2002 – Ministério da Saúde Proibida a reprodução total ou parcial desta obra, de qualquer forma ou meio eletrônico, e mecânico, fotográfico

e gravação ou qualquer outro, sem a permissão expressa do Instituto Nacional de Câncer/MS (Lei n.º 5.988, de 14.12.73) Ministério da Saúde José Serra Secretaria de Assistência à Saúde Renilson Rechem de Souza Instituto Nacional de Câncer Jacob Kligerman Tiragem desta edição: 10.0 exemplares Edição e distribuição: Instituto Nacional de Câncer (INCA) Coordenação de Prevenção e Vigilância - Conprev Rua dos Inválidos, 212 – 3º andar 20231 – 020 – Rio de Janeiro – RJ Tel.: (0XX21) 3970.7400 Fax: (0XX21) 3070.7516 e-mail: conprev@inca.org.br Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica

Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância (Conprev) Falando sobre Mamografia. Viva Mulher – Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama – Rio de Janeiro: MS/INCA, 2000 81 págs. Ilustrações Bibliografia ISBN: 85-7318-063-3CDD: 616.994 1. Neoplasias mamárias - Diagnóstico2. Mamografia3. Ultra-sonografia. O controle do câncer em nosso país representa, atualmente, um dos grandes desafios que a saúde pública enfrenta, pois o câncer é a segunda causa de morte por doença e demanda a realização de ações com variados graus de complexidade. O câncer de mama em mulheres teve um aumento considerável da taxa de mortalidade, entre 1979 e 1998, de 5,7 para 9,70 por 100 mil e ocupa o primeiro lugar nas estimativas de incidência e mortalidade para o ano 2001. Esta tendência é semelhante a de países desenvolvidos, onde a urbanização levou ao aumento da prevalência de fatores de risco de câncer de mama, entre eles, tais como idade tardia à primeira gravidez. Nesses países, tem-se constatado um aumento persistente na incidência do câncer de

mama, acompanhado da redução da mortalidade na faixa etária maior que 50 anos, devido à garantia de acesso à assistência médico-hospitalar e, provavelmente, à adoção de políticas de detecção precoce do tumor. Em alguns países em desenvolvimento, ao contrário, esse mesmo aumento da incidência está acompanhado de um aumento da mortalidade, atribuído, principalmente, a um retardamento do diagnóstico e terapêutica adequados. A elevada incidência e mortalidade por câncer de mama no Brasil justifica o planejamento de estratégias nacionais visando a detecção precoce. É, portanto, fundamental que haja mecanismos através dos quais indivíduos motivados a cuidar da saúde encontrem uma rede de serviços quantitativamente e qualitativamente capaz de suprir essa necessidade, em todo o território nacional. Torna-se necessário, para enfrentar tal desafio, a adoção de uma política que contemple, entre outras estratégias, a capacitação de recursos humanos para o diagnóstico precoce do câncer. A estruturação do Viva Mulher – Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama – prevê a formação de uma grande rede nacional na qual o profissional de saúde, capacitado para a detecção precoce, tem um papel fundamental. Esta publicação faz parte de um conjunto de materiais educativos elaborados para atender a essa estratégia, sendo dirigida àqueles que, atuando no diagnóstico radiológico das lesões mamárias, consolidarão a melhoria da qualidade do atendimento à mulher brasileira. Diretor Geral do Instituto Nacional de Câncer Ministério da Saúde

2. INDICAÇÕES DA MAMOGRAFIA 2.1. Mamografia de rotina

1 1

2.1.1.Rastreamento do câncer de mama em mulheres assintomáticas1

2.1.2. Pré TRH 2.1.3. Pré-operatório para cirurgia plástica 2.1.4. Seguimento 2.2. Mamografia diagnóstica 2.2.2. Controle radiológico 2.2.3. Estudo de prótese de silicone 2.2.4. Mama masculina 3. LESÕES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA 3.1.Sinais radiológicos primários de câncer de mama 3.1.1. Nódulo 3.1.2. Microcalcificações 3.1.3. Densidade assimétrica e neodensidade 3.2.Sinais radiológicos secundários de câncer de mama 3.2.1. Distorção da arquitetura 3.2.2. Dilatação ductal isolada 3.2.3. Outras lesões 3.3. Padronizando as descrições 3.3.1. Tipo de mama 3.3.2. Nódulos 3.3.3. Microcalcificações 3.3.4. Densidade assimétrica 3.3.5. Distorção da arquitetura 3.3.6. Localização Falando sobre Mamografia 6 4. CLASSIFICAÇÃO RADIOLÓGICA 5. CONDUTA DIAGNÓSTICA 6. ULTRA-SONOGRAFIA MAMÁRIA 6.1. Indicações de ultra-sonografia mamária 6.1.1. Diagnóstico diferencial entre cisto x sólido

1 1 12 12 12 13 13 15 15 15 16 18 18 18 19 19 20 20 2 2 2 23 23

2.2.1.Sinais e sintomas: nódulo e “espessamento”, descarga papilar 12

25 27 29 29 29 29 29 30 30 30 30 30 30 31 31

6.1.2.Paciente jovem com nódulo palpável ou alteração no exame físico 6.1.3.Avaliação de nódulo palpável não detectado na mamografia 6.1.4. Doença inflamatória – abscesso 6.1.5.Diagnóstico e acompanhamento de coleções líquidas 6.1.6. Avaliação de próteses de silicone 6.1.7. Mama no ciclo grávido-puerperal 6.1.8. Guia para intervenção 6.2. Sinais ultra-sonográficos de malignidade 6.3. Uso inapropriado da ultra-sonografia mamária 6.4. Padronizando as descrições

6.4.1. Tipo de mama 6.4.2. Cistos 6.4.3. Nódulos sólidos 6.4.4. Outras alterações 6.4.5. Localização 7.1. Complementação adequada 7.2. Complementação inadequada 8. MAMÓGRAFOS 8.1. Modos de operação 9. TÉCNICA RADIOLÓGICA 9.1. Incidências básicas 9.1.1. Crânio-caudal – C 9.1.2. Médio-lateral oblíqua – MLO 9.2. Incidências complementares 9.2.1. Crânio-caudal forçada – XCC 9.2.2. “Cleavage” – CV 9.2.3.Médio-lateral ou perfil externo - ML ou P 9.2.4.Lateromedial ou perfil interno ou contact – LM ou contact 9.2.5. Caudocranial – RCC 9.3. Manobras Falando sobre Mamografia 7 9.3.2. Ampliação (magnificação) 9.3.3. Associação entre compressão e ampliação 9.3.4. Manobra angular 9.3.5.Manobra rotacional – Roll - RL ou RM 9.3.6. Manobra tangencial – TAN 9.4. Técnica radiográfica 9.4.1. Mama feminina 9.4.2.Mama masculina (ou feminina muito pequena) 9.4.3. Mamas com próteses de silicone 9.4.5. Pacientes com volumosos tumores 9.4.7. Peça cirúrgica 9.5. Fazendo a “câmara clara” 9.5.1.A lesão só aparece em uma incidência 9.5.2. A lesão visibilizada é verdadeira? 9.5.3. Distorção arquitetural e cirurgia anterior 9.5.4. Nódulo palpável 41 41 41 42 42 42 42 42 43 43 4 4 45 45 45 45

31 31 32 32 32 3 3 35 35 37 37 37 38 38 39 39 39 40 40 40

7.COMPLEMENTAÇÃO DA MAMOGRAFIA COM A ULTRA-SONOGRAFIA3

9.4.4. Pacientes mastectomizadas e mama reconstruída43 9.4.6.Mamas com cirurgia conservadora e radioterapia 43

2.3.2. Mamografia diagnóstica 10.3.2.2. Verdadeiro negativo (VN) 10.2. Modelo para numerador 9.2.1.9.15. Equipamentos necessários para os testes 1.7. Falso negativo (FN) 10. Taxa de reconvocação 1.6.2.6.7. Indicadores de desempenho 10.2. Artefatos? 9. Força de compressão 1. Taxa de detecção de câncer 10.1.2. Requisitos Técnicos 1.4.3.6.1. Microcalcificações 9. Qualidade do processamento 1.2.1.10.6.5.2.1.5. Alinhamento da placa de compressão 1.1.2. Localização no filme 9.2.2.5.2.6. Mamografia de rastreamento 10.5.1.8.2. Sensibilidade (S) Falando sobre Mamografia 8 10.14. Mamografia diagnóstica positiva 10. Qualidade da imagem 1.2.1.3. Lesão cutânea? 9. CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA 1.2. Requisitos da Portaria nº 453/98 1.4.Alinhamento entre o campo de raios X e o receptor de imagens 1. Mamografia de rastreamento negativa 10. Identificação dos filmes 9.12. Testes 46 46 46 46 46 46 47 49 49 50 50 50 50 50 50 50 50 50 51 51 51 51 52 52 53 53 53 53 54 54 54 5 56 56 57 58 58 61 61 1.2.3.7.5.9.2. Padronização das incidências 10. Mamografia diagnóstica negativa 10. AUDITORIA DE RESULTADOS 10.Resumo dos testes de controle de qualidade 1. Definições e cálculo 10.2.6.1. Ajustes para realização dos testes 1. Mamografia de rastreamento positiva 10.1.2.2.5.4.2.Teste da integridade dos chassis (contato filme-écran) 1. Verdadeiro positivo (VP) 10. Valor preditivo positivo (VPP) 10. Rotinas de manutenção .2. Falso positivo (FP) 10.6.2.2.Desempenho do controle automático de exposição 1.

