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mGobierno
Ii!iJ de Canarias

Consejerfa de Educacioll,
Universi.dades y Sostenibilldad
Direction Territorial de Educaci6n
de Santa Cruz de Tenerife

C. E. I. P. "Baldomero Bethencourt Frances"

38008584

DATOS PERSONALES DE LA FAi\11LIA DEL ALUMNADO.

PADRE/TUTOR:

Apellidos: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

D. N. 1. nQ IN. 1. F.: _ _ _ _ _ _ __

Nombre: _____________

Estado civil: ___________

Domicilio: __________________ Barrio: ___________

Telefonos fijo: ____________ Telefono m6vil: _ _ _ _ _ _ _ _ __

Profesi6n: _________________________________________________

Estudios: ____________________ Recha de nacimiento: ______________

MADRE/TUTORA:

Apellidos: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
D. N. 1. nQ /N. 1. F.: _ _ _ _ _ _ ____

Nombre: ____________

Estado civil: _ _ _ _ _ _ __

Domicilio: _____________________________

Barrio: __________

Telefonos fijo: ___________ Telefono m6vil: _ _ _ _ _ _ _ _ __

Profesi6n: ____________________________________

Estudios: ____________________ Fecha de nacimiento: ______________

leod de los Vinos, a __ de abril de _ _ __

FIRMADO

Caile Anlonio Perez Oi az. nO 20

38430 Icod de los Vinos
Tlno: 922 810688 Fax: 922 81 4236
Email: 38008584@gobiernodecanarias,org