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Problemas Sistêmicos

SEÇÃO

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Capítulo 2

Linfonodomegalia
Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
O aumento de um ou mais linfonodos é um achado extremamente comum na prática clínica. Como regra geral, considera-se um linfonodo aumentado quando maior do que um centímetro. Na maior parte das vezes, representa uma resposta adaptativa normal a um estímulo imunológico. No entanto, também pode significar uma doença inflamatória ou neoplásica grave. De fato, a grande maioria dos pacientes com queixa de linfonodomegalia não apresenta uma doença grave subjacente. Em um estudo holandês com 2.556 pacientes atendidos em serviço de atenção primária com queixa de linfonodomegalia, apenas 3,2% dos pacientes eventualmente necessitaram de biópsia de linfonodo, e apenas 1,1% tinha doença neoplásica. O desafio na avaliação diagnóstica é diferenciar de forma eficiente os poucos pacientes com doença grave dos muitos pacientes com doença leve e autolimitada.

sia como causa da linfonodomegalia, e apenas 0,4% dos pacientes abaixo de 40 anos apresentava neoplasia como causa. Existem sintomas constitucionais associados? Febre, perda de peso, fadiga ou sudorese noturna podem sugerir doenças como tuberculose, linfoma, doenças auto-imunes, neoplasia e alguns processos infecciosos. Além dessas questões, existem dados epidemiológicos que podem fornecer pistas para o diagnóstico (Tabela 1). Por exemplo, o contato com um paciente com tuberculose pode levar a suspeita da doença em paciente com linfonodomegalia cervical ou hilar. Da mesma forma, um contato sexual de risco ou uso de drogas injetáveis associado a linfonodomegalia generalizada pode sugerir HIV agudo. Uma investigação completa dos sintomas relacionados aos outros órgãos também é importante. Por exemplo, a associação de dor pleurítica, oligúria e alterações cutâneas típicas associados a linfonodomegalia generalizada pode sugerir lúpus eritematoso sistêmico. Um questionário sobre o uso de medicamentos deve ser realizado. Alguns agentes (por exemplo, fenitoína) tipicamente podem causar linfonodomegalia, que pode ser isolada ou associada a sintomas de doença do soro, como rash, febre e hepatoesplenomegalia (Tabela 2).

ACHADOS CLÍNICOS História clínica
Existem algumas questões fundamentais na anamnese de um paciente com linfonodomegalia: A linfonodomegalia é aguda ou crônica? Um aumento linfonodal por infecção viral ou bacteriana se torna menos provável após um período de observação de algumas semanas, ao passo que doenças neoplásicas ou inflamação granulomatosa (tuberculose, infecção fúngica, sarcoidose) se tornam mais prováveis com o passar do tempo. Qual a idade do paciente? Pacientes com idade avançada apresentam acometimento linfonodal por neoplasia muito mais freqüentemente do que pessoas jovens. Em um estudo já citado previamente em pacientes de serviços de atenção primária, 4% dos pacientes acima de 40 anos apresentavam neopla-

Exame físico
O exame físico deve ser completo, porém dando ênfase a alguns pontos principais: Trata-se mesmo de linfonodomegalia? Existem outras estruturas que podem ser confundidas com linfonodos, como uma glândula parótida aumentada, lipomas, cistos branquiais, abscessos e outros tumores. Qual é o tamanho e quais as características do linfonodo aumentado? Como regra geral, quanto maior o linfonodo, maior a chance de se tratar de um processo neoplásico. Em um es-

