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revisão sistemática

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Medicina baseada em evidência (MBE) é a combinação do melhor evidência de pesquisa disponível com experiência clínica e necessidades do paciente.

O conceito de EBM como uma parte de decisão clínica tornou-se tornando cada vez mais popular nos últimos década. Na hierarquia dos estudos de meta-análise e sistemática Comentários de ocupar os mais altos níveis. Uma revisão sistemática de uma questão clínica pode ser realizada por uma sequência forma relativamente normal. Estas técnicas, como descrito aqui pode ser realizada sem treinamento formal. As revisões sistemáticas conduzida desta maneira pode ser usado como uma forma superior dos atuais conceitos ou artigos de revisão e como substituir o tradicional especialista em revisão narrativa opinião. As revisões sistemáticas, assim como metanálises de adequada estudos pode ser a melhor forma de evidência disponível para clínicos. Medicina baseada em evidências (MBE) usa o melhor evidência de pesquisa disponível, juntamente com a experiência clínica e as necessidades do paciente e expectations.40 De acordo com Sackett et al, 40 a era atual de reconhecer essas idéias e atribuindo a EBM prazo para os conceitos foi iniciada por Gordon Guyatt e um grupo que ele levou na McMaster University, em 1992,15 Em 1998 mais de 1000 publicações dirigidas a tópico. Uma variedade de fatores contribuiu para o aumento importância de EBM: (1) os médicos têm uma necessidade diária para informações relevantes sobre diagnóstico, tratamento e prognóstico, (2) as fontes de informação tradicionais são freqüentemente desatualizado, incorreto ou em sua esmagadora volume; (3) a divergência na experiência clínica maior de conhecimento diminuiu estudo científico ao longo do tempo, e (4) restrições de tempo com alguns minutos por semana para a leitura e revisão. Alguns desenvolvimentos recentes têm ajudado a superar essas barreiras, incluindo: (1) novas estratégias para monitoramento e avaliação de provas, (2) revistas baseadas em evidências; (3) o avanço tecnológico para a pesquisa e aquisição de a informação em segundos, e (4) orientada sistemática comentários dos cuidados de saúde studies.40 Historicamente, a opinião de peritos foi apresentado na narrativa opiniões que não são baseadas em evidências, e, consequentemente tem limitations.29, 38 revisões narrativas dispersos são mais propensos a incluir a pesquisa selecionados apenas pela os autores, introduzindo assim uma tendência, portanto, eles freqüentemente ficar para trás e contradizem disponível evidence.2, 36 No entanto, uma revisão sistemática, tal como definido por Cook et al, 4 é "a aplicação de estratégias científicas que limitam o viés o conjunto sistemático de avaliação, crítica e síntese de todos os estudos relevantes sobre um tópico específico. "Revisões sistemáticas são experiência de trabalho intensivo e requerem no assunto métodos e revisão da matéria. Esta última é particularmente importante porque quando os estudos são suficientemente semelhantes uma meta-análise, que envolve a partilha estatística dos dados

