Linfonodomegalia

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Problemas Sistêmicos

SEÇÃO

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Capítulo 2

Linfonodomegalia
Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
O aumento de um ou mais linfonodos é um achado extremamente comum na prática clínica. Como regra geral, considera-se um linfonodo aumentado quando maior do que um centímetro. Na maior parte das vezes, representa uma resposta adaptativa normal a um estímulo imunológico. No entanto, também pode significar uma doença inflamatória ou neoplásica grave. De fato, a grande maioria dos pacientes com queixa de linfonodomegalia não apresenta uma doença grave subjacente. Em um estudo holandês com 2.556 pacientes atendidos em serviço de atenção primária com queixa de linfonodomegalia, apenas 3,2% dos pacientes eventualmente necessitaram de biópsia de linfonodo, e apenas 1,1% tinha doença neoplásica. O desafio na avaliação diagnóstica é diferenciar de forma eficiente os poucos pacientes com doença grave dos muitos pacientes com doença leve e autolimitada.

sia como causa da linfonodomegalia, e apenas 0,4% dos pacientes abaixo de 40 anos apresentava neoplasia como causa. Existem sintomas constitucionais associados? Febre, perda de peso, fadiga ou sudorese noturna podem sugerir doenças como tuberculose, linfoma, doenças auto-imunes, neoplasia e alguns processos infecciosos. Além dessas questões, existem dados epidemiológicos que podem fornecer pistas para o diagnóstico (Tabela 1). Por exemplo, o contato com um paciente com tuberculose pode levar a suspeita da doença em paciente com linfonodomegalia cervical ou hilar. Da mesma forma, um contato sexual de risco ou uso de drogas injetáveis associado a linfonodomegalia generalizada pode sugerir HIV agudo. Uma investigação completa dos sintomas relacionados aos outros órgãos também é importante. Por exemplo, a associação de dor pleurítica, oligúria e alterações cutâneas típicas associados a linfonodomegalia generalizada pode sugerir lúpus eritematoso sistêmico. Um questionário sobre o uso de medicamentos deve ser realizado. Alguns agentes (por exemplo, fenitoína) tipicamente podem causar linfonodomegalia, que pode ser isolada ou associada a sintomas de doença do soro, como rash, febre e hepatoesplenomegalia (Tabela 2).

ACHADOS CLÍNICOS História clínica
Existem algumas questões fundamentais na anamnese de um paciente com linfonodomegalia: A linfonodomegalia é aguda ou crônica? Um aumento linfonodal por infecção viral ou bacteriana se torna menos provável após um período de observação de algumas semanas, ao passo que doenças neoplásicas ou inflamação granulomatosa (tuberculose, infecção fúngica, sarcoidose) se tornam mais prováveis com o passar do tempo. Qual a idade do paciente? Pacientes com idade avançada apresentam acometimento linfonodal por neoplasia muito mais freqüentemente do que pessoas jovens. Em um estudo já citado previamente em pacientes de serviços de atenção primária, 4% dos pacientes acima de 40 anos apresentavam neopla-

Exame físico
O exame físico deve ser completo, porém dando ênfase a alguns pontos principais: Trata-se mesmo de linfonodomegalia? Existem outras estruturas que podem ser confundidas com linfonodos, como uma glândula parótida aumentada, lipomas, cistos branquiais, abscessos e outros tumores. Qual é o tamanho e quais as características do linfonodo aumentado? Como regra geral, quanto maior o linfonodo, maior a chance de se tratar de um processo neoplásico. Em um es-

