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Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

Manual de Orientao Climatrio

2010

FEBRASGO - Manual de Orientao em Climatrio

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Climatrio

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Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia

Climatrio

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DIRETORIA
TRINIO 2009 - 2011

Presidente Nilson Roberto de Melo


Secretario Executivo Francisco Eduardo Prota Secretaria Executiva Adjunta Vera Lcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo Jos Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Maringela Badalotti Vice-Presidente Regio Norte Pedro Celeste Noleto e Silva Vice-Presidente Regio Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Hitomi Miura Nakagava Vice-Presidente Regio Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Regio Sul Almir Antnio Urbanetz

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Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia Climatrio 2009 / 2011 2006 / 2008

Presidente: Csar Eduardo Fernandes (SP) Presidente: Rosaly Ferreira Rulli Costa (DF) Vice-Presidente: Aaro Mendes Pinto (SP) Vice-Presidente: Aaro Mendes Pinto (SP) Secretario: Luciano de Melo Pompei (SP) Secretario: Walquiria Q S Pereira Primo (DF)

MEMBROS Ana Lucia R Valadare Fernandes (MG) Ana Paula B Marques Lisboa (PR) Eliana Aguiar Petri Nahas (SP) Hugo da Silva Maia Filho (BA) Ivis Alberto L Bezerra de Andrade (RN) Luiz Carlos Lins (SC) Luiz Ferraz de Sampaio Neto (SP) Marco Aurlio Albernaz (GO) Maria Celeste Osrio Wender (RS) Mrio Vicente Giordano (RJ) Raimundo Csar Pinheiro (CE) Rosali Ferreira Rulli Costa (DF)

MEMBROS Laura Olinda R Bregieiro Costa (PE) Maria Castelo Branco Rocha de Deus (PI) Ione Cristina Barbosa (BA) Altamiro Arajo Campos (GO) Maria Auxiliadora B Dorsa Pontes (MS) Antonio Eugenio Motta Ferrari (MG) Jos Arnaldo de Souza Ferreira (SP) Mauro Abi Haiddar (SP) Angela Maggio da Fonseca (SP) Solange Borba Geildemeister (PR) Luiz Carlos Lins (SC) Maria Celeste Osrio Wender (RS)

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COLABORADORES Aaro Mendes Pinto Neto Ana Lcia Ribeiro Valadares Fernandes Ana Patricia de Paula Ana Paula Bittencourt Marques Lisboa Peixoto Angela Maggio da Fonseca Carla Martins Carolina Oderich Csar Eduardo Fernandes Eliana Nahas Petri Frederico Correa Hugo Maia Filho Ives Bezerra Joo Sabino Pinho Neto Jos Carlos de Lima Josenice de Arajo Silva Gomes Luciano de Melo Pompei Luiz Ferraz de Sampaio Neto Mabel Cavalcanti Marco Aurelio Albernaz Maria Celeste Ozrio Wender Mario Vicente Giordano Marta Curado Finotti Nasser Sarkis Simo Raimundo Csar Pinheiro Rosaly Rulli Costa Silvia Cavalcanti Vicente Renato Bagnoli Walquiria Q. S. Pereira Primo

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FEBRASGO Presidncia

- Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia.

Rua Dr. Diogo de Faria, 1087 - cj. 1103/1105 Vila Clementino - So Paulo / SP - CEP: 04037-003 Tel: (11) 5573.4919 Fax: (11) 5082.1473 e-mal: presidencia@febrasgo.org.br

Secretaria Executiva
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NDICE
Metodologia usada para construo do Manual de Climatrio da Febrasgo Climatrio: Conceitos, Etiopatogenia e Aspectos Epidemiolgicos Perimenopausa - Conceito, Fisiopatologia, Quadro Clnico e Tratamento Falncia Ovariana Prematura Abordagem clnica e exames complementares no climatrio Aparelho Urogenital no Climatrio Sexualidade e Climatrio Efeitos do climatrio e da terapia de reposio hormonal sobre o sistema nervoso central Aparelho Cardiovascular no Climatrio Aparelho Osteoarticular no Climatrio Teraputica Hormonal no Climatrio Neoplasias Genitais, Extragenitais e Teraputica hormonal da Ps-Menopausa Tratamentos no hormonais da Sndrome climatrica Anticoncepo no Climatrio Risco Reprodutivo das mulheres no Climatrio Nutrio, Exerccios Fsicos e Estilo de Vida 7 9 19 29 41 55 63 73 93 111 125 141 151 161 181 189

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METODOLOGIA USADA PARA CONSTRUO DO MANUAL DE CLIMATRIO DA FEBRASGO


Entre as normas para redao dos manuais da Febrasgo preceitua-se que os mesmos tm como proposta oferecer informaes atualizadas, consensualmente elaboradas por um conjunto de especialistas a convite da FEBRASGO, que proporcionem uma base para a racionalizao do emprego dos melhores conhecimentos, incluindo os mtodos diagnsticos e teraputicos em situaes clnicas especficas. Destinam-se, em sua essncia, a facilitar o trabalho de ginecologistas e obstetras visando um atendimento mais racional para as suas pacientes, respeitadas as diferenas de cada local onde a prtica clnica exercida. Os MANUAIS DA FEBRASGO no se destinam dentro de suas proposies a exaurir todas as possibilidades existentes em cada tema abordado. Tampouco, pretendem substituir o raciocnio clnico que, como se sabe, o elemento decisrio de mais importncia na prtica clnica. Portanto, os MANUAIS DA FEBRASGO, devem se constituir em fonte de consulta e, dentro do possvel, em documentos normatizadores. Para a elaborao deste Manual a CNE de climatrio da Febrasgo adotou a seguinte metodologia: a. Convidou colegas mdicos com reconhecida experincia na rea para elaborarem relatrios preliminares sobre temas especficos que, no seu conjunto, compe o Manual de Climatrio da Febrasgo, b. Foram solicitados aos relatores convidados que seguissem as normas gerais propostas pela Febrasgo para a redao de seus manuais que, entre outros itens, preceitua que quando oportuno sejam usados os GRAU DE RECOMENDAO E A FORA DE EVIDNCIA, propostos pela AMB em seu projeto diretrizes, como se segue: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. c. Uma vez recebidos estes relatrios preliminares, os mesmos, sem a identificao de seus autores originais, foram distribudos entre os membros da CNE de climatrio da

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Febrasgo para uma primeira reviso de contedo e forma com a finalidade de adaptlos s normas gerais de redao dos manuais da Febrasgo, d. Recebidos estes relatrios revisados por um membro da CNE de climatrio da Febrasgo os mesmos foram agrupados e passaram a constituir os captulos do presente manual de Climatrio da Febrasgo, e. As fontes bibliogrficas consultadas foram reunidas em um captulo parte, separadas pelos respectivos captulos a que se referem. f. A elaborao do manual teve incio com a CNE especializada em Climatrio - gesto 2006/8 e foi concluda na gesto 2009/11 COMISSO NACIONAL ESPECIALIZADA DE CLIMATRIO DA FEBRASGO 2009/11.

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CLIMATRIO Introduo

Conceitos, Etiopatogenia, Endocrinologia E Epidemiologia

O climatrio um perodo de transio, com durao varivel e sem dvida especial no ciclo biolgico da mulher. Os estudos pertinentes so de grande relevncia, pois tem como objetivo aprimorar conhecimentos que sero teis para possibilitar melhor controle das mulheres nesta fase da vida. As consideraes relativas ao perodo do climatrio revestem-se de importncia, pois, considerando-se as modificaes endcrinas, fsicas, emocionais e socioculturais prprias dessa fase, podem-se adotar medidas preventivas que melhoram a qualidade de vida.

Conceitos e limites cronolgicos


Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), o climatrio corresponde ao perodo de vida da mulher compreendido entre o final da fase reprodutora at a senilidade. Em geral, varia dos 40 aos 65 anos. Nesse perodo ocorre a menopausa definida como a interrupo permanente da menstruao e reconhecida aps 12 meses consecutivos de amenorria. No climatrio observa-se diminuio da fertilidade e, progressivamente, declnio da produo de estradiol pelo ovrio, embora mantenha certo equilbrio hormonal pela maior produo de andrognios e sua converso perifrica em estrognio. A menopausa precoce ocorre quando se estabelece antes dos 40 anos de idade, e tardia aps os 55 anos.

Etiopatogenia
A etiopatogenia do climatrio complexa e, embora envolva todo o eixo hipotlamohipfise-ovariano, a estrutura mais relevante nesse processo o ovrio. Nele ocorre progressivamente a diminuio dos folculos e os remanescentes tornam-se refratrios s gonadotrofinas.
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Ovrios - At a quarta semana de desenvolvimento embrionrio, a gnada primitiva apresenta de 1000 a 2000 gonadoblastos, que iro transformar-se em oognias. Por volta da nona semana de vida intrauterina, as oognias do origem aos ocitos de primeira ordem; estes entram em meiose e interrompem o processo antes de completarem a primeira prfase, permanecendo quiescentes at a puberdade. Esses ocitos passam a ser envolvidos por uma camada nica de clulas epiteliais achatadas, as clulas granulosas, formando o folculo primordial. Nessa poca esto presentes cerca de 600.000 elementos germinativos, os quais, sofrendo rpida multiplicao, passam a mais de 5 milhes ao redor da vigsima semana. Ao redor do quinto ms de desenvolvimento fetal, j est caracterizado o ovrio semelhana do rgo ao nascimento. a partir desse perodo que se inicia o processo de atresia folicular, de modo que ao nascimento no existem mais que 2 milhes de folculos e ao incio da puberdade, de 300 a 500.000. A magnitude desse patrimnio sofre variaes individuais, a depender de fatores genticos e ambientais, tais como iatrogenia, tabagismo, nutrio, infeces virais e nuliparidade, que podem antecipar ou retardar o incio do climatrio. A atresia dos folculos ovarianos continua at a menopausa. Durante o climatrio observa-se reduo acentuada das clulas germinativas e unidades foliculares, condio que evolui para o desaparecimento completo dos folculos, determinando a esterilidade definitiva. Dessa forma, a camada cortical e os vasos ovarianos sofrem atrofia progressiva, ao passo que o estroma hipertrofia em resposta ao estmulo gonadotrfico. A diminuio dos folculos ovarianos leva ao declnio progressivo dos estrgenos e da inibina. Por mecanismo de retroao, observa-se elevao progressiva das gonadotrofinas FSH e LH, na tentativa de manter a foliculognese. Estas, atuando sobre o estroma do ovrio, fazem com que haja maior produo de andrognios (testosterona e androstenediona). Esses andrognios, juntamente com os produzidos pelas adrenais nos tecidos perifricos, atravs da aromatase so convertidos em estrona, principal hormnio da mulher no climatrio. no perodo do climatrio que se verifica reduo progressiva importante das dimenses dos ovrios. Mulheres aps a menopausa apresentam menor volume ovariano que na pr-menopausa, sugerindo que a alterao volumtrica seja principalmente relacionada com a reduo da capacidade funcional. Hipotlamo e Hipfise O eixo hipotlamo-hipofisrio tambm participa desse processo, pois seu envelhecimento acarreta alteraes no metabolismo dopaminrgico e diminuio dos receptores estrognicos. Embora seja inquestionvel que o declnio
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no nmero de unidades foliculares funcionais ovarianas seja o elemento principal da falncia reprodutora durante o climatrio, atualmente h aumento de evidncias de que o processo de envelhecimento est associado a alteraes dinmicas hipotalmicas e hipofisrias, que so independentes da secreo gonadal de hormnios. Desta forma, sugerido que a exausto dos folculos ovarianos possa ser acelerada por perda de sincronia dos sinais neurais.

Endocrinologia
No perodo do climatrio, alteraes endcrinas decorrentes sobretudo do declnio da funo ovariana so de grande importncia. Clinicamente essas modificaes se apresentam como insuficincia do corpo lteo, que nas fases iniciais determina irregularidades menstruais, como espanio ou polimenorreia, evoluindo mais tardiamente para amenorria por anovulao temporria ou definitiva. Essas modificaes no padro menstrual, sem dvida, so muito importantes e atingem o pice com a amenorria definitiva, caracterizando a menopausa. Essas mudanas decorrem no somente da falncia ovariana, mas tambm de modificaes do hipotlamo e da hipfise. Com a evoluo do climatrio e a instalao da menopausa, ocorre reduo at o quase total desaparecimento da progesterona, do estradiol e da inibina, decorrentes da falncia folicular, reduo das clulas secretoras e diminuio dos receptores de gonadotrofinas. Para compensar essas mudanas, h aumento da secreo de androstenediona (principal esteride secretado pelo ovrio na ps-menopausa), pelo estroma do ovrio e pelas suprarrenais, que ir sofrer converso perifrica para estrognios, principalmente estrona. Mudanas funcionais importantes ocorrem tambm na unidade hipotlamo-hipofisria, com hiperfuno e hipertrofia evidente, e caracterizada pelo aumento dos nveis de gonadotrofinas. Observa-se elevao progressiva das gonadotrofinas, de incio com predomnio de FSH, com valores 14 vezes maiores, e valores de LH trs vezes maiores que no perodo pr-menopausa. Contudo esses padres so variveis, principalmente no incio da menopausa.

Epidemiologia
Observa-se aumento da expectativa de vida da mulher atravs dos sculos. Tal fato, associado ao aumento da populao feminina por grupo etrio, faz com que esse
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perodo constitua prioridade em sade pblica. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, prev-se aumento crescente nas prximas dcadas de mulheres acima dos 50 anos, igualando-se em nmero s mulheres mais jovens.

Idade da menopausa
A idade da ocorrncia da menopausa parece geneticamente programada para cada mulher, pelo nmero de folculos ovarianos, mas pode ser influenciada por fatores socioeconmicos e culturais, paridade, tabagismo, altitude e nutrio. Fatores socioeconmicos Mulheres que tm longas jornadas de trabalho e exercem atividades estressantes tm mais chances de entrar na menopausa mais cedo. A literatura apresenta dados extremos entre sociedades que consideram a entrada da menopausa como incio da velhice com todas as consequncias e pases como a ndia, onde h o anseio de atingir a menopausa, pois as mulheres nesse estgio adquirem posio mais elevada na sociedade. Paridade Mulheres nulparas tm menopausa mais precocemente, enquanto o aumento da paridade correlaciona-se menopausa mais tardia. Tabagismo Estudos de caso-controle, relacionando tabagismo e antecipao da menopausa, mostram que a idade da instalao da menopausa antecipada de 12 a 18 meses. A antecipao em fumantes tem sido explicada pela deficincia estrognica causada diretamente pelo tabaco, podendo no s antecipar o aparecimento de sintomas da menopausa, mas tambm das doenas estrgeno-relacionadas, como a osteoporose e as cardiovasculares. Altitude Mulheres que vivem em pases de altitudes maiores podem apresentar a menopausa em idade mais precoce. Nutrio Nutrio deficiente e baixo peso levam ocorrncia precoce da idade da menopausa. Esses fatores explicam a variao da idade da menopausa nos diferentes pases: Mxico 44,3 anos; frica do Sul 46,7 anos; China 48,9 anos; Arbia Saudita 48,9 anos; Blgica 50,0 anos; Inglaterra 50,7 anos; Estados Unidos 51,4 anos e Holanda 51,4 anos. No Brasil, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica,

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a mdia etria da ocorrncia da menopausa de 48 anos.

Repercusses clnicas do hipoestrogenismo


Sintomas do climatrio Embora o climatrio e a menopausa sejam eventos fisiolgicos na biologia da mulher, o aparecimento ou no de sintomas depender no somente de variaes hormonais prprias desse perodo, mas tambm de fatores socioeconmicos. No perodo do climatrio ocorrem alteraes na fisiologia da mulher, caracterizadas por alteraes hormonais (diminuio dos nveis de estradiol, progesterona e aumento das gonadotrofinas hipofisrias); modificaes funcionais (disfunes menstruais, sintomas vasomotores); modificaes morfolgicas (atrofia mamria e urogenital, alteraes da pele e mucosas) e outras alteraes em sistemas hormonodependentes, como o cardiovascular e os ossos. Essas mudanas repercutem na sade geral da mulher, podendo alterar sua autoestima e qualidade de vida, e tambm na longevidade. Manifestaes menstruais No perodo, da perimenopausa o intervalo entre as menstruaes pode diminuir devido ao rpido amadurecimento dos folculos, o que ocorre pelos elevados nveis de gonadotrofinas ou os intervalos menstruais podem estar aumentados pela persistncia dos nveis de estrgeno e ausncia de progesterona. Quando menstrua, como o endomtrio est hiperplasiado por essas alteraes hormonais, as menstruaes podem ser abundantes e com maior durao. Manifestaes neurognicas As manifestaes neurognicas compreendem os sintomas mais comuns da sndrome do climatrio, isto , ondas de calor, sudorese, calafrios, palpitaes, cefaleia, tonturas, parestesia, insnia, perda da memria e fadiga. A patognese das ondas de calor no conhecida, mas aparentemente originria no hipotlamo e pode estar relacionada com a queda estrognica, levando formao diminuda de catecolestrgenos no crebro. Outra hiptese para a gnese das ondas de calor que a diminuio nos nveis estrognicos levaria queda nas concentraes dos receptores de -endorfinas, resultando na perda da inibio da atividade noradrenrgica e, consequentemente , estimulao dos neurnios produtores de GnRH. Manifestaes psicognicas No se acredita que uma mulher emocionalmente adaptada sofra grandes perturbaes existenciais no climatrio. possvel, no entanto,
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que as limitaes impostas e a insegurana determinada por quadro clnico exacerbado em decorrncia de forte deficincia estrognica possam influir desfavoravelmente no estado emocional da mulher e interferir no relacionamento familiar, na adaptao sexual e na integrao social. Alguns sintomas psquicos atribudos a essa fase so: diminuio da autoestima, irritabilidade, labilidade afetiva, sintomas depressivos, dificuldade de concentrao e memria, dificuldades sexuais e insnia. Manifestaes metablicas Metabolismo sseo A idade est associada com progressiva rarefao do esqueleto. A perda ssea mais considervel e as fraturas osteoporticas so bastante comuns nas mulheres. A coluna e o colo do fmur so os pontos usualmente mais comprometidos. O sintoma mais comum da osteoporose da coluna a lombalgia, e os sinais mais representativos, perda de altura e cifose. A queda de estrognio faz diminuir a atividade dos osteoblastos e aumenta a atividade dos osteoclastos. Assim, no se forma osso e, o que mais importante, h reabsoro; a matriz ssea se desfaz e libera clcio (desmineralizao), ocorrendo alta remodelao ssea e instalando-se progressivamente a osteopenia e a osteoporose (que se caracteriza por fragilidade esqueltica, baixa massa ssea e qualidade ssea alterada). Metabolismo lipdico Os esterides sexuais podem influenciar o metabolismo lipdico e induzir alteraes nas apolipoprotenas que constituem a parte proteica do sistema de transporte dos lipdeos. Tanto a apolipoprotena A (apo-A) como a apolipoprotena B (apo-B) mostram aumento significativo como resultado do decrscimo dos estrgenos sanguneos. Antes da menopausa, os nveis de LDL (lipoprotena de baixa densidade) so menores e os de HDL (lipoprotena de alta densidade) so maiores nas mulheres se comparados com homens da mesma idade. Aps a menopausa, os nveis de LDL aumentam, geralmente excedendo os de homens da mesma idade, com tendncia para partculas menores, mais densas e potencialmente mais aterognicas, enquanto os nveis de HDL diminuem. A deficincia estrognica da ps-menopausa considerada como fator relevante na etiopatogenia da doena cardiovascular e das doenas cerebrovasculares isqumicas. Manifestaes urogenitais - Devido origem embriolgica comum, tanto a bexiga quanto a uretra e rgos genitais tm respostas semelhantes s mudanas hormonais, especialmente ao estrgeno. O processo atrfico que acompanha a reduo estrognica pode ser verificado no epitlio e tecidos plvicos de sustentao, tornando a mucosa mais delgada, propiciando prolapsos genitais, alm de sintomas vaginais, como ressecamento, sangramento e dispareunia, e uretrais, como disria, frequncia e
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urgncia miccional. Manifestaes tegumentares No climatrio ocorrem alteraes em todas as camadas da pele, que variam com a vulnerabilidade individual, determinada geneticamente, e a influncia de agentes externos e internos, que agem sobre ela durante a vida. O hipoestrogenismo atuaria diminuindo a produo de colgeno pela alterao da polimerizao dos mucopolissacardeos. Na derme diminui a sntese de cido hialurnico e com isto diminui o contedo de gua. O ressecamento da pele fator importante, tanto pelo adelgaamento da epiderme como pela diminuio da capacidade de renovao da camada crnea, o que dificulta a hidratao da pele. Com o avanar da idade, a pele perde a elasticidade, os msculos enfraquecem e ficam frouxos, o coxim subcutneo dissolve-se e a pele mais afinada perde o apoio, permitindo o aparecimento das rugas. Dada reduo no nmero de melancitos, podem aparecer manchas hipocrmicas na pele ou formao de lentigos (sardas) e melanose (pigmento escuro) nas reas expostas ao sol, devido hiperplasia de melancitos da juno dermoepidrmica. Outras manifestaes Alteraes sexuais medida que as mulheres evoluem para a menopausa, elas experimentam mudanas na funo sexual que so multifatoriais e compreendem domnios biolgicos, psicolgicos e sociais. Na meia-idade, ter apoio social, estar fisicamente ativa e no ter insnia associou-se a um maior entrosamento e prazer sexuais. Estudo de base populacional em mulheres brasileiras, entre 40 e 65 anos de idade, mostrou que o aumento da idade e os sintomas climatricos, principalmente os fogachos, foram fatores associados disfuno sexual. Ter uma boa auto-percepo do estado de sade e ter um parceiro sexual foram associados a uma melhora da funo sexual. Alteraes mamrias A histologia da mama aps a menopausa de progressiva involuo de todos os tecidos componentes da glndula, exceto o adiposo. As mamas tendem a apresentar aumento da gordura ficando mais pesadas, flcidas e pndulas. Alteraes visuais Entre os 40-45 anos observa-se a presbiopia em virtude de modificaes na acomodao visual. Alteraes dentrias Modificaes metablicas, circulatrias e trficas facilitam o descolamento e a retrao da gengiva, favorecendo as infeces e as cries dentrias. Obesidade Decorrente das alteraes metablicas, h tendncia obesidade do tipo
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androide (circunferncia abdominal / circunferncia quadril > 0,8) e o ndice de massa corprea (peso / altura2) maior que 25. Prognstico e perspectivas As mulheres esto vivendo cada vez mais, entretanto, necessitam de um melhor atendimento tanto do ponto de vista de assistncia mdica quanto de orientao em relao aos problemas percebidos no climatrio, para uma melhor qualidade de vida. As perspectivas, em decorrncia dos avanos tecnolgicos, medidas preventivas e teraputicas, so extremamente favorveis, desde que profissionais e o Estado responsveis pela sade e pelos cuidados sanitrios continuem trabalhando conjuntamente e de forma consciente.

Referncias Bibliogrficas
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PERIMENOPAUSA

Conceito, Fisiopatologia, Manifestaes Clnicas, Diagnstico e Tratamento

Introduo
A perimenopausa, considerada um perodo de transio, importante na vida da mulher, com repercusses fsicas e psicolgicas. No possui incio e fim bem definidos. A durao mdia da perimenopausa de cinco anos (4.8-5.5). A histria clnica de irregularidade menstrual em uma idade acima dos 40 anos, associado ou no a sintomas de hipoestrogenismo, geralmente configura o incio desta fase, aps descartados outros fatores. Seu fim seria marcado por um ano de amenorria. Entretanto, pode-se considerar um perodo muito importante do climatrio, pois quando a terapia hormonal (TH), se indicada, poder exercer a maior parte dos seus efeitos benficos, especialmente em relao ao sistema cardiovascular, osteometablico e nervoso, remetendo ao conceito de janela de oportunidade. A combinao de cuidados preventivos, mudanas no estilo de vida e diagnstico precoce, seguido de rpida interveno, valiosa na manuteno da qualidade de vida e da sade das mulheres na perimenopausa.

Conceito
Em 2001, a Sociedade Norte Americana de Menopausa formou um grupo de estudo, com o objetivo de pradonizar a nomenclatura dos estgios da vida reprodutiva feminina, denominado STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop)2. Cinco estgios precedem e dois sucedem o final do perodo menstrual, como mostra a figura abaixo.

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Recommendations of Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW), 2001.

A perimenopausa conceituada como o perodo que abrange a fase de transio menopausal e o primeiro ano aps a ltima menstruao. O perodo de transio menopausal dividido em duas fases: a inicial, caracterizada por ciclos que variam em durao, mais do que sete dias, quando comparados com o padro individual e a tardia, em que pelo menos dois ciclos esto alterados, com pelo menos um perodo de amenorria excedendo a sessenta dias. A idade do inicio da transio menopausal estimada entre 44-48 anos, com uma variao entre 31-54 anos. A idade em que habitualmente ocorre a ltima menstruao, situa-se entre 48 e 52 anos, com uma variao de 35-58 anos. Quando a menopausa ocorre antes dos 45 anos considerada precoce. Mulheres que entram na menopausa antes da idade de 40 anos, so consideradas como tendo uma falncia prematura dos ovrios.

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Fisiopatologia
O futuro reprodutivo da mulher est inicialmente definido ao nascer. Fatores genticos, patolgicos ou ambientais podem encurtar a fase reprodutiva, mas nunca aumentla. O nmero de ocitos presentes nos ovrios no momento do nascimento fator determinante da idade da menopausa. A mulher nasce com um a dois milhes de folculos, mas chega puberdade com apenas 300.000 a 400.000 ocitos, devido a um processo constante de atresia, que se mantm at a menopausa. A perda folicular ocorre principalmente por este fenmeno, e no pela ovulao. A morfologia ovariana tambm sofre alteraes. Ao redor dos 40 anos, os ovrios comeam a diminuir de volume, sendo que esta taxa se desacelera durante a perimenopausa e termina 5 a 10 anos aps a menopausa. Esta diminuio mais evidente no crtex ovariano, como consequncia da acentuada reduo no nmero de folculos em crescimento ou em maturao. J o componente estromal sofre ampliao devido, principalmente, transformao das clulas tecais dos folculos atrsicos em clulas estromais, cuja proliferao estimulada pelos altos nveis de gonadotrofinas. O tecido de suporte sofre uma esclerose arteriolar obliterativa, que, juntamente com a fibrose cortical, contribui para a diminuio dos ovrios. Os folculos atrsicos possuem menor nmero de receptores para as gonadotrofinas, culminando com uma produo insuficiente de estradiol, incapaz de induzir o pico ovulatrio de LH. Os nveis baixos de estradiol promovem aumento dos nveis de FSH, por mecanismo de feedback negativo, o que acelera a depleo folicular. Se a ovulao ocorre, o corpo lteo formado geralmente insuficiente, ocasionando ciclos irregulares, com fase ltea encurtada. Detecta-se, inicialmente, um aumento no nvel de FSH e uma diminuio dos nveis de inibina B na fase folicular precoce (primeiros 05 dias da menstruao), com ciclos ainda regulares. Nesta fase, o hiperestmulo folicular eleva temporariamente os nveis de estrognio, acarretando uma ovulao mais precoce e ciclos mais curtos. Mais tardiamente, os nveis de estradiol diminuem de forma persistente; os de inibina A tambm diminuem; os de inibina B permanecem baixos e os de FSH, marcadamente altos, ocasionando sangramento uterino disfuncional, ovulao errtica, ciclos polimenorricos seguidos de oligomenorricos, e, posteriormente, amenorria a qual, se durar mais de 01 ano, considera-se instalada a menopausa.

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Manifestaes Clnicas
Embora o incio, a durao e os sintomas da perimenopausa variem muito entre as mulheres, os sinais e sintomas mais comuns que sinalizam o declnio da funo ovariana so: Irregularidade menstrual: O padro menstrual reflete a mudana no ambiente hormonal. Frequentemente o primeiro sintoma nesta fase de transio a irregularidade menstrual. Na perimenopausa 90% das mulheres apresentam irregularidade menstrual. Ocorrem mudanas no padro menstrual, na durao do ciclo, no volume do fluxo menstrual e na sintomatologia pr-menstrual. Estas alteraes podem variar desde perodos de amenorria a ciclos com intervalos mais curtos ou mais longos, em relao ao ritmo menstrual anterior. O volume do fluxo menstrual tambm sofre alteraes tanto para mais quanto para menos, refletindo as mudanas no padro ovulatrio da mulher. A sndrome pr-menstrual tende a apresentar uma exacerbao dos sintomas. necessrio que se faa o diagnstico diferencial com causas orgnicas de sangramento uterino anormal, tais como plipos, miomas, hiperplasia endometrial ou cncer, tambm frequentes nesta fase. Sintomas vasomotores: Estudos populacionais sugerem que a transio menopausal constitui um perodo de maior risco para o desenvolvimento de sintomas vasomotores, depressivos e de insnia. Os fogachos so sensaes transitrias, sbitas de calor que se iniciam na parte superior do tronco ou pescoo e sobem em direo face e a cabea. Podem durar de alguns segundos a vrios minutos e ser acompanhados de profusa perspirao. Quando ocorrem durante o sono, so denominados de suores noturnos. Podem ser precipitados por estresse, calor, bebidas alcolicas, cafena e comidas apimentadas, sendo o segundo sintoma mais frequente e ocorrem em aproximadamente 75% das mulheres. A intensidade e a frequncia no seguem um padro e podem persistir por 3 a 5 anos ou mais. Embora o mecanismo dos fogachos no seja completamente elucidado, consenso que resulta do declnio nos nveis de estrognio. O dficit estrognico leva a um desequilibrio
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no balano entre a noreprinefina e dopamina, causando instabilidade vasomotora. Entre as provveis causas de insnia ou transtornos de sono associados menopausa, destacam-se a ocorrncia de sintomas vasomotores, a presena de quadros depressivos e os transtornos respiratrios durante o sono (como apnia do sono), alm de quadros de dor crnica. Alteraes de humor e cognio: Muitas mulheres se sentem desanimadas, irritadas e cansadas. A flutuao hormonal, que ocorre na perimenopausa, pode desencadear papel importante nos distrbios do humor. Os esteride sexuais alteram as atividades neurotransmissoras do crebro, favorecendo tais distrbios. Com relao a depresso, no existem evidncias cientficas que correlacionem climatrio e depresso clinica. A cognio, com destaque para a perda de memria e concentrao, tambm pode estar comprometida, em decorrncia dessas alteraes hormonais. Fatores psicossociais, comuns nesta fase da vida da mulher, podem contribuir para o aparecimento de sintomas relacionados ao humor e a cognio. Alteraes urogenitais: As alteraes urogenitais so mais frequentes na fase tardia da transio menopausal e na ps-menopausa, j que esto relacionadas a queda na produo de estrognio. As queixa mais frequentes so incontinncia urinria, urgncia, disria, nocturia e polaciria. A incontinncia se deve ao fato de que estruturas importantes para o sistema de continncia urinria so estrognio dependente. E a atrofia da uretra e do trigono vesical podem ser responsveis por sintomas de polaciria, sensao de esvaziamento incompleto da bexiga, dentre outros. Pode haver queixas de irritao, prurido vulvar, bem com dispareunia e reduo da lubrificao vaginal, influindo direta ou indiretamente na vida sexual da mulher. Outros sintomas: Mulheres na perimenopausa podem apresentar uma grande variedade de sintomas somticos, tais como palpitaes, cefalias, obstipao intestinal, mastalgia e ganho de peso.

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Mudanas na pele so comumente observadas. A perda de colgeno faz com que a pele fique mais delgada e menos elstica. Sabe-se que o contedo de colgeno da pele dependente de estrognio. So mais frequentes as manchas por hiperpigmentao, bem como as rugas. Aumento do risco de doenas crnicas: O desenvolvimento de osteoporose depende de vrios fatores, incluindo a deficincia de estrognios. medida que os nveis de estrognios declinam, na perimenopausa, a massa ssea reduz progressivamente. A perda se intensifica nos primeiros cinco anos ps-menopausa (2% a 5%), diminuindo a velocidade aps este perodo. Sendo assim, surge aqui uma grande oportunidade de se agir de forma preventiva, reduzindo o risco de osteoporose no futuro, iniciando uma terapia hormonal, se houver indicao, ou orientando hbitos de preveno como exerccios fsicos regulares, dieta rica em clcio, exposio luz solar, reduo no consumo de lcool e cafena e abandono do hbito de fumar. Outras comorbidades, incluindo hipertenso arterial, dislipidemias, diabetes e hipotireoidismo, tambm se tornam mais prevalentes nas mulheres na perimenopausa e a avaliao destas condies, aumenta a chance de deteco precoce e tratamento adequado. Os distrbios da tireide so comuns na perimenopausa. O hipotireoidismo pode causar sintomas semelhantes aos que ocorrem em decorrncia da falncia ovariana progressiva, nesta fase, como fadiga, alteraes do humor e ganho excessivo de peso. necessrio que se avalie a funo tireoidiana periodicamente.

Diagnstico:
O diagnstico da perimenopausa essencialmente clnico. Uma historia clnica completa e um exame fsico minucioso, so as principais ferramentas para o diagnstico de perimenopausa. Os nveis de FSH e de estradiol podem flutuar de maneira imprevisvel durante o perodo
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de perimenopausa, fazendo com que estes exames no sejam considerados indicadores absolutos do status perimenopausal. Dosagens hormonais de FSH e estradiol seriam apenas indicados, nos casos onde h necessidade de investigao da reserva ovariana ou em pacientes histerectomizadas, onde o parmetro menstrual est ausente e existe duvida quanto ao diagnstico clnico. Outros exames complementares devero ser solicitados apenas para diagnstico diferencial ou como rotina para incio de TH, quando indicada. Neste caso, a rotina bsica dever incluir: colpocitologia oncoparsitaria, mamografia bilateral, ecografia transvaginal e exames laboratoriais: perfil lipdico, glicemia e TSH. A ecografia mamria pode ser necessria, pois, geralmente, as mamas ainda so bastante densas nesta fase. O uso de contraceptivo hormonal combinado oral, aps os 40 anos, poder dificultar o diagnstico, pois mascara os sintomas de irregularidade menstrual e fogachos, que poderiam j estar ocorrendo. Para avaliarmos a necessidade ou no de contracepo deve ser realizada a dosagem de FSH no ltimo dia da pausa do contraceptivo hormonal que vem sendo utilizado. Uma dosagem de FSH maior ou igual a 40mUI/ml indica interrupo, com boa segurana. Valores menores indicam ainda a necessidade de mtodo contraceptivo. Segundo as posies oficiais da Sociedade Brasileira de Densitometria Clnica (SBDens) atualizadas em 2008 e apoiadas por sociedades afins, a densitometria ssea deve ser solicitada para todas as mulheres com idade entre 40 e 50 anos perodo de transio menopausal que apresentarem fatores de risco para fraturas, como: baixo peso corpreo, fratura prvia por fragilidade, histria familiar de fraturas aps os 50 anos de idade em parentes de 1 grau, tabagismo atual, corticoterapia prolongada (dose diria de prednisona acima de 5mg/dia ou equivalente por tempo superior 03 meses) e sedentarismo. Devem ser usados Z-scores para o diagnstico. Um Z-score igual ou inferior -2,0 desvios-padro (DP) definido como abaixo da faixa esperada para a idade e um Z-score superior -2,0DP deve ser classificado como dentro dos limites esperados para a idade. O banco de dados de referncia para o Z-score deve ser definido para a populao especfica.

Tratamento
O objetivo principal do tratamento da mulher na perimenopausa otimizar a sade e o
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bem estar, durante e aps esta fase de transio. O tratamento deve ser individualizado, na dependncia dos sintomas, do estado de sade geral da mulher e das preferncias pessoais. Orientaes quanto a mudanas no estilo de vida so importantes para todas as mulheres na perimenopausa, pois hbitos saudveis podem reduzir a incidncia de doenas crnicas, no s neste perodo da vida, mas tambm, nos anos que se seguem. Um estilo de vida saudvel inclui principalmente: alimentao equilibrada, pobre em gordura e rica em gros e clcio, exerccios fsicos regulares e abandono do hbito de fumar. A terapia hormonal (TH) nesta fase, uma vez indicada, objetiva o alvio dos sintomas vasomotores, urogenitais e preveno de osteoporose. Preconiza-se a menor dose efetiva, pelo tempo que for necessrio, enquanto os benefcios compensarem os potenciais riscos. A mulher na perimenopausa pode se enquadrar em uma das seguintes categorias: as que apresentam uma produo adequada de estrognio com deficincia de progesterona e se beneficiam da reposio de progesterona isolada, na segunda fase do ciclo, e as apresentam deficincia de estrognio e progesterona e se beneficiam dos esquemas combinados sequencias ou contnuos. Para conhecer os regimes teraputicos e doses de hormnicos empregados recomendamos a leitura do capitulo 10 - - Teraputica hormonal no climatrio. As mulheres que no desejam fazer uso de TH ou apresentam contra indicao ao uso ou intolerncia, podem optar por tratamentos alternativos no hormonais.

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FALNCIA OVARIANA PREMATURA Introduo


A falncia ovariana prematura (FOP) tem afetado um significativo percentual de mulheres jovens. Este fato deve-se em grande parte aos recentes avanos da oncologia que, embora positivos para o tratamento de diferentes doenas, acarretam algumas consequncias negativas pelos tratamentos quimio e radioterpicos. Deste modo, o nmero de mulheres afetadas aumentou nos ltimos anos e esta tendncia deve persistir com os avanos da medicina no setor, caso no haja mudanas nas linhas de tratamento. As mulheres com FOP apresentam maiores riscos de mortalidade, doenas cardiovasculares, doenas neurolgicas, doenas psiquitricas, osteoporose, e outras sequelas. A idade de incio da deficincia estrognica parece ser um determinante da sade longo prazo. Quanto mais jovens as mulheres com FOP mais severas so as consequncias para a sua sade. Os pontos crticos na abordagem das mulheres com FOP incluem a dificuldade e atraso no diagnstico; os aspectos psicolgicos, sociais e sexuais relacionados; a infertilidade decorrente; e a deficincia estrognica que surge com o declnio da funo ovariana, a curto e longo prazo.

Conceito e terminologia
A FOP uma sndrome caracterizada por perda da funo gonadal temporria ou definitiva que ocorre antes dos 40 anos de idade. A sndrome apresenta deficincia dos esterides sexuais e nveis elevados de gonadotrofinas, com dois desvios-padro acima da mdia estimada para a populao de referncia. Esta falncia ovariana prematura uma condio clnica complexa que pode ter inmeras causas. No pode ser confundida com a menopausa, uma vez que pode ter uma evoluo intermitente, com retorno mesmo que temporrio aos ciclos menstruais normais e inclusive com possibilidade de gestao. Na literatura, a FOP tambm pode ser referida como menopausa prematura, termo este inadequado, ou hipogonadismo hipergonadotrfico.

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Incidncia A FOP afeta aproximadamente 1% das mulheres abaixo dos 40 anos. Quanto mais jovem a mulher, mais rara a entidade clnica (0,1% abaixo dos 30 anos e 0,01% abaixo dos 20 anos). A incidncia, de acordo com a literatura mundial, varia de 5 a 15%, nos casos de amenorria secundria. Histria familiar de FOP est presente em cerca de 4% das pacientes.

Etiologia
A FOP decorre da reduo no nmero de folculos e/ou defeitos nos mecanismos de estmulo ao desenvolvimento folicular (disfuno folicular). (Tabela 1)

A depleo do nmero de folculos pode ocorrer por uma deficincia folicular primordial ou por uma acelerao na atresia folicular. A maioria das pacientes com nmero deficiente de folculos apresenta caritipo normal. Ainda no est estabelecida a causa da apoptose oocitria, com consequente diminuio dos ocitos ovarianos ao nascimento. Assim, as mulheres com esta depleo so classificadas como portadoras de FOP idioptica e constituem a maioria dos casos de falncia ovariana espontnea. A atresia folicular acelerada est associada a fatores genticos; cromossmicos (anomalias autossmicas e de cromossomos sexuais); imunolgicos (como falncia poliglandular, que afeta ovrios, adrenal e tiride); infecciosos (ooforites); metablicos
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(galactosemia); e iatrognicos (ooforectomia bilateral, quimio e/ou radioterapia). Fatores Genticos: a FOP pode ser determinada pela reduo do nmero de clulas germinativas, acelerao da apoptose folicular (causando amenorria secundria) ou falha na migrao das clulas germinativas para aformao dos ovrios (causando amenorria primria). Habituamente, mulheres com alteraes cromossmicas, desenvolvem FOP antes dos 30 anos. Alteraes no gene FMR1 determinam a sndrome do X frgil, com retardo mental e falncia ovariana. Doenas Metablicas: algumas doenas metablicas (erros inatos do metabolismo) podem associar-se FOP. Entre elas: galactosemia (toxicidade da galactose pr ou psnatal sobre as gnadas?); deficincia da 17 alfa hidroxilase (forma rara de hiperplasia adrenal congnita); hemocromatose; condrodistrofia. Doenas Autoimunes: Nas ltimas trs dcadas estudos tm sugerido que os mecanismos autoimunes esto envolvidos na patognese de 30% dos casos de FOP. A ooforite linfoctica autoimune pode levar FOP espontnea em mulheres com caritipo normal. Alm disso, pode se apresentar de maneira isolada ou como parte de uma sndrome poliendocrinoptica autoimune tipo 1. Na tabela 2, enumeramos algumas doenas autoimunes que podem associar-se FOP.

Doenas Infecciosas: Inmeros processos infecciosos podem causar dano ovariano (ooforite). Entre eles: parotidite, tuberculose gonadal (leso granulomatosa), varicela, citomegalovirose, malria. Embora raras, podem determinar FOP. Iatrogenia: ooforectomias, radioterapia, quimioterapia. Etiologia que vem se tornando relevante nos ltimos anos, devido, sobretudo ao tratamento de leucemias, linfomas, tumores ovarianos. A maior sobrevida, secundria ao avano no emprego de agentes teraputicos, tambm mostrou que estas medidas (quimio ou radioterapia) podem produzir leso temporria ou permanente nos ovrios.
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Na disfuno folicular, algumas pacientes com FOP podem apresentar folculos de aparncia normal que, mesmo submetidos a concentraes circulantes adequadas de gonadotrofinas, falham na induo da sntese de estrognios, resultando em amenorria hipergonadotrfica. Embora muitas dessas pacientes apresentem uma disfuno ovariana folicular considerada idioptica (sndrome dos ovrios resistentes), alguns casos podem revelar uma etiologia diferente. Assim o diagnstico pode remeter a algumas causas especficas e raras, entre elas a deficincia em enzimas relacionadas com a sntese de estradiol. Estas enzimas (a colesterol-desmolase, 17-20 desmolase e 17-- hidroxilase) tm um papel importante na sntese ovariana de estradiol. A reduo dos nveis sanguneos de estrognio por deficincia enzimtica leva a retardo puberal, amenorria primria e nveis aumentados de gonadotrofinas, apesar da presena de folculos primordiais no ovrio.