usando critérios de inclusão muito estreitos podem criar dados mais homogêneos. e se sentir confortável em potencialmente realizar revisões sistemáticas na o futuro.18 frequentes.37 A desvantagem desta abordagem é que preconceitos contra a revisão de estudos potencialmente valiosos não relatar um resultado específico em um manner. pode ser muito inadequado para estudos de piscina dissimilares em uma meta-análise. Heterogeneidade é uma faca de dois gumes. Determinando heterogeneidade requer um bioestatístico ou metaanalyst e um clínico com boa resposta clínica sentido. assim. Enquanto tais visões gerais tenham sido previamente publicado (Por exemplo.25. ou limitando a revisão específica para estudo designs. os testes estatísticos de heterogeneidade. verificar heterogeneidade clínica (por exemplo. Revisões sistemáticas e metanálises de um grupo de O nível 1 e 2 estudos são o mais alto nível de evidência (Anexo 1). Para o efeito. Se os estudos parecem suficientemente comparáveis e revisores estão considerando pooling os resultados. tornando os dados menos generalizável. Assim. O objetivo de nossa visão é resumir as etapas críticas na realização de uma sistemática revisão. mas em algum momento deste processo será excluir os pacientes com determinadas características ou exposições. os estudos de critérios de inclusão de reunião pode representar heterogêneo Estudos que não devem ser combinados para estatística evaluation. uma sistemática revisão dos dados disponíveis apresentados sob a forma qualitativa seguintes métodos claramente definidos permite ortopedistas alguns liberdade para interpretar a melhor prova. Comentários de estudos de nível mais baixo pode ser realizada mas são.11. Os passos de realizar uma revisão sistemática se registou no Apêndice 2. acreditamos que isto irá permitir os leitores a entender melhor estes comentários. incluindo apenas os estudos relatando um particular. melhora externa validade ao custo de validade interna. Em outro palavras. muitas vezes estreitas para lidar com heterogeneidade. um resumo descritivo dos estudos num revisão sistemática deve ser realizada. se os estudos são diferentes. Como revisões sistemáticas tornar-se mais comumente entendido e aceito em ortopedia. Montori et al36). o resultado. o próximo passo consiste em determinar a heterogeneidade dos os dados. os níveis mais baixos de provas. As etapas de realizar uma revisão sistemática são razoavelmente simples e pode ser realizada por muitos pesquisadores (Apêndice 2).a partir de estudos individuais. Comentadores critérios de inclusão. Quando o resultados de vários estudos parecem semelhantes. impedindo um metanálise. não obstante.50 Nesse cenário. uma meta-análise pode produzir um mais preciso (intervalos de confiança) em geral estimativa do efeito de tratamento. 17. nós acreditamos que eles . pode ser apropriado. mas nunca é inadequado para realizar uma revisão sistemática. diferenças em populações de estudo) requer um familiar médico com o assunto. pois.

ensaios clínicos randomizados (RCTS) versus estudos observacionais. No início.27 O foco da questão é uma questão importante. O foco deste passo é o projeto experimental. o tratamento. o protocolo de pesquisa é desenvolvido. (3) precisão do diagnóstico. e resultado. intervenção. a etiologia da doença (4) e / ou fatores de risco. screening. prognóstico e (6) os efeitos da intervenção os objetivos de uma revisão sistemática podem ser variadas e incluem: (1) esclarecer os pontos fortes e fracos da literatura sobre a questão. e (8) melhorar a generalização do tratamento outcomes. alternativa comparação. pode ser difícil chegar a conclusões aplicáveis a qualquer único população. Inclusão e exclusão Strict os critérios para estudos deve ser determinada. evitando um ensaio redundante desnecessária. Protocolo de Pesquisa Uma vez que a questão de pesquisa é formulado. os investigadores devem determinar o nível de evidências de que irá ser incluído na revisão sistemática. a exposição ou para a população.acabará por ser o formato esperado para os comentários e conceitos atuais em nossos periódicos. Um bem-fundamentado protocolo e bem formulada questão de pesquisa aumentar a eficiência da revisão por limitar o tempo e custo de identificar e obter literatura relevante. (4) avaliar a necessidade de um grande ensaio clínico (5). As influências questão de pesquisa . A pergunta de pesquisa bem formulada geralmente contém quatro parts17 e é conhecido pela sigla PICO: população. (5). (3) os conflitos de literatura resolver. grupos de pacientes estudados. teste. (2) doença ou condição freqüência. então poucos estudos podem ser identificados ea generalização para quaisquer outras populações pode ser limitado. bem como quaisquer restrições de método. tais como sigilo de alocação. por exemplo. Se a questão continua a ser demasiado ampla. de intervenção ou de controle. Passos em Escrever uma revisão sistemática Pergunta de Pesquisa O primeiro passo na realização de uma análise sistemática é formular uma questão de pesquisa primária como parte da pesquisa protocol. (7) melhorando a precisão ou identificar um efeito menor do tratamento. (6) o aumento da estatística poder de estudos menores. extração de dados e de análise deve ser contido em um documento escrito para minimizar o viés antes de iniciar a pesquisa bibliográfica. Isso ajuda a minimizar viés. Se o questão é muito estreito. (2) resumindo um grande quantidade de literatura. Os métodos para a pesquisa de literatura. Apropriado questões a serem abordados incluem: (1) fenómenos associados com doença ou intervenções.50 O objetivo de desenvolver um protocolo de pesquisa é permitir que a formulação das perguntas e métodos do rever antes de recuperar a literatura. os resultados da intervenções.

