2002 – Ministério da Saúde Proibida a reprodução total ou parcial desta obra, de qualquer forma ou meio eletrônico, e mecânico, fotográfico

e gravação ou qualquer outro, sem a permissão expressa do Instituto Nacional de Câncer/MS (Lei n.º 5.988, de 14.12.73) Ministério da Saúde José Serra Secretaria de Assistência à Saúde Renilson Rechem de Souza Instituto Nacional de Câncer Jacob Kligerman Tiragem desta edição: 10.0 exemplares Edição e distribuição: Instituto Nacional de Câncer (INCA) Coordenação de Prevenção e Vigilância - Conprev Rua dos Inválidos, 212 – 3º andar 20231 – 020 – Rio de Janeiro – RJ Tel.: (0XX21) 3970.7400 Fax: (0XX21) 3070.7516 e-mail: conprev@inca.org.br Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica

Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância (Conprev) Falando sobre Mamografia. Viva Mulher – Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama – Rio de Janeiro: MS/INCA, 2000 81 págs. Ilustrações Bibliografia ISBN: 85-7318-063-3CDD: 616.994 1. Neoplasias mamárias - Diagnóstico2. Mamografia3. Ultra-sonografia. O controle do câncer em nosso país representa, atualmente, um dos grandes desafios que a saúde pública enfrenta, pois o câncer é a segunda causa de morte por doença e demanda a realização de ações com variados graus de complexidade. O câncer de mama em mulheres teve um aumento considerável da taxa de mortalidade, entre 1979 e 1998, de 5,7 para 9,70 por 100 mil e ocupa o primeiro lugar nas estimativas de incidência e mortalidade para o ano 2001. Esta tendência é semelhante a de países desenvolvidos, onde a urbanização levou ao aumento da prevalência de fatores de risco de câncer de mama, entre eles, tais como idade tardia à primeira gravidez. Nesses países, tem-se constatado um aumento persistente na incidência do câncer de

mama, acompanhado da redução da mortalidade na faixa etária maior que 50 anos, devido à garantia de acesso à assistência médico-hospitalar e, provavelmente, à adoção de políticas de detecção precoce do tumor. Em alguns países em desenvolvimento, ao contrário, esse mesmo aumento da incidência está acompanhado de um aumento da mortalidade, atribuído, principalmente, a um retardamento do diagnóstico e terapêutica adequados. A elevada incidência e mortalidade por câncer de mama no Brasil justifica o planejamento de estratégias nacionais visando a detecção precoce. É, portanto, fundamental que haja mecanismos através dos quais indivíduos motivados a cuidar da saúde encontrem uma rede de serviços quantitativamente e qualitativamente capaz de suprir essa necessidade, em todo o território nacional. Torna-se necessário, para enfrentar tal desafio, a adoção de uma política que contemple, entre outras estratégias, a capacitação de recursos humanos para o diagnóstico precoce do câncer. A estruturação do Viva Mulher – Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama – prevê a formação de uma grande rede nacional na qual o profissional de saúde, capacitado para a detecção precoce, tem um papel fundamental. Esta publicação faz parte de um conjunto de materiais educativos elaborados para atender a essa estratégia, sendo dirigida àqueles que, atuando no diagnóstico radiológico das lesões mamárias, consolidarão a melhoria da qualidade do atendimento à mulher brasileira. Diretor Geral do Instituto Nacional de Câncer Ministério da Saúde

2. INDICAÇÕES DA MAMOGRAFIA 2.1. Mamografia de rotina

1 1

2.1.1.Rastreamento do câncer de mama em mulheres assintomáticas1

2.1.2. Pré TRH 2.1.3. Pré-operatório para cirurgia plástica 2.1.4. Seguimento 2.2. Mamografia diagnóstica 2.2.2. Controle radiológico 2.2.3. Estudo de prótese de silicone 2.2.4. Mama masculina 3. LESÕES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA 3.1.Sinais radiológicos primários de câncer de mama 3.1.1. Nódulo 3.1.2. Microcalcificações 3.1.3. Densidade assimétrica e neodensidade 3.2.Sinais radiológicos secundários de câncer de mama 3.2.1. Distorção da arquitetura 3.2.2. Dilatação ductal isolada 3.2.3. Outras lesões 3.3. Padronizando as descrições 3.3.1. Tipo de mama 3.3.2. Nódulos 3.3.3. Microcalcificações 3.3.4. Densidade assimétrica 3.3.5. Distorção da arquitetura 3.3.6. Localização Falando sobre Mamografia 6 4. CLASSIFICAÇÃO RADIOLÓGICA 5. CONDUTA DIAGNÓSTICA 6. ULTRA-SONOGRAFIA MAMÁRIA 6.1. Indicações de ultra-sonografia mamária 6.1.1. Diagnóstico diferencial entre cisto x sólido

1 1 12 12 12 13 13 15 15 15 16 18 18 18 19 19 20 20 2 2 2 23 23

2.2.1.Sinais e sintomas: nódulo e “espessamento”, descarga papilar 12

25 27 29 29 29 29 29 30 30 30 30 30 30 31 31

6.1.2.Paciente jovem com nódulo palpável ou alteração no exame físico 6.1.3.Avaliação de nódulo palpável não detectado na mamografia 6.1.4. Doença inflamatória – abscesso 6.1.5.Diagnóstico e acompanhamento de coleções líquidas 6.1.6. Avaliação de próteses de silicone 6.1.7. Mama no ciclo grávido-puerperal 6.1.8. Guia para intervenção 6.2. Sinais ultra-sonográficos de malignidade 6.3. Uso inapropriado da ultra-sonografia mamária 6.4. Padronizando as descrições

6.4.1. Tipo de mama 6.4.2. Cistos 6.4.3. Nódulos sólidos 6.4.4. Outras alterações 6.4.5. Localização 7.1. Complementação adequada 7.2. Complementação inadequada 8. MAMÓGRAFOS 8.1. Modos de operação 9. TÉCNICA RADIOLÓGICA 9.1. Incidências básicas 9.1.1. Crânio-caudal – C 9.1.2. Médio-lateral oblíqua – MLO 9.2. Incidências complementares 9.2.1. Crânio-caudal forçada – XCC 9.2.2. “Cleavage” – CV 9.2.3.Médio-lateral ou perfil externo - ML ou P 9.2.4.Lateromedial ou perfil interno ou contact – LM ou contact 9.2.5. Caudocranial – RCC 9.3. Manobras Falando sobre Mamografia 7 9.3.2. Ampliação (magnificação) 9.3.3. Associação entre compressão e ampliação 9.3.4. Manobra angular 9.3.5.Manobra rotacional – Roll - RL ou RM 9.3.6. Manobra tangencial – TAN 9.4. Técnica radiográfica 9.4.1. Mama feminina 9.4.2.Mama masculina (ou feminina muito pequena) 9.4.3. Mamas com próteses de silicone 9.4.5. Pacientes com volumosos tumores 9.4.7. Peça cirúrgica 9.5. Fazendo a “câmara clara” 9.5.1.A lesão só aparece em uma incidência 9.5.2. A lesão visibilizada é verdadeira? 9.5.3. Distorção arquitetural e cirurgia anterior 9.5.4. Nódulo palpável 41 41 41 42 42 42 42 42 43 43 4 4 45 45 45 45

31 31 32 32 32 3 3 35 35 37 37 37 38 38 39 39 39 40 40 40

7.COMPLEMENTAÇÃO DA MAMOGRAFIA COM A ULTRA-SONOGRAFIA3

9.4.4. Pacientes mastectomizadas e mama reconstruída43 9.4.6.Mamas com cirurgia conservadora e radioterapia 43

Modelo para numerador 9.3. Mamografia de rastreamento negativa 10. Mamografia diagnóstica negativa 10. Falso negativo (FN) 10.2. AUDITORIA DE RESULTADOS 10. Ajustes para realização dos testes 1.2. Mamografia de rastreamento 10.2.1.Desempenho do controle automático de exposição 1.4. Microcalcificações 9.6. Taxa de detecção de câncer 10.9.6.2.2.1.2.6. Mamografia diagnóstica positiva 10.9.2. Mamografia de rastreamento positiva 10. Mamografia diagnóstica 10.5.2.1.1.1.5.1. Requisitos da Portaria nº 453/98 1. Testes 46 46 46 46 46 46 47 49 49 50 50 50 50 50 50 50 50 50 51 51 51 51 52 52 53 53 53 53 54 54 54 5 56 56 57 58 58 61 61 1.6.2.2. Força de compressão 1.2. Lesão cutânea? 9.6. Indicadores de desempenho 10.2. Taxa de reconvocação 1.2.2.Resumo dos testes de controle de qualidade 1.2.15.2.2.2.2. Definições e cálculo 10.6.5.7. Rotinas de manutenção .2.10. Verdadeiro negativo (VN) 10. Equipamentos necessários para os testes 1. CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA 1. Identificação dos filmes 9. Alinhamento da placa de compressão 1.3.5.Teste da integridade dos chassis (contato filme-écran) 1.5.3.2.1. Padronização das incidências 10.2.2.3.2.1.8. Artefatos? 9. Qualidade da imagem 1.4. Localização no filme 9.6. Falso positivo (FP) 10.Alinhamento entre o campo de raios X e o receptor de imagens 1. Verdadeiro positivo (VP) 10.5. Qualidade do processamento 1. Sensibilidade (S) Falando sobre Mamografia 8 10. Valor preditivo positivo (VPP) 10. Requisitos Técnicos 1.3.2.1.14.2.7.7.2.1.12.4.