Diagnstico
Diagnstico Clnico
A apresentao tpica da FOP uma amenorria primria, secundria ou oligomenorria em mulheres com menos de 40 anos de idade, que pode estar ou no acompanhada por fogachos. Dados obtidos em pesquisa mostram que o diagnstico frequentemente demorado, sendo de dois anos o tempo mdio para o diagnstico, desde o estabelecimento da irregularidade menstrual. Mais da metade destas pacientes foi avaliada por 2 ou 3 mdicos antes que os testes laboratoriais selassem o diagnstico (B). As pacientes com FOP e amenorria secundria apresentam, em geral, menarca na idade habitual e ciclos inicialmente regulares. Depois de um tempo, estes ciclos tornam-se irregulares variando de oligomenorria a perodos de amenorria, at a parada completa das menstruaes. O incio preciso da FOP , em muitos casos, difcil de determinar, pois a evoluo pode ter um curso flutuante. Os nveis de gonadotrofinas apresentam-se elevados, seguidos por perodos de retorno normalidade, inclusive com ovulao e ainda com gestao e parto, em menos de 5 % dos casos (D). Existem situaes em que a amenorria abrupta. Em outras, a menstruao pode no retornar aps a gestao ou aps a parada do uso de contraceptivos.

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Mais ainda, podem aparecer os sintomas vasomotores, como fogachos e sudorese, alterao de humor e insnia, ressecamento vaginal, desconforto e dor durante a relao sexual, diminuio da libido e da energia. Tardiamente surge a atrofia do trato urogenital, uma maior propenso para vaginites, cistites e dispareunia. Os sintomas de hipotireoidismo e insuficincia da adrenal podem ocorrer. Na histria pregressa deve-se valorizar a presena de infertilidade e abortamento de repetio. As causas iatrognicas devem ser pesquisadas, ou sejam, cirurgias ginecolgicas, quimioterapia e radioterapia. Infeces pregressas, especialmente varicela, ou doenas autoimunes devem ser investigadas(D). No histrico familiar deve-se pesquisar a histria de FOP. Nas mulheres com amenorria secundria faz-se necessrio saber se h casos na famlia de retardo mental em homens. Em caso positivo, isto pode ser um indcio de que as pacientes so portadoras da Sndrome do X frgil(B). Ao exame fsico, exceto pelos sinais de deficincia estrognica, as mulheres com FOP espontnea no apresentam sinais clnicos marcantes. No entanto, o ginecologista deve procurar por sinais da Sndrome de Turner, de hipotireoidismo, da doena de Addison ou de outras doenas autoimunes(D).

Diagnstico complementar
Uma vez afastada gestao sero inicialmente solicitadas dosagens de hormnio folculo estimulante (FSH), hormnio luteinizante (LH), estradiol, prolactina e hormnio estimulante da tireide (TSH). No consideramos a dosagem do estradiol imprescindvel ao diagnstico da sndrome. Em geral, como na menopausa, o estradiol srico baixo e o FSH alto. Ocasionalmente, as mulheres com FOP podem apresentar atividade folicular espontnea. Se os testes hormonais forem realizados durante esta atividade folicular o resultado ser normal ou ligeiramente alterado. Caso isto ocorra, os exames devero ser repetidos aps 1 ms(B). Uma vez feito o diagnstico, exames mais especficos sero solicitados, dependendo de cada caso, para tentar elucidar a etiologia da FOP, incluindo a pesquisa de doenas autoimunes. A dosagem do estradiol pode ser dispensada diante de sintomas vasomotores ou de outros sinais de deficincia estrognica.
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A avaliao de outros fatores peptdeos ovarianos, como a inibina B e o hormnio antimulleriano (HAM), podem ser feitos, principalmente nos casos em que o conhecimento da fertilidade importante. Nveis baixos de inibina B podem predizer a depleo folicular antes do aumento do FSH. O HAM, que no depende da fase do ciclo, atualmente a uma alternativa considerada fidedigna para avaliar a reserva ovariana nos casos de FOP (B). A ultrassonografia plvica, ou preferencialmente transvaginal, pode identificar a presena e determinar o volume de folculos ovarianos. O prprio volume ovariano pode refletir a reserva ovariana. Nos casos de amenorria primria, os ovrios podem apresentar-se pequenos e em fitas e o tero com volume diminudo. A bipsia ovariana pode ser falha e levar a aderncias, mesmo por via ecogrfica(D). A FOP induzida iatrogenicamente pode ser devida ooforectomia bilateral, quimioterapia e radioterapia. O grau de perda da reserva ovariana decorrente das duas ltimas intervenes vai depender do tipo e da dose da quimioterapia / irradiao, da idade e da reserva ovariana na poca do tratamento. importante explicar a necessidade de novos exames para se chegar a uma etiologia. Embora todas as mulheres com este quadro devam ser informadas que a maior parte dos casos de FOP espontnea so idiopticos (D). Estudo cromossmico (caritipo) Quando a falncia ovariana se apresenta como amenorria primria 50% das mulheres tero caritipo anormal. No entanto, nos casos de amenorria secundria, a maioria apresenta caritipo normal. As delees do cromossomo X podem ser responsveis por mulheres com FOP e amenorria secundria. Estas mulheres com caritipo em mosaico (por ex: XX/XO) podem ter desenvolvimento puberal normal, menstruaes e at gravidez antes do incio da FOP. O diagnstico preciso no far diferena na conduta para as pacientes em questo. No entanto, a presena de tais anormalidades dentro de uma famlia est associada infertilidade devido a FOP. Esta informao poder influenciar o planejamento familiar e as decises familiares. , portanto, fundamental se obter o caritipo em todas as mulheres com FOP.
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Estudo gentico Aproximadamente 14% das mulheres com histria familiar de FOP tm permutao do gene FMR1 (gene da sndrome do X frgil) comparadas com 2% das mulheres com FOP espordica. Estas mulheres tm um risco maior de ter uma criana com retardo mental e podem ser uma das 5 a 10% que engravidam aps retorno espontneo da atividade ovariana(B). Anticorpos autoimunes A FOP frequentemente associada a doenas autoimunes, particularmente hipotireoidismo (25%), doena de Addison (3%) e diabetes mellitus (2,5%). Um pequeno subconjunto destas mulheres apresenta anticorpos anticlulas produtoras de esterides (ACPE). Este grupo, que pode ser identificado com a pesquisa de anticorpos antiadrenal, est em risco de insuficincia adrenal. Assim, apresenta uma condio potencialmente fatal (B). Nos casos de sndrome pluriglandular autoimune (SPA), a forte associao desta sndrome com FOP torna o rastreamento para esta condio essencial. Rastreamento para infeco Sarampo, tuberculose, malria, varicela e shighella podem associar-se FOP. Na maioria dos casos, aps a completa remisso da doena, h um retorno completo da funo ovariana. Deste modo, o rastreamento destas patologias s dever ser feito em situaes muito particulares. Relao mdico-paciente e FOP O manejo clnico da paciente com FOP abrangente e envolve o suporte emocional desde o momento do diagnstico, a abordagem da infertilidade, o tratamento hormonal e a preveno / tratamento de doenas associadas (autoimunes) ou decorrentes do prprio hipoestrogenismo. O diagnstico da FOP traumtico e difcil de ser aceito pelas mulheres. Portanto, uma abordagem cuidadosa e sensvel deve ser planejada pelo mdico. Em um estudo, o grau de estresse emocional sofrido pelas mulheres se correlacionou positivamente com a maneira insatisfatria como elas receberam o diagnstico. Em 71% das mulheres deste estudo observacional este tipo de insatisfao foi identificado. Os mdicos no
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souberam transmitir a contento o problema.

Tratamento
Apesar de a FOP apresentar diferentes etiologias, os princpios fundamentais do tratamento para todas as portadoras so a terapia de reposio hormonal (TRH) e a sade reprodutiva. Terapia de reposio hormonal/ Outras medidas A TRH fundamental para o controle dos sintomas vasomotores, dos problemas psicosexuais e das alteraes cognitivas e urogenitais. Alm disso, reduz os riscos a longo prazo para doena cardiovascular, osteoporose e doena de Alzheimer. No caso da FOP, a TRH deve ser vista como a simples necessidade de substituio de hormnios ovarianos numa situao de evidente hipogonadismo e suas consequncias a curto e longo prazo. Este conceito tambm fundamenta o tempo de uso da terapia hormonal, que deve ser continuada at os 50 anos, idade mdia da menopausa, quando ento ser reavaliada. No h dados comparando as diferentes formas de administrao e os vrios regimes de tratamento. A TRH nas pacientes com FOP dever, portanto, ser individualizada. O esquema teraputico poder ser sequencial ou contnuo, dependendo do desejo da paciente de menstruar ou no. A dose do estrognio a ser prescrita deve alcanar nveis sricos de estradiol correspondentes ao de um ciclo menstrual normal. Na prtica clnica esta dose maior do que aquelas normalmente utilizadas nas mulheres na ps-menopausa natural nos seus cinquenta anos de idade. Assim, doses de 2mg de estradiol micronizado (E2), 0,91,25mg de EEC ou 100mcg de estradiol transdrmico, podem ser necessrias. A via subcutnea necessita insero no abdome, brao ou glteos do pellet de 2550mg de estradiol, o qual far a liberao lenta do mesmo por aproximadamente 6 meses. A via vaginal que oferece uma absoro predominantemente local menos utilizada, ficando restrita a casos especficos. A progesterona e os progestagnios so utilizados na TRH de pacientes com FOP e presena de tero para evitar a hiperplasia endometrial. Podem ser usados por via
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oral, vaginal, intramuscular, transdrmica e intrauterina. Suas aes e efeitos adversos relacionam-se s diferentes formas de administrao. O sistema intrauterino de levonorgestrel que libera 20g/dia poder ser utilizado em mulheres que desejam a TRH contnua e contracepo. Vale lembrar que os estrognios utilizados para o tratamento da FOP no suprimem a ovulao mesmo em regimes contnuos e consequentemente no impedem a concepo, uma vez que nem sempre normalizam os nveis de gonadotrofinas. Os contraceptivos hormonais podem ser empregados em pacientes saudveis e no tabagistas quando presente a precocupao com gravidez na suspeita de reserva folicular remanescente. A reposio andrognica tambm pode ser considerada nas mulheres com FOP, especialmente nas ooforectomizadas, em terapia estrognica, e que apresentam fadiga persistente e perda ou diminuio da libido. Alm da TRH, medidas de preveno da osteoporose devem ser associadas e incluem atividade fsica diria com peso e orientao nutriconal adequada. Recomenda-se evitar o tabagismo e o abuso de bebidas alcolicas. A suplementao de clcio na dose de 1000 a 1500mg/dia com vitamina D deve ser encorajada(D) Sade reprodutiva As mulheres, em que a fertilidade uma prioridade, devem ser orientadas a procurar concepo assistida por fertilizao in vitro (FIV) com vulo de doadora. Avanos na tecnologia de transplante de tecido ovariano criopreservado e a maturao in vitro dos ocitos derivados das clulas tronco, podero possibilitar que algumas mulheres com FOP utilizem seus prprios vulos para FIV. A adoo poder ser discutida como outra forma de construo familiar. Mulheres com histria importante de FOP familiar devem considerar a possibilidade de criopresevao de ocito ou embrio, uma vez que no existem testes inteiramente confiveis para garantir a reserva ovariana. (D).

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FOP e funo sexual A FOP causa um grande impacto na sexualidade feminina e na qualidade de vida. Este impacto est relacionado com a fase da vida em que ocorre a falncia ovariana, assim como a fatores relacionados ao parceiro sexual, famlia e ao contexto sociocultural destas mulheres. A idade um fator crtico: quanto mais cedo ocorre a FOP, maiores as dificuldades em muitos aspectos da sexualidade. Ainda mais, a disfuno sexual vai ser modulada pelas diferentes etiologias da FOP. Com a TRH apropriada e o trabalho de aceitao das perdas real e simblica originadas pela FOP, voltados tanto para a mulher quanto para o seu parceiro, o relacionamento sexual pode ser satisfatrio. O ajuste sexual dificultado quando as pacientes so jovens, solteiras ou tm relacionamento difcil com o parceiro. Outros fatores deteriorantes da funo sexual relacionam-se ao baixo nvel socioeconomico, infertilidade quando esta considerada a perda principal e falta de aceitao da infertilidade pelo parceiro. A melhoria da funo sexual requer uma compreenso mdica da vulnerabilidade da paciente e da avaliao dos fatores mantenedores e precipitantes da disfuno sexual. preciso, portanto, adotar uma abordagem mdica e psicosexual adequada3. Monitoramento das pacientes As pacientes com FOP devem ser avaliadas anualmente para o adequado controle da sua sade e monitoramento da TRH.

Concluses
A paciente com FOP dever ser abordada de maneira especial levando-se em conta a sua dificuldade em lidar com o diagnstico. A conduta dever incluir tanto o tratamento medicamentoso quanto a abordagem psicosexual e a orientao sobre a gravidez.

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ABORDAGEM CLNICA E EXAMES COMPLEMENTARES NO CLIMATRIO Introduo


A abordagem clnica e a solicitao de exames complementares devem merecer do ginecologista quando do atendimento de mulheres no perodo do climatrio um enfoque geral que inclua as preocupaes com a ateno primria de sade. No deve o ginecologista perder esta oportunidade restringindo-a apenas ao atendimento especializado em si.

Anamnese
Durante a anamnese deve-se levar em conta, preliminarmente, a idade da menopausa. Esta tem importncia na cronologia dos sintomas menopusicos, no desenvolvimento das doenas cardiovasculares e da osteoporose. A sndrome menopusica composta pelos chamados, sintomas vasomotores e pelas modificaes atrficas. Entre os primeiros, os mais disseminados e incmodos so as ondas de calor, tambm denominadas de fogachos. Tais sintomas podem ocorrer mesmo antes de estabelecida a menopausa. Nessas circunstncias deixam prova inequvoca do hipoestrogenismo reinante, dispensando qualquer comprovao laboratorial nesse sentido. As alteraes menstruais, quando presentes, podem denunciar as irregularidades da maturao folicular, que tambm aparecem, por vezes, no perodo da pr-menopausa. As ondas de calor se apresentam como sintomas bem definidos. Ocorrem inicialmente, de preferncia, no perodo noturno. As pacientes referem que, no raro, so despertadas do sono pela presena dos sintomas. Dessa forma, podem perturbar seriamente a qualidade do sono. A insnia, por seu turno, est frequentemente associada s ondas de calor. Em decorrncia das alteraes do sono, observa-se que as pacientes, em geral, procuram auxlio mdico. As ondas de calor perduram, em geral, por um a dois anos e desaparecem gradativamente. Cerca de um quarto das mulheres relata durao superior a cinco anos. Excepcionalmente, observam-se esses sintomas tardiamente, em torno da stima ou oitava dcada. Os fogachos acometem cerca de 75% das mulheres no perodo do climatrio.
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Outros sintomas podem acompanhar a sndrome menopusica. Entre esses, a depresso e os episdios de cefalia. Os transtornos emocionais so comumente pouco valorizados como indicativos de hipoestrogenismo e, no raro, interpretados como de causas psicologicamente puras, originadas de conflitos do cotidiano, comuns nesse perodo da vida. So comuns as queixas de disfunes sexuais, com diminuio do interesse ou desejo, da satisfao e do nmero de relaes sexuais. Frequentemente ocorre a queixa de dispareunia, quase sempre associada atrofia urogenital. A atrofia urogenital se constitui no outro brao da sndrome menopusica. O aparelho reprodutor e as vias urinrias tm origem embriolgica comum. O epitlio vaginal rico em receptores de estrognios. Tambm a uretra contm receptores de estrognio, embora no se tenham descrito esses receptores na bexiga. Dessa forma, a queda dos nveis estrognicos compromete igualmente uretra e vagina. De outra parte, ambos so responsivos teraputica de reposio estrognica, por via local ou sistmica. Os quadros de atrofia urogenital so encontrados com frequncia em mulheres psmenopusicas, sendo relatada, em diferentes estudos, incidncia que varia de 15 a 38%, em mulheres acima dos 55 anos de idade. Ao contrrio dos sintomas neurovegetativos, de instalao precoce, os sintomas e sinais decorrentes da atrofia urogenital so de manifestao em geral mais tardia, decorridos alguns anos de ps-menopausa. Uma vez estabelecida, a atrofia urogenital no mostra tendncia regresso espontnea, implicando em rica e duradoura sintomatologia, com graves prejuzos qualidade de vida das pacientes acometidas. As pacientes referem, com frequncia, prurido vaginal, sensao de ardncia, episdios de sangramento, secura vaginal alm de dispareunia. Os sintomas urinrios, mais comumente relatados, so poliria, mico dolorosa, urgncia e incontinncia urinria de esforo. Observam-se tambm, amide, episdios de infeces urinrias. Para avaliao quantitativa da sndrome menopusica, alguns ndices, denominados de ndices menopausais, foram criados. Todos tm, como princpio, a somatria ponderal dos sintomas menopausais. Expressam, assim, de forma numrica, a intensidade da sintomatologia, prestando-se ao acompanhamento do quadro ao longo do tempo. So teis na avaliao da efetividade dos tratamentos empregados nestas pacientes. Entre estes, um dos mais comumente empregados o de Blatt e Kuppermann. (Tabela 1)

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Os antecedentes familiares devem ser revisados na busca de possveis molstias que possam ter fundamentao hereditria. Investigar sistematicamente a presena de doenas cardiovasculares, diabetes mellitus, osteoporose e cncer, principalmente das mamas e do tero. TABELA 1 - ndice menopusico de Blatt e Kuppermann

O exame fsico realizado na primeira consulta inclui tomadas de pulso, presso arterial e peso. Alm disso, deve-se proceder a cuidadoso exame da pele e fneros, ausculta cardaca, exame das mamas, do abdmen e exame ginecolgico. O exame ginecolgico, quando presente a atrofia urogenital, revela adelgaamento da mucosa vaginal, geralmente de colorao rosa-plida. H perda de rugosidade, com diminuio da distensibilidade e encurtamento da vagina. Essas alteraes propiciam o traumatismo fcil, sendo comum o aparecimento de sangramento s manobras do exame ginecolgico. O relaxamento plvico, em decorrncia tambm do hipoestrogenismo, pode levar ao aparecimento das distopias uterogenitais. De outra parte, o exame ginecolgico permite a avaliao uterina e a presena de eventual aumento do volume ovariano ou presena de massas anexiais. A histria nutricional e a prtica de exerccios devem ser investigadas. Precisam ser conhecidos os hbitos alimentares, principalmente a ingesto diria de clcio (laticnios em geral), fibras e gorduras. Convm saber o tipo, a frequncia, a durao e a intensidade dos exerccios, quando regular ou excepcionalmente praticados.

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O diagnstico da sndrome menopusica essencialmente clnico, no necessitando, salvo em raras ocasies, da realizao de exames complementares. No se faz uso rotineiro das dosagens de gonadotrofinas, esterides sexuais e da colpocitologia hormonal. A sintomatologia d subsdios suficientes para o diagnstico em questo. Reservam-se os exames subsidirios para situaes onde existam dvidas diagnsticas, a exemplo das encontradas para constatao das sndromes de falncias ovarianas prematuras.

Rastreamento das doenas crnicas


O rastreamento e a identificao das doenas crnicas, em especial daquelas de mais interesse para esse perodo da vida, deve fazer parte obrigatria do protocolo de investigao de mulheres no climtrio. Cabe lembrar que o ginecologista tem esta oportunidade com mais frequncia do que outros especialistas, pelo fato de ser rotineiramente visitado por suas pacientes e ser tido pelas mesmas como seu primeiro mdico. Entre as doenas crnicas nesta etapa da vida, cabe destaque s doenas cardiovasculares e osteoporose. - Doenas Cardiovasculares As doenas cardiovasculares (DCV) ocupam lugar de destaque entre as afeces crnicas, por sua alta morbidade e mortalidade. Sua incidncia, principalmente o infarto do miocrdio e o acidente vascular cerebral, aumentam dramaticamente com o envelhecimento populacional, especialmente nas mulheres. So a causa-lder de mortes entre as mulheres, superando as taxas de cncer e outras doenas. Os fatores de risco clssicos para o desenvolvimento das DCV so: hipertenso arterial, diabetes melitus, tabagismo, colesterol elevado, o sedentarismo e dieta inadequada entre outros. Porm, apesar dos grandes avanos observados nos ltimos anos nas possibilidades de preveno, a maioria da populao feminina desconhece se apresentam fatores de risco, e muitas vezes no os controlam adequadamente. Um evento coronariano agudo a primeira manifestao da doena aterosclertica em pelo menos metade dos indivduos que apresentam essa complicao. Desta forma, a identificao dos indivduos assintomticos que esto mais predispostos crucial
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para a preveno efetiva com a correta definio das metas teraputicas. A estimativa do risco de doena aterosclertica resulta do somatrio do risco causado por cada um dos fatores de risco mais a potenciao causada por sinergismos entre alguns desses fatores. Diante da complexidade destas interaes, a atribuio intuitiva do risco frequentemente resulta em subestimao ou superestimao dos casos de maior ou menor risco, respectivamente. Para contornar esta dificuldade, diversos algoritmos tm sido criados baseados em anlises de regresso de estudos populacionais, atravs dos quais a identificao do risco global aprimorada substancialmente. Dentre os algoritmos existentes, o Escore de Risco de Framingham (ERF) tem sido um dos mais indicados. Nele se estima a probabilidade de ocorrer infarto do miocrdio ou morte por doena coronria no perodo de 10 anos em indivduos sem diagnstico prvio de aterosclerose clnica. Embora esta estimativa de risco seja sujeita a correes conforme indicadores epidemiolgicos da populao estudada, o ERF identifica adequadamente indivduos de alto e baixo risco (tabela 2).
Tabela 2 - Escore de risco de Framingham para clculo do risco de infarto do miocrdio ou morte em 10 anos em mulheres
Idade 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Pontos -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16 Colesterel Total (mg/dL) <160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 3 1 1 200-239 8 6 6 2 1 240-279 11 8 8 3 2 280 13 10 10 4 2 No 0 0 0 0 0 Tabagismo Sim 9 7 4 2 1 Total de pontos Mulheres <9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 PA sistlica (mmHg) <120 120-129 130-139 140-159 160 No tratada 0 1 2 3 4 Tratada 0 3 4 5 6 HDL-C (mg/dL) 60 50-59 40-49 <40 Pontos -1 0 1 2 19 20 21 22 23 24 25 Risco absoluto 10 anos (%) <1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 30

OBS: so consideradas tabagistas mulheres que fumam > 1 cigarro no ltimo ms. Hipertenso tratada aquela de indivduos em uso de medicao anti-hipertensiva.

A sndrome metablica (SM) tem particular interesse quando se considera o risco cardiovascular. O excesso de peso associado ao acmulo de gordura na regio mesentrica, obesidade denominada do tipo central, visceral ou andrognica, est associado a maior risco de doena aterosclertica. A medida da circunferncia abdominal nos permite identificar portadores desta forma de obesidade e deve ser avaliada com o paciente de p, ao final da expirao, no ponto mdio entre o ltimo arco costal e a crista ilaca ntero-superior, com fita inelstica, em posio horizontal. Em geral, essas mulheres apresentam dislipidemia (triglicrides elevados, HDL-C baixo, partculas de LDL pequenas e densas, hiperlipidemia ps prandial), resistncia insulina e hipertenso arterial sistmica, condies que em conjunto caracterizam a sndrome metablica. Os
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critrios da Federao Internacional de Diabetes (IDF) com valores diferenciados para a glicemia de jejum e para a circunferncia abdominal respeitando as diferentes etnias (Tabela 3) tem sido empregados para o diagnstico da SM. O ERF deve ser igualmente utilizado em portadores de SM que no apresentem doena aterosclertica significativa ou seus equivalentes. No entanto, em qualquer categoria de risco, a presena da SM constitui um fator agravante (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B).
Tabela 3 - Critrios diagnsticos para sndrome metablica
Critrio Obesidade abdominal Homens Brancos de origem europiea e negros Sul-asiticos, americanos e chineses Japoneses Mulheres Brancas de origem europidea, negras, sul-asiticas, americanas chinesas Japonesas TG HDL-colesterol Homens Mulheres Presso arterial sistmica Sistlica ou Diastlica Glicemia de jejum Definio

94 cm 90 cm 85 cm 80 cm 90 cm 150 mg/dL ou tratamento para hipertrigliceridemia < 40 mg/dL < 50 mg/dL 130 mmHg ou tratamento para HAS 85 mmHg ou tratamento para HAS 100 mg/dL ou tratamento para DM

O diagnstico de sndrome metablica requer a presena de obesidade abdominal, como condio essencial e dois ou mais dos critrios expostos na tabela 3. A utilizao dos exames de imagem (ultrasom de cartidas para media da espessura intima mdia-IMT; tomografia computadorizada para clculo de escore de clcio coronrio) para deteco da aterosclerose subclnica no so preconizados como ferramentas de rotina na estratificao de risco, mas podem ser incorporados de forma individualizada em indivduos que apresentem histria familiar de doena aterosclertica precoce ou que sejam considerados como de risco intermedirio segundo o ERF (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B).

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- Osteoporose ps-menopusica A Osteoporose uma doena bastante comum, que afeta muitas mulheres no final de suas vidas. O mximo da massa do esqueleto alcanado da 3o 4o dcada de vida (em mdia, aos 35 anos de idade). O esqueleto humano no uma estrutura inerte. Ele sofre um contnuo processo de remodelagem. A reabsoro e a formao sseas, quando a homeostasia ideal, esto em equilbrio, implicando, no final do ciclo de remodelagem, em quantidade de osso inalterada. Aparentemente, existe um nvel de densidade ssea, acima do qual as fraturas osteoporticas no ocorrem. Abaixo deste, o risco aumenta progressivamente, de forma contnua. Existem dois fatores que determinam a densidade ssea e o risco da fratura: o pico da massa ssea adulta (a real quantidade de osso no esqueleto) e a subsequente perda ssea. Deve-se proceder identificao das pacientes de risco e, quando disponvel, densitometria ssea. A anlise dos marcadores bioqumicos da remodelao ssea complexa e, por vezes, dispendiosa. Envolve mltiplos exames, com superposio de valores normais e alterados, tornando difcil a sua interpretao, no se prestando, dessa forma, no presente momento, aos propsitos de rastreamento da osteoporose. A identificao das pacientes de risco para osteoporose o mais importante trabalho do clnico. A anlise dos fatores de risco para o desenvolvimento da osteoporose pode ser apreciada na Tabela 4. Tabela 4 - Fatores de risco para osteoporose

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Os fatores de risco podem tambm ser classificados em maiores e menores, sendo que os primeiros so expressos por idade superior aos 65 anos, fratura vertebral, fratura por fragilidade aps os 40 anos, histria familiar de fratura osteoportica, uso de glicocorticide por perodo superior a trs meses, m absoro intestinal, hiperparatireoidismo primrio, quedas frequentes, hipogonadismo, menopausa precoce (anterior aos 45 anos) e osteopenia na avaliao do RX. Com relao aos fatores apresentados como menores, temos a artrite reumatide, histria clnica de hipertireoidismo, uso de anticonvulsivantes, baixa ingesto de clcio, tabagismo, alcoolismo, ingesto excessiva de cafena, peso inferior aos 57 kg, perda de peso superior a 10% daquele aos 25 anos e uso crnico de heparina (D). A densidade mineral ssea (DMO) medida pela densitometria ssea comumente utilizada no diagnstico da osteoporose e como preditor individual para o risco de fratura (B). A OMS props uma classificao diagnstica para a densidade mineral ssea baseada no T-score (referente ao nmero de desvios padres acima ou abaixo da mdia para adultos jovens), que reconhece trs categorias: normal (T-score -1), osteopenia (T-score < -1 e > -2,5) e osteoporose (T-score -2,5) (D). No existe dvida de que a massa ssea expressa atravs da DMO se constitui em um componente importante do risco de fratura, fazendo com que este exame seja muito importante na identificao de pacientes de risco para fraturas osteoporticas. Existem, no entanto, outras anormalidades de microarquitetura, em particular as relacionadas com a densidade e integridade trabecular ssea, que contribuem para a resistncia ssea. Assim, uma densidade mineral ssea baixa e uma densidade mineral normal implicam, respectivamente, em risco maior e menor para a ocorrncia de uma fratura osteoportica. No entanto, frente a estes achados densitomtricos, no se pode garantir que no primeiro caso a fratura osteoportica ira ocorrer e que no segundo caso o paciente no apresenta risco desse desfecho clnico. Estes achados densitomtricos apenas refletem um risco maior ou menor de fratura de fragilidade ssea. V-se, portanto, que existem lacunas na identificao de pacientes de risco para fraturas de fragilidade no inteiramente preenchidas pela densitometria ssea. O ideal que se disponha da anlise conjunta da densidade mineral ssea e dos fatores de risco para fraturas osteoporticas. Entretanto, quando a densitometria ssea no est disponvel, a anlise judiciosa dos fatores de risco pode dar ao clnico uma boa idia da indicao ou no dos frmacos redutores do risco de fraturas. A ttulo de exemplo, mesmo sem conhecer a densidade mineral ssea, o tratamento estaria indicado caso estivssemos frente de uma paciente idosa, magra, fumante, com antecedentes de fratura vertebral prvia e com artrite reumatide. No trat-la por no dispormos do
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exame densitomtrico sseo seria o mesmo que deixar de tratar um caso clnico tpico de pneumonia por no dispomos naquele momento de uma radiografia de trax. Pelas razes expostas, existem esforos para se construir ndices que expressem o risco de fraturas de fragilidade considerando conjuntamente os fatores conhecidos de risco e a DMO. O mais conhecido e divulgado o FRAX (Fracture Risk Assesment Tool). Trata-se de uma ferramenta proposta pela Organizao Mundial de Sade para estimar o risco de fraturas osteoporticas de um paciente especfico para os prximos dez anos e a partir de um determinado patamar de risco consider-lo candidato ao tratamento com frmacos redutores do risco de fraturas. Os clculos do FRAX tambm levam em conta a relao custo-efetividade dos tratamentos farmacolgicos. Os fatores de risco constituem a base do FRAX para estimar o risco de fraturas osteoporticas. Estes podem ser considerados isoladamente ou em associao com a densidade mineral ssea do colo do fmur. Parece claro, no entanto, que a associao dos fatores de risco com a densidade mineral ssea se presta melhor a estimar o risco de fraturas do que cada um deles isoladamente. De outra parte, embora se reconhea que expressar a probabilidade do risco de fratura em dez anos clinicamente mais til do que express-la atravs do risco relativo de fratura, parecem existir algumas falhas pontuais no FRAX para apurar o risco absoluto de fraturas impedindo uma aprovao unnime para o seu emprego na prtica clnica. Ademais, no existem dados disponveis para que o FRAX seja aplicado indistintamente em diversas populaes de distintas regies do mundo, incluindo o Brasil. Depreende-se, pelas consideraes acima, que o juzo clnico considerando em conjunto os fatores de risco e a DMO pode oferecer uma estimativa correta do risco de fraturas de fragilidade e contribuir para a seleo das pacientes candidatas medidas profilticas ou teraputicas mais apropriadas a cada caso. - Demais comorbidades Outros transtornos, no to relevantes quanto s doenas cardiovasculares, e a osteoporose, podem acometer mulheres climatricas, devendo ser lembrados, pelos graves prejuzos que acarretam qualidade de vida. Cabe lembrar os dficits visuais e auditivos, para os quais o ginecologista deve estar atento, no sentido de encaminhar as pacientes para investigao e tratamento especializado. O hipotiroidismo parece ter alta incidncia em mulheres acima dos 50 anos de idade. Por essa razo, alguns entendem que a avaliao da funo da tiride deva ser feita
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rotineiramente em mulheres acima dessa idade. Parece apropriado, no entanto, que a dosagem do TSH deva estar alinhada entre os exames facultativos, com sua dosagem sendo orientada com base em critrios clnicos. De resto, sempre se deve estar atento a qualquer afeco outra que possa ser diagnosticada ou suspeitada durante a consulta ginecolgica de rotina quando do atendimento de mulheres climatricas. Outros exames complementares, a critrio clnico, podem ser realizados.

Rastreamento de cncer
O risco para a maioria das modalidades de cncer aumenta com a idade. Recomenda-se o rastreamento de cncer de mama, da vulva e vagina, da crvix uterina, do endomtrio, dos ovrios, do clon e dos pulmes. A mama a sede mais frequente de cncer na mulher e apresenta incidncia crescente com a idade. Ademais, o cncer de mama o que mais preocupa as mulheres, especialmente no perodo ps-menopusico. Os fatores de risco podem ser observados na Tabela 5. Tabela 5 - Fatores de risco para cncer de mama

Recomenda-se, com finalidades de rastreamento, alm do autoexame, o exame clnico anual e a mamografia anual a partir dos 40 anos de idade. Esta empregada com propsitos de deteco do cncer no palpvel. Houve avano tcnico que melhorou substancialmente a imagem mamogrfica nos ltimos anos. Em mamas radiologicamente densas preconiza-se a associao com ultra-sonografia. Para as mulheres de alto risco hereditrio de cncer de mama, a primeira mamografia deve ser solicitada 10 anos antes da idade em que a parenta de primeiro grau teve
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cncer de mama, e depois anualmente, sempre em conjunto com a ultra-sonografia. Nestes casos a indicao conjunta da ressonncia magntica til. Ainda que se questione a eficcia do autoexame no rastreamento do cncer de mama, admite-se a sua importncia em locais onde no se tem boa cobertura mamogrfica e o nmero de casos avanados grande. O adenocarcinoma de endomtrio, por vezes precedido de estados hiperlsicos da mucosa uterina, a mais frequente neoplasia da genitlia feminina, sobretudo nos EUA. Entre ns, a incidncia desse tumor parece estar aumentando nas ltimas dcadas. Esse carcinoma, quando diagnosticado, frequentemente se encontra em sua forma invasiva. Para um melhor prognstico dessas pacientes, torna-se imperativo identificar as pacientes assintomticas portadoras desse tipo de tumor, bem como de suas leses precursoras. A ultra-sonografia transvaginal com mensurao do eco endometrial trouxe uma contribuio relevante no rastreamento das leses hiperplsicas e do cncer de endomtrio. Quando a espessura do eco endometrial (incluindo as duas camadas), medido por ultrassonografia endovaginal, situa-se abaixo de 5 mm, pode-se excluir endomtrios com anormalidades, entre ps-menopausadas. Entretanto, o sintoma mais relevante e que merece investigao sistemtica para investigar hiperplasia e cncer de endomtrio o sangramento uterino inesperado e inexplicado em mulheres na ps-menopausa. As dificuldades para o rastreamento do cncer de ovrio so maiores. No presente momento, o diagnstico precoce do cncer de ovrio ainda desafiador e resiste a qualquer avano tecnolgico, tornando-o bastante limitado. Vrias hipteses tm sido consideradas para explicar os mecanismos subjacentes que conduzem ao cncer do ovrio. Entre estas, a ovulao incessante, os fatores hormonais como andrgenos ou gonadotropinas e inflamao. Os fatores de risco suportam estas vrias hipteses e sugerem vrios caminhos possveis para cncer de ovrio. Multiparidade uso de anticoncepcional oral e aleitamento materno, esto associados com uma diminuio do risco de cncer de ovrio. A ooforectomia reduz, mas no elimina o risco de cncer de ovrio, porque pode ocorrer carcinomatose peritoneal primria. A histria de laqueadura ou histerectomia com conservao ovariana tambm
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est associada a uma diminuio do risco de cncer de ovrio. O risco maior em mulheres com histrico familiar de cncer de ovrio, com a utilizao na ps-menopausa de teraputica de reposio hormonal e entre as mulheres que usaram drogas para fertilidade. Obesidade e elevado ndice de massa corporal tambm tm sido associados com risco aumentado de cncer de ovrio. As altas taxas de mortalidade so devidas, em grande parte, ao fato de que muitas mulheres so diagnosticadas j nos estgios III ou IV da doena. Em vista desses dados, tem-se procurado melhorar o diagnstico precoce atravs de medidas de rastreamento. O exame ginecolgico, atravs da palpao bimanual da regio plvica, ainda hoje se reveste de grande importncia, a despeito das dificuldades desse exame entre as mulheres menopausadas, principalmente entre as obesas. A presena de ovrios palpveis deve alertar o clnico para a possibilidade de malignidades subjacentes. Aumentos fisiolgicos e cistos funcionais no devem estar presentes em ovrios psmenopusicos. A avaliao srica do CA 125 frequentemente mencionada, quando se discute o rastreamento do cncer de ovrio. Alguns trabalhos tem avaliado o CA 125 em estudos retrospectivos e prospectivos, sem demonstrar que esse teste seja sensvel e especfico no diagnstico precoce do cncer de ovrio. A ultra-sonografia transvaginal permite a mensurao do volume e a vizualizao da textura do ovrio, possibilitando o diagnstico de massas csticas, slidas e mistas, impondo, nestes casos, a utilizao de outros recursos para esclarecimento diagnstico. Em que pese a relevncia dos achados ultra-sonogrficos ovricos em mulheres psmenopusicas, o emprego universal do mtodo para o rastreamento de cncer ainda no tem aceitao consensual. Os resultados de estudos bem controlados do rastreamento ultra-sonogrfico sobre a mortalidade por cncer de ovrio ainda no esto disponveis. Outro bice para empregar o mtodo com este propsito a alta incidncia de casos falsos positivos que implicam em baixo valor preditivo positivo quando da presena de anormalidades ultra-sonogrficas ovricas. O cncer colorretal o segundo em frequncia entre mulheres acima dos 50 anos. Diversos fatores modificam a probabilidade de a mulher desenvolver essa modalidade de cncer ao longo da sua vida (Tabela 6).

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Tabela 6 - Fatores de risco para cncer colorretal

A taxa de sobrevida em cinco anos para mulheres com cncer colorretal est na casa dos 50%, podendo atingir 80% quando a doena for diagnosticada no estgio assintomtico. Dessa forma, a melhor maneira de melhorar a sobrevida o diagnstico precoce. Recomendam-se, com esse propsito, o toque, a pesquisa de sangue oculto nas fezes e a colonoscopia. Existem evidencias de que a pesquisa de sangue oculto nas fezes possa reduzir a mortalidade por cncer coloretal (B). A colonoscopia realizada com sigmoidoscpio flexvel permite um exame completo e tolervel do colon distal. Praticamente todos os estudos de rastreamento usando esses tipos de sigmoidoscopios tm demonstrado um aumento na proporo de casos iniciais e um correspondente aumento na sua sobrevida em comparao com casos diagnosticados em um ambiente de no rastreamento (B). maioria desses estudos, entretanto, faltam grupos de comparao adequados, e sua interpretao no clara em virtude do vis de seleo. No existem evidncias suficientes para determinar a frequncia dos exames de colonosocpia nos programas derastreamento do cncer coloretal. O cncer do pulmo altamente letal e apresenta incidncia crescente entre as mulheres, devido ao aumento do tabagismo feminino. Desafortunadamente, os programas de rastreamento baseados em radiografias do trax e citologia de escarro no tm apresentado resultados favorveis, mesmo em grupo de alto risco. Dessa forma, a preveno primria, com medidas ou campanhas que desestimulam o hbito de fumar, parece ser a estratgia mais promissora.

Referncias Bibliogrficas
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APARELHO UROGENITAL NO CLIMATRIO Introduo


O aparelho urogenital apresenta mudanas significativas com o avano da idade, principalmente em decorrncia da queda do estmulo hormonal. Os sinais e sintomas mais comuns so a secura vaginal, dispareunia, dificuldades em avaliar adequadamente o colo uterino, incontinncia urinria, infeces urinrias de repetio e prolapsos genitais, vrios decorrentes do hipoestrogenismo. Entre os sintomas acima, um dos que apresenta maior impacto social e psicolgico na vida das mulheres a incontinncia urinria, que pode ser acompanhada de sintomas de urgncia, repleo vesical, disria e polaciria. Setenta por cento das mulheres com incontinncia urinria relatam o primeiro episdio aps a menopausa, indicando uma forte relao com a queda hormonal. Contudo, ainda no est claro se esse aumento da prevalncia de sintomas urinrios se d apenas pelas alteraes hormonais ou em decorrncia do avanar da idade. A compreenso dessas modificaes, assim como as possibilidades de tratamento disponveis, auxilia o mdico na sua prtica diria a proporcionar para essas pacientes uma melhor qualidade de vida. Aps a publicao do WHI (Womens Health Initiative), muitos ginecologistas ficaram temerosos na prescrio de hormonioterapia, seja de administrao oral, transdrmica ou vaginal. Revises atualizadas nos mostram como possvel um tratamento adequado das pacientes climatricas, individualizando cada caso.

Definio
As principais alteraes do aparelho urogenital so a atrofia genital que um estado hipoestrognico caracterizado por uma parede vaginal com epitlio fino, plido, ressecado e at algumas vezes inflamado (vaginite atrfica). A incontinncia urinria se define pela perda involuntria de urina, podendo ser de esforo (IUE, perda de urina associada aos esforos como tossir, espirrar, realizar atividade fsica), a mais comum, e de urgncia (IUU, perda de urina seguida de urgncia, ou seja, um forte desejo de
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urinar). Contudo, muitas mulheres apresentam uma combinao de sintomas incluindo aumento da frequncia urinria, urgncia e urge incontinncia. Esses sintomas ocorrem quando a bexiga hiperreativa (o detrusor apresenta hiperreatividade, diagnosticado na urodinmica).

