2002 – Ministério da Saúde Proibida a reprodução total ou parcial desta obra, de qualquer forma ou meio eletrônico, e mecânico, fotográfico

e gravação ou qualquer outro, sem a permissão expressa do Instituto Nacional de Câncer/MS (Lei n.º 5.988, de 14.12.73) Ministério da Saúde José Serra Secretaria de Assistência à Saúde Renilson Rechem de Souza Instituto Nacional de Câncer Jacob Kligerman Tiragem desta edição: 10.0 exemplares Edição e distribuição: Instituto Nacional de Câncer (INCA) Coordenação de Prevenção e Vigilância - Conprev Rua dos Inválidos, 212 – 3º andar 20231 – 020 – Rio de Janeiro – RJ Tel.: (0XX21) 3970.7400 Fax: (0XX21) 3070.7516 e-mail: conprev@inca.org.br Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica

Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância (Conprev) Falando sobre Mamografia. Viva Mulher – Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama – Rio de Janeiro: MS/INCA, 2000 81 págs. Ilustrações Bibliografia ISBN: 85-7318-063-3CDD: 616.994 1. Neoplasias mamárias - Diagnóstico2. Mamografia3. Ultra-sonografia. O controle do câncer em nosso país representa, atualmente, um dos grandes desafios que a saúde pública enfrenta, pois o câncer é a segunda causa de morte por doença e demanda a realização de ações com variados graus de complexidade. O câncer de mama em mulheres teve um aumento considerável da taxa de mortalidade, entre 1979 e 1998, de 5,7 para 9,70 por 100 mil e ocupa o primeiro lugar nas estimativas de incidência e mortalidade para o ano 2001. Esta tendência é semelhante a de países desenvolvidos, onde a urbanização levou ao aumento da prevalência de fatores de risco de câncer de mama, entre eles, tais como idade tardia à primeira gravidez. Nesses países, tem-se constatado um aumento persistente na incidência do câncer de

mama, acompanhado da redução da mortalidade na faixa etária maior que 50 anos, devido à garantia de acesso à assistência médico-hospitalar e, provavelmente, à adoção de políticas de detecção precoce do tumor. Em alguns países em desenvolvimento, ao contrário, esse mesmo aumento da incidência está acompanhado de um aumento da mortalidade, atribuído, principalmente, a um retardamento do diagnóstico e terapêutica adequados. A elevada incidência e mortalidade por câncer de mama no Brasil justifica o planejamento de estratégias nacionais visando a detecção precoce. É, portanto, fundamental que haja mecanismos através dos quais indivíduos motivados a cuidar da saúde encontrem uma rede de serviços quantitativamente e qualitativamente capaz de suprir essa necessidade, em todo o território nacional. Torna-se necessário, para enfrentar tal desafio, a adoção de uma política que contemple, entre outras estratégias, a capacitação de recursos humanos para o diagnóstico precoce do câncer. A estruturação do Viva Mulher – Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama – prevê a formação de uma grande rede nacional na qual o profissional de saúde, capacitado para a detecção precoce, tem um papel fundamental. Esta publicação faz parte de um conjunto de materiais educativos elaborados para atender a essa estratégia, sendo dirigida àqueles que, atuando no diagnóstico radiológico das lesões mamárias, consolidarão a melhoria da qualidade do atendimento à mulher brasileira. Diretor Geral do Instituto Nacional de Câncer Ministério da Saúde

2. INDICAÇÕES DA MAMOGRAFIA 2.1. Mamografia de rotina

1 1

2.1.1.Rastreamento do câncer de mama em mulheres assintomáticas1

2.1.2. Pré TRH 2.1.3. Pré-operatório para cirurgia plástica 2.1.4. Seguimento 2.2. Mamografia diagnóstica 2.2.2. Controle radiológico 2.2.3. Estudo de prótese de silicone 2.2.4. Mama masculina 3. LESÕES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA 3.1.Sinais radiológicos primários de câncer de mama 3.1.1. Nódulo 3.1.2. Microcalcificações 3.1.3. Densidade assimétrica e neodensidade 3.2.Sinais radiológicos secundários de câncer de mama 3.2.1. Distorção da arquitetura 3.2.2. Dilatação ductal isolada 3.2.3. Outras lesões 3.3. Padronizando as descrições 3.3.1. Tipo de mama 3.3.2. Nódulos 3.3.3. Microcalcificações 3.3.4. Densidade assimétrica 3.3.5. Distorção da arquitetura 3.3.6. Localização Falando sobre Mamografia 6 4. CLASSIFICAÇÃO RADIOLÓGICA 5. CONDUTA DIAGNÓSTICA 6. ULTRA-SONOGRAFIA MAMÁRIA 6.1. Indicações de ultra-sonografia mamária 6.1.1. Diagnóstico diferencial entre cisto x sólido

1 1 12 12 12 13 13 15 15 15 16 18 18 18 19 19 20 20 2 2 2 23 23

2.2.1.Sinais e sintomas: nódulo e “espessamento”, descarga papilar 12

25 27 29 29 29 29 29 30 30 30 30 30 30 31 31

6.1.2.Paciente jovem com nódulo palpável ou alteração no exame físico 6.1.3.Avaliação de nódulo palpável não detectado na mamografia 6.1.4. Doença inflamatória – abscesso 6.1.5.Diagnóstico e acompanhamento de coleções líquidas 6.1.6. Avaliação de próteses de silicone 6.1.7. Mama no ciclo grávido-puerperal 6.1.8. Guia para intervenção 6.2. Sinais ultra-sonográficos de malignidade 6.3. Uso inapropriado da ultra-sonografia mamária 6.4. Padronizando as descrições

6.4.1. Tipo de mama 6.4.2. Cistos 6.4.3. Nódulos sólidos 6.4.4. Outras alterações 6.4.5. Localização 7.1. Complementação adequada 7.2. Complementação inadequada 8. MAMÓGRAFOS 8.1. Modos de operação 9. TÉCNICA RADIOLÓGICA 9.1. Incidências básicas 9.1.1. Crânio-caudal – C 9.1.2. Médio-lateral oblíqua – MLO 9.2. Incidências complementares 9.2.1. Crânio-caudal forçada – XCC 9.2.2. “Cleavage” – CV 9.2.3.Médio-lateral ou perfil externo - ML ou P 9.2.4.Lateromedial ou perfil interno ou contact – LM ou contact 9.2.5. Caudocranial – RCC 9.3. Manobras Falando sobre Mamografia 7 9.3.2. Ampliação (magnificação) 9.3.3. Associação entre compressão e ampliação 9.3.4. Manobra angular 9.3.5.Manobra rotacional – Roll - RL ou RM 9.3.6. Manobra tangencial – TAN 9.4. Técnica radiográfica 9.4.1. Mama feminina 9.4.2.Mama masculina (ou feminina muito pequena) 9.4.3. Mamas com próteses de silicone 9.4.5. Pacientes com volumosos tumores 9.4.7. Peça cirúrgica 9.5. Fazendo a “câmara clara” 9.5.1.A lesão só aparece em uma incidência 9.5.2. A lesão visibilizada é verdadeira? 9.5.3. Distorção arquitetural e cirurgia anterior 9.5.4. Nódulo palpável 41 41 41 42 42 42 42 42 43 43 4 4 45 45 45 45

31 31 32 32 32 3 3 35 35 37 37 37 38 38 39 39 39 40 40 40

7.COMPLEMENTAÇÃO DA MAMOGRAFIA COM A ULTRA-SONOGRAFIA3

9.4.4. Pacientes mastectomizadas e mama reconstruída43 9.4.6.Mamas com cirurgia conservadora e radioterapia 43

2.2.Teste da integridade dos chassis (contato filme-écran) 1.5.9. Testes 46 46 46 46 46 46 47 49 49 50 50 50 50 50 50 50 50 50 51 51 51 51 52 52 53 53 53 53 54 54 54 5 56 56 57 58 58 61 61 1.14.3. Lesão cutânea? 9.2. Definições e cálculo 10.5.2.8.2.2. Mamografia diagnóstica negativa 10. Microcalcificações 9.2.Resumo dos testes de controle de qualidade 1.2. Ajustes para realização dos testes 1.6.6. Mamografia diagnóstica 10.2.Alinhamento entre o campo de raios X e o receptor de imagens 1.6. Requisitos Técnicos 1.2.2. Sensibilidade (S) Falando sobre Mamografia 8 10. Requisitos da Portaria nº 453/98 1. Falso positivo (FP) 10. Verdadeiro positivo (VP) 10. Falso negativo (FN) 10.1. Taxa de reconvocação 1.9. Indicadores de desempenho 10. Força de compressão 1.3. Qualidade da imagem 1.2.2.7.2.5.1.6.2.2.2.3.2.2.4.1.10.1.6.3.5. Equipamentos necessários para os testes 1.2.6.4. Qualidade do processamento 1.Desempenho do controle automático de exposição 1. AUDITORIA DE RESULTADOS 10.15. Mamografia de rastreamento positiva 10.1. Verdadeiro negativo (VN) 10.1. Mamografia de rastreamento 10.7.7.2.1. Alinhamento da placa de compressão 1. Artefatos? 9. Identificação dos filmes 9. Valor preditivo positivo (VPP) 10.5.12. Mamografia de rastreamento negativa 10.1.2.2.6. CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA 1. Rotinas de manutenção .3. Taxa de detecção de câncer 10. Localização no filme 9. Mamografia diagnóstica positiva 10.5.2.2.4.1.1. Modelo para numerador 9.2.2. Padronização das incidências 10.

590 casos novos e 8.550 óbitos por câncer.1.0 para 9. a utilização de mamógrafos de alta resolução dotados de foco fino para ampliação.3.4. INTRODUÇÃO 61 62 62 62 62 62 63 64 65 6 67 67 67 69 71 78 ANEXO I . Responsabilidades do técnico em radiologia 13.REGISTRO DOS TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE75 Para 2001.6.4. o Ministério da Saúde estima que no Brasil ocorrerão 305.2.4. Produtos químicos para o processamento 1.1. ocupando o primeiro lugar em incidência e mortalidade em mulheres. Causas de irregularidade no processamento 12.5. quais sejam: o auto-exame das mamas.1. de combinação adequada filme-écran e de processamento específico. Material para limpeza da câmara escura 1. representando variação percentual relativa de 68%. Os fundamentos para o controle do câncer de mama baseiam-se na prevenção.4. Análise dos filmes perdidos 1. Processadora 1.2. Artefatos 1.7/100. de detecção precoce do câncer de mama. AMBIENTE DE TRABALHO 14.330 casos novos e 117.8.4. Chassis e écrans 1. ou seja. o exame clínico e a mamografia. as neoplasias malignas da mama feminina serão responsáveis por 31. . Utilizando a série histórica de taxas de mortalidade por câncer de mama no período de 1979 a 1998.7/100. RESPONSABILIDADES 12.7.4. LEITURA RECOMENDADA ANEXO I .RESUMO MENSAL DAS MEDIDAS DE QUALIDADE Falando sobre Mamografia 9 1.4.670 óbitos. Entre esses. complementares entre si.0 mulheres.5. Nos dias de hoje. Como ação de prevenção secundária.6. a Organização Mundial de Saúde (OMS) menciona três estratégias. Câmara escura 1. Responsabilidade do médico radiologista 12. Mamógrafo 1. Periodicidade dos testes e rotinas 1. na detecção precoce e no tratamento. observou-se aumento considerável de 5.

associada com auto-exame mensal e exame clínico anual. embora os benefícios destes últimos não estejam cientificamente comprovados. técnica) e.2. a mamografia de rastreamento deve ser realizada em mulheres com alto risco para câncer de mama (parente de primeiro grau com câncer de mama na pré-menopausa. Mamografia de rotina Mamografia de rotina é aquela realizada em mulheres sem sinais ou sintomas de câncer de mama. equipamentos. interpretação (sinais radiológicos de malignidade).1. conhecimento. Antes de 40 anos. Para reproduzir estes resultados da literatura. Rastreamento do câncer de mama em mulheres assintomáticas Recentes diretrizes recomendam a mamografia de rastreamento (ou de rotina).1. sendo capaz de detectar lesões pequenas. como resultado de pesquisa em várias fontes. com valores variando respectivamente entre 8-93. técnica. quando ainda não são palpáveis. nas mulheres assintomáticas a partir de 40 anos. As situações em que a mamografia é solicitada com esta finalidade são as seguintes: 2. Falando sobre Mamografia 10 Falando sobre Mamografia 1 2.1. história pregressa de hiperplasia atípica ou neoplasia lobular in situ). auditoria de resultados e controle de qualidade.tem proporcionado a detecção de um número cada vez maior de lesões mamárias. 2. técnica radiológica correta (posicionamento. com a finalidade de estabelecer o padrão .1% e 85-94. prática e dedicação dos profissionais envolvidos. Pré-terapia de reposição hormonal (TRH) A paciente candidata à terapia de reposição hormonal (TRH) deve realizar a mamografia antes do início do tratamento. a imagem mamográfica deve ter alta qualidade e para tanto são necessários: equipamento adequado.2%. A mamografia possui alta sensibilidade e alta especificidade para detectar lesões mamárias. principalmente. Nesta publicação serão abordados temas sobre mamografia – indicações. não palpáveis (geralmente com melhores possibilidades de tratamento e melhor prognóstico).1. principalmente lesões pequenas.

Mamografia diagnóstica Mamografia diagnóstica é aquela realizada em mulheres com sinais ou sintomas de câncer de mama.1. Sinais e sintomas: nódulo e “espessamento”. estão analisados abaixo. Outro tipo de mamografia diagnóstica é a mamografia para controle radiológico de lesões provavelmente benignas.4. a mamografia de seguimento deve ser realizada anualmente. principalmente em pacientes a partir da 5ª década ou em pacientes que ainda não tenham realizado o exame. A mamografia deve sempre ser realizada. Seguimento Após mastectomia (estudo da mama contralateral) e após cirurgia conservadora. Nas pacientes sintomáticas. sendo de extrema importância o estudo comparativo entre os exames.3. Os sintomas mais freqüentes.1. se o nódulo for um novo achado no auto-exame das mamas ou no exame clínico.1. para identificar se o nódulo é sólido ou cístico. que chega ao médico com muita ansiedade e medo. a indicação não seguirá o padrão acima e o exame será realizado avaliando-se risco-custo-benefício de cada caso. diferença fundamental para determinar a . 2.2. Pré-operatório para cirurgia plástica Com a finalidade de rastrear qualquer alteração das mamas. Em alguns casos.mamário e detectar lesões não palpáveis. 2. Qualquer alteração deve ser esclarecida antes de iniciar a TRH. 2. após a mamografia.2. Após início da TRH a mamografia é realizada anualmente (não há necessidade de realizar mamografia semestral). Nestes casos. INDICAÇÕES DA MAMOGRAFIA Falando sobre Mamografia 12 2. o exame deve ser complementado com a ultra-sonografia. descarga papilar Nódulo e “espessamento” – um nódulo palpável geralmente é descoberto pela própria paciente. com as respectivas indicações. independente da data do exame anterior. 2. independente da faixa etária.

2. Os casos de maior importância estão relacionados com descarga papilar espontânea.conduta a ser estabelecida. fora do ciclo grávido puerperal. representa indicação para estudo histopatológico. A ginecomastia é outra indicação de exame. colostro-símile).4. esverdeada. uni ou bilateral. que se expressa radiologicamente com as mesmas formas que na mama feminina (microcalcificações. tipo “água de rocha” ou sanguinolenta.3. seja em forma. sendo a mamografia indicada para iniciar a investigação. Qualquer modificação no aspecto radiológico. 2. densidade ou número (no caso de microcalcificações) em qualquer fase do controle. a mamografia deve ser realizada para rastreamento do câncer de mama. tamanho.1%) na faixa etária.2.2. Nas mulheres com próteses.2. nódulos etc). mas é capaz de detectar algumas alterações nas próteses (ruptura extracapsular. 2. 1 ano e 1 ano. unilateral. 2. contratura). sanguinolenta. coloração ou aspecto (cristalina tipo “água de rocha”. em virtude da alta densidade das mamas e pela baixa incidência de câncer (menos de 0. Convém lembrar que a mamografia em pacientes jovens (abaixo de 30 anos) normalmente não apresenta nenhum benefício diagnóstico. 6 meses. herniação. sendo fundamental caracterizar: espontânea ou à expressão. porque são suspeitos de doença maligna. a mama masculina também pode ser acometida por doença maligna. Radiologicamente uma lesão é considerada benigna quando permanece estável num período de 3 Falando sobre Mamografia 13 anos. serosa. sendo a ultra-sonografia o exame de escolha para a primeira avaliação de nódulos nestes casos. Estudo de prótese de silicone A mamografia não é o melhor exame para o estudo de próteses de silicone. permitindo diferenciar a ginecomastia verdadeira (aumento da glândula com a . se não houver contratura capsular importante. de ducto único. Descarga papilar – a secreção das mamas. de acordo com a faixa etária da paciente. deve ser analisada criteriosamente. ducto único ou múltiplo. O controle radiológico deve ser realizado em 6 meses. Controle radiológico A mamografia para controle radiológico é realizada no acompanhamento das lesões provavelmente benignas. Mama masculina Apesar de pouco freqüente.

Falando sobre Mamografia 14 Falando sobre Mamografia 15 As principais lesões identificadas na mamografia são divididas em sinais radiológicos primários e secundários. relação com “stress” e outros problemas emocionais). apresentam pequenas dimensões. . periodicidade. Observação A mastalgia. de acordo com a faixa etária da paciente. pois o sintoma “dor” com todas as suas características (intensidade. apesar de queixa muito freqüente. contorno. com as seguintes expressões radiológicas: 3. relação com ciclo menstrual. 3. irregular e espiculado (Figura 1).os nódulos podem apresentar contorno regular. •Contorno .1. Os nódulos devem ser analisados de acordo com o tamanho. limites e densidade. não tem expressão correspondente em imagens. Sinais radiológicos primários de câncer de mama São os tipos de lesões que representam o câncer de mama. lobulado. Nos casos de mastalgia.1.no caso das lesões não palpáveis este parâmetro é de importância relativa. não representa indicação para a mamografia. a realização da mamografia seguirá os padrões do rastreamento. A suspeita de malignidade aumenta em função da ordem citada acima. Nódulo É o achado mamográfico encontrado em 39% dos casos de câncer não palpáveis. pois os nódulos diagnosticados apenas pela mamografia. •Tamanho .presença de parênquima mamário) da ginecomastia falsa ou lipomastia (aumento da glândula por proliferação adiposa).1.

os nódulos malignos geralmente apresentam densidade elevada. 3.Nódulo denso e espiculado na mama direita (incidência perfil). •Densidade . portanto. histopatológico: carcinoma ductal infiltrante. podem representar o sinal mais precoce de malignidade. densidade e distribuição (Figura 2). A análise deve incluir tamanho. por definição. •Tamanho microcalcificações.HCIII (INCA/MS). portanto.2. . às vezes densidade intermediária e raramente baixa densidade. Microcalcificações Achado mamográfico encontrado em 42% dos casos de câncer em lesões não palpáveis.os limites representam a relação do nódulo com as estruturas vizinhas. número. são estruturas com tamanho igual ou menor que 0. 3.LESÕES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA Falando sobre Mamografia 16 Figura 1 .1.•Limites . forma. prontuário 3477889 . partículas pequenas sugerem malignidade e partículas maiores são mais sugestivas de benignidade.5 m. limites mal definidos são mais sugestivos para malignidade do que limites parcialmente definidos e limites definidos.

Portanto. maior a suspeita para malignidade.quanto maior a variedade de formas (puntiformes. maior o grau de suspeição para malignidade. densidade baixa e Falando sobre Mamografia 17 pouca ou nenhuma variação de densidade entre as partículas. Não esquecer que na radiografia considera-se 1 centímetro quadrado. de valor crescente. Pode-se utilizar a classificação morfológica. maior a suspeita para malignidade. lineares. Assim. •Distribuição . podem estar agrupadas num pequeno setor mamário ou dispostas em trajeto ductal. •Densidade . quanto maior o número de partículas na área de 1 cm2 da radiografia. sugere benignidade.quanto maior o número de microcalcificações por centímetro cúbico.•Número .as microcalcificações tipicamente malignas apresentam densidade alta e importante variação de densidade dentro das partículas e entre as partículas. do volume correspondente a 1 centímetro cúbico. •Forma . Michèle Le Gal. .as microcalcificações suspeitas de maliginidade são em geral unilaterais. em 2 planos. que representa a projeção. excelente recurso para orientar o raciocínio (Tabela 1). A suspeição começa a partir de 5 partículas. proposta pela Dra. ramificadas).

Falando sobre Mamografia 18 . isodensas.TABELA 1 Classificação morfológica de Michèle Le Gal (1984) TIPOMICROCALCIFICAÇÕES . ramificadas. tipo “poeira”. redondas. em forma de letrastodas são malignas Figura 2 .Microcalcificações pleomórficas na mama esquerda (incidência crâniocaudal com ampliação). prontuário 472117.MORFOLOGIA% de malignidade TIPO Ianulares.HC I (INCA/MS). tipo comedocarcinoma. difícil identificação40 % são malignas TIPO IVirregulares. poliédricas. uniformes22 % são malignas TIPO IIIpuntiformes. discóides. histopatológico: carcinoma intraductal. tipo “grão de sal”6 % são malignas TIPO Vvermiculares. com centro lucentetodas são benignas TIPO IIredondas.

sem correspondência na mama contralateral.3. A neodensidade.1.2. Sinais radiológicos secundários de câncer de mama Representam os efeitos do tumor no parênquima mamário e nas estruturas adjacentes. A densidade assimétrica (Figura 3) é detectada através da comparação entre a imagem das mamas e representa malignidade em 3% das lesões não palpáveis. Seis por cento dos casos de câncer em lesões não palpáveis se expressam radiologicamente sob a forma de neodensidade.3. histopatológico: carcinoma ductal infiltrante. por ser um elemento novo. Figura 3 . 3.2. quando abrange um grande segmento da mama e focal. pois ambas são áreas densas e isoladas. Densidade assimétrica e neodensidade São lesões que apresentam o mesmo aspecto radiológico. é detectada através da comparação cuidadosa com as mamografias anteriores.1. 3.HCIII (INCA/MS). prontuário 3477743 . quando encontrase num pequeno setor da mama. São as seguintes expressões radiológicas. expressando-se radiologica- .Densidade assimétrica na mama esquerda (incidência crânio-caudal bilateral). Distorção da arquitetura Representa a desorganização de uma pequena área da mama. Pode ser difusa.

histopatológico: carcinoma intraductal (padrão cribiforme) prontuário 473834HC I (INCA/MS).2. Padronizando as descrições Para melhor entendimento. A padronização facilita a comunicação entre o radiologista e o . retração do complexo aréolo-papilar. recomenda-se padronização nas descrições do tipo de mama e das lesões.3. Figura 4 . Tem maior suspeita quando associada com descarga papilar tipo “água de rocha” e sanguinolenta. são também sinais secundários: espessamento cutâneo. por estarem freqüentemente associados com tumores localmente avançados. Corresponde ao câncer em 9% das lesões não palpáveis.Distorção arquitetural na mama direita (incidência médio-lateral oblíqua bilateral). retração cutânea.2. como lesão espiculada (Figura 4). Dilatação ductal isolada É a imagem de um único ducto ectasiado e representa malignidade em 1% das lesões não palpáveis. corpo mamário com densidade difusamente aumentada e aspecto infiltrado.2. Outras lesões Embora de menor importância no diagnóstico precoce. Falando sobre Mamografia 20 3. densos e confluentes. na maioria das vezes. 3.Falando sobre Mamografia 19 mente.3. linfonodos axilares aumentados. 3.

cirurgia conservadora e biópsia alargada. Descrições rebuscadas. A descrição recomendada é a seguinte: •Mamas densas . etc.médico solicitante.a substituição adiposa é menor do que 50% da área da mama (Figura 6). porque não são representação de doença mamária. utilizando a morfologia do parênquima mamário (tipo nodular difuso. evita perda de dados e preenchimento incompleto de fichas e permite criar banco de dados. facilita o aprendizado. A substituição do parênquima mamário pelo tecido adiposo é um processo dinâmico que ocorre na mama da maioria das mulheres. a substituição ocorre da parte posterior para a parte anterior da mama. recomenda-se cuidado ao avaliar a substituição. . principalmente. tipo micronodular. em função da faixa etária. Para melhor avaliar a substituição. pois nestas incidências não ocorre angulação e o feixe de raios X faz 90° com a mama (a angulação da incidência médio-lateral oblíqua produz superposição do parênquima e prejudica a avaliação da área substituída).) não têm utilidade. Na mama sem substituição (geralmente da mulher mais jovem) o parênquima mamário ocupa toda a mama e tem a forma de um triângulo cujo vértice está ligado ao mamilo. Na segunda maneira. fibroglandular. pois o padrão fica modificado pela desorganização que estas cirurgias provocam. Tipo de mama Existe uma tendência para simplificar a descrição do padrão mamário.1. Na primeira e mais comum.3. facilita a troca de arquivo entre instituições. porque não apresentam relação com nenhum aspecto clínico e. •Mamas predominantemente densas . recomenda-se que na descrição do padrão mamário seja feita referência ao tipo de substituição adiposa. recomendamos utilizar crânio-caudal ou perfil. 3. Embora seja um processo fisiológico. O processo de substituição pode ocorrer de duas maneiras. base para estudo posteriores. pois é comum encontrarmos mulheres jovens com a mama bem substituída e mulheres idosas com pouca ou nenhuma substituição na mama. Atualmente. não existe correlação perfeita entre a faixa etária e a substituição adiposa.nenhum tipo de substituição adiposa (Figura 5). Nas mamas com cirurgia plástica. a substituição ocorre simultâneamente da metade inferior para a metade superior e da metade interna para a externa e a última região a ser substituída será o quadrante superior externo. sendo a região retroareolar a última a ser substituída. heterogêneo.

•Mamas adiposas .•Mamas predominantemente adiposas .a substituição é maior do que 50% da área da mama (Figura 7).a substituição adiposa é total (Figura 8). .

2. com substituição adiposa menor do que 50% da área da mama. Figura 6 . •Medida em m. Figura 8 . sem nenhuma substituição adiposa (incidência crânio-caudal direita). Nódulos Características que devem ser descritas nos nódulos: •Densidade – só citar se a lesão for densa ou lucente. (incidência crânio-caudal direita). prontuário 478753 HC I (INCA/MS). Falando sobre Mamografia 2 3. com substituição adiposa maior do que 50% da área da mama.3.Mama predominantemente adiposa.Mama adiposa. no maior eixo . Figura 7 . (incidência crânio-caudal direita). prontuário 237849 HC I (INCA/MS).3. com substituição adiposa total (incidência médio-lateral oblíqua esquerda).6).Mama densa.Falando sobre Mamografia 21 Figura 5 . prontuário 3327771 HC I (INCA/MS). mama direita.Mama predominantemente densa. prontuário 3465829 HC I (INCA/MS). mama esquerda. •Localização – quadrantes (ver item 3.

compatível com esteatonecrose (cisto oleoso).3.•Contorno – regular. localizado no quadrante superior externo da mama direita. limites definidos e calcificações no interior. localizado no quadrante superior externo da mama direita. limites definidos. espiculado. segmento da mama. pleomórficas. bocelado. •Densidade – só citar se forem isodensas. apresentando contorno regular. medindo 25 m no maior eixo. . mama direita. trajeto ductal. Exemplos: •Nódulo denso. 3. medindo 23 m no maior eixo. parcialmente definidos.3. apresentando contorno algo bocelado. •Nódulo lucente. •Localização – quadrantes (ver item 3. exibindo contorno espiculado e limites parcialmente definidos. medindo 16 m no maior eixo. Exemplos: •Microcalcificações pleomórficas. Microcalcificações Descrever as características das microcalcificações: •Forma – monomórficas. irregular. •Nódulo localizado na união dos quadrantes internos da mama esquerda. exibindo contorno regular e limites definidos. compatível com fibroadenoma calcificado. •Ampliação – citar caso tenha sido realizada.3. agrupadas no quadrante superior interno da mama direita (detalhe na incidência com ampliação). medindo 2 m no maior eixo. mal definidos.6). mama esquerda. •Nódulo localizado no quadrante superior interno da mama esquerda. •Limites – definidos. •Distribuição – agrupadas. com pleomorfismo incipiente.

3. sem nódulo).6). 3. Localização Utiliza-se a seguinte padronização para as regiões da mama: •QSE – quadrante superior externo.5. •Localização – quadrante (ver item 3. mama direita. 3. Densidade assimétrica Recomenda-se a seguinte padronização: •Tipo – densidade assimétrica difusa.6).3. •Localização – quadrantes (ver item 3.3.4. localizada no quadrante superior interno da mama esquerda. mama esquerda. densidade assimétrica focal. 3.6. •QIE – quadrante inferior externo. Distorção da arquitetura Na descrição da distorção da arquitetura citar: •O tipo de lesão (distorção focal da arquitetura é a lesão espiculada. mama esquerda. Exemplo: •Distorção arquitetural. Falando sobre Mamografia 23 Exemplo: •Densidade assimétrica focal. •QII – quadrante inferior interno.3. •Densidade assimétrica difusa no quadrante superior externo da mama direita.3. •QSI – quadrante superior interno. localizada no quadrante superior externo da mama direita. .•Microcalcificações monomórficas e isodensas. mama direita. agrupadas no quadrante inferior externo da mama esquerda.

calcificações cutâneas. da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia. sem necessidade de diagnóstico diferencial com câncer. •RRA – região retroareolar. a classificação proposta pelo Colégio Americano de Radiologia (Breast Imaging Reporting and Data System – BI-RADSTM) e recomendada pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (através da Comissão de Controle e Manutenção da Qualidade em Mamografia) é a que tem maior aceitação. calcificações com centro lucente. com participação do Colégio Brasileiro de Radiologia. •UQQinf – união dos quadrantes inferiores. sem nenhum achado. •UQQint – união dos quadrantes internos. Corresponde a calcificações vasculares. •Benigno (B) ou Categoria 2 – achado tipicamente benigno. realizada em 19 de abril de 1998. embora todas elas apresentem semelhanças na sua essência. por apresentar simplicidade. calcificações de doença secretória. •UQQSS – união dos quadrantes superiores. nódulo calcificado (fibroadenoma). nódulo com . abrangência e fácil entendimento. Esta classificação também foi aprovada na Reunião de Consenso. fios de sutura calcificados.•UQQEE – união dos quadrantes externos. •RC – região central da mama (= união dos 4 quadrantes). A classificação dos achados mamográficos é a seguinte: •Negativo (NEG) ou Categoria 1 – mamografia normal. calcificações redondas (diâmetro maior que 1 m). Falando sobre Mamografia 24 Falando sobre Mamografia 25 4. calcificações tipo “leitede-cálcio”. CLASSIFICAÇÃO RADIOLÓGICA Várias nomenclaturas têm sido utilizadas para classificar as lesões da mama e.

microcalcificações irregulares. densidade assimétrica (sem sugerir parênquima mamário). Exemplos: nódulo – ultra-sonografia para diagnóstico diferencial sólido x cisto: se cisto a classificação será B. calcificações recentes (sugerindo esteatonecrose). bilaterais. •Altamente suspeito (AS) ou Categoria 5 – lesões características de malignidade. •Suspeito (S) ou Categoria 4 – lesões em que a probabilidade de câncer deve ser considerada. microcalcificações redondas ou ovais. não calcificado. com limites definidos ou parcialmente definidos (visibilizados em mais de 75%). São exemplos: nódulo apresentando contorno lobulado ou irregular. é utilizada apenas em exames de rastreamento. cisto simples (após ultra-sonografia). isodensas. quando a exploração do caso deve ser complementada e não deve ser utilizada após completa avaliação da imagem. microcalcificações finas. •Provavelmente benigno (PB) ou Categoria 3 – achado com grande probabilidade de origem benigna. com características radiológicas semelhantes (sugestivas de benignidade). fibroadenolipoma). associação entre sinais radiológicos (principalmente nos casos de doença localmente avançada). neodensidade. microcalcificações pleomórficas agrupadas. com contorno regular ou levemente lobulado. microcalcificações pleomórficas seguindo trajeto ductal. dilatação ductal isolada (sem associação com descarga papilar). se sólido a classificação poderá ser PB ou S.densidade de gordura (lipoma. microcalcificações poliédricas (tipo “grão de sal”). microcalcificações ramificadas. utiliza-se uma categoria especial: •Categoria 0 – avaliação adicional (AD) – indicação de incidências adicionais. dependendo da morfologia. Estão incluídos nesta categoria: nódulo não palpável. densidade . cisto oleoso (esteatonecrose). alterações após cirurgia e/ ou radioterapia. com limites pouco definidos. lesões múltiplas. manobras ou ultra-sonografia para esclarecimento do caso. puntiformes (tipo Falando sobre Mamografia 26 “poeira”). como nódulo denso e espiculado. Quando o estudo do caso não está completo. densidade assimétrica focal (sugerindo parênquima mamário). microcalcificações com pleomorfismo incipiente. Após terminar o estudo. redondo ou oval. dilatação ductal isolada (associada com descarga papilar “água de rocha” ou com sangue). a mamografia será classificada de acordo com as categorias 1 a 5. distorção da arquitetura (lesões espiculadas).

compressão + ampliação. 1 ano e 1 ano para confirmar a estabilidade da lesão e conseqüentemente o caráter benigno. o grau de suspeição é suficiente para que a biópsia seja considerada. quando representa o exame de . ULTRA-SONOGRAFIA MAMÁRIA Na maioria das vezes. •PB – a chance de malignidade neste grupo não é maior do que 2%. 6 meses.assimétrica – manobras rotacionais. de acordo com a faixa etária. O valor preditivo positivo da classificação AD é de 13%. a ultra-sonografia é sempre complementar à mamografia. 5. AS?). Falando sobre Mamografia 27 Com base na classificação adotada. se corresponder à superposição de estruturas (e portanto não persistir após o estudo) a classificação será NEG. S. embora a maioria das lesões seja de natureza benigna. sendo recomendado controle radiológico em 6 meses. com exceção para as pacientes jovens (abaixo de 30 anos). •B – repetir o exame. •S . a seguinte conduta é recomendada para estabelecimento do diagnóstico definitivo: •NEG – repetir o exame de acordo com a faixa etária.a biópsia é sempre recomendada (valor preditivo positivo = 97%). a chance de malignidade corresponde a 30% e. tangencial se houver suspeita de origem cutânea (se confirmar a classificação será B).neste grupo. se lesão verdadeira a classificação será S. CONDUTA DIAGNÓSTICA Falando sobre Mamografia 28 Falando sobre Mamografia 29 6. •AS . •AD – a conduta é terminar o estudo radiológico e classificar de acordo com as categorias anteriores. microcalcificações – ampliação para melhor estudo da morfologia (PB. se corresponder a parênquima mamário a classificação será PB. sendo a biópsia indicada de acordo com o grau de suspeição. manobras angulares.

Convém lembrar que em alguns casos a diferença pode ser difícil (pequenos cistos e cistos com líquido espesso podem apresentar discretos ecos no interior. sendo a indicação de mamografia avaliada posteriormente.escolha para a primeira avaliação.3.4. 6. Indicações de ultra-sonografia mamária As principais indicações de ultrasonografia mamária estão especificadas a seguir: 6. Diagnóstico diferencial entre cisto x sólido Somente a ultra-sonografia é capaz de diferenciar lesão sólida e lesão cística. Avaliação de nódulo palpável não detectado na mamografia Alguns nódulos apesar de palpáveis. 6.1. 6. Doença inflamatória – abscesso A ultra-sonografia é um excelente método para caracterização de doença inflamatória. Isto ocorre porque a mama é muito densa ou porque o nódulo está localizado em “zonas cegas” para a mamografia. Nestes casos é obrigatório realizar a ultra-sonografia para estudar as características morfológicas do nódulo.1. A ultra-sonografia mamária não deve ser utilizada para detectar precocemente o câncer de mama e não substitui a mamografia.1.2. A ultra-sonografia mamária deve ser realizada com transdutor linear de alta freqüência (entre 7.1. 6. não apresentam expressão mamográfica.1.5.1. não permitindo correta diferenciação). Diagnóstico e acompanhamento de coleções líquidas . Paciente jovem com nódulo palpável ou alteração no exame físico Em pacientes abaixo de 30 anos. sendo portanto indicada quando a mamografia detecta lesão nodular ou quando existe nódulo palpável.5 e 13 MHz). Falando sobre Mamografia 30 6.1. a ultra-sonografia é o exame de escolha. assim como para guiar a drenagem de abscessos e acompanhar o processo involutivo.

.1. eixo anteroposterior maior que o eixo transverso. permitindo acompanhar a involução ou guiar a drenagem das coleções. marcação pré-cirúrgica e biópsia por agulha grossa. a malignidade não pode ser excluída com segurança. a primeira avaliação das mamas deve ser realizada pela ultra-sonografia. Estes sinais podem estar isolados ou associados. Mama no ciclo grávido-puerperal Em caso de alteração no exame físico. Falando sobre Mamografia 31 6. pois com freqüência. 6. Guia para intervenção Para orientar drenagem de coleções líquidas. atenuação posterior. Avaliação de próteses de silicone A ultra-sonografia é útil no diagnóstico de ruptura intra e extracapsular e permite também detectar degeneração no conteúdo das próteses. alguns sinais ultra-sonográficos são utilizados para caracterizar a suspeita de malignidade. Nos casos em que estão ausentes. dando uma falsa segurança ao médico e à paciente. notadamente nas mulheres a partir da 5ª década. 6. São exemplos: estudo de lesões espiculadas. parede irregular. 6.1. estudo e acompanhamento de microcalcificações.3. 6. ecotextura interna heterogênea.8. diferenciação benigno x maligno. Sinais ultra-sonográficos de malignidade Na avaliação de nódulos sólidos.6. detecção.1.No pós-operatório imediato a ultra-sonografia representa um excelente método para detectar coleções líquidas (seroma e hematoma).7. Os sinais ultra-sonográficos de malignidade são os seguintes: nódulo sólido hipoecóico. Uso inapropriado da ultra-sonografia mamária Em algumas situações a utilização da ultra-sonografia não representa escolha adequada.2. o exame é normal.

localizado no quadrante superior externo da mama direita. 6. recomenda-se padronização nas descrições do tipo de mama e das lesões.1. com parede regular e reforço posterior. Exemplo: •Nódulo anecóico. medindo 10 m no maior eixo. medindo 20 x 13 m. base para estudo posteriores.4. facilita a troca de arquivo entre instituições.5.4. Cistos Aspectos na descrição dos cistos: •Nódulo anecóico ou com escassos ecos no interior (no caso de cisto pequeno ou com conteúdo espesso) ou cisto. exibindo parede regular e reforço posterior. Padronizando as descrições Para melhor entendimento. Tipo de mama A ultra-sonografia não é adequada para avaliar a substituição adiposa e. •Medida em m (eixo maior e/ou eixo menor). embora seja possível identificar o tipo de mama em alguns casos.4. . avaliação de pequenos nódulos detectados na mamografia em mama adiposa.rastreamento em paciente assintomática com mama densa na mamografia. com escassos ecos no interior e discreto reforço posterior (cisto com líquido espesso?). A padronização facilita a comunicação entre o radiologista e o médico solicitante.2. 6. •Cisto no quadrante inferior interno da mama esquerda. medindo 23 x 15 m. evita perda de dados e preenchimento incompleto de fichas e permite criar banco de dados. facilita o aprendizado. •Nódulo localizado no quadrante superior da mama esquerda. recomenda-se descrever genericamente a camada glandular como heterogênea. •Localização – ver item 6. 6.4.

medindo 23 m x 15 m.4. .4. 6. Localização Para melhor localização das lesões na ultra-sonografia. localizado na união dos quadrantes internos da mama esquerda. ecotextura interna homogênea e discreto reforço posterior. medindo 16 m no maior eixo. exibindo contorno bocelado. irregular. •Medida em m (eixo maior /ou eixo menor).5. cistos septados e cistos com vegetações no interior. •Nódulo hipoecóico. 6. Nódulos sólidos Características que devem ser descritas nos nódulos sólidos: •Ecogenicidade – hipoecóico (importante para malignidade). localizado no quadrante superior externo da mama direita. bocelado. hiperecóico. ecotextura interna heterogênea e atenuação posterior.5.4. •Contorno. também podem ser diagnosticadas pela ultra-sonografia. Exemplo: •Nódulo hipoecóico.Falando sobre Mamografia 32 6. Outras alterações Outras alterações como abscessos. e a seguinte nomenclatura: • Quadrante.3. seguindo o sentido horário. Recomenda-se que a descrição seja realizada seguindo os parâmetros anteriores e que o laudo seja finalizado com uma impressão diagnóstica. heterogênea. utilizamos cortes radiais. •Localização – ver item 6. •Ecotextura interna – homogênea.4. •Localização no quadrante – seguindo as horas do relógio. apresentando contorno irregular.4. ectasia ductal. embora menos comuns. parede – regular.

•Profundidade – a mama é dividida em 3 partes. Complementação inadequada São os casos em que a ultra-sonografia não vai acrescentar na detecção e caracterização das lesões. •Mama densa em pacientes assintomáticas e sem alteração no exame das mamas.1. 7. porque nesta situação a ultra-sonografia acrescenta pouco na detecção precoce do . representando apenas aumento de custo e perda de tempo para a paciente e a instituição. “A” representa a porção mais superficial. em relação ao mamilo. tendo como base o transdutor junto à pele. “B” a intermediária e “C” a mais profunda. Falando sobre Mamografia 3 7. “2” intermediária e “3” mais distal. Complementação adequada Quando a ultra-sonografia vai ajudar na detecção e caracterização das lesões. por serem lesões com alto valor preditivo positivo para malignidade.COMPLEMENTAÇÃO DA MAMOGRAFIA COM A ULTRA-SONOGRAFIA 7. mamilo e perto da pele. pela alta densidade do parênquima mamário ou pela localização em “zonas cegas”. já caracterizadas na mamografia.2. próxima à parede do tórax. •Nódulos classificados como AS. por serem lesões tipicamente benignas. que pode ser um cisto. •Nódulos classificados como B. •Lesão circunscrita na mamografia (palpável ou não). “1” mais proximal.•Distância do mamilo – a mama é dividida em 3 partes. já caracterizadas pela mamografia e que devem ser biopsiadas (realizar ultra-sonografia para confirmar o que já foi caracterizado só adiciona custos e retarda o início do tratamento). junto ao transdutor. •Nódulo palpável não identificado na mamografia. sendo. •Nódulo no quadrante superior externo (2h-3B) da mama esquerda •Cisto no quadrante inferior externo (7h-1A) da mama direita do – representa um nódulo – representa um cisto perto Exemplo: distal ao mamilo e próximo à parede do tórax.

