POLTICAS PBLICAS DE SADE NO BRASIL

PUBLIC HEALTH POLICIES IN BRAZIL

Aylton Paulus Jnior1, Luiz Cordoni Jnior2

Economista. Mestre em Teoria Econmica. Docente do Departamento de Economia, Universidade Estadual do Paran/FECEA Campus de Apucarana. Economista da Universidade Estadual de Londrina/Hospital Universitrio. 2 Mdico. Doutor em Sade Coletiva. Departamento de Sade Coletiva, Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual de Londrina. Londrina, PR. Correspondncia: Aylton Paulus Jnior (paulus@sercomtel.com.br)

Resumo Este texto tem por finalidade servir como uma primeira aproximao para a compreenso das polticas pblicas de sade no Brasil, destacando alguns dos principais eventos, inclusive a institucionalizao do Sistema nico de Sade na Constituio Federal de 1988. Apresenta fatos em sade pblica do Estado Brasileiro com registros que datam do sculo passado at os nossos dias. Oferece aos interessados em aprofundar os estudos, uma referncia temporal indicando autores e legislao, sem esgot-los, que podem nortear novos estudos e pesquisas. Descritores: Sade pblica; Sistema nico de Sade; Histria; Poltica de Sade.

Abstract This text aims to be a first approach for understanding the public health policy in Brazil, focusing on some of the main events, including the institutionalization of the Unified Health System (current National Health System) which is inscribed in the Federal Constitution of 1998. It presents public health events of Brazilian State since the past century until the present times. It shows time references linked to authors, without being exhaustive, that can orientate those who are interested in going deeper into the study. Key words: Public health; National Health System (BR); History; Health policy.

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No perodo de 1897 at 1930 os assuntos relacionados com a sade, como funes pblicas, eram tratados no Ministrio da Justia e Negcios Interiores, em especfico, na Diretoria Geral de Sade Pblica. Mdice1 relata que a assistncia sade ofertada pelo Estado at a dcada de 1930 estava limitada s aes de saneamento e combate s endemias. tambm dessa poca, o surgimento e desenvolvimento do chamado sanitarismocampanhista, fortemente presente at o final da dcada de 1940. Tal poltica visava dar apoio ao modelo econmico agrrio-exportador, garantindo condies de sade para os trabalhadores empregados na produo e na exportao. As campanhas visavam ao combate de endemias tais como a peste, a clera, a varola, dentre outras.2 Progressivamente, o Estado vai acentuando sua interveno no setor sade e, aps a segunda guerra mundial, passa a assumir obrigaes financeiras no que se refere assistncia sade da populao. A previdncia Social no Brasil surgiu em 1923 com o Decreto Legislativo que ficou conhecido como Lei Eli Chaves criando as Caps - Caixas de Aposentadoria e Penso.3 Estas eram organizadas pelas empresas e ofereciam assistncia mdica, medicamentos, aposentadorias e penses. Belinati4 apoiado em historiadores, cita que no perodo de 1923 a 1933 foram criadas 183 Caixas de Aposentadorias e Penso. A partir de 1933, surgiram os Institutos de Aposentadorias e Penses (IAP), entidades de grande porte abrangendo os trabalhadores agrupados por ramos de atividades. Tais institutos foram o IAPTEC (para trabalhadores em transporte e cargas), IAPC (para os comercirios), IAPI (industririos), IAPB (bancrios), IAPM (martimos e porturios) e IPASE (servidores pblicos). O modelo inicial da assistncia mdica no era universal e baseava-se nos vnculos trabalhistas. Tinham direito aos benefcios somente trabalhadores que contribuam para a Previdncia, ou seja, aqueles com carteira assinada. Em 1930, foi criado o Ministrio da Educao e Sade. As atenes predominantes dos governos at ento, estavam voltadas s aes de carter coletivo. A partir desta dcada a nfase governamental comea a se deslocar para a assistncia mdica individual.5

