FICHA DE INSCRIO II ENCONTRO REGIONAL DE AGROECOLOGIA SUDESTE Agroecologia: Cincia sem fronteiras rumo transformao social 28/abril a 01/maio

io de 2012 ICA-UFMG/Montes Claros

1- NOME: APELIDO: 2- INSTITUIO DE ENSINO NA QUAL ESTUDA OU INSTITUIO NA QUAL TRABALHA: * CASO SEJA ESTUDANTE DA UFMG: POSSUI ASSISTNCIA DA FUMP? 3- ENDEREO: ( ) SIM ( ) NO

3.1 BAIRRO: 3.2 CIDADE: 3.3 CEP: 3.4 UF: 3.5 TEL./CEL.: 4 DATA NASCIMENTO: 5 CURSO: 5.1 PERODO: 6 RG: 7 CPF: 8 E-MAIL: 9 J PARTICIPOU DE ALGUM ENCONTRO COM ESTE CARTER? ( ) NO ( ) SIM, QUAL (IS)?_____________________________________________________________

9 VOC PARTICIPA DE ALGUMA ORGANIZAO ESTUDANTIL, COMO CA/DA, DCE, PARTIDO POLTICO, EXECUTIVAS DE CURSO? ( ) NO ( ) SIM, QUAL (IS)?_____________________________________________ 10- VOC PARTICIPA DE GRUPO DE AGROECOLOGIA? ( ) NO ( )SIM, QUAL?___________ 11- VOC PARTICIPOU DE PR-ERAs NA SUA ESCOLA? ( ) NO ( ) SIM, QUANTOS?____ 12- QUAL (IS) O (S) MOTIVO (S) TE TRZ (EM) AO II ERA/SUDESTE ? QUAIS SUAS EXPECTATIVAS?

14- POSSUI SEGURO DE VIDA OU DE ACIDENTES PESSOAIS? 15- POSSUI ALGUMA DOENA GRAVE? ( ) SIM 16- POSSUI PLANO DE SADE? 17- VOC VEGETARIANO? ( ( ) SIM ) SIM ( ) NO ( ( ) NO ) NO

) SIM

) NO

QUAL:__________________ QUAL:__________________

18- CONTATO EM CASO DE EMERGNCIA Nome:_______________________Telefone:________________ DADOS BANCRIOS DO DEPSITO: TIPO DE OPERAO BANCRIA: ( ) DEPSITO BANCO: DATA: / ( ) TRANSFERNCIA / HORA:

NMERO DE CONTROLE DO RECIBO BANCRIO:

CPIA/FOTO DO COMPROVANTE DO DEPSITO BANCRIO: