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Problemas Sistêmicos

SEÇÃO

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Capítulo 2

Linfonodomegalia
Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
O aumento de um ou mais linfonodos é um achado extremamente comum na prática clínica. Como regra geral, considera-se um linfonodo aumentado quando maior do que um centímetro. Na maior parte das vezes, representa uma resposta adaptativa normal a um estímulo imunológico. No entanto, também pode significar uma doença inflamatória ou neoplásica grave. De fato, a grande maioria dos pacientes com queixa de linfonodomegalia não apresenta uma doença grave subjacente. Em um estudo holandês com 2.556 pacientes atendidos em serviço de atenção primária com queixa de linfonodomegalia, apenas 3,2% dos pacientes eventualmente necessitaram de biópsia de linfonodo, e apenas 1,1% tinha doença neoplásica. O desafio na avaliação diagnóstica é diferenciar de forma eficiente os poucos pacientes com doença grave dos muitos pacientes com doença leve e autolimitada.

sia como causa da linfonodomegalia, e apenas 0,4% dos pacientes abaixo de 40 anos apresentava neoplasia como causa. Existem sintomas constitucionais associados? Febre, perda de peso, fadiga ou sudorese noturna podem sugerir doenças como tuberculose, linfoma, doenças auto-imunes, neoplasia e alguns processos infecciosos. Além dessas questões, existem dados epidemiológicos que podem fornecer pistas para o diagnóstico (Tabela 1). Por exemplo, o contato com um paciente com tuberculose pode levar a suspeita da doença em paciente com linfonodomegalia cervical ou hilar. Da mesma forma, um contato sexual de risco ou uso de drogas injetáveis associado a linfonodomegalia generalizada pode sugerir HIV agudo. Uma investigação completa dos sintomas relacionados aos outros órgãos também é importante. Por exemplo, a associação de dor pleurítica, oligúria e alterações cutâneas típicas associados a linfonodomegalia generalizada pode sugerir lúpus eritematoso sistêmico. Um questionário sobre o uso de medicamentos deve ser realizado. Alguns agentes (por exemplo, fenitoína) tipicamente podem causar linfonodomegalia, que pode ser isolada ou associada a sintomas de doença do soro, como rash, febre e hepatoesplenomegalia (Tabela 2).

ACHADOS CLÍNICOS História clínica
Existem algumas questões fundamentais na anamnese de um paciente com linfonodomegalia: A linfonodomegalia é aguda ou crônica? Um aumento linfonodal por infecção viral ou bacteriana se torna menos provável após um período de observação de algumas semanas, ao passo que doenças neoplásicas ou inflamação granulomatosa (tuberculose, infecção fúngica, sarcoidose) se tornam mais prováveis com o passar do tempo. Qual a idade do paciente? Pacientes com idade avançada apresentam acometimento linfonodal por neoplasia muito mais freqüentemente do que pessoas jovens. Em um estudo já citado previamente em pacientes de serviços de atenção primária, 4% dos pacientes acima de 40 anos apresentavam neopla-

Exame físico
O exame físico deve ser completo, porém dando ênfase a alguns pontos principais: Trata-se mesmo de linfonodomegalia? Existem outras estruturas que podem ser confundidas com linfonodos, como uma glândula parótida aumentada, lipomas, cistos branquiais, abscessos e outros tumores. Qual é o tamanho e quais as características do linfonodo aumentado? Como regra geral, quanto maior o linfonodo, maior a chance de se tratar de um processo neoplásico. Em um es-

transfusões ou uso de drogas injetáveis Linfonodomegalia generalizada associada a lesões eritematosas maculopapulares e contato sexual de risco Linfonodomegalia localizada (principalmente axilar ou cervical) e contato com gatos Linfonodomegalia generalizada (predomina em região cervical) e contato com gatos ou ingestão de carne mal cozida Linfonodomegalia generalizada associada a febre. inflamatórias ou granulomatosas Processo reacional por infecção ou tumor (Tabela 3) Doenças sistêmicas (Tabela 4) Aumenta a probabilidade de processo neoplásico Diminui a probabilidade de processo neoplásico Favorece processo benigno Favorece processo neoplásico Favorece neoplasia. sífilis secundária Dengue Linfonodomegalia axilar com nódulo mamário Linfonodomegalia localizada ou generalizada associada a sintomas constitucionais e hepatoesplenomegalia Linfonodomegalia generalizada (pode ser localizada) associada a sangramentos espontâneos. dor torácica. infiltrado pulmonar difuso e contato com fezes de morcego ou aves Linfonodomegalia supurativa em região cervical Linfonodomegalia hilar. artralgia. principalmente no verão Linfonodomegalia generalizada aguda com febre associada a comportamento sexual de risco. febre. Pode haver rash cutâneo. infiltrado pulmonar difuso. sífilis secundária Sífilis secundária Doença da arranhadura do gato Toxoplasmose Doença do soro Sarcoidose. eritema nodoso Linfonodomegalia hilar. tosse produtiva. tosse. infiltrado pulmonar podendo cavitar Linfonodos coalescidos e dolorosos em região inguinal (geralmente unilateral). Ocorre em áreas endêmicas. manifestações renais. tuberculose. hepatite B. infecções bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio Neoplasia de mama Linfoma Leucemia Infecções virais sistêmicas (mononucleose. urticária e exposição a drogas ou soro Linfonodomegalia hilar.