02-LINFONO 15-23

5/7/07

10:55 AM

Page 15

Problemas Sistêmicos

SEÇÃO

1
Capítulo 2

Linfonodomegalia
Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
O aumento de um ou mais linfonodos é um achado extremamente comum na prática clínica. Como regra geral, considera-se um linfonodo aumentado quando maior do que um centímetro. Na maior parte das vezes, representa uma resposta adaptativa normal a um estímulo imunológico. No entanto, também pode significar uma doença inflamatória ou neoplásica grave. De fato, a grande maioria dos pacientes com queixa de linfonodomegalia não apresenta uma doença grave subjacente. Em um estudo holandês com 2.556 pacientes atendidos em serviço de atenção primária com queixa de linfonodomegalia, apenas 3,2% dos pacientes eventualmente necessitaram de biópsia de linfonodo, e apenas 1,1% tinha doença neoplásica. O desafio na avaliação diagnóstica é diferenciar de forma eficiente os poucos pacientes com doença grave dos muitos pacientes com doença leve e autolimitada.

sia como causa da linfonodomegalia, e apenas 0,4% dos pacientes abaixo de 40 anos apresentava neoplasia como causa. Existem sintomas constitucionais associados? Febre, perda de peso, fadiga ou sudorese noturna podem sugerir doenças como tuberculose, linfoma, doenças auto-imunes, neoplasia e alguns processos infecciosos. Além dessas questões, existem dados epidemiológicos que podem fornecer pistas para o diagnóstico (Tabela 1). Por exemplo, o contato com um paciente com tuberculose pode levar a suspeita da doença em paciente com linfonodomegalia cervical ou hilar. Da mesma forma, um contato sexual de risco ou uso de drogas injetáveis associado a linfonodomegalia generalizada pode sugerir HIV agudo. Uma investigação completa dos sintomas relacionados aos outros órgãos também é importante. Por exemplo, a associação de dor pleurítica, oligúria e alterações cutâneas típicas associados a linfonodomegalia generalizada pode sugerir lúpus eritematoso sistêmico. Um questionário sobre o uso de medicamentos deve ser realizado. Alguns agentes (por exemplo, fenitoína) tipicamente podem causar linfonodomegalia, que pode ser isolada ou associada a sintomas de doença do soro, como rash, febre e hepatoesplenomegalia (Tabela 2).

ACHADOS CLÍNICOS História clínica
Existem algumas questões fundamentais na anamnese de um paciente com linfonodomegalia: A linfonodomegalia é aguda ou crônica? Um aumento linfonodal por infecção viral ou bacteriana se torna menos provável após um período de observação de algumas semanas, ao passo que doenças neoplásicas ou inflamação granulomatosa (tuberculose, infecção fúngica, sarcoidose) se tornam mais prováveis com o passar do tempo. Qual a idade do paciente? Pacientes com idade avançada apresentam acometimento linfonodal por neoplasia muito mais freqüentemente do que pessoas jovens. Em um estudo já citado previamente em pacientes de serviços de atenção primária, 4% dos pacientes acima de 40 anos apresentavam neopla-

Exame físico
O exame físico deve ser completo, porém dando ênfase a alguns pontos principais: Trata-se mesmo de linfonodomegalia? Existem outras estruturas que podem ser confundidas com linfonodos, como uma glândula parótida aumentada, lipomas, cistos branquiais, abscessos e outros tumores. Qual é o tamanho e quais as características do linfonodo aumentado? Como regra geral, quanto maior o linfonodo, maior a chance de se tratar de um processo neoplásico. Em um es-