um pesquisa bibliográfica começa (Anexo 3). Medline e Bases de dados bibliográficas Embase ter feito este passo mais straightforward. Se uma questão de pesquisa requer a inclusão de baixo nível de evidência.47-49 Em geral.9. As bibliografias dos artigos identificados por este passo anterior deve.11 Colaboração Cochrane O estabeleceu Cochrane Controlled Trials Registo. também ser revisto. portanto. Bibliografias dos artigos de revisão no campo deve ser pesquisado. Isto é particularmente importante para os últimos 6 meses. Depois de identificar estudos utilizando os bancos de dados eletrônicos.25 Embora método é importante. estudos experimentais sem randomização. A maioria dos as revistas referenciadas são publicados nos Estados Unidos. EMBASE contém 8 milhões de referências a artigos de revistas publicada desde 1974. continua a ser um problema para sistemática reviews. quando revista artigos ainda não pode ser contida em bases de dados eletrônicos.50 Medline inclui 10 milhões referências a artigos de periódicos desde 1966. por exemplo.11.7 . Os dados EMBASE proporcionar uma melhor cobertura dos jornais europeus. Pode ser difícil chegar a conclusões significativas a partir de opiniões de baixo nível de evidência e. então. pois há apenas 34% de sobreposição de revistas entre os dois bases de dados.25. e podem identificar incidência de resultados e áreas para futuras pesquisas (RCTS). Busca manual de periódicos relevantes para a questão também deve ser realizada. estudos observacionais com grupos controle (coorte e caso-controle).000 registros de controle ensaios. Nível III (coortes retrospectivas) ou Nível IV (série de casos). 17.projetos experimentais considerados para a inclusão. EMBASE requer uma assinatura para que a maioria das bibliotecas universitárias ou hospital ter acesso. revisões sistemáticas são comumente limitada de alto nível de evidência (nível I ou II) estudos (ECA). as bibliografias devem ser revistos para identificar adicional estudos relevantes. discutido mais tarde. RCT. 5 e dependendo do objecto da questão de investigação. Estas revisões podem ser importantes estudos preliminares. e estudos observacionais sem controle grupos (transversal e de série de casos) . apenas 30% a 80% de EACs são identified. esse viés existe . Uma pesquisa Medline simples é insuficiente. Ambos os bancos de dados deve ser pesquisado. Os termos procurou no estas bases de dados deve ser incluído na manuscrito como parte da estratégia de busca.40. Pesquisa Literatura Depois de desenvolver a questão de pesquisa e protocolo. Medline pode ser acedida on-line gratuito através do PubMed.21. então a análise sistemática é do mesmo modo baixo nível de evidência. Bibliotecas universitárias ou hospitalar geralmente têm acesso à Biblioteca Cochrane por CD-ROM ou online. O viés de publicação. que contém 250. a qualidade de uma análise sistemática depende da qualidade dos estudos avaliados.

Isto pode adicionar . Em uma meta-análises de estudos limitados para ensaios publicados superestimado um efeito em 12% comparados com aqueles incluindo publicado e literatura cinza (Isto é. Um Englishlanguage viés existe quando resultados positivos são mais opiniões que possam ser publicados em English. O viés de publicação. Os estudos selecionados são submetidos para dados extracção. obviamente. não é independente do os resultados. infelizmente. selecionados artigos de texto completo são obtidos para o de segundo estágio de triagem. não publicados. teses.30 Além de sua falta de sentido de revisão por pares. Estudos positivos indicam a eficácia do um tratamento são mais propensos a ser publicado. difícil de encontrar artigos) . Usando o texto completo uma triagem da segunda fase é realizada em pelo menos dois avaliadores. Grandes estudos são comumente publicados mais de uma vez e são mais propensos a ser citados nas bibliografias de outros estudos. mas pelo menos viés de linguagem pode ser minimizado procurando por publicações estrangeiras.1 . ProCite. dados da indústria. Final publicação de estudos. Easterbrook et al6 não encontrou substancial diferenças de qualidade entre publicadas e inéditas estudos clínicos.34. é importante para filtrar os estudos para remover qualquer duplicar estudos. que artigos limite para o idioma Inglês pode introduzir viés. Dois revisores minimizar a introdução de viés por qualquer revisor. Um mínimo de dois avaliadores executa uma uma primeira fase de rastreio de títulos e resumos com base no questão de pesquisa e seu projeto de estudo.24. afeta estudos encontrados em um literatura search.21. Isto também torna mais fácil para fornecer uma lista de referências iniciais se um editor de pedidos de leitores ou revista eles. alguns editores declararam em sua instruções aos autores que não estudos que demonstram estatisticamente diferenças significativas não seria publicado. O objectivo da pesquisa na literatura é o de ser exaustiva suficiente para desenvolver uma lista abrangente de potencialmente relevantes estudos. não peer-reviewed. ou Reference Manager). Muitos destes problemas são difíceis de controlar de forma sistemática rever.13 portanto. inserindo-os em um computador baseado em sistema de gestão referenciado (ie. resumos de reuniões normalmente não incluem dados suficientes para uma revisão completa. população. Com base no inicial triagem. Até recentemente.quando os estudos com diferenças apenas positivos ou substancial são publicados.20.7. intervenção e dos resultados a serem estudados. Todos os estudos incluídos na sistemática revisão virá a partir desta list.50 Antes de finalizar o pesquisa.16. Assim.47-49 Este viés pode distorcer as conclusões da revisão sistemática. Qualquer estudo identificou por qualquer viajante deve ser incluída. EndNote. estudos não publicados (especialmente aqueles com substanciais resultados negativos ou inconclusivos) pode conter dados que poderiam afetar as conclusões gerais de uma revisão sistemática.9-13 .

Felizmente. Exclusões feita nesta etapa deverá ser gravado. 14. Embora muitas listas de verificação existir.1 incluídos. Um estudo avaliando o uso dessas escalas sobre um conjunto de manuscritos relatado escalas diferentes têm desenvolvido mais díspares scores. 17. Extração de dados Um formulário padronizado (em papel ou eletrônico) auxilia na tarefa de dados extraction. inclusão e exclusão definitiva as decisões são tomadas em relação aos manuscritos.23 Portanto.31.11.42 Vários escalas de qualidade e listas de verificação foram desenvolvidos para auxiliar neste process. editores de revistas. 3.39. As formas de coleta de dados podem variar entre diferentes revisões sistemáticas.50 O formulário electrónico oferece a vantagem de entrada simultânea de recuperação de dados e os dados em um passo.a complexidade eo custo de uma revisão. a maioria dos pesquisadores concordar com uma lista de elementos necessários para uma estudo de qualidade representa uma abordagem mais razoável avaliação de qualidade. qualquer utilização futura dos dados torna-se mais fácil. itens de coleção mais dados específicos podem precisar de ser extraída para uma análise adequada.19.42 No entanto.28. Um exemplo de uma folha de cálculo manuscrito para a extração de dados estão contidos em um artigo de Spindler et al. Os formulários devem ser cuidadosamente projetado e pilotado em alguns estudos antes da incorporação para a revisão inteira. o formato básico se assemelha aos itens contidos no Declaração CONSORT: Recomendações revistas para a melhoria a qualidade dos relatórios de Parallel-Group Randomized . Extração de dados deve ser realizada por dois revisores independentes e quaisquer diferenças reconciliados por mútuo acordo.3.19. Alguns artigos genéricos deve estar contido em todas as formas sistemáticas de revisão de coleta de dados (Apêndice 4).32. estes estudos devem ser incluídos. exigindo tradução de estudos.22.50 Todas as escalas são arbitrariamente subjetivo nos valores relativos atribuídos para itens diferentes.39.14. ou revisores deseja as informações. os resultados globais não podem fornecer informações adequadas sobre cada pontos fortes e fracos do estudos11 um estudo pode ter uma pontuação em bruto a uma escala que indica um estudo de qualidade mas contém uma falha fatal em methods. incluindo o motivo de exclusão para referência futura se os leitores. Se for exequível. Dependendo da revisão sistemática especial.45 Após a extração de dados.26. o efeito de viés de linguagem minimamente impacta as conclusões da sistemática comentários.23. os autores são incapazes de ler. incluindo itens específicos população em relação estudada. Em seguida.35. Os itens da lista de verificação ausente em um estudo individual pode então ser apresentada em uma qualitativa forma na revisão sistemática. intervenção utilizada e os resultados medido. Avaliação da Qualidade O passo fundamental na revisão sistemática é a avaliação da qualidade de o estudos.

