P. 1
Linfonodomegalia

Linfonodomegalia

|Views: 14.938|Likes:
Publicado porMurilo Brito

More info:

Published by: Murilo Brito on Apr 12, 2012
Direitos Autorais:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/18/2014

pdf

text

original

02-LINFONO 15-23

5/7/07

10:55 AM

Page 15

Problemas Sistêmicos

SEÇÃO

1
Capítulo 2

Linfonodomegalia
Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
O aumento de um ou mais linfonodos é um achado extremamente comum na prática clínica. Como regra geral, considera-se um linfonodo aumentado quando maior do que um centímetro. Na maior parte das vezes, representa uma resposta adaptativa normal a um estímulo imunológico. No entanto, também pode significar uma doença inflamatória ou neoplásica grave. De fato, a grande maioria dos pacientes com queixa de linfonodomegalia não apresenta uma doença grave subjacente. Em um estudo holandês com 2.556 pacientes atendidos em serviço de atenção primária com queixa de linfonodomegalia, apenas 3,2% dos pacientes eventualmente necessitaram de biópsia de linfonodo, e apenas 1,1% tinha doença neoplásica. O desafio na avaliação diagnóstica é diferenciar de forma eficiente os poucos pacientes com doença grave dos muitos pacientes com doença leve e autolimitada.

sia como causa da linfonodomegalia, e apenas 0,4% dos pacientes abaixo de 40 anos apresentava neoplasia como causa. Existem sintomas constitucionais associados? Febre, perda de peso, fadiga ou sudorese noturna podem sugerir doenças como tuberculose, linfoma, doenças auto-imunes, neoplasia e alguns processos infecciosos. Além dessas questões, existem dados epidemiológicos que podem fornecer pistas para o diagnóstico (Tabela 1). Por exemplo, o contato com um paciente com tuberculose pode levar a suspeita da doença em paciente com linfonodomegalia cervical ou hilar. Da mesma forma, um contato sexual de risco ou uso de drogas injetáveis associado a linfonodomegalia generalizada pode sugerir HIV agudo. Uma investigação completa dos sintomas relacionados aos outros órgãos também é importante. Por exemplo, a associação de dor pleurítica, oligúria e alterações cutâneas típicas associados a linfonodomegalia generalizada pode sugerir lúpus eritematoso sistêmico. Um questionário sobre o uso de medicamentos deve ser realizado. Alguns agentes (por exemplo, fenitoína) tipicamente podem causar linfonodomegalia, que pode ser isolada ou associada a sintomas de doença do soro, como rash, febre e hepatoesplenomegalia (Tabela 2).

ACHADOS CLÍNICOS História clínica
Existem algumas questões fundamentais na anamnese de um paciente com linfonodomegalia: A linfonodomegalia é aguda ou crônica? Um aumento linfonodal por infecção viral ou bacteriana se torna menos provável após um período de observação de algumas semanas, ao passo que doenças neoplásicas ou inflamação granulomatosa (tuberculose, infecção fúngica, sarcoidose) se tornam mais prováveis com o passar do tempo. Qual a idade do paciente? Pacientes com idade avançada apresentam acometimento linfonodal por neoplasia muito mais freqüentemente do que pessoas jovens. Em um estudo já citado previamente em pacientes de serviços de atenção primária, 4% dos pacientes acima de 40 anos apresentavam neopla-

Exame físico
O exame físico deve ser completo, porém dando ênfase a alguns pontos principais: Trata-se mesmo de linfonodomegalia? Existem outras estruturas que podem ser confundidas com linfonodos, como uma glândula parótida aumentada, lipomas, cistos branquiais, abscessos e outros tumores. Qual é o tamanho e quais as características do linfonodo aumentado? Como regra geral, quanto maior o linfonodo, maior a chance de se tratar de um processo neoplásico. Em um es-

