Capítulo 5

CASOS CLÍNICOS

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Casos Clínicos Capítulo 5

CASO CLÍNICO 1

TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. J.E.A.F., um homem de 20 anos de idade, solteiro, estudante, brasileiro, católico e residente na cidade do Rio de Janeiro. Sem qualquer histórico relevante. Em outubro de 1995, num exame pré-admissional para um emprego, realizou exame hematológico de rotina, no qual evidenciou-se uma leucometria de 62.000mm³. Foi encaminhado para um hematologista, onde realizou mielograma e biópsia de medula óssea, sendo diagnosticado leucemia mielóide crônica. Foi encaminhado para o Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS) e admitido pela Unidade de Pacientes Externos do Centro Nacional de Transplante de Medula Óssea com indicação para o transplante de medula óssea.

Discuta com o seu professor se o transplante de medula óssea é o único tratamento curativo para pacientes portadores de leucemia mielóide crônica.

Início do tratamento pré-transplante
O paciente recebeu hidroxiuréia como tratamento inicial citorredutor com alguma resposta citogenética (cromossoma filadélfia positivo) e remissão hematológica. Em acompanhamento ambulatorial, realizou todos os exames laboratoriais e diagnósticos pré-transplante de forma satisfatória. Previamente foi selecionado um doador irmão, geneticamente idêntico para o antígeno de histocompatibilidade leucocitária (HLA idêntico), este realizou também exames pré-transplante (doação) de forma satisfatória. O Sr. J.E.A.F. realizou exames preliminares, onde foi agendada e realizada a consulta com a presença do médico, do doador e dos familiares. O médico expôs todas as dificuldades que porventura poderiam ocorrer durante o pré e o pós-transplante. Ao final mostraram-se plenamente orientados sobre os riscos e benefícios do transplante de medula óssea. A seguir, o Sr. J.E.A.F. assinou uma autorização para realização do procedimento (termo obrigatório). A recepcionista agendou para o Sr. J.E.A.F. retornar ao ambulatório para realizar outras consultas com a equipe multiprofissional, quando o Sr. J.E.A.F. será atendido pelo serviço social e pelos serviços de odontologia, psicologia e enfermagem.

Este paciente é orientado e esclarecido em relação ao tratamento e até familiarizado com alguns termos técnicos mencionados adiante, devido as várias consultas realizadas anteriormente ao transplante.

 Enfermeira Clara. participaram das reuniões educativas de enfermagem do pré-transplante. como por exemplo: a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH).F.. Para a maioria desses pacientes.E. em média. A medula óssea será destruída até que a medula saudável seja transplantada e comece a funcionar.  E o doador. com a presença de sangramentos e com infecções. após o agendamento. como também os cuidados relacionados à aplasia da medula.A. chamado autólogo. o que é aplasia?  É quando as células de defesa não estão presentes e seu organismo fica incapaz de se defender contra infecções. Destacaremos agora o diálogo entre o paciente e a enfermeira Clara durante a consulta de enfermagem e nas reuniões educativas:  Sr J. são necessários aproximadamente uns vinte dias.A. e irão se desenvolver.  A senhora pode me dizer se é verdade que irei permanecer internado trinta dias?  Este tipo de transplante que será realizado no senhor. crescer e se multiplicar lentamente.F. e para que a medula se torne eficaz. em quinze dias a contar do primeiro dia após o transplante o qual será o dia + 1.  Mas quais os efeitos do tratamento?  Com relação aos quimioterápicos administrados. A sua doença é curável pelo transplante de medula óssea. o tipo de transplante. +3.  O senhor compreendeu?  Sim. onde o doador é seu irmão. as células são do próprio paciente e irão crescer e se multiplicar. as células são pequenas. quais as possibilidades de cura para o meu caso?  São grandes. O que o Sr. controle dos visitantes e procedimentos referentes ao doador e à participação dos familiares em relação ao tratamento. a recuperação da medula óssea se dará..188 Ações de enfermagem para o controle do câncer O Sr. seu doador e familiares. que está relacionada com o tipo de transplante. Ele irá para o centro cirúrgico e sob anestesia geral ou peridural. como já falamos. Nós iremos tomar todas as medidas preventivas possíveis para impedir ou minimizar seus efeitos tóxicos. normas e rotinas do setor. a seguir +2. protocolo específico. Existem algumas complicações que variam muito de paciente para paciente. é chamado de transplante alogênico. sendo o transplante do tipo alogênico. os efeitos colaterais são diversos. o que irá acontecer com o meu irmão?  No dia do seu transplante.F.. a critério do médi- ..E.E. gostaria de saber?  Enfermeira Clara. No seu caso. o seu irmão será internado.  Mas porque nesse tipo de transplante a recuperação demora mais do que no outro tipo?  Porque no outro tipo.. precursoras. J. J. Foram abordados aspectos envolvendo a internação do Sr.A. vamos falar agora sobre pontos importantes para o seu tratamento.

ciclofosfamida. em regressão com aplicação de solução tópica antifúngica. lave as mãos sempre antes. Pele com turgor. Pulso radial e apical: 81bpm. para depois infundir no senhor. Será utilizado para medicamentos. Será inserido em um vaso sangüíneo de grande calibre na porção superior do tórax em uma das veias do pescoço indo até o coração.E. aparentemente crê na possibilidade de cura. receptivo às abordagens. mostrando-se um pouco ansioso. até atingir o volume ideal. Já conhece? Sabe o que é?  Eu vi em outros pacientes. parece aceitar as orientações fornecidas. . lábios secos.F. PA: 12 x 8 mmHg. rede venosa superficial visível nos membros superiores e inferiores. os ossos da bacia dele serão puncionados várias vezes para retirada da medula óssea. umidade e temperatura sem anormalidades. No dia do transplante conversaremos mais a respeito. Sr. Este é um cateter para o senhor observar. ausência de molares superiores. lesão micótica interdigital no pé esquerdo.7º C.. pele do rosto normal. irei fazer um exame físico no senhor agora. J. É como se fosse uma transfusão de sangue. Sinais vitais: T 36. exceto pela presença de lesões do tipo acne na face direita e glabela. Este procedimento será feito no centro cirúrgico sob anestesia local. Aparência ansiosa. o senhor irá colocar um cateter intravenoso. transfusões e outros procedimentos. um dia antes da internação.A. Na primeira semana deve-se evitar o contato com água corrente e se porventura o senhor precisar tocar no curativo. Peso: 65 kg. o paciente encontra-se deambulando sem dificuldades. coleta de sangue. ciclosporina e metilpredinisona).  Então vou mostrar-lhe. Cabelos e couro cabeludo limpos. Evitando assim que suas veias sejam puncionadas constantemente.A. Eliminações fisiológicas com características normais.1 existem vantagens e desvantagens associadas a cada tipo de transplante.  Sr. Altura: 1.. o observe e analise se na Tabela 5.E. Medula óssea alogênica aparentada compatível. soros. imunoprofilaxia com metrotrexate. A seguir iremos colocar a medula obtida em uma bolsa de sangue. Cavidade bucal com mucosa íntegra.  O senhor deverá ter o cuidado de não tocar no curativo e nas conexões do cateter. R 24irpm. Este cateter poderá permanecer no senhor até o final de todo o tratamento.F. pode manuseá-lo. J. Ao exame.189 Casos Clínicos Capítulo 5 co. De preferência junto ao seu professor. dentes tratados previamente.  O senhor deverá voltar daqui a dois dias para internação.75m. Será então submetido ao protocolo específico para sua doença e seu tipo de transplante (protocolo: bussulfan.

a família e o doador de medula óssea. alguns medicamentos e amanhã pela manhã a primeira dose de quimioterapia oral. INTERNAÇÃO . sinto apenas uma dor no local do cateter. Estou bem.Vantagens e Desvantagens do Transplante de Medula Óssea.190 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela 5. urina e vômitos). enfermeira Clara. .1 . Agora que está internado é importante ressaltarmos o controle com relação à sua ingesta e eliminações fisiológicas (fezes. é normal a região permanecer dolorida. hoje o senhor receberá apenas soro.  Este desconforto é comum.  DEFINIÇÃO O regime de condicionamento é tratamento citorredutor com o objetivo da redução máxima das células malignas e o preparo imunossupressor de caráter ablativo da medula óssea.  Hoje já recebo quimioterapia?  De acordo com seu protocolo.A enfermagem exerce papel de orientar o paciente. Fonte: INCA/MS. . é assegurar que os pacientes e seus familiares sejam adequadamente preparados para o que está por vir. o cateter foi colocado recentemente. Tudo que ingerir e eliminar deverá ser comunicado e registrado em sua ficha. Questões de Enfermagem no Transplante de Medula Óssea .1º DIA Bom dia! Como está o senhor?  Bom dia.O papel da enfermagem na fase pré-transplante.

A infusão da medula óssea ocorre no dia 0 (zero)..) até o seu término. Fonte: INCA/MS.191 Casos Clínicos Capítulo 5 A partir do início deste regime os dias são contados regressivamente (-7. monitorização diária dos pacientes e o controle das toxicidades. -6. assim como pela infusão da medula óssea. Complicações no Transplante e Controle.Complicações no Transplante e Controle. Cuidados específicos de enfermagem no controle da toxicidade em diferentes sistemas e da hipersensibilidade. Os enfermeiros são responsáveis pela verificação das dosagens e pelo preparo e administração segura das drogas.2 .. Tabela 5. Observar tabela 5. Mantêm a avaliação abrangente contínua. . -5. incluindo medidas de proteção para administração correta.2.

 Como eu já havia comentado. Estas células são coletadas por um processo de remoção seletiva (aferese) de células precursoras hematopoiéticas do sangue periférico através de equipamento próprio. o paciente receberá endovenosamente a medula óssea autogênica (previamente coletada e estocada) ou alogênica (coletada de um doador previamente selecionado).  Espero não sentir nada. Quero avisá-lo de que. passa bem e amanhã deverá ter alta. Daqui a alguns minutos iremos instalar a medula no seu cateter. A medula óssea se direcionará para os espaços livres das cavidades ósseas deixadas no regime condicionante.192 Ações de enfermagem para o controle do câncer INTERNAÇÃO 9º DIA Infusão da medula óssea A medula óssea foi infundida com o paciente na fase de aplasia medular. Além das fontes de células progenitoras hematopoiéticas pluripotentes. sua pressão arterial poderá elevar-se. uma nova vida está começando para mim. A medula óssea deverá ser infundida de acordo com a meia-vida e a eliminação da droga quimioterápica. Será infundida pelo seu cateter. o senhor poderá apresentar pigarro. Não significa que o senhor irá apresentar todos esses sinais e sintomas. alterações na pele. a infusão da medula óssea será como uma transfusão de sangue. realizou a aspiração da medula óssea. iremos verificar sua pressão arterial. tosse. após iniciarmos a infusão da medula óssea. também faremos um controle da sua urina.  Quero avisá-lo também que seu irmão (doador). Segue o diálogo entre a enfermeira e o paciente:  Bom dia! Hoje é o dia do seu transplante!  É. já se encontra no quarto. temperatura.  Sim enfermeira Clara. poderemos solicitar que ao término da infusão urine com maior freqüência. assim como sua temperatura corporal. pulso e respiração a cada 15 minutos. Resumo clínico Logo após completado o regime de condicionamento (protocolo específico) no dia 0 (zero) do tratamento. A medula óssea foi infundida sem quaisquer intercorrências. estou apenas orientando o que poderá ocorrer. outras fontes de células podem ser utilizadas para realização do transplante de medula óssea. O sangue do cordão umbilical contém células progenitoras hematopoiéticas indiferenciadas e tem sido utilizado com sucesso em transplante de medula óssea. nesta primeira hora. depois o controle passará para 30 minutos. . farei tudo direitinho. A coleta de células progenitoras do sangue periférico obedece os mesmos critérios exigidos para uma doação normal de sangue.

3º DIA PÓS-TRANSPLANTE As culturas permaneceram negativas sob listagens repetidas e a febre desapareceu. cuidados de enfermagem nas principais complicações agudas no pós-transplante. Uma nutrição parenteral total (NPT) foi iniciada para mucosite oral e o paciente desenvolveu um novo episódio de febre e diarréia. O paciente apresentou hipertermia e a antibioticoterapia foi administrada. o suporte transfusional foi iniciado com concentrados de eritrócitos e plaquetas. é importante minimizar a exposição e colonização do paciente a agentes oportunistas. porém o paciente apresentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena. 8º DIA PÓS-TRANSPLANTE Houve remissão de febre no oitavo dia.193 Casos Clínicos Capítulo 5 Pergunte para o aluno Durante a infusão da medula óssea devemos observar no paciente que tipo de sinais e sintomas? 1º DIA PÓS-TRANSPLANTE Com o paciente na fase de aplasia medular. Houve remissão de febre no oitavo dia. Importante Durante o longo período de aplasia medular imposto pelo transplante de medula óssea. associado a um certo grau de comprometimento dos demais sistemas. 5º DIA PÓS-TRANSPLANTE A partir do quinto dia o paciente apresentou tendência a ganhar peso. . Este período de pancitopenia severa dura de 15 a 28 dias. Persistindo mucosite oral e queixando-se de odinofagia. Observar a tabela 5. Culturas de rotina permaneceram negativas.3. porém o paciente apresentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena.

Cuidados de enfermagem nas principais complicações agudas pós-transplante de medula óssea.194 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela 5.3 . . Fonte: INCA/MS.

A. À medida que sua medula óssea se recupera esses sinais e sintomas desaparecem.E.  Sr. Nele constam os cuidados ambientais. estes são resultados esperados. Apresentou melhora progressiva dos sinais e sintomas. não há evidências de infecções e a contagem de glóbulos brancos e plaquetas se mantém em níveis satisfatórios já por 48 horas. O senhor faça uma leitura. A dor na boca. O estado geral do paciente é bom. o paciente saiu da aplasia medular. 16º DIA PÓS-TRANSPLANTE O paciente vem apresentando melhora. porém elas são encontradas pelos cuidados de enfermagem ainda na internação e nos cuidados domiciliares. cuidados com o cateter.195 Casos Clínicos Capítulo 5 14º DIA PÓS-TRANSPLANTE A partir deste dia. leucometria 300mm3. rash cutâneo e eritema palmo-plantar ocorreram.  Ah! Que bom. caso tenha dúvidas nos pergunte. J. 22º DIA PÓS-TRANSPLANTE Foi realizado mielograma para estudo citogenético no dia anterior.F. garganta e diarréia cessaram. as necessidades físicas e emocionais são grandes. . deambular no corredor com auxílio do seu acompanhante. Consultas de enfermagem podem diminuir sentimentos de insegurança e pânico que ocorrem quando os pacientes deixam a supervisão da equipe de transplante. Importante Logo nos primeiros dias de recuperação. O senhor já pode sair do quarto. . neutrófilos > 500mm3. 19º DIA PÓS-TRANSPLANTE Recuperação Medular No dia +19 apresentou os primeiros sinais de proliferação (pega) da medula óssea (enxerto) com leucometria 1500mm3. alimentação e outros. higiene corporal. estou entregando ao senhor este manual de alta do paciente transplantado.  Já iremos prepará-lo para sua alta hospitalar.  Como o senhor está se sentindo ?  Agora estou me sentindo bem melhor. sua leucometria vem aumentando progressivamente.

A. . Discuta com seus professores e colegas sobre os riscos ocupacionais inerentes ao trabalho com Transplante de Medula Óssea. onde orientarei o senhor e o seu acompanhante sobre suas medicações e seus horários. Ao sair.  Alguma dúvida sobre o curativo do cateter?  Não! Ontem meu acompanhante fez o curativo sob supervisão do enfermeiro. ! chegou o momento de sua alta. a utilização de Equipamentos de Proteção Individual e Coletiva (EPI e EPC). e exames periódicos da equipe.  Obrigado. Estava tudo correto. o senhor e o seu acompanhante deverão entrar em contato com a recepção do ambulatório para marcar as consultas e exames subseqüentes.E. J.196 Ações de enfermagem para o controle do câncer 23º DIA PÓS-TRANSPLANTE  Alta Hospitalar Bom dia Sr. assim como as medicações que o senhor ainda receberá no ambulatório. Será agendada também uma consulta de enfermagem pós-alta. Estou com a prescrição médica. Alguma dúvida sobre o que consta no manual?  Não.  O importante neste momento é participar não somente o senhor como a família diretamente em todas as etapas do seu tratamento.

. expansibilidade torácica diminuída. Peso: 96 kg. mulher. Antecedentes pessoais: menarca aos 10 anos. parto normal aos 31 anos e 1 aborto espontâneo. Durante a consulta: a paciente relatou à enfermeira que há mais ou menos um ano notou a presença de um nódulo na mama esquerda. cabelos quebradiços. Consumo moderado de álcool.S. Viroses próprias da infância.197 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 2 MAMA CONSULTA DE ENFERMAGEM Data da consulta ao Posto de Saúde: 22/08/2000. cujo exame anatomopatológico revelou doença fibrocística. Tratamento para esterilidade com estimulantes ovulatórios aos 30 anos. Data da última menstruação: 12/08/2000. Como já se submetera. História da doença atual: paciente com história de hipertensão arterial severa sob controle medicamentoso. Gesta II para I. Uso de anticoncepcionais orais por 2 anos. superfície regular. P r e s s ã o arterial: 170 x 100 mmHg. inicialmente semelhante a outros que já tivera em ambas as mamas. Queixa principal: caroço no seio esquerdo. Refere cansaço discreto. voz rouca. . Boas condições de moradia. eupnéica. Freqüência respiratória: 20 irpm. inclusive dor. Ritmo cardíaco regular. Cabeça e pescoço: diminuição da acuidade visual. Ciclos menstruais irregulares. Apendicectomia aos 14 anos. Tórax: simétrico. pêlos rarefeitos. casada. pele seca. Pulso radial: 72 bpm. necessitando de visitas periódicas ao Posto de Saúde para adequação de medicação e controle da pressão arterial. aposentada devido a cardiopatia. J. o nódulo aumentava progressivamente de volume. escleróticas anictéricas. havia alguns anos. Linfonodos cervicais e supraclaviculares impalpáveis. móvel à deglutição. obesa. Exame físico: paciente em bom estado geral. natural e procedente de Niterói (RJ). Altura: 1. Temperatura axilar: 36 oC. Amamentação por 1 mês. Hábitos de vida: refere ser tabagista de vinte cigarros por dia. ldentificação: Sra. mãe falecida de câncer de mama aos 48 anos. Um filho sadio. apirética. branca. Antecedentes familiares: pai hipertenso e obeso. Fácies atípica. Nega secreção papilar e outras queixas. 46 anos. três irmãos sadios. Uma tia materna viva e com câncer de mama. Ausência de sopros. À proporção que o tempo passava. mucosas hipocoradas.60m.R. Lúcida e orientada. Biópsia de mama aos 30 anos. atingindo o diâmetro atual de cerca de 6cm. Tireóide normal. alimentação e higiene. a tratamento médico para doença fibrocística da mama. não valorizou o achado. lnterrogatório sistemático: paciente relata aumento progressivo de peso desde os 23 anos de idade.

nódulo de 4 a 3 cm de diâmetro. primeira gestação em idade tardia. a Sra.retração da pele no quadrante súpero-externo (QSE) da mama esquerda. Os fatores de valor epidemiológico comprovado que se relacionam ao câncer de mama estão sumarizados no quadro 5. Suspeita diagnósticas: tumor da mama esquerda. Palpação: mama direita . Axila direita sem linfonodos palpáveis. móvel. Discussão Este caso ilustra alguns aspectos importantes com relação à suspeita diagnóstica de pacientes com doença mamária. duro. Membros: edema. pois a doença benigna da mama. representa risco maior de desenvolvimento de câncer mamário. O efeito do uso de anticoncepcionais orais é ainda discutível. Abdome: globoso. Mama esquerda . Além da doença fibrocística da mama. J. biópsia prévia de mama.Fatores que aumentam relativamente o risco de câncer de mama. Já a dieta vem sendo apontada como um fator de risco. indolor. doença fibrocística da mama esquerda com nódulo dominante. sem nódulos dominantes.parênquima multinodular.1. • Menarca precoce • Menopausa tardia • Primeira gestação tardia • Nuliparidade • Doença mamária benigna • Exposição a radiação ionizante • História familiar • Câncer prévio de mama . especialmente a hiperplasia atípica. Inspeção dinâmica . quais sejam: menarca precoce. e há evidências de que apenas as mulheres que deles fizeram uso antes da primeira gestação teriam risco aumentado de câncer de mama. restante do parênquima multinodular. carboidratos e proteínas.S. O curto período de aleitamento também não é. aderido à pele. ainda. história familiar de câncer de mama. principalmente quando excessivamente rica em gorduras.198 Ações de enfermagem para o controle do câncer Exame das mamas: inspeção estática .mamas volumosas e assimétricas. O aparecimento de um nódulo novo em mamas multinodulares deve ser valorizado pela paciente e pelo profissional de saúde. palpação prejudicada pela adiposidade. Sem secreção à expressão papilar. sem nódulos dominantes.1 .R. Axila esquerda com linfonodo de aproximadamente 2 cm. situado no QSE. Os estudos que relacionam tabagismo e câncer de mama são de pequeno número e indicam pouca ou nenhuma relação entre eles. Quadro 5. apresenta outros fatores de risco de câncer de mama. fator de risco bem definido. duro. pré-tibial. duro e indolor.

R.S. esta doença geralmente cursa com nódulos de menor tamanho que o apresentado pela Sra. a enfermeira disse à Sra. Cabe ressaltar que o exame clínico das mamas. Considerando a evolução e as características clínicas do nódulo localizado no QSE da mama esquerda da Sra.. é de tumor da mama esquerda em provável estádio clínico IIIA (T3 N1). Paciente foi atendida no mesmo dia do encaminhamento. e não ocasiona retração da pele. quando foi solicitada uma mamografia.R. mas que seria necessário ela ser avaliada por profissional médico e provavelmente realizar exames para se fazer um diagnóstico definitivo. neste caso. . a principal suspeita diagnóstica para a Sra J.S a confidenciar a existência de um nódulo em sua mama durante a consulta de enfermagem para controle da pressão arterial. já era o momento de ser comunicada à paciente a suspeita diagnóstica? Por quê? Discuta a importância da relação enfermeiro/paciente que levou a Sra. em comparação com quem não o faz. realizado por um profissional da saúde capacitado.Você acha que. Durante a consulta.R. realizada então punção aspirativa na mama esquerda com agulha fina para diagnóstico de malignidade de nódulo mamário.S. Além disso. J. porém móvel.S. J. J. (As metástases à distância ainda não foram avaliadas).199 Casos Clínicos Capítulo 5 Com relação ao auto-exame das mamas.S. a maioria das investigações sugere um impacto positivo e os achados assinalam que quem o pratica. fica afastada a suspeita diagnóstica de ser este um nódulo dominante da doença fibrocística. porque: • T3 = tumor maior que 5cm em seu maior diâmetro. após a avaliação médica. J. permite otimizar a detecção precoce do câncer mamário. • N1= linfonodo axilar homólogo à mama comprometida com características metastáticas. A paciente foi encaminhada ao serviço de ginecologia da mesma Unidade de Saúde.R. Nesta consulta foi realizado também o exame ginecológico e colhido material para citopatologia. Em consulta subseqüente foram avaliados os exames anteriores. Portanto. Discuta com o seu professor e colegas os procedimentos e o encaminhamento realizados pela Enfermeira. tem tumores primários menores e menor número de linfonodos axilares acometidos. que o nódulo na sua mama esquerda não parecia ser compatível com a doença fibrocística.R. .

Quadro 5.S. Porém. Para o diagnóstico de malignidade de nódulo mamário.S. Demais aspectos compatíveis com mastopatia fibrocística. . . .3: .descarga papilar ou inversão recente da papila sem massa palpável.R. de mamas volumosas e císticas. J. Vascularização acentuada.2. para mulheres com menos de 50 ou mais de 59 anos de idade.exame de mama contralateral em paciente com história de câncer mamário. Linfadenomegalia axilar esquerda. J. de limites imprecisos. por exemplo. como indicado no Quadro 5. . de baixa densidade.Resumo das indicações mais importantes.. com microcalcificações com 2 a 4 mm.Nódulo mamário solitário de etiologia desconhecida.mamas multinodulares.linfonodos axilares metastáticos de origem desconhecida.2 . . O objetivo é diferenciar nódulos císticos e sólidos.Nódulo no quadrante súpero-externo. a mamografia está indicada para avaliar a possibilidade de tumor bilateral e simultâneo (ou sincrônico). Observe o Quadro 5. Mama direita . Espessamento e retração cutâneos. Axila direita sem nódulos”. persistindo dúvidas quanto à sua efetividade.R. ela não é aplicável no caso da Sra. . No caso da Sra.Aspectos compatíveis com doença fibrocística mamária.200 Ações de enfermagem para o controle do câncer Comentários sobre os exames A ultra-sonografia mamária é um tipo de exame indicado no caso. A mamografia apresenta uma alta sensibilidade para a detecção do câncer de mama em mulheres com idade acima de 50 anos. O laudo radiológico revelou: “Mama esquerda . O estudo radiográfico das mamas (mamografia) tem tido indicações progressivamente mais criteriosas. porque o seu nódulo já é de dimensão suficiente para ser clinicamente caracterizado como tumor não cístico. as seguintes alternativas podem ser utilizadas.pesquisa em grupo de risco de câncer de mama.

sob anestesia local. no nódulo excisado ou incisado. sob anestesia geral ou local. No entanto. foi submetida a uma PAAF. A Core-biopsy consiste na retirada de material do tumor de mama com agulha própria. seja ele pequeno ou grande. incluindo o tecido normal em toda a circunjacência.3 . A biópsia excisional. a PAAF só deve ser realizada por profissional médico experiente com a técnica.R. A técnica de biópsia por congelação é executada durante o ato cirúrgico. que deve ser feita na periferia do tumor para excluir área de necrose e para incluir também tecido normal. propiciou um aumento considerável no índice de acerto da punção. por tratar-se de método de fácil execução e de baixo custo e por prescindir de anestesia geral.201 Casos Clínicos Capítulo 5 Quadro 5. No caso da Sra. Tem-se estabelecido a punção aspirativa com agulha fina como um dos métodos iniciais do diagnóstico de nódulo mamário. A Sra.Sistematização do diagnóstico. Este tipo de biópsia pode ser realizado sob anestesia local. está indicada em lesões pequenas. J. J. Este método consiste na sucção de material de tumor sólido pelo uso de agulha fina e está indicado para a coleta de material de lesão ou órgão sólido acessível.R.Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou histológica através de biópsias cirúrgicas convencionais sob anestesia local ou geral ou biópsia por agulha grossa (PAAG ou Core biopsy). . já que esta interfere diretamente na acuidade do exame citopatológico que se processa a partir do material aspirado. A biópsia incisional consiste na retirada de uma amostra de lesão tumoral. este tipo de biópsia não é possível em virtude do tamanho do tumor. sendo este um caso de nódulo pequeno. A técnica da parafina é utilizada quando o diagnóstico por congelação é inconclusivo..S. permitindo o conhecimento imediato do resultado do exame histopatológico. . isto é. a ressecção ampla da lesão.biópsia excisional. A localização do tumor. Crie uma dramatização ou simule uma situação junto com os colegas e seu professor sobre as condutas de enfermagem e orientações necessárias que serão passadas para a paciente. através da ultra-sonografia. nas quais se possa garantir margens cirúrgicas livres de neoplasia.biópsia incisional.S. . .

R. Em caso de câncer de mama. No caso da Sra. é indispensável pesquisá-las nos órgãos que podem apresentar metástases assintomáticas.Alterações decorrentes de metástases hepáticas só se observam com grande comprometimento do órgão. o aumento isolado da fosfatase alcalina alerta para a presença de metástases ósseas ou hepáticas. J.R. ossos. Observe os procedimentos e resultados abaixo.202 Ações de enfermagem para o controle do câncer O exame preventivo ginecológico não mostrou células displásicas ou malignas.R. J. pleura e pulmão podem ser assintomáticas.S. a paciente foi submetida aos seguintes exames para estabelecer-se o estadiamento clínico: • Provas de função hepática . em relação ao exame radiológico. Metástases para linfonodos mediastínicos podem também ser observadas. A radiografia do tórax da Sra. J.Metástases pleurais manifestamse por derrame pleural. O câncer de mama dá origem. Converse com o seu proferssor . fígado e cérebro. já que ela apresenta tumor mamário de grande volume. pleura.S. Porém.S.S. uma vez que a Sra. a cintilografia óssea deve ser solicitada se o tumor é . de permitir o exame de todo o esqueleto com pequena exposição à radiação. não apresenta sintomatologia neurológica sugestiva de hipertensão intracraniana.Quais exames devem ser solicitados a partir da confirmação diagnóstica de malignidade? Apesar de a paciente não ter evidências clínicas de metástases à distância. menor custo e maior conforto para o paciente. • Cintilografia óssea . Como metástases em osso. foi normal. Tem a vantagem.R. fígado. paciente foi encaminhada ao Hospital do Câncer para estadiamento e tratamento adequado. a metástases para pulmão. os resultados foram normais. e as pulmonares manifestam-se por nódulos múltiplos e bilaterais ou por acometimento intersticial difuso (linfangite carcinomatosa). A avaliação de metástase cerebral é feita através da tomografia computadorizada do cérebro. O resultado do exame citopatológico do material obtido por PAAF apresentou o seguinte resultado: positivo para malignidade e compatível com carcinoma ductal. pois quase todas evoluem para hipertensão intracraniana de maior ou menor intensidade. mais freqüentemente. J.capaz de identificar precocemente quaisquer alterações ósseas. A metástase cerebral raramente é assintomática. • Radiografia de tórax em PA e perfil .. Este exame não foi solicitado. Conduta médica final no caso da Sra. Após orientação.

S. que apresentou boa resposta. J. necessários para prevenir edema braquial.R.R.. Discuta também a importância do estadiamento para o tratamento do câncer. a Sra. para que possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada. J. J. A paciente foi então submetida à cirurgia. O exame revelou captação uniforme e simétrica em todo o esqueleto. Em função ainda do estadiamento e da boa resposta à quimioterapia neoadjuvante. J. se o paciente se queixa de dor óssea ou se a dosagem da fosfatase alcalina sérica mostrar-se elevada. • a importância da orientação da paciente quanto à natureza de sua doença. vesícula biliar. que estaria indicada caso se verificasse área de hipercaptação no exame cintilográfico. A Sra.lndicada para a avaliação anatômica do fígado. J. para realização do estadiamento clínico e tratamento. não precisou. A dosagem dos receptores hormonais para estrogênio e progesterona foi positiva.R. No caso da Sra. . com instruções sobre exercícios e cuidados com o membro superior esquerdo. foi submetida à quimioterapia e radioterapia adjuvantes e hormonioterapia. após as quais permaneceu sob controle anual. pâncreas. Diante do estadiamento da paciente.R.R. portanto. recebeu alta no segundo dia de pós-operatório.S. • o encaminhamento da Sra. Após quatro ciclos de quimioterapia neodjuvante.203 Casos Clínicos Capítulo 5 maior do que 2 cm (caso da Sra.). estádio clínico III A (ver página 78). por isso iniciou a hormonioterapia por 5 anos com antiestrogênio. J. • Ultra-sonografia abdominal . que transcorreu sem anormalidades. a paciente foi encaminhada para a cirurgia. pois o tumor é considerado inoperável.S. é essencial que a paciente tenha conhecimento da natureza de sua doença. Tumores deste tamanho necessitam de quimioterapia neoadjuvante ou citorredutora pré-cirúrgica.S. Confirmado o diagnóstico de câncer e estabelecido o estadiamento T3 N1 M0. A Sra. Discuta com seu professor e colegas a conduta de enfermagem para: • cada tipo de exame comentado anteriormente. rins e espaço retroperitoneal.R.S. com diminuição considerável do tumor. para que ela possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada. de investigação radiológica adicional. interessava detectar metástases hepáticas assintomáticas. ela foi encaminhada para a oncologia clínica. O exame ultra-sonográfico foi normal. • a importância da relação enfermeiro/paciente e equipe multiprofissional para o tratamento.S.

órgão ou sistema do corpo humano. Atualmente. à cintilografia óssea. é necessário sistematizar as suas bases diagnósticas. a Sra. Utilizou-se ainda pamidronato venoso de 30 em 30 dias. Por isso. decorridos quatro anos da mastectomia.S. .S. a Sra. Faz exames periódicos e ainda utiliza o pamidronato.R. mantém-se assintomática e sob controle médico. J. impedindo assim a progreção das metástases ósseas. A radiografia destas áreas mostrou lesões osteolíticas múltiplas.204 Ações de enfermagem para o controle do câncer Três anos após a cirurgia. Considerando que se tratava de mulher em pré-menopausa. para que se possa prever a sua evolução e assegurar condutas corretas de diagnóstico e de estadiamento. já que a terapia antiestrogênica que estava sendo usada falhou. queixou-se de dor lombar e apresentou. São necessários conhecimentos básicos sobre o comportamento biológico dos tumores e suas relações com o hospedeiro. Além disso diminui a dor e a hipercalcemia. Sistematização do diagnóstico O câncer não possui características clínicas específicas e pode acometer qualquer tecido. áreas de hipercaptação em coluna e bacia. Esta droga inibe a atividade osteoclástica. e que metástases ósseas podem ser controladas com hormonoterapia. características de metástases ósseas. Verificou-se a regressão das metástases. foi prescrito inibidor da aromatase.R. J. objetivando a avaliação da lesão inicial e a pesquisa de metástases. com positividade para receptores hormonais de estrogênio e progesterona.

evitando mobilizar sobretudo a coluna vertebral. amplitude dos movimentos e avaliação da força muscular prejudicada pela dor. emagrecido.205 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 3 PRÓSTATA Identificação: Sr. Exame físico: paciente hipotrófico. onde reside.8 oC. Peso: 55kg. Freqüência respiratória: 20 irpm. Antecedentes pessoais: uretrite gonocócica aos 19 anos. . Tem oito filhos saudáveis. mostrou-se tenso. com panículo adiposo escasso. no ombro direito e na coxa esquerda. Há dois meses vem sentindo dores contínuas em todo o corpo. nessas ocasiões. eupnéico. lúcido. natural de Olinda (PE). nega tabagismo. Informa que há vinte anos realizou cirurgia para hidrocele bilateral. Nessa ocasião. que o paciente recusou. sem que se verificasse melhora no quadro. Interrogatório sistemático: refere um episódio de hematúria por ocasião de cateterismo vesical. Desconhece casos de diabetes. principalmente na região dorsolombar.. durante cinco meses. que realizou a consulta de enfermagem. com turgor e elasticidade diminuída e com múltiplas áreas de ceratose actínica. foi instituído “tratamento clínico”. Mucosas descoradas ++/4. A doença evoluiu com dificuldade progressiva para urinar. hipertensão e câncer em familiares próximos. Em função da recusa. Hábitos de vida: etilista moderado. o paciente apresentou três episódios de retenção urinária. Refere dor à compressão de todo o segmento dorsolombar e sacro. Dificuldade de mudança de decúbito. Temperatura axilar: 35. onde foi atendido por uma enfermeira. Pulso radial: 100 bpm. viúvo. pescador. submetido a cateterismo vesical em serviços de emergência. informa condições precárias de moradia e alimentação à base de frutos do mar e de farinha de mandioca. No momento informa inapetência. orientado no tempo e no espaço. que melhoram um pouco com o uso de analgésicos comuns e pioram durante a noite. homem. ressecada. sendo diagnosticado “hipertrofia prostática” e indicado tratamento cirúrgico. Antecedentes familiares: pais falecidos de causa ignorada. pele flácida. do terço proximal do úmero direito e dos últimos arcos costais direitos. Queixa principal: “Dificuldade de urinar e dores nos ossos”. fácies de dor. Teve doenças comuns da infância. quando passou a apresentar nictúria de três a quatro episódios por noite. da crista ilíaca esquerda. 74 anos. nos últimos quatro meses. Pressão arterial: 100X60 mmHg. Marcha. V. branco. procurou assistência médica. mais intensa na região lombossacra. Contratura da musculatura paravertebral. trânsito intestinal normal. Nega hipertensão e diabetes.S. sendo.P. Informou que sua doença começou há dois anos. História da doença atual: Procurou a Unidade de Saúde. relata ter mantido atividade sexual até o início das dores e observou perda de 10 kg de peso nos últimos seis meses. e.

linfonodos inguinais elásticos.S. Considerações Pessoas com mais de 60 anos de idade que apresentam anemia. palpáveis bilateralmente. a hipótese diagnóstica mais provável é de metástases ósseas e de anemia provocadas por tumor maligno de próstata. quando esses mesmos achados ocorrem em pacientes que apresentam a próstata aumentada e com as características descritas no caso do Sr. Esclerótica esbranquiçada. Cabeça e pescoço: ausência de dentes. ao contrário do carcinoma (que evolui progressivamente). aréolas e mamilos sem alterações. Linfonodos impalpáveis. o paciente foi encaminhado ao urologista. mamas flácidas. móvel e sem nódulos palpáveis. a partir de Lombar 3 (L3). de consistência pétrea e fixa aos planos adjacentes. V. e aumenta a sua consistência. além de detectar as alterações anatômicas do órgão. costuma manter a glândula simétrica e não aderente aos planos adjacentes. Além disto. múltiplos e indolores. pequenos.206 Ações de enfermagem para o controle do câncer Altura: 1. Assim. provocando compressão de raiz nervosa do segmento lombossacro.P. móveis. queixas de dor óssea e de compressão radicular devem ser avaliadas quanto ao diagnóstico de mieloma múltiplo. através do toque retal. da anemia e das condições metabólicas do paciente. deve ser um exame restrito ao profissional médico ou poderia ser feito também pelo enfermeiro. Abdome: doloroso à palpação do hipogástrio. ritmo cardíaco regular. pois. pênis pouco retrátil e testículos normais à palpação. A hiperplasia benigna da próstata. Porquê? . Assim foi confirmada a suspeita diagnóstica feita pela enfermeira. Questionamento O exame clínico de próstata (toque retal).72m. Após a consulta de enfermagem. sem nódulos. mas não ao ponto de torná-la pétrea. oferece bases para o diagnóstico diferencial entre a hiperplasia prostática benigna e o carcinoma prostático. multinodular. com suspeita diagnóstica de tumor de próstata com comprometimento ósseo. assimétrica.S. das lesões ósseas. é de grande valor diagnóstico. Próstata aumentada três vezes de volume. ausência de visceromegalias. Tórax: simétrico. Ao toque retal: tônus esfincteriano diminuído. Exame retal: o exame clínico da próstata.P. durante a consulta médica. ruídos hidroaéreos presentes.. tiróide centrada. Sopro de intensidade moderada audível na região epigástrica. V. Procedida a biópsia orientada pela ultra-sonografia transretal e encaminhado o material para exame citopatológico. o diagnóstico mais provável referido pelo médico para o Sr. ausculta pulmonar sem anormalidades. Porém. expansibilidade torácica diminuída. Genitália externa: bolsa escrotal flácida. Mucosa retal lisa. em dois tempos. Os exames complementares indicados neste caso visam à confirmação do diagnóstico clínico e à avaliação do aparelho geniturinário. é de carcinoma de próstata com metástases ósseas disseminadas. arcos costais visíveis e dolorosos à compressão. apresenta sinais de arteriosclerose.