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 16 16 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 1. linfoma. Pode ser recidivante Linfonodomegalia generalizada associada a artrite. tuberculose ou infecções fúngicas Histoplasmose Tuberculose. HIV. Dados de anamnese e exame físico relacionados à linfonodomegalia Dado de anamnese e exame físico Sintomas agudos Sintomas crônicos Linfonodomegalia localizada Linfonodomegalia generalizada Paciente idoso Paciente jovem Linfonodo < 1 cm Linfonodo > 1 cm (principalmente > 2. toxoplasmose. cefaléia e mialgia.25) Sintomas constitucionais (emagrecimento. serosites. pulmonar. fissuras ou vesículas agrupadas sobre base eritematosa. citomegalovírus. hematológicas ou neurológicas Linfonodomegalia generalizada associada a artrite HIV agudo. alterações cutâneas típicas. tosse. mediastinal. paracoccioidomicose ou infecção bacteriana Tuberculose ou paracoccioidomicose Linfogranuloma venéreo Cancro mole Sífilis primária Herpes genital Lúpus eritematoso sistêmico Artrite reumatóide Continua . dispnéia. febre e mal-estar associado a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera dolorosa na genitália associada a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera indolor na genitália associada a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal (unilateral ou bilateral) associada a erosões. doenças granulomatosas e doenças do colágeno Linfonodomegalia reacional Favorece neoplasia de cabeça e pescoço Altamente sugestivos de malignidade:tumores gastrintestinal. hematomas e anemia Linfonodomegalia generalizada aguda com febre Linfonodomegalia cervical aguda (50% dos casos) com febre. etilismo e idade avançada com linfonodomegalia cervical Linfonodomegalia supraclavicular direita ou esquerda Doenças mais freqüentemente associadas Doenças virais ou bacterianas Doenças neoplásicas. sudorese noturna) Linfonodomegalia localizada associada a processo infeccioso local Tabagismo. retroperitoneal. rubéola. hepatite B).

por sua vez. Além do tamanho. conjuntivite. otite ou infecção dentária freqüentemente levam a linfonodomegalia cervical. Linfonodomegalia supraclavicular esquerda. rash cutâneo e artrite Linfonodomegalia generalizada. Por se tratar de um processo sistêmico. o exame físico nesses pacientes deve enfatizar o acometimento de outros órgãos. hepatoesplenomegalia. . Infecções bacterianas com linfonodomegalia localizada Faringite estreptocócica. e 38% daqueles com linfonodos maiores que 2. febre intermitente. cortes na pele. sendo necessário palpar cuidadosamente todas as cadeias linfonodais para melhor definição.Viagens com ingestão de alimentos ou água contaminados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente) associada a febre e mialgia. infecções dentárias ou infecções de pele e subcutâneo Tabela 2. artralgias e cefaléia associada a contato ou ingestão de carne contaminada e laticínios não-pasteurizados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente). rash. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL São muitas as causas de linfonodomegalia. Nem sempre. Há um grande número de tumores que podem levar a comprometimento linfonodal através da drenagem linfática da região acometida. A linfonodomegalia é localizada ou generalizada? A distinção entre linfonodomegalia localizada e generalizada é muito útil para o estabelecimento do diagnóstico diferencial (Tabelas 3 e 4). possivelmente seguido de um exame subsidiário como uma nasofibroscopia. infecção do membro inferior ou micose interdigital (atuando como porta de entrada para bactérias) costumam levar a linfonodomegalia inguinal. infecções bucais. Contato com água de enchente. dissociação pulsotemperatura. submandibular. hepatoesplenomegalia. febre. como a busca por hepatoesplenomegalia. podendo freqüentemente ser observadas por um breve período caso não haja evidências de um processo neoplásico ou outra doença de gravidade. febre. infecções na perna. Da mesma forma. retroauricular ou subocipital. freqüentemente sinaliza neoplasia de trato gastrointestinal. faringite. no entanto. micose interdigital ou doença sexualmente transmissível podem explicar uma linfonodomegalia inguinal de início recente. Alguns linfomas e doenças mieloproliferativas também podem iniciar de forma localizada. Linfonodos endurecidos e aderidos são sugestivos de processo neoplásico. icterícia. anemia. febre ou outros sinais sistêmicos que possam levar à hipótese diagnóstica. sendo útil na investigação a diferenciação de causas de linfonodomegalia localizada (Tabela 3) ou generalizada (Tabela 4). ao passo que linfonodos fibroelásticos e dolorosos se devem mais comumente a processos infecciosos e inflamatórios.25 cm apresentavam câncer. dor abdominal. nenhum paciente com linfonodos menores que 1 cm tinha câncer.25 cm apresentavam câncer. por exemplo. Dados de anamnese e exame físico relacionados à linfonodomegalia (continuação) Dado de anamnese e exame físico Linfonodomegalia generalizada. caso