FICHA DE INSCRIÇÃO II ENCONTRO REGIONAL DE AGROECOLOGIA – SUDESTE “Agroecologia: Ciência sem fronteiras rumo à transformação social” 28/abril a 01/maio

de 2012 – ICA-UFMG/Montes Claros
1- NOME: APELIDO: 2- INSTITUIÇÃO DE ENSINO NA QUAL ESTUDA OU INSTITUIÇÃO NA QUAL TRABALHA: * CASO SEJA ESTUDANTE DA UFMG: POSSUI ASSISTÊNCIA DA FUMP? 3- ENDEREÇO: ( ) SIM ( ) NÃO

3.1 – BAIRRO: 3.2 – CIDADE: 3.3 – CEP: 3.4 – UF: 3.5 – TEL./CEL.: 4 – DATA NASCIMENTO: 5 – CURSO: 5.1 – PERÍODO: 6 – RG: 7 – CPF: 8 – E-MAIL: 9 – JÁ PARTICIPOU DE ALGUM ENCONTRO COM ESTE CARÁTER? ( ) NÃO ( ) SIM, QUAL (IS)?_____________________________________________________________

9 – VOCÊ PARTICIPA DE ALGUMA ORGANIZAÇÃO ESTUDANTIL, COMO CA/DA, DCE, PARTIDO POLÍTICO, EXECUTIVAS DE CURSO? ( ) NÃO ( ) SIM, QUAL (IS)?_____________________________________________ 10- VOCÊ PARTICIPA DE GRUPO DE AGROECOLOGIA? ( ) NÃO ( )SIM, QUAL?___________ 11- VOCÊ PARTICIPOU DE PRÉ-ERA’s NA SUA ESCOLA? ( ) NÃO ( ) SIM, QUANTOS?____ 12- QUAL (IS) O (S) MOTIVO (S) TE TRÁZ (EM) AO II ERA/SUDESTE ? QUAIS SUAS EXPECTATIVAS?

14- POSSUI SEGURO DE VIDA OU DE ACIDENTES PESSOAIS? 15- POSSUI ALGUMA DOENÇA GRAVE? ( ) SIM 16- POSSUI PLANO DE SAÚDE? 17- VOCÊ É VEGETARIANO? ( ( ) SIM ) SIM ( ) NÃO ( ( ) NÃO ) NÃO

(

) SIM

(

) NÃO

QUAL:__________________ QUAL:__________________

18- CONTATO EM CASO DE EMERGÊNCIA Nome:_______________________Telefone:________________ DADOS BANCÁRIOS DO DEPÓSITO: TIPO DE OPERAÇÃO BANCÁRIA: ( ) DEPÓSITO BANCO: DATA: / ( ) TRANSFERÊNCIA / HORA:

NÚMERO DE CONTROLE DO RECIBO BANCÁRIO:

CÓPIA/FOTO DO COMPROVANTE DO DEPÓSITO BANCÁRIO:

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