamentário e financeiro da saúde.

Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops)
O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde processa e dissemina informações orçamentárias e financeiras de estados e municípios. Pela alimentação do banco de dados do Siops, os entes federados demonstram a utilização de recursos para efeitos de cumprimento da EC 29 e, também, de cumprimento de exigências da LRF. O preenchimento de dados do Siops tem natureza declaratória e busca compatibilidade com as informações contábeis geradas e mantidas pelos estados e municípios, em conformidade com a codificação de classificação de receitas e despesas definida nas portarias da Secretaria do Tesouro Nacional (MF). Os dados de estados e municípios são coletados mediante aplicativo fornecido a cada seis meses, por intermédio do sítio do Siops, para informação sobre a execução semestral e, no fim do ano, para a execução anual. Além do indicador relacionado à EC 29, o sistema gera outros indicadores de modo automático, permitindo a visualização da situação orçamentária do estado e do município. Dentre eles estão os seguintes:  Participação da receita de impostos na receita total;  Participação das transferências intergovernamentais na receita total;  Participação percentual das transferências para o SUS no total de recursos transferidos;

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 Despesa total com saúde por habitante;  Participação da despesa com pessoal na despesa total.

Sistema Integrado de Administração Financeira (Siafi)
O Sistema Integrado de Administração Financeira visa apoiar o registro, o acompanhamento e o controle da execução orçamentária, financeira e patrimonial do governo federal, que não utiliza o Siops. Para verificar-se a execução orçamentária no campo da saúde, é preciso recorrer a consultas aos órgãos vinculados, a saber: Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Hospital Cristo Redentor S/A, Hospital Femina S/A, Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A, Fundação Nacional de Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Fundo Nacional de Saúde. Os demais órgãos da saúde aparecem nos demonstrativos do Fundo Nacional de Saúde, acessados diretamente na sua página na internet.

Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil
O Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil visa reunir dados do Siafi, de emendas parlamentares e de toda a elaboração e execução do orçamento federal em um único datawarehouse, disponibilizando-os à população em portal on-line, amigável e de livre acesso, com uso da tecnologia Business Intelligence. Assim, o Siga Brasil permite aos usuários acompanhar todo o processo orçamentário, desde o início da elaboração do orçamento, com o envio da proposta do Poder Executivo ao Congresso Nacional, até o término de sua execução, com o pagamento dos bens e serviços contratados. Informações detalhadas sobre as emendas parlamentares, as reestimativas de receitas públicas, os créditos orçamentários criados durante o ano, as ordens bancárias emitidas e seus beneficiários e uma infinidade de outros eventos orçamentários passam a ser facilmente obteníveis por meio de um único aplicativo de tecnologia da informação.
leia o documento Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as contas de saúde do Brasil, que pode ser encontrado no endereço: http://www.ipea.gov.br/ portal/images/stories/PdFs/ livros/livro_prontuarios_ basesdados.pdf

Para refletir
como o conhecimento dos instrumentos necessários a uma gestão dos recursos financeiros pode potencializar a sua função gestora no atendimento às reais necessidades de saúde da população?
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Considerações finais
O tema da gestão dos recursos destinados à saúde é fundamental para se compreender a dinâmica setorial e as escolhas que são feitas em termos de alocação dos gastos públicos. Tais escolhas são políticas e, portanto, conhecer a aplicação dos recursos é conhecer a prioridade dos governos. Neste capítulo procuramos elencar alguns dos instrumentos no campo da gestão orçamentária e financeira que permitem conhecer essa prioridade. Destacam-se, dentre eles, a Lei de Diretrizes Orçamentárias e o Plano Plurianual. Os demonstrativos e indicadores do Siops também são fundamentais para dar transparência às escolhas governamentais no campo da saúde. Na busca da melhoria da gestão da saúde, gestores, conselheiros e trabalhadores da saúde devem dedicar-se à tarefa de se atualizar em relação aos instrumentos mencionados. Além disso, os gestores diretamente responsáveis pelas finanças da saúde devem dedicar-se à tarefa de tornar tais instrumentos cada vez mais públicos e de fácil acesso e compreensão por parte de todas as pessoas, inclusive e principalmente do cidadão que utiliza ou utilizará o SUS em algum momento de sua vida, ou seja, a maior parte da população brasileira.

Referências
BRAsil. constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. brasília: Senado Federal, 1988. BRAsil. emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da constituição Federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 14 set. 2000. BRAsil. lei complementar n. 101, de 4 de maio 2000 (lei de responsabilidade Fiscal). estabelece normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 5 maio 2000. BRAsil. lei n. 4.320, de 17 de março de 1964. institui normas gerais de direito financeiro para a elaboração e controle dos orçamentos e balanços da união, dos estados, dos Municípios e do distrito Federal. Diário Oficial da União, brasília, 24 jul. 1986. BRAsil. lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 18.055, 20 set. 1990. BRAsil. lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS, e sobre as transferências de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 31 dez. 1990.
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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Manual de contabilidade aplicada ao setor público, aplicado à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios: válido para o exercício de 2010, de forma facultativa e obrigatoriamente em 2011 para a união, 2012 para os estados e 2013 para os Municípios, volume 1: procedimentos contábeis. brasília: coordenação Geral de contabilidade, 2009. BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Portaria n. 751, de 16 de dezembro de 2009. Aprova o volume V – demonstrações contábeis Aplicadas ao Setor Público e republica o volume iV - Plano de contas Aplicado ao Setor Público, da 2ª edição do Manual de contabilidade Aplicada ao Setor Público, e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 17 dez. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde. brasília, 2010. BRAsil. Ministério da Saúde. Indicadores e dados básicos, brasil, 2008. brasília: ripsa, 2009. disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm#socio. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. Diário Oficial da União, brasília, 29 jan. 2001. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 204, de 29 de janeiro de 2007. regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Diário Oficial da União, brasília, 31 jan. 2007. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Diário Oficial da União, brasília, 28 fev. 2002. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS, e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. Diário Oficial da União, brasília, 23 fev. 2006. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 545, de 20 de maio de 1993. estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da norma operacional básica - SuS 01/93. Diário Oficial da União, brasília, p. 6.961, 24 maio 1993. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 837, de 23 de abril de 2009. Altera e acrescenta dispositivos à Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, para inserir o bloco de investimentos na rede de Serviços de Saúde na composição dos blocos de financiamento relativos à transferência de recursos federais para as ações e os serviços de saúde no âmbito do Sistema único de Saúde SuS. Diário Oficial da União, brasília, p. 30, 24 abr. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.046, de 3 de setembro de 2009. regulamenta o termo de Ajuste Sanitário – tAS, instituído pela Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007. Diário Oficial da União, brasília, p. 61, 4 set. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.203, de 5 de novembro de 1996. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. Diário Oficial da União, brasília, 6 nov. 1996. BRAsil. Ministério do orçamento e Gestão. Portaria n. 42, de 14 de abril de 1999. Atualiza a discriminação da despesa por funções. diário oficial da união, brasília, 15 abr. 1999.

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CoNselho NACioNAl

de sAúde (brasil). resolução n. 322, de 8 de maio de 2003. Apresenta dez diretrizes que tratam da base de cálculo para definição dos recursos mínimos a serem aplicados em saúde, os percentuais mínimos de vinculação, a regra de evolução progressiva de aplicação dos percentuais mínimos (2000 a 2004), a definição de ações e serviços de saúde, entre outros). Diário Oficial da União, brasília, p. 26, 5 jun. 2003.

FAVeRet, A. C. s. C. (org.). Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as
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Sítios para consulta sobre o tema
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de sAúde (brasil). conselho nacional de Saúde na luta pela regulamentação da ec-29. disponível em: http://conselho.saude.gov.br/webec29/index.html.

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16. A regulação no setor público de saúde: um processo em construção
Sidney Feitoza Farias, Garibaldi D. Gurgel Junior e André Monteiro Costa

No contexto da nova administração pública, o papel regulador do Estado tem sido motivo de debates em todos os países, sobretudo em períodos de crise econômica, como aquela com a qual nos deparamos em 2009. No setor saúde a regulação é uma função de Estado importante para garantir maior efetividade às políticas desenvolvidas nos sistemas de saúde. Regular envolve processos complexos e o uso de vários instrumentos que buscam assegurar os objetivos sociais dos serviços e ações de saúde. Como um campo do conhecimento, a regulação é um tema instigante em termos científicos, considerando certa imprecisão conceitual e indefinição de suas fronteiras. A abrangência dos processos regulatórios e seus diversos recortes, com aplicações práticas em todos os setores, impõe a necessidade de um esforço teórico para compreendê-la como objeto de estudo. Neste capítulo contextualizamos a regulação tentando demarcá-la conceitualmente, ao mesmo tempo em que estabelecemos distinções entre os diferentes modelos encontrados, apresentando sua evolução histórica no SUS. Por último, fazemos uma abordagem crítica sobre as principais ferramentas utilizadas.

Os desafios da regulação no setor saúde
Pela sua relevância, a regulação no setor saúde no Brasil vem se consolidando como uma prioridade para o gestor público, considerando tanto os interesses divergentes que permeiam essa atividade do Estado,

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quanto a necessidade da confluência de vários saberes para melhor condução desses processos. Mais recentemente, o papel da autoridade sanitária de Estado nesse campo tomou corpo com a construção de um aparato institucional e uma ação cada vez mais visível do poder público na regulação de várias atividades econômicas, dentre elas a área de saúde. No Sistema Único de Saúde a regulação é algo ainda mais desafiador, em face da complexidade do seu processo de implementação. A introdução de ações de natureza regulatória para a assistência à saúde no SUS vem sendo colocada de forma mais explícita, pelo Ministério da Saúde, desde a publicação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas), em 2001, continua com o Pacto pela Saúde em 2006 e acentua o processo de institucionalização mais recente, mediante a Política Nacional de Regulação, publicada em 2008.

No entanto, observa-se que ações de natureza regulatória no setor público da saúde no Brasil, ainda que difusas, são bem antigas e remontam aos tempos anteriores ao SUS, realizadas por uma série de estratégias adotadas em diferentes períodos, com distintos processos para a coordenação dos agentes que atuavam no setor saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Localizando conceitualmente a regulação
Procuramos aqui trabalhar o conceito de regulação nas suas diversas dimensões e recortes – econômico, jurídico e institucional –, porém guardando coerência teórica para não cairmos num vazio conceitual em que a palavra regulação, dada a sua natureza polissêmica, torna difuso seu objeto. A intervenção do Estado no domínio social e econômico, por intermédio das políticas públicas, tem como pressuposto a necessidade de regular a ação de diversos atores políticos, agentes econômicos e instituições, propiciando as condições de equilíbrio das relações e a reprodução social (Fleury, 1994). É nesse sentido que se diz que o Estado é, de fato, um complexo regulador, assumindo papéis essenciais, teoricamente em nome do interesse público e do bem comum, numa situação contraditoriamente marcada por uma sociedade dividida em classes sociais com interesses distintos. Um olhar sobre regulação pública voltado para os papéis institucionais do Estado aponta para sua responsabilidade na definição de regras e padrões contratualizáveis, necessários ao provimento e à prestação de serviços de alta relevância para a sociedade. Conforme esclarece Santos (1997), as definições legais indicam que o Poder Público deve agir normativamente para salvaguardar os interesses da coletividade e, para isso, impor condicionamentos à atividade individual ou de um setor isolado da sociedade.

na literatura, a palavra regulação tem significados diversos, de acordo com a origem e cultura dos autores. A palavra inglesa regulation abrange desde os processos de autorregulação, regulação por feedback ou retroação negativa até os processos de intervenção normativa ou regulamentadora do estado. em português observa-se claramente uma distinção semântica para dois processos: regulação e regulamentação. esta última pode ser considerada como um instrumento, entre muitos, para a regulação. o uso de regras e a definição do marco regulatório estão no cerne das atividades necessárias ao estabelecimento do tênue equilíbrio das relações sociais no domínio econômico.