o exame de cavidade oral não seja diagnóstico. esgotos ou urina de rato Doenças mais freqüentemente associadas Doença de Still Brucelose Febre tifóide Leptospirose tudo que analisou a biópsia de 213 pacientes com linfonodomegalia não-explicada. A linfonodomegalia generalizada ocorre por processos sistêmicos e sempre deve ser investigada. ao passo que 8% daqueles com linfonodos entre 1 e 2. levam ao aumento nos linfonodos na axila ipsilateral. as linfonodomegalias localizadas são benignas. Na linfonodomegalia localizada existem sinais que sugiram infecção ou tumor com drenagem para o linfonodo acometido? Sinais de infecção de vias aéreas superiores. Agentes que podem causar linfonodomegalia Alopurinol Carbamazepina Ouro Primidona Atenolol Penicilinas e cefalosporinas Fenitoína Quinidina Captopril Hidralazina Pirimetamina Sulfonamidas Faringite estreptocócica. Da mesma forma. Infecções na mama ou no membro superior. conjuntivite. linfadenodomegalia cervical em pessoa com fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (idade avançada. Da mesma forma. etilismo e tabagismo) deve levar à suspeita da doença e a um exame minucioso da cavidade oral. infecções de couro cabeludo. podendo haver acometimento renal. diarréia ou constipação. infecções de couro cabeludo prontamente identificam a causa de uma linfonodomegalia cervical com características benignas. Considera-se a linfonodomegalia como generalizada quando essa acomete duas ou mais cadeias linfonodais não contíguas simultaneamente. hepático ou pulmonar na forma ictérica da doença.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 17 Capítulo 2 Linfonodomegalia 17 Tabela 1. é importante avaliar as características do linfonodo. otalgia. Já as linfonodomegalias localizadas costumam ocorrer por processos infecciosos focais.

síndrome de Sjöegren. infecções fúngicas. metástase de neoplasia pélvica ou anal Sarcoidose. faringite. doença de Still Miscelânea I Sarcoidose. tuberculose. Alguns pacientes poderão apresentar lesão papulosa ou ulcerada no local. mieloma. infecções virais sistêmicas. tumores de tiróide. dengue. coccioidomicose e paracoccioidomicose Infecções por protozoários I Toxoplasmose Infecções por espiroquetas I Sífilis secundária. artrite reumatóide. pulmonar. tuberculose.Tumor gastrintestinal. doença de Kawasaki O diagnóstico usualmente é clínico. tularemia e peste bubônica Tabela 4. Causada pela bactéria Bartonella henselae. amiloidose. para afastar a existência de abscesso com necessidade de drenagem. linfogranuloma venéreo. Doença da arranhadura do gato a três semanas após o contato surgem febre e cefaléia e aumentam os linfonodos que drenam a região infectada. rubéola. doença da arranhadura do gato Infecção da mão Infecção de membro inferior. tumores de células germinativas e tuberculose Tumores pélvicos e gastrintestinais. mediastinal. sendo esse acometimento mais freqüente nas cadeias axilar e cervical. infecções fúngicas. Hemograma e hemoculturas costumam ser reservados para pacientes toxemiados e febris. hepatites virais agudas Infecciosas bacterianas I Brucelose e febre tifóide Infecções por micobactérias I Tuberculose (miliar) Infecções por fungos I Histoplasmose. tumores renais e infecções fúngicas Doença da arranhadura do gato. carcinoma broncogênico e tuberculose Sarcoidose. cancro mole). conjuntivite. dolorosos e podem supurar. Causas de linfonodomegalia generalizada Infecciosas virais I Mononucleose. infecções fúngicas. Os linfonodos se tornam aumentados. cultura específica para Bartonella ou biópsia. linfoma. tumores de nasofaringe. linfoma. Causas de linfonodomegalia localizada Local Auricular anterior ou suboccipital Submandibular ou cervical Supraclavicular esquerda ou direita Axilar Epitroclear Inguinal Adenopatia hilar Mediastinal Abdominal e retroperitoneal Qualquer região Causas Infecções de couro cabeludo. citomegalovírus. retroperitoneal. herpes genital. O diagnóstico geralmente é clínico. leucemia. podendo ser solicitada uma ultra-sonografia do linfonodo caso esse esteja muito aumentado e doloroso. podendo ser confirmado por sorologia. leucemia. linfoma. infecções bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio Neoplasia ou infecção mamária.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 18 18 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 3. leptospirose Neoplasias I Linfoma. linfoma. macroglobulinemia de Waldestron. tuberculose. doença de Graves. é transmitida por arranhadura ou mordedura de gatos (freqüentemente não lembrado pelo paciente). lúpus eritematoso sistêmico. carcinoma de pulmão e de mama. câncer metastático. metástases de tumores sólidos Imunológicas e reumatológicas I Reação a agentes. Uma Infecções virais São inúmeras as infecções virais que podem cursar com linfonodomegalia. infecção do membro superior. linfoma. Os diversos vírus que causam as in- . O hemograma tipicamente mostrará leucocitose com predomínio neutrofílico. infecções virais sistêmicas Infecções bucais e dentárias. doenças sexualmente transmissíveis (sífilis primária. micose interdigital. sarampo. paracoccioidomicose e toxoplasmose Altamente sugestivo de malignidade. HIV.