Lesões osteoblásticas de vários arcos costais. da bacia e do crânio. porém. seria. proteinúria. cujo crescimento é estimulado pelos androgênios. A presença de metástases ósseas (M1b) permite a classificação do câncer de próstata em estádio IV. • Ultra-sonografia abdominal e pélvica . medindo 5.0 x 5. Bexiga urinária plena. a supressão destes hormônios. do terço superior do úmero direito. em vista do desenvolvimento de medicamentos que atuam inibindo a produção ou a ação dos androgênios. É oportuno salientar que há outros sistemas de estadiamento do câncer de próstata além deste. essas condutas estão sendo revisadas. .1 mostra o aspecto radiológico das lesões da bacia. medicamentos muito mais caros do que estes. é justificada. sem sinais sugestivos de massa em sua topografia. embora. com áreas de baixa densidade ecográfica. Próstata aumentada de volume.Fígado. compatível com ateroma calcificado.positivo para malignidade e compatível com adenocarcinoma moderadamente diferenciado (biópsia orientada pela ultra-sonografia transretal). a opção de tratamento para o caso do Sr. loja pancreática e rins sem alterações do padrão ecográfico. pela castração cirúrgica ou medicamentosa. • Radiografia do esqueleto . A extensão da doença e o mau prognóstico do caso dispensaram a dosagem sérica do PSA-antígeno prostático específico.000 colônias/ml de Escherichia coli. piúria e bacteriúria. compatíveis com lesão expansiva sólida. há lesões osteoblásticas da coluna lombossacra (de L1 a L5 e de S1 a S5). nos casos avançados. com efeitos colaterais muitas vezes menos danosos do que os apresentados pelos estrogênios. como exame complementar de diagnóstico e de seguimento de casos tratados. Imagem hiperrefringente no segmento superior da aorta abdominal. independentemente do grau (G) histopatológico. Em vista do estadiamento. Nos últimos anos. Logo. porém. Área de projeção cardíaca dentro dos limites da normalidade. a orquiectomia bilateral ou a estrogenioterapia. compatíveis com metástases. • Urocultura . Placa de ateroma calcificada na crossa da aorta.S. vesícula biliar. A Figura 5. até há alguns anos. nitrito positivo. A hormonioterapia é indicada no adenocarcinoma de próstata em virtude de ele poder ser um tumor dependente da testosterona.Crescimento de mais de 100. conforme os critérios adotados pelo sistema TNM. da clavícula direita e da coluna vertebral torácica (de T3 a T12).Além das lesões descritas na radiografia do tórax.P.207 Casos Clínicos Capítulo 5 Vários exames foram solicitados: • Análise sumária da urina . porém todos classificam o estádio máximo de evolução com base na presença de metástases ósseas.0 X 6. apresentando elevação do assoalho. • Exame citopatológico da biópsia do material prostático .Densidade aumentada.5 cm. V. do tamanho (T) do tumor e do acometimento linfático (N). Campos pleuropulmonares compatíveis com a idade. sendo. • Radiografia de tórax .

Por isto. o enfermeiro deve estar familiarizado com os aspectos etiológicos e fisiopatológicos da dor. a normalização do trânsito urinário e a analgesia.1 . Figura 5. Atualmente o Sr. O paciente foi submetido à irradiação da coluna lombossacra e à orquiectomia bilateral.P. 163. p. tem. deve-se tentar desobstruir o trânsito urinário. o tratamento da infecção urinária conforme o antibiograma. visando à correção da anemia e da desidratação. V. sendo a radioterapia obrigatória nos casos de compressão radicular e medular. Fonte: Controle do Câncer . em virtude da progressão da sua doença. A dor é um sintoma comumente apresentado por pacientes com câncer avançado. MS/INCA . o episódio doloroso. As doses devem ser administradas a intervalos regulares de tempo. restrito ao leito. e não suceder. a prevenção da mesma.P. para o seu controle. Conclusão da conduta terapêutica no caso do Sr. encontra-se em sua residência. 1999. também irresponsiva ao antiandrogênio utilizado.Uma Proposta de Integração Ensino-Serviço. nesses casos. com sonda vesical de demora e necessitando de analgesia e de cuidados constantes. que é o tipo de dor mais comum no paciente com câncer. e com os métodos e técnicas disponíveis para obter-se a analgesia. O tratamento da dor crônica. com a farmacologia dos analgésicos e medicamentos coadjuvantes a serem prescritos pelo médico e empregados.Radiografia da bacia do Sr. os quais são . porém. Em todos os casos.S. que mostra lesões osteoblásticas.S.P. O principal objetivo da hormonoterapia. Outras medidas terapêuticas já haviam sido aplicadas. V. A modalidade da hormonoterapia foi definida de acordo com os recursos disponíveis. que também podem ser irradiadas. é o controle das metástases ósseas dolorosas.3ª ed. sendo que.S. como principal objetivo. a administração dos medicamentos deve preceder.208 Ações de enfermagem para o controle do câncer tenha finalidade paliativa. V.

se existem fatores que a agravam ou a atenuam e identificar o perfil psicológico do paciente (possibilidade de depressão ou quadros psicóticos associados). Procurar caracterizar a intensidade da dor em leve. pois eles competem pelos mesmos receptores. “se necessário”. optando primeiramente pela via oral e respeitando a farmacocinética. atentar para a faixa etária do paciente (ajustar a dose para os pacientes com mais de 70 anos de idade) e em relação à presença de insuficiência hepática e renal. antidepressivos e sedativos). Não prescrever opiáceo forte juntamente com opiáceo fraco. moderada e intensa. possíveis associações e medicamentos adjuvantes são fundamentais para a analgesia ser bem sucedida. pois o tratamento de cada modalidade deve ser individualizado. É importante que a dor seja classificada em leve. “em caso de dor”. se ela é devida ao câncer ou não. Não existem. Quanto à prescrição. O esquema analgésico deve ser rigorosamente seguido nos horários e doses estipulados. neuropática. moderada ou acentuada. no contexto da dor do câncer. é importante seguir as três etapas seqüenciais de analgésicos preconizadas pela Organização Mundial da Saúde. Sempre tentar o esquema posológico mais simples. . utilizando escalas analógica ou visual para avaliar com mais exatidão a eficácia da terapêutica. A correta posologia. laxantes). Nunca se deve esperar pelo aparecimento da dor para usar o analgésico. intensificam o alívio da dor (corticosteróides) e tratam dos distúrbios psicológicos coexistentes (ansiolíticos. etc. assim. as posologias “SOS”.209 Casos Clínicos Capítulo 5 estipulados de acordo com o período de duração da ação analgésica do(s) medicamento(s) utilizado(s). Medidas Gerais É fundamental caracterizar o tipo de dor presente (visceral. São adjuvantes no controle da dor do câncer os medicamentos que tratam os efeitos adversos dos analgésicos (antieméticos. somática). Reflexão Quais seriam as condutas de Enfermagem durante o período em que o paciente está realizando os exames para confirmação diagnóstica e estadiamento? ORIENTAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA DOR DO CÂNCER Analgésicos Para o eficiente controle da dor.

passar para morfina de liberação lenta ou metadona ou fentanila transdérmica.Jamais utilizar tramadol e codeína mesmo momento. preferir a via subcutânea. A Tabela 5. dificilmente provocando dependência psicológica ou depressão respiratória. Os laxativos emolientes devem sempre ser prescritos de forma profilática. A tabela 5.Esquema acima acrescido de tramadol ou codeína. Derivados morfínicos como a meperidina não devem ser prescritos para a dor do câncer. A indicação de troca de um pelo outro é baseada nos efeitos adversos apresentados. para evitar constipação intestinal. Dor persistente ou inicialmente leve a moderada . Em caso de vômitos como efeito colateral. usar neuroléptico do tipo haloperidol.4 .Após atingir a dose terapêutica. Tabela 5. .210 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tratamento Dor leve . pois apresentam meia-vida muito curta. .5 apresenta equivalências referente a alguns medicamentos utilizados em caso de Dor. O uso da morfina em pacientes com câncer tem finalidade analgésica.Acrescentar morfina de liberação regular. Dor leve a moderada persistente ou levemente moderada ou intensa . . podendo induzir rapidamente à psicose e causar dependência em pouco tempo de uso.Dipirona ou paracetamol com antiinflamatório não-esteróide.Posologia Não se podendo usar opiáceos por via oral.4 apresenta as substâncias utilizadas e a posologia.

. . hiperglicemia. .: neuropática). vômitos ou alteração de consciência (idéias delirantes.5 . sangramento. No caso de intolerância à morfina com alteração da consciência. . não está indicado o uso do FT. o FT é indicado.Equivalências Critérios básicos para utilização da fentanila transdérmica (FT) É empregada nos casos de pacientes que necessitam de analgésico do tipo opiáceo forte. confusão mental).Úteis na dor neuropática. Medicamentos Adjuvantes Corticosteróides . . basicamente. especialmente nos quadros de dor lancinante ou em queimação. infecção e síndrome de Cushing. No caso de náusea ou vômitos. agitação. Sempre descartar a possibilidade de se estar diante de dor não-responsiva à morfina (ex.O uso é fundamental na síndrome de compressão medular. alucinação. Nunca utilizar FT em pacientes cuja analgesia pode ser alcançada com analgésico fraco. normalmente. além de reduzirem o edema cerebral. Anticonvulsivantes .Úteis para as crises dolorosas. fraqueza muscular. como codeína ou tramadol. antiinflamatório e estimulante do apetite. nesse caso.Podem provocar supressão ou depleção medular. ou seja. É o caso de outra medida terapêutica.De potente efeito antiemético. no terceiro degrau de analgesia preconizado no protocolo da OMS. A nãoresposta à morfina provavelmente significa não-resposta à fentanila.211 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5.Seu uso contínuo pode provocar depressão. Intolerância ao uso da morfina: apresenta-se. avaliar a possibilidade de administração da morfina pela via subcutânea (scalp subcutâneo) antes de indicar a utilização do FT. como náusea.

Dexametasona. as vias oral e intravenosa (VO e IV) não forem adequadas. principalmente em pacientes com veias colapsadas. . 10-25mg VO 4/4 ou de 6/6 horas. . que se rompem facilmente.Prednisona.Úteis na dor neuropática.Boa indicação para fratura patológica. 25-100mg VO/dia. finas. Anticonvulsivantes . especialmente os tricíclicos. Neurolépticos .80% de resposta positiva. sempre que. principalmente com o uso da amitriptilina (atenção aos idosos).Amitriptilina. . 25-100mg VO com aumento progressivo até 75-300mg/dia. É uma alternativa utilizada em pacientes sob cuidados paliativos.Além do efeito analgésico. . podem potencializar os opiáceos.212 Ações de enfermagem para o controle do câncer Antidepressivos . Dor Óssea .Carbamazepina: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até 800mg/dia. 10-100 mg IV (ataque). Método de Hipodermóclise .A dose única é segura e eficaz. por qualquer motivo. Neurolépticos . . melhora acentuada em 24-36 horas. 40-60 mg VO/dia. . 0. retirar progressivamente após a obtenção da resposta terapêutica desejável. manter com 4 mg VO/IV de 6/6 horas.Possuem efeito analgésico. .Clorpromazina. . Antidepressivos . frágeis.Fenitoína: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até 300mg/dia.5-2mg VO de 8/8 ou de 12/12 horas.Há risco de efeitos anticolinérgicos. . antiemético e ansiolítico.Método para reposição de fluidos por via SC. Dor Neuropática Corticosteróides .Haloperidol.Imipramina.

se surgirem sinais de infecção local. metoclopramida.500 ml) e qualidade dos fluidos e medicamentos (os viáveis: morfina. sem risco de trombose. equipo. • a infusão pode ser interrompida a qualquer hora. quando o motivo da internação for a desidratação ou uso de medicação analgésica. • não há necessidade de internação hospitalar no caso de paciente hipohidratado ou desidratado. • exige menos horas de supervisão técnica. • • • • • . embora seja recomendável trocar o local da punção a cada 72 horas. a região escapular ou a face anterior do tórax. • bandeja de curativo. • permite a alta hospitalar prematura.27. volume (máximo de 1.213 Casos Clínicos Capítulo 5 Trata-se de técnica de manuseio simples e muito segura. pegar a dobradura da pele. midazolam. ringer lactato). tramadol. • escolher o local da infusão (deve-se poder segurar uma dobra da pele) sendo possíveis a parede abdominal. scalp). • causa pouca dor ou desconforto para o paciente. • reduz a possibilidade de pacientes com insuficiência cardíaca fazerem sobrecarga cardíaca. • não necessita de imobilização de qualquer membro. haloperidol. • equipamento para administração contínua de fluidos. • álcool. colocar um curativo sobre o scalp. • apresenta baixa incidência de infecção. Utilização do método Material • Solução intravenosa (solução de dextrose 5%. desde que obedecidas as normas de administração. Vantagens do método • Administração fácil. introduzir o scalp num ângulo de 30º-45º abaixo da pele levantada. • pode ser mantida por semanas. a agulha deve ter movimentos livres no espaço subcutâneo.9%. aspirar para certificar-se que a agulha não atingiu um vaso sangüíneo. fazer a assepsia do local com álcool comum. as faces anterior e lateral da coxa. Procedimentos • Preparar o material necessário (solução. • scalp do tipo butterfly 25 . região do deltóide. ou antes. atropina). esparadrapo. dexametasona. seringa . • pode ser administrada por qualquer profissional de enfermagem. luvas de procedimento. solução fisiológica 0.

• monitorar cefaléia. social e afetiva. ou seja. Por outro lado. • a relação benefício/custo de procedimentos de diagnóstico e de tratamento. mostra também a necessidade de o sistema de saúde estar organizado para atender os pacientes crônicos e os pacientes terminais. V.Quais seriam as vantagens e desvantagens de termos em nossas Unidades de Saúde. Questionamento .P. eritema persistente e dor no local da infusão.214 Ações de enfermagem para o controle do câncer • ajustar o fluxo da infusão. • importante: o novo local deve estar a uma distância mínima de 5 cm do local anterior. interromper a infusão. ilustra a evolução desfavorável do câncer quando diagnosticado tardiamente e expõe a questão sobre a relação benefício/custo dos métodos de diagnóstico e de tratamento quando aplicados nos casos iniciais e nos casos avançados. de modo a oferecer-lhes condições de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana. O caso do Sr. quando aplicados aos casos iniciais e aos casos avançados de câncer. Revista Brasileira de Cancerologia. V. hipertensão arterial. dispnéia.S.S. • monitorar o paciente quanto à febre. taquicardia. espiritual. ansiedade. • monitorar o paciente quanto à dor. turgência jugular. edema. extravasamento ou eritema. Discuta com seus professores e colegas: • os aspectos éticos e técnicos relacionados à recusa do Sr. eritema ou edema a cada hora pelas primeiras 4 horas.46(3): 253-56 Ressalta-se que o alívio da dor requer uma atenção global ao paciente. Enfermeiros capacitados a realizar este tipo de exame para suspeita diagnóstica? .P. Podem sugerir uma sobrecarga hídrica. física. calafrios. • o papel do sistema de saúde na assistência aos pacientes crônicos e sem possibilidades de terapêuticas curativas. 2000. psicológica. e depois quando necessário. em aceitar o tratamento indicado no início de sua doença. • mudar a área de infusão em caso de edema. tosse. Em caso de suspeita de infecção.

