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Problemas Sistêmicos

SEÇÃO

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Capítulo 2

Linfonodomegalia
Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
O aumento de um ou mais linfonodos é um achado extremamente comum na prática clínica. Como regra geral, considera-se um linfonodo aumentado quando maior do que um centímetro. Na maior parte das vezes, representa uma resposta adaptativa normal a um estímulo imunológico. No entanto, também pode significar uma doença inflamatória ou neoplásica grave. De fato, a grande maioria dos pacientes com queixa de linfonodomegalia não apresenta uma doença grave subjacente. Em um estudo holandês com 2.556 pacientes atendidos em serviço de atenção primária com queixa de linfonodomegalia, apenas 3,2% dos pacientes eventualmente necessitaram de biópsia de linfonodo, e apenas 1,1% tinha doença neoplásica. O desafio na avaliação diagnóstica é diferenciar de forma eficiente os poucos pacientes com doença grave dos muitos pacientes com doença leve e autolimitada.

sia como causa da linfonodomegalia, e apenas 0,4% dos pacientes abaixo de 40 anos apresentava neoplasia como causa. Existem sintomas constitucionais associados? Febre, perda de peso, fadiga ou sudorese noturna podem sugerir doenças como tuberculose, linfoma, doenças auto-imunes, neoplasia e alguns processos infecciosos. Além dessas questões, existem dados epidemiológicos que podem fornecer pistas para o diagnóstico (Tabela 1). Por exemplo, o contato com um paciente com tuberculose pode levar a suspeita da doença em paciente com linfonodomegalia cervical ou hilar. Da mesma forma, um contato sexual de risco ou uso de drogas injetáveis associado a linfonodomegalia generalizada pode sugerir HIV agudo. Uma investigação completa dos sintomas relacionados aos outros órgãos também é importante. Por exemplo, a associação de dor pleurítica, oligúria e alterações cutâneas típicas associados a linfonodomegalia generalizada pode sugerir lúpus eritematoso sistêmico. Um questionário sobre o uso de medicamentos deve ser realizado. Alguns agentes (por exemplo, fenitoína) tipicamente podem causar linfonodomegalia, que pode ser isolada ou associada a sintomas de doença do soro, como rash, febre e hepatoesplenomegalia (Tabela 2).

ACHADOS CLÍNICOS História clínica
Existem algumas questões fundamentais na anamnese de um paciente com linfonodomegalia: A linfonodomegalia é aguda ou crônica? Um aumento linfonodal por infecção viral ou bacteriana se torna menos provável após um período de observação de algumas semanas, ao passo que doenças neoplásicas ou inflamação granulomatosa (tuberculose, infecção fúngica, sarcoidose) se tornam mais prováveis com o passar do tempo. Qual a idade do paciente? Pacientes com idade avançada apresentam acometimento linfonodal por neoplasia muito mais freqüentemente do que pessoas jovens. Em um estudo já citado previamente em pacientes de serviços de atenção primária, 4% dos pacientes acima de 40 anos apresentavam neopla-

Exame físico
O exame físico deve ser completo, porém dando ênfase a alguns pontos principais: Trata-se mesmo de linfonodomegalia? Existem outras estruturas que podem ser confundidas com linfonodos, como uma glândula parótida aumentada, lipomas, cistos branquiais, abscessos e outros tumores. Qual é o tamanho e quais as características do linfonodo aumentado? Como regra geral, quanto maior o linfonodo, maior a chance de se tratar de um processo neoplásico. Em um es-