tosse. cefaléia e mialgia. paracoccioidomicose ou infecção bacteriana Tuberculose ou paracoccioidomicose Linfogranuloma venéreo Cancro mole Sífilis primária Herpes genital Lúpus eritematoso sistêmico Artrite reumatóide Continua . febre e mal-estar associado a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera dolorosa na genitália associada a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera indolor na genitália associada a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal (unilateral ou bilateral) associada a erosões. Pode haver rash cutâneo. transfusões ou uso de drogas injetáveis Linfonodomegalia generalizada associada a lesões eritematosas maculopapulares e contato sexual de risco Linfonodomegalia localizada (principalmente axilar ou cervical) e contato com gatos Linfonodomegalia generalizada (predomina em região cervical) e contato com gatos ou ingestão de carne mal cozida Linfonodomegalia generalizada associada a febre. alterações cutâneas típicas. sífilis secundária Dengue Linfonodomegalia axilar com nódulo mamário Linfonodomegalia localizada ou generalizada associada a sintomas constitucionais e hepatoesplenomegalia Linfonodomegalia generalizada (pode ser localizada) associada a sangramentos espontâneos. eritema nodoso Linfonodomegalia hilar. Pode ser recidivante Linfonodomegalia generalizada associada a artrite. inflamatórias ou granulomatosas Processo reacional por infecção ou tumor (Tabela 3) Doenças sistêmicas (Tabela 4) Aumenta a probabilidade de processo neoplásico Diminui a probabilidade de processo neoplásico Favorece processo benigno Favorece processo neoplásico Favorece neoplasia. infiltrado pulmonar podendo cavitar Linfonodos coalescidos e dolorosos em região inguinal (geralmente unilateral). doenças granulomatosas e doenças do colágeno Linfonodomegalia reacional Favorece neoplasia de cabeça e pescoço Altamente sugestivos de malignidade:tumores gastrintestinal.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 16 16 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 1. linfoma. infiltrado pulmonar difuso e contato com fezes de morcego ou aves Linfonodomegalia supurativa em região cervical Linfonodomegalia hilar. infiltrado pulmonar difuso. principalmente no verão Linfonodomegalia generalizada aguda com febre associada a comportamento sexual de risco. sudorese noturna) Linfonodomegalia localizada associada a processo infeccioso local Tabagismo. HIV.25) Sintomas constitucionais (emagrecimento. dor torácica. tosse. sífilis secundária Sífilis secundária Doença da arranhadura do gato Toxoplasmose Doença do soro Sarcoidose. mediastinal. artralgia. tuberculose ou infecções fúngicas Histoplasmose Tuberculose. manifestações renais. infecções bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio Neoplasia de mama Linfoma Leucemia Infecções virais sistêmicas (mononucleose. tuberculose. hepatite B. toxoplasmose. retroperitoneal. febre. serosites. tosse produtiva. rubéola. hematomas e anemia Linfonodomegalia generalizada aguda com febre Linfonodomegalia cervical aguda (50% dos casos) com febre. citomegalovírus. hematológicas ou neurológicas Linfonodomegalia generalizada associada a artrite HIV agudo. dispnéia. Ocorre em áreas endêmicas. etilismo e idade avançada com linfonodomegalia cervical Linfonodomegalia supraclavicular direita ou esquerda Doenças mais freqüentemente associadas Doenças virais ou bacterianas Doenças neoplásicas. pulmonar. fissuras ou vesículas agrupadas sobre base eritematosa. Dados de anamnese e exame físico relacionados à linfonodomegalia Dado de anamnese e exame físico Sintomas agudos Sintomas crônicos Linfonodomegalia localizada Linfonodomegalia generalizada Paciente idoso Paciente jovem Linfonodo < 1 cm Linfonodo > 1 cm (principalmente > 2. urticária e exposição a drogas ou soro Linfonodomegalia hilar. hepatite B).

rash. Nem sempre. caso o exame de cavidade oral não seja diagnóstico. febre ou outros sinais sistêmicos que possam levar à hipótese diagnóstica. por exemplo. etilismo e tabagismo) deve levar à suspeita da doença e a um exame minucioso da cavidade oral. Da mesma forma. podendo haver acometimento renal.25 cm apresentavam câncer. anemia. faringite. Linfonodomegalia supraclavicular esquerda. Há um grande número de tumores que podem levar a comprometimento linfonodal através da drenagem linfática da região acometida. micose interdigital ou doença sexualmente transmissível podem explicar uma linfonodomegalia inguinal de início recente. levam ao aumento nos linfonodos na axila ipsilateral. rash cutâneo e artrite Linfonodomegalia generalizada. cortes na pele. Linfonodos endurecidos e aderidos são sugestivos de processo neoplásico. ao passo que 8% daqueles com linfonodos entre 1 e 2. Considera-se a linfonodomegalia como generalizada quando essa acomete duas ou mais cadeias linfonodais não contíguas simultaneamente. infecções dentárias ou infecções de pele e subcutâneo Tabela 2. sendo necessário palpar cuidadosamente todas as cadeias linfonodais para melhor definição. infecções na perna. Infecções bacterianas com linfonodomegalia localizada Faringite estreptocócica. Já as linfonodomegalias localizadas costumam ocorrer por processos infecciosos focais. hepatoesplenomegalia. febre. . é importante avaliar as características do linfonodo. o exame físico nesses pacientes deve enfatizar o acometimento de outros órgãos. conjuntivite. como a busca por hepatoesplenomegalia. conjuntivite. diarréia ou constipação. e 38% daqueles com linfonodos maiores que 2.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 17 Capítulo 2 Linfonodomegalia 17 Tabela 1. Por se tratar de um processo sistêmico. Na linfonodomegalia localizada existem sinais que sugiram infecção ou tumor com drenagem para o linfonodo acometido? Sinais de infecção de vias aéreas superiores. as linfonodomegalias localizadas são benignas. Da mesma forma. esgotos ou urina de rato Doenças mais freqüentemente associadas Doença de Still Brucelose Febre tifóide Leptospirose tudo que analisou a biópsia de 213 pacientes com linfonodomegalia não-explicada. podendo freqüentemente ser observadas por um breve período caso não haja evidências de um processo neoplásico ou outra doença de gravidade. A linfonodomegalia é localizada ou generalizada? A distinção entre linfonodomegalia localizada e generalizada é muito útil para o estabelecimento do diagnóstico diferencial (Tabelas 3 e 4). Contato com água de enchente. Da mesma forma. submandibular. dor abdominal. febre. infecções de couro cabeludo prontamente identificam a causa de uma linfonodomegalia cervical com características benignas. icterícia. no entanto. linfadenodomegalia cervical em pessoa com fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (idade avançada. A linfonodomegalia generalizada ocorre por processos sistêmicos e sempre deve ser investigada.Viagens com ingestão de alimentos ou água contaminados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente) associada a febre e mialgia. freqüentemente sinaliza neoplasia de trato gastrointestinal. Agentes que podem causar linfonodomegalia Alopurinol Carbamazepina Ouro Primidona Atenolol Penicilinas e cefalosporinas Fenitoína Quinidina Captopril Hidralazina Pirimetamina Sulfonamidas Faringite estreptocócica. otite ou infecção dentária freqüentemente levam a linfonodomegalia cervical.25 cm apresentavam câncer. artralgias e cefaléia associada a contato ou ingestão de carne contaminada e laticínios não-pasteurizados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente). por sua vez. retroauricular ou subocipital. infecções de couro cabeludo. sendo útil na investigação a diferenciação de causas de linfonodomegalia localizada (Tabela 3) ou generalizada (Tabela 4). hepático ou pulmonar na forma ictérica da doença. febre intermitente. otalgia. Dados de anamnese e exame físico relacionados à linfonodomegalia (continuação) Dado de anamnese e exame físico Linfonodomegalia generalizada. infecções bucais. Infecções na mama ou no membro superior. hepatoesplenomegalia. ao passo que linfonodos fibroelásticos e dolorosos se devem mais comumente a processos infecciosos e inflamatórios. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL São muitas as causas de linfonodomegalia. infecção do membro inferior ou micose interdigital (atuando como porta de entrada para bactérias) costumam levar a linfonodomegalia inguinal. dissociação pulsotemperatura. Além do tamanho. Alguns linfomas e doenças mieloproliferativas também podem iniciar de forma localizada. possivelmente seguido de um exame subsidiário como uma nasofibroscopia. nenhum paciente com linfonodos menores que 1 cm tinha câncer.