sífilis secundária Sífilis secundária Doença da arranhadura do gato Toxoplasmose Doença do soro Sarcoidose. mediastinal. citomegalovírus. eritema nodoso Linfonodomegalia hilar. hepatite B). dor torácica. paracoccioidomicose ou infecção bacteriana Tuberculose ou paracoccioidomicose Linfogranuloma venéreo Cancro mole Sífilis primária Herpes genital Lúpus eritematoso sistêmico Artrite reumatóide Continua . principalmente no verão Linfonodomegalia generalizada aguda com febre associada a comportamento sexual de risco. Dados de anamnese e exame físico relacionados à linfonodomegalia Dado de anamnese e exame físico Sintomas agudos Sintomas crônicos Linfonodomegalia localizada Linfonodomegalia generalizada Paciente idoso Paciente jovem Linfonodo < 1 cm Linfonodo > 1 cm (principalmente > 2. rubéola. hematomas e anemia Linfonodomegalia generalizada aguda com febre Linfonodomegalia cervical aguda (50% dos casos) com febre. pulmonar. inflamatórias ou granulomatosas Processo reacional por infecção ou tumor (Tabela 3) Doenças sistêmicas (Tabela 4) Aumenta a probabilidade de processo neoplásico Diminui a probabilidade de processo neoplásico Favorece processo benigno Favorece processo neoplásico Favorece neoplasia. tosse. sudorese noturna) Linfonodomegalia localizada associada a processo infeccioso local Tabagismo. infiltrado pulmonar podendo cavitar Linfonodos coalescidos e dolorosos em região inguinal (geralmente unilateral). artralgia. urticária e exposição a drogas ou soro Linfonodomegalia hilar.25) Sintomas constitucionais (emagrecimento. Pode ser recidivante Linfonodomegalia generalizada associada a artrite. cefaléia e mialgia. hematológicas ou neurológicas Linfonodomegalia generalizada associada a artrite HIV agudo. Ocorre em áreas endêmicas. tosse produtiva. linfoma. febre e mal-estar associado a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera dolorosa na genitália associada a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera indolor na genitália associada a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal (unilateral ou bilateral) associada a erosões. HIV. tuberculose ou infecções fúngicas Histoplasmose Tuberculose. retroperitoneal. hepatite B. Pode haver rash cutâneo. etilismo e idade avançada com linfonodomegalia cervical Linfonodomegalia supraclavicular direita ou esquerda Doenças mais freqüentemente associadas Doenças virais ou bacterianas Doenças neoplásicas. alterações cutâneas típicas. sífilis secundária Dengue Linfonodomegalia axilar com nódulo mamário Linfonodomegalia localizada ou generalizada associada a sintomas constitucionais e hepatoesplenomegalia Linfonodomegalia generalizada (pode ser localizada) associada a sangramentos espontâneos. manifestações renais. doenças granulomatosas e doenças do colágeno Linfonodomegalia reacional Favorece neoplasia de cabeça e pescoço Altamente sugestivos de malignidade:tumores gastrintestinal. infiltrado pulmonar difuso e contato com fezes de morcego ou aves Linfonodomegalia supurativa em região cervical Linfonodomegalia hilar. tosse. serosites. fissuras ou vesículas agrupadas sobre base eritematosa. infiltrado pulmonar difuso. dispnéia. toxoplasmose. tuberculose. infecções bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio Neoplasia de mama Linfoma Leucemia Infecções virais sistêmicas (mononucleose. transfusões ou uso de drogas injetáveis Linfonodomegalia generalizada associada a lesões eritematosas maculopapulares e contato sexual de risco Linfonodomegalia localizada (principalmente axilar ou cervical) e contato com gatos Linfonodomegalia generalizada (predomina em região cervical) e contato com gatos ou ingestão de carne mal cozida Linfonodomegalia generalizada associada a febre. febre.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 16 16 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 1.