Agora. três filhos.L. Eu já li o seu prontuário. Como a porção operada foi uma parte do intestino chamada íleo. M. Explicarei também para o senhor quais os tipos de dispositivos existentes e as complicações que podem ocorrer. o senhor sabe o que significa?  Não senhora. nestes casos estes estomas são temporários. durante a consulta de Enfermagem: Bom dia. F. O que aconteceu é que o tumor que estava em seu intestino impedia a passagem das fezes.L. Esses são chamados de definitivos ou permanentes. para que serve. durante esta consulta. católico. Observe o diálogo entre a Enfermeira Graça e o Sr. como no seu caso. residente no Rio de Janeiro. mas então isto vai ser mesmo para o resto da vida?  Existem ileostomias que são realizadas para atender. preservar o restabelecimento ou cicatrização da parte afetada pela doença. Sr.R. Nós iremos. motorista de ônibus. porque foi realizada e como deve ser cuidada para que o senhor possa continuar realizando todas as atividades como antes da cirurgia. F.R. foi realizado o artifício de fixar a porção final do intestino na parede abdominal para que as fezes tivessem por onde sair.R. sexo masculino. Nós iremos conversar e tirar qualquer dúvida existente. Durante a cirurgia foi então retirada esta parte que obstruía a passagem e.L. Porém vamos por partes. F. branco. Paciente no 10º dia de pós-operatório de colectomia total.  . inexistindo a possibilidade de reconstrução de religadura da porção restante do reto ou canal anal. Porém existem aqueles que são realizados após a retirada da parte doente por amputação completa do órgão. sendo encaminhado ao ambulatório de estomaterapia.. natural de Belo Horizonte.. pelo tratamento e controle.215 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 4 ÍLEO O Sr. eu vou mostrar-lhe um desenho para que possa entender melhor o que foi feito e também para facilitar os cuidados que deverá ter a partir de agora. como não dava para religar ao ânus. matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA. com realização de ileostomia. conversar sobre o que é a ileostomia. Eu irei orientar o senhor durante este período de adaptação à ostomia. Por falar em ileostomia. ela recebe o nome de ileostomia.  Essa cirurgia consiste em criar uma abertura ou boca artificial para a saída das fezes. Sei que o senhor foi submetido a uma cirurgia que retirou uma parte do intestino e é portador de uma ileostomia. O senhor está vendo?  Sim.. Essa porção do intestino que fica presa na parede do abdome é chamada de estoma.G.! Sou a enfermeira Graça. casado. alta hospitalar nesta data. 53 anos.

como essa outra.2 . são descartáveis após o uso.2). ou então o sistema de duas peças. Sr. como são esses outros dispositivos? Como eu lhe falei. que é esta área avermelhada. que ela está aparentemente úmida com presença de muco. podendo possuir filtro de carvão para eliminação de gases e odores. Ela está apresentando o que nós chamamos de dermatite de contato. Graça. e pode até chegar a causar uma ferida. F. possibilitam a escolha de um sistema fechado ou aberto. Vou mostrar ao senhor alguns tipos de dispositivos que existem à venda no mercado (mostrar os tipos de bolsas). . urostomias e algumas colostomias. Existem vários tipos de ostomias. que ela não tem alterações como inchações. Fonte: Arquivo pessoal de Edjane Farias Amorim. Estes outros. se o pessoal do hospital tinha todo cuidado? É que talvez o senhor tenha de usar um outro tipo de bolsa. que a coloração do intestino é um rosa forte e brilhante..  Mas porque ela está assim avermelhada. um para cada tipo de ostomia e pessoa. Vamos agora retirar o dispositivo e observar a sua ileostomia. de uma ou de duas peças. esta área aqui ao redor (Figura 5. quando entram em contato com a pele. São comumente indicados para as ileostomias. o local acaba ficando irritado. Este aqui é um sistema fechado. existem vários tipos de bolsas e acessórios. Entendeu Sr. podem ser esvaziados sempre que necessário. avermelhado. A pele ao redor do estoma.2) também terá de estar sempre íntegra. como este. o pó e os cintos). São eficazes na maioria dos estomas. como esta bolsa. observe só. Sr. F. do tipo sistema aberto (drenáveis). (mostrar ao paciente a placa. toda inteiriça. Ambos os sistemas. nódulos ou áreas amareladas ou escurecidas (necrose). feridas. porque cada um de nós tem suas características específicas. F. onde existe uma base para aderir à pele e uma bolsa coletora separada. Sr. A sua é em uma porção do intestino em que as fezes ainda são líquidas e muito corrosivas e por isso. Observe que ela possui uma forma regular. Existem ainda alguns acessórios muito úteis que são estes aqui. F. vamos falar um pouco de como sua ileostomia deve estar. Observe esta fotografia e depois vamos comparar com a sua (Figura 5. observe a sua pele ao redor da ileostomia. mais compatível com o seu caso.216 Ações de enfermagem para o controle do câncer Figura 5. sangramento.    D. Existe também o sistema de uma peça. O ideal para o seu caso é um dispositivo com o sistema aberto de duas peças..?   Sim dona Graça. F. Sr.Ileostomia. Basicamente existem dois tipos de dispositivos.

Sr. caso vá reutilizá-lo ou então jogar no lixo. molhando com água e sabão para facilitar o deslocamento. como esta que aconteceu no senhor. sempre que trocar o dispositivo. que nós nesse início do tratamento iremos utilizar. durante 15 a 20 minutos. A pele deve estar também lisa e íntegra.  Enfermeira Graça mas como é que eu vou fazer com tanta coisa?  Pode ficar tranqüilo porque nós iremos fazer juntos a troca do dispositivo para que o senhor possa entender melhor. como esses que vou lhe explicar e que tem nesse manual que o senhor levará para casa. nessa altura mesmo. desconectar a bolsa da placa colada ao seu corpo e lavá-lo. tendo o cuidado de proteger a ileostomia com gaze umedecida para não causar ressecamento . F. F. nem muito para dentro. aos raios solares da manhã.. sem esfregar. observar como está a pele ao redor da ileostomia. retirando os restos de fezes e de adesivos. o senhor irá retirar este clamp desta forma. procure secar bem a pele ao redor do estoma para poder ser colocado outro dispositivo.  A higienização da pele ao redor deve ser feita com água e sabonete neutro. procurando firmar a pele e ao mesmo tempo soltar o adesivo. Já a ileostomia deverá estar conforme está agora.217 Casos Clínicos Capítulo 5 As placas protetoras de pele são recomendadas para casos de alergias aos dispositivos. é indicado para aumentar a aderência do sistema à pele periestomal. Os cintos são utilizados para fixar melhor a bolsa e dar maior conforto e segurança para o senhor. Nunca retirá-la a seco ou utilizando produtos químicos. desta forma. Já a pasta é indicada para correções da superfície da pele em caso de pregas cutâneas ou gordura. antes do banho. o senhor. evitando o escape de efluentes. O pó. está vendo? E esvaziar o conteúdo do dispositivo no vaso sanitário. depois de secar o corpo. as fezes entrarão em contato com a pele e irão causar irritações. porque é o local de aderência da pele ao dispositivo e se ela não aderir certinho. O senhor está entendendo Sr. independente do dia do seu retorno ao ambulatório. Sr. Ela deverá estar sempre limpa. Se observar alguma alteração na pele ou no estoma o senhor terá que vir nos procurar imediatamente. nem muito para fora. Depois o senhor irá também soltar a placa com movimentos suaves durante o banho. sempre que possível. traumas de pele ou para deter o contato das fezes. Está vendo. que são corrosivas. Ao limpar a sua ileostomia o senhor deverá fazer delicadamente. O senhor deverá sempre seguir alguns passos. seca. nem usar esponja áspera. A troca do dispositivo de duas peças deve ser feita preferencialmente quando o senhor for tomar seu banho e deverá ser da seguinte forma. sem vermelhidão ao redor do estoma. Enfermeira.  O senhor deve expor a pele periestomal. com a pele.?  Estou sim. deverá.:  Primeiro. F. Após o banho.

Neste caso. está vendo? O senhor deverá fazer a troca do dispositivo quando a placa estiver quase que completamente branca. O senhor tem alguma pergunta.. esse é o ponto de saturação.. para que ele não pese muito e descole da pele. Entendeu?   Sim. Porém nem sempre é necessário fazer a troca do dispositivo. irá cobrir seu dispositivo usando um plástico e fitas adesivas para protegê-lo. F. Então vamos lá.. mercúrio ou merthiolate. . Boa pergunta Sr. deve observar..?    Não senhora. Todas as vezes que eu for tomar banho é preciso trocar o dispositivo? Não. É necessário que o senhor conheça a durabilidade e o ponto de saturação. a coloração da placa protetora. O senhor não pode utilizar substâncias agressivas à pele como éter.   Mais uma pergunta. os dispositivos de ileostomia deverão ser esvaziadas quando estiverem com pelo menos 1/3 de enchimento. Isto vai garantir maior durabilidade da placa e integridade da pele ao redor do estoma. Outra pergunta. Enfermeira Graça. impedindo assim que a água molhe o dispositivo e o solte. Quantas vezes por dia eu tenho que esvaziar o dispositivo de ileostomia? Sr. em particular as moscas. Muitas vezes o dispositivo não é pré-cortado. antes do banho. Para isso. ponto máximo de durabilidade do dispositivo. eu tenho algumas. Vejamos. Então vamos falar agora dos cuidados que devemos ter ao colocar o dispositivo de modo correto. porém eu gostaria de saber qual o momento de trocar a placa da pele. como este aqui (mostrar o sistema mencionado ao paciente). pode perguntar. Sr. benzina. F. Poderá aproveitar antes do banho só para esvaziá-lo e lavá-lo internamente com água corrente. pois tais produtos ressecam a pele e causam reações alérgicas ou mesmo ferimentos. pomadas ou cremes.218 Ações de enfermagem para o controle do câncer da mucosa do estoma. Aproveite esse momento também para lavá-lo internamente com água corrente. Bom . ou então quando notar sinais de vazamento. Mais alguma pergunta Sr. tintura de benjoin. O senhor deve aproveitar a hora do banho para trocar o dispositivo porque é mais fácil descolar o adesivo e fazer a higiene do estoma e da pele ao redor. Enfermeira Graça. F. já falamos de como esvaziar e retirar o dispositivo e de como fazer a limpeza. Esta placa é feita de resina sintética e tem a cor amarela. para não entrarem em contato com a pele periestomal e principalmente com o estoma. álcool. mesmo que sejam pequenos.?    Sim. a senhora falou de como trocar o dispositivo. colônia. Tenha muito cuidado com a presença de insetos. F. por exemplo.

219 Casos Clínicos Capítulo 5 Neste caso. toalha de mão. e depois coloque o cinto. . elásticos e cintos que pressionem a sua ileostomia. Caso utilize aparelho de barbear. certificando-se de que esteja firmemente encaixada à placa para não haver vazamentos. Os dispositivos usados atualmente são quase imperceptíveis sob as roupas. mas poderá usar praticamente as mesmas roupas que usava antes. procurando encaixá-la no orifício feito na bolsa da ileostomia conforme estou fazendo. faça o movimento sempre no sentido do crescimento do pelo para evitar a foliculite. Mas tem uma coisa que está me torturando. pode falar tudo o que o senhor tiver vontade. sabonete neutro. ou em todos os momentos. já que levarei comigo o manual. pois o orifício de abertura deve ser igual ou no máximo 3 mm maior que a ileostomia. recipiente contendo água limpa e um saco plástico. parte por parte. O senhor também deve evitar usar roupas. seco e ao abrigo da luz solar.  Nossa é muita coisa! Espero conseguir fazer os cuidados direito. limpo. pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamento do efluente. Vamos ver agora como fazer a colocação da placa. porque facilita a visualização do procedimento. causando posterior descolamento. Eu sugiro que em ambos os casos o senhor corte o dispositivo antes de iniciar o banho. Procure posicionar o estoma em frente ao espelho. Outra coisa.. O senhor deverá ficar em frente ao espelho. Em outros casos. o senhor fará uso do medidor que acompanha o produto e irá então medir o tamanho do seu estoma e recortará a placa do tamanho adequado ao seu estoma. deverá ao sair de casa levar sempre um kit contendo: dispositivo reserva. Ao adaptá-la. Para melhor fixação da placa à pele. Quando estiver em casa. preferencialmente procure esticar o corpo na hora da colocação. tornase necessário certificar-se do tamanho correto do estoma. para que ao final já esteja pronto para ser adaptado. Sr.  O que é. Para isso. Para o seu conforto e segurança. inicie de baixo para cima. os pelos ao redor do estoma devem ser aparados bem curtos com tesoura. F. Certifique-se de que a placa esteja bem presa à pele e adapte a bolsa. o orifício que vem na placa é menor que o estoma e será então necessário recortar um pouco mais a área de aderência do dispositivo. mas fico tranqüilo. O senhor deve acondicionar o dispositivo reserva em lugar arejado. retirar o papel que protege a parte que ficará aderida à pele e segurá-la com as duas mãos. está vendo? Evite deixar rugas. que é a inflamação do local onde o pelo nasce. disponha sempre de um espelho.

 Eu gosto muito de sair e receber visitas em casa. eu tenho 54 anos. sou casado e tenho minha vida com a minha esposa. Procure descobrir como seu organismo reage a cada tipo de comida. ovos cozidos. feijão. Os redutores são as frutas perfumadas. O senhor pode ficar calmo. como as frutas cruas. Semilaxativos são o iogurte. O que devo fazer para não ficar atrapalhado com isso? Ah . e terá mais oportunidade de trocar experiências. mas eu estou muito nervoso com um problema. Alguns alimentos são de caráter constipante. terá que tomar alguns cuidados importantes.  Deverá sempre manter-se com boa higiene pessoal. caminhar. viajar. mas não sei bem o que é. feijão. mas deverá seguir as orientações sobre os alimentos que influenciam diretamente no hábito intestinal. finalize a atividade sexual no chuveiro. caso o transparente cause constrangimento ao senhor ou à sua esposa. Os produtores de odores desagradáveis são a cebola e o alho cru. poderá em breve fazer as mesmas coisas que fazia antes. o chuchu. Este é um problema que aflige a todas as pessoas que são ostomizadas e que têm vida sexual ativa. esvaziando sempre que necessário o dispositivo e certificando-se de que esteja fechado antes da atividade sexual. É importante tentar manter o senso de humor. couve flor.    O senhor já ouviu falar na Associação dos Ostomizados? Já sim. Isso pode ser de grande ajuda. como por exemplo: ao experimentar um alimento novo. alguma intercorrência. o senhor encontrará várias pessoas que também possuem ostomias.. como eu vou fazer com isso?    Vamos por passos como nós fizemos com a troca do dispositivo. repolho. a senhora sabe. que acredito facilitarão sua convivência com a nova situação. Caso haja. Os dispositivos opacos podem ser utilizados. e o iogurte sem soro. sucos de frutas coados.. Então vamos lá. brócolis. sair.220 Ações de enfermagem para o controle do câncer  A senhora me desculpe. Contudo.  Além disso. faça-o em pequenas quantidades e em dias em que não realizará grandes atividades. frutos do mar e peixes.  Pode ainda experimentar variadas posições durante a atividade sexual. Com o tempo poderá se alimentar quase que da mesma forma que fazia antes. deverá evitar alimentos que causem gases e odores fortes. Outros são laxativos. Está bem. espinafre. bagaços de frutas. porque a maioria das coisas de que falaremos também tem no manual. como a abóbora e o arroz branco. mas tenha cuidado para que não traumatize ou irrite a sua ileostomia. São neutralizantes de odores nas fezes a cenoura. Na Associação. Entre os formadores de gases estão os  . como a maçã.

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Casos Clínicos Capítulo 5

próprios frutos do mar, leguminosas (feijão, grão-de-bico, lentilha e outros), os ovos, o açúcar branco ou mascavo e as bebidas gasosas, queijos (gorgonzola, parmesão, e outros), isso só para o senhor ter uma idéia. Bom, Sr. F., o senhor tem alguma dúvida em relação ao que acabamos de conversar?  Sim. A senhora me dará um livro com esses alimentos, como esses que me mostrou?  Eu não, porque agora irei encaminhá-lo à pessoa mais indicada para falar sobre a sua dieta, que é a nutricionista. Ela é que irá esclarecê-lo e fornecerá um manual com as orientações, certo?  Com certeza.  Já ia esquecendo, também vou encaminhá-lo à assistente social e à psicóloga. Antes disso vou marcar seu retorno para reavaliação em sete dias e fornecer os dispositivos e o pó para as trocas.
O Sr. F.R.L., retorna ao ambulatório para consulta subseqüente, quando foi observada regressão da dermatite de contato. Optamos por manter o mesmo dispositivo, pois é o ideal para uso em ileostomia. Também mantivemos o pó para melhor fixação do dispositivo, já que a pele encontra-se em processo de cicatrização. Foi realizada nova orientação quanto ao manuseio do dispositivo e marcada nova consulta em sete dias, para nova reavaliação. Paciente retorna com processo cicatricial da pele periestomal, orientado quanto à suspensão da utilização do pó e à manutenção do dispositivo de duas peças.

Sr. F., como está sua alimentação e a sua adaptação à nova condição de ostomizado?  Ainda estou no período de adaptação, pois ainda encontro dificuldades para realização de minhas atividades, porque as fezes saem o tempo todo.  Infelizmente, no seu caso, as fezes saem o tempo todo, porque são líquidas, e na parte inicial do seu intestino, não há como reter essas fezes. O que o senhor pode fazer é ingerir, como eu disse na consulta anterior, mais alimentos constipantes e fazer menos uso, ou não fazer uso, dos alimentos laxativos, além de não se alimentar nos horários próximos às suas atividades. Assim, poderá diminuir a quantidade e a característica das fezes.  O senhor ainda tem alguma dúvida?  Não senhora.  Eu vou encaminhá-lo novamente à nutricionista para adequar melhor a

sua dieta.

222
Ações de enfermagem para o controle do câncer

  

Está bem. O senhor já foi à Associação dos Ostomizados?

Sim senhora, sabe que eu gostei muito de lá, bem que a senhora tinha razão. Aprendi com outras pessoas que têm o mesmo problema que eu, um monte de coisas, e são pessoas como eu, com um emprego, com esposa, filhos, que aprenderam a conviver com a ostomia e hoje levam a vida mais ou menos como era antes. Eu ainda vou chegar lá.  Ah, que bom Sr. F.. Assim fico contente e mais tranqüila.

Questões para reflexão ou discussão com seus colegas e professores
-Quais foram as orientações mais importantes para o tratamento do paciente durante a consulta de enfermagem? -Qual a importância de ser colocada toda a realidade ao paciente sobre seu caso de saúde? -Será que a informação dada ao paciente sobre o seu autocuidado colaborou para sua saúde e independência pessoal?