fissuras ou vesículas agrupadas sobre base eritematosa. hematomas e anemia Linfonodomegalia generalizada aguda com febre Linfonodomegalia cervical aguda (50% dos casos) com febre. Ocorre em áreas endêmicas. principalmente no verão Linfonodomegalia generalizada aguda com febre associada a comportamento sexual de risco. hematológicas ou neurológicas Linfonodomegalia generalizada associada a artrite HIV agudo. sudorese noturna) Linfonodomegalia localizada associada a processo infeccioso local Tabagismo. Pode haver rash cutâneo. febre e mal-estar associado a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera dolorosa na genitália associada a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera indolor na genitália associada a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal (unilateral ou bilateral) associada a erosões. eritema nodoso Linfonodomegalia hilar. dor torácica. infecções bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio Neoplasia de mama Linfoma Leucemia Infecções virais sistêmicas (mononucleose. serosites. Dados de anamnese e exame físico relacionados à linfonodomegalia Dado de anamnese e exame físico Sintomas agudos Sintomas crônicos Linfonodomegalia localizada Linfonodomegalia generalizada Paciente idoso Paciente jovem Linfonodo < 1 cm Linfonodo > 1 cm (principalmente > 2. febre. mediastinal. sífilis secundária Dengue Linfonodomegalia axilar com nódulo mamário Linfonodomegalia localizada ou generalizada associada a sintomas constitucionais e hepatoesplenomegalia Linfonodomegalia generalizada (pode ser localizada) associada a sangramentos espontâneos. transfusões ou uso de drogas injetáveis Linfonodomegalia generalizada associada a lesões eritematosas maculopapulares e contato sexual de risco Linfonodomegalia localizada (principalmente axilar ou cervical) e contato com gatos Linfonodomegalia generalizada (predomina em região cervical) e contato com gatos ou ingestão de carne mal cozida Linfonodomegalia generalizada associada a febre. paracoccioidomicose ou infecção bacteriana Tuberculose ou paracoccioidomicose Linfogranuloma venéreo Cancro mole Sífilis primária Herpes genital Lúpus eritematoso sistêmico Artrite reumatóide Continua . hepatite B. infiltrado pulmonar podendo cavitar Linfonodos coalescidos e dolorosos em região inguinal (geralmente unilateral). HIV. cefaléia e mialgia. tuberculose. sífilis secundária Sífilis secundária Doença da arranhadura do gato Toxoplasmose Doença do soro Sarcoidose. tosse produtiva. retroperitoneal. artralgia. citomegalovírus. Pode ser recidivante Linfonodomegalia generalizada associada a artrite. tosse. infiltrado pulmonar difuso. tuberculose ou infecções fúngicas Histoplasmose Tuberculose. doenças granulomatosas e doenças do colágeno Linfonodomegalia reacional Favorece neoplasia de cabeça e pescoço Altamente sugestivos de malignidade:tumores gastrintestinal. pulmonar. etilismo e idade avançada com linfonodomegalia cervical Linfonodomegalia supraclavicular direita ou esquerda Doenças mais freqüentemente associadas Doenças virais ou bacterianas Doenças neoplásicas. manifestações renais. urticária e exposição a drogas ou soro Linfonodomegalia hilar.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 16 16 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 1. rubéola. inflamatórias ou granulomatosas Processo reacional por infecção ou tumor (Tabela 3) Doenças sistêmicas (Tabela 4) Aumenta a probabilidade de processo neoplásico Diminui a probabilidade de processo neoplásico Favorece processo benigno Favorece processo neoplásico Favorece neoplasia. hepatite B). alterações cutâneas típicas. infiltrado pulmonar difuso e contato com fezes de morcego ou aves Linfonodomegalia supurativa em região cervical Linfonodomegalia hilar. dispnéia. tosse. toxoplasmose. linfoma.25) Sintomas constitucionais (emagrecimento.

conjuntivite. A linfonodomegalia generalizada ocorre por processos sistêmicos e sempre deve ser investigada. febre ou outros sinais sistêmicos que possam levar à hipótese diagnóstica. febre intermitente. dissociação pulsotemperatura. anemia. sendo útil na investigação a diferenciação de causas de linfonodomegalia localizada (Tabela 3) ou generalizada (Tabela 4). possivelmente seguido de um exame subsidiário como uma nasofibroscopia. podendo haver acometimento renal. Contato com água de enchente. infecções bucais.25 cm apresentavam câncer. Há um grande número de tumores que podem levar a comprometimento linfonodal através da drenagem linfática da região acometida. Infecções na mama ou no membro superior. infecção do membro inferior ou micose interdigital (atuando como porta de entrada para bactérias) costumam levar a linfonodomegalia inguinal. infecções de couro cabeludo prontamente identificam a causa de uma linfonodomegalia cervical com características benignas. rash. Infecções bacterianas com linfonodomegalia localizada Faringite estreptocócica.25 cm apresentavam câncer. hepatoesplenomegalia. micose interdigital ou doença sexualmente transmissível podem explicar uma linfonodomegalia inguinal de início recente. nenhum paciente com linfonodos menores que 1 cm tinha câncer. icterícia. como a busca por hepatoesplenomegalia. ao passo que linfonodos fibroelásticos e dolorosos se devem mais comumente a processos infecciosos e inflamatórios. Linfonodomegalia supraclavicular esquerda. por sua vez. febre. conjuntivite. etilismo e tabagismo) deve levar à suspeita da doença e a um exame minucioso da cavidade oral. Por se tratar de um processo sistêmico. Considera-se a linfonodomegalia como generalizada quando essa acomete duas ou mais cadeias linfonodais não contíguas simultaneamente. diarréia ou constipação. cortes na pele. esgotos ou urina de rato Doenças mais freqüentemente associadas Doença de Still Brucelose Febre tifóide Leptospirose tudo que analisou a biópsia de 213 pacientes com linfonodomegalia não-explicada. Já as linfonodomegalias localizadas costumam ocorrer por processos infecciosos focais. Da mesma forma. linfadenodomegalia cervical em pessoa com fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (idade avançada. .Viagens com ingestão de alimentos ou água contaminados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente) associada a febre e mialgia. artralgias e cefaléia associada a contato ou ingestão de carne contaminada e laticínios não-pasteurizados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente). Alguns linfomas e doenças mieloproliferativas também podem iniciar de forma localizada. faringite. Além do tamanho. caso o exame de cavidade oral não seja diagnóstico. otalgia. hepático ou pulmonar na forma ictérica da doença. rash cutâneo e artrite Linfonodomegalia generalizada. infecções de couro cabeludo. Nem sempre. freqüentemente sinaliza neoplasia de trato gastrointestinal. hepatoesplenomegalia. podendo freqüentemente ser observadas por um breve período caso não haja evidências de um processo neoplásico ou outra doença de gravidade. Da mesma forma. otite ou infecção dentária freqüentemente levam a linfonodomegalia cervical. Agentes que podem causar linfonodomegalia Alopurinol Carbamazepina Ouro Primidona Atenolol Penicilinas e cefalosporinas Fenitoína Quinidina Captopril Hidralazina Pirimetamina Sulfonamidas Faringite estreptocócica. Linfonodos endurecidos e aderidos são sugestivos de processo neoplásico. levam ao aumento nos linfonodos na axila ipsilateral. é importante avaliar as características do linfonodo. Dados de anamnese e exame físico relacionados à linfonodomegalia (continuação) Dado de anamnese e exame físico Linfonodomegalia generalizada. o exame físico nesses pacientes deve enfatizar o acometimento de outros órgãos. dor abdominal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL São muitas as causas de linfonodomegalia. no entanto. febre. Na linfonodomegalia localizada existem sinais que sugiram infecção ou tumor com drenagem para o linfonodo acometido? Sinais de infecção de vias aéreas superiores. submandibular. infecções dentárias ou infecções de pele e subcutâneo Tabela 2. Da mesma forma. A linfonodomegalia é localizada ou generalizada? A distinção entre linfonodomegalia localizada e generalizada é muito útil para o estabelecimento do diagnóstico diferencial (Tabelas 3 e 4). e 38% daqueles com linfonodos maiores que 2. retroauricular ou subocipital. ao passo que 8% daqueles com linfonodos entre 1 e 2. infecções na perna. por exemplo. sendo necessário palpar cuidadosamente todas as cadeias linfonodais para melhor definição.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 17 Capítulo 2 Linfonodomegalia 17 Tabela 1. as linfonodomegalias localizadas são benignas.