dor de garganta (às vezes com exsudato). dor torácica. a seguir. O tempo médio após a infecção e desenvolvimento de sintomas da Aids é de dez anos. Artralgia e eritema nodoso podem ocorrer. costuma ocorrer em pessoas que inalaram fezes de morcego ou aves em regiões endêmicas. As hepatites virais agudas. associadas a fenômenos hemorrágicos e a prova do laço positiva sugerem evolução para a forma grave da doença. Podem acometer principalmente os linfonodos hilares. Outras alterações laboratoriais. a infecção pelo citomegalovírus geralmente não causa sintomas em indivíduos imunocompetentes. Ocorre de duas a quatro semanas após a exposição ao vírus. A radiografia de tórax pode mostrar infiltrado pulmonar difuso com linfonodomegalia hilar e mediastinal. cefaléia e mialgia. O diagnóstico costuma ser feito através de biópsia com cultura dos órgãos afetados. podendo haver linfopenia ou linfocitose. Pode causar artralgia e eritema nososo. O diagnóstico costuma ser confirmado através de sorologia. Na forma disseminada as culturas de sangue e medula óssea costumam ser positivas em mais de 80% dos casos. e os achados laboratoriais típicos nessa fase são aumento discreto de transaminases e hemograma mostrando anemia e plaquetopenia discretos. Pode acometer todos os órgãos do corpo. Os sintomas geralmente melhoram após dez a quinze dias. podem cursar com linfonodomegalia cervical discreta. dor ocular e mialgia. a dengue hemorrágica. Histoplasmose Ao contrário do que acontece em indivíduos imunodeprimidos. O diagnóstico da infecção viral aguda pelo HIV é feito pela detecção do antígeno viral p24 ou pela detecção de material genético do vírus por PCR. podendo haver discreto rash cutâneo. podendo a linfonodomegalia generalizada persistir ou não. podendo preceder o apareci- Causado pela inalação do fungo Coccidioides immitis. por exemplo. A manifestação mais comum da doença é o acometimento pulmonar. ocorrendo principalmente em indivíduos imunocomprometidos. O exame físico revela esplenomegalia e linfonodomegalia generalizada. Achados laboratoriais comuns incluem leucopenia com linfocitose e aumento discreto de transaminases. dificultando o diagnóstico diferencial com sarcoidose. são provavelmente a maior causa de linfonodomegalia aguda. No entanto. como trombocitopenia e hemoconcentração. com tosse sec a. cefaléia frontal. A linfonodomegalia generalizada costuma predominar em região auricular posterior e cervical posterior. sendo as manifestações mais comuns um quadro séptico com hepatoesplenomegalia. Outros achados laboratoriais comuns costumam ser discreto aumento de transaminases e plaquetopenia discreta. às vezes dificultando o diagnóstico diferencial com rubéola. acometendo em especial as regiões cervical e submandibular. Coccioidomicose O quadro clínico da rubéola também se assemelha ao da mononucleose. febre. sendo um de seus principais diagnósticos diferenciais. pode causar em uma minoria sintomas semelhantes à mononucleose. Diversos vírus podem causar linfadenomagalia como manifestação secundária. A linfonodomegalia cervical pode aparecer em 50% dos casos. O envolvimento medular também é comum. febre. que habita o solo de regiões endêmicas. linfonodomegalia generalizada. O diagnóstico é feito através de sorologia. Citaremos. sendo sugerido por pancitopenia.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 19 Capítulo 2 Linfonodomegalia 19 fecções de vias aéreas superiores. costuma acometer adolescentes ou adultos jovens. Os sintomas costumam ser febre. Os achados na radiografia de tórax podem ser infiltrados nodulares. por exemplo. coccioidomicose e paracoccioidomicose. mal-estar e coriza. O diag- . Rubéola Causada pelo fungo Histoplasma capsulatum. A forma disseminada da doença é muito mais rara e com mortalidade elevada. causa sintomas semelhantes a uma gripe. ulcerações gastrointestinais e de orofaringe com infiltrado pulmonar difuso. Apresenta evolução subaguda (três semanas ou mais) com sintomas de febre. o sarampo pode cursar com linfonodomegalia generalizada discreta a moderada. visto que os anticorpos geralmente utilizados para o diagnóstico (métodos de Elisa e Western Blot) costumam demorar semanas a meses para ser detectados. Os sintomas costumam ser febre. mal-estar. O diagnóstico é por sorologia. O diagnóstico é confirmado demonstrando-se anticorpos heterófilos no sangue ou através da sorologia para Epstein-Barr (mais específico). HIV A infecção aguda pelo HIV tem o quadro clínico muito semelhante à mononucleose. e linfonodomegalia hilar. O hemograma costuma mostrar linfocitose com linfócitos atípicos. Dengue Causada pelo vírus Epstein-Barr. porém costuma ser menos intenso. Mononucleose mento do exantema em cinco a dez dias. que deve ser colhida cinco dias após o início dos sintomas. Citomegalovírus O vírus da dengue é transmitido pelo mosquito Aedes Aegypti em regiões endêmicas. podendo cursar com exantema generalizado. Da mesma forma. em que as manifestações podem ser diversas e graves. com tosse seca. Infecções fúngicas As infecções fúngicas que mais freqüentemente cursam com linfonodomegalia são: histoplasmose. sendo maior a incidência da doença no verão. associados a exantema maculopapular discreto. mialgia e cefaléia. que podem cavitar. e a histoplasmose e a paracoccioidomicose podem se apresentar de forma sistêmica envolvendo outras cadeias linfonodais. cefaléia e mialgia. calafrios. alguns vírus que tem maior importância como causa de linfonodomegalia.

que posteriormente se transforma em pústula. A tuberculose costuma ocorrer mais freqüentemente e com manifestações mais graves em pacientes imunodeprimidos. sendo mais freqüente em região cervical. que cursa com sintomas sistêmicos como febre. dor de garganta. ocorre o estágio primário da doença. cefaléia. podendo supurar. o linfogranuloma venéreo. erosão e úlcera. cefaléia. líquidos corporais ou sangue. e inclui manifestações como massas tumorais em sistema nervoso central. Causado pelo Paracoccidioides brasiliensis. que pode supurar. que geralmente é indolor. pode se iniciar o estágio secundário. associada a linfonodomegalia inguinal indolor predominantemente unilateral (sífilis primária). Herpes genital Causada pelo Herpes simplex tipo 2. Os quadros pulmonar e ganglionar da paracoccioidomicose podem ser difíceis de distinguir da tuberculose. Os sintomas costumam ser febre. O diagnóstico costuma ser pelo esfregaço de Tzank. O quadro clínico é variável. O quadro ganglionar costuma acometer principalmente linfonodos da região cervical. sorologia ou detecção do fungo em secreções respiratórias. Depois de quatro a oito semanas do aparecimento do cancro duro surgem lesões eritematosas maculopapulares distribuídas por todo o corpo. dor torácica. podendo acometer isoladamente os pulmões. causando vesículas agrupadas sobre base eritematosa ou erosões e fissuras. mialgia. também é um dos diagnósticos diferenciais da mononucleose infecciosa. os linfonodos ou se apresentar de forma disseminada. perda de peso e sudorese noturna. associado a linfonodomegalia hilar e paratraqueal. Uma a duas semanas após o aparecimento da úlcera surge linfonodomegalia inguinal (geralmente unilateral). Doenças sexualmente transmissíveis As principais doenças sexualmente transmissíveis que causam linfonodomegalia são o cancro mole. que podem supurar. isolamento do Toxoplasma gondii na histologia. As lesões podem ser bastante dolorosas e acompanhadas de mal-estar e febre. dispnéia e febre. Lesão ulcerosa indolor no sítio de inoculação raramente é detectada.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 20 20 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos nóstico é feito por biópsia e cultura dos órgãos afetados. O diagnóstico é feito por biópsia e cultura dos órgãos afetados. A infecção em imunodeprimidos pode ser grave. é causado pela bactéria Haemophilus ducreyi. com quadro clínico semelhante. . É causado pela bactéria Clamidia tracomatis. com febre e mal-estar associado a linfonodomegalia dolorosa inguinal. que predomina em região cervical. esplenomegalia discreta e mialgias. em geral. mialgia. As formas disseminadas podem envolver qualquer órgão do corpo e se apresentar com linfonodomegalia generalizada. corio- Causada pelo Treponema pallidum. O quadro pulmonar costuma se apresentar como tosse produtiva. A infecção é causada pela ingestão de carne contaminada mal cozida ou contato próximo com gatos. aparece uma pápula eritematosa com halo eritematoso. histopatologia ou detecção do vírus através de imunofluorescência ou PCR. Os achados radiográficos podem revelar infiltrado pulmonar predominantemente em ápice. com ou sem cavitação. O quadro clínico da forma pulmonar costuma ser de tosse produtiva prolongada. ocorrendo especialmente em pessoas do meio rural. podendo ser unilateral ou bilateral. A linfonodomegalia é dolorosa e. Úlceras orais. O diagnóstico se faz por meio de sorologia. o herpes simples e a sífilis. O diagnóstico é feito pelos exames sorológicos VDRL ou FTA-ABS (mais específico) ou pela pesquisa do treponema nas lesões por meio de microscopia de campo escuro. nasais e de trato gastrintestinal também podem ocorrer. ocorre na região genital masculina ou feminina. hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia generalizada. podendo ser generalizada no caso da sífilis secundária. artralgia e leucocitose. A forma disseminada ocorre especialmente em indivíduos com Aids e. A linfadenite causada pela tuberculose pode acometer qualquer cadeia linfonodal. O linfonodo costuma ter necrose central. O diagnóstico geralmente é clínico. calafrios. pode cursar com linfadenite localizada. Depois de um período de incubação entre quatro e sete dias após o contato sexual. rash cutâneo. Sífilis Toxoplasmose Caudada pelo protozoário Toxoplasma gondii. indivíduos jovens. ocasionalmente. costuma apresentar como manifestação inicial úlcera genital não-dolorosa (cancro duro). Após um período de incubação de três a doze dias. incluindo palmas e solas. A úlcera costuma ser muito dolorosa. Cancro mole Também conhecido como cancróide. infecção pulmonar com linfonodomegalia hilar ou infecção disseminada com linfonodomegalia generalizada. Os achados radiográficos podem mostrar infiltrados intersticiais ou alveolares. cefaléia. Linfogranuloma venéreo Tuberculose Causada pelo Mycobacterium tuberculosis. A linfonodomegalia nessas doenças localiza-se principalmente na região inguinal. O diagnóstico se faz pela pesquisa e cultura do bacilo na secreção pulmonar ou na biópsia dos órgãos afetados. O quadro pode ser acompanhado de linfonodomegalia generalizada. febre. mal-estar. podendo ser confirmado pelo raspado da lesão com coloração pelo Gram e cultura em meios específicos. podendo acometer qualquer órgão do corpo. sorologia ou detecção do fungo em secreções respiratórias. Paracoccioidomicose retinite e pneumonite. cavitação e linfonodomegalia hilar. acomete a região inguinal. Após dez a trinta dias (pode ter início até seis meses depois). é uma doença endêmica no Brasil. o que ajuda a diferenciar do cancro na sífilis.

devendo os exames ser solicitados de forma individualizada baseado nas hipóteses diagnósticas (Tabela 1). fungos e micobactérias. A biópsia de linfonodo é o método diagnóstico de escolha para linfonodomegalia localizada ou generalizada inexplicadas. De modo geral. De maneira geral. febre e sangramentos. com ou sem hepatoesplenomegalia associada. de modo geral. Uma ultra-sonografia. sendo difícil identificar o sítio primário do tumor. os linfonodos primeiramente acometidos são os que se encontram na drenagem linfática do processo tumoral. pois também é um fator de risco para o desenvolvimento de linfoma. que. Leucocitose com neutrofilia pode sugerir infecção bacteriana. deve ser acrescentado à histologia habitual a imunoistoquímica. da artrite reumatóide. . Linfomas O linfoma não-Hodgkin e o linfoma de Hodgkin são neoplasias que tipicamente se apresentam por meio de linfonodomegalia. além do exame histológico habitual. Algumas vezes o linfonodo acometido é a única pista do processo tumoral. axilar e inguinal. é generalizada. de forma a se obter todos os dados possíveis da amostra. Logo. cervical. Neoplasias hematológicas As principais neoplasias hematológicas que costumam cursar com linfonodomegalia são as leucemias e os linfomas. a ordem decrescente de preferência para a escolha do linfonodo deve ser supraclavicular. além de descrever suas características como necrose central. A síndrome de Sjöegren merece destaque especial dentre essas doenças. Os linfonodos costumam estar endurecidos e aumentados de tamanho. que ajuda na investigação de linfonodomegalia hilar em casos de linfonodomegalia generalizada. Exemplificando. podendo haver disseminação para outras cadeias linfonodais em processos mais avançados. que pode fornecer várias pistas para o diagnóstico. O linfoma nãoHodgkin geralmente se apresenta com linfonodomegalia generalizada associada a graus variáveis de hepatoesplenomegalia. Exames de imagem Da mesma forma que os exames laboratoriais. destaca-se o hemograma. Linfócitos atípicos em um paciente jovem com linfonodomegalia generalizada pode sugerir mononucleose. revelando citopenias associadas a leucocitose pronunciada (leucemia mielóide crônica). leucemia aguda ou leucemia linfóide crônica. de linfonodomegalia. podendo estar aderidos a planos profundos. Já um hemograma com eosinofilia pode sugerir reação a agentes. respectivamente. pacientes com linfonodomegalia localizada causada por processos infecciosos benignos ou lesões de pele não necessitam de exames diagnósticos em um primeiro momento.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 21 Capítulo 2 Linfonodomegalia 21 Doenças reumatológicas Algumas doenças reumatológicas podem apresentar linfonodomegalia generalizada como manifestação secundária. como é o caso do lúpus eritematoso sistêmico. a biópsia excisional com histologia e imunoistoquímica associados pode sugerir a sua origem. Outro exame freqüentemente utilizado é a radiografia de tórax. da síndrome de Sjöegren e da doença de Still. Já quando a suspeita é processo neoplásico. devem ser feitas cultura e pesquisa para bactérias. para tentar determinar o sítio primário do tumor. EXAMES COMPLEMENTARES Exames laboratoriais Não existe uma bateria de testes diagnósticos que possam ser utilizados de forma universal para o diagnóstico TRATAMENTO O tratamento da linfonodomegalia se baseia no tratamento da causa de base. quando se suspeita de processo infeccioso. Se nenhum linfonodo predominar. Já o linfoma de Hodgkin costuma se apresentar preferencialmente com linfonodomegalia localizada. Leucemias Biópsia de linfonodo Os vários tipos de leucemia podem cursar com linfonodomegalia. O hemograma costuma indicar o diagnóstico. deve ser feito o contato com o patologista e informado a hipótese diagnóstica. Dentre os exames mais úteis na investigação de linfonodomegalia não-explicada. o primeiro exame deve ser uma punção biópsia com agulha fina. por exemplo. podendo haver hepatoesplenomegalia. Uma vez decidido pela biópsia. Pode ainda ser útil na avaliação de hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia abdominal. os exames de imagem devem ser solicitados de maneira individualizada. O diagnóstico é feito por meio de biópsia. No caso de suspeita de neoplasias de cabeça e pescoço. Tumores sólidos As neoplasias freqüentemente causam linfonodomegalia. A Tabela 5 resume o tratamento de algumas causas selecionadas. tanto pela maior probabilidade de malignidade dos primeiros quanto pela maior incidência de complicações infecciosas e traumáticas nas biópsias de linfonodomegalia axilar e inguinal. linfocitose pronunciada (leucemia linfóide crônica) ou excesso de blastos (leucemias agudas). Nesses casos. emagrecimento e sudorese noturna. nova linfonodomegalia em um paciente com Sjöegren merece investigação aprofundada de forma a afastar essa doença. pode confirmar que um nódulo palpável é realmente um linfonodo. além de sintomas constitucionais como febre. Os sintomas costumam incluir fadiga. O maior dos linfonodos deve ser escolhido e retirado inteiro para a análise (biópsia excisional). Um aumento no número de blastos ou nos linfócitos pode indicar. que também podem ser vistas por um exame tomográfico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Armitage JO. os linfonodos das cadeias supraclavicular.5 g de 6/6 h. Cecil textbook of internal medicine. O Algoritmo 1. Am Fam Physician 1998 Oct 15. toxoplasmose ou sífilis secundária. Mesmo que se trate de processo neoplásico. resume as orientações. linfonodomegalia supraclavicular ou linfonodomegalia cervical em paciente com fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (idade I I avançada. caso não se confirme a mononucleose. citomegalovírus.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 22 22 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 5. Capítulo 164: p. caso nenhum predomine. Linphadenopathy: differential diagnosis and evaluation.990-4. Já a linfonodomegalia generalizada que não foi explicada após os exames pertinentes conforme a anamnese e o exame físico (Tabelas 1 e 4) não deve ser observada com expectativa de melhora espontânea. pois se trata de um processo sistêmico. é provável que um tempo pequeno de espera como esse não altere a evolução do quadro.: Approach to the patient with lymphadenopathy and splenomegaly. dor de garganta e linfonodomegalia generalizada com linfocitose e linfócitos atípicos no hemograma.200. como HIV agudo. cefaléia. Tratamento de causas selecionadas de linfonodomegalia Causas Infecções de pele e subcutâneo Faringite estreptocócica Conjuntivite viral Conjuntivite bacteriana Doença da arranhadura do gato Mononucleose. por exemplo. é necessário verificar primeiramente o risco de neoplasia. aciclovir 200 mg VO 5 X/dia ou valaciclovir 500 mg VO de 8/8 h Sífilis primária ou secundária: penicilina benzatina 2. Um exemplo é um paciente jovem com febre. hidratação parenteral vigorosa e internação hospitalar Itraconazol 100 mg/dia em dose única por 6 a 12 meses “Esquema 1” com isoniazida 400 mg. adaptado do artigo de revisão de Ferrer. cervical. etilismo e tabagismo) devem ser prontamente investigadas.25 centímetros e linfonodos endurecidos e aderidos a planos profundos. rifampicina 600 mg e pirazinamida 2 g ao dia Pacientes imunocompetentes com doença leve devem receber apenas tratamento sintomático. O diagnóstico provável é a mononucleose infecciosa. Em casos de dengue hemorrágica. lacrima plus) e compressa com água fria Colírio de antibióticos.000 U IM Tratamento sintomático: colírios lubrificantes (por exemplo. Outros dados que aumentam a probabilidade de neoplasia em qualquer localidade são idade avançada. rubéola e citomegalovírus Dengue Paracoccioidomicose Tuberculose Toxoplasmose Tratamento Em casos leves e localizados: cefalexina 500 mg VO de 6/6 h ou cefadroxil 500 mg a 1 g de 12/12 h por 7 a 10 dias Amoxacilina 500 mg VO de 8/8 h por 7 dias ou penicilina benzatina 1. por exemplo. hepatite B. mas precisam ser confirmadas. Se nenhum dado sugerir neoplasia. Imunodeprimidos e pacientes com manifestações mais graves devem receber sulfadiazina 1-1. No caso da linfonodomegalia localizada. Já em outros casos. É necessário verificar a região que drena para este linfonodo em busca de processo neoplásico primário (Tabelas 1 e 3).400.ed. Ferrer R. Após a avaliação inicial baseada nas pistas de anamnese e exame físico (Tabela 1).000 U IM em 2 doses com intervalo de uma semana. 22. Casos moderados em imunocompetentes. que precisa ser confirmada pelos anticorpos heterófilos ou sorologia (mais específica) para que não passem despercebidos outros diagnósticos diferenciais importantes. . alguns doentes poderão não ter um diagnóstico preciso. Saunders. linfonodomegalia maior do que 2. Como já foi dito. Na sífilis terciária devem ser aplicadas 3 a 4 doses com intervalo de uma semana Cancro mole Linfogranuloma venéreo Herpes genital Sífilis CONCLUSÕES I I I I Grande parte das causas de linfonodomegalia podem prontamente ser identificadas mediante história e exame físico detalhados (Tabela 1). tratamento sintomático com analgésicos e aumento da ingestão hídrica. axilar e inguinal. realizando biópsia excisional (retira-se o linfonodo inteiro) caso não haja resolução espontânea da linfonodomegalia. pirimetamina 25-100 mg/dia e ácido folínico 10-25 mg/dia Azitromicina 1 g VO em dose única Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 h por 21 dias Casos leves: aciclovir tópico a 5% (Zovirax®). tobramicina (Tobrex®) ou ciprofloxacina (Ciloxan®) 1 gota de 4/4 h por 7 dias associado a tratamento sintomático Doença autolimitada. O maior dos linfonodos deve ser biopsiado. sendo a ordem decrescente de preferência. Dessa forma. existem pistas importantes para o diagnóstico. como é o caso. deve-se proceder à investigação com sorologias para essas doenças. não necessita de tratamento específico Tratamento sintomático Em casos leves. pode-se optar por observar o paciente por três a quatro semanas. de uma conjuntivite levando a linfonodomegalia auricular anterior ou infecção de orofaringe com linfonodomegalia submandibular ou cervical. rubéola. 58(6): 1313-20. síndrome consuptiva.

conjuntivite. HIV. linfoma.1522-30. Solicitar os exames pertinentes Se a reavaliação for inconclusiva. rubéola. 20: 570-82. citomegalovírus e toxoplasmose) e outros exames conforme o caso Se houver risco de doença neoplásica. Unexplained lymphadenopathy in family practice: an evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians’ workup. Simon HB. Pangalis GA.ed.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 23 Capítulo 2 Linfonodomegalia 23 Fijten GH. Slap GB. Fletcher RH. mononucleose. Blijham GH. 252: 1321. infecções na pele. 4. .com) Software 13.ed. Semin Oncol 1993. micose interdigital Sugestivo: por exemplo.63-7. pode-se observar o paciente por 3 a 4 semanas. Clinical approach to lymphadenopathy. sífilis. faringite. 3 e 4) Diagnóstico: por exemplo. História e exame físico (Tabelas 1. * Se a linfonodomegalia se localizar em cabeça e pescoço realizar primeiramente punção biópsia por agulha fina.: Approach to the patient with lymphadenopathy. tuberculose Investigação conforme a suspeita clínica Tratar a doença Doença confirmada Investigação inconclusiva Linfonodomegalia inexplicada Generalizada Localizada Revisar os dados de anamnese e exame físico. Avaliação de linfonodomegalia. biopsiar* Biopsiar se a investigação persistir inconclusiva Algoritmo 1. Capítulo 201: p. Se não houver resolução espontânea. Evaluation of lymphadenopathy. Capítulo 12: p. 4. Primary care medicine. biopsiar* Se não houver fatores de risco que sugiram neoplasia. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults: Uptodate‚( http://www. radiografia de tórax e sorologia para mononucleose Revisar os dados de anamnese e exame físico. solicitar outras sorologias (hepatite B. Goroll AH.uptodate. neoplasia de cabeça e pescoço. Kelleys textbook of internal medicine. dengue.1: 2005. 27: 373-6. When to perfom biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients. solicitar hemograma. dando ênfase ao local que drena para o linfonodo. sífilis. J Fam Pract 1988. Lippincott Williams & Wilkins. 2. Lippincott Williams & Wilkins. Vaughn DJ. JAMA 1984.