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Casos Clínicos Capítulo 5

CASO CLÍNICO 5

ABDOME

CONSULTA DE ENFERMAGEM O Sr. A.M.F. 65 anos, sexo masculino, negro, natural de Salvador, BA, residente no Rio de Janeiro, solteiro, dois filhos, católico, borracheiro, matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA, com queixa de dor epigástrica, disfagia e anorexia há mais ou menos 6 meses, com perda ponderal de 10 kg neste período, tendo sido tratado em outra instituição como gastrite. Paciente com resultado de endoscopia digestiva alta (EDA) de adenocarcinoma gástrico, com indicação cirúrgica de esofagectomia parcial + gastrectomia de terço proximal + jejunostomia, com reconstrução de trânsito. Observe o diálogo entre a Enfermeira Simone e o Sr. A.M.F. durante a Consulta de Enfermagem, realizada no momento da internação e já orientado para o pré-operatório:  Bom dia, Sr. A., sou a enfermeira Simone. Irei tratar do senhor durante este período de internação; nós vamos conversar e tirar qualquer dúvida que o senhor tenha. Já li seu prontuário e preciso lhe fazer outras perguntas. Estou sabendo do seu caso e da sua dor no estômago. O senhor observou mais alguma coisa além disso? Sangramento, náuseas ou vômitos?  Tenho tido vômitos neste último mês. Pouca quantidade, mas todo dia.  O senhor é alérgico a algum remédio ou alimento?  Não, até antes deste problema eu comia de tudo.  Teve diabetes, hipertensão arterial, tuberculose, pneumonia, ou outras doenças?  Não senhora. Somente catapora e sarampo quando era criança.  Já fez alguma cirurgia?  Sim, quando sofri um acidente de carro e quebrei uma perna. Mas não tive nenhuma complicação, foi tudo bem.  O senhor fuma ou já fumou?  Sim, fumo mais ou menos um maço por dia. Já se vão mais de 50 anos que eu fumo.  Costuma beber ?  Adoro uma cervejinha nos finais de semana e uma pinga à tardinha com os amigos, depois do trabalho.  Na sua família já teve caso de câncer?  A minha tia por parte de mãe teve câncer na mama.  Seus pais são vivos? Tem irmãos?  Não, meus pais já são falecidos. Meu pai eu não sei do que foi, e minha mãe morreu com problemas no coração. Tenho três irmãs e um irmão. Todos com uma saúde de "ferro".  Sr. A., o seu médico já conversou com o senhor sobre a sua doença?

 Bem. para que são?  Depois da cirurgia não poderá se alimentar pela boca porque o seu estômago estará com pontos. terá também uma sonda para recolher a urina (como esta aqui. Além dessa sonda no nariz. não se assuste.224 Ações de enfermagem para o controle do câncer Ele me disse que eu tenho um tumor no estômago. Para que cicatrizem bem. assim como a sonda do nariz. às vezes o tumor invade o órgão vizinho. o médico colocará uma sonda como esta (mostrar ao paciente a sonda da jejunostomia) e fará um corte do lado esquerdo do seu pescoço para a saída de parte  . na jejunostomia e esofagostomia. fazer lavagem e comer somente caldos.  O senhor virá com uma sonda no nariz. chá e mate.  O médico falou que o senhor terá que fazer preparo intestinal para a cirurgia?  Falou sim. vai ficar algumas horas sem funcionar. Só sei que vai ter que tirar um pedaço do meu estômago. pois todo esse material será colocado no Centro Cirúrgico quando estiver anestesiado. a sua cirurgia tanto pode retirar um pedaço do estômago como pode retirar um pedaço também do esôfago. sucos. para não ocorrer eliminação de fezes durante a cirurgia. nos drenos.  O preparo é importante e o seu intestino precisa ficar bem limpo. e que o tratamento só pode ser realizado com cirurgia. sabe por quê? Como o esôfago fica logo acima do estômago. que com certeza será o que mais irá incomodá-lo. conforme esse desenho (mostra o desenho). porque se isso acontecer poderá complicar a sua cirurgia. que eu vou ter que tomar óleo de rícino. Ao acordar da cirurgia. porque o seu estômago.  O senhor virá também com curativos no local da cirurgia.  Sim. como esta aqui (mostrar a sonda). depois da cirurgia. como estes (mostrar os tipos de dreno). compreendi. O médico lhe falou como o senhor virá do Centro Cirúrgico?  Não senhora. Os drenos normalmente são retirados até o oitavo dia após a cirurgia e eles são fundamentais para o seu tratamento e recuperação. Por falar em jejunostomia e esofagostomia. e o tempo de permanência será curto. O senhor entendeu? Podemos conversar com calma sobre suas dúvidas. vou explicar. estará com vários tubinhos que serão utilizados na sua cirurgia.  Um momento! A senhora está me mostrando todo este material e está dizendo que tudo isso vai ficar em mim? E isso depois sai?  Não precisa ficar preocupado. um dreno para recolher as secreções que ficam acumuladas na barriga e outro dreno no tórax. mostrar ao paciente). A sonda que coleta urina será retirada até o segundo dia após a cirurgia. o senhor sabe o que são estes nomes e para que servem?  Não senhora. ela serve para drenar o líquido que fica no estômago e evitar vômitos.

Em relação ao medo. Membros inferiores livres de edemas. anictérico. Ausência de linfonodomegalias inguinais. apresentando boa perfusão periférica e cicatriz cirúrgica em membro inferior esquerdo. acianótico. de saber se vou ficar curado. eu tenho várias. ou quer perguntar mais alguma coisa?  Dúvidas. nem mesmo a saliva. Ausência de linfonodomegalias cervicais e axilares. pois hoje temos os melhores recursos e a equipe que está tratando do senhor é excelente. isso é normal porque todos têm. Não vai senti-la desnecessariamente. hipohidratado. Pois bem. timpânico à percussão.. é a mesma coisa. Isso não quer dizer que o senhor esteja em estado grave ou que tenha ocorrido alguma coisa errada. Deambulação preservada. o senhor voltará a se alimentar pela boca e voltará a engolir a saliva normalmente. Da cirurgia a senhora já me explicou tudo. Turgor e elasticidade da pele diminuídos. Após a cirurgia . mas no momento o pior é o medo da cirurgia. Refere eliminações vesicointestinais espontâneas e preservadas. A técnica anestésica. com profissionais especializados e experientes. deite aqui nessa maca. Por favor. Após Exame Físico Vou encaminhá-lo à enfermaria. por favor não aceite! Será colhido sangue para exame. Prótese em arcada superior. murmúrios vesiculares universalmente audíveis. vou examinar o senhor. da anestesia. mas eu posso lhe garantir que não precisa se preocupar com isso. normocorado. Mas tudo isto é temporário. onde ficam alguns dos nossos pacientes quando necessitam de maior assistência. normotenso. respondendo coerentemente às solicitações verbais por meio de palavras. O senhor tem alguma dúvida. À ausculta pulmonar. Agora. iniciada a medicação e instalado o soro. À medida que há a cicatrização dos pontos internos. eupnéico. afebril. porque não poderá engolir nada. relacionadas com a própria doença. a sua cirurgia será amanhã e hoje então será feita a lavagem intestinal.ficará por algumas horas na sala de recuperação pós-anestésica. Em relação à dor. Mesmo que lhe ofereçam alimentação após esse horário. onde ficará internado durante o período de tratamento. de sentir dor. a partir das 22 horas. Abdome flácido. os medicamentos e a aparelha . pois hoje existem medicamentos e técnicas que são muito eficazes. O exame físico mostrou: paciente emagrecido. lúcido. sem lesões de mucosa oral. o senhor vai ficar em jejum. e também poderá em algum momento do seu pós-operatório passar pela Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A. doloroso à palpação em região epigástrica. Sr.  Suas dúvidas em relação à doença nós tiraremos durante o período que o senhor estiver aqui conosco.225 Casos Clínicos Capítulo 5 da saliva. peristalse presente. normocárdico.

. Com base na taxonomia de NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) foram estabelecidos os seguintes diagnósticos: • déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento. Boa sorte. • conforto alterado devido à presença de vômitos. • medo relacionado à cirurgia. A enfermeira Simone realizou o planejamento assistencial para o tratamento. conservadora e potencialmente contaminada . irei vê-lo em seguida.226 Ações de enfermagem para o controle do câncer gem utilizadas hoje garantem uma melhor recuperação do doente. será submetido a uma cirurgia curativa. mas nem tudo depende só de nós! Dependerá de várias situações como. • diarréia conseqüente ao preparo intestinal para cirurgia. • disfagia por estenose da luz esofagiana. Questões para reflexão . posso garantir que estaremos fazendo tudo com este objetivo. A.Será que a informação dada ao paciente sobre sua cirurgia e seu pós-operatório colaborou para sua recuperação ou deixou o paciente mais tenso? Após as orientações e encaminhamento do paciente. a enfermeira foi tomar providências quanto às outras rotinas. E em relação à cura. dor e diagnóstico. Isto foi possível porque ela abordou em sua entrevista elementos essenciais e o exame físico incluía a busca de sinais relevantes para o planejamento dos cuidados ao paciente. Ela levou em consideração que o Sr.Qual a importância da Consulta de Enfermagem na fase pré-operatória? . Isso depende do organismo de cada pessoa e da própria evolução da doença. • déficit hídrico relacionado à ingesta oral reduzida e perda anormal de líquidos pelos vômitos. de grande porte. porque facilitam o cirurgião a fazer melhor e mais rápido o seu trabalho. por exemplo. • ansiedade relacionada ao conhecimento insuficiente das rotinas do pré e do pós-operatórios. • anorexia relacionada à patologia. a sua resposta ao tratamento. . recuperação da saúde e reabilitação do paciente.Qual a importância da relação enfermeiro-paciente neste momento? .

Correlacione as questões abordadas conforme os diagnósticos citados anteriormente e analise prioridades a serem incluídas no planejamento assistencial. • acompanhar os fatores e as características relacionadas ao déficit de volume. sensações e aparências. • manter dieta sem resíduo. mais laxante até 22h da véspera da cirurgia. • reduzir ou eliminar os estímulos nocivos como: astenia e anorexia. • ministrar reposição sangüínea no caso de hematócrito baixo. após este horário iniciar dieta zero. sono e repouso. seus motivos e importância. • explicar todos os procedimentos. • observar sinais de hipoglicemia. • fornecer instruções quanto ao tipo de cirurgia. aspecto e quantidade dos vômitos. freqüência e duração. • observar distensão gástrica e sangramento. • investigar localização da dor. • ministrar pré-anestésico. • encaminhar ao banho de aspersão com clorohexidina na manhã da cirurgia. às 22h da véspera e 6h do dia da cirurgia. • instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente. O plano assistencial para o pré-operatório feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: • orientar e explicar quanto à doença. • avaliar o nível de ansiedade do paciente e da família. • observar as eliminações intestinais quanto às suas características (retorno limpo). preparo intestinal. • verificar sinais vitais e sinais de hipovolemia. intensidade. • observar presença. • determinar o nível de compreensão sobre o procedimento cirúrgico. prova cruzada).227 Casos Clínicos Capítulo 5 Releia o diálogo entre a enfermeira e o paciente. • investigar as características e os fatores relacionados à ingestão nutricional inadequados. conforme prescrição médica. • reduzir ou eliminar os fatores que alteram a nutrição. . • observar aceitação do preparo. • realizar reposição hídrica e eletrolítica devido ao preparo pré-operatório. • facilitar a ingestão oral ou observar a necessidade de SNE. • observar nível de consciência. eliminações vesicointestinais. • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos. • coletar sangue para piloto (tipagem sangüínea. • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume. • ministrar lavagem intestinal até retorno claro. assim como a dieta.

Incisão cirúrgica abdominal apresenta sutura íntegra sem área de tensão. evoluções de enfermagem e médica. Eliminações intestinais ausentes. presença de área de tensão e integridade da sutura. hidratação venosa em acesso periférico por jelco em Membro Superior Direito (MSD) sem sinais flogísticos. exames. normotenso. fluindo bem. . Jejunostomia em sifonagem. respondendo às solicitações verbais coerentemente. Esofagostomia à esquerda dando saída à secreção amarelada em pequena quantidade de aspecto fluido. Não apresenta sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica. • manter curativos de sítio operatório. Cuidados no pós-operatório imediato Paciente retornou do centro cirúrgico em pós-operatório imediato de esofagectomia parcial + gastrectomia de terço proximal + jejunostomia e reconstrução de trânsito. hidratado. normotérmico. timpânico à percussão. dando saída à secreção amarelo-acastanhada. Diurese amarelo citrino por sonda vesical. Comentário O que é importante nas primeiras 24 horas? • Instituir medidas que protejam e dêem conforto ao cliente. presença de sinais flogísticos. • realizar em caso de extrema necessidade. prescrição médica. Membros inferiores livres de edemas e aquecidos. eupnéico. foi entregue uma compressa cirúrgica para que possa então eliminar a saliva. normocárdico. acordado. normocorado. • avaliar o nível de consciência e ansiedade do cliente. Instalado balanço hídrico para controle e curva térmica. • observar ferida operatória quanto ao sangramento. jejunostomia. presença de sinais flogísticos e realizar curativos dos ósteos dos drenos. dando saída à secreção esverdeada.228 Ações de enfermagem para o controle do câncer • encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico munido de prontuário com registro de encaminhamento. anictérico. Abdome flácido doloroso à palpação. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito. Atentar para sangramento. sangramento ou sinais flogísticos. Cateter peridural para analgesia. esofagostomia e drenos limpos e secos. orientado para não deglutir a saliva. tricotomia no Centro Cirúrgico. • monitorar os sinais vitais. • avaliar e anotar quantidade e aspecto das drenagens. Sonda nasogástrica (SNG) em sifonagem. dando saída à secreção hemática. peristalse ausente. acianótico.

devido ao efeito colateral de retenção urinária provocado pela morfina. normocárdico.F. • observar local da punção venosa. • iniciar curva térmica. Jejunostomia em sifonagem dando saída à secreção esverdeada 60ml nas 24h. apresentando sutura íntegra sem área de tensão. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreção serosanguinolenta 320ml nas 24h. aspecto e quantidade dos vômitos. • observar presença. • acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de volume. SNG dando saída à secreção amarelada 150 ml nas 24h. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada. Sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica. • investigar localização da dor. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1860ml nas 24h. timpânico à percussão. No segundo dia de pós-operatório O paciente mantendo-se lúcido. Deambulou pela enfermaria com auxílio da enfermagem. hidratado. óstios sem sinais flogísticos. À inspeção apresenta abdomen distendido. de mais ou menos 50ml de coloração esverdeada. mantida sonda vesical. Paciente apresentou vômitos após administração da morfina peridural. Hidratação periférica sem sinais flogísticos em MSD . doloroso à palpação. peristalse débil. • avaliar presença de enfisema subcutâneo nas regiões cervicais e torácica. acianótico. • avaliar o nível de ansiedade da família. Realizado analgesia pelo cateter peridural com melhora do quadro álgico em uma hora. • observar distensão gástrica. permanecendo duas horas sentado em poltrona após ser encaminhado ao banho de aspersão. melhorando após a administração de antiemético. fluindo bem. fluida. • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume. • acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor. intensidade e duração. em pequena quantidade. sinais vitais mantidos estáveis. Realizados curativos de esofagostomia com Soro Fisiológico (S. Realizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal.) e clorohexidina.229 Casos Clínicos Capítulo 5 • controlar a instalação do balanço hídrico. Paciente referindo dor abdominal. . normotérmico. sangramento ou sinais flogísticos. duração e sua freqüência e intervir com antieméticos prescritos. Paciente é estimulado e orientado para a mobilização no leito e a deambulação. Ferida abdominal que mantém-se em processo de cicatrização. eupnéico. normocorado. mantendo o acesso para a hidratação pérvea e administrar a medicação prescrita para esta via. normotenso. • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos. anictérico.

Jejunostomia agora para gavage. No terceiro dia de pós-operatório O paciente mantendo-se lúcido. Realizado curativos de esofagostomia com soro fisiológico e clorohexidina. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1920ml nas 24h. normocorado. complicando o quadro operatório. para drenagem das secreções e para evitar coleções que poderão causar infecções. retirado cateter peridural. pois favorece a drenagem. A manutenção do cateter vesical se dá normalmente até o terceiro dia devido à permanência do cateter peridural para a analgesia. neste momento. e outras manifestações. fluida em pequena quantidade. fluindo bem. normotérmico. hidratado. Retirada sonda vesical. eupnéico. Os drenos terão que permanecer em sifonagem. Por isso é importante a manutenção dos drenos pérveos e uma monitorização rigorosa pela Enfermagem quanto à quantidade e aspecto das drenagens. Ferida abdominal mantém-se em processo de cicatrização sem sinais flogísticos. anictérico. normocárdico.F. a 0. atentando para o sangramento e presença de sinais flogísticos. peristalse presente. SNG dando saída à secreção amarelada 100ml nas 24h . Instalada hidratação 500ml de S. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada. O uso de morfina peridural pode provocar episódios de vômitos que deverão ser monitorados pela Enfermagem. óstios sem sinais flogísticos. dor. O paciente deverá ser encaminhado ao banho de aspersão normalmente após 48h de pós-operatório. Paciente refere eliminação de flatos. acianótico. já que a mesma também provoca retenção urinária. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreção serosa 250ml nas 24h. A retirada do cateter peridural deve ser realizada no máximo até 72h. Puncionado novo acesso venoso periférico. normotenso. Paciente hoje permaneceu mais tempo sentado na poltrona. mantendo a hidratação em Membro Superior Esquerdo (MSE). tomou banho de aspersão e deambulou pela enfermaria com mais confiança.230 Ações de enfermagem para o controle do câncer A mobilização e a deambulação precoce são importantes para a recuperação do paciente. para avaliação da ferida operatória nas primeiras 24h. Paciente sem queixa álgica. timpânico à percussão. porém ainda com ajuda da enfermagem. Realizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal. Paciente à inspeção apresenta abdome distendido. sendo retirada. Permanece sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica. O primeiro curativo deve ser feito pela enfermeira. diminui os riscos de úlcera de pressão e infecções. Membros Inferiores (MMII) livres de edemas e aquecidos. . doloroso à palpação. que é realizada com a administração de morfina. a retirada da sonda nasogástrica é indicada quando a peristalse está presente e o débito > 400 ml/24h.9% para correr em 24h por bomba infusora a 21ml/h.

Neste instante é feito um Raio X de tórax ou abdominal para avaliação da retirada do dreno e estudo de anastomose. Marcado retorno ao ambulatório médico.6 . caso haja alguma anormalidade. Normalmente no quarto dia de pós-operatório.mantém abdome flácido após início da dieta. que apresenta o volume de drenagem no pós-operatório mediato e os dias subsequentes. para preservação da anastomose da reconstrução. com diminuição progressiva do seu débito. . Curativos mantendo-se sem sinais flogísticos. A dieta é administrada em cinco tomadas de 100ml cada a 30ml/h por bomba infusora sendo aumentado o volume da ingesta gradativamente nos dias subseqüentes.Volume de drenagem no pós-operatório mediato. é iniciada a alimentação pela jejunostomia. No oitavo dia de pós-operatório O paciente vai ter alta hospitalar mantendo jejunostomia para gavage e dieta via oral zero. de acordo com a aceitabilidade do paciente. iniciando a dieta via oral gradativamente. Mantido dreno abdominal até o sétimo dia de pós-operatório. inicialmente associada à dieta pela jejunostomia. a partir do momento que já houve o retorno da peristalse. paciente refere eliminações intestinais um pouco pastosas e eliminações vesicais espontâneas preservadas com 1910ml nas 24h. até chegar à necessidade calórica ideal. Normalmente este dreno permanece até o sétimo ou oitavo dia. desde que não apresente diarréia nem distensão abdominal. Fornecido material nutricional e para instalação da dieta.231 Casos Clínicos Capítulo 5 Os relatórios subseqüentes faziam as seguintes referências: . quando não mais haverá a necessidade do mesmo por não ter mais drenagem. Tabela 5.6. sendo informado que a previsão para retirada da jejunostomia é em torno do trigésimo dia de pós-operatório. Orientado também sobre a importância da mudança de alguns hábitos alimentares e do retorno em qualquer dia. sendo orientado junto aos familiares quanto aos cuidados com a mesma. Observar a tabela 5. sem presença de diarréia.

• acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor. quantidade. Atentar para sangramentos. • retirar a sonda vesical aproximadamente 24h após a cirurgia (caso não haja oligúria. duração e freqüência dos vômitos. cervical. • avaliar ferida operatória quanto ao sangramento. sinais flogísticos e evolução da cicatrização. • monitorar os sinais vitais. • trocar o curativo diariamente e sempre que necessário. • jejunostomia. • avaliar esofagostomia quanto à presença de sinais flogísticos e orientar ao paciente para que não degluta a saliva. • verificar posicionamento da jejunostomia. • manter a curva térmica. presença de sinais flogísticos: • sonda nasogástrica. aspecto. • avaliar o sítio da punção venosa e realizar a troca a cada 72 horas. .232 Ações de enfermagem para o controle do câncer Analise com os colegas a conduta de Enfermagem. • observar distensão gástrica. tendo como base o quadro acima e os relatórios de Enfermagem. instabilidade hemodinâmica ou cateter peridural). ou sempre que necessário. • dreno tubular sub-hepático. • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos. • observar presença. Manter aberto quando estiver com ausência de sinais flogísticos ou após 48h. • manter o balanço hídrico para monitoramento. • investigar localização. anotar quantidade e aspecto das drenagens e realizar curativos em óstios dos drenos. • avaliar. • acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de volume. integridade da sutura. • trocar o equipo de soro a cada 72 horas. intensidade e duração da dor. torácico e abdominal. • observar e avaliar presença de enfisema subcutâneo. • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume. • sonda vesical. • observar nível de consciência diariamente. se for periférica. O plano assistencial para o pós-operatório mediato feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: • instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente. com intervenção com antieméticos prescritos.

a 0. • orientar quanto à permanência da jejunostomia aproximadamente por 30 dias. que é uma complicação operatória.I. sendo administrada através de bomba infusora. . para preservação da anastomose da reconstrução. distensão abdominal. • iniciar a hidratação com S. sendo reforçado pela nutrição. • retirar o dreno tubular no caso de débito <100ml/24h . • colher urinocultura na retirada da sonda vesical de demora (SVD). • agendar retorno ao ambulatório para controle em ± 10 dias após a alta hospitalar.9% ou Soro Glicosado (S. • observar a presença de fístula. É feita conforme solicitação médica. • orientar o paciente e familiares quanto ao manuseio e administração da dieta e água pela jejuno. para seja identificada. até reversão de quadro (7 a 10 dias). adequando o gotejamento. que deve ser feita após o retorno da peristalse.G. deve ser realizada a administração de azul de metileno pela jejuno ou via oral. devendo ser observada a presença de desconforto. • encorajar a manter a ingesta nutricional adequada. devendo ser observada a aceitação durante a infusão nas 24h por bomba infusora (B. • colher hemocultura em caso de febre. diarréia e vômitos.) a 5% pela jejuno. após 72h de permanência ou na presença de urina turva.cítrico (aproximadamente no sexto dia). • orientar o paciente quanto à importância do auto-cuidado. A seguir inicia-se a dieta enteral. no momento da alta.). • orientar e estimular a mobilização e a deambulação precoce. • observar se a perda ponderal é significativa.233 Casos Clínicos Capítulo 5 • retirar a sonda nasogástrica quando o débito estiver <400ml/24h. devendo iniciar administração de alimentação parenteral de acordo com a avaliação médica. com retorno progressivo da dieta por via oral.F.

viúvo.      O senhor sabe porque isso está acontecendo? O médico já lhe explicou alguma coisa sobre a sua doença? .ECG. tem 46 anos. branco. é serralheiro. Ao ser consultado. Não tenho me sentido bem ultimamente. Foi encaminhado à seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço para diagnóstico e tratamento. Nega casos de câncer na família e quaisquer outras doenças de mais importância. conforme o médico mandou.C.234 Ações de enfermagem para o controle do câncer CASO CLÍNICO 6 CABEÇA E PESCOÇO CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. onde foi tratado de inflamação na garganta sem melhora do quadro. há 33 anos. vim para conversar com a senhora. atingindo a corda vocal direita classificado. Após anamnese e exame minucioso da cavidade oral e região cervical foi encaminhado para realizar laringoscopia direta com biópsia e tomografia computadorizada para fins de classificação tumoral e estadiamento. durante a consulta previamente marcada:  Bom dia. hemograma e coagulograma completos e eletrólitos sangüíneos) e agendada a consulta de enfermagem para orientações pré-operatória e de prevenção de complicações pós-operatória.C. O Sr. depois que assistiu um programa na televisão falando sobre inflamações e câncer de garganta. R. o mesmo refere que os sintomas já persistem há cerca de um ano e meio e que procurou o atendimento em vários Postos de Saúde. o médico realizou uma laringoscopia indireta no consultório e após analisar o resultado o encaminhou para o Hospital do Câncer. É tabagista de um maço de cigarros por dia.R. solicitados exames pré-operatórios (Eletro Encefalograma . Rx tórax. é etilista de oito garrafas de cerveja em média por dia.C. deu entrada no setor de Triagem do Hospital do Câncer I com encaminhamento do médico otorrinolaringologista da rede SUS. Como vai o senhor? Fez todos os exames que lhe foram pedidos? Já fiz sim. Na triagem. Foi então agendada laringectomia parcial. tipagem sangüínea. mora com duas irmãs solteiras. ao ser consultado.. Os exames revelaram presença de carcinoma epidermóide moderadamente diferenciado. Observe o diálogo entre a enfermeira e o Sr. natural do Rio de Janeiro. em T2 N0 M0. Também aumentou muito a minha tosse quando deito à noite. para avaliação de queixa de pigarro e rouquidão constante. Resolveu procurar um médico especialista. R. O que está acontecendo? Tenho sentido muita dor de garganta e tenho engasgado muito quando como ou quando engulo saliva.

Ele me disse que era por isso que eu teria que operar logo. por isso é que estou rouco. Para isso é que será colocada uma sonda durante a cirur . vamos conversar sobre tudo isso. Esse tumor cresce e é por esse motivo que o médico lhe disse que o senhor precisava operar o mais breve possível. mas não explicou muita coisa não. Isso ele não me disse. Com relação a ser maligno ou não. as técnicas de tratamento estão bem melhores.235 Casos Clínicos Capítulo 5 Ele falou que eu tenho um tumor na garganta.  Isso significa que eu posso ficar curado?  Claro. Ultimamente ando muito nervoso.  É maligno sim. melhor para o resultado da cirurgia.  Bem então vamos conversar sobre a sua cirurgia.  Pois bem. Por isso é que eu vim aqui hoje. Mas para melhorar é necessário abandonar definitivamente alguns hábitos prejudiciais à sua saúde. Mas seu tumor é pequeno ainda e não está espalhado. Quanto mais cedo. não faltando às consultas e seguindo todas as orientações que lhe forem dadas. Mas eu prometo para a senhora que vou deixar de fumar também. aí a vontade de fumar é maior. tenho o seguinte a lhe dizer: hoje em dia a medicina evoluiu muito. mas diminuí muito o cigarro por causa da dor na garganta. Também é o tumor que faz o senhor tossir cada vez mais. a qual está afetada pelo tumor. aí dentro da sua garganta. conforme o médico lhe disse. O senhor vai então se perguntar: "Como poderei me alimentar e tomar remédios?". É por causa dele que o senhor sente dor de garganta e engasga com facilidade. O senhor não sentirá nada porque estará anestesiado. Só falta parar de fumar. Tem possibilidade de bom tratamento e de cura. mas eu sei que o médico vai cortar aqui (mostra a região cervical). está na sua garganta. seu tumor ainda é pequeno. preocupado com esse problema. Ele fica bloqueando a passagem de alimentos e do ar. ou seja sem a passagem de alimentos ou líquidos por ela. O nome dela é laringectomia parcial e é a retirada de uma parte da laringe.  O senhor sabe qual é a cirurgia que vai ser feita?  Eu não entendi direito.  A senhora sabe se este tumor é um "câncer"?  O que o médico lhe falou?  Ele disse que era câncer. mas eu gostaria de saber se é maligno ou benigno. Já conseguiu parar de fumar e beber? Procurou ajuda?  Já parei de beber porque procurei os Alcoólicos Anônimos na igreja. como o fumo e a bebida. nosso hospital tem muitos recursos e nossos profissionais são muito bons. Para que o senhor possa se recuperar depois da cirurgia será necessário deixar sua garganta em repouso por algum tempo. E como já lhe disse. no sentido de fazer corretamente o seu tratamento. Tudo depende também do senhor. Seu tumor.

Mas isto nós só ficaremos sabendo depois da cirurgia. É mais seguro e confortável que o senhor mesmo troque sua cânula. Agora. eu é que lhe pergunto: se a cirurgia é na garganta. até conseguir comer sólidos sem problemas. Neste caso. A sonda permanece apenas o tempo suficiente para a sua garganta cicatrizar. Não dependa de outros para respirar bem. Isso leva aproximadamente 15 dias. É isso mesmo?  Exatamente. No seu caso. a traqueostomia será temporária. como o senhor poderá respirar logo depois?  Não tenho certeza. será fechada mais tarde. que é um tubinho fino e delicado de borracha como este (mostra a sonda). Por enquanto. Para falar. Porém. Se o tumor estiver espalhado.  Com este "caninho" vou poder comer e falar?  O lugar por onde passam os alimentos é diferente deste por onde passa o ar. existe a reabilitação de outro tipo de voz através da fonoaudiologia. primeiro de forma líquida.  Não vou respirar pelo nariz?  Enquanto regride o inchaço da garganta. enquanto estiver com a traqueostomia. retiramos a sonda com facilidade e então o senhor reiniciará a alimentação. mas o médico me disse que ia fazer um buraquinho no meu pescoço. passando para pastosa. poderá perder a capacidade de falar com esta voz que falamos rotineiramente.236 Ações de enfermagem para o controle do câncer gia. a respiração será através da traqueostomia. sendo necessário fazer um pequeno corte onde será colocado um tubo de metal chamado cânula. É feito para permitir a sua respiração. porém toda cirurgia é uma caixa de surpresas: a confirmação da parte a ser retirada vai depender do que o cirurgião vai encontrar na cirurgia.  Isso vai ficar para toda vida?  Não senhor. Para isso o senhor receberá treinamento na enfermaria e aqui no ambulatório. pode ser necessário tirar um pedaço maior. Este "buraquinho" se chama traqueostomia. ou seja. Após isso. É um procedimento fácil e não é doloroso. Também é importante que o senhor aprenda a trocar e a limpar sua cânula de traqueostomia em casa. de maneira que o senhor poderá se alimentar bem e tomar todos os seus remédios. igual a este aqui (mostra a cânula). não se . aí conversaremos melhor sobre o assunto. Por isso é tão importante conservar a cânula limpa e protegida por um avental como este (mostra se possível o avental de crochê). que entra pelo nariz e vai até seu estômago. O senhor só vai poder falar porque a sua cirurgia será parcial. É que a garganta fica inchada por dentro devido à cirurgia e não permite passagem de ar suficiente. De qualquer forma. além de poder vir quantas vezes forem necessárias para tirar dúvidas. basta fechar esta abertura (mostra a abertura da cânula) com o dedo. vou lhe dar o manual de orientações para que o senhor possa "estudar" em casa e tirar suas dúvidas antes da cirurgia. como mingau ou purê.

vou lhe fornecer material para que o senhor comece a fazer higiene oral a partir de hoje. Foi agendada uma consulta para o paciente à reabilitação da voz na Fonoaudiologia. E sempre deverá esterilizar.  Bom dia Sr. ajudando com a escovinha."  Com certeza. do jeito que lhe ensinamos. venha quantas vezes forem necessárias. Use a escrita ou a gesticulação para se comunicar. Após 48 horas da alta hospitalar. É por isso que lhe dei dois conjuntos completos de cânula. já preparando esta região para a cirurgia. A cirurgia (laringectomia total) foi realizada um mês após a admissão do paciente no hospital.237 Casos Clínicos Capítulo 5 esforce para falar logo após a cirurgia. melhor será a sua recuperação. Como já havia lhe dito.C. Como o senhor será internado na próxima semana.  Então o senhor vai continuar lavando com água corrente e sabão.  O paciente escreve em uma caderneta: "Graças a Deus estou bem!" "Quero saber se devo ferver a cânula todas as vezes que a lavo.. o curativo mais importante para o seu caso é a higiene da boca e os bochechos. Tudo de bom para o senhor ("apertar a mão do paciente") e boa sorte! O paciente foi encaminhado pela enfermeira ao Serviço de Psicologia. E dentro da sua garganta? O que poderíamos fazer? A higiene da boca é o verdadeiro curativo da sua garganta. Na enfermaria.  Vou precisar de curativos depois da cirurgia?  O curativo da cirurgia é pequeno e muito simples. como é que tem estado ? Estava aguardando sua vinda para saber se o senhor está fazendo tudo certinho. R. Acelera a cicatrização e evita infecção. Pense no seguinte: no corte da cirurgia podemos fazer um curativo. Nutrição e Fonoaudiologia para consulta pré-operatória e seguimento (follow-up) para acompanhamento. Na verdade. Nos primeiros dias todas as pessoas ficam sem poder falar devido a este tipo de cirurgia. através da fervura por 10 minutos no mínimo. passar um anti-séptico e fechar com uma gaze e um esparadrapo. Guarde-a no recipiente com tampa e muito limpo.  Agora me sinto mais esclarecido com o que a senhora falou. Se eu tiver alguma dúvida posso tirar com a senhora em outra ocasião?  Claro que sim. reservado exclusivamente para guardar as cânulas. o paciente compareceu para troca de curativos e nova consulta de enfermagem. Quero que o senhor fique craque neste assunto. quando estiver de alta para sua residência. . Quanto mais o senhor souber. O senhor leu o manual que lhe dei?  O paciente gesticula afirmativamente. Alguma dúvida a mais?  O paciente gesticula negativamente. o senhor receberá mais informações e o material necessário para fazer seus curativos.