0 mulheres. Processadora 1. Artefatos 1.6. Chassis e écrans 1.4. Entre esses.3. ocupando o primeiro lugar em incidência e mortalidade em mulheres. quais sejam: o auto-exame das mamas. de combinação adequada filme-écran e de processamento específico. Análise dos filmes perdidos 1. Câmara escura 1. Mamógrafo 1. Os fundamentos para o controle do câncer de mama baseiam-se na prevenção.6. as neoplasias malignas da mama feminina serão responsáveis por 31.0 para 9. observou-se aumento considerável de 5.1. Responsabilidades do técnico em radiologia 13. Material para limpeza da câmara escura 1. INTRODUÇÃO 61 62 62 62 62 62 63 64 65 6 67 67 67 69 71 78 ANEXO I . Produtos químicos para o processamento 1. representando variação percentual relativa de 68%.7/100. o exame clínico e a mamografia. LEITURA RECOMENDADA ANEXO I .8. a Organização Mundial de Saúde (OMS) menciona três estratégias.2.4.4. Causas de irregularidade no processamento 12.7.5.1.RESUMO MENSAL DAS MEDIDAS DE QUALIDADE Falando sobre Mamografia 9 1.590 casos novos e 8. a utilização de mamógrafos de alta resolução dotados de foco fino para ampliação. RESPONSABILIDADES 12.4. AMBIENTE DE TRABALHO 14.1.4. Utilizando a série histórica de taxas de mortalidade por câncer de mama no período de 1979 a 1998. na detecção precoce e no tratamento. complementares entre si. Periodicidade dos testes e rotinas 1. Como ação de prevenção secundária. Nos dias de hoje.REGISTRO DOS TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE75 Para 2001. .2. de detecção precoce do câncer de mama.550 óbitos por câncer.7/100.4. ou seja. o Ministério da Saúde estima que no Brasil ocorrerão 305.670 óbitos. Responsabilidade do médico radiologista 12.330 casos novos e 117.5.4.

com a finalidade de estabelecer o padrão . Pré-terapia de reposição hormonal (TRH) A paciente candidata à terapia de reposição hormonal (TRH) deve realizar a mamografia antes do início do tratamento. nas mulheres assintomáticas a partir de 40 anos.1. a mamografia de rastreamento deve ser realizada em mulheres com alto risco para câncer de mama (parente de primeiro grau com câncer de mama na pré-menopausa. quando ainda não são palpáveis. Para reproduzir estes resultados da literatura. como resultado de pesquisa em várias fontes. auditoria de resultados e controle de qualidade. Mamografia de rotina Mamografia de rotina é aquela realizada em mulheres sem sinais ou sintomas de câncer de mama.1. prática e dedicação dos profissionais envolvidos. equipamentos.1.2. Antes de 40 anos. 2. técnica radiológica correta (posicionamento. com valores variando respectivamente entre 8-93. técnica) e.1. Rastreamento do câncer de mama em mulheres assintomáticas Recentes diretrizes recomendam a mamografia de rastreamento (ou de rotina).2%. A mamografia possui alta sensibilidade e alta especificidade para detectar lesões mamárias. interpretação (sinais radiológicos de malignidade). técnica. conhecimento. não palpáveis (geralmente com melhores possibilidades de tratamento e melhor prognóstico). embora os benefícios destes últimos não estejam cientificamente comprovados. Falando sobre Mamografia 10 Falando sobre Mamografia 1 2. história pregressa de hiperplasia atípica ou neoplasia lobular in situ). sendo capaz de detectar lesões pequenas.1% e 85-94.tem proporcionado a detecção de um número cada vez maior de lesões mamárias. As situações em que a mamografia é solicitada com esta finalidade são as seguintes: 2. associada com auto-exame mensal e exame clínico anual. a imagem mamográfica deve ter alta qualidade e para tanto são necessários: equipamento adequado. Nesta publicação serão abordados temas sobre mamografia – indicações. principalmente. principalmente lesões pequenas.

Seguimento Após mastectomia (estudo da mama contralateral) e após cirurgia conservadora.mamário e detectar lesões não palpáveis. se o nódulo for um novo achado no auto-exame das mamas ou no exame clínico. o exame deve ser complementado com a ultra-sonografia. independente da faixa etária. A mamografia deve sempre ser realizada. 2. que chega ao médico com muita ansiedade e medo. Pré-operatório para cirurgia plástica Com a finalidade de rastrear qualquer alteração das mamas. Nas pacientes sintomáticas.1.1. após a mamografia. Nestes casos. diferença fundamental para determinar a . INDICAÇÕES DA MAMOGRAFIA Falando sobre Mamografia 12 2. para identificar se o nódulo é sólido ou cístico. Após início da TRH a mamografia é realizada anualmente (não há necessidade de realizar mamografia semestral). Qualquer alteração deve ser esclarecida antes de iniciar a TRH. 2. 2. estão analisados abaixo.2.4. a indicação não seguirá o padrão acima e o exame será realizado avaliando-se risco-custo-benefício de cada caso.3.2. sendo de extrema importância o estudo comparativo entre os exames. principalmente em pacientes a partir da 5ª década ou em pacientes que ainda não tenham realizado o exame. a mamografia de seguimento deve ser realizada anualmente.1. com as respectivas indicações. descarga papilar Nódulo e “espessamento” – um nódulo palpável geralmente é descoberto pela própria paciente. Sinais e sintomas: nódulo e “espessamento”. Outro tipo de mamografia diagnóstica é a mamografia para controle radiológico de lesões provavelmente benignas. independente da data do exame anterior. Mamografia diagnóstica Mamografia diagnóstica é aquela realizada em mulheres com sinais ou sintomas de câncer de mama. 2. Os sintomas mais freqüentes. Em alguns casos.

sendo a mamografia indicada para iniciar a investigação. sanguinolenta. A ginecomastia é outra indicação de exame. a mama masculina também pode ser acometida por doença maligna. Os casos de maior importância estão relacionados com descarga papilar espontânea. Mama masculina Apesar de pouco freqüente. ducto único ou múltiplo. em virtude da alta densidade das mamas e pela baixa incidência de câncer (menos de 0. densidade ou número (no caso de microcalcificações) em qualquer fase do controle. serosa. Radiologicamente uma lesão é considerada benigna quando permanece estável num período de 3 Falando sobre Mamografia 13 anos. sendo a ultra-sonografia o exame de escolha para a primeira avaliação de nódulos nestes casos. que se expressa radiologicamente com as mesmas formas que na mama feminina (microcalcificações. representa indicação para estudo histopatológico. 2. fora do ciclo grávido puerperal.4. Controle radiológico A mamografia para controle radiológico é realizada no acompanhamento das lesões provavelmente benignas. Nas mulheres com próteses.conduta a ser estabelecida.2. de acordo com a faixa etária da paciente. Convém lembrar que a mamografia em pacientes jovens (abaixo de 30 anos) normalmente não apresenta nenhum benefício diagnóstico. sendo fundamental caracterizar: espontânea ou à expressão. 6 meses. Descarga papilar – a secreção das mamas. O controle radiológico deve ser realizado em 6 meses.2. 2. Qualquer modificação no aspecto radiológico. a mamografia deve ser realizada para rastreamento do câncer de mama. seja em forma. deve ser analisada criteriosamente. 1 ano e 1 ano. mas é capaz de detectar algumas alterações nas próteses (ruptura extracapsular. nódulos etc). tipo “água de rocha” ou sanguinolenta.2. Estudo de prótese de silicone A mamografia não é o melhor exame para o estudo de próteses de silicone. colostro-símile).2. coloração ou aspecto (cristalina tipo “água de rocha”. se não houver contratura capsular importante.1%) na faixa etária. permitindo diferenciar a ginecomastia verdadeira (aumento da glândula com a . esverdeada. uni ou bilateral.3. porque são suspeitos de doença maligna. tamanho. contratura). 2. unilateral. de ducto único. herniação.

