PROCURAO

OUTORGANTE
Nome:
Estado Civil:
Profisso:
Data de Nasc.: ___/___/___ N. Identidade:
End.:

CPF:

CEP:
OUTORGADO(S)
Nome:
Estado Civil:
Profisso:
Data de Nasc.: ___/___/___ N. Identidade:
End.:
CEP:
Nome:
Estado Civil:
Profisso:
Data de Nasc: ___/___/___ N. Identidade:
End.:
CEP:
Nome:
Estado Civil:
Profisso:
Data de Nasc.: ___/___/___ N. Identidade:
End.:

CPF:

CPF:

CPF:

CEP:
PODERES
Pelo presente instrumento particular de procurao, nomeio e constituo
bastante procurador(es) o(s) Outorgado(s), acima qualificado(s), em conjunto
ou separadamente, podendo/no podendo substabelecer, para o fim especfico
de
retirar
medicamento
na
Farmcia
de
_____________________________(Municpio onde se localiza a Farmcia).

.........................................., ............ de ................................ de .........

.............................................................................................................
(outorgante)