A) si la presin hidrosttica, a nivel capilar es de 25 mmHg y la presin coloidosmotica a nivel del plasma es de 20 mmHg por que se produce un EDEMA

(inflamacin)

PRESIN HIDROSTTICA A NIVEL CAPILAR: Tambin conocida como PHc,:La presin hidrosttica se debe al bombeo del corazn, que empuja la sangre a travs de los vasos, y por eso sta intenta escapar a travs de los capilares. la presin hidrosttica capilar disminuye a medida que la sangre transcurre por el capilar y se pierde energa debido al rozamiento. Los valores promedio de la presin hidrosttica capilar son de 32 mm Hg en el extremo capilar y 15 mm Hg en su extremo venoso. La presin hidrosttica del lquido intersticial es muy baja por lo que se puede considerar nula. Esto significa que el movimiento de agua debido a la presin hidrosttica siempre se dirige hacia afuera del capilar, como lo reflejan las flechas verticales de color azul, y el gradiente de presin disminuye desde el extremo arterial hacia el venoso. LA PRESIN COLOIDOSMOTICA A NIVEL DEL PLASMA: la presin osmtica generada por protenas se denomina la presin coloidosmotica, se debe sealar que la presin osmtica coloidal no es equivalente a la presin osmtica total en un capilar. Este valor solo representa una medida de la presin osmtica producida por las protenas como el endotelio capilar es permanente a los iones y otros solutos presentes en el plasma y el lquido intersticial estos otros solutos no contribuyen al gradiente osmtico. La presin osmtica coloidal es ms elevada en el plasma que en el lquido intersticial por ende, el gradiente osmtico favorece el movimiento del agua por osmosis desde el lquido intersticial hacia el plasma, representado en las flechas de color rojo. En este anlisis se considerara que la presin osmtica coloidal es constante en toda la longitud del capilar y que es de 25 mmHg, en cambio la presin hidrosttica del capilar disminuye a medida que la sangre transcurre por el capilar y se pierde energa debido al razonamiento.

EDEMA PULMONAR AGUDO DEFINICIN: Es una alteracin determinada por distintos procesos patolgicos de origen cardiogenico o de otras muy diversas causas. Se caracteriza por la acumulacin anormal de lquidos en el espacio intersticial y alveolar . Clnicamente en la mayora de los casos se manifiesta como un cuadro agudo y grave, con datos de insufiencia respiratoria por alteraciones en el intercambio gaseoso. Laennec en 1819, los describi por primera vez como el paso de lquidos del lecho capilar a los alvolos. FISIOPATOLOGA Intercambio normal de lquidos El espacio intersticial pulmonar es un compartimiento de pequeo volumen, pero tiene la peculiaridad de ser fcilmente distendido mediante infiltracin de liquido. En experimentos con perros, se ha demostrado que el pulmn puede contener a este nivel hasta 500 ml de agua antes de que se inicie la inundacin alveolar; tericamente esta capacidad debe ser mucho mayor en los humanos. El espacio intersticial esta ocupado por tejido laxo que separa los espacios alveolares adyacentes; se distribuye alrededor de las venulasa y ramas precapilares de la arteria pulmonar. Se desconoce la composicin del liquido intersticial, pero se supone semejar al liquido que drena por los linfticos; al menos en los primeros estadios del edema pulmonar cardiogenico el liquido intersticial y la linfa tienen la misma composicin. En condiciones normales el espacio alveolar solo contiene aire y liquido distribuido en forma laminar, como una fina capa que lo recubre en toda su superficie interna. El sistema linftico pulmonar desempea el papel dinmico de mayor importancia en la formacin de edema. Por mucho tiempo se haba aceptado que no se formaba linfa en el pulmn normal debido a que la presin hidrosttica de los capilares es menor que la presin osmtica del plasma. Actualmente se ha comprobado que al menos se forma una cantidad de 10ml por hora. En condiciones fisiolgicas, el liquido extravasado del compartimiento vascular hacia el espacio intersticial se reabsorbe a nivel de las venulas y una parte pasa al espacio alveolar, en donde se pierde por evaporacin. Los movimientos y distribucin del liquido en los distintos compartimientos pulmonares estn regulados por el equilibrio de las presiones hidrosttica y coloidosmotica de la sangre, y las presiones del pulmn.