A regulação de qualquer sistema complexo visa manter suas diversas funções operativas dentro de balizas ou limites predeterminados para garantir que o sistema no seu todo atinja os seus objetivos essenciais (Busse, 2001). Observa-se claramente que essa ideia é mais abrangente

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do que regulação de acesso apenas e regulação da oferta de serviços pelo mercado, tão comumente discutidas na saúde. De acordo com a perspectiva neoclássica da economia, em ambientes de competição perfeita, a regulação dos agentes econômicos seria assegurada pela livre concorrência, que define uma quantidade ideal para produção em uma dada sociedade/mercado, com base na lei da oferta e da procura. Nesse sentido, o preço é determinado quando se alcança um perfeito equilíbrio entre oferta e demanda e o equilíbrio é atingido quando os produtores maximizam seu lucro e os consumidores maximizam a sua utilidade, ou seja, o mercado alcança o máximo de utilidade possível, dados os recursos disponíveis na sociedade. Entretanto, na hipótese de as forças de mercado não atuarem em perfeitas condições de competição ocorrem as falhas de mercado. Em poucas situações do mundo real ocorrem relações de mercado perfeitas, onde os agentes econômicos não formam monopólios, não existem informações diferenciadas e os bens necessários podem ser facilmente substituídos. A presença e a intensidade dessas falhas justificam, em maior ou menor grau, a intervenção do Estado na economia (donaldson; gerard, 2005). Uma análise mesmo superficial aponta que, pela complexidade da saúde, nenhuma das condições de perfeita competição estaria presente como podemos ver facilmente. Por um lado, a lei da oferta/demanda acaba punindo severamente os mais doentes e vulneráveis, que mais precisam e demandam cuidados; por outro lado, o mercado restringe os cuidados de saúde aos consumidores com capacidade para pagar, o que é eticamente inaceitável para os padrões civilizatórios atuais. A assimetria de informações desmonta os fundamentos das relações de mercado para guiar a política de assistência à saúde, considerando que a equipe de profissionais de saúde atua dos dois lados do processo, tanto da oferta como na definição da demanda, excluindo a figura do consumidor consciente (racional e bem-informado), que exerce o direito de escolha sobre suas necessidades em saúde. Os benefícios das ações de saúde vão além dos indivíduos que recebem diretamente os serviços. A atenção à saúde contribui para tornar mais saudável toda a sociedade. Essas externalidades colocam a saúde como um bem de mérito que a distancia das relações privadas de produção e consumo. Aliar isso às incertezas quanto às necessidades faz com que o Estado seja fundamental para harmonizar e articular oferta e procura em situações tão particulares, não estando em causa o cumprimento das mesmas regras da economia geral.
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Nos países ocidentais desenvolvidos, a assistência à saúde, mais do que um direito constitucional, é considerada um direito da cidadania, dentro do contexto da proteção social. Isso implica uma responsabilidade crescente do Estado e das instituições democráticas numa sociedade plural, assentada em pactos políticos para a construção de uma agenda de direitos que visam à inclusão social e à redução de desigualdades. Dentre esses direitos, o acesso universal à saúde é possível graças ao compartilhamento de risco, o que torna os sistemas universais de saúde um patrimônio público dessas nações. Entretanto, a sustentabilidade dos sistemas de saúde está sempre ameaçada, em função do risco moral e suas consequências para os custos dos serviços de saúde coletivizados. Dentre as questões estruturais e dinâmicas disfuncionais, observadas em qualquer sistema de saúde, há a necessidade de racionalização da assistência que o livre mercado não é capaz de assegurar. Por outro lado, falhas de governo são observadas em igual medida, no tocante à qualidade e à produtividade das instituições estatais pela ausência de estímulos de mercado, além da rigidez processual muitas vezes incompatível com as necessidades e demandas por ações de saúde. Isso sem contar com estratégias para assegurar segurança aos pacientes, que é um desafio para ambos os setores – público e privado. Padrões adequados de acesso, resolutividade, excelência na qualidade da prestação do serviço, continuidade do cuidado e acolhimento formam um verdadeiro nó crítico para coordenação de redes e sistemas nacionais de saúde, sobretudo naqueles que têm forte presença de um mix público/privado no provimento da assistência. Sob o prisma da equidade na assistência à saúde, pode-se inferir que a regulação é fundamental para equacionar as numerosas falhas de mercado e/ou falhas do governo que caracterizam a saúde. A seleção dos setores que necessitam de regulação se torna tão realista quanto complexa, considerando o papel do Estado na coordenação dos agentes que atuam nos sistemas de saúde, que é certamente mais difícil que em outros campos da economia. É nesse ambiente que Fiani (2004) afirma que a regulação é complexa, dependendo do contexto institucional específico e dos agentes que ele admite como participantes desse processo. As singularidades observadas no setor saúde oferecem robusto substrato empírico para aplicação da teoria do agente-principal e a proposta da institucionalização de agências reguladoras, assim como a discussão de marcos regulatórios para a coordenação dos agentes econômicos públicos e privados na saúde.
nesses sistemas, os incentivos inerentes à forma de financiamento/pagamento, à dinâmica própria da organização e à coordenação dos serviços geram comportamentos que podem produzir fenômenos indesejáveis, como barreiras de acesso e seleção adversa, com sérias repercussões para os usuários. o debate sobre o papel dos segmentos público e privado na assistência à saúde é conduzido em função da necessidade de realização de pactos em diversos níveis, objetivando a viabilidade e o contorno desses problemas da gestão pública, em face da complexidade inerente ao setor saúde.

Teoria da agência ou teoria do agente-principal, de Jensen e Meckling (1976), tem por pressuposto a existência de um mercado regido por contratos realizados entre agentes econômicos, que podem ser empresas, governos ou pessoas físicas.

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Muller (2003) afirma que os principais elementos do contexto político, histórico e social que diretamente afetam o processo regulatório são: as instituições legislativas e executivas; as instituições jurídicas; costumes e normas informais aceitos tacitamente pela sociedade, que restringem o comportamento dos agentes econômicos; os interesses competidores na sociedade e o balanço entre eles; e a capacidade administrativa do país. Afinal, nas sociedades que alcançaram alto nível de organização dos seus sistemas nacionais, a saúde não é um bem privado de consumo ou de permuta, mas tem como característica estrutural preços elevados e pressão de custos crescentes. O conceito de falha de governo é importante não só para dar uma ideia do escopo da atuação do agente regulador, mas para dirimir possíveis dúvidas sobre o que se deve regular na saúde.

Modelos de regulação pública
Vários autores apontam a existência de modelos de regulação pública com maior ênfase em ações de natureza punitiva, enquanto outros apresentam um modelo de regulação compreensiva baseado em ações educativas. Alguns modelos intermediários unem as duas formas de abordagem, classificada como regulação responsiva. O modelo regulatório adotado depende da situação a ser regulada, da concepção do agente regulador e basicamente do ambiente organizacional dos prestadores de serviço que o Estado pretende regular (Baldwin; cave, 2002). O modelo de regulação por agência se situa entre o modelo de autorregulação pelo mercado, tipo laissez-faire, sujeito às suas falhas, e o modelo de regulação burocrática do tipo estatal, baseado no comando e controle hierárquico, suscetível à captura política, segundo Ribeiro (2001). A ausência de regulação resulta em insulamento das organizações, que passam a conduzir suas ações a partir de conveniências internas e não das necessidades sociais a suprir. Para esse autor, as estratégias de regulação do segmento definem o modelo predominante de regulação, em termos de regulação do tipo estatal normativa e/ou escalonada, tripartitismo, autorregulação contratada e autorregulação com vários órgãos públicos envolvidos no processo regulatório. No setor saúde brasileiro, o modelo de regulação por agência é observado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e na regulação do setor privado complementar pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa forma de regulação fundamenta a ação do Ministério da Saúde, por exemplo, sobre o mercado de planos de saúde. O modelo de tripartitismo é observado no controle social e na atuação

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

dos conselhos de saúde. Já o modelo de autorregulação contratada corresponde à ação de organismos acreditadores, do tipo Organização Nacional de Acreditação (ONA); e o quarto tipo de regulação corresponde à regulação profissional pela ação dos conselhos profissionais do tipo Conselho Federal de Medicina (CFM) (gurgel Júnior et al., 2005). De acordo com Walshe (2003), vive-se um período denominado a “era dourada” da regulação. Apesar dos esforços de alguns projetos governamentais em desregular no início da década de 1990, observa-se uma escalada da intervenção regulatória estatal na vida econômica, social e comercial. No Brasil esse processo é alvo de inúmeras discussões em torno do papel das agências reguladoras criadas nos últimos anos, seu funcionamento e as relações com os órgãos públicos estatais, cujo poder de regulação vem sendo discutido em função do novo desenho institucional do Estado. O debate em torno do papel dos ministérios e das agências reguladoras está na ordem do dia no processo legislativo e é pauta importante do governo na atualidade. Da mesma forma, o debate em torno da imparcialidade das agências reguladoras e da possibilidade de sua captura pelas empresas reguladas tem sido motivo de importantes produções científicas (BarBosa, 2002; macHado, 2002). Para refletir
Quais os modelos de regulação pública do setor saúde que você identifica no seu município?

A regulação no SUS
Num período imediatamente anterior ao SUS, a assistência médica estava a cargo do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), criado pelo regime militar em 1974. O acesso aos serviços era restrito às pessoas que contribuíam para o sistema de previdência e assistência social. Essas pessoas eram denominadas “beneficiárias” ou “asseguradas”; as demais eram tratadas como “indigentes”, limitadas aos poucos serviços assistenciais de saúde prestados por instituições de caráter filantrópico, como as chamadas Santas Casas. A construção do SUS, fruto de um longo processo de consolidação do Estado democrático, demarcou as bases fundamentais do modelo regulatório com a elaboração escalonada de normas, que tem no ápice a Constituição cidadã e as leis orgânicas da saúde, modo pelo qual o

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Estado intervém na sociedade para assegurar o arcabouço institucional do sistema de saúde. A sua criação representou uma ruptura, saindo do modelo de seguro social até então vigente para a população com vínculos trabalhistas formais, para o modelo da seguridade social que passa a estruturar a organização e o formato da proteção social brasileira. A legislação determina que o SUS deva ter a participação das três esferas de governo, estruturado em uma rede articulada, regionalizada e hierarquizada, descentralizada, com direção única em cada esfera de governo, exercida, respectivamente, pelo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde (Brasil, 1990). O processo de descentralização evidencia o fortalecimento da capacidade gestora dos entes subnacionais e a expansão da rede de serviços do SUS. Mas, por outro lado, a organização das redes de serviços de saúde e o planejamento das ações passaram a ocorrer de forma desarticulada, o que dificulta o estabelecimento de referências pactuadas, refletindo em nítidas barreiras físicas e burocráticas ao acesso da população às ações e serviços, apesar da expansão da rede observada nos últimos anos. Essa realidade evidenciou a necessidade de propor alternativas para reduzir a fragmentação dos sistemas municipais isolados. Nesse contexto, foram editadas as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (Brasil, 2001; 2002). Alguns conceitos trazidos pelas Noas e aprimorados no Pacto de Gestão (Brasil, 2006) ganharam força na estruturação das redes integradas de serviços de saúde, dando ênfase para a regulação do sistema. A responsabilização pactuada da gestão pública da saúde delimitada por níveis de competência e complexidade da rede de serviços aponta para a pactuação dos fluxos assistenciais e o desenho da linha de cuidado para assegurar processos de referência e contrarreferência. Pactos e regras de referenciamento intramunicipais, intraestaduais e/ou interestaduais, com mecanismos de financiamento das ações por meio da Programação Pactuada e Integrada (PPI) e do Plano Diretor de Investimento, fazem parte do rol de ações de natureza regulatória, visando adequar a oferta à demanda de serviços com base nas necessidades, na capacidade física instalada e na densidade tecnológica dos estabelecimentos de saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Os instrumentos da regulação em saúde no Brasil
Os instrumentos de regulação são tradicionalmente identificados como premissa da capacidade do governo de exigir o cumprimento de suas decisões. Eles podem ser agrupados em duas categorias básicas: ferramentas e estratégias, que, por sua vez, podem ser combinados em diversas modalidades, desde atos legislativos até requisitos e exigências administrativas, além de incentivos positivos, como subsídios, ou negativos, como sanções legais (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007). No caso do SUS, esses instrumentos são norteadores das ações do gestor e base para o acompanhamento e fiscalização da implementação das políticas do setor pelos Conselhos de Saúde e instâncias formais de controle, regulação e avaliação. Em última instância, a regulação é função de Estado que visa responder às demandas de saúde em seus diversos níveis e etapas do processo de assistência, de forma a integrá-las às necessidades sociais e coletivas. Historicamente, o processo de construção dos mecanismos regulatórios foi demarcado por uma série de normatizações definidas na Lei Orgânica da Saúde n. 8.080/90, reforçada pela Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas-2001 e 2002) e, mais recentemente, pela edição do Pacto pela Saúde (2006), que fundamentaram o sistema de planejamento, controle, avaliação e regulação do SUS, tanto entre as três esferas de governo quanto em cada um dos níveis de assistência. O Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Regulação SUS por meio da Portaria n. 1.559/08, que estabeleceu distinções para os diversos níveis da regulação em saúde, organizadas em três dimensões de atuação: regulação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde, regulação do acesso à assistência.
Figura 1 – Dimensões da regulação no SUS