tuberculose. infecções virais sistêmicas. dolorosos e podem supurar. O hemograma tipicamente mostrará leucocitose com predomínio neutrofílico. conjuntivite. dengue. Causas de linfonodomegalia localizada Local Auricular anterior ou suboccipital Submandibular ou cervical Supraclavicular esquerda ou direita Axilar Epitroclear Inguinal Adenopatia hilar Mediastinal Abdominal e retroperitoneal Qualquer região Causas Infecções de couro cabeludo. linfoma. doença de Still Miscelânea I Sarcoidose. mediastinal. cultura específica para Bartonella ou biópsia. HIV. metástase de neoplasia pélvica ou anal Sarcoidose. carcinoma de pulmão e de mama. sarampo. carcinoma broncogênico e tuberculose Sarcoidose. infecções fúngicas. infecções fúngicas. Causada pela bactéria Bartonella henselae. tumores renais e infecções fúngicas Doença da arranhadura do gato. podendo ser solicitada uma ultra-sonografia do linfonodo caso esse esteja muito aumentado e doloroso. é transmitida por arranhadura ou mordedura de gatos (freqüentemente não lembrado pelo paciente). síndrome de Sjöegren. doença de Kawasaki O diagnóstico usualmente é clínico. Alguns pacientes poderão apresentar lesão papulosa ou ulcerada no local. Hemograma e hemoculturas costumam ser reservados para pacientes toxemiados e febris. tumores de nasofaringe. O diagnóstico geralmente é clínico. doenças sexualmente transmissíveis (sífilis primária. citomegalovírus. micose interdigital. Uma Infecções virais São inúmeras as infecções virais que podem cursar com linfonodomegalia. Doença da arranhadura do gato a três semanas após o contato surgem febre e cefaléia e aumentam os linfonodos que drenam a região infectada.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 18 18 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 3. sendo esse acometimento mais freqüente nas cadeias axilar e cervical. infecções bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio Neoplasia ou infecção mamária.Tumor gastrintestinal. tuberculose. paracoccioidomicose e toxoplasmose Altamente sugestivo de malignidade. herpes genital. tumores de células germinativas e tuberculose Tumores pélvicos e gastrintestinais. pulmonar. mieloma. linfoma. linfogranuloma venéreo. Os linfonodos se tornam aumentados. cancro mole). metástases de tumores sólidos Imunológicas e reumatológicas I Reação a agentes. faringite. infecções fúngicas. para afastar a existência de abscesso com necessidade de drenagem. Causas de linfonodomegalia generalizada Infecciosas virais I Mononucleose. rubéola. tularemia e peste bubônica Tabela 4. leptospirose Neoplasias I Linfoma. lúpus eritematoso sistêmico. amiloidose. doença da arranhadura do gato Infecção da mão Infecção de membro inferior. linfoma. hepatites virais agudas Infecciosas bacterianas I Brucelose e febre tifóide Infecções por micobactérias I Tuberculose (miliar) Infecções por fungos I Histoplasmose. leucemia. linfoma. coccioidomicose e paracoccioidomicose Infecções por protozoários I Toxoplasmose Infecções por espiroquetas I Sífilis secundária. câncer metastático. infecções virais sistêmicas Infecções bucais e dentárias. podendo ser confirmado por sorologia. infecção do membro superior. retroperitoneal. macroglobulinemia de Waldestron. artrite reumatóide. tumores de tiróide. Os diversos vírus que causam as in- . linfoma. leucemia. doença de Graves. tuberculose.