Cuando hay excedente de liquido a nivel intersticial este es bombeado activamente por los linfticos; si el drenaje es eficiente garantiza mantener los alvolos secos y evita el paso a su interior de protenas y otros solutos del plasma. Para comprender los conceptos fisiopatologicos del edema es necesario revisar someramente, las caractersticas de la permeabilidad de la membrana alveolo capilar. El epitelio alveolar, mas que el endotelio vascular es el responsable de restringir el paso del agua y las molculas en solucin del lumen capilar al espacio alveolar. La salida de liquido plasmtico hacia el espacio intersticial obedece a las fuerzas de presin hidrosttica y coloidosmotica; pero las molculas de alto peso molecular pasan por va de las vesculas pinociticas del citoplasma de la clula endotelial capilar. Su permeabilidad puede ser afectada en mayor o menor grado por procesos inflamatorios irritantes qumicos, fsicos y humos. Las clulas epiteliales del alveolo por el contrario, son menos permeables al paso del agua por efecto hidrosttico y en condiciones normales, impermeables a la mayora de las partculas.

FORMACIN DEL EDEMA PULMONAR El proceso se inicia con el aumento anormal de agua y solutos del plasma en el espacio intersticial, extravasados de los capilares por una falla en el mecanismo que regula el intercambio liquido entre los distintos compartimientos pulmonares. Si la cantidad de liquido que se pierde de los capilares pulmonares por cualquier causa, rebasa la capacidad de resorcin de las venulas, el exceso es drenado por los vasos linfticos . Estos tienen una gran capacidad de bombeo para eliminar volmenes de linfa formados en el pulmn varias veces mayor que su valor anormal, sin ningn aumento detctable en el contenido liquido del espacio intersticial. Cuando se excede la capacidad de drenaje de los linfticos se inicia la acumulacin anormal del liquido en los pulmones, constituyendo la fase inical del edema. El sitio donde primero se hace esta acumulacin es en el tejido conectivo laxo que rodea a los bronquolos y a los vasos de mayor calibre que el capilar. A continuacin el liquido se infiltra distendido el tejido adyacente a los capilares pulmonares. En el inicio, el liquido no se acumula en la pared alveolar donde se efecta en intercambio gaseoso solo se hace en etapas avanzadas y despus de que el espacio intersticial ya ha empieza a inundarse . Esto explica por que la insuficiencia respiratoria solo se presenta en el estado avanzado de edema y no en su fase inicial. Posteriormente a esta etapa se inicia la inundacin alveolar en forma abrupta y progresiva. Cada alveolo se va llenando en particular ; la inundacin alveolar se facilita

por la disrupcin y abertura de las uniones intercelulares del epitelio alveolar, normalmente impermeables al liquido plasmtico. Otra va de inundacin de los alvolos actualmente demostrada es por el escurrimiento retrogrado del liquido desde el bronquiolo respiratorio, no obstante que esta estructura de las vas reas es la que tiene mayor capacidad de eliminacin del edema hacia el exterior por medio de la expectoracin; sin embargo algo ocurre por efecto de la gravedad , lo que explica tambin la distribucin predominante del edema en zonas declives, de acuerdo al decbito. ETIOLOGA Edema pulmonar cardiogenico. El edema pulmonar de origen cardiogenico obedece a un aumento de la presin hidrosttica en el pequeo circuito, que repercute en la microvasculatura pulmonar( presin mayor de 25 mmHg ) originado por insuficiencia ventricular izquierda de cualquier causa, ya sea estenosis mitral, infarto del miocardio, estenosis congnita o adquirida de venas pulmonares ( esta ultima es frecuente en presencia de granulomas y tumores del mediastino). Edema pulmonar no cardiogenico Este puede ser de distinta etiologa destacando: 1.Disminucin de la presin oncotica del plasma. Esta condicin es observada con frecuencia en pacientes en estado critico que sufren desnutricin aguda y son sobrecargados por grandes volmenes de soluciones intravenosas (cristaloides, glucosadas y salinas), provocando dilucin sangunea y perdida de albmina. El edema por sobrecarga de lquidos es de mayor riesgo en los nios y en los ancianos. 2.Alteracin de la permeabilidad (lesin celular). Distintos agentes txicos celulares determinan lesin de las clulas del endotelio vascular y del epitelio alveolar, modificando su permeabilidad que permita la perdida de liquido del espacio vascular y su paso al alveolar. De acuerdo con su causa y tiempo de accin la lesin puede ser reversible y presentar cambios regenerativos en pocas horas, o bien ser irreversible y mortal. En los casos que sobreviven, la resolucin deja secuelas del tipo de la membrana hialina, la atelectasia alveolar irreversible y la fibrosis intersticial difusa. 3.Edema pulmonar linftico Este es poco comn y generalmente de tipo crnico por obstruccin de los vasos linfticos a causa de permeacion neoplsica en carcinomas de pulmn o metastticos en estadios avanzados.