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

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As dimensões da regulação em saúde contemplam os instrumentos que possibilitam a atuação dos gestores (Quadro 1) quanto às responsabilidades sanitárias assumidas pelos entes federados, municípios, estados e Ministério da Saúde para melhorar e qualificar o acesso do cidadão a ações e serviços de saúde (Brasil, 2008).
Quadro 1 – Síntese das dimensões da regulação no SUS Dimensões da regulação Sistemas de saúde Objeto Sujeito Instrumentos

Macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde de sistemas municipais, estaduais e nacional de saúde Produção das ações diretas e finais de atenção à saúde

Gestores públicos

Atos de regulamentação, controle e avaliação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde e auditoria contratação de serviços de saúde, controle e avaliação de serviços e da produção assistencial, regulação do acesso à assistência e auditoria assistencial complexo regulador, protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização

Atenção à saúde

Prestadores públicos e privados

Acesso à assistência/ regulação assistencial

organização, controle, gerenciamento e priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SuS

Gestores públicos

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

A regulação de sistemas de saúde é definida a partir dos princípios e diretrizes do SUS; são macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde e compreende ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância desses sistemas. Comporta ações de regulação do:  gestor federal em relação a estados, municípios e setor privado não vinculado ao SUS;  gestor estadual em relação a municípios e prestadores;  gestor municipal em relação aos prestadores; e  autorregulação de cada um dos gestores. A regulação da atenção à saúde tem como objeto a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde. Consiste em uma organização de estruturas, tecnologias e ações dirigidas aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados, exercidas pelas secretarias estaduais e municipais de Saúde, conforme pactuação estabelecida no Termo de Compromisso de Gestão do Pacto pela Saúde. As ações compreendem a
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

contratação, a regulação assistencial, o controle assistencial, a avaliação da atenção à saúde, a auditoria assistencial e as regulamentações da vigilância epidemiológica e sanitária. A regulação do acesso compreende a atuação nas referências intramunicipais, nas referências intermunicipais e na regulação sobre os prestadores de serviços de saúde como forma de disponibilizar a melhor alternativa assistencial de modo ágil, oportuno e adequado às necessidades dos usuários. É estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais; abrange a regulação médica, exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização. Os complexos reguladores são considerados uma das estratégias da regulação de acesso, consistindo na articulação e na integração de centrais de atenção pré-hospitalar e urgências, centrais de internação, centrais de consultas e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, implantadas sob a orientação de protocolos clínicos e linhas de cuidado previamente definidos. Dentre os diversos instrumentos e mecanismos de regulação assistencial (Quadro 2), destacam-se: Processo de Diagnóstico Prévio das Necessidades de Saúde da População e de Planejamento/Programação, Regionalização, Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (Cnes), Complexos Reguladores, Protocolos Clínicos, Indicadores e Parâmetros Assistenciais, Cartão Nacional de Saúde e Programação Pactuada e Integrada da Assistência (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007).
Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS Instrumento cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) cartão SuS Características banco nacional de dados que contém informações cadastrais atualizadas dos estabelecimentos de saúde no país Sistema informatizado de base nacional que possibilita a vinculação dos procedimentos realizados pelo SuS ao usuário estruturas de operacionalização da regulação do acesso assistencial, incluindo marcação de consultas, exames, internação, atendimento préhospitalar, urgência e emergência etc. Propósito base para a programação, regulação, controle e avaliação assistencial Viabiliza o registro eletrônico de dados e informações, facilitando o processo de gestão Gestão pactuada em processos democráticos e solidários entre as três esferas do SuS Ao regular o acesso com base nos protocolos clínicos, linhas de cuidado e fluxos assistenciais definidos previamente, a regulação estará exercendo também a função de orientar os processos de programação da assistência, assim como o planejamento e a implementação das ações necessárias para melhorar o acesso.

centrais de regulação

esses instrumentos buscam articular e integrar as ações de regulação, controle, avaliação e auditoria na produção de bens e serviços em saúde, o que proporciona condições para a garantia da atenção à saúde no SuS, adequada às demandas, necessidades e aos direitos de usuários cidadãos.

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Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS (cont.) Instrumento Protocolos operacionais Características Sistematização dos mecanismos de referência e contrarreferência da clientela em termos de prioridades, recursos disponíveis, quadro epidemiológico etc. instrumento normativo do processo de atenção à saúde Propósito orienta as referências a partir das quais os gestores farão as adequações às situações específicas

Protocolo clínico

Garante a alocação dos recursos terapêuticos e propedêuticos mais adequados a cada situação clínica norteia as ações de planejamento, programação, controle, regulação e avaliação assistencial

indicadores e parâmetros assistenciais de cobertura e produtividade

Padrões e medidas definidos pelo gestor com base em parâmetros nacionais, estaduais e municipais

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

Avanços e desafios para a regulação no setor público de saúde no Brasil
O aparato normativo disponível no âmbito do setor público de saúde brasileiro, apesar de recente, evidencia o desenvolvimento e aperfeiçoamento de instrumentos de regulação que contribuem para o fortalecimento da capacidade gestora em transformar as precárias condições de vida e saúde da população. Por outro lado, o modo cartorial e o uso inadequado desses mecanismos enfraquecem seu potencial de atuação e limitam as ações e serviços de saúde no âmbito do SUS. A partir das Noas, o termo regulação passou a fazer parte do jargão dos gestores do SUS; porém, a regulação tem sido usada muitas vezes como uma panaceia para solução dos vários problemas estruturais do sistema, como, por exemplo, o financiamento inadequado e enormes obstáculos institucionais a sua consolidação. O Ministério da Saúde adotou diferentes sentidos para o termo regulação, que muitas vezes não encontra respaldo nem lastro na literatura acadêmica, muito menos na prática observada na condução dos sistemas de saúde semelhantes ao SUS no mundo. A ideia da regulação da atenção à saúde confunde-se com o próprio sistema de saúde e com todas as funções gestoras inerentes à autoridade sanitária, dada a abrangência do conceito. A regulação assistencial, apesar de ter uma definição mais precisa, apresenta, na prática, ausência dos instrumentos concretos de regulação efetiva, cuja natu410

A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

reza formal apenas não possibilita ampliar concretamente a oferta de serviços, adequando-a às necessidades, sobretudo na atenção primária e secundária. Apesar das mudanças políticas exigidas pelo processo de reforma sanitária, os mecanismos de regulação pactuados não foram capazes de mudar os padrões e as características gerais da assistência médicohospitalar no SUS (Farias; costa; gurgel Junior, et al., 2009; Farias, 2009). A série histórica da oferta de serviços e a lógica de controle e avaliação quantitativos estabelecidos pela assistência previdenciária do extinto Inamps foram reproduzidas, mesmo diante de profundas mudanças no arcabouço jurídico-legal e alterações incrementais no processo normativo. Na prestação de serviços de assistência, a lógica “inampsiana” perpetua-se até nossos dias, mantendo a forma de pagamento por produção incorporada no teto da assistência. Nesse sentido, a manutenção da prestação de serviços, que apresenta forte descompasso com o poder de resolutividade e as necessidades da população, tem se limitado há muitos anos a reproduzir a série histórica de prestação de serviços, sobretudo internação hospitalar, o que é uma evidência da fragilidade do processo regulatório. Sem aplicação real de mecanismos e instrumentos legais de regulação, dentre eles a contratualização, os municípios simplesmente continuam a repassar recursos, comprando aquilo que os prestadores oferecem, pois se a autoridade sanitária não regula, o prestador o faz. Segundo as portarias ministeriais, a operacionalização das ações de regulação assistencial deve ocorrer por meio da implantação de instrumentos que passaram a ser conhecidos no Brasil como complexos reguladores. Esses instrumentos são entendidos como um agregado de mecanismos informatizados e sistemas de comunicação que compõem as centrais de regulação para a regulação do acesso a urgências, consultas especializadas, exames, leitos etc. Embora a operacionalização da regulação assistencial esteja “voltada para a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada”, sua imprecisão conceitual permitiu a redução do termo a aplicações relacionadas ao controle informatizado do acesso de usuário a ações e serviços do SUS, baseado em software de busca e controle de oferta. Com o advento do Pacto pela Saúde, a construção de um sistema funcional impõe novas relações e, certamente, tem consequências para a provisão de serviços de saúde, embora ainda fortemente baseada no extinto mercado previdenciário, incorporado na saúde complementar
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BRAsil. BARBosA. que podem reforçar falhas de governo/mercado. 2002. As Centrais de Regulação não têm capacidade para regular uma oferta inexistente. aplicados ao acesso. como excesso de oferta. proteção e recuperação da saúde. observa-se uma baixa capacidade operacional na efetivação dos processos regulatórios. dispõe sobre as condições para a promoção. Os mecanismos operacionais da regulação. ou que apresentam baixa rentabilidade. lei n. brasília. 1990. 18. Z.080. que ficam ainda mais desafiadores na medida em que o caminho para expansão do SUS vem acontecendo por meio de parcerias público-privadas e outras modalidades de flexibilização da gestão. em cidades maiores e nas regiões mais desenvolvidas. distorcem a lógica pela qual a regulação. brasília. strategy. ed. de 26 de janeiro de 2001. and practice. 29 jan. utilizados de forma limitada. Understanding regulation: theory.. alta concentração de serviços e superposição de prestadores e ações. no tocante à regulação. 2nd. BRAsil. seja de difícil condução. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. Portaria GM n. aumentando ainda mais a necessidade de regular a assistência à saúde em bases concretas no SUS. R. via organizações do terceiro setor. Esse é o verdadeiro problema que se arrasta há décadas no Brasil e que faz com que o processo de descentralização. 95. de 19 de setembro de 1990. Essa realidade gera inúmeras distorções. teria na instrumentalização dos seus conceitos e premissas básicas. p. 412 . Isso traz sérios desdobramentos.055. conforme se pode constatar na evolução do perfil da assistência médico-hospitalar no SUS. resultando em filas e listas de espera inaceitáveis. i Curso de Regulação da Saúde para médicos reguladores do Centro de Informações em Saúde. 8. sobretudo quanto à expectativa de que o uso de recursos tecnológicos e de comunicação possam suprir lacunas estruturais na solução dos problemas relacionados aos desequilíbrios na oferta e na demanda dos serviços de saúde no SUS. onde notadamente já existia mercado consumidor com maior potencial. m. em bases teóricas consistentes. o que acaba por reduzir e banalizar essa função de Estado. new York: oxford university. 2001. Também cria gargalos estruturais para algumas necessidades assistenciais importantes mal remuneradas. Apesar dos avanços legais e normativos. Referências BAldWiN. CAVe. 2002. rio de Janeiro: Secretaria estadual de Saúde. Ministério da Saúde. 20 set. Diário Oficial da União. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União.Q ualificação de G estores do sus do SUS.

