Capítulo 5

CASOS CLÍNICOS

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Casos Clínicos Capítulo 5

CASO CLÍNICO 1

TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. J.E.A.F., um homem de 20 anos de idade, solteiro, estudante, brasileiro, católico e residente na cidade do Rio de Janeiro. Sem qualquer histórico relevante. Em outubro de 1995, num exame pré-admissional para um emprego, realizou exame hematológico de rotina, no qual evidenciou-se uma leucometria de 62.000mm³. Foi encaminhado para um hematologista, onde realizou mielograma e biópsia de medula óssea, sendo diagnosticado leucemia mielóide crônica. Foi encaminhado para o Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS) e admitido pela Unidade de Pacientes Externos do Centro Nacional de Transplante de Medula Óssea com indicação para o transplante de medula óssea.

Discuta com o seu professor se o transplante de medula óssea é o único tratamento curativo para pacientes portadores de leucemia mielóide crônica.

Início do tratamento pré-transplante
O paciente recebeu hidroxiuréia como tratamento inicial citorredutor com alguma resposta citogenética (cromossoma filadélfia positivo) e remissão hematológica. Em acompanhamento ambulatorial, realizou todos os exames laboratoriais e diagnósticos pré-transplante de forma satisfatória. Previamente foi selecionado um doador irmão, geneticamente idêntico para o antígeno de histocompatibilidade leucocitária (HLA idêntico), este realizou também exames pré-transplante (doação) de forma satisfatória. O Sr. J.E.A.F. realizou exames preliminares, onde foi agendada e realizada a consulta com a presença do médico, do doador e dos familiares. O médico expôs todas as dificuldades que porventura poderiam ocorrer durante o pré e o pós-transplante. Ao final mostraram-se plenamente orientados sobre os riscos e benefícios do transplante de medula óssea. A seguir, o Sr. J.E.A.F. assinou uma autorização para realização do procedimento (termo obrigatório). A recepcionista agendou para o Sr. J.E.A.F. retornar ao ambulatório para realizar outras consultas com a equipe multiprofissional, quando o Sr. J.E.A.F. será atendido pelo serviço social e pelos serviços de odontologia, psicologia e enfermagem.

Este paciente é orientado e esclarecido em relação ao tratamento e até familiarizado com alguns termos técnicos mencionados adiante, devido as várias consultas realizadas anteriormente ao transplante.

. é chamado de transplante alogênico. crescer e se multiplicar lentamente.  O senhor compreendeu?  Sim. em média.  A senhora pode me dizer se é verdade que irei permanecer internado trinta dias?  Este tipo de transplante que será realizado no senhor. o que irá acontecer com o meu irmão?  No dia do seu transplante. Destacaremos agora o diálogo entre o paciente e a enfermeira Clara durante a consulta de enfermagem e nas reuniões educativas:  Sr J. o que é aplasia?  É quando as células de defesa não estão presentes e seu organismo fica incapaz de se defender contra infecções. A sua doença é curável pelo transplante de medula óssea. as células são pequenas.. J.E. o seu irmão será internado.E.F.F. normas e rotinas do setor. em quinze dias a contar do primeiro dia após o transplante o qual será o dia + 1. sendo o transplante do tipo alogênico. J.A. controle dos visitantes e procedimentos referentes ao doador e à participação dos familiares em relação ao tratamento. como já falamos.. protocolo específico. após o agendamento. Existem algumas complicações que variam muito de paciente para paciente. e irão se desenvolver. a recuperação da medula óssea se dará. O que o Sr.  Mas porque nesse tipo de transplante a recuperação demora mais do que no outro tipo?  Porque no outro tipo.188 Ações de enfermagem para o controle do câncer O Sr.A. chamado autólogo.  E o doador. gostaria de saber?  Enfermeira Clara. como por exemplo: a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH). onde o doador é seu irmão.  Enfermeira Clara. Ele irá para o centro cirúrgico e sob anestesia geral ou peridural. Para a maioria desses pacientes. Nós iremos tomar todas as medidas preventivas possíveis para impedir ou minimizar seus efeitos tóxicos. participaram das reuniões educativas de enfermagem do pré-transplante. quais as possibilidades de cura para o meu caso?  São grandes. a critério do médi- . como também os cuidados relacionados à aplasia da medula. +3. e para que a medula se torne eficaz.F.  Mas quais os efeitos do tratamento?  Com relação aos quimioterápicos administrados. são necessários aproximadamente uns vinte dias. precursoras. Foram abordados aspectos envolvendo a internação do Sr. seu doador e familiares. vamos falar agora sobre pontos importantes para o seu tratamento. que está relacionada com o tipo de transplante..A. o tipo de transplante. No seu caso..E. A medula óssea será destruída até que a medula saudável seja transplantada e comece a funcionar. os efeitos colaterais são diversos. a seguir +2. com a presença de sangramentos e com infecções. as células são do próprio paciente e irão crescer e se multiplicar.

os ossos da bacia dele serão puncionados várias vezes para retirada da medula óssea. dentes tratados previamente. Peso: 65 kg. um dia antes da internação. A seguir iremos colocar a medula obtida em uma bolsa de sangue. umidade e temperatura sem anormalidades. até atingir o volume ideal.. imunoprofilaxia com metrotrexate. R 24irpm. pode manuseá-lo. o observe e analise se na Tabela 5.  O senhor deverá voltar daqui a dois dias para internação..A. em regressão com aplicação de solução tópica antifúngica. ausência de molares superiores. Será inserido em um vaso sangüíneo de grande calibre na porção superior do tórax em uma das veias do pescoço indo até o coração.E. para depois infundir no senhor.  Então vou mostrar-lhe. Cavidade bucal com mucosa íntegra. o senhor irá colocar um cateter intravenoso. parece aceitar as orientações fornecidas. J. Eliminações fisiológicas com características normais. ciclosporina e metilpredinisona). Na primeira semana deve-se evitar o contato com água corrente e se porventura o senhor precisar tocar no curativo. . Evitando assim que suas veias sejam puncionadas constantemente. É como se fosse uma transfusão de sangue.F.1 existem vantagens e desvantagens associadas a cada tipo de transplante. receptivo às abordagens. soros. exceto pela presença de lesões do tipo acne na face direita e glabela.E.A.  O senhor deverá ter o cuidado de não tocar no curativo e nas conexões do cateter.7º C. lave as mãos sempre antes. lábios secos. rede venosa superficial visível nos membros superiores e inferiores. Sinais vitais: T 36. Este é um cateter para o senhor observar. Este procedimento será feito no centro cirúrgico sob anestesia local. Sr. o paciente encontra-se deambulando sem dificuldades. Altura: 1.189 Casos Clínicos Capítulo 5 co. irei fazer um exame físico no senhor agora. Será utilizado para medicamentos. Aparência ansiosa. Será então submetido ao protocolo específico para sua doença e seu tipo de transplante (protocolo: bussulfan. Pulso radial e apical: 81bpm. Este cateter poderá permanecer no senhor até o final de todo o tratamento. lesão micótica interdigital no pé esquerdo. Pele com turgor. Medula óssea alogênica aparentada compatível. Ao exame. ciclofosfamida. coleta de sangue. Cabelos e couro cabeludo limpos.75m. PA: 12 x 8 mmHg. J.F. De preferência junto ao seu professor. No dia do transplante conversaremos mais a respeito. aparentemente crê na possibilidade de cura. pele do rosto normal.  Sr. mostrando-se um pouco ansioso. Já conhece? Sabe o que é?  Eu vi em outros pacientes. transfusões e outros procedimentos.

Fonte: INCA/MS. enfermeira Clara.1º DIA Bom dia! Como está o senhor?  Bom dia. Tudo que ingerir e eliminar deverá ser comunicado e registrado em sua ficha.  DEFINIÇÃO O regime de condicionamento é tratamento citorredutor com o objetivo da redução máxima das células malignas e o preparo imunossupressor de caráter ablativo da medula óssea. é normal a região permanecer dolorida.190 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela 5.  Hoje já recebo quimioterapia?  De acordo com seu protocolo.  Este desconforto é comum. INTERNAÇÃO . urina e vômitos). Agora que está internado é importante ressaltarmos o controle com relação à sua ingesta e eliminações fisiológicas (fezes. hoje o senhor receberá apenas soro.1 . Questões de Enfermagem no Transplante de Medula Óssea . . a família e o doador de medula óssea. Estou bem. alguns medicamentos e amanhã pela manhã a primeira dose de quimioterapia oral. sinto apenas uma dor no local do cateter.A enfermagem exerce papel de orientar o paciente. .Vantagens e Desvantagens do Transplante de Medula Óssea. o cateter foi colocado recentemente.O papel da enfermagem na fase pré-transplante. é assegurar que os pacientes e seus familiares sejam adequadamente preparados para o que está por vir.

. A infusão da medula óssea ocorre no dia 0 (zero). assim como pela infusão da medula óssea. Os enfermeiros são responsáveis pela verificação das dosagens e pelo preparo e administração segura das drogas. . Fonte: INCA/MS. Observar tabela 5. Mantêm a avaliação abrangente contínua. Cuidados específicos de enfermagem no controle da toxicidade em diferentes sistemas e da hipersensibilidade. Complicações no Transplante e Controle. -6. incluindo medidas de proteção para administração correta.2 . -5.2..Complicações no Transplante e Controle. monitorização diária dos pacientes e o controle das toxicidades. Tabela 5.) até o seu término.191 Casos Clínicos Capítulo 5 A partir do início deste regime os dias são contados regressivamente (-7.

A medula óssea se direcionará para os espaços livres das cavidades ósseas deixadas no regime condicionante. depois o controle passará para 30 minutos. . iremos verificar sua pressão arterial. nesta primeira hora. realizou a aspiração da medula óssea. o senhor poderá apresentar pigarro. Estas células são coletadas por um processo de remoção seletiva (aferese) de células precursoras hematopoiéticas do sangue periférico através de equipamento próprio. alterações na pele. A medula óssea deverá ser infundida de acordo com a meia-vida e a eliminação da droga quimioterápica. tosse. pulso e respiração a cada 15 minutos. Além das fontes de células progenitoras hematopoiéticas pluripotentes. estou apenas orientando o que poderá ocorrer. temperatura. o paciente receberá endovenosamente a medula óssea autogênica (previamente coletada e estocada) ou alogênica (coletada de um doador previamente selecionado). Não significa que o senhor irá apresentar todos esses sinais e sintomas. após iniciarmos a infusão da medula óssea.  Sim enfermeira Clara. poderemos solicitar que ao término da infusão urine com maior freqüência. sua pressão arterial poderá elevar-se.  Espero não sentir nada. Será infundida pelo seu cateter. O sangue do cordão umbilical contém células progenitoras hematopoiéticas indiferenciadas e tem sido utilizado com sucesso em transplante de medula óssea.  Como eu já havia comentado. a infusão da medula óssea será como uma transfusão de sangue. passa bem e amanhã deverá ter alta. Daqui a alguns minutos iremos instalar a medula no seu cateter. uma nova vida está começando para mim. também faremos um controle da sua urina. assim como sua temperatura corporal.192 Ações de enfermagem para o controle do câncer INTERNAÇÃO 9º DIA Infusão da medula óssea A medula óssea foi infundida com o paciente na fase de aplasia medular. Resumo clínico Logo após completado o regime de condicionamento (protocolo específico) no dia 0 (zero) do tratamento. outras fontes de células podem ser utilizadas para realização do transplante de medula óssea. Quero avisá-lo de que. A coleta de células progenitoras do sangue periférico obedece os mesmos critérios exigidos para uma doação normal de sangue.  Quero avisá-lo também que seu irmão (doador). já se encontra no quarto. farei tudo direitinho. A medula óssea foi infundida sem quaisquer intercorrências. Segue o diálogo entre a enfermeira e o paciente:  Bom dia! Hoje é o dia do seu transplante!  É.

8º DIA PÓS-TRANSPLANTE Houve remissão de febre no oitavo dia. 3º DIA PÓS-TRANSPLANTE As culturas permaneceram negativas sob listagens repetidas e a febre desapareceu. Uma nutrição parenteral total (NPT) foi iniciada para mucosite oral e o paciente desenvolveu um novo episódio de febre e diarréia. Culturas de rotina permaneceram negativas. o suporte transfusional foi iniciado com concentrados de eritrócitos e plaquetas. Este período de pancitopenia severa dura de 15 a 28 dias. Persistindo mucosite oral e queixando-se de odinofagia. 5º DIA PÓS-TRANSPLANTE A partir do quinto dia o paciente apresentou tendência a ganhar peso. . associado a um certo grau de comprometimento dos demais sistemas.193 Casos Clínicos Capítulo 5 Pergunte para o aluno Durante a infusão da medula óssea devemos observar no paciente que tipo de sinais e sintomas? 1º DIA PÓS-TRANSPLANTE Com o paciente na fase de aplasia medular. é importante minimizar a exposição e colonização do paciente a agentes oportunistas. cuidados de enfermagem nas principais complicações agudas no pós-transplante. Observar a tabela 5. Importante Durante o longo período de aplasia medular imposto pelo transplante de medula óssea. O paciente apresentou hipertermia e a antibioticoterapia foi administrada. porém o paciente apresentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena. Houve remissão de febre no oitavo dia. porém o paciente apresentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena.3.

Fonte: INCA/MS.Cuidados de enfermagem nas principais complicações agudas pós-transplante de medula óssea.3 .194 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela 5. .

estes são resultados esperados. neutrófilos > 500mm3. leucometria 300mm3. caso tenha dúvidas nos pergunte.  Sr. Apresentou melhora progressiva dos sinais e sintomas. estou entregando ao senhor este manual de alta do paciente transplantado.195 Casos Clínicos Capítulo 5 14º DIA PÓS-TRANSPLANTE A partir deste dia. Consultas de enfermagem podem diminuir sentimentos de insegurança e pânico que ocorrem quando os pacientes deixam a supervisão da equipe de transplante. rash cutâneo e eritema palmo-plantar ocorreram. garganta e diarréia cessaram. 19º DIA PÓS-TRANSPLANTE Recuperação Medular No dia +19 apresentou os primeiros sinais de proliferação (pega) da medula óssea (enxerto) com leucometria 1500mm3. O senhor faça uma leitura.F. Importante Logo nos primeiros dias de recuperação.  Ah! Que bom. O senhor já pode sair do quarto. 22º DIA PÓS-TRANSPLANTE Foi realizado mielograma para estudo citogenético no dia anterior. porém elas são encontradas pelos cuidados de enfermagem ainda na internação e nos cuidados domiciliares. cuidados com o cateter. Nele constam os cuidados ambientais. as necessidades físicas e emocionais são grandes.A. 16º DIA PÓS-TRANSPLANTE O paciente vem apresentando melhora. À medida que sua medula óssea se recupera esses sinais e sintomas desaparecem.E. o paciente saiu da aplasia medular. . alimentação e outros. J. higiene corporal. deambular no corredor com auxílio do seu acompanhante. O estado geral do paciente é bom. não há evidências de infecções e a contagem de glóbulos brancos e plaquetas se mantém em níveis satisfatórios já por 48 horas. A dor na boca. .  Como o senhor está se sentindo ?  Agora estou me sentindo bem melhor. sua leucometria vem aumentando progressivamente.  Já iremos prepará-lo para sua alta hospitalar.