4.-Otras causas de edema pulmonar . Aunque estas no son bien conocidas probablemente son por interaccin de los distintos mecanismos mencionados. En este grupo se incluyen el edema pulmonar de las grandes altitudes, el edema pulmonar neurogeno, el edema pulmonar por eclampsia, el edema pulmonar brusca( evacuacin de neumotrax o hidrotrax) y el edema congestivo por decbito prolongado (frecuente en ancianos). CUADRO CLINICO Y RADIOLGICO Siempre existe el antecedente de cardiopata aguda o crnica descompensada (insuficiencia cardiaca). En casos de infarto del miocardio extenso, el edema se desarrolla casi simultneamente o pocos minutos despus de haberse iniciado la lesin isquemica del miocardio. El cuadro clnico suele presentarse con mayor frecuencia en forma de crisis nocturnas de disea al adoptar el decbito, posicin que favorece la congestin pulmonar. El enfermo se encuentra angustiado, sudoroso, polipneico; adquiere posiciones forzadas sentado al borde de la cama con las extremidades colgantes. La auscultacin del rea precordial manifiesta trastornos del ritmo tipo galope protodiastolico, reforzamiento del segundo ruido pulmonar y taquicardia variable Existe pulso radial paradjico y dbil, excepto con pacientes con hipertensin arterial severa. Si se agrega insuficiencia ventricular derecha aparecen signos de hipertensin venosa generalizada con distensin de las venas del cuello, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y edemas perifricos. Los cambios congestivos de los pulmones se manifiestan por tos continua, disea, taquipnea y expectoracin serosa (espumosa) muy abundante, a menudo sanguinolenta o de color rosado. A la auscultacin se escuchan estertores crepitantes (alveolares) de predominio basal; conforme el edema aumenta, estos llegan a ser audibles aun en las porciones altas altas del trax. Aparecen sibilancias por bronco espasmo y disminucin de las de la luz de las vas areas a consecuencia de la protusion de la mucosa edematizada , as como estertores roncantes gruesos por conflictos hidroaereo en las vas areas de mayor calibre . La cianosis es frecuente e indica importante compromiso de la oxigenacin. Este cuadro caracterstico tambin ha sido denominado asma cardiaca. En estudios simples de telerradiografia de trax se identifican signos de crecimiento cardiaco y dilatacin de las venas pulmonares. En los campos pulmonares hay aumento de la densidad pulmonar; opacidades difusas que tienden a distribuirse en forma de alas de mariposa a partir de los hilios; engrosamiento perifrico de las paredes vasculares y bronquiales y bronco grama areo mas visible en las regiones bsales internas. En etapas tempranas en que predomina el edema intersticial los signos radiolgicos son mas sutiles: lneas reticuladas transversales que siguen la trayectoria de la trama vascular. ( lneas de B de Kerley) En el edema pulmonar no cardiogenico independientemente de la causa, los sntomas predominantes son disea, tos expectoracin serosa, cianosis y la presencia de estertores alveolares cuya distribucin puede ser atpica en todo el campo pulmonar o parcelar y no

