[HEPATOPATAS EN EL EMBARAZO + MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA] 4 de abril de 2012 MD38

Dr. P Vigil-De Gracia

HEPATOPATAS EN EL EMBARAZO
Como se lo han dicho en otras especialidades, el 85% de los casos con una buena historia clnica y un buen examen fsico se hace el diagnstico. Igual ocurre en los trastornos hepticos asociados al embarazo. Pero tambin voy a depender de exmenes renales, hepticos y posiblemente electrolitos para poder hacer el diagnstico certero. Es posible que requiera de ecografa o ultrasonido en algunos casos, y es posible que en algn momento tambin necesite una biopsia. Entonces yo dira que con todo esto yo podra detectar que tiene una paciente desde el punto de vista de trastorno heptico asociado al embarazo, pero el 80% es gracias a la clnica. No puedo pedir una biopsia para hacer un diagnstico si no s qu estoy buscando, o un CAT o una resonancia. Vamos a hablar del primer grupo de los muchos grupos que son EXCLUSIVAS del embarazo. Ejemplo de estas: hipermesis gravdica, como lo dice su nombre es gravdica, pueden haber otras hipermesis pero esta tiene sus propias caractersticas. Vamos a hablar de colestasis intraheptica, de preeclampsia/eclampsia, y vamos a hablar de Sndrome de HELLP especficamente en la preeclampsia/eclampsia. Vamos a hablar de Hematoma-Ruptura Heptica, all cuando hablemos de preeclampsia/eclampsia, y vamos a hablar de Hgado Graso Agudo del embarazo. Cada una de estas patologas son de relativa importancia, desde el punto de vista clnico, y son de relativa frecuencia como complicaciones del embarazo, y todo mdico que ve a una embarazada tiene que estar preparado para hacer el diagnstico. HIPEREMSIS GRAVDICA (HG) Todo el mundo aqu ha escuchado hablar de esto en alguna vez. Ya sea en clases o en la calle. Y esto por qu? Porque las nuseas y vmitos son de lo ms comn en embarazadas. Sin embargo jvenes, la emsis gravdica es una cosa y la hipermesis gravdica es otra cosa. Grbense esto para siempre. El embarazo no es una enfermedad, sin embargo produce cambios interesantes en las mujeres que les cambia su rutina y les preocupa, y la gran mayora de los mdicos la ven como si fuera una enferma y la hacen sentir enferma, y la quieren tratar. Error. Las nuseas y vmitos son una evolucin natural, normal en el 80% de los embarazos, y an as los mdicos insisten en darle tratamiento. Tenemos que tener claro que son parte de los cambios fisiolgicos que genera el embarazo. Yo siempre le digo a mis pacientes: cuando usted en el 1er trimestre tiene nuseas y vmitos, yo estoy contento, el esposo est contento y el beb est contento, la que est jodida es usted. Por qu? Cuando yo observo una serie de episodios de nuseas y vmitos, me est indicando que el beb est generando una serie de hormonas que la madre no tolera. Pero eso es normal, no hay que tratarlo. Por eso digo que todos estamos bien, porque significa que el embarazo va bien. En cambio, el 1% de las embarazadas puede tener hiperemsis gravdica, y esta requiere siempre de un diagnstico rpido y un manejo adecuado. Es propia del primer trimestre. Vmitos y nuseas durante el tercer trimestre es falso que ser hipermesis gravdica, buscar otra patologa. Pero 1er trimestre, primeras 13 o 14 semanas s es posible que la paciente tenga una hipermesis gravdica. Es ms comn en embarazos molares, es ms comn en embarazos mltiples. Sin embargo hay una trada que debemos dominar para hacer el diagnstico. En esta diapositiva aparecen los 3 hallazgos que yo debo buscar para hacer el diagnstico de HG, es decir aquella paciente que ahora tiene nuseas y vmitos persistentes, pero es subjetiva esta informacin: Dr me la paso vomitando todo el da, s? Cuntas veces? Una vez. Cmo que todo el da entonces. Dr es que todo lo que como lo vomito, y t la ves afuera comindose un hotdog. Pero es una forma de expresarse, aunque errnea. No es cierto que todo lo que coma lo vomita, siempre se absorbe algo, pero aunque en serio vomite todo en los primeros meses eso a mi no me preocupa. Sin embargo esos vmitos persitentes y nuseas se acompaan de cetonuria visto en un urianlisis, y hay prdida de peso 10lbs, 20, 30, yo he tenido pacientes que han perdido 60 lbs, ya tengo la trada que hace el diagnstico de HG. Prueba de electrolitos? Para qu? Esta es la triada que se tiene que cumplir y ya la tenemos. Usualmente s tiene desequilibrio de electrolitos, pero si no tiene cetonuria no hemos llegado a ese momento en el que el rin se est defendiendo para corregir la falta de volumen que hay en esta paciente. Recuerden, nuseas y vmitos lo veremos todo los das, 80%, pero HG que cumpla con esta triada, pocas. De tal manera que van a ver pacientes hospitalizadas por HG y realmente no lo son, fjense si tienen la triada. Todos 1

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quieren hospitalizar a una paciente que vomita y olvidan que eso es normal, excepto que ya sea una hipermesis. Por supuesto que me voy a ayudar con laboratorios: hemoglobina, hematocrito, VES, pruebas funcionales hepticas y renales. El tratamiento es sencillo: corregir fluidos y darle electrolitos, y se corrige todo en estas pacientes. Tenemos un caso publicado hace unos aos, en donde la paciente perdi a su beb, hubo dao heptico y renal porque no se hizo el diagnstico a tiempo. Cuando lleg tena 1 o 2 semanas con el cuadro, deshidratacin violenta, cetonuria impresionante. Lo triste es que solo haba que darle manejo de restitucin de lquidos por 24 hrs y el cuadro reverta. Pero si el dao heptico y renal se perpetan, la paciente va a presentar un cuadro de problemas de flujo y obviamente este beb se va a morir. Lo importante es recordar que emesis van a ver en 80%, pero HG no es frecuente. En qu paciente me preocupara en el 1er trimestre? En la que tiene nauseas y vmitos o en la que no tiene nada? Obviamente en la que no tiene nada, no necesariamente va a tener un problema, pero es como manejar a ciegas. Igualmente en paciente con una emesis yo podra tener alguna patologa: un embarazo mltiple, un embarazo molar (s es verdadera patologa), sin embargo eso no es usual. Porcentualmente, hay ms problemas en aquella que no tiene emesis que en la que s. El mejor tratamiento para emesis gravdica? Les dan de todo y ninguno sirve. Medicina basada en evidencia. Busquen qu dice Cochrane (base de datos de clinical trials). Dice que el mejor tratamiento es el jengibre (osea nada). Pregunta alguien: al dar manejo de restitucin de lquidos estamos tratando lo que caus HG, la hipovolemia, pero la misma HG no persiste despus? Respuesta: usualmente no, pero hay veces que recidiva. Pero el tratamiento consiste solamente en reponer, ya el tratamiento definitivo, sonar irnico, es la interrupcin del embarazo, pero no queremos llegar a eso, pero usualmente se van corrigiendo solo con restitucin.. Las nuseas y vmitos, y tambin la HG, tienen su perodo pico entre las 10 y 12 semanas, donde ms incomodan. Pueden arrancar desde la 7 y terminar a la 15. Van a llegar a donde nosotros para que se los quitemos, pero hay que explicarle bien que no se le va a quitar con nada (intentar con el jengibre que los clinical trials dicen que s sirve, o mandarle agua como placebo). Importante en HG: recordar la triada y el manejo adecuado para evitar caer en falla renal y heptica. COLESTASIS INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIH) Es la primera causa de hepatopatas exclusiva del embarazo, pero probablemente ustedes no la van a ver. Por qu? Porque la vemos generalmente en la consulta externa, y porque Panam es un pas de muy baja frecuencia de colestasis intraheptica. Pero si ustedes van a Ecuador, Chile, Paraguay, Uruguay, norte de Argentina abundan. Yo veo aqu 1 cada 3-4 meses. Sin embargo, es la primera causa de hapatopata (exclusiva) y la segunda causa de ictericia durante el embarazo (la primera es la hepatitis, pero no es exclusiva). Lo tpico de estas pacientes es que empiezan desde el segundo trimestre con una picazn y en el tercer trimestre un pico (la mxima frecuencia) de picazn en todos lados. Desaparece postparto. Esto, si no se hace el diagnstico y si no es tratado, genera bitos, partos prematuros, muerte fetal. Usted tiene a una paciente con este prurito y le hace exmenes, como fosfatasa alcalina y bilirrubina, y se van a elevar ligeramente. Prrito generalizado, 2do 3er trimestre del embarazo. Qu hago? Pido fosfatasa alcalina, bilirrubina y estn ligeramente elevadas, puedo pensar en una CIH. Hay cidos biliares especficamente para hacer este diagnstico, pero FA, Bilirrubina y algunos cidos biliares aumentados, ms prurito en embarazo, me hace el diagnstico de CIH. Tengo el diagnstico, posibilidad de parto pretrmino, posibilidad de bito, posibilidad de sufrimiento fetal. Qu hemos observado? Que los niveles de bilirrubina aumentados atrapan u obstruyen el espacio intervelloso a nivel placentario, y esto produce que el beb desaparezca. Qu hacemos? Colestiramina para quitarles un poco la picazn, pero les pueden echar de todo que no se les va a quitar. El cido ursodesoxiclico es lo mximo para tratar picazn y tratar la CIH (pregunta de examen). Vigilancia fetal e interrupcin del embarazo. La colestasis no se corrige hasta que no interruptamos el embarazo. Ese es el tratamiento. SNDROME DE HELLP Es una patologa descrita en 1982 por Louis Wenstein en Tucson, Arizona. Describi los primeros 29 casos de Sndrome de HELLP, sin embargo este sndrome existe en el mundo desde que existen las mujeres embarazadas, desde que existe 2