mieloma. tuberculose. é transmitida por arranhadura ou mordedura de gatos (freqüentemente não lembrado pelo paciente). leucemia. tularemia e peste bubônica Tabela 4. lúpus eritematoso sistêmico. citomegalovírus. leptospirose Neoplasias I Linfoma. infecções virais sistêmicas Infecções bucais e dentárias. cultura específica para Bartonella ou biópsia. carcinoma de pulmão e de mama. Doença da arranhadura do gato a três semanas após o contato surgem febre e cefaléia e aumentam os linfonodos que drenam a região infectada. tumores de tiróide. doença da arranhadura do gato Infecção da mão Infecção de membro inferior. linfoma. Os diversos vírus que causam as in- . linfoma. câncer metastático. metástases de tumores sólidos Imunológicas e reumatológicas I Reação a agentes. coccioidomicose e paracoccioidomicose Infecções por protozoários I Toxoplasmose Infecções por espiroquetas I Sífilis secundária. amiloidose. linfoma. Hemograma e hemoculturas costumam ser reservados para pacientes toxemiados e febris. infecções bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio Neoplasia ou infecção mamária. retroperitoneal. O hemograma tipicamente mostrará leucocitose com predomínio neutrofílico. doença de Graves. tuberculose. infecções fúngicas. dolorosos e podem supurar. paracoccioidomicose e toxoplasmose Altamente sugestivo de malignidade. linfoma. artrite reumatóide. doença de Still Miscelânea I Sarcoidose. HIV. Causas de linfonodomegalia generalizada Infecciosas virais I Mononucleose. cancro mole). sendo esse acometimento mais freqüente nas cadeias axilar e cervical. Os linfonodos se tornam aumentados. doenças sexualmente transmissíveis (sífilis primária. dengue. linfogranuloma venéreo. sarampo. pulmonar. infecções virais sistêmicas. doença de Kawasaki O diagnóstico usualmente é clínico. conjuntivite. Uma Infecções virais São inúmeras as infecções virais que podem cursar com linfonodomegalia. infecção do membro superior. mediastinal. infecções fúngicas.Tumor gastrintestinal. macroglobulinemia de Waldestron. O diagnóstico geralmente é clínico. Causada pela bactéria Bartonella henselae. hepatites virais agudas Infecciosas bacterianas I Brucelose e febre tifóide Infecções por micobactérias I Tuberculose (miliar) Infecções por fungos I Histoplasmose. para afastar a existência de abscesso com necessidade de drenagem. carcinoma broncogênico e tuberculose Sarcoidose.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 18 18 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 3. micose interdigital. tumores renais e infecções fúngicas Doença da arranhadura do gato. metástase de neoplasia pélvica ou anal Sarcoidose. leucemia. tumores de nasofaringe. infecções fúngicas. rubéola. herpes genital. faringite. Causas de linfonodomegalia localizada Local Auricular anterior ou suboccipital Submandibular ou cervical Supraclavicular esquerda ou direita Axilar Epitroclear Inguinal Adenopatia hilar Mediastinal Abdominal e retroperitoneal Qualquer região Causas Infecções de couro cabeludo. tuberculose. Alguns pacientes poderão apresentar lesão papulosa ou ulcerada no local. síndrome de Sjöegren. tumores de células germinativas e tuberculose Tumores pélvicos e gastrintestinais. podendo ser solicitada uma ultra-sonografia do linfonodo caso esse esteja muito aumentado e doloroso. linfoma. podendo ser confirmado por sorologia.