necesariamente basal. El edema pulmonar neurogeno que se desarrolla despus de las lesiones traumticas del sistema nervioso central que involucran el hipotlamo aparece entre 8 y 24 horas despus del accidente y parece ser debido a vasoconstriccin pulmonar por descargas simpticas. El edema pulmonar inducido por adrenalina es importante, ya que en la mayora de los casos es mortal en pocos minutos despus de la administracin intravenosa del frmaco; la sensacin de asfixia tos continua, cefalea, hipertensin arterial y venosa sistmicas aparecen de inmediato El edema pulmonar agudo de cualquier causa debe ser considerado como una urgencia medica que necesita de tratamiento y apoyos inmediatos. En muchos pacientes el tratamiento expedito no solo simplifica su manejo, sino que adems evita secuelas irreversibles. BASES TERAPEUTICAS DEL EDEMA PULMONAR Oxigenacin adecuada En presencia de signos de insuficiencia respiratoria de cualquier grado , es obligatorio el uso de mezclas enriquecidas de oxigeno. En la mayora de los casos su administracin por carcter nasal o mascarilla a dosis de 3 a4 litros por minuto es suficiente. Mejorar el intercambio gaseoso Debe intentarse mejorar la ventilacin mediante aspiracin nasotraqueal de las secreciones y manejo de bronco espasmo con aminofilina, 250 a 500mg I.V. directa inyectada muy lentamente, o 500 a 100 mg en solucin glucosada al 5% 500ml a goteo lento. Disminuir el volumen circulante Las siguientes medidas ayudan a cumplir este objetivo: posicin Fowler o sentado con las piernas colgantes. Aplicacin de torniquetes alternos en miembros. Diurticos de accin rpida(furosemida 2040mg IV puede repetirse cada 2 a 6 horas. Disminuir la presin diastlica final ventricular izquierda Aumenta la contractilidad miocrdica. Mantener un gasto cardiaco elevado y presin de llenado ventricular baja. Disminuir la resistencia capilar pulmonar. Disminuir la presin capilar pulmonar Para esto se emplean digitalicos como Oubaina 1amp de 0.25mg IV dosis nica; puede repetirse en 8 a 12 horas Lanatocido C, 0.4mg cada 8hrs las primeras 24hrs. Sulfato de morfina subcutnea 12 20mg en casos severos 10mg por va IV Nifedipina 10mg dosis nica por va sublingual. Corregir la permeabilidad capilar aumentada. Se utilizan drogas antiinflamatorias esteroides: Dexametazona, 8mg IM

IV cada 8hrs por 48 o 72 hrs y suspender. Aumentar la presin oncotica del plasma Esto puede lograrse administrando albmina humana (solucin al 25%) 2ml por Kg. de peso por va IV su uso debe indicarse solo en enfermos en quienes se ha demostrado hemodilucion hipoproteinemica y disminucin de la presin osmtica coloidal.

B) si la linfa se forma a nivel intersticial y drena por los vasos linfticos al conducto torcico y este a la circulacin:

1.cuales son los componentes principales del liquido linftico su composicin es similar a la del plasma sanguneo y contiene sustancias como: protenas plasmticas. cidos grasos de cadena larga (absorbidos del contenido intestinal). fibringeno. clulas hemticas. clulas cancerosas. grmenes. restos celulares y metablicos.

las clulas hemticas como los macrfagos, linfocitos y granulocitos, son elementos celulares responsables de la defensa y reaccin frente a los microorganismos y que se aaden a la linfa procedentes de los ganglios linfticos. los ganglios linfticos son adems estaciones de filtraje de la linfa. 2. qu importancia tiene la circulacin linfatica SISTEMA CIRCULATORIO Linftico Podramos conceptuarlo y plasmarlo como una tupida red, una verdadera "tela de araa La totalidad de los tejidos estn sumergidos en un Lquido Llamado Lquido intersticial; este Iquido es el que permite todos los cambios de alimentos y la salida de productos de desperdicios entre la sangre y dichos tejidos. El rbol linftico es en consecuencia un sistema de tubos ramificados al que drenan los lquidos intersticiales; o sea, su origen se halla en los espacios intersticiales.