Pode haver rash cutâneo. tosse. tosse. infiltrado pulmonar podendo cavitar Linfonodos coalescidos e dolorosos em região inguinal (geralmente unilateral). mediastinal. urticária e exposição a drogas ou soro Linfonodomegalia hilar. citomegalovírus.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 16 16 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 1. febre. cefaléia e mialgia. principalmente no verão Linfonodomegalia generalizada aguda com febre associada a comportamento sexual de risco. tosse produtiva. doenças granulomatosas e doenças do colágeno Linfonodomegalia reacional Favorece neoplasia de cabeça e pescoço Altamente sugestivos de malignidade:tumores gastrintestinal. linfoma.25) Sintomas constitucionais (emagrecimento. dispnéia. hepatite B. sífilis secundária Dengue Linfonodomegalia axilar com nódulo mamário Linfonodomegalia localizada ou generalizada associada a sintomas constitucionais e hepatoesplenomegalia Linfonodomegalia generalizada (pode ser localizada) associada a sangramentos espontâneos. tuberculose ou infecções fúngicas Histoplasmose Tuberculose. pulmonar. transfusões ou uso de drogas injetáveis Linfonodomegalia generalizada associada a lesões eritematosas maculopapulares e contato sexual de risco Linfonodomegalia localizada (principalmente axilar ou cervical) e contato com gatos Linfonodomegalia generalizada (predomina em região cervical) e contato com gatos ou ingestão de carne mal cozida Linfonodomegalia generalizada associada a febre. sífilis secundária Sífilis secundária Doença da arranhadura do gato Toxoplasmose Doença do soro Sarcoidose. toxoplasmose. infiltrado pulmonar difuso. etilismo e idade avançada com linfonodomegalia cervical Linfonodomegalia supraclavicular direita ou esquerda Doenças mais freqüentemente associadas Doenças virais ou bacterianas Doenças neoplásicas. dor torácica. retroperitoneal. alterações cutâneas típicas. infecções bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio Neoplasia de mama Linfoma Leucemia Infecções virais sistêmicas (mononucleose. infiltrado pulmonar difuso e contato com fezes de morcego ou aves Linfonodomegalia supurativa em região cervical Linfonodomegalia hilar. Ocorre em áreas endêmicas. artralgia. fissuras ou vesículas agrupadas sobre base eritematosa. serosites. Dados de anamnese e exame físico relacionados à linfonodomegalia Dado de anamnese e exame físico Sintomas agudos Sintomas crônicos Linfonodomegalia localizada Linfonodomegalia generalizada Paciente idoso Paciente jovem Linfonodo < 1 cm Linfonodo > 1 cm (principalmente > 2. sudorese noturna) Linfonodomegalia localizada associada a processo infeccioso local Tabagismo. Pode ser recidivante Linfonodomegalia generalizada associada a artrite. hematomas e anemia Linfonodomegalia generalizada aguda com febre Linfonodomegalia cervical aguda (50% dos casos) com febre. febre e mal-estar associado a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera dolorosa na genitália associada a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera indolor na genitália associada a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal (unilateral ou bilateral) associada a erosões. hepatite B). manifestações renais. hematológicas ou neurológicas Linfonodomegalia generalizada associada a artrite HIV agudo. paracoccioidomicose ou infecção bacteriana Tuberculose ou paracoccioidomicose Linfogranuloma venéreo Cancro mole Sífilis primária Herpes genital Lúpus eritematoso sistêmico Artrite reumatóide Continua . eritema nodoso Linfonodomegalia hilar. HIV. inflamatórias ou granulomatosas Processo reacional por infecção ou tumor (Tabela 3) Doenças sistêmicas (Tabela 4) Aumenta a probabilidade de processo neoplásico Diminui a probabilidade de processo neoplásico Favorece processo benigno Favorece processo neoplásico Favorece neoplasia. tuberculose. rubéola.

infecções de couro cabeludo prontamente identificam a causa de uma linfonodomegalia cervical com características benignas. Dados de anamnese e exame físico relacionados à linfonodomegalia (continuação) Dado de anamnese e exame físico Linfonodomegalia generalizada. . podendo haver acometimento renal.Viagens com ingestão de alimentos ou água contaminados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente) associada a febre e mialgia. hepatoesplenomegalia. Infecções na mama ou no membro superior. otite ou infecção dentária freqüentemente levam a linfonodomegalia cervical. ao passo que 8% daqueles com linfonodos entre 1 e 2. infecções na perna. sendo necessário palpar cuidadosamente todas as cadeias linfonodais para melhor definição. Por se tratar de um processo sistêmico. por sua vez. hepático ou pulmonar na forma ictérica da doença. Já as linfonodomegalias localizadas costumam ocorrer por processos infecciosos focais. nenhum paciente com linfonodos menores que 1 cm tinha câncer. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL São muitas as causas de linfonodomegalia. A linfonodomegalia generalizada ocorre por processos sistêmicos e sempre deve ser investigada. artralgias e cefaléia associada a contato ou ingestão de carne contaminada e laticínios não-pasteurizados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente). e 38% daqueles com linfonodos maiores que 2. freqüentemente sinaliza neoplasia de trato gastrointestinal. Da mesma forma. rash cutâneo e artrite Linfonodomegalia generalizada. Linfonodomegalia supraclavicular esquerda. Linfonodos endurecidos e aderidos são sugestivos de processo neoplásico. Agentes que podem causar linfonodomegalia Alopurinol Carbamazepina Ouro Primidona Atenolol Penicilinas e cefalosporinas Fenitoína Quinidina Captopril Hidralazina Pirimetamina Sulfonamidas Faringite estreptocócica. Além do tamanho. Alguns linfomas e doenças mieloproliferativas também podem iniciar de forma localizada. icterícia. sendo útil na investigação a diferenciação de causas de linfonodomegalia localizada (Tabela 3) ou generalizada (Tabela 4). Contato com água de enchente. febre. febre. Na linfonodomegalia localizada existem sinais que sugiram infecção ou tumor com drenagem para o linfonodo acometido? Sinais de infecção de vias aéreas superiores. Considera-se a linfonodomegalia como generalizada quando essa acomete duas ou mais cadeias linfonodais não contíguas simultaneamente. Há um grande número de tumores que podem levar a comprometimento linfonodal através da drenagem linfática da região acometida. dissociação pulsotemperatura. por exemplo. como a busca por hepatoesplenomegalia.25 cm apresentavam câncer. anemia. Da mesma forma. podendo freqüentemente ser observadas por um breve período caso não haja evidências de um processo neoplásico ou outra doença de gravidade.25 cm apresentavam câncer. retroauricular ou subocipital. infecção do membro inferior ou micose interdigital (atuando como porta de entrada para bactérias) costumam levar a linfonodomegalia inguinal. faringite. Infecções bacterianas com linfonodomegalia localizada Faringite estreptocócica. otalgia. levam ao aumento nos linfonodos na axila ipsilateral. febre ou outros sinais sistêmicos que possam levar à hipótese diagnóstica. A linfonodomegalia é localizada ou generalizada? A distinção entre linfonodomegalia localizada e generalizada é muito útil para o estabelecimento do diagnóstico diferencial (Tabelas 3 e 4). dor abdominal. submandibular. as linfonodomegalias localizadas são benignas. infecções bucais.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 17 Capítulo 2 Linfonodomegalia 17 Tabela 1. caso o exame de cavidade oral não seja diagnóstico. ao passo que linfonodos fibroelásticos e dolorosos se devem mais comumente a processos infecciosos e inflamatórios. Nem sempre. diarréia ou constipação. infecções dentárias ou infecções de pele e subcutâneo Tabela 2. linfadenodomegalia cervical em pessoa com fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (idade avançada. febre intermitente. infecções de couro cabeludo. no entanto. hepatoesplenomegalia. o exame físico nesses pacientes deve enfatizar o acometimento de outros órgãos. é importante avaliar as características do linfonodo. possivelmente seguido de um exame subsidiário como uma nasofibroscopia. conjuntivite. rash. micose interdigital ou doença sexualmente transmissível podem explicar uma linfonodomegalia inguinal de início recente. esgotos ou urina de rato Doenças mais freqüentemente associadas Doença de Still Brucelose Febre tifóide Leptospirose tudo que analisou a biópsia de 213 pacientes com linfonodomegalia não-explicada. cortes na pele. conjuntivite. etilismo e tabagismo) deve levar à suspeita da doença e a um exame minucioso da cavidade oral. Da mesma forma.

