Qualificação de Gestores do SUS

Ministério da Saúde
MiniStro

Alexandre Padilha
Secretário de GeStão do trAbAlho e dA educAção nA SAúde

Milton de Arruda Martins

Fundação oswaldo cruz – Fiocruz
PreSidente

Paulo ernani Gadelha
diretor dA eScolA nAcionAl de SAúde PúblicA SerGio AroucA – enSP

Antônio ivo de carvalho
coordenAdorA dA educAção A diStânciA – eAd/enSP

lúcia Maria dupret

curso de Qualificação de Gestores do SuS
coordenAdoreS

Victor Grabois Walter Mendes roberta Gondim
ASSeSSorAS PedAGóGicAS

henriette dos Santos – 1ª e 2ª edições Milta neide Freire barron torrez – 1ª edição

Qualificação de Gestores do SUS

Roberta Gondim Victor Grabois Walter Mendes
Organizadores

copyright ©2009 dos autores todos os direitos de edição reservados à Fundação oswaldo cruz/ensp/eAd 1ª edição: 2009 1ª reimpressão: 2010 2ª edição revista e ampliada: 2011
SuPerViSão editoriAl reViSor técnico de “o cASo de AnA”

Maria leonor de M. S. leal
reViSão MetodolóGicA

Marcelo Adeodato bello
ProJeto GráFico

Alda Maria lessa bastos cleide Figueiredo leitão henriette dos Santos Milta neide Freire baron torrez Suely Guimarães rocha
reViSão e norMAlizAção

Jonathas Scott eliayse Villote
iluStrAçõeS

Gabinete de Artes
editorAção eletrônicA e trAtAMento de iMAGeM

Alda Maria lessa bastos Alexandre rodrigues Alves christiane Abbade Maria Auxiliadora nogueira neise Freitas da Silva rosane carneiro Sônia Kritz

Quattri design

Projeto realizado em parceria com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública.

catalogação na fonte instituto de comunicação e informação científica e tecnológica biblioteca de Saúde Pública

G637

Gondim, roberta (org.) Qualificação de gestores do SuS. / organizado por roberta Gondim, Victor Grabois e Walter Mendes – 2. ed. rev. ampl. – rio de Janeiro, rJ: eAd/ensp, 2011. 480 p. iSbn: 978-85-61445-67-6 1. Gestão em saúde. 2. Sistema único de Saúde. 3. Sistemas de informação - utilização. 4. tomada de decisões. 5. Promoção da saúde. 6. Vigilância. 7. educação a distância. i. Grabois, Victor (org.) ii. Mendes, Walter (org.). iii. título. cdd – 362.10425

2011 Educação a Distância da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca rua leopoldo bulhões, 1480 Prédio Professor Joaquim Alberto cardoso de Melo Manguinhos – rio de Janeiro – rJ ceP: 21041-210 www.ead.fiocruz.br

[...] o mundo comum é aquilo que adentramos ao nascer e que deixamos para trás quando morremos. transcende a duração de nossa vida tanto no passado quanto no futuro: preexistia à nossa chegada e sobreviverá à nossa permanência. é isto que temos em comum não só com aqueles que vivem conosco, mas também com aqueles que virão depois de nós. Mas esse mundo comum só pode sobreviver ao advento e à partida das gerações na medida em que tem uma presença pública. é o caráter público da esfera pública que é capaz de absorver e dar brilho através dos séculos a tudo o que os homens venham a preservar da ruína natural do tempo. Hannah Arendt

Autores
Ana Cecilia de Sá Campello Faveret Graduada em relações internacionais; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em administração pública pela carleton university, canadá; bacharel em relações internacionais pela universidade de brasília. áreas de atuação: planejamento e orçamento em saúde, sistema de informações sobre orçamentos públicos em saúde (SioPS/MS). integra o Grupo executivo da iniciativa contas nacionais de Saúde. especialista em regulação da Agência nacional de Saúde Suplementar. Ana Cristina Reis nutricionista; doutoranda em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); sanitarista da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil do rio de Janeiro. André Monteiro Costa engenheiro; doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz (2003); pesquisador adjunto do departamento de Saúde coletiva/neSc do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. tem experiência na área de saúde coletiva, com ênfase em políticas de saneamento, saúde ambiental e análises de políticas públicas. Antônio Ivo de Carvalho Médico; mestre em ciências pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/ Fiocruz); pesquisador/professor do departamento de Administração e Planejamento em Saúde (daps) da ensp/Fiocruz. trabalha com promoção da saúde, políticas e gestão em saúde e determinantes sociais da saúde. Atualmente é diretor da ensp/Fiocruz. Carlos Eduardo Aguilera Campos Médico; doutor em medicina preventiva pela Faculdade de Medicina da universidade de São Paulo (uSP); professor do departamento de Medicina Preventiva e do Programa de Atenção Primária à Saúde da Faculdade de Medicina da universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ); editor da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e editor adjunto da Revista de APS; coordenador da residência em medicina de família e comunidade da Faculdade de Medicina da uFrJ. Cristiani Vieira Machado Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz). Elizabete Vianna Delamarque historiadora e museóloga; mestranda do programa de pós-graduação em história das ciências e da saúde da casa de oswaldo cruz (coc/Fiocruz); membro do centro colaborador em Vigilância Sanitária da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (cecovisa/ensp/Fiocruz). Else Bartholdy Gribel enfermeira sanitarista; mestre em saúde pública – informação e comunicação em saúde; tecnologista do centro de Saúde da escola nacional de Saúde Púbica Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); docente do curso Gerência de unidades básicas; chefe do centro de Saúde escola Germano Sinval Faria (cSeGSF/ensp).

Garibaldi Dantas Gurgel Júnior Médico; doutor em políticas públicas pela universidade de Manchester, reino unido (2008); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz; coordenador do Mestrado Profissional em Saúde Pública da Fiocruz/brasília; parecerista ad hoc da Revista Ciência & Saúde Coletiva da Abrasco. Lenice G. da Costa Reis Médica sanitarista; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da ensp/Fiocruz. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária e avaliação em saúde. Lenira Zancan cientista social; mestre em saúde pública; pesquisadora do departamento de ciências Sociais da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de Atualização em Políticas Públicas e Gestão Social (eAd/ensp) e do Projeto laboratório territorial de Manguinhos (ltM). Luciana Dias de Lima Médica sanitarista; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Maria de Fátima Lobato Tavares Médica; doutora em ciências; mestre em saúde da criança; pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); coordenadora do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social. Marismary Horsth De Seta enfermeira; doutora em saúde coletiva pela universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz); curadora da Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania. Atua na área de saúde coletiva, principalmente em gestão de serviços e sistemas de saúde; vigilância sanitária; federalismo. Marly Marques da Cruz Psicóloga; doutora em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz) na área de endemias, ambiente e sociedade; pesquisadora assistente do departamento de endemias Samuel Pessoa da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (densp/ensp/Fiocruz). Pedro Ribeiro Barbosa Médico; doutor em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz); mestre em administração pela Fundação Getúlio Vargas (FGV)/rJ; Vice-Presidente de Gestão e desenvolvimento institucional da Fundação oswaldo cruz. Regina Lúcia Dodds Bomfim Médica; doutora em saúde coletiva na área de políticas, planejamento e gestão de saúde; superintendente de atenção básica, educação em saúde e gestão participativa da Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ.

Roberta Gondim (Organizadora) Psicóloga; mestre em saúde pública pela escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente da ensp/Fiocruz na área de política, planejamento e gestão em saúde. Roberto de Freitas Vincent Médico com especializações em pediatria, oncologia e gestão em saúde; servidor da Secretaria Municipal de Saúde-rio; atualmente na diretoria de informação e Análise da Situação de Saúde – Secretaria de estado de Saúde e defesa civil/rJ. Rodrigo Pucci de Sá e Benevides economista; mestre em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); especialista em políticas públicas e gestão governamental do Ministério do Planejamento, em exercício no Ministério da Saúde; bacharel em economia pela universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ). Rosa Maria da Rocha Graduada em educação física; mestre em educação física pela universidade Gama Filho; tecnologista em saúde pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); docente do curso nos moldes de residência da saúde da família; tutora e membro da equipe de coordenação do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social e do curso de Aperfeiçoamento em Promoção da Saúde na escola. Rosana Chigres Kuschnir Médica; doutora em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); mestre em gestão de serviços de saúde pela universidade de birmingham, inglaterra. trabalha nas áreas de ensino, pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz) e coordena o curso de especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde. tem experiência nas áreas de planejamento, programação e gestão de sistemas de saúde e organização de serviços de saúde e de redes assistenciais. Sidney Feitoza Farias Psicólogo; doutor em saúde pública pelo centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/ Fundação oswaldo cruz/cPqAM/Fiocruz (2009); docente/pesquisador do departamento de Saúde coletiva do centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/cPqAM/Fiocruz. Atua na área de saúde pública, com ênfase em análise de políticas de saúde, regulação em saúde e planejamento e gestão em saúde. Tatiana Wargas de Faria Baptista Psicóloga; doutora em saúde coletiva pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj); professora e pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Vanessa Cristina Felippe Lopes Villar dentista; mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ensp/Fiocruz); servidora da Superintendência de Vigilância Sanitária da Secretaria de estado da Saúde e defesa civil do rio de Janeiro e da Secretaria Municipal de Saúde, da Prefeitura Municipal de Queimados. Vera Lúcia Edais Pepe Médica; doutora em medicina preventiva pela universidade de São Paulo (uSP); pesquisadora do departamento de Administração e Planejamento em Saúde da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (daps/ensp/Fiocruz). Atua na área de saúde coletiva, principalmente em vigilância sanitária, medicamentos, política de medicamentos, judicialização do acesso a medicamentos e avaliação em saúde.

.Victor Grabois (Organizador) Médico. mestre em políticas e planejamento em saúde pela universidade do estado do rio de Janeiro (uerj). autor de livros e artigos sobre avaliação da qualidade em serviços de saúde. pesquisa e assessoria técnica/cooperação da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação oswaldo cruz (ensp/Fiocruz). Walter Vieira Mendes Júnior (Organizador) Médico. coordenador-adjunto do curso de especialização em Gestão hospitalar. área de concentração em planejamento e políticas de saúde pelo instituto de Medicina Social da universidade do estado do rio de Janeiro (iMS/uerj). trabalha nas áreas de ensino. segurança do paciente e atendimento domiciliar. mestre em saúde coletiva. doutor em saúde pública pela Fundação oswaldo cruz.

.................................... estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde ........ da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe 8........................ Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque 7.............................................................................. da Costa Reis 9............................ histórico do sistema de saúde.......... Lenira Zancan...... Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado 6............................... Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho ......................................................................... Regina Lúcia Dodds Bomfim............... construção.................................... configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS ..... Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel 5............. 75 Cristiani Vieira Machado................. 199 Marismary Horsth De Seta............................................ Luciana Dias de Lima............................... Lenice G.......................... 239 Marismary Horsth De Seta e Lenice G............................. 13 Apresentação .......... 15 I II Fundamentos do Sistema Único de Saúde 1........................ Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha ..... organização da atenção ... 21 Marly Marques da Cruz 2.............................. Victor Grabois............................. 121 Rosana Kuschnir................... Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G.......... concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde . desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde .... Gestão do cuidado ..... 35 Marly Marques da Cruz 3....Sumário Prefácio ............ 193 Marismary Horsth De Seta.. 47 Cristiani Vieira Machado........... 297 Maria de Fátima Lobato Tavares................. trajetórias.... 277 Marismary Horsth De Seta............................................ Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Gestão da atenção à saúde o caso de Ana...... o coração e o corpo sentem?................................................................................... Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista 4....................................................... 153 Victor Grabois III As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão de sistemas e de serviços de saúde o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. da Costa IV Promoção da saúde e desenvolvimento social 10............ Promoção da saúde como política e a Política nacional de Promoção da Saúde ..... proteção social e direito à saúde . 93 Roberta Gondim............................................. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SuS ...............................

......................... Garibaldi Dantas Gurgel Júnior e André Monteiro Costa 17...................... Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde ........................................... 325 Rosa Maria da Rocha.................................. Antônio Ivo de Carvalho...... 347 Pedro Ribeiro Barbosa 14.................................................................. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória................... 381 Ana Cecília de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides 16... 357 Regina Lúcia Dodds Bomfim 15..................................................... 309 Lenira Zancan.................................................................................... Formulação de políticas e planejamento.............................. Maria de Fátima Lobato e Rosa Maria da Rocha 12.11....... 429 Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Apêndice b – utilização dos sistemas de informação do dAtASuS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SuS......................................................... Lenira Zancan.... 399 Sidney Feitoza Farias.... Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema único de Saúde.................................... A regulação no setor público de saúde: um processo em construção ........ territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local .............. Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho V Funções gestoras e seus instrumentos 13............ 415 Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis Apêndices Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS ................................................................. Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde............... 473 .... 441 Roberto de Freitas Vincent Siglas...........................

próprios de um sistema de saúde descentralizado. A obtenção de resultados nas ações de saúde em função de metas e indicadores. no seu conjunto. A integração de esforços na formação para a qualificação da gestão em saúde propicia a troca de saberes. O melhor cenário para concretizar esse desafio se dá no âmbito da adoção de políticas sistemáticas de qualificação para o trabalho. A qualificação do trabalho é uma das variáveis mais sensíveis para as mudanças que se desejam operar. A criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e na Educação da Saúde (SGETS) em 2003 delimita claramente como ação de governo a formulação e implementação de políticas. que tem nas dimensões do acesso e da qualidade das ações seus eixos estruturantes.Prefácio A gestão do SUS representa um ponto essencial na garantia do direito à saúde. Para tanto. previamente pactuados no âmbito federativo. A complexidade dos processos de gestão. devem ser . a cooperação interinstitucional e o compartilhamento de processos de trabalho e tecnologias. que. em especial no campo da gestão pública em saúde. conformaram uma agenda positiva para a área do trabalho e da educação na saúde. regional e nacional em saúde. no cenário federativo brasileiro e o processo de reorientação do modelo de atenção no SUS exigem dos gestores constante desenvolvimento de conhecimentos e atualização nas estratégias e ferramentas de gestão. Iniciativas mais integradas e de caráter sistêmico – consideradas como política de estado na área da formação para o trabalho em saúde – foram fortemente incluídas na agenda nacional. a fim de que possam responder às novas exigências da conjuntura local. mantém estreita relação com a qualidade dos processos de gestão.

sejam componentes importantes na melhoria das condições de vida e do direito à saúde. Milton de Arruda Martins Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde 14 . como estratégia potente no apoio aos processos formativos dessa natureza.desenhadas iniciativas de envergadura nacional capazes de dar conta dos desafios de qualificar um conjunto de trabalhadores envolvidos em processos decisórios do SUS. Em 2008. foi implantado o Curso de Qualificação de Gestores do SUS. em última instância. como segunda edição do livro didático do referido curso. nesse cenário. Ao manter o diálogo com as necessidades do trabalho gestor. Sendo assim. próprios da política nacional de saúde. tende-se a pensar caminhos. Como resultado dessa experiência positivamente avaliada. construir alternativas e encontrar soluções no cotidiano da gestão que produzam impactos no seu desempenho e. no campo da qualificação da gestão do SUS. de forma a contribuir para maior institucionalidade e estabilidade de políticas públicas. a efetivação de programas nacionais impõe a necessidade de criar estratégias que incluam e respeitem os arranjos federativos. tornou-se nítida a pertinência desta publicação.

Esse marco proporciona a possibilidade de o conhecimento e as experiências acumulados serem nacionalmente . Os espaços onde as ações em saúde se fazem presentes. A primeira manifesta-se no reconhecimento da importância do diálogo com os princípios e diretrizes da Política Nacional de Saúde. suas bases históricas e conjunturais. tendo como lugar de referência os espaços de gestão do SUS nas três instâncias de governo. individual ou coletivo.Apresentação O livro Qualificação de Gestores do SUS é parte integrante da Política Nacional de Qualificação da Saúde e está ancorado em três convicções. com foco nas funções gestoras do sistema de saúde e em seus campos de prática. Estamos convencidos e adotamos como pressupostos a existência de um campo comum da gestão pública em saúde e a certeza de que o conhecimento e as práticas desse campo podem e devem ser compartilhados. seus processos decisórios. Representam o leito comum pelo qual os princípios e diretrizes da gestão pública em saúde transitam. no respeito ao desenho federativo do Estado brasileiro. diretrizes e normativas. Com isso. E a terceira se evidencia na maneira como o livro está organizado. seus instrumentos. considerando as diferentes realidades nas quais a saúde se concretiza. há de ser coletivamente implementada. A segunda convicção é a certeza de que a Política Nacional de Qualificação do Trabalho em Saúde deve guardar semelhanças com a organicidade e a institucionalidade das demais políticas da saúde. numa operação com a Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública. constituem o campo a ser tratado de maneira crítica. sejam elas de caráter técnico ou político.

“3. de diferentes áreas e responsabilidades gestoras.discutidos e criticamente analisados. As três partes seguintes do livro refletem uma organização temática baseada em áreas de prática do sistema de saúde. Gestão do cuidado”. Histórico do sistema de saúde. Esse recorte em áreas de prática é fruto da iniciativa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) de rever as bases de oferta de cursos lato sensu. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS”. é iniciada com o relato de um caso. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS”. abrindo caminho para um programa de formação sintonizado com as prioridades do SUS e metodologicamente adequado à diversidade de suas necessidades. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde”. apresenta um breve panorama das bases históricas. Dessa forma. o coração e o corpo sentem?” é um seguimento do caminhar de Ana e inaugura a Parte III. Organização da atenção”. A intenção é a de que você possa revisitá-las com um olhar crítico. vigilâncias em saúde. as Partes II. Os elementos trazidos por ele são tratados ao longo dos três capítulos que a compõem: “4. “2. III e IV são resultantes dessa revisão do programa de formação e cada uma delas é composta por três capítulos. na certeza de que estes devem refletir a demanda por formação e superar a oferta fragmentada e de pouco impacto. “5. são elas que fundamentam e conformam a política de saúde brasileira. de construção coletiva e participativa. proteção social e direito à saúde”. em volume único. afinal. a saber: atenção à saúde. “O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. que busca refletir diferentes aspectos da atenção à saúde: “O caso de Ana”. “As vigilâncias do campo da saúde: aportes e implicações para a gestão 16 . A Parte II. está estruturado em cinco partes. Como estamos falando de um eixo comum da gestão em saúde. e “6. por corresponder a uma área de prática. institucionais e organizacionais nas quais o SUS se ancora. promoção da saúde e desenvolvimento social. Ao longo dos capítulos. Três capítulos compõem essa parte: “1. A Parte I. conceituais. O livro. a organização dos capítulos do livro reflete aquilo que é geral a todos os espaços coletivos e institucionais nos quais esta se concretiza. porque. Essa iniciativa. “Gestão da Atenção à Saúde”. nos quais são tratados diferentes temas de relevância para a gestão em saúde. contou com a contribuição de inúmeros atores do SUS das três esferas de governo. você será convidado a ler importantes artigos que complementam e apoiam o estudo.

são feitas interações entre situações-problema e os capítulos que a compõem: “10. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde”. reconhecemos que. optou-se por um recorte possível de funções. tem por desafio traçar um panorama sobre o que são. não basta acessar dados disponíveis nas diferentes bases do sistema. Capítulo 14. Capítulo 16. Ademais é composta de cinco capítulos que retratam determinadas funções gestoras e traz instrumentos importantes para sua efetivação: Capítulo 13. Contudo. de anexos importantes que tratam dos principais sistemas de informação do SUS. descrito a seguir. Convencidos de que a apropriação com qualidade das funções gestoras requer que se lance mão de um conjunto de informações e indicadores em saúde. “Construção. como se organizam e se operam diferentes dimensões da gestão. A Ana na cidade traça caminhos e propõe uma relação dialógica com o Capítulo 7. A Parte V. “A regulação no setor público de saúde: um processo em construção” e Capítulo 17. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde”. aproximando o leitor das funções presentes na gestão em saúde. “Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde”. é necessário manuseá-los para chegar o mais próximo possível da realidade que pretendemos conhecer. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde”. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local”. e “12. e sim o que melhor nos pareceu no sentido de organizar o trabalho da gestão. “Formulação de políticas e planejamento”. Para efeitos de sistematização e de diálogo com a estruturação do SUS. aqui tratadas como funções gestoras. sanitária. em que são discutidas as vigilâncias em saúde: epidemiológica. Na Parte IV. “Funções gestoras e seus instrumentos”. com o Capítulo 8. 17 . Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde”. “11. neste livro. e com o Capítulo 9. Capítulo 15. “Trajetórias. “Gestão em saúde: uma abordagem introdutória”. não é o único. O objetivo dessa parte do livro é aprofundar e apoiar a leitura. decidimos pela inclusão. ambiental e do trabalhador. cujo objetivo é situar o leitor quanto às dimensões da gestão em saúde. Essa parte é iniciada por um capítulo introdutório sobre gestão. além de propiciar condições para uma melhor apreensão dos atributos e instrumentos inerentes ao campo. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”. “Promoção da saúde e desenvolvimento social”.de sistemas e de serviços de saúde”. mas sem perder de vista que esse recorte. “Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho”. algumas vezes.

apostando que ele certamente irá subsidiá-lo conceitual. crítica e operacionalmente no tratamento da realidade no mundo do trabalho do sistema de saúde brasileiro. Os Organizadores 18 . que é um sistema de tabulação de dados.Para ajudar o leitor no alcance desse objetivo. descrevemos um “passo a passo” de como utilizar o TabWin. convidamos você a um mergulho nesse farto material de leitura. Por fim.

.I Fundamentos do Sistema Único de Saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. Vamos ver por quê! . convidamos você a iniciá-lo refletindo sobre as perguntas a seguir. mas não são tanto assim. e tratar dos diferentes determinantes sociais do processo saúde-doença com base nas características de uma dada população. representam um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. procuramos trabalhar com atividades que. doença e cuidado. Como o intuito deste capítulo é criar um ambiente de aprendizagem interativo e agradável. caracterizar a relação entre o processo saúde-doença e as dinâmicas existentes de cuidado relativo à organização das ações e serviços de saúde e as redes sociais de apoio. Essas questões podem até parecer muito óbvias. de forma a relacionar as necessidades em saúde com base nas características de uma população em um dado território. que estão intimamente interligados para a compreensão do campo da saúde: o primeiro se refere às concepções de saúde-doença e do cuidado em saúde. o segundo diz respeito à determinação social da doença. posteriormente. Este capítulo tem por objetivo apresentar as diferentes concepções sobre saúde-doença e cuidado. fazer uma aproximação com os conceitos e. Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 1 da Parte I compreende a abordagem dos aspectos teóricos conceituais de dois tópicos fundamentais.1. A ideia é que você possa problematizar algum dos pontos sugeridos. Por exemplo: como neste capítulo vamos tratar dos conceitos de saúde. na realidade.

Você quer saber como? Então vamos lá. agora você vai levantar as concepções de outras pessoas. procurando ser o mais fiel possível. Formule um roteiro para registrar as respostas dos entrevistados.Q ualificação de G estores do sus Para refletir a) o que significa ter saúde? o que contribui para que as pessoas tenham saúde? b) o que significa estar doente? o que favorece o adoecimento das pessoas? c) o que você faz quando adoece? o que significa para você ser cuidado? d) como os trabalhadores de saúde interferem no processo saúdedoença das pessoas? Diferentemente do que você fez.. compare as respostas dos entrevistados com as suas e faça uma síntese das semelhanças e diferenças observadas.. mas incorpora a crítica em relação ao que foi discutido. depois de realizar as entrevistas. esse registro pode ser feito num quadro como o exemplo a seguir: Entrevistados entrevistado 1 entrevistado 2 entrevistado 3 Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Síntese é semelhante ao resumo. Para praticar Faça um levantamento com um gestor. um profissional de saúde e um usuário dos serviços de saúde. considerando a inserção social delas no âmbito da saúde. 22 . utilizando as mesmas questões sobre as quais você já refletiu. ao explorar bastante seu próprio conhecimento sobre esses tópicos.

Os povos da época concebiam as causas das doenças como derivadas tanto de elementos naturais como de espíritos sobrenaturais. A saúde era entendida como o equilíbrio entre os elementos e humores que compõem o organismo humano. Modelo holístico As medicinas hindu e chinesa. doença e cuidado da atualidade. traziam uma nova forma de compreensão da doença. e a religião. processos liderados pelos sacerdotes. O adoecer era concebido como resultante de transgressões de natureza individual e coletiva. também na Antiguidade. sendo requeridos. nesse caso.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde Modelos explicativos do processo de saúde. doença e cuidado Aqui vamos tratar brevemente dos diferentes modelos explicativos do processo saúde-doença e do cuidado para entender como o assunto sobre o qual estamos nos debruçando se faz presente desde a Antiguidade. vamos nos reportar aos modelos para apontar diferentes concepções que se complementam. buscando indicar. Modelo mágico-religioso ou xamanístico A visão mágico-religiosa sobre a saúde e a doença e sobre como cuidar era a predominante na Antiguidade. Um desequilíbrio desses elementos permitiria o aparecimento da doença. A noção de equilíbrio é que vai dar origem à medicina holística. esse panorama histórico vai ajudá-lo a entender proximidades e disparidades com as concepções de saúde. para reatar o enlace com as divindades. Além disso. era o ponto de partida para a compreensão do mundo e de como organizar o cuidado. 2004). Esta noção associa a ideia de “proporção justa ou adequada” com a saúde e a doença. os avanços e as limitações explicativas referentes a cada um deles. feiticeiros ou xamãs (HerzlicH. sempre que possível. 23 . De qualquer forma. As relações com o mundo natural se baseavam em uma cosmologia que envolvia deuses e espíritos bons e maus.

tem suas raízes vinculadas ao contexto do Renascimento e de toda a Revolução Artístico-Cultural. A causa do desequilíbrio estava relacionada ao ambiente físico. o clima. é fruto do equilíbrio dos humores. condução do pensamento de forma ordenada. predominante na atualidade. 2004). Modelo empírico-racional (hipocrático) A explicação empírico-racional tem seus primórdios no Egito (3000 a. e o cuidado depende de uma compreensão desses desequilíbrios para buscar atingir o equilíbrio. De acordo com tal visão. tais como: os astros. O Método de Descartes (séculos XVI e XVII) definiu as regras que constituem os fundamentos do seu enfoque sobre o conhecimento: não se deve aceitar como verdade nada que não possa ser identificado como tal. a doença é resultante do desequilíbrio deles.C.) estabeleceu a relação homem/meio com o desenvolvimento de sua Teoria dos Humores. terra. teoria a qual defendia que os elementos água. Cuidado. em última instância. está relacionada à busca do equilíbrio do corpo com os elementos internos e externos. bem como para a saúde e a doença. os insetos etc. separar cada dificuldade a ser examinada em tantas partes quanto sejam possíveis e que sejam requeridas para solucioná-las. Saúde. que ocorreram a partir do século XVI. Modelo de medicina científica ocidental (biomédico) O modelo de medicina científica ocidental ou biomédica.). fogo e ar estavam subjacentes à explicação sobre a saúde e a doença (HerzlicH. corpo este tido como uma totalidade. 2004).) era encontrar explicações não sobrenaturais para as origens do universo e da vida. 24 . nesse caso.Q ualificação de G estores do sus A medicina holística teve grandes contribuições de Alcmeon (século V a. necessidade de efetuar uma revisão exaustiva dos diversos componentes de um argumento.C. partindo do simples ao mais complexo.).C. para quem o equilíbrio implicava duas forças ou fatores na etiologia da doença. Hipócrates (século VI a. Esse filósofo partilhava as ideias de Heráclito. na concepção hipocrática. o cuidado deveria compreender o ajuste necessário para a obtenção do equilíbrio do corpo com o ambiente. para quem os opostos podiam existir em equilíbrio dinâmico ou sucedendo-se uns aos outros (HerzlicH.C. A tentativa dos primeiros filósofos (século VI a. significa a busca pela saúde que.

a teoria dos miasmas perdeu força explicativa e abriu espaço para a primeira revolução sanitária. como mecânico. a causa das doenças passava a estar num fator externo ao organismo. A teoria microbiana propunha que cada doença teria por agente causal um organismo específico. A percepção do homem como máquina é datada historicamente com o advento do capitalismo. O modelo biomédico focou-se. os miasmas seriam gases decorrentes da putrefação da matéria orgânica que produziam doenças quando absorvidos pelos seres vivos. cléroux. Destas elaborações teóricas sobre o contágio firmou-se a teoria dos miasmas. na explicação da doença e passou a tratar o corpo em partes cada vez menores. com a descoberta dos microrganismos (teoria microbiana) como causa das doenças. pobreza e frequência de doenças. Fritjof Capra (1982) destaca a concepção fragmentária do modelo biomédico ao defender que este consiste num tipo de modelo da teoria mecanicista. reduzindo a saúde a um funcionamento mecânico (Barros.]. e o homem era o receptáculo da doença. cada vez mais. A intervenção de cuidado é baseada numa visão reducionista e mecanicista. no controle dos corpos. de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funções vitais (Jenicek. 1982 apud HerzlicH. dentro dos parâmetros da ciência. na concepção biomédica. em que o médico especialista é o mecânico que tratará da parte do corpo-máquina defeituosa ou do ambiente para o controle das possíveis causas de epidemias. que foi a primeira proposta de explicação. o médico. em que o homem é visto como corpo-máquina.. 2002). Numa perspectiva crítica. isolado e ter suas características estudadas. segundo Foucault (1979). da associação entre o surgimento de epidemias e as condições do ambiente. o defeito da máquina.. Foi também no Renascimento que a explicação para as doenças começou a ser relacionada às situações ambientais. está focado. no controle do espaço social.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O conceito biomédico da doença é definido como desajuste ou falha nos mecanismos de adaptação do organismo ou ausência de reação aos estímulos a cuja ação está exposto [. 2004). que poderia ser identificado. e a doença. O cuidado. processo que conduz a uma perturbação da estrutura ou da função de um órgão. com o início das pesquisas sobre as relações entre organização social. 25 .

Figura 1 – Sinergismo multifatorial na determinação das doenças diarreicas Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). essa noção de sistema incorpora a ideia de todo. na qual um sistema epidemiológico se constitui num equilíbrio dinâmico. no final da década de 1970 começou a ganhar força a concepção deste como um processo sistêmico que parte do conceito de sistema. de tal forma relacionados. 26 . rouquayrol.Q ualificação de G estores do sus Modelo sistêmico Para uma compreensão mais abrangente do processo saúde-doença. cada vez que um dos seus componentes sofre alguma alteração. Ou seja. a estrutura geral de um problema de saúde é entendida como uma função sistêmica. O sistema. que uma mudança no estado de qualquer elemento provoca mudança no estado dos demais elementos” (roBerts. num processo em que o sistema busca novo equilíbrio. fazendo assim um contraponto à visão unidimensional e fragmentária do modelo biomédico. Ou seja. de contribuição de diferentes elementos do ecossistema no processo saúde-doença. 1978 apud almeida FilHo. Segundo essa concepção. neste caso. 2002). esta repercute e atinge as demais partes. é entendido como “um conjunto de elementos.

apresenta sinais e sintomas e submete-se a um tratamento. recuperação ou morte (leavell. p. conhecido como modelo processual dos fenômenos patológicos. Os principais sistematizadores desse modelo foram Leavell e Clark. O primeiro. 1976 apud almeida FilHo. invalidez. De acordo com o apresentado na Figura 2. Essa definição de sistema epidemiológico aproxima-se da ideia de necessidade de um sistema de saúde complexo. clark. dividindo em dois momentos sequenciais o desenvolvimento do processo saúde-doença: o pré-patogênico e o patogênico. compreendendo as inter-relações do agente causador da doença. 2002. do hospedeiro e do meio ambiente. enquanto o período patogênico envolve a prevenção secundária e a prevenção terciária.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde É importante enfatizar que por sistema epidemiológico entende-se o conjunto formado por agente suscetível e pelo ambiente. Esta forma de sistematização ajuda a compreender os diferentes métodos de prevenção e controle das doenças. O segundo corresponde ao momento quando o homem interage com um estímulo externo. O modelo da HND visa ao acompanhamento do processo saúde-doença em sua regularidade. no ano de 1976. o período pré-patogênico permite ações de promoção da saúde e a proteção específica. 27 . dotado de uma organização interna que regula as interações determinantes da produção da doença. juntamente com os fatores vinculados a cada um dos elementos do sistema (almeida FilHo. Modelo da História Natural das Doenças (modelo processual) A busca por explicações causais do processo saúde-doença resultou na configuração da História Natural das Doenças (HND). quando definiram história natural da doença como o conjunto de processos interativos que cria o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar. O sistema de história natural das doenças apresenta uma dimensão basicamente qualitativa de todo o ciclo. 2002). 49). também considerado período epidemiológico. rouquayrol. passando da resposta do homem ao estímulo. do hospedeiro da doença e do meio ambiente e o processo de desenvolvimento de uma doença. até as alterações que levam a um defeito. rouquayrol. diz respeito à interação entre os fatores do agente. que contemple um conjunto de ações e serviços de saúde capaz de identificar as interações dos determinantes da produção e reprodução das doenças e de atuar de forma efetiva no enfrentamento destes.

desde a plantação até ser jogado fora. psicológicas. complexo e multidimensional por englobar dimensões biológicas. e disponível em: http://www.Q ualificação de G estores do sus Figura 2 – Modelo da História Natural da Doença História natural da doença o modelo explicativo de determinação do processo saúde-doença é destacado no filme nacional Ilha das Flores. enfim. evitar o caso e promover vida com qualidade. o processo saúde-doença se configura como um processo dinâmico. o documentário mostra a crise de civilização em que a sociedade “moderna” e globalizada está inserida.com. é um ácido e divertido retrato da mecânica da sociedade de consumo. pode-se identificar uma complexa interrelação quando se trata de saúde e doença de uma pessoa. A abordagem de Castellanos (1990) se coloca como um esforço de operacionalização. de 1989. em termos de recursos e ações.portacurtas. Determinação do processo saúde-doença Pelo que pudemos ver até aqui. Vale a pena assistir ao filme! Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002). ambientais. o curta explicita o processo de geração de riqueza e as desigualdades que surgem no caminho. econômicas. A sistematização sugerida no modelo da HND orientou a organização do cuidado por diferentes níveis de complexidade. Ao considerar a possibilidade de evitar a morte. tendo em vista os diferentes níveis de organização da vida. 28 . socioculturais. como interromper a transmissão. de um grupo social ou de sociedades. Acompanhando a trajetória de um simples tomate. políticas. dirigido por Jorge Furtado.asp?cod=647#. do ponto de vista analítico. são trazidas com este modelo diferentes possibilidades de prevenção e promoção da saúde. br/coments. do processo saúde-doença.

A definição de saúde presente na Lei Orgânica de Saúde (LOS). O que consta na LOS é que A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes. pela explicitação dos fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde O processo saúde-doença é um conceito central da proposta de epidemiologia social. o transporte. individual ou coletiva. de 19 de setembro de 1990. Art. mental e social”. econômicos.080. culturais e biológicos. cada situação de saúde específica. mais abrangente. n. e é complementada pela Lei n. de um conjunto de determinantes históricos. é o resultado. o trabalho. o lazer. como “estado de completo bem-estar físico. a fim de explicar o processo saúde-doença de maneira histórica. procura ir além da apresentada pela OMS. A ênfase. o meio ambiente. 3). tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformação social (rouquayrol. em dado momento. 29 . o conceito de saúde vem sofrendo mudanças. a renda. 8142. a alimentação. 1993). 1990. que procura caracterizar a saúde e a doença como componentes integrados de modo dinâmico nas condições concretas de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais. passando de uma visão mecânica da saúde para uma visão abrangente e não estática do processo saúde-doença. os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país (Brasil. o saneamento básico. ao se mostrar mais ampla. a educação. Nessa trajetória. 8. está no estudo da estrutura socioeconômica. o acesso a bens e serviços essenciais. Esta lei regulamenta o Sistema Único de Saúde. sociais. pela Organização Mundial da Saúde (OMS). de dezembro de 1990. por ter sido definido como “estado de ausência de doenças”. entre outros. a moradia. foi redefinido em 1948. nesse caso.

realizada em 1986. o conceito passou a estar relacionado à noção de promoção da saúde. incluindo uma maior participação social no controle do processo de saúde e doença (organização Pan-americana de saúde.pdf Procure identificar no texto como o autor aborda as dimensões da complexidade do processo saúde-doença. o conceito de saúde da OMS vem sofrendo mudanças e aperfeiçoamentos. é preciso deixar claro que não esgotaremos esse assunto. Na perspectiva da promoção da saúde. da escola nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (2004). “Promoção da saúde e desenvolvimento social”. apenas queremos estabelecer a conexão entre processo saúde-doença. “Gestão da atenção à saúde”. presentes na organização das ações e serviços de saúde e das redes sociais de apoio. a saúde. “concepções de saúde e doença”. os lugares e as culturas. Por isso. Na atualidade. disponível em: http://www. em que esta é referida a um recurso aplicado à vida e não um objeto da vida. importante prestar atenção para a seguinte questão: a compreensão das diferentes concepções referentes ao processo saúde-doença está intimamente relacionada às dinâmicas de cuidado existentes. Na 1a Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. [199-]).org. muda a concepção de saúde. o que permite aos sujeitos maior controle sobre a própria saúde e sua possibilidade de melhorá-la. o que implica dizer que a organização das ações e serviços de saúde e das redes de apoio social precisa ser planejada e gerida de acordo com as necessidades da população de um dado território. 30 . Vamos introduzir neste momento um tema que retornará na Parte IV. Conforme discutido desde o início deste capítulo. que significa capacitar a comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde.Q ualificação de G estores do sus Você terá a possibilidade de ver com mais detalhes a organização das ações e serviços de saúde na Parte ii. variando conforme os tempos.abrasco.br/userFiles/File/13%20cnS/ SAbrozA%20P%20concepcoesSaudedoenca. Para praticar Faça a leitura do texto de Paulo Sabroza. determinantes sociais e promoção da saúde de forma introdutória. a doença e o cuidado são determinados socialmente.

de modo que possam identificar aspirações. considerando aspectos de acesso. já que o planejamento e a implementação de ações de promoção devem ir ao encontro das necessidades dos grupos sociais. para as pessoas individualmente e para as suas comunidades no território. promover a vida de boa qualidade. em última instância. Cabe destacar que promoção da saúde.br/pdf/csc/v5n1/7087. requer uma maior aproximação e apropriação dos temas relativos aos determinantes da saúde.  Promoção de atitudes afirmativas para a saúde acompanhadas de estratégias de enfrentamento adequadas. A atuação na perspectiva da promoção da saúde visa a:  Acesso equitativo à saúde como direito de todos. Promover saúde é.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde A noção de promoção da saúde no conceito da OMS significa incluir indivíduos e grupos no processo saúde-doença. A estratégia de promoção da saúde foi orientada para a modificação dos estilos de vida. disponível no site http://www. o que significa compreender os indivíduos e grupos como agentes na promoção da saúde. Para praticar leia o texto de Paulo buss.  Ampliação e potencialização das redes de apoio social. o que vai implicar.  Desenvolvimento de um entorno facilitador da saúde.pdf Após a leitura do texto identifique os seguintes pontos: a) Qual concepção de saúde o autor propõe? b) como o autor compreende promoção da saúde? c) como essas questões ou outras apresentadas pelo autor estão relacionadas a seu processo de trabalho. com métodos e enfoques apropriados. para a adoção de hábitos saudáveis. a organização de ações intersetoriais. satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. Esse é um ponto crucial. muitas vezes. como apresentado por Buss (2000). publicado na Revista Ciência & Saúde Coletiva (2000).scielo. resolutividade e respeito aos direitos à saúde? Faça o registro de suas respostas. “Promoção da saúde e qualidade de vida”. 31 . visto que ações de promoção visam interferir neles.

Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. n./jul. Modelos de saúde-doença: introdução à epidemiologia. N. 1-11.Q ualificação de G estores do sus  Ampliação da noção de construção compartilhada do conhecimento e de difusão de informações relacionadas à saúde. destacando as vantagens e desvantagens de cada um deles. RouquAyRol. 20 set. dispõe sobre as condições para a promoção. Acesso em: 2 fev.  Fortalecimento da noção de responsabilidade social e civil de gestores de forma compartilhada com a sociedade organizada. grupos sociais e Estado têm papel importante a exercer para sua conquista. 32 . 8. disponível em: <http://www. rio de Janeiro: Medci ed. Pelo que foi apresentado neste capítulo.080. Ao final deste capítulo. BARRos. constituição (1988). A. ela vai muito além: aponta na direção de um bem-estar global. No próximo capítulo vamos nos deter mais nos fundamentos teóricos e conceituais e nos marcos legais que possibilitaram a construção do Sistema Único de Saúde no Brasil. ed. Z. 2005. p. BRAsil.055. m. 2002. Acesso em 2 fev. brasília: congresso nacional.htm>. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988.gov. 27-64. doença e cuidado e a conexão destes com as formas de organização das ações e serviços de saúde para uma dada população no território. Referências AlmeidA Filho. 11.planalto.senado. prepare um quadro-síntese com os diferentes modelos explicativos sobre o processo de saúde. 1. jan.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. dF. p. lembre-se de registrar as referências utilizadas na realização desse trabalho.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao. 3. J. dá para perceber que a promoção da saúde não é de responsabilidade exclusiva do setor saúde. 18.action>. v. proteção e recuperação da saúde. brasília. doença e cuidado. lei n. p. esperamos que você tenha compreendido os diferentes modelos explicativos do processo de saúde. São Paulo. 1988. Pensando o processo saúde doença: a que responde o modelo biomédico? Revista Saúde e Sociedade. 1990. Amplie sua pesquisa para a construção do quadro. em que indivíduos. 2002..gov. Para consolidar os seus conhecimentos com base na leitura deste capítulo e dos textos complementares indicados. 2005. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. C. disponível em: <http://www6. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. BRAsil.

p. C. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. 163-177. Mimeografado. 2005. Physis: revista de saúde coletiva. 2000. CAstellANos. 1986. 14. disponível em: <http://www6. de 28 de dezembro de 1990. Carta de Ottawa. n. Promoção da saúde e qualidade de vida. 10. P. FouCAult. 8. rio de Janeiro: edições Graal. Adelaide. CAPRA. 2004. l. p. Concepções de saúde e doença. O ponto de mutação.gov. 383-394. 25-32. Z. n. 2. 1990. dF. brasília. Acesso em: 2 fev. heRZliCh. v. rio de Janeiro: escola nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Microfísica do poder. brasília. miChAel. in: BRAsil. Buss. Promoção da saúde: cartas de ottawa. n. 1982. 33 . 5. P. São Paulo: cultura. Revista Ciência & Saúde Coletiva.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. sABRoZA. 1. rio de Janeiro: Medsi. v. Sundsvall e Santa Fé de bogotá. 1993. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.142. Ministério da Saúde. RouquAyRol. 25694. 31 dez. Sobre o conceito de saúde-doença: descrição e explicação da situação de saúde. [199-].senado. Epidemiologia e saúde. p. lei n.action>. v. 1979. 4. 1990.Concepção de saúde-doença e o cuidado em saúde BRAsil. oRgANiZAção PAN-AmeRiCANA de sAúde. 2004. Boletim Epidemiológico [da] Organização Pan-Americana de Saúde. p. m. rio de Janeiro. Saúde e doença no início do século XXi: entre a experiência privada e a esfera pública. F. P. C.

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bem como discutir os princípios e diretrizes do SUS com base na concepção de extensão dos direitos no setor saúde.2. Está dividido em duas partes: a primeira é referente ao histórico do sistema de saúde brasileiro. retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de síntese. sugerimos que você realize uma atividade para recuperar o que lembra dessa história da qual você também faz parte. Histórico do sistema de saúde. procuramos trabalhar o Capítulo 2 com atividades que. na realidade. Com o intuito de proporcionar leitura e aprendizado dialogado e motivador. são um convite para você começar a refletir sobre as temáticas centrais. posteriormente. a segunda corresponde ao sistema de proteção e de direito à saúde. proteção social e direito à saúde Marly Marques da Cruz O Capítulo 2 da Parte I compreende os fundamentos teóricos e conceituais e os marcos legais de proteção social que propiciaram a constituição da saúde como um direito. A intenção é que você possa problematizar sobre os pontos sugeridos. fazer uma aproximação com os conceitos e com a sua realidade e. caracterizar os marcos teóricos e conceituais que fundamentaram a reforma sanitária e deram origem ao Sistema Único de Saúde (SUS). Este capítulo tem por objetivo apresentar as origens e a evolução do sistema de saúde brasileiro considerando os marcos da proteção social e do direito à saúde. . Histórico do sistema de saúde brasileiro Para iniciar o estudo deste tema.

responda: quais foram os problemas destacados em relação ao sistema de saúde do brasil que suscitaram a necessidade de reformulação do sistema de saúde vigente? Sistematize sua resposta. Para praticar leia o texto “história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde”.Q ualificação de G estores do sus Para praticar Faça suas reflexões a respeito das seguintes questões: • como estava estruturada a rede de assistência à saúde antes do SuS e quem tinha acesso a essa rede? • Quem financiava a saúde? • do ponto de vista do acesso. as condições de acesso ao sistema. os aspectos relativos ao financiamento e aos contextos político-econômicos característicos dos períodos. as instituições envolvidas. Períodos Principais instituições Quem tinha acesso Quem financiava Contexto político e econômico Vamos agora aprofundar um pouco mais sobre a história das políticas de saúde no Brasil. o texto encontra-se disponível no site: http://www.epsjv. o que mudou com a consolidação do SuS? • de acordo com os períodos apresentados nos textos de leitura complementar e no vídeo sugeridos no capítulo 1. 36 . organizado por Gustavo corria Mata e Ana lucia de Moura Pontes (2007). de tatiana Wargas de Faria baptista.br/index. considerando os períodos históricos mais marcantes. no livro Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde.fiocruz. como podemos relacionar as conjunturas político-econômicas à conformação dos diferentes modelos de sistemas de saúde? Para sistematizar e registrar suas reflexões. você pode construir um quadro como sugerido a seguir.php?Area=Material&Mnu=&tipo=8&num=25 com base nessa leitura.

e tinham como principal objetivo propiciar a articulação do governo federal com os governos estaduais. curativas e preventivas. Dever do Estado”.  gestão centralizada e pouco participativa. Dentre eles destacamos:  desigualdade no acesso aos serviços de saúde. o que é para você o Sistema único de Saúde? Procure refletir sobre os principais marcos da reforma sanitária que orientaram a constituição de um sistema único de saúde e os interesses em jogo na arena de disputas. de 13 de janeiro de 1937. 37 .  baixa resolutividade e produtividade dos recursos existentes e falta de integralidade da atenção. As conferências de saúde foram instituídas pela Lei n. macHado. 378. lima. que os atores políticos da reforma sanitária tiveram acesso ao aparelho do Estado (Ministério da Saúde e Previdência Social). O marco da reforma do sistema de saúde brasileiro foi a 8ª Conferência Nacional de Saúde. Esse cenário propiciou toda a reestruturação político-institucional que culminou com a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS).  multiplicidade e descoordenação entre as instituições atuantes no setor. para a concessão de subvenções e auxílios financeiros (noronHa.  escassez de recursos financeiros. Para refletir Afinal. 2008). cujo lema era “Saúde. dotando-o de informações para a formulação de políticas. Foi diante desses problemas e de um cenário marcado pela abertura política. Direito de Todos. proteção social e direito à saúde Você pode observar que naquela conjuntura foram muitos os problemas que deram origem à reformulação do sistema de saúde brasileiro.Histórico do sistema de saúde. após o regime ditatorial.  desorganização dos recursos empregados nas ações de saúde.

das associações de profissionais de saúde. Os eixos do relatório foram os seguintes: a) Instituição da saúde como direito de cidadania e dever do Estado. c) Reorganização do sistema de atenção. Era necessária uma mudança em todo o arcabouço jurídico-institucional vigente. 8.080 e destaque os princípios e diretrizes do SuS presentes nesses documentos. b) Reformulação do Sistema Nacional de Saúde. Representou um importante ponto de inflexão na evolução institucional do país e determinou um novo 38 . foi a participação. Lima e Machado (2008). das entidades da sociedade civil organizada de todo país como delegados eleitos. e contou com a participação de diferentes setores organizados da sociedade (andrade. b) Compreensão da determinação social do processo saúde-doença.Q ualificação de G estores do sus A 8ª Conferência ocorreu em março de 1986. pela primeira vez. da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco). segundo o que ressaltam Noronha. O relatório da 8ª Conferência de Saúde orientou os constituintes dedicados à elaboração da Carta Magna de 1988 e os militantes do movimento sanitário. Sistema de proteção e direito à saúde O Sistema Único de Saúde (SUS) conforma o modelo público de ações e serviços de saúde no Brasil. caso tenha necessidade. incluindo as representações sindicais. com a criação do SUS. 2001). Os principais temas debatidos na conferência foram: a) Saúde como direito de cidadania. do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes). de movimentos populares em saúde. A grande novidade dessa conferência. c) Financiamento do setor. Fique à vontade para consultar outros documentos ou referências. promovida pelo Ministério da Saúde (MS). entre os participantes desse processo. Para pesquisar leia o capítulo da saúde na constituição Federal e na lei orgânica da Saúde n. Naquele momento havia clareza. de que para o setor saúde não era suficiente uma mera reforma administrativa e financeira.

incorporando. Lima e Machado (2008). realizados pelo exercício dos direitos sociais. O conteúdo ideológico do capítulo referente à seguridade social na Constituição de 1988. lima. foram a Constituição Federal de 1988 e as Leis Orgânicas da Saúde. municípios e Distrito Federal). em todos os níveis do sistema. sem privilégios ou barreiras. a igualdade e a justiça social. Os principais marcos legais e normativos para a conformação do SUS. Art. 8. destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde. como você já deve ter levantado em sua pesquisa. proteção social e direito à saúde arcabouço jurídico-institucional no campo das políticas públicas em saúde. 2008). financiada por fontes diversificadas de receitas de impostos e contribuições sociais dos orçamentos da União. 1988. de 1990. É no texto da Carta Magna. garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco da doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção. macHado. até o limite que o Sistema pode oferecer para todos. Orientado por um conjunto de princípios e diretrizes válidos para todo o território nacional. Deveria competir ao poder público organizá-la em uma lógica universalista e equitativa. que está explicitado A saúde é direito de todos e dever do Estado. partindo do pressuposto de que quanto mais perto o gestor estiver dos problemas de uma Seguridade social compreende “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade. na visão de Noronha. ressaltando a abrangência e a profundidade das mudanças propostas. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades. o SUS parte de uma concepção ampla do direito à saúde e do papel do Estado na garantia desse direito. dizia respeito à preocupação com o bem-estar. à previdência e à assistência social” (BRAsil.Histórico do sistema de saúde. 1988. 39 . estados. devem ter acesso aos serviços de saúde públicos e privados conveniados. de estados e municípios.194).080 de 1990:  Universalização do direito à saúde – É a garantia de que todos os cidadãos. Os princípios e diretrizes do SUS foram estabelecidos na Lei Orgânica da Saúde n. garantido por uma rede de serviços hierarquizada e com tecnologia apropriada para cada nível. espaços e instrumentos para democratização e compartilhamento da gestão do sistema de saúde (noronHa. Art.  Descentralização com direção única para o sistema – É a redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo (União.196). em sua estrutura institucional e decisória. proteção e recuperação (Brasil.

entendida em sua integralidade. na realidade. atendendo melhor aos problemas de sua área. Assim: • garante o controle social sobre o sistema e a melhor adequação da execução à realidade referida. na prática. mais chance terá de acertar na resolução dos mesmos. A descentralização tem como diretrizes: • a regionalização e a hierarquização dos serviços – rumo à municipalização. mas não prescinde de atenção aos demais níveis de assistência. • a maior resolutividade. 40 .  Integralidade da atenção à saúde – É o reconhecimento. • cada comunidade deve ser reconhecida dentro da realidade de saúde que apresenta. referiam-se a valores que estavam na base da construção de um novo sistema. participativo no processo saúde-doença e capaz de promover saúde. • a organização de um sistema de referência e contrarreferência. Esses princípios. Por isso queremos convidá-lo a se aproximar um pouco mais do que deu origem a esses princípios e diretrizes e em que estão fundamentados. • fortalece a democratização do poder local. de que: • o usuário do sistema é um ser integral. referenciando o paciente aos serviços na medida em que for necessário o atendimento. • permite uma compreensão mais abrangente do próprio usuário na concepção de saúde-doença. • a entrada da participação popular e o controle social.Q ualificação de G estores do sus comunidade. com o aumento da influência da população na definição de políticas sociais.  Participação popular visando ao controle social – É a garantia constitucional de que a população. pode participar do processo de formulação das políticas e de controle de sua execução. • as ações de promoção. por meio de suas entidades representativas. Perceba que os princípios e diretrizes abordam justamente os caminhos para o enfrentamento dos problemas do sistema de saúde apresentados como críticos. proteção e recuperação da saúde formam também um sistema único e integral e por isso devem atender em todos os níveis de complexidade. • promover saúde significa dar ênfase à atenção básica. • a maior transparência na gestão do sistema.

proteção social e direito à saúde A implantação do SUS tem início nos primeiros anos da década de 1990. de 19 de setembro de 1990. estaduais e municipais. 41 . 8.080 define:  a identificação e a divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde. 8. com realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas. bem como sua função.142. de 28 de dezembro de 1990. complementada pela Lei Orgânica da Saúde n. conforme apresentado a seguir. a Lei n.142/1990) define:  o estabelecimento das regras para a realização das conferências de saúde. Como atribuições do SUS. 8. proteção e recuperação da saúde. enquanto a segunda definiu as regras gerais para a participação popular e financiamento.  a formulação de políticas de saúde. definido o caráter permanente e deliberativo desses fóruns. 8. Como objetivos do SUS. visto que a primeira definiu os objetivos e atribuições do SUS.080 define:  Atuar na promoção de saúde com ações de: • vigilância epidemiológica • vigilância sanitária • saúde do trabalhador • saúde ambiental • vigilância nutricional • fiscalização de produtos • atenção primária  Atuar na assistência médica propriamente dita e ainda: • com o uso de recursos tecnológicos mais apropriados • na política de saúde e hemoderivados • na política de medicamentos A Lei Complementar à Lei Orgânica da Saúde (n. a Lei n. a representação paritária e o papel de formulador e controlador da execução da política de saúde.  a regulamentação dos conselhos de saúde nacional. As conferências têm por função definir as diretrizes gerais para a política de saúde. Estas foram leis fundamentais que orientaram a operacionalização do sistema de saúde.Histórico do sistema de saúde. após a promulgação da Lei Orgânica da Saúde (LOS) n.  a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção. 8.080/90.

fiscalização e controle. de saneamento básico e saúde ocupacional. que deveriam ter fundo de saúde. O SUS. conselho de saúde. O exercício e a participação da iniciativa privada na saúde são previstos por lei. a serem executados diretamente ou por terceiros. que são remunerados por meio dos recursos públicos destinados à saúde (noronHa. nos termos da lei. As competências das três instâncias do SUS foram definidas como:  Município • prover os serviços. • executar serviços de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária. plano de saúde. 42 . • planejar e controlar o SUS na sua esfera de atuação. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. de alimentação e nutrição. macHado. portanto. cabendo ao poder público sua regulamentação. de forma complementar. proteção e recuperação da saúde. é integrado também por uma ampla rede de serviços privados. regulamentados por disposições e princípios gerais da atenção à saúde. 2008). lima. inclusive pessoa física ou jurídica de direito privado. não é composto somente por serviços públicos.  Estado • ser responsável pelas ações de saúde do estado.  União • normatizar o conjunto de ações de promoção. segundo Andrade (2001). • controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde. As ações e serviços de saúde são considerados de relevância pública. relatório de gestão e contrapartida de recursos do respectivo orçamento.Q ualificação de G estores do sus  a definição das regras de repasse dos recursos financeiros da União para os estados e municípios. identificando riscos e necessidades nas diferentes regiões.

1993 e 1996. 1992 (similar à anterior). com participação e mediação da instância estadual (Programação Pactuada e integrada – PPi) • Programa de Agentes comunitários de Saúde (Pacs). com base na redefinição de funções e atribuições das diferentes instâncias gestoras do SUS. Como bem alertam Noronha. em virtude da sua competência constitucional. a assumirem papel de atores estratégicos. em 2006. é representado por quatro Normas Operacionais Básicas (NOB). nos anos 1990. com a cooperação técnica financeira da União e dos estados. doenças infecciosas. deve-se sempre considerar que estados e municípios se encontravam em diferentes estágios em relação às novas funções gestoras previstas no novo arcabouço legal.” Como uma das principais estratégias para esse fim. Programa Saúde da Família (PSF) • Programas e projetos prioritários para controle de doenças e agravos (carências nutricionais. O processo de descentralização do sistema de saúde levou os municípios. Lima e Machado (2008). Na década de 2000.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS e da PPi 43 . catarata. “A base da regulação federal sobre a descentralização é a normatização. para prestar. vigilância sanitária. foi publicada a Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas).Histórico do sistema de saúde. serviços e atendimento à saúde da população. varizes. e. nas versões 2001 e 2002. de 1991. atenção de urgência/ emergência. proteção social e direito à saúde Sistema Único de Saúde: normatização em questão! No que se refere à capacidade de efetivação da política nacional de saúde. Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS Período Principais portarias em vigor nob 96 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde. atenção à população indígena) • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex. tipo de serviço e programas Modelos de atenção Acordo federativo 1998 a 2002 • Moderada: vinculada às iniciativas e negociações intermunicipais. é constituído um arcabouço normativo que. as portarias relativas ao Pacto pela Saúde (Quadro 1).

tipo de serviço. lima e Machado (2008). tipo de serviço e programas. incluindo a definição de referências intermunicipais Modelos de atenção Acordo federativo 2002 a 2005 • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados nos módulos assistenciais pelo nível federal e às iniciativas e negociações intermunicipais sob coordenação da instância estadual (PPi. Pacto da Atenção básica) • negociações em âmbitos nacional e estadual • Fomento à expansão das experiências de negociação regional e compartilhamento da gestão dos sistemas de saúde • Formalização dos acordos entre gestores por meio da PPi. Plano diretor de investimentos) Manutenção dos dispositivos anteriores e: • definição das responsabilidades mínimas e conteúdos para a atenção básica • redefinição de procedimentos da atenção de média complexidade • redefinição de procedimentos da atenção de alta complexidade • criação de protocolos para assistência médica • negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex.: cib regionais) • iniciativas isoladas de consórcios • Formalização dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SuS. da PPi e de experiências de contrato de gestão isoladas. programas e funções – em fase de implantação • definição das responsabilidades em todos os níveis de atenção Fonte: noronha.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Elementos constitutivos da regulação do processo de descentralização no SUS (cont. 44 . da assinatura de termos de compromissos no âmbito do Pacto de Gestão e do Pacto pela Vida • implantação de mecanismos de monitoramento e avaliação dos compromissos pactuados A partir de 2006 Pactos pela Saúde • Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados no processo de regionalização da saúde conduzidos no âmbito estadual com pactuação entre os gestores • transferências em cinco grandes blocos segundo nível de atenção à saúde. • implantação de mecanismos de avaliação de resultados (Agenda da Saúde. Plano diretor de regionalização.) Período Principais portarias em vigor noas 2001/ 2002 Racionalidade sistêmica Financiamento federal de ações e serviços descentralizados do SUS • Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produção aprovada • Forma preponderante: transferências segmentadas em várias parcelas (project grants) por nível de atenção à saúde.

W. p. p. p. PoNtes. identificando os possíveis fatores que tenham concorrido para isso. 2007. vem criando condições privilegiadas de negociação política no processo de descentralização e de construção do Sistema Único de Saúde. F. l. in: mAttA. neste momento. No próximo capítulo você aprenderá mais sobre as normas operacionais e o que elas significaram no contexto de implementação do sistema de saúde no Brasil. m. rio de Janeiro.). t. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde.Histórico do sistema de saúde. São Paulo: hucitec. do nascimento da saúde publica ao movimento pré-SuS. 3. b) três desafios. Gustavo correa. proteção social e direito à saúde As normas operacionais são fruto de um processo político de pactuação intergestores que. São Paulo: hucitec. 2001. Algo mudou? com base nesses apontamentos e reflexões. 29-31. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. Sei que você ficou com um gostinho de quero mais! Aguarde um pouco. t. m. Para consolidar seus conhecimentos considere tudo o que você estudou neste capítulo 2 e aponte: a) três avanços do SuS. após a Lei Orgânica da Saúde. gestão e financiamento. procure revisar suas anotações. in: SUS passo a passo: normas. gestão e financiamento. história das políticas de saúde no brasil: a trajetória do direito à saúde. A regulamentação do SuS. Ana lucia de Moura (org. in: esColA PolitéCNiCA de sAúde JoAquim VeNâNCio. Sobral: edições uVA. BAPtistA. Ao final deste capítulo esperamos que você tenha aprofundado mais os seus conhecimentos sobre os princípios e diretrizes que nortearam a construção do SUS. a partir de seus princípios organizativos e suas instâncias de gestão. F. sugerindo ações que possam revertê-los. e sobre o arcabouço jurídico e administrativo estabelecido para a operacionalização do sistema. 20. l. ed. 45 . v. no qual a saúde passa a ser um direito. 1. o. faça uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. BAPtistA. 11-42. Referências ANdRAde. in: SUS passo a passo: normas. 2005. o direito à saúde no brasil: sobre como chegamos ao Sistema único de Saúde e o que esperamos dele. ANdRAde. 19-28. No próximo capítulo você discutirá melhor o funcionamento do sistema público de saúde. Sobral: edições uVA. W. o. Textos de apoio em políticas de saúde. 2001. v.

direito à saúde: um convite à reflexão. lígia et al.. 46 . proteção e recuperação da saúde. V. C. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. C.055. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. C. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. rio de Janeiro: Fiocruz. NoRoNhA. Políticas e sistema de saúde no Brasil. mAChAdo. 31 dez. dF. g. Princípios e diretrizes do Sistema único de Saúde in: mAttA. 3. p. limA. de m. 20 set. l. P. PoNtes. 8. BRAsil. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. Direito universal. 8. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio.. 25694. de 28 de dezembro de 1990. g. A. brasília. Acesso em: 2 fev. 2004. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. Acesso em: 2 fev. 435-472. dF. l. disponível em: <http://www6. do Museu da república. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil]. v. brasília. 2007. brasília: Senado Federal. (org. 2005.senado. 1990.action>. n. V.. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. mAChAdo. in: gioVANellA. e.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. de.142. constituição (1988). p.senado. rio de Janeiro. mAttA.gov.gov. 61-80. J.action>. C. 1990.).. d. v.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. (org. lei n. R. V. m. Cadernos de Saúde Pública.080. 1988. 2005. rio de Janeiro: ed. disponível em: <http://www6. d.Q ualificação de G estores do sus BRAsil. o Sistema único de Saúde – SuS. NogueiRA. BRAsil. 3. p. dispõe sobre as condições para a promoção. 18. lei n. 20. PiRes.). 2008. p. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. C. 2007.

considerando o contexto em que atuam e os atores (pessoas. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Este capítulo discute alguns aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde. grupos) com quem interagem? Os trabalhadores e usuários do sistema público de saúde. frequentemente se deparam com problemas de organização.3. na sua prática? com quem negociam? como compartilham ou dividem responsabilidades e atribuições? Quais os desafios relacionados às atividades dos gestores públicos da saúde. Para refletir o que é ser gestor do Sistema único de Saúde? com quem os gestores interagem. em seu cotidiano. abordando a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS e a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Cristiani Vieira Machado. funcionamento e qualidade dos serviços que prejudicam o acesso e o atendimento às necessidades de saúde da população. A quem recorrer . O papel dos gestores e as instâncias de decisão no Sistema Único de Saúde Vamos iniciar o estudo desse tema convidando você para uma primeira reflexão sobre o papel dos gestores do SUS.

como é afirmado na Constituição Federal de 1988. Para isso. O segundo aspecto é a configuração e a forma de atuação das instâncias coletivas de negociação e de decisão sobre a política de saúde existentes no âmbito do SUS. profissionais de saúde. 48 . para depois abordar a configuração do papel dos gestores do SUS nas três esferas de governo. visto que o funcionamento do SUS envolve uma grande quantidade de serviços e de pessoas – dirigentes. Nesse sentido. prestadores de serviços. empresários.Q ualificação de G estores do sus para tentar solucionar esses problemas? Quem são os responsáveis pelo comando do Sistema Único de Saúde? Como as decisões são tomadas no SUS? A definição clara das responsabilidades pela gestão e implementação das políticas no SUS é importante para assegurar condições adequadas à concretização da saúde como direito de cidadania. Além disso. Este texto enfoca dois aspectos relevantes para o funcionamento do sistema público de saúde: o primeiro deles é a definição do papel e das atribuições dos gestores do SUS. importa considerar a forma como se processam as decisões sobre as políticas de saúde. fornecedores e usuários de serviços. discute-se a própria concepção sobre o que é ser gestor público na saúde. são apresentados e discutidos os papéis das comissões intergestores e dos conselhos participativos na saúde. Nesse sentido. a Constituição de 1988 estabeleceu algumas diretrizes organizativas para o SUS que têm implicações para a forma como as decisões relativas às políticas de saúde são tomadas e implementadas.

Por outro lado. A interação projeto de governo-política de Estado setorial tem de ser considerada 49 . 8. no setor saúde. 1990) – define que a direção do SUS é única em cada esfera de governo e estabelece como órgãos responsáveis pelo desenvolvimento das funções de competência do Poder Executivo na área de saúde o Ministério da Saúde no âmbito nacional e as secretarias de saúde ou órgãos equivalentes nos âmbitos estadual e municipal. governador ou prefeito). cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretário de saúde tem significado político importante. cuja ação política e técnica deve estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira. democraticamente eleito em cada esfera do governo (presidente. que constituem um dado modelo de política de Estado para a saúde que não se encerra no período de um governo. que terá de dar respostas ao chefe político em cada esfera e interagir com outros órgãos de governo. Em primeiro lugar. seu ocupante é designado pelo chefe do Executivo.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS O que é ser gestor do SUS? A LOS – Lei Federal n. de 1990 (Brasil. Com essa definição. a autoridade sanitária tem a responsabilidade de conduzir as políticas de saúde segundo as determinações constitucionais e legais do SUS. a natureza dessa atuação e as possíveis tensões relativas à direcionalidade da política de saúde em um dado governo e ao longo do tempo. O reconhecimento de duas dimensões indissociáveis da atuação dos gestores da saúde – a política e a técnica – pode ajudar a compreender a complexidade e os dilemas no exercício dessa função pública de autoridade sanitária. Mais do que um administrador.080. o termo “gestor do SUS” passou a ser amplamente utilizado em referência ao ministro e aos secretários de saúde. o gestor do SUS é a “autoridade sanitária” em cada esfera de governo. Isso situa o gestor da saúde como integrante de uma equipe que tem responsabilidade por um determinado “projeto de governo”.

Para refletir Você conhece algum exemplo de política ou programa de saúde que tenha se expandido nos últimos anos no país. sem que existam relações hierárquicas entre elas. você conhece políticas ou programas que tenham sido interrompidos em função de alteração dos governantes ou dos gestores do SuS? como você avalia essa situação? A atuação política do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos grupos e atores sociais. ao contrário. O sistema político federativo A principal característica do sistema político federativo é a difusão de poder e de autoridade em muitos centros. Isso ocorre porque o Brasil é uma federação. nos diferentes espaços de negociação e decisão existentes. formais e informais. visto que muitas vezes pode expressar tensões que influenciam a possibilidade de continuidade e consolidação das políticas públicas de saúde. estadual e municipal? Federação é a forma de organização territorial em que o poder de estado se expressa em mais de uma esfera de governo. os estados e 50 . constituída por três esferas de governo: União. Tais funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a condução de políticas na área da saúde. Os gestores do SUS nas três esferas de governo Por que no Brasil existem autoridades sanitárias ou gestores do sistema de saúde nos âmbitos federal. permanentemente permeada por variáveis políticas. com outros Poderes (Legislativo e Judiciário). independente de mudanças de governo? ou. Os objetivos a serem perseguidos na área da saúde exigem a interação do gestor com os demais órgãos governamentais executivos (por exemplo. se consubstancia por meio do exercício das funções e atribuições na saúde. outros ministérios ou secretarias de governo). de modo que o governo nacional e os governos subnacionais (no caso brasileiro. A atuação técnica do gestor do SUS. em seu estado ou em seu município. habilidades e experiências no campo da gestão pública e da gestão em saúde. estados e municípios. com gestores de outras esferas de governo e com a sociedade civil organizada. cujo desempenho depende de conhecimentos.Q ualificação de G estores do sus na reflexão sobre a atuação dos gestores do SUS.

2001). A adoção de um sistema político federativo e as especificidades de cada federação têm implicações importantes para as políticas públicas. a adoção formal de um sistema político federativo implica a existência de regras nacionais e de regras definidas no âmbito das unidades subnacionais. em uma relação que envolve interdependência e autonomia relativa. em uma federação. as relações intergovernamentais assumem formas peculiares. que é de 1891. entre as especificidades do federalismo brasileiro que têm implicações para as políticas públicas pode-se destacar: a) a origem formal há mais de um século. 51 . em face dos longos períodos de autoritarismo centralizador na história do país e das transformações democráticas a partir dos anos 1980. Portanto. incluindo as de saúde. porém o caráter ainda “em construção” do federalismo brasileiro. no entanto. no cerne do qual está a definição do grau de autonomia do governo nacional e dos governos subnacionais (AlmeidA. caracterizadas tanto pela negociação entre esferas de governo quanto pelo conflito de poder.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS municípios) têm poderes únicos e concorrentes para governar sobre o mesmo território e as mesmas pessoas. como destacado no texto “As características da federação brasileira”. à diferença dos países unitários. que pode ou não transferi-lo para as unidades territoriais. que o diferenciam do de outros países. requer que. visto que a existência de competências legislativas concorrentes e de responsabilidades compartilhadas na oferta de bens e serviços é própria à essência do federalismo. As características da federação brasileira o brasil é uma federação desde a primeira constituição da república. nas federações se coloca o desafio de uma soberania compartilhada. compatibilizem-se mecanismos de concentração de poder (em nome da integração política e da equidade social) com a dispersão de poder (em nome do respeito às autonomias e diversidades regionais e locais). ou seja. os entes federados têm seu poder estabelecido constitucionalmente. na implementação das políticas sociais em federações. em que todo o poder emana do governo central. em outras palavras. o federalismo pode ser definido como um conjunto de instituições políticas que dão forma à combinação de dois princípios: autogoverno e governo compartilhado. em um dado país. A federação brasileira apresenta especificidades que a diferenciam de outros países federativos. o processo de democratização dos anos 1980 e a constituição de 1988 trouxeram mudanças importantes para o arranjo federativo brasileiro.

[200-]. e) as marcantes desigualdades econômicas e sociais entre regiões.Q ualificação de G estores do sus b) o peso dos estados e dos governadores em alguns momentos da história política nacional (o que não significa uma atuação igualmente expressiva da esfera estadual em todas as áreas da política). a federação brasileira é conformada pela União. por 26 estados. Atualmente. econômicos. com limitada capacidade financeira e administrativa para desenvolver todas as responsabilidades sobre as políticas públicas que lhes são atribuídas. estados e principalmente entre municípios do país. sociais e de capacidade administrativa e financeira para a formulação e implementação das políticas públicas. à descentralização política e tributária e à sua importância nas políticas públicas. Os estados e municípios brasileiros apresentam características muito diferentes entre si em termos geográficos. 52 . pelo Distrito Federal e por 5. Figura 1 – Divisão territorial do Brasil em estados e municípios (2005) Fonte: Wikipédia apud brasil. relacionado ao seu reconhecimento como entes federativos. c) o grande peso dado aos municípios após a constituição de 1988.564 municípios (Figura 1). populacionais (Tabela 1). d) a existência de milhares de municípios de pequeno porte no país.

280 1. em contexto de grande heterogeneidade econômica e social. principalmente. municipais e prestadores de serviços (levcovitz.3 100.370 1. envolvendo não apenas a transferência de serviços.8 5.047 309 260 15 5. responsabilidades e recursos. A saúde expressou fortemente as mudanças no arranjo federativo após a Constituição de 1988. 2001.1 23. para os municípios. Essas portarias eram editadas a cada ano pelas diversas áreas do Ministério da Saúde e demais entidades federais da saúde. Para evitar isso.7 0. a descentralização de políticas públicas.6 23. mas também a transferência de poder. independente de seu local de residência. Municípios % 24.564 Ao abordar as imensas diferenças entre os milhares de municípios brasileiros. pode levar a consequências adversas. incluindo as de saúde. Souza (2002) adverte para o fato de que. 53 . mediante a formulação e implementação das Normas Operacionais (NO) do SUS e outras milhares de portarias.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Tabela 1 – Distribuição do número de municípios por faixa populacional. 2007).0 18.6 4.0 1. lima. desde então. é do tipo político-administrativo. até 5 mil > 5 mil até 10 mil > 10 mil até 20 mil > 20 mil até 50 mil > 50 mil até 100 mil > 100 mil até 1 milhão > 1 milhão total Fonte: ibGe (2007). A descentralização da política de saúde nos anos 1990 contou com uma forte indução federal. como até mesmo ao aprofundamento das desigualdades. em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibição de políticas e práticas realizadas pelos gestores estaduais. dos mecanismos de coordenação da rede e de promoção do acesso de todos os cidadãos às ações e serviços de saúde necessários. Brasil – 2007 Faixa populacional N. é necessário assegurar condições adequadas para o fortalecimento da gestão pública. macHado. para estados e.283 1. antes concentrados no nível federal. O processo de descentralização em saúde predominante no Brasil. macHado.

As funções dos gestores do SUS A atuação do gestor do SUS se consubstancia por meio do exercício das funções gestoras na saúde. que devem ser exercidas de forma coerente com os princípios do sistema público de saúde e da gestão pública. Essas funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementação de políticas na área da saúde. Assim. reflita sobre a forma como as mudanças discutidas anteriormente se expressaram na realidade do seu estado ou município. 54 .Q ualificação de G estores do sus O fato é que a década de 1990 testemunhou a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenário em que centenas de gestores – municipais e estaduais – tornaram-se atores fundamentais no campo da saúde. em grande parte relacionadas à descentralização. Além da dimensão federativa. Para refletir considerando a sua inserção profissional. foram feitos esforços de definição mais clara das responsabilidades de cada esfera de governo no SUS e da conformação de instâncias de debate e negociação entre os gestores da saúde. 1995). Nesse contexto. essas mudanças serão abordadas no próximo item. o processo de descentralização na saúde apresenta a especificidade de necessariamente ter que estar atrelado à ideia de conformação de um sistema integrado de serviços e ações de saúde. implicando novas formas de articulação entre esferas de governo. o papel e as funções dos gestores da saúde nas três esferas de governo sofreram mudanças importantes no processo de implantação do SUS. instituições e serviços de saúde (viana.

por sua vez. a análise das funções delineadas para a União. que pode se expressar de forma diversificada. vigilância sanitária. Por exemplo. portanto. No entanto. uma reflexão sobre as especificidades da atuação de cada esfera no que diz respeito a essas funções gestoras. A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos anos 1990 empreenderam esforços no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da saúde nas três esferas.  prestação direta de serviços de saúde. de forma coerente com as finalidades de atuação do estado em cada nível de governo. entre outros). reconfigura as funções dos gestores das três esferas no sistema de saúde. sem que existam padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados. públicos ou privados). nos campos das vigilâncias epidemiológica e sanitária. O processo de implantação do SUS. desenvolvimento de insumos para a saúde e recursos humanos. pode-se identificar quatro grandes grupos de funções gestoras na saúde:  formulação de políticas/planejamento. com os princípios e objetivos estratégicos da política de saúde e para cada campo de atuação do estado na saúde (assistência à saúde. Na maioria das vezes. uma série de subfunções e de atribuições dos gestores. estados e municípios no terreno das políticas de saúde no âmbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro se caracteriza pela existência de atribuições concorrentes entre essas esferas de governo. entre outras. particularmente a descentralização político-administrativa. vigilância epidemiológica. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores. coordenação. observa-se uma mistura entre a existência de competências concorrentes e competências específicas de cada esfera. Cada uma dessas macrofunções compreende.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Simplificadamente. identificação de prioridades e programação de ações. 55 .  regulação. de acordo com o campo de atenção à saúde. compreender as atribuições dos gestores do SuS nos três níveis de governo requer. dentro da função de formulação de políticas/planejamento estão incluídas as atividades de diagnóstico de necessidades de saúde. cujos processos de descentralização são mais recentes. observam-se esforços de divisão de atribuições entre estados e municípios baseados em uma lógica de repartição por complexidade.  financiamento. Por exemplo. o que é comum em países federativos.

 Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da saúde. 56 . De modo geral. como a Agenda Nacional de Prioridades (em 2001). o peso do governo federal no financiamento da saúde ainda é importante. restringindo o poder de decisão dos demais gestores sobre os recursos totais. Na esfera federal. a análise do período de 1990 a 2007 sugere as seguintes mudanças e tendências:  Formulação de políticas e planejamento: a função de formulação de políticas e planejamento é uma atribuição comum das três esferas de governo. embora isso não se dê de forma homogênea entre os diversos temas da política. segundo a legislação. sendo estratégica a ação dos governos federal e estaduais para a redução das desigualdades regionais e locais. De fato. ao mesmo tempo que houve aumento relativo da participação dos municípios. Entretanto. não têm sido suficientes para a redução das desigualdades em saúde. apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais que envolvam uma explicitação clara de prioridades e estratégias. Observa-se um aumento progressivo das transferências federais diretas para os gestores estaduais e municipais. A definição legal de um orçamento da seguridade social. grande parte dessas transferências é condicionada ou vinculada a ações e programas específicos. em geral. Em que pesem os esforços das esferas estaduais e municipais para elaboração de seus planos de saúde e as iniciativas de regulamentação desse processo. embora a participação relativa da esfera federal no gasto público em saúde tenha diminuído ao longo da década de 1990. por meio dos conselhos de saúde.Q ualificação de G estores do sus De forma geral. deve ser compartilhada pelas três esferas de governo. que passam a exercer maiores responsabilidades sobre a execução dos recursos de origem federal. tendo em vista o custeio das ações e serviços do SUS. as características do sistema tributário e as desigualdades da federação brasileira destacam a importância do financiamento federal na saúde. Os gestores das três esferas de governo são responsáveis pela realização de investimentos que. o conteúdo dos planos e a abrangência das ações planejadas variam enormemente no território nacional. a formulação de políticas tem sido compartilhada entre os gestores do SUS no âmbito das comissões intergestores e com outros atores sociais. o Plano Nacional de Saúde Plurianual (publicado em 2004) e o Mais Saúde (lançado ao final de 2007). cada uma em seu âmbito de atuação.

o gestor federal é executor direto de serviços em situações excepcionais (hospitais universitários e alguns hospitais federais localizados no município do Rio de Janeiro. No entanto. Aos estados. Grande parte dos municípios recebeu unidades de saúde de outras esferas. atreladas a mecanismos financeiros. a integração da rede de serviços. o estabelecimento de fluxos de referência. atribuem-se as funções relativas à coordenação do sistema em seu âmbito. a regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados situados em seu território. principalmente. O Quadro 1 sistematiza as principais atribuições dos gestores das três esferas de governo. Brasília e Belém). Atualmente. cabe a coordenação dos processos de regionalização. na Parte V deste livro você terá a oportunidade de aprofundar a leitura sobre as funções gestoras do SuS. enquanto o Ministério da Saúde tem exercido seu poder regulatório principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais. A regulação de mercados em saúde representa uma área estratégica de atuação federal. orientamos você a fazer uma leitura de toda esta Parte V. a regulação e a articulação de sistemas municipais. Porto Alegre. expandiu o quadro do funcionalismo e a rede de serviços próprios. como a organização das portas de entrada do sistema. para os municípios. por meio de normas e portarias federais. 57 .  Prestação direta de ações e serviços: durante os anos 1990 ocorreu progressiva transferência de responsabilidades pela execução direta de ações e serviços para os estados e. ainda se destaca a importância da prestação direta de serviços pelo gestor estadual na Região Norte do país. antes de passar ao seguinte. o apoio à articulação intermunicipal. a avaliação do desempenho dos sistemas municipais nos vários campos e o apoio ao fortalecimento institucional dos municípios. controle e avaliação: a responsabilidade de regulação sobre prestadores se desloca cada vez mais para os municípios. tendo em vista os fortes interesses econômicos envolvidos no setor saúde. com atribuições progressivamente assumidas por estados e municípios.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS  Regulação. ao final do estudo do capítulo 3. comandada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). coordenação. Por se tratar de um temário útil a todo o percurso do livro. no âmbito da assistência à saúde. da vigilância epidemiológica e da vigilância sanitária. a articulação com outros municípios para referências. Aos municípios. A regulação sanitária continua sendo uma atribuição federal importante. organizadas pelas funções descritas. a coordenação da distribuição dos recursos financeiros federais nos municípios. a implantação de estratégias de regulação da atenção.

• Apoio à articulação interestadual. • implantação de mecanismos de regulação da assistência (ex.: centrais. • em áreas estratégicas: serviços assistenciais de referência estadual/ regional. • regulação de mercados em saúde (planos privados. • Avaliação dos resultados das políticas nacionais e do desempenho dos sistemas estaduais. • normas de regulação sanitária no plano nacional. • Avaliação do desempenho dos sistemas municipais. • Planejamento e desenvolvimento de políticas estratégicas nos campos de tecnologias. • Garantia de recursos estáveis e suficientes para o setor saúde. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). • coordenação da PPi no estado. protocolos). • em caráter de exceção. • coordenação de redes de referência de caráter interestadual/nacional. • Apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das secretarias municipais de saúde. • Papel estratégico e normativo. • Peso importante dos recursos federais. insumos e recursos humanos. respeitando a diversidade. coordenação. • Promoção da regionalização. • definição de critérios claros de alocação de recursos federais e estaduais entre áreas da política e entre municípios. • busca da equidade. • em áreas/ações estratégicas. • realização de investimentos para redução de desigualdades. • em situações de carência de serviços e de omissão do gestor municipal. • regulação da incorporação e uso de tecnologias em saúde. Execução direta de serviços • em caráter de exceção. • busca da equidade na alocação de recursos. • Avaliação dos resultados das políticas estaduais. • definição de prioridades estaduais. controle e avaliação • regulação de sistemas estaduais. ações de maior complexidade de vigilância epidemiológica ou sanitária. • regulação de sistemas municipais. • Apoio à articulação intermunicipal. • realização de investimentos para redução de desigualdades. • Garantia de alocação de recursos próprios.Q ualificação de G estores do sus Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS Esfera de governo Federal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito nacional. • regulação das políticas de recursos humanos em saúde. • busca da equidade na alocação de recursos. • Apoio e incentivo para o fortalecimento institucional e de práticas inovadoras de gestão estadual e municipal. Financiamento Regulação. • Papel redistributivo. estadual • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito estadual. • coordenação de redes de referência de caráter intermunicipal. • estímulo à programação integrada. insumos). • Manutenção da unicidade. • definição de prioridades nacionais e critérios de investimentos e alocação entre áreas da política e entre regiões/estados. 58 . • coordenação dos sistemas nacionais de informações em saúde.

de vigilância epidemiológica e sanitária. coordenação. • regulação sanitária (nos casos pertinentes). • Articulação com outros municípios para referências. Financiamento Regulação. • Planejamento de ações e serviços necessários nos diversos campos. Para refletir observe novamente o Quadro 1. • Garantia de aplicação de recursos próprios. • organização da oferta de ações e serviços públicos e contratação de privados (caso necessário). • regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados. controle e avaliação • organização das portas de entrada do sistema. • integração da rede de serviços. • Gerência de unidades de saúde. Quais as diferenças mais marcantes que você observa nas funções e atribuições dos gestores da saúde nas três esferas de governo? e quais as semelhanças? Você acha que predominam competências diferentes ou semelhantes? Que condições você considera que seriam necessárias para que as três esferas de governo desempenhassem adequadamente suas atribuições? e como a sociedade poderia saber se os gestores do SuS estão exercendo suas responsabilidades de forma adequada? reflita sobre a realidade do seu estado ou município. 59 . • contratação. • critérios claros de aplicação de recursos federais. administração e capacitação de profissionais de saúde. Execução direta de serviços • Peso importante na execução de ações/ prestação direta de serviços assistenciais. • estabelecimento de fluxos de referência.) Esfera de governo Municipal Formulação de políticas e planejamento • identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito municipal. Você sabe como essas funções e atribuições vêm sendo exercidas pelos gestores do SuS? Modelo institucional e instâncias de decisão no SUS O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne à tentativa de concretizar um arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas nas três esferas de governo. • Avaliação dos resultados das políticas municipais. • realização de investimentos no âmbito municipal. estaduais e municipais.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Quadro 1 – Resumo das principais atribuições dos gestores do SUS (cont. de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema.

2002). A Figura 2 sistematiza o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS. b) instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos gestores das diferentes esferas. O arranjo institucional do SUS. Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a tomada de decisões no SUS. as Comissões Intergestores Bipartites (uma por estado) e.Q ualificação de G estores do sus Esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: a) gestores do sistema em cada esfera de governo. d) conselhos de saúde de caráter participativo no âmbito nacional. estadual e municipal. prevê uma série de instâncias de negociação e estabelecimento de pactos. O exercício da gestão pública da saúde é cada vez mais compartilhado por diversos entes governamentais e não governamentais e exige a valorização e o funcionamento adequado dos espaços de representação e articulação dos interesses da sociedade. c) conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbito nacional (Conass e Conasems) e no âmbito estadual (Cosems). os Colegiados de Gestão Regional Intraestaduais (número variável em função do desenho regional adotado em cada estado). ainda não plenamente explorada pelos 60 . Tal arranjo permite que vários atores – mesmo os não diretamente responsáveis pelo desempenho de funções típicas da gestão dos sistemas – participem do processo decisório sobre a política de saúde. Figura 2 – Estrutura institucional e decisória do SUS Fonte: Adaptado de Secretaria de Atenção à Saúde (BRAsil. envolvendo diferentes níveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade. mais recentemente. portanto. a Comissão Intergestores Tripartite (no âmbito nacional).

As comissões intergestores na saúde Em federações. Ao longo da década de 1990. devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de saúde participativos. promovendo a participação de estados e municípios na formulação dessa política por meio dos seus conselhos de representação nacional e incentivando a interação permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo e unidades da federação. A CIT foi de fundamental importância no processo de debate para a elaboração das normas operacionais que regulamentaram a descentralização 61 . A atuação da CIT se destaca particularmente nas negociações e decisões táticas relacionadas à implementação descentralizada de diretrizes nacionais do sistema e aos diversos mecanismos de distribuição de recursos financeiros federais do SUS. tem atualmente 18 membros. no papel coordenador e/ou indutor do governo federal. que se expressam: nas regras legais que obrigam os atores a compartilhar decisões e tarefas.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS atores diretamente interessados em suas ações. A Comissão Intergestores Tripartite (CIT). em instâncias federativas e mecanismos políticos de negociação intergovernamental. representantes dos secretários estaduais de saúde indicados pelo Conass e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conasems. compartilhamento e decisão presentes nas federações. a concretização de políticas sociais fundadas em princípios igualitários nacionais e de operacionalização descentralizada. pode contribuir para a realização dos objetivos da política de saúde e propiciar respostas aos desafios inerentes à sua implementação. em face da necessidade de conciliar as características do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS. no funcionamento das instituições representativas. a coordenação federativa consiste nas formas de integração. a CIT se consolidou como canal fundamental de debate sobre temas relevantes da política nacional de saúde. segundo representação regional. O objetivo dessas instâncias é propiciar o debate e a negociação entre os três níveis de governo no processo de formulação e implementação da política de saúde. requer a adoção de estratégias de coordenação federativa. foram criadas as comissões intergestores. Para Abrucio (2005). como a política de saúde. em funcionamento desde 1991 no âmbito nacional. sendo formada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde. Na área da saúde.

saude. um levantamento do Ministério da Saúde realizado em 2000-2001 sugeriu que a maior parte dos cosems 62 . você considera que os temas debatidos são relevantes para o SuS? Por quê? registre as suas considerações. As Comissões Intergestores Bipartites (CIBs) foram formalmente criadas pela Norma Operacional Básica de 1993. promovendo a formação de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento político dos gestores na gestão pública da saúde (luccHese et al. Você sabia? os critérios para definição dos representantes de municípios na cib podem diferir bastante entre estados. Sua dinâmica tem favorecido a explicitação e o reconhecimento de demandas. conflitos e problemas comuns aos três níveis de governo na implementação das diretrizes nacionais.. Esta norma estabelece a CIB como “instância privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS” (Brasil.gov. 2003. No entanto. o que você tem a considerar em relação a esses temas? levando em conta a sua experiência e a realidade local. formada paritariamente por representantes estaduais indicados pelo secretário de estado de saúde e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) de cada estado. ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralização no âmbito estadual. algumas pesquisas sugerem que diversas questões e decisões estratégicas para a política de saúde não passam pela CIT ou são ali abordadas de forma periférica e que as relações entre gestores nessa instância têm caráter assimétrico no que tange ao poder de direcionamento sobre a política (miranda.Q ualificação de G estores do sus no SUS. Vale também assinalar que é comum a formação de grupos técnicos compostos por representantes das três esferas. 2007). 2003). busque um sumário executivo de uma das reuniões recentes e veja os temas discutidos. Para pesquisar Você já entrou na página da cit na internet? Procure acessar o site do Ministério da Saúde (www. macHado.br) e localizar o link da cit. que atuam como instâncias técnicas de negociação e de processamento de questões para discussão posterior na CIT. 1993). Em cada estado há uma CIB.

em vários estados procura-se promover uma alternância de representantes municipais na cib periodicamente. principalmente com relação à distribuição dos recursos transferidos pelo nível federal. A existência de estruturas para processamento técnico-político facilita a obtenção de consensos e a amenização de conflitos intergovernamentais. Mas. Desta forma. para os municípios. visando debater e processar as questões com vistas a facilitar a decisão dos representantes políticos na CIB. Na maioria dos estados. o secretário de saúde da capital tem assento na cib. o porte dos municípios e a liderança política dos gestores municipais. de implementação dos avanços na descentralização do sistema de saúde e de fiscalização das ações do estado na defesa de seus interesses. visto que é vedada a utilização do mecanismo do voto. Em outros estados. há câmaras técnicas bipartites que também se reúnem mensalmente. em geral. muitas vezes as reuniões da CIB são momentos de intenso debate e interação entre as equipes municipais e destas com a estadual. essas câmaras não existem de forma permanente. discutem tanto questões relacionadas aos desdobramentos de políticas nacionais nos sistemas estaduais de saúde (a questão da distribuição de recursos federais do SUS é um tema frequente) quanto referentes a agendas e políticas definidas no âmbito de cada estado. mas é comum a formação de grupos técnicos (ou grupos de trabalho) para a discussão de temas específicos.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS utiliza uma combinação de critérios. Esses arranjos refletem não só a capacidade gestora. embora o poder de decisão se limite aos membros formais da comissão. Além disso. a qualificação gerencial das secretarias estaduais de saúde (SES) e das secretarias municipais de saúde (SMS) como também o grau de amadurecimento das discussões e as particularidades locais e regionais do relacionamento entre as diferentes instâncias de governo. Assim como na CIT. 63 . incluindo: a distribuição regional dos municípios. antes da reunião da CIB. cujas reuniões em geral apresentam periodicidade mensal. A participação nas reuniões mensais geralmente é aberta a todos os secretários municipais e às equipes técnicas das secretarias. As CIBs. As CIBs permitiram a adaptação das diretrizes nacionais do processo de descentralização na década de 1990 em nível estadual. propiciando a formação de acordos sobre a partilha da gestão dos sistemas e serviços de saúde entre os diferentes níveis de governo. As CIBs vêm se tornando. visando estimular o debate e a negociação entre as partes. o processo decisório nas CIBs deve se dar por consenso. a garantia de informação e atualização dos instrumentos técnico-operativos da política de saúde.

Mais recentemente. os CGRs. Para pesquisar Você sabe como funciona a cib no seu estado? Sabe se o secretário de saúde de seu município participa das reuniões da cib? Já ouviu falar algo sobre o funcionamento dessa instância? busque na internet um site da cib (eventualmente o acesso se dá por meio da página eletrônica da Secretaria de estado de Saúde). Que temas têm sido discutidos na cib do seu estado? os temas da pauta têm refletido os temas de interesse de seu município? Por fim. no âmbito da regulamentação do Pacto pela Saúde em 2006. 2006. 2009). a princípio. Em alguns estados existem CIBs regionais. integrada e resolutiva” (Brasil. Veja se estão disponíveis o calendário. p. mas em geral suas propostas ou decisões relevantes são referendadas pela CIB estadual. A composição dos Colegiados Regionais também envolve representantes de estados e municípios. pois devem envolver representantes de todos os municípios que integram uma dada região ou microrregião. com o objetivo de permitir a discussão dos problemas de saúde e da organização da rede de serviços das diversas regiões dentro do estado. devem se constituir num espaço de decisão conjunta por meio da “identificação. 21).Q ualificação de G estores do sus As CIBs. definição de prioridades e de pactuação de soluções para a organização de uma rede regional de ações e serviços de saúde. As CIBs regionais funcionam de forma bastante diversificada. não são paritários entre os dois grupos. que já teve início em vários estados. flexibilizaram o processo de descentralização e possibilitaram ajustes às particularidades locais e regionais do relacionamento entre as instâncias de governo. diferentemente das CIBs regionais. visando ao planejamento integrado da rede de serviços regional (Brasil. a serem conformados de acordo com os processos de regionalização em cada estado. ao adequarem as normas nacionais às condições específicas de cada estado. registre os resultados de sua pesquisa. 64 . foi proposta a criação dos Colegiados de Gestão Regional (CGR). No entanto. as pautas e as atas ou resumos das reuniões mensais. Tais Colegiados. também de composição paritária. bem como de propor soluções mais apropriadas às distintas realidades territoriais.

entre os resultados da pesquisa destaca-se a conformação de uma base de indicadores dos colegiados de Gestão regional. tuberculose. a regionalização tem repercutido na organização. da regionalização. o Pacto pela Vida.saude. O Pacto pela Saúde compreende um conjunto de compromissos estabelecidos entre os gestores da saúde nas três esferas de governo. (b) controle do câncer do colo de útero e de mama. o Pacto de Gestão. da gestão do trabalho e da formação dos profissionais de saúde. nas relações intergovernamentais e nos conteúdos das negociações (surgimento de pautas regionais). o Pacto pela Saúde veio substituir a lógica anterior. de luta pelos princípios e consolidação do SuS. (c) redução da mortalidade infantil e materna. em recente pesquisa realizada sobre a regionalização em saúde nos estados brasileiros. que propõe um conjunto de metas relativo a seis problemas ou áreas prioritárias para a saúde: (a) saúde do idoso. esses resultados podem ser obtidos em http://bvsms. formalmente constituídos no brasil até janeiro de 2010. (d) fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias.gov. que reúne proposições direcionadas ao fortalecimento do planejamento. com ênfase na atividade física regular e alimentação saudável. representatividade e operação das cibs. o Pacto em defesa do SuS. malária e influenza. Programação Pactuada e integrada. foi possível identificar o importante papel das cibs nesse processo. A proposta do Pacto foi construída durante três anos. que traz compromissos políticos que os gestores devem assumir. de regulamentação da descentralização das responsabilidades e dos recursos no SuS. o documento de diretrizes do pacto apresenta uma série de orientações e estratégias organizadas em três eixos: 1. que se baseava em processos de habilitação de estados e municípios segundo 65 . 2006). 3. Por outro lado. entre outros. (e) promoção da saúde. hanseníase. com o objetivo de fortalecimento do SuS.php. leia agora o texto que segue. com ênfase em dengue.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS As cibs têm atuado na definição de estratégias e instrumentos de regionalização (revisão dos Planos diretores de regionalização. do conass e do conasems no âmbito nacional e publicada em fevereiro de 2006 (BRAsil. (f) fortalecimento da Atenção básica. debate sobre contratualização) e no surgimento e consolidação de estruturas de coordenação regional (os cGrs). 2. por meio de muita negociação entre os representantes do Ministério da Saúde.br/bvs/descentralizacao/cibs/ index.

estados e municípios. Assim.Q ualificação de G estores do sus critérios estabelecidos por normas operacionais federais. Isso representou. que criticaram o modelo de saúde vigente até então e defenderam a reforma do sistema de saúde com base nos princípios que foram incorporados à Constituição. que propôs a conformação dos colegiados de Gestão regional como uma estratégia importante para fortalecer a conformação e o planejamento integrado de redes de atenção regionalizadas. envolvendo milhares de intelectuais. a Lei Complementar da Lei Orgânica da Saúde (Lei n. uma mudança muito importante nas regras para a definição das políticas de saúde em relação à forma como elas eram conduzidas 66 . o papel desses conselhos não seria apenas consultivo ou opinativo. trabalhadores de saúde e usuários. ao financiamento e à regionalização no SuS.142. de 1990) propôs a conformação de conselhos de saúde nas três esferas de governo: União. profissionais de saúde e usuários. sem dúvida. ou seja. Mas o que significa isso? A incorporação dessa diretriz na Constituição deve ser entendida no contexto da redemocratização dos anos 1980. A Lei também definiu que os conselhos de saúde deveriam ter caráter deliberativo sobre a política de saúde. Para operacionalizar a participação social na saúde. a ideia de participação da comunidade no SUS se relaciona a um processo mais abrangente de ampliação da participação direta da sociedade nos processos políticos no país. isso se refletiu no chamado “movimento sanitário”. Os conselhos participativos na saúde Como vimos no início deste texto. A lógica subjacente ao Pacto é de maior compartilhamento e definição de responsabilidades por meio do estabelecimento de termos de compromisso de Gestão entre as três esferas de governo. os demais devem ser divididos entre os representantes dos outros três grupos. 8. mas envolveria o poder de decisão sobre os rumos da política. Assim. quando a importância dos movimentos sociais e da participação direta da sociedade nos processos políticos voltou a ser valorizada e defendida publicamente. Tais conselhos devem ser compostos por quatro segmentos sociais: governo. Vale ressaltar que os usuários devem ter metade dos assentos em cada conselho de saúde. uma das diretrizes organizativas do SUS anunciada na Constituição de 1988 é a participação da comunidade. A regionalização é bastante enfatizada na normativa do Pacto. Na saúde. prestadores de serviços. o Pacto pela Saúde tem implicações importantes no que concerne às relações intergovernamentais na saúde.