4. RESPONSABILIDADES 12. INTRODUÇÃO 61 62 62 62 62 62 63 64 65 6 67 67 67 69 71 78 ANEXO I .4. AMBIENTE DE TRABALHO 14.670 óbitos. Análise dos filmes perdidos 1.6. na detecção precoce e no tratamento.4.RESUMO MENSAL DAS MEDIDAS DE QUALIDADE Falando sobre Mamografia 9 1.550 óbitos por câncer. Chassis e écrans 1. a Organização Mundial de Saúde (OMS) menciona três estratégias. o Ministério da Saúde estima que no Brasil ocorrerão 305.4. Os fundamentos para o controle do câncer de mama baseiam-se na prevenção. LEITURA RECOMENDADA ANEXO I .2. Produtos químicos para o processamento 1.4. Entre esses. ou seja. quais sejam: o auto-exame das mamas. Responsabilidade do médico radiologista 12.0 para 9.1.6. de combinação adequada filme-écran e de processamento específico.4.5. complementares entre si.7/100. Processadora 1. Como ação de prevenção secundária.5. observou-se aumento considerável de 5. Mamógrafo 1.3. as neoplasias malignas da mama feminina serão responsáveis por 31. de detecção precoce do câncer de mama.0 mulheres. Responsabilidades do técnico em radiologia 13. Periodicidade dos testes e rotinas 1.7/100.1.330 casos novos e 117. Nos dias de hoje. Utilizando a série histórica de taxas de mortalidade por câncer de mama no período de 1979 a 1998. o exame clínico e a mamografia. Artefatos 1. Câmara escura 1. Causas de irregularidade no processamento 12.REGISTRO DOS TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE75 Para 2001. representando variação percentual relativa de 68%.590 casos novos e 8.8. .7. a utilização de mamógrafos de alta resolução dotados de foco fino para ampliação. Material para limpeza da câmara escura 1. ocupando o primeiro lugar em incidência e mortalidade em mulheres.2.4.1.

nas mulheres assintomáticas a partir de 40 anos. a imagem mamográfica deve ter alta qualidade e para tanto são necessários: equipamento adequado.2%. com valores variando respectivamente entre 8-93. Pré-terapia de reposição hormonal (TRH) A paciente candidata à terapia de reposição hormonal (TRH) deve realizar a mamografia antes do início do tratamento. associada com auto-exame mensal e exame clínico anual. interpretação (sinais radiológicos de malignidade). sendo capaz de detectar lesões pequenas. técnica) e. embora os benefícios destes últimos não estejam cientificamente comprovados.1% e 85-94.1. conhecimento.tem proporcionado a detecção de um número cada vez maior de lesões mamárias. principalmente lesões pequenas. não palpáveis (geralmente com melhores possibilidades de tratamento e melhor prognóstico). 2.2.1. técnica. equipamentos. com a finalidade de estabelecer o padrão . prática e dedicação dos profissionais envolvidos.1. Rastreamento do câncer de mama em mulheres assintomáticas Recentes diretrizes recomendam a mamografia de rastreamento (ou de rotina). Falando sobre Mamografia 10 Falando sobre Mamografia 1 2. quando ainda não são palpáveis. Nesta publicação serão abordados temas sobre mamografia – indicações. a mamografia de rastreamento deve ser realizada em mulheres com alto risco para câncer de mama (parente de primeiro grau com câncer de mama na pré-menopausa. Para reproduzir estes resultados da literatura. A mamografia possui alta sensibilidade e alta especificidade para detectar lesões mamárias. Mamografia de rotina Mamografia de rotina é aquela realizada em mulheres sem sinais ou sintomas de câncer de mama. técnica radiológica correta (posicionamento. As situações em que a mamografia é solicitada com esta finalidade são as seguintes: 2. Antes de 40 anos. história pregressa de hiperplasia atípica ou neoplasia lobular in situ). como resultado de pesquisa em várias fontes.1. principalmente. auditoria de resultados e controle de qualidade.

2. Em alguns casos. se o nódulo for um novo achado no auto-exame das mamas ou no exame clínico. a mamografia de seguimento deve ser realizada anualmente. independente da data do exame anterior. após a mamografia. Pré-operatório para cirurgia plástica Com a finalidade de rastrear qualquer alteração das mamas. Seguimento Após mastectomia (estudo da mama contralateral) e após cirurgia conservadora. sendo de extrema importância o estudo comparativo entre os exames.3.1. Mamografia diagnóstica Mamografia diagnóstica é aquela realizada em mulheres com sinais ou sintomas de câncer de mama.1. estão analisados abaixo. o exame deve ser complementado com a ultra-sonografia. 2. A mamografia deve sempre ser realizada. 2. Nas pacientes sintomáticas.4. 2. para identificar se o nódulo é sólido ou cístico.2. a indicação não seguirá o padrão acima e o exame será realizado avaliando-se risco-custo-benefício de cada caso. Sinais e sintomas: nódulo e “espessamento”. 2. com as respectivas indicações. diferença fundamental para determinar a . independente da faixa etária. que chega ao médico com muita ansiedade e medo. Outro tipo de mamografia diagnóstica é a mamografia para controle radiológico de lesões provavelmente benignas. Após início da TRH a mamografia é realizada anualmente (não há necessidade de realizar mamografia semestral). principalmente em pacientes a partir da 5ª década ou em pacientes que ainda não tenham realizado o exame. INDICAÇÕES DA MAMOGRAFIA Falando sobre Mamografia 12 2. Os sintomas mais freqüentes. Qualquer alteração deve ser esclarecida antes de iniciar a TRH. descarga papilar Nódulo e “espessamento” – um nódulo palpável geralmente é descoberto pela própria paciente. Nestes casos.1.mamário e detectar lesões não palpáveis.

unilateral. de acordo com a faixa etária da paciente. 2. Convém lembrar que a mamografia em pacientes jovens (abaixo de 30 anos) normalmente não apresenta nenhum benefício diagnóstico. densidade ou número (no caso de microcalcificações) em qualquer fase do controle. 6 meses. sendo a ultra-sonografia o exame de escolha para a primeira avaliação de nódulos nestes casos. tamanho. de ducto único. colostro-símile).3. Nas mulheres com próteses. 1 ano e 1 ano.2.conduta a ser estabelecida. representa indicação para estudo histopatológico. O controle radiológico deve ser realizado em 6 meses. a mama masculina também pode ser acometida por doença maligna. contratura).1%) na faixa etária. serosa. Os casos de maior importância estão relacionados com descarga papilar espontânea. coloração ou aspecto (cristalina tipo “água de rocha”. Radiologicamente uma lesão é considerada benigna quando permanece estável num período de 3 Falando sobre Mamografia 13 anos. seja em forma. herniação. Controle radiológico A mamografia para controle radiológico é realizada no acompanhamento das lesões provavelmente benignas. nódulos etc). que se expressa radiologicamente com as mesmas formas que na mama feminina (microcalcificações. Mama masculina Apesar de pouco freqüente. Estudo de prótese de silicone A mamografia não é o melhor exame para o estudo de próteses de silicone. deve ser analisada criteriosamente. esverdeada. sanguinolenta. A ginecomastia é outra indicação de exame. Qualquer modificação no aspecto radiológico. porque são suspeitos de doença maligna. se não houver contratura capsular importante. 2.4. em virtude da alta densidade das mamas e pela baixa incidência de câncer (menos de 0. fora do ciclo grávido puerperal. permitindo diferenciar a ginecomastia verdadeira (aumento da glândula com a .2. sendo a mamografia indicada para iniciar a investigação. uni ou bilateral.2. ducto único ou múltiplo. sendo fundamental caracterizar: espontânea ou à expressão. tipo “água de rocha” ou sanguinolenta. 2.2. mas é capaz de detectar algumas alterações nas próteses (ruptura extracapsular. Descarga papilar – a secreção das mamas. a mamografia deve ser realizada para rastreamento do câncer de mama.

no caso das lesões não palpáveis este parâmetro é de importância relativa. apesar de queixa muito freqüente. de acordo com a faixa etária da paciente. .presença de parênquima mamário) da ginecomastia falsa ou lipomastia (aumento da glândula por proliferação adiposa). lobulado. A suspeita de malignidade aumenta em função da ordem citada acima. •Contorno . com as seguintes expressões radiológicas: 3. Sinais radiológicos primários de câncer de mama São os tipos de lesões que representam o câncer de mama. relação com ciclo menstrual. contorno. •Tamanho . Observação A mastalgia. pois os nódulos diagnosticados apenas pela mamografia.1. Os nódulos devem ser analisados de acordo com o tamanho. limites e densidade. pois o sintoma “dor” com todas as suas características (intensidade.1. apresentam pequenas dimensões. relação com “stress” e outros problemas emocionais). a realização da mamografia seguirá os padrões do rastreamento. não representa indicação para a mamografia. Nos casos de mastalgia.1. não tem expressão correspondente em imagens. Falando sobre Mamografia 14 Falando sobre Mamografia 15 As principais lesões identificadas na mamografia são divididas em sinais radiológicos primários e secundários. irregular e espiculado (Figura 1). Nódulo É o achado mamográfico encontrado em 39% dos casos de câncer não palpáveis. 3.os nódulos podem apresentar contorno regular. periodicidade.

