PROGRAMA CAPES/BRAFITEC UFPB2012

FICHA DE INSCRIO
NOME: _________________________________________________________
ENDEREO: ____________________________________________________
CEP: _________________________ CIDADE: ________________________
ESTADO:______________________
E-MAIL: ____________________________
FONE PARA CONTATO: _________________
DATA DE NASCIMENTO:_________________
SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO
CURSO: ______________________________
PERODO A SER CONCLUDO NA DATA DA VIAGEM:____________
MATRCULA: _____________________
J FOI CONTEMPLADO COM ALGUMA BOLSA DE INTERCMBIO?
( ) SIM ( ) NO
INTERESSADO EM QUAL PROGRAMA? (Coloque apenas o nmero 1 se
opo nica ou, no caso de interesse nos dois programas, coloque 1 e 2
indicando a ordem de preferncia):
(

) REDE INSA

) INP-GRENOBLE

OBS.:

ESTA

FICHA

DE

INSCRIO

VLIDA

QUANDO

ACOMPANHADA DA DOCUMENTAO COMPLETA REQUISITADA PELO

EDITAL.