Klinika neuropsihologija

za studente Zdravstvenog veleuilita

LJILJANA PAI-TURK, MIRNA KOSTOVI-SRZENTI

SADRAJ STR 1. UVOD 1. 1. Definicije neuropsihologije 1. 2. Povijesni razvoj neuropsihologije 1. 3. Sindromski pristup ili prikaz sluaja? 1. 4. Ciljevi neuropsihologijske procjene 2. POSTUPAK NEUROPSIHOLOGIJSKE PROCJENE 3. FUNKCIONALNA ORGANIZACIJA MOZGA 4. VANE NEUROBIHEVIORALNE VARIJABLE 4. 1. Karakteristike mozgovnih oteenja 4.2. Vrijeme proteklo od oteenja 4.3. Spol i ivotna dob 4.4. Premorbidno mentalno funkcioniranje 4.5. Socijalne i kulturalne varijable 4.6. Ostale varijable 5. SPOZNAJNE ILI KOGNITIVNE FUNKCIJE 5.1. Ope intelektualno funkcioniranje 5.2. Miljenje 5.3. Orijentacija 5.4. Svijest, panja i stupanj aktiviteta 5.5. Perceptivne funkcije 5.6. Pamenje i uenje 5.7. Prostorne i konstrukcijske funkcije 5.8. Ekspresivne funkcije ili komuniciranje 6. IZVRNE FUNKCIJE 7. EMOCIJE I PROMJENE LINOSTI NAKON OTEENJA MOZGA 8. OPORAVAK MENTALNIH FUNKCIJA I PLASTINOST 9. MOZGOVNA OTEENJA RAZLIITIH ETIOLOGIJA 10. LITERATURA 3 3 4 12 15 19 21 29 29 32 33 35 36 37 38 38 40 43 45 53 68 87 91 106 111 120 128 140

1. UVOD

1.1. Definicije neuropsihologije

Neuropsihologiju moemo definirati kao znanost koja prouava utjecaj patolokih promjena sredinjeg ivanog sustava na doivljavanje i ponaanje ovjeka. Lezak (2004) definira neuropshologiju kao primijenjenu znanost koja se bavi bihevioralnim posljedicama disfunkcije mozga. Sline definicije, koje se zasnivaju na korelativnom odnosu oteenja sredinjeg ivanog sustava i ponaanja ovjeka u najirem smislu, daju Walsh (1978) i Heilman i Valenstein (1979). Walsh, Heilman i Valenstein naglaavaju kako klinika neuropsihologija zapravo ima dva znaenja - utvruje empirijsku meuovisnost vrsta, tipa i veliine oteenja sredinjeg ivanog sustava s jedne strane, i promjena u ponaanju ovjeka s druge strane, te pokuava na temelju postojeih utvrenih oteenja donijeti zakljuke o razliitim neuralnim i biokemijskim procesima koji su podloga razliitih vrsta ovjekova ponaanja. Turdiu (1990) navodi kako je u prvom broju meunarodnog asopisa Neuropsychologia u sijenju 1963. g. pojam neuropsihologija definiran kao podruje neurologije. Klinika neuropsihologija prema Bentonu (Benton, prema Lezak 2004) podrazumijeva disciplinu koja se bavi upoznavanjem veza izmeu ljudskog mozga i ponaanja te primjenom tog znanja na klinike probleme.

Klinika neuropsihologija je zapoela svoj razvoj kao viedisciplinarno podruje na granici izmeu neurologije, klinike psihologije i neurofiziologije. Metode i tehnike klinike neuropsihologije preuzete su dobrim dijelom iz klinike psihologije te upotpunjene neuropsihologijskim tehnikama osjetljivim na

postojanje razliitih tipova i stupnjeva oteenja sredinjeg ivanog sustava. Danas je to najua suradna struka u neurologije, psihijatriji, pedijatriji, a poznavanje neuropsihologijskih naela i tehnika potrebno je i u drugim granama medicine. Postoji i disciplina bihevioralne neurologije (Devinsky, 1992, prema Lezak, 2004), koja koristi podatke o anatomiji i fiziologiji sredinjeg ivanog sustava za objanjavanje poremeaja ponaanja, koji je posljedica neuralnog oteenja. Iako neuropsihologija dijeli te ciljeve, barem utoliko to je i sama zainteresirana za bolesnikovu dijagnozu i tretiranje poremeaja, ipak je njen krajnji interes pojanjenje mehanizama koji su osnova nenormalnog i normalnog ponaanja. Suvremena se neuropsihologija zasniva na podacima dobijenim ne samo na ispitanicima s mozgovnim oteenjima nego i na normalnim ispitanicima; ona se za objanjavanje obrazaca oteenih perceptivnih, spoznajnih i motorikih procesa, koje moemo vidjeti u bolesnika s neuralnim oteenjima, koristi podacima eksperimentalne psihologije dobijenim tijekom preko sto godina istraivanja.

1.2. Povijesni razvoj neuropsihologije

Osnivaima neuropsihologije smatraju se Goldstein (1878-l965) i Vygotskii (1885-1934) (Lezak, 2004). Goldstein je uveo metodu neuropsihologijske analize simptoma, a Vygotskii se poglavito bavio istraivanjima viih psihikih funkcija i njihovom dezintegracijom nakon oteenja mozga. Prvi neuropsihologijski laboratorij osnovao je Ward C. Halstead 1935. godine na sveuilitu u Chicagu, dok je kod nas u Hrvatskoj osnovan 1963. godine u Klinici za neurologiju KBC Rebro u Zagrebu, zahvaljujui Jeleni imunec Turdiu. Povijest neuropsihologije dosee nekoliko stoljea prije nae ere. Grci su ve znali da je mozak sjedite due, odnosno mentalnih funkcija. Hipokrat je prvi povezao epileptine napadaje s mozgom. Prema teoriji lokalizacije funkcija sjedite mentalnih funkcija je u ventrikularnim prostorima. Ti prostori shvaeni su kao stanice, i to tako da lateralni ventrikli oblikuju prvu stanicu, trei ventrikl predstavlja drugu, a etvrti ventrikl predstavlja treu stanicu. Ta se doktrina obino naziva The cell doctrine of function. Prvi se puta jasno formulirana spominje u 4. stoljeu nae ere i kao takva se odrala do poetka renesanse, preko 1000 godina. Meutim, porijeklo takvog stava nalazimo jo kod Aristotela i Galena u 2. stoljeu prije nae ere. 1504. godine Gregor Reisch je u svojoj enciklopediji prikazao prvu stanicu sjeditem mate i imaginacije, drugu miljenja, a treu pamenja. Tijekom druge polovice 17. stoljea te prve polovice 18. stoljea mnogi su istraivai u potrazi za dijelom mozga koji bi mogao biti sjedite due - prema Descartesu to je iarkasto tijelo (corpus pineale), prema Willisu prugasto tijelo (corpus striatum), prema Vieussensu bijela tvar te prema Lancisiu uljevito tijelo (corpus callosum).

Slijedea vana teorija je Gallova, koji je podijelio mentalne procese na vei broj odvojenih funkcija i povezao ih s tono odreenim lokalizacijama, to se suprostavlja dotadanjim teorijama ekvipotencijalnosti. On je smatrao kako se mozak sastoji od veeg broja razliitih organa, a svaki od njih kontrolira jednu odvojenu sposobnost, tj. postoji onoliko mozgovnih organa koliko ima razliitih sposobnosti. Gallovo je znaenje u tome to je naglasio ulogu korteksa te doao do vanih otkria u neuroanatomiji - pretpostavio je da se vitalne funkcije nalaze u mozgovnom deblu, a intelektualne u mozgovnim hemisferama. Na alost, on je i zaetnik frenologije, za koju je dokazano da se zasniva pretpostavkama. Bouillaud je 1825. godine ukazao na uestalu povezanost deficita govora s oteenjima eonog renja. Dax 1836. godine naglaava povezanost oteenja lijeve mozgovne hemisfere i afazije. Broca 1861. godine povezuje oteenje stranjeg dijela lijevog eonog renja s ekspresivnim govorom (tzv. Brocaino podruje). Broca je takoer prvi primijetio da se iznimke po pitanju lokalizacije funkcije govora u lijevoj mozgovnoj hemisferi pojavljuju samo katkada u ljevaka. Zaetak neuropsihologije kao discipline vezan je za kraj 19. stoljea, kada su Broca, Wernicke, Lichtheim i Hughlings Jackson objavili prikaz sluaja bolesnika. Oni su usvojili princip funkcionalne lokalizacije, koja pretpostavlja da su specifine spoznajne funkcije povezane s odreenim mozgovnim podrujima. Uspostavili su vezu izmeu oteenja odreenih mozgovnih podruja i na pogrenim

pojavljivanja odreenih poremeaja ponaanja, kao to je primjerice afazija,

koristei metodu anatomsko-klinike korelacije. Meutim, obzirom da rana anatomsko-klinika istraivanja ustraju na povezivanju sloenih funkcija s odreenim mozgovnim podrujima, do pravog napretka u tumaenju prirode odnosa mozak - ljudsko ponaanje nije dolo sve dok Hughlings Jackson nije uspostavio svoje poznato naelo da treba konceptualno razlikovati lokalizaciju

oteenja i lokalizaciju funkcije.

Fritsch i Hitzig 1870. godine prvi su postavili problem i potrebu za objektivnim mjerenjem mentalnih funkcija. Wernicke je 1874. godine utvrdio povezanost oteenja gornjeg lijevog sljepoonog renja (gyrus temporalis superior) s deficitima receptivnog govora, tj. senzornom disfazijom. Wernicke je bio prvi znanstvenik koji je jasno uvidio da je za obavljanje bilo koje sloenije aktivnosti potreban meusobna povezanost razliitih dijelova mozga. Zapravo je zaetak neuropsihologije kao discipline vezan za kraj 19. stoljea, kada su Broca, Wernicke, Lichtheim i Hughlings Jackson, usvojivi princip funkcionalne lokalizacije, koja pretpostavlja da su specifine spoznajne funkcije povezane s odreenim mozgovnim podrujima, uspostavili vezu izmeu oteenja odreenih mozgovnih podruja i pojavljivanja odreenih poremeaja ponaanja, kao to je primjerice afazija, koristei metodu anatomsko-klinike korelacije. Meutim, obzirom da rana anatomsko-klinika istraivanja ustraju na povezivanju sloenih funkcija s odreenim mozgovnim podrujima, do pravog napretka u tumaenju prirode odnosa mozak - ljudsko ponaanje nije dolo sve dok Hughlings Jackson nije uspostavio svoje poznato naelo da treba konceptualno razlikovati lokalizaciju oteenja i lokalizaciju funkcije.

Nakon Broce i Wernickea otkriven je veliki broj centara u mozgovnoj kori, nainjen je veliki broj funkcionalnih mapa korteksa, prouavana je citoarhitektura i mijeloarhitektura korteksa. Vremensko razdoblje nakon Drugoga svjetskog rata napose je vano u razvoju neuropsihologije. Meu najvanijim imenima svakako je Luria, koji je uvelike pridonio brzom razvitku neurofiziologije. U njegovoj teoriji o dinamikoj lokalizaciji funkcija sredinje mjesto zauzima pojam funkcijskog sustava. Preuzet iz neuropsihologije i primijenjen na tumaenje mozgovne osnove ponaanja u najirem smislu, taj pojam daje odgovor na dva osnovna pitanja: to je neuropsiholoka funkcija i gdje je ona lokalizirana? Funkcijski sustav Luria (Luria, ) odreuje kao kompleks mozgovnih struktura koje su nositelji odreene psiholoke aktivnosti. U skladu s ovakvim shvaanjem pojma funkcijskog sustava,

neuropsihologijska je funkcija nerazdvojna cjelina s anatomsko-fiziolokim supstratom, u kojem je zapravo lokalizirana. Ozljeda mozga na odreenoj lokalizaciji ima za posljedicu pojavu simptoma. Kako bi se odredila lokalizacija mozgovnog oteenja potrebno je, nakon otkrivanja simptoma, primijeniti metodu sindromske analize (na temelju kvalitativne analize nastalih poremeaja ponaanja utvrditi pokazuje li odreeni skup simptoma dovoljan stupanj kohezije kako bi ga proglasili sindromom). Luria razlikuje tri osnovna funkcijska mozgovna sklopa: 1. Sklop za odravanje budnosti i reguliranja tonusa mozgovne kore, to je preduvjet za aktualiziranje drugih funkcija. To su podruja retikularne formacije, mezencefalona i talamusa.

2. Sklop za primitak, obradu i uskladitenje infomracija sa sijelom u tjemenom, sljepoonom i zatiljnom renju. 3. Sklop za programiranje, usklaivanje i nadzor sloenih aktivnosti to obuhvaa prefrontalno i frontalno podruje mozgovne kore. Prema Walshu (Walsh, 1978) etiri su osnovne bitne odrednice razvoja neuropsihologije posljednjih desetljea: 1. Promatranje deficita u smislu postojanja odreenih sindroma, a ne samo kao pojedinane deficite i simptome Percy i McFie (1959, 1960.) dre da ponaanje bolesnika ne treba biti opisano samo u terminima odstupanja od statistikih vrijednosti normalne populacije, ve i u terminima odreenih sindroma. Tako nastaju i nove statistike metode, ako to su klaster analize. vrsto povezan s interpretacijom znakova i simptoma u terminima odreenog sindroma je i medicinski koncept diferencijalne dijagnoze. 2. Razvoj koncepta funkcijskih sustava Zamisao o funkcijskim sustavima, kao to smo ve naveli, potjee od Lurije (1973). Oteenje bilo kojeg dijela funkcijskog sustava moe uzrokovati naruavanje odreenog psiholokog procesa, ali e isto tako oteenje razliitih dijelova sustava razliito utjecati na tu psihiku funkciju i uzrokovati donekle razliite simptome i znakove oteenja iste funkcije. 3. Uvoenje termina tzv. dvostruke nepovezanosti funkcija Taj naelo je omoguilo da se sa sigurnou moe utvrditi uzrokuje li odreeno oteenje odreeni bihevioralni deficit. Uveo ga je Teuber (1955, 1959.), a znaenje je slijedee: Simptom A pojavljuje se nakon oteenja jedne

strukture, a ne i nakon oteenja druge strukture, dok se simptom B pojavljuje nakon oteenja druge, ali ne i nakon oteenja prve strukture. Weiskrantz 1968. godine smatra kako se najvie podataka dobiva kada su dvije stvari potpuno istovjetne, osim po nekom kritinom momentu, npr. pri oteenju mozga: ako postoji isti mehanizam oteenja i veliina oteenja, ali su one smjetene na razliitim mjestima. Luria predlae sindrom analizu: Kad postoji arino oteenje koje izravno pridonosi oteenju ili gubitku nekog imbenika, svi funkcijski sustavi koji ukljuuju taj imbenik su oteeni, dok istodobno svi funkcijski sustavi koji ne ukljuuju taj imbenik ostaju netaknuti. 4. Pojam sindroma nepovezanosti mozgovnih polutki (sindrom diskonekcije) Taj pojam uveo je Geschwind (1965, 1968). Teorija se temelji na analizi arinih oteenja mozga i oivljuje shvaanja K. Wernickea o znaenju prekida asocijativnih puteva, tj. lunog snopa (fasciculus arcuatus), koji povezuje Brockaino i Wernickeovo podruje. Geschwind je ovaj model dalje razradio te saeo sva dotadanja istraivanja, pa je prema njemu sindrom nepovezanosti mozgovnih polutki uzrokovan oteenjem asocijativnih puteva. Ti se putevi mogu nalaziti unutar jedne hemisfere (intrahemisferini) ili izmeu dviju hemisfera (interhemisferini ili komisuralni). Mozak stoga valja promatrati kao mreu komunikacija koja ukljuuju viestruke podatke i kanale koji vode do i od vanih toaka. Postoji jo mnogo znanstvenika i kliniara koji su znatno pridonijeli razvoju neuropsihologije, pa tu spominjemo Bentona, Halsteada i Reitana, Goodglasa i Kaplanovu, DeRenzia i druge.

10

Danas prevladavajua pretpostavka u neuropsihologiji je da su spoznajni procesi organizirani u odreenim procesnim jedinicama ili modulima. Moduli su vrsto povezani, ali samostalni raunalni mehanizmi koji provode visoko specijalizirane funkcije, kao to je, primjerice, otkrivanje oblika. Outputi iz nekoliko modula mogu se kombinirati zbog potreba mnogo sloenijih spoznajnih operacija, iako sadraj svakog datog modula nije u domeni svjesnosti. Koncept modularnosti, ili neki od njegovih oblika, podupire veina teorija suvremene neuropsihologije (Bradshaw). Dijeljenje raunalnog sustava u manje jedinice omoguava brze, istovremene obrade vie razliitih inputa i omoguava promjene rada u pojedinim jedinicama bez istovremenog utjecaja na rad drugih. Prema tome, lokalno oteenje vie oteuje odreene specijalizirane funkcije, nego to dovodi do opeg smanjenja uinkovitosti obrade podataka, odnosno odreeno bi oteenje trebalo dovesti do specifinog niza bihevioralnih deficita u kontekstu inae normalnog ponaanja. Prema tome, postojanje oteenja odreene sposobnosti nakon oteenja odreenog modula, trebalo bi upuivati na nunost tog modula za tu odreenu sposobnost. Meutim, usprkos dokaza o modularnosti, jasno je da je mozak visoko interaktivan sustav; pa ak razmjerno mala oteenja mogu utjecati na djelovanje udaljenih anatomskih podruja i naizgled nepovezano spoznajno podruje. Takve su predodbe bile prisutne u neuropsihologiji jo od vremena Ferriera i Hughlinga Jacksona. Ve je Von Monakow (1914) postavio hipotezu da ograniena oteenja mogu utjecati na djelovanje mozgovnih podruja udaljenih od mjesta primarne lezije (diaschisis). Taj je koncept dobio potporu nedavnim suvremenim fiziologijskim mjerenjima neuralnog protoka krvi i metabolizma, koji pokazuju da oteenja odreenih kortikalnih i subkortikalnih

11

podruja mogu smanjiti fizioloku aktivnost u udaljenim podrujima, vjerojatno preko ometanja eferentnih veza mjesta primarnog oteenja s tim podrujima (Vallar i sur, 1988). Mjesto neuropsihologije kao discipline utvreno je konano i pojavom dvaju meunarodnih neuropsihologijskih asopisa: "Neuropsychologia", koji je osnovao Henry Hecaen 1963.godine te "Cortex", koji je osnovao Enio DeRenzi 1964. godine. Potkraj ezdesetih godina osnovano je i Meunarodno neuropsiholoko drutvo (International Neuropsychological Society), koje danas okuplja nekoliko tisua lanova. To je interdisciplinarno drutvo koje sastavljeno od psihologa, psihijatara i patologa govora. Posljednjih desetljea objavljene su mnoge publikacije i osnovani asopisi. Veliko zanimanje za podruje neuropsihologije pokazuju i druge struke, ponajprije lijenici - neurolozi, fiziolozi, dijabetolozi, onkolozi, i drugi. Istodobno su neuropsihologiji potrebna nova saznanja iz neurologije, neurokirurgije,

neuroradiologije, biologijske psihijatrije, psihosomatike. Neuropsihologija koristi i saznanja iz molekularne biologije, neuroanatomije i neurobiofizike.

1.3. Sindromski pristup ili prikaz sluaja?

Na

poetku

svog

razvitka

neuropsihologija

se

prije

svega

bavila

identifikacijom psihikih deficita i njihovim povezivanjem s odreenim dijelovima mozgovna korteksa. Danas se to podruje proiruje pitanjima (i)reverzibilnosti oteenja i utjecaja raznih imbenika na oporavak bolesnika s mozgovnom lezijom a naglasak se pridaje i rehabilitaciji razliitih kognitivnih funkcija.

12

Dugogodinja je tradicija medicinske dijagnostike da praktiar mora prepoznati znakove i registrirati simptome svakog pojedinog bolesnika u nadi da e uspostaviti prepoznatljive obrasce klinikih pojava ili sindrome. Identifikacija specifinih sindroma pomae u dijagnosticiranju i lijeenju, implicirajui patoloke procese koji su u osnovi bolesti i upuujui na prikladni oblik lijeenja. Budui da je klinika neuropsihologija djelomino prozala iz klinike neurologije koja je na nju znaajno utjecala, suvremeni su neuropsiholozi takoer usvojili sindromski pristup u svom radu s bolesnicima s mozgovnim oteenjem. Taj pristup se pokazao korisnim kao pomo u uspostavljanju anatomsko-klinikih korelacija. Meutim, zbog velikih prednosti sofisticiranih tehnika neurooslikavanja, kliniki neuropsiholozi danas rijetko imaju zadatak predviati obrasce ustroja oteenja na temelju primijeenih poremeaja ponaanja. Sindromski je pristup sigurno pridonio veem znaenju dijagnostike klasifikacije bolesnika - rasporeivanje bolesnika u homogene grupe na osnovu primjeenog poremeaja ponaanja omoguava a priornu strategiju za stvaranje hipoteza o specifinim aspektima neoteenog i poremeenog mozgovnog funkcioniranja. One mogu biti empirijski testirane, a i prikladnost klasifikacije sama po sebi moe biti odgovarajue mijenjana (Zurif i sur, 1991). Zbog ovih, a i mnogih drugih teoretskih razloga, suvremeni teoretiari testiraju valjanost sindromskog pristupa u neuropsihologiji i smatraju da neuropsiholoki sindromi nisu nita vie nego "teoretske arbitrarne kategorije" (Caramazza Badecker, 1991). Prigovori ovih i nekih drugih autora (McCloskey, 1993) vrte se oko pretpostavke da e, usprkos oite homogenosti poloaja oteenja i/ili poremeaja ponaanja u bolesnika u kojih je izraen dati sindrom,

13

ipak uvijek postojati neke varijacije meu pojedincima. Podaci, izvedeni iz grupnih studija, u pravilu su odraz prosjenih rezultata razliitih vrijednosti razliitih funkcija, a ne predstavljaju specifini obrazac urednog i poremeenog procesa bilo kojeg pojedinca. To opet moe dovesti do krivih zakljuaka o prirodi spoznajne arhitekture koja lei u njihovoj pozadini (tzv. artefakt prosjeka) (Shallice, 1988). Protivnici sindromskog pristupa upuuju na to da je prouavanje pojedinanih sluajeva jedini uvjerljivi nain izbjegavanja artefakata prosjeka pri zakljuivanju o urednim spoznajnim procesima. Prikazi sluajeva u neuropsihologiji vuku svoje porijeko jo iz 19. stoljea opisima bolesnika s arinim mozgovnim oteenjima (Broca, Wernicke i Hughlings Jackson). Ponaanja pojedinca ili male grupe pojedinaca, opisana su manje-vie kvalitativno i odreeni sklop poremeaja povezan je sa specifinim smjetajem mozgovnog oteenja. Za razliku od ranih kvalitativnih studija, suvremena istraivanja koriste strogo kontrolirane

ekperimentalne uvjete, primjerene kontrolne grupe i prihvaene metode statistike analize. Naravno da i ta metoda ima svoje slabosti. Moda je najkritiniji nedostatak da samo primjenom metode prikaza sluaja krimo glavnu

pretpostavku znanstvene metode, a to je ona o ponovljivosti istraivanja. Ne postoji mogunost ponavljanja odreenih rezultata prilikom ispitivanja nekog drugog bolesnika, zbog toga to se u metodi prikaza sluaja nacrtom istraivanja pretpostavlja da je svaki bolesnik jedinstven sluaj. Neopozivi zahtjev za ponovljivou je naroito vaan u klinikoj neuropsihologiji, zbog toga to se uinci pojedinog bolesnika mogu razlikovati kao posljedica djelovanja drugih imbenika, a ne samo onih koji su izravno povezani s neuralnim oteenjem. Primjerice, individualne razlike u etiologiji, premorbidnim karakteristikama i kompenzatornim

14

mehanizmima mogu utjecati na odreeni obrazac poremeaja otkrivenih u pojedinom bolesniku. Istraivanja koja se zasnivaju samo na prikazu sluaja takoer onemoguuju anatomsko-klinike korelacije; specifini funkcionalni gubici mogu biti povezani s oteenjem odreenog mozgovnog podruja samo ponovljenim promatranjima bolesnika s odreenim mozgovnim oteenjima (Vallar & Perani 1986), a jo uvijek je najvanije povezivanje mozgovnih struktura i i funkcija. Na kraju, kao to i podaci dobiveni samo grupnim istraivanjem mogu dovesti do pogrenih podataka o organizaciji urednih spoznajnih funkcija, tako i oni dobiveni primjenom samo metode prikaza sluaja mogu biti nepravilno upotrijebljeni za generalizaciju o prirodi poremeenog ponaanja u grupi bolesnika s naizgled slinim simptomima. Oito je da su potrebna i grupna istraivanja i prikazi sluajeva, jer su grupna istraivanja pokuaj saimanja poremeaja ponaanja, tako da se uspostavlja raspon u kojem oni mogu varirati a i niz bitnih karakteristika koji moe biti koristan u klasifikaciji bolesnika.

1. 4. Ciljevi neuropsihologijske procjene

Neuropsihologijsko testiranje pokazalo se vrlo vanim u dijagnosticiranju postojanja ili nepostojanja oteenja mentalnih funkcija nakon oteenja mozga bilo koje etiologije. Usprkos dobrog neurolokog oporavka bolesnici se esto i dalje tue na postojanje subjektivnih smetnji - oslabljeno pamenje i

koncentraciju, brzo umaranje i slino. Zadaa neuropsihologa je tada viestruka dijagnosticirati postojanje ili nepostojanje smetnji, utvrditi jesu li one preteno

15

uvjetovane organski ili moda i psihogeno te pratiti oporavak bolesnika tijekom vremena, posebno u razliitim fazama neuropsihologijske rehabilitacije. Davison razlikuje tri podruja neuropsihologijskog rada: eksperimentalno, bihevioralno i kliniko. Sva tri podruja bave se upravo povezanou mozga i ponaanja, ali se razlikuju po svojoj metodologiji i objektima istraivanja. 1. Eksperimentalna neuropsihologija ponajprije se bavi istraivanjima temeljnih naela funkcioniranja mozga i to posebice u pokusima sa ivotinjama pri strogo odredjenim uvjetima. Pojedina su se istraivanja pokazala veoma korisnim kasnije u klinikim situacijama, posebno neka tehnika rjeenja i naini ispitivanja, ali je njihov nedostatak u tome to je oteana generalizacija na funkcioniranje mozga ovjeka. 2. Bihevioralna neuropsihologija se bavi ovjekom-pojedincem i temelji se na konceptualnim definicijama ponaanja tj. teorijama. Bihevioralni neuropsiholog bolesnika individualno testira velikim brojem testova kako bi otkrio moebitna odstupanja od normalnog funkcioniranja polazei od tono odreene teorije. U tome je podruju najvei doprinos dao Luria. 3. Klinika neuropsihologija koristi operacionalne definicije ponaanja i promatra odstupanje kvantitativno na kontinuumu, te obuhvaa dijagnostiku, tretman, rehabilitaciju i prognozu oporavka bolesnika s disfunkcijama sredinjeg ivanog sustava. Kliniki neuropsiholog prosuuje ope intelektualno funkcioniranje i druge kognitivne (spoznajne) funkcije te specifine funkcije kao i linost bolesnika, u kojeg je prema saznanju ili pretpostavljeno nastalo oteenje sredinjeg ivanog

16

sustava. U svom radu neuropsiholozi koriste tono odreene standardizirane testove, a rezultate bolesnika usporeuju s rezultatima kontrolne skupine (tj. s "normalnom populacijom") te vre kvalitativnu analizu rezultata. Kliniki

neuropsiholog takoer prati kakav je uinak razliitih terapijskih postupaka na restituciju funkcija u procesu rehabilitacije a u novije se vrijeme i sam ukljuuje u proces rehabilitacije razliitih psihikih funkcija (miljenje, pamenje, pozornost) i drugo. Neuropsihologijski pristup u klinikom radu ima nekoliko zadaa, i to su: 1. Diferencijalna dijagnostika, koja ukljuuje potvrivanje postojanja ili

nepostojanja mozgovne disfunkcije, a ukljuuje i razluivanje psiholokih od organskih poremeaja. 2. Utvrivanje lokalizacije mozgovnih oteenja, to pretpostavlja da se na osnovi rezultata neuropsihologijskih testova moe s prilinom sigurnou ukazati na disfunkciju jedne ili druge mozgovne hemisfere, pa ak i na oteenje pojedinih mozgovnih renjeva. Do tih se podataka dolazi primjenom posebnih

neuropsihologijskih tehnika i otkrivanjem specifinih deficita. Oteenje lijeve mozgovne hemisfere (u denjaka, te u 70% ljevaka) najee uzrokuje deficit verbalnih funkcija (miljenja, pamenja verbalnih sadraja, govora), a oteenje desne mozgovne hemisfere uzrokuje deficit neverbalnih ili spacijalnih (prostornih) funkcija (snalaenje u prostornim odnosima, pamenje neverbalnih sadraja i sl.). Danas se neuropsihologijsko testiranje sve manje koristi u ovu svrhu zbog razvoja visoko diferenciranih neuroradiolokih postupaka mozgovnog oslikavanja. 3. Ispitivanje preostalih psihikih funkcija i opeg psihikog i emocijskog stanja nakon difuznog ili lokaliziranog mozgovnog oteenja.

17

4. Praenje oporavka i/ili praenje napredovanja organske bolesti. U veine bolesnika nakon pretrpljene kraniocerebralne ozljede ili neurokirurkog zahvata moemo s vremenom oekivati oporavak funkcija. Brzina i kvaliteta oporavka ovise o vrsti i opsegu oteenja, bolesnikovoj ivotnoj dobi te opem premorbidnom tjelesnom i psihikom statusu. 5. Rehabilitacija psihikih funkcija se za sada kod nas ne provodi sistematski. Iskustva u drugim zemljama su pokazala kako rad s bolesnikom na poboljanju funkcija miljenja, pamenja, percepcije i govora ubrzava opi oporavak i poveava vjerojatnost povratka bolesnika u radnu sredinu. 6. Istraivanja. Neuropsihologijski pristup istodobno omoguuje prouavanje mozgovnih funkcija i poremeaja ponaanja u najirem smislu. Razliita istraivanja takoer ukljuuju izradu novih i provjeru postojeih neuropsihologijskih tehnika. Neuropsihologija disciplinama, je povezana sa mnogim a zatim klinikim i sa i znanstvenim

prvenstveno

neurologijom,

neurokirurgijom,

psihijatrijom, pedijatrijom, radiologijom (novija istraivanja sa fMRI i PET/CT-om), a suradne struke koje trebaju poznavati osnove neuropsihologije su i medicinske sestre, fizioterapeuti, radni terapeuti.

18

2. POSTUPAK NEUROPSIHOLOGIJSKE PROCJENE

Zadaa neuropsihologa je specifina i razlikuje se od rada klinikog psihologa u dispanzerima, medicini rada i u psihijatrijskim ustanovama. Neuropsihologijski postupak ukljuuje primjenu veeg broja klinikih testova koji se upotpunjuju sa specifinim neuropsihologijskim tehnikama osjetljivim na postojanje razliitih tipova i stupnjeva cerebralnih oteenja. Nakon toga se obavlja kvantitativna i kvalitativna analiza rezultata, a tijekom ispitivanja promatra se i ponaanje bolesnika. Sam postupak neuropsihologijske procjene traje nekoliko sati, a ukoliko se pacijent brzo umara (to je esta pojava u bolesnika s mozgovnim oteenjima) neuropsihologijsko testiranje moe se napraviti u dva ili tri posebna termina. Takoer treba voditi rauna o tome da pacijenti s mozgovnim oteenjima, ba zbog dosta brzog umaranje, bolje funkcioniraju prijepodne nego poslijepodne, pa je stoga, posebice ako se radi testiranju u vie navrata, dobro promatrati mentalnu uinkovitost pacijenta bar u dva razliita doba dana. Svako neuropsihologijsko ispitivanje prvo ukljuuje kliniki intervju, uzimanje anamnestikih i heteroanamnestikih podataka te pregled medicinske dokumentacije. Kliniki intervju je najee polustrukturirani koji se u praksi pokazao najboljim i najuinkovitijim jer omoguava pacijentu da izrazi svoje subjektivne smetnje, a ispitivau da, budui da je veliki dio pitanja unaprijed pripremljen, ne propusti neko vano podruje mentalnog funkcioniranja.

19

Heteronamnestiki podaci su veoma vani u djece ali i bolesnika koji ne mogu ili ne ele dati podatke o sebi, a ne smije se zaboraviti da odreeni broj pacijenata s mozgovnim oteenjem nije niti svjestan svojih deficita i potekoa u svakodnevnom ivotu. Zatim se pristupa ispitivanju razliitih psihikih funkcija, a to su slijedee tri grupe funkcija: 1. kognitivne ili spoznajne funkcije 2. izvrne funkcije 3. emocije i promjene linosti. Na kraju ispitivanja psiholog pie svoj samostalni nalaz i miljenje koje je sastavni dio medicinske dokumentacije. Nalaz i miljenje psihologa mora sadravati: - osnovne podatke o pacijentu - razlog dolaska i subjektivne smetnje - popis koritenih tehnika procjene - rezultate testiranja - rezultate opaanja - zakljuak i preporuke.

20

3. FUNKCIONALNA ORGANIZACIJA MOZGA

Ako elimo neto detaljnije prikazati lokalizacije funkcija ovisno o vrsti ukljuenih mozgovnih struktura moe nam posluiti slijedei grubi prikaz: Mozgovna kora - miljenje, svjesni pokreti, jezik, rezoniranje, percepcija Mali mozak - odravanje ravnotee i stava tijela, kontrola motorikog ponaanja Modano deblo - disanje, rad srca, krvni tlak, pobuenost organizma Hipotalamus - tjelesna temperatura, emocije, glad, e, seksualno ponaanje, cirkadijurni r. Talamus - senzorika i motorika integracija Limbiki sustav - emocionalno ponaanje Hipokampus pamenje i uenje Bazalni gangliji - pokreti Srednji mozak - vid, sluh, pokreti oiju, pokreti tijela

Mozgovna kora, neocortex ili isocortex se pojavila posljednja u evoluciji i zauzima 90% ukupne mase mozgovne kore. Ima est slojeva, a 70% - 80% kortikalnih neurona su piramidni neuroni

Postoji pet podtipova funkcionalnih zona korteksa (Mesulam, 1998) 1. primarna osjetna i motorika podruja 2. unimodalna asocijacijska podruja 3. heteromodalna asocijacijska podruja

21

4. paralimbika polja 5. limbika polja Primarna osjetna i motorika podruja su specifina za modalitet, dok su ostala transmodalna. Unimodalna asocijacijska podruja primaju informacije iz primarnih

senzornih podruja (vidnih, slunih i somatosenzornih) i ukljuena su u njihovu sloenu analizu. Tu se stvaraju temeljne informacije: boja, pokret, oblik i visina tona te sloenije: predmeti, lica, slova, prostorna obiljeja i sekvence zvukova. Oteenja tih podruja dovode do deficita specifinih za modalitet. Heteromodalna asocijacijska podruja povezana su s nekoliko unimodalnih asocijacijskih podruja. Nalaze se u prefrontalnom korteksu, posteriornom tjemenom korteksu, dijelu lateralnog sljepoonog korteksa. Glavna im je funkcija pretvaranje percepcije u prepoznavanje, slova u znaenje, scene i dogaaje u iskustva, prostorna obiljeja u predmet istraivanja. Oteenja tih podruja dovode do sloenijih, globalnih oteenja Limbika polja povezana su s hipotalamusom, a vre nadzor nad endokrinolokim i autonomnim ivanim sustavom, vre modulaciju nagona i motivacijskih stanja te imaju svoju ulogu u procesu uenja i pamenja te doivljavanja i izraavanja emocija. Paralimbika polja imaju vanu ulogu u povezivanju i usklaivanju emocija ponaanja s relevantnim unutarnjim i vanjskim ciljevima. Tu spadaju gyrus parahippocampalis, gyrus cinguli, retrosplenijalno podruje, kaudalni

orbitofrontalni korteks, insula i temporalni pol.

22

Mesulam (1998) razlikuje pet neurokognitivnih mrea: 1. mreu prostorne panje, za koju je dominantna desna mozgovna hemisfera tj. posteriorni tjemeni korteks, eona podruja za upravljanje onim pokretima te gyrus cinguli 2. mreu za govor, gdje je dominantna lijeva mozgovna hemisfera, posebice Wernickeovo i Brokino podruje 3. mreu za eksplicitno pamenje/emocije, u koju je ukljueno hipokampalnoentorinalno podruje i amigdaloidne jezgre 4. mreu za radno pamenje i izvrne funkcije, koja ukljuuje prednji dio eonog korteksa i dijelove posteriornog tjemenog korteksa 5. mreu za prepoznavanje lica i objekata, koja se odnosi na sredinji temporalni korteks i temporopolarni korteks

FUNKCIONALNA PODJELA MOZGOVNE KORE

Primarni motoriki korteks Motoriki asocijacijski korteks Prefrontalni korteks Centar za govor Primarni sluni korteks Sluno asocijacijsko podruje Primarni somatosenzoriki korteks Senzoriki asocijacijski korteks Vidno asocijacijsko podruje Primarni vidni korteks Wernickeovo podruje

23

Ako elimo detaljnije objasniti ulogu razliitih kortikalnih podruja u tome nam moe pomoi slijedea gruba podjela:

KORTIKALNO PODRUJE Prefrontalni korteks Primarni motoriki korteks Motoriki asocijacijski korteks Primarni somatosenzoriki korteks Senzoriko asocijativno podruje Primarni vidni korteks Vidno asocijativno podruje Primarni sluni korteks Sluno asocijacijsko podruje Centar za govor (Brockino podruje) Wernickeovo podruje

FUNKCIJA Rjeavanje problema, svjesnost emocija, miljenje, radno pamenje, panja i izvrne funkcije Zapoinjanje voljnih pokreta Koordinacija sloenih pokreta Prima taktilne informacije iz tijela Obrauje informacije iz vie osjeta Opaanje jednostavnih vidnih podraaja Sloeno procesiranje vidnih informacija Detekcija kvalitete zvuka (glasnoa, ton) Sloeno procesiranje slunih informacija Produkcija govora i artikulacija Razumijevanje govora

24

Poznato je da je u denjaka lijeva mozgovna hemisfera dominantna za govor, dok je u ljevaka organizacija funkcija neto drugaija uglavnom se u literaturi navode podaci istraivanja koji pokazuju da je u 70 % ispitivanja i u ljevaka lijeva hemisfera dominantna za govor, u 15% sluajeva desna je hemisfera dominantna za govor, dok takoer u 15% sluajeva nailazimo na obostranu prezentaciju funkcija, tj. prezentaciju funkcija u obje hemisfere. Lijeva mozgovna hemisfera je, prema tome, najee dominantna za verbalne funkcije govor i jezik. U njoj se nalaze centri za razumijevanje govora i verbalno izraavanje; njeno oteenje dovodi do smetnji itanja, pisanja i raunanja (usmenog). Oteenja lijeve mozgovne polutke dovode i do slabljenja verbalnog pamenja (npr. pamenja pria ili brojeva), te potekoa u orjentaciji desno lijevo. Ona je takoer zaduena za analitiko miljenje i formiranje pojmova ili konceptualizaciju. Ona obrauje podatke na nain da radi sekvencijalnu obradu podataka, odnosno vremensku analizu informacija i povezivanje uzroka i posljedica. Istraivanja bolesnika s oteenjem lijeve hemisfere pokazuju da takvi bolesnici imaju potekoe u verbalnoj komunikaciji (problemi s receptivnim i ekspresivnim govorom, deficiti verbalnog pamenja, oteeno sekvencioniranje, izvoenje sloenih manualnih i oralnih motorikih sekvenci). Desna mozgovna hemisfera je, meutim, uglavnom zaduena za

neverbalne ili prostorne (spacijalne) funkcije i to: prostornu orjentaciju, procjenu oblika i udaljenosti, zahvaanje cjeline lika, konstrukcijske sposobnosti te takoer orjentaciju desno-lijevo, ali prostornu inverziju odnosa tj. u odnosu na ispitivaa (primjerice, Pokaite moju desnu ruku ili Svojom lijevom rukom pokaite moju

25

desnu ruku). Desna hemisfera je takoer bitna za vizualno pamenje i pamenje prostornih odnosa ili spacijalno pamenje, zatim za vizualno i taktilno

prepoznavanje te glazbene sposobnosti. Ona ima glavnu ulogu u sintetikom i kreativnom miljenju. Obrauje podatke na nain da radi simultanu i holistiku (integrativnu) obradu podataka. I napokon, posljednje, ali ni u kojem sluaju najmanje vano, desna mozgovna hemisfera ima najvaniju ulogu u nastanku emocija. Istraivanja s bolesnicima koji imaju oteenja desne mozgovne hemisfere pokazuju da takvi bolesnici imaju dominantno deficite vidnoprostorne percepcije i pamenja, konstrukcijske probleme i zanemarivanje jedne strane prostora. Mozgovne hemisfere meusobno su povezane uljevitim tijelom (corpus callosum). To su asocijativna vlakna koja povezuju centre jedne s centrima druge hemisfere. Njihovim prekidom dolazi do sindroma nepovezanosti mozgovnih polutki ili sindroma diskonekcije. Deficiti koji se javljaju u okviru tog sindroma uglavnom se ne primjeuje u svakodnevnom ivotu nego preteno samo na specifinim testovima (primjerice, ako se slika predmeta prezentira desnoj hemisferi, ispitanik ne moe imenovati taj predmet; mogu biti prisutne potekoe povezivanja lica i imena, jer je za lica "zaduena" desna, a za imena lijeva hemisfera; mogu se pojaviti kompetitivni pokreti lijeve i desne ruke (rade suprotne pokrete); ako bolesnik dri neki predmet u lijevoj ruci, a ne vidi ga, ne moe ga niti imenovati, ali ga moe tom rukom izdvojiti iz skupine predmeta ). Ti deficiti se dosta brzo oporavljaju i praktiki relativno brzo nestaju. Postoji vie teorija i objanjenja zato je to tako prema nekim autorima desna hemisfera poinje govoriti, dok prema drugima dolazi do nesvjesnog koritenja podataka dobivenih

26

iz drugih modaliteta, primjerice umjesto vidnih podataka koristi taktilne cuing).

(cross

Ako elimo prikazati funkcije lijeve i desne mozgovne hemisphere smjetene na dimenziji anteriorno-posteriorno moe nam pomoi slijedei shematski prikaz:

to se tie lateralnosti i dominantnosti hemisfere, veina istraivanja (posebice onih koji ukljuuju Wada test) ukazuje na to da u priblino 95% denjaka i 70%

27

ljevorukih govor kontrolira lijeva mozgovna hemisfera, kod 15% ljevorukih desna hemisfera kontrolira govor, dok u preostalih 15% obje hemisfere kontroliraju govor. Dominantnost mozgovnih hemisfera moe se utvrditi i nekim

neuropsihologijskim testovima koji u pravilu ukljuuju dominantnost ruke, noge i oka, to je potrebno i za interpretaciju rezultata neuropsihologijskog testiranja kognitivnih funkcija kao i za planiranje neuropsihologijske rehabilitaciije. Najpoznatiji i najee koriteni je Harrisov test lateralne dominantnosti (Harris, 1958, prema Lezak, 2004), koji ukljuuje veliki broj aktivnosti za mjerenje dominantnosti ruke, noge i oka te odreuje jainu lateralizacije od izrazito desne preko mjeovite do izrazito lijeve.

28

4. VANE NEUROBIHEVIORALNE VARIJABLE

Postoji vei broj varijabli koje utjeu na izraenost i vrstu deficita kao i

oporavak funkcija tijekom vremena, kao to su karakteristike mozgovnih oteenja, vrijeme oteenja, spol i ivotna dob, premorbidno mentalno funkcioniranje, socijalne i kulturalne varijable te ostale varijable, kao to su trajanje poremeaja svijesti i posttraumatske amnezije i prijanje ozljede.

4.1.

Karakteristike mozgovnih oteenja

4.1.1. Vrsta mozgovnog oteenja

U klinikoj praksi najee susreemo bolesnike nakon pretrpljene traumatske ozljede mozga ili kraniocerebralne ozljede, tumora mozga,

cerebrovaskularnih bolesti, toksinih stanja, infekcija, deprivacije kisika ili anoksije, tijekom razvoja razliitih degenerativnih bolesti, demencije, metabolikih ili endokrinolokih poremeaja ili deficita prehrane. Traumatska ozljeda mozga ili kraniocerebralna ozljeda moe biti zatvorena (nema ozljede dure) ili otvorena (ozljeda ili penetracija dure), moe biti posljedica prometne nesree ili pada, moe biti uzrokovana projektilom ili nekim drugim objektom koji je probio duru. ea je u mlaih ljudi (15-24 godina starosti, prema Lezak 2004). Posljedice kraniocerebralnih ozljeda dijelimo na primarne, koje nastaju odmah kao reakcija na ozljedu, i sekundarne, koje su posljedica kasnijih komplikacija kao to su hipoksija, ishemija i slino.

29

Klasifikacija kraniocerebralnih ozljeda najee se vri na osnovu rezultata: a) Glasgowske koma ljestvice (Glasgow Coma Scale), koja ukljuuje zbroj rezultata na tri ljestvice otvaranje oiju, verbalnog i motorikog odgovora, a moe varirati od 3 do 15. Blaga kraniocerebralna ozljeda je ona koja ima rezultat na GCS 13, umjerena 9-12 a teka 8. b) trajanju posttraumatske amnezije, pa se kraniocerebralne ozljede ocjenjuju kao: ako je trajanje PTA < 5 min kao veoma blaga, 5-60 minuta blaga, 1-24 sata umjerena, 1-7 dana teka, 1-4 tjedna veoma teka i vie od 4 tjedna kao ekstremno teka kraniocerebralna ozljeda. Posljedice u mentalnom funkcioniranju su u dosta velikoj korelaciji sa teinom kraniocerebralne ozljede. Najee vaskularne bolesti su mozgovni udar, prolazna ishemijska ataka te arterijske ili venske malformacije (aneurizme i angiomi). Mozgovni udar se javlja najee, a moe biti ishemijski i hemoragijski. Tranzitorna ishemijska ataka (TIA) ukljuuje prolaznu obstrukciju krvne ile koja traje manje od 24 sata a najee samo nekoliko minuta do jednog sata. Aneurizme mozgovnih arterija su proirenja krvnih ila koja se operativnim putem iskljuuju iz mozgovne cirkulacije, a najvie oteenja uzrokuju hematomi koji su posljedica krvarenja iz aneurizme. Arteriovenske malformacije ili patoloke nakupine arterija ili vena mozga mogu takoer dovesti do krvarenja ali i djelovati na okolne mozgovne strukture poput tumora. Degenerativne bolesti koje najee susreemo u klinikoj praksi su: kortikalne demencije (Alzheimerova demencija, demencija frontalnog renja, Lewy body demencija), subkortikalne demencije (Parkinsonova bolest, Huntingtonova

30

bolest, progresivna supranuklearna paraliza) ili neke druge progresivne bolesti (npr. multipla skleroza) Jedan od uzroka mozgovnih oteenja mogu biti i tumori mozga. Oni mogu biti primarni kao to su gliomi, meningeomi ili limfomi te sekundarni ili metastatski. Osim mentalnih deficita vezanih uz lokalizaciju tumora, neki od njih imaju jo dodatne uinke i deficite vezane uz radio i kemoterapiju. Oteenja mozga mogu biti uzrokovana i hidrocefalusom, epilepsijom, toksinim stanjima, poremeajima vezanim uz konzumaciju alkoholnih pia ili psihoaktivnih tvari, okolinskih i industrijskih neurotoksina (npr.pesticidi, neki metali) ili infekcijama (HIV-AIDS, herpes simplex encefalitis, sindrom kroninog umora), nedostatkom kisika (hipoksija), metabolikim i endokrinolokim

poremeajima (diabetes mellitus, hipotireoidizam, uremija, bolest jetre) te poremeajima prehrane, posebice u djece.

Osim etiologije odnosno uzroka oteenja veoma je vana podjela na fokalne i difuzne lezije. Difuzne lezije najee su posljedica zatvorenih kraniocerebralnih ozljeda (posebice prometnih nesrea i padova, zbog nagle akceleracije i deceleracije), infekcija, anoksije, hipertenzije, razliitih intoksikacija, degenerativnih bolesti, bolesti metabolizma i deficita u prehrani (Lezak, 2004). Posljedice takvih ozljeda obino ukljuuju deficite pamenja, panje i

koncentracije, oteenja viih funkcija i

sloenog rezoniranja to dovodi do

konkretnog miljenja i nefleksibilnosti miljenja te psihomotorike usporenosti, a mogu se pojaviti i organske promjene linosti (Goldberg 11986, Lezak, 1986, prema Lezak 2004). Ti su deficiti najvie izraeni neposredno nakon ozljeivanja

31

te se postepeno smanjuju tijekom vremena (krivulja negativne akceleracije), ali se nakon tekih kraniocerebralnih ozljeda veoma esto ne oporave potpuno.

4.1.2. Lokalizacija mozgovnog oteenja, o emu smo govorili u poglavlju o funkcionalnoj mozgovnoj organizaciji, pa e tako nakon npr. eonog oteenja doi do deficita miljenja, izvrnih funkcija ili promjena linosti, nakon zatiljnog do razliitih deficita vizualne percepcije itd. Pri tome, naravno, treba voditi rauna o tome da postoji individualna organizacija funkcija tako da moemo oekivati i odreene razlike u deficitima nakon oteenja istih mozgovnih podruja u razliitih bolesnika.

4.1.3. Lateralizacija mozgovnog oteenja, o emu je takoer bilo govora u poglavlju o funkcionalnoj organizaciji mozga, kada smo govorili o funkcijama lijeve i desne mozgovne hemisfere. Tako e u denjaka nakon oteenja lijeve mozgovne hemisfere ee doi do deficita verbalnih funkcija, razumijevanja govora ili njegove ekspresije, analitikog miljenja, verbalnog pamenja i slino, dok e nakon oteenja desne mozgovne hemisfere u denjaka doi do deficita prostornih funkcija, vizualnog i prostornog pamenja, jednostranog prostornog zanemarivanja, sintetikog miljenja, glazbenih sposobnosti itd.

4.2. Vrijeme proteklo od oteenja

Mozgovno oteenje je dinamiko i postoje neka uobiajena pravila oporavka mentalnih funkcija nakon mozgovnih oteenja, o kojem e kasnije biti rijei. U

32

pravilu oporavak slijedi krivulju negativne akceleracije na poetku ide bre sve do priblino 6 mjeseci nakon nastanka oteenja kada dosie plato; oporavak postoji i nakon tog perioda ali je sada puno sporiji. Pravilo je takoer da se hijerarhijski nie funkcije bre oporavljaju, dok se hijerarhijski vie a time i sloenije funkcije (npr. miljenje) sporije oporavljaju.

4.2.

Spol i ivotna dob

Spolne razlike u anatomskim karakteristikama i funkcionalnoj organizaciji su i dalje predmet razliitih rasprava meu istraivaima. Asimetrija u kortikalnim temporalnim i parijetalnim podrujima je ea u mukaraca s dominantnom desnom rukom nego openito u ena a corpus callosum koji povezuje funkcionalno asimetrina temporoparijetalna podruja je manji u mukaraca nego u ena (Witelson, 1989, 1991, prema Lezak, 2004). Mukarci ee imaju vei lijevi planum temporale od desnog (posteriorni gornji temporalni girus). Heshlova vijuga je bilateralno vea u ena (Rademacher 2001, prema Lezak 2004), dok su putamen i globus palidus vei u mukaraca (Giedd 1996, prema Lezak, 2004). Veliki broj istraivanja koji ukljuuje fizioloke aktivnosti mozga ne daje jednoznane rezultate. Osim mozgovnih asimetrija postoji takoer i hormonalni utjecaj na mentalno funkcioniranje, a ne treba zanemariti niti utjecaj obrazovanja i socijalizacije. Istraivanja lateralizacije kognitivnih funkcija u pravilu pokazuju da je lateralizacija naglaenija u mukaraca nego u ena (Conney, 2002 prema Lezak 2004). ene su takoer superiornije na verbalnim zadacima a mukaarci u

33

neverbalnim vizuoprostornim zadacima (Coltheart 1975, Schaie 1994, prema Lezak 2004). Kontradiktorni rezultati su naeni u istraivanjima vizuoperceptivne brzine i tonosti kao i taktilne diskriminacije. Veina istraivanja verbalnih funkcija ukazuje na bolje rezultate u ena i to prvenstveno na zadacima ope verbalne sposobnosti, anagrama i produkcije govora. to se tie vizuospacijalnih funkcija veina istraivanja ukazuje na bolje rezultate mukaraca na zadacima prostorne orjentacije, pamenja smjetaja objekta, uenje prostorne lokalizacije putem dodira, mentalne rotacije i prostornih perceptivnih zadataka. ivotna dob prvenstveno utjee na dva naina u razvojnoj psihologiji prati se razvoj pojedine mentalne funkcije od najranijeg djetinjstva do odrasle ivotne dobi, a u kasnijoj ivotnoj dobi opadanje te iste funkcije do duboke starosti. U dosta istraivanja rezultati pokazuju povezanost (ne)opadanja mentalnih funkcija s obrazovanjem, emocionalnim statusom, navikama i interesima, ali i spolom te genetskim imbenicima. Postoje odreeni uobiajeni obrasci kognitivnog razvoja i kognitivnog starenja koji su u velikoj mjeri razliiti za razliite funkcije

intelektualno funkcioniranje, miljenje, senzorne i motorike funkcije, panju i koncentraciju, pamenje...Veina istraivanja pokazuje da odrasli bolesnici nakon pretrpljene kraniocerebralne ozljede pokazuju manji oporavak od mlaih odnosno djece, imaju vei broj komplikacija, i manju vjerojatnost da preive teku ozljedu (Cohadon 2002, Rothweiler 1998, prema Lezak 2004). Uestalost

cerebrovaskularnih i degenerativnih bolesti se naglo poveava sa ivotnom dobi.

34

4.4. Premorbidno mentalno funkcioniranje

Premorbidno mentalno funkcioniranje ukljuuje premorbidno intelektualno funkcioniranje i premorbidne karakteristike linosti, prvenstveno emocionalnu stabilnost. Istraivanja su pokazala povezanost veliine mozgovnih struktura sa akademskim postignuem (Bigler 1995, prema Lezak 2004). Prema njemu premorbidni nivo imentalnog funkcioniranja ne utjee samo na veliinu kognitivnog gubitka nego i na rizik od obolijevanja od demencije te stupnja do kojeg e se razviti. Le Carret i suradnici (2003, prema Lezak 2004) su utvrdili da je obrazovanje povezano sa veom sposobnou kontrole procesiranja informacija i sa sposobnou konceptualizacije. Istraivanja koja pokazuju bolji oporavak vie obrazovanih bolesnika u raspravama rezultata esto to objanjavaju i veom motiviranou vie obrazovanih bolesnika i njihovom motivacijom za to skoriji povratak na posao. Veliki utjecaj imaju takoer i karakteristike premorbidne linosti i njena socijalna prilagodba. Impulzivnost, sklonost agresivnim ispadima i drugi oblici dezinhibirajueg ponaanja mogu biti simptomi frontalnih oteenja u

premorbidno dobro socijalizirane osobe, ali ako su takvi oblici ponaanja postojali i premorbidno oni mogu dovesti do ozbljnih poremeaja ponaanja u osobe s mozgovnim oteenjem. Premorbidne tendencije agresivnog ili ovisnog ponaanja, hipohondrijske tendencije, pasivnost, perfekcionizam ili neodgovornost mogu znatno utjecati na oporavak u procesu rehabilitacije. Nasuprot tome, bolesnici koji su premorbidno bili emocionalno stabilni i zreli pokazuju bri i bolji oporavak

35

mentalnog funkcioniranja, a pokazalo se i vanim faktorom pri povratku bolesnika u obiteljsku i radnu sredinu.

4.5. Socijalne i kulturalne varijable

Socijalne i kulturalne varijable se prvenstveno odnose na pripadnost odreenoj rasi i kulturi te etniku pripadnost. Veina istraivanja ukljuuje varijablu rase pod pretpostavkom da se bihevioralne karakteristike (mentalne sposobnosti i karakteristike linosti) nasljeuju kao i fizike karakteristike, a da su jednim dijelom pod vanjskim utjecajem socioekonomskim statusom, veliinomo obitelji, opim zdravljem, redom roenja, obrazovanjem. Kultura podrazumijeva socijalna pravila, uloge, vjerovanja i vrijednosti dok se etnika pripadnostpo definiciji odnosi na grupe koje imaju vie zajednikih imbenika nacionalnu pripadnost, religiju, jezik i kulturu. Dananji razvoj genetike omoguava identifikaciju gena i njihovih varijacija koji utjeu na nastanak pojedinih bolesti ili odgovoraju na neku farmakoloku intervenciju. Mogue je odrediti i genski rizik pojedine osobe za nastanak neke bolesti. Pri interpretaciji rezultata koje pojedinac postie na pojedinim testovima veoma je vano voditi rauna o gore navedenim varijablama, usudili bismo se rei prvenstveno iz razloga to ti imbenici definiraju poznatost odreene vrste zadataka u odreenim populacijama vie nego neke druge faktore.

36

4.6. Ostale varijable

Od ostalih varijabli prvenstveno treba naglasiti trajanje poremeaja svijesti i postraumatske amnezije o emu smo govorili u poglavlju o odreivanju teine kraniocerebralne ozljede. Uz to, vaan su imbenik i prijanje ozljede, jer svaka nova ozljeda do odreene mjere usporava oporavak odnosno moemo govoriti o kumulativnim uincima npr. vie pretrpljenih lakih kraniocerebralnih ozljeda poput potresa mozga. Prvi potres mozga dovest e vjerojatno do blagih ali prolaznih promjena u kognitivnom funkcioniranju, dok e svaki slijedei dovesti do toga da oporavak due traje a i da se neki deficiti vie ne oporave u potpunosti.

37

5. SPOZNAJNE ILI KOGNITIVNE FUNKCIJE

Naziv kognitivne funkcije dolai dolazi od latinske rijei cognitio to znai spoznaja. Kognicija ili spoznaja je termin koji se openito odnosi na vie procese, kao to su miljenje, pamenje, panja te sloeni perceptivni procesi (Pinel, 2002), a prema Wilsonu (1997) kognicija se odnosi na procese koji su ukljueni u znanje, razumijevanje, percipiranje, upamivanje, procjenjivanje i miljenje (Wilson, 1997) Spoznajne ili kognitivne funcije prema definiciji ukljuuju primitak, pohranu, upotrebu i razradu informacija, te komunikaciju. One ukljuuju ope intelektualno funkcioniranje, miljenje, receptivne funkcije, uenje i pamenje, prostorne ili spacijalne i konstrukcijske funkcije te ekspresivne funkcije (govor i praksiju).

5.1. Ope intelektualno funkcioniranje

Inteligencija je jedan od vanijih psihologijskih konstrukata, ali nije jednoznano definirana, ve postoji mnogo teorija i definicija inteligencije. Prema Petzu, "najee oznaava svojstvo uspjenog snalaenja jedinke u novim situacijama, u kojima ne pomae stereotipno nagonsko ponaanje, a niti uenjem steene navike, vjetine i znanja... Inteligencija je svojstvo jedinke da pronalazi nove prilagoene reakcije u prilikama bilo koje vrste." Pojedinci se razlikuju u stupnju razvijenosti inteligencije, a u svrhu njenog mjerenja danas postoji veliki broj testova inteligencije. Tijekom neuropsihologijskog testiranja najprije se procjenjuje

opi

intelektualni status bolesnika, a potom i eventualno postojanje organske mentalne

38

deterioracije

(to je opadanje intelektualnog funkcioniranja zbog organskog

uzroka). Pri tome sam kvocijent inteligencije nije prava mjera mentalnog funkcioniranja bolesnika s mozgovnom lezijom zbog mogunosti postojanja razliitih specifinih deficita.

Razine intelektualnog funkcioniranja su slijedee: Izrazito visoko iznadprosjeno Visoko iznadprosjeno Iznadprosjeno Prosjeno Ispodprosjeno Granino Laka mentalna retardacija Umjerena mentalna retardacija Teka i duboka mentalna retardacija >130 120-129 110-119 90-109 80-89 70-79 50-69 35-49 <34

Razliite su posljedice u opem intelektualnom funkcioniranju ovisno o vrsti mozgovnog oteenja: 1. ako se radi o potresu mozga, dolazi do blaeg opadanja opeg intelektualnog funkcioniranja, odnosno mentalne uinkovitosti, prije svega zbog ope dezorganiziranosti u radu i psihomotorike usporenosti te oteanog istovremenog procesiranja podataka; 2. ako postoji postkontuzijski sindrom, izraeni su deficiti specifinih funkcija na mjestu coup i countercoup lezije to takoer moe, ali i ne mora

39

utjecati na ope intelektualno funkcioniranje (npr. deficiti miljenja vezani uz lezije eonih renjeva sigurno e imati vei utjecaj na rezultate na testovima inteligencije nego deficit slaganja objekata u prostoru); 3. kod jako tekih i opsenih lezija moe doi i do posttraumatske demencije (izrazito jaka organska mentalna deterioracija).

5.2. Miljenje

Miljenje je termin koji takoer "pokriva" razliite pojavnosti i nejednoznano je definirano. Za njega je karakteristino da je implicitno (ne moe se direktno ili neposredno opaati, kao uostalom ni inteligenciju) i da je to simboliki proces (koristimo simbole da bismo predstavili objekte i dogaaje). To je najsloeniji vid psihike aktivnosti, specifian za ljudsku vrstu. Ukljuuje razliite mentalne operacije i praktino pokriva sve kognitivne procese koji ukljuuju obradu ideja, predodbi, slika, simbola i pojava. Te mentalne operacije su, primjerice: prosuivanje, stvaranje pojmova, apstrakcija, generalizacija,

organizacija i planiranje, rjeavanje problema, analiza i sinteza. Sam proces miljenja ukljuuje: intelektualne sposobnosti (vane za rjeavanje problema), tehnike

miljenja ili intelektulne operacije kojima se problem moe rijeiti, specifina znanja koja pomau pri rjeavanju odreenog problema i intrinzinu i ekstrinzinu motivaciju. Pri tome treba naglasiti da rjeavanje problema moe biti na razliitim razinama kompleksnosti i u bilo kojoj toki kontinuuma konkretno-apstraktno, a cilj obino

40

predstavljaju mree alternativa, u kojima se osoba mora orijentirati i odabrati najbolje mogue rjeenje Procjena deficita miljenja obuhvaa bolesnikove mogunosti prosuivanja, stvaranja pojmova ili konceptualizacije, apstrakcije, povezivanja uzroka i posljedica, indukcijskog i dedukcijskog zakljuivanja, organiziranja i planiranja aktivnosti. Miljenje je usko povezano s govorom koji je glavno sredstvo "izraavanja" miljenja ali je i sistem simbola i pravila koji "olakavaju" miljenje. Nema specifinog neuroanatomskog sustava u osnovi miljenja te veina autora zakljuuje da vjerojatno radi o funkciji cijelog mozga (tome u prilog govori i velika osjetljivost razliitih aspekata miljenja na difuzne lezije mozga, ak kad su pamenje, receptivne i ekspresivne funkcije ouvane, odnosno lezije razliitih dijelova mozga mogu dovesti do poremeaja barem nekog aspekta miljenja). Ipak, glavnu funkciju u samom procesu miljenja imaju eoni renjevi. Lezije eonih renjeva dovode do promjene u motivaciji i ciljevima, poremeaja konceptualizacije,

organizacije i planiranja (primjer konkretnog miljenja je npr. na zadacima sastavljanje modela od kocaka, kada bolesnici nemaju potekoa u zahvaanju prostornih odnosa, ali ne mogu analizirati model i njegovu konstrukciju, niti uiti iz pogreaka; impulzivno razmjetaju kocke prema neposredno steenim dojmovima i ne mogu planirati korake nune za rjeavanje zadatka; ako im se koraci programiraju (npr. kae da pogledaju od koliko kocaka se uzorak sastoji, da pronau prvu kocku, da pogledaju kakve boje treba biti itd.), oni e bez tekoa rijeiti zadatak). Istraivanja su pokazala da na testovima verbalno-logikih zadataka osobe s oteenjem lijevog sljepoonog renja mogu imati potekoa zbog poremeaja

41

verbalnog pamenja (teko mogu zadrati informacije o zadatku i zbog toga su neuspjene ak i u jednostavnim raunskim operacijama). Nakon oteenja lijevog tjemeno-zatiljnog podruja javlja se nemogunost simultanih prostornih sinteza, pa logiko-gramatike i numerike operacije postaju nemogue i ti deficiti ometaju rjeavanje sloenih zadataka. Ozljede posteriornih podruja u pravilu oteuju nie procese, nune za uspjeno rjeavanje problema, a eone lezije onemoguuju programiranje intelektualnih operacija i kontrolu nad njima. Poremeaji apstrakcije i konkretnost ponaanja u osoba s eonim lezijama posljedica su pristupa problemu: nedostatka inicijative, oteene sposobnosti organizacije i planiranja, stereotipnosti i sklonosti perseveracijama, a ne toliko same nemogunosti apstraktnog miljenja. Vano je napomenuti da bolesnici koji imaju vizuoperceptivne potekoe tee rjeavaju probleme koji ukljuuju vizualne koncepte. Isto tako je vano istaknuti da deficiti verbalnih sposobnosti vie utjeu na miljenje nego poremeaji u drugim sustavima, jer su ideacijski sustavi, ak i za neverbalni materijal, esto verbalni. Najei formalni poremeaji miljenja nakon oteenja mozga su opirno, usporeno ili zakoeno miljenje i perseveracije, dok su sadrajni poremeaji miljenja prisilne misli i sumanute ideje (najee vezano uz organske psihoze). Ako se radi o potresu mozga, deficiti su uoljivi i u testovima miljenja. Oni su najee blae izraeni, a oituju se u oteanoj apstrakciji, usporenom i oteanom planiranju i organiziranju mentalne aktivnosti. U kontuzije mozga ti su deficiti izrazitiji, pa u opsenih kontuzija moe nastati i tzv. frontalni sindrom. O njemu e kasnije biti detaljnije rije. Takoer treba napomenuti da lezije lijeve hemisfere ee dovode do oteenja analitikog, a lezije desne hemisfere sintetikog miljenja.

42

5.3. Orjentacija

Orjentacija ukljuuje svjesnost o sebi u odnosu na okolinu, i zahtijeva stalnu integraciju panje, percepcije i pamenja (Lezak,2004). Oteenja odreenih perceptivnih funkcija i pamenja mogu dovesti do specifinih deficita orjentacije, dok veliki problemi panje i zadravanja podataka ee dovode do globalnih oteenja orjentacije. Deficiti orjentacije su dosta esti nakon mozgovnih oteenja (Lezak, 2004), a posebice oteenje vremenske i prostorne orjentacije. Oteenje orjentacije je jaki indikator mozgovnog oteenja, ali neoteena orjentacija nije dokaz da mozgovno oteenje ne postoji. U veini testova pamenja ve je ukljueno i ispitavanje vremenske i prostorne orjentacije te orjentacije prema sebi i drugim osobama (ime i prezime, ivotna dob, brani status...). Testovi specifinih oblika orjentacije ne moraju biti sastavni dio neuropsihologijske baterije testova, ali se informacije o vremenskoj i prostornoj orjentiranosti te orjentiranosti prema osobama mogu veoma lako dobiti kroz uobiajena pitanja klinikog polustrukturiranog intervjua. Vremenska i prostorna orjentacija su u korelaciji s pamenjem i ivotnom dobi, ali ne postoji znaajna povezanost sa obrazovanjem i jednostavnom panjom. Ispitivanje vremenske orjentacije ukljuuje pitanja vezana uz datum dan, mjesec, godina i dan u tjednu i doba dana. Pitanja bi trebala ukljuivati i procjenu trajanja vremena, primjerice jedne minute. Dezorjentiranost u osobnom prostoru ili autotopagnozija nije u pravilu povezana s problemima lokalizacije u prostoru. Do nje moe doi nakon lijevih

43

frontalnih oteenja i moe se javiti kao pratilac afazije, a rijetko se javlja nakon desnostranih mozgovnih oteenja (Diller, Ben Yishay, Gertsmann, Hecaen, Albert, prema Lezak 2004). Iako je povezan s oteenjem lijeve hemisfere, obuhvaa obje strane tijela. Poremeaji sheme tijela nakon eonih lezija izgleda da su povezani s deficitima skeniranja, perceptivnog shiftinga i posturalnih mehanizama (Teuber, prema Lezak 2004). Ova se vrsta orjentacija ispituje na vie naina: pokazivanjem odreenih dijelova tijela na zapovijed, imenovanjem pokazanih dijelova tijela ili imitiranjem poloaja dijelova tijela ili pokreta ispitivaa. U ovu skupinu spada i agnozija za prste ili finger agnozija oteeno je prepoznavanje, identificiranje, razlikovanje, imenovanje i orjentacija, a ukljuuje prste samog bolesnika kao i prste drugih ljudi. Finger agnozija ili potekoe prepoznavanja prstiju mogu biti povezani s razliitim vrstama deficita. Ako oteenja zahvaa samo jednu ruku vjerojatno se radi o senzornom oteenju koje je posljedica mozgovnog oteenja kontralateralne strane. Bilateralno oteenje je finger agnozija, koja je poseban oblik autotopagnozije, i najuoljivija je pri ispitivanju tri srednja prsta ruke (Frederiks, 1985, prema Lezak, 2004). Orjentacija desno-lijevo takoer moe biti deficitarna nakon mozgovnog oteenja. Zdravi normalni ispitanici u pravilu nemaju potekoa sa u zadacima lijevodesno diskriminacije koja ukljuuje dijelova vlastitog tijela ili tijela druge osobe, iako su ene na tim zadacima neto sporije i u njih lake dolazi do konfuzije odnosa lijevodesno (Lezak, 2004). Istraivanja su pokazala da vie pogreaka na tim testovima rade bolesnici s lijevim eonim lezijama; bolesnici s lijevim parijetalnim lezijama takoer rade vie pogreaka od bolesnika s desnim parijetalnim lezijama (Lezak 2004).

44

Prostorna orjentacija ukljuuje sposobnost odreivanja poloaja, smjera ili pokretanja predmeta u prostoru. Prostorna orjentacija je komponenta vizualne percepcije. Benton (Benton, 1969, prema Lezak 2004) je razradio problem procjene udaljenosti na nain da razlikuje osobni prostor (koji je u dosegu ruku) te procjenu koja ukljuuje prostor izvan dosega ruku. Poseban problem predstavljaju mentalne transformacije u prostoru, koje najee ukljuuju rotacije, inverzije i

trodimenzionalne oblike dvodimenzionalnih podraaja.Ispitivanje prostorne orjentacije prvenstveno se odnosi na pitanja vezana uz trenutno mjesto boravka bolesnika (npr.bolnica), ali ukljuuje i ispitivanje smjera i udaljenosti (npr.koliko je bolnica udaljena od Vaeg mjesta stanovanja i u kojem smjeru). Topografska orjentacija ukljuuje pamenje poznatih puteva primjerice od kue do posla ili do trgovine a takvo pamenje opet ukljuuje revizualizaciju tj. dosjeanje vizuoprostornih odnosa, objekata i mjesta. Takvi bolesnici obino imaju potekoa sa snalaenjem u inae poznatom prostoru oko kue ili u susjedstvu ponekad ak i u sluajevima kad sami put mogu verbalizirati. Topografska orjentacija obino se ispituje na nain da se prvo trai da primjerice opie neki put ili raspored prostorija u svojoj kui, zatim da ga nacrta i da pokae kako e doi od jedne do druge toke

5.4.

Svijest, panja i stupanj aktiviteta

Svijest, panja i stupanj aktiviteta su prema Lezak (2004) takve varijable mentalne aktivnosti koje su ukljuene u sve kognitivne funkcije i ponaanje i omoguavaju njihovo izvrenje.

45

5.4.1.

Svijest

Svijest definiramo kao ukupnost subjektivnih psihikih procesa pojedinca u jednom trenutku, mogunost neposrednog spoznavanja vlastitog doivljavanja, odnosno na svijest o sebi i okolini. To je po definiciji stanje budnosti i prisebnosti u kojem osoba zna za sebe i normalno prima i reagira na podraaje. Stanje svijesti moemo pratiti na kontinuumu od potpune budnosti, preko pospanosti, somnolencije, sopora do kome. Vano je napomenuti da ve i vrlo blaga redukcija budnosti moe, zbog umora, nepanje ili usporenosti, znaajno djelovati na redukciju mentalne uinkovitosti. Razina budnosti se mijenja ovisno o razliitim promjenama u metabolizmu, cirkadijurnim ritmovima i sl, a promjene se mogu registrirati i elektrofizioloki, kroz promjene elektrine aktivnosti mozga. Postoje kvantativni i kvalitativni poremeaji svijesti. Kvantitativni poremeaji svijesti su: Somnolencija, koju karakterizira pospanost, apatija, inertnost, tekoe

odravanja panje, nesigurna vremenska i prostorna orijentacija, a katkad iluzije i halucinacije. Rezultat je patolokih zbivanja u mozgu (npr. tumora ili krvarenja), intoksikacije lijekovima, ekstremnih fizikih napora, dugotrajne nesanice i sl. Sopor je stanje teeg poremeaja svijesti, kojeg karakterizira izrazito smanjena budnost, verbalni kontakt se vrlo teko ili nikako ne uspostavlja, prisutna je vremenska i prostorna dezorijentiranost.Odgovaraju na bolne, intenzivne slune i taktilne podraaje.

46

 Koma

je najtei kvantitativni poremeaj svijesti kada je potpuno prekinut svijesti, a rezultat je razliitih oteenja mozga: traume,

kontinuitet

cerebrovaskularnih inzulta, infektivnih bolesti, toksinih stanja i sl. Kvalitativni poremeaji svijesti su: Konfuzno-oneroidno

stanje

koje

karakterizira

nesigurna

orijentacija,

smetenost i zbunjenost, tekoe percepcije, oteena sposobnost rasuivanja. Moe se javiti kod razliitih patolokih stanja mozga, ali i kao oblik akutne reakcije na intenzivne stresove. Delirij je vezan uz akutni mozgovni sindrom, a ukljuuje potpunu

dezorijentaciju, vidne halucinacije (za razliku od funkcionalnih poremeaja u kojih su karakteristine slune halucinacije), iluzije, motoriki nemir. Javlja se u kroninih alkoholiara, zbog infektivne bolesti i intoksikacije. Sumrano stanje karakterizira ouvana predmetna svijest, a nestaje svijest o vlastitom ja; osoba moe obavljati razliite radnje i biti neupadljiva za okolinu iako je nesposobna vidjeti sebe, i ne zna to i zato neto radi; esto je epileptike prirode, a javi se katkad i nakon razliitih trauma mozga. Ovaj poremeaj moe biti i funkcionalni. Somnambulizam predstavlja odreeno oslobaanje motorike u odnosu na svijest koja je promijenjena snom. Moe ponekad biti izraz epilepsije, a ee je konverzivni simptom, naroito est u djece. Fuga se pojavljuje u nekim neurozama, kod disocijativnog poremeaja, a katkad je manifestacija epilepsije. Bolesnik bez jasnog razloga i bez cilja odluta. Ako se radi o epilepsiji, amnestian je za period fuge.

47

Relativno male lezije u podruju modanog debla, osobito ponsa mogu dovesti do razliitih poremeaja svijesti, naroito kvantitativnih, dok se budno stanje moe odrati i nakon oteenja ili uklanjanja velikih dijelova kore velikog mozga. Trajanje i stupanj poremeaja svijesti nakon razliitih ozljeda mozga jedan je od prediktora kasnijeg oporavka psihikih funkcija.

5.4.2.

Panja

Postoje razliite definicije panje, ali uglavnom je definiraju ili kao usmjerenost psihike i psihomotorike aktivnosti prema odreenim sadrajima ili kao sposobnost selektivne percepcije ili kao selektivnost psihikih procesa koja osigurava izdvajanje elemenata znaajnih za psihiku aktivnost ite kao proces koji odrava kontrolu jasnog i organiziranog toka psihike aktivnosti Mirsky (1989.) svrstava panju u ire odreenu kategoriju procesiranja informacija, dok Gazzaniga (1987.) smatra da sustav panje funkcionira nezavisno od aktivnosti procesiranja informacija i da dosljedno ukljuuje interhemisferne interakcije. Panja omoguava unos bitnih informacija u svijest i istovremeno onemoguava pristup nebitnim i nepotrebnim informacijama. To je sustav u kojem se procesiranje dogaa sekvencijalno kroz razliite faze u koje su ukljuene razliite strukture mozga i hijerarhijski je organizirano. Na najniim je fazama specifino za modalitet, dok je procesiranje u viim fazama supramodalno. Danas su najzastupljenije teorije koje za funkciju panje naglaavaju dominantnu ulogu desne hemisphere. Baziraju se na pretpostavci da je desna hemisfera sposobna

48

usmjeriti panju na obje strane ekstrapersonalnog prostora, dok lijeva hemisfera usmjerava panju samo kontralateralno (Mesulam). Corbett i sur. (1993) su koristili pozitronsku emisijsku tomografiju (PET) za

vrijeme zadatka vizuospacijalne panje i utvrdili da postoji aktivacija superiornog tjemenog korteksa, superiornog eonog korteksa u premotorikom podruju i podruja oko cingularnog girusa; superiorni tjemeni korteks bio je osjetljiviji na lokaciju podraaja, a eoni na motorike reakcije. Aktivacija tjemenog korteksa je pokazivala hemisfernu asimetriju: u desnoj hemisferi bila su prisutna dva fokusa, povezana s pomacima prema lijevom ili desnom vidnom polju, a u lijevoj samo jedan, kada je panja bila usmjerena u kontralateralno vidno polje. Mesulam je utvrdio da je usmjerena panja odreena procesima u opsenoj neuralnoj mrei koja sadri tri kortikalne komponente ili lokalne mree: posteriorno tjemeno podruje, eono podruje (polje koje upravlja pokretima oiju) i cingularno podruje. Colliculus superior je tijesno povezan s motorikom komponentom, dok su pulvinarna jezgra i striatum povezani sa sve tri kortikalne komponente Dodatnu ulogu imaju

modano deblo i retikularno-aktivacijski sustav, ija je uloga u arousalu poznata. Juda i Kostovi (1997.) smatraju da postoje etiri kljune komponente neuralne mree koja ini sustav panje: 1) retikularno-aktivacijsku: uzlazni retikularni aktivirajui sustav i intralaminarne jezgre talamusa, koji omoguavaju dovoljan stupanj poviene budnosti, 2) osjetno-spoznajnu: tjemeno podruje, 3) limbiko-motivacijsku: limbike strukture, vane za mogunost selektivnih reakcija na specifine podraaje i

49

4) izvrno-motoriku: eono polje koje upravlja onim pokretima, okolna prefrontalna i premotorika polja. Oteenje bilo koje od ovih komponenti moe voditi poremeaju panje. Jedna od bitnih karakteristika panje je njezin ogranieni kapacitet, koji ne varira samo meu razliitim osobama, nego i u iste osobe pod razliitim uvjetima (stres, raspoloenje, umor i sl.). Kapacitet panje mijenja se i u funkciji dobi: kroz djetinjstvo raste, a u starijoj dobi opada. Jednostavni, neposredni opseg panje koji se moe smatrati i oblikom radnog pamenja, moe biti ouvan u osoba s razliitim lezijama mozga. Postoje etiri aspekta panje, koji su osobito osjetljivi na lezije mozga. To su: 1. fokusirana ili selektivna panja, 2. odravana panja ili budnost, 3. podijeljena panja i 4. alternirajua panja. Fokusirana ili selektivna panja (koncentracija) je sposobnost da se istaknu vani podraaji ili pojmovi u odreenom trenutku, uz sposobnost supresije nebitnih ili ometajuih podraaja. Odravana panja ili budnost je sposobnost da se odrava panja tijekom vremena, dok je podijeljena panja sposobnost odgovoranja na vie zadataka ili vie razliitih elemenata/operacija u sloenim zadacima u odreenom trenutku. Alternirajua pak panja omoguava pomake fokusa, odnosno promjene zadataka koji se obavljaju. Treba takoer napomenuti da usporeno procesiranje kao posljedica oteenja mozga moe imati znaajan negativan uinak na panju.

50

Istraivanja ukazuju na vanu ulogu prefrontalnog korteksa u sposobnosti da se naprave i kontroliraju pomaci u panji, te u usmjeravanju panje na nove podraaje. Filskov je pokazao da bolesnici s eonim lezijama ima poremeaj regulacije panje i odaju dojam da su bez interesa za bilo to. Vanjski irelevantni podraaji mogu im zakratko privui panju, pa se u tim kratkim trenucima, ine i distraktibilni. Utvrena je takoer i vana uloga eonih podruja u selektivnoj panji. Mesulam i Geschwind (1978.) su utvrdili poremeaji odravanja selektivne panje i u bolesnika s lezijama u sljepoono-zatiljnim, tjemenim i eonim podrujima mozga, ali su esto praeni abnormalnostima afekta, pa bolesnici zavre na psihijatrijskim odjelima uz pogrenu dijagnozu funkcionalne psihoze. Ovdje treba spomenuti i fenomen jednostranog prostornog zanemarivanja. Vano je rei da nema potpunog slaganja oko toga radi li se o vizuoperceptivnom deficitu (Benton) ili poremeaju usmjeravanja panje (Heilman i Mesulam). Bolesnici s jednostranim prostornim zanemiravanjem kod bilateralnog podraivanja zanemaruju jednu polovicu prostora., najee nakon lezije desne hemisfere zanemaruju lijevu stranu prostora. U tekim sluajevima takav bolesnik se ponaa kao da lijeva strana prostora ne postoji: oblai samo desnu stranu tijela, brije samo desnu polovinu lica, jede hranu koja je na desnoj strani tanjura ili ita samo tekst na desnoj strani. Razliiti autori predlau razliite pojmove kako bi oznaili intenzitet poremeaja. Tako se pojam

jednostranog prostornog zanemarivanja odnosi na najtei oblik tog

neto blai oblik poremeaja nazvan je

poremeaja,

sindrom

jednostrane

nepozornosti, a najblai se oblik naziva ekstinkcija.

Mesulam navodi da se fenomen javlja nakon lezije tjemenog renja desne hemisfere, ali i lezije eonog renja, cingularnog girusa, striatuma i talamusa, ali

51

manifestacije poremeaja mogu biti razliite. On istie da postoje razliite komponente jednostranog prostornog zanemarivanja, a to su: 1. senzorno-reprezentacijska 2. motoriko-eksploratorna 3. imbiko-motivacijska Senzorno-reprezentacijska ili perceptualna komponenta se odnosi na to da se bolesnik ponaa kao da senzorna zbivanja u lijevom ekstrapersonalnom prostoru gube svoju vanost, naroito ako postoje istovremena zbivanja na desnoj strani. To se primjerice moe ilustrirati zadacima raspolovljivanja linija. Motoriko-eksploratorna komponenta poremeaja ukljuuje pretraivanja lijeve strane prostora, a za ispitivanje se koriste razliiti zadaci vizualnog i taktilnog pretraivanja. Limbiko-motivacijska komponenta se odnosi na to da bolesnik sasvim obezvreuje lijevu stranu svijeta oko sebe i ponaa se kao da se nita znaajno ne dogaa niti moe dogoditi na toj strani. Meutim, neka su ispitivanja pokazala da se sustavom nagrada moe poboljati ovo stanje.

5.4.3 Stupanj aktiviteta

Stupanj aktiviteta odreen je brzinom kojom se izvode mentalne aktivnosti. U odraslih ispitanika nakon mozgovnog oteenja obino se javlja hipoaktivnost tj. motorika i mentalna usporenost, dok se u djece s mozgovnim oteenjem javlja hiperaktivnost. Smanjeni stupanj aktiviteta moe biti povezan i sa slabom

52

koordinacijom te produenim vremenom reakcije. To je heterogena skupina poremeaja, u kojoj i emocionalni faktori igraju znaajnu ulogu. Vrijeme reakcije moe posluiti kao relativno direktna mjera brzine procesiranja informacija. Jednostavno vrijeme reakcije je obino produeno nakon mozgovnog oteenja, a usporenje sve vie raste kako se poveava sloenost zadatka, bilo da se radi o zadacima koji zahtijevaju diskriminaciju podraaja ili o zadacima koji ukljuuju distraktore. To usporenje je posebno naglaeno u bolesnika s tekim

kraniocerebralnim ozljedama.

5.5. Perceptivne funkcije

Receptivne funkcije ukljuuju primitak, obradu, klasifikaciju i povezivanje podataka, odnosno osjete i percepciju.

Osjet je doivljaj koji nastaje kad u primarno osjetno podruje kore velikog
mozga dospiju impulsi iz receptora, a nastaje neposrednim djelovanjem fizikalnokemijskih procesa na osjetne receptore i prijenosom impulsa u primarna osjetna podruja SS-a, gdje se odvija registriranje, analiza i kodiranje podraaja. Osjeti znai po definiciji omoguuju detekcija prisutnosti podraaja a to je pasivni proces, koji ukljuuje registraciju podataka. Razlikuju se po modalitetu (vid, sluh, njuh, okus, miris, bol, dodir, toplina, hladnoa, kinstezija, poloaj, itd), ali i po kvaliteti (slano-slatko-gorko-kiselo, razliite boje itd), intenzitetu, trajanju i nekim drugim karakteristikama.

53

Prema definiciji percepcija ukljuuje prepoznavanje i klasifikaciju osjeta ili sklopa osjeta, a povezana je s iskustvom. Ona omoguava zahvaanje relevantnih karakteristika okolnih predmeta i pojava te se na taj nain stvara strukturirana cjelovitost. To je aktivni proces kojim dajemo smisao i integriramo osjetno podraivanje, to je proces vieg reda, koji ukljuuje svjesno prepoznavanje, razlikovanje, emocionalni kontekst i sl. On obuhvaa: integraciju, prepoznavanje i interpretaciju stvarnosti. Mesulam (1998.) razlikuje pet ukljuenih podtipova funkcionalnih zona korteksa: 1. primarna osjetna i motorika podruja 2. unimodalna asocijacijska podruja 3. heteromodalna asocijacijska podruja 4. paralimbika podruja 5. limbika podruja Primarna osjetna podruja povezana su s djelovanjem osjetilnih organa i receptora, a slue za ulazak senzornih podataka u mozak. Primarna motorika podruja odgovorna za slanje motorikih programa prema niim strukturama sredinjeg ivanog sustava, a povezana s djelovanjem skeletnih miia. Ta podruja su najvie specijalizirani dio korteksa i jasno su odvojena za razliite modalitete. Unimodalna asocijacijska podruja primaju podatke iz primarnih

senzornih podruja (vidnih, slunih i somatosenzornih) i ukljuena su u njihovu sloenu analizu. Povezana su s primarnim osjetnim podrujima i s drugim unimodalnim podrujima u istom modalitetu. Heteromodalna asocijacijska podruja povezana su s razliitim unimodalnim asocijacijskim podrujima pa

54

postoje podruja prekrivanja razliitih osjetnih modaliteta. Ona ukljuuju prefrontalni korteks, posteriorni tjemeni korteks, dio lateralnog sljeponog korteksa i dio parahipokampalnog girusa. Paralimbika podruja su gyrus parahippocampalis, gyrus cinguli, retrosplenijalno podruje, kaudalni

orbitofrontalni korteks, insula i temporalni pol, a imaju vanu ulogu u povezivanju i usklaivanju emocija i ponaanja s bihevioralno relevantnim intrapsihikim i ekstrapersonalnim ciljevima. Limbika podruja ukljuuju hipokampus, amigdale, prepiriformni korteks, septalno podruje i substantiu innominatu, a tu je i primarno osjetno podruje za njuh. Postoje i veze s hipotalamusom, to je znaajno u nadzoru endokrinolokog i autonomnog sustava, modulaciji nagona i motivacijskih stanja te doivljavanju i izraavanju emocija. Dakle, primarna i unimodalna asocijacijska podruja su specifina za modalitet, dok heteromodalna, paralimbika i limbika podruja nisu specifina za modalitet, pa su to stoga transmodalna podruja koja povezuju razliita unimodalna i druga transmodalna podruja u distribuirane i integrirane multimodalne reprezentacije. Prema modalitetu percepciju moemo podijeliti na: 1. vidnu ili vizualnu percepciju 2. slunu percepciju 3. taktilnu percepciju 4. percepciju mirisa, i 5. percepciju okusa. Ad 1. Vidna ili vizualna percepcija oslanja se na vid koji ima glavnu ulogu u percepciji okoline, pa je i u mozgovnoj kori najvee podruje posveeno procesiranju vidnih informacija (u usporedbi s ostalim osjetima). Temeljna vidna

55

percepcija objekata ukljuuje integraciju nekoliko osnovnih obiljeja (Grieve, 2000): boju, dubinu, percepciju lika i pozadine te konstantnost oblika. Kad govorimo o poremeajima vizualne percepcije vano je razlikovati slijedee poremeaje: 1. poremeaji vezani uz primarne centre, koji se nalaze u okcipitalnim ili zatiljnim lobusima. To su: - kortikalna sljepoa - gubitak vida nakon oteenja u primarnom vizualnom korteksu obostrano; to je relativno rijedak deficit, jer se vlakna ukrtaju djelomino, pa jednostrana lezija nee dovesti do sljepoe - homonimna hemianopsija - ispadanje polovice vidnog polja (obje lijeve ili obje desne polovice vidnog polja) uzrok su jednostrana oteenja ili oteenja svih vlakana koje vode na odreenu stranu; lezije u podruju hijazme (mjesta ukrtanja vlakana koja idu iz nazalne strane oka) mogu izazvati bitemporalnu

(heteronimnu) hemianopsiju (ispad desne polovine vidnog polja na desnom oku i lijeve na lijevom oku) - kvadrantna hemianopsija - ispadi vidnog polja u pojedinim kvadrantima; nastaje nakon lezija zatiljnog renja; ispadi gornjeg kvadranta mogu se javiti i uz sljepoone lezije. - skotomi nastaju kao posljedica lezija koje ukljuuju dio vizualnih projektivnih vlakana ili vizualnog korteksa; dolazi do ispadanja uih lokaliziranih dijelova vidnog polja, ovisno o tome ukljuuje li lezija vidne putove prije ili poslije mjesta ukrtanja 2. poremeaji vezani uz sekundarne centre, koji se nalaze u okcipitalnim lobusima uz primarne centre, a preokcipitalno podruje je ukljueno u integraciju

56

vizualnih podataka s podacima iz drugih osjetnih modaliteta. Ova dva podruja, ali i fusiformnu vijugu, donju sljepoonu i moda dio srednje sljepoone vijuge Mesulam (1998.) navodi kao unimodalna asocijacijska vizualna podruja. Prema novijim teorijama postoje dva razliita tijeka vizualnih informacija: dorzalni i ventralni. Primarna vidna podruja razdvajaju razliite vrste vidnih podataka (boja, oblik, kretanje, dubina) i tako razdvojene usmjeravaju u odgovarajua

funkcionalna podruja u okcipitalne lobuse odakle informacije odlaze u preokcipitalno podruje, gdje se nalaze odvojena vizualna asocijacijska podruja za usmjeravanje podataka u tjemeno ili sljepoono podruje. Dorzalni tijek vizualnih podataka ukljuuje njihov tijek na nain da iz preokcipitalnog podruja odlaze dorzalno prema tjemenom korteksu, gdje se vri kodiranje prostornih obiljeja vizualnih podataka i zaduen je i za akromatski vid. Ventralni tijek vizualnih podataka zaduen je za prijenos podataka iz preokcipitalnog podruja u vizualna asocijacijska podruja sljepoonog renja, a ukljuuje prepoznavanje lica i predmeta, opaanje boja i oblika. - (hemi)akromatopsija = gubitak percepcije boja (posteriorni dio lingualnog i donekle fusiformni girus pokazuju selektivnu aktivaciju kao odgovor na opaanje boje); jednostrane lezije u ovom podruju - gubitak sposobnosti opaanja boja na suprotnoj strani (hemiakromatopsija); zbog uloge fusiformnog girusa u

procesiranju lica akromatopsija i prosopagnozija esto javljaju zdruene - akinetopsija = bolesnik ne moe opaziti kretanje, iako su otrina vida i percepcija boja esto ouvani - agnozije = nemogunost strukturiranja osjetnih podataka i prepoznavanja objektivnih struktura, uz sauvanu mogunost doivljavanja pojedinih osjeta, a

57

nastaju kao posljedica oteenja sekundarnih osjetnih mozgovnih podruja; za diferencijalnu dijagnostiku moramo biti sigurni da se smetnje ne mogu pripisati osjetnom, verbalnom ili intelektualnom poremeaju. To je rijedak poremeaj, najee modalno specifian (bolesnik s vizualnom agnozijom prepoznaje predmet kad ga dodiruje)

Vidna ili vizualna agnozija je specifina agnozija za vidne podraaje koja nastaje oteenjem sekundarnih podruja za vid. To je nemogunost

prepoznavanja predmeta i oblika na osnovi vidnih informacija, to znai da osoba moe dobro vidjeti pojedine predmete, ali ih ne prepoznaje (ne moe strukturirati u cjelinu). Razlikujemo aperceptivnu i asocijativnu vizualnu agnoziju (Lissauer, ). Aperceptivnu vizualnu agnoziju karakterizira da osobe vide, ali nejasno. Takvi bolesnici s lakoom izbjegavaju prepreke pri hodu, ali ne mogu precrtati crtee ili ujednaiti obrasce s uzorkom, ne mogu imenovati predmete koje im pokazuje ispitiva. Oteenje najee ukljuuje percepciju oblika i strukture (npr. predmeti, lica, slova) pa ne mogu prepoznavati ak ni vrlo jednostavne crtee. Prepoznavanje se, meutim, poboljava kada se vizualni podraaji kreu. Danas se smatra da zapravo postoji problem sinteze. Obino nastaje nakon mozgovnog udara i anoksije, esto nakon difuznih, posteriornih lezija, a ostali uzroci mogu biti tumor, krvarenje, demijelinizacija. ee se javlja nakon oteenja desne mozgovne hemisfere. Asocijativnu vizualnu agnoziju karakterizira oteena asocijacija percepcije s prolim iskustvom, a ispoljava se kao nemogunost prepoznavanja predmeta ili

58

slika unato tome to je podraaj percipiran s dovoljno detalja da se omogui prepoznavanje. Takvom je bolesniku prepoznavanje slika ili crtea tee od prepoznavanja predmeta, oni uspijevaju precrtati crtee ili ujednaiti s uzorkom obrasce koje pogreno prepoznaju, ali ne mogu opisati rijeima ili gestama vizualno prezentirani material, ne mogu opisati funkciju predmeta ili ga gestama predstaviti zbog oteenja semantikog procesiranja. U takvih je bolesnika esto prisutna agnozija za objekte, agnozija za boje, prosopagnozija i aleksija, a novija objanjenja govore o problemu prepoznavanja. Obino nastaje nakon bilateralne lezije donjeg temporalno-okcipitalnog spoja i pripadajue bijele tvari uslijed infarkta posteriorne cerebralne arterije, a ee se javlja nakon lezija lijeve mozgovne hemisfere. Pacijenti s problemima prepoznavanja predmeta, najee u kombinaciji s ostalim perceptivnim problemima, mogu imati tekoe u raznim aktivnostima, kao, primjerice, prepoznavanju osobnih stvari, biranja namirnica u duanu, odabiranju predmeta i orua za posao i slino. U praksi je vano razlikovati potekoe prepoznavanja od poremeaja imenovanja koji je oblik afazije.

Benton (1985.) dijeli vizuoperceptivne poremeaje na: 1. vizualna agnozija za objekte 2. poremeaji vizuoperceptivne analize i sinteze 3. oteeno prepoznavanja boja 4. deficit prepoznavanja lica (ukljuuje prosopagnoziju i poremeaj prepoznavanja nepoznatih lica)

59

Ad 1) Vizualna agnozija za objekte ukljuuje nemogunost prepoznavanja ak i predmeta za svakodnevnu upotrebu, a do nje dolazi nakon opsenih lijevo tjemeno-zatiljno oteenja ili obostranih oteenja zatiljnih renjeva s prekidom veze izmeu vizualnih i govornih podruja te izmeu vizualnih podruja i

limbikog sustava. Mogua je i vizualna agnozija za oblike ili geometrijske likove, kada bolesnik ne moe razlikovati oblike ili sloene likove, a prepoznaje svakodnevne predmete. Ad 2) Poremeaji vizuoperceptivne analize i sinteze su poremeaji finog vizualnog razlikovanja, odvajanja lika od pozadine, nemogunost prepoznavanja na osnovi nepotpune informacije i poremeaj sinteze elemenata u smislenu cjelinu. Postoji nekoliko vrsta, a to su: oteenje jednostavne vizualne diskriminacije - razmjerno rijetko, najee s oteenjem tjemenog renja desno. oteenje vizualne diskriminacije sloenih oblika - ea s lezijama desne hemisfere i bilateralnim lezijama oteano razlikovanje lika i pozadine nastaje nakon tjemeno-zatiljne lezije desne mozgovne hemisphere oteana percepcija dvosmislenih likova nastaje nakon jednostrane lezije eonih renjeva, a mogue je da se javlja i kao posljedica perseverativnih tendencija i tekoa u mijenjanju perspektive, odnosno smanjene kognitivne fleksibilnosti poremeaji vizualne sinteze nakon lijevostrane ili bilateralne lezije zatiljnih renjeva, ali postoji i mogunost pojave ovog poremeaja nakon lezija u drugim razliitim podrujima mozga

60

Ad 3. Oteeno prepoznavanje boja se definira kao nesposobnost prepoznavanja boja i nesposobnost pokazivanja boja koje je imenovao ispitiva. U literaturi se za taj deficit koriste razliiti nazivi: impercepcija boja, centralna akromatopsija te agnozija, anomija ili amnezija za boje. Do potpunog oteenja te funkcije dolazi nakon bilateralnoh oteenja zatiljno-sljepoonog podruja, dok unilateralne lezije ovog podruja dovode do oteene percepcije boja u dijelu vidnog polja. Agnozija za boje ili akromatopsija je, nesposobnost prepoznavanja boja u odsutnosti ikakvih oteenja retine. Na testovima rezultati pokazuju da bolesnik ne moe ispravno imenovati boje, upariti boje, pokazati boju koju je imenovao ispitiva te ne moe razlikovati razliite nijanse iste boje. U tekim sluajevima, kod bilateralnih posteriornih lezija, pacijenti vide okolinu kao crnu, bijelu ili sivu. Vano je napomenuti da su neki vidovi nerazlikovanja boja, pogotovo na plavom kraju spektra, esti nakon oteenja mozga. U bolesnika sa akromatopsijom esto je prisutna prosopagnozija i deficit topografske orijentacije. Takvi deficiti imaju veliki utjecaj na bolesnikove aktivnosti dnevnog ivota, pa se, na primjer, pri slaganju odjee obino oslanjaju na taktilne znakove, a ne mogu upariti i uskladiti boje, mogu imati problema s razlikovanjem hrane u posudama i odabiru namirnica u duanu, a esto shvate da su pogrijeili na temelju okusa ili mirisa. Ad 4. Deficit prepoznavanja lica ili prosopagnozija je nesposobnost prepoznavanja i razlikovanja poznatih lica. Bolesnici s prosopagnozijom obino prepoznaju lice kao lice, no ne mogu meusobno razlikovati poznata lica, a u ekstremnim sluajevima, ne mogu prepoznati sami sebe. Istraivanja ukazuju da je ovaj poremeaj vezan uz ventralni tijek informacija te naglaavaju ulogu desne

61

hemisfere u prepoznavanju lica, naroito fusiformnog gyrusa. Postoje odreene naznake da osobe s prosopagnozijom mogu nesvjesno prepoznati lica koja nisu u stanju percipirati svjesno (Pinel, 2002). U praksi je vano razlikovati

prosopagnoziju od smetnji pamenja, kada bolesnici ne mogu zapamtiti ime, ali nemaju prosopagnoziju. Novija istraivanja koja ukljuuju neurooslikavanje funkcionalnom

magnetskom rezonancijom (fMRI) pokazuju da se neuroni inferotemporalnih podruja koja su zaduena za prepoznavanje lica jae aktiviraju licima nego bilo kojim drugim objektima. Nepoznata lica dovode do aktivnosti unimodalnih vidnih asocijacijskih podruja, dok prepoznavanje poznatih lica aktivira transmodalna kortikalna podruja (srednji sljepooni girus). Za emocije (izraz lica) zaduene su amigdaloidne jezgre.

Postoji

jo

simultanagnozija

koja

je

po

definiciji

nesposobnost

prepoznavanja cjeline iz niza ispravno zamijeenih detalja, odnosno manifestira se kao potekoe u povezivanju dijelova u smislenu cjelinu. Radi se o nemogunosti istovremene percepcije vie objekata ili toaka u prostoru zbog tjemeno-zatiljnih lezija. Postoje i vizuoprostorni poremeaji ili vizuoprostorna agnozija, koja ukljuuje pogreno zamjeivanje prostornih aspekata. Ona, prema (1985.) ukljuuje: oteenu lokalizacija toaka u prostoru oteeno procjenjivanje smjera i udaljenosti deficite topografske orijentacije Bentonu

62

jednostrano prostorno zanemarivanje Oteena lokalizacija toaka u prostoru nastaje nakon tjemeno-zatiljne

lezije u bilo kojoj hemisferi, a neka istraivanja sugeriraju veu ukljuenost lezija desne hemisfere (Benton, 1985.) Za procjenu smjera i udaljenosti utvrena je dominantnost desne hemisfere. Oteenje topografske orijentacije je

nemogunost opisivanja prostornog rasporeda

(raspored prostorija u kui ili

zgrada u poznatoj ulici, put s jedne toke na drugu u dobro poznatoj okolini), a ukljuuje gubitak vizualne sheme (ukljuuje i deficite panje), a nastaje nakon bilateralne lezije i lezije desne hemisfere. Ve smo ranije spomenuli i fenomen jednostranog prostornog zanemarivanja i naveli da i dalje postoje rasprave radi li se o vizuoperceptivnom deficitu (Benton) ili poremeaju usmjeravanja panje (Heilman i Mesulam).

Ve smo spomenuli temeljne vidne percepcije, pa Grieve (2000) pod smetnje temeljne vidne percepcije ubraja smetnje u percepciji: boje, konstantnosti oblika, lika i pozadine te sekvencioniranje. Konstantnost oblika nam dozvoljava da prepoznamo predmete kad su prikazani u razliitim uvjetima jer isti oblik u razliitoj veliini prepoznajemo kao isti. Bolesnici meutim mogu imati potekoa u prepoznavanju poznatih predmeta kad se pojavljuju u neobinim kutovima gledita ili bez pozadine. U svakodnevnom ivotu se tako moe dogoditi da npr. tijekom oblaenja, nee prepoznati odjeu ako je okrenuta gore-dolje ili unutra prema van. Ako imaju smetnje u percepciji lika i pozadine, predmeti se ne mogu odvojiti od povrine na kojoj lee i od ostalih predmeta koji ih preklapaju, pa bolesnik moe imati problema s pronalaenjem stvari, npr. sapuna u kupaonici,

63

elja u ladici, a kod oblaenja teko razlikuju odjeu od pokrivaa za krevet na kojem ona lei. Takvi se deficiti ee javljaju kod fokalnih lezija, naroito tjemeno zatiljnih podruja desno.

Auditivna ili sluna agnozija je specifina agnozija za slune podraaje koja nastaje oteenjem sekundarnih podruja za sluh. To je nemogunost prepoznavanja zvukova na osnovi slunih informacija, to znai da osoba moe dobro uti zvukove, ali ih ne prepoznaje Nakon oteenja primarnog slunog korteksa, koji ukljuuje sljepoone renjeve i Heschleove transverzalne vijuge, a zbog postojanja bilateralnih projekcija, jednostrane ozljede ovog dijela nee dovesti do znaajnih poremeaja percepcije visine zvuka, ali opsene lezije u ovom podruju mogu poremetiti sposobnost lokaliziranja izvora zvuka. Moe takoer nastati kortikalna gluhoa koju karakterizira izraziti nedostatak svjesnosti o verbalnim i neverbalnim auditivnim podraajima, meutim, ne moe se jasno razlikovati od mijeane auditivne agnozije. To je vrlo rijedak poremeaj koji nastaje nakon obostranog oteenja slunih puteva ili primarnog auditivnog korteksa (ee u

cerebrovaskularnih bolesti). Auditivna ili sluna agnozija nastaje nakon oteenja sekundarnih slunih podruja koja ukljuuju vanjsku stranu sljepoonog renja. Oteenja u ovom podruju uzrokuju slune ili auditivne agnozije, tj. nesposobnost prepoznavanja poznatih zvukova i glasova uz sauvan sluh (audiometrijski nalaz ne pokazuje nikakve smetnje). Unimodalna asocijacijska auditivna podruja ukljuuju gornju sljepoonu vijugu i dio srednje sljepoone vijuge. Slune agnozije se dijele na:

64

agnoziju za negovorne zvukove, auditivnu verbalnu agnoziju i mijeanu agnoziju za govor i zvukove, a u uem smislu govorimo o oteenom prepoznavanju negovornih zvukova i istoj gluhoi za rijei. Agnozija za negovorne zvukove je vrlo rijedak poremeaj i moe imati dva oblika: perceptivno-diskriminativni oblik, koji nastaje nakon lezije desne hemisfere i asocijativno-semantiki oblik (uz koji je esta i Wernickeova afazija (bilateralno ili oteenje lijeve hemisfere). Nakon desne temporalne ili parijetalne lezije ili bilateralne lezije slunog asocijacijskog korteksa moe se javiti sluna verbalna agnozija ili ista gluhoa za rijei koja je po definiciji nesposobnost razumijevanja i razlikovanja govora iako bolesnici mogu itati, pisati (ali ne po diktatu) i govoriti (mogue su pauze za pronalaenje rijei i parafazije), a negovorni zvukovi se dobro prepoznaju. U svakodnevnom ivotu bolesnici sa slunom agnozijom mogu imati problema u razlikovanju glasova razliitih ljudi. Ako se sluna agnozija javlja samo na jednoj strani, moe biti dio jednostranog zanemarivanja (unilateralnog zanemarivanja) Receptivna ili senzorna amuzija je poseban poremeaj kod kojeg bolesnici nemaju sposobnost zamjeivanja razliitih karakteristika melodija koje se sluaju i sloenih ritmikih odnosa. Taj poremeaj ne remeti svakodnevni ivot, pa ga pacijenti rijetko spominju, a ee se javlja nakon lezija lijeve hemisfere.

Somatosenzorna i taktilna agnozija somatosenzorne i taktilne podraaje. Primarno

je

specifina

agnozija

za

somatosenzorno

podruje

(receptivno podruje za tjelesni osjet) ukljuuje postcentralnu vijugu. Oteenje ovog podruja izaziva lokalizirane senzorne fenomene na suprotnoj strani tijela

65

(parestezije, hipoestezije i anestezije). Sekundarno somatosenzorno podruje obuhvaa gornji tjemeni renji. Organizacija somatosenzornog korteksa je sloena i postoji odreeno prekrivanje s motorikim podrujima, barem dva odvojena somatosenzorna sustava i vana je i uloga subkortikalnih struktura (npr. talamusa). Sekundarno somatosenzorno podruje nije u strogom smislu

somatotopski organizirano kao primarno (elektrina stimulacija esto izaziva bilateralne senzacije). Lezije tog podruja dovode do razliitih vrsta poremeaja taktilne percepcije, koji se u literature spominju pod terminima: astereognozija, stereoagnozija, taktilna agnozija, taktilna amnezija i taktilna asimbolija, a sve ih karakterizira nemogunost prepoznavanja predmeta dodirom. Taktilna agnozija ili astereognozija je po definiciji nesposobnost

prepoznavanja predmeta dodirom bez vidnih informacija, unato normalnom osjetnom podraivanju (normalnom osjetu dodira). Ako je poremeaj unilateralni zahvaen je inferiorni parijetalni reanj pa bolesnici imaju problema kad moraju napraviti neku aktivnost bez gledanja, npr. traenje novia u depu, povlaenje zatvaraa te u poslovima koji openito zahtijevaju manipuliranje opremom i aparatima bez gledanja Bauer i Rubens (1985.) razlikuju aperceptivni i asocijativni aspekti taktilnih poremeaja - aperceptivni poremeaj ukljuuje razliita oteenja somatosenzorne diskriminacije ili prepoznavanja odvojenih kvaliteta objekata, a asocijativni je poremeaj nesposobnost prepoznavanja taktilno prezentiranih objekata, unato dobroj panji, senzornim, intelektualnim i jezinim potencijalima. Ovdje treba napomenuti da postoje i poremeaji koji se esto povezuju s lezijama tjemenog renja. To su poremeaji sheme tijela, poremeaji sloenih

66

funkcija koji ukljuuju somatosenzorne percepcije, ali i razliite druge funkcije. 1908. Pick je definirao autotopagnoziju kao gubitak sposobnosti lokalizacije ili imenovanja dijelova vlastitog tijela, obino povezan s oteenjem lijevog tjemenog renja. Anosognozija pak ukljuuje nesvjesnost, krivo tumaenje ili poricanje bolesti npr. bolesnik porie da je oduzeta strana tijela njegova, ali i druge, npr. psihijatrijske simptome i kognitivne deficite (u demencijama). esto nastaje

nakon sljepoonotjemenih lezija desne hemisfere, ponekad lezije talamusa i bazalnih ganglija, pa i eonih lezija. Agnozija za prste ili finger agnozija je oteenje sposobnosti prepoznavanja prstiju s iskljuenim vidom (npr. kad bolesniku dodirnemo mali prst, on kae ili pokae na modelu palac), a po nekima je oblik autotopagnozije. Dezorijentacija desno-lijevo je nemogunost razlikovanja lijevog i desnog na vlastitom tijelu, na osobi nasuprot ili na modelu, a nastaje nakon oteenja tjemenih renjeva, ali i uz neke druge lezije mozga. Ovdje treba spomenuti i Gerstmannov sindrom, kada se zajedno javljaju slijedei simptomi: poremeaj orijentacije desno-lijevo, agnozija za prste, diskalkulija i disgrafija, a nastaje nakon oteenja tjemeno-zatiljnih podruja lijeve mozgovne hemisfere tj. lijevog angularnog girusa .

Na kraju treba spomenuti i osjete tj. percepciju mirisa i okusa. Primarni centri za miris ukljuuju prepiriformni korteks, odnosno podruje

parahipokampalnog girusa, unkusa i preeonog dijela mozga. Nakon oteenja tog podruja dolazi do gubitka osjeta njuha (anosmija), to je esto posljedica razliitih kraniocerebralnih ozljeda, ali moe biti uzrokovan i perifernim lezijama. esto se moe javiti nakon lezije sljepoonih i eonih renjeva, a gubitak njuha je

67

ei poremeaj u bolesnika s Alzheimerovom bolesti. Bolesnici s temporalnom epilepsijom i epileptogenim podrujem u desnoj hemisferi mogu imati oslabljeno razlikovanje mirisa nakon resekcije sljepoonog renja, a poremeaj razlikovanja mirisa opisivan je i uz eone lezije. Olfaktorne halucinacije su obino neugodne njune senzacije, a javljaju se nakon lezije donje i medijalne povrine sljepoonog renja u blizini unkusa. Rijetke u psihijatrijskih bolesnika

Na podruja osjeta i percepcije okusa govorimo o slijedeim deficitima: Ageusija je gubitak osjeta okusa, a moe biti posljedica centralnih ili perifernih lezija Okusne halucinacije, esto udruene s njunima, mogu biti obiljeja temporolimbike epilepsije

. 5.6. Pamenje i uenje

5.6.1. Pamenje

Sustav pamenja igra vanu ulogu u svim spoznajnim procesima I izuzetno je vaan u svakodnevnom ivotu. Ako imamo smetnje pamenja, ne znamo imena prijatelja, ne znamo nai put kui, ne znamo kako se zovu predmeti oko nas i ne moemo komunicirati.

68

Mnestike funkcije ili pamenje ukljuuju registraciju podraaja, pohranu podataka i dosjeanje. Prema definiciji, pamenje je sposobnost zadravanja podataka steenih iskustvom ili aktivnim uenjem. Pamenje je blisko povezano s funkcioniranjem limbikog sustava i napose hipokampusa. Pri tome se povezuje percepcija i pamenje. Obostrano oteenje hipokampusa gotovo potpuno onemoguuje novo uenje, a staro je pamenje (ono to smo ranije nauili) manje oteeno. Pamenje je vrlo osjetljiva funkcija i poremeaj nastaje ve i pri najmanjem oteenju mozga. Pri tome naglaavam da se mnestiki deficiti takoer odmah pojavljuju i u stresnim situacijama, to je vano u diferencijalnoj dijagnostici, zato ga detaljno ispitujemo i nastojimo obuhvatiti gotovo sve vrste i modalitete. Problemi pamenja mogu biti na svim razinama: Enkodiranje ili usvajanje podataka (dorzomedijalni talamus, sustavi frontalnog renja zadravanje podataka (hipokampus, medijalni temporalni renjevi prisjeanje ili dozivanje podataka (frontalni reanj). Da bi pamenje bilo efikasno mora zadovoljavati odreene kriterije I imati odreene karakteristike: selektivnost osnova je selektivna percepcija neprekidno mijenjanje i nadopunjavanje i osuvremenjivanje

Pamenje po svojoj definiciji ukljuuje mogunost usvajanja, zadravanja i koritenja podataka. To je s jedne strane sposobnost koja je razliita za razliite

69

ljude, a s druge strane je process, u kojem je ovjek processor koji obrauje podatke. Postoji vie podjela pamenja. Prema vremenu zadravanja podataka pamenje dijelimo na senzorno, kratkorono i dugorono pamenje, a to su ujedno i faze pamenja kroz koje svaki podatak moe proi. Kontrolni procesi, koji odreuju tijek kretanja podatka su: panja, ponavljanje, kodiranje, pronalaenje i dosjeanje. Senzorno pamenje je kratkotrajno zadravanje podataka u nepromijenjenom obliku, a traje 1/2 sekunde za vid i 2 sekunde za sluh. Vidno senzorno pamenje zove se jo i ikoniko pamenje, dok se sluno senzorno pamenje zove ehoiko pamenje (omoguuje da se prisjetimo poznatog zvuka, omoguuje lokalizaciju zvuka u prostoru na osnovu vremenske razlike dolaska zvuka u uho obzirom na udaljenost od uha). Kao to moemo vidjeti, ehoiko pamenje traje due od ikonikog (dulje pamtimo zadnju rije koju smo uli nego zadnju sliku koju smo vidjeli). Senzorno ili perceptivno pamenje ima 2 faze: 1. nekoliko stotina milisekundi, to je u stvari nastavak podraenosti receptora i tu je praktiki neogranien kapacitet senzornog pamenja, te 2. fazu, koju je teko razlikovati od prve faze kratkoronog pamenja, traje vie sekundi, a manjeg je kapaciteta jer se tu obavlja dio kodiranja. Podaci kojima je iz nekog razloga poklonjena panja kodiraju se u kratkoronom pamenju gdje ih ponavljanjem zadravamo koliko nam treba. Tu poinje i kodiranje tj. promjena informacije u oblik koji se moe pohraniti i poslije pronai tj. poinje priprema za pohranu u dugorono pamenje. Kodiranje se vri po principu sloenosti - od jednostavne perceptivne analize do sloene semantike

70

konceptualizacije. Ono smanjuje koliinu informacija

odbacivanjem nevanih

informacija te olakava budue pronalaenje informacija tako da ih to bolje pohrani kroz tzv. elaborirano kodiranje. Ono je jedinstveno za svakog pojedinca. Funkcije kratkoronog pamenja su: 1. ako informaciju ne trebamo za kasnije, zadravamo je ponavljanjem u nepromijenjenom obliku samo dok nam je potrebna (telefonski broj ponavljamo na glas ili u sebi dok ga ne zapiemo); jako osjetljivo na ometanje 2. ako informaciju trebamo na due vrijeme nastojimo je tako kodirati da je to uspjenije pohranimo 3. kad trebamo neku informaciju vratimo je iz dugoronog u kratkorono pamenje to je radno pamenje (npr. ponavljanje brojeva unazad). Kapacitet kratkoronog pamenja iznosi 7 2 estice. Potrebno je jo objasniti pojam koji smo malo prije spomenuli a to je radno pamenje. Sam naziv govori da neto radimo s informacijom, a sauvano radno pamenje vrlo je vano u govoru i svakodnevnoj komunikaciji. Primjer takvog pamenja je pamenje brojeva unazad.

71

Model radnog pamenja

(Baddeley i sur. 1983)

Vidnoprostorna petlja

Centralni izvritelj

Fonoloka petlja

Preeoni (prefrontalni) korteks

Dugorono pamenje je dobro organizirano, da bismo iz njega mogli izvui podatke. Znanstvenici se,meutim, ne slau: postoji li jedinstveno dugorono pamenje ili je ono podijeljeno po senzornim modalitetima. Za dugorono pamenje je vano da postoji organizacija materijala i tzv. znaci za dosjeanje, koji nas vode u odreeno podruje dugoronog pamenja u kojem bi mogao biti neki podatak. Organizacija materijala u dugoronom pamenju je individualna tj. u skladu s naim unutarnjim kognitivnim shemama koje odreuju: sadraj pamenja i pravac distorzija pri rekonstrukciji kad se ne moemo doslovno sjetiti sadraja.