toxoplasmose. alterações cutâneas típicas. cefaléia e mialgia. paracoccioidomicose ou infecção bacteriana Tuberculose ou paracoccioidomicose Linfogranuloma venéreo Cancro mole Sífilis primária Herpes genital Lúpus eritematoso sistêmico Artrite reumatóide Continua . tuberculose ou infecções fúngicas Histoplasmose Tuberculose. Pode ser recidivante Linfonodomegalia generalizada associada a artrite. infiltrado pulmonar difuso e contato com fezes de morcego ou aves Linfonodomegalia supurativa em região cervical Linfonodomegalia hilar. citomegalovírus. febre e mal-estar associado a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera dolorosa na genitália associada a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera indolor na genitália associada a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal (unilateral ou bilateral) associada a erosões. tosse produtiva. hematomas e anemia Linfonodomegalia generalizada aguda com febre Linfonodomegalia cervical aguda (50% dos casos) com febre. inflamatórias ou granulomatosas Processo reacional por infecção ou tumor (Tabela 3) Doenças sistêmicas (Tabela 4) Aumenta a probabilidade de processo neoplásico Diminui a probabilidade de processo neoplásico Favorece processo benigno Favorece processo neoplásico Favorece neoplasia. urticária e exposição a drogas ou soro Linfonodomegalia hilar. sudorese noturna) Linfonodomegalia localizada associada a processo infeccioso local Tabagismo. HIV. infiltrado pulmonar difuso. Pode haver rash cutâneo. tuberculose. hepatite B). febre. artralgia. infecções bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio Neoplasia de mama Linfoma Leucemia Infecções virais sistêmicas (mononucleose.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 16 16 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 1. hepatite B. hematológicas ou neurológicas Linfonodomegalia generalizada associada a artrite HIV agudo. transfusões ou uso de drogas injetáveis Linfonodomegalia generalizada associada a lesões eritematosas maculopapulares e contato sexual de risco Linfonodomegalia localizada (principalmente axilar ou cervical) e contato com gatos Linfonodomegalia generalizada (predomina em região cervical) e contato com gatos ou ingestão de carne mal cozida Linfonodomegalia generalizada associada a febre. rubéola. doenças granulomatosas e doenças do colágeno Linfonodomegalia reacional Favorece neoplasia de cabeça e pescoço Altamente sugestivos de malignidade:tumores gastrintestinal. tosse. dispnéia. infiltrado pulmonar podendo cavitar Linfonodos coalescidos e dolorosos em região inguinal (geralmente unilateral).25) Sintomas constitucionais (emagrecimento. retroperitoneal. principalmente no verão Linfonodomegalia generalizada aguda com febre associada a comportamento sexual de risco. sífilis secundária Dengue Linfonodomegalia axilar com nódulo mamário Linfonodomegalia localizada ou generalizada associada a sintomas constitucionais e hepatoesplenomegalia Linfonodomegalia generalizada (pode ser localizada) associada a sangramentos espontâneos. sífilis secundária Sífilis secundária Doença da arranhadura do gato Toxoplasmose Doença do soro Sarcoidose. Ocorre em áreas endêmicas. dor torácica. serosites. linfoma. manifestações renais. etilismo e idade avançada com linfonodomegalia cervical Linfonodomegalia supraclavicular direita ou esquerda Doenças mais freqüentemente associadas Doenças virais ou bacterianas Doenças neoplásicas. eritema nodoso Linfonodomegalia hilar. mediastinal. fissuras ou vesículas agrupadas sobre base eritematosa. tosse. Dados de anamnese e exame físico relacionados à linfonodomegalia Dado de anamnese e exame físico Sintomas agudos Sintomas crônicos Linfonodomegalia localizada Linfonodomegalia generalizada Paciente idoso Paciente jovem Linfonodo < 1 cm Linfonodo > 1 cm (principalmente > 2. pulmonar.

Infecções na mama ou no membro superior. é importante avaliar as características do linfonodo. anemia. infecções na perna. no entanto. febre intermitente. cortes na pele. conjuntivite. diarréia ou constipação. Linfonodos endurecidos e aderidos são sugestivos de processo neoplásico. icterícia. micose interdigital ou doença sexualmente transmissível podem explicar uma linfonodomegalia inguinal de início recente. hepatoesplenomegalia. febre. hepatoesplenomegalia. Da mesma forma. ao passo que linfonodos fibroelásticos e dolorosos se devem mais comumente a processos infecciosos e inflamatórios. levam ao aumento nos linfonodos na axila ipsilateral. Na linfonodomegalia localizada existem sinais que sugiram infecção ou tumor com drenagem para o linfonodo acometido? Sinais de infecção de vias aéreas superiores. Há um grande número de tumores que podem levar a comprometimento linfonodal através da drenagem linfática da região acometida. possivelmente seguido de um exame subsidiário como uma nasofibroscopia. otite ou infecção dentária freqüentemente levam a linfonodomegalia cervical. Nem sempre. otalgia. Considera-se a linfonodomegalia como generalizada quando essa acomete duas ou mais cadeias linfonodais não contíguas simultaneamente. sendo necessário palpar cuidadosamente todas as cadeias linfonodais para melhor definição. caso o exame de cavidade oral não seja diagnóstico. e 38% daqueles com linfonodos maiores que 2. febre. retroauricular ou subocipital. Linfonodomegalia supraclavicular esquerda. infecções dentárias ou infecções de pele e subcutâneo Tabela 2. etilismo e tabagismo) deve levar à suspeita da doença e a um exame minucioso da cavidade oral. Infecções bacterianas com linfonodomegalia localizada Faringite estreptocócica.Viagens com ingestão de alimentos ou água contaminados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente) associada a febre e mialgia. faringite. linfadenodomegalia cervical em pessoa com fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (idade avançada. artralgias e cefaléia associada a contato ou ingestão de carne contaminada e laticínios não-pasteurizados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente). Da mesma forma. Contato com água de enchente. dor abdominal. Agentes que podem causar linfonodomegalia Alopurinol Carbamazepina Ouro Primidona Atenolol Penicilinas e cefalosporinas Fenitoína Quinidina Captopril Hidralazina Pirimetamina Sulfonamidas Faringite estreptocócica. Da mesma forma. Dados de anamnese e exame físico relacionados à linfonodomegalia (continuação) Dado de anamnese e exame físico Linfonodomegalia generalizada. rash. A linfonodomegalia é localizada ou generalizada? A distinção entre linfonodomegalia localizada e generalizada é muito útil para o estabelecimento do diagnóstico diferencial (Tabelas 3 e 4). conjuntivite.25 cm apresentavam câncer. o exame físico nesses pacientes deve enfatizar o acometimento de outros órgãos. infecção do membro inferior ou micose interdigital (atuando como porta de entrada para bactérias) costumam levar a linfonodomegalia inguinal.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 17 Capítulo 2 Linfonodomegalia 17 Tabela 1. as linfonodomegalias localizadas são benignas. . sendo útil na investigação a diferenciação de causas de linfonodomegalia localizada (Tabela 3) ou generalizada (Tabela 4). rash cutâneo e artrite Linfonodomegalia generalizada. infecções de couro cabeludo prontamente identificam a causa de uma linfonodomegalia cervical com características benignas. Além do tamanho. dissociação pulsotemperatura.25 cm apresentavam câncer. podendo haver acometimento renal. submandibular. infecções bucais. infecções de couro cabeludo. A linfonodomegalia generalizada ocorre por processos sistêmicos e sempre deve ser investigada. Alguns linfomas e doenças mieloproliferativas também podem iniciar de forma localizada. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL São muitas as causas de linfonodomegalia. hepático ou pulmonar na forma ictérica da doença. como a busca por hepatoesplenomegalia. podendo freqüentemente ser observadas por um breve período caso não haja evidências de um processo neoplásico ou outra doença de gravidade. freqüentemente sinaliza neoplasia de trato gastrointestinal. ao passo que 8% daqueles com linfonodos entre 1 e 2. por exemplo. Já as linfonodomegalias localizadas costumam ocorrer por processos infecciosos focais. por sua vez. febre ou outros sinais sistêmicos que possam levar à hipótese diagnóstica. esgotos ou urina de rato Doenças mais freqüentemente associadas Doença de Still Brucelose Febre tifóide Leptospirose tudo que analisou a biópsia de 213 pacientes com linfonodomegalia não-explicada. Por se tratar de um processo sistêmico. nenhum paciente com linfonodos menores que 1 cm tinha câncer.