409-443. Busse. (org. campinas: instituto de economia.). in: FleuRy. Portaria n. london: McMillan. Afinal. A natureza do estado capitalista e das políticas públicas. 2005. R. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS. Madrid: european observatory on health care Systems. 81-105. s. Diário Oficial da União. Fundação oswaldo cruz. 2007. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. g. Regulating healthcare: a prescription for improvement? Maidenhead: open university. J. Portaria GM n. F. g. Saúde e democracia: a luta do cebes. doNAldsoN. o poder regulamentador do estado sobre as ações e os serviços de saúde. mulleR. 2009. brasília. 2. 2002. e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. di gioVANNi. brasília: unb. regulação da política nacional de saúde: estratégias e tendências. BRAsil. recife. R. 23 fev. Regulation in health care: a basic introduction. 2009.br/cienciaesaudecoletiva/ artigos/artigo_ int. 399. ed.abrasco. disponível em: <http://www. de 27 de fevereiro de 2002. Fiocruz..org. s. geRARd. Regulação em saúde. Ministério da Saúde. v. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). B. brasília. campinas.). d’A. 505-526.. ViANA. in: NegRi. n. in: NegRi. m. BRAsil. Diário Oficial da União. Instituições regulatórias. s. O Sistema Único de Saúde em dez anos de desafio: o passo a passo de uma reforma que alarga o desenvolvimento e estreita a desigualdade social. Diário Oficial da União. B. Interesses estruturais na regulação da assistência médico-hospitalar do SUS. 1.. Portaria GM n. a quais interesses serve a regulação? Economia e Sociedade.. Estado sem cidadãos: seguridade social na América latina. 13. brasília. Economics of health care financing: the visible hand. 11-57. 2005. 2008. 413 . m. FiANi. l.). guRgel JúNioR. (org. 1997. Complexo regulador de assistência à saúde: um instrumento de gestão a serviço da cidadania: relatório de pesquisa. 373. guRgel JuNioR. 2003. Ministério da Saúde.php?id _artigo=3424>. Acesso em: 20 maio 2009. (org. CostA. 2003.559. mAChAdo. d. institui a Política nacional de regulação do Sistema único de Saúde – SuS. cealag. São Paulo: Sobravime. d. 1994. RiBeiRo.. 2001. tese (doutorado) – centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. recife: Facepe. São Paulo: lemos editorial. A regulação no setor público de saúde no brasil: os (des) caminhos da assistência médico-hospitalar. V. WAlshe. A. Brasil: radiografia da saúde. K. l. sANtos. 2006. F. K. in: FleuRy. 28 fev. rio de Janeiro. rio de Janeiro: ed. C. de 1 de agosto de 2008. Revista Ciência & Saúde Coletiva. de 22 de fevereiro de 2006. g. FARiAs. et al. p. s. 2004. A. 2. Ministério da Saúde. B. C. p. FARiAs.A regulação no setor público de saúde: um processo em construção BRAsil./dez. 2002. jul. p. regulação e contratualização no setor saúde. unicamp. s. 2001. FleuRy. brasília. p. 2 ago.

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tomando-as como ferramentas em potencial para melhor orientar a tomada de decisão. coordenação. formal e sistemático configurou-se como um esforço para legitimar e institucionalizar uma prática consistente de julgamento do sucesso das políticas públicas implementadas e. e. desde o período pós-Segunda Guerra Mundial.17. regulação. 2002). explorar alguns dos instrumentos que têm sido utilizados. cujas subfunções e atribuições compreendem: formulação de políticas/ planejamento. considerando suas possibilidades e limitações. abordar o M&A na atual conjuntura da política. e prestação direta de serviços de saúde (souza. focalizando as mudanças e inovações decorrentes do pacto pela saúde. Ao abordarmos a temática do M&A não temos nenhuma pretensão de aprofundá-la ou esgotá-la. . por último. possibilita o aprimoramento da qualidade da gestão em saúde. O intuito é fazer uma breve apresentação dos marcos teóricos e conceituais do M&A. financiamento. o que. se consubstancia pelo exercício das funções gestoras na saúde. por sua vez. Trajetória geracional no monitoramento e avaliação em saúde Numa perspectiva internacional. situar o M&A no SUS. para a prestação de contas (wortHen. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou privados). sanders. sobretudo. a avaliação como um processo social. Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis A atuação do gestor do Sistema Único de Saúde. nas três esferas de governo. Nesta parte do livro vamos nos deter nas funções de Monitoramento e Avaliação (M&A).

em face da relevância de cada uma em qualquer avaliação. O surgimento dessas gerações marca mudanças teórico-conceituais substanciais que se fizeram e ainda se fazem necessárias na conformação e legitimação do campo da avaliação. Intervenção é um conjunto de ações organizadas para mudar uma dada realidade. por terem implicações diretas na regulação e no controle por parte do Estado. políticas. Foi nesse período que as pesquisas em políticas públicas passaram a significar um foco de atividades científicas. Para delimitar as principais tendências norteadoras da avaliação. neste livro adotamos o termo intervenção como equivalente a projetos.Q ualificação de G estores do sus FitzPatrick.  a segunda (1930-1967). Tais mudanças podem ser evidenciadas 416 . Guba e Lincoln (1989) definem quatro gerações da avaliação:  a primeira (1910-1930) tem como ênfase a construção e a aplicação de instrumentos de medidas para avaliar os beneficiários de uma intervenção. 2004). marca o surgimento da avaliação de programas.  a quarta (a partir de 1980) refere-se à negociação entre os atores interessados e envolvidos em processos avaliativos. programas. mas sim complementares. O entendimento é de que essas gerações não são excludentes.  a terceira (1967-1980) é apoiada no julgamento de mérito e do valor de uma intervenção para ajudar na tomada das melhores decisões. centrada na descrição da intervenção.

através das quais seja possível detectar mudanças no ambiente ou no estado de saúde de comunidades”. Ainda que aborde em seu texto que a vigilância e o monitoramento têm objetos distintos. Essa concepção aponta a forte inclinação para a mensuração (primeira geração da avaliação) e está centrada nas medidas de efeitos de uma intervenção. sem nenhum aprofundamento explicativo e nem tampouco o uso de padrões de referência de qualidade. se os efeitos esperados foram efetivamente executados/alcançados. por que tratar do monitoramento dentro das funções gestoras do SuS? o que o aproxima tanto da avaliação? O monitoramento. Para o gestor é fundamental saber que investir no monitoramento requer maior envolvimento de todos que fazem parte da intervenção. produtos e situações de saúde” é de que há uma explicitação sobre o acompanhamento dos efeitos do processo. na visão de Last (1988). a execução das ações previstas e os efeitos mais imediatos (produtos). A principal diferença que vamos observar na definição apresentada por Hartz (2000) de que o monitoramento é a “análise continuada dos sistemas de informação. monitorização e monitoração. A existência de um bom sistema de monitoramento da intervenção exige conhecimento sobre a racionalidade da mesma e possibilita a disponibilização de informações que ajudam na tomada de decisão. O que marca a diferença em relação à concepção anterior é a explicitação da disseminação como etapa fundamental e necessária para a orientação da mudança.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde a partir das distintas concepções de avaliação. e não no processo. na realidade. corresponde à prática da vigilância em saúde e é compreendido como a “elaboração e análise de mensurações rotineiras. não existe distinção. não explicita esse aspecto nessa definição. dos resultados e do impacto de uma intervenção. segundo o Dicionário Aurélio (2009). acompanhando procedimentos. 417 . Waldman (1998) a define como a “coleta de dados. Com o intuito de diferenciar a monitorização da vigilância. ou seja. análise regular dos dados e ampla disseminação dos dados a todos que deles necessitem”. em que se pode observar as similaridades e diferenças dessa prática e a do monitoramento. gerando hipóteses plausíveis sobre as diferenças observadas. afinal. tendo em vista a necessidade de se acompanhar a disponibilidade de recursos. entre monitoramento. não chega a fazer referência à intervenção. Mas. intermediários (resultados) e finalísticos (impacto). O monitoramento visa ao acompanhamento rotineiro de informações prioritárias para o gestor verificar se a intervenção está se desenvolvendo de acordo com o planejado.

importante elemento de definição das prioridades. ou seja. na estruturação de sistemas para o monitoramento e a avaliação de processo e práticas em saúde. que se traduz no desejo de permitir o contínuo aprendizado e reinvenção do modus operandi das políticas públicas. conforme a Figura 1 a seguir: Figura 1 – Sistema de M&A no ciclo das políticas públicas Fonte: Guimarães e campos (2010). que foi constituído por um conjunto de indicadores de desempenho do governo e uma sistemática de avaliações das políticas públicas governamentais (guimarães. os instrumentos de alinhamento institucional e de gestão estratégica. Nos últimos anos. Sistemas de monitoramento e avaliação: alguns exemplos Um dos exemplos de sistema de M&A é o do estado de Minas Gerais. a utilização dessas informações com foco na gestão do governo. elementos que representam a linha de chegada almejada. camPos.Q ualificação de G estores do sus O Pacto de Gestão enfatiza que. tem se investido. para o exercício das funções gestoras priorizadas. numa perspectiva de institucionalização do M&A. nas três esferas de governo. 418 . O sistema foi concebido de forma a estar atrelado ao processo de planejamento e gestão das políticas públicas. a produção e o uso da informação se tornam estratégicos para a tomada de decisão por meio da avaliação e do monitoramento. 2010). A lógica do sistema foi estruturada a partir de duas perguntas chave. e de gerar informações que subsidiem o processo de tomada de decisão para a gestão por resultados. os marcos e metas dos projetos estruturadores e resultados finalísticos. e o processo de feedback. O sistema mineiro incorpora o processo de planejamento.

gostaríamos de citar o sistema de monitoramento do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais. programáticos e de impacto) que sintetizam a situação da saúde. apontar evidências para o redirecionamento e melhoria do programa e viabilizar a construção de questões avaliativas apropriadas e pertinentes (BarBosa Junior et al.aids.. como a Declaração de Compromisso sobre o HIV/Aids das Nações Unidas (Ungass) e os Objetivos do Milênio. gov. que é parte do Plano Nacional de M&A do Departamento.gov. o financiamento. ou internacional. da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo. Estão incluídos também no seu escopo indicadores de compromissos. Com base nas ações priorizadas no Pacto pela Vida foi criada uma matriz composta por indicadores selecionados como eventos sentinelas..br/monitoraids).Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Outro exemplo é o sistema de monitoramento e avaliação do SUS a partir da atenção básica (SisMasus). verifica-se que os sistemas têm sido estruturados para possibilitar o acompanhamento do nível de cumprimento de determinados compromissos assumidos pelo gestor.isaude. a programação. 2008). a regulação. como aquele resultante de acordos internacionais dos quais o Brasil é signatário. reúne um conjunto de indicadores de saúde (contextuais. 2008).gov. sejam eles de âmbito nacional. O SisMasus foi criado pelo grupo de gestão colegiada formado pelas coordenadorias de Saúde. e no Pacto de Gestão foram criadas matrizes com indicadores relativos às funções gestoras do sistema de saúde. sejam eles públicos ou institucionais. a gestão do trabalho e a educação em saúde (Heimann et al. objetivando avaliar o planejamento.. bem como o desempenho do programa relacionado às DST e Aids. a regionalização. A concepção do sistema foi norteada pelos princípios da universalidade. SisMasus está disponível no site http://www.sp. tendo como perspectiva a redução das desigualdades no acesso aos serviços e melhoria da situação de saúde. representantes do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) e da Câmara Técnica de Atenção Básica da Bipartite.br/ sismasus o Monitoraids está disponível no site www. Este sistema. em suas diferentes esferas de atuação. a descentralização. como o Pacto pela Vida.aids. 2006). da integralidade e da equidade. sob a coordenação do Instituto de Saúde (Heimann et al. Por último. A finalidade do sistema é de disponibilizar informações úteis para subsidiar a tomada de decisões gerenciais em tempo oportuno. direções regionais de Saúde. 419 . É claro que existem outros sistemas de M&A que se propõem a produzir informações úteis e oportunas para a melhoria do sistema de saúde.br/monitoraids. que dimensionam os problemas de saúde na população. o MONITORaids (www. De um modo geral.