às vezes dificultando o diagnóstico diferencial com rubéola. acometendo em especial as regiões cervical e submandibular. podendo a linfonodomegalia generalizada persistir ou não. No entanto. são provavelmente a maior causa de linfonodomegalia aguda. e a histoplasmose e a paracoccioidomicose podem se apresentar de forma sistêmica envolvendo outras cadeias linfonodais. como trombocitopenia e hemoconcentração. O diag- . Mononucleose mento do exantema em cinco a dez dias. mal-estar. Pode acometer todos os órgãos do corpo. Histoplasmose Ao contrário do que acontece em indivíduos imunodeprimidos. por exemplo. podendo preceder o apareci- Causado pela inalação do fungo Coccidioides immitis. que deve ser colhida cinco dias após o início dos sintomas. por exemplo. dor ocular e mialgia. Achados laboratoriais comuns incluem leucopenia com linfocitose e aumento discreto de transaminases. com tosse seca. mialgia e cefaléia. As hepatites virais agudas. a seguir. o sarampo pode cursar com linfonodomegalia generalizada discreta a moderada. Pode causar artralgia e eritema nososo. HIV A infecção aguda pelo HIV tem o quadro clínico muito semelhante à mononucleose. calafrios. costuma acometer adolescentes ou adultos jovens. associados a exantema maculopapular discreto. A linfonodomegalia generalizada costuma predominar em região auricular posterior e cervical posterior. O diagnóstico é por sorologia. podendo cursar com exantema generalizado. Citaremos. A radiografia de tórax pode mostrar infiltrado pulmonar difuso com linfonodomegalia hilar e mediastinal. alguns vírus que tem maior importância como causa de linfonodomegalia. e linfonodomegalia hilar. sendo as manifestações mais comuns um quadro séptico com hepatoesplenomegalia. Coccioidomicose O quadro clínico da rubéola também se assemelha ao da mononucleose. linfonodomegalia generalizada. Infecções fúngicas As infecções fúngicas que mais freqüentemente cursam com linfonodomegalia são: histoplasmose. que habita o solo de regiões endêmicas. Diversos vírus podem causar linfadenomagalia como manifestação secundária. ulcerações gastrointestinais e de orofaringe com infiltrado pulmonar difuso. Podem acometer principalmente os linfonodos hilares. Os sintomas costumam ser febre. podendo haver linfopenia ou linfocitose. O hemograma costuma mostrar linfocitose com linfócitos atípicos. Os achados na radiografia de tórax podem ser infiltrados nodulares. Apresenta evolução subaguda (três semanas ou mais) com sintomas de febre. a infecção pelo citomegalovírus geralmente não causa sintomas em indivíduos imunocompetentes. A linfonodomegalia cervical pode aparecer em 50% dos casos. Ocorre de duas a quatro semanas após a exposição ao vírus. podem cursar com linfonodomegalia cervical discreta. O diagnóstico é confirmado demonstrando-se anticorpos heterófilos no sangue ou através da sorologia para Epstein-Barr (mais específico). sendo um de seus principais diagnósticos diferenciais. causa sintomas semelhantes a uma gripe. dor de garganta (às vezes com exsudato). dificultando o diagnóstico diferencial com sarcoidose. em que as manifestações podem ser diversas e graves. cefaléia frontal.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 19 Capítulo 2 Linfonodomegalia 19 fecções de vias aéreas superiores. visto que os anticorpos geralmente utilizados para o diagnóstico (métodos de Elisa e Western Blot) costumam demorar semanas a meses para ser detectados. Outros achados laboratoriais comuns costumam ser discreto aumento de transaminases e plaquetopenia discreta. podendo haver discreto rash cutâneo. Os sintomas costumam ser febre. febre. porém costuma ser menos intenso. febre. O exame físico revela esplenomegalia e linfonodomegalia generalizada. que podem cavitar. O tempo médio após a infecção e desenvolvimento de sintomas da Aids é de dez anos. Artralgia e eritema nodoso podem ocorrer. pode causar em uma minoria sintomas semelhantes à mononucleose. coccioidomicose e paracoccioidomicose. a dengue hemorrágica. Citomegalovírus O vírus da dengue é transmitido pelo mosquito Aedes Aegypti em regiões endêmicas. com tosse sec a. cefaléia e mialgia. e os achados laboratoriais típicos nessa fase são aumento discreto de transaminases e hemograma mostrando anemia e plaquetopenia discretos. dor torácica. A manifestação mais comum da doença é o acometimento pulmonar. Rubéola Causada pelo fungo Histoplasma capsulatum. O diagnóstico costuma ser feito através de biópsia com cultura dos órgãos afetados. sendo maior a incidência da doença no verão. cefaléia e mialgia. Na forma disseminada as culturas de sangue e medula óssea costumam ser positivas em mais de 80% dos casos. O diagnóstico da infecção viral aguda pelo HIV é feito pela detecção do antígeno viral p24 ou pela detecção de material genético do vírus por PCR. Da mesma forma. Os sintomas geralmente melhoram após dez a quinze dias. sendo sugerido por pancitopenia. Dengue Causada pelo vírus Epstein-Barr. O diagnóstico é feito através de sorologia. A forma disseminada da doença é muito mais rara e com mortalidade elevada. mal-estar e coriza. costuma ocorrer em pessoas que inalaram fezes de morcego ou aves em regiões endêmicas. ocorrendo principalmente em indivíduos imunocomprometidos. O envolvimento medular também é comum. O diagnóstico costuma ser confirmado através de sorologia. Outras alterações laboratoriais. associadas a fenômenos hemorrágicos e a prova do laço positiva sugerem evolução para a forma grave da doença.