tularemia e peste bubônica Tabela 4. Hemograma e hemoculturas costumam ser reservados para pacientes toxemiados e febris. linfoma. doença de Kawasaki O diagnóstico usualmente é clínico. carcinoma de pulmão e de mama. tuberculose. Causas de linfonodomegalia generalizada Infecciosas virais I Mononucleose. tumores de tiróide. tumores de células germinativas e tuberculose Tumores pélvicos e gastrintestinais. faringite. dengue. infecções virais sistêmicas. herpes genital. linfoma. O hemograma tipicamente mostrará leucocitose com predomínio neutrofílico. sendo esse acometimento mais freqüente nas cadeias axilar e cervical. O diagnóstico geralmente é clínico. metástases de tumores sólidos Imunológicas e reumatológicas I Reação a agentes. tuberculose. leptospirose Neoplasias I Linfoma. mieloma. Causada pela bactéria Bartonella henselae. lúpus eritematoso sistêmico. macroglobulinemia de Waldestron. doenças sexualmente transmissíveis (sífilis primária. síndrome de Sjöegren. coccioidomicose e paracoccioidomicose Infecções por protozoários I Toxoplasmose Infecções por espiroquetas I Sífilis secundária. Doença da arranhadura do gato a três semanas após o contato surgem febre e cefaléia e aumentam os linfonodos que drenam a região infectada. podendo ser solicitada uma ultra-sonografia do linfonodo caso esse esteja muito aumentado e doloroso. linfogranuloma venéreo. infecções fúngicas. infecções bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio Neoplasia ou infecção mamária. rubéola. é transmitida por arranhadura ou mordedura de gatos (freqüentemente não lembrado pelo paciente). retroperitoneal. micose interdigital. leucemia. sarampo. tumores de nasofaringe. Os diversos vírus que causam as in- . cultura específica para Bartonella ou biópsia. paracoccioidomicose e toxoplasmose Altamente sugestivo de malignidade. infecções fúngicas. tumores renais e infecções fúngicas Doença da arranhadura do gato. Causas de linfonodomegalia localizada Local Auricular anterior ou suboccipital Submandibular ou cervical Supraclavicular esquerda ou direita Axilar Epitroclear Inguinal Adenopatia hilar Mediastinal Abdominal e retroperitoneal Qualquer região Causas Infecções de couro cabeludo. infecção do membro superior. linfoma. citomegalovírus. doença de Still Miscelânea I Sarcoidose. pulmonar. linfoma. infecções virais sistêmicas Infecções bucais e dentárias. tuberculose. Alguns pacientes poderão apresentar lesão papulosa ou ulcerada no local. hepatites virais agudas Infecciosas bacterianas I Brucelose e febre tifóide Infecções por micobactérias I Tuberculose (miliar) Infecções por fungos I Histoplasmose. infecções fúngicas. linfoma. carcinoma broncogênico e tuberculose Sarcoidose. mediastinal. doença da arranhadura do gato Infecção da mão Infecção de membro inferior. artrite reumatóide. Uma Infecções virais São inúmeras as infecções virais que podem cursar com linfonodomegalia.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 18 18 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 3. dolorosos e podem supurar. HIV. podendo ser confirmado por sorologia. metástase de neoplasia pélvica ou anal Sarcoidose. doença de Graves. cancro mole). conjuntivite. leucemia. câncer metastático.Tumor gastrintestinal. para afastar a existência de abscesso com necessidade de drenagem. amiloidose. Os linfonodos se tornam aumentados.