Sanders. conforme apresentado por Worthen. Para alguns autores a diferença é meramente a capacidade de a avaliação refletir de forma mais complexa uma relação de causa (um programa) e seus efeitos (produtos. é claro. estabelecimentos. do(s) grupo(s) social(is) beneficiário(s) e de suas múltiplas e possíveis interações com o contexto. resultados e impactos) e a possibilidade de inferir um julgamento de valor a uma intervenção ou programa. Uma definição que sintetiza bem o que deve integrar uma avaliação é a de Contandriopoulos (2006. características e efeitos de programas para uso de interessados. Para Patton (1990) a avaliação compreende “a coleta sistemática de dados sobre atividades. da intervenção (tecnologias. de forma a reduzir incertezas. p. melhorar a efetividade e tomar decisões com respeito ao que aquele programa está fazendo. para quem avaliar consiste fundamentalmente em aplicar um julgamento de valor a uma intervenção. Usualmente as avaliações são mais complexas. na busca de evidências com credibilidade para se fazer um julgamento da intervenção. 710). O monitoramento verifica a realização das atividades e o alcance dos efeitos da intervenção. se diferenciam pela complexidade das análises que realizam. através de um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente 420 . a utilidade.Q ualificação de G estores do sus Do monitoramento à avaliação e vice-versa As avaliações respondem a questões explicativas a partir de hipóteses geradas no monitoramento sobre as diferenças observadas entre planejado e executado (implementação) ou alcançado (resultado ou impacto). A avaliação requer maior rigor no uso de procedimentos metodológicos. contudo. quais são seus resultados e como pode ser ajustado”. isto é. Daí a necessidade de explicitação clara dos critérios e parâmetros utilizados para a emissão de um julgamento. No âmbito do sistema de saúde os processos avaliativos podem ser incorporados e encarados como mecanismos de avaliação de desempenho de gestão. dependendo. esclarecimento e aplicação de critérios defensáveis para determinar o valor ou mérito. Fitzpatrick (2004): a “avaliação é identificação. do objeto em questão. envolvimento dos interessados e orientação para as mudanças. a qualidade. sistemas e políticas) a ser avaliada. serviços. Na visão do autor a avaliação compõe um contínuo sem atritos com o monitoramento. a eficácia ou a importância do objeto a ser avaliado em relação a esses critérios”. ações.

o que contribui decisivamente para a qualificação da atenção à saúde ao promover a construção de processos estruturados e sistemáticos. desde a criação do SUS. coerentes com os princípios do SUS. No Brasil. sobretudo. Felisberto (2004) enfatiza que a inserção da avaliação na rotina dos serviços se dá. sobretudo. cabe ao gestor identificar a que se mostra mais útil para uma reflexão orientadora que possa agregar valores a processos hegemônicos. Silva e Formigli (2005) propõem tratar as intervenções como práticas sociais. que podem ter campos de julgamento diferentes. Mesmo compartilhando dessa concepção de avaliação apresentada por Contandriopoulos (2006). A avaliação é uma prática social que auxilia a nortear as práticas de saúde e a gestão na tomada de decisão. com base em critérios e padrões preferencialmente pactuados. mas. dinâmico e multifacetado que envolve um conjunto de práticas sociais e o exercício da atribuição de valores. Ao tratar da institucionalização da avaliação. por não poder dispensar o envolvimento dos potenciais atores sociais interessados. em particular na atenção básica. de descrição e de julgamento. 421 . que estão devidamente fixados à primeira geração. permitindo aos diferentes atores envolvidos. a multiplicidade de concepções revela a influência das várias vertentes que surgiram ao longo dos anos e apontaram diferentes traduções do saber e do fazer em avaliação.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde legítimas sobre ela ou qualquer um dos seus componentes. Os argumentos da autora são devidamente pertinentes por trazerem a reflexão sobre o caráter processual. Diante das múltiplas concepções existentes sobre M&A. por meio do desenvolvimento e do fortalecimento de capacidade técnica. é uma ferramenta não só de mensuração. se posicionarem e construírem (individual ou coletivamente) um julgamento capaz de ser traduzido em ação. a preocupação com as ações de M&A é crescente e marcada por diferentes iniciativas de institucionalização destas ações nas três esferas de governo. que pode variar da formulação de um juízo de valor dicotômico (quantitativo e qualitativo) até uma análise que envolva o significado do fenômeno avaliado. na combinação de um paradigma de causalidade (relação intervenção e efeitos) e outro de mudança social. bem como rever o sentido atribuído à noção de julgamento. de negociação permanente. Afinal.

e aprimoram o processo de tomada de decisão. resultado. Segundo Figueiró. Em geral. Num contexto mais atual. ao se comparar os recursos empregados e sua organização. Em síntese. impacto) e seus efeitos. No cotidiano da gestão em saúde ainda são concentrados mais esforços em avaliações operacionais do tipo normativa. assim como estabelecer em que medida os efeitos esperados podem ser atribuídos à intervenção. 422 . conforme destacaram Cruz e Santos (2007). que foi concebido como instrumento nacional de monitoramento das ações e aos serviços de saúde referentes à atenção básica (Brasil. as pesquisas avaliativas são objetos de interesse para academia que. atividades. para que. ou a partir de meios científicos ou relacional para estudos de atribuição (pesquisa avaliativa) com o uso de critérios e padrões estabelecidos. Frias e Navarro (2010) pode também consistir na explicação de todas as relações entre os componentes da intervenção (recursos. na medida em que fornecem informações sobre a necessidade de reajustes no programa. de forma a potencializá-la como instrumento voltado para a melhoria da qualidade das ações de saúde. 2003). As avaliações.Q ualificação de G estores do sus Importante ressaltar que numa avaliação o julgamento de uma intervenção pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas. como. do que propriamente em pesquisas avaliativas. ou na obtenção de efeitos esperados ou não previstos no desenho do programa. devem estabelecer uma relação explicativa entre a intervenção e o contexto onde ela está inserida. contudo. Essa articulação deve acontecer quando entendermos que as atividades de M&A são etapas essenciais de uma gestão de qualidade. inclusive os financiadores. permitem a prestação de contas aos atores envolvidos. É cada vez mais evidente a exigência de se inserir nos modelos de avaliação a influência dos fatores do contexto político institucional e externo na implementação. Afinal. dentre as quais se destaca a unificação da pactuação de indicadores existentes. o Pacto pela Saúde trouxe mudanças para o SUS. o investimento na implantação de uma cultura avaliativa implica necessariamente o aprendizado e a apropriação sobre desenhos e abordagens de avaliação. além de descrever os processos operativos de uma intervenção. de acordo com as teorias sobre a mesma e atendendo a requisitos de rigor metodológico semelhante aos de qualquer outra modalidade de investigação (pesquisa avaliativa). os serviços e bens produzidos e os resultados obtidos (avaliação normativa). provêm informações úteis para formulação de políticas. cabe saber que as informações produzidas por uma avaliação podem resultar da comparação entre as observações feitas a partir delas e as normas (abordagem normativa. produto. estabelecem evidências sobre a efetividade das ações. a avaliação requer uma aproximação e um debruçar sobre questões remetidas ao por que. como no caso do pacto de indicadores da atenção básica. sem deixar de contemplar o contexto. avaliação operacional). em algumas situações. para quem. está mais ou menos articulada com a gestão.

a melhoria da qualidade das ações da ESF passa pela melhoria dos sistemas de informação. a prestação de contas e a produção de conhecimentos em saúde. no mínimo. Até porque. no Relatório Anual de Gestão. para se aprimorar os resultados dos conhecimentos produzidos e incorporá-los à realidade. Além disso. Parte-se dessa concepção vislumbrando-se a adoção das ações de M&A como subsidiárias ou intrínsecas ao planejamento e à gestão. definição de tipos de abordagens. na Programação Anual. ao processo decisório e de formação dos sujeitos envolvidos. exige. entendemos que a proposta de enfatizar a melhoria da qualidade exige maior envolvimento dos usuários potenciais da intervenção e da avaliação na definição dos critérios que vão definir o que seja qualidade. como instrumento de suporte à formulação de políticas. que se materializa no Plano de Saúde. no Plano Diretor da Regionalização (PDR). ainda que nos reportemos ao Siab como um sistema que inaugurou uma nova lógica de produção e de utilização da informação em saúde.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Não queremos que o leitor perca de vista que a decisão de institucionalizar a avaliação. Para Medina e Aquino (2002). Decerto que a autora traz uma preocupação central para uma proposta de avaliação normativa centrada nas informações produzidas por meio dos registros de produção existentes. definição de propósitos e de recursos. 423 . o M&A de intervenções deve ter como finalidades: a melhoria das ações de saúde. Porém. Entretanto existem limitações no uso desses dados na avaliação da atenção básica. em particular do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab). por meio de melhor registro de dados. persistem incongruências entre o tempo necessário para a análise do desempenho dos municípios e para o alcance de metas e a rigidez dos tempos impostos. na gestão em saúde. Decerto que esses são processos de planejamento para ajudar na definição do foco da avaliação e na orientação da abordagem mais apropriada para o M&A das ações. conforme enfatizado por Hartz (2002). não se pode perder de vista que. A construção de ferramentas de M&A para a gestão deve tomar como ponto de partida o processo de planejamento no SUS. no Plano Diretor de Investimento (PDI) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). localização em organograma das instâncias onde a prática avaliativa deve ser desenvolvida e as relações que devem ser estabelecidas para utilização dos seus resultados. Para isso é preciso definir formalmente as responsabilidades respectivas de quem encomenda a avaliação e de quem avalia. do seu ponto de vista.

na busca da equidade e da qualidade em saúde (scHneider. 2007). Hoje. que sirvam ao trabalho local e à aferição e mudança permanente das práticas (scHneider. além dos indicadores tradicionais das ações e dos serviços – individuais e coletivos –. produziram um aprendizado 424 . Esse acesso a modelos e abordagens de avaliação pode ajudar na melhoria das buscas de evidências de como melhor orientar a tomada de decisão no âmbito da gestão. 2009). culturais. como no caso do Sispacto. possibilitando que experiências e contribuições inovadoras sejam implementadas para facilitar o planejamento e a avaliação da situação de saúde. sistema de informação que dinamizou a realização do pacto e a programação da atenção básica. os indicadores de desigualdades e iniquidades. ambientais e de participação social. Outro aspecto importante é que processos de institucionalização do M&A. favorecendo o empoderamento e a mobilização social. O acesso aos resultados do processo de M&A constitui-se em poderoso instrumento de democratização da informação sobre objetivos. do conflito. quantitativos e qualitativos. que têm como objeto a gestão em saúde. de ações intersetoriais. de determinantes da saúde.Q ualificação de G estores do sus Considerações finais O M&A deve necessariamente buscar articular. tendo como objetivo o desenvolvimento de ações de apoio para a qualificação do processo de gestão pública da saúde. metas e resultados alcançados pelos órgãos de saúde. indicando a necessidade de articulação entre elas. Na visão de Schneider (2009). santos. as principais possibilidades para aprimorar os processos de M&A na gestão do SUS são as lições aprendidas sobre avaliações operacionais e pesquisas avaliativas. o Pacto pela Saúde estabelece diversas atribuições e responsabilidades para as três esferas de gestão. que se refletem em fomento da participação e do controle das ações e dos serviços prestados pelo SUS. entre outros. ao tornar públicas e transparentes as avaliações realizadas. em relação à M&A. em diferentes áreas da saúde. o qual permite a organização e a avaliação das ações de saúde deste nível de atenção (cruz. 2009). A regulamentação do monitoramento do Pacto pela Saúde deve ser um processo permanente. da subjetividade e da micropolítica. abertos às dimensões da ética. orientado por objetivos e metas e pelas responsabilidades que compõem os termos de compromisso de gestão e os cronogramas pactuados. Essa é uma pactuação desenvolvida e regulamentada por portarias ministeriais.