Epidemiologia
A prevalncia de sintomas urinrios aumenta com o avano da idade, principalmente quando a mulher entra na perimenopausa e menopausa. Contudo, ainda no est claro se esse aumento da prevalncia de sintomas urinrios se d apenas pelas alteraes hormonais ou em decorrncia do processo de envelhecimento. A incidncia de queixas de secura vaginal cresce de 3% na pr-menopausa para 21% no primeiro ano de menopausa e 47% 3 anos pos-menopausa, assim como queixas de dispareunia, queimao e dor. Tambm se sabe que esses sintomas so mais internos em fumantes e em mulheres tratadas para cncer de mama.

Fisiopatologia
A bexiga e a uretra tem origem embriolgica comum com o trato genital, ou seja, com o seio urogenital. A bexiga e a uretra proximal derivam do canal vsico-uretral, enquanto que o trgono vesical advm do ducto mesonfrico. Foram descritos receptores para estrognio e progesterona na vagina, na uretra, na bexiga, no assoalho plvico, ligamentos e fscia, caracterizando essas estruturas como hormnio-dependente. Sabe-se tambm que o estrognio est relacionado sntese de colgeno e tem efeito direto no metabolismo do colgeno principalmente no trato genital inferior. As alteraes percebidas como prolapso vaginal, atrofia vaginal e incontinncia, tm sido associadas tambm com a reduo do colgeno. O estado hipoestrognico est associado com o afinamento da mucosa uretral, mudanas na presso de fechamento com diminuio do tnus do esfncter uretral e mudanas no ngulo uretrovesical, alteraes fisiolgicas essas que contribuem para a ocorrncia da incontinncia urinria. Gopal et al avaliaram se mudanas nos nveis de estradiol (E2) na transio para
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menopausa afetavam o trato urinrio baixo e perceberam que nas paciente que tiveram uma queda rpida nos ndices de estradiol os escores de incontinncia urinria foram menores. Os sintomas urinrios e as disfunes miccionais no se relacionaram com a queda de E2 na transio menopausal.

Diagnstico
O diagnstico se faz a partir de uma histria clnica detalhada e atravs do exame fsico. fundamental realizar uma investigao adequada, correlacionando o incio dos sintomas com o perodo do climatrio. Deve-se questionar a paciente quanto a presena de secura vaginal, dispareunia, prurido vulvar, corrimento, dificuldade de esvaziamento vesical, presena de disria, noctria ou perda urinria. O exame fsico deve avaliar a presena e o grau dos prolapsos, o trofismo do epitlio vaginal e vulvar, presena de fissuras vulvares. Para complementar a investigao, principalmente quando presente a queixa de incontinncia urinria, solicita-se o exame qualitativo de urina e urocultura, buscando avaliar a presena de infeco urinria, e a urodinmica, para diagnstico diferencial entre os tipos de incontinncia. Propedutica da incontinncia urinria. O pH vaginal pode ser avaliado, j que na menopausa, com a queda do estrognio, o pH vaginal aumenta para valores entre 6,0 e 7,5, um pH baixo (3,5 4,5) vai auxiliar na presuno de colonizao por uropatgenos, podendo levar a infeco e realizar o diagnstico de atrofia vaginal.

Tratamento
A estrogenioterapia produz uma melhora clnica da incontinncia urinria e dos sintomas genitais, apesar de ainda se discutir esse efeito. Atrofia vulvovaginal Para o tratamento de atrofia vaginal o estrognio pode ser administrado via vaginal, em forma de creme ou vulos e anis vaginais (este ltimo no comercializado no Brasil), sendo todos igualmente efetivos. O tratamento sistmico dos sintomas urogenitais fica
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reservado a situaes em que h outras indicaes ao seu uso. Quando o objetivo da TH apenas o tratamento de sintomas locais, a administrao tpica indicada . Existem evidncias de presena de sangramento uterino, dor perineal e aumento da sensibilidade mamria em pacientes que usam creme de estrgenos conjugados. Mulheres que apresentam sangramento vaginal aps uso de creme com estrgeno devem ser submetidas a investigao endometrial, contudo a investigao no deve ser feita de rotina se a mesma no apresentar sintomas (sangramento uterino)3. No h evidncias de proliferao endometrial em 6-24 meses em mulheres que usaram creme de estrgeno, para tanto no h indicao do uso de progesterona nessas pacientes. Ainda no h estudos que avaliem o endomtrio com o uso mais prolongado. No momento, no h evidncias que contraindiquem o uso de cremes hormonais intravaginais para pacientes que j tiveram do cncer de mama e esto curadas, contudo sua segurana ainda no foi comprovada. Para tanto, nessas pacientes o tratamento deve ser individualizado de acordo com a severidade dos sintomas vaginais, e cremes a base se estriol devem ser a primeira escolha, pois ocasiona menor absoro sistmica, seu uso deve ser por um perodo curto. (nvel de evidncia II-B) O tratamento de maior adeso, facilidade de uso e conforto o anel vaginal, com maior satisfao provavelmente em razo da facilidade de administrao e durao, pois permanece liberando estradiol em doses baixas e constantes por at 3 meses. O uso de estrognios tambm eficaz quando se necessita avaliar mais detalhadamente o colo uterino, quando o Papanicolau insatisfatrio, ou apresenta alteraes decorrentes da atrofia. Estudo recente mostra que um ciclo de apenas 5 noites de estrognio vaginal pr-coleta suficiente para qualificar o Papanicolau. (nvel de evidncia II-B) Johnston SL (2004), apresenta o grau de recomendao e o nvel de evidncia no tratamento de atrofia vaginal: 1. Profissionais da rea da sade devem avaliar os sinais e sintomas de atrofia vaginal nas pacientes climatricas visando melhorar a qualidade de vida (III-C) 2. Deve-se estimular atividade sexual regular para manter a sade do epitlio vaginal (II-2B) 3. Mulheres com infeco urinria de repetio deveriam ingerir frequentemente suco de cranberry. (I-A) 4. Cremes vaginais diversos como lubrificantes ntimos devem ser oferecidos para as pacientes com irritao da mucosa vaginal, dispareunia e que no desejam
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cremes a base de hormnios. (I-A) 5. Para tratamento de atrofia vaginal pode ser prescrito alguns tipos de terapia de reposio hormonal: creme de estrgenos conjugados (I-A), anel intravaginal com estradiol (I-A), ou um tablete de estradiol de baixa dose (I-A). 6. A absoro sistmica de estrgeno pode ocorrer com preparaes de uso local, existem dados insuficientes para recomendar a avaliao endometrial anual em mulheres usando estrgenos locais e assintomticos. (III-C) 7. Mulheres na menopausa e com infeco urinria de repetio devem utilizar terapia hormonal local, com estrgenos vaginais se no tiverem contra-indicaes. (I-A). Prolapso Genital As opes de tratamento para o prolapso genital incluem tratamento conservador e cirrgico, estando o tratamento cirrgico bem descrito no manual de cirurgia uroginecolgica. Medidas conservadoras como o reforo da musculatura plvica com exerccios perineais, uso de pessrios para conteno dos prolapsos, so algumas das opes quando a paciente apresenta contraindicao ao procedimento cirrgico, no deseja operar ou apresenta prolapso leve. Os cremes de estrgenos frequentemente so associados a esses tratamentos, principalmente quando a paciente apresenta queixas de atrofia local ou at exposio da mucosa resultante do prolapso. possvel tambm que o tratamento com hormnio intravaginal, sozinho ou em associao com outras medidas conservadoras, auxilie na melhora do prolapso, reforando os ligamentos, msculos e mucosa vaginal. Contudo, as evidncias para essa afirmao advm de estudos com receptores de estrognios na mucosa vaginal realizados em laboratrio. Ainda carecemos de evidncias clnicas. Os tipos de estrgenos so os mesmos descritos para o tratamento de atrofia genital. Infeco Urinria Infeco urinria (ITU) de repetio definida como 3 episdios de infeco urinria nos ltimos 12 meses ou 2 episdios em 6 meses. As causas de infeco urinria em mulheres climatricas so: prolapso vesical, cistocele, resduo ps-miccional e
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incontinncia urinria, todos associados com a queda do estrgeno. Dessa forma o uso de estrgenos para tratar ITU de repetio tem sido proposto. Tambm controverso esse tratamento, j que o uso de creme parece diminuir a recorrncia de ITU e o uso de hormnio via oral no tem esse efeito. O uso de antibiticos orais tem melhor eficcia na preveno de ITU de repetio que o uso de estrgeno. Incontinncia Urinria Diversos tratamentos podem ser aplicados na incontinncia urinria, incluindo terapia comportamental (reeducao vesical, com estmulo de mices frequentes), reforo da musculatura do assoalho plvico (exerccios perineais, ensinados pelo mdico ou pelo fisioterapeuta), eletroestimulao, diversas medicaes e cirurgia. O estrgeno tem sido usado por muitos anos para o tratamento de incontinncia urinria, mas sua recomendao ainda controversa. Os efeitos do E2 na bexiga e assoalho plvico ainda no esto bem estabelecidos. Os resultados em inmeros estudos quanto o efeito da estrogenioterapia local ainda so conflitantes. Alguns estudos mostram uma melhora importante dos sintomas urinrios e outros demonstram piora. Uma possvel explicao pode ser em decorrncia da modificao na distribuio dos receptores na bexiga e assoalho plvico durante as diferentes fases do climatrio. O tratamento com estrgenos pode melhorar ou at curar a incontinncia, sendo as evidncias mais favorveis para urgeincontinncia. Aproximadamente 50% das mulheres tratadas com estrognio se curam da incontinncia comparadas com 25 % das pacientes tratadas com placebo. (nvel de evidncia II-B). J o uso de estrgenos associados com progestgeno pode piorar a perda de urina (existe a hiptese de piorar a irritabilidade do detrusor), contudo esses efeitos necessitam de avaliao a longo prazo. (nvel de evidncia II-B) 7,10. No caso de incontinncia de esforo o estrgeno no se mostrou efetivo como tratamento nico, necessitando tratamento complementar. Opes de estrognio para uso tpico: Estrognios equinos conjugados Estriol Promestriene Promestriene
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0,625 mg/grama 1 mg/grama 10 mg/cps 10 mg/g

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Prognstico
O uso de estrognio para o tratamento dos sintomas urogenitais no climatrio ainda necessitam estudos mais aprofundados quanto ao risco de eventos adversos e tempo de manuteno do tratamento. A recomendao atual, no caso de atrofia genital, manter o tratamento com estrognio tpico enquanto durarem os sintomas, e o tipo de estrognio deve seguir a preferncia de uso da paciente. No caso de mulheres tratadas para cncer de mama no hormnio-dependente, o tratamento segue o mesmo para mulheres sem diagnstico de cncer, e para os casos hormnio-dependentes a recomendao depende do desejo da paciente em consenso com o seu oncologista. O uso de progestgeno no est indicado nos casos de tratamento com pequenas doses de estrognio, e os dados so insuficientes para recomendar investigao endometrial em pacientes assintomticas. O estrgeno tpico pode ser usado como profilaxia para infeco urinria recorrente. No tratamento de incontinncia urinria de urgncia pode ser utilizado em pequenas doses.

Perspectivas
Os sintomas urogenitais decorrentes do hipoestrogenismo revertem rapidamente com a reposio hormonal, quer sistmica, quer tpica, sendo a reposta tanto mais rpida quanto maior a potncia do frmaco. O entendimento da imunohistoqumica do tecido genital externo, principalmente quanto aos receptores de estrognio, vir a desenvolver ferramentas para auxiliar no tratamento de alteraes genitais, incluindo a atrofia vulvar. Estudos com Vitamina D, tem demonstrado melhora na regulao e crescimento do epitlio escamoso vaginal, essa podendo ser uma alternativa futura para o tratamento no-hormonal de sintomas urogenitais.

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Referncias Bibliogrficas
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SEXUALIDADE E CLIMATRIO Introduo


Ao se falar de climatrio, comum ressaltar apenas os aspectos negativos, as dificuldades e as perdas a serem enfrentadas, deixando de lado os ganhos que as experincias vividas nos proporcionam ter. Sem dvida, para que faamos uma anlise positiva da mulher climatrica, necessrio entender como essa mulher vivenciou toda uma vida pregressa, recheada de experincias significativas. Com o aumento da expectativa de vida, a vivncia do climatrio cada vez mais comum e, por isso, conhecer os limites e as possibilidades de sua expresso imperioso para se entender que o envelhecimento um processo contnuo. Se viver a meta, preciso, ento, saber envelhecer. A atividade sexual sem dvida uma das grandes fontes de prazer para o ser humano, alm do prazer o sexo tambm uma forma de se expressar sentimentos e de se sentir pertencendo a outrem, o que especialmente no caso das mulheres de extrema importncia. Dentro de nosso contexto social, sabemos que permanece muito viva a inter-relao sexo e reproduo, apesar da conscincia de que pode haver tanto reproduo sem sexo como sexo para fins no reprodutivos. Sabemos tambm e temos que ressaltar que o sexo pode ter outras grandes dimenses. Obviamente conclui-se que o climatrio ser mais doloroso para mulheres que vinculam como importncia mxima do sexo, a reproduo, visto que no climatrio se iniciam os ciclos anovulatrios, o que seria um prembulo da infertilidade e consequentemente da assexualidade. Outro pensamento que angustia muitas mulheres a crena de que no ps-climatrio a sexualidade acaba e o conceito de que a atrao sexual est apenas pautada na beleza fsica. Ora, estando a beleza em nossa cultura intimamente relacionada juventude e ao vigor fsico, lgico concluir que o sexo passaria a ser privativo das jovens, uma vez que o climatrio seria o incio da velhice. Neste captulo iremos abordar as modificaes fisiolgicas que ocorrem no ciclo da resposta sexual feminina e a fora das interferncias psicossociais que podem repercutir sobre a sexualidade da mulher podendo comprometer a sua qualidade de vida.

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Conceito
No to simples generalizar como ser a sexualidade no climatrio, pois cada mulher ter uma forma nica de vivenciar o mesmo momento. Para entender a sexualidade de uma mulher climatrica preciso saber antes de tudo como foi sua sexualidade durante toda a vida, principalmente na vida adulta. certo que a idade modifica significativamente o componente biolgico do sexo, e a sexualidade em funo disto sofre transformaes, tanto no que diz respeito intensidade, quanto qualidade da resposta sexual. Entretanto, por outro lado, a mulher aprende a ser mais sensual, tornando-se dona de um erotismo mais difuso, afastando o fantasma do fracasso. A familiaridade com seu par resulta de um conhecimento mais ntimo de seus corpos, incrementada pela sensibilidade, que passa a ser sua grande aliada. importante frisar que algumas respostas tidas como universais mudam de acordo com caractersticas individuais. Assim, o funcionamento sexual da mulher durante os anos do climatrio e da velhice varivel, dependendo de seu estado geral, de seu psiquismo e de suas condies socioculturais.

Epidemiologia da sexualidade no climatrio


Segundo Rosembaum (9), vrias so as razes pelas quais o perodo do climatrio tem merecido uma maior ateno no mbito da sade pblica. Inicialmente, o aumento do nmero de mulheres com mais de 50 anos na populao mundial, que de 467 milhes em 1990 dever chegar a 1,2 bilhes em 2030. No Brasil, o envelhecimento populacional mostra uma clara tendncia feminizao. As mulheres com mais de 40 anos correspondem a 32% da populao feminina, percentual este que deve aumentar em 11% at 2010. Alm disso, a sua expectativa de vida j ultrapassa em 10,8 anos masculina, chegando aos 75,6 anos, fazendo com que ocorra uma maior procura nos servios de sade brasileiros por mulheres com queixas relacionadas ao climatrio. Frente a esta nova realidade demogrfica e as novas orientaes na ateno clnica a essas mulheres, advindas de recentes pesquisas, a assistncia ao climatrio tem passado por uma intensa mudana de paradigmas em busca de uma assistncia mais integral e
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humanizada, voltadas a um envelhecimento feminino mais sadio, menos oneroso e com mais qualidade de vida. A sexualidade merece particular ateno no climatrio, pois reconhecida como um dos pilares da qualidade de vida. Entre 25% e 33% das mulheres entre 35 e 59 anos apresentam disfunes sexuais, podendo chegar a 75% entre os 60 e 65 anos. Segundo Carmita Abdo em pesquisa realizada nacionalmente a maior dificuldade em termos sexuais que a mulher brasileira apresenta o Desejo Sexual Hipoativo processo gradativo, chegando a partir dos 60 anos a 25%. Com relao ao orgasmo, a dificuldade em atingi-lo mais comuns entre as jovens e aps os 60, j na faixa dos quarenta e 50 est no uma queixa frequente. Alm das dificuldades decorrentes da atrofia urogenital, a mulher climatrica tem de lidar com as mudanas fsicas decorrentes do envelhecimento simbolizadas pela menopausa, que podem comprometer a percepo da sua autoimagem corporal, diminuindo a sua autoestima e interferindo negativamente na sua libido. Ao se imaginarem prximas senectude, algumas mulheres podem ser possudas por sentimentos perturbadores, como ansiedade, depresso e hostilidade, que podem levar a comportamentos sexuais compulsivos ou inapetncia generalizada. No entanto esse processo diverge de mulher para mulher, pois, entre as que vivenciam mais positivamente o climatrio, as repercusses na esfera sexual parecem ser menos intensas. Estas perceberiam na reduo das obrigaes com os filhos e com a carreira profissional, uma oportunidade para o exerccio afetivo-sexual. interessante observar que o comportamento compulsivo mais frequente entre mulheres que foram reprimidas sexualmente. Talvez isto acontea como uma forma de vivenciar tudo aquilo que lhes foi negado at aquele momento. O grande desafio a ser superado pela mulher climatrica o de manter uma boa aparncia, afastar o sedentarismo e exercer sua sexualidade sem culpa e de forma saudvel.

Fisiologia da resposta sexual no climatrio e manifestaes clnicas


Os primeiros sintomas do climatrio ocorrem em decorrncia das quedas dos nveis hormonais, provocando o incio dos ciclos anovulatrios. Sintomas como ondas de calor, insnia, irritabilidade, insegurana, diminuio do desejo sexual, depresso,
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aumento da prevalncia de osteoporose e doenas cardiovasculares, melancolia, angstia, solido entre outros podem ser observados. Esses sintomas ocorrem em, aproximadamente, 75% a 80% das mulheres. G.Lopes ressalta que h um aumento da incidncia de sintomas depressivos no climatrio e que tais ocorrncias trazem desconfortos mulher, afetando, inclusive sua vida sexual e o relacionamento conjugal e familiar. Para que possamos ter uma viso mais clara das modificaes que podero ocorrer na resposta sexual feminina, necessrio que compreendamos como se do as etapas dessa resposta e quais hormnios tm ao direta sobre cada uma das fases, considerando tambm os fatores psicossociais. O ciclo da resposta sexual h muito vem sendo estudado. Desde o incio do sculo passado, cientistas como Haveloc Ellis se preocuparam em dividir esse ciclo, para que pudesse ser mais facilmente compreendido. Ellis props que a resposta sexual fosse dividida em duas: a fase da tumescncia e a fase da destumescncia. Na primeira etapa ocorreriam os fenmenos venosos que desencadeariam a ereo no homem e a lubrificao vaginal na mulher; na segunda, ocorreria o orgasmo e a perda da ereo no homem, bem como cessaria a lubrificao vaginal feminina. Posteriormente, na dcada de 1960, dois brilhantes cientistas, os pais da sexologia moderna, Mster & Johnson, por meio de estudos fisiolgicos realizados em laboratrios, classificaram a resposta sexual em quatro fases: a fase da excitao, do plat, do orgasmo e da resoluo. Esta uma classificao clssica, muito bem descrita no livro: A conduta sexual humana, de autoria dos supracitados cientistas. Cavalcanti & Cavalcanti, na dcada de 1980, props por sua vez uma nova classificao, juntando as fases da excitao e do plat, por considerarem que ambas tratam do momento de excitao e acrescentaram a fase da apetncia sexual, que seria o momento onde o corpo identifica um objeto (pessoa) como sexualmente atrativo. Segundo Cavalcanti & Cavalcanti, a fase do desejo uma fase de comportamento encoberto por no serem visveis s transformaes corporais. caracterizada por uma srie de reaes em nvel neuroqumico, mediada por neurotransmissores e hormnios, destacando-se entre os mais importantes, a testosterona e os estrognios. Com a diminuio dos nveis de ambos os hormnios durante o climatrio, comum observar uma queda da libido e das fantasias sexuais nesse perodo. No entanto, em algumas mulheres climatricas essa alterao hormonal no afeta sua disposio sexual.
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No sexo feminino, a segunda parte da resposta sexual, a fase da excitao, tem como evento mximo, em nvel genital, a lubrificao, concomitante a um alongamento e alargamento do canal vaginal e formao da plataforma orgsmica, eventos estes intrinsecamente dependentes da ao do estrognio. Obviamente, com a queda hormonal, haver uma diminuio de todos esses eventos, comprometendo no s a fase da excitao como a fase do orgasmo. Poder ocorrer um dficit de lubrificao, levando dispaurenia, e a uma modificao no padro da resposta orgsmica. O clitris torna-se tambm menos sensvel em decorrncia da queda dos nveis da testosterona. Durante o orgasmo, em condies normais, a mulher desencadeia contraes involuntrias de 0,8 segundos de durao, variando em nmero na dependncia de estmulos desencadeadores. Essas contraes ocorrem na terceira etapa, fase orgsmica, na plataforma orgsmica, rea que anatomicamente se localiza no tero inferior da vagina. O dficit de estrognio leva a uma atrofia vaginal que poder gerar comprometimento dessa resposta. A quarta fase, etapa da resoluo, o momento em que h o retorno s condies basais do organismo. Esse estgio tambm poder ser comprometido, visto que, com o passar dos anos, o corpo tem reaes e restabelecimentos mais lentos, principalmente naqueles que no praticam atividades fsicas. Alm dessas modificaes em nvel genital, durante o climatrio ocorrem reaes extragenitais, tais como: aumento das mamas por ingurgitamento da rede vascular, dificuldade de ereo do mamilo, perda parcial de sensibilidade nos mamilos, diminuio do reflexo carpo pedal, alteraes da presso arterial, e da sudorese, como tambm taquicardia e taquipneia, entre outras modificaes. Apesar de todas estas provveis alteraes que ocorrem em funo da queda dos nveis de hormnios, algumas mulheres continuam apresentando uma sexualidade plenamente satisfatria. Isto leva a crer que a sexualidade feminina tem aspectos muito peculiares, como uma vida afetiva satisfatria, uma vida sexual pregressa adequada, boa alimentao, exerccios fsicos, trabalho, hobbies e espiritualidade, to importantes como os fisiolgicos. Buscando entender a complexidade da sexualidade feminina na primeira dcada do sculo XXI a psiquiatra canadense Rosemary Basson aps a realizao de diversos estudos realizados na Universidade de Vancouver, concluiu que a resposta sexual
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feminina tem particularidades distintas da sexualidade masculina, o que justifica a enorme importncia que os aspectos psicossociais assumem na gnese das diversas disfunes que a mulher pode apresentar. Para Basson o ciclo da resposta sexual pode partir de um ponto de neutralidade que no necessariamente desencadeado por um estmulo sexual. A motivao para o sexo pode ser o fato do querer intimidade, carinho, afeto ou a sensao de pertencer a algum, e como muitas das vezes este pode ser o nico momento que o companheiro a valoriza ou lhe proporciona algum tipo de carinho, ter relaes passa a ter um grande significado na vida desta mulher. Segundo essa autora o orgasmo nem sempre o fim de um encontro sexual nem o fato dele no acontecer que aquele encontro foi insatisfatrio.

Diagnstico
Os fatores de risco envolvidos na gnese das disfunes sexuais no climatrio esto ligados aos aspectos orgnicos e aos psicossociais, por isso diante de uma mulher climatrica com queixas sexuais, a primeira conduta se basear numa boa anamnese. A anamnese dever constar de um histrico dos fatores que possam provocar impacto sobre a sexualidade, considerando aspectos psicossociais, como educao sexual, formao religiosa, vida afetiva e vivncias sexuais. Presena ou no de um parceiro fixo, se este parceiro afetuoso, frequncia da atividade sexual, vida intelectual e espiritual, satisfao no trabalho e existncia ou no de atividades de lazer, todos esses fatores esto intimamente associados ao desempenho sexual da mulher, em qualquer fase de sua vida e mais ainda no climatrio. A forma como a mulher encara a senectude, a relao com os filhos e amigos e as condies sociais que podem proporcionar-lhe tenses ou tranquilidade tambm so fundamentais nesse momento. muito comum, durante o climatrio, as mulheres enfrentarem a chamada sndrome do ninho vazio, momento em que os filhos no mais dependem delas e costumam sair de casa. Isto pode levar a quadros de depresso de intensidade varivel, dependendo do quanto a mulher se dedicou unicamente aos filhos, sem ter uma vida prpria que pudesse oferecer-lhe outros tipos de compensaes. Numa sociedade que preconiza a juventude, fcil entender a tristeza que a

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aproximao da senectude pode causar e que depende do valor que a mulher confere a essa situao. Outro fato que merece destaque que, nessa fase, as crises matrimoniais e separaes so muito comuns, causando um forte impacto emocional na mulher. Do ponto de vista clinico os sintomas relacionados esfera sexual so: diminuio da lubrificao vaginal, atrofia da mucosa genital, incontinncia urinria e cistites de repetio que levam dispareunia (dor na relao sexual) e modificaes no padro da resposta sexual, desejo sexual hipoativo ou dificuldades de atingir o orgasmo. Alteraes do humor, nervosismo, depresso e cansao tambm so comuns nessa fase, alm do risco da osteoporose e de doenas cardiovasculares. Obviamente, todas essas alteraes causaro repercusses psquicas importantes podendo provocar impacto significativo sobre o desenvolvimento da atividade sexual dessas mulheres. Os exames subsidirios na avaliao da sexualidade do climatrio s se justificam na suspeita de eventuais doenas subjacentes. Assim as dosagens hormonais (FSH, estradiol, testosterona, prolactina, TSH e T4 livre) podem ser solicitadas em muito poucas circunstncias e sempre quando puderem contribuir para o diagnstico final. A pesquisa de comorbidades deve seguir o protocolo de investigao prprio do climatrio (vide captulo sobre abordagem clnica e exames complementares no climatrio).

Tratamento
O consenso atual que a qualidade de vida seja o norteador de qualquer interveno no climatrio. Para a Organizao Mundial da Sade, qualidade de vida refere-se percepo que um indivduo tem de sua vida no sistema de valores e na cultura em que vive, com base em suas metas e expectativas. Os fatores fsicos, mentais, psicolgicos, sociais, econmicos, culturais e espirituais, exercem influncia na sade fsica e na qualidade de vida. Sem desconsiderar o papel da terapia hormonal no alvio das ondas de calor e dos sintomas urogenitais, tm sido resgatadas medidas igualmente importantes na promoo da sade e qualidade de vida no climatrio, como o cuidado alimentar, o combate ao sedentarismo e a restrio ao tabagismo. A educao em sade, em especial, tem merecido destaque, no somente por contribur para um maior autocuidado, como para a mudana de eventuais posicionamentos negativos acerca do envelhecimento feminino,
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esclarecendo dvidas acerca do climatrio e da menopausa e, consequentemente, reduzindo a ansiedade da mulher. Com relao ao tratamento ele deve ser individualizado e caso seja identificada queda nos nveis de testosterona, estrognio e/ou dos hormnios tireoidianos, estes devero ser repostos, levando-se sempre em considerao as doenas coexistentes, fazendose previamente uma anlise criteriosa entre os ganhos e as perdas que a reposio poder causar. Quanto aos regimes de TRH recomendamos a leitura do captulo 10 - Teraputica hormonal no climatrio. Quanto testosterona, sua administrao pela via no oral tem sido a mais aceita por apresentar um melhor perfil de segurana cardiometablico. Recomenda-se nestes casos a administrao de 200 a 300 microgramas ao dia. Caberegistrar que em nosso pas, no existe a comercializao destas formulaes para administrao percutnea de testosterona. Com estas doses a posibilidade de efeitos adversos muito baixa, em particular as manifestaes andrognicas cutneas ou mesmo virilizao. Sem dvida, a reposio hormonal fundamental para melhorar o desempenho da resposta sexual feminina, mas necessita estar aliada a uma boa reposio psicolgica. Pressupe analisar a atitude da mulher a respeito do climatrio e set impacto na sua vida. Mulheres inconformadas e com uma atitude negativa diante do fato apresentaro uma ansiedade neurtica. E as muito conformadas e apticas desencadearo depresso com intensidade varivel. A psicoterapia pode ser empregada. Vrias correntes podero ser utilizadas de acordo com a personalidade de cada paciente, sejam elas terapias comportamentais, psicodinmicas ou humansticas. A criao de grupos socioeducativos com mulheres nesta faixa etria permite trocas e facilita superao de dificuldades individuais Paralelamente, devem ser recomendados com a aparncia que incluem zelo com os cabelos, unhas e dentes, manuteno do peso, uso de vesturio e maquiagem adequados, visitas mdicas peridicas, uso das medicaes recomendadas o e suporte psicolgico quando necessrio. No que diz respeito ao combate ao sedentarismo, inclumos a necessidade das atividades fsicas como caminhadas, ginsticas, esportes, danas, hobbies e atividades intelectuais e espirituais, exemplificando maneiras saudveis de driblar as tenses. Em relao sexualidade, as atividades sexuais necessitam de higidez fsica e psquica, estando o sexo fortemente associado aos fatores psicossociais.
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Estar consciente das modificaes orgnicas que ocorrem nesse perodo torna-se um ponto bsico para o melhor entendimento dessas mudanas, possibilitando a busca de solues e adaptaes ao novo modelo de sexualidade. Finalizando, nossa proposta teraputica baseia-se numa abordagem psicossomtica, lembrando sempre que ns, mdicos, temos um papel fundamental no bem-estar de nossos pacientes. Da mesma forma que podemos ser o melhor remdio para eles, tambm podemos ser indutores de problemas antes inexistentes.

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EFEITOS DO CLIMATRIO E DA TERAPIA DE REPOSIO HORMONAL SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL Introduo
Os estrognios exercem profunda influncia na arquitetura e organizao neural e so essenciais para a manuteno das funes neuroendcrinas e comportamentais. Tambm desempenham importante funo na manuteno da densa rede de fibras neurais que conectam as clulas nervosas, influenciam a atividade sinptica, as aes de diversos neurotransmissores, o metabolismo cerebral e o prprio processo oxidativo que ocorre em nvel do sistema nervoso central. A marcante diminuio da produo estrognica ovariana aps a menopausa, por si s, no determina a deficincia estrognica em nvel cerebral. Os nveis estrognicos no lquido cefalorraquidiano parecem no mudar substancialmente com a idade, mas ainda no est bem esclarecido se estes nveis seriam suficientes para as necessidades do sistema nervoso central (SNC). Alguns esterides so sintetizados no SNC pelas clulas gliais de modo independente das fontes perifricas. O termo neuroesterides tem sido aplicado aos esterides produzidos endogenamente no SNC, um grupo que inclui a pregnenolona, a dehidroepiandrosterona e a progesterona. Diversas pesquisas demonstram que a terapia de reposio hormonal para mulheres na ps-menopausa apresenta efeitos positivos sobre o sistema nervoso central, notadamente sobre suas funes cognitivas, afetivas, sobre as emoes e comportamento sexual e, inclusive, com reflexos em algumas doenas neurolgicas.

Receptores Estrognios no SNC


Sabe-se que os hormnios gonadais exercem funo crtica no desenvolvimento do crebro, assim como na sua diferenciao sexual normal. Esses hormnios tambm exercem importante efeito sobre a produo e manuteno do comportamento sexualmente dimrfico ao longo da vida. Os estrognios manifestam suas atividades biolgicas atravs de, pelo menos, trs receptores estrognicos (RE) intranucleares distintos, o RE e o RE (clssicos) e o RE (receptor recentemente descoberto) que apresentam especificaes distintas quanto s suas propriedades de ligao. Estudos avaliando a expresso dos receptores estrognicos no crebro demonstram que os RE, RE e RE no se expressam da mesma maneira em todas as clulas e em todas as regies do crebro humano, o que sugere que estes tm diferentes atividades no cerebro e uma ampla variedade de funes dependendo de qual receptor o dominante. Estes achados
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demonstram como diferentes estrognios manifestam atividades em diferentes clulas e que possvel, numa perspectiva farmacolgica, desenvolver compostos especficos para ativar seletivamente um dos receptores e causar o desencadeamento de mecanismos intracelulares diferentes. Os neurnios no tm a mesma quantidade de receptores estrognicos e de aromatase nas diferentes regies do crebro, as quais apresentam sensibilidade diferente em relao aos estrognios. No crtex frontal, por exemplo, os RE so mais evidentes do que os RE, o que ir regular o efeito do estrognio sobre a memria. Da mesma forma, os diferentes estrognios apresentam afinidade diferente pelos receptores. O 17-betaestradiol, por exemplo, apresenta aproximadamente a mesma afinidade tanto pelo RE quanto pelo RE, enquanto outros podem ser mais potentes em reas dominadas por um nico receptor. Cada regio do crebro considerada um rgo em miniatura, com uma resposta individual aos estrognios e a outros esterides sexuais. O resultado que, embora o estrognio continue a modular a funo cerebral, seu efeito exato depende da localizao dos receptores. Estes receptores estrognicos apresentam uma propriedade bastante interessante, eles no se encontram apenas nos seus estgios ativo ou inativo, mas tambm podem se apresentar em diferentes configuraes, em estgios intermedirios contnuos entre suas formas ativa e inativa. Assim, aqueles compostos que determinam que o receptor permanea num estgio prximo de sua conformao inativa, apresentam um menor efeito estrognico e podem ser benficos quando utilizados para o tratamento de cncer de mama estrognio-dependente, por exemplo. Enquanto que no caso inverso, aqueles compostos que determinam que o receptor permanea num estgio prximo de sua conformao ativa podem, provavelmente, apresentar os mesmos efeitos do estradiol, que seria o agonista puro, e so capazes de apresentar melhora da atividade neural, sobretudo com relao as suas funes cognitivas. Os efeitos dos esterides gonadais sobre o crebro no se limitam apenas ao controle da funo gonadal e do comportamento reprodutivo. Eles tambm so responsveis por significantes efeitos sobre o crescimento axonal e aumento na conectividade entre neurnios numa grande variedade de regies do crebro que no esto diretamente relacionadas com a funo reprodutiva. Os efeitos dos esterides gonadais sobre funes cerebrais no reprodutivas, tais como habilidade de percepo espacial, aprendizado e memria tambm tm sido detectados. Embora muitos destes trabalhos tenham sido realizados em animais inferiores, existem evidncias de efeitos significativos e passveis de reproduo tambm sobre a cognio e funo cerebral de humanos.

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Efeitos dos Estrognios no SNC


Todas as regies e funes cerebrais que so sensveis aos estrognios, podem influenciar o crebro e a funo cerebral de diferentes maneiras: (1) Mediado por receptores intranucleares - REs so encontrados no interior dos ncleos de clulas neuronais, nos quais eles regulam a transcrio dos genes-alvos; (2) Mediado por receptores de membrana; (3) Mediado por processos no necessariamente dependentes de ligao com receptor. Os estrognios exercem efeitos indiretos sobre os neurnios do SNC: Sobre as clulas gliais aumentando o seu crescimento e a densidade dendrtica, o que amplia a comunicao entre os neurnios e as clulas da Glia; Sobre o sistema imunolgico; Sobre a inflamao; Sobre a captao de glicose pelo SNC; Sobre o fluxo sanguneo cerebral - efeitos de curto-prazo direto sobre os vasos sanguneos cerebrais, determinando vasodilatao e efeitos de longo-prazo sobre a coagulao e fibrinlise, assim como sobre o metabolismo dos lipdios; Sobre a atividade cerebral, determinando o seu aumento; Sobre o sinal de transmisso pr- e ps-sinptico atravs do aumento da produo de neurotransmissores e receptores; Sobre a proteo contra os danos oxidativos, incluindo a beta-neurotoxicidade e a toxicidade do glutamato. - o estrognio um importante agente antioxidante que protege os neurnios do estresse oxidativo e parece proteger o SNC de eventuais isquemias. Sobre a promoo no aumento da ramificao dendrtica; Sobre a produo de fatores de crescimento, determinando aumento dos mesmos o estrognio pode estimular uma grande variedade de fatores neurotrficos dentro do SNC, podendo promover a regenerao de neurnios parcialmente lesados; Sobre a Inibio da expresso de molculas de adeso e citocinas.

Os estrognios tambm exercem efeitos no-genmicos sobre a funo neuronal. Particularmente importantes so as aes dos estrognios sobre os sistemas neurotransmissores (Acetilcolina, Dopamina, cido Gama aminobutrico - GABA, Glutamato, Noradrenalina, peptdios opiides, Melatonina, Serotonina e outros) e neuropeptdicos. Dentre estes, alm dos peptdios opiides endgenos, os esterides sexuais so capazes de influenciar diretamente o hormnio liberador de gonadotrofinas (GnRH), o hormnio liberador de corticotrofina (CRH), o neuropeptdio Y, o peptdio
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intestinal vasoativo (VIP), peptdio pancretico humano (hPP), substncia P, endotelinas e galanina.

Terapia de Reposio Hormonal (TRH) e o SNC


A privao de estrognios que ocorre aps a menopausa determina o surgimento de vrios distrbios relacionados ao sistema lmbico, tais como ansiedade, enxaqueca, mudanas do humor, depresso, diminuio das atividades motora e sexual e perda da memria. Surgem tambm mudanas relacionadas com o hipotlamo, como fogachos, hipertenso arterial e obesidade. Verificou-se que ministrar estrognios aps a menopausa diminui os escores de avaliao da intensidade da depresso e da ansiedade, e isso acontece porque os estrognios aumentam a produo de serotonina e de GABA. Estudos clnicos sugerem que um grande nmero de desordens neurolgicas pode sofrer influncia do estado hormonal, tais como: Doena de Alzheimer, Enxaqueca, Epilepsia, Esclerose mltipla, Doena de Parkinson e Acidente vascular cerebral. Se o efeito do estrognio sobre o crebro adulto e sobre o comportamento envolve interaes com fatores de crescimento neuronal (FCN) ou com sistemas relacionados com FCN no se sabe. Os nveis de FCN no hipocampo de mulheres decrescem significativamente com a idade quando comparados com o FCN do hipocampo de homens que permanece relativamente constante, sugerindo que os neurnios colinrgicos do tronco enceflico basal podem estar recebendo menos suporte trfico na mulher idosa do que no homem8. Um grande nmero de estudos tem demonstrado que o uso de estrognios conjugados equinos (EEC) capaz de promover aumento dos prolongamentos neuronais nos neurnios corticais, resultando em aumento da capacidade de processar e armazenar informaes. In vitro, baixas concentraes de EEC so to efetivas quanto altas para a promoo do neurotrofismo de neurnios corticais. Este aspecto conduz os pesquisadores a acreditarem que possvel usar baixas concentraes dos EEC para promoverem o crescimento neuronal. Tais substncias exibem importantes efeitos sobre o SNC: Aumentam significativamente o crescimento de neurnios hipocampais; Aumentam significativamente as transmisses, e os stios receptores dos neurnios; Diminuem os radicais livres, os quais so responsveis pela destruio dos neurnios
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e protegem os neurnios corticais contra danos oxidativos; Protegem os neurnios do tronco enceflico basal e do hipocampo contra a toxicidade do glutamato.

Os estudos com o raloxifeno demonstraram dois importantes fatos: (1) no houve crescimento significativo dos neurnios corticais, nem sobre o nmero ou extenso de neurites; (2) no houve efeito significativo sobre o crescimento dos neurnios corticais quanto ao nmero e ao prolongamento de suas ramificaes. Estes fatos sugerem que o raloxifeno parece no ser uma substncia efetiva em nvel do SNC. A progesterona natural ou os progestagnios podem se opor aos efeitos exercidos pelos estrognios no nvel do crebro, induzindo assim transtornos disfricos em algumas mulheres. Alm do mais, os progestagnios parecem exercer um efeito depressor sobre o SNC. Isto se deve, provavelmente, aos metablitos ativos de progesterona, como a alopregnanolona. No possvel proporcionar explicao completa dos efeitos negativos dos progestagnios sobre o estado de nimo. No entanto, pode-se especular que os progestagnios podem exercer influncia negativa sobre o estado de nimo ao potencializar a atividade do monoamino oxidase (MAO) e a ao inibidora do GABA, assim como por diminuir a excitabilidade cerebral. Vrios estudos tm demonstrado que a administrao de andrognios em mulheres com menopausa cirrgica afeta positivamente a funo sexual e a sensao de bem-estar da mulher. A reposio andrognica, todavia, objeto de controvrsia devido a seus efeitos adversos sobre os nveis de lipdios circulantes, alm dos efeitos secundrios estticos, apesar de serem pouco frequentes quando se administram doses baixas. O tratamento com andrognios continua sendo uma opo nas mulheres na ps-menopausa que padecem de diminuio do bem-estar geral, reduo da libido e falta de energia, apesar da administrao de doses adequadas de estrognios e progestagnios. Os catecolestrognios, formados no crebro, exercem efeitos comportamentais, motivo pelo qual esses esterides poderiam ter atividades psicotrpicas. Em pacientes deprimidas, os catecolestrognios urinrios esto diminudos, mas o tratamento com antidepressivos no aumenta a sua excreo, apesar da melhora do estado emocional. O climatrio est associado com sintomas depressivos, mas esses no formam uma entidade definida. A depresso poderia ser devida desregulao dos sistemas cerebrais noradrenrgicos e serotoninrgicos. Os esterides gonadais modificam a neurotransmisso nesses sistemas e poderiam influenciar a regulao do humor. A depresso no perodo climatrico deve ser tratada com antidepressivos, embora os sintomas depressivos associados com a deficincia estrognica possam ser aliviados
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com estrognios.

