P. 1
(2) ROTEIRO DE ENTREVISTA (ANAMNESE) PARA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA.l

(2) ROTEIRO DE ENTREVISTA (ANAMNESE) PARA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA.l

1.0

|Views: 41.721|Likes:
Publicado porDiogenes Carlos

More info:

Published by: Diogenes Carlos on Apr 14, 2012
Direitos Autorais:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/04/2015

pdf

text

original

ANAMNESE

R OT E I R O D E E N T R E V I S T A P A R A A V A L I A Ç Ã O P S I C OL ÓG I C A
01- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Religião:
Curso: Centro: Período:
Matrícula: Protocolo:
Contato:
Encaminhado por:
ENCAMINHAMENT:
PR!I""INA# RE"PN"$%E#:
02- DADOS DE INDENTIFICAÇÃO DOS PAIS:
Nome Pai: Idade:
Pro&issão: Empresa:
'rau de instru(ão:
Nome Mãe: Idade:
Pro&issão: Empresa:
'rau de instru(ão:
Endere(o:
Tele&one: E)mail
Estado ci*il:
03- QUEIXA PRINCIPAL:
04- EVOLUÇÃO DA QUEIXA:
)Início da +uei,a:----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
) "./ita ou progressi*a:-----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
) 0uais as mudan(as +ue ocorreram1 o +ue a&etou:--------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
) "intomas:---------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
2
05- QUEIXAS SECUNDRIAS:
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
0!- "ISTÓRIA CL#NICA:
)Doen(a cr3nica: )
-------------------------------------------------------------------------------------
)4so de medicamentos5 0uais:
-------------------------------------------------------------------------------------
)Casos de interna(ão:
-------------------------------------------------------------------------------------
)En&rentamento: -----------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
)"intomas &ísicos e1ou psicol6gicos:--------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
) Psicoterapia1&ono1&isio1neuro1psi+uiatria:
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
) H7/itos Alimentares:
P$%$ &%'$()$* +, $-+./*&/(0/*:
) Condi(8es de Nascimento:
) Desen*ol*imento Neuropsicomotor:
) Doen(as in&antis:
) Casos de con*uls8es9epilepsia9desmaios etc: )
01- "ISTÓRIA FAMILIAR:
Composi(ão !amiliar: :genotograma;
<
)Din=mica !amiliar:--------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
) E*entos "igni&icati*os:----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
)Rede de Apoio:
02- "ISTÓRIA SOCIAL:
) %ida "ocial:
) H7/itos de la>er:
) Inser(ão em 'rupos:
) Rede de Apoio:
03- DADOS ESCOLARES:
) Casos de repro*a(ão:
) $reas de di&iculdade:
-------------------------------------------------------------------------------------
) H7/itos de Estudo:5
10- CONSIDERAÇ4ES FINAIS::
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
11- SUGESTÃO DE ENCAMIN"AMENTO:
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
?
----------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
Assinatura do pro&issional
@

HISTÓRIA FAMILIAR: Composição Familiar: (genotograma) 2 .Condições de Nascimento: .Doenças infantis: .QUEIXAS SECUNDÁRIAS: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 06.HISTÓRIA CLÍNICA: -Doença crônica: _____________________________________________________________________________________ -Uso de medicamentos.Hábitos Alimentares: Para crianças ou adolescentes: .epilepsia. Quais: _____________________________________________________________________________________ -Casos de internação: _____________________________________________________________________________________ -Enfrentamento: _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ -Sintomas físicos e/ou psicológicos:________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ .Desenvolvimento Neuropsicomotor: .Casos de convulsões.05.Psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatria: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ .desmaios etc: - 07.

You're Reading a Free Preview

Descarregar
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->