Os nódulos devem ser analisados de acordo com o tamanho. apresentam pequenas dimensões. irregular e espiculado (Figura 1). pois os nódulos diagnosticados apenas pela mamografia. lobulado. Falando sobre Mamografia 14 Falando sobre Mamografia 15 As principais lesões identificadas na mamografia são divididas em sinais radiológicos primários e secundários. pois o sintoma “dor” com todas as suas características (intensidade.no caso das lesões não palpáveis este parâmetro é de importância relativa. Nos casos de mastalgia. não tem expressão correspondente em imagens.1. Nódulo É o achado mamográfico encontrado em 39% dos casos de câncer não palpáveis. Sinais radiológicos primários de câncer de mama São os tipos de lesões que representam o câncer de mama. com as seguintes expressões radiológicas: 3. •Tamanho . a realização da mamografia seguirá os padrões do rastreamento.os nódulos podem apresentar contorno regular.1. periodicidade. Observação A mastalgia. não representa indicação para a mamografia. apesar de queixa muito freqüente. . limites e densidade. contorno. •Contorno . relação com ciclo menstrual.presença de parênquima mamário) da ginecomastia falsa ou lipomastia (aumento da glândula por proliferação adiposa). 3.1. relação com “stress” e outros problemas emocionais). de acordo com a faixa etária da paciente. A suspeita de malignidade aumenta em função da ordem citada acima.

•Limites . A análise deve incluir tamanho.LESÕES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA Falando sobre Mamografia 16 Figura 1 . portanto. limites mal definidos são mais sugestivos para malignidade do que limites parcialmente definidos e limites definidos. forma. por definição.1. às vezes densidade intermediária e raramente baixa densidade. número.os nódulos malignos geralmente apresentam densidade elevada. portanto.HCIII (INCA/MS). são estruturas com tamanho igual ou menor que 0. •Densidade . . prontuário 3477889 . Microcalcificações Achado mamográfico encontrado em 42% dos casos de câncer em lesões não palpáveis.2. podem representar o sinal mais precoce de malignidade. •Tamanho microcalcificações. 3.Nódulo denso e espiculado na mama direita (incidência perfil). histopatológico: carcinoma ductal infiltrante. 3. partículas pequenas sugerem malignidade e partículas maiores são mais sugestivas de benignidade. densidade e distribuição (Figura 2).os limites representam a relação do nódulo com as estruturas vizinhas.5 m.

•Densidade .•Número .quanto maior a variedade de formas (puntiformes. maior o grau de suspeição para malignidade. maior a suspeita para malignidade. do volume correspondente a 1 centímetro cúbico. A suspeição começa a partir de 5 partículas. Pode-se utilizar a classificação morfológica.as microcalcificações tipicamente malignas apresentam densidade alta e importante variação de densidade dentro das partículas e entre as partículas. Não esquecer que na radiografia considera-se 1 centímetro quadrado.quanto maior o número de microcalcificações por centímetro cúbico.as microcalcificações suspeitas de maliginidade são em geral unilaterais. podem estar agrupadas num pequeno setor mamário ou dispostas em trajeto ductal. proposta pela Dra. . que representa a projeção. densidade baixa e Falando sobre Mamografia 17 pouca ou nenhuma variação de densidade entre as partículas. ramificadas). sugere benignidade. maior a suspeita para malignidade. quanto maior o número de partículas na área de 1 cm2 da radiografia. •Distribuição . Michèle Le Gal. Assim. •Forma . de valor crescente. em 2 planos. excelente recurso para orientar o raciocínio (Tabela 1). lineares. Portanto.

Falando sobre Mamografia 18 . tipo “poeira”.Microcalcificações pleomórficas na mama esquerda (incidência crâniocaudal com ampliação). tipo comedocarcinoma. difícil identificação40 % são malignas TIPO IVirregulares. prontuário 472117.TABELA 1 Classificação morfológica de Michèle Le Gal (1984) TIPOMICROCALCIFICAÇÕES . em forma de letrastodas são malignas Figura 2 .MORFOLOGIA% de malignidade TIPO Ianulares. tipo “grão de sal”6 % são malignas TIPO Vvermiculares. isodensas. ramificadas. uniformes22 % são malignas TIPO IIIpuntiformes. histopatológico: carcinoma intraductal.HC I (INCA/MS). com centro lucentetodas são benignas TIPO IIredondas. redondas. discóides. poliédricas.

3. quando abrange um grande segmento da mama e focal.2. A densidade assimétrica (Figura 3) é detectada através da comparação entre a imagem das mamas e representa malignidade em 3% das lesões não palpáveis.1. Distorção da arquitetura Representa a desorganização de uma pequena área da mama. 3. A neodensidade. é detectada através da comparação cuidadosa com as mamografias anteriores. quando encontrase num pequeno setor da mama. expressando-se radiologica- . por ser um elemento novo. Pode ser difusa. pois ambas são áreas densas e isoladas. 3. prontuário 3477743 . histopatológico: carcinoma ductal infiltrante.HCIII (INCA/MS). Sinais radiológicos secundários de câncer de mama Representam os efeitos do tumor no parênquima mamário e nas estruturas adjacentes. São as seguintes expressões radiológicas. sem correspondência na mama contralateral. Figura 3 .2. Densidade assimétrica e neodensidade São lesões que apresentam o mesmo aspecto radiológico.3.1.Densidade assimétrica na mama esquerda (incidência crânio-caudal bilateral). Seis por cento dos casos de câncer em lesões não palpáveis se expressam radiologicamente sob a forma de neodensidade.

como lesão espiculada (Figura 4).3. retração cutânea. histopatológico: carcinoma intraductal (padrão cribiforme) prontuário 473834HC I (INCA/MS).Falando sobre Mamografia 19 mente.Distorção arquitetural na mama direita (incidência médio-lateral oblíqua bilateral). 3. Falando sobre Mamografia 20 3.2. corpo mamário com densidade difusamente aumentada e aspecto infiltrado.2. retração do complexo aréolo-papilar. recomenda-se padronização nas descrições do tipo de mama e das lesões. Tem maior suspeita quando associada com descarga papilar tipo “água de rocha” e sanguinolenta. são também sinais secundários: espessamento cutâneo. na maioria das vezes.3. 3. A padronização facilita a comunicação entre o radiologista e o .2. linfonodos axilares aumentados. Figura 4 . densos e confluentes. Padronizando as descrições Para melhor entendimento. por estarem freqüentemente associados com tumores localmente avançados. Corresponde ao câncer em 9% das lesões não palpáveis. Dilatação ductal isolada É a imagem de um único ducto ectasiado e representa malignidade em 1% das lesões não palpáveis. Outras lesões Embora de menor importância no diagnóstico precoce.

recomenda-se que na descrição do padrão mamário seja feita referência ao tipo de substituição adiposa. Tipo de mama Existe uma tendência para simplificar a descrição do padrão mamário. •Mamas predominantemente densas . facilita a troca de arquivo entre instituições. Na mama sem substituição (geralmente da mulher mais jovem) o parênquima mamário ocupa toda a mama e tem a forma de um triângulo cujo vértice está ligado ao mamilo. porque não são representação de doença mamária. heterogêneo. recomenda-se cuidado ao avaliar a substituição. a substituição ocorre da parte posterior para a parte anterior da mama.a substituição adiposa é menor do que 50% da área da mama (Figura 6). porque não apresentam relação com nenhum aspecto clínico e. A substituição do parênquima mamário pelo tecido adiposo é um processo dinâmico que ocorre na mama da maioria das mulheres. evita perda de dados e preenchimento incompleto de fichas e permite criar banco de dados. 3. pois nestas incidências não ocorre angulação e o feixe de raios X faz 90° com a mama (a angulação da incidência médio-lateral oblíqua produz superposição do parênquima e prejudica a avaliação da área substituída). principalmente. em função da faixa etária. Nas mamas com cirurgia plástica. a substituição ocorre simultâneamente da metade inferior para a metade superior e da metade interna para a externa e a última região a ser substituída será o quadrante superior externo. base para estudo posteriores. .) não têm utilidade.1. A descrição recomendada é a seguinte: •Mamas densas .médico solicitante. pois o padrão fica modificado pela desorganização que estas cirurgias provocam. Atualmente. Para melhor avaliar a substituição. Embora seja um processo fisiológico. facilita o aprendizado. sendo a região retroareolar a última a ser substituída. O processo de substituição pode ocorrer de duas maneiras. tipo micronodular.nenhum tipo de substituição adiposa (Figura 5). pois é comum encontrarmos mulheres jovens com a mama bem substituída e mulheres idosas com pouca ou nenhuma substituição na mama. não existe correlação perfeita entre a faixa etária e a substituição adiposa.3. Na primeira e mais comum. Descrições rebuscadas. etc. cirurgia conservadora e biópsia alargada. recomendamos utilizar crânio-caudal ou perfil. Na segunda maneira. fibroglandular. utilizando a morfologia do parênquima mamário (tipo nodular difuso.