67 . O papel dos conselhos não deve se confundir com o dos gestores. é importante que os gestores do SUS valorizem a atuação dos conselhos e reconheçam que. segundo a lei. Conformados os conselhos. da definição de prioridades da política e do debate conjunto de estratégias de superação de problemas existentes no sistema de saúde. que envolve o acompanhamento e a fiscalização das políticas e análise sobre sua coerência com as necessidades sociais de saúde e os princípios do SUS. e do controle sobre a política (o sistema está sendo bem gerido? Os recursos públicos estão sendo gastos de forma apropriada? O acesso e a qualidade da prestação de serviços são adequados?). as decisões não seriam tomadas somente por governantes e técnicos da saúde. representantes de hospitais). É comum a ocorrência de conflitos relativos ao papel dos conselhos de saúde e o dos gestores do SUS em cada esfera de governo. Para refletir como você analisa a possibilidade de participação direta da sociedade nas decisões relativas à política de saúde? Quais seriam as possibilidades e limites desse tipo de participação? Você já ouviu falar de conselhos desse tipo em outras áreas da política pública? Pode-se dizer que a atuação dos conselhos de saúde envolve dois grupos de responsabilidades principais. que têm funções executivas sobre a política de planejamento. entre outros) e usuários (pessoas escolhidas na comunidade. como os prestadores de serviços (por exemplo. de organizações de portadores de doenças específicas. as atribuições de fiscalização da execução dos orçamentos públicos da saúde em cada esfera de governo. mas também com a participação de outros grupos envolvidos com a saúde. por meio da discussão das necessidades de saúde de uma dada população. os conselhos devem participar ativamente do processo de formulação das políticas (como da definição de prioridades. profissionais de saúde (representantes de associações de médicos e enfermeiros. regulação e prestação de serviços. Por outro lado. de caráter proativo. por exemplo. eles devem ter caráter deliberativo sobre a política. O segundo grupo de responsabilidades se relaciona ao controle social sobre a condução da política de saúde. Incluem-se nesse grupo. ainda que seu papel não seja de executar diretamente as políticas. entre outros grupos sociais). financiamento.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS anteriormente. entre outras. diz respeito à participação na formulação de políticas de saúde. oriundas de associações de bairros. Ou seja. O primeiro. da aprovação de planos de saúde).

também ocorrem eventualmente confusões relativas ao papel dos conselhos e das comissões intergestores. bem como à conformação de conselhos participativos nas outras esferas de governo. vale ressaltar que as comissões intergestores não têm a atribuição legal de deliberação sobre as políticas. entretanto. Todos os estados brasileiros possuem conselhos de saúde. até o início dos anos 1990 o caráter desse conselho era consultivo e sua composição. Você sabia? As origens do conselho nacional de Saúde (cnS) remontam ao final da década de 1930 (silVA. como as capitais. (c) comissões temáticas permanentes (por exemplo. classificadas como resoluções. (b) declarações. por vezes denominados conselhos distritais. deliberações. Ainda assim. como na elaboração de planos integrados e na proposição de estratégias de integração da rede para além dos limites municipais e/ou estaduais. decisão e coordenação intergovernamental nas situações em que a articulação intermunicipal ou entre estados e municípios é necessária. com o processo de democratização e a reforma sanitária brasileira. conforme exigido pela lei. na área de recursos humanos em saúde) e grupos de trabalho temporários. representam um espaço muito importante de debate. ABReu. A maioria dos municípios brasileiros também apresenta conselhos municipais de saúde. mas sabe-se que parte desses conselhos atua com dificuldades de vários tipos. é comum a existência de conselhos voltados para regiões dentro da cidade. levando a um conjunto de mudanças legais e institucionais que favorecem uma transformação no papel e na atuação do cnS. relacionamento com o gestor e efetividade na participação da formulação e controle das políticas. resultantes de decisões do Conselho. que estão vinculados ao conselho municipal de saúde.Q ualificação de G estores do sus Nos âmbitos nacional e estadual. Nos grandes municípios. Nesse sentido. O funcionamento do CNS se dá por meio de: (a) plenárias. voltados para temas ou problemas específicos. 68 . 2002). embora estes possam apresentar variações em termos de dinâmica de funcionamento. ampliam-se as possibilidades de participação social na política de saúde. mais restrita. recomendações e moções (as resoluções têm que ser homologadas pelo ministro da saúde em um prazo de 30 dias). que são reuniões mensais com o conjunto dos conselheiros.

As comissões intergestores tripartite (no âmbito nacional) e bipartites (no âmbito dos estados) representam estratégias importantes de coordenação federativa na saúde que podem contribuir para a maior articulação entre os gestores do SUS e melhor integração dos serviços de saúde de diferentes níveis de complexidade situados em diferentes municípios e subordinados administrativamente às distintas esferas (federal. mas também sofreu dificuldades relacionadas à presença no contexto brasileiro. As conferências nacionais de saúde são realizadas a cada quatro anos. preconiza-se que as conferências estaduais e municipais sejam realizadas respectivamente a cada dois anos ou de ano em ano. Tal processo foi influenciado pela agenda de implantação do SUS. de outra agenda de reforma do Estado. Além dos conselhos.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Para pesquisar Você sabe como funciona o conselho de saúde do seu estado ou o do seu município? Sabe qual a sua composição? Que temas são debatidos no conselho? com base nas informações colhidas. vale ressaltar que a Lei n. estadual e municipal). de caráter permanente. Na saúde. nos anos 1990. Os conselhos de saúde nacional. de inspiração neoliberal. com o propósito de traçar diretrizes estratégicas para a política de saúde nos anos subsequentes.142/90 também determina a realização periódica de conferências de saúde participativas em cada esfera de governo. adotou-se uma série de inovações no sentido de construção de um arcabouço decisório e institucional que considerasse as especificidades do arranjo federativo brasileiro e a diretriz de participação social. estaduais e municipais constituem instâncias de deliberação sobre a política de saúde de caráter permanente 69 . em grande parte relacionadas ao processo de descentralização político-administrativa. 8. como você avalia a atuação do conselho no que diz respeito à dinâmica de funcionamento. Considerações finais A análise da política de saúde brasileira a partir de 1988 sugere que houve importantes mudanças no papel dos gestores da saúde nas três esferas de governo. ao relacionamento com o gestor e à participação na formulação e controle das políticas? Pesquise sobre essas questões e depois registre suas impressões.

de profissionais de saúde e de usuários (que ocupam metade dos assentos).php • centro de estudos brasileiros da Saúde (cebes): http://www. sendo de fundamental importância para propiciar a formulação e a implementação de políticas mais adequadas às necessidades de saúde da população.br • observatório de conjuntura da Política de Saúde da ensp/Fiocruz: http://www.gov. gov.br/ • comissão intergestores tripartite: http://dtr2001. Para enriquecer o estudo desse capítulo. data de implantação. prevista no Pacto pela Saúde. • a participação dos secretários de saúde dos municípios da região e o conteúdo das reuniões no referido colegiado: número de reuniões já realizadas. formas de representação da SeS e dos municípios. saude. com base nas atas das cibs.org.Q ualificação de G estores do sus cuja composição envolve representantes do governo. estratégias de mobilização e qualificação profissional.conasems. 70 . realize uma sistematização para consolidar os conhecimentos trabalhados até agora. entre outros). convocações e pautas das reuniões (no estado e municípios).br • conselho nacional de Saúde: http://conselho.br/dad/tripartite/ atributos. Periodicamente.br • conass: www.gov. estadual e municipal. ensp.cebes. de prestadores.htm • conasems: www.br/bvs/descentralizacao/ cibs/index.gov.br/descentralizar/ Para consolidar seus conhecimentos em relação à efetivação da política de regionalização da saúde. estratégias e mecanismos adotados para implantação do cGr (oficinas regionais. grupos de trabalho ou estruturas similares.saude. saude. número de municípios presentes. Procure revisar suas anotações. existência e papel de câmaras técnicas. devem ser realizadas conferências de saúde com ampla participação social no âmbito nacional. embora se saiba que existem diferenças substantivas de funcionamento entre os milhares de conselhos existentes no país. O funcionamento adequado das instâncias de negociação e decisão no SUS pode representar um avanço do ponto de vista da institucionalidade democrática. formas de organização interna e operação do colegiado da sua região: existência de regimento interno. com base nesses apontamentos e reflexões.Fiocruz. material informativo. principais temas tratados.org. tipos de recursos disponíveis.saude.conass. com o objetivo de traçar os rumos da política de saúde em cada esfera governamental. dos cGrs e nas informações colhidas junto aos membros dos colegiados e a outras fontes.br/conjuntura/ • Projeto descentralização on-line: http://cedoc. mecanismos utilizados para divulgação do calendário. Fiocruz.br/ • Ministério da Saúde: www. atribuições das estruturas de coordenação do cGr. de como está se dando: • a conformação do colegiado de gestão regional em sua região: existência de instrumento legal ou normativo de implantação do cGr. formas de relacionamento com a cib. tipos de instrumentos utilizados para registro e divulgação das dos resultados das reuniões.ensp. sugerimos visitar esses sites: • Avaliação nacional das cibs: http://bvsms. A atuação dos conselhos é importante tanto na formulação como no controle sobre as políticas em cada esfera de governo. faça uma análise. org.

lei n. 20 set. Mapas.142. 6.senado. Slide 9. 24. n. São Paulo. p. [S. trabalho apresentado no Seminário tendências e desafios dos Sistemas de Saúde nas Américas. Ministério da Saúde. proteção e recuperação da saúde.gov. iBge.gov. Ministério da Saúde. A coordenação federativa no brasil: a experiência do período Fhc e os desafios do governo lula. curitiba. 18. p. responsabilidade e autonomia (debate). BRAsil. 51. C. m. BRAsil. p. 31 dez. 2005. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. disponível em: <http://www. d. brasília. 13-34. brasília: Senado Federal. Acesso em: jun.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. 2. 1990. de 28 de dezembro de 1990. Federalismo. 2001. disponível em: <http://dtr2001. 2005.br>. BRAsil. Distribuição do número de municípios por faixa populacional. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. 2001.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. BRAsil. 8. BRAsil. lei n. dF. n. l. 2009.senado.saude.l. Relações entre níveis de governo na gestão do SUS. 71 .br/mapas_ibge/>. V. Financiamento federal e gestão de políticas sociais: o difícil equilíbrio entre regulação. Acesso em: 2 fev. Secretaria da Atenção à Saúde. 25694. l. [S. 269-291. Revista Ciência & Saúde Coletiva. v. disponível em: <http://www6. normas e Manuais técnicos). p. 2. BRAsil. limA. p. dispõe sobre as condições para a promoção. São Paulo. 8. v. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. hipóteses e evidências. Acesso em: 02 fev. disponível em: <http://www6. 2002.055. (Série Pactos pela saúde. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida. t. h. leVCoVitZ. 2005. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e papel das normas operacionais básicas. Revista Brasileira de Informação Bibliográfica em Ciências Sociais: bib. democracia e governo no brasil: idéias.br/sas/ddga/relacoesniveisGov_ arquivos/frame. constituição (1988). brasília.l]. Revista de Sociologia e Política. 2003. 8.gov. 1990. 1993. brasília. 2002.Princípios organizativos e instâncias de gestão do SUS Referências ABRuCio. iBge. m.htm>. Colegiado de gestão Regional na região de saúde intraestadual: orientações para organização e funcionamento. brasília. 2009. Acesso em: out.. mAChAdo. Descentralização das ações e serviços de saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. t.gov. Revista Ciência & Saúde Coletiva. Secretaria executiva. 10). AlmeidA.]. e. 2006 (Série A. dF. São Paulo.gov. Acesso em: jun.ibge. disponível em: <http://www. 2009. ARRetChe. jun. 331-345. p. BRAsil. 2007.action>. 2005. 1988.. s. em Defesa do SUS e de Gestão. 41-67. brasília.080. 2003.action>. v. n.ibge. Secretaria executiva. F. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.

Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. 2003. v. A. 431-441. miRANdA. 72 . A. A gestão compartilhada do Sistema Único de Saúde: o diálogo na comissão intergestores tripartite: Projeto descentralização on-line 2000-2002. et al. política nacional: o papel do Ministério da Saúde na política de saúde brasileira de 1990 a 2002. d´A. universidade Federal da bahia. brasília: iPeA. rio de Janeiro: ed. e. C. l. rio de Janeiro: escola de Governo. 118). do Museu da república. l. 7. ensp. 1995. P. (texto para discussão.Q ualificação de G estores do sus luCChese. Análise estratégica dos arranjos decisórios na Comissão Intergestores Tripartite do Sistema Único de Saúde. Saúde: capacidade de luta: a experiência do conselho nacional de Saúde. mAChAdo. souZA. A. p. (estudos de Saúde coletiva. C. l. Salvador. B. V. 3. silVA. 933). t. Direito universal. n. 2002. tese (doutorado) – instituto de Saúde coletiva. 2007. R. 2002. n. n. rio de Janeiro: uerJ/ instituto de Medicina Social. s. ViANA. ABReu. 62 p.. rio de Janeiro. F. Ciência e Saúde Coletiva. 2003. Modelos de intervenção do estado na área da saúde.

II Gestão da atenção à saúde .ilustrações: Gabinete de Artes (2011).

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Você pode – e deve – ir e voltar de um a outro (inclusive aos das outras partes do livro). 5 e 6. Vamos. Esse caso é um convite à reflexão sobre as implicações de uma política de organização do sistema de saúde para a produção do cuidado em saúde. acompanhando seu percurso no sistema de saúde. Crie seu próprio ritmo. uma mulher de 53 anos que se descobre com câncer de mama. com vistas a alimentar e fomentar o debate sobre aspectos dos temas enfocados. afetando a vida e o destino das pessoas e. então. assim como os limites dos serviços e do gestor local para atender às demandas da população. também. Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista Iniciaremos a Parte II com base em um caso ilustrativo.O caso de Ana Cristiani Vieira Machado. Para enfrentá-las . Num país desigual e diverso como o Brasil. visando aprofundar diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde. Caso e capítulos estão interligados. Esses capítulos foram criados e pensados para estabelecer um diálogo contínuo com o caso. sua música – invente sua própria caminhada! A organização de um sistema de saúde é um grande desafio. somam-se dificuldades. você encontrará a indicação de estudos nos próximos capítulos. o próprio projeto político do SUS. As diferentes situações e desafios que se apresentam no processo de organização de uma rede de serviços de saúde serão trabalhados ao longo dos Capítulos 4. Ao longo das cenas. conhecer o caso de Ana.

como imaginava que poderia transcorrer a solução da situação. Para refletir Que aspectos devem ser considerados na organização de um sistema de saúde? identifique em sua região/localidade quais são os principais desafios que se apresentam para a organização do sistema de saúde. Não aceiteis o que é de hábito como coisa natural. Lembre-se dos profissionais. o que ocorreu. Conhecendo melhor o caso de Ana Ana é uma mulher de 53 anos que certo dia acordou apresentando dor e secreção em um mamilo. de humanidade desumanizada. a dificuldade na interação com outros municípios. o que você viu. Ana buscou o mais rápido possível entender o que ocasionava aquela situação e resolver seu problema de saúde. a fim de realizar exames e adotar a terapêutica indicada pelos profissionais que a 76 . convidamos você a fazer um exercício de reflexão. pois em tempo de desordem sangrenta. talvez uma barreira de acesso em alguma unidade. de arbitrariedade consciente. a que mais fez você refletir sobre a organização do sistema de saúde na sua região. Sempre muito atenta com sua saúde. mas é preciso também saber como se quer chegar. Pode ser uma situação de dificuldade para a realização de uma cirurgia de emergência ou a necessidade de um leito para recém-nascido. Escolha uma experiência. ouviu e aprendeu com tudo isso. Tente lembrar com detalhes dessa experiência. No autoexame percebeu um pequeno volume na mama. de como o gestor se posicionou perante o caso. de como resolveram as questões. de confusão organizada. Busque lembrar suas expectativas. Por quase dois anos. Bertold Brecht Reflexões iniciais Antes de iniciar o estudo do caso de Ana. dentro e fora de seu município.Q ualificação de G estores do sus é preciso ter claro o projeto político e não perder de vista onde se quer chegar. Procure lembrar-se de suas experiências como gestor ou profissional da secretaria de saúde ou de um serviço de saúde do seu município. nada deve parecer impossível de mudar. e o que sentiu ao final de toda a história. como ocorreu. nada deve parecer natural. Ana percorreu diferentes serviços.

Cena 1 – Ana tem o sinal de alerta Ana mora num município de 50 mil habitantes. Não sabia mais o que esperar de seu futuro e se deveria contar exclusivamente com os serviços públicos de saúde disponíveis em sua região. Temerosa por já ter tido um caso de câncer de mama na família. já que a unidade de Saúde da Família de seu bairro não abre nos finais de semana. Para refletir Se as unidades de Saúde da Família foram pensadas como porta de entrada para o sistema. Ana estava sem uma mama e sentindo-se extremamente insegura. A história de Ana começa num sábado. Ana faz parte de uma das famílias acompanhadas pelo Programa. No autoexame percebe que há um volume diferente e até então inexistente em sua mama. mas se deu conta de que muitos conhecidos seus também se sentiam insatisfeitos com seus planos de saúde e que o dinheiro gasto com o plano lhe faria muita falta. Chegou a pensar em pagar um plano de saúde particular. O bairro onde Ana reside conta com uma unidade de Saúde da Família. Ana acorda com uma sensação de incômodo em uma das mamas e percebe uma secreção no mamilo.O caso de Ana atenderam. O município depende de outros municípios e do estado para a realização de consultas e exames mais especializados. Desde então. com um pronto-socorro. cobrindo 80% da população. e um hospital municipal. Após esse período. A unidade funciona de 7h a 17h. Conheça melhor o que fez Ana se sentir assim e que lições poderíamos tirar deste caso para a organização do sistema de saúde em um município e região. ambulatórios e 50 leitos de clínica médica e pediatria. que análises poderiam ser feitas em relação aos dias e horários de funcionamento dessas unidades? 77 . mas não funciona nos finais de semana. Ana não dorme mais tranquila e reza para que Deus a proteja. de segunda a sexta. Existem também no município dois laboratórios de apoio diagnóstico conveniados. Nesse município existem dez Equipes de Saúde da Família (ESF). Ana logo procura atendimento médico e recorre ao pronto-socorro municipal.

– respondeu Ana. Também senti alguma coisa mais alta na mama. O médico a examinou e concluiu: – A senhora não precisa se preocupar. – Hoje acordei com um desconforto grande na mama. Restava-lhe tomar o analgésico. – Pois bem. – Quando foi a última vez que a senhora foi ao ginecologista? – Sou acompanhada pelo médico da unidade de Saúde da Família do meu bairro. parece que temos uma infecção aqui e também percebi um pequeno volume na mama direita – resume o médico. 78 . senhor. como a mamografia? o que poderia orientar melhor a prática médica e assistencial em geral num caso como esse? Qual a importância dos instrumentos – diretrizes gerenciais e clínicas – para a organização da rede de serviços de saúde? Ana sai desolada do pronto-socorro. vamos ver isso. – No que posso ajudar? – perguntou o médico. A enfermeira recebe Ana e ela explica o ocorrido. Na manhã de segunda-feira. Retire a blusa para que eu possa avaliar melhor – solicitou o doutor. – A senhora já fez alguma vez o exame de mamografia? – Não. Havia uma pequena fila em frente à unidade.. dona Ana. não se trata de uma emergência.Q ualificação de G estores do sus No pronto-socorro Ana espera por algumas horas e é atendida pelo plantonista. Ana consegue ser logo atendida e o médico da Saúde da Família a examina. Ana seguiu as instruções.. Para refletir Por que o médico do pronto-socorro não fez um encaminhamento de Ana para um especialista nem solicitou um exame mais específico da mama. E o desconforto na mama persistia. Seu médico poderá avaliar melhor o seu caso. vou lhe receitar um analgésico. doutor. Fiz o preventivo tem mais ou menos um ano. você terá oportunidade de saber um pouco mais sobre a importância desses instrumentos para a organização de uma rede de serviços de saúde... Ana acorda cedo e ruma para o Centro de Saúde. não queria adiar uma solução para o seu caso. Por ora. – É. Esta semana procure o médico da sua unidade e relate o ocorrido – finalizou. E tem também uma secreção estranha. no capítulo 6 “Gestão do cuidado”.

É preciso ter a opinião de um especialista.. Por isso ele solicita uma consulta com o especialista. Além disso. sem qualquer especificação do serviço de referência. uma vez que esse nível da atenção é definido como uma estratégia para reestruturação do sistema de saúde? O médico entrega a Ana um papel de solicitação de atendimento especializado. mas como está envolvida com outros atendimentos não consegue saber se Ana precisa de mais alguma coisa. Mantenha a medicação receitada pelo médico do pronto-socorro caso venha a sentir dor. como a mamografia. por sua própria conta. E esse pedido do médico? Onde tem ginecologista aqui no município? Será que no pronto-socorro tem? Ana sai da unidade sem discutir suas dúvidas. Será um caroço? Será que estou com um câncer. o capítulo 4. Vou pedir que a senhora vá a um ginecologista para que possamos ter uma segunda opinião. Para refletir o médico da Saúde da Família gostaria de ter pedido uma mamografia. Para refletir Ana sai da unidade de Saúde da Família sem um caminho certo. discute o papel da atenção básica e ajuda você a localizar os problemas pertinentes à organização do sistema. A enfermeira que a atendeu a vê saindo. como você avalia a resolutividade da atenção básica em relação a essa questão.O caso de Ana – É grave. Quais os problemas nessa forma de orientar o encaminhamento dos pacientes? Que outras formas de encaminhar poderiam ser adotadas pelas unidades? o que poderia ser feito pelo gestor local para melhor organizar os fluxos de encaminhamento do paciente desde as próprias unidades assistenciais? 79 . Ana sai da unidade triste e pensativa: – Um pequeno volume na mama. Todos os profissionais da unidade estão envolvidos com algum atendimento. buscar informações sobre onde estão os médicos ginecologistas que atendem pelo SuS no município. “organização da atenção”. – Não posso ainda afirmar. só o especialista poderá solicitar um exame mais específico. doutor? – questiona Ana.. terá que. assim como minha avó? – angustia-se Ana. mas em seu município há uma regra que determina que apenas o especialista está autorizado a pedir tal exame.

A amiga de Ana trabalha na prefeitura e informa que. não entende por que tem uma fila de dois meses para o ginecologista. Preciso de uma informação. Ana busca informações sobre a marcação de consultas. Estou com a solicitação do meu médico para um atendimento com o ginecologista.Q ualificação de G estores do sus Cena 2 – Ana é apenas mais uma brasileira com câncer de mama Ana chega em casa no final da manhã de segunda-feira e se dá conta de que havia esquecido os afazeres domésticos – o almoço dos filhos. se quiser marcar uma consulta. Se for de fato uma urgência vá ao pronto socorro. mas já te adianto que há uma fila de espera de mais de dois meses para o ginecologista. no hospital municipal. E se questiona: será que há muitas mulheres precisando de consulta de ginecologista ou será que há pouco médico no 80 . Agora. a hora do colégio etc. Esquece. A atendente não se sensibiliza: – Todas dizem a mesma coisa. A atendente responde secamente: – O horário para agendamento de consultas é até as 14h. Onde posso agendar a consulta? – pergunta Ana. além do pronto-socorro há também alguns ambulatórios com especialidades. dentre eles a ginecologia. Ana resolve procurar uma vizinha. – Boa tarde. uma amiga de infância. por algum tempo. Ana insiste: – Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgência. Na recepção. volte amanhã até as 14h – a atendente encerra a conversa. Ana precisava contar para alguém o que se passava e precisava também se informar onde haveria médicos ginecologistas no município. Ana se despede de sua amiga e vai imediatamente para o hospital municipal. de sua situação e realiza as tarefas. Assim que seus filhos saem. Eram 15h quando Ana chega ao hospital. não entende também por que a definição de um horário tão rígido e restrito para marcar as consultas. Ana não entende por que tanta má vontade.

Ana segue para a cidade vizinha e vai para a unidade.O caso de Ana município? Não é possível que ninguém nunca tenha reparado que isso é um problema! Ana fica irritada com toda a situação. o que dessa situação pode servir de aprendizado para o gestor local? Na terça-feira. tendo resolvido como fazer para se afastar de casa. o médico prescreve um antibiótico e resolve solicitar uma mamografia com urgência. A angústia só aumenta a cada dia. Ana tem conhecidos na cidade e poderá contar com a ajuda deles. Em sua casa a comoção é total. Dois dias depois. Volta para casa e de novo se vê envolvida com seus afazeres. Apesar da oferta de serviços de saúde ser bem maior que em sua região. que parecia agravar-se com o aumento do volume da secreção. Na capital. que há talvez uma carência de médicos especializados no município. Ana pede ajuda a uma irmã para os dias em que ficará fora. Os filhos de Ana percebem a angústia da mãe e também se angustiam. não sabe bem como ajudar. falta de profissional para 81 . a dor persiste e o analgésico parece não fazer mais efeito. localizando a unidade que realiza o exame. Ao tentar realizar o exame descobre que também nesse município só realizam mamografia se solicitada por um ginecologista e não consegue marcar o exame. O médico sabe também que esse não é um exame disponível no município e orienta Ana a buscar o município vizinho. Ana procura novamente o médico da Saúde da Família e relata o ocorrido. Ana se programa para voltar à unidade da ESF no dia seguinte. Ana vai para a capital. com base em sua dificuldade de acesso a uma consulta de ginecologia. Ana se depara com uma série de problemas. A capital fica a duzentos quilômetros de sua residência e exigirá que Ana fique distante de casa por alguns dias. mas também se sente impotente. mesmo sabendo que a regra do município permitia apenas a solicitação desse exame por um especialista. Preocupado com a dificuldade de Ana para marcar a consulta com o especialista e com seu estado clínico. Para refletir Ana consegue identificar. O marido de Ana fica atordoado. Ana mais uma vez volta para casa sem solução para o seu problema. Ela resolve ir até a capital para tentar realizar o exame. os problemas também são complexos: aparelhos quebrados.

. no âmbito do SuS. Ana volta à capital depois de dois meses e realiza finalmente a mamografia. Foram várias negativas. se terá dinheiro para tantas passagens. condicionando o exame ao pedido de um especialista. para a comida. se ficasse doente então. Para refletir o que é possível identificar de problemas na organização do sistema de saúde no percurso de Ana? como se organiza a relação entre os municípios? é possível perceber alguma configuração de organização regional do sistema de saúde? há formas estabelecidas de encaminhamento dos pacientes para outros municípios? há mecanismos de acompanhamento do paciente de modo a verificar suas dificuldades para a realização de exames ou consultas? Quem se responsabiliza pelo paciente. Sua amiga da capital havia conseguido uma ajuda com um conhecido que trabalhava num hospital do município. Mais quinze dias e o laudo estaria disponível. 82 . nesse caso? o capítulo 5 trata da configuração da rede de atenção à saúde. Ana é uma trabalhadora autônoma..Q ualificação de G estores do sus manusear o equipamento. filas para a realização de exame etc. Para praticar o que é regionalização? Qual a importância do território na organização dos serviços de saúde? Analise sobre qual tem sido a forma de organização do sistema de saúde em seu município. Ana imaginava que teria o resultado no mesmo dia. Retorna para casa e pensa como será se tiver que fazer um tratamento na capital. falta de médico para dar o laudo. vende bijuterias. Curiosa lê o laudo. Ana volta para casa. Sua vida já não andava fácil. informa a auxiliar de enfermagem. Enfrentei tantos problemas. Após várias tentativas e tendo passado quatro dias. só agora estou com o resultado da mamografia que o senhor me solicitou há três meses. Ana pega o exame. Só consegui fazer o exame na capital – explicou Ana. mas não consegue saber se o que tem é ou não ruim. – Doutor. e os dias que ficará sem trabalhar porque estará em tratamento. Ana leva o resultado ao médico do Saúde da Família. Já não estava mais com dor. Ana consegue finalmente marcar o exame para dois meses. algumas com a mesma justificativa do município vizinho.. pois o antibiótico tinha surtido efeito.. roupas e outras coisas.

na Secretaria Municipal de Saúde. Vou recorrer direto à Secretaria Municipal de Saúde para ver se eles conseguem agilizar a marcação da biópsia. meu Deus. – Ai. Ana segue rápido para a Secretaria de Saúde. mas vamos ao exame. a senhora tem uma imagem que sugere uma neoplasia. Depois de alguns telefonemas ele retorna e explica: – Dona Ana. como já foi muito difícil realizar o primeiro exame vou fazer algo diferente desta vez. mas aí um conhecido da minha amiga que trabalha no hospital conseguiu para mim. Era preciso resolver seu problema e ela não podia resolver o problema de todos. Ana procura dona Socorro e lhe entrega o pedido do médico. doutor. um câncer.O caso de Ana – A senhora foi à unidade de que lhe falei? – questionou o médico. quantas será que vamos solicitar esse mês? Já está difícil agendar. no gabinete do scretário. dependendo da nossa agilidade. Filhinha. – Dona Ana. mas eles não aceitaram o seu pedido. A senhora irá até lá e levará o meu pedido para ela. é preciso fazer o exame o mais rápido possível. – Ai. não vou lhe enganar. basta entregar o pedido que ela explicará o que deve ser feito. Vamos tentar – disse o médico. Na capital também não queriam aceitar.. – Sim. Se demorarmos muito poderá lhe causar mais problemas. isso é muito bom – diz Ana. Não podemos perder mais tempo – resume o médico. por que o médico não fez isso antes? Será que isso é só para quem está numa situação muito grave? E como ficam todas aquelas pessoas que não têm essa oportunidade de ir direto à Secretaria. Precisamos fazer rápido uma biópsia. Socorro olha o pedido e comenta: – Mais uma biópsia de mama. Chegando à Secretaria. aliviada. Assim mesmo só depois de muito lamento. disseram que só de especialista. 83 . espera ali que quando eu tiver uma resposta eu te chamo. meses atrás? Mas Ana para de se questionar. Assim. Já explicamos toda a situação. Se for um câncer maligno podemos ter menos prejuízos. Mas pensa: puxa vida. Pelo que está aqui. Ela é a responsável da Secretaria por tentar marcar exames complexos em outros municípios. pessoas como eu. esse é um problema difícil de resolver. O médico sai do consultório e conversa com a enfermeira.. outro exame? – angustia-se Ana.. tem uma senhora que se chama Socorro. nem acredita que não terá que passar por tudo de novo para fazer um exame. – É.

mas descarta rapidamente a ideia. O melhor tratamento está na capital. algumas ali na mesma situação de Ana. que é credenciado como Centro de Complexidade em Oncologia (Cacon). Socorro marca o atendimento no hospital estadual da capital. mas é melhor a senhora voltar à Secretaria de Saúde e procurar aquela mesma senhora da outra vez. Por que o médico tomou essa atitude? o que esta situação explicita em relação à organização do sistema de saúde de seu município? existem alternativas possíveis a esse tipo de organização? Quais as consequências que se pode prever pela demora na realização de exames e na obtenção de diagnóstico? como isso se relaciona com a organização do sistema de saúde? Cena 3 – Tratar é cuidar? Ana recorre novamente à Secretaria Municipal de Saúde para agendar a consulta do mastologista. O que fazer? Se aquela senhora não havia conseguido marcar o exame para antes de dois meses. Todo mundo tinha um caso para contar. lembre-se do que eu lhe disse da última vez. foi o melhor que pude fazer. Para refletir Analise a atitude do médico ao decidir recorrer à Secretaria Municipal de Saúde para agilizar a realização do exame de Ana. 84 .Q ualificação de G estores do sus Ana senta-se numa sala cheia de outras pessoas. ela sozinha não teria a menor chance. Leva rapidamente o laudo para o médico do Saúde da Família que decide encaminhá-la a um mastologista: – Dona Ana. Já são seis meses desde a sua primeira consulta aqui no PSF. Socorro chama Ana e lhe informa: “consegui agendar seu exame para daqui a dois meses lá na capital. Dessa vez ela lê o laudo e consegue perceber a gravidade. Certamente será mais fácil. Ana pensa em fazer o exame particular. é preciso agilizar. Mais ou menos depois de uma hora e meia. Como no município não há essa especialidade. as dívidas que acumulava não permitiam que ela pensasse nessa possibilidade. o que eu podia fazer eu já fiz. Parecia até que Ana estava num pronto-atendimento. agora é preciso um tratamento com um especialista. outras mais complicadas. As unidades estão lotadas”. Ana sai mais uma vez desolada. Após dois meses Ana realiza a biópsia e o resultado indica uma neoplasia maligna.

Não esqueça também de levar todos os exames que já realizou – diz Socorro. a cada dia é mais difícil agendar consultas especializadas e exames. que implicações acarreta para o sistema? No mês seguinte. Ela e outras dezenas de mulheres. Ana pergunta apreensiva: – Mas onde eu farei esses exames? – Aqui mesmo. porque senão fica ainda mais difícil. Nem pense em faltar. 85 . o que significa que existe a possibilidade de não precisarmos retirar a mama toda. Mais uma vez sente aquele sentimento desconfortável de como se estivesse sendo mais beneficiada do que outros. a senhora já está ciente de que tem um nódulo maligno e que precisa retirá-lo. Parecia. que aquele era o único lugar de tratamento do câncer de mama no estado. O médico é taxativo: – Dona Ana. só consegui sua consulta para daqui a um mês. Vou lhe indicar o setor de marcação de exames para que possa agendar – responde o médico. A senhora poderá voltar às suas atividades normais. “Essa dona Socorro é poderosa”. Só assim poderemos saber o que fazer e tomar nossas decisões – explica o médico. Ana é recebida pelo mastologista que a examina e analisa os laudos de seus exames realizados. este nódulo tem aproximadamente dois centímetros e não há aparência de comprometimento clínico da sua cadeia linfática axilar.O caso de Ana A consulta é agendada para um mês e novamente Ana escuta os comentários de Socorro sobre a situação de saúde no município: – Olha. No momento. Para dar continuidade ao tratamento. Ana respira aliviada. temos que realizar uma bateria de exames para saber exatamente qual é a situação atual da sua doença. pensa ela. Para refletir como seria se existisse um setor de marcação de consultas e exame nesse município? o fato de existir uma pessoa que centraliza essa informação no município. de fato. vindas de vários cantos do estado. Ana agradece o agendamento e sai da Secretaria. Ana estava lá no horário e dia agendados para a consulta.

. que elementos desta cena podem ser repensados de modo a atender melhor às expectativas e necessidades de Ana? Na consulta com o mastologista para a avaliação dos resultados dos exames. Dependendo do resultado. Ana tinha que participar de reuniões com outros pacientes em tratamento.. um dos exames teria que aguardar o conserto de um aparelho quebrado. Ana recebe a notícia de que fará uma cirurgia de retirada parcial da mama. Com isso. As idas e vindas de Ana à capital oneravam seu orçamento e apenas faziam-na sentir-se mais e mais cansada. Além disso.Q ualificação de G estores do sus No setor de marcação de exames. Além dos exames. Ana descobre que terá que fazer várias idas à unidade para realizar os exames. Vai entender. como fica? Vai ver que é por isso que muita gente falta e aí a dona Socorro ainda fica brava com a falta. Um monte de questões sempre passava por sua cabeça: por que esses aparelhos estão sempre quebrados? Uma unidade não pode emprestar para a outra ou usar o equipamento da outra? Será que alguns exames mais simples não poderiam ser feitos no meu município? Ninguém pensa que tudo isso pode prejudicar ainda mais a vida das pessoas? Por que tantas reuniões de esclarecimento? E quem não tem dinheiro para pagar todas essas passagens. com o objetivo de discutir e compreender melhor a doença e compartilhar suas angústias e expectativas. que fica a duzentos quilômetros do município de Ana? o que isso diz sobre a organização desse sistema de saúde em específico? Que estratégias poderiam ser traçadas para garantir o acesso mais fácil da população a esse tipo de serviço? como resolver a questão financeira do deslocamento desses pacientes? no que diz respeito à organização do cuidado articulado à organização do sistema. Ana assina um termo de consentimento informado e tem sua cirurgia marcada para dali a três semanas. Para refletir o que implica o fato de o tratamento em oncologia só existir na capital. mas que durante o procedimento cirúrgico será feita uma avaliação pelo médico patologista. pois nem todos podem ser realizados no mesmo dia. Ana levou quase três meses para fazer todos os exames solicitados e obter os laudos. 86 . a conduta poderá ser de retirada de toda a mama (mastectomia).

após um ano. doutor. vou ver o que posso fazer – fala o mastologista. – Obrigada. recorre a um dos mastologistas do ambulatório do hospital (aquele que lhe pareceu mais atencioso com ela). A falta de dinheiro e a ausência de apoio do município dificultavam seu deslocamento. Só consegui agendar a consulta com o oncologista para daqui a quatro semanas. desculpe-me incomodá-lo. mas. sei que o senhor já está de saída. na terça-feira que vem o doutor Carlos irá atendê-la. dona Ana. como seu tumor tinha receptores hormonais positivos. Nos cinco anos seguintes Ana terá que ir à capital buscar o seu remédio.. pelos próximos cinco anos ela deveria tomar a medicação. O médico pega o celular e liga para seu colega oncologista. fornecida pelo hospital. As aplicações diárias causavam queimaduras e obrigavam Ana a suspender as aplicações. Explica o caso e desliga o telefone. Já estou há muito tempo tentando resolver meu problema. ela consegue iniciar as sessões de quimioterapia. Ana então passa a entender que dentro do hospital não existe um fluxo correto entre os diversos serviços envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua. mas Ana teve que retirar toda a mama e ainda esvaziar o conteúdo ganglionar de sua axila. ele fará um encaixe para a sua consulta. enfrentou outras dificuldades: as já conhecidas. – intercede Ana. Na radioterapia. e Ana se desespera. e que as relações informais.. – Calma. popularmente chamada de “gato”. e outras de natureza clínica e econômica. pois havia indícios de comprometimento metastásico. A senhora deve chegar cedo. como as filas e a indisponibilidade de aparelhos. 87 .O caso de Ana A cirurgia foi um sucesso. doutor. rezando para que ele não esteja em falta na farmácia. Tenho filhos ainda para criar. Ana passou os quatro meses seguintes em tratamento com quimioterapia. são elementos importantíssimos para a obtenção de resultados. estou com muito medo. Ana recebe alta hospitalar e é encaminhada para o serviço de oncologia clínica do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia. a pior parte de seu tratamento. Após três semanas. Com medo. depois foi encaminhada para o setor de radioterapia. Dona Ana. Ana conclui. Nem sei como agradecer. O hospital agenda a consulta com o oncologista para quatro semanas. mas estou muito angustiada. – Doutor. Após essa consulta. achando que é muito tempo de intervalo. associadas à simpatia.

Todo seu percurso pelo sistema de saúde do município e da capital havia deixado nela uma marca de tristeza. não sabia mais como se posicionar diante dos filhos e do marido. o ritmo acelerado dos profissionais parecia não dar espaço para uma conversa sobre esses sentimentos. Ana já não é mais a mesma. Não sente mais as dores físicas da doença. não encontrava consolo. As visitas de amigos que recebia mais a angustiavam do que a acalentavam. Concluído o tratamento. Sentia-se envergonhada. 88 . mas ela se questionava: que sucesso é esse que me retirou a mama? Se eu tivesse conseguido fazer logo os exames teria sido esse o meu destino? Ana pensava em suas opções. Sua cirurgia havia sido um sucesso.Q ualificação de G estores do sus Para refletir Quais foram as consequências concretas de uma organização pouco efetiva na atenção no caso de Ana? Que momentos dessa cena são importantes para repensar a organização do sistema de atenção? Ana levou um grande choque após a cirurgia. depois de toda a experiência vivida. Enquanto esteve no hospital. Ana resumia-se a comer e dormir. o médico a orienta de que o melhor acompanhamento de seu caso é o hospital da capital que realizou o tratamento. A família não sabia mais o que fazer para animá-la. mas é uma mulher marcada por um grande sofrimento. se sente insegura e deprimida com sua condição de saúde. só lhe restava rezar. O único espaço possível eram as reuniões abertas com os pacientes. De volta à unidade de Saúde da Família. o que repercute na sua vida conjugal e familiar. mas entendia que ali talvez fosse o lugar mais adequado para o acompanhamento. apesar de o município vizinho possuir ginecologista e mamografia disponíveis. e se sentiu insegura em muitos momentos. mas nesse momento. mais dormir do que comer. mas Ana não achava isso justo. Ana é orientada a fazer o acompanhamento clínico (seguimento) por meio de consultas semestrais e mamografias anuais. De volta para casa. inútil. O que Ana queria mesmo era que o sistema público de saúde funcionasse. diziam os médicos. conhecia seus direitos e sabia que os planos não davam conta dos problemas mais complexos. ao descobrir que estava sem a mama e que teria ainda que se submeter por um tempo ao tratamento de quimioterapia e radioterapia. Ana não suportava mais pensar em voltar à capital. ela presenciou problemas mais graves que o seu. Conhecia pessoas que haviam cansado do sistema público e que compravam planos de saúde particulares. Todo o tratamento deprimia-a ainda mais.

eu não entendi um aspecto da questão. É essa a assistência à saúde que desejamos para o nosso município? Penso que esse caso pode servir para refletirmos sobre a saúde na nossa região. – Prezados senhores e companheiros de Conselho. em nossa região. não há equipamentos disponíveis ou médicos suficientes para atender à demanda. Ela pulou de assistência em assistência até conseguir atendimento na capital.O caso de Ana Para refletir Que lições podemos tirar do caso de Ana. Ivan solicita a entrada. Iniciado o tratamento verificou-se a gravidade do caso. essa mulher está sem uma mama e extremamente afetada emocionalmente. – Não. resolve levar a discussão para a reunião do Conselho Municipal de Saúde. Hoje. Ela não conseguiu realizar a mamografia nesse município. E lá também encontrou muitas dificuldades. Trata-se de uma senhora de 51 anos que teve um diagnóstico de câncer de mama e ficou mais de nove meses para iniciar de fato o seu tratamento. Ivan. – Mas todo mundo sabe que tem uma regra. especialmente pela demora no combate à doença. negaram porque ela só tinha o pedido do médico da Saúde da Família – responde Ivan. E tudo isso ocorreu por quê? Porque em nosso município. não pode ser da Saúde da Família. Esse médico não sabia disso? – retruca outro conselheiro. é uma outra pessoa. 89 . que exame especializado é só com o pedido do especialista. essa senhora não conseguiu o atendimento no município que nos serve de referência? – questiona outro conselheiro. Iniciada a reunião do Conselho. para pensar a organização do sistema de saúde atrelada à organização do cuidado e às práticas em saúde? no caso de Ana o tratamento clínico propriamente dito foi suficiente para resolver o problema? Que outros tipos de acompanhamento seriam necessários nesse caso e deveriam ser previstos na organização desse sistema? Cena 4 – O caso de Ana chega ao Conselho de Saúde O presidente da Associação de Moradores do bairro. como ponto de pauta. do caso de dona Ana. Indignado. não se reconhece mais. – Senhor Ivan. vizinho de Ana e conselheiro municipal de saúde. esta semana tomei conhecimento de um caso grave que denuncia a qualidade da atenção à saúde no nosso município. toma conhecimento de seu caso.

Tenho enorme dificuldade em manter os profissionais de saúde lotados nas unidades e também de estabelecer relações com os municípios vizinhos. essa senhora só conseguiu realizar outros exames e garantir seu tratamento na capital porque a nossa conhecida dona Socorro fez a marcação do exame e da consulta – completa Ivan. Acabo de me lembrar que esta sra. na esperança de juntar recursos para resolver alguns desses problemas – resume o secretário. o senhor poderia nos informar como temos resolvido essa questão da referência para outros municípios? Qual tem sido a orientação da secretaria? – pergunta um conselheiro. – Senhores. por isso solicitou a mamografia. o papel da dona Socorro e outros. parece não ser muito boa – responde Ivan. E tem mais. mas é que havia uma fila de dois meses para a consulta com o especialista e o médico da Saúde da Família já estava preocupado. esta não é uma questão fácil. eu também acho que precisamos rever essas regras que adotamos.. vamos ter tranquilidade para discutir esse caso – pede o secretário de saúde. O caso dessa senhora extrapola os limites do município. – Ora. Não temos recursos suficientes para garantir um leque mais abrangente de especialidades e. Isso trouxe muitos problemas – responde Ivan. a dona Socorro não está lá para isso mesmo? Ela não é aquela que marca as consultas e exames mais complexos? – questionou um conselheiro. por exemplo. – Mas. senhor Ivan. No momento. de que o médico da Saúde da Família não pode pedir alguns exames. ordem. sr. não teve qualquer ajuda de custo para mantê-la em tratamento fora do município.. E tem outra coisa. Minha gente. precisamos pensar melhor essa regra.Q ualificação de G estores do sus – Pois é. secretário. senhor Ivan. não podemos mudar uma regra só porque em um caso. teríamos dificuldade em implementar. – Que absurdo! – O que vocês estão insinuando? – Ordem. mesmo que quiséssemos. mas não tenho obtido sucesso. – Pois bem. Nosso município localiza-se numa região distante e de difícil acesso. – Mas há questões nesse caso que poderíamos discutir. Essa. a dona Socorro não pode ser a nossa Central de Marcação de consultas e exames. – intervém outro conselheiro. Essa regra da Saúde da Família. senhor secretário. – Não se trata de um caso. Tenho solicitado com frequência o apoio da Secretaria de Estado de Saúde. – Espere lá. 90 . vamos com calma. até porque nem todos têm acesso a ela! – explica um conselheiro. estou em negociação com outro município de pequeno porte da região para fazer um consórcio intermunicipal de saúde.

Não estamos sendo sensíveis aos problemas que a população enfrenta – retoma Ivan. Para refletir o caso de Ana trouxe à tona no Conselho Municipal de Saúde a crítica situação do sistema de referência do município. Não posso aceitar a crítica de favorecimento. A dona Socorro é fundamental. ela ajuda muito. – E a contrarreferência também! – adiciona um conselheiro. Quanto à ajuda de custo. o fato de discutir o caso de Ana é suficiente para possibilitar uma mudança na gestão municipal? o que o conselho Municipal de Saúde poderia fazer para contribuir para uma organização do sistema de saúde nesse município e região? Quais as dificuldades do conselho municipal de exercer o seu papel de controle social? os desafios apresentados pelo secretário de saúde justificam a situação do município? o que poderia ser feito para enfrentar esses desafios? 91 .O caso de Ana – Regras precisam existir. – Isso. a referência e a contrarreferência – conclui o conselheiro. se não fosse ela teríamos ainda mais problemas para agendar essas consultas. E todos a conhecem. – Senhor secretário. Proponho que façamos uma oficina de trabalho para analisar os principais problemas que temos no município para garantir a referência dos pacientes – propõe o conselheiro. O tópico de discussão do caso de dona Ana foi encerrado e a oficina proposta não foi marcada. e outros secretários também não aceitam. Apesar da comoção gerada pelo caso de Ana. que qualquer médico peça exames especializados. podemos pensar em mecanismos para ajudar as pessoas nessa situação – retruca o secretário. o problema suscitado não foi discutido em reuniões subsequentes. eu ainda acho que precisamos rever essas regras e outras mais. – Eu também. Isso poder gerar problemas financeiros inadministráveis no futuro. – Estou de acordo com o senhor Ivan – soma um conselheiro. Não posso aceitar. essa é uma questão importante.

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O olhar voltado para atenção integral é que nos orientou a estruturar este capítulo. À essa abordagem se somam os esforços de aproximação junto aos processos e a dinâmica da gestão da saúde que interferem na organização das ações e nos serviços de saúde. gestor. constante deste capítulo 4. . entrará em outro campo fundamental para o conhecimento dessas formas de organizar e operar as ações e os serviços de saúde. você. no diálogo com a lógica de estruturação do cuidado em saúde. entendida como atenção essencial às diferentes necessidades. dentre eles as bases estruturantes de seu sistema de proteção social. Organização da atenção Roberta Gondim. que também integra o capítulo 4 deste livro. Victor Grabois. Agora. Para tanto iremos discutir princípios organizativos da atenção à saúde com base nos modelos vigentes.4. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes de organização da oferta em saúde”. pensar sobre a oferta em saúde como algo integral que se relacione com a totalidade do sujeito. Regina Lúcia Dodds Bomfim. com base nessa discussão. com base nas características de uma população em um dado território e. Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel1 Neste capítulo discutiremos a organização da atenção como um importante aspecto para a gestão em saúde. tendo o seu eixo organizativo os princípios da atenção primária ou básica de saúde. Já vimos nos capítulos anteriores que a maneira pela qual as sociedades organizam os modos de operar a saúde é função de diversos fatores. Para tanto o convidamos a percorrer conosco os caminhos que nos levam a identificar as necessidades em saúde. carlos eduardo Aguilera campos e else bartholdy Gribel são autores do texto “Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde”. Victor Grabois. 1 roberta Gondim e regina lúcia dodds bomfim são autoras do texto “Atenção integral.

desde a medicina previdenciária. entendida como eixo estruturante do modelo de atenção à saúde. isto é. A despeito de estar presente nos marcos da reforma sanitária e. tecnologias e arranjos organizativos capazes de propiciar diagnósticos precoces. nas diretrizes do SUS. necessidades de saúde e linhas de cuidado como diretrizes da oferta em saúde A atenção integral. efetivada por meio de procedimentos de média e de alta complexidade. que se reflete na oferta de serviços segundo a hierarquização de três níveis de atenção. aponta a direção de algumas das transformações necessárias para alcançarmos o SUS que queremos. Atenção integral. assim como da estruturação da atenção à saúde.Q ualificação de G estores do sus Portanto. como diretriz do Sistema Único de Saúde. atenção de qualidade e identificação de riscos individuais e coletivos. serão aprofundados os conhecimentos acerca dos marcos. em algumas situações. nesse capítulo. dá direcionalidade à ação e. baixa resolutividade dos primeiros níveis de atenção e a dificuldade de acesso aos níveis de maior complexidade. possibilita a ocorrência de estrangulamentos na rede de serviços de saúde. Percebe-se então. não levando em conta o marco da atenção integral. Experiências internacionais vêm consolidando um modelo de atenção à saúde no qual a atenção primária torna-se. para recortes populacionais. dentre eles a estruturação em níveis de complexidade. a meta a ser alcançada e que. está contemplada desde a Constituição Cidadã de 1988. a despeito da complexificação das situações de risco. Segundo Mattos (2001). conceitos e forma de estruturação da atenção à saúde com foco na atenção primária. a efetivação das ações de saúde focadas em agravos e. consequentemente. Esta forma de organização. como tal. a saber: atenção primária ou atenção básica e atenção de média e de alta complexidade. um complexo assistencial que envolve novas práticas profissionais. entre outros fenômenos. 94 . a atenção integral se configura como uma “imagem-objetivo”. a implantação da atenção integral se depara com entraves decorrentes das heranças de um dado modelo de formação e de práticas profissionais. teve como um de seus pressupostos. A estruturação da assistência à saúde em especialidades e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. Na política de atenção convivem diferentes marcos organizativos. progressivamente. ambientais ou sanitários. a fragmentação da atenção. portanto.

habitação. o entendimento de que. evitar a evolução de agravos. de seus processos de planejamento. culturais. na busca da otimização da assistência.). o alcance de certo grau de resolução de problemas. a atenção básica deve ser capaz de diagnosticar. o mais precocemente possível. uma vez que um dos seus objetivos é trazer a você. na qual trabalha com quatro grandes conjuntos de conceitos. é bastante empregada nos dias atuais como sistema de classificação de conceitos. O olhar do gestor e suas análises sobre os fatores não podem estar descolados do contexto social no qual o usuário (sujeito) está imerso. pois é daí que se depreendem os elementos determinantes e explicativos de necessidades. das práticas de saúde e da qualificação do trabalhador. Uma taxonomia bastante rica e apropriada aos nossos objetivos nos é fornecida por Cecílio (2001). hábitos pessoais etc. para que a oferta de ações de saúde seja de qualidade e efetivamente resolutiva. O primeiro conjunto de conceitos se fundamenta nas contribuições de Stotz (1991). 95 . na tradução de necessidades de saúde. elementos tais como os condicionantes históricos. como um de seus objetivos. Taxonomia é a ciência da classificação. Como será mais bem discutida a seguir. econômicos e sociais que conformam uma vastíssima gama daquilo que se costuma chamar de necessidades em saúde. Palavra de origem grega. Sistemas nacionais de saúde fundamentados em princípios como o da atenção integral devem manter como base de orientação de suas agendas de prioridade.Organização da atenção A atenção primária ou atenção básica constitui-se no primeiro ponto de atenção à saúde e tem. que possa. Compreender a organização do sistema de saúde sob essa ótica representa reconhecer a atenção primária como eixo ordenador de um modelo de atenção à saúde construído na perspectiva da atenção integral. com vistas à redução de situações mórbidas que demandem ações de maior complexidade. situações de risco que venham a ultrapassar sua capacidade de resolução. estabelecendo uma continuidade da atenção à saúde. além de prevenir. relacionando os fatores ambientais e os lugares que os sujeitos ocupam na vida social (espaço de trabalho. Necessidades de saúde A complexidade dos conceitos de necessidade e as muitas discussões que suscitam não serão esgotadas nesta parte do livro. promovendo acesso ágil aos atendimentos mais complexos. há de se partir daquilo que a população realmente necessita. da melhoria do cuidado e da redução dos gastos. inicialmente utilizada pela biologia. gestor de saúde.

no qual possa se fazer presente uma “relação contínua no tempo. que possam resolver os problemas de saúde. O terceiro grupo de necessidades corresponde ao estabelecimento de vínculos de confiança entre o usuário e o profissional de saúde. O valor de uma tecnologia é dado pela sua necessidade e pelo bom uso dela. incluindo aí a luta pela satisfação de suas necessidades. de forma ágil e precisa para centros de atenção mais complexos. mas se dá apenas quando de sua adequada utilização. O conhecimento do profissional de saúde sobre a observação de um dado fenômeno de caráter individual ou coletivo e sua capacidade de orientação e intervenção são tecnologias valiosas. 2001. Com esse pressuposto. são somente aquelas dotadas de alta tecnologia presentes nos processos diagnósticos e terapêuticos. fornecendo bases para o entendimento das necessidades em saúde como dimensão de fundamental importância na oferta e organização das ações e serviços de saúde. Esse pressuposto pode ser exemplificado pela atuação de um médico da equipe Saúde da Família capaz de diagnosticar e traçar um bom esquema terapêutico para um paciente/usuário com diabetes mellitus grave. pelos sujeitos. p. e esta ressignificação teria peso efetivo no seu modo de viver.pdf O segundo “trabalha com a ideia de que o valor de uso que assume cada tecnologia de saúde é sempre definido a partir da necessidade de cada pessoa. sugerimos a leitura do artigo: “A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência”. pessoal e intransferível. até encaminhar. desde que aplicadas de maneira compatível com a necessidade. em cada singular momento que vive” (cecílio. 115). Cecílio (2001) aborda a questão da necessidade de autonomia do sujeito (usuário) no que chama modo de levar a vida. no livro Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público ou no endereço http://www. da forma mais ampla possível. A atenção dada ao aspecto relacional existente entre o usuário e o profissional que o acolhe é a base desse terceiro aspecto. Por último. p.Q ualificação de G estores do sus Para melhor conhecer essa importante abordagem acerca de tecnologia em saúde. dos sentidos de sua vida. para o início de terapia renal substitutiva ou a indicação de exames cardiológicos mais complexos. de emerson Merhy (1998). que vá desde a escuta atenta a problemas de ordem familiar que se colocam em face da gravidade da doença. No Quadro 1. que não está posto a priori. fica claro que não devemos nos deixar levar pela falsa crença de que ações de saúde com qualidade.ufmg. 96 . podemos ver o esforço de construção da taxonomia de necessidade proposta pelo autor. A autonomia implicaria a possibilidade de reconstrução. 115). calorosa: encontro de subjetividades” (cecílio. 2001.br/gids/ anexos/perda.hc.

necessidade de ter vínculo com um profissional ou equipe (sujeitos em relação) • incorpora as ideias difundidas por Sousa campos e Merhy. Franco (“a saúde como conjunto de possibilidades de vida”) e mesmo castellanos (“A reprodução humana implica a reprodução da vida”). necessidade de boas condições de vida • incorpora as ideias defendidas por Merhy e Sousa campos. 97 . • inclui a concepção de ação programática tal e qual apresentada por dalmaso. • Fazem parte do discurso clássico da Saúde Pública e das organizações como organização Mundial da Saúde (Saúde para todos no ano 2000). manifesta pelos usuários. dar voz aos sujeitos – pode ser uma das estratégias para se organizar as práticas de integralidade em saúde nos serviços públicos. neme e Schraiber. tais e quais as elaboradas pelo Ministério da Saúde e adaptadas a várias experiências conduzidas em muitos municípios brasileiros. • tais concepções estão operacionalizadas em modelos tecnoassistenciais como “cidade Saudável” e Sistemas locais de Saúde (Silos). As necessidades de saúde podem ser traduzidas e percebidas pelos profissionais como a demanda. Lacerda e Valla (2005. com base nas ideias de canguilhem: “os modos de andar a vida”. • incorpora ideias do pensamento crítico em educação em Saúde. Garantia de acesso a todas as tecnologias que melhorem e prolonguem a vida • temas desenvolvidos nas clássicas taxonomias de saúde desenvolvidas por bradshaw e Pineault. • Por autores marxistas como berlinguer (“doença como expressão de forças produtivas que agem sobre a sociedade”). Isso significa que a ação dos sujeitos na busca de melhorias e enfrentamento dos problemas individuais e coletivos merece uma atenção especial por parte dos profissionais e gestores. necessidade de autonomia e autocuidado na escolha do modo de “andar a vida” (construção do sujeito) Fonte: cecílio e Matsmuto (2006). 285) apontam que traduzir as necessidades e demandas – ou seja. • inclui a concepção de necessidade individual tal e qual apresentada por Sousa campos. As demandas por cuidados de saúde são socialmente construídas e fazem parte do imaginário social. p. • incorpora ideias que têm sido de Saúde da Família trabalhadas no Programa (PSF). no “modelo” lapa. baseados em uma “recuperação” do vínculo existente na clínica. por ações e serviços de saúde.Organização da atenção Quadro 1 – Taxonomia de necessidades de saúde Necessidades de saúde Abordagem de diferentes autores e/ou ‘escolas’ e/ou modelos de atenção • no funcionalismo-humanista de San Martin.

seja no planejamento das ações. os aspectos dessa realidade. Camargo Junior (2005) considera a “ideia de demanda como resultante de um processo de negociação. Reforçando ainda mais. Com o advento da taxonomia de necessidades de saúde trabalhada e das discussões acerca da atenção integral. Dar voz aos sujeitos significa entrar em contato com elementos da realidade e das condições de vida e de saúde daquele que enuncia o problema. no sentido de adequá-las melhor ao contexto social daqueles que têm no sistema de saúde seu espaço de resolução. percebe-se a existência de importantes e indissociáveis atores no contínuo processo de construção 98 . pense em alguma(s) estratégia(s) que os profissionais de saúde podem pôr em prática para “dar voz aos sujeitos” (conforme proposto pelos autores). pois têm gerado efeitos tais como a criação de demandas questionáveis quanto à legitimidade de sua necessidade. finalmente. A importância de trazer esse debate para o universo da gestão está ancorada na certeza de que o marco da necessidade em saúde deve estar presente em todas as funções gestoras. entre atores representantes de diversos saberes e experiências”. p. nas escolhas de prioridades. deve-se estar atento para a crescente incorporação tecnológica no setor saúde. na concepção de políticas adequadas à realidade locorregional.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base na citação anterior. Essa é uma realidade frequentemente vivida pelos profissionais e gestores no cotidiano das práticas e tomada de decisões. Elas atuam também no sentido de suscitar práticas de saúde nas quais os profissionais não levam em conta evidências científicas no momento de indicar o uso de certa tecnologia. no sentido de ampliar o consumo de novas técnicas. 41) pondera que as estratégias de elevar o consumo de bens e serviços de saúde para além do indicado pelo conhecimento científico não se limitam às pressões em torno da incorporação das tecnologias. nas estratégias de implantação das ações. podem servir para reorientar as práticas de saúde. culturalmente mediado. em relação às suas próprias demandas. Contudo. quando se pensa em atenção integral à saúde. aliada aos interesses de um conjunto de instituições e atores que o compõem. quando ouvidos e acolhidos pelos profissionais. no cotidiano das práticas das equipes de saúde e. Mattos (2005.

entre outros. com base na atenção básica. um continuum assistencial composto por ações de promoção. quais sejam profissionais de saúde. Dentre as várias estratégias a serem adotadas para esse fim. idoso. hanseníase.Organização da atenção do SUS. 99 o acesso de um usuário pode se dar também em uma Porta de urgência ou em uma internação por motivos ou agravos diversos. diabetes. A concepção de linhas de cuidado deve representar. conformando o que se chamou de “linhas de cuidado”. É por meio do diálogo entre esses atores que se torna possível a organização de um sistema de saúde capaz de dar respostas à população. entre outros. Linhas de cuidado Considera-se que o modelo organizacional mais adequado para o atendimento dos problemas de saúde da população deve ser aquele promotor de equidade e da integralidade da atenção. hipertensão. construídas. prevenção. entre outros. devem estar desenhados os percursos assistenciais realizados pelo maior número de pessoas decorrentes de situações de saúde semelhantes. gestores e cidadãos. ou e) eventos – gestação. entre outros. adolescente. c) gênero – saúde da mulher. preferencialmente. entre outros. tratamento e reabilitação e pressupõe um conjunto de ações orientadas pelas necessidades de saúde voltadas para: a) segmentos populacionais – indígenas. quilombolas. necessariamente. saúde do homem. d) agravos – tuberculose. . b) ciclos de vida – criança.

Sua concretização se dá por meio de arranjos organizacionais. descrita nas diretrizes clínicas estabelecidas de acordo com prioridades. todos os espaços onde se produz atenção à saúde.Q ualificação de G estores do sus A implementação de linhas de cuidado pretende colaborar com a organização da atenção à saúde. é possível a definição da programação local de saúde. 100 . assim como equipe de saúde da família e profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da família (Nasf). tomando por base a identificação de necessidades de saúde. imprimindo esforços no sentido de evitar a fragmentação do cuidado e apoiando mudanças na percepção de necessidades em saúde. “Gestão do cuidado”. Com a conformação de linhas de cuidado. As diretrizes clínicas também são assunto do capítulo 6. centros de diagnose. entende-se que o gestor. postos de saúde. gerando o estabelecimento dos fluxos entre os pontos de atenção à saúde. As diretrizes clínicas eram anteriormente identificadas como protocolos assistenciais ou protocolos clínicos. objetivando uma visão mais abrangente do indivíduo e caracterizando um espaço coletivo e não hierarquizado de desenvolvimento de ações de saúde. como hospitais. ou seja. não pode perder de vista a especificidade dos sujeitos que o compõem. portanto. além de ser o responsável pela viabilização do cuidado coletivo de um dado território. Com base no que foi discutido. podendo ter estrutura física. É fundamental que haja o funcionamento articulado das equipes de saúde. tendo na constituição de equipes de referência e de apoio matricial o seu eixo estruturante. Essa organização pressupõe o estabelecimento de “percursos ou trajetórias assistenciais” representados pela definição de diretrizes clínicas voltadas ao atendimento dos problemas de saúde. fruto dos consensos de especialistas. entre outros.

você encontrará orientações sobre como acessar o Sistema de informações de nascidos Vivos (Sinasc). identifique os pontos de atenção existentes e.Organização da atenção Para pesquisar com o intuito de auxiliá-lo em sua tarefa gerencial de estruturação de linhas de cuidado. considerando as diretrizes clínicas e a definição dos pontos de atenção. caso não sejam suficientes. o Sistema nacional de Agravos de notificação (Sinan) e o cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) e obter dados para a estruturação de linhas de cuidado. delineie os diferentes percursos assistenciais referentes ao atendimento integral das gestantes. “configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SuS”. você precisa estimar/consultar o número de gestantes em seu território e identificar as necessidades de saúde inerentes a este momento particular da vida da mulher em todas as suas demandas. essa pode ser uma proposta concreta de efetivar na prática aquilo que está sendo estudado. proponha outros pontos necessários em sua região. “Funções gestoras e seus instrumentos”. idealmente. no ano de 2008? c) tendo em mente o cuidado à gestante. devendo ter como objetivo o alcance da meta máxima de cobertura no menor espaço de tempo. que a cobertura pré-natal dos estados e dos municípios seja de 100%. com vistas à conformação de uma linha de cuidado. Orientações que auxiliam a organização do cuidado para gestantes inicialmente. espera-se. você não acha? boa sorte nessa tarefa! no capítulo 5. você encontrará alguns passos para a constituição da linha de cuidado do câncer de mama como um exemplo. 101 . quais? b) qual a proporção de gestantes com sete ou mais consultas e o número de casos de sífilis congênita em seu território. Quando necessário. Grosso modo. identifique os fluxos e as pactuações necessárias para o acesso universal das gestantes ao sistema de saúde. do total de gestações/ano tem-se que 85% são de risco habitual e 15% delas são de alto risco. sejam elas complexas ou não. nos anexos da Parte V. convidamos você a responder a estas perguntas: a) existem diretrizes clínicas ou protocolos assistenciais definidos e utilizados em seu território? caso afirmativo.

nominados com a sigla APS/AB. A APS/AB é considerada eixo estratégico para a estruturação de sistemas de saúde universais.minsaude. A matéria encontra-se em http://www.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en. A atenção básica de saúde como eixo estruturante do sistema de saúde Pensar o papel da Atenção Básica em um dado sistema de saúde implica compreender as ações de saúde. leia a reportagem “brasil é exemplo na atenção básica à saúde. diz oMS”. o Brasil alcança reconhecimento internacional pela implantação da bem-sucedida Estratégia Saúde da Família (ESF). ao longo da história. • http://www.who. por isso.pdf (versão em português).co.. resolutivos e com melhores níveis de equidade.: As estimativas apresentadas encontram-se dentro dos parâmetros construídos pela área técnica da mulher do Ministério da Saúde. antes de tudo.int/ whr/2008/whr08_pr..uk/portuguese/ reporterbbc/ story/2008/10/081014_ omsrelatoriosaude_np.pdf (versão em inglês). Para fins deste texto. em 1978 (conFerência.shtml Se você quiser conhecer o teor integral do relatório anual da oMS – “Primary health care-now More than ever” –. segundo complexidade Desfecho Parto normal cesárea outros procedimentos obstétricos Baixo risco 83% 15% 2% Alto risco 57% 35% 8% obs. para gestantes em acompanhamento pré-natal. acesse os sites: • http://www. como parte essencial das políticas de saúde de inúmeros países. a proteção social reflete o tipo de solidariedade que os cidadãos de um país estão dispostos a consolidar e que. baseado na complexidade do parto e na análise do catálogo internacional das doenças (cid) das Autorizações de internação hospitalar (Aihs) brasil do ano de 2004. também chamada de Atenção Básica (AB).mcsp. Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde Vamos analisar alguns aspectos relacionados à gestão do cuidado na Atenção Primária à Saúde (APS). Fausto. 1979). o desempenho de um sistema de saúde reflete 102 . publicada pela bbc brasil. especialmente após a Conferência de Alma-Ata. Atualmente a APS/AB ganhou novo impulso com a renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas (organização mundial da saúde. bbc. Este campo foi estruturado. 2007) focado na integração da APS. Segundo um documento técnico (conill. que enfoca a atenção básica à saúde no brasil. Neste momento.. serão considerados sinônimos estes termos.Q ualificação de G estores do sus Estimativa do tipo “desfecho/finalização” do processo gestacional. como um reflexo de um determinado modelo de proteção social. 2008). em 14 de outubro de 2008. efetividade e eficiência.

O termo Primary Care (Atenção Primária) foi introduzido pela primeira vez em 1961 por White. existiria tensão entre uma concepção mais restritiva de atenção primária (focalizada em populações mais vulneráveis e utilizando tecnologias de baixo custo) versus uma concepção mais abrangente. Estas iniciativas foram fruto das experiências difundidas nos EUA. para a ampliação do papel das equipes de APS dois movimentos históricos: a reformulação do sistema de saúde canadense. • a longitudinalidade (assegurando o vínculo). por conseguinte. fazendo parte de um sistema integrado de cuidados e do desenvolvimento econômico-social.. são consideradas atribuições da Atenção Primária: • a garantia de acesso. tem um papel de organização e integração das redes de atenção à saúde e da promoção. a rede de atenção básica tem origem no final da década de 1920. implantado com base no Informe Lalonde (lalonde. mas também os valores e as opções políticas perante as necessidades da população. com a abertura de centros de saúde planejados para atuar em base territorial. e as discussões de representantes de vários países no âmbito da Organização Mundial da Saúde. 1974). que geraram o movimento da Atenção Primária à Saúde (APS). com destaque para o trabalho das enfermeiras visitadoras ou de saúde pública. Ainda segundo a autora.. e apontou para a necessidade da atuação de médicos generalistas na era da especialização. em 1978 (conFerência. garantindo a coordenação e a continuidade do cuidado. 1979). que culminou com a realização da Conferência de Alma-Ata. com ações sistemáticas no domicílio e na comunidade. prevenção e recuperação da saúde. Para Starfield (2002).Organização da atenção não apenas os recursos disponíveis. Ainda segundo esse documento. 103 . ainda que se constitua como um primeiro nível de atenção. e • o enfoque familiar e a orientação da comunidade. • o elenco integral de serviços. • a porta de entrada. a fim de promover as medidas de saúde pública destinadas ao controle de doenças. a Atenção Primária em Saúde. Contribuíram ainda para a ampliação do conceito de Atenção Primária e. • a coordenação de serviços.. No Brasil.

2007). com foco na atenção primária (Fausto. garantindo um repasse específico aos 104 . sistemas de informação). Para refletir em sua região. O modelo hospitalar serve aos agravos de natureza aguda. apesar de inequívocas evidências de que a modificação dos padrões de carga de doença demanda a estruturação de redes de atenção voltadas principalmente ao atendimento/prevenção/promoção de agravos de natureza crônica (mendes. A NOB SUS 01/96 institui o Piso da Atenção Básica (PAB). A força desses dois modelos manteve-se e ainda mantém-se. como ele se articula com as unidades de saúde existentes? A criação do SUS. houve no Brasil a ênfase em dois modelos dicotomizados: um voltado exclusivamente para “recuperar a saúde de indivíduos doentes”. voltado à integração da APS. Ainda segundo os autores. Até a Constituição de 1988. e o segundo. após a NOB SUS 01/96 a Atenção Primária à Saúde ganha destaque na política nacional de saúde. como a fisioterapia). e a progressiva descentralização de recursos para os municípios a partir de 1990 favoreceram o surgimento de iniciativas de caráter alternativo. Segundo o documento. (2) aumento do rol de atividades pela transferência de funções. os modelos verticalizados não dão conta das diversidades apresentadas pelos territórios sanitários e por suas populações adscritas. as estratégias para essa integração nas últimas décadas se estruturaram em três eixos: (1) aumento do poder da APS diante de outros níveis de atenção por meio da coordenação ou da compra de serviços. por outro lado. 2008). em 1988. a difusão de diretrizes acompanhadas de atividades educativas com especialistas e formulários estruturados para a referência dos problemas mais importantes. como os hospitais participam da rede de atenção aos usuários com portadores de patologias cardiovasculares? Se existir um programa de controle do diabetes e da hipertensão (hiperdia) em sua região. e (3) mudanças nas condições para exercício desse novo papel (formação. que visavam a novos modelos de atenção. as iniciativas empreendidas no âmbito dessas estratégias que demonstraram maior efetividade foram: aumento da capacidade de resolução do médico generalista (maior acesso a exames e a outros profissionais.Q ualificação de G estores do sus Segundo o documento de Conill e Fausto (2007). um conjunto de estratégias de controle de doenças e fatores de risco organizados em programas verticais e centralizados. matta. conhecido como modelo hospitalar. que ficou conhecido como modelo sanitarista.

obter uma quantificação inicial para termos de avaliação no momento ou comparação posterior” (mAlettA.Organização da atenção municípios por meio do Fundo Municipal de Saúde. segundo Fausto e Matta (2007). A modificação do financiamento das equipes de Saúde da Família a partir de 1999. para o incentivo a programas estratégicos. introduzindo a noção de cobertura populacional como parâmetro para o repasse de recursos. 2007). Esses programas. superando práticas tradicionais e pouco efetivas. ao mesmo tempo que canalizavam recursos para que municípios mais pobres pudessem iniciar algum processo de organização de seus sistemas e redes de saúde. e a transferência destes programas para a área central do Ministério da Saúde (Secretaria de Atenção à Saúde) criaram as condições possíveis para que o Programa de Saúde da Família fosse desenvolvido como uma estratégia concreta para a reordenação do Sistema de Saúde. os indicadores são “medidas-síntese” que contêm informação relevante sobre dimensões do estado de saúde. que elementos foram destacados? A descentralização de recursos. a história do PSF poderia ser dividida em duas etapas: uma primeira focada no aumento da cobertura do acesso aos serviços de saúde e uma segunda como estratégia de transformação do modelo assistencial. surgem como iniciativas focalizadas (populações mais vulneráveis) no sentido de enfrentar elevados índices de morbimortalidade infantil e de epidemias em algumas regiões do Brasil. bem como do desempenho do sistema de saúde. após a NOB 01/96. variáveis que permitem quantificar os resultados de ações. calculado em uma base per capita. mAttA. “são instrumentos projetados e utilizados para avaliar a consecução de objetivos e metas. 648. o aumento significativo do volume de recursos para esta estratégia e a utilização de indicadores de avaliação da atenção básica (Portaria MS n. Dois destes programas estratégicos se iniciam na primeira metade da década de 1990: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e o Programa de Saúde da Família (PSF). respectivamente em 1991 e 1994. de 2006) fortalecem progressivamente a atuação das eSF no sentido de uma reorientação do modelo assistencial. A característica vertical desses programas também reduzia seus possíveis impactos para a construção de redes de saúde naqueles municípios. na área da saúde. Indicadores. acrescido de um valor variável. 105 . 2000). Para pesquisar Qual a cobertura do Pacs e da eSF em sua região? Já foi realizada alguma avaliação da qualidade do cuidado no âmbito da eSF em sua região? em caso positivo. fortalecendo a capacidade resolutiva da Atenção Básica como nível de atenção e seu papel integrador e organizador do SUS. Segundo Mattos (2002 APud FAusto.

Essa política tem ainda a responsabilidade de ser o campo privilegiado para a prática das ações intersetoriais e de lançar as bases para uma sociedade saudável. que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. Política Nacional de Atenção Básica Princípios A Atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde. ii. pelas quais assume a responsabilidade sanitária. a prevenção de agravos. a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. sob a forma de trabalho em equipe. Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos. da humanização. da responsabilização. o diagnóstico. Fundamentos i. vigilância à saúde. A Atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema único de Saúde. caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde. que abrangem a promoção e a proteção da saúde. efetivar a integralidade em seus vários aspectos. a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea. 106 . na complexidade.Q ualificação de G estores do sus Segundo a portaria do MS que estabelece a Política Nacional de Atenção Básica (Brasil. prevenção de agravos. utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade. 2006a). considerando a dinamicidade existente no território em que vivem. com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada. sendo acima de tudo área norteadora tanto de princípios doutrinários quanto da proposta técnico-operacional de reorganização. é desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas. trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e coordenação do cuidado na rede de serviços. na integralidade e na inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde. tratamento e reabilitação. no âmbito individual e coletivo. da equidade e da participação social. o tratamento. A Atenção básica considera o sujeito em sua singularidade. orienta-se pelos princípios da universalidade. é o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. ordenação e do modo de atuar em saúde no SUS. dirigidas a populações de territórios bem delimitados. a reabilitação e a manutenção da saúde. democrática e participativa. da integralidade. do vínculo e continuidade. da acessibilidade e da coordenação do cuidado. articulação das ações de promoção à saúde. esta tem um sentido o mais abrangente possível. em consonância com o princípio da equidade.

Figura 1 – Valores. princípios e elementos centrais que estruturam um sistema de saúde desenhado com base na APS. V. oferecendo aos países e profissionais de saúde uma referência para comparações e análises de seus sistemas de saúde. estimular a participação popular e o controle social. como parte do processo de planejamento e programação. A Figura 1 apresenta uma visão integrada dos valores. Vi. iV. Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação. 107 . princípios e elementos centrais em um sistema de saúde com base na APS Fonte: organização Pan-Americana da Saúde (2005).Organização da atenção iii. realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados. desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita. Fonte: brasil (2006). garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado.

a relação de confiança 5. o apoio mútuo e o autocuidado 10. hanseníase. desenvolver a autoestima. prevenir os riscos e recuperar a saúde de pessoas e de grupos populacionais a partir da realidade local” (Brasil. a troca de experiências. mas. 2006a).Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família como expressão de um novo papel para a Atenção Básica no SUS A prioridade em fortalecer a Estratégia Saúde da Família (ESF) como espaço privilegiado de práticas integrais em saúde permite que antigos modelos sejam superados. Atribuições da ESF 1. Isto implica tomar como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. Prestar assistência integral e promover a saúde por meio da educação para a saúde 9. demográfica. a continuidade. resolver a maior parte dos problemas e garantir a referência 8. construindo-se alternativas de ação de maneira a “promover a saúde. epidemiológica) 2. 3. conhecer a realidade das famílias (socioeconômica. organizando a atenção de modo a incluir não apenas as ações e os serviços que incidem sobre os “efeitos” dos problemas (doença. a responsabilização. atuar sobre as “causas” (condições de vida. dSt/ Aids. identificar problemas de saúde e situações de risco Apoiar a elaboração de planos locais de saúde 4. incentivar a formação e a participação nos conselhos de saúde 108 . doenças crônicas. sobretudo. trabalho e lazer). relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente 7. Valorizar o vínculo. desenvolver ações programáticas: tuberculose. A ESF tem um papel central na garantia da integralidade. psicocultural. incapacidade e morte). realizar ações de vigilância à saúde 6. Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações para a melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente 11.

De fato. são capacitados para a identificação de doenças e fatores de risco individuais e coletivos (epidemiológico-sanitário-ambiental). Utilizam para tal os campos de conhecimento da clínica e da vigilância à saúde. Alguns deles já tinham sido testados com sucesso nas décadas anteriores no país.Organização da atenção Olhares e práticas sobre a família e a comunidade Os marcos estruturantes da Estratégia Saúde da Família são lançados pelo Ministério da Saúde (MS) a partir de 1993. as ferramentas necessárias para esta atuação. A criação de Sistemas Locais de Saúde com base no enfoque epidemiológico. em particular. com foco na família e na comunidade. no acesso e na equidade da atenção e na territorialização. de maneira geral. os profissionais de saúde são muito criticados por não terem uma visão mais problematizadora sobre as questões ligadas à família e à comunidade. sem dúvida. da parte dos profissionais. As experiências municipais da década de 1980. como se fosse possível e bastasse a própria experiência pessoal a orientar a prática cotidiana nestas áreas (marsiglia. 2008). completou essa nova proposta. suscitaram as mudanças no bojo da estruturação do SUS. inspiradas na Declaração de Alma-Ata. A preocupação em manter o vínculo e a proximidade de equipes e usuários. Estes temas estão muito mais afetos às áreas de psicologia e assistência social. Estas ferramentas são. daí a necessidade de incorporação deste conhecimento na atuação ligada à APS/AB. imprescindíveis para a prevenção (controle de riscos) e o controle de danos (assistência). nos primórdios da implantação dos centros de saúde. com os problemas que surgem em função destas categorias de análise e suas intervenções correspondentes. após as experiências bem-sucedidas do trabalho das Agentes Comunitárias de Saúde. 109 . Os profissionais de saúde. Trabalha-se muitas vezes por suposições ou empirismo. Geralmente se trabalha com visões preconcebidas sobre o que vem a ser a família ou a comunidade. formou o arcabouço conceitual a estruturar esse novo modelo de atenção. Existem muitas dificuldades para lidar com a dinâmica familiar e comunitária. com a participação da comunidade. Buscou-se resgatar princípios importantes para a Atenção Primária à Saúde. Mas não há. e os membros da ESF.

110 . Assim surge a proposta da equipe de saúde da família (ESF). no âmbito da eSF em sua região? Assim se fez necessária a reorganização do processo de trabalho. assim como não estão preparados para trabalhar com dinâmicas familiares e comunitárias. motivando a comunidade a ser protagonista de seu próprio destino. processos que possam valorizar o seu papel na discussão e reflexão sobre os comportamentos saudáveis e os autocuidados em saúde. assistência e reabilitação. Propõem-se ações territorializadas. Estes são apreendidos na formação de cada profissional. também não sabem como lançar mão de processos educativos alternativos em saúde. com base na substituição do modo de atuar dos profissionais de saúde: o foco do cuidado na doença passa a ter nova orientação. Dessa forma. com características multiprofissionais mas sem um número excessivo de profissionais a diluir e fragmentar funções e responsabilidades. O desafio é conscientizar sobre o novo papel dos profissionais nas práticas em saúde da família. além das já consolidadas ações programáticas de prevenção e assistência. A estratégia de atuação prevê ações diferenciadas na comunidade. fundamentadas no reconhecimento dos determinantes do processo saúde-doença de grupos populacionais concretos. A centralidade do cuidado passa a ser a família e a comunidade. em que devem assumir um papel de liderança. que busca.Q ualificação de G estores do sus Outro aspecto refere-se aos processos educacionais. a educação em saúde e as ações intersetoriais visando à promoção da saúde. contribuindo assim para a melhoria da saúde e da qualidade de vida das famílias na sua área de abrangência. Para refletir o que você pôde observar e debater sobre as dificuldades dos profissionais de lidar com a dinâmica familiar e comunitária. referidos às equipes locais e permanentes. reproduzir o que vivenciou como aluno. o cuidado pautado na integralidade das ações atuando nos campos de promoção. como a visita domiciliar. e não mais o indivíduo. prevenção. em sua prática. com dedicação exclusiva a essas tarefas.

por exemplo. com estudos que demonstram a melhoria da cobertura das ações da Atenção Básica para um conjunto importante da população antes desassistida e a redução de mortes atribuíveis a falta de assistência à saúde (aBreu. Algumas experiências de outros países também podem ajudar a concretizar uma abordagem mais ampliada de nossos usuários no âmbito da Saúde da Família.saude. c esar. 2007). O professor Ian McWhinney (1997) tem papel de destaque. a capacidade de articulação externa.gov. cultural e existencial. França. A abordagem dos indivíduos em suas diversas dimensões de sofrimento biológico e psicossocial com foco na preservação da sua segurança e de sua qualidade de vida leva em consideração os problemas de saúde em suas dimensões física. Os benefícios na melhoria das condições de vida e na saúde dos sujeitos sociais são comprovados. a opção pela efetiva substituição dos componentes estruturais e ideológicos dos antigos regimes de práticas. sugerimos a leitura do número 17 da Revista Brasileira de Saúde da Família (jan. Para um conhecimento de experiências exitosas na implantação do PSF. a qualificação das equipes técnicas. o desenvolvimento de inovações assistenciais e gerenciais (goulart. 111 . O modelo tem experimentado também aperfeiçoamentos. Os Cs da medicina familiar Por ser o berço dos modernos Cuidados Primários de Saúde. Ainda que o texto seja dirigido a médicos. social. como a inclusão de equipes de saúde oral e a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf). 2007). tais como a capacidade de tomada de decisões. Esses princípios são ainda muito atuais e podem ser perfeitamente transpostos para identificar as questões principais envolvidas no atendimento da APS/AB em nosso meio. Analisemos agora os princípios ou Cs da Medicina Familiar. com o seu já clássico Manual de Medicina Familiar. de 2008). o Sistema Nacional de Saúde da Inglaterra nos serve de referência técnica e científica em muitas situações. disponível no endereço: www. nele estão descritos os princípios que podem nortear o trabalho dos inúmeros profissionais que atuam nesta área. psicológica./mar.Organização da atenção Diversos trabalhos recentes têm demonstrado o impacto no modelo de atenção com base na reorientação estratégica da Saúde da Família.br/dab.

crônicas e aquelas com risco de sérias complicações ou consequências para a vida. aumentando a compreensão da saúde dos indivíduos. nos vinculamos e nos responsabilizamos por aqueles os quais conhecemos. identificar as oportunidades. Só acolhemos. famílias e comunidade permite a compreensão melhor dos fatores determinantes. independentemente de idade. mas também a assistência. particularmente nas doenças comuns. podemos afirmar que grande parte da responsabilidade pelo cuidado integral – isto é. O desenho do cuidado na APS/AB deve incluir e integrar fatores físicos. a integralidade é praticada principalmente no âmbito da APS/AB e em articulação com os demais níveis do sistema de saúde. o que se expressará na forma como ele se realiza. e estabelecer o diagnóstico precoce e as condutas apropriadas fazem parte do cuidado na APS/AB. sexo ou condição. métodos e limites da prevenção. A permanência do vínculo entre a equipe e os indivíduos. Quando analisada em termos de resolutividade. a reabilitação e os cuidados paliativos – também está neste nível de atenção. não só as ações de promoção e prevenção. de risco e de ordem psicossocial envolvidos nos problemas de saúde. psicológicos e sociais. Continuidade A equipe da APS/AB presta cuidados personalizados e continuados a indivíduos. 112 . O contato prolongado com a comunidade permite repetidas oportunidades para colher informações. famílias e a uma determinada comunidade. Como já foi destacado aqui. Intervir sobre o processo de adoecimento.Q ualificação de G estores do sus ‘Comprehensiveness’ Esta é a única palavra inglesa começando com C que não tem tradução para o português também iniciada com C.

sempre respeitando as visões e concepções dos indivíduos e famílias. alteram-se e evoluem. de forma a contribuir com os saberes e práticas profissionais. entender a prevalência de problemas de saúde e contar com a adesão de todos para as ameaças à saúde e as ações propostas. além de fortalecer laços e participação. Comunidade Atuar na comunidade significa melhorar a capacidade de distinguir os melhores momentos para intervir por meio de estratégias de prevenção. só é possível se as equipes se inserem e analisam o contexto em que os grupos vivem. em que os profissionais da APS/AB exercem um constante diálogo. Compreender como os problemas de saúde apresentam-se.Organização da atenção Contexto As equipes de saúde devem vivenciar os contextos dos indivíduos e das famílias que são objeto de sua atenção. de acordo com os fatos vivenciados pela comunidade. A inserção comunitária é um dos princípios mais importantes da APS/AB. Colaboração É essencial construir uma relação de confiança. pois permite. A compreensão das circunstâncias sociais e ambientais é importante para o sucesso das ações de educação e vigilância. educação e promoção. assim como a sua influência sobre as dinâmicas familiares e comunitárias. A delimitação territorial de sua atuação permite um olhar privilegiado sobre territórios-processos sociais específicos. A observação atenta dos cenários existentes permite inferir relações entre fatores condicionantes do estado de saúde-doençasaúde e melhor entendimento das relações familiares e suas relações com os problemas de saúde. reconhecendo que há uma responsabilidade profissional para com ela e que a presença da equipe na vida comunitária faz parte desse compromisso. a fim de buscar novos patamares de vida 113 .

estar solidário com os sofrimentos e expectativas das famílias é parte da tarefa da “humanização do cuidado”. É preciso ter capacidade para estabelecer empatia. desenvolvendo a compreensão mútua. consensos e acordos. Neste sentido. A presença do profissional de APS/AB atuando de forma compreensiva e solidária pode se tornar uma atividade terapêutica fundamental. Compaixão Os sentimentos e emoções devem estar presentes nos relacionamentos do dia a dia da equipe. ajudar a andar a vida são papéis tão importantes quanto qualquer outro tipo ou projeto de cuidado. Ajudar a sofrer. para ajudar os pacientes a tomar as decisões mais apropriadas com base no balanço entre ganhos e perdas. Em lugar da lógica individualista da felicidade privada.Q ualificação de G estores do sus saudável e enfrentamento de problemas. o que significa eleger a construção da liberdade e da alegria de estar em conjunto. adotar a afetividade e a (com)paixão. da paixão pelo comum. com conhecimento e uso apropriado de várias formas de intervenção disponíveis sem imposições. 114 . a APS/AB é um espaço de construção de conjuntos.

sejam agudas. com compreensão à ética profissional e à sua importância para o paciente. O limite entre um atendimento resolutivo ou não pode estar no simples fato de haver um compromisso para além dos atos técnicos. pode contribuir para modificar as maneiras como se obtém informação. É válido compreender como o indivíduo cria suas próprias explicações (como ele estrutura hipóteses) acerca da natureza dos seus problemas e de como eles devem ser manejados. recorrentes ou terminais. Os serviços de APS/AB devem funcionar obedecendo à lógica dos usuários. constituindo processos em que os sujeitos tenham como premissa o direito à sua liberação para serem mais. todos estes são exemplos de compromisso. Conscientização Reconhecer o paciente como um indivíduo único. e não atendendo às conveniências dos profissionais. com suas características. onde buscar ajuda e informação.Organização da atenção Compromisso Tornar humano o cuidado é uma forma de dizer que as equipes de APS/AB têm compromisso com as expectativas que os indivíduos têm perante seus problemas e como poderiam se beneficiar com a utilização dos serviços de saúde. quem aprende ensina ao aprender”. É positivo consultar os indivíduos e as comunidades acerca de decisões importantes como horários de atendimento. o que fazer em casos de urgência e necessidade. Para refletir esses princípios da Medicina Familiar estão presentes na prática dos profissionais da APS de sua localidade? Que elementos podem influenciar positivamente e que elementos influenciam negativamente para a incorporação desses princípios nas práticas dos profissionais da APS? 115 . acesso a serviços e exames. Uma postura como a preconizada por Paulo Freire (1996): “quem ensina aprende ao ensinar. crônicas. assumindo a gestão contínua dos problemas dos seus usuários em quaisquer condições de saúde. e dar retorno das medidas tomadas.

Fica claro que esta atuação não é responsabilidade exclusiva do setor saúde e de seus profissionais.Q ualificação de G estores do sus A Estratégia de Saúde da Família e a promoção da saúde Um dos principais desafios das políticas sociais em todo o mundo é a constituição de agendas que. p. As equipes de SF podem contribuir com a tarefa da promoção da saúde:  produzindo e disponibilizando o conhecimento a respeito dos determinantes e condicionantes do processo saúde-doença-saúde. habitação e saneamento. atualmente se caracteriza como o processo que leva indivíduos e comunidades a ampliar o controle sobre os determinantes de saúde e. Este processo passa a representar um conceito unificador para quem reconhece a necessidade de mudança nos modos e nas condições de vida. 7). 116 . incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação das escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e das coletividades no território em que vivem e trabalham (Brasil. as ações e os serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espaço para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saúde. ao mesmo tempo. 687/2006 SAS/MS) propõe um olhar voltado à promoção da saúde que integre as ações e serviços relacionados ao adoecer e aquelas relacionadas às condições de vida e às escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e coletividades: Propõe-se então que as intervenções em saúde ampliem seu escopo. de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva. A Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria n. aspectos como alimentação e nutrição. 2006b. portanto. que resultam em maior ou menor qualidade de vida (Buss. Inclui. obter melhoria de sua saúde. por meio de intervenções sociais organizadas e de políticas públicas intersetoriais.  construindo em conjunto com a comunidade as agendas sociais saudáveis. tomando como objeto os problemas e necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes. por conseguinte. visem modificar determinantes socioambientais de doenças e agravos à base das necessidades de saúde da população. trabalho e educação e ambiente físico e social em que vivem as coletividades. 2000). Entretanto.  apontando formas de organização social e comunitária que garantam melhor qualidade de vida. O termo promoção da saúde está historicamente ligado a transformações dos comportamentos dos indivíduos.

estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes comunitários de Saúde (Pacs). FRANçA e.unesco. 2009. Bid. os sites: Saiba mais sobre os temas deste capítulo visitando • http://unesdoc. p. • http://www. 2006a. 282–291. consulte no Caderno de Funções Gestoras e seus Instrumentos os indicadores do Sistema de informações da Atenção básica (Siab) do cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cnes)..mcsp. et al.org/ imagens/0012/001271/ 127138Por. BomFim. • http://www. tais como as relativas à população feminina do seu território. Juventude. faça uma proposta concreta de como a Saúde da Família poderia incorporar.minsaude. brasília. Aprova a Política nacional de Atenção básica. Diário Oficial da União. bem como a oferta dos serviços existentes. d.org/ scielo. o Ministério da Saúde elegeu as seguintes prioridades:  Alimentação saudável  Prática corporal/atividades físicas  Prevenção e controle do tabagismo  Redução da morbimortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e outras drogas  Redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito  Promoção do desenvolvimento sustentável Para consolidar seus conhecimentos com base no caso de Ana. brasília: uNesCo. 117 . BRAsil. relação entre as causas de morte evitáveis por atenção à saúde e a implementação do Sistema único de Saúde no brasil.pdf. 2007. 71. l. n. em sua rotina de trabalho.. Ministério da Saúde.unesco. de 28 de março de 2006. v. considerando tanto os de atenção básica (eSF) como os demais serviços ambulatoriais e hospitalares de referência. Portaria GM/MS 648. R.pt/imgs/content/ page_123/whr08_en. violência e vulnerabilidade social na América Latina: desafios para políticas públicas. tese (doutorado) – iMS. 29 mar. Para você fazer essa proposta de organização da atenção integral à saúde da mulher para a sua região. ABReu d. é necessário conhecer algumas informações. 2008.scielosp. e levando em consideração a sua região. 5. 21.org/ images/0012/001271/127138por.Organização da atenção Apesar da amplitude de temas e agendas que possam ser propostos e construídos neste campo. B. p. m. Revista Panamericana de Salud Publica. X. CésAR C.pdf>. m. ações de prevenção e promoção da saúde relacionadas à atenção integral à saúde da mulher. uerJ. Para tanto. disponível em: < http://unesdoc. 2002. Acesso em: jun.pdf. C. Agenda única de saúde: a busca do acesso universal e a garantia do direito à saúde.php?pid=S0102311X2006000600022& script=sci_arttext Referências ABRAmoVAy.

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Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado A Constituição Federal de 1988 estabelece. o que vem a ser uma rede? O que significa integrar ações e serviços públicos de saúde numa rede regionalizada e hierarquizada? Vamos começar com uma reflexão sobre o conceito de rede para então aprofundar a proposta de uma rede regionalizada e hierarquizada na saúde. Discute-se a origem do conceito de rede e o exemplo do sistema de saúde inglês. Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Rosana Kuschnir. 198. que “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único” (Brasil. Por fim. regionalização e hierarquização. Assim. entrelaçamento. uma rede de ações e serviços de saúde também pressupõe conexões e comunicações. estando presente em quase todos os sentidos a ideia de conexão. Luciana Dias de Lima. apresentam-se alguns elementos que devem ser levados em consideração na construção de uma rede de saúde. no art. Em seguida. comunicação. Quando se diz que um . Iniciando a conversa sobre as redes A noção de rede remete a várias concepções e significados. 1988). procura-se problematizar a implantação da rede de atenção à saúde no âmbito do SUS com base em algumas características inerentes à realidade brasileira. Neste capítulo são apresentados os conceitos básicos acerca da rede de atenção à saúde. Mas.5.

Essas questões remetem a uma compreensão bem mais complexa da organização da rede de ações e serviços de saúde e pressupõem políticas casadas de desenvolvimento social e econômico. O funcionamento de cada uma dessas redes é fundamental para o desempenho do sistema de saúde. Afinal. deve-se compreender que ele não conseguirá sozinho resolver as demandas que chegam a seu serviço e que terá que contar com outros serviços de saúde (de menor ou maior complexidade).Q ualificação de G estores do sus serviço de saúde está integrado numa rede. bem como com outras redes que se articulam com o setor saúde e que lhe dão suporte. a de ciência e tecnologia. como a educacional. com grande discrepância entre as regiões e no interior delas. entre outras. 122 . a garantia de medicamentos e insumos e tantas outros. como: a fixação dos profissionais nos serviços. como prestar um bom atendimento em saúde sem profissionais qualificados? Sem a adequada manutenção dos equipamentos? Sem medicamentos e insumos suficientes e adequados para a atenção? Sem condições físicas de trabalho? Sem condições gerais de vida e subsistência na localidade? Sem políticas de desenvolvimento para as diferentes localidades? Para refletir no planejamento local têm se considerado as variáveis econômicas e sociais que possibilitam a sustentabilidade e a manutenção das ações de saúde desenhadas? o que tem sido feito na sua localidade para garantir maior integração entre as políticas e a articulação entre as redes? Quando as variáveis econômicas e sociais não são consideradas no planejamento. os gestores enfrentam problemas diversos. a de transportes e de infraestrutura. a manutenção dos equipamentos. é preciso que os gestores considerem no planejamento local as diferenças na própria composição dessas redes e as desvantagens que algumas localidades apresentam. Considerando que o Brasil é um país extremamente desigual.

Reino Unido. estando presentes em várias experiências de reordenamento do sistema de saúde. que operam de forma ordenada e articulada no território. Redes de atenção à saúde: conceitos fundamentais Uma rede de atenção à saúde constitui-se de um conjunto de unidades. funcionam como pontos de atenção ou lugares onde o cuidado à saúde é oferecido. sempre entendendo-os na interação com outras redes e no contexto em que se inserem. que vão desde o “desenho” das próprias redes – incluindo a definição dos vários equipamentos sociais e serviços de saúde que a compõem. Diferentes redes de atenção à saúde podem ser encontradas em decorrência das 123 . equidade e integralidade. suas diferentes funções. entre outros – até os mecanismos de estruturação e gestão do cuidado à saúde. Essa é uma estratégia utilizada por todos os países que implantaram sistemas de saúde com base nos princípios de universalidade. A construção de redes de atenção à saúde representa um desafio de enorme complexidade. na prática. tendo como objetivo garantir o acesso da população às ações e aos serviços de saúde de forma integral e equânime. Envolve uma série de questões. Os diversos equipamentos e serviços que compõem uma rede de saúde. as formas de articulação e coordenação das ações desenvolvidas. finalidades e modos de organização e funcionamento. mesmo antes da criação do SUS. que desembocou na Constituição Federal de 1988. que essas diretrizes assumem papel estratégico na política nacional. de modo a atender às necessidades de saúde de uma população. é somente no bojo do movimento sanitário. A regionalização e a hierarquização também são diretrizes antigas para o Brasil. como Canadá.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Trataremos de forma específica de redes de atenção à saúde visando explorar os seus conteúdos específicos. No entanto. Itália e Suécia. A proposta de construção de redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde não é peculiar ao caso brasileiro. de diferentes funções e perfis de atendimento.

consultas com médicos generalistas. atenção integral e continuidade do cuidado à saúde das pessoas. Essa elevada frequência de casos resulta em uma maior demanda de atendimentos de atenção básica. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. Em geral. Assim. neurocirurgia. os equipamentos e serviços não funcionam de forma isolada. com médicos das especialidades básicas e com outros profissionais de saúde). equidade e integralidade. estariam situados os hospitais.Q ualificação de G estores do sus ações desenvolvidas. e envolvem tecnologias de diferentes complexidades e custos. Portanto. Para isso. transplantes de medula óssea). universalidade. diabetes e hipertensão leve do que certos tumores malignos. uma diversificação maior na composição das suas unidades. diarreia. Em um nível mais básico estariam as unidades dotadas de tecnologias e profissionais para realizar os atendimentos mais frequentemente necessários (por exemplo: vacinas. 1990). para isso. equidade. ressonância nuclear magnética. integralidade. tratamento e acompanhamento dos principais problemas de saúde que acometem uma população de referência. esses princípios foram discutidos na Parte i. Em um nível mais especializado. Para utilizar exemplos extremos. responsabilizando-se conjuntamente pelo acesso. é preciso definir as unidades que compõem a rede por níveis de atenção (hierarquização) e distribuí-las geograficamente (regionalização). os ambulatórios e as unidades de diagnose e terapia capazes de realizar aqueles procedimentos menos frequentemente necessários (por exemplo: cirurgia cardíaca. diagnóstico. Redes de perfil mais abrangente integram ações individuais e coletivas. Para maior aprofundamento. prevenção. dos tipos de casos atendidos e das formas como estão articulados e são prestados os atendimentos. as unidades de atenção básica devem ser distribuídas o mais amplamente possível no território. são mais frequentes doenças e agravos que necessitam de serviços de menor complexidade – ou de menor densidade tecnológica – para a sua prevenção. Em uma rede. Existe uma relação intrínseca entre a organização da atenção à saúde em rede e os objetivos da universalidade. A construção de uma rede baseia-se na constatação de que os problemas de saúde não se distribuem uniformemente na população. regionalização e hierarquização são princípios do SuS definidos na lei orgânica da Saúde (BRAsil. para que se possa atender às necessidades de saúde de uma dada população. voltadas para ações de promoção. é possível verificar a ocorrência de mais casos de gripe. admitindo. diagnóstico. a organização dos serviços é condição fundamental para que estes ofereçam as ações necessárias de forma apropriada. revisite esses conceitos sob a ótica da discussão sobre redes regionalizadas. felizmente. no espaço e no tempo. 124 . tratamento e acompanhamento do que aqueles que necessitam de maior complexidade.

que elementos seriam importantes considerar na organização da atenção básica em sua localidade? Que dificuldades se apresentam e que estratégias poderiam ser desenvolvidas? Por outro lado. inclusive os de pessoal. Quando se considera. Quanto à qualidade. Outro bom exemplo dessa situação é o das unidades de terapia intensiva (UTI). sendo necessário otimizar os recursos disponíveis. A primeira diz respeito à economia de escala. duas outras questões embasam a necessidade da maior concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional destes serviços. impondo custos crescentes ao sistema de saúde. o volume de produção está relacionado à melhoria do desempenho dos serviços de saúde de maior complexidade. alguns serviços pressupõem equipamentos sofisticados e caros e recursos humanos altamente especializados. Do mesmo modo que para um centro cirúrgico. a anatomia patológica. Além da ociosidade. manter uma sala cirúrgica apenas para realização de processos complexos é relativamente mais caro do que manter duas. um centro cirúrgico. há que se levar em conta toda a infraestrutura necessária para mantê-lo em funcionamento: o serviço de esterilização. A ideia da economia de escala está ligada à otimização dos recursos disponíveis. Boa parte desses gastos. Consideradas sob as mesmas condições e mantidas todas as outras variáveis. à qualidade. o laboratório. O número de situações atendidas deve ser suficiente para que unidades especializadas e mais complexas não se tornem ociosas. Dessa 125 . não varia com o número de atendimentos realizados (volume da produção). manter uma UTI com dois leitos é relativamente mais caro que manter uma UTI com dez leitos. por exemplo. Portanto. concentrando-os em poucas unidades. a segunda. os serviços e contratos de manutenção de equipamentos. o custo médio dos procedimentos na primeira será mais caro que na segunda.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir o fato de a atenção básica utilizar-se de tecnologias de menor complexidade significa que esse nível de atenção seja mais simples ou menos complexo? o que se espera dos profissionais que atuam na atenção básica? como garantir uma atenção básica e resolutiva? Pensando nesse âmbito da atenção.