MAMÓGRAFOS De acordo com o item 4. 8. os mamógrafos devem ter. distância foco-filme não inferior a 30 cm e tamanho de ponto focal não superior a 4 m. •Manual – o operador seleciona kV (regra acima) e mAs. tubo projetado para mamografia (com janela de berílio). dispositivo de compressão firme (força de compressão entre 1 e 18 kgf). Para calcular kV. escala de tensão em incrementos de 1 kV. Falando sobre Mamografia 34 Falando sobre Mamografia 35 8.1. o aparelho calcula mAs. TÉCNICA RADIOLÓGICA . filtro de molibdênio. •Semi-automático – o operador seleciona kV de acordo com a espessura da mama comprimida. no mínimo. •Exemplos: 25 kV .18 da Portaria 453/98 ao Ministério da Saúde – “Diretrizes de proteção radiológica em Radiodiagnóstico médico e odontológico”. se comparado com o aumento de custo).câncer de mama (o benefício diagnóstico é pequeno. 27 kV .80 mAs. as seguintes especificações: gerador trifásico ou de alta freqüência. dando também mAs adequado. utiliza-se a seguinte regra: kV = (espessura da mama x 2) + constante do aparelho (geralmente em torno de 20). Modos de operação Os mamógrafos atuais permitem realizar exames com 3 modos de operação: •Automático – o aparelho seleciona kV de acordo com a espessura da mama comprimida. diafragma regulável com localização luminosa.120 mAs (mama densa) Falando sobre Mamografia 36 Falando sobre Mamografia 37 9.

com o ombro em rotação externa. para gerar alto contraste.1. Crânio-caudal – C Posicionamento •Tubo vertical.A mamografia é um exame que utiliza baixo kV e alto mAs. do lado examinado. para obtenção de um bom exame (na prática. próxima ao tórax). podemos comprimir até a pele ficar tensa e/ou até o limite suportado pela paciente).1. diminuindo a superposição e permitindo que lesões suspeitas sejam detectadas com mais facilidade e segurança. porque diminui a espessura da mama. . porque aproxima a mama do filme. 9. porque restringe os movimentos da paciente. necessário à visibilização das estruturas que compõem a mama. •Diminui a variação na densidade radiográfica ao produzir uniformidade na espessura da mama. •“Separa” as estruturas da mama. •Aumenta o contraste da imagem. •Reduz a dose de radiação. em aparelhos que não indicam automaticamente a força de compressão utilizada. mamilo paralelo ao filme. com a cabeça virada para o lado oposto ao exame. entre 13 e 15 kgf. •Diminui distorções.1. •Aumenta a resolução da imagem. todas com densidade semelhante. As vantagens da compressão estão listadas abaixo. Na realização da mamografia deve-se utilizar compressão eficiente. •Paciente de frente para o receptor. Incidências básicas São crânio-caudal e médio-lateral oblíqua e representam a base de qualquer exame. 9. porque a redução da espessura da mama diminui a dispersão da radiação. para permitir melhor exposição da porção superior da mama. Falando sobre Mamografia 38 •Elevar o sulco inframamário. •Centralizar a mama no bucky. mão na cintura e ombro para trás ou braço ao longo do corpo. feixe perpendicular à mama.

variando a angulação entre 30 e 60º (pacientes baixas e médias 30 a 50º. com borda anterior convexa.2. puxar o peitoral e a mama para o bucky (colocar a mama para cima. •As mamas devem ser posicionadas de forma simétrica. 9. que pode ocorrer em 30-40% das imagens. Referências para a incidência crânio-caudal •Parte lateral e parte medial da mama incluídas na radiografia. •Visibilização do músculo grande peitoral. •Visibilização da gordura retromamária. antes de aplicar a compressão. pode-se tracionar a parte lateral da mama. Médio-lateral oblíqua – MLO Posicionamento •Rodar o tubo até que o receptor esteja paralelo ao músculo grande peitoral. •Centralizar a mama. encaixar a axila e o grande peitoral no ângulo superior externo do bucky. paciente alta até 60º).•Filme mais próximo dos quadrantes inferiores. •As mamas devem ser posicionadas de forma simétrica. “abrindo” o sulco inframamário). •Filme mais próximo dos quadrantes externos. incluindo mesma angulação. Referências para a incidência médio-lateral oblíqua •Músculo grande peitoral até plano do mamilo ou abaixo.1. notadamente com adequada elevação do sulco inframamário. •Sulco inframamário incluído na imagem. •Paciente de frente para o bucky com o braço do lado examinado fazendo 90º com o tórax. mamilo paralelo ao filme. . •Feixe perpendicular à margem lateral do músculo grande peitoral. •Para melhorar a exposição dos quadrantes externos. rodar o paciente (lado oposto ao exame para fora) e comprimir.

•Visibilização da gordura retromamária . com ligeira rotação para centralizar os quadrantes externos no bucky. •Filme mais próximo dos quadrantes inferiores. Crânio-caudal forçada – XCC Posicionamento •Rotação do tubo 5º a 10º. •Paciente posicionada como na crânio-caudal. cleavage. •Centralizar os quadrantes externos no bucky. incluir o mamilo.1.2. deve-se realizar incidência adicional da região retroareolar (em MLO ou C). Falando sobre Mamografia 39 9. que “invade” a axila.2. Incidências complementares As incidência complementares crânio-caudal forçada. que deve ficar paralelo ao filme.representa variação da crânio-caudal forçada. pois as duas incidências têm o mesmo resultado radiográfico. •Esta incidência permite melhor visibilização dos quadrantes externos. •“Cleópatra” . sendo realizada com tubo a 90º e com a paciente bem inclinada sobre o bucky. •Escolher entre realizar XCC ou “Cleópatra” depende apenas da facilidade de posicionamento para cada paciente. lateromedial ou perfil interno e caudocranial são realizadas para esclarecer situações detectadas nas incidências básicas. sem excluir o tecido posterior.se não for possível colocar o mamilo paralelo ao filme. lateralmente à borda lateral do músculo grande peitoral). . 9. •Elevar o sulco inframamário. médio-lateral ou perfil externo. feixe de cima para baixo (os quadrantes externos ficam um pouco mais altos). inclusive da porção posterior e da cauda de Spence (tecido mamário proeminente.

4.2. Falando sobre Mamografia 40 •Esta incidência (também chamada de perfil absoluto) deve incluir.2. mamilo paralelo ao filme. •Elevar o sulco inframamário.9.2. 9. . mamilo paralelo ao filme. braço do lado do exame relaxado e o cotovelo dobrado. principalmente as próximas do esterno). parte do prolongamento axilar. •Centralizar a mama. •Incidência indicada em mamas tratadas com cirurgia conservadora e esvaziamento axilar e na verificação do posicionamento do fio metálico.3. Cleavage – CV Posicionamento •Tubo vertical. •Esta incidência é uma crânio-caudal com ênfase na exposição dos quadrantes internos (indicada para estudo de lesões nos quadrantes internos. o ângulo superior do receptor atrás da margem lateral do grande peitoral.ML ou P Posicionamento •Rotação do tubo 90º. •Posição da paciente como na crânio-caudal. 9. feixe perpendicular à mama. feixe perpendicular à mama.2. •Centralizar os quadrantes internos da mama examinada no bucky (a mama oposta também fica sobre o bucky). após marcação pré-cirúrgica de lesões não palpáveis. •Filme mais próximo dos quadrantes inferiores. Médio-lateral ou perfil externo . obrigatoriamente. •Filme mais próximo dos quadrantes externos. feixe perpendicular à mama. •Paciente de frente para o bucky. Lateromedial ou perfil interno ou contact – LM ou contact Posicionamento •Rotação do tubo 90º. levantar e colocar a mama para frente.

fazendo 90º com o tórax e apoiado no bucky. comprimir de baixo para cima. principalmente as próximas do esterno. •Incidência indicada para estudo de lesões nos quadrantes internos. 9. obrigatoriamente. •Elevar o sulco inframamário além do limite normal.2. se o volume do útero gravídico permitir. •Filme mais próximo dos quadrantes superiores. o exame deve ser realizado com avental de chumbo no abdome. mamilo paralelo ao filme. ao optar pela RC. braço do lado examinado elevado. feixe perpendicular à mama. paciente com marca-passo. •Esta incidência (também chamada de contact) deve incluir. •Paciente de frente para o bucky. quando existe dificuldade de realizar a crânio-caudal (face ao pequeno volume da mama). 9. certifiquese que a blindagem do tubo de raios X esteja em perfeitas condições). atenção. •Centralizar a mama. ligeiramente inclinada sobre o tubo. Caudocranial – RCC Posicionamento •Rotação do tubo 180º.•Paciente de frente para o bucky. Manobras São recursos para estudar as alterações detectadas na mamografia que podem ser associados com qualquer incidência. •Comprimir a partir da linha axilar posterior em direção à mama. •Centralizar a mama.5. •Incidência indicada no estudo da mama masculina ou feminina muito pequena. parte do prolongamento axilar.3. paciente com cifose acentuada e paciente grávida (nos raros casos em que há indicação de mamografia em gestantes. as incidências de rotina também são C e MLO. •Filme mais próximo dos quadrantes internos. As manobras mais utilizadas são: compressão .

de acordo com o aumento desejado (preferência para fator de ampliação 1.3.3. 9. estudar a morfologia das microcalcificações.3.1. geralmente ocorre mudança de aspecto da área densa.localizada.1 m). Ampliação (magnificação) Através da ampliação pode-se visibilizar detalhes nas áreas suspeitas e. Manobra angular . 9. permitindo obter os benefícios das duas manobras.4. •Colocar o compressor para ampliação. Associação entre compressão e ampliação Atualmente a tendência é utilizar simultaneamente compressão e ampliação. Posicionamento •Usar o dispositivo para ampliação. manobra angular. •Usar foco fino (0. com menor exposição da paciente e racionalização no uso de filmes. Quando a lesão é de natureza benigna ou quando representa superposição de estruturas. Está indicada para estudar áreas densas e para analisar o contorno de nódulos.3. associação entre compressão e ampliação. Falando sobre Mamografia 41 9. Compressão localizada A compressão localizada “espalha” o parênquima mamário. ampliação.2.8). principalmente. diminuindo o “efeito de soma” (superposição de estruturas com densidade radiográfica semelhante).3. 9. que pode ser responsável por imagens “caprichosas”. rotacional (roll) e tangencial. Posicionamento •Localizar a lesão na mamografia e colocar o compressor adequado sobre a área a ser estudada.