HCIII (INCA/MS). portanto. limites mal definidos são mais sugestivos para malignidade do que limites parcialmente definidos e limites definidos. por definição.LESÕES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA Falando sobre Mamografia 16 Figura 1 .1. •Tamanho microcalcificações. partículas pequenas sugerem malignidade e partículas maiores são mais sugestivas de benignidade. podem representar o sinal mais precoce de malignidade. prontuário 3477889 . 3. são estruturas com tamanho igual ou menor que 0. número. histopatológico: carcinoma ductal infiltrante.2. densidade e distribuição (Figura 2).os nódulos malignos geralmente apresentam densidade elevada.Nódulo denso e espiculado na mama direita (incidência perfil). A análise deve incluir tamanho. 3. forma.•Limites .5 m. Microcalcificações Achado mamográfico encontrado em 42% dos casos de câncer em lesões não palpáveis. •Densidade . . às vezes densidade intermediária e raramente baixa densidade.os limites representam a relação do nódulo com as estruturas vizinhas. portanto.

em 2 planos. podem estar agrupadas num pequeno setor mamário ou dispostas em trajeto ductal. •Distribuição . .•Número . ramificadas). de valor crescente. A suspeição começa a partir de 5 partículas. Assim. Michèle Le Gal. Não esquecer que na radiografia considera-se 1 centímetro quadrado.quanto maior a variedade de formas (puntiformes. do volume correspondente a 1 centímetro cúbico. que representa a projeção. maior o grau de suspeição para malignidade. sugere benignidade. Portanto.quanto maior o número de microcalcificações por centímetro cúbico. •Densidade .as microcalcificações tipicamente malignas apresentam densidade alta e importante variação de densidade dentro das partículas e entre as partículas. proposta pela Dra. quanto maior o número de partículas na área de 1 cm2 da radiografia. maior a suspeita para malignidade. Pode-se utilizar a classificação morfológica. excelente recurso para orientar o raciocínio (Tabela 1). •Forma .as microcalcificações suspeitas de maliginidade são em geral unilaterais. lineares. maior a suspeita para malignidade. densidade baixa e Falando sobre Mamografia 17 pouca ou nenhuma variação de densidade entre as partículas.

Microcalcificações pleomórficas na mama esquerda (incidência crâniocaudal com ampliação). difícil identificação40 % são malignas TIPO IVirregulares. tipo comedocarcinoma.HC I (INCA/MS). histopatológico: carcinoma intraductal. ramificadas.MORFOLOGIA% de malignidade TIPO Ianulares. discóides.TABELA 1 Classificação morfológica de Michèle Le Gal (1984) TIPOMICROCALCIFICAÇÕES . em forma de letrastodas são malignas Figura 2 . uniformes22 % são malignas TIPO IIIpuntiformes. redondas. tipo “poeira”. isodensas. Falando sobre Mamografia 18 . tipo “grão de sal”6 % são malignas TIPO Vvermiculares. com centro lucentetodas são benignas TIPO IIredondas. prontuário 472117. poliédricas.

é detectada através da comparação cuidadosa com as mamografias anteriores. Seis por cento dos casos de câncer em lesões não palpáveis se expressam radiologicamente sob a forma de neodensidade. quando abrange um grande segmento da mama e focal.1.2. Distorção da arquitetura Representa a desorganização de uma pequena área da mama.3. sem correspondência na mama contralateral. Densidade assimétrica e neodensidade São lesões que apresentam o mesmo aspecto radiológico.HCIII (INCA/MS). Sinais radiológicos secundários de câncer de mama Representam os efeitos do tumor no parênquima mamário e nas estruturas adjacentes. Pode ser difusa.2. A neodensidade. prontuário 3477743 . histopatológico: carcinoma ductal infiltrante. quando encontrase num pequeno setor da mama. 3. por ser um elemento novo. São as seguintes expressões radiológicas.Densidade assimétrica na mama esquerda (incidência crânio-caudal bilateral). pois ambas são áreas densas e isoladas. expressando-se radiologica- . A densidade assimétrica (Figura 3) é detectada através da comparação entre a imagem das mamas e representa malignidade em 3% das lesões não palpáveis. 3.3. Figura 3 .1.

2.3. Dilatação ductal isolada É a imagem de um único ducto ectasiado e representa malignidade em 1% das lesões não palpáveis. corpo mamário com densidade difusamente aumentada e aspecto infiltrado. como lesão espiculada (Figura 4). Corresponde ao câncer em 9% das lesões não palpáveis. na maioria das vezes. retração cutânea.2.3. 3. 3. são também sinais secundários: espessamento cutâneo. linfonodos axilares aumentados. retração do complexo aréolo-papilar. Figura 4 . Falando sobre Mamografia 20 3. Padronizando as descrições Para melhor entendimento.2. densos e confluentes. recomenda-se padronização nas descrições do tipo de mama e das lesões. por estarem freqüentemente associados com tumores localmente avançados. Tem maior suspeita quando associada com descarga papilar tipo “água de rocha” e sanguinolenta.Falando sobre Mamografia 19 mente. A padronização facilita a comunicação entre o radiologista e o . Outras lesões Embora de menor importância no diagnóstico precoce. histopatológico: carcinoma intraductal (padrão cribiforme) prontuário 473834HC I (INCA/MS).Distorção arquitetural na mama direita (incidência médio-lateral oblíqua bilateral).

base para estudo posteriores. 3.) não têm utilidade. Para melhor avaliar a substituição. Na primeira e mais comum. recomendamos utilizar crânio-caudal ou perfil.a substituição adiposa é menor do que 50% da área da mama (Figura 6). principalmente.médico solicitante. evita perda de dados e preenchimento incompleto de fichas e permite criar banco de dados. recomenda-se cuidado ao avaliar a substituição. a substituição ocorre da parte posterior para a parte anterior da mama. não existe correlação perfeita entre a faixa etária e a substituição adiposa. pois o padrão fica modificado pela desorganização que estas cirurgias provocam. Descrições rebuscadas. Na segunda maneira. heterogêneo. porque não são representação de doença mamária. Tipo de mama Existe uma tendência para simplificar a descrição do padrão mamário. Atualmente.nenhum tipo de substituição adiposa (Figura 5). facilita o aprendizado. porque não apresentam relação com nenhum aspecto clínico e. recomenda-se que na descrição do padrão mamário seja feita referência ao tipo de substituição adiposa. em função da faixa etária.3. •Mamas predominantemente densas . cirurgia conservadora e biópsia alargada. tipo micronodular. fibroglandular. pois é comum encontrarmos mulheres jovens com a mama bem substituída e mulheres idosas com pouca ou nenhuma substituição na mama. Embora seja um processo fisiológico. A descrição recomendada é a seguinte: •Mamas densas . etc. Na mama sem substituição (geralmente da mulher mais jovem) o parênquima mamário ocupa toda a mama e tem a forma de um triângulo cujo vértice está ligado ao mamilo. a substituição ocorre simultâneamente da metade inferior para a metade superior e da metade interna para a externa e a última região a ser substituída será o quadrante superior externo. pois nestas incidências não ocorre angulação e o feixe de raios X faz 90° com a mama (a angulação da incidência médio-lateral oblíqua produz superposição do parênquima e prejudica a avaliação da área substituída). facilita a troca de arquivo entre instituições. Nas mamas com cirurgia plástica. O processo de substituição pode ocorrer de duas maneiras.1. sendo a região retroareolar a última a ser substituída. utilizando a morfologia do parênquima mamário (tipo nodular difuso. A substituição do parênquima mamário pelo tecido adiposo é um processo dinâmico que ocorre na mama da maioria das mulheres. .

.•Mamas predominantemente adiposas .a substituição é maior do que 50% da área da mama (Figura 7). •Mamas adiposas .a substituição adiposa é total (Figura 8).