febre intermitente. Linfonodos endurecidos e aderidos são sugestivos de processo neoplásico. caso o exame de cavidade oral não seja diagnóstico. linfadenodomegalia cervical em pessoa com fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (idade avançada. sendo útil na investigação a diferenciação de causas de linfonodomegalia localizada (Tabela 3) ou generalizada (Tabela 4). as linfonodomegalias localizadas são benignas. Além do tamanho. micose interdigital ou doença sexualmente transmissível podem explicar uma linfonodomegalia inguinal de início recente. dissociação pulsotemperatura. no entanto. infecção do membro inferior ou micose interdigital (atuando como porta de entrada para bactérias) costumam levar a linfonodomegalia inguinal. Alguns linfomas e doenças mieloproliferativas também podem iniciar de forma localizada.25 cm apresentavam câncer. Nem sempre. otalgia. anemia. Da mesma forma. infecções na perna. Considera-se a linfonodomegalia como generalizada quando essa acomete duas ou mais cadeias linfonodais não contíguas simultaneamente. Dados de anamnese e exame físico relacionados à linfonodomegalia (continuação) Dado de anamnese e exame físico Linfonodomegalia generalizada. Na linfonodomegalia localizada existem sinais que sugiram infecção ou tumor com drenagem para o linfonodo acometido? Sinais de infecção de vias aéreas superiores. Da mesma forma. infecções de couro cabeludo prontamente identificam a causa de uma linfonodomegalia cervical com características benignas. artralgias e cefaléia associada a contato ou ingestão de carne contaminada e laticínios não-pasteurizados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente). Da mesma forma. Infecções na mama ou no membro superior. infecções bucais. A linfonodomegalia generalizada ocorre por processos sistêmicos e sempre deve ser investigada. por exemplo. faringite. por sua vez. retroauricular ou subocipital.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 17 Capítulo 2 Linfonodomegalia 17 Tabela 1. dor abdominal. . freqüentemente sinaliza neoplasia de trato gastrointestinal. febre. como a busca por hepatoesplenomegalia. esgotos ou urina de rato Doenças mais freqüentemente associadas Doença de Still Brucelose Febre tifóide Leptospirose tudo que analisou a biópsia de 213 pacientes com linfonodomegalia não-explicada. podendo haver acometimento renal. otite ou infecção dentária freqüentemente levam a linfonodomegalia cervical. etilismo e tabagismo) deve levar à suspeita da doença e a um exame minucioso da cavidade oral. hepático ou pulmonar na forma ictérica da doença. podendo freqüentemente ser observadas por um breve período caso não haja evidências de um processo neoplásico ou outra doença de gravidade. é importante avaliar as características do linfonodo. Linfonodomegalia supraclavicular esquerda. icterícia. ao passo que 8% daqueles com linfonodos entre 1 e 2. ao passo que linfonodos fibroelásticos e dolorosos se devem mais comumente a processos infecciosos e inflamatórios. nenhum paciente com linfonodos menores que 1 cm tinha câncer. Há um grande número de tumores que podem levar a comprometimento linfonodal através da drenagem linfática da região acometida. levam ao aumento nos linfonodos na axila ipsilateral. o exame físico nesses pacientes deve enfatizar o acometimento de outros órgãos. febre. e 38% daqueles com linfonodos maiores que 2. Infecções bacterianas com linfonodomegalia localizada Faringite estreptocócica. Já as linfonodomegalias localizadas costumam ocorrer por processos infecciosos focais. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL São muitas as causas de linfonodomegalia. rash cutâneo e artrite Linfonodomegalia generalizada. Agentes que podem causar linfonodomegalia Alopurinol Carbamazepina Ouro Primidona Atenolol Penicilinas e cefalosporinas Fenitoína Quinidina Captopril Hidralazina Pirimetamina Sulfonamidas Faringite estreptocócica. sendo necessário palpar cuidadosamente todas as cadeias linfonodais para melhor definição. infecções de couro cabeludo. rash. hepatoesplenomegalia. submandibular. Contato com água de enchente. conjuntivite.25 cm apresentavam câncer. possivelmente seguido de um exame subsidiário como uma nasofibroscopia. hepatoesplenomegalia. febre ou outros sinais sistêmicos que possam levar à hipótese diagnóstica. cortes na pele. infecções dentárias ou infecções de pele e subcutâneo Tabela 2. Por se tratar de um processo sistêmico. A linfonodomegalia é localizada ou generalizada? A distinção entre linfonodomegalia localizada e generalizada é muito útil para o estabelecimento do diagnóstico diferencial (Tabelas 3 e 4). diarréia ou constipação. conjuntivite.Viagens com ingestão de alimentos ou água contaminados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente) associada a febre e mialgia.

dolorosos e podem supurar. retroperitoneal. doenças sexualmente transmissíveis (sífilis primária. Doença da arranhadura do gato a três semanas após o contato surgem febre e cefaléia e aumentam os linfonodos que drenam a região infectada. mediastinal. cancro mole). linfoma. Causas de linfonodomegalia localizada Local Auricular anterior ou suboccipital Submandibular ou cervical Supraclavicular esquerda ou direita Axilar Epitroclear Inguinal Adenopatia hilar Mediastinal Abdominal e retroperitoneal Qualquer região Causas Infecções de couro cabeludo. artrite reumatóide. tumores de nasofaringe. paracoccioidomicose e toxoplasmose Altamente sugestivo de malignidade. tuberculose. metástase de neoplasia pélvica ou anal Sarcoidose. mieloma. tumores de células germinativas e tuberculose Tumores pélvicos e gastrintestinais. linfoma. citomegalovírus. leucemia. é transmitida por arranhadura ou mordedura de gatos (freqüentemente não lembrado pelo paciente). infecções fúngicas. carcinoma de pulmão e de mama. hepatites virais agudas Infecciosas bacterianas I Brucelose e febre tifóide Infecções por micobactérias I Tuberculose (miliar) Infecções por fungos I Histoplasmose. Uma Infecções virais São inúmeras as infecções virais que podem cursar com linfonodomegalia. síndrome de Sjöegren. Os diversos vírus que causam as in- . podendo ser solicitada uma ultra-sonografia do linfonodo caso esse esteja muito aumentado e doloroso. para afastar a existência de abscesso com necessidade de drenagem. Os linfonodos se tornam aumentados. carcinoma broncogênico e tuberculose Sarcoidose. tuberculose. infecções virais sistêmicas Infecções bucais e dentárias. pulmonar. O hemograma tipicamente mostrará leucocitose com predomínio neutrofílico. rubéola. tumores renais e infecções fúngicas Doença da arranhadura do gato. linfoma. linfoma. Alguns pacientes poderão apresentar lesão papulosa ou ulcerada no local. tumores de tiróide. metástases de tumores sólidos Imunológicas e reumatológicas I Reação a agentes. leucemia. O diagnóstico geralmente é clínico. infecções fúngicas. infecções fúngicas. tuberculose. doença da arranhadura do gato Infecção da mão Infecção de membro inferior.Tumor gastrintestinal. dengue. infecção do membro superior. Causas de linfonodomegalia generalizada Infecciosas virais I Mononucleose. tularemia e peste bubônica Tabela 4. micose interdigital. macroglobulinemia de Waldestron. lúpus eritematoso sistêmico. doença de Graves. câncer metastático. herpes genital. sendo esse acometimento mais freqüente nas cadeias axilar e cervical.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 18 18 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 3. infecções virais sistêmicas. amiloidose. conjuntivite. HIV. linfoma. faringite. doença de Still Miscelânea I Sarcoidose. cultura específica para Bartonella ou biópsia. leptospirose Neoplasias I Linfoma. podendo ser confirmado por sorologia. sarampo. Hemograma e hemoculturas costumam ser reservados para pacientes toxemiados e febris. infecções bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio Neoplasia ou infecção mamária. linfogranuloma venéreo. coccioidomicose e paracoccioidomicose Infecções por protozoários I Toxoplasmose Infecções por espiroquetas I Sífilis secundária. doença de Kawasaki O diagnóstico usualmente é clínico. Causada pela bactéria Bartonella henselae.