•Mamas adiposas . .a substituição é maior do que 50% da área da mama (Figura 7).a substituição adiposa é total (Figura 8).•Mamas predominantemente adiposas .

prontuário 478753 HC I (INCA/MS).3. com substituição adiposa menor do que 50% da área da mama. Figura 7 . •Medida em m.Mama adiposa. mama direita. no maior eixo . Figura 6 . (incidência crânio-caudal direita).Mama predominantemente adiposa. •Localização – quadrantes (ver item 3.3. Figura 8 .Mama densa.2. mama esquerda. sem nenhuma substituição adiposa (incidência crânio-caudal direita).6). Nódulos Características que devem ser descritas nos nódulos: •Densidade – só citar se a lesão for densa ou lucente. Falando sobre Mamografia 2 3. com substituição adiposa total (incidência médio-lateral oblíqua esquerda).Mama predominantemente densa. prontuário 3465829 HC I (INCA/MS). com substituição adiposa maior do que 50% da área da mama.Falando sobre Mamografia 21 Figura 5 . prontuário 237849 HC I (INCA/MS). (incidência crânio-caudal direita). prontuário 3327771 HC I (INCA/MS).

agrupadas no quadrante superior interno da mama direita (detalhe na incidência com ampliação). mama esquerda. trajeto ductal. bocelado. •Nódulo localizado na união dos quadrantes internos da mama esquerda. exibindo contorno espiculado e limites parcialmente definidos. . medindo 16 m no maior eixo. pleomórficas. localizado no quadrante superior externo da mama direita. Exemplos: •Microcalcificações pleomórficas. •Ampliação – citar caso tenha sido realizada. irregular.6).3. localizado no quadrante superior externo da mama direita. compatível com esteatonecrose (cisto oleoso). mal definidos. Exemplos: •Nódulo denso. exibindo contorno regular e limites definidos. parcialmente definidos. apresentando contorno algo bocelado. mama direita. Microcalcificações Descrever as características das microcalcificações: •Forma – monomórficas. •Nódulo localizado no quadrante superior interno da mama esquerda. •Distribuição – agrupadas. 3. compatível com fibroadenoma calcificado. medindo 23 m no maior eixo.3.•Contorno – regular. •Localização – quadrantes (ver item 3.3. •Densidade – só citar se forem isodensas. •Limites – definidos. medindo 2 m no maior eixo. segmento da mama. medindo 25 m no maior eixo. limites definidos e calcificações no interior. espiculado. apresentando contorno regular. limites definidos. com pleomorfismo incipiente. •Nódulo lucente.

3. •Localização – quadrantes (ver item 3. •Localização – quadrante (ver item 3.3.•Microcalcificações monomórficas e isodensas. mama esquerda. localizada no quadrante superior externo da mama direita. localizada no quadrante superior interno da mama esquerda. •QII – quadrante inferior interno.6). Localização Utiliza-se a seguinte padronização para as regiões da mama: •QSE – quadrante superior externo.6. Falando sobre Mamografia 23 Exemplo: •Densidade assimétrica focal. •Densidade assimétrica difusa no quadrante superior externo da mama direita.5.3. sem nódulo).3. densidade assimétrica focal. . mama direita. 3. Densidade assimétrica Recomenda-se a seguinte padronização: •Tipo – densidade assimétrica difusa.3.3. •QIE – quadrante inferior externo. mama esquerda. 3. Exemplo: •Distorção arquitetural.4. agrupadas no quadrante inferior externo da mama esquerda. mama direita.6). Distorção da arquitetura Na descrição da distorção da arquitetura citar: •O tipo de lesão (distorção focal da arquitetura é a lesão espiculada. •QSI – quadrante superior interno.

Corresponde a calcificações vasculares. sem necessidade de diagnóstico diferencial com câncer. realizada em 19 de abril de 1998. calcificações cutâneas. calcificações de doença secretória.•UQQEE – união dos quadrantes externos. •RRA – região retroareolar. •UQQSS – união dos quadrantes superiores. CLASSIFICAÇÃO RADIOLÓGICA Várias nomenclaturas têm sido utilizadas para classificar as lesões da mama e. •UQQinf – união dos quadrantes inferiores. fios de sutura calcificados. sem nenhum achado. •RC – região central da mama (= união dos 4 quadrantes). calcificações com centro lucente. •Benigno (B) ou Categoria 2 – achado tipicamente benigno. abrangência e fácil entendimento. •UQQint – união dos quadrantes internos. nódulo calcificado (fibroadenoma). por apresentar simplicidade. da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia. a classificação proposta pelo Colégio Americano de Radiologia (Breast Imaging Reporting and Data System – BI-RADSTM) e recomendada pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (através da Comissão de Controle e Manutenção da Qualidade em Mamografia) é a que tem maior aceitação. nódulo com . calcificações tipo “leitede-cálcio”. com participação do Colégio Brasileiro de Radiologia. Falando sobre Mamografia 24 Falando sobre Mamografia 25 4. calcificações redondas (diâmetro maior que 1 m). A classificação dos achados mamográficos é a seguinte: •Negativo (NEG) ou Categoria 1 – mamografia normal. embora todas elas apresentem semelhanças na sua essência. Esta classificação também foi aprovada na Reunião de Consenso.

a mamografia será classificada de acordo com as categorias 1 a 5. se sólido a classificação poderá ser PB ou S. dilatação ductal isolada (sem associação com descarga papilar). São exemplos: nódulo apresentando contorno lobulado ou irregular. microcalcificações com pleomorfismo incipiente.densidade de gordura (lipoma. com características radiológicas semelhantes (sugestivas de benignidade). utiliza-se uma categoria especial: •Categoria 0 – avaliação adicional (AD) – indicação de incidências adicionais. com contorno regular ou levemente lobulado. bilaterais. é utilizada apenas em exames de rastreamento. •Provavelmente benigno (PB) ou Categoria 3 – achado com grande probabilidade de origem benigna. puntiformes (tipo Falando sobre Mamografia 26 “poeira”). calcificações recentes (sugerindo esteatonecrose). distorção da arquitetura (lesões espiculadas). com limites definidos ou parcialmente definidos (visibilizados em mais de 75%). •Suspeito (S) ou Categoria 4 – lesões em que a probabilidade de câncer deve ser considerada. neodensidade. dependendo da morfologia. densidade assimétrica focal (sugerindo parênquima mamário). fibroadenolipoma). microcalcificações ramificadas. com limites pouco definidos. quando a exploração do caso deve ser complementada e não deve ser utilizada após completa avaliação da imagem. densidade assimétrica (sem sugerir parênquima mamário). microcalcificações irregulares. Após terminar o estudo. microcalcificações poliédricas (tipo “grão de sal”). redondo ou oval. microcalcificações pleomórficas agrupadas. microcalcificações redondas ou ovais. isodensas. alterações após cirurgia e/ ou radioterapia. Estão incluídos nesta categoria: nódulo não palpável. não calcificado. dilatação ductal isolada (associada com descarga papilar “água de rocha” ou com sangue). •Altamente suspeito (AS) ou Categoria 5 – lesões características de malignidade. microcalcificações pleomórficas seguindo trajeto ductal. cisto oleoso (esteatonecrose). cisto simples (após ultra-sonografia). lesões múltiplas. densidade . manobras ou ultra-sonografia para esclarecimento do caso. Exemplos: nódulo – ultra-sonografia para diagnóstico diferencial sólido x cisto: se cisto a classificação será B. associação entre sinais radiológicos (principalmente nos casos de doença localmente avançada). Quando o estudo do caso não está completo. como nódulo denso e espiculado. microcalcificações finas.

sendo a biópsia indicada de acordo com o grau de suspeição.neste grupo.a biópsia é sempre recomendada (valor preditivo positivo = 97%). a chance de malignidade corresponde a 30% e. Falando sobre Mamografia 27 Com base na classificação adotada. com exceção para as pacientes jovens (abaixo de 30 anos). se corresponder a parênquima mamário a classificação será PB. S. CONDUTA DIAGNÓSTICA Falando sobre Mamografia 28 Falando sobre Mamografia 29 6. se lesão verdadeira a classificação será S. a ultra-sonografia é sempre complementar à mamografia. •B – repetir o exame. 5. O valor preditivo positivo da classificação AD é de 13%. compressão + ampliação. se corresponder à superposição de estruturas (e portanto não persistir após o estudo) a classificação será NEG. o grau de suspeição é suficiente para que a biópsia seja considerada. manobras angulares. ULTRA-SONOGRAFIA MAMÁRIA Na maioria das vezes. tangencial se houver suspeita de origem cutânea (se confirmar a classificação será B). •PB – a chance de malignidade neste grupo não é maior do que 2%. •AD – a conduta é terminar o estudo radiológico e classificar de acordo com as categorias anteriores. 6 meses. quando representa o exame de . microcalcificações – ampliação para melhor estudo da morfologia (PB. AS?). •S . 1 ano e 1 ano para confirmar a estabilidade da lesão e conseqüentemente o caráter benigno. •AS . a seguinte conduta é recomendada para estabelecimento do diagnóstico definitivo: •NEG – repetir o exame de acordo com a faixa etária.assimétrica – manobras rotacionais. de acordo com a faixa etária. sendo recomendado controle radiológico em 6 meses. embora a maioria das lesões seja de natureza benigna.