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preeclampsia/eclampsia. Cuando este seor lo describe, lo acua con estas siglas (HELLP) que son siglas que simplemente definen unos hallazgos de laboratorio. H= hemlisis E= elevacin de L= liver enzymes (enzimas hepticas) L= low (descenso de) P= plaquetas Osea son 3 hallazgos: hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y descenso de conteo plaquetario. Esto es una complicacin de los trastornos hipertensivos del embarazo (THE). Esto no aparece como uno de los grupos de los THE, ya ustedes saben que son 5 grupos. Cualquiera de esos grupos se puede complicar con un Sndrome de HELLP. Esto es lo peor que le puede pasar a una mujer con preeclampsia/eclampsia: posibilidad altsima de muerte, y en nuestra opinin, es la principal causa de muerte si la paciente convulsiona. De tal forma que HELLP es obligatorio hacerle el diagnstico, no se puede pasar por alto. Cmo haremos el diagnstico? Enfocarse existen los 3 hallazgos mencionados. Hemlisis? Se elevan las bilirrubinas, se rompe el eritrocito, hay poiquilocitosis, etc. Elevacin de enzimas hepticas? La Deshidrogenasa lctica, la TGO (Transaminasa glutmica oxaloactica) y la TGP (Glutamato piruvato transaminasa). Todas estas enzimas se elevan debido a una congestin que hay a nivel heptico. Pero lo ms importante de esta triloga es el descenso de las plaquetas. Hay 2 autores que se disputan este punto, uno que dice que solo hay HELLP si hay menos de 100mil plaquetas, y el otro (James Martins) dice que con 150mil plaquetas puede ser un HELLP. Entonces, si yo tengo una paciente que tiene hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y 120 mil plaquetas, qu ser? Cunto es el valor mnimo normal? 150mil verdad? Quiere decir que si tengo 120 mil ya est alterado en teora, por eso este ltimo autor acu el HELLP dividindolo en 3 grupos. Clase 1, 2 y 3. Clase 1, SEVERO, menos de 50 mil plaquetas, Clase 2, INTERMEDIO, 50mil a 100mil, Clase 3, LEVE, 100mil a 150mil. Para el primer autor la clase 3 no existe. Nosotros aqu compartimos la teora del ltimo autor que lo divide en clases. Esto hay que buscarlo en pacientes con preeclampsia, y hablamos de preeclampsia mujer de ms de 20 semanas o en el puerperio 2 o 3 meses despus con elevacin de la presin arterial y proteinuria, y si no tiene proteinuria, hablamos de hipertensin gestacional tarda transitoria. Esa paciente puede tener este cuadro clnico llamado Sndrome de HELLP. Qu tan frecuente es? Segn esa clasificacin de HELLP 1, 2 y 3 les puedo decir lo que tenemos en el Complejo, tenemos una publicacin del 2001 (publicaciones ms recientes nos siguen probando la misma frecuencia). HELLP tipo 1 un 25%, tipo 2 un 50% y tipo 3 un 25%. Qu significa esto? Que de cada cuatro HELLP que estamos viendo nosotros estamos viendo uno severo. La frecuencia global del HELLP es cerca del 15% en paciente con preeclampsia, es alto, y de ese 15% un 25% va a tener clase 1, plaquetas muy bajas, y hay mayor probabilidad de muerte en esa paciente. Imagnense a una paciente con 20mil plaquetas y que convulsione, si tiene HELLP tiene hipertensin, tiene dao vascular o endotelial, y si aparte de eso convulsiona. Cul es la principal causa de muerte por eclampsia? Hemorragia cerebral, algunos estudios demuestran 80% de frecuencia (edema agudo de pulmn es la 2da causa, iatrognica por los lquidos que le pasan). Osea que si esta paciente con 20mil plaquetas convulsiona y la primera causa de muerte es la hemorragia cerebral, imagnense ustedes. Caractersticas de estas pacientes? Generalmente de 29, 25 aos, no es lo tpico de las eclmpticas que son nias o muy adultas. Usualmente son multparas, y usualmente son embarazos en el tercer trimestre, es decir, que desde el punto de vista obsttrico a estos embarazos les va bastante bien porque son bebs que est bastante cerca del trmino. Multparas, hay una discrepancia con esto con respecto a la literatura de pases de primer mundo. All dice que son primparas, y si leen pases como el nuestro, dice que multparas. Pero hay una cosa que no cambia: la edad. Coincide en todos los estudios del mundo. Una paciente de 29 aos en Europa o USA posiblemente sea el primer embarazo, pero una paciente aqu o en Latinoamrica, posiblemente sea el 3er, 4to o 5to embarazo. As se explica la discrepancia de nuli y multiparidad.