Apresenta evolução subaguda (três semanas ou mais) com sintomas de febre. Citaremos. A linfonodomegalia generalizada costuma predominar em região auricular posterior e cervical posterior. e os achados laboratoriais típicos nessa fase são aumento discreto de transaminases e hemograma mostrando anemia e plaquetopenia discretos. Coccioidomicose O quadro clínico da rubéola também se assemelha ao da mononucleose. mal-estar. As hepatites virais agudas. ocorrendo principalmente em indivíduos imunocomprometidos. Os sintomas costumam ser febre. Podem acometer principalmente os linfonodos hilares. febre. causa sintomas semelhantes a uma gripe. No entanto. Citomegalovírus O vírus da dengue é transmitido pelo mosquito Aedes Aegypti em regiões endêmicas. Na forma disseminada as culturas de sangue e medula óssea costumam ser positivas em mais de 80% dos casos. Outros achados laboratoriais comuns costumam ser discreto aumento de transaminases e plaquetopenia discreta. sendo sugerido por pancitopenia. costuma acometer adolescentes ou adultos jovens. Ocorre de duas a quatro semanas após a exposição ao vírus. A radiografia de tórax pode mostrar infiltrado pulmonar difuso com linfonodomegalia hilar e mediastinal. cefaléia frontal. cefaléia e mialgia. O diagnóstico costuma ser feito através de biópsia com cultura dos órgãos afetados. são provavelmente a maior causa de linfonodomegalia aguda. O exame físico revela esplenomegalia e linfonodomegalia generalizada. sendo um de seus principais diagnósticos diferenciais. Mononucleose mento do exantema em cinco a dez dias. coccioidomicose e paracoccioidomicose. podem cursar com linfonodomegalia cervical discreta. Da mesma forma. dificultando o diagnóstico diferencial com sarcoidose. Pode causar artralgia e eritema nososo. por exemplo. A forma disseminada da doença é muito mais rara e com mortalidade elevada. Achados laboratoriais comuns incluem leucopenia com linfocitose e aumento discreto de transaminases. Outras alterações laboratoriais. febre. O diagnóstico é confirmado demonstrando-se anticorpos heterófilos no sangue ou através da sorologia para Epstein-Barr (mais específico). O diagnóstico é feito através de sorologia. cefaléia e mialgia. com tosse sec a. Os sintomas geralmente melhoram após dez a quinze dias. associadas a fenômenos hemorrágicos e a prova do laço positiva sugerem evolução para a forma grave da doença. que podem cavitar. sendo as manifestações mais comuns um quadro séptico com hepatoesplenomegalia. O diagnóstico costuma ser confirmado através de sorologia. podendo a linfonodomegalia generalizada persistir ou não. Dengue Causada pelo vírus Epstein-Barr. podendo haver linfopenia ou linfocitose.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 19 Capítulo 2 Linfonodomegalia 19 fecções de vias aéreas superiores. O tempo médio após a infecção e desenvolvimento de sintomas da Aids é de dez anos. mialgia e cefaléia. por exemplo. pode causar em uma minoria sintomas semelhantes à mononucleose. mal-estar e coriza. podendo cursar com exantema generalizado. Histoplasmose Ao contrário do que acontece em indivíduos imunodeprimidos. a infecção pelo citomegalovírus geralmente não causa sintomas em indivíduos imunocompetentes. e linfonodomegalia hilar. visto que os anticorpos geralmente utilizados para o diagnóstico (métodos de Elisa e Western Blot) costumam demorar semanas a meses para ser detectados. O hemograma costuma mostrar linfocitose com linfócitos atípicos. às vezes dificultando o diagnóstico diferencial com rubéola. Diversos vírus podem causar linfadenomagalia como manifestação secundária. A manifestação mais comum da doença é o acometimento pulmonar. sendo maior a incidência da doença no verão. Rubéola Causada pelo fungo Histoplasma capsulatum. a seguir. podendo haver discreto rash cutâneo. associados a exantema maculopapular discreto. Os achados na radiografia de tórax podem ser infiltrados nodulares. calafrios. com tosse seca. dor ocular e mialgia. acometendo em especial as regiões cervical e submandibular. Pode acometer todos os órgãos do corpo. linfonodomegalia generalizada. Infecções fúngicas As infecções fúngicas que mais freqüentemente cursam com linfonodomegalia são: histoplasmose. alguns vírus que tem maior importância como causa de linfonodomegalia. em que as manifestações podem ser diversas e graves. A linfonodomegalia cervical pode aparecer em 50% dos casos. O diagnóstico é por sorologia. costuma ocorrer em pessoas que inalaram fezes de morcego ou aves em regiões endêmicas. HIV A infecção aguda pelo HIV tem o quadro clínico muito semelhante à mononucleose. o sarampo pode cursar com linfonodomegalia generalizada discreta a moderada. dor de garganta (às vezes com exsudato). O diagnóstico da infecção viral aguda pelo HIV é feito pela detecção do antígeno viral p24 ou pela detecção de material genético do vírus por PCR. como trombocitopenia e hemoconcentração. porém costuma ser menos intenso. que deve ser colhida cinco dias após o início dos sintomas. que habita o solo de regiões endêmicas. ulcerações gastrointestinais e de orofaringe com infiltrado pulmonar difuso. Os sintomas costumam ser febre. O diag- . O envolvimento medular também é comum. a dengue hemorrágica. dor torácica. e a histoplasmose e a paracoccioidomicose podem se apresentar de forma sistêmica envolvendo outras cadeias linfonodais. Artralgia e eritema nodoso podem ocorrer. podendo preceder o apareci- Causado pela inalação do fungo Coccidioides immitis.

Os achados radiográficos podem revelar infiltrado pulmonar predominantemente em ápice. O diagnóstico é feito por biópsia e cultura dos órgãos afetados. A úlcera costuma ser muito dolorosa. os linfonodos ou se apresentar de forma disseminada. líquidos corporais ou sangue. Herpes genital Causada pelo Herpes simplex tipo 2. histopatologia ou detecção do vírus através de imunofluorescência ou PCR. ocasionalmente. O quadro pode ser acompanhado de linfonodomegalia generalizada. o linfogranuloma venéreo. o que ajuda a diferenciar do cancro na sífilis. Após dez a trinta dias (pode ter início até seis meses depois). A infecção é causada pela ingestão de carne contaminada mal cozida ou contato próximo com gatos. Lesão ulcerosa indolor no sítio de inoculação raramente é detectada. infecção pulmonar com linfonodomegalia hilar ou infecção disseminada com linfonodomegalia generalizada. . A linfadenite causada pela tuberculose pode acometer qualquer cadeia linfonodal. Os achados radiográficos podem mostrar infiltrados intersticiais ou alveolares. O diagnóstico se faz pela pesquisa e cultura do bacilo na secreção pulmonar ou na biópsia dos órgãos afetados. que cursa com sintomas sistêmicos como febre. Os quadros pulmonar e ganglionar da paracoccioidomicose podem ser difíceis de distinguir da tuberculose. podendo acometer isoladamente os pulmões. e inclui manifestações como massas tumorais em sistema nervoso central. o herpes simples e a sífilis. com quadro clínico semelhante. sorologia ou detecção do fungo em secreções respiratórias. calafrios. incluindo palmas e solas. acomete a região inguinal. podendo ser confirmado pelo raspado da lesão com coloração pelo Gram e cultura em meios específicos. Úlceras orais. pode cursar com linfadenite localizada. rash cutâneo. que geralmente é indolor. pode se iniciar o estágio secundário. O quadro clínico é variável. que pode supurar. O diagnóstico costuma ser pelo esfregaço de Tzank. cefaléia. Paracoccioidomicose retinite e pneumonite. erosão e úlcera. A linfonodomegalia é dolorosa e. O linfonodo costuma ter necrose central. A forma disseminada ocorre especialmente em indivíduos com Aids e. Depois de um período de incubação entre quatro e sete dias após o contato sexual. corio- Causada pelo Treponema pallidum. dispnéia e febre. O diagnóstico se faz por meio de sorologia. artralgia e leucocitose. cefaléia. hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia generalizada. que predomina em região cervical. dor de garganta. causando vesículas agrupadas sobre base eritematosa ou erosões e fissuras. Doenças sexualmente transmissíveis As principais doenças sexualmente transmissíveis que causam linfonodomegalia são o cancro mole. O diagnóstico é feito pelos exames sorológicos VDRL ou FTA-ABS (mais específico) ou pela pesquisa do treponema nas lesões por meio de microscopia de campo escuro. A tuberculose costuma ocorrer mais freqüentemente e com manifestações mais graves em pacientes imunodeprimidos. mal-estar. dor torácica. nasais e de trato gastrintestinal também podem ocorrer. É causado pela bactéria Clamidia tracomatis. sorologia ou detecção do fungo em secreções respiratórias. isolamento do Toxoplasma gondii na histologia. O diagnóstico geralmente é clínico. com febre e mal-estar associado a linfonodomegalia dolorosa inguinal. associada a linfonodomegalia inguinal indolor predominantemente unilateral (sífilis primária). O quadro pulmonar costuma se apresentar como tosse produtiva. esplenomegalia discreta e mialgias. em geral. As formas disseminadas podem envolver qualquer órgão do corpo e se apresentar com linfonodomegalia generalizada. Após um período de incubação de três a doze dias. febre. podendo ser generalizada no caso da sífilis secundária. Uma a duas semanas após o aparecimento da úlcera surge linfonodomegalia inguinal (geralmente unilateral). As lesões podem ser bastante dolorosas e acompanhadas de mal-estar e febre. cavitação e linfonodomegalia hilar.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 20 20 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos nóstico é feito por biópsia e cultura dos órgãos afetados. Cancro mole Também conhecido como cancróide. é uma doença endêmica no Brasil. mialgia. indivíduos jovens. perda de peso e sudorese noturna. com ou sem cavitação. associado a linfonodomegalia hilar e paratraqueal. A infecção em imunodeprimidos pode ser grave. ocorre na região genital masculina ou feminina. Linfogranuloma venéreo Tuberculose Causada pelo Mycobacterium tuberculosis. Os sintomas costumam ser febre. ocorrendo especialmente em pessoas do meio rural. podendo ser unilateral ou bilateral. Sífilis Toxoplasmose Caudada pelo protozoário Toxoplasma gondii. também é um dos diagnósticos diferenciais da mononucleose infecciosa. O quadro clínico da forma pulmonar costuma ser de tosse produtiva prolongada. podendo supurar. ocorre o estágio primário da doença. costuma apresentar como manifestação inicial úlcera genital não-dolorosa (cancro duro). O quadro ganglionar costuma acometer principalmente linfonodos da região cervical. é causado pela bactéria Haemophilus ducreyi. aparece uma pápula eritematosa com halo eritematoso. mialgia. A linfonodomegalia nessas doenças localiza-se principalmente na região inguinal. sendo mais freqüente em região cervical. que posteriormente se transforma em pústula. podendo acometer qualquer órgão do corpo. que podem supurar. cefaléia. Depois de quatro a oito semanas do aparecimento do cancro duro surgem lesões eritematosas maculopapulares distribuídas por todo o corpo. Causado pelo Paracoccidioides brasiliensis.

Linfócitos atípicos em um paciente jovem com linfonodomegalia generalizada pode sugerir mononucleose. de modo geral. que. destaca-se o hemograma. podendo haver hepatoesplenomegalia. a ordem decrescente de preferência para a escolha do linfonodo deve ser supraclavicular. cervical. leucemia aguda ou leucemia linfóide crônica. quando se suspeita de processo infeccioso. Algumas vezes o linfonodo acometido é a única pista do processo tumoral. devem ser feitas cultura e pesquisa para bactérias. O maior dos linfonodos deve ser escolhido e retirado inteiro para a análise (biópsia excisional). Nesses casos. da artrite reumatóide. Uma vez decidido pela biópsia. . Se nenhum linfonodo predominar. Neoplasias hematológicas As principais neoplasias hematológicas que costumam cursar com linfonodomegalia são as leucemias e os linfomas. De maneira geral. Já o linfoma de Hodgkin costuma se apresentar preferencialmente com linfonodomegalia localizada. No caso de suspeita de neoplasias de cabeça e pescoço. A Tabela 5 resume o tratamento de algumas causas selecionadas. que também podem ser vistas por um exame tomográfico. fungos e micobactérias. a biópsia excisional com histologia e imunoistoquímica associados pode sugerir a sua origem. De modo geral. Os sintomas costumam incluir fadiga. podendo haver disseminação para outras cadeias linfonodais em processos mais avançados. além de sintomas constitucionais como febre. Exames de imagem Da mesma forma que os exames laboratoriais. sendo difícil identificar o sítio primário do tumor. A síndrome de Sjöegren merece destaque especial dentre essas doenças. podendo estar aderidos a planos profundos. Outro exame freqüentemente utilizado é a radiografia de tórax. além de descrever suas características como necrose central. devendo os exames ser solicitados de forma individualizada baseado nas hipóteses diagnósticas (Tabela 1).02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 21 Capítulo 2 Linfonodomegalia 21 Doenças reumatológicas Algumas doenças reumatológicas podem apresentar linfonodomegalia generalizada como manifestação secundária. pacientes com linfonodomegalia localizada causada por processos infecciosos benignos ou lesões de pele não necessitam de exames diagnósticos em um primeiro momento. é generalizada. O diagnóstico é feito por meio de biópsia. nova linfonodomegalia em um paciente com Sjöegren merece investigação aprofundada de forma a afastar essa doença. de linfonodomegalia. Linfomas O linfoma não-Hodgkin e o linfoma de Hodgkin são neoplasias que tipicamente se apresentam por meio de linfonodomegalia. que pode fornecer várias pistas para o diagnóstico. os exames de imagem devem ser solicitados de maneira individualizada. deve ser feito o contato com o patologista e informado a hipótese diagnóstica. por exemplo. os linfonodos primeiramente acometidos são os que se encontram na drenagem linfática do processo tumoral. Logo. O hemograma costuma indicar o diagnóstico. linfocitose pronunciada (leucemia linfóide crônica) ou excesso de blastos (leucemias agudas). como é o caso do lúpus eritematoso sistêmico. respectivamente. pois também é um fator de risco para o desenvolvimento de linfoma. deve ser acrescentado à histologia habitual a imunoistoquímica. que ajuda na investigação de linfonodomegalia hilar em casos de linfonodomegalia generalizada. para tentar determinar o sítio primário do tumor. o primeiro exame deve ser uma punção biópsia com agulha fina. Leucemias Biópsia de linfonodo Os vários tipos de leucemia podem cursar com linfonodomegalia. Pode ainda ser útil na avaliação de hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia abdominal. Dentre os exames mais úteis na investigação de linfonodomegalia não-explicada. Já quando a suspeita é processo neoplásico. axilar e inguinal. Um aumento no número de blastos ou nos linfócitos pode indicar. Tumores sólidos As neoplasias freqüentemente causam linfonodomegalia. emagrecimento e sudorese noturna. com ou sem hepatoesplenomegalia associada. A biópsia de linfonodo é o método diagnóstico de escolha para linfonodomegalia localizada ou generalizada inexplicadas. revelando citopenias associadas a leucocitose pronunciada (leucemia mielóide crônica). Exemplificando. Leucocitose com neutrofilia pode sugerir infecção bacteriana. de forma a se obter todos os dados possíveis da amostra. da síndrome de Sjöegren e da doença de Still. EXAMES COMPLEMENTARES Exames laboratoriais Não existe uma bateria de testes diagnósticos que possam ser utilizados de forma universal para o diagnóstico TRATAMENTO O tratamento da linfonodomegalia se baseia no tratamento da causa de base. febre e sangramentos. Já um hemograma com eosinofilia pode sugerir reação a agentes. além do exame histológico habitual. pode confirmar que um nódulo palpável é realmente um linfonodo. O linfoma nãoHodgkin geralmente se apresenta com linfonodomegalia generalizada associada a graus variáveis de hepatoesplenomegalia. Os linfonodos costumam estar endurecidos e aumentados de tamanho. Uma ultra-sonografia. tanto pela maior probabilidade de malignidade dos primeiros quanto pela maior incidência de complicações infecciosas e traumáticas nas biópsias de linfonodomegalia axilar e inguinal.

Ferrer R. os linfonodos das cadeias supraclavicular.25 centímetros e linfonodos endurecidos e aderidos a planos profundos. Saunders. adaptado do artigo de revisão de Ferrer. rubéola. hepatite B. Mesmo que se trate de processo neoplásico. existem pistas importantes para o diagnóstico. que precisa ser confirmada pelos anticorpos heterófilos ou sorologia (mais específica) para que não passem despercebidos outros diagnósticos diferenciais importantes.000 U IM Tratamento sintomático: colírios lubrificantes (por exemplo. de uma conjuntivite levando a linfonodomegalia auricular anterior ou infecção de orofaringe com linfonodomegalia submandibular ou cervical. hidratação parenteral vigorosa e internação hospitalar Itraconazol 100 mg/dia em dose única por 6 a 12 meses “Esquema 1” com isoniazida 400 mg. como HIV agudo. linfonodomegalia maior do que 2. lacrima plus) e compressa com água fria Colírio de antibióticos. dor de garganta e linfonodomegalia generalizada com linfocitose e linfócitos atípicos no hemograma. rifampicina 600 mg e pirazinamida 2 g ao dia Pacientes imunocompetentes com doença leve devem receber apenas tratamento sintomático. pirimetamina 25-100 mg/dia e ácido folínico 10-25 mg/dia Azitromicina 1 g VO em dose única Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 h por 21 dias Casos leves: aciclovir tópico a 5% (Zovirax®). Um exemplo é um paciente jovem com febre. Já em outros casos. como é o caso. Já a linfonodomegalia generalizada que não foi explicada após os exames pertinentes conforme a anamnese e o exame físico (Tabelas 1 e 4) não deve ser observada com expectativa de melhora espontânea. tobramicina (Tobrex®) ou ciprofloxacina (Ciloxan®) 1 gota de 4/4 h por 7 dias associado a tratamento sintomático Doença autolimitada.990-4. 22. Imunodeprimidos e pacientes com manifestações mais graves devem receber sulfadiazina 1-1. é provável que um tempo pequeno de espera como esse não altere a evolução do quadro. é necessário verificar primeiramente o risco de neoplasia.: Approach to the patient with lymphadenopathy and splenomegaly. alguns doentes poderão não ter um diagnóstico preciso. É necessário verificar a região que drena para este linfonodo em busca de processo neoplásico primário (Tabelas 1 e 3). realizando biópsia excisional (retira-se o linfonodo inteiro) caso não haja resolução espontânea da linfonodomegalia. Em casos de dengue hemorrágica. O diagnóstico provável é a mononucleose infecciosa. aciclovir 200 mg VO 5 X/dia ou valaciclovir 500 mg VO de 8/8 h Sífilis primária ou secundária: penicilina benzatina 2.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 22 22 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 5. rubéola e citomegalovírus Dengue Paracoccioidomicose Tuberculose Toxoplasmose Tratamento Em casos leves e localizados: cefalexina 500 mg VO de 6/6 h ou cefadroxil 500 mg a 1 g de 12/12 h por 7 a 10 dias Amoxacilina 500 mg VO de 8/8 h por 7 dias ou penicilina benzatina 1. pois se trata de um processo sistêmico. síndrome consuptiva. Linphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. deve-se proceder à investigação com sorologias para essas doenças. Como já foi dito. Na sífilis terciária devem ser aplicadas 3 a 4 doses com intervalo de uma semana Cancro mole Linfogranuloma venéreo Herpes genital Sífilis CONCLUSÕES I I I I Grande parte das causas de linfonodomegalia podem prontamente ser identificadas mediante história e exame físico detalhados (Tabela 1). No caso da linfonodomegalia localizada. cefaléia. sendo a ordem decrescente de preferência. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Armitage JO. Casos moderados em imunocompetentes. O Algoritmo 1. Tratamento de causas selecionadas de linfonodomegalia Causas Infecções de pele e subcutâneo Faringite estreptocócica Conjuntivite viral Conjuntivite bacteriana Doença da arranhadura do gato Mononucleose. Capítulo 164: p. por exemplo.400. axilar e inguinal. toxoplasmose ou sífilis secundária. tratamento sintomático com analgésicos e aumento da ingestão hídrica. Se nenhum dado sugerir neoplasia. resume as orientações. . citomegalovírus. linfonodomegalia supraclavicular ou linfonodomegalia cervical em paciente com fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (idade I I avançada. por exemplo. etilismo e tabagismo) devem ser prontamente investigadas. Outros dados que aumentam a probabilidade de neoplasia em qualquer localidade são idade avançada. mas precisam ser confirmadas. caso nenhum predomine. 58(6): 1313-20. Cecil textbook of internal medicine. não necessita de tratamento específico Tratamento sintomático Em casos leves. Dessa forma. pode-se optar por observar o paciente por três a quatro semanas. cervical.200. Após a avaliação inicial baseada nas pistas de anamnese e exame físico (Tabela 1). O maior dos linfonodos deve ser biopsiado.ed.5 g de 6/6 h. Am Fam Physician 1998 Oct 15. caso não se confirme a mononucleose.000 U IM em 2 doses com intervalo de uma semana.

Simon HB. 4. micose interdigital Sugestivo: por exemplo. * Se a linfonodomegalia se localizar em cabeça e pescoço realizar primeiramente punção biópsia por agulha fina. dengue. Solicitar os exames pertinentes Se a reavaliação for inconclusiva. faringite. 3 e 4) Diagnóstico: por exemplo. J Fam Pract 1988. pode-se observar o paciente por 3 a 4 semanas. infecções na pele. Clinical approach to lymphadenopathy. JAMA 1984. dando ênfase ao local que drena para o linfonodo. Slap GB. rubéola. Se não houver resolução espontânea. HIV. Avaliação de linfonodomegalia.1: 2005.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 23 Capítulo 2 Linfonodomegalia 23 Fijten GH. Capítulo 201: p.com) Software 13. biopsiar* Se não houver fatores de risco que sugiram neoplasia. sífilis. Blijham GH. Lippincott Williams & Wilkins. biopsiar* Biopsiar se a investigação persistir inconclusiva Algoritmo 1. Semin Oncol 1993. citomegalovírus e toxoplasmose) e outros exames conforme o caso Se houver risco de doença neoplásica. 2. Vaughn DJ.63-7. sífilis. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults: Uptodate‚( http://www.1522-30. .ed. solicitar hemograma. solicitar outras sorologias (hepatite B.ed. Primary care medicine. 27: 373-6.: Approach to the patient with lymphadenopathy. Pangalis GA. 252: 1321. linfoma. 20: 570-82. Evaluation of lymphadenopathy. mononucleose. Kelleys textbook of internal medicine. Fletcher RH. Capítulo 12: p. História e exame físico (Tabelas 1.uptodate. When to perfom biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients. 4. Unexplained lymphadenopathy in family practice: an evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians’ workup. Lippincott Williams & Wilkins. tuberculose Investigação conforme a suspeita clínica Tratar a doença Doença confirmada Investigação inconclusiva Linfonodomegalia inexplicada Generalizada Localizada Revisar os dados de anamnese e exame físico. conjuntivite. neoplasia de cabeça e pescoço. radiografia de tórax e sorologia para mononucleose Revisar os dados de anamnese e exame físico. Goroll AH.

You're Reading a Free Preview

Descarregar
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->