Figura 7 . mama direita.2.Mama predominantemente adiposa.3.Mama densa. •Medida em m. (incidência crânio-caudal direita). prontuário 237849 HC I (INCA/MS). Falando sobre Mamografia 2 3.Mama adiposa.6). Figura 8 . prontuário 478753 HC I (INCA/MS). Figura 6 . •Localização – quadrantes (ver item 3. sem nenhuma substituição adiposa (incidência crânio-caudal direita). mama esquerda. com substituição adiposa total (incidência médio-lateral oblíqua esquerda). no maior eixo . com substituição adiposa menor do que 50% da área da mama.Mama predominantemente densa. prontuário 3327771 HC I (INCA/MS). (incidência crânio-caudal direita). prontuário 3465829 HC I (INCA/MS).3. Nódulos Características que devem ser descritas nos nódulos: •Densidade – só citar se a lesão for densa ou lucente.Falando sobre Mamografia 21 Figura 5 . com substituição adiposa maior do que 50% da área da mama.

limites definidos e calcificações no interior. . exibindo contorno espiculado e limites parcialmente definidos. agrupadas no quadrante superior interno da mama direita (detalhe na incidência com ampliação). parcialmente definidos. 3.3. limites definidos. apresentando contorno algo bocelado. exibindo contorno regular e limites definidos. espiculado.3. Microcalcificações Descrever as características das microcalcificações: •Forma – monomórficas.•Contorno – regular.6). medindo 16 m no maior eixo. compatível com esteatonecrose (cisto oleoso). •Densidade – só citar se forem isodensas. pleomórficas. compatível com fibroadenoma calcificado. com pleomorfismo incipiente. •Ampliação – citar caso tenha sido realizada. •Localização – quadrantes (ver item 3. segmento da mama. localizado no quadrante superior externo da mama direita. •Nódulo lucente.3. irregular. mama direita. •Limites – definidos. apresentando contorno regular. localizado no quadrante superior externo da mama direita. medindo 2 m no maior eixo. mal definidos. •Nódulo localizado na união dos quadrantes internos da mama esquerda. medindo 25 m no maior eixo. •Nódulo localizado no quadrante superior interno da mama esquerda. Exemplos: •Nódulo denso. trajeto ductal. medindo 23 m no maior eixo. bocelado. •Distribuição – agrupadas. mama esquerda. Exemplos: •Microcalcificações pleomórficas.

•Localização – quadrantes (ver item 3. •QIE – quadrante inferior externo.6).5. agrupadas no quadrante inferior externo da mama esquerda.4. localizada no quadrante superior externo da mama direita.6). 3. . Densidade assimétrica Recomenda-se a seguinte padronização: •Tipo – densidade assimétrica difusa. densidade assimétrica focal. mama esquerda. Distorção da arquitetura Na descrição da distorção da arquitetura citar: •O tipo de lesão (distorção focal da arquitetura é a lesão espiculada. mama esquerda. •Densidade assimétrica difusa no quadrante superior externo da mama direita.3.3. localizada no quadrante superior interno da mama esquerda. mama direita.3.6.3. 3. Exemplo: •Distorção arquitetural.•Microcalcificações monomórficas e isodensas. Localização Utiliza-se a seguinte padronização para as regiões da mama: •QSE – quadrante superior externo. •QII – quadrante inferior interno.3. mama direita. •Localização – quadrante (ver item 3. •QSI – quadrante superior interno. sem nódulo). Falando sobre Mamografia 23 Exemplo: •Densidade assimétrica focal. 3.

Falando sobre Mamografia 24 Falando sobre Mamografia 25 4. sem nenhum achado. embora todas elas apresentem semelhanças na sua essência. fios de sutura calcificados. calcificações de doença secretória. sem necessidade de diagnóstico diferencial com câncer. nódulo calcificado (fibroadenoma). nódulo com . calcificações redondas (diâmetro maior que 1 m). •UQQinf – união dos quadrantes inferiores. calcificações cutâneas. •RC – região central da mama (= união dos 4 quadrantes). por apresentar simplicidade. a classificação proposta pelo Colégio Americano de Radiologia (Breast Imaging Reporting and Data System – BI-RADSTM) e recomendada pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (através da Comissão de Controle e Manutenção da Qualidade em Mamografia) é a que tem maior aceitação. calcificações com centro lucente. realizada em 19 de abril de 1998. CLASSIFICAÇÃO RADIOLÓGICA Várias nomenclaturas têm sido utilizadas para classificar as lesões da mama e. com participação do Colégio Brasileiro de Radiologia. A classificação dos achados mamográficos é a seguinte: •Negativo (NEG) ou Categoria 1 – mamografia normal. Esta classificação também foi aprovada na Reunião de Consenso. •UQQint – união dos quadrantes internos. da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia. •UQQSS – união dos quadrantes superiores. calcificações tipo “leitede-cálcio”.•UQQEE – união dos quadrantes externos. •RRA – região retroareolar. Corresponde a calcificações vasculares. •Benigno (B) ou Categoria 2 – achado tipicamente benigno. abrangência e fácil entendimento.

com características radiológicas semelhantes (sugestivas de benignidade). microcalcificações poliédricas (tipo “grão de sal”). microcalcificações irregulares. não calcificado. Quando o estudo do caso não está completo. Exemplos: nódulo – ultra-sonografia para diagnóstico diferencial sólido x cisto: se cisto a classificação será B. microcalcificações finas. quando a exploração do caso deve ser complementada e não deve ser utilizada após completa avaliação da imagem. São exemplos: nódulo apresentando contorno lobulado ou irregular. como nódulo denso e espiculado. utiliza-se uma categoria especial: •Categoria 0 – avaliação adicional (AD) – indicação de incidências adicionais. redondo ou oval. fibroadenolipoma). com contorno regular ou levemente lobulado. manobras ou ultra-sonografia para esclarecimento do caso. dilatação ductal isolada (associada com descarga papilar “água de rocha” ou com sangue). densidade assimétrica focal (sugerindo parênquima mamário). microcalcificações com pleomorfismo incipiente.densidade de gordura (lipoma. •Altamente suspeito (AS) ou Categoria 5 – lesões características de malignidade. densidade assimétrica (sem sugerir parênquima mamário). neodensidade. bilaterais. Estão incluídos nesta categoria: nódulo não palpável. cisto simples (após ultra-sonografia). distorção da arquitetura (lesões espiculadas). puntiformes (tipo Falando sobre Mamografia 26 “poeira”). •Provavelmente benigno (PB) ou Categoria 3 – achado com grande probabilidade de origem benigna. densidade . dependendo da morfologia. microcalcificações redondas ou ovais. com limites definidos ou parcialmente definidos (visibilizados em mais de 75%). é utilizada apenas em exames de rastreamento. cisto oleoso (esteatonecrose). microcalcificações ramificadas. a mamografia será classificada de acordo com as categorias 1 a 5. lesões múltiplas. associação entre sinais radiológicos (principalmente nos casos de doença localmente avançada). Após terminar o estudo. se sólido a classificação poderá ser PB ou S. microcalcificações pleomórficas seguindo trajeto ductal. calcificações recentes (sugerindo esteatonecrose). alterações após cirurgia e/ ou radioterapia. com limites pouco definidos. dilatação ductal isolada (sem associação com descarga papilar). •Suspeito (S) ou Categoria 4 – lesões em que a probabilidade de câncer deve ser considerada. microcalcificações pleomórficas agrupadas. isodensas.

Falando sobre Mamografia 27 Com base na classificação adotada. tangencial se houver suspeita de origem cutânea (se confirmar a classificação será B). •PB – a chance de malignidade neste grupo não é maior do que 2%. AS?). manobras angulares. de acordo com a faixa etária. 6 meses. embora a maioria das lesões seja de natureza benigna. ULTRA-SONOGRAFIA MAMÁRIA Na maioria das vezes. a seguinte conduta é recomendada para estabelecimento do diagnóstico definitivo: •NEG – repetir o exame de acordo com a faixa etária. a ultra-sonografia é sempre complementar à mamografia. O valor preditivo positivo da classificação AD é de 13%.assimétrica – manobras rotacionais. com exceção para as pacientes jovens (abaixo de 30 anos). se corresponder a parênquima mamário a classificação será PB.a biópsia é sempre recomendada (valor preditivo positivo = 97%). •S . microcalcificações – ampliação para melhor estudo da morfologia (PB. CONDUTA DIAGNÓSTICA Falando sobre Mamografia 28 Falando sobre Mamografia 29 6. quando representa o exame de . sendo a biópsia indicada de acordo com o grau de suspeição. 1 ano e 1 ano para confirmar a estabilidade da lesão e conseqüentemente o caráter benigno. 5. compressão + ampliação.neste grupo. S. •AS . o grau de suspeição é suficiente para que a biópsia seja considerada. •B – repetir o exame. a chance de malignidade corresponde a 30% e. se lesão verdadeira a classificação será S. se corresponder à superposição de estruturas (e portanto não persistir após o estudo) a classificação será NEG. sendo recomendado controle radiológico em 6 meses. •AD – a conduta é terminar o estudo radiológico e classificar de acordo com as categorias anteriores.