196 Ações de enfermagem para o controle do câncer 23º DIA PÓS-TRANSPLANTE  Alta Hospitalar Bom dia Sr. J.  O importante neste momento é participar não somente o senhor como a família diretamente em todas as etapas do seu tratamento. onde orientarei o senhor e o seu acompanhante sobre suas medicações e seus horários.  Obrigado. Estava tudo correto. Alguma dúvida sobre o que consta no manual?  Não. Discuta com seus professores e colegas sobre os riscos ocupacionais inerentes ao trabalho com Transplante de Medula Óssea. o senhor e o seu acompanhante deverão entrar em contato com a recepção do ambulatório para marcar as consultas e exames subseqüentes. . assim como as medicações que o senhor ainda receberá no ambulatório.  Alguma dúvida sobre o curativo do cateter?  Não! Ontem meu acompanhante fez o curativo sob supervisão do enfermeiro. Ao sair. e exames periódicos da equipe. a utilização de Equipamentos de Proteção Individual e Coletiva (EPI e EPC).A. Estou com a prescrição médica. Será agendada também uma consulta de enfermagem pós-alta.E. ! chegou o momento de sua alta.

pele seca. Ciclos menstruais irregulares. Tireóide normal. Apendicectomia aos 14 anos. Viroses próprias da infância. cabelos quebradiços. Freqüência respiratória: 20 irpm. aposentada devido a cardiopatia. apirética. Pulso radial: 72 bpm. havia alguns anos. Como já se submetera. Altura: 1. Antecedentes familiares: pai hipertenso e obeso. Uma tia materna viva e com câncer de mama. mucosas hipocoradas. Exame físico: paciente em bom estado geral. 46 anos. alimentação e higiene. o nódulo aumentava progressivamente de volume. natural e procedente de Niterói (RJ).. Peso: 96 kg. Biópsia de mama aos 30 anos. mãe falecida de câncer de mama aos 48 anos. cujo exame anatomopatológico revelou doença fibrocística. casada. mulher. Hábitos de vida: refere ser tabagista de vinte cigarros por dia. Data da última menstruação: 12/08/2000. necessitando de visitas periódicas ao Posto de Saúde para adequação de medicação e controle da pressão arterial. P r e s s ã o arterial: 170 x 100 mmHg. Amamentação por 1 mês. Linfonodos cervicais e supraclaviculares impalpáveis.60m. Antecedentes pessoais: menarca aos 10 anos. J. Refere cansaço discreto. a tratamento médico para doença fibrocística da mama. Consumo moderado de álcool. Cabeça e pescoço: diminuição da acuidade visual. Gesta II para I. branca. Ausência de sopros. móvel à deglutição. Temperatura axilar: 36 oC. Lúcida e orientada. inclusive dor. três irmãos sadios.R. Tratamento para esterilidade com estimulantes ovulatórios aos 30 anos. expansibilidade torácica diminuída. Um filho sadio. parto normal aos 31 anos e 1 aborto espontâneo. Durante a consulta: a paciente relatou à enfermeira que há mais ou menos um ano notou a presença de um nódulo na mama esquerda. Nega secreção papilar e outras queixas. obesa. Queixa principal: caroço no seio esquerdo. Fácies atípica. inicialmente semelhante a outros que já tivera em ambas as mamas. Boas condições de moradia. superfície regular. atingindo o diâmetro atual de cerca de 6cm. voz rouca. História da doença atual: paciente com história de hipertensão arterial severa sob controle medicamentoso. .S. pêlos rarefeitos. Uso de anticoncepcionais orais por 2 anos. escleróticas anictéricas. não valorizou o achado.197 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 2 MAMA CONSULTA DE ENFERMAGEM Data da consulta ao Posto de Saúde: 22/08/2000. À proporção que o tempo passava. Tórax: simétrico. ldentificação: Sra. lnterrogatório sistemático: paciente relata aumento progressivo de peso desde os 23 anos de idade. Ritmo cardíaco regular. eupnéica.

quais sejam: menarca precoce.1 . restante do parênquima multinodular. principalmente quando excessivamente rica em gorduras. palpação prejudicada pela adiposidade. sem nódulos dominantes. pois a doença benigna da mama. duro. O efeito do uso de anticoncepcionais orais é ainda discutível. móvel. Axila esquerda com linfonodo de aproximadamente 2 cm. O curto período de aleitamento também não é. Além da doença fibrocística da mama. O aparecimento de um nódulo novo em mamas multinodulares deve ser valorizado pela paciente e pelo profissional de saúde. Mama esquerda .Fatores que aumentam relativamente o risco de câncer de mama. Palpação: mama direita . Já a dieta vem sendo apontada como um fator de risco.parênquima multinodular. Suspeita diagnósticas: tumor da mama esquerda. sem nódulos dominantes. carboidratos e proteínas. situado no QSE. pré-tibial. doença fibrocística da mama esquerda com nódulo dominante. Os fatores de valor epidemiológico comprovado que se relacionam ao câncer de mama estão sumarizados no quadro 5. especialmente a hiperplasia atípica. • Menarca precoce • Menopausa tardia • Primeira gestação tardia • Nuliparidade • Doença mamária benigna • Exposição a radiação ionizante • História familiar • Câncer prévio de mama . aderido à pele.198 Ações de enfermagem para o controle do câncer Exame das mamas: inspeção estática . duro e indolor.mamas volumosas e assimétricas. Os estudos que relacionam tabagismo e câncer de mama são de pequeno número e indicam pouca ou nenhuma relação entre eles.1. J. apresenta outros fatores de risco de câncer de mama. duro. a Sra. Discussão Este caso ilustra alguns aspectos importantes com relação à suspeita diagnóstica de pacientes com doença mamária. Sem secreção à expressão papilar. indolor. ainda. fator de risco bem definido. Membros: edema. representa risco maior de desenvolvimento de câncer mamário. história familiar de câncer de mama. biópsia prévia de mama. primeira gestação em idade tardia. Inspeção dinâmica .nódulo de 4 a 3 cm de diâmetro.R. Quadro 5.S. Abdome: globoso.retração da pele no quadrante súpero-externo (QSE) da mama esquerda. Axila direita sem linfonodos palpáveis. e há evidências de que apenas as mulheres que deles fizeram uso antes da primeira gestação teriam risco aumentado de câncer de mama.

S. mas que seria necessário ela ser avaliada por profissional médico e provavelmente realizar exames para se fazer um diagnóstico definitivo. e não ocasiona retração da pele. em comparação com quem não o faz.R. J. Em consulta subseqüente foram avaliados os exames anteriores. (As metástases à distância ainda não foram avaliadas). a maioria das investigações sugere um impacto positivo e os achados assinalam que quem o pratica. J.199 Casos Clínicos Capítulo 5 Com relação ao auto-exame das mamas.S. porque: • T3 = tumor maior que 5cm em seu maior diâmetro.S. porém móvel. a enfermeira disse à Sra. . já era o momento de ser comunicada à paciente a suspeita diagnóstica? Por quê? Discuta a importância da relação enfermeiro/paciente que levou a Sra. J. . é de tumor da mama esquerda em provável estádio clínico IIIA (T3 N1). Portanto. Além disso. Nesta consulta foi realizado também o exame ginecológico e colhido material para citopatologia. quando foi solicitada uma mamografia. Considerando a evolução e as características clínicas do nódulo localizado no QSE da mama esquerda da Sra. realizado por um profissional da saúde capacitado.S a confidenciar a existência de um nódulo em sua mama durante a consulta de enfermagem para controle da pressão arterial.S.Você acha que. neste caso. realizada então punção aspirativa na mama esquerda com agulha fina para diagnóstico de malignidade de nódulo mamário.R. esta doença geralmente cursa com nódulos de menor tamanho que o apresentado pela Sra. Paciente foi atendida no mesmo dia do encaminhamento. Cabe ressaltar que o exame clínico das mamas.R. a principal suspeita diagnóstica para a Sra J. Discuta com o seu professor e colegas os procedimentos e o encaminhamento realizados pela Enfermeira.R.R. Durante a consulta. A paciente foi encaminhada ao serviço de ginecologia da mesma Unidade de Saúde. • N1= linfonodo axilar homólogo à mama comprometida com características metastáticas.. após a avaliação médica. que o nódulo na sua mama esquerda não parecia ser compatível com a doença fibrocística. permite otimizar a detecção precoce do câncer mamário. tem tumores primários menores e menor número de linfonodos axilares acometidos. J. fica afastada a suspeita diagnóstica de ser este um nódulo dominante da doença fibrocística.

de baixa densidade. Mama direita .3: . . por exemplo. as seguintes alternativas podem ser utilizadas. para mulheres com menos de 50 ou mais de 59 anos de idade. como indicado no Quadro 5. persistindo dúvidas quanto à sua efetividade.linfonodos axilares metastáticos de origem desconhecida. J. Quadro 5. Observe o Quadro 5. Linfadenomegalia axilar esquerda. O estudo radiográfico das mamas (mamografia) tem tido indicações progressivamente mais criteriosas. ela não é aplicável no caso da Sra. Para o diagnóstico de malignidade de nódulo mamário. Demais aspectos compatíveis com mastopatia fibrocística. com microcalcificações com 2 a 4 mm.mamas multinodulares.Nódulo mamário solitário de etiologia desconhecida. . de limites imprecisos. Vascularização acentuada.Aspectos compatíveis com doença fibrocística mamária. .Nódulo no quadrante súpero-externo.S. de mamas volumosas e císticas.pesquisa em grupo de risco de câncer de mama. Axila direita sem nódulos”. porque o seu nódulo já é de dimensão suficiente para ser clinicamente caracterizado como tumor não cístico. Espessamento e retração cutâneos.2 . A mamografia apresenta uma alta sensibilidade para a detecção do câncer de mama em mulheres com idade acima de 50 anos. J. O laudo radiológico revelou: “Mama esquerda . . O objetivo é diferenciar nódulos císticos e sólidos. . a mamografia está indicada para avaliar a possibilidade de tumor bilateral e simultâneo (ou sincrônico).Resumo das indicações mais importantes. Porém.2.S.R. .descarga papilar ou inversão recente da papila sem massa palpável.exame de mama contralateral em paciente com história de câncer mamário. No caso da Sra.R.200 Ações de enfermagem para o controle do câncer Comentários sobre os exames A ultra-sonografia mamária é um tipo de exame indicado no caso..

201 Casos Clínicos Capítulo 5 Quadro 5.S.3 . no nódulo excisado ou incisado. a ressecção ampla da lesão. propiciou um aumento considerável no índice de acerto da punção.Sistematização do diagnóstico. por tratar-se de método de fácil execução e de baixo custo e por prescindir de anestesia geral. A técnica de biópsia por congelação é executada durante o ato cirúrgico.biópsia incisional.biópsia excisional. sob anestesia local. isto é. .Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou histológica através de biópsias cirúrgicas convencionais sob anestesia local ou geral ou biópsia por agulha grossa (PAAG ou Core biopsy). No entanto. A localização do tumor. sendo este um caso de nódulo pequeno. . incluindo o tecido normal em toda a circunjacência. através da ultra-sonografia.R. A biópsia incisional consiste na retirada de uma amostra de lesão tumoral. J. Tem-se estabelecido a punção aspirativa com agulha fina como um dos métodos iniciais do diagnóstico de nódulo mamário. A Sra. está indicada em lesões pequenas. . foi submetida a uma PAAF.R. nas quais se possa garantir margens cirúrgicas livres de neoplasia. sob anestesia geral ou local. A técnica da parafina é utilizada quando o diagnóstico por congelação é inconclusivo. a PAAF só deve ser realizada por profissional médico experiente com a técnica. . No caso da Sra. este tipo de biópsia não é possível em virtude do tamanho do tumor. Crie uma dramatização ou simule uma situação junto com os colegas e seu professor sobre as condutas de enfermagem e orientações necessárias que serão passadas para a paciente. A Core-biopsy consiste na retirada de material do tumor de mama com agulha própria. permitindo o conhecimento imediato do resultado do exame histopatológico. A biópsia excisional. Este método consiste na sucção de material de tumor sólido pelo uso de agulha fina e está indicado para a coleta de material de lesão ou órgão sólido acessível. Este tipo de biópsia pode ser realizado sob anestesia local. seja ele pequeno ou grande. J. já que esta interfere diretamente na acuidade do exame citopatológico que se processa a partir do material aspirado.S. que deve ser feita na periferia do tumor para excluir área de necrose e para incluir também tecido normal..

Metástases para linfonodos mediastínicos podem também ser observadas. A avaliação de metástase cerebral é feita através da tomografia computadorizada do cérebro.S. Após orientação.R. a cintilografia óssea deve ser solicitada se o tumor é . os resultados foram normais. fígado. Conduta médica final no caso da Sra. Em caso de câncer de mama. pleura. J. • Cintilografia óssea . o aumento isolado da fosfatase alcalina alerta para a presença de metástases ósseas ou hepáticas. Converse com o seu proferssor . pois quase todas evoluem para hipertensão intracraniana de maior ou menor intensidade. O resultado do exame citopatológico do material obtido por PAAF apresentou o seguinte resultado: positivo para malignidade e compatível com carcinoma ductal. em relação ao exame radiológico. a paciente foi submetida aos seguintes exames para estabelecer-se o estadiamento clínico: • Provas de função hepática . uma vez que a Sra. Este exame não foi solicitado. não apresenta sintomatologia neurológica sugestiva de hipertensão intracraniana. a metástases para pulmão.S. J. menor custo e maior conforto para o paciente. pleura e pulmão podem ser assintomáticas.Metástases pleurais manifestamse por derrame pleural. Porém. No caso da Sra.. foi normal.R. J. ossos.S. J.R.202 Ações de enfermagem para o controle do câncer O exame preventivo ginecológico não mostrou células displásicas ou malignas. paciente foi encaminhada ao Hospital do Câncer para estadiamento e tratamento adequado.Quais exames devem ser solicitados a partir da confirmação diagnóstica de malignidade? Apesar de a paciente não ter evidências clínicas de metástases à distância. • Radiografia de tórax em PA e perfil . Como metástases em osso.Alterações decorrentes de metástases hepáticas só se observam com grande comprometimento do órgão.R. A radiografia do tórax da Sra. Tem a vantagem. mais freqüentemente.capaz de identificar precocemente quaisquer alterações ósseas. A metástase cerebral raramente é assintomática. já que ela apresenta tumor mamário de grande volume. e as pulmonares manifestam-se por nódulos múltiplos e bilaterais ou por acometimento intersticial difuso (linfangite carcinomatosa).S. de permitir o exame de todo o esqueleto com pequena exposição à radiação. Observe os procedimentos e resultados abaixo. é indispensável pesquisá-las nos órgãos que podem apresentar metástases assintomáticas. fígado e cérebro. O câncer de mama dá origem.

estádio clínico III A (ver página 78). que apresentou boa resposta.S.R. J. A paciente foi então submetida à cirurgia. não precisou. Discuta também a importância do estadiamento para o tratamento do câncer. foi submetida à quimioterapia e radioterapia adjuvantes e hormonioterapia. Tumores deste tamanho necessitam de quimioterapia neoadjuvante ou citorredutora pré-cirúrgica. por isso iniciou a hormonioterapia por 5 anos com antiestrogênio. para realização do estadiamento clínico e tratamento. J. J. • a importância da orientação da paciente quanto à natureza de sua doença. com diminuição considerável do tumor. • o encaminhamento da Sra. vesícula biliar. • a importância da relação enfermeiro/paciente e equipe multiprofissional para o tratamento. Confirmado o diagnóstico de câncer e estabelecido o estadiamento T3 N1 M0. A Sra. é essencial que a paciente tenha conhecimento da natureza de sua doença. interessava detectar metástases hepáticas assintomáticas. Em função ainda do estadiamento e da boa resposta à quimioterapia neoadjuvante. que estaria indicada caso se verificasse área de hipercaptação no exame cintilográfico.R. . recebeu alta no segundo dia de pós-operatório. A Sra.S. necessários para prevenir edema braquial. Após quatro ciclos de quimioterapia neodjuvante. pois o tumor é considerado inoperável.R. A dosagem dos receptores hormonais para estrogênio e progesterona foi positiva.R. se o paciente se queixa de dor óssea ou se a dosagem da fosfatase alcalina sérica mostrar-se elevada. de investigação radiológica adicional. J. para que ela possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada. que transcorreu sem anormalidades. para que possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada.S. a paciente foi encaminhada para a cirurgia. rins e espaço retroperitoneal. O exame ultra-sonográfico foi normal.R.lndicada para a avaliação anatômica do fígado. Diante do estadiamento da paciente. pâncreas. portanto. após as quais permaneceu sob controle anual.203 Casos Clínicos Capítulo 5 maior do que 2 cm (caso da Sra.S. • Ultra-sonografia abdominal . O exame revelou captação uniforme e simétrica em todo o esqueleto.S..). a Sra. No caso da Sra. Discuta com seu professor e colegas a conduta de enfermagem para: • cada tipo de exame comentado anteriormente.S.R. ela foi encaminhada para a oncologia clínica. com instruções sobre exercícios e cuidados com o membro superior esquerdo. J. J.

mantém-se assintomática e sob controle médico. e que metástases ósseas podem ser controladas com hormonoterapia. Atualmente.R. impedindo assim a progreção das metástases ósseas. áreas de hipercaptação em coluna e bacia. já que a terapia antiestrogênica que estava sendo usada falhou. com positividade para receptores hormonais de estrogênio e progesterona. A radiografia destas áreas mostrou lesões osteolíticas múltiplas.R. é necessário sistematizar as suas bases diagnósticas. objetivando a avaliação da lesão inicial e a pesquisa de metástases. Verificou-se a regressão das metástases. Por isso. órgão ou sistema do corpo humano. decorridos quatro anos da mastectomia.S. Além disso diminui a dor e a hipercalcemia.204 Ações de enfermagem para o controle do câncer Três anos após a cirurgia. características de metástases ósseas. a Sra. Considerando que se tratava de mulher em pré-menopausa. foi prescrito inibidor da aromatase. Utilizou-se ainda pamidronato venoso de 30 em 30 dias. Esta droga inibe a atividade osteoclástica.S. J. queixou-se de dor lombar e apresentou. Sistematização do diagnóstico O câncer não possui características clínicas específicas e pode acometer qualquer tecido. . J. Faz exames periódicos e ainda utiliza o pamidronato. à cintilografia óssea. para que se possa prever a sua evolução e assegurar condutas corretas de diagnóstico e de estadiamento. São necessários conhecimentos básicos sobre o comportamento biológico dos tumores e suas relações com o hospedeiro. a Sra.

V. mais intensa na região lombossacra. emagrecido.8 oC. homem. Mucosas descoradas ++/4. 74 anos. Queixa principal: “Dificuldade de urinar e dores nos ossos”. Antecedentes familiares: pais falecidos de causa ignorada. Pressão arterial: 100X60 mmHg. eupnéico. com turgor e elasticidade diminuída e com múltiplas áreas de ceratose actínica. Freqüência respiratória: 20 irpm. Informou que sua doença começou há dois anos. viúvo.. onde foi atendido por uma enfermeira. e. que melhoram um pouco com o uso de analgésicos comuns e pioram durante a noite. lúcido. com panículo adiposo escasso. relata ter mantido atividade sexual até o início das dores e observou perda de 10 kg de peso nos últimos seis meses. procurou assistência médica. trânsito intestinal normal. . Marcha. fácies de dor. Há dois meses vem sentindo dores contínuas em todo o corpo. amplitude dos movimentos e avaliação da força muscular prejudicada pela dor. Exame físico: paciente hipotrófico. nessas ocasiões. Temperatura axilar: 35. Refere dor à compressão de todo o segmento dorsolombar e sacro. Desconhece casos de diabetes. pescador. evitando mobilizar sobretudo a coluna vertebral. Tem oito filhos saudáveis. Contratura da musculatura paravertebral. A doença evoluiu com dificuldade progressiva para urinar. branco. foi instituído “tratamento clínico”. sem que se verificasse melhora no quadro. História da doença atual: Procurou a Unidade de Saúde. Nessa ocasião. que realizou a consulta de enfermagem. Teve doenças comuns da infância. Dificuldade de mudança de decúbito. no ombro direito e na coxa esquerda. Interrogatório sistemático: refere um episódio de hematúria por ocasião de cateterismo vesical. orientado no tempo e no espaço. pele flácida. natural de Olinda (PE).205 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 3 PRÓSTATA Identificação: Sr. principalmente na região dorsolombar. mostrou-se tenso. submetido a cateterismo vesical em serviços de emergência. nos últimos quatro meses.S.P. hipertensão e câncer em familiares próximos. do terço proximal do úmero direito e dos últimos arcos costais direitos. onde reside. nega tabagismo. Nega hipertensão e diabetes. informa condições precárias de moradia e alimentação à base de frutos do mar e de farinha de mandioca. Pulso radial: 100 bpm. durante cinco meses. Peso: 55kg. que o paciente recusou. Hábitos de vida: etilista moderado. No momento informa inapetência. Em função da recusa. ressecada. da crista ilíaca esquerda. o paciente apresentou três episódios de retenção urinária. quando passou a apresentar nictúria de três a quatro episódios por noite. sendo. Informa que há vinte anos realizou cirurgia para hidrocele bilateral. sendo diagnosticado “hipertrofia prostática” e indicado tratamento cirúrgico. Antecedentes pessoais: uretrite gonocócica aos 19 anos.

apresenta sinais de arteriosclerose. multinodular. Assim foi confirmada a suspeita diagnóstica feita pela enfermeira. a hipótese diagnóstica mais provável é de metástases ósseas e de anemia provocadas por tumor maligno de próstata. Questionamento O exame clínico de próstata (toque retal). da anemia e das condições metabólicas do paciente. das lesões ósseas. oferece bases para o diagnóstico diferencial entre a hiperplasia prostática benigna e o carcinoma prostático. mamas flácidas. ausência de visceromegalias. ausculta pulmonar sem anormalidades. V.P. assimétrica. múltiplos e indolores. é de carcinoma de próstata com metástases ósseas disseminadas. de consistência pétrea e fixa aos planos adjacentes. costuma manter a glândula simétrica e não aderente aos planos adjacentes. Os exames complementares indicados neste caso visam à confirmação do diagnóstico clínico e à avaliação do aparelho geniturinário. arcos costais visíveis e dolorosos à compressão. linfonodos inguinais elásticos. Assim. deve ser um exame restrito ao profissional médico ou poderia ser feito também pelo enfermeiro. Próstata aumentada três vezes de volume. Abdome: doloroso à palpação do hipogástrio. V. Após a consulta de enfermagem. ruídos hidroaéreos presentes. Exame retal: o exame clínico da próstata. móvel e sem nódulos palpáveis. o paciente foi encaminhado ao urologista. provocando compressão de raiz nervosa do segmento lombossacro. Considerações Pessoas com mais de 60 anos de idade que apresentam anemia. tiróide centrada.P. através do toque retal. ritmo cardíaco regular. pequenos. pênis pouco retrátil e testículos normais à palpação. além de detectar as alterações anatômicas do órgão. aréolas e mamilos sem alterações. Esclerótica esbranquiçada. Além disto. mas não ao ponto de torná-la pétrea. Cabeça e pescoço: ausência de dentes. a partir de Lombar 3 (L3). com suspeita diagnóstica de tumor de próstata com comprometimento ósseo.S. é de grande valor diagnóstico. móveis. palpáveis bilateralmente. ao contrário do carcinoma (que evolui progressivamente). quando esses mesmos achados ocorrem em pacientes que apresentam a próstata aumentada e com as características descritas no caso do Sr. o diagnóstico mais provável referido pelo médico para o Sr. Tórax: simétrico. Linfonodos impalpáveis. e aumenta a sua consistência. Sopro de intensidade moderada audível na região epigástrica. Ao toque retal: tônus esfincteriano diminuído. expansibilidade torácica diminuída. Porquê? . pois.206 Ações de enfermagem para o controle do câncer Altura: 1. durante a consulta médica. Porém.72m. Procedida a biópsia orientada pela ultra-sonografia transretal e encaminhado o material para exame citopatológico. em dois tempos. queixas de dor óssea e de compressão radicular devem ser avaliadas quanto ao diagnóstico de mieloma múltiplo.. A hiperplasia benigna da próstata. Mucosa retal lisa. sem nódulos.S. Genitália externa: bolsa escrotal flácida.

207 Casos Clínicos Capítulo 5 Vários exames foram solicitados: • Análise sumária da urina . como exame complementar de diagnóstico e de seguimento de casos tratados.positivo para malignidade e compatível com adenocarcinoma moderadamente diferenciado (biópsia orientada pela ultra-sonografia transretal).Densidade aumentada. nos casos avançados. Próstata aumentada de volume. compatíveis com metástases. medicamentos muito mais caros do que estes.000 colônias/ml de Escherichia coli. V. em vista do desenvolvimento de medicamentos que atuam inibindo a produção ou a ação dos androgênios. Logo. Bexiga urinária plena. A Figura 5. até há alguns anos. • Radiografia do esqueleto . sendo. loja pancreática e rins sem alterações do padrão ecográfico. independentemente do grau (G) histopatológico. medindo 5. É oportuno salientar que há outros sistemas de estadiamento do câncer de próstata além deste. • Urocultura . a supressão destes hormônios.0 X 6. Placa de ateroma calcificada na crossa da aorta.1 mostra o aspecto radiológico das lesões da bacia. nitrito positivo.Além das lesões descritas na radiografia do tórax. pela castração cirúrgica ou medicamentosa. compatível com ateroma calcificado. porém todos classificam o estádio máximo de evolução com base na presença de metástases ósseas. do tamanho (T) do tumor e do acometimento linfático (N). embora. seria. A extensão da doença e o mau prognóstico do caso dispensaram a dosagem sérica do PSA-antígeno prostático específico. a opção de tratamento para o caso do Sr. porém. da clavícula direita e da coluna vertebral torácica (de T3 a T12).S.5 cm.Fígado. apresentando elevação do assoalho. A presença de metástases ósseas (M1b) permite a classificação do câncer de próstata em estádio IV. do terço superior do úmero direito.P.Lesões osteoblásticas de vários arcos costais. • Exame citopatológico da biópsia do material prostático . a orquiectomia bilateral ou a estrogenioterapia. Área de projeção cardíaca dentro dos limites da normalidade. há lesões osteoblásticas da coluna lombossacra (de L1 a L5 e de S1 a S5). piúria e bacteriúria. Nos últimos anos. A hormonioterapia é indicada no adenocarcinoma de próstata em virtude de ele poder ser um tumor dependente da testosterona. cujo crescimento é estimulado pelos androgênios.Crescimento de mais de 100. Em vista do estadiamento. essas condutas estão sendo revisadas. da bacia e do crânio. Imagem hiperrefringente no segmento superior da aorta abdominal. compatíveis com lesão expansiva sólida. proteinúria. porém. com efeitos colaterais muitas vezes menos danosos do que os apresentados pelos estrogênios.0 x 5. • Ultra-sonografia abdominal e pélvica . vesícula biliar. é justificada. com áreas de baixa densidade ecográfica. sem sinais sugestivos de massa em sua topografia. conforme os critérios adotados pelo sistema TNM. Campos pleuropulmonares compatíveis com a idade. . • Radiografia de tórax .

As doses devem ser administradas a intervalos regulares de tempo. com sonda vesical de demora e necessitando de analgesia e de cuidados constantes. como principal objetivo. sendo a radioterapia obrigatória nos casos de compressão radicular e medular. que mostra lesões osteoblásticas. com a farmacologia dos analgésicos e medicamentos coadjuvantes a serem prescritos pelo médico e empregados. V. V.S. Figura 5. o episódio doloroso. Por isto.1 . 1999. o enfermeiro deve estar familiarizado com os aspectos etiológicos e fisiopatológicos da dor. restrito ao leito. e com os métodos e técnicas disponíveis para obter-se a analgesia. deve-se tentar desobstruir o trânsito urinário. Conclusão da conduta terapêutica no caso do Sr. Atualmente o Sr.Radiografia da bacia do Sr. a administração dos medicamentos deve preceder. também irresponsiva ao antiandrogênio utilizado.3ª ed. é o controle das metástases ósseas dolorosas. que é o tipo de dor mais comum no paciente com câncer. V. encontra-se em sua residência.Uma Proposta de Integração Ensino-Serviço. O tratamento da dor crônica. o tratamento da infecção urinária conforme o antibiograma.S. visando à correção da anemia e da desidratação. tem. que também podem ser irradiadas. Em todos os casos. os quais são . Fonte: Controle do Câncer . sendo que.208 Ações de enfermagem para o controle do câncer tenha finalidade paliativa. A modalidade da hormonoterapia foi definida de acordo com os recursos disponíveis. 163. MS/INCA . e não suceder. a normalização do trânsito urinário e a analgesia. A dor é um sintoma comumente apresentado por pacientes com câncer avançado. O paciente foi submetido à irradiação da coluna lombossacra e à orquiectomia bilateral. Outras medidas terapêuticas já haviam sido aplicadas.P. O principal objetivo da hormonoterapia. a prevenção da mesma.P. p. nesses casos. em virtude da progressão da sua doença. porém.S.P. para o seu controle.

laxantes). se ela é devida ao câncer ou não. pois eles competem pelos mesmos receptores. Quanto à prescrição. neuropática. Medidas Gerais É fundamental caracterizar o tipo de dor presente (visceral. A correta posologia. Não prescrever opiáceo forte juntamente com opiáceo fraco. São adjuvantes no controle da dor do câncer os medicamentos que tratam os efeitos adversos dos analgésicos (antieméticos. Não existem. pois o tratamento de cada modalidade deve ser individualizado. utilizando escalas analógica ou visual para avaliar com mais exatidão a eficácia da terapêutica. “em caso de dor”. possíveis associações e medicamentos adjuvantes são fundamentais para a analgesia ser bem sucedida. somática). no contexto da dor do câncer. se existem fatores que a agravam ou a atenuam e identificar o perfil psicológico do paciente (possibilidade de depressão ou quadros psicóticos associados). as posologias “SOS”. “se necessário”. Sempre tentar o esquema posológico mais simples. optando primeiramente pela via oral e respeitando a farmacocinética. . assim. etc. intensificam o alívio da dor (corticosteróides) e tratam dos distúrbios psicológicos coexistentes (ansiolíticos. é importante seguir as três etapas seqüenciais de analgésicos preconizadas pela Organização Mundial da Saúde. O esquema analgésico deve ser rigorosamente seguido nos horários e doses estipulados. Procurar caracterizar a intensidade da dor em leve. moderada e intensa. Reflexão Quais seriam as condutas de Enfermagem durante o período em que o paciente está realizando os exames para confirmação diagnóstica e estadiamento? ORIENTAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA DOR DO CÂNCER Analgésicos Para o eficiente controle da dor. É importante que a dor seja classificada em leve. Nunca se deve esperar pelo aparecimento da dor para usar o analgésico. atentar para a faixa etária do paciente (ajustar a dose para os pacientes com mais de 70 anos de idade) e em relação à presença de insuficiência hepática e renal.209 Casos Clínicos Capítulo 5 estipulados de acordo com o período de duração da ação analgésica do(s) medicamento(s) utilizado(s). moderada ou acentuada. antidepressivos e sedativos).

preferir a via subcutânea. Tabela 5. Em caso de vômitos como efeito colateral.Após atingir a dose terapêutica. pois apresentam meia-vida muito curta. A Tabela 5. passar para morfina de liberação lenta ou metadona ou fentanila transdérmica.210 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tratamento Dor leve .4 apresenta as substâncias utilizadas e a posologia.Esquema acima acrescido de tramadol ou codeína. usar neuroléptico do tipo haloperidol. Derivados morfínicos como a meperidina não devem ser prescritos para a dor do câncer.Acrescentar morfina de liberação regular.Posologia Não se podendo usar opiáceos por via oral. . Dor persistente ou inicialmente leve a moderada .4 .Jamais utilizar tramadol e codeína mesmo momento. dificilmente provocando dependência psicológica ou depressão respiratória. Os laxativos emolientes devem sempre ser prescritos de forma profilática. . O uso da morfina em pacientes com câncer tem finalidade analgésica. Dor leve a moderada persistente ou levemente moderada ou intensa . podendo induzir rapidamente à psicose e causar dependência em pouco tempo de uso. A tabela 5.5 apresenta equivalências referente a alguns medicamentos utilizados em caso de Dor. . para evitar constipação intestinal.Dipirona ou paracetamol com antiinflamatório não-esteróide. A indicação de troca de um pelo outro é baseada nos efeitos adversos apresentados.

especialmente nos quadros de dor lancinante ou em queimação.Podem provocar supressão ou depleção medular. .Seu uso contínuo pode provocar depressão. como codeína ou tramadol. confusão mental). Medicamentos Adjuvantes Corticosteróides . normalmente.5 .Equivalências Critérios básicos para utilização da fentanila transdérmica (FT) É empregada nos casos de pacientes que necessitam de analgésico do tipo opiáceo forte. ou seja. No caso de náusea ou vômitos. A nãoresposta à morfina provavelmente significa não-resposta à fentanila. Sempre descartar a possibilidade de se estar diante de dor não-responsiva à morfina (ex. vômitos ou alteração de consciência (idéias delirantes. agitação.Úteis na dor neuropática. nesse caso. no terceiro degrau de analgesia preconizado no protocolo da OMS. não está indicado o uso do FT. hiperglicemia. fraqueza muscular. Intolerância ao uso da morfina: apresenta-se. antiinflamatório e estimulante do apetite.Úteis para as crises dolorosas. basicamente.De potente efeito antiemético. Nunca utilizar FT em pacientes cuja analgesia pode ser alcançada com analgésico fraco. . Anticonvulsivantes . além de reduzirem o edema cerebral.O uso é fundamental na síndrome de compressão medular. sangramento. . É o caso de outra medida terapêutica. . infecção e síndrome de Cushing. como náusea. No caso de intolerância à morfina com alteração da consciência.211 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5. alucinação. o FT é indicado. .: neuropática). avaliar a possibilidade de administração da morfina pela via subcutânea (scalp subcutâneo) antes de indicar a utilização do FT.

finas. retirar progressivamente após a obtenção da resposta terapêutica desejável. . . as vias oral e intravenosa (VO e IV) não forem adequadas. Neurolépticos .Possuem efeito analgésico.Prednisona. Método de Hipodermóclise . . .Método para reposição de fluidos por via SC. É uma alternativa utilizada em pacientes sob cuidados paliativos. 25-100mg VO/dia. antiemético e ansiolítico. por qualquer motivo.Boa indicação para fratura patológica. principalmente em pacientes com veias colapsadas.Úteis na dor neuropática. Dor Óssea . podem potencializar os opiáceos.80% de resposta positiva. . . 40-60 mg VO/dia.212 Ações de enfermagem para o controle do câncer Antidepressivos . 10-25mg VO 4/4 ou de 6/6 horas. especialmente os tricíclicos. principalmente com o uso da amitriptilina (atenção aos idosos).Fenitoína: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até 300mg/dia. melhora acentuada em 24-36 horas.Além do efeito analgésico. .Há risco de efeitos anticolinérgicos. 0. sempre que.Clorpromazina. Dor Neuropática Corticosteróides . . frágeis.5-2mg VO de 8/8 ou de 12/12 horas. . Neurolépticos .A dose única é segura e eficaz. manter com 4 mg VO/IV de 6/6 horas. Anticonvulsivantes .Haloperidol.Amitriptilina. 10-100 mg IV (ataque). Antidepressivos .Dexametasona.Imipramina. 25-100mg VO com aumento progressivo até 75-300mg/dia.Carbamazepina: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até 800mg/dia. que se rompem facilmente.

sem risco de trombose.9%. região do deltóide. dexametasona. • causa pouca dor ou desconforto para o paciente. • escolher o local da infusão (deve-se poder segurar uma dobra da pele) sendo possíveis a parede abdominal. • scalp do tipo butterfly 25 . aspirar para certificar-se que a agulha não atingiu um vaso sangüíneo. pegar a dobradura da pele. scalp). • permite a alta hospitalar prematura. a região escapular ou a face anterior do tórax. volume (máximo de 1. desde que obedecidas as normas de administração. • álcool. tramadol. • pode ser mantida por semanas. • a infusão pode ser interrompida a qualquer hora.27. metoclopramida. Vantagens do método • Administração fácil. a agulha deve ter movimentos livres no espaço subcutâneo. esparadrapo. embora seja recomendável trocar o local da punção a cada 72 horas. • apresenta baixa incidência de infecção. • não há necessidade de internação hospitalar no caso de paciente hipohidratado ou desidratado. se surgirem sinais de infecção local. ou antes.213 Casos Clínicos Capítulo 5 Trata-se de técnica de manuseio simples e muito segura. • não necessita de imobilização de qualquer membro.500 ml) e qualidade dos fluidos e medicamentos (os viáveis: morfina. • • • • • . • bandeja de curativo. atropina). midazolam. seringa . luvas de procedimento. as faces anterior e lateral da coxa. fazer a assepsia do local com álcool comum. ringer lactato). • reduz a possibilidade de pacientes com insuficiência cardíaca fazerem sobrecarga cardíaca. Procedimentos • Preparar o material necessário (solução. solução fisiológica 0. • pode ser administrada por qualquer profissional de enfermagem. colocar um curativo sobre o scalp. introduzir o scalp num ângulo de 30º-45º abaixo da pele levantada. • equipamento para administração contínua de fluidos. quando o motivo da internação for a desidratação ou uso de medicação analgésica. Utilização do método Material • Solução intravenosa (solução de dextrose 5%. equipo. haloperidol. • exige menos horas de supervisão técnica.

O caso do Sr. ansiedade.S. mostra também a necessidade de o sistema de saúde estar organizado para atender os pacientes crônicos e os pacientes terminais. Por outro lado. psicológica. V. Podem sugerir uma sobrecarga hídrica.46(3): 253-56 Ressalta-se que o alívio da dor requer uma atenção global ao paciente. ou seja.214 Ações de enfermagem para o controle do câncer • ajustar o fluxo da infusão. espiritual. interromper a infusão.P. • a relação benefício/custo de procedimentos de diagnóstico e de tratamento. dispnéia. • monitorar o paciente quanto à dor. taquicardia. edema. eritema ou edema a cada hora pelas primeiras 4 horas. V.S. de modo a oferecer-lhes condições de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana. 2000. e depois quando necessário. tosse. calafrios. extravasamento ou eritema. • importante: o novo local deve estar a uma distância mínima de 5 cm do local anterior. Em caso de suspeita de infecção. hipertensão arterial. social e afetiva. eritema persistente e dor no local da infusão. Enfermeiros capacitados a realizar este tipo de exame para suspeita diagnóstica? . • o papel do sistema de saúde na assistência aos pacientes crônicos e sem possibilidades de terapêuticas curativas. • mudar a área de infusão em caso de edema. Questionamento . Revista Brasileira de Cancerologia. turgência jugular.Quais seriam as vantagens e desvantagens de termos em nossas Unidades de Saúde. Discuta com seus professores e colegas: • os aspectos éticos e técnicos relacionados à recusa do Sr. em aceitar o tratamento indicado no início de sua doença.P. física. ilustra a evolução desfavorável do câncer quando diagnosticado tardiamente e expõe a questão sobre a relação benefício/custo dos métodos de diagnóstico e de tratamento quando aplicados nos casos iniciais e nos casos avançados. • monitorar cefaléia. • monitorar o paciente quanto à febre. quando aplicados aos casos iniciais e aos casos avançados de câncer.

conversar sobre o que é a ileostomia. o senhor sabe o que significa?  Não senhora. durante esta consulta. branco. inexistindo a possibilidade de reconstrução de religadura da porção restante do reto ou canal anal. católico.  Essa cirurgia consiste em criar uma abertura ou boca artificial para a saída das fezes. sendo encaminhado ao ambulatório de estomaterapia. motorista de ônibus.R. Nós iremos conversar e tirar qualquer dúvida existente.L.G.L. Essa porção do intestino que fica presa na parede do abdome é chamada de estoma. Paciente no 10º dia de pós-operatório de colectomia total.  . como não dava para religar ao ânus.. Como a porção operada foi uma parte do intestino chamada íleo. casado. natural de Belo Horizonte. preservar o restabelecimento ou cicatrização da parte afetada pela doença. Sr.215 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 4 ÍLEO O Sr.R. Porém existem aqueles que são realizados após a retirada da parte doente por amputação completa do órgão. nestes casos estes estomas são temporários. Explicarei também para o senhor quais os tipos de dispositivos existentes e as complicações que podem ocorrer. residente no Rio de Janeiro. Durante a cirurgia foi então retirada esta parte que obstruía a passagem e.. mas então isto vai ser mesmo para o resto da vida?  Existem ileostomias que são realizadas para atender.! Sou a enfermeira Graça.L. para que serve. Eu irei orientar o senhor durante este período de adaptação à ostomia.R. três filhos. ela recebe o nome de ileostomia. sexo masculino. alta hospitalar nesta data. Eu já li o seu prontuário. com realização de ileostomia. Agora. Porém vamos por partes. F. F. 53 anos. pelo tratamento e controle. Observe o diálogo entre a Enfermeira Graça e o Sr. F. eu vou mostrar-lhe um desenho para que possa entender melhor o que foi feito e também para facilitar os cuidados que deverá ter a partir de agora. Por falar em ileostomia. M. Sei que o senhor foi submetido a uma cirurgia que retirou uma parte do intestino e é portador de uma ileostomia. matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA. foi realizado o artifício de fixar a porção final do intestino na parede abdominal para que as fezes tivessem por onde sair. porque foi realizada e como deve ser cuidada para que o senhor possa continuar realizando todas as atividades como antes da cirurgia. O senhor está vendo?  Sim. O que aconteceu é que o tumor que estava em seu intestino impedia a passagem das fezes. Esses são chamados de definitivos ou permanentes. durante a consulta de Enfermagem: Bom dia. Nós iremos.. como no seu caso.

Vamos agora retirar o dispositivo e observar a sua ileostomia. (mostrar ao paciente a placa. que ela não tem alterações como inchações. F. São comumente indicados para as ileostomias. toda inteiriça.Ileostomia. Entendeu Sr.2). que a coloração do intestino é um rosa forte e brilhante. como esta bolsa. Existe também o sistema de uma peça. São eficazes na maioria dos estomas. vamos falar um pouco de como sua ileostomia deve estar. sangramento. .  Mas porque ela está assim avermelhada. Graça. que é esta área avermelhada. Ambos os sistemas. podendo possuir filtro de carvão para eliminação de gases e odores. observe a sua pele ao redor da ileostomia. Sr. Estes outros. A pele ao redor do estoma. A sua é em uma porção do intestino em que as fezes ainda são líquidas e muito corrosivas e por isso.216 Ações de enfermagem para o controle do câncer Figura 5. onde existe uma base para aderir à pele e uma bolsa coletora separada. do tipo sistema aberto (drenáveis). que ela está aparentemente úmida com presença de muco. nódulos ou áreas amareladas ou escurecidas (necrose). mais compatível com o seu caso. o local acaba ficando irritado. como essa outra.2) também terá de estar sempre íntegra.. se o pessoal do hospital tinha todo cuidado? É que talvez o senhor tenha de usar um outro tipo de bolsa. Sr. F. ou então o sistema de duas peças. quando entram em contato com a pele. Sr. de uma ou de duas peças. esta área aqui ao redor (Figura 5. F. são descartáveis após o uso. urostomias e algumas colostomias. Observe esta fotografia e depois vamos comparar com a sua (Figura 5. Basicamente existem dois tipos de dispositivos. Fonte: Arquivo pessoal de Edjane Farias Amorim. podem ser esvaziados sempre que necessário. F. Vou mostrar ao senhor alguns tipos de dispositivos que existem à venda no mercado (mostrar os tipos de bolsas).. Observe que ela possui uma forma regular. como este. Este aqui é um sistema fechado. um para cada tipo de ostomia e pessoa. feridas. Ela está apresentando o que nós chamamos de dermatite de contato. como são esses outros dispositivos? Como eu lhe falei. observe só. porque cada um de nós tem suas características específicas. O ideal para o seu caso é um dispositivo com o sistema aberto de duas peças.2 . possibilitam a escolha de um sistema fechado ou aberto. avermelhado. existem vários tipos de bolsas e acessórios. Existem ainda alguns acessórios muito úteis que são estes aqui. Sr.    D. F.?   Sim dona Graça. e pode até chegar a causar uma ferida. o pó e os cintos). Existem vários tipos de ostomias.

durante 15 a 20 minutos.  A higienização da pele ao redor deve ser feita com água e sabonete neutro.  O senhor deve expor a pele periestomal. Nunca retirá-la a seco ou utilizando produtos químicos.  Enfermeira Graça mas como é que eu vou fazer com tanta coisa?  Pode ficar tranqüilo porque nós iremos fazer juntos a troca do dispositivo para que o senhor possa entender melhor. tendo o cuidado de proteger a ileostomia com gaze umedecida para não causar ressecamento . está vendo? E esvaziar o conteúdo do dispositivo no vaso sanitário. antes do banho. A pele deve estar também lisa e íntegra. com a pele. procurando firmar a pele e ao mesmo tempo soltar o adesivo. Está vendo. independente do dia do seu retorno ao ambulatório. nem muito para dentro. Depois o senhor irá também soltar a placa com movimentos suaves durante o banho. Se observar alguma alteração na pele ou no estoma o senhor terá que vir nos procurar imediatamente. depois de secar o corpo. F.:  Primeiro. como esta que aconteceu no senhor. traumas de pele ou para deter o contato das fezes. as fezes entrarão em contato com a pele e irão causar irritações. caso vá reutilizá-lo ou então jogar no lixo. porque é o local de aderência da pele ao dispositivo e se ela não aderir certinho. F. Após o banho. Ela deverá estar sempre limpa.?  Estou sim. seca. desconectar a bolsa da placa colada ao seu corpo e lavá-lo. Os cintos são utilizados para fixar melhor a bolsa e dar maior conforto e segurança para o senhor. observar como está a pele ao redor da ileostomia. como esses que vou lhe explicar e que tem nesse manual que o senhor levará para casa. nem usar esponja áspera. o senhor. sempre que possível. procure secar bem a pele ao redor do estoma para poder ser colocado outro dispositivo. que são corrosivas.217 Casos Clínicos Capítulo 5 As placas protetoras de pele são recomendadas para casos de alergias aos dispositivos. Ao limpar a sua ileostomia o senhor deverá fazer delicadamente. é indicado para aumentar a aderência do sistema à pele periestomal. F. nessa altura mesmo. O pó. retirando os restos de fezes e de adesivos. O senhor deverá sempre seguir alguns passos. sem esfregar. aos raios solares da manhã. A troca do dispositivo de duas peças deve ser feita preferencialmente quando o senhor for tomar seu banho e deverá ser da seguinte forma. Já a ileostomia deverá estar conforme está agora. molhando com água e sabão para facilitar o deslocamento. Enfermeira. Sr. o senhor irá retirar este clamp desta forma. sempre que trocar o dispositivo. deverá. sem vermelhidão ao redor do estoma. nem muito para fora.. O senhor está entendendo Sr. evitando o escape de efluentes. que nós nesse início do tratamento iremos utilizar. Sr. Já a pasta é indicada para correções da superfície da pele em caso de pregas cutâneas ou gordura. desta forma.

Porém nem sempre é necessário fazer a troca do dispositivo. mercúrio ou merthiolate. Sr. Enfermeira Graça. pois tais produtos ressecam a pele e causam reações alérgicas ou mesmo ferimentos. ou então quando notar sinais de vazamento. irá cobrir seu dispositivo usando um plástico e fitas adesivas para protegê-lo. Boa pergunta Sr. O senhor não pode utilizar substâncias agressivas à pele como éter. Para isso. ponto máximo de durabilidade do dispositivo. Isto vai garantir maior durabilidade da placa e integridade da pele ao redor do estoma.?    Sim. antes do banho. Tenha muito cuidado com a presença de insetos. mesmo que sejam pequenos. O senhor deve aproveitar a hora do banho para trocar o dispositivo porque é mais fácil descolar o adesivo e fazer a higiene do estoma e da pele ao redor. esse é o ponto de saturação. a coloração da placa protetora.. por exemplo. porém eu gostaria de saber qual o momento de trocar a placa da pele. .. a senhora falou de como trocar o dispositivo. pomadas ou cremes. eu tenho algumas. F. F. Esta placa é feita de resina sintética e tem a cor amarela. para não entrarem em contato com a pele periestomal e principalmente com o estoma. Vejamos. está vendo? O senhor deverá fazer a troca do dispositivo quando a placa estiver quase que completamente branca. pode perguntar. já falamos de como esvaziar e retirar o dispositivo e de como fazer a limpeza. Aproveite esse momento também para lavá-lo internamente com água corrente. tintura de benjoin. Outra pergunta. Muitas vezes o dispositivo não é pré-cortado.. F. Neste caso. como este aqui (mostrar o sistema mencionado ao paciente). É necessário que o senhor conheça a durabilidade e o ponto de saturação. Todas as vezes que eu for tomar banho é preciso trocar o dispositivo? Não. Quantas vezes por dia eu tenho que esvaziar o dispositivo de ileostomia? Sr. Entendeu?   Sim. Enfermeira Graça. benzina. Poderá aproveitar antes do banho só para esvaziá-lo e lavá-lo internamente com água corrente.   Mais uma pergunta. Então vamos falar agora dos cuidados que devemos ter ao colocar o dispositivo de modo correto. deve observar. F.218 Ações de enfermagem para o controle do câncer da mucosa do estoma. Mais alguma pergunta Sr. Bom .. O senhor tem alguma pergunta. os dispositivos de ileostomia deverão ser esvaziadas quando estiverem com pelo menos 1/3 de enchimento. em particular as moscas. impedindo assim que a água molhe o dispositivo e o solte. Então vamos lá. álcool.?    Não senhora. para que ele não pese muito e descole da pele. colônia.

faça o movimento sempre no sentido do crescimento do pelo para evitar a foliculite. Caso utilize aparelho de barbear. porque facilita a visualização do procedimento. Procure posicionar o estoma em frente ao espelho. pode falar tudo o que o senhor tiver vontade. os pelos ao redor do estoma devem ser aparados bem curtos com tesoura. para que ao final já esteja pronto para ser adaptado. . Ao adaptá-la. e depois coloque o cinto. pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamento do efluente. Em outros casos. causando posterior descolamento. Para melhor fixação da placa à pele. Certifique-se de que a placa esteja bem presa à pele e adapte a bolsa. o orifício que vem na placa é menor que o estoma e será então necessário recortar um pouco mais a área de aderência do dispositivo. certificando-se de que esteja firmemente encaixada à placa para não haver vazamentos. Para o seu conforto e segurança.. parte por parte. preferencialmente procure esticar o corpo na hora da colocação. seco e ao abrigo da luz solar. Quando estiver em casa. disponha sempre de um espelho. Mas tem uma coisa que está me torturando. Vamos ver agora como fazer a colocação da placa. Sr. ou em todos os momentos. F. Eu sugiro que em ambos os casos o senhor corte o dispositivo antes de iniciar o banho. pois o orifício de abertura deve ser igual ou no máximo 3 mm maior que a ileostomia. o senhor fará uso do medidor que acompanha o produto e irá então medir o tamanho do seu estoma e recortará a placa do tamanho adequado ao seu estoma. O senhor também deve evitar usar roupas.  O que é. procurando encaixá-la no orifício feito na bolsa da ileostomia conforme estou fazendo. O senhor deve acondicionar o dispositivo reserva em lugar arejado. está vendo? Evite deixar rugas. elásticos e cintos que pressionem a sua ileostomia. inicie de baixo para cima. mas poderá usar praticamente as mesmas roupas que usava antes. Outra coisa.219 Casos Clínicos Capítulo 5 Neste caso. retirar o papel que protege a parte que ficará aderida à pele e segurá-la com as duas mãos. deverá ao sair de casa levar sempre um kit contendo: dispositivo reserva. O senhor deverá ficar em frente ao espelho. toalha de mão. recipiente contendo água limpa e um saco plástico. já que levarei comigo o manual.  Nossa é muita coisa! Espero conseguir fazer os cuidados direito. sabonete neutro. limpo. tornase necessário certificar-se do tamanho correto do estoma. que é a inflamação do local onde o pelo nasce. mas fico tranqüilo. Os dispositivos usados atualmente são quase imperceptíveis sob as roupas. Para isso.