Alguns críticos avaliação de qualidade de estudos têm sugerido deve ser realizada de forma cega por desmaiar revista nome. enquanto aleatória. 25. As diferenças podem ser reconciliados por acordo mútuo ou por um terceiro revisor. Ensaios inadequadamente relatar detalhes sobre a ocultação de atribuição de tratamento superestimar o efeito do intervenção por 30% a 40% em comparação com ensaios adequadamente descrevendo alocação concealment. e dados de rolamento. Falha de alocação adequada pode resultar em diferentes populações expostos a intervenções e conclusões inválidas.11.22 Qualidade continua a ser um conceito difícil de definir. a qualidade do estudo.Trials35 (Apêndice 5). 41 Viés de atrito refere-se à exclusão de pacientes ou perdas para acompanhamento que ocorrem após a alocação do tratamento.25. de admissão.11. baralhando cartas. inclui interna e externa validity. são outros métodos com possíveis problemas de alocação. 25 Cegar dos pacientes e provedores de tratamento ajuda a evitar esse viés e minimiza o efeito placebo entre os dois grupos. Um ensaio clínico pode ter validade interna sem aplicabilidade a outras populações. 50 A seqüência de alocação deve ser imprevisível e cegos para os investigadores que se matriculam pacientes.50 A validade interna refere-se a minimização de erro de método ou viés de um estudo. medindo resultados ou administração de instrumentos de resultados. autores e instituições.33. no mínimo. detecção e atrito bias. Um problema potencial com randomização envelope ocorre quando o investigador pode ver através do envelope. o título de estudo. data da data de nascimento. tabelas de números aleatórios.11. Isto é minimizado por pacientes cegueira e investigadores (incluindo pessoal de saúde. Isto envolve um quantidade substancial de trabalho para os revisores e tem sido sugerido os resultados finais da revisão sistemática não são afetados por esta blinding. Viés de desempenho se torna um problema se os tratamentos adicionais ou intervenções são fornecidos a um dos groups. 25.50 Viés de seleção refere-se a problemas na randomização process. Um mínimo de dois revisores independentes devem avaliar a qualidade do estudo. As quatro tendências principais que afetam a qualidade método incluem desempenho. Exemplos de seqüências de alocação adequadas incluem computador gerados números aleatórios. A validade externa refere-se para a generalização das conclusões de um estudo para outro populações. e os pacientes alternados. Viés de detecção ocorre quando os investigadores são influenciados pela seqüência de alocação em avaliar os resultados. seleção. Lançamentos de moeda. Exemplos de inadequada geração de alocação de incluir número do processo de registro. mas um julgamento sem validade interna tem validade externa mínima. . tais como radiologistas). No entanto. sorteio ou envelopes.