72

TIJEK KRETANJA PODATAKA KROZ RAZLIITE FAZE PAMENJA I KONTROLNI PROCESI

pronalaenje

podra aji

1.senzorno pamenje

2. kratkor. pamenje

3. dugoro. pamenje ponavljanje kodiranje

panja

dosjeanje

Postoji vie vrsta i podjela dugonog pamenja. Prema vrsti informacija dugorono se pamenje dijeli na motoriko i verbalno, a prema senzornom modalitetu na vidno, sluno, dodirno, njuno i okusno. Razlikujemo takoer pamenje govora i pamenje negovornih podraaja (glazba), implicitno

(nenamjerno) i eksplicitno (namjerno), prospektivno (pamenje onog to se treba tek napraviti, pamenje namjera, vano za cilju usmjereno ponaanje) i retrospektivno (pamenje prolih dogaaja), deklarativno i proceduralno te automatsko (informacije se pamte automatski, ne obraamo panju na te podatke a ipak emo ih zapamtiti, ne moemo ga iskljuiti, otporno je na stres, umor, bolest, raspoloenje; ukljuuje pamenje vremensko-prostornih aspekata zbivanja, to omoguuju dobru vremensku i prostornu orjentaciju) i ono koje zahtijeva napor (potreban znaajan napor i aktivacija panje).

73

. Ovdje treba spomenuti jo blic pamenje ili flashbulb memory koje je vezano uz istaknute dogaaje u naim ivotima, a karakterizira ga izuzetno dobro pamenje detalja prije, za vrijeme i nakon iznenaujueg i znaajnog dogaaja. Karakteristike su mu: potpunost, tonost, ivost i otpornost na zaboravljanje. Podjelu na deklarativno i proceduralno pamenje uveo je Anderson, 1976. Deklarativno pamenje ukljuuje znanje injenica, dok proceduralno ukljuuje znanje o tome kako neto treba uiniti. Deklarativno pamenje se dalje dijeli na epizodiko (kada i gdje smo usvojili informaciju, vremensko odreivanje i vremensko-prostorno povezivanje dogaaja, autobiografsko pamenje) i

semantiko (znaenje rijei i pojmova, gramatika pravila). Za epizodiko pamenje je karakteristino da su tip ukljuenih informacija specifini dogaaji, objekti, ljudi, a tip organizacije u pamenju je kronoloki i prostorni, izvor informacija je osobno iskustvo, a usmjereno je na subjektivnu realnost i vlastito ja. Za semantiko pamenje je karakteristino da su tip ukljuenih informacija openito znanje i injenice o svijetu, tip organizacije u pamenju su sheme ili kategorije, izvor informacija su apstrakcije iz ponovljenog iskustva, ili

generalizacije nauene od drugih, a usmjereno je na objektivnu realnost tj svijet. Proceduralno pamenje se zasniva na stvaranju nizova asocijacija izmeu pojedinanih operacija, a to je npr. uenje vjetina (strojopis, tenis). Ima 3 faze: prva je kognitivna faza (shvatiti ), iza koje slijedi faza povezivanja (odreivanje najdjelotvornijeg naina obavljanja dijelova zadatka i nain njihovog povezivanja u cjelinu) te na kraju automatsko odvijanje vjetine (minimum svjesne kontrole).

74

Ovdje je potrebno neto rei i o utjecaju mozgovne lateralizacije na procese pamenja. Mozgovna lateralizacija se razvija kroz djetinjstvo, a zavrava u doba rane adolescencije. U denjaka je u pravilu lijeva hemisfera dominantna za verbalne funkcije, a desna hemisfera za prostorne i perceptivne funkcije. Lijeva je hemisfera prema tome zaduena za pamenje verbalnog materijala, dok je funkcija desne hemisfere pamenje neverbalnog materijala. Postoje tzv. dualni procesi kodiranja pri pamenju, ije su pretpostavke da se verbalne i neverbalne informacije reprezentiraju u odvojenim ali povezanim simbolikim sustavima te da se simbolike informacije kvalitativno razlikuju: verbalni sustav ima sekvencijalan nain organizacije informacija dok sustav za predodbe ima paralelan nain organizacije podataka. Kada govorimo o vjerojatnosti dosjeanja, glavna odrednica dosjeanja je konkretnost jer se za konkretno stvara najvei broj tragova. Prema tome, najvea je vjerojatnost dosjeanja za stvaran objekt, a iza toga odmah slijedi slika objekta. Slijedee u nizu je ime konkretnog objekta i na kraju apstraktni pojam.

Pamenje ima i svoju suprotnost, a to je zaboravljanje. Tipina krivulja zaboravljanja je krivulja negativne akceleracije, koja pokazuje da se tijekom vremena broj upamenih podataka smanjuje, ali prvo naglo pa sve sporije. To, meutim, ne vrijedi za motorike vjetine (povezane s automatskim procesima pamenja) i pamenje mirisa (vjerojatno vezano evolucijski uz preivljavanje). Na pitanje - zato zaboravljamo? postoji nekoliko moguih odgovora: dolazi do postupnog osipanja tragova pamenja, ne moemo pronai podatke, postoji potiskivanje ili represija (posebno neugodnih podataka) ili interferencija (koja

75

moe biti retroaktivna kada novo uenje potire staro, ili proaktivna, kad prije naueno ometa uenje novog. Postoje i neke posebnosti pamenja, kao to su npr. eidetsko pamenje koje je po definiciji fotografsko pamenje slika ili prizora, ali ipak ogranienog trajanja.

Nakon mozgovnog oteenja este su smetnje ili poremeaji pamenja. Razliiti autori koriste razliite termine, npr. prema nazivu bolesti - amnezija, senilna demencija, Alzheimer, prema mjestu mozgovnog oteenja, prema funkcionalnom oteenju pamenja, npr. gubitak kratkoronog pamenja itd. Glavne smetnje pamenja su: hipomnezija - smanjena mogunost pamenja hipermnezija - pamenje svih percipiranih informacija, rijetko paramnezije - lana sjeanja - popunjavaju praznine u pamenju

Amnezija je gubitak pamenja za odreeno vremensko razdoblje ili odreene dogaaje, a treba razlikovati psihogeno uvjetovane amnezije od organski uvjetovanih amnezija. Retrogradna amnezija je gubitak dosjeanja dogaaja prije oteenja mozga i esto se dogaa kod razliitih povreda glave; obino je kratka (do 30 minuta), ali moe obuhvatiti i vremenski period godinama unazad. Anterogradna amnezija je nemogunost dosjeanja dogaaja koji slijede nakon ozlijede mozga, a karakterizira je nesposobnost uenja i deficiti recentnog pamenja. Takvi bolesnici nemaju potekoa u dosjeanju informacija koje su pohranjene u dugorono pamenje prije pojave amnezije. Najpoznatiji je sluaj

76

pacijenta H.M. kojemu je zbog epilepsije u 27. godini odstranjen medijalni dio oba sljepoona renja (vei dio hipokampusa, amigdala i okolnog korteksa). On se sjeao se davnih dogaaja, kratkorono pamenje mu je bilo ouvano (opseg pamenja brojeva = 6) i postigao je natprosjeni rezultati na testu inteligencije. Meutim, nije mogao stvarati nova dugorona pamenja: kad jednom prestane misliti o nekom novom iskustvu, ono je zauvijek izgubljeno. itao je iste novine, ne prepoznajui da se radi o istom sadraju, pola sata nakon ruka nije se sjeao to je jeo, nije mogao upamtiti novu adresu nakon preseljenja. I konano, 28 godina nakon zahvata i dalje je imao anterogradnu amneziju. Oito je, dakle, da su i medijalni temporalni reanj i hipokampus ukljueni u pamenje. Budui da mu je kratkorono pamenje bilo ouvano oito je da su mehanizmi uskladitenja podataka u kratkorono i dugorono pamenje razliiti. Njegov specifini problem je bilo prebacivanje eksplicitnog kratkoronog u dugorono pamenje.

Interesantan je i podatak iz istraivanja da se amnestiki pacijent ne sjea prijanjih zadataka (to je oteeno eksplicitno, deklarativno pamenje), ali poboljanim uratkom pokazuje da ih pamti (to je sauvano implicitno, proceduralno pamenje). Ovdje moramo spomenuti jo i amnestiki sindrom, koji moe nastati kao posljedica organskog oteenja mozga. Amnestiki sindrom je teki poremeaj pamenja s djelominim gubitkom starog pamenja i gotovo potunom

nemogunou upamivanja novih podataka. Da bi se ispunile praznine u sjeanju javljaju se konfabulacije. Takvo oteenje pamenja uzrokuje velike tekoe u bolesnikovu svakodnevnom ivotu, napose u prostornoj orjentaciji, komunikaciji te

77

drugim aktivnostima koje ukljuuju zadravanje novosteenih informacija. Amnestiki sindrom nastaje nakon tee kraniocerebralne ozljede, koja oblno ukljuuje i subkortikalne lezije, a esto ga prate i poremeaji u okviru frontalnog sindroma.

Postoji jo i posttraumatska amnezija, koja ukljuuje razdoblje kome i nastavlja se sve dok pamenje ne postane pouzdano, konzistentno i tono. Trajanje posttraumatske amnezije je u korelaciji s trajnim fizikim i kognitivnim smetnjama kao i s razinom samostalnosti i povratkom na posao. Smetnje pamenja prema vrsti informacija moemo podijeliti na smetnje pamenja verbalnog materijala do kojih dolazi nakon oteenja lijeve mozgovne hemisfere, te smetnje pamenja neverbalnog materijala nakon lezija desne mozgovne hemisfere (u denjaka). Prema sadraju smetnje pamenja se mogu odnositi na potekoe pamenja brojeva, pria, liste rijei, reenica i slino (verbalno pamenje), potekoe pamenja likova (vizualno pamenje) te potekoe pamenja prostornih odnosa.

Ako analiziramo odnos ivotne dob i pamenja, rezultati istraivanja ukazuju na slijedee: - senzorno pamenje - tijekom djetinjstva ne mijenja se kapacitet i trajanje, ali starije dijete bre obrauje informacije pa je uspjenije na zadacima pamenja - prebacuju vei broj informacija u radno pamenje

78

- kratkorono pamenje - raste tijekom djetinjstva, dosie vrhunac u ranim odraslim godinama, zadrava plato do iza 50. g, a nakon toga sporo pa sve bre opada. U osoba starije ivotne dobi dodatne potekoe u procesu pamenja uzrokuju potekoe podijeljene panje, potekoe paralelnog procesiranja informacija i potekoe s radnim pamenjem te usporenost. Stoga je starijim osobama bolje dati pismenu nego usmenu informaciju jer nju lake pamte. Dosjeanje je takoer loije u djece i starijih osoba, a u starijih osoba su i jai efekti interferencije. Sa poveanjem ivotne dobi opada i nenamjerno pamenje. Takoer je vano napomenuti da sa poveanjem ivotne dobi dolazi do promjene u procesima obrade informacija, a ne promjene u kapacitetu. Pamenje se uvijek odvija u odreenom kontekstu. Naa emocionalna stanja i raspoloenje dovode do selektivne percepcije. Poznato je da depresija smanjuje kapacitet panje, a poznat je i mehanizam koji nazivamo optimizam pamenja. Na pamenje utjeu fizioloka stanja (alkohol, opojne tvari) i situacijski kontekst (stoga informacije nune za snalaenje u nekoj situaciji treba uiti ba u takvoj situaciji).

Pamenje i osobine linosti su dvosmjerno povezani: osobitosti pamenja utjeu na razvoj strukture linosti i trenutno ponaanje, a osobitosti linosti pak utjeu na pamenje. Istraivanja su pokazala da su introverti podloniji ometanju procesa pamenja i na njih negativnije djeluje poveanje teine zadatka za pamenje, ali je njihov tempo zaboravljanja sporiji.

79

Ne smijemo zanemariti niti utjecaj socijalnog konteksta na pamenje. Termin tzv.socijalnog pamenja odnosi se na situaciju kada grupa pojedinaca pamti neki dogaaj a to je onda najee osnova za raspravu za donoenje neke odluke. To je tzv. grupno ili kolaborativno ili transaktivno pamenje, a uz

pamenje se odvijaju i sloeni socijalni procesi koji ukljuuju i jezik kao temelj kolektivnog pamenja.

Ispitivanje pamenja osobe s mozgovnim oteenjem trebalo bi ukljuivati: 1. Prepoznavanje podataka - gradivo se naui, zatim se pomijea s novim gradivom pa usporeujemo ono to je pohranjeno s onim to je zadano 2. Dosjeanje ili reprodukcija, to je tei zadatak od prepoznavanja, a moe biti slobodno dosjeanje (bez obzira na redoslijed) ili dosjeanje prema redoslijedu zadavanja 3. Metoda utede - gradivo koje smo jednom nauili i zaboravilipri ponovnom uenju bre nauimo; metoda utede oituje se u razlici u vremenu izmeu poetnog i ponovnog uenja

Kad ispitujemo pamenja zanimaju nas slijedee varijable: raspon pamenja odnosno koliina materijala koju netko moe zapamtiti postotak zapamenog materijala nakon nekog vremena zadravanja, odnosno vrijeme zadravanja nekog materijala vrijeme reakcije potrebno za prepoznavanja ili dosjeanje

80

Neuropsihologijsko ispitivanje ukljuuje provjeru razliitih vrsta pamenja: pamenje brojeva (numeriko pamenje), pamenje pripovijesti i/ili lista rijei (verbalno pamenje), pamenje likova (vizualno pamenje), te pamenje prostornih odnosa (prostorno ili spacijalno pamenje). Za sve te modalitete ispituje se i vremensko trajanje upamenih podataka - neposredno, kratkorono i dugorono pamenje. Takoer se odreuje i eventualno postojanje retrogradne i posttraumatske amnezije te tzv. amnestikog sindroma. Takoer je ve iz prethodnog teksta vidljivo da postoji i podjela na tzv. staro pamenje (ono to smo ve prije nauili) te tzv. novo pamenje (pamenje podataka u skorije vrijeme), pa se i to detaljno ispituje. Treba obuhvatiti takoer epizodiko i semantiko pamenje. I na kraju, treba ispitati i aktivnosti svakodnevnog ivota, kao to je upotreba telefona, novca, praenje razgovora, traenje puta i slino.

5.6.2. UENJE

Uenje dovodi do promjena u ponaanju koje su nastale na osnovi iskustva, to je proces kojim iskustvo ili vjeba dovode do promjene u mogunostima obavljanja odreenih aktivnosti. Ono to smo nauili najee ne koristimo odmah, to je znanje koje ima svoju mogunost za primjenu u nekom buduem trenutku. Uenje je osnova adaptativnog ponaanja svih organizama. Prema uestalosti javljanja uenje moemo podijeliti na: 1. uenje uvjetovanjem 2. socijalno uenje 3. kognitivno uenje

81

Ad 1) Uenje uvjetovanjem se dijeli na klasino uvjetovanje i operantno ii instrumentalno uvjetovanje. a) Klasino uvjetovanje Taj je pojam uveo Pavlov u svojem eksperimentu sa psima. Uz nasljeeni refleks luenja sline u pasa pri kuanju hrane u

eksperimentu se javila i prerana reakcija tj. luenje sline im bi vidjeli ili uli laboranta koji je nosio hranu. Pavlov je ponudio objanjenje te pojave na nain da postoje tri razliite vrste podraaja po uincima na nae reakcije: ekscitatorni, neutralni i inhibitorni. Ekscitatorni su oni koji pobuuju odgovore, neutralni oni koji nemaju utjecaja na reakcije, a inhibitorni koe odgovore tj. suprostavljaju se tendenciji odgovaranja. Definicija klasinog uvjetovanja je da je to uenje kojim neutralni podraaji (koraci laboranta) postaju ekcitatorni ili inhibitorni. Uvjetovana reakcija (nastala iskustvom, nije uroena) je ona koja se javlja na uvjetovani podraaj, podraaj

(luenje sline pri jelu). Objasnio je i pojavu generalizacije podraaja to je pojava da podraaji slini uvjetovanom podraaju (na koji je uspostavljena uvjetovana reakcija) izazivaju uvjetovane reakcije slinog ili istog

intenziteta. Pravilo je da to je podraaj sliniji uvjetovanom podraaju, jaa je i uvjetovana reakcija. b) operantno ili instrumentalno uvjetovanje zasniva se na osnovnoj motivaciji ovjeka da postigne ugodno a izbjegne neugodno stanje. Razlikuje se od klasinog uvjetovanja na vie naina: u klasinom uvjetovanju se ui refleksno odgovaranje, ponaanje nema svoj posebni cilj nego se samo izazivaju odreene reakcije, dok je kod operantnog uvjetovanja organizam aktivan pri odgovoranju, ponaanje je instrument

82

kojim se postie cilj a odgovori se emitiraju. Thorndike je poetkom 20. st. objanjavajui uenje putem pokuaja i pogreke definirao tzv. zakon efekta, po kojem je poveana vjerojatnost javljanja ponaanja ako ga prate pozitivne posljedice, i obrnuto, smanjena vjerojatnost javljanja odreenog ponaanja ako se uz njega veu negativne posljedice. Kasnije je takoer utvrdio da neugodne posljedice ne slabe povezanost podraaja i odgovora nego ine ponaanje raznolikijim. Skinner je definirao proces uenja kao proces u kojem se mijenja vjerojatnost pojavljivanja nekog odgovora na osnovi posljedica koje taj odgovor ima za taj organizam. Uveo je pojam potkrepljenja - neki je dogaaj potkrepljenje ako njegova pojava nakon odgovora mijenja vjerojatnost pojavljivanja tog odgovora. Postoje razliiti potkrepljivai, koje moemo podijeliti na: primarne (uroeni - hrana, voda, bol) i sekundarne (ue se - novac, pohvala, ocjene), panja) i pozitivne (hrana,

negativne (bol, zanemarivanje, izolacija). U pravilu je bolje

davati pozitivne nego negativne potkrepljivae. Tri su komponente vane za uinak kazne: a) vrijeme zadavanja da bi bila uinkovita treba je dati za vrijeme ili neposredno nakon neeljenog ponaanja b) dosljednost neeljeno ponaanje kazniti svaki puta kad se pojavi c) intenzitet - intenzivna kazna potiskuje nepoeljno ponaanje na dui period ili zauvijek Pokazalo se da je bolje pozitivno potkrijepiti poeljno ponaanje jer to

omoguava razvoj tog ponaanja. Negativne strane kanjavanja su i to da u osobe koja se kanjava izaziva frustriranost, poveanu agresivnost, anksioznost ili

83

izbjegavanje neugode na nain da pone izbjegavati aktivnosti zbog kojih dobiva kaznu (npr. ukoliko dobiva kazne zbog loih ocjena postoji mogunost da dijete pone izbjegavati kolu). Takvo uvjetovanje moe se primijeniti kod voljnih miinih reakcija, autonomnih reakcija organizma (krvni pritisak, broj otkucaja srca, miina napetost, temperatura koe - biofeedback - trenutano davanje povratnih informacija o odvijanju tjelesne funkcije koju elimo mijenjati dovodi do toga da ispitanici mogu voljno usporiti rad srca, itd.), pri osnovnom odgoju male djece i usvajanju higijenskih i drugih navika, to je osnovni princip uenja umno teko oteenih ljudi, koristi se u lijeenju nekih psihikih poremeaja kao to su primjerice fobije i slino. U odraslih osoba se obino koristi zajedno s nekim drugim oblicima uenja.

Ad 2. Teorije socijalnog uenja ili uenje po modelu To je uenje putem vlastitog iskustva (metoda vlastite koe), uenje interakcijom pojedinca i socijalne okoline. Postoji vie vrsta uenja po modelu, a to su: modeliranje - promatranje ivog modela, npr. trenera imitacija - potpuno oponaanje modela bez razumijevanja uenje promatranjem - vidi i uzima u obzir posljedice ponaanja modela; ispoljeno ponaanje ovisi o oekivanom ishodu nekog ponaanja simboliko uenje - model samo opisuje odreeno ponaanje

84

Obino se primjenjuje pri usvajanju socijalno prihvatljivog ponaanja, kod uenja jezika ili uenja uenje emocionalnih odgovora, uenja sloenih kognitivnih i motorikih aktivnosti Vani imbenici uenja po modelu su slijedei: usmjerenost panje na ponaanje modela odnosno verbalne upute pri simbolikom modeliranju najei modeli su bliske osobe ili osobe koje esto susreemo status modela to je vii status modela vea je vjerojatnost modeliranja (npr. sportske zvijezde) ako se modeli koji su nekome vani ponaaju suprotno od oekivanog dolazi do kognitivnog nesklada

Ad 3. Kognitivne teorije uenja Uenje rezultira opim znanjem, a takvo znanje se dobro primjenjuje na situacije u kojima se uenje odvijalo ali i na irok raspon slinih situacija (to se naziva generalizacija). Kognitivna teorija uenja govori o uenju uvidom koje nastaje pri rjeavanju problema. Objanjava i tzv. fenomen prikrivenog uenja to je primjerice stvaranje kognitivnih prostornih mapa (snalaenje u prostoru zasniva se na opoj predodbi o prostoru i znanju o vlastitom trenutanom poloaju u tom prostoru). Dio nauenog ponaanja ne koristi se odmah, ve postoji kao mogunost za rjeenje nekog problema kad se za to pojavi potreba. Mi uimo stalno i stalno nastojimo pohraniti to vie podataka.

85

Postoji uska povezanost inteligencije i uenja, posebice korelacije inteligencije i verbalnog uenja. Istraivanja su takoer pokazala da je inteligencija u visokoj korelaciji s poetkom uenja a kasnije operacija postane vie automatizirana. Korelativna povezanost inteligencije i uenja je vea ako je gradivo sloenije, ako je gradivo smislenije i vea je mogunost transfera tj. povezivanja s ranije usvojenim gradivom, ako je gradivo hijerarhijski organizirano i ako je vrijeme uenja ogranienije. Postoji i povezanost uenja s kognitivnim stilom. Kognitivni stil je nain na koji pojedinac pojmovno organizira svoju okolinu a osnova je process transformiranja podataka karakteristian za tog pojedinca. Pojedinac ui strategije, programe i ostale tranformacijske operacije kako bi okolinske podraaje pretvorio u sebi smislene dimenzije. Poznati kognitivni stilovi su primjerice: rigidnost,

netolerantnost na neodreenost, kognitivna sloenost itd. Pokazalo se da je za uenje i pamenje posebno vaan stil refleksivnost (promiljenost) impulzivnost (brzopletost), brzina donoenja kognitivne odluke u uvjetima neodreenosti. Vano je napomenuti da je kognitivni stil pojedinca u velikoj mjeri neovisan o njegovom intelektualnom funkcioniranju.

Neuropsihologijsko ispitivanje najee ukljuuje provjeru kapaciteta uenja i pamenja te krivulju uenja i zaboravljanja pri koritenju sadrajno (verbalnog i neverbalnog materijala) i prezentacijski (oralno ili pismeno) razliitih materijala.

86

5. 7. Prostorne i konstrukcijske funkcije

Prostorne funkcije se definiraju kao snalaenje u prostornim odnosima, a do njihovih deficita najee dolazi nakon oteenja desne mozgovne hemisfere ili bilateralnih oteenja. One ukljuuju slijedee funkcije: - orjentaciju prema sebi i drugima - lokalizaciju toaka u prostoru - procjenu smjera, udaljenosti i dubine - topografsku orjentaciju (opisivanje prostornih karakteristika poznate okoline) - zemljopisnu orjentaciju (orjentacija na zemljopisnoj karti, opisivanje zamiljenog putovanja) - jednostrano prostorno zanemarivanje

Vano je napomenuti da postoje odreeni dijelovi prostora kao to su: osobni prostor, prostor dosezanja (kad ispruimo ruke) i udaljeni/lokomotorni prostor (izvan dosega ruku), a deficiti se mogu javiti u svakom od njiih. Pri prostornim funkcijama vana je uloga parijetalnih renjeva koji integriraju senzorne informacije (vidne, slune, somatosenzorne) u jedinstvenu percepciju prepoznavanja, ali i konstruiraju sustav prostora oko nas kako bi se mogle izvesti akcije. Vizuospacijalni ili vizuoprostorni poremeaji odnose se na pogreno zamjeivanje prostornih aspekata vizualnog iskustva. Benton (1985, prema Gali, 2000) u ove poremeaje ukljuuje:

87

- oteano lokaliziranje toaka u prostoru (nakon parijetalno okcipitalne lezije obje hemisfere, ee desne) - oteanu procjenu smjera i udaljenosti (nakon oteenja desne mozgovne hemisfere) - smetnje u topografskoj orijentaciji - jednostrano prostorno zanemarivanje Smetnje u topografskoj (zemljopisnoj) orijentaciji mogu se oitovati kroz nesposobnost opisivanja prostornog rasporeda soba u kui, zgrada na dobro poznatom trgu, puta od jedne toke do druge u dobro poznatoj okolini, pokazivanje ulica, gradova i sl. na karti. Pri tome osobe vie ne mogu dozvati vizualne sheme nune za opisivanje nekog puta ili lokalizaciju, a neuspjeh natim zadacima sigurno ukljuuje i deficite panje. Takvi deficiti obino nastaju nakon obostranih lezija i lezija desne hemisfere, a ima naznaka da su povezani i s nekim drugim smetnjama uzrokovanim lezijama desne hemisfere (neki tipovi apraksije) Jednostrano prostorno zanemarivanje najee se pojavljuje nakon oteenja desne hemisfere, naroito parijetalnog renja.

Praksija su svi oblici nauenog svrsishodnog ponaanja ovjeka, osim govora. Ukljuuje jednostavne pokrete, sloene vjetine, mimiku i geste. U provoenje tih akcija ukljuen je veliki dio mozgovne kore, jer su one po svojoj strukturi zapravo sloeni procesi. Naime, sve motorike akcije zahtijevaju informacije o poloaju ruku i nogu te informacije o relativnoj poziciji predmeta u odnosu na tijelo u prostoru (parijetalni renjevi), a vid vodi veinu vjetina i akcija (okcipitalni renjevi). Da bismo mogli zapoeti akciju takoer trebamo imati i

88

pristup znanju o tome to zapravo predmet jest (temporalni renjevi), a ukljueno je i planiranje, izvravanje i regulacija vjetina te svjesna kontrola (frontalni renjevi). Apraksija (apraksija = bez akcije) je poremeaj izvoenja nauenih, voljnih, svrhovitih pokreta unato adekvatnoj inervaciji miia, senzomotorikoj

koordinaciji kompleksnih radnji i ouvanom razumijevanju elemenata i ciljeva eljene aktivnosti Pacijenti s apraksijom esto nisu svjesni svojih smetnji i rijetko e se sami aliti na te potekoe. to se tie uestalosti javljanja poremeaja, utvreno je da priblino jedna treina bolesnika s pretrpljenim mozgovnim udarom u lijevoj mozgovnoj hemisferi ima apraksiju. Nakon perioda spontanog oporavka kod nekih pacijenata mogu ostati i trajni problemi. Apraksije se dijele na: ideomotoriku, ideacijsku, limbokinetiku apraksiju, apraksiju oblaenja, bukofacijalnu i kalozalnu apraksiju te konstruktivnu apraksiju. U ovom poglavlju detaljnije emo opisati samo konstruktivnu apraksiju, dok e o ostalim vrstama apraksije biti vie rijei u slijedeem poglavlju koje govori o ekspresivnim funkcijama i komuniciranju. Konstrukcijske funkcije obuhvaaju crtanje I sposobnost sastavljanja cjeline od dijelova. Vizuokonstruktivni poremeaji odnose se na poremeaje aktivnosti sastavljanja i gradnje razliitih elemenata i poremeaj grafomotorike izvedbe odnosno crtanja. Dijagnozu tog poremeaja postavljamo kada je konani rezultat ove aktivnosti nezadovoljavajui, iako ne mora postojati apraksija bilo kojeg pokreta. Konstruktivna apraksija po definiciji obuhvaa potekoe prostorne organizacije zadatka i potekoe sastavljanja cjeline iz dijelova. Deficit sam po sebi nije niti perceptivni niti motoriki, ve je oteen prijenos informacija iz vidne

89

percepcije u prikladnu akciju.

Ispituje se razliitim dvo- i trodimenzionalnim

zadacima precrtavanja, crtanja ili konstrukcije. Vizuokonstruktivni poremeaji su ei i jae izraeni nakon lezija desne hemisfere, a bolesnici s posteriornim lezijama imaju jae smetnje od bolesnika s anteriornim lezijama. Najloije rezultate postiu bolesnici s desnostranim posteriornim lezijama. Prilikom procjena tih deficita koriste se testovi koji ispituju, primjerice, graenje elemenata (npr. kocaka) u okomitom pravcu ili horizontalno, slaganje trodimenzionalne konstrukcije, precrtavanje oblika i linija ili crtanje na zadanu temu. Pri tome treba napomenuti da bolesnici s oteenjem lijeve hemisfere imaju dobre ideje o cjelini lika i proporcijama ali gube detalje, dok bolesnici nakon oteenja desne hemisfere pokazuju fragmentirani pristup i oteano zahvaanje cjeline lika, pa crtaju detalje ali gube cjelinu lika, a kod njih se moe pojaviti i jednostrano prostorno zanemarivanje. Messerli je 1979. godine utvrdio da oko 56% bolesnika s eonim oteenjem ima potekoe pri crtanju bicikla, to se oituje u slaboj organizaciji, prostornoj dezorganiziranosti i crtanju bez plana, dok bolesnici s desnostranim oteenjima crtaju puno detalja, ponekad jako elaboriranih, ali bez dobrih meusobnih

odnosa. Nakon oteenja lijeve hemisfere crtei imaju dobru glavnu shema ali pojednostavljenu strukturu. Jedan od testova koji se esto koristi je crtanje sata, primjerice, Nacrtajte sat koji pokazuje 11 sati i 10 minuta. Bolesnici s oteenjem desne mozgovne hemisfere esto isputaju brojeve s lijeve strane sata ili ih sve zgusnu na desnu stranu, nakon desnih parijetalnih lezija este su distorzije ili zanemarivanje donjeg lijevog kvadranta, a desnih temporalnih lezija zanemarivanje gornjeg lijevog

90

kvadranta. Oteenja lijeve mozgovne hemisphere, posebno anteriorna dovode do toga da bolesnici ne obraaju panju na desnu stranu sata, dok se u bolesnika s afazijom esto javljaju perseveracije. Ovaj je test takoer osjetljiv na deficite bolesnika s Alzheimerovom demencijom. U ozljeenika s lakom kraniocerebralnom ozljedom, kao to je primjerice potres mozga, u testovima prostornih i konstrukcijskih funkcija obino se vide potekoe vizuoprostorne analize, sinteze i organizacije, deficiti u planiranju aktivnosti korak po korak potrebnih u rjeavanju zadataka, a metodu uvida zamjenjuje metoda pokuaja i pogreaka. Kod tekih kraniocerebralnih ozljeda mogu biti prisutne i apraksije.

5.8. Ekspresivne funkcije ili komuniciranje

Ekspresivne funkcije obuhvaaju govor i praksiju.

5.8.1. Poremeaji govora, itanja, pisanja i raunanja

Govor je sustav znakova koji slui za komunikaciju. Ve smo ranije napomenuli da je u utvrena dominantnost lijeve hemisfere za verbalne funkcije u denjaka i za oko 70% ljevaka. Ve je Dax 1836. godine utvrdio povezanost afazije i lezija lijeve mozgovne hemisfere, a Broca 1861. godine uoio poremeaj ekspresivnog govora nakon oteenja tree eone vijuge lijeve hemisfere. Wernicke je 1874.

91

utvrdio postojanje centra za razumijevanje govora u gornjem sljepoonom renju lijeve hemisfere te pretpostavio postojanje dvije vrste afazija, motorike i senzorne. Afazija je potpuna nemogunost govornog izraavanja i/ili razumijevanja koja nastaje kao posljedica mozgovnog oteenja, dok je disfazija djelomino oteenje govora.

Postoji vie vrsta afazija (disfazija), a to su: 1. Brocina ili motorika 2. Wernickeova ili senzorna 3. Globalna 4. Nominalna ili anomika 5. Provodna ili kondukcijska 6. Transkortikalna 7. Talamika Ad 1. Brockina ili motorika disfazija u literature se naziva jo motorika afazija, ekspresivna afazija ili sintaktika afazija. Do nje dolazi nakon oteenja Brockinog podruja ( posteriorni dio frontalnog renja ili trea eona vijuga lijeve hemisphere). Karakterizira je oteenje verbalnog izraavanja i oteana lakoa govora, siromaan i suen rjenik, agramatizmi te oteano imenovanje, koje je pak bolje uz kontekstualnu ili fonetsku pomo. Unutranji govor je sauvan, ali se ne moe prenijeti u odgovarajue motorike obrasce za izgovorene rijei. Vie je oteeno pisanje nego itanje; sauvano je itanje u sebi, dok je itanje na glas oteano.

92

Poseban oblik je ista motorika afazija (subkortikalna motorika afazija, ista nijemost za rijei, aphemia), do koje dolazi zbog subkortikalnog oteenja ispod Brockinog podruja pa je stoga to podruje odijeljeno od motorikog korteksa i uljevitog tijela. Kod nje je oteeno ponavljanje rijei i itanje na glas, dok su razumijevanje i pisanje bez oteenja. Benson (1985.) smatra da to nije prava afazija nego poremeaj samo jednog govornog modaliteta . Ad 2. Wernickeova ili senzorna disfazija se u literaturi jo esto naziva receptivna, akustika, pragmatika afazija. Nastaje nakon oteenja Wernickeovog podruja (gornji posteriorni dio prvog temporalnog girusa lijeve hemisphere). Njene su

karakteristike: fluentan govor, normalni ritam i melodija, ali su razumijevanje i kontrola govora oteeni. Zbog toga su takvi bolesnici logoroini, ali je govor nepovezan i javljaju se brojne parafazije (zamjena jedne rijei drugom po fonetskoj ili semantikoj slinosti) i neologizmi (nove, esto besmislene kovanice); mogue su i perseveracije ili eholalije (ponavljanje neke rijei). U sluaju najteeg poremeaja govor je sasvim nerazumljiv govor, nalikuje na argon pa se takav poremeaj zove argon afazija. Kod senzorne afazije oteano je ponavljanje rijei i imenovanje (nije bolje uz kontekstualnu ili fonetsku pomo), a moe biti praena aleksijom i agrafijom. Vie je oteeno pisanje nego itanje. Poseban oblik je ista gluhoa za rijei (subkortikalna receptivna ili sluna afazija), koja je dosta rijetka, a oteeno je razumijevanje samo oralnog (a ne pisanog) govora. I danas postoje neslaganja o tome je li to podtip Wernickeove afazije ili posebna vrsta afazije, dok neki smatraju da to i nije prava afazija (poremeaj samo jednog govornog modaliteta) jer nisu oteeni govorna produkcija i razumijevanje pisanih sadraja. Razliiti autori se ne slau niti oko

93

mjesta oteenja kao uzroka tog deficita po nekima je to obostrano oteenje bijele tvari (spaja kortikalno primarno sluno podruje i susjedno podruje sljepoonog renja (pohranjene slike rijei)) ili se radi o subkortikalnom oteenju sljepoonog podruja i destrukciji primarnih slunih podruja. Takvi bolesnici razlikuju rijei od ostalih zvukova, ali ih ne razumiju (i vlastite rijei doivaljavaju kao strane), a oteeno je i pisanje po diktatu i ponavljanje rijei, dok su spontani govor, pisanje i itanje praktiki bez potekoa. Ad 3) Globalna afazija, do koje dolazi nakon opsenih oteenja lijeve hemisfere, koja zahvaaju eona i sljepoona podruja. Oteeno je i razumijevanje govora i govorno izraavanje pa se stoga zove i senzomotorika afazija. Ponavljanje, itanje i pisanje je izrazito oteeno ili nemogue. Ad 4. Nominalna ili anomika disfazija, koju nazivaju jo i amnestika disfazija, a karakteriziraju je potekoe u pronalaenju ili dosjeanju rijei i imenovanju. Rijei ili izraze kojih se ne mogu sjetiti bolesnici esto daju opisno ili prepoznaju potrebnu rije. Govor je fluentan, sauvano je razumijevanje govora i ponavljanje. U pravilu nema parafazija, samo ponekad se javljaju ponekad semantike (po slinosti znaenja), ali nema fonetskih (sline po zvuku) niti neologizama. itanje i pisanje mogu ali ne moraju biti oteeni. to se tie mjesta oteenja ono nije utvreno s potpunom sigurnou, ali ako je prisutna disleksija i disgrafija tada se radi o oteenju girusa angularisa lijeve hemisfera. Ad 5. Provodna ili kondukcijsa disfazija nastaje kad su oteena vlakna koja spajaju Brockino i Wernickeovo podruje. To je vrlo rijedak poremeaj, a karakterizira ga oteeno ponavljanje rijei ili reenica, fluentni govor s

94

parafazijama,

sauvano

razumijevanje,

potekoe

itanja

naglas

dobro

razumijevanje proitanog i blae smetnje pisanja. Ad 6. Transkortikalna disfazija nastaje kad su prekinute veze izmeu Brockinog i/ili Weernickeovog centra s ostalim dijelovima korteksa, a moe biti senzorna, motorika ili mijeana. Transkortikalna senzorna disfazije je poremeaji razumijevanja govora, koji karakterizira fluentan ali nepovezan govor, eholalije, ponekad semantike parafazije, sauvano ponavljanje i potekoe itanja i pisanja, a nastaje nakon oteenja sljepoono-tjemenog podruja. Transkortikalna motorika disfazija je poremeaj u kojem je govor nefluentan, a prisutne su potekoe imenovanja, potekoe pisanja uz sauvanu mogunost ponavljanja (za razliku od Brockine afazije) i dobro razumijevanje govora i proitanog sadraja. Do nje dolazi nakon oteenja eonog renja hemisfere dominantne za govor, ispod ili iznad Brockina podruja, a najee zbog vaskularnog poremeaja, kranicerebralne ozljede ili kao posljedica tumora mozga. Mijeana transkortikalna disfazija je rijedak poremeaj izraavanja i

razumijevanja, praena aleksijom i agrafijom, a od globalne afazije razlikuje se jedino po mogunosti ponavljanja. Prisutne su i eholalije. Mogu nastati zbog vaskularnog poremeaja, hipoksije ili jakog mozgovnog edema. Ad 7. Talamika disfazije je oblik subkortikalne afazije. Takav poremeaj govornog izraavanja (do potpunog mutizma) se dogaa naglo, sa ili bez drugih neurolokih poremeaja, a esto je tranzitorne prirode pa se dosta brzo funkcija govora vraa na normal. Govor je fluentan, sauvano je ponavljanje rijei, prisutne su parafazije. Relativno je dobro sauvano razumijevanje i imenovanje, a najvie je

95

oteeno itanje i pisanje. Do nje najee dolazi nakon oteenja posteriornog dijela talamusa, zatim putamena i nucleusa caudatusa.

Ostali govorni poremeaji koje emo ovdje ukratko spomenuti su slijedei: Dizartrija (anartrija) praktiki nerazumljiv, to je poremeaji artikulacije; govor moe biti

a razumijevanje govora je dobro; nastaje nakon

bilateralne piramidne lezije, tijekom Parkinsonove i Huntingtonove bolesti Skandirajui ili silabiki govor (ataktika dizartrija) karakterizira je neprirodna melodija i naglasak, bolesnik govori skraeno ili rastegnuto, slova ili rijei su razdvojene, neravnomjerno izgovara; este su grimase; uzrokuju ga lezije malog mozga, ataksija i multipla skleroza Afonija - poremeaj formiranja glasa; artikulacija i razumijevanje nisu oteeni; govor aptanjem; uzrok je periferno oteenje sredinjeg ivanog sustava ili psihogeno Mutizam potpuna nijemost, sauvana svijest; uzrok je akutni

psihoorganski poremeaj te razliita shizofrenija)

psihopatoloka stanja (depresije,

Vano je takoer napomenuti da steenu afaziju ili disfaziju treba razlikovati od razvojne disfazije. Razlikujemo tri skupine takvih poremeaja: 1. Izostanak razvoja govora - kada kod djece do 4. Godine nema pojave rijei; najee su mentalno retardirani

96

2. Usporen razvoj govora - govor ispod razine vrnjaka u fonolokom i/ili semantikom i/ili sintaktikom aspektu 3. Steeni poremeaj govora - govor usvojen, a kasnije dolazi do potpunog gubitka ili smanjenja sposobnosti upotrebe govora Razliita stanja mogu biti uzrok bilo koje od gore navedenih vrsta poremeaja: to mogu biti normalne razvojne varijacije, ali i oteenje sluha, epilepsija, minimalna cerebralna disfunkcija, psihoza i autistini poremeaj, nepsihotini mentalni i emocionalni poremeaji, mentalna retardacija, deficitarna okolina i deprivacija (senzorna, emocionalna i kulturalna), neadekvatna poduka.

Disfazija se obino pojavljuje nakon umjerenih i teih kraniocerebralnih ozljeda. Pri potresu mozga deficiti se govora ee registriraju kao openito oslabljena verbalna produkcija u obliku smanjene lakoe govora ili verbalne fluentnosti te dezorganiziranost govora zbog primarne dezorganizacije misaonih procesa.

Uz potekoe receptivnog i/ili ekspresivnog govora bolesnici mogu imati i oteenje itanja, pisanja i raunanja.

U literaturi nailazimo na tri razliita modela procesa itanja: 1. model Vernona i Busswella, koji naglaava ulogu vizualne percepcije 2. Thorndikeov model, koji smatra da je najvanija uloga procesa shvaanja (elaboracije znaenja) koji slijedi nakon prepoznavanja simbola

97

3. Psiholingvistike teorije, koje naglaavaju povezanost itanja s govorom (Bloomfield i Carroll). Po njoj proces itanja zapoinje percepcijom grafema (sklopova vizualnih simbola), a zatim slijedi dekodiranje grafema u foneme (sklopovi glasova) te proces razumijevanja poruke. U novije vrijeme sve se vie naglaava i vanost procesa pamenja. Smanjena sposobnost ili potpuna nesposobnost itanja i razumijevanja pisanog govora naziva se disleksija ili aleksija. Postoji vie vrsta podjela disleksija: 1. prema vrsti deficita dijeli se na: literalnu (bolesnik moe itati rijei ali ne moe itati slova), verbalnu (moe itati slova ali ne moe itati rijei) te globalnu (ne moe itati ni slova ni rijei) 2. prema mjestu oteenja dijeli se na: kortikalnu (sa agrafijom) i subkortikalnu (bez agrafije) 3. prema uzroku nastanka dijeli se na primarnu (agnostiku) i sekundarnu (afaziku) 4. prema vremenu nastanka dijeli se na razvojnu i steenu.

Smanjena sposobnost ili potpuna nesposobnost pisanja naziva se disgrafija ili agrafija. Kada govorimo o anatomskoj osnovi pisanja ona je razliita za razliite radnje kod pisanja po diktatu ukljueni su Heschlova vijuga, Wernickeovo podruje (auditivne slike rijei), angularna vijuga (vizualne slike rijei) i supramarginalna vijuga (pretvaranje glasova u slova). Podruja za grafeme se nalaze u tjemenom

98

lobusu lijeve hemisfere, u drugoj eonoj vijugi (programiranje grafikog izlaza), tjemenom renju nedominantne hemisfere (neverbalna vizuoprostorna

orijentacija) i motorikim podrujima za kontrolu pokreta ruke. Dijeli se na: istu agrafiju javlja se izolirano, bez drugih poremeaja govora; posljedica je fokalnih lezija (druga eona vijuga, tjemeni reanj, lijevostrane lezije u podruju nucleusa caudatusa i capsule interne) ili akutnog stanja konfuzije; dominira izostavljanje ili zamjena slova agrafiju s afazijom javlja se uz razliite vrste afazija, nakon lezije odgovorne i za afaziju; ako se javi uz Brocinu afaziju onda mogu biti dva razliita tipa: a) potekoe izvoenja grafema (sklopova vizualnih simbola) i potekoe sricanja b) agramatizmi, uz mogunost dobrog oblikovanja slova; ako se javi uz Wernickeovu afaziju onda je karakterizira pretjerano pisanje, koje prati logoroinost i izrazite potekoe sricanja agrafiju s aleksijom koja se javlja nakon tjemenih lezija, a karakteriziraju je potekoe oblikovanja grafema i sricanja, enkodiranja i dekodiranja pisanog govora agrafiju s apraksijom ili apraktiku disgrafiju, kod koje su dominantne potekoe oblikovanja slova (spontano i diktat), a moe biti poremeeno i prepisivanje i sricanje; nastaje nakon lezije tjemenog renja na suprotnoj strani od dominantne ruke a oteeno je izvoenje pokreta potrebnih za pisanje prostornu ili spacijalnu agrafiju, koja nastaje nakon lezije tjemenog renja desne hemisfere; prisutne su potekoe pisanja na vodoravnoj liniji, a

99

bolesnici ponekad piu samo na desnoj strani papira (esto povezano s jednostranim prostornim zanemarivanjem)

Prema lingvistikoj komponenti se dijeli na: leksiku agrafiju koju karakterizira isputanje, dodavanje i zamjena slova; nastaje nakon lezije u podruju spoja angularnog girusa i tjemeno-zatiljnih renjeva lijeve hemisfere fonoloku agrafiju kada je oteena sposobnost pisanja besmislenih i ouvana sposobnost pisanja poznatih rijei; nastaje nakon lijevostranih oteenja supramarginalnog girusa i insule duboku agrafiju koja ukljuuje fonoloku agrafiju i potekoe pisanja

nekih vrsta rijei, npr. veznika, prijedloga i priloga, apstraktnih imenica; nastaje nakon opsenije lezije girusa supramarginalisa i insule semantiku agrafiju to je poremeaj semantike sposobnosti ili prekid veze sa znaenjem; mogu ispravno pisati nepravilne ili besmislene rijei, to upuuje na ouvane leksike i fonoloke sustave; piu reenice, ali ih ne razumiju; javlja se nakon oteenja subkortikalnih eonih podruja, nucleusa caudatusa, capsule interne, talamusa, tjemenih podruja i sl.

Kada govorimo o teorijskoj podlozi operacije raunja, vano je napomenuti da danas dominira teorija modularne organizacije sustava ukljuenih u raunanje (Temple, 1994). Prema njoj postoje tri odvojena sustava ukljuena u tu operaciju, a to su:

100

a) procesiranje brojeva (percepcija, razumijevanje i produkcija brojeva; ukljuen u itanje i pisanje brojeva i razumijevanje pojma broja) b) poznavanje znaenja znakova i tablica c) proceduralna znanja - poznavanje raunskih operacija

Ovisno o tome koji je sustav oteen razlikujemo razliite vrste akalkulija ili diskalkulija (nemogunost ili oteano razumijevanju aritmetikih pojmova i izvoenje aritmetikih operacija): 1. Akalkuliju povezana s aleksijom i agrafijom za brojeve, kada je oteeno razumijevanje i poznavanje brojeva; ne mora nuno biti praena verbalnom aleksijom ili agrafijom; ee se uz nju javljaju afazija, apraksija,

vizuokonstrukcijski deficiti i poremeaji tjelesne sheme; nastaje nakon lijevostranih tjemenih oteenja, obostranih tjemenih ili zatiljnih mozgovnih oteenja, lezija angularnog girusa lijeve hemisfere 2. Akalkuliju prostornog (spacijalnog) tipa, kada je oteena sposobnost prostornog organiziranja i prostorne manipulacije brojevima (bolesnik primjerice zamjenjuju brojeve (9 i 6), radi pogreke obrtanja (13 pie kao 31), ima potekoe s decimalnim mjestima; ponekad je povezana s jednostranim prostornim zanemarivanjem, potekoama itanja uzrokovanim prostornim problemima i opom kognitivnom deterioracijom; uzrok je desnostrano ili obostrano oteenje postrolandikog podruja 3. Akalkuliju povezana s nesposobnou izvoenja raunskih operacija (anaritmetrija), koja je esto praena i drugim neuropsiholokim deficitima: afazijom, vizuokonstrukcijskim poremeajima, opom mentalnom deterioracijom,

101

verbalnom aleksijom ili oteenjem vidnog polja, a moe ukljuivati i znaajno oteenje sustava pamenja. Nastaje nakon lijevostranih (posteriornih) i obostranih oteenja, vrlo rijetko uz desnostrane lezije

Ovdje treba ponovo spomenuti i Gertsmannov sindrom do kojeg dolazi nakon oteenja parijetalnog lobusa lijeve hemisphere, a ukljuuje: agrafiju, dezorjentaciju desno-lijevo, agnoziju za prste te akalkuliju.

Tijekom neuropsihologijskog ispitivanja treba detaljno ispitati i analizirati razliite aspekte govora, itanja, pisanja i raunanja: spontanog govora, usmene odgovore na pitanja, primijeniti testove razumijevanja govora (rijei, reenice, prie), testove lakoe govora ili verbalne fluentnosti, testove imenovanja, ispitivanje itanja (itanje na glas i u sebi, razumijevanje proitanog), ispitivanje pisanja (pisanje sastava, spontano pisanje i pisanje na diktat, prepisivanje) te ispitivanje raunanja (pismeno i usmeno te problemski zadaci).

5.8.2. Poremeaji praksije

Praksija obuhvaa sve oblike nauenog svrsishodnog ponaanja ovjeka, osim govora. To su jednostavni pokreti, sloene vjetine, mimika i geste. Poremeaj obavljanja svrhovitih radnji i vjetina zbog oteenja mozga zove se apraksija. Postoji vie vrsta apraksija:

102

1. kalozalna - javlja se nakon oteenja uljevitog tijela (corpus callosum), pa nema prijenosa verbalnih podataka iz lijeve hemisfere u motorika podruja desne hemisfere; prisutne su motorike potekoe (onemoguena imitacija pokreta i upotreba predmeta lijevom rukom) budui da lijeva hemisfera sadri motorike engrame za kontrolu svrsishodnih pokreta a nema povezanosti motorikih engrama lijeve hemisfere s motorikim podrujima desne hemisfere

2. ideomotorika - javlja se nakon parijetalnih oteenja lijeve hemisfere ili subkortikalno, prisutne su potekoe s odabirom, sekvencioniranjem i prostornom orijentacijom pojedinanih pokreta ukljuenih u sloene radnje. Iako bolesnik moe planirati akcije nune za izvoenje odreene sloene radnje, zbog poremeaja pojedinih kretnji on ga ne moe izvesti. Poremeaj se oituje u pantomimi, izvoenju pokreta na zapovijed ili imitaciju pokreta. Bolesnik s ideomotorikom apraksijom ne moe izvesti ono to je namjeravao, iako ima ouvano konceptualno (semantiko) znanje akcije, a najvie problema ima s prostornim i vremenskim obiljejima pokreta. 3. ideacijska, koja se takoer javlja nakon bilateralnih oteenja lijeve hemisfere, lijevih parijetalnih oteenja i oteenja gyrusa angularisa i subkortikalnih oteenja, a oituje se pri izvoenje sloenih radnji. Prisutne su potekoe odabira pravilnog motorikog odgovora i nemogunost izvoenja serije pokreta - pojedinani elementi su ouvani, no postoji poremeaj njihova slijeda, to rezultira poremeajem izvoenja

kompleksnih, sloenih kretnji ili serija pokreta. Nemaju potekoa pri

103

izvoenju pokreta na zapovijed ili imitacijom. Nisu sposobni planirati akcije nune za dostizanje namjeravanog cilja. Uspjeniji su kod kraih i jednostavnijih radnji. Pacijenti mogu imenovati i opisati funkciju predmeta, ali ne mogu integrirati to znanje s akcijama koje su uz njih povezane 4. bukofacijalna, koja se oituje u potekoama pantomime lica i imitacije pokreta usana, a ee je popratna pojava Brockine afazije. To je poremeaj bukofacijalnih motorikih aktivnosti nevezanih uz govor kada bolesnici ne mogu izvesti voljne pokrete uz ouvanu sposobnost izvoenja automatskih i refleksnih pokreta istom skupinom miia. Bolesnici mogu jesti, vakati, smijati se, ali ne mogu na verbalni zahtjev voljno izvesti pokrete koji ukljuuju iste te skupine miia. Oponaanje facijalne mimike i voljna aktivnost gornje polovice miia lica su ouvane, pa mogu na verbalni zahtjev zatvoriti oi, namrtiti se, podii obrve. esto je povezana s ideomotorikom i ideacijskom apraksijom. Uz poremeaj je esta

unilateralna pareza facijalisa. 5. konstrukcijska, koja se javlja nakon oteenja desne mozgovne hemisfera, a prisutne su potekoe sastavljanja cjeline od dijelova. O njoj je ve ranije bilo vie govora u poglavlju o prostornim i konstrukcijskim sposobnostima. 6. apraksija oblaenja, koja se takoer moe javiti nakon oteenja desne mozgovne hemisfere ali i oteenja uljevitog tijela; prisutne su potekoe odreivanja odnosa dijelova tijela i dijelova odjee. Definira se kao nemogunost bolesnika da se samostalno pravilno obue, zbog znaajnih tekoa orijentacije na vlastitom tijelu i vizuoprostornih deficita. Poremeaj
104

se u pravilu odnosi na cijelo tijelo i ogranien je na pokrete pri oblaenju. Pogreke koje rade takvi bolesnici su: naopake oblai odjeu (zamijeni odnose dolje-gore i unutra prema van), bolesnici s desnostranim lezijama zanemaruju oblaenje lijeve strane tijela ili stavljaju obje noge u istu nogavicu. 7. Limbokinetika, koja u pravilu nastaje nakon anteriornih oteenja lijevog frontalnog i anteriornog parijetalnog renja; dolo je do unitenje engrama za pokrete desne ruke to uzrokuje nepovezanost s vizuokinestetikim motorikim engramima desne hemisfere pa niti jednom rukom ne moe prikladno odgovoriti na zapovijed, koritenje predmeta je bolje lijevom nego desnom rukom, bolja je imitacija pokreta lijevom rukom. Ako se radi o leziji desne hemisphere bolesnik dobro radi s desnom rukom, s lijevom ne.

Postoji jo i fenomen koji nazivamo ruka Alien kada dolazi do konflikta izmeu ruku: lijeva ruka nastoji sprijeiti desnu za obavljanje radnje. Bolesnik ima osjeaj da mu je ruka izvan kontrole, a u ekstremnim sluajevima osjeaj da to nije njegova ruka.

Nakon lakih kraniocerebralnih ozljeda zapaaju se kadto potekoe fine motorike koordinacije, ali se ta funkcija brzo oporavlja. Apraksije se redovito pojavljuju pri teim kraniocerebralnim ozljedama, tumorima i slino.

105

6. IZVRNE FUNKCIJE

Sve nae kognitivne vjetine integrirane su na vioj razini izvrnim sustavom, jer izvrne funkcije usmjeravaju i reguliraju kognitivne funkcije. Izvrne funkcije su samoregulirajue i kontrolne funkcije, koje usmjeravaju i organiziraju ponaanje (Zoltan, 1996). One ukljuuju sposobnosti koje omoguuju osobi da se uspjeno angaira u nezavisnom i svrhovitom ponaanju (Gali, 2002) i odnose se na to kako e osoba neto uiniti. Oteenje izvrnih funkcija onemoguava osobu da se na zadovoljavajui nain brine za sebe, samostalno obavlja korisne poslove, odrava normalne socijalne odnose. Ono globalno i praktino pogaa sve aspekte ponaanja, pa tako i kognitivnu efikasnost, jer je oteeno planiranje, izvoenje ili nadziranje izvoenje kognitivnih zadataka, oteena je samokontrola i samousmjeravanje, dolazi do emocionalna labilnosti, iritabilnosti i ekscitabilnosti, nekritine

bezbrinosti, a sve to praeno i potekoama u premjetanju panje. U takvih osoba mogue je znaajno fiziko zaputanje i zanemarivanje osobne njege. Karakterizira ih nesposobnost da se zapone aktivnost, znaajno je smanjena ili sasvim odsutna motivacija i pomanjkanje energije. ak i kad su ouvane sposobnosti da se neto izvede, nedostaje sposobnost planiranja, prepoznavanja i izbora alternativa, ne anticipiraju se budue potrebe. Uz lezije eonih renjeva najee se i navode problemi zapoinjanja i planiranja aktivnosti, potekoe u prelasku s jedne aktivnosti na drugu, oteano usmjeravanje aktivnosti prema cilju, problemi kontrole ponaanja, deficitarna svijest o sebi i nekritinost, konkretan stav, smanjena spontanost i produktivnost, smanjena ili odsutna inicijativa,

106

nemogunost formuliranja namjera, pasivnost. U ponaanju su este perseveracije i rigidnost, impulzivnost, dezinhibicije, nemogunost kontrole ponaanja.

Nekritinost se ispoljava i kao nesposobnost da se opaaju pogreke, da se razumije utjecaj na druge ili da se socijalna situacija prikladno prosudi. Takvi bolesnici su esto euforini i samozadovoljni i ne brinu se o socijalnim pravilima.

Najpoznatiji je prikaz sluaja Phineasa Gagea (Harlow, 1868), koji je pokazivao ope oteenje s karakteristikama dezinhibicije ponaanja,

antisocijalnog ponaanja i promjene raspoloenja i linosti.

Oteenja izvrnih funkcija uz lezije eonih (frontalnih) renjeva dovodi do problema u zapoinjanju aktivnosti, potekoa u prelasku s jedne na drugu aktivnost, probleme kontrole ponaanja, deficitarne svijesti o sebi i nekritinosti te

107

konkretnog miljenja. Danas se taj sindrom naziva sindrom oteenja izvrnih funkcija (Baddeley, 1986), dok se ranije ee spominjao kao frontalni sindrom. Za razliku od deficita kognitivnih funkcija koje je specifino za pojedine funkcije, oteenje izvrnih funkcija je globalno i pogaa praktino sve aspekte ponaanja: Lezije frontalnog renja te suvremena istraivanja neurooslikavanja mozga (neuroimaging) kod zdravih osoba potvruju veliku ulogu prefrontalnog korteksa i komponente sustava panje koja kontrolira ne-rutinske akcije. Oteenja izvrnih funkcija ekskluzivan su znak oteenja mozga iako treba imati na umu da se ove promjene mogu opaziti i u shizofrenih bolesnika. Vanost je eonih renjeva za te funkcije prvenstveno zbog njihovih kortikalnih veza s asocijativnim podrujima sljepoonih, zatiljnih i tjemenih renjeva, te subkortikalnih veza s hipotalamusom, amigdalama, hipokampusom i talamusom. Osim toga, eoni su renjevi povezani i sa malim mozgom i mozgovnim deblom, to je naroito vano zbog budnosti (arrousal). Bolesnici s frontalnim sindromom ne pokazuju izrazitije potekoe na testovima opeg intelektualnog funkcioniranje, ali su prisutne potekoe apstrakcije, planiranja i organiziranja mentalne aktivnosti, sniena je inicijativa i aktivitet i smanjena kritinost, a oteana je i lakoa govora (verbalna fluentnost). Naglaene su emocionalne promjene u smislu indiferentnosti ili euforije, iskrivljenog socijalnog prosuivanja, djetinjastog ponaanja i egocentrinosti. Zbog smanjene kritinosti, uvida i krivog procjenjivanja te emocionalnih promjena esta je i socijalna neadekvatnost. Osobe s jakim deficitima izvrnih funkcija su radno nesposobne, disfunkcionalne u socijalnim odnosima i praktino ovisne o skrbi drugih osoba.

108

Kod procjene deficita treba procijeniti svaku od specifinih komponenti: Inicijaciju /zapoinjanje aktivnosti Planiranje Odabir usmjerenih ciljeva Donoenje odluka Samoinhibiciju Samoopaanje/kritinost/svijest o sebi Fleksibilno rjeavanje problema

Uobiajeni znakovi oteenja izvrnih funkcija su: Oteena samokontrola i samousmjeravanje Emocionalna labilnost Otupljivanje Iritabilnost i ekscitabilnost Ponekad nekritina bezbrinost Potekoe u premjetanju panje Potekoe u ponaanjima koja se u odreenoj situaciji oekuju od osobe Znaajno fiziko zaputanje i zanemarivanje osobne njege

Uz najdublja oteenja ide i: Nesposobnost da se inicira aktivnost Znaajno reducirana ili sasvim odsutna motivacija i pomanjkanje energije Oteena sposobnost planiranja i izvoenja pojedinih faza ukljuenih u odreenu aktivnost

109

Takvi bolesnici su: smanjene spontanosti i produktivnosti smanjene ili odsutne inicijative ne mogu formulirati namjere ostaju pasivni govore o planovima, ali ih ne mogu provesti u djelo

Blai oblici ovih deficita mogu navesti okolinu na pogrenu pomisao da su ove osobe jednostavno lijene ili depresivne.

Kliniki model izvrnih funkcija Domena Inicijativa Inhibicija reakcije Ustrajanje na zadatku Organizacija Generativno miljenje Obuhvaene funkcije Zapoeti ponaanje Zaustaviti ponaanje Odravanje ponaanja Planiranje, osjeaj za vrijeme Kreativnost, fluentnost, rjeavanje problema Svjesnost Samo-evaluacija i uvid

110

7. EMOCIJE I PROMJENE LINOSTI NAKON MOZGOVNOG OTEENJA

Promjene u emocionalnom ivotu bolesnika s mozgovnim oteenjem mogu se podijeliti na dvije skupine - skupinu organskih i skupinu sekundarnih -

reaktivnih psihikih promjena.

7.1. Organske promjene linosti

Organske promjene nastaju zbog samog oteenja mozga i poremeaja

funkcije centara koji reguliraju emocionalno doivljavanje i ponaanje ovjeka, dakle izravna su posljedica mozgovnog oteenja. U procesu nastanka i kontrole emocija veliko znaenje imaju limbike strukture, talamus i hipotalamus, mozgovno deblo, frontalni korteks te njihova meusobna povezanost. oteenja tih podruja odnosno njihovih veza moe dovesti do promjena u emocijama. Vanu ulogu u emocionalnom ponaanju imaju amigdaloidne jezgre to je mjesto gdje vanjski podraaji dobivaju emocionalno znaenje, a vane za izraavanje situacijski primjerenih emocija, naroito straha i tjeskobe. U bolesnika s mozgovnim oteenjem esto se pojavljuju dezinhibicija i smanjena anksioznost, katkad euforija, ali se moe pojaviti i izrazito jaka anksioznost. Kadto vidimo i emocijsku ravnodunost ili emocionalnu labilnost. Mogu se pojaviti i depresije i apatije, smanjena socijalna osjetljivost ali i preosjetljivost u meuljudskim interakcijama, mogue su iritabilnost, agresivnost,

111

nemir i niska tolerancija na frustraciju. Rjee se javljaju psihotine reakcije, opsesivno-kompulzivna obiljejai psihopatske tendencije. Nakon oteenja desne mozgovne hemisfere (u denjaka) ee se pojavljuju smanjena anksioznost, euforija i nekritinost, a nakon lezija lijeve hemisfere ee su organske depresije i anksioznost. Postoji i poseban entitet nazvan frontalni sindrom, o kojem smo ve ranije govorili. Nakon lijevostranih anteriornih oteenja dolazi do oteenja veza izmeu eonog korteksa s niim strukturama - mogu nastati kratke epizode jakog afekta: nekontrolirani pla, a ponekad i smijeh. Poseban entitet je frontalni ili eoni sindrom ili sindrom oteenja izvrnih funkcija, do kojeg dolazi nakon oteenja frontalnih renjeva. Takvi bolesnici

nemaju potekoe na testovima opeg intelektualnog funkcioniranja, ali imaju specifine probleme na podruju izvrnih funkcija (deficiti planiranja i organiziranja mentalne aktivnosti, snienu inicijativu i aktivitet), probleme s apstraktnim miljenjem, snienu lakou govora, promjene linosti i emocionalne promjene (oteena samokontrola i samousmjeravanje, nekritinost, emocionalna labilnost, apatija, iritabilnost i ekscitabilnost, dezinhibicija u izraavanju emocija,

agresivnost, socijalno neprimjereno ponaanje i nebriga za socijalna pravila, promjene u seksualnom nagonu (u vidu neumjerenih zahtjeva ili potpunog gubitka elje) Pri tome treba naglasiti i vanost specifine lokalizacije eone lezije unutar hemisfere: * orbitoeone lezije dovode do slijedeih simptoma: ekstremna

razdraljivost, anksioznost, depresija, dezinhibicija u izraavanju emocija i povieni

112

rezultati na ljestvicama neurotizma orbitoeoni korteks je ukljuen u regulaciju raspoloenja * dorzalnoeone lezije uzrokuju slijedee simptome: poviena ljutnja, hostilnost, apatija, introverzija i oteena motivacija, pri emu lijevostrane dorsalnoeone lezije ee rezultiraju poveanom agresivnou i hostilnou, a desnostrane orbitoeone poveanom razdraljivou, anksioznou i depresijom. * lezije koje ukljuuju oteenje kortikalnih i diencefalikih podruja uzrokuju slijedee simptome: nevoljna i nekontrolirana afektivna pranjenja,

npr. nekontrolirani smijeh i pla (oslobaanje subkortikalnih mehanizama za emocionalno izraavanje od utjecaja kortikalnih inhibitornih podruja - osobitu vanost imaju limbika i paralimbika podruja. * lijevostrane anteriorne lezije (oteene veze eonog korteksa s niim mozg. strukturama) dovode do epizode snanog afektivnog izraavanja (plaa ili smijeha) na beznaajne vanjske podraaje; ponekad to okolina pogreno tumai kao izraz depresije, ali se ova stanja razlikuju od depresije po uestalosti, intenzitetu i povezanosti s nebitnim podraajima, brzini kojom nestaje

emocionalna reakcija i oitom neskladu izmeu vanjske ekspresije i osjeaja koji opisuju * Oteenja sljepoono-limbikih struktura uzrokuju epizodine promjene, napadaje bijesa ili iznenadne promjene raspoloenja, koje je obino disforino

7.2. Reaktivne promjene linosti

113

Reaktivne promjene nastaju zbog uvida u postojeu situaciju kad postoji gubitak neke mentalne funkcije i opadanje intelektualnih sposobnosti. Bolesno stanje povezano sa stalnim frustracijama te esto znatne promjene u nainu ivota mogu uzrokovati: anksioznost i blage depresivne promjene, smanjenu inicijativu i motivaciju, povlaenje u sebe i izbjegavanje socijalnih kontakata, hipersenzitivnost i impulzivnost, iritabilnost, hipohondrijsku zabrinutost, smanjenu socijalnu prilagodljivost, a katkad i agresivnost. Pri tome treba naglasiti da slabljenje mentalnih sposobnosti bolesnici esto ak tee prihvaaju nego neuroloki deficit. Obje vrste emocijskih promjena mogu se pojaviti istodobno ili pak jedna za drugom, npr. najprije se oituje euforija organske etiologije, a zatim depresija kao reaktivni poremeaj zbog uvida u situaciju. Poremeaj se linosti kao samostalni entitet rijetko pojavljuje. Stupanj emocijskog poremeaja ponajprije ovisi o teini ozljede (to je ozljeda laka, mogunosti psihogene nadgradnje su vei) te o premorbidnom zdravlju bolesnika. Kod osoba koje su premorbidno imale razvijene neurotske crte linosti: sklonost tjeskobi ili blagu depresivnost ili sklonost somatizaciji, preosjetljivost i izbjegavanje socijalnih kontakata, ee su reaktivne promjene u smislu jae izraene ankioznosti i depresije, somatizacije i fiksiranja na fizike

smetnje, razdraljivosti i impzulzivnosti u socijalnim odnosima ili socijalne izolacije. Osim dijagnostike promjena bolesnikove linosti, zadaa neuropsihologa ukljuuje i razne oblike, preteno suportivne terapije (u smislu potpore i savjetovanja) koja omoguuje bolesniku da sagleda vlastite sposobnosti, prilagodi se na postojeu razinu funkcioniranja te eventualno izgradi nove oblike ponaanja sukladno svojim smanjenim mentalnim mogunostima.

114

Nakon lakih ozljeda mozga redovito nema organskih promjena linosti, a ako one ipak postoje samo su diskretno naznaene. ee su reakcijske promjene u smislu depresije i anksioznosti, hipersenzitivnosti te somatizacije. Gdjekad, ali rijetko, mogu se pojaviti i neki simptomi u okviru posttraumatskog stresnog poremeaja, primjerice, vraanje slika nesree, povremeni runi snovi, strah od vonje. Takve se promjene javljaju neposredno nakon ozljede, a mogu se zadravati i godinama u onih koji su i prije ozljede bili povieno neurotini i skloni primjerice anksioznosti. Nakon tee kraniocerebralne ozljede mogu se javiti i reaktivne i organske promjene linosti, najee prvo organske koje se s vremenom oporavljaju te ostavljaju proctor razvoju reaktivnih promjene, a mogu se javiti i istodobno. Takoer ne smijemo zaboraviti da nakon prometnih nesrea bolesnici kadto dolaze na neuropsihologijsko testiranje i zbog rentnih razloga, pa tome treba pridati posebnu pozornost. Pri tome se ozljeenici esto tue na subjektivne psihike tegobe koje je redovito najtee osporiti. Zato se, u sklopu

neuropsihologijskog testiranja, koriste i upitnici s ugraenim skalama lai a kadto se koriste i projektivne tehnike. Osim simulacije postoji i mogunost disimulacije, posebice u mlaih i obrazovanijih osoba koje su vie motivirane za to bri povratak u obitelji i radnu okolinu. Bolesnici koji imaju degenerativne bolesti, prvenstveno kortikalnu i subkortikalne demenciju, takoer doivljavaju znaajne emocionalne promjene, koje se mogu javiti u vrlo ranim fazama bolesti. Simptomi ovise o vrsti demencije, ali esto se javlja gubitak interesa, smanjena spontanost, nedostatak energije,

115

pojaana sumnjiavost i paranoidnost. U poetnim fazama bolesti je mogue da je to zatitni mehanizam (lake mu je prihvatiti da ga oni potkradaju nego da sam ne zna gdje je ostavio stvari), a kasnije se javljaju periodi izrazite agitacije i negativizma, s moguom destruktivnou. U bolesnika s Parkinsonovom boleu, naroito u bolesnika s izraenim kognitivnim deficitima este su depresije (u 20 90% bolesnika). Novija istraivanja, npr. Tandberga i sur. (1997.) ukazuju na pretpostavku da je depresija uzrokovana disfunkcijom mozga, a da situacijski faktori u manjoj mjeri doprinose promjeni raspoloenja. U bolesnika s Huntingtonovom boleu uobiajene su znaajne promjene linosti, koje mogu prethoditi pojavi drugih simptoma, javiti se paralelno s njima ili kasnije tijekom bolesti. U tih bolesnika je takoer esta depresija (38-50%) te znaajno vei broj pokuanih i realiziranih suicida. U oko 10% bolesnika javlja se manija ili hipomanija, simptomi nalik shizofreniji, sumnjiavost, opsesivnost, emocionalna labilnost, anksioznost, iritabilnost te agresivna pranjenja. Iznenaujue da se bolesnici rijetko ale na nevoljne pokrete koji su u njih izraziti i ometajui, to je posljedica nedostatka svijesti o simptomima uvjetovanim organskim faktorima. U depresija, bolesnika s multiplom sklerozom u vie od 40% bolesnika javlja se i neki imaju manino-depresivne epizode i epizode euforije,

nekontroliranog smijeha ili poricanje simptoma. Korsakovljev sindrom takoer ukljuuje promjene u smislu gubitka interesa i inicijative, smanjenja uvida. Ako ih se ostavi na miru, nema nikakvih emocionalnih pranjenja, no vanjski podraaji ih mogu potai na trenutane izljeve ljutnje, koji nestaju im se otkloni podraaj. Bolesnici koji imaju Wilsonovu bolest takoe doivljavaju emocionalne promjene i promjene linosti, to ponekad mogu bit ii prvi simptom bolesti.

116

Promjene raspoloenja idu od euforije do depresije, a rjee su psihotine epizode. Kako bolest napreduje i propadaju kognitivne funkcije, u ponaanju i

emocionalnim odgovorima dominaciju preuzimaju jednostavni obrasci, djetinjasto ponaanje i ope osiromaenje linosti. U bolesnika s tumorima mozga promjene linosti najvie ovise o lokaliizaciji tumora, ali esto se ve u poetnim fazama moe javiti apatija i gubitak inicijative. Meu kroninim psihijatrijskim bolesnicima se ponekad ne prepoznaju osobe s tumorom sljepoonog ili eonog renja (1-2%, Lezak, 1995). Takoer treba voditi rauna o uincima razliitih tretmana (npr. zraenja), koji mogu voditi nekrozi, osobito bijele tvari, a to onda opet moe proizvesti razliite kognitivne deficite i emocionalne promjene. imbenici koji utjeu na vrstu i stupanj promjena linosti (organskih i reaktivnih) su: opseg i lokalizacija lezije pratei neuroloki deficiti ostale akutne i kronine bolesti trenutna ivotna situacija socijalni zahtjevi na pojedinca stupanj socijalne podrke premorbidne crte linosti svjesnost o vlastitim problemima

U prilagodbi na nove ivotne okolnosti potreban je holistiki pristup koji ukljuuje neuropsihologijsku rehabilitaciju, psihoterapijski tretman i profesionalni

117

ili vokacioni trening te timski rad u koji su ukljuen neurolog i neurokirurg, psiholog i psihijatar, fizijatar, logoped i socijalni radnik i radni terapeut. Kada govorimo o degenerativnim bolestima, ali i dugotrajnom oporavku od operacije tumora ili kraniocerebralne ozljede, o cerebrovaskularnim bolestima, dakle o bolestima koje dugo traju i mijenjaju ivot bolesnika treba neto rei i o bolesnikovoj prilagodbi na bolest. Razliiti ljudi razliito podnose bolest, a to ovisi o razliitim imbenicima: ostalim akutnim i kroninim bolestima, strukturi linosti i sklonosti neurotskim reakcijama (depresiji, anksioznosti, strahovima, somatizaciji; kraniocerebralna ozljeda primjerice moe bit ii triger za izbijanje latentne neuroze), sposobnosti podnoenja boli, socioekonomskom statusu, vrsti zanimanja i obrazovanju, motiviranosti za rad na samom sebi i za povratak na posao i slino. Uobiajene psihike reakcije ili faze prilagodbe tijekom vremena su slijedee: odbijanje priznavanja gubitka psihike funkcije priznavanje gubitka mirenje s gubitkom pronalaenja novih naina suoavanja s tim stanjem.

Bolesnici esto osjeaju zbunjenost i nesigurnost, paniku ili tjeskobu, imaju none more i strahove, pojaano su osjetljivi i osjeaju kao da se bitno razlikuju od drugih fiziki i psihiki. Ponekad ispoljavaju nekontrolirano neprijateljstvo prema drugima ili imaju osjeaj odbaenosti od drugih ljudi pa dolazi do povlaenja u sebe i emocionalnog zatvaranja to dovodi do apatije i depresije. Drugi pak koriste situaciju i iskoritavaju druge ljude kao nadomjestak za pretrpljeni gubitak. Veoma je vano poticati poticati samopotovanje, pouavati

118

bolesnike novim socijalnim vjetinama, odrediti bliske i dostine ciljeve, sprijeiti nastanak stanja bespomonosti. Na kraju, ukoliko se funkcije ne oporave do premorbidne razine, pomoi bolesniku da prihvati trajnost i konanost svog invaliditeta i da ponovo preuzme potpunu odgovornost za svoj ivot. U sve to treba ukljuiti lanove obitelji, zbog mijenjanja stereotipija i predrasuda ali i da aktivno pomognu bolesniku

119

8. OPORAVAK MENTALNIH FUNKCIJA I PLASTINOST

U veine bolesnika moe se tijekom vremena oekivati poboljanje funkcije. Meutim, brzina i kvaliteta oporavka ovise o razliitim imbenicima: - trajanju poremeaja svijesti i posttraumatske amnezije (ukoliko traju krae oporavak je bolji i bri)

- vrsti, lokalizaciji i opsegu lezije (nagla oteenja ili sporo rastui tumor sigurno
nemaju isti uinak na mozgovno tkivo; nije svejedno zahvaa li oteenje primjerice, Brocino podruje ili neko mjesto u desnoj mozgovnoj hemisferi koje nije nositelj neke posebno znaajne funkcije; ukoliko je oteenje manje po opsegu, vea je vjerojatnost da e i oteenje funkcije biti manje)

- individualnoj organizaciji funkcija (organizacija funkcija se bar minimalno

razlikuje od ispitanika do ispitanika)

- prijanjim ozljedama (nije svejedno je li to nekome prvi ili drugi potres mozga,
postoji tzv. kumulativni uinak)

- ivotnoj dobi (bolje se oporavljaju mlai bolesnici), - premorbidnoj linosti i premorbidnom intelektualnom statusu (veina istraivanja
pokazuje da bolesnici koji su premorbidno imali vii nivo opeg intelektualnog funkcioniranja pokazuju i bolji oporavak - po nekim autorima zapravo se radi o veoj motiviranosti; bolesnici koji premorbidno nisu pokazivali patoloke promjene linosti takoer pokazuju bolji oporavak)

120

- te, prema nekim istraivanjima, i o lateralnoj dominantnosti te spolu (budui da u ljevaka u odreenom postotku postoji bilateralna zastupljenost funkcija, neka istraivanja pokazuju da se oni i bolje oporavljaju; isto vrijedi i za ene). Individualne razlike u stupnju oporavka odraavaju se razliitim

stupnjevima oporavka pojednih funkcija. Ope, ali i donekle pojednostavljeno pravilo je da se vie funkcije sporije oporavljaju, odnosno, to je funkcija via, dugotrajniji je oporavak i kasnije dosie asimptotu. Istraivanja Levina pokazuju da nakon lake kraniocerebralne ozljede oko 88% bolesnika nakon mjesec dana ima razliite tegobe i to: na glavobolje se tui 71% bolesnika, na umor 53%, smanjenu energiju 60%, a vie od 60% ozljeenika se tui na smanjenu kondiciju i zamaranje. Brzo zamaranje bolesnika traje dosta dugo, a prisutno je zato to su za rjeavanje svakodnevnih problema u obitelji i na poslu potrebni mnogo vei napori, a ozljeeniku su potrebni i drugaiji uvjeti rada - mir i tiina, a napose ih smeta buka. Vano je napomenuti da je tu osobito znaajno doba dana - u prvom vremenskom razdoblju nakon kraniocerebralne ozljede obino su ujutro ozljeenikovo mentalno funkcioniranje i mentalna uinkovitost znatno bolji, a zatim se naglo poveava umor, smanjuju se kognitivne sposobnosti i poveava distraktibilnost. Razliite pratee studije pokazuju da nakon lake kraniocerebralne ozljede deficiti traju i vie od nekoliko tjedana. Oporavak nakon takvih ozljeda redovito traje izmedju jednog i tri mjeseca, ali preteno u mlaih bolesnika kojima je to prva trauma u ivotu. Uglavnom se ipak smatra da razdoblje oporavka treba zavriti u vremenskom razdoblju do tri mjeseca nakon ozljede ukoliko je postojao samo potres mozga. Ponovljene kraniocerebralne ozljede ee uzrokuju trajne

121

posljedice u kognitivnom funkcioniranju (nakon druge ozljede ili komocije oporavak je mnogo sporiji i vea je vjerojatnost da ne dosegne premorbidnu razinu nego nakon prvog ozljeivanja - to je tzv. kumulacijski uinak). Nakon teke kraniocerebralne ozljede opravak traje godinama, a najee niti ne dosegne razinu premorbidnog psihikog funkcioniranja. Naveli sam ve da oporavak ovisi o trajanju nesvijesti. Nesvijest moe biti popraena razdobljem posttraumatske amnezije, u kojem ozljeenik moe biti izrazito nemiran i uznemiren, iritabilan, agitiran ili ak agresivan. Nakon toga, iako se to vremenom ublaava, mogu i dalje postojati distraktibilnost, psihomotorika usporenost, smanjena sposobnost koncentracije i esto oslabljena mogunost logikog rezoniranja te istovremene obrade vie podataka kao i sposobnost predvianja posljedica odredjenog ponaanja te djelomina vremenska i prostorna dezorjentiranost. Nakon umjerene i teke kraniocerebralne ozljede te su promjene vrlo uoljive i uestale, a nakon lake kraniocerebralne ozljede one takodjer mogu postojati ali su diskretne. Emocionalne promjene prate sve izloene promjene i tekoe. Osim rentnih tendencija, pojavljuju se gdjekad i disimulacije kada se bolesnik eli to prije vratiti na posao. Mozgovno oteenje moe biti i povod za neurotsku dekompenzaciju, a takoer i triger za izbijanje latentne psihoze. Rezidualni deficiti mogu ostati u funkcijskom podruju kao to su interpersonalni odnosi i posao. Vano je napomenuti da obitelj moe pozitivno ali i negativno utjecati na oporavak. U Klinici za neurokirurgiju KBC Rebro u Zagrebu istraivali smo oporavak spoznajnih funkcija nakon lakih kraniocerebralnih ozljeda u 20 bolesnika, koji su

122

testirani u tri vremenska intervala: do osam dana nakon traume, mjesec dana nakon traume i tri mjeseca nakon traume. Primijenjeni su testovi intelektualnih funkcija, miljenja, pamenja, vizuoperceptivnih funkcija, pozornosti,

psihomotorike brzine i lakoe govora ili verbalne fluentnosti. Rezultati su pokazali da neposredno nakon lake kraniocerebralne ozljede postoje deficiti svih ispitivanih funkcija koji se tijekom prva tri mjeseca znaajno oporavljaju do normalnih vrijednosti. Najbolji oporavak zapaen je u dugoronom pamenju, a najmanji u perceptivnim funkcijama. Glede brzine oporavka, najbre su se oporavile perceptivne funkcije i pamenje, a sporiji oporavak zabiljeen je u pozornosti, apstraktnom miljenju i perceptivno-motorikoj brzini. Sukladno Glasgowskoj ljestvici (GCS), bolesnici su podijeljeni na skupinu s GCS =15 te skupinu s GCS=13 i 14. Bolesnici s niim GCS imali su izrazitije deficite kognitivnih funkcija neposredno nakon ozljeivanja i oni su se redovito sporije oporavljali te nakon tri mjeseca nisu dosegli rezultate zdravih ispitanika. Takoer smo proveli i istraivanje povezano s ratnim kraniocerebralnim ozljedama. Testirano je 40 mukaraca u vremenskom intervalu od 1 do 38 mjeseci nakon ozljeivanja. Primijenjeni su testovi opeg intelektualnog funkcioniranja, miljenja, vizualne percepcije, pamenja (vizualnog, verbalno-logikog i verbalnomehanikog), vizualne organizacije i lakoe govora. Usprkos dobrog neurolokog oporavka utvreni su deficiti gotovo svih ispitivanih spoznajnih funkcija, a najizraeniji su bili u testovima vizualnog i verbalnog pamenja i lakoe govora Nisu pronaene statistiki znaajne razlike obzirom na dob, obrazovanje te vrijeme proteklo od ozljeivanja. U 30% bolesnika utvrene su organske promjene linosti, dok su naglaene reakcijske promjene ukazivale na depresiju, socijalnu

123

izolaciju, rigidnost i agresivnost u socijalnim odnosima te tendenciju davanja socijalno manje prihvatljivih odgovora. U nekih bolesnika dijagnosticiran je i posttraumatski stresni poremeaj. Istraivanje je pokazalo da bolesnici imaju znatne deficite spoznajnih funkcija ali i promjene linosti koje znatno utjeu kako na njihov posao tako i na svakodnevni ivot. Novije istraivanje u Klinici za neurokirurgiju odnosilo se na bolesnike s posttraumatskom epilepsijom. Istraivanje je provedeno na 26 bolesnika i rezultati su pokazali da: 1. Postoje znatni deficiti svih ispitivanih funkcija, a posebno vizualnog pamenja, psihomotorike brzine, opeg intelektualnog funkcioniranja (postoji znatna organska mentalna deterioracija) te numerikog pamenja. 2. Nisu utvrene statistiki znaajne razlike s obzirom na vrstu kraniocerebralne ozljede ali zatvorene kraniocerebralne ozljede ipak prate neto tei deficiti verbalnog i numerikog pamenja, konstrukcijskih funkcija i panje. 3. Nisu pronaene statistiki znaajne razlike obzirom na lateralizaciju u EEG-u, ali su bolesnici s lijevom lateralizacijom neto loiji na testovima numerikog pamenja i psihomotorike brzine, dok su bolesnici s desnom lateralizacijom loiji na testu konstrukcijskih funkcija. 4. Nisu pronaene statistiki znaajne razlike obzirom na vrstu epi atake, ali bolesnici s parcijalnim atakama postiu neto bolje rezultate na testovima vizualnog, verbalnog i numerikog pamenja te panje. Neuropsihologijsko ispitivanje jedino nam daje podatke o spoznajnom funkcioniranju bolesnika, ali je isto tako neophodno ponavljati testiranja u odreenim vremenskim razmacima kako bi se utvrdio stupanj spontanog oporavka oteenih funkcija ili pratili uinci neuropsihologijske rehabilitacije. Inicijalno je testiranje takoer neophodno u svrhu koncipiranje individualnog programa

124

neuropsihologijske rehabilitacije. Isto je tako vano i praenje promjena linosti i emocionalnih stanja kako bi se pravovremeno moglo poeti s psihoterapijom, savjetovanjem ili nekim drugim oblikom psiholoke pomoi. Vezano uz oporavak funkcija otvara se i pitanje plastinosti. to je

plastinost? Koje su granice plastinosti? Mesulam (2000) je definira kao cjeloivotni proces koji posreduje strukturalne i funkcionalne reakcije dendrita, aksona i sinapsi na novo iskustvo, troenje i ozljedu. Johnston (2001) definira plastinost kao sposobnost mozga da ui, pamti i zaboravlja, kao i njegov kapacitet za reorganizaciju i oporavak nakon oteenja. Plastinost ukljuuje sposobnost ivanog sustava da se prilagodi ili promijeni na zadanu promjenu. Pojam plastinost se koristi na razliitim razinama kognitivnog i ivanog sustava. Plastinost u neurokemijskim sustavima se odnosi na ciklike ili razvojne promjene u izraenim neurotransmiterima, a plastinost u staninim nakupinama i vezama ukljuuje promjene u oblicima povezanosti u mozgu, kao odgovor na endogeni podraaj ili podraaj iz okoline. Razvojna plastinost pak ukljuuje strukturalne i funkcionalne promjene sredinjeg ivanog sustava tijekom prenatalnog razvoja. Adaptacijska plastinost se odnosi na promjene izazvane ozljedama ili lezijama odreenih dijelova sredinjeg ivanog sustava, a funkcionalna plastinost se odnosi na promjene u odraslom sredinjem ivanom sustavu potaknute iz okoline. Kad govorimo o ranoj prenatalnoj razvojnoj plastinosti, moramo istaknuti da proces ranog prenatalnog razvoja obuhvaa isprepletene procese: neurulacije (proces formiranja neuralne cijevi iz ektoderma) proliferacije (rast)

125

migracije, diferencijacije sinaptogeneze produenja aksona i apoptoze tijekom kojih se oblikuje funkcionalni sredinji ivani sustav

Izmeu 8. mjeseca i 2. godine ivota se odvija intenzivna sinaptogeneza tj. prekobrojno stvaranje sinaptikih elemenata, to odgovara razdoblju razvoja govora i drugih kognitivnih funkcija! (stvaranje i nestajanje). Prekomjerno stvaranje sinapsi rezultira time da dvogodinjak ima dvostruko vie sinapsi u korteksu od odraslog ovjeka! To prekobrojno stvaranje traje otprilike do 16. godine. Mozak se meutim mijenja cijeli ivot. Tijekom razvoja otprilike polovica ivanih stanice odumire (apoptoza = oblik programirane smrti stanica). Vrlo je vjerojatno da e umrijeti neuroni koji su uspostavli netone veze. Osloboeni

prostor na postsinaptikim membranama ispunjava se zavrecima aksona preivjelih neurona i dolazi do reorganizacije sinapsi. Smrt neurona je normalan i vaan dio neuralnog razvoja, nije vremenski ogranien i dogaa se u razliitim dijelovima mozga kroz itavo vrijeme razvoja. Dogaaju se promjene u broju sinapsi po jednom neuronu, promjene u duini dendrita, stvaraju se dendritiki trnovi mijenja se njihova gustoa, dolazi do mijelinizacije i demijelinizacije. Iskustvo mijenja strukturu mozga. Pretpostavlja se da strukturalne promjene prate pohranu u pamenje dugorona potencijacija u hipokampusu sisavaca povezuje se s uenjem i pamenjem

126

dugotrajna facilitacija sinaptikog prijenosa, do koje dolazi nakon aktivacije sinapse intenzivnim visokofrekventnim podraivanjem presinaptikog neurona istodobna aktivacija presinaptikih i postsinaptikih neurona je kritini imbenik u nekoliko oblika neuralne plastinosti.

Vizualno iskustvo dovodi do razvoja stereoskopskog vida i kolumni dominantnih za vid, a izlaganje govornim kontrastima omoguava razvijanje normalne percepcije govora i auditivno-talamiko-kortikalnih putova. Zdrava i brina okolina pak omoguava emocionalni razvoj i razvoj kortiko-limbikog sustava. Novija istraivanja pokazuju da: 1. Iskustvo ili neuralno oteenje mogu relativno brzo izazvati reorganizacijske promjene 2. to je razdoblje due, to e reorganizacijske promjene biti vee Neuralna reogranizacija i oporavak funkcije nakon mozgovnog oteenja i dalje je kontroverzno podruje. Problem je to mozgovno oteenje izaziva niz promjena koje se mogu pobrkati s pravim oporavkom funkcije, primjerice poboljanje 1- 2 tjedna nakon ozljede moe odraavati opadanje edema, a ne oporavak samo neuralnog oteenja. Svako postupno poboljanje kasnije, mjesecima i godinama nakon moe odraavati uenje novih kognitivnih i ponaajnih strategija a ne povratak izgubljenih sposobnosti. Stoga moemo zakljuiti: Oporavak funkcije je moda i manji nego to veina ljudi vjeruje! Oporavak je vjerojatniji nakon malih nego nakon velikih ozljeda! Vjerojatnost oporavka vea je kod mladih nego starih pacijenata!

127

 Postoje granice do kojih se mozak moe mijenjati Bez prikladne terapije, funkcionalni oporavak se esto ne postie! S intervencijama je potrebno zapoeti to ranije!

9. MOZGOVNA OTEENJA RAZLIITIH ETIOLOGIJA

Razliite neuroloke bolesti i neuroloka oteenja, u veoj ili manjoj mjeri, dovode do oteenja razliitih psihikih funkcija. Mehanizam oteenja moe posluiti kao poetni osnovni okvir za planiranje neuropsihologijske procjene, to e se, naravno, tijekom same obrade dopunjavati i mijenjati ovisno o (ne)utvrenim deficitima. Ovdje emo navesti samo najee mehanizme oteenja.

9.1. Kraniocerebralne ozljede

U dananje je doba izrazito povean broj kraniocerebralnih ozljeda, posebice kao posljedica prometnih nesrea, i zahvaa sve vei broj mladih radno sposobnih ljudi. Traumatska ozljeda glave najei je uzrok mozgovnih oteenja (Kurtzke, 1984, prema Lezak 2004). Suvremena medicinska tehnologija omoguila je spaavanje ivota mnogih bolesnika koji prije dvadesetak godina sigurno ne bi preivjeli. Kraniocerebralne ozljede se dijele na otvorene i zatvorene kraniocerebralne ozljede, ovisno o tome je li dolo do oteenja dure. Zatvorene kraniocerebralne ozljede ukljuuju trzajnu ozljedu vratne kraljenice, potres mozga i kontuziju

128

mozga. Oteenja mogu biti primarna (uzrokovana samom ozljedom) ili sekundarna (kasnije nastala krvarenja i hematoma, povieni intrakranijski tlak, ishemija, hipoksija ili hidrocefalus). Trzajna ozljeda vratne kraljenicu u pravilu ne dovodi do kognitivnih deficita, ali po novijim spoznajama i novijoj literaturi, zbog promjena na krvnim ilama vertebrobazilarnog sliva, moe kroz dui vremenski period izazvati blae deficite kognitivnih funkcija. Potres mozga karakterizira kratki gubitak svijesti, vegetativni simptomi (fotofobija, munine, povraanja) i subjektivni simptomi, koji mogu biti somatski (glavobolje) i psihiki (kognitivni deficiti i promjene linosti ili raspoloenja). Nakon potresa mozga uglavnom nema deficita specifinih funkcija. Na testovima opeg intelektualnog funkcioniranja dolazi, meutim, do blagog opadanja mentalne uinkovitosti, prvenstveno zbog blae do umjerene ope dezorganiziranosti, psihomotorike usporenosti i smetnji koncentracije. Primjeuje se oteano planiranje i organizranje mentalne aktivnosti i istovremene obrade vie podataka a prisutne su i blae potekoe apstrakcije. Moe biti oteana vizuoperceptivna i vizuoprostorna organizacija sloenijih likova te potekoe kratkoronog pamenja i openito novog uenja i pamenja. Veoma se esto dobivaju i rezultati koji ukazuju na oslabljenu lakou govora. Na testovima tipa papir-olovka mogu se vidjeti i potekoe fine motorike koordinacije. Dosta se esto javljaju i blae do umjerene reakcijske promjene linosti - anksioznost, depresija, hipohondrija, fobijski elementi u ponaanju i slino. Oporavak uglavnom traje do tri mjeseca, ukoliko se radi o bolesnicima mlae ivotne dobi kojima je to prva trauma u ivotu.

129

Nakon kontuzije mozga esto dolazi do organske mentalne deterioracije, koja, ukoliko se radi o veoma opsenim oteenjima, moe dovesti i do demencije. Prisutna su oteenja specifinih mentalnih funkcija na mjestu coup i countercoup lezije. Mogui su jai deficiti miljenja (u okviru frontalnog sindroma), pojava agnozija, jai deficiti uenja i pamenja (kratkoronog i dugoronog), do amnestikog sindroma, oteenje vizuoprostornih i vizuokonstrukcijskih funkcija, pojava afazije, aleksije, agrafije, akalkulije i apraksije, naglaenija psihomotorika usporenost i smetnje pozornosti te organske a kasnije i reakcijske promjene linosti. Kao daljnja posljedica kontuzije mozga moe se pojaviti subduralni ili epiduralni ili intracerebralni hematom, subarahnoidalno krvarenje, posttraumatska epilepsija i drugo, to onda opet dovodi do daljnjih promjena u kognitivnom funkcioniranju. Oporavak ima krivulju negativne akceleracije, najbri je u pravilu u prvih est mjeseci da bi se kasnije usporavao dok ne dostigne odreeni plato kada se mogu oekivati samo jo eventualno mali ili nikakvi pomaci. Nakon tekih mozgovnih oteenja oporavak traje i do tri godine, a ponekad nikad niti ne dostigne premorbidni nivo funkcioniranja.

9.2. Tumori mozga

Tumori mozga mogu biti primarni (gliomi, meningeomi, limpfomi)

sekundarni metastatski. Njihov uinak na kognitivne funkcije ovisi o lokalizaciji tumora, ali i njegovoj brzini rasta. Oni koji rastu sporo omoguavaju da drugi dijelovi mozga bar u nekoj mjeri preuzmu oteene funkcije, dok oni koji rastu brzo naprosto istovremeno unitavaju i mozgovno tkivo i njegovu funkciju.

130

Najee dovode do ope organske mentalne deterioracije i specifinih deficita, ovisno o mjestu tumora. Osim toga, dodatni negativni uinak na kognitivne funkcija ima i kemoterapija i iradijacija koja se nakon nekih vrsta tumora obavezno provodi u svrhu preivljavanja bolesnika. Osim kognitivnih deficita takoer su uobiajene i promjene linosti i raspoloenja.

9.3. Cerebrovaskularne bolesti

Druga velika skupina bolesti koja je takoer u porastu mlae ivotne dobi su cerebrovaskularne bolesti.

meu ljudima

Kao prvo treba spomenuti cerebrovaskularni inzult koji ipak i dalje u prosjeku zahvaa ljude neto starije ivotne dobi, a karakteriziraju ga dugotrajne promjene na krvnim ilama i nagli nastanak. Na testovima je primjetna opa specifini deficiti, ovisno o mjestu inzulta i

organska mentalna deterioracija i veliini oteenog mozgovnog tkiva.

Aneurizme ili proirenja krvnih ila mogu biti kongenitalne i posttraumatske, njihovo postojanje se u pravilu otkriva nakon subarahnoidalne hemoragije koja moe dovesti i do stvaranja intracerebralnog hematoma, a spoznajni deficiti ovise o lokalizaciji aneurizme, veliini krvarenja i hematoma, eventualnim

komplikacijama u obliku spazma krvnih ila ili ishemije. Velike aneurizme u pravilu imaju isti uinak na okolno tkivo kao neoplazme. Ukoliko se ne operiraju tj. neurokirurkom operacijom ne iskljue iz mozgovne cirkulacije, mogua je i ponovna ruptura, a time i dodatna mozgovna oteenja te posljedino novi i jai deficiti psihikih funkcija.

131

Uinci angioma na mozgovno tkivo slini su takoer uincima tumora, a prvenstveno ovise o njihovoj veliini i lokalizaciji. Prolazne ishemijske atake (TIA) traju kratko i njihove su posljedice takoer kratkotrajne, ali s veom uestalou dovode i do teih i dugotrajnijih deficita, posebice ako se uzastopce javljaju na istoj krvnoj ili mozga. Tu takoer treba spomenuti vaskularnu i multiinfarktnu demenciju, ali i utjecaj hipertenzije i migrena na mentalno funkcioniranje bolesnika.

9.4. Degenerativne bolesti

Multipla skleroza je kronina demijelinizirajua bolest kojoj je osnovni poremeaj propadanje mijelinskog omotaa u ivanom sustavu. Bolest je dugotrajna s brojnim oporavcima i pogoranjima. Usporedo s mnotvom neurolokih znakova iji se broj tijekom vremena poveava i koji se tijekom

vremena pogoravaju, javljaju se i potekoe u spoznajnom funkcioniranju - od ope organske mentalne deterioracije, deficita govora i drugi mentalnih funkcija do organskih i reakcijskih promjena linosti.

9.5. Kortikalna i subkortikalna demencija

Kortikalna demencija ukljuuje progresivnu degeneraciju ivanih stanica unutar mozgovnih hemisfera te posljedino dovodi do progresivne kognitivne deterioracije i promjena linosti pacijenta.

132

Najee kortikalne demencije su Alzheimerova bolest, frontotemporalna i Lewy body demencija. Alzheimerova bolest zahvaa prema literaturi oko 7% osoba starijih od 65 godina, te vie od polovice sluajeva demencije openito. Kao imbenici rizika najee se navode genetika predispozicija, ozljede mozga, neurotoksini (skandinavska istraivanja pokazuju da na nastanak Alzheimerove bolesti utjee koritenje industrijskih boja i metala, posebice aluminija, koji se akumulira u neuronima te posebice utjee na kratkorono pamenje. Nije naena povezanost sa rasom i spolom. Alzheimerovu bolest karakterizira gubitak neurona (posebice sljepoono te jezgre mozgovnog debla), gubitak funkcionalnih sinapsi u srednjim eonim i niim tjemenim podrujima, a stvaraju se senilni plakovi i neurofibrilarni vorovi. Prvi simptomi su obino deficiti pamenja i smanjena sposobnost usvajanja novih podataka, a kasnije bolest zahvaa sve kognitivne funkcije: miljenje, orjentaciju, govor i praksiju, vizualnu percepciju, orjentaciju i panju, znanje, prostorne i vizuokonstrukcijske sposobnosti. U posljednjim fazama bolesti vie ne pomau bilo kakve strategije uenja i pamenja, govor postaje prazan i bez koncepta i smislenog sadraja, bitno je smanjen uvid u vlastite potekoe i deficite, oteano je prepoznavanje emocionalnog tona rijei kao i facijalne ekspresije, dolazi do promjena linosti i emocionalnih poremeaja - nezainteresiranosti, pasivnosti, apatije, smanjena spontanosti, nemira i agitiranosti, napadaja bijesa i

destruktivnosti. Frontotemporalna demencija je jo uvijek nepoznate etiologije, obino se javlja izmeu 40 I 65 godine a ukljuuje atrofiju frontalnih i temporalnih renjeva.

133

Simptomi su slini simptomima Alzheimerove bolesti. Najvee su razlike u samom poetku bolesti jer se kod frontotemporalne demencije prvo javljaju promjene u socijalnom ponaanju i promjene linosti. Za razliku od Alzheimerove bolesti javljaju se i ekstrapiramidalni znakovi akinezija, rigiditet i tremor. Lewy body demencija nije bila dijagnosticirana sve do 70-tih godina prolog stoljea, a obuhvaa oko 20% bolesnika s demencijom. Povezana je sa deterioracijom kognitivnih funkcija, ekstrapiramidnim znakovima, vizualnim

halucinacijama i deluzijama i velikim fluktuacijama u kognitivnom funkcioniranju. ee se javlja u mukaraca, a obino se pojavljuje nakon 50. godine, a tijek bolesti je bri od Alzheimerove bolesti. Neuropatoloki znakovi su uobiajeno kombinacija Alzheimerove i Parkinsonove bolesti. Na planu kognitivnih funkcija dominiraju vizuoprostorni deficiti.

Subkortikalne

demencije

karakteriziraju

degenerativne

promjene

subkortikalnih struktura. Dominantni su motoriki simptomi, a moe se primijetiti i usporenje mentalnih procesa, potekoe panje i pozornosti, deficiti izvrnih funkcija i vizuoprostorni deficiti, ali manje izraeni nego kod kortikalnih demencija te poremeaji pamenja ali prvenstveno dosjeanja a ne uenja. Subkortikalne demencije ne dovode do izrazitijih kognitivnih deficita - nema afazije, apraksije ni agnozije. Mogu se pojaviti i emocionalni poremeaji, prvenstveno apatija i depresija. U osnovi nastanka bolesti mogu biti razliite etiologije: najee su to talamiki mozgovni udar ili tumori ili AIDS encefalopatija. Osnovna najuoljivija razlika izmeu kortikalnih i subkortikalnih demencija je kod kortikalne nema motorikih deficita sve do zadnjih faza, dok su u subkortikalnoj to prvi simptomi.

134

Tu spadaju Parkinsonova i Huntingtonova bolest te Progresivna supranuklearna paraliza. Parkinsonovu bolest prvenstveno karakterizira motoriki poremeaj tremor u mirovanju, brzo ritmiko pokretanje udova, vilice, jezika, koje se smanjuje ili nestaje s voljnim pokretom, rigiditet miia, potekoe zapoinjanja pokreta ili akinezija, motoriko usporenje (bradikinezija), dizartrian govor, gubitak fine motorike koordinacije, usporen hod s malim koracima. Etiologija ukljuuje viruse, neuroleptike, neurotoksine, vaskularne bolesti te ponovljene ozljede glave i mozga (boks). Bolest prvenstveno zahvaa bazalne ganglije, a prisutan je gubitak neurona u jezgrama mozgovnog debla. Razliite metode neurooslikavanja otkrile sui smanjeni optok krvi u frontalnim i parijetalnim

podrujima te smanjenje razine dopamine. Bolest obino ima dvije faze: poetak degenerativnog procesa koji nije manifestan i dugo traje (10-20 g) te progresiju bolesti nakon pojave prvih simptoma (10-15 g). U razvoju Huntingtonove bolesti ili Huntingtonove chorea velika je uloga nasljea. Naziv bolesti dolazi do grke rijei chorea to znai ples, a bolest se oituje nevoljnim grevitim i isprekidanim pokretima, koji su esto izvijajui i vijugavi. Bolest dovodi do znaajnih kognitivnih, emocionalnih i motorikih deficita, ali ne zapoinju svi stovremeno i ne moraju biti iste jaine. Obino traje 10-20 godina, a incidencija je 5-10 na 100 000. Dolazi do atrofije nukleusa kaudatusa i putamena, koja moe ukljuiti i mali mozak, talamike jezgre i druge subkortikalne structure. Karakteriziraju je poremeaji pokreta oiju, koji su usporeni, prisutno je due vrijeme latencije odgovora na stimulaciju te nemogunost odravanja pogleda na kreuem cilju. Primjeuje se takoer nespretnost manuelnih pokreta

135

te potekoe zapoinjanja pokreta, oteenje koncentracije i mentalnog praenja, odravanja i prebacivanja panje te oteena kratkorona - radna memorija. U procesu uenja i pamenja ti su bolesnici jako osjetljivi na interferenciju i usporeno usvajaju nova znanja, dok u kasnijim fazama gube granicu izmeu

uskladitenog materijala i asocijativno povezanog materijala a nastaju i jaki deficiti vizualnog pamenja. Jezik i govor sauvani su sve do zadnjih stadija. U tih je bolesnika dosta esta depresija - 50%, a esto se javlja i kao poetni prvi

symptom. U oko 7% bolesnika postoji tentamen suicida ili suicid, u oko 10% manija i hipomanija, u 4% halucinacije. Bolesnici postaju ljubomorni, sumnjiavi, opsesivni, razdraljivi, emocionalni labilni, anksiozni, sa agresivnim ispadima, a u kasnijim fazama prevladava apatija, sniena energija. Parkinsonova i Huntingtonova bolest su bolesti ekstrapiramidnog sustava. Parkinsonova bolest tijekom vremena dovodi takoer do opadanja opih intelektualnih sposobnosti ali ne toliko i do promjena linosti, dok Huntingtonova bolest dovodi, osim jake organske deterioracije (sve do demencije) i do naglaenih promjena linosti nalik shizofreniji.

Progresivnu

supranuklearnu

paralizu

takoer

karakterizira

motorika

disfunkcija, kognitivna deterioracija i emocionalni poremeaji. Najee ima svoj poetak u 60-tim godinama. Primjeuje se takoer i usporenost mentalnih procesa, poremeaji pamenja (vizualnog pamenja i dosjeanja) te

okulomotoriki deficit imaju velikih potekoa s usmjeravanjem pogleda prema dolje. Imaju takoer i oteenu lakou govora i potekoe pronalaenja rijei. Na

136

planu linosti takoer se javlja apatija, bihevioralna inercija, iritabilnost i emocionalna inkontinencija (napadi smijeha ili plaa). Postoji jo i aksijalna demencija, kada su zahvaene aksijalne strukture mozga (srednji dio sljepoonih renjeva, hipokampus, fornix, mamilarna tijela i hipotalamus), a karakterizira je znaajno oteenje novog pamenja koje gotovo potpuno onemoguava novo uenje, a bolesnici nisu svjesni svojih deficita. Prisutna je retrogradna amnezija koja moe obuhvatiti vremenski period od nekoliko tjedana do nekoliko godina, a unutar tog perioda postoje samo otoci sjeanja. Istraivanja su otkrila da u tih bolesnika postoji nedostatak tiamina. Budui da nema drugih kognitivnih poremeaja, mnogi autori postavljaju pitanje jesu li to zapravo demencije

9.6. Toksina stanja i infekcije

Toksina stanja ukljuuju djelovanje alkohola i alkoholizam, a u ekstremnim sluajevima i alkoholnu demenciju i Korsakovljev sindrom. Tu takoer spada i konzumacija pojedinih opojnih tvari (marihuana, kokain, opijati poput heroina, MPTP) ili konzumacija vie opojnih tvari istovremeno, pretjerana konzumacija kave i nikotina, zatim utjecaj industrijskih neurotoksina i neurotoksina iz okolia, pesticida i metala te farmaldehida. Tu spada i Wilsonova bolest koja je genetski uvjetovana a nastaje zbog poremeaja metabolizma bakra. Takoer dovodi do opadanja spoznajnih funkcija, posebice pamenja i osiromaenja linosti.

137

to se tie infekcija i njezinih utjecaja na sredinji ivani sustav te kognitivno i konativno funkcioniranje, treba spomenuti HIV i AIDS, herpes simplex encefalitis te sindrom kroninog umora. Sve navedeni toksini i infekcije dovode do manjeg ili veeg opadanja kognitivnih funkcija te promjena linosti, posebice u kroninom stanju bolesti.

9.7 Metabolike i endokrinoloke bolesti

Diabetes mellitus takoer moe izazvati kognitivne deficite. U djece i odraslih sve do srednje dobi povean je rizik za nastanak poremeaja radnog pamenja i psihomotoriku usporenost, dok je u starijih osoba moe doi do oteanog verbalnog uenja i verbalnog dosjeanja, snienih rezultata na testovima verbalne fluentnosti. Najee su zahvaeni panja, mentalna fleksibilnost, kratkorono pamenje i uenje. Hipotireoidizam je takoer praen kognitivnom deterioracijom, prvenstveno deficitima panje i koncentracije i pamenja. Naeni su takoer i vizuoprostorni deficiti. Kod jako izraenog hipotireoidizma moe doi i do pojava halucinacija, paranoidnih tendencija u ponaanju ili ak delirijuma. Bolesti jetre koje ukljuuju infekcije, djelovanje alkohola ili drugih toksina povezane su s abnormalnostima u EEG nalazima. Mnogi bolesnici takoer imaju smetnje panje i koncentracije, usporenje mentalnih procesa te deficite vizuoprostornih sposobnosti.

138

Uremija dovodi do letargije, apatije i kognitivne disfunkcije takvi bolesnici postiu loije rezultate na testovima psihomotorike brzine, panje i koncentracije, neposrednog pamenja i testovima konstruktivnih sposobnosti. U jedne treine takvih bolesnika mogu se pojaviti epileptini napadaji, a u jedne treine javljaju se halucinacije ili delirijum. Wilsonova je bolest genetski uvjetovana i nastaje zbog poremeaja metabolizma bakra. Takoer dovodi do opadanja spoznajnih funkcija, posebice pamenja i osiromaenja linosti.

9.8. Epilepsije

Deficiti kognitvnih funkcija i promjene linosti u bolesnika s epilepsijom ovise o velikom broju imbenika. Jedan od imbenika je etiologija ili uzronik epilepsije, koja moe kongenitalna ili posttraumatska te ivotna dob pojave prvih epileptikih simptoma. Jedan od vanih imbenika je i duina trajanja epilepsije, uestalost i vrsta epileptikih napadaja te da li je epilepsija farmakorezistentna ili

farmakoterapija ima uinka u smislu da se napadaji vie ne pojavljuju. Due trajanje epilepsije i farmakorezistna epilepsija u pravilu dovode do jake organske mentalne deterioracije i brojnih kognitivnih deficita, ovisnih i o mjestu epileptikog arita u mozgu. U bolesnika s dugogodinjom epilepsijom razvijaju se i organske promjene linosti koje ukljuuju nedistanciranost, ljepljivost i agresivnost.

139

10. LITERATURA

BUFFERY AW. (1977) Clinical neuropsychology: A review and preview. U: Rachman S (ed). Contributions to medical psychology. Vol. 1. Pergamon Press. GALI S (2009). Neuropsihologijska procjena. Jastrebarsko: Naklada Slap. GOLDSTEIN LH, McNEIL JE. (2004) Clinical neuropsychology. Chichester: Wiley HALLIGAN PW, KISCHKA U, MARSHALL JC. (2003) Handbook of Clinical Neuropsychology. New York: Oxford University Press HANLEY JR, PEARSON NA, YOUNG AW.(1990) Impaired memory for new visual Brain;113(4):1131-48. forms.

HAUPTFELD V, PAI TURK LJ. (1993) Neuropsihologijske znaajke ozljeenika s kraniocerebralnim ozljedama. U: Ivekovi V, Jelii I. Dijagnostika i lijeenja kraniocerebralnih ozljeda. Zagreb: Medicinski fakultet Sveuilita u Zagrebu. HAUPTFELD V, PAI TURK LJ. (1996) Neuropsychological follow-up of early recovery after mild head injury. Book of abstracts: First Congress of the Croatian Neurosurgical society, Zagreb: 14. HEILMAN KM, VALENSTEIN E. (1979)Clinical neuropsychology. New York/Oxford: Oxford University Press. JUDA M, KOSTOVI I (1997). Temelji neuroznanosti. Zagreb:Medicinska naklada. KOLB B, WHISHAW IQ.(1990) Fundamentals of human neuropsychology. New York: Freeman. KOVAEVI R, PAI TURK LJ, ROTIM K, HEINRICH Z, JELE V. (1997) Missile war injuries: neurological and neuropsychological deficits. 11th International Congress of Neurosurgery Amsterdam; Monduzzi ed: 1269-73. LEVIN H, GROSSMAN R, ROSE K, TEASDALE G. (1979) Long-term neuropsychological outcome of closed head injury. Neurosurg;50:412-22. LEZAK MD. (1989) Assessment of bihevioral consequences of head trauma. New York: Alan R. Liss.

140

LEZAK MD. HOWIESON DB, LORING DW. (2004) Neuropsychological assessment. New York: Oxford University Press. LONG CJ, GOUVIER WD, COLE JC. (1984) A model of recovery for the total rehabilitation of individuals with head trauma; J Rehab (1): 39-45 LURIA AR. (1976) Osnove neuropsihologije. Beograd: Nolit. MEIER JM, BENTON AL, DILLER L. (1987) Neuropsychological rehabilitation. NewYork: Churchill Livingstone. MEIER MJ, STRAUMAN S, THOMPSON WG. (1987) Individual differences in neuropsychological recovery: an overview. U: Meier MJ, Benton AL, Diller Neuropsychological rehabilitation. New York: Churchill Livingstone; 71-110. MICHAEL C. (2008) Modani udar. Jastrebarsko: Naklada Slap. MINER ME, WAGNER KA.(1986) Neurotrauma: treatment, rehabilitation and related issues. No.1. Boston: Butterworths. PAI-TURK LJ. (2006) Perspektive klinike neuropsihologije. U: ebec MS, Sabol G, aki M, Kotrla Topi M (ur). Mozak i um - trajni izazov ovjeku. Zbornik radova. Institut drutvenih znanosti Ivo Pilar: 199-206. PAI-TURK LJ. (2008) Neuropsihologijski deficiti u bolesnika nakon kraniocerebralne ozljede.U: Gnjidi , Bili R. i sur. (ur.) Uvod u medicinsko vjetaenje u graanskim parnicama. Zagreb, Medicinska naklada:138-147. PAI-TURK LJ, GREGUREK R. (2006) Neurologija i neurokirurgija. U: Gregurek R. i sur. Suradna i konzultativna psihijatrija. Zagreb, kolska knjiga: 160-164. PAI-TURK LJ, HAUPTFELD V.(2002) Psihologijske metode ispitivanja kognitivnih funkcija. U: Gregurek R, Folnegovi-malc V. Metode ispitivanja psiholokih funkcija i ponaanja. Medicinska naklada Zagreb: 15-21. PAI-TURK LJ. (2004) Uloga neuropsihologa u zbrinjavanju demencija. Zbornik radova II hrvatske konferencije o demencijama, Zagreb:14-18. PAI TURK LJ. (1998) Neuropsihologijska procjena bolesnika s kraniocerebralnim ozljedama. Skripta za teaj trajnog usavravanja lijenika sudskih vjetaka, Zagreb, Medicinski fakultet, kola Narodnog zdravlja A. tampar. PAI TURK LJ, HAUPTFELD V. (1997) Cognitive function deficits and personality changes after missile head injury. Acta Clinica Croatica; 36:96.(2. Croatian Congress of Neurology) PAI TURK LJ, HAJNEK S, POLJAKOVI Z, HAUPTFELD V.(1998). Neuropsihologijski deficiti u bolesnika s posttraumatskom epilepsijom. Knjiga saetaka III Hrvatskog simpozija o epilepsijama Stari Grad na Hvaru: PAI TURK LJ. (1996) Neuropsihologijski deficiti i promjene linosti nakon operacije aneurizme modanih arterija. Magistarski rad. Medicinski fakultet Sveuilita u Zagrebu.
141

PAI-TURK LJ. (2003) imbenici promjena psihikih funkcija nakon operacije aneurizme mozgovnih arterija. Doktorska disertacija. Medicinski fakultet Sveuilita u Zagrebu, Zagreb. PETRUI I, KEROS P, HAUPTFELD V, PAI TURK LJ. (1991). Kasne komplikacije, rehabilitacija i prognoza ratnih kraniocerebralnih ozljeda. U: upak K (ur) Ratne ozljede glave i vrata, Zagreb: Hrvatska akademija medicinskih znanosti i Ministarstvo obrane RH, 25-27. PINEL JPJ.(2002).Bioloka psihologija. Jastrebarsko: Naklada Slap. SPRINGER SP, DEUTSCH G. (1999). Left Brain, Right Brain. Perspectives from Cognitive Neuroscience. Basingstoke: Freeman and Company Worth Publishers. STUSS DT, KNIGHT RT. (2002) Principles of frontal lobe function.New York: Oxford University Press. TURDIU IMUNEC J. (1990) Klinika neuropsihologija. Zagreb: kolska knjiga. WALSH KW. (1978) Neuropsychology. New York: Churchill-Livingstone. ZAREVSKI P (2001). Psihologija pamenja i uenja. Jastrebarsko: Naklada Slap.

142