Em 1948, durante o mandato do General Eurico Gaspar Dutra, o governo federal formula o Plano SALTE (Sade, Alimentao, Transporte e Energia). Em 1953, ainda sob a influncia do Plano, foi criado o Ministrio da Sade (MS) que se dedica s atividades de carter coletivo, como as campanhas e a vigilncia sanitria. poca e paralelamente, a assistncia mdica cresce e se desenvolve no mbito das instituies previdencirias. J se percebia a necessidade de garantir a manuteno e reproduo da fora de trabalho cada vez mais urbana e fabril, ciclo iniciado em 1930. Donnangelo, apud Cordoni Jnior6, caracteriza o desenvolvimento da assistncia mdica no seio das instituies previdencirias como instrumento para amenizar tenses sociais e controlar a fora de trabalho. As vrias instituies previdencirias e a multiplicidade de tratamentos aos seus usurios motivaram o governo uniformizao dos mtodos com a promulgao da Lei Orgnica da Previdncia Social, em agosto de 1960.7 Os direitos e deveres passaram a ser semelhantes orientados pela lei, o que viria facilitar no futuro, a fuso dos IAP. Em 1966, da fuso dos IAP originou-se o INPS Instituto Nacional de Previdncia Social que uniformizou e centralizou a previdncia social. Nesta dcada a previdncia social se firmou como principal rgo de financiamento dos servios de sade. Mdice1 e Mendes8 concordam que aconteceu uma concentrao das polticas de sade com extenso da cobertura assistencial. Conforme a tendncia observada j no incio da dcada de 1950, na dcada de setenta, a poltica de sade encontrava-se totalmente polarizada entre as aes de carter coletivo, como os programas contra determinados agravos, vacinao, vigilncia epidemiolgica e sanitria, a cargo do Ministrio da Sade e, a assistncia mdica individual centrada no INPS, rgo do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), criado em 1974. A assistncia mdica individualizada passou a ser dominante e a poltica privilegiou a privatizao dos servios e estimulou o desenvolvimento das atividades hospitalares. O processo de industrializao acelerado observado a partir do Presidente Jucelino Kubitscheck de Oliveira fortaleceu a economia dos centros urbanos e
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gerou fora de trabalho a ser atendida pelo sistema de sade. Tal fato aprofunda a necessidade de o Estado atuar na sade do trabalhador, mantendo e restaurando sua capacidade produtiva.9 A expanso da medicina hospitalar apontada por Cordoni Jnior.5 Segundo o autor, em 1970 foram internados 2,9% da populao brasileira, passando para 9,7% em 1980. Em 1972 iniciou-se a ampliao da abrangncia previdenciria. As empregadas domsticas e os trabalhadores rurais foram beneficiados pela cobertura de assistncia mdica no sistema de sade e, em 1973 incorporaram-se os trabalhadores autnomos. Paralelamente ao desenvolvimento do sistema de sade acima descrito, inicia-se um movimento intelectual e poltico de crtica ao mesmo. Em 1976, fundado o Centro Brasileiro de Estudos de Sade CEBES que marca o incio da mobilizao social que se convencionou chamar Movimento da Reforma Sanitria Brasileira MRSB. O Movimento nasceu nos Departamentos de Medicina Preventiva e no Curso de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP) e rapidamente se expandiu entre os profissionais de sade, tendo como principal meio de difuso de idias a revista do CEBES, Sade em Debate.2 O MRSB inseria-se na luta contra a ditadura militar e preconizava um novo modelo assistencial que destacava a importncia da assistncia primria de sade.2 O MRSB foi o grande indutor de convocao da 8 Conferncia Nacional de Sade, cujas recomendaes foram absorvidas pela Constituio Federal de 1986, como adiante se examinar. Em 1974 surge o PPA - Plano de Pronta Ao e o FAS - Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social para enfrentar a crescente demanda curativa. O FAS, fundo de recursos pblicos, emprestava dinheiro a juros subsidiados. Tais recursos eram utilizados predominantemente para a construo de hospitais privados. Estes garantiam o retorno do capital atravs do credenciamento junto ao INPS. O PPA foi um conjunto de aes que desburocratizou o atendimento de urgncia ao segurado e permitiu o atendimento ambulatorial a toda a populao nos casos de urgncia. O

