Capítulo 5

CASOS CLÍNICOS

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Casos Clínicos Capítulo 5

CASO CLÍNICO 1

TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. J.E.A.F., um homem de 20 anos de idade, solteiro, estudante, brasileiro, católico e residente na cidade do Rio de Janeiro. Sem qualquer histórico relevante. Em outubro de 1995, num exame pré-admissional para um emprego, realizou exame hematológico de rotina, no qual evidenciou-se uma leucometria de 62.000mm³. Foi encaminhado para um hematologista, onde realizou mielograma e biópsia de medula óssea, sendo diagnosticado leucemia mielóide crônica. Foi encaminhado para o Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS) e admitido pela Unidade de Pacientes Externos do Centro Nacional de Transplante de Medula Óssea com indicação para o transplante de medula óssea.

Discuta com o seu professor se o transplante de medula óssea é o único tratamento curativo para pacientes portadores de leucemia mielóide crônica.

Início do tratamento pré-transplante
O paciente recebeu hidroxiuréia como tratamento inicial citorredutor com alguma resposta citogenética (cromossoma filadélfia positivo) e remissão hematológica. Em acompanhamento ambulatorial, realizou todos os exames laboratoriais e diagnósticos pré-transplante de forma satisfatória. Previamente foi selecionado um doador irmão, geneticamente idêntico para o antígeno de histocompatibilidade leucocitária (HLA idêntico), este realizou também exames pré-transplante (doação) de forma satisfatória. O Sr. J.E.A.F. realizou exames preliminares, onde foi agendada e realizada a consulta com a presença do médico, do doador e dos familiares. O médico expôs todas as dificuldades que porventura poderiam ocorrer durante o pré e o pós-transplante. Ao final mostraram-se plenamente orientados sobre os riscos e benefícios do transplante de medula óssea. A seguir, o Sr. J.E.A.F. assinou uma autorização para realização do procedimento (termo obrigatório). A recepcionista agendou para o Sr. J.E.A.F. retornar ao ambulatório para realizar outras consultas com a equipe multiprofissional, quando o Sr. J.E.A.F. será atendido pelo serviço social e pelos serviços de odontologia, psicologia e enfermagem.

Este paciente é orientado e esclarecido em relação ao tratamento e até familiarizado com alguns termos técnicos mencionados adiante, devido as várias consultas realizadas anteriormente ao transplante.

os efeitos colaterais são diversos. como também os cuidados relacionados à aplasia da medula.  Mas quais os efeitos do tratamento?  Com relação aos quimioterápicos administrados. No seu caso. crescer e se multiplicar lentamente. o que é aplasia?  É quando as células de defesa não estão presentes e seu organismo fica incapaz de se defender contra infecções.  A senhora pode me dizer se é verdade que irei permanecer internado trinta dias?  Este tipo de transplante que será realizado no senhor. participaram das reuniões educativas de enfermagem do pré-transplante. Destacaremos agora o diálogo entre o paciente e a enfermeira Clara durante a consulta de enfermagem e nas reuniões educativas:  Sr J. controle dos visitantes e procedimentos referentes ao doador e à participação dos familiares em relação ao tratamento.E.A. em quinze dias a contar do primeiro dia após o transplante o qual será o dia + 1. que está relacionada com o tipo de transplante... A medula óssea será destruída até que a medula saudável seja transplantada e comece a funcionar..A. são necessários aproximadamente uns vinte dias. normas e rotinas do setor. Ele irá para o centro cirúrgico e sob anestesia geral ou peridural. como por exemplo: a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH). quais as possibilidades de cura para o meu caso?  São grandes.E.. protocolo específico. J. é chamado de transplante alogênico.  Mas porque nesse tipo de transplante a recuperação demora mais do que no outro tipo?  Porque no outro tipo. gostaria de saber?  Enfermeira Clara. o seu irmão será internado. o que irá acontecer com o meu irmão?  No dia do seu transplante. J. a critério do médi- . A sua doença é curável pelo transplante de medula óssea. Para a maioria desses pacientes. e para que a medula se torne eficaz. sendo o transplante do tipo alogênico. onde o doador é seu irmão. Foram abordados aspectos envolvendo a internação do Sr. a seguir +2. O que o Sr. o tipo de transplante.F. e irão se desenvolver. as células são pequenas.F. +3. Existem algumas complicações que variam muito de paciente para paciente. como já falamos.F. em média.  E o doador. vamos falar agora sobre pontos importantes para o seu tratamento. as células são do próprio paciente e irão crescer e se multiplicar.  O senhor compreendeu?  Sim. com a presença de sangramentos e com infecções. chamado autólogo. precursoras.E.  Enfermeira Clara.188 Ações de enfermagem para o controle do câncer O Sr.. após o agendamento.A. a recuperação da medula óssea se dará. Nós iremos tomar todas as medidas preventivas possíveis para impedir ou minimizar seus efeitos tóxicos. seu doador e familiares.

A seguir iremos colocar a medula obtida em uma bolsa de sangue.. pele do rosto normal. Sr. parece aceitar as orientações fornecidas.E. pode manuseá-lo. umidade e temperatura sem anormalidades. o paciente encontra-se deambulando sem dificuldades. Será então submetido ao protocolo específico para sua doença e seu tipo de transplante (protocolo: bussulfan. Medula óssea alogênica aparentada compatível.F.189 Casos Clínicos Capítulo 5 co. J. dentes tratados previamente. para depois infundir no senhor. Este cateter poderá permanecer no senhor até o final de todo o tratamento. Será inserido em um vaso sangüíneo de grande calibre na porção superior do tórax em uma das veias do pescoço indo até o coração. soros. até atingir o volume ideal. ausência de molares superiores. J. o senhor irá colocar um cateter intravenoso.A. lábios secos. lave as mãos sempre antes. No dia do transplante conversaremos mais a respeito.  Sr. o observe e analise se na Tabela 5. rede venosa superficial visível nos membros superiores e inferiores. Será utilizado para medicamentos.  O senhor deverá voltar daqui a dois dias para internação.. coleta de sangue. receptivo às abordagens.F.A. Evitando assim que suas veias sejam puncionadas constantemente. Aparência ansiosa.1 existem vantagens e desvantagens associadas a cada tipo de transplante. um dia antes da internação. irei fazer um exame físico no senhor agora. transfusões e outros procedimentos. em regressão com aplicação de solução tópica antifúngica. imunoprofilaxia com metrotrexate. Na primeira semana deve-se evitar o contato com água corrente e se porventura o senhor precisar tocar no curativo. lesão micótica interdigital no pé esquerdo. aparentemente crê na possibilidade de cura. Sinais vitais: T 36.75m. Eliminações fisiológicas com características normais. . os ossos da bacia dele serão puncionados várias vezes para retirada da medula óssea. R 24irpm. Cavidade bucal com mucosa íntegra.  Então vou mostrar-lhe. ciclosporina e metilpredinisona). Peso: 65 kg. É como se fosse uma transfusão de sangue.7º C. Pulso radial e apical: 81bpm. Pele com turgor. Cabelos e couro cabeludo limpos. mostrando-se um pouco ansioso. ciclofosfamida. exceto pela presença de lesões do tipo acne na face direita e glabela.  O senhor deverá ter o cuidado de não tocar no curativo e nas conexões do cateter.E. Ao exame. Este é um cateter para o senhor observar. Já conhece? Sabe o que é?  Eu vi em outros pacientes. PA: 12 x 8 mmHg. De preferência junto ao seu professor. Altura: 1. Este procedimento será feito no centro cirúrgico sob anestesia local.

1 . . é assegurar que os pacientes e seus familiares sejam adequadamente preparados para o que está por vir. Questões de Enfermagem no Transplante de Medula Óssea . o cateter foi colocado recentemente. INTERNAÇÃO . Tudo que ingerir e eliminar deverá ser comunicado e registrado em sua ficha.O papel da enfermagem na fase pré-transplante.Vantagens e Desvantagens do Transplante de Medula Óssea.  DEFINIÇÃO O regime de condicionamento é tratamento citorredutor com o objetivo da redução máxima das células malignas e o preparo imunossupressor de caráter ablativo da medula óssea.190 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela 5. urina e vômitos). enfermeira Clara.  Hoje já recebo quimioterapia?  De acordo com seu protocolo. é normal a região permanecer dolorida.1º DIA Bom dia! Como está o senhor?  Bom dia.A enfermagem exerce papel de orientar o paciente. Estou bem. hoje o senhor receberá apenas soro. Fonte: INCA/MS. sinto apenas uma dor no local do cateter. a família e o doador de medula óssea.  Este desconforto é comum. . alguns medicamentos e amanhã pela manhã a primeira dose de quimioterapia oral. Agora que está internado é importante ressaltarmos o controle com relação à sua ingesta e eliminações fisiológicas (fezes.

-6. monitorização diária dos pacientes e o controle das toxicidades. Observar tabela 5. incluindo medidas de proteção para administração correta.Complicações no Transplante e Controle. Mantêm a avaliação abrangente contínua.) até o seu término.. A infusão da medula óssea ocorre no dia 0 (zero). Fonte: INCA/MS.191 Casos Clínicos Capítulo 5 A partir do início deste regime os dias são contados regressivamente (-7. Complicações no Transplante e Controle. -5.2. Tabela 5.. assim como pela infusão da medula óssea. . Cuidados específicos de enfermagem no controle da toxicidade em diferentes sistemas e da hipersensibilidade.2 . Os enfermeiros são responsáveis pela verificação das dosagens e pelo preparo e administração segura das drogas.

outras fontes de células podem ser utilizadas para realização do transplante de medula óssea. Além das fontes de células progenitoras hematopoiéticas pluripotentes. sua pressão arterial poderá elevar-se. O sangue do cordão umbilical contém células progenitoras hematopoiéticas indiferenciadas e tem sido utilizado com sucesso em transplante de medula óssea. já se encontra no quarto.  Quero avisá-lo também que seu irmão (doador). Daqui a alguns minutos iremos instalar a medula no seu cateter. alterações na pele. a infusão da medula óssea será como uma transfusão de sangue. o paciente receberá endovenosamente a medula óssea autogênica (previamente coletada e estocada) ou alogênica (coletada de um doador previamente selecionado). A medula óssea foi infundida sem quaisquer intercorrências. A medula óssea se direcionará para os espaços livres das cavidades ósseas deixadas no regime condicionante. realizou a aspiração da medula óssea.  Sim enfermeira Clara. passa bem e amanhã deverá ter alta. . farei tudo direitinho. iremos verificar sua pressão arterial. Quero avisá-lo de que. Não significa que o senhor irá apresentar todos esses sinais e sintomas. depois o controle passará para 30 minutos. uma nova vida está começando para mim.  Como eu já havia comentado. temperatura. tosse. também faremos um controle da sua urina.  Espero não sentir nada. assim como sua temperatura corporal. estou apenas orientando o que poderá ocorrer. após iniciarmos a infusão da medula óssea. pulso e respiração a cada 15 minutos. Resumo clínico Logo após completado o regime de condicionamento (protocolo específico) no dia 0 (zero) do tratamento. nesta primeira hora. Estas células são coletadas por um processo de remoção seletiva (aferese) de células precursoras hematopoiéticas do sangue periférico através de equipamento próprio. Segue o diálogo entre a enfermeira e o paciente:  Bom dia! Hoje é o dia do seu transplante!  É. o senhor poderá apresentar pigarro.192 Ações de enfermagem para o controle do câncer INTERNAÇÃO 9º DIA Infusão da medula óssea A medula óssea foi infundida com o paciente na fase de aplasia medular. A medula óssea deverá ser infundida de acordo com a meia-vida e a eliminação da droga quimioterápica. A coleta de células progenitoras do sangue periférico obedece os mesmos critérios exigidos para uma doação normal de sangue. Será infundida pelo seu cateter. poderemos solicitar que ao término da infusão urine com maior freqüência.

Este período de pancitopenia severa dura de 15 a 28 dias.3. porém o paciente apresentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena. Houve remissão de febre no oitavo dia. é importante minimizar a exposição e colonização do paciente a agentes oportunistas. O paciente apresentou hipertermia e a antibioticoterapia foi administrada. Culturas de rotina permaneceram negativas. . 8º DIA PÓS-TRANSPLANTE Houve remissão de febre no oitavo dia. Persistindo mucosite oral e queixando-se de odinofagia. o suporte transfusional foi iniciado com concentrados de eritrócitos e plaquetas. cuidados de enfermagem nas principais complicações agudas no pós-transplante. Uma nutrição parenteral total (NPT) foi iniciada para mucosite oral e o paciente desenvolveu um novo episódio de febre e diarréia. 3º DIA PÓS-TRANSPLANTE As culturas permaneceram negativas sob listagens repetidas e a febre desapareceu. porém o paciente apresentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena. associado a um certo grau de comprometimento dos demais sistemas. Importante Durante o longo período de aplasia medular imposto pelo transplante de medula óssea. 5º DIA PÓS-TRANSPLANTE A partir do quinto dia o paciente apresentou tendência a ganhar peso.193 Casos Clínicos Capítulo 5 Pergunte para o aluno Durante a infusão da medula óssea devemos observar no paciente que tipo de sinais e sintomas? 1º DIA PÓS-TRANSPLANTE Com o paciente na fase de aplasia medular. Observar a tabela 5.

3 . Fonte: INCA/MS.194 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela 5. .Cuidados de enfermagem nas principais complicações agudas pós-transplante de medula óssea.

A.  Como o senhor está se sentindo ?  Agora estou me sentindo bem melhor. À medida que sua medula óssea se recupera esses sinais e sintomas desaparecem. garganta e diarréia cessaram. . O senhor já pode sair do quarto.195 Casos Clínicos Capítulo 5 14º DIA PÓS-TRANSPLANTE A partir deste dia. O senhor faça uma leitura. . rash cutâneo e eritema palmo-plantar ocorreram. Apresentou melhora progressiva dos sinais e sintomas. Nele constam os cuidados ambientais. as necessidades físicas e emocionais são grandes. não há evidências de infecções e a contagem de glóbulos brancos e plaquetas se mantém em níveis satisfatórios já por 48 horas.E.  Sr.  Já iremos prepará-lo para sua alta hospitalar. o paciente saiu da aplasia medular.  Ah! Que bom. porém elas são encontradas pelos cuidados de enfermagem ainda na internação e nos cuidados domiciliares.F. A dor na boca. Consultas de enfermagem podem diminuir sentimentos de insegurança e pânico que ocorrem quando os pacientes deixam a supervisão da equipe de transplante. caso tenha dúvidas nos pergunte. 19º DIA PÓS-TRANSPLANTE Recuperação Medular No dia +19 apresentou os primeiros sinais de proliferação (pega) da medula óssea (enxerto) com leucometria 1500mm3. higiene corporal. Importante Logo nos primeiros dias de recuperação. sua leucometria vem aumentando progressivamente. O estado geral do paciente é bom. alimentação e outros. estes são resultados esperados. deambular no corredor com auxílio do seu acompanhante. neutrófilos > 500mm3. cuidados com o cateter. 22º DIA PÓS-TRANSPLANTE Foi realizado mielograma para estudo citogenético no dia anterior. J. estou entregando ao senhor este manual de alta do paciente transplantado. 16º DIA PÓS-TRANSPLANTE O paciente vem apresentando melhora. leucometria 300mm3.

e exames periódicos da equipe.E.  O importante neste momento é participar não somente o senhor como a família diretamente em todas as etapas do seu tratamento.  Obrigado.A. J. . Ao sair. Alguma dúvida sobre o que consta no manual?  Não. Estava tudo correto. ! chegou o momento de sua alta. a utilização de Equipamentos de Proteção Individual e Coletiva (EPI e EPC). Estou com a prescrição médica. Será agendada também uma consulta de enfermagem pós-alta. assim como as medicações que o senhor ainda receberá no ambulatório. o senhor e o seu acompanhante deverão entrar em contato com a recepção do ambulatório para marcar as consultas e exames subseqüentes.  Alguma dúvida sobre o curativo do cateter?  Não! Ontem meu acompanhante fez o curativo sob supervisão do enfermeiro. onde orientarei o senhor e o seu acompanhante sobre suas medicações e seus horários. Discuta com seus professores e colegas sobre os riscos ocupacionais inerentes ao trabalho com Transplante de Medula Óssea.196 Ações de enfermagem para o controle do câncer 23º DIA PÓS-TRANSPLANTE  Alta Hospitalar Bom dia Sr.

havia alguns anos. cabelos quebradiços. À proporção que o tempo passava. móvel à deglutição. Lúcida e orientada. alimentação e higiene. Freqüência respiratória: 20 irpm. P r e s s ã o arterial: 170 x 100 mmHg. lnterrogatório sistemático: paciente relata aumento progressivo de peso desde os 23 anos de idade. Peso: 96 kg. mucosas hipocoradas. Cabeça e pescoço: diminuição da acuidade visual. Queixa principal: caroço no seio esquerdo. inicialmente semelhante a outros que já tivera em ambas as mamas. . expansibilidade torácica diminuída. Amamentação por 1 mês. Antecedentes pessoais: menarca aos 10 anos. atingindo o diâmetro atual de cerca de 6cm. mulher. cujo exame anatomopatológico revelou doença fibrocística. Gesta II para I. Antecedentes familiares: pai hipertenso e obeso. Temperatura axilar: 36 oC. superfície regular. Hábitos de vida: refere ser tabagista de vinte cigarros por dia. Ciclos menstruais irregulares. Consumo moderado de álcool. Ausência de sopros.. mãe falecida de câncer de mama aos 48 anos. Data da última menstruação: 12/08/2000. Uso de anticoncepcionais orais por 2 anos. Nega secreção papilar e outras queixas.R. não valorizou o achado. Viroses próprias da infância.S. Fácies atípica. Altura: 1. Tireóide normal. casada.60m. apirética. escleróticas anictéricas. ldentificação: Sra. 46 anos. Uma tia materna viva e com câncer de mama. a tratamento médico para doença fibrocística da mama. natural e procedente de Niterói (RJ). Biópsia de mama aos 30 anos. Exame físico: paciente em bom estado geral. Apendicectomia aos 14 anos. aposentada devido a cardiopatia. Ritmo cardíaco regular. o nódulo aumentava progressivamente de volume. Como já se submetera. pêlos rarefeitos. eupnéica.197 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 2 MAMA CONSULTA DE ENFERMAGEM Data da consulta ao Posto de Saúde: 22/08/2000. Refere cansaço discreto. Tórax: simétrico. voz rouca. Pulso radial: 72 bpm. inclusive dor. pele seca. Um filho sadio. Durante a consulta: a paciente relatou à enfermeira que há mais ou menos um ano notou a presença de um nódulo na mama esquerda. História da doença atual: paciente com história de hipertensão arterial severa sob controle medicamentoso. obesa. necessitando de visitas periódicas ao Posto de Saúde para adequação de medicação e controle da pressão arterial. parto normal aos 31 anos e 1 aborto espontâneo. Boas condições de moradia. branca. Tratamento para esterilidade com estimulantes ovulatórios aos 30 anos. Linfonodos cervicais e supraclaviculares impalpáveis. três irmãos sadios. J.

