BERKAS USUL SK TPP SERGU KUOTA TAHUN 2011

NOMOR PESERTA NAMA PESERTA NIP LAMA / BARU UNIT KERJA : 11051102710238 : ANIK SUKARSIH, S.Pd : 131192419 / 1961124 198303 2 011 : SD NEGERI TOSANAN KEC. KAUMAN KAB. PONOROGO

BERKAS USUL SK TPP SERGU KUOTA TAHUN 2011

NOMOR PESERTA NAMA PESERTA NIP LAMA / BARU UNIT KERJA : 11051102710238 : ANIK SUKARSIH, S.Pd : 131192419 / 1961124 198303 2 011 : SD NEGERI TOSANAN KEC. KAUMAN KAB. PONOROGO

BERKAS USUL SK TPP SERGU KUOTA TAHUN 2011

NOMOR PESERTA NAMA PESERTA NIP LAMA / BARU UNIT KERJA : 11051102710238 : ANIK SUKARSIH, S.Pd : 131192419 / 1961124 198303 2 011 : SD NEGERI TOSANAN KEC. KAUMAN KAB. PONOROGO

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO UPT DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR NEGERI TOSANAN ( SDN TOSANAN ) KECAMATAN KAUMAN
Jl. Balai Desa Tosanan No. 05 Telp. (0352) 752484 Kauman Ponorogo Kode Pos 63451 SURAT PERNYATAAN TUGAS MENGAJAR NOMOR: 800/ /405.08.5.22/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jabatan Dengan ini menyatakan : Nama Nomor Peserta Tempat Tanggal Lahir Bidang Studi yang Disertifikasi Unit Kerja : ANIK SUKARSIH, S.Pd : 11051102710238 : Ponorogo, 24 11 1961 : Guru Kelas : SDN Tosanan : : Drs. TRIMO : Kepala Sekolah SDN Tosanan

Adalah guru di SDN Tosanan yang berhak mengikuti Sertifikasi Guru tahun 2011 dengan pernyataan sebagai berikut : 1. Memiliki beban tugas mengajar 25 tatap muka per minggu 2. Mengajar sesuai dengan bidang Studi dan Sertifikat Pendidik yang dimilki, yaitu Guru Kelas 3. Dokumen yang dipergunakan untuk proses sertifikasi dan pemberkasan Tunjangan Profesi Pendidik (TPP) adalah sah (tidak ada pemalsuan) Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai sesuai aturan yang berlaku. Ponorogo, Pebruari 2012 Kepala SDN Tosanan

Pengawas Sekolah

HADI SANYOTO, S.Pd NIP. 19550315 197703 1 005 Mengetahui Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Kauman

Drs. TRIMO NIP. 19600504 197907 1 003

MUGIYANTO, S.IP, MM Pembina NIP. 19640409 198602 1 003

CHEK LIST PEMBERKASAN USUL SK TPP SERTIFIKASI GURU KUOTA 2011

NAMA

: ANIK SUKARSIH, S.Pd

NIP LAMA / BARU : 131192419 / 19611124 198303 2 011 NO PESERTA: 11051102710238 UNIT KERJA : SD NEGERI TOSANAN

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 FOTO COPY BERKAS A1

JENIS BERKAS

ADA

TIDAK ADA

BIO DATA / SURAT PERNYATAAM TUGAS MENGAJAR FOTO COPY SERTIFIKAT PENDIDIKAN FOTO SK PERTAMA MENJADI PENDIDIK ( SK PNS, SK GTT, SK GTY) FOTO COPY SK PANGKAT TERAKHIR FOTO COPY SK GAJI BERKALA FOTO COPY SPJ GAJI BULAN DESEMBER 2011 ( BAGI GURU PNS ) FOTO COPY NPWP FOTO COPY SK PEMBAGIAN BEBAN MENGAJAR FOTO COPY NO REKENING FOTO COPY SK MUTASI FOTO COPY SK TUGAS TAMBAHAN

Ponorogo, Pebruari 2012 Peserta Sertifikasi,

ANIK SUKARSIH, S.Pd NIP. 19611124 198303 2 011

BIODATA INDIVIDU GURU CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI PENDIDIK TAHUN ANGGARAN 2012

1. 2. 3. 4. 5.

NAMA PESERTA NIP BARU Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Pangkat / Golongan TMT Pangkat Terakhir Masa Kerja Golongan 6. 7. 8. 9. Tugas Mengajar Beban Mengajar Unit Kerja Kecamatan

: ANIK SUKARSIH, S.Pd : 19611124 198303 2 011 : Ponorogo, 24 11 1961 : S1 : Pembina TK. I Gol. Ruang IV / b : 01 10 2011 : 23 Tahun 07 Bulan : Guru Kelas : 25 jam per minggu : SD Negeri Tosanan : Kauman : Bank Jatim : 0512002255 : 87.668.807.8647.000 : Jln. Madura No. 37 RT 4 RW 1, Desa Semanding : 085234210012 : 11051102710238

10. Nama Bank 11. Nomor Rekening 12. NPWP 13. Alamat Rumah 14. Nomor Telp. / HP 15. Nomor Peserta Sertifikasi

Mengetahui Kepala Sekolah

Ponorogo, Pebruari 2012 Guru yang bersangkutan

Drs. TRIMO NIP. 19600504 197907 1 003

ANIK SUKARSIH, S.Pd NIP. 19611124 198303 2 011