Os sintomas costumam ser febre. o sarampo pode cursar com linfonodomegalia generalizada discreta a moderada. mal-estar e coriza. sendo sugerido por pancitopenia. Achados laboratoriais comuns incluem leucopenia com linfocitose e aumento discreto de transaminases. podendo preceder o apareci- Causado pela inalação do fungo Coccidioides immitis. Diversos vírus podem causar linfadenomagalia como manifestação secundária. com tosse sec a. Os sintomas costumam ser febre. Artralgia e eritema nodoso podem ocorrer. Pode acometer todos os órgãos do corpo. O tempo médio após a infecção e desenvolvimento de sintomas da Aids é de dez anos. A manifestação mais comum da doença é o acometimento pulmonar. a infecção pelo citomegalovírus geralmente não causa sintomas em indivíduos imunocompetentes. que deve ser colhida cinco dias após o início dos sintomas. linfonodomegalia generalizada. e linfonodomegalia hilar. e a histoplasmose e a paracoccioidomicose podem se apresentar de forma sistêmica envolvendo outras cadeias linfonodais. mal-estar. Os achados na radiografia de tórax podem ser infiltrados nodulares. Ocorre de duas a quatro semanas após a exposição ao vírus. As hepatites virais agudas. cefaléia e mialgia. A linfonodomegalia cervical pode aparecer em 50% dos casos. dor de garganta (às vezes com exsudato). coccioidomicose e paracoccioidomicose. O envolvimento medular também é comum. O diagnóstico costuma ser feito através de biópsia com cultura dos órgãos afetados. Podem acometer principalmente os linfonodos hilares. O diagnóstico costuma ser confirmado através de sorologia. O diagnóstico é por sorologia. que podem cavitar. podendo haver linfopenia ou linfocitose. por exemplo. A linfonodomegalia generalizada costuma predominar em região auricular posterior e cervical posterior. associados a exantema maculopapular discreto. sendo um de seus principais diagnósticos diferenciais. a dengue hemorrágica. visto que os anticorpos geralmente utilizados para o diagnóstico (métodos de Elisa e Western Blot) costumam demorar semanas a meses para ser detectados. Os sintomas geralmente melhoram após dez a quinze dias. O diagnóstico é feito através de sorologia. febre. HIV A infecção aguda pelo HIV tem o quadro clínico muito semelhante à mononucleose. associadas a fenômenos hemorrágicos e a prova do laço positiva sugerem evolução para a forma grave da doença. O hemograma costuma mostrar linfocitose com linfócitos atípicos. a seguir. dor ocular e mialgia. Outras alterações laboratoriais. Infecções fúngicas As infecções fúngicas que mais freqüentemente cursam com linfonodomegalia são: histoplasmose. e os achados laboratoriais típicos nessa fase são aumento discreto de transaminases e hemograma mostrando anemia e plaquetopenia discretos. Rubéola Causada pelo fungo Histoplasma capsulatum. cefaléia e mialgia. O exame físico revela esplenomegalia e linfonodomegalia generalizada. por exemplo. que habita o solo de regiões endêmicas. causa sintomas semelhantes a uma gripe. podendo cursar com exantema generalizado.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 19 Capítulo 2 Linfonodomegalia 19 fecções de vias aéreas superiores. calafrios. A radiografia de tórax pode mostrar infiltrado pulmonar difuso com linfonodomegalia hilar e mediastinal. sendo as manifestações mais comuns um quadro séptico com hepatoesplenomegalia. às vezes dificultando o diagnóstico diferencial com rubéola. ocorrendo principalmente em indivíduos imunocomprometidos. O diagnóstico da infecção viral aguda pelo HIV é feito pela detecção do antígeno viral p24 ou pela detecção de material genético do vírus por PCR. costuma ocorrer em pessoas que inalaram fezes de morcego ou aves em regiões endêmicas. Pode causar artralgia e eritema nososo. Citomegalovírus O vírus da dengue é transmitido pelo mosquito Aedes Aegypti em regiões endêmicas. Citaremos. podendo a linfonodomegalia generalizada persistir ou não. dor torácica. com tosse seca. porém costuma ser menos intenso. O diag- . O diagnóstico é confirmado demonstrando-se anticorpos heterófilos no sangue ou através da sorologia para Epstein-Barr (mais específico). No entanto. são provavelmente a maior causa de linfonodomegalia aguda. Histoplasmose Ao contrário do que acontece em indivíduos imunodeprimidos. pode causar em uma minoria sintomas semelhantes à mononucleose. alguns vírus que tem maior importância como causa de linfonodomegalia. mialgia e cefaléia. Mononucleose mento do exantema em cinco a dez dias. Da mesma forma. cefaléia frontal. em que as manifestações podem ser diversas e graves. como trombocitopenia e hemoconcentração. Coccioidomicose O quadro clínico da rubéola também se assemelha ao da mononucleose. podendo haver discreto rash cutâneo. ulcerações gastrointestinais e de orofaringe com infiltrado pulmonar difuso. febre. Dengue Causada pelo vírus Epstein-Barr. Outros achados laboratoriais comuns costumam ser discreto aumento de transaminases e plaquetopenia discreta. dificultando o diagnóstico diferencial com sarcoidose. sendo maior a incidência da doença no verão. Apresenta evolução subaguda (três semanas ou mais) com sintomas de febre. Na forma disseminada as culturas de sangue e medula óssea costumam ser positivas em mais de 80% dos casos. A forma disseminada da doença é muito mais rara e com mortalidade elevada. costuma acometer adolescentes ou adultos jovens. acometendo em especial as regiões cervical e submandibular. podem cursar com linfonodomegalia cervical discreta.

costuma apresentar como manifestação inicial úlcera genital não-dolorosa (cancro duro). Sífilis Toxoplasmose Caudada pelo protozoário Toxoplasma gondii. indivíduos jovens. O diagnóstico costuma ser pelo esfregaço de Tzank. As lesões podem ser bastante dolorosas e acompanhadas de mal-estar e febre. com quadro clínico semelhante. aparece uma pápula eritematosa com halo eritematoso. Os quadros pulmonar e ganglionar da paracoccioidomicose podem ser difíceis de distinguir da tuberculose. cavitação e linfonodomegalia hilar. infecção pulmonar com linfonodomegalia hilar ou infecção disseminada com linfonodomegalia generalizada. Doenças sexualmente transmissíveis As principais doenças sexualmente transmissíveis que causam linfonodomegalia são o cancro mole. dispnéia e febre. Úlceras orais. histopatologia ou detecção do vírus através de imunofluorescência ou PCR. líquidos corporais ou sangue. Os sintomas costumam ser febre. que geralmente é indolor. com ou sem cavitação. Causado pelo Paracoccidioides brasiliensis. com febre e mal-estar associado a linfonodomegalia dolorosa inguinal. O diagnóstico é feito por biópsia e cultura dos órgãos afetados. O quadro pulmonar costuma se apresentar como tosse produtiva. podendo ser unilateral ou bilateral. associada a linfonodomegalia inguinal indolor predominantemente unilateral (sífilis primária). Linfogranuloma venéreo Tuberculose Causada pelo Mycobacterium tuberculosis. O linfonodo costuma ter necrose central. podendo acometer isoladamente os pulmões. podendo ser confirmado pelo raspado da lesão com coloração pelo Gram e cultura em meios específicos. Após dez a trinta dias (pode ter início até seis meses depois). O quadro pode ser acompanhado de linfonodomegalia generalizada. sorologia ou detecção do fungo em secreções respiratórias. cefaléia. hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia generalizada. nasais e de trato gastrintestinal também podem ocorrer. Depois de quatro a oito semanas do aparecimento do cancro duro surgem lesões eritematosas maculopapulares distribuídas por todo o corpo. pode se iniciar o estágio secundário. A úlcera costuma ser muito dolorosa. Uma a duas semanas após o aparecimento da úlcera surge linfonodomegalia inguinal (geralmente unilateral). calafrios. o que ajuda a diferenciar do cancro na sífilis. O diagnóstico se faz pela pesquisa e cultura do bacilo na secreção pulmonar ou na biópsia dos órgãos afetados. em geral. ocorre o estágio primário da doença. que posteriormente se transforma em pústula. associado a linfonodomegalia hilar e paratraqueal. sorologia ou detecção do fungo em secreções respiratórias. As formas disseminadas podem envolver qualquer órgão do corpo e se apresentar com linfonodomegalia generalizada. Após um período de incubação de três a doze dias. podendo supurar. artralgia e leucocitose. O quadro clínico é variável. Paracoccioidomicose retinite e pneumonite. mal-estar. esplenomegalia discreta e mialgias. O diagnóstico se faz por meio de sorologia. corio- Causada pelo Treponema pallidum. É causado pela bactéria Clamidia tracomatis. ocorre na região genital masculina ou feminina. que predomina em região cervical. A linfonodomegalia nessas doenças localiza-se principalmente na região inguinal. O diagnóstico é feito pelos exames sorológicos VDRL ou FTA-ABS (mais específico) ou pela pesquisa do treponema nas lesões por meio de microscopia de campo escuro. os linfonodos ou se apresentar de forma disseminada. pode cursar com linfadenite localizada. Os achados radiográficos podem revelar infiltrado pulmonar predominantemente em ápice. O quadro clínico da forma pulmonar costuma ser de tosse produtiva prolongada. podendo acometer qualquer órgão do corpo. mialgia. . erosão e úlcera. perda de peso e sudorese noturna. cefaléia. isolamento do Toxoplasma gondii na histologia. é causado pela bactéria Haemophilus ducreyi. que podem supurar. o linfogranuloma venéreo. que pode supurar. mialgia. dor torácica. acomete a região inguinal. causando vesículas agrupadas sobre base eritematosa ou erosões e fissuras. A linfadenite causada pela tuberculose pode acometer qualquer cadeia linfonodal. O quadro ganglionar costuma acometer principalmente linfonodos da região cervical. rash cutâneo. ocasionalmente. A linfonodomegalia é dolorosa e. Depois de um período de incubação entre quatro e sete dias após o contato sexual. e inclui manifestações como massas tumorais em sistema nervoso central. febre. sendo mais freqüente em região cervical. incluindo palmas e solas. O diagnóstico geralmente é clínico. dor de garganta. cefaléia. A infecção é causada pela ingestão de carne contaminada mal cozida ou contato próximo com gatos. A forma disseminada ocorre especialmente em indivíduos com Aids e. A tuberculose costuma ocorrer mais freqüentemente e com manifestações mais graves em pacientes imunodeprimidos. Herpes genital Causada pelo Herpes simplex tipo 2. podendo ser generalizada no caso da sífilis secundária. A infecção em imunodeprimidos pode ser grave. também é um dos diagnósticos diferenciais da mononucleose infecciosa. ocorrendo especialmente em pessoas do meio rural.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 20 20 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos nóstico é feito por biópsia e cultura dos órgãos afetados. Lesão ulcerosa indolor no sítio de inoculação raramente é detectada. o herpes simples e a sífilis. Os achados radiográficos podem mostrar infiltrados intersticiais ou alveolares. é uma doença endêmica no Brasil. Cancro mole Também conhecido como cancróide. que cursa com sintomas sistêmicos como febre.

destaca-se o hemograma. podendo haver hepatoesplenomegalia. febre e sangramentos. pode confirmar que um nódulo palpável é realmente um linfonodo. Dentre os exames mais úteis na investigação de linfonodomegalia não-explicada. Linfomas O linfoma não-Hodgkin e o linfoma de Hodgkin são neoplasias que tipicamente se apresentam por meio de linfonodomegalia. O diagnóstico é feito por meio de biópsia. de forma a se obter todos os dados possíveis da amostra. por exemplo. o primeiro exame deve ser uma punção biópsia com agulha fina. Nesses casos. Já quando a suspeita é processo neoplásico. Pode ainda ser útil na avaliação de hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia abdominal. Leucemias Biópsia de linfonodo Os vários tipos de leucemia podem cursar com linfonodomegalia. deve ser acrescentado à histologia habitual a imunoistoquímica. sendo difícil identificar o sítio primário do tumor. A biópsia de linfonodo é o método diagnóstico de escolha para linfonodomegalia localizada ou generalizada inexplicadas. emagrecimento e sudorese noturna. revelando citopenias associadas a leucocitose pronunciada (leucemia mielóide crônica). leucemia aguda ou leucemia linfóide crônica. No caso de suspeita de neoplasias de cabeça e pescoço. além do exame histológico habitual. linfocitose pronunciada (leucemia linfóide crônica) ou excesso de blastos (leucemias agudas). além de sintomas constitucionais como febre. Linfócitos atípicos em um paciente jovem com linfonodomegalia generalizada pode sugerir mononucleose. que. é generalizada. podendo haver disseminação para outras cadeias linfonodais em processos mais avançados. que também podem ser vistas por um exame tomográfico. nova linfonodomegalia em um paciente com Sjöegren merece investigação aprofundada de forma a afastar essa doença. A síndrome de Sjöegren merece destaque especial dentre essas doenças. podendo estar aderidos a planos profundos. Uma ultra-sonografia. tanto pela maior probabilidade de malignidade dos primeiros quanto pela maior incidência de complicações infecciosas e traumáticas nas biópsias de linfonodomegalia axilar e inguinal. A Tabela 5 resume o tratamento de algumas causas selecionadas. De modo geral. como é o caso do lúpus eritematoso sistêmico. O hemograma costuma indicar o diagnóstico. os exames de imagem devem ser solicitados de maneira individualizada. de linfonodomegalia. os linfonodos primeiramente acometidos são os que se encontram na drenagem linfática do processo tumoral. . Se nenhum linfonodo predominar. para tentar determinar o sítio primário do tumor. quando se suspeita de processo infeccioso. Algumas vezes o linfonodo acometido é a única pista do processo tumoral. devendo os exames ser solicitados de forma individualizada baseado nas hipóteses diagnósticas (Tabela 1). Já um hemograma com eosinofilia pode sugerir reação a agentes. da síndrome de Sjöegren e da doença de Still. De maneira geral. Uma vez decidido pela biópsia. Leucocitose com neutrofilia pode sugerir infecção bacteriana. pois também é um fator de risco para o desenvolvimento de linfoma. que ajuda na investigação de linfonodomegalia hilar em casos de linfonodomegalia generalizada. Outro exame freqüentemente utilizado é a radiografia de tórax. axilar e inguinal. a biópsia excisional com histologia e imunoistoquímica associados pode sugerir a sua origem. da artrite reumatóide. com ou sem hepatoesplenomegalia associada. Os linfonodos costumam estar endurecidos e aumentados de tamanho. Neoplasias hematológicas As principais neoplasias hematológicas que costumam cursar com linfonodomegalia são as leucemias e os linfomas.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 21 Capítulo 2 Linfonodomegalia 21 Doenças reumatológicas Algumas doenças reumatológicas podem apresentar linfonodomegalia generalizada como manifestação secundária. Os sintomas costumam incluir fadiga. Já o linfoma de Hodgkin costuma se apresentar preferencialmente com linfonodomegalia localizada. cervical. de modo geral. EXAMES COMPLEMENTARES Exames laboratoriais Não existe uma bateria de testes diagnósticos que possam ser utilizados de forma universal para o diagnóstico TRATAMENTO O tratamento da linfonodomegalia se baseia no tratamento da causa de base. que pode fornecer várias pistas para o diagnóstico. Exemplificando. Logo. Um aumento no número de blastos ou nos linfócitos pode indicar. a ordem decrescente de preferência para a escolha do linfonodo deve ser supraclavicular. deve ser feito o contato com o patologista e informado a hipótese diagnóstica. Tumores sólidos As neoplasias freqüentemente causam linfonodomegalia. pacientes com linfonodomegalia localizada causada por processos infecciosos benignos ou lesões de pele não necessitam de exames diagnósticos em um primeiro momento. além de descrever suas características como necrose central. O maior dos linfonodos deve ser escolhido e retirado inteiro para a análise (biópsia excisional). Exames de imagem Da mesma forma que os exames laboratoriais. devem ser feitas cultura e pesquisa para bactérias. respectivamente. fungos e micobactérias. O linfoma nãoHodgkin geralmente se apresenta com linfonodomegalia generalizada associada a graus variáveis de hepatoesplenomegalia.

de uma conjuntivite levando a linfonodomegalia auricular anterior ou infecção de orofaringe com linfonodomegalia submandibular ou cervical. Capítulo 164: p. pois se trata de um processo sistêmico. caso nenhum predomine. como é o caso. Imunodeprimidos e pacientes com manifestações mais graves devem receber sulfadiazina 1-1. . alguns doentes poderão não ter um diagnóstico preciso. No caso da linfonodomegalia localizada.ed. linfonodomegalia maior do que 2. axilar e inguinal. Na sífilis terciária devem ser aplicadas 3 a 4 doses com intervalo de uma semana Cancro mole Linfogranuloma venéreo Herpes genital Sífilis CONCLUSÕES I I I I Grande parte das causas de linfonodomegalia podem prontamente ser identificadas mediante história e exame físico detalhados (Tabela 1). O diagnóstico provável é a mononucleose infecciosa.990-4.: Approach to the patient with lymphadenopathy and splenomegaly. aciclovir 200 mg VO 5 X/dia ou valaciclovir 500 mg VO de 8/8 h Sífilis primária ou secundária: penicilina benzatina 2. caso não se confirme a mononucleose.000 U IM em 2 doses com intervalo de uma semana. toxoplasmose ou sífilis secundária. rubéola. Como já foi dito. Já a linfonodomegalia generalizada que não foi explicada após os exames pertinentes conforme a anamnese e o exame físico (Tabelas 1 e 4) não deve ser observada com expectativa de melhora espontânea. por exemplo. hidratação parenteral vigorosa e internação hospitalar Itraconazol 100 mg/dia em dose única por 6 a 12 meses “Esquema 1” com isoniazida 400 mg. Mesmo que se trate de processo neoplásico. 58(6): 1313-20. hepatite B. Em casos de dengue hemorrágica. O Algoritmo 1. Am Fam Physician 1998 Oct 15. os linfonodos das cadeias supraclavicular. 22.200.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 22 22 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 5. tratamento sintomático com analgésicos e aumento da ingestão hídrica. Um exemplo é um paciente jovem com febre. que precisa ser confirmada pelos anticorpos heterófilos ou sorologia (mais específica) para que não passem despercebidos outros diagnósticos diferenciais importantes. linfonodomegalia supraclavicular ou linfonodomegalia cervical em paciente com fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (idade I I avançada. Linphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Armitage JO. é necessário verificar primeiramente o risco de neoplasia. Ferrer R. É necessário verificar a região que drena para este linfonodo em busca de processo neoplásico primário (Tabelas 1 e 3). existem pistas importantes para o diagnóstico. Cecil textbook of internal medicine.000 U IM Tratamento sintomático: colírios lubrificantes (por exemplo. cefaléia. pode-se optar por observar o paciente por três a quatro semanas. lacrima plus) e compressa com água fria Colírio de antibióticos. como HIV agudo. mas precisam ser confirmadas. cervical. realizando biópsia excisional (retira-se o linfonodo inteiro) caso não haja resolução espontânea da linfonodomegalia. Outros dados que aumentam a probabilidade de neoplasia em qualquer localidade são idade avançada.400. pirimetamina 25-100 mg/dia e ácido folínico 10-25 mg/dia Azitromicina 1 g VO em dose única Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 h por 21 dias Casos leves: aciclovir tópico a 5% (Zovirax®). sendo a ordem decrescente de preferência. O maior dos linfonodos deve ser biopsiado. dor de garganta e linfonodomegalia generalizada com linfocitose e linfócitos atípicos no hemograma.25 centímetros e linfonodos endurecidos e aderidos a planos profundos. adaptado do artigo de revisão de Ferrer. tobramicina (Tobrex®) ou ciprofloxacina (Ciloxan®) 1 gota de 4/4 h por 7 dias associado a tratamento sintomático Doença autolimitada. citomegalovírus. Casos moderados em imunocompetentes. síndrome consuptiva. deve-se proceder à investigação com sorologias para essas doenças. rifampicina 600 mg e pirazinamida 2 g ao dia Pacientes imunocompetentes com doença leve devem receber apenas tratamento sintomático. por exemplo. Se nenhum dado sugerir neoplasia. é provável que um tempo pequeno de espera como esse não altere a evolução do quadro. resume as orientações. Após a avaliação inicial baseada nas pistas de anamnese e exame físico (Tabela 1). Já em outros casos.5 g de 6/6 h. Saunders. rubéola e citomegalovírus Dengue Paracoccioidomicose Tuberculose Toxoplasmose Tratamento Em casos leves e localizados: cefalexina 500 mg VO de 6/6 h ou cefadroxil 500 mg a 1 g de 12/12 h por 7 a 10 dias Amoxacilina 500 mg VO de 8/8 h por 7 dias ou penicilina benzatina 1. Tratamento de causas selecionadas de linfonodomegalia Causas Infecções de pele e subcutâneo Faringite estreptocócica Conjuntivite viral Conjuntivite bacteriana Doença da arranhadura do gato Mononucleose. não necessita de tratamento específico Tratamento sintomático Em casos leves. Dessa forma. etilismo e tabagismo) devem ser prontamente investigadas.

. Primary care medicine. Lippincott Williams & Wilkins. Pangalis GA. Capítulo 201: p. neoplasia de cabeça e pescoço. Blijham GH. 20: 570-82. rubéola. solicitar outras sorologias (hepatite B. Kelleys textbook of internal medicine.ed. 3 e 4) Diagnóstico: por exemplo. J Fam Pract 1988. 27: 373-6. sífilis. HIV. conjuntivite. * Se a linfonodomegalia se localizar em cabeça e pescoço realizar primeiramente punção biópsia por agulha fina. Semin Oncol 1993.com) Software 13. JAMA 1984. pode-se observar o paciente por 3 a 4 semanas.ed. faringite. infecções na pele. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults: Uptodate‚( http://www. When to perfom biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients. História e exame físico (Tabelas 1. mononucleose. Solicitar os exames pertinentes Se a reavaliação for inconclusiva. Unexplained lymphadenopathy in family practice: an evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians’ workup. dando ênfase ao local que drena para o linfonodo. dengue.: Approach to the patient with lymphadenopathy. 4. Slap GB. tuberculose Investigação conforme a suspeita clínica Tratar a doença Doença confirmada Investigação inconclusiva Linfonodomegalia inexplicada Generalizada Localizada Revisar os dados de anamnese e exame físico. Lippincott Williams & Wilkins.1522-30. Clinical approach to lymphadenopathy.uptodate.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 23 Capítulo 2 Linfonodomegalia 23 Fijten GH. linfoma. Goroll AH. citomegalovírus e toxoplasmose) e outros exames conforme o caso Se houver risco de doença neoplásica. micose interdigital Sugestivo: por exemplo. biopsiar* Biopsiar se a investigação persistir inconclusiva Algoritmo 1. Fletcher RH. solicitar hemograma. 252: 1321. 2.1: 2005.63-7. Evaluation of lymphadenopathy. radiografia de tórax e sorologia para mononucleose Revisar os dados de anamnese e exame físico. Simon HB. Capítulo 12: p. biopsiar* Se não houver fatores de risco que sugiram neoplasia. Avaliação de linfonodomegalia. Se não houver resolução espontânea. sífilis. Vaughn DJ. 4.

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