GOVERNO DE SERGIPE SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAO

FICHA DE MATRCULA
Cdigo INEP: *Naturalidade: NIS (PIS/PASEP/NIT): *UF: Data de exp.: Parda Indgena CPF: No declarada *Pas de origem:

DADOS PESSOAIS
*Nome: Matrcula SIGA:

FOTO 3X4

*Data de nasc.: R.G.: *Sexo: M Org: F *Raa:

UF: Branca Negra

*Nacionalidade: Documento estrangeiro/Passaporte: Nome da me: Nome do pai: Responsvel: *Decincia: No possui Fsica

Brasileira

Estrangeira

Brasileira (nascido no exterior ou naturalizado) Celular: Prosso: Prosso: Prosso:

Telefone xo:

Intelectual

Mltipla

Cegueira

Baixa viso

Surdez

Dec. auditiva

Surdocegueira

*Transtorno global do desenv.: *Altas habilidades/superdotao:

No possui Sim No

Autismo Infantil

Sndr. de Rett

Sndr. de Asperger Nascimento

Transtorno desint. da infncia Casamento No possui

*Tipo de certido civil:

MODELO ANTIGO DE CERTIDO CIVIL N do termo: Municpio do cartrio: Nome do cartrio: MODELO NOVO DE CERTIDO CIVIL N da matrcula (reg. civil): Folha: Livro: Data de emisso da certido: UF cartrio:

ENDEREO
*Localizao/Zona de residncia: *Logradouro: Nmero: Complemento: *Municpio: *UF: Urbana Rural *CEP: *Bairro:

DADOS VARIVEIS
*Recebe Bolsa Famlia: Sim No Utiliza No utiliza *Recebe escolarizao em outro espao: Hospital Domiclio Municipal No recebe Estadual

*Transporte escolar pblico:

Poder Pblico responsvel pelo transporte escolar: Micronibus At 5 nibus Bicicleta

Veculo rodovirio utilizado no transp. escolar:

Vans/Kombis

Outro tipo de veculo rodov. Entre 15 e 35 Acima de 35

Veculo aquavirio utilizado no transp. escolar (capacidade de pessoas):

Entre 5 e 15

DADOS DA MATRCULA
Ano letivo: Modalidade: Nvel de ens.:

Ano Srie Etapa

>

Turma:

Turno: DRE:

Unidade de ensino:

REQUERIMENTO
Situao da matrcula: Data da matrcula: Nova Conrmada Renovada O indicado acima, identicado, representado quando menor, requer sua matrcula no(a) ______ ano/srie/etapa do ensino _________________ desta unidade de ensino, no ano letivo de __________, nestes termos, pede deferimento.

USO EXCLUSIVO DA UNIDADE DE ENSINO Pai, me ou responsvel Deferido Indeferido Data: Diretor

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