1 . palpação prejudicada pela adiposidade. história familiar de câncer de mama. Além da doença fibrocística da mama. primeira gestação em idade tardia.Fatores que aumentam relativamente o risco de câncer de mama. Já a dieta vem sendo apontada como um fator de risco. pré-tibial. Suspeita diagnósticas: tumor da mama esquerda. duro. Palpação: mama direita . Axila esquerda com linfonodo de aproximadamente 2 cm.nódulo de 4 a 3 cm de diâmetro. Os fatores de valor epidemiológico comprovado que se relacionam ao câncer de mama estão sumarizados no quadro 5. sem nódulos dominantes. indolor.retração da pele no quadrante súpero-externo (QSE) da mama esquerda. representa risco maior de desenvolvimento de câncer mamário. apresenta outros fatores de risco de câncer de mama. a Sra. Membros: edema. J. aderido à pele. Abdome: globoso. Quadro 5. carboidratos e proteínas. O efeito do uso de anticoncepcionais orais é ainda discutível. duro. biópsia prévia de mama. sem nódulos dominantes. ainda. principalmente quando excessivamente rica em gorduras. doença fibrocística da mama esquerda com nódulo dominante. O curto período de aleitamento também não é. Sem secreção à expressão papilar.parênquima multinodular. pois a doença benigna da mama.mamas volumosas e assimétricas.1. • Menarca precoce • Menopausa tardia • Primeira gestação tardia • Nuliparidade • Doença mamária benigna • Exposição a radiação ionizante • História familiar • Câncer prévio de mama . especialmente a hiperplasia atípica. duro e indolor.R. Os estudos que relacionam tabagismo e câncer de mama são de pequeno número e indicam pouca ou nenhuma relação entre eles. móvel. Inspeção dinâmica . O aparecimento de um nódulo novo em mamas multinodulares deve ser valorizado pela paciente e pelo profissional de saúde. Discussão Este caso ilustra alguns aspectos importantes com relação à suspeita diagnóstica de pacientes com doença mamária. fator de risco bem definido. quais sejam: menarca precoce. Mama esquerda . e há evidências de que apenas as mulheres que deles fizeram uso antes da primeira gestação teriam risco aumentado de câncer de mama. situado no QSE. restante do parênquima multinodular.S. Axila direita sem linfonodos palpáveis.198 Ações de enfermagem para o controle do câncer Exame das mamas: inspeção estática .

. Paciente foi atendida no mesmo dia do encaminhamento. a enfermeira disse à Sra. Portanto.R. porém móvel. Discuta com o seu professor e colegas os procedimentos e o encaminhamento realizados pela Enfermeira. que o nódulo na sua mama esquerda não parecia ser compatível com a doença fibrocística. neste caso. Considerando a evolução e as características clínicas do nódulo localizado no QSE da mama esquerda da Sra. . em comparação com quem não o faz.R. fica afastada a suspeita diagnóstica de ser este um nódulo dominante da doença fibrocística. a principal suspeita diagnóstica para a Sra J. já era o momento de ser comunicada à paciente a suspeita diagnóstica? Por quê? Discuta a importância da relação enfermeiro/paciente que levou a Sra. J. Nesta consulta foi realizado também o exame ginecológico e colhido material para citopatologia.S. após a avaliação médica. • N1= linfonodo axilar homólogo à mama comprometida com características metastáticas.S. Durante a consulta.199 Casos Clínicos Capítulo 5 Com relação ao auto-exame das mamas. (As metástases à distância ainda não foram avaliadas). é de tumor da mama esquerda em provável estádio clínico IIIA (T3 N1).R. J.R. realizada então punção aspirativa na mama esquerda com agulha fina para diagnóstico de malignidade de nódulo mamário.R. a maioria das investigações sugere um impacto positivo e os achados assinalam que quem o pratica. .S. esta doença geralmente cursa com nódulos de menor tamanho que o apresentado pela Sra. quando foi solicitada uma mamografia. J. tem tumores primários menores e menor número de linfonodos axilares acometidos. Cabe ressaltar que o exame clínico das mamas. permite otimizar a detecção precoce do câncer mamário.Você acha que. Além disso. Em consulta subseqüente foram avaliados os exames anteriores. mas que seria necessário ela ser avaliada por profissional médico e provavelmente realizar exames para se fazer um diagnóstico definitivo. realizado por um profissional da saúde capacitado. A paciente foi encaminhada ao serviço de ginecologia da mesma Unidade de Saúde.S. porque: • T3 = tumor maior que 5cm em seu maior diâmetro.S a confidenciar a existência de um nódulo em sua mama durante a consulta de enfermagem para controle da pressão arterial. J. e não ocasiona retração da pele.

J. Para o diagnóstico de malignidade de nódulo mamário.exame de mama contralateral em paciente com história de câncer mamário.Nódulo no quadrante súpero-externo.descarga papilar ou inversão recente da papila sem massa palpável.linfonodos axilares metastáticos de origem desconhecida. No caso da Sra.S. com microcalcificações com 2 a 4 mm.pesquisa em grupo de risco de câncer de mama.Resumo das indicações mais importantes. A mamografia apresenta uma alta sensibilidade para a detecção do câncer de mama em mulheres com idade acima de 50 anos. por exemplo. O laudo radiológico revelou: “Mama esquerda .200 Ações de enfermagem para o controle do câncer Comentários sobre os exames A ultra-sonografia mamária é um tipo de exame indicado no caso. Axila direita sem nódulos”. J. . Quadro 5. . Espessamento e retração cutâneos. as seguintes alternativas podem ser utilizadas. a mamografia está indicada para avaliar a possibilidade de tumor bilateral e simultâneo (ou sincrônico). de limites imprecisos. Linfadenomegalia axilar esquerda.2 . Observe o Quadro 5. Demais aspectos compatíveis com mastopatia fibrocística..Aspectos compatíveis com doença fibrocística mamária. de mamas volumosas e císticas.mamas multinodulares. ela não é aplicável no caso da Sra. Mama direita .2. Porém. Vascularização acentuada.3: .R. . . . . O objetivo é diferenciar nódulos císticos e sólidos.R. como indicado no Quadro 5. para mulheres com menos de 50 ou mais de 59 anos de idade. O estudo radiográfico das mamas (mamografia) tem tido indicações progressivamente mais criteriosas.S. persistindo dúvidas quanto à sua efetividade. de baixa densidade.Nódulo mamário solitário de etiologia desconhecida. porque o seu nódulo já é de dimensão suficiente para ser clinicamente caracterizado como tumor não cístico.

sendo este um caso de nódulo pequeno. . Tem-se estabelecido a punção aspirativa com agulha fina como um dos métodos iniciais do diagnóstico de nódulo mamário. sob anestesia local. incluindo o tecido normal em toda a circunjacência. Crie uma dramatização ou simule uma situação junto com os colegas e seu professor sobre as condutas de enfermagem e orientações necessárias que serão passadas para a paciente. no nódulo excisado ou incisado.S. A biópsia incisional consiste na retirada de uma amostra de lesão tumoral. seja ele pequeno ou grande.3 . A Sra. a ressecção ampla da lesão.Sistematização do diagnóstico. .Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou histológica através de biópsias cirúrgicas convencionais sob anestesia local ou geral ou biópsia por agulha grossa (PAAG ou Core biopsy). nas quais se possa garantir margens cirúrgicas livres de neoplasia. . permitindo o conhecimento imediato do resultado do exame histopatológico. está indicada em lesões pequenas. A localização do tumor. A técnica de biópsia por congelação é executada durante o ato cirúrgico. No caso da Sra. que deve ser feita na periferia do tumor para excluir área de necrose e para incluir também tecido normal. A técnica da parafina é utilizada quando o diagnóstico por congelação é inconclusivo. No entanto. foi submetida a uma PAAF. J. Este tipo de biópsia pode ser realizado sob anestesia local. por tratar-se de método de fácil execução e de baixo custo e por prescindir de anestesia geral.. a PAAF só deve ser realizada por profissional médico experiente com a técnica. propiciou um aumento considerável no índice de acerto da punção. .201 Casos Clínicos Capítulo 5 Quadro 5.R. este tipo de biópsia não é possível em virtude do tamanho do tumor.S. Este método consiste na sucção de material de tumor sólido pelo uso de agulha fina e está indicado para a coleta de material de lesão ou órgão sólido acessível. sob anestesia geral ou local. J. A biópsia excisional. já que esta interfere diretamente na acuidade do exame citopatológico que se processa a partir do material aspirado. através da ultra-sonografia.R.biópsia incisional. isto é.biópsia excisional. A Core-biopsy consiste na retirada de material do tumor de mama com agulha própria.

S. e as pulmonares manifestam-se por nódulos múltiplos e bilaterais ou por acometimento intersticial difuso (linfangite carcinomatosa). A avaliação de metástase cerebral é feita através da tomografia computadorizada do cérebro..Quais exames devem ser solicitados a partir da confirmação diagnóstica de malignidade? Apesar de a paciente não ter evidências clínicas de metástases à distância.R. a cintilografia óssea deve ser solicitada se o tumor é . A metástase cerebral raramente é assintomática. fígado. o aumento isolado da fosfatase alcalina alerta para a presença de metástases ósseas ou hepáticas. fígado e cérebro. pleura e pulmão podem ser assintomáticas. de permitir o exame de todo o esqueleto com pequena exposição à radiação. pleura. já que ela apresenta tumor mamário de grande volume. Este exame não foi solicitado. a metástases para pulmão.S. Conduta médica final no caso da Sra. J. foi normal. os resultados foram normais. Em caso de câncer de mama.R. menor custo e maior conforto para o paciente.Alterações decorrentes de metástases hepáticas só se observam com grande comprometimento do órgão. ossos. Converse com o seu proferssor . J. em relação ao exame radiológico. No caso da Sra.S. uma vez que a Sra. é indispensável pesquisá-las nos órgãos que podem apresentar metástases assintomáticas. • Cintilografia óssea . a paciente foi submetida aos seguintes exames para estabelecer-se o estadiamento clínico: • Provas de função hepática .capaz de identificar precocemente quaisquer alterações ósseas. J.R. Tem a vantagem.202 Ações de enfermagem para o controle do câncer O exame preventivo ginecológico não mostrou células displásicas ou malignas. paciente foi encaminhada ao Hospital do Câncer para estadiamento e tratamento adequado. O resultado do exame citopatológico do material obtido por PAAF apresentou o seguinte resultado: positivo para malignidade e compatível com carcinoma ductal.S. J. não apresenta sintomatologia neurológica sugestiva de hipertensão intracraniana. O câncer de mama dá origem. Após orientação. A radiografia do tórax da Sra. Como metástases em osso. Porém. • Radiografia de tórax em PA e perfil . mais freqüentemente. pois quase todas evoluem para hipertensão intracraniana de maior ou menor intensidade. Metástases para linfonodos mediastínicos podem também ser observadas.R. Observe os procedimentos e resultados abaixo.Metástases pleurais manifestamse por derrame pleural.

R. por isso iniciou a hormonioterapia por 5 anos com antiestrogênio. A Sra. que estaria indicada caso se verificasse área de hipercaptação no exame cintilográfico. J. J. se o paciente se queixa de dor óssea ou se a dosagem da fosfatase alcalina sérica mostrar-se elevada. é essencial que a paciente tenha conhecimento da natureza de sua doença.). ela foi encaminhada para a oncologia clínica. estádio clínico III A (ver página 78). No caso da Sra. pâncreas.R. Tumores deste tamanho necessitam de quimioterapia neoadjuvante ou citorredutora pré-cirúrgica. A dosagem dos receptores hormonais para estrogênio e progesterona foi positiva. • o encaminhamento da Sra..203 Casos Clínicos Capítulo 5 maior do que 2 cm (caso da Sra.R. a Sra. rins e espaço retroperitoneal. Após quatro ciclos de quimioterapia neodjuvante. A Sra.S. pois o tumor é considerado inoperável.lndicada para a avaliação anatômica do fígado. • Ultra-sonografia abdominal . Diante do estadiamento da paciente.S. foi submetida à quimioterapia e radioterapia adjuvantes e hormonioterapia. Em função ainda do estadiamento e da boa resposta à quimioterapia neoadjuvante. a paciente foi encaminhada para a cirurgia. O exame ultra-sonográfico foi normal.R. vesícula biliar. para que possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada. com instruções sobre exercícios e cuidados com o membro superior esquerdo. após as quais permaneceu sob controle anual. não precisou. portanto. A paciente foi então submetida à cirurgia.R. • a importância da relação enfermeiro/paciente e equipe multiprofissional para o tratamento. com diminuição considerável do tumor. Discuta com seu professor e colegas a conduta de enfermagem para: • cada tipo de exame comentado anteriormente.S.S. J.R. J. que apresentou boa resposta. . necessários para prevenir edema braquial. para que ela possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada. recebeu alta no segundo dia de pós-operatório. O exame revelou captação uniforme e simétrica em todo o esqueleto.S. interessava detectar metástases hepáticas assintomáticas. Discuta também a importância do estadiamento para o tratamento do câncer. Confirmado o diagnóstico de câncer e estabelecido o estadiamento T3 N1 M0. que transcorreu sem anormalidades.S. J. para realização do estadiamento clínico e tratamento. • a importância da orientação da paciente quanto à natureza de sua doença. J. de investigação radiológica adicional.

204 Ações de enfermagem para o controle do câncer Três anos após a cirurgia. características de metástases ósseas. Por isso. impedindo assim a progreção das metástases ósseas. Sistematização do diagnóstico O câncer não possui características clínicas específicas e pode acometer qualquer tecido. queixou-se de dor lombar e apresentou. decorridos quatro anos da mastectomia. Faz exames periódicos e ainda utiliza o pamidronato. já que a terapia antiestrogênica que estava sendo usada falhou.S. São necessários conhecimentos básicos sobre o comportamento biológico dos tumores e suas relações com o hospedeiro. objetivando a avaliação da lesão inicial e a pesquisa de metástases. J. Esta droga inibe a atividade osteoclástica. . órgão ou sistema do corpo humano. Utilizou-se ainda pamidronato venoso de 30 em 30 dias. a Sra. para que se possa prever a sua evolução e assegurar condutas corretas de diagnóstico e de estadiamento. e que metástases ósseas podem ser controladas com hormonoterapia. J. Além disso diminui a dor e a hipercalcemia.R.R. a Sra. com positividade para receptores hormonais de estrogênio e progesterona. Considerando que se tratava de mulher em pré-menopausa.S. A radiografia destas áreas mostrou lesões osteolíticas múltiplas. áreas de hipercaptação em coluna e bacia. Verificou-se a regressão das metástases. à cintilografia óssea. mantém-se assintomática e sob controle médico. Atualmente. é necessário sistematizar as suas bases diagnósticas. foi prescrito inibidor da aromatase.

Informou que sua doença começou há dois anos. e. com panículo adiposo escasso. Em função da recusa. pele flácida. Antecedentes familiares: pais falecidos de causa ignorada. Pressão arterial: 100X60 mmHg. nega tabagismo. mostrou-se tenso. eupnéico. Teve doenças comuns da infância. Exame físico: paciente hipotrófico. do terço proximal do úmero direito e dos últimos arcos costais direitos.S.205 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 3 PRÓSTATA Identificação: Sr. Nessa ocasião. Mucosas descoradas ++/4. orientado no tempo e no espaço. hipertensão e câncer em familiares próximos. onde foi atendido por uma enfermeira. Marcha.. principalmente na região dorsolombar. durante cinco meses. Queixa principal: “Dificuldade de urinar e dores nos ossos”. natural de Olinda (PE). viúvo. Freqüência respiratória: 20 irpm. onde reside. que o paciente recusou. branco. no ombro direito e na coxa esquerda. Refere dor à compressão de todo o segmento dorsolombar e sacro. No momento informa inapetência. informa condições precárias de moradia e alimentação à base de frutos do mar e de farinha de mandioca. lúcido. nos últimos quatro meses. sem que se verificasse melhora no quadro. sendo. submetido a cateterismo vesical em serviços de emergência. o paciente apresentou três episódios de retenção urinária. Antecedentes pessoais: uretrite gonocócica aos 19 anos. Tem oito filhos saudáveis. A doença evoluiu com dificuldade progressiva para urinar. quando passou a apresentar nictúria de três a quatro episódios por noite. Informa que há vinte anos realizou cirurgia para hidrocele bilateral. Temperatura axilar: 35. Desconhece casos de diabetes. relata ter mantido atividade sexual até o início das dores e observou perda de 10 kg de peso nos últimos seis meses. homem. amplitude dos movimentos e avaliação da força muscular prejudicada pela dor. Pulso radial: 100 bpm. 74 anos. Hábitos de vida: etilista moderado. que melhoram um pouco com o uso de analgésicos comuns e pioram durante a noite. Nega hipertensão e diabetes. procurou assistência médica. da crista ilíaca esquerda.8 oC. Contratura da musculatura paravertebral. ressecada. com turgor e elasticidade diminuída e com múltiplas áreas de ceratose actínica. evitando mobilizar sobretudo a coluna vertebral. emagrecido. foi instituído “tratamento clínico”.P. História da doença atual: Procurou a Unidade de Saúde. fácies de dor. Há dois meses vem sentindo dores contínuas em todo o corpo. Interrogatório sistemático: refere um episódio de hematúria por ocasião de cateterismo vesical. . nessas ocasiões. sendo diagnosticado “hipertrofia prostática” e indicado tratamento cirúrgico. Peso: 55kg. Dificuldade de mudança de decúbito. V. que realizou a consulta de enfermagem. mais intensa na região lombossacra. pescador. trânsito intestinal normal.

e aumenta a sua consistência. móvel e sem nódulos palpáveis. sem nódulos. Ao toque retal: tônus esfincteriano diminuído. mamas flácidas. Abdome: doloroso à palpação do hipogástrio. expansibilidade torácica diminuída. pois. durante a consulta médica. ao contrário do carcinoma (que evolui progressivamente).206 Ações de enfermagem para o controle do câncer Altura: 1. aréolas e mamilos sem alterações. além de detectar as alterações anatômicas do órgão. a partir de Lombar 3 (L3). ausência de visceromegalias. palpáveis bilateralmente.. a hipótese diagnóstica mais provável é de metástases ósseas e de anemia provocadas por tumor maligno de próstata. é de carcinoma de próstata com metástases ósseas disseminadas. o paciente foi encaminhado ao urologista. móveis.S. Próstata aumentada três vezes de volume. Procedida a biópsia orientada pela ultra-sonografia transretal e encaminhado o material para exame citopatológico. quando esses mesmos achados ocorrem em pacientes que apresentam a próstata aumentada e com as características descritas no caso do Sr. Esclerótica esbranquiçada. arcos costais visíveis e dolorosos à compressão. V. Sopro de intensidade moderada audível na região epigástrica. Além disto. oferece bases para o diagnóstico diferencial entre a hiperplasia prostática benigna e o carcinoma prostático. múltiplos e indolores.72m. ausculta pulmonar sem anormalidades. Os exames complementares indicados neste caso visam à confirmação do diagnóstico clínico e à avaliação do aparelho geniturinário. através do toque retal. linfonodos inguinais elásticos. é de grande valor diagnóstico. costuma manter a glândula simétrica e não aderente aos planos adjacentes. A hiperplasia benigna da próstata. da anemia e das condições metabólicas do paciente.P. apresenta sinais de arteriosclerose. provocando compressão de raiz nervosa do segmento lombossacro. mas não ao ponto de torná-la pétrea. com suspeita diagnóstica de tumor de próstata com comprometimento ósseo. ritmo cardíaco regular. deve ser um exame restrito ao profissional médico ou poderia ser feito também pelo enfermeiro. tiróide centrada. Cabeça e pescoço: ausência de dentes. em dois tempos. Tórax: simétrico. Mucosa retal lisa. Questionamento O exame clínico de próstata (toque retal). o diagnóstico mais provável referido pelo médico para o Sr. queixas de dor óssea e de compressão radicular devem ser avaliadas quanto ao diagnóstico de mieloma múltiplo. V. Porquê? . Considerações Pessoas com mais de 60 anos de idade que apresentam anemia. Porém. Após a consulta de enfermagem. de consistência pétrea e fixa aos planos adjacentes.P. Genitália externa: bolsa escrotal flácida. assimétrica. pequenos. ruídos hidroaéreos presentes. multinodular. Exame retal: o exame clínico da próstata. das lesões ósseas. Linfonodos impalpáveis. Assim. pênis pouco retrátil e testículos normais à palpação. Assim foi confirmada a suspeita diagnóstica feita pela enfermeira.S.

Além das lesões descritas na radiografia do tórax.Densidade aumentada. cujo crescimento é estimulado pelos androgênios. Nos últimos anos. porém todos classificam o estádio máximo de evolução com base na presença de metástases ósseas.P. embora. • Urocultura . • Ultra-sonografia abdominal e pélvica . • Exame citopatológico da biópsia do material prostático .000 colônias/ml de Escherichia coli. apresentando elevação do assoalho. V. do tamanho (T) do tumor e do acometimento linfático (N). sem sinais sugestivos de massa em sua topografia.S.Fígado. do terço superior do úmero direito. Campos pleuropulmonares compatíveis com a idade.Crescimento de mais de 100. é justificada. A hormonioterapia é indicada no adenocarcinoma de próstata em virtude de ele poder ser um tumor dependente da testosterona. da bacia e do crânio. essas condutas estão sendo revisadas. vesícula biliar. • Radiografia de tórax . compatível com ateroma calcificado. a opção de tratamento para o caso do Sr. a supressão destes hormônios. proteinúria.1 mostra o aspecto radiológico das lesões da bacia. Imagem hiperrefringente no segmento superior da aorta abdominal. seria. há lesões osteoblásticas da coluna lombossacra (de L1 a L5 e de S1 a S5). compatíveis com metástases. Placa de ateroma calcificada na crossa da aorta. da clavícula direita e da coluna vertebral torácica (de T3 a T12). até há alguns anos. Área de projeção cardíaca dentro dos limites da normalidade.207 Casos Clínicos Capítulo 5 Vários exames foram solicitados: • Análise sumária da urina . • Radiografia do esqueleto . Bexiga urinária plena. com áreas de baixa densidade ecográfica. conforme os critérios adotados pelo sistema TNM. porém. com efeitos colaterais muitas vezes menos danosos do que os apresentados pelos estrogênios. compatíveis com lesão expansiva sólida. A extensão da doença e o mau prognóstico do caso dispensaram a dosagem sérica do PSA-antígeno prostático específico. a orquiectomia bilateral ou a estrogenioterapia. nos casos avançados. medicamentos muito mais caros do que estes. É oportuno salientar que há outros sistemas de estadiamento do câncer de próstata além deste. medindo 5. loja pancreática e rins sem alterações do padrão ecográfico.5 cm. piúria e bacteriúria.0 x 5. porém. nitrito positivo. . Próstata aumentada de volume. como exame complementar de diagnóstico e de seguimento de casos tratados.0 X 6. em vista do desenvolvimento de medicamentos que atuam inibindo a produção ou a ação dos androgênios. Em vista do estadiamento.positivo para malignidade e compatível com adenocarcinoma moderadamente diferenciado (biópsia orientada pela ultra-sonografia transretal). A Figura 5.Lesões osteoblásticas de vários arcos costais. independentemente do grau (G) histopatológico. A presença de metástases ósseas (M1b) permite a classificação do câncer de próstata em estádio IV. pela castração cirúrgica ou medicamentosa. Logo. sendo.

e não suceder. é o controle das metástases ósseas dolorosas. sendo que. a normalização do trânsito urinário e a analgesia. tem. com sonda vesical de demora e necessitando de analgesia e de cuidados constantes. A modalidade da hormonoterapia foi definida de acordo com os recursos disponíveis.3ª ed. e com os métodos e técnicas disponíveis para obter-se a analgesia.P. o episódio doloroso. a administração dos medicamentos deve preceder. em virtude da progressão da sua doença. O principal objetivo da hormonoterapia. que é o tipo de dor mais comum no paciente com câncer. a prevenção da mesma.S. O tratamento da dor crônica. MS/INCA . A dor é um sintoma comumente apresentado por pacientes com câncer avançado.Radiografia da bacia do Sr. 1999. porém.P. que mostra lesões osteoblásticas. p. restrito ao leito. Outras medidas terapêuticas já haviam sido aplicadas. As doses devem ser administradas a intervalos regulares de tempo. com a farmacologia dos analgésicos e medicamentos coadjuvantes a serem prescritos pelo médico e empregados. o tratamento da infecção urinária conforme o antibiograma. nesses casos. Conclusão da conduta terapêutica no caso do Sr. encontra-se em sua residência. que também podem ser irradiadas. V.S. Em todos os casos. V. também irresponsiva ao antiandrogênio utilizado. Figura 5. os quais são . visando à correção da anemia e da desidratação. sendo a radioterapia obrigatória nos casos de compressão radicular e medular. o enfermeiro deve estar familiarizado com os aspectos etiológicos e fisiopatológicos da dor.S.1 . para o seu controle. Por isto.208 Ações de enfermagem para o controle do câncer tenha finalidade paliativa. Fonte: Controle do Câncer . Atualmente o Sr. O paciente foi submetido à irradiação da coluna lombossacra e à orquiectomia bilateral. V. deve-se tentar desobstruir o trânsito urinário. como principal objetivo. 163.Uma Proposta de Integração Ensino-Serviço.P.

A correta posologia. é importante seguir as três etapas seqüenciais de analgésicos preconizadas pela Organização Mundial da Saúde. O esquema analgésico deve ser rigorosamente seguido nos horários e doses estipulados. Quanto à prescrição. utilizando escalas analógica ou visual para avaliar com mais exatidão a eficácia da terapêutica. etc. . possíveis associações e medicamentos adjuvantes são fundamentais para a analgesia ser bem sucedida. Nunca se deve esperar pelo aparecimento da dor para usar o analgésico. Medidas Gerais É fundamental caracterizar o tipo de dor presente (visceral. somática). Não existem. laxantes). atentar para a faixa etária do paciente (ajustar a dose para os pacientes com mais de 70 anos de idade) e em relação à presença de insuficiência hepática e renal. Não prescrever opiáceo forte juntamente com opiáceo fraco. “em caso de dor”. Reflexão Quais seriam as condutas de Enfermagem durante o período em que o paciente está realizando os exames para confirmação diagnóstica e estadiamento? ORIENTAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA DOR DO CÂNCER Analgésicos Para o eficiente controle da dor. assim. no contexto da dor do câncer. “se necessário”. se existem fatores que a agravam ou a atenuam e identificar o perfil psicológico do paciente (possibilidade de depressão ou quadros psicóticos associados). as posologias “SOS”. se ela é devida ao câncer ou não. pois eles competem pelos mesmos receptores. neuropática. antidepressivos e sedativos). moderada ou acentuada. optando primeiramente pela via oral e respeitando a farmacocinética. intensificam o alívio da dor (corticosteróides) e tratam dos distúrbios psicológicos coexistentes (ansiolíticos. pois o tratamento de cada modalidade deve ser individualizado. São adjuvantes no controle da dor do câncer os medicamentos que tratam os efeitos adversos dos analgésicos (antieméticos. É importante que a dor seja classificada em leve. Procurar caracterizar a intensidade da dor em leve.209 Casos Clínicos Capítulo 5 estipulados de acordo com o período de duração da ação analgésica do(s) medicamento(s) utilizado(s). Sempre tentar o esquema posológico mais simples. moderada e intensa.

A indicação de troca de um pelo outro é baseada nos efeitos adversos apresentados. podendo induzir rapidamente à psicose e causar dependência em pouco tempo de uso.Posologia Não se podendo usar opiáceos por via oral. preferir a via subcutânea. para evitar constipação intestinal. Dor leve a moderada persistente ou levemente moderada ou intensa .4 .Após atingir a dose terapêutica. Derivados morfínicos como a meperidina não devem ser prescritos para a dor do câncer.210 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tratamento Dor leve . Os laxativos emolientes devem sempre ser prescritos de forma profilática. Em caso de vômitos como efeito colateral.Acrescentar morfina de liberação regular. passar para morfina de liberação lenta ou metadona ou fentanila transdérmica. O uso da morfina em pacientes com câncer tem finalidade analgésica.Esquema acima acrescido de tramadol ou codeína. pois apresentam meia-vida muito curta. . Dor persistente ou inicialmente leve a moderada . usar neuroléptico do tipo haloperidol. .4 apresenta as substâncias utilizadas e a posologia.Dipirona ou paracetamol com antiinflamatório não-esteróide.Jamais utilizar tramadol e codeína mesmo momento. dificilmente provocando dependência psicológica ou depressão respiratória. .5 apresenta equivalências referente a alguns medicamentos utilizados em caso de Dor. Tabela 5. A tabela 5. A Tabela 5.

. basicamente. . Intolerância ao uso da morfina: apresenta-se. fraqueza muscular. sangramento. infecção e síndrome de Cushing. como náusea. A nãoresposta à morfina provavelmente significa não-resposta à fentanila.Podem provocar supressão ou depleção medular. . não está indicado o uso do FT.Equivalências Critérios básicos para utilização da fentanila transdérmica (FT) É empregada nos casos de pacientes que necessitam de analgésico do tipo opiáceo forte. além de reduzirem o edema cerebral. confusão mental). avaliar a possibilidade de administração da morfina pela via subcutânea (scalp subcutâneo) antes de indicar a utilização do FT. No caso de intolerância à morfina com alteração da consciência. antiinflamatório e estimulante do apetite.O uso é fundamental na síndrome de compressão medular. agitação. Sempre descartar a possibilidade de se estar diante de dor não-responsiva à morfina (ex.211 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5. nesse caso. No caso de náusea ou vômitos.: neuropática). hiperglicemia. Nunca utilizar FT em pacientes cuja analgesia pode ser alcançada com analgésico fraco. no terceiro degrau de analgesia preconizado no protocolo da OMS. especialmente nos quadros de dor lancinante ou em queimação. como codeína ou tramadol. Medicamentos Adjuvantes Corticosteróides . .Úteis na dor neuropática. vômitos ou alteração de consciência (idéias delirantes. ou seja.Seu uso contínuo pode provocar depressão. . o FT é indicado.Úteis para as crises dolorosas. normalmente. alucinação.5 .De potente efeito antiemético. Anticonvulsivantes . É o caso de outra medida terapêutica.

Clorpromazina.Dexametasona.Haloperidol. 10-100 mg IV (ataque). . por qualquer motivo.Possuem efeito analgésico.212 Ações de enfermagem para o controle do câncer Antidepressivos . . Neurolépticos .Prednisona. frágeis.A dose única é segura e eficaz. . as vias oral e intravenosa (VO e IV) não forem adequadas.Além do efeito analgésico. antiemético e ansiolítico. Antidepressivos .Amitriptilina. .Carbamazepina: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até 800mg/dia. 25-100mg VO/dia. podem potencializar os opiáceos. finas. 40-60 mg VO/dia. É uma alternativa utilizada em pacientes sob cuidados paliativos. 10-25mg VO 4/4 ou de 6/6 horas. manter com 4 mg VO/IV de 6/6 horas.Boa indicação para fratura patológica.Imipramina.80% de resposta positiva. Anticonvulsivantes . 25-100mg VO com aumento progressivo até 75-300mg/dia. Dor Neuropática Corticosteróides . que se rompem facilmente. Método de Hipodermóclise . . 0.Método para reposição de fluidos por via SC. Neurolépticos . retirar progressivamente após a obtenção da resposta terapêutica desejável. principalmente com o uso da amitriptilina (atenção aos idosos). principalmente em pacientes com veias colapsadas.Úteis na dor neuropática. especialmente os tricíclicos.Fenitoína: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até 300mg/dia. . . Dor Óssea . sempre que. melhora acentuada em 24-36 horas.5-2mg VO de 8/8 ou de 12/12 horas. . .Há risco de efeitos anticolinérgicos.

Procedimentos • Preparar o material necessário (solução. a agulha deve ter movimentos livres no espaço subcutâneo. se surgirem sinais de infecção local. • apresenta baixa incidência de infecção. luvas de procedimento. tramadol. ou antes. as faces anterior e lateral da coxa. desde que obedecidas as normas de administração. midazolam. • causa pouca dor ou desconforto para o paciente. ringer lactato). introduzir o scalp num ângulo de 30º-45º abaixo da pele levantada. • scalp do tipo butterfly 25 . • não necessita de imobilização de qualquer membro. • exige menos horas de supervisão técnica.500 ml) e qualidade dos fluidos e medicamentos (os viáveis: morfina. • a infusão pode ser interrompida a qualquer hora. esparadrapo. • álcool. equipo. haloperidol. volume (máximo de 1. • não há necessidade de internação hospitalar no caso de paciente hipohidratado ou desidratado. seringa .27. a região escapular ou a face anterior do tórax. • pode ser administrada por qualquer profissional de enfermagem. • permite a alta hospitalar prematura. aspirar para certificar-se que a agulha não atingiu um vaso sangüíneo. dexametasona. embora seja recomendável trocar o local da punção a cada 72 horas. pegar a dobradura da pele. solução fisiológica 0. colocar um curativo sobre o scalp. • equipamento para administração contínua de fluidos. • reduz a possibilidade de pacientes com insuficiência cardíaca fazerem sobrecarga cardíaca. região do deltóide. metoclopramida. sem risco de trombose. quando o motivo da internação for a desidratação ou uso de medicação analgésica. Vantagens do método • Administração fácil. • escolher o local da infusão (deve-se poder segurar uma dobra da pele) sendo possíveis a parede abdominal. fazer a assepsia do local com álcool comum. atropina).9%. scalp). • pode ser mantida por semanas. • bandeja de curativo. Utilização do método Material • Solução intravenosa (solução de dextrose 5%.213 Casos Clínicos Capítulo 5 Trata-se de técnica de manuseio simples e muito segura. • • • • • .

• monitorar o paciente quanto à dor. quando aplicados aos casos iniciais e aos casos avançados de câncer. psicológica. ou seja. tosse. hipertensão arterial. eritema ou edema a cada hora pelas primeiras 4 horas. V. • importante: o novo local deve estar a uma distância mínima de 5 cm do local anterior. em aceitar o tratamento indicado no início de sua doença.46(3): 253-56 Ressalta-se que o alívio da dor requer uma atenção global ao paciente.S. dispnéia. turgência jugular. mostra também a necessidade de o sistema de saúde estar organizado para atender os pacientes crônicos e os pacientes terminais. Enfermeiros capacitados a realizar este tipo de exame para suspeita diagnóstica? . interromper a infusão. calafrios. social e afetiva. Podem sugerir uma sobrecarga hídrica.P. de modo a oferecer-lhes condições de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.P. V. • monitorar cefaléia. O caso do Sr. ilustra a evolução desfavorável do câncer quando diagnosticado tardiamente e expõe a questão sobre a relação benefício/custo dos métodos de diagnóstico e de tratamento quando aplicados nos casos iniciais e nos casos avançados. Discuta com seus professores e colegas: • os aspectos éticos e técnicos relacionados à recusa do Sr. física. espiritual. 2000. extravasamento ou eritema. ansiedade. Por outro lado. taquicardia. eritema persistente e dor no local da infusão. • o papel do sistema de saúde na assistência aos pacientes crônicos e sem possibilidades de terapêuticas curativas. • mudar a área de infusão em caso de edema.S. Em caso de suspeita de infecção. • a relação benefício/custo de procedimentos de diagnóstico e de tratamento. • monitorar o paciente quanto à febre. e depois quando necessário. Revista Brasileira de Cancerologia.Quais seriam as vantagens e desvantagens de termos em nossas Unidades de Saúde. Questionamento . edema.214 Ações de enfermagem para o controle do câncer • ajustar o fluxo da infusão.

 .L. M. preservar o restabelecimento ou cicatrização da parte afetada pela doença. branco. sexo masculino. Paciente no 10º dia de pós-operatório de colectomia total. Explicarei também para o senhor quais os tipos de dispositivos existentes e as complicações que podem ocorrer. Por falar em ileostomia.215 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 4 ÍLEO O Sr. durante a consulta de Enfermagem: Bom dia. Porém existem aqueles que são realizados após a retirada da parte doente por amputação completa do órgão. como no seu caso. Essa porção do intestino que fica presa na parede do abdome é chamada de estoma. natural de Belo Horizonte. Sei que o senhor foi submetido a uma cirurgia que retirou uma parte do intestino e é portador de uma ileostomia. F. Agora.  Essa cirurgia consiste em criar uma abertura ou boca artificial para a saída das fezes.. católico.R. inexistindo a possibilidade de reconstrução de religadura da porção restante do reto ou canal anal. Eu já li o seu prontuário. Nós iremos conversar e tirar qualquer dúvida existente. mas então isto vai ser mesmo para o resto da vida?  Existem ileostomias que são realizadas para atender. o senhor sabe o que significa?  Não senhora. Observe o diálogo entre a Enfermeira Graça e o Sr. como não dava para religar ao ânus.R.. durante esta consulta. sendo encaminhado ao ambulatório de estomaterapia.G. F. alta hospitalar nesta data. O que aconteceu é que o tumor que estava em seu intestino impedia a passagem das fezes. nestes casos estes estomas são temporários. F. três filhos.R.L. Porém vamos por partes. 53 anos. para que serve.! Sou a enfermeira Graça. eu vou mostrar-lhe um desenho para que possa entender melhor o que foi feito e também para facilitar os cuidados que deverá ter a partir de agora. Esses são chamados de definitivos ou permanentes. com realização de ileostomia. casado. pelo tratamento e controle. Sr. Nós iremos. matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA.L. foi realizado o artifício de fixar a porção final do intestino na parede abdominal para que as fezes tivessem por onde sair. residente no Rio de Janeiro.. Eu irei orientar o senhor durante este período de adaptação à ostomia. conversar sobre o que é a ileostomia. O senhor está vendo?  Sim. Como a porção operada foi uma parte do intestino chamada íleo. motorista de ônibus. porque foi realizada e como deve ser cuidada para que o senhor possa continuar realizando todas as atividades como antes da cirurgia. Durante a cirurgia foi então retirada esta parte que obstruía a passagem e. ela recebe o nome de ileostomia.

Vou mostrar ao senhor alguns tipos de dispositivos que existem à venda no mercado (mostrar os tipos de bolsas). Existem ainda alguns acessórios muito úteis que são estes aqui. ou então o sistema de duas peças. podendo possuir filtro de carvão para eliminação de gases e odores.2). que é esta área avermelhada. Sr.?   Sim dona Graça. o local acaba ficando irritado.216 Ações de enfermagem para o controle do câncer Figura 5. Observe esta fotografia e depois vamos comparar com a sua (Figura 5. Fonte: Arquivo pessoal de Edjane Farias Amorim. observe só. avermelhado. mais compatível com o seu caso. Existem vários tipos de ostomias. como este. F. Entendeu Sr. Ela está apresentando o que nós chamamos de dermatite de contato. feridas. onde existe uma base para aderir à pele e uma bolsa coletora separada. Sr. Ambos os sistemas. .    D. F. o pó e os cintos). existem vários tipos de bolsas e acessórios. se o pessoal do hospital tinha todo cuidado? É que talvez o senhor tenha de usar um outro tipo de bolsa. observe a sua pele ao redor da ileostomia. F. que ela está aparentemente úmida com presença de muco. São eficazes na maioria dos estomas. O ideal para o seu caso é um dispositivo com o sistema aberto de duas peças.. como essa outra. Graça. A sua é em uma porção do intestino em que as fezes ainda são líquidas e muito corrosivas e por isso. Basicamente existem dois tipos de dispositivos. Estes outros. porque cada um de nós tem suas características específicas. podem ser esvaziados sempre que necessário. Este aqui é um sistema fechado. sangramento. são descartáveis após o uso. nódulos ou áreas amareladas ou escurecidas (necrose). Existe também o sistema de uma peça. F. que ela não tem alterações como inchações. São comumente indicados para as ileostomias. toda inteiriça.2 . do tipo sistema aberto (drenáveis). de uma ou de duas peças. Sr. como esta bolsa. vamos falar um pouco de como sua ileostomia deve estar. Vamos agora retirar o dispositivo e observar a sua ileostomia. possibilitam a escolha de um sistema fechado ou aberto.Ileostomia. quando entram em contato com a pele. (mostrar ao paciente a placa. que a coloração do intestino é um rosa forte e brilhante.2) também terá de estar sempre íntegra. A pele ao redor do estoma. urostomias e algumas colostomias. esta área aqui ao redor (Figura 5. Sr.  Mas porque ela está assim avermelhada. como são esses outros dispositivos? Como eu lhe falei. e pode até chegar a causar uma ferida. um para cada tipo de ostomia e pessoa.. Observe que ela possui uma forma regular. F.

sempre que possível. Já a ileostomia deverá estar conforme está agora. nessa altura mesmo. sem esfregar. caso vá reutilizá-lo ou então jogar no lixo.  Enfermeira Graça mas como é que eu vou fazer com tanta coisa?  Pode ficar tranqüilo porque nós iremos fazer juntos a troca do dispositivo para que o senhor possa entender melhor. O pó.. as fezes entrarão em contato com a pele e irão causar irritações. Já a pasta é indicada para correções da superfície da pele em caso de pregas cutâneas ou gordura. Após o banho. como esta que aconteceu no senhor. aos raios solares da manhã. durante 15 a 20 minutos. desta forma. o senhor. F.  A higienização da pele ao redor deve ser feita com água e sabonete neutro. F. O senhor está entendendo Sr. desconectar a bolsa da placa colada ao seu corpo e lavá-lo. Nunca retirá-la a seco ou utilizando produtos químicos. com a pele. antes do banho. Depois o senhor irá também soltar a placa com movimentos suaves durante o banho. que são corrosivas. tendo o cuidado de proteger a ileostomia com gaze umedecida para não causar ressecamento . Os cintos são utilizados para fixar melhor a bolsa e dar maior conforto e segurança para o senhor. Se observar alguma alteração na pele ou no estoma o senhor terá que vir nos procurar imediatamente. retirando os restos de fezes e de adesivos. que nós nesse início do tratamento iremos utilizar. o senhor irá retirar este clamp desta forma. Sr. Enfermeira. observar como está a pele ao redor da ileostomia. sempre que trocar o dispositivo. traumas de pele ou para deter o contato das fezes. Sr. A troca do dispositivo de duas peças deve ser feita preferencialmente quando o senhor for tomar seu banho e deverá ser da seguinte forma. como esses que vou lhe explicar e que tem nesse manual que o senhor levará para casa. procurando firmar a pele e ao mesmo tempo soltar o adesivo. está vendo? E esvaziar o conteúdo do dispositivo no vaso sanitário. seca. molhando com água e sabão para facilitar o deslocamento.:  Primeiro. é indicado para aumentar a aderência do sistema à pele periestomal. procure secar bem a pele ao redor do estoma para poder ser colocado outro dispositivo.  O senhor deve expor a pele periestomal. depois de secar o corpo. evitando o escape de efluentes. independente do dia do seu retorno ao ambulatório. deverá. Está vendo. O senhor deverá sempre seguir alguns passos.?  Estou sim. sem vermelhidão ao redor do estoma. nem muito para fora. Ela deverá estar sempre limpa. nem usar esponja áspera. F. porque é o local de aderência da pele ao dispositivo e se ela não aderir certinho. A pele deve estar também lisa e íntegra. Ao limpar a sua ileostomia o senhor deverá fazer delicadamente. nem muito para dentro.217 Casos Clínicos Capítulo 5 As placas protetoras de pele são recomendadas para casos de alergias aos dispositivos.

em particular as moscas. Quantas vezes por dia eu tenho que esvaziar o dispositivo de ileostomia? Sr. F. O senhor deve aproveitar a hora do banho para trocar o dispositivo porque é mais fácil descolar o adesivo e fazer a higiene do estoma e da pele ao redor. O senhor não pode utilizar substâncias agressivas à pele como éter. Enfermeira Graça. benzina. irá cobrir seu dispositivo usando um plástico e fitas adesivas para protegê-lo. F. Então vamos lá. como este aqui (mostrar o sistema mencionado ao paciente). impedindo assim que a água molhe o dispositivo e o solte.?    Não senhora. pode perguntar. Mais alguma pergunta Sr. Para isso. Entendeu?   Sim.. Outra pergunta.   Mais uma pergunta. tintura de benjoin. colônia. a senhora falou de como trocar o dispositivo.218 Ações de enfermagem para o controle do câncer da mucosa do estoma. Isto vai garantir maior durabilidade da placa e integridade da pele ao redor do estoma. O senhor tem alguma pergunta.. antes do banho.. para que ele não pese muito e descole da pele. mesmo que sejam pequenos. Vejamos. pomadas ou cremes. Então vamos falar agora dos cuidados que devemos ter ao colocar o dispositivo de modo correto. É necessário que o senhor conheça a durabilidade e o ponto de saturação. Muitas vezes o dispositivo não é pré-cortado.?    Sim. deve observar. esse é o ponto de saturação.. Tenha muito cuidado com a presença de insetos. F. ponto máximo de durabilidade do dispositivo. Boa pergunta Sr. Enfermeira Graça. por exemplo. . Poderá aproveitar antes do banho só para esvaziá-lo e lavá-lo internamente com água corrente. Sr. Esta placa é feita de resina sintética e tem a cor amarela. ou então quando notar sinais de vazamento. Todas as vezes que eu for tomar banho é preciso trocar o dispositivo? Não. a coloração da placa protetora. mercúrio ou merthiolate. eu tenho algumas. Bom . Aproveite esse momento também para lavá-lo internamente com água corrente. está vendo? O senhor deverá fazer a troca do dispositivo quando a placa estiver quase que completamente branca. F. Neste caso. álcool. os dispositivos de ileostomia deverão ser esvaziadas quando estiverem com pelo menos 1/3 de enchimento. para não entrarem em contato com a pele periestomal e principalmente com o estoma. Porém nem sempre é necessário fazer a troca do dispositivo. pois tais produtos ressecam a pele e causam reações alérgicas ou mesmo ferimentos. porém eu gostaria de saber qual o momento de trocar a placa da pele. já falamos de como esvaziar e retirar o dispositivo e de como fazer a limpeza.

Ao adaptá-la. que é a inflamação do local onde o pelo nasce.. inicie de baixo para cima. está vendo? Evite deixar rugas. causando posterior descolamento. Procure posicionar o estoma em frente ao espelho. preferencialmente procure esticar o corpo na hora da colocação. os pelos ao redor do estoma devem ser aparados bem curtos com tesoura. Eu sugiro que em ambos os casos o senhor corte o dispositivo antes de iniciar o banho. F. certificando-se de que esteja firmemente encaixada à placa para não haver vazamentos. o orifício que vem na placa é menor que o estoma e será então necessário recortar um pouco mais a área de aderência do dispositivo. Outra coisa. parte por parte. pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamento do efluente. O senhor também deve evitar usar roupas. o senhor fará uso do medidor que acompanha o produto e irá então medir o tamanho do seu estoma e recortará a placa do tamanho adequado ao seu estoma. Certifique-se de que a placa esteja bem presa à pele e adapte a bolsa. toalha de mão. Para isso. Mas tem uma coisa que está me torturando. ou em todos os momentos. deverá ao sair de casa levar sempre um kit contendo: dispositivo reserva. faça o movimento sempre no sentido do crescimento do pelo para evitar a foliculite.  O que é. limpo. seco e ao abrigo da luz solar. já que levarei comigo o manual. recipiente contendo água limpa e um saco plástico.219 Casos Clínicos Capítulo 5 Neste caso. pode falar tudo o que o senhor tiver vontade. pois o orifício de abertura deve ser igual ou no máximo 3 mm maior que a ileostomia. Os dispositivos usados atualmente são quase imperceptíveis sob as roupas. . O senhor deve acondicionar o dispositivo reserva em lugar arejado. retirar o papel que protege a parte que ficará aderida à pele e segurá-la com as duas mãos. elásticos e cintos que pressionem a sua ileostomia. mas fico tranqüilo. Para melhor fixação da placa à pele. Caso utilize aparelho de barbear. mas poderá usar praticamente as mesmas roupas que usava antes. procurando encaixá-la no orifício feito na bolsa da ileostomia conforme estou fazendo. para que ao final já esteja pronto para ser adaptado. Vamos ver agora como fazer a colocação da placa. O senhor deverá ficar em frente ao espelho. sabonete neutro. e depois coloque o cinto. Sr. tornase necessário certificar-se do tamanho correto do estoma. Em outros casos. Quando estiver em casa. disponha sempre de um espelho.  Nossa é muita coisa! Espero conseguir fazer os cuidados direito. Para o seu conforto e segurança. porque facilita a visualização do procedimento.

e o iogurte sem soro. Está bem. São neutralizantes de odores nas fezes a cenoura. sou casado e tenho minha vida com a minha esposa. espinafre. como a maçã. Isso pode ser de grande ajuda. Outros são laxativos. couve flor. bagaços de frutas.. Este é um problema que aflige a todas as pessoas que são ostomizadas e que têm vida sexual ativa. porque a maioria das coisas de que falaremos também tem no manual. O que devo fazer para não ficar atrapalhado com isso? Ah . sair. sucos de frutas coados. a senhora sabe. o chuchu. O senhor pode ficar calmo. e terá mais oportunidade de trocar experiências. Os produtores de odores desagradáveis são a cebola e o alho cru. Caso haja.. Os dispositivos opacos podem ser utilizados. feijão. Com o tempo poderá se alimentar quase que da mesma forma que fazia antes. finalize a atividade sexual no chuveiro. caminhar. o senhor encontrará várias pessoas que também possuem ostomias. ovos cozidos. Procure descobrir como seu organismo reage a cada tipo de comida. É importante tentar manter o senso de humor. Semilaxativos são o iogurte. esvaziando sempre que necessário o dispositivo e certificando-se de que esteja fechado antes da atividade sexual. como eu vou fazer com isso?    Vamos por passos como nós fizemos com a troca do dispositivo. mas não sei bem o que é. eu tenho 54 anos. Na Associação.220 Ações de enfermagem para o controle do câncer  A senhora me desculpe. frutos do mar e peixes. Entre os formadores de gases estão os  . que acredito facilitarão sua convivência com a nova situação.    O senhor já ouviu falar na Associação dos Ostomizados? Já sim. Contudo. mas eu estou muito nervoso com um problema. caso o transparente cause constrangimento ao senhor ou à sua esposa. mas tenha cuidado para que não traumatize ou irrite a sua ileostomia. terá que tomar alguns cuidados importantes.  Eu gosto muito de sair e receber visitas em casa. poderá em breve fazer as mesmas coisas que fazia antes.  Pode ainda experimentar variadas posições durante a atividade sexual. faça-o em pequenas quantidades e em dias em que não realizará grandes atividades. Alguns alimentos são de caráter constipante. Os redutores são as frutas perfumadas. como a abóbora e o arroz branco. alguma intercorrência. como por exemplo: ao experimentar um alimento novo. feijão. brócolis. viajar.  Além disso. repolho. como as frutas cruas.  Deverá sempre manter-se com boa higiene pessoal. Então vamos lá. mas deverá seguir as orientações sobre os alimentos que influenciam diretamente no hábito intestinal. deverá evitar alimentos que causem gases e odores fortes.

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Casos Clínicos Capítulo 5

próprios frutos do mar, leguminosas (feijão, grão-de-bico, lentilha e outros), os ovos, o açúcar branco ou mascavo e as bebidas gasosas, queijos (gorgonzola, parmesão, e outros), isso só para o senhor ter uma idéia. Bom, Sr. F., o senhor tem alguma dúvida em relação ao que acabamos de conversar?  Sim. A senhora me dará um livro com esses alimentos, como esses que me mostrou?  Eu não, porque agora irei encaminhá-lo à pessoa mais indicada para falar sobre a sua dieta, que é a nutricionista. Ela é que irá esclarecê-lo e fornecerá um manual com as orientações, certo?  Com certeza.  Já ia esquecendo, também vou encaminhá-lo à assistente social e à psicóloga. Antes disso vou marcar seu retorno para reavaliação em sete dias e fornecer os dispositivos e o pó para as trocas.
O Sr. F.R.L., retorna ao ambulatório para consulta subseqüente, quando foi observada regressão da dermatite de contato. Optamos por manter o mesmo dispositivo, pois é o ideal para uso em ileostomia. Também mantivemos o pó para melhor fixação do dispositivo, já que a pele encontra-se em processo de cicatrização. Foi realizada nova orientação quanto ao manuseio do dispositivo e marcada nova consulta em sete dias, para nova reavaliação. Paciente retorna com processo cicatricial da pele periestomal, orientado quanto à suspensão da utilização do pó e à manutenção do dispositivo de duas peças.

Sr. F., como está sua alimentação e a sua adaptação à nova condição de ostomizado?  Ainda estou no período de adaptação, pois ainda encontro dificuldades para realização de minhas atividades, porque as fezes saem o tempo todo.  Infelizmente, no seu caso, as fezes saem o tempo todo, porque são líquidas, e na parte inicial do seu intestino, não há como reter essas fezes. O que o senhor pode fazer é ingerir, como eu disse na consulta anterior, mais alimentos constipantes e fazer menos uso, ou não fazer uso, dos alimentos laxativos, além de não se alimentar nos horários próximos às suas atividades. Assim, poderá diminuir a quantidade e a característica das fezes.  O senhor ainda tem alguma dúvida?  Não senhora.  Eu vou encaminhá-lo novamente à nutricionista para adequar melhor a

sua dieta.

222
Ações de enfermagem para o controle do câncer

  

Está bem. O senhor já foi à Associação dos Ostomizados?

Sim senhora, sabe que eu gostei muito de lá, bem que a senhora tinha razão. Aprendi com outras pessoas que têm o mesmo problema que eu, um monte de coisas, e são pessoas como eu, com um emprego, com esposa, filhos, que aprenderam a conviver com a ostomia e hoje levam a vida mais ou menos como era antes. Eu ainda vou chegar lá.  Ah, que bom Sr. F.. Assim fico contente e mais tranqüila.

Questões para reflexão ou discussão com seus colegas e professores
-Quais foram as orientações mais importantes para o tratamento do paciente durante a consulta de enfermagem? -Qual a importância de ser colocada toda a realidade ao paciente sobre seu caso de saúde? -Será que a informação dada ao paciente sobre o seu autocuidado colaborou para sua saúde e independência pessoal?

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Casos Clínicos Capítulo 5

CASO CLÍNICO 5

ABDOME

CONSULTA DE ENFERMAGEM O Sr. A.M.F. 65 anos, sexo masculino, negro, natural de Salvador, BA, residente no Rio de Janeiro, solteiro, dois filhos, católico, borracheiro, matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA, com queixa de dor epigástrica, disfagia e anorexia há mais ou menos 6 meses, com perda ponderal de 10 kg neste período, tendo sido tratado em outra instituição como gastrite. Paciente com resultado de endoscopia digestiva alta (EDA) de adenocarcinoma gástrico, com indicação cirúrgica de esofagectomia parcial + gastrectomia de terço proximal + jejunostomia, com reconstrução de trânsito. Observe o diálogo entre a Enfermeira Simone e o Sr. A.M.F. durante a Consulta de Enfermagem, realizada no momento da internação e já orientado para o pré-operatório:  Bom dia, Sr. A., sou a enfermeira Simone. Irei tratar do senhor durante este período de internação; nós vamos conversar e tirar qualquer dúvida que o senhor tenha. Já li seu prontuário e preciso lhe fazer outras perguntas. Estou sabendo do seu caso e da sua dor no estômago. O senhor observou mais alguma coisa além disso? Sangramento, náuseas ou vômitos?  Tenho tido vômitos neste último mês. Pouca quantidade, mas todo dia.  O senhor é alérgico a algum remédio ou alimento?  Não, até antes deste problema eu comia de tudo.  Teve diabetes, hipertensão arterial, tuberculose, pneumonia, ou outras doenças?  Não senhora. Somente catapora e sarampo quando era criança.  Já fez alguma cirurgia?  Sim, quando sofri um acidente de carro e quebrei uma perna. Mas não tive nenhuma complicação, foi tudo bem.  O senhor fuma ou já fumou?  Sim, fumo mais ou menos um maço por dia. Já se vão mais de 50 anos que eu fumo.  Costuma beber ?  Adoro uma cervejinha nos finais de semana e uma pinga à tardinha com os amigos, depois do trabalho.  Na sua família já teve caso de câncer?  A minha tia por parte de mãe teve câncer na mama.  Seus pais são vivos? Tem irmãos?  Não, meus pais já são falecidos. Meu pai eu não sei do que foi, e minha mãe morreu com problemas no coração. Tenho três irmãs e um irmão. Todos com uma saúde de "ferro".  Sr. A., o seu médico já conversou com o senhor sobre a sua doença?

O senhor entendeu? Podemos conversar com calma sobre suas dúvidas. um dreno para recolher as secreções que ficam acumuladas na barriga e outro dreno no tórax. para que são?  Depois da cirurgia não poderá se alimentar pela boca porque o seu estômago estará com pontos.  O senhor virá com uma sonda no nariz. porque o seu estômago. Além dessa sonda no nariz. que eu vou ter que tomar óleo de rícino.  O médico falou que o senhor terá que fazer preparo intestinal para a cirurgia?  Falou sim. conforme esse desenho (mostra o desenho). porque se isso acontecer poderá complicar a sua cirurgia.224 Ações de enfermagem para o controle do câncer Ele me disse que eu tenho um tumor no estômago. para não ocorrer eliminação de fezes durante a cirurgia.  O preparo é importante e o seu intestino precisa ficar bem limpo. Os drenos normalmente são retirados até o oitavo dia após a cirurgia e eles são fundamentais para o seu tratamento e recuperação. Ao acordar da cirurgia.  Bem. e que o tratamento só pode ser realizado com cirurgia. ela serve para drenar o líquido que fica no estômago e evitar vômitos. na jejunostomia e esofagostomia. vou explicar. sucos. a sua cirurgia tanto pode retirar um pedaço do estômago como pode retirar um pedaço também do esôfago. não se assuste. compreendi. como estes (mostrar os tipos de dreno). às vezes o tumor invade o órgão vizinho. nos drenos. sabe por quê? Como o esôfago fica logo acima do estômago. Por falar em jejunostomia e esofagostomia. e o tempo de permanência será curto. Para que cicatrizem bem.  O senhor virá também com curativos no local da cirurgia. O médico lhe falou como o senhor virá do Centro Cirúrgico?  Não senhora. pois todo esse material será colocado no Centro Cirúrgico quando estiver anestesiado. Só sei que vai ter que tirar um pedaço do meu estômago. terá também uma sonda para recolher a urina (como esta aqui. chá e mate. estará com vários tubinhos que serão utilizados na sua cirurgia. A sonda que coleta urina será retirada até o segundo dia após a cirurgia. que com certeza será o que mais irá incomodá-lo. assim como a sonda do nariz. fazer lavagem e comer somente caldos. depois da cirurgia. como esta aqui (mostrar a sonda). o médico colocará uma sonda como esta (mostrar ao paciente a sonda da jejunostomia) e fará um corte do lado esquerdo do seu pescoço para a saída de parte  . mostrar ao paciente).  Sim. vai ficar algumas horas sem funcionar.  Um momento! A senhora está me mostrando todo este material e está dizendo que tudo isso vai ficar em mim? E isso depois sai?  Não precisa ficar preocupado. o senhor sabe o que são estes nomes e para que servem?  Não senhora.

onde ficam alguns dos nossos pacientes quando necessitam de maior assistência. vou examinar o senhor. Pois bem. peristalse presente. Ausência de linfonodomegalias inguinais. Abdome flácido. deite aqui nessa maca. À ausculta pulmonar. Em relação à dor. de sentir dor. acianótico. mas no momento o pior é o medo da cirurgia. ou quer perguntar mais alguma coisa?  Dúvidas. lúcido. com profissionais especializados e experientes. Sr.  Suas dúvidas em relação à doença nós tiraremos durante o período que o senhor estiver aqui conosco. hipohidratado. doloroso à palpação em região epigástrica. o senhor vai ficar em jejum. e também poderá em algum momento do seu pós-operatório passar pela Unidade de Terapia Intensiva (UTI). por favor não aceite! Será colhido sangue para exame. pois hoje temos os melhores recursos e a equipe que está tratando do senhor é excelente. a sua cirurgia será amanhã e hoje então será feita a lavagem intestinal. a partir das 22 horas. Prótese em arcada superior.. os medicamentos e a aparelha . onde ficará internado durante o período de tratamento. normotenso. Isso não quer dizer que o senhor esteja em estado grave ou que tenha ocorrido alguma coisa errada.225 Casos Clínicos Capítulo 5 da saliva. o senhor voltará a se alimentar pela boca e voltará a engolir a saliva normalmente. À medida que há a cicatrização dos pontos internos. O exame físico mostrou: paciente emagrecido. Não vai senti-la desnecessariamente. Após Exame Físico Vou encaminhá-lo à enfermaria. nem mesmo a saliva. eupnéico. Após a cirurgia . é a mesma coisa. Mas tudo isto é temporário. relacionadas com a própria doença. afebril. pois hoje existem medicamentos e técnicas que são muito eficazes. timpânico à percussão. anictérico. Agora. Membros inferiores livres de edemas. isso é normal porque todos têm. Em relação ao medo. respondendo coerentemente às solicitações verbais por meio de palavras. de saber se vou ficar curado. normocárdico.ficará por algumas horas na sala de recuperação pós-anestésica. eu tenho várias. normocorado. Refere eliminações vesicointestinais espontâneas e preservadas. Turgor e elasticidade da pele diminuídos. porque não poderá engolir nada. A técnica anestésica. O senhor tem alguma dúvida. sem lesões de mucosa oral. Da cirurgia a senhora já me explicou tudo. A. Mesmo que lhe ofereçam alimentação após esse horário. murmúrios vesiculares universalmente audíveis. iniciada a medicação e instalado o soro. Ausência de linfonodomegalias cervicais e axilares. apresentando boa perfusão periférica e cicatriz cirúrgica em membro inferior esquerdo. Deambulação preservada. Por favor. da anestesia. mas eu posso lhe garantir que não precisa se preocupar com isso.

conservadora e potencialmente contaminada . Com base na taxonomia de NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) foram estabelecidos os seguintes diagnósticos: • déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento. Isto foi possível porque ela abordou em sua entrevista elementos essenciais e o exame físico incluía a busca de sinais relevantes para o planejamento dos cuidados ao paciente. • anorexia relacionada à patologia. a sua resposta ao tratamento.Será que a informação dada ao paciente sobre sua cirurgia e seu pós-operatório colaborou para sua recuperação ou deixou o paciente mais tenso? Após as orientações e encaminhamento do paciente. por exemplo. • ansiedade relacionada ao conhecimento insuficiente das rotinas do pré e do pós-operatórios.. Ela levou em consideração que o Sr. será submetido a uma cirurgia curativa. • déficit hídrico relacionado à ingesta oral reduzida e perda anormal de líquidos pelos vômitos. • diarréia conseqüente ao preparo intestinal para cirurgia. A enfermeira Simone realizou o planejamento assistencial para o tratamento. posso garantir que estaremos fazendo tudo com este objetivo.226 Ações de enfermagem para o controle do câncer gem utilizadas hoje garantem uma melhor recuperação do doente. irei vê-lo em seguida. • conforto alterado devido à presença de vômitos. Questões para reflexão . de grande porte. Isso depende do organismo de cada pessoa e da própria evolução da doença. E em relação à cura. . dor e diagnóstico.Qual a importância da Consulta de Enfermagem na fase pré-operatória? . mas nem tudo depende só de nós! Dependerá de várias situações como. A.Qual a importância da relação enfermeiro-paciente neste momento? . Boa sorte. recuperação da saúde e reabilitação do paciente. a enfermeira foi tomar providências quanto às outras rotinas. • disfagia por estenose da luz esofagiana. • medo relacionado à cirurgia. porque facilitam o cirurgião a fazer melhor e mais rápido o seu trabalho.

• reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume. • realizar reposição hídrica e eletrolítica devido ao preparo pré-operatório. • acompanhar os fatores e as características relacionadas ao déficit de volume. aspecto e quantidade dos vômitos. preparo intestinal. • reduzir ou eliminar os estímulos nocivos como: astenia e anorexia. após este horário iniciar dieta zero. • observar distensão gástrica e sangramento. . prova cruzada). • reduzir ou eliminar os fatores que alteram a nutrição. • observar nível de consciência. sono e repouso. • explicar todos os procedimentos. assim como a dieta. • observar presença. • ministrar pré-anestésico. mais laxante até 22h da véspera da cirurgia.227 Casos Clínicos Capítulo 5 Releia o diálogo entre a enfermeira e o paciente. às 22h da véspera e 6h do dia da cirurgia. • ministrar lavagem intestinal até retorno claro. • avaliar o nível de ansiedade do paciente e da família. • determinar o nível de compreensão sobre o procedimento cirúrgico. • observar aceitação do preparo. • instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente. intensidade. • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos. • investigar as características e os fatores relacionados à ingestão nutricional inadequados. • observar as eliminações intestinais quanto às suas características (retorno limpo). eliminações vesicointestinais. • ministrar reposição sangüínea no caso de hematócrito baixo. freqüência e duração. O plano assistencial para o pré-operatório feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: • orientar e explicar quanto à doença. • coletar sangue para piloto (tipagem sangüínea. • verificar sinais vitais e sinais de hipovolemia. conforme prescrição médica. seus motivos e importância. sensações e aparências. • observar sinais de hipoglicemia. Correlacione as questões abordadas conforme os diagnósticos citados anteriormente e analise prioridades a serem incluídas no planejamento assistencial. • facilitar a ingestão oral ou observar a necessidade de SNE. • encaminhar ao banho de aspersão com clorohexidina na manhã da cirurgia. • investigar localização da dor. • fornecer instruções quanto ao tipo de cirurgia. • manter dieta sem resíduo.

acordado. • avaliar o nível de consciência e ansiedade do cliente. Cuidados no pós-operatório imediato Paciente retornou do centro cirúrgico em pós-operatório imediato de esofagectomia parcial + gastrectomia de terço proximal + jejunostomia e reconstrução de trânsito. jejunostomia. normocárdico. tricotomia no Centro Cirúrgico. hidratação venosa em acesso periférico por jelco em Membro Superior Direito (MSD) sem sinais flogísticos. • realizar em caso de extrema necessidade.228 Ações de enfermagem para o controle do câncer • encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico munido de prontuário com registro de encaminhamento. • manter curativos de sítio operatório. anictérico. respondendo às solicitações verbais coerentemente. Instalado balanço hídrico para controle e curva térmica. Abdome flácido doloroso à palpação. Incisão cirúrgica abdominal apresenta sutura íntegra sem área de tensão. normotenso. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito. Não apresenta sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica. hidratado. dando saída à secreção hemática. Sonda nasogástrica (SNG) em sifonagem. Comentário O que é importante nas primeiras 24 horas? • Instituir medidas que protejam e dêem conforto ao cliente. presença de área de tensão e integridade da sutura. evoluções de enfermagem e médica. . sangramento ou sinais flogísticos. exames. dando saída à secreção esverdeada. esofagostomia e drenos limpos e secos. Membros inferiores livres de edemas e aquecidos. Esofagostomia à esquerda dando saída à secreção amarelada em pequena quantidade de aspecto fluido. prescrição médica. Eliminações intestinais ausentes. Jejunostomia em sifonagem. acianótico. • monitorar os sinais vitais. peristalse ausente. eupnéico. timpânico à percussão. • avaliar e anotar quantidade e aspecto das drenagens. fluindo bem. presença de sinais flogísticos e realizar curativos dos ósteos dos drenos. • observar ferida operatória quanto ao sangramento. normocorado. foi entregue uma compressa cirúrgica para que possa então eliminar a saliva. presença de sinais flogísticos. dando saída à secreção amarelo-acastanhada. Cateter peridural para analgesia. Atentar para sangramento. normotérmico. orientado para não deglutir a saliva. Diurese amarelo citrino por sonda vesical.

. timpânico à percussão. intensidade e duração. Ferida abdominal que mantém-se em processo de cicatrização.) e clorohexidina. Deambulou pela enfermaria com auxílio da enfermagem. peristalse débil. eupnéico. normotérmico. À inspeção apresenta abdomen distendido. Paciente é estimulado e orientado para a mobilização no leito e a deambulação. normotenso. sangramento ou sinais flogísticos. óstios sem sinais flogísticos. • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume. mantida sonda vesical. normocorado. • iniciar curva térmica. mantendo o acesso para a hidratação pérvea e administrar a medicação prescrita para esta via. fluindo bem. sinais vitais mantidos estáveis. SNG dando saída à secreção amarelada 150 ml nas 24h. normocárdico. • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos. fluida. • observar local da punção venosa. Realizado analgesia pelo cateter peridural com melhora do quadro álgico em uma hora. Paciente apresentou vômitos após administração da morfina peridural. Hidratação periférica sem sinais flogísticos em MSD . • investigar localização da dor. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1860ml nas 24h. Sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica. apresentando sutura íntegra sem área de tensão. No segundo dia de pós-operatório O paciente mantendo-se lúcido. hidratado.F. Paciente referindo dor abdominal. anictérico. duração e sua freqüência e intervir com antieméticos prescritos. • avaliar presença de enfisema subcutâneo nas regiões cervicais e torácica. Realizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal. • observar distensão gástrica. devido ao efeito colateral de retenção urinária provocado pela morfina. • acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de volume. aspecto e quantidade dos vômitos. de mais ou menos 50ml de coloração esverdeada.229 Casos Clínicos Capítulo 5 • controlar a instalação do balanço hídrico. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreção serosanguinolenta 320ml nas 24h. em pequena quantidade. • acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor. melhorando após a administração de antiemético. permanecendo duas horas sentado em poltrona após ser encaminhado ao banho de aspersão. acianótico. Realizados curativos de esofagostomia com Soro Fisiológico (S. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada. • observar presença. Jejunostomia em sifonagem dando saída à secreção esverdeada 60ml nas 24h. doloroso à palpação. • avaliar o nível de ansiedade da família.

pois favorece a drenagem. Permanece sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica. doloroso à palpação. O primeiro curativo deve ser feito pela enfermeira. a 0. Paciente à inspeção apresenta abdome distendido. Por isso é importante a manutenção dos drenos pérveos e uma monitorização rigorosa pela Enfermagem quanto à quantidade e aspecto das drenagens. Realizado curativos de esofagostomia com soro fisiológico e clorohexidina. atentando para o sangramento e presença de sinais flogísticos. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada. neste momento. acianótico.F. normocárdico. Ferida abdominal mantém-se em processo de cicatrização sem sinais flogísticos. anictérico. tomou banho de aspersão e deambulou pela enfermaria com mais confiança. Paciente sem queixa álgica. e outras manifestações. Realizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal.230 Ações de enfermagem para o controle do câncer A mobilização e a deambulação precoce são importantes para a recuperação do paciente. Retirada sonda vesical. No terceiro dia de pós-operatório O paciente mantendo-se lúcido. fluida em pequena quantidade. complicando o quadro operatório. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1920ml nas 24h. sendo retirada. eupnéico. Membros Inferiores (MMII) livres de edemas e aquecidos. A manutenção do cateter vesical se dá normalmente até o terceiro dia devido à permanência do cateter peridural para a analgesia. timpânico à percussão. hidratado. diminui os riscos de úlcera de pressão e infecções. Jejunostomia agora para gavage. que é realizada com a administração de morfina. dor. SNG dando saída à secreção amarelada 100ml nas 24h . já que a mesma também provoca retenção urinária. Paciente hoje permaneceu mais tempo sentado na poltrona. A retirada do cateter peridural deve ser realizada no máximo até 72h. O uso de morfina peridural pode provocar episódios de vômitos que deverão ser monitorados pela Enfermagem. O paciente deverá ser encaminhado ao banho de aspersão normalmente após 48h de pós-operatório. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreção serosa 250ml nas 24h. normotérmico. mantendo a hidratação em Membro Superior Esquerdo (MSE).9% para correr em 24h por bomba infusora a 21ml/h. retirado cateter peridural. a retirada da sonda nasogástrica é indicada quando a peristalse está presente e o débito > 400 ml/24h. peristalse presente. Instalada hidratação 500ml de S. Paciente refere eliminação de flatos. normotenso. óstios sem sinais flogísticos. porém ainda com ajuda da enfermagem. Os drenos terão que permanecer em sifonagem. Puncionado novo acesso venoso periférico. normocorado. . para avaliação da ferida operatória nas primeiras 24h. fluindo bem. para drenagem das secreções e para evitar coleções que poderão causar infecções.

6. Neste instante é feito um Raio X de tórax ou abdominal para avaliação da retirada do dreno e estudo de anastomose. é iniciada a alimentação pela jejunostomia. A dieta é administrada em cinco tomadas de 100ml cada a 30ml/h por bomba infusora sendo aumentado o volume da ingesta gradativamente nos dias subseqüentes. Marcado retorno ao ambulatório médico.231 Casos Clínicos Capítulo 5 Os relatórios subseqüentes faziam as seguintes referências: . com diminuição progressiva do seu débito. Normalmente no quarto dia de pós-operatório. caso haja alguma anormalidade. paciente refere eliminações intestinais um pouco pastosas e eliminações vesicais espontâneas preservadas com 1910ml nas 24h. . Normalmente este dreno permanece até o sétimo ou oitavo dia. a partir do momento que já houve o retorno da peristalse. Curativos mantendo-se sem sinais flogísticos. sendo orientado junto aos familiares quanto aos cuidados com a mesma. desde que não apresente diarréia nem distensão abdominal. de acordo com a aceitabilidade do paciente.mantém abdome flácido após início da dieta. sendo informado que a previsão para retirada da jejunostomia é em torno do trigésimo dia de pós-operatório. sem presença de diarréia. Mantido dreno abdominal até o sétimo dia de pós-operatório. Orientado também sobre a importância da mudança de alguns hábitos alimentares e do retorno em qualquer dia. Fornecido material nutricional e para instalação da dieta. iniciando a dieta via oral gradativamente. para preservação da anastomose da reconstrução. No oitavo dia de pós-operatório O paciente vai ter alta hospitalar mantendo jejunostomia para gavage e dieta via oral zero. Observar a tabela 5. Tabela 5.Volume de drenagem no pós-operatório mediato. quando não mais haverá a necessidade do mesmo por não ter mais drenagem. até chegar à necessidade calórica ideal.6 . inicialmente associada à dieta pela jejunostomia. que apresenta o volume de drenagem no pós-operatório mediato e os dias subsequentes.

• acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor. torácico e abdominal. • avaliar ferida operatória quanto ao sangramento. sinais flogísticos e evolução da cicatrização. instabilidade hemodinâmica ou cateter peridural). aspecto. • trocar o equipo de soro a cada 72 horas. anotar quantidade e aspecto das drenagens e realizar curativos em óstios dos drenos. duração e freqüência dos vômitos. • observar e avaliar presença de enfisema subcutâneo. • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos. • trocar o curativo diariamente e sempre que necessário. • dreno tubular sub-hepático. . cervical. integridade da sutura. • acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de volume. quantidade. O plano assistencial para o pós-operatório mediato feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: • instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente. com intervenção com antieméticos prescritos. • sonda vesical. • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume. • avaliar esofagostomia quanto à presença de sinais flogísticos e orientar ao paciente para que não degluta a saliva. • manter a curva térmica. • retirar a sonda vesical aproximadamente 24h após a cirurgia (caso não haja oligúria. • observar presença. • monitorar os sinais vitais. ou sempre que necessário. presença de sinais flogísticos: • sonda nasogástrica. tendo como base o quadro acima e os relatórios de Enfermagem. intensidade e duração da dor. • jejunostomia. • investigar localização. • observar nível de consciência diariamente. • manter o balanço hídrico para monitoramento. • verificar posicionamento da jejunostomia.232 Ações de enfermagem para o controle do câncer Analise com os colegas a conduta de Enfermagem. Atentar para sangramentos. • observar distensão gástrica. • avaliar. • avaliar o sítio da punção venosa e realizar a troca a cada 72 horas. se for periférica. Manter aberto quando estiver com ausência de sinais flogísticos ou após 48h.

que deve ser feita após o retorno da peristalse. após 72h de permanência ou na presença de urina turva. para seja identificada.9% ou Soro Glicosado (S. deve ser realizada a administração de azul de metileno pela jejuno ou via oral. adequando o gotejamento. no momento da alta. sendo administrada através de bomba infusora.) a 5% pela jejuno. a 0. • observar se a perda ponderal é significativa. devendo ser observada a aceitação durante a infusão nas 24h por bomba infusora (B. A seguir inicia-se a dieta enteral. distensão abdominal. sendo reforçado pela nutrição. • colher urinocultura na retirada da sonda vesical de demora (SVD). devendo iniciar administração de alimentação parenteral de acordo com a avaliação médica.cítrico (aproximadamente no sexto dia). • agendar retorno ao ambulatório para controle em ± 10 dias após a alta hospitalar. • orientar quanto à permanência da jejunostomia aproximadamente por 30 dias. • orientar e estimular a mobilização e a deambulação precoce.233 Casos Clínicos Capítulo 5 • retirar a sonda nasogástrica quando o débito estiver <400ml/24h. • encorajar a manter a ingesta nutricional adequada. diarréia e vômitos. • retirar o dreno tubular no caso de débito <100ml/24h . para preservação da anastomose da reconstrução. com retorno progressivo da dieta por via oral. • colher hemocultura em caso de febre.G.I. • orientar o paciente e familiares quanto ao manuseio e administração da dieta e água pela jejuno. É feita conforme solicitação médica.). devendo ser observada a presença de desconforto. até reversão de quadro (7 a 10 dias). • iniciar a hidratação com S. • observar a presença de fístula.F. • orientar o paciente quanto à importância do auto-cuidado. . que é uma complicação operatória.

Não tenho me sentido bem ultimamente.R. R. Ao ser consultado. Nega casos de câncer na família e quaisquer outras doenças de mais importância. Na triagem. Foi encaminhado à seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço para diagnóstico e tratamento. ao ser consultado. onde foi tratado de inflamação na garganta sem melhora do quadro. conforme o médico mandou.C. Foi então agendada laringectomia parcial.234 Ações de enfermagem para o controle do câncer CASO CLÍNICO 6 CABEÇA E PESCOÇO CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. deu entrada no setor de Triagem do Hospital do Câncer I com encaminhamento do médico otorrinolaringologista da rede SUS. para avaliação de queixa de pigarro e rouquidão constante. o mesmo refere que os sintomas já persistem há cerca de um ano e meio e que procurou o atendimento em vários Postos de Saúde.      O senhor sabe porque isso está acontecendo? O médico já lhe explicou alguma coisa sobre a sua doença? . natural do Rio de Janeiro. é serralheiro. o médico realizou uma laringoscopia indireta no consultório e após analisar o resultado o encaminhou para o Hospital do Câncer. atingindo a corda vocal direita classificado. há 33 anos.C. branco.C. O que está acontecendo? Tenho sentido muita dor de garganta e tenho engasgado muito quando como ou quando engulo saliva. Observe o diálogo entre a enfermeira e o Sr. Resolveu procurar um médico especialista. solicitados exames pré-operatórios (Eletro Encefalograma . O Sr. vim para conversar com a senhora.ECG. Após anamnese e exame minucioso da cavidade oral e região cervical foi encaminhado para realizar laringoscopia direta com biópsia e tomografia computadorizada para fins de classificação tumoral e estadiamento. R. viúvo. é etilista de oito garrafas de cerveja em média por dia. Também aumentou muito a minha tosse quando deito à noite. tem 46 anos. durante a consulta previamente marcada:  Bom dia. Como vai o senhor? Fez todos os exames que lhe foram pedidos? Já fiz sim. É tabagista de um maço de cigarros por dia. em T2 N0 M0. Rx tórax. hemograma e coagulograma completos e eletrólitos sangüíneos) e agendada a consulta de enfermagem para orientações pré-operatória e de prevenção de complicações pós-operatória. tipagem sangüínea.. Os exames revelaram presença de carcinoma epidermóide moderadamente diferenciado. mora com duas irmãs solteiras. depois que assistiu um programa na televisão falando sobre inflamações e câncer de garganta.

E como já lhe disse.  É maligno sim. Por isso é que eu vim aqui hoje. mas não explicou muita coisa não. Seu tumor. Já conseguiu parar de fumar e beber? Procurou ajuda?  Já parei de beber porque procurei os Alcoólicos Anônimos na igreja. está na sua garganta. conforme o médico lhe disse.  A senhora sabe se este tumor é um "câncer"?  O que o médico lhe falou?  Ele disse que era câncer. Mas para melhorar é necessário abandonar definitivamente alguns hábitos prejudiciais à sua saúde. aí a vontade de fumar é maior. Tem possibilidade de bom tratamento e de cura. nosso hospital tem muitos recursos e nossos profissionais são muito bons. por isso é que estou rouco. Para que o senhor possa se recuperar depois da cirurgia será necessário deixar sua garganta em repouso por algum tempo. O nome dela é laringectomia parcial e é a retirada de uma parte da laringe. Ele fica bloqueando a passagem de alimentos e do ar. O senhor vai então se perguntar: "Como poderei me alimentar e tomar remédios?". não faltando às consultas e seguindo todas as orientações que lhe forem dadas. vamos conversar sobre tudo isso. O senhor não sentirá nada porque estará anestesiado. a qual está afetada pelo tumor. mas eu sei que o médico vai cortar aqui (mostra a região cervical). Também é o tumor que faz o senhor tossir cada vez mais. Mas eu prometo para a senhora que vou deixar de fumar também. Ultimamente ando muito nervoso. ou seja sem a passagem de alimentos ou líquidos por ela. melhor para o resultado da cirurgia. Isso ele não me disse. aí dentro da sua garganta. Só falta parar de fumar. Ele me disse que era por isso que eu teria que operar logo. no sentido de fazer corretamente o seu tratamento. as técnicas de tratamento estão bem melhores. como o fumo e a bebida. É por causa dele que o senhor sente dor de garganta e engasga com facilidade.  O senhor sabe qual é a cirurgia que vai ser feita?  Eu não entendi direito. mas diminuí muito o cigarro por causa da dor na garganta.  Isso significa que eu posso ficar curado?  Claro.  Bem então vamos conversar sobre a sua cirurgia. Esse tumor cresce e é por esse motivo que o médico lhe disse que o senhor precisava operar o mais breve possível.  Pois bem. Quanto mais cedo.235 Casos Clínicos Capítulo 5 Ele falou que eu tenho um tumor na garganta. preocupado com esse problema. Para isso é que será colocada uma sonda durante a cirur . Com relação a ser maligno ou não. Tudo depende também do senhor. tenho o seguinte a lhe dizer: hoje em dia a medicina evoluiu muito. mas eu gostaria de saber se é maligno ou benigno. seu tumor ainda é pequeno. Mas seu tumor é pequeno ainda e não está espalhado.

É mais seguro e confortável que o senhor mesmo troque sua cânula. como o senhor poderá respirar logo depois?  Não tenho certeza. Mas isto nós só ficaremos sabendo depois da cirurgia. A sonda permanece apenas o tempo suficiente para a sua garganta cicatrizar. sendo necessário fazer um pequeno corte onde será colocado um tubo de metal chamado cânula. a respiração será através da traqueostomia. pode ser necessário tirar um pedaço maior. Neste caso. Este "buraquinho" se chama traqueostomia. será fechada mais tarde. É que a garganta fica inchada por dentro devido à cirurgia e não permite passagem de ar suficiente. É feito para permitir a sua respiração. basta fechar esta abertura (mostra a abertura da cânula) com o dedo. Não dependa de outros para respirar bem.  Com este "caninho" vou poder comer e falar?  O lugar por onde passam os alimentos é diferente deste por onde passa o ar. poderá perder a capacidade de falar com esta voz que falamos rotineiramente. ou seja. existe a reabilitação de outro tipo de voz através da fonoaudiologia. No seu caso. Após isso. É isso mesmo?  Exatamente. até conseguir comer sólidos sem problemas. enquanto estiver com a traqueostomia.236 Ações de enfermagem para o controle do câncer gia. retiramos a sonda com facilidade e então o senhor reiniciará a alimentação. Se o tumor estiver espalhado. além de poder vir quantas vezes forem necessárias para tirar dúvidas. de maneira que o senhor poderá se alimentar bem e tomar todos os seus remédios. vou lhe dar o manual de orientações para que o senhor possa "estudar" em casa e tirar suas dúvidas antes da cirurgia. primeiro de forma líquida. O senhor só vai poder falar porque a sua cirurgia será parcial. Por enquanto. a traqueostomia será temporária. aí conversaremos melhor sobre o assunto.  Não vou respirar pelo nariz?  Enquanto regride o inchaço da garganta. Para isso o senhor receberá treinamento na enfermaria e aqui no ambulatório. igual a este aqui (mostra a cânula). Também é importante que o senhor aprenda a trocar e a limpar sua cânula de traqueostomia em casa. É um procedimento fácil e não é doloroso. Agora. Porém. mas o médico me disse que ia fazer um buraquinho no meu pescoço. De qualquer forma. que é um tubinho fino e delicado de borracha como este (mostra a sonda). não se . eu é que lhe pergunto: se a cirurgia é na garganta. Isso leva aproximadamente 15 dias.  Isso vai ficar para toda vida?  Não senhor. Por isso é tão importante conservar a cânula limpa e protegida por um avental como este (mostra se possível o avental de crochê). como mingau ou purê. porém toda cirurgia é uma caixa de surpresas: a confirmação da parte a ser retirada vai depender do que o cirurgião vai encontrar na cirurgia. que entra pelo nariz e vai até seu estômago. passando para pastosa. Para falar.

Acelera a cicatrização e evita infecção. Na verdade. venha quantas vezes forem necessárias. Quero que o senhor fique craque neste assunto.  Então o senhor vai continuar lavando com água corrente e sabão. Como já havia lhe dito.  O paciente escreve em uma caderneta: "Graças a Deus estou bem!" "Quero saber se devo ferver a cânula todas as vezes que a lavo. já preparando esta região para a cirurgia. O senhor leu o manual que lhe dei?  O paciente gesticula afirmativamente. E dentro da sua garganta? O que poderíamos fazer? A higiene da boca é o verdadeiro curativo da sua garganta. melhor será a sua recuperação. . do jeito que lhe ensinamos.C.  Agora me sinto mais esclarecido com o que a senhora falou. Nutrição e Fonoaudiologia para consulta pré-operatória e seguimento (follow-up) para acompanhamento. E sempre deverá esterilizar. R. Após 48 horas da alta hospitalar. Quanto mais o senhor souber. É por isso que lhe dei dois conjuntos completos de cânula. através da fervura por 10 minutos no mínimo. como é que tem estado ? Estava aguardando sua vinda para saber se o senhor está fazendo tudo certinho. ajudando com a escovinha.  Vou precisar de curativos depois da cirurgia?  O curativo da cirurgia é pequeno e muito simples. Nos primeiros dias todas as pessoas ficam sem poder falar devido a este tipo de cirurgia. quando estiver de alta para sua residência. Se eu tiver alguma dúvida posso tirar com a senhora em outra ocasião?  Claro que sim. Use a escrita ou a gesticulação para se comunicar.237 Casos Clínicos Capítulo 5 esforce para falar logo após a cirurgia. Tudo de bom para o senhor ("apertar a mão do paciente") e boa sorte! O paciente foi encaminhado pela enfermeira ao Serviço de Psicologia. Foi agendada uma consulta para o paciente à reabilitação da voz na Fonoaudiologia. Guarde-a no recipiente com tampa e muito limpo. o senhor receberá mais informações e o material necessário para fazer seus curativos. o curativo mais importante para o seu caso é a higiene da boca e os bochechos. Na enfermaria. Pense no seguinte: no corte da cirurgia podemos fazer um curativo.  Bom dia Sr. vou lhe fornecer material para que o senhor comece a fazer higiene oral a partir de hoje."  Com certeza. Como o senhor será internado na próxima semana. Alguma dúvida a mais?  O paciente gesticula negativamente.. o paciente compareceu para troca de curativos e nova consulta de enfermagem. A cirurgia (laringectomia total) foi realizada um mês após a admissão do paciente no hospital. passar um anti-séptico e fechar com uma gaze e um esparadrapo. reservado exclusivamente para guardar as cânulas.

• obstrução de vias aéreas superiores (VAS). Por favor não falte às consultas marcadas.  Foram agendadas consultas de controle trimestral na seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. 30 dias após. volte daqui a dois dias para nova revisão. • dificuldade na comunicação verbal. Pena é não poder sentir o gosto!  Não fique ansioso porque daqui a alguns dias a sonda será removida e então o senhor comerá pela boca novamente.  Então.  Um abraço e qualquer coisa venha nos procurar. para seu tratamento? . Ainda tem material para curativo em casa?  O paciente gesticula que sim. o paciente foi encaminhado ao Setor de Radioterapia para tratamento adjuvante de possível doença residual.Qual a importância da confiança do paciente em relação a equipe multiprofissional.238 Ações de enfermagem para o controle do câncer A sua cicatrização é muito boa. • presença de doenças graves associadas ao etilismo e tabagismo. • processo inflamatório prévio ao tratamento oncológico. Está tudo ótimo com o senhor. Superado o período de recuperação pós-operatório. • desnutrição conseqüente à disfagia e odinofagia. . Dentre eles estão: • difícil diagnóstico precoce. Tem se alimentado direitinho?  O paciente novamente escreve na caderneta: "Tenho me alimentado conforme a dieta que a nutricionista me passou. Tem feito a higiene oral direitinho?  O paciente faz sinal de positivo e mostra a sua boca bem limpa o que faz a enfermeira sorrir. Todos eles são sinônimos de "doença grave" e podem afetar radicalmente a qualidade de vida do paciente. • medo de invalidez para o trabalho.Quais são as características de uma equipe interdisciplinar? E qual a diferença para uma equipe multiprofissional? CONDUTA DE ENFERMAGEM SISTEMATIZADA Vários são os problemas apresentados pelo portador de câncer de laringe. • medo de alteração da auto-imagem. Questões para reflexão .

• distúrbio na auto-estima relacionado à alteração da imagem corporal. • função respiratória prejudicada devido à obstrução das vias aéreas superiores (VAS) e à traqueostomia. • conflito de decisão relacionado à mudança de carreira e perda temporária da capacidade produtiva. • deglutição prejudicada advinda do comprometimento da laringe e da cirurgia. • ansiedade relacionada à não satisfação de necessidades básicas como comer. • distúrbio na auto-imagem relacionado à cirurgia e tratamento radioterápico. • mucosa oral alterada devido à radioterapia da cabeça e pescoço. • risco para solidão relacionado à aparência desfigurada. • adaptação prejudicada relacionada ao etilismo e tabagismo. Comentários É necessário o planejamento assistencial para a recuperação da saúde e reabilitação. segundo a Taxonomia e NANDA: • déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento. • risco para aspiração relacionado à cirurgia e à traqueostomia. • nutrição alterada por ingesta menor do que as necessidades corporais devido à disfagia e anorexia (efeito colateral da radioterapia). • medo do insucesso do tratamento. • integridade da pele prejudicada relacionada à cirurgia. respirar e falar. • risco para sufocação relacionado à presença de crostas de secreção pulmonar em cânula traqueal. • comunicação verbal prejudicada relacionada à ressecção das cordas vocais. • intolerância à atividade relacionada à fadiga por efeito colateral da radioterapia. infecção pósoperatória e radioterapia posterior. . • risco para manutenção do lar prejudicada relacionado à impossibilidade de exercer a mesma profissão (serralheiro). O primeiro passo é o levantamento dos diagnósticos afetados. • déficit de lazer relacionado à monotonia do confinamento.239 Casos Clínicos Capítulo 5 Discuta com o seu professor e colegas a conduta de enfermagem durante planejamento assistencial. • risco para infecção relacionado à abordagem cirúrgica de trato orotraqueal. incapacidades funcionais e estado depressivo.

se necessário. • proceder consulta de enfermagem (anamnese e exame físico com ênfase na inspeção da cavidade oral). • treinar para o auto-exame da boca. • encaminhar para suporte alimentar pelo serviço de nutrição. O enfermeiro deverá ter como imprescindível para o paciente a orientação. . ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM Pré-operatório • Informar quanto à doença e suas implicações. fazer cateterismo nasoenteral. • informar quanto a fatores de risco. • informar quanto aos tratamentos propostos e suas conseqüências (cirurgia. Se necessário. em caso de tratamento cirúrgico. já que o portador de tumores de cabeça e pescoço tem alto risco para rejeição ou abandono do tratamento. e informar sobre serviços de apoio como Alcoólicos Anônimos e Narcóticos Anônimos. educar paciente e familiares quanto à manutenção e manuseio da mesma.240 Ações de enfermagem para o controle do câncer Fundamentado nos diagnósticos de enfermagem. de forma a atender as prioridades do paciente e seus familiares. como o tabagismo e o alcoolismo. • informar quanto às formas de comunicação (mímica facial e redação). para proceder o preparo adequado da pele e dos cabelos. • encaminhar para assistência do serviço social. • informar quanto às rotinas institucionais e os serviços disponíveis para o seu tratamento. Esta deverá ser sempre flexível. a educação para a saúde e o autocuidado. • educar para higiene bucal correta e encaminhar para serviço de odontologia. radioterapia ou quimioterapia). • encaminhar paciente e familiares para suporte pelo serviço de psicologia e/ou psiquiatria. • avaliar capacidade de deglutição (grau de disfagia e odinofagia) e status nutricional. • atentar. o enfermeiro poderá traçar sua conduta assistencial. • atentar para que caso já exista traqueostomia. • informar quanto à possível obstrução das vias aéreas superiores e sobre o que fazer em casos emergenciais.

manutenção das VAS. • monitorar o débito de drenagem pela fístula e mantê-la com curativo de suave compressão. Os resultados mínimos esperados do planejamento assistencial e educativo são os seguintes: • conhecimento da doença e de seus fatores predisponentes. auto-exame da boca. • mecanismo satisfatório de comunicação não verbal.241 Casos Clínicos Capítulo 5 Pós-operatório • Promover drenagem da face e do pescoço (posicionar em semi-fowler. • boa adaptação do paciente à rotina social e à vida produtiva. curativos. • monitorar sinais de sangramento e de infecção no sítio cirúrgico. aderência a programas de autoajuda para abandono de dependências químicas. higiene. nutrição enteral. • adesão total do paciente e seus familiares ao tratamento proposto e ao controle do câncer. • participação efetiva do paciente e seus familiares no programa de suporte psicoterápico. • participação integral no plano de reabilitação motora e da voz. • eliminação ou redução dos mecanismos geradores de medo e estresse. • checar permeabilidade de Sonda Nosagástrica Enteral (SNE) e instalar suporte nutricional. sonda nasoenteral (SNE). umidificação contínua e cânula traqueal limpa com balonete insuflado (para impedir a aspiração pulmonar).). • solicitar orientação do serviço de fisioterapia para reabilitação dos movimentos do pescoço. • boa assimilação do plano de cuidados domiciliares e de prevenção de complicações (higiene corporal e bucal. • manter curativo cirúrgico limpo e seco. • promover medidas higienizadoras da cavidade oral e do traqueotoma. • instituir mecanismos de comunicação não verbal com o cliente. ombro e braço afetados pela ressecção do nervo espinal. • treinar e estimular a participação de familiares nos cuidados com o paciente (traqueotoma. • controle dos efeitos colaterais inerentes ao tratamento cirúrgico e radioterápico. . sentar o paciente o mais precocemente possível e checar drenos suctores). comunicação). • proceder à coleta periódica de material para exame microbiológico e comunicar resultados ao cirurgião. etc. • encaminhar para treinamento no serviço de fonoaudiologia. • manter permeabilidade em VAS com aspiração endotraqueal. • estimular participação do cliente em atividades de lazer.

R. busca de assistência médica no início da sintomatologia? . R.C. na ausência do envolvimento da equipe multiprofissional e sem a educação para o auto-cuidado? Por quê? . infecções freqüentes de VAS.C. prevenção da doença.C.Caso o Sr. dores ósseas).É possível tratar um paciente como o Sr..C.: educação para a sáude ou educação para o auto-cuidado? . linfonodos cervicais palpáveis. na situação do Sr. • conhecimento do cronograma de controle periódico da doença. em termos de: promoção de saúde. tivesse tido um diagnóstico precoce ele poderia não ter perdido a laringe? Que repercussão isso lhe traria? . sangramentos. Temas para discussão .Que ação de enfermagem teria mais impacto. R. R. odinofagia. obstrução das VAS.Qual a importância que a educação para a saúde teria tido para o Sr.242 Ações de enfermagem para o controle do câncer • conhecimento dos sinais e sintomas de recidiva do câncer (disfagia.

emagrecida. hipocorada +++/ 4 . .8ºC / 106bpm / 20irpm / PA: 90 x 50mmHg / Peso: 23 Kg / Altura: 136cm. eupnéica.C. anorexia. sou enfermeira do plantão de hoje. 1º Dia de Internação Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a mãe da criança no ato da internação:  Bom dia. refere dor em região lombar e ao manusear o joelho esquerdo. 6 anos. sendo diagnosticada febre reumática. mas temos que encontrar força e coragem para superar essa dificuldade. História da doença pregressa: Início da doença há mais ou menos 5 meses. ela é tão pequena e não merecia passar por isso tudo. palidez e emagrecimento. febril. pele com turgor e elasticidade normais.S.  Eu sei que são necessários esses exames.S. natural de Resende. No mielograma é feita uma punção no osso externo (mostrando sua localização) para retirada de material de dentro do osso (medula óssea). TPR: 37. Encaminhado parecer médico para a clínica da dor. que serão realizados sob anestesia. Exame hematológico evidencia blastos no sangue periférico. taquicárdica. Evoluindo posteriormente com hipertermia. mas estou muito preocupada com a situação da minha filha.243 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 7 CONSULTA DE ENFERMAGEM HEMATOLOGIA B. Punção lombar é a retirada de líquido do interior da coluna vertebral.  Que exames são esses?  São exames de sangue. deu entrada no setor de Oncologia Pediátrica do Instituto Nacional de Câncer/ INCA com encaminhamento do seu pediatra para investigação diagnóstica e tratamento. peristalse intestinal presente. sexo feminino. Eu já li o prontuário da B. sendo internada no setor de hematologia.. abdome indolor à palpação. Fez na ocasião uso de analgésico e antiinflamatório com pequena melhora. no Centro Cirúrgico. branca. apresenta incontinência urinária. edemas dos membros inferiores ++/4. São situações que infelizmente não podemos escolher e modificar. não deambula . punção lombar e biópsia de medula óssea.C. Biópsia de medula óssea é a punção no osso da fossa ilíaca. pouco comunicativa à abordagem. adenomegalias cervicais bilaterais. ausculta cardíaca e pulmonar normais. meu nome é Fabiana. com dores em articulações de membros superiores e inferiores e dificuldade de deambulação. rede venosa visível. Exame físico: Criança apática. e observei que irá fazer alguns exames para fechar o diagnóstico. boa perfusão periférica. mielograma.

Leucemia Linfocítica Aguda.8% . Conduta terapêutica .9. . a mãe mostrou-se bastante ansiosa.  A senhora gostaria de um acompanhamento psicológico?  Sim.: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias. 2º Dia de Internação A paciente encontra-se em jejum para exames laboratoriais. Quimioterapia . após a realização da punção lombar por aproximadamente 45 minutos para evitar cefaléia.7.Plaquetas . As Tabelas 5.Blastos .6 . Foi orientada quanto à importância de manter-se em decúbito dorsal.Tratamento quimioterápico e radioterápico.000 3º Dia de Internação Confirmação Diagnóstica .7 .Hematócrito . acho que não vou conseguir lidar com a situação. mantinha-se indiferente ao seu estado.2.244 Ações de enfermagem para o controle do câncer Durante o diálogo. mielograma.Leucócitos .112.Hemoglobina .8 e 5.000 .S. enquanto B. dosagens.9 apresentam o protocolo I. Resultado do exame hematológico: . Obs. Tabela 5. e manter a cabeça lateralizada a fim de evitar broncoaspiração em caso de vômito (efeitos pós-anestésicos). 5.C.Protocolo BFM 90 Modificado para criança.29% . biópsia de medula óssea e punção lombar e para procedimentos sob anestesia.Protocolo I. M e II que referem as medicações. dias e vias de administrações utilizadas para quimioterápicos.

enfermaria.Vincristina 1.Daunoblastina 28mg .3mg . D8 .9 .245 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5. Tabela 5.8 . • não utilizar diluente com preservativo bacteriostático a fim de evitar irritação meníngea. . leito. Cuidados especiais na diluição de MTX intratecal: • técnica rigorosamente asséptica. medicação.Encaminhada a prescrição médica ao Centro de Quimioterapia (CQT) pela Enfermeira Fabiana do setor de Hematologia.Protocolo II D1 . No CQT Checar dosagem. . Prescrição: .endovenoso. registro.Protocolo M Obs. • encaminhar o medicamento na seringa com luer cap (tampa) em invólucro estéril para o Centro Cirúrgico. nome do cliente.endovenoso.Iniciado o uso de prednisona por via oral e encaminhada a prescrição de MTX 12mg intratecal para o centro de quimioterapia (CQT).: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias. • utilizar soro fisiológico.

 Então iremos à enfermaria para avaliação. a ASC pode ser calculada empregando-se a fórmula: ASC (m2) = altura (cm) x peso (Kg) 3. ASC = peso x 0.246 Ações de enfermagem para o controle do câncer ATENÇÃO Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a Enfermeira Cristiane do CQT.  É a primeira vez que ela faz quimioterapia (QT)?  Sim.1 11-20 kg.2 21-40 kg.Para 1-5 kg. a ASC pode ser grosseiramente estimada a partir de uma das duas fórmulas abaixo: 1Para crianças < 20kg ASC (m2) = 3.6 x peso (kg) + 9 100 Para crianças > 20 Kg ASC (m2) = 2. ASC = peso x 0. sobre esta criança:  Cristiane. a enfermeira Cristiane (CQT).02 + 04 .04 + 0. mas informei que a equipe do CQT faria uma consulta de enfermagem antes de iniciar o tratamento. ASC = peso x 0. de uma criança que não deambula e bastante apática. De posse da prescrição médica. ASC = peso x 0.03 + 0.05 6-10 kg. Alternativamente. venho trazer uma prescrição liberada agora.  Inclusive já fiz as orientações gerais. Determinação da ASC (Área de Superfície Corporal) de crianças: Geralmente se utiliza o Nomograma.5 x peso (kg) + 33 100 2 . do número do leito e do registro e do protocolo terapêutico BFM 90 modificado.600 Na ausência dos dados de altura.05 + 0. tomou ciência da identificação da criança.

chapéu. nome e dosagem da medicação. O cabelo não está sempre caindo e crescendo ao mesmo tempo?  Está.Hemoglobina .S.150.  Existe algum meio do cabelo não cair?  Não. leito. Sônia e B. início e término da infusão. A senhora deseja fazer alguma pergunta?  O cabelo da B. vai cair?  Sim.500 ATENÇÃO Observe o diálogo entre a enfermeira Valdete.Hematócrito . porém ela mata também as células sadias. principalmente aquelas que se dividem mais rapidamente.37 .  E depois o cabelo cresce?  Sim. estou aqui para realizar a consulta de enfermagem. São confeccionados os rótulos.S.Leucócitos . volume total.  Então por isso que ele cai.S. Vou falar sobre cada efeito indesejável do tratamento e sobre as condutas simples que podem diminuir esses efeitos. Enquanto isso. Resultado do hemograma .  Explique-me. como a cirurgia e a radioterapia.Plaquetas . registro. De acordo com cada caso.3. onde constam as seguintes informações: nome completo. Foram conferidas e checadas a superfície corporal (SC) e a dosagem. sou enfermeira do CQT.000 .C. pode ocorrer a associação de outros tratamentos. Meu nome é Valdete. a criança e a sua mãe:  Bom dia Sra.C. data e assinatura. porque a QT atinge as células sadias e doentes. enfermaria.C.10% . .247 Casos Clínicos Capítulo 5 Checado o cálculo da dosagem prescrita. e forneceremos orientações quanto ao tratamento e aos efeitos colaterais das medicações. lenço. tempo de infusão por hora. Por este motivo é necessário haver intervalos de alguns dias para a recuperação das células sadias. solicitando inicialmente o prontuário para inteirar-se da história clínica da cliente e analisar os exames laboratoriais exigidos para a liberação do tratamento. mas poderá colocar qualquer adereço caso ela desejar como: boné. no término do tratamento. a enfermeira Valdete (CQT) encaminha-se para o setor de hematologia para proceder à consulta de enfermagem. onde faremos uma avaliação física da B. O que é esse tratamento?  A QT é um tratamento que utiliza medicamentos para destruir as células doentes.

C.  E dói tia?  .S. a radioterapia. a não ser a "picada". existe alguma implicação?  Sim.  Se B. Refrigerantes. principalmente as células brancas.S. mas não se preocupe que antes do tratamento será realizada uma consulta de enfermagem com todas as orientações.  Quanto tempo demora uma aplicação?  Depende de cada protocolo. não apresentar mais dor e começar a andar. através de uma punção na coluna vertebral.  A QT causa dor?  A QT não causa dor.C. é dividido em fases. dependendo da resposta dela ao tratamento. que são responsáveis pela coagulação do sangue. o fato da melhora não significa o término do tratamento e sim um indicativo de resposta ao tratamento. sob anestesia. as plaquetas. Outro efeito colateral comum são as feridas na boca. estava fazendo tratamento dentário.  Como?  Evitando alimentos gordurosos e condimentados. Por exemplo.  A B.C.S. Lembra-se quando eu falei que as células doentes e sadias são as mais atingidas?  Lembro. Porém a senhora também pode ajudar. porém só o médico dirá quando o tratamento irá terminar.  Então. é verdade?  Antes do tratamento são administradas medicações para diminuir este efeito.248 Ações de enfermagem para o controle do câncer Minha filha vai fazer algum desses tratamentos?  Sim. será ministrada através da via endovenosa (nas veias). tipo afta. que defendem nosso organismo contra as infecções. pois poderá correr o risco de infecção e sangramento. ela poderá parar o tratamento?  Não. sorvetes e pipoca sem gordura ajudam a melhorar este desconforto. mas só em caso de extração ou tratamento de canal.S. podendo levar de trinta minutos até infusões de 24 horas.  Eu ouvi dizer que as crianças vomitam demais. e as hemácias que levam à anemia. via oral (comprimidos) e intratecal.C. É arriscado realizar um tratamento dentário sem checar as taxas das células sangüíneas. A QT da B.  Explique melhor. que serão sempre realizadas durante a internação dela. oferecendo alimentação em pequena quantidade e várias vezes ao dia. o da B. as células do sangue são mais um exemplo. O que é essa resposta?  As células doentes morrem e nascem mais células sadias do que doentes. a introdução da agulha na pele.  Quanto tempo leva o tratamento?  Aproximadamente seis meses. que será realizada no Centro Cirúrgico.

Pode ocorrer também diarréia. o que causa dor.249 Casos Clínicos Capítulo 5 São dolorosas e dificultam a alimentação.  E o que devo fazer?  Comunicar imediatamente ao enfermeiro qualquer anormalidade durante a administração. mas você poderá comunicar ao enfermeiro quantos episódios aconteceram. aspirar o resíduo de medicação pelo escalpe. Eu estou só orientando para. ou seja. goiaba. você já estar preparada. mas isso ocorre quando determinadas medicações vesicantes são administradas fora da veia.  É verdade que algumas medicações causam queimaduras?  É verdade. a menos que seja prescrito pelo médico. Lembra-se.  Eu posso dar algum remédio?  Não. são bem tolerados. que vai parar a infusão. Outro efeito menos comum. de duas em duas horas. caju. No caso da existência da afta a higiene oral deverá ser realizada com algodão e enxágüe da boca com água filtrada e uma colher de chá de bicarbonato de sódio. batata. cenoura. E durante a infusão o enfermeiro permanece ao lado. que deverá ser pastosa. refrigerantes. no caso de acontecer. Por quê?  . quando falamos que a quimioterapia mata as células que se multiplicam rápido?  Lembro. vai retirar a agulha. Se você realizar corretamente nossas orientações. durante uma semana. mas que pode acontecer. Sorvetes. Ah! Não esqueça de oferecer líquido para ela não desidratar e manter uma dieta com alimentos constipantes. pois ela se queixa mais rapidamente. vir imediatamente para o hospital. como arroz. fria e sem condimentos. dificilmente irá abrir ferida no local. Você deve observar qualquer mudança do hábito intestinal e não esquecer que a ingesta hídrica é muito importante para o não endurecimento das fezes. realizar a hemostasia e iniciará compressa com água gelada no local afetado. alimentos frios. milk shake. peito de frango grelhado. maçã. avaliando continuamente o acesso venoso periférico até o término da medicação.  E se mesmo assim a medicação sair da veia?  Será detectado imediatamente pelo enfermeiro. vermelhidão e inchaço no local da punção venosa. gelatina. queimação. retornando assim para uma avaliação de enfermagem (ver protocolo de extravasamento nesse capítulo).  Nossa! Mas são muitos efeitos colaterais?  Sim. Se perdurarem por mais de 24 horas. É essencial manter uma boa higiene oral após cada refeição para prevenção de infecção. é a constipação.  E se a minha filha não se queixar? Vai queimar?  Geralmente é mais fácil detectar na criança. por 20 minutos. a coloração e a consistência. mas não significa que ela vá ter todos.

S. Vou enviar as bolsas de soro devidamente rotuladas para a sala de diluição. os passos de diluição a serem seguidos). pois temos que prevenir a infecção. mantendo uma boa higiene. e que são atingidas por se multiplicarem rapidamente.  Por quê?  Porque. a B. Está tudo bem.8 ºC depois do sétimo ao décimo quarto dia da quimioterapia.. antes das refeições e sempre que chegar da rua. Um lembrete muito importante. Em caso de dúvidas.  Vou na hematologia fazer a QT na B.  E o que eu faço?  Venha imediatamente para o hospital. Solicitarei parecer para colocação de cateter venoso central de longa permanência. Só vou olhar. são células de defesa. B. Mas você deverá ter alguns cuidados básicos antes que isso aconteça.  Vai doer?  Não.S. Capítulo 6. as células brancas do nosso organismo têm a função de combater as infecções.  E aí a minha filha vai ter febre?  Ela poderá ter febre acima de 37. No CQT  Já está liberada a diluição da QT de B.  ATENÇÃO Veja o diálogo entre Valdete e Fabiana no retorno ao posto de enfermagem:  Fabiana..C. as células do sangue começam a diminuir e o organismo alerta através da febre. Cristiane.250 Ações de enfermagem para o controle do câncer Bom.C.  Tudo bem. deixe eu olhar seu braço para avaliar as suas veias. (Ver em quimioterapia. neste período. . Lavagem das mãos antes e depois de ir ao banheiro. não tem acesso venoso periférico para todo o tratamento. mas retornarei com as suas medicações.S. Por enquanto vou começar o tratamento em veia periférica até a colocação do cateter. Na sala de diluição A enfermeira confere mais uma vez os cálculos do rótulo e inicia o processo de diluição .C. pergunte até ficar esclarecido.  Irei ao CQT para pegar as medicações dela e retornarei. não freqüentar ambientes fechados com aglomeração de pessoas e evitar alimentos crus e com casca. Então vou embora.C.S.

 Então vou iniciar a QT no quarto. . mas eu quero que você me diga tudo o que sentir durante a administração.C. E temos uma surpresa. ela vai tomar mais remédio hoje?  Sim. Iniciaremos mais uma fase do seu tratamento! Como você passou?  Bom dia. D12 Bom dia B. Voltarei outro dia para dar continuidade ao tratamento. por isso preciso que fale tudo que sentir durante a administração.  Vai doer tia?  Não vai doer. a médica Jane irá ficar conosco até a medicação acabar. Hoje ela vai fazer uma medicação que pode causar tosse. não senti nada.S. passou bem.?  Não tia. pois hoje inicia a primeira dose de Elspar.C.251 Casos Clínicos Capítulo 5 No posto de enfermagem do setor de hematologia  Fabiana. Ao término da administração dos quimioterápicos. deve estar terminando.S. coceira na garganta e no corpo. Avaliação da rede venosa (Ver em quimioterapia. Vamos iniciar o tratamento?  Vamos.  No Posto de Enfermagem Valdete checa a prescrição e liberação da QT e providencia material de PCR. medicação que pode causar reação anafilática.. deixando um soro puro correr até que ela retorne. a parte de administração).  Doeu B.  Por quê?  Porque essa medicação pode dar alergia e a médica precisa estar presente para atender.  E se ela sair do quarto?  Vamos interromper a medicação. placas vermelhas no corpo e inchaço palpebral.  Que bom! Tchau B. tia Valdete!  Deixe-me ver se a veia está boa. A B. estou de volta. Capítulo 6. já foi feita a medicação antiemética?  Sim.  Olá B. Seguir ordem de administração dos quimioterápicos e atentar para as medicações vesicantes (ver no anexo de fundamentos em quimioterapia e cuidados na administração).

Vincristina 1. você está sentindo alguma coisa?  Estou sentindo coceira na garganta. visto que o Elspar é uma substância altamente anafilática.S. encaminhada à enfermaria de origem.000UI. médico e enfermeiro presentes). Devido à reação anafilática ao Elspar a medicação é substituída por Erwinase. D15 Prescrito: . sem fazer pressão. • lembrar que o Elspar tem baixo potencial emético e que por isso não se faz medicação para náuseas e vômitos. já estão no setor esperando. Houve regressão do quadro após aproximadamente 10 minutos. Cuidados idênticos ao Elspar (material de PCR.  No CQT  Podemos diluir a medicação? A médica e a B. • homogeneizar a solução lentamente. posso liberar a diluição do Elspar?  Pode sim. Em todo protocolo realizado com medicações que causam reação anafilática e que tenham no mesmo dia infusão de outro quimioterápico. administrada hidrocortisona (previamente preparada) de acordo com a prescrição e avaliação médica. o medicamento que causa anafilaxia deverá ser administrado primeiramente para não interferir na avaliação.Daunoblastina 28mg. por ser um enzima. Suspensa a administração do Elspar por ordem médica. Instalado 250ml de soro glicosado em Y com o medicamento Elspar. .  B.3mg. enfermeiro e material de PCR estão preparados.S. • observar se o médico. como se estivesse me apertando.. a médica Jane já chegou?  Já. Em caso de reação alérgica este soro é aberto para realização da administração de medicação de urgência. Alguns cuidados especiais com a medicação Elspar devem ser lembrados: • atentar que.252 Ações de enfermagem para o controle do câncer Fabiana.  Olá Jane.C.Erwinase 9. aberto o soro em paralelo. . Valdete. . deve-se ter o cuidado de utilizar uma agulha fina para injetar o diluente pela parede do frasco. rodando o frasco. Interrompida imediatamente a medicação.C.

Ordem de administração: .Daunoblastina 28mg. . .Administradas as medicações sem intercorrências. .Daunoblastina.tipo semi-implantado.Vincristina. . . D20 2ª dose de Erwinase. .administradas as medicações em cateter venoso central semi-implantado (ver manipulação de cateter semi-implantado) sem intercorrências.Vincristina 1.000UI. .Erwinase. .3mg. . administração sem intercorrências.Daunoblastina. Criança apresentando dificuldade de acesso venoso periférico.Vincristina.Erwinase 9. D22 Prescrito: . . D21 Implantado cateter venoso central de longa permanência .segue o tratamento quimioterápico sem intercorrência conforme protocolo descrito inicialmente.Erwinase.253 Casos Clínicos Capítulo 5 Ordem de administração: .

Exame físico: exame clínico das mamas normal. próximo à sua residência. Após uma semana. casada.10 que apresenta. Observar a tabela 5.3 Htc = 40% Plaquetas = 288. foi atendida por um ginecologista. retornou para pegar o resultado do seu exame e encaminhar para o médico. Na programação foi planejado que a paciente receberia dose total de 5000 cGy (centi-gray) em quatro campos sobre a pelve. porém observou-se durante o exame ginecológico um sangramento transvaginal. natural do Rio de Janeiro.. Informa que há 18 meses vem apresentando sangramento intermitente com aumento progressivo.8 Sódio = 145 Potássio = 4. onde foi definido o tratamento. Paramétrios comprometidos à esquerda. Solicitados neste atendimento alguns exames complementares. ao receber o exame. M. urografia excretora. profissão do lar. branca. referindo problemas de menstruação.C. O radioterapeuta avaliou os exames e determinou a teleterapia e braquiterapia como o melhor tratamento a ser realizado para esta paciente. raio X de tórax e exames laboratoriais (hematológico e bioquímico). Este. reside na cidade de Volta Redonda. infiltrando em fórnix esquerdo. dois filhos de parto normal.000 Leucócitos = 8. . então encaminhada ao ambulatório para realizar exames colpocitológico e biópsia. observou que o laudo colpocitológico e a biópsia apresentavam o resultado positivo para câncer de colo uterino com o estadiamento III B. 52 anos. planejamento médico para irradiação.100 Granulócitos = 98 Uréia = 27 Creatinina = 0. durante cinco semanas. piorando pós-coito. os resultados dos exames foram levados para mesa redonda.254 Ações de enfermagem para o controle do câncer CASO CLÍNICO 8 COLO DO ÚTERO História do paciente: Sra. Pelo exame ginecológico apresenta lesão exofítica em colo do útero. Encaminhou-a para programar o tratamento no simulador: Hb = 13.5 Rx tórax = normal Urografia excretora = normal Citoscopia = normal USG abd. Procurou o SUS. paramétrios invadidos pelo tumor. = normal Ultra-sonografia pélvica = colo heterogêneo. Alguns dias depois.

.30C. temperatura axilar: 36. Exame instrumental. preocupada com a casa e com os filhos que moram longe. volume médio. Ao exame físico apresenta mucosas hipocoradas. Dentes em mau estado de conservação. Fez uso de anticoncepcional oral durante 31 anos de forma intermitente. pequenos e indolores. pressão arterial: 140 x 90 mmHg. peso: 52 kg. a Sra. Gesta II para II (normais). Primeiro parto aos 18 anos. com medo do tratamento e da doença. pai de causa ignorada. idade aparente maior que a cronológica. móveis. pulso radial: 88 bpm. foi encaminhada à sala de consulta de enfermagem para realização de anamnese. Início da atividade sexual aos 16 anos.255 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5. ausculta pulmonar normal. Membros: ausência de edemas. altura: 1. chorosa. Exame físico: tórax com boa expansibilidade. sem nódulos dominantes. hidratada. Informa que a mãe faleceu de câncer de estômago. Mamas flácidas. História pregressa: informou viroses próprias da infância. freqüência respiratória: 17 ipm. Linfonodos axilares impalpáveis. M.C. Ciclo menstrual de 5 dias.10 . Linfonodos submandibulares e cervicais superiores palpáveis. com parênquima mamário granuloso. Após a programação. a cada 30 dias. normais à inspeção. Tabagista de mais ou menos dois maços/dia. mucosa bucal e orofaringe sem alterações. História atual: Nega etilismo. Varizes essenciais dos membros inferiores. mais acentuado nos quadrantes superiores externos.62 m. menarca aos 12 anos. indolor à palpação no rebordo costal direito à inspiração profunda. Durante a anamnese mostrou-se bastante ansiosa. Abdome: flácido. exame físico e orientações sobre o seu tratamento.Planejamento médico. Não soube informar sobre doenças em familiares próximos. Condições de alimentação e moradia precárias.

.  Durante o tratamento não precisa se afastar de crianças ou de gestantes. Queixase de dor lombar. para delimitar a área de irradiação durante o tratamento. sem odor fétido.  Usará uma roupa adequada. não esfregar com esponja. não usar calcinhas de lycra. As aplicações serão rápidas e indolores. Neste momento a senhora deve informar tudo o que sente e a preocupa.  A senhora será acomodada na mesa para realizar as aplicações e esta posição na mesa será sempre a mesma durante o tratamento. compareceu à consulta de enfermagem.  Na 2ª semana de tratamento A Sra. Na 1ª semana de tratamento Será marcada sua pele com uma tinta especial.C. que fará uma avaliação dos efeitos colaterais e a inspeção da área irradiada. fácil de despir e vestir. porém será observada pelo técnico de radioterapia através de um circuito interno de tv na sala de controle.. referente ao seu tratamento radioterápico/ teleterapia. O campo demarcado ficará descoberto durante a irradiação.  Sempre que vier ao hospital. oferecida no local de tratamento. A seguir marcaremos uma outra consulta de enfermagem para a segunda semana de tratamento.  É importante saber que deve fazer uso de um preservativo (camisinha) durante o ato sexual para evitar infecção. mostrando-se menos ansiosa. A radiação permanece no corpo apenas durante a aplicação. em pouca quantidade. não deve esquecer o cartão de controle de tratamento e que uma vez por semana terá uma consulta de revisão com seu médico.C. Deverá permanecer imóvel para evitar receber irradiação em áreas não determinadas. M.256 Ações de enfermagem para o controle do câncer CONDUTA DE ENFERMAGEM Orientações à paciente Sra. Como conservar a marcação feita na pele: não expor este campo marcado ao sol.  Após esta consulta será encaminhada ao serviço social para viabilizar o seu transporte com a prefeitura de sua cidade. nem aplicar cremes. queda parcial dos pelos pubianos e secreção sanguinolenta transvaginal. mais comunicativa. porém cansada e com falta de apetite. Ficará sozinha na sala de tratamento. uma vez que o tratamento será realizado de segunda a sexta-feira durante cinco semanas. loções ou qualquer medicamento no local durante o tratamento.M.

antibiótico específico e solicitada urinocultura.  Na 3ª semana de tratamento Observou-se que não teve intercorrências.C. Orientações durante a consulta de enfermagem: a consulta decorreu normalmente. saia ou vestido. à base de ácidos graxos essenciais. quando estiver em casa e somente nos finais de semana (sexta-feira após a irradiação e nos sábados e domingos). Caso haja necessidade. juntamente com o exame físico. Por inspeção. as vindas diárias e a longa distância entre sua residência e o hospital onde faz o tratamento contribuíram para um quadro de fadiga e inapetência.  A perda dos pelos pubianos é normal. Este deverá ser aplicado no local. Ao comparecer para a consulta de enfermagem. evitando qualquer pressão sobre a pele. O uso de roupas largas é apropriado. como calcinha de algodão. . já orientada pela nutricionista e para a recuperação da pele afetada pelo tratamento. observou-se que a área irradiada apresenta edema leve e pele com descamação seca. Depois que terminar o tratamento voltarão a crescer. o enfermeiro pode encaminhar a paciente ao Serviço de Nutrição. então. M. observamos que ainda restavam sete aplicações para finalizar o tratamento e estava apresentando sinais de reação da pele de grau 3º (descamação úmida) e referia diarréia de seis episódios diários e disúria. para as orientações. Neste caso. A senhora deve diminuir suas atividades físicas e descansar nas horas livres. Partiremos.  Já era esperada esta reação na pele porém. Foi encaminhada ao radioterapeuta para avaliação. para amenizar o problema.257 Casos Clínicos Capítulo 5 Comentário A tensão relacionada com a doença. agravou o quadro clínico na 4ª semana. a alimentação pode ser controlada com refeições pequenas mas freqüentes. Orientações de enfermagem: as orientações se voltaram mais para o controle da dieta. Na 4ª semana de tratamento A Sra. Foi prescrito analgésico e antiespasmódico. ricas em proteínas e calorias para evitar a queda de peso corporal. deverá aplicar um creme hidratante. Este suspendeu a aplicação de radioterapia (RxT) por uma semana até que melhorasse a lesão da pele.

Durante a consulta de enfermagem. Todo o procedimento será observado por circuito interno de televisão. mostrou-se bastante cooperativa durante a introdução dos aplicadores pelo radioterapeuta. o radioterapeuta faz a histerometria para escolha do anel e do tipo de aplicador que será utilizado. posteriormente. durante esta orientação. Foram feitas as anotações de enfermagem em formulário apropriado. Fazer uso de roupa leve. Terminado o tratamento de teleterapia.  Retorno ao ambulatório A Sra. a Sra. . conforme já lhe foi explicado. De preferência. Em caso de referir dor na 1ª inserção.  Aplicar a pomada de ácidos graxos essenciais na pele durante todo o período de suspensão do tratamento. M.C. necessitando de solução analgésica. Em parceria com o físico e o médico. durante 4 semanas. Mostrava-se mais tranqüila e animada e apresentava um ganho de peso de mais 600g. M. levar a paciente até a sala de aplicação de braquiterapia para mostrar-lhe os aplicadores ginecológicos e explicar que estes serão inseridos pelo médico para tratar o tumor internamente. Foi então posicionada na mesa de tratamento (posição ginecológica). Sua pele estava menos irritada.258 Ações de enfermagem para o controle do câncer A senhora deve atentar para a dieta rica em potássio. com hiperemia moderada. durante esses dias de descanso. foi indicado tratamento de braquiterapia. compareceu ao setor de Braquiterapia de alta taxa de dose com seu cartão de consulta para a 1ª aplicação.C.C. foi calculada pelo computador a curva de isodose. Foi determinada a aplicação de uma alta taxa de dose. No dia agendado. Realizado Rx de controle pelo técnico. perfazendo um total de 2800 cGy nas quatro semanas de aplicação.C. foi encaminhada para colocar a roupa oferecida e esvaziar a bexiga. É imprescindível não se mexer durante a aplicação. Queixou de dor. Foi liberada pelo radioterapeuta para reiniciar o tratamento. com inserção de aplicadores ginecológicos. M. de baixo resíduo e aumento da ingesta hídrica.C. no local onde foi irradiado. foi encaminhada ao setor de braquiterapia. a Sra. será administrado um analgésico por via venosa. retornou ao ambulatório após uma semana. Ministrou-se uma sonda vesical para inserção de contraste via "balonete" para visualizar a bexiga através de radiografia. a Sra. Foram reforçadas as orientações sobre condutas de imobilização e observação pelo circuito interno de TV. uma vez por semana. A seguir. de preferência de malha de algodão. garantindo assim sua segurança e tranqüilidade. A Sra. Após a triagem. Neste momento a paciente é anestesiada por via venosa e. foi orientada para não ter relação sexual na véspera do tratamento e que este exame se assemelha a um exame ginecológico e que poderá sentir cólicas. Para facilitar o tratamento deverá permanecer na mesa em posição adequada. com melhora do quadro de disúria e diarréia. M. M.

se não tiver companheiro. M. a Sra. mas continuou seu tratamento na seção de Ginecologia do mesmo hospital. um mês após a última aplicação. . não necessitando da solução analgésica. M.C.C. sangramento.C. disúria ou de outras anormalidades. A aplicação subseqüente ocorreu sem problemas. foi orientada sobre como fazer para evitar estenose vaginal: manter relações sexuais com uso de camisinha ou. Não tendo queixa de dor. Após todas as etapas do tratamento realizadas. Na última aplicação. a paciente retornou para uma consulta previamente marcada. diarréia.259 Casos Clínicos Capítulo 5 Na segunda aplicação a Sra. não se queixou de dor durante a introdução dos aplicadores. vestir a camisinha lubrificada em um êmbolo de uma seringa de 20 ml. recebeu alta da Radioterapia. M. a Sra. duas vezes ao dia até o dia de retorno ao ambulatório para revisão médica. cortar o bisel e realizar exercícios transvaginais.

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