PPA importante referncia porque foi o incio da universalizao do atendimento. Na poca, grandes investimentos foram realizados privilegiando a assistncia mdica em unidades de sade em detrimento das aes preventivas. A primeira tentativa de regulamentao do papel dos municpios na poltica de sade data de 1975, com a Lei 6.22910 de 17 de julho de 1975. Tratando da organizao do Sistema Nacional de Sade, continha, em seu artigo primeiro as competncias do municpio: 1) a manuteno dos servios de sade, em especial os de Pronto Socorro. 2) manter a vigilncia epidemiolgica. 3) articular os planos locais de sade com os estaduais e federais. 4) integrar seus servios no sistema nacional de sade10. Esta Lei objetivou a extenso da cobertura. A maior parte das prefeituras gastou seus recursos em atendimentos especializados, notadamente os de pronto socorro dando pouca ateno aos atendimentos primrios.11 De fato, sob a Lei 6.229/75, a municipalizao no prosperou. A experincia do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento para o Nordeste (PIASS) ocorrida em 1976, foi especialmente importante para evidenciar a necessidade de ateno primria de sade (APS). O objetivo, segundo descreve Mdice1, era levar sade pblica s regies carentes dentro de uma nova concepo do pensamento sanitrio adotando sistemas de ateno primria sade com o envolvimento da comunidade local. A idia de APS foi, inicialmente, desenvolvida apenas no Nordeste, mas alcanou, anos mais tarde, abrangncia nacional.1 Em 1977 o governo cria o SINPAS Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social atravs da Lei 6.439/77.12 As seguintes instituies compunham o SINPAS: 1) Instituto Nacional de Previdncia Social - INPS; 2) Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social - INAMPS; 3) Fundao Legio Brasileira de Assistncia - LBA; 4) Fundao Nacional do Bem Estar do Menor FUNABEM; 5) Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social - DATAPREV; 6) Instituto de Administrao Financeira da Previdncia e Assistncia Social - IAPAS; e 7) a Central de Medicamentos - CEME.

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Apesar da Lei 6.229/75 visar regulamentao do Sistema Nacional de Sade, na verdade no havia propriamente um sistema. As aes de sade eram desenvolvidas de maneira fragmentada e sem nenhuma integrao. A sade coletiva era considerada um direito de todos e a assistncia mdica hospitalar individualizada direito apenas dos trabalhadores contribuintes do Sistema Nacional de Previdncia Social. Na poca, cabia ao Ministrio da Sade, ao menos formalmente, a responsabilidade da formulao das polticas e o desenvolvimento das aes coletivas; ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social a realizao da assistncia mdica atravs do INAMPS - Instituto Nacional de Assistncia Mdica e de Previdncia Social; ao Ministrio da Educao a formao de recursos humanos para sade e a prestao de servios nos hospitais universitrios; ao Ministrio do Interior as aes de saneamento e ao Ministrio do Trabalho cuidar da higiene e segurana do trabalho.13 Na nova estrutura proposta pelo SINPAS a assistncia mdica continuava a ser prestada principalmente atravs de contrato com setor privado com os recursos da previdncia. O conjunto de polticas pblicas da dcada de 1970, levou a um modelo mdicoassistencial privatista assentado no Estado como grande financiador e no setor privado nacional como o maior prestador, tendo o setor privado internacional como o mais significativo produtor de insumos.9 Em 1977 o Ministrio da Sade j reconhecia que o papel primordial da esfera municipal era o de estruturar uma rede de servios bsicos dentro dos princpios da ateno primria11, mas poca, nenhum passo concreto foi dado por ele nesta direo. O primeiro encontro municipal do setor sade, realizado em Campinas em maio de 1978, concluiu pela ateno primria sade como prioridade dos municpios deixando os casos mais complexos (atendimentos secundrios e tercirios) para a Unio e para os Estados.11 Em maio de 1980, na VII Conferncia Nacional de Sade, surgem as idias que iriam ganhar forma em um programa racionalizador do INAMPS denominado PREVSADE com o objetivo de generalizar o desempenho obtido com o Programa PIASS voltado assistncia primria. Este Programa, segundo Mdice1, no