Unidades mais complexas precisam de áreas e populações mais abrangentes. se beneficiem de economias de escala e apresentem padrões de qualidade reconhecidos.Q ualificação de G estores do sus forma. na dependência das características e funções de uma dada unidade de saúde. e exigem uma série de informações e conhecimentos específicos. Não se pode esquecer que a ideia de uma rede pressupõe responsabilização e articulação entre todos os seus componentes. prevenção e assistência). para que possa se tornar um centro formador de recursos humanos. Questões relacionadas à demanda. dificuldades para manutenção da expertise do staff são maiores para um serviço de cirurgia cardíaca que realiza um procedimento por semana do que para um centro que realiza cinco cirurgias por dia. à otimização do uso de recursos disponíveis e à qualidade justificam a definição de bases populacionais e territoriais diferentes. um serviço. otimizando os recursos disponíveis no território. Além disso. 126 . deve manter uma produção mínima que permita o treinamento de profissionais. Em resumo: na configuração de uma rede de atenção à saúde é preciso manter um número adequado de atendimentos prestados nas unidades mais complexas para que estas não fiquem ociosas. Outras variáveis também devem ser consideradas na organização das redes de atenção à saúde. Estes são alguns dos desafios que se colocam para o planejamento e a programação de redes de atenção à saúde. que não necessariamente estão contempladas nas análises de cunho puramente econômico. áreas mais delimitadas podem facilitar a criação de determinados vínculos entre os profissionais e as pessoas atendidas que permitam o reconhecimento de suas necessidades de saúde e o desenvolvimento de práticas mais integradoras (de promoção. A concentração geográfica e ampliação da cobertura populacional dos serviços mais complexos são formas de garantir o acesso e sua utilização adequada por todos que deles necessitam. Aquelas que prestam serviços de atenção básica podem possuir áreas e populações de referência mais restritas devido ao grande número de casos a serem atendidos. o que não diminui a responsabilidade dos profissionais que ali atuam em elaborar um plano de cuidados suficientemente abrangente para suprir as necessidades do usuário. Não por acaso. como as distâncias e dificuldades de acesso da população.

Se o laboratório tarda a responder. Veja um exemplo: para um bom controle dos casos de câncer de colo de útero é preciso uma resposta rápida do laboratório de citopatologia. por serviços indisponíveis ou por outras questões que extrapolam a organização da atenção básica e mesmo o setor saúde e precisam ser considerados no planejamento de uma rede. visando ao atendimento das necessidades de saúde. em termos de indicadores de saúde e satisfação do usuário. 127 . não existe uma maneira ideal de organizar e prover o cuidado à saúde nos diversos pontos da rede. Uma alta capacidade de resposta da atenção básica é fundamental para o funcionamento das redes de atenção à saúde. Na verdade. é preciso identificar e mensurar os problemas de saúde que se quer controlar no âmbito da atenção básica. não podemos desconsiderar que para um mesmo problema de saúde existem diferentes composições de recursos e tecnologias que geram resultados comparáveis. Para isso. Por outro lado. a identificação de situações que necessitam de atendimento especializado e a garantia do acesso aos demais níveis de complexidade do sistema. a Parte V deste livro. devendo este se adequar aos contextos e realidades sociais. Outra questão central para o estabelecimento de uma rede diz respeito à capacidade de resolução dos problemas de saúde atribuídos para cada nível do sistema. organizar e equipar as unidades e qualificar adequadamente os profissionais de saúde que nela atuam. um caso que poderia ser tratado na atenção básica passa a necessitar da atenção especializada. ainda. definir as funções e tipos de ações a serem realizadas.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Para refletir como traduzir o conceito de rede para uma realidade concreta em que se expressam diferentes padrões de ocorrência. selecionar. leia “Funções gestoras e seus instrumentos”. 2002). Ela determina. primeiro nível da atenção à saúde ou atenção primária em saúde) é capaz de resolver cerca de 80% dos problemas de saúde de uma população (starField. É comum a afirmação de que a atenção básica (muitas vezes considerada porta de entrada do sistema. distribuição de problemas de saúde e de acesso aos serviços de saúde? como adequar os equipamentos sociais e serviços de saúde aos recursos e tecnologias disponíveis para o controle de agravos e doenças? Para aprofundar sua reflexão sobre essas questões. Mas a capacidade de resposta da atenção básica também depende do desempenho dos serviços diretamente associados a ela nessa rede. O problema na lenta resposta do laboratório pode se dar por carência de profissional.

dificultando. do trabalho e da política. Mas o que significa a expressão território usado? Na visão desses autores. dentre outras questões.). 2007). constitui-se como base territorial e populacional para o planejamento de redes de atenção à saúde. suas áreas de cobertura.Q ualificação de G estores do sus O território também é uma dimensão fundamental no conceito de rede. não é possível tratar de forma separada a materialidade – incluindo os elementos da natureza e as estruturas que o conformam – e seu uso – como expressão de toda ação humana. clima. e dos objetos técnicos e de engenharia historicamente herdados e estabelecidos por uma sociedade e das ações humanas realizadas sobre ele. portanto. interferindo nas definições da composição de cada nível da atenção à saúde. Considerar a noção de território usado no planejamento em saúde significa perceber a dinâmica de cada território. sua delimitação busca dar coerência às diferenciações espaciais. Assim. Uma região de saúde. Partindo das concepções de Santos e Silveira (1996). Portanto. A falta de escolas. a regionalização é uma delimitação do território usado. que podem influenciar decisões a serem tomadas quanto à localização dos serviços de saúde. hidrografia etc. a organização da atenção básica com horários de atendimento restritos à prática diurna. formas e horários de funcionamento (mattos. 128 . uma cidade-dormitório traz questões específicas para a organização do sistema de saúde. para a definição de qualquer pedaço do território. de saneamento e de vida produtiva torna-se um importante empecilho a considerar na organização de um sistema de atenção e indica a necessidade de políticas mais amplas de desenvolvimento regional para dar suporte às políticas públicas. por exemplo. Valendo-se de critérios técnicos e políticos. visando instrumentalizar a própria ação política na saúde. dinâmicas territoriais específicas exprimem determinados modos e ritmos de vida das pessoas. O território também reflete ações passadas e presentes. A magnitude dos problemas de saúde varia significativamente de um lugar para o outro. Outro exemplo são as localidades que não conseguem fixar seus profissionais na atenção por carências diversas na região. as configurações territoriais são sempre o conjunto dos sistemas naturais (relevo. a mobilidade das pessoas. isto é. o que possibilita ou não a permanência das pessoas no território. Por outro lado.

infraestrutura de bens e serviços existentes. em uma rede. em seu relatório. Em outras palavras. Ela pressupõe que os usuários sejam encaminhados e atendidos em unidades mais complexas do sistema quando necessário e que possam retornar à sua unidade de origem (correspondente a um nível mais básico do sistema) para acompanhamento (mecanismo de referência e contrarreferência). na inglaterra. características viárias que repercutem nas condições de acesso às unidades de saúde. 129 . lorde dawson propunha pela primeira vez a definição de bases territoriais e populações-alvo – ou seja. também reflete uma dada autossuficiência em ações e serviços concebida no processo de planejamento. fluxos populacionais e relações de dependência e complementaridade entre os lugares.. em 1920.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Vários fatores podem interferir na definição das regiões de saúde. Finalmente. situadas em diferentes municípios ou estados. Por outro lado. organizadas de forma hierárquica. essas populações seriam atendidas por unidades de diferentes perfis. Você sabia? A primeira proposta de um modelo de rede de atenção à saúde foi apresentada pelo relatório dawson. 2008). o próprio processo de regionalização em voga exprime-se pela necessidade de lidar de forma coerente e mais efetiva com a diversidade de lugares existentes (viana et al. distâncias geográficas a serem percorridas pelos usuários dos serviços de saúde. tamanho. No Brasil. sejam elas hospitais ou postos de saúde. história e características de ocupação do território. a região de saúde. Isso implica um fluxo adequado de informações entre as unidades que compõem o sistema. não é possível pensar um único modelo para a regionalização da saúde no país. Pelo contrário. perfil demográfico e epidemiológico e características culturais e socioeconômicas das populações. pela diversidade encontrada. com o mais alto grau de resolução possível para os problemas identificados. públicas ou privadas credenciadas ao SUS. o quanto a rede constituída no território é capaz de suprir as necessidades de saúde da população que ali reside. estados e municípios. para garantir não apenas o acesso nominal. os conceitos aqui apresentados serão mais bem aprofundados ao longo deste texto. por sua natureza. regiões de saúde. entre eles: área total. a responsabilização pela atenção ao paciente e a articulação entre as unidades deve ser efetiva. A autossuficiência expressa o maior nível de complexidade a ser garantido pela política locorregional. mas a continuidade do cuidado.

teriam a função de definir a forma como o paciente “caminha” pelo sistema. já então denominado secundário. propôs que a “porta de entrada” no sistema fosse um centro de saúde. mecanismos de referência – foram adotadas. Agora verifique se existe algum plano voltado para a regionalização dos serviços de saúde (ou montagem de uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços) em seu estado. Para pesquisar Você já viu. não foi implementada e o sistema de saúde britânico – o primeiro sistema de saúde público e universal do ocidente – seria criado apenas 28 anos depois. hospitais de ensino. “Fundamentos do Sistema único de Saúde”. que já então clinicavam de forma autônoma. todas as demais características da rede de serviços proposta por dawson – bases territoriais. e os casos que não pudessem ser resolvidos aí seriam referenciados aos hospitais – no modelo proposto. 130 . localizados em vilas. estariam ligados a um centro de saúde mais complexo. após o fim da Segunda Guerra Mundial. como porta de entrada. a conformação dos colegiados de Gestão regionais (cGr). organizadas de forma hierarquizada. que empregaria os general practitioners (GPs) – os médicos generalistas ingleses. já estavam delimitados e claramente definidos no relatório de 1920. é interessante observar como os conceitos que hoje utilizamos e discutimos. porta de entrada. regiões e níveis de complexidade. Procuraremos ressaltar aqui alguns aspectos que nos parecem mais relevantes. o que esse plano inclui? em que região o seu município está situado? Analise o conteúdo do plano ou de algum documento que retrate o planejamento regional e compartilhe os resultados da pesquisa com os companheiros de equipe. entre outros.Q ualificação de G estores do sus Assim. Dilemas para a construção da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Várias características inerentes ao sistema de saúde brasileiro e à realidade do país trazem problemas adicionais à construção das redes regionalizadas e hierarquizadas de atenção à saúde no âmbito do SUS. A proposta do relatório dawson. então. em 1948. diferentes unidades com diferentes perfis de complexidade. o que toma conta da porta). os generalistas. e isso rendeulhes o nome de gate-keeper (o porteiro. esses centros de saúde. embora solicitada pelo governo. embora o primeiro nível do modelo de saúde britânico não tenha sido baseado em centros de saúde. na Parte i. populações-alvo.

em 2005. A repartição de um território político-administrativo ou sua agregação em uma mesma região de saúde vai depender das características dos diferentes municípios e estados envolvidos. os consórcios. Os consórcios intergovernamentais em saúde representam parcerias estabelecidas entre entes de governo visando ao alcance de interesses comuns. A área da saúde é a que mais apresenta consórcios no país. nem interrompem os fluxos de pacientes que. em geral com a finalidade de ampliar o acesso da população a determinados tipos de ações e serviços de saúde. principalmente entre municípios. 131 . os CGRs e os consórcios intergovernamentais em saúde. Além disso. é muito difícil separar de forma tão nítida os espaços territoriais de influência política de cada esfera de governo. o que indica a necessidade de criação de mecanismos de responsabilização e gestão compartilhada das redes de atenção à saúde. uma região de saúde pode abranger várias cidades (municípios). existem dinâmicas territoriais próprias de determinados lugares que devem ser levadas em consideração. segundo dados da Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (Fibge). dadas as limitações das condições de oferta dos municípios e estados do país. mais de 34% dos municípios brasileiros participavam de consórcios intermunicipais de saúde. englobar uma cidade (município) e sua periferia ou ser parte de uma cidade (município) e pode (ou não) coincidir com a divisão administrativa e política do país ou estado. o aumento dos consórcios intermunicipais foi um meio de buscar solucionar as limitações relacionadas ao processo de municipalização acelerado em uma federação marcada por grande proporção de pequenos municípios que não têm condições de garantir isoladamente a oferta de serviços necessária à atenção da saúde da população em seu âmbito territorial. como aquelas relacionadas às áreas metropolitanas e regiões fronteiriças. proliferaram de forma expressiva na segunda metade da década de 1990. porventura. no entanto. Apesar de existirem consórcios de saúde antes mesmo da constituição Federal de 1988. de certa forma. estejam à procura de serviços que atendam às suas necessidades e expectativas.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Em primeiro lugar. como os conselhos intergestores. dadas as características da federação brasileira. de forma associada ao processo de descentralização. Dessa forma. Também não se pode desconsiderar que os limites político-territoriais não funcionam como barreiras geográficas de proteção à saúde das pessoas.

posteriormente regulamentada por decreto (B RAsil. 8080/90. Tal como definido na Lei n. 2005). voltadas para a promoção da saúde e prevenção. diagnóstico. que culminou na aprovação de uma lei dos consórcios Públicos em 2005 (BRAsil. Grosso modo. outra característica predominante nos consórcios existentes é a adoção de personalidades jurídicas de direito privado. embora em alguns estados tenha ocorrido um processo de fomento ou apoio da secretaria estadual à conformação de consórcios intermunicipais de saúde. Ademais. atividades dirigidas às pessoas. cabe destacar a complexidade do processo de conformação de consórcios pelas novas regras. prestados por órgãos e instituições públicas federais. assinalem-se as dificuldades na operacionalização do aporte de recursos públicos para o funcionamento de consórcios organizados nesses moldes. a maior parte dos consórcios conformados no brasil até o início dos anos 2000 surgiu das iniciativas dos municípios. a partir de 2003. os consórcios são de diferentes tipos. houve uma intensificação do debate no executivo e no legislativo. da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público” (Brasil. o SUS apresenta-se como “o conjunto de ações e serviços públicos de saúde. tal movimento gerou certa confusão no âmbito da definição de papéis entre o estado e os consórcios. que impõem uma série de passos e de negociações. 1990). 2. serviços prestados no âmbito ambulatorial. acompanhamento. hospitalar e nas unidades de apoio diagnóstico e terapêutico geridos pelos governos (quer seja pelo governo federal. o SUS engloba um conjunto bastante amplo e diversificado de ações e serviços. individual ou coletivamente. 2007). governos estaduais ou municipais). tratamento. havendo suposições de que as suas realidades de funcionamento sejam muito variadas. em função da grande quantidade de consórcios e da inexistência de uma regulamentação específica voltada para a conformação de consórcios públicos. podendo se voltar para a solução de problemas específicos (por exemplo: atenção à gestante e parturiente) ou para organizar um conjunto de serviços de atenção secundária e terciária na saúde. incluindo a aprovação das propostas nas câmaras de vereadores de todos os municípios envolvidos. reabilitação e cuidados paliativos relacionados a agravos e doenças. 132 . estaduais e municipais. em algumas situações.Q ualificação de G estores do sus não existiam estudos detalhados sobre os propósitos e estruturas desses consórcios. Estão incluídas nessa definição: 1. Além disso.

vigilância à saúde). média e alta complexidade). hospitalares de diversos tipos. pediatria e ginecologia-obstetrícia) até cirurgias cardiovasculares e transplantes. 2008). quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área. Os tipos de relações público-privadas existentes no Brasil são fundamentais para compreensão da regionalização. diferentes lógicas de organização das ações e serviços de saúde do SUS se expressam no território. direcionalidade das ações desenvolvidas (agravos. que são remunerados com recursos públicos destinados à saúde. pesquisa e produção de insumos. intervenções ambientais no seu sentido mais amplo. o SUS poderá recorrer aos serviços prestados pela iniciativa privada. Cabe ainda ressaltar a forte presença do segmento privado suplementar em várias regiões do país. escola). A oferta de serviços no SUS é bastante desigual e as modalidades de atendimento que 133 . Outro aspecto a ser considerado diz respeito às imensas desigualdades socioeconômicas e territoriais que demarcam a realidade brasileira e repercutem na distribuição dos serviços de saúde. que variam desde aplicação de vacinas e consultas médicas nas clínicas básicas (clínica médica. sendo orientadas segundo critérios diversos: tipos de serviços envolvidos (ambulatoriais. imprimindo lógicas diferenciadas na conformação da rede regionalizada de atenção à saúde (viana et al. portanto. O SUS. 5. papel desempenhado no sistema de saúde (produção de insumos. níveis de complexidade da atenção à saúde (atenção básica. domiciliares. instituições públicas voltadas para o controle da qualidade. de urgência e de emergência). não é composto somente por serviços públicos. sangue e hemoderivados e equipamentos para a saúde. incluindo o domiciliar (no caso da Estratégia Saúde da Família e das internações domiciliares) e em outros equipamentos sociais (por exemplo. 3. Sabe-se ainda que. no controle de vetores e hospedeiros e na operação de sistemas de saneamento ambiental. mas integra vários serviços privados. ações de distintas complexidades e custos.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS bem como em outros espaços.. atendimento direto à população). incluindo as condições sanitárias nos ambientes da vida e de trabalho. medicamentos. grupos populacionais e áreas específicas da atenção à saúde) e atenção à saúde (Estratégia Saúde da Família. principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia. 4. e na produção e circulação de bens e serviços. Assim.

o número de municípios sem estabelecimentos de saúde ativos de qualquer tipo.7% dos atendimentos realizados em estabelecimentos sem internação. respectivamente. na região norte existe um maior peso desse tipo de estabelecimento (76.5%).2% e 23.7%).3% do atendimento ambulatorial. isso alerta para o risco de que a população residente em vastas áreas do país desprovidas desses serviços tenha maiores dificuldades de acesso a procedimentos de alta complexidade nos casos necessários. Distribuição dos serviços de saúde no Brasil embora a última Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária realizada pela Fundação instituto brasileiro de Geografia e estatística (AMS/Fibge) tenha registrado aumento no número de estabelecimentos de saúde em todas as regiões brasileiras. Ainda que não seja possível. a situação de iniquidade é ainda mais grave. nem desejável. para seis. reduzindo de 146. o que dificulta muito a definição da autossuficiência das regiões em territórios contínuos. na região Sudeste.4% na região Sul. segundo a última Pesquisa AMS/Fibge ainda é comum nas regiões norte e centro-oeste a existência de estabelecimentos que oferecem atendimento ambulatorial sem médico.3% dos estabelecimentos sem internação nessas regiões. os estabelecimentos de menor complexidade respondem por somente 26. no outro extremo. as desigualdades na distribuição espacial dos serviços de saúde permanecem. 40. cirurgia oncológica. neurológica e transplantes. de fato. 134 . São.Q ualificação de G estores do sus compõem o sistema de saúde não se distribuem uniformemente no espaço. enquanto no total do país os estabelecimentos de menor complexidade respondem por 49. em 2005. a existência desses serviços em todos os municípios do país – em face da necessidade de economia de escala e de garantia de qualidade da atenção –. os mapas da Figura 1 ilustram a distribuição nacional de serviços de alta complexidade existentes nas áreas de cardiologia. no que diz respeito aos serviços de maior densidade tecnológica. em 2002. em contraposição a apenas 9. apesar da expansão do Programa de Saúde da Família e do aumento da cobertura de serviços na atenção básica. os dados apontam uma excessiva concentração de unidades de alta complexidade nas regiões Sudeste e Sul e em poucos municípios das demais regiões. seguida pela região nordeste (69.

20. 386-402 e disponível na página eletrônica do Scielo (http://www. Diante das características destacadas. 2005 Fonte: brasil (2005a). n. nota: Procedimentos de alta complexidade remunerados pelo Fundo de Ações estratégicas e compensação (Faec). que é condicionada pela distribuição dos serviços. o estudo investiga dois tipos de redes estabelecidas pelos fluxos de pacientes para os serviços de saúde no brasil: a de atenção hospitalar básica e a de atenção de alta complexidade.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS Figura 1 – Municípios com registro de internações hospitalares no SUS por procedimentos de alta complexidade selecionados – Brasil. v. leia o estudo de oliveira.scielo. 2. p. carvalho e travassos (2004). 135 . vários mecanismos e instrumentos foram desenhados na tentativa de responder a estes grandes desafios. no decorrer da evolução da política de saúde e do processo de descentralização do SUS. algumas questões se colocam para a gestão do SUS: como articular os diferentes gestores para promover uma integração da rede de atenção à saúde que transcenda o espaço político-administrativo de um município ou estado no âmbito das regiões de saúde? Como articular as diferentes unidades de saúde que compõem o SUS em uma mesma rede de atenção à saúde? Como superar as dificuldades nas condições de oferta e acesso diferenciado da população às ações e serviços de saúde? É certo que. publicado nos cadernos de Saúde Pública. “território do Sistema único de Saúde: Mapeamento das redes de atenção hospitalar”.br).

o Plano diretor de investimentos em Saúde (Pdi) e a Programação Pactuada integrada (PPi). Você pode encontrar mais informações sobre esses instrumentos na página eletrônica do Ministério da Saúde. visando ampliar as ações e serviços de saúde existentes de modo a conformar um sistema resolutivo e funcional de atenção à saúde (BRAsil. com explicitação das parcelas destinadas à assistência da população e as referências recebidas de outros municípios (BRAsil. A PPi é o instrumento de programação e alocação de recursos da assistência. 2008). esse processo de reordenamento visa reduzir as desigualdades sociais e territoriais. A seguir serão abordados os níveis de atenção e os serviços existentes mais comumente nos sistemas de saúde na atualidade. envolve a definição. sendo considerada a diretriz que “orienta o processo de descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores” (BRAsil. a negociação e a formalização de pactos entre os gestores. propiciando maior acesso da população a todos os níveis de atenção à saúde (BRAsil. como o Plano diretor de regionalização (Pdr). bem como os limites financeiros destinados a cada município. deve ser elaborado dentro de uma lógica de planejamento integrado. compreendendo as noções de territorialidade na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde. Para o desenho e a consolidação das regiões de saúde são propostos alguns instrumentos. Questões relacionadas à construção da rede de atenção à saúde A construção de uma rede de atenção à saúde deve considerar as especificidades dos diferentes serviços de saúde disponíveis e o papel atribuído a cada um deles na organização da atenção e na gestão do sistema. de modo a otimizar os recursos disponíveis. o Pdi apresenta os investimentos necessários para atender às prioridades identificadas no Pdr. a regionalização tem ocupado papel de destaque no âmbito da política nacional de saúde. com o objetivo de estabelecer os fluxos assistenciais das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços. 2006). inclusive as definições mostradas a seguir: o Pdr é o instrumento de ordenamento do processo de regionalização da atenção à saúde. 2008). 136 . 2008).Q ualificação de G estores do sus A regionalização da saúde e seus instrumentos A partir dos anos 2000.

Assim.  produção de ações e serviços de distintas naturezas: promoção e prevenção. mas não será suficiente em outras situações que demandam mudanças mais complexas. do consumo excessivo de 137 . as cardiovasculares. policlínicas etc. tais como uma alimentação saudável e balanceada. mas também se aplicam no atendimento efetivo aos problemas de saúde da população e no encaminhamento das demandas conforme as necessidades que se apresentam. o controle do estresse. Complexidade que não se expressa necessariamente em equipamentos. essenciais no desenvolvimento de ambientes saudáveis e no controle das doenças.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS O primeiro nível de atenção As funções do primeiro nível de atenção à saúde podem ser definidas com base em três eixos principais:  valores: atenção. é preciso considerar que suas ações não se restringem às medidas de promoção e prevenção à saúde. Para que a atenção básica exerça seu papel na organização do sistema. Para cumprir estas funções.  ordenamento do sistema. que expressam possibilidades distintas de articular os recursos e as ações de saúde. bem como na reabilitação dos casos. Isto pode se aplicar para determinados perfis epidemiológicos ligados à extrema pobreza e caracterizados por doenças infecciosas e parasitárias. generalistas em centros de saúde. Um bom exemplo são as doenças crônicas degenerativas. tratamento e acompanhamento. equipes em centros de saúde. –. pertencimento. confiança. para cumprir estas funções. os países optam por diferentes composições de recursos – generalistas autônomos. ou parte delas. responsabilização. a prática regular de atividade física. mas na qualidade dos recursos humanos e pelas articulações funcionais que garantam acesso aos demais níveis do sistema. ele também precisa ser “dotado de complexidade”. uma situação que às vezes influencia a baixa resolutividade do primeiro nível é a noção de que é possível resolver a maior parte dos problemas de saúde apenas por meio de medidas de promoção da saúde e de prevenção. acolhimento. A questão central em relação ao primeiro nível de atenção é que. o diabetes e algumas neoplasias. diagnóstico. trabalhar segundo a lógica da prevenção implica mudanças relacionadas aos hábitos (ou estilos) de vida.

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álcool e do fumo. Ou seja, não será com uma medida isolada que se terá sucesso na prevenção dessas doenças; elas exigem uma mudança cultural, bem como definições políticas e ações de longo prazo para que se possa alcançar uma mudança no perfil de adoecimento. Isso se dá também em outras situações altamente prevalentes, como o câncer de mama, cujas ações de prevenção estão voltadas para a detecção precoce da doença e redução de suas sequelas.

Para pesquisar
na prática clínica, individual e coletiva, são empregadas medidas de vários níveis de prevenção – primária, secundária e terciária – que se relacionam às diferentes fases de desenvolvimento de uma doença. A prevenção primária está voltada para a redução ou eliminação da exposição do indivíduo e das populações a fatores de risco que são associados ao aparecimento de novos casos da doença. A prevenção secundária refere-se à detecção precoce de doenças em programas de rastreamento, tais como a mamografia anual visando à detecção do câncer de mama, a colpocitologia (ou exame de Papanicolaou) para detecção precoce do câncer de colo do útero ou de suas lesões precursoras, com o objetivo de impedir a sua evolução e duração. Finalmente, temos medidas que visam prevenir complicações e incapacidades relacionadas às doenças, consideradas como de prevenção terciária. os três tipos de medidas preventivas podem ser empregados em um mesmo caso. Você saberia apontar algumas dessas medidas para, por exemplo, o caso de fraturas em pessoas idosas? de que forma os serviços de atenção básica poderiam incorporar (ou não) estas medidas? Que outros serviços poderiam ser acionados? Procure reunir informações a respeito. busque saber se esta é uma situação frequente em seu município e procure identificar as ações de natureza preventiva que poderiam ser incorporadas aos serviços que compõem o seu sistema local de saúde.

Para a resolução de boa parte dos casos mais comuns que se apresentam ao sistema de saúde, são necessárias também medidas de tratamento e acompanhamento, muitas vezes com necessidade de atendimento por diferentes profissionais de saúde. Além dos médicos e enfermeiros, presentes em grande parte das unidades de atenção básica, é importante assegurar o acesso das pessoas, por exemplo, a serviços de odontologia, fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, frequentemente necessários para dar conta de problemas de saúde comuns.

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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS

A resposta adequada a esses problemas de saúde exige também, muitas vezes, o emprego de medicamentos e a realização de exames laboratoriais e de imagem para diagnóstico e/ou seguimento dos casos. Quando o primeiro nível não cumpre este papel, a única alternativa que resta ao paciente é buscar o serviço de emergência. Assim, a proposta de montagem de um nível primário de muito baixa densidade tecnológica implica que este não tenha grau de resolutividade e não seja capaz de resolver 80% dos problemas de saúde de uma população, transformando-se, quando muito, em mero mecanismo de triagem.

O cuidado ambulatorial de especialidades
Um modelo comumente observado na organização de sistemas públicos de saúde é o de especialidades ou de serviços cujo acesso se dá por referência, a começar do primeiro nível. Por isso, esses serviços acabam sendo denominados como de nível secundário. Na medida em que existem diferentes definições acerca de que especialidades devem ser ofertadas no primeiro nível (especialidades médicas e não médicas), também existem distintas composições de especialidades no nível secundário ambulatorial. Para os diversos casos de doença ou agravo, as definições acerca da composição da oferta em cada nível se dão em função do tamanho da população e da densidade demográfica, do perfil epidemiológico e dos recursos disponíveis. Da mesma forma, há diferentes modos de organizar a atenção ambulatorial especializada, que tanto pode ser ofertada em hospitais como em unidades ambulatoriais autônomas. Novas formas de prestação do cuidado vêm modificando o modo de organização e provisão dos serviços ambulatoriais e as características do hospital. Observa-se grande expansão do cuidado ambulatorial, seja pela transferência de casos que anteriormente seriam tratados por meio de internações hospitalares, seja pela incorporação de novas tecnologias que tendem a tornar os ambulatórios cada vez mais complexos.

Para pesquisar
um exemplo de incremento tecnológico em nível ambulatorial está relacionado ao emprego de técnicas anestésicas e de cirurgias minimamente invasivas, que não requerem mais internação. Você saberia identificar outras mudanças relacionadas às práticas assistenciais que implicam a expansão dos serviços ambulatoriais? Faça uma lista de situações e discuta com os demais membros de sua equipe de saúde.
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Os serviços de diagnóstico e de terapia
Os serviços de diagnóstico e terapia são comumente denominados “complementares” na prestação de serviços clínicos. Os de diagnóstico englobam os laboratórios clínicos e de anatomia patológica e os serviços de imagem, entre outros. As unidades de terapia mais comumente referidas são as de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e hemoterapia. Embora muitas vezes tratados como um grupo homogêneo, cada um destes serviços insere-se de forma distinta no processo de cuidado. Os laboratórios de análises clínicas podem ser organizados de forma concentrada ou dispersa em diferentes unidades de saúde. Essa última é a forma mais comumente encontrada em serviços públicos. No entanto, isso não significa que seja a forma mais racional de organizá-los. A concentração da realização de exames em poucas unidades, com coleta desconcentrada, é a forma de organização mais frequente do setor privado. Desta forma, os equipamentos são capazes de produzir muito mais exames que a maior parte das unidades é capaz de gerar individualmente, introduzindo-se o benefício da economia de escala. Você sabia?
Que muitos dos insumos necessários para a realização de exames laboratoriais estão disponíveis em kits que se destinam a um número grande de procedimentos? Assim, duas opções são possíveis: ou abre-se o kit para a realização de um exame e perde-se o restante do material ou o paciente deve aguardar até que apareçam outros casos e o kit possa ser aberto. evidentemente, do ponto de vista da organização de uma rede de atenção à saúde, nenhuma das duas opções parece razoável.

Com exceção dos serviços de emergência que devem dispor de laboratórios adequados ao seu nível de complexidade, boa parte dos exames gerados em uma rede pode ser realizada em poucas unidades de saúde, geridas de forma independente e eficiente. Por sua vez, a coleta do material para exame pode ser realizada na unidade de origem, dispensando o deslocamento do paciente. Os serviços de diagnóstico por imagem são de outro tipo e também se beneficiam enormemente da economia de escala. Os equipamentos, em geral bastante caros, só podem ser mantidos em toda a sua capacidade potencial caso estejam funcionando em vários turnos ao dia e, em alguns casos, durante 24 horas. Os recursos humanos, tanto para
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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS

a realização do exame como para interpretação de seus resultados, são especializados, escassos, e se beneficiam de maior volume de produção para manutenção da qualificação. Os insumos necessários podem ser obtidos a melhores preços no mercado se as compras forem centralizadas, assim como os contratos de manutenção permanente para os prédios e equipamentos. Todas estas características indicam a necessidade de concentração da produção destes serviços em unidades maiores – os Centros Integrados de Diagnóstico –, com mecanismos de gestão próprios, inclusive com a adoção de formas específicas de pagamento. Tais unidades poderiam funcionar em horários muito mais amplos que os normalmente adotados pelas unidades de saúde, permitindo a otimização da utilização dos recursos e a ampliação do acesso.

Para refletir
em sua localidade, quais os principais problemas enfrentados pela população, tendo em vista a forma de organização/estruturação dos serviços de diagnóstico e terapia?

Os serviços de anatomia patológica possuem uma lógica um pouco distinta. São fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico e a definição do estágio de diversas patologias, em especial no campo da oncologia, e pressupõem um profissional extremamente especializado, escasso mesmo nos grandes centros urbanos. Este profissional faz parte da equipe de cuidado ao paciente e sua articulação com os demais profissionais envolvidos é fundamental para a definição do caminho do tratamento a ser seguido. Os serviços de anatomia patológica são dirigidos a populações mais amplas que os serviços de laboratórios clínicos e, da mesma forma, há distinção de níveis de complexidade de equipamentos, insumos e recursos humanos para a realização de diferentes exames. Assim, cabe avaliar em que situações tais exames deverão ser centralizados em um único serviço de referência. A própria coleta do material e sua preparação para a realização do exame é complexa, assim como sua interpretação, o que pode ser constatado pelos inúmeros problemas observados em relação aos exames colpocitológicos para controle do câncer de colo uterino.

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conheça a Portaria n. 2.439/GM, de 08 de dezembro de 2005, da Atenção oncológica, disponível no site http://dtr2001.saude. gov.br/sas/PortAriAS/ Port2005/GM/GM-2439.htm

Com relação aos serviços de terapia, sua característica é a realização de procedimentos que compõem parte de um processo de cuidado mas que se constituem em subprocessos, tais como as sessões de quimioterapia, radioterapia ou hemodiálise. Os dois primeiros são parte da atenção ao pacientes oncológicos; o terceiro, ao paciente renal crônico. O sistema de pagamento por procedimentos – especialmente quando se trata de procedimentos bastante lucrativos – tende a estimular a constituição de serviços de terapêutica “independentes”, isolados, que, neste caso, contribuem para a fragmentação do cuidado e não permitem a responsabilização pela atenção integral ao paciente.

Os serviços de emergência e urgência
As emergências são definidas como condições que ameaçam a vida. Podem ser oriundas de trauma (causas externas) ou de situações clínicas (infarto agudo do miocárdio e apendicite aguda, entre outras). As urgências são condições que não representam ameaça iminente à vida, mas podem vir a fazê-lo ou acarretar significativo grau de invalidez se não tratadas a tempo. A maioria dos casos atendidos em serviços de emergência não pode ser considerada emergência ou urgência. Este é um problema identificado em vários países, como Dinamarca, Suécia, Nova Zelândia, Estados Unidos e Reino Unido, entre outros, ainda que com percentuais bem mais baixos que os evidenciados no Brasil. Caberia questionar então quais necessidades estão sendo atendidas pelo setor de emergência que não o estão sendo em outros níveis do sistema. Quando há insuficiência na atenção primária, a emergência pode se tornar a única “porta de entrada” do sistema. Mas se há uma rede estabelecida, o serviço de emergência pode ser buscado realmente porque há necessidade de atendimento imediato. Para que seja equacionado o problema da utilização dos serviços de emergência por casos que não têm indicação para tal, existem diferentes estratégias. A primeira certamente é a organização da atenção básica de forma que ela contemple o problema do acesso. Por exemplo, uma unidade básica cujo acesso é determinado por um número limitado de senhas distribuídas pela manhã ou cujo funcionamento se dá em horário restrito na prática está impondo barreiras de acesso que levarão inevitavelmente à procura pelos serviços de emergência.

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Além de um primeiro nível que garanta resolutividade e acesso, podem ser instituídos centros de tratamento de trauma sem severidade, serviços para o tratamento das urgências, serviços de aconselhamento por telefone, atendimento domiciliar de urgência. O atendimento às emergências é composto por atendimento pré-hospitalar, hospitalar e reabilitação. O atendimento pré-hospitalar pode ser organizado de variadas formas. Em alguns países, é dada grande ênfase à ampliação do tratamento pré-hospitalar, de modo a evitar, sempre que possível, que o paciente chegue ao hospital. Em outros casos, esse tratamento consiste apenas numa triagem e transporte dos pacientes. Os serviços de emergência também podem ser organizados de diferentes maneiras. Uma opção é a concentração de todos os tipos de casos em uma só unidade de referência. Outra é a organização de serviços diferenciados por tipo de emergência, na medida em que o processo de produção do cuidado varia significativamente. Dependendo do número de casos, uma proposta é a separação dos casos de trauma. Em geral localizados nos hospitais gerais, os centros de trauma são capacitados a tratar os casos de trauma severo. Em alguns centros, os pacientes de trauma são separados em enfermarias e UTIs especiais. O principal diferencial do centro de trauma são os recursos humanos, especializados e com vasta experiência no cuidado a pacientes politraumatizados graves. Pelo próprio peso da estrutura necessária, pelo perfil dos profissionais e por ser uma área em que o volume de produção está relacionado à qualidade, a organização de centros de trauma só se justifica para bases populacionais maiores e com grande número de casos. No que diz respeito às emergências clínicas, muitas situações poderiam não chegar a ser emergências. Outras são casos crônicos agudizados, necessitando de internação clínica. Existem ainda aqueles que necessitam observação e outros são efetivamente emergências, como o coma diabético. Cada um desses problemas poderia ser tratado em diferentes tipos de serviços: unidades básicas, hospitais gerais com pequenas emergências ou serviços de emergência propriamente ditos. Outra questão central a ser enfrentada é a articulação do serviço de emergência hospitalar com os demais serviços do hospital. Nem todos os hospitais gerais devem dispor necessariamente de serviço de emergência, embora todos tenham obrigatoriedade de garantir acesso a seus pacientes em caso de emergência.

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Para saber mais, consulte a Portaria n. 1863/GM, de 29 de setembro de 2003, que institui a Política nacional de Atenção às urgências, que se encontra em http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/ PortAriAS/Port2003/GM/ GM-1863.htm

Este é apenas um tipo de perfil hospitalar. Ademais, nem todos os serviços de emergência devem atender às diversas situações de emergência. Concentrar todas as emergências num só hospital pode simplificar a organização dos demais serviços hospitalares, mas, devido às especificidades do processo de atenção a cada tipo de emergência e dependendo do volume de casos, pode gerar serviços que se tornam lotados de pacientes, sem qualquer condição de cumprir todas as funções que lhes são propostas.

Hospitais
As funções do hospital incluem o cuidado ao paciente relativo à internação cirúrgica eletiva, internação clínica, cuidado ambulatorial, emergência e reabilitação. Para além de suas funções assistenciais, o hospital exerce muitas outras que o tornam uma instituição extremamente complexa. Por exemplo, ensino, pesquisa, cuidado social, fonte de emprego, poder político e base para o poder corporativo. As características dos outros componentes da rede influenciam a atuação dos hospitais. Em especial, as características do primeiro nível de atenção – o nível de cobertura alcançado, acessibilidade, grau de resolutividade – determinam a demanda que será gerada para o cuidado realizado nos hospitais. Com a incorporação de novas tecnologias, os hospitais também vão mudando. Um exemplo é o advento da terapia para tuberculose, que levou ao fechamento de milhares de leitos e à extinção ou transformação de determinados hospitais. Existem diferentes tipos de classificação de hospitais. Uma forma de classificá-los é considerar o seu grau de complexidade, em que num extremo estão os hospitais de ensino e no outro os pequenos hospitais locais, gerando a classificação hierárquica tradicional de cuidado terciário, secundário e hospitais comunitários. Outra dimensão considera os hospitais gerais e especializados ou ainda a localização ou características organizacionais.

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Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS

Nenhuma classificação dá conta de todas as dimensões relativas ao cuidado hospitalar, e todas as classificações apresentam algum grau de limitação, especialmente as de definição hierárquica do cuidado, já que a fronteira entre hospitais de nível secundário e terciário é cada vez mais difícil de ser identificada. Em alguns casos, por exemplo, o hospital de nível secundário é organizado em clínicas cirúrgicas especializadas, enquanto em outros o cirurgião geral acumula as mesmas funções. Com a crescente especialização, torna-se impossível definir uma única base populacional para um único modelo de hospital. Cada especialidade se justifica para diferentes bases populacionais. A neurocirurgia, por exemplo, necessita uma base maior do que os serviços de oncologia. Hospitais terciários vão se diferenciando dentro do grupo. Um país pode ter dez hospitais terciários oferecendo cirurgia cardíaca para adultos e só um com cirurgia pediátrica; vários podem fazer transplante renal e apenas um o transplante de fígado. Há uma crescente crítica ao planejamento de hospitais descolado do planejamento dos demais componentes da rede. A definição do componente hospitalar, na realidade, é um jogo entre acesso, qualidade e custo e os recursos existentes. Você sabia?
Para o planejamento da assistência hospitalar em um dado território é necessário considerar, pelo menos, os seguintes critérios: • base populacional; • distribuição da população; • perfil epidemiológico; • função na rede; • concentração de recursos em função de economias de escala e relação volume da produção versus resultado.

Articulação entre os níveis da rede, definição de perfis e regulação
Para que se configurem redes de atenção à saúde é necessário, portanto, a existência de um conjunto de unidades de diferentes portes – níveis de complexidade e densidade tecnológica –, em número suficiente para garantir cobertura a uma determinada população e trabalhando com

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uma composição de recursos adequada em cada nível para garantir a resolutividade e qualidade da atenção na provisão do cuidado. No entanto, ainda que esta seja uma condição sine qua non para que uma rede exista, ela não é suficiente. Como já visto, é necessário que este conjunto de unidades trabalhe de forma articulada, responsabilizando-se pela atenção integral à população de sua região nos seus diversos recortes territoriais (distrito, microrregião, macrorregião). Tradicionalmente, quando se fala em montagem de redes de saúde, pensa-se em mecanismos de referência e contrarreferência, compreendidos como as formas pelas quais um paciente “caminha” pelos serviços. No entanto, pela descrição do funcionamento dos serviços em rede aqui estabelecida, fica claro que esses mecanismos não são apenas meras fichas de encaminhamento ou de solicitação de exames que são distribuídas aos pacientes para que estes busquem resolver, por sua própria conta e risco, de que forma serão operacionalizados. Os mecanismos de referência e contrarreferência só têm sentido e funcionam como tal na medida em que expressam o compromisso da rede de atenção à saúde com os pacientes, garantindo o acesso ao conjunto de tecnologias necessárias de acordo com os problemas apresentados. Expressam, portanto, a definição e um acordo prévio acerca do que cabe a cada unidade de saúde tratar e cuidar, incluindo o número e tipos de casos a serem atendidos, traduzidos em seu perfil assistencial.

Para refletir
os mecanismos de referência e contrarreferência devem ser ancorados no planejamento prévio da rede de atenção à saúde. eles exigem, ainda, o desenvolvimento de um sistema de informações que garanta o atendimento oportuno e permita o acompanhamento do cuidado prestado ao paciente nos diversos componentes da rede, situados em diferentes localidades. Quais estratégias e instrumentos utilizados em sua região de saúde para garantir os fluxos de referência e contrarreferência para exames de patologia clínica?

A definição de perfis assistenciais numa rede é uma tarefa também bastante complexa. Muito raramente é possível construir uma rede de atenção à saúde apenas com novos investimentos, em que o gestor tem o completo poder de definir o que e como operará cada unidade. No mundo real, redes de serviços são construídas em função de unidades
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do tipo “hospitais terciários”. As definições mais simplistas. ao lado. por exemplo. Esta realidade deve ser levada em conta ao pensar a definição de perfis assistenciais. Assim. especialmente para os serviços hospitalares de maior complexidade. com suas próprias composições de recursos e “vocações” institucionais. articulando-se em linhas de cuidado. para que seja efetivo este é um processo que deve ter a participação e o compromisso de todos os atores envolvidos. a depender do perfil demográfico e epidemiológico. 147 . encontramos no mesmo hospital um serviço de transplante de fígado – naturalmente de referência –. funções estas que fazem parte de um processo regulatório mais amplo. A quem cabe definir o perfil assistencial das unidades que compõem uma rede. podemos encontrar um serviço de cirurgia cardíaca de adultos e um pediátrico. o funcionamento da rede é responsabilidade do gestor do sistema em cada nível. pactuadas e garantidas pelos gestores. E como é possível a definição destes “caminhos”? Uma das formas propostas tem sido a instituição das centrais de marcação de consultas e de internação. Pelo contrário. Na prática. a definição das referências e dos “caminhos” ao longo das redes.Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS preexistentes. e a base populacional que serve de referência para cada um pode ser diferente. Muitas vezes. isto significa que não cabe ao médico. Dentro do mesmo hospital. apresentam na prática certa limitação. suas funções e responsabilidades? Sem dúvida. pode e deve ser feita para cada tipo de serviço. a ser pactuada nas instâncias devidas. ao assistente social ou a qualquer outro profissional operando em uma unidade isolada a responsabilidade por encontrar uma vaga para que um paciente seja transferido ou encaminhado a outra unidade para realização de um exame. já que nem sempre todos os serviços de um hospital guardam coerência quanto ao grau de complexidade. Esta não pode ser uma atividade que tome grande parte do tempo e da energia dos que deveriam se ocupar com a prestação do cuidado aos seus pacientes. Definições necessárias à constituição de uma rede devem ser previamente feitas. de um serviço de pediatria de baixa complexidade. O fato de ser sua responsabilidade não quer dizer que será definido apenas pelo gestor.

ela é capaz de funcionar quando há uma rede a ser regulada. quais os fatores e grupos de risco. sugerem-se os seguintes passos: 1. As centrais são instrumentos fundamentais para operacionalizar o fluxo de pacientes numa rede já constituída e com papéis e perfis definidos. as formas de garantir que os recursos humanos e materiais necessários ao cumprimento da proposta estejam disponíveis. o tratamento a ser instituído em cada estágio da doença. Analisar como se dá o desenvolvimento da doença. Você sabia? A organização de linhas de cuidado só é possível por meio da articulação entre o planejamento/programação. São geralmente programadas para problemas de saúde considerados prioritários do ponto de vista epidemiológico ou considerados de relevância. mais simplesmente. naturalmente. Organizando linhas de cuidado As linhas de cuidado podem ser utilizadas como diretrizes para um detalhamento da forma de articulação entre as várias unidades que compõem a rede e a integração de seus atendimentos. a epidemiologia e a clínica. como se dá o acompanhamento dos casos. mas não é capaz de criar a rede onde ela não exista. são desenhados os “caminhos” a serem percorridos ao longo da rede. estimar a população-alvo à qual serão dirigidas as ações de prevenção e detecção de casos e estabelecer as normas de cobertura de 148 . 3. Inicia-se com o detalhamento de diretrizes clínicas.Q ualificação de G estores do sus Nas centrais de marcação de consulta e de internação que vêm sendo implantadas nem sempre os resultados obtidos são os esperados. os métodos de diagnóstico para detecção de casos. as possíveis medidas de promoção e de prevenção. abordado em “o caso de Ana”. os mecanismos de integração e. com o objetivo de controlar determinados agravos e doenças e cuidar de grupos de pacientes. 2. utilizando o exemplo do câncer de mama. tomando por base recortes populacionais. as responsabilidades de cada unidade. Isso se dá por um motivo bastante simples. “Gestão do cuidado”. em que epidemiologistas. detalhar a composição de recursos – materiais e humanos – necessários à realização de cada uma das ações definidas para cada fase (diagnóstica e terapêutica). especialistas clínicos e planejadores definem como e onde serão tratados os pacientes. pactuados e assumidos. uma discussão detalhada sobre diretrizes clínicas ou assistenciais será desenvolvida no capítulo 6. Ou.

número de mamografias a cada ano para uma determinada faixa etária). 7. o desenho da linha de cuidado ao câncer de mama proposto. 4. serviços especializados em hospitais gerais e serviços de hospitais especializados. envolve unidades básicas. Assim. acompanhamento).Configuração da rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde no âmbito do SUS ações (por exemplo. por exemplo. a ideia da linha de cuidado é exatamente oposta. cada modalidade de tratamento. definir em que ponto da rede – e em que unidades – será realizada cada uma das ações (detecção. Enquanto estes tendem a fragmentar o processo de cuidado. 10. acompanhamento dos casos). definir estratégias para solução de problemas detectados no sentido de sua adequação à proposta. radioterapia. calcular os recursos necessários para que cada uma das ações propostas possa ser cumprida. trabalhando com serviços e recursos humanos “especializados” em uma determinada patologia. levantar os recursos existentes. definir os mecanismos de gestão conjunta e acompanhamento. definir os indicadores de avaliação. avaliar de que forma estão operando e. 6. centros de diagnóstico. Não se propõe que em cada uma destas unidades se criem serviços especializados em câncer de mama. dependendo dos tipos de ações e casos que se considerem. estimar o número de casos esperados em cada estágio da doença pela instituição do processo diagnóstico. com base no número de casos estimados em cada estágio. 12. A ideia central é a criação de “corredores funcionais” que conduzam o paciente ao longo da rede e que permitam integrar as ações a ele dirigidas. 11. se necessário. equipes de Saúde da Família. quimioterapia. eventualmente localizados em mais de um município. definir os mecanismos de integração entre as unidades e entre os profissionais envolvidos. 9. ainda que realizadas por diferentes profissionais e em diferentes unidades. 149 . É importante fazer a distinção entre linhas de cuidado e os chamados “programas verticais”. calcular a necessidade de ações terapêuticas em cada uma das modalidades definidas pelas diretrizes (cirurgias. definir as necessidades de investimento e elaborar o projeto de investimento. diagnóstico. 8. 5.

constituição (1988). Acesso em: 02 nov 2008.br/ccivil_03/constituicao/ constitui%c3%A7ao. disponível em: <http://www6. de 19 de setembro de 1990: [lei orgânica da Saúde]. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.080.gov. identifique os principais desafios associados à descentralização e à organização territorial dos serviços de saúde. dF.107. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988.214.br/sas/PortAriAS/ Port2003/GM/GM-1863. 18 jan. e) educação permanente e cursos de capacitação dos profissionais. 2007. BRAsil. de 6 de abril de 2005. considerando a discussão realizada no capítulo 5. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil].saude. Diário Oficial da União.br/proposicoes>. Política nacional de Atenção às urgências. Acesso em: out.bireme.cFM • o SuS de A a z: http://dtr2004.gov. 2008.gov. buscando contemplar os seguintes tópicos: a) relação do município com os municípios vizinhos.br/ Para consolidar seus conhecimentos 1. Acesso em: maio 2007.130. 150 . 1988. disponível em: <http://dtr2001. Agora. Ministério da Saúde. analise os desafios que você selecionou e aponte as contribuições para enfrentá-los. sistematize um conjunto de proposições e/ou sugestões para contribuir na organização do sistema de saúde local. 6. Referências BRAsil.055. 2008.38/ saudelegis/leG_norMA_ PeSQ_conSultA. c) regras e fluxos definidos para encaminhamento dos pacientes.gov. BRAsil. 3. decreto n.senado. 8.107. disponível em: <http://www.action>. Acesso em: maio 2007. 20 set. de 6 de abril de 2005.br/susdeaz/ • biblioteca Virtual em Saúde (bVS): http://www. brasília. Diário Oficial da União. d) existência de protocolos gerenciais e clínicos.htm>. com base no caso apresentado nesta Parte ii e nas discussões do capítulo. tente aplicar a análise realizada na questão anterior à realidade de seu município e faça um diagnóstico dos principais desafios a serem enfrentados. 7 abr. 1990. de 17 de janeiro de 2007. de 29 de setembro de 2003. regulamenta a lei n. 1863/GM.br/ • Saúde legis – Sistema de legislação da Saúde: http://200.gov. disponível em: <http://www6. disponível em: <http://www2.action?id=250674>.saude. 2005.htm>.planalto. Portaria.Q ualificação de G estores do sus Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo. 18. visite os sites: • Ministério da Saúde: http://www. BRAsil. BRAsil. lei n. lei n. Acesso em: out. gov.gov. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos. b) relação do município com o estado.senado. que dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos. 11. brasília. dispõe sobre as condições para a promoção.saude. 11.017. Após esse diagnóstico. dispõe sobre as normas gerais de contratação de consórcios públicos e dá outras providências. p. 4. proteção e recuperação da saúde.br/sicon/ executaPesquisalegislacao. brasília. 2.camara. no que diz respeito aos acordos e pactos estabelecidos. Portaria n.br/legislacao/listaPublicacoes. brasília: congresso nacional.

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o que é um cuidado de qualidade. Neste capítulo. discutiremos sobre a possibilidade e a necessidade de gerenciar o cuidado. porém. tem que lutar para ser cuidada. para seus colegas de trabalho e para dentro de você mesmo. várias vezes nos referimos à noção de cuidado. e talvez. identificando as práticas adotadas e pensando se devemos e como mudá-las. aprofundaremos a noção de cuidado. Conceitos básicos sobre o cuidado Nos capítulos anteriores. Antes. com base nas definições e classificações de vários autores. sugerimos que você construa o seu próprio conceito de cuidado. vamos discutir esse conceito de modo mais aprofundado. Venha conosco nesta viagem. Agora. apresentando um problema de saúde. Para refletir como você entende o conceito de cuidado em saúde? . refletir sobre nossas práticas. olhando para as unidades de saúde. e que ferramentas e arranjos os profissionais e as equipes podem incorporar em seu trabalho para coproduzir um cuidado efetivo e humanizado. permite a emoção. pois Ana é uma dentre milhões de usuários que.6. solidário e articulado. mais que tudo. se for o caso. Gestão do cuidado Victor Grabois A leitura do caso de Ana nos faz pensar. cuidado como expressão de responsabilização pelo outro. Cuidado como expressão de direitos. como expressão de diferentes combinações de tecnologias efetivas e adequadas a cada situação e como expressão de um trabalho de equipe.

num processo dialético de complementação. de maneira mais ou menos consciente e negociada. dada a complexidade tanto das necessidades apresentadas por cada paciente como do trabalho em saúde. de articulação de profissionais e ambientes em um determinado tempo e espaço. Determinadas atividades são básicas para o cuidado ao paciente. O cuidado de forma idealizada. Para Cecílio e Merhy (2002). procedimentos. rotinas e saberes. que tenta ser o mais adequado possível às necessidades de cada paciente. 2000). Em realidade. é interessante observar como diferentes autores apresentam suas definições e/ou classificações quanto ao cuidado.Q ualificação de G estores do sus Ainda que possamos intuitivamente definir o cuidado. uma complexa trama de atos. O cuidado ao paciente também pode ser definido pelas diferentes atividades que o compõem. prestar o cuidado e planejar o acompanhamento (manual do consórcio Brasileiro de acreditação. monitorar o paciente no entendimento dos resultados do cuidado. modificar o cuidado quando necessário. o cuidado é um somatório de decisões quanto ao uso de tecnologias (duras. entre os vários cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital. leves-duras e leves). Assim. é somatório de um grande número de pequenos cuidados parciais que vão se complementando. compõe o que entendemos como cuidado em saúde. Estas atividades incluem: planejar e prestar assistência a cada paciente. mas também de disputa. 154 . recebido/vivido pelo paciente. fluxos.

Um dos pilares desta noção seria uma visão mais global.. a queixa deste paciente (mattos. no qual o cuidado e atenção integral à pessoa do doente na maior parte das vezes ficam em segundo plano. O sintoma mais doloroso. que consiste em afirmar que a postura da medicina vem mudando bastante e que no 155 . 2004). visto que os avanços tecnológicos são utilizados como meios superiormente eficazes para aumentar a acurácia nas investigações sobre doenças. a epidemiologia. guizardi. “[. da falta de cuidado. Alguns adeptos dessa área possuem uma visão otimista. através de suas práticas e de seus critérios decisórios. Para outros autores (PinHeiro. sem prejuízo dos serviços assistenciais” (Brasil. [. a definição do cuidado é indissociável de sua integralidade.] atendimento integral. muitas vezes deixando em segundo plano a pessoa doente e se distanciando das concepções mais amplas de saúde. mais ampla do indivíduo. a persistência do modelo tecnicista. 2001).. é um difuso mal-estar da civilização. que agregasse seus aspectos físicos.] integralidade teria a ver com uma atitude dos médicos que seria desejável. numa palavra. com prioridade para as atividades preventivas. que se caracterizaria pela recusa em reduzir o paciente ao aparelho ou sistema biológico que supostamente produz o sofrimento e. este modelo se perpetua na biomedicina. quando aparecem. guizardi. 1988 apud mattos. autonomização. do descaso e do abandono. gestão como uma forma de governar processos de trabalho. 2004). que operam no processo de trabalho em saúde. Podemos dizer que. normas e estruturas organizacionais. A leve refere-se às tecnologias de relações do tipo produção de vínculo. o taylorismo e o fayolismo. entre outros. o respeitar. A noção de integralidade já aparece na Constituição de 1988. psíquicos e sociais. Boff (1999) compartilha do mesmo ponto de vista: A racionalidade médica ocidental contemporânea evidencia. leve-dura e leve é como Merhy (1997) classifica as tecnologias envolvidas no trabalho em saúde. como a clínica médica. em grande medida fruto de sua fragilidade social” (luz apud PinHeiro. portanto.. atualmente. A dura é referente ao uso de equipamentos tecnológicos do tipo máquinas. Aparece sob o fenômeno do descuido. o acolher. já constatado há décadas por sérios analistas e pensadores contemporâneos.. a clínica psicanalítica. A leve-dura diz respeito aos saberes bem estruturados.Gestão do cuidado Tecnologia dura. acolhimento. o atender o ser humano em seu sofrimento. 2001). “É o tratar.

É bem verdade que os avanços tecnológicos trouxeram e ainda trazem benefícios inestimáveis à população. que também é tabagista. que atuam uma sobre a outra. a indicação adequada da realização de exames e procedimentos. apesar de ocupar lugar importante. pensar em integralidade do cuidado pode significar incorporar à produção de cuidados em saúde as diferentes necessidades dos usuários e o contexto em que estas necessidades de saúde são produzidas. nos quais se produzem relações de vínculo e aceitação (merHy apud guizardi. o acolhimento e escuta. dignidade. ampliando a sobrevida e dominando muitas doenças que anteriormente eram fatais. tendo também seus limites para lidar com questões multidimensionais que envolvem a saúde. há um encontro entre duas “pessoas”. momentos de cumplicidade. tais como: alimentação. Na realidade. para incentivá-lo a abandonar o fumo. a responsabilização pelo usuário. a técnica sozinha não elucida todas as verdades. e no qual opera um jogo de expectativas e produções. p. saberes e habilidades incluem o estabelecimento de vínculos. isto é. 156 . Mas não se pode negar que.Q ualificação de G estores do sus terceiro milênio os profissionais de saúde e as práticas afins terão um cunho chamado por muitos de biopsicossocial. Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de saúde junto a um usuário-paciente se produz através de um trabalho vivo em ato. momentos de confiabilidade e esperança. Se existe um conjunto de necessidades expressas e vividas pelos usuários. a estas corresponde um conjunto de práticas. o emprego de conhecimentos específicos de cada profissão. 2002a): A equipe de uma enfermaria aproveita a internação de um paciente diabético. criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes. justiça social. ecossistema. sem uma supremacia de uma ou outra tecnologia. É necessário que se busque na compreensão de saúde os diversos fatores que possam estar articulados com qualidade de vida. Estas práticas. 2004. educação. no qual há uma produção de uma acolhida ou não das intenções que as pessoas colocam nesse encontro. habilidades e saberes que são articulados pelos profissionais de saúde na oferta de cuidados a esses usuários. 38). em um processo de relações. Podemos citar alguns exemplos de integralidade do cuidado em uma unidade hospitalar (BRAsil. como os seguintes: momentos de falas. renda. PinHeiro. por definição. escutas e interpretações. nos quais há produção de uma responsabilização em torno do problema que vai ser enfrentado.

recebe ou não uma dose de vacina antitetânica. uma mulher que acompanha o marido numa consulta é abordada quando teve sua pressão medida pela última vez e tem sua pressão aferida. e outra parte. Os mesmos autores também afirmam que. para que sejam possíveis estas práticas. com vistas ao seu possível aleitamento materno futuro. Como falar em integralidade sem a garantia de um acompanhamento pela equipe da Saúde da Família no período pós-alta de um paciente que havia sido internado devido a um quadro de diabetes descompensado? Ou como no caso de dona Ana. 157 . seja entre os diferentes serviços que compõem um hospital. ainda que parte dos profissionais possa atuar em uma equipe da Saúde da Família. algumas têm potência superior a outras. dependendo de suas vacinações prévias. não se trata apenas de troca de informações. tem seu leite retirado com auxílio de bomba. No entanto. as equipes necessitam conhecer os riscos do fumo e poder conversar sobre eles com o paciente. Existem várias possibilidades de construção de equipes. no tratamento de uma ferida. em um hospital regional ou na policlínica. A equipe de terapia intensiva tem que estar sistematicamente informada sobre a situação do bebê e avaliar juntamente com os pediatras as possibilidades do aleitamento materno futuro (Brasil. uma mulher em coma por eclampsia. seja no plano das diferentes unidades de saúde que compõem a rede. 2002a). mas de como facilitar ao máximo o trabalho em conjunto com centralidade no paciente. É nítido que a integralidade do cuidado tem uma clara correspondência com o trabalho em equipe. Este é um dos grandes desafios a serem superados no cotidiano do funcionamento do SUS. o paciente é perguntado sobre seu estado vacinal contra o tétano e. apresentado no início desta unidade de aprendizagem. Precisa saber também sobre as formas de apoio ao fumante que deseje deixar de fumar. que fez cesariana e cujo filho passa bem no berçário. no seguimento após uma cirurgia e um processo de quimioterapia bastante doloroso para a paciente? Esta articulação depende da troca de informações sobre as terapias dispensadas ao paciente e sobre as necessidades de cuidados continuados identificadas pelos profissionais que foram/são responsáveis por seu cuidado. A integralidade do cuidado também exige que os profissionais se articulem.Gestão do cuidado numa unidade de terapia intensiva.

mas como ajudá-la a reduzir sua ansiedade e a criar possibilidades de sua família ter uma renda melhor. modos de operar a gestão do cotidiano sobre a micropolítica do trabalho que resultem em uma ação mais solidária e concertada de um grande número de trabalhadores envolvidos no cuidado. que outros atributos do cuidado você acrescentaria. seja na atenção primária. mas sim poliárquica. e sua família se encontra com dificuldades financeiras. como uma linha de montagem do tratamento da doença. e observando os serviços em sua área de atuação. Para o cuidado integral com o paciente (usuário) ser viabilizado. A equipe responsável pela paciente se reúne. (2008) quando se refere às unidades de saúde. E. uma vinda do cardiologista à unidade básica para discutir o caso dessa paciente e outros casos também com hipertensão arterial sistêmica (HAS). além dos apresentados neste texto? 158 . em um continuum de atenção e articuladas por diretrizes clínicas. Essa gestante no sexto mês de gravidez apresenta um quadro de hipertensão arterial sistêmica de moderada a grave. tendo a cura como ideal [. p. nesses serviços? com base nesta reflexão. Exemplificando. sua gestação caminha bem. Uma coisa é pensar a equipe [. na sequência. A equipe julga que ela se beneficiaria da avaliação de um cardiologista. uma gestante é acompanhada em uma unidade básica. da articulação pactuada entre profissionais de diferentes pontos de atenção ou em diferentes setores em um mesmo ponto (hospital. Para refletir considerando o que foi discutido sobre o cuidado. 199). marca uma consulta e combina.] a hierarquia e a rigidez de papéis codificados.. pois. secundária ou terciária. que atributos do cuidado você identifica nas práticas correntes. a outra é pensar arranjos institucionais. Estamos falando aqui de ações longitudinais. mas ela está profundamente ansiosa. Ponto de atenção é uma expressão utilizada por Mendes et al.. elabora um relatório. discute seu caso.. não apenas seu quadro clínico e o desenvolvimento fetal. de uma abordagem em cada ponto de atenção que considerasse o conjunto de suas necessidades e riscos. por outro lado. por um lado. fazendo parte de redes de atenção organizadas não de forma hierárquica. dependeria. pois não foi uma gravidez desejada. Entra em contato com o profissional da policlínica.Q ualificação de G estores do sus Segundo Cecílio e Merhy (2003. por exemplo).] como somatório de ações específicas de cada profissional..

eficiente. A segurança no cuidado representa não causar danos ao paciente na realização de procedimentos.  instalações para portadores de deficiências. entre outros exemplos. org. entre outros. Exemplos: utilização dos consultórios de um centro de saúde pela manhã e à tarde sem horários ociosos. composta pelos seguintes elementos:  horário de disponibilidade. Exemplos: utilização do protocolo de acolhimento e classificação de riscos na porta de urgência. Exemplos: cateterismo vascular ou ventilação mecânica sem causar infecção hospitalar. o capítulo 3. utilização adequada de antibióticos (dose. leia no livro Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde. serviços e tecnologia. disponível em www. e  ausência de barreiras linguísticas e outras barreiras culturais. administração de quimioterápicos sem extravasamentos. A pertinência do cuidado representa o “fazer a coisa certa”. de barbara Starfield (2002). um dos elementos essenciais na acessibilidade é a atenção no primeiro contato na Atenção Básica. Segundo Starfield (2002).  facilidade da marcação de consulta e do tempo de espera pela mesma. Para aprofundar o estudo do tema referente às atribuições da atenção primária. passagem do plantão na enfermaria.br/publicacoes/livros/ atencaoprimaria. Se considerarmos a efetividade do cuidado. O cuidado eficiente significa utilizar plenamente os recursos disponíveis para obter um resultado adequado às necessidades do paciente. Exemplos: preenchimento adequado do prontuário do paciente. estoques de medicamentos adequados ao volume de dispensação na Farmácia Popular. entre outros. efetivo. seguro e aceitável. (2) conformidade do cuidado. espectro. 159 .  providências para horários tardios. como o cuidado acessível. tempo adequados).unesco.Gestão do cuidado Optamos por problematizar algumas das dimensões da qualidade propostas por Donabedian (1988) com significativa importância em nossa realidade. sem qualquer pagamento). utilização de protocolos de administração de aspirinas em dor torácica no atendimento pré-hospitalar. “responsabilidade na atenção primária”. evitar a queda do paciente das macas ou camas.  oferta de atenção sem exigências (no nosso caso. A conformidade do cuidado significa o “fazer certo a coisa certa”. pode-se apontar: (1) pertinência do cuidado.  acessibilidade ao transporte público. entre outros. utilização plena do centro cirúrgico de um hospital.

troca de informações. aparelhos ou sistemas que apresentam problemas. fazer a gestão do cuidado? isso é realmente necessário? 160 .Q ualificação de G estores do sus A aceitabilidade do cuidado diz respeito aos valores. projetos terapêuticos e oferta de diferentes tecnologias durante essa trajetória. é possível que o cuidado seja integral em uma unidade de saúde – se o cuidado oferecido pela equipe não se limita apenas aos órgãos. como abordar a necessidade de realizar sorologia anti-HIV. a sua história de vida e seu contexto social. a resposta à pergunta também pode ser outra. Exemplos: como abordar e/ou comunicar notícias ruins ao paciente e sua família. segundo os atributos analisados? Por quê? Em realidade. expectativas e cultura dos pacientes (usuários) e de suas famílias durante o processo do cuidado. Sim. Magalhães Junior e Oliveira (2006) denominam esta faceta da integralidade de ¨integralidade vertical¨. 2006). (2) construção de compromissos entre profissionais e unidades de saúde entre si que permitam elaborar propostas mais consensuais para encaminhamento. que exemplos expressam as dimensões apresentadas pelos autores? é possível promover o cuidado integral em uma única unidade de saúde. Para refletir considerando as práticas de cuidado desenvolvidas nas unidades de saúde de sua região. pois. Quando conseguimos reunir em torno do paciente os diversos saberes e conhecimentos das várias categorias de profissionais da saúde. A possibilidade de um cuidado integral para muitos pacientes/usuários depende diretamente da oferta de um caminhar que seja facilitado pela rede de serviços de saúde no território onde este(s) paciente(s) habita(m). oliveira. mas sim considera o indivíduo (sujeito) como um todo. acolhimento. gerir o cuidado. esta pergunta tem várias respostas. no caso a atenção básica. entre outros. Este caminhar/trajetória se assenta em vários aspectos: (1) identificação adequada de necessidades na porta de entrada que se pretende preferencial (magalHães Junior. o que é. de forma integrada. No entanto. e (3) existência de mecanismos de regulação baseados em regulamentos e ferramentas. estamos nos aproximando de uma abordagem mais integral.

que. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). fazem parte do rol de profissionais que devem estar profundamente implicados na qualidade do cuidado. é necessário combinar a intencionalidade de concretizar um modelo de atenção voltado às necessidades e riscos dos pacientes com a capacidade de identificar recursos e combiná-los em centenas de variações possíveis. talvez devamos ter como consequência um processo de gestão mais participativo. entre outras. com certeza. os coordenadores de programas. centrado nas necessidades e singularidade de cada usuário e com pressupostos de estabelecimento de vínculo e responsabilização com as suas demandas. Deparamo-nos com questões que demandam planejamento de recursos (físicos. No entanto. podem estar localizadas em uma ou em diversas unidades de saúde. à participação de uma ou mais equipes de saúde. de um ponto de vista mais prático: (1) que a construção absolutamente necessária 161 . Isso significa trabalhar em algumas direções. os coordenadores das portas de urgência. por sua vez. de forma planejada e pactuada entre os responsáveis pela oferta destes recursos. ferramentas e regulamentos. se considerarmos os atributos de um cuidado com qualidade. adoção de dispositivos. por fim. materiais. à oferta de múltiplas tecnologias e à qualidade da formação técnica e ética dos profissionais de saúde. Oferecer um cuidado com qualidade não se dá espontaneamente. os chefes de serviço nos hospitais? Estes. A gestão do cuidado tem foco tanto em uma unidade como na trajetória do usuário/paciente. esta última afirmativa coloca uma nova questão: quem são os responsáveis pela gestão quando se trata da oferta de cuidado com qualidade? São os diretores das unidades de saúde. correção das insuficiências. com formulação de novos planos e propostas. e a formação ética.Gestão do cuidado O cuidado como área da gestão Vimos ao longo da primeira parte deste capítulo que a concretização de um cuidado com qualidade adequada está diretamente articulada ao funcionamento de uma ou mais unidades de saúde. com maior implicação das equipes no desenho das propostas que concretizarão o cuidado. para definir o grau de vínculo e responsabilização dos profissionais com o usuário e seus problemas. a formação técnica seria determinante para a resolutividade clínica do caso. de organização da força de trabalho). avaliação da qualidade das ações empreendidas e.

amaral. 2007). comunicação por meio de canais preestabelecidos e supremacia de um nível sobre outro. como vimos nos Capítulos 4 e 5. mais longitudinal.scielo. assim como o processo de avaliação da qualidade do cuidado. Inicialmente trabalhado por especialistas ou por encarregados que estejam mais diretamente vinculados aos problemas. pensada em círculos ou de corte horizontal.pdf • “clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paideia e reformulação ampliada do trabalho em saúde”. na medida em que são articulados profissionais e unidades de saúde com diferentes papéis e aportes tecnológicos. sugerimos as seguintes leituras: • “A clínica ampliada e compartilhada. de forma que a avaliação possa gerar maior comprometimento na melhoria dos processos de trabalho. utilizando padrões e/ou indicadores. o documento seria analisado e reelaborado pelos profissionais e equipes mais vinculados à implementação e/ou cujo trabalho seja afetado pelas diretrizes em tela. mais coordenado. como uma estratégia de aproximação da integralidade do cuidado. organizada em função de trajetórias. mas sim conceber um sistema mais flexível.Q ualificação de G estores do sus de diretrizes clínicas ocorra de maneira mais dialógica (camPos. 162 . pensar a atenção básica como coordenadora da atenção não significa colocá-la no topo ou na base da pirâmide.br/pdf/ csc/v12n4/04. preferencialmente. mas seu acesso pode ser também pela Porta de Urgência ou em uma internação por outro motivo ou agravo. A entrada de um usuário nas linhas de cuidado pode. a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital”. antes de tudo. mas sem a rigidez de uma rede hierarquizada. publicado em Ciência & Saúde Coletiva e disponível em http://www. de Gastão Wagner Souza campos e Marcia Amaral (2007). A linha de cuidado como forma de estruturação do cuidado/atenção à saúde de sujeitos A linha de cuidado como conceito já foi previamente trabalhada no Capítulo 4 e sua aplicação na construção de redes de atenção foi abordada no Capítulo 5. A hierarquia pressuporia papéis com pouca ou nenhuma flexibilidade. Este modo de pensar a concretização/avaliação do cuidado envolvendo as equipes e profissionais Campos e Amaral (2007) denominam cogestão ou gestão compartilhada. que possam ser necessários a um ou mais pacientes. A linha de cuidado pode funcionar. se dar na atenção básica. (2) A elaboração de planos e projetos se dando em uma base mais coletiva. Os indicadores também podem refletir uma discussão mais ampla dos trabalhadores envolvidos no cuidado. capítulo 2 do livro Tratado de saúde coletiva (2006). Para maior aprofundamento da cogestão em saúde. de Gastão Wagner de Souza campos. Aqui nos interessa conversar sobre sua contribuição para a organização do cuidado em cada ponto de atenção e ao longo das redes de atenção. Ela também é uma aproximação de uma concepção de rede estabelecida em um território. A título de exemplo.

o fator que motiva a organização da linha de cuidado – ciclos de vida. a linha de cuidado permite ao gestor simular todas as situações possíveis decorrentes de um determinado problema de saúde ou outro fator motivador da linha de cuidado. Em um território. com pontos de atenção diferentes com responsabilidades específicas quanto ao cuidado. patologias ou problemas de saúde. ainda que utilizem diretrizes clínicas semelhantes. em outro. de fato. estes centros de referência não existem. mortalidade. serão definidos:  o leque de cuidados necessários à abordagem das necessidades e riscos mais presentes em cada um destes fatores. letalidade etc. em outros ela ainda é pequena. Segundo Magalhães Junior e Oliveira (2006). pode-se compreender que usuários com patologias de 163 . Ainda que voltadas a um mesmo problema de saúde ou patologia. Em um território existem.  trajetórias possíveis nesta linha de cuidado.). por exemplo. pelo hospital regional. Além disso. As linhas de cuidado serão semelhantes em territórios diferentes? Possivelmente não. Em cada um destes exemplos. dependendo do território em questão.Gestão do cuidado O que materializa uma linha de cuidado? Em primeiro lugar. Se. gênero. implicando maior ou menor descentralização da oferta de certas ações ou procedimentos.  diretrizes voltadas aos fatores que motivam a organização da linha de cuidado. centros de referência para Aids ou para saúde mental (que agregam serviços que. Dependendo do fator em tela. a atenção de média complexidade é ofertada por uma policlínica. é provável que estas linhas de cuidado sejam organizadas de forma muito diferente. lidamos com usuários e não com doenças. estão isolados ou na atenção básica ou na média e alta complexidade). Em um território.  que serviços podem oferecer tais cuidados. A ideia de simulação é bastante adequada se considerarmos que dois usuários que demandam cuidados mais orientados a uma determinada patologia podem ter trajetórias na linha de cuidado bastante diferenciadas entre si. em geral. a magnitude do problema pode variar de território para território (incidência ou prevalência. a cobertura da ESF é significativa. em outros. as linhas de cuidado orientadas para um mesmo ciclo de vida ou patologia não terão conformações semelhantes.

a qualidade seria “a diferença entre a eficácia e a efetividade”. 2007) devem agregar a participação das equipes e dos trabalhadores envolvidos na linha de cuidado em questão como forma de aumentar sua potência e efetividade. amaral. O terceiro componente é relacionado à forma como 164 . Segundo Brook and Lorh (1985). Voltaremos a este tema em outro trecho do capítulo. ainda que tenham como referência a Linha de Cuidado de Doenças Cardiovasculares. 1990). Gestão da clínica As unidades do SUS se deparam com vários desafios significativos em seu funcionamento. quando abordaremos a proposta de Projeto Terapêutico Singular. A excelência técnico-científica corresponderia ao que alguns autores descrevem como fazer a coisa certa de modo certo (exemplo: utilização das diretrizes clínicas). respeitando suas preferências e valores (exemplo: realização do acolhimento em uma unidade de saúde). Esses consensos e pactos. Segundo o Institute of Medicine (IOM. 2006. e possivelmente o maior deles seja o de oferecer aos pacientes cuidados que tenham qualidade. camPos. oliveira. As linhas de cuidado (na medida em que as considerarmos como uma proposta de organização dos cuidados em dado território) trazem.Q ualificação de G estores do sus base similares (exemplo: HAS) mas com diferentes comorbidades e em contextos geográficos diferentes terão trajetórias diversas. por outro. A qualidade da relação com o paciente estaria diretamente ligada à empatia com o paciente e seu sofrimento. “a qualidade seria o grau no qual serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade da obtenção de resultados de saúde desejados e na sua coerência com o conhecimento profissional corrente”. A qualidade de um serviço de atenção teria três componentes em sua determinação: excelência técnico-científica. a necessidade da construção de consensos técnicos e científicos. por um lado. qualidade da relação entre profissionais e pacientes e aspectos de organização e distribuição de recursos. acordos e pactos entre gestores. segundo inúmeros autores (magalHães Junior.

detectar e superar três problemas: (a) superutilização de serviços desnecessários ou inapropriados. Esforços para garantir qualidade devem prevenir ou. muitos destes procedimentos são realizados sem base em diretrizes clínicas. obtendo mais efetividade naquelas organizações que posicionaram a qualidade do cuidado como objetivo estratégico e transversal. ou fazer a gestão da clínica seria possível em organizações nas quais o núcleo operativo possui grande autonomia? 165 .Gestão do cuidado as organizações desenham a oferta de cuidados em um contexto de limitação de recursos. falando línguas absolutamente incompreensíveis. por um lado. gestantes com indicações clínicas precisas para a realização do parto cesáreo não o fazem e evoluem para quadros clínicos de enorme gravidade. as dimensões administrativas e assistenciais sempre atuaram em paralelo. alternativamente. e se garantirmos o cuidado no momento adequado e de forma a obter os melhores resultados com o mais baixo custo possível. (b) subutilização de serviços necessários. principalmente. evitando a sobreutilização ou a subutilização de recursos. a prontidão e reduzindo o retrabalho (exemplo: implementação da dose unitária em hospitais). No setor saúde. Um exemplo bastante atual seria a indicação. Oferecer cuidados de saúde com qualidade é uma questão absolutamente globalizada e que atravessa sistemas de saúde com acesso universal ou baseados em seguros de saúde. e (c) desempenho ruim em termos técnicos e interpessoais. se utilizarmos a melhor evidência científica. As questões levantadas são desafios presentes não apenas nas unidades do SUS. de forma a otimizá-los. por outro. entre outros tipos de sistemas. Inúmeras metodologias de avaliação da qualidade e de acreditação de serviços têm sido utilizadas. se centrarmos o cuidado nas necessidades dos pacientes. mas em todo o mundo. Teremos obtido um cuidado com qualidade se não houver dano ao paciente. tornar gerenciável o processo de cuidar. Se. Os profissionais de saúde e. da realização de parto cesáreo em primíparas. os médicos. sob critérios clínicos baseados em evidências científicas. melhorando o acesso. têm uma liberdade de determinar gastos muito maiores que os trabalhadores de outros setores produtivos. Vemos hoje em nosso país taxas de cesarianas bastante elevadas. ou mesmo para o óbito.

Essa questão é um dos desafios mais relevantes neste debate. mas também de cogerar uma maior autonomia do paciente. encarnados em uma vida concreta. Para alguns autores. 2006) ou à perda da dimensão cuidadora (merHy. 1989) com os esforços para redução da variabilidade na atenção aos pacientes e na adoção de práticas que sejam baseadas em evidências científicas. mas tem uma vida. de prestar serviços efetivos e de melhorar a qualidade da atenção à saúde. na prática. As práticas de gestão da clínica devem incorporar as diferentes tecnologias (leves. a equipe inclui (vê como) no seu trabalho: construir projetos terapêuticos mais de acordo com as singularidades do paciente. uma redução do objeto. a padronização e controle dos processos poderiam induzir à redução do objeto da clínica (camPos. com desejos. Mendes (2004) atribui a estas tecnologias um papel de mediar processos que envolvem bastante autonomia dos profissionais em uma organização de burocracia profissional (mintzBerg. mas com riscos e vulnerabilidades. é certo. apoiá-lo (usuário) para ter maior autonomia. 166 . a gestão clínica tem tido seu foco na utilização de ferramentas. combinando seu uso de acordo com as necessidades dos pacientes. em tecnologias de gestão da clínica. variabilidade e enfoques. o que seria. como os serviços. o objeto da clínica seria aquilo pelo qual a equipe se sente responsável em relação ao paciente. e estes aspectos devem ser considerados nesta combinação das tecnologias a serem utilizadas. Podemos apontar para a necessidade da construção de um conceito e de práticas de gestão da clínica. em cuidar-se. Parte-se do pressuposto de que a qualidade institucional depende diretamente da qualidade das áreas assistenciais. A gestão da clínica no Brasil No Brasil. A definição de Mendes (2001) para a gestão da clínica coloca isto como uma possibilidade e indica um caminho específico: A gestão da clínica pode ser compreendida como a aplicação de tecnologias de microgestão dos serviços de saúde com a finalidade de assegurar padrões clínicos ótimos. A centralidade na doença ou patologia como objeto para a gestão da clínica pode produzir a não consideração de aspectos e singularidades da vida de um usuário que demanda um cuidado na porta de urgência e/ou uma internação por diabetes? Segundo campos (2006). para oteo (2006). 2003). departamentos. leves-duras e duras). de diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais. o que está ao seu encargo. de aumentar a eficiência. ainda que seja necessário reconhecer desde já os limites para gerir um processo tão rico de subjetividade. aspirações e expectativas. O paciente/usuário apresenta uma doença. e não simplesmente realizar procedimentos. enfermarias. em construir e participar de redes sociais de apoio. a centralidade na doença. corresponde à gestão das áreas envolvidas nas atividades-fim de uma organização de saúde (hospitalar ou não). responsáveis pelo cuidado. Se o paciente (usuário) é visto como alguém que é portador de uma patologia. ou seja. para as quais devem ser desenvolvidas estratégias de gestão da clínica. aqui entendido como maior autonomia em conduzir sua vida. o emprego hegemônico das tecnologias duras.Q ualificação de G estores do sus Microgestão dos serviços de saúde. São as áreas de contato direto com o paciente. pois o reducionismo a causas orgânicas e/ou simplesmente à “doença do paciente” vem se mostrando como uma abordagem incapaz não só de produzir saúde.

Finalmente. Outra ferramenta de gestão da clínica é a gestão de patologia. Reconhecer as singularidades presentes em cada indivíduo permitiria a utilização de abordagens terapêuticas que deem conta das diferenças e peculiaridades.Gestão do cuidado Segundo Portela (2008) A Medicina baseada em Evidência é a integração da evidência proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes. sejam pacientes de alto risco ou condições crônicas de maior complexidade (comorbidades. lhe sirvam (grifos nossos). preocupações e expectativas trazidas para o médico. tratamento ou reabilitação. para além das causas orgânicas. entre outras. Como experiência clínica. da experiência do clínico e das preferências do paciente (sackett et al. estas tecnologias de gestão da clínica seriam: (1) gestão de casos.. os valores dos pacientes representam as suas preferências. Tratar um paciente hipertenso alcoólatra e um outro hipertenso não alcoólatra demandaria projetos terapêuticos específicos. entende-se a habilidade do clínico em usar o seu conhecimento e experiência para identificar rapidamente o diagnóstico e o estado de saúde de cada paciente. que devem ser integrados à decisão clínica para que. denominados por Campos (2000) de Projeto Terapêutico Singular. a força de marcadores prognósticos e a eficácia e segurança de protocolos de prevenção. (4) monitoramento de indicadores de processo e resultado. 2000). segundo Portela e Martins (2008). Novas evidências podem invalidar testes diagnósticos e tratamentos previamente aceitos e proporcionar a sua substituição por outros mais acurados. tanto dos indivíduos demandantes de cuidado como dos profissionais de saúde. A evidência proporcionada por pesquisas pode focalizar a acurácia e precisão de testes diagnósticos. . (3) adoção de diretrizes clínicas e. de fato. Campos (2000) traz como questão central a singularidade. idoso etc. educacionais e gerenciais relativas a uma determinada condição ou doença. a identificação de casos (pacientes). visando à adoção de práticas calcadas em 167 o Projeto terapêutico Singular pressupõe a participação e a reflexão de equipes multidisciplinares sobre as peculiaridades do paciente e a ampliação da “explicação” sobre o que traz o paciente à unidade de saúde. (2) gestão de patologia. objetivando uma adequação do uso de recursos às necessidades do paciente e à obtenção de uma relação entre o custo e a efetividade mais favorável. com potencial de elevada demanda por serviços.) e um acompanhamento direcionado. a gestão de patologia envolveria o uso de intervenções clínicas. eficazes e seguros. Segundo Mendes (2007) e Portela e Martins (2008). seus riscos e potenciais benefícios do uso de intervenções e seus valores e expectativas pessoais. A gestão do caso (case management) pressupõe. Segundo Portela e Martins (2008). Com base em outro paradigma. em geral de natureza crônica.

A padronização pressupõe a capacidade de ordenar o processo da atenção em um sentido uniforme. 1990 apud Portela. desnutrição intra-hospitalar. risco de vida). Aids. Dados que não são explicáveis apenas pelas diferenças de recursos nem pela consideração das singularidades dos pacientes. principalmente naquelas áreas do cuidado que utilizam mais frequentemente tecnologias mais duras. reconhecer. de eventos adversos e do acesso às tecnologias e a seu uso dentro de um mesmo sistema – e até de uma mesma unidade assistencial. Há dados espantosos sobre a alta variabilidade das decisões dos profissionais. A adoção desta ferramenta coloca desafios significativos. as consequências negativas. por uma margem razoável. 2008). Em geral. do ponto de vista das evidências científicas. adotando algumas padronizações. tanto no que diz respeito à consideração das singularidades de cada paciente quanto às dificuldades de adesão a diretrizes clínicas.Q ualificação de G estores do sus evidências científicas. As diretrizes clínicas constituem-se em posicionamentos ou recomendações sistematicamente desenvolvidos para orientar os médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas (institute oF medicine. entre outras. no que elas trazem de evidências científicas e sua relação com a experiência prévia de cada profissional. a estruturação de determinados processos assistenciais é uma das respostas possíveis. Fatores relevantes na seleção de tópicos para o desenvolvimento de diretrizes clínicas seriam: importância epidemiológica do agravo ou doença. potencial de impacto nos resultados e nível elevado de variação na prática. Como resposta a tal variabilidade. Esta padronização deve objetivar uma avaliação adequada por parte das equipes responsáveis pelo cuidado quanto a três alicerces fundamentais: 1. martins. Cuidados de saúde apropriados referem-se aos cuidados para os quais os benefícios esperados excedem. insuficiência coronariana e gestação de alto risco. úlceras. mensurar e avaliar os diferentes riscos e necessidades (singularidade) de que cada paciente é portador (gravidade. com as vantagens de fazer seus resultados previsíveis e de racionalizar a gestão de recursos e dos custos. asma. estão centradas em doenças como HAS. 168 . a dita variabilidade é atribuída à qualidade da atuação dos profissionais e dos processos assistenciais estabelecidos. menor variabilidade de condutas e maior racionalidade no uso de recursos. custos da assistência. que muitas vezes têm sustentação bastante frágil. A utilização de diretrizes clínicas visa reduzir a variabilidade de condutas e decisões dos profissionais. diabetes.

estruturam o cuidado (risco/necessidade. a elaboração de projetos terapêuticos. manuais e rotinas. por exemplo. São exemplos deste componente: observar se os trabalhadores lavam suas mãos durante o processo de cuidado. Nas unidades de saúde. O monitoramento de desempenho por meio da utilização de indicadores de processos e resultados ajuda a dar sustentabilidade ao processo de gestão da clínica como ferramenta de avaliação da efetividade da assistência. considerando os elementos que. o processo diz respeito ao modo como se presta a assistência. à observação 169 . recursos humanos (quantificação do número de trabalhadores. favorecendo a troca de informações. Ainda segundo o autor. 3. entre outros pontos). o componente resultado expressa a capacidade do serviço em atingir seus objetivos.Gestão do cuidado 2. ou seja. A abordagem de processo procura analisar se as atividades e tarefas são realizadas de modo adequado (fazer certo) e se as técnicas e procedimentos utilizados são apropriados. quais protocolos diagnósticos e terapêuticos se aplicam aos riscos identificados. mensurados e avaliados. entre outros pontos. a qualidade em saúde pode ser vista como uma atividade que tem os componentes de estrutura. a nosso ver. propiciando a melhoria das condições de saúde e também mudanças no conhecimento e comportamento dos pacientes. e o seguimento horizontalizado. Sua utilização permite verificar inadequações nas práticas. o tempo para realizar um exame solicitado etc. se tudo isso acontece é provável que os resultados sejam alcançados. responsabilizar-se pelo cuidado contínuo nas 24 horas do dia. sua especialização) e aos recursos organizacionais (estrutura organizacional. nos sete dias da semana. as categorias profissionais. que projeto terapêutico singular responde de forma mais adequada às demandas do paciente e quais profissionais devem atuar em cada caso. processo e resultado. a vigilância contínua. o alcance de mudanças propostas para os processos de trabalho e a obtenção de melhores resultados. organização do cuidado e responsabilização das equipes). definir. à maior ou menor utilização de diretrizes clínicas relativas a problemas de saúde definidos. A estrutura diz respeito aos recursos materiais. Segundo donabedian (1988). entre outros pontos. dado o conhecimento corrente (fazer a coisa certa). os indicadores podem dizer respeito à forma pela qual recursos são utilizados. qual a complexidade adequada para o leito de internação. se protocolos estabelecidos são utilizados pelos profissionais de saúde. elaborar diretrizes para o cuidado que sejam compatíveis com as necessidades e os riscos reconhecidos.

O contexto de uma maior autonomia e responsabilização às equipes pode ensejar novas formas de organizar o cuidado. Para refletir Você já utiliza algumas dessas ferramentas de gestão da clínica? 170 . as dimensões psicossociais do paciente etc. entre outros. definição de uma equipe de referência para um conjunto determinado de pacientes. Pensar em um processo mais compartilhado entre paciente/ usuário. Segundo este autor. tempo-resposta para realização de exames e procedimentos. taxa de infecção hospitalar. gestor/organização e clínico/equipe como forma de responder a várias questões presentes no trabalho em saúde: a singularidade de cada paciente. tempo médio de permanência. opiniões e valores dos pacientes sejam efetivamente considerados e. de maneira a permitir que o paciente possa ocupar um lugar de sujeito. a subjetividade inerente ao profissional e ao paciente. mais do que isso. taxa de cesariana. poderíamos falar em co-gestão da clínica. que o paciente tenha voz durante o processo de cuidado. taxa de reinternações. Alguns indicadores são amplamente utilizados. organização das unidades de cuidado mais multidisciplinares ao invés das especialidades médicas. entre outros tópicos. nos hospitais brasileiros: taxa de ocupação hospitalar. taxa de suspensão de cirurgias.Q ualificação de G estores do sus de práticas seguras para o paciente. Campos e Guerrero (2008) afirmam que é relevante a participação dos profissionais e das equipes constituídas no processo de gestão da clínica. que as necessidades. entre outros pontos. por exemplo. adoção de formas mais interativas de suporte especializado (equipes matriciais). elaboração de um projeto terapêutico singular para os casos mais complexos. Alguns novos formatos de organização e atividade das equipes podem ser utilizados: visita multiprofissional.

de forma a permitir trajetórias assistenciais que sejam resolutivas dos problemas de saúde dos usuários. neurocirurgia ou cardiovasculares. a efetividade das ações ganha relevância. Da mesma forma. da proposição dos territórios integrados de saúde. como a resolução de agravos de grande incidência (catarata.Gestão do cuidado Novos arranjos organizacionais nas unidades de saúde A universalidade do acesso e a integralidade são dois dos princípios do funcionamento do SUS de maior relevância.) e a realização de transplantes ou para o acesso a procedimentos de alta complexidade. entre outros. em seu conjunto. 171 . Arranjos são definidos por rosana onocko campos (2006) como formas de organização do trabalho e das práticas das equipes com certa permanência e estruturação. a utilização de diretrizes clínicas voltadas aos agravos em tela. habilidades e atitudes dos profissionais de saúde. transformado em Estratégia de Saúde da Família. conhecimentos. a efetividade pode ser definida como o grau com que a assistência. incentivos financeiros por parte do Ministério da Saúde a ações consideradas estratégicas. visam articular um conjunto de ações e iniciativas empreendidas por estados e municípios. próstata etc. ampliação dos recursos repassados pelo MS para estados e municípios para a Assistência Farmacêutica. em um contexto de grande demanda e de recursos finitos. no âmbito do SUS. e a capacidade de identificar riscos e vulnerabilidade. mais recentemente. Inúmeros fatores interferem na efetividade de um determinado serviço ou ação de saúde. a estruturação de redes de atenção voltadas aos agravos de maior relevância epidemiológica e. passíveis de serem institucionalizadas. Neste cenário de ampliação progressiva do acesso e da atenção integral como um norte para a oferta do cuidado com base nas necessidades dos indivíduos e das comunidades. sejam indivíduos ou comunidades. como ortopedia. pudessem significar para o usuário o acesso mais facilitado a uma atenção integral – e não a segmentos da rede ou a procedimentos isolados. Inúmeros exemplos podem ser citados: estruturação do Programa de Saúde da Família. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. Segundo Portela e Martins (2008). Inúmeros arranjos foram viabilizadas nas duas últimas décadas. A efetividade aqui é entendida como a capacidade dos serviços de saúde em utilizar o conhecimento científico acerca do manuseio de agravos para resolver problemas de saúde apresentados pelos usuários. no sentido de ampliar a cobertura de ações que. destacamos: a disponibilidade das tecnologias adequadas às necessidades.

172 . 2008).Q ualificação de G estores do sus Considerar risco e vulnerabilidade relativos a um usuário e sua família pode contribuir para que se estabeleça. Nesta.).. (2) institucional ou programática e (3) social. na organização de redes de apoio social etc. o Manual do Ministério da Saúde quanto à prevenção clínica de doenças cardiovasculares. ocupação de um leito. marcação de uma consulta etc. na forma de organizar o cuidado em uma unidade de saúde (fluxo em uma unidade de saúde. no desenho de um plano terapêutico (tema que será abordado adiante). na adoção de determinados protocolos clínicos. o risco corresponde a uma probabilidade de ocorrência de um evento em um determinado período de observação e à incidência cumulativa. prioridades no atendimento (urgência e emergência. ou de utilização de dispositivos de classificação do risco como forma de organizar a prioridade e a definição do ambiente adequado para o cuidado. e riscos e fatores de risco vinculados à utilização dos serviços de saúde. realização do acolhimento. ao ambiente e condições em que vivem e trabalham. cerebrovasculares e renais crônicas – CAB n. A consideração destes fatores de risco tem possibilitado a elaboração de políticas de prevenção clínica de determinados agravos (por exemplo. derivados dos processos de trabalho. de forma mais pertinente e precisa. 14). realização de visitas domiciliares.). da utilização de determinadas tecnologias e da constituição de certos ambientes e estruturas nos serviços de saúde. possibilita definir a complexidade e o ponto de atenção adequado para o cuidado (mendes et al. cujos significados desdobram-se da definição de risco utilizada na epidemiologia. A discussão mais aprofundada quanto ao risco como construção social e política foge ao escopo deste capítulo e mesmo do livro. Existem fatores de risco relacionados: aos indivíduos. organização da porta de urgência. permite a identificação de grupos de maior risco para os quais se deveriam voltar as prioridades da atenção à saúde. no campo da saúde o conceito de risco fundamenta as práticas da clínica e da saúde pública. Conhecer o risco para condições agudas pode permitir que se definam adequadamente o tempo necessário e o ponto de atenção adequado para o cuidado. A vulnerabilidade pode ser definida em três eixos: (1) individual. para as condições crônicas. Segundo Rangel-S (2005). seus hábitos e estilos de vida (que não são escolhas individuais). Aplicado para a planificação e a gestão.