a latência prolongada entre coleta e análise de dados. CRuZ. identificamos que questões fundamentais continuam sem operacionalização. abr. ou seja. Revista de Saúde Pública. 2006. rio de Janeiro. v. Avaliação de saúde na atenção básica: perspectivas teóricas e desafios metodológicos.. No que tange às limitações. g. (org. 2. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde contínuo que tende a contribuir para o amadurecimento da gestão em mais larga escala. indicadores propostos pela ungass e o monitoramento da epidemia de Aids no brasil. Uma das fragilidades de alguns processos de pactuação corresponde ao fato de estes estarem fortemente centrados nos indicadores produzidos a partir de Sistemas de Informação. 94-100. P. p. Avaliando a institucionalização da avaliação. sem uma clareza sobre a teoria da intervenção a ser avaliada e o contexto político-institucional onde essa se realiza. m. BRAsil. 40. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. 425 . 267-284. V..3. e. 2003. abr. CoNtANdRioPoulos. m. tais como: a incorporação das ações e da prática de M&A nos diferentes níveis do SUS. 705-711. n. l. A. o que define uma avaliação orientada por indicadores./jun. v. rio de Janeiro: ePSJV/Fiocruz. 2007. Estamos longe de pensar que temos uma cultura avaliativa estabelecida. Mesmo reconhecendo os avanços nessa área. p. Revista Ciência & Saúde Coletiva. São Paulo. sANtos. p. e a premente necessidade de mudança da cultura em avaliação. como na utilização dos achados advindos desses processos. muito ainda há que se investir na construção de capacidade técnica para tal bem. 221-224. m. Uma das maiores dificuldades para se imprimir novas mentalidades em avaliação tem a ver com a lógica de programas verticalizados. pode se traduzir numa não correspondência entre o que se quer avaliar e o conjunto de evidências levantado. ainda são notórias as incongruências e os desajustes no cotidiano das práticas em saúde. recife. et al. Pacto de indicadores da atenção básica: instrumento de negociação qualificador do processo de gestão do SuS. o que denota a carência de ferramentas mais apropriadas e consistentes para o M&A das ações e uma maior apropriação destas. a necessária e inalcançável coincidência entre o tempo de análise das informações e a disponibilização do observado em tempo útil para a gestão. Ministério da Saúde. 3. Referências BARBosA JuNioR. in: mAttA. a precária capacidade técnica dos profissionais de saúde e a participação efetiva dos usuários no processo decisório. A. mouRA. 2006. a não cultura de planejamentos estratégicos. set. n. A definição dos indicadores. C.). A P.11.

7. Divulgação em Saúde para Debate.). p. hARtZ.. 29-35.. oliVeiRA. m. J.. 2002. A. os usos e as distinções conceituais básicos da avaliação. v. informação para a gestão: o Sistema de Monitoramento e Avaliação do BotAZZo./set. A. v. 419-421. n. rio de Janeiro: Medbook. Revista Ciência & Saúde Coletiva. l. 21. g. recife. e. disponível em: <http://siteresources. (org. p. rio de Janeiro. V. V. g. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. 1990.pdf>... l. 2002. institucionalizar e qualificar a avaliação: outros desafios para a atenção básica. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no brasil. newbury Park: Sage Publications. usos da vigilância e da monitorização em saúde pública. A dictionary of epidemiology. A. (org. et al. m. abordagens e estratégias para a avaliação em saúde. FRiAs. R. Atenção básica no Sistema Único de Saúde: abordagem interdisciplinar para os serviços de saúde bucal. 317-321. 431-441. m. V. t. 2009. l. n. 6. in: WoRtheN. 3. in: lAst.. in: sAmiCo. 2010. São Paulo: Gente. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. A. 1989. 7.org/ intlAcreGtoPPoVAnA/resources/tadeu_barreto_Minas_Gerais. Os sinais vermelhos do PSF. FoRmigli. PAttoN. l. FitZPAtRiCK. m. y.. v. sChNeideR. São Paulo: Páginas e letras. 292 p. WoRtheN. e. 33-58. in: sousA. p. q. o objetivo. e. rio de Janeiro. g. Pacto pela saúde: possibilidade ou realidade? Passo Fundo: ifibe/ceap. Z. conceitos. mediNA. n. n. 1988.. l. london: Sage Publications. i. Salvador: edufba. new York: oxford university Press. 2004. rio de Janeiro: Fiocruz. rio de Janeiro. Sistema único de Saúde (SuS) a partir da Atenção básica no estado de São Paulo (SisMasus). A. 3. Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. et al. Acesso em: 25 set. Avaliação de programas: concepções e práticas. J. p. m. n. p. A. A. Sistema de monitoramento e avaliação no governo do Estado de Minas Gerais: aspectos de gerenciamento. m.). et al. 26. 3. Avaliação em saúde: conceitos básicos para a prática nas instituições. 1079-1095. WAldmAN. in: hARtZ. v..). 2004.). s. C. AquiNo. (org. m. 7. B.Q ualificação de G estores do sus FelisBeRto. F. m. jul. CAmPos. et al. m. C. Fourth generation evaluation. 2002. souZA. 2005. s. Informe Epidemiológico do SUS. e. silVA. C. Z. e. guimARães. sANdeRs. heimANN. (org).. v. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. dez. 4.worldbank. Pesquisa em avaliação da atenção básica: a necessária complementação do monitoramento. 2010. 7-26. Monitoramento e avaliação na atenção básica: novos horizontes. Cadernos de Saúde Pública. liNColN. p. et al. São Paulo: hucitec. FelisBeRto. 2010. Qualitative evaluation and research methods. FigueiRó. silVA. (org. B. Revista Ciência & Saúde Coletiva. p. rio de Janeiro. m. NAVARRo. 2008. Z. A. n. guBA. hARtZ. P. J. B. 426 . m. Avaliando o programa de saúde da família. 3. 1998. 2000.

Apêndices 427 .

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como dados de morbimortalidade. cujas análises possam subsidiar os gestores dos três níveis de governo na elaboração de diagnósticos situacionais e no planejamento das ações de saúde. de forma regular. enfim. Sistemas de informação de morbimortalidade Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde. dados fidedignos acerca da mortalidade nas unidades federadas. isto é. das casas parlamentares. A análise dos dados consolidados pelos sistemas nacionais e o monitoramento dos indicadores de saúde formulados em função deles devem ser realizados pelas secretarias municipais. os quais. . em 1975. com o objetivo de obter. além de sua utilização na área da saúde. Os sistemas de informações do SUS são públicos e constituem-se em grandes bancos nacionais. de formas de financiamento e aplicação de recursos. As informações relativas às ações de saúde. Vamos nos deter agora um pouco mais nesse tema. são coletadas e consolidadas com base nos sistemas de informações organizados em nível nacional pelo DATASUS.Apêndice A – Exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Você deve ter notado que. pelos gestores das três esferas do SUS. A consolidação nacional desses dados é possível por meio da alimentação sistemática dos bancos de dados realizada pelos municípios e estados brasileiros. estaduais e pelo Ministério da Saúde. desenvolvidas pelos estados e municípios. dos tribunais de contas. servem de base para ações do Ministério Público. Esses sistemas geram informações de diversas naturezas. existe a necessidade de informação. de monitoramento de programas etc. de capacidade instalada. na aplicação de qualquer função gestora. de toda a sociedade.

Este sistema é armazenado no DATASUS e seu instrumento de apuração é a Declaração de Nascimento (DN).htm. em todas as unidades federadas.br/catalogo/sinasc. É possível também a obtenção de informações acerca do parto e da gestação. Cabe às secretarias estaduais de saúde a consolidação dos dados das declarações de óbito. endereço. Os dados coletados referem-se: a) à identificação do indivíduo – idade. peso etc. tais como tipo de parto. 430 .htm.gov. sexo.gov. As informações relativas ao SIM podem ser acessadas pelo endereço www. mas também auxiliam na avaliação do perfil sociodemográfico da população.br/catalogo/sim.datasus.datasus. A base de dados nacional é gerada pelo DATASUS. número de consultas pré-natais realizadas etc. As informações relativas ao Sinasc podem ser acessadas pelo endereço www. gradualmente. Nela concentram-se informações dos nascidos vivos por localidade de residência e nascimento. a partir de 1990. A análise dos dados do Sinasc permite aos gestores do SUS a definição de estratégias de intervenção relacionadas à saúde da mulher e da criança. As séries históricas referentes aos dados coletados nos 26 estados e no Distrito Federal encontram-se disponíveis a partir de 1992. Sistema de Informação de Nascidos Vivos – Sinasc O Sinasc foi implantado pelo Ministério da Saúde. As informações geradas pelo SIM permitem não só análises epidemiológicas e construção dos principais indicadores de saúde. A base de dados nacional é administrada pelo DATASUS. sexo. uma vez que o sistema não está descentralizado para todos os municípios. b) ao local do óbito e suas causas (principal e/ou secundárias) aferidas por meio dos códigos do CID 10. idade gestacional.Q ualificação de G estores do sus O instrumento de apuração do SIM é a Declaração de Óbito (DO). de atestados emitidos pelo médico assistente ou pelos institutos médico-legais.

sejam eles agentes comunitários de saúde. à renda. dentre outros. quando foi criada. enfermeiros. A alimentação regular da base de dados nacional tornou-se obrigatória para municípios.gov. Os dados referentes às famílias dizem respeito não só à situação de saúde. Essas fichas são consolidadas pelas Coordenações de Epidemiologia.Apêndice A Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan O Sinan é um sistema de registro de dados referente às doenças e aos agravos de notificação compulsória. dentistas etc. strictu sensu. 431 . segundo a natureza da notificação. Sistema de Informação da Atenção Básica – Siab O Siab foi desenvolvido para registrar as informações coletadas pelos profissionais das Equipes de Saúde da Família. sua utilização foi regulamentada. ao trabalho. o que significa dizer que as informações do Siab possibilitam não só análises acerca da situação de saúde e de organização da atenção básica. estados e Distrito Federal. mas somente em 1998. médicos. Este sistema esteve sob a coordenação do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) até 2003. gradualmente. à escolaridade. que assumiu essa atribuição. em função delas. 073. 2006). mas viabilizam a manutenção dos repasses financeiros federais de incentivo da ESF. Foi implantado em 1998. efetuado pelos profissionais de saúde da rede pública ou privada. a partir de 1993. Constam também dados referentes às condições de saneamento dos domicílios. a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). A alimentação desse sistema de informações é condição sine qua non para o repasse dos incentivos referentes à Estratégia de Saúde da Família. são desencadeadas diversas ações de vigilância em saúde.saude. de 21 de fevereiro de 2006 (BRAsil. As informações relativas ao Sinan podem ser acessadas pelo endereço www. e. As informações registradas referem-se aos dados de identificação do profissional e da sua área de atuação e aos cadastros das famílias sob a responsabilidade das equipes. de 09 de março (Fundação nacional de saúde. O Sinan é alimentado com base no preenchimento da ficha de agravos de notificação compulsória. pelo Ministério da Saúde.br/sinanweb. A relação das doenças de notificação compulsória vigente está definida na Portaria GM/MS n. 1998). pela Portaria Funasa/MS n. que constituem uma das parcelas do PAB variável. 05. Foi implantado. em substituição ao Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Sipacs). nos níveis municipal e estadual.

saude. O sistema permite registrar o acompanhamento das gestantes. fluxos e uso do SisPreNatal 2009  Manual de rotinas para digitadores do SisPreNatal 2009  Manual de relatórios fornecidos pelo SisPreNatal  Séries numéricas 2009  Orientações gerais aos gestores do sistema nas unidades 432 .gov. Sistemas de informação de agravos selecionados e de programas específicos Outros sistemas de informações foram desenvolvidos com a finalidade de cadastramento e monitoramento de agravos selecionados ou referentes a programas específicos de atenção à saúde.br/dab/docs/publicacoes/geral/manual_sistema_de_ informacao_de_atencao_basica. Podem ser baixadas diversas planilhas/publicações acerca do acompanhamento pré-natal por meio do endereço eletrônico www. No SisPreNatal encontra-se definido o protocolo assistencial mínimo para o que se considerou uma assistência pré-natal adequada. A despeito da potencialidade do sistema. tais como:  Ficha de cadastramento da gestante (pdf)  Ficha de registro diário dos atendimentos das gestantes (pdf)  Calendário de envio do arquivo de exportação de dados do SisPreNatal  Manual de preenchimento dos cadastros 2009  Manual de preenchimento dos acompanhamentos 2009  Manual de implementação do Programa de Humanização no PréNatal e Nascimento (pdf)  Manual de rotinas.br/sisprenatal/sisprenatal.htm. Sistema de Acompanhamento Pré-Natal – SisPreNatal O SisPreNatal foi desenvolvido pelo DATASUS com o objetivo de monitorar o acompanhamento das gestantes inseridas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN). desde o início da gravidez até a consulta de puerpério. a adesão de estados e municípios ainda é reduzida.Q ualificação de G estores do sus As informações do Siab podem ser acessadas pelo endereço eletrônico dtr2004.pdf. gov.datasus.