Funes cognitivas
O termo cognio se refere aos processos pelos qual a entrada sensorial transformada, reduzida, elaborada, armazenada, recuperada e utilizada. At o momento, o progresso da compreenso dos principais sistemas funcionais do crebro sensorial, motor, motivacional e da ateno tem-se beneficiado de abordagem reducionista, que usa o poder analtico da neurobiologia celular para analisar os problemas colocados pela psicologia cognitiva. Esta abordagem baseada na premissa de que as funes mentais emergem das propriedades biolgicas das clulas nervosas e de suas interconexes. Os principais domnios da cincia neural cognitiva so: a percepo, a ao, a emoo, a linguagem, a aprendizagem e a memria. Recentemente, tem-se verificado alguns efeitos benficos da TRH sobre diversos aspectos das funes cognitivas. Embora atualmente haja significativa literatura quanto ao efeito neuroprotetor dos estrognios sobre as funes cognitivas de mulheres na ps-menopausa, observamse inconsistncias a respeito. A hiptese do perodo crtico para uso da TRH (janela de oportunidade), colocada h vrios anos, tenta responder pelas discrepncias nesta literatura atravs do posicionamento de que a terapia estrognica s protegeria alguns aspectos da cognio de mulheres quando iniciado logo aps a menopausa. Realmente, as evidncias da neurocincia bsica e da literatura revisada envolvendo animais e humanos do sustentao hiptese do perodo crtico. Embora no seja conhecido porque os estrognios no protegem a cognio e que, at mesmo, podem causar danos quando administrados a mulheres com idade acima de 65 anos, provvel que os eventos que caracterizam o envelhecimento cerebral, como reduo do volume do crebro e das dimenses neuronais, alteraes dos sistemas neurotransmissores e diminuio no nmero de projees dendrticas formem um conjunto de fenmenos desfavorveis que impedem os efeitos neuroprotetores dos estrognios exgenos no crebro. Outros fatores que poderiam contribuir, provavelmente, para as discrepncias na literatura quanto aos efeitos dos estrognios sobre a cognio incluem diferenas nas combinaes de estrognios usados, as diferentes vias de administrao, os diversos esquemas (regimes cclico e contnuo) e o uso concomitante ou no de progestagnios8. A menopausa natural no est associada com mudanas cognitivas significativas. Evidncias obtidas atravs de ensaios clnicos limitados sugerem que a terapia estrognica tenha pouco efeito sobre a cognio durante a meia-idade, mas sua pronta iniciao imediatamente depois da menopausa cirrgica pode melhorar alguns aspectos
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da memria. Dentre mulheres ps-menopausadas mais idosas, existem evidncias fortes obtidas a partir de ensaios clnicos de que a TRH no melhora a cognio, assim como no demonstra melhorias nos sintomas da Doena de Alzheimer (DA). O Estudo WHIMS (WHI Memmory Study) encontrou aumento no risco de demncia entre mulheres mais idosas. Os achados benficos sobre a DA, obtidos atravs de estudos observacionais podem refletir o uso de hormnios mais cedo em mulheres mais jovens ou podem refletir bias de seleo. Os efeitos cognitivos dos moduladores seletivos dos receptores estrognicos no foram, contudo, bem estudados.

Fluxo Sanguneo e Atividade Cerebral


O fluxo sanguneo cerebral parmetro muito importante, com grandes implicaes tanto para as pacientes portadoras de Doena de Alzheimer (DA) quanto para menopausadas saudveis. O fluxo sanguneo cerebral mais elevado nas mulheres do que nos homens at a idade de 50 a 60 anos, o que sugere que o estrognio pode estar atuando para a manuteno deste fluxo maior. Os trabalhos de Greene (1998) demonstraram que mulheres hipoestrognicas apresentam diminuio do fluxo sanguneo cerebral (FSC) e que, durante os fogachos, h reduo mais marcante deste parmetro. O padro regional do FSC destas pacientes foi surpreendentemente semelhante quele observados em pacientes com DA. Alm disso, seis semanas de estrognio terapia fizeram retornar o FSC aos padres normais. Estudos utilizando tomografias computadorizadas de emisso de fton-nico (TCEFU) demonstraram que as pacientes que tinham reduo significativa da perfuso, apresentavam vrios sintomas de DA e necessitavam de internao hospitalar. Especificamente, a diminuio da perfuso do lobo parietal direito estava associada com uma funo cognitiva mais pobre, incio mais precoce de DA e presena de alucinaes. Alm do mais, estas pacientes com fluxo sanguneo prejudicado tiveram uma menor sobrevida. Em uma srie de estudos Ishunina & Swaab (2007) (acrescentar nas referncias) demonstraram que a menopausa no s causa alteraes na expresso neuronal de RE, mas tambm na produo local de estrognio em vrias reas de crebro, assim como na taxa de metabolismo neuronal. Embora tais mudanas sejam claramente especficas para cada regio do crebro, parece, at o momento, no haver evidncias de diminuio na taxa metablica neuronal. Pelo contrrio, h aumento na atividade metablica neuronal e no nvel de RE em mulheres na ps-menopausa. No ncleo supraptico (NSO) onde se encontra a maior fonte de arginina-vasopressina plasmtica (AVP) h aumento
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da atividade metablica neuronal como pode se depreender a partir da observao do complexo de Golgi e do tamanho das clulas, assim como h aumento no nmero de RE e uma diminuio nos RE. Mudanas semelhantes foram observadas no ncleo mamilar mediano e no hipocampo que esto envolvidos na regulao do aprendizado e da memria. O padro de atividade cerebral tambm foi examinado atravs de tomografia computadorizada por emisso de psitrons (TCEP) durante a realizao de teste envolvendo a memria verbal e a no verbal. Os autores verificaram que os EEC aumentaram a atividade cerebral de uma maneira tal que sugere que os EEC tm um efeito direto sobre estes tipos de memria.

Equilbrio
Aps a menopausa h uma deteriorao da velocidade atravs da qual o crebro processa as informaes sensoriais. Alguns estudos sugerem que a estrognio terapia pode retardar a diminuio desta funo cerebral. Tal processo de envelhecimento cerebral, afeta a habilidade individual de reagir ao ambiente de uma maneira intimamente relacionada ao tempo. Por exemplo, a deteriorao do equilbrio postural que ocorre com a idade parece estar relacionada com este retardo do SNC em processar as informaes sensoriais sinalizando a diminuio do equilbrio e a gerao de uma resposta postural relacionada ao tempo. Assim, o adulto idoso que perde seu equilbrio menos capaz de prevenir uma queda e de estender seus braos para se proteger nestas eventualidades. Estes estudos sugerem que o estrognio pode exercer efeitos protetores contra fraturas atravs de seu impacto sobre o equilbrio postural, assim como atravs de seus efeitos sobre os ossos.

Sono
Outro evento na menopausa que influenciado pela atividade do SNC a descontinuidade do sono. H aumento na incidncia de insnia na ps-menopausa. As pesquisas utilizando polissonografia no conseguiram especificar se as alteraes no sono so devidas ao envelhecimento (que por si j alteraria a qualidade do sono) ou decorrentes do estado menopausal. De qualquer forma, verificou-se que h menor eficincia do sono na ps-menopausa. As mulheres na ps-menopausa apresentariam maior latncia para o sono, dificuldade para manuteno do sono e, portanto, mais insnia (quando comparadas quelas na
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pr-menopausa). Em funo desses dados, observa-se maior uso de hipnticos em mulheres na ps-menopausa. Pacientes com distrbios do sono na pr-menopausa podero apresentar piora na ps-menopausa. Entretanto, nem todos os estudos que avaliaram o sono em mulheres com idade entre 40 e 64 anos revelaram haver modificaes na ps-menopausa. O estrognio apresenta a propriedade de reduzir o despertar relacionado com os fogachos noturnos, como pde ser observado no trabalho de Scharf e cols. (1997). Pacientes em uso de TRH apresentaram melhora na arquitetura do sono, incluindo melhora no tempo do sono REM e na taxa de sono eficiente, com as pacientes referindo melhor repouso. Outros sintomas atribudos a menopausa, como fadiga e dificuldade de concentrao podem representar um efeito indireto dos fogachos e da insnia, ao invs do efeito direto da privao do estrognio.

Doenas Neurolgicas e TRH


Algumas doenas neurolgicas apresentam estreito relacionamento com o advento da falncia ovariana e uso de TRH, o que pode modificar a histria natural de algumas delas, como veremos a seguir: 1- Doena de Parkinson (DP) A doena de Parkinson (DP) caracteriza-se por processo neurodegenerativo do crebro causando gradual deteriorao da funo motora e que est associado com diminuio progressiva das clulas produtoras de dopamina da substncia nigra. Seu incio insidioso se estabelece geralmente aos cinquenta/sessenta anos de idade e os sintomas principais so: tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural. Por muitos anos, as especulaes a respeito dos efeitos dos estrognios sobre a DP foram estimuladas pela observao de diferenas marcantes relacionadas ao sexo e que influenciavam sobremaneira a prevalncia da doena. Atualmente, existe grande nmero de evidncias de que o estrognio altera a neurotransmisso dopaminrgica atravs de vrios mecanismos, atuando sobre a sntese, liberao e recaptao da dopamina. Outros estudos demonstram que o estrognio altera o transportador de dopamina, a expresso de seu receptor, assim como sua ligao com o receptor para formao do complexo. Tudo isso revela grande multiplicidade de influncias nas junes ao nvel das sinapses neuronais.

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Os efeitos estrognicos sobre a neuroplasticidade (manuteno das clulas e de sua arquitetura e conexes) parecem ser importantes no sentido de manter a integridade das vias dopaminrgicas. O nmero de contatos sinpticos dopaminrgicos se altera em sincronia com o ciclo menstrual; o estrognio capaz de influenciar a expresso de fatores neurotrficos. Embora a causa da DP seja desconhecida, o estrognio pode ter impacto sobre a fisiopatologia desta doena tanto por promover a sobrevivncia neuronal via efeitos das neurotrofinas, como atravs da reduo da injria neuronal determinada pelos efeitos oxidativos de radicais livres. Os efeitos clnicos potenciais destas variantes influenciam a severidade dos sintomas e o risco da doena. Recentes dados sugerem que o estrognio pode afetar a farmacocintica e a farmacodinmica da levodopa exgena e endgena. A levodopa permanece como droga padro no tratamento da DP. Observaes prvias demonstram que as mulheres apresentam dosagens e clearance de levodopa reduzidos, assim como aumento da discinesia relacionada com a levodopa (uma complicao droga-dependente). A administrao de estrognio a pacientes do sexo feminino com DP, j h algum tempo, foi associada com resposta antiparkinsoniana eficaz produzida pela levodopa. Os efeitos do estrognio sobre a levodopa podem ser explicados atravs de efeito direto sobre a expresso gnica da catecol-orto-metil transferase (COMT), enzima de degradao da dopamina, e tambm, podem estar relacionados com a inibio competitiva dos catecolestrognios pela COMT. Os dados das pesquisas clnicas, da maioria dos estudos retrospectivos, sugerem que o estrognio pode reduzir o risco para o desenvolvimento da DP, retardar o seu incio, assim como a sua severidade. Especial interesse tem sido enfocado sobre as disfunes cognitivas relacionadas com a DP, baseados em trabalhos que evidenciam grande benefcio sobre os pacientes com DA. Cerca de 40% dos pacientes com DP desenvolvem demncia quando se atinge estgio patolgico avanado e uma grande maioria destes pacientes desenvolvem, mais precocemente, algumas deficincias cognitivas circunscritas22. Um estudo caso-controle retrospectivo revelou que o uso de estrognio reduz o risco de demncia associada com a DP e que as usurias de estrognio com DP apresentaram melhora da memria verbal quando comparadas com no usurias e que o estrognio pode melhorar a reteno do aprendizado. Contudo, as evidncias observacionais disponveis so consideradas limitadas e inconclusivas quanto ao papel da TRH sobre o risco ou sintomas da DP. Numa perspectiva clnica, os benefcios potenciais do estrognio sobre os diversos sintomas inclusive a depresso, distrbio do sono, disfuno urinria e sexual desempenhariam importante papel na qualidade de vida das pacientes com DP. Grandes estudos
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multicntricos e prospectivos so necessrios para identificar a real importncia do estrognio no manejo das pacientes com DP. 2- Doena de Alzheimer (DA) A taxa de DA duas a trs vezes maiores em mulheres do que em homens 12,13. A utilizao de estratgias para preveno e tratamento desta doena imperativa, no apenas para a felicidade dos pacientes, mas tambm pelo enorme custo que isto representa. S para se ter uma idia, caso se consiga retardar a admisso de pacientes com DA em instituies de sade, especificamente nos casos de acompanhamento de enfermagem no nvel domiciliar, por pelo menos um ms, representaria uma economia de US $ 1,2 bilho de dlares anualmente nos Estados Unidos. A maioria das drogas desenvolvidas no campo da preveno e tratamento da DA tem enfocado a proteo dos neurnios. No entanto, 1/3 do volume do crebro composto por vasos. As pesquisas esto comeando a definir o impacto preciso dos estrognios ao nvel do SNC, no apenas com relao aos seus efeitos neurotrficos e neuroprotetores, mas tambm sobre suas propriedades de prevenir a injria vascular. Muitas evidncias implicam a inflamao na patognese da DA15. Os crebros de pacientes com DA apresentam depsitos anormais de protenas incluindo a Betaamilide, presenelina e a apolipoprotena E4 (APOE-E4), as quais podem estar relacionadas com o processo de reao inflamatria no crebro com DA. Uma explicao para isto, que a injria original na DA envolve a produo de radicais de oxignio e uma subsequente reao inflamatria. Inmeras alteraes ultraestruturais se processam em pacientes com DA, sendo que algumas podem ser encontradas em menor escala, so elas: placas senil e -amilide; novelos neurofibrilares; alteraes arquiteturais e perdas neuronais; corpsculos de Lewy. No incio da dcada de 80, a leso neuronal em ncleos subcorticais responsveis por circuitos colinrgicos, noradrenrgicos e serotoninrgicos foi responsabilizada como a leso determinante do quadro demencial. Embora tais reas estejam significativamente comprometidas nos pacientes com DA, os estudos de Rogers & Morrison e Lewis et al. evidenciaram que a disfuno cognitiva resultaria de leses das conexes crticocorticais, crtico-subcorticais e lmbicas. Se a inflamao est relacionada na etiologia da DA, ento as drogas antiinflamatrias poderiam ser efetivas no retardamento ou preveno da DA. Um estudo com 1686 pacientes, The Baltimore Longitudinal Study of Aging, examinou os efeitos da aspirina,
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drogas antiinflamatrias no esterides (DAINS) e o acetaminofeno sobre o risco de desenvolvimento da DA. As medicaes, as doses e a frequncia de uso foram reportadas pelas pacientes. O risco relativo para o desenvolvimento de DA diminuiu com o aumento na durao do uso dos DAINS, a aspirina tambm produziu esta diminuio, mas sem manter relao direta quanto durao do uso. A reao inflamatria pode ser desencadeada pelas citocinas ou protena beta-amilide de Alzheimer. Uma vez ativado, os leuccitos aderem ao endotlio e eventualmente migram atravs da parede do vaso, levando o dano inflamatrio ao tecido circunvizinho. Tais reaes inflamatrias esto tambm envolvidas na patogenia da arteriosclerose, artrite e DA. Para investigar o impacto do estrognio sobre a inflamao, alguns pesquisadores desenvolveram um modelo utilizando a protena txica beta-amilide. Neste modelo, a infuso da protena beta-amilide desencadeou a reao inflamatria de modo semelhante ao que ocorre no crebro de pacientes com DA; produziram ativao e migrao de moncitos, produo de radicais de oxignio e aumento da produo de citocinas, especificamente do fator de necrose tumoral-alfa (TNF-) e interleucina-1 (IL-1). Tais alteraes causam o crescimento da placa na parede dos vasos sanguneos. Estas alteraes foram documentadas em ratas (com vdeo e microscopia eletrnica) tanto em vasos perifricos quanto em vasos cerebrais. O pr-tratamento por duas semanas com os EEC, suprimiu completamente a reao inflamatria tanto nas artrias perifricas quanto cerebrais. Contudo, esta proteo deixou de existir uma semana aps a descontinuao dos EEC. O estrognio, alm de proteger quanto inflamao tambm capaz de manter a integridade da parede dos vasos sanguneos. A terapia estrognica iniciada durante a psmenopausa tardia no melhora a memria episdica (um sintoma precoce importante da DA) e aumenta risco de demncia. Consequncias cognitivas da exposio a estrognios exgenos durante a meia-idade so menos evidentes. Evidncias obtidas a partir de estudos observacionais insinuam que o uso da TRH em idade mais jovem, perto do tempo de menopausa, pode reduzir risco da DA mais tarde ao longo da vida. Porm, h preocupaes de que os estudos observacionais possam ter sido influenciados sistematicamente por bias. Em estudo retrospectivo, envolvendo 253 mulheres, a percentagem de mulheres diagnosticadas como portadoras da DA foi significativamente maior dentre as mulheres que no receberam estrognio terapia (18%) do que entre as usurias de estrogenioterapia aps a menopausa (7%). Os mesmos autores reportaram que em estudo subsequente retrospectivo envolvendo um nmero maior de mulheres produziu resultados semelhantes: mulheres que tinham recebido TRH apresentaram incidncia
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de 40% menor de DA e outras demncias relacionadas quando elas faleceram, do que aquelas que no tinham utilizado estrognios. Estes achados sugerem que os estrognios podem ter algum efeito de manuteno ou proteo sobre o sistema neuronal, que a longo-prazo, pode reduzir a incidncia ou a taxa de declnio cognitivo relacionada com o envelhecimento e doenas degenerativas. Por outro lado, um estudo de coorte e prospectivo, envolvendo 800 mulheres com idade entre 65 e 95 anos no foi capaz de detectar qualquer efeito significativo da reposio estrognica sobre as funes cognitivas. Novos estudos so necessrios para determinar se diferentes esquemas de reposio estrognica podem ajudar a preservar as funes cognitivas em mulheres idosas. Os achados mais recentes indicam que a DA e a demncia a ela relacionada menos frequente (cerca de 60%) em usurias de estrognios e este efeito ampliado quando a dose e a durao do tratamento so maiores. No Estudo Longitudinal do Envelhecimento de Baltimore (um coorte prospectivo), o risco de DA foi reduzido em 54%; em outro estudo de coorte, na Cidade de Nova Iorque, este risco foi reduzido em 60% e no Estudo Longitudinal do Envelhecimento da Itlia houve reduo de 72%. Alm do mais, a administrao de estrognios a pacientes com DA determina melhora do desempenho cognitivo. 3- Enxaqueca A enxaqueca se caracteriza por dor de cabea (cefalia) pulstil, recorrente, frequentemente associada a distrbios gastrointestinais tais como nuseas, vmitos e diarria. O termo enxaqueca clssica utilizado quando a cefalia unilateral e precedida de escotomas visuais ou outros sintomas neurolgicos focais. Quando presente, os sintomas de aura neurolgica tendem a ocorrer contra lateralmente, logo aps o incio da dor de cabea e perdura algo em torno de 20 minutos. Mais comumente, a dor bilateral e no precedida de sintomas neurolgicos. A dor da enxaqueca tem natureza pulstil e fatores vasculares esto fortemente envolvidos na patogenia da cefalia. Um enfoque comum a de que a aura reflete perodo de intensa vasoconstrico intracraniana que seguida por dor pulstil que surge em decorrncia da distenso e de pulsaes de grande amplitude da artria cartida externa. Sem dvida, o fluxo sanguneo cerebral regional reduzido de forma consistente durante a aura da enxaqueca clssica. Contudo, o padro do fluxo sanguneo durante a fase que se segue dor mais varivel e o fluxo regional no se eleva, necessariamente, com o incio da dor. Uma viso alternativa a de que o evento primrio da enxaqueca clssica diminuio focal da atividade eltrica. A rea da depresso eltrica se espalha
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lentamente atravs do crtex cerebral, acompanhada da reduo regional no fluxo sanguneo cerebral. Uma atividade exacerbada do neurotransmissor serotonina tambm implicada na patogenia da enxaqueca. A prevalncia da enxaqueca trs vezes mais alta em mulheres do que em homens e parece ser influenciada por hormnios. A frequncia das dores de cabea influenciada pelo ciclo menstrual, gravidez e uso de hormnios esterides. Estrognio tem o potencial de afetar a enxaqueca atravs de aes sobre o fluxo sanguneo cerebral assim como sobre a atividade serotoninrgica. Em algumas mulheres, a enxaqueca parece ser desencadeada pela supresso do estrognio e, por isso, podem ocorrer imediatamente antes ou durante a menstruao. O declnio nos nveis de progesterona tambm pode desempenhar importante papel. O tratamento com estrognio pode, algumas vezes, postergar ou prevenir as crises de cefalia pr-menstrual ou menstrual. A administrao sublingual de estradiol capaz de abortar os sintomas da enxaqueca em paralelo com o aumento no fluxo da artria cerebral mdia, como pde ser documentada atravs do ultrassom doppler transcraniano. Talvez, devido s flutuaes dos nveis estrognicos, a frequncia de enxaqueca pode piorar nas mulheres que usam contraceptivos orais quando estabelecem a pausa. A prevalncia das enxaquecas mais alta entre os 35 e 45 anos de idade. Embora a frequncia das crises de enxaqueca diminua com a idade, a menopausa per se apresenta pouco efeito sobre a enxaqueca. Na menopausa, as pacientes tendem a melhorar da enxaqueca e a piorar da cefalia tensional. Efeitos dos estrognios sobre os sintomas da enxaqueca so variveis e a TRH, principalmente pela via oral, ocasionalmente, contribui com agravamento dos sintomas da enxaqueca especialmente quando se utiliza esquemas cclicos. 4- Epilepsia A epilepsia doena neurolgica crnica caracterizada por convulses recorrentes. A convulso representa mudana abrupta na funo cerebral causada por descarga desordenada dos neurnios cerebrais. Durante uma convulso, a descarga epilptica anormal resulta em contraes musculares involuntrias, perda da conscincia e outros sintomas neurolgicos. Os estrognios podem influenciar de modo deletrio a epilepsia. Em estudos animais, a administrao de estrognio ou a aplicao tpica de estrognio sobre a superfcie do crtex cerebral exposta capaz de induzir descargas eltricas anormais. O estrognio
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capaz de reduzir o limiar para convulses e de potencializar a induo experimental de convulses. Em ratas, a facilidade de se induzir convulses atravs de estimulao eltrica do crtex cerebral varia durante o ciclo estral; as convulses so mais facilmente induzveis durante o pr-estro, justamente quando os nveis estrognicos esto mais elevados. Experimentos in vivo confirmam que a densidade de protuberncias dendtricas se modifica em resposta aos nveis estrognicos. As protuberncias so locais de sinapses excitatrias do SNC. Em neurnios piramidais do hipocampo, o nmero de protuberncias varia durante o ciclo estral de ratas, com maior densidade ocorrendo durante o pr-estro. Assim, baseados em estudos in vivo, postula-se que os estrognios predispem epilepsia por reduzir o limiar para convulses. A epilepsia frequentemente se desenvolve na poca da menarca. Embora discretas mudanas do ritmo eletroencefalogrfico possam ser identificadas ao longo do ciclo menstrual, a maioria das mulheres epilpticas no demonstra relao entre a menstruao e as convulses. Contudo, em pequeno grupo de pacientes, com um tipo de epilepsia denominada catamenial, as convulses recorrem numa relao bastante ntima com o ciclo menstrual, sendo que a maioria dos episdios ocorre no momento que precede imediatamente a menstruao ou ainda na sua vigncia. Acredita-se que as convulses catameniais sejam determinadas pelas flutuaes nas concentraes dos hormnios ovarianos. Em estudo, foi administrado estrognio por via endovenosa a um grupo de pacientes epilpticas. Num perodo breve aps a injeo, 11 das 16 pacientes desenvolveram descargas epileptiformes que foram registradas em eletroencefalogramas. No laboratrio, os efeitos estrognicos sobre a epileptognese so antagonizados pela progesterona. Estudos observacionais em humanos e tratamentos preliminares sugerem que os progestagnios podem reduzir a frequncia de convulses em mulheres epilpticas. Em mulheres que ovulam, a relao estrognio/progesterona pode ser importante na determinao da maior frequncia de convulses. O uso de contraceptivos orais por mulheres com epilepsia no aumenta o risco de convulses. O efeito da menopausa sobre a frequncia das convulses ainda no foi bem estudado. Contudo, acredita-se que a menopausa no afete os sintomas epilpticos, de maneira substancial. 5- Distrbios dos movimentos Os sistemas motor e somatosensorial do crebro trabalham conjuntamente para controlar os movimentos corporais. O controle motor direto atingido atravs do sistema corticoespinhal (e do seu anlogo corticobulbar), cujas fibras se originam a partir do crtex dos lobos frontal e parietal e descem atravs das pirmides medulares para faze87

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rem sinapses com os neurnios motores da medula espinhal. As aferncias corticoespinhais e corticobulbares para o neurnio motor (situado mais inferiormente) sofrem modulaes em diferentes nveis. Particularmente importante o sistema extrapiramidal (grupo de ncleos subcorticais e vias de interconexo) que inclui os neurnios grandes da substncia nigra que liberam neurotransmissor dopamina nos stios de projeo do ncleo estriado. Na substncia nigra existem poucos receptores estrognicos. Contudo, existem evidncias de que o estrognio capaz de modificar os receptores dopaminrgicos, a atividade dos neurnios dopaminrgicos e o comportamento motor mediado pela dopamina. Os clnicos, j de um bom tempo, suspeitam da associao entre os hormnios ovarianos e as desordens de movimento hipercinticas. A Coria gravidarum, que se caracteriza por movimentos rtmicos involuntrios dos membros, aparece durante a gravidez e se resolve durante o puerprio. A coria reversvel, que clinicamente lembra a coria gravidarum, est relacionada com o uso de contraceptivos hormonais orais. A doena extrapiramidal mais comum e a mais importante a DP, desordem neurodegenerativa hipocintica dos gnglios da base que se caracteriza por tremores de repouso nos membros, rigidez, diminuio dos movimentos voluntrios e comprometimento dos reflexos posturais. Bioquimicamente, as anormalidades envolvem deficincia de neurotransmissores catecolaminrgicos e a maioria dos sintomas do Parkinsonismo atribuda a perda proeminente dos neurnios dopaminrgicos da substncia nigra. As drogas que aumentam a disponibilidade de dopamina reduzem os sintomas da doena de Parkinson. Por outro lado, a Coria e outros distrbios de movimento hipercintico so exacerbados por drogas dopaminrgicas. Estes distrbios de movimento melhoram com o tratamento atravs de neurolpticos e outros antagonistas dopaminrgicos. Embora o estrognio module claramente a atividade dopaminrgica, dentro do sistema nigroestriatal, so fracas as evidncias de que o estrognio modifica os sintomas de pacientes com distrbios de movimento. As mulheres jovens, com DP, algumas vezes, apresentam exacerbao dos sintomas nos perodos que precede e corresponde a menstruao. Alguns trabalhos envolvendo descrio de casos de mulheres fazendo uso de neurolpticos podem ter os sintomas do Parkinson precipitados por tratamentos estrognicos, que pode agravar os sintomas da DP. O estrognio pode ter eficcia limitada sobre o tratamento das discinesias hipercinticas. Um estudo aberto, envolvendo 20 homens portadores de discinesia tardia, desordem hipercintica induzida pela terapia crnica com neurolpticos, encontrou importante reduo na discinesia aps 6 semanas de tratamento com EEC. Um segundo estudo com estrognios conjugados falhou em demonstrar mudanas significativas em pacientes com hipercinesias de etiologias
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diversas, contudo foi observado que a tratamento estrognico marcadamente reduziu os escores de discinesia em dois de cada dez pacientes com doena de Huntington e em quatro de cada dez pacientes com discinesia tardia. Oito pacientes distnicos, no mesmo estudo, no evidenciaram resposta com a terapia. 6- Demncia vascular Permanece controverso se a reposio estrognica capaz de reduzir a incidncia de infartos cerebrais. Igualmente incerto o fato de que estrognio potencialmente afete a incidncia de demncia atribuvel doena cerebrovascular, cuja forma mais comum referida como demncia multinfarto. Existem evidncias de que a TRH no diminui a incidncia de acidente vascular cerebral (AVC) e, inclusive, pode aumentar a incidncia de acidente vascular cerebral isqumico (AVC-I). A TRH no pode ser indicada para a preveno de AVC. O WHI-MS evidenciou que se administrada a pacientes menopausadas, acima de 65 anos, a TRH aumenta a incidncia de demncia. 7- Esclerose Mltipla A esclerose mltipla desordem crnica da substncia branca do SNC. Acredita-se que a doena surja em decorrncia de processo autoimune mediado primariamente pelos linfcitos T que atuam direta e especificamente contra antgenos da mielina. A mielina que produzida pelos oligodendrcitos e axnios invaginados na bainha de mielina, so secundariamente danificadas pela resposta inflamatria. reas confluentes de desmielinizao dentro do crebro so referidas como placas. O dficit neurolgico de cada paciente depende da distribuio focal das placas, que so encontradas no crebro, cerebelo, tronco enceflico, medula espinhal e nervo ptico. Os sintomas so tipicamente episdicos, crescentes e decrescentes ao longo de muitos anos. Exacerbaes agudas so seguidas por deficincia residual que se acumulam ao longo do tempo. Para alguns, o curso sem remisso. O incio se estabelece frequentemente na fase de adulto jovem, mas pode ocorrer mais tardiamente. Assim como em outras doenas, acredita-se que a esclerose mltipla tenha patogenia autoimune. Esta doena afeta as mulheres mais frequentemente que os homens. O estrognio possui propriedades antiinflamatrias. O estrognio interage com hipotlamo, hipfise, ovrios e timo para influenciar tanto a resposta humoral como imunolgica mediada por clulas. As aes estrognicas incluem inibio da produo de leuccitos no nvel da medula ssea, supresso da hipersensibilidade retardada, aumento. A relevncia clnica do estrognio na esclerose mltipla no est bem estabelecida. As mulheres que usaram contraceptivos orais no apresentam risco aumentado para esclerose mltipla.
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As recadas neurolgicas so reduzidas durante a gravidez, mas aumenta no perodo ps-parto. Este efeito tambm pode ser notado em algumas outras doenas autoimunes. A gestao no parece exercer efeitos deletrios sobre as deficincias de longo prazo nesta doena, nem as deficincias so aumentadas com gestaes mltiplas. Os efeitos da menopausa ou da TRH sobre os sintomas neurolgicos e sobre o curso, em longo prazo, da esclerose mltipla so desconhecidos.

Concluso
Como se pode ver, sobre os efeitos do climatrio e da terapia de reposio hormonal sobre o sistema nervoso central no se podem tirar concluses definitivas. Entretanto, o corpo de evidncias disponveis sugere que a TRH pode trazer benefcios para a preservao da neuroestrutura e da neurofuno em mulheres no perodo do climatrio (Classe II, nvel B).

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APARELHO CARDIOVASCULAR NO CLIMATRIO Introduo


A incidncia de doenas cardiovasculares (DCV) aumenta dramaticamente com o envelhecimento populacional, especialmente nas mulheres. De acordo com dados do Ministrio da Sade, o infarto e o AVC (Acidente Vascular Cerebral) so as principais causas de morte em mulheres com mais de 50 anos no Brasil. Apesar do risco de cncer de mama ser a principal preocupao das mulheres, sabemos que a maior incidncia de morte nas mulheres se refere s doenas cardiovasculares, um ndice de 53% comparado aos 4% do cncer de mama. O grande aumento na expectativa de vida observado nas ltimas dcadas torna as mulheres mais vulnerveis s DCV, principalmente no perodo da ps-menopausa pela deficincia estrognica. Por outro lado, existe na atualidade uma grande preocupao a respeito dos efeitos da teraputica de reposio hormonal (TRH) em mulheres na transio menopusica ou na ps-menopausa sobre o risco das DCV.

Fatores de risco cardiovascular


Para a anlise dos fatores de risco cardiovascular tomamos como base as recomendaes da Primeira Brasileira sobre preveno de doenas cardiovasculares em mulheres climatricas e a influncia da Terapia de Reposio Hormonal (TRH) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da SOBRAC Associao Brasileira do Climatrio. Descrevemos a seguir alguns fatores de risco modificveis que merecem especial ateno na preveno de DAC nas mulheres aps a menopausa. -Tabagismo De acordo com dados do IBGE (1991) a prevalncia de tabagismo em pessoas acima de 5 anos de idade foi de 24%, com maior concentrao na faixa etria entre 30 e 49 anos. Outros estudos realizados entre 1971 e 1988 mostraram taxas de prevalncia variando de 35 a 40%. Recentemente, no Estudo Transversal da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo (1999) as taxas de prevalncia de tabagismo foram de 17%, aps avaliao de aproximadamente 20.000 indivduos em 19 cidades.
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O risco de morte por DCV aumenta em 31% entre as mulheres expostas ao tabaco no trabalho ou no lar, sendo este considerado o principal fator de risco modificvel de morbi-mortalidade cardiovascular. Cerca de 33,5% das mortes cardiovasculares ocorridas entre 1995-1999, nos EUA, foram relacionadas ao tabagismo e dados recentes demonstram que um percentual de cerca de 21% das mulheres americanas so tabagistas. O Nurses Health Study demonstrou que o risco de morte por DAC dobrou em tabagistas de 1 a 4 cigarros/dias e foi 5,5 vezes maior em mulheres que fumavam 25 cigarros/dia, em relao s no fumantes. - Dislipidemia Diversos estudos demonstram risco elevado de DCV em mulheres com idade inferior a 65 anos e colesterol total e frao LDL elevados. Entretanto, nveis baixos de HDL colesterol passam a ser fator de risco independente de DAC, para mulheres, quando inferiores a aproximadamente 50mg/dL, e com nveis de triglicrides elevados, especialmente na faixa etria de 50-69 anos e em pacientes diabticas. Nveis de triglicrides 150 mg/dl e HDL 50 mg/dl so componentes da dislipidemia que caracteriza a sndrome metablica, apresentando maior impacto na incidncia de DCV em mulheres do que em homens, especialmente aquelas na fase de menopausa, segundo o National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel (ATP) III. 2 Dados recentes do AHA demonstram que cerca de 48% das mulheres americanas apresentam dislipidemia e que embora cerca de 31% delas relacione a elevao de colesterol como causa de DCV, somente 1% relaciona a elevao de triglicrides como um fator de risco. Os nveis sricos de colesterol total (CT) foram avaliados nas principais capitais do Brasil e em cidades de grande porte do estado de So Paulo em cerca de 82.000 indivduos sendo 39.768 mulheres no ano de 2002 por Martinez et al. A idade mdia dessas mulheres era de 45,9 16,4 anos e a mdia do colesterol foi de 201 35 mg/dL. A proporo de mulheres com colesterol total respectivamente acima de 200 e 240 mg/ dL foi de 42% e 15%. Para todos os nveis de risco, o colesterol foi maior nas mulheres do que nos homens.

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- Sedentarismo A prevalncia de sedentarismo nas mulheres nos EUA em 2001 de 36,2% para a raa branca e 55,2% para a raa negra, superior prevalncia no sexo masculino (32,5% e 44,1% respectivamente). Dados recentes apontam que somente 28% das mulheres americanas se exercitam mais que 3 vezes por semana e, 1 em cada 5 mulheres nunca praticou qualquer atividade fsica aerbica. O risco de DAC relacionado ao sedentarismo de 1,5 a 2,4, risco comparado a HAS, dislipidemia e tabagismo. Atividade fsica aerbica de moderada intensidade quando realizada de forma regular, no mnimo 30 minutos ao dia pelo menos 3 vezes na semana pode atingir impacto na reduo do risco de evento cardiovascular na ordem de 30 a 40%. - Sobrepeso, obesidade e sndrome metablica. Aproximadamente 32% da populao brasileira apresenta sobrepeso [ndice de Massa Corporal (IMC) > 25)], sendo esta taxa de 38% para o sexo feminino e de 27% para o sexo masculino, de acordo com os dados do Ministrio da Sade de 1993. A obesidade (IMC > 30) foi encontrada em 8% da populao brasileira. Nos EUA, a prevalncia de sobrepeso e obesidade para mulheres em 2001 era de 61,9% e de sobrepeso isolado de 30,5%, sendo que, em negras, este percentual superior a 80%. Mais da metade das mulheres nos EUA acima de 40 anos de idade so obesas e mais de 80% tm sobrepeso. A prevalncia de sndrome metablica em adultos nos EUA de 23,7%, valor semelhante para homens (24,0%) e mulheres (23,4%). Sua presena aumenta o risco de diabetes mellitus e DCV, bem como o de mortalidade cardiovascular e por todas as causas. No climatrio, h aumento de peso relacionado reduo do metabolismo basal, reduo da atividade fsica regular e ao aumento na ingesta de alimentos calricos e a depresso. Redues de cerca de 5 a 10% de peso corporal j esto associados a reduo de risco cardiovascular, especialmente por afetar favoravelmente os nveis de colesterol, presso arterial, glicemia, entre outros.
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- Diabetes Mellitus Com base no Censo Nacional de Diabete de 1980, a prevalncia ajustada por idade (30-69 anos) foi de 7,6%, com variao de 5 a 10% de acordo com a capital brasileira avaliada, com distribuio igual entre os sexos. A prevalncia de diabetes mellitus nos EUA atingiu nveis de 7,3% em 2002, tendo aumentado em 54% entre 1994-2002, em cerca de 61% desde 1990 e em aproximadamente 8,2% entre 2000-2001, tendo, ainda, apresentado um impacto muito maior para a DCV no sexo feminino. O diabetes mellitus confere um risco trs a sete vezes maiores de DAC para mulheres quando comparadas s no diabticas, diferentemente dos homens em que o risco somente duas a trs vezes maiores. Confere ainda, um risco de 1,8 a seis vezes maiores para acidente vascular enceflico e doena vascular perifrica. No s o quadro estabelecido de diabetes mellitus, mas tambm a intolerncia glicose, resistncia insulnica e hiperinsulinemia, aumentam a ocorrncia de DCV, sendo o nvel srico de insulina identificado como um fator de risco independente para DAC. A presena de DCV, ajustada para a idade, em mulheres com diabetes, duas vezes maior do que para mulheres sem diabetes, a taxa de hospitalizao quatro vezes maior, e a taxa de morte cardaca, trs a sete vezes maiores. - Hipertenso Arterial A estimativa de hipertenso arterial na populao brasileira adulta de acordo com o Ministrio da Sade (1991) e IBGE (Censo Populacional de 1991) foi de 15%. Entretanto, taxas mais elevada, foram encontradas em estudos transversais na cidade do Rio de Janeiro em 1990 e no Estado de So Paulo (25%). A prevalncia da HA aumenta progressivamente com a idade, sendo superior a 50% entre os idosos. At os 55 anos de idade, um maior percentual de homens tem HA, dos 55-74 anos o percentual de mulheres discretamente maior, e acima dos 75 anos, o predomnio no sexo feminino significativamente superior 1. Assim, cerca de 80% das mulheres, eventualmente, desenvolvero HA na fase de menopausa e a incidncia de HAS aumenta tanto com a idade quanto com o incio da fase ps-menopausa.

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A HA contribui para cerca de 35% de todos os eventos cardiovasculares e cerca de 45% dos casos de infarto no-diagnosticados, em mulheres, elevando o risco de DAC em quatro vezes quando comparada a mulheres normotensas. A presena da associao de fatores de risco HA, muitas vezes na sndrome metablica, como a dislipidemia, resistncia insulnica, intolerncia glicose e a obesidade abdominal, aumentam o potencial aterognico e tem sido considerada como um dos mecanismos mais importantes da DCV em mulheres. Assim, o tratamento anti-hipertensivo farmacolgico, concomitante s modificaes nos hbitos de vida aqui relacionadas, tem sido demonstrado como uma interveno significativa para a preveno de eventos coronarianos em mulheres hipertensas. - Outros fatores Na ltima dcada outros fatores tm demonstrado influncia marcante no sexo feminino, como a protena C reativa ultrassensvel (PCR-us), a homocistena, a lipoprotena (a) e o fibrinognio. Entretanto, no claro se o controle desses fatores reduz o risco cardiovascular.

Estratificao de risco e metas lipdicas para a preveno e tratamento da aterosclerose


Do mesmo modo, tomamos por base a Primeira Diretriz Brasileira sobre preveno de doenas cardiovasculares em mulheres climatricas e a influncia da Terapia de Reposio Hormonal (TRH) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da SOBRAC Associao Brasileira do Climatrio para considerarmos a estratificao de risco e metas lipdicas para a preveno e tratamento da aterosclerose. Um evento coronariano agudo a primeira manifestao da doena aterosclertica em pelo menos metade dos indivduos que apresentam essa complicao. Desta forma, a identificao dos indivduos assintomticos que esto mais predispostos crucial para a preveno efetiva com a correta definio das metas teraputicas. A estimativa do risco de doena aterosclertica resulta do somatrio do risco causado por cada um dos fatores de risco mais a potenciao causada por sinergismos entre alguns desses fatores. Diante da complexidade destas interaes, a atribuio intuitiva do risco frequentemente resulta em subestimao ou superestimao dos casos de maior ou
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menor risco, respectivamente. Para contornar esta dificuldade, diversos algoritmos tm sido criados baseados em anlises de regresso de estudos populacionais, atravs dos quais a identificao do risco global aprimorada substancialmente. Dentre os algoritmos existentes, o Escore de Risco de Framingham (ERF) o indicado por esta Diretriz. Nele se estima a probabilidade de ocorrer infarto do miocrdio ou morte por doena coronria no perodo de 10 anos em indivduos sem diagnstico prvio de aterosclerose clnica. Embora esta estimativa de risco seja sujeita a correes conforme indicadores epidemiolgicos da populao estudada, o ERF identifica adequadamente indivduos de alto e baixo risco. - Estratificao do Risco A estratificao de risco deve ser realizada em trs fases: fase 1 a identificao da presena de aterosclerose; fase 2 aplicao da Equao de Risco de Framingham (ERF); fase 3 a identificao de fatores agravantes, que quando presentes pioram a classificao quanto ao risco. Fase 1 Presena de doena aterosclertica significativa ou de seus equivalentes Conforme mencionado acima, o risco de doena aterosclertica estimado com base na anlise conjunta de caractersticas que aumentam a chance de um indivduo desenvolver a doena. Portanto, o mais claro identificador de risco a manifestao prvia da prpria doena. Desta forma, o primeiro passo na estratificao do risco a identificao de manifestaes clnicas da doena aterosclertica ou de seus equivalentes, como a presena de diabete melito tipos 1 ou 2 (tabela II). Indivduos assim identificados possuem risco maior do que 20% em 10 anos de apresentar novos eventos cardiovasculares (grau de recomendao I, nvel de evidncia A).