Quais são as características de uma equipe interdisciplinar? E qual a diferença para uma equipe multiprofissional? CONDUTA DE ENFERMAGEM SISTEMATIZADA Vários são os problemas apresentados pelo portador de câncer de laringe. Pena é não poder sentir o gosto!  Não fique ansioso porque daqui a alguns dias a sonda será removida e então o senhor comerá pela boca novamente. Tem se alimentado direitinho?  O paciente novamente escreve na caderneta: "Tenho me alimentado conforme a dieta que a nutricionista me passou. 30 dias após.  Foram agendadas consultas de controle trimestral na seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. • obstrução de vias aéreas superiores (VAS). o paciente foi encaminhado ao Setor de Radioterapia para tratamento adjuvante de possível doença residual. volte daqui a dois dias para nova revisão. • medo de invalidez para o trabalho. Dentre eles estão: • difícil diagnóstico precoce. • processo inflamatório prévio ao tratamento oncológico. • desnutrição conseqüente à disfagia e odinofagia. Ainda tem material para curativo em casa?  O paciente gesticula que sim. Questões para reflexão . • presença de doenças graves associadas ao etilismo e tabagismo.  Um abraço e qualquer coisa venha nos procurar. • medo de alteração da auto-imagem.Qual a importância da confiança do paciente em relação a equipe multiprofissional. • dificuldade na comunicação verbal.  Então.238 Ações de enfermagem para o controle do câncer A sua cicatrização é muito boa. Tem feito a higiene oral direitinho?  O paciente faz sinal de positivo e mostra a sua boca bem limpa o que faz a enfermeira sorrir. para seu tratamento? . Por favor não falte às consultas marcadas. . Está tudo ótimo com o senhor. Todos eles são sinônimos de "doença grave" e podem afetar radicalmente a qualidade de vida do paciente. Superado o período de recuperação pós-operatório.

respirar e falar. infecção pósoperatória e radioterapia posterior. • deglutição prejudicada advinda do comprometimento da laringe e da cirurgia. segundo a Taxonomia e NANDA: • déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento. • adaptação prejudicada relacionada ao etilismo e tabagismo. • risco para infecção relacionado à abordagem cirúrgica de trato orotraqueal. • função respiratória prejudicada devido à obstrução das vias aéreas superiores (VAS) e à traqueostomia. • distúrbio na auto-imagem relacionado à cirurgia e tratamento radioterápico. O primeiro passo é o levantamento dos diagnósticos afetados. • déficit de lazer relacionado à monotonia do confinamento. • risco para aspiração relacionado à cirurgia e à traqueostomia. • risco para solidão relacionado à aparência desfigurada. • nutrição alterada por ingesta menor do que as necessidades corporais devido à disfagia e anorexia (efeito colateral da radioterapia). • conflito de decisão relacionado à mudança de carreira e perda temporária da capacidade produtiva. incapacidades funcionais e estado depressivo. • medo do insucesso do tratamento. • distúrbio na auto-estima relacionado à alteração da imagem corporal. • risco para sufocação relacionado à presença de crostas de secreção pulmonar em cânula traqueal. Comentários É necessário o planejamento assistencial para a recuperação da saúde e reabilitação. • risco para manutenção do lar prejudicada relacionado à impossibilidade de exercer a mesma profissão (serralheiro). • mucosa oral alterada devido à radioterapia da cabeça e pescoço. • comunicação verbal prejudicada relacionada à ressecção das cordas vocais. • ansiedade relacionada à não satisfação de necessidades básicas como comer.239 Casos Clínicos Capítulo 5 Discuta com o seu professor e colegas a conduta de enfermagem durante planejamento assistencial. • intolerância à atividade relacionada à fadiga por efeito colateral da radioterapia. . • integridade da pele prejudicada relacionada à cirurgia.

radioterapia ou quimioterapia). ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM Pré-operatório • Informar quanto à doença e suas implicações. em caso de tratamento cirúrgico.240 Ações de enfermagem para o controle do câncer Fundamentado nos diagnósticos de enfermagem. • educar para higiene bucal correta e encaminhar para serviço de odontologia. • proceder consulta de enfermagem (anamnese e exame físico com ênfase na inspeção da cavidade oral). já que o portador de tumores de cabeça e pescoço tem alto risco para rejeição ou abandono do tratamento. para proceder o preparo adequado da pele e dos cabelos. . de forma a atender as prioridades do paciente e seus familiares. • atentar. Se necessário. a educação para a saúde e o autocuidado. O enfermeiro deverá ter como imprescindível para o paciente a orientação. • atentar para que caso já exista traqueostomia. • informar quanto à possível obstrução das vias aéreas superiores e sobre o que fazer em casos emergenciais. fazer cateterismo nasoenteral. e informar sobre serviços de apoio como Alcoólicos Anônimos e Narcóticos Anônimos. Esta deverá ser sempre flexível. • informar quanto às formas de comunicação (mímica facial e redação). se necessário. • avaliar capacidade de deglutição (grau de disfagia e odinofagia) e status nutricional. • informar quanto a fatores de risco. educar paciente e familiares quanto à manutenção e manuseio da mesma. • encaminhar paciente e familiares para suporte pelo serviço de psicologia e/ou psiquiatria. • informar quanto aos tratamentos propostos e suas conseqüências (cirurgia. • encaminhar para suporte alimentar pelo serviço de nutrição. o enfermeiro poderá traçar sua conduta assistencial. como o tabagismo e o alcoolismo. • treinar para o auto-exame da boca. • encaminhar para assistência do serviço social. • informar quanto às rotinas institucionais e os serviços disponíveis para o seu tratamento.

• mecanismo satisfatório de comunicação não verbal. • adesão total do paciente e seus familiares ao tratamento proposto e ao controle do câncer. Os resultados mínimos esperados do planejamento assistencial e educativo são os seguintes: • conhecimento da doença e de seus fatores predisponentes. aderência a programas de autoajuda para abandono de dependências químicas. etc. nutrição enteral. sonda nasoenteral (SNE). auto-exame da boca. • boa adaptação do paciente à rotina social e à vida produtiva. • promover medidas higienizadoras da cavidade oral e do traqueotoma.). higiene. • manter permeabilidade em VAS com aspiração endotraqueal. • eliminação ou redução dos mecanismos geradores de medo e estresse. • instituir mecanismos de comunicação não verbal com o cliente. • controle dos efeitos colaterais inerentes ao tratamento cirúrgico e radioterápico. • checar permeabilidade de Sonda Nosagástrica Enteral (SNE) e instalar suporte nutricional. • manter curativo cirúrgico limpo e seco. • solicitar orientação do serviço de fisioterapia para reabilitação dos movimentos do pescoço. • encaminhar para treinamento no serviço de fonoaudiologia. • monitorar sinais de sangramento e de infecção no sítio cirúrgico. sentar o paciente o mais precocemente possível e checar drenos suctores). • proceder à coleta periódica de material para exame microbiológico e comunicar resultados ao cirurgião. • monitorar o débito de drenagem pela fístula e mantê-la com curativo de suave compressão. • participação integral no plano de reabilitação motora e da voz. . • estimular participação do cliente em atividades de lazer. manutenção das VAS.241 Casos Clínicos Capítulo 5 Pós-operatório • Promover drenagem da face e do pescoço (posicionar em semi-fowler. umidificação contínua e cânula traqueal limpa com balonete insuflado (para impedir a aspiração pulmonar). • participação efetiva do paciente e seus familiares no programa de suporte psicoterápico. • treinar e estimular a participação de familiares nos cuidados com o paciente (traqueotoma. curativos. comunicação). • boa assimilação do plano de cuidados domiciliares e de prevenção de complicações (higiene corporal e bucal. ombro e braço afetados pela ressecção do nervo espinal.

odinofagia..Que ação de enfermagem teria mais impacto. dores ósseas). • conhecimento do cronograma de controle periódico da doença. prevenção da doença. na ausência do envolvimento da equipe multiprofissional e sem a educação para o auto-cuidado? Por quê? .Caso o Sr. R. R.C. busca de assistência médica no início da sintomatologia? .É possível tratar um paciente como o Sr. obstrução das VAS. tivesse tido um diagnóstico precoce ele poderia não ter perdido a laringe? Que repercussão isso lhe traria? . em termos de: promoção de saúde.C. linfonodos cervicais palpáveis. infecções freqüentes de VAS. R.242 Ações de enfermagem para o controle do câncer • conhecimento dos sinais e sintomas de recidiva do câncer (disfagia. sangramentos.C. R.C.: educação para a sáude ou educação para o auto-cuidado? .Qual a importância que a educação para a saúde teria tido para o Sr. Temas para discussão . na situação do Sr.

 Eu sei que são necessários esses exames. peristalse intestinal presente. adenomegalias cervicais bilaterais.. sexo feminino. Biópsia de medula óssea é a punção no osso da fossa ilíaca. sendo diagnosticada febre reumática. pele com turgor e elasticidade normais.243 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 7 CONSULTA DE ENFERMAGEM HEMATOLOGIA B. História da doença pregressa: Início da doença há mais ou menos 5 meses. com dores em articulações de membros superiores e inferiores e dificuldade de deambulação.  Que exames são esses?  São exames de sangue. que serão realizados sob anestesia. mas estou muito preocupada com a situação da minha filha. . não deambula . natural de Resende. branca. Eu já li o prontuário da B.S. emagrecida.C. taquicárdica. Exame físico: Criança apática. mas temos que encontrar força e coragem para superar essa dificuldade. ausculta cardíaca e pulmonar normais. Fez na ocasião uso de analgésico e antiinflamatório com pequena melhora. Evoluindo posteriormente com hipertermia. no Centro Cirúrgico. anorexia. abdome indolor à palpação. pouco comunicativa à abordagem. boa perfusão periférica. São situações que infelizmente não podemos escolher e modificar. sendo internada no setor de hematologia. eupnéica.8ºC / 106bpm / 20irpm / PA: 90 x 50mmHg / Peso: 23 Kg / Altura: 136cm.S. Punção lombar é a retirada de líquido do interior da coluna vertebral. Exame hematológico evidencia blastos no sangue periférico. TPR: 37. edemas dos membros inferiores ++/4. punção lombar e biópsia de medula óssea. apresenta incontinência urinária. e observei que irá fazer alguns exames para fechar o diagnóstico. Encaminhado parecer médico para a clínica da dor. meu nome é Fabiana. 6 anos. mielograma. No mielograma é feita uma punção no osso externo (mostrando sua localização) para retirada de material de dentro do osso (medula óssea). palidez e emagrecimento. rede venosa visível. febril. refere dor em região lombar e ao manusear o joelho esquerdo.C. deu entrada no setor de Oncologia Pediátrica do Instituto Nacional de Câncer/ INCA com encaminhamento do seu pediatra para investigação diagnóstica e tratamento. 1º Dia de Internação Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a mãe da criança no ato da internação:  Bom dia. sou enfermeira do plantão de hoje. ela é tão pequena e não merecia passar por isso tudo. hipocorada +++/ 4 .

Conduta terapêutica .S.9. dosagens. Foi orientada quanto à importância de manter-se em decúbito dorsal.Leucócitos .Protocolo I.29% . 5. M e II que referem as medicações. .Blastos . As Tabelas 5. Quimioterapia . após a realização da punção lombar por aproximadamente 45 minutos para evitar cefaléia.244 Ações de enfermagem para o controle do câncer Durante o diálogo. Tabela 5.7.000 . Obs.  A senhora gostaria de um acompanhamento psicológico?  Sim.8 e 5.000 3º Dia de Internação Confirmação Diagnóstica . 2º Dia de Internação A paciente encontra-se em jejum para exames laboratoriais. a mãe mostrou-se bastante ansiosa. e manter a cabeça lateralizada a fim de evitar broncoaspiração em caso de vômito (efeitos pós-anestésicos).8% .9 apresentam o protocolo I. Resultado do exame hematológico: .112.2.C.7 . mielograma. acho que não vou conseguir lidar com a situação. dias e vias de administrações utilizadas para quimioterápicos.Hemoglobina .6 .: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias. mantinha-se indiferente ao seu estado. biópsia de medula óssea e punção lombar e para procedimentos sob anestesia. enquanto B.Protocolo BFM 90 Modificado para criança.Tratamento quimioterápico e radioterápico.Leucemia Linfocítica Aguda.Hematócrito .Plaquetas .

Prescrição: .Protocolo M Obs.: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias.endovenoso. • não utilizar diluente com preservativo bacteriostático a fim de evitar irritação meníngea. • utilizar soro fisiológico. Cuidados especiais na diluição de MTX intratecal: • técnica rigorosamente asséptica.8 . registro.Daunoblastina 28mg .endovenoso. nome do cliente.245 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5. D8 . No CQT Checar dosagem. .3mg .Iniciado o uso de prednisona por via oral e encaminhada a prescrição de MTX 12mg intratecal para o centro de quimioterapia (CQT). . leito. medicação.9 .Vincristina 1. enfermaria.Protocolo II D1 . Tabela 5.Encaminhada a prescrição médica ao Centro de Quimioterapia (CQT) pela Enfermeira Fabiana do setor de Hematologia. • encaminhar o medicamento na seringa com luer cap (tampa) em invólucro estéril para o Centro Cirúrgico.

05 6-10 kg. tomou ciência da identificação da criança. Alternativamente.02 + 04 . ASC = peso x 0. sobre esta criança:  Cristiane.1 11-20 kg.05 + 0.6 x peso (kg) + 9 100 Para crianças > 20 Kg ASC (m2) = 2. de uma criança que não deambula e bastante apática. Determinação da ASC (Área de Superfície Corporal) de crianças: Geralmente se utiliza o Nomograma.600 Na ausência dos dados de altura. ASC = peso x 0.  Então iremos à enfermaria para avaliação. a enfermeira Cristiane (CQT).246 Ações de enfermagem para o controle do câncer ATENÇÃO Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a Enfermeira Cristiane do CQT. De posse da prescrição médica.04 + 0.2 21-40 kg. do número do leito e do registro e do protocolo terapêutico BFM 90 modificado. venho trazer uma prescrição liberada agora. a ASC pode ser grosseiramente estimada a partir de uma das duas fórmulas abaixo: 1Para crianças < 20kg ASC (m2) = 3.  É a primeira vez que ela faz quimioterapia (QT)?  Sim. a ASC pode ser calculada empregando-se a fórmula: ASC (m2) = altura (cm) x peso (Kg) 3.5 x peso (kg) + 33 100 2 . ASC = peso x 0. mas informei que a equipe do CQT faria uma consulta de enfermagem antes de iniciar o tratamento. ASC = peso x 0.03 + 0.Para 1-5 kg.  Inclusive já fiz as orientações gerais.

 E depois o cabelo cresce?  Sim. a criança e a sua mãe:  Bom dia Sra. e forneceremos orientações quanto ao tratamento e aos efeitos colaterais das medicações.3.37 . onde constam as seguintes informações: nome completo.S.Plaquetas . solicitando inicialmente o prontuário para inteirar-se da história clínica da cliente e analisar os exames laboratoriais exigidos para a liberação do tratamento. sou enfermeira do CQT. lenço.  Explique-me.Leucócitos . registro.  Então por isso que ele cai.C. porque a QT atinge as células sadias e doentes. Resultado do hemograma .S. início e término da infusão. volume total.247 Casos Clínicos Capítulo 5 Checado o cálculo da dosagem prescrita. estou aqui para realizar a consulta de enfermagem.  Existe algum meio do cabelo não cair?  Não. enfermaria. Meu nome é Valdete. data e assinatura.000 . Sônia e B. chapéu.500 ATENÇÃO Observe o diálogo entre a enfermeira Valdete. mas poderá colocar qualquer adereço caso ela desejar como: boné. . nome e dosagem da medicação.150.Hemoglobina . principalmente aquelas que se dividem mais rapidamente.Hematócrito . São confeccionados os rótulos.S. Vou falar sobre cada efeito indesejável do tratamento e sobre as condutas simples que podem diminuir esses efeitos. porém ela mata também as células sadias. O que é esse tratamento?  A QT é um tratamento que utiliza medicamentos para destruir as células doentes. vai cair?  Sim.10% . A senhora deseja fazer alguma pergunta?  O cabelo da B. onde faremos uma avaliação física da B. como a cirurgia e a radioterapia. De acordo com cada caso.C. no término do tratamento. Enquanto isso.C. Foram conferidas e checadas a superfície corporal (SC) e a dosagem. tempo de infusão por hora. pode ocorrer a associação de outros tratamentos. leito. O cabelo não está sempre caindo e crescendo ao mesmo tempo?  Está. a enfermeira Valdete (CQT) encaminha-se para o setor de hematologia para proceder à consulta de enfermagem. Por este motivo é necessário haver intervalos de alguns dias para a recuperação das células sadias.

 Quanto tempo leva o tratamento?  Aproximadamente seis meses. é dividido em fases.  A B. pois poderá correr o risco de infecção e sangramento. sob anestesia. Refrigerantes.C. que defendem nosso organismo contra as infecções. Outro efeito colateral comum são as feridas na boca.  Explique melhor. via oral (comprimidos) e intratecal. não apresentar mais dor e começar a andar. é verdade?  Antes do tratamento são administradas medicações para diminuir este efeito. sorvetes e pipoca sem gordura ajudam a melhorar este desconforto.S.  Como?  Evitando alimentos gordurosos e condimentados. É arriscado realizar um tratamento dentário sem checar as taxas das células sangüíneas.  A QT causa dor?  A QT não causa dor. dependendo da resposta dela ao tratamento. oferecendo alimentação em pequena quantidade e várias vezes ao dia.C.  Se B. que será realizada no Centro Cirúrgico. que são responsáveis pela coagulação do sangue. e as hemácias que levam à anemia.C. O que é essa resposta?  As células doentes morrem e nascem mais células sadias do que doentes.  Quanto tempo demora uma aplicação?  Depende de cada protocolo. Porém a senhora também pode ajudar. a introdução da agulha na pele.S.  E dói tia?  . será ministrada através da via endovenosa (nas veias).C. mas só em caso de extração ou tratamento de canal. através de uma punção na coluna vertebral.248 Ações de enfermagem para o controle do câncer Minha filha vai fazer algum desses tratamentos?  Sim. existe alguma implicação?  Sim. estava fazendo tratamento dentário. tipo afta. A QT da B. podendo levar de trinta minutos até infusões de 24 horas. ela poderá parar o tratamento?  Não. as células do sangue são mais um exemplo. mas não se preocupe que antes do tratamento será realizada uma consulta de enfermagem com todas as orientações. as plaquetas.  Eu ouvi dizer que as crianças vomitam demais. a não ser a "picada". principalmente as células brancas.  Então. o fato da melhora não significa o término do tratamento e sim um indicativo de resposta ao tratamento. a radioterapia. que serão sempre realizadas durante a internação dela. Lembra-se quando eu falei que as células doentes e sadias são as mais atingidas?  Lembro. o da B.S.S. Por exemplo. porém só o médico dirá quando o tratamento irá terminar.

retornando assim para uma avaliação de enfermagem (ver protocolo de extravasamento nesse capítulo). mas que pode acontecer. caju. peito de frango grelhado. por 20 minutos. Outro efeito menos comum. Se perdurarem por mais de 24 horas. pois ela se queixa mais rapidamente. Sorvetes. Você deve observar qualquer mudança do hábito intestinal e não esquecer que a ingesta hídrica é muito importante para o não endurecimento das fezes. a coloração e a consistência. refrigerantes. É essencial manter uma boa higiene oral após cada refeição para prevenção de infecção. No caso da existência da afta a higiene oral deverá ser realizada com algodão e enxágüe da boca com água filtrada e uma colher de chá de bicarbonato de sódio. vir imediatamente para o hospital. maçã. você já estar preparada. avaliando continuamente o acesso venoso periférico até o término da medicação.  E se a minha filha não se queixar? Vai queimar?  Geralmente é mais fácil detectar na criança.  E o que devo fazer?  Comunicar imediatamente ao enfermeiro qualquer anormalidade durante a administração. quando falamos que a quimioterapia mata as células que se multiplicam rápido?  Lembro. queimação. é a constipação. gelatina. E durante a infusão o enfermeiro permanece ao lado. o que causa dor. que deverá ser pastosa. cenoura. Lembra-se. fria e sem condimentos. dificilmente irá abrir ferida no local. mas você poderá comunicar ao enfermeiro quantos episódios aconteceram.249 Casos Clínicos Capítulo 5 São dolorosas e dificultam a alimentação. que vai parar a infusão. milk shake. Eu estou só orientando para. mas não significa que ela vá ter todos. são bem tolerados. como arroz. durante uma semana.  Eu posso dar algum remédio?  Não. Se você realizar corretamente nossas orientações. goiaba. Pode ocorrer também diarréia. realizar a hemostasia e iniciará compressa com água gelada no local afetado. ou seja. Por quê?  .  Nossa! Mas são muitos efeitos colaterais?  Sim.  E se mesmo assim a medicação sair da veia?  Será detectado imediatamente pelo enfermeiro. mas isso ocorre quando determinadas medicações vesicantes são administradas fora da veia. batata. Ah! Não esqueça de oferecer líquido para ela não desidratar e manter uma dieta com alimentos constipantes. aspirar o resíduo de medicação pelo escalpe. a menos que seja prescrito pelo médico. no caso de acontecer.  É verdade que algumas medicações causam queimaduras?  É verdade. vai retirar a agulha. alimentos frios. vermelhidão e inchaço no local da punção venosa. de duas em duas horas.