Saiba mais sobre aspectos relacionados a políticas de controle. gov. Programa Nacional de Controle do Colo do Útero – Siscolo O Siscolo destina-se ao armazenamento de informações do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e possibilita a avaliação da prevalência das lesões precursoras do câncer em mulheres submetidas a exames colpocitológicos (preventivos). acessando os sites: • http://www.br/inca/ arquivos/publicacoes/quali dade_em_mamografia.html • http://www. o que possibilita aos gestores o desenvolvimento de ações mais ágeis e eficazes de controle da doença.inca.br/ vigilancia/morbidade. tais como: (a) número de diabéticos.gov. Nesse sistema são armazenadas informações relevantes acerca dos agravos. A partir de setembro de 2002.pdf • http://www. e (c) número de diabéticos com 433 . O sistema fornece dados (a) de identificação da mulher.inca. na opção Siscam.br • http://www.br/inca/ arquivos/publicacoes/para metrostecnicosMama.inca.inca.html Sistema de Informação do Câncer de Mama – Sismama O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres e representa 22% dos casos novos de câncer em mulheres. (c) demográficos e epidemiológicos relevantes.pdf • http://www.br/publicacoes/ consensointegra. órgão responsável pela coordenação dos sistemas. os dados do Siscolo passaram a ser divulgados na página do DATASUS na internet (www.gov.gov. O Sismama registra todos os exames mamográficos feitos pelo SUS e permite a avaliação de informações acerca desse tipo de câncer.Apêndice A  Critérios para pagamento da conclusão do pré-natal  Critérios para pagamento do Boletim de Produção Ambulatorial (ABPA) de cadastro Os dois sistemas de informação a seguir foram desenvolvidos pelo DATASUS em parceria com o Instituto Nacional de Câncer (Inca).html • http://www.gov.inca. prevenção e tratamento do câncer.inca. Sistema de Cadastro e Acompanhamento de Portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus – Hiperdia O Hiperdia é o sistema nacional de informações para cadastro e acompanhamento de indivíduos portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus.datasus.br/ vigilancia/incidencia. (b) de qualidade da coleta de material para os diagnósticos laboratoriais.gov.br/ vigilancia/mortalidade. e (e) percentual de mulheres tratadas após o diagnóstico. (b) número de hipertensos.pdf • http://www.gov.gov.inca. (d) laudos padronizados dos exames citopatológicos coletados. criado em 2002.br).

Pode ser utilizado como instrumento de planejamento de serviços tanto por gestores públicos quanto por gestores da saúde suplementar. Sistema de Informação para o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – SCNES O SCNES configura-se como importante sistema de registro da capacidade operacional dos equipamentos de saúde existentes do país. além da utilização de informações assistenciais para o gerenciamento do cuidado. 376. os gestores podem fazer o download do sistema. se de pessoa física (CPF) ou jurídica (CNPJ).gov. O registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde deve ser solicitado pelo prestador de serviços (responsável pelo estabelecimento) ao gestor local do SUS. Assim.datasus. resumo de medicamentos prescritos e municípios com alimentação de dados para a base nacional. A avaliação do Cnes pelos gestores possibilita. tipo e risco. isto é. que seus prestadores de serviços possuam registro no cnes. utilizando o roteiro para instalação e configuração do programa disponível. 434 . Todos esses dados encontram-se disponíveis por sexo. seja ele a secretaria municipal ou a secretaria estadual de saúde. para o funcionamento das operadoras de planos e seguros de saúde. sejam eles prestadores de serviços de saúde do SUS ou privados. publicada no DOU de 04 de outubro de 2000. A Agência nacional de Saúde Suplementar (AnS) exige. O Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Cnes) foi instituído pela Portaria MS/SAS n. Os cadastros existentes compreendem registros da totalidade dos estabelecimentos de saúde. ao tipo de convênio e de atendimento prestado. de 03/10/2000 (Brasil. as atualizações cadastrais necessárias também deverão ser encaminhadas ao gestor local. O registro no Cnes é obrigatório para todo e qualquer serviço de saúde estabelecido no território nacional. informações referentes aos profissionais de saúde atuantes etc. As informações geradas devem subsidiar os gestores do SUS no enfrentamento dessas doenças e no desenvolvimento de ações da vigilância em saúde. 2000a).Q ualificação de G estores do sus hipertensão. equipamentos existentes.br. estrutura física específica para a assistência à saúde. O Cnes contém ainda dados relativos ao tipo de unidade e a sua natureza. tipo de cadastro. Nos registros desses estabelecimentos de saúde constam endereço. o mapeamento dos serviços existentes e sua acessibilidade para a população. Por meio do site http//hiperdia.

com base na análise de dados como: principais agravos de internação. cujo objetivo seria a transferência de recursos financeiros para pagamento da produção dos serviços executados. dentre outros. sessão de fisioterapia e exames laboratoriais para provas de função reumática. registrava as informações obtidas por meio do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA). como também possibilitaram a formulação de inúmeros indicadores de morbidade. ela deveria possuir um cadastramento específico para o tipo de procedimento ou atividade especial que fosse executar. As informações de produção eram codificadas e constituíam a Tabela Ambulatorial de Procedimentos do SUS. gerado mensalmente por todas as unidades de saúde que fazem parte do SUS e consolidado pelos gestores municipais e/ou estaduais. cobertura. Foram concebidos para registro dos procedimentos realizados pelas unidades prestadoras de serviços de saúde. referentes a recursos humanos. Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA O SIA. a cada comparecimento a uma unidade. A despeito da sua finalidade inicial. ou seja. Todas as unidades. Isso porque existem critérios e requisitos definidos por meio de portarias ministeriais. para faturar. O pagamento ambulatorial de média e alta complexidades era feito por procedimento. a unidade de produção não se encontrava individualizada por paciente. oferta de serviços. Para que uma unidade ambulatorial realizasse procedimentos de alta complexidade1. deveriam estar registradas no Cnes. Exemplo: consulta com o médico ortopedista. Isso significa que o mesmo paciente poderia gerar. Sistemas de informações para faturamento Os Sistemas de Informações Ambulatoriais e Hospitalar constituem-se nos mais antigos sistemas do SUS e deixaram de ser utilizados a partir do 1º semestre de 2008. capacidade física e parque 1este é um critério que está mantido 435 .Apêndice A Os registros existentes no Cnes podem ser verificados no endereço eletrônico http://cnes. tipos de atendimento prestados etc. identificação da migração de usuários do SUS por clínica. armazenado no DATASUS.datasus.br. esses sistemas geraram não só informações de produção e faturamento.gov. vários procedimentos.

com o procedimento solicitado (CID de internação)  autorização de internação  evolução diária da equipe médica e de enfermagem  prescrição médica e checagem da medicação administrada  registro de exames e procedimentos solicitados e realizados  registro e descrição de cirurgias realizadas  relato de anestesia 2este é um critério que está mantido 436 . também deveriam estar cadastradas no Cnes. Para a realização de procedimentos de alta complexidade. e deve conter:  laudo médico para emissão de AIH. ou seja. também armazenado no DATASUS. registrava as informações obtidas com base na consolidação de dados retirados das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH). As unidades hospitalares. Essas informações eram geradas mensalmente e repassadas. os quais deveriam ser registrados nas Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (Apacs). Para que as informações obtidas da AIH possam refletir efetivamente o ocorrido com o paciente durante a internação. às Secretarias Municipais/Estaduais. o somatório das atividades profissionais. e compunham a Tabela de Procedimentos Hospitalares do SUS.Q ualificação de G estores do sus de equipamentos necessários para que essas unidades fossem autorizadas a realizar tais procedimentos. serviços hospitalares e de apoio diagnóstico e terapêutico contidos na AIH de cada paciente. é necessário que o prontuário médico seja corretamente preenchido. as unidades hospitalares também devem estar habilitadas e cadastradas para tal. Sistema de Informações Hospitalares – SIH O SIH. agrupados por segmento corporal/aparelhos. como as unidades ambulatoriais. A unidade de faturamento hospitalar é a internação2. Os procedimentos de internação eram todos codificados. já que se configura como o melhor instrumento de apuração de dados de morbimortalidade hospitalar. por todas as Unidades de Saúde que fazem parte do SUS.

isto é.gov. O acesso é feito pelo endereço http://sigtap. haverá glosa do sistema (glosas físicas ou orçamentárias). identificar qual o procedimento SIA ou SIH que originou o procedimento de 10 dígitos.datasus. Possibilidades de glosas do sistema Sempre que houver discrepância entre a produção de serviços apresentada e o cadastro da unidade no cnes.gov. e pesquisar dados. foi disponibilizada a versão definitiva deste novo sistema.br. deve ser executado o aplicativo Sigtab. havendo variação apenas da forma de informação gerada. Outra alternativa para utilização do sistema é o Sigtab Web. CBO habilitado para realizar cada um dos procedimentos etc. Medicamentos e Órteses.br. também desenvolvido pelo DATASUS.datasus. O Sigtap pode ser encontrado para download no endereço eletrônico http://siasih. haverá rejeição dos itens considerados incompatíveis ou com a situação cadastral da unidade ou com a tabela 437 . Para tanto. Próteses e Materiais Especiais do SUS – Sigtap Durante um longo período discutiu-se a necessidade da unificação das tabelas de procedimentos do SIA e do SIH. o que ocorreu no segundo semestre de 2007. O Sigtab é um sistema de gerenciamento que permite ao usuário consultar os procedimentos da Tabela Unificada do SUS. devem ser importadas as tabelas. posteriormente. assim como o impacto financeiro decorrente da unificação das tabelas. entrando com a palavra Público em “usuário” como também em “senha”. compondo uma AIH ou por meio de BPA. Em janeiro de 2008. assim como o desenvolvimento de um sistema que os integrasse.exe e. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos. que permite consultas e emissão de relatórios em tempo real. Após o download. tais como: CID principal e secundário. ou seja. desenvolvido pelo DATASUS.Apêndice A  descrição e notas fiscais de materiais de alto custo e medicamentos controlados utilizados  resumo de alta com o respectivo CID Alguns procedimentos poderiam ser encontrados na tabela do SIA e na tabela do SIH por serem passíveis de ocorrer tanto na condição de internação quanto como atividade ambulatorial. o usuário deve criar uma pasta específica e baixar a versão mais atualizada disponível e os bancos de dados.