escolha para a primeira avaliação.1.1. Indicações de ultra-sonografia mamária As principais indicações de ultrasonografia mamária estão especificadas a seguir: 6.1. a ultra-sonografia é o exame de escolha. Nestes casos é obrigatório realizar a ultra-sonografia para estudar as características morfológicas do nódulo. sendo a indicação de mamografia avaliada posteriormente. Diagnóstico e acompanhamento de coleções líquidas .4.1. Paciente jovem com nódulo palpável ou alteração no exame físico Em pacientes abaixo de 30 anos. assim como para guiar a drenagem de abscessos e acompanhar o processo involutivo. A ultra-sonografia mamária deve ser realizada com transdutor linear de alta freqüência (entre 7.1.5. 6.5 e 13 MHz). Avaliação de nódulo palpável não detectado na mamografia Alguns nódulos apesar de palpáveis. Convém lembrar que em alguns casos a diferença pode ser difícil (pequenos cistos e cistos com líquido espesso podem apresentar discretos ecos no interior. não permitindo correta diferenciação).3.1. Falando sobre Mamografia 30 6.2. Diagnóstico diferencial entre cisto x sólido Somente a ultra-sonografia é capaz de diferenciar lesão sólida e lesão cística. 6. não apresentam expressão mamográfica.1. sendo portanto indicada quando a mamografia detecta lesão nodular ou quando existe nódulo palpável. Doença inflamatória – abscesso A ultra-sonografia é um excelente método para caracterização de doença inflamatória. 6. 6. A ultra-sonografia mamária não deve ser utilizada para detectar precocemente o câncer de mama e não substitui a mamografia. Isto ocorre porque a mama é muito densa ou porque o nódulo está localizado em “zonas cegas” para a mamografia.

Os sinais ultra-sonográficos de malignidade são os seguintes: nódulo sólido hipoecóico. Uso inapropriado da ultra-sonografia mamária Em algumas situações a utilização da ultra-sonografia não representa escolha adequada. a malignidade não pode ser excluída com segurança. ecotextura interna heterogênea. a primeira avaliação das mamas deve ser realizada pela ultra-sonografia.1. diferenciação benigno x maligno. estudo e acompanhamento de microcalcificações.1. Guia para intervenção Para orientar drenagem de coleções líquidas.3. Falando sobre Mamografia 31 6.6. permitindo acompanhar a involução ou guiar a drenagem das coleções. São exemplos: estudo de lesões espiculadas. marcação pré-cirúrgica e biópsia por agulha grossa.1.7. dando uma falsa segurança ao médico e à paciente.8.2.No pós-operatório imediato a ultra-sonografia representa um excelente método para detectar coleções líquidas (seroma e hematoma). 6. Sinais ultra-sonográficos de malignidade Na avaliação de nódulos sólidos. eixo anteroposterior maior que o eixo transverso. 6. pois com freqüência. Estes sinais podem estar isolados ou associados. 6. detecção. alguns sinais ultra-sonográficos são utilizados para caracterizar a suspeita de malignidade. . atenuação posterior. Nos casos em que estão ausentes. parede irregular. Avaliação de próteses de silicone A ultra-sonografia é útil no diagnóstico de ruptura intra e extracapsular e permite também detectar degeneração no conteúdo das próteses. Mama no ciclo grávido-puerperal Em caso de alteração no exame físico. notadamente nas mulheres a partir da 5ª década. o exame é normal. 6.

medindo 20 x 13 m.rastreamento em paciente assintomática com mama densa na mamografia. facilita a troca de arquivo entre instituições. medindo 10 m no maior eixo. medindo 23 x 15 m.5. com escassos ecos no interior e discreto reforço posterior (cisto com líquido espesso?). •Cisto no quadrante inferior interno da mama esquerda. Cistos Aspectos na descrição dos cistos: •Nódulo anecóico ou com escassos ecos no interior (no caso de cisto pequeno ou com conteúdo espesso) ou cisto. A padronização facilita a comunicação entre o radiologista e o médico solicitante. 6. com parede regular e reforço posterior. Tipo de mama A ultra-sonografia não é adequada para avaliar a substituição adiposa e.1. evita perda de dados e preenchimento incompleto de fichas e permite criar banco de dados. recomenda-se padronização nas descrições do tipo de mama e das lesões.2. facilita o aprendizado. Exemplo: •Nódulo anecóico.4.4. •Nódulo localizado no quadrante superior da mama esquerda. avaliação de pequenos nódulos detectados na mamografia em mama adiposa. recomenda-se descrever genericamente a camada glandular como heterogênea. localizado no quadrante superior externo da mama direita. embora seja possível identificar o tipo de mama em alguns casos. exibindo parede regular e reforço posterior. •Localização – ver item 6. . Padronizando as descrições Para melhor entendimento. base para estudo posteriores. 6.4. •Medida em m (eixo maior e/ou eixo menor). 6.4.

parede – regular. Recomenda-se que a descrição seja realizada seguindo os parâmetros anteriores e que o laudo seja finalizado com uma impressão diagnóstica. ecotextura interna heterogênea e atenuação posterior. •Contorno. apresentando contorno irregular. •Localização no quadrante – seguindo as horas do relógio.Falando sobre Mamografia 32 6.4. ectasia ductal. •Medida em m (eixo maior /ou eixo menor).3. 6. seguindo o sentido horário. irregular.5. bocelado. utilizamos cortes radiais. . 6. medindo 23 m x 15 m. medindo 16 m no maior eixo.4. também podem ser diagnosticadas pela ultra-sonografia.4. •Localização – ver item 6. Localização Para melhor localização das lesões na ultra-sonografia. hiperecóico. •Ecotextura interna – homogênea.4. e a seguinte nomenclatura: • Quadrante. Exemplo: •Nódulo hipoecóico. localizado na união dos quadrantes internos da mama esquerda. localizado no quadrante superior externo da mama direita. •Nódulo hipoecóico. Outras alterações Outras alterações como abscessos. embora menos comuns. cistos septados e cistos com vegetações no interior. heterogênea. exibindo contorno bocelado.4. Nódulos sólidos Características que devem ser descritas nos nódulos sólidos: •Ecogenicidade – hipoecóico (importante para malignidade).5. ecotextura interna homogênea e discreto reforço posterior.

•Nódulos classificados como AS. •Mama densa em pacientes assintomáticas e sem alteração no exame das mamas. •Nódulos classificados como B. tendo como base o transdutor junto à pele. já caracterizadas pela mamografia e que devem ser biopsiadas (realizar ultra-sonografia para confirmar o que já foi caracterizado só adiciona custos e retarda o início do tratamento). em relação ao mamilo. Falando sobre Mamografia 3 7. 7. “B” a intermediária e “C” a mais profunda. por serem lesões tipicamente benignas. mamilo e perto da pele.2. “A” representa a porção mais superficial. •Nódulo palpável não identificado na mamografia. •Profundidade – a mama é dividida em 3 partes. “1” mais proximal. já caracterizadas na mamografia. •Nódulo no quadrante superior externo (2h-3B) da mama esquerda •Cisto no quadrante inferior externo (7h-1A) da mama direita do – representa um nódulo – representa um cisto perto Exemplo: distal ao mamilo e próximo à parede do tórax. por serem lesões com alto valor preditivo positivo para malignidade. representando apenas aumento de custo e perda de tempo para a paciente e a instituição. próxima à parede do tórax. Complementação adequada Quando a ultra-sonografia vai ajudar na detecção e caracterização das lesões. pela alta densidade do parênquima mamário ou pela localização em “zonas cegas”. que pode ser um cisto. sendo. “2” intermediária e “3” mais distal. Complementação inadequada São os casos em que a ultra-sonografia não vai acrescentar na detecção e caracterização das lesões. porque nesta situação a ultra-sonografia acrescenta pouco na detecção precoce do .•Distância do mamilo – a mama é dividida em 3 partes. •Lesão circunscrita na mamografia (palpável ou não). junto ao transdutor.COMPLEMENTAÇÃO DA MAMOGRAFIA COM A ULTRA-SONOGRAFIA 7.1.

se comparado com o aumento de custo). no mínimo.80 mAs. •Exemplos: 25 kV . •Semi-automático – o operador seleciona kV de acordo com a espessura da mama comprimida. o aparelho calcula mAs.câncer de mama (o benefício diagnóstico é pequeno. utiliza-se a seguinte regra: kV = (espessura da mama x 2) + constante do aparelho (geralmente em torno de 20). escala de tensão em incrementos de 1 kV. as seguintes especificações: gerador trifásico ou de alta freqüência. Para calcular kV. filtro de molibdênio. distância foco-filme não inferior a 30 cm e tamanho de ponto focal não superior a 4 m. MAMÓGRAFOS De acordo com o item 4. TÉCNICA RADIOLÓGICA . Falando sobre Mamografia 34 Falando sobre Mamografia 35 8. os mamógrafos devem ter. tubo projetado para mamografia (com janela de berílio). dando também mAs adequado. dispositivo de compressão firme (força de compressão entre 1 e 18 kgf). Modos de operação Os mamógrafos atuais permitem realizar exames com 3 modos de operação: •Automático – o aparelho seleciona kV de acordo com a espessura da mama comprimida.1. •Manual – o operador seleciona kV (regra acima) e mAs.18 da Portaria 453/98 ao Ministério da Saúde – “Diretrizes de proteção radiológica em Radiodiagnóstico médico e odontológico”.120 mAs (mama densa) Falando sobre Mamografia 36 Falando sobre Mamografia 37 9. diafragma regulável com localização luminosa. 8. 27 kV .

porque restringe os movimentos da paciente. com a cabeça virada para o lado oposto ao exame.1. •Diminui distorções. em aparelhos que não indicam automaticamente a força de compressão utilizada. para permitir melhor exposição da porção superior da mama. 9. •“Separa” as estruturas da mama. próxima ao tórax). •Reduz a dose de radiação. 9. •Aumenta a resolução da imagem. do lado examinado. para gerar alto contraste. feixe perpendicular à mama. necessário à visibilização das estruturas que compõem a mama. •Diminui a variação na densidade radiográfica ao produzir uniformidade na espessura da mama. . •Paciente de frente para o receptor. Crânio-caudal – C Posicionamento •Tubo vertical.A mamografia é um exame que utiliza baixo kV e alto mAs. •Aumenta o contraste da imagem. As vantagens da compressão estão listadas abaixo. Na realização da mamografia deve-se utilizar compressão eficiente. entre 13 e 15 kgf. diminuindo a superposição e permitindo que lesões suspeitas sejam detectadas com mais facilidade e segurança.1.1. porque diminui a espessura da mama. mamilo paralelo ao filme. porque a redução da espessura da mama diminui a dispersão da radiação. podemos comprimir até a pele ficar tensa e/ou até o limite suportado pela paciente). Incidências básicas São crânio-caudal e médio-lateral oblíqua e representam a base de qualquer exame. porque aproxima a mama do filme. mão na cintura e ombro para trás ou braço ao longo do corpo. Falando sobre Mamografia 38 •Elevar o sulco inframamário. •Centralizar a mama no bucky. para obtenção de um bom exame (na prática. todas com densidade semelhante. com o ombro em rotação externa.

antes de aplicar a compressão. . Médio-lateral oblíqua – MLO Posicionamento •Rodar o tubo até que o receptor esteja paralelo ao músculo grande peitoral. pode-se tracionar a parte lateral da mama.1. puxar o peitoral e a mama para o bucky (colocar a mama para cima. que pode ocorrer em 30-40% das imagens. encaixar a axila e o grande peitoral no ângulo superior externo do bucky. “abrindo” o sulco inframamário). •Paciente de frente para o bucky com o braço do lado examinado fazendo 90º com o tórax. variando a angulação entre 30 e 60º (pacientes baixas e médias 30 a 50º. notadamente com adequada elevação do sulco inframamário. Referências para a incidência médio-lateral oblíqua •Músculo grande peitoral até plano do mamilo ou abaixo. •Para melhorar a exposição dos quadrantes externos. •Centralizar a mama. Referências para a incidência crânio-caudal •Parte lateral e parte medial da mama incluídas na radiografia. 9. •As mamas devem ser posicionadas de forma simétrica.2. com borda anterior convexa. rodar o paciente (lado oposto ao exame para fora) e comprimir. •Filme mais próximo dos quadrantes externos.•Filme mais próximo dos quadrantes inferiores. incluindo mesma angulação. •Visibilização da gordura retromamária. paciente alta até 60º). mamilo paralelo ao filme. •Sulco inframamário incluído na imagem. •Feixe perpendicular à margem lateral do músculo grande peitoral. •Visibilização do músculo grande peitoral. •As mamas devem ser posicionadas de forma simétrica.

médio-lateral ou perfil externo. Incidências complementares As incidência complementares crânio-caudal forçada. que “invade” a axila. lateromedial ou perfil interno e caudocranial são realizadas para esclarecer situações detectadas nas incidências básicas. •Centralizar os quadrantes externos no bucky. •“Cleópatra” . que deve ficar paralelo ao filme.2. Falando sobre Mamografia 39 9. incluir o mamilo. •Filme mais próximo dos quadrantes inferiores. pois as duas incidências têm o mesmo resultado radiográfico. lateralmente à borda lateral do músculo grande peitoral). 9.se não for possível colocar o mamilo paralelo ao filme.1. •Escolher entre realizar XCC ou “Cleópatra” depende apenas da facilidade de posicionamento para cada paciente. sem excluir o tecido posterior. sendo realizada com tubo a 90º e com a paciente bem inclinada sobre o bucky. com ligeira rotação para centralizar os quadrantes externos no bucky. •Elevar o sulco inframamário. Crânio-caudal forçada – XCC Posicionamento •Rotação do tubo 5º a 10º. feixe de cima para baixo (os quadrantes externos ficam um pouco mais altos). deve-se realizar incidência adicional da região retroareolar (em MLO ou C).•Visibilização da gordura retromamária .representa variação da crânio-caudal forçada. cleavage. •Paciente posicionada como na crânio-caudal.2. inclusive da porção posterior e da cauda de Spence (tecido mamário proeminente. . •Esta incidência permite melhor visibilização dos quadrantes externos.

feixe perpendicular à mama. •Centralizar a mama. principalmente as próximas do esterno).ML ou P Posicionamento •Rotação do tubo 90º. mamilo paralelo ao filme. parte do prolongamento axilar. após marcação pré-cirúrgica de lesões não palpáveis. •Elevar o sulco inframamário.2. •Filme mais próximo dos quadrantes externos. obrigatoriamente. feixe perpendicular à mama. •Incidência indicada em mamas tratadas com cirurgia conservadora e esvaziamento axilar e na verificação do posicionamento do fio metálico.9. •Esta incidência é uma crânio-caudal com ênfase na exposição dos quadrantes internos (indicada para estudo de lesões nos quadrantes internos.2. 9. levantar e colocar a mama para frente. •Centralizar os quadrantes internos da mama examinada no bucky (a mama oposta também fica sobre o bucky).2. •Posição da paciente como na crânio-caudal.4. . •Filme mais próximo dos quadrantes inferiores. Lateromedial ou perfil interno ou contact – LM ou contact Posicionamento •Rotação do tubo 90º. Médio-lateral ou perfil externo .2. o ângulo superior do receptor atrás da margem lateral do grande peitoral.3. Falando sobre Mamografia 40 •Esta incidência (também chamada de perfil absoluto) deve incluir. feixe perpendicular à mama. 9. braço do lado do exame relaxado e o cotovelo dobrado. •Paciente de frente para o bucky. Cleavage – CV Posicionamento •Tubo vertical. mamilo paralelo ao filme.

parte do prolongamento axilar. •Centralizar a mama. •Elevar o sulco inframamário além do limite normal. •Centralizar a mama. braço do lado examinado elevado. •Paciente de frente para o bucky. Caudocranial – RCC Posicionamento •Rotação do tubo 180º. paciente com marca-passo. •Incidência indicada no estudo da mama masculina ou feminina muito pequena. paciente com cifose acentuada e paciente grávida (nos raros casos em que há indicação de mamografia em gestantes. •Comprimir a partir da linha axilar posterior em direção à mama. atenção. •Filme mais próximo dos quadrantes internos. obrigatoriamente.5. •Filme mais próximo dos quadrantes superiores. as incidências de rotina também são C e MLO. As manobras mais utilizadas são: compressão . feixe perpendicular à mama. 9. 9. quando existe dificuldade de realizar a crânio-caudal (face ao pequeno volume da mama).3. mamilo paralelo ao filme.•Paciente de frente para o bucky. o exame deve ser realizado com avental de chumbo no abdome.2. Manobras São recursos para estudar as alterações detectadas na mamografia que podem ser associados com qualquer incidência. se o volume do útero gravídico permitir. •Esta incidência (também chamada de contact) deve incluir. ligeiramente inclinada sobre o tubo. fazendo 90º com o tórax e apoiado no bucky. certifiquese que a blindagem do tubo de raios X esteja em perfeitas condições). •Incidência indicada para estudo de lesões nos quadrantes internos. ao optar pela RC. principalmente as próximas do esterno. comprimir de baixo para cima.