220 Ações de enfermagem para o controle do câncer  A senhora me desculpe. O senhor pode ficar calmo. e o iogurte sem soro. terá que tomar alguns cuidados importantes. sair. sou casado e tenho minha vida com a minha esposa. como a abóbora e o arroz branco. como por exemplo: ao experimentar um alimento novo. Alguns alimentos são de caráter constipante. o senhor encontrará várias pessoas que também possuem ostomias. Na Associação. finalize a atividade sexual no chuveiro.  Eu gosto muito de sair e receber visitas em casa. O que devo fazer para não ficar atrapalhado com isso? Ah . caso o transparente cause constrangimento ao senhor ou à sua esposa. Semilaxativos são o iogurte. deverá evitar alimentos que causem gases e odores fortes. que acredito facilitarão sua convivência com a nova situação. Isso pode ser de grande ajuda. bagaços de frutas. frutos do mar e peixes..    O senhor já ouviu falar na Associação dos Ostomizados? Já sim. Procure descobrir como seu organismo reage a cada tipo de comida.  Deverá sempre manter-se com boa higiene pessoal.. sucos de frutas coados. Está bem. e terá mais oportunidade de trocar experiências. porque a maioria das coisas de que falaremos também tem no manual. Os redutores são as frutas perfumadas. como a maçã.  Pode ainda experimentar variadas posições durante a atividade sexual. São neutralizantes de odores nas fezes a cenoura. viajar. Este é um problema que aflige a todas as pessoas que são ostomizadas e que têm vida sexual ativa. couve flor. espinafre. como eu vou fazer com isso?    Vamos por passos como nós fizemos com a troca do dispositivo. brócolis. mas deverá seguir as orientações sobre os alimentos que influenciam diretamente no hábito intestinal. faça-o em pequenas quantidades e em dias em que não realizará grandes atividades. Outros são laxativos. Os dispositivos opacos podem ser utilizados. Com o tempo poderá se alimentar quase que da mesma forma que fazia antes. feijão. eu tenho 54 anos. Então vamos lá. mas eu estou muito nervoso com um problema. É importante tentar manter o senso de humor. como as frutas cruas. Contudo. feijão. Os produtores de odores desagradáveis são a cebola e o alho cru. repolho. esvaziando sempre que necessário o dispositivo e certificando-se de que esteja fechado antes da atividade sexual. mas tenha cuidado para que não traumatize ou irrite a sua ileostomia. mas não sei bem o que é. caminhar. ovos cozidos. o chuchu. alguma intercorrência. a senhora sabe. Entre os formadores de gases estão os  .  Além disso. poderá em breve fazer as mesmas coisas que fazia antes. Caso haja.

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Casos Clínicos Capítulo 5

próprios frutos do mar, leguminosas (feijão, grão-de-bico, lentilha e outros), os ovos, o açúcar branco ou mascavo e as bebidas gasosas, queijos (gorgonzola, parmesão, e outros), isso só para o senhor ter uma idéia. Bom, Sr. F., o senhor tem alguma dúvida em relação ao que acabamos de conversar?  Sim. A senhora me dará um livro com esses alimentos, como esses que me mostrou?  Eu não, porque agora irei encaminhá-lo à pessoa mais indicada para falar sobre a sua dieta, que é a nutricionista. Ela é que irá esclarecê-lo e fornecerá um manual com as orientações, certo?  Com certeza.  Já ia esquecendo, também vou encaminhá-lo à assistente social e à psicóloga. Antes disso vou marcar seu retorno para reavaliação em sete dias e fornecer os dispositivos e o pó para as trocas.
O Sr. F.R.L., retorna ao ambulatório para consulta subseqüente, quando foi observada regressão da dermatite de contato. Optamos por manter o mesmo dispositivo, pois é o ideal para uso em ileostomia. Também mantivemos o pó para melhor fixação do dispositivo, já que a pele encontra-se em processo de cicatrização. Foi realizada nova orientação quanto ao manuseio do dispositivo e marcada nova consulta em sete dias, para nova reavaliação. Paciente retorna com processo cicatricial da pele periestomal, orientado quanto à suspensão da utilização do pó e à manutenção do dispositivo de duas peças.

Sr. F., como está sua alimentação e a sua adaptação à nova condição de ostomizado?  Ainda estou no período de adaptação, pois ainda encontro dificuldades para realização de minhas atividades, porque as fezes saem o tempo todo.  Infelizmente, no seu caso, as fezes saem o tempo todo, porque são líquidas, e na parte inicial do seu intestino, não há como reter essas fezes. O que o senhor pode fazer é ingerir, como eu disse na consulta anterior, mais alimentos constipantes e fazer menos uso, ou não fazer uso, dos alimentos laxativos, além de não se alimentar nos horários próximos às suas atividades. Assim, poderá diminuir a quantidade e a característica das fezes.  O senhor ainda tem alguma dúvida?  Não senhora.  Eu vou encaminhá-lo novamente à nutricionista para adequar melhor a

sua dieta.

222
Ações de enfermagem para o controle do câncer

  

Está bem. O senhor já foi à Associação dos Ostomizados?

Sim senhora, sabe que eu gostei muito de lá, bem que a senhora tinha razão. Aprendi com outras pessoas que têm o mesmo problema que eu, um monte de coisas, e são pessoas como eu, com um emprego, com esposa, filhos, que aprenderam a conviver com a ostomia e hoje levam a vida mais ou menos como era antes. Eu ainda vou chegar lá.  Ah, que bom Sr. F.. Assim fico contente e mais tranqüila.

Questões para reflexão ou discussão com seus colegas e professores
-Quais foram as orientações mais importantes para o tratamento do paciente durante a consulta de enfermagem? -Qual a importância de ser colocada toda a realidade ao paciente sobre seu caso de saúde? -Será que a informação dada ao paciente sobre o seu autocuidado colaborou para sua saúde e independência pessoal?

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Casos Clínicos Capítulo 5

CASO CLÍNICO 5

ABDOME

CONSULTA DE ENFERMAGEM O Sr. A.M.F. 65 anos, sexo masculino, negro, natural de Salvador, BA, residente no Rio de Janeiro, solteiro, dois filhos, católico, borracheiro, matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA, com queixa de dor epigástrica, disfagia e anorexia há mais ou menos 6 meses, com perda ponderal de 10 kg neste período, tendo sido tratado em outra instituição como gastrite. Paciente com resultado de endoscopia digestiva alta (EDA) de adenocarcinoma gástrico, com indicação cirúrgica de esofagectomia parcial + gastrectomia de terço proximal + jejunostomia, com reconstrução de trânsito. Observe o diálogo entre a Enfermeira Simone e o Sr. A.M.F. durante a Consulta de Enfermagem, realizada no momento da internação e já orientado para o pré-operatório:  Bom dia, Sr. A., sou a enfermeira Simone. Irei tratar do senhor durante este período de internação; nós vamos conversar e tirar qualquer dúvida que o senhor tenha. Já li seu prontuário e preciso lhe fazer outras perguntas. Estou sabendo do seu caso e da sua dor no estômago. O senhor observou mais alguma coisa além disso? Sangramento, náuseas ou vômitos?  Tenho tido vômitos neste último mês. Pouca quantidade, mas todo dia.  O senhor é alérgico a algum remédio ou alimento?  Não, até antes deste problema eu comia de tudo.  Teve diabetes, hipertensão arterial, tuberculose, pneumonia, ou outras doenças?  Não senhora. Somente catapora e sarampo quando era criança.  Já fez alguma cirurgia?  Sim, quando sofri um acidente de carro e quebrei uma perna. Mas não tive nenhuma complicação, foi tudo bem.  O senhor fuma ou já fumou?  Sim, fumo mais ou menos um maço por dia. Já se vão mais de 50 anos que eu fumo.  Costuma beber ?  Adoro uma cervejinha nos finais de semana e uma pinga à tardinha com os amigos, depois do trabalho.  Na sua família já teve caso de câncer?  A minha tia por parte de mãe teve câncer na mama.  Seus pais são vivos? Tem irmãos?  Não, meus pais já são falecidos. Meu pai eu não sei do que foi, e minha mãe morreu com problemas no coração. Tenho três irmãs e um irmão. Todos com uma saúde de "ferro".  Sr. A., o seu médico já conversou com o senhor sobre a sua doença?

 Sim. depois da cirurgia.  O senhor virá com uma sonda no nariz. às vezes o tumor invade o órgão vizinho.  Bem. Os drenos normalmente são retirados até o oitavo dia após a cirurgia e eles são fundamentais para o seu tratamento e recuperação. assim como a sonda do nariz.  O médico falou que o senhor terá que fazer preparo intestinal para a cirurgia?  Falou sim.  Um momento! A senhora está me mostrando todo este material e está dizendo que tudo isso vai ficar em mim? E isso depois sai?  Não precisa ficar preocupado. fazer lavagem e comer somente caldos. como esta aqui (mostrar a sonda). A sonda que coleta urina será retirada até o segundo dia após a cirurgia. nos drenos. a sua cirurgia tanto pode retirar um pedaço do estômago como pode retirar um pedaço também do esôfago. vai ficar algumas horas sem funcionar. terá também uma sonda para recolher a urina (como esta aqui. estará com vários tubinhos que serão utilizados na sua cirurgia. e o tempo de permanência será curto. e que o tratamento só pode ser realizado com cirurgia. um dreno para recolher as secreções que ficam acumuladas na barriga e outro dreno no tórax. como estes (mostrar os tipos de dreno). vou explicar. Para que cicatrizem bem. mostrar ao paciente). que eu vou ter que tomar óleo de rícino.224 Ações de enfermagem para o controle do câncer Ele me disse que eu tenho um tumor no estômago. sucos. para que são?  Depois da cirurgia não poderá se alimentar pela boca porque o seu estômago estará com pontos. compreendi. não se assuste. porque o seu estômago. sabe por quê? Como o esôfago fica logo acima do estômago. pois todo esse material será colocado no Centro Cirúrgico quando estiver anestesiado. porque se isso acontecer poderá complicar a sua cirurgia.  O preparo é importante e o seu intestino precisa ficar bem limpo. O médico lhe falou como o senhor virá do Centro Cirúrgico?  Não senhora. chá e mate. Ao acordar da cirurgia. o senhor sabe o que são estes nomes e para que servem?  Não senhora. que com certeza será o que mais irá incomodá-lo. o médico colocará uma sonda como esta (mostrar ao paciente a sonda da jejunostomia) e fará um corte do lado esquerdo do seu pescoço para a saída de parte  . O senhor entendeu? Podemos conversar com calma sobre suas dúvidas. Só sei que vai ter que tirar um pedaço do meu estômago. Por falar em jejunostomia e esofagostomia. ela serve para drenar o líquido que fica no estômago e evitar vômitos. Além dessa sonda no nariz. para não ocorrer eliminação de fezes durante a cirurgia. na jejunostomia e esofagostomia. conforme esse desenho (mostra o desenho).  O senhor virá também com curativos no local da cirurgia.

mas no momento o pior é o medo da cirurgia.225 Casos Clínicos Capítulo 5 da saliva. À ausculta pulmonar. mas eu posso lhe garantir que não precisa se preocupar com isso. Pois bem. acianótico.  Suas dúvidas em relação à doença nós tiraremos durante o período que o senhor estiver aqui conosco. relacionadas com a própria doença. porque não poderá engolir nada. e também poderá em algum momento do seu pós-operatório passar pela Unidade de Terapia Intensiva (UTI). onde ficará internado durante o período de tratamento. os medicamentos e a aparelha . Em relação à dor. iniciada a medicação e instalado o soro. Não vai senti-la desnecessariamente. Abdome flácido. é a mesma coisa. com profissionais especializados e experientes. Turgor e elasticidade da pele diminuídos. normocárdico. onde ficam alguns dos nossos pacientes quando necessitam de maior assistência. Por favor. deite aqui nessa maca. Após a cirurgia . peristalse presente. Após Exame Físico Vou encaminhá-lo à enfermaria. Deambulação preservada. anictérico. eupnéico. Ausência de linfonodomegalias inguinais. o senhor vai ficar em jejum. A. normocorado. Ausência de linfonodomegalias cervicais e axilares. Refere eliminações vesicointestinais espontâneas e preservadas. Em relação ao medo. doloroso à palpação em região epigástrica.. apresentando boa perfusão periférica e cicatriz cirúrgica em membro inferior esquerdo. A técnica anestésica. nem mesmo a saliva. O senhor tem alguma dúvida. de sentir dor. sem lesões de mucosa oral. O exame físico mostrou: paciente emagrecido. pois hoje temos os melhores recursos e a equipe que está tratando do senhor é excelente. pois hoje existem medicamentos e técnicas que são muito eficazes. ou quer perguntar mais alguma coisa?  Dúvidas. afebril. murmúrios vesiculares universalmente audíveis. vou examinar o senhor.ficará por algumas horas na sala de recuperação pós-anestésica. Isso não quer dizer que o senhor esteja em estado grave ou que tenha ocorrido alguma coisa errada. a partir das 22 horas. a sua cirurgia será amanhã e hoje então será feita a lavagem intestinal. timpânico à percussão. Agora. À medida que há a cicatrização dos pontos internos. o senhor voltará a se alimentar pela boca e voltará a engolir a saliva normalmente. Mas tudo isto é temporário. lúcido. isso é normal porque todos têm. hipohidratado. Prótese em arcada superior. respondendo coerentemente às solicitações verbais por meio de palavras. da anestesia. por favor não aceite! Será colhido sangue para exame. Da cirurgia a senhora já me explicou tudo. Sr. eu tenho várias. normotenso. Membros inferiores livres de edemas. de saber se vou ficar curado. Mesmo que lhe ofereçam alimentação após esse horário.

• medo relacionado à cirurgia. . Com base na taxonomia de NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) foram estabelecidos os seguintes diagnósticos: • déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento. Isto foi possível porque ela abordou em sua entrevista elementos essenciais e o exame físico incluía a busca de sinais relevantes para o planejamento dos cuidados ao paciente.Qual a importância da Consulta de Enfermagem na fase pré-operatória? . irei vê-lo em seguida. a sua resposta ao tratamento.Será que a informação dada ao paciente sobre sua cirurgia e seu pós-operatório colaborou para sua recuperação ou deixou o paciente mais tenso? Após as orientações e encaminhamento do paciente. de grande porte. recuperação da saúde e reabilitação do paciente. dor e diagnóstico. • anorexia relacionada à patologia. Ela levou em consideração que o Sr. • disfagia por estenose da luz esofagiana. será submetido a uma cirurgia curativa.Qual a importância da relação enfermeiro-paciente neste momento? .. a enfermeira foi tomar providências quanto às outras rotinas. • déficit hídrico relacionado à ingesta oral reduzida e perda anormal de líquidos pelos vômitos. A. conservadora e potencialmente contaminada . mas nem tudo depende só de nós! Dependerá de várias situações como. A enfermeira Simone realizou o planejamento assistencial para o tratamento. Boa sorte. • diarréia conseqüente ao preparo intestinal para cirurgia. por exemplo. E em relação à cura. posso garantir que estaremos fazendo tudo com este objetivo. • ansiedade relacionada ao conhecimento insuficiente das rotinas do pré e do pós-operatórios. Isso depende do organismo de cada pessoa e da própria evolução da doença. porque facilitam o cirurgião a fazer melhor e mais rápido o seu trabalho. • conforto alterado devido à presença de vômitos.226 Ações de enfermagem para o controle do câncer gem utilizadas hoje garantem uma melhor recuperação do doente. Questões para reflexão .

sensações e aparências. • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume. • facilitar a ingestão oral ou observar a necessidade de SNE. • investigar localização da dor. conforme prescrição médica. • encaminhar ao banho de aspersão com clorohexidina na manhã da cirurgia. aspecto e quantidade dos vômitos. • instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente. • fornecer instruções quanto ao tipo de cirurgia. • determinar o nível de compreensão sobre o procedimento cirúrgico. • reduzir ou eliminar os estímulos nocivos como: astenia e anorexia. • explicar todos os procedimentos. • observar presença. • acompanhar os fatores e as características relacionadas ao déficit de volume. • coletar sangue para piloto (tipagem sangüínea. preparo intestinal. • reduzir ou eliminar os fatores que alteram a nutrição. sono e repouso.227 Casos Clínicos Capítulo 5 Releia o diálogo entre a enfermeira e o paciente. • ministrar reposição sangüínea no caso de hematócrito baixo. seus motivos e importância. às 22h da véspera e 6h do dia da cirurgia. • manter dieta sem resíduo. • ministrar lavagem intestinal até retorno claro. O plano assistencial para o pré-operatório feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: • orientar e explicar quanto à doença. prova cruzada). • verificar sinais vitais e sinais de hipovolemia. • observar as eliminações intestinais quanto às suas características (retorno limpo). • ministrar pré-anestésico. freqüência e duração. assim como a dieta. • observar aceitação do preparo. • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos. Correlacione as questões abordadas conforme os diagnósticos citados anteriormente e analise prioridades a serem incluídas no planejamento assistencial. • avaliar o nível de ansiedade do paciente e da família. após este horário iniciar dieta zero. intensidade. • observar sinais de hipoglicemia. • realizar reposição hídrica e eletrolítica devido ao preparo pré-operatório. . • investigar as características e os fatores relacionados à ingestão nutricional inadequados. • observar distensão gástrica e sangramento. mais laxante até 22h da véspera da cirurgia. eliminações vesicointestinais. • observar nível de consciência.