escolha para a primeira avaliação.1. 6. sendo portanto indicada quando a mamografia detecta lesão nodular ou quando existe nódulo palpável. Isto ocorre porque a mama é muito densa ou porque o nódulo está localizado em “zonas cegas” para a mamografia.4. Doença inflamatória – abscesso A ultra-sonografia é um excelente método para caracterização de doença inflamatória. Diagnóstico e acompanhamento de coleções líquidas . assim como para guiar a drenagem de abscessos e acompanhar o processo involutivo.1. 6. A ultra-sonografia mamária deve ser realizada com transdutor linear de alta freqüência (entre 7.5.3. A ultra-sonografia mamária não deve ser utilizada para detectar precocemente o câncer de mama e não substitui a mamografia. a ultra-sonografia é o exame de escolha. sendo a indicação de mamografia avaliada posteriormente.1.2.1. Avaliação de nódulo palpável não detectado na mamografia Alguns nódulos apesar de palpáveis.1. Paciente jovem com nódulo palpável ou alteração no exame físico Em pacientes abaixo de 30 anos. Nestes casos é obrigatório realizar a ultra-sonografia para estudar as características morfológicas do nódulo. 6.1. não apresentam expressão mamográfica. Falando sobre Mamografia 30 6. 6. Diagnóstico diferencial entre cisto x sólido Somente a ultra-sonografia é capaz de diferenciar lesão sólida e lesão cística. Convém lembrar que em alguns casos a diferença pode ser difícil (pequenos cistos e cistos com líquido espesso podem apresentar discretos ecos no interior.5 e 13 MHz). não permitindo correta diferenciação). Indicações de ultra-sonografia mamária As principais indicações de ultrasonografia mamária estão especificadas a seguir: 6.1.

atenuação posterior. Estes sinais podem estar isolados ou associados. 6.8. 6.No pós-operatório imediato a ultra-sonografia representa um excelente método para detectar coleções líquidas (seroma e hematoma). pois com freqüência. Os sinais ultra-sonográficos de malignidade são os seguintes: nódulo sólido hipoecóico. parede irregular. Nos casos em que estão ausentes. eixo anteroposterior maior que o eixo transverso. notadamente nas mulheres a partir da 5ª década.2. Uso inapropriado da ultra-sonografia mamária Em algumas situações a utilização da ultra-sonografia não representa escolha adequada.3. a primeira avaliação das mamas deve ser realizada pela ultra-sonografia. São exemplos: estudo de lesões espiculadas.1. a malignidade não pode ser excluída com segurança. Guia para intervenção Para orientar drenagem de coleções líquidas. dando uma falsa segurança ao médico e à paciente.1. detecção.1. estudo e acompanhamento de microcalcificações. permitindo acompanhar a involução ou guiar a drenagem das coleções. 6. o exame é normal. Avaliação de próteses de silicone A ultra-sonografia é útil no diagnóstico de ruptura intra e extracapsular e permite também detectar degeneração no conteúdo das próteses. Sinais ultra-sonográficos de malignidade Na avaliação de nódulos sólidos. marcação pré-cirúrgica e biópsia por agulha grossa.7. .6. ecotextura interna heterogênea. Falando sobre Mamografia 31 6. Mama no ciclo grávido-puerperal Em caso de alteração no exame físico. alguns sinais ultra-sonográficos são utilizados para caracterizar a suspeita de malignidade. 6. diferenciação benigno x maligno.

exibindo parede regular e reforço posterior. evita perda de dados e preenchimento incompleto de fichas e permite criar banco de dados.4. •Medida em m (eixo maior e/ou eixo menor). com parede regular e reforço posterior. facilita a troca de arquivo entre instituições. medindo 23 x 15 m.4. embora seja possível identificar o tipo de mama em alguns casos. 6. facilita o aprendizado. recomenda-se padronização nas descrições do tipo de mama e das lesões.4. recomenda-se descrever genericamente a camada glandular como heterogênea. base para estudo posteriores. Padronizando as descrições Para melhor entendimento. •Cisto no quadrante inferior interno da mama esquerda. 6. com escassos ecos no interior e discreto reforço posterior (cisto com líquido espesso?).1.rastreamento em paciente assintomática com mama densa na mamografia. Tipo de mama A ultra-sonografia não é adequada para avaliar a substituição adiposa e. medindo 20 x 13 m. 6. •Nódulo localizado no quadrante superior da mama esquerda.2. medindo 10 m no maior eixo. A padronização facilita a comunicação entre o radiologista e o médico solicitante. . localizado no quadrante superior externo da mama direita. Exemplo: •Nódulo anecóico. avaliação de pequenos nódulos detectados na mamografia em mama adiposa. •Localização – ver item 6.5. Cistos Aspectos na descrição dos cistos: •Nódulo anecóico ou com escassos ecos no interior (no caso de cisto pequeno ou com conteúdo espesso) ou cisto.4.

heterogênea. ecotextura interna homogênea e discreto reforço posterior. medindo 16 m no maior eixo.4. seguindo o sentido horário. 6. parede – regular. 6. também podem ser diagnosticadas pela ultra-sonografia. embora menos comuns. •Localização no quadrante – seguindo as horas do relógio. exibindo contorno bocelado. medindo 23 m x 15 m. Nódulos sólidos Características que devem ser descritas nos nódulos sólidos: •Ecogenicidade – hipoecóico (importante para malignidade). localizado no quadrante superior externo da mama direita.5.3.5. Outras alterações Outras alterações como abscessos.4. •Contorno. e a seguinte nomenclatura: • Quadrante. •Localização – ver item 6. Exemplo: •Nódulo hipoecóico. apresentando contorno irregular. Localização Para melhor localização das lesões na ultra-sonografia. localizado na união dos quadrantes internos da mama esquerda. Recomenda-se que a descrição seja realizada seguindo os parâmetros anteriores e que o laudo seja finalizado com uma impressão diagnóstica.Falando sobre Mamografia 32 6. •Ecotextura interna – homogênea. . ecotextura interna heterogênea e atenuação posterior. cistos septados e cistos com vegetações no interior. •Medida em m (eixo maior /ou eixo menor).4. •Nódulo hipoecóico. ectasia ductal.4. irregular. bocelado. hiperecóico.4. utilizamos cortes radiais.

mamilo e perto da pele. sendo. próxima à parede do tórax. que pode ser um cisto.2. “2” intermediária e “3” mais distal. •Nódulos classificados como AS. Falando sobre Mamografia 3 7. •Profundidade – a mama é dividida em 3 partes. por serem lesões tipicamente benignas.•Distância do mamilo – a mama é dividida em 3 partes. já caracterizadas na mamografia. Complementação adequada Quando a ultra-sonografia vai ajudar na detecção e caracterização das lesões. 7. •Lesão circunscrita na mamografia (palpável ou não). •Nódulo palpável não identificado na mamografia.COMPLEMENTAÇÃO DA MAMOGRAFIA COM A ULTRA-SONOGRAFIA 7. tendo como base o transdutor junto à pele. representando apenas aumento de custo e perda de tempo para a paciente e a instituição. “A” representa a porção mais superficial. •Nódulo no quadrante superior externo (2h-3B) da mama esquerda •Cisto no quadrante inferior externo (7h-1A) da mama direita do – representa um nódulo – representa um cisto perto Exemplo: distal ao mamilo e próximo à parede do tórax. em relação ao mamilo. “B” a intermediária e “C” a mais profunda. pela alta densidade do parênquima mamário ou pela localização em “zonas cegas”.1. já caracterizadas pela mamografia e que devem ser biopsiadas (realizar ultra-sonografia para confirmar o que já foi caracterizado só adiciona custos e retarda o início do tratamento). “1” mais proximal. por serem lesões com alto valor preditivo positivo para malignidade. Complementação inadequada São os casos em que a ultra-sonografia não vai acrescentar na detecção e caracterização das lesões. •Mama densa em pacientes assintomáticas e sem alteração no exame das mamas. junto ao transdutor. •Nódulos classificados como B. porque nesta situação a ultra-sonografia acrescenta pouco na detecção precoce do .