 Irei ao CQT para pegar as medicações dela e retornarei. Cristiane. Lavagem das mãos antes e depois de ir ao banheiro. Está tudo bem. .S. as células do sangue começam a diminuir e o organismo alerta através da febre. mas retornarei com as suas medicações.8 ºC depois do sétimo ao décimo quarto dia da quimioterapia.C. as células brancas do nosso organismo têm a função de combater as infecções. Um lembrete muito importante.S.S. B.  Tudo bem.  Vai doer?  Não. No CQT  Já está liberada a diluição da QT de B. Vou enviar as bolsas de soro devidamente rotuladas para a sala de diluição.. Só vou olhar. mantendo uma boa higiene. pergunte até ficar esclarecido. Por enquanto vou começar o tratamento em veia periférica até a colocação do cateter.  Por quê?  Porque. Então vou embora.  E aí a minha filha vai ter febre?  Ela poderá ter febre acima de 37.. a B.  ATENÇÃO Veja o diálogo entre Valdete e Fabiana no retorno ao posto de enfermagem:  Fabiana. pois temos que prevenir a infecção.C. deixe eu olhar seu braço para avaliar as suas veias.S. os passos de diluição a serem seguidos).C. e que são atingidas por se multiplicarem rapidamente.C. não tem acesso venoso periférico para todo o tratamento.  Vou na hematologia fazer a QT na B. Na sala de diluição A enfermeira confere mais uma vez os cálculos do rótulo e inicia o processo de diluição . antes das refeições e sempre que chegar da rua. neste período. não freqüentar ambientes fechados com aglomeração de pessoas e evitar alimentos crus e com casca. Solicitarei parecer para colocação de cateter venoso central de longa permanência.250 Ações de enfermagem para o controle do câncer Bom. Mas você deverá ter alguns cuidados básicos antes que isso aconteça. são células de defesa. (Ver em quimioterapia.  E o que eu faço?  Venha imediatamente para o hospital. Em caso de dúvidas. Capítulo 6.

A B. Avaliação da rede venosa (Ver em quimioterapia. a parte de administração).  Olá B.  Que bom! Tchau B. estou de volta. ela vai tomar mais remédio hoje?  Sim. medicação que pode causar reação anafilática. Vamos iniciar o tratamento?  Vamos. a médica Jane irá ficar conosco até a medicação acabar.  Vai doer tia?  Não vai doer. D12 Bom dia B. Capítulo 6. Seguir ordem de administração dos quimioterápicos e atentar para as medicações vesicantes (ver no anexo de fundamentos em quimioterapia e cuidados na administração).  Então vou iniciar a QT no quarto.251 Casos Clínicos Capítulo 5 No posto de enfermagem do setor de hematologia  Fabiana.C.S.?  Não tia. já foi feita a medicação antiemética?  Sim.  No Posto de Enfermagem Valdete checa a prescrição e liberação da QT e providencia material de PCR.  Por quê?  Porque essa medicação pode dar alergia e a médica precisa estar presente para atender. E temos uma surpresa.  E se ela sair do quarto?  Vamos interromper a medicação. por isso preciso que fale tudo que sentir durante a administração.. tia Valdete!  Deixe-me ver se a veia está boa. Ao término da administração dos quimioterápicos. .S. deixando um soro puro correr até que ela retorne. pois hoje inicia a primeira dose de Elspar. Iniciaremos mais uma fase do seu tratamento! Como você passou?  Bom dia. placas vermelhas no corpo e inchaço palpebral. Voltarei outro dia para dar continuidade ao tratamento. deve estar terminando. mas eu quero que você me diga tudo o que sentir durante a administração. coceira na garganta e no corpo.  Doeu B.C. não senti nada. passou bem. Hoje ela vai fazer uma medicação que pode causar tosse.

S. posso liberar a diluição do Elspar?  Pode sim. encaminhada à enfermaria de origem. Valdete. . administrada hidrocortisona (previamente preparada) de acordo com a prescrição e avaliação médica. Alguns cuidados especiais com a medicação Elspar devem ser lembrados: • atentar que. a médica Jane já chegou?  Já. sem fazer pressão.S. Cuidados idênticos ao Elspar (material de PCR.Daunoblastina 28mg. .252 Ações de enfermagem para o controle do câncer Fabiana. rodando o frasco. . aberto o soro em paralelo. Suspensa a administração do Elspar por ordem médica.Vincristina 1. • homogeneizar a solução lentamente. o medicamento que causa anafilaxia deverá ser administrado primeiramente para não interferir na avaliação. Em caso de reação alérgica este soro é aberto para realização da administração de medicação de urgência..C. você está sentindo alguma coisa?  Estou sentindo coceira na garganta. por ser um enzima.000UI. • lembrar que o Elspar tem baixo potencial emético e que por isso não se faz medicação para náuseas e vômitos.C. Interrompida imediatamente a medicação. médico e enfermeiro presentes). D15 Prescrito: . enfermeiro e material de PCR estão preparados. visto que o Elspar é uma substância altamente anafilática. • observar se o médico. deve-se ter o cuidado de utilizar uma agulha fina para injetar o diluente pela parede do frasco.  B. Devido à reação anafilática ao Elspar a medicação é substituída por Erwinase. como se estivesse me apertando. Houve regressão do quadro após aproximadamente 10 minutos.  No CQT  Podemos diluir a medicação? A médica e a B. Em todo protocolo realizado com medicações que causam reação anafilática e que tenham no mesmo dia infusão de outro quimioterápico. Instalado 250ml de soro glicosado em Y com o medicamento Elspar. já estão no setor esperando.  Olá Jane.Erwinase 9.3mg.

. . . .Daunoblastina 28mg. . .Erwinase 9. .Vincristina.Daunoblastina.Administradas as medicações sem intercorrências.3mg. administração sem intercorrências.Vincristina 1.Daunoblastina. D22 Prescrito: .tipo semi-implantado.000UI. Criança apresentando dificuldade de acesso venoso periférico.Erwinase. D20 2ª dose de Erwinase. . D21 Implantado cateter venoso central de longa permanência .Erwinase.Vincristina. .253 Casos Clínicos Capítulo 5 Ordem de administração: . .administradas as medicações em cateter venoso central semi-implantado (ver manipulação de cateter semi-implantado) sem intercorrências.segue o tratamento quimioterápico sem intercorrência conforme protocolo descrito inicialmente. Ordem de administração: .

foi atendida por um ginecologista. Observar a tabela 5. . onde foi definido o tratamento. casada. branca. = normal Ultra-sonografia pélvica = colo heterogêneo.3 Htc = 40% Plaquetas = 288. Informa que há 18 meses vem apresentando sangramento intermitente com aumento progressivo. durante cinco semanas. Encaminhou-a para programar o tratamento no simulador: Hb = 13. 52 anos. ao receber o exame. Paramétrios comprometidos à esquerda. observou que o laudo colpocitológico e a biópsia apresentavam o resultado positivo para câncer de colo uterino com o estadiamento III B. Procurou o SUS.000 Leucócitos = 8. piorando pós-coito. natural do Rio de Janeiro. planejamento médico para irradiação.10 que apresenta. próximo à sua residência. Na programação foi planejado que a paciente receberia dose total de 5000 cGy (centi-gray) em quatro campos sobre a pelve. dois filhos de parto normal. reside na cidade de Volta Redonda. porém observou-se durante o exame ginecológico um sangramento transvaginal. M. O radioterapeuta avaliou os exames e determinou a teleterapia e braquiterapia como o melhor tratamento a ser realizado para esta paciente.254 Ações de enfermagem para o controle do câncer CASO CLÍNICO 8 COLO DO ÚTERO História do paciente: Sra. infiltrando em fórnix esquerdo. profissão do lar. Após uma semana.C. os resultados dos exames foram levados para mesa redonda.5 Rx tórax = normal Urografia excretora = normal Citoscopia = normal USG abd. então encaminhada ao ambulatório para realizar exames colpocitológico e biópsia. urografia excretora. Alguns dias depois. Exame físico: exame clínico das mamas normal.100 Granulócitos = 98 Uréia = 27 Creatinina = 0.. Pelo exame ginecológico apresenta lesão exofítica em colo do útero. Este.8 Sódio = 145 Potássio = 4. Solicitados neste atendimento alguns exames complementares. raio X de tórax e exames laboratoriais (hematológico e bioquímico). referindo problemas de menstruação. retornou para pegar o resultado do seu exame e encaminhar para o médico. paramétrios invadidos pelo tumor.

pressão arterial: 140 x 90 mmHg. ausculta pulmonar normal. Primeiro parto aos 18 anos. Não soube informar sobre doenças em familiares próximos.30C. mucosa bucal e orofaringe sem alterações. Ao exame físico apresenta mucosas hipocoradas.255 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5. Membros: ausência de edemas. foi encaminhada à sala de consulta de enfermagem para realização de anamnese. Exame físico: tórax com boa expansibilidade. pequenos e indolores. normais à inspeção. menarca aos 12 anos. História atual: Nega etilismo. Tabagista de mais ou menos dois maços/dia. Linfonodos submandibulares e cervicais superiores palpáveis. pulso radial: 88 bpm. freqüência respiratória: 17 ipm. hidratada. Condições de alimentação e moradia precárias. preocupada com a casa e com os filhos que moram longe. M. Mamas flácidas. História pregressa: informou viroses próprias da infância.C. Ciclo menstrual de 5 dias. Exame instrumental. indolor à palpação no rebordo costal direito à inspiração profunda. móveis.62 m. idade aparente maior que a cronológica. Gesta II para II (normais). Fez uso de anticoncepcional oral durante 31 anos de forma intermitente. mais acentuado nos quadrantes superiores externos. Durante a anamnese mostrou-se bastante ansiosa. Abdome: flácido. volume médio. exame físico e orientações sobre o seu tratamento. Varizes essenciais dos membros inferiores. Após a programação. Informa que a mãe faleceu de câncer de estômago. a cada 30 dias. pai de causa ignorada.Planejamento médico. sem nódulos dominantes. chorosa. peso: 52 kg. . com parênquima mamário granuloso. Início da atividade sexual aos 16 anos. Linfonodos axilares impalpáveis. Dentes em mau estado de conservação. temperatura axilar: 36. altura: 1. com medo do tratamento e da doença. a Sra.10 .

sem odor fétido. não esfregar com esponja.  A senhora será acomodada na mesa para realizar as aplicações e esta posição na mesa será sempre a mesma durante o tratamento. Como conservar a marcação feita na pele: não expor este campo marcado ao sol.  Usará uma roupa adequada. porém será observada pelo técnico de radioterapia através de um circuito interno de tv na sala de controle. em pouca quantidade.C. Na 1ª semana de tratamento Será marcada sua pele com uma tinta especial. queda parcial dos pelos pubianos e secreção sanguinolenta transvaginal. Ficará sozinha na sala de tratamento. para delimitar a área de irradiação durante o tratamento. Queixase de dor lombar.C.M. nem aplicar cremes.. M.  Na 2ª semana de tratamento A Sra. mais comunicativa.  Sempre que vier ao hospital.  É importante saber que deve fazer uso de um preservativo (camisinha) durante o ato sexual para evitar infecção. oferecida no local de tratamento. porém cansada e com falta de apetite. uma vez que o tratamento será realizado de segunda a sexta-feira durante cinco semanas. A radiação permanece no corpo apenas durante a aplicação. não deve esquecer o cartão de controle de tratamento e que uma vez por semana terá uma consulta de revisão com seu médico. mostrando-se menos ansiosa. As aplicações serão rápidas e indolores. referente ao seu tratamento radioterápico/ teleterapia. . que fará uma avaliação dos efeitos colaterais e a inspeção da área irradiada. loções ou qualquer medicamento no local durante o tratamento. compareceu à consulta de enfermagem. O campo demarcado ficará descoberto durante a irradiação. Deverá permanecer imóvel para evitar receber irradiação em áreas não determinadas.  Após esta consulta será encaminhada ao serviço social para viabilizar o seu transporte com a prefeitura de sua cidade. não usar calcinhas de lycra. A seguir marcaremos uma outra consulta de enfermagem para a segunda semana de tratamento. Neste momento a senhora deve informar tudo o que sente e a preocupa. fácil de despir e vestir.  Durante o tratamento não precisa se afastar de crianças ou de gestantes.256 Ações de enfermagem para o controle do câncer CONDUTA DE ENFERMAGEM Orientações à paciente Sra.

Orientações de enfermagem: as orientações se voltaram mais para o controle da dieta.257 Casos Clínicos Capítulo 5 Comentário A tensão relacionada com a doença. antibiótico específico e solicitada urinocultura. Por inspeção. o enfermeiro pode encaminhar a paciente ao Serviço de Nutrição. quando estiver em casa e somente nos finais de semana (sexta-feira após a irradiação e nos sábados e domingos). evitando qualquer pressão sobre a pele. O uso de roupas largas é apropriado.  Na 3ª semana de tratamento Observou-se que não teve intercorrências.  A perda dos pelos pubianos é normal. A senhora deve diminuir suas atividades físicas e descansar nas horas livres. Este deverá ser aplicado no local. observamos que ainda restavam sete aplicações para finalizar o tratamento e estava apresentando sinais de reação da pele de grau 3º (descamação úmida) e referia diarréia de seis episódios diários e disúria. Neste caso. juntamente com o exame físico. como calcinha de algodão. Depois que terminar o tratamento voltarão a crescer. para as orientações. à base de ácidos graxos essenciais. saia ou vestido. Orientações durante a consulta de enfermagem: a consulta decorreu normalmente. agravou o quadro clínico na 4ª semana. Foi prescrito analgésico e antiespasmódico. . ricas em proteínas e calorias para evitar a queda de peso corporal. Foi encaminhada ao radioterapeuta para avaliação. a alimentação pode ser controlada com refeições pequenas mas freqüentes. para amenizar o problema. as vindas diárias e a longa distância entre sua residência e o hospital onde faz o tratamento contribuíram para um quadro de fadiga e inapetência.C. deverá aplicar um creme hidratante.  Já era esperada esta reação na pele porém. observou-se que a área irradiada apresenta edema leve e pele com descamação seca. Partiremos. então. Caso haja necessidade. já orientada pela nutricionista e para a recuperação da pele afetada pelo tratamento. Na 4ª semana de tratamento A Sra. M. Este suspendeu a aplicação de radioterapia (RxT) por uma semana até que melhorasse a lesão da pele. Ao comparecer para a consulta de enfermagem.

Todo o procedimento será observado por circuito interno de televisão. Terminado o tratamento de teleterapia. a Sra.C. M. o radioterapeuta faz a histerometria para escolha do anel e do tipo de aplicador que será utilizado. Para facilitar o tratamento deverá permanecer na mesa em posição adequada. com inserção de aplicadores ginecológicos. M. uma vez por semana. a Sra. foi encaminhada para colocar a roupa oferecida e esvaziar a bexiga. no local onde foi irradiado. levar a paciente até a sala de aplicação de braquiterapia para mostrar-lhe os aplicadores ginecológicos e explicar que estes serão inseridos pelo médico para tratar o tumor internamente. a Sra. Neste momento a paciente é anestesiada por via venosa e. Em caso de referir dor na 1ª inserção. será administrado um analgésico por via venosa. Foram feitas as anotações de enfermagem em formulário apropriado.C. Durante a consulta de enfermagem. garantindo assim sua segurança e tranqüilidade. com melhora do quadro de disúria e diarréia.258 Ações de enfermagem para o controle do câncer A senhora deve atentar para a dieta rica em potássio. A Sra. A seguir. M.C. Realizado Rx de controle pelo técnico. foi calculada pelo computador a curva de isodose. Fazer uso de roupa leve. Após a triagem. Foi determinada a aplicação de uma alta taxa de dose. M. De preferência. Mostrava-se mais tranqüila e animada e apresentava um ganho de peso de mais 600g. foi indicado tratamento de braquiterapia. conforme já lhe foi explicado. retornou ao ambulatório após uma semana. durante esta orientação. de preferência de malha de algodão. posteriormente. Ministrou-se uma sonda vesical para inserção de contraste via "balonete" para visualizar a bexiga através de radiografia. Em parceria com o físico e o médico. compareceu ao setor de Braquiterapia de alta taxa de dose com seu cartão de consulta para a 1ª aplicação. Foi liberada pelo radioterapeuta para reiniciar o tratamento. mostrou-se bastante cooperativa durante a introdução dos aplicadores pelo radioterapeuta. M.  Aplicar a pomada de ácidos graxos essenciais na pele durante todo o período de suspensão do tratamento.C. . foi orientada para não ter relação sexual na véspera do tratamento e que este exame se assemelha a um exame ginecológico e que poderá sentir cólicas. Queixou de dor.  Retorno ao ambulatório A Sra. necessitando de solução analgésica. No dia agendado. Foi então posicionada na mesa de tratamento (posição ginecológica). perfazendo um total de 2800 cGy nas quatro semanas de aplicação. de baixo resíduo e aumento da ingesta hídrica. com hiperemia moderada. É imprescindível não se mexer durante a aplicação. Foram reforçadas as orientações sobre condutas de imobilização e observação pelo circuito interno de TV. foi encaminhada ao setor de braquiterapia.C. durante esses dias de descanso. durante 4 semanas. Sua pele estava menos irritada.

sangramento.C. não se queixou de dor durante a introdução dos aplicadores. a Sra. mas continuou seu tratamento na seção de Ginecologia do mesmo hospital.C. M. Não tendo queixa de dor. não necessitando da solução analgésica. Na última aplicação. A aplicação subseqüente ocorreu sem problemas. M. . foi orientada sobre como fazer para evitar estenose vaginal: manter relações sexuais com uso de camisinha ou. se não tiver companheiro.C. vestir a camisinha lubrificada em um êmbolo de uma seringa de 20 ml.259 Casos Clínicos Capítulo 5 Na segunda aplicação a Sra. disúria ou de outras anormalidades. diarréia. Após todas as etapas do tratamento realizadas. M. um mês após a última aplicação. duas vezes ao dia até o dia de retorno ao ambulatório para revisão médica. recebeu alta da Radioterapia. a paciente retornou para uma consulta previamente marcada. a Sra. cortar o bisel e realizar exercícios transvaginais.