saiu das gavetas em funo da crise econmica da Previdncia que se iniciou em 1981. A pouca prioridade dada s aes de saneamento e medicina preventiva facilitava o surgimento de doenas que poderiam ter fcil soluo com medidas preventivas e APS. Para Braga e Paula14 o crescente volume de recursos para a medicina curativa ameaava o sistema previdencirio. Formava-se uma conscincia de que era necessrio repensar a poltica de sade. As idias difundidas pelo MRSB comeavam a repercutir no interior do governo. Em 1982 surge o Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social, elaborado pelo Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria, conhecido como Plano do CONASP, que foi criado para racionalizar as aes de sade.15-16 O modelo curativo dominante comea a ser abalado. Este plano atuou sobre a racionalizao das contas com os gastos hospitalares dos servios contratados com o sistema SAMHPS - Sistema de Assistncia Mdico-hospitalar da Previdncia Social, pondo fim modalidade em uso, denominada pagamento por unidade de servio. Alm disso, o Plano refere-se tambm ao aproveitamento da capacidade instalada de servios ambulatoriais pblicos. Como conseqncia do Plano do CONASP, visando conseguir uma maior e melhor utilizao da rede pblica de servios bsicos, em 1982 foram firmados convnios trilaterais envolvendo os Ministrios da Previdncia Social, Sade e Secretarias de Estado de Sade, os quais posteriormente foram substitudos pelas Aes Integradas de Sade AIS, com o objetivo da universalizao da acessibilidade da populao aos servios de sade. Esta proposta abriu a possibilidade de participao dos estados e, principalmente, municpios na poltica nacional de sade.17 A implementao das AIS, segundo Cohn e Elias18 representou o passo inicial para o processo de descentralizao na sade. As AIS incorporaram os servios estaduais e municipais rede de servios pagos pelo INAMPS integrando as esferas de governo em comisses interinstitucionais de sade. Os convnios foram um marco na instituio da gesto colegiada nas diversas esferas de governo e na responsabilizao dos municpios
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como porta de entrada do sistema.5 Segundo Mendes8 os recursos da sade comearam ser desconcentrados. Para Santos13 os repasses de encargos e dos recursos foram vinculados a compromissos assumidos perante a Unio. Para esta autora, esta desconcentrao foi caracterizada pela transferncia de recursos carimbados aos municpios, eventualmente, at contrrios s prioridades locais. Entretanto as AIS, com a idia de gesto colegiada, e na seqncia o SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Sade de 1987, comearam a por em prtica os ideais da Reforma Sanitria.19 Este com restries que sero comentadas a seguir. Enquanto as AIS representaram um movimento de estmulo municipalizao, o SUDS representou uma re-centralizao nas mos das secretarias estaduais de sade. O SUDS no causou maiores estragos descentralizao porque foi de curta durao (de 1987 a 1990) e o movimento poltico prmunicipalizao estava bastante fortalecido, como ilustra o pargrafo seguinte. As discusses da VIII Conferncia Nacional da Sade, em maro de 1986, resultaram na formalizao das propostas do MRSB, ensejando mudanas baseadas no direito universal sade, acesso igualitrio, descentralizao acelerada e ampla participao da sociedade. A Conferncia j apontava para a municipalizao como forma de executar a descentralizao. As bases do sistema atual, o SUS Sistema nico de Sade foram dadas por esta conferncia que envolveu mais de 5.000 participantes e produziu um relatrio que subsidiou decisivamente a Constituio Federal de 1988 nos assuntos de Sade.20 A Constituio Federal21 de 1988 deu nova forma sade no Brasil, estabelecendo-a como direito universal. A sade passou a ser dever constitucional de todas as esferas de governo sendo que antes era apenas da Unio e relativo ao trabalhador segurado. O conceito de sade foi ampliado e vinculado s polticas sociais e econmicas. A assistncia concebida de forma integral (preventiva e curativa). Definiuse a gesto participativa como importante inovao, assim como comando e fundos financeiros nicos para cada esfera de governo.

