TERMO DE RESCISO DE CONTRATO DE TRABALHO IDENTIFICAO DO EMPREGADOR 01 CNPJ/CEI 02 Razo Social/Nome 04 Bairro 08 CNAE IDENTIFICAO DO TRABALHADOR 10 PIS/PASEP 11 Nome

13 Bairro 17 Carteira de Trabalho (n, srie, UF) 20 Nome da me DADOS DO CONTRATO 22 Causa do afastamento Iniciativa Empregador sem justa causa 25 Data do aviso prvio 09 CNPJ/CEI Tomadora/Obra

03 Endereo (logradouro, n, andar, apartamento) 05 Municpio 06 UF 07 CEP

12 Endereo (Logradouro, n, andar, apartamento) 14 Municpio 18 CPF 15 UF 16 CEP

19 Data de nascimento

21 Tipo de Contrato 01 23 Remunerao Ms Anterior Afast. 27 Cd. Afastamento I1 31 Cdigo Sindical 020.000.05589-6

24 Data de admisso

26 Data de Afastamento

28 Penso Alimentcia (%)(TRCT) 29 Penso alimentcia (%) (Saque FGTS) 30 Categoria do Trabalhador 0 0 01 32 CNPJ e Nome da Entidade Sindical Laboral 96.287.487/0001-04 - SINDEEPRES-Sind. dos Empr. em Empres. Prest. Serv. a Terc. Col. Adm.M.O.T DISCRIMINAO DAS VERBAS RESCISRIAS VERBAS RESCISRIAS Rubricas Valor Rubricas Valor Rubricas Valor 51 Comisses 52 Gratificaes 50 Saldo de 00/dias Salrio (lquido de XXX/faltas acrescidas do DSR) 53 Adicional de Insalubridade 56 Horas Extras AA horas XXX % 57 Gorjetas 60 Multa Art. 477, 8/CLT 63 13 Salrio Proporcional ___ /12avos 65 Frias Proporcionais 00 /12 avos 58 Descanso (DSR) Semanal Remunerado 61 Multa Art. 479/CLT 64 13 Salrio Exerccio AAAA ___ /12 avos 66 Frias Vencidas Per. Aquisitivo 00/00/0000 a 00/00/0000 12 /12avos 69 Aviso-Prvio Indenizado 70 13 Salrio (AvisoPrvio Indenizado) 59 Reflexo do DSR sobre o Salrio Varivel 62 Salrio-Famlia 54 Adicional de Periculosidade 55 Adicional Noturno AA horas XXX %

68 Tero Constitucional de Frias 71 Frias (Aviso-Prvio Indenizado)

TOTAL RESCISRIO BRUTO DEDUES Desconto 101 Adiantamento Salarial 104 Multa Art. 480/CLT 112.2 Previdncia Social 13 Salrio

R$ -

Desconto 100 Penso Alimentcia 103 Aviso-Prvio Indenizado 112.1 Previdncia Social 114.2 IRRF sobre 13 Salrio

Valor

Valor

Desconto 102 Adiantamento de 13 Salrio 105 Emprstimo em Consignao 114.1 IRRF

Valor

TOTAL DAS DEDUES VALOR RESCISRIO LQUIDO

150 Local e data do recebimento FORMALIZAO DA RESCISO 151 Carimbo e assinatura do empregador ou preposto

R$ R$ -

152 Assinatura do trabalhador

153 Assinatura do responsvel legal do trabalhador

154 HOMOLOGAO 155 Digital do Trabalhador Foi prestada, gratuitamente, assistncia ao trabalhador, nos termos do art. 477, 1, da Consolidao das Leis do TrabalhoCLT, sendo comprovado, neste ato, o efetivo pagamento das verbas rescisrias acima especificadas.

156 Digital do responsvel legal

Local e data

Carimbo e assinatura do assistente 157 Identificao do rgo homologador

158 Recepo pelo Banco (data e carimbo)

A ASSISTNCIA NO ATO DA RESCISO CONTRATUAL GRATUITA. Pode o trabalhador iniciar ao judicial quanto aos crditos resultantes das relaes de trabalho at o limite de dois anos aps a extino do contrato de trabalho (Inc. XXIX, Art, 7 da Constituio Federal/1988).