• monitorar os sinais vitais. Sonda nasogástrica (SNG) em sifonagem. Não apresenta sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica. timpânico à percussão. hidratado. Diurese amarelo citrino por sonda vesical. acianótico. normocorado. presença de sinais flogísticos. Incisão cirúrgica abdominal apresenta sutura íntegra sem área de tensão. evoluções de enfermagem e médica. exames. Instalado balanço hídrico para controle e curva térmica. fluindo bem. anictérico. foi entregue uma compressa cirúrgica para que possa então eliminar a saliva. Abdome flácido doloroso à palpação. Membros inferiores livres de edemas e aquecidos. Esofagostomia à esquerda dando saída à secreção amarelada em pequena quantidade de aspecto fluido. • avaliar o nível de consciência e ansiedade do cliente. • avaliar e anotar quantidade e aspecto das drenagens. • realizar em caso de extrema necessidade. dando saída à secreção hemática. dando saída à secreção amarelo-acastanhada. • manter curativos de sítio operatório. presença de sinais flogísticos e realizar curativos dos ósteos dos drenos. jejunostomia. Atentar para sangramento. . Jejunostomia em sifonagem. hidratação venosa em acesso periférico por jelco em Membro Superior Direito (MSD) sem sinais flogísticos. peristalse ausente. eupnéico. normotérmico. Cateter peridural para analgesia. Comentário O que é importante nas primeiras 24 horas? • Instituir medidas que protejam e dêem conforto ao cliente.228 Ações de enfermagem para o controle do câncer • encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico munido de prontuário com registro de encaminhamento. Cuidados no pós-operatório imediato Paciente retornou do centro cirúrgico em pós-operatório imediato de esofagectomia parcial + gastrectomia de terço proximal + jejunostomia e reconstrução de trânsito. orientado para não deglutir a saliva. prescrição médica. normocárdico. esofagostomia e drenos limpos e secos. dando saída à secreção esverdeada. normotenso. acordado. tricotomia no Centro Cirúrgico. • observar ferida operatória quanto ao sangramento. Eliminações intestinais ausentes. sangramento ou sinais flogísticos. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito. respondendo às solicitações verbais coerentemente. presença de área de tensão e integridade da sutura.

Paciente referindo dor abdominal. óstios sem sinais flogísticos. permanecendo duas horas sentado em poltrona após ser encaminhado ao banho de aspersão. Paciente apresentou vômitos após administração da morfina peridural. mantida sonda vesical. • avaliar presença de enfisema subcutâneo nas regiões cervicais e torácica. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1860ml nas 24h.) e clorohexidina. apresentando sutura íntegra sem área de tensão. normotenso. aspecto e quantidade dos vômitos. Hidratação periférica sem sinais flogísticos em MSD . anictérico. Deambulou pela enfermaria com auxílio da enfermagem. Jejunostomia em sifonagem dando saída à secreção esverdeada 60ml nas 24h. acianótico. peristalse débil. Sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica. hidratado. • observar local da punção venosa. doloroso à palpação. Realizado analgesia pelo cateter peridural com melhora do quadro álgico em uma hora. No segundo dia de pós-operatório O paciente mantendo-se lúcido. • acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreção serosanguinolenta 320ml nas 24h. de mais ou menos 50ml de coloração esverdeada. normocorado. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada. sinais vitais mantidos estáveis. . timpânico à percussão. Ferida abdominal que mantém-se em processo de cicatrização. fluida. Paciente é estimulado e orientado para a mobilização no leito e a deambulação.229 Casos Clínicos Capítulo 5 • controlar a instalação do balanço hídrico. devido ao efeito colateral de retenção urinária provocado pela morfina. À inspeção apresenta abdomen distendido. • observar distensão gástrica. duração e sua freqüência e intervir com antieméticos prescritos. • acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de volume. normocárdico. sangramento ou sinais flogísticos. normotérmico. fluindo bem. • iniciar curva térmica. • avaliar o nível de ansiedade da família. • investigar localização da dor. • observar presença. • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos.F. em pequena quantidade. intensidade e duração. SNG dando saída à secreção amarelada 150 ml nas 24h. mantendo o acesso para a hidratação pérvea e administrar a medicação prescrita para esta via. melhorando após a administração de antiemético. Realizados curativos de esofagostomia com Soro Fisiológico (S. Realizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal. eupnéico. • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume.

diminui os riscos de úlcera de pressão e infecções. retirado cateter peridural. eupnéico. que é realizada com a administração de morfina. para avaliação da ferida operatória nas primeiras 24h. fluida em pequena quantidade. para drenagem das secreções e para evitar coleções que poderão causar infecções. Realizado curativos de esofagostomia com soro fisiológico e clorohexidina. neste momento. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1920ml nas 24h. doloroso à palpação. e outras manifestações. Por isso é importante a manutenção dos drenos pérveos e uma monitorização rigorosa pela Enfermagem quanto à quantidade e aspecto das drenagens. Os drenos terão que permanecer em sifonagem. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada. Membros Inferiores (MMII) livres de edemas e aquecidos. Paciente à inspeção apresenta abdome distendido.9% para correr em 24h por bomba infusora a 21ml/h. porém ainda com ajuda da enfermagem. já que a mesma também provoca retenção urinária. O primeiro curativo deve ser feito pela enfermeira. O paciente deverá ser encaminhado ao banho de aspersão normalmente após 48h de pós-operatório. A retirada do cateter peridural deve ser realizada no máximo até 72h.230 Ações de enfermagem para o controle do câncer A mobilização e a deambulação precoce são importantes para a recuperação do paciente. a 0. tomou banho de aspersão e deambulou pela enfermaria com mais confiança. normotenso. normocorado. A manutenção do cateter vesical se dá normalmente até o terceiro dia devido à permanência do cateter peridural para a analgesia. óstios sem sinais flogísticos. Realizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal. SNG dando saída à secreção amarelada 100ml nas 24h . timpânico à percussão. normocárdico. dor. complicando o quadro operatório. mantendo a hidratação em Membro Superior Esquerdo (MSE). Retirada sonda vesical. Paciente hoje permaneceu mais tempo sentado na poltrona. hidratado. normotérmico. pois favorece a drenagem. Jejunostomia agora para gavage. No terceiro dia de pós-operatório O paciente mantendo-se lúcido. Ferida abdominal mantém-se em processo de cicatrização sem sinais flogísticos. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreção serosa 250ml nas 24h. Puncionado novo acesso venoso periférico. acianótico. . Instalada hidratação 500ml de S. Permanece sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica. Paciente refere eliminação de flatos. atentando para o sangramento e presença de sinais flogísticos. a retirada da sonda nasogástrica é indicada quando a peristalse está presente e o débito > 400 ml/24h. peristalse presente. anictérico. sendo retirada.F. Paciente sem queixa álgica. O uso de morfina peridural pode provocar episódios de vômitos que deverão ser monitorados pela Enfermagem. fluindo bem.

Observar a tabela 5. Curativos mantendo-se sem sinais flogísticos. para preservação da anastomose da reconstrução.Volume de drenagem no pós-operatório mediato. Tabela 5. inicialmente associada à dieta pela jejunostomia. sendo informado que a previsão para retirada da jejunostomia é em torno do trigésimo dia de pós-operatório.231 Casos Clínicos Capítulo 5 Os relatórios subseqüentes faziam as seguintes referências: . paciente refere eliminações intestinais um pouco pastosas e eliminações vesicais espontâneas preservadas com 1910ml nas 24h. que apresenta o volume de drenagem no pós-operatório mediato e os dias subsequentes.mantém abdome flácido após início da dieta. Marcado retorno ao ambulatório médico. sendo orientado junto aos familiares quanto aos cuidados com a mesma. até chegar à necessidade calórica ideal. a partir do momento que já houve o retorno da peristalse. . Mantido dreno abdominal até o sétimo dia de pós-operatório.6.6 . caso haja alguma anormalidade. A dieta é administrada em cinco tomadas de 100ml cada a 30ml/h por bomba infusora sendo aumentado o volume da ingesta gradativamente nos dias subseqüentes. Neste instante é feito um Raio X de tórax ou abdominal para avaliação da retirada do dreno e estudo de anastomose. é iniciada a alimentação pela jejunostomia. Fornecido material nutricional e para instalação da dieta. No oitavo dia de pós-operatório O paciente vai ter alta hospitalar mantendo jejunostomia para gavage e dieta via oral zero. com diminuição progressiva do seu débito. quando não mais haverá a necessidade do mesmo por não ter mais drenagem. sem presença de diarréia. de acordo com a aceitabilidade do paciente. Normalmente este dreno permanece até o sétimo ou oitavo dia. iniciando a dieta via oral gradativamente. desde que não apresente diarréia nem distensão abdominal. Normalmente no quarto dia de pós-operatório. Orientado também sobre a importância da mudança de alguns hábitos alimentares e do retorno em qualquer dia.

torácico e abdominal. • manter o balanço hídrico para monitoramento. cervical. • retirar a sonda vesical aproximadamente 24h após a cirurgia (caso não haja oligúria. • observar presença. duração e freqüência dos vômitos. . • sonda vesical. instabilidade hemodinâmica ou cateter peridural). O plano assistencial para o pós-operatório mediato feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: • instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente. • trocar o curativo diariamente e sempre que necessário. • acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de volume. • avaliar o sítio da punção venosa e realizar a troca a cada 72 horas. tendo como base o quadro acima e os relatórios de Enfermagem. Manter aberto quando estiver com ausência de sinais flogísticos ou após 48h. • dreno tubular sub-hepático. • avaliar esofagostomia quanto à presença de sinais flogísticos e orientar ao paciente para que não degluta a saliva. • acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor. com intervenção com antieméticos prescritos. • jejunostomia. • observar nível de consciência diariamente. aspecto. • observar distensão gástrica. integridade da sutura. anotar quantidade e aspecto das drenagens e realizar curativos em óstios dos drenos. • monitorar os sinais vitais. • avaliar ferida operatória quanto ao sangramento. • investigar localização. • observar e avaliar presença de enfisema subcutâneo. • manter a curva térmica. sinais flogísticos e evolução da cicatrização. • trocar o equipo de soro a cada 72 horas. ou sempre que necessário. • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume. • avaliar. • verificar posicionamento da jejunostomia.232 Ações de enfermagem para o controle do câncer Analise com os colegas a conduta de Enfermagem. se for periférica. • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos. quantidade. intensidade e duração da dor. Atentar para sangramentos. presença de sinais flogísticos: • sonda nasogástrica.

) a 5% pela jejuno. • observar se a perda ponderal é significativa. • encorajar a manter a ingesta nutricional adequada.). que deve ser feita após o retorno da peristalse. A seguir inicia-se a dieta enteral.9% ou Soro Glicosado (S. • iniciar a hidratação com S. • orientar quanto à permanência da jejunostomia aproximadamente por 30 dias. • orientar o paciente quanto à importância do auto-cuidado. no momento da alta. . para preservação da anastomose da reconstrução. diarréia e vômitos. • orientar e estimular a mobilização e a deambulação precoce.F. até reversão de quadro (7 a 10 dias). • orientar o paciente e familiares quanto ao manuseio e administração da dieta e água pela jejuno.cítrico (aproximadamente no sexto dia). • agendar retorno ao ambulatório para controle em ± 10 dias após a alta hospitalar. • colher hemocultura em caso de febre. a 0. É feita conforme solicitação médica. devendo ser observada a aceitação durante a infusão nas 24h por bomba infusora (B. sendo administrada através de bomba infusora. com retorno progressivo da dieta por via oral. adequando o gotejamento.233 Casos Clínicos Capítulo 5 • retirar a sonda nasogástrica quando o débito estiver <400ml/24h. que é uma complicação operatória. deve ser realizada a administração de azul de metileno pela jejuno ou via oral. devendo ser observada a presença de desconforto. • observar a presença de fístula. • retirar o dreno tubular no caso de débito <100ml/24h . distensão abdominal.G. para seja identificada. • colher urinocultura na retirada da sonda vesical de demora (SVD). após 72h de permanência ou na presença de urina turva.I. sendo reforçado pela nutrição. devendo iniciar administração de alimentação parenteral de acordo com a avaliação médica.

conforme o médico mandou. R. Na triagem. o mesmo refere que os sintomas já persistem há cerca de um ano e meio e que procurou o atendimento em vários Postos de Saúde.C. é serralheiro.      O senhor sabe porque isso está acontecendo? O médico já lhe explicou alguma coisa sobre a sua doença? . Nega casos de câncer na família e quaisquer outras doenças de mais importância. o médico realizou uma laringoscopia indireta no consultório e após analisar o resultado o encaminhou para o Hospital do Câncer. durante a consulta previamente marcada:  Bom dia.R. Após anamnese e exame minucioso da cavidade oral e região cervical foi encaminhado para realizar laringoscopia direta com biópsia e tomografia computadorizada para fins de classificação tumoral e estadiamento. R. Ao ser consultado. depois que assistiu um programa na televisão falando sobre inflamações e câncer de garganta. O Sr. em T2 N0 M0. viúvo. Os exames revelaram presença de carcinoma epidermóide moderadamente diferenciado. hemograma e coagulograma completos e eletrólitos sangüíneos) e agendada a consulta de enfermagem para orientações pré-operatória e de prevenção de complicações pós-operatória. tipagem sangüínea. É tabagista de um maço de cigarros por dia. vim para conversar com a senhora.C.C. Resolveu procurar um médico especialista. Rx tórax. é etilista de oito garrafas de cerveja em média por dia.ECG. onde foi tratado de inflamação na garganta sem melhora do quadro. Como vai o senhor? Fez todos os exames que lhe foram pedidos? Já fiz sim. O que está acontecendo? Tenho sentido muita dor de garganta e tenho engasgado muito quando como ou quando engulo saliva. ao ser consultado. Também aumentou muito a minha tosse quando deito à noite. branco. Foi então agendada laringectomia parcial. deu entrada no setor de Triagem do Hospital do Câncer I com encaminhamento do médico otorrinolaringologista da rede SUS. Observe o diálogo entre a enfermeira e o Sr. há 33 anos.. solicitados exames pré-operatórios (Eletro Encefalograma . tem 46 anos. Foi encaminhado à seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço para diagnóstico e tratamento. natural do Rio de Janeiro. Não tenho me sentido bem ultimamente. atingindo a corda vocal direita classificado.234 Ações de enfermagem para o controle do câncer CASO CLÍNICO 6 CABEÇA E PESCOÇO CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. mora com duas irmãs solteiras. para avaliação de queixa de pigarro e rouquidão constante.

por isso é que estou rouco. Já conseguiu parar de fumar e beber? Procurou ajuda?  Já parei de beber porque procurei os Alcoólicos Anônimos na igreja. mas não explicou muita coisa não. O senhor não sentirá nada porque estará anestesiado. a qual está afetada pelo tumor.235 Casos Clínicos Capítulo 5 Ele falou que eu tenho um tumor na garganta. Com relação a ser maligno ou não. aí a vontade de fumar é maior.  Pois bem.  A senhora sabe se este tumor é um "câncer"?  O que o médico lhe falou?  Ele disse que era câncer. Para isso é que será colocada uma sonda durante a cirur . Ele fica bloqueando a passagem de alimentos e do ar. conforme o médico lhe disse. ou seja sem a passagem de alimentos ou líquidos por ela. O senhor vai então se perguntar: "Como poderei me alimentar e tomar remédios?".  Isso significa que eu posso ficar curado?  Claro. Quanto mais cedo.  O senhor sabe qual é a cirurgia que vai ser feita?  Eu não entendi direito. O nome dela é laringectomia parcial e é a retirada de uma parte da laringe. Ele me disse que era por isso que eu teria que operar logo. Seu tumor. É por causa dele que o senhor sente dor de garganta e engasga com facilidade. como o fumo e a bebida. aí dentro da sua garganta. mas eu sei que o médico vai cortar aqui (mostra a região cervical). Tudo depende também do senhor. Mas seu tumor é pequeno ainda e não está espalhado. Também é o tumor que faz o senhor tossir cada vez mais. Isso ele não me disse. Para que o senhor possa se recuperar depois da cirurgia será necessário deixar sua garganta em repouso por algum tempo. seu tumor ainda é pequeno. está na sua garganta. Por isso é que eu vim aqui hoje. não faltando às consultas e seguindo todas as orientações que lhe forem dadas. Mas eu prometo para a senhora que vou deixar de fumar também. melhor para o resultado da cirurgia. Mas para melhorar é necessário abandonar definitivamente alguns hábitos prejudiciais à sua saúde. as técnicas de tratamento estão bem melhores.  É maligno sim. preocupado com esse problema. mas eu gostaria de saber se é maligno ou benigno. Esse tumor cresce e é por esse motivo que o médico lhe disse que o senhor precisava operar o mais breve possível. Tem possibilidade de bom tratamento e de cura. E como já lhe disse. nosso hospital tem muitos recursos e nossos profissionais são muito bons. no sentido de fazer corretamente o seu tratamento. tenho o seguinte a lhe dizer: hoje em dia a medicina evoluiu muito. Só falta parar de fumar. Ultimamente ando muito nervoso. mas diminuí muito o cigarro por causa da dor na garganta.  Bem então vamos conversar sobre a sua cirurgia. vamos conversar sobre tudo isso.

como o senhor poderá respirar logo depois?  Não tenho certeza. que é um tubinho fino e delicado de borracha como este (mostra a sonda). igual a este aqui (mostra a cânula). existe a reabilitação de outro tipo de voz através da fonoaudiologia. mas o médico me disse que ia fazer um buraquinho no meu pescoço. Porém. a traqueostomia será temporária. É isso mesmo?  Exatamente. Para falar. Por isso é tão importante conservar a cânula limpa e protegida por um avental como este (mostra se possível o avental de crochê). que entra pelo nariz e vai até seu estômago. Após isso. Neste caso. O senhor só vai poder falar porque a sua cirurgia será parcial. poderá perder a capacidade de falar com esta voz que falamos rotineiramente. Não dependa de outros para respirar bem. ou seja. de maneira que o senhor poderá se alimentar bem e tomar todos os seus remédios. além de poder vir quantas vezes forem necessárias para tirar dúvidas. a respiração será através da traqueostomia. enquanto estiver com a traqueostomia. será fechada mais tarde.236 Ações de enfermagem para o controle do câncer gia. até conseguir comer sólidos sem problemas. vou lhe dar o manual de orientações para que o senhor possa "estudar" em casa e tirar suas dúvidas antes da cirurgia. Mas isto nós só ficaremos sabendo depois da cirurgia. É mais seguro e confortável que o senhor mesmo troque sua cânula. É que a garganta fica inchada por dentro devido à cirurgia e não permite passagem de ar suficiente. É um procedimento fácil e não é doloroso. sendo necessário fazer um pequeno corte onde será colocado um tubo de metal chamado cânula. retiramos a sonda com facilidade e então o senhor reiniciará a alimentação. passando para pastosa.  Isso vai ficar para toda vida?  Não senhor.  Não vou respirar pelo nariz?  Enquanto regride o inchaço da garganta. Agora. não se . Este "buraquinho" se chama traqueostomia. Se o tumor estiver espalhado. pode ser necessário tirar um pedaço maior. A sonda permanece apenas o tempo suficiente para a sua garganta cicatrizar.  Com este "caninho" vou poder comer e falar?  O lugar por onde passam os alimentos é diferente deste por onde passa o ar. aí conversaremos melhor sobre o assunto. É feito para permitir a sua respiração. como mingau ou purê. Por enquanto. Para isso o senhor receberá treinamento na enfermaria e aqui no ambulatório. porém toda cirurgia é uma caixa de surpresas: a confirmação da parte a ser retirada vai depender do que o cirurgião vai encontrar na cirurgia. primeiro de forma líquida. Isso leva aproximadamente 15 dias. Também é importante que o senhor aprenda a trocar e a limpar sua cânula de traqueostomia em casa. De qualquer forma. eu é que lhe pergunto: se a cirurgia é na garganta. No seu caso. basta fechar esta abertura (mostra a abertura da cânula) com o dedo.