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Si hay algo que se tienen que llevar hoy es que la paciente con preeclampsia que est complicada con HELLP tiene un signo y un sntoma importantsimo. El sntoma es la epigastralgia. Esto es sumamente importante en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo, nos permite a nosotros interpretar que si ella tiene preeclampsia y tiene epigastralgia, entonces tiene Sndrome de HELLP. Repito, epigastralgia en una paciente con preeclampsia es Sndrome de HELLP hasta que usted me pruebe lo contrario. S me van a probar lo contrario en algunos casos, y s va a encontrar HELLP sin epigastralgia, pero son pocos casos. Epigastralgia (dolor en la boca del estmago), pero a veces se va al hombro, a veces a la espalda, es sinnimo de HELLP. Y lo que dice ese libro que usan ustedes (Shwarcz) que de que el signo de Chaussier, que nos indica que hay distensin de la cpsula de Glisson (**cpsula fibrosa, de colgeno, que recubre la superficie externa del hgado**) es FALSO. La gran mayora de los HELLP no tienen edema ni distensin de la cpsula de Glisson, ni hematoma heptico y tienen epigastralgia, porque la fisiopatologa hoy da sabemos que es diferente. Lo preguntan hasta en los exmenes, pero esto no es cierto (no mencion la nueva fisiopatologa ni qu debemos contestar en los exmenes entonces si esto no es cierto). Entoncces tambin tenemos nuseas y vmitos, y tambin cefaleas y un poquito de hematuria, pero todo esto es propio de la paciente con preeclampsia/eclampsia. Pero si tiene epigastralgia hay que buscar la presencia de HELLP. Cmo? Con las plaquetas, enzimas hepticas y la evidencia de hemlisis. Cul es el problema de Sndrome de HELLP? Diagnosticarlo. Si no lo hacemos, no podremos darle tratamiento. Hace una dcada no se saba tanto de HELLP como ahora, pero lamentablemente todava existen mdicos que desconocen esto, a pesar de que est muy bien descrito en la literatura. Hay que estabilizar a la madre. Cmo? Bajando la presin arterial, administrar sulfato de magnesio y hay que hacer pruebas de bienestar fetal. Hay que administrar corticoides, hoy en da sabemos que los corticoides ayudan a la mejora del paciente con HELLP. Evitar las crisis hipertensivas, evitar las convulsiones por lo que les dije anteriormente de las plaquetas bajas y la hemorragia cerebral. Aclaro, el sntoma ms comn es la epigastralgia, casi exclusivo del HELLP. Los signos sern la presin arterial de la paciente y dems signos propios de una preeclampsia. Esto es importante porque la gente no le presta atencin a la epigastralgia porque siempre lo atribuyen a algo que comi o a las nuseas y vmitos normales del embarazo y tratan de disminuir la severidad de este sntoma, pero no es lo mismo. Pregunta alguien: si yo tengo slo disminucin de las plaquetas pero no tengo disminucin de las enzimas ni hemlisis, pero s tengo epigastralgia puedo pensar en HELLP? Respuesta: puedes sospecharlo, pero no sera categrico porque no me has completado los parmetros para hablar de HELLP. Es poco probable. Por qu? Porque la epigastralgia es un signo de que el hgado ya est sumamente afectado, hay una disminucin enorme del flujo heptico y ya habr elevacin de las enzimas hepticas (respuesta normal del hgado de proteccin) y lo ms seguro que hemlisis. El caso sera ms bien al revs, por ejemplo que tengas trombocitopenia, no epigastralgia, no elevacin de ezimas, no evidencia de hemlisis, esto s lo vemos con frecuencia y puede ser por una trombocitopenia incidental o por otra cosa que ha bajado las plaquetas pero no por un sndrome de HELLP. Pero si hay epigastralgia, lo ms seguro es que tus laboratorios salgan alterados. La cura del HELLP es interrumpir el embarazo, no hay otra cura, y lo otro es que hay que administrar fluidos en estas pacientes. No se puede dar manejo conservador a estas pacientes. Hay tratamiento para el HELLP desde el punto de vista del corticoide, y hay muchas publicaciones, unas dicen que s y otras que no. Al principio nosotros ramos aferrados a decir que el HELLP se manejaba con Dexametasona simplemente porque nosotros fuimos el segundo autor que document en un estudio donde evidenci que el HELLP se curaba con esto, y por eso defendamos esto frreamente. Pero posteriormente otro autor hizo un estudio en el 2004 que ech por tierra los 4 estudios previos incluyendo al nuestro, diciendo que s ayudaba a aumentar las plaquetas pero no disminua la morbimortalidad. Sin embargo se han hecho otros estudios y el ao pasado (2011) se publica una nueva revisin donde dice que la evidencia de recuperar las plaquetas en menos tiempo de hospitalizacin es enorme y por lo tanto s se recomienda la administracin de corticoides, especficamente Dexametasona. Probablemente cuando les hablaron de preeclampsia /eclampsia les dijeron que el tratamiento aqu es dar sulfato de magnesio, antihipertensivos y administrar fluidos. Hoy en da los fluidos, contundentemente, no tienen indicacin. La evidencia va en contra de los fluidos. La segunda causa de muerte en nuestro pas (en eclmpticas) es el edema agudo de pulmn y su principal causa es iatrognica. En cambio, en la paciente con HELLP, como hay una disminucin del volumen intravascular s est indicado, con mucho cuidado, la administracin de fluidos. La morbilidad ms alta de los trastornos hipertensivos del embarazo es esa paciente con preeclampsia/eclampsia que se complican con edema agudo 4

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de pulmn, hematoma, ruptura heptica, edema cerebral, insuficiencia renal aguda, CID, la gran mayora son pacientes con Sndrome de HELLP. Y recordar que si esa paciente adems convulsiona, la posibilidad de muerte es altsima. Hay que hacer de todo para evitar que convulsione, tratando de recuperar ese nmero de plaquetas. Pueden llamarme asustados por una paciente preeclmptica y les pregunto cunto tiene de plaquetas y me dicen 200mil, les digo que me llamen en una hora que no le va a pasar nada. Pero recordar que si convulsiona hay que estar atentos a que no broncoaspire. Pero el hematoma-ruptura heptica, yo puedo decir hasta hoy lo que sabemos, pero va a salir una revisin dentro de poco acerca de esto que hicimos nosotros. Pero hasta ahora les puedo decir que un hematoma-ruptura heptica es un sndrome de HELLP hasta que me compruebes lo contrario. Qu es lo contrario? Un accidente de auto, un batazo, un rodillazo, un tumor, o Kristeller que todava siguen haciendo ustedes que es TERRIBLE, le rompen las costiillas y les perforan el hgado, y an vern funcionarios/residentes hacindolo. Pero que sea espntaneo, tiene un Sndrome de HELLP. HGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO (HGAE) Causas: no sabemos. Qu tan frecuente? Muy variado. Hay estudios que demuestran un caso por 6000 nacimientos y hay otros que hablan de 1 en 15000. Aqu vemos cerca de 2 o 3 por ao. Esta es una patologa que requiere de un diagnstico temprano, de lo contrario se nos morir la paciente. Primero, HGAE es del tercer trimestre. Nuseas y vmitos en el tercer trimestre. Recuerden, primer trimestre nuseas y vmitos piensen en emesis o hipermesis. Pero en el tercer trimestre, nuseas y vmitos piensen en HGAE como primera posibilidad. Dr tengo una semana de estar con nuseas y vmitos. Tercer trimestre -> HGAE. Hay ictericia por todos lados, amarillas a leguas. Usualmente con bilirrubina por encima de 5. Sufrimiento fetal, malestar general, llegan espantosas estas pacientes. Es fcil, casi siempre es un interno o un R0 el que hace el diagnstico. Por clnica se hace el diagnstico. Nosotros los superespecialistas no hemos tenido ni que intervenir en los ltimos 8 aos para el diagnstico. Antes los superespecialistas se peleaban por el diagnstico, unos que icteriria, otros que hepatitis, y mientras tanto la paciente se mora. Tienen la historia clnica de nuseas y vmitos por 1 o 2 semanas de evolucin dentro del tercer trimestre, compren el boleto de HGAE y garantcelo con laboratorios. Unos resultados aumentan y otros disminuyen. Aumentan: creatinina y nitrgeno de urea. Porque cerca del 90% de las pacientes con HGAE tienen insuficiencia renal. Casi todas. Bilirrubina altsima, he tenido hasta con 49mg. Leucocitosis, elevacin de enzimas hepticas y alteracin de los tiempos de coagulacin. Todos son caractersticos. Disminuyen: la glicemia, hemos visto hasta con 8mg. Dice el Harrison que esto es incompatible con la vida, pero las hemos visto. Casi el 100% llegan con hipoglicemia bajsimas. Colesterol y triglicridos bajan horribles. En embarazadas es normal que estos estn altsimos, pero aqu se van al piso. Esto es muy til y sencillo para hacer el diagnstico porque sabemos que normalmente deberan estar elevados. Plaquetas disminudas y tiempos elevados, por eso 60 a 70% veremos CID. Es fcil hacer el diagnstico porque son alteraciones especficas. Tercer trimestre, nuseas y vmitos de 1 sem de evolcuin, est amarilla, pido exmenes y me encuentro con insuficiencia renal, la encuentro hipoglicmica y colesterol bajos -> HGAE. Son alteraciones que casi nunca las vamos a encontrar todas juntas. Tratamiento, interrupcin del embarazo, al igual que en el HELLP. Hay que sacar a ese beb de ah, y medidas de sostn. Qu significa esto? Hay que subirle la glicemia, hay que transunfundirla. La paciente que ms transfusiones le hemos hecho y est viva son 113 transfusiones. Es que la CID es espantosa. Hay que darle de todos los derivados sanguneos. Evitar el edema cerebral porque tambin pueden hacerlo. Es multidisciplinario. Con solo las medidas de sostn, usualmente hasta 2 o 3 semanas postparto, pero las recuperamos. Antes se moran todas. El Schwarcz todava dice que el 90% se muere, pero eso es falso. Hoy en da del 10 al 15% se mueren. Y la diferencia est en hacer el diagnstico oportuno y el manejo adecuado. Para terminar las hepatopatas. Hepatopatas no exclusivas del embarazo: hepatitis, herpes y colelitiasis. Pueden ocurrir en embarazadas y no embarazadas, hombres, todos. Por lo general las manejamos en conjunto con otras especialidades. En hepatitis la buscamos siempre, es ms si tenemos una con HGAE tambin buscamos si tiene una hepatitis, y todos estos casos los publicamos. De hecho la segunda serie publicada ms grande es del Complejo el ao pasado y slo son 5

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35 casos. La historia de la hepatitis es diferente, hay ictericia, fiebre, historia de alguien en la familia con ictericia o alguien cercano. Lo importante es la fiebre, que no hay en HGAE, y la insuficiencia heptica como tal no se ve aqu como se ve en el HGAE. Hapatitis crnica, cirrosis, enfermedad de Wilson, ictericia familiar, se podrn embarazar? Yo he visto un par de casos de ictericia familiar que se embarazan, pero la mayora no se pueden embarazar. Qu pasa si se embarazan? Muchas terminan en aborto, parto pretrmino, deben saberlo. En las hepatitis o hepatopatas preexistentes antes del embarazo los resultados no son muy buenos.

PREECLAMPSIA SEVERA LEJOS DEL TRMINO: MANEJO

Seguro ya han hablado de esto: preeclampsia severa vista, preeclampsia severa que hay que interrumpir. La cura de preeclampsia/eclampsia es sacar al beb y sacar la placenta. La principal causa de muerte materna en latinoamerica es la preeclampsia/eclampsia. En el mundo se dice que cada 20 min se muere una mujer de esto. Nuestro pas no es la primera causa, pero sigue siendo una causa importante. Entonces qu significa esto de manejo conservador? Suena contradictorio. Significa que vamos a tratar de hacer todo lo posible para prolongar ese embarazo. Ya sabemos que la clasificacin de los trastornos hipertensivos del embarazo se divide en 5 grandes grupos 1- HIPERTENSION CRNICA 2- PREECLAMPSIA recordar que s tendr proteinuria 3- ECLAMPSIA 4- HIPERTENSIN CRNICA MS PREECLAMPSIA AGREGADA 5- HIPERTENSIN GESTACIONAL (TARDIA-TRANSITORIA) no hay proteinuria, as la diferenciamos de preeclampsia, pero puede tener las mismas complicaciones convulsin, HELLP. Algunos siguen hablando de preeclampsia leve, preeclampsia moderada (no existe) y preeclampsia severa. Pero est bien, si ustedes me hablan de leve y severa, est bien se los aceptar. Pero somos defensores de que se debe hablar solo de preeclampsia. Y el trmino de leve es solo de exclusin, osea las que no son severas. La mayora sern severas. Hace mucho tiempo se hablaba de una triada: hipertensin, proteinuria y edema. Eso es obsoleto, no sirve para diagnosticar gravedad en una paciente porque sera exclusivo de preeclampsia. Ya dije que puedo tener a una paciente con hipertensin gestacional (sin proteinuria) hace HELLP, convulsiona y se puede morir. Lo importante aqu es la hipertensin. Vamos a hablar de hipertensin crnica. Veamos a estos pacientes: 1- Paciente de 28 aos, con 37 semanas y 3 das de embarazo, sin antecedentes de importancia, Presin arterial 150/90, se confirma Preeclampsia Leve. (se descart la severa) 2- 2- Paciente de 28 aos, con 30 semanas de embarazo, sin antecedentes de importancia, presin arterial 160/100, sintomtica, se confirma Preeclampsia Severa. A cul le daramos manejo conservador? Osea a cul yo decidira no interrumpir este embarazo. Criterios para diagnosticar preeclampsia severa, lejos del trmino (usualmente hablamos de menos de 34 semanas): presin ms de 160/110 es un criterio absoluto y nico para hablar de severidad, proteinuria 3 o 4+ y ms de 5g absoluto. Estos son criterios aislados que nos indican severidad, puedo tener estos dos y no tener los otros y ya es severa. Sntomas: cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinnitus. Esta paciente con sntomas aunque tenga 140/90 ya es tan severa que tiene sntomas, as que esto es muy importante tambin. Oliguria y complicaciones mdicas. Cules? Edema cerebral, hemorragia cerebral, desprendimiento de retina, edema agudo de pulmn, insuficiencia renal, hematomaruptura heptica, ictrica, CID, HELLP, todas estas complicaciones en preeclampsia ya es severa, por ms que tenga 140/90. Restriccin del crecimiento fetal que no tenga otra complicacin es severidad. Qu hay del manejo conservador en preeclampsia severa? Toda paciente con preeclampsia severa de ms de 34 semanas hay que interrumpirlo, y sobretodo entre ms cerca del trmino est para evitar que aparezcan las complicaciones. Pero una de 34 semanas, qu se ha investigado? Solo hay 2 clinical trials pero que solo acumulan 133 pacientes y no llegan a una conclusin contundente. Hay como 5mil estudios que indican que hay que darle manejo 6

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conservador, pero eso no es un clinical trials, es solo una serie de casos, el clinical trials son estudios en tiempo real. A unas se les hace esto, a otras se les hace lo otro. Esos son los estudios realmente vlidos ahora. Nos hace falta evidencia para saber qu se debe hacer. Lo que quiero decir es que hay muchas investigaciones que dicen que s hay que darle manejo conservador, pero no tienen el peso que tiene un clinical trials. Hasta nosotros hemos publicado ensayos que dicen que se debe dar manejo conservador pero ni yo puedo decir que es cierto. Entonces, el manejo en una preeclampsia severa de menos de 34 semanas nos dice que debemos tratar de prolongar por lo menos 1 o 2 semanas. Lo que s les puedo decir con seguridad es que a esa paciente con preeclampsia severa lejos del trmino hay que darle corticoides. Pero recuerden que demora 2 a 3 das en hacer efecto. Luego de esto la evidencia no est clara de si lo demoro o mejor lo interrumpo. Si me voy por lo legal debera interrumpirle el embarazo, si la paciente no quiere hacerle que me firme un relevo de responsabilidad. Hoy en da la nica indicacin de dar manejo conservador es que la paciente est incluida en clinical trials, con esto ya estaremos avalados para hacerlo. Y les digo que hay muchos hospitales en el mundo hoy en da dando manejo conservador sin estar en clinical trials, sin existir una evidencia cientfica para hacer esto. Si estamos hablando que esta es la principal causa de muerte, y estamos hablando de que hay que interrumpir el embarazo para poder curarla, y no lo interrumpimos es obvio que estamos contribuyendo con la mortalidad. Entonces la paciente que le daremos manejo conservador debe cumplir con criterios de estabilidad, osea que si la paciente est estable, las presiones van bajando un poco, que est asintomtica, tiene diuresis normal, no tiene complicaciones. Paciente con HELLP o CID o hematoma-ruptura heptica, manejo conservador JAMS. Si ella lleg con criterior de severidad, pero ahora est estable, es candidata, pero a esa primero le damos corticoides y luego vemos qu hacemos. Aqu es candidata slo si est en un estudio, si no, no debemos prolongar ms ese embarazo. Si no quiere interrumpir, que firme. Cundo hablamos de estabilidad fetal? Primero que no exista restriccin de crecimiento, no puede haber oligohidramnios, no alteracin del doppler. Si todo normal, el beb est estable, podemos considerar prolongar, pero si no, corticoides y para afuera. Porque si la presin alta est afectando al beb, habr sufrimiento fetal y para qu prolongarlo? El nico objetivo de prolongar un embarazo con preeclampsia severa seria ayudar al beb. No hay otro objetivo, la madre siempre estar en riesgo, se puede morir en cualquier momento. Es absolutamente obligatorio solo dar manejo conservador en pacientes de tercer nivel, debes tener una buena unidad de neonatoloiga. Recordar, manejo conservador solo si hay estabilidad materna y estabilidad fetal. Obligatorio dar corticoides porque podemos tomar la decisin de interrumpir ese embarazo en cualquier momento. Objetivo mnimo al decidir dar manejo conservador y dar corticoides, prolongar 48 a 72 h, pero podemos esperar 1 o 2 semanas dependiendo de la estabilidad. Y el objetivo mximo es llegar a las 34 semanas. Despus de esto para afuera. Recordar que estamos hablando de pacientes con preeclampsia severa. Llega una con 33 semanas y 5 das: corticoides y a las 34 semanas y 1 da se interrumpe. Llega una con 34 sem y un da, para fuera, recordar que los corticoides no tienen efecto despus de la sem 34. Son efectivos desde la 24 a la 34 sem. Otros manejos que damos: desde que ingresa sulfato de magnesio, laboratorios, monitoreo de la diuresis en 24h, monitoreo fetal. Esto todos los das desde que llega toda paciente con preeclampsia severa. Si observamos que en 48h la paciente y el beb est estable, le quitamos el sulfato de magnesio, sonda folley y todo lo dems, y comenzamos el manejo conservador. En estudios que hicimos hemos observado que 50% de las pacientes que llegan con preeclampsia severa lejos del trmino se le puede dar manejo conservador, de cada 2, una haba que interrumpirla, y otra estaba estable. En ese grupo de pacientes estables, la prolongacin alcanzada fue de 8.5 das. Pero no sabemos si esos 8 das que prolongamos, que estuvo arriesgada a desarrollar complicaciones, fue beneficioso para el beb?, eso lo demostrar el clinical trials. Y tambin pudimos observa que aproximadamente 1 paciente de 10 que prolongamos, que la dejamos en manejo conservador, hizo HELLP, 10%. Edema agudo del pulmn y insuficiencia renal casi el 2%. No hemos visto ninguna eclampsia con manejo conservador desde 1996 hasta hoy. DPPNI 8.5%, es altsimo. Muerte perinatal 7%. Osea que 93% de las mujeres a las que se les daba manejo conservador les iba bien a su beb. Muy bueno, pero si ahorita hacemos un estudio donde interrumpamos y nos sale 7% de muerte perinatal? Nos indicara que esto que estamos haciendo entonces es innecesario porque este manejo conservador es pensando en el beb y arriesgando a la madre. Ese estudio se est haciendo ahorita. 7