filtro de molibdênio. as seguintes especificações: gerador trifásico ou de alta freqüência. MAMÓGRAFOS De acordo com o item 4. os mamógrafos devem ter. dando também mAs adequado.câncer de mama (o benefício diagnóstico é pequeno. tubo projetado para mamografia (com janela de berílio). o aparelho calcula mAs. Para calcular kV. •Semi-automático – o operador seleciona kV de acordo com a espessura da mama comprimida.1. escala de tensão em incrementos de 1 kV. TÉCNICA RADIOLÓGICA . utiliza-se a seguinte regra: kV = (espessura da mama x 2) + constante do aparelho (geralmente em torno de 20). no mínimo. 8. Falando sobre Mamografia 34 Falando sobre Mamografia 35 8. diafragma regulável com localização luminosa. dispositivo de compressão firme (força de compressão entre 1 e 18 kgf). •Manual – o operador seleciona kV (regra acima) e mAs.80 mAs. se comparado com o aumento de custo). 27 kV . Modos de operação Os mamógrafos atuais permitem realizar exames com 3 modos de operação: •Automático – o aparelho seleciona kV de acordo com a espessura da mama comprimida.120 mAs (mama densa) Falando sobre Mamografia 36 Falando sobre Mamografia 37 9. distância foco-filme não inferior a 30 cm e tamanho de ponto focal não superior a 4 m. •Exemplos: 25 kV .18 da Portaria 453/98 ao Ministério da Saúde – “Diretrizes de proteção radiológica em Radiodiagnóstico médico e odontológico”.

todas com densidade semelhante. com a cabeça virada para o lado oposto ao exame.1. porque a redução da espessura da mama diminui a dispersão da radiação. podemos comprimir até a pele ficar tensa e/ou até o limite suportado pela paciente). feixe perpendicular à mama. 9. com o ombro em rotação externa.1. para gerar alto contraste. para obtenção de um bom exame (na prática. porque diminui a espessura da mama. do lado examinado. entre 13 e 15 kgf. necessário à visibilização das estruturas que compõem a mama. porque restringe os movimentos da paciente. Crânio-caudal – C Posicionamento •Tubo vertical. •Aumenta a resolução da imagem. As vantagens da compressão estão listadas abaixo.1. •Reduz a dose de radiação. Na realização da mamografia deve-se utilizar compressão eficiente. •Aumenta o contraste da imagem. mamilo paralelo ao filme. em aparelhos que não indicam automaticamente a força de compressão utilizada. •Diminui distorções. •Diminui a variação na densidade radiográfica ao produzir uniformidade na espessura da mama. •Centralizar a mama no bucky. Falando sobre Mamografia 38 •Elevar o sulco inframamário.A mamografia é um exame que utiliza baixo kV e alto mAs. porque aproxima a mama do filme. •Paciente de frente para o receptor. Incidências básicas São crânio-caudal e médio-lateral oblíqua e representam a base de qualquer exame. próxima ao tórax). . para permitir melhor exposição da porção superior da mama. •“Separa” as estruturas da mama. mão na cintura e ombro para trás ou braço ao longo do corpo. diminuindo a superposição e permitindo que lesões suspeitas sejam detectadas com mais facilidade e segurança. 9.

2. •Visibilização do músculo grande peitoral. mamilo paralelo ao filme.1. “abrindo” o sulco inframamário). antes de aplicar a compressão. variando a angulação entre 30 e 60º (pacientes baixas e médias 30 a 50º. •Visibilização da gordura retromamária. que pode ocorrer em 30-40% das imagens. Referências para a incidência crânio-caudal •Parte lateral e parte medial da mama incluídas na radiografia. •Filme mais próximo dos quadrantes externos. •Centralizar a mama. notadamente com adequada elevação do sulco inframamário. Médio-lateral oblíqua – MLO Posicionamento •Rodar o tubo até que o receptor esteja paralelo ao músculo grande peitoral. •As mamas devem ser posicionadas de forma simétrica. com borda anterior convexa. •As mamas devem ser posicionadas de forma simétrica. incluindo mesma angulação. .•Filme mais próximo dos quadrantes inferiores. pode-se tracionar a parte lateral da mama. paciente alta até 60º). •Sulco inframamário incluído na imagem. rodar o paciente (lado oposto ao exame para fora) e comprimir. •Feixe perpendicular à margem lateral do músculo grande peitoral. encaixar a axila e o grande peitoral no ângulo superior externo do bucky. •Paciente de frente para o bucky com o braço do lado examinado fazendo 90º com o tórax. •Para melhorar a exposição dos quadrantes externos. Referências para a incidência médio-lateral oblíqua •Músculo grande peitoral até plano do mamilo ou abaixo. 9. puxar o peitoral e a mama para o bucky (colocar a mama para cima.

cleavage.representa variação da crânio-caudal forçada. feixe de cima para baixo (os quadrantes externos ficam um pouco mais altos). •Elevar o sulco inframamário. •Escolher entre realizar XCC ou “Cleópatra” depende apenas da facilidade de posicionamento para cada paciente. pois as duas incidências têm o mesmo resultado radiográfico. Falando sobre Mamografia 39 9. sendo realizada com tubo a 90º e com a paciente bem inclinada sobre o bucky.2. sem excluir o tecido posterior.•Visibilização da gordura retromamária . •Paciente posicionada como na crânio-caudal. 9. •Centralizar os quadrantes externos no bucky. •“Cleópatra” . •Esta incidência permite melhor visibilização dos quadrantes externos.se não for possível colocar o mamilo paralelo ao filme. .2. inclusive da porção posterior e da cauda de Spence (tecido mamário proeminente. lateromedial ou perfil interno e caudocranial são realizadas para esclarecer situações detectadas nas incidências básicas.1. Crânio-caudal forçada – XCC Posicionamento •Rotação do tubo 5º a 10º. com ligeira rotação para centralizar os quadrantes externos no bucky. •Filme mais próximo dos quadrantes inferiores. lateralmente à borda lateral do músculo grande peitoral). incluir o mamilo. que “invade” a axila. deve-se realizar incidência adicional da região retroareolar (em MLO ou C). que deve ficar paralelo ao filme. Incidências complementares As incidência complementares crânio-caudal forçada. médio-lateral ou perfil externo.

•Paciente de frente para o bucky. •Elevar o sulco inframamário. principalmente as próximas do esterno).3. mamilo paralelo ao filme. •Filme mais próximo dos quadrantes externos. 9.2. •Centralizar a mama.4. obrigatoriamente. •Incidência indicada em mamas tratadas com cirurgia conservadora e esvaziamento axilar e na verificação do posicionamento do fio metálico. mamilo paralelo ao filme. após marcação pré-cirúrgica de lesões não palpáveis. feixe perpendicular à mama.9. feixe perpendicular à mama. Cleavage – CV Posicionamento •Tubo vertical. levantar e colocar a mama para frente. braço do lado do exame relaxado e o cotovelo dobrado. •Centralizar os quadrantes internos da mama examinada no bucky (a mama oposta também fica sobre o bucky).2. feixe perpendicular à mama.ML ou P Posicionamento •Rotação do tubo 90º. •Posição da paciente como na crânio-caudal. o ângulo superior do receptor atrás da margem lateral do grande peitoral.2.2. Falando sobre Mamografia 40 •Esta incidência (também chamada de perfil absoluto) deve incluir. . •Filme mais próximo dos quadrantes inferiores. 9. parte do prolongamento axilar. •Esta incidência é uma crânio-caudal com ênfase na exposição dos quadrantes internos (indicada para estudo de lesões nos quadrantes internos. Médio-lateral ou perfil externo . Lateromedial ou perfil interno ou contact – LM ou contact Posicionamento •Rotação do tubo 90º.

•Incidência indicada no estudo da mama masculina ou feminina muito pequena. mamilo paralelo ao filme. obrigatoriamente. ao optar pela RC. braço do lado examinado elevado. certifiquese que a blindagem do tubo de raios X esteja em perfeitas condições). paciente com marca-passo. se o volume do útero gravídico permitir. •Incidência indicada para estudo de lesões nos quadrantes internos.5. atenção. •Esta incidência (também chamada de contact) deve incluir. •Centralizar a mama. feixe perpendicular à mama.2. •Elevar o sulco inframamário além do limite normal. •Centralizar a mama. as incidências de rotina também são C e MLO. As manobras mais utilizadas são: compressão . o exame deve ser realizado com avental de chumbo no abdome. parte do prolongamento axilar. paciente com cifose acentuada e paciente grávida (nos raros casos em que há indicação de mamografia em gestantes.3. •Filme mais próximo dos quadrantes internos. fazendo 90º com o tórax e apoiado no bucky. •Paciente de frente para o bucky. •Comprimir a partir da linha axilar posterior em direção à mama. Manobras São recursos para estudar as alterações detectadas na mamografia que podem ser associados com qualquer incidência. quando existe dificuldade de realizar a crânio-caudal (face ao pequeno volume da mama). ligeiramente inclinada sobre o tubo. 9. 9. Caudocranial – RCC Posicionamento •Rotação do tubo 180º.•Paciente de frente para o bucky. comprimir de baixo para cima. principalmente as próximas do esterno. •Filme mais próximo dos quadrantes superiores.

ampliação. •Usar foco fino (0.localizada. associação entre compressão e ampliação.8). de acordo com o aumento desejado (preferência para fator de ampliação 1. com menor exposição da paciente e racionalização no uso de filmes. Falando sobre Mamografia 41 9. Quando a lesão é de natureza benigna ou quando representa superposição de estruturas.1.1 m). que pode ser responsável por imagens “caprichosas”. 9. manobra angular. •Colocar o compressor para ampliação. Posicionamento •Usar o dispositivo para ampliação. estudar a morfologia das microcalcificações. 9. geralmente ocorre mudança de aspecto da área densa. Associação entre compressão e ampliação Atualmente a tendência é utilizar simultaneamente compressão e ampliação.3. 9. diminuindo o “efeito de soma” (superposição de estruturas com densidade radiográfica semelhante).3. rotacional (roll) e tangencial.3. Posicionamento •Localizar a lesão na mamografia e colocar o compressor adequado sobre a área a ser estudada. principalmente.3.4. Está indicada para estudar áreas densas e para analisar o contorno de nódulos. Manobra angular . permitindo obter os benefícios das duas manobras. Ampliação (magnificação) Através da ampliação pode-se visibilizar detalhes nas áreas suspeitas e. Compressão localizada A compressão localizada “espalha” o parênquima mamário.2.3.