Pense no seguinte: no corte da cirurgia podemos fazer um curativo. Na enfermaria. o curativo mais importante para o seu caso é a higiene da boca e os bochechos. quando estiver de alta para sua residência.  Bom dia Sr.237 Casos Clínicos Capítulo 5 esforce para falar logo após a cirurgia. Como o senhor será internado na próxima semana. como é que tem estado ? Estava aguardando sua vinda para saber se o senhor está fazendo tudo certinho. E dentro da sua garganta? O que poderíamos fazer? A higiene da boca é o verdadeiro curativo da sua garganta. O senhor leu o manual que lhe dei?  O paciente gesticula afirmativamente. venha quantas vezes forem necessárias. Nos primeiros dias todas as pessoas ficam sem poder falar devido a este tipo de cirurgia. Guarde-a no recipiente com tampa e muito limpo.C. do jeito que lhe ensinamos. vou lhe fornecer material para que o senhor comece a fazer higiene oral a partir de hoje. melhor será a sua recuperação. Na verdade. o paciente compareceu para troca de curativos e nova consulta de enfermagem. Como já havia lhe dito. já preparando esta região para a cirurgia. reservado exclusivamente para guardar as cânulas.  Então o senhor vai continuar lavando com água corrente e sabão. ajudando com a escovinha. Acelera a cicatrização e evita infecção. E sempre deverá esterilizar. passar um anti-séptico e fechar com uma gaze e um esparadrapo. através da fervura por 10 minutos no mínimo.  Vou precisar de curativos depois da cirurgia?  O curativo da cirurgia é pequeno e muito simples.  Agora me sinto mais esclarecido com o que a senhora falou.  O paciente escreve em uma caderneta: "Graças a Deus estou bem!" "Quero saber se devo ferver a cânula todas as vezes que a lavo. Se eu tiver alguma dúvida posso tirar com a senhora em outra ocasião?  Claro que sim. o senhor receberá mais informações e o material necessário para fazer seus curativos. Quero que o senhor fique craque neste assunto. .. Após 48 horas da alta hospitalar. Quanto mais o senhor souber. Nutrição e Fonoaudiologia para consulta pré-operatória e seguimento (follow-up) para acompanhamento. Tudo de bom para o senhor ("apertar a mão do paciente") e boa sorte! O paciente foi encaminhado pela enfermeira ao Serviço de Psicologia. Alguma dúvida a mais?  O paciente gesticula negativamente. Foi agendada uma consulta para o paciente à reabilitação da voz na Fonoaudiologia. A cirurgia (laringectomia total) foi realizada um mês após a admissão do paciente no hospital."  Com certeza. R. É por isso que lhe dei dois conjuntos completos de cânula. Use a escrita ou a gesticulação para se comunicar.

para seu tratamento? . • medo de invalidez para o trabalho. Está tudo ótimo com o senhor. volte daqui a dois dias para nova revisão. o paciente foi encaminhado ao Setor de Radioterapia para tratamento adjuvante de possível doença residual. • processo inflamatório prévio ao tratamento oncológico. • dificuldade na comunicação verbal. Pena é não poder sentir o gosto!  Não fique ansioso porque daqui a alguns dias a sonda será removida e então o senhor comerá pela boca novamente. • presença de doenças graves associadas ao etilismo e tabagismo. 30 dias após.238 Ações de enfermagem para o controle do câncer A sua cicatrização é muito boa. Todos eles são sinônimos de "doença grave" e podem afetar radicalmente a qualidade de vida do paciente. Questões para reflexão . • obstrução de vias aéreas superiores (VAS). • medo de alteração da auto-imagem. Tem feito a higiene oral direitinho?  O paciente faz sinal de positivo e mostra a sua boca bem limpa o que faz a enfermeira sorrir.Qual a importância da confiança do paciente em relação a equipe multiprofissional. Dentre eles estão: • difícil diagnóstico precoce.  Então.  Um abraço e qualquer coisa venha nos procurar. Ainda tem material para curativo em casa?  O paciente gesticula que sim. Superado o período de recuperação pós-operatório. • desnutrição conseqüente à disfagia e odinofagia.Quais são as características de uma equipe interdisciplinar? E qual a diferença para uma equipe multiprofissional? CONDUTA DE ENFERMAGEM SISTEMATIZADA Vários são os problemas apresentados pelo portador de câncer de laringe. Por favor não falte às consultas marcadas. .  Foram agendadas consultas de controle trimestral na seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Tem se alimentado direitinho?  O paciente novamente escreve na caderneta: "Tenho me alimentado conforme a dieta que a nutricionista me passou.

• risco para solidão relacionado à aparência desfigurada. segundo a Taxonomia e NANDA: • déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento. • risco para aspiração relacionado à cirurgia e à traqueostomia. incapacidades funcionais e estado depressivo. O primeiro passo é o levantamento dos diagnósticos afetados. .239 Casos Clínicos Capítulo 5 Discuta com o seu professor e colegas a conduta de enfermagem durante planejamento assistencial. respirar e falar. • risco para manutenção do lar prejudicada relacionado à impossibilidade de exercer a mesma profissão (serralheiro). • ansiedade relacionada à não satisfação de necessidades básicas como comer. • distúrbio na auto-imagem relacionado à cirurgia e tratamento radioterápico. • deglutição prejudicada advinda do comprometimento da laringe e da cirurgia. • integridade da pele prejudicada relacionada à cirurgia. • intolerância à atividade relacionada à fadiga por efeito colateral da radioterapia. • risco para sufocação relacionado à presença de crostas de secreção pulmonar em cânula traqueal. • risco para infecção relacionado à abordagem cirúrgica de trato orotraqueal. • medo do insucesso do tratamento. • mucosa oral alterada devido à radioterapia da cabeça e pescoço. • função respiratória prejudicada devido à obstrução das vias aéreas superiores (VAS) e à traqueostomia. • conflito de decisão relacionado à mudança de carreira e perda temporária da capacidade produtiva. • déficit de lazer relacionado à monotonia do confinamento. • comunicação verbal prejudicada relacionada à ressecção das cordas vocais. Comentários É necessário o planejamento assistencial para a recuperação da saúde e reabilitação. • distúrbio na auto-estima relacionado à alteração da imagem corporal. • adaptação prejudicada relacionada ao etilismo e tabagismo. infecção pósoperatória e radioterapia posterior. • nutrição alterada por ingesta menor do que as necessidades corporais devido à disfagia e anorexia (efeito colateral da radioterapia).

• proceder consulta de enfermagem (anamnese e exame físico com ênfase na inspeção da cavidade oral). para proceder o preparo adequado da pele e dos cabelos. e informar sobre serviços de apoio como Alcoólicos Anônimos e Narcóticos Anônimos. radioterapia ou quimioterapia). • informar quanto às formas de comunicação (mímica facial e redação). o enfermeiro poderá traçar sua conduta assistencial. de forma a atender as prioridades do paciente e seus familiares. • atentar.240 Ações de enfermagem para o controle do câncer Fundamentado nos diagnósticos de enfermagem. Esta deverá ser sempre flexível. . • informar quanto a fatores de risco. Se necessário. como o tabagismo e o alcoolismo. O enfermeiro deverá ter como imprescindível para o paciente a orientação. • informar quanto às rotinas institucionais e os serviços disponíveis para o seu tratamento. • treinar para o auto-exame da boca. • educar para higiene bucal correta e encaminhar para serviço de odontologia. em caso de tratamento cirúrgico. educar paciente e familiares quanto à manutenção e manuseio da mesma. • encaminhar paciente e familiares para suporte pelo serviço de psicologia e/ou psiquiatria. ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM Pré-operatório • Informar quanto à doença e suas implicações. • atentar para que caso já exista traqueostomia. • avaliar capacidade de deglutição (grau de disfagia e odinofagia) e status nutricional. a educação para a saúde e o autocuidado. • informar quanto à possível obstrução das vias aéreas superiores e sobre o que fazer em casos emergenciais. • informar quanto aos tratamentos propostos e suas conseqüências (cirurgia. se necessário. fazer cateterismo nasoenteral. • encaminhar para suporte alimentar pelo serviço de nutrição. já que o portador de tumores de cabeça e pescoço tem alto risco para rejeição ou abandono do tratamento. • encaminhar para assistência do serviço social.

comunicação). • mecanismo satisfatório de comunicação não verbal. • boa assimilação do plano de cuidados domiciliares e de prevenção de complicações (higiene corporal e bucal. • checar permeabilidade de Sonda Nosagástrica Enteral (SNE) e instalar suporte nutricional. manutenção das VAS. curativos. • solicitar orientação do serviço de fisioterapia para reabilitação dos movimentos do pescoço. • instituir mecanismos de comunicação não verbal com o cliente. nutrição enteral. Os resultados mínimos esperados do planejamento assistencial e educativo são os seguintes: • conhecimento da doença e de seus fatores predisponentes. higiene. • adesão total do paciente e seus familiares ao tratamento proposto e ao controle do câncer. sonda nasoenteral (SNE). auto-exame da boca. • participação integral no plano de reabilitação motora e da voz. etc. • manter curativo cirúrgico limpo e seco. • controle dos efeitos colaterais inerentes ao tratamento cirúrgico e radioterápico. • eliminação ou redução dos mecanismos geradores de medo e estresse. sentar o paciente o mais precocemente possível e checar drenos suctores). . • participação efetiva do paciente e seus familiares no programa de suporte psicoterápico.241 Casos Clínicos Capítulo 5 Pós-operatório • Promover drenagem da face e do pescoço (posicionar em semi-fowler.). aderência a programas de autoajuda para abandono de dependências químicas. ombro e braço afetados pela ressecção do nervo espinal. • monitorar sinais de sangramento e de infecção no sítio cirúrgico. • promover medidas higienizadoras da cavidade oral e do traqueotoma. • estimular participação do cliente em atividades de lazer. umidificação contínua e cânula traqueal limpa com balonete insuflado (para impedir a aspiração pulmonar). • monitorar o débito de drenagem pela fístula e mantê-la com curativo de suave compressão. • encaminhar para treinamento no serviço de fonoaudiologia. • manter permeabilidade em VAS com aspiração endotraqueal. • boa adaptação do paciente à rotina social e à vida produtiva. • proceder à coleta periódica de material para exame microbiológico e comunicar resultados ao cirurgião. • treinar e estimular a participação de familiares nos cuidados com o paciente (traqueotoma.

Que ação de enfermagem teria mais impacto. tivesse tido um diagnóstico precoce ele poderia não ter perdido a laringe? Que repercussão isso lhe traria? .C.242 Ações de enfermagem para o controle do câncer • conhecimento dos sinais e sintomas de recidiva do câncer (disfagia. linfonodos cervicais palpáveis.C. R. busca de assistência médica no início da sintomatologia? .É possível tratar um paciente como o Sr. sangramentos. Temas para discussão .Caso o Sr. odinofagia.C. infecções freqüentes de VAS. obstrução das VAS. • conhecimento do cronograma de controle periódico da doença.. R. em termos de: promoção de saúde. na situação do Sr.C. prevenção da doença. R. dores ósseas).: educação para a sáude ou educação para o auto-cuidado? . na ausência do envolvimento da equipe multiprofissional e sem a educação para o auto-cuidado? Por quê? .Qual a importância que a educação para a saúde teria tido para o Sr. R.

edemas dos membros inferiores ++/4. 6 anos. anorexia. Exame hematológico evidencia blastos no sangue periférico. mielograma. ela é tão pequena e não merecia passar por isso tudo. pouco comunicativa à abordagem. sou enfermeira do plantão de hoje.C. 1º Dia de Internação Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a mãe da criança no ato da internação:  Bom dia. No mielograma é feita uma punção no osso externo (mostrando sua localização) para retirada de material de dentro do osso (medula óssea).C. pele com turgor e elasticidade normais. boa perfusão periférica. apresenta incontinência urinária. e observei que irá fazer alguns exames para fechar o diagnóstico.S. História da doença pregressa: Início da doença há mais ou menos 5 meses. eupnéica. punção lombar e biópsia de medula óssea. ausculta cardíaca e pulmonar normais. rede venosa visível. palidez e emagrecimento.243 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 7 CONSULTA DE ENFERMAGEM HEMATOLOGIA B. São situações que infelizmente não podemos escolher e modificar. mas estou muito preocupada com a situação da minha filha. não deambula . Encaminhado parecer médico para a clínica da dor. emagrecida. sexo feminino.  Que exames são esses?  São exames de sangue. hipocorada +++/ 4 . adenomegalias cervicais bilaterais. sendo diagnosticada febre reumática. febril.S. Punção lombar é a retirada de líquido do interior da coluna vertebral. branca. com dores em articulações de membros superiores e inferiores e dificuldade de deambulação. mas temos que encontrar força e coragem para superar essa dificuldade. peristalse intestinal presente. meu nome é Fabiana. Eu já li o prontuário da B. que serão realizados sob anestesia.8ºC / 106bpm / 20irpm / PA: 90 x 50mmHg / Peso: 23 Kg / Altura: 136cm. abdome indolor à palpação. taquicárdica. TPR: 37. no Centro Cirúrgico. Evoluindo posteriormente com hipertermia. natural de Resende. refere dor em região lombar e ao manusear o joelho esquerdo. Biópsia de medula óssea é a punção no osso da fossa ilíaca. Exame físico: Criança apática. sendo internada no setor de hematologia.. Fez na ocasião uso de analgésico e antiinflamatório com pequena melhora.  Eu sei que são necessários esses exames. deu entrada no setor de Oncologia Pediátrica do Instituto Nacional de Câncer/ INCA com encaminhamento do seu pediatra para investigação diagnóstica e tratamento. .

2. Obs. 2º Dia de Internação A paciente encontra-se em jejum para exames laboratoriais.Protocolo BFM 90 Modificado para criança. após a realização da punção lombar por aproximadamente 45 minutos para evitar cefaléia. dias e vias de administrações utilizadas para quimioterápicos.Hemoglobina . acho que não vou conseguir lidar com a situação.7. mantinha-se indiferente ao seu estado.9 apresentam o protocolo I.6 .244 Ações de enfermagem para o controle do câncer Durante o diálogo.C.Protocolo I.9. Conduta terapêutica .7 . e manter a cabeça lateralizada a fim de evitar broncoaspiração em caso de vômito (efeitos pós-anestésicos).Tratamento quimioterápico e radioterápico.8 e 5.  A senhora gostaria de um acompanhamento psicológico?  Sim. .Hematócrito . 5. Foi orientada quanto à importância de manter-se em decúbito dorsal.Leucemia Linfocítica Aguda. mielograma. Quimioterapia . a mãe mostrou-se bastante ansiosa.8% . biópsia de medula óssea e punção lombar e para procedimentos sob anestesia.000 3º Dia de Internação Confirmação Diagnóstica .Plaquetas .Leucócitos . As Tabelas 5. Resultado do exame hematológico: . Tabela 5.112.S.000 .Blastos .: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias.29% . M e II que referem as medicações. dosagens. enquanto B.

Prescrição: .Encaminhada a prescrição médica ao Centro de Quimioterapia (CQT) pela Enfermeira Fabiana do setor de Hematologia.9 . nome do cliente.Vincristina 1.8 .endovenoso.Protocolo M Obs. • encaminhar o medicamento na seringa com luer cap (tampa) em invólucro estéril para o Centro Cirúrgico.Protocolo II D1 . medicação.: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias.Iniciado o uso de prednisona por via oral e encaminhada a prescrição de MTX 12mg intratecal para o centro de quimioterapia (CQT). D8 . registro.endovenoso. leito. Cuidados especiais na diluição de MTX intratecal: • técnica rigorosamente asséptica. enfermaria. • utilizar soro fisiológico.3mg . Tabela 5.Daunoblastina 28mg . . . No CQT Checar dosagem.245 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5. • não utilizar diluente com preservativo bacteriostático a fim de evitar irritação meníngea.