Hemograma e hemoculturas costumam ser reservados para pacientes toxemiados e febris.Tumor gastrintestinal. mieloma. é transmitida por arranhadura ou mordedura de gatos (freqüentemente não lembrado pelo paciente). amiloidose. mediastinal. infecções fúngicas. tularemia e peste bubônica Tabela 4. paracoccioidomicose e toxoplasmose Altamente sugestivo de malignidade. macroglobulinemia de Waldestron. infecção do membro superior. hepatites virais agudas Infecciosas bacterianas I Brucelose e febre tifóide Infecções por micobactérias I Tuberculose (miliar) Infecções por fungos I Histoplasmose. Causas de linfonodomegalia generalizada Infecciosas virais I Mononucleose. linfoma. sarampo. artrite reumatóide. Os linfonodos se tornam aumentados. tuberculose. infecções bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio Neoplasia ou infecção mamária. HIV. tumores de nasofaringe. linfoma. pulmonar.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 18 18 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 3. tuberculose. linfoma. doença da arranhadura do gato Infecção da mão Infecção de membro inferior. Doença da arranhadura do gato a três semanas após o contato surgem febre e cefaléia e aumentam os linfonodos que drenam a região infectada. carcinoma broncogênico e tuberculose Sarcoidose. metástases de tumores sólidos Imunológicas e reumatológicas I Reação a agentes. retroperitoneal. Causas de linfonodomegalia localizada Local Auricular anterior ou suboccipital Submandibular ou cervical Supraclavicular esquerda ou direita Axilar Epitroclear Inguinal Adenopatia hilar Mediastinal Abdominal e retroperitoneal Qualquer região Causas Infecções de couro cabeludo. coccioidomicose e paracoccioidomicose Infecções por protozoários I Toxoplasmose Infecções por espiroquetas I Sífilis secundária. Uma Infecções virais São inúmeras as infecções virais que podem cursar com linfonodomegalia. rubéola. linfoma. citomegalovírus. dengue. faringite. tumores renais e infecções fúngicas Doença da arranhadura do gato. cultura específica para Bartonella ou biópsia. metástase de neoplasia pélvica ou anal Sarcoidose. leptospirose Neoplasias I Linfoma. podendo ser solicitada uma ultra-sonografia do linfonodo caso esse esteja muito aumentado e doloroso. doenças sexualmente transmissíveis (sífilis primária. doença de Graves. doença de Kawasaki O diagnóstico usualmente é clínico. lúpus eritematoso sistêmico. cancro mole). linfoma. linfogranuloma venéreo. síndrome de Sjöegren. para afastar a existência de abscesso com necessidade de drenagem. O diagnóstico geralmente é clínico. Alguns pacientes poderão apresentar lesão papulosa ou ulcerada no local. infecções fúngicas. leucemia. câncer metastático. Os diversos vírus que causam as in- . micose interdigital. infecções fúngicas. herpes genital. tumores de tiróide. leucemia. sendo esse acometimento mais freqüente nas cadeias axilar e cervical. infecções virais sistêmicas. tuberculose. O hemograma tipicamente mostrará leucocitose com predomínio neutrofílico. carcinoma de pulmão e de mama. dolorosos e podem supurar. tumores de células germinativas e tuberculose Tumores pélvicos e gastrintestinais. Causada pela bactéria Bartonella henselae. podendo ser confirmado por sorologia. doença de Still Miscelânea I Sarcoidose. conjuntivite. infecções virais sistêmicas Infecções bucais e dentárias.