Quanto menor for esta vulnerabilidade. transporte e lazer. entre outros pontos. a existência de articulações interinstitucionais e intersetoriais (educação. alcoolismo. sugerimos a leitura do artigo “risco.. mais chances existirão de que sejam canalizados recursos e o uso adequado para o enfrentamento dos problemas de saúde em tela. A vulnerabilidade social está relacionada a aspectos sociopolíticos e culturais combinados. disponibilidade de recursos materiais. 173 . Aids.Gestão do cuidado A vulnerabilidade individual está relacionada ao grau e à qualidade da informação de que os indivíduos dispõem sobre seu problema de saúde. poder de influenciar decisões políticas e possibilidades de enfrentar barreiras culturais. acesso difícil aos serviços de saúde. grau de escolaridade. institucionais e sociais que delineiam um perfil de vulnerabilidade do usuário. saúde. mas também dialogar com os aspectos individuais. A vulnerabilidade institucional poderia ser avaliada. como o acesso a informações. diabetes. 2004 apud AyRes et al. à capacidade de elaborar estas informações e incorporá-las ao seu repertório cotidiano e às possibilidades efetivas de transformar suas práticas (VAlAdão. Um exemplo relevante é o manuseio da tuberculose como agravo e cuidado de um usuário com diagnóstico de tuberculose pulmonar.. tomando por base as ações propostas e efetivadas para o enfrentamento dos problemas de saúde apresentados pelo usuário. Considerar não só os riscos mas também a vulnerabilidade dos indivíduos tem permitido um desenho de cuidados perante pacientes portadores de condições e agravos crônicos (hipertensão. 2003). estabelecimento de redes de apoio diante de uma maior ou menor vulnerabilidade. Considerar os elementos que tornam este paciente mais vulnerável (fragilidade de suas redes de apoio. a redução do abandono e a incorporação de práticas saudáveis devem levar em conta os fatores de risco presentes em cada situação concreta. estimular o paciente a completar o tratamento podem não ser estratégias suficientes para reduzir o abandono de tratamento em muitos territórios sanitários. compreensão. As estratégias para aumentar a adesão a tratamentos continuados. no livro Tratado de Saúde Coletiva (2006). entre outras) que considere a maior ou menor possibilidade de ação. o próprio acesso e a qualidade dos serviços de saúde disponíveis é um dos parâmetros de avaliação da vulnerabilidade social. Para aprofundar os conceitos de risco e vulnerabilidade. vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde”. de Ayres et al. em um determinado território ou unidade de saúde. entre outros) e o financiamento de recursos. Aplicar o esquema terapêutico. fazer recomendações.

não importa em que ponto de atenção ele se encontra ou em que momento de sua trajetória em um dado território – precisa dar conta de construir um novo desenho do cuidado/novas práticas e. defrontaram-se com o desafio de como incorporar estas inovações no cotidiano de trabalho das equipes. entre outros pontos. a verticalização do trabalho. a continuidade e o acesso como os parâmetros essenciais. pode produzir avanços por não separar trabalho e trabalhador. Muitos dos municípios ou unidades de saúde que buscaram concretizar as formulações conceituais em torno da integralidade. pode ajudar a equipe a pensar em um projeto terapêutico que inclua ações que possam fortalecer a autonomia deste paciente. Também se depararam com problemas como os múltiplos empregos assumidos pelos trabalhadores. optamos por abordar alguns destes dispositivos que. superando formas tradicionais de trabalho ancoradas em uma formação de saúde orientada por outro olhar sobre os usuários e sobre os problemas que os acometem. em maior ou menor grau. como os protocolos de acolhimento possibilitam a identificação de riscos e vulnerabilidades apresentados pelos usuários que demandam cuidados? O desafio de cuidar – e não apenas atender o usuário.Q ualificação de G estores do sus baixa escolaridade) e. tendo por base a consideração dos trabalhadores como sujeitos e de um olhar menos individual e mais coletivo. aqui entendida como o conjunto de políticas e dispositivos para a organização e qualificação dos processos de trabalho. a insatisfação com os valores remuneratórios e as perspectivas de progressão na carreira. Ainda que fuja ao escopo de nosso capítulo. ou que simplesmente tentaram modificar suas práticas de cuidado. podem representar mudanças na organização das equipes. têm sido institucionalizados e incorporados às políticas oficiais do Ministério da Saúde e de estados e municípios por seu potencial em impactar a qualidade do cuidado. vale apontar que a perspectiva da gestão do trabalho. de forma articulada e simultânea. Inúmeros dispositivos e instrumentos. em seu conjunto. Neste capítulo. nas práticas adotadas e 174 . qualificação profissional etc. pensando em seus direitos e deveres. considerando a efetividade. Para refletir nas unidades de saúde de sua região. portanto. da clínica ampliada e do reconhecimento do usuário como sujeito. mobilizar os trabalhadores para participar desta construção. mais propenso a abandonar o tratamento.

O acolhimento como dispositivo teria potência para superar os limites burocráticos das recepções de caráter administrativo ou até mesmo – o que ainda é frequente em muitas unidades de saúde – a recepção na porta da unidade. feita por um guarda de segurança ou um porteiro. O acolhimento pode e deve acontecer em cada setor por onde o usuário caminha e é mais uma atitude. colocando os limites necessários. de empatia para com o usuário. às vezes com atribuição de impedir ou facilitar a entrada dos usuários. Acolhimento nas unidades de saúde Segundo o documento-base para gestores sobre a política de humanização do SUS (Brasil. uma postura das equipes. O acolhimento é um ato de escuta. principalmente nas portas de urgência e em unidades de saúde com grande movimento. desde a chegada até a saída. e o usuário torna-se objeto da responsabilidade de um profissional de saúde. 175 . com outros serviços de saúde. para continuidade da assistência quando necessário. ainda que a unidade de saúde possa definir profissionais com maior foco no acolhimento. como expectativa. O acolhimento dá significado e importância ao momento da chegada e à consequente trajetória do usuário pela unidade. o acolhimento seria um processo constitutivo das práticas de produção e promoção de saúde que implica a responsabilização do trabalhador/equipe pelo usuário. de realizar uma avaliação do risco e da vulnerabilidade e de responsabilização pelo que é trazido como queixa. mais contínuo e em rede. resolutiva e responsável por meio do acionamento/articulação das redes internas dos serviços e redes externas. ouvindo sua queixa. considerando suas preocupações e angústias. 2008).Gestão do cuidado se relacionam a uma maior capacidade de produzir um cuidado mais longitudinalizado. fazendo uso de uma escuta qualificada que possibilite analisar a demanda e. como demanda. e não um “setor”. garantir atenção integral.

entre outros pontos) e vulnerabilidade (idade. entre outros pontos) identificados. cerebrovascular e da doença renal crônica. forma pela qual o usuário percebe e vive estar doente. local de moradia. a força deste dispositivo repousa na implementação de outros. O acolhimento é um momento de estabelecimento de vínculos. com o estabelecimento de uma equipe multidisciplinar que cuida de um indivíduo com demandas de diferentes tecnologias e saberes. a existência de equipes de referência e de equipes matriciais. Para refletir em sua unidade. que modificações poderiam ser introduzidas em relação ao acolhimento dos usuários? Classificação (estratificação) de risco Adotaremos aqui dois exemplos para abordagem da utilização da classificação de risco como dispositivo nas unidades de saúde: (1) na atenção de urgência e emergência. quantidade de atendimentos diários e os horários de pico do atendimento. 176 . gravidade do caso. confiança e um local privilegiado para a construção de responsabilizações para com o usuário. protocolos de atendimento e classificação de risco. acesso a redes sociais. Implantar o acolhimento implica o estabelecimento de alguns pontos: (1) conhecer o perfil da clientela. (3) qualificação das equipes (recepção. e (4) adequação das áreas de atendimento. como a classificação de riscos. No entanto. (2) definição de fluxos para o paciente. e não apenas de um profissional que trata de uma doença. pode significar novos compromissos na organização do cuidado. não apenas do profissional ou da equipe cuidadora. seja para o acolhimento e a classificação de risco. e (2) nas unidades de saúde no manuseio de doenças crônicas. seja nas áreas de pronto-atendimento e de emergência. mas da unidade como um todo.Q ualificação de G estores do sus o acolhimento pode significar uma mudança na forma de acesso por hora de chegada do usuário (filas que se formam à noite) e formação de filas por uma outra que privilegie riscos (agravos presentes. compromissos estabelecidos nas unidades (redes internas) e pelas e entre as unidades de saúde (redes externas). um orientador de fluxo). em particular quanto ao risco cardiovascular. dependendo do porte da unidade. enfermagem e segurança e.

. É adotado um processo qualificado de classificação onde constam sintoma/queixa/evento. A Prefeitura de Belo Horizonte adotou a partir de 2005 a seguinte classificação de risco:  Vermelho.  Verde. poderá ser atendido após todos os pacientes classificados como vermelho. a classificação. (3) avaliar a estrutura física do atendimento. urgência (será atendido com prioridade sobre os pacientes classificados como verde no consultório ou leito da sala de observação). no sentido de definir papéis. (2008) apontam que o protocolo de classificação de risco pode funcionar como uma poderosa ferramenta de comunicação. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) e prontuário eletrônico). ou seja. deste livro. (2008). ou seja. há necessidade de um redesenho dos fluxos de encaminhamento. o que é desejável em um protocolo de classificação de risco. que utiliza algoritmos e determinantes associados a tempos de espera identificados por uma cor. “Funções gestoras e seus instrumentos”. e  Azul. critérios para classificar risco dos pacientes que demandam cuidados. São baseados em categorias de sintomas. 177 Sobre o processo qualificado de classificação. Se desejar. sem risco de morte imediato (somente será atendido após todos os pacientes classificados como vermelho e amarelo). (2) definir modelos de observação de acordo com a gravidade atribuída. Mendes et al. em muitos países do mundo. a clínica relacionada e sinais de alerta/observações. estrutura de regulação e fluxos do paciente nesta rede. emergência (será atendido imediatamente na sala de emergência). que considere os seguintes elementos: (1) atribuir tempos de espera para o atendimento médico. corresponsabilização e regulação da rede de urgência e emergência. e (5) medir os resultados obtidos. e compartilhamento de regras com as estruturas de logística (regulação. ou seja.  Amarelo. os dispositivos adotados pelo Ministério da Saúde a partir de 2002 têm sua inspiração no Modelo de Manchester (Manchester Triage System – MTS). Existem vários modelos.Gestão do cuidado Os serviços de urgência e emergência têm utilizado. ou seja. amarelo e verde. quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social (deverá ser preferencialmente encaminhado para atendimento em Unidade Básica de Saúde ou atendido pelo Serviço Social). qualificadores (parâmetros). Segundo Mendes et al. após a classificação de risco. consulte a Parte V. (4) modificar os fluxos e processos de trabalho.

das doenças cerebrovasculares e da doença renal crônica. A intensidade das intervenções preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivíduo e não pelo valor de um determinado fator. de médio risco ou a necessidade de exames laboratoriais. como pode ser visto a seguir: 178 . Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular. infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. 14 (Brasil. n. Em termos práticos. costuma-se classificar os indivíduos em três níveis de risco – baixo. trabalha com a noção de fatores de risco associados a estas patologias e considera que a presença de nove destes fatores explica quase 90% do risco atribuível de doença na população ao redor do mundo. A estratificação de risco baseia-se na classificação inicial levando-se em conta o exame clínico e avança para a indicação de exames complementares quando o exame clínico apontar que o grau de risco sugere risco moderado a alto. sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos  Homem > 45 anos e mulher > 55 anos  Tabagismo  Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)  Hipertensão arterial sistêmica  Diabetes melittus  Obesidade (IMC > 30kg/m²)  Gordura abdominal  Sedentarismo  Dieta pobre em frutas e vegetais  Estresse psicossocial Segundo a mesma publicação. 2006). Por meio da avaliação clínica podem ser identificados indicativos de alto risco. que trata da prevenção clínica das doenças cardiovasculares. A seguir relacionamos estes fatores de risco:  História familiar de Doença Arterosclerótica do Coração (DAC) prematura  1º grau. na publicação Cadernos de atenção básica. moderado e alto – para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores.Q ualificação de G estores do sus O Ministério da Saúde. 2006). A classificação de risco pode ser repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clínicos apontarem a necessidade de reavaliação (Brasil.

glicemia de jejum alterada. morte súbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1o grau ocorrido antes dos 50 anos • Diagnóstico prévio de diabete melittus • Tolerância à glicose diminuída. é aplicado o seguinte fluxograma para classificação do risco cardiovascular (Figura 1). diabete gestacional • Diagnóstico prévio de dislipidemia • Diagnóstico prévio de síndrome do ovário policístico • Tabagismo • Obesidade (IMC >30kg/m2) ou obesidade central (cintura medida na crista ilíaca > 88cm em mulheres. > 102cm em homens) • Hipertensão (>140/90mmHg) ou história de pré-eclampsia • História de doença renal na família (para risco de insuficiência renal) Com a identificação dos indicadores de risco em cada usuário. 179 .Gestão do cuidado  Indicadores de alto risco • Infarto do miocárdio prévio • Acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio • Doença aneurismática de aorta • Doença vascular periférica • Insuficiência cardíaca congestiva de etiologia isquêmica • Angina de peito • Doença renal crônica  Indicadores intermediários de risco • Idade > 45 anos homens ou > 55 anos mulheres • Manifestações de aterosclerose • Sopros arteriais carotídeos • Diminuição ou ausência de pulsos periféricos • História familiar de infarto agudo do miocárdio.

180 .Q ualificação de G estores do sus Figura 1 – Fluxograma para classificação de risco cardiovascular Fonte: brasil (2006).

gov. Para refletir considerando o que conversamos neste capítulo sobre risco e vulnerabilidade. disponível em http://bvsms. É um instrumento de intervenção fundamental na saúde da família e na continuidade de qualquer forma de assistência e/ou atenção domiciliar à saúde. envolvendo.br/bvs/publicacoes/ abcad14. leia Cadernos de atenção básica. 11. a visita domiciliar é uma categoria da atenção domiciliar à saúde que prioriza o diagnóstico da realidade do indivíduo e as ações educativas.Gestão do cuidado São definidas para cada nível de risco intervenções não farmacológicas e intervenções farmacológicas. 2006). em 30 de janeiro de 2006. sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar intervenções ou o planejamento de ações.pdf. 14 (BRAsil. programadas e continuadas. rompendo com a passividade das unidades tradicionais de atenção básica e estabelecendo vínculos e aproximações com os usuários e suas famílias. a visita domiciliar (VD) podem expressar novas formas de cuidar. a Assistência Domiciliar é conceituada. sendo estabelecidas também as competências para os diversos profissionais que compõem a equipe da Estratégia de Saúde da Família. que pode ser operacionalizada por meio da visita e da internação domiciliar. interagindo com os espaços-domicílios. efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das 181 . O item IV da Portaria Nacional da Atenção Básica (Brasil. relativo ao Processo de Trabalho da Saúde da Família. atividades que vão da educação e prevenção à recuperação e à manutenção da saúde dos indivíduos e seus familiares no contexto de suas residências. Por sua vez. n. na mesma Resolução. 2006a). em particular. que elementos você adicionaria à abordagem de um paciente com hAS com alto risco de doença cardiovascular? Para ampliar suas reflexões. prevenção. desenvolvidas em domicílio. A assistência domiciliar e.saude. coloca como atribuição a prática do cuidado familiar ampliado. Visita domiciliar A atenção domiciliar é definida pela Resolução de Diretoria Colegiada n. Segundo Giacomozzi e Lacerda (2006) o atendimento domiciliar à saúde é uma categoria diretamente relacionada à atuação profissional no domicílio. assim. da Anvisa. Segundo as autoras. tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. como um conjunto de atividades de caráter ambulatorial. como o termo genérico que envolve ações de promoção à saúde.

Segundo Abrahão e Lagrange (2007). crianças com risco de desnutrição. cabe ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) desenvolver atividades de promoção da saúde. na VD as relações equipe/família são otimizadas. quando indicado ou necessário. de prevenção das doenças e de agravos e de vigilância à saúde. 182 . portadores de transtornos mentais graves e acompanhamento de ações de saúde bucal. gestantes faltosas. possibilita maior liberdade para conversar sobre problemas. estreita o relacionamento com a equipe de saúde. tornando mais fácil o planejamento das ações de saúde. prática que só pode ser obtida por um processo sistemático de visitas domiciliares. notificação de exames de risco (preventivo. adultos que necessitam de assistência a domicílio). por meio de visita domiciliar. Segundo as autoras. aumentando o vínculo e a responsabilidade com as ações de saúde. As visitas domiciliares podem ser organizadas considerando seu foco (recém-nascidos. faz parte das atribuições dos demais profissionais da equipe do PSF realizar ações adequadas às suas competências nos domicílios.Q ualificação de G estores do sus famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos saúde-doença dos indivíduos. das famílias e da própria comunidade. Na definição das atribuições de cada membro da Equipe da Saúde da Família. busca ativa de faltosos. mantendo a equipe informada principalmente a respeito daquelas pessoas em situação de risco e acompanhar. por exemplo). A visita domiciliar é um momento privilegiado para o fortalecimento do vínculo. portadores e comunicantes de doenças sexualmente transmissíveis (DST). a VD tem vantagens trazidas pela aproximação com o meio ambiente do grupo familiar. devido ao fato de a ação ser menos formal. gestantes com gravidez de risco. realização de procedimentos. por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade. de acordo com as necessidades definidas pela equipe. No entanto. como um elemento primordial na qualidade do cuidado. todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade. mapeamento da imunização.

representa. Geralmente é dedicado a situações mais complexas. mesmo que sendo realizada prioritariamente pelo agente comunitário de saúde. Devem ser identificados os passos que serão seguidos em cada visita e o tempo previsto. Segundo o mesmo documento. o Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas. que deverá conter uma avaliação orgânica. que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do 183 . A força dos modelos tradicionais. a rotatividade dos profissionais e a existência de equipes incompletas têm sido obstáculos para que a VD seja um dispositivo de toda a equipe. Para refletir em seu município ou região. o melhor horário e as prioridades definidas no plano terapêutico. A ideia-força é a consideração das singularidades de cada usuário na elaboração de um plano terapêutico que resulte de uma discussão de uma equipe multidisciplinar. o que você sabe sobre a realização das visitas domiciliares no âmbito das equipes da Saúde da Família? As informações e conhecimentos acerca dos usuários e familiares são utilizados como objeto para reflexão da equipe da eSF como um todo? Projeto terapêutico singular e discussão clínica multiprofissional Segundo a Cartilha do Programa Nacional de Humanização (PNH) denominada Clínica ampliada. uma das concretizações de um novo modelo de atenção que considere riscos e vulnerabilidade. não podendo ser olhada como algo exclusivo do ACS. 2008a). resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar. o PTS tem quatro momentos: (1) o diagnóstico. no plano prático. com apoio matricial se necessário.Gestão do cuidado Estes objetivos para a visita domiciliar só serão cumpridos com a participação efetiva de todos os membros da Equipe da Saúde da Família no processo. A visita domiciliar. para um sujeito individual ou coletivo. psicológica e social. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. que aposte em um papel mais proativo das equipes no cuidado e de possibilidade de um maior protagonismo por parte dos usuários e suas famílias. sendo realizada sistematicamente e encarada pela Equipe da Saúde da Família como um momento especial de troca e de estabelecimento de relações de confiança.

mas também seus desejos e projetos. Este mesmo conceito pode ser aplicado no âmbito de uma unidade tradicional da atenção básica e em uma unidade hospitalar. equipe de referência e projeto terapêutico singular (Brasil. assume as relações com a rede social 184 . considerando que estas devem ser conversadas e negociadas com o usuário. Em um hospital temos quartos e enfermarias.Q ualificação de G estores do sus usuário. (3) divisão de responsabilidades. Uma equipe multidisciplinar seria responsável por um número determinado de pacientes internados. a permanência é mais curta. Segundo a Cartilha da PNH Clínica ampliada. 2008a). responsável pela coordenação do cuidado em todos os espaços e ambientes que o usuário necessite transitar. assim como que sentido e que representações a doença têm para ele. A equipe deve incluir em suas reflexões não só os agravos e comorbidades apresentadas pelos usuários. em que a longitudinalidade é mais presente e a presença do usuário não é fugaz ou rápida. Já vimos que o estabelecimento de vínculo da equipe com os usuários é um elemento que permite uma relação de confiança e de responsabilização para com as demandas dos usuários. Na atenção básica e na atenção especializada. Em um hospital. o alcance da efetividade nas ações de saúde é um dos grandes desafios colocados para os profissionais de saúde e para os gestores. Para refletir A gestão de casos e o PtS têm semelhanças? Quais seriam? em seu local de trabalho. a construção de um PTS não precisa ser um processo de curta duração. as equipes se reúnem para discutir os casos e elaborar PtS? Equipes de referência e equipes de apoio matricial (na atenção básica e no hospital) Como já vimos. seus fatores de risco e vulnerabilidade. que estão distribuídos por nível e tipo de cuidados ou pelas especialidades médicas (modelo mais tradicional). (2) definição de metas. e (4) reavaliação das metas do PTS. Esta equipe discute os casos. com a definição de atribuições na equipe pelas metas constantes do plano terapêutico. A forma pela qual as equipes de saúde se organizam em uma determinada unidade de saúde é um aspecto importante na qualidade do cuidado. mas os casos mais complexos podem beneficiar-se da elaboração de um PTS. a equipe de referência pode ser exemplificada pela Equipe da Saúde da Família. que é referência para uma dada população.

O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referência e contrarreferência. com sucessos evidentes na efetividade e na eficiência do cuidado. utilizando ferramentas de 185 Horizontalização é uma forma de trabalho diário (manhãs. protocolos e centros de regulação. 2008a). A decisão sobre o acesso de um caso a um apoio especializado seria. Gestão de seus espaços e ambientes de trabalho. tardes ou manhãs e tardes). tanto dos diferentes integrantes da equipe de referência quanto dos apoiadores matriciais. Segundo Campos e Domitti (2007).Gestão do cuidado do paciente buscando informar. . a saber: mecanismos de referência e contrarreferência. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnicopedagógico às equipes de referência. escutar e envolver na elaboração do plano terapêutico singular. seja no âmbito de uma rede de atenção à saúde. ao longo da semana. Essas diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade. o apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. reduz a perda de informações e aumenta muito a interação entre os profissionais. também faz gestão. da organização do cuidado. seja no âmbito de uma unidade de saúde. a horizontalização das equipes é essencial para a qualificação deste processo. Esta equipe não só cuida. ao estimular e facilitar o contato direto entre a referência encarregada do caso e o especialista de apoio. há uma horizontalização das relações de poder. das relações de trabalho. em última instância. entre profissional de referência e apoiador. coordena a utilização de meios diagnósticos. Por outro lado. que se utiliza de plantões alternados. À medida que estas equipes fortalecem sua capacidade de gestão. tomada de maneira interativa. progressivamente. A equipe de apoio matricial se relaciona com as equipes de referência. e os membros da equipe poderão. pois o cuidado continuado pelos mesmos profissionais oferece segurança aos pacientes. ao oposto da verticalização. de caráter regular. Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de uma equipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial. articula com os especialistas e profissionais organizados matricialmente. elabora e trabalha com indicadores e participa dos processos de educação permanente. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados. Diferentes instituições hospitalares se utilizaram deste dispositivo na última década. prescindir da interveniência de terceiros (superiores hierárquicos em cada corporação) para dialogar sobre a organização do cuidado (Brasil. A atuação desta equipe matricial pode se dar em reuniões regulares e de forma cada vez mais possível e necessária. prepara a pré-alta.

2. o contato das equipes responsáveis pelo paciente com um especialista se dá por meio de papel. o famoso pedido de parecer.Q ualificação de G estores do sus comunicação via web ou telefônicas. Nesta proposta fica destacado também o aspecto pedagógico da proposta de equipe matricial. principalmente. e (3) troca de conhecimento e de orientações. pois muitas vezes as equipes de referência e as equipes matriciais podem estar separadas por dezenas ou até centenas de quilômetros. no caso. os especialistas e os profissionais de saúde podem se organizar como equipes de apoio matricial. sem o comprometimento do especialista em resolver o caso. que contribuam para definir riscos e necessidades de cuidado. considerando o que discutimos neste capítulo e o caso de Ana. com uma composição variável de profissionais mas com foco no suporte qualificado aos membros da Equipe da Saúde da Família. Diversas formas de atuação podem se dar no que diz respeito à equipe de apoio matricial: (1) atendimento de casos ou uma intervenção conjunta. Esta participação pode ser inicialmente orientada por protocolos de avaliação de risco. ainda que na mesma instituição. Um bom exemplo é o Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Para consolidar seus conhecimentos 1. reflita sobre as unidades de saúde em seu território. Também no hospital. para o manuseio de casos que envolvam outros conhecimentos e outros saberes profissionais. procurando resgatar os problemas na gestão do cuidado ao longo da trajetória de Ana. 186 . sem prazos de resposta e. Muitas vezes. A definição de equipes matriciais pode favorecer uma atuação mais conjunta. mesmo que ele compareça periodicamente ao especialista. com permanência do paciente sob os cuidados da equipe de referência. principalmente para a elaboração dos PTSs. escolha um dos problemas identificados e elabore uma proposta de melhoria da qualidade da gestão do cuidado que se traduza em novos arranjos organizacionais e no emprego de ferramentas de gestão da clínica. (2) atendimento pela equipe de apoio matricial com garantia de comunicação entre as equipes e de pactuação quanto ao seguimento do paciente – dessa forma colaborando para que a equipe de referência continue acompanhando o usuário. pois seu foco é a qualificação da equipe para que esta possa oferecer um cuidado mais integral. apresentado nessa unidade.

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campo da III As vigilâncias do implicações saúde: aportes e para a gestão de sistemas e de serviços de saúde ilustrações: Gabinete de Artes (2011). .

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uma vez que seu marido a abandonou com dois filhos pequenos. ela entra em contato com as repercussões das ações... o coração e o corpo sentem? Marismary Horsth De Seta. Das quatro vigilâncias. Os riscos.. ao tratar o que os olhos não veem.. Cena 1 – Na capital.. não inteiramente revelados no caso. A casa em que se hospedou pertence a Sandra. em dois momentos distintos (Cenas 1 e 3). acompanha o processo de atenção. das dificuldades e impossibilidades de ação das vigilâncias. e fica situada na periferia. todavia. . Ana se desloca para a capital e se hospeda com pessoas amigas para fazer os exames necessários. na sua articulação (ou não) com a atenção. para tornar as vigilâncias. apresentado na Parte II deste livro. alimentando-se de suas informações e recomendando e orientando medidas preventivas até no campo da atenção. mais próximas dos gestores e profissionais do cuidado.. Não revelados. de certa forma e com mais frequência. geralmente analisados e fartamente documentados.. perto de uma fábrica. em segundo lugar. As situações apresentadas baseiam-se na livre adaptação de fatos reais. Um possível conflito pelo feito e pelo não feito. Neste caso. e introduz elementos relativos às vigilâncias do campo da saúde. que. Sandra trabalha lá e vive exausta por conta das horas extras que faz. Ao chegar à capital. pois precisa sustentar sua família. primeiramente para que se alcance a mesma linguagem narrativa do caso que lhe dá sustentação. das omissões. Vanessa Cristina Felippe Lopes Vilar e Elizabete Vianna Delamarque Este caso se apoia em “O caso de Ana”.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Ana se depara com outra série de problemas. Assim. a mais articulada é a epidemiológica.. sua amiga de infância.

Na comunidade não existe rede de esgotos. com seus filhos sempre doentes. não tem muito tempo para cuidar da sua saúde. a sua falta de tempo. que foi desativada. está tudo bem.. mas perto há um pronto atendimento 24 horas para pequenas urgências. como é a única alternativa do local. eu já estou falando demais. rJ”. lendo o artigo “exposição a riscos químicos e desigualdade social: o caso do hch (hexaclorociclohexano) na cidade dos Meninos. No local não existe ESF. – Boa noite. encontram uma vizinha no portão. mas a água é fornecida pela companhia de abastecimento. Tenho certeza que tudo dará certo! 194 . alguns morreram de doença ruim. náuseas e dores de cabeça constantes.. A amiga saiu da cidade natal em busca de uma vida melhor. embora muitas vezes se sofra com a sua falta. Mas.. Estão outra vez com crise de asma – fala Sandra.htm.. Com isso Ana sente mais saudades do interior... e nós aqui te aborrecendo com isso. br/seleneherculano/ publicacoes/exposicao-riscosquimicos. Suspeita de câncer.professores. Ana sofre ao ver a situação em que a amiga vive. A cada dia que passa tenho enjoos. Amanhã pego no turno da tarde e vou com você marcar seus exames no hospital. Mas foi há tanto tempo.. Lucia estamos voltando com as crianças da emergência. uns até conversam com a gente. como se não bastassem seus problemas. Você já tem seus problemas. – Tenho vontade de mudar daqui. conheça um exemplo dramático de contaminação do solo. você ainda está me ajudando. Sandra leva as crianças a essa unidade. levaram umas amostras de terra e de água para estudar. Porém.. – Ana. Também não estou me sentindo bem. Sandra se interrompe ao se lembrar o motivo de sua amiga estar ali.. Além de estar apreensiva com seu problema de saúde. Ninguém me tira da cabeça que isso tem a ver com essa fábrica de veneno do governo. disponível em: http://www. Ana conversa com Sandra: – Amiga.. Frequentemente há falta de profissionais na unidade. Mas que vida é essa? Ansiosa. Os homens já estiveram aqui várias vezes. De vez em quando vem alguém. Ana. mas solução que é bom. também.. tiram nosso sangue.. mas não consegue acompanhamento médico. mas para onde? – pergunta Lúcia.. – Boa noite. Crianças e animais – inclusive alguns porcos e cavalos – convivem com lixo pelas ruas e valas a céu aberto. Ana acompanha Sandra e os filhos a um desses atendimentos. não se preocupe. várias pessoas daqui da comunidade têm ficado doentes. – Pois é..uff.Q ualificação de G estores do sus Por isso... Na volta.

– tenta responder Ana. pois sua apreensão e ansiedade falam mais alto..O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Ana recebe um panfleto.. dispensando-a rapidamente e chamando a próxima paciente. já carimbando o pedido de exames. Apesar de estar insegura e insatisfeita com a consulta. – Mamografia! A senhora precisa de um exame de mamografia – diz ele. encerrando a conversa. qual seu problema? – Doutor. E tem que fazer a consulta porque o pedido tem que ser daqui. logo chega a sua vez. mas é novamente interrompida pelo médico. Desolada. – começa a explicar Ana. Ao entrar no consultório. Mas. a senhora pode vir amanhã. pela manhã. ao telefone. o médico pergunta: – Dona. o coração e o corpo sentem? Elas vão ao hospital e o exame é marcado para dali a dois meses. R$40. – Quantos anos a senhora tem? – 53 anos. O consultório só tem a cadeira do médico..00 – responde a telefonista. Ana dirige-se à clínica. a Santa Rosa Madalena.00 e a mamografia. – Bom dia.. apreensiva.00. O meu medo é que.. Já tenho o pedido. Era a propaganda de uma clínica de preços populares. na saída do hospital. 195 . Na manhã seguinte. para sua surpresa. o valor do particular? – fala a recepcionista. Como faço para marcar? – É fácil. a consulta custa R$20. – Não preciso de consulta. O dinheiro lhe fará falta. Ana marca a mamografia na clínica. Estou com um problema no seio e preciso fazer uma mamografia. Cansada de esperar e de dar trabalho à amiga. Vocês fazem o exame? – pergunta Ana. que o doutor irá atendê-la. e fica impressionada com a quantidade de mulheres que aguardavam o médico. uma das mamas me dói. Ana decide ligar para a tal clínica. mas sua saúde é mais importante. Não foi realizado exame clínico da mama e a consulta não durou mais de dois minutos. – Volte quando tiver o resultado – fala.. Ou a senhora quer pagar R$100.. – Sim.. Ana não conseguiu falar que sua avó falecera de câncer de mama e de seus temores de estar seriamente doente. Pensa que tão cedo não será atendida.

A situação vivida na Clínica Santa Rosa Madalena. na casa de Sandra. a imagem não parece ter boa qualidade. Ana retorna à sua cidade. pensa aliviada.. pois já pagara por ele. entre outras coisas. A técnica. Ela terá que ir novamente à capital repetir a mamografia. comenta o caso da Ana com sua colega do Conselho Estadual. dando graças a Deus. – Doutor. No dia seguinte. o exame não parece ter sido benfeito. os detalhes da sua via crucis na cidade. realiza o exame e avisa: – O resultado sai amanhã. Ele pensa em discutir essa problemática no Conselho Municipal de Saúde. uma coisa a impressiona. representante da Associação de Mulheres Mastectomizadas (AMM). resolve fazer o exame.. É melhor aguardar a data marcada pelo hospital.. mas resolvi fazer em uma clínica particular para adiantar o tratamento. Cena 2 – Ana vai para casa. pois além da despesa extra. mas continuo com os sintomas – explica Ana.. diz que a mama está “sem alterações significativas”. Ana pega o exame e ao sair da clínica abre o resultado e. mas um resultado que deixa dúvidas. Ana fica desolada. – Sinto muito. embora não tenha entendido tudo. esta não é minha especialidade. antes. Parece que o exame mostrou que está tudo bem. e se pergunta o porquê de sentir tantos sintomas. a doença de Lúcia. embora um pouco assustada com o aspecto das instalações. dona Ana. Pagando tudo fica mais fácil. O laudo.. Márcia Franco. depois da experiência desagradável com o ginecologista da capital. Sugiro que a senhora repita o exame – diz o médico. Em minha opinião. com muita má vontade.. eu só consegui marcar o exame em um hospital da capital para daqui a dois meses. Mas. Ana impressiona-se com a rapidez. Toda rapidez na consulta e no exame. Sente-se mais segura com ele. quer mostrar seu exame ao médico do Saúde da Família... seu vizinho e membro do Conselho de Saúde... Ela não entende. mas seu exame não condiz com seu quadro. Mas não dá para voltar. – Será que trocaram meu exame? Ana conta a Ivan.Q ualificação de G estores do sus No dia marcado. 196 .

. o solo.. ilustra a triste realidade de muitas mulheres. na questão da contaminação ambiental e nas difíceis condições de vida..ensp. Por não entender direito o que aconteceu... com que qualidade de imagem as mamografias têm sido feitas? Como representante do movimento social. exames de raios X e mamografia com baixa qualidade de imagem.. se de um modo geral o acesso tem aumentado.fiocruz.. Pena que eles não fecharam a clínica antes de eu gastar o meu suado dinheirinho. e são transportados a longas distâncias pelo ar. principal método de rastreamento diagnóstico para a detecção precoce do câncer de mama. Ana se apavora com o risco que a população corre ao se submeter a procedimentos nesses estabelecimentos. E. Poluentes orgânicos persistentes (POP).. Ana dirige-se ao jornaleiro e pergunta: – Moço.. Só não tem melhorado tanto para as mulheres mais pobres. Ana volta à capital para a mamografia agendada no hospital. a clínica fechou? Que papel é aquele na porta? – pergunta Ana ao ver um papel lacrando a porta.O caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. Poluentes orgânicos persistentes (POP) são compostos orgânicos com propriedades tóxicas. percebe algo estranho. e que essa situação tem melhorado.... os PoP podem contaminar a água.. falta de licença sanitária e rotura de lacre de interdição anterior. A Clínica Santa Rosa Madalena estava fechada. Chegando. Depois de dois meses. o ar e os alimentos.br/visa/ publicacoes/_arquivos/ PnAd_2008_saude[1]1. isso ela já tem ouvido falar. em todas as suas situações.. Ana volta para a casa de Sandra e à noite assiste ao noticiário na TV: “Vigilância Sanitária fecha duas clínicas na cidade.. E pensa: ainda bem que não desmarquei a mamografia no hospital. Mais uma decepção na vida de Ana. pois havia denúncias de exercício ilegal da medicina (falso médico radiologista) e de crimes contra a economia popular. onde se lia: “Interditado”. Será que Lúcia está intoxicada? Para saber mais sobre o acesso à mamografia e outros dados.” Os motivos do fechamento foram: laudos de exames sem registro.. consulte a Pesquisa nacional por Amostra de domicílios (2008). A polícia acompanhou a ação da vigilância sanitária. Inclusive no município em que Sandra e Lúcia moram. Márcia julga que o caso de Ana. – Fechou hoje cedo. o coração e o corpo sentem? Márcia relata que as mulheres precisam ter acesso ao exame de mamografia. além disso. Uma das empresas rasga o lacre de interdição e reabre por sua própria conta. A contaminação do solo. trabalho e moradia... retorna àquela clínica com a esperança de terem trocado o seu exame. E de homens e crianças moradores da periferia. disponível em: http:// www4.pdf. foi coisa da vigilância sanitária – responde o jornaleiro. resistentes à degradação e acumuláveis no organismo dos seres vivos. Cena 3 – De volta à capital. pela água e por meio dos animais. 197 .

.. de Meio Ambiente. A contaminação do solo e. quando você será convidado a articular este caso ao tema do respectivo capítulo. da Habitação? O caso de Ana... Estudar. quais foram os principais aspectos observados na leitura de “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem.. E o sofrimento. E a qualidade dos exames de imagem.... como tratar? Referência e contrarreferência.. talvez. É preciso fazer algo mais. mas quem? A Secretaria de Saúde.. com cópia para o Prefeito e para o Secretário de Saúde. fornecimento de medicamentos. Para refletir no que se refere às vigilâncias. de muitas Anas do grande contingente de mulheres do país. trouxe para Márcia uma nova visão da realidade.... Márcia conclui que não dá para resolver um caso com tantos fatores complexos somente no âmbito do setor saúde. do lençol freático. ver se há relação entre os casos de câncer e a exposição aos POPs.. dos procedimentos cirúrgicos e de radioterapia que provavelmente Ana vai precisar? Como assegurar o seguimento de Ana para um bom tratamento e detecção de recidivas? Será que a vigilância sanitária não vê nem a criação de porcos e cavalos em área urbana? E ainda há outras questões que extrapolam a cidade e até mesmo a região.. Márcia decidiu fazer uma denúncia ao Ministério Público e à Comissão de Saúde da Câmara. no decorrer da leitura e estudo dos próximos capítulos... Procurar parcerias fora do setor. dos quimioterápicos. E ela o relatou na discussão aberta na reunião do Conselho Estadual sobre a necessidade de articulação das políticas públicas para solucionar problemas complexos que repercutem na saúde das comunidades. o coração e o corpo sentem?” 198 .Q ualificação de G estores do sus Cena 4 – Pressões externas. Por fim. essa percepção inicial poderá ser aprimorada. quem tem juízo obedece? O caso clínico de Ana ainda não se resolveu. Quem pode manda. Sugerir um inquérito epidemiológico... pediu vistas ao processo do estabelecimento e foi até a vigilância estadual. Depois de saber que a vigilância sanitária estava sendo pressionada para desinterditar a Clínica Santa Rosa Madalena. Pressionar. Tentar ajudar aquela comunidade....

ii. da Costa Reis e Vera Lúcia Edais Pepe Frequentemente a discussão sobre gestão da saúde é centrada no componente da assistência e nos serviços assistenciais. iV. mas no conteúdo dessas práticas. promoção da saúde.7. ao gestor de um sistema local ou regional de saúde cabe responder também pela execução de ações de caráter coletivo e pela implementação de ações preventivas. pelos seus aspectos institucionais e de tradição no campo da saúde. o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM n. . que aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de vigilância em saúde.252. vigilância epidemiológica. Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Marismary Horsth De Seta. dentre outros motivos. e da natureza do trabalho a realizar. ao mesmo tempo que apontaremos as tendências para sua organização no SUS. aquelas denominadas como “vigilâncias”. de proteção e de promoção da saúde e. 3. plurais. Abordaremos as vigilâncias epidemiológica. neste capítulo. vigilância em saúde ambiental. essa portaria. Maior ênfase será dada às duas primeiras. iii. de algumas ações necessárias – também porque elas são um direito da cidadania –. em 22 de dezembro de 2009. não será nas suas estruturas. em saúde do trabalhador e ambiental do ponto de vista do que elas têm em comum e do que as diferenciam. Entretanto. sanitária. dentre essas. Lenice G. A ênfase. Vamos tratá-las assim. define os seus componentes como sendo: i. vigilância da situação de saúde.

que se adotou para alcançar maior clareza. Nesse mesmo sentido. assim mesmo. Albuquerque. é motivada por vários fatores. Carvalho e Lima (2002) afirmam que os termos “vigilância à saúde”. inclusive. à “vigilância da situação de saúde”. p. bem como a vigilância em saúde do trabalhador). a depender da esfera de governo de que se está falando. dentre os quais os relacionados nos itens a seguir. vigilância sanitária. a diversidade pode ser ainda maior. ou da análise da situação da saúde. em suas práticas e em seu arcabouço institucional. no plural. Os diferentes significados do termo ‘vigilância da/na/em saúde’ Esses diferentes significados podem se expressar de maneira diversa na realidade concreta do SUS. o conteúdo dessa portaria será abordado no próximo capítulo. 200 . e não “vigilância em saúde”. do enfoque da Promoção da Saúde à Política de Promoção da Saúde. Há uma polêmica sobre o significado dos termos “vigilância da/na/em saúde” que se evidencia na leitura de vários autores.. “vigilância em saúde” e “vigilância da saúde” vêm sendo amplamente citados na literatura no país sem que haja uma definição “instituída” dos seus objetos ou uma conceituação que seja remetida à prática. Neste. por exemplo. Vi. com isso pretendemos evitar certas reduções conceituais. epidemiológica e a ambiental. desde as assistenciais até as dirigidas para a prevenção. será utilizada a expressão “vigilâncias do campo da saúde” ou “vigilância(S) em saúde”. uma das aplicações da epidemiologia.Q ualificação de G estores do sus V. Teixeira e Pinto (1993. “vigilância da saúde” ou mesmo “vigilância à saúde”. ainda não amplamente discutida e aceita. vigilância da saúde do trabalhador.. Essa opção. que trata dos sistemas nacionais das vigilâncias. 6) também chamam a atenção para o fato de que o termo “vigilância à saúde” representa um “imenso guarda-chuva” que busca articular “práticas dispersas e heterogêneas em saúde coletiva”. Para início de conversa: ‘vigilâncias do campo da saúde’ ou ‘vigilância(S) em saúde’? Para denominar o conjunto de práticas que os capítulos desta Parte II abrangem (as vigilâncias sanitária.

no Informe Epidemiológico do SUS. que incorpora. a avaliação epidemiológica de serviços de saúde e a chamada “vigilância em saúde pública” (WAldmAN. descritas a seguir. Para saber mais sobre esse tema. essa vertente contribui para um planejamento de saúde mais abrangente.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Com a ampliação da vigilância epidemiológica abarcando. acidentes e violência etc. 177). e a segunda. a vigilância à saúde não se resume em ação de produção de informação.) e aspectos relativos à organização e produção dos serviços de saúde. A ampliação dos objetos abarca as investigações e a montagem de bases de dados sobre outros agravos (mortalidade infantil e materna. (2002.pa. Tendo como eixo a reformulação do modelo assistencial e sua construção no nível local. disponível em http://scielo. disponível em portal. vilasBoas. A esse respeito. a epidemiológica. os autores afirmam que: embora se possa considerar que. o termo “vigilância em saúde” ou “vigilância em saúde pública” tem enfatizado o trabalho com os sistemas de informação. Mas. no Boletim de Pneumologia Sanitária. leia os seguintes textos: • “Projeto de análise de informação para tuberculose”. 1998). Embora não considerem a diversidade de portes. obedecendo a uma racionalidade técnico-sanitária fundada na clínica e na epidemiologia. gov.php? script=sci_arttext&pid= S0103-460X20000001000 03&lng=pt&nrm=iss. também.br/portal/arquivos/pdf/ iesus_vol7_3_usos. além das doenças transmissíveis.pdf Teixeira. Paim e Vilasboas (1998) defendem que. problemas. • “usos da vigilância e da monitorização em saúde pública”. Waldman (1998) afirma que essa mudança de denominação não implicou nova abordagem ou grandes modificações conceituais ou operacionais da vigilância porque a mudança se dera em anos anteriores. distribuição e consumo de bens e serviços (teixeira. ações de caráter individual. entretanto. Alguns autores indicam a análise de situação de saúde como uma das quatro áreas de aplicação da epidemiologia nos serviços de saúde. a) Vigilância da saúde equivalendo a “análise de situações de saúde”: caracteriza-se pela ampliação dos objetos da vigilância epidemiológica tradicional (doenças transmissíveis). do ponto de vista técnicooperacional. não se justifica a institucionalização em separado das vigilâncias epidemiológica e sanitária. no âmbito municipal. 130). é principalmente intervenção sobre os fatores que determinam e condicionam problemas de enfrentamento contínuo. Paim e Vilasboas (1998) sistematizam três vertentes do que chamam de “vigilância da saúde”. p. Vigilância em saúde pública é o nome proposto para a Vigilância epidemiológica no final dos anos 1980. 1998). Teixeira. afirmam que “a análise de situações de saúde corresponde a uma vertente da vigilância da saúde que prioriza a análise da saúde de grupos populacionais definidos em função de suas condições de vida”.saude. p. 201 . doenças crônicas.gov. há especificidades que justificam a existência dessas vigilâncias. as não transmissíveis e os fatores de risco. Paim. fundada nas normas que regulamentam a produção.br/scielo. de Waldman (1998). condições essas a abranger também as condições de saúde e de acesso aos serviços de saúde. para Mendes (1993. iec. sendo as demais a identificação de perfis e fatores de risco. realidades e de riscos à saúde que os municípios apresentam. A primeira. obedecendo a uma racionalidade político-jurídica. barcellos et al. de natal e elias (2000).

nesta concepção a vigilância representa a possibilidade de organizar processos de trabalho em saúde num território delimitado para enfrentar problemas por meio de operações montadas em diferentes períodos do processo saúde-doença. inicialmente nas secretarias estaduais de saúde. seja necessário perguntar: “Mas. Veja alguns pontos. de instituições em relação à vigilância sanitária – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – e à vigilância epidemiológica e ambiental em saúde que. ao se falar em “vigilância da saúde”. 1. Na esfera federal de governo existe uma separação mais ou menos clara de atribuições e. desde 2007. A existência dessas três diferentes vertentes. como resultado de diversas formulações e de experiências práticas também diversas. ênfase em problemas que requerem atenção e acompanhamento contínuos. o que era uma área técnica de saúde do trabalhador saiu do departamento de Ações Programáticas estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde. entre as vigilâncias e o que se faz em cada uma delas. com a mudança. como se fossem sinônimos. de 14 de agosto de 2007). o termo “vigilância da saúde” é algumas vezes substituído mecanicamente por “vigilância em saúde”. c) Vigilância da saúde como uma proposta de redefinição das práticas sanitárias. intervenção sob a forma de operações. os dois termos carregam uma conotação muito positiva de possibilidade de ação menos fragmentada em relação às vigilâncias. A gestão e a coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. Além disso. Mesmo com essa relativa confusão. Em resumo. faz com que. 1. Outro ingrediente dessa polêmica é a diversidade de formas de divisão de atribuições nas três esferas de governo. por que não dizer. constituindo-se em um novo modelo assistencial dotado de algumas características básicas: intervenção sobre problemas de saúde. na primeira metade da década de 1990. mais clara ainda. nesse sentido corrente. na esfera federal.956. atuação intersetorial e sobre o território. essa vertente aponta para a necessidade de mudança do processo de trabalho com a incorporação de outros sujeitos. técnicos e representantes de grupos organizados da população. com a criação de departamentos de vigilância da saúde ou órgãos similares. passou a incorporar também a saúde do trabalhador – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). no uso do “senso comum” –. gerentes de serviços. de que vertente da vigilância da/na/em saúde você está falando?” Ou então “De que conjunto de ações você está falando?” No seu uso corrente – e. é importante realçar que. passaram para o âmbito da Secretaria de Vigilância em Saúde (Portaria GM/MS n. Além de atribuições 202 . articulação entre ações preventivas e de promoção.Q ualificação de G estores do sus b) Vigilância da saúde como proposta de integração institucional entre a vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária: concretizou-se mediante reformas administrativas.

como: o registro de produtos ou o registro de medicamentos. no caso a Agência nacional de Vigilância Sanitária. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). no caso da vigilância ambiental em saúde. no caso das vigilâncias. de 22 de julho de 1999. a esfera federal tem algumas responsabilidades privativas.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho de coordenação dos sistemas nacionais e de alguns programas. Registro do produto é o ato privativo do órgão competente do Ministério da Saúde. como dissemos no item anterior. quando existia um serviço de vigilância organizado no município. do médico da equipe de Saúde da Família? 3. ele era designado majoritariamente como de “vigilância sanitária”. de critérios relacionados à eficácia. Até recentemente. Outro fator é que as práticas e os respectivos (sub)sistemas têm sido designados pelos mesmos nomes atribuídos aos serviços ou lugares institucionais organizados na esfera federal. de 22 de julho de 1999. ao cuidado –. muitos municípios não tinham secretaria de saúde individualizada na estrutura da gestão municipal. e da resolução n. aeroportos e recintos alfandegados. essa estruturação dos serviços das esferas de governo subnacionais. o controle sanitário em portos. já fora apontada por Medeiros ([1986] apud ABRuCio 1998. no caso da vigilância sanitária. para a introdução no mercado. p. haja a inscrição prévia na Anvisa. isso parece ser diferente nos estados e. destinado a comprovar o direito de fabricação do produto. órgão a quem compete avaliar o cumprimento. Registro de medicamento é o instrumento por meio do qual o Ministério da Saúde determina que. tem sido denominado “vigilância em saúde” ou “da vigilância da saúde”. comercialização e consumo. a elaboração de normas sobre: • ações de prevenção e controle de fatores relacionados ao meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana. que costuma ser responsável por todas as ações referentes às vigilâncias. Se. Em grande parte deles. 157. submetido ao regime de vigilância sanitária (Adaptado da resolução n. independentemente do nome do serviço. não existe separação de funções e de equipes para o trabalho nas vigilâncias. nesses municípios. à semelhança da esfera federal. Para isso concorrem: o predomínio de municípios pequenos e muito pequenos. nos municípios. por exemplo. atualmente. Assim. Muitos têm uma só equipe ou mesmo um só profissional. 328. 2. mais ainda. Até o final dos anos 1990. Mas. notadamente nos pequenos municípios. da Agência nacional de Vigilância Sanitária). com muita frequência. que sofrem com a escassez de profissionais disponíveis nas localidades. mesmo que ainda se tenham mantido as mesmas atividades anteriores à mudança de denominação. o início relativamente tardio do processo de descentralização das ações – em relação às ações assistenciais. de 31 de maio de 2002. finalmente. que afirmou que a organização da esfera estadual mimetiza a da federal para facilitar o recebimento dos recursos financeiros e da cooperação técnica. conforme tentaremos abordar. 328. à segurança e à qualidade desses produtos (adaptado da resolução rdc n. há uma separação de atribuições entre a Anvisa e a SVS. 203 . geralmente não se realiza todo o escopo de ações das vigilâncias que poderiam caber a essa esfera de governo. 72). de caráter jurídicoadministrativo e técnico-científico. • os limites de exposição humana a riscos químicos e físicos que tenham repercussão na saúde humana. a própria natureza do trabalho a realizar. Você já notou que geralmente se pode falar que quanto menor o município e mais afastado dos grandes centros maior costuma ser a possibilidade de remuneração e de outros ganhos adicionais. e.

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as vigilâncias epidemiológica e ambiental crescentemente são designadas como “vigilância em saúde”, tomando por base a designação adotada para a secretaria do Ministério da Saúde. De modo semelhante, já havia correspondência entre a prática chamada de vigilância sanitária e o serviço da esfera federal, fosse ele a antiga Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária ou a atual Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Atenção às desigualdades
os estados brasileiros são muito diferentes uns dos outros, mas os municípios são ainda muito mais heterogêneos entre si. e não é só em relação a tamanho, de São Paulo a borá, o menor município do país... o porte populacional é só um aspecto da heterogeneidade municipal; a ele se acrescentam os aspectos que decorrem das acentuadas desigualdades regionais, de tal maneira que dois municípios de mesmo porte situados em diferentes regiões podem apresentar características, capacidades e infraestrutura diversas.

Neste ponto, uma síntese
Para tratar da distribuição das atribuições e da organização das vigilâncias, é necessário remeter as discussões para o conteúdo das práticas, das ações necessárias e da natureza do trabalho a realizar. Mesmo considerando que dada estrutura contribui para certo desempenho, deve-se tentar ser menos prescritivo sobre que formato de estrutura organizacional é desejável, e menos afirmativo sobre o potencial de transformação das práticas em função da adoção de uma estrutura organizacional ou de sua denominação. Recorre-se, assim, ao estágio atual das abordagens administrativas que recomendam que não haja uma única melhor maneira de se organizar e que “tudo depende...” Neste texto, o uso do termo “vigilâncias do campo da saúde”, ou “vigilância(S) em saúde” respalda-se no reconhecimento de que todas as
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Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho

vigilâncias não se valem de um único método, e sim que elas se valem de métodos e de aportes de diversas disciplinas científicas, e que também fazem um uso diferenciado dos mesmos conceitos. O que não elimina a necessidade de diálogo e de construção de pontes entre as vigilâncias, se o que se quer é a melhoria da qualidade de vida e saúde da população.

O desigual desenvolvimento, no Brasil, de cada uma das vigilâncias
As vigilâncias do campo da saúde, no Brasil, não se constituíram de forma linear no sistema de saúde. Seu desenvolvimento foi desigual no tempo e em cada contexto histórico em relação a cada um dos seus principais componentes: as vigilâncias sanitária, epidemiológica, ambiental e em saúde do trabalhador. Do ponto de vista da legislação constitucional, as bases para a construção das vigilâncias no campo da saúde encontram-se no art. 200 da Constituição Federal de 1988 e na Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. A Constituição Federal de 1988 define que, sem prejuízo dos “serviços assistenciais”, deve ser conferida prioridade às atividades preventivas (inciso II, art. 198, CF de 1988), em cujo escopo se incluem as vigilâncias. Em seu art. 200, estabelece as competências para o SUS, tal como transcrito a seguir:
Art. 200. Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde; IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (Brasil, 1988).
205 dos oito incisos desse artigo, apenas o iii e o V não se encontram compreendidos no escopo de atuação das vigilâncias do campo da saúde.

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Com a leitura desse artigo você deve ter percebido que, no texto constitucional, há uma gradação de responsabilidades entre ações a serem diretamente executadas e outras para as quais o SUS deve participar e/ ou colaborar. Essa gradação significa o reconhecimento, em último caso, de corresponsabilidade pelo setor saúde em atribuições que, na estrutura do Estado brasileiro, encontram-se sob a responsabilidade de outros órgãos governamentais. Assim, ao setor saúde cabe a execução das vigilâncias sanitária e epidemiológica, mas participar ou colaborar apenas em ações de responsabilidade mais direta de outros setores governamentais (saneamento básico, controle das substâncias tóxicas e radioativas, meio ambiente, ambiente de trabalho).

Para refletir
o art. 200 da constituição Federal de 1988 estabelece uma gradação de responsabilidades entre ações a serem executadas diretamente pelo SuS e outras em que deve participar e/ou colaborar. com base na sua prática, quais as principais consequências – positivas e negativas – que essa gradação causou ou vem causando no funcionamento do SuS?

Em parte, isso pode ter contribuído para o desenvolvimento desigual das vigilâncias, mas a questão central é que houve também desenvolvimento conceitual e histórico desigual entre os componentes das vigilâncias do campo da saúde. Você verá isso com mais detalhes no caso das vigilâncias epidemiológica e sanitária; mas antes vejamos um exemplo focado em um componente das vigilâncias do campo da saúde de introdução mais recente.
na cúpula Mundial sobre desenvolvimento Sustentável (“rio + 10”), realizada em Johanesburgo, áfrica do Sul, em 2002, dez anos depois da rio-92, constataram-se poucos avanços e mesmo alguns retrocessos em relação à Agenda 21 (FReitAs, 2005).

Esse exemplo de desenvolvimento histórico e conceitual desigual diz respeito ao tema ambiente, que entra na agenda política e científica global na década de 1990, tendo como marco a Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento Humano (Rio-92). Essa conferência gerou a Agenda 21, que contém um roteiro de ações com previsão de metas, recursos e responsabilidades definidas para alcançar o desenvolvimento sustentável no século XXI. No plano internacional, no final dos anos 1990, consolidaram-se as propostas de “vigilância ambiental em saúde pública” (tHacker et al., 1996) e de “vigilância em saúde pública” (levy, 1996) nos países industrializados.

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Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho

Essas propostas, segundo Freitas e Freitas (2005), continham pelos menos três elementos que deveriam estar integrados: 1. a vigilância de efeitos sobre a saúde, como agravos e doenças, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância epidemiológica; 2. a vigilância de perigos, como agentes químicos, físicos e biológicos que possam ocasionar doenças e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilância sanitária; 3. a vigilância de exposições, pelo monitoramento da exposição de indivíduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda não aparentes (subclínicos ou préclínicos), desafio para a estruturação da vigilância ambiental. No final dos anos 1990, sob a influência dessas propostas e com financiamento do Banco Mundial, iniciou-se no Brasil, com o projeto de estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (VigiSUS), a institucionalização do tema ambiente no setor saúde em caráter sistêmico. A questão ambiental no Ministério da Saúde foi incorporada à estrutura da então Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária por meio de sua Divisão de Ecologia Humana e Saúde Ambiental (Diehsa), em 1991. Mas foi no final da década de 1990 que se iniciou a construção da vigilância ambiental em saúde em sua dimensão sistêmica, no SUS. No Ministério da Saúde, criou-se a Vigilância Ambiental em Saúde e, em maio de 2000, foi publicado o Decreto n. 3.450, que estabeleceu no Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas).
criado em 1990, na Fundação nacional de Saúde (Funasa), o cenepi objetivava dirigir as ações de epidemiologia no âmbito do Ministério da Saúde e articular a atuação das secretarias estaduais nesse campo. em 2003 foi extinto, dando lugar à Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde (decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003).
no próximo capítulo, “construção, estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde”, você verá o marco da construção do campo saúde e ambiente, localizado na década de 1970. Aqui tratamos apenas da institucionalização do tema ambiente no sistema de saúde.

A partir de 2005, esse sistema é redefinido e passa a ter a sigla Sinvsa. O modelo de vigilância ambiental se estendeu do âmbito federal para algumas secretarias estaduais de saúde (Freitas; Freitas, 2005). Em um primeiro momento, a Coordenação-Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM/SVS) ficaria responsável também pelos fatores biológicos, mas atualmente eles se vinculam a outra coordenação da SVS.

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Para refletir
Que modelo de vigilância ambiental se estendeu ao seu estado município? o modelo centrado nos fatores não-biológicos, hoje vigente na coordenação-Geral de Vigilância Ambiental da SVS/MS (cGVAM/SVS)? ou o modelo utilizado pela Funasa, que também incorporava aos fatores não biológicos, o controle de zoonoses, com a questão dos vetores, hospedeiros e reservatórios? Antes da implantação desse modelo, qual era o serviço responsável pela coleta das amostras de água para consumo humano e pelo envio ao laboratório de saúde pública?

As definições das vigilâncias do campo da saúde e seus conteúdos comuns
As definições legais das vigilâncias do campo da saúde são encontradas em dispositivos normativos de naturezas diversas. Um aspecto comum a todas as definições das “vigilâncias” é que elas compreendem um conjunto de ações ou de atividades. Outro aspecto relacionado ao seu processo de trabalho é que todas “precisam” de análises laboratoriais. Ou seja, o laboratório é fundamental. A questão é: que laboratório, que análises são necessários?
Sobre a definição da área de saúde do trabalhador, consulte os incisos de i a Vii do parágrafo 3º, art. 6º, da lei n. 8.080/90.

Na Lei n. 8.080 (Brasil, 1990) encontram-se as definições de vigilância sanitária, epidemiológica e, em relação à vigilância em saúde do trabalhador, é a própria área de saúde do trabalhador que é definida, abrangendo ações assistenciais, de vigilância epidemiológica e sanitária, desenvolvimento de estudos e revisão normativa.
Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: I – o controle de bens de consumo que direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e II – o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde (Brasil, 1990, art. 6º, § 1º). Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (Brasil, 1990, art. 6º, § 2º).

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Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho

Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destinam, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visam à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho [...] (Brasil, 1990, art. 6º, § 3º).

A Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat) é definida em portaria do Ministério da Saúde como:
uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social, organizacional e epidemiológico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los e controlá-los (Brasil, 1998).

A Vigilância em Saúde Ambiental, de constituição recente, é definida em documentos do Ministério da Saúde como:
um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção de mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou a outros agravos à saúde (Brasil, 2005).

Para refletir
A partir de sua vivência como gestor do SuS em uma dada localidade, reflita se o trabalho atualmente realizado abrange a amplitude de ações previstas nas definições legais das vigilâncias.

Veja agora aspectos comuns nas definições das vigilâncias que destacamos a seguir.  Assim como a saúde, devem ser pensadas mais amplamente dentro do contexto de desenvolvimento social, nas formas de organização do Estado e da sociedade, para dar sustentabilidade aos modelos de desenvolvimento adotados, levando em consideração a complexidade do processo saúde-doença e a busca da melhoria das condições de vida das pessoas.  São conjuntos de ações ou de atividades e lidam com riscos ou fatores determinantes e condicionantes de doenças e agravos.

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 Na sua operacionalização, as quatro vigilâncias se referem a territórios delimitados.  Assim como a saúde, em termos de política pública as vigilâncias têm um caráter intersetorial.
Mais adiante, neste mesmo capítulo, discutiremos a questão da intersetorialidade mais detalhadamente.

Para três delas – as vigilâncias sanitária, ambiental e em saúde do trabalhador –, além do conceito de risco, comum às quatro vigilâncias, a intersetorialidade representa um dos pilares indispensáveis à efetividade de suas ações. O fato de terem aspectos comuns não significa que as quatro vigilâncias trabalhem da mesma forma. Há diferenças importantes quanto à forma de atuação, ou melhor, à possibilidade explícita de intervenção sobre a realidade ou à forma de produção e utilização do conhecimento sobre essa realidade para instrumentalizar a intervenção. Na definição de vigilância sanitária está claro que o conjunto de ações deve ser capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários, podendo restringir direitos individuais para o bem da coletividade e defesa do interesse público. Essa capacidade de intervenção precisa ser potente, não é? Poder de polícia administrativa
o poder de polícia administrativa é uma atividade exclusiva da Administração Pública. representa uma capacidade, mas também o dever que ela tem de restringir ou condicionar as liberdades ou a propriedade individual, ajustando-as aos interesses da coletividade. Seu princípio básico é a supremacia do interesse público sobre o individual.

A vigilância sanitária detém poder de polícia administrativa no campo da saúde. Esse poder incide sobre estabelecimentos (pessoas jurídicas), e não sobre as pessoas. Pode ser exercido de forma preventiva, por exemplo, mediante a emissão de normas e de atividades de inspeção/ fiscalização sanitária com as quais se pode, se for um caso de risco à saúde, realizar ações de interdição total ou parcial ou inutilização. Ou pode ser exercido de forma repressiva. E isso lhe faculta que o desrespeito às normas pode ser punido também mediante aplicação de multas que revertem para os cofres públicos.

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Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho

Na definição de vigilância epidemiológica, são privilegiados o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes ou condicionantes da saúde individual e coletiva. Nesse sentido, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) sustentam que a tradução operacional da vigilância epidemiológica “pretende ser uma ampla rede de unidades geradoras de dados que permitam a adoção de decisões e a execução de ações de investigação e controle”. Esse caráter da vigilância epidemiológica, de recomendação para a ação, é reiterado no site da Secretaria de Vigilância em Saúde. Ela é
o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças (Brasil, 2005).

De todo modo, a capacidade das vigilâncias é condicionada pelo conceito de risco com o qual cada uma trabalha; pela capacidade do serviço e seu grau de institucionalidade; pela sua articulação com as demais ações e instâncias do sistema de saúde, mas também fora dele. Nas atividades sob responsabilidade de outros setores governamentais, ou seja, naquelas em que o poder de polícia administrativa está colocado em outros órgãos, particularmente nas questões relacionadas ao meio ambiente e à saúde do trabalhador, é fundamental essa articulação intrassetorial com a vigilância sanitária. Por fim, uma questão sobre a natureza diferenciada das vigilâncias em relação a outras atividades do campo da saúde, principalmente as voltadas para a assistência à saúde das pessoas. Sobre isso, De Seta (2007) afirma sobre a vigilância sanitária – e depois estende para a vigilância epidemiológica – que ela é um bem público dotado de alta externalidade. Isso significa que: a) seu consumo por parte do cidadão não gera custos adicionais e que se um cidadão usar, não vai faltar para outro; b) não deve ser exercida por particulares; c) pela sua atuação ou omissão, existem efeitos – prejuízos ou benefícios – para outros que não os diretamente envolvidos. Se todas as vigilâncias têm em comum o caráter de bem público, duas coisas diferenciam a vigilância sanitária das demais: seu inquestionável poder de polícia administrativa no campo da saúde e o efeito econômico direto que sua regulação no campo da saúde acarreta.

como você verá a seguir, poderíamos falar aqui no plural, o(s) conceito(s) de risco, na medida em que ele provém de diferentes campos do conhecimento, daí se dizer que ele é “polissêmico”.

Externalidade é um conceito que tem origem na teoria econômica e representa uma das falhas de mercado, tornando necessária a regulação. ela, que pode ser positiva ou negativa, ocorre quando uma pessoa física ou jurídica sofre as consequências, sem ter participado da decisão que as causou.

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Q ualificação

de

G estores

do

sus

Embora não atue todo o tempo só com base no poder de polícia, é ele que assegura a efetiva capacidade de intervenção da vigilância sobre os problemas sanitários e possibilita uma atuação mais ampla sobre os interesses privados em benefício do interesse público. Para isso, seus modos de atuação compreendem atividades autorizativas (registro de produtos, licenciamento de estabelecimentos, autorização de funcionamento), normativas, de educação em saúde e de comunicação com a sociedade. Dos dois primeiros modos de atuação decorre seu caráter regulatório, de regulação social (e econômica) no campo da saúde (de seta, 2007). Para refletir
Você já viveu ou presenciou situações em que a vigilância sanitária exerceu esse seu poder de estado, de polícia administrativa no campo da saúde? ou situações em que ele deveria ter sido exercido e não foi (omissão)? ou que foi usado com exagero, indevidamente (abuso de poder)?

O conceito de risco e sua operacionalização pelas vigilâncias
Risco, segundo Guilam e Castiel (2006, p.16), “é uma palavra com diferentes sentidos que nem sempre convivem em harmonia [...]”. Palavra que indicava a ideia de perigo e as chances de ganhar e perder nos jogos de azar, durante a Segunda Grande Guerra passou a indicar a estimativa de danos no lidar com materiais perigosos. Na atualidade, o conceito de risco traduz tanto a probabilidade de ocorrência de um evento danoso quanto se constitui em um termo não técnico, que inclui diversas medidas de probabilidade de desfechos desfavoráveis (guilam; castiel, 2006). Para esses autores, a ideia de probabilidade pode ser lida de modo intuitivo (incerteza que não se pode medir) ou de modo racional (incerteza capaz de ser medida de forma probabilística).

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agudo ou crônico. de tal forma que seu uso indiscriminado tem sido chamado de “epidemia de riscos” (lieBer.  Porque risco pode ser considerado um conceito unificador. A operacionalização do risco é que faz das vigilância(S) em saúde um importante componente da saúde coletiva. após a década de 1970: inicialmente na prática epidemiológica. no estudo dos chamados fatores de risco. que devem ser minimizados. de forma mais ampla. O objetivo de minimizar o risco. Por que falar em risco?  Porque ele pode ser considerado um conceito fundamental das vigilância(S) em saúde. visando estudar os fatores que condicionam a ocorrência e a evolução de doenças crônicas. risco é um conceito que se refere à possibilidade/probabilidade de ocorrência de eventos que tenham consequências negativas à saúde. 1997). uma vez que é a possibilidade de que “algo” aconteça e de que esse “algo” interfira “negativamente” no processo saúde-doença. de um grupo populacional ou ao ambiente. É a ação/intervenção no sentido de melhorar a qualidade de vida da população que faz com que as diversas “vigilâncias” – do processo de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). relacionado a todo o tipo de problema.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A saúde coletiva emprega o enfoque de risco de forma crescente. Fundamental. romano. do processo de produção-consumo (vigilância sanitária) e da exposição a situações de risco (vigilância ambiental/epidemiológica) – situem-se no campo da promoção e da proteção da saúde. atualmente. gerando agravos ou danos à saúde. que possam causar algum tipo de agravo ou dano à saúde de um indivíduo. agindo sobre os condicionantes/determinantes de um agravo/dano é algo comum às vigilâncias do campo da saúde. ou seja. 213 .

mediante análise das representações sociais e da percepção de risco. risco relativo e risco atribuível. A posição de algumas organizações não governamentais tem sido fortemente contrária aos transgênicos. consulte o capítulo “risco e Saúde”. • Nas ciências sociais.br/ visa/publicacoes/_arquivos/ Gatodorme. oriundo de vários campos de saber.zip. • Nas ciências econômicas. de vida.  Finalmente. Especialmente utilizado nas seguradoras para o cálculo dos valores de seguros de veículos. disponível em http://www4. de planos de saúde etc. Um exemplo claro é a imensa polêmica em torno dos chamados organismos geneticamente modificados (OGM). No dizer de Guilam e Castiel (2006). o conceito de risco encontra aplicação na determinação dos fatores e situações de risco à saúde. sendo importante nas vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador. sendo de especial importância na prática da vigilância epidemiológica e na epidemiologia clínica. Pepe e o’dwyer (2006).fiocruz. porque risco é um conceito polêmico. • Nas engenharias.ensp. que permite diferentes abordagens e diferentes campos de prática. ou seja. que retrata uma situação de uma oficina mecânica. Assista ao vídeo Enquanto o gato dorme. no livro Gestão e vigilância sanitária: modos atuais do pensar e fazer.br/editora). se busca estabelecer e desvendar as influências culturais ligadas ao risco (guilam. roteiro de Joaquim Assis. direção de breno Kuppermann. seja na proposta de ação direcionada a eles. duração de 17 minutos.  Porque risco é um conceito polissêmico. a abordagem quantitativa do risco objetiva definir custos e possíveis perdas. a análise de risco auxilia na tomada de decisão. rio de Janeiro. sobre os quais as instituições se expressam de forma diferente. de definição e interpretação algumas vezes conflitantes. Esses autores postulam que: • Na epidemiologia. ele é um conceito “indisciplinado”. 2003. na dependência das disciplinas que o estudam. não é regido predominantemente por nenhuma disciplina. 214 . Possibilita identificar como as pessoas identificam o risco e como lidam com ele. ao avaliar o risco ambiental e ocupacional. organizado por de Seta. 2006). castiel. seja na avaliação da segurança dos transgênicos. gerando ajuda valiosa nos processos de comunicação e de educação para a saúde. o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. que pode ser adquirido na editora Fiocruz (www.fiocruz.Q ualificação de G estores do sus Para saber mais sobre os indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública. de Maria cristina Guilam e luis david castiel. tanto pelas questões relacionadas a análise e avaliação de diversos processos quanto pela avaliação de tecnologias em saúde. não se subordina. tendo em vista a probabilidade de ocorrência do agravo/dano. e na vigilância sanitária. em oposição à dos representantes da agroindústria. São típicos indicadores de risco utilizados no campo da saúde pública: incidência ou risco absoluto.

castiel. romano. é a relação existente entre o número de agravos/danos que poderiam acontecer em uma dada situação e sua real ocorrência. de certa maneira. população residente em um município com uma indústria poluidora. Isso significa explicitar que os fatores de risco não são necessariamente as causas do dano: eles são de natureza probabilística – e não de natureza determinística –. seja este dano relacionado à saúde de uma pessoa. Fatores de risco são “características ou circunstâncias cuja presença está associada a um aumento da probabilidade de que o dano venha a ocorrer. e quando suprimida o efeito desapareça” (guilam. A probabilidade é uma medida. É. enquanto a causa exige que “quando esta esteja presente o efeito exista. E esse tipo de conhecimento permite a identificação das potenciais fontes de agravos e a adoção de 215 . grupo de pacientes submetidos a procedimentos hospitalares específicos ou que usem um tipo de medicamento/alimento. Viver é estar.  O primeiro é a relação entre riscos e fatores de risco com a existência do dano. pensado como possibilidade de ocorrência de agravo ou dano. Vejamos. de um grupo de pessoas ou ao ambiente. mas sim na probabilidade de que ele aconteça. sem prejulgar se o fator em questão é ou não uma das causas do dano” (lieBer. torna-se necessário diferenciar duas importantes palavras que o envolvem: a possibilidade e a probabilidade da ocorrência de algum agravo ou dano. O risco. Enfoque de risco Na abordagem quantitativa do risco. Cabe ainda ressaltar alguns aspectos do enfoque de risco no que diz respeito às vigilâncias do campo da saúde. portanto. Igualmente importante é definir e caracterizar os chamados fatores de risco. pode ser considerado inerente à própria vida. Guilam e Castiel (2006) (re)afirmam que os riscos não se constituem em certeza de que um efeito indesejado vai acontecer. 2006). submetido a variados riscos. Nesse sentido. 1997).Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Situações de risco à saúde existem inúmeros exemplos de situações em que há risco à saúde: trabalhadores expostos a determinadas condições de trabalho. grupo populacional exposto a determinados fatores de risco para doenças transmissíveis. como a Aids. a probabilidade que pode ser avaliada e gerenciada. estando mais ou menos intensamente associados ao evento danoso. já que ela admite gradação.

A ideia de avaliar e gerenciar riscos. 2005. que nem sempre pode ser feita. lieber e romano (1997) apontam que a instrumentalização excessiva do risco pode esconder a sua própria essência.  O segundo deles é a variedade de nomenclatura existente na literatura das vigilância(S) em saúde para termos correspondentes a fatores de risco e para designar o tipo de risco. nascida nas ciências econômicas. tem sido transposta para o campo da saúde. A comunicação do risco é igualmente importante. no brasil. que questões como quem cria o risco e quem dele se beneficia não devem ser esquecidas. risco sanitário. tem impacto econômico. 2006. normalização e Qualidade industrial (inmetro). a conscientização – passar a ser vista como a tábua de salvação das pessoas em face de riscos existentes. risco ocupacional. mas também gera clima de incerteza e ansiedade. Pode-se dizer que a probabilidade de ocorrência de um agravo/dano relaciona-se à existência ou ausência de um conjunto de medidas preventivas que busquem as melhores condições para que eles sejam evitados. Ministério do trabalho e emprego. mesmo antes disso. condições de risco. Assim. por meio do instituto nacional de Metrologia. como se costuma dizer. tais como: Ministério da Agricultura. feita também pela vigilância sanitária e que. Colocados esses principais tópicos. outras áreas da administração pública federal (e seus correspondentes estaduais) têm responsabilidade com os riscos à saúde. econômicos e políticos na hora da decisão e da ação.Q ualificação de G estores do sus medidas preventivas e de segurança. 216 . deve ser integrado a aspectos sociais. mas. Brasil. lucchese (2001) aponta que. entretanto. é possível encontrar as seguintes nomenclaturas: situação de risco. além da área da saúde. quitério. e Ministério da ciência e tecnologia. o resultado dessa avaliação. Ministério do Meio Ambiente. e mais. como vimos. o autor se preocupa com o fato de a informação – ou. Ministério da indústria e comércio. Isso é a chamada “regulação do risco”. A avaliação do risco na dimensão estritamente técnica. cabe relacionar o enfoque de risco ao processo regulatório das vigilâncias do campo da saúde. 2001). não é suficiente. por meio do instituto brasileiro do Meio Ambiente e dos recursos naturais renováveis (ibama). fontes de risco. por meio da comissão nacional de energia nuclear (cnen) (luCChese. que as vigilância(S) em saúde fazem e que não pode ser confundido com outro tipo de regulação. risco epidemiológico (Barcellos. risco ambiental. de identificação e mensuração (ou medição). 2001). luccHese. causado por se estar diante de uma multiplicidade de fatores de risco e pela dificuldade de distinguir com clareza o estado de saúde/pré-doença/doença. uma parte dos fatores que podem trazer riscos de agravos à saúde individual e coletiva tem sido regulada pelo estado.

com. O medicamento CelobarR. notadamente nos documentos que indicamos a seguir para sua leitura: • informe do dia 27/4/09. englobando os estudos de análise de risco. inclusive naqueles sob jurisdição do Rio de Janeiro. encontramos um exemplo do caráter mutável da definição de caso. Ou seja. uma interdependência social entre os estados e entre municípios na mesma unidade federativa.ghc. A norma técnica das vigilância(S) em saúde é também uma construção social que expressa as “medidas preventivas”.influenza. como sinônimo de regulamentação. é muito importante a definição de caso. A definição de caso está sempre vinculada aos objetivos do sistema de vigilância e aos conhecimentos que se tem sobre a doença. veja um exemplo relacionado à vigilância epidemiológica. tipo de alimento/medicamento. uma vez que foi este estado o que mais comprou e utilizou os lotes falsificados.pdf Nas vigilâncias do campo da saúde. às 13h30. disponível em http://www. ato de elaborar regulamentos. Se essa definição é sensível e precisa. o “controle” que as vigilâncias dessas unidades fazem ou deixam de fazer pode ter repercussões nas demais localidades. E essa possibilidade de repercussão para terceiros é a externalidade. 217 . em 2009 (“gripe suína”). considerando-se o risco e as características intrínsecas das tecnologias (condições de trabalho.  ou. processo de produção. divisas ou fronteiras. segundo Lucchese (2001). O lixo tóxico de uma indústria situada em Minas Gerais contaminou o rio Paraíba do Sul e teve efeito nos municípios que se situavam às suas margens. Falando em desenvolvimento científico-tecnológico e em caráter mutável. produzido no estado do Rio de Janeiro. versão iV. resultados laboratoriais e critérios epidemiológicos). as regulamentações por eles geradas e as políticas de gerenciamento de risco empreendidas pelo Estado. favorece a qualidade do sistema de informação e permite a comparação dos dados entre regiões e numa mesma região ao longo do tempo.pdf • “Protocolo de procedimentos para o manejo de casos e contatos de influenza A (h1n1)”. sendo. portanto. equipamento etc. normas. atualizado em 05/06/2009.br/Gepnet /docsnhe/ epide miologia alertagripesuina2. “emergência de saúde pública de importância internacional (eSPii): ocorrências de casos humanos na América do norte”.ufmg. foi responsável por várias mortes em Goiás. Há.). lcc.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho A regulação do risco pode ser vista em dois sentidos:  no sentido mais restrito. portanto. ela é mutável. portanto. que representa um conjunto de critérios de confirmação da doença (aspectos clínicos. Essa norma técnica relaciona-se à magnitude do agravo ou do dano e ao desenvolvimento científico-tecnológico existente no momento de sua elaboração. Para a vigilância epidemiológica. Alguns recentes acontecimentos podem exemplificar isso.br/dVd/ referencias/Protocolo_de__ procedimentos_para_o_ manejo_de_casos_e_ contatos_de_influenza_A_ (h1n1). disponível em www2. mutável. no episódio da gripe pelo vírus A h1n1. o enfoque de risco apresenta uma característica bem marcante: o risco à saúde não “respeita” território geográfico. no sentido mais amplo.

. que se relacionam aos dados existentes e às possibilidades de análises. conhecer as condições e os problemas de saúde da população exige observar a desigual distribuição do risco e do adoecer. oriundas dos limites do conhecimento científico. tanto nas avaliações de riscos como nos aspectos das políticas públicas e de justiça social: quem se deve proteger de determinados riscos. consumidores) ou ao ambiente.]. 218 . Além disso. a grupos específicos (trabalhadores. é uma antítese à submissão do futuro às nossas normas. culturais e econômicas. o modo de se perceber a realidade e de se organizar os fatos a ela pertinentes tem implicações. relacionadas à baixa confiabilidade dos dados. físicos ou químicos não levam em conta a complexidade dos problemas que afetam a saúde. o crescente caráter científico e técnico para seu controle pode ser não apenas insuficiente.Q ualificação de G estores do sus Algumas ponderações têm sido feitas atualmente sobre o conceito de risco e sua utilização. em suas variadas naturezas e em suas relações sociais. de certa maneira. e epistemológicas. contextualizando-os por meio de indicadores demográficos. dificultando as estratégias de prevenção e controle dos riscos. ambientais ou de outra ordem. Funtowicz e ravetz (1993) referem três níveis de incertezas: técnicas. Uma delas é a de que a incerteza. segundo Freitas (2008). Na discussão do modelo de vigilância ambiental. seja à população... sob pena de não ser capaz de compreender o problema em todas as suas dimensões e aumentar as incertezas. 2008). socioeconômicos. Assim. pois as interações entre elas resultarão em diferentes níveis de riscos e danos. mas por vezes prejudicial a longo prazo (Freitas. Barcellos e Quitério (2006) referem que o modelo conceitual da vigilância das situações de risco é baseado no entendimento de que as questões pertinentes às relações entre saúde e ambiente são integrantes de sistemas complexos. a que custo e deixando de lado que alternativas [. Assim. exigindo abordagens e articulações interdisciplinares e transdisciplinares. Além disso. palavras de ordem da promoção da saúde [. metodológicas.. As críticas ao modelo “racional” consideram que o cálculo matemático puro e o uso apenas dos efeitos biológicos.]. embora nem sempre visíveis. considerar a noção de complexidade faz com que não se possa reduzir a análise dos riscos aos componentes isolados do problema. É necessário compreender os problemas de saúde em seus múltiplos aspectos.

segundo teixeira (2002). A qualidade de vida pode ser entendida como condições de vida. 2007). incorporar a participação e o controle social na gestão das políticas públicas e defender a equidade” (o´dwyer. social. da comunidade. passa a ter como objeto os problemas de saúde e seus determinantes. alimentação. não se pode garantir que com essas ações se consiga assegurar o fim dos riscos. Ela persegue. Elas protegerão a saúde da população. Mas pensar as vigilâncias na relação com a promoção da saúde merece um pouco mais de reflexão. A promoção da saúde prevê uma combinação de estratégias: ações do Estado. Afinal. organizativa (que estabelece as relações no processo de cuidado) e técnicoassistencial (define as relações entre os sujeitos das práticas e seus objetos de trabalho). A saúde passa a ser compreendida como resultado de vários fatores relacionados à qualidade de vida. uma incerteza. do sistema de saúde e de parcerias intersetoriais. de ambiente físico. através de políticas públicas e de condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde [. a promoção. embora nem sempre encontre. Contudo..] e do reforço (empowerment) da capacidade dos indivíduos e das comunidades. segundo Buss (2000). E que as ações realizadas pelas vigilâncias. compreendido num sentido amplo.. se realizadas antes que certos agravos e danos ocorram. ultrapassando o enfoque na “doença” e incluindo questões como habitação. mais voltadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente. em três dimensões: gerencial (condutora do processo de reorganização das ações e serviços). 2000).. econômico e cultural. 219 .. Atualmente. de seta. mais do que uma política. composto por combinações de saberes e técnicas direcionadas à resolução dos problemas e ao atendimento das necessidades de saúde. Trabalha com a ideia de responsabilidade múltipla pelos problemas e pelas soluções (Buss. A promoção da saúde.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho As vigilância(S) na relação com a promoção da saúde: intersetorialidade e fortalecimento da cidadania É fácil compreender que as vigilâncias do campo da saúde se diferenciam da prestação de serviços assistenciais. Suas atividades. tavares. educação e trabalho. de indivíduos.. A promoção da saúde implica uma redefinição da saúde e seus objetos. objetivam minimizar riscos. então. Modelos de atenção podem ser pensados. político. que as caracterizam como proteção da saúde e prevenção. a mudança no modelo assistencial. na superação do modelo assistencial. representa uma estratégia de articulação transversal que estabelece “mecanismos para reduzir as situações de vulnerabilidade.. há sempre uma probabilidade. estariam.

que podem e devem ser revistas sempre que necessário. a saúde é vista como um direito humano fundamental. É claro que essas medidas dadas como exemplos de ação não são as primeiras a serem tomadas. Brasil. E elas muitas vezes se articulam com a vigilância sanitária para intervir em estabelecimentos ou processos de trabalho. Imaginemos algumas situações. são igualmente arenas de conflito entre interesses privado e coletivo que exigem a intervenção do Estado (luccHese. um determinado medicamento causa mortes desnecessárias. precisa ser o fiel de uma balança entre os interesses do setor produtivo e os interesses do cidadão. 2003. sempre que a desigualdade produção-consumo puder ser prejudicial à sociedade. pode intervir. Depois de um processo de investigação. ultrapassam a visão do risco quando propõem a transformação dos processos de consumo. Voltando ao campo das vigilância(S) em saúde. muitas vezes conflitantes. As vigilância(S) em saúde. em casos graves. 2001.  A vigilância em saúde do trabalhador. pode chegar à retirada (cassação) da licença sanitária. com a população exercendo seu direito de participação e decisão. a ação da vigilância sanitária pode ser a interdição temporária do berçário. em que o Estado. de trabalho e de produção e a inserção do cidadão e do trabalhador nesses processos. A concessão de registro. autorização e licença de funcionamento são permissões do Estado. A contradição capital-trabalho-saúde tensiona a área e exige a ação do Estado para diminuir as desigualdades. para limitar o número de mortes ou de incapacidades (se há risco muito alto). 2005). alves. ou ao cancelamento do registro do medicamento em questão. ou à intervenção de diversos níveis na fábrica.  Um hospital apresenta alta taxa de infecção hospitalar no berçário. a vigilância sanitária pode (e deve) agir de forma a minimizar os riscos à saúde. e a vigilância ambiental. em seu caráter regulatório. de forma a potencializar suas vidas. há o chamado poder de polícia. de responsabilidade múltipla. como integrantes do campo da promoção da saúde. inclusive do Estado. uma fábrica que esteja poluindo um manancial ou um rio com seus resíduos ou fazendo adoecer seus trabalhadores. A vigilância sanitária.Q ualificação de G estores do sus Na promoção da saúde. ao lidar com a questão do processo de trabalho. Como vimos. poder da Administração Pública. ou como medida de cautela. 220 . pode-se então ressaltar algumas questões. com o processo de produção/industrialização e o ambiente. Quando isso ocorre. com base no interesse público.

em muitas situações concretas.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Para refletir Você já viveu ou presenciou uma situação de conflito entre as vigilâncias? Conflitos podem ocorrer sempre que há uma decisão. Isso pode ser aplicado também. as vigilância(S) em saúde reforçam a capacidade dos diferentes grupos sociais envolvidos nos problemas sanitários: consumidores. não é só com as outras vigilâncias – ou mesmo com as unidades assistenciais – que elas se articulam. na busca de aumentar sua capacidade de análise e intervenção nos problemas. Assim. de aumentar a potência de intervenção dos atores envolvidos nos problemas sanitários (camPos. na existência de um possível conflito. Isso nada mais é do que o empowerment (empoderamento ou fortalecimento do poder). pelo menos. a que mais atua nos limites do setor saúde. Você notou que os exemplos dados para o tópico anterior também se enquadram aqui? é que. tavares. notadamente àquelas que têm conflitos 221 . Mas. cidadãos.. de seta. tanto individualmente quanto de forma coletiva. 2001). As vigilância(S) em saúde. Mas. trabalho e consumo. orientadas. Sua ação será mais efetiva se for capaz. a necessidade de reforço mútuo e de ação articulada aumenta. não nos parece que a vigilância epidemiológica seja caracterizada por esse tipo de conflito e enfrentamento. O conceito de empoderamento apresenta-se como recurso importante para sustentabilidade das ações de educação para a saúde. também. 2007). uma vigilância se articula com a outra para melhorar a qualidade da intervenção. trabalhadores. precisa de cidadãos conscientes e pode ser considerada um espaço de exercício da cidadania e controle social. Além disso.. trabalhadores da área da saúde. nos grupos sociais e organizações. caminham na direção de intervenções mais integradas e que incorporem outros componentes. a mais duas vigilâncias do campo da saúde. ela é a mais setorial. das nossas vigilâncias. Além disso. Belisário. por meio de processos educativos participativos (o´dwyer. Foi dito por Lucchese (2001) que a vigilância sanitária exige a mediação de setores da sociedade e produz atitudes éticas na relação entre produção. Na busca da transformação social.

odontologia e direito administrativo. utilizam-se várias disciplinas. ao pensar a saúde como qualidade de vida. parcerias intersetoriais) da promoção da saúde. atividades e recursos dos demais setores [. ambientes favoráveis à saúde. roteiro de Joaquim Assis. tem na ergonomia uma de suas disciplinas centrais. com seu amplo espectro de ação. Barcellos. solidariedade. quitério. Entendidas como campos de prática.. elenca um conjunto de valores (qualidade de vida. rozenFeld. rio de Janeiro. física. democracia. radiologia. toxicologia. engenharias.br/visa/publicacoes/_ arquivos/JoaoPintor. fiocruz. 1992 apud Buss. A vigilância em saúde do trabalhador. as vigilância(S) em saúde são de caráter interdisciplinar. 222 . atividades e recursos de cada setor são considerados segundo suas repercussões e efeitos nos objetivos. Assista ao vídeo João Pintor. e a da exposição a situações de risco (em especial a vigilância ambiental). duração de 19 minutos. 174). assim. Além dessas. A Carta de Ottawa (organização Pan-americana da saúde. a biologia e a geografia (costa. 1992). sua promoção transcende o setor saúde: a interinstitucionalidade ou intersetorialidade é. 2000. como: “o processo no qual objetivos. estratégias. As vigilâncias do campo da saúde.ensp. saúde. política. No exercício de sua ação e na produção de seu conhecimento. disponível no sítio do cecovisa/ensp/ Fiocruz: http://www4.zip o vídeo é uma produção do departamento de comunicação e Saúde/ instituto de comunicação e informação científica e tecnológica em Saúde/ Fiocruz. 2000. mas também conhecimentos. sociologia. além de igualmente utilizar-se de algumas dessas disciplinas. Algumas delas. assim como na saúde como um todo. reorientação do sistema de saúde. na requalificação de seus processos de intervenção. química. pode-se elencar algumas especificidades de cada componente das vigilância(S) em saúde. têm como princípio operativo a intersetorialidade. antropologia e epidemiologia/método epidemiológico.Q ualificação de G estores do sus potenciais: a dos processos de produção-trabalho (vigilância em saúde do trabalhador). na Declaração de Santa Fé. A Carta já apontava não apenas para a multicausalidade na saúde. reforço da ação comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais. Esta é definida. 2006). A vigilância sanitária. dentre elas: biossegurança. arquitetura. onde se produzem ações/intervenções. mas também para o fato de que. uma de suas principais estratégias. farmacologia. p. direção de breno Kuppermann. equidade. é campo de convergência de várias disciplinas.. são comuns a todas as vigilâncias: planejamento/gestão/administração. sendo esta última um de seus pilares. estratégias.]”(organização Panamericana da saúde. desenvolvimento. 2003. A vigilância ambiental e a epidemiológica também se utilizam bastante de disciplinas como a ecologia. ética e direito são constituintes de todas elas. um dos marcos da promoção da saúde. participação) e de estratégias (políticas públicas saudáveis. que retrata uma suposta fiscalização de posturas municipais.

como o Ministério do Meio Ambiente?  vigilância epidemiológica: tal como ela se constituiu no Brasil. Afinal. que setores são esses? Apenas instituições públicas responsáveis pela formulação e implementação de políticas? De quais setores estamos mesmo falando? A princípio poderia parecer apenas um novo “arranjo”. à:  vigilância em saúde do trabalhador: como efetuar ações desconectadas dos sindicatos de trabalhadores ou de outros setores da sociedade. junto com o controle de doenças. como pensar na vigilância epidemiológica e no avanço da Política Nacional de HIV/Aids sem a participação das organizações não governamentais que com ela lidam. a saúde e as suas vigilância(S) necessitam estar se “entrelaçando” com setores da sociedade civil. Os setores não são apenas aqueles diretamente ligados ao poder público ou à administração direta de órgãos estatais. da Agricultura? Para refletir na sua experiência como gestor do SuS. Associação das Donas de Casa. de Portadores de Patologias etc. Pela Vida. Indústria e Comércio Exterior. tais como os Ministérios do Meio Ambiente. – e sem outros órgãos específicos que têm atribuições sobre os mesmos objetos da vigilância sanitária. por exemplo. num verdadeiro “abraço de cidadania”. Gappa) e de setores como o Ministério do Trabalho ou da Previdência?  vigilância sanitária: como pensar a efetividade de sua ação sem a participação das organizações não governamentais dos consumidores – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). que exemplos de ação intersetorial de cada uma das quatro vigilâncias você identifica? 223 .Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Pensar a intersetorialidade nos faz perguntar: mas. como o Ministério do Trabalho?  vigilância ambiental: não são significativas as contribuições oriundas das organizações não governamentais que têm como tema o meio ambiente e sua articulação com outros setores. a saúde é um assunto não apenas do Estado. Para além deles. Um exercício de pensamento nos leva. mas de toda a sociedade. uma nova “organização” daquilo que já ocorria no campo da saúde. dos grupos de portadores de HIV/Aids (por exemplo. afinal. do Trabalho. do Desenvolvimento.

1990).alimentação e nutrição.). Art. As comissões intersetoriais terão a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúde cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema Único de Saúde .gov.saneamento e meio ambiente. ele não está suficientemente analisado na literatura. II . Parágrafo único.saúde do trabalhador (Brasil.. dito de outra maneira.recursos humanos. (org. As questões da intersetorialidade e do controle social nas vigilância(S) em saúde são de tal importância que a Lei n. 60 p. A. V . O processo de trabalho da vigilância em saúde.vigilância sanitária e farmacoepidemiologia. mas. integradas pelos ministérios e órgãos complementares e por entidades representativas da sociedade civil. em especial. 5). F. br/) para obter informações sobre o funcionamento e a agenda da comissão intersetorial de Saúde do trabalhador (cist).ciência e tecnologia. 2004. cria comissões intersetoriais de âmbito nacional para algumas das vigilâncias do campo da saúde. e VI .saude. IV . l. as seguintes atividades: I . l. mas apenas apontar o que há de comum e específico nelas do ponto de vista da gestão do sistema local de saúde. 13 – A articulação das políticas e programas a cargo das comissões intersetoriais abrangerá. qual o seu processo de trabalho? Não se pretende aqui fazer uma análise exaustiva do processo de trabalho em cada uma das vigilâncias. Art. Agora que já se incluíram as vigilância(S) no campo da promoção da saúde e que foram abordados seus principais conceitos. C. parece pertinente afirmar que as vigilância(S) em saúde integram esse campo. III . 8080/90 (Brasil. l. (Série Material didático do Programa de Formação de Agentes locais de Vigilância em Saúde. subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde. O processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde como base para este trecho do capítulo utilizou-se a seguinte referência: teiXeiRA. 224 . 12 e 13. pode-se perguntar: como atuam as quatro vigilâncias? Ou. da comissão de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia. Ressalte-se que o processo de trabalho em saúde tem sido bastante estudado no que concerne à assistência. PiNto. 1990).SUS. da comissão Permanente para Acompanhamento de dSt e Aids (capda). VilAsBoAs.. rio de Janeiro: escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. em seus art. Tendo em vista o que foi discutido até aqui sobre as relações entre vigilância(S) em saúde e promoção da saúde e o conjunto de valores e estratégias da promoção em saúde elencados na Carta de Ottawa. no componente das vigilâncias do campo da saúde.Q ualificação de G estores do sus Acesse o site do conselho nacional de Saúde (http://conselho. 12 – Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacional. e da comissão intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente (cisama).

As atividades e as finalidades do processo de trabalho Qualquer processo de trabalho. ao se pensar no Sistema Único de Saúde. atuando sobre os determinantes e riscos.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Primeiro. o que há de comum entre as vigilâncias do campo da saúde é a finalidade específica de reconhecer os problemas de saúde locais e atender às necessidades de saúde em seu território. o próprio trabalho. de dinheiro e também de doenças etc. Além disso. município. existem sempre os fluxos (de pessoas. estado. não se trata apenas de uma divisão no sentido físico nem se limita igualmente às fronteiras nacionais ou aos limites estaduais ou municipais.) que. os territórios são sempre dinâmicos: neles se estabelecem relações entre as 225 . Os elementos componentes do processo de trabalho são:  a atividade adequada a um fim. sejam elas “sentidas” ou não pela comunidade e identificadas ou não pelos profissionais de saúde.  a matéria a que se aplica o trabalho.  os meios de trabalho. estados e União) e nas diferentes formas de organização social das ações de saúde que buscam responder às necessidades e conhecer os problemas de saúde de cada local. visando ao alcance de objetivos e metas. de produtos. em todas as esferas de gestão (municípios.). região administrativa. setor censitário). inclusive o da saúde. Vejamos brevemente cada um dos elementos que compõem o processo de trabalho. A finalidade “mais ampla” do processo de trabalho nas vigilâncias já foi vista: promover e proteger a saúde. Qualquer processo de trabalho pode ser definido como um conjunto de ações sequenciadas. Embora qualquer território tenha seus objetos fixos (casas. isto é. centro de saúde. No âmbito local. muitas vezes. Entretanto. ultrapassam a divisão territorial administrativa (país. escolas etc. de informações. Aqui é preciso ressaltar que. é possível citar algumas finalidades específicas. deve ter uma finalidade. o instrumental de trabalho. há que se falar sobre o que é um processo de trabalho. que envolvem atividades da força de trabalho e a utilização dos meios de trabalho. o objeto de trabalho. quando adotamos o conceito de território.

]” (BARCellos. Essa divisão é necessária pelo componente fiscal de sua ação. que é passível de conter vários territórios-processos. Lembre-se! “o território é sempre um campo de atuação. pode-se entender que a resposta às necessidades de saúde e a identificação dos problemas de saúde são igualmente finalidades das esferas de governo no âmbito da saúde. Da mesma forma.. de seta. 2006). há a perspectiva da regionalização. uma população e uma instância de poder [. cada território tem uma determinada área. populacional. quando o vazamento de produto químico da fábrica de papel Cataguases. No que se refere ao meio ambiente. governamental ou não governamental e. sobretudo. Recentemente. na sua dinamicidade.Q ualificação de G estores do sus pessoas no cotidiano de suas vidas. Barcellos. que fica circunscrita a um ente federativo responsável. de expressão do poder público. algumas vezes. atingindo a população ribeirinha de municípios do Rio de Janeiro e provocando desabastecimento. Rio de Janeiro e São Paulo são estados que concentram o maior parque produtivo de produtos farmacêuticos. Esse fato é de suma importância para as vigilâncias do campo da saúde. político.) e. contaminou os rios Muriaé e Paraíba do Sul. Relacionada à operacionalização do conceito de território para intervenção no campo da saúde. Tendo o conceito de “território” em mente. 2004). Um município que trabalhe para conter a ocorrência de dengue pode ter sua população afetada se o município vizinho não fizer o mesmo: o Aedes Aegypti não respeita a divisa municipal. 2007). são espaços de poder (administrativo. garantindo sua validade jurídica (o´dwyer. de acordo com a esfera de governo que deve “atuar”. tavares. para que possam organizar suas ações. O conceito geográfico de território-processo não é incompatível com o de jurisdição. E pode-se pensar que esse território vai sendo socialmente construído de forma cada vez mais complexa. a jurisdição.. RoJAs. cultural etc. A base territorial da ação da vigilância sanitária é principalmente a divisão jurídico-administrativa. privado. até mesmo no exterior. ou seja. em Minas Gerais. e os medicamentos ali fabricados são transportados e consumidos em todo o país e. mudam com maior ou menor rapidez (Pereira. basta recordar o recente desastre ambiental do rio Pomba em 2003. o Pacto pela Saúde defendeu a regionalização com base nas 226 .

são múltiplas as intervenções. Os objetos e os sujeitos do trabalho As necessidades sociais de saúde e os problemas identificados informam e delimitam os objetos do processo de trabalho.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho regiões de saúde. é necessária a utilização de:  enfoque clínico. E especialmente para a vigilância sanitária. Por isso. tendo em vista os processos de desenvolvimento econômico. mas vários objetos do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. agravos. Assim como são vários os objetos. como são complexos os problemas de saúde. podendo ser parte dele ou um conjunto deles.  enfoque epidemiológico. Mas como são identificados? Sua identificação também é complexa. sem o qual o risco sanitário elevado pode não ser rapidamente coibido (de seta. que identifica os problemas em sua dimensão biológica e individual. portanto.  enfoque social. que identifica os problemas na população. 2007. Considerando esses enfoques. A ideia de regionalização também é necessária para as vigilâncias. Esse recorte territorial não é limitado ao município. identificam-se os objetos do processo de trabalho em saúde. A regionalização tem sido mais discutida para os processos de cuidado à saúde das pessoas. riscos e determinantes das condições de vida da população. que identifica os problemas em grupos populacionais. De Seta e Dain afirmam que a regionalização na vigilância sanitária geralmente não prescinde da ação desconcentrada da esfera estadual em função da reduzida capacidade de exercício de poder de polícia administrativa sanitária por parte do município. desde que a questão da jurisdição seja assegurada. Por tudo que já foi visto. 227 . pode-se concluir que não há apenas um objeto. que são. que tem nos municípios diferentes limites e possibilidades de atuação. de seta. Essas regiões são recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo que contemple uma rede de serviços de saúde compatível com certo grau de resolutividade para aquele território. social e político que constituem os determinantes sociais dos problemas e necessidades de saúde. os danos. 2010). dain. Para seu conhecimento e análise. Eles devem ser conhecidos e sobre eles é que se dá a ação das vigilâncias.

até a intervenção sobre os determinantes sociais que. são sujeitos da prática os profissionais de outros setores e a população ou grupos populacionais organizados. coletivo. como já citado. Os meios de trabalho Os sujeitos das vigilâncias utilizam vários meios de trabalho para identificar seu objeto e realizar suas ações. controle sanitário de bens e serviços de saúde. controle de vetores. como a comunicação e o planejamento. seus atos administrativos podem ser anulados administrativa ou judicialmente. é compreensível que devam lançar mão não apenas de saberes e tecnologias pertencentes ao seu campo de atuação. é que ele precisa ser um agente público investido na função. Para refletir Pense sobre as características do processo de trabalho das vigilância(S) em seu território e depois relacione aquelas que considera as mais importantes. Alimentam-se de várias disciplinas. o trabalho nas vigilâncias do campo da saúde também não é realizado apenas pelos profissionais de saúde. que não se restringem às ações meramente técnicas. métodos e instrumentos para realizar suas intervenções. portanto. Ora.Q ualificação de G estores do sus Cada um dos enfoques privilegia um modo de intervenção: desde o diagnóstico e tratamento individuais (enfoque clínico). é sempre de caráter intersetorial e multidisciplinar (enfoque social). de importância para o gestor local. mas também de outros saberes e tecnologias. Além dos profissionais de saúde. se os problemas e intervenções na área de promoção da saúde não se limitam ao setor saúde. Isso decorre do fato de seu trabalho estar submetido aos preceitos da Administração Pública. Uma especificidade do sujeito da vigilância sanitária em relação ao das outras vigilâncias. mas abarcam também as ações dirigidas ao fortalecimento da sociedade e da cidadania para alcançar sua finalidade de promoção da saúde e prevenção de danos ou agravos. ações de prevenção. educação sanitária (enfoque epidemiológico). O sujeito do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde é. Se ele não o for. direcionado por normas jurídicas. 228 . Salientando que o sujeito é coletivo e sua intervenção extrapola o setor saúde.