É mais empregada quando a imagem a ser estudada foi visibilizada na MLO.5. variando apenas a angulação do tubo em 10 a 20º.RL ou RM A finalidade também é dissociar estruturas. •A rotação é realizada após posicionar a paciente e pouco antes de aplicar a compressão. para dissociar imagens sugestivas de superposição de estruturas (efeito de “soma”). A paciente será reposicionada e a incidência será repetida com angulação do tubo em 50 e/ou 60 graus. A incidência MLO original foi realizada com 40º. para agilizar o estudo. muito sugestiva de “efeito de soma”. •Geralmente é feita na incidência C. a imagem permanecerá igual. Exemplo – numa incidência MLO identificouse área densa no quadrante inferior da mama. 9. produzindo deslocamento das estruturas da mama. parte-se direto da MLO para o perfil absoluto (90º). promovendo completa dissociação de estruturas. Em caso de superposição de estruturas. utilizando no filme a indicação “RL”. deslocando a porção superior da mama.3. que não está em contato com o filme. •indicar no filme a angulação utilizada. melhor indicada e executada quando a imagem é visibilizada nas incidências axiais. Manobra tangencial – TAN . teremos modificação do aspecto da área densa. em caso de lesão verdadeira. Posicionamento •A paciente será reposicionada na mesma incidência que se deseja estudar. Falando sobre Mamografia 42 9. reduzir a dose na paciente e racionalizar o uso de filmes. •na prática.3. Posicionamento •Realizar “rotação” da mama. Manobras rotacional – “Roll” .Consiste em realizar incidências com várias angulações do tubo.6. se o deslocamento for para o lado externo (lateral) e “RM” se o deslocamento for para o lado interno (medial).

cosméticos contendo sais opacos) e lesões mamárias. mesmo que não sejam padronizadas. Mama masculina (ou feminina muito pequena) •Fazer incidências básicas. Falando sobre Mamografia 43 9.40 a 60 mAs. exemplos de técnica radiológica para realização de diversos exames. •Fazer incidências básicas usando a técnica de Eklund.4.25 kV . 9. •Usar modo manual (preferência se a mama for muito pequena) ou automático. calcificações. •Usar modo manual (preferência) ou automático. será identificada na pele (utilizar lâmpada forte). verrugas.4.4.4. cistos sebáceos. •Fazer incidência caudocranial se a mama for muito pequena .1. 9. Posicionamento •Realizar incidência C ou P e marcar a pele na projeção da lesão (utilizar marcador metálico). •Usar modo automático (preferência) ou manual.Consistem em fazer incidências com o feixe tangenciando a mama. 9. •Manual .3. •Se a lesão for de origem cutânea. Mama feminina •Fazer incidências básicas. Técnica radiográfica Abaixo. Mamas com próteses de silicone •Fazer incidências básicas. desde que o feixe de raios X tangencie a área com o marcador). . indicada para diagnóstico diferencial entre lesões cutâneas (cicatrizes cirúrgicas.2. •Fazer uma incidência com o feixe de raios X tangenciando a área com o marcador metálico (pode-se realizar qualquer incidência. se for possível.

40 mAs. •Fazer perfil do lado doente.permite melhor visibilização do parênquima mamário.•Manual . •Técnica de Eklund . com pouco ou nenhum parênquima mamário). A placa compressora comprime a mama livre de quase todo (em alguns casos de todo) o implante.4.6. pode-se aumentar 1 a 2 pontos no kV se a mama tiver sido muito irradiada.40 a 60 mAs . fazer incidências básicas. neste caso não esqueça de deslocar a célula para a área mais densa (correspondente ao tumor). .4. 9.25 a 27 kV . 9. •Usar automático (preferência) ou manual.5. se estiver utilizando o automático. •Reconstrução mamária com a mama oposta (bipartição) – fazer C e MLO ou P (o esvaziamento axilar prejudica a realização da MLO). •Do lado doente. ou crânio-caudal e perfil. Pacientes com volumosos tumores •Fazer incidências básicas do lado normal. somente se a paciente suportar alguma compressão. de mais fácil execução na localização retropeitoral e não deve ser usada quando há contratura capsular (a prótese está fixa e endurecida pela cápsula fibrosa). usando 25 kV . •No manual.4. 9.localização retroglandular. •Reconstrução com retalho miocutâneo e/ou prótese – não há necessidade de radiografar a neomama (não há benefício diagnóstico). Consiste em “empurrar” a prótese de encontro ao tórax e “puxar” a mama. Usar modo manual (preferência) ou automático. incidências básicas (se a cirurgia conservadora permitir). 63 a 80 mAs localização retropeitoral •Em pacientes com adnectomia subcutânea (a prótese fica bem abaixo da pele. •Do lado operado. Pacientes mastectomizadas e mama reconstruída •Fazer incidências básicas do lado normal. caso não seja possível a MLO.4. Mamas com cirurgia conservadora e radioterapia •Fazer incidências básicas do lado normal. fazer o exame no manual.

Peça cirúrgica •Manual . facilitando a localização da lesão pelo patologista. •No modo semi-automático. cuidado com o abdome.7. a critério do radiologista.40 mAs na maioria dos exames •Existem grades específicas de acrílico. nas mamas com processo inflamatório. que se superpõe à mama após a compressão. de acordo com a indicação. . substituir por perfil.16). podem freqüentemente serem bem expostas e ainda revelar a pele. correspondendo à base da mama e parede do tórax). imagens de mama com pouca espessura. •Em todas as incidências a descompressão deve ser realizada imediatamente após a exposição (em alguns aparelhos a descompressão é automática). infiltração por neoplasia maligna ou tratadas com radioterapia. Observações: •Qualquer exame pode ser acrescido de incidências adicionais. a pele geralmente não é visível sem a ajuda da luz de alta intensidade. principalmente nas pacientes obesas. por isso o exame fica “mais branco”). •A célula fotoelétrica deve ser posicionada na área mais densa (em geral na primeira posição. com marcação alfanumérica (radiopaca). •Em uma imagem mamográfica com adequada exposição. aumentar 1 a 2 pontos no kV. que requerem baixo mAs. Pode-se também aumentar 1 ou 2 pontos no enegrecimento (são mamas que praticamente não permitem compressão. de acordo com a marca do mamógrafo.4. sem necessidade da luz de alta intensidade.Falando sobre Mamografia 4 9.16 a 60 mAs (peças pequenas . da combinação filme/écran utilizada e do processamento.2 a 24 kV . •As técnicas radiográficas estão sujeitas à pequenas variações. utilizar 2 kV . onde a peça é colocada e fixada. •Sempre que não for possível realizar MLO. •Nas incidências laterais. No entanto.

9. A lesão só aparece em uma incidência Quando uma lesão é visibilizada apenas na MLO. XC e/ou compressão + ampliação.•Se o exame fica muito branco. da facilidade de execução e da habilidade da técnica. após análise de cada exame e esclarecimento de algumas situações. se célula está corretamente posicionada e se o processamento está adequado (sub-revelação pode ocorrer por temperatura baixa. •Se a área pesquisada aparecer apenas na C. •Decidir qual a melhor opção para cada caso vai depender da lesão a ser pesquisada. verificar se o filme está posicionado corretamente no cassete (a emulsão .2. metade externa – fazer RL.1. •Se a área pesquisada aparecer na C e na MLO – realizar o estudo nas duas ou escolher a incidência que vai apresentar mais facilidade para execução.5. 9. a realização de XCC ou CV pode esclarecer se a lesão está na metade interna ou externa da mama. A lesão visibilizada é verdadeira? Estudo para diagnóstico diferencial entre lesão verdadeira e superposição de imagens. •Se a área pesquisada aparecer apenas na MLO – fazer manobras angulares (perfil absoluto) e/ou compressão + ampliação.5. CV e/ou compressão + ampliação.deve ficar em contato com o écran). estão especificadas a seguir: Falando sobre Mamografia 45 9. Por exemplo: uma “lesão” individualizada na MLO pode ser esclarecida com P. Fazendo a “câmara clara” Fazer a “câmara clara” significa liberar as mamografias. por mais que se mude a técnica. •Se a área pesquisada aparece apenas na C.parte fosca . assim como as soluções. metade interna – fazer RM. tempo curto ou químico vencido). As situações mais comuns.5. que servirá para dissociar .