Da mesma forma. podem cursar com linfonodomegalia cervical discreta. linfonodomegalia generalizada. visto que os anticorpos geralmente utilizados para o diagnóstico (métodos de Elisa e Western Blot) costumam demorar semanas a meses para ser detectados. Mononucleose mento do exantema em cinco a dez dias. O exame físico revela esplenomegalia e linfonodomegalia generalizada. dor ocular e mialgia. sendo sugerido por pancitopenia. podendo cursar com exantema generalizado. associadas a fenômenos hemorrágicos e a prova do laço positiva sugerem evolução para a forma grave da doença. O tempo médio após a infecção e desenvolvimento de sintomas da Aids é de dez anos. Outras alterações laboratoriais. podendo a linfonodomegalia generalizada persistir ou não. podendo haver linfopenia ou linfocitose. O hemograma costuma mostrar linfocitose com linfócitos atípicos. costuma acometer adolescentes ou adultos jovens. com tosse sec a. mal-estar e coriza. sendo as manifestações mais comuns um quadro séptico com hepatoesplenomegalia. O envolvimento medular também é comum. A forma disseminada da doença é muito mais rara e com mortalidade elevada. Os sintomas costumam ser febre. calafrios. Na forma disseminada as culturas de sangue e medula óssea costumam ser positivas em mais de 80% dos casos. cefaléia e mialgia. dificultando o diagnóstico diferencial com sarcoidose. pode causar em uma minoria sintomas semelhantes à mononucleose. costuma ocorrer em pessoas que inalaram fezes de morcego ou aves em regiões endêmicas. com tosse seca. A linfonodomegalia cervical pode aparecer em 50% dos casos. a dengue hemorrágica. O diagnóstico é confirmado demonstrando-se anticorpos heterófilos no sangue ou através da sorologia para Epstein-Barr (mais específico). podendo preceder o apareci- Causado pela inalação do fungo Coccidioides immitis. que podem cavitar. HIV A infecção aguda pelo HIV tem o quadro clínico muito semelhante à mononucleose. associados a exantema maculopapular discreto. sendo um de seus principais diagnósticos diferenciais. Achados laboratoriais comuns incluem leucopenia com linfocitose e aumento discreto de transaminases. Coccioidomicose O quadro clínico da rubéola também se assemelha ao da mononucleose. cefaléia frontal. como trombocitopenia e hemoconcentração. podendo haver discreto rash cutâneo. Outros achados laboratoriais comuns costumam ser discreto aumento de transaminases e plaquetopenia discreta. Diversos vírus podem causar linfadenomagalia como manifestação secundária. Pode acometer todos os órgãos do corpo. O diagnóstico é feito através de sorologia.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 19 Capítulo 2 Linfonodomegalia 19 fecções de vias aéreas superiores. O diagnóstico é por sorologia. sendo maior a incidência da doença no verão. acometendo em especial as regiões cervical e submandibular. Os sintomas geralmente melhoram após dez a quinze dias. mal-estar. Ocorre de duas a quatro semanas após a exposição ao vírus. Infecções fúngicas As infecções fúngicas que mais freqüentemente cursam com linfonodomegalia são: histoplasmose. Citaremos. Dengue Causada pelo vírus Epstein-Barr. por exemplo. às vezes dificultando o diagnóstico diferencial com rubéola. o sarampo pode cursar com linfonodomegalia generalizada discreta a moderada. ocorrendo principalmente em indivíduos imunocomprometidos. O diagnóstico costuma ser confirmado através de sorologia. ulcerações gastrointestinais e de orofaringe com infiltrado pulmonar difuso. Histoplasmose Ao contrário do que acontece em indivíduos imunodeprimidos. coccioidomicose e paracoccioidomicose. por exemplo. O diagnóstico da infecção viral aguda pelo HIV é feito pela detecção do antígeno viral p24 ou pela detecção de material genético do vírus por PCR. causa sintomas semelhantes a uma gripe. dor torácica. A manifestação mais comum da doença é o acometimento pulmonar. febre. Pode causar artralgia e eritema nososo. Citomegalovírus O vírus da dengue é transmitido pelo mosquito Aedes Aegypti em regiões endêmicas. que deve ser colhida cinco dias após o início dos sintomas. O diagnóstico costuma ser feito através de biópsia com cultura dos órgãos afetados. a infecção pelo citomegalovírus geralmente não causa sintomas em indivíduos imunocompetentes. são provavelmente a maior causa de linfonodomegalia aguda. mialgia e cefaléia. Os achados na radiografia de tórax podem ser infiltrados nodulares. No entanto. Artralgia e eritema nodoso podem ocorrer. O diag- . a seguir. e linfonodomegalia hilar. porém costuma ser menos intenso. Os sintomas costumam ser febre. e os achados laboratoriais típicos nessa fase são aumento discreto de transaminases e hemograma mostrando anemia e plaquetopenia discretos. A linfonodomegalia generalizada costuma predominar em região auricular posterior e cervical posterior. Rubéola Causada pelo fungo Histoplasma capsulatum. As hepatites virais agudas. que habita o solo de regiões endêmicas. Podem acometer principalmente os linfonodos hilares. A radiografia de tórax pode mostrar infiltrado pulmonar difuso com linfonodomegalia hilar e mediastinal. alguns vírus que tem maior importância como causa de linfonodomegalia. febre. dor de garganta (às vezes com exsudato). em que as manifestações podem ser diversas e graves. e a histoplasmose e a paracoccioidomicose podem se apresentar de forma sistêmica envolvendo outras cadeias linfonodais. cefaléia e mialgia. Apresenta evolução subaguda (três semanas ou mais) com sintomas de febre.

é causado pela bactéria Haemophilus ducreyi. As lesões podem ser bastante dolorosas e acompanhadas de mal-estar e febre. o que ajuda a diferenciar do cancro na sífilis. infecção pulmonar com linfonodomegalia hilar ou infecção disseminada com linfonodomegalia generalizada. Os achados radiográficos podem revelar infiltrado pulmonar predominantemente em ápice. O diagnóstico é feito pelos exames sorológicos VDRL ou FTA-ABS (mais específico) ou pela pesquisa do treponema nas lesões por meio de microscopia de campo escuro. O quadro clínico da forma pulmonar costuma ser de tosse produtiva prolongada. febre. A infecção em imunodeprimidos pode ser grave. cavitação e linfonodomegalia hilar. em geral. que predomina em região cervical. que pode supurar. Os quadros pulmonar e ganglionar da paracoccioidomicose podem ser difíceis de distinguir da tuberculose. pode cursar com linfadenite localizada. A infecção é causada pela ingestão de carne contaminada mal cozida ou contato próximo com gatos. mialgia. dispnéia e febre. que geralmente é indolor. cefaléia. sorologia ou detecção do fungo em secreções respiratórias. associada a linfonodomegalia inguinal indolor predominantemente unilateral (sífilis primária). podendo acometer qualquer órgão do corpo. perda de peso e sudorese noturna. pode se iniciar o estágio secundário. o herpes simples e a sífilis. costuma apresentar como manifestação inicial úlcera genital não-dolorosa (cancro duro). A linfonodomegalia nessas doenças localiza-se principalmente na região inguinal. Doenças sexualmente transmissíveis As principais doenças sexualmente transmissíveis que causam linfonodomegalia são o cancro mole. e inclui manifestações como massas tumorais em sistema nervoso central. mal-estar. ocasionalmente. com ou sem cavitação. Linfogranuloma venéreo Tuberculose Causada pelo Mycobacterium tuberculosis. O diagnóstico geralmente é clínico. líquidos corporais ou sangue. que cursa com sintomas sistêmicos como febre. dor de garganta. Sífilis Toxoplasmose Caudada pelo protozoário Toxoplasma gondii. com febre e mal-estar associado a linfonodomegalia dolorosa inguinal. incluindo palmas e solas. Depois de quatro a oito semanas do aparecimento do cancro duro surgem lesões eritematosas maculopapulares distribuídas por todo o corpo. sorologia ou detecção do fungo em secreções respiratórias. que posteriormente se transforma em pústula. nasais e de trato gastrintestinal também podem ocorrer. Uma a duas semanas após o aparecimento da úlcera surge linfonodomegalia inguinal (geralmente unilateral). . com quadro clínico semelhante. O quadro pulmonar costuma se apresentar como tosse produtiva. podendo acometer isoladamente os pulmões. calafrios. os linfonodos ou se apresentar de forma disseminada. O quadro pode ser acompanhado de linfonodomegalia generalizada. o linfogranuloma venéreo. A linfadenite causada pela tuberculose pode acometer qualquer cadeia linfonodal. Após dez a trinta dias (pode ter início até seis meses depois). Após um período de incubação de três a doze dias. Herpes genital Causada pelo Herpes simplex tipo 2. A forma disseminada ocorre especialmente em indivíduos com Aids e. O diagnóstico se faz por meio de sorologia. Depois de um período de incubação entre quatro e sete dias após o contato sexual. Os sintomas costumam ser febre. podendo ser unilateral ou bilateral. indivíduos jovens. Cancro mole Também conhecido como cancróide. aparece uma pápula eritematosa com halo eritematoso. erosão e úlcera. As formas disseminadas podem envolver qualquer órgão do corpo e se apresentar com linfonodomegalia generalizada. dor torácica. cefaléia. A tuberculose costuma ocorrer mais freqüentemente e com manifestações mais graves em pacientes imunodeprimidos. hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia generalizada. Causado pelo Paracoccidioides brasiliensis. Lesão ulcerosa indolor no sítio de inoculação raramente é detectada. O diagnóstico se faz pela pesquisa e cultura do bacilo na secreção pulmonar ou na biópsia dos órgãos afetados. também é um dos diagnósticos diferenciais da mononucleose infecciosa. sendo mais freqüente em região cervical. mialgia. esplenomegalia discreta e mialgias. podendo supurar. O diagnóstico costuma ser pelo esfregaço de Tzank. acomete a região inguinal. podendo ser generalizada no caso da sífilis secundária. O quadro ganglionar costuma acometer principalmente linfonodos da região cervical. A úlcera costuma ser muito dolorosa. é uma doença endêmica no Brasil. ocorrendo especialmente em pessoas do meio rural. histopatologia ou detecção do vírus através de imunofluorescência ou PCR. ocorre na região genital masculina ou feminina. associado a linfonodomegalia hilar e paratraqueal.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 20 20 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos nóstico é feito por biópsia e cultura dos órgãos afetados. podendo ser confirmado pelo raspado da lesão com coloração pelo Gram e cultura em meios específicos. ocorre o estágio primário da doença. A linfonodomegalia é dolorosa e. O linfonodo costuma ter necrose central. cefaléia. corio- Causada pelo Treponema pallidum. Os achados radiográficos podem mostrar infiltrados intersticiais ou alveolares. O quadro clínico é variável. Úlceras orais. que podem supurar. O diagnóstico é feito por biópsia e cultura dos órgãos afetados. rash cutâneo. causando vesículas agrupadas sobre base eritematosa ou erosões e fissuras. artralgia e leucocitose. Paracoccioidomicose retinite e pneumonite. isolamento do Toxoplasma gondii na histologia. É causado pela bactéria Clamidia tracomatis.

febre e sangramentos. O hemograma costuma indicar o diagnóstico. nova linfonodomegalia em um paciente com Sjöegren merece investigação aprofundada de forma a afastar essa doença. O diagnóstico é feito por meio de biópsia. a ordem decrescente de preferência para a escolha do linfonodo deve ser supraclavicular. os linfonodos primeiramente acometidos são os que se encontram na drenagem linfática do processo tumoral. é generalizada. Neoplasias hematológicas As principais neoplasias hematológicas que costumam cursar com linfonodomegalia são as leucemias e os linfomas. destaca-se o hemograma. Os linfonodos costumam estar endurecidos e aumentados de tamanho. pode confirmar que um nódulo palpável é realmente um linfonodo. Já quando a suspeita é processo neoplásico. De modo geral. os exames de imagem devem ser solicitados de maneira individualizada. de forma a se obter todos os dados possíveis da amostra. axilar e inguinal. respectivamente. Leucocitose com neutrofilia pode sugerir infecção bacteriana. com ou sem hepatoesplenomegalia associada. Leucemias Biópsia de linfonodo Os vários tipos de leucemia podem cursar com linfonodomegalia. Pode ainda ser útil na avaliação de hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia abdominal. que pode fornecer várias pistas para o diagnóstico. podendo haver hepatoesplenomegalia. Outro exame freqüentemente utilizado é a radiografia de tórax. deve ser acrescentado à histologia habitual a imunoistoquímica. Linfócitos atípicos em um paciente jovem com linfonodomegalia generalizada pode sugerir mononucleose. emagrecimento e sudorese noturna.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 21 Capítulo 2 Linfonodomegalia 21 Doenças reumatológicas Algumas doenças reumatológicas podem apresentar linfonodomegalia generalizada como manifestação secundária. Já o linfoma de Hodgkin costuma se apresentar preferencialmente com linfonodomegalia localizada. que. fungos e micobactérias. Dentre os exames mais úteis na investigação de linfonodomegalia não-explicada. sendo difícil identificar o sítio primário do tumor. . A biópsia de linfonodo é o método diagnóstico de escolha para linfonodomegalia localizada ou generalizada inexplicadas. de modo geral. que também podem ser vistas por um exame tomográfico. para tentar determinar o sítio primário do tumor. devendo os exames ser solicitados de forma individualizada baseado nas hipóteses diagnósticas (Tabela 1). Uma vez decidido pela biópsia. da artrite reumatóide. Exames de imagem Da mesma forma que os exames laboratoriais. Uma ultra-sonografia. de linfonodomegalia. A Tabela 5 resume o tratamento de algumas causas selecionadas. devem ser feitas cultura e pesquisa para bactérias. EXAMES COMPLEMENTARES Exames laboratoriais Não existe uma bateria de testes diagnósticos que possam ser utilizados de forma universal para o diagnóstico TRATAMENTO O tratamento da linfonodomegalia se baseia no tratamento da causa de base. além de descrever suas características como necrose central. No caso de suspeita de neoplasias de cabeça e pescoço. quando se suspeita de processo infeccioso. leucemia aguda ou leucemia linfóide crônica. deve ser feito o contato com o patologista e informado a hipótese diagnóstica. Tumores sólidos As neoplasias freqüentemente causam linfonodomegalia. Exemplificando. Se nenhum linfonodo predominar. tanto pela maior probabilidade de malignidade dos primeiros quanto pela maior incidência de complicações infecciosas e traumáticas nas biópsias de linfonodomegalia axilar e inguinal. pois também é um fator de risco para o desenvolvimento de linfoma. Logo. a biópsia excisional com histologia e imunoistoquímica associados pode sugerir a sua origem. A síndrome de Sjöegren merece destaque especial dentre essas doenças. cervical. Algumas vezes o linfonodo acometido é a única pista do processo tumoral. O linfoma nãoHodgkin geralmente se apresenta com linfonodomegalia generalizada associada a graus variáveis de hepatoesplenomegalia. De maneira geral. além do exame histológico habitual. Um aumento no número de blastos ou nos linfócitos pode indicar. revelando citopenias associadas a leucocitose pronunciada (leucemia mielóide crônica). da síndrome de Sjöegren e da doença de Still. Os sintomas costumam incluir fadiga. que ajuda na investigação de linfonodomegalia hilar em casos de linfonodomegalia generalizada. pacientes com linfonodomegalia localizada causada por processos infecciosos benignos ou lesões de pele não necessitam de exames diagnósticos em um primeiro momento. O maior dos linfonodos deve ser escolhido e retirado inteiro para a análise (biópsia excisional). linfocitose pronunciada (leucemia linfóide crônica) ou excesso de blastos (leucemias agudas). por exemplo. Já um hemograma com eosinofilia pode sugerir reação a agentes. podendo estar aderidos a planos profundos. além de sintomas constitucionais como febre. Nesses casos. Linfomas O linfoma não-Hodgkin e o linfoma de Hodgkin são neoplasias que tipicamente se apresentam por meio de linfonodomegalia. como é o caso do lúpus eritematoso sistêmico. podendo haver disseminação para outras cadeias linfonodais em processos mais avançados. o primeiro exame deve ser uma punção biópsia com agulha fina.