O quadro pulmonar costuma se apresentar como tosse produtiva. A infecção em imunodeprimidos pode ser grave. Os sintomas costumam ser febre. Os quadros pulmonar e ganglionar da paracoccioidomicose podem ser difíceis de distinguir da tuberculose. em geral. podendo supurar. causando vesículas agrupadas sobre base eritematosa ou erosões e fissuras. dor torácica. É causado pela bactéria Clamidia tracomatis. Depois de um período de incubação entre quatro e sete dias após o contato sexual. mialgia. líquidos corporais ou sangue. Após um período de incubação de três a doze dias. que pode supurar. cefaléia. dispnéia e febre. calafrios. cefaléia. Sífilis Toxoplasmose Caudada pelo protozoário Toxoplasma gondii. que posteriormente se transforma em pústula. A úlcera costuma ser muito dolorosa. febre. A linfadenite causada pela tuberculose pode acometer qualquer cadeia linfonodal. com febre e mal-estar associado a linfonodomegalia dolorosa inguinal. sorologia ou detecção do fungo em secreções respiratórias. As formas disseminadas podem envolver qualquer órgão do corpo e se apresentar com linfonodomegalia generalizada. acomete a região inguinal. isolamento do Toxoplasma gondii na histologia. O diagnóstico é feito por biópsia e cultura dos órgãos afetados. O diagnóstico geralmente é clínico. que geralmente é indolor. O linfonodo costuma ter necrose central. A linfonodomegalia nessas doenças localiza-se principalmente na região inguinal. indivíduos jovens. dor de garganta. mialgia. pode cursar com linfadenite localizada. com quadro clínico semelhante. esplenomegalia discreta e mialgias. ocorre o estágio primário da doença. que cursa com sintomas sistêmicos como febre. Paracoccioidomicose retinite e pneumonite. pode se iniciar o estágio secundário. sendo mais freqüente em região cervical. As lesões podem ser bastante dolorosas e acompanhadas de mal-estar e febre. Os achados radiográficos podem revelar infiltrado pulmonar predominantemente em ápice. podendo acometer qualquer órgão do corpo. rash cutâneo. A forma disseminada ocorre especialmente em indivíduos com Aids e. o linfogranuloma venéreo. perda de peso e sudorese noturna. Doenças sexualmente transmissíveis As principais doenças sexualmente transmissíveis que causam linfonodomegalia são o cancro mole. ocasionalmente. Depois de quatro a oito semanas do aparecimento do cancro duro surgem lesões eritematosas maculopapulares distribuídas por todo o corpo. O diagnóstico se faz por meio de sorologia. ocorre na região genital masculina ou feminina. associado a linfonodomegalia hilar e paratraqueal. com ou sem cavitação. A infecção é causada pela ingestão de carne contaminada mal cozida ou contato próximo com gatos. hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia generalizada. aparece uma pápula eritematosa com halo eritematoso. os linfonodos ou se apresentar de forma disseminada. O diagnóstico costuma ser pelo esfregaço de Tzank.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 20 20 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos nóstico é feito por biópsia e cultura dos órgãos afetados. é uma doença endêmica no Brasil. que predomina em região cervical. Herpes genital Causada pelo Herpes simplex tipo 2. Úlceras orais. costuma apresentar como manifestação inicial úlcera genital não-dolorosa (cancro duro). incluindo palmas e solas. O quadro ganglionar costuma acometer principalmente linfonodos da região cervical. o herpes simples e a sífilis. o que ajuda a diferenciar do cancro na sífilis. Após dez a trinta dias (pode ter início até seis meses depois). Os achados radiográficos podem mostrar infiltrados intersticiais ou alveolares. O quadro pode ser acompanhado de linfonodomegalia generalizada. Linfogranuloma venéreo Tuberculose Causada pelo Mycobacterium tuberculosis. que podem supurar. corio- Causada pelo Treponema pallidum. O diagnóstico é feito pelos exames sorológicos VDRL ou FTA-ABS (mais específico) ou pela pesquisa do treponema nas lesões por meio de microscopia de campo escuro. associada a linfonodomegalia inguinal indolor predominantemente unilateral (sífilis primária). é causado pela bactéria Haemophilus ducreyi. mal-estar. também é um dos diagnósticos diferenciais da mononucleose infecciosa. artralgia e leucocitose. infecção pulmonar com linfonodomegalia hilar ou infecção disseminada com linfonodomegalia generalizada. Causado pelo Paracoccidioides brasiliensis. ocorrendo especialmente em pessoas do meio rural. A tuberculose costuma ocorrer mais freqüentemente e com manifestações mais graves em pacientes imunodeprimidos. histopatologia ou detecção do vírus através de imunofluorescência ou PCR. A linfonodomegalia é dolorosa e. podendo ser unilateral ou bilateral. podendo ser confirmado pelo raspado da lesão com coloração pelo Gram e cultura em meios específicos. sorologia ou detecção do fungo em secreções respiratórias. Lesão ulcerosa indolor no sítio de inoculação raramente é detectada. Cancro mole Também conhecido como cancróide. podendo ser generalizada no caso da sífilis secundária. cavitação e linfonodomegalia hilar. O quadro clínico da forma pulmonar costuma ser de tosse produtiva prolongada. nasais e de trato gastrintestinal também podem ocorrer. cefaléia. Uma a duas semanas após o aparecimento da úlcera surge linfonodomegalia inguinal (geralmente unilateral). podendo acometer isoladamente os pulmões. O quadro clínico é variável. . e inclui manifestações como massas tumorais em sistema nervoso central. erosão e úlcera. O diagnóstico se faz pela pesquisa e cultura do bacilo na secreção pulmonar ou na biópsia dos órgãos afetados.

leucemia aguda ou leucemia linfóide crônica. Uma vez decidido pela biópsia. respectivamente. Já o linfoma de Hodgkin costuma se apresentar preferencialmente com linfonodomegalia localizada. Já um hemograma com eosinofilia pode sugerir reação a agentes. com ou sem hepatoesplenomegalia associada. que. pacientes com linfonodomegalia localizada causada por processos infecciosos benignos ou lesões de pele não necessitam de exames diagnósticos em um primeiro momento. da artrite reumatóide. da síndrome de Sjöegren e da doença de Still. que também podem ser vistas por um exame tomográfico. podendo estar aderidos a planos profundos. O linfoma nãoHodgkin geralmente se apresenta com linfonodomegalia generalizada associada a graus variáveis de hepatoesplenomegalia. podendo haver hepatoesplenomegalia. o primeiro exame deve ser uma punção biópsia com agulha fina. Linfomas O linfoma não-Hodgkin e o linfoma de Hodgkin são neoplasias que tipicamente se apresentam por meio de linfonodomegalia. A biópsia de linfonodo é o método diagnóstico de escolha para linfonodomegalia localizada ou generalizada inexplicadas. No caso de suspeita de neoplasias de cabeça e pescoço. Neoplasias hematológicas As principais neoplasias hematológicas que costumam cursar com linfonodomegalia são as leucemias e os linfomas. febre e sangramentos. A Tabela 5 resume o tratamento de algumas causas selecionadas. Algumas vezes o linfonodo acometido é a única pista do processo tumoral. Pode ainda ser útil na avaliação de hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia abdominal. De maneira geral. sendo difícil identificar o sítio primário do tumor. De modo geral. nova linfonodomegalia em um paciente com Sjöegren merece investigação aprofundada de forma a afastar essa doença. de linfonodomegalia. os exames de imagem devem ser solicitados de maneira individualizada. pode confirmar que um nódulo palpável é realmente um linfonodo. emagrecimento e sudorese noturna. por exemplo. os linfonodos primeiramente acometidos são os que se encontram na drenagem linfática do processo tumoral. Exames de imagem Da mesma forma que os exames laboratoriais. como é o caso do lúpus eritematoso sistêmico. tanto pela maior probabilidade de malignidade dos primeiros quanto pela maior incidência de complicações infecciosas e traumáticas nas biópsias de linfonodomegalia axilar e inguinal. devem ser feitas cultura e pesquisa para bactérias. O maior dos linfonodos deve ser escolhido e retirado inteiro para a análise (biópsia excisional). Dentre os exames mais úteis na investigação de linfonodomegalia não-explicada. devendo os exames ser solicitados de forma individualizada baseado nas hipóteses diagnósticas (Tabela 1). Leucocitose com neutrofilia pode sugerir infecção bacteriana. . de forma a se obter todos os dados possíveis da amostra. além de sintomas constitucionais como febre. Logo. pois também é um fator de risco para o desenvolvimento de linfoma. Leucemias Biópsia de linfonodo Os vários tipos de leucemia podem cursar com linfonodomegalia. Se nenhum linfonodo predominar. Uma ultra-sonografia. é generalizada. Tumores sólidos As neoplasias freqüentemente causam linfonodomegalia. a biópsia excisional com histologia e imunoistoquímica associados pode sugerir a sua origem. a ordem decrescente de preferência para a escolha do linfonodo deve ser supraclavicular. deve ser acrescentado à histologia habitual a imunoistoquímica. quando se suspeita de processo infeccioso. Já quando a suspeita é processo neoplásico. fungos e micobactérias. O diagnóstico é feito por meio de biópsia. cervical. Linfócitos atípicos em um paciente jovem com linfonodomegalia generalizada pode sugerir mononucleose. deve ser feito o contato com o patologista e informado a hipótese diagnóstica. O hemograma costuma indicar o diagnóstico. além de descrever suas características como necrose central. Um aumento no número de blastos ou nos linfócitos pode indicar. Os linfonodos costumam estar endurecidos e aumentados de tamanho. que pode fornecer várias pistas para o diagnóstico. de modo geral. linfocitose pronunciada (leucemia linfóide crônica) ou excesso de blastos (leucemias agudas). Exemplificando. Nesses casos. revelando citopenias associadas a leucocitose pronunciada (leucemia mielóide crônica). Outro exame freqüentemente utilizado é a radiografia de tórax.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 21 Capítulo 2 Linfonodomegalia 21 Doenças reumatológicas Algumas doenças reumatológicas podem apresentar linfonodomegalia generalizada como manifestação secundária. que ajuda na investigação de linfonodomegalia hilar em casos de linfonodomegalia generalizada. podendo haver disseminação para outras cadeias linfonodais em processos mais avançados. para tentar determinar o sítio primário do tumor. destaca-se o hemograma. axilar e inguinal. além do exame histológico habitual. Os sintomas costumam incluir fadiga. EXAMES COMPLEMENTARES Exames laboratoriais Não existe uma bateria de testes diagnósticos que possam ser utilizados de forma universal para o diagnóstico TRATAMENTO O tratamento da linfonodomegalia se baseia no tratamento da causa de base. A síndrome de Sjöegren merece destaque especial dentre essas doenças.

etilismo e tabagismo) devem ser prontamente investigadas. mas precisam ser confirmadas. No caso da linfonodomegalia localizada. por exemplo. alguns doentes poderão não ter um diagnóstico preciso. O diagnóstico provável é a mononucleose infecciosa. Já a linfonodomegalia generalizada que não foi explicada após os exames pertinentes conforme a anamnese e o exame físico (Tabelas 1 e 4) não deve ser observada com expectativa de melhora espontânea.: Approach to the patient with lymphadenopathy and splenomegaly. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Armitage JO. . que precisa ser confirmada pelos anticorpos heterófilos ou sorologia (mais específica) para que não passem despercebidos outros diagnósticos diferenciais importantes. caso não se confirme a mononucleose. tratamento sintomático com analgésicos e aumento da ingestão hídrica. Capítulo 164: p. 22. Saunders. Cecil textbook of internal medicine. é necessário verificar primeiramente o risco de neoplasia. de uma conjuntivite levando a linfonodomegalia auricular anterior ou infecção de orofaringe com linfonodomegalia submandibular ou cervical. linfonodomegalia maior do que 2. Linphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. deve-se proceder à investigação com sorologias para essas doenças.200. lacrima plus) e compressa com água fria Colírio de antibióticos. resume as orientações.990-4. cervical.000 U IM em 2 doses com intervalo de uma semana. toxoplasmose ou sífilis secundária. Ferrer R. rubéola. caso nenhum predomine. Após a avaliação inicial baseada nas pistas de anamnese e exame físico (Tabela 1). como é o caso. O maior dos linfonodos deve ser biopsiado. hepatite B. por exemplo. pois se trata de um processo sistêmico. hidratação parenteral vigorosa e internação hospitalar Itraconazol 100 mg/dia em dose única por 6 a 12 meses “Esquema 1” com isoniazida 400 mg. O Algoritmo 1. Imunodeprimidos e pacientes com manifestações mais graves devem receber sulfadiazina 1-1. 58(6): 1313-20. Como já foi dito. síndrome consuptiva. É necessário verificar a região que drena para este linfonodo em busca de processo neoplásico primário (Tabelas 1 e 3). realizando biópsia excisional (retira-se o linfonodo inteiro) caso não haja resolução espontânea da linfonodomegalia. pirimetamina 25-100 mg/dia e ácido folínico 10-25 mg/dia Azitromicina 1 g VO em dose única Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 h por 21 dias Casos leves: aciclovir tópico a 5% (Zovirax®).400. rubéola e citomegalovírus Dengue Paracoccioidomicose Tuberculose Toxoplasmose Tratamento Em casos leves e localizados: cefalexina 500 mg VO de 6/6 h ou cefadroxil 500 mg a 1 g de 12/12 h por 7 a 10 dias Amoxacilina 500 mg VO de 8/8 h por 7 dias ou penicilina benzatina 1.ed. aciclovir 200 mg VO 5 X/dia ou valaciclovir 500 mg VO de 8/8 h Sífilis primária ou secundária: penicilina benzatina 2. rifampicina 600 mg e pirazinamida 2 g ao dia Pacientes imunocompetentes com doença leve devem receber apenas tratamento sintomático. Dessa forma.25 centímetros e linfonodos endurecidos e aderidos a planos profundos. Se nenhum dado sugerir neoplasia. os linfonodos das cadeias supraclavicular. adaptado do artigo de revisão de Ferrer. como HIV agudo.5 g de 6/6 h.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 22 22 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 5. existem pistas importantes para o diagnóstico. não necessita de tratamento específico Tratamento sintomático Em casos leves. Outros dados que aumentam a probabilidade de neoplasia em qualquer localidade são idade avançada.000 U IM Tratamento sintomático: colírios lubrificantes (por exemplo. Já em outros casos. Mesmo que se trate de processo neoplásico. dor de garganta e linfonodomegalia generalizada com linfocitose e linfócitos atípicos no hemograma. Tratamento de causas selecionadas de linfonodomegalia Causas Infecções de pele e subcutâneo Faringite estreptocócica Conjuntivite viral Conjuntivite bacteriana Doença da arranhadura do gato Mononucleose. axilar e inguinal. Casos moderados em imunocompetentes. Am Fam Physician 1998 Oct 15. Um exemplo é um paciente jovem com febre. linfonodomegalia supraclavicular ou linfonodomegalia cervical em paciente com fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (idade I I avançada. sendo a ordem decrescente de preferência. Em casos de dengue hemorrágica. cefaléia. Na sífilis terciária devem ser aplicadas 3 a 4 doses com intervalo de uma semana Cancro mole Linfogranuloma venéreo Herpes genital Sífilis CONCLUSÕES I I I I Grande parte das causas de linfonodomegalia podem prontamente ser identificadas mediante história e exame físico detalhados (Tabela 1). tobramicina (Tobrex®) ou ciprofloxacina (Ciloxan®) 1 gota de 4/4 h por 7 dias associado a tratamento sintomático Doença autolimitada. citomegalovírus. pode-se optar por observar o paciente por três a quatro semanas. é provável que um tempo pequeno de espera como esse não altere a evolução do quadro.

ed. História e exame físico (Tabelas 1.com) Software 13.63-7.1522-30. HIV. citomegalovírus e toxoplasmose) e outros exames conforme o caso Se houver risco de doença neoplásica. radiografia de tórax e sorologia para mononucleose Revisar os dados de anamnese e exame físico. Lippincott Williams & Wilkins.: Approach to the patient with lymphadenopathy. Evaluation of lymphadenopathy. * Se a linfonodomegalia se localizar em cabeça e pescoço realizar primeiramente punção biópsia por agulha fina. dando ênfase ao local que drena para o linfonodo. 20: 570-82. Solicitar os exames pertinentes Se a reavaliação for inconclusiva. sífilis. Se não houver resolução espontânea. sífilis. solicitar hemograma. faringite. Vaughn DJ. neoplasia de cabeça e pescoço. Kelleys textbook of internal medicine. 252: 1321. dengue. 4. 4. Fletcher RH. micose interdigital Sugestivo: por exemplo. JAMA 1984.ed.1: 2005. Primary care medicine. Simon HB. Goroll AH. Blijham GH. 3 e 4) Diagnóstico: por exemplo. solicitar outras sorologias (hepatite B. biopsiar* Se não houver fatores de risco que sugiram neoplasia. J Fam Pract 1988. conjuntivite. Slap GB. biopsiar* Biopsiar se a investigação persistir inconclusiva Algoritmo 1. Semin Oncol 1993. tuberculose Investigação conforme a suspeita clínica Tratar a doença Doença confirmada Investigação inconclusiva Linfonodomegalia inexplicada Generalizada Localizada Revisar os dados de anamnese e exame físico. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults: Uptodate‚( http://www.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 23 Capítulo 2 Linfonodomegalia 23 Fijten GH. linfoma. rubéola. 27: 373-6. Avaliação de linfonodomegalia. mononucleose. Capítulo 201: p. Clinical approach to lymphadenopathy. 2. infecções na pele. Lippincott Williams & Wilkins.uptodate. pode-se observar o paciente por 3 a 4 semanas. When to perfom biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients. Pangalis GA. Capítulo 12: p. Unexplained lymphadenopathy in family practice: an evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians’ workup. .

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