que podem cavitar. que deve ser colhida cinco dias após o início dos sintomas. O envolvimento medular também é comum. Citomegalovírus O vírus da dengue é transmitido pelo mosquito Aedes Aegypti em regiões endêmicas. As hepatites virais agudas. costuma acometer adolescentes ou adultos jovens. a seguir. A radiografia de tórax pode mostrar infiltrado pulmonar difuso com linfonodomegalia hilar e mediastinal. porém costuma ser menos intenso. No entanto. Achados laboratoriais comuns incluem leucopenia com linfocitose e aumento discreto de transaminases. que habita o solo de regiões endêmicas. sendo sugerido por pancitopenia. a dengue hemorrágica. Na forma disseminada as culturas de sangue e medula óssea costumam ser positivas em mais de 80% dos casos. O diagnóstico é por sorologia. associados a exantema maculopapular discreto. Rubéola Causada pelo fungo Histoplasma capsulatum. dificultando o diagnóstico diferencial com sarcoidose. O exame físico revela esplenomegalia e linfonodomegalia generalizada. associadas a fenômenos hemorrágicos e a prova do laço positiva sugerem evolução para a forma grave da doença. Os sintomas geralmente melhoram após dez a quinze dias. podendo haver linfopenia ou linfocitose. acometendo em especial as regiões cervical e submandibular. com tosse seca. A forma disseminada da doença é muito mais rara e com mortalidade elevada. Artralgia e eritema nodoso podem ocorrer. febre. com tosse sec a. A manifestação mais comum da doença é o acometimento pulmonar. a infecção pelo citomegalovírus geralmente não causa sintomas em indivíduos imunocompetentes. dor ocular e mialgia. Os sintomas costumam ser febre. HIV A infecção aguda pelo HIV tem o quadro clínico muito semelhante à mononucleose. Histoplasmose Ao contrário do que acontece em indivíduos imunodeprimidos. Coccioidomicose O quadro clínico da rubéola também se assemelha ao da mononucleose. O diag- . costuma ocorrer em pessoas que inalaram fezes de morcego ou aves em regiões endêmicas. O diagnóstico costuma ser feito através de biópsia com cultura dos órgãos afetados. O diagnóstico da infecção viral aguda pelo HIV é feito pela detecção do antígeno viral p24 ou pela detecção de material genético do vírus por PCR. como trombocitopenia e hemoconcentração. alguns vírus que tem maior importância como causa de linfonodomegalia. Citaremos. podem cursar com linfonodomegalia cervical discreta. por exemplo. Pode acometer todos os órgãos do corpo. O diagnóstico costuma ser confirmado através de sorologia. Dengue Causada pelo vírus Epstein-Barr. A linfonodomegalia cervical pode aparecer em 50% dos casos. Diversos vírus podem causar linfadenomagalia como manifestação secundária. sendo as manifestações mais comuns um quadro séptico com hepatoesplenomegalia. Da mesma forma. O hemograma costuma mostrar linfocitose com linfócitos atípicos. e a histoplasmose e a paracoccioidomicose podem se apresentar de forma sistêmica envolvendo outras cadeias linfonodais. mal-estar e coriza. e os achados laboratoriais típicos nessa fase são aumento discreto de transaminases e hemograma mostrando anemia e plaquetopenia discretos. dor de garganta (às vezes com exsudato). Pode causar artralgia e eritema nososo. em que as manifestações podem ser diversas e graves. por exemplo. O diagnóstico é confirmado demonstrando-se anticorpos heterófilos no sangue ou através da sorologia para Epstein-Barr (mais específico). Apresenta evolução subaguda (três semanas ou mais) com sintomas de febre. sendo um de seus principais diagnósticos diferenciais. pode causar em uma minoria sintomas semelhantes à mononucleose. febre. O tempo médio após a infecção e desenvolvimento de sintomas da Aids é de dez anos. Ocorre de duas a quatro semanas após a exposição ao vírus. linfonodomegalia generalizada. ulcerações gastrointestinais e de orofaringe com infiltrado pulmonar difuso. mal-estar. visto que os anticorpos geralmente utilizados para o diagnóstico (métodos de Elisa e Western Blot) costumam demorar semanas a meses para ser detectados. o sarampo pode cursar com linfonodomegalia generalizada discreta a moderada. são provavelmente a maior causa de linfonodomegalia aguda. Os sintomas costumam ser febre. dor torácica. Podem acometer principalmente os linfonodos hilares. podendo a linfonodomegalia generalizada persistir ou não. Mononucleose mento do exantema em cinco a dez dias. O diagnóstico é feito através de sorologia.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 19 Capítulo 2 Linfonodomegalia 19 fecções de vias aéreas superiores. cefaléia e mialgia. Infecções fúngicas As infecções fúngicas que mais freqüentemente cursam com linfonodomegalia são: histoplasmose. sendo maior a incidência da doença no verão. podendo cursar com exantema generalizado. ocorrendo principalmente em indivíduos imunocomprometidos. podendo preceder o apareci- Causado pela inalação do fungo Coccidioides immitis. coccioidomicose e paracoccioidomicose. causa sintomas semelhantes a uma gripe. calafrios. e linfonodomegalia hilar. cefaléia e mialgia. podendo haver discreto rash cutâneo. Outros achados laboratoriais comuns costumam ser discreto aumento de transaminases e plaquetopenia discreta. Os achados na radiografia de tórax podem ser infiltrados nodulares. cefaléia frontal. às vezes dificultando o diagnóstico diferencial com rubéola. A linfonodomegalia generalizada costuma predominar em região auricular posterior e cervical posterior. Outras alterações laboratoriais. mialgia e cefaléia.

ocorre na região genital masculina ou feminina. o linfogranuloma venéreo. cefaléia. acomete a região inguinal. nasais e de trato gastrintestinal também podem ocorrer. mal-estar. O diagnóstico costuma ser pelo esfregaço de Tzank. sorologia ou detecção do fungo em secreções respiratórias. causando vesículas agrupadas sobre base eritematosa ou erosões e fissuras. é uma doença endêmica no Brasil. associado a linfonodomegalia hilar e paratraqueal. Cancro mole Também conhecido como cancróide. costuma apresentar como manifestação inicial úlcera genital não-dolorosa (cancro duro). Lesão ulcerosa indolor no sítio de inoculação raramente é detectada. aparece uma pápula eritematosa com halo eritematoso. A linfonodomegalia nessas doenças localiza-se principalmente na região inguinal. ocorrendo especialmente em pessoas do meio rural. Depois de quatro a oito semanas do aparecimento do cancro duro surgem lesões eritematosas maculopapulares distribuídas por todo o corpo. Os quadros pulmonar e ganglionar da paracoccioidomicose podem ser difíceis de distinguir da tuberculose. sorologia ou detecção do fungo em secreções respiratórias. com quadro clínico semelhante. O diagnóstico é feito por biópsia e cultura dos órgãos afetados. pode se iniciar o estágio secundário. que geralmente é indolor. . O quadro pulmonar costuma se apresentar como tosse produtiva. o que ajuda a diferenciar do cancro na sífilis. em geral. sendo mais freqüente em região cervical. indivíduos jovens. associada a linfonodomegalia inguinal indolor predominantemente unilateral (sífilis primária). infecção pulmonar com linfonodomegalia hilar ou infecção disseminada com linfonodomegalia generalizada. Uma a duas semanas após o aparecimento da úlcera surge linfonodomegalia inguinal (geralmente unilateral). mialgia. líquidos corporais ou sangue. cefaléia. corio- Causada pelo Treponema pallidum. Paracoccioidomicose retinite e pneumonite. Os achados radiográficos podem revelar infiltrado pulmonar predominantemente em ápice. Após dez a trinta dias (pode ter início até seis meses depois). As formas disseminadas podem envolver qualquer órgão do corpo e se apresentar com linfonodomegalia generalizada. O diagnóstico é feito pelos exames sorológicos VDRL ou FTA-ABS (mais específico) ou pela pesquisa do treponema nas lesões por meio de microscopia de campo escuro. Os sintomas costumam ser febre. é causado pela bactéria Haemophilus ducreyi. também é um dos diagnósticos diferenciais da mononucleose infecciosa. artralgia e leucocitose. Úlceras orais. O linfonodo costuma ter necrose central. A forma disseminada ocorre especialmente em indivíduos com Aids e. O diagnóstico geralmente é clínico. podendo ser unilateral ou bilateral. que pode supurar. podendo acometer isoladamente os pulmões. A tuberculose costuma ocorrer mais freqüentemente e com manifestações mais graves em pacientes imunodeprimidos.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 20 20 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos nóstico é feito por biópsia e cultura dos órgãos afetados. os linfonodos ou se apresentar de forma disseminada. O quadro pode ser acompanhado de linfonodomegalia generalizada. incluindo palmas e solas. que predomina em região cervical. Linfogranuloma venéreo Tuberculose Causada pelo Mycobacterium tuberculosis. que podem supurar. o herpes simples e a sífilis. ocasionalmente. com ou sem cavitação. A infecção é causada pela ingestão de carne contaminada mal cozida ou contato próximo com gatos. É causado pela bactéria Clamidia tracomatis. podendo ser generalizada no caso da sífilis secundária. cefaléia. O quadro clínico da forma pulmonar costuma ser de tosse produtiva prolongada. dor de garganta. mialgia. Doenças sexualmente transmissíveis As principais doenças sexualmente transmissíveis que causam linfonodomegalia são o cancro mole. pode cursar com linfadenite localizada. A úlcera costuma ser muito dolorosa. O quadro clínico é variável. O diagnóstico se faz pela pesquisa e cultura do bacilo na secreção pulmonar ou na biópsia dos órgãos afetados. hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia generalizada. Depois de um período de incubação entre quatro e sete dias após o contato sexual. Causado pelo Paracoccidioides brasiliensis. ocorre o estágio primário da doença. A linfonodomegalia é dolorosa e. dor torácica. Sífilis Toxoplasmose Caudada pelo protozoário Toxoplasma gondii. erosão e úlcera. dispnéia e febre. febre. Após um período de incubação de três a doze dias. esplenomegalia discreta e mialgias. As lesões podem ser bastante dolorosas e acompanhadas de mal-estar e febre. histopatologia ou detecção do vírus através de imunofluorescência ou PCR. A infecção em imunodeprimidos pode ser grave. podendo acometer qualquer órgão do corpo. O quadro ganglionar costuma acometer principalmente linfonodos da região cervical. cavitação e linfonodomegalia hilar. podendo ser confirmado pelo raspado da lesão com coloração pelo Gram e cultura em meios específicos. Herpes genital Causada pelo Herpes simplex tipo 2. que posteriormente se transforma em pústula. A linfadenite causada pela tuberculose pode acometer qualquer cadeia linfonodal. perda de peso e sudorese noturna. O diagnóstico se faz por meio de sorologia. e inclui manifestações como massas tumorais em sistema nervoso central. isolamento do Toxoplasma gondii na histologia. rash cutâneo. podendo supurar. calafrios. que cursa com sintomas sistêmicos como febre. Os achados radiográficos podem mostrar infiltrados intersticiais ou alveolares. com febre e mal-estar associado a linfonodomegalia dolorosa inguinal.

que pode fornecer várias pistas para o diagnóstico. Nesses casos. De modo geral. além de sintomas constitucionais como febre. a ordem decrescente de preferência para a escolha do linfonodo deve ser supraclavicular. respectivamente. O diagnóstico é feito por meio de biópsia. além do exame histológico habitual. Os linfonodos costumam estar endurecidos e aumentados de tamanho. Exemplificando. Linfomas O linfoma não-Hodgkin e o linfoma de Hodgkin são neoplasias que tipicamente se apresentam por meio de linfonodomegalia. além de descrever suas características como necrose central. que também podem ser vistas por um exame tomográfico. quando se suspeita de processo infeccioso. linfocitose pronunciada (leucemia linfóide crônica) ou excesso de blastos (leucemias agudas). Já quando a suspeita é processo neoplásico. devendo os exames ser solicitados de forma individualizada baseado nas hipóteses diagnósticas (Tabela 1). por exemplo. pacientes com linfonodomegalia localizada causada por processos infecciosos benignos ou lesões de pele não necessitam de exames diagnósticos em um primeiro momento. podendo haver disseminação para outras cadeias linfonodais em processos mais avançados. Exames de imagem Da mesma forma que os exames laboratoriais. Logo. pode confirmar que um nódulo palpável é realmente um linfonodo. De maneira geral. febre e sangramentos. Outro exame freqüentemente utilizado é a radiografia de tórax. emagrecimento e sudorese noturna. da síndrome de Sjöegren e da doença de Still. de modo geral. que. Já um hemograma com eosinofilia pode sugerir reação a agentes. Dentre os exames mais úteis na investigação de linfonodomegalia não-explicada. O maior dos linfonodos deve ser escolhido e retirado inteiro para a análise (biópsia excisional). podendo haver hepatoesplenomegalia. Os sintomas costumam incluir fadiga. nova linfonodomegalia em um paciente com Sjöegren merece investigação aprofundada de forma a afastar essa doença. destaca-se o hemograma. a biópsia excisional com histologia e imunoistoquímica associados pode sugerir a sua origem. deve ser feito o contato com o patologista e informado a hipótese diagnóstica. sendo difícil identificar o sítio primário do tumor. devem ser feitas cultura e pesquisa para bactérias. Leucocitose com neutrofilia pode sugerir infecção bacteriana. para tentar determinar o sítio primário do tumor. Se nenhum linfonodo predominar. O linfoma nãoHodgkin geralmente se apresenta com linfonodomegalia generalizada associada a graus variáveis de hepatoesplenomegalia. é generalizada. leucemia aguda ou leucemia linfóide crônica. cervical. No caso de suspeita de neoplasias de cabeça e pescoço. os linfonodos primeiramente acometidos são os que se encontram na drenagem linfática do processo tumoral. o primeiro exame deve ser uma punção biópsia com agulha fina. axilar e inguinal. O hemograma costuma indicar o diagnóstico. fungos e micobactérias. os exames de imagem devem ser solicitados de maneira individualizada. de linfonodomegalia. com ou sem hepatoesplenomegalia associada. da artrite reumatóide. Já o linfoma de Hodgkin costuma se apresentar preferencialmente com linfonodomegalia localizada. pois também é um fator de risco para o desenvolvimento de linfoma. deve ser acrescentado à histologia habitual a imunoistoquímica. Pode ainda ser útil na avaliação de hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia abdominal. A síndrome de Sjöegren merece destaque especial dentre essas doenças. revelando citopenias associadas a leucocitose pronunciada (leucemia mielóide crônica). Algumas vezes o linfonodo acometido é a única pista do processo tumoral. . de forma a se obter todos os dados possíveis da amostra. Tumores sólidos As neoplasias freqüentemente causam linfonodomegalia. como é o caso do lúpus eritematoso sistêmico. Uma ultra-sonografia. Linfócitos atípicos em um paciente jovem com linfonodomegalia generalizada pode sugerir mononucleose. Uma vez decidido pela biópsia.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 21 Capítulo 2 Linfonodomegalia 21 Doenças reumatológicas Algumas doenças reumatológicas podem apresentar linfonodomegalia generalizada como manifestação secundária. tanto pela maior probabilidade de malignidade dos primeiros quanto pela maior incidência de complicações infecciosas e traumáticas nas biópsias de linfonodomegalia axilar e inguinal. EXAMES COMPLEMENTARES Exames laboratoriais Não existe uma bateria de testes diagnósticos que possam ser utilizados de forma universal para o diagnóstico TRATAMENTO O tratamento da linfonodomegalia se baseia no tratamento da causa de base. Leucemias Biópsia de linfonodo Os vários tipos de leucemia podem cursar com linfonodomegalia. A biópsia de linfonodo é o método diagnóstico de escolha para linfonodomegalia localizada ou generalizada inexplicadas. podendo estar aderidos a planos profundos. Neoplasias hematológicas As principais neoplasias hematológicas que costumam cursar com linfonodomegalia são as leucemias e os linfomas. Um aumento no número de blastos ou nos linfócitos pode indicar. que ajuda na investigação de linfonodomegalia hilar em casos de linfonodomegalia generalizada. A Tabela 5 resume o tratamento de algumas causas selecionadas.

Mesmo que se trate de processo neoplásico. resume as orientações. síndrome consuptiva.25 centímetros e linfonodos endurecidos e aderidos a planos profundos. Linphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Na sífilis terciária devem ser aplicadas 3 a 4 doses com intervalo de uma semana Cancro mole Linfogranuloma venéreo Herpes genital Sífilis CONCLUSÕES I I I I Grande parte das causas de linfonodomegalia podem prontamente ser identificadas mediante história e exame físico detalhados (Tabela 1).ed. . tobramicina (Tobrex®) ou ciprofloxacina (Ciloxan®) 1 gota de 4/4 h por 7 dias associado a tratamento sintomático Doença autolimitada. como HIV agudo. etilismo e tabagismo) devem ser prontamente investigadas. citomegalovírus. lacrima plus) e compressa com água fria Colírio de antibióticos. Um exemplo é um paciente jovem com febre. Já em outros casos.990-4. rubéola. O Algoritmo 1. Dessa forma. caso nenhum predomine. O maior dos linfonodos deve ser biopsiado. hidratação parenteral vigorosa e internação hospitalar Itraconazol 100 mg/dia em dose única por 6 a 12 meses “Esquema 1” com isoniazida 400 mg. de uma conjuntivite levando a linfonodomegalia auricular anterior ou infecção de orofaringe com linfonodomegalia submandibular ou cervical. por exemplo. que precisa ser confirmada pelos anticorpos heterófilos ou sorologia (mais específica) para que não passem despercebidos outros diagnósticos diferenciais importantes. alguns doentes poderão não ter um diagnóstico preciso. Saunders. Em casos de dengue hemorrágica. Outros dados que aumentam a probabilidade de neoplasia em qualquer localidade são idade avançada. toxoplasmose ou sífilis secundária. Capítulo 164: p. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Armitage JO. linfonodomegalia maior do que 2. tratamento sintomático com analgésicos e aumento da ingestão hídrica. Ferrer R. existem pistas importantes para o diagnóstico. é necessário verificar primeiramente o risco de neoplasia. é provável que um tempo pequeno de espera como esse não altere a evolução do quadro. rifampicina 600 mg e pirazinamida 2 g ao dia Pacientes imunocompetentes com doença leve devem receber apenas tratamento sintomático. Cecil textbook of internal medicine. 58(6): 1313-20. realizando biópsia excisional (retira-se o linfonodo inteiro) caso não haja resolução espontânea da linfonodomegalia. rubéola e citomegalovírus Dengue Paracoccioidomicose Tuberculose Toxoplasmose Tratamento Em casos leves e localizados: cefalexina 500 mg VO de 6/6 h ou cefadroxil 500 mg a 1 g de 12/12 h por 7 a 10 dias Amoxacilina 500 mg VO de 8/8 h por 7 dias ou penicilina benzatina 1. O diagnóstico provável é a mononucleose infecciosa.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 22 22 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 5. Se nenhum dado sugerir neoplasia. Já a linfonodomegalia generalizada que não foi explicada após os exames pertinentes conforme a anamnese e o exame físico (Tabelas 1 e 4) não deve ser observada com expectativa de melhora espontânea. cervical. Como já foi dito. por exemplo. 22.000 U IM em 2 doses com intervalo de uma semana.200. cefaléia. adaptado do artigo de revisão de Ferrer. Casos moderados em imunocompetentes. hepatite B. não necessita de tratamento específico Tratamento sintomático Em casos leves. mas precisam ser confirmadas.400. deve-se proceder à investigação com sorologias para essas doenças. É necessário verificar a região que drena para este linfonodo em busca de processo neoplásico primário (Tabelas 1 e 3). os linfonodos das cadeias supraclavicular. aciclovir 200 mg VO 5 X/dia ou valaciclovir 500 mg VO de 8/8 h Sífilis primária ou secundária: penicilina benzatina 2. linfonodomegalia supraclavicular ou linfonodomegalia cervical em paciente com fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (idade I I avançada. Após a avaliação inicial baseada nas pistas de anamnese e exame físico (Tabela 1). pois se trata de um processo sistêmico. Tratamento de causas selecionadas de linfonodomegalia Causas Infecções de pele e subcutâneo Faringite estreptocócica Conjuntivite viral Conjuntivite bacteriana Doença da arranhadura do gato Mononucleose. axilar e inguinal. No caso da linfonodomegalia localizada. pirimetamina 25-100 mg/dia e ácido folínico 10-25 mg/dia Azitromicina 1 g VO em dose única Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 h por 21 dias Casos leves: aciclovir tópico a 5% (Zovirax®). Am Fam Physician 1998 Oct 15. pode-se optar por observar o paciente por três a quatro semanas. sendo a ordem decrescente de preferência. como é o caso.5 g de 6/6 h. dor de garganta e linfonodomegalia generalizada com linfocitose e linfócitos atípicos no hemograma. Imunodeprimidos e pacientes com manifestações mais graves devem receber sulfadiazina 1-1.000 U IM Tratamento sintomático: colírios lubrificantes (por exemplo.: Approach to the patient with lymphadenopathy and splenomegaly. caso não se confirme a mononucleose.

Unexplained lymphadenopathy in family practice: an evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians’ workup. HIV. tuberculose Investigação conforme a suspeita clínica Tratar a doença Doença confirmada Investigação inconclusiva Linfonodomegalia inexplicada Generalizada Localizada Revisar os dados de anamnese e exame físico. 20: 570-82. Semin Oncol 1993.ed. micose interdigital Sugestivo: por exemplo. 27: 373-6. solicitar hemograma. Goroll AH. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults: Uptodate‚( http://www. Kelleys textbook of internal medicine. faringite.ed. História e exame físico (Tabelas 1. Capítulo 12: p. Evaluation of lymphadenopathy. Fletcher RH. 4. Primary care medicine. Solicitar os exames pertinentes Se a reavaliação for inconclusiva. infecções na pele. sífilis. dando ênfase ao local que drena para o linfonodo. Slap GB.: Approach to the patient with lymphadenopathy. sífilis. neoplasia de cabeça e pescoço. Se não houver resolução espontânea. Simon HB. pode-se observar o paciente por 3 a 4 semanas. Clinical approach to lymphadenopathy. Blijham GH. citomegalovírus e toxoplasmose) e outros exames conforme o caso Se houver risco de doença neoplásica. mononucleose. 2. radiografia de tórax e sorologia para mononucleose Revisar os dados de anamnese e exame físico. rubéola. solicitar outras sorologias (hepatite B.uptodate. Lippincott Williams & Wilkins. Pangalis GA.1: 2005. Capítulo 201: p. 4. 3 e 4) Diagnóstico: por exemplo. Vaughn DJ.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 23 Capítulo 2 Linfonodomegalia 23 Fijten GH. Avaliação de linfonodomegalia. . When to perfom biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients.1522-30. 252: 1321.com) Software 13. linfoma. JAMA 1984. J Fam Pract 1988.63-7. Lippincott Williams & Wilkins. conjuntivite. biopsiar* Se não houver fatores de risco que sugiram neoplasia. * Se a linfonodomegalia se localizar em cabeça e pescoço realizar primeiramente punção biópsia por agulha fina. biopsiar* Biopsiar se a investigação persistir inconclusiva Algoritmo 1. dengue.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful