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Tratamento cirúrgico das fraturas maleolares tipo B de Danis-Weber

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TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FRATURAS MALEOLARES TIPO B DE DANIS-WEBER: AVALIAÇÃO DE RESULTADOS

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento cirúrgico das fraturas maleolares tipo B de Danis-Weber: avaliação de resultados*
ROBERTO ATTÍLIO LIMA SANTIN1, LUIZ HENRIQUE BATATA DE ARAÚJO2, JOSÉ SOARES HUNGRIA NETO1

RESUMO Trinta e cinco pacientes com fratura maleolar tipo B de Danis-Weber foram submetidos a tratamento cirúrgico no período de 1992 a 1998, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, Pavilhão “Fernandinho Simonsen”. Os resultados clínicos e radiográficos do tratamento foram considerados bons em 82,8% dos casos, apesar de 11,4% de infecção pós-operatória.
Unitermos – Tratamento cirúrgico; fratura maleolar; classificação de Danis-Weber

INTRODUÇÃO O tornozelo é articulação terminal de apoio. Apresenta movimentos em um só plano de flexão e extensão, com função bastante complexa, pois, fisiologicamente, está ligada aos movimentos das articulações subtalar e mediotársica. Devido à sua situação e característica, está sujeita a vários traumatismos, sendo sua fratura a mais comum das articulações de carga. As fraturas maleolares são conhecidas há muito tempo. Sir Percival Pott, em 1769, publicou um artigo sobre o assunto na literatura inglesa, como também o barão de Dupuytren (1819) na literatura francesa, ambos citados por Watson-Jones (1976). Foi a partir de 1950 que um maior número de trabalhos aparecem na literatura chamando a atenção para esse tipo de fratura(1). Devido à multiplicidade de padrões das fraturas maleolares, desde a segunda metade deste século muitos autores tentaram propor uma classificação definitiva, entre eles Lauge-Hansen (1970), muito usada na Europa, Colton (1971) e Pankovich (1978), entre outros. A classificação de Danis-Weber (1948), adotada pelo Grupo AO da Suíça, agrupa essas lesões em três tipos diferentes, levando em conta o nível da lesão da fíbula(1-3). As fraturas e fraturas-luxações maleolares se diferenciam entre si em relação à gravidade e ao prognóstico pela localização da lesão na fíbula; por isso, visando praticidade, Danis-Weber e Müller as classificaram em função do nível da lesão da fíbula: abaixo da sindesmose (tipo A), no nível (tipo B) e acima (tipo C). Os mesmos autores descrevem o tipo básico B como sendo uma lesão provocada por trauma em torção lateral com o pé em posição de valgo. A fratura da fíbula é caracteristicamente helicoidal, cujo plano de fratura, em princípio frontal, começa no nível da articulação do tornozelo na região anterior e progride proximalmente em direção posterior entre os ligamentos da sindesmose. O plano de fratura apresenta uma obliqüidade mais
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ABSTRACT Surgical treatment of Danis-Weber type b of maleolar fractures – analysis of results Thirty-five patients with Danis-Weber‘s Type B of maleolar fracture submitted to surgical treatment from 1992 to 1998 were analyzed. Good results exceed 80.0% according to clinical and radiographic criteria, despite the high incidence of infection (11.4%).
Key words – Surgical treatment; maleolar fracture; Danis-Weber Classification

* Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo (Diretor: Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo). 1. Professor Adjunto. 2. Médico Estagiário e Ex-Residente. Endereço para correspondência: Departamento de Ortopedia e Traumatologia – Pavilhão “Fernandinho Simonsen”. Rua Dr. Cesário Motta Junior 112 – 01277-900 – São Paulo, SP. Tel./fax: (11) 223-1043. E-mail: cepavfer@ santacasasp.org.br Recebido em 1/8/00. Aprovado para publicação em 19/9/00. Copyright RBO2000
Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 9 – Setembro, 2000

A reparação anatômica das lesões. passando para o uso de bengala. justificado. HUNGRIA Nº ou menos aguda. Em seu trabalho clássico sobre as fraturas maleolares. A idade dos pacientes variou de 17 a 62 anos. 22 eram do sexo feminino e 13 do masculino. Após a redução anatômica os tipos de osteossíntese realizados foram placas 1/3 de tubo ou DCP de 3. lavagem mecânica e anti-sepsia com polivinil pirrolidona iodo.B.A. Realizou-se dissecção minuciosa por planos até isolar-se o foco fraturário. Trinta e dois casos eram fraturas fechadas e três.R. O material do presente trabalho é constituído de pacientes que foram tratados pelo método AO. O tratamento operatório das fraturas maleolares está. corresponde à região maleolar póstero-lateral (maléolo lateral.5mm com parafusos corticais ou somente parafusos interfragmentários para o maléolo lateral. em média. Todas as fraturas e fraturas-luxações eram do tipo B de Danis-Weber. sete pacientes apresentavam lesão do ligamento deltóide. Quinze foram fraturas bimaleolares. o que é freqüente devido ao encurtamento e rotação da fíbula fraturada e à lesão da sindesmose(4). podendo estender-se a uma distância de até 8cm. também chamado triângulo de Volkmann ou de maléolo posterior. triângulo posterior de Volkmann) a absoluta prioridade. Nos casos em que foram usados drenos de sucção contínua. queda da moto em um. Após três semanas foi permitido o suporte de carga com duas muletas com 10 a 15 quilos de pressão no solo. tivemos: cinco fraturas pertencentes à variante a. O fragmento fibular permanece unido através da sindesmose dorsal ao fragmento da borda posterior da tíbia (triângulo de Volkmann). Nessas lesões os fascículos do ligamento lateral (fíbulo-calcâneo) sempre permanecem intactos(3). A indicação de cirurgia seria para aqueles pacientes nos quais é impossível restabelecer e manter durante o período de consolidação a congruência articular do tornozelo por métodos incruentos. com recuperação funcional precoce. Iniciou-se sempre pela fíbula. Por volta de oito semanas era autorizada carga total. conforme a situação. oito fraturas trimaleolares e 12 fraturas isoladas do maléolo lateral. SANTIN. A tíbia pode sofrer fratura no ângulo póstero-lateral. As anestesias usadas foram a raquídea ou a peridural. Do total. Segundo os subtipos dessa fratura. ou lesão de partes moles. Por razões inerentes à mecânica articular. gerais e locais no pré-operatório. portanto. torção em 14. Todos os pacientes encontravam-se em perfeitas condições clínicas. conforme a evolução da consolidação. c) fratura da fíbula associada a lesão medial e fratura do triângulo de Volkmann). o que agrega maior grau de instabilidade à lesão. ligamentos da sindesmose. Dos 35 pacientes. Esse protocolo só foi alterado na presença de osteossíntese instável ou complicação pós-operatória. Nº 9 – Setembro. queda de escada em um e trauma direto em cinco pacientes (dois desses foram resultantes de atropelamento e três durante a prática esportiva). medidos em balança. de uma semana. 348 fraturas expostas (uma grau I e duas grau II de Gustilo). como mau estado geral do paciente. é premissa necessária para obter restituição funcional completa. sete fraturas pertencentes à variante b e 23 fraturas à variante c(3). no lado medial usou-se cerclagem sobre fios de Kirschner ou parafusos canulados para o maléolo. ARAÚJO. L.S. J. Weber demonstrou a necessidade de tratar cirurgicamente a maioria delas(4). Rev Bras Ortop _ Vol. CASUÍSTICA E MÉTODOS Revisamos 35 pacientes com fraturas maleolares tipo B. com média de 39 anos. no período compreendido de maio de 1992 a maio de 1998. operados no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo – Pavilhão “Fernandinho Simonsen”.H. Esse tipo de fratura é dividido em três subtipos: a) fratura da fíbula sem lesão medial. estes foram removidos entre 24 e 48 horas após a operação. Não houve caso de fratura bilateral do tornozelo. ou a sutura do ligamento deltóide. Tal exigência se cumpre perfeitamente quando há a reconstrução cirúrgica anatômica das lesões. 2000 . As vias de abordagem utilizadas foram lateral e/ou medial em todos os casos. iniciando-se movimentos ativos logo a seguir. Dezenove pacientes tiveram acometido o lado direito e 16 o esquerdo. Previamente à cirurgia foram submetidos a tricotomia. O tempo de imobilização pós-operatória foi. na classificação de Danis-Weber. 35. Com seis semanas era feito controle radiográfico e a carga aumentada. Os mecanismos do trauma foram: queda da própria altura em 14 pacientes.L. já que na maioria das vezes somente assim é possível conseguir restituição ótima das relações anátomo-funcionais normais da articulação do tornozelo(5). b) fratura da fíbula com lesão medial (lesão do deltóide ou fratura do maléolo medial). A indicação para reconstrução cirúrgica estabelece-se sempre que não exista contra-indicação. Foram então posicionados em decúbito dorsal horizontal. com evolução livre de complicações distróficas.

A. com boa evolução.15%) tivemos mau resultado: • Quatro (11. edema residual e marcha.A. tendo sido realizadas as incidências ântero-posterior e perfil do tornozelo. dados obtidos do prontuário dos pacientes.R... que não causou perda da redução e que foi simplesmente retirado. 4 – R. porém sem maiores repercussões. sendo que dois (5. mobilidade articular. Fig. 3 – R. edema residual ou claudicação. um (2.TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FRATURAS MALEOLARES TIPO B DE DANIS-WEBER: AVALIAÇÃO DE RESULTADOS Fig. consolidação em posição. 1 – A. 32 anos: radiografias pós-operatórias. 45 anos: radiografias pré-operatórias. 11 (31. sem nenhuma incapacidade residual em relação a dor.42%) infecção superficial e em um (2. sexo masculino.85%) tiveram cura completa.42%) apresentaram intercorrências durante a evolução.85%) evoluiu com distrofia simpático-reflexa apre349 .85%) evoluiu com osteomielite crônica terminando em artrodese do tornozelo. intercorrências corresponderam a: infecção em cinco casos (14. Integridade da anatomia. Em seis casos (17.71%) permaneceram com dor e diminuição da mobilidade do tornozelo.15%) houve soltura distal do material de síntese. levamos em consideração a dor. e um (2. 35. Desses 29 pacientes. 2 – A. que curaram com limpeza e curativos. Fig. Nº 9 – Setembro. sexo masculino. mobilidade articular.85%) infecção profunda. 2000 Fig. Em seis pacientes (17.R. Os métodos de avaliação utilizados foram clínico e radiográfico. 45 anos: radiografias pós-operatórias. Incluímos somente pacientes com série completa de radiografias desde a fratura inicial. 32 anos: radiografias pré-operatórias. sexo masculino. Em relação aos critérios clínicos. Tais Rev Bras Ortop _ Vol. RESULTADOS Vinte e nove pacientes (82. sexo masculino.43%) apresentaram infecção profunda.T.T.. bem como de todo o seguimento após a osteossíntese.28%) – sendo em quatro (11..

Rev Bras Ortop _ Vol. Ficou com dor e eqüinismo residuais. mostrou ser bastante satisfatória. também deve ser reduzido anatomicamente e fixado. O maléolo posterior. agregando melhor estabilidade medial e reparação mais anatômica desse ligamento.O. estudos gerais. HUNGRIA Nº Fig. pois só assim podemos evitar incapacidade. B. A banda de tensão foi o método mais usado para o maléolo medial. Concordamos com a maioria dos autores que a qualidade da redução com posicionamento anatômico é fator primordial para obtenção de bons resultados(6-13). quatro pacientes (11. A sistematização pós-operatória.10). 47 anos: radiografias pré-operatórias. O uso de parafusos corticais interfragmentários. 6 – C. dor e claudicação. mostrando ser este problema ainda um dos principais a merecer a atenção. J.B. escolhida para estudo. foi o mais empregado para o maléolo lateral. no momento. o equivalente a seis casos (17.43%). • Um paciente (2. não é muito agressivo. fornecendo número suficiente de pacientes.A.H.R.85%) evoluiu com eqüinismo da articulação tibiotársica. mostrou-nos que.. C) e são baseados em outras classificações. porém. Nº 9 – Setembro.A. 2000 . desde que atinja mais de um terço da superfície articular distal da tíbia(6. menor a probabilidade de infecção. é. Redução anatômica e resultado funcional muito bom após dois anos de evolução. A simples sutura do ligamento deltóide é fato ainda discutido na literatura. com imobilização de curta duração seguida de mobilização precoce. que aliás não foi colaborativo.8. Fig.B. De acordo com a literatura.15%). entretanto.L. DISCUSSÃO A classificação de Danis-Weber. sexo masculino. SANTIN. que consideram os três tipos de fratura (Danis-Weber A.15). até a carga total por volta de oito semanas.O.8). sentando dor residual mesmo após várias sessões de fisioterapia.. tal fixação mínima obedeceu 350 também ao princípio da estabilidade. O uso de síntese mínima deve-se ao fato de que. especificamente voltado ao tipo Danis-Weber B. isto é. apresentam resultados semelhantes(5. pois a ausência desta é fator que aumenta a perda de redução e o índice de infecção. o mais utilizado. O tipo Danis-Weber B nos foi favorável por ser o tipo de fratura mais freqüente. sexo masculino. nos moldes preconizados pelo método AO.A. apesar de invasivo. associado a placa de neutralização. suporte de carga parcial. evoluiu com distrofia simpático-reflexa. 47 anos: radiografias pós-operatórias. ou seja. que ocorre com certa freqüência no tratamento incruento(7. • Um paciente (2. mostrou-se simples e efetiva. em geral conduz a bons resultados. além de ser de tratamento mais bem definido. O tratamento cirúrgico. menos trauma local. quando fraturado.B. a literatura em geral confirma essa conduta. ARAÚJO. Entretanto. 35. dor residual e desenvolvimento de artrose precoce.S.85%). Em relação aos maus resultados. sendo essa uma técnica que proporciona maior estabilidade à redução da fratura. As fraturas que atingem articulações de suporte devem ser reduzidas anatomicamente. a maioria destes. L. 5 – C. tanto ao osso quanto às partes moles. quanto menos material agregado à fixação. transformando a tendência à distração do fragmento distal em força de compressão interfragmentária. Essa ocorrência foi tratada de maneira agressiva e precoce através de limpeza cirúrgica exaustiva e antibioticoterapia adequada e produziu bons resultados. fato esse também referendado pela literatura. corresponderam a casos de infecção. que não cedeu após sucessivas sessões de fisioterapia. Não encontramos na literatura revisada estudo semelhante.