linfonodomegalia supraclavicular ou linfonodomegalia cervical em paciente com fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (idade I I avançada.400. sendo a ordem decrescente de preferência. axilar e inguinal. como é o caso. Após a avaliação inicial baseada nas pistas de anamnese e exame físico (Tabela 1). que precisa ser confirmada pelos anticorpos heterófilos ou sorologia (mais específica) para que não passem despercebidos outros diagnósticos diferenciais importantes. Saunders. Imunodeprimidos e pacientes com manifestações mais graves devem receber sulfadiazina 1-1.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 22 22 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 5. cefaléia. Já em outros casos. adaptado do artigo de revisão de Ferrer. rubéola. hidratação parenteral vigorosa e internação hospitalar Itraconazol 100 mg/dia em dose única por 6 a 12 meses “Esquema 1” com isoniazida 400 mg.000 U IM em 2 doses com intervalo de uma semana. é necessário verificar primeiramente o risco de neoplasia. Um exemplo é um paciente jovem com febre. rubéola e citomegalovírus Dengue Paracoccioidomicose Tuberculose Toxoplasmose Tratamento Em casos leves e localizados: cefalexina 500 mg VO de 6/6 h ou cefadroxil 500 mg a 1 g de 12/12 h por 7 a 10 dias Amoxacilina 500 mg VO de 8/8 h por 7 dias ou penicilina benzatina 1.ed. é provável que um tempo pequeno de espera como esse não altere a evolução do quadro. resume as orientações. rifampicina 600 mg e pirazinamida 2 g ao dia Pacientes imunocompetentes com doença leve devem receber apenas tratamento sintomático. dor de garganta e linfonodomegalia generalizada com linfocitose e linfócitos atípicos no hemograma. pirimetamina 25-100 mg/dia e ácido folínico 10-25 mg/dia Azitromicina 1 g VO em dose única Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 h por 21 dias Casos leves: aciclovir tópico a 5% (Zovirax®). É necessário verificar a região que drena para este linfonodo em busca de processo neoplásico primário (Tabelas 1 e 3). aciclovir 200 mg VO 5 X/dia ou valaciclovir 500 mg VO de 8/8 h Sífilis primária ou secundária: penicilina benzatina 2.25 centímetros e linfonodos endurecidos e aderidos a planos profundos. os linfonodos das cadeias supraclavicular. existem pistas importantes para o diagnóstico. Ferrer R. Em casos de dengue hemorrágica. . não necessita de tratamento específico Tratamento sintomático Em casos leves. pois se trata de um processo sistêmico. No caso da linfonodomegalia localizada. mas precisam ser confirmadas. Outros dados que aumentam a probabilidade de neoplasia em qualquer localidade são idade avançada. Capítulo 164: p. como HIV agudo. de uma conjuntivite levando a linfonodomegalia auricular anterior ou infecção de orofaringe com linfonodomegalia submandibular ou cervical. Cecil textbook of internal medicine. realizando biópsia excisional (retira-se o linfonodo inteiro) caso não haja resolução espontânea da linfonodomegalia. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Armitage JO. caso não se confirme a mononucleose. por exemplo. hepatite B. tobramicina (Tobrex®) ou ciprofloxacina (Ciloxan®) 1 gota de 4/4 h por 7 dias associado a tratamento sintomático Doença autolimitada. Se nenhum dado sugerir neoplasia. por exemplo. síndrome consuptiva. Am Fam Physician 1998 Oct 15. O diagnóstico provável é a mononucleose infecciosa. tratamento sintomático com analgésicos e aumento da ingestão hídrica. 22. Casos moderados em imunocompetentes. Já a linfonodomegalia generalizada que não foi explicada após os exames pertinentes conforme a anamnese e o exame físico (Tabelas 1 e 4) não deve ser observada com expectativa de melhora espontânea. Como já foi dito. Linphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. caso nenhum predomine.: Approach to the patient with lymphadenopathy and splenomegaly. linfonodomegalia maior do que 2. etilismo e tabagismo) devem ser prontamente investigadas. toxoplasmose ou sífilis secundária. O Algoritmo 1.5 g de 6/6 h. O maior dos linfonodos deve ser biopsiado.200. lacrima plus) e compressa com água fria Colírio de antibióticos. deve-se proceder à investigação com sorologias para essas doenças. Dessa forma. Na sífilis terciária devem ser aplicadas 3 a 4 doses com intervalo de uma semana Cancro mole Linfogranuloma venéreo Herpes genital Sífilis CONCLUSÕES I I I I Grande parte das causas de linfonodomegalia podem prontamente ser identificadas mediante história e exame físico detalhados (Tabela 1). pode-se optar por observar o paciente por três a quatro semanas.000 U IM Tratamento sintomático: colírios lubrificantes (por exemplo. Mesmo que se trate de processo neoplásico. citomegalovírus. 58(6): 1313-20. alguns doentes poderão não ter um diagnóstico preciso.990-4. Tratamento de causas selecionadas de linfonodomegalia Causas Infecções de pele e subcutâneo Faringite estreptocócica Conjuntivite viral Conjuntivite bacteriana Doença da arranhadura do gato Mononucleose. cervical.

tuberculose Investigação conforme a suspeita clínica Tratar a doença Doença confirmada Investigação inconclusiva Linfonodomegalia inexplicada Generalizada Localizada Revisar os dados de anamnese e exame físico. radiografia de tórax e sorologia para mononucleose Revisar os dados de anamnese e exame físico. biopsiar* Se não houver fatores de risco que sugiram neoplasia.1522-30. Capítulo 12: p. Vaughn DJ. 27: 373-6. sífilis.: Approach to the patient with lymphadenopathy. 4.com) Software 13. Kelleys textbook of internal medicine. 2. Se não houver resolução espontânea. 4. dengue. * Se a linfonodomegalia se localizar em cabeça e pescoço realizar primeiramente punção biópsia por agulha fina. sífilis. Avaliação de linfonodomegalia. Lippincott Williams & Wilkins. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults: Uptodate‚( http://www. Blijham GH. 252: 1321. 3 e 4) Diagnóstico: por exemplo. . rubéola. mononucleose. neoplasia de cabeça e pescoço.ed. História e exame físico (Tabelas 1. JAMA 1984. pode-se observar o paciente por 3 a 4 semanas. biopsiar* Biopsiar se a investigação persistir inconclusiva Algoritmo 1. faringite.63-7. infecções na pele. Semin Oncol 1993. solicitar hemograma. linfoma. solicitar outras sorologias (hepatite B. Unexplained lymphadenopathy in family practice: an evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians’ workup. Pangalis GA. dando ênfase ao local que drena para o linfonodo. Evaluation of lymphadenopathy. HIV. Solicitar os exames pertinentes Se a reavaliação for inconclusiva. Clinical approach to lymphadenopathy. Simon HB. 20: 570-82. Slap GB. Capítulo 201: p. Lippincott Williams & Wilkins. J Fam Pract 1988. citomegalovírus e toxoplasmose) e outros exames conforme o caso Se houver risco de doença neoplásica.uptodate. micose interdigital Sugestivo: por exemplo. Goroll AH. When to perfom biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients. Primary care medicine.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 23 Capítulo 2 Linfonodomegalia 23 Fijten GH.1: 2005.ed. Fletcher RH. conjuntivite.

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