Sendo desencadeado por modos tão variados. o autor ressalta uma semelhança entre eles: é que ambos exigem três componentes: a informação. aponta diferenças entre eles: a vigilância analisa o comportamento de “eventos adversos à saúde” na comunidade e é uma das aplicações da epidemiologia nos serviços de saúde.). avaliação epidemiológica dos serviços. a depender de cada uma das vigilâncias. não dá para esperar que ele se baseie em um único método. A dimensão técnico-sanitária é a que atua no controle dos determinantes. a análise e a ampla disseminação da informação analisada a todos que dela necessitam. inclusive fora do setor saúde. O processo investigativo é usualmente desencadeado por uma notificação ou denúncia. essa avaliação pode utilizar várias abordagens e métodos. a monitorização acompanha indicadores e tem aplicação em diferentes áreas de atividade. mas também pela eclosão de um problema e por ações de monitoramento e avaliação. Mas geralmente tem um componente laboratorial. O processo investigativo Uma atividade comum a todas as vigilância(S) em saúde é a atividade de investigação. ao discutir os usos da vigilância e da monitorização (ou monitoramento) como instrumentos de saúde pública. danos e agravos à saúde. com frequência. Waldman (1998). planeja e programa as ações e fortalece a sociedade. se possível. nas suas várias vertentes. avaliação de tecnologias em saúde etc. com a qual se busca caracterizar a situação ou o caso e. o laboratório pode ter também o papel de “instância de 229 . estabelecer nexos causais. certo? As vigilâncias fazem. sujeitos e meios de trabalho estabelecem uma rede complexa de relações de trabalho e definem a organização do processo de trabalho nas vigilâncias do campo da saúde. investigação de surtos e análise de erros de processo. riscos. que contempla duas dimensões: a político-gerencial e a técnico-sanitária. A dimensão político-gerencial é a que reconhece os problemas de saúde e cria condições para a intervenção. mas também do que se quer avaliar (avaliação da qualidade dos serviços.Vigilâncias do campo da saúde: conceitos fundamentais e processos de trabalho Os objetos.

de produção industrial. As vigilâncias do campo da saúde possuem algumas semelhanças e algumas especificidades no que diz respeito ao seu processo de trabalho. se a vigilância sanitária em um grande município pretende inspecionar 100% das maternidades em um ano. de forma mais eficiente. a exemplo do que ele tem para a vigilância sanitária na chamada “análise fiscal”. Mas e se houver a informação de que essas maternidades apresentaram casos de infecção hospitalar em nível aceitável. sem as quais a efetividade de suas ações pode ficar aquém do desejável. essa análise é aquela que o laboratório público (oficial) realiza em objetos e materiais sujeitos à vigilância (por exemplo.Q ualificação de G estores do sus perícia”. 230 . sobre acidentes de trânsito etc. a gestão e a comunicação são fundamentais para todas elas. Por exemplo. em medicamentos e insumos farmacêuticos) e que é destinada a comprovar a sua conformidade com a fórmula que deu origem ao registro e/ou a sua condição para uso seguro em seres humanos. socioeconômicas. poucos nascimentos de baixo peso. sobre o meio ambiente. baixas taxas de cesariana e poucas reinternações? Essas e muitas outras informações podem ser úteis para planejar. ações prioritárias de vigilância. É bem claro. como ela se deve planejá-la? Deve começar pelos serviços que atendem situações de maior risco ou de menor risco? A resposta mais imediata pode ser inspecionar as maternidades de alto risco. Não é objetivo deste capítulo aprofundar-se neste vasto tema. você pode vislumbrar a contribuição da vigilância sanitária para a redução de possíveis eventos adversos e para a melhoria da qualidade da atenção ao parto. e já foi explicitado. Igualmente importantes para todas as vigilâncias são a produção e a utilização de informações. mas cabe ressaltar a importância de alguns sistemas de informação – não apenas do setor saúde mas também de outros setores – que permitam o acesso a informações demográficas. Com esse exemplo. que o planejamento. Alguns exemplos e ilustrações podem ser encontrados no “Apêndice A – Sistemas de informação”.

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179:8080/pisast. no momento. de interesse comum ou do interesse específico de alguma vigilância são produzidas em outros setores. o acesso a esse painel se dá por meio da página de caráter experimental do departamento de Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador. Algumas informações de interesse para as vigilância(S) em saúde.Título do capítulo ou módulo Apêndice A – Sistemas de informação Os principais sistemas de informação de base nacional do setor saúde são:  Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan)  Sistema de Informações de Mortalidade (SIM)  Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc)  Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS)  Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS)  Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI)  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (Cnes)  Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops). todos acessíveis no site do Departamento de Informação e Informática do SUS (DATASUS)  Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica (Sinitox). os sistemas e bases de dados de interesse das vigilâncias ambiental e em saúde do trabalhador podem ser acessados no Painel de informações em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (Pisast). tais como:  Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária  Censo Demográfico 235 . Encontram-se no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) inúmeras pesquisas de interesse da saúde.28. no seguinte endereço: http://189. o departamento está sendo estruturado após a ida da coordenação da área técnica de Saúde do trabalhador (cosat) para a SVS/MS.128. da Secretaria de Vigilância em Saúde. Alguns desses sistemas são mais detalhados no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. da Parte V deste livro. da Fundação Oswaldo Cruz  Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast).

para avaliar e/ou monitorar a qualidade da prestação de serviços e da utilização de produtos como medicamentos. bases censitárias do IBGE. A vigilância sanitária se utiliza desses sistemas de informações do setor saúde. de muita importância para a vigilância da saúde do trabalhador. como a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). No site da Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social (Dataprev). especialmente na identificação de agravos relativos às situações relacionadas ao trabalho. do Departamento Intersindical de Estatísticas e Estudos Socioeconômicos (Dieese). em função de seu caráter regulatório. uma vez que as informações sobre esse segmento ainda são escassas e de qualidade aquém da desejada. vacinas e seus possíveis efeitos adversos. e de sindicatos. fiscais e de mercado. a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO). A saúde do trabalhador também se utiliza desses sistemas de informação de base nacional do setor saúde. Na construção de informações sobre os trabalhadores e seu adoecer. Esta é uma das dimensões importantes da vigilância sanitária: entendê-la como uma prática “avaliativa”. próteses. na identificação de fatores determinantes e condicionantes para o gerenciamento desses riscos e para a eleição de prioridades de ação. com características e atribuições diferenciadas das demais vigilâncias.t ítulo do l ivro  Pesquisa de Informações Básicas Municipais  Agropecuária  Pesquisa Mensal de Emprego  Estatísticas do Registro Civil  Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad)  Pesquisa Nacional de Saneamento Básico  Pesquisa Anual do Comércio  Classificação Nacional de Atividades Econômicas (Cnae). Esses sistemas são úteis na identificação de danos e agravos à saúde decorrentes do processo de produção de bens de saúde e da prestação de serviços de saúde. e ainda discute um Sistema Nacional de Informação em Saúde do Trabalhador. outras bases produzidas fora do setor saúde são úteis. 236 . daí que as bases de dados legislativos e de normas técnicas são importantes. registram-se os acidentes de trabalho e as doenças ocupacionais por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT). A vigilância sanitária também se vale de informações legais. de caráter nacional. A legislação sanitária e a sua relação com o Poder Judiciário são condições imprescindíveis para o exercício da vigilância sanitária.

o Sistema de Informações Hidrológicas da Agência Nacional de Energia e Eletricidade (Aneel). biodiversidade. as informações sobre imagens de satélites e monitoramento de queimadas do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe). Algumas das atribuições importantes da vigilância sanitária são: a elaboração de normas. o Sistema Nacional de Informações em Saneamento da Secretaria de Desenvolvimento Urbano. as informações sobre recursos hídricos. Utiliza-se igualmente do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox) na análise dos casos de intoxicação por agrotóxicos. registro de tecnologias. que ajuda na tomada de decisão e no direcionamento das ações sobre a água para consumo humano. Amazônia Legal. no Rio de Janeiro. 237 . Podem ser agregados como de interesse para as vigilâncias os Censos Demográfico e Agropecuário. tais como a Companhia Estadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental (Cetesb). qualidade dos assentamentos humanos. Para a questão das exposições aos diversos tipos de risco. em São Paulo. têm sido montadas no âmbito da SVS/MS diversas bases de dados – por exemplo. os sistemas de monitoramento do ar realizados por algumas instituições estaduais de meio ambiente. tais como medicamentos e tecnologias médicas) e a fiscalização sanitária. a concessão pública (de autorização ou licença de funcionamento. Um sistema de informação muito utilizado na vigilância ambiental é o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua).Título do capítulo ou módulo Vale lembrar que é fundamental que estados e municípios contem com códigos sanitários que balizem e respaldem suas ações. e a Fundação Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (Feema). e de políticas de desenvolvimento sustentável do Ministério do Meio Ambiente (MMA). o caso da Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada a Populações Expostas a Substâncias Químicas (Vigiquim).

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da Costa Reis No capítulo anterior introduzimos as vigilâncias do campo da saúde. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta e Lenice G. E isso é muito mais do que identificar como e onde elas se inserem nos organogramas dos níveis federal. suas semelhanças e especificidades. Se essa lógica mudará. conforme se verá neste capítulo. não para. existe uma historicidade que contribui para que os sistemas nacionais de saúde e seus componentes tenham certas características e funcionem de certo modo. seja na descentralização para estados e municípios. não. e na ampliação de seus objetos e campo de atuação. Para início de conversa: a estruturação das vigilâncias no plano nacional e o desenho de seus sistemas É certo que todo processo de mudança ocorre no tempo presente e se apoia no passado para se construir. só o tempo vai dizer. não para. que têm vivido nos últimos dez a 12 anos um intenso processo de discussão. De um lado. num 239 . elas vêm se construindo como (sub)sistemas no SUS.. Nesse processo. Antes de sua inserção na Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS)..8.. Como disse Cazuza: “O tempo não para.” A mensagem do poeta também se aplica às vigilâncias do campo da saúde.. de reformulação institucional... pelo menos até o momento.. seja no nível federal. A vigilância em saúde do trabalhador é a exceção. Agora é hora de ver como essas vigilâncias se estruturam nacionalmente para concretizar sua missão.. Construção. estadual e municipal. sua organização seguia outra lógica. no movimento das vigilâncias do campo da saúde para operar como sistemas nacionais.

que previa medidas de controle e intercâmbio de informações epidemiológicas sobre a propagação internacional da cólera. A coerência com o que ocorre no plano internacional A cooperação internacional no campo da saúde é bem anterior à criação da Organização Mundial da Saúde (OMS). No novo RSI (organização mundial da saúde. que represente ou possa representar um dano significativo para seres humanos”. a AMS ordenou a revisão do RSI de 1969. toma corpo certa forma de cooperação centrada na erradicação e no controle de doenças. de 2005 (organização mundial da saúde. cuja implementação no Brasil requereu o fortalecimento das vigilâncias. em 1951. 240 .  doença é definida como “uma doença ou agravo. Nessa definição se incluem os eventos causados por agentes biológicos. 2005). 2005):  consta apenas a expressão “vigilância”. conforme necessário”. Essa revisão resultou no desenvolvimento e adoção pelos países do novo Regulamento Sanitário Internacional. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 2005 objetiva a instituição de um sistema global de vigilância.bvsalud.php?lang=pt& component=37&item=4. e a disseminação oportuna de informações de saúde pública. com ênfase naqueles que possam se propagar internacionalmente. org/php/level. É nesse marco que.  em vez de doenças. e da vigilância sanitária. Neste nosso início de conversa. a Assembleia Mundial da Saúde (AMS) aprovou regulamentos sanitários internacionais. após as pequenas revisões de 1973 e 1981. Esses regulamentos foram unificados. abordaremos brevemente essas três classes de questões nos itens que se seguem. com sua criação. De outro. dando origem ao Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969. Mas você viu que o cuidado tem estruturado redes regionalizadas e agora retorna a palavra sistema. compilação e análise contínua e sistemática de dados. para fins de saúde pública. a estruturação de um componente nacional geralmente tem correspondência com o que ocorre no plano internacional. figura a “emergência de saúde pública de importância internacional”. peste e febre amarela. o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 1969 se instituiu para “conseguir a máxima segurança contra a propagação internacional de doenças com um mínimo de obstáculos para o tráfego mundial” e determinou a vigilância epidemiológica internacional de algumas doenças transmissíveis. Em 1995. risco para a saúde pública é definido como a “probabilidade de um evento que possa afetar adversamente a saúde de populações humanas. químicos e radionucleares.Q ualificação de G estores do sus dado contexto. que é definida como “coleta. além da segurança dos alimentos e medicamentos. em especial da epidemiológica e ambiental. independentemente de origem ou fonte. ou possam apresentar um perigo grave e direto”. Mas. Acesse o regulamento Sanitário internacional no endereço http://legislacion. para fins de avaliação e resposta em saúde pública.

de arrecadar impostos. junto com os serviços correspondentes dos estados e municípios. tecnologias e serviços de saúde. administrativa ou desconcentração. portos e passagens de fronteiras terrestres para prevenir a propagação internacional de doenças. independentemente de ser uma descentralização política. como aos outros dois entes (estados e União). é preciso retomar. é responsável por boa parte da segurança sanitária de produtos. de acordo com o rSi 2005. dotando-o. mas dependem uns dos outros (interdependência). A Anvisa.Construção. Federação é o estado em que coexistem entes federados (no brasil são a união. que dependem das “vontades” e “disponibilidades orçamentárias”). estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde no brasil. a Agência nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é o órgão responsável pelo controle sanitário dos aeroportos internacionais. A coerência com a organização federativa e com o sistema de saúde brasileiro Para que fique claro sobre o que se está falando neste capítulo. mas que também competem entre si. e automáticas e regulares. e introduzir outros novos. Mas. como a repartição dos fundos de participação de estados e municípios (FPe e FPM. “Fundamentos do Sistema Único de Saúde”. os convênios. 241 . tecnovigilância e hemovigilância. o ponto focal nacional para implementação do rSi é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). e de administrar para prover de serviços e bens públicos a sua população. tem capacidade de legislar. como se fosse uma moeda: a realização descentralizada de ações e a transferência de recursos financeiros das esferas mais abrangentes de governo para as mais locais. ela tem dois lados. avaliar. notificar e informar eventos até 15 de junho de 2012. alguns tópicos abordados na Parte I. Ente federativo é aquele que. além do distrito Federal) que cooperam. conceito que tem muitos significados. designado como tal na constituição. de autonomia. As transferências financeiras podem ser voluntárias ou negociadas (por exemplo. os estados e os municípios. A autonomia dos entes federados. do ponto de vista das vigilâncias. que é relativa por causa da interdependência entre eles. taxas e contribuições. desenvolvendo inclusive atividades de farmacovigilância. relaciona-se à descentralização. Da organização federativa A Constituição de 1988 manteve para o Estado brasileiro o regime de federação e conferiu aos municípios o status de ente federativo. o brasil precisa se estruturar para detectar. eles têm autonomia. respectivamente) e a maioria dos repasses financeiros do SuS.

4. provavelmente pela histórica centralização. em detrimento. inclusive no tempo. pelo reforço do papel das instâncias intergestores e introdução de critérios relacionados às vigilâncias para transferências financeiras 242 . de forma aguda. aumentar a cooperação entre os entes. A descentralização das vigilâncias do campo da saúde seguiu processos diferentes em relação à descentralização do cuidado e esses processos também foram diferentes entre si. em tempos de SUS (de seta. Mas. A vigilância voltada para os processos de adoecimento – vamos continuar a chamá-la de vigilância epidemiológica. mesmo considerando que há muito tempo ela não se restringe às doenças transmissíveis – constituiu-se como um “sistema nacional” em meados da década de 1970. da regionalização. tal como no cuidado. por exemplo. não ao acaso. operar a descentralização. 2. as vigilâncias trazem. coordenar a ação dos governos. outro mecanismo dessa coordenação é a emissão de normas de caráter nacional. e onde há externalidade se faz necessário o exercício da coordenação. 2007). elas funcionam como um dos mecanismos que fazem a “coordenação federativa”. 3. a questão da externalidade dos riscos à saúde. A vigilância sanitária (vigilância dos processos de produçãoconsumo) fez o primeiro movimento de constituição do seu sistema nacional em 1994. reduzir as desigualdades regionais. tem sido privilegiada – mormente no campo do cuidado – a descentralização dos serviços e de sua gestão para o município. Ambas as vigilâncias – sanitária e epidemiológica – aprofundam o processo de descentralização apenas quando duas circunstâncias se dão.Q ualificação de G estores do sus As transferências financeiras podem servir para: 1. A descentralização das vigilâncias Entre os 13 princípios e diretrizes a nortear o SUS. mas como decorrência histórica. Por isso. A primeira circunstância é a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (NOB 01/96). privilegiou-se a descentralização para os municípios. como vimos no capítulo anterior.

o vasto campo de atuação da vigilância sanitária – produtos. ou outras comuns a todas as vigilâncias. Com o Pacto de Gestão. necessidades de ordem técnica. ocorreram sob forte coordenação pela esfera federal. 2007). Como exemplo. funcional e política. A segunda é o fortalecimento dos serviços/ órgãos das vigilâncias federais – o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). e a Secretaria de Vigilância Sanitária. como a brasileira. sucedido pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). tecnologias (equipamentos e processos) e serviços – e a diversidade de ações – que vão das fiscais até a comunicação técnica de riscos e a comunicação com a sociedade – contribuem para Se esses requerimentos elevados tivessem que ser alcançados igualmente por todos os componentes da Federação haveria uma sobreposição. Por que sistemas? Principalmente porque há a obrigatoriedade legal de que o SUS execute. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde regulares e automáticas. transformada em Agência Nacional de Vigilância Sanitária (de seta. as ações de Estado. como a elaboração de normas técnicas fundadas na ciência para regulação ou controle dos riscos. ocorreram modificações em vários aspectos do processo de descentralização. Ao mesmo tempo. difíceis de serem alcançados por todos os componentes de uma federação marcada pela desigualdade. por exemplo). dois conjuntos de ações correspondentes às vigilâncias sanitária e epidemiológica. algumas ações dessas áreas exigem elevados requerimentos técnicos e institucionais. desde o final dos anos 1990. e esses conjuntos de ações estão legalmente definidos como sistemas. Seus processos de descentralização. uma duplicação de estruturas que resultaria em um volume de gastos governamentais extremamente elevados. os requerimentos para o sistema nacional de vigilância sanitária são altos e podem ser classificados como exigências. cujas repercussões ainda não são passíveis de serem estimadas. 243 . embora com desenhos e graus de implementação diversos. sejam aquelas típicas integrantes do elenco da vigilância sanitária (registro de medicamentos e outras tecnologias. Por que estruturação dos sistemas das vigilâncias e não das redes? Como você viu no capítulo anterior.Construção. Essas duas vigilâncias. vêm organizando seus sistemas nacionais de forma mais ou menos exitosa para cada uma delas. uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. Para esse tipo de regulação faz-se necessária a constituição de sistemas. com base em regulamentação (normas escritas) e transferências financeiras. pelo menos.

De outro. coordenada e cooperativa para prevenir ou minimizar os prováveis danos e agravos decorrentes da exposição aos riscos. desiguais e complementares. capazes de realizar certas funções. de um lado. 2007). inclusive. Para refletir como seria se: • a definição de caso para vigilância epidemiológica não fosse unificada nacionalmente? • o registro de medicamentos não fosse unificado nacionalmente? O arranjo sistêmico possibilita a existência de componentes interdependentes.Q ualificação de G estores do sus um componente técnico diversificado e complexo no que concerne aos requerimentos técnicos. um potente mecanismo para a coordenação do trabalho e de estabelecimento da ação coordenada. os requerimentos técnicos e institucionais para o sistema nacional de vigilância epidemiológica também são elevados. que é também um potente mecanismo para a coordenação do trabalho. que precisam ser executadas por “agentes públicos” investidos na função. para reduzir a externalidade negativa das vigilâncias do campo da saúde se faz necessário agir sistemicamente. fatores e situações de risco – ou seja. principalmente as de fiscalização. As trocas regulares incluem a informação. e o ajustamento mediante retroalimentação. Necessita-se de ação abrangente territorialmente. Mas o arranjo sistêmico é aquele que permite. 244 . a existência de componentes interdependentes. esses são profissionais concursados ou comissionados. desiguais e complementares. relativamente protegidos em função do nível potencialmente alto de conflitos de interesses na sua esfera de atuação (de setA. principalmente em relação à análise da situação de saúde e articulação de respostas rápidas. porém capazes de realizar certas funções. ele implica possibilidade de ajustamento mediante retroalimentação. aquelas de defesa e proteção da saúde. um alto requerimento funcional e político é a exigência de várias ações típicas de estado. o que não significa inexistência de conflito e até de disfunções. E essa troca de informação é. as trocas regulares incluem a informação. Agir sistemicamente implica coordenação e cooperação.

em cada sistema. Como as vigilâncias podem minimizar o risco. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias é compatível com a estruturação de redes e também depende da constituição de algumas redes para bem se estruturar e se apoiar. mas a organização das vigilâncias como uma rede não parece ser uma boa decisão. Vigilância e Promoção da Saúde. 245 . os recursos financeiros federais repassados automática e regularmente a estados. que foram regulamentados pela Portaria MS/GM n. como por exemplo a “rede de hospitais sentinela”. distrito Federal e municípios foram agrupados em cinco blocos de financiamento. 2007d). experimentos e extrapolações. neste mesmo capítulo. Por exemplo:  Na análise e gerenciamentos dos riscos. 204/07 (BRAsil. sistemas e redes podem e devem coexistir. que revogou parcialmente a 204/07. nos tópicos seguintes. um desses blocos é o da Vigilância em Saúde. citadas mais adiante. essa portaria é aquela apontada no início do capítulo 7. Atualmente a Portaria MS/GM n.  Na prestação de cuidados pelos serviços de saúde em uma região. os recursos federais integram esse bloco em dois componentes: i. a partir da ciência econômica. 3. produção de conhecimento e prestação de cuidados. é que dispõe sobre o bloco de financiamento Vigilância em Saúde. sem uma boa articulação com as redes de pesquisa e com pesquisadores. um detalhe é que os recursos de um componente podem ser utilizados em ações do outro (BRAsil. Afinal. contemple o princípio da racionalidade administrativa visando melhor qualidade e economia de escala. simultaneamente.Construção. cada componente será discriminado no item correspondente ao financiamento. como prover serviços de alta complexidade e alto custo sem a articulação em rede que possibilite acesso universal e.252/09. que também precisam trabalhar mais e mais em redes colaborativas? E até para isso se constituem redes. que definiu normativamente os componentes da vigilância em saúde. e maior qualidade também no gasto dos recursos públicos? com o Pacto de Gestão. pelo menos no que se refere à vigilância sanitária. não restam dúvidas que ela é um bem público. uma das etapas envolve pesquisa de campo e de laboratório. 2009a). A organização de redes funciona muito bem quando elas se destinam à troca de informações. Vigilância Sanitária. ii. Dito de outra forma.

é bom que você saiba. no contexto do Pacto de Gestão. seja para confirmação de casos. Acesse também a página http://www. um aspecto comum a todas é a necessidade de capacidade analítica laboratorial no seu processo decisório. quando falarmos das programações anuais das vigilâncias. com os instrumentos do planejamento da ação governamental. não dá para deixar de lado o planejamento. em especial no capítulo 14. estadual ou municipal) e seu resultado demonstrado no relatório anual de gestão. br/informacao/uploadArq/livro_ PlanejaSuS_Web. e em cada uma. No processo de estruturação dos sistemas nacionais das vigilâncias. a avaliação e a gestão do sistema de saúde. a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA).org.pdf Dessa tentativa de sistematização resultou o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS). antecipadamente. que eles precisam estar inseridos no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. seja o Plano de Ação da Vigilância Sanitária. seja a Programação das Ações de Vigilância em Saúde. “Funções gestoras e seus instrumentos”. O intento foi articular esses processos nas três esferas de governo. previstos na Constituição Federal de 1988. na Parte V deste livro. o acompanhamento. são o Plano Plurianual (PPA). que apresenta os resultados a serem buscados no período de quatro anos. seja para estabelecimento de nexos causais e de evidências científicas. como precisa acontecer na construção federativa (e cooperativa) do SuS. “Formulação de políticas e planejamento”. e tudo isso tem que ser pactuado nas comissões intergestores. O SUS. diretrizes e metas.  o relatório anual de gestão. Os instrumentos do PlanejaSUS são:  o plano de saúde de cada esfera de gestão. onde são detalhadas as ações. buscou rever e sistematizar seus processos de planejamento. ou não. onde você encontrará mais detalhes. você poderá aprofundar questões relacionadas ao planejamento.opas. Ele é a base para a execução. que apresenta os resultados alcançados com base no conjunto de indicadores da programação. Esses instrumentos. consensual a necessidade de articulação entre os planos do setor saúde com os planos mais abrangentes dos governos? Você já ouviu falar do PlanejaSuS? consulte o capítulo 14 da Parte V deste livro.  a programação anual de saúde. É. expressos em objetivos. Há muito 246 . as metas e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo plano.Q ualificação de G estores do sus Ação sistêmica coordenada e necessidade de planejar Para haver uma ação coordenada no nível sistêmico. embora neste capítulo o objeto não seja especificamente o planejamento.

Neste tópico serão abordados os dois subsistemas. E mais recente ainda é a incorporação da saúde do trabalhador à SVS. que tem maior tradição na saúde e se ampara em norma legal de maior estabilidade e alcance. 1. é de desenvolvimento relativamente recente. estadual ou municipal)? O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde foi recentemente definido na Portaria n.956/07 (BRAsil. ou seja. A coordenação das ações relativas à saúde do trabalhador. mas será dado destaque ao Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE). de 22 de dezembro de 2009. nos aspectos pertinentes à epidemiológica e ambiental. e a Política Nacional de Promoção da Saúde. 3. incluindo o Programa Nacional de Imunizações. 1975). Ao mesmo tempo.252. o Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública e os sistemas de informação. e tem como componentes os Subsistemas Nacionais de Vigilância Epidemiológica e em Saúde Ambiental. este texto não tratará a questão laboratorial em sua plenitude. Para refletir como tem sido desenvolvido o planejamento em saúde em sua localidade e quais as principais dificuldades enfrentadas? como as ações de vigilância têm sido inseridas no plano de saúde e na programação anual da esfera correspondente (federal. mas abordará o Laboratório Central de Saúde Pública ou Laboratório de Saúde Pública (Lacen) como um componente do sistema nacional das vigilâncias do campo da saúde. a vigilância ambiental em saúde. 247 . uma lei nacional (Brasil. O Subsistema de Vigilância em Saúde Ambiental abrange ainda a vigilância em saúde do trabalhador. Todavia.Construção. 2007b). no âmbito do Ministério da Saúde. no que concerne aos fatores não biológicos. Ele é coordenado nacionalmente pela Secretaria Nacional de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). também o ambiente de trabalho. na medida em que eles funcionam também como instância de perícia das vigilâncias. passou a integrar o escopo da SVS/MS com a Portaria MS/GM n. os programas de prevenção e controle de doenças de relevância em saúde pública. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde tempo o laboratório não pode ser reduzido a “suporte laboratorial”. a Política Nacional de Saúde do Trabalhador. conforme vimos no capítulo anterior.

reis. se comparados todos os estados. consideram-se dois momentos: a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV).  coordenação nacional de programas de prevenção e controle de doenças.  coordenação da rede nacional de laboratórios de saúde pública. ainda que de maneira desigual. O Subsistema de Vigilância Epidemiológica.  Programa Nacional de Imunizações – a investigação e a resposta aos surtos de doenças emergentes de relevância nacional. quase dez anos depois de ser alçado à condição de ente federativo e de figurar na lei como o executor preferencial das ações de saúde (Brasil. embora ações do campo da vigilância epidemiológica fossem realizadas no país desde muito antes. de fortalecimento e ascensão na escala hierárquica. 1990a). de seta. conforme Portaria MS/GM n. em função do momento histórico em que se constituiu. da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). teve grande expansão. Essa secretaria incumbiu-se de:  ações de vigilância. abrangia apenas os serviços estaduais e o componente federal. a criação do SUS. em 2003.Q ualificação de G estores do sus O Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) No desenvolvimento da vigilância epidemiológica no Brasil. a esfera estadual se encontrava minimamente estruturada. prevenção e controle de doenças. do serviço de vigilância epidemiológica da esfera federal (de seta. Nesse momento. Com a criação do SUS. Isto é. Ocorreu também um movimento acelerado. o município entra em cena na descentralização da vigilância epidemiológica. 248 . 2007b). mais recentemente. instituído como Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) pela Lei n 6. 2009) resultando na criação. vista como base técnica para planejamento das ações no sistema de saúde. No final dos anos 1990. 2007. no que concerne às ações de vigilância epidemiológica. a partir da década de 1990.259/75. e  Coordenação da Saúde do Trabalhador. 1. a vigilância epidemiológica.956/07 (Brasil. no final dos anos 1960 e início dos 1970. apenas os estados e a esfera federal participavam formalmente da divisão do trabalho no SNVE.

Construção.399/99 (BRAsil. seu funcionamento no âmbito do SUS ainda apresenta certo grau de precariedade. não mais vigentes atualmente. 1. Concluíram que as atividades de processamento.399/99 (PPI) (Brasil. Em síntese. Outro impulso na estruturação do Sistema foi a aprovação. do Projeto VigiSUS II (Modernização do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde). a vigilância epidemiológica consiste em atividade interna e típica do setor saúde. Some-se a isso o fato de não haver conflitos sérios no seu campo de atuação entre os interesses público e privado. sendo que o maior porte dos municípios era fator que influenciava positivamente. a partir de 2008. Assim. e parcialmente implantada em 46%. mais tarde se denominou Programação das Ações Prioritária de Vigilância em Saúde (PAP VS) e. em 2003. essa mudança de denominação foi efetivada por meio da Portaria MS/GM n. passaram a ter a denominação de “vigilância em saúde”. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A partir de 1998. do Projeto VigiSUS I (Vigilância e Controle de Doenças) e. 1. em 1998. As ações de epidemiologia e controle de doenças. dos quais a metade correspondia à contrapartida das esferas de governo brasileiras e a outra parte. (2005).252/2009. 1.172/04 (BRAsil. 1. depois. Assim se torna compreensível o seu grau de implementação comparativamente maior que o das outras vigilâncias. de 2003. Foi a PPi/ecd que. análise dos dados e a disseminação 249 . que revogou a Portaria n. em correspondência com o lócus institucional que passa a abrigá-la na esfera federal. 1999c). Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS). instituída pela Instrução Normativa n. principalmente na esfera municipal. o escopo das ações de vigilância sanitária nessas programações variou bastante ao longo dos anos (de setA. (2005) é que a vigilância epidemiológica estava implantada em apenas 27% dos municípios pernambucanos estudados. 1996). Contudo. 3. quando são publicadas as Portarias do Ministério da Saúde n. a descentralização também se acentua para os municípios com a implementação da Norma Operacional Básica do SUS 01/96 (Brasil. recebe a denominação Programação Pactuada e integrada da Vigilância em Saúde (PPi/VS). com financiamento total de US$ 600 milhões. 1999b). e ainda a Portaria MS/GM n. a empréstimo do Banco Mundial. se instituíram os repasses de recursos fundo a fundo para a execução dessas ações por estados e municípios mediante a Programação Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI/ECD).172/04 também já foi revogada pela Portaria MS/GM n. 1. bem como a PPi correspondente. 1999b) e n. 2007). definiram as responsabilidades das três esferas de governo e a forma de financiamento das ações de epidemiologia e controle de doenças. 2004). segundo as análises de Carvalho e Marzochi (1992) e Carvalho et al. A conclusão de Carvalho et al. Essas portarias. 950/99 (Brasil.

nos níveis intermediários da estrutura organizacional. Ela se constituiu como uma rede. como Vigilância Ambiental em Saúde e. Das duas. a Saúde do Trabalhador foi a primeira a se constituir no SUS. a partir de 2005. A despeito da distância no tempo e da diferença entre as variáveis utilizadas. respectivamente. da Funasa. A Saúde Ambiental foi criada em 2000. E que o conflito só não é maior do que o atual. seja junto aos ambientalistas ou aos trabalhadores sindicalizados. O mesmo se pode dizer da saúde do trabalhador. a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (Sinvas). e tendo sua coordenação nacional. no processo da Reforma Sanitária Brasileira. no Ministério da Saúde. juntamente com a vigilância sanitária. os resultados das duas análises citadas guardam coerência entre si e apontam para a necessidade de continuidade dos esforços para consolidação e aprimoramento do SNVE. ao longo dos anos. Sobre essas vigilâncias deve-se dizer que elas integram. Este. na medida em que a atribuição legal de fiscalização é alocada constitucionalmente a outros Ministérios. principalmente no que se refere ao seu componente de “vigilância”. ao do Meio Ambiente e ao do Trabalho e Emprego.Q ualificação de G estores do sus das informações ainda não fazem parte da rotina dos serviços. estabeleceu-se no extinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi). o trio das “vigilâncias do conflito”. o tema ambiente foi incorporado à saúde bem recentemente. É que essas duas vigilâncias têm ou podem ter ancoragem nos movimentos sociais. passou a ter a 250 . Poderia ser apontada uma terceira característica comum. em maio de 2000. integrando assistência e vigilância. situada em distintas secretarias do MS. Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) Conforme vimos no capítulo anterior.

Na nova estrutura regimental da Secretaria de Vigilância em Saúde. contaminantes ambientais e substâncias químicas. a cessão de 26 mil agentes de endemias. VI. criado em 2009... como já foi visto. Atualmente. III. Foram e ainda são utilizadas as expressões Vigilância em Saúde Ambiental ou Vigilância Ambiental em Saúde para designar o sistema nacional em construção (Sinvsa. II. a partir da coordenação Geral de Vigilância Ambiental (cGVAM). O componente ambiental do Sinvsa As atividades relacionadas ao componente ambiental. acidentes com produtos perigosos. no âmbito federal. inicialmente desenvolvidas na Funasa. Esse novo Departamento ocupa-se dos fatores de risco ambientais não biológicos e da saúde do trabalhador. IV. Isso se deu mediante a Portaria n. relativos à vigilância em saúde ambiental. o Subsistema Nacional de Saúde Ambiental abriga as práticas relacionadas ao ambiente e a saúde do trabalhador. também iniciam seu processo de descentralização para estados e municípios no bojo da implementação da NOB SUS 01/96. visando o conhecimento e a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana. por meio do departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do trabalhador (dsast). do Ministério da Saúde. 2009b). 1º). solo. fatores físicos. 1999b). 1. desastres naturais. prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às doenças e outros agravos à saúde. Sinvas) e as práticas que ele abriga. com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção da saúde ambiental. Fique atento às denominações.] (Brasil. V. As coordenações regionais da Funasa eram mais bem estruturadas 251 . 2005a. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sigla Sinvsa (Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental). em especial: I. da rede física e dos equipamentos da Funasa para os entes subnacionais. Mas. art. e VIII. discutia-se. no processo de descentralização. a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM) transformou-se em Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Dsast) (Brasil. mesmo antes dessas portarias.172/04 (Brasil. Ele foi redefinido como: o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicos e privados. VII. a instância responsável por esse subsistema é a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). ambiente de trabalho [. mais tarde substituída pela Portaria MS/GM n.399/99 (Brasil. 2004).Construção. água para consumo humano. 1. ar.

2003. na esfera municipal. diversos órgãos e instituições que realizam ações relacionadas ao meio ambiente. o Ministério do Trabalho. adicionando-se um atrativo a mais ao processo de assunção dessas responsabilidades pelos entes subnacionais. um formato de organização institucional para essa atividade.Q ualificação de G estores do sus que os setores de epidemiologia de muitas secretarias estaduais (silva Júnior. Configurações da Saúde Ambiental nos estados e municípios. a interlocução com os municípios é com outro departamento da SVS. O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) foi proposto para “prevenir e controlar os fatores de risco de doenças e de outros agravos à saúde decorrentes do ambiente e das atividades produtivas. no estado ou município. quitéRio. além do estabelecimento do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD). como se organiza a Saúde Ambiental? Qual o escopo das ações de vigilância ambiental realizadas? em alguns estados. o chamado controle de vetores e reservatórios. A articulação com outros setores é igualmente importante para a sua operacionalização. 2006). Como exemplos.12). Na esfera federal. parecendo antecipar a ligação com a saúde do trabalhador.. o Ministério da Educação e o Ministério do Planejamento. 252 .” (Fundação nacional de saúde. bem como a Assessoria de Assuntos Internacionais (Aisa) do Ministério da Saúde. variam de uma localidade para outra. Mas. o departamento de Vigilância epidemiológica (devep). Outros órgãos vinculados também participam de ações sobre o ambiente. as configurações institucionais são diferenciadas em cada nível de governo e. depois denominado Teto Financeiro da Vigilância em Saúde. as ações relacionadas aos fatores de risco biológicos. pode-se citar o Ministério do Meio Ambiente. o Ministério das Relações Exteriores.. no âmbito do Ministério da Saúde. e para o controle de vetores e reservatórios. isso significa que não se instituiu. foram – e pode-se dizer que ainda são – majoritariamente executadas pelos serviços locais de vigilância sanitária. além da SVS. num mesmo nível. houve a criação de departamentos e programas de vigilância ambiental. a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). o Ministério da Agricultura. Mas. 2004). p. Participam desse sistema. nas secretarias estaduais e municipais de saúde a vigilância ambiental tanto pode ser encontrada como um serviço isolado quanto nas mais diversas combinações com as demais vigilâncias (BARCellos.

Alguns autores comentam que a atuação do Sinvsa não se restringe aos fatores não biológicos. mercúrio. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A incorporação do controle dos fatores de risco não biológicos aos serviços sanitários da esfera municipal e estadual é complexa e. 2006). mas que age igualmente sobre fatores biológicos. tóxicos e radioativos. 253 . a PPI/VS de 2006 enfatizou o cadastramento de áreas com populações expostas a solo contaminado por substâncias químicas em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. 1º. art. hospedeiros. promover intercâmbio de experiências e estudos. carneiro. reservatórios e animais peçonhentos (Barcellos. especialmente os relacionados com a exposição a agrotóxicos. e democratizar o conhecimento na área. 2005a. Instrução Normativa n. amianto. há quem afirme que essa divisão operacional entre fatores biológicos e não biológicos não representa uma dissociação com a vigilância epidemiológica (Franco netto. além de a responsabilidade principal em relação ao ambiente ser desenvolvida fora do setor saúde. guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos. como o Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Siságua) e o Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado (Sissolo). 2002). afirma que: Os procedimentos de vigilância epidemiológica das doenças e agravos à saúde humana associados a contaminantes ambientais. ações educativas e orientações. De outro ângulo. representados por vetores. Há mandamentos constitucionais que incluem no campo do SUS a colaboração na proteção ao meio ambiente e algumas ações bem concretas de fiscalização e inspeção de águas para consumo humano. benzeno e chumbo. de fato. Mas isso decorre em maior grau da atuação dos municípios e estados. Algumas dessas ações têm sido exercidas pela vigilância sanitária. serão de responsabilidade da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde. do Ministério da Saúde (Brasil. Ao contrário. transporte.Construção. participação no controle e fiscalização da produção. quitério. grifos nossos) Ações de vigilância ambiental em saúde também têm sido introduzidas nas pactuações de forma a contribuir para a estruturação do Sinvsa. Por exemplo. de 2005. mas a complexidade da questão ambiental decorre em grande parte de ela ser uma área de interface entre diversas disciplinas e setores. ainda incipiente. 1. o parágrafo único. do que da esfera federal. Cabe ainda ao Sinvsa elaborar indicadores e sistemas de informação de vigilância em saúde ambiental para análise e monitoramento.

da Secretaria de Vigilância em Saúde. servir de oportunidade para o desenvolvimento da capacidade de identificação dessas áreas.. Para essa atividade de monitoramento. pode-se dizer que o Sinvsa ainda se encontra em estruturação.] ainda não dispõe de informações ou instrumentos técnicos para sua operacionalização [.. Barcellos e Quitério (2006. 2005). a formação de equipe multidisciplinar capaz de integrar-se a outros setores sociais e a inexistência de sistemas de informação para a tomada de decisões. deu-se a recente instituição do Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (Pisast). carneiro. Em síntese.Q ualificação de G estores do sus e a realização de Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua) em municípios com população igual ou superior a 100 mil habitantes. Quanto ao sistema de informações. a que apresenta maior avanço na implementação é a Vigilância Ambiental em Saúde relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiágua).]” e apontam como dificuldades para a efetivação desse sistema a necessidade de reestruturação das ações nos âmbitos estadual e municipal. efetivamente. sim. com um trabalho centrado em atividades normativas e de capacitação de recursos humanos. O mapeamento das áreas de solo contaminado não pretendeu ser extensivo e. Em 2003. a realização de qualquer atividade de vigilância ambiental em saúde passível de ser aferida por indicadores e.. a coleta de amostras é realizada pelos serviços de vigilância sanitária. Silva Júnior (2004) aponta que até 2002 não houve. Para refletir como tem sido realizada a vigilância ambiental em seu município? 254 . Assim. mas apenas 19% dos estados avaliavam de forma sistemática as informações com vistas à redução da morbimortalidade por doenças de veiculação hídrica (Freitas. 175) consideraram que o Sinvsa “[. 2002). 78% dos estados e o Distrito Federal alimentavam o Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água de Consumo Humano (Siságua). na maior parte dos municípios. Freitas. sim. dentre as atribuições relacionadas à vigilância ambiental. como o conceito ainda se encontra em construção (Franco netto. o início do processo de estruturação dessa área.. p.

inclusive em sua articulação com o trabalho”. ao lado da água. à antiga CGVAM/SVS/MS.. amplia a visão da medicina do trabalho e da saúde ocupacional [.org. ainda não estão bem definidos. 2004). na esfera federal. esse movimento cresceu junto a setores que lutavam pela democratização da sociedade. até o momento. dos contaminantes ambientais. essa coordenação geral foi transformada no atual departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e em Saúde do trabalhador (dsast). pelo menos. 25).956/07 (Brasil. Para saber mais sobre a construção do campo da saúde do trabalhador e seus marcos iniciais consulte: • “A construção do campo da saúde do trabalhador: percurso e dilemas”. Nesse sentido.scielosp. já definia os ambientes de trabalho entre os componentes sob responsabilidade da CGVAM.172/04 (Brasil. que regulamentava a Portaria MS/GM n. como a configuração de “um novo paradigma que. de lacaz. Para refletir Seu município executa ações de atenção à saúde do trabalhador? e de vigilância em saúde do trabalhador? O caminho e o desenho organizacional que tomarão forma com a incorporação da gestão e da coordenação das ações de saúde do trabalhador. desastres naturais e acidentes com produtos perigosos. de acordo com a Portaria MS/GM n. 1. do solo. a que se ocupa da saúde do trabalhador se assemelha pouco a um sistema ou talvez se conforme na atualidade como um “não sistema”. de 2005. pelo direito de livre organização sindical e que refletiam criticamente sobre a limitação dos modelos vigentes de atenção à saúde.pdf 255 . o movimento da saúde do trabalhador é visto.opas. 1. pareceu ser a consumação de algo anunciado. br/saudedotrabalhador/ arquivos/sala187.org/ pdf/csp/v13s2/1361. cabe ressaltar que a Instrução Normativa n. Por outro lado. do ar. Machado e Porto (2002). com a incorporação de alguns referenciais das ciências sociais – particularmente do pensamento marxista –. atual Dsast/SVS. e da experiência italiana com a reforma sanitária daquele país e do Movimento operário italiano. a Coordenação da Saúde do Trabalhador teve inserções diversas na estrutura do MS e foi deslocada para a SVS/MS em 2007. 2007b). no brasil.pdf • Relatório final do Projeto Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil.Construção. conforme vimos anteriormente. publicado em Cadernos de Saúde Pública e disponível em: http://www. Mas essa incorporação.]” (miNAyo-gomeZ. que pode ter surpreendido muita gente. 1997. Segundo Minayo-Gomez e thedim-costa (1997). thedim-CostA. de Minayo-Gomez e thedimcosta (1997).. disponível em: http://www. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde O componente do Sinvsa relacionado ao trabalhador e sua saúde Entre as quatro vigilâncias.1. “que ampliou o quadro interpretativo do processo saúde-doença. o movimento da saúde do trabalhador surge sob a influência: da Medicina Social latino-americana dos anos 1960 e início dos 1970. p.

br/ sas/PortAriAS/Port2005/ GM/GM-1125. por exemplo. 1993). acesse a Portaria MS/GM n.htm Além do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE).080/90 (Brasil. e revogada totalmente no final de 2005. como as apontadas. 2005b). embora de forma não exclusiva. 18/93 (miNistéRio do tRABAlho/ miNistéRio dA sAúde/ miNistéRio dA PReVidêNCiA e AssistêNCiA soCiAl. 1. Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat): foi instituído pela Portaria MS/Mte n. A Política nacional de Segurança e Saúde do trabalhador teve suas diretrizes publicadas na Portaria MS/GM n.  ao Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat) a compatibilização e a integração das políticas e práticas de intervenção desenvolvidas pelo Estado (silva. essa portaria foi suspensa por um mês quando o Ministro Saraiva Felipe assumiu o Ministério da Saúde (MS). a impetração de ações de reparação de dano. 2003). mas não às atividades relacionadas à fiscalização dos ambientes de trabalho. também os Ministérios da Previdência Social (MPAS) e do Meio Ambiente (MMA) e a Promotoria Pública têm responsabilidades.  ao Ministério Público a assistência jurídica às vítimas de acidentes e doenças do trabalho e/ou a seus dependentes. sant’ana. por Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997) e Machado (2005).125/05 (brasil. do trabalho e emprego e da Previdência e Assistência Social para definir estratégias de trabalho integrado para a redução da morbimortalidade relacionada ao trabalho e promover a melhoria das condições de saúde e segurança do trabalhador. 8.Q ualificação de G estores do sus A Constituição Federal de 1988 (Brasil. 1. cabendo:  à Previdência Social o pagamento dos benefícios enquanto perdure a incapacidade decorrente de acidente do trabalho. todavia. 256 . a coleta. 1990a) confirmam a Saúde do Trabalhador como competência do SUS.gov. composto pelos Ministérios da Saúde. 2000) e a Lei n. caso você tenha interesse. 2005b) em http://dtr2001.saude. E é relativamente a essa fiscalização que ocorrem as disputas de poder com Delegacias Regionais do Trabalho e com os auditores fiscais. os procedimentos de reabilitação profissional e reinserção no mercado.125/05 (BRAsil. Barreto Júnior. um fato digno de nota é que tem constado a recomendação ao MS para a republicação dessa portaria. A área de “exclusividade do SUS” diz respeito apenas à assistência. a consolidação e a divulgação de dados sobre ocorrência de acidentes de trabalho. a fiscalização e o acompanhamento de denúncias de descumprimento das Normas de Segurança e Medicina do Trabalho.

p.. (6) participação da comunidade na gestão das ações em saúde do trabalhador. consubstanciados sob a denominação de Saúde os cerest realizam ações de prevenção. os repasses federais não devem ser os únicos a serem empregados: a Renast conta com repasses de recursos federais para o financiamento de suas ações. barreto Júnior e Sant’Ana (2003). que apontam para um novo enfoque e novas práticas para lidar com a relação trabalho-saúde. buscou orientar a realização das ações de saúde do trabalhador no âmbito de estados e municípios. Essa rede foi ampliada posteriormente. a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast). da perspectiva inovadora de integração.pdf Para a atenção à saúde do trabalhador criou-se.br/ pdf/spp/v17n1/v17n1a05. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A Portaria MS/GM n. reabilitação e vigilância em saúde dos trabalhadores urbanos e rurais. lino. e fazem parte da renast. (4) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas. conhecida como norma operacional básica de Saúde do trabalhador (nost/SuS). equipamentos e serviços do SUS.Construção. disponível em: http://www. leia “Saúde do trabalhador no âmbito municipal”. mediante outras normas.679/02 (Brasil. E articular todos os dispositivos. 2002. e a sua implementação vem sendo a principal estratégia da Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST). desde a concepção da vigilância em saúde do trabalhador. apesar dos avanços significativos no campo conceitual. da assistência e da vigilância. e o Crest passou a se chamar Cerest.. Constituindo um modelo de atenção integrado. A responsabilidade pelo financiamento das ações e dos serviços é das três esferas de governo. com conexões organizadas nos diferentes níveis de gestão. Dias e Hoefel (2005. A despeito da presença. 3. Entretanto. 2005). 8). tratamento.scielo. 257 . Para saber mais sobre a nost/SuS e seus pressupostos. 1. de Silva. com produção de informação e a implantação de Centros de Referência em Saúde dos Trabalhadores (Crest) (silveira. promoção. (3) informações em saúde do trabalhador.908/98. de acordo com a operacionalização de um Plano de Trabalho de Saúde do Trabalhador em estados e municípios. essa rede deve considerar todo o processo saúde-doença do trabalho. Porto. numa rede de abrangência nacional. no âmbito da promoção. (2) articulações intra e intersetoriais. (5) capacitação permanente. definiu as responsabilidades dos municípios em cada uma das duas condições de gestão (Plena de Atenção básica e Plena do Sistema) definidas pela nob SuS 01/96. 823) consideram que os princípios e diretrizes que norteiam a Renast e a Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST) podem ser resumidos em: (1) atenção integral à saúde do trabalhador. p. A PNST e a Renast emergem na busca desse “novo modelo” de atenção. pela Portaria MS/GM n. riBeiro. observa-se ainda uma “grande dificuldade de inserção institucional e relacionamento intrainstitucional [. macHado. diagnóstico. 2002).]” (lacaz.

tem sido objeto de mudanças ao longo dos anos. com a hegemonia da Medicina do Trabalho e da Saúde Ocupacional e com a fragilidade na sua estruturação e articulação intra e intersetorial. no cotidiano. antes de sua ida para a SVS/MS. do Ministério da Saúde. pode-se afirmar que historicamente elas contam com alocação de recursos pelas três esferas de governo. da Parte V deste livro. da Secretaria de Assistência à Saúde. A esfera federal. em função da necessidade de operações de 258 . p. além da saúde do trabalhador. do Jovem e Adolescente. de um lado. no qual a complexidade da questão produção/trabalho ainda coloca enormes desafios. malária. diversidade e riqueza de experiências locais. doença de Chagas e leishmaniose. “Gestão orçamentária e financeira no Sistema único de Saúde”. Essa fragilidade institucional pode ser agora suplantada mediante sua nova inserção na estrutura do Ministério da Saúde e na centralidade que pode vir a alcançar. da criança. notificação e investigação epidemiológica e programas de controle de doenças. como nas demais vigilâncias. a vigilância em saúde do trabalhador apresenta. o capítulo 15. Ao departamento de Ações Programáticas estratégicas. da Mulher. Entretanto. orientando estados. depara-se. 2004.Q ualificação de G estores do sus do Trabalhador. trata da questão do financiamento. A fragilidade da área não se restringe à esfera municipal. Em síntese. notadamente as de vigilância epidemiológica. competia articular. financiava ações sob sua responsabilidade – notadamente o controle das endemias – e repassava recursos para estados e municípios por meio de convênios específicos para uma determinada doença. do Ministério da Saúde (SAS/MS). representada pela Funasa. Recursos federais adicionais eram pleiteados tendo como justificativa a eclosão de doenças. a saúde do trabalhador teve inserções diversas. ao lado de certo grau de instabilidade política e institucional em sua implementação e manutenção. espera-se uma progressiva reversão dessa fragilidade. do Penitenciário. 100). No entanto. inclusive na forma epidêmica (silva Júnior. os estados foram classificados em três estratos: o perfil epidemiológico – principalmente em relação à dengue. O financiamento do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde O financiamento das ações hoje compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. Desde sua mudança para a SVS/MS. Estados e municípios financiavam ações rotineiras de imunização. um avanço no que diz respeito à produção de conhecimento e ao desenho de propostas metodológicas de intervenção. dos Portadores de deficiência e de trauma e Violência. dentre os quais a retaguarda laboratorial. do idoso. Pode-se dizer que na vigilância em saúde do trabalhador tem ocorrido. da Secretaria de Assistência à Saúde. No processo de descentralização incluído na implementação da NOB SUS 01/96. Ela se constituía como uma área técnica que integrava o Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dape). ainda é um processo inacabado. Na esfera federal. os programas de Saúde Mental. para composição e rateio dos recursos federais a serem repassados. municípios e o distrito Federal na sua execução.

que passou a ter duas partes. disponível em: http://bvssp. As fontes de recursos federais colocados à disposição do SNVE compreendiam o Tesouro Nacional e os recursos “novos” do Projeto VigiSUS I e II.fiocruz. Esse valor.Construção. 30% e 40% para os estratos 1 a 3. Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema nacional de Vigilância em Saúde (2004). Esse bloco era formado por dois componentes: Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde e Vigilância Sanitária. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde campo. o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD) de cada estado se compunha de três parcelas. a depender do estrato em que o estado fora classificado. pressupondo-se que em uns o custo das ações de campo seria maior que em outros (silva Júnior. 3. duas delas com valores per capita diferenciados. e • Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS).  mudança na composição desse componente. o Bloco de Financiamento da Vigilância em Saúde foi regulamentado pela Portaria MS/GM n. as regras foram alteradas a partir de 2010. destinado às ações compreendidas no Sistema Nacional de Vigilância em Saúde: de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde para Vigilância e Promoção da Saúde. a saber: • Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS).br/ lildbi/docsonline/get. Jarbas barbosa da Silva Júnior. medida em quilômetros quadrados. 204/07 (Brasil.icict. que foram divididas em quatro diferentes estratos. e a população residente. Com a Portaria GM/MS n. Para saber mais sobre o financiamento das ações de vigilância epidemiológica e ambiental anteriormente ao Pacto de Gestão 2006. O Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS) tem seu montante constituído por incentivos específicos. já que se trata de um valor per capita. consulte a tese de doutoramento do então dirigente da SVS/MS. p 104:105). uma fixa e outra variável. por adesão ou aspectos epidemiológicos especiais. php?id=269 259 . Com isso. 2007c). no entanto. com base na população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). e também era necessária a certificação.252/09. Os valores do Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS) devem ser revistos a cada ano. não é o mesmo para todas as unidades da federação. As principais alterações foram:  mudança na denominação do componente do bloco de financiamento “Vigilância em Saúde”. E eram exigidas contrapartidas dos estados e municípios de 20%.  substituição do processo de certificação para gestão das ações de vigilância em saúde pela adesão ao Pacto. 2004. Após o Pacto de Gestão 2006. a área.

Planejamento. ações e metas de Vigilância em Saúde devem estar inseridas no Plano de Saúde e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) das três esferas de gestão. Em maio de 2008. visitando a linha do tempo da “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania” em http://www. conforme exposto no art. denominou-se Programação das Ações de Vigilância em Saúde (Pavs). da sessão II.399/99.saude. pela Portaria n. já revogada. monitoramento e avaliação O planejamento das ações compreendidas no sistema nacional de vigilância em saúde também tem se modificado no processo de descentralização. Também podem ser esperadas mudanças em função da substituição do processo de certificação para a gestão das ações de Vigilância em Saúde pela adesão ao Pacto e a adoção da regionalização como eixo estruturante da descentralização. a seguir denominada Programação das Ações Prioritárias de Vigilância em Saúde (PAP-VS).gov. 2008). 3. Ela tem 260 .252. com inclusão da análise das necessidades da população. O Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) Instituído como um sistema nacional apenas no final dos anos 1990.html. a Portaria n. ainda não foram avaliados. que. o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) abriga uma das práticas mais tradicionais do campo da saúde: a vigilância sanitária. conheça a história da vigilância sanitária no brasil até a criação da Agência nacional de Vigilância Sanitária. ainda. mais tarde denominada Programação Pactuada e Integrada de Vigilância em Saúde (PPI-VS) a partir da edição da Portaria GM n. que pretende reforçar os processos de negociação e pactuação entre os gestores.ccs. 91 (Brasil. 2007d). a Portaria n. dotou-as de maior autonomia na alocação de recursos dentro de cada bloco de financiamento. 1. presumidamente. de 2009. 64 (Brasil. 3. da Portaria n.252/09 determina que as diretrizes. essas ações de vigilância epidemiológica e ambiental deveriam ser desenvolvidas de acordo com uma Programação Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI-ECD). Enfatiza. Pela Portaria n. A partir de 2010. A mostra desenvolvida pelo centro colaborador em Vigilância Sanitária da ensp/Fiocruz. de ações intersetoriais e de investimentos. que representa um novo instrumento de planejamento. 1. 3º.Q ualificação de G estores do sus Os efeitos dessas mudanças. especialmente o impacto no que diz respeito ao montante e à execução do financiamento do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. É esperada alteração no gasto realizado pelas esferas subnacionais após o Pacto. da definição de agendas de prioridades regionais.172/04. que a Vigilância em Saúde deve estar contemplada no Plano Diretor de Regionalização (PDR) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). também pode ser visitada presencialmente na exposição que percorre o país.br/ visa/historia1.

saude. nos objetos e atividades a ela sujeitos e no formato institucional. em http://www. Como exemplo.gov. além de terem mantidas suas características mais conhecidas população. foram criados órgãos nacionais e normas voltadas à segurança dos fármacos e ao monitoramento de suas reações adversas. com duas grandes inflexões: nos anos 1970 e no final dos anos 1990. Em decorrência desse fato. autorização e registro de produtos –. com o que é usualmente denominado “tragédias sanitárias”. 2001).Construção. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde sido transformada e redefinida desde o início do século XX. O desenvolvimento da vigilância sanitária nos últimos 40 anos tem se dado. por um lado. elas objetivam despertar a sociedade para a possibilidade de mudar essa história com a sociedade esclarecida e organizada e uma vigilância sanitária ágil e competente. na fiscalização. o episódio da talidomida ocorrido na década de 1960. Essas atribuições mais conhecidas são as decorrentes de seu poder de polícia administrativa e se assentam na inspeção. Atividades normativas e educativas foram inseridas e reforçadas como atribuições.br/visa/ tragedias. nas atividades autorizativas – licenciamento. conheça algumas das tragédias na “Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania”. no julgamento de irregularidades e aplicação de sanções. que ocasionou o nascimento de bebês com malformações congênitas. ccs. principalmente na esfera federal. As modificações abrangeram o escopo das ações. os enfoques conceituais e os modos de atuação – da exclusividade da fiscalização normativa à aproximação ao campo da avaliação em saúde –. em consonância com os processos de desenvolvimento econômico. de acumulação de capital e de desenvolvimento tecnológico (luccHese. 261 . por outro.html.

Contudo. após quatro anos de sua vigência. assumia o caráter intersetorial dessas ações e a necessidade de articulação com outras instâncias. a Lei n. incorporando. mas ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). uma auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) relacionou as fragilidades do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS): a estrutura da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (SVS/MS) era insuficiente para o desempenho de suas atividades. Com ela. legislação apropriada ou informações sobre as unidades a serem fiscalizadas.Q ualificação de G estores do sus A estruturação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e a gestão descentralizada da política Alguns diplomas legais da década de 1970 dispunham sobre o papel dos órgãos de vigilância sanitária das três esferas de governo. mas inspirou a estruturação de alguns serviços estaduais.782/99 (Brasil. Como já foi visto. 9. autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde. e 58% não acompanhavam a atuação da esfera municipal na área.565. Dotada de autonomia administrativa e financeira. 33% enfrentavam carência de equipamentos. a portaria definia competências das esferas de governo nas ações de vigilância sanitária. a constituição de um sistema aflorou nos documentos legais quase 20 anos depois da instituição do SNVE. inclusive as assistenciais. Mas. de 26 de agosto de 1994. seus dirigentes têm estabilidade após serem sabatinados pelo Senado Federal. que substituiu a antiga Secretaria de Vigilância Sanitária. o número de agentes era insuficiente (de seta. veículos. mas só em meados dos anos 1980 a necessidade de descentralização e de maior articulação entre os serviços de vigilância sanitária foi explicitada no Relatório da Conferência Nacional de Saúde do Consumidor. 1999c) instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e criou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). de 1986. não à vigilância. De outro lado. 63% dos estados não detinham pessoal qualificado. as demais ações de saúde. epidemiológica e em saúde do trabalhador e se enfatizava a municipalização das ações. 262 . Em 66% dos municípios auditados. 2007). 1. de um lado buscava-se romper a fragmentação das ações de vigilâncias sanitária. com a Portaria n. Essa portaria não chegou a ser implementada na esfera federal nem foi revogada formalmente.

Alguns poucos ainda agregam a vigilância epidemiológica. Componentes do SNVS em sentido restrito Em sentido restrito. estabelece e distribui materiais de referência. majoritariamente.Construção. atende a consultas. Nos estados e municípios. desenvolve. capacita recursos humanos externos. em saúde do trabalhador e/ou ambiental. Alguns assumem o formato institucional de Agência Estadual de Vigilância Sanitária. pertencentes às secretarias de estado de saúde e distribuídos nacionalmente. como na Paraíba. da Fundação Oswaldo Cruz. além da Anvisa:  os órgãos ou serviços de vigilância sanitária dos estados e municípios. anteriormente voltados para a vigilância epidemiológica e ambiental. Os serviços estaduais e municipais de vigilância sanitária. que se estruturam de variadas maneiras. emite documentos e normas. Os Lacen. assessora os Lacen. são integrantes da Administração Direta. produtos. realiza análises laboratoriais previstas na legislação sanitária. integram o SNVS. avalia processos de registro de produtos. perícias e elabora e distribui documentos técnicos. outros combinam em sua estrutura a vigilância ambiental. como no caso da Bahia. na maioria das vezes são “serviços” (departamentos ou setores). ambientes e serviços vinculados à vigilância sanitária. valida e/ou implanta novas metodologias analíticas.  os Laboratórios de Saúde Pública (Lacen). 2001). por exemplo. em sentido ampliado. em alguns estados e municípios pode-se encontrar na mesma estrutura as vigilâncias: sanitária.  o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS). participa de inspeções. de indústrias e hemocentros. tendo por base o que está expresso nas normas legais. e variam também em relação à autonomia administrativa e financeira do núcleo central de suas respectivas secretarias de saúde (de seta. também têm um componente de Laboratórios Oficiais 263 . O INCQS é uma unidade da Fundação Oswaldo Cruz e atua como referência nacional para as questões tecnológicas e normativas relativas ao controle da qualidade de insumos. silva. como é explicitado a seguir. Além do ensino de pós-graduação. com base na resolução de um dado problema. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Componentes e funcionamento do SNVS O SNVS pode ser visto em sentido restrito.

que também se ocupa da vigilância sanitária. como representado na Figura 1. composta pelos coordenadores estaduais de vigilância sanitária. o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). além dos já citados no item anterior. o conasems conta com dez núcleos temáticos. As análises de interesse da vigilância sanitária são. deve ocorrer de duas maneiras: pelas conferências e pelos conselhos de saúde. 8. Os conselhos distritais. 8. No tocante à Vigilância Sanitária. notadamente. considerando o funcionamento do SNVS para resolver um problema. integram-se ao sistema. estaduais e municipais de saúde são colegiados participativos.Q ualificação de G estores do sus de Controle da Qualidade de Produtos e Bens de Saúde. São órgãos da saúde. fundamentais para o controle social. especialmente perante a Anvisa (de setA. silVA. As cts são fóruns de assessoria aos órgãos de direção.142. uma delas é a de Vigilância Sanitária (ct Visa). um deles é o núcleo estratégico de Vigilância e Promoção. de outros setores governamentais ou da sociedade civil. outros componentes. em especial o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass). no máximo se expandindo com a participação de representações das comissões intergestoras. o conass tem sete câmaras temáticas (ct). É nessa composição restrita que têm sido tomadas decisões no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. 2001). que só em 2005 passou a funcionar regularmente. de produtos. A ct Visa funcionou durante algum tempo como uma instância de explicitação e representação dos interesses dos estados. estabelecida pela Lei n. e a Secretaria de Vigilância em Saúde. a Lei n. de 28 de dezembro de 1990. A participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde. Componentes do SNVS em sentido amplo Em sentido ampliado. ou seja. 264 .080/90 instituiu a Comissão Permanente de Vigilância Sanitária e Farmacoepidemiologia.

o Ministério do Meio Ambiente. dos resíduos industriais que são despejados voluntária ou involuntariamente nos rios e mananciais e que são capazes de contaminar o meio ambiente. em que grande parte das ações é de responsabilidade direta de outros órgãos. dos medicamentos vencidos. Algumas ações – como o monitoramento da qualidade da água para consumo humano – e algumas áreas de atuação – como saúde do trabalhador. são de interesse direto ou indireto da vigilância sanitária. saúde e meio ambiente – são de competência de mais de um órgão. 265 . que precisa interagir com outros setores governamentais e da sociedade. dentre eles as companhias de lixo urbano. radiações. armazenamento e disposição final dos resíduos dos serviços de saúde. Outros exemplos são o da limpeza urbana e do saneamento básico. Mas como eles têm importância para a saúde. principalmente. alimentos. coleta. A ela interessa. interno ou externo ao SUS.Construção. o Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e o Conselho Nacional de Energia Nuclear. A Figura 1 representa a natureza multidisciplinar e intersetorial da vigilância sanitária. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde Figura 1 – Representação gráfica do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Fonte: Mostra cultural Vigilância Sanitária e cidadania (2006). a geração.

mais recentemente. 2005). realizadas em conjunto com a Associação de Renais Crônicos. os estados passaram a receber um valor per capita. no mesmo ano. a partir de agosto de 2000. Suas receitas provêm do Orçamento Geral da União – 44.078. os municípios passaram a receber o Piso Básico de Vigilância Sanitária (PBVS. Indústria e Comércio Exterior e o da Ciência e Tecnologia. a circulação dos chamados “bens de saúde” (medicamentos. A sigla tFVS significa três coisas diversas. Agir em prol da cidadania e dos direitos do consumidor é uma das mais arrojadas e consequentes atribuições da vigilância sanitária. Esse repasse representa a repartição do produto da arrecadação das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária recolhidas à Anvisa. como as inspeções sanitárias de serviços de hemodiálise.Q ualificação de G estores do sus Pelo caráter do setor produtivo. no Rio de Janeiro. e de recursos próprios – principalmente arrecadação de taxas e multas que. O aumento da capacidade financeira da Anvisa e a descentralização Com a criação da Anvisa. tem órgãos estaduais de defesa do consumidor. O Sistema Nacional de Defesa do Consumidor. 266 . teto Financeiro da Vigilância em Saúde. corresponderam a 55. 8. no Brasil. A partir de março de 1998. conforme já mencionado. produtos médicos) tem interfaces com outros ministérios. denominado Média e Alta Complexidade em Vigilância Sanitária (MAC Visa).1% (agência nacional de vigilância sanitária. o Código de Defesa do Consumidor. como componente do Piso de Atenção Básica. sujeito à vigilância sanitária. como o de Desenvolvimento.9% dos recursos em 2005 –. propiciou repasses financeiros regulares e automáticos para os municípios. Alguns estados têm feito ações pioneiras nesse sentido. também chamado de PAB Visa). bem como com o Ministério Público e a Promotoria Pública. A vigilância sanitária integra o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e o trabalho conjunto com esses órgãos. parte Variável (PAB Variável). no momento da implementação da NOB 01/96. foi a vez do repasse conhecido pela sigla TFVS ou como MAC-fato gerador. melhora a efetividade das ações de vigilância sanitária. Esse aumento da capacidade financeira da Agência. teto Financeiro de Vigilância Sanitária e. e o movimento dos consumidores tem sido importante fator indutor da ação da vigilância sanitária. organizações não governamentais de defesa do consumidor e uma legislação considerada uma das melhores do mundo. a título de incentivo. alimentos. de 11 de dezembro de 1990. a depender do contexto: taxa de Fiscalização em Vigilância Sanitária. a já citada Lei n. por habitante/ano. houve crescimento na dotação e execução orçamentárias da vigilância sanitária federal. depois de outubro de 2001.

As de baixa complexidade são também chamadas de “ações básicas”. Para os estados.25 por ano. compostos de duas parcelas: • repartição das Taxas de Fiscalização em Vigilância Sanitária (TFVS ou MAC-fato gerador). 2006. A transferência de recursos financeiros para os estados estava vinculada ao Termo de Ajustes e Metas (TAM). p. Embora tenha adotado a classificação das ações de vigilância segundo níveis de complexidade. efetivados desde o primeiro semestre de 1998 a título de Incentivo às Ações Básicas de Vigilância Sanitária (PBVS). a partir de outubro de 2001. creches. Para os municípios. silva. média e baixa complexidade. 18. 201-204). 267 . drogarias/ervanarias e postos de medicamentos. constante dessa portaria. do valor resultante do cálculo de R$ 0. motivou. por parte da Anvisa.15 por hab/ano multiplicado pela população de cada unidade federada. na qual o ente estava enquadrado (de seta. desde 1998 as transferências financeiras eram efetuadas sem ter como contrapartida a realização de ações. 2006). após 2003. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A descentralização das ações de vigilância sanitária após a NOB 01/96 seguiu regras próprias. a partir de agosto de 2000. Mas. essa condicionalidade nas transferências financeiras – a adesão ao TAM com o compromisso com o alcance de metas – exerceu uma indução que resultou na estruturação e modernização de quase todos os serviços estaduais de vigilância sanitária. o financiamento federal das ações de vigilância sanitária ocorreu da seguinte maneira:  repasses para os municípios com base em um valor per capita de R$ 0. nem mesmo as classificadas como de baixa complexidade (ou básicas). a partir de dezembro de 2003 uma parte das ações básicas de vigilância sanitária – inspeções em estabelecimentos do comércio de alimentos.  repasses para os estados. a introdução da esfera municipal no processo de pactuação. multiplicado pela população residente. estabelecimentos de A classificação das ações de vigilância em alta.06 por hab/ano. a exemplo da área assistencial – Portaria SAS n. não se efetivou nenhum repasse por serviços produzidos nem se vinculou a realização de certo tipo de ações a uma dada modalidade de gestão. estava previsto o repasse pelo estado aos municípios de R$ 0. Para fomentar a descentralização. De 1998 a 2003. que previa metas organizativas e finalísticas centradas na inspeção sanitária (de seta. A avaliação. bem como a existência de saldos financeiros dos recursos repassados aos estados. de que isso não ocorreu a contento. de 21 de janeiro de 1999 –. silva.Construção. • repasse para o financiamento das Ações de Média e Alta Complexidades em Vigilância Sanitária (MAC Visa). não é mais vigente.

Como resultado dessa política. O resultado da incorporação de algumas ações de vigilância sanitária à PPI/VS para a construção do sistema nacional de vigilância sanitária ainda não foi analisado. estabeleceu-se adicionalmente um repasse fundo a fundo aos municípios que pactuassem. perfazendo um mínimo per capita de R$ 0. esta recebia os repasses federais sem ter o compromisso da realização de ações e sem que houvesse exigência de certificação. 2. MS/GM 2. a ser deduzido do teto estadual.473/2003 também se baseava em níveis de complexidade das ações.20.473/2003. Em resumo. Tal como sucedeu na construção do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. 268 .10 per capita/ano.10 por hab/ano. a ser alocado pela Anvisa. Aproximadamente 66% deles tinham menos de 50 mil habitantes e a maior parte se localizava no Estado de São Paulo. a coordenação do processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. a importância correspondente ao somatório das seguintes parcelas: a) valor mínimo de R$ 0. Com a edição da Portaria MS/GM n. estações rodoviárias e ferroviárias – passou a integrar a Programação Pactuada Integrada da Vigilância em Saúde (PPI/VS). passou a incorporar também as demandas municipais em um contexto democrático. à custa da redução dos repasses para os estados e do repasse complementar de R$ 0. mais as de média complexidade que as de alta complexidade. Até 2004. mas foi suplantada pelas mudanças trazidas no processo que culminou no Pacto de Gestão. e (b) valor de R$ 0. fluxos de decisão para descentralização das ações de média e alta complexidades em vigilância sanitária e mudanças nos repasses federais. após aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e homologação pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT).Q ualificação de G estores do sus ensino fundamental. 2. encontrou um contexto federativo diverso daquele dos anos 1970. o que representa um processo mais difícil do que sob um governo autoritário (arretcHe. em curto espaço de tempo (três a cinco anos). 616 municípios do país aderiram à descentralização das ações. no final dos anos 1990 e início dos 2000. como aconteceu na vigilância epidemiológica. Só que. A Portaria n. o volume de recursos para os municípios aumentou. contribuiu para a estruturação dos serviços estaduais não chegou a se efetivar para a esfera municipal.473/2003 definiu as responsabilidades das três esferas de governo quanto ao sistema. aportado pela Anvisa. sendo revogada em 2007. A Portaria MS/GM n. a construção do SNVS se iniciou pelo componente estadual.10 per capita/ano. 1999). E a coordenação federativa que. mediante o TAM. Com a implementação dessa portaria.

o Pdvisa foi publicado como Portaria GM/MS n.Construção. 367. 1. no âmbito do SUS.  produção do conhecimento. organizadas em cinco eixos:  organização e gestão do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. de serviços e de ambientes.  a Vigilância Sanitária no contexto da atenção integral à saúde. que foi identificado como uma necessidade nas recomendações da 1ª Conferência Nacional de Vigilância Sanitária. O mais importante é que. se desenvolveu num processo de mobilização dos serviços de vigilância sanitária. O Pdvisa. de 14 de fevereiro de 2007). Resultaram as seguintes recomendações: que os planos de ação da vigilância sanitária tivessem consonância com o que se discutia naquele momento que eles se articulassem com os instrumentos mais gerais de planejamento governamental instituídos mediante a Constituição Federal de 1988 e que a Agência pudesse apoiar estados e municípios na elaboração desses planos de ação. chegando à elaboração e à aprovação do Plano Diretor de Vigilância Sanitária (Pdvisa). no bojo do PlanejaSUS.  ação regulatória: vigilância de produtos. Submetido e aprovado à CIT e ao Plenário do Conselho Nacional de Saúde (Resolução n. disponível em: http://www. enquanto acontecia o Pdvisa. pesquisa e desenvolvimento tecnológico.br/ institucional/snvs/ descentralizacao/guia_ plano_acao. desenvolveram-se instrumentos que foram publicados no sítio da Anvisa e se garantiu o cumprimento do estabelecido na Programação de Ações Prioritárias da Vigilância em Saúde (PAP/VS) de 2007. A meta era 100% dos estados com planos de ação e 30% do total de municípios. participação e controle social.052. de avaliação e o relatório de gestão. de 8 de maio de 2007. Ele contém um elenco de diretrizes. no âmbito mais geral da gestão processava-se a revisão normativa do SUS. com participação de algumas instituições acadêmicas. acesse o Guia de orientações para a elaboração do plano de ação em vigilância sanitária.gov.  construção da consciência sanitária: mobilização. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde A vigilância sanitária no pós-Pacto de Gestão De 2005 a 2007 iniciou-se um processo que congregou os serviços de vigilância sanitária das três esferas de governo.anvisa. elaborado pela Anvisa em 2007. que culminou no Pacto 2006 e na retomada de alguns instrumentos de planejamento. A nova sistemática incluiu um “elenco norteador das ações de vigilância” – uma relação de ações classificadas em estruturantes (que visam à organização e à estruturação dos serviços municipais) e estratégicas Se interessar a você. Para isso.pdf 269 .

Esse Piso é corrigido anualmente pela variação da população estimada pelo IBGE. e Portaria n. acrescidos dos valores referentes ao Finlacen – Visa. Piso Variável de Vigilância Sanitária – PVVisa. e 2.br/bvs/saudelegis/ gm/2010/prt1106_12_05_ 2010. Entre eles. 3. de 18 de dezembro de 2009). disponível em: http://bvsms. estão mantidos os pisos estruturante e estratégico nos mesmos valores per capita. acesse o Anexo i da Portaria n. os incentivos:  Para o componente dos Lacen que realiza análises de interesse da vigilância sanitária (Portaria n. cuja contrapartida é a realização de alguma ação do elenco norteador. dain.21 por habitante/ano e pode ser destinado a estados e municípios. (que objetivam ao controle e ao gerenciamento dos riscos sanitários).gov.  Municípios com até 20 mil habitantes (aproximadamente 75% do total de municípios existentes). mas permaneceram sem alterações em relação à não exigência de certificação pela esfera de governo mais abrangente e por ser utilizado para o cálculo dos montantes apenas um único valor per capita para todo o país (de seta. constituído por incentivos específicos.232.202. apenas corrigidos pela variação da população e mesmas destinações:  Só os municípios recebem o piso estruturante. foram instituídos os Pisos Fixos e Variável de Vigilância Sanitária. que recebem R$ 7.scielo. vigente em janeiro de 2011. de 23 de dezembro de 2008.html essa portaria também fixa os valores repassados a estados e municípios.00 por ano. conforme já especificado.  Para gestão de pessoas (Portaria n.php?script=sci_ arttext&pid=S141381232010000900002 270 . de Marismary horsth de Seta e Sulamis dain. 3.106/GM de 12 de maio de 2010. Piso Fixo de Vigilância Sanitária – PFVisa é composto pelos pisos estruturante e estratégico. 3.Q ualificação de G estores do sus Para conhecer a versão do conteúdo do elenco norteador das ações de vigilância sanitária. saude.252/2009. da seguinte maneira: 1. Para saber mais sobre os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária. de 18 de dezembro de 2007). 3. Esses incentivos que compõem o PVVisa tiveram em comum na sua geração o fato de utilizarem recursos não repassados aos municípios – municípios que não pactuaram ou não puderam pactuar. unificados nacionalmente. conforme normatização específica.080.36 por habitante/ano. disponível em: http://www. no valor de R$ 0. 2010).  O piso estratégico corresponde a um valor de R$ 0. consulte o artigo “construção do Sistema brasileiro de Vigilância Sanitária: argumentos para debate”. por adesão ou indicação epidemiológica. De forma semelhante. Em resumo. denominados “piso estruturante e piso estratégico”. Com a Portaria n. 1.200.br/ scielo. são dois valores per capita diferentes. as regras estabelecidas para os repasses federais no processo de descentralização das ações de vigilância sanitária variaram bastante ao longo do período 1998 a 2010. o rateio dos recursos federais se dá com base em dois componentes. Desde a época do Pacto de Gestão (2006/2007). que integram o componente respectivo do Bloco de Financiamento Vigilância em Saúde. De fato.

3. Ao longo do capítulo 8 foi visto que uma função comum a todas as vigilâncias do campo da saúde é a chamada “regulação dos riscos”. 2.235. Isso significa que ela é um valor recolhido previamente em função de uma ação a ser efetivamente realizada pelo Estado. a concessão de um registro. por meio da protocolização da assistência e da melhoria do acolhimento e do vínculo para humanização. o que pode ser proposto e por quê. em função de seu caráter de ação típica de estado. Taxar não implica que a resposta final seja positiva para quem demanda (ou seja. pois isso gera um desvio potencialmente grave de sua finalidade de proteger a saúde. o coração e o corpo sentem?”. de 18 de dezembro de 2009). Se a licença será concedida ou não dependerá do resultado da avaliação realizada). Mas ela não deve ser vista como autossustentável financeiramente. 3. Por outro lado. Algumas ações da vigilância sanitária podem gerar recursos fiscais pela fixação de taxas públicas ou pela cobrança de multas. A imposição de taxas é uma prerrogativa do poder público. b) a aplicabilidade das melhorias analisadas no item anterior aos serviços de saúde em seu município. pois não cabe à sociedade em geral financiar a montagem de uma empresa ou zelar pelos seus interesses. de uma licença sanitária é demandada e a taxa é cobrada. analise: a) a possibilidade de cada uma das quatro vigilâncias contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde. Qual seria a justificativa para a prioridade atribuída pela vigilância ambiental aos municípios maiores. Por que a constituição de sistemas se faz necessária para esse tipo de regulação? 271 . a cobrança de taxa tem legitimidade. estruturação e gestão das vigilâncias do campo da saúde  Para monitoramento de alimentos (Portaria n. Para consolidar seus conhecimentos 1.Construção. mas a taxa é captada contraprestação. retomando “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. também para os Lacen. no que diz respeito ao mapeamento de áreas de solo contaminado? relacione os principais argumentos que justificam essa prioridade.

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Elizabete Vianna Delamarque e Lenice G.. mal concluída a versão preliminar. segundo a qual existiria um modelo institucional e de organização de práticas para as vigilâncias que seja “o melhor modelo”. e gestão na saúde. da Costa Reis Aqui buscamos sintetizar as trajetórias das vigilâncias do campo da saúde e discutir os desafios – nem todos privativos das vigilâncias – que elas precisam enfrentar. renova-se o cuidado de não se chegar a uma conclusão definitiva. os acréscimos já têm de ser feitos. A despeito das novas regulamentações emitidas no SUS. É que são tantas as possíveis contribuições das vigilâncias que. estadual ou municipal. Assume-se assim que o apontamento das contribuições gera um resultado que tende a ser sempre parcial e provisório.  cada uma das vigilâncias nas três esferas de governo. no mínimo. Como nosso foco é gestão. quando se observam:  todas as vigilâncias na mesma esfera de governo. de modo a contribuir para as demais áreas de prática compreendidas no sistema de saúde brasileiro. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Marismary Horsth De Seta. que sempre dará margem. De um jeito ou de outro. Trajetórias. Enumerar essas contribuições é tarefa delicada. em ambas as situações a constatação é a mesma: todas as vigilâncias requerem esforços para seu aprimoramento.9. seja na esfera federal. . a uma complementação ou a uma retificação imediata.. assume-se que as quatro vigilâncias apresentam-se em diferentes estágios de desenvolvimento e de implementação no SUS. Assume-se que as vigilâncias têm muito a fazer no seu próprio campo de ação.

determinando o cancelamento de registro. embora não necessariamente voluntária. bem como pelo que ela desempenha no processo de desenvolvimento. Para início de conversa: contribuições das vigilâncias.Q ualificação de G estores do sus Mas uma coisa é clara: as vigilâncias são componentes setoriais da promoção da saúde e estão submetidas aos mesmos desafios. por vezes. como proteção ou como danação. Essa contribuição da vigilância sanitária se dá pelo seu caráter de avaliação da qualidade. meio ambiente. ainda em 2001. Sergio Arouca (Fundação oswaldo cruz. é ainda uma avaliação externa (PePe et al. A vigilância sanitária integra o campo da Avaliação em Saúde. porque a ciência e seus desenvolvimentos/experimentos.. áreas que com elas têm interfaces – carece de maior atenção..  a ambiental e a em saúde do trabalhador. ciência e tecnologia. dizem muito ao ambiente e aos ambientes de trabalho. incorporação e de controle do uso das tecnologias. realizando avaliação de serviços nas dimensões da segurança e da qualidade. ela busca minimizar seus efeitos na sociedade. 2006). em um registro em vídeo de uma de suas falas. 2006).. Cada uma delas é capaz de contribuir com aportes relevantes:  a epidemiológica. relembrou o processo de construção dos postulados da Reforma Sanitária e elencou as questões apontadas na 8ª Conferência Nacional de Saúde que permaneciam. Pois discutir Ciência e Tecnologia do ponto de vista da saúde sem considerar as quatro vigilâncias empobrece e limita suas perspectivas. que inclui o monitoramento de eventos adversos. tanto os do próprio SUS quanto os externos a ele. por se preocupar com os processos de adoecimento e com os agravos. a maioria das vigilâncias – e. se insere também no ciclo de avaliação de tecnologias (processos e produtos). pela sua contribuição para que possamos ter produtos e serviços mais seguros e de melhor qualidade. e principalmente a tecnologia.  a sanitária. saúde do trabalhador. Ou seja. como questões a serem enfrentadas: vigilância sanitária. em caso de ocorrência desses eventos. num contexto em que predominam demandas sociais por melhorias no acesso e na qualidade do cuidado. 278 . não se restringe a ele. a retirada do mercado ou a limitação do uso a determinados grupos e sob algumas condições etc. E.

Para pesquisar A taxa de infecção hospitalar pode ser utilizada como uma aproximação da qualidade do serviço de saúde. Afinal. mas também de regulador. e muito. é de menor custo e maior simplicidade. como obter o dado sobre infecção hospitalar dos hospitais do seu município? 279 . em especial a sanitária e a epidemiológica. caso seja necessário contratar leitos em um hospital. no seu estado e no seu município. Todas as vigilâncias podem contribuir. responde pelo controle de infecção em serviços de saúde e pela qualidade e segurança transfusional? 2. na esfera federal. como gestor do SuS. geralmente constituídas por clínicas públicas e privadas. Vigilância ativa – caracteriza-se pelo estabelecimento de um contato direto. que pode superar os 50%. 2006) afirmou que a vigilância sanitária contribui para a estruturação e a qualificação do SUS. Fonte: Waldman (1998). é importante saber como é o desempenho desse serviço em relação ao controle da infecção hospitalar. a intervalos regulares. nem todo controle de infecção nos serviços de saúde – mas boa parte dele – se vale do sistema de vigilância existente (ativo ou passivo) e da investigação realizada nos moldes da vigilância epidemiológica. entre a equipe da vigilância e as fontes de informação. atento à qualidade dos serviços que oferece à população. Tipos de sistemas de vigilância Vigilância passiva – tem como fonte de informação a notificação espontânea. Sistema passivo “parcialmente ativado” – é o sistema passivo ativado em parte pelo contato direto e regular com uma fonte ou com um número reduzido de fontes de informação que centralizam o atendimento de grande número de casos do agravo objeto do sistema. exerce seu papel de prestador. quem responde por essas ações? 3.Trajetórias. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Por tudo isso. E pode contribuir para a melhoria da gestão na medida em que o gestor. laboratórios e hospitais. sendo mais vulnerável à subnotificação. Qual serviço. Arouca (Fundação oswaldo cruz. pesquise e responda: 1.

em sua trajetória. Visite as “trajetórias das vigilâncias” no endereço www. materiais. A trajetória das vigilâncias do campo da saúde como visto anteriormente. e aqui sistematizar. que engloba as vigilâncias epidemiológica. são dois sistemas nacionais das quatro vigilâncias do campo da saúde: o Sistema nacional de Vigilância Sanitária e o Sistema nacional de Vigilância em Saúde. artigos de uso ou aplicação médica. há um forte conteúdo de assistência e de pesquisa. e até o momento encontra-se em construção uma rede onde também se assiste. grande parte dos equipamentos. como os de vigilância sanitária. Medicamentos. Embora a capacidade de intervenção seja diferenciada entre as vigilâncias. todos eles instituídos no âmbito do Sistema Único de Saúde. epidemiológica e ambiental. Alguns deles. No caso da saúde do trabalhador.ensp. aparelhos.br/visa Conforme você pôde observar ao longo do Capítulo 8. tratamento. mas também estão sujeitos a um grande conjunto de regulamentos e normas. melhorar a qualidade de vida e contribuir na construção da cidadania. a ambiental e de saúde do trabalhador relacionam-se 280 . a Anvisa. sendo áreas onde as contradições entre capital. de suas trajetórias diferenciadas. a sanitária. desafios e perspectivas. É ainda responsabilidade da vigilância sanitária monitorar sua utilização para identificar eventos inesperados ou adversos (PePe et al.. padecem de problemas comuns às demais áreas do SUS e de problemas específicos de seu campo de atuação. e não um sistema. 2006). os Sistemas Nacionais das Vigilâncias e seus componentes apresentam características e funcionamentos particulares decorrentes. Os potenciais conflitos decorrentes do que as vigilâncias fazem e com o que lidam Um grande desafio decorre do fato de que algumas vigilâncias lidam com os processos de produção e seus efeitos na saúde. Pode-se dizer que as propostas dos distintos Sistemas Nacionais das Vigilâncias. Há.Q ualificação de G estores do sus É importante lembrar que cabe à vigilância sanitária regular boa parte das tecnologias em saúde. odontológica ou laboratorial destinados a prevenção. embora formalmente instituídos. diagnóstico. ainda carecem de uma estruturação que os torne mais efetivos em suas ações. trabalho e saúde exigem maior capacidade de intervenção do Estado para reduzir desigualdades. reabilitação ou anticoncepção são passíveis não apenas de registro no órgão de vigilância sanitária federal.fiocruz. sobretudo. ambiental e a saúde do trabalhador.

produção e consumo.Trajetórias.  necessidade de enfrentar monopólios e oligopólios e suas estratégias. mecânicos ou ergonômicos. num contexto de desenvolvimento desigual entre países. químicos. especialmente as políticas sociais. físicos. Um exemplo em que o desenvolvimento desigual entre países gera questões a serem enfrentadas pelas vigilâncias. além de terem que considerar os determinantes e condicionantes biológicos. o oligopólio é uma situação em que um pequeno número de empresas domina um mercado e cada uma delas tem capacidade para influenciá-lo. Permeiam as grandes questões dessas três vigilâncias:  contradições nas relações entre capital e trabalho. uma situação de monopólio pode ser criada. no caso pela sanitária junto com a ambiental. Monopólios e oligopólios são termos que se referem a situações de domínio de mercado e de sistemas de concorrência entre empresas nesse mesmo mercado. por exemplo. Para saber mais consulte sítios da internet e documentos que tratem da convenção da basileia (assinada em 1989 para impedir que países ricos exportassem seu lixo tóxico para os mais pobres). é o envio por via marítima de carregamentos de lixo tóxico (certos resíduos industriais. Essas três vigilâncias. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde mais estreitamente aos processos de produção e desenvolvimento. greenpeace. 281 . têm que lidar com determinantes socioambientais.  relações de força que se estabelecem entre quem produz ou presta serviço (cuida) e quem regula.org/brasil/ e utilize a ferramenta de buscas. no mundo globalizado. com a organização do Estado e a implementação de suas políticas públicas. da convenção de estocolmo (sobre poluentes orgânicos persistentes). principalmente) de países desenvolvidos para outros menos desenvolvidos. o monopólio é uma situação em que a oferta é dominada por uma única empresa. e produção e meio ambiente e entre as diversas concepções sobre os modelos de desenvolvimento. Visite também a página http://www. da convenção de roterdã (sobre substâncias químicas). no caso das patentes de medicamentos.

pergunta-se: isso ocorre só com a vigilância em saúde do trabalhador? nas atividades de vigilância epidemiológica no seu município você vislumbra conflitos? Quais? Esses preceitos podem ser extrapolados para o conjunto das vigilâncias. diz-se que ela não é uma prática puramente técnica e padronizada. é preciso chamar a atenção para a oportunidade de olhar os conflitos de forma mais estratégica. 2005 apud macHado. E mais: que é perigoso equiparar a vigilância em saúde do trabalhador às concepções restritas de vigilância da saúde. Como integrantes do campo da promoção da saúde.. a vigilância sanitária contribui para qualificar a atenção prestada nesses serviços. em determinados momentos. mas sim política de saúde. permeada por interesses conflituosos e profundamente inserida na sociedade... Ademais. Para refletir em relação às características que estão grifadas no parágrafo anterior. veja agora um exemplo da vigilância sanitária. complexa. se é um produto usado nos serviços de saúde. As posições dos diferentes atores nem sempre são antagônicas. elas são idealmente voltadas a fortalecer direitos e participação. perde-se a competência para intervir nos ambientes de trabalho (PinHeiro et al. Se essa vigilância for assim reduzida. Ao retirar de circulação produtos de baixa qualidade ou aumentar exigências sanitárias para a prestação de serviços ou para a produção de bens de consumo que afetam a saúde. E isso não é fortalecimento do poder (empowerment) dos consumidores/cidadãos/ trabalhadores na luta pela preservação de sua saúde? A vigilância epidemiológica tem um nível mais baixo de conflitos e seu maior desafio é sua própria constituição. em face de certas situações. 1996).Q ualificação de G estores do sus Especificamente sobre a vigilância em saúde do trabalhador. ampla. Quanto a isso. a vigilância sanitária pode ter um efeito saneador do mercado. de vigilância das doenças e agravos e à vigilância epidemiológica. pode haver convergência de interesses. o que fortalece aqueles produtores que trabalham corretamente e contribui para proteger a saúde da população. 282 .

1993. segundo Freitas e Freitas (2005). A vigilância sanitária. como informação à população e aos conselhos de saúde e do meio ambiente sobre a qualidade da água.Trajetórias. teixeira. dentre as vigilâncias. que podem ser aprofundadas em alguns textos (mendes. quanto maior e melhor sua ação. Paim. 2001). A proposta de Vigilância da Saúde. Ao pensar as vigilâncias como práticas sociais. em tempo posterior. vilasBoas. o entendimento de participação muitas vezes é tido. uma vez que elas se inserem nas práticas de um Estado que é modificado pela correlação de forças históricas e sociais e. A gestão participativa na vigilância da qualidade da água é um desafio. já abordada no Capítulo 7. tem como pressuposto. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde O desafio de transformar as práticas das vigilâncias: articulação intra e intersetorial e controle social Transformar as práticas das vigilâncias do campo da saúde continua sendo um desafio de grande monta. Com a breve abordagem do processo de trabalho realizada no Capítulo 7. mesmo nela. embora a saúde do trabalhador tenha buscado incluir as representações de trabalhadores. por gestores e trabalhadores da saúde. Precisam ser fortalecidas as iniciativas de alguns conselheiros no sentido de promover a discussão sobre outras questões que não as da assistência à saúde. 283 . torna-se necessário que esses atores atuem como sujeitos. 1993. consumidores e trabalhadores. a modificação nas práticas sanitárias. muitas vezes. pode-se perceber o desafio que é incluir nesse processo de mudança de práticas os demais atores sociais: cidadãos. Essa informação é fornecida por meio de relatórios mensais. conforme foi visto. em uma de suas vertentes. por seu poder de polícia administrativa. De acordo com esses autores. Paim. Não se pretende aqui discutir amplamente o conceito de Vigilância da Saúde e suas vertentes. sendo insuficiente para a prevenção das doenças. a que mais diretamente se defronta com os interesses econômicos. maiores os conflitos que são gerados. Na vigilância sanitária também é frágil a participação da sociedade e esse tema quase não faz parte das pautas de discussão nos conselhos de saúde nas diferentes esferas (luccHese. 2005). Mas. Isso ainda não é uma realidade para nenhuma das vigilâncias. 1998. a participação do trabalhador não é uma questão fácil e é grande o desafio para a inclusão de representantes do setor informal. é. público e rural (PinHeiro et al..

teixeira. 2002. Ainda não há consenso do ponto de vista teórico-conceitual nem do ponto de vista político-organizacional. dificultam a tomada de 284 . 2003). tem autonomia administrativa e financeira e seus dirigentes gozam de estabilidade. Essa discussão também precisaria ser reforçada à luz da questão federativa. ou têm sido criadas agências estaduais e municipais de formatos e denominações diversas com um único traço em comum – a ausência do conjunto de características que tornou a construção da Anvisa um caso peculiar na saúde –. um conjunto de valores pelo qual vale lutar. A Anvisa é um caso peculiar. ou o resultado tem sido o rebaixamento dos serviços na estrutura decisória das secretarias com interposição de mais níveis hierárquicos. costa. do valor positivo que carrega e da dificuldade em avaliar seu efetivo alcance. concordamos com Mattos (2001) quando afirma que a integralidade é uma bandeira de luta. Concretamente. por isso mais lento e. Os rearranjos institucionais nas diferentes esferas de governo têm sido avaliados mais frequentemente como uma mudança de organograma do que como uma real mudança de práticas (teixeira. Isso dificulta o processo decisório em qualquer organização.Q ualificação de G estores do sus teixeira. entretanto. 2003). pois. costa. que possam ser articulados aos demais sistemas já existentes. pois é uma expressão imprecisa. também diferentemente das agências estaduais e municipais. os resultados e as articulações intra e intersetoriais também tendem a ser precários e frágeis. dos desafios que enfrenta e de suas fragilidades? O desafio da tomada de decisão com base na informação A limitação e a falta de integração dos Sistemas de Informação das Vigilâncias sanitária. em saúde do trabalhador e ambiental. potencialmente. do ponto de vista dos avanços alcançados. consta apenas o termo “integral”. ruben Mattos afirma que. Para refletir como você avalia o modelo atual das práticas em vigilâncias adotado em seu município/estado. Se a organização institucional é frágil. Cabe. De fato. por seus múltiplos significados. tornando-o mais centralizado. entre os atores políticos. evitamos usar o termo integralidade. nesta federação desigual. ainda menos permeável ao controle social (ainda mais que três das vigilâncias têm potenciais conflitos a enfrentar). nos textos legais. ressaltar que a discussão sobre o modelo de práticas das vigilâncias vem se dando em variados fóruns. é fruto de uma reforma institucional. ainda não se tem uma avaliação dos poucos processos de reorganização das estruturas das vigilâncias ocorridas em alguns estados e municípios objetivando a uma desejada ação mais integral – em vez de mais articulada – das vigilâncias do campo da saúde. diferentemente da Agência nacional de Saúde Suplementar. como vimos no capítulo 8. com um conjunto heterogêneo de propostas sobre o encaminhamento do processo de reorganização dessas práticas das vigilâncias. Mas já despontam resultados por vezes paradoxais.

necessita de sistemas de informação fidedignos. proposto há algum tempo. A Conferência Nacional de Vigilância Sanitária (2001) apontou a inexistência de um sistema de informação em vigilância sanitária articulado com os diversos sistemas de informação em saúde (Relatório Final. mas que a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia dos sistemas nacionais de informação mais voltados à sua prática. com ou sem sistema de informação informatizado. que indiquem o universo de sua atuação e informem os efeitos na saúde decorrentes do uso de tecnologias e insumos. Pode-se dizer. A comunicação obrigatória por parte das empresas. o gestor deveria saber quais serviços de saúde estão devidamente licenciados pela vigilância sanitária e cumprem as normas que asseguram um padrão mínimo aceitável de qualidade. por meio do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan). de maneira mais ampla. e sobre investimentos que qualifiquem a rede de serviços colocada à disposição do cidadão. 285 . pode-se citar a imprecisão na padronização e codificação do registro da ocupação e cobertura da Comunicação de Acidentes de Trabalho (CAT). contratação de leitos e de serviços. Referem ser ainda raro o diagnóstico correto de acidentes e/ou doenças do trabalho. há um avanço representado pela elaboração do Painel de Indicadores (Pisast). como prática avaliativa que pretende agir como uma “inteligência”. que o debate sobre a questão das Informações em Saúde tem sido intenso no campo da saúde coletiva. em regime de CLT. No caso da vigilância ambiental em saúde e da saúde do trabalhador. no SUS. e a elaboração de cadastros municipais e estaduais de estabelecimentos sujeitos à vigilância têm sido uma das prioridades para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Santana e Nobre (2005) referem algumas questões sobre a construção de sistemas de informação de saúde do trabalhador. O Sistema de Informações de Vigilância Sanitária (Sinavisa). 2001). limitada aos empregados do mercado formal. essa informação pode facilitar a decisão sobre credenciamentos (ou descredenciamentos). apenas em alguns estados e municípios. a notificação é obrigatória. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde decisões e o monitoramento da situação de saúde no que diz respeito aos seus objetos de atuação por meio de indicadores. Como fatores operacionais que dificultam a construção de bons sistemas de informação em saúde do trabalhador. dos acidentes e/ou doenças do trabalho restringe-se aos trabalhadores segurados.Trajetórias. A vigilância sanitária.

como já foi visto. sob as condições normais de uso.Q ualificação de G estores do sus Ainda assim. na perspectiva da proteção à saúde.360/76. considerados prioritários para a vigilância pós-comercialização. as gestantes. desenvolveram-se os conceitos de hemovigilância e tecnovigilância para os eventos adversos relacionados à utilização de sangue e hemocomponentes e aos equipamentos médicos. Vale lembrar que para o registro de um produto são realizados ensaios clínicos sob condições controladas. mas este último pode ser relevante também para os estudos “pré-comercialização”. Vigilância pós-comercialização é um estudo do uso e dos efeitos – principalmente dos efeitos adversos – dos medicamentos após a liberação para comercialização. os programas. muitas vezes. produtos e substâncias de interesse para a saúde. de forma direta ou indireta. com número reduzido de indivíduos. 286 . incluindo o manejo de informações ou materiais (BRAsil. combinados com outras intervenções. compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos. em sua totalidade ou partes dele. a esfera federal e alguns estados vêm trabalhando para desenhar e implementar os programas de monitoramento. embora haja previsão desse tipo de vigilância na lei n. cabe ao SUS o controle e a fiscalização de procedimentos. estando sempre excluídos os idosos. municípios e unidades hospitalares. das normas técnicas e das orientações. esse termo é. apenas nos últimos anos ela tem sido implantada como programa. de farmacovigilância. Assim. alguns efeitos desses produtos/ procedimentos só aparecem quando utilizados em larga escala e. É em função do extremo dinamismo da tecnologia na área da saúde que hoje a chamada vigilância pós-comercialização ganha relevância e torna-se elemento imprescindível no processo regulatório. Ao longo dos últimos anos. de modo análogo. às vezes. o relacionamento e a compatibilidade entre as bases e o desenvolvimento de alguns sistemas específicos que informem sobre os objetos das vigilâncias constituem-se num importante desafio para a gestão das vigilâncias. Farmacovigilância é a ciência relativa à detecção. por exemplo. hoje seu uso incorpora outros produtos e tecnologias de interesse da saúde. Assim como acontece nos países mais desenvolvidos. o aperfeiçoamento dos sistemas de informação. 6. atualmente a Anvisa vem desenvolvendo. no seu processo de tomada de decisões. O desafio do monitoramento e da vigilância ativa em prol da melhoria da qualidade e da segurança de produtos e serviços De acordo com o que é definido no art. as crianças e os portadores de algumas enfermidades. Esse controle deve incluir o monitoramento. Ensaio clínico é qualquer pesquisa que. usado como sinônimo de farmacoepidemiologia. envolva o ser humano. com a colaboração de alguns estados. avaliação. O monitoramento deve servir de base para o aprimoramento do registro de produtos. 1998). isto é. individual ou coletivamente. respectivamente. a observação contínua do comportamento desses elementos na vida cotidiana. 200 da Constituição Federal de 1988. hemovigilância e tecnovigilância.

Mas. de desvios de qualidade e de contaminantes. a prática interdisciplinar e multiprofissional pode contribuir para a construção do conhecimento. que objetiva obter informações qualificadas a respeito da qualidade dos produtos e do seu perfil de risco/benefício. pressupõe estabelecer consensos e compartilhar recursos. bem como de medidas para redução e controle de riscos relacionados a tecnologias em saúde. A pesquisa em saúde mobiliza muitos atores. 287 . interferindo na saúde dos cidadãos.Trajetórias. interesses e linguagens distintas. sejam eles biológicos ou não. mediante metodologias analíticas laboratoriais. Além de servir como subsídio nas ações de regulação de mercado. Essas atividades. sendo o monitoramento geralmente o acompanhamento sistemático de indicadores construídos com o apoio de sistemas de informação. em todas as vigilâncias. Por fim. a vigilância epidemiológica é a que mais se beneficia por ter sistemas nacionais de informação voltados à sua prática. o projeto contribui para a melhoria da qualidade da atenção à saúde por meio da busca ativa e da investigação de eventos adversos. a construção e desenvolvimento de indicadores e a identificação de fatores. Construir uma agenda de prioridades para pesquisa na área da saúde tem sido uma tarefa árdua. consumidores e trabalhadores e comprometendo o desenvolvimento sustentável e a qualidade de vida. geram alertas sanitários para todo o sistema de saúde ou de vigilância ou para áreas específicas do SUS. principalmente para a vigilância sanitária. de origens diversas. com visões. universidades e institutos de pesquisa no desenvolvimento de pesquisas e na formação de recursos humanos para as vigilância(S) em saúde constitui ainda um desafio e tem-se colocado como uma perspectiva ainda bastante tímida. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde uma das estratégias para viabilizar esse tipo de vigilância é a rede de hospitais Sentinela. O desafio da pesquisa e da produção de conhecimento A cooperação entre serviços. Uma estratégia importante – tanto na vigilância sanitária quanto na ambiental – tem sido o monitoramento de alguns produtos e ambientes visando à identificação. podemos dizer que. quando necessário.

É importante implementar sistemas nacionais cooperativos em que as esferas de governo participem de forma integrada e que estejam organizados e distribuídos equitativamente no país. com arranjos institucionais de maior ou menor facilidade de estruturação dos serviços estaduais e municipais. ainda é baixo o financiamento para o campo das vigilâncias. Tais sistemas devem contemplar alguns princípios: da transparência na ação regulatória. dependentes das características político-administrativas e socioculturais de cada localidade. especialmente se comparado ao volume de recursos consumidos. da organização da sociedade civil e da participação social nas definições das políticas de saúde. da ética e da precaução. e da complementaridade das ações (aBrasco. mas também de profissionais da área da pesquisa. 288 . perfazendo agora cerca de 180 centros. seja por meio do Projeto VigiSUS. Há. variações locais que dependem do porte do município ou estado. 2004). A realidade já demonstrada é a de desintegração e desarticulações intrassetoriais na esfera da saúde. da transversalidade e intersetorialidade. conforme pudemos ver no desenvolvimento do SNVE. portanto. isso compromete o desenvolvimento de métodos para avaliação e gerenciamento dos riscos à saúde e estruturação dos sistemas de vigilância. ainda está aquém das necessidades. A implementação da Renast tem contado com recursos financeiros extrateto transferidos pelo Fundo Nacional de Saúde a estados e municípios. em saúde do trabalhador e ambiental. da importância que a promoção ou proteção da saúde tem na cultura local. que permitiram a habilitação de 11 Cerest até agosto de 2005 (dias. da forma organizacional e da estrutura de cada secretaria de saúde.Q ualificação de G estores do sus O investimento em pesquisa e desenvolvimento tecnológico no campo de atuação das vigilância(S) em saúde. O desafio do financiamento em busca da equidade Embora tenha crescido bastante. A situação em relação a esse ponto é bastante melhor para a vigilância epidemiológica. especialmente nas vigilâncias sanitária. com a cooperação com as instituições e especialmente com a Abrasco. por exemplo. negociando por meio das instâncias de pactuação constituídas. A Vigilância Epidemiológica ainda é a que percebe maiores recursos. por intermédio dos conselhos de saúde. seja por meio de repasses regulares e automáticos. 2005). pela assistência. HoeFel. A SVS conta com uma rede acadêmica de centros colaboradores.

encontra-se em estágio mais avançado que as demais. Para refletir Você poderia identificar ações colaborativas em seu município/estado que resultaram em ampliação da cobertura e efetividade das vigilâncias? Você já pensou que os benefícios gerados pelas ações das vigilâncias podem ser usufruídos mesmo por aqueles que não demandam diretamente os serviços de saúde.. Machado e Porto (2002) consideram que a existência de estrutura de referência laboratorial específica é um fator 289 . de equipamentos e de pessoal. o estado da arte do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária era assim caracterizado: vem se conformando como um arranjo restrito aos serviços de vigilância sanitária. torna-se necessário prosseguir na estruturação de órgãos que aumentem a cobertura e a efetividade do sistema pela ação colaborativa entre seus componentes. sendo de fundamental importância para a finalização das ações fiscalizadoras da Visa. com baixo grau de coesão entre os componentes federal e estadual.] (aBrasco. os Lacen têm dificuldades para a realização das ações laboratoriais: falta de padrões. incipiência do componente municipal e precário controle social. respeitando o princípio da interdependência sistêmica [. Pode-se extrapolar esse diagnóstico para as demais vigilâncias. de métodos analíticos. Lucchese (2001) considera a fragilidade da Rede de Laboratórios de Controle de Qualidade em Saúde (Lacen) um dos nós críticos do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Da mesma maneira. uma vez que. alcançando a totalidade da população? O desafio da implantação de rede de laboratório para qualificar as ações Cabe ressaltar a importância e o desafio de estruturar e implementar a Rede de Laboratórios Oficiais de Saúde Pública para que possam atuar em todas as quatro vigilâncias do campo da saúde. A vigilância epidemiológica. Além de um serviço federal robusto. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Em 2004. por sua história e por não interferir diretamente nas contradições capital – trabalho – saúde.Trajetórias. Lacaz. 2004). especialmente as de saúde do trabalhador e ambiental..

cônscia do seu papel na sociedade e qualificada para o exercício de sua função. Além disso.2% com até cinco anos de trabalho na vigilância sanitária. já discutida aqui. é condição importante para a melhor efetividade do SNVS e do SUS como um todo. O desafio da estruturação e qualificação das equipes A operação desses sistemas nacionais exige uma equipe multiprofissional. dos quais 59. é que os serviços de vigilância sanitária nas diversas esferas de governo têm realizado concurso público para a (re)composição de suas equipes. De qualquer forma. com pessoal em quantidade suficiente e com a qualificação necessária ao desenvolvimento das ações. Porto. macHado. Segundo esses autores. Essa ainda não é a realidade na maioria das vigilâncias. especialmente a partir do ano 2000. Assim é que Pinheiro (1996) refere a existência de um número restrito e insuficiente de profissionais de saúde para atuar na saúde do trabalhador. registrou que 13. a diversificação e a qualificação da força de trabalho e a estabilidade nas três esferas de governo. Pela natureza da ação da vigilância sanitária. demonstrou disparidades regionais importantes. mesmo na região Sudeste a existência de estrutura institucional relativamente bem desenvolvida não se traduz em retaguarda laboratorial ampla. 290 . pode-se compreender que a existência de uma equipe multidisciplinar. De fato. bem como de mecanismos claros de financiamento destas estruturas e das ações dos serviços (lacaz. No campo da Vigilância Sanitária. um maior contingente de pessoal de nível médio ou elementar (67. Todavia. dada a sua fragmentação e subaproveitamento decorrentes da inexistência de uma efetiva rede de laboratórios de toxicologia e avaliação ambiental. de modo a melhor atender às vigilâncias. realizado em 2004. apenas mais recentemente. portanto. 2002). com investidura pública. o Censo Nacional dos Trabalhadores de Vigilância Sanitária.4% dos municípios pesquisados não possuíam nenhum profissional de vigilância sanitária.Q ualificação de G estores do sus de estabilidade e de crescimento das experiências em saúde dos trabalhadores.2%). é necessário remarcar a diferença entre um procedimento analítico laboratorial para cada uma das áreas dos sistemas das vigilâncias. Constitui-se. em um enorme desafio a formulação de uma política de recursos humanos que contemple o aumento. já se enunciou no capítulo anterior que se conta com algum recurso para os Lacen e para o INCQS se estruturarem.

à existência de alguns pontos de atrito intersetoriais. Em grande parte. O desafio de compartilhar atribuições e responsabilidades para produzir mudanças Finalmente. a desejada e necessária interação com órgãos de outros campos organizacionais externos à saúde. Por quê? 2. (2005) consideram que é ainda incipiente e pontual o envolvimento de outros setores – como meio ambiente. identifique momentos que você considera como os mais marcantes para a conformação do Sistema de Vigilância Sanitária e dos Subsistemas de Vigilância epidemiológica e de Vigilância em Saúde Ambiental. do mesmo modo que as questões relacionadas ao uso de agrotóxicos ainda carecem de boa articulação entre a saúde. um desafio de monta é fortalecer o caráter intersetorial das vigilâncias do campo da saúde. construindo. Os exemplos são muitos. ações de controle de vetores. desafios e perspectivas das vigilâncias do campo da saúde Integra ainda esse desafio a superação de um fosso entre os profissionais das quatro vigilâncias e entre os profissionais da Anvisa e os de estados e municípios. o meio ambiente e a agricultura. Pinheiro (1996) relaciona o baixo envolvimento da Previdência Social com o campo da saúde. de regulação. de fato. As diferenças abarcam a existência de carreira e o patamar salarial dos profissionais que trabalham com vigilância na esfera federal. pelo menos em alguns estados. educação e agricultura – com a saúde do trabalhador. Para consolidar seus conhecimentos 1. 291 . embora tenha diminuído. o coração e o corpo sentem?” desafios ao exercício das vigilâncias e ações de superação para cada um deles. considerando as diferentes trajetórias das vigilâncias do campo da saúde. e à resistência do grande empresariado às ações do SUS.Trajetórias. representadas nas linhas de tempo. comum a todas as outras agências. no que tange à saúde do trabalhador. Pinheiro et al. Procure identificar em “o caso de Ana na cidade: o que os olhos não veem. especialmente com o Ministério do Trabalho. essa tensão permanece nos dias atuais. Os servidores da Anvisa integram uma carreira específica. Isso também pode ser aplicado às vigilâncias epidemiológica e sanitária quando se observam seu processo de trabalho e o escopo das intervenções. raramente são desenvolvidas em conjunto. como a incorporação do controle social do SuS e da participação popular tem acontecido em seu município? 3. estreitamente vinculadas ao meio ambiente. Assim.

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IV Promoção da saúde e desenvolvimento social ilustrações: Gabinete de Artes (2011). .

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que indicava a necessidade de políticas públicas intersetoriais e de natureza mais integral. que foram se constituindo num tempo social e histórico. e a questão da saúde e seus determinantes sociais. No campo da saúde pública. em 1920: a Promoção da Saúde é um esforço da comunidade organizada para alcançar políticas que melhorem as condições de saúde da população e os programas educativos para que o indivíduo melhore sua saúde pessoal. Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Maria de Fátima Lobato Tavares. 23 apud Buss. a Política Nacional de Promoção da Saúde. no século XIX já eram reconhecidos os importantes efeitos exercidos pelas condições de vida no estado de saúde de uma população.10. 2003). 1920. em especial mediante o movimento conhecido como Medicina Social. pode-se afirmar que a ideia da PS está contida na concepção de Wislow. Lenira Zancan. p. . Bases históricas e conceituais da promoção da saúde Existem várias interpretações sobre o conceito de promoção da saúde (PS). assim como para o desenvolvimento de uma “maquinaria social” que assegure a todos os níveis de vida adequados para a manutenção e o melhoramento da saúde (wislow. Como enfatiza Restrepo (2001). Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha Com esse capítulo pretendemos apresentar uma visão geral do conceito de promoção da saúde e desenvolvimento social e de sua contextualização no Brasil.

destaca-se o Relatório Lalonde. a mudança dos padrões de adoecimento das doenças infecciosas para as doenças crônicas não transmissíveis. de Leavell e Clarck. O conceito de promoção da saúde como parte da prevenção primária. Para mais informações sobre as interpretações do conceito de promoção da saúde. numa rede de relações.google. tendência. como empresas e sindicatos. médicos. segundo Rootman et al. isto é. terciária –. sistema público de saúde universal com ações de prevenção e recuperação da saúde. de helena restrepo. dentre os quais se pode ressaltar a correlação entre saúde. andrade. Buss. secundária. Algumas concepções contidas na sua proposição traziam um ideário próximo ao que seria proposto depois. quando reordenou as funções da medicina. em 1978. disponível em http://books.com. 298 . como: promoção da saúde. publicado no livro Promoção da saúde: conceitos. no período da pré-patogênese. que traz princípios valiosos à promoção da saúde contemporânea. melhores condições de vida e trabalho. colocando na agenda da saúde a questão da equidade e introduzindo o tema da intersetorialidade como exigência fundamental para o alcance das metas em saúde reconhecida como conceito positivo e de qualidade de vida. No século XX. publicado em 2001 no livro Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. em publicação de 1941. nos Estados Unidos surge o movimento preventivista. (2001) e Buss (2003). teria organizado o campo da promoção da saúde colocando-o no contexto do pensamento político-estratégico. meios de recreação e descanso. Outro marco histórico foi a 1ª Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. na 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde. Este documento reafirma a intrínseca relação entre saúde e os fatores sociais e econômicos. no entanto. em 1986. 2001. reflexões. na década de 1940. organizado por czeresnia e Freitas (2009) e disponível nas livrarias. trazendo como eixo filosófico e metodológico a Atenção Primária em Saúde (Brasil. de Paulo buss. 2001). Esta reordenação se realizaria mediante um programa de saúde que incluía educação livre para a população. e destacava a importância de uma ação coordenada dos políticos.br/ books?id=g4gu_P7vAeMc &printsec=frontcover&dq= como+c A primeira referência ao termo. recuperação dos enfermos e reabilitação. objetivando elevação dos padrões de qualidade de vida e promoção do bem-estar coletivo. organizações da sociedade civil –. conforme destacado pelo Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). estava relacionado à melhoria das condições de vida e voltado às pessoas saudáveis. educadores e outros setores. prevenção das doenças. 1996. Intersetorialidade é compreendida como ações e/ou intervenções sobre os determinantes sociais em um movimento de corresponsabilização por parte das organizações públicas e seus parceiros – setor privado. que produziu a Declaração de Alma-Ata. Este documento. 2003).Q ualificação de G estores do sus leia mais sobre os antecedentes da PS contemporânea no texto “Antecedentes históricos de la promoción de la salud”. em Ottawa (terris. bem como centros médicos de pesquisa e formação. já citada. desenvolvimento econômico e justiça social. com base no paradigma da história natural da doença. que redefiniram o conceito de prevenção – primária. restrePo. Com a transição epidemiológica. 2006). é atribuída por vários autores ao sanitarista norte-americano Henry Sigerist. leia “uma introdução ao conceito de promoção da saúde”. 2003. tendo sido este novo discurso incorporado em sua totalidade pela prática médica (arouca.

A promoção da saúde contemporânea. fundamentada na Carta de Ottawa (1986). 2008). a integração das intervenções de saúde pública e a APS.who. a Organização Mundial da Saúde (OMS) renovou a discussão acerca da APS com a publicação do relatório intitulado: Atenção Primária em Saúde. a compreensão da importância de uma relação de influência mútua é fundamental. das políticas públicas e as de liderança. Decorridos 30 anos. segundo Kickbusch (1996.pdf (versão em inglês) • http://www. ressaltando que a sustentabilidade das intervenções está condicionada a políticas governamentais mais amplas que favoreçam o setor saúde e vários outros setores. teve por finalidade voltar a situar a saúde da população num ponto central. 2007). as expectativas dos cidadãos e alguns desafios comuns de natureza transversal para o desempenho dos sistemas de saúde.int/ whr/2008/whr08_en.who. São recuperados valores e princípios da APS que orientam o desenvolvimento dos sistemas de saúde. Figura 1 – Mediações na promoção à saúde Fonte: Adaptado de tesoriero (2002). A Carta de Ottawa. a Promoção da Saúde entendida como política destaca. colocando a saúde como um bem público universal e trazendo uma visão sistêmica na qual está colocado o enfrentamento das desigualdades sociais. no reconhecimento de que a promoção da saúde trata de um novo tipo de política Você pode saber mais sobre esse relatório no site da oMS: • http://www. São as reformas em prol da cobertura universal. bem como a aplicação de políticas saudáveis intersetoriais. mais necessária do que nunca (world HealtH organization. da prestação de serviços. entre outros itens. conforme pode ser visualizado na Figura 1. revitaliza o debate sobre a situação de saúde e os processos sociais.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde Segundo o Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008).pdf (versão em espanhol) 299 .int/ whr/2008/08_report_es. contidos em quatro conjuntos de reformas que refletem a convergência desses valores. Naquelas relativas às políticas públicas.

em que se implementam ações intersetoriais pela saúde e qualidade de vida. que tem por base os determinantes sociais da saúde. BRAsil. gov. em contraposição ao reducionismo biomédico. recomendamos as leituras: • As cartas da promoção da saúde. concebida contemporaneamente como estratégia que incorpora a importância e o impacto dos determinantes sociais sobre as condições de saúde. de participantes da 6ª conferência internacional sobre Promoção da Saúde (2005). 2001). pública. As estratégias de promoção da saúde no brasil propõem mudanças em pelo menos três âmbitos. da Atenção Primária de Saúde (1976). da gestão e do desenvolvimento local.saude. isto é. no qual se impõem a desmedicalização e a reorientação dos serviços. de modo que possam acolher e apoiar indivíduos e grupos na construção da autonomia e do empowerment vis-à-vis no planejamento e desenvolvimento de ações específicas de promoção da saúde. o debate em torno da PS recoloca.pdf Para refletir Que aspectos relacionados à compreensão de promoção da saúde como política você destacaria? A Política Nacional de Promoção da Saúde O referencial inspirado com base no Relatório Lalonde (1974). dentre outras (WoRld heAlth oRgANiZAtioN. promovem a participação nos processos decisórios e de formação das agendas políticas que afetam a saúde. como resultado e como motivação para o empowerment das populações e sujeitos. o compromisso com o empowerment individual e comunitário (a nova saúde pública).Q ualificação de G estores do sus Empowerment é compreendido como fortalecimento de indivíduos e grupos em seus recursos sociais. identifica-a com a noção de qualidade de vida. influenciar decisões políticas e gerar modificações nos determinantes sociais da saúde e qualidade de vida concretizadas em atividades que viabilizam o acesso à informação em saúde. recuperando em outras bases a importância do contexto e de uma atenção política que mantivesse o foco nos determinantes sociais (a antiga saúde pública).br/editora/produtos/ livros/pdf/02_1221_M. a questão dos determinantes sociais da saúde. publicado pela Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde (2002). a PS valoriza a necessidade de integração do pensamento político à saúde. No Brasil.who.pdf. nas Cartas Internacionais da Promoção da Saúde (1986-2005) e no Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (1986) orientou a formulação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) 300 . sem esquecer. • Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado. ao mesmo tempo. culturais e espirituais.int/health promotion/conferences/ 6gchp/bchP_es. e introduz o tema da intersetorialidade como questão fundamental para o alcance dos objetivos em saúde. a saber: do sistema de atenção à saúde. Para explicitação da promoção da saúde. da formulação de políticas e diretrizes gerais para o desenvolvimento sustentável e com qualidade de vida (CARVAlho. no âmbito da atenção básica e das estratégias de saúde da família. de forma politizada. de modo a construir maior poder de intervenção sobre a realidade. 1995. Segundo a mesma autora (2007). disponível em http://dtr2001. 2007). disponível em http://www. desenvolvem habilidades.

visando à criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade. município ou região existe algum projeto ou trabalho intersetorial e participativo. de 30 de março de 2006 (Brasil. mais ainda. territórios e culturas presentes no nosso país. acessado em http://portal. ratificando-se a indissociabilidade entre esses planos de atuação. Esse enfoque da PS requer uma proposta de gestão e organizacional abrangente que envolve o eixo político da promoção da saúde. Faça correlações com suas atividades de gestão.pdf • “Painel de indicadores do SuS”. Quais são os principais limites do gestor no uso dos recursos para a reorganização das ações que incluam os determinantes sociais da saúde e a mediação com outros atores do território? Para realizar esta atividade você pode ler os textos: • “Política nacional de Promoção da Saúde”. da saúde coletiva. Entende-se. de acordo com a sua inserção no sistema de saúde. comprometer-se e corresponsabilizar-se pelo viver e por suas condições são marcas e ações próprias da clínica. institucionalizada pela portaria ministerial n. estadual e municipal. na ótica da promoção da saúde? existem conexões com a PnPS? 3. que a promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal que confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades. colocando a necessidade de estabelecer 301 . Desta forma.pdf A saúde e seus determinantes Outro ponto importante é o entendimento de que a relação entre organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população não é linear. defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais na gestão das políticas públicas. 6. Para praticar 1. Segundo a PNPS. A um só tempo. 2.saude. 2006). entendendo-a como uma política de saúde e campo da saúde pública. o agir sanitário envolve fundamentalmente o estabelecimento de uma rede de compromissos e corresponsabilidades em favor da vida e da criação das estratégias necessárias para que ela exista.gov.br/ portal/arquivos/pdf/ painel6. saude. portanto. n.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde na sua recente inserção no Sistema Único de Saúde. destaque as responsabilidades do gestor nos níveis federal. no campo das políticas públicas se realize por meio da construção e da gestão compartilhadas. disponível em http://bvsms. 687. no seu território.gov. o paradigma promocional vem colocar a necessidade de que o processo de produção do conhecimento e das práticas no campo da saúde e. da atenção e da gestão.br/bvs/ publicacoes/portaria687_ 2006_anexo1.

ramos. mas requer integração de novos atores.br para aprofundar sobre as principais concepções relativas aos determinantes sociais de saúde. acentuando os recursos sociais e pessoais. para compreender. fiocruz. Dessa forma. Essa relação entre a saúde e seus determinantes sociais é preocupação presente na saúde pública latino-americana desde a década de 1970.. O estudo dessas mediações permite também identificar onde e como devem ser feitas as intervenções com o objetivo de diminuir as iniquidades em saúde. 302 . 2005). os pontos mais sensíveis nos quais estas intervenções podem causar maior impacto (Buss.determinantes. colocando em prática políticas públicas favoráveis à saúde e fortalecendo as estruturas e processos em todos os setores.Q ualificação de G estores do sus hierarquização nas determinações entre os fatores mais gerais de natureza social. Em nosso país enfatiza-se que. resgatando um quadro conceitual que aborda a saúde como um conjunto de ações que adiciona os determinantes sociais de saúde voltada para o desenvolvimento local (Buss. assim como as atitudes físicas.. planejar e gerir ações de PS. é fundamental reconceitualizar as necessidades de saúde na consideração da saúde como conceito positivo. A seguir está a Figura 2.. recomendamos visitar o site www. que permite visualizar os determinantes sociais nas suas várias dimensões: Figura 2 – Determinantes da saúde Fonte: dahlgren e Whitehead (1991 apud Comissão de deteRmiNANtes. que requer a incorporação dos múltiplos determinantes sociais. Pellegrini FilHo. 2007). 2000). isto é. econômica e política e as mediações entre as quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde dos grupos e das pessoas. a PS não concerne exclusivamente ao setor sanitário.

injustas e desnecessárias (WhiteheAd.asp . organizações.saude. na explicação das diferenças de morbidade e mortalidade? Pense no seu território. Assim. Desigualdades são diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde O debate sobre os determinantes sociais de saúde coloca como base para entendimento da influência dos determinantes sociais de saúde na produção da doença a compreensão das diferenças entre os conceitos de desigualdades e iniquidades. coletividades). leia “Gestão social e transformação da sociedade”. Cabe ao gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários em rede. Trata-se de uma visão dos determinantes como processos sociais. na ótica da gestão social. de somar às funções tradicionais. econômicos. além de sistemáticas e relevantes. Dessa forma. org/wp/?p=332 ou em http://dowbor.org/8_ gestaosocial. de ladislau dowbor. visando promover e proteger a saúde e diminuir as desigualdades em saúde. a ênfase às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a busca das alianças intersetoriais e a garantia da participação social.gov. a dimensão da gestão da promoção da saúde requer a consideração da complexidade da determinação do processo saúde-doença. Iniquidades são desigualdades de saúde que. Essa compreensão da produção social da doença insere no centro do debate atual o enfrentamento das iniquidades em saúde. de autoria de buss e Pellegrini Filho (2007). bem como da dinâmica das relações entre os diversos atores envolvidos (pessoas. A gestão da promoção da saúde traz a necessidade de que o gestor se assuma como um gestor social em saúde. disponível em http://portal. de condução ou de manejo de recursos humanos e financeiros. políticos e culturais geradores de iniquidades. 2000). isto é.br/ portal/arquivos/pdf/ saudeedeterminantessociais_ artigo. município ou região. Para refletir • Qual seu entendimento sobre a relação entre a organização e desenvolvimento de uma sociedade e a situação de saúde de sua população? • Quais as diferenças entre os determinantes de saúde dos indivíduos e os de grupos e populações. com a utilização de ferramentas comunicacionais de informação. como as competências de planejamento. são evitáveis. Apresentamos a seguir uma situação ilustrativa de visões e discussões muito importantes para a gestão do sistema de saúde na perspectiva 303 Para conhecer melhor as funções e habilidades esperadas do gestor de saúde e social. disponível em http://dowbor. leia o artigo “A saúde e seus determinantes”. o que justifica uma profunda reorientação das políticas e intervenções públicas. gestão administrativa. a esfera da construção de agendas do gestor necessita incorporar pensamentos e concepções para subsidiar uma nova maneira de planejar e gerir as práticas de promoção da saúde e desenvolvimento social – o que exige a compreensão do planejamento como relação interativa e a adoção da negociação cooperativa como meio estratégico possível.pdf.

– eu concordo. Além disso. com a contratação de profissionais para acompanhar idosos dos programas de hipertensão em caminhadas matinais pelas ruas da cidade: – isto é um absurdo! nossos velhos passaram toda a vida caminhando grandes distâncias. o representante de um desses conselhos questionou a alocação de recursos para um projeto destinado a fomentar a atividade física. mas acho também que precisamos contratar bons profissionais para fazer ações para melhorar a qualidade de vida das crianças e dos idosos. tais como o programa de saúde escolar e o fomento à articulação entre os diversos órgãos responsáveis pela área social nos municípios: – há um recurso para a organização de Planos territorializados e intersetoriais. Determinantes sociais: conhecer e/ou transformar? em uma reunião com representantes dos conselhos municipais de saúde de 80 municípios com menor Índice de desenvolvimento humano (idh). destaca a necessidade de o gestor adquirir habilidades técnicas e estratégicas para o desenho de projetos comunitários. alguns impasses foram observados. o que nós precisamos é cuidar de nossas crianças que estão largadas nas ruas por falta de escolas. ou de praças e lugares de lazer. o problema é que no meu município o dinheiro acaba indo para as mãos do prefeito que não aceita discutir nada com o conselho de saúde. apontou a representante dos usuários do conselho de Mauá. Será uma forma de definir os problemas que cada região ou bairro entende como sendo as prioridades que o governo deve investir. junto com os atores da sociedade civil e também do setor privado. 304 . o representante do Ministério da Saúde interveio na discussão lembrando que há outras ações previstas para serem desenvolvidas nos municípios. uma senhora de 65 anos.Q ualificação de G estores do sus da promoção da saúde. para discutir os critérios de alocação de recursos voltados para a promoção da saúde. Tal situação procura provocar reflexões sobre a ênfase dada às dimensões sociais do processo saúde-doença mediante a articulação de atores e a participação social.

responda: 1. as associações de moradores ficam reféns ou são um braço do poder paralelo. eles também estão ajudando a levantar o grupo de frevo que estava muito devagar. nos locais de atuação do tráfico. lá no meu bairro. os organizadores da reunião ressaltaram que cada município poderá apresentar seus projetos desde que sigam as prioridades da Política nacional de Promoção da Saúde. Para consolidar seus conhecimentos com base na situação-problema “determinantes sociais: conhecer e/ou transformar?” e em outras leituras realizadas sobre promoção da saúde. em que medida a participação e o controle social dos conselhos de Saúde podem agir sobre os determinantes. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. 2007. visando a uma atuação que realmente incida sobre as suas necessidades? 305 . negociam com o executivo e o legislativo e.Promoção da saúde como política e a Política Nacional de Promoção da Saúde esta fala causou uma grande polêmica entre os participantes: – Que negócio é esse de setor privado decidir prioridades no município? eles só querem levar vantagem e ganhar dinheiro com a desgraça do povo. em meio a posições tão polarizadas. município ou região? no que diferem das que foram apontadas na referida reunião? 3. Quais são as prioridades em relação às ações de promoção da saúde. os argumentos apresentados na reunião dos conselhos municipais de saúde consideraram a perspectiva da promoção da saúde? o que gera saúde na opinião dos participantes? 2. considerando os determinantes sociais de seu território. – Precisamos ter cuidado com a participação das onGs que atuam nas regiões mais pobres do município. a instalação de uma fábrica de calçados ajudou na geração de renda e agora eles estão abrindo uma escolinha de futebol para os meninos não ficarem à toa na rua. elas acabam por substituir a participação direta dos maiores interessados no problema. – Acho muito importante essa abertura para a participação dos atores que contribuem para o desenvolvimento da região. Apesar de bem intencionadas.

. 1996.. Washington. 77-93. 2000. 7-12. 2006. v. Buss P. m de. i.fiocruz. n. m. tendência. 2006. de (org. 2003. A. edição especial. p. Secretaria de Políticas de Saúde.fiocruz. uma introdução ao conceito de promoção da saúde. 2007. F. A.). n. brasília. C. Saúde coletiva e promoção da saúde: sujeito e mudança. Buss. 15-24. BRAsil. (Publicación científica. rio de Janeiro: ed. 557). Rumo a um modelo conceitual para a análise e ação sobre os determinantes sociais de saúde: ensaio para apreciação da comissão. Washington. Paris.. Promotion & Education. v. m. rio de Janeiro: ed.. 17. 13-65. Fiocruz. CARVAlho. in: PRomoCióN de la salud: una antologia.. 3-5. in: CZeResNiA. 687. C. FReitAs.cndss. Acesso em: 5 maio 2009. i. desenvolvimento local e Agenda 21: desafios da cidadania. 1996. Declarações das Conferências de Promoção da Saúde. s. reflexões. rio de Janeiro. p. A saúde e seus determinantes sociais.Q ualificação de G estores do sus Referências ANdRAde l. Política Nacional de Promoção da Saúde: Portaria MS/GM n. ARouCA.. l. KiCKBusCh. in: PRomoCióN de la salud: una antologia. 2007. disponível em: <http://www.pdf>.. disponível em: <http://www. lAloNde. p. l. 15-38. jan. m. o. V. dc: organización Panamericana de la Salud. M. 3./abr. As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). 1. Cadernos da Oficina Social. 2007. rascunho preparado para a segunda reunião da comissão. São Paulo: hucitec. rio de Janeiro. (Publicación científica. 2007. Promotion & Education. RAmos..br/pdf/texto/t4-2_cSdh_conceptual%20Framework%20-%20tradução%20 APF.br/pdf/home/relatorio. Fiocruz. 557). A saúde e o dilema da intersetorialidade. s. P. Avanzar hacia una nueva salud pública. KiCKBusCh. 1. 2. São Paulo: hucitec. p.pdf>. 5 maio 2005. l . PelleGrini Filho. WestPhAl. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da medicina preventiva. brasília. de 30 de março de 2006. 2009. d. edição especial. i. 306 . Promoção da saúde: conceitos. determinantes. BRAsil. p.. v. histórico da promoção da saúde no brasil. m. 56-57. dc: organización Panamericana de la Salud.. 2001.. limA. el concepto de “campo de la salud”: una perspective canadiense. Buss P. Ministério da Saúde. Comissão de deteRmiNANtes soCiAis de sAúde. ed. Promoción de la salud: una perspectiva mundial. Acesso em: 5 maio 2009. rev e ampl. Physis: revista de Saúde coletiva. R. CARVAlho. 2008. 2. São Paulo: edunesp. A. p. m.

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Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Maria de Fátima Lobato Tavares.. valorização dos saberes técnicos envolvidos na formulação e implementação de políticas.]. “dizem respeito a uma determinada ordem jurídicopolítica de um país. Para tanto. iremos debater as possibilidades e limites de um modelo de gestão para a promoção da saúde que emprega os princípios da participação e corresponsabilização da população.11. . e que corroboraram a construção de mecanismos de gestão intersetorial e participativa por meio de processos de: 1.. inversão da lógica presente nas organizações públicas. Lenira Zancan. segundo Maria Victoria benevides. incremento da participação e organização social dos diversos segmentos da sociedade e na construção de redes de articulação e parcerias (zancan. com investimento em recursos humanos conduzindo-os a uma atuação articulada. p. 2002) por meio de programas e iniciativas voltadas para processos mais amplos de mudança social e garantia dos direitos de cidadania. de um estado. mas a decisões políticas” (BeNeVides. Buss. No presente capítulo vamos conhecer e discutir alguns mecanismos de operacionalização desta perspectiva “radical” da promoção da saúde (Ferreira. [200?]. [e] que direitos [e] deveres ele terá [. 4). no Brasil. da interdisciplicidadania e direitos de cidadania. Em outras palavras. Antonio Ivo de Carvalho e Rosa Maria da Rocha No capítulo anterior abordamos os aspectos teóricos e o movimento de constituição da promoção da saúde como política e como intervenção estratégica sobre os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença. 2003). 2. 3. tomaremos como referência experiências de inovação na gestão pública que vêm se desenvolvendo a partir dos anos 1980. onde predomina o trabalho fragmentado e setorializado. A ideia da cidadania é uma ideia eminentemente política que não está necessariamente ligada a valores universais. no qual uma constituição define e garante quem é cidadão.

definir qual questão entendem como fundamental para ser “respondida” por meio de busca ativa de referências da prática e da teoria. 4º passo – Resumo das hipóteses. Ou seja. a busca ativa e a síntese da questão de aprendizagem deverão ser realizadas ao final do próximo capítulo. Para início de conversa Antes de seguirmos no debate conceitual e revisitarmos as experiências e espaços institucionais de gestão intersetorial e participativa que foram se configurando no Brasil. estratégias e outros) capazes de fomentar o diálogo e enriquecer a discussão sobre o problema.Q ualificação de G estores do sus naridade. 2º passo – Identificação dos problemas propostos pelo enunciado. conceitos. no processamento de uma situaçãoproblema serão gerados temas e questões de aprendizagem que orientarão a busca ativa por conteúdos (informações. pois não há definição prévia da questão de aprendizagem. município ou região. 310 . que possa subsidiar as ações de promoção da saúde em desenvolvimento no seu serviço. cabendo “aos leitores”/grupos/equipes. 2002). identificação e esclarecimento de termos desconhecidos. Serão formuladas hipóteses explicativas dos problemas relacionados à situação discutida. bem como o processamento de uma situaçãoproblema intitulada Município Saudável. com base em uma situação descrita. 6º passo – Formulação dos objetivos/questões de aprendizagem. você deve discutir a situação seguindo os passos de 1 a 6. somando-se ao aprendizado das demais questões propostas nesta parte do livro. é uma metodologia que estimula uma atitude ativa do aluno em busca do conhecimento. Para a reflexão proposta. 3º passo – Resgate das memórias dos participantes da equipe. visando cobrir todos os elementos essenciais do currículo. da reflexão acerca da realidade surgirão os conteúdos que devem ser abordados no processo de formação. reproduzidos a seguir: 1º passo – Leitura da situação. Neste capítulo você terá oportunidade de definir uma questão de aprendizagem. da gestão integrada de recursos e da utilização de múltiplas estratégias de ação (Bodstein. propomos que você faça a leitura e o processamento da situação-problema Município Saudável com seus colegas de equipe/trabalho. pois. convidamos você a refletir e realizar algumas questões. Seguindo o roteiro de processamento. a metodologia aqui proposta difere do estudo de casos e da situação apresentada no capítulo anterior. Situações-problema são relatos sobre o cotidiano de atuação dos alunos elaboradas por equipe de especialistas. mais adequada ao seu contexto de prática. zancan. Em termos de estratégias pedagógicas. 5º passo – Destaque dos aspectos nucleares ou temas centrais da situação.

a busca ativa e a aprendizagem significativa do que os resultados deste exercício em termos de respostas à questão de aprendizagem definida. Planejamento e desenvolvimento urbano e coordenado pela titular da Secretaria de Promoção Social. os representantes das Secretarias de educação e Saúde enunciaram a dificuldade de ter um diagnóstico da situação. com base nesse levantamento. a prefeitura de um município de médio porte instituiu um Grupo de trabalho (Gt) responsável por elaborar um projeto nomeado Município Saudável. Considere mais importante o processo de construção. seu secretário executivo. o representante da Secretaria de Planejamento e desenvolvimento urbano declarou sua dificuldade em participar do grupo na medida em que não identificou nenhum programa específico relacionado aos problemas definidos como prioritários. A primeira ação do grupo foi a realização de levantamento dos diversos programas e projetos em desenvolvimento em cada secretaria voltados para a diminuição dos altos índices de abandono e repetência escolar. dependência química (drogadição) e gravidez na adolescência entre a população de jovens de 10 a 18 anos. Paulo organizou uma oficina visando identificar as interações e estratégias comuns a serem pactuadas entre as diversas secretarias. educação. para dar continuidade à coordenação do Gt. Situação-problema: Município Saudável numa perspectiva intersetorial e participativa. o Gt foi formado por representantes das Secretarias de Saúde. pois cada um dos setores 311 . que convidou Paulo. Alguns problemas para o sucesso da proposta de gestão integrada foram discutidos.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Procure definir uma questão de aprendizagem adequada ao seu contexto de atuação.

em especial. entretanto. no caso da drogadição. esporte e lazer. mas não existem em outros. Paulo. optou por agendar um novo encontro do Gt para definir melhor as próximas etapas do projeto. sem clareza dos objetivos das oficinas. A intersetorialidade como mecanismo de ampliação do espaço público A partir da década de 1980 e. Tais experiências expressam tanto a necessidade e o 312 . intensificaram-se os processos de inovação nas políticas públicas. existem equipes de controle da dependência química em alguns centros de saúde do município. como cultura. nas relações entre o Estado e Sociedade. com a emergência de experiências de gestão participativa e intersetorial em todos os cantos do país. durante os anos 1990. Fonte: Situação-problema produzida no âmbito do curso de especialização em Promoção da Saúde e desenvolvimento Social da ensp/Fiocruz. A representante da educação ainda ponderou que o problema de repetência ou abandono precisa ser visto em relação à história de exclusão que grande parte da população brasileira foi vítima até hoje: – Vocês sabem que 49% dos idosos são analfabetos no brasil. foram propostas mais duas oficinas.Q ualificação de G estores do sus tem bancos de dados e informações coletadas e disponibilizadas de forma diferenciada. impossibilitando avaliar conjuntamente os resultados que são alcançados pelos inúmeros programas em desenvolvimento. eu acredito que devemos envolver também outros setores. houve ainda a ideia de realizar oficinas por bairro ou região do município no sentido de envolver a população e as entidades locais na discussão desses problemas e na busca de soluções integradas. A integração do trabalho dos centros de saúde e das escolas num mesmo bairro ou comunidade é também um problema que precisamos analisar. são os avós e os pais dos adolescentes que estamos recebendo em nossas escolas e postos de saúde. com a democratização do país e a promulgação da chamada “Constituição Cidadã” em 1988. 2008. com vistas à continuidade do trabalho do grupo. uma envolvendo os profissionais mais engajados dos diversos programas identificados e outra para troca de experiência com outras iniciativas municipais de ações integradas de políticas públicas. o exemplo dado pela representante da saúde ilustra a complexidade do problema: – A informação coletada pelos agentes comunitários de saúde sobre escolaridade e gravidez na adolescência é irregular (depende da sensibilidade da equipe) e não possibilita comparações com os dados obtidos por meio das coordenadorias regionais de educação ou do dAtASuS.

uns em relação aos outros. emergindo sempre que os homens agem numa ação coordenada. que instituiu em 1996 a premiação de inovações na gestão de unidades subnacionais. com a (re)democratização do Estado ampliou-se o espaço público e emergiram novos atores. 96). expressas no Relatório da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (2008). Não vamos aqui superdimensionar os avanços e as conquistas das últimas décadas. ao construir seu modelo dialógico de espaço público. que reivindica um espaço de discussão dos indivíduos com as autoridades constituídas.org. disponível em http://www. afirma que a modernidade emerge com a promoção do social ou de uma esfera pública autônoma.polis. leia a coletânea de artigos Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. com 20 experiências premiadas a cada ano. estados e União – e entre setores e atores intramunicipais para garantia dos direitos constitucionais. Porém.pdf Para mais informações.br/ inovando/ • http://www. Há. implica o reconhecimento da igualdade como um valor em si mesmo: a ascensão dos homens no espaço público coloca a questão da visibilidade desses mesmos homens. algumas experiências. muito já se experimentou. de forma que suas demandas sejam legitimadas publicamente. 313 Segundo hannah Arendt (1995).polis. O que de fato se intensifica. que mantém uma biblioteca virtual como relatos e dicas para uma gestão eficaz. metodologias consagradas ou evidências estabelecidas. p. tentativas. Essa é então a ideia-força de uma sociedade democrática em que as políticas de atendimento às necessidades sociais são definidas visando ao bem comum e à garantia de acesso universal aos direitos de cidadania. Outro apoio importante vem do Instituto Polis. São dessas duas referências que compilamos as experiências que irão ilustrar nossa discussão neste capítulo. a esfera pública – ou “espaço associativo” – é o lugar do exercício da liberdade. “A prática da intersetorialidade aponta que não há receitas. Em outras palavras. a exemplo do orçamento participativo e outras modalidades de escuta de demandas e vocalização de interesses da população.fgv.br/ . nessa década e no início dos anos 2000. A sistematização e publicação dessas experiências contaram com o apoio do Programa de Gestão Pública e Cidadania. Nas palavras de Mendes e Akerman (2007.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde desejo de desenvolver ações intersetoriais como as dificuldades encontradas para criar formatos viáveis para a sua execução – em termos de políticas e desenhos organizacionais e gerenciais. são processos de interação entre os entes da federação – municípios. sim. erros e acertos”. acesse: • http://www. ainda há muito por fazer considerando os dramáticos quadros de desigualdades nas condições de vida e iniquidades de todas as ordens. Tais processos promoveram a emergência de novos espaços de participação.br/ obras/arquivo_152. em especial dos mais pobres. e de suas demandas. até o ano 2005. Jürgen Habermas (1984). e refletir sobre as lições da prática pode oferecer novos e bons caminhos para a concretização do direito à saúde. negociação e pactuação de programas e políticas e de definição de prioridades na alocação dos recursos.org.

facilitando as ações coordenadas. 180). 2002. A incorporação de novos atores na arena política possibilitaria. Há muitas concepções e definições que atribuem maior ou menor ênfase ao papel do Estado na regulação dos processos de negociação entre distintos atores – governamentais e não governamentais. 180). Para Putnam (2005). público ou privado. Já os sistemas de participação cívica dizem respeito 314 . a democratização e o fortalecimento da cidadania. de um lado. Desta concepção de governança resultam novos processos de gestão que têm como ênfase a mobilização dos diversos recursos do governo. tais como confiança. p. de outro. 2002. porque nenhum ator. Por ora aceitemos uma definição genérica: “governar. dispõe dos conhecimentos ou recursos necessários para resolver sozinho o problema” (levy.Q ualificação de G estores do sus A intersetorialidade como mecanismo de governança Governança é um termo empregado para compreender as novas configurações institucionais voltadas para a ampliação da participação da sociedade na gestão das políticas públicas. do ponto de vista da governança. encontraria a possibilidade de novos arranjos institucionais para vencer os desafios de desenvolvimento econômico e social. da sociedade e dos entes privados para o sucesso das políticas públicas. normas e sistemas que contribuam para aumentar a eficiência da sociedade. Isso seria também responsável pela ampliação do espaço público por “desenvolver o capital social e criar as condições necessárias a uma atividade econômica e política eficaz” (levy. o capital social refere-se a algumas características relevantes da organização social. é sempre um processo interativo. as noções de capital social e sistemas de participação cívica servem para discutir as possibilidades de cooperação social visando ao bem comum. p.

incluindo as associações comunitárias. pois as tensões e dificuldades nas relações entre as instituições da sociedade civil e as insuficiências das instituições que fazem o elo entre os setores público. apreendidos das experiências em curso. com entidades de outros setores e com diferentes instâncias de poder da organização social [. Exemplo desse impulso e participação são movimentos como a Ação da Cidadania Contra a Fome. os clubes esportivos. 315 . Vale ressaltar que não estamos defendendo aqui uma substituição ou mesmo complementaridade nos papéis do Estado e da sociedade civil na realização das políticas públicas frente à pobreza e às desigualdades sociais. todavia. as cooperativas. mas não eram exercidas de fato. Negociação e pactuação Os atributos necessários à gestão de políticas públicas na perspectiva da promoção da saúde não diferem daqueles observados para os gestores da saúde em geral: autonomia na avaliação. 187. privado e voluntário podem. 1997. manter um espírito crítico em relação a estas novas institucionalidades.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde às organizações institucionais da sociedade. os sindicatos e os partidos políticos de massa. grifo nosso).. O que se afirma é que a sociedade civil deve participar ativamente na garantia dos direitos sociais. Nesse sentido.] um negociador (santana. programação e operacionalização [.] capacidade de interagir com grupos da comunidade. de fato. a Miséria e pela Vida ou Contra o Trabalho Infantil. a possibilidade de cooperação entre os membros de uma comunidade depende do grau de desenvolvimento dos sistemas de participação. Assim. em que o Estado assume responsabilidades no âmbito da segurança alimentar e da fiscalização de empresas nas suas relações de trabalho.. p. Iniciativas como estas foram impulsionadoras da mobilização social e da expansão das responsabilidades também da sociedade civil e do mercado com as necessárias mudanças no padrão de gestão pública e de desenvolvimento brasileiro – tradicionalmente autoritário e excludente. conduzir ao fracasso. observando o princípio de que somente o Estado pode garantir um novo pacto político de inclusão que tome por base a cidadania. cabendo à sociedade civil impulsionar a capacidade reguladora do Estado.. Tais responsabilidades já existiam em forma de leis.. é importante nos determos em alguns temas recorrentes que se traduzem em mecanismos de garantia de maior ou menor sucesso. É imprescindível.

Um bom gestor é aquele capaz de analisar e interpretar o contexto social. por sua característica horizontal. convivência entre atores heterogêneos. para o sistema de saúde. Quais eram os atores envolvidos? Quais as disputas em pauta? reflita sobre o processo e os resultados positivos e negativos para a população. 1997). acordos e consensos enfrentam inúmeras dificuldades em função da diversidade de interesses e valores em disputa. define os limites do que pode ou não ser negociado. nas instâncias de regulação e controle dos setores de prestação de serviços privados e entre os gestores dos serviços e fornecedores de insumos. A negociação como processo de interação entre esses atores torna-se um instrumento gerador de consensos capaz de sustentar ou viabilizar propostas de ação conjuntas. com a constituição de novos espaços de negociação e pactuação. o que você faria de diferente hoje? 316 . Isso é vivenciado cotidianamente nos conselhos municipais de saúde. De toda forma. mas também. político e institucional. qual é o lócus de negociação? Quais são os atores e interesses presentes no processo de negociação quando o que se quer é promover saúde? Para refletir Pense em uma situação de negociação que sua equipe já vivenciou no campo da promoção da saúde. Você já conhece bem os limites e contingências desses processos de negociação! Entretanto. No âmbito interno do sistema de saúde. criando as condições necessárias para a participação ampla de todos os atores e grupos sociais envolvidos. reconhecimento da complexidade dos problemas e ganho de aprendizagem da organização para lidar com as incertezas (santana. os processos de negociação trazem ganhos para todos os atores envolvidos: socialização de informações assimetricamente distribuídas. portanto aberta e sem controle absoluto de nenhuma das partes. como processo de disputa de posições e interesses divergentes – e por vezes incompatíveis –. estados e União. para um ponto no qual um acordo pode ser estabelecido. em relação aos processos de tomada de decisão em políticas públicas intersetoriais. potencialmente divergentes.Q ualificação de G estores do sus Negociação pode ser descrita como um processo no qual as partes envolvidas deslocam-se de suas posições originais. nas instâncias de pactuação entre municípios.

Isso parece simples. no desenvolvimento de capacidade gerencial que torne a informação relevante acessível aos atores que tomam as decisões. pelo contrário. 2003. levando-nos a perguntar: para que e para quem estas informações são necessárias e relevantes? Para praticar 1. reflita sobre as desigualdades sociais e eleja um problema ou tema prioritário para a promoção da saúde em seu território de atuação. No entanto. nas metodologias de sistematização. leia o texto “informação para a cidadania e o desenvolvimento sustentável”. Ladislau Dowbor (2003) oferece uma ótima discussão sobre a proliferação de informações por intermédio de inúmeras iniciativas. Faça uma consulta ao site do ibGe. 317 . A complexidade. por outro lado. clique no ícone Cidades e conheça o histórico e os indicadores disponíveis para seu município. O autor considera que a informação relevante é aquela que impulsiona o exercício da cidadania e amplia a capacidade de a população realizar escolhas e. Acesse o Portal da transparência e verifique o volume de recursos repassados pelo governo federal ao município nos últimos quatro anos em relação ao problema/indicador selecionado. no “Apêndice A – exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SuS”. 4). sem que haja. Veja os dados da Pnad 2007 do seu estado e região. uma efetiva apropriação dessas informações por parte da sociedade. Não pela ausência de dados. contudo. p. apoia a formulação de políticas socialmente justas e ambientalmente sustentáveis. Para apoiar a realização desta atividade. não se expressam em nossos sistemas de informação.cgu. de ladislau dowbor (2003). é um problema extremamente relevante quando se busca atuar na promoção da saúde no sentido de mudanças na qualidade de vida. Justifique sua escolha. reflita sobre sua prática cotidiana e responda: quais dos sistemas de informação disponíveis para o diagnóstico das condições de vida e saúde você utiliza em seu cotidiano de trabalho? 3. no momento em que dela precisem (dowBor. com uso de diversificadas tecnologias da comunicação.br/bitstream/123456789/ 2510/1/informacao__ cidadania_desenvolvimento_ sustent%25c3%25A1vel. que se encontra em https://bvc. gov.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Democratização da informação Na situação-problema Município Saudável. e bastaria usarmos o bom senso. Segundo Dowbor: O desafio. 4.pdf Apresentamos os sistemas de informação na Parte V deste livro. a heterogeneidade e a diversidade de condições de vida e saúde – ou de necessidades de saúde – do contexto brasileiro em geral e de cada localidade em particular. Quais as principais estratégias enunciadas para construção e disponibilização de informações que privilegiem a participação da sociedade nas decisões em políticas públicas? 2. está no ordenamento da informação. uma questão enunciada é a fragmentação e incompatibilidade dos sistemas de informação disponíveis nos diversos setores da gestão pública. claramente. mas por sua “parcialidade” e “fragmentação”.

a construção de diagnósticos participativos e levantamento de demandas vis-à-vis a definição pactuada de prioridades. Uma das proposições oriundas desse processo de ampliação da participação em Camaragibe foi o Programa Saúde da Comunidade. A experiência de Camaragibe. As lições aprendidas nestas experiências orientaram a formulação das políticas atuais de enfrentamento das iniquidades sociais. é uma primeira referência importante na construção de alternativas de gestão municipal no contexto da descentralização administrativa com intensificação dos processos de participação de diversos setores governamentais – em especial saúde. Buscou atuar num dos problemas sociais de maior relevância para o exercício da cidadania 318 . que pode ser considerado um precursor do Programa de Saúde da Família e posteriormente na Estratégia Saúde da Família. é um modelo que influenciou diversas outras experiências de gestão municipal no país. apresentaremos neste tópico experiências de gestão municipal que incorporaram estratégias participativas e intersetoriais no início dos anos 1990 no Brasil. a constituição de um Conselho de Administração com representantes de todas as regiões. carro-chefe da política social do governo Lula. com o Programa Bolsa Familiar para a Educação pode ser considerada precursora do Programa Bolsa Família. com a divisão do município em regiões administrativas. com a criação de conselhos setoriais para acompanhar a implementação das ações definidas.Q ualificação de G estores do sus Experiências inovadoras de gestão municipal pós-Constituição Cidadã Como enunciamos. na perspectiva da promoção da saúde. em Pernambuco. educação e trabalho e renda. A experiência de Belém. Nesta experiência. A experiência de cogestão na Secretaria Municipal de Saúde no período 1993-96 ensejou a criação do Conselho Municipal de Saúde e subsidiou a formulação de uma proposta de gestão governamental participativa mais abrangente – o Programa de Administração Participativa. no Pará. a territorialização.

a prioridade foi ampliar o acesso das meninas à escola como determinante para a melhoria da saúde materna. segurança pública. que tem oito objetivos. associações de mulheres. assistência social.pnud. Esta iniciativa reúne os setores da saúde.br Outra importante iniciativa foi a Casa da Mulher Bertha Lutz. Pode-se considerar esta iniciativa como precursora das políticas mais abrangentes. mediante a concessão de bolsa às famílias em situação de extrema pobreza. no Estado do Rio de Janeiro. de 1990 a 2015. justiça. 18 metas e mais de 40 indicadores visando reduzir a pobreza e atingir o desenvolvimento sustentável em 25 anos. entidades de atenção aos problemas de alcoolismo e drogas. em 2000. tanto no atendimento às demandas das mulheres e de outros segmentos que sofrem discriminação e violação de direitos como no enfrentamento das violências em geral. Era também uma estratégia de combate ao trabalho infantil.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde – o acesso das crianças de áreas rurais e das periferias da cidade à educação –. A parceria entre estes distintos atores garantiu a efetividade da proposta. um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs). hoje uma das 319 . a partir de 1993. No caso de Belém. este consenso mundial resultou das grandes conferências internacionais dos anos 1990. com a contrapartida de manter as crianças na escola. 191 países assinaram o compromisso. profissionais da psicologia e outros. prevenção da gravidez na adolescência e da desnutrição infantil.org. desenvolvida em Volta Redonda. pioneira no tratamento da questão da violência doméstica e no reconhecimento desta como um problema de saúde pública. Para mais informações. Seu processo de implantação e sua estrutura de gestão estão centradas na intersetorialidade e na participação ativa dos corresponsáveis pelo atendimento dos problemas geradores e das consequências da violência doméstica. acesse http://www.

como a do Orçamento Participativo ou as iniciativas de Cooperativismo que Porto Alegre e outros municípios experimentam na perspectiva de reestruturação dos processos produtivos em direção a uma economia mais solidária e sustentável. Neste sentido. A experiência de Santo André. O programa abrangeu da oferta de infraestrutura básica à capacitação para geração de renda. Mesmo com uma gestão integrada e abrangente. mesmo porque isso seria impossível frente à amplitude e diversidade de nosso território nacional. no Estado de São Paulo. é um programa que se assemelha à proposta dos Territórios da Cidadania. estratégia lançada pelo governo federal em 2008. Mas não pretendemos ser exaustivos. com o Programa Integrado de Inclusão Social. 320 . traz a ideia de articulação de todos os setores da prefeitura. Muitas outras experiências poderiam ser aqui destacadas.Q ualificação de G estores do sus principais causas de morbimortalidade da população brasileira e uma das prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde. O que se pretendeu foi revisitar o período de abertura política nas administrações municipais e trazer à discussão os mecanismos de gestão intersetorial e participativa que foram sendo desenhados e que têm influenciado a formulação das políticas públicas no país. onde há concentração de pobreza e baixa qualidade de vida. buscando integrar os territórios de exclusão à cidade. direcionando os recursos para áreas desassistidas do município. este programa orientou-se pela focalização ao priorizar territórios e grupos populacionais específicos.

equidade e controle social e os avanços no processo de descentralização de poder para os municípios da federação. negociar propósitos de saúde sem reduzi-los somente a metas de cobertura dos serviços. negociação e interlocução do SuS se constituem em arenas públicas no processo de tomada de decisão? O Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis Uma das estratégias de reorientação das políticas públicas para o enfrentamento das contradições vivenciadas nas cidades. 321 . Para Sônia Ferraz (1999). 5. 4. mobilizar os recursos sociais. organizado pela Faculdade de Saúde Pública da uSP.br/cepedoc.org. que inscreve um conceito ampliado de saúde. insalubridade. apoia municípios e comunidades que ingressam no Movimento por cidades Saudáveis. Pesquisa e documentação (cepedoc) cidades Saudáveis. com a implantação do SUS e os seus princípios de universalidade. um município saudável é aquele que tem um compromisso manifesto em: 1. cidadessaudaveis. organiza e divulga informação sobre projetos de melhoria de qualidade de vida nas cidades. 2. desigualdades intra e inter-regionais e iniquidades em saúde é o chamado Movimento de Municípios e Cidades Saudáveis e. asp para mais informações. 3. com alta densidade demográfica. das comunidades e ambientes saudáveis. fazer da saúde uma prioridade e um objetivo fundamental da gestão pública. a Constituição de 1988. institucionais e comunitários para melhorar a saúde da população. a cultura política de ação setorial com o centro de estudos. criminalidade. pobreza. mais recentemente. Quanto aos aspectos desfavoráveis. Acesse http://www. De acordo com Odorico Andrade (2006).Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde Para refletir A organização do SuS e sua gestão descentralizada contribuem para uma efetiva aproximação entre estado e sociedade na produção de políticas públicas? os espaços institucionais de representação. convocar e coordenar os setores institucionais e organizações locais. estão em jogo aspectos favoráveis e desfavoráveis para a adoção da proposta de municípios/cidades saudáveis no Brasil. a autora enumera: a herança da política centralizadora e clientelista. formado em 2000 por integrantes da oficina Permanente de cidades Saudáveis. em São Paulo. concretizar o monitoramento e cumprimento das metas para o sucesso da equidade em saúde. Entre os aspectos favoráveis destacam-se: o processo de democratização do Estado a partir dos anos 1980.

Dionísio e São José do Goiabal (Minas Gerais) são exemplos presentes na literatura sobre o tema. Foram experiências como estas que possibilitaram a abertura. parceria entre a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e o governo do estado. Curitiba e Chopinzinho (Paraná). em 1998. de lenira zancan (2003). as experiências da Rede de Municípios Potencialmente Saudáveis. Tais mecanismos podem ser assim resumidos: 1. 322 . 3. 1999). influenciando mudanças mais gerais no padrão de gestão pública dentro e fora das localidades em que ocorreram.org. cujo primeiro número foi dedicado ao tema dos municípios saudáveis (Brasil. de luiz odorico Monteiro Andrade (2006). no livro Promoção da saúde e gestão local.Q ualificação de G estores do sus duplicidade de projetos e disputa por recursos. tendo em vista os princípios da promoção da saúde. organizado por Ana Sperândio (2003). criação de espaços institucionalizados de discussão e pactuação de prioridades e formas de ação integradas. 1999). caso não encontre estas referências nas livrarias. no livro O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. indicamos as leituras a seguir. como Manguinhos e Vila Paciência. • “cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão”. no município do Rio de Janeiro. que tem apoio da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas). são referências no desenvolvimento de mecanismos de gestão intersetorial com o protagonismo do setor saúde. de rosilda Mendes e Marcos Akerman (2007). organizado por rosilda Mendes e Juan carlos Aneiros (2007). a cultura sanitária de programas verticais e a hegemonia do paradigma médico-assistencial (Ferraz. • “intersetorialidade: reflexões e práticas”. de Sônia terra Ferraz (1999). Campinas e Motuca (São Paulo). 2. no interior do Ministério da Saúde. Muitas experiências poderiam ser destacadas como precursoras das mudanças na organização dos sistemas de saúde. a Rede Pernambucana de Municípios Saudáveis. coordenada pelo Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social (Nusp). relacionadas nas referências do capítulo: • Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000.abrasco. com recursos do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (Pnud) e apoio da Opas-Brasil. e tantas outras voltadas para a promoção da saúde em contextos e territórios de vulnerabilidade social. Deste Projeto resultou uma publicação intitulada Promoção da Saúde. Para aprofundar o debate aqui proposto. a exemplo dos fóruns e conselhos de saúde e de desenvolvimento social. realização de diagnóstico participativo das necessidades e potencialidades locais num processo de democratização da informação e produção de novos conhecimentos/consensos sobre a realidade local. Fortaleza e Crateús (Ceará). do Projeto de Promoção da Saúde. mecanismos internos de monitoramento e avaliação que subsidiem constantemente a tomada de decisão e a aferição de resultados visando à sustentabilidade das ações. a instabilidade políticoadministrativa em todos os níveis. definição de uma agenda de ações com corresponsabilização dos setores da administração e da sociedade e convergência de recursos. elas podem ser adquiridas pela Abrasco (www.br). Mais recentemente. • A saúde e o dilema da intersetorialidade. e 4.

territoriosdacidadania. disponível em: <http://www.org. ANdRAde.org. São Paulo: instituto de estudos Avançados da universidade de São Paulo.pdf>. Pesquise os projetos premiados.usp. 1.ensp.Articulação intersetorial na gestão para a promoção da saúde No fim da década de 1990 e nos anos 2000. h. mais recentemente. Atualmente. A saúde e o dilema da intersetorialidade. As esferas pública e privada.inovando. pode-se observar a tendência do Movimento de Cidades Saudáveis – e.br/dotlrn/clubs/territriosrurais/ one-community • http://www. consulte também os sites: • http://www. m. Para consolidar seus conhecimentos converse com profissionais ou amigos que participam da gestão pública e pesquise em fontes secundárias informações sobre o seu município que lhe permitam responder às questões que seguem. Acesso em: 29 abr 2009.fgvsp.gov.br/participanetsus_novo/ • http://dtr2004. [200?].br/iea/textos/ benevidescidadaniaedireitoshumanos. em geral.shtm • http://www4. da atenção básica nestes processos? busque subsídios nos sites e bancos de dados relacionados a seguir.saude.php Para aprofundar seus estudos em relação aos temas deste capítulo.pnud.iea.ibge. AReNdt. referências no debate do próximo capítulo.br/dab/caa/estudos.br/cepedoc. l. em especial. iniciativas e prioridades de atuação em sua região. como estão os processos de ação intersetorial e espaços de participação no âmbito de seu território de atuação? Quais programas e estratégias de enfrentamento das desigualdades sociais e de saúde estão em desenvolvimento? 2. São Paulo: hucitec.br/ • http://www. 1995.asp Referências ABRAsCo. h.br/home/estatistica/economia/perfilmunic/ cultura2006/default. rio de Janeiro.org.gov. BeNeVides. Qual o papel do setor saúde e. disponível em: <http://www. São Paulo: Forense. in: AReNdt. A condição humana. da Gestão Social.abrasco. 323 .br>. 2004. Acesso em: 24 abr 2009. V. • http://www.fiocruz.br • http://www.gov.cidadessaudaveis. Relatório da oficina do GT Promoção da Saúde e Dlis. Cidadania e direitos humanos.br • http://www. m. o. 2006. org.polis. da promoção da saúde – de dialogar com as estratégias do chamado Desenvolvimento Local Integrado e Sustentável (Dlis) e.

FeRRAZ. AKeRmAN.cndss. l.pdf>. [S. Promoção da saúde e gestão local. Buss. 49-64. (org. 2002. J. Acesso em: 17 abr 2009. meNdes. l. et al. doWBoR. in: ZANCAN. 2007. 63-76. (oRg). in: ZANCAN. disponível em: <http://www. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. A negociação como instrumento de gerencia nos serviços de saúde. 76. in: FeRNANdeZ. PutNAm.l. 1999. cidades saudáveis: a intersetorialidade como desafio para um novo modelo de gestão.). l. Comunidade e democracia: (a experiência da itália moderna). (org). et al. As armadilhas da “concepção positiva da saúde”. brasília: opas.).. rio de Janeiro: ed. o que o desenvolvimento local tem a ver com a promoção da saúde. FeRReiRA. C.]. rio de Janeiro. rio de Janeiro: tempo brasileiro.n. p.]: Abrasco. n. (org. 2004. J. v. R. Comissão NACioNAl soBRe deteRmiNANtes soCiAis dA sAúde (BRAsil). 2002. intersetorialidade: reflexões e práticas. R. 1997... meNdes. P.Q ualificação de G estores do sus BodsteiN. São Paulo: Pólis. n.. texto de apoio da unidade iii do Programa: desenvolvimento gerencial de unidades básicas do Sistema único de Saúde (SuS). m. Novos contornos da gestão local: conceitos em construção. Mudança estrutural da esfera pública. informação para a cidadania e o desenvolvimento Sustentável. J. rio de Janeiro. leVy. K. os estados e a união. Avaliação das Ações de Promoção da Saúde/dlis em contexto de pobreza e vulnerabilidade social. 324 . cePedoc. [S. 2008. R. Programa Gestão Pública e cidadania/eAeSP/FGV. (org. 2005.]: Abrasco.. ZANCAN. 1984. p.l. 2007. O processo de construção da rede de municípios potencialmente saudáveis. hABeRmAs. 5-16. A. R. Cidades saudáveis: uma urbanidade para 2000. ZANCAN.. p. As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil: relatório final da comissão. l. rio de Janeiro. FGV. CAmARgo JuNioR.).). Adolescência Latinoamericana. e. 1. v. in: sPeRâNdio. J. 2002. Physis: revista de Saúde coletiva.br/pdf/home/relatorio. in: CACCiA-BAVA et al. 2003. São Paulo: hucitec. A. P. campinas: [s. 248. (Saúde em debate). g. 1. (org. s. l. R. t.fiocruz. brasília: Paralelo 15. Ganhar e ganhar: estratégias de negociação bem sucedidas entre os municípios. Promoção da saúde como caminho para o desenvolvimento local: a experiência de Manguinhos. m. sANtANA.

. do Estado democrático de direitos e dos desafios da participação da sociedade civil. com isso. Outro trata da regulação social tardia. A perspectiva da gestão social. Pretendemos. Assim. que se introduz na sociedade brasileira na década de 1990 em meio à tensão entre processos que marcam a realidade contemporânea. introduzida no capítulo anterior. de modo a ajudar você a identificar os problemas e as soluções para o desenvolvimento e melhoria da qualidade de vida de sua localidade ou região. fornecer o embasamento teórico. a importância de criar uma cultura de avaliação das políticas e práticas em curso são os pontos que buscamos refletir. em particular nesta Parte IV. Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Rosa Maria da Rocha. por fim. por nós concebidos como desenvolvimento do capital e desenvolvimento da cidadania. o conceito de território no contexto do desenvolvimento local. a gestão social é concebida e viabilizada na totalidade do movimento contraditório dos projetos societários. categorias e estratégias metodológicas para a gestão em saúde que foram utilizados durante todo o livro. Compreendemos que a gestão social é uma construção social e histórica. que mercantiliza e amplia os segmentos de atuação no social. a problemática das redes e do controle social como estratégias de promoção da saúde e.12. Gestão social Gestão social é um tema recente. Lenira Zancan. constitutiva da tensão entre os projetos societários de desenvolvimento em disputa no contexto atual. por meio das conquistas de cidadania. Um desses processos diz respeito à globalização da economia. Maria de Fátima Lobato Tavares e Antonio Ivo de Carvalho Este capítulo tem por objetivo destacar e discutir conceitos.

políticos. viabilizadas a partir das necessidades e demandas apontadas pela população. movimentos sociais. Fischer (apud maia. 1999). que se colocam desde a questão do ‘abandono de crianças’ até a questão da crise do trabalho”. universidades. o econômico e o social. a gestão social é viabilizada pelas políticas e práticas sociais articuladas e integradoras das diversas demandas e organizações populares. Nesta perspectiva. Já Carvalho (apud maia. mediados por relações de poder. a gestão social diz respeito às “ações que intervêm nas diferentes áreas da vida social para a satisfação das necessidades da população. 2005) indica que “o campo da gestão social é o campo do desenvolvimento social. administradores públicos. Dowbor (1999) remete a gestão social à transformação da sociedade. que assegurem respostas efetivas à realidade das maiorias”. indica a necessidade da construção de um novo paradigma organizacional. a partir da redefinição da relação entre o político. em que a atividade econômica passe a ser o meio e o bem-estar social o fim do desenvolvimento. entre outros (dowBor. a partir de múltiplas origens e interesses. 2005) relaciona gestão social e “gestão das ações públicas. O autor propõe a articulação entre empresários. de conflito e de aprendizagem”. através de projetos. organizações não governamentais. pesquisadores. Para isso. assim como a proposição e controle de ações e políticas a serem assumidas pelo Estado. universidades e representantes comunitários.Q ualificação de G estores do sus Para Singer (apud maia. 2005). A autora enfatiza o protagonismo da sociedade civil no sentido da identificação das necessidades e demandas. entidades não governamentais e governos. programas e políticas públicas. 326 . que se constitui como um processo social. sindicatos.

grupos e coletividades interessados. balanço social. por influência americana e europeia (landim. a dimensão social que se torna tema público da sociedade. dadas as condições postas e impostas pelo projeto de um desenvolvimento hegemônico. ação voluntária. como projetos. A gestão do social no desenvolvimento do capital é introduzida especialmente pelo denominado terceiro setor. voltada para o fortalecimento do capital e não da cidadania. 327 . No contexto atual. 2004 apud maia. ele é introduzido com uma perspectiva de despolitização das práticas sociais desenvolvidas. com o terceiro setor. viabilizadora da qualificação e eficiência do trabalho e organizações do campo social. responsabilidade social. Essa denominação foi mostrada por Ribeiro (apud maia. esse movimento acontece como estratégia de fragilização crescente da responsabilidade pública do Estado. constrói-se fundada nas suas perspectivas. 1999 apud maia. As práticas sociais. podendo ser facilmente identificada como uma “gestão contra o social”. em vista da caracterização do projeto societário do capital. Porém. 2005). mediados por redes ou por interorganizações. provocada pelo desenvolvimento do capital. que são reconhecidos como objetos e não como sujeitos ou agentes deste fazer (nogueira. 2005). tratadas fora do contexto societário mais amplo. 2005) por meio de ferramentas ou produtos. que se institucionaliza nas práticas de reforma das empresas sociais e do Estado brasileiro introduzidas nesse mesmo período. especialmente a partir do chamamento à responsabilidade social – condição de extremo valor para o enfrentamento às expressões da questão social. empreendedorismo. marketing social. são viabilizadas em nome da solidariedade. que chegou ao Brasil e demais países da América Latina na década de 1990. entre outros serviços oferecidos às pessoas e comunidades. podemos reconhecer que a gestão social também se apresenta como hegemônica. valor importante a ser vivido pela sociedade. 2005) quando de sua afirmação “sociedade contra o social”. entretanto. Desponta. A gestão contra o social apresenta-se como estratégia tecnológica e instrumental.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Nesta perspectiva de gestão social estão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. 2004 apud maia. no qual a realidade é gerada. A ênfase está na reificação da técnica (BarBosa. em crescente quantificação no território brasileiro.

Nas ciências naturais. mediados por redes ou por interorganizações. apropriar-se dele. um requisito-chave para a construção da viabilidade. na perspectiva da promoção da saúde. consumidor. Outro aspecto é que o gestor deve evitar visualizar o problema de fora. Assim. permitindo construir uma visão coletiva que considere o respeito às diferenças. o gestor social de saúde pode. deve e tem a capacidade de intervir sobre as situações que afetam a qualidade de vida e saúde das populações. facilitar e implementar projetos em rede. Todo local. O primeiro aspecto a ser considerado é assumir que o desenvolvimento de projetos é um campo da competência do gestor e este deve ter uma posição estratégica que permita viabilizar a transformação dos problemas de saúde de sua localidade. a visão muda e facilita a leitura dos outros interesses que por ventura possam estar de acordo ou em contraposição. isto significa que o gestor social em saúde e na perspectiva da promoção da saúde desenvolve habilidade de mobilização. cidadão depende de sua localização no território. Território Segundo Santos (1998). sim. Isto se deve não somente ao seu interesse. Por outro lado. então. interdisciplinares e participativos.” O conceito de território tem sido utilizado nas ciências em geral.Q ualificação de G estores do sus Vale ressaltar que. E neste sentido o gestor social de saúde deve ser capaz de reconhecer as potencialidades disponíveis do cenário para melhor desenvolver seus projetos em rede. o que significa entrar em campos mais complexos. mas também pode ser determinado por uma demanda social hierárquica. cidades e regiões. O gestor social de saúde. grupos e coletividades interessados. deve ter um consenso. nas propostas de trabalho. transformando-se em um ator social com liderança técnico-política para melhorar as condições de saúde de nossas comunidades. o conceito foi formulado primeiramente no século 328 . estarão especialmente identificados como sujeitos os indivíduos. serão necessárias ações de articulação e integração. Para implementação. “Cada homem vale pelo lugar onde está: o seu valor como produtor. mas. intersetoriais. na lógica da gestão social e no caso da saúde. com vontade política para exercer a prática cotidiana da democracia. deverá promover.

. “O território era. O território significava também as condições de trabalho e a própria condição de existência de uma sociedade. finalmente. A promoção da saúde em um 329 . simbólico e psicológico. afirmando que os dois nascem. na concepção de Ratzel. crescem e têm tendência a declinar ou até mesmo morrer. Nas ciências sociais. 2006). a Ciência Política enfatiza sua construção a partir de relações de poder (na maioria das vezes. é complexa e. e a Psicologia. hoje temos que considerar as diversas concepções de território: político. a Economia. sociais. uma área dominada por alguém ou pelo Estado (gomes. Pessoa. A noção de território se apresenta para além do campo da geografia. há diferentes enfoques de território: Enquanto o geógrafo tende a enfatizar materialidade do território. 1984 apud sales. que prefere a noção de espaço à de território. de modo que. No entanto. ou seja. Esta visão colocou no centro de suas análises a necessidade de domínio territorial por parte do Estado. Pessoa 2006) propõe. 2006). convocando esforços de diversos estudiosos das mais variadas áreas para uma melhor apreensão dessas concepções. silva. a necessidade de um diálogo entre as diversas áreas do conhecimento. um dos elementos principais na formação do Estado. silva. o conceito foi sistematizado no século XIX pelo geógrafo Friedrich Ratzel.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local XVII. Costa (2004 apud sales. o Estado não existiria sem o território” (gomes. econômicas. principalmente no estudo das sociedades ditas tradicionais (mais também no tratamento do “neotribalismo” contemporâneo).. fundamentado em estudos de botânica e de zoologia. silva.]. em sentido amplo. ampliando-a até a escala do indivíduo (costa. então. rica no que diz respeito às relações sociais que se estabelecem em um dado local. a Antropologia destaca sua dimensão simbólica. entre outros. que fez a comparação entre Estado e organismo vivo. Com as constantes mudanças políticas. 1984 apud sales. 2004 apud sales. percebe-o muitas vezes como um fator locacional ou como uma das bases da produção (enquanto “força produtiva”). incorpora-o no debate sobre a construção da subjetividade ou da identidade pessoal. ainda. em suas múltiplas dimensões (inclusive a dimensão da interação sociedade/natureza) [. Assim. culturais e ambientais que vêm ocorrendo mundialmente. ligadas à concepção de Estado). 2006). por isto. as questões que se referem ao território emergem com bastante vigor. silva. Pessoa. e afirma que deva ser um diálogo interdisciplinar. Pessoa. Território significava uma área dominada por um determinado grupo de espécie animal ou vegetal. a Sociologia o enfoca a partir de sua intervenção nas relações sociais.

Pois a partir do território vai-se além da visão micro ou do localismo reducionista. Segundo Koga (2003). 1997. dos moradores de uma determinada localidade. tendo em vista que as próprias condições de vida do lugar remetem diretamente a relação entre populações e lugares. ao introduzir um conceito muito ativo e interativo de saúde: “A saúde se cria e se vive no marco da vida cotidiana: nos centros de aprendizagem de trabalho e de lazer” (kickBuscH.. assim como enfatiza as várias dimensões de ambiente.]. entre o lugar e a totalidade da cidade. criando e recriando significados em torno dessa apropriação que acontece no cotidiano.Q ualificação de G estores do sus de seus campos de ação resgata estas dimensões na medida em que considera o território como cenários (settings). entre pedaço e outro da cidade. entre a situação do lugar e as políticas que se direcionam à manutenção ou à transformação das condições de vida (koga. do território. o território tem dinâmicas próprias da relação estabelecida entre sociedade/natureza em cada localidade. 38). 56). p. o que se faz pelos significados e ressignificações que os sujeitos vão construindo em torno de suas experiências de vida em cada localidade (koga. p. também se expande para além dos limites geográficos: A dimensão territorial ganha concretude justamente pelo seu aspecto intrinsecamente relacional. Nesse sentido. p. Para refletir o território no nível local é construído muito mais no sentido de uma área-abrigo e fonte de recursos ou de um articulador de conexões ou redes de caráter global? Acreditamos que essa relação entre território-natureza-sociedade é inseparável. O conceito de saúde na Carta de Ottawa traz também esse marco. mostra uma dinâmica da vida cotidiana das pessoas e. 55). em decorrência não somente das relações sociais estabelecidas no lugar cotidiano. 330 . destacando o ambiente das relações. Esta dinâmica está representada pela intervenção dos homens no território. fazer usos da terra. como também pela possibilidade de seu alcance com outras dimensões [. 2003. portanto.. 2003. o termo territorialidade se apresenta como uma maneira de se apropriar.

Maria.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Assim. Tânia. nessa ocasião. Para tal. mas assumir nossas responsabilidades como cidadãos. a coordenadoria de Saúde de área Programática (cAP) de um município de médio porte escolheu uma área geográfica onde a deterioração socioeconômica é grande para que se identificassem expectativas da população quanto às políticas de saúde locais. 331 . Situação – Os programas de saúde. os líderes fazem o que querem. no final das contas o que precisamos é de mais consultas”. para sensibilizar a comunidade. organizou-se uma oficina e foram convidados os principais atores do bairro. merendeira da escola: “A gente não pode só culpar os políticos. participando dos espaços comunitários também e trabalhando dentro da escola. e ainda utilizam as pessoas para conseguir benefícios particulares. foi o primeiro a falar: “Vocês já estão com outra novidade e ainda não deram conta do bairro Saudável. presidente da Associação. não se tem informação e alguns representantes são apáticos e descrentes em relação ao governo municipal. Por outro lado. o território é o local concreto da realidade da vida coletiva. João. é nesse território que as relações entre uma dada sociedade e a natureza se expressam. do clube das Mães: “Mas nós também estamos desarticulados. intitulado Bairro Saudável. há falta de comunicação entre nós e os profissionais do posto de saúde. surgiu um debate com base em questões acerca do programa implementado pelo posto de saúde. não temos nem espaço para debater”. e eu que trabalho na escola do bairro nunca ouvi falar desse programa bairro Saudável”. não respondendo às nossas necessidades. mandam em tudo. em nosso bairro faltam recursos para a saúde. os atores e o território interessada em avaliar as ações relacionadas à promoção da saúde. é também onde as desigualdades sociais aparecem entre os cidadãos.

é possível graças ao desenvolvimento das tecnologias de comunicação e da informação. que proporciona a ampla informação a ser compartilhada por todos. sem canais reservados e fornecendo a formação de uma cultura de participação.Q ualificação de G estores do sus Joana. da área da saúde pública. nas últimas duas décadas. Algumas vezes temos conflitos que não resolvemos. Esse segmento. com a apatia da comunidade e até dos professores da escola. As redes sociais são capazes de expressar ideias políticas e econômicas inovadoras. à evolução da cidadania e à evolução do conhecimento científico sobre a vida. numa alternativa prática de organização que possibilita processos capazes de responder às demandas de flexibilidade. Para Fritjof Capra (2002). temos muitas dificuldades para trabalhar com a diversidade. que geram divergências e tensões. como atuar em um território urbano que demanda intervenções. minimizando o impacto ambiental. as redes têm tido um sentido importante. realmente eu acho que é muito bom poder contar com a presença da cAP aqui no bairro. os limites culturais e as relações de poder”. Para refletir com base na situação apresentada. Para nós. por se materializarem em redes de apoio social. organizando-os de forma igualitária e democrática e em relação aos objetivos que possuem em comum. São também consideradas uma medida de política social que reconhece e incentiva a atuação das redes de solidariedade local no combate à pobreza e à exclusão social e na promoção do desenvolvimento local. que são as estratégias utilizadas pela população para enfrentar seus problemas de 332 . Vai ser preciso reavaliar inteiramente este programa”. pensamentos e atitudes. considerando o bem-estar da população local e gerindo da melhor maneira os constantes conflitos de interesse? Redes O conceito de rede vem se transformando. “redes sociais são redes de comunicação que envolvem a linguagem simbólica. à globalização. com o surgimento de novos valores. As redes unem os indivíduos. conectividade e descentralização das esferas contemporâneas de atuação e articulação social. (diretora do posto): “de fato. sem falar na participação pouco clara de uns e outros líderes.

p. é uma teia de relações em que os sujeitos se ligam por laços ou vínculos sociais (lacerda et al. 2006). mas um processo ativo de troca e reciprocidade em que todos participam e têm seu papel” (lacerda et al. apesar de o envolvimento das pessoas em redes existir desde os primórdios da história da humanidade. são mutantes. cada pessoa. na comunidade em que vivem e no trabalho. 72). representam “um conjunto de participantes autônomos.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local saúde-doença. em seguida na escola. A autora ressalta. As redes sociais. A rede social é mais que um grupo de pessoas. tem sua função e identidade cultural. Já o “apoio social envolve o dar e o receber das relações. Nas redes sociais. que só nas últimas décadas o trabalho pessoal em redes de conexões passou a ser percebido como um instrumento organizacional. indivíduo. unindo ideias e recursos em torno de valores e interesses compartilhados”. Sua relação com outros vai formando um todo coeso que representa a rede. A própria natureza humana liga umas pessoas a outras e estrutura a sociedade em rede. em sua localidade.. são as relações que as pessoas desenvolvem e mantêm que fortalecem a esfera social. enfim. As pessoas estão inseridas na sociedade por meio das relações que desenvolvem durante toda sua vida. não se configurando como um ato isolado.. primeiro no âmbito familiar. ainda. De acordo com a temática da organização da rede. as redes de apoio social? como se configuram? como estão ou não articulados ao setor saúde e de que forma podem promover a saúde dos territórios em que você atua? 333 . segundo Marteleto (2001. bem como os entraves da vida cotidiana. 2006). é possível a formação de configurações diferenciadas que se modificam. Para refletir como são.

A 8ª Conferência Nacional de Saúde. nas conferências e nos conselhos de saúde. com a aplicação dos meios legais disponíveis. na Constituição Federal. foi fundamental no processo por ter colocado no debate o aprofundamento dos grandes temas que subsidiaram a Assembleia Nacional Constituinte. A 12ª Conferência Nacional de Saúde (2004) afirma a necessidade de estimular e fortalecer a mobilização social e a participação cidadã nos diversos setores organizados da sociedade. assegurando a eles infraestrutura e apoio para o seu fortalecimento e pleno funcionamento. No Brasil. de acordo com as mudanças desejadas para a construção do SUS que queremos. principalmente para os setores de educação e saúde. A seguir destacamos algumas propostas emanadas das conferências por se constituírem desafios à consolidação e ao fortalecimento do controle social no SUS:  garantia de efetiva implantação dos conselhos de saúde estaduais e municipais. reafirmam como indispensáveis a implementação e o fortalecimento dos mecanismos de controle social existentes. da participação da comunidade como uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde. e que foram consolidadas na década de 1990. da 9ª à 12ª. por terem sido estas fundamentadas na concepção da saúde como produção social e direito. regulação e execução das políticas públicas. E as últimas conferências nacionais de saúde. culminando na inscrição.Q ualificação de G estores do sus Controle social Por controle social entende-se a participação da sociedade no acompanhamento e verificação das ações da gestão pública na execução das políticas públicas. 334 . visando efetivar e fortalecer o controle social na formulação. processos e resultados. avaliando os objetivos. A trajetória das conquistas populares no Brasil tem sido importante para a mobilização social em defesa do direito à saúde. os resultados de pesquisas e estudos apontam para uma crescente densidade organizacional da sociedade civil por conta do descompasso entre Estado e sociedade e da implementação de políticas públicas que objetivam a descentralização de recursos para a prestação de serviços na área social. A década de 1980 foi marcada por representar o momento de institucionalização das práticas inovadoras para o setor saúde. realizada em 1986.

a participação da sociedade civil nos processos de planejamento. Trata-se de uma ação conjunta entre Estado e sociedade em que o eixo central é o compartilhamento de responsabilidades com vistas a aumentar o nível da eficácia e efetividade das políticas e programas públicos. O controle social é. a diretriz foi fortalecer a participação e o controle social em todas as instâncias e junto aos agentes que fazem parte do SUS. pela população. como serviços de ouvidoria e outros.  aperfeiçoamento dos atuais canais de participação social. As medidas necessárias para garantir o controle social e a ação participativa seriam não somente dotar os conselhos de saúde de infraestrutura e apoio logístico para exercer seu papel no controle social como também apoiar a educação permanente de agentes e conselheiros para o controle social e a ação participativa. com composição paritária entre usuários e demais segmentos. expandir a divulgação e o uso. Para refletir os gestores dos sistemas e serviços de saúde do brasil vêm trabalhando na perspectiva da gestão social em saúde. implantar o Sistema Nacional de Ouvidoria do SUS e.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  consolidação do caráter deliberativo e fiscalizador dos conselhos de saúde. criação e ampliação de novos canais de interlocução entre usuários e sistema de saúde e de mecanismos de escuta do cidadão. Nesse sentido. por fim. monitoramento e avaliação das ações da gestão pública e na execução das políticas e programas públicos.  reafirmação da participação popular e do controle social na construção do modelo de atenção à saúde. acompanhamento. com vistas a fortalecer os laços políticos que garantem a sustentabilidade das ações em saúde. requerendo o envolvimento dos movimentos sociais considerados sujeitos estratégicos para a gestão participativa. da Carta de Direitos do Usuário da Saúde e implantar o Portal dos Direitos do Usuário dos Serviços de Saúde. visando atuar nas manifestações objetivas das condições de vida de uma determinada população? como trabalhar de modo a integrar essas dimensões de gestão para que os determinantes locais e regionais possam ser incorporados à gestão dos sistemas de serviços de saúde? 335 . portanto.

quais são as consequências no campo da saúde e como afetam o desenvolvimento? Que noções de saúde podem ser analisadas para compreender a saúde no desenvolvimento local? Neste sentido. onde fazer? no contexto atual. O objetivo é avançar na construção de cidadania por meio do estabelecimento de agendas pelos atores locais e o Estado. que. Alguns movimentos importantes foram realizados com o intuito de vincular os progressos científicos e políticos a melhorias na saúde das pessoas 336 . produzindo efeitos de exclusão social. por meio de uma participação cidadã. para o exercício da política e a gestão dos territórios. reconheceu a saúde como um direito de todos e responsabilidade da sociedade. A globalização implica um processo guiado pelas relações e dinâmicas macroeconômicas que têm impacto na conformação política dos Estados nacionais e dão homogeneidade à cultura. por um lado há o reconhecimento da saúde como um direito.Q ualificação de G estores do sus Desenvolvimento local e saúde A vinculação existente entre saúde e desenvolvimento local vem sendo construída desde o final do século XX. de modo a favorecer a ação territorial para melhorar a qualidade de vida e a saúde da população. mas por outro se implementam políticas que limitam este direito. caracterizado pela globalização e internacionalização do mercado. por fim. a modificação nas formas de organização das respostas dos Estados foi determinada pela lógica da globalização do mercado e da cultura. em 1978. impondo novos desafios. No que diz respeito à saúde. A partir dos anos 1980. a compreensão da relação entre globalização e saúde é fundamental para avançarmos na discussão. o que criou um consenso mundial em torno da ideia de Saúde para Todos no ano 2000. além de propor uma ampliação no acesso aos serviços de atenção. Estes processos e seus efeitos no desenvolvimento e na vida das populações consideraram a saúde como um fator essencial para o desenvolvimento local. Um dos marcos foi a Conferência de Alma-Ata. Isto quer dizer: o que fazer? Como fazer? Com quem fazer? E. reconhecendo não somente os determinantes que atuam sobre ela no espaço local como também a importância de criar políticas públicas de saúde que permitam a inclusão social e a promoção da saúde.

desta forma. engloba um espaço de atuação que extrapola o setor saúde. miséria. ela silenciou o mundo por uns minutos. social.youtube. contribuem para uma nova compreensão desses conceitos (pobreza.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local e populações. ou abordagem coletiva (alcance) e individual que considera o respeito às diferenças. permitindo ter uma visão mais crítica acerca do desenvolvimento e uma reflexão sobre a saúde. que teve como propostas Saúde Para Todos no Ano 2000 e a estratégia de Atenção Primária de Saúde e como objetivo os Cuidados Primários de Saúde. que veio ao encontro dessa proposta. fome e bem-estar social). apontando para uma articulação com o conjunto dos outros setores da gestão municipal. Na Carta de Ottawa são retomados os princípios de AlmaAta. no sentido de construir políticas públicas saudáveis. com a promulgação da Carta de Ottawa. chamando a atenção para o meio ambiente e o desenvolvimento. Os trabalhos teóricos de Amartya Sen. político e também ambiental. propiciar e fazer a efetiva participação social. Outro movimento foi o da promoção da saúde. periodicamente formuladas nas conferências realizadas sobre o tema voltadas para a saúde e expressas em documentos que têm sido norteadores das ações. a agricultura. miséria. As estratégias para a atuação em saúde se apresentam como: adesão voluntária aos programas existentes. da organização das crianças em defesa do Meio Ambiente. conferência realizada em 1992 no Rio de Janeiro. Ao aprofundar seus estudos sobre as economias dos países em desenvolvimento e as Acesse o vídeo Severn Suzuki speaking at UN Earth Summit 1992 – ECO 92 em http://www. a biodiversidade. organizada pelas Nações Unidas. a água. durante a eco 92 – conferência das nações unidas. desenvolver habilidades pessoais e reorientar os serviços enfatizando a promoção da saúde. fome e bem-estar social. 337 . merece destaque a Conferência de Alma-Ata (1978). A proposta alcançou destaque especial na 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (1986). Outros aspectos que ganharam destaque no debate: pobreza. a energia. A ECO 92. Prêmio Nobel de Economia de 1998. pré-requisito para mudança. Neste sentido. de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a saúde de todos os povos do mundo. Preste atenção às palavras de Severn Suzuki. criar ambientes favoráveis à saúde. economista indiano. expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos. movimentos esses voltados para mudanças no modelo de desenvolvimento econômico. o desenvolvimento sustentável e a saúde como áreas-chave para o desenvolvimento.com/ watch?v=5g8cmWzoX8Q. concebendo a saúde como produção social. que vem se enriquecendo com uma série de declarações internacionais. chamou a atenção para o meio ambiente.

como acreditam os acadêmicos. neste sentido. até quando o suprimento de alimentos não é significativamente inferior ao de anos anteriores. pelos avanços tecnológicos ou pela modernização social. pelo aumento da renda pessoal. p. 26). Neste sentido. Ou seja. na Etiópia e no Saara africano. essa visão mais coletiva. “Com oportunidades sociais adequadas. governos e autoridades. Sua conclusão é de que a escassez de comida não constitui a principal causa da fome. Segundo o Programa Delnet de Apoio ao Desenvolvimento Local (2008-2009):  As especificidades locais conduzem ao reconhecimento da existência de diferentes modelos de desenvolvimento local e. p. Esta compreensão permite observar simultaneamente o papel de instituições como o mercado e as organizações relacionadas. juntamente com a noção de direitos e liberdade.Q ualificação de G estores do sus condições de vida das populações mais pobres do planeta. faz-se necessário perceber que. bem como analisar catástrofes na Índia. partidos políticos e outras instituições cidadãs. em Bangladesh. “O desenvolvimento consiste na eliminação de privações de liberdade que limitam as escolhas e as oportunidades das pessoas de exercer ponderadamente sua condição de agente” (sen. mas sim a falta de organização governamental para produzir e distribuir os alimentos. Esta abordagem permite reconhecer o papel dos valores sociais dos indivíduos. ele nos permite ressignificar a compreensão que tínhamos até então de que o desenvolvimento se dava pelo crescimento do Produto Interno Bruto (PIB). Para Amartya Sen. Ainda segundo o autor. não há receitas milagrosas. os indivíduos podem efetivamente moldar seu próprio destino e ajudar uns aos outros (sen. dá a ideia de uma participação social e cidadã que se apresenta como eixo central dos movimentos sociais em saúde. sistemas locais de educação e oportunidades de debates e diálogos públicos. 2000. 10). em matéria de desenvolvimento local. pela industrialização. O conceito de desenvolvimento apresentado por Sen deve ser compreendido como um processo de expansão das liberdades fundamentais relacionadas entre si. 2000. e as soluções não são transferíveis de uma localidade para outra. pode ocorrer privação e fome. 338 . as estratégias de desenvolvimento local têm que ser construídas para um dado território como um instrumento capaz de ser flexível para se adaptar às contínuas mudanças de uma sociedade moderna. Sen (2000) demonstra que. Os desafios são muitos.

 Os agentes das políticas de desenvolvimento local são as autoridades públicas. 339 .  Emerge uma nova filosofia de desenvolvimento local.  O desenvolvimento local depende muito da capacidade de criação das condições que favoreçam o aparecimento de novas empresas.  É muito importante pensar globalmente e atuar localmente. empresariais. com uma visão integrada e compatível entre meio ambiente. e a mudança de atitude da população (estimulando a mudança cultural. regional ou municipal não era pensado em termos de como alcançar um desenvolvimento geral integrado e sustentável de um dado território. as estratégias de desenvolvimento local têm como objetivo o desenvolvimento e a reestruturação do sistema produtivo. estimulando e animando os cidadãos para que iniciem atividades com vistas à resolução de seus problemas. como nos modelos tradicionais. Antes.  O êxito de uma estratégia de desenvolvimento local está condicionado pela disponibilidade de recursos (humanos. a adequação dos conhecimentos ao saber fazer empresarial.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local  Na atualidade.  As atuações referentes à melhoria de infraestrutura.  O papel central de uma estratégia de desenvolvimento local é fundamentalmente: favorecer. o curto e o longo prazos. os empresários e os atores socioeconômicos locais – e não apenas a administração central do Estado e as grandes empresas. o desenvolvimento local. a adequação da qualidade da mão de obra às condições do mercado.). financeiros etc. fomentar e consolidar o espírito de empresa. a passagem da cultura do subsídio à cultura da iniciativa empresarial) não podem ter lugar sem uma atuação conjunta dos agentes públicos e privados. consolidação de mercados e aquisição de tecnologia. levando em consideração o nível local e o global.  As novas tendências tratam de combinar: atração de recursos externos. técnicos. necessidades sociais e economia.  A finalidade última das estratégias de desenvolvimento local é introduzir novas formas de comportamento na sociedade. o aumento da capacidade de criação de empresas e de geração de emprego e a melhoria do nível de vida da população.