Posicionamento •A paciente será reposicionada na mesma incidência que se deseja estudar. Manobra tangencial – TAN . A incidência MLO original foi realizada com 40º. produzindo deslocamento das estruturas da mama. a imagem permanecerá igual.5.3. Posicionamento •Realizar “rotação” da mama. teremos modificação do aspecto da área densa. •indicar no filme a angulação utilizada. utilizando no filme a indicação “RL”. É mais empregada quando a imagem a ser estudada foi visibilizada na MLO. •A rotação é realizada após posicionar a paciente e pouco antes de aplicar a compressão. reduzir a dose na paciente e racionalizar o uso de filmes. muito sugestiva de “efeito de soma”. que não está em contato com o filme. Manobras rotacional – “Roll” . Falando sobre Mamografia 42 9. para dissociar imagens sugestivas de superposição de estruturas (efeito de “soma”). •Geralmente é feita na incidência C. promovendo completa dissociação de estruturas. variando apenas a angulação do tubo em 10 a 20º. parte-se direto da MLO para o perfil absoluto (90º).3. Em caso de superposição de estruturas. se o deslocamento for para o lado externo (lateral) e “RM” se o deslocamento for para o lado interno (medial). 9. Exemplo – numa incidência MLO identificouse área densa no quadrante inferior da mama. •na prática. em caso de lesão verdadeira.6. para agilizar o estudo. deslocando a porção superior da mama. melhor indicada e executada quando a imagem é visibilizada nas incidências axiais.Consiste em realizar incidências com várias angulações do tubo.RL ou RM A finalidade também é dissociar estruturas. A paciente será reposicionada e a incidência será repetida com angulação do tubo em 50 e/ou 60 graus.

2. será identificada na pele (utilizar lâmpada forte). verrugas. •Usar modo automático (preferência) ou manual. indicada para diagnóstico diferencial entre lesões cutâneas (cicatrizes cirúrgicas. •Fazer uma incidência com o feixe de raios X tangenciando a área com o marcador metálico (pode-se realizar qualquer incidência. 9. Mama feminina •Fazer incidências básicas. Falando sobre Mamografia 43 9. Mama masculina (ou feminina muito pequena) •Fazer incidências básicas. desde que o feixe de raios X tangencie a área com o marcador). exemplos de técnica radiológica para realização de diversos exames.4. cosméticos contendo sais opacos) e lesões mamárias. cistos sebáceos.40 a 60 mAs.1.4. mesmo que não sejam padronizadas. Mamas com próteses de silicone •Fazer incidências básicas. •Manual . 9.25 kV . calcificações. 9. •Fazer incidência caudocranial se a mama for muito pequena . Posicionamento •Realizar incidência C ou P e marcar a pele na projeção da lesão (utilizar marcador metálico). .4. •Usar modo manual (preferência) ou automático. •Se a lesão for de origem cutânea. Técnica radiográfica Abaixo. •Usar modo manual (preferência se a mama for muito pequena) ou automático.Consistem em fazer incidências com o feixe tangenciando a mama.3. •Fazer incidências básicas usando a técnica de Eklund.4. se for possível.

•Do lado operado.localização retroglandular. caso não seja possível a MLO. fazer o exame no manual.5. pode-se aumentar 1 a 2 pontos no kV se a mama tiver sido muito irradiada. •No manual.25 a 27 kV .40 mAs. •Usar automático (preferência) ou manual. Pacientes mastectomizadas e mama reconstruída •Fazer incidências básicas do lado normal.permite melhor visibilização do parênquima mamário. Pacientes com volumosos tumores •Fazer incidências básicas do lado normal. ou crânio-caudal e perfil. Consiste em “empurrar” a prótese de encontro ao tórax e “puxar” a mama. •Reconstrução mamária com a mama oposta (bipartição) – fazer C e MLO ou P (o esvaziamento axilar prejudica a realização da MLO). •Reconstrução com retalho miocutâneo e/ou prótese – não há necessidade de radiografar a neomama (não há benefício diagnóstico). •Técnica de Eklund . •Do lado doente.•Manual . 63 a 80 mAs localização retropeitoral •Em pacientes com adnectomia subcutânea (a prótese fica bem abaixo da pele. 9.6. usando 25 kV . •Fazer perfil do lado doente.4. 9.4. fazer incidências básicas. de mais fácil execução na localização retropeitoral e não deve ser usada quando há contratura capsular (a prótese está fixa e endurecida pela cápsula fibrosa).4.40 a 60 mAs . . somente se a paciente suportar alguma compressão. com pouco ou nenhum parênquima mamário). Usar modo manual (preferência) ou automático.4. incidências básicas (se a cirurgia conservadora permitir). A placa compressora comprime a mama livre de quase todo (em alguns casos de todo) o implante. 9. neste caso não esqueça de deslocar a célula para a área mais densa (correspondente ao tumor). Mamas com cirurgia conservadora e radioterapia •Fazer incidências básicas do lado normal. se estiver utilizando o automático.

•Em todas as incidências a descompressão deve ser realizada imediatamente após a exposição (em alguns aparelhos a descompressão é automática). sem necessidade da luz de alta intensidade. substituir por perfil. Peça cirúrgica •Manual . correspondendo à base da mama e parede do tórax). •No modo semi-automático. utilizar 2 kV . principalmente nas pacientes obesas. onde a peça é colocada e fixada. a pele geralmente não é visível sem a ajuda da luz de alta intensidade. por isso o exame fica “mais branco”). •Em uma imagem mamográfica com adequada exposição. com marcação alfanumérica (radiopaca). imagens de mama com pouca espessura. de acordo com a indicação.7. podem freqüentemente serem bem expostas e ainda revelar a pele. a critério do radiologista. cuidado com o abdome.16). aumentar 1 a 2 pontos no kV.40 mAs na maioria dos exames •Existem grades específicas de acrílico. •As técnicas radiográficas estão sujeitas à pequenas variações. Observações: •Qualquer exame pode ser acrescido de incidências adicionais.16 a 60 mAs (peças pequenas .4. de acordo com a marca do mamógrafo. •Sempre que não for possível realizar MLO.2 a 24 kV . •A célula fotoelétrica deve ser posicionada na área mais densa (em geral na primeira posição. •Nas incidências laterais. da combinação filme/écran utilizada e do processamento. que requerem baixo mAs. facilitando a localização da lesão pelo patologista.Falando sobre Mamografia 4 9. que se superpõe à mama após a compressão. No entanto. infiltração por neoplasia maligna ou tratadas com radioterapia. Pode-se também aumentar 1 ou 2 pontos no enegrecimento (são mamas que praticamente não permitem compressão. . nas mamas com processo inflamatório.

•Se a área pesquisada aparecer apenas na MLO – fazer manobras angulares (perfil absoluto) e/ou compressão + ampliação. a realização de XCC ou CV pode esclarecer se a lesão está na metade interna ou externa da mama.2. após análise de cada exame e esclarecimento de algumas situações.5. verificar se o filme está posicionado corretamente no cassete (a emulsão . Por exemplo: uma “lesão” individualizada na MLO pode ser esclarecida com P. XC e/ou compressão + ampliação. •Se a área pesquisada aparecer na C e na MLO – realizar o estudo nas duas ou escolher a incidência que vai apresentar mais facilidade para execução. tempo curto ou químico vencido). estão especificadas a seguir: Falando sobre Mamografia 45 9.parte fosca .•Se o exame fica muito branco. assim como as soluções.deve ficar em contato com o écran). Fazendo a “câmara clara” Fazer a “câmara clara” significa liberar as mamografias. As situações mais comuns. A lesão só aparece em uma incidência Quando uma lesão é visibilizada apenas na MLO. •Se a área pesquisada aparece apenas na C. CV e/ou compressão + ampliação. se célula está corretamente posicionada e se o processamento está adequado (sub-revelação pode ocorrer por temperatura baixa. •Decidir qual a melhor opção para cada caso vai depender da lesão a ser pesquisada.1. metade externa – fazer RL. da facilidade de execução e da habilidade da técnica. •Se a área pesquisada aparecer apenas na C. por mais que se mude a técnica. metade interna – fazer RM.5. A lesão visibilizada é verdadeira? Estudo para diagnóstico diferencial entre lesão verdadeira e superposição de imagens. 9. que servirá para dissociar .5. 9.