Nos casos com marcação metálica na pele. porém utilizando o perfil. densidade. não sendo preciso realizar estudo adicional. aproveitamento do tempo de cada exame e racionalização no uso dos filmes. forma. na maioria das vezes maligno. fazer incidência adicional usando marcação metálica (pode ser fio de aço) na cicatriz da biópsia. distribuição). Nódulo palpável Se houver dúvida se o nódulo detectado na palpação é o nódulo que aparece na mamografia (caso vários nódulos sejam detectados na mesma topografia). Se houver sujeira ou arranhão no écran o artefato aparece em diversos exames.5. podemos atingir o mesmo resultado.6. Falando sobre Mamografia 46 9. sem relação com fibrose póscirúrgica). marcar o nódulo palpado com a letra “N”. •Lembrar que o melhor resultado é aquele que associa redução de dose para a paciente.3. Artefatos? Artefatos geralmente só aparecem em uma incidência.5.5.5.5. . 9. para avaliar se a distorção tem correspondência com a área da biópsia (ou se existe um processo. 9.4. 9. Distorção arquitetural e cirurgia anterior Nos casos onde existe distorção arquitetural focal e história de biópsia anterior. o ideal é repetir as duas incidências (C e MLO).estruturas (se for superposição de estruturas) ou confirmar o aspecto (no caso de lesão verdadeira). Microcalcificações Para estudo das microcalcificações é necessário realizar ampliação para analisar com maior segurança as características das partículas (número. Esta lesão também poderia ser estudada utilizando compressão + ampliação. de forma mais rápida e sem necessidade de montar o dispositivo para ampliação. Este recurso também pode ser utilizado nas mamas tratadas com cirurgia conservadora.

perfil. assim como logomarca discreta. 9.XCC-E e XCC-D •Cleavage . etc) o numerador deve ser colocado do lado externo.2. instituição data nº paciente incidência Falando sobre Mamografia 47 Figura 10 –Localização do numerador nas incidências axiais (A) e nas incidências laterais (B).5. obliquamente. crânio-caudal forçada. utilizando letras e números de chumbo de 4mm.1. Figura 9 – Modelo de numerador para identificação da mamografia.3. Identificação dos filmes 9.9. conforme esquema na Figura 10 (exceto nas incidências axilares. sem inclinação.6. 9. Lesão cutânea? Para esclarecer se uma lesão está na pele é necessário realizar manobra tangencial.CV-E e CV-D •Perfil externo ou mediolateral . Localização no filme Nas incidências axiais (crânio-caudal. Nas incidências laterais (médio-lateral oblíqua.6. O retângulo pontilhado em B mostra a posição do numerador na incidência axilar.6. Modelo de numerador Sugerimos o modelo da Figura 9. para não “desviar” a atenção do filme. quando o numerador deve ocupar a metade inferior do filme.6. caudo-cranial. Padronização das abreviações •Crânio-caudal forçada . o numerador será coocado na metade superior.7. 9.PERFIL-E e PERFIL-D . etc).

•Perfil interno ou contact . com os respectivos valores.CONTACT-E e CONTACT-D •Caudocranial . estão na Tabela 2. quando biópsia (qualquer tipo) é recomendada25% . é necessário utilizar a classificação radiológica das lesões (BI-RADSTM – ver capítulo 4) e os indicadores de desempenho da mamografia. com base em achados anormais detectados5% . Esta é a única maneira de se medir os aspectos técnicos e interpretativos da mamografia. As fontes de dados para auditoria incluem acompanhamento de todos os casos com achados positivos e amostragem com achados negativos. importante medida para qualquer prática mamográfica. 10. Tabela 2 – Indicadores de desempenho da mamografia VPP1.RCC-E e RCC-D •Ampliação . Os indicadores de desempenho.AMP 1.85x Falando sobre Mamografia 48 Falando sobre Mamografia 49 A auditoria num programa de rastreamento consiste de coleta e análise sistemática dos dados de cada paciente e dos resultados mamográficos. Para analisar os resultados das mamografias. Indicadores de desempenho Na avaliação dos resultados das mamografias são utilizados alguns parâmetros (chamados de “indicadores de desempenho”) para análise dos centros que realizam a mamografia de rotina para rastreamento de câncer de mama em mulheres assintomáticas. além de avaliar a habilidade de detecção dos pequenos cânceres.1.10% VPP2. A coleta de informações permite auditoria precisa e estimula a confiança na interpretação dos dados para futuros exames.40% Tumores detectados – estágio 0 ou I> 50% .

Mamografia de rastreamento positiva Mamografia de rastreamento com resultado categoria 0 (AD).5. Mamografia diagnóstica positiva Mamografia diagnóstica com resultado categoria 4 (S) e categoria 5 (AS).2.2. 10.2.AUDITORIA DE RESULTADOS Falando sobre Mamografia 50 10.2. Mamografia de rastreamento Mamografia realizada em mulheres assintomáticas para câncer de mama. 10. com finalidade de detecção precoce.3.2.4. categoria 4 (S) e categoria 5 (AS).Comprometimento dos linfonodos axilares<25% Câncer encontrado em 1000 casos2-10 Taxa de detecção de câncer Prevalência de câncer em 1000 exames de primeira vez6-10 Taxa de detecção de câncer Incidência de câncer em 1000 exames subseqüentes2-4 Taxa de reconvocação<10% Sensibilidade> 85% Especificidade> 90% 10.1. Definições e cálculo 10. 10.2. Mamografia diagnóstica Mamografia realizada em mulheres com sinais ou sintomas sugestivos de câncer de mama. 10.2. Mamografia de rastreamento negativa .

Falso negativo (FN) Diagnóstico de câncer realizado em 1 ano.1.7. •FP2 – nenhum diagnóstico de câncer feito em 1 ano após recomendação de biópsia. após mamografia classificada como categoria 1 (NEG). categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS). após achado mamográfico classificado como categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS). Falso positivo (FP) Três definições para falso positivo: •FP1 . Falando sobre Mamografia 51 10.2.nenhum diagnóstico de câncer feito em 1 ano após mamografia de rastreamento positiva. •FP3 – achados benignos na biópsia.2.2.2. categoria 2 (B) e categoria 3 (PB).6.8. em 1 ano após recomendação de biópsia. categoria 2 (B) ou categoria 3 (PB). 10.10. 10. Verdadeiro negativo (VN) Nenhum diagnóstico de câncer realizado em 1 ano após mamografia classificada como categoria 1 (NEG). 10.2. categoria 2 (B) ou categoria 3 (PB). 10. categoria 0 (AD). Verdadeiro positivo (VP) Câncer comprovado dentro de 1 ano. em mamografia categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS). 10. Mamografia diagnóstica negativa Mamografia diagnóstica com resultado categoria 1 (NEG).Mamografia de rastreamento com resultado categoria 1 (NEG). em mamografia categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS). categoria 2 (B).9. Valor preditivo positivo (VPP) . A categoria 3 (PB) só é incluída após comprovar a natureza benigna da lesão.2.

5 e 0) em que a biópsia foi realizada. que resultaram em diagnóstico de câncer. Fórmula para cálculo da sensibilidade: S = VP/(VP + FN). Sensibilidade (S) Sensibilidade representa a capacidade de detectar o câncer existente. Fórmula para cálculo: VPP1 = VP/número de exames de rastreamento positivos ou VPP1 = VP/(VP + FP1).13. •VPP3 (biópsia realizada) – percentagem de todos os casos (rastreamento e diagnóstico. •VPP2 (recomendação de biópsia) – percentagem de todos os casos (rastreamento e diagnóstico) em que foi recomendada biópsia (categoria 4 e 5).12. 10. Fórmula para cálculo: VPP2 = VP/número de casos (rastreamento e diagnóstico) com recomendação de biópsia ou VPP2 = VP/(VP + FP2). Corresponde a percentagem de pacientes com câncer corretamente diagnosticado em 1 ano após o exame positivo. divididos por todos os casos negativos.Três definições relativas à VPP: •VPP1 (achados anormais no rastreamento) – percentagem de todos os exames de rastreamento positivos (categoria 0. resultando em diagnóstico de câncer (VPP3 também é chamado de taxa de biópsia positiva).2. Especificidade (E) Especificidade representa a capacidade de detectar os casos onde o câncer efetivamente não existe (mulheres sem doença). Fórmula para cálculo da especificidade: E = VN /(FP + VN). 4 e 5) que resultaram em diagnóstico de câncer.2. Fórmula para cálculo: VPP3 = VP/número de biópsias ou VPP3 = VP/(VP + FP3). 10. Corresponde ao número de verdadeiros negativos. categorias 4. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful