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Modelo Permissão de trabalho

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PERMISSÃO DE TRABALHO - RADIAÇÃO IONIZANTE

Nº XXXXXX

1ª VIA

EM CASO DE SUSPENSÃO DO TRABALHO, A PERMISSÃO DEVERÁ SER CANCELADA, DEVENDO SER EMITIDA UMA NOVA PT
EQUIPAMENTO: DESCRIÇÃO DO TRABALHO: ÁREA: LOCAL DO SERVIÇO: DATA: HORA:

Nº DE PESSOAS:

TIPOS DE ATIVIDADES A SEREM EXECUTADAS S NA Gamagrafia Raio X Outros Serviços ____________________________

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA REALIZAÇÃO DO SERVIÇO S 1 2 3 NA Equipe credenciada (1 RIA + 2 operadores) Medidores de radiação (1 Geiger + 3 Bips) Utilizar Dosimetros Material p/ resgate (pinça+placas de chumbo+container) Existe certificado de vistoria do irradiador e fonte Existe Tabela de Decaimento Engates do comando e engates da fonte em bom estado Manivela do cabo comando em bom estado Corpo do irradiador em bom estado Cabos Comando e tubo guia em Bom Estado Existe Colimador Fator de Redução: _____________________ Balizamento Teórico (m): _______________ Gabarito de teste da fonte (No Go Gauge) Isolamento da área restrita Bloqueio, etiquetagem e teste Instalação adequada de acesso ao local de serviço Ventilação adequada do local Exaustão adequado do local Iluminação complementar Serviço requer acompanhamento especializado Uso de Capacete de Segurança, Óculos de Segurança, Protetor Auricular e Calçado de Segurança Roupas para Trabalhos a altas temperaturas Sistema de circulação de pessoas Cinto de Segurança tipo paraquedista com dois talabartes do local Sistema despressurizado Sistema Drenado/Purgado Comunicação via rádio Monitoramento de gases e vapores Outras medidas: _________________________________ _____________________________________________

S

NA

ANÁLISE PRELIMINAR DO RISCO Presença de Inflamável (1,3,14,15,16,18,19,20,21,22,24) Presença de Produtos asfixiante/irritantes (1,3,15,16,18,19,21,22,28) Amb. Risco de Explosão ou Incêndio (1,3,15,16,18,19,21,22,26,27,28) Ambiente com temperaturas extremas (1,3,14,15,16,18,19,22,23) Ambiente com risco de choque elétrico (1,3,14,15,16,20,21,22) Ambiente com risco de choques mecânicos (1,3,14,15,16,17,20,22) Ambiente com equipamentos pressurizados (1,3,14,15,16,22) Ambiente com risco de queda no mesmo nível (1,3,15,16,17,22) Amb.risco de queda de diferentes níveis (1,3,14,15,16,17,22,25) Amb. Com risco de vazamento (1,3,14,15,16,18,19,20,22,27,28,29) Ambiente pouco iluminado (1,3,14,20,22) Oxigênio (minimo 19,5%) (1,3,22,29,30) Explosividade (0% LIE) (1,3,22,29,30) Monóxido de Carbono < 35ppm (1,3,22,29,30) Ambiente com risco de exposição a radioatividade (1,3,22,30) Outros Riscos: _____________________________

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

S

NA

BLOQUEIO DE ENERGIA Enérgia Elétrica Pressão Hidráulica Pressão ar comprimido Energia de movimento Energia térmica Produtos químicos Energia Potencial Local: ______________________ Local: ______________________ Local: ______________________ Local: ______________________ Local: ______________________ Local: ______________________ Local: ______________________

22 23 24 25 26 27 28 29 30

Outros ____________________________

RECOMENDAÇÕES:

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS: Declaro que estou ciente de minha responsabilidade e após ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, autorizo sua execução sempre seguindo as precauções e definiçõe conjunto com o emitente e o executante. NOME EMITENTE LIBERADOR SEGURANÇA INSPEÇÃO FINAL CONCLUÍDO/TESTADO NÃO SIM ÁREA LIMPA E ORGANIZADA NÃO SIM VISTO EMITENTE DATA: / / VISTO LIBERADOR DATA: / / ASSINATURA DATA LIBERAÇÃO VÁLIDADE REVALIDACÃO

Instalar ventilação adequada do Local ___:___h. ___:___h.

OBRIGATÓRIO VISTO DA SEGURANÇA DO TRABALHO

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