Revisão de tais tabelas podem ajudar determinar se os resultados de estudos diferentes podem ser combinadas e submetido a uma meta-análise. análise de dados e resultados dos estudos deve ser undertaken. Métodos e preconceitos também podem ser incluídos.8.50 Todos os doentes randomizados devem ser incluídos na análise e mantidos no seu tratamento original grupos. as intervenções e resultados. Análise de Dados e Resultados Depois de incluir e excluir os estudos com base na qualidade avaliação. 17.37. independentemente do tratamento definitivo. meta-análise nem sempre é indicado nem viável por causa da heterogeneidade clínica entre os estudos no que diz respeito às populações. os autores da revisão sistemática precisa Resumindo os resultados com base na força do indivíduo estudos e chegar a conclusões. Quando heterogeneidade estudo impede metanálise. A combinação de baixa qualidade estudos com estudos de alta qualidade não irá aumentar a validade das conclusões e. Quando indicado. e minimiza o viés de seleção.11. intervenções. 10.40.40. comumente apresentados em formato tabular.25. As decisões sobre os itens a incluir na descrição relacionar volta à questão da pesquisa. reduz o nível de provas da revisão.11.25. Em grandes ensaios clínicos alguns pacientes serão perdidos para acompanhamento eo resultado final não pode ser avaliado. quando metanálise está previsto um estatístico deve ser envolvido desenvolvimento inicial do protocolo de pesquisa.50 O envolvimento de um estatístico é fundamental. As tabelas devem incluir da população em estudo. Uma lista de verificação para avaliar a estes quatro polarizações importantes é importante para a extracção de dados e Deve-se mencionar em qualquer apresentação qualitativa do estudos (Anexo 6).43. O objetivo desta seção de uma revisão sistemática é . Os pontos fortes e fraquezas dos estudos incluídos devem ser discutidos.44.25.32. Interpretação dos Resultados A maioria desta informação pode ser apresentada nos dados análise e tabela de resultados no manuscrito.46 Além disso. Esta é a intençãode tratar princípio.17.50 O passo inicial para este processo envolve uma simples avaliação descritiva de cada estudo. Os autores devem discutir o número de pacientes perdido para seguimento e qualquer efeito isso pode ter sobre os resultados.28. se indicado. ou forma de resultado assessment. em essência. Mais uma vez. a heterogeneidade método no desenho do estudo e da qualidade afectar a capacidade de realizar uma meta-análise. 17. Métodos estatísticos e programas existem para a avaliação de heterogeneidade usando metaregression e para o desempenho de meta-análise. Metanálise pode fazer interpretar os efeitos da intervenção fácil de apresentar e conclusões relativamente simples. uma metanálise pode diminuir erros aleatórios encontrados em isolado estudos.

avaliar a qualidade do estudo. Usando os passos descritos neste artigo. uma quantidade considerável de esforço é necessário para pesquisar a literatura. . tamanho da amostra e qualidade questões necessárias para o adequado poder de um estudo futuro.tirar conclusões com base nas melhores evidências científicas disponíveis para melhorar a tomada de decisão clínica. A compreensão das questões críticas para estudos de um tema específico é importante para determinar os vieses potenciais críticas às conclusões de um estudo. problemas ortopédicos clínicos não foram abordadas ou não se prestam a alta Nível de estudos com evidência. o que pode afetar as conclusões. métodos. ou o estudo faz esta difícil. mesmo se ele ou ela não é formalmente treinados nos métodos. DISCUSSÃO Alguns acreditam que as revisões sistemáticas representam menos esforço do que um primário do estudo clínico. uma revisão sistemática de qualidade exige uma preparação substancial e planejamento. um pesquisador pode realizar uma revisão sistemática. Após o desenvolvimento adequado da pesquisa questão e protocolo. o número de estudos de qualidade. Freqüentemente. Freqüentemente. A pesquisa crítica para preconceitos é necessária para avaliar adequadamente os estudos. As revisões sistemáticas podem sofrer de uma variedade de deficiências durante a sua preparação. não pode exceder o nível dos estudos revistos. no entanto. Esta abordagem sistemática para uma revisão crítica de todas as evidências disponíveis elevará as normas previamente aceitáveis para a narrativa não sistemática opinião avaliações de especialistas. Como pode ser visto por esta avaliação. resumindo áreas que foram devidamente investigados e identificar as áreas deficientes de concentrar os esforços de pesquisas futuras e recursos. conclusões adequadas. O nível de conclusões. tamanho da população.Estas deduções representam muitas vezes a informação previamente indisponível ou inacessível por causa da complexidade estudo ou o tamanho necessário para responder à pergunta da pesquisa. Um inferior a literatura completa pesquisa pode perder importantes estudos. e alcançar atenciosas. e os autores devem fazer recomendações em relação a estudos futuros. Apesar destas limitações revisões sistemáticas pode adicionar substancialmente a nossa evidência disponível para a tomada de decisão clínica. As revisões sistemáticas pode melhorar atendimento ao paciente. Estas recomendações pode incluir desenho do estudo.

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