Quando a lesão é de natureza benigna ou quando representa superposição de estruturas.3.1. com menor exposição da paciente e racionalização no uso de filmes.4. Está indicada para estudar áreas densas e para analisar o contorno de nódulos. geralmente ocorre mudança de aspecto da área densa. •Usar foco fino (0. Ampliação (magnificação) Através da ampliação pode-se visibilizar detalhes nas áreas suspeitas e. que pode ser responsável por imagens “caprichosas”. Associação entre compressão e ampliação Atualmente a tendência é utilizar simultaneamente compressão e ampliação.2. de acordo com o aumento desejado (preferência para fator de ampliação 1.8). estudar a morfologia das microcalcificações. Manobra angular . associação entre compressão e ampliação. Posicionamento •Localizar a lesão na mamografia e colocar o compressor adequado sobre a área a ser estudada. principalmente. rotacional (roll) e tangencial. •Colocar o compressor para ampliação.localizada. Falando sobre Mamografia 41 9. ampliação. 9. Posicionamento •Usar o dispositivo para ampliação.1 m). 9.3.3. diminuindo o “efeito de soma” (superposição de estruturas com densidade radiográfica semelhante). Compressão localizada A compressão localizada “espalha” o parênquima mamário. permitindo obter os benefícios das duas manobras. 9. manobra angular.3.3.

Falando sobre Mamografia 42 9. muito sugestiva de “efeito de soma”. para dissociar imagens sugestivas de superposição de estruturas (efeito de “soma”). teremos modificação do aspecto da área densa. 9. Manobras rotacional – “Roll” . utilizando no filme a indicação “RL”. •na prática. deslocando a porção superior da mama. •A rotação é realizada após posicionar a paciente e pouco antes de aplicar a compressão. promovendo completa dissociação de estruturas.Consiste em realizar incidências com várias angulações do tubo. variando apenas a angulação do tubo em 10 a 20º. parte-se direto da MLO para o perfil absoluto (90º). se o deslocamento for para o lado externo (lateral) e “RM” se o deslocamento for para o lado interno (medial). É mais empregada quando a imagem a ser estudada foi visibilizada na MLO. produzindo deslocamento das estruturas da mama. Posicionamento •A paciente será reposicionada na mesma incidência que se deseja estudar. em caso de lesão verdadeira. A incidência MLO original foi realizada com 40º.RL ou RM A finalidade também é dissociar estruturas.6. reduzir a dose na paciente e racionalizar o uso de filmes. Manobra tangencial – TAN . •indicar no filme a angulação utilizada. Exemplo – numa incidência MLO identificouse área densa no quadrante inferior da mama. •Geralmente é feita na incidência C.3.3. Posicionamento •Realizar “rotação” da mama. a imagem permanecerá igual. que não está em contato com o filme.5. para agilizar o estudo. melhor indicada e executada quando a imagem é visibilizada nas incidências axiais. A paciente será reposicionada e a incidência será repetida com angulação do tubo em 50 e/ou 60 graus. Em caso de superposição de estruturas.

verrugas. •Usar modo manual (preferência se a mama for muito pequena) ou automático.25 kV . Mama feminina •Fazer incidências básicas. •Manual . •Fazer uma incidência com o feixe de raios X tangenciando a área com o marcador metálico (pode-se realizar qualquer incidência. 9.4. •Fazer incidências básicas usando a técnica de Eklund.2.40 a 60 mAs.4. •Usar modo manual (preferência) ou automático. será identificada na pele (utilizar lâmpada forte).4. exemplos de técnica radiológica para realização de diversos exames. cistos sebáceos. 9. mesmo que não sejam padronizadas.4. calcificações.3. Posicionamento •Realizar incidência C ou P e marcar a pele na projeção da lesão (utilizar marcador metálico).1.Consistem em fazer incidências com o feixe tangenciando a mama. Mamas com próteses de silicone •Fazer incidências básicas. •Fazer incidência caudocranial se a mama for muito pequena . Falando sobre Mamografia 43 9. Técnica radiográfica Abaixo. 9. se for possível. cosméticos contendo sais opacos) e lesões mamárias. •Se a lesão for de origem cutânea. indicada para diagnóstico diferencial entre lesões cutâneas (cicatrizes cirúrgicas. desde que o feixe de raios X tangencie a área com o marcador). . Mama masculina (ou feminina muito pequena) •Fazer incidências básicas. •Usar modo automático (preferência) ou manual.

ou crânio-caudal e perfil. de mais fácil execução na localização retropeitoral e não deve ser usada quando há contratura capsular (a prótese está fixa e endurecida pela cápsula fibrosa). •Fazer perfil do lado doente. Usar modo manual (preferência) ou automático. caso não seja possível a MLO.permite melhor visibilização do parênquima mamário. •No manual. Pacientes mastectomizadas e mama reconstruída •Fazer incidências básicas do lado normal.4.•Manual .localização retroglandular. 63 a 80 mAs localização retropeitoral •Em pacientes com adnectomia subcutânea (a prótese fica bem abaixo da pele.40 a 60 mAs . se estiver utilizando o automático. •Reconstrução com retalho miocutâneo e/ou prótese – não há necessidade de radiografar a neomama (não há benefício diagnóstico). 9.4. incidências básicas (se a cirurgia conservadora permitir). fazer incidências básicas. pode-se aumentar 1 a 2 pontos no kV se a mama tiver sido muito irradiada. fazer o exame no manual. •Usar automático (preferência) ou manual. 9. somente se a paciente suportar alguma compressão.4. neste caso não esqueça de deslocar a célula para a área mais densa (correspondente ao tumor).5. Consiste em “empurrar” a prótese de encontro ao tórax e “puxar” a mama. Mamas com cirurgia conservadora e radioterapia •Fazer incidências básicas do lado normal. •Reconstrução mamária com a mama oposta (bipartição) – fazer C e MLO ou P (o esvaziamento axilar prejudica a realização da MLO). 9.40 mAs. A placa compressora comprime a mama livre de quase todo (em alguns casos de todo) o implante. •Do lado operado. •Técnica de Eklund . Pacientes com volumosos tumores •Fazer incidências básicas do lado normal.4.6. com pouco ou nenhum parênquima mamário). •Do lado doente.25 a 27 kV . usando 25 kV . .

onde a peça é colocada e fixada. •Em uma imagem mamográfica com adequada exposição. por isso o exame fica “mais branco”). •Em todas as incidências a descompressão deve ser realizada imediatamente após a exposição (em alguns aparelhos a descompressão é automática). . Peça cirúrgica •Manual . correspondendo à base da mama e parede do tórax). de acordo com a marca do mamógrafo. utilizar 2 kV . com marcação alfanumérica (radiopaca).2 a 24 kV . que requerem baixo mAs. Pode-se também aumentar 1 ou 2 pontos no enegrecimento (são mamas que praticamente não permitem compressão. infiltração por neoplasia maligna ou tratadas com radioterapia. nas mamas com processo inflamatório. Observações: •Qualquer exame pode ser acrescido de incidências adicionais.7. •Nas incidências laterais. podem freqüentemente serem bem expostas e ainda revelar a pele. principalmente nas pacientes obesas.40 mAs na maioria dos exames •Existem grades específicas de acrílico.4. sem necessidade da luz de alta intensidade.Falando sobre Mamografia 4 9. facilitando a localização da lesão pelo patologista. imagens de mama com pouca espessura. que se superpõe à mama após a compressão. •Sempre que não for possível realizar MLO. a critério do radiologista. substituir por perfil. aumentar 1 a 2 pontos no kV. •As técnicas radiográficas estão sujeitas à pequenas variações. a pele geralmente não é visível sem a ajuda da luz de alta intensidade. cuidado com o abdome.16). •A célula fotoelétrica deve ser posicionada na área mais densa (em geral na primeira posição. da combinação filme/écran utilizada e do processamento. No entanto. •No modo semi-automático.16 a 60 mAs (peças pequenas . de acordo com a indicação.

A lesão só aparece em uma incidência Quando uma lesão é visibilizada apenas na MLO.parte fosca .•Se o exame fica muito branco. CV e/ou compressão + ampliação. 9. assim como as soluções. metade externa – fazer RL.5.deve ficar em contato com o écran). XC e/ou compressão + ampliação. metade interna – fazer RM.1. após análise de cada exame e esclarecimento de algumas situações. •Se a área pesquisada aparecer apenas na C. estão especificadas a seguir: Falando sobre Mamografia 45 9. A lesão visibilizada é verdadeira? Estudo para diagnóstico diferencial entre lesão verdadeira e superposição de imagens. Por exemplo: uma “lesão” individualizada na MLO pode ser esclarecida com P. 9. •Se a área pesquisada aparecer na C e na MLO – realizar o estudo nas duas ou escolher a incidência que vai apresentar mais facilidade para execução. que servirá para dissociar . tempo curto ou químico vencido). da facilidade de execução e da habilidade da técnica. a realização de XCC ou CV pode esclarecer se a lesão está na metade interna ou externa da mama. •Se a área pesquisada aparecer apenas na MLO – fazer manobras angulares (perfil absoluto) e/ou compressão + ampliação. se célula está corretamente posicionada e se o processamento está adequado (sub-revelação pode ocorrer por temperatura baixa. •Decidir qual a melhor opção para cada caso vai depender da lesão a ser pesquisada. por mais que se mude a técnica. •Se a área pesquisada aparece apenas na C. Fazendo a “câmara clara” Fazer a “câmara clara” significa liberar as mamografias.5. As situações mais comuns.2. verificar se o filme está posicionado corretamente no cassete (a emulsão .5.

Esta lesão também poderia ser estudada utilizando compressão + ampliação. aproveitamento do tempo de cada exame e racionalização no uso dos filmes.5. porém utilizando o perfil. Artefatos? Artefatos geralmente só aparecem em uma incidência. de forma mais rápida e sem necessidade de montar o dispositivo para ampliação. na maioria das vezes maligno.5. para avaliar se a distorção tem correspondência com a área da biópsia (ou se existe um processo. forma. marcar o nódulo palpado com a letra “N”. Nódulo palpável Se houver dúvida se o nódulo detectado na palpação é o nódulo que aparece na mamografia (caso vários nódulos sejam detectados na mesma topografia).5. 9. 9.6.estruturas (se for superposição de estruturas) ou confirmar o aspecto (no caso de lesão verdadeira). Este recurso também pode ser utilizado nas mamas tratadas com cirurgia conservadora. sem relação com fibrose póscirúrgica). .5.3. Microcalcificações Para estudo das microcalcificações é necessário realizar ampliação para analisar com maior segurança as características das partículas (número. 9. •Lembrar que o melhor resultado é aquele que associa redução de dose para a paciente. o ideal é repetir as duas incidências (C e MLO). Nos casos com marcação metálica na pele. podemos atingir o mesmo resultado. distribuição). Distorção arquitetural e cirurgia anterior Nos casos onde existe distorção arquitetural focal e história de biópsia anterior. fazer incidência adicional usando marcação metálica (pode ser fio de aço) na cicatriz da biópsia. densidade.4. Se houver sujeira ou arranhão no écran o artefato aparece em diversos exames.5. Falando sobre Mamografia 46 9. não sendo preciso realizar estudo adicional.

3. utilizando letras e números de chumbo de 4mm. crânio-caudal forçada.7. 9. instituição data nº paciente incidência Falando sobre Mamografia 47 Figura 10 –Localização do numerador nas incidências axiais (A) e nas incidências laterais (B). para não “desviar” a atenção do filme. Localização no filme Nas incidências axiais (crânio-caudal.9. quando o numerador deve ocupar a metade inferior do filme.6. 9. Lesão cutânea? Para esclarecer se uma lesão está na pele é necessário realizar manobra tangencial.XCC-E e XCC-D •Cleavage . Identificação dos filmes 9. Figura 9 – Modelo de numerador para identificação da mamografia.6.5. perfil. 9.PERFIL-E e PERFIL-D .6. conforme esquema na Figura 10 (exceto nas incidências axilares. etc) o numerador deve ser colocado do lado externo. Nas incidências laterais (médio-lateral oblíqua. caudo-cranial.CV-E e CV-D •Perfil externo ou mediolateral . Modelo de numerador Sugerimos o modelo da Figura 9.1. sem inclinação. o numerador será coocado na metade superior.6.2. Padronização das abreviações •Crânio-caudal forçada . obliquamente. assim como logomarca discreta. O retângulo pontilhado em B mostra a posição do numerador na incidência axilar. etc).

RCC-E e RCC-D •Ampliação . com base em achados anormais detectados5% . importante medida para qualquer prática mamográfica. além de avaliar a habilidade de detecção dos pequenos cânceres.•Perfil interno ou contact .40% Tumores detectados – estágio 0 ou I> 50% . com os respectivos valores. quando biópsia (qualquer tipo) é recomendada25% .AMP 1. Para analisar os resultados das mamografias. Tabela 2 – Indicadores de desempenho da mamografia VPP1. As fontes de dados para auditoria incluem acompanhamento de todos os casos com achados positivos e amostragem com achados negativos. é necessário utilizar a classificação radiológica das lesões (BI-RADSTM – ver capítulo 4) e os indicadores de desempenho da mamografia.85x Falando sobre Mamografia 48 Falando sobre Mamografia 49 A auditoria num programa de rastreamento consiste de coleta e análise sistemática dos dados de cada paciente e dos resultados mamográficos. Os indicadores de desempenho.10% VPP2. A coleta de informações permite auditoria precisa e estimula a confiança na interpretação dos dados para futuros exames. Indicadores de desempenho Na avaliação dos resultados das mamografias são utilizados alguns parâmetros (chamados de “indicadores de desempenho”) para análise dos centros que realizam a mamografia de rotina para rastreamento de câncer de mama em mulheres assintomáticas.1. estão na Tabela 2.CONTACT-E e CONTACT-D •Caudocranial . 10. Esta é a única maneira de se medir os aspectos técnicos e interpretativos da mamografia.

Mamografia de rastreamento Mamografia realizada em mulheres assintomáticas para câncer de mama.2.AUDITORIA DE RESULTADOS Falando sobre Mamografia 50 10.4. 10. Definições e cálculo 10.2. 10.2. Mamografia diagnóstica Mamografia realizada em mulheres com sinais ou sintomas sugestivos de câncer de mama. Mamografia de rastreamento negativa .5.2.3.Comprometimento dos linfonodos axilares<25% Câncer encontrado em 1000 casos2-10 Taxa de detecção de câncer Prevalência de câncer em 1000 exames de primeira vez6-10 Taxa de detecção de câncer Incidência de câncer em 1000 exames subseqüentes2-4 Taxa de reconvocação<10% Sensibilidade> 85% Especificidade> 90% 10. 10. 10. categoria 4 (S) e categoria 5 (AS).2. Mamografia diagnóstica positiva Mamografia diagnóstica com resultado categoria 4 (S) e categoria 5 (AS). Mamografia de rastreamento positiva Mamografia de rastreamento com resultado categoria 0 (AD).1. com finalidade de detecção precoce.2.2.

9. •FP2 – nenhum diagnóstico de câncer feito em 1 ano após recomendação de biópsia.2.2. 10. após mamografia classificada como categoria 1 (NEG). em mamografia categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS).2. categoria 2 (B) e categoria 3 (PB).6. Falando sobre Mamografia 51 10. Falso positivo (FP) Três definições para falso positivo: •FP1 . categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS).1. Mamografia diagnóstica negativa Mamografia diagnóstica com resultado categoria 1 (NEG). 10. após achado mamográfico classificado como categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS). Verdadeiro negativo (VN) Nenhum diagnóstico de câncer realizado em 1 ano após mamografia classificada como categoria 1 (NEG). 10. 10. categoria 0 (AD).Mamografia de rastreamento com resultado categoria 1 (NEG).10. Verdadeiro positivo (VP) Câncer comprovado dentro de 1 ano. categoria 2 (B) ou categoria 3 (PB). em 1 ano após recomendação de biópsia.2. categoria 2 (B) ou categoria 3 (PB). Valor preditivo positivo (VPP) . categoria 2 (B). •FP3 – achados benignos na biópsia.nenhum diagnóstico de câncer feito em 1 ano após mamografia de rastreamento positiva.7.8. A categoria 3 (PB) só é incluída após comprovar a natureza benigna da lesão.2. Falso negativo (FN) Diagnóstico de câncer realizado em 1 ano. em mamografia categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS).2. 10.

Fórmula para cálculo da especificidade: E = VN /(FP + VN). 5 e 0) em que a biópsia foi realizada. 10. Sensibilidade (S) Sensibilidade representa a capacidade de detectar o câncer existente. •VPP3 (biópsia realizada) – percentagem de todos os casos (rastreamento e diagnóstico. 4 e 5) que resultaram em diagnóstico de câncer. Corresponde ao número de verdadeiros negativos. •VPP2 (recomendação de biópsia) – percentagem de todos os casos (rastreamento e diagnóstico) em que foi recomendada biópsia (categoria 4 e 5). Especificidade (E) Especificidade representa a capacidade de detectar os casos onde o câncer efetivamente não existe (mulheres sem doença).2.12. Corresponde a percentagem de pacientes com câncer corretamente diagnosticado em 1 ano após o exame positivo. que resultaram em diagnóstico de câncer. divididos por todos os casos negativos. Fórmula para cálculo: VPP2 = VP/número de casos (rastreamento e diagnóstico) com recomendação de biópsia ou VPP2 = VP/(VP + FP2). .13.Três definições relativas à VPP: •VPP1 (achados anormais no rastreamento) – percentagem de todos os exames de rastreamento positivos (categoria 0. 10. Fórmula para cálculo da sensibilidade: S = VP/(VP + FN). Fórmula para cálculo: VPP1 = VP/número de exames de rastreamento positivos ou VPP1 = VP/(VP + FP1). resultando em diagnóstico de câncer (VPP3 também é chamado de taxa de biópsia positiva). categorias 4. Fórmula para cálculo: VPP3 = VP/número de biópsias ou VPP3 = VP/(VP + FP3).2.

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