A. Paccola C. 10. Ottolenghi C.D... Baptista M. portanto.85% de bons resultados obtidos atestam a correção da indicação do tratamento proposto. Oliveira I. Schwartz H..R. Rev Bras Ortop 18: 188-192. 14. Keller C.TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FRATURAS MALEOLARES TIPO B DE DANIS-WEBER: AVALIAÇÃO DE RESULTADOS Outro aspecto importante que pode ocorrer na evolução dessas fraturas é o eqüinismo residual. ChurchillLivingstone. Hugles J. 15. Phillips W.S. Sus complicaciones y secuelas. J Bone Joint Surg 67: 67-78.G. 2) Os 82.M. embora na maioria das vezes não tenham comprometido o resultado final.F. 4.A. 6. Watson-Jones: Fractures and Joint Injuries. Rev Ortop Traumatol 3: 151-191.: The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation on early joint movement. a redução REFERÊNCIAS 1. que não deve acontecer. Rev Bras Ortop 10: 453-474.: Tratamento cirúrgico das fraturas maleolares do tornozelo no adulto.: Tratamento de los traumatismos de la garganta del pie.A.V.: The treatment of Dupuytren’s fracture-dislocation of the ankle. Kompatscher E. J Bone Joint Surg [Br] 47: 634-660. 2000 351 . London.: Lesiones Traumaticas de la Articulacion del Tobillo. Batista F. cruenta e fixação interna seguida de mobilização precoce são a melhor conduta e foram por nós utilizadas. 11.N. 12. 7.J. visto ser um problema de difícil solução após instalado. Fempar/HEC 7: 17-20.: Fractures maleolares. 1996. 4) Os 17.. Didier A. 1984... Rev Bras Ortop _ Vol. Reis Filho L. 1950. et al: A prospective. 1965. CONCLUSÕES 1) As fraturas e fraturas-luxações tipo Danis-Weber Ba. Pudles E.: Posterior malleolar fracture. 5.: Fraturas do tornozelo (tratamento cirúrgico)... Burwell H.L. 9. Colton C.S. Volpon J.D..15% de maus resultados mostram a dificuldade de tratamento dessas lesões. embora na literatura os resultados referidos sejam superiores. 35. 3. 1979.A. Clin Orthop 138: 111-119. 1976.B. Acta Ortop Latinoam 4: 188-200.A. 1975. Charnley A.E. 1983. Danis-Weber B. Rev Med HEC/Fempar 2: 4-13. J Bone Joint Surg [Br] 56: 508512. 3) As complicações observadas foram freqüentes. Brodie I.: Evaluation of ankle fractures. J Bone Joint Surg [Br] 53: 63-70. sendo às vezes necessário o alongamento do tendão de Aquiles. 1948.: Lesões ligamentares e tratamento das fraturas-luxações do tornozelo.G..: Fratura de Dupuytren..E. Nº 9 – Setembro. Costa A. 5th ed. 8. 1985.L. 1974. Müller A. 1971.. 13.: Resultado precoce do tratamento cirúrgico das fraturas maleolares. Denham R. 1977.P. Jimenes N. Rev Bras Ortop 31: 745-748. A mobilização precoce e a fisioterapia assistida são a solução para evitar este tipo de problema.O.E. 1974. Alves M.C.J. Müller M.S. J Bone Joint Surg [Br] 56: 256-262.. 2.A. Pudles E. Cunha L. Bb e Bc com desvio são instáveis. Editorial Cientifico-Médica.P. Barcelona. randomized study of the management of severe ankle fractures.: The treatment of unstable ankle fractures. 1984.

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