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Problemas Sistêmicos

SEÇÃO

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Capítulo 2

Linfonodomegalia
Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
O aumento de um ou mais linfonodos é um achado extremamente comum na prática clínica. Como regra geral, considera-se um linfonodo aumentado quando maior do que um centímetro. Na maior parte das vezes, representa uma resposta adaptativa normal a um estímulo imunológico. No entanto, também pode significar uma doença inflamatória ou neoplásica grave. De fato, a grande maioria dos pacientes com queixa de linfonodomegalia não apresenta uma doença grave subjacente. Em um estudo holandês com 2.556 pacientes atendidos em serviço de atenção primária com queixa de linfonodomegalia, apenas 3,2% dos pacientes eventualmente necessitaram de biópsia de linfonodo, e apenas 1,1% tinha doença neoplásica. O desafio na avaliação diagnóstica é diferenciar de forma eficiente os poucos pacientes com doença grave dos muitos pacientes com doença leve e autolimitada.

sia como causa da linfonodomegalia, e apenas 0,4% dos pacientes abaixo de 40 anos apresentava neoplasia como causa. Existem sintomas constitucionais associados? Febre, perda de peso, fadiga ou sudorese noturna podem sugerir doenças como tuberculose, linfoma, doenças auto-imunes, neoplasia e alguns processos infecciosos. Além dessas questões, existem dados epidemiológicos que podem fornecer pistas para o diagnóstico (Tabela 1). Por exemplo, o contato com um paciente com tuberculose pode levar a suspeita da doença em paciente com linfonodomegalia cervical ou hilar. Da mesma forma, um contato sexual de risco ou uso de drogas injetáveis associado a linfonodomegalia generalizada pode sugerir HIV agudo. Uma investigação completa dos sintomas relacionados aos outros órgãos também é importante. Por exemplo, a associação de dor pleurítica, oligúria e alterações cutâneas típicas associados a linfonodomegalia generalizada pode sugerir lúpus eritematoso sistêmico. Um questionário sobre o uso de medicamentos deve ser realizado. Alguns agentes (por exemplo, fenitoína) tipicamente podem causar linfonodomegalia, que pode ser isolada ou associada a sintomas de doença do soro, como rash, febre e hepatoesplenomegalia (Tabela 2).

ACHADOS CLÍNICOS História clínica
Existem algumas questões fundamentais na anamnese de um paciente com linfonodomegalia: A linfonodomegalia é aguda ou crônica? Um aumento linfonodal por infecção viral ou bacteriana se torna menos provável após um período de observação de algumas semanas, ao passo que doenças neoplásicas ou inflamação granulomatosa (tuberculose, infecção fúngica, sarcoidose) se tornam mais prováveis com o passar do tempo. Qual a idade do paciente? Pacientes com idade avançada apresentam acometimento linfonodal por neoplasia muito mais freqüentemente do que pessoas jovens. Em um estudo já citado previamente em pacientes de serviços de atenção primária, 4% dos pacientes acima de 40 anos apresentavam neopla-

Exame físico
O exame físico deve ser completo, porém dando ênfase a alguns pontos principais: Trata-se mesmo de linfonodomegalia? Existem outras estruturas que podem ser confundidas com linfonodos, como uma glândula parótida aumentada, lipomas, cistos branquiais, abscessos e outros tumores. Qual é o tamanho e quais as características do linfonodo aumentado? Como regra geral, quanto maior o linfonodo, maior a chance de se tratar de um processo neoplásico. Em um es-

tuberculose. hematológicas ou neurológicas Linfonodomegalia generalizada associada a artrite HIV agudo. dispnéia. tosse. manifestações renais. dor torácica. Pode haver rash cutâneo. paracoccioidomicose ou infecção bacteriana Tuberculose ou paracoccioidomicose Linfogranuloma venéreo Cancro mole Sífilis primária Herpes genital Lúpus eritematoso sistêmico Artrite reumatóide Continua . infiltrado pulmonar podendo cavitar Linfonodos coalescidos e dolorosos em região inguinal (geralmente unilateral). inflamatórias ou granulomatosas Processo reacional por infecção ou tumor (Tabela 3) Doenças sistêmicas (Tabela 4) Aumenta a probabilidade de processo neoplásico Diminui a probabilidade de processo neoplásico Favorece processo benigno Favorece processo neoplásico Favorece neoplasia. febre e mal-estar associado a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera dolorosa na genitália associada a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera indolor na genitália associada a contato sexual de risco Linfonodomegalia inguinal (unilateral ou bilateral) associada a erosões. tosse produtiva. rubéola. hematomas e anemia Linfonodomegalia generalizada aguda com febre Linfonodomegalia cervical aguda (50% dos casos) com febre. sífilis secundária Dengue Linfonodomegalia axilar com nódulo mamário Linfonodomegalia localizada ou generalizada associada a sintomas constitucionais e hepatoesplenomegalia Linfonodomegalia generalizada (pode ser localizada) associada a sangramentos espontâneos. citomegalovírus. pulmonar. cefaléia e mialgia. artralgia. alterações cutâneas típicas. hepatite B. HIV. mediastinal. tosse. doenças granulomatosas e doenças do colágeno Linfonodomegalia reacional Favorece neoplasia de cabeça e pescoço Altamente sugestivos de malignidade:tumores gastrintestinal. tuberculose ou infecções fúngicas Histoplasmose Tuberculose.25) Sintomas constitucionais (emagrecimento. infiltrado pulmonar difuso. sudorese noturna) Linfonodomegalia localizada associada a processo infeccioso local Tabagismo. infecções bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio Neoplasia de mama Linfoma Leucemia Infecções virais sistêmicas (mononucleose. serosites. linfoma. fissuras ou vesículas agrupadas sobre base eritematosa. transfusões ou uso de drogas injetáveis Linfonodomegalia generalizada associada a lesões eritematosas maculopapulares e contato sexual de risco Linfonodomegalia localizada (principalmente axilar ou cervical) e contato com gatos Linfonodomegalia generalizada (predomina em região cervical) e contato com gatos ou ingestão de carne mal cozida Linfonodomegalia generalizada associada a febre. hepatite B). etilismo e idade avançada com linfonodomegalia cervical Linfonodomegalia supraclavicular direita ou esquerda Doenças mais freqüentemente associadas Doenças virais ou bacterianas Doenças neoplásicas. Pode ser recidivante Linfonodomegalia generalizada associada a artrite. principalmente no verão Linfonodomegalia generalizada aguda com febre associada a comportamento sexual de risco. retroperitoneal. sífilis secundária Sífilis secundária Doença da arranhadura do gato Toxoplasmose Doença do soro Sarcoidose. toxoplasmose. urticária e exposição a drogas ou soro Linfonodomegalia hilar. febre. eritema nodoso Linfonodomegalia hilar.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 16 16 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 1. Ocorre em áreas endêmicas. Dados de anamnese e exame físico relacionados à linfonodomegalia Dado de anamnese e exame físico Sintomas agudos Sintomas crônicos Linfonodomegalia localizada Linfonodomegalia generalizada Paciente idoso Paciente jovem Linfonodo < 1 cm Linfonodo > 1 cm (principalmente > 2. infiltrado pulmonar difuso e contato com fezes de morcego ou aves Linfonodomegalia supurativa em região cervical Linfonodomegalia hilar.

conjuntivite. anemia. freqüentemente sinaliza neoplasia de trato gastrointestinal. hepatoesplenomegalia. febre ou outros sinais sistêmicos que possam levar à hipótese diagnóstica. dor abdominal. Linfonodos endurecidos e aderidos são sugestivos de processo neoplásico. hepatoesplenomegalia. ao passo que linfonodos fibroelásticos e dolorosos se devem mais comumente a processos infecciosos e inflamatórios. Da mesma forma. e 38% daqueles com linfonodos maiores que 2. Além do tamanho. Já as linfonodomegalias localizadas costumam ocorrer por processos infecciosos focais. infecção do membro inferior ou micose interdigital (atuando como porta de entrada para bactérias) costumam levar a linfonodomegalia inguinal. diarréia ou constipação. hepático ou pulmonar na forma ictérica da doença. Nem sempre. micose interdigital ou doença sexualmente transmissível podem explicar uma linfonodomegalia inguinal de início recente.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 17 Capítulo 2 Linfonodomegalia 17 Tabela 1. rash cutâneo e artrite Linfonodomegalia generalizada. sendo necessário palpar cuidadosamente todas as cadeias linfonodais para melhor definição. caso o exame de cavidade oral não seja diagnóstico. Alguns linfomas e doenças mieloproliferativas também podem iniciar de forma localizada. artralgias e cefaléia associada a contato ou ingestão de carne contaminada e laticínios não-pasteurizados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente). Da mesma forma. otite ou infecção dentária freqüentemente levam a linfonodomegalia cervical. por sua vez. Dados de anamnese e exame físico relacionados à linfonodomegalia (continuação) Dado de anamnese e exame físico Linfonodomegalia generalizada. febre. nenhum paciente com linfonodos menores que 1 cm tinha câncer. levam ao aumento nos linfonodos na axila ipsilateral. . otalgia. infecções na perna. Considera-se a linfonodomegalia como generalizada quando essa acomete duas ou mais cadeias linfonodais não contíguas simultaneamente. como a busca por hepatoesplenomegalia. Linfonodomegalia supraclavicular esquerda. infecções de couro cabeludo prontamente identificam a causa de uma linfonodomegalia cervical com características benignas. conjuntivite. faringite. por exemplo. Infecções na mama ou no membro superior. no entanto. Agentes que podem causar linfonodomegalia Alopurinol Carbamazepina Ouro Primidona Atenolol Penicilinas e cefalosporinas Fenitoína Quinidina Captopril Hidralazina Pirimetamina Sulfonamidas Faringite estreptocócica. Por se tratar de um processo sistêmico. linfadenodomegalia cervical em pessoa com fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (idade avançada. infecções dentárias ou infecções de pele e subcutâneo Tabela 2. retroauricular ou subocipital. etilismo e tabagismo) deve levar à suspeita da doença e a um exame minucioso da cavidade oral. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL São muitas as causas de linfonodomegalia. rash. febre. Infecções bacterianas com linfonodomegalia localizada Faringite estreptocócica. o exame físico nesses pacientes deve enfatizar o acometimento de outros órgãos. possivelmente seguido de um exame subsidiário como uma nasofibroscopia. dissociação pulsotemperatura. icterícia. Contato com água de enchente. submandibular. ao passo que 8% daqueles com linfonodos entre 1 e 2. cortes na pele. Da mesma forma. infecções de couro cabeludo. A linfonodomegalia generalizada ocorre por processos sistêmicos e sempre deve ser investigada. infecções bucais. esgotos ou urina de rato Doenças mais freqüentemente associadas Doença de Still Brucelose Febre tifóide Leptospirose tudo que analisou a biópsia de 213 pacientes com linfonodomegalia não-explicada.25 cm apresentavam câncer. Há um grande número de tumores que podem levar a comprometimento linfonodal através da drenagem linfática da região acometida. A linfonodomegalia é localizada ou generalizada? A distinção entre linfonodomegalia localizada e generalizada é muito útil para o estabelecimento do diagnóstico diferencial (Tabelas 3 e 4). podendo haver acometimento renal. as linfonodomegalias localizadas são benignas. podendo freqüentemente ser observadas por um breve período caso não haja evidências de um processo neoplásico ou outra doença de gravidade.Viagens com ingestão de alimentos ou água contaminados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente) associada a febre e mialgia. Na linfonodomegalia localizada existem sinais que sugiram infecção ou tumor com drenagem para o linfonodo acometido? Sinais de infecção de vias aéreas superiores. febre intermitente. sendo útil na investigação a diferenciação de causas de linfonodomegalia localizada (Tabela 3) ou generalizada (Tabela 4).25 cm apresentavam câncer. é importante avaliar as características do linfonodo.

paracoccioidomicose e toxoplasmose Altamente sugestivo de malignidade. tumores de tiróide. Os linfonodos se tornam aumentados. leucemia. cultura específica para Bartonella ou biópsia. citomegalovírus. infecções virais sistêmicas. herpes genital. câncer metastático. tumores de células germinativas e tuberculose Tumores pélvicos e gastrintestinais. retroperitoneal. doença da arranhadura do gato Infecção da mão Infecção de membro inferior. mieloma. rubéola. Hemograma e hemoculturas costumam ser reservados para pacientes toxemiados e febris. sarampo. cancro mole). Alguns pacientes poderão apresentar lesão papulosa ou ulcerada no local. leptospirose Neoplasias I Linfoma. O hemograma tipicamente mostrará leucocitose com predomínio neutrofílico. sendo esse acometimento mais freqüente nas cadeias axilar e cervical. dengue. infecções bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio Neoplasia ou infecção mamária. linfoma. infecções fúngicas. Causada pela bactéria Bartonella henselae. para afastar a existência de abscesso com necessidade de drenagem. dolorosos e podem supurar. infecções fúngicas. infecção do membro superior. podendo ser solicitada uma ultra-sonografia do linfonodo caso esse esteja muito aumentado e doloroso. Causas de linfonodomegalia generalizada Infecciosas virais I Mononucleose. síndrome de Sjöegren. metástases de tumores sólidos Imunológicas e reumatológicas I Reação a agentes. Uma Infecções virais São inúmeras as infecções virais que podem cursar com linfonodomegalia. tumores de nasofaringe. coccioidomicose e paracoccioidomicose Infecções por protozoários I Toxoplasmose Infecções por espiroquetas I Sífilis secundária. artrite reumatóide. tuberculose. hepatites virais agudas Infecciosas bacterianas I Brucelose e febre tifóide Infecções por micobactérias I Tuberculose (miliar) Infecções por fungos I Histoplasmose. amiloidose. Causas de linfonodomegalia localizada Local Auricular anterior ou suboccipital Submandibular ou cervical Supraclavicular esquerda ou direita Axilar Epitroclear Inguinal Adenopatia hilar Mediastinal Abdominal e retroperitoneal Qualquer região Causas Infecções de couro cabeludo.Tumor gastrintestinal. HIV. pulmonar. carcinoma broncogênico e tuberculose Sarcoidose. conjuntivite. macroglobulinemia de Waldestron. doença de Still Miscelânea I Sarcoidose. doença de Graves. doenças sexualmente transmissíveis (sífilis primária. tularemia e peste bubônica Tabela 4. é transmitida por arranhadura ou mordedura de gatos (freqüentemente não lembrado pelo paciente). linfogranuloma venéreo. doença de Kawasaki O diagnóstico usualmente é clínico. leucemia. infecções fúngicas. Doença da arranhadura do gato a três semanas após o contato surgem febre e cefaléia e aumentam os linfonodos que drenam a região infectada. tumores renais e infecções fúngicas Doença da arranhadura do gato. infecções virais sistêmicas Infecções bucais e dentárias. O diagnóstico geralmente é clínico. faringite. linfoma. carcinoma de pulmão e de mama. metástase de neoplasia pélvica ou anal Sarcoidose. tuberculose. lúpus eritematoso sistêmico. linfoma. tuberculose. linfoma. podendo ser confirmado por sorologia.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 18 18 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 3. linfoma. Os diversos vírus que causam as in- . micose interdigital. mediastinal.

ulcerações gastrointestinais e de orofaringe com infiltrado pulmonar difuso. sendo sugerido por pancitopenia. sendo as manifestações mais comuns um quadro séptico com hepatoesplenomegalia. sendo maior a incidência da doença no verão. porém costuma ser menos intenso. mialgia e cefaléia. a seguir. sendo um de seus principais diagnósticos diferenciais. causa sintomas semelhantes a uma gripe. podendo haver linfopenia ou linfocitose.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 19 Capítulo 2 Linfonodomegalia 19 fecções de vias aéreas superiores. e linfonodomegalia hilar. febre. que podem cavitar. podendo haver discreto rash cutâneo. O diagnóstico é confirmado demonstrando-se anticorpos heterófilos no sangue ou através da sorologia para Epstein-Barr (mais específico). coccioidomicose e paracoccioidomicose. As hepatites virais agudas. Da mesma forma. calafrios. O exame físico revela esplenomegalia e linfonodomegalia generalizada. a dengue hemorrágica. o sarampo pode cursar com linfonodomegalia generalizada discreta a moderada. costuma acometer adolescentes ou adultos jovens. O diagnóstico é por sorologia. O tempo médio após a infecção e desenvolvimento de sintomas da Aids é de dez anos. Pode acometer todos os órgãos do corpo. Artralgia e eritema nodoso podem ocorrer. dificultando o diagnóstico diferencial com sarcoidose. A manifestação mais comum da doença é o acometimento pulmonar. A linfonodomegalia generalizada costuma predominar em região auricular posterior e cervical posterior. Outros achados laboratoriais comuns costumam ser discreto aumento de transaminases e plaquetopenia discreta. costuma ocorrer em pessoas que inalaram fezes de morcego ou aves em regiões endêmicas. A forma disseminada da doença é muito mais rara e com mortalidade elevada. a infecção pelo citomegalovírus geralmente não causa sintomas em indivíduos imunocompetentes. Ocorre de duas a quatro semanas após a exposição ao vírus. Coccioidomicose O quadro clínico da rubéola também se assemelha ao da mononucleose. Histoplasmose Ao contrário do que acontece em indivíduos imunodeprimidos. O diagnóstico costuma ser confirmado através de sorologia. cefaléia e mialgia. podendo a linfonodomegalia generalizada persistir ou não. Os sintomas geralmente melhoram após dez a quinze dias. e a histoplasmose e a paracoccioidomicose podem se apresentar de forma sistêmica envolvendo outras cadeias linfonodais. podem cursar com linfonodomegalia cervical discreta. O hemograma costuma mostrar linfocitose com linfócitos atípicos. Infecções fúngicas As infecções fúngicas que mais freqüentemente cursam com linfonodomegalia são: histoplasmose. associados a exantema maculopapular discreto. com tosse seca. Pode causar artralgia e eritema nososo. Os sintomas costumam ser febre. Mononucleose mento do exantema em cinco a dez dias. com tosse sec a. O diagnóstico é feito através de sorologia. dor ocular e mialgia. que habita o solo de regiões endêmicas. cefaléia e mialgia. A radiografia de tórax pode mostrar infiltrado pulmonar difuso com linfonodomegalia hilar e mediastinal. visto que os anticorpos geralmente utilizados para o diagnóstico (métodos de Elisa e Western Blot) costumam demorar semanas a meses para ser detectados. e os achados laboratoriais típicos nessa fase são aumento discreto de transaminases e hemograma mostrando anemia e plaquetopenia discretos. Outras alterações laboratoriais. são provavelmente a maior causa de linfonodomegalia aguda. alguns vírus que tem maior importância como causa de linfonodomegalia. Achados laboratoriais comuns incluem leucopenia com linfocitose e aumento discreto de transaminases. que deve ser colhida cinco dias após o início dos sintomas. às vezes dificultando o diagnóstico diferencial com rubéola. Os sintomas costumam ser febre. Na forma disseminada as culturas de sangue e medula óssea costumam ser positivas em mais de 80% dos casos. como trombocitopenia e hemoconcentração. O diag- . dor torácica. por exemplo. Diversos vírus podem causar linfadenomagalia como manifestação secundária. Rubéola Causada pelo fungo Histoplasma capsulatum. associadas a fenômenos hemorrágicos e a prova do laço positiva sugerem evolução para a forma grave da doença. podendo preceder o apareci- Causado pela inalação do fungo Coccidioides immitis. ocorrendo principalmente em indivíduos imunocomprometidos. A linfonodomegalia cervical pode aparecer em 50% dos casos. Citaremos. HIV A infecção aguda pelo HIV tem o quadro clínico muito semelhante à mononucleose. mal-estar e coriza. O envolvimento medular também é comum. podendo cursar com exantema generalizado. O diagnóstico costuma ser feito através de biópsia com cultura dos órgãos afetados. pode causar em uma minoria sintomas semelhantes à mononucleose. cefaléia frontal. dor de garganta (às vezes com exsudato). Dengue Causada pelo vírus Epstein-Barr. Apresenta evolução subaguda (três semanas ou mais) com sintomas de febre. Podem acometer principalmente os linfonodos hilares. em que as manifestações podem ser diversas e graves. No entanto. mal-estar. Os achados na radiografia de tórax podem ser infiltrados nodulares. linfonodomegalia generalizada. Citomegalovírus O vírus da dengue é transmitido pelo mosquito Aedes Aegypti em regiões endêmicas. por exemplo. febre. O diagnóstico da infecção viral aguda pelo HIV é feito pela detecção do antígeno viral p24 ou pela detecção de material genético do vírus por PCR. acometendo em especial as regiões cervical e submandibular.

nasais e de trato gastrintestinal também podem ocorrer. artralgia e leucocitose. Lesão ulcerosa indolor no sítio de inoculação raramente é detectada. O diagnóstico é feito por biópsia e cultura dos órgãos afetados. dor torácica. o herpes simples e a sífilis. A forma disseminada ocorre especialmente em indivíduos com Aids e. costuma apresentar como manifestação inicial úlcera genital não-dolorosa (cancro duro). Os sintomas costumam ser febre. calafrios. O quadro pulmonar costuma se apresentar como tosse produtiva. É causado pela bactéria Clamidia tracomatis. A linfonodomegalia é dolorosa e. com quadro clínico semelhante. podendo acometer isoladamente os pulmões. cefaléia. erosão e úlcera. O quadro pode ser acompanhado de linfonodomegalia generalizada. e inclui manifestações como massas tumorais em sistema nervoso central. pode se iniciar o estágio secundário. A tuberculose costuma ocorrer mais freqüentemente e com manifestações mais graves em pacientes imunodeprimidos. histopatologia ou detecção do vírus através de imunofluorescência ou PCR. que predomina em região cervical. o linfogranuloma venéreo. Os achados radiográficos podem revelar infiltrado pulmonar predominantemente em ápice. perda de peso e sudorese noturna. incluindo palmas e solas. sendo mais freqüente em região cervical. infecção pulmonar com linfonodomegalia hilar ou infecção disseminada com linfonodomegalia generalizada. Após um período de incubação de três a doze dias. O diagnóstico se faz por meio de sorologia. A infecção é causada pela ingestão de carne contaminada mal cozida ou contato próximo com gatos. sorologia ou detecção do fungo em secreções respiratórias. podendo ser generalizada no caso da sífilis secundária. Doenças sexualmente transmissíveis As principais doenças sexualmente transmissíveis que causam linfonodomegalia são o cancro mole. que pode supurar. os linfonodos ou se apresentar de forma disseminada. O diagnóstico costuma ser pelo esfregaço de Tzank. acomete a região inguinal. com febre e mal-estar associado a linfonodomegalia dolorosa inguinal. Úlceras orais. mialgia. Cancro mole Também conhecido como cancróide. febre. Os quadros pulmonar e ganglionar da paracoccioidomicose podem ser difíceis de distinguir da tuberculose. O quadro clínico é variável. indivíduos jovens. também é um dos diagnósticos diferenciais da mononucleose infecciosa. ocasionalmente. Linfogranuloma venéreo Tuberculose Causada pelo Mycobacterium tuberculosis. em geral. Depois de quatro a oito semanas do aparecimento do cancro duro surgem lesões eritematosas maculopapulares distribuídas por todo o corpo. esplenomegalia discreta e mialgias. causando vesículas agrupadas sobre base eritematosa ou erosões e fissuras. Paracoccioidomicose retinite e pneumonite. aparece uma pápula eritematosa com halo eritematoso. o que ajuda a diferenciar do cancro na sífilis. Os achados radiográficos podem mostrar infiltrados intersticiais ou alveolares. hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia generalizada. Uma a duas semanas após o aparecimento da úlcera surge linfonodomegalia inguinal (geralmente unilateral). que podem supurar. é uma doença endêmica no Brasil. líquidos corporais ou sangue. é causado pela bactéria Haemophilus ducreyi. A linfadenite causada pela tuberculose pode acometer qualquer cadeia linfonodal. pode cursar com linfadenite localizada. Causado pelo Paracoccidioides brasiliensis. ocorre o estágio primário da doença. ocorrendo especialmente em pessoas do meio rural.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 20 20 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos nóstico é feito por biópsia e cultura dos órgãos afetados. podendo ser unilateral ou bilateral. dor de garganta. O quadro ganglionar costuma acometer principalmente linfonodos da região cervical. A linfonodomegalia nessas doenças localiza-se principalmente na região inguinal. associado a linfonodomegalia hilar e paratraqueal. rash cutâneo. O diagnóstico geralmente é clínico. cefaléia. podendo acometer qualquer órgão do corpo. sorologia ou detecção do fungo em secreções respiratórias. corio- Causada pelo Treponema pallidum. mialgia. podendo ser confirmado pelo raspado da lesão com coloração pelo Gram e cultura em meios específicos. . mal-estar. associada a linfonodomegalia inguinal indolor predominantemente unilateral (sífilis primária). O diagnóstico é feito pelos exames sorológicos VDRL ou FTA-ABS (mais específico) ou pela pesquisa do treponema nas lesões por meio de microscopia de campo escuro. Após dez a trinta dias (pode ter início até seis meses depois). A úlcera costuma ser muito dolorosa. ocorre na região genital masculina ou feminina. O diagnóstico se faz pela pesquisa e cultura do bacilo na secreção pulmonar ou na biópsia dos órgãos afetados. A infecção em imunodeprimidos pode ser grave. cavitação e linfonodomegalia hilar. podendo supurar. O linfonodo costuma ter necrose central. que cursa com sintomas sistêmicos como febre. Sífilis Toxoplasmose Caudada pelo protozoário Toxoplasma gondii. Herpes genital Causada pelo Herpes simplex tipo 2. isolamento do Toxoplasma gondii na histologia. O quadro clínico da forma pulmonar costuma ser de tosse produtiva prolongada. dispnéia e febre. As formas disseminadas podem envolver qualquer órgão do corpo e se apresentar com linfonodomegalia generalizada. com ou sem cavitação. As lesões podem ser bastante dolorosas e acompanhadas de mal-estar e febre. que geralmente é indolor. que posteriormente se transforma em pústula. cefaléia. Depois de um período de incubação entre quatro e sete dias após o contato sexual.

quando se suspeita de processo infeccioso. da artrite reumatóide. A síndrome de Sjöegren merece destaque especial dentre essas doenças. Neoplasias hematológicas As principais neoplasias hematológicas que costumam cursar com linfonodomegalia são as leucemias e os linfomas. podendo haver hepatoesplenomegalia. pois também é um fator de risco para o desenvolvimento de linfoma. Uma vez decidido pela biópsia. Nesses casos. destaca-se o hemograma. Um aumento no número de blastos ou nos linfócitos pode indicar. que. a biópsia excisional com histologia e imunoistoquímica associados pode sugerir a sua origem. nova linfonodomegalia em um paciente com Sjöegren merece investigação aprofundada de forma a afastar essa doença. de modo geral. pode confirmar que um nódulo palpável é realmente um linfonodo. por exemplo. cervical. além do exame histológico habitual. que ajuda na investigação de linfonodomegalia hilar em casos de linfonodomegalia generalizada. Outro exame freqüentemente utilizado é a radiografia de tórax. leucemia aguda ou leucemia linfóide crônica. Leucemias Biópsia de linfonodo Os vários tipos de leucemia podem cursar com linfonodomegalia. O hemograma costuma indicar o diagnóstico. como é o caso do lúpus eritematoso sistêmico. linfocitose pronunciada (leucemia linfóide crônica) ou excesso de blastos (leucemias agudas). De maneira geral. sendo difícil identificar o sítio primário do tumor. Algumas vezes o linfonodo acometido é a única pista do processo tumoral.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 21 Capítulo 2 Linfonodomegalia 21 Doenças reumatológicas Algumas doenças reumatológicas podem apresentar linfonodomegalia generalizada como manifestação secundária. além de sintomas constitucionais como febre. Tumores sólidos As neoplasias freqüentemente causam linfonodomegalia. que pode fornecer várias pistas para o diagnóstico. de linfonodomegalia. No caso de suspeita de neoplasias de cabeça e pescoço. pacientes com linfonodomegalia localizada causada por processos infecciosos benignos ou lesões de pele não necessitam de exames diagnósticos em um primeiro momento. deve ser feito o contato com o patologista e informado a hipótese diagnóstica. Já um hemograma com eosinofilia pode sugerir reação a agentes. . da síndrome de Sjöegren e da doença de Still. é generalizada. de forma a se obter todos os dados possíveis da amostra. os exames de imagem devem ser solicitados de maneira individualizada. Linfócitos atípicos em um paciente jovem com linfonodomegalia generalizada pode sugerir mononucleose. devendo os exames ser solicitados de forma individualizada baseado nas hipóteses diagnósticas (Tabela 1). para tentar determinar o sítio primário do tumor. Linfomas O linfoma não-Hodgkin e o linfoma de Hodgkin são neoplasias que tipicamente se apresentam por meio de linfonodomegalia. que também podem ser vistas por um exame tomográfico. Já quando a suspeita é processo neoplásico. Uma ultra-sonografia. com ou sem hepatoesplenomegalia associada. Os sintomas costumam incluir fadiga. fungos e micobactérias. Exemplificando. A Tabela 5 resume o tratamento de algumas causas selecionadas. Já o linfoma de Hodgkin costuma se apresentar preferencialmente com linfonodomegalia localizada. devem ser feitas cultura e pesquisa para bactérias. respectivamente. Se nenhum linfonodo predominar. deve ser acrescentado à histologia habitual a imunoistoquímica. revelando citopenias associadas a leucocitose pronunciada (leucemia mielóide crônica). A biópsia de linfonodo é o método diagnóstico de escolha para linfonodomegalia localizada ou generalizada inexplicadas. Os linfonodos costumam estar endurecidos e aumentados de tamanho. os linfonodos primeiramente acometidos são os que se encontram na drenagem linfática do processo tumoral. emagrecimento e sudorese noturna. O diagnóstico é feito por meio de biópsia. Pode ainda ser útil na avaliação de hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia abdominal. febre e sangramentos. o primeiro exame deve ser uma punção biópsia com agulha fina. axilar e inguinal. Leucocitose com neutrofilia pode sugerir infecção bacteriana. O maior dos linfonodos deve ser escolhido e retirado inteiro para a análise (biópsia excisional). podendo estar aderidos a planos profundos. Logo. EXAMES COMPLEMENTARES Exames laboratoriais Não existe uma bateria de testes diagnósticos que possam ser utilizados de forma universal para o diagnóstico TRATAMENTO O tratamento da linfonodomegalia se baseia no tratamento da causa de base. Dentre os exames mais úteis na investigação de linfonodomegalia não-explicada. De modo geral. Exames de imagem Da mesma forma que os exames laboratoriais. tanto pela maior probabilidade de malignidade dos primeiros quanto pela maior incidência de complicações infecciosas e traumáticas nas biópsias de linfonodomegalia axilar e inguinal. podendo haver disseminação para outras cadeias linfonodais em processos mais avançados. O linfoma nãoHodgkin geralmente se apresenta com linfonodomegalia generalizada associada a graus variáveis de hepatoesplenomegalia. a ordem decrescente de preferência para a escolha do linfonodo deve ser supraclavicular. além de descrever suas características como necrose central.

Como já foi dito. toxoplasmose ou sífilis secundária. Am Fam Physician 1998 Oct 15. realizando biópsia excisional (retira-se o linfonodo inteiro) caso não haja resolução espontânea da linfonodomegalia. tratamento sintomático com analgésicos e aumento da ingestão hídrica.: Approach to the patient with lymphadenopathy and splenomegaly. É necessário verificar a região que drena para este linfonodo em busca de processo neoplásico primário (Tabelas 1 e 3). 22. existem pistas importantes para o diagnóstico. . Ferrer R. 58(6): 1313-20.990-4. citomegalovírus. Linphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Já a linfonodomegalia generalizada que não foi explicada após os exames pertinentes conforme a anamnese e o exame físico (Tabelas 1 e 4) não deve ser observada com expectativa de melhora espontânea. tobramicina (Tobrex®) ou ciprofloxacina (Ciloxan®) 1 gota de 4/4 h por 7 dias associado a tratamento sintomático Doença autolimitada. caso não se confirme a mononucleose. O maior dos linfonodos deve ser biopsiado. Dessa forma.000 U IM em 2 doses com intervalo de uma semana. sendo a ordem decrescente de preferência. Imunodeprimidos e pacientes com manifestações mais graves devem receber sulfadiazina 1-1. linfonodomegalia supraclavicular ou linfonodomegalia cervical em paciente com fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (idade I I avançada. por exemplo. Se nenhum dado sugerir neoplasia. Saunders. síndrome consuptiva. pois se trata de um processo sistêmico. cefaléia. alguns doentes poderão não ter um diagnóstico preciso. adaptado do artigo de revisão de Ferrer. Capítulo 164: p. No caso da linfonodomegalia localizada.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 22 22 Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento I Seção 1 Problemas Sistêmicos Tabela 5. Após a avaliação inicial baseada nas pistas de anamnese e exame físico (Tabela 1).400. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Armitage JO. Já em outros casos. aciclovir 200 mg VO 5 X/dia ou valaciclovir 500 mg VO de 8/8 h Sífilis primária ou secundária: penicilina benzatina 2. rifampicina 600 mg e pirazinamida 2 g ao dia Pacientes imunocompetentes com doença leve devem receber apenas tratamento sintomático. por exemplo. rubéola. os linfonodos das cadeias supraclavicular. Um exemplo é um paciente jovem com febre. resume as orientações. Na sífilis terciária devem ser aplicadas 3 a 4 doses com intervalo de uma semana Cancro mole Linfogranuloma venéreo Herpes genital Sífilis CONCLUSÕES I I I I Grande parte das causas de linfonodomegalia podem prontamente ser identificadas mediante história e exame físico detalhados (Tabela 1). Em casos de dengue hemorrágica. etilismo e tabagismo) devem ser prontamente investigadas.25 centímetros e linfonodos endurecidos e aderidos a planos profundos. é provável que um tempo pequeno de espera como esse não altere a evolução do quadro. rubéola e citomegalovírus Dengue Paracoccioidomicose Tuberculose Toxoplasmose Tratamento Em casos leves e localizados: cefalexina 500 mg VO de 6/6 h ou cefadroxil 500 mg a 1 g de 12/12 h por 7 a 10 dias Amoxacilina 500 mg VO de 8/8 h por 7 dias ou penicilina benzatina 1. mas precisam ser confirmadas.200. dor de garganta e linfonodomegalia generalizada com linfocitose e linfócitos atípicos no hemograma. cervical. Casos moderados em imunocompetentes. como HIV agudo. lacrima plus) e compressa com água fria Colírio de antibióticos. linfonodomegalia maior do que 2. Tratamento de causas selecionadas de linfonodomegalia Causas Infecções de pele e subcutâneo Faringite estreptocócica Conjuntivite viral Conjuntivite bacteriana Doença da arranhadura do gato Mononucleose. Outros dados que aumentam a probabilidade de neoplasia em qualquer localidade são idade avançada. hidratação parenteral vigorosa e internação hospitalar Itraconazol 100 mg/dia em dose única por 6 a 12 meses “Esquema 1” com isoniazida 400 mg. Mesmo que se trate de processo neoplásico. axilar e inguinal. que precisa ser confirmada pelos anticorpos heterófilos ou sorologia (mais específica) para que não passem despercebidos outros diagnósticos diferenciais importantes. hepatite B. O Algoritmo 1.5 g de 6/6 h. de uma conjuntivite levando a linfonodomegalia auricular anterior ou infecção de orofaringe com linfonodomegalia submandibular ou cervical. Cecil textbook of internal medicine. pirimetamina 25-100 mg/dia e ácido folínico 10-25 mg/dia Azitromicina 1 g VO em dose única Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 h por 21 dias Casos leves: aciclovir tópico a 5% (Zovirax®). caso nenhum predomine. O diagnóstico provável é a mononucleose infecciosa. é necessário verificar primeiramente o risco de neoplasia. como é o caso.000 U IM Tratamento sintomático: colírios lubrificantes (por exemplo. deve-se proceder à investigação com sorologias para essas doenças. não necessita de tratamento específico Tratamento sintomático Em casos leves. pode-se optar por observar o paciente por três a quatro semanas.ed.

Avaliação de linfonodomegalia. biopsiar* Biopsiar se a investigação persistir inconclusiva Algoritmo 1. 20: 570-82. solicitar hemograma. linfoma. biopsiar* Se não houver fatores de risco que sugiram neoplasia. Se não houver resolução espontânea. História e exame físico (Tabelas 1. HIV. sífilis. Kelleys textbook of internal medicine. citomegalovírus e toxoplasmose) e outros exames conforme o caso Se houver risco de doença neoplásica. Blijham GH.com) Software 13. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults: Uptodate‚( http://www. faringite. * Se a linfonodomegalia se localizar em cabeça e pescoço realizar primeiramente punção biópsia por agulha fina.ed. Vaughn DJ. rubéola. sífilis. Semin Oncol 1993. 27: 373-6. Lippincott Williams & Wilkins. Clinical approach to lymphadenopathy. Pangalis GA. Unexplained lymphadenopathy in family practice: an evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians’ workup.02-LINFONO 15-23 5/7/07 10:55 AM Page 23 Capítulo 2 Linfonodomegalia 23 Fijten GH. micose interdigital Sugestivo: por exemplo. Lippincott Williams & Wilkins.1: 2005. Evaluation of lymphadenopathy. J Fam Pract 1988. solicitar outras sorologias (hepatite B. dando ênfase ao local que drena para o linfonodo. Slap GB.ed. conjuntivite. Goroll AH. dengue. pode-se observar o paciente por 3 a 4 semanas. Fletcher RH. . Simon HB. Primary care medicine. radiografia de tórax e sorologia para mononucleose Revisar os dados de anamnese e exame físico. 4. neoplasia de cabeça e pescoço. 2. JAMA 1984.1522-30. Solicitar os exames pertinentes Se a reavaliação for inconclusiva. 252: 1321. mononucleose. When to perfom biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients. 3 e 4) Diagnóstico: por exemplo. Capítulo 12: p. Capítulo 201: p.uptodate. 4.63-7. infecções na pele. tuberculose Investigação conforme a suspeita clínica Tratar a doença Doença confirmada Investigação inconclusiva Linfonodomegalia inexplicada Generalizada Localizada Revisar os dados de anamnese e exame físico.: Approach to the patient with lymphadenopathy.

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