En consecuencia, desde los tejidos el lquido intersticial pasa al interior de los vasos linfticos ms finos (linfangiones), que se van uniendo para formar vasos cada vez ms gruesos, los cuales van a finalizar en la circulacin general. El Iquido intersticial, cuando penetra en el interior de estos minsculos vasos linfticos se le denomina: LINFA. Es un lquido incoloro y viscoso que tiene una composicin semejante al plasma sanguneo. La red linftica destaca por su organizacin y su estructura especfica. Sus vasos poseen vlvulas semejantes a las de las venas, cuya misin es impedir una circulacin retrgrada de la linfa, para lo cual sus hojas se proyectan en direccin de la corriente linftica. Los vasos linfticos de origen conjuntivo se hallan presentes en todos los tejidos y sistemas de la economa humana irrigados por vasos sanguneos, a excepcin de la placenta Qu es en realidad la LINFA? La linfa deriva de la matriz extracelular, y por tanto tiene en un principio la misma composicin que el lquido extracelular en cada tejido. Se desarrolla a partir del mesodermo, capa media del tejido embrionario. El SISTEMA LINFTICO forma su propia circulacin en el tejido conjuntivo, independientemente de las arterias y las venas. Representa una va accesoria muy importante por la que el lquido puede fluir desde los espacios intersticiales de retorno de baja presin, dotado de colectores que permiten el flujo desde la periferia hacia el centro, desaguando en los colectores venosos. La mayor parte del lquido que se filtra de los capilares arteriales fluye a travs de las clulas y despus es reabsorbido por los capilares venosos. Sin embargo un 10% del lquido extracelular es reabsorbido por los extremos de los capilares linfticos. Casi todos los tejidos del cuerpo tienen canales linfticos que drenan el exceso de fluido extracelular. Su contenido es de un lquido claro alcalino, transparente o amarillo plido si est lleno de grasas y lleva protenas y clulas linfocitarias. Son los capilares linfticos que pueden llevarse protenas y macromolculas de los espacios extracelulares cosa, que no pueden absorberse los capilares sanguneos y esto es debido a la especial estructura de los capilares linfticos. Pero, si se acumula lquido en los tejidos por encima de la capacidad de drenaje de los vasos linfticos, se produce una hinchazn en el tejido con consecuente acmulo de detritos celulares formando una CARGA LINFTICA que compone la linfa txica con cantidades de macromolculas y sustancias proteicas, microorganismos, motas de polvo y otros diversos.

El SISTEMA LINFTICO est constituido por una rica red capilar distribuida por la mayor parte del organismo, de la que surgen los vasos y colectores linfticos. Estos vasos valvulados los angiones-, encuentran en su trayecto GANGLIOS LINFTICOS intercalados donde se produce la filtracin de agentes patolgicos y la respuesta inmune: La presentacin de los antgenos por las clulas macrofgicas de los senos, la activacin de las clulas foliculares: ( Produccin de clulas B memoria y activacin de linfocitos T timo -). La disposicin valvular de los vasos mantiene la direccin del flujo y evita el retroceso del lquido.Los grupos ganglionares forman diversos escalones en las vas de drenaje hacia los colectores terminales. Estos son el CONDUCTO TORCICO y la gran vena linftica, formndose el cayado de desembocadura que conecta con el plexo linftico perisubclavio yugular -. El CONDUCTO TORCICO recoge practicamente la totalidad de la linfa del cuerpo humano.En el transcurso de 24 horas, la cantidad de linfa nutriente que en condiciones normales atraviesa el conducto torcico, es de alrededor de 2 litros. El SISTEMA LINFTICO Vuelve a transportar del intersticio al torrente sanguneo, 100 gr. de protenas plasmticas por da El sistema linftico es uno de los ms importantes del cuerpo, por todas las funciones que realiza a favor de la limpieza y la defensa del cuerpo. Est considerado como parte del sistema circulatorio porque est formado por conductos parecidos a los vasos capilares, que transportan un lquido llamado linfa, que proviene de la sangre y regresa a ella. Este sistema constituye por tanto la segunda red de transporte de lquidos corporales. El sistema linftico est constituido por los troncos y conductos linfticos de los rganos linfoideos primarios y secundarios. Cumple cuatro funciones bsicas: El mantenimiento del equilibrio osmolar en el "tercer espacio". Contribuye de manera principal a formar y activar el sistema inmunitario (las defensas del organismo). Recolecta el quilo a partir del contenido intestinal, un producto que tiene un elevado contenido en grasas. Controla la concentracin de protenas en el intersticio, el volumen del lquido intersticial y su presin.