[HEPATOPATAS EN EL EMBARAZO + MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA] 4 de abril de 2012 MD38

Entonces, manejo conservador en preeclampsia severa en mayores de 34 semanas es INACEPTABLE. Hay que interrumpirlo. Entre 24 y 34 semanas y madre y beb estn estables, iniciar manejo conservador, ojo pero solo en hospitales de tercer nivel. Si tiene menos de 24 semanas? Lamentablemente ese beb se va a morir, hagas lo que hagas. Y si la dejas que contine su embarazo la probabilidad de que la paciente se muera es altsima. Entonces es una pena, pero no podemos prolongar ese embarazo. Alguien pregunta: dr entonces yo solo voy a poder prolongar a una paciente 7-8 das haga lo que haga? Respuesta: no, puedes prolongarla ms, yo he tenido pacientes de hasta 2 meses con prolongacin. Cuando mencion 8 das fue solo el promedio de prolongacin de varios estudios. Pueden ser ms, y pueden ser menos. Es solo un promedio. Muchas pacientes me llegan justo en la semana 24 y yo las he llevado hasta la 34. Lo importante es llevarla lo ms que se pueda mientras ambos estn estables, si se inestabiliza alguno en el camino, lo interrumpo. Pregunta alguien: una paciente con menos de 34 semana y es hipertensa crnica con preeclampsia sobreagregada, qu hago? Respuesta: exactamente lo mismo que en la preeclampsia. Igual con la paciente con hipertensin gestacional. Si eshipertensa crnica, y no hay preeclampsia agregada all s el manejo es diferente. Recordar que el manejo conservador con una preeclampsia agregada actualmente solo est permitido si ella forma parte del estudio, si no y ella quiere prolongarlo, que firme el relevo de responsabilidad, porque la conducta con los estudios actuales debe ser interrumpirlo. Lo que les deca de P severa con menos de 24 semanas, hay estudios que arrojan muerte materna de casi 100%. Por eso en estos casos no se acepta darle manejo conservador, hay que interrumpirlo. Manejo conservador de preeclampsia leve? Si tiene ms de 37 semanas hay que interrumpirla como en la severa, para qu esperar. Y si tiene menos de 37 hay que observarla. Recuerden que este diagnstico es por descarte, prubame que no es severa primero. Los limitantes para dar un manejo conservador son: tiene que ser en un hospital de tercer nivel (en Panam solo son el Complejo y el HST). Hay que tener una buena unidad de neonatologa. Y se necesitan ms estudios para ser contundentes con los resultados que obtendremos con el manejo conservador. Para terminar: 1- Paciente de 28 aos, con 37 semanas y 3 das de embarazo, sin antecedentes de importancia, Presin arterial 150/90, se confirma Preeclampsia Leve. Qu hacer? SE INTERRUMPE, clarito. 2- Paciente de 28 aos, con 30 semanas de embarazo, sin antecedentes de importancia, presin arterial 160/100, sintomtica, se confirma Preeclampsia Severa. Qu hacer? La conducta aceptada 100% hoy en da es dar manejo conservador por 3 das e interrumpir y ver qu pasa. La segunda conducta aceptada podra ser administrar corticoides e interrumpir lo ms pronto posible, pero yo a esa paciente le digo que me firme un consentimiento. Lo que no se tiene que hacer es querer interrumpir inmediatamente sin los corticoides. Est sintomtica, ok, pero hemos probado que entre el 50 y 80% de las pacientes entre las siguientes 24 y 48h se les quitan los sntomas. La idea central de todo esto es que LA INTERRUPCIN DEL EMBARAZO ES SIEMPRE LA MEJOR TERAPIA PARA LA MADRE, PERO PARA EL FETO PUEDE SER LA PEOR CONDUCTA. Si el hospital en el que estamos no tiene las instalaciones adecuadas para dar soporte a un beb de 30 semanas, se va a morir. EL MANEJO DE LA PREECLAMPSIA LEJOS DEL TERMINO DEBE BUSCAR LOS MEJORES RESULTADOS MATERNOS Y FETALES. Esto es lo que estamos buscando en los clinical trials. Mensaje de reflexin final: El QUE NO LEE FRECUENTEMENTE O QUIEN NO SE ACTUALIZA SLO CONOCE Y VIVE DEL PASADO. LOS CONOCIMIENTOS MDICOS CAMBIAN EN UN 50% CADA 3 A 5 AOS