podemos atingir o mesmo resultado. .5. Nódulo palpável Se houver dúvida se o nódulo detectado na palpação é o nódulo que aparece na mamografia (caso vários nódulos sejam detectados na mesma topografia). Nos casos com marcação metálica na pele. o ideal é repetir as duas incidências (C e MLO). aproveitamento do tempo de cada exame e racionalização no uso dos filmes. 9. Este recurso também pode ser utilizado nas mamas tratadas com cirurgia conservadora. porém utilizando o perfil.4. fazer incidência adicional usando marcação metálica (pode ser fio de aço) na cicatriz da biópsia.5. Esta lesão também poderia ser estudada utilizando compressão + ampliação. Se houver sujeira ou arranhão no écran o artefato aparece em diversos exames.5. marcar o nódulo palpado com a letra “N”. de forma mais rápida e sem necessidade de montar o dispositivo para ampliação. para avaliar se a distorção tem correspondência com a área da biópsia (ou se existe um processo. •Lembrar que o melhor resultado é aquele que associa redução de dose para a paciente.5. distribuição). sem relação com fibrose póscirúrgica). densidade.estruturas (se for superposição de estruturas) ou confirmar o aspecto (no caso de lesão verdadeira).5. forma. Artefatos? Artefatos geralmente só aparecem em uma incidência. Distorção arquitetural e cirurgia anterior Nos casos onde existe distorção arquitetural focal e história de biópsia anterior. Microcalcificações Para estudo das microcalcificações é necessário realizar ampliação para analisar com maior segurança as características das partículas (número. não sendo preciso realizar estudo adicional.6. 9. na maioria das vezes maligno. 9. Falando sobre Mamografia 46 9.3.

9.9. 9.6. perfil. conforme esquema na Figura 10 (exceto nas incidências axilares.2. Lesão cutânea? Para esclarecer se uma lesão está na pele é necessário realizar manobra tangencial.XCC-E e XCC-D •Cleavage . caudo-cranial. 9. Padronização das abreviações •Crânio-caudal forçada .1. O retângulo pontilhado em B mostra a posição do numerador na incidência axilar. quando o numerador deve ocupar a metade inferior do filme. obliquamente. instituição data nº paciente incidência Falando sobre Mamografia 47 Figura 10 –Localização do numerador nas incidências axiais (A) e nas incidências laterais (B).5.6.6. utilizando letras e números de chumbo de 4mm.3. Nas incidências laterais (médio-lateral oblíqua. crânio-caudal forçada. Localização no filme Nas incidências axiais (crânio-caudal.7.PERFIL-E e PERFIL-D . Modelo de numerador Sugerimos o modelo da Figura 9. Figura 9 – Modelo de numerador para identificação da mamografia. assim como logomarca discreta. para não “desviar” a atenção do filme.6. Identificação dos filmes 9.CV-E e CV-D •Perfil externo ou mediolateral . sem inclinação. etc) o numerador deve ser colocado do lado externo. o numerador será coocado na metade superior. etc).

Tabela 2 – Indicadores de desempenho da mamografia VPP1. com os respectivos valores. é necessário utilizar a classificação radiológica das lesões (BI-RADSTM – ver capítulo 4) e os indicadores de desempenho da mamografia. Os indicadores de desempenho.•Perfil interno ou contact . importante medida para qualquer prática mamográfica. Esta é a única maneira de se medir os aspectos técnicos e interpretativos da mamografia.40% Tumores detectados – estágio 0 ou I> 50% .85x Falando sobre Mamografia 48 Falando sobre Mamografia 49 A auditoria num programa de rastreamento consiste de coleta e análise sistemática dos dados de cada paciente e dos resultados mamográficos. além de avaliar a habilidade de detecção dos pequenos cânceres. As fontes de dados para auditoria incluem acompanhamento de todos os casos com achados positivos e amostragem com achados negativos.CONTACT-E e CONTACT-D •Caudocranial . 10.1. quando biópsia (qualquer tipo) é recomendada25% . A coleta de informações permite auditoria precisa e estimula a confiança na interpretação dos dados para futuros exames. estão na Tabela 2.RCC-E e RCC-D •Ampliação .10% VPP2. Indicadores de desempenho Na avaliação dos resultados das mamografias são utilizados alguns parâmetros (chamados de “indicadores de desempenho”) para análise dos centros que realizam a mamografia de rotina para rastreamento de câncer de mama em mulheres assintomáticas.AMP 1. com base em achados anormais detectados5% . Para analisar os resultados das mamografias.

1.2. Mamografia diagnóstica positiva Mamografia diagnóstica com resultado categoria 4 (S) e categoria 5 (AS). Mamografia de rastreamento negativa . com finalidade de detecção precoce. Mamografia diagnóstica Mamografia realizada em mulheres com sinais ou sintomas sugestivos de câncer de mama.2. Definições e cálculo 10. 10.AUDITORIA DE RESULTADOS Falando sobre Mamografia 50 10.3.2. categoria 4 (S) e categoria 5 (AS). 10.Comprometimento dos linfonodos axilares<25% Câncer encontrado em 1000 casos2-10 Taxa de detecção de câncer Prevalência de câncer em 1000 exames de primeira vez6-10 Taxa de detecção de câncer Incidência de câncer em 1000 exames subseqüentes2-4 Taxa de reconvocação<10% Sensibilidade> 85% Especificidade> 90% 10. 10.2. 10.2.4. Mamografia de rastreamento positiva Mamografia de rastreamento com resultado categoria 0 (AD).2. Mamografia de rastreamento Mamografia realizada em mulheres assintomáticas para câncer de mama.2.5.

Mamografia diagnóstica negativa Mamografia diagnóstica com resultado categoria 1 (NEG). Verdadeiro negativo (VN) Nenhum diagnóstico de câncer realizado em 1 ano após mamografia classificada como categoria 1 (NEG). Falando sobre Mamografia 51 10.9.6.2.7. Falso negativo (FN) Diagnóstico de câncer realizado em 1 ano. categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS).2.2. •FP3 – achados benignos na biópsia. em 1 ano após recomendação de biópsia. 10.nenhum diagnóstico de câncer feito em 1 ano após mamografia de rastreamento positiva. 10. 10. A categoria 3 (PB) só é incluída após comprovar a natureza benigna da lesão.10.2.8. em mamografia categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS). •FP2 – nenhum diagnóstico de câncer feito em 1 ano após recomendação de biópsia. 10. em mamografia categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS). após achado mamográfico classificado como categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS). categoria 2 (B) ou categoria 3 (PB).2. Falso positivo (FP) Três definições para falso positivo: •FP1 . após mamografia classificada como categoria 1 (NEG). categoria 0 (AD). Valor preditivo positivo (VPP) . categoria 2 (B) ou categoria 3 (PB). 10.2.Mamografia de rastreamento com resultado categoria 1 (NEG). Verdadeiro positivo (VP) Câncer comprovado dentro de 1 ano. categoria 2 (B). categoria 2 (B) e categoria 3 (PB).1.

•VPP3 (biópsia realizada) – percentagem de todos os casos (rastreamento e diagnóstico. 10.Três definições relativas à VPP: •VPP1 (achados anormais no rastreamento) – percentagem de todos os exames de rastreamento positivos (categoria 0.2. Fórmula para cálculo: VPP1 = VP/número de exames de rastreamento positivos ou VPP1 = VP/(VP + FP1). que resultaram em diagnóstico de câncer. Especificidade (E) Especificidade representa a capacidade de detectar os casos onde o câncer efetivamente não existe (mulheres sem doença). categorias 4. 5 e 0) em que a biópsia foi realizada. . 4 e 5) que resultaram em diagnóstico de câncer. Fórmula para cálculo da sensibilidade: S = VP/(VP + FN). Corresponde ao número de verdadeiros negativos. Corresponde a percentagem de pacientes com câncer corretamente diagnosticado em 1 ano após o exame positivo.13. Fórmula para cálculo da especificidade: E = VN /(FP + VN).2. divididos por todos os casos negativos. Fórmula para cálculo: VPP3 = VP/número de biópsias ou VPP3 = VP/(VP + FP3). •VPP2 (recomendação de biópsia) – percentagem de todos os casos (rastreamento e diagnóstico) em que foi recomendada biópsia (categoria 4 e 5).12. Sensibilidade (S) Sensibilidade representa a capacidade de detectar o câncer existente. Fórmula para cálculo: VPP2 = VP/número de casos (rastreamento e diagnóstico) com recomendação de biópsia ou VPP2 = VP/(VP + FP2). 10. resultando em diagnóstico de câncer (VPP3 também é chamado de taxa de biópsia positiva).