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Tabela II Critrios para identificao de pacientes com alto risco de eventos coronrios (fase 1 de estratificao)

Doenas Arterial Coronria manifesta atual ou prvia (angina estvel, isquemia silenciosa, sndrome coronria aguda ou cardiomiopatia isqumica). Doena Arterial Cerebrovascular (acidente vascular cerebral isqumico ou ataque isqumico transitrio) Doenas aneurismtica ou estentica de aorta abdominal ou seus ramos

Doenas arterial perifrica

Doenas Arterial Carotdea (Estenose maior ou igual a 50%)

Diabete melito tipo 1 ou 2

Fase 2 Escore de risco Entre os indivduos sem doena aterosclertica significativa, pode-se estimar pelo ERF aqueles de risco baixo (probabilidade menor que 10% de infarto ou morte por doena coronria no perodo de 10 anos) e risco alto (probabilidade maior do que 20% de infarto ou morte por doena coronria no perodo de 10 anos). Para os indivduos identificados pelo ERF como portadores de risco intermedirio (probabilidade entre 10% e 20% de infarto ou morte por doena coronria no perodo de 10 anos), maior ateno dever ser dada aos fatores agravantes (Fase 3), para aperfeioar a acurcia do ERF nestes indivduos. Na Tabela III, esto dispostos os critrios para clculo de risco pelo ERF.

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Tabela III: Escore de risco de Framingham para calculo do risco de infarto do miocrdio ou morte em 10 anos em mulheres.
Idade 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Pontos -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16 Colesterel Total (mg/dL) <160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 3 1 1 200-239 8 6 6 2 1 240-279 11 8 8 3 2 280 13 10 10 4 2 No 0 0 0 0 0 Tabagismo Sim 9 7 4 2 1 Total de pontos Mulheres <9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 PA sistlica (mmHg) <120 120-129 130-139 140-159 160 No tratada 0 1 2 3 4 Tratada 0 3 4 5 6 HDL-C (mg/dL) 60 50-59 40-49 <40 Pontos -1 0 1 2 19 20 21 22 23 24 25 Risco absoluto 10 anos (%) <1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 30

OBS- so consideradas tabagistas mulheres que fumaram > 1 cigarro no ltimo ms. Hipertenso tratada aquela de indivduos em uso de medicao anti-hipertensiva.

Sndrome metablica- O excesso de peso associado ao acmulo de gordura na regio mesentrica, obesidade denominada do tipo central, visceral ou andrognica, est associado a maior risco de doena aterosclertica. A medida da circunferncia abdominal nos permite identificar portadores desta forma de obesidade e deve ser avaliada com o paciente de p, ao final da expirao, no ponto mdio entre o ltimo arco costal e a crista ilaca ntero-superior, com fita inelstica, em posio horizontal. Em geral, esses indivduos apresentam dislipidemia (triglicrides elevados, HDL-C, baixo partculas de LDL pequenas e densas, hiperlipidemia ps prandial), resistncia insulina e hipertenso arterial sistmica, condies que em conjunto caracterizam a sndrome metablica. Esta Diretriz adotou os critrios da Federao Internacional de Diabetes (IDF) com valores diferenciados para a glicemia de jejum e para a circunferncia abdominal respeitando as diferentes etnias (Tabela IV). O ERF deve ser igualmente utilizado em portadores de sndrome metablica que no apresentem doena aterosclertica significativa ou seus equivalentes. No entanto, em qualquer categoria de risco, a presena da sndrome metablica constitui um fator agravante conforme Tabela V (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B).

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Tabela IV Critrios diagnsticos para a sndrome metablica


Critrio Obesidade abdominal Homens Brancos de origem europiea e negros Sul-asiticos, americanos e chineses Japoneses Mulheres Brancas de origem europidea, negras, sul-asiticas, americanas chinesas Japonesas TG HDL-colesterol Homens Mulheres Presso arterial sistmica Sistlica ou Diastlica Glicemia de jejum Definio

94 cm 90 cm 85 cm 80 cm 90 cm 150 mg/dL ou tratamento para hipertrigliceridemia < 40 mg/dL < 50 mg/dL 130 mmHg ou tratamento para HAS 85 mmHg ou tratamento para HAS 100 mg/dL ou tratamento para DM

O diagnstico de sndrome metablica requer a presena de obesidade abdominal, como condio essencial e dois ou mais dos critrios expostos na Fase 3 Fatores agravantes A estimativa do risco de eventos coronarianos pelo ERF menos precisa nos indivduos de risco intermedirio (nos quais ocorre a maioria dos eventos), na avaliao do risco cardiovascular de curto prazo, nos jovens e nas mulheres. A Tabela V prope agravantes que levam o indivduo categoria de risco imediatamente superior. Os pacientes de mdio risco ou aqueles de baixo risco com forte histria familiar de doena ateroscletica precoce que apresentem critrios agravantes podem ser classificados em uma categoria de risco acima daquela estimada isoladamente pelo escore (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B). A utilizao de testes diagnsticos bioqumicos e/ou de exames de imagem (ultrasom de cartidas para media da espessura intima mdia-IMT; tomografia computadorizada para clculo de escore de clcio coronrio) para deteco da aterosclerose subclnica no so preconizados como ferramentas de rotina na estratificao de risco, mas podem ser incorporados de forma individualizada em indivduos que apresentem histria
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familiar de doena aterosclertica precoce ou que sejam considerados como de risco intermedirio segundo o ERF (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B). Tabela V Fatores agravantes de risco

Histria familiar de doena coronria prematura (parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos) Sndrome metablica

Micro ou macroalbuminria (> 30g/min)

Hipertrofia ventricular esquerda Insuficincia renal crnica (creatinina 1,5 mg/dL ou clearance de creatinina < 60 ml/min) Protena C reativa de alta sensibilidade > 3 mg/L (na ausncia de etiologia no aterosclertica) Exame complementar com evidncia de doena aterosclertica subclnica Escore de clcio coronrio > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo Espessamento de cartica (IMT) mximo > 1 mm. ndice tornozelo branquial ITB < 0,9

No grupo particular de mulheres, a menopausa, principalmente se de ocorrncia precoce e o hipoestrogenismo esto acompanhados de aumento do risco de doenas cardiovasculares. Nesta reunio, porm no houve consenso em considerar que o hipoestrogenismo seria um fator agravante que colocaria a mulher numa categoria superior de risco calculado pelo ECR. Outra considerao que merece citao sobre a identificao de placas de ateroma na aorta quando um exame de ultrassom realizado (na rotina do exame ginecolgico). Este fato pode indicar que esta paciente em particular apresenta risco mais elevado.

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Metas teraputicas e reavaliao do risco


Todos os pacientes com dislipidemia isolada e aqueles com risco cardiovascular aumentado devem ser orientados para a instituio de medidas no farmacolgicas relacionadas mudana do estilo de vida (MEV) (grau de recomendao I, nvel de evidncia A). O tratamento farmacolgico deve ser iniciado naqueles de risco baixo (6 meses aps) ou intermedirio (3 meses aps) que no atingirem as metas (Tabela VI) aps medidas no-farmacolgicas. Nos indivduos de alto risco as medidas no farmacolgicas e o tratamento com hipolipemiantes devem ser iniciados simultaneamente. Nos pacientes com doena aterosclertica significativa, de acordo com evidncias atuais, a obteno do nvel de LDL-C igual ou inferior a 70 mg/dL traz reduo adicional da incidncia de eventos cardiovasculares. Portanto, essa Diretriz recomenda a meta de LDL-C igual ou inferior a 70 mg/dL para todos os indivduos com doena aterosclertica significativa (Tabela VII) (grau de recomendao I, nvel de evidncia A). Tabela VI Medidas teraputicas iniciais e perodo de reavaliao

Estrato

Medida Teraputica inicial MEV

Reavaliao das metas

Baixo risco

6 meses

Risco intermedirio

MEV MEV + tratamento farmacolgico MEV + tratamento farmacolgico

3 meses

Alto Risco

3 meses

Aterosclerose manifesta

Individualizada

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Tabela VII Metas para teraputica preventiva com hipolipemiantes


Meta teraputica (mg/dL) LDL C* Baixo risco Risco intermedirio Alto risco ou diabticos Aterosclerose significativa < 10% 10 a 20% > 20% > 20% < 160 < 130 < 100 (opcional < 70) < 70 HDL C Homens Mulheres Diabticos 40 50 50 No HDL C < 190 < 160 < 130 (opcional < 100) < 100 TG < 150 < 150 < 150

Risco em 10 anos

* Estimado pela equao de Friedewald Obs.: quando no se conseguem as metas, recomenda se obteno da maior reduo possvel

Os hipolipemiantes devem ser empregados sempre que no houver efeito satisfatrio das MEV ou impossibilidade de aguardar os efeitos da MEV por prioridade clnica. A escolha da classe teraputica est condicionada ao tipo de dislipidemia presente. Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos recomendados so as estatinas, que podem ser administradas em associao ezetimiba, colestiramina e eventualmente a fibratos ou cido nicotnico. As estatinas devem ser administradas por via oral, em dose nica diria, preferencialmente noite, para os frmacos de curta, meia-vida ou em qualquer horrio, naqueles com meia vida maior como a atorvastina e a rosuvastatina. O efeito teraputico s ser mantido com doses dirias, no devendo o frmaco ser suspenso ou usado em dias alternados, salvo haja efeito colaterais ou contraindicao clnica. Os efeitos adversos so raros durante tratamento com estatinas. Os mais graves como hepatite, miosite e rabdomilise, so observados ainda mais raramente. No entanto, para identificar possveis efeitos adversos recomenda-se a dosagem dos nveis basais
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de creatinofosfoquinase (CK) e de transaminases (especialmente de ALT) e a repetio na primeira reavaliao ou a cada aumento de dose. Recomenda-se monitorizao cuidadosa em pacientes que apresentarem dor muscular e ou aumento de CK de 3 a 7 X o limite superior da normalidade (LSN). As estatinas devem ser suspensas caso ocorra um ou mais dos seguintes critrios: aumento progressivo da CK; aumento da CK acima de 10 vezes o LSN ou persistncia dos sintomas musculares. Nestas situaes, aps normalizao do distrbio que levou suspenso, a mesma estatina com dose menor pode ser reiniciada ou outra estatina pode ser tentada.

Resumo das recomendaes para preveno cardiovascular em mulheres


Recomendaes Clnicas para a preveno: 1. Intervenes no estilo de vida: a. Tabagismo: as mulheres devem abandonar o uso de tabaco, e se necessrio utilizar terapia farmacolgica ou reposio temporria de nicotina para atingir este objetivo. (Classe I, Nvel B) b. Atividade fsica: as mulheres devem realizar pelo menos 30 minutos de atividade fsica de moderada intensidade 3 a 6 dias por semana. (Classe I, Nvel B). Quando o objetivo perder peso, o tempo de exerccio deve atingir de 60 a 90 minutos por dia (Classe I, Nvel C) c. Reabilitao: deve ser implantado em todas pacientes que apresentaram um evento cardiovascular (Class I, Nvel C) d. Dieta: deve ser estimulado o consumo de dieta rica em frutas, fibras e vegetais; o consumo de peixe deve ser feito pelo menos 2 vezes por semana (Classe I, Nvel B). Gorduras saturadas devem compor no mximo 10% da energia total diria e gorduras Trans devem ser evitadas (Classe I, Nvel B). O consumo de lcool deve ser limitado a no mximo 1 drink por dia (Classe I, Nvel B). A ingesto de protena da soja (25 gramas /dia) pode reduzir o colesterol plasmtico (-6% do LDL-C) e, portanto, pode ser considerada como auxiliar no tratamento da hipercolesterolemia (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B) e. cidos Graxos mega 3: so derivados do leo de peixes provenientes de guas frias e profundas, que reduzem a sntese heptica dos TG. Os mais importantes so o eicosapentaenico (EPA) e o docosahexaenico (DHA). Em
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altas doses (4 a 10 g ao dia) reduzem os triglicrides e aumentam discretamente o HDL-C. Podem, entretanto, aumentar o LDL-C. Em portadores de doena arterial coronria, a suplementao de 1g /dia de Omega-3 em cpsulas, reduziu em 10% os eventos cardiovasculares (morte, infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral). Portanto, os cidos graxos megas-3 podem ser utilizados como terapia adjuvante na hipertrigliceridemia ou em substituio a fibratos, niacina ou estatinas em pacientes intolerantes. (Classe IIb, Nvel B). f. Depresso: considere a hiptese de diagnstico e referncia para tratamento dos casos (classe IIa, Nvel B) 2. Interveno em fatores de risco: a. Presso arterial- nvel timo: encorajar nveis de presso arterial < 120/80 mm Hg por meio de controle de peso, dieta saudvel, atividade fsica e consumo moderado de lcool, restrio de sdio. b. Presso arterial farmacoterapia: est indicada a farmacoterapia quando a presso arterial for >140/90 mm Hg ou mesmo em nveis mais baixos quando h concomitncia com doena renal crnica ou diabetes (>130/80 mm Hg). As drogas inicialmente recomendadas podem ser os diurticos tiazdicos, beta bloqueadores, inibidores da enzima conversora/bloqueadores de receptores de angiotensina conforme indicaes especficas. (classe I, nvel A) c. Lpides e nveis de lipoprotenas nveis ideais com medidas de estilo de vida: devem ser encorajados LDL-colesterol < 100 mg/dl, HDL-colesterol > 50 mg/dl e triglicrides < 150 mg/dl. (classe I, nvel B). d. Lpides - Farmacoterapia: i. Mulheres de alto risco devem receber terapia para manter seus nveis de LDL <100mg/dl (Class I, nvel A). Opcionalmente podem ser atingidos nveis < 70mg/dl em mulheres com doena aterosclertica manifesta (Classe IIa, Nvel B). ii. Mulheres de risco intermedirio ou com mltiplos fatores de risco devem receber farmacoterapia se seus nveis de LDL estiverem > 130 mg/dl (classe I, nvel B). Mulheres com risco baixo (<10% pela equao de Framingham), mas com fatores de risco, devem receber farmacoterapia se LDL > 160 mg/dl (Classe I, nvel B). iii. Mulheres sem fatores de risco devem receber farmacoterapia se LDL > 190mg/dl. (classe I, nvel B). e. Diabetes medidas adequadas devem ser utilizadas para o controle da glicemia e se possvel manuteno da Hg A1c <7% (Classe I, nvel B).

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3. Medicaes preventivas a. cido acetil saliclico (AAS)- Deve ser indicado na dose de 75 a 325 mg/dia em todas pacientes de alto risco (Classe I, nvel A). Se houver intolerncia ao AAS, clopidogrel 75 mg/dia pode ser utilizado (classe I, Nvel B). b. cido acetil saliclico pode ser indicado em mulheres > 65 anos se os riscos de sangramento digestivo forem menores que o risco de acidente vascular cerebral (classe IIa, nvel B). c. eta-bloqueadores devem ser usados por tempo indefinido em todos os casos de infarto de miocrdio, sndrome coronria aguda ou disfuno ventricular, salvo contra-indicaes (classe I, Nvel A) d. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) Os IECA devem ser usados em mulheres aps infarto do miocrdio e naquelas com disfuno ventricular ou diabete melito (classe I, nvel A). Os BRA podem ser outra opo (classe I, nvel B). e. Bloqueadores da aldosterona Devem ser usados em pacientes com disfuno ventricular (FE < 40%) em uso de medicao adequada para insuficincia cardaca e sem contraindicao para seu uso (Classe I, nvel B).

Intervenes Classe III (no teis/efetivas e potencialmente danosas) na preveno/tratamento de doenas cardiovasculares em mulheres.
1. Suplementos antioxidantes tais como vitaminas C, E e beta-caroteno (Classe III, nvel A) 2. cido flico associado ou no a vitamina B6 ou B12. (classe III, nvel A) 3. AAS em mulheres < 65 anos (classe III, nvel B)

Efeitos da TRH sobre o risco das DCV


Mais uma vez, pela excelncia do artigo resultante de uma reunio de experts, reproduzimos na ntegra o texto da Primeira Diretriz Brasileira sobre preveno de doenas cardiovasculares em mulheres climatricas e a influncia da Terapia de Reposio Hormonal (TRH) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da SOBRAC Associao Brasileira do Climatrio sobre os efeitos da TRH sobre o risco das DCV.
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1. A TRH no est recomendada com a finalidade exclusiva de reduzir o risco de DCV em mulheres no perodo de transio menopusica ou de ps-menopausa (Nvel de Evidncia A). 2. Entretanto, existem evidncias de benefcios cardiovasculares quando a TRH iniciada na transio menopusica ou nos primeiros anos de ps-menopausa (chamada de janela de oportunidade) e de riscos cardiovasculares, quando iniciada tardiamente (Nvel de Evidncia B). 3. Deve ser lembrado que a TRH empregada no tratamento do alvio dos sintomas climatricos em mulheres na ps-menopausa compreende inmeras possibilidades de formulaes com diferentes estrognios, progestagnios e andrognios que, por seu turno, podem ser administradas em diferentes regimes teraputicos, associaes de hormnios, doses e vias de administrao. 4. Existem numerosas lacunas de evidncias quanto aos distintos regimes de TRH empregados, particularmente com relao a estudos que envolvam resultados cujos eventos finais considerados sejam os desfechos clnicos (infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral e eventos tromboemblicos). 5. Poucos so os estudos clnicos com delineamento correto que se propuseram a analisar como objetivo primrio os desfechos clnicos cardiovasculares e poucas so as modalidades de TRH estudadas, com predominncia absoluta das intervenes que empregavam os estrognios equinos conjugados (EEC) isolados ou em associao com o acetato de medroxiprogesterona (AMP). 6. No existem estudos especificamente delineados, com desfecho final para DCV, em usurias de teraputica estrognica isolada ou estroprogestativa abaixo dos 60 anos. 7. Cada um dos hormnios empregados em TRH tem um efeito prprio e singular sobre os marcadores intermedirios de risco das DCVs quando empregado isoladamente, que podem variar na dependncia de estarem associados a outros hormnios que compem o regime teraputico. 8. No se pode falar de efeito de classe da TRH sobre o risco das DCVs. recomendvel que se especifiquem o regime teraputico, a dose e a via de administrao empregada. 9. No existem estudos com o uso de testosterona ou outros andrognios em teraputica combinada com estrognios ou com formulaes estroprogestativas. 10. No existem estudos, com desfecho final, para teraputica hormonal de baixa dose e para tibolona. 11. Novos estudos precisam ser realizados com delineamento correto, com desfechos finais bem definidos, especificando-se o tempo de ps-menopausa decorrido, a dose de hormnios, a formulao teraputica, o regime teraputico dos progestagnios utilizados e as vias de administrao empregadas.
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Referncias Bibliogrficas
1 - Fernandes CE; Pinho Neto JSL; Gebara OCE. I Diretriz Brasileira sobre Preveno de Doenas Cardiovasculares em Mulheres Climatricas e a Influncia da Terapia de Reposio Hormonal (TRH) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da Associao Brasileira do Climatrio (SOBRAC). Arq Bras Cardiol. 2008; 91(1 supl.1):1-23. 2 - Royer M; Castelo-Branco C; Blumel JE; Chedraui PA; Danckers L; Bencosme A; et al.The US National Cholesterol Education Programme Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III): prevalence of the metabolic syndrome in postmenopausal Latin American women. Climacteric 2007; 10(2):164-70.

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APARELHO OSTEOARTICULAR NO CLIMATRIO Introduo


A prevalncia das doenas do sistema musculoesqueltico na populao, de modo geral, atinge cerca de 15%. As mulheres so as que mais apresentam sintomas envolvendo este sistema e na ps-menopausa, queixas como artralgia, dores difusas no corpo e dores musculares ou dores musculoesquelticas so bastante comuns. A maioria dos estudos feitos sobre esse tema no comprova que a instalao da menopausa seja a responsvel por tais sintomas.

Sintomas referentes ao sistema musculoesqueltico


Esses sintomas so frequentemente inespecficos, como a dor lombar associada ao acaso ou sndromes dolorosas do sistema musculoesqueltico. A fibromialgia est associada em vrias ocasies depresso. No h comprovao de que os sintomas fsicos de artralgia, fadiga, rigidez e lombalgia estejam especificamente associados menopausa. A avaliao da mulher na perimenopausa ou ps-menopausa dever estabelecer diagnstico diferencial entre: depresso, fibromialgia, osteoartrite, hipotireoidismo ou hipertireoidismo, diabetes mellitus, e a prpria instalao da menopausa.

Doenas reumatolgicas e o climatrio


A menopausa coincide com o aparecimento de vrias doenas reumatolgicas comuns, de menor ou maior gravidade, como o lpus eritematoso sistmico (LES). O papel do estrgeno nas doenas reumatolgicas comuns permanece controverso.

Hormnios sexuais e doenas autoimunes


As alteraes hormonais ocorridas com a instalao da menopausa modulam algumas
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doenas. Os hormnios sexuais apresentam importante papel na resposta imune: o estrgeno aumenta a imunidade humoral, enquanto os andrgenos e a progesterona so imunossupressores naturais. O nvel srico de 17- estradiol normal em mulheres com LES ou artrite reumatide (AR). Entretanto, mulheres com diagnstico de LES apresentam um padro anormal no metabolismo do 17- estradiol, com aumento do estriol e da 16- hidroxiestrona, o que pode acarretar maior atividade estrognica. H evidncia de maior atividade estrognica (16 -hidroxiestrona) no lquido sinovial de pacientes, masculinos e femininos, com artrite reumatide, havendo aumento da relao entre os estrgenos e andrgenos livres no lquido sinovial desses pacientes. Os hormnios sexuais exercem efeito local parcrino nos tecidos onde so formados e acelera a converso perifrica de precursores andrgenos em 17- estradiol nos pacientes com AR e LES. Os efeitos locais dos hormnios sexuais nas doenas reumatolgicas autoimunes consistem principalmente na modulao da proliferao celular e na produo de interleucinas. Esses dados embasam a necessidade do cuidado com a prescrio de estrgenos exgenos para pacientes com doenas autoimunes. Terapia hormonal na ps-menopausa em pacientes com LES no aumenta o nmero de surtos de atividade da doena nem sua gravidade. Porm, deve ser proscrita para pacientes com sndrome de anticorpo antifosfolpides secundria, e evitada em pacientes com alto risco para eventos trombticos. (A)

Menopausa, cido rico e terapia estrognica.


A menopausa aumenta o nvel srico de urato e a terapia estrognica reduz esse nvel, embora sejam pequenas as variaes. Essas associaes so independentes dos outros fatores clnicos de risco para hiperuricemia, como a idade, o ndice de massa corporal, a dieta, a ingesto de lcool, a funo renal, a hipertenso arterial e o uso de diurticos. Na populao feminina h aumento dos casos de gota com a idade, sendo as mulheres de 30-39 anos responsveis por menos de 5% dos casos e as com idade acima dos 60anos, por 25 a 50% dos casos. As mulheres na ps-menopausa apresentam quadro clnico de gota com maior
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envolvimento de membros superiores e maior associao com o diagnstico de hipertenso arterial e o uso de diurticos.

Osteoartrite
- Conceito
A osteoartrite pode ser definida como uma sndrome clnica que representa a via final comum das alteraes bioqumicas, metablicas e fisiolgicas que ocorrem de forma simultnea, na cartilagem hialina e no osso subcondral, comprometendo a articulao como um todo, isto , a cpsula articular, a membrana sinovial, os ligamentos e a musculatura periarticular. Compreende um grupo de doenas clinicamente heterogneas com a mesma caracterstica patolgica de perda da cartilagem hialina, reduo do espao articular, reao subcondral e formao osteofitria.

- Epidemiologia
Atinge aproximadamente um quinto da populao mundial e uma das causas mais frequentes de dor no sistema musculoesqueltico e de incapacidade laborativa aps os 50 anos no Brasil e no mundo. A osteoartrite na mulher e homem semelhante at os 50 anos; aps essa idade, torna-se mais prevalente na mulher. Os estudos observacionais apontam para maior acometimento da osteoartrite na mulher na perimenopausa e ps-menopausa, simplesmente pela maior prevalncia com o aumento da idade. A osteoartrite de joelho, das interfalangianas e da base do primeiro dedo, so ainda mais frequentes nas mulheres.

- Fisiopatologia
ocasionada por um desequilbrio entre a formao e a destruio de seus principais elementos, associada a uma variedade de condies como: sobrecarga mecnica, alteraes bioqumicas da cartilagem e da membrana sinovial, alm dos fatores genticos.

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Existem receptores de estrgeno nos condrcitos articulares. Somados aos efeitos diretos do estrgeno, podem afetar a homeostasia da cartilagem articular pela modulao da expresso e produo de vrios fatores de crescimento, citocinas inflamatrias e matriz de metaloproteinases. O estrgeno pode precipitar as alteraes iniciais nos proteoglicanos da cartilagem, diretamente ou via interleucinas. A eficcia desse gatilho modulada pelo estado da prpria cartilagem e pela gentica. As articulaes e msculos so alterados com o envelhecimento e a menopausa. A cartilagem diminui em tamanho, o lquido sinovial diminui, a matriz no colagenosa diminui nos meniscos e alteraes fibrticas so vistas na sinvia. A fraqueza mecnica ocorre nos tendes, a fora e a massa muscular se reduzem, o disco intervertebral degenera e o ncleo pulposo perde a forma de gel, reduzindo sua capacidade de absorver impacto. O substrato patolgico comum da variedade de subgrupos com fatores etiolgicos distintos a diminuio do espao articular devido perda cartilaginosa e formao osteofitria.

- Fatores de risco
O fator precipitante para o aparecimento da osteoartrite na mulher em torno de 50 anos no conhecido e no se comprovou associao com as alteraes hormonais decorrentes da menopausa. O envelhecimento, o aumento do peso corporal e o sedentarismo contribuem para que cresa o nmero e o impacto das manifestaes musculoesquelticas, como a osteoartrite, na menopausa. Existem relatos de que a terapia hormonal na mulher ps-menopusica pode reduzir a progresso radiogrfica e prevenir o aparecimento da osteoartrite (C). Entretanto, ainda faltam evidncias fortes advindas de ensaios clnicos controlados e randomizados para assegurar o seu real efeito.

- Manifestaes clnicas e diagnstico


Os sinais clnicos incluem a presena de crepitaes articulares, aumento de volume articular e deformidades articulares, associados ou no ao sintoma de dor articular.

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O diagnstico de osteoartrite dever ser feito nos pacientes com dor que manifestam alteraes ao exame fsico e radiolgico.

- Tratamento
O tratamento na osteoartrite tem como objetivo a reduo da dor, a minimizao das incapacidades, a melhora da qualidade de vida e a educao do paciente sobre o seu papel no tratamento. Plano educativo deve ser iniciado com a informao e o esclarecimento sobre a doena salientando que a osteoartrite no sinnimo de envelhecimento e que est relacionada com a capacidade funcional, e que a interveno teraputica trar considervel melhora de qualidade de vida. (D) A perda de gordura corporal excedente deve ser estimulada nos casos de osteoartrite de joelhos (B). A prtica de atividades esportivas deve ser estimulada, porm, sob orientao de um profissional habilitado incluindo o fortalecimento muscular, como por exemplo, do msculo quadrceps nas artrites do joelho (A). Em todos os casos de osteoartrite o estmulo para melhorar o condicionamento fsico (A) e o alongamento, deve ser recomendado como parte da cinesioterapia (A). Para o tratamento da osteoartrite sugere-se como analgsicos o uso de paracetamol (A) ou dipirona (D) seguido de antiinflamatrios tpicos (A) para alvio da dor, aps as medidas no farmacolgicas. E nos casos com quadro inflamatrio evidente podem ser indicados inicialmente os inibidores seletivos da COX-2 (A) ou os AINHs no seletivos associados o inibidor de bomba de prtons ou famotidina em altas doses, considerando-se os fatores de risco para eventos adversos de cada opo. Quando indicado associao com opiides h evidncia A para o uso do cloridrato de tramadol associado ou no a acetaminofeno. Como droga sintomtica de ao duradoura para uso de no especialistas cita-se o sulfato de glucosamina para o tratamento sintomtico da osteoartrite de joelhos. usado na dose de 1,5 g/dia (A).

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Fibromialgia
- Conceito
A fibromialgia uma sndrome dolorosa crnica, caracterizada por dor generalizada, que pode estar associada fadiga e alteraes na qualidade do sono.

- Epidemiologia
A prevalncia da fibromialgia no sexo feminino fica entre 73% e 88% e seu aparecimento frequentemente est relacionado com a menopausa. Autores avaliando 100 pacientes encontraram a mdia de idade de 48 anos para o incio da fibromialgia, e 65 destas, estavam na ps-menopausa antes do respectivo diagnstico.

- Fisiopatologia
A causa e a patognese da fibromialgia ainda permanecem obscuras. No h nenhuma alterao biolgica, fsica ou radiogrfica inerente ao diagnstico de fibromialgia. Os estudos no evidenciaram nenhuma anormalidade patognica no sistema musculoesqueltico. Existem, entretanto, evidncias de alterao no processamento do estmulo doloroso e da presena de alteraes bioqumicas associadas percepo da dor.

- Manifestaes Clnicas
A fibromialgia, alm do sintoma fundamental de dor difusa, est associada a sintomas caractersticos de rigidez articular fugaz, de fadiga e de sono no restaurador. Em 25% dos casos esto associados outros sintomas como, cefalia, sndrome do clon irritvel, edema subjetivo, parestesia atpica e distrbios psicolgicos.

- Diagnstico
Diante da mulher com dor difusa necessrio inicialmente estabelecer se o diagnstico de fibromialgia, avaliar a presena de doenas associadas e, ento, programar a teraputica farmacolgica e no farmacolgica. O diagnstico de fibromialgia clnico e segundo os critrios classificatrios do Colgio Americano de Reumatologia
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compreende a presena de dor difusa (acima e abaixo da cintura, do lado esquerdo e direito do corpo, envolvendo o esqueleto axial) e de 11 pontos dolorosos pr-definidos palpao. Os exames laboratoriais englobam aqueles para a avaliao necessria de qualquer mulher no climatrio, para a avaliao do estado geral de sade e para o estabelecimento de diagnsticos diferenciais ou de doenas associadas. Em vrias situaes suspeita-se de hipotireoidismo, deficincia de vitamina D, reumatismo palindrmico, hepatites e sndrome de Sjogren entre outros. Ressalta-se que o diagnstico de fibromialgia no um diagnstico de excluso.

- Tratamento
O objetivo do tratamento da fibromialgia envolve a reduo da dor alm da melhora do sono, fadiga e dos outros sintomas associados. A melhora do condicionamento fsico aerbico, o controle dos distrbios psicolgicos e a recuperao social e profissional das mulheres com o diagnstico de fibromialgia devem ser alvo de qualquer teraputica instituda. Deve-se sempre usar tratamento farmacolgico e no farmacolgico (A). Segundo consenso brasileiro de tratamento da fibromialgia em adultos recomendase: 1) Fornecer aos pacientes informaes bsicas sobre fibromialgia e suas opes de tratamento, educando-os sobre controle da dor e programas de autocontrole, como parte inicial do tratamento (A). (2) Encorajar e apoiar os pacientes com fibromialgia a realizarem exerccios aerbicos moderados a intensos (60-75% da frequncia cardaca mxima ajustada para a idade [210 menos a idade do paciente]) duas a trs vezes por semana (A). (3) Encorajar os pacientes com fibromialgia a realizar exerccios musculoesquelticos pelo menos duas vezes por semana (B). Quanto ao tratamento farmacolgico recomenda-se o uso de: 1) Amitriptilina, que reduz a dor e frequentemente melhora a capacidade funcional (A). (2) Duloxetina, prgabalina (A). (3) Ciclobenzaprina (B). (4) Inibidores da recaptao da serotonina, como a Fluoxetina, isoladamente (A) ou em combinao com antidepressivos tricclicos (B). (5) Tramadol, para melhora da dor na fibromialgia (A), inclusive em associao com paracetamol (B).

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Artrite Reumatide
- Conceito
Doena autoimune de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite perifrica, simtrica, que leva deformidade e destruio das articulaes por eroso do osso e cartilagem.

- Epidemiologia
Afeta mulheres duas vezes mais que os homens, e sua incidncia aumenta com a idade.

- Manifestaes Clnicas
Em geral, a artrite reumatide acomete grandes e pequenas articulaes em associao com manifestaes sistmicas como rigidez matinal, fadiga e perda de peso. Quando envolve outros rgos, a morbidade e a gravidade da doena so maiores, podendo diminuir a expectativa de vida em cinco a dez anos. Tipicamente, as mulheres apresentam mais associao com a sndrome de Sjogren e os homens desenvolvem mais ndulos pulmonares. A idade da menarca, a paridade e a instalao da menopausa no se correlacionam com o diagnstico de artrite reumatide. No h evidncia importante do efeito da terapia estrognica na evoluo ou curso da artrite reumatide em mulheres na psmenopausa.

- Sndrome de Sjogren
uma doena autoimune das glndulas excrinas com prevalncia de 3 a 4% na populao adulta. Afeta principalmente as glndulas salivares e lacrimais, ocasionando a xerostomia e xeroftalmia em decorrncia do dano e destruio das clulas acinares, hiperplasia do ducto epitelial e infiltrao linfocitria. Acomete preferencialmente as mulheres (9 por 1) e tem incio entre os 40 e 50 anos. A terapia hormonal isolada ou combinada aumenta a xeroftalmia por ao direta nas glndulas lacrimais e de Melbonius. Existem receptores nessas glndulas tanto para
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estrgeno quanto para progesterona. Comprovou-se que a terapia hormonal altera a frao lipdica polar da glndula de Melbonius.

Lpus Eritematoso Sistmico


- Conceito
O lpus eritematoso sistmico uma doena inflamatria crnica, multisistmica, de causa desconhecida e de natureza autoimune, caracterizada pela presena de diversos auto-anticorpos. Evolui com manifestaes clnicas polimrficas, com perodos de exacerbaes e remisses.

- Epidemiologia
uma doena rara com prevalncia variando de 14 a 50/100.000 habitantes, em estudos norte-americanos. A incidncia e a prevalncia do LES so maiores na fase reprodutiva da mulher (9 mulheres/1 homem). Quando acomete as crianas e os idosos, a proporo muda para 2 mulheres/1 homem.

- Fisiopatologia
De etiologia no totalmente esclarecida, o desenvolvimento da doena est ligado predisposio gentica e a fatores ambientais, como luz ultravioleta e alguns medicamentos.

- Diagnstico
O diagnstico de lpus feito utilizando-se os critrios classificatrios pelo Colgio Americano de Reumatologia.

- Prognstico
H reduo da atividade do lpus aps a menopausa natural, com evidncia de reduo do nmero de consultas necessrias ao se comparar os quatro anos antes da menopausa com os quatro posteriores. Quando o lpus tem seu incio tardiamente, costuma ainda
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ter evoluo mais insidiosa, com menor envolvimento sistmico de rgos nobres. Entretanto, h relatos de maior impacto negativo sobre a morbidade e a mortalidade. O pior prognstico no se deve apenas ao lpus, mas ao contexto clnico da paciente e s alteraes relacionadas idade. O envolvimento renal mais comum na mulher ainda na pr-menopausa e os eventos vasculares so mais frequentes no climatrio, sendo a idade fator mais importante que o status menopausal. Segundo o consenso brasileiro de LES, a terapia hormonal no climatrio pode ser utilizada em pacientes com doena inativa, sem passado de doena grave e na ausncia de anticorpos antifosfolpides (A), trombose prvia (A), tabagismo e hipertenso arterial (D).

Outras doenas
A polimiosite tem o segundo pico de incidncia dos 45 aos 65 anos de idade e afeta mais mulheres do que homens. A esclerose sistmica aumenta a incidncia com a idade e atinge pico entre a terceira e a quinta dcada de vida, com frequncia trs vezes maior na populao feminina. A arterite temporal e a polimialgia, tambm mais comum em mulheres e aumentam a incidncia aps os 60 anos de idade.

Osteopenia e osteoporose
- Conceito
A osteoporose definida como uma desordem esqueltica caracterizada por um comprometimento na resistncia ssea, predispondo a maior risco de fraturas. A resistncia ssea reflete a integrao de dois aspectos principais: a densidade mineral e a qualidade ssea.

- Fisiopatologia
A massa ssea de uma mulher resultado do pico de massa ssea e a subsequente perda ssea progressiva, que ocorre aps esse perodo. O pico de massa ssea adquirido
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durante a vida intrauterina, infncia, adolescncia e incio da vida adulta influenciado principalmente por fatores genticos. No entanto, fatores ambientais tambm modulam o padro de crescimento da massa ssea, determinado geneticamente. Entre cinco e dez anos aps a menopausa h uma perda ssea duas a quatro vezes maiores do que a que ocorre na fase da pr-menopausa. Aps esse perodo, a taxa de perda ssea diminui e se estabiliza. Durante a perimenopausa, tanto a qualidade quanto a quantidade ssea decrescem, resultando em um aumento acentuado no risco de fratura por osteoporose. Na menopausa, as mulheres perdem de 30 a 50% do osso trabecular e de 25 a 35% da massa ssea cortical correspondente ao pico de massa ssea. Alm do baixo pico de massa ssea e da perda ssea fisiolgica que ocorrem com o avano da idade, a deficincia hormonal tambm considerada um dos fatores determinantes da osteoporose ps-menopausa. A deficincia de estrognio possui papel central no processo de remodelao ssea nos primeiros cinco a dez anos aps a menopausa, quando a taxa de reabsoro de osso trabecular e cortical excede a taxa de formao ssea.

- Diagnstico
A osteoporose, por ser uma doena assintomtica, geralmente diagnosticada tardiamente, muitas vezes j em decorrncia do acontecimento de uma fratura. A identificao de mulheres na ps-menopausa com fatores de risco para fratura facilita a interveno precoce, auxiliando na manuteno ou aumento de massa ssea e, consequentemente, na reduo do risco de fratura. A identificao dos fatores de risco o objetivo primrio na avaliao clnica da osteoporose ps-menopausa e crucial na preveno da baixa densidade mineral ssea. Alm disso, devem ser afastadas outras causas secundrias da osteoporose (como o hiperparatireoidismo). Os fatores de risco que mais contribuem para uma baixa densidade mineral ssea e ocorrncia de fraturas por osteoporose : gnero feminino, baixo pico de massa ssea, fratura prvia, raa asitica ou caucaside, idade avanada em ambos os sexos, histrico materno ou paterno de fratura de colo femoral por osteoporose, menopausa precoce no-tratada, uso crnico de corticides, ndice de massa corporal inferior a 19 kg/m2. Alm desses fatores, tabagismo, etilismo, sedentarismo, tratamento com drogas que induzem perda de massa ssea (heparina, warfarina, anticonvulsivantes, hormnios tireoidianos), imobilizao prolongada, dieta
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pobre em clcio e doenas como diabetes e artrite reumatide, induzem perda de massa ssea. O diagnstico de osteoporose, segundo critrios da Organizao Mundial de Sade, considera apenas o risco relativo de fraturas. Essa definio tem sido criticada por no contemplar as propriedades biomecnicas do osso, tais como tamanho do osso, forma e microarquitetura, que esto associadas fragilidade ssea e no so aferidas pela densitometria ssea. Sabemos ainda que frente a um mesmo valor de T-score existe um significado prognstico diferente nas idades de 50 ou 80 anos ou mesmo entre usurias ou no de corticosteride. As evidncias disponveis sugerem que as fraturas atraumticas de quadril so associadas independentemente com idade avanada, fatores de risco e baixa densidade mineral ssea (A). Assim, considera-se que o uso isolado do T-score seja insatisfatrio como fator de deciso para interveno em pacientes com risco para fraturas por osteoporose e que a associao dos valores encontrados na densitometria ssea com outros fatores de risco pode melhorar o valor preditivo deste exame. No devemos levar em conta apenas um fator de risco no planejamento de intervenes associadas a doenas com etiologia multifatorial, sendo fundamental associar as intervenes aos nveis absolutos da probabilidade de risco. A estimativa do risco absoluto tem sido usada para delimitar limites para interveno em doenas cardiovasculares e o mesmo tem sido sugerido para a osteoporose. A capacidade de estimar exatamente o risco de fratura de um indivduo crucial para realizar intervenes adequadas e custo-efetivas. O risco absoluto de fraturas varia entre as populaes com a idade, o sexo e outros fatores clnicos de risco (A). A ferramenta para avaliao de risco de fratura, conhecida como FRAX (WHO Fracture Risk Assessment Tool), baseada em critrios clnicos de risco para fratura em associao com a densidade mineral ssea. Os fatores clnicos de risco considerados so: o IMC, histria prvia de fratura, histria materna ou paterna de fratura de quadril, uso crnico de corticosteride, artrite reumatide, outras causas de osteoporose secundria, tabagismo atual, histria de alcoolismo. Calcula-se com esses dados a probabilidade de fratura nos prximos 10 anos. No Brasil ainda no podemos usar tal ferramenta at que estudos epidemiolgicos sejam feitos para alimentar o banco de dados do algoritmo. O que deve ser feito antes de programar a interveno para a paciente, considerar, alm do T-score da densitometria da mulher em consulta no climatrio, outros fatores clnicos de risco
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para fratura por trauma mnimo (D). Na ps-menopausa, demonstrou-se que o risco absoluto para fraturas nas mulheres com baixa densidade mineral ssea aumenta com a idade. importante ressaltar que as pacientes com baixa massa ssea ou osteopenia precisam ser bem avaliadas antes de considerar ou no tratamento para preveno de fraturas. Sempre haver oportunidade de fazer preveno nessa rea. Deve-se prevenir o baixo pico de massa ssea, a reduo da massa ssea no perodo de instalao da menopausa, as quedas, a primeira fratura por trauma mnimo e as fraturas subsequentes. Concluindo: na consulta da mulher no ambulatrio de climatrio, a avaliao clnica deve englobar a pesquisa de fatores clnicos de risco para fratura por trauma mnimo, incluindo histrico de quedas, e o exame de densitometria ssea (mulheres acima de 65 anos, na perimenopausa com fatores de risco, ou quando programar interromper a terapia hormonal).

- Tratamento
O tratamento no farmacolgico inclui a preveno de quedas e exerccios fsicos com sustentao do prprio peso (A). Os tratamentos farmacolgicos para osteoporose obrigatoriamente devem incluir a manuteno de necessidades dirias de clcio e vitamina D. Adequada ingesto de clcio e vitamina D podem resultar em balano positivo de clcio (A) e reduo na taxa de perda de massa ssea (A). O efeito sobre o risco de fratura menos claro, apesar de clcio combinado com suplementao de vitamina D parecer reduzir o risco de fraturas (B). Sugerimos suplementao de clcio e vitamina D em pacientes com osteoporose e uma dieta inadequada (B). Em mulheres psmenopusicas, 1200 a 1500mg de clcio na dieta diria, e 800UI de vitamina D por dia so recomendados (D). As medicaes disponveis para o tratamento atuam no ciclo de remodelao ssea (inibidores da reabsoro ssea, estimuladores da formao ssea, efeito positivo na formao e negativo na reabsoro), visando aumentar a densidade mineral ssea e, principalmente, reduzir as fraturas. Alendronato: Para preveno primria, apresenta nvel de evidncia A apenas para preveno de fraturas vertebrais. Como preveno secundria, previne fraturas
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vertebrais, no vertebrais, de quadril e antebrao distal (A). Risedronato: Tambm est indicado para preveno primria (A). Como preveno secundria, previne fraturas vertebrais, no vertebrais, de quadril e antebrao distal. Zolendronato: No est indicado para preveno primria (A). Como preveno secundria, previne fraturas vertebrais, no vertebrais, de quadril e antebrao distal (A). Ibandronato mensal: No est indicado para preveno primria (A). Como preveno secundria, previne apenas fraturas vertebrais (A). Raloxifeno: Est indicado na preveno primria e secundria de fraturas vertebrais (A) e na preveno secundria de fraturas no vertebrais. Ranelato de estrncio: Preveno primria e secundria de fraturas vertebrais. Preveno secundria de fraturas vertebrais, no vertebrais e de quadril (A). PTH: na preveno secundria de fraturas vertebrais e no vertebrais (A).

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TERAPUTICA HORMONAL NO CLIMATRIO Introduo


As opinies sobre risco versus benefcio da teraputica hormonal do climatrio (TH) tm passado por grandes flutuaes nas ltimas dcadas em funo de resultados de diversos estudos, muitas vezes conflitantes com o conhecimento previamente existente. Apesar das grandes dvidas surgidas na primeira dcada dos anos 2000, a TH continua sendo uma possibilidade teraputica importante para mulheres no climatrio, devendose sempre lembrar que quando bem indicada, ela deve fazer parte de uma estratgia global que inclua recomendaes concernentes a atividade fsica, alimentao saudvel, combate ao tabagismo e ao excesso de peso, entre outros. Ao se indicar e escolher a forma apropriada de TH a cada caso deve-se levar em conta os seguintes parmetros fundamentais: Janela de oportunidade para incio da TH Vias de administrao da TH Esquemas de TH propriamente ditos

Janela de oportunidade para incio da TH


At o incio dos anos 2000, considerava-se que a teraputica hormonal da psmenopausa (TH) diminua os riscos de desenvolver doena cardiovascular (DCV). Essa crena se devia a diversos fatos, tais como: a) As mulheres apresentam incidncia de DCV bem inferior aos homens durante sua vida reprodutiva, porm, aps a menopausa, a curva de incidncia de DCV na mulher sofre uma inclinao e sua incidncia se aproxima cada vez mais da masculina. b) Quanto mais jovem a mulher entra na fase de ps-menopausa maior o risco de apresentar eventos cardiovasculares. c) Menopausa decorrente de ooforectomia bilateral se associa a maior risco de doena coronariana (DCor). d) Dados do estudo de Framingham revelam que em mesmas faixas etrias, mulheres na ps-menopausa apresentam maior risco de apresentar eventos cardiovasculares do que mulheres na menacme.
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e) Estudos observacionais mostravam que mulheres que faziam uso da TH apresentavam menor risco de desenvolverem DCV. Essa viso sofreu um duro revs com a publicao do estudo Womens Health Initiative (WHI) em 2002. Este estudo randomizado, placebo-controlado e duplo cego foram delineados em dois braos, sendo que o primeiro publicado foi aquele em que se comparou ao placebo a TH consistindo na associao de estrognios equinos conjugados com acetato de medroxiprogesterona, tendo includo 16.608 mulheres. Aps seguimento mdio de 5,2 anos, o primeiro brao do WHI evidenciou aumento do risco de DCor (risco relativo: 1,29 [IC 95%: 1,02 1,63]), de acidente vascular cerebral (AVC) (risco relativo: 1,41 [IC 95%: 1,07 1,85]) e de tromboembolismo pulmonar (TEP) (risco relativo: 2,13 [IC 95%: 1,39 3,25]). O segundo brao do WHI foi publicado em 2004, tendo avaliado 10.739 mulheres histerectomizadas, e a interveno avaliada foi a administrao de estrognios equinos conjugados isolados em comparao ao placebo. Aps seguimento mdio de 6,8 anos, esse segundo brao do WHI no mostrou aumento do risco de DCor (risco relativo: 0,91 [IC 95%: 0,75 1,12]), mas obteve aumento do risco de AVC (risco relativo: 1,39 [IC 95%: 1,10 1,77]). O risco de TEP aumentou um pouco, porm, sem significncia estatstica (risco relativo: 1,34 [IC 95%: 0,87 2,06]. Compondo todos os riscos de DCV, houve aumento do risco (risco relativo: 1,12 [IC 95%: 1,01 1,24]). O estudo WHI foi um estudo controlado, randomizado e duplo-cego, portanto, com o delineamento considerado ideal segundo a medicina baseada em evidncias e os seus resultados eram evidentemente conflitantes com as informaes que se tinham oriundas dos estudos do tipo observacionais, dentre eles, o Nurses Health Study (NHS), ou estudo das enfermeiras, como ficou conhecido. O NHS um dos principais estudos observacionais sobre os efeitos dos hormnios na sade feminina e consiste de uma grande coorte de mulheres que so seguidas h dcadas, tendo gerado diversas publicaes desde meados da dcada de 1980 at os dias atuais. A primeira publicao sobre TH e risco de DCV foi com base em dados de quase 122.000 mulheres e mostrou reduo do risco de DCor com o uso da TH. Ao se compararem os estudos WHI e NHS, percebem-se diversas grandes diferenas, alm, obviamente, do tipo de estudo, j que um randomizado e outro de coorte,
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portanto, observacional. So algumas das outras diferenas: a) O estudo WHI incluiu mulheres com mais idade. Cerca de dois teros das pacientes includas tinham mais de 60 anos, enquanto no NHS, as mulheres eram mais jovens. b) Considerando-se que a idade mdia da menopausa situa-se, no mundo todo por volta dos 48 aos 51 anos em mdia, conclui-se que a maioria das mulheres do WHI estava h muitos anos na ps-menopausa. A publicao do WHI revela que mais de 70% das participantes do primeiro brao e mais de 50% das participantes do segundo brao do estudo nunca haviam utilizado TH, ou seja, a TH do estudo foi iniciada muito tempo depois da menopausa, enquanto no NHS a TH foi iniciada em curto intervalo de tempo aps a menopausa. c) Enquanto a maioria das mulheres no NHS apresentava sintomas climatricos, apenas uma pequena parcela do WHI os apresentava. d) O WHI apresentava 50% a mais de hipertensas do que o NHS (28% vs. 18%, respectivamente) e) O WHI apresentava quase o dobro de obesas ou com sobrepeso do que o NHS (70% vs. 38%, respectivamente) f) Ambos apresentavam poucas diabticas, mas eram pouco mais prevalentes no WHI do que no NHS (4% vs. 3%, respectivamente) g) O WHI apresentava um pouco menos de tabagistas atuais ou pregressas do que o NHS (50% vs. 60%, respectivamente) Um apoio importante para se tentar explicar a discrepncia dos resultados desses estudos deriva de ensaios realizados com macacas cinomolgas. Ficou demonstrado que macacas ooforectomizadas que receberam teraputica estrognica logo aps a ooforectomia apresentaram reduo na progresso da doena aterosclertica coronariana, ao contrrio daquelas que ficaram dois anos sem hormnios aps a ooforectomia e ento se iniciou a TH, no ocorrendo inibio da progresso da doena aterosclertica nesta situao. Ora, como se viu, grande parte das mulheres participantes do WHI estava h muito tempo na ps-menopausa sem nunca terem se submetido TH, enquanto no estudo das enfermeiras, a TH foi iniciada logo aps a menopausa. Enquanto o primeiro mostrou aumento de risco cardiovascular, o segundo evidenciou reduo e esses achados se alinham com as observaes feitas com o modelo das macacas explicado acima. Como se no bastasse, um investigador brasileiro, estudando ratas ooforectomizadas, notou algo parecido com relao densidade sinptica na regio do hipocampo, ou seja, nas ratas em que a estrogenioterapia era iniciada logo aps a ooforectomia a densidade
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sinptica neuronal era maior do que naquelas em que se retardava o incio do hormnio, que ficava similar ao daquelas tambm ooforectomizadas, mas que nenhuma TH havia sido feita. Com base nessas informaes, a Associao Brasileira de Climatrio (SOBRAC) em uma reunio de consenso em 2004 cunhou o termo janela de oportunidade, indicando que haveria um momento propcio para o incio da TH aps a menopausa. Em outras palavras, a TH deveria ser iniciada nos primeiros meses ou anos aps a menopausa para que se pudesse pensar em ausncia de risco cardiovascular. Posteriormente, o grupo de pesquisadores do estudo WHI procurou avaliar o efeito da TH em diferentes faixas etrias e observou que na faixa dos 50 aos 59 anos, aquela com menor nmero de participantes, houve tendncia a reduo do risco de DCV com o uso da TH, embora sem significncia estatstica, provavelmente explicada pelo tamanho amostral reduzido nesta faixa, enquanto no grupo 70 aos 79 anos houve aumento do risco. Ao se ler faixa etria 50 aos 59 anos, deve-se entender mulheres com menos tempo de ps-menopausa. Deve-se ter em mente tambm, que provavelmente h diferenas entre aquelas que tinham entre 50 e 54 e as que apresentavam 55 a 59 anos, mas o estudo no avaliou essa subdiviso. Outra anlise do estudo estratificou o tempo de ps-menopausa em <10 anos, 10-19 anos e 20 anos, e notou tendncia a efeito protetor cardiovascular pela teraputica estrognica isolada na primeira faixa e aumento do risco pela teraputica estroprogestativa na faixa 20 anos. Tambm na coorte das enfermeiras foi notado que aquelas que iniciaram a TH no momento oportuno (mais precocemente) houve proteo cardiovascular enquanto que as que iniciaram tardiamente a TH no apresentaram tal proteo. Em funo do que se apresentou, a International Menopause Society (IMS) publicou recomendaes em 2007 que consideraram a existncia de tal janela de oportunidade conforme defendida pela SOBRAC em 2004. Segundo a posio oficial da IMS, no h evidncia de benefcio da TH em doena cardiovascular instalada, mas existe potencial para preveno se iniciada na transio menopusica (com base em estudos de observao), no entanto, no se recomenda a indicao da teraputica apenas com a finalidade de proteo cardiovascular.

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Na mesma direo segue a North American Menopause Society (NAMS) que informa em sua posio oficial que a TH iniciada para alvio dos sintomas climatricos nos primeiros 10 anos de ps-menopausa no aumenta o risco de doena cardiovascular e refora o surgimento de evidncias de que o incio precoce na ps-menopausa poderia at diminuir o risco. Assim como a IMS, no recomenda a indicao do tratamento apenas com finalidade de proteo cardiovascular.

Vias de administrao da TH
Decidida a prescrio da TH, deve-se, a seguir, pensar na via de administrao, dose e esquema. Os hormnios da TH podem ser administrados por via oral ou parenteral. A via oral mais difundida pela facilidade de administrao, estando disponvel na forma de drgeas ou comprimidos. A via parenteral representada principalmente por: a) adesivos liberadores de hormnios (patch), tambm conhecida como via transdrmica; b) gel de hormnios, ou via percutnea; c) implante subdrmico; d) vaginal; e) nasal (no mais disponvel no Brasil); f) intramuscular. A via intramuscular j foi bastante difundida, mas vem sendo menos prescrita em funo de possibilitar menor controle sobre a administrao hormonal, muitas vezes com picos elevados de esterides logo aps a aplicao, alm do fato de atualmente estar disponvel apenas em associaes que contm andrognios e eventualmente progestagnios. Assim, dentre os parenterais, os mais utilizados so os transdrmicos e os percutneos, ou seja, adesivo e gel, respectivamente, seguidos pelos implantes subdrmicos. Primeira passagem heptica Quando o hormnio administrado por via oral, ele absorvido no tubo digestivo, atinge o sistema porta chegando ao fgado. Neste, os esterides so parcialmente metabolizados e tambm exercem influncias no metabolismo heptico por meio de indues enzimticas. Apenas aps essa passagem heptica que os hormnios da TH chegaro circulao sistmica que os levar aos diversos rgos e tecidos onde seus efeitos so desejados. Convencionou-se denominar esse fenmeno de primeira passagem heptica. Por meio da administrao oral, observam-se nveis de estradiol nos sinusides
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hepticos que chegam a quatro vezes os nveis circulantes. Isso ocorre porque o fgado transforma grande parte do estrognio administrado em outros esterides menos ativos. Esses nveis suprafisiolgicos de estrognio podem modular a expresso de muitas protenas hepticas que podem se apresentar em nveis no necessariamente observados na menacme. Com a administrao parenteral, o estradiol administrado atinge primeiramente a circulao sistmica e apenas depois chega ao fgado onde ser metabolizado. Isso mais prximo de como o ovrio entrega o estradiol endgeno na circulao, ou seja, via circulao sistmica. A primeira consequncia dessa diferena entre as vias oral e no oral que na segunda, a dose de estradiol administrada, pode ser bem menor para se obter o mesmo efeito. Assim, para se obter efeito biolgico similar ao de 2mg de estradiol ou de 0,625mg de estrognios equinos conjugados administrados por via oral, administra-se apenas 50mcg (ou 0,05mg) de estradiol transdrmico. Outra consequncia que a primeira passagem heptica do estrognio por via oral favorece mudanas enzimticas de forma que seu impacto na coagulao mais evidente. Outro efeito estimulando o sistema renina-angiotensina-aldosterona, muito embora no se costume observar aumento pressrico em mulheres previamente normotensas. Tais efeitos do estradiol em protenas ligadas coagulao e presso arterial no ocorrem ou so menos evidentes com as vias de administrao no orais. O elevado nvel do estrognio no fgado quando da administrao por via oral tambm interfere nos processos hepticos do metabolismo dos lipdeos e das lipoprotenas. por este motivo que o estrognio por via oral incrementa os nveis sricos de HDL e diminuiu os de LDL. Todavia, faz tambm com que os nveis de triglicerdeos sejam aumentados. Escolha da via de administrao Em funo dos efeitos da via de administrao do estrognio, pode-se fazer uma escolha mais adequada a cada caso. Assim, em funo dos efeitos do estrognio por via oral na cascata de coagulao, era de se esperar que houvesse maior risco de doena tromboemblica venosa (DTEV). Isso de fato ocorre e foi confirmado por alguns estudos, por exemplo, pelo Womens Health Initiative (WHI) que evidenciou maior chance de tromboembolismo pulmonar
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(TEP) nas mulheres que usaram a associao estrognios conjugados e acetato de medroxiprogesterona. Uma metanlise tambm confirmou que a estrogenioterapia oral se associa a acrscimo no risco de DTEV. Por outro lado, o estudo Estrogen and Thromboembolism Risk (ESTHER) mostrou que enquanto o estrognio por via oral aumenta o risco de DTEV, o mesmo hormnio por via transdrmica no incrementa, o que encontra suporte nas evidncias sobre efeitos do esteride na cascata da coagulao conforme a via de administrao anteriormente apresentadas. Por este motivo, para mulheres para as quais haja maior preocupao com o risco de DTEV, deve-se evitar a via oral e, caso indicada a TH, deve-se escolher a via transdrmica. Em decorrncia do estmulo do sistema renina-angiotensina-aldosterona quando da administrao do estrognio por via oral, preferir-se-ia tambm a via no oral, todavia, aps a chegada do progestagnio drospirenona que apresenta efeito diurtico leve, a formulao com este progestagnio e estradiol por via oral pode ser indicada para mulheres hipertensas. Portanto, para mulheres hipertensas, as escolhas mais lgicas recaem sobre a TH por via no oral e sobre a via oral que contenha a drospirenona. Com relao ao perfil lipdico, o estrognio por via oral mais eficaz para melhorar o padro das fraes do colesterol, j que diminui LDL e aumenta HDL. Assim, quando h perfil lipdico desfavorvel com relao ao colesterol, a via oral mais apropriada. Todavia, h que se observar que a via oral aumenta os nveis de triglicerdeos, assim para mulheres que os apresentem elevados, deve-se escolher a via no oral, sob-risco de maior acrscimo. J a tibolona, apesar de ser administrada por via oral, pode ser indicada para mulheres com nveis elevados de triglicerdeos, pois se associa a reduo dos nveis desse lipdeo, todavia, deve-se atentar para o fato de poder se reduzir concomitantemente os nveis de HDL.

Esquemas de TH propriamente ditos


Os esquemas de TH podem ser agrupados didaticamente em:

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a) Esquemas estrognicos puros; b) Esquemas estroprogestagnicos, tambm conhecido como TH combinada; c) Tibolona, muito prxima ao esquema estroprogestagnico, mas com caractersticas especiais. Esquemas de estrognios puros Esse esquema apresenta indicao exclusivamente para mulheres sem tero, ou seja, histerectomizadas conforme as posies oficiais da IMS, NAMS e da Sobrac. Apesar dessa recomendao oficial, h tentativas de se administrar estrognio puro em baixas doses a mulheres com tero em situaes especiais realizando-se seguimento ultrassonogrfico do endomtrio, em funo dos efeitos prejudiciais que os progestagnios em geral acarretam aos benefcios trazidos pelo estrognio. No entanto, importante frisar que no se conhece a segurana dessa conduta, que no oficialmente reconhecida pelas sociedades citadas. O estrognio pode ser administrado ciclicamente, geralmente por 21 ou 25 dias em cada ciclo de 28 ou 30 dias, porm, esse esquema menos utilizado atualmente, pois podem ocorrer sintomas climatricos nos intervalos entre as sequncias hormonais. Assim, quando se escolhe um esquema de estrognio puro, na maioria das vezes, o esteride administrado continuamente, sem pausas ou intervalos. Pela via oral, podem ser utilizados o estradiol ou os estrognios conjugados, enquanto que pela via transdrmica (adesivo), percutnea (gel) ou subdrmica (implante), o estradiol o esteride disponvel. Na apresentao de creme vaginal, encontram-se no mercado brasileiro os estrognios conjugados, o estriol e o promestrieno, lembrando-se que o primeiro apresenta efeito sistmico, o segundo absorvido, todavia aparentemente com pouco efeito sistmico, enquanto a absoro do ltimo desprezvel, apresentando apenas ao local. Nos ltimos anos, os esquemas de dose baixa para a TH se tornaram populares e geralmente so os preferidos para iniciar o tratamento. As sociedades internacionais (IMS e NAMS) e a Sobrac recomendam a escolha das menores doses eficazes de TH, pois h demonstrao de eficcia de tais esquemas no controle dos sintomas. A correspondncia entre as diversas apresentaes para doses estrognicas tradicionais, baixas ou altas podem ser vistas na tabela 1. Com relao ao estradiol oral, autores norteamericanos consideram tradicional a dose de 1 mg/dia e baixa de 0,5 mg/dia, enquanto europeus consideram 2 mg/dia e 1 mg/dia, respectivamente, sendo que 0,5mg
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tem sido denominada ultra-baixa dose por este grupo. Tabela 1: Dose baixa, tradicional e alta do estrognio na TH conforme as formulaes disponveis.
Dose Baixa Estrognios conjugados (oral) Estradiol (oral) Estradiol transdrmico (adesivo) Estradiol percutneo (gel) * Autores norteamericanos. ** Autores europeus 0,3 ou 0,45 mg 0,5 mg* / 1 mg** 25 mcg 0,5 mg 0,75 mg Tradicional 0,625 mg 1 mg* / 2 mg** 50 mcg 1 mg 1,5 mg Alta 1,25 mg 2 mg* / 4 mg** 100 mcg 2 mg

Esquemas estroprogestativos Os esquemas estroprogestativos ou combinados podem ser de dois tipos conforme a sistemtica de administrao dos progestagnios: a) Progestagnios contnuos: em geral, denomina-se de teraputica hormonal combinada contnua, no havendo intervalos sem o uso do derivado progestnico. Neste esquema, os estrognios so administrados de forma contnua tambm. b) Progestagnios cclicos: usualmente denominada teraputica hormonal combinada sequencial, pois h intervalos entre as sequncias de progestagnios. Neste esquema, os estrognios so habitualmente administrados de forma contnua, porm, podem tambm ser fornecidos em esquemas cclicos. Os esquemas estroprogestativos so indicados na presena do tero, recomendando-se um mnimo de 12 ou 14 dias de progestagnio por ciclo, a fim de se reduzir o risco de hiperplasia e de carcinoma endometrial. Mais recentemente, todavia, uma dvida pairou sobre a recomendao de um nmero mnimo de dias desse tipo de esteride, j que um grande estudo de coorte finlands publicado em dezembro de 2009, apesar de haver confirmado que a TH combinada se associe a reduo de risco de cncer endometrial, no demonstrou esse efeito com esquemas combinados sequenciais. As doses dos progestagnios nos esquemas combinados contnuos costumam ser metade das doses empregadas nos esquemas combinados sequenciais. Em geral, os progestagnios so administrados por via oral, com exceo do acetato de norestisterona que tambm est disponvel em associao com estradiol por via transdrmica (adesivo).
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O dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel uma alternativa a fim de se obter reduo dos eventos adversos associados ao progestagnio sistmico. No entanto, faltam estudos comprovando a reduo do risco de carcinoma endometrial, apesar de evidncias de sua eficcia no tratamento da hiperplasia endometrial simples. Uma variao do esquema combinado sequencial aquele em que o derivado progestnico administrado por 14 dias a cada trs ou quatro meses, enquanto a estrogenioterapia contnua. O principal objetivo desse esquema tambm minimizar os efeitos adversos decorrentes dos progestagnios. Porm, uma reviso da Cochrane Library concluiu que tal esquema se associa a maior chance de hiperplasia endometrial do que o esquema de administrao mensal de progestagnios. Tambm a publicao finlandesa supracitada de dezembro de 2009 envolvendo uma grande coorte mostrou maior risco de cncer endometrial com o esquema combinado sequencial no qual o progestagnio era administrado trimestralmente comparado ao esquema sequencial mensal (tradicional) e ao combinado contnuo. Em que pese o fato dessa recente evidncia ainda no ter sido contemplada pela IMS, uma publicao oficial de 2005 aceitava a administrao do progestagnio a cada 13 semanas, ou seja, trimestralmente, mas, claro, deve-se ter em mente que o risco maior com esse esquema progestacional. O esquema combinado sequencial propicia menores taxas de sangramento irregular do que o esquema contnuo no primeiro ano de uso, mas as taxas de sangramento so globalmente maiores no primeiro esquema, em funo da maior ocorrncia de sangramentos esperados, e muitas pacientes podem no tolerar. por isso que o esquema sequencial costuma ser mais apropriado para a ps-menopausa recente ou para a transio menopausal, enquanto o esquema combinado contnuo se adqua melhor s mulheres que se encontram h mais tempo na ps-menopausa. Um terceiro esquema estroprogestativo o de progestagnio intermitente, no qual h alternncia de perodos de trs dias s de estrognio seguidos por trs dias com estrognio e progestagnio e assim, sucessivamente. O produto disponvel no mercado traz estradiol associado ao norgestimato. As doses de progestagnios empregadas so extremamente variveis a depender do tipo de progestagnio, do esquema escolhido (contnuo ou sequencial), da dose de estrognio cujo efeito endometrial deve ser contraposto pelo progestagnio e da via de administrao. A tabela 2 mostra exemplos de doses de diversos progestagnios de uso oral.

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Tabela 2: Exemplos de doses aceitveis de progestagnio oral para proteo endometrial em esquemas de TH. Os ajustes das doses dependem do tipo de esquema e da dose de estrognio coadministrada.
Progestagnio Acetato de medroxiprogesterona Acetato de ciproterona Acetato de noretisterona Acetato de nomegestrol Didrogesterona Drospirenona Levonorgestrel Noretisterona Norgestimato Progesterona micronizada Trimegestona Dose 1,5 2,5 5,0 10 mg/dia 1 2 mg/dia 0,1 0,35 0,5 0,7 1,0 mg/dia 2,5 5,0 mg/dia 5,0 10 mg/dia 2 mg/dia 0,075 0,25 mcg/dia 0,5 1,0 mg/dia 0,09 mg/dia 100 200 300 mg/dia 0,125 0,250 0,5 mg/dia

Tibolona A tibolona um esteride sinttico proveniente do noretinodrel, derivado da 19nortestosterona. Na verdade, em sua forma original, um progestagnio fraco, todavia, aps absoro e distribuio pelos diversos tecidos, metabolizada a 3hidroxi-tibolona, 3-hidroxi-tibolona e ismero 4-tibolona, os dois primeiros com afinidade pelos receptores estrognicos e , o ltimo com afinidade pelos receptores de progesterona e de andrognio. Curiosamente, a proporo entre os metablitos varia conforme o tecido, de forma que, por exemplo, no endomtrio, h predomnio progestacional. Ao contrrio da TH combinada tradicional, a tibolona no estimula o tecido mamrio de macacas. Alm disso, inibe as enzimas sulfatase e 17 beta-hidroxiesteride deidrogenase (17 beta-HSD) tipo I e estimula a sulfotransferase e a 17 beta-HSD tipo II, o que significa que dificulta a converso para estrognios ativos no tecido mamrio, alm disso, incrementa a morte celular programada ou, em outras palavras, estimula a apoptose mamria. Em humanos, tambm se demonstrou menor atividade proliferativa mamria em usurias de tibolona. Alm disso, a tibolona no aumenta a densidade mamria mamografia diferentemente da TH tradicional. De fato, um estudo com mulheres osteoporticas demonstrou, alm da diminuio do
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risco de fraturas, menor risco para cncer de mama entre as usurias desse frmaco. Todavia, h que se relatar que seu efeito sobre o perfil lipdico no to bom. Se por um lado, diminui os triglicerdeos, oposto ao observado com o estrognio por via oral que aumenta seus nveis, a tibolona leva a reduo dos nveis de HDL, de sorte que os nveis de colesterol total podem at sofrer reduo, mas custa principalmente do colesterol bom. Em resumo, a tibolona se comporta em nvel uterino como uma TH combinada contnua, porm, sem efeito estimulante no tecido mamrio, com ao menos favorvel nas lipoprotenas, efeito protetor sseo com reduo do risco de fraturas, associado a efeito andrognico.

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NEOPLASIAS GENITAIS, EXTRAGENITAIS E TERAPUTICA HORMONAL DA PS-MENOPAUSA Introduo


A questo da segurana do uso da TH em mulheres que tiveram alguma neoplasia sempre um tema controverso, porm importante, principalmente ao se recordar que a longevidade vem aumentando, bem como a ocorrncia de diversas neoplasias, assim como o sucesso das teraputicas oncolgicas. Todavia, um ponto comum maioria das neoplasias no que tange segurana da TH aps as suas ocorrncias a escassez de estudos controlados de bom delineamento, o que impede, na grande maioria das situaes, posies definitivas quanto a contraindicar ou liberar o uso da TH. A seguir, se abordam as principais neoplasias e se discute o que h de conhecimento a respeito do uso da TH aps o tratamento dessas doenas.

Cncer de mama
Uma reviso sistemtica de 2006 avaliou 15 estudos englobando 1.416 mulheres aps cncer de mama. Desses estudos, apenas sete tinham um grupo controle. Nesta metanlise, as mulheres que usaram TH apresentaram menor risco de recidiva local e de mortalidade do que aquelas que no usaram a TH. H que se considerar que a maioria dos estudos includos era retrospectiva e geralmente com nmero pequeno de mulheres, sendo que 10 dos 15 estudos incluram menos de 100 mulheres. Alm disso, no foi possvel distinguir entre TH estroprogestativa e estrognica isolada. Outros pontos negativos da maioria dos estudos includos nesta reviso foram o intervalo longo entre o tratamento do cncer e o incio da TH e o tempo de seguimento relativamente curto. Por fim, dentre os estudos com grupo controle, um deles apresentou maior proporo de pacientes com baixo risco para recidiva no grupo TH do que no controle. Um estudo clnico randomizado denominado HABITS (hormonal replacement therapy after breast cancer--is it safe?) realizado na Escandinvia foi interrompido precocemente (em dezembro de 2003) por se ter notado maior risco de ocorrer cncer de mama nas mulheres com antecedente da doena e que utilizaram a TH do que naquelas que no a utilizaram. O seguimento das pacientes continuou por mais alguns anos e em 2008 houve nova publicao deste estudo, na qual se relatou seguimento de 442 mulheres por tempo mediano de quatro anos. O grupo que recebeu TH teve risco relativo de 2,4 comparado ao grupo controle de desenvolver novo cncer de mama, todavia, ao final
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do tempo de seguimento, no havia diferena entre os grupos quanto ao nmero de mortes ou de doena metasttica. Por outro lado, outro estudo randomizado escandinvico da mesma poca, conhecido como Stockholm Randomized Trial, aps seguimento mediando de 4,1 anos de 378 mulheres (188 com e 190 sem TH), no encontrou diferena entre os grupos quanto taxa de recorrncia (11 casos no grupo TH e 13 no grupo controle) nem quanto mortalidade. Alguns motivos tm sido alegados para justificar os resultados conflitantes dos dois estudos mais importantes sobre a segurana da TH aps cncer de mama tais como, por exemplo, a) o fato de haver maior proporo de mulheres com linfonodos positivos no estudo HABITS do que no Stockholm; ou b) a maior proporo de mulheres no Stockholm recebendo tamoxifeno; ou ainda c) por diferenas nos tipos de progestagnios utilizados nos esquemas de TH, sendo que no HABITS predominou o acetato de noretisterona, enquanto no Stockholm procurou-se utilizar a menor dose possvel de progestagnios, com predomnio do acetato de medroxiprogesterona, alm disso, o ltimo recomendava esquema sequencial de TH para mulheres mais jovens e esquema de progestagnio a cada trs meses para mulheres de maior idade.3 Claro que quaisquer dessas tentativas de explicao so especulativas e no se tem certeza se elas realmente justificam as diferenas nos resultados dos estudos. Assim, vista das informaes existentes, no se recomenda a TH aps o cncer de mama. As principais sociedades mdicas internacionais e a Associao Brasileira de Climatrio (Sobrac) contraindicam a TH em mulheres com antecedente de cncer de mama.

Cncer de endomtrio
O cncer de endomtrio estrognio-dependente por excelncia, sendo habitualmente de bom prognstico. bem conhecido o efeito do estrognio sem oposio progestacional em aumentar o risco de desenvolver a hiperplasia e o cncer de endomtrio. O efeito da TH na taxa de recorrncia do cncer de endomtrio tratado cirurgicamente no conhecido, todavia, estudos retrospectivos no mostraram efeito deletrio. H que se ter em mente que tais estudos avaliaram casos em estdios iniciais e sem comprometimento linfonodal. Suriano et al. relataram, em estudo de coorte no qual foi possvel se estabelecer 75
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pares caso-controle, maior intervalo livre de doena nas mulheres que receberam TH em comparao com aquelas sem a teraputica. Um estudo com 1.236 mulheres tratadas cirurgicamente de cncer endometrial e randomizadas para receber teraputica estrognica ou placebo, tendo seguimento mediano de quase 36 meses, no observou diferena significante entre os grupos para a taxa de recidiva, no entanto, como o estudo foi interrompido prematuramente em decorrncia da publicao do estudo Womens Health Initiative (WHI), no permitindo a durao programada de seguimento das pacientes, associado baixa taxa geral de recidiva da doena observada nessa populao no permitem, segundo os autores, confirmar ou refutar a segurana da teraputica estrognica aps o cncer de endomtrio. Assim, no h evidncia suficiente para responder se um progestagnio deve ou no ser adicionado teraputica estrognica caso se opte por indicar TH aps cirurgia por carcinoma endometrial. Assim, tambm para o cncer de endomtrio, considera-se no haver evidncia suficiente da segurana da TH aps o tratamento da doena.

Cncer crvico-uterino
Apesar do possvel efeito dos esterides sexuais da plula anticoncepcional no acrscimo de risco de carcinoma cervical em usurias deste mtodo anticoncepcional, h evidncia por meio de estudo caso-controle de que a TH, diferentemente da plula, possa se associar a menor risco de surgimento deste carcinoma. Um estudo pequeno avaliou o efeito da TH aps o cncer de crvice uterina tendo observado tempo de sobrevida livre de doena pouco maior e taxa de recorrncia pouco menor com a TH do que no controle, porm, tais diferenas no apresentaram significncia estatstica. Um ponto a se recordar que no colo uterino pode haver o carcinoma de clulas escamosas, mais comum, e pode haver tambm o adenocarcinoma. possvel uma diferena de efeito da TH conforme o tipo do cncer cervical. Um estudo mostrou tendncia a aumento do risco de surgir adenocarcinoma cervical em usurias de TH, o que no ocorreu com o risco do escamoso. Deve-se ter em mente que as evidncias so, portanto, limitadas. Parte delas sobre risco de desenvolver o cncer conforme a TH e apenas um estudo pequeno avaliando TH aps o cncer. Mesmo assim, habitualmente no se tem contraindicado a TH
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aps carcinoma escamoso do colo, todavia, se for adenocarcinoma, a contraindicao ocorre.

Cncer epitelial de ovrio


Uma metanlise de 2007 mostrou que a TH pode aumentar um pouco o risco de surgir cncer ovariano. A teraputica estrognica se associou a risco relativo de 1,28 (IC 95%: 1,18 1,40) e para a estroprogestativa o risco relativo foi de 1,11 (IC 95%: 1,02 1,21). Mais recentemente, um estudo dinamarqus avaliou coorte de mais de 909 mil mulheres seguidas por oito anos em mdia e tambm concluiu que a TH se associa a aumento no risco de desenvolver cncer de ovrio, principalmente o epitelial, para o qual o risco relativo encontrado foi de 1,44 (IC 95%: 1,30 1,58). Poucos estudos avaliaram o efeito da TH aps o tratamento do cncer ovariano e todos eles avaliaram populaes pequenas. Eeles et al. (n=373, sendo que 78 receberam TH) e Ursic-Vrscaj (n=24 com TH e 48 sem TH) observaram que a TH no aumentou o risco de bito por cncer de ovrio. Apenas um estudo randomizado pde ser encontrado, envolvendo 130 mulheres com carcinoma epitelial de ovrio invasivo. No houve diferena estatstica entre os grupos com teraputica estrognica e sem esta teraputica para o tempo livre de doena e a sobrevida total. Apesar das evidncias de que a TH seja segura aps tratamento do cncer ovariano no serem fortes, os benefcios na qualidade de vida so evidentes e normalmente no se contraindica a TH nessa circunstncia.

Melanoma
Uma metanlise de 18 estudos do tipo caso-controle englobando quase 3.800 casos e mais de 9.400 controles no encontrou evidncia de associao entre plula anticoncepcional e risco de desenvolver melanoma. O melanoma no responsivo a progestagnios, antiandrognios ou inibidores da aromatase e o tamoxifeno, apresenta efeito apenas modesto.

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Quanto TH, tem sido demonstrado que no aumenta o risco de desenvolver a doena. Um dos estudos, publicado em 1996, avaliando uma coorte sueca de quase 22.600 mulheres, concluiu que a TH no aumenta o risco de se diagnosticar melanoma, tambm no houve aumento do risco de bito por melanoma. Apesar da falta de estudos avaliando TH aps o diagnstico e tratamento desse cncer de pele, no se tem contraindicado o uso da TH nessa circunstncia.

Meningeoma
O meningeoma acomete preferencialmente as mulheres, observando-se crescimento acelerado na fase ltea e durante a gravidez, sugerindo participao dos esterides sexuais, todavia, h inconsistncias na literatura quanto aos efeitos mitognicos desses hormnios na doena. Geralmente, os meningeomas no apresentam receptores para estrognio, mas os de progesterona esto presentes. Por outro lado, a ausncia dos receptores de progesterona representam fator de prognstico menos favorvel, pois h associao com maior atividade mittica e maior risco de invaso. No h estudos sobre o uso da TH em mulheres que tiveram meningeoma, no entanto, um grande estudo retrospectivo da Mayo Clinic mostrou associao entre uso de TH e maior risco de desenvolver meningeoma (odds ratio de 2,2 IC 95% de 1,9 a 2,6). Um estudo sueco tambm encontrou evidncia de aumento do risco de surgir o tumor com o uso da TH, mas no houve aumento de risco para glioma. Por outro lado, outro estudo observacional no encontrou tal associao. luz dos dados disponveis, tm-se contraindicado os progestagnios s mulheres que tiveram meningeoma, todavia deve estar claro que nenhum estudo avaliou mulheres que tiveram o tumor e usaram TH, muito menos os efeitos de diferentes composies de TH.

Cncer de clon
A ativao dos receptores beta de estrognio no epitlio colnico pode ter efeito antineoplsico e baixos nveis desses receptores se associam formao tumoral em mulheres.

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Estudo com animais de experimentao mostrou que o estradiol altera o crescimento celular de coloncitos no malignos reduzindo a formao de leses pr-neoplsicas. A plula anticoncepcional hormonal se associa a reduo do risco de desenvolver cncer colorretal. Tambm a TH se associa a esta reduo conforme demonstraram o estudo Womens Health Initiative (WHI) para a associao estroprogestativa e o estudo LongTerm Intervention on Fractures with Tibolone (LIFT) para a tibolona. Uma metanlise da Cochrane Library confirmou que a TH se associa a reduo do risco de desenvolver cncer colnico. Um estudo recente avaliou uma coorte de quase 1.300 mulheres que tiveram cncer de clon e notaram que a TH no aumentou nem diminuiu a mortalidade por cncer colorretal. Tambm no se notaram diferenas conforme o tipo de preparado hormonal. Houve associao fraca entre TH de longa durao e aumento de mortalidade apenas para cncer de clon proximal, mas no para o clon distal. Assim sendo, parece que os esterides sexuais dificultam o surgimento do cncer e talvez no tenham efeito na doena j existente, embora se deva esclarecer melhor quanto localizao na leso. Dessa forma, habitualmente no se contraindica a TH aps o cncer de clon.

Cncer de pulmo
Alguns estudos observacionais no encontraram associao entre uso da TH e risco de desenvolver cncer de pulmo, ou observaram reduo no risco. H, porm, os que observaram eventual associao entre esterides sexuais femininos e cncer de pulmo. O nico estudo randomizado que avaliou o efeito da TH no risco de cncer de pulmo foi o WHI. Segundo os resultados deste estudo, a TH no aumentou a incidncia de cncer de pulmo, porm, houve acrscimo na mortalidade por esta neoplasia nas usurias de TH. Um estudo retrospectivo com 648 mulheres com cncer de pulmo encontrou sobrevida mediana de 16,4 meses entre as usurias de TH e de 10,5 meses entre as no usurias, no entanto, essa diferena no alcanou significncia estatstica. H que se considerar, todavia, que as mulheres do grupo TH tiveram diagnstico de cncer em idade mais jovem do que as no usurias. A concluso dos autores foi de que histria de TH no se
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associou com diminuio da sobrevida. Contrariamente, outro estudo retrospectivo com 498 mulheres com cncer pulmonar encontrou maior tempo de sobrevida entre aquelas que no utilizaram TH comparadas s que utilizaram a teraputica (79 vs. 39 meses, respectivamente; razo de risco: 1,97; IC 95%: 1,14 3,39). Em virtude dessas informaes conflitantes, no se recomenda a prescrio de TH para mulheres aps o cncer de pulmo.

Cncer gstrico
O cncer de estmago ocorre mais em homens do que em mulheres, em proporo de cerca de 2:1. possvel a existncia de influncia dos esterides sexuais para explicar parte dessa diferena de incidncia entre os sexos. Perodo reprodutivo feminino mais longo e uso de TH parecem se associar com menor risco de ocorrncia desta neoplasia nas mulheres. Um estudo caso-controle chegou a observar uma reduo do risco de desenvolver cncer gstrico entre mulheres com histrico de uso de TH. Mulheres com cncer de mama que receberam o antiestrognio tamoxifeno tiveram maior risco de desenvolver cncer gstrico, principalmente o adenocarcinoma no crdia, do que aquelas sem tal antiestrognio. Em contrapartida, receptores para estrognio (ER) tm sido identificados em tumor gstrico h bastante tempo e alguns estudos procuraram estabelecer relaes entre sua presena e aspectos clinicopatolgicos, todavia, tais estudos so pequenos no permitindo fortes concluses. Alm disso, relatou-se reduo da expresso de ER-beta em tecido de cncer gstrico, alm disso, observou-se expresso da variante cx do receptor ER-beta (ER-beta-cx) que no liga estrognio. Embora no haja estudo avaliando mulheres tratadas de cncer gstrico e que se submeteram ou no TH, no se tem contraindicado a hormonioterapia da psmenopausa a essas mulheres. No entanto, em funo da ausncia de estudos apropriados, recomenda-se precauo nos casos com ER positivo.

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Carcinoma hepatocelular
Estudos epidemiolgicos tm demonstrado menor risco de cncer hepatocelular em usurias de TH, como por exemplo, um estudo de coorte sueco com 22.597 mulheres, que relatou reduo do risco deste tipo de cncer em usurias de TH. Uma metanlise de 2003 tambm relatou reduo do risco deste tipo de cncer entre mulheres sob TH. Assim, apesar da inexistncia de estudos especficos sobre TH aps cncer hepatocelular, no se tem contraindicado esta teraputica aps tal doena.

Cncer de tireide
O cncer de tireide acomete mais mulheres do que homens, no entanto, uso de anticoncepcionais hormonais e de TH no se associam o maior risco em desenvolver tal neoplasia. Como para a maioria das situaes previamente descritas, apesar da inexistncia de estudos especficos sobre TH aps cncer tireoidiano, no se tem contraindicado esta teraputica aps tal doena em funo das informaes existentes sobre a TH e o risco de desenvolver a doena.

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TRATAMENTOS NO HORMONAIS DA SNDROME CLIMATRICA Introduo


O nmero de mulheres que no quer, no deve ou mesmo no pode fazer tratamento hormonal (TH) para controle dos sintomas climatricos, bem como doenas correlacionadas com as mudanas endcrinas e somticas dessa fase da vida cada vez maior. Por estas e outras razes, tratamentos alternativos (TA) no hormonais tm ganho cada vez mais seguidores, tanto mulheres, como seus familiares e mesmo profissionais da sade. Deve-se salientar que o mdico deve respeitar o desejo da mulher, bem como ao oferecerlhe tratamento, mostrar as vantagens e desvantagens de cada alternativa existente. O TH foi consagrado com o passar dos anos; no entanto, aps longo perodo de uso e observao, foram avaliados riscos e benefcios que, divulgados na impressa mdica e leiga, motivaram reavaliao da prescrio de TH no climatrio, tanto por parte dos mdicos como das prprias mulheres, direcionando melhor as situaes em que ser empregado o TH, as diferentes formulaes oferecidas pela indstria farmacutica e individualizando seu uso.

Conceito e Objetivo
Tratamento no hormonal constitui um elenco de medidas no hormonais utilizadas como opo de tratamento para as diferentes manifestaes clnicas da sndrome climatrica.

INDICAES
- Desejo da mulher em no tomar hormnios. - Fatores socioculturais. - Preferncia do profissional. - Contraindicaes para uso de hormnios. - Intolerncia da mulher ao tratamento hormonal.

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CONTRAINDICAES PARA O TRATAMENTO HORMONAL


- Cncer de mama, tratado ou no. - Cncer de endomtrio em estgios avanados. - Doena tromboemblica aguda ou tratada. - Hepatopatias agudas ou com insuficincia heptica. - Sangramento genital de causa no esclarecida. Todas essas condies no impedem que a mulher, apesar de apresentar sintomas severos causados pelo hipoestrogenismo no climatrio e na ps-menopausa, possa ter os mesmos aliviados ou tratados com uma das opes de TA.

Alternativas de tratamento no hormonal


- Orientao Nutricional A tendncia da mulher climatrica de apresentar aumento de sua massa corprea, decorrente das modificaes endcrinas e metablicas. Assim, deve-se recomendar dieta hipocalrica, pobre em hidratos de carbono e gorduras animais que auxiliaro na manuteno do peso, controle dos nveis de colesterol, triglicrides e da glicemia que tendem a apresentar mudanas deletrias. Assim, a alimentao deve ser rica em verduras, legumes, frutas as mais variadas, leite desnatado e seus derivados, evitando embutidos, frituras e carnes gordurosas Outra medida saudvel a maior ingesto de clcio para minimizar a perda ssea causada pelo hipoestrogenismo. A orientao nutricional e sua prtica tero seus benefcios potencializados pela prtica de atividade fsica. - Atividade fsica O sedentarismo cada vez mais responsabilizado por piora das condies de sade de homens e mulheres, aumentando a massa corprea, piorando os nveis de colesterol, glicose, acelerao da perda ssea e maior risco para doenas cardiovasculares e, sem dvida, deixando essas pessoas emocionalmente mais vulnerveis. Cada vez mais se tem recomendado atividade fsica desde a infncia e juventude, com o objetivo de preveno da sndrome metablica e reduo da morbiletalidade precoce. Estudos de metanlise tm comprovado que dieta saudvel associada a atividade fsica

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regular conduzem perda de peso, melhora da tolerncia glicose, reduo do colesterol total, LDL, triglicrides e aumento do HDL, diminuindo a incidncia da sndrome metablica e doenas cardiovasculares, melhorando, sem dvida, o condicionamento fsico. Em relao ao controle da perda ssea, do bem-estar emocional e da boa autoestima, novamente a dieta saudvel e a atividade fsica regular constituem ferramentas bsicas, principalmente por possibilitar melhor controle da imagem corporal, reduzindo muitas das insatisfaes e frustraes nesse perodo. Deve-se, contudo, salientar que antes de iniciar a prtica de atividade fsica obrigatria a avaliao das condies de sade e dos limites de cada indivduo. As recomendaes bsicas so: atividade fsica trs a cinco vezes por semana, por 40 a 60 minutos, at atingir menos de 80% da frequncia cardaca mxima, e os exerccios mais recomendados so: caminhadas rpidas, corrida para quem estiver treinado, bicicleta, natao, hidroginstica, vlei, tnis, uma ou mais atividades desta lista escolhidos pela prpria mulher. Na atividade fsica, algumas manobras de relaxamento parecem potencializar e reduzir sintomas climatricos, principalmente os vasomotores, sudorese e parestesias, embora sem comprovao por estudos clnicos controlados. A prtica da atividade fsica regular supervisionada, com controle de durao, frequncia e intensidade do programa de treinamento fsico contribui sobremaneira para auxiliar no controle das morbidades cardiovasculares de mulheres climatricas. - Terapia ocupacional e o controle do estresse As reunies de mulheres climatricas para a realizao em conjunto de trabalhos que estimulem o raciocnio e a habilidade so bastante positivas para melhorar a autoestima das mesmas e auxiliar no autocontrole do estresse, to comum nessa fase da vida. Devem ser tambm recomendadas atividades socioculturais como msica, teatro, cinema, para motivar a atividade fsica e a sociabilidade e, sem dvida, facilitar novas amizades. - Acupuntura Algumas mulheres, principalmente orientais, expressam o desejo de utilizar a acupuntura para tratar seus problemas climatricos. Sem dvida, seu desejo deve ser respeitado,
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mas a aplicao dessa tcnica da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) dever ser realizada por profissional com formao especializada. Contudo, deve-se avisar a essas mulheres que na literatura mdica so poucos os trabalhos com metodologia e nmero de pacientes adequados no controle dos sintomas climatricos (ondas de calor e outros sintomas) no havendo, contudo evidncias conclusivas de benefcios. - Fitohormnios A fitoterapia tem tido grande adeso de adeptos que utilizam plantas in natura e medicamentos feitos a partir de plantas, acreditando em seus diferentes efeitos biolgicos e teraputicos. Em muitos pases so considerados apenas complementos alimentares, no necessitando de prescrio, pois no so considerados medicamentos e no precisam de estudos comprovando sua eficcia e segurana. Em pases como a Alemanha e o Brasil, existem diversos produtos registrados nas agencias oficiais como medicamentos e com diferentes indicaes teraputicas. Entre estas, os fitohormnios para tratar mulheres climatricas. Esses produtos tm atividades biolgicas semelhantes ao estrognio, sendo compostos fenlicos com semelhanas estruturais e funcionais bastante similares aos estrognios naturais e sintticos, porm com potncia muito menor. As principais plantas utilizadas como fitohormnios na alimentao e em seu preparo como medicamentos ou suplementos alimentares para emprego em mulheres climatricas so: Soja (Glycine max), rica em isoflavonas e leos essenciais; Trevo Vermelho (Trifolium platense), que tem entre seus componentes isoflavonas, leos vegetais, derivados cumarnicos e leos volteis; Raiz da ndia (Cimicifuga racemosa), sendo os triterpenos o principal componente e em pequena quantidade isoflavonas, resinas e taninos; Yam Mexicano (Discorea villosa) rico em esterides, fitogeninas, triterpenos e carotenoides; Vitex agnus castus, composto de flavonoides, terpenoides leos vegetais e iridoides; Linhaa (Linum usita tissimun), rica em leos essenciais, resinas, glicosdeos elignanos; Dong Quai (Angelica sinensis), composta por esterides, cido linoleico, flavonoides; Ginseng (Panax), cujo componente o prprio ginseng; Alcauz(Glycyrriza glabra), composta de isoflavonas, flavonoides, resinas e tanino; Primula (Oenothera biennis), rica em cido linoleico. O tratamento de sintomas climatricos com fitohormnios tem sido utilizado por grande nmero de mulheres e prescrito com muita frequncia. Contudo, os reais efeitos no controle das ondas de calor, na manuteno da massa ssea, os efeitos benficos no colesterol e fraes, entre outros, ainda necessitam de ensaios clnicos controlados, visto que nos dias atuais os estudos no so conclusivos e no est claramente estabelecida a
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dose ideal de cada um desses medicamentos para comprovar sua eficcia e segurana, no havendo, portanto, evidncias consistentes a respeito. Pelas razes expostas, a Sociedade Norte-Americana de Menopausa e a Sociedade Brasileira de Climatrio no os recomendam como medicamentos. A paciente quando recebe uma prescrio de fitohormnios deve ser esclarecida dos prs e contras antes de iniciar seu uso, e os profissionais que optarem por fitoterpicos devem estar familiarizados com cada produto, benefcios e riscos. - Homeopatia O tratamento realizado com frmacos homeopticos reveste-se de caractersticas particulares, bastante diversas das observadas na prtica aloptica. Inmeros trabalhos tm sido publicados relatando a eficcia da homeopatia no controle de sintomas climatricos. Contudo, so trabalhos observacionais, com casustica pequena e no randomizados que, apesar dos resultados favorveis serem maiores que os relatados com o uso de placebo, no permitem concluses seguras, por no apresentarem rigor cientfico. A homeopatia, apesar de ser praticada como especialidade mdica e inclusive reconhecida como tal pelo Ministrio da Sade, continua sendo um grande mistrio tanto para o alopata como para o homeopata, e seu reconhecimento definitivo dever aguardar novos estudos prospectivos, randomizados, duplo-cegos e com casusticas significativas. As mulheres e os profissionais tm o direito de fazer opo pela homeopatia, a ser prescrita por profissionais especialistas em homeopatia, sendo fundamental que esses profissionais alertem e fiquem atentos para possveis benefcios bem como para eventuais efeitos adversos, pois, se as drogas homeopticas so consideradas drogas ativas, no podem ser consideradas isentas de risco.

Frmacos no hormonais utilizados no tratamento dos sintomas vasomotores e distrbios emocionais da mulher climatrica
Vrios tipos de drogas, tais como: hipotensores, vasoconstritores, antidepressivos, ansiolticos e outros tm sido utilizados para tratamento dos sintomas vasomotores de mulheres climatricas, com resultados por vezes satisfatrios. Isto ocorre, porm, no de forma to efetiva como o tratamento hormonal, mas sem dvida constituem opo quando o uso de hormnio no for possvel ou desejado. Clonidina Esse medicamento usado como hipotensor (agonista adrenrgico) pode
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melhorar os sintomas vasomotores por controlar o fluxo de sangue nos vasos sanguneos, inclusive do sistema nervoso central. A dose empregada com pouca manifestao de efeitos colaterais (depresso, sonolncia, insnia e ressecamento bucal) de 0,1 a 0,2mg/dia. contraindicada em casos de doena do n sinusal e hipersensibilidade droga. Metildopa Droga agonista adrenrgica, que melhora os sintomas vasomotores na dose de 250mg/dia. Pode causar sintomas colaterais como nuseas, vertigens e cansao. Propanolol Substncia betabloqueadora utilizada fundamentalmente para problemas cardiovasculares pode ser opo para controle dos sintomas vasomotores na dose de 120mg/dia, mas com resultados pouco satisfatrios. Sua indicao deve ser restrita s mulheres com sintomas vasomotores e que necessitem utilizar betabloqueadores. Cinarizina Droga anti-histamnica, atuante nos receptores H1, com potente efeito vasoconstritor na microcirculao. usualmente empregada no tratamento das doenas do labirinto, mas na dose de 25mg, 12/12horas, propicia melhora dos sintomas vasomotores, tonturas e insnia Pode causar intolerncia gstrica e, em pessoas sensveis, o uso prolongado pode causar tremores. Dicloridrato de Flunarizina Esse medicamento um vasoconstritor com caractersticas, indicaes, efeitos adversos e resultados semelhantes cinarizina. A dose recomendada de 10mg/dia. Ciclofenil Medicamento no-esteride que apresenta fraca ao estrognica e que atua em receptores especficos, competindo com os estrognios endgenos na ligao com os receptores hipotalmicos. Os efeitos teraputicos na dose de 200 a 400mg/ dia durante 20 dias no ms costumam ser satisfatrios e, entre os raros e leves efeitos indesejveis, pode ocorrer intolerncia gstrica. Venlafaxina e Desvenlafaxina Antidepressivos potentes que combinam a inibio da recaptao da serotonina e da noradrenalina. Apresentam efeitos benficos sobre os sintomas vasomotores, a depresso e a ansiedade da mulher climatrica. As doses precisam ser ajustadas a cada caso. A Venlafaxina empregada usualmente, em doses que variam entere 37,5 a 100mg/dia enquanto que a Desvenlafaxina costuma ser empregada na dose de 50 mg/dia. Efeitos adversos como sonolncia, tonturas, disfuno sexual, obstipao e hipertenso arterial so raros. Em geral acontecem em doses mais elevadas. contraindicado seu uso em pacientes em tratamento com inibidores da monoaminoxidase (MAO).
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Fluoxetina Inibidor seletivo da recaptao da serotonina um dos antidepressivos mais utilizados nas ltimas dcadas para tratamento da depresso. Em mulheres climatricas tem sido utilizado tambm para tratamento dos sintomas vasomotores, principalmente quando associados aos estados depressivos, melanclicos e de ansiedade. A dose recomendada de 20 a 40mg/dia, individualizando-se para cada mulher. Como efeitos colaterais podem ocorrer sonolncia, disfuno sexual e obstipao. Contraindicado em usurias de MAO. Paroxetina Droga inibidora da recaptao da serotonina, com ao antidepressiva muito boa e que tem mostrado melhora significativa dos sintomas vasomotores de mulheres climatricas. Recomenda-se 12,5 a 25mg/ dia, devendo-se salientar que a dose e o tempo de tratamento devem ser definidos para cada mulher; caso apresente tambm depresso, a dose mnima deve ser de 20mg/dia. Efeitos adversos como astenia, nusea, inapetncia, insnia, sudorese e sonolncia podem ocorrer, mas so pouco frequentes e de fraca intensidade. A paroxetina contraindicada para pessoas em uso da MAO, tioridazina e warfarnicos. Gabapentina Anlogo do cido gama-aminobutrico (GABA), um potente anticonvulsivante que mostra efeito benfico nos sintomas vasomotores do climatrio por mecanismo ainda desconhecido. No entanto, como melhora quadros dolorosos, deve atuar liberando endorfinas e possivelmente inibindo a noradrenalina. A dose que costuma apresentar resultados satisfatrios de 300mg a cada 12 horas. Os efeitos secundrios observados so cansao, tonturas e edema, mas apenas no incio do tratamento, melhorando com a continuidade do mesmo. Cloridrato de Amitriptilina Droga antidepressiva e ansioltica que promove melhora dos sintomas vasomotores, melhorando a qualidade do sono. A dose recomendada de 12,5 a 25mg/dia. Efeitos colaterais em geral so raros e leves, tais como arritmias, cansao, obstipao e outros menos frequentes. contraindicada em portadoras de hipersensibilidade droga, usurias de MAO, portadoras de arritmias cardacas, na fase aguda de recuperao do infarto do miocrdio e em portadoras de glaucoma. Diazepam Ansioltico potente, que oferece bom controle da ansiedade, irritabilidade e insnia da mulher climatrica. Recomenda-se dose de 5 a 10mg a cada 12 horas, de acordo com o quadro clnico da mulher. Lorazepam Droga ansioltica que, na dose de 1 a 2mg a cada 12 horas, oferece bemestar mulher ansiosa e irritada.

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A anlise criteriosa da literatura pertinente mostra que para a maior parte dos tratamentos no hormonais oferecidos para controle dos sintomas climatricos devem ser desenvolvidos estudos controlados e com casustica apropriada para colecionar evidncias dos reais efeitos destas opes teraputicas. Existe, nos dias atuais, extensa lacuna de conhecimento acerca do perfil de eficcia e de segurana de cada um destes frmacos.

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ANTICONCEPO NO CLIMATRIO INTRODUO


A anticoncepo no climatrio pressupe conhecimento amplo dos mtodos disponveis e da condio fisiolgica caracterstica desse perodo. Portanto, este assunto deve ser visto com especial ateno uma vez que uma gravidez nesta fase da vida est associada maior risco de morbimortalidade materna e anomalia fetal. Nesta faixa etria existe maior possibilidade das mulheres apresentarem condies clnicas pr- existentes (hipertenso arterial, cardiopatia, diabetes mellitus, neoplasia, etc.) que tornam a gestao de alto risco e podem criar algum obstculo prescrio de determinado contraceptivo. Devemos lembrar que, embora possa no haver mtodo totalmente seguro, a gravidez em momento imprprio, independentemente da idade da paciente, quase sempre mais arriscada. A idade por si s ( 40 anos) aumenta o risco de intercorrncias obsttricas. Enquanto o risco relativo de complicaes entre 15 e 19 anos de 1,0, entre 35 e 39 anos eleva-se por 4,9, entre 40 e 44 anos sobe pra 8,3 e, finalmente, alcana o ndice de 22,2 aos 45 anos de idade As principais condies patolgicas relacionadas gravidez nesta faixa etria incluem: Doena Hipertensa especfica da gravidez (2 a 4 vezes maior risco). Diabetes Gestacional (8-10%). Prematuridade (2 a 4 vezes maior risco). Rotura prematura das membranas (2 a 4 vezes maior risco) Aborto espontneo (2 a 4 vezes maior risco). < 20 anos=12% 40 - 49 anos=26% Placenta prvia e descolamento prematuro de placenta. Crescimento intratero retardado e sofrimento fetal. Natimortos. Parto disfuncional. Malformaes e cromossomopatias. Mortalidade Peri natal.

Quanto aos riscos para o feto, as anomalias congnitas ocorrem numa proporo de 1:1. 200 gestaes aos 25 anos de idade, sendo que aos 35 anos esta relao 1:365 e
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aos 40 anos de 1:32 gestaes. J as cromossomopatias, por exemplo, a trissomia dos 21, que aos 35 anos de 1,3%, aos 40 anos de 1,9% e acima dos 40 anos de 9,5%. Por outro lado, observa-se, neste perodo, diminuio da fertilidade do casal, pois h aumento de ciclos anovulatrios ou com fase ltea inadequada, diminuio fisiolgica de fertilidade masculina e reduo da frequncia das relaes sexuais, que , habitualmente, inversamente proporcional a idade do casal. Este motivo explica a maior eficcia de todos os mtodos anticoncepcionais. Apesar destes fatores, a utilizao de um mtodo contraceptivo nesta fase da vida ainda necessria, uma vez que a possibilidade de gravidez est presente. As razes mdicas descritas acima, muitas vezes associada a problemas sociais e econmicos, aumentam a importncia de se utilizar, nestes casais, um mtodo contraceptivo eficaz e que oferea mnimos prejuzos para as pacientes. Fica evidente a necessidade de controle da fertilidade por mtodos seguros que priorizem a eficcia e que, secundariamente, possam trazer benefcios no contraceptivos. No momento da escolha do mtodo, devem ser avaliadas as flutuaes hormonais que ocorrem nesse perodo da vida da mulher, com suas repercusses clnicas, fazendo sempre um balano entre as vantagens e desvantagens de cada mtodo. A escolha deve ser informada e ter participao ativa da paciente ou casal. Minuciosa anamnese e rigoroso exame fsico, tanto geral como ginecolgico, devem ser realizados para cada paciente na tentativa de afastar condies de risco que iro contra indicar o uso de alguns mtodos e s ento ser avaliada a necessidade de solicitao de exames complementares. Dispe-se atualmente de um grande nmero de opes de mtodos contraceptivos que podem ser indicados com segurana na perimenopausa, dentre eles:

Mtodos Hormonais
A contracepo hormonal pode ser feita por via oral ou parenteral, podendo-se utilizar progestagnios isolados ou em associao com estrognios. Opes disponveis:

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Oral: Combinado Plula de progestagnio isolado ou miniplula Parenteral: Injetvel Adesivo transdrmico Anel vaginal Implante subcutneo de levonorgestrel (LNG) Sistema intrauterino liberador de LNG.

Anticoncepcional Hormonal Combinado Oral (AHCO)


At o final da dcada de 70, os contraceptivos hormonais combinados orais apresentavam restrio de uso em mulheres com mais de 35 anos de idade, em virtude de possvel aumento do risco de doenas cardiovasculares. Contudo, o tipo, dose e, consequentemente, a atividade biolgica dos anticoncepcionais hormonais orais sofreram profundas modificaes nas ltimas dcadas o que acarretou significativas alteraes nas indicaes e contra indicaes destes mtodos. Os modernos contraceptivos hormonais orais com baixa dose de estrognio (35 g de etinil estradiol) combinado com progestognio mais seletivo e menos andrognico, no esto associados com aumento significativo de risco cardiovascular em mulheres saudveis no fumantes. Desta forma, a preocupao quanto ao uso de plula anticoncepcional em mulheres com mais de 35 anos, devido ao possvel aumento do risco cardiovascular, estava restrita a plulas de altas doses de estrognio, usados na dcada de 70, no podendo ser extrapolado aos novos preparados anticoncepcionais de baixas dosagens das ultimas dcadas. Assim est hoje reconhecidamente seguro o uso de anticoncepcionais orais de baixa dose para mulheres sadias e no fumantes, nesta fixa etria. Atualmente, para uma melhor e mais adequada orientao dos casais sobre a escolha do mtodo contraceptivo, utiliza-se os Critrios Mdicos de Elegibilidade para Uso de Anticoncepcionais da Organizao Mundial de Sade (OMS) que consiste num importante e confivel material, produzido por um grupo de especialistas de todo o mundo, onde se relaciona as mais diversas condies clnicas com os mais variados mtodos de contracepo e se atribui a cada um deles uma classificao de 1 a 4, abaixo descritos:
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1. 2. 3. 4.

Uma condio para a qual no h restrio quanto ao uso do mtodo anticoncepcional. Uma condio em que a vantagem de utilizar o mtodo geralmente supera os riscos tericos ou comprovados. Uma condio em que os riscos tericos ou comprovados geralmente superam as vantagens de se utilizar o mtodo. Uma condio que representa um risco de sade inaceitvel caso o mtodo anticoncepcional seja utilizado.

De acordo com estes Critrios de Elegibilidade da OMS, constituem categoria 3 e 4 para o uso dos contraceptivos hormonais orais combinados: Mulheres tabagistas com 35 ou mais anos de idade. Portadoras de mltiplos fatores de risco para doenas cardiovasculares arteriais (35 anos, tabagista, diabetes, hipertenso, etc.) Hipertenso arterial. Antecedente pessoal de fenmeno tromboemblico (TVP/EP) Fenmeno tromboemblico (TVP/EP) atual. Mutaes trombognicas conhecidas. Doenas cardacas isqumicas atuais ou pregressas. Acidente vascular cerebral (AVC). Doena cardaca valvular complicada ( hipertenso pulmonar, risco de fibrilao atrial, antecedente de endocardite bacteriana subaguda) Enxaqueca com ou sem aura Diabetes com nefropatia/retinopatia/neuropatia ou outra doena vascular ou diabetes com doena de mais de 20 anos. Doena de vesicular biliar atual ou em tratamento clnico. O hbito de fumar responsvel por uma incidncia aumentada de infarto do miocrdio e por outros eventos tromboemblicos entre usurias de AHCO, particularmente aps os 35 anos de idade. Isto se deve provavelmente interao sinrgica da nicotina e dos estrognios influindo nos fatores de coagulao, na agregao plaquetria, bem como ao vasoconstrictora da nicotina mediada pela alterao na formao das prostaciclinas. Portanto, o tabagismo em mulheres acima de 35 anos de idade constitui contra indicao para o uso de anticoncepcionais hormonais combinados orais. A interrupo do hbito de fumar deve ter ocorrido h, pelo menos, 12 meses para se considerar como ex-tabagista e permitir o uso deste frmaco.

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O uso de AOC, acima de tudo, reduz o risco relativo de mortalidade materna na gravidez no planejada. Alm do efeito contraceptivo, os anticoncepcionais hormonais combinados orais apresentam outros benefcios, ditos no contraceptivos, que so, particularmente, muito importantes para mulheres na perimenopausa. Eles so efetivos no tratamento das irregularidades menstruais e no alvio dos sintomas climatricos de hipoestrogenismo comuns nesta idade. So importantes na manuteno da densidade mineral ssea e, consequentemente, na preveno da osteoporose tipo I (psmenopausa). Sabidamente, as plulas reduzem a incidncia de: Cncer de endomtrio (40%). Cncer de ovrio (40 a 80%) Dismenorria e sndrome pr-menstrual. Mastopatia benigna (30 a 50%) Cistos ovarianos. Prenhez ectpica. Doena inflamatria plvica. Endometriose. Anemia.

Desta forma, os contraceptivos hormonais constituem uma interessante opo contraceptiva em mulheres saudveis na Peri menopausa.

Novos Regimes de Uso


Tradicionalmente, o uso dos anticoncepcionais se faz com pausas programadas mensais, para possibilitar o sangramento peridico. Nos ltimos anos, no entanto, muito se tem questionado a respeito da real necessidade da pausa durante o uso de contraceptivos orais combinados. Para algumas mulheres, o sangramento mensal indesejvel, seja por sintomas apresentados nesse perodo ou por questes pessoais, como convenincia e praticidade. Nesse sentido, regimes alternativos de uso das plulas vm sendo utilizados, tais como o de pausa trimestral. O uso contnuo de plulas visa a amenorria. Constata-se que a maior parte das mulheres que utilizam os contraceptivos de forma contnua o faz por razes pessoais, dentre as quais se destaca a convenincia (80%). Considera-se, tambm, como candidatas a essa modalidade contraceptiva, as pacientes que apresentam sintomas como cefalia, dismenorria e mastalgia, durante a pausa contraceptiva. O uso da plula contnua no tratamento de sintomas durante
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a pausa contraceptiva vem sendo h tempos proposto, e tem apresentado resultados satisfatrios. No que se refere ao padro de sangramento em longo prazo, com o uso de contraceptivos de forma contnua, convm ressaltar a escassez de estudos. Em geral, o sangramento, da maneira como ocorre, bem tolerado. No entanto, devido imprevisibilidade do seu aparecimento, tem-se adotado a estratgia de programar pausas trimestrais durante o uso contnuo de contraceptivos orais, visando estabelecer um padro mais uniforme de sangramento. A associao etinilestradiol e levonorgestrel foi avaliada, em regime trimestral, nos Estados Unidos, com bons resultados. Faz-se, dessa maneira, contracepo contnua, com apenas quatro perodos de pausa ao ano, seguidos de sangramento por privao. De fato, para muitas mulheres, esse seria o padro ideal de sangramento. Os novos regimes em contracepo oral combinada satisfazem os desejos e as expectativas de muitas usurias, sendo, porm, imprescindvel individualizao do tratamento, bem como a orientao precisa e consciente, na qual se deve enfocar os riscos e benefcios inerentes a cada situao.

Plula de Progestagnio Isolado e Miniplula


Contm apenas o componente progestagnico, em baixa dosagem e deve ser ingerida sem interrupo. A plula de progestagnio isolado possui eficcia comparvel aos combinados orais. Contudo, para a miniplula tradicional a sua eficcia contraceptiva inferior dos anticoncepcionais orais combinados, porm como a fertilidade diminui nessa faixa etria, sua segurana na perimenopausa comparvel apresentada por usurias mais jovens de AHCO. O inconveniente do emprego das minipilulas nesta faixa etria o sangramento irregular. Alem de incomodo pode causar preocupao, mormente quanto sua exata natureza. Podem existir dvidas se o sangramento irregular decorre do emprego do prprio mtodo ou pela existncia de alguma outra causa subjacente que pode estar coincidindo com o uso da miniplula. Entretanto, a ausncia do componente estrognico confere a estes produtos certas particularidades que fazem com que os mesmos possam ser utilizados em muitas situaes clnicas onde os preparados combinados so contra indicados. Portanto, o seu uso est permitido em condies como:

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Mulheres tabagistas com 35 ou mais anos de idade. Portadoras de mltiplos fatores de risco para doenas cardiovasculares arteriais (35 anos, tabagista, diabetes, hipertenso, etc.) Hipertenso arterial. Antecedente pessoal de fenmeno tromboemblico (TVP/EP) Mutaes trombognicas conhecidas. Doenas cardacas isqumicas atuais ou pregressas. Acidente vascular cerebral (AVC). Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, risco de fibrilao atrial, antecedente de endocardite bacteriana subaguda) Enxaqueca com ou sem aura.

Desta forma, deve-se, sempre que necessrio, consultar os critrios de elegibilidade da OMS atravs do endereo eletrnico: http//www.who.int/reproductive-health/ publications/mec/ndex.pt.htm.

Anticoncepcionais orais de emergncia (AE)


Trata-se de um mtodo alternativo de carter excepcional, devendo ser utilizado em situaes emergenciais. As principais indicaes so: relao sexual no planejada e desprotegida, uso inadequado de mtodos anticoncepcionais, falha anticonceptiva presumida e violncia sexual (estupro). Desde a dcada de 1970, utiliza-se o mtodo de Yuspe, que consiste no uso de AHCO disponveis no mercado, administrados em duas doses, com intervalo de 12 horas. Esse mtodo deve ser iniciando nas primeiras 72 horas do coito desprotegido. As duas doses devem somar um total de 100 a 120 g do componente estrognico e 1,2 mg do progestgeno. O nmero de comprimidos depende da formulao do contraceptivo utilizado. Dentre as vantagens desse mtodo, destacam-se: alta eficcia em mulheres acima dos 35 anos, efeitos metablicos pouco expressivos e efeitos colaterais no relevantes. Como pode ocasionar nusea em 30 a 50% das pacientes e vmitos em 15 a 25%, deve-se utilizar um antiemtico uma hora antes de ingerir os comprimidos, como forma de profilaxia. O regime com levonorgestrel isolado na dose de 0,75mg repetida aps 12 horas. A
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eficcia desse regime foi avaliada pela Organizao Mundial de Sade em um trial multicntrico randomizado, em que se mostrou superior 85% de gestaes evitadas contra 57% no esquema de Yuspe, com efeitos colaterais significativamente menores, sendo portanto mais eficaz e bem tolerado. Esse esquema deve ser iniciado o mais precocemente possvel, at no mximo 72 horas aps o intercurso sexual. A eficcia tanto maior quanto mais precocemente for iniciada a medicao. Considerando os regimes disponveis, a proteo oferecida pela contracepo de emergncia gira, em torno de 75%(variando de 55 a 99%). O uso recorrente de AE uma indicao de que a mulher necessita de maior aconselhamento em relao a outras opes contraceptivas e o uso repetido poder ser pernicioso a mulheres que apresentem patologias associadas.

Injetveis
Os mtodos injetveis podem ser de aplicao: Trimestral: O acetato de medroxiprogesterona (AMPD), utilizado na dose de 150 mg trimestralmente. Mensal: Atualmente, dispe-se de vrias associaes para uso injetvel mensal destacando-se a de enantato de estradiol (10 mg) com acetofenido de diidroxiprogesterona (150 mg) e a de valerato de estradiol (5mg) com enantato de noretisterona (50 mg). Outra opo, como contraceptivo injetvel mensal, a associao de cipionato de estradiol (5 mg) com acetato de medroxiprogesterona (25 mg). O injetvel trimestral representa uma alternativa para contracepo acima dos 35 anos, devido sua excelente eficcia contraceptiva (ndice de falha de 0,3-0,4 por 100 mulheres/ano). Seu uso indicado especialmente em mulheres com intolerncia ou contraindicao ao uso de anticoncepcionais orais combinados. O acetato de medroxiprogesterona causa alteraes metablicas discretas, porm significativas. Destaca-se a queda do HDL-Col, a elevao da glicemia e do nvel de insulina. No h alterao no colesterol total, no LDL-Col, nos fatores de coagulao nem na presso arterial. Estas particularidades farmacoqumicas deste progestagnio limitam o sua prescrio em determinadas situaes como: hipertenso arterial com PA maior que 160 x 100 ou com doena vascular, mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular arterial, doena cardaca isqumica atual ou pregressa, acidente
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vascular cerebral (AVC) e diabetes co nefropatia, neuropatia, retinopatia ou outra doena vascular ou diabetes com durao maior que 20 anos. Os principais efeitos colaterais so o aumento de peso e as alteraes menstruais. Observou-se 55% de amenorria ao final de um ano de uso e 20-25% de irregularidade menstrual. O fato do ciclo menstrual permanecer inalterado em apenas 20-25% restringe o seu uso. Os efeitos do AMPD podem persistir por algum tempo aps a interrupo do uso. Os injetveis mensais representam alternativa contraceptiva com elevada eficcia e segurana, especialmente na pr-menopausa pela facilidade de uso, elevada tolerabilidade, bom controle do ciclo e baixa incidncia de efeitos adversos. Por conter estrognio natural e menos potente, o valerato de estradiol comumente utilizado na terapia hormonal no climatrio, os efeitos adversos estaro minimizados. Devem ser prescritos para mulheres que desejam prevenir a gravidez, mas que apresentam impedimentos utilizao de contraceptivos orais. A fertilidade retorna em tempo mais curto do que com os injetveis trimestrais. Recomenda-se para o uso dos anticoncepcionais injetveis mensais os mesmos critrios adotados para os anticoncepcionais orais combinados.

Adesivo Transdrmico
um mtodo eficaz, seguro e bem aceito pelas mulheres, at mesmo em pases quentes e midos. O adesivo do tipo matricial e contem etinilestradiol e norelgestromina e so liberados 20 g/dia e 150 g/dia de cada hormnio respectivamente. A aplicao recomendada semanal, por trs semanas consecutivas, seguidas por uma semana sem o adesivo, quando ento espera-se que ocorra o sangramento por privao. Deve-se ressaltar que a dose diria de 20 g de etinilestradiol est em consonncia com a dos contraceptivos orais de uso mais difundido em nosso meio. De acordo com as evidncias j disponveis, proporcionam uma segurana e perfil farmacocintico comparvel aos AOC em formulaes hormonais semelhantes, portanto, devem apresentar as mesmas categorias que os AOC. Do ponto de vista dos locais recomendados para a aplicao do adesivo, os estudos demonstraram que as regies de ndegas, abdome, face externa do brao e do dorso,
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apresentam perfis farmacocinticos similares e aceitveis para promover a eficcia desejada. As mulheres com mais de 90 kg de peso corpreo podem ter a eficcia do mtodo diminuda. O contraceptivo adesivo transdrmico apresenta um perfil de efeitos colaterais semelhantes ao dos contraceptivos orais. As reaes no local de aplicao (17,4% das pacientes) foram de discretas a moderadas, na maioria dos casos (94,5%), e no aumentaram no decorrer do estudo.

Anel Vaginal
O anel vaginal representa uma alternativa de contracepo importante no climatrio em razo de sua praticidade de uso e de sua eficcia comprovada. Ocorre uma liberao controlada de etonogestrel (120ug) e etinilestradiol (15ug) por dia, durante 21 dias. As vantagens do uso do anel incluem facilidade no uso, insero uma vez ao ms, baixas dosagens de hormnios, rpida reversibilidade, menor flutuao hormonal quando comparado aos AHCO. Com o uso do anel, evita-se a passagem pelo trato gastrointestinal e a primeira passagem pelo fgado18. A taxa de falha similar dos AHCO e dos adesivos. O ndice de Pearl variou de 0,65 (95% IC, 0.24-1.41) em um estudo europeu a 1,75 (95%IC, 0.98-2.89) em um estudo para a Amrica do Norte, que inclui falhas das usurias (19). De acordo com as evidncias j disponveis, proporcionam uma segurana e perfil farmacocintico comparvel aos AOC em formulaes hormonais semelhantes, portanto, devem apresentar as mesmas categorias que os AOC. O anel apresenta um bom controle de ciclo e a incidncia de efeitos colaterais comparvel aos AHCO de baixa dose, diferindo apenas no que diz respeito a nuseas e desconforto vaginal. Em mulheres saudveis o anel vaginal no altera a flora vaginal e seu uso parece no agravar leses intraepiteliais escamosas de baixo grau.

Implante Contraceptivo
O implante de etonogestrel est aprovado para trs anos de uso; consiste de um
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bastonete, contendo 68 mg de etonogestrel, que apresenta alta eficcia contraceptiva. A taxa de gravidez acumulada por trs anos foi de zero no total de 2.362 mulheres e de 73.429 ciclos estudados. O fato de ser administrado pela via subdrmica, evita a primeira passagem pelo fgado, reduzindo os efeitos sobre esse rgo. O retorno da fertilidade ocorre rapidamente aps a remoo do implante. A principal causa de descontinuao do mtodo o sangramento alterado podendo ser tanto no intervalo quanto na durao. Induz frequentemente a um padro irregular de sangramento, especialmente durante os primeiros trs a seis meses, podendo, no entanto, persistir por mais tempo. Os estudos mostram que mulheres obesas no apresentam diminuio da eficcia quando utilizam implantes intradrmicos.

Sistema Intrauterino Liberador de Levonogestrel (SIU-LNG)


O SIU-LNG libera uma dose continua diria de 20 g de levonogestrel durante cinco anos, podendo ser particularmente til para mulheres na perimenopausa. O sistema oferece um novo modelo teraputico que combina um mtodo anticoncepcional de longa durao altamente eficaz, reversvel, com outros benefcios importantes nessa faixa etria, principalmente na reduo do sangramento menstrual e no tratamento da menorragia. O ndice de Pearl, aps anlise de vrios estudos, foi de 0 a 0,2. A taxa cumulativa de gestao foi de 0 a 0,5 com sete anos de uso. Vrios estudos demonstraram a reduo do sangramento menstrual em pelo menos 75% quando comparado com o dispositivo intrauterino (DIU) de cobre, que pode ocasionar um aumento de at 50% no sangramento menstrual. Constata-se que as taxas de amenorria podem chegar a 60% no final do primeiro ano. Esse fato percebido como um efeito benfico nesse perodo da vida da mulher. O SIU-LNG caracteriza-se por liberar baixas doses de progestagnios na circulao e altas taxas na cavidade uterina, o que em poucos meses, geralmente, induz atrofia endometrial. Representa para muitas mulheres uma alternativa histerectomia e se compara, em termos de resultados, resseco de endomtrio.

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importante ressaltar que, nos primeiros meses aps a insero, comum haver sangramento intermenstrual irregular. A orientao prvia necessria para que tal intercorrncia no interfira na adeso ao mtodo. Outro benefcio a facilidade da transio da contracepo para a terapia de reposio hormonal (TRH), quando basta, ento, associar a reposio estrognica pela via de administrao, oral ou parenteral, que for mais adequada, uma vez que o sistema j promove proteo endometrial. Apesar das taxas de infeces genitais serem menores entre usurias quando comparado com o DIU de cobre, ambos no previnem contra doenas sexualmente transmissveis, inclusive HIV/AIDS, no sendo indicado para mulheres com histrico recente de DST ou que tm mltiplos parceiros sexuais (ou que tm um parceiro com mltiplas parceiras ou parceiros sexuais). A anticoncepo deve ser mantida enquanto existe funo folicular e possibilidade de ovulao. Por ser o climatrio em perodo relativamente longo, torna-se difcil saber quando ser seguro suspender o uso do contraceptivo hormonal. Presena de nveis plasmticos elevados de FSH pode atestar a falncia ovariana. Portanto, o que se preconiza a dosagem do FSH. A primeira avaliao pode ser feita em torno de 50 anos de idade, sendo repetida a casa 6-12 meses. A amostra de sangue deve ser colhida no ltimo dia do intervalo livre da plula (habitualmente no 7 dia). Assim que o FSH estiver maior que 30-35 UI/l, seria a hora de suspender o mtodo e, se indicado, iniciar a Terapia Hormonal.

Mtodos No-Hormonais
Dispositivo Intra- Uterino (DIU) de cobre:
um mtodo muito eficaz, tem poucos efeitos colaterais, apresenta longa durao e ausncia de efeitos metablicos. Devido sua alta eficcia, em combinao com a fertilidade reduzida caracterstica da perimenopausa, tem sido sugerido que o DIU de cobre inserido aos 40 anos possa ser removido somente aps instalada a menopausa. Dentre as desvantagens do DIU de cobre destacam-se a possibilidade de aumento do
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fluxo menstrual, a maior incidncia de dismenorria e a maior taxa de expulso. Uma recente reviso publicada pelo Center for Disease Control (CDC) demonstra no haver uma incidncia aumentada de doena inflamatria plvica, como era demonstrado em estudos anteriores, em casais monogmicos, evidenciando, portanto, a necessidade de seleo das usurias. Categoria 1 segundo os Critrios de Elegibilidade da OMS.

Mtodos de Barreira
Mulheres com condies que tornem a gravidez um risco devem ser aconselhadas quanto ao fato de que os mtodos de barreira para preveno da gravidez podero no ser adequados se no forem utilizados de forma correta e consistente, em razo das taxas de insucesso relativamente altas de uso tpico desses mtodos. A eficcia contraceptiva dos mtodos de barreira est aumentada nesse perodo etrio devido ao declnio da fertilidade, da frequncia coital e tambm ao melhor emprego dessa metodologia contraceptiva. Os mtodos de barreira ajudam prevenir as doenas sexualmente transmissveis. - Condom ou Preservativos Masculino e Feminino Devemos considerar o uso de preservativos masculinos de ltex ou poliuretano e de preservativos femininos. Oferecem uma excelente proteo contra as doenas sexualmente transmissveis, quando usados corretamente. Quando existe risco de transmisso de DST/HIV, importante que se recomende fortemente a dupla proteo, seja atravs do uso simultneo de preservativos com outros mtodos, seja atravs do uso consistente e correto apenas de preservativos, pois est comprovada a proteo dos preservativos masculinos de ltex. A desvantagem, porm, a sua eficcia, que menor do que a de outros mtodos j mencionados, podendo se romper durante o uso. Por vezes podem ocasionar ou exacerbar problemas de disfuno sexual masculina, particularmente no grupo de idade mais avanada. Se o parceiro no consegue manter a ereo ao colocar ou usar o condom, deve-se conversar com a cliente sobre alternativas mais prazerosas e que causam menos embarao.
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Categoria 1 segundo os Critrios de Elegibilidade da OMS - Diafragma O diafragma, assim como, todos os mtodos de barreira, tem a vantagem, de no ocasionar alteraes sistmicas. Dentre as desvantagens desse mtodo destaca-se sua menor eficcia, quando comparada dos mtodos hormonais e dos DIUs. O aumento da frequncia de relaxamento plvico e de prolapso uterino, nesse grupo etrio, limita a indicao desse mtodo. Categoria 1 segundo os Critrios de Elegibilidade da OMS. - Espermaticida O espermaticida tem a vantagem de aumentar a lubrificao, principalmente nas mulheres que apresentam secura vaginal mais pronunciada, devido a deficincia estrognica. A maior desvantagem, diz respeito, ao maior ndice de falha do mtodo quando usado isoladamente. Categoria 1 segundo os Critrios de Elegibilidade da OMS. - Esponja Contraceptiva Trata-se de uma esponja de colgeno ou de poliuretano, que libera o espermaticida monoxinol-9, no perodo de 24 horas. A desvantagem desse mtodo reside na sua menor eficcia.

Mtodos naturais e comportamentais


A motivao e o grau de compromisso do casal so fatores fundamentais para a aceitao inicial e a continuidade de uso desses mtodos, mostrando resultados melhores em grupos que tm uma motivao religiosa forte.
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Em relao s causas de abandono, como de esperar, no h referncia a efeitos adversos ou intercorrncias. Alm da gravidez indesejada, os motivos obedecem a razes pessoais, por dificuldade em calcular adequadamente o perodo frtil ou para cumprir com os perodos de abstinncia. H quatro tipos de mtodos comportamentais ou naturais que so o de Ogyno-Knaus, da tabelinha ou do calendrio, da temperatura basal, de Billings ou muco cervical e o sintotrmico, que uma associao dos anteriores. Mulheres climatricas portadoras de condies que possam tornar a gravidez um risco de sade inaceitvel devem ser advertidas que, por causa de suas relativamente maiores taxas de insucesso no uso tpico, o uso exclusivo de mtodos de barreira e mtodos comportamentais possa no ser a escolha mais apropriada, principalmente porque nessa faixa etria os ciclos menstruais tendem a ser mais irregulares fazendo com que sejam menos seguros. Segundo os Critrios Mdicos de Elegibilidade para uso de Anticoncepcionais da OMS so classificados na categoria C Cuidado: o mtodo normalmente disponibilizado num ambiente rotineiro, mas dotado de preparos e precaues extras. Isto geralmente significa que poder ser necessrio dar orientao especial a fim de se garantir o uso correto do mtodo por parte de uma mulher que se encontra nesta circunstancia. Esclarecimento: (irregularidades menstruais so comum no perodo Peri menopausa podendo complicar o uso).

Mtodos Irreversveis
Anticoncepo cirrgica voluntria
Pelo declnio da fertilidade no perodo do climatrio, h de se considerar o uso de mtodos reversveis de alta eficcia como alternativa esterilizao voluntria. Pela lei no. 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regula o 7 do art. 226 da Constituio Federal, que trata do planejamento familiar em seu art.10, somente permitida a esterilizao voluntria nas seguintes situaes. I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado pessoa interessada acesso a servio de regulao da fecundidade, incluindo
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aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilizao precoce; II - risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos. condio para que se realize a esterilizao o registro de expressa manifestao da vontade em documento escrito e firmado, aps a informao a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversveis existentes. vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. No ser considerada a manifestao de vontade, na forma do 1, expressa durante ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por influncia do lcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente. A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada atravs da laqueadura tubria, vasectomia ou de outro mtodo cientificamente aceito, sendo vedada atravs da histerectomia e ooforectomia. Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges. A laqueadura tubria um dos mtodos mais eficazes, apresentando baixo risco de complicaes e possibilidade de diagnstico e tratamento de ginecopatias. Para os casais que esto seguros da contracepo permanente, esse mtodo, apesar de adequado, deve ser sempre apresentado como irreversvel, pois mesmo havendo possibilidade de reanastomose os resultados nem sempre so satisfatrios. Antes da execuo de uma laqueadura tubria, conveniente informar, discutir e aconselhar o casal para que a deciso seja consciente. A vasectomia um procedimento fcil e seguro de ser executado e de eficcia muito alta. , em geral, realizada ambulatorialmente. So vlidas as mesmas consideraes feitas, com referncia a laqueadura tubria, quanto orientao criteriosa do casal.

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Concluses
A utilizao de qualquer mtodo contraceptivo entre mulheres com mais de 35 anos apresenta menor taxa de mortalidade, quando comparado quelas que no os esto utilizando (exceo dos AHCO nas fumantes). No que se refere aos AHCO, estes podem ser utilizados na perimenopausa, preferencialmente os que contm desogestrel, gestodeno ou drospirenona, com at 30 g de etinilestradiol. O tabagismo em mulheres acima de 35 anos constitui uma contraindicao para os AHCO. Numa avaliao objetiva, pode-se afirmar que os efeitos benficos dos AHCO suplantam, em muito, os riscos de eventuais alteraes metablicas. Os injetveis combinados mensais, com baixa dose de estrognio, podem ser utilizados na mulher climatrica, desde que observadas as suas contraindicaes; j os progestagnios de uso trimestral apesar da eficcia, tm seu uso limitado, devido aos efeitos colaterais. Os anis vaginais e os anticoncepcionais transdrmicos seguem os princpios da contracepo hormonal oral de baixa dose. Os implantes e os DIUs de cobre combinam a vantagem da alta eficcia a da longa durao, mas tambm, a desvantagem de possveis alteraes menstruais. O SIULNG apresenta alem da eficcia comprovada, outros benefcios no contraceptivos relevantes, de carter teraputico. Os mtodos de barreira so mtodos relativamente baratos, mas no apresentam vantagem para a perimenopausa, quando comparados ao seu uso em mulheres jovens. Um dos maiores benefcios a proteo contra doenas sexualmente transmissveis. Os mtodos comportamentais no so estimulados nesta fase da vida. A esterilizao feminina ou masculina uma excelente opo contraceptiva, desde que o casal esteja consciente da possibilidade de irreversibilidade do mtodo. A contracepo de emergncia deve estar sempre disponvel, entretanto, seu uso deve ser feito em carter de exceo, em situaes especiais.
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Dispe-se, na atualidade, de vrios mtodos contraceptivos que podem ser utilizados com segurana, eficcia e praticidade no climatrio. Cabe ao casal fazer a opo pelo mtodo mais adequado, com liberdade e com base nas informaes repassadas pelo seu mdico assistente ou pela equipe do servio de planejamento familiar responsvel pelo atendimento.

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RISCO REPRODUTIVO DAS MULHERES NO CLIMATRIO Introduo


Atualmente a gravidez no mais considerada prioridade para a grande maioria dos casais. Vrios outros objetivos assumiram prioridade frente ao desejo de engravidar. Dentre os principais motivos para o adiamento da gestao destacam-se: uma maior participao das mulheres na fora de trabalho, priorizao formao profissional e estabilidade financeira, casamento mais tardio, maior frequncia do divrcio, melhora dos mtodos contraceptivos e maior acesso ao planejamento familiar e por fim um menor tamanho das famlias (1). Esses fatores associados a uma melhora global da sade populacional com consequente aumento da sobrevida tm contribudo para o aumento do nmero de mulheres desejosas de engravidar em faixas etrias mais avanadas (1). Pese o fato de que gestaes em idades mais avanadas acarretam um aumento de riscos impondo a necessidade de acompanhamento diferenciado dessas pacientes.

Epidemiologia Reprodutiva
Dados de pases desenvolvidos como os Estados Unidos, Inglaterra e Frana demonstram um aumento da idade mdia das mulheres no primeiro filho. Mathews e Hamilton relataram uma idade materna mdia ao primeiro filho de 21,4 anos em 1970 e de 25,1 anos em 2002 nos Estados Unidos (2). Na Inglaterra a idade materna mdia ao primeiro filho foi de 25,5 anos e 29,6 anos em 1984 e 2002 respectivamente (3). A porcentagem de mulheres com primeiro filho aos 30 anos ou mais apresentou um aumento significativo de 3,9% em 1970 para 25,1% em 2002 nos Estados Unidos (4,5). No Brasil, dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) e de outras Instituies mostram mudanas nas caractersticas demogrficas da populao feminina. Em 1970 somente 18,2% das mulheres participavam do mercado de trabalho e em 2002 este percentual atingiu 50,3% (6). Em 2002 dentre os indivduos que concluram o ensino mdio e o ensino superior, 58% e 63% respectivamente eram mulheres (7). A taxa bruta de natalidade reduziu de 23,39 nascidos vivos/1000 habitantes em 1991 para 18,42 nascidos vivos/1000 habitantes em 2003 (7). A taxa de fecundidade total
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tambm vem declinando gradativamente no Brasil de 2,73 em 1991 para 2,06 em 2003 (8). Apesar de apresentarmos a idade do primeiro filho em grupos de faixa etria mais jovem, praticamente inalterada no decorrer dos ltimos anos, com idade mdia ao primeiro filho nos anos de 1991 - 22 anos e 2002 - 21,6 anos (7), este fator se deve basicamente a problemas sociais como menor ndice educacional, menor renda familiar e polticas de sade pblica deficientes particularmente acesso ao planejamento familiar, informao sobre maternidade/paternidade responsvel, prtica sexual segura. Mesmo em face desses dados, verificaram-se que na dcada de 1990 houve um aumento pela primeira vez da participao das mulheres na faixa de 40 a 49 anos como mes pela primeira vez, no total de mes. (9). Tendncia a crescer com a melhora dos indicadores de desenvolvimento humano.

Declnio da Fertilidade
Os dados estatsticos acima mostram atualmente uma tendncia em favor de retardar a gestao para alm da terceira, quarta dcada de vida em inmeros pases. Uma consequncia importante desta postergao o declnio da fertilidade da mulher. A fecundidade diminui de maneira gradativa, iniciando-se de maneira mais presente em torno dos 32 anos e declinando de forma mais acentuada aps os 36 anos, refletindo principalmente uma diminuio na qualidade e quantidade dos ocitos (10). O nmero de ocitos nos ovrios declina naturalmente de forma progressiva atravs de processo de atresia. O nmero mximo de ocitos atinge cerca de 6 a 7 milhes em torno de 20 semanas de gestao de um feto feminino. Este nmero declina para cerca de um a dois milhes na poca do nascimento, para 300.000 a 400.000 na fase da puberdade, para aproximadamente 25.000 em torno dos 37 anos e cerca de 1.000 aos 51 anos (11-12). O estudo clssico de Tietze (1957) demonstrou pico de fertilidade entre os 20 e 24 anos de idade e um declnio gradual da fertilidade de forma que entre os 35-39 anos h um decrscimo de 26% a 46% e entre 40 - 45 anos h um queda de 95% de fertilidade (14). Dois outros estudos da dcada de 80 demonstraram taxa de infertilidade de 25,4% e 29,6% nas mulheres com 35 a 39 anos e de 62,2% e 63,3% nas mulheres com 40 a 44 anos de idade, bem superiores as mulheres com idade at 34 anos (15,16). Uma tendncia semelhante tem sido observada em estudos que avaliam dados de tratamentos de reproduo assistida. No ano de 2006 nos Estados Unidos o percentual de embries que resultaram em nascimentos vivos diminuiu progressivamente de 44,9% em mulheres com menos de 35 anos para 37,3% para mulheres na faixa etria
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de 35-37 anos, 26,6% para pacientes com idade compreendida entre 38-40 anos, 15,2% para pacientes com idade entre os 41-42 anos e 6,7% para pacientes de idade entre os 43-44 anos (17). Em contraste em ciclos usando ocitos obtidos de pacientes jovens obteve-se taxas de nascimento vivo de 54% independente da idade da receptora (17). O declnio da fertilidade relacionado com a idade acompanhado de um aumento significativo nas taxas de aneuploidia e abortamento (18). A trissomia autossmica o achado mais frequente e relacionado em parte a alteraes no fuso meitico (19) que predispe a no disjuno meitica (20). As taxas de abortamento tambm aumentam com a idade materna. Esses fatores em conjunto levam, portanto a uma maior dificuldade no apenas em engravidar, mas tambm de ter nascimentos vivos em pacientes com maior faixa etria. Vrias podem ser as causas relacionadas ao declnio da fertilidade nas mulheres mais velhas. Ciclos de fertilizao assistida utilizando vulos doados em pacientes com idade materna avanada resultam em taxas de gravidez, nascimentos e de abortamentos melhores que quando usados os prprios vulos das pacientes (24) com acima mencionado. Estes resultados sugerem modificaes na qualidade oocitria em mulheres com idade acima de 35 anos de idade (25) como fator determinante na fertilidade. Vrios marcadores bioqumicos e testes de imagem tm sido utilizados na avaliao da reserva folicular ovariana, com objetivo de antever o prognstico reprodutivo das mulheres a partir dos 30 ou 35 anos de idade. A dosagem srica de FSH, estradiol, inibina-B no inicio da fase folicular, dosagem do hormnio anti-mulleriano, a contagem de folculos antrais por ultrassonografia nos primeiros dias so as metodologias mais utilizadas atualmente em busca de estimar a reserva ovariana (30). Entretanto, mesmo diante de avaliao ovariana normal no h garantia de bons resultados reprodutivos quando da utilizao de ciclos de reproduo assistida em mulheres com idade materna avanada. Fato que fortalece a importncia da idade cronolgica como fator fundamental nos resultados reprodutivos (30).

Riscos da gravidez x idade materna avanada


Alm da dificuldade na obteno da gravidez em mulheres com idade materna avanada existe uma maior incidncia de aneuploidias embrionrias e de abortamentos conforme j relatado. Vrios artigos relatam um aumento importante na taxa de
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aneuploidias em mulheres > 35 anos quer em concepes espontneas ou por tcnica de reproduo assistida. Enquanto cerca de 9,9% das mulheres com menos de 33 anos que engravidaram atravs de FIV experimentaram perda gestacional aps atividade cardaca fetal ter sido observada , a taxa de abortamento aumenta para 11,4% para mulheres na faixa etria de 33-34 anos, 13,7% para mulheres de 35-37 anos, 19,8% para mulheres de 38-40 anos, 29,9% para mulheres na faixa de 41-42 anos e 36,6% para pacientes acima de 42 anos(31). Em estudo realizado pela universidade de Columbia - Estados Unidos, demonstrou-se uma associao significativa entre idade materna aumentada e abortamento, com Odds Ratio ajustado de 2.0 e 2.4 para mulheres entre 35 e 39 anos e acima de 40 anos respectivamente (35). Em estudo retrospectivo de abortamentos aps ciclos de fertilizao in vitro / ICSI, Kushnir e Frattarelli (2009), encontraram taxa de aneuploidia at 30 anos de 26.1%, entre 31 a 34 anos de 38.2%, entre 35 a 39 anos de 51.3% e aps 39 anos de 65.9% (32). A taxa de anormalidades citogenticas clinicamente significantes aumentou de 1/500 em mulheres abaixo de 30 anos para 1/270 aos 30 anos, 1/80 aos 35 anos, 1/60 aos 40 anos e 1/20 aos 45 anos de idade, segundo estudo de Hook, 1981 (33). Importante ressaltar que a maioria das anormalidades genticas incompatvel com o desenvolvimento embrionrio sendo responsveis pelas baixas taxas de implantao e altas taxas de abortamento. Entretanto, algumas alteraes como as trissomias, mais comuns, so compatveis com a vida podendo levar ao nascimento de crianas com malformaes importantes. Diante de todos os aspectos relacionados anteriormente precisamos encontrar opes adequadas para conduzir as mulheres com idade materna avanada para a obteno de gestao de forma menos traumtica e arriscada possvel. A conscientizao da existncia de tcnicas de reproduo assistida como a criopreservao de ocitos, tecido ovariano e embries, obtidos em faixa etria mais jovem, a serem fecundados, ou transplantados ou transferidos (embries) em faixa etria posterior so metodologias hoje disponveis que devem ser orientadas a pacientes desejosas de engravidar apenas tardiamente. A recepo de ocitos provenientes de pacientes mais jovens quando da tentativa de engravidar em faixa etria mais avanada metodologia usada na busca de propiciar melhores chances de sucesso e gestaes com menores possibilidades de fetos com aneuploidias, bem como a recepo de embries criopreservados de casais mais jovens.

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Doao de ocitos e embries criopreservados


Com o advento das tcnicas de fertilizao assistida, torna-se possvel obter gravidez em mulheres cuja reserva ovariana est praticamente esgotada ou totalmente extinta. Entende-se por doao oocitria a tcnica em que uma mulher receptora em condies clnicas normais e comprovada integridade anatmica do tero recebe o gameta feminino de uma doadora, de faixa etria jovem com produo folicular preservada. A doao pode ser feita tambm de embrio criopreservado oriundo de casais que optaram pela doao, embora de carter menos comum. As taxas de implantao embrionria e abortamento parecem ser semelhantes entre doadoras e receptoras; j as taxas de gravidez nas receptoras so consideradas excelentes (47 a 53%) quando comparadas a taxas de gravidez em que os ocitos utilizados so de mulheres no climatrio (5 a 10%) (24).

Criopreservao de ocito e tecido ovariano


O declnio da reserva folicular um processo irreversvel e inexorvel na vida da mulher, porm, as tcnicas de criopreservao permitem opo, para manuteno da integridade e viabilidade dos ocitos. A criopreservao oocitria e de tecido ovariano so tcnicas laboratoriais usadas nos centros de reproduo assistida que visam preservar o gameta feminino em situaes como exposio dos ovrios a tratamentos com quimio ou radioterapia, ou doenas lesivas a seu potencial folicular. Vm sendo de maneira gradativa oferecidas, em particular a criopreservao de ocitos, pese o carter ainda experimental da preservao de tecido ovariano, a pacientes que mesmo hgidas expressem desejo de preservao da funo reprodutiva mas desejam engravidar em idades mais tardias. A criopreservao de ocitos e de tecido ovariano geralmente feita pelo processo de vitrificao, ou congelamento rpido, que parece ser a tcnica que melhor preserva o fuso meitico e diminui a formao de cristais internos devido ao congelamento rpido com alta concentrao de crioprotetores usados (36) permitindo melhor recuperao de ocitos de boa qualidade. Os ocitos so obtidos aps estimulao ovariana e puno folicular. Quando da preservao de tecido ovariano, diminutos e delgados fragmentos

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de tecido ovariano podem ser retirados por bipsia laparoscpica ou laparotmica. Os resultados obtidos com a criopreservao em estudos recentes so animadores quando comparados a gestaes resultantes de ocitos frescos de mulheres mais velhas. Essas tcnicas podem ser alternativas atuais para pacientes que desejam engravidar no perodo do climatrio, mesmo que a menopausa j tenha ocorrido.

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NUTRIO, EXERCCIOS FSICOS E ESTILO DE VIDA Introduo


Mulheres no climatrio experimentam muitos sintomas e mudanas corporais, alguns relacionados s alteraes hormonais prprias da menopausa, outros resultam de fatores relacionados ao estilo de vida ou so devidos ainda ao processo natural de envelhecimento. difcil identificar isoladamente um fator causal. Exerccios e nutrio tm importante papel na preveno e tratamento de vrios problemas associados menopausa e envelhecimento, tais como doenas cardiovasculares, cncer, obesidade, fraqueza muscular, osteoporose e depresso. responsabilidade do ginecologista, como clnico da mulher, ressaltar a importncia e orientar atividade fsica e nutrio adequadas, alm de estimular hbitos de vida saudveis. O consenso atual que a qualidade de vida norteie qualquer interveno no climatrio.

O papel do exerccio fsico e da dieta


O exerccio fsico ou atividade fsica o estado de estar ativo, em ao ou em movimento. O exerccio fsico fundamental para melhorar a qualidade de vida e colaborar na acelerao da atividade metablica do organismo das mulheres na pr e ps-menopausa. A associao de uma dieta balanceada benfica, devendo ser sempre recomendada. A taxa metablica basal est relacionada s funes do corpo, tais como respirao, digesto, frequncia cardaca e funo cerebral, e sofre influncia direta da idade, do sexo, do peso e do tipo de exerccio fsico. Essa taxa aumenta com a quantidade de tecido muscular e diminui com a idade. O envelhecimento leva ao ganho ponderal, em virtude da reduo do metabolismo, causando um aumento de cerca de 250g/ano na massa corprea. No climatrio, o ganho
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ponderal chega a 0,8 kg/ano; entretanto, aps a menopausa, pode haver um aumento de 20% na gordura corporal. A atividade fsica aumenta a taxa metablica basal, favorecendo a queima de calorias. Esta pode permanecer alta de seis a vinte e quatro horas aps trinta minutos de atividade fsica de intensidade moderada. Observa-se que, cerca de trs meses aps a prtica de atividade fsica regular, inicia-se a reduo de peso.

Doena cardiovascular
As doenas cardiovasculares (DCV) constituem a mais importante causa de morte em ambos os sexos, no mundo ocidental. Nesse sentido, o climatrio uma etapa no ciclo de vida das mulheres no qual o risco cardiovascular est muito aumentado, favorecendo um incremento da morbimortalidade observada nessa populao. Todavia, muitos estudos tm postulado que o treinamento fsico pode ser uma importante abordagem no farmacolgica na reduo e/ou atenuao de fatores de risco cardiovascular em mulheres aps a menopausa. A menopausa considerada fator independente de risco coronariano, alm de outros j conhecidos como as dislipidemias, a hipertenso arterial, o fumo, o diabetes, a obesidade, o sedentarismo, a sndrome metablica e o fator gentico. A sndrome metablica (SM) tem importncia no contexto da sade da mulher, nas diversas fases da vida, em especial no climatrio. No estudo Prevalence of Metabolic Syndrome in Postmenopausal Latin American Women, a prevalncia de SM foi de 35,1%. Os melhores preditores da SM foram a medida da circunferncia abdominal e a avaliao da presso arterial (valor preditivo de 80,3%, sensibilidade de 66,7% e especificidade de 91,1%). Uma vez diagnosticada a sndrome, mesmo que de maneira profiltica, ficou evidente a importncia da atuao do ginecologista no que se refere ao estmulo a mudanas no estilo de vida e orientao teraputica individualizada, quando indicada. A obesidade fator determinante no mecanismo fisiopatognico das doenas cardiovasculares (DCV) e do diabetes mellitus tipo 2 (DM2). A prevalncia da obesidade vem aumentando em todo o mundo, no s em indivduos adultos, mas tambm em crianas e adolescentes. O tipo central o achado mais
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frequente na SM. fundamental a avaliao do risco cardiometablico, definido como a associao de marcadores e fatores de risco modificveis que identificam o risco individual aumentado para DCV e DM2. Estes incluem hipertenso arterial, adiposidade abdominal, lipoprotena de alta densidade (HDL-C) baixa, triglicrides aumentados, lipoprotena de baixa densidade (LDL-C) elevada, resistncia insulina, marcadores inflamatrios alterados e tabagismo. O sedentarismo um importante fator de risco no climatrio, favorecendo a perda da massa muscular, a reduo da taxa metablica de repouso e da capacidade aerbica, bem como maior resistncia insulnica e acmulo de adiposidade. A resistncia insulnica caracteriza-se pela diminuio da sensibilidade dos tecidos ao da insulina, gerando importantes implicaes metablicas. A prtica regular de exerccios fsicos tem tido pouca adeso da populao e o sedentarismo vem despontando como um dos fatores contribuintes para o aumento na ocorrncia de doenas cardacas em todo o mundo. Estudos epidemiolgicos tm demonstrado que o sedentarismo um fator de risco para o desenvolvimento da hipertenso e do diabetes, alm de ser um fator etiolgico importante para a sndrome metablica. Estudos observacionais prospectivos tm apontado para a existncia de uma relao inversa entre a prtica regular de atividades fsicas e o aparecimento de doenas cardiovasculares, bem como para a prevalncia de fatores de risco como o diabetes mellitus 2 e a obesidade. A chance de desenvolvimento de hipertenso em indivduos sedentrios foi estimada em 60%-70% maior do que aquela em indivduos fisicamente ativos. A inatividade fsica, que tambm mais prevalente entre mulheres aps a menopausa, duplica o risco de doena coronariana, efeito esse similar, em magnitude, ao do tabagismo, ao da hipertenso ou ao das dislipidemias. Existe uma grande associao entre a incidncia de fatores de risco para a doena arterial coronariana em mulheres sedentrias e/ou que apresentam sobrepeso ou obesidade. Entretanto, somente a capacidade fsica reduzida mostra uma relao consistente em mulheres que j apresentam a doena. Individualmente, o sedentarismo constitui um
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importante fator para o desenvolvimento de doenas coronarianas. No que diz respeito efetividade do treinamento fsico como um agente cardioprotetor, observou-se que mulheres menopusicas fisicamente ativas, quando comparadas a mulheres menopusicas menos ativas, tm maior sensibilidade dos pressorreceptores arteriais e variabilidade da frequncia cardaca. Trata-se de parmetros que so considerados importantes preditores de mortalidade cardiovascular. necessrio ressaltar que a melhora da sensibilidade dos pressorreceptores com o exerccio fsico normalmente vem acompanhada de uma importante resposta fisiolgica de diminuio da presso arterial em repouso, sugerindo que o balano autonmico est sendo restabelecido. Considera-se a elevao das concentraes de LDL-C uma das principais causas de doenas coronarianas; no entanto, a dieta pode, de maneira independente, reduzir o risco cardiovascular. Os principais aspectos nutricionais relacionados ao controle das dislipidemias referemse ao consumo excessivo de colesterol e ao tipo de gordura. As gorduras saturadas elevam as concentraes de LDL-C, por reduzirem o nmero de receptores dessa lipoprotena. O colesterol alimentar exerce menor efeito sobre a colesterolemia quando comparado s gorduras saturadas. Os cidos graxos trans so responsveis por elevar as concentraes de colesterol e reduzir as de HDL-C. As gorduras insaturadas exercem papel diferente no organismo em relao s saturadas. As poli-insaturadas (cidos graxos mega 6) so responsveis por reduzir as concentraes de LDL-C e de HDL-C, e os cidos graxos poli-insaturados mega 3, por reduzir as concentraes de triglicrides, estando associados menor agregao plaquetria e reduo da presso arterial. As gorduras monoinsaturadas tm sido relacionadas por alguns autores melhora no padro lipdico, por meio de possvel aumento no HDL-C. Portanto, para a melhora do controle do perfil lipdico, necessria a implementao de medidas no farmacolgicas, entre as quais a dieta adequada ocupa papel fundamental. Redues de cerca de 5% a 10% do peso corporal j esto associadas reduo de risco cardiovascular. A adoo de um estilo de vida ativo parece ser parte integrante de um conjunto de medidas a serem adotadas por mulheres pr e ps-menopusicas que buscam a reduo de riscos cardiovasculares, bem como melhor capacidade funcional que aumente a expectativa e a qualidade de vida.
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Benefcios do treinamento fsico associado dieta


Sintomas Climatricos
Estudos demonstraram que mulheres climatricas com atividade fsica regular tendem a manifestar menos sintomas somticos e uma melhora do humor, bem como um alvio nas ondas de calor. O exerccio fsico atuaria estimulando a secreo de endorfinas hipotalmicas, substncias que promovem a sensao de bem-estar e contribuem para a estabilizao da termorregulao hipotalmica. Ademais, o exerccio fsico melhora a imagem corporal da mulher, aumentando sua autoestima e a disponibilidade para o exerccio afetivo-sexual.

Preveno Cardiovascular
Os benefcios cardiovasculares, metablicos e autonmicos aps o exerccio fsico agudo e crnico tm levado muitos investigadores a sugerir o treinamento fsico como uma conduta no farmacolgica importante no tratamento de diferentes patologias como o diabetes mellitus, a hipertenso arterial e a insuficincia cardaca. O exerccio aerbio de intensidade moderada, com durao mnima de 30 minutos, pelo menos cinco vezes por semana, ideal para induzir modificaes lipoproteicas basais, em diferentes faixas etrias, seja normolipidemico ou no. O bom perfil lipoproteico s atingido com associao de dieta e perda de peso corporal. A ao da atividade fsica como efeito cardioprotetor pode ser observada tambm no processo de inflamao e homeostase. O exerccio fsico reduz os nveis de protena C reativa. A atividade moderada est relacionada reduo do fibrinognio plasmtico, da agregao plaquetria e da atividade do plasminognio tissular no homem, relao ainda no devidamente estudada nas mulheres. Estudos em mulheres no climatrio vm demonstrando que o treinamento fsico tambm induz melhora no perfil lipdico, sobretudo na presena de sobrepeso ou dislipidemia, reduzindo, portanto, fatores de risco para disfuno vascular e para eventos cardiovasculares. Alm das alteraes benficas citadas anteriormente, a funo endotelial, outro
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mecanismo que apresenta relevante importncia na fisiopatologia das doenas cardiovasculares, tambm parece responder de forma benfica diante dos estmulos do exerccio fsico. De fato, verificou-se melhora da complacncia arterial em mulheres ps-menopusicas em funo da melhora da atividade endotelial, em resposta a um treinamento de baixa a moderada intensidade. A atividade fsica regular deve ser valorizada como estratgia para adequao do peso corporal, condicionamento cardiovascular, controle da SM e DM2, reduo do estresse, interferindo de maneira direta na qualidade do envelhecimento. As mulheres devem ser encorajadas a aumentar suas atividades fsicas dirias, como, por exemplo, substituindo o elevador pela escada, a caminhada pelo carro. Os exerccios fsicos devem ser aumentados gradualmente, at que se atinja um condicionamento adequado para a atividade escolhida, preferencialmente com a orientao de um profissional da rea. So considerados exemplos de atividade aerbia: caminhar, correr, danar, escalar, nadar, pedalar, remar, esquiar e pular corda. Uma mulher saudvel deve exercitar-se entre 60% e 70% de sua frequncia cardaca mxima (FCmax.). Para calcular a frequncia cardaca mxima, utiliza-se a seguinte frmula: 208 - (0,7 x idade). Exceder essa mdia no traz benefcios e ainda sobrecarrega o corao. Para uma mulher de 50 anos atingir 60% de sua frequncia cardaca mxima, poder ser utilizado o seguinte clculo, de maneira simplificada: 220 -50=170 (FCmax), em seguida 170 x 60% = 102, que a frequncia cardaca- alvo, no importando o tipo de exerccio que est sendo praticado . Para a prtica de atividade fsica importante fazer exame mdico prvio acompanhado de teste ergomtrico; respeitar os limites de tolerncia ao esforo; hidratar-se antes e durante o exerccio; no fazer atividade em jejum nem aps refeio completa e no interromper atividade subitamente, esperando a reduo da frequncia cardaca. Se a atividade for interrompida, dentro de trs a oito meses os benefcios obtidos so perdidos. A adoo de uma dieta saudvel fator fundamental na manuteno do peso ideal. As mulheres devem ser encorajadas a seguir uma alimentao balanceada e variada, rica em frutas e em vegetais, bem como restritiva em gorduras saturadas. Os pes e cereais
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devem ser preferencialmente integrais. As carnes magras e os peixes, especialmente os ricos em mega 3, devem ser priorizados. Evitar alimentos previamente salgados e reduzir a adio de sal no preparo dirio das refeies. Destaca-se tambm a importncia das orientaes quanto aos riscos do tabagismo e sobre estratgias disponveis na atualidade que possibilitam o abandono do hbito. O tabagismo tem-se mostrado extremamente nocivo mulher climatrica, contribuindo para uma maior deteriorao de sua qualidade de vida. Seus malefcios incluem a doena broncopulmonar obstrutiva crnica, o cncer de pulmo e o maior risco cardiovascular. A nicotina estimula ainda a secreo de serotonina e de dopamina, causando ansiedade e at euforia, alm de interferir na globulina carreadora de esterides sexuais, agravando os sintomas climatricos e o risco de osteoporose. Recentemente, o American Heart Association publicou um consenso que recomenda a prtica da atividade fsica regular como forma de preveno e controle dos efeitos adversos de doenas para mulheres saudveis ou que j apresentem disfunes ou fatores de risco. Apesar da importncia desse consenso, os benefcios dessa abordagem na presena de diferentes fatores de risco cardiovascular ainda no foram comprovados. Alm disso, os mecanismos fisiolgicos envolvidos nesses benefcios foram muito pouco estudados no sexo feminino e pouco se sabe sobre o tipo e a intensidade ideal de exerccios para maior obteno de benefcios e para reduo de riscos nessa populao. Nesse aspecto, assinale-se que grandes instituies e associaes mundiais e brasileiras de profissionais da rea da sade tm lanado campanhas de conscientizao e auxlios especiais para pesquisas que busquem o entendimento dos mecanismos envolvidos no desenvolvimento da doena cardiovascular, especificamente na mulher. Como exemplos dessas instituies, podem ser citados o American Heart Association (AHA, EUA), o American College of Cardiology (ACC, EUA), o European Society of Cardiology (ESC, Europa) e o Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq, Brasil).

Osteoporose
Das comorbidades associadas ao hipoestrogenismo no climatrio, merece destaque a osteoporose. Aps a menopausa, a velocidade de perda ssea pode chegar a 2% ao ano.
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Nos Estados Unidos, a osteoporose responsvel anualmente por 1,2 milho de fraturas, com taxas de mortalidade entre 12% e 20%. As mulheres sobreviventes desenvolvem sequelas muitas vezes permanentes e que requerem medidas de reabilitao extremamente dispendiosas. Assim como os msculos, os ossos sofrem influncia direta da prtica de exerccios regulares. A manuteno da massa ssea e tambm o ganho esto relacionados ao estresse mecnico bem como ao da gravidade e da contrao muscular a que o osso submetido. Exerccios de sobrecarga em locais especficos e com impacto promovem um estmulo mais efetivo, com efeito sobre o osso em sitio especfico, estimulando sua reconstruo. A atividade fsica de impacto previne a perda de massa ssea, mas perde a efetividade quando cessa. Alm disso, aumenta a massa muscular, a coordenao motora, a flexibilidade e o equilbrio, reduzindo a propenso a quedas. Como medida de base, convm destacar que o clcio deve integrar qualquer esquema preventivo ou teraputico contra a osteoporose. Na medida do possvel, o aporte deve ser feito por meio da dieta e, quando necessrio, suplementado por preparados de sais de clcio disponveis. Na maioria dos indivduos e em particular nas mulheres ps-menopusicas, a ingesto de clcio pela dieta est aqum das quantidades dirias recomendadas (1.000-1.500mg/dia).

Depresso
Acomete cerca de uma em 25 pessoas/ano, sendo duas vezes mais frequente em mulheres, independentemente de idade, raa, condio socioeconmica. Existe um risco aumentado do aparecimento de depresso em mulheres sem antecedentes, no perodo do climatrio. A perimenopausa aumenta o risco de alteraes do humor OR 1.9-2.0. O histrico prvio de depresso um forte preditor de transtorno do humor na perimenopausa. A atividade fsica traz benefcios para o estado psicolgico, pois leva sensao de bemestar, melhora a autoestima e diminui tanto a ansiedade quanto a tenso e a depresso.

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Estudos futuros prospectivos devem investigar a associao entre mudanas hormonais, sintomas somticos e episdios depressivos no climatrio.

Cncer
A manuteno de um peso saudvel ao longo da vida pode ser uma das formas mais importantes de se precaver contra o cncer. Todas as formas de atividade fsica protegem contra alguns cnceres, como tambm contra o ganho de peso, sobrepeso e obesidade. Por razes pouco conhecidas, obesidade e vida sedentria aumentam a incidncia de certos tipos de cncer. Combinados, os dois fatores so responsveis por 20% dos casos de cncer de mama, 50% dos carcinomas de endomtrio, 25% dos tumores malignos do clon e 37% dos adenocarcinomas de esfago. Nos ltimos 15 anos, foram publicados vrios estudos e revises sistemticas demonstrando que, independentemente da massa corprea, mulheres ativas fisicamente apresentam risco mais baixo de desenvolver alguns dos tipos mais prevalentes de cncer da espcie humana: cncer de mama e de clon. Em 2005, um trabalho publicado no Journal of American Medical Association levantou uma nova questo sobre o tema: ser que a adoo da prtica de exerccios fsicos depois do diagnstico de cncer aumentaria os ndices de cura? Nele, foram estudadas 2.987 mulheres operadas de cncer de mama. Depois da cirurgia e dos tratamentos complementares com radioterapia e quimioterapia, aquelas que passaram a caminhar por pelo menos 30 minutos, em mdia cinco vezes por semana, na velocidade de cinco a seis quilmetros por hora ou fizeram exerccios equivalentes , apresentaram cerca de 60% de reduo do risco de recidiva da doena, menor mortalidade por cncer de mama e menor probabilidade de morrer por outras causas. No estudo WHI, mulheres que praticaram o equivalente a 1,25 a 2,5 horas por semana de atividade fsica de moderada intensidade (ex.: caminhada acelerada) tiveram uma reduo de 18% no risco de cncer de mama [(RR) 0,82; CI 0.68-0.97)], comparado com mulheres inativas. O maior benefcio ocorreu nas que apresentavam IMC < 24,1 e que se exercitavam 10 ou mais horas por semana [(RR) 0,63; CI 0.43-0.93)]. No est claro por que os nveis de atividade fsica para proteger contra recidivas de cncer de clon precisam ser mais altos do que os necessrios para obter resultados semelhantes em cncer de mama.
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Diversos mecanismos biolgicos podem ser evocados para explicar o efeito protetor do exerccio na evoluo de tumores malignos. Os mais aceitos consideram que o trabalho muscular reduz os nveis sanguneos de insulina e de certos fatores de crescimento liberados pelo tecido adiposo, capazes de estimular a multiplicao das clulas malignas. Outros mecanismos aventados incluem mudanas nos nveis hormonais e ativao do sistema imune. Reduzir a probabilidade de morrer de cncer de mama ou de intestino pela adoo de um estilo de vida mais ativo deve ser um forte estmulo mudana de hbito. Do ponto de vista cientfico, embora a relao entre atividade fsica e cncer no esteja definitivamente esclarecida, os dados obtidos at aqui so to contundentes que todas as pessoas operadas de cncer de mama e de intestino e, possivelmente, de outros tumores malignos devem investir na prtica regular de exerccios a mesma energia com que enfrentam operaes, radioterapia ou quimioterapia15.

Concluses
Medidas de promoo da sade
Quanto atividade fsica, aconselhvel: Realizar atividade fsica aerbica de moderada intensidade (ex.: caminhada acelerada) de forma regular, no mnimo trs vezes por semana, por 30 minutos ou mais, na dependncia do condicionamento fsico individual. Resultados mais efetivos so obtidos aumentando-se a frequncia para cinco vezes por semana; Os exerccios devem ser realizados dentro da Zona Individual de Treinamento Aerbio e jamais ultrapassar a frequncia cardaca mxima; Mulheres que desejam perder peso ou manter o peso perdido devem exercitarse por 60 a 90 minutos, com exerccios de moderada intensidade, na maioria ou preferencialmente em todos os dias da semana; Distribuir a atividade fsica na semana, em vez de pratic-la trs ou quatro dias consecutivos, para diminuir o risco de leses relacionais; Buscar orientao nutricional, sempre que necessrio; Usar roupas confortveis, de tecidos leves, e hidratar-se antes e aps os exerccios; Mulheres saudveis e assintomticas no necessitam de avaliao prvia para a prtica das atividades;
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Exerccios moderados (que promovem cansao) e/ou pacientes que apresentam sintomas durante a realizao do exerccio necessitam de avaliao prvia e autorizao mdica para incio e manuteno da atividade fsica; Mulheres com doenas previamente diagnosticadas devem receber orientao individualizada, prescrita por especialista; Exerccios fsicos recomendados: exerccios aerbicos de baixo impacto, exerccios resistidos, exerccios localizados, alongamento muscular, hidroginstica, dana, ioga, tai-chi-chuan, entre outros.

Para se obter o mximo dos efeitos benficos que a dieta pode oferecer, aconselhamse: Consumir uma dieta rica em frutas variadas, ingerindo duas a quatro pores dirias; Preferir cereais integrais; Aumentar o consumo de hortalias, ingerindo trs a cinco pores dirias, de preferncia cruas, e folhosos verde-escuros; Consumir peixe ou leo de peixe pelo menos duas vezes por semana; Limitar o consumo de carne vermelha (o consumo mdio no deve ultrapassar 300 g por semana) e evitar carnes processadas; Consumir duas a trs pores de leite ou derivados desnatados; Limitar o consumo de alimentos ricos em gordura; Limitar o consumo de alimentos processados com alta densidade energtica (alimentos com mais de 225 a 275 kcal por 100 g); Substituir as gorduras saturadas (de origem animal) por gorduras insaturadas (de origem vegetal): leo de oliva, soja, canola, milho, girassol, entre outros; Ingerir com moderao nozes, castanhas e amendoim; Limitar alimentos processados (refinados) que contenham amido; Limitar o consumo de acar simples; Reduzir a ingesta diria de sal (2.3g/d); Seguir a recomendao diria de nutrientes: Gorduras totais: 25% a 35% do total calrico; Gorduras saturadas: < 7% do total calrico; Gorduras poli-insaturadas: at 10% do total calrico; Gorduras monoinsaturadas: at 20% do total calrico; Gorduras trans: < 1% do total calrico; Carboidratos: 50% a 60% do total calrico; Fibras: 20 a 30g por dia; Protenas: 15% do total calrico;
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Colesterol: < 300mg por dia; Calorias totais: suficientes para manter o peso corporal adequado. Promover intervenes no estilo de vida mediante as seguintes aes: Controle de peso: manuteno ou perda de peso (IMC entre 18,5 e 24,9Kg/m2 e circunferncia da cintura < 80) por meio de atividade fsica apropriada e dieta balanceada e individualizada; Controle da presso arterial: manuteno da presso sangunea em nvel timo (<120/80 mm Hg); Limitao do consumo de bebidas alcolicas a um drinque por dia (aproximadamente 10 a 15 g de etanol); Abandono do hbito de fumar, se necessrio com o auxlio de programas especficos e medicao (farmacoterapia); Combate ao sedentarismo, mantendo um estilo de vida ativo e saudvel.

Nesse contexto, as abordagens de carter multidisciplinar e interdisciplinar ganham particular destaque nessa fase, por permitirem acolher um maior nmero de mulheres, acrescentando-se o fato de que favorecem o intercmbio de saberes e habilidades. Por tudo isso, tais abordagens promovem mais sade e qualidade de vida a essa parcela crescente da populao, mediante um cuidado integral e individualizado, considerandose a multiplicidade de fatores envolvidos no climatrio.

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