As Leis 8.080/90 e a 8.142/90 so singularmente relevantes para o novo modelo, uma espcie de estatuto da sade no Brasil. A Lei 8.080/90 sedimenta as orientaes constitucionais do Sistema nico de Sade.22 A Lei 8.142/90 trata do envolvimento da comunidade na conduo das questes da sade criando as conferncias e os conselhos de sade em cada esfera de governo como instncias colegiadas orientadoras e deliberativas, respectivamente.23 As conferncias, instaladas de quatro em quatro anos, tm a participao de vrios segmentos sociais; nelas so definidas as diretrizes para a formulao da poltica de sade nas respectivas esferas de governo.22 A Lei 8.142/90 tambm define as transferncias de recursos financeiros diretamente de fundo a fundo sem a necessidade de convnios, como por exemplo, as transferncias diretas do Fundo Nacional de Sade para Fundos Estaduais e Municipais.23 As normas operacionais editadas pelo MS em 1991, 1993 e 1996 tambm devem ser destacadas pela sua importncia na orientao do novo modelo, inclusive nos aspectos do financiamento.24,25,26 Particularmente importante para a municipalizao foi a NOB de 1996, de fato s implementada em 1998, que definiu modalidades de gesto.26 A modalidade mais avanada, denominada Gesto Semiplena, alargava as possibilidades de autonomia administrativa para a gesto dos recursos financeiros da Unio repassados aos municpios. Esta modalidade resultou em maior capacidade de planejamento para os municpios.27 Em 13 de setembro de 2000 foi promulgada a Emenda Constitucional 29 com o objetivo de definir a forma de financiamento da poltica pblica de sade de maneira vinculada receita tributria.28 O financiamento do SUS passou a ser garantido constitucionalmente. A base vinculvel composta pelos impostos pagos deduzidas as transferncias entre governos. Para viabilizao do cumprimento da EC 29 foi fixado um perodo de transio at 2004. O governo Federal deve corrigir anualmente o oramento da sade com base na variao do produto interno bruto (PIB) do ano anterior. J os Estados deveriam at 2004, estar aplicando
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pelo menos 12% da base vinculvel. A regra para os municpios semelhante, sendo os percentuais de pelo menos 15% da base vinculvel a partir de 2004. As discusses sobre a operacionalizao da EC 29 no Governo Federal e os debates conceituais de despesas com sade em todos os nveis de governo, bem como outros esforos de desvinculao de receitas, parecem ter o objetivo de fuga s determinaes da Lei mostrando dificuldades em sua implementao e, conseqentemente, para o SUS. De qualquer forma, a viabilizao do sistema de financiamento na forma prevista na Constituio Federal de 1988 e na Emenda Constitucional 29 tem tomado a ateno dos estudiosos do setor. O Governo Federal e grande parte dos governos estaduais tm oferecido resistncias aplicao de recursos na sade na forma de vinculao prevista na Emenda Constitucional 29/2000. O Problema do financiamento das Polticas de Sade ainda no est resolvido.

de Doutorado]. So Paulo: Universidade de So Paulo; 1994. 5. Cordoni Jnior L. Servios municipais de sade no Paran: tendncias e perspectivas. [Tese de Doutorado]. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo; 1986 6. Cordoni Jnior L. Medicina comunitria: emergncia e desenvolvimento na sociedade brasileira. [Dissertao de Mestrado]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 1979. 7. Brasil. Lei n 3.807, de 26 de agosto de 1960. Dispe sobre a Lei Orgnica da Previdncia Social. [citado 2006 Dez 13]. Disponvel em: http://www.soleis.adv.br/previdenciasocialleio rganica.htm. 8. Mendes EV. Uma agenda para sade. So Paulo: Hucitec; 1996. 9. Mendes EV. Distrito sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias do sistema de sade. So Paulo: Hucitec; 1993. 10. Brasil. Lei n 6. 229, de 17 de julho de 1975. Cria o Sistema Nacional de Sade. [citado 2006 Dez 11]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/CCIVIL/Leis/L6229 .htm. 11. Almeida MJA. Organizao de servios de sade a nvel local: registros de uma experincia em processo. [Dissertao de Mestrado]. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 1979. 12. Brasil. Lei 6. 439, de 1 de setembro de 1977. Institui o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia social - SINPAS, e d outras providncias. [citado 2006 Dez 11]. Disponvel em: http://www010.dataprev.gov.br/sislex/paginas /42/1977/6439.htm. 13. Santos L. Distribuio de competncia no Sistema nico de Sade: o papel do Estado nas trs esferas de governo no SUS. Braslia: OPS/OMS; 1994.

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Recebido em 22/09/2006 Aprovado em 20/12/2006

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