ao final de 2004. transmitidos anualmente pelos municípios. Os dados relativos ao Siops podem ser acessados pelo endereço eletrônico http://siops. 438 . da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde. Pelo disposto na EC 29. é fundamental que os cadastros no cnes sejam mantidos atualizados e que sejam sempre acompanhados das portarias ministeriais referentes às modificações da tabela do SuS. com base em dados de receitas e despesas em saúde. O preenchimento de dados do Siops é de natureza declaratória e tem como fonte de informação os dados contábeis. procedimentos incompatíveis com o cid do paciente etc. os 26 estados e o Distrito Federal. estabeleceu os gastos que são considerados ações e serviços de saúde.br/rel_perc_apl_saude_EC29UF. 29. As glosas técnicas relacionam-se a tempos de permanência. que alcançaram 12% e 15% para estados e municípios.php. respectivamente. após um período de quatro anos em que ficou vigente a regra de transição (Brasil. do conselho nacional de Saúde (CoNselho NACioNAl de sAúde.datasus. 2002). corrigida pela variação nominal do PIB. É coordenado pela Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento (Aesd). Os percentuais mínimos de aplicação de recursos próprios em saúde para os três níveis de governo foram descritos na Emenda Constitucional n.Q ualificação de G estores do sus de procedimentos do SuS vigente. esquematicamente. de setembro de 2000.gov. Ambulatorial e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico • cadastro • teto físico e orçamentário 2. Por isso. 322/2003. e os gastos de estados e municípios foram vinculados à aplicação progressiva de recursos próprios. o gasto da União está vinculado ao montante de despesa realizada no ano anterior. internação • cadastro • teto físico e orçamentário • técnica Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – Siops O Siops foi desenvolvido pelo DATASUS para acompanhamento e monitoramento dos gastos públicos em saúde dos entes federados. 2000). no que se refere à ec 29. citamos as possíveis glosas do sistema: 1. A resolução n.

saude.Apêndice A Sistema Informatizado de Programação Pactuada e Integrada – SISPPI O SISPPI foi desenvolvido pela Coordenação de Programação Pactuada e Integrada do Ministério da Saúde. Caderno de Informações do DATASUS Este caderno é apresentado no formato Excel e exibe várias planilhas. O roteiro para instalação encontra-se disponível no endereço eletrônico 189. em parceria com o DATASUS. Esses cadernos fornecem relatórios ou indicadores relevantes para o setor. e possibilita a otimização do processo de programação pactuada realizado pelas unidades federadas. as diretrizes e os produtos da PPi a serem enviados ao MS. isto é. unidade federada. A Portaria n. já foram homologados pela equipe de desenvolvimento do sistema. de 31 de maio de 2002 (BRAsil. Cadernos de informações Os diferentes cadernos de informações de interesse do setor da saúde configuram-se como importantes alternativas de captação de dados para os gestores do SUS. Apresentaremos a seguir alguns dos principais cadernos de informações. representa uma ferramenta que reflete a formalização dos pactos estabelecidos entre gestores. uma vez que estas são as informações que definem os recursos financeiros federais do bloco de média e alta complexidades a serem transferidos aos estados e municípios.gov. É importante ressaltar que. A utilização deste sistema pelos gestores do SUS tem caráter opcional desde a sua primeira versão. organizadas por regiões.101/portal/ saude/visualizar_texto.br). em vista da periodicidade de atualização dos relatórios disponíveis.128. Informações de atualização do SISPPI podem ser encontradas no portal do Ministério da Saúde (www. é possível que haja discrepância entre os indicadores calculados com base nas informações dos estados e municípios (mais atualizadas) e aqueles calculados em função das bases nacionais. município e Brasil.cfm?idtxt=24472&janela=1. estabeleceu os objetivos. obtidos nas diversas bases de dados disponíveis. desenvolvida em 2002. Encontram-se em finalização de testes os módulos municipal. 1020/GM. muito embora nele esteja definido o conjunto de resultados dos pactos que devem ser encaminhados ao Ministério da Saúde. 2002). A versão atual do SISPPI é modular. regional e de monitoramento. e os módulos de regionalização.28. Essas planilhas podem ser visualizadas e copiadas no endereço eletrônico do 439 . federal e estadual.

Portaria n. brasília. 73. nascimentos. 19. o Caderno de Informação da Saúde Suplementar. BRAsil. Ministério da Saúde. Diário Oficial da União. de 13 de setembro de 2000. assistência e morbidade hospitalar. emenda constitucional n. 22 fev. Portaria n. 2002. mortalidade. brasília. 29. Secretaria de Vigilância em Saúde.br. para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. pagamentos e transferências financeiras federais.gov. relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos laboratórios de referência nacional ou regional e normas para notificação de casos.htm. de 21 de fevereiro de 2006. 167 e 198 da constituição federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias. inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória.ans. 2009. 2003. brasília. 1. Nesse mesmo link. 1998. p. 39. 2006. operadoras e planos A Agência Nacional de Saúde elabora. 376. de 8 de maio de 2003. 322. Portaria n.br/tabdata/cadernos/cadernosmap. Altera os artigos 34. Diário Oficial da União. 160. 5. imunizações.html>. resolução n.gov. de 9 de março de 1998. atenção básica. anualmente.saude. de 31 de maio de 2002. Esse caderno contém informações acerca do perfil dos beneficiários de planos de saúde. Diário Oficial da União. define doenças de notificação imediata.br/bvs/saudelegis/gm/2002/ prt1020_31_05_2002. 4 out. brasília. BRAsil. 26. Secretaria de Atenção à Saúde. suas características individuais como sexo e faixa etária. BRAsil. O software de geração dos cadernos pode ser acessado pelo endereço http://tabnet. Contém diversos tipos de indicadores. 440 . operadoras e planos privados de assistência médica e odontológica. a saber: demografia. disponível em: <http://bvsms. de 3 de outubro de 2000. que possibilita ao usuário realizar livremente outros cruzamentos de dados sobre beneficiários. É possível fazer o download desse caderno no site www. FuNdAção NACioNAl de sAúde (brasil). no qual disponibiliza informações atualizadas acerca de beneficiários. p. encontra-se o tabulador de dados ANS TabNet. Diário Oficial da União. Portaria n.Q ualificação de G estores do sus DATASUS. operadoras e planos. 1. Referências BRAsil. brasília. p. brasília. 34. Acesso em: jul. 09 jun. saneamento. 2000. Diário Oficial da União. local de residência por unidade federada. 20 mar.gov. p. assistência ambulatorial. Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários. p. 2000a. 35. além da apresentação das características dos planos e das operadoras aos quais estão vinculados. 5 jun. 156. 14 set. CoNselho NACioNAl de sAúde (brasil).020.datasus. no link Informação em Saúde Suplementar.

abordaremos as “definições para tabulação”. A prática regular de tabulações das informações ali disponíveis permite uma visão do conjunto de unidades assistenciais. O programa e seus arquivos de definição podem ser obtidos na própria página do DATASUS. instalada em um computador qualquer. Uma vez instalado. A utilização do programa exige uma ambientação nas telas.gov. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc). TabNet. Existem muitos tipos de arquivos que podem ser lidos por meio do TabWin. Como toda informação. No mesmo endereço eletrônico obtém-se ainda as instruções de instalação e o manual em pdf. ou em uma base residente.br) informações de saúde de seus diversos sistemas: Sistema de Informação Hospitalar Descentralizado (SIHD) – antes SIA –. no que diz respeito às internações hospitalares e aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos ambulatoriais de média e alta complexidades. A seguir. Essas informações podem ser acessadas via web. bem como as bases de dados que ele utiliza. utilizando o programa TabWin.Apêndice B – Utilização dos sistemas de informação do DATASUS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent Muitas vezes é importante que o gestor organize os dados disponíveis nos sistemas de informação de modo a gerar informação útil para a tomada de decisão. inclusive no que diz respeito à CID. que são instruções formatadas para extração dos dados contidos nas bases importadas periodicamente e que são a terceira parte de nosso programa. É fundamental fazermos um esforço para garantir o registro adequado da produção. essas também dependem da qualidade da alimentação de dados que a sustentam.datasus. . procedimento realizado etc. Montagem do Programa TabWin e sua base de dados O DATASUS disponibiliza em seu site (www. entre outros. Neste primeiro passo veremos como instalar o programa em um computador. que serão nosso objeto em outro texto. conheceremos o programa de tabulação TabWin e sua utilização. Sistema de Informações Hospitalares (SIH).

Instalação do programa passo a passo Acessar a página inicial do DATASUS e clicar em Sistemas e Aplicativos (Figura 1). 442 . A partir daí o uso frequente se encarrega de dar-nos agilidade na obtenção de dados fundamentais para a prática do planejamento. As instruções a seguir encontram-se também detalhadas nas próprias páginas do DATASUS e estão apresentadas aqui de forma um pouco mais textual. Na Figura 1 começamos pelo link Sistemas e Aplicativos e na tela que se segue (Figura 2) escolheremos a opção Tabulação. para facilitar a compreensão de quem entra em contato pela primeira vez com este assunto. o programa não roda em computadores Macintosh. mas rapidamente alcançaremos o seu domínio.Q ualificação de G estores do sus tabWin significa tAb para Windows. Figura 1 – Página inicial do DATASUS Fonte: dAtASuS. Em um primeiro momento necessitamos de um pequeno esforço para dominar os passos usuais de operação do TabWin.

443 . A tela mostrada na Figura 3 nos traz uma apresentação das opções de tabulação desenvolvidas pelo DATASUS. Figura 3 – Opções de tabulação Fonte: dAtASuS.Apêndice B Figura 2 – Tela para acessar a opção Tabulação Fonte: dAtASuS.

No momento vamos apenas importar o arquivo tab35. filzip ou equivalente. é a de Download Programa. conhecendo um pouco da construção do programa. Figura 4 – Breve descrição do TabWin Fonte: dAtASuS. baixar o manual do programa em pdf.zip (Figura 5). Com calma. ao ser acessada. O arquivo está compactado e será necessário descompactá-lo. Escolhemos a última das opções ofertadas que. mostra uma descrição breve do TabWin.). Cadernos de Informações em Saúde etc. 444 . você deve navegar pelas abas. posteriormente. É recomendável que você crie uma pasta com o nome TabWin para armazenar todos os arquivos mencionados daqui em diante. também. Pode ser útil. winrar. em primeiro lugar. Dentre essas opções.Q ualificação de G estores do sus Entre as abas da parte superior há diversas opções para você acessar as diferentes formas de tabulação dos dados disponíveis no DATASUS (TabNet. usando um descompactador como o winzip. como trabalhar com mapas etc. a que nos interessa.

Figura 6 – Tela para salvar o arquivo tab35.Apêndice B Figura 5 – Tela para importar o arquivo tab35.zip Fonte: dAtASuS. será oferecida uma caixa de diálogo que permitirá salvar o arquivo em seu computador (Figura 6). Ao clicarmos no nome do arquivo. 445 .zip Fonte: dAtASuS.

Q ualificação de G estores do sus Agora vamos descompactar este arquivo e extrair seu conteúdo para a pasta que você criou em seu computador com nome TabWin. Feito isso. Figura 7 – Tela mostrada após clicar no ícone do TabWin Fonte: dAtASuS. Aquisição dos Arquivos de Definição Na mesma página em que vimos o Download Programa há uma aba para Download Definições. O seu programa aqui já está pronto para ser usado. Ao abrirmos essa página. podemos ver as diversas definições para os diferentes sistemas de informação do SUS:  Assistência Hospitalar  Atenção Ambulatorial  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde  SIM (Mortalidade)  Sinasc (Nascidos Vivos) 446 . Ao clicar no ícone. O arquivo que abre o TabWin é nomeado tabwin32. abre-se uma tela como ilustrado na Figura 7. Porém é necessário informar que tipo de dados queremos que sejam lidos.exe. por meio dos “arquivos de definição”. podemos abrir o programa pela primeira vez. Isso nos leva ao segundo tópico.

facilitando a tarefa de conferir se estamos com arquivo atual ou não. ao descer na tela.exe. se temos a mais recente ou não. importaremos apenas aqueles arquivos que operam com a tabela atual.Apêndice B Observamos que. que se encontra um pouco mais abaixo. Ao clicar nesses arquivos para abri-los. Dessa forma. como. Figura 8 – Tela com definições relativas aos diversos sistemas de informação do SUS na Figura 8 só vemos a parte superior da tela que tem o menu de definições.exe. o arquivo traz sua