Insuffisance aortique

(Etio Physiopath Diagnostic)

Q 105

Endocardite, Dissection aortique, chute PAd, Echocardiographie ETT ETO, fluttering gde valve mitrale

Etiologies
AIGUE Q:

Endocardite infectieuse Q (valves natives ou prothses) Dissection aortiqueQ I (Ao ascendante et descendante : la + frq ) ou II (Ao Ascendante => TABC Dt) => urg . chir Traumatisme thoracique ferm Q (chute sur fesse ) Maladie annulo-ectasiante 45% : Atteinte valvulaire dgnrative (dystrophie des valves) associ une dilatat de lanneau Ao et anvrisme de lAo ascendante initiale (sinus de vasalva = portion sus-cusp o on peut retrouver les ostiums coronaires D et G ). Cause la + frq dIAo. Sd de Marfan Q peut en tre une tiologie (Autre : Ehlers danlos, ). Ds le cadre des formes dgnratives , il existe des formes sans anvrismes : dystrophie valvulaire isole . Aortites : Syphilis III Q (coule calcaire de la paroi ao. + coronarite ostiale ) Mies inflammatoires : Spondylarthropathie Q ( SPA, rhumatisme pso.,Sd de FLR,Crohn ) , Behet , lupus Mie de Takayashu RAA 20% : par une fusion des commissures et rtraction des valves. IAo associe stnose Ao +/- autres valvulopathies Congnitale : Sur bicuspidie aortique , ds le cadre dun Sd polymalformatif, Sd de Laubry-Pezzy = IAo + CIV HTA = Anomalie autonome des valves consquence des contraintes excessives appliques pdt des annes . En cas danvrisme de lAo ascendante associe , pas de dilatation de lanneau car gnralement atteinte supra sinus de Vasalva . Possible IAo fonctionnelle sur pousse hypertensive. Endocardite 30 % ( cause la + fqte des endocardites : IAo >> RM)

CHRONIQUE : MARCHE

Physiopathologie :

IAO CHRONIQUE Reflux de sang de l'aorte vers le VG en diastole : IVG diastolique

Surcharge volumtrique diastolique du VG => dilatation du VG + prcharge leve => augmentation de linotropisme selon Starling ( + les fibres myocardiques st tires avt leur contraction, + la force de contraction est grande ) Pour maintenir dbit systmique , ncssit daugmenter le VES du VG Moyen : Hypertrophie du VG adapte la dilatation afin que la loi de Laplace soit respect : tension paritale constante T = PxD/2 e Cq : Elvation de la PAs et augmentation fonctionnelle de la post charge (VES lev ds un orifice Ao normal ) Baisse de la Pad par rgurgitation de sang en diastole => baisse de la perfusion coronaire diastolique . Associ laugmentation de la C dO2 par le myocarde du fait de linotropisme et lhypertrophie, risque dangor fonctionnel . Hyperpulsatilit arterielle rsultante de linotropisme et de laugmentation de VES . Mcanismes adaptatifs permettant bonne tolrance fonctionnelle pendant longtemps Qd ils st dpasse ( Starling ; hypertrophie insuffisante pr contrebalancer la dilatation ) => chute du Qc => augmentation de la PTDVG Q et de la PCP Q => signes congestifs. Aucun mcanisme adaptatif na le temps de se mettre en place => rgurgitation diastolique transmise sur pressions damont =>OAP cardiognique .

IAO AIGUE

Diagnostic :
CLINIQUE : Signes fonctionnels tardifs

Dyspne deffort puis de repos ( => IVG) Angor nocturne stt svt nitroresistantes Lipothymie, asthnie, fatigabilit leffort

B1 p-shot B2

Souffle

Proto-diastolique Q (IM = holoD) B3 Flint dias tolique mitral Doux, hum, aspiratif, demble maximal il volue decrescendo Max au foyer aortique et au bord gauche du sternum 3-4 EIC G Q Position de sensibilisation : Assis Q , en antflexion Q et expiration force Q ++++ Souffle de RAoQ fonctionnel frquent (post charge fonctionnelle leve) => souffle systolique daccompagnement Pistol-shot msosystolique Q = claquement du flux sur Ao calcifi Roulement diastoliqueQ de flint au foyer mitral (=RM fonctionnel)Q :fermeture partielle de la M par flux de rgurgitation Galop proto-diastolique=B3 = PTDVG lev = arrive importante de sang ds VG en diastole ( => IVG) Dplacement du choc de pointe vers la G

Signes dIAo importante :

Signes priphriques dIAo volumineuse :

Elargissement de PA diffrentielle ( PAD < 50 % PAS) Hyperpulsatilit artrielle : danse des artres de Musset, pouls bondissant, double souffle fmoral de Durozier , hippus pupillaire , pouls capillaire.

Recherche systmatique valvulopathie associe , de signes congestifs dIVG ou IVD . Signes dtiologie (fivre, pousse hypertensive)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES : ECG :

HVG de type diastolique Q ( t diapo ) : Onde T + ample en V5, V6 S :V1 - R :V5 ou V6 => Indice de Sokolow-Lyon > 35 mm si g de plus de 35 ans . Si plus jeune, sokolow > 45 mm . Bloc incomplet G frquent Puis HVG systoliqueQ si trs volu : ondes T ngatives.( t cin ) Radio pulmonaire : ralise la silhouette aortique sauf si IA aigu Cardiomgalie : Index CT > 0.5 Hypertrophie VG et dilat : largissement de larc inf G =aspect bomb convexe , pointe du VG sous diaphragmatique Dilatation Ao ascendante => arc sup. droit +++ parfois jusquau bouton aortique Calcification possible au dessus de la ligne en pointill

Retentissement pulmo : sd interstitiel ou alvolaire Radioscopie : Signe de la sonnette = pdicule Ao hyperpulsatile avec contraction ventriculaire G vigoureuse ralisant un mvt de bascule .

Echo doppler cardiaque :

Diag positif et quantification de linsuffisance Ao SIGNES DIRECTS: Mode TM : Absence de coaptation diastolique des sigmoides aortiques = distasis des chos sigmodiens Mode Bidi : Pertuis central triangulaire en coupe transversale trans aortique (rarement visualis) Doppler couleur : visualise IA et son importance (direction , extension , diamtre et surface l'origine) et calcul de la fraction de rgurgitation Doppler continu : Etude de la dcroissance de la vitesse du jet rgurgitant permet de dterminer le temps de demidcroissance du gradient de pression aorto-ventriculaire (PHT) qui est d'autant + court que la rgurgitation est importante ( < 350 ms ) . Doppler puls : Reflux tldiastolique dans la crosse aortique => dure SIGNES INDIRECTS en echographie: meilleur signe : fluttering diastolique de Gde valve mitrale ou feuillet ant de la VM ( du la rgurgitation) Q ce nest pas un signe de gravit , quasi constante. Ejection vigoureuse Retentissement : fonction systolique , fraction de raccourcissement , taille (dilatation = facteur pronostic), cintique du VG, degr dhypertrophie , valuer le dbit cardiaque (IT) Etiologie : Mie annulo-ectasiante : dilatation de lAo ascendante svt max au niveau du sinus de vasalva ralisant laspect en bulbe doignon typique , mesure du diamtre aortique (en mode bidi : cf ) Endocardite : vgtations hyperchognes brillantes mobiles appendues au sigmode, perforations valvulaires,ETO++ RAA : Epaississement des sigmoides , symphyse commissurale, rtraction des feuillets , calcification , autres valvulopathies . Autres atteintes inflammatoires : idem sf symphyse commisurale qui nexiste pas . Atteintes dystrophiques : valves fines avec tendance se prolaber = prolapsus sigmodien ds le VG Bicuspidie : 2 cuspides au lieu de 3 ( gauche, droite et post) , Dissection (double chenal , ) Valvulopathie associe ETO : Si IAo aigu => Diagnostic de dissection , vgtations , abcs de l'anneau aortique, septal

Ao

FUITE DE LAO vers VG (bleu) ETO

Autres ETO : prolapsus dune sigmoide

ETO . Endocardite aortique, complique d'un abcs annulaire circonfrentiel, prdominant en regard de l'anneau postrieur (flche unique). Noter galement l'paississement fibreux de la sigmode postrieure et l'absence de perforation de la valve aortique.

Mise en vidence d'un abcs de la sigmode postrieure, sous la forme d'une cavit hypo-chogne, ralisant une soufflure de la sigmode (flche). Ce patient prsentait une insuffisance aortique volumineuse, imposant une chirurgie valvulaire aortique en urgence.

TT - incidence petit axe de la valve Ao Volumineuse vgtation sur la sigmode antro-droite. Notez l'paississement de l'anneau antrieur, en rapport avec un dbut d'abcdation (flche).

Doppler par voie transthoracique

+ la pente est importante , + reflux est +++

Le cathtrisme droit (V) < gauche (A)

Effectu que lorsqu'un geste chirurgical est discut ; il apprcie le retentissement de la fuite sur : Pression aortique systolique (lev) et diastolique (abaiss) Pression tldiastolique ventriculaire gauche qui est leve Pressions droites qui ne s'lvent qu'au stade volu de dfaillance cardiaque gauche Dbit cardiaque qui reste longtemps conserv. Qui est complt par : L'aortographie sus-sigmodienne ( si geste chirurgical est discut) permet de quantifier l'importance de la fuite de manire qualitative et quantitative, la taille et la morphologie de l'aorte ascendante (anvrisme, dissection) Ventriculographie ( dilatation du VG, hypertrophie paritale , dilatation auriculaire G) Indiqu en cas dangor clinique ou ds le cadre dun bilan prop chez sujet de + de 50 ans ou avec nbx fdr cardioV.

Coronarographie :

Place de lIRM dfinir Bilan pr-op. si chir. envisage.

Signes d IA importante
SIGNES FONCTIONNELS MARQUES PAD < 50 MMHG Q PISTOL SHOT ET ROULEMENT DE FLINT Q ICT > 0.6 Q DTDVG Q >75MM , DTSVG Q >50 MM PHT < 350 MS REFLUX > 0, 2 M S DIAMETRE DU JET A L'ORIGINE >12 MM

Evolution

Trs lente : les signes fonctionnels traduisant un retentissement majeur . Parle svt trop tard Une fois symptomatique => aggravation rapide . Savoir poser l'indication chirurgicale (remplacement valvulaire) au bon moment avant dtrioration myocardique irrversible, sur les critres de surveillance clinique et chographique =>Meilleur facteur pronostic : taille du VG M Survie:
A 5 ans 75% sans ttt chir. A 10 ans 50% svres et moyennement svres. Troubles du rythme A et V , IVG => Ins cardiaque (hypoNa, lasilix, digitaliq), Endocardite bacterienne ( Prophylaxie )

Complications :

IA aigu : chirurgie de remplacement valvulaire aortique en urgence aorte ascendante en cas de dissection.

Source : fiche RDP, KB de cardio, cours Fac DCEM 1, Monographie RDP, internet , QCM Intest 2000