Mesmo com muitas iniciativas e propostas em desenvolvimento no Brasil e no mundo. responsabilidade sanitária. 340 . consequentemente. equidade. persiste o desafio de organizar estudos e pesquisas para identificação. e que estejam mais associadas às diretrizes propostas pelo Ministério da Saúde. os riscos e os danos que nele se produzem. intersetorialidade. 11 e 12. evitando o desperdício de recursos públicos. análise e avaliação de ações de promoção da saúde que operem nas estratégias mais amplas. apenas reflita sobre as razões fundamentais que impulsionaram as políticas ou ações de desenvolvimento em seu território. que faça dialogar as diversas áreas do setor sanitário. 1996). que foram definidas em Ottawa (organização Pan-americana da saúde. os outros setores do governo. Entende-se que a promoção da saúde apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantação de uma política transversal. No esforço por garantir os princípios do SUS e a constante melhoria dos serviços por ele prestados e por melhorar a qualidade de vida de sujeitos e coletividades. Estado/sociedade. mobilização e participação social. informação. entende-se que é urgente superar a cultura administrativa fragmentada e desfocada dos interesses e necessidades da sociedade. clínica/política. educação e comunicação e sustentabilidade. portanto. Vê-se. na Política Nacional de Promoção da Saúde: integralidade. integrada e intersetorial. reduzindo a superposição de ações e. é necessário introduzir a avaliação como um componente importante das iniciativas de promoção da saúde e desenvolvimento social. público/privado. visando romper com a excessiva fragmentação na abordagem do processo saúde-adoecimento e reduzir a vulnerabilidade. aumentando a eficiência e a efetividade das políticas públicas existentes. que a promoção da saúde realiza-se na articulação sujeito/coletivo. compondo redes de compromisso e corresponsabilidade quanto à qualidade de vida da população em que todos sejam partícipes na proteção e no cuidado com a vida. o setor privado e não governamental e a sociedade. setor sanitário/outros setores. Avaliação em promoção da saúde Partindo dos conceitos desenvolvidos nos Capítulos 10.Q ualificação de G estores do sus Para refletir com base nas definições do Programa delnet de Apoio ao desenvolvimento local (2008-2009).

políticos e culturais (de salazar. 1999). Assim. mais 341 . ortiz. ortiz. e a cada dia crescem as demandas por decisões informadas como produto de estudos de efetividade. entende-se que a avaliação deve centrar-se tanto na evolução deste processo como em seus efeitos na saúde e bem-estar da população (kickBuscH.Territórios da promoção da saúde e do desenvolvimento local Ao conceber a promoção da saúde como um processo político de construção de competências para proteger e manter a saúde e controlar seus determinantes. em 1998. sociais. avaliar os alcances da promoção da saúde relacionados ao êxito das políticas e intervenções. 2003) é fundamental na gestão social de um território. Para refletir Quem participa dos processos de avaliação das ações em saúde em seu município? como podemos superar os entraves dos processos avaliativos nos projetos sociais de promoção da saúde e desenvolvimento social? Considerando que ainda é incipiente a cultura avaliativa de programas e ações dessa natureza. relevância e utilidade das políticas e programas (unión internacional de Promoción de la salud y educación Para la salud. atividades e resultados que muitas vezes são implementados com base em propostas consistentes e justificáveis eticamente. beneficiou. vélez. 2003). e seu caráter inovador foi substituir medidas punitivas aos pais (previstas legalmente) por alternativas educacionais e promover a integração das famílias. vélez. participativas e intersetoriais contribui para o entendimento e o consenso em torno dos objetivos. buscando a inclusão social e oportunidades de geração de renda. A necessidade de dispor de informação sobre a efetividade e o ganho social de intervenções em promoção da saúde é amplamente reconhecida na atualidade. dos custos econômicos. A avaliação de iniciativas e ações multiestratégicas. negligência e violência. 1996. Avaliar para quê? em uma determinada instância jurídica de um município de grande porte foi criado. com os fatores que determinaram seu êxito ou fracasso. de salazar. mas genéricas do ponto de vista operacional. apresentamos agora uma situação que contribuirá para você refletir sobre este tema. o Programa escola de Pais (PeP). este programa foi direcionado aos pais ou responsáveis por crianças e adolescentes vítimas de abandono. até 2004.

algumas dessas pessoas eram ou já foram moradores de rua. 60 p. segundo metas estabelecidas em comum. d. São Paulo: cultrix. não pertencendo. A. Dicionário crítico sobre trabalho e tecnologia. A. 342 . 2006. gerou uma chamada para refletir sobre o papel da avaliação e sua relação com a equipe executora do projeto. Ministério da Saúde. Petrópolis: Vozes. CARVAlho. se está dando certo? não se mexe em time que está ganhando! olavo (administrador e responsável pelo cronograma orçamentário): – como definir o “êxito de um programa” como esse? Vamos gastar mais dinheiro. A. Ao comunicar esta decisão em reunião com a equipe do programa. Maria (membro da equipe desde o início do projeto): – Para que avaliar. R. realizava o acompanhamento de cada família. brasília. brasília. e aí? norma (assistente social): – Qual o compromisso de pessoas externas com nossos objetivos? Seguiu-se um burburinho entre os demais integrantes da equipe… esse movimento. Plano Nacional de Saúde/PNS: um pacto pela saúde no brasil. Além de vivências em grupo.). Referências BRAsil. e avaliar todo o trabalho desenvolvido entre 2001 e 2004. BRAsil. 2002. Secretaria de Vigilância em Saúde. da uFrGS. 4. entretanto. novas tecnologias de gestão – ntGs. portanto. leve em conta suas reflexões e o conhecimento por você construído durante esta Parte iV do livro. ed. por meio de observação. A percepção do coordenador do programa sobre a necessidade de buscar mais recursos para sua manutenção o motivou a contratar avaliadores externos para acompanhar a 8ª escola de Pais por três meses. (org. F. in: CAttANi. registro e análise. procediam de várias regiões do município. Porto Alegre: ed. 2004. que eram chefiadas em sua maioria por mulheres. foi surpreendido com alguns questionamentos. Política Nacional de Promoção da Saúde. Para consolidar seus conhecimentos Faça a síntese da questão de aprendizagem definida no capítulo 11 em relação à situação-problema Município Saudável. o PeP incluiu uma programação de nove oficinas de cunho informativoreflexivo-vivencial. a uma comunidade geograficamente referenciada. CAPRA.Q ualificação de G estores do sus de 500 famílias. As conexões ocultas: ciência para uma vida sustentável. 2002.

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ilustrações: Gabinete de Artes (2011). V Funções gestoras e seus instrumentos .

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13. além de outros. comprar. fazendo gestão da saúde? O que é gestão em saúde? Podemos ir adiante e usar algumas pistas. ter foco em resultados. de modo que fiquem mais próximos o significado e os conteúdos do trabalho nesse campo. algumas perguntas mereceriam resposta: qual seria a finalidade da gestão? Colocar um serviço em funcionamento? Uma equipe trabalhando? Um sistema operando? Por quê? Para quê? Ainda assim. problemas que a sociedade tem e para os quais demanda soluções. contratar. Gestão em saúde pode ser muita coisa. de imediato. Administrar recursos. Fazemos gestão porque é preciso transformar a realidade. desafios e necessidades de saúde para a gestão. monitorar. essa primeira resposta corresponde ao senso comum sobre o que seja gestão. reformar. Mas será que assim estaremos. restaria uma pergunta nada simples: como? Fazer gestão significa. Assim. em essência. considerando objetivos e metas preestabelecidas. Em geral. contudo. Fazemos gestão em função de expectativas de um futuro melhor do que o presente. as condições materiais e mesmo imateriais. Fazemos gestão com base em todos os processos já enunciados. inclusive clássicas. equipar seriam todas opções na perspectiva de uma primeira aproximação desse assunto. avaliar. de fato. em decorrência de problemas a resolver. a maior referência ou propósito será compreender a importância dos problemas. Apesar desse detalhamento. procuramos neste capítulo especificar o âmbito que se pretende abordar. Gestão em saúde: uma abordagem introdutória Pedro Ribeiro Barbosa Ao se trabalhar com gestão em saúde. inclusive simbólicas. construir. . executar. fazer gestão envolveria planejar. Assim.

Essa é a tarefa dos gestores da saúde: propiciar e facilitar a organização da sociedade para que possamos enfrentar os desafios e superar os problemas que nos impedem de viver mais e melhor ou. necessidades. Ou temos um problema quando identificamos a morte de uma pessoa aos 30 anos de idade e sabemos que ela poderia viver cerca de 48 anos mais. mais qualidade de vida.Q ualificação de G estores do sus Fazemos gestão porque queremos um mundo diferente. infelicidades. mesmo que seja idealizada. com menos mortes. pois tinha uma expectativa de vida de 78 anos. queremos menos doenças. praticamos gestão. Desde sempre. e isso não é pouco. incapacidades. Temos um problema quando sentimos frio e sabemos que é possível não ter frio. em média. Vejamos esse processo com mais detalhes. No que tange à saúde. fundamentalmente. um gap. para uma pessoa adulta. na condição humana. Que tal vermos o que seria um problema? Temos um problema quando identificamos uma discrepância. Temos um problema quando identificamos uma pressão de 160 x 110. 348 . doenças. e sabemos que deveríamos encontrar 120 x 80. Inicialmente. em todos os campos. A sociedade se move e pretendemos que seja na direção de melhores condições de vida. desafios. algo como uma distorção entre uma dada realidade e outra possível. mesmo em repouso. vida mais longa. dito de outro modo. fazer gestão significa identificar problemas.

o que posso encontrar na literatura sobre expectativa de taxas de infecção? Quais taxas de infecção hospitais semelhantes possuem. nesse mesmo hospital. Há problemas identificáveis pelo senso comum. ou seja. uma taxa de infecção entre 3. No caso da Aids. Todavia. Qual o meu papel? O que a sociedade espera de cada um? O problema é. tivéssemos alcançado. o problema teria sido superado? Sem entrar em detalhes. com as técnicas atuais. Esse dado é suficiente para afirmarmos que há um problema? Já podemos dizer que não. vimos que podem ser encontradas taxas entre 4. respondemos que sim. Qual? A diferença percentual entre a taxa encontrada e a taxa possível. com pacientes e patologias similares. 349 . uma vacina com 100% de eficácia e disponível para todos). no entanto. seria. Mas não temos disponível a solução “cura da Aids” ou a prevenção absoluta dessa doença (por exemplo. a diferença entre o valor identificado e o valor possível de ser alcançado. É preciso ir além: para esse mesmo tipo de hospital. portanto. Analisemos a seguinte situação: um hospital possui uma taxa de infecção hospitalar igual a 7. fiquemos por aqui. Fazer gestão começa.2%.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória um problema pode ser definido como a discrepância entre o que se identifica e a situação possível. pois o gap identificável seria outro que não a distância entre a doença e a cura.5%. também podemos responder que não. uma taxa de 4. O problema estaria entre a doença e seu controle. rapidamente. mesmo que estejam em outro país? Pesquisando esses dados. ao menos hoje. os problemas dependem de cada situação. Agora podemos dizer que temos um problema. de algum modo. pois o problema teria se transformado em outro. aquela que se deveria esperar.4%. também situacional. Morrer de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (Aids) seria um problema? Seguramente que sim. O nosso real problema. perante o conhecimento disponível (literatura) e/ou lógicas e práticas identificadas em outros hospitais. uma vez que estamos em um sistema de atenção à saúde e não focados apenas no aspecto da cura. por ora.3%. por identificar problemas! Mas veremos. para muitos pesquisadores. Mas. mas haverá aqueles que somente os profissionais reconhecem. o problema. se transforma. por exemplo.4% e 5. o problema poderia estar de fato entre a doença Aids e sua cura.1% e 2. Portanto. portanto. inclusive mais complexo. que identificar problemas não é coisa trivial. em face de conhecimento já acumulado e/ou tecnologia disponível. Seguindo o raciocínio: se depois de três meses. pois teríamos alcançado o objetivo. pragmaticamente.

Estamos falando de políticas. postergar problemas e até mesmo descartá-los ou ignorá-los. Quanto mais clara for a visão que se tenha sobre um futuro desejável e possível. as mais ajustadas social e economicamente. Como e por que fazemos isso? Por economia de tempo. abrangências e o alcance dessas funções serão distintos. Podemos identificar essas grandes funções tanto em plano nacional quanto em plano local. Elas encontram-se tanto num plano maior. mas com certeza elas estarão presentes. dinheiro ou porque pouco ajudaria no alcance dos nossos objetivos maiores. Assim. há técnicas que nos ajudam a selecionar e priorizar problemas. que são conhecimentos aplicados para a solução de problemas. espontâneas ou incentivadas. Problema prioritário é aquele ou aqueles que dificultam ou impedem mais fortemente o alcance de uma realidade futura. precisam estar associados a possibilidades de resolução. mais facilmente saberemos separar problemas prioritários daqueles menos relevantes. Denominaremos essas possibilidades de tecnologias. mas apenas o registramos. A escolha será marcada por alinhamento de interesses. A escolha sobre quais problemas selecionar não será naturalmente apenas técnica ou tecnicista. e mesmo intraorganizacional.Q ualificação de G estores do sus Todo e qualquer problema identificado deve ser enfrentado? Mais uma vez a resposta é não. nacional. obedecendo-se aos padrões técnicos baseados em evidências científicas. um grupo e mesmo de uma sociedade. Tampouco é simples descartá-las. As tecnologias se transformam permanentemente e. Fazer gestão é casar necessidades e demandas (sempre entendidas como problemas a serem enfrentados) com tecnologias. mantendo-as alinhadas aos problemas a serem resolvidos. que podem ser postergados ou simplesmente esquecidos. não é simples identificá-las e selecioná-las. quanto local e mesmo intraorganizacional. Selecionar problemas de saúde e. de modo associado. as necessidades que se manifestam sob forma de demandas. para termos uma referência a mais. Os problemas. Problemas são ainda identificáveis como necessidades de uma pessoa. Aqui temos um ponto fundamental: priorizar problemas. portanto. Os problemas prioritários são aqueles que mais impacto geram na direção da realidade futura desejada ou possível. Não exploraremos esse ponto. selecionar tecnologias: ambos são campos e tarefas da gestão. Fazer gestão é também saber selecionar problemas. pensadas aqui de 350 . quando necessário. outra face da gestão está ligada à capacidade de mobilizar tecnologias. As complexidades.

Apenas por meio da avaliação saberemos se os resultados foram ou estão sendo alcançados. no plano micro – a cura de uma pneumonia – ou. Naturalmente. De maneira geral. será à sociedade. resolver ou minorar. Para refletir Que problemas sanitários você identifica como prioritários em seu município ou localidade? Fazer gestão ainda será. A informação é o principal insumo da gestão. A intervenção realizada. Fazer gestão em saúde é resolver problemas sanitários. que deveremos responder sobre os compromissos assumidos. No plano sanitário será fundamental identificar o controle ou a superação do agravo assumido como problema. Ela seria a parte mais nobre da gestão. Teremos novos problemas. eles serão identificados como doenças e mortes. Mas vejam que o foco permanece todo o tempo na resolução de problemas. ao confirmar o acerto das escolhas anteriores e/ou quando demandar outras medidas. todas essas atividades envolvem uma forte e densa movimentação de informações. mas também como riscos em geral. No plano econômico. avaliar o resultado da intervenção sobre o problema ou os problemas. à sociedade. sejam profissionais ou equipamentos. alcançou os objetivos esperados? Avaliar deve envolver várias dimensões. 351 . em uma perspectiva já de prevenção e promoção. Com a avaliação. bem como aos decisores políticos. mas duas merecem destaque: a sanitária e a econômica. sejam eles frutos da necessidade de ajustes identificados na avaliação. sejam outros demandados e selecionados. mais uma vez.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória uma forma abrangente e mais livre. de forma mais abrangente e em plano macro – o controle de pneumonias. executivos e legislativos. por intermédio de suas instituições e de distintos meios. Em última instância. isto é. uma rede. como formulação e implementação de políticas. observar se os custos foram adequados e se a organização ou sistema está estável. um centro de saúde. mas também com a organização do trabalho. mobilizando recursos que precisam ser adequadamente combinados entre si. por exemplo) e externa. os problemas que deveríamos enfrentar. economicamente sustentável. com internação de idosos –. finalmente. deveremos proceder a uma prestação de contas interna (se estivermos em um hospital. Mais uma vez os ingredientes fundamentais são dados e informações.

Na gestão da qualidade. incentivos governamentais e. a gestão será realizada por meio de alguma organização ou rede de organizações. O modelo centralizado torna os processos de tomada de decisão mais burocráticos e morosos. menos controle. Busca-se mais qualidade e segurança no cuidado aos pacientes e aos usuários dos serviços. centro de saúde. optamos aqui pela localização do campo da gestão em termos bastante amplos. as decisões concentram-se no nível central. pois a própria organização (hospital. eficiência e os resultados tem documentação no mundo moderno. a resolução dos problemas. diríamos que a gestão assume materialidade. avaliação e correção. aos gestores do sistema. Ela confere maior agilidade e flexibilidade à condução dos serviços de saúde. De imediato. no entanto. Trata-se necessariamente de um “jogo de pesos e contrapesos”: mais autonomia. Serão vários os atributos a serem considerados para modelos de gestão de qualidade no cuidado.Q ualificação de G estores do sus Vejam que podemos falar da gestão como um ciclo que permanentemente se renova: planejamento. qualquer que seja a situação. Maior autonomia de gestão significa dotar os dirigentes de saúde de maior poder de decisão. uma parte fundamental. Não se deve. A relação entre autonomia. confundir autonomia com soberania. pois a primeira 352 . como no caso de um sistema municipal ou regional. estabelecendo condições mais efetivas para que essas organizações respondam a políticas. sanitários. policlínica ou uma rede de serviços) deve ser gerida sempre no rumo da resolução de problemas. e Act: atuar corretivamente). No entanto. mais eficiência. não se trata de um dogma. para o alcance dos objetivos. no caso. Do: executar. coletivo. que está distante daqueles que detêm informações relevantes associadas a tais decisões. Na prática. sobretudo. que se torna mais grave ainda quando se trata de hospitais. diretrizes. Essa é uma das principais causas do desempenho insatisfatório dos serviços de saúde. em especial. A gestão organizacional é uma parte da gestão em saúde. Check: controlar. No modelo tradicional de gestão. mas ela certamente deve ser considerada de forma específica em cada âmbito. a autonomia de gestão é uma condição e um atributo básico de qualquer modelo. Modelos fundados na maior autonomia de gestão devem resultar na conquista de maior estabilidade política para os serviços e hospitais. é também conhecido como PDCA (Plan: planejar. Nesse caso. menos subordinação a um poder central. como também responsabilizá-los diretamente pelo desempenho dessas organizações. Por ora. A gestão da organização de saúde trata da adequada coordenação do trabalho individual e. execução.

quanto às fontes e às origens desses recursos (se públicas ou privadas e para quais itens exatamente). Governança: compreende um conjunto de dispositivos e práticas inerentes ao modelo. também possuem limites pouco claros ou interseções entre seus campos. respeitada a dimensão da qualidade da atenção. sejam conselhos superiores de administração.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória requer forçosamente a adoção de novos e enriquecidos dispositivos de acompanhamento. quanto a gestão de resultados. instrumentos e práticas a estruturarem a gestão. dado que na prática são não apenas interdependentes. Outros atributos devem ser considerados para novos modelos. de modo que gerem os melhores resultados. operando tanto os meios/recursos. esse atributo deve permitir a sustentabilidade (geração de equilíbrio econômico. Mediante essas definições. a gestão das pessoas. a inserção no SUS. mas. incluindo demandas de alavancagem ou investimento na organização) do empreendimento. a tecnologia da informação. desde que estejam adequadamente contemplados nas bases legais e nas configurações dos sistemas. considerando-se aqui os incentivos implícitos e as vantagens/riscos potenciais do emprego de cada uma dessas modalidades. Financiamento: esse atributo refere-se a toda a dimensão econômicofinanceira da gestão. e ainda às modalidades de pagamento aplicáveis aos serviços. Profissionalização: a profissionalização da gestão compreende que esta deva ser configurada com dispositivos técnicos suficientes e adequados aos objetivos organizacionais. a qualidade. que é capaz tanto de “empoderar” o sistema como de permitir que ele seja responsável perante demandas da sociedade e dos organismos superiores de gestão. tanto no âmbito do Estado. com base nas lógicas de maximização de recursos (eficiência). Podemos considerar atributos a governança. A gestão organizacional deve ser operada por especialistas. quanto no da sociedade. deve ser compreendido tanto no que concerne à dimensão do financiamento adequado (volume de recursos aplicados à saúde e em bases de equidade – recursos em volume suficiente para o funcionamento dos hospitais). prestação de contas e responsabilização. 3. 353 . 2. o financiamento. a organização do cuidado. a profissionalização gerencial. Atributos considerados para modelos de gestão 1. Os atributos são compreendidos como recortes arbitrários. tais dispositivos devem ser operados por profissionais especialmente formados e competentes. por vezes. contratos de gestão e ainda controles externos.

5. com referência de mercado. processar e gerar informações confiáveis. 6. Gestão de recursos humanos: a natureza da organização de saúde impõe que a gestão do trabalho seja fortemente dependente dos profissionais. Qualidade do desempenho do sistema de saúde • efetividade: grau com que a assistência. sobretudo quanto a seleção. A organização do cuidado trata. ocupando um papel estratégico como veículo para o processo de comunicação organizacional. 7. mais uma vez.Q ualificação de G estores do sus 4. valorização permanente do desempenho. sistemas de remuneração baseados em ganhos fixos + ganhos variáveis. pois estes são os mais responsáveis pela eficiência e a qualidade dos processos e resultados alcançados. gestão de competências. Organização do cuidado: como atributo do modelo de gestão. contratação e demissão (ainda que compartilhada e com base em regras sistêmicas). adequadas às necessidades e de fácil alcance e compreensão dos seus distintos usuários. os mecanismos de gestão de recursos humanos são. esse suporte deve contribuir para a integração informativa. portanto. com os atributos relacionados à missão da organização. dos mecanismos. esse atributo compreende o próprio perfil assistencial do serviço. logo. social etc. processos participativos. portanto. os serviços e as ações atingem os resultados esperados. por meio do qual os sistemas de informação são operados de modo a registrar. desenvolvimento profissional. incluindo objetivos e metas de produção pactuados no sistema. como os relacionados a seguir. salários dignos. tática ou operacional nas áreas clínica e administrativo-financeira. altamente críticos e cruciais para o sucesso do trabalho organizacional. cuidado com as pessoas (incluindo a saúde do trabalhador). Alguns elementos são desejáveis nesse atributo: a gestão de rh deve possuir elementos de autonomia para os dirigentes da organização. integradas. • Acesso: capacidade das pessoas para obter os serviços necessários no lugar e no momento certos. dispositivos para gestão de conflitos. inclusão de incentivos gerais – ambiente. deve ser compreendida como aquela que “melhor medeia” o modelo propriamente dito de gestão. de eficiência e qualidade. horários flexíveis. gestão estratégica de rh. Tecnologia da informação: é compreendida como suporte tecnológico. 354 . instrumentos e das práticas de atenção que viabilizem o cumprimento dos objetivos assistenciais do hospital. em tempo oportuno. em conformidade com padrões. essa gestão deve ser entendida como parte da própria gestão do trabalho. tem por objetivo subsidiar os processos de tomada de decisão de naturezas estratégica.. seleção e recrutamento flexíveis. outros atributos devem ser compreendidos como objetivos do serviço e envolvem naturalmente estruturas e processos que enriqueçam os modelos de gestão.

especialmente com a identificação de muitos atributos da gestão em saúde e que forçosamente merecem maior detalhamento. Um destaque seria importante reforçar: fazer gestão significa identificar. Considerações finais Quando falamos de uma abordagem introdutória sobre os princípios de gestão em saúde é importante ressaltar o quanto é preciso aprofundar o tema. Por isso.Gestão em saúde: uma abordagem introdutória • eficiência: relação entre o produto da intervenção de saúde e os recursos utilizados. 2009. ainda que dimensões de natureza burocrática e organizacional também sejam consideradas. Acesso em: jul. interagindo e somando-se a tantas outras disciplinas e atividades do campo da saúde. • Segurança: capacidade do sistema de saúde para identificar. • continuidade: capacidade do sistema de saúde para prestar serviços de forma ininterrupta e coordenada entre diferentes níveis de atenção.htm>. O foco não pode deixar de ser a melhoria das condições sanitárias. • Aceitabilidade: grau com que os serviços de saúde ofertados estão de acordo com os valores e as expectativas dos usuários e da população. selecionar e resolver problemas. 355 . evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenções em saúde ou ambientais. Aqui tratamos de vários assuntos em síntese. • Adequação: grau com que os cuidados prestados às pessoas estão baseados no conhecimento técnico-científico existente. Fonte: Pro-AdeSS (2009). disponível em: <http://www. este texto deve ser recebido como um “estimulante” para muitos estudos complementares. Finalmente. devemos assumir o campo da gestão em saúde como área que envolve conhecimentos profissionais específicos. Referência PRo-Adess: projeto metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro.proadess.fiocruz.br/index2v. • respeito ao direito das pessoas: capacidade do sistema de saúde para assegurar que os serviços respeitem o indivíduo e a comunidade e estejam orientados às pessoas.cict.

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Como foi visto no Capítulo 3 da Parte I deste livro. Sua formulação deve ocorrer a partir de diagnósticos capazes de indicar as necessidades de investimentos e a forma pela qual irão se concretizar. a partir: (i) de execução direta. a deliberação das políticas de saúde ocorre de maneira bipartite e tripartite e com a participação do controle social.14. A implantação de políticas pode se dar por meio de ações e programas de governo. A formulação de políticas como parte integrante do planejamento estratégico A definição das políticas públicas é orientada pelas prioridades de governo e explicitada nos seus planos plurianuais. tais como o seu objeto. (ii) por execução descentralizada via indução financeira. a capacidade que os entes federativos têm de assumir a sua execução. e a capacidade de regulação do estado. organização e operação do sistema de saúde. . A escolha da forma pela qual a política irá se concretizar deve estar vinculada a alguns aspectos relevantes. entre outras modalidades. na qual pode haver transferência de recursos tanto de um ente federativo a outro. (iii) por incentivos fiscais. Formulação de políticas e planejamento Regina Lúcia Dodds Bomfim Neste capítulo discutiremos a formulação de políticas e o planejamento como duas funções gestoras indissociáveis e pontuaremos sua importância para o SUS. modelagem. a premência no alcance de metas. pois possibilitam e subsidiam a tomada de decisões dos gestores dos diferentes níveis de governo. como de governos para entidades sem fins lucrativos. referentes a definição de prioridades.

França. Foi criada pelo conselho econômico e Social das nações unidas em 1948. Portugal. Japão. A conferência de Punta del este. Países baixos. por meio de suas representações. Um importante marco do planejamento em saúde foi a introdução na América Latina da metodologia do Centro de Estudos do Desenvolvimento da Universidade Central da Venezuela da Organização Pan-Americana de Saúde (Cendes/Opas). acertando um programa de financiamento voltado para a obtenção de apoio internacional para os países da América latina.Q ualificação de G estores do sus Parte-se do princípio de que a formulação de políticas deve envolver o conjunto de atores interessados na sua concretização. Além dos países da América latina e caribe. desenvolvido por Mário Testa. O estudo que originou essa metodologia. com a presença de agentes técnico-políticos e da população-alvo. reino unido. Na saúde pública tem se tornado cada vez mais frequente a inclusão da formulação de políticas no processo de planejamento. ocorrida em 1961. A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal) é uma das cinco comissões econômicas da organização das nações unidas (onu). constituiu-se no modelo de planejamento e programação adotado nos países da América Latina por cerca de uma década. ela deve ser discutida e formulada de maneira coletiva e participativa. fazem parte da cepal: canadá. que representava uma adaptação do modelo de programação econômico à área de saúde. ou seja. espanha. desenvolvida junto à Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal). com o objetivo de incentivar a cooperação econômica entre os países membros e reúne grandes nomes do pensamento desenvolvimentista latinoamericano. itália e estados unidos da América. desde que fossem desenvolvidos planos 358 . reuniu autoridades dos governos do continente americano.

A implantação da metodologia trouxe a necessidade da figura do planejador. isto é. esses técnicos planejadores pertenciam aos Ministérios da Saúde de diversos países da América Latina e eram responsáveis pela gestão da maior parte dos serviços de saúde. O método foi estruturado em torno da noção de eficiência e ancorava-se em critérios técnicos/racionais que comandavam o processo de tomada de decisão e de definição de prioridades que. a opas. . À exceção do Brasil. os planos nacionais de desenvolvimento. ficando a assistência médica previdenciária a cargo do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) e as ações de saúde pública ligadas ao Ministério da Saúde. implicou um processo de planejamento normativo no qual as ações necessárias 359 no brasil. os governos da América latina defrontaram-se. publicado em abril de 1965. social. assim. à época. educação. Os três primeiros critérios têm caráter direto. a transcendência do dano ou agravo (medida pela relevância do agravo. maior a necessidade de priorização do problema. uma vez que não existia experiência acumulada que desse conta da elaboração de planos nacionais de saúde. elaborou importante documento acerca da programação em saúde. pelo nível de impacto ou custo individual. maior a necessidade de intervenção. definida sob a égide da eficiência. até então. O planejamento e a programação de recursos passaram a ser os grandes instrumentos para a implementação das políticas nacionais de saúde. e o custo da adoção das medidas apropriadas para evitar o óbito pelo agravo estudado. eram: a magnitude do dano ou agravo (verificada pela abrangência ou alcance do agravo na população e que no método era medida pelo número de óbitos decorrentes do agravo). quanto menor o resultado. a vulnerabilidade (que corresponde a quanto o agravo pode ser controlado a partir da adoção de medidas apropriadas de investimentos e conhecimentos específicos).Formulação de políticas e planejamento nacionais para o crescimento econômico contendo projetos para saúde. haviam sido elaborados utilizando-se técnicas voltadas para o planejamento econômico. a partir do centro de estudos de desenvolvimento (cendes). por meio do informe “Problemas conceptuales y Metodológicos de la Programacion de la Salud”. e o último critério tem caráter inverso. esse programa ficou conhecido como Aliança para o Progresso. Os critérios estabelecidos pelo método. Assim. econômico e cultural do agravo sobre a população). em última análise. para priorização dos problemas. habitação e reforma agrária. que era o técnico que dominava os conhecimentos sistematizados voltados para a utilização eficiente dos recursos e que passou a ter função central na tomada de decisões relativas à priorização de atividades a serem implementadas. A metodologia Cendes/Opas. não existia um Sistema nacional de Saúde estruturado. com algumas dificuldades. definia como e onde deveriam ser aplicados os recursos. isto é. ou seja. quanto maiores os resultados obtidos.

devido às transformações políticas ocorridas na América. O planejamento representa um processo contínuo de construção. Caracterizou o planejamento a partir da definição do seu objeto: a situação. propondo a sua substituição pelo planejamento estratégico situacional. tentando orientar para alguns objetivos previamente escolhidos. Se não a preceder. iniciou-se uma grande produção teórica acerca do processo de planejamento adotado pelos principais países membros da Cepal. e c) que não existe apenas um diagnóstico. 1993). b) que o planejador é um dos atores sociais envolvidos no sistema. as ações surgem a partir da identificação dos problemas ou nós críticos. a partir de reflexões acerca da conjuntura política e econômica da América Latina. O que é planejamento estratégico Carlos Matus (1997). E se chega a tempo e não a preside. os atores envolvidos podem extrair 360 . que admite: a) a existência de conflitos que interferem no plano. O planejamento estratégico contrapõe-se ao normativo e seu eixo principal está na aliança com a ação. seus determinantes e os atores sociais envolvidos não são considerados para a construção do plano. o plano é supérfluo. iniciou seus trabalhos críticos e analíticos da programação econômica normativa. O contexto. O plano é o cálculo que precede e preside a ação. mas procede à condução do planejamento a partir da análise do contexto. O planejamento se desenvolve objetivando a elaboração de propostas de solução para os problemas levantados. isto é. Surge aí uma nova concepção de planejamento. permitindo a interação destes com os demais atores sociais e as ações. estando o planejador fora da ação. O planejamento e a ação são inseparáveis. num processo que não é definido exclusivamente por quem está na “liderança”. onde todos os elementos que a compõem são relevantes para o planejador elaborar sua ação. entendida como um recorte da realidade. como não existe apenas uma explicação para cada problema – o planejamento estratégico. há uma trajetória capaz de transformar a realidade encontrada – trata-se de um planejamento unidimensional. no qual. a ação sem cálculo que a preceda e a presida é mera improvisação (matus. mesmo quando o plano apresenta falhas. sendo alvo de inúmeras críticas a metodologia normativa do planejamento em saúde adotada até então. Na década de 1970. o plano é inútil porque chega tarde. O planejador não tem o domínio de todos os passos. Por sua vez.Q ualificação de G estores do sus são definidas a priori pelos planejadores. Entre a situação inicial levantada e o alcance dos objetivos (problemas solucionados).

o diagnóstico se guia pela busca da verdade objetiva e deve ser único. o ato de planejar implica a identificação precisa das partes interessadas e a definição de estratégias de articulação entre 361 . e se distingue dela porque busca um meio de modificá-la. que revela o diagnóstico. desconsideram-se as incertezas e os eventos probabilísticos. deve-se ter sempre em mente a análise da viabilidade das propostas surgidas e ainda a elaboração conjunta de propostas de construção de viabilidade. o plano não é monopólio do estado. o que demonstra a possibilidade de um planejamento ser falível. explicar é descobrir as leis que regem os objetos. Planejamento estratégico o sujeito que planeja está comprometido no “objeto planejado”. mas válido. 1993). 1972). “O procedimento estratégico.Formulação de políticas e planejamento dos erros verificados aprendizagem. que é discrepante do “tende a ser”. o planejamento no governo induz transformações e definição de prioridades que podem gerar conflitos de interesses entre os diversos atores sociais. sujeito e objeto são independentes e o primeiro controla o segundo. não há diagnóstico único. Segundo Matus (1993). e tem um final fechado. a seguir. todo plano é impregnado de incertezas. não pode se restringir ao “deve ser”. Quadro 1 – Pressupostos dos planejamentos normativo e estratégico Planejamento normativo o sujeito do planejamento é o estado e o objeto é a realidade econômico-social. os atores sociais geram possibilidades num sistema social criativo que somente em parte segue leis. emerge dela. Apresentamos. internos ou externos à gestão pública. o planejamento tem que abarcar o problema de vencer a resistência dos outros ao próprio plano. A planificação pode identificar-se com o cálculo do “desenho” de um “deve ser”. em consequência. há várias explicações da realidade condicionadas pelas respectivas inserções de cada ator. Sendo assim. promovendo a adesão ou oposição desses mesmos atores ao plano proposto. ao invés de superpor-se à realidade. Fonte: elaboração própria com base na síntese de Matus (1982. Durante o processo de planejamento estratégico. há vários planos em conflito e o final está aberto. uma síntese das principais diferenças entre os planejamentos normativo e estratégico. o plano é um produto de uma capacidade exclusiva do estado. mas deve abarcar o “pode ser” e a “vontade de fazer”. baseando-se em um conhecimento preciso de seu funcionamento” (matus.

ou seja. o potencial do ator para promover adesão/articulação com os agentes sociais internos e externos envolvidos. incorporando as reflexões teóricas de Matus (1993) acerca do planejamento normativo tradicional. na década de 1990. segundo Carlos Matus (1993). O plano pressupõe. onde cada vértice representa uma variável e a articulação entre elas viabiliza o plano. portanto. da qual ele mesmo foi 362 . para tanto. O autor apresenta sua ideia de conformação do planejamento para a administração pública por meio da figura de um Triângulo de Governo. Figura 1 – Triângulo de Governo Fonte: Matus (1993). com vistas ao alcance dos objetivos pretendidos.Q ualificação de G estores do sus essas partes. é agir e transformar a realidade e. o segundo vértice representa a Capacidade de Governo. determinada pela capacidade de condução de certos processos sociais. o gestor deve ser capaz de organizar e conduzir suas ações em torno de metas claras. uma intensa relação entre política e gestão. ou de controlar as variáveis que influenciam na realização das ações previstas no plano de governo. relacionada à competência técnica e aos recursos financeiros disponíveis. novos estudos incluindo em suas críticas a proposta metodológica de planejamento do Cendes/Opas. e o último vértice representa a Governabilidade. O primeiro vértice representa o Projeto ou Plano de Governo. que expressa o propósito do governo ou a direção que o governante pretende seguir com sua administração. desenvolveu. O planejador Mário Testa (1989). A função do governo. visando dar direcionalidade às mesmas.

Seus estudos possibilitaram o surgimento de um pensamento estratégico para o planejamento. para o autor. na Colômbia. para Testa. A proposta de “saúde para todos no ano 2000” tem como principal estratégia a atenção primária em saúde voltada à diminuição das desigualdades de acesso ao sistema de saúde. No entanto. O propósito do processo de planejamento em saúde. os métodos para alcançá-los e a organização das instituições que se encarregam de realizá-los” (testa. o que impõe ao processo de planejamento a necessidade da inclusão de análises e de estruturação de pactos políticos para viabilização do plano. o que significa que a resolução dos problemas de saúde. O autor fundamenta suas reflexões a partir de considerações sobre o Poder. até porque o autor questiona as metodologias universais de planejamento. só pode ocorrer a longo prazo. O estudo sugere a adoção de 363 . Esse postulado “estabelece uma relação necessária entre os propósitos (de governo). Testa apresenta novos elementos para o processo de planejamento a partir do entendimento de que os problemas de saúde têm uma determinação social e que as práticas de saúde representam práticas ideológicas. Na verdade.Formulação de políticas e planejamento um dos idealizadores. que admite a impossibilidade de diagnósticos neutros perante as inúmeras possibilidades de descrição da realidade. em 1978. 1987) e representou a contribuição das Américas à Conferência de Alma-Ata. A proposta de Medellín foi expressa por meio do documento “Salud para Todos en el Año 2000: Implicaciones para la Planificación y Administración de los Sistemas de Salud” (BarrenecHea. ao que Testa (1989) chamou de “postulado de coerência”. truJillo. considerado central para a problemática estratégica e sobre o conflito de interesses advindo das distintas avaliações da realidade dos diferentes grupos ou atores sociais. 1990). desenvolveram uma linha de planejamento em saúde que foi incorporada ao planejamento do desenvolvimento econômico-social. tendo sido largamente utilizado pela área de planejamento da Opas. é de mudança social (giovanella. uma vez que estas estão profundamente relacionadas aos atores sociais e seus projetos políticos. como é chamada a Faculdade Nacional de Saúde Pública de Antioquia. planejadores cuja produção teórica se destacou na Escola de Medellín. Barrenechea Garcia e Trujillo Uribe. seus estudos não levaram à conformação de um novo método de planejamento estratégico. 1989). no início da década de 1960.

O planejamento não deve ser apenas a expressão dos desejos de quem planeja – os objetivos e estratégias expressos no plano devem ser factíveis. Para os autores. e em particular do sistema de saúde. podem ser pensadas três premissas para o planejamento: O objetivo principal do planejamento em saúde é a saúde – contribuir para a melhoria do nível de saúde da população tanto quanto seja possível. cultural. são essas características dos sistemas sociais. e viáveis. (ii) o pensamento estratégico de Mário Testa. onde vivem grupos de indivíduos relativamente homogêneos quanto às condições de vida e às necessidades de saúde. que justificam a adoção do enfoque estratégico do planejamento e da administração. Em síntese. admite-se a existência de três grandes vertentes para a abordagem ou visão estratégica do processo de planejamento: (i) o planejamento estratégico situacional de Carlos Matus. um meio. do ponto de vista técnico. contendo orientações que visam concretizar as mudanças desejadas. A partir deste entendimento os autores elaboraram proposições que problematizaram o campo de prática do planejamento. fragmentados e conflituosos. como objeto do processo de planejamento. envolve atores sociais dotados de vontade política. Esses “espaços-população” configuram sistemas sociais complexos. relação com a realidade.Q ualificação de G estores do sus estratégias regionais que utilizem. Segundo Chorny (2010). Para refletir Qual das vertentes analisadas você identifica como mais presente no processo de planejamento em vigor no seu estado/município? Que fatos revelam essa identificação? Como pode ser o planejamento O processo de planejamento. “espaços-população”. epidemiológico e político. Planejar não é fazer o plano – o plano é apenas um instrumento. portanto. do ponto de vista político. econômico. 364 . entendidos para além de um mero espaço geográfico e sim como um território que se constitui como um imbricado complexo social. guardando. entendido como prática social. e (iii) o enfoque estratégico da Escola de Medellin. dado o conhecimento e recursos disponíveis.

ressaltando que. análise de viabilidade. Momento normativo – Definição de prioridades de intervenção e de implementação de soluções. 365 . seleção dos problemas. os métodos de planejamento estratégico representam conjuntos ordenados de procedimentos e técnicas de intervenção voltadas ao enfrentamento/superação de realidades sociais complexas e de situações de conflito de interesses. isto é. No momento das correções se insere a programação de saúde que tem. em determinadas circunstâncias. Optamos por apresentar um modelo para que você. Momento tático-operacional – Definição dos procedimentos/ instrumentos de avaliação para monitoramento das ações e dos resultados esperados. um estado ou até o país como um todo (teixeira. Momento estratégico – Definição de estratégias/ações necessárias para a solução dos problemas priorizados e dos responsáveis/grupos de responsáveis pelo desenvolvimento das ações. tradicionalmente. gestor. Momento explicativo – Identificação dos problemas de saúde e dos possíveis fatores causais a eles relacionados. 4. A definição de estratégias e ações visa ao alcance da situação ideal considerada para cada caso – a imagem-objetivo. se ocupado em determinar as ações que otimizam os recursos disponíveis para o alcance dos objetivos estratégicos. seja este uma área de abrangência de uma Unidade de Saúde. recalcular e efetuar correções no plano no médio e longo prazos visando aos objetivos que se quer alcançar – imagem-objetivo. 1999). seja um município inteiro. 2. seja capaz de usá-lo em seu serviço de saúde. Matus (1993) expõe que o processo de planejamento ocorre. em quatro momentos. elaboração do plano. não se trata de fazer tudo que é possível tecnicamente e sim aquilo que é necessário para dar conta dos problemas reais existentes na população de um determinado território. 1.Formulação de políticas e planejamento O planejamento deve ser desenvolvido a partir dos problemas identificados em espaços ou territórios determinados em uma perspectiva intersetorial sob a forma de um conjunto de ações articuladas em função dos objetivos a alcançar. 3. grosso modo. existirá um momento que terá maior relevância do que os outros. Método SWOT para planejamento estratégico: potencialidades para uso em sistemas e serviços de saúde São diversas as modalidades ou metodologias de planejamento estratégico desenvolvidas pelos autores para instrumentalizar esse processo de planejamento em saúde. É o momento de agir.

tem sua criação atribuída a Kenneth Andrews e Roland Christensen.Q ualificação de G estores do sus O método SWOT. com as sugestões genéricas para cada um dos quadrantes que a compõem.wikipedia. cuja sigla em inglês significa Forças ou Pontos Fortes (S – Strengths). EUA. Matriz SWOT Observe a representação gráfica da matriz. 366 . cada um dos quais composto por duas variáveis: pontos fortes (Strenghts) e pontos fracos (Weaknesses) da organização. Oportunidades (O – Opportunities) e Ameaças (T – Threats).org/wiki/Ficheiro:SWot. Fraquezas ou Pontos Fracos (W – Weaknesses). Figura 2 – Matriz SWOT Fonte: http://pt. Essa avaliação da posição competitiva é feita por meio de uma matriz de dois eixos (o eixo das variáveis internas e o eixo das variáveis externas). oportunidades (Opportunities) e ameaças (Threats) do meio externo. dois professores da Harvard Business School. Entenda-se por mercado o espaço privado em que empresas concorrem e precisam constantemente avaliar sua posição (no mercado) e tratar de implementar estratégias para melhor posicionamento. Originalmente foi concebido como um modelo de avaliação da posição competitiva de uma organização ou empresa no mercado.png.

devem ser sintetizadas as principais questões do ambiente institucional e identificadas as opções para a estratégia ou as estratégias a serem adotadas. Missão é a razão de ser de uma organização.  o balanço (positivo ou negativo) entre os pontos fortes e fracos. atividade.  Estratégia de inovação  Internacionalização  Associações  Expansão 367 . as necessidades sociais por ela atendidas e seu foco fundamental de negócios. análises estratégicas são realizadas.Formulação de políticas e planejamento Estratégias Tomando essa matriz por referência. quatro grandes estratégias podem ser identificadas.  o balanço (positivo ou negativo) em relação a oportunidades e ameaças do ambiente. Realizadas as análises acima.  Redução de custos  Desinvestimento  Fechamento do serviço. mas com oportunidades no ambiente. considerando:  a missão da organização (referencial). negócio Estratégia de manutenção Predominam ameaças. mas a organização tem uma série de pontos fortes.  Manter estabilidade  Estratégia de nicho  Estratégia de especialização (única ou poucas atividades) Estratégia de crescimento Predominância de pontos fracos. Estratégia de sobrevivência Ambiente e organização em situação “delicada”: alto índice de pontos fracos internos e ameaças externas. Com base na matriz da Figura 2.

Quanto à análise externa. que previa uma ampliação da cobertura dos serviços assistenciais – atendimentos de urgência – e. por meio da criação do Sistema Nacional de Saúde (SNS). tais pontos merecem ser identificados de forma comparativa a outras organizações similares (outros hospitais. não tem uma larga tradição no Brasil. A título de exemplo da matriz SWot aplicada a um serviço de saúde.  Ampliar “mercado”  Introduzir novos serviços/produtos  Capitalização (ações na bolsa) Ao construir a matriz. 368 . Fazem parte também das iniciativas organizativas desde o período de implantação do Sistema Nacional de Previdência Social (Simpas). Santa catarina. portanto. de forma a identificar oportunidades e ameaças com que esta se depara ou possa vir a se deparar. Qualquer uma dessas análises deve ser efetuada não apenas numa perspectiva estática. De maneira geral. veja o caso do hospital universitário de Florianópolis.Q ualificação de G estores do sus Estratégia de desenvolvimento Predominância de pontos fortes e oportunidades. as variáveis são sobrepostas. como prática política e possibilidade organizativa do setor de saúde. É. uma ferramenta imprescindível na formação de planos de negócio e na definição de estratégias. hu. em 1976.). mas também numa perspectiva dinâmica e permanente. facilitando a sua análise e a procura de sugestões para a tomada de decisões. sistemas de saúde etc. uma vez que somente em 1975 foi elaborada a primeira política nacional de saúde. disponível em: http://www. esta consiste numa avaliação do ambiente externo que envolve a organização. O planejamento e a programação no sistema de saúde brasileiro O planejamento. A análise interna permite identificar aspectos em que a organização apresenta pontos fortes e aspectos em que apresenta pontos fracos. do MS. e da criação do Instituto Nacional da Previdência Social (Inamps) em 1978.ufsc. em 1977. onde foi introduzido mais tardiamente do que na maior parte dos países latino-americanos.br/~plano2012/ Para a construção da matriz são necessários dois tipos de análises: interna e externa. Nesse mesmo ano foi regulamentado o Plano de Pronta Ação (PPA). o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass).

a hierarquização. Assim. a integração das ações. e ainda as “estatísticas” do Inamps. ainda.046/82. leVCoVitZ. em especial no nordeste” (NoRoNhA. 1994. sendo definidos “critérios para a integração das instituições em um sistema regionalizado e hierarquizado” (Brasil. por meio do Ministério da Saúde. começaram a ser encaminhadas novas propostas de reformulação para o setor saúde. a ampliação da oferta de serviços e a participação comunitária. Durante a realização da 7a Conferência Nacional de Saúde (1980). anunciou o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde – Prev-Saúde (noronHa. e eliminar ou reduzir as fraudes que ocorriam até então. do Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp). 369 . tem como marco histórico a Portaria MPAS n. oriundas da organização Mundial de Saúde. que definiu os “parâmetros para planejamento assistencial a serem utilizados pelo Inamps”. 1994). o Sistema nacional de Saúde seria conduzido por uma cogestão do MS e do MPAS. que culminaram com a criação. 3. sob a coordenação e supervisão dos estados e executado pelos municípios. em julho de 1982. 3046/82. O Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). A programação de saúde no Brasil. fez publicar. a Portaria MPAS n. como etapa sistematizada de planejamento normativo. O Prev-Saúde tinha como principais estratégias a regionalização. documento elaborado pelo Conasp com o intuito de racionalizar as despesas com assistência médica da população previdenciária. Todas essas iniciativas representaram ações de planejamento normativo da saúde. levcovitz. em 1981. tomando por base o diagnóstico da assistência médica elaborado pelo Conasp. O Prev-Saúde acabou não sendo implantado. às fortes resistências no interior do Inamps. ajustar a oferta de serviços contratados e conveniados pelo Inamps. que propunha uma extensão do Piass em âmbito nacional. 1982). e propicia expressivo incremento na oferta de serviços ambulatoriais básicos a populações completamente excluídas do acesso a equipamentos sociais. uma vez que o governo cedeu às pressões oriundas da medicina liberal e entidades empresariais de saúde e. 79). O conjunto de propostas e ações do trabalho desenvolvido pelo Conasp ficou conhecido como Plano Conasp.Formulação de políticas e planejamento o Piass “busca absorver as orientações das proposições de Atenção Primária de Saúde” e de “Saúde para todos até o ano 2000”. Dessa forma. foram formulados parâmetros visando reduzir os gastos. p. o governo.

A atuação do Ministério da Saúde na década de 1990 caracterizou-se pela publicação de um grande número de normas. Dentre as propostas do Plano Conasp. avaliação e controle do Sistema Único de Saúde. A chegada dos anos 2000 trouxe a discussão acerca da configuração de sistemas resolutivos de atenção à saúde. metas e recursos financeiros do SUS. instituiu a Programação Pactuada Integrada (PPI). financiamento. A NOB 96. no entanto. devendo ser fruto da negociação/pactuação entre os gestores das três instâncias de governo. como instrumento de planejamento que deve expressar a direcionalidade da política de saúde e definir objetivos. posteriormente denominado simplesmente Ações Integradas de Saúde (AIS). Estaduais e Superintendências Regionais do Inamps. e os de produtividade. diante dos recursos existentes ou a serem credenciados/contratados. situam-se o Programa das Ações Integradas de Saúde (Pais). A reorganização da atenção preconizada não deveria obedecer. sob coordenação dos estados. A publicação das normas operacionais básicas (NOBs 01/91 e 01/92) definiu as transferências financeiras federais por intermédio da modalidade pós-pagamento. Visava também à integração dos recursos públicos e a conformação de redes assistenciais regionalizadas e hierarquizadas por meio do orçamento de recursos do Inamps/MPAS. A POI configurou-se como um instrumento de planejamento e programação das ações e serviços de saúde e sua concepção representava um avanço no sentido de inclusão de outros atores na formulação dessa etapa do planejamento. decretos e portarias de regulamentação. Somente em 1986. necessariamente. já que previa a existência e incorporação das discussões realizadas nas Comissões Interinstitucionais de Saúde (CIS). destinados ao cálculo das necessidades de assistência da população. aos limites 370 . planejamento. o Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social (Samhps) e a Programação e Orçamentação Integrada (POI). reprimindo o avanço representado pela implementação da POI. passou efetivamente a ser utilizada como instrumento único de planejamento para as Secretarias Municipais.Q ualificação de G estores do sus Foram concebidos dois tipos de parâmetros: os de cobertura. destinados ao cálculo da capacidade desejável de produção de serviços. sendo editadas duas normas operacionais: a Noas-SUS 01/01 e a Noas-SUS 01/02. dentre outras inovações.

Formulação de políticas e planejamento político-administrativos dos municípios.  Programação Pactuada e Integrada ambulatorial e hospitalar por unidade federada. e que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municípios. sendo resgatados os princípios de regionalização e hierarquização. que deveria ser elaborado a partir da conformação de sistemas de saúde funcionais e resolutivos nos diversos níveis de atenção. As Noas 01 e 02 propuseram a formação de “módulos assistenciais resolutivos”. Em julho de 2002. formados por um ou mais municípios. 1. tais como:  Plano Diretor de Regionalização (PDR). a critérios predefinidos nos moldes do planejamento normativo.  Instrumentalização dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funções de planejamento/programação. 371 . com ênfase no papel coordenador dos estados. A regionalização obedecia. para garantir o acesso dos cidadãos a um conjunto de ações de saúde frequentemente necessárias para atender aos problemas mais comuns. que deveria estabelecer as necessidades de investimentos em saúde para viabilizar a regionalização proposta no PDR. Configuravam-se como principais estratégias das Noas importantes instrumentos de planejamento regional. 3. visando à organização regionalizada da assistência. controle e avaliação. redefinidas as responsabilidades das instâncias de governo.046/82. incluindo instrumentos de consolidação de compromissos entre gestores. regulação. É importante ressaltar que as recomendações para elaboração do PDR e PDI talvez se configurem no maior avanço que essa Norma Operacional possa ter trazido. e estabelecidos novos critérios de transferência de recursos financeiros.  Plano Diretor de Investimentos (PDI). Se estabelecermos uma análise comparativa entre os parâmetros de programação em saúde propostos por ela e os utilizados pela Portaria n. poderemos perceber que houve pouca mudança entre eles.101/2002. portanto. a SAS/MS publicou uma portaria que atualizou os parâmetros de programação de saúde após submetê-los a consulta pública: Portaria GM/MS n.

envolve três componentes: o Pacto pela Vida. o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão. e uma concentração máxima que pode representar até 50% de ampliação do número de consultas em relação à portaria.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Comparativo entre os parâmetros assistenciais Parâmetros Concentração de consultas Consulta básica Consulta especializada Consultas de urgência Consulta de urgência pré-hospitalar Sadt 70% das consultas/ano Portaria n. é o número total de consultas. nos dois momentos enfocados. 2007) e pelo modelo de programação de saúde adotado de cunho racionador elaborado a partir de séries históricas de produção.046 da Portaria n. O planejamento do SUS a partir do Pacto pela Saúde O Pacto pela Saúde.101 2 a 3 habitantes/ano 63% do total 22% do total 12% do total 3% do total 30 a 50% das consultas/ano Parâmetros de programação de saúde o número total de consultas/ano previstas apresenta como concentração mínima o mesmo parâmetro da “3. 3.101. o parâmetro anterior de 15% do total de consultas foi desmembrado em 3% para a atenção pré-hospitalar e 12% para as consultas de urgência propriamente ditas. “na condução das políticas nacionais. os parâmetros relativos às consultas básicas. com um baixíssimo grau de integração entre as várias áreas e campos de atuação”(macHado. 1. a despeito das profundas transformações ocorridas no sistema de saúde nacional nos 20 anos que separam a Portaria n. conforme definido na Portaria GM/MS n. em relação à urgência. pode ser explicada.046. Essa similitude entre os parâmetros. 399/2006. A base para a formulação desses parâmetros. 3. 1. A análise comparativa entre os parâmetros propostos para os Serviços de Apoio diagnóstico e terapêuticos (Sadt) demonstra a redução em relação aos parâmetros da Portaria n. É neste último que se localizam as diretrizes 372 .046 2 beneficiários/ano 65% do total 20% do total 15% do total Portaria n.046”. no período de 1990 a 2002. apresentaram um decréscimo de 2% do número total de consultas previstas. pela característica de atuação normativa e fragmentada do Ministério da Saúde. a despeito do consenso entre gestores sobre a priorização dessa área de cuidado. 3. em parte.

uma vez que no arcabouço legal do SUS já existem diversas referências à necessidade de utilização do planejamento e seus instrumentos nas três esferas de gestão. com adoção do processo de planejamento. deve ser realizado por cada uma das esferas de governo. Foram considerados. uma vez que as medidas necessárias à definição e ao cumprimento dos compromissos pactuados no Termo de Compromisso da Gestão (TCG).Formulação de políticas e planejamento favoráveis à efetivação do processo de planejamento e a sua incorporação como um importante mecanismo para a eficiência da gestão descentralizada. O Pacto pressupõe. o Termo de Compromisso da Gestão é um instrumento criado no Pacto pela Saúde com o objetivo de formalizar a assunção das responsabilidades e atribuições inerentes a cada esfera de governo na condução do processo de aprimoramento e consolidação do SuS. • Institucionalização e fortalecimento do Sistema de Planejamento do SUS. 1991). devendo ser avaliadas nos Relatórios Anuais de Gestão (RG) do mesmo período. do nível local até o federal. no que tange à responsabilidade de coordená-lo. 373 . • Integração dos instrumentos de planejamento. tanto no contexto de cada esfera de gestão. as diversidades existentes entre as três esferas de governo. um resgate da necessidade de empregar o planejamento em saúde. O Pacto de Gestão faz. no Pacto de Gestão. cinco pontos primordiais de pactuação para o planejamento: • Adoção das necessidades de saúde da população como critério para o processo de planejamento no âmbito do SUS. a funcionalidade das pactuações e o emprego estratégico dos recursos disponíveis. quanto do SUS como um todo. neste incluído o monitoramento e a avaliação. buscando a articulação e a integração de seus objetivos. O planejamento. ainda. de modo a contribuir para a consolidação do SUS e para a resolubilidade e a qualidade da sua gestão e das ações e serviços prestados à população. do Distrito Federal e da União (Brasil. compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos municípios. O processo de planejamento e orçamento do SUS será ascendente. dos estados. contemplando as especificidades e realidades de saúde regionais. como instrumento estratégico de gestão do SUS. que devem ser consideradas no processo de planejamento. A adesão ao Pacto e sua implementação por parte de estados e municípios estão diretamente relacionadas ao processo de planejamento. como diretriz do Pacto de Gestão. e os mecanismos a serem utilizados para a execução dos mesmos devem estar previstas no Plano de Saúde (PS) e nas Programações Anuais de Saúde (PAS) do período correspondente. na verdade. ouvidos seus órgãos deliberativos.

com adequação dos instrumentos legais do SUS no tocante a este processo e instrumentos dele resultantes. um dos pressupostos do SUS. segundo critérios sanitários. é reafirmada no Pacto de Gestão como uma de suas diretrizes e como eixo estruturante da gestão do sistema. epidemiológicos. relatórios. • Cooperação entre as três esferas de gestão para o fortalecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS (conselHo nacional de secretários de saúde. Instrumentos de planejamento regional reafirmados no Pacto pela Saúde Esses instrumentos são: o Plano Diretor de Regionalização (PDR). c) definir as prioridades de intervenção para viabilizar o planejamento regional de curto. médio e longo prazos. conformando redes regionalizadas de atenção à saúde em articulação com o processo da PPI. identificação das necessidades de saúde e dos investimentos essenciais para o seu atendimento. Plano Diretor de Regionalização O PDR.Q ualificação de G estores do sus • Revisão e adoção de um elenco de instrumentos de planejamento – tais como: planos. e tem por objetivo promover equidade. programações – a serem adotados pelas três esferas de gestão. A regionalização. expressa o arranjo organizacional estabelecido entre gestores municipais. a Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde (PPI) e o Plano Diretor de Investimento (PDI). 374 . d) definir os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal. elaboração da programação integrada da oferta dos serviços e recursos financeiros de saúde. sob a coordenação estadual. b) conter o diagnóstico dos principais problemas de saúde das regiões. 2009). geográficos. Para tanto. de oferta de serviços e de acessibilidade. Já o processo de planejamento do sistema estadual de saúde deve se dar a partir de três fatores: identificação das regiões de saúde. já previsto pelas Noas 01 e 02. otimizando recursos e qualificando o processo de descentralização. sociais. deverão ser utilizados os instrumentos de planejamento regional reafirmados pelo Pacto. que detalharemos a seguir. ampliar acesso e garantir a atenção integral. O Plano deve: a) prever a divisão do território estadual em regiões de saúde.

de forma satisfatória. devendo as prioridades e as responsabilidades definidas regionalmente estar refletidas no plano de saúde de cada município e do estado (conselHo nacional de secretários de saúde. 375 . pelas suas características de instância regional de cogestão.Formulação de políticas e planejamento As recomendações para a elaboração do PDR apontam para a impossibilidade de se construir qualquer planejamento em saúde que não esteja voltado para a atenção integral e que não estabeleça inicialmente as necessidades populacionais de saúde. do sistema de saúde. Com a elaboração da PPI passaram a ser determinadas as programações financeiras relativas aos repasses federais destinados aos tetos financeiros de média e alta complexidade das instâncias gestoras estaduais e municipais. Plano Diretor de Investimento Expressa as necessidades de recursos de investimentos para atender às pactuações ocorridas no processo de planejamento regional e estadual (PDR). É nos CGRs. 2009). como princípio organizativo do SUS. que deve se desenvolver o processo de planejamento regional. Ao serem identificadas necessidades populacionais regionais. como também para viabilizar as questões intermunicipais relativas ao acesso da população aos serviços existentes nas regiões de saúde definidas no PDR. Programação Pactuada e Integrada da Atenção em Saúde Esse instrumento foi instituído pela NOB 96 e se manteve no Pacto não só pela possibilidade de se estabelecer um planejamento ascendente. A partir do resgate da regionalização. Deve incorporar as necessidades identificadas de tal forma que a atenção básica seja resolutiva. pensados como espaços permanentes de pactuação formados por representantes do gestor estadual e pela totalidade de gestores municipais de saúde da região. considerando: as responsabilidades dos gestores com a saúde da população do território e o conjunto de objetivos e ações que contribuirão para a garantia do acesso e da integralidade da atenção. de base municipal. estarão definidos os elementos necessários para a estruturação das necessidades de investimentos e custeio para operacionalização. é que o Pacto pela Saúde propõe a conformação de Colegiados de Gestão Regional (CGR). a demanda por serviços de saúde e a capacidade operacional necessária e quando tiverem sido estabelecidos os fluxos de referência e contrarreferência. que haja resolução de parte das necessidades de ações de média complexidade no âmbito regional e de ações de alta complexidade no âmbito macrorregional.

Esses instrumentos devem ser compatíveis com o Plano Plurianual (PPA) e com as Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e Orçamentária Anual (LOA). configurando-se como a base para a execução. O Plano de Saúde é o instrumento básico que define a Programação Anual da gestão do sistema. Deve conter os objetivos traçados assim como os resultados esperados no período de quatro anos. A Programação Anual de Saúde (PAS) constitui-se como instrumento de operacionalização do Plano de Saúde e determina o conjunto de ações que devem ser desenvolvidas para o atingimento das metas propostas no Plano. 376 . ambas de dezembro de 2006: a PT GM/MS n. subsidiando a elaboração de um novo Plano. uma vez que apresenta os resultados alcançados com a PAS e orienta os redirecionamentos que se fizerem necessários.085. 3. que estabelece como instrumentos básicos do sistema de planejamento o Plano de Saúde e a Programação Anual em Saúde (PAS). Devem estar contidas também no Plano as medidas necessárias à execução e ao cumprimento dos prazos pactuados nos Termos de Compromissos de Gestão. além do Relatório Anual de Gestão (RAG). Deve conter a relação dos indicadores que servirão ao monitoramento da programação bem como o total de recursos orçamentários necessários ao cumprimento desta Programação. a avaliação e a gestão do sistema de saúde em cada nível de governo. para cada nível de governo. Instrumentos básicos do planejamento do SUS O sistema de planejamento do SUS foi regulamentado por meio de duas portarias ministeriais.332. 3.Q ualificação de G estores do sus As diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão. e das ações e serviços de saúde prestados no SUS. O Relatório Anual de Gestão é o instrumento básico para a avaliação do Plano de Saúde. 699/2006. o acompanhamento. que aprova orientações gerais relativas ao Relatório de Gestão. referentes ao mesmo período e instância gestora. e a PT GM/MS n. relativas ao processo de planejamento. e b) o relatório de indicadores de monitoramento deve ser gerado por um sistema informatizado. expressos em metas. foram regulamentadas por meio da Portaria GM/MS n. ficando estabelecido que: a) os Termos de Compromisso da Gestão dos três níveis de governo devem ser elaborados segundo os respectivos Planos de Saúde.

no contexto da nob 96. a partir da ênfase no processo de regionalização e da adoção do planejamento como função gestora capaz de promover a estruturação de redes. as recomendações julgadas necessárias (como revisão de indicadores. os CGRs são as bases para a efetivação das transformações idealizadas e se configuram como os espaços legítimos de formulação de políticas e de planejamento estratégico de cunho regional. e iii. A dinamizadora representa a identificação. a organização do cuidado e a otimização de recursos. como nos chama a atenção Mattos (2008). por parte dos gestores. à década de 1980. Acreditamos que o processo de pactuação pode assumir formas distintas. Suas origens no Brasil remontam. a análise da execução da programação (física e orçamentária/financeira). o relatório Anual de Gestão deve conter os itens a seguir. Para tanto. Considerações importantes sobre o planejamento no SUS O processo contínuo de planejamento. 377 .). ii. como vimos. sua consolidação se deu com as normas operacionais da década de 1990 e passou a ocupar papel central a partir do Pacto de Gestão. o resultado da apuração dos indicadores. A burocrática decorre do entendimento de alguns gestores de que o Pacto da Atenção Básica era uma demanda do governo federal. o Pacto de indicadores da Atenção básica foi instituído formalmente em 1999.Formulação de políticas e planejamento em termos de estrutura. o que acarretou pactuações realizadas apenas com o intuito de habilitar estados e municípios e acessar os incentivos financeiros federais. previsto no Pacto pela Saúde. apurados com base no conjunto de indicadores definidos na Programação e com o objetivo de acompanhar o cumprimento das metas nela fixadas: i. reprogramação etc. Medina. de que a pactuação representa um processo de qualificação da gestão estadual ou municipal e de grande relevância para a população. sem grande relevância locorregional. pode significar um salto de qualidade na implementação do SUS. Aquino e Carvalho (2000) realizaram estudos acerca dos processos de pactuação a partir do Pacto de Indicadores da Atenção Básica e identificaram dois tipos de pactuações: a burocrática e a dinamizadora.

da ordem Social / Seguridade. 373. Ministério da Saúde. BRAsil. BRAsil. J. Portaria GM n. 1988. Diário Oficial da União. p. 13 jun. brasília. Coletânea da legislação básica. 1. 2001. 1987.080. 399. 21 fev. SPt 2000: implicaciones para la planificación y administración de los sistemas de salud. lei n.. 28 fev. 8. de 16 de fevereiro de 2007. Ministério da Saúde. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. 2006. Programação e financiamento: parâmetros para uma universalização ou para racionamento? o caso da média complexidade. Ministério da Saúde. Referências BARReNeCheA. de 27 de fevereiro de 2002. rio de Janeiro. Diário Oficial da União. brasília. 8. 1982. Medellín: ed. 2002. Portaria GM n. BRAsil. brasília. de 12 de junho de 2002. dissertação (Mestrado em Saúde coletiva) instituto de Medicina Social. 2002. Portaria GM n. conselho consultivo de Administração da Saúde Previdenciária.101. BRAsil. os diversos pactos assumidos devem fazer parte dos Planos de Saúde e demais instrumentos de planejamento do SUS. de 19 de setembro de 1990. Constituição da República Federativa do Brasil. institui o incentivo financeiro para o Sistema de Planejamento do SuS. 376. J. BRAsil. brasília. Portaria GM n. de 30 de março de 2006. d. Reorientação da assistência à saúde no âmbito da Previdência Social. Diário Oficial da União. 5. BRAsil. Diário Oficial da União. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. 48. lei n. e.Q ualificação de G estores do sus Para que os compromissos expressos nos Termos de Compromissos de Gestão assumidos pelos gestores com a assinatura do Pacto pela Vida promovam os efeitos esperados. in: brASil. Ministério da Saúde. 3 abr. 1991. Ministério da Saúde. Portaria GM n. brasília. 2006. brasília. 2002. 95. 2007. dF: Senado Federal. l. 5. brasília. 2002. BRAsil. Portaria GM n. BRAsil. de 26 de janeiro de 2001. de 22 de fevereiro de 2006. brasília. 29 jan. Ministério da Saúde.142. de 28 de dezembro de 1990. 1991. BRAsil. regulamenta as diretrizes operacionais dos pactos pela vida e de gestão. 23 fev. Ministério da Saúde. divulga o Pacto pela Saúde. universidade do estado do rio de Janeiro. Diário Oficial da União. Ministério da Saúde. Diário Oficial da União. 378 . R. Ministério da Previdência e Assistência Social. representando efetivamente o modelo de pactuação dinamizadora descrita por Medina. 699. BRAsil. tRuJillo. brasília. universidad de Antioquia. constituição (1988). BomFim. in: BRAsil. Coletânea da legislação básica.

mAtus. 379 . A./nov. n. 46). Secretaria executiva. de 1 de dezembro de 2006. BRAsil. BRAsil. Portaria GM n. 1996. 4. p. São Paulo em Perspectiva. Direito universal. brasília. 2. SUS 20 anos. Aprova orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SuS. 2.203. 3. mAttos. C. R. v. Portaria GM n. Portaria n. ChoRNy. n. 1985. C. Apostila do curso de Pós-Graduação em Saúde coletiva. BRAsil. rio de Janeiro: eAd/ensp/Fiocruz. tese (doutorado em Saúde coletiva) – instituto de Medicina Social. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). out. diário oficial da união. n. Diário Oficial da União. universidade do estado do rio de Janeiro.085. 1991. [19--?]. Sistema de planejamento do SUS: uma construção coletiva: orientações gerais para elaboração de instrumentos de planejamento: programação anual de saúde e relatório anual de gestão. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. rio de Janeiro. el enfoque estrategico para el desarrollo de recursos humanos. 2006. R. (cadernos de Planejamento. 5. brasília. 1990. 3. política nacional: o papel do Ministério da Saúde brasileira de 1990 a 2002. disciplina: Planejamento de Saúde. 27-51. 29 dez. R. 1972. 3. Planificación. de 28 de dezembro de 2006. mAttos. regulamenta o Sistema de Planejamento do SuS. brasília. 2 dez. 2009. Subsecretaria de Planejamento e orçamento. mAChAdo. 2006. Cadernos de Saúde Pública. Ministério da Saúde. 1. Ministério da Saúde. caracas: [s. Santiago: editorial universitária. A. rio de Janeiro: uerj/iMS. 2005. brasília. ChoRNy. (Série estudos em saúde coletiva./mar. Estratégia y plan. rio de Janeiro: uerj/iMS. Planejamento estratégico em saúde: uma discussão da abordagem de Mário testa. 6). v. ene.332. liberdad y conflito. v. gioVANellA. 6. Ministério da Saúde. jun. A visão de Carlus Matus sobre o planejamento. Diário Oficial da União.Formulação de políticas e planejamento BRAsil. São Paulo. de 5 de novembro de 1996. mAtus. Ministério da Saúde. rio de Janeiro: uerj/iMS.046.n. 2008. 6 nov. l. h. 2008. O processo de construção conceitual do método CENDES/OPAS. p. mAtus. C. 129-153. v. brasília. 2005. de 20 de julho de 1982. 2010. p. h. Portaria GM n. 24. BRAsil. 28-42. o plano como aposta. 1993. Washington. Planejamento.]. Planejamento e organização da atenção à saúde. Educación Médica y Salud. avaliação e pactuação: algumas reflexões sobre o processo de pactuação a partir do Pacto dos indicadores da Atenção básica. V. mAttos. C. cepesc. 1990. Apostila do curso de especialização de Gestão em Saúde. Ministério da Saúde.

[19--]. l. 2003. V. Política y plan. 7.(org. J. J. rio de Janeiro. 4. 287-303... planejamento e governo. rio de Janeiro: relume dumará. F. leVCoVitZ. p. planejamento e gestão. caracas: Publicaciones iveplan. de silVA. R. R. NoRoNhA. testA. C. in: guimARães. R. div. 2. p. testA. brasília. 21. Saúde Debate. v. 1982. 1987. tendência em planificação. n. 38. brasília: Abrasco. tAVARes. 1999. Saúde. Saúde e sociedade no Brasil: anos 80.n. São Paulo: [s.. in: CoNgResso BRAsileiRo sAúde ColetiVA. O planejamento estratégico situacional no setor público: a contribuição de carlos Matus. B. mediNA. n. Avaliação da atenção básica: construindo novas ferramentas para o SuS. AiS-SudS-SuS: os caminhos do direito à saúde. teiXeiRA. AquiNo. estrategia. m. Política. 2003.. 1997. brasília: ipea. epidemiologia e planejamento em saúde. rosario. F. mAtus. C. NieRo. justiça. m. d. São bernardo do campo: Faculdade Anchieta de São bernardo do campo. Planejamento e programação em saúde: um enfoque estratégico. m. 1994. Cuadernos Médico Sociales. s. Porto Alegre: ArtMed. C. J. 1991. mAZZAli. u (org. CARVAlho..). l. Pensar em saúde: ontermédica. 15-28. testA. e. 2000. cidadania. C.]. C. coherencia y poder en las propuestas de salud. g. p. Revista Ciência & Saúde Coletiva. in: RiVeRA.). A. RelAtóRio da oficina de política de saúde.. C. m. 1989. 73-111. 380 .. dez. n.Q ualificação de G estores do sus mAtus.

Essas cifras demonstram que. esses elementos são fundamentais para viabilizar e sustentar políticas de saúde no âmbito federal. Os órgãos da administração pública foram responsáveis por menos da metade dessa cifra (42%).15. nos estados e nos municípios. . também.5 bilhões. o setor privado responde por uma grande parte das atividades no âmbito do sistema brasileiro de saúde. mas também o gerenciamento mais efetivo dos gastos hoje realizados. Demonstram. Isso significa não apenas o aporte de mais recursos para o campo da saúde. por sua vez. os gestores da saúde pública nem sempre têm proximidade ou afinidade com conceitos e práticas da gestão financeira do SUS. o Brasil consumiu 8.4% de sua produção total de bens e serviços (o Produto Interno Bruto – PIB) com saúde. em montante equivalente a 3. o que correspondeu a R$ 224. Este texto se propõe a apresentar alguns dos instrumentos necessários a uma gestão de recursos financeiros transparente e em compasso com ações que atendam às reais necessidades de saúde da população. gastaram em 2007 R$ 128. Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Ana Cecilia de Sá Campello Faveret e Rodrigo Pucci de Sá e Benevides Por ser uma temática tradicionalmente tratada por economistas e contadores. que o setor público pode e deve trabalhar no sentido de aumentar sua participação no conjunto da economia.5% do PIB.8% do PIB) com serviços de saúde privados. As famílias brasileiras. sendo R$ 45 bilhões com medicamentos. No entanto.9 bilhões (4. a despeito da importância do SUS na garantia do direito constitucional à saúde. Gastos do setor de saúde Em 2007.

Dados da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa) demonstram que seu impacto foi substancial: em 2000.00 – um aumento de 125% no período. introduzida em 2000 com a Emenda Constitucional n 29 (EC 29). 382 . mas com menor diferença – os gastos per capita federais cresceram 82%.Q ualificação de G estores do sus O aumento da participação do setor público no conjunto de gastos com saúde teve como marco legal mais recente a alteração do texto da Constituição Federal de 1988. mais expressivos ainda foram os aumentos observados no gasto per capita de estados e municípios no mesmo período. aproximadamente metade do crescimento observado nos estados e nos municípios. Isso muda com a EC 29 – de um total de cerca de R$ 96 bilhões gastos pelo governo com ações e serviços públicos de saúde. de 185% e 190%. os municípios por 24% e os estados por 28%. respectivamente. Como as taxas de crescimento do gasto foram diferentes em cada esfera de governo. o gasto público com saúde por habitante era de cerca de R$ 200. o Ministério da Saúde foi responsável por 48%. Até o fim dos anos 1990 o governo federal era o principal financiador do SUS. Já o governo federal destinou recursos crescentes ao setor. a composição do gasto público foi alterada. em 2006.00 e em 2006 ele passou a R$ 450. Contudo.

Gráfico 1 – Valores dos gastos federal. 2000 e 2006 (em percentual) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. 2000 e 2006 (em reais correntes) Fonte: elaborado com base em indicadores e dados básicos de saúde. gestores das três esferas de governo têm um volume substancial de recursos em suas mãos e geri-los com responsabilidade é o ponto de partida para garantir o bom funcionamento do sistema de saúde local. 383 . Em suma. estadual e municipal com ações e serviços públicos de saúde. 2008 (BRAsil. Gráfico 2 – Distribuição percentual dos gastos por habitante federal. 2008 (BRAsil. 2009). por habitante. 2009).Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Veja a seguir alguns dados sobre essa dinâmica.

A Resolução n. Trata-se daqueles impostos e contribuições arrecadados diretamente pelo órgão de arrecadação local e também dos impostos que são compartilhados entre os níveis de governo. no prazo de cinco anos. No caso dos estados.Q ualificação de G estores do sus As fontes de financiamento: recursos próprios e transferências da saúde Como o gestor público pode assegurar o aporte de recursos para a saúde no Brasil. 12% e 15% das receitas tributárias discriminadas na Resolução n. de 8 de maio de 2003. No caso do governo federal. ou seja. 322 do Conselho Nacional de Saúde. 29. Nela estão estabelecidos. a sua implementação tem gerado diferentes interpretações do que são despesas com ações e serviços públicos de saúde. em 2005. Em primeiro lugar. Dez anos se passaram e a EC 29 ainda não está regulamentada o texto constitucional após a introdução dos dispositivos da ec 29 estabeleceu fontes e percentuais a serem gastos com ações e serviços públicos de saúde. estão os recursos próprios de cada esfera de governo que são vinculados à saúde por determinação constitucional por meio da já mencionada EC 29. os percentuais mínimos de aplicação dos recursos próprios dos governos em saúde. os normativos se referem ao período de 2000 a 2004. prevendo a carta Magna que. não foi estabelecida a fonte dos recursos. ocorreria a regulamentação da constituição. determina dez diretrizes para a operacionalização da EC 29. Já os estados e os municípios devem aplicar. além de não estarem contempladas no texto constitucional as fontes de recursos federais e a base de cálculo de forma adequada. devem ser reduzidas as transferências legais e constitucionais efetuadas aos municípios. 322. A regulamentação da ec 29 depende da aprovação de projeto de lei complementar. contudo. entre outros elementos. respectivamente. em um estado ou município? O primeiro passo é conhecer quais são as principais fontes de financiamento e os respectivos instrumentos a serem utilizados para acessá-las. 384 . Os últimos são denominados transferências legais e constitucionais. o conselho nacional de Saúde destaca: Apesar da importância da ec n. isso não ocorreu até hoje. e sim a progressão das aplicações no tempo com base na variação do PIB. Além disso. Gestores de saúde devem acompanhar as discussões de perto.

é um dos principais exemplos. Como visto anteriormente. a adesão a programas como o Programa de Saúde da Família e outros elementos. sendo também previstas na portaria. e 25% do icMS – exportação Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Receitas municipais Impostos municipais • iSS (imposto sobre Serviços) • iPtu (imposto sobre Propriedade territorial urbana) • itbi (imposto sobre transmissão “intervivos” de bens e direitos sobre imóveis) Fonte: elaborado com base na resolução n. estados e municípios têm a possibilidade de acessar outras fontes de financiamento para custear as ações e os serviços de saúde locais. 385 . Quadro 1 – Principais receitas tributárias vinculadas a ações e serviços públicos de saúde Receitas estaduais Impostos estaduais • icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • itcMd (imposto de transmissão causa Mortis e doação) Transferências constitucionais e legais da União • irrF (imposto de renda retido na Fonte) • Quota-Parte do FPe (Fundo de Participação dos estados) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte do icMS – exportação (lei Kandir) Dívida ativa tributária de impostos e outras receitas Transferências constitucionais e legais da União e do Estado: • Quota-Parte do FPM (Fundo de Participação dos Municípios) • Quota-Parte do icMS (imposto sobre circulação de Mercadorias e Serviços) • Quota-Parte do iPVA (imposto sobre Propriedade de Veículos Automotivos) • Quota-Parte do iPi (imposto sobre Produtos industrializados) – exportação • Quota-Parte da lei complementar n. de 8 de maio de 2003. 322. como as que regem o processo de descentralização da saúde no país. Além dos recursos próprios. a elaboração de planos de saúde. Tais instrumentos legais tratam de requisitos como o funcionamento dos Conselhos de Saúde. A adesão às políticas nacionais. 50% do iPVA. a Norma Operacional de Assistência à Saúde (Noas). Note-se que no caso do Distrito Federal as receitas são diferenciadas. 25% do iPi – exportação.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde O Quadro 1. do conselho nacional de Saúde (2003). em 2002. desde 1991 o gestor federal tem a prática de publicar uma série de normas que orientam as condições necessárias para que ocorram as transferências regulares e automáticas do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde (“fundo a fundo”) – as chamadas Normas Operacionais Básicas (NOBs) e. apresenta as receitas vinculadas para os estados e para os municípios. a seguir. 87/96 (lei Kandir) Dedução de transferências financeiras constitucionais aos municípios: 25% do icMS.

5% da população). Os restantes 32. f) investimentos na rede de serviços de saúde.Q ualificação de G estores do sus Em 2006.fns. que. d) assistência farmacêutica. gov. tais como o cadastramento da proposta no Sistema de Gestão de Convênios e Contratos de Repasse (Siconv).pdf • http://www.1% dos municípios (14. vem sendo gradualmente substituído pelo Pacto pela Saúde. quais sejam: a) atenção básica/primária. também sugerimos a leitura do Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde e o Manual de cooperação técnica e financeira por meio de convênios. Também no caso da destinação de recursos ao Fundo de Saúde aprovada a partir de Emenda Parlamentar.4% deles ainda estão em Gestão Plena do Sistema (14. foi aprovado um novo arcabouço legal que regula a forma de organização do SUS no país – trata-se do Pacto pela Saúde. Segundo informações disponibilizadas na Sala de Situação do Ministério da Saúde referentes ao mês de agosto de 2010. Note-se que hoje ainda convivem dois modelos diferentes de relacionamento dos governos subnacionais com o Ministério da Saúde (as condições de gestão) – um regido pela NOB 96 e outro pela Noas 2002 (Gestão Plena do Sistema).5% dos municípios brasileiros já aderiram ao Pacto (71.br/bvs/publicacoes/ guia_captacao_recursos_ executivo. Para conhecer detalhes sobre os mecanismos de repasse do Fundo nacional de Saúde. b) atenção de média e alta complexidade. atividades.br. estados e municípios passaram a receber recursos de transferências “fundo a fundo”.saude.3% da população) são classificados como “sem adesão”.saude. que são transferências de recursos financeiros cuja previsão específica é feita no Orçamento Fiscal e da Seguridade Social da União. aquisição de bens ou eventos de interesse recíproco em cooperação entre a União e o solicitante (ou proponente). Ao aderir a seus princípios e práticas.1% da população). consulte o sítio do Fundo nacional de Saúde no endereço www. Além dos repasses “fundo a fundo”. 65. é necessário seguir os procedimentos estabelecidos pelo Fundo Nacional de Saúde. com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestão.fns. c) vigilância em Saúde.gov. recursos carimbados na sua origem no Orçamento da União pelo Legislativo. e) gestão do SUS. gov. estados e municípios também podem se habilitar a receber recursos direcionados a objetivos específicos por meio de convênios.br/documentos/ normasdefinanciamento/ Manual2008.pdf 386 . ao passo que 2. que podem ser encontrados nos endereços: • http://bvsms. isto é. organizadas nos chamados “blocos de financiamento”. São voltados para objetivos específicos relacionados à realização de projetos. serviços.

dependendo da condição de gestão dos mesmos e também da existência de convênios entre as partes. 6º. (2) sejam de responsabilidade específica do setor de saúde. podem ser acessadas nos endereços: • http://bvsms.gov.br/ bvs/saudelegis/gm/2007/ prt0204_29_01_2007. trata-se das despesas com pessoal ativo e outras de custeio e de capital. igualitário e gratuito. Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 Sim • Vigilância epidemiológica e controle de doenças • Vigilância sanitária • Vigilância nutricional • educação para a saúde • Saúde do trabalhador • Assistência à saúde • capacitação de rh Não • Pagamentos de aposentadorias e pensões • Assistência à saúde não universal (clientela fechada) • Merenda escolar • Saneamento básico realizado com recursos de taxas e tarifas e de receitas específicas • limpeza urbana e remoção de resíduos sólidos (lixo) 387 . As Portarias MS/GM n.saude. A Resolução do Conselho Nacional de Saúde n. A destinação dos recursos orçamentários próprios e dos recursos transferidos especificamente para a saúde se dá por intermédio do processo de orçamentação. De modo geral. delimitava o entendimento sobre o que constitui o campo de atuação da saúde. estaduais e municipais. dez anos depois. Todos os recursos devem confluir para os fundos de saúde. que regulamentam o financiamento e a transferência dos recursos federais para a saúde. e das despesas com programas finalísticos e de apoio (administração) que atendam a três critérios: (1) sejam destinadas às ações e aos serviços de acesso universal. 322/2003.saude.br/ bvs/saudelegis/gm/2009/ prt0837_23_04_2009. e (3) estejam em conformidade com objetivos e metas dos Planos de Saúde. de modo a garantir a alocação devida aos fundos de saúde – nacional. ficou patente que existiam múltiplas interpretações em relação ao que seria o gasto com ações e serviços de saúde. ainda de modo preliminar – uma vez que a EC 29 não foi regulamentada por lei – define o que é e o que não é gasto com saúde para efeitos do cumprimento da Constituição Federal. no seu art. Quando da aprovação da EC 29/2000.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Vale lembrar que ocorrem também fluxos de recursos entre estados e municípios.080. 204/2007 e n. 837/2009.gov.html As despesas com ações e serviços de saúde Em 1990. devendo o responsável pela pasta da Saúde ser o ordenador da despesa. por meio de contas bancárias específicas. a Lei n. 8.html • http://bvsms.

322. na forma de recursos financeiros. sangue e hemoderivados • Saneamento básico e ambiental. os produtos devem ser traduzidos em termos de bens e serviços que são produzidos (os objetivos) e em termos de bens e serviços que são consumidos para a realização dos objetivos (os insumos). os repassados pelos estados “fundo a fundo” e por meio de convênio. Aspectos conceituais e técnicos da gestão orçamentária e financeira Alguns conceitos relevantes O orçamento da saúde deve guardar estreita correspondência com o planejamento setorial. Não • Preservação e correção do meio ambiente quando realizadas por órgãos que não são da saúde • Assistência social não diretamente relacionada ao SuS e não realizada pelos gestores da saúde No que tange aos recursos repassados pelo Ministério da Saúde e. esses devem respeitar as destinações acordadas.Q ualificação de G estores do sus Quadro 2 – Definição de ações e serviços públicos de saúde para efeitos da EC 29 (cont. 388 . no caso dos municípios. Todos esses elementos são expressos por seus preços. As ferramentas orçamentárias permitem fixar objetivos e determinar meios para alcançá-los (elaboração do plano). Nos orçamentos. verificar o desenvolvimento das ações (acompanhamento).) Sim • Pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde realizados por entidades do SuS • insumos. do conselho nacional de Saúde (2003). incluindo medicamentos. ações em pequenas comunidades e domiciliares e em distritos Sanitários especiais indígenas • Saúde nas penitenciárias. desde que com termo de cooperação • Portadores de deficiência • Administração do SuS Fonte: elaborado com base na resolução n. aplicar os recursos para alcançar os objetivos (execução). de 8 de maio de 2003. associado a controle de vetores. são os recursos nele previstos que viabilizam (ou não) as ações previstas no Plano de Saúde. sendo sua execução contemplada na lei orçamentária e no plano municipal de saúde. Afinal. mensurar os resultados e corrigir os rumos (avaliação).

tendo por base a classificação funcional. Municípios e Distrito Federal. Os orçamentos têm a sua execução acompanhada mediante a elaboração de balanços. Marcos legais O principal marco legal do orçamento é a Lei n. dado este que se situa no campo da administração e da gestão dos recursos. dado que se situa no campo econômico por meio da Contabilidade Social. são utilizados insumos como medicamentos. É na Constituição Federal de 1988 que os instrumentos de orçamento são revistos e atualizados. 165 389 . mediante a classificação funcional. depreende-se que os dois elementos principais de um orçamento são referentes (i) aos grupos de objetivos. A título de exemplo:  para a realização do objetivo de realizar procedimentos ambulatoriais e internações. Além disso.320/64 (BRASIL. poderá ser identificada no orçamento a categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. que se baseia na classificação econômica ou por natureza de despesa. 4. 1986). sendo que a maior parte de seus procedimentos ainda é vigente.  informação sobre a influência dos gastos públicos na economia nacional. A análise dos balanços permite gerar dois tipos de informação:  informação sobre a eficiência da aplicação dos recursos. e (ii) aos grupos de insumos. As modificações introduzidas pelos arts. que estabelece normas gerais de direito financeiro para a elaboração e o controle dos orçamentos e balanços da União. a lei instituiu as bases para orçamento-programa.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde Dada a complexidade dos objetivos da ação governamental e dos bens e serviços que os governos adquirem para concretizá-la. cuja categoria genérica é a de “Material de Consumo”. os objetivos e correspondentes insumos são então reunidos em categorias mais amplas. Neles são registrados quanto se gastou na compra de insumos. Estados. utilizando-se a classificação econômica ou por natureza da despesa. e também quanto se gastou para atingir os objetivos.  para a consecução do objetivo da categoria “Assistência Ambulatorial e Hospitalar”. oxigênio e material cirúrgico. Seguindo o raciocínio do plano com objetivos ou produtos e com previsão de insumos necessários a sua execução.

O orçamento na prática Na conformação das peças do orçamento e quando nele forem classificadas as despesas referentes aos objetivos governamentais – a classificação funcional –. de garantias e de contratação de operações de créditos. que nos dois últimos quadrimestres do mandato não se pode contrair despesas para o exercício seguinte sem cumpri-las integralmente ou sem prever disponibilidade de caixa para parcelas futuras. estabeleceu metas.dataprev. a Lei Complementar n. por exemplo.gov. Para melhor entender a lei de responsabilidade Fiscal.fazenda.  a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) orienta a elaboração e a execução do orçamento anual. utilizam-se principalmente os dispositivos da Portaria do Ministério do Orçamento e Gestão n. 42/99. definindo objetivos e metas da ação pública para um período de quatro anos.pdf e a lei n. limites e condições para a gestão das receitas e das despesas. especialmente de pessoal.htm Por fim.br/hp/downloads/ entendendolrF. Com a LRF são introduzidos novos demonstrativos contábeis que contribuem para o aumento da visibilidade da ação governamental. Além de valorizar os processos orçamentários e de planejamento. há que se destacar a valorização da prática de responsabilização do gestor. Esse instrumento atualiza a discriminação da despesa por funções e também estabelece 390 . a LRF também prevê sanções para os gestores que não cumprirem o determinado.320/64 pode ser acessada em: http://www3. inclusive com audiências públicas. 4.tesouro.Q ualificação de G estores do sus a 169 da Carta Magna promovem um ordenamento dos instrumentos de planejamento orçamentário da seguinte forma:  no Plano Plurianual (PPA) são estabelecidos os projetos e os programas de longa duração do governo. sugerimos acessar o endereço: http://www. até sanções do Código Penal e da Lei de Crimes de Responsabilidade Fiscal. Os instrumentos mencionados devem estar contidos na proposta orçamentária na forma de projeto de lei para a aprovação pelo Poder Legislativo federal. Além de prever. Tais sanções vão desde a suspensão de transferências voluntárias. 101/2000 – a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) – também trouxe avanços no campo da gestão orçamentária. Reforçando os marcos constitucionais e estabelecendo como prioridade o equilíbrio fiscal.  a Lei Orçamentária Anual (LOA) estima as receitas que o governo espera arrecadar durante o ano e fixa os gastos a serem realizados com tais recursos. e estabeleceu prazos para o atendimento aos limites previstos.br/ SiSleX/paginas/42/1964/ 4320. gov. incluiu a participação popular na discussão e elaboração do orçamento. estadual ou municipal.

320/64. codificadas com dois dígitos. outras). transferências. A Secretaria do Tesouro Nacional adota procedimentos com o objetivo de uniformizar as práticas contábeis aos padrões internacionais. atividade e operações especiais. que tem como finalidade demonstrar as realizações do governo e o resultado pretendido. a educação e as demais áreas de atuação do governo. A necessidade de identificação dos ingressos nos cofres públicos implica também a codificação das receitas públicas. revisitando a já mencionada Lei n. a alínea e a subalínea. facultativamente. em fins de 2009 estabeleceu uma estrutura básica de planos de contas que permite a consolidação das Contas Públicas Nacionais. que detalham a categoria econômica (corrente e de capital). Assim. São subfunções típicas da saúde. transferências e outras). grupos de despesa (pessoal. a espécie (fato gerador). sendo obrigatória a partir de 2012 para a União. projeto. a rubrica (detalha a espécie). inversões e amortização da dívida). obras e instalações etc. elemento de despesa (vencimentos. a assistência social. codificadas com três dígitos:  301 – Atenção Básica  302 – Assistência Hospitalar e Ambulatorial  303 – Suporte Profilático e Terapêutico  304 – Vigilância Sanitária  305 – Vigilância Epidemiológica  306 – Alimentação e Nutrição Já a classificação da natureza da despesa é representada por seis dígitos ou. investimentos. a origem (derivada. programa. A implementação ocorreu a partir de 2010. na elaboração do orçamento público a codificação econômica da receita orçamentária é composta de até sete níveis. em 2013. Assim.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde conceitos de função. que permitem identificar quais insumos se pretende utilizar ou adquirir para atingir determinado objetivo. Trata-se da reconceituação do orçamento-programa. É a base para a formulação do PPA. subfunção. sendo o sétimo nível facultativo. outras despesas correntes. 4. para os municípios. originária. opcionalmente. modalidade da aplicação (direta pelo governo. estados e Distrito Federal e. 391 . São funções a saúde. juros e encargos. Os níveis obrigatórios para a classificação da despesa são os seguintes: categoria econômica (correntes e de capital).). material de consumo. por oito. igualmente desmembrada em níveis.

mas a despesa ainda não foi paga. também prevista na Lei n. A ideia é que os fundos propiciem autonomia administrativa. São fiscalizados pelos órgãos de controle. elas estão previstas e são realizadas quando efetivamente alocadas. Na dotação elas estão previstas apenas no exercício em curso. pelo Conselho de Saúde. 4. A gestão por fundos. a despesa deve ser orçada. Foi o que ocorreu com a edição da Lei n. Quando empenhadas o serviço está sendo realizado ou em vias de ser realizado. vincular o produto de receitas especificadas à realização de determinados objetivos ou serviços. o serviço correspondente foi concluído. são o lugar onde deve ser gerido o orçamento da saúde. Por ter uma contabilidade própria. financeira e decisória e.320/64. Os fundos de saúde. Para o exercício seguinte. Tradicionalmente. A Portaria n. após a Constituição Federal de 1988. Do lado das receitas. 1999) e o Manual de contabilidade aplicada ao setor público (BRAsil. Com eles é possível produzir informações específicas que possibilitem apurar despesas e custos com os serviços de saúde. o gestor da saúde deve ser o ordenador da despesa. Uma vez codificadas e registradas as receitas e as despesas nas diversas peças orçamentárias. os fundos estão submetidos às regras mencionadas na seção anterior. pelos Tribunais de Contas e também pelo Poder Legislativo. Quanto às despesas. 8. que também efetua todos os pagamentos. como na educação e na assistência social. conforme a programação. independentemente do objeto ou objetivo pretendido. onde são recebidos e efetuados pagamentos referentes às ações e aos serviços públicos de saúde. para um determinado exercício. 42/90 (BRAsil. portanto. elas passam por quatro estágios de execução. o orçamento é executado em fases que são também registradas na contabilidade governamental. foi a oportunidade encontrada pelo legislador para.142/90 no campo da saúde e também em outros setores. 392 .Q ualificação de G estores do sus consulte o sítio da Secretaria do tesouro nacional para acessar outros manuais e informações mais detalhadas sobre os orçamentos públicos. Quando liquidada. melhorando o processo de controle e a avaliação de desempenho e dando maior transparência na gestão dos recursos. 2009) também podem ser encontrados nesse mesmo sítio. maior agilidade e flexibilidade à gestão da saúde. Esse método não facilita a medição do desempenho setorial por não permitir o confronto entre receitas e despesas relativas a determinado objetivo. logo. Conforme já apontado. Na última etapa a despesa é paga. Os fundos de saúde A gestão orçamentária por fundos se contrapõe à gestão por caixa único. As receitas são então orçadas para o exercício seguinte. na última o recolhimento de todas as receitas de um governo é feito a uma única tesouraria.

Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar. o art. exceto as que se referem a reformas e adequações de imóveis já existentes. 37. previstos no respectivo Plano de Saúde. 38 estabelece um novo instrumento de gestão – o Termo de Ajuste Sanitário (TAS) – no qual são constituídas obrigações para a correção de impropriedades no funcionamento do sistema. é vedada a utilização para pagamento de:  servidores inativos.  gratificação de função de cargos comissionados. é estabelecida a suspensão das transferências “fundo a fundo” em caso de (i) falta de alimentação de bancos de dados correspondentes às ações dos blocos (ex: Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS). utilizados para a realização de ações e/ou serviços de saúde. sendo aplicados nas ações e serviços de saúde relacionados ao próprio bloco. 5º e 6º. aplicável quando não for comprovada a malversação de recursos. 393 . (iii) recursos sem movimentação bancária. previstos no respectivo Plano de Saúde. exceto aqueles diretamente ligados às funções relacionadas aos serviços do próprio bloco.Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde A gestão de recursos de transferências federais A Portaria MS/GM n. (iv) por indicação contida em relatório de auditoria. No mesmo instrumento legal. No tangente aos recursos referentes aos blocos da Atenção Básica. e  obras em construções novas. Por fim. Vigilância em Saúde e de Gestão do SUS. exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funções relacionadas aos serviços do próprio bloco.  pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores públicos pertencentes ao quadro do próprio município ou do estado. (ii) não pagamento de prestadores de serviços até o quinto dia útil após o crédito do recurso.  servidores ativos. 204/2007. art. arts. determina que os recursos federais que compõem cada bloco de financiamento citado na Seção 2 deste capítulo sejam transferidos para conta única e específica.

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Sistemas de informação para o acompanhamento orçamentário e financeiro na saúde
Como obter informações sobre o que ocorre no Ministério da Saúde, nos estados e nos municípios em termos de gestão orçamentária e financeira da saúde? Consultar a publicação do Grupo Executivo das Contas de Saúde do Brasil, datada de 2009, pode ser um caminho. A seguir é apresentado um extrato dessa publicação, que sistematiza informações sobre os principais bancos de dados que contribuem para dimensionar o PIB da saúde. Trata-se de três sistemas que incluem informações valiosas para o acompanhamento orçamentário e financeiro da saúde.

Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops)
O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde processa e dissemina informações orçamentárias e financeiras de estados e municípios. Pela alimentação do banco de dados do Siops, os entes federados demonstram a utilização de recursos para efeitos de cumprimento da EC 29 e, também, de cumprimento de exigências da LRF. O preenchimento de dados do Siops tem natureza declaratória e busca compatibilidade com as informações contábeis geradas e mantidas pelos estados e municípios, em conformidade com a codificação de classificação de receitas e despesas definida nas portarias da Secretaria do Tesouro Nacional (MF). Os dados de estados e municípios são coletados mediante aplicativo fornecido a cada seis meses, por intermédio do sítio do Siops, para informação sobre a execução semestral e, no fim do ano, para a execução anual. Além do indicador relacionado à EC 29, o sistema gera outros indicadores de modo automático, permitindo a visualização da situação orçamentária do estado e do município. Dentre eles estão os seguintes:  Participação da receita de impostos na receita total;  Participação das transferências intergovernamentais na receita total;  Participação percentual das transferências para o SUS no total de recursos transferidos;

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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

 Despesa total com saúde por habitante;  Participação da despesa com pessoal na despesa total.

Sistema Integrado de Administração Financeira (Siafi)
O Sistema Integrado de Administração Financeira visa apoiar o registro, o acompanhamento e o controle da execução orçamentária, financeira e patrimonial do governo federal, que não utiliza o Siops. Para verificar-se a execução orçamentária no campo da saúde, é preciso recorrer a consultas aos órgãos vinculados, a saber: Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Hospital Cristo Redentor S/A, Hospital Femina S/A, Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A, Fundação Nacional de Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Fundo Nacional de Saúde. Os demais órgãos da saúde aparecem nos demonstrativos do Fundo Nacional de Saúde, acessados diretamente na sua página na internet.

Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil
O Sistema de Informações sobre Orçamento Siga Brasil visa reunir dados do Siafi, de emendas parlamentares e de toda a elaboração e execução do orçamento federal em um único datawarehouse, disponibilizando-os à população em portal on-line, amigável e de livre acesso, com uso da tecnologia Business Intelligence. Assim, o Siga Brasil permite aos usuários acompanhar todo o processo orçamentário, desde o início da elaboração do orçamento, com o envio da proposta do Poder Executivo ao Congresso Nacional, até o término de sua execução, com o pagamento dos bens e serviços contratados. Informações detalhadas sobre as emendas parlamentares, as reestimativas de receitas públicas, os créditos orçamentários criados durante o ano, as ordens bancárias emitidas e seus beneficiários e uma infinidade de outros eventos orçamentários passam a ser facilmente obteníveis por meio de um único aplicativo de tecnologia da informação.
leia o documento Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as contas de saúde do Brasil, que pode ser encontrado no endereço: http://www.ipea.gov.br/ portal/images/stories/PdFs/ livros/livro_prontuarios_ basesdados.pdf

Para refletir
como o conhecimento dos instrumentos necessários a uma gestão dos recursos financeiros pode potencializar a sua função gestora no atendimento às reais necessidades de saúde da população?
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Considerações finais
O tema da gestão dos recursos destinados à saúde é fundamental para se compreender a dinâmica setorial e as escolhas que são feitas em termos de alocação dos gastos públicos. Tais escolhas são políticas e, portanto, conhecer a aplicação dos recursos é conhecer a prioridade dos governos. Neste capítulo procuramos elencar alguns dos instrumentos no campo da gestão orçamentária e financeira que permitem conhecer essa prioridade. Destacam-se, dentre eles, a Lei de Diretrizes Orçamentárias e o Plano Plurianual. Os demonstrativos e indicadores do Siops também são fundamentais para dar transparência às escolhas governamentais no campo da saúde. Na busca da melhoria da gestão da saúde, gestores, conselheiros e trabalhadores da saúde devem dedicar-se à tarefa de se atualizar em relação aos instrumentos mencionados. Além disso, os gestores diretamente responsáveis pelas finanças da saúde devem dedicar-se à tarefa de tornar tais instrumentos cada vez mais públicos e de fácil acesso e compreensão por parte de todas as pessoas, inclusive e principalmente do cidadão que utiliza ou utilizará o SUS em algum momento de sua vida, ou seja, a maior parte da população brasileira.

Referências
BRAsil. constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. brasília: Senado Federal, 1988. BRAsil. emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da constituição Federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 14 set. 2000. BRAsil. lei complementar n. 101, de 4 de maio 2000 (lei de responsabilidade Fiscal). estabelece normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 1, 5 maio 2000. BRAsil. lei n. 4.320, de 17 de março de 1964. institui normas gerais de direito financeiro para a elaboração e controle dos orçamentos e balanços da união, dos estados, dos Municípios e do distrito Federal. Diário Oficial da União, brasília, 24 jul. 1986. BRAsil. lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, p. 18.055, 20 set. 1990. BRAsil. lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema único de Saúde – SuS, e sobre as transferências de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 31 dez. 1990.
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Gestão orçamentária e financeira no Sistema Único de Saúde

BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Manual de contabilidade aplicada ao setor público, aplicado à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios: válido para o exercício de 2010, de forma facultativa e obrigatoriamente em 2011 para a união, 2012 para os estados e 2013 para os Municípios, volume 1: procedimentos contábeis. brasília: coordenação Geral de contabilidade, 2009. BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. Portaria n. 751, de 16 de dezembro de 2009. Aprova o volume V – demonstrações contábeis Aplicadas ao Setor Público e republica o volume iV - Plano de contas Aplicado ao Setor Público, da 2ª edição do Manual de contabilidade Aplicada ao Setor Público, e dá outras providências. Diário Oficial da União, brasília, 17 dez. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Guia executivo de orientação sobre captação de recursos na saúde. brasília, 2010. BRAsil. Ministério da Saúde. Indicadores e dados básicos, brasil, 2008. brasília: ripsa, 2009. disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm#socio. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. Diário Oficial da União, brasília, 29 jan. 2001. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 204, de 29 de janeiro de 2007. regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Diário Oficial da União, brasília, 31 jan. 2007. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Diário Oficial da União, brasília, 28 fev. 2002. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS, e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. Diário Oficial da União, brasília, 23 fev. 2006. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 545, de 20 de maio de 1993. estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da norma operacional básica - SuS 01/93. Diário Oficial da União, brasília, p. 6.961, 24 maio 1993. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 837, de 23 de abril de 2009. Altera e acrescenta dispositivos à Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, para inserir o bloco de investimentos na rede de Serviços de Saúde na composição dos blocos de financiamento relativos à transferência de recursos federais para as ações e os serviços de saúde no âmbito do Sistema único de Saúde SuS. Diário Oficial da União, brasília, p. 30, 24 abr. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.046, de 3 de setembro de 2009. regulamenta o termo de Ajuste Sanitário – tAS, instituído pela Portaria n. 204/GM, de 29 de janeiro de 2007. Diário Oficial da União, brasília, p. 61, 4 set. 2009. BRAsil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.203, de 5 de novembro de 1996. Aprova a norma operacional básica do SuS 01/96: gestão plena com responsabilidade pela saúde da população. Diário Oficial da União, brasília, 6 nov. 1996. BRAsil. Ministério do orçamento e Gestão. Portaria n. 42, de 14 de abril de 1999. Atualiza a discriminação da despesa por funções. diário oficial da união, brasília, 15 abr. 1999.

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CoNselho NACioNAl

de sAúde (brasil). resolução n. 322, de 8 de maio de 2003. Apresenta dez diretrizes que tratam da base de cálculo para definição dos recursos mínimos a serem aplicados em saúde, os percentuais mínimos de vinculação, a regra de evolução progressiva de aplicação dos percentuais mínimos (2000 a 2004), a definição de ações e serviços de saúde, entre outros). Diário Oficial da União, brasília, p. 26, 5 jun. 2003.

FAVeRet, A. C. s. C. (org.). Prontuários de bases de dados: informação sistematizada para as
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FuNdAção NACioNAl

dA

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iBge. Conta-satélite de saúde Brasil: 2005 a 2007. rio de Janeiro, 2009. (contas nacionais, n. 29). iBge. Economia da saúde: uma perspectiva macroeconômica, 2000-2005. rio de Janeiro, 2008. (estudos e pesquisas, informação econômica, n. 9). sANtos, N. R. desenvolvimento do SuS, rumos estratégicos e estratégias para visualização dos
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tReVisAN, l. N.; JuNqueiRA, l. A. P. construindo o “pacto de gestão” no SuS: da descentralização tutelada à gestão em rede. Revista Ciência & Saúde Coletiva, rio de Janeiro, v.12, n. 4, p. 893-902, 2007.

Sítios para consulta sobre o tema
BiReme. biblioteca Virtual em Saúde, economia da Saúde. disponível em: http://economia.saude.bvs.br/php/index.php. BRAsil. congresso. Senado. Portal do orçamento do Senado Federal. disponível em: http://www9.senado.gov.br/portal/page/portal/orcamento_senado. BRAsil. Ministério da Fazenda. Secretaria do tesouro nacional. disponível em: http://www.tesouro.fazenda.gov.br/contabilidade_governamental/index.asp. BRAsil. Ministério da Saúde. contas de Saúde do brasil. disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1635. BRAsil. Ministério da Saúde. Sala de Situação em Saúde do Ministério da Saúde. disponível em: http://189.28.128.178/sage/. BRAsil. Ministério da Saúde. Sistema de informações sobre orçamentos Públicos em Saúde. disponível em: http://siops.datasus.gov.br/ CoNselho NACioNAl
de sAúde (brasil). conselho nacional de Saúde na luta pela regulamentação da ec-29. disponível em: http://conselho.saude.gov.br/webec29/index.html.

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16. A regulação no setor público de saúde: um processo em construção
Sidney Feitoza Farias, Garibaldi D. Gurgel Junior e André Monteiro Costa

No contexto da nova administração pública, o papel regulador do Estado tem sido motivo de debates em todos os países, sobretudo em períodos de crise econômica, como aquela com a qual nos deparamos em 2009. No setor saúde a regulação é uma função de Estado importante para garantir maior efetividade às políticas desenvolvidas nos sistemas de saúde. Regular envolve processos complexos e o uso de vários instrumentos que buscam assegurar os objetivos sociais dos serviços e ações de saúde. Como um campo do conhecimento, a regulação é um tema instigante em termos científicos, considerando certa imprecisão conceitual e indefinição de suas fronteiras. A abrangência dos processos regulatórios e seus diversos recortes, com aplicações práticas em todos os setores, impõe a necessidade de um esforço teórico para compreendê-la como objeto de estudo. Neste capítulo contextualizamos a regulação tentando demarcá-la conceitualmente, ao mesmo tempo em que estabelecemos distinções entre os diferentes modelos encontrados, apresentando sua evolução histórica no SUS. Por último, fazemos uma abordagem crítica sobre as principais ferramentas utilizadas.

Os desafios da regulação no setor saúde
Pela sua relevância, a regulação no setor saúde no Brasil vem se consolidando como uma prioridade para o gestor público, considerando tanto os interesses divergentes que permeiam essa atividade do Estado,

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quanto a necessidade da confluência de vários saberes para melhor condução desses processos. Mais recentemente, o papel da autoridade sanitária de Estado nesse campo tomou corpo com a construção de um aparato institucional e uma ação cada vez mais visível do poder público na regulação de várias atividades econômicas, dentre elas a área de saúde. No Sistema Único de Saúde a regulação é algo ainda mais desafiador, em face da complexidade do seu processo de implementação. A introdução de ações de natureza regulatória para a assistência à saúde no SUS vem sendo colocada de forma mais explícita, pelo Ministério da Saúde, desde a publicação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas), em 2001, continua com o Pacto pela Saúde em 2006 e acentua o processo de institucionalização mais recente, mediante a Política Nacional de Regulação, publicada em 2008.

No entanto, observa-se que ações de natureza regulatória no setor público da saúde no Brasil, ainda que difusas, são bem antigas e remontam aos tempos anteriores ao SUS, realizadas por uma série de estratégias adotadas em diferentes períodos, com distintos processos para a coordenação dos agentes que atuavam no setor saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Localizando conceitualmente a regulação
Procuramos aqui trabalhar o conceito de regulação nas suas diversas dimensões e recortes – econômico, jurídico e institucional –, porém guardando coerência teórica para não cairmos num vazio conceitual em que a palavra regulação, dada a sua natureza polissêmica, torna difuso seu objeto. A intervenção do Estado no domínio social e econômico, por intermédio das políticas públicas, tem como pressuposto a necessidade de regular a ação de diversos atores políticos, agentes econômicos e instituições, propiciando as condições de equilíbrio das relações e a reprodução social (Fleury, 1994). É nesse sentido que se diz que o Estado é, de fato, um complexo regulador, assumindo papéis essenciais, teoricamente em nome do interesse público e do bem comum, numa situação contraditoriamente marcada por uma sociedade dividida em classes sociais com interesses distintos. Um olhar sobre regulação pública voltado para os papéis institucionais do Estado aponta para sua responsabilidade na definição de regras e padrões contratualizáveis, necessários ao provimento e à prestação de serviços de alta relevância para a sociedade. Conforme esclarece Santos (1997), as definições legais indicam que o Poder Público deve agir normativamente para salvaguardar os interesses da coletividade e, para isso, impor condicionamentos à atividade individual ou de um setor isolado da sociedade.

na literatura, a palavra regulação tem significados diversos, de acordo com a origem e cultura dos autores. A palavra inglesa regulation abrange desde os processos de autorregulação, regulação por feedback ou retroação negativa até os processos de intervenção normativa ou regulamentadora do estado. em português observa-se claramente uma distinção semântica para dois processos: regulação e regulamentação. esta última pode ser considerada como um instrumento, entre muitos, para a regulação. o uso de regras e a definição do marco regulatório estão no cerne das atividades necessárias ao estabelecimento do tênue equilíbrio das relações sociais no domínio econômico.

A regulação de qualquer sistema complexo visa manter suas diversas funções operativas dentro de balizas ou limites predeterminados para garantir que o sistema no seu todo atinja os seus objetivos essenciais (Busse, 2001). Observa-se claramente que essa ideia é mais abrangente

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do que regulação de acesso apenas e regulação da oferta de serviços pelo mercado, tão comumente discutidas na saúde. De acordo com a perspectiva neoclássica da economia, em ambientes de competição perfeita, a regulação dos agentes econômicos seria assegurada pela livre concorrência, que define uma quantidade ideal para produção em uma dada sociedade/mercado, com base na lei da oferta e da procura. Nesse sentido, o preço é determinado quando se alcança um perfeito equilíbrio entre oferta e demanda e o equilíbrio é atingido quando os produtores maximizam seu lucro e os consumidores maximizam a sua utilidade, ou seja, o mercado alcança o máximo de utilidade possível, dados os recursos disponíveis na sociedade. Entretanto, na hipótese de as forças de mercado não atuarem em perfeitas condições de competição ocorrem as falhas de mercado. Em poucas situações do mundo real ocorrem relações de mercado perfeitas, onde os agentes econômicos não formam monopólios, não existem informações diferenciadas e os bens necessários podem ser facilmente substituídos. A presença e a intensidade dessas falhas justificam, em maior ou menor grau, a intervenção do Estado na economia (donaldson; gerard, 2005). Uma análise mesmo superficial aponta que, pela complexidade da saúde, nenhuma das condições de perfeita competição estaria presente como podemos ver facilmente. Por um lado, a lei da oferta/demanda acaba punindo severamente os mais doentes e vulneráveis, que mais precisam e demandam cuidados; por outro lado, o mercado restringe os cuidados de saúde aos consumidores com capacidade para pagar, o que é eticamente inaceitável para os padrões civilizatórios atuais. A assimetria de informações desmonta os fundamentos das relações de mercado para guiar a política de assistência à saúde, considerando que a equipe de profissionais de saúde atua dos dois lados do processo, tanto da oferta como na definição da demanda, excluindo a figura do consumidor consciente (racional e bem-informado), que exerce o direito de escolha sobre suas necessidades em saúde. Os benefícios das ações de saúde vão além dos indivíduos que recebem diretamente os serviços. A atenção à saúde contribui para tornar mais saudável toda a sociedade. Essas externalidades colocam a saúde como um bem de mérito que a distancia das relações privadas de produção e consumo. Aliar isso às incertezas quanto às necessidades faz com que o Estado seja fundamental para harmonizar e articular oferta e procura em situações tão particulares, não estando em causa o cumprimento das mesmas regras da economia geral.
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Nos países ocidentais desenvolvidos, a assistência à saúde, mais do que um direito constitucional, é considerada um direito da cidadania, dentro do contexto da proteção social. Isso implica uma responsabilidade crescente do Estado e das instituições democráticas numa sociedade plural, assentada em pactos políticos para a construção de uma agenda de direitos que visam à inclusão social e à redução de desigualdades. Dentre esses direitos, o acesso universal à saúde é possível graças ao compartilhamento de risco, o que torna os sistemas universais de saúde um patrimônio público dessas nações. Entretanto, a sustentabilidade dos sistemas de saúde está sempre ameaçada, em função do risco moral e suas consequências para os custos dos serviços de saúde coletivizados. Dentre as questões estruturais e dinâmicas disfuncionais, observadas em qualquer sistema de saúde, há a necessidade de racionalização da assistência que o livre mercado não é capaz de assegurar. Por outro lado, falhas de governo são observadas em igual medida, no tocante à qualidade e à produtividade das instituições estatais pela ausência de estímulos de mercado, além da rigidez processual muitas vezes incompatível com as necessidades e demandas por ações de saúde. Isso sem contar com estratégias para assegurar segurança aos pacientes, que é um desafio para ambos os setores – público e privado. Padrões adequados de acesso, resolutividade, excelência na qualidade da prestação do serviço, continuidade do cuidado e acolhimento formam um verdadeiro nó crítico para coordenação de redes e sistemas nacionais de saúde, sobretudo naqueles que têm forte presença de um mix público/privado no provimento da assistência. Sob o prisma da equidade na assistência à saúde, pode-se inferir que a regulação é fundamental para equacionar as numerosas falhas de mercado e/ou falhas do governo que caracterizam a saúde. A seleção dos setores que necessitam de regulação se torna tão realista quanto complexa, considerando o papel do Estado na coordenação dos agentes que atuam nos sistemas de saúde, que é certamente mais difícil que em outros campos da economia. É nesse ambiente que Fiani (2004) afirma que a regulação é complexa, dependendo do contexto institucional específico e dos agentes que ele admite como participantes desse processo. As singularidades observadas no setor saúde oferecem robusto substrato empírico para aplicação da teoria do agente-principal e a proposta da institucionalização de agências reguladoras, assim como a discussão de marcos regulatórios para a coordenação dos agentes econômicos públicos e privados na saúde.
nesses sistemas, os incentivos inerentes à forma de financiamento/pagamento, à dinâmica própria da organização e à coordenação dos serviços geram comportamentos que podem produzir fenômenos indesejáveis, como barreiras de acesso e seleção adversa, com sérias repercussões para os usuários. o debate sobre o papel dos segmentos público e privado na assistência à saúde é conduzido em função da necessidade de realização de pactos em diversos níveis, objetivando a viabilidade e o contorno desses problemas da gestão pública, em face da complexidade inerente ao setor saúde.

Teoria da agência ou teoria do agente-principal, de Jensen e Meckling (1976), tem por pressuposto a existência de um mercado regido por contratos realizados entre agentes econômicos, que podem ser empresas, governos ou pessoas físicas.

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Muller (2003) afirma que os principais elementos do contexto político, histórico e social que diretamente afetam o processo regulatório são: as instituições legislativas e executivas; as instituições jurídicas; costumes e normas informais aceitos tacitamente pela sociedade, que restringem o comportamento dos agentes econômicos; os interesses competidores na sociedade e o balanço entre eles; e a capacidade administrativa do país. Afinal, nas sociedades que alcançaram alto nível de organização dos seus sistemas nacionais, a saúde não é um bem privado de consumo ou de permuta, mas tem como característica estrutural preços elevados e pressão de custos crescentes. O conceito de falha de governo é importante não só para dar uma ideia do escopo da atuação do agente regulador, mas para dirimir possíveis dúvidas sobre o que se deve regular na saúde.

Modelos de regulação pública
Vários autores apontam a existência de modelos de regulação pública com maior ênfase em ações de natureza punitiva, enquanto outros apresentam um modelo de regulação compreensiva baseado em ações educativas. Alguns modelos intermediários unem as duas formas de abordagem, classificada como regulação responsiva. O modelo regulatório adotado depende da situação a ser regulada, da concepção do agente regulador e basicamente do ambiente organizacional dos prestadores de serviço que o Estado pretende regular (Baldwin; cave, 2002). O modelo de regulação por agência se situa entre o modelo de autorregulação pelo mercado, tipo laissez-faire, sujeito às suas falhas, e o modelo de regulação burocrática do tipo estatal, baseado no comando e controle hierárquico, suscetível à captura política, segundo Ribeiro (2001). A ausência de regulação resulta em insulamento das organizações, que passam a conduzir suas ações a partir de conveniências internas e não das necessidades sociais a suprir. Para esse autor, as estratégias de regulação do segmento definem o modelo predominante de regulação, em termos de regulação do tipo estatal normativa e/ou escalonada, tripartitismo, autorregulação contratada e autorregulação com vários órgãos públicos envolvidos no processo regulatório. No setor saúde brasileiro, o modelo de regulação por agência é observado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e na regulação do setor privado complementar pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa forma de regulação fundamenta a ação do Ministério da Saúde, por exemplo, sobre o mercado de planos de saúde. O modelo de tripartitismo é observado no controle social e na atuação

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

dos conselhos de saúde. Já o modelo de autorregulação contratada corresponde à ação de organismos acreditadores, do tipo Organização Nacional de Acreditação (ONA); e o quarto tipo de regulação corresponde à regulação profissional pela ação dos conselhos profissionais do tipo Conselho Federal de Medicina (CFM) (gurgel Júnior et al., 2005). De acordo com Walshe (2003), vive-se um período denominado a “era dourada” da regulação. Apesar dos esforços de alguns projetos governamentais em desregular no início da década de 1990, observa-se uma escalada da intervenção regulatória estatal na vida econômica, social e comercial. No Brasil esse processo é alvo de inúmeras discussões em torno do papel das agências reguladoras criadas nos últimos anos, seu funcionamento e as relações com os órgãos públicos estatais, cujo poder de regulação vem sendo discutido em função do novo desenho institucional do Estado. O debate em torno do papel dos ministérios e das agências reguladoras está na ordem do dia no processo legislativo e é pauta importante do governo na atualidade. Da mesma forma, o debate em torno da imparcialidade das agências reguladoras e da possibilidade de sua captura pelas empresas reguladas tem sido motivo de importantes produções científicas (BarBosa, 2002; macHado, 2002). Para refletir
Quais os modelos de regulação pública do setor saúde que você identifica no seu município?

A regulação no SUS
Num período imediatamente anterior ao SUS, a assistência médica estava a cargo do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), criado pelo regime militar em 1974. O acesso aos serviços era restrito às pessoas que contribuíam para o sistema de previdência e assistência social. Essas pessoas eram denominadas “beneficiárias” ou “asseguradas”; as demais eram tratadas como “indigentes”, limitadas aos poucos serviços assistenciais de saúde prestados por instituições de caráter filantrópico, como as chamadas Santas Casas. A construção do SUS, fruto de um longo processo de consolidação do Estado democrático, demarcou as bases fundamentais do modelo regulatório com a elaboração escalonada de normas, que tem no ápice a Constituição cidadã e as leis orgânicas da saúde, modo pelo qual o

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Estado intervém na sociedade para assegurar o arcabouço institucional do sistema de saúde. A sua criação representou uma ruptura, saindo do modelo de seguro social até então vigente para a população com vínculos trabalhistas formais, para o modelo da seguridade social que passa a estruturar a organização e o formato da proteção social brasileira. A legislação determina que o SUS deva ter a participação das três esferas de governo, estruturado em uma rede articulada, regionalizada e hierarquizada, descentralizada, com direção única em cada esfera de governo, exercida, respectivamente, pelo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde (Brasil, 1990). O processo de descentralização evidencia o fortalecimento da capacidade gestora dos entes subnacionais e a expansão da rede de serviços do SUS. Mas, por outro lado, a organização das redes de serviços de saúde e o planejamento das ações passaram a ocorrer de forma desarticulada, o que dificulta o estabelecimento de referências pactuadas, refletindo em nítidas barreiras físicas e burocráticas ao acesso da população às ações e serviços, apesar da expansão da rede observada nos últimos anos. Essa realidade evidenciou a necessidade de propor alternativas para reduzir a fragmentação dos sistemas municipais isolados. Nesse contexto, foram editadas as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (Brasil, 2001; 2002). Alguns conceitos trazidos pelas Noas e aprimorados no Pacto de Gestão (Brasil, 2006) ganharam força na estruturação das redes integradas de serviços de saúde, dando ênfase para a regulação do sistema. A responsabilização pactuada da gestão pública da saúde delimitada por níveis de competência e complexidade da rede de serviços aponta para a pactuação dos fluxos assistenciais e o desenho da linha de cuidado para assegurar processos de referência e contrarreferência. Pactos e regras de referenciamento intramunicipais, intraestaduais e/ou interestaduais, com mecanismos de financiamento das ações por meio da Programação Pactuada e Integrada (PPI) e do Plano Diretor de Investimento, fazem parte do rol de ações de natureza regulatória, visando adequar a oferta à demanda de serviços com base nas necessidades, na capacidade física instalada e na densidade tecnológica dos estabelecimentos de saúde.

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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

Os instrumentos da regulação em saúde no Brasil
Os instrumentos de regulação são tradicionalmente identificados como premissa da capacidade do governo de exigir o cumprimento de suas decisões. Eles podem ser agrupados em duas categorias básicas: ferramentas e estratégias, que, por sua vez, podem ser combinados em diversas modalidades, desde atos legislativos até requisitos e exigências administrativas, além de incentivos positivos, como subsídios, ou negativos, como sanções legais (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007). No caso do SUS, esses instrumentos são norteadores das ações do gestor e base para o acompanhamento e fiscalização da implementação das políticas do setor pelos Conselhos de Saúde e instâncias formais de controle, regulação e avaliação. Em última instância, a regulação é função de Estado que visa responder às demandas de saúde em seus diversos níveis e etapas do processo de assistência, de forma a integrá-las às necessidades sociais e coletivas. Historicamente, o processo de construção dos mecanismos regulatórios foi demarcado por uma série de normatizações definidas na Lei Orgânica da Saúde n. 8.080/90, reforçada pela Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas-2001 e 2002) e, mais recentemente, pela edição do Pacto pela Saúde (2006), que fundamentaram o sistema de planejamento, controle, avaliação e regulação do SUS, tanto entre as três esferas de governo quanto em cada um dos níveis de assistência. O Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Regulação SUS por meio da Portaria n. 1.559/08, que estabeleceu distinções para os diversos níveis da regulação em saúde, organizadas em três dimensões de atuação: regulação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde, regulação do acesso à assistência.
Figura 1 – Dimensões da regulação no SUS

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

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As dimensões da regulação em saúde contemplam os instrumentos que possibilitam a atuação dos gestores (Quadro 1) quanto às responsabilidades sanitárias assumidas pelos entes federados, municípios, estados e Ministério da Saúde para melhorar e qualificar o acesso do cidadão a ações e serviços de saúde (Brasil, 2008).
Quadro 1 – Síntese das dimensões da regulação no SUS Dimensões da regulação Sistemas de saúde Objeto Sujeito Instrumentos

Macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde de sistemas municipais, estaduais e nacional de saúde Produção das ações diretas e finais de atenção à saúde

Gestores públicos

Atos de regulamentação, controle e avaliação de sistemas de saúde, regulação da atenção à saúde e auditoria contratação de serviços de saúde, controle e avaliação de serviços e da produção assistencial, regulação do acesso à assistência e auditoria assistencial complexo regulador, protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização

Atenção à saúde

Prestadores públicos e privados

Acesso à assistência/ regulação assistencial

organização, controle, gerenciamento e priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SuS

Gestores públicos

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

A regulação de sistemas de saúde é definida a partir dos princípios e diretrizes do SUS; são macrodiretrizes para a regulação da atenção à saúde e compreende ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância desses sistemas. Comporta ações de regulação do:  gestor federal em relação a estados, municípios e setor privado não vinculado ao SUS;  gestor estadual em relação a municípios e prestadores;  gestor municipal em relação aos prestadores; e  autorregulação de cada um dos gestores. A regulação da atenção à saúde tem como objeto a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde. Consiste em uma organização de estruturas, tecnologias e ações dirigidas aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados, exercidas pelas secretarias estaduais e municipais de Saúde, conforme pactuação estabelecida no Termo de Compromisso de Gestão do Pacto pela Saúde. As ações compreendem a
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A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

contratação, a regulação assistencial, o controle assistencial, a avaliação da atenção à saúde, a auditoria assistencial e as regulamentações da vigilância epidemiológica e sanitária. A regulação do acesso compreende a atuação nas referências intramunicipais, nas referências intermunicipais e na regulação sobre os prestadores de serviços de saúde como forma de disponibilizar a melhor alternativa assistencial de modo ágil, oportuno e adequado às necessidades dos usuários. É estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais; abrange a regulação médica, exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização. Os complexos reguladores são considerados uma das estratégias da regulação de acesso, consistindo na articulação e na integração de centrais de atenção pré-hospitalar e urgências, centrais de internação, centrais de consultas e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, implantadas sob a orientação de protocolos clínicos e linhas de cuidado previamente definidos. Dentre os diversos instrumentos e mecanismos de regulação assistencial (Quadro 2), destacam-se: Processo de Diagnóstico Prévio das Necessidades de Saúde da População e de Planejamento/Programação, Regionalização, Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (Cnes), Complexos Reguladores, Protocolos Clínicos, Indicadores e Parâmetros Assistenciais, Cartão Nacional de Saúde e Programação Pactuada e Integrada da Assistência (conselHo nacional de secretários de saúde, 2007).
Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS Instrumento cadastro nacional de estabelecimentos de Saúde (cneS) cartão SuS Características banco nacional de dados que contém informações cadastrais atualizadas dos estabelecimentos de saúde no país Sistema informatizado de base nacional que possibilita a vinculação dos procedimentos realizados pelo SuS ao usuário estruturas de operacionalização da regulação do acesso assistencial, incluindo marcação de consultas, exames, internação, atendimento préhospitalar, urgência e emergência etc. Propósito base para a programação, regulação, controle e avaliação assistencial Viabiliza o registro eletrônico de dados e informações, facilitando o processo de gestão Gestão pactuada em processos democráticos e solidários entre as três esferas do SuS Ao regular o acesso com base nos protocolos clínicos, linhas de cuidado e fluxos assistenciais definidos previamente, a regulação estará exercendo também a função de orientar os processos de programação da assistência, assim como o planejamento e a implementação das ações necessárias para melhorar o acesso.

centrais de regulação

esses instrumentos buscam articular e integrar as ações de regulação, controle, avaliação e auditoria na produção de bens e serviços em saúde, o que proporciona condições para a garantia da atenção à saúde no SuS, adequada às demandas, necessidades e aos direitos de usuários cidadãos.

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Quadro 2 – Principais instrumentos de regulação assistencial no SUS (cont.) Instrumento Protocolos operacionais Características Sistematização dos mecanismos de referência e contrarreferência da clientela em termos de prioridades, recursos disponíveis, quadro epidemiológico etc. instrumento normativo do processo de atenção à saúde Propósito orienta as referências a partir das quais os gestores farão as adequações às situações específicas

Protocolo clínico

Garante a alocação dos recursos terapêuticos e propedêuticos mais adequados a cada situação clínica norteia as ações de planejamento, programação, controle, regulação e avaliação assistencial

indicadores e parâmetros assistenciais de cobertura e produtividade

Padrões e medidas definidos pelo gestor com base em parâmetros nacionais, estaduais e municipais

Fonte: elaborado com base na Portaria n. 1.559/2008, do Ministério da Saúde (2008).

Avanços e desafios para a regulação no setor público de saúde no Brasil
O aparato normativo disponível no âmbito do setor público de saúde brasileiro, apesar de recente, evidencia o desenvolvimento e aperfeiçoamento de instrumentos de regulação que contribuem para o fortalecimento da capacidade gestora em transformar as precárias condições de vida e saúde da população. Por outro lado, o modo cartorial e o uso inadequado desses mecanismos enfraquecem seu potencial de atuação e limitam as ações e serviços de saúde no âmbito do SUS. A partir das Noas, o termo regulação passou a fazer parte do jargão dos gestores do SUS; porém, a regulação tem sido usada muitas vezes como uma panaceia para solução dos vários problemas estruturais do sistema, como, por exemplo, o financiamento inadequado e enormes obstáculos institucionais a sua consolidação. O Ministério da Saúde adotou diferentes sentidos para o termo regulação, que muitas vezes não encontra respaldo nem lastro na literatura acadêmica, muito menos na prática observada na condução dos sistemas de saúde semelhantes ao SUS no mundo. A ideia da regulação da atenção à saúde confunde-se com o próprio sistema de saúde e com todas as funções gestoras inerentes à autoridade sanitária, dada a abrangência do conceito. A regulação assistencial, apesar de ter uma definição mais precisa, apresenta, na prática, ausência dos instrumentos concretos de regulação efetiva, cuja natu410

A regulação no setor público de saúde: um processo em construção

reza formal apenas não possibilita ampliar concretamente a oferta de serviços, adequando-a às necessidades, sobretudo na atenção primária e secundária. Apesar das mudanças políticas exigidas pelo processo de reforma sanitária, os mecanismos de regulação pactuados não foram capazes de mudar os padrões e as características gerais da assistência médicohospitalar no SUS (Farias; costa; gurgel Junior, et al., 2009; Farias, 2009). A série histórica da oferta de serviços e a lógica de controle e avaliação quantitativos estabelecidos pela assistência previdenciária do extinto Inamps foram reproduzidas, mesmo diante de profundas mudanças no arcabouço jurídico-legal e alterações incrementais no processo normativo. Na prestação de serviços de assistência, a lógica “inampsiana” perpetua-se até nossos dias, mantendo a forma de pagamento por produção incorporada no teto da assistência. Nesse sentido, a manutenção da prestação de serviços, que apresenta forte descompasso com o poder de resolutividade e as necessidades da população, tem se limitado há muitos anos a reproduzir a série histórica de prestação de serviços, sobretudo internação hospitalar, o que é uma evidência da fragilidade do processo regulatório. Sem aplicação real de mecanismos e instrumentos legais de regulação, dentre eles a contratualização, os municípios simplesmente continuam a repassar recursos, comprando aquilo que os prestadores oferecem, pois se a autoridade sanitária não regula, o prestador o faz. Segundo as portarias ministeriais, a operacionalização das ações de regulação assistencial deve ocorrer por meio da implantação de instrumentos que passaram a ser conhecidos no Brasil como complexos reguladores. Esses instrumentos são entendidos como um agregado de mecanismos informatizados e sistemas de comunicação que compõem as centrais de regulação para a regulação do acesso a urgências, consultas especializadas, exames, leitos etc. Embora a operacionalização da regulação assistencial esteja “voltada para a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada”, sua imprecisão conceitual permitiu a redução do termo a aplicações relacionadas ao controle informatizado do acesso de usuário a ações e serviços do SUS, baseado em software de busca e controle de oferta. Com o advento do Pacto pela Saúde, a construção de um sistema funcional impõe novas relações e, certamente, tem consequências para a provisão de serviços de saúde, embora ainda fortemente baseada no extinto mercado previdenciário, incorporado na saúde complementar
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18. m. 2002. Essa realidade gera inúmeras distorções. Understanding regulation: theory. via organizações do terceiro setor. 2002.055. and practice. teria na instrumentalização dos seus conceitos e premissas básicas. BARBosA. Z. 1990. brasília. BRAsil. alta concentração de serviços e superposição de prestadores e ações.080. Diário Oficial da União. Referências BAldWiN. dispõe sobre as condições para a promoção. Os mecanismos operacionais da regulação. Diário Oficial da União.Q ualificação de G estores do sus do SUS. Apesar dos avanços legais e normativos. sobretudo quanto à expectativa de que o uso de recursos tecnológicos e de comunicação possam suprir lacunas estruturais na solução dos problemas relacionados aos desequilíbrios na oferta e na demanda dos serviços de saúde no SUS. 2nd. como excesso de oferta. norma operacional de Assistência à Saúde 01/01. onde notadamente já existia mercado consumidor com maior potencial. ou que apresentam baixa rentabilidade. rio de Janeiro: Secretaria estadual de Saúde. aumentando ainda mais a necessidade de regular a assistência à saúde em bases concretas no SUS. As Centrais de Regulação não têm capacidade para regular uma oferta inexistente. Portaria GM n. observa-se uma baixa capacidade operacional na efetivação dos processos regulatórios. brasília. 20 set. i Curso de Regulação da Saúde para médicos reguladores do Centro de Informações em Saúde. new York: oxford university. ed. aplicados ao acesso. p. no tocante à regulação. Esse é o verdadeiro problema que se arrasta há décadas no Brasil e que faz com que o processo de descentralização. CAVe.. distorcem a lógica pela qual a regulação. proteção e recuperação da saúde. Também cria gargalos estruturais para algumas necessidades assistenciais importantes mal remuneradas. strategy. BRAsil. Ministério da Saúde. em cidades maiores e nas regiões mais desenvolvidas. que ficam ainda mais desafiadores na medida em que o caminho para expansão do SUS vem acontecendo por meio de parcerias público-privadas e outras modalidades de flexibilização da gestão. utilizados de forma limitada. lei n. 95. a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. 412 . 29 jan. Isso traz sérios desdobramentos. de 19 de setembro de 1990. resultando em filas e listas de espera inaceitáveis. que podem reforçar falhas de governo/mercado. em bases teóricas consistentes. o que acaba por reduzir e banalizar essa função de Estado. seja de difícil condução. conforme se pode constatar na evolução do perfil da assistência médico-hospitalar no SUS. 8. 2001. R. de 26 de janeiro de 2001.

abrasco. R. C. 409-443.). (org. in: FleuRy. R. 2003. de 22 de fevereiro de 2006.559. campinas.php?id _artigo=3424>. Ministério da Saúde. brasília. 11-57.. s. BRAsil.. Portaria GM n. Economics of health care financing: the visible hand. p. Instituições regulatórias. sANtos. 1997. tese (doutorado) – centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. 2009. unicamp. K. guRgel JuNioR. 2001. regulação e contratualização no setor saúde. A natureza do estado capitalista e das políticas públicas. 2002. 2 ago. 23 fev. B. o poder regulamentador do estado sobre as ações e os serviços de saúde. recife: Facepe. s. g. d’A. K. 2001. BRAsil. recife. l. campinas: instituto de economia. guRgel JúNioR. FARiAs. p. doNAldsoN. 2006. p. Diário Oficial da União.. 399. Acesso em: 20 maio 2009. jul.br/cienciaesaudecoletiva/ artigos/artigo_ int. Estado sem cidadãos: seguridade social na América latina. Busse. A.. Revista Ciência & Saúde Coletiva. brasília: unb. a quais interesses serve a regulação? Economia e Sociedade. 28 fev. regulação da política nacional de saúde: estratégias e tendências. n. Interesses estruturais na regulação da assistência médico-hospitalar do SUS. CostA. Ministério da Saúde. g. d.. Complexo regulador de assistência à saúde: um instrumento de gestão a serviço da cidadania: relatório de pesquisa. (org. 2004.org. 13. s. ed. Regulation in health care: a basic introduction.). Ministério da Saúde. 2003. (org. et al. cealag. 2. Regulating healthcare: a prescription for improvement? Maidenhead: open university. Fiocruz. disponível em: <http://www. FleuRy. e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. de 27 de fevereiro de 2002. Portaria GM n. institui a Política nacional de regulação do Sistema único de Saúde – SuS. A. london: McMillan. Portaria n. WAlshe. brasília. 2008. in: FleuRy. de 1 de agosto de 2008. rio de Janeiro: ed. Saúde e democracia: a luta do cebes. 2005. 81-105. 2007. FARiAs. norma operacional de Assistência à Saúde 01/02. Diário Oficial da União. V.). 413 . O Sistema Único de Saúde em dez anos de desafio: o passo a passo de uma reforma que alarga o desenvolvimento e estreita a desigualdade social. in: NegRi. ViANA. in: NegRi. São Paulo: lemos editorial. Fundação oswaldo cruz. Brasil: radiografia da saúde.A regulação no setor público de saúde: um processo em construção BRAsil. 1. Diário Oficial da União. g. m. geRARd./dez. 373. F. 2009. m. mulleR. d. São Paulo: Sobravime. Afinal. RiBeiRo. F. brasília. FiANi. 1994. v. 2. rio de Janeiro. C. CoNselho NACioNAl de seCRetáRios de sAúde (brasil). J. s. Regulação em saúde. 505-526. l. divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SuS. mAChAdo. B. Madrid: european observatory on health care Systems. 2002. A regulação no setor público de saúde no brasil: os (des) caminhos da assistência médico-hospitalar. brasília. p. s. di gioVANNi. B. 2005.

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e prestação direta de serviços de saúde (souza. Nesta parte do livro vamos nos deter nas funções de Monitoramento e Avaliação (M&A). o que. controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou privados). se consubstancia pelo exercício das funções gestoras na saúde. e. por sua vez.17. a avaliação como um processo social. 2002). sobretudo. tomando-as como ferramentas em potencial para melhor orientar a tomada de decisão. Trajetória geracional no monitoramento e avaliação em saúde Numa perspectiva internacional. considerando suas possibilidades e limitações. sanders. focalizando as mudanças e inovações decorrentes do pacto pela saúde. formal e sistemático configurou-se como um esforço para legitimar e institucionalizar uma prática consistente de julgamento do sucesso das políticas públicas implementadas e. financiamento. coordenação. Ao abordarmos a temática do M&A não temos nenhuma pretensão de aprofundá-la ou esgotá-la. explorar alguns dos instrumentos que têm sido utilizados. para a prestação de contas (wortHen. cujas subfunções e atribuições compreendem: formulação de políticas/ planejamento. regulação. situar o M&A no SUS. abordar o M&A na atual conjuntura da política. desde o período pós-Segunda Guerra Mundial. por último. . nas três esferas de governo. O intuito é fazer uma breve apresentação dos marcos teóricos e conceituais do M&A. Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Marly Marques da Cruz e Ana Cristina Reis A atuação do gestor do Sistema Único de Saúde. possibilita o aprimoramento da qualidade da gestão em saúde.

Para delimitar as principais tendências norteadoras da avaliação. 2004). políticas.Q ualificação de G estores do sus FitzPatrick. Intervenção é um conjunto de ações organizadas para mudar uma dada realidade. Foi nesse período que as pesquisas em políticas públicas passaram a significar um foco de atividades científicas. neste livro adotamos o termo intervenção como equivalente a projetos. Tais mudanças podem ser evidenciadas 416 . mas sim complementares.  a segunda (1930-1967).  a terceira (1967-1980) é apoiada no julgamento de mérito e do valor de uma intervenção para ajudar na tomada das melhores decisões. O entendimento é de que essas gerações não são excludentes. programas. marca o surgimento da avaliação de programas. Guba e Lincoln (1989) definem quatro gerações da avaliação:  a primeira (1910-1930) tem como ênfase a construção e a aplicação de instrumentos de medidas para avaliar os beneficiários de uma intervenção. centrada na descrição da intervenção. O surgimento dessas gerações marca mudanças teórico-conceituais substanciais que se fizeram e ainda se fazem necessárias na conformação e legitimação do campo da avaliação.  a quarta (a partir de 1980) refere-se à negociação entre os atores interessados e envolvidos em processos avaliativos. por terem implicações diretas na regulação e no controle por parte do Estado. em face da relevância de cada uma em qualquer avaliação.

análise regular dos dados e ampla disseminação dos dados a todos que deles necessitem”. dos resultados e do impacto de uma intervenção. Para o gestor é fundamental saber que investir no monitoramento requer maior envolvimento de todos que fazem parte da intervenção. não explicita esse aspecto nessa definição. corresponde à prática da vigilância em saúde e é compreendido como a “elaboração e análise de mensurações rotineiras. não chega a fazer referência à intervenção. Waldman (1998) a define como a “coleta de dados. através das quais seja possível detectar mudanças no ambiente ou no estado de saúde de comunidades”. intermediários (resultados) e finalísticos (impacto). na visão de Last (1988).Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde a partir das distintas concepções de avaliação. por que tratar do monitoramento dentro das funções gestoras do SuS? o que o aproxima tanto da avaliação? O monitoramento. ou seja. Essa concepção aponta a forte inclinação para a mensuração (primeira geração da avaliação) e está centrada nas medidas de efeitos de uma intervenção. e não no processo. tendo em vista a necessidade de se acompanhar a disponibilidade de recursos. a execução das ações previstas e os efeitos mais imediatos (produtos). Com o intuito de diferenciar a monitorização da vigilância. monitorização e monitoração. O monitoramento visa ao acompanhamento rotineiro de informações prioritárias para o gestor verificar se a intervenção está se desenvolvendo de acordo com o planejado. Mas. acompanhando procedimentos. A principal diferença que vamos observar na definição apresentada por Hartz (2000) de que o monitoramento é a “análise continuada dos sistemas de informação. 417 . entre monitoramento. em que se pode observar as similaridades e diferenças dessa prática e a do monitoramento. afinal. se os efeitos esperados foram efetivamente executados/alcançados. na realidade. A existência de um bom sistema de monitoramento da intervenção exige conhecimento sobre a racionalidade da mesma e possibilita a disponibilização de informações que ajudam na tomada de decisão. não existe distinção. O que marca a diferença em relação à concepção anterior é a explicitação da disseminação como etapa fundamental e necessária para a orientação da mudança. Ainda que aborde em seu texto que a vigilância e o monitoramento têm objetos distintos. segundo o Dicionário Aurélio (2009). gerando hipóteses plausíveis sobre as diferenças observadas. sem nenhum aprofundamento explicativo e nem tampouco o uso de padrões de referência de qualidade. produtos e situações de saúde” é de que há uma explicitação sobre o acompanhamento dos efeitos do processo.

camPos. tem se investido. numa perspectiva de institucionalização do M&A. Nos últimos anos. Sistemas de monitoramento e avaliação: alguns exemplos Um dos exemplos de sistema de M&A é o do estado de Minas Gerais. e de gerar informações que subsidiem o processo de tomada de decisão para a gestão por resultados. A lógica do sistema foi estruturada a partir de duas perguntas chave. e o processo de feedback. 418 . a utilização dessas informações com foco na gestão do governo. O sistema mineiro incorpora o processo de planejamento. ou seja. 2010). O sistema foi concebido de forma a estar atrelado ao processo de planejamento e gestão das políticas públicas. a produção e o uso da informação se tornam estratégicos para a tomada de decisão por meio da avaliação e do monitoramento. para o exercício das funções gestoras priorizadas. na estruturação de sistemas para o monitoramento e a avaliação de processo e práticas em saúde. nas três esferas de governo. conforme a Figura 1 a seguir: Figura 1 – Sistema de M&A no ciclo das políticas públicas Fonte: Guimarães e campos (2010). importante elemento de definição das prioridades.Q ualificação de G estores do sus O Pacto de Gestão enfatiza que. os instrumentos de alinhamento institucional e de gestão estratégica. que se traduz no desejo de permitir o contínuo aprendizado e reinvenção do modus operandi das políticas públicas. os marcos e metas dos projetos estruturadores e resultados finalísticos. elementos que representam a linha de chegada almejada. que foi constituído por um conjunto de indicadores de desempenho do governo e uma sistemática de avaliações das políticas públicas governamentais (guimarães.

reúne um conjunto de indicadores de saúde (contextuais. e no Pacto de Gestão foram criadas matrizes com indicadores relativos às funções gestoras do sistema de saúde. sob a coordenação do Instituto de Saúde (Heimann et al. da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo. como a Declaração de Compromisso sobre o HIV/Aids das Nações Unidas (Ungass) e os Objetivos do Milênio.br/ sismasus o Monitoraids está disponível no site www. bem como o desempenho do programa relacionado às DST e Aids. sejam eles públicos ou institucionais. direções regionais de Saúde. SisMasus está disponível no site http://www. a descentralização.gov. a gestão do trabalho e a educação em saúde (Heimann et al. Este sistema.isaude. É claro que existem outros sistemas de M&A que se propõem a produzir informações úteis e oportunas para a melhoria do sistema de saúde. 419 .br/monitoraids). representantes do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) e da Câmara Técnica de Atenção Básica da Bipartite. Com base nas ações priorizadas no Pacto pela Vida foi criada uma matriz composta por indicadores selecionados como eventos sentinelas..sp. programáticos e de impacto) que sintetizam a situação da saúde. 2006).aids. como aquele resultante de acordos internacionais dos quais o Brasil é signatário. verifica-se que os sistemas têm sido estruturados para possibilitar o acompanhamento do nível de cumprimento de determinados compromissos assumidos pelo gestor.. como o Pacto pela Vida. A concepção do sistema foi norteada pelos princípios da universalidade. Estão incluídos também no seu escopo indicadores de compromissos. gov.. De um modo geral. apontar evidências para o redirecionamento e melhoria do programa e viabilizar a construção de questões avaliativas apropriadas e pertinentes (BarBosa Junior et al. que dimensionam os problemas de saúde na população.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Outro exemplo é o sistema de monitoramento e avaliação do SUS a partir da atenção básica (SisMasus).gov. o financiamento. sejam eles de âmbito nacional. Por último. o MONITORaids (www. tendo como perspectiva a redução das desigualdades no acesso aos serviços e melhoria da situação de saúde. em suas diferentes esferas de atuação. da integralidade e da equidade. a regionalização.aids.br/monitoraids. O SisMasus foi criado pelo grupo de gestão colegiada formado pelas coordenadorias de Saúde. 2008). gostaríamos de citar o sistema de monitoramento do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais. a regulação. ou internacional. A finalidade do sistema é de disponibilizar informações úteis para subsidiar a tomada de decisões gerenciais em tempo oportuno. a programação. 2008). objetivando avaliar o planejamento. que é parte do Plano Nacional de M&A do Departamento.

sistemas e políticas) a ser avaliada. p. melhorar a efetividade e tomar decisões com respeito ao que aquele programa está fazendo. esclarecimento e aplicação de critérios defensáveis para determinar o valor ou mérito.Q ualificação de G estores do sus Do monitoramento à avaliação e vice-versa As avaliações respondem a questões explicativas a partir de hipóteses geradas no monitoramento sobre as diferenças observadas entre planejado e executado (implementação) ou alcançado (resultado ou impacto). estabelecimentos. na busca de evidências com credibilidade para se fazer um julgamento da intervenção. No âmbito do sistema de saúde os processos avaliativos podem ser incorporados e encarados como mecanismos de avaliação de desempenho de gestão. conforme apresentado por Worthen. Uma definição que sintetiza bem o que deve integrar uma avaliação é a de Contandriopoulos (2006. é claro. Na visão do autor a avaliação compõe um contínuo sem atritos com o monitoramento. a eficácia ou a importância do objeto a ser avaliado em relação a esses critérios”. O monitoramento verifica a realização das atividades e o alcance dos efeitos da intervenção. a utilidade. Para alguns autores a diferença é meramente a capacidade de a avaliação refletir de forma mais complexa uma relação de causa (um programa) e seus efeitos (produtos. Daí a necessidade de explicitação clara dos critérios e parâmetros utilizados para a emissão de um julgamento. de forma a reduzir incertezas. Sanders. Para Patton (1990) a avaliação compreende “a coleta sistemática de dados sobre atividades. dependendo. características e efeitos de programas para uso de interessados. da intervenção (tecnologias. se diferenciam pela complexidade das análises que realizam. resultados e impactos) e a possibilidade de inferir um julgamento de valor a uma intervenção ou programa. quais são seus resultados e como pode ser ajustado”. isto é. envolvimento dos interessados e orientação para as mudanças. contudo. Usualmente as avaliações são mais complexas. ações. do(s) grupo(s) social(is) beneficiário(s) e de suas múltiplas e possíveis interações com o contexto. 710). através de um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente 420 . para quem avaliar consiste fundamentalmente em aplicar um julgamento de valor a uma intervenção. serviços. Fitzpatrick (2004): a “avaliação é identificação. A avaliação requer maior rigor no uso de procedimentos metodológicos. a qualidade. do objeto em questão.

de descrição e de julgamento. que pode variar da formulação de um juízo de valor dicotômico (quantitativo e qualitativo) até uma análise que envolva o significado do fenômeno avaliado. a multiplicidade de concepções revela a influência das várias vertentes que surgiram ao longo dos anos e apontaram diferentes traduções do saber e do fazer em avaliação. mas. de negociação permanente. é uma ferramenta não só de mensuração. sobretudo. em particular na atenção básica. por não poder dispensar o envolvimento dos potenciais atores sociais interessados. Diante das múltiplas concepções existentes sobre M&A. coerentes com os princípios do SUS. Afinal. a preocupação com as ações de M&A é crescente e marcada por diferentes iniciativas de institucionalização destas ações nas três esferas de governo. dinâmico e multifacetado que envolve um conjunto de práticas sociais e o exercício da atribuição de valores. 421 . cabe ao gestor identificar a que se mostra mais útil para uma reflexão orientadora que possa agregar valores a processos hegemônicos. o que contribui decisivamente para a qualificação da atenção à saúde ao promover a construção de processos estruturados e sistemáticos. Felisberto (2004) enfatiza que a inserção da avaliação na rotina dos serviços se dá.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde legítimas sobre ela ou qualquer um dos seus componentes. na combinação de um paradigma de causalidade (relação intervenção e efeitos) e outro de mudança social. sobretudo. por meio do desenvolvimento e do fortalecimento de capacidade técnica. que podem ter campos de julgamento diferentes. permitindo aos diferentes atores envolvidos. Mesmo compartilhando dessa concepção de avaliação apresentada por Contandriopoulos (2006). se posicionarem e construírem (individual ou coletivamente) um julgamento capaz de ser traduzido em ação. No Brasil. Silva e Formigli (2005) propõem tratar as intervenções como práticas sociais. A avaliação é uma prática social que auxilia a nortear as práticas de saúde e a gestão na tomada de decisão. Ao tratar da institucionalização da avaliação. que estão devidamente fixados à primeira geração. bem como rever o sentido atribuído à noção de julgamento. com base em critérios e padrões preferencialmente pactuados. desde a criação do SUS. Os argumentos da autora são devidamente pertinentes por trazerem a reflexão sobre o caráter processual.

422 . o investimento na implantação de uma cultura avaliativa implica necessariamente o aprendizado e a apropriação sobre desenhos e abordagens de avaliação. estabelecem evidências sobre a efetividade das ações. Essa articulação deve acontecer quando entendermos que as atividades de M&A são etapas essenciais de uma gestão de qualidade. para quem. Afinal. que foi concebido como instrumento nacional de monitoramento das ações e aos serviços de saúde referentes à atenção básica (Brasil. permitem a prestação de contas aos atores envolvidos. as pesquisas avaliativas são objetos de interesse para academia que. cabe saber que as informações produzidas por uma avaliação podem resultar da comparação entre as observações feitas a partir delas e as normas (abordagem normativa. provêm informações úteis para formulação de políticas. atividades. No cotidiano da gestão em saúde ainda são concentrados mais esforços em avaliações operacionais do tipo normativa. Num contexto mais atual. os serviços e bens produzidos e os resultados obtidos (avaliação normativa). para que. produto. além de descrever os processos operativos de uma intervenção. 2003). resultado. o Pacto pela Saúde trouxe mudanças para o SUS. ou na obtenção de efeitos esperados ou não previstos no desenho do programa. sem deixar de contemplar o contexto. impacto) e seus efeitos. devem estabelecer uma relação explicativa entre a intervenção e o contexto onde ela está inserida. e aprimoram o processo de tomada de decisão. Segundo Figueiró. ao se comparar os recursos empregados e sua organização. de acordo com as teorias sobre a mesma e atendendo a requisitos de rigor metodológico semelhante aos de qualquer outra modalidade de investigação (pesquisa avaliativa). conforme destacaram Cruz e Santos (2007). de forma a potencializá-la como instrumento voltado para a melhoria da qualidade das ações de saúde. como no caso do pacto de indicadores da atenção básica. na medida em que fornecem informações sobre a necessidade de reajustes no programa. do que propriamente em pesquisas avaliativas. dentre as quais se destaca a unificação da pactuação de indicadores existentes. Em geral. está mais ou menos articulada com a gestão. É cada vez mais evidente a exigência de se inserir nos modelos de avaliação a influência dos fatores do contexto político institucional e externo na implementação. As avaliações. a avaliação requer uma aproximação e um debruçar sobre questões remetidas ao por que. Frias e Navarro (2010) pode também consistir na explicação de todas as relações entre os componentes da intervenção (recursos. ou a partir de meios científicos ou relacional para estudos de atribuição (pesquisa avaliativa) com o uso de critérios e padrões estabelecidos. avaliação operacional). contudo. em algumas situações. como. assim como estabelecer em que medida os efeitos esperados podem ser atribuídos à intervenção.Q ualificação de G estores do sus Importante ressaltar que numa avaliação o julgamento de uma intervenção pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas. Em síntese. inclusive os financiadores.

no Relatório Anual de Gestão. definição de tipos de abordagens. ao processo decisório e de formação dos sujeitos envolvidos. exige. o M&A de intervenções deve ter como finalidades: a melhoria das ações de saúde. não se pode perder de vista que. Para Medina e Aquino (2002). Porém. como instrumento de suporte à formulação de políticas.Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde Não queremos que o leitor perca de vista que a decisão de institucionalizar a avaliação. Decerto que esses são processos de planejamento para ajudar na definição do foco da avaliação e na orientação da abordagem mais apropriada para o M&A das ações. no Plano Diretor da Regionalização (PDR). conforme enfatizado por Hartz (2002). ainda que nos reportemos ao Siab como um sistema que inaugurou uma nova lógica de produção e de utilização da informação em saúde. em particular do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab). Decerto que a autora traz uma preocupação central para uma proposta de avaliação normativa centrada nas informações produzidas por meio dos registros de produção existentes. persistem incongruências entre o tempo necessário para a análise do desempenho dos municípios e para o alcance de metas e a rigidez dos tempos impostos. entendemos que a proposta de enfatizar a melhoria da qualidade exige maior envolvimento dos usuários potenciais da intervenção e da avaliação na definição dos critérios que vão definir o que seja qualidade. definição de propósitos e de recursos. a melhoria da qualidade das ações da ESF passa pela melhoria dos sistemas de informação. por meio de melhor registro de dados. para se aprimorar os resultados dos conhecimentos produzidos e incorporá-los à realidade. no mínimo. A construção de ferramentas de M&A para a gestão deve tomar como ponto de partida o processo de planejamento no SUS. a prestação de contas e a produção de conhecimentos em saúde. 423 . no Plano Diretor de Investimento (PDI) e na Programação Pactuada Integrada (PPI). Além disso. na Programação Anual. localização em organograma das instâncias onde a prática avaliativa deve ser desenvolvida e as relações que devem ser estabelecidas para utilização dos seus resultados. Até porque. do seu ponto de vista. Parte-se dessa concepção vislumbrando-se a adoção das ações de M&A como subsidiárias ou intrínsecas ao planejamento e à gestão. que se materializa no Plano de Saúde. Entretanto existem limitações no uso desses dados na avaliação da atenção básica. na gestão em saúde. Para isso é preciso definir formalmente as responsabilidades respectivas de quem encomenda a avaliação e de quem avalia.

quantitativos e qualitativos. 2009). que sirvam ao trabalho local e à aferição e mudança permanente das práticas (scHneider. que têm como objeto a gestão em saúde.Q ualificação de G estores do sus Considerações finais O M&A deve necessariamente buscar articular. indicando a necessidade de articulação entre elas. como no caso do Sispacto. de ações intersetoriais. o qual permite a organização e a avaliação das ações de saúde deste nível de atenção (cruz. 2009). da subjetividade e da micropolítica. que se refletem em fomento da participação e do controle das ações e dos serviços prestados pelo SUS. ao tornar públicas e transparentes as avaliações realizadas. 2007). produziram um aprendizado 424 . metas e resultados alcançados pelos órgãos de saúde. Esse acesso a modelos e abordagens de avaliação pode ajudar na melhoria das buscas de evidências de como melhor orientar a tomada de decisão no âmbito da gestão. Essa é uma pactuação desenvolvida e regulamentada por portarias ministeriais. entre outros. sistema de informação que dinamizou a realização do pacto e a programação da atenção básica. de determinantes da saúde. na busca da equidade e da qualidade em saúde (scHneider. Outro aspecto importante é que processos de institucionalização do M&A. tendo como objetivo o desenvolvimento de ações de apoio para a qualificação do processo de gestão pública da saúde. Na visão de Schneider (2009). favorecendo o empoderamento e a mobilização social. possibilitando que experiências e contribuições inovadoras sejam implementadas para facilitar o planejamento e a avaliação da situação de saúde. as principais possibilidades para aprimorar os processos de M&A na gestão do SUS são as lições aprendidas sobre avaliações operacionais e pesquisas avaliativas. além dos indicadores tradicionais das ações e dos serviços – individuais e coletivos –. o Pacto pela Saúde estabelece diversas atribuições e responsabilidades para as três esferas de gestão. em diferentes áreas da saúde. ambientais e de participação social. orientado por objetivos e metas e pelas responsabilidades que compõem os termos de compromisso de gestão e os cronogramas pactuados. abertos às dimensões da ética. santos. do conflito. Hoje. A regulamentação do monitoramento do Pacto pela Saúde deve ser um processo permanente. culturais. os indicadores de desigualdades e iniquidades. O acesso aos resultados do processo de M&A constitui-se em poderoso instrumento de democratização da informação sobre objetivos. em relação à M&A.

ou seja. 40. abr. 2006. P. Estamos longe de pensar que temos uma cultura avaliativa estabelecida. São Paulo.3. m. indicadores propostos pela ungass e o monitoramento da epidemia de Aids no brasil. 705-711. m. e. in: mAttA. tais como: a incorporação das ações e da prática de M&A nos diferentes níveis do SUS. ainda são notórias as incongruências e os desajustes no cotidiano das práticas em saúde. V. abr. 2003. o que define uma avaliação orientada por indicadores. Referências BARBosA JuNioR. 94-100. A. rio de Janeiro. 2. BRAsil. Avaliação de saúde na atenção básica: perspectivas teóricas e desafios metodológicos. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. CRuZ. muito ainda há que se investir na construção de capacidade técnica para tal bem. 425 . pode se traduzir numa não correspondência entre o que se quer avaliar e o conjunto de evidências levantado. como na utilização dos achados advindos desses processos. o que denota a carência de ferramentas mais apropriadas e consistentes para o M&A das ações e uma maior apropriação destas. g. p. l. Uma das fragilidades de alguns processos de pactuação corresponde ao fato de estes estarem fortemente centrados nos indicadores produzidos a partir de Sistemas de Informação. v. Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema único de Saúde. a latência prolongada entre coleta e análise de dados./jun. 221-224. Uma das maiores dificuldades para se imprimir novas mentalidades em avaliação tem a ver com a lógica de programas verticalizados. a precária capacidade técnica dos profissionais de saúde e a participação efetiva dos usuários no processo decisório. 267-284. 2006. set. rio de Janeiro: ePSJV/Fiocruz..Monitoramento & Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde contínuo que tende a contribuir para o amadurecimento da gestão em mais larga escala. C.. mouRA. Mesmo reconhecendo os avanços nessa área. Ministério da Saúde. A.). a não cultura de planejamentos estratégicos. a necessária e inalcançável coincidência entre o tempo de análise das informações e a disponibilização do observado em tempo útil para a gestão. sANtos. CoNtANdRioPoulos. Avaliando a institucionalização da avaliação. A P. 2007. m. p. sem uma clareza sobre a teoria da intervenção a ser avaliada e o contexto político-institucional onde essa se realiza. n. A definição dos indicadores. Pacto de indicadores da atenção básica: instrumento de negociação qualificador do processo de gestão do SuS. v.11. recife. et al. 3. p. No que tange às limitações. identificamos que questões fundamentais continuam sem operacionalização. Revista de Saúde Pública. Revista Ciência & Saúde Coletiva. (org. e a premente necessidade de mudança da cultura em avaliação. n.

m. 7. A. A. Z. hARtZ. 6. Qualitative evaluation and research methods. 26. R. v. london: Sage Publications. n. B. guimARães. rio de Janeiro. m. 3. conceitos. l. Z. FitZPAtRiCK. Informe Epidemiológico do SUS. l. n. Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. Monitoramento e avaliação na atenção básica: novos horizontes. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no brasil. recife. m. 3. rio de Janeiro. 2010. p. Revista Ciência & Saúde Coletiva. i. p. 2008. mediNA. v. oliVeiRA. 292 p. 2004. heimANN. Z. p. disponível em: <http://siteresources. 419-421.. m. 7. sANdeRs. 2005. B. 431-441.pdf>. PAttoN. Pesquisa em avaliação da atenção básica: a necessária complementação do monitoramento. Acesso em: 25 set. 1989./set. et al. 2004. informação para a gestão: o Sistema de Monitoramento e Avaliação do BotAZZo. newbury Park: Sage Publications. usos da vigilância e da monitorização em saúde pública. (org. A. p. g. P.. in: sAmiCo.. CAmPos. et al. et al. 2002. FelisBeRto. et al. 2000. 33-58. FigueiRó. C. n.. 1079-1095. liNColN. n.. jul. v. São Paulo: Páginas e letras. et al. v. p. s. g. e. e. 7-26. AquiNo. e. 29-35. São Paulo: Gente. n. 2009. 3. 21. n. B. in: hARtZ. m. C. A. (org. WAldmAN.. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil. dez. F. e. l. Os sinais vermelhos do PSF. institucionalizar e qualificar a avaliação: outros desafios para a atenção básica. silVA. FoRmigli. rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública. in: WoRtheN. o objetivo. guBA. 1998. sChNeideR. s.. J. FRiAs. Pacto pela saúde: possibilidade ou realidade? Passo Fundo: ifibe/ceap. new York: oxford university Press. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. A.). l. 2010. Avaliando o programa de saúde da família.). Avaliação em saúde: conceitos básicos para a prática nas instituições. Sistema de monitoramento e avaliação no governo do Estado de Minas Gerais: aspectos de gerenciamento. souZA. 1990. 3. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdade e de descentralização. t. rio de Janeiro. y. A dictionary of epidemiology. V. m. p. m. NAVARRo. Revista Ciência & Saúde Coletiva.). (org. Avaliação de programas: concepções e práticas. hARtZ. 2002. 1988. in: sousA. (org). WoRtheN. 7. m. Fourth generation evaluation.. abordagens e estratégias para a avaliação em saúde. rio de Janeiro: Fiocruz. Salvador: edufba. A. m.Q ualificação de G estores do sus FelisBeRto. os usos e as distinções conceituais básicos da avaliação. m.org/ intlAcreGtoPPoVAnA/resources/tadeu_barreto_Minas_Gerais. J. São Paulo: hucitec. Sistema único de Saúde (SuS) a partir da Atenção básica no estado de São Paulo (SisMasus). 2010. p.. (org. q. A. l. 2002. 4. 426 . C. silVA.. J. g. V. 317-321. v.worldbank. in: lAst.). Atenção básica no Sistema Único de Saúde: abordagem interdisciplinar para os serviços de saúde bucal. rio de Janeiro: Medbook. V. m. e. A. Divulgação em Saúde para Debate.

Apêndices 427 .

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de capacidade instalada. Sistemas de informação de morbimortalidade Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde. A consolidação nacional desses dados é possível por meio da alimentação sistemática dos bancos de dados realizada pelos municípios e estados brasileiros. de forma regular. A análise dos dados consolidados pelos sistemas nacionais e o monitoramento dos indicadores de saúde formulados em função deles devem ser realizados pelas secretarias municipais. cujas análises possam subsidiar os gestores dos três níveis de governo na elaboração de diagnósticos situacionais e no planejamento das ações de saúde. servem de base para ações do Ministério Público. além de sua utilização na área da saúde. existe a necessidade de informação. Esses sistemas geram informações de diversas naturezas. pelos gestores das três esferas do SUS. Os sistemas de informações do SUS são públicos e constituem-se em grandes bancos nacionais. de formas de financiamento e aplicação de recursos. estaduais e pelo Ministério da Saúde. como dados de morbimortalidade. de monitoramento de programas etc. das casas parlamentares. dos tribunais de contas. dados fidedignos acerca da mortalidade nas unidades federadas. Vamos nos deter agora um pouco mais nesse tema. As informações relativas às ações de saúde. com o objetivo de obter. na aplicação de qualquer função gestora. . em 1975. são coletadas e consolidadas com base nos sistemas de informações organizados em nível nacional pelo DATASUS. de toda a sociedade. isto é.Apêndice A – Exemplos de sistemas de informações relevantes para a gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent e Regina Lúcia Dodds Bomfim Você deve ter notado que. os quais. enfim. desenvolvidas pelos estados e municípios.

Q ualificação de G estores do sus O instrumento de apuração do SIM é a Declaração de Óbito (DO). Este sistema é armazenado no DATASUS e seu instrumento de apuração é a Declaração de Nascimento (DN). número de consultas pré-natais realizadas etc. peso etc. A análise dos dados do Sinasc permite aos gestores do SUS a definição de estratégias de intervenção relacionadas à saúde da mulher e da criança. As informações relativas ao Sinasc podem ser acessadas pelo endereço www. Cabe às secretarias estaduais de saúde a consolidação dos dados das declarações de óbito.datasus. idade gestacional. As informações geradas pelo SIM permitem não só análises epidemiológicas e construção dos principais indicadores de saúde. em todas as unidades federadas.htm. As séries históricas referentes aos dados coletados nos 26 estados e no Distrito Federal encontram-se disponíveis a partir de 1992. gradualmente.br/catalogo/sinasc. A base de dados nacional é gerada pelo DATASUS.gov.datasus.htm. Sistema de Informação de Nascidos Vivos – Sinasc O Sinasc foi implantado pelo Ministério da Saúde. A base de dados nacional é administrada pelo DATASUS. É possível também a obtenção de informações acerca do parto e da gestação. tais como tipo de parto. uma vez que o sistema não está descentralizado para todos os municípios. 430 .gov. Nela concentram-se informações dos nascidos vivos por localidade de residência e nascimento. mas também auxiliam na avaliação do perfil sociodemográfico da população. As informações relativas ao SIM podem ser acessadas pelo endereço www. b) ao local do óbito e suas causas (principal e/ou secundárias) aferidas por meio dos códigos do CID 10. sexo. a partir de 1990. Os dados coletados referem-se: a) à identificação do indivíduo – idade. de atestados emitidos pelo médico assistente ou pelos institutos médico-legais. endereço.br/catalogo/sim. sexo.

br/sinanweb. 1998). dentre outros. quando foi criada. e. que assumiu essa atribuição. a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). de 21 de fevereiro de 2006 (BRAsil. que constituem uma das parcelas do PAB variável. ao trabalho. A relação das doenças de notificação compulsória vigente está definida na Portaria GM/MS n. gradualmente. Essas fichas são consolidadas pelas Coordenações de Epidemiologia. 431 . Foi implantado em 1998. O Sinan é alimentado com base no preenchimento da ficha de agravos de notificação compulsória. sejam eles agentes comunitários de saúde. dentistas etc. Sistema de Informação da Atenção Básica – Siab O Siab foi desenvolvido para registrar as informações coletadas pelos profissionais das Equipes de Saúde da Família. à renda. segundo a natureza da notificação. Os dados referentes às famílias dizem respeito não só à situação de saúde. 073. mas viabilizam a manutenção dos repasses financeiros federais de incentivo da ESF. estados e Distrito Federal. à escolaridade. A alimentação desse sistema de informações é condição sine qua non para o repasse dos incentivos referentes à Estratégia de Saúde da Família. a partir de 1993. em substituição ao Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Sipacs). 2006). A alimentação regular da base de dados nacional tornou-se obrigatória para municípios.Apêndice A Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan O Sinan é um sistema de registro de dados referente às doenças e aos agravos de notificação compulsória. strictu sensu. em função delas. pela Portaria Funasa/MS n.gov. Constam também dados referentes às condições de saneamento dos domicílios. 05. nos níveis municipal e estadual. As informações registradas referem-se aos dados de identificação do profissional e da sua área de atuação e aos cadastros das famílias sob a responsabilidade das equipes.saude. médicos. de 09 de março (Fundação nacional de saúde. As informações relativas ao Sinan podem ser acessadas pelo endereço www. Este sistema esteve sob a coordenação do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) até 2003. pelo Ministério da Saúde. sua utilização foi regulamentada. mas somente em 1998. enfermeiros. são desencadeadas diversas ações de vigilância em saúde. o que significa dizer que as informações do Siab possibilitam não só análises acerca da situação de saúde e de organização da atenção básica. efetuado pelos profissionais de saúde da rede pública ou privada. Foi implantado.

a adesão de estados e municípios ainda é reduzida.Q ualificação de G estores do sus As informações do Siab podem ser acessadas pelo endereço eletrônico dtr2004. No SisPreNatal encontra-se definido o protocolo assistencial mínimo para o que se considerou uma assistência pré-natal adequada.datasus.br/sisprenatal/sisprenatal. Sistemas de informação de agravos selecionados e de programas específicos Outros sistemas de informações foram desenvolvidos com a finalidade de cadastramento e monitoramento de agravos selecionados ou referentes a programas específicos de atenção à saúde.gov. Podem ser baixadas diversas planilhas/publicações acerca do acompanhamento pré-natal por meio do endereço eletrônico www.br/dab/docs/publicacoes/geral/manual_sistema_de_ informacao_de_atencao_basica.htm. Sistema de Acompanhamento Pré-Natal – SisPreNatal O SisPreNatal foi desenvolvido pelo DATASUS com o objetivo de monitorar o acompanhamento das gestantes inseridas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN). tais como:  Ficha de cadastramento da gestante (pdf)  Ficha de registro diário dos atendimentos das gestantes (pdf)  Calendário de envio do arquivo de exportação de dados do SisPreNatal  Manual de preenchimento dos cadastros 2009  Manual de preenchimento dos acompanhamentos 2009  Manual de implementação do Programa de Humanização no PréNatal e Nascimento (pdf)  Manual de rotinas. gov. A despeito da potencialidade do sistema.pdf. desde o início da gravidez até a consulta de puerpério.saude. fluxos e uso do SisPreNatal 2009  Manual de rotinas para digitadores do SisPreNatal 2009  Manual de relatórios fornecidos pelo SisPreNatal  Séries numéricas 2009  Orientações gerais aos gestores do sistema nas unidades 432 . O sistema permite registrar o acompanhamento das gestantes.

(c) demográficos e epidemiológicos relevantes.br).br • http://www.inca.gov.br/ vigilancia/incidencia.html • http://www. (b) de qualidade da coleta de material para os diagnósticos laboratoriais.gov. (b) número de hipertensos.datasus.pdf • http://www. Programa Nacional de Controle do Colo do Útero – Siscolo O Siscolo destina-se ao armazenamento de informações do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e possibilita a avaliação da prevalência das lesões precursoras do câncer em mulheres submetidas a exames colpocitológicos (preventivos).gov.br/inca/ arquivos/publicacoes/para metrostecnicosMama.br/inca/ arquivos/publicacoes/quali dade_em_mamografia. O sistema fornece dados (a) de identificação da mulher.inca.pdf • http://www. na opção Siscam. O Sismama registra todos os exames mamográficos feitos pelo SUS e permite a avaliação de informações acerca desse tipo de câncer. órgão responsável pela coordenação dos sistemas. e (c) número de diabéticos com 433 .gov.Apêndice A  Critérios para pagamento da conclusão do pré-natal  Critérios para pagamento do Boletim de Produção Ambulatorial (ABPA) de cadastro Os dois sistemas de informação a seguir foram desenvolvidos pelo DATASUS em parceria com o Instituto Nacional de Câncer (Inca).inca. prevenção e tratamento do câncer. Sistema de Cadastro e Acompanhamento de Portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus – Hiperdia O Hiperdia é o sistema nacional de informações para cadastro e acompanhamento de indivíduos portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus. Nesse sistema são armazenadas informações relevantes acerca dos agravos. criado em 2002. gov. Saiba mais sobre aspectos relacionados a políticas de controle. acessando os sites: • http://www.html Sistema de Informação do Câncer de Mama – Sismama O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres e representa 22% dos casos novos de câncer em mulheres. A partir de setembro de 2002.br/ vigilancia/mortalidade. os dados do Siscolo passaram a ser divulgados na página do DATASUS na internet (www. (d) laudos padronizados dos exames citopatológicos coletados.gov.inca. e (e) percentual de mulheres tratadas após o diagnóstico.inca.inca.gov.html • http://www. o que possibilita aos gestores o desenvolvimento de ações mais ágeis e eficazes de controle da doença.gov.br/publicacoes/ consensointegra.pdf • http://www. tais como: (a) número de diabéticos.br/ vigilancia/morbidade.inca.

sejam eles prestadores de serviços de saúde do SUS ou privados. ao tipo de convênio e de atendimento prestado. tipo e risco. A avaliação do Cnes pelos gestores possibilita.gov.Q ualificação de G estores do sus hipertensão. Todos esses dados encontram-se disponíveis por sexo. informações referentes aos profissionais de saúde atuantes etc. Por meio do site http//hiperdia. 434 . utilizando o roteiro para instalação e configuração do programa disponível. tipo de cadastro. O registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde deve ser solicitado pelo prestador de serviços (responsável pelo estabelecimento) ao gestor local do SUS. isto é. se de pessoa física (CPF) ou jurídica (CNPJ). as atualizações cadastrais necessárias também deverão ser encaminhadas ao gestor local. Os cadastros existentes compreendem registros da totalidade dos estabelecimentos de saúde. os gestores podem fazer o download do sistema. publicada no DOU de 04 de outubro de 2000. estrutura física específica para a assistência à saúde. Nos registros desses estabelecimentos de saúde constam endereço. Sistema de Informação para o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – SCNES O SCNES configura-se como importante sistema de registro da capacidade operacional dos equipamentos de saúde existentes do país. equipamentos existentes. Pode ser utilizado como instrumento de planejamento de serviços tanto por gestores públicos quanto por gestores da saúde suplementar. resumo de medicamentos prescritos e municípios com alimentação de dados para a base nacional. O Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Cnes) foi instituído pela Portaria MS/SAS n. o mapeamento dos serviços existentes e sua acessibilidade para a população. 2000a). Assim. O Cnes contém ainda dados relativos ao tipo de unidade e a sua natureza. As informações geradas devem subsidiar os gestores do SUS no enfrentamento dessas doenças e no desenvolvimento de ações da vigilância em saúde. seja ele a secretaria municipal ou a secretaria estadual de saúde. O registro no Cnes é obrigatório para todo e qualquer serviço de saúde estabelecido no território nacional. A Agência nacional de Saúde Suplementar (AnS) exige.datasus. para o funcionamento das operadoras de planos e seguros de saúde. que seus prestadores de serviços possuam registro no cnes. 376.br. além da utilização de informações assistenciais para o gerenciamento do cuidado. de 03/10/2000 (Brasil.

tipos de atendimento prestados etc. identificação da migração de usuários do SUS por clínica. O pagamento ambulatorial de média e alta complexidades era feito por procedimento. a cada comparecimento a uma unidade. Exemplo: consulta com o médico ortopedista. oferta de serviços. como também possibilitaram a formulação de inúmeros indicadores de morbidade. sessão de fisioterapia e exames laboratoriais para provas de função reumática. esses sistemas geraram não só informações de produção e faturamento. A despeito da sua finalidade inicial. armazenado no DATASUS.br. cobertura. para faturar. com base na análise de dados como: principais agravos de internação. Para que uma unidade ambulatorial realizasse procedimentos de alta complexidade1. ela deveria possuir um cadastramento específico para o tipo de procedimento ou atividade especial que fosse executar. capacidade física e parque 1este é um critério que está mantido 435 . referentes a recursos humanos. Isso porque existem critérios e requisitos definidos por meio de portarias ministeriais.gov. Foram concebidos para registro dos procedimentos realizados pelas unidades prestadoras de serviços de saúde. vários procedimentos. deveriam estar registradas no Cnes. ou seja. Todas as unidades. As informações de produção eram codificadas e constituíam a Tabela Ambulatorial de Procedimentos do SUS. registrava as informações obtidas por meio do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA). cujo objetivo seria a transferência de recursos financeiros para pagamento da produção dos serviços executados.datasus. dentre outros. Isso significa que o mesmo paciente poderia gerar. Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA O SIA.Apêndice A Os registros existentes no Cnes podem ser verificados no endereço eletrônico http://cnes. gerado mensalmente por todas as unidades de saúde que fazem parte do SUS e consolidado pelos gestores municipais e/ou estaduais. Sistemas de informações para faturamento Os Sistemas de Informações Ambulatoriais e Hospitalar constituem-se nos mais antigos sistemas do SUS e deixaram de ser utilizados a partir do 1º semestre de 2008. a unidade de produção não se encontrava individualizada por paciente.

com o procedimento solicitado (CID de internação)  autorização de internação  evolução diária da equipe médica e de enfermagem  prescrição médica e checagem da medicação administrada  registro de exames e procedimentos solicitados e realizados  registro e descrição de cirurgias realizadas  relato de anestesia 2este é um critério que está mantido 436 . também armazenado no DATASUS. Os procedimentos de internação eram todos codificados. também deveriam estar cadastradas no Cnes. registrava as informações obtidas com base na consolidação de dados retirados das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH). A unidade de faturamento hospitalar é a internação2. como as unidades ambulatoriais. por todas as Unidades de Saúde que fazem parte do SUS. e deve conter:  laudo médico para emissão de AIH. Sistema de Informações Hospitalares – SIH O SIH.Q ualificação de G estores do sus de equipamentos necessários para que essas unidades fossem autorizadas a realizar tais procedimentos. agrupados por segmento corporal/aparelhos. o somatório das atividades profissionais. serviços hospitalares e de apoio diagnóstico e terapêutico contidos na AIH de cada paciente. já que se configura como o melhor instrumento de apuração de dados de morbimortalidade hospitalar. Essas informações eram geradas mensalmente e repassadas. e compunham a Tabela de Procedimentos Hospitalares do SUS. Para que as informações obtidas da AIH possam refletir efetivamente o ocorrido com o paciente durante a internação. é necessário que o prontuário médico seja corretamente preenchido. às Secretarias Municipais/Estaduais. As unidades hospitalares. ou seja. os quais deveriam ser registrados nas Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (Apacs). as unidades hospitalares também devem estar habilitadas e cadastradas para tal. Para a realização de procedimentos de alta complexidade.

desenvolvido pelo DATASUS. tais como: CID principal e secundário.br.Apêndice A  descrição e notas fiscais de materiais de alto custo e medicamentos controlados utilizados  resumo de alta com o respectivo CID Alguns procedimentos poderiam ser encontrados na tabela do SIA e na tabela do SIH por serem passíveis de ocorrer tanto na condição de internação quanto como atividade ambulatorial. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos. Possibilidades de glosas do sistema Sempre que houver discrepância entre a produção de serviços apresentada e o cadastro da unidade no cnes. isto é. o usuário deve criar uma pasta específica e baixar a versão mais atualizada disponível e os bancos de dados. que permite consultas e emissão de relatórios em tempo real.gov. havendo variação apenas da forma de informação gerada. e pesquisar dados. haverá rejeição dos itens considerados incompatíveis ou com a situação cadastral da unidade ou com a tabela 437 . O Sigtap pode ser encontrado para download no endereço eletrônico http://siasih. Outra alternativa para utilização do sistema é o Sigtab Web. assim como o desenvolvimento de um sistema que os integrasse. deve ser executado o aplicativo Sigtab. entrando com a palavra Público em “usuário” como também em “senha”. CBO habilitado para realizar cada um dos procedimentos etc.datasus. Próteses e Materiais Especiais do SUS – Sigtap Durante um longo período discutiu-se a necessidade da unificação das tabelas de procedimentos do SIA e do SIH. Em janeiro de 2008.datasus. Para tanto. devem ser importadas as tabelas. o que ocorreu no segundo semestre de 2007. O Sigtab é um sistema de gerenciamento que permite ao usuário consultar os procedimentos da Tabela Unificada do SUS. também desenvolvido pelo DATASUS. O acesso é feito pelo endereço http://sigtap.exe e.gov. foi disponibilizada a versão definitiva deste novo sistema. compondo uma AIH ou por meio de BPA. identificar qual o procedimento SIA ou SIH que originou o procedimento de 10 dígitos. haverá glosa do sistema (glosas físicas ou orçamentárias). Medicamentos e Órteses.br. assim como o impacto financeiro decorrente da unificação das tabelas. Após o download. posteriormente. ou seja.

Os percentuais mínimos de aplicação de recursos próprios em saúde para os três níveis de governo foram descritos na Emenda Constitucional n. internação • cadastro • teto físico e orçamentário • técnica Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – Siops O Siops foi desenvolvido pelo DATASUS para acompanhamento e monitoramento dos gastos públicos em saúde dos entes federados. Ambulatorial e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico • cadastro • teto físico e orçamentário 2. As glosas técnicas relacionam-se a tempos de permanência. A resolução n. procedimentos incompatíveis com o cid do paciente etc. 2000). com base em dados de receitas e despesas em saúde. 2002). que alcançaram 12% e 15% para estados e municípios. 438 . transmitidos anualmente pelos municípios. ao final de 2004. esquematicamente. estabeleceu os gastos que são considerados ações e serviços de saúde. É coordenado pela Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento (Aesd). os 26 estados e o Distrito Federal. 322/2003. o gasto da União está vinculado ao montante de despesa realizada no ano anterior.gov. no que se refere à ec 29. e os gastos de estados e municípios foram vinculados à aplicação progressiva de recursos próprios.Q ualificação de G estores do sus de procedimentos do SuS vigente. é fundamental que os cadastros no cnes sejam mantidos atualizados e que sejam sempre acompanhados das portarias ministeriais referentes às modificações da tabela do SuS. Os dados relativos ao Siops podem ser acessados pelo endereço eletrônico http://siops. corrigida pela variação nominal do PIB. do conselho nacional de Saúde (CoNselho NACioNAl de sAúde. respectivamente.datasus. após um período de quatro anos em que ficou vigente a regra de transição (Brasil. O preenchimento de dados do Siops é de natureza declaratória e tem como fonte de informação os dados contábeis. citamos as possíveis glosas do sistema: 1. Por isso. de setembro de 2000.php.br/rel_perc_apl_saude_EC29UF. 29. da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde. Pelo disposto na EC 29.

A versão atual do SISPPI é modular.101/portal/ saude/visualizar_texto. Essas planilhas podem ser visualizadas e copiadas no endereço eletrônico do 439 . desenvolvida em 2002. Informações de atualização do SISPPI podem ser encontradas no portal do Ministério da Saúde (www. federal e estadual.Apêndice A Sistema Informatizado de Programação Pactuada e Integrada – SISPPI O SISPPI foi desenvolvido pela Coordenação de Programação Pactuada e Integrada do Ministério da Saúde. município e Brasil. obtidos nas diversas bases de dados disponíveis. uma vez que estas são as informações que definem os recursos financeiros federais do bloco de média e alta complexidades a serem transferidos aos estados e municípios. A Portaria n.saude. unidade federada.gov. já foram homologados pela equipe de desenvolvimento do sistema. em vista da periodicidade de atualização dos relatórios disponíveis. 1020/GM. de 31 de maio de 2002 (BRAsil. O roteiro para instalação encontra-se disponível no endereço eletrônico 189. Esses cadernos fornecem relatórios ou indicadores relevantes para o setor. e possibilita a otimização do processo de programação pactuada realizado pelas unidades federadas. Caderno de Informações do DATASUS Este caderno é apresentado no formato Excel e exibe várias planilhas. as diretrizes e os produtos da PPi a serem enviados ao MS. Apresentaremos a seguir alguns dos principais cadernos de informações. Cadernos de informações Os diferentes cadernos de informações de interesse do setor da saúde configuram-se como importantes alternativas de captação de dados para os gestores do SUS. organizadas por regiões. e os módulos de regionalização.28. isto é.128. regional e de monitoramento. representa uma ferramenta que reflete a formalização dos pactos estabelecidos entre gestores. Encontram-se em finalização de testes os módulos municipal. muito embora nele esteja definido o conjunto de resultados dos pactos que devem ser encaminhados ao Ministério da Saúde. em parceria com o DATASUS. é possível que haja discrepância entre os indicadores calculados com base nas informações dos estados e municípios (mais atualizadas) e aqueles calculados em função das bases nacionais. É importante ressaltar que. A utilização deste sistema pelos gestores do SUS tem caráter opcional desde a sua primeira versão. 2002).br).cfm?idtxt=24472&janela=1. estabeleceu os objetivos.

p. Secretaria de Vigilância em Saúde. p. 322. 73. Contém diversos tipos de indicadores. nascimentos. no qual disponibiliza informações atualizadas acerca de beneficiários. operadoras e planos. 2006. BRAsil. operadoras e planos A Agência Nacional de Saúde elabora. de 8 de maio de 2003. Altera os artigos 34. imunizações. brasília. emenda constitucional n. Diário Oficial da União. 34. que possibilita ao usuário realizar livremente outros cruzamentos de dados sobre beneficiários. de 21 de fevereiro de 2006.br/bvs/saudelegis/gm/2002/ prt1020_31_05_2002. assistência e morbidade hospitalar. FuNdAção NACioNAl de sAúde (brasil). no link Informação em Saúde Suplementar.gov. relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos laboratórios de referência nacional ou regional e normas para notificação de casos. suas características individuais como sexo e faixa etária. 2002. O software de geração dos cadernos pode ser acessado pelo endereço http://tabnet. 39. Diário Oficial da União. Nesse mesmo link. Ministério da Saúde. brasília. o Caderno de Informação da Saúde Suplementar. resolução n. BRAsil. Portaria n. inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória. p. 4 out. Diário Oficial da União. Diário Oficial da União. de 3 de outubro de 2000. 1998. 22 fev. 5 jun. 19. É possível fazer o download desse caderno no site www. Portaria n.html>. 09 jun. anualmente. 5. pagamentos e transferências financeiras federais. brasília. CoNselho NACioNAl de sAúde (brasil).datasus. Esse caderno contém informações acerca do perfil dos beneficiários de planos de saúde. de 13 de setembro de 2000.020.br. atenção básica. Referências BRAsil. Acesso em: jul. 35. assistência ambulatorial. Secretaria de Atenção à Saúde. 2000a. disponível em: <http://bvsms.saude. operadoras e planos privados de assistência médica e odontológica. Diário Oficial da União. 29. p. 376.ans.br/tabdata/cadernos/cadernosmap. 1.htm. 440 . encontra-se o tabulador de dados ANS TabNet. Portaria n. de 9 de março de 1998. brasília. saneamento. Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários. local de residência por unidade federada. 2009. brasília. além da apresentação das características dos planos e das operadoras aos quais estão vinculados. brasília. 2003. 2000. 156. para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde.gov. p. BRAsil.gov. 20 mar. define doenças de notificação imediata. Portaria n. 167 e 198 da constituição federal e acrescenta artigo ao ato das disposições constitucionais transitórias. a saber: demografia. mortalidade.Q ualificação de G estores do sus DATASUS. 1. 160. 14 set. 26. de 31 de maio de 2002.

utilizando o programa TabWin. inclusive no que diz respeito à CID. A prática regular de tabulações das informações ali disponíveis permite uma visão do conjunto de unidades assistenciais. . ou em uma base residente. A seguir. Como toda informação. essas também dependem da qualidade da alimentação de dados que a sustentam. É fundamental fazermos um esforço para garantir o registro adequado da produção. procedimento realizado etc. Uma vez instalado. instalada em um computador qualquer.br) informações de saúde de seus diversos sistemas: Sistema de Informação Hospitalar Descentralizado (SIHD) – antes SIA –. entre outros. conheceremos o programa de tabulação TabWin e sua utilização.Apêndice B – Utilização dos sistemas de informação do DATASUS como subsídio para a tomada de decisões na gestão do SUS Roberto de Freitas Vincent Muitas vezes é importante que o gestor organize os dados disponíveis nos sistemas de informação de modo a gerar informação útil para a tomada de decisão. bem como as bases de dados que ele utiliza. O programa e seus arquivos de definição podem ser obtidos na própria página do DATASUS. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc). A utilização do programa exige uma ambientação nas telas. Montagem do Programa TabWin e sua base de dados O DATASUS disponibiliza em seu site (www.gov. Neste primeiro passo veremos como instalar o programa em um computador. que serão nosso objeto em outro texto. Sistema de Informações Hospitalares (SIH). no que diz respeito às internações hospitalares e aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos ambulatoriais de média e alta complexidades. No mesmo endereço eletrônico obtém-se ainda as instruções de instalação e o manual em pdf. TabNet. que são instruções formatadas para extração dos dados contidos nas bases importadas periodicamente e que são a terceira parte de nosso programa. Existem muitos tipos de arquivos que podem ser lidos por meio do TabWin.datasus. abordaremos as “definições para tabulação”. Essas informações podem ser acessadas via web.

Figura 1 – Página inicial do DATASUS Fonte: dAtASuS. o programa não roda em computadores Macintosh. para facilitar a compreensão de quem entra em contato pela primeira vez com este assunto. Em um primeiro momento necessitamos de um pequeno esforço para dominar os passos usuais de operação do TabWin. Na Figura 1 começamos pelo link Sistemas e Aplicativos e na tela que se segue (Figura 2) escolheremos a opção Tabulação. A partir daí o uso frequente se encarrega de dar-nos agilidade na obtenção de dados fundamentais para a prática do planejamento. 442 . As instruções a seguir encontram-se também detalhadas nas próprias páginas do DATASUS e estão apresentadas aqui de forma um pouco mais textual.Q ualificação de G estores do sus tabWin significa tAb para Windows. mas rapidamente alcançaremos o seu domínio. Instalação do programa passo a passo Acessar a página inicial do DATASUS e clicar em Sistemas e Aplicativos (Figura 1).

A tela mostrada na Figura 3 nos traz uma apresentação das opções de tabulação desenvolvidas pelo DATASUS. Figura 3 – Opções de tabulação Fonte: dAtASuS.Apêndice B Figura 2 – Tela para acessar a opção Tabulação Fonte: dAtASuS. 443 .

O arquivo está compactado e será necessário descompactá-lo. 444 . usando um descompactador como o winzip.). No momento vamos apenas importar o arquivo tab35. em primeiro lugar. É recomendável que você crie uma pasta com o nome TabWin para armazenar todos os arquivos mencionados daqui em diante.Q ualificação de G estores do sus Entre as abas da parte superior há diversas opções para você acessar as diferentes formas de tabulação dos dados disponíveis no DATASUS (TabNet. a que nos interessa.zip (Figura 5). Pode ser útil. ao ser acessada. como trabalhar com mapas etc. Dentre essas opções. Com calma. mostra uma descrição breve do TabWin. você deve navegar pelas abas. conhecendo um pouco da construção do programa. filzip ou equivalente. Escolhemos a última das opções ofertadas que. é a de Download Programa. Figura 4 – Breve descrição do TabWin Fonte: dAtASuS. Cadernos de Informações em Saúde etc. winrar. baixar o manual do programa em pdf. também. posteriormente.

Ao clicarmos no nome do arquivo.zip Fonte: dAtASuS.Apêndice B Figura 5 – Tela para importar o arquivo tab35. será oferecida uma caixa de diálogo que permitirá salvar o arquivo em seu computador (Figura 6). 445 .zip Fonte: dAtASuS. Figura 6 – Tela para salvar o arquivo tab35.

exe. por meio dos “arquivos de definição”. abre-se uma tela como ilustrado na Figura 7. O arquivo que abre o TabWin é nomeado tabwin32. Ao abrirmos essa página. O seu programa aqui já está pronto para ser usado. Figura 7 – Tela mostrada após clicar no ícone do TabWin Fonte: dAtASuS.Q ualificação de G estores do sus Agora vamos descompactar este arquivo e extrair seu conteúdo para a pasta que você criou em seu computador com nome TabWin. Ao clicar no ícone. Isso nos leva ao segundo tópico. Porém é necessário informar que tipo de dados queremos que sejam lidos. Feito isso. podemos abrir o programa pela primeira vez. Aquisição dos Arquivos de Definição Na mesma página em que vimos o Download Programa há uma aba para Download Definições. podemos ver as diversas definições para os diferentes sistemas de informação do SUS:  Assistência Hospitalar  Atenção Ambulatorial  Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde  SIM (Mortalidade)  Sinasc (Nascidos Vivos) 446 .

você poderá visualizar todas as definições disponíveis.exe. tab_sih_2009_12. usando a barra de rolagem. se temos a mais recente ou não. como. Somente trabalharemos com internações hospitalares e atenção ambulatorial. pela data da versão disponível para download. temos nosso programa apto a funcionar e com a definição do tipo de arquivo que se deseja ler. devemos apontar o endereço de nossa pasta TabWin. facilitando a tarefa de conferir se estamos com arquivo atual ou não. o arquivo disponível será atualizado. iremos clicar no arquivo tab_sih_2009-08. Na coluna da direita temos a descrição de cada um deles. para podermos abrir os dados corretamente. importaremos apenas aqueles arquivos que operam com a tabela atual. como a efetuada no final de 2007. De início. As definições devem ser atualizadas de tempos em tempos e podemos conferir. arquivos 447 . Uma vez descompactados os arquivos de definição. para alguns desses sistemas.exe. Dessa forma. em seu computador. Ao clicar nesses arquivos para abri-los. e assim por diante. Isto ocorre pelas mudanças de tabela do SUS. Atualmente. por exemplo. Figura 8 – Tela com definições relativas aos diversos sistemas de informação do SUS na Figura 8 só vemos a parte superior da tela que tem o menu de definições. salvando-o em nossa pasta. com a data de competência para uso daquela definição. o arquivo traz sua data de emissão. ao descer na tela.Apêndice B Observamos que. que se encontra um pouco mais abaixo. há mais de um arquivo de definições. O próximo passo é a importação da base de dados. À medida que o tempo passa. Assim. Fonte: dAtASuS. Depois vamos baixar o arquivo TAB_SIA_2009-08. que introduziu a Tabela Unificada.exe. cada alteração obriga a uma atualização destes arquivos.

teremos a página mostrada na Figura 10.dbc. aí ofertado em primeiro plano.dbc. Vamos retornar à página inicial do DATASUS (Figura 1). Existe uma pequena defasagem de tempo até que os arquivos para tabulação estejam disponíveis. Sistema de Informações Hospitalares (SIH) Os arquivos a serem lidos são os SIHSUS reduzidos RD(UF)(ano/mês). Figura 9 – Página inicial do DATASUS. link Serviços Fonte: dAtASuS. seria rdsp0812. Importação das bases de dados Vamos observar como importar os dados de internação (SIH) e ambulatoriais (SIA). Exemplo: estado do Pará. se fosse de São Paulo. em março de 2009 saiu o movimento de AIHs de dezembro de 2008). O link Serviços.dbc. pois precisam ser processados e compilados para a divulgação. e assim por diante. Em geral. dezembro de 2008. Ao clicar no link. 448 .Q ualificação de G estores do sus preparados pelo DATASUS com os dados enviados mensalmente pelos estados e municípios. estará disponível no arquivo rdpa0812. é o que buscamos. podemos esperar cerca de dois meses para acessar determinado mês (por exemplo.

temos uma janela que oferece os meses disponíveis para baixar.Apêndice B Figura 10 – Tela mostrada após clicar em Serviços Fonte: dAtASuS. por meio do link SIHSUS reduzida. Nesta página (Figura 10) devemos selecionar Transferência de Arquivos e. 449 . Figura 11 – Tela com os meses disponíveis para acesso Fonte: dAtASuS.

Figura 15 – Tela com arquivos disponíveis para download Fonte: dAtASuS. 450 . E então podemos escolher os arquivos para download. 13 e 14 – Telas para seleção do estado. um de cada vez. 13 e 14).Q ualificação de G estores do sus Escolhemos o estado. salvando-os na pasta TabWin. o mês e o ano desejados (Figuras 12. mês e ano a ser acessado Fonte: dAtASuS. Figuras 12.

Quando abrimos as opções com o cursor. estará disponível no arquivo papa0812. e assim por diante.dbc.dbc. Escolhemos esta tela e entramos na página que buscamos (Figura 17).Apêndice B Sistema de Informações Ambulatorial (SIA) Os arquivos a serem lidos são os de Produção Ambulatorial PA(UF) (ano/mês). em qualquer página do DATASUS há uma janela de Acesso Rápido. se fosse de São Paulo. seria pasp0812. entre outras é oferecida SIASIH (Figura 16). Para obter esse arquivo. dezembro de 2008. Figura 16 – Tela para acessar o SIASIH por meio do Acesso Rápido Fonte: dAtASuS. Exemplo: estado do Pará. no centro da parte superior. 451 . dbc.

salvando-os na mesma pasta TabWin. abre-se a tela de trabalho do TabWin (Figura 18). Se necessário. um dos primeiros ícones será o que inicia o programa. Este link nos leva a uma página semelhante àquela dos arquivos de reduzidas de AIH. conforme a criamos no tópico anterior. É uma cruz azul com uma lente estilizada por cima. Ao abri-la. Bem no meio desta página podemos ver o link Arquivos do SIA disponíveis para Tabulação. Após um clique duplo