246 Ações de enfermagem para o controle do câncer ATENÇÃO Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a Enfermeira Cristiane do CQT. a ASC pode ser grosseiramente estimada a partir de uma das duas fórmulas abaixo: 1Para crianças < 20kg ASC (m2) = 3.600 Na ausência dos dados de altura.Para 1-5 kg.05 + 0. a enfermeira Cristiane (CQT).6 x peso (kg) + 9 100 Para crianças > 20 Kg ASC (m2) = 2.05 6-10 kg. a ASC pode ser calculada empregando-se a fórmula: ASC (m2) = altura (cm) x peso (Kg) 3. sobre esta criança:  Cristiane.04 + 0. ASC = peso x 0.5 x peso (kg) + 33 100 2 . do número do leito e do registro e do protocolo terapêutico BFM 90 modificado.  É a primeira vez que ela faz quimioterapia (QT)?  Sim. venho trazer uma prescrição liberada agora. ASC = peso x 0.02 + 04 .1 11-20 kg. ASC = peso x 0. Determinação da ASC (Área de Superfície Corporal) de crianças: Geralmente se utiliza o Nomograma.  Então iremos à enfermaria para avaliação. ASC = peso x 0.2 21-40 kg. Alternativamente. mas informei que a equipe do CQT faria uma consulta de enfermagem antes de iniciar o tratamento. De posse da prescrição médica.  Inclusive já fiz as orientações gerais. de uma criança que não deambula e bastante apática.03 + 0. tomou ciência da identificação da criança.

10% . São confeccionados os rótulos. Meu nome é Valdete.500 ATENÇÃO Observe o diálogo entre a enfermeira Valdete.C. onde constam as seguintes informações: nome completo. data e assinatura.Plaquetas .S.Hemoglobina . nome e dosagem da medicação. início e término da infusão.000 . enfermaria. Vou falar sobre cada efeito indesejável do tratamento e sobre as condutas simples que podem diminuir esses efeitos. no término do tratamento. mas poderá colocar qualquer adereço caso ela desejar como: boné.150.  E depois o cabelo cresce?  Sim. principalmente aquelas que se dividem mais rapidamente. porque a QT atinge as células sadias e doentes. a criança e a sua mãe:  Bom dia Sra.3. estou aqui para realizar a consulta de enfermagem. O cabelo não está sempre caindo e crescendo ao mesmo tempo?  Está.  Explique-me.Hematócrito . . De acordo com cada caso. O que é esse tratamento?  A QT é um tratamento que utiliza medicamentos para destruir as células doentes.C. A senhora deseja fazer alguma pergunta?  O cabelo da B.37 . volume total.C. solicitando inicialmente o prontuário para inteirar-se da história clínica da cliente e analisar os exames laboratoriais exigidos para a liberação do tratamento. vai cair?  Sim.  Então por isso que ele cai. como a cirurgia e a radioterapia. tempo de infusão por hora. Foram conferidas e checadas a superfície corporal (SC) e a dosagem.  Existe algum meio do cabelo não cair?  Não. Por este motivo é necessário haver intervalos de alguns dias para a recuperação das células sadias. onde faremos uma avaliação física da B. Sônia e B. lenço. e forneceremos orientações quanto ao tratamento e aos efeitos colaterais das medicações.S.247 Casos Clínicos Capítulo 5 Checado o cálculo da dosagem prescrita. leito.Leucócitos . a enfermeira Valdete (CQT) encaminha-se para o setor de hematologia para proceder à consulta de enfermagem. pode ocorrer a associação de outros tratamentos. chapéu. porém ela mata também as células sadias. sou enfermeira do CQT. Enquanto isso.S. registro. Resultado do hemograma .

 Como?  Evitando alimentos gordurosos e condimentados.C. e as hemácias que levam à anemia. estava fazendo tratamento dentário.  Eu ouvi dizer que as crianças vomitam demais. através de uma punção na coluna vertebral.S. sob anestesia.S. Porém a senhora também pode ajudar. Lembra-se quando eu falei que as células doentes e sadias são as mais atingidas?  Lembro.  Se B. dependendo da resposta dela ao tratamento. que são responsáveis pela coagulação do sangue. porém só o médico dirá quando o tratamento irá terminar.  A B. existe alguma implicação?  Sim. a introdução da agulha na pele.  Explique melhor.C. as células do sangue são mais um exemplo. que defendem nosso organismo contra as infecções.S. é verdade?  Antes do tratamento são administradas medicações para diminuir este efeito. mas não se preocupe que antes do tratamento será realizada uma consulta de enfermagem com todas as orientações. é dividido em fases. as plaquetas. que serão sempre realizadas durante a internação dela.  Quanto tempo leva o tratamento?  Aproximadamente seis meses. Por exemplo.248 Ações de enfermagem para o controle do câncer Minha filha vai fazer algum desses tratamentos?  Sim. via oral (comprimidos) e intratecal. Outro efeito colateral comum são as feridas na boca. a não ser a "picada". oferecendo alimentação em pequena quantidade e várias vezes ao dia. A QT da B. ela poderá parar o tratamento?  Não. principalmente as células brancas. podendo levar de trinta minutos até infusões de 24 horas. sorvetes e pipoca sem gordura ajudam a melhorar este desconforto. O que é essa resposta?  As células doentes morrem e nascem mais células sadias do que doentes.  E dói tia?  .  Então.C.  Quanto tempo demora uma aplicação?  Depende de cada protocolo.S. pois poderá correr o risco de infecção e sangramento. que será realizada no Centro Cirúrgico. É arriscado realizar um tratamento dentário sem checar as taxas das células sangüíneas. não apresentar mais dor e começar a andar.C. o da B. será ministrada através da via endovenosa (nas veias). tipo afta. mas só em caso de extração ou tratamento de canal. o fato da melhora não significa o término do tratamento e sim um indicativo de resposta ao tratamento. Refrigerantes.  A QT causa dor?  A QT não causa dor. a radioterapia.

dificilmente irá abrir ferida no local. você já estar preparada. durante uma semana.  E o que devo fazer?  Comunicar imediatamente ao enfermeiro qualquer anormalidade durante a administração. queimação. Se você realizar corretamente nossas orientações.  Nossa! Mas são muitos efeitos colaterais?  Sim.  Eu posso dar algum remédio?  Não. fria e sem condimentos. vai retirar a agulha. milk shake. Lembra-se. E durante a infusão o enfermeiro permanece ao lado. são bem tolerados. Se perdurarem por mais de 24 horas. refrigerantes. batata. Pode ocorrer também diarréia. aspirar o resíduo de medicação pelo escalpe. goiaba. Você deve observar qualquer mudança do hábito intestinal e não esquecer que a ingesta hídrica é muito importante para o não endurecimento das fezes. por 20 minutos. retornando assim para uma avaliação de enfermagem (ver protocolo de extravasamento nesse capítulo).  E se mesmo assim a medicação sair da veia?  Será detectado imediatamente pelo enfermeiro. gelatina. a menos que seja prescrito pelo médico. peito de frango grelhado. mas isso ocorre quando determinadas medicações vesicantes são administradas fora da veia. no caso de acontecer. de duas em duas horas. como arroz. Outro efeito menos comum. mas você poderá comunicar ao enfermeiro quantos episódios aconteceram. vir imediatamente para o hospital. que deverá ser pastosa. a coloração e a consistência.  É verdade que algumas medicações causam queimaduras?  É verdade. É essencial manter uma boa higiene oral após cada refeição para prevenção de infecção. Ah! Não esqueça de oferecer líquido para ela não desidratar e manter uma dieta com alimentos constipantes. ou seja. No caso da existência da afta a higiene oral deverá ser realizada com algodão e enxágüe da boca com água filtrada e uma colher de chá de bicarbonato de sódio.249 Casos Clínicos Capítulo 5 São dolorosas e dificultam a alimentação. alimentos frios. quando falamos que a quimioterapia mata as células que se multiplicam rápido?  Lembro. Eu estou só orientando para. pois ela se queixa mais rapidamente. é a constipação. avaliando continuamente o acesso venoso periférico até o término da medicação. Por quê?  .  E se a minha filha não se queixar? Vai queimar?  Geralmente é mais fácil detectar na criança. maçã. cenoura. que vai parar a infusão. mas não significa que ela vá ter todos. realizar a hemostasia e iniciará compressa com água gelada no local afetado. Sorvetes. o que causa dor. caju. vermelhidão e inchaço no local da punção venosa. mas que pode acontecer.

mantendo uma boa higiene.. os passos de diluição a serem seguidos). deixe eu olhar seu braço para avaliar as suas veias. Vou enviar as bolsas de soro devidamente rotuladas para a sala de diluição.  E o que eu faço?  Venha imediatamente para o hospital. Está tudo bem. neste período. Então vou embora. Um lembrete muito importante. .  Vou na hematologia fazer a QT na B.  Tudo bem. Lavagem das mãos antes e depois de ir ao banheiro. (Ver em quimioterapia. as células brancas do nosso organismo têm a função de combater as infecções.  Irei ao CQT para pegar as medicações dela e retornarei. Mas você deverá ter alguns cuidados básicos antes que isso aconteça. antes das refeições e sempre que chegar da rua. Por enquanto vou começar o tratamento em veia periférica até a colocação do cateter. a B. não tem acesso venoso periférico para todo o tratamento. Cristiane.C. pergunte até ficar esclarecido.S. B. as células do sangue começam a diminuir e o organismo alerta através da febre.  E aí a minha filha vai ter febre?  Ela poderá ter febre acima de 37.  Por quê?  Porque.  ATENÇÃO Veja o diálogo entre Valdete e Fabiana no retorno ao posto de enfermagem:  Fabiana.C. Em caso de dúvidas. No CQT  Já está liberada a diluição da QT de B.8 ºC depois do sétimo ao décimo quarto dia da quimioterapia.S. Capítulo 6.250 Ações de enfermagem para o controle do câncer Bom. não freqüentar ambientes fechados com aglomeração de pessoas e evitar alimentos crus e com casca.  Vai doer?  Não.S. Solicitarei parecer para colocação de cateter venoso central de longa permanência. Só vou olhar. pois temos que prevenir a infecção. mas retornarei com as suas medicações.S.C. Na sala de diluição A enfermeira confere mais uma vez os cálculos do rótulo e inicia o processo de diluição . e que são atingidas por se multiplicarem rapidamente.C. são células de defesa..

já foi feita a medicação antiemética?  Sim.S. Hoje ela vai fazer uma medicação que pode causar tosse. Iniciaremos mais uma fase do seu tratamento! Como você passou?  Bom dia. ela vai tomar mais remédio hoje?  Sim. placas vermelhas no corpo e inchaço palpebral.?  Não tia.251 Casos Clínicos Capítulo 5 No posto de enfermagem do setor de hematologia  Fabiana. Vamos iniciar o tratamento?  Vamos. por isso preciso que fale tudo que sentir durante a administração. . deixando um soro puro correr até que ela retorne. pois hoje inicia a primeira dose de Elspar. Voltarei outro dia para dar continuidade ao tratamento.  Olá B. tia Valdete!  Deixe-me ver se a veia está boa. a parte de administração). E temos uma surpresa.  No Posto de Enfermagem Valdete checa a prescrição e liberação da QT e providencia material de PCR. A B. Seguir ordem de administração dos quimioterápicos e atentar para as medicações vesicantes (ver no anexo de fundamentos em quimioterapia e cuidados na administração). medicação que pode causar reação anafilática. a médica Jane irá ficar conosco até a medicação acabar.  Vai doer tia?  Não vai doer.  Doeu B..  Então vou iniciar a QT no quarto.S. coceira na garganta e no corpo. D12 Bom dia B. passou bem.  E se ela sair do quarto?  Vamos interromper a medicação.C.  Por quê?  Porque essa medicação pode dar alergia e a médica precisa estar presente para atender. Capítulo 6. Ao término da administração dos quimioterápicos.  Que bom! Tchau B. estou de volta.C. não senti nada. deve estar terminando. mas eu quero que você me diga tudo o que sentir durante a administração. Avaliação da rede venosa (Ver em quimioterapia.

já estão no setor esperando.S. por ser um enzima.S. a médica Jane já chegou?  Já. Devido à reação anafilática ao Elspar a medicação é substituída por Erwinase.Vincristina 1.  Olá Jane. . administrada hidrocortisona (previamente preparada) de acordo com a prescrição e avaliação médica. médico e enfermeiro presentes). rodando o frasco.C.000UI. • lembrar que o Elspar tem baixo potencial emético e que por isso não se faz medicação para náuseas e vômitos. o medicamento que causa anafilaxia deverá ser administrado primeiramente para não interferir na avaliação. Interrompida imediatamente a medicação. aberto o soro em paralelo.  B. encaminhada à enfermaria de origem. • observar se o médico. enfermeiro e material de PCR estão preparados. Suspensa a administração do Elspar por ordem médica.252 Ações de enfermagem para o controle do câncer Fabiana.3mg. posso liberar a diluição do Elspar?  Pode sim.  No CQT  Podemos diluir a medicação? A médica e a B. você está sentindo alguma coisa?  Estou sentindo coceira na garganta.C. • homogeneizar a solução lentamente. .Erwinase 9.. Instalado 250ml de soro glicosado em Y com o medicamento Elspar. como se estivesse me apertando. Em todo protocolo realizado com medicações que causam reação anafilática e que tenham no mesmo dia infusão de outro quimioterápico. Houve regressão do quadro após aproximadamente 10 minutos. sem fazer pressão.Daunoblastina 28mg. Valdete. Alguns cuidados especiais com a medicação Elspar devem ser lembrados: • atentar que. Em caso de reação alérgica este soro é aberto para realização da administração de medicação de urgência. Cuidados idênticos ao Elspar (material de PCR. . D15 Prescrito: . deve-se ter o cuidado de utilizar uma agulha fina para injetar o diluente pela parede do frasco. visto que o Elspar é uma substância altamente anafilática.

tipo semi-implantado. . .Vincristina.Vincristina 1.Daunoblastina. D22 Prescrito: .253 Casos Clínicos Capítulo 5 Ordem de administração: .Erwinase.Daunoblastina 28mg. . .Administradas as medicações sem intercorrências. D20 2ª dose de Erwinase.Vincristina. Ordem de administração: . . . .Daunoblastina.000UI. administração sem intercorrências. D21 Implantado cateter venoso central de longa permanência .segue o tratamento quimioterápico sem intercorrência conforme protocolo descrito inicialmente. Criança apresentando dificuldade de acesso venoso periférico. .administradas as medicações em cateter venoso central semi-implantado (ver manipulação de cateter semi-implantado) sem intercorrências. .Erwinase.3mg.Erwinase 9. .

M. branca.254 Ações de enfermagem para o controle do câncer CASO CLÍNICO 8 COLO DO ÚTERO História do paciente: Sra. Exame físico: exame clínico das mamas normal. raio X de tórax e exames laboratoriais (hematológico e bioquímico). = normal Ultra-sonografia pélvica = colo heterogêneo. Observar a tabela 5. Encaminhou-a para programar o tratamento no simulador: Hb = 13. durante cinco semanas. Procurou o SUS. casada. foi atendida por um ginecologista. Este. urografia excretora. referindo problemas de menstruação. Solicitados neste atendimento alguns exames complementares.8 Sódio = 145 Potássio = 4.000 Leucócitos = 8. porém observou-se durante o exame ginecológico um sangramento transvaginal. próximo à sua residência. reside na cidade de Volta Redonda. então encaminhada ao ambulatório para realizar exames colpocitológico e biópsia. Pelo exame ginecológico apresenta lesão exofítica em colo do útero. dois filhos de parto normal. ao receber o exame. natural do Rio de Janeiro. onde foi definido o tratamento.5 Rx tórax = normal Urografia excretora = normal Citoscopia = normal USG abd. Informa que há 18 meses vem apresentando sangramento intermitente com aumento progressivo. infiltrando em fórnix esquerdo. profissão do lar. paramétrios invadidos pelo tumor. . 52 anos. Na programação foi planejado que a paciente receberia dose total de 5000 cGy (centi-gray) em quatro campos sobre a pelve.. observou que o laudo colpocitológico e a biópsia apresentavam o resultado positivo para câncer de colo uterino com o estadiamento III B. planejamento médico para irradiação. os resultados dos exames foram levados para mesa redonda. O radioterapeuta avaliou os exames e determinou a teleterapia e braquiterapia como o melhor tratamento a ser realizado para esta paciente. piorando pós-coito.3 Htc = 40% Plaquetas = 288. Após uma semana.100 Granulócitos = 98 Uréia = 27 Creatinina = 0. retornou para pegar o resultado do seu exame e encaminhar para o médico. Alguns dias depois.C.10 que apresenta. Paramétrios comprometidos à esquerda.

62 m. Tabagista de mais ou menos dois maços/dia. pressão arterial: 140 x 90 mmHg. idade aparente maior que a cronológica. Exame instrumental. História atual: Nega etilismo.Planejamento médico. menarca aos 12 anos.255 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5. pulso radial: 88 bpm. ausculta pulmonar normal.10 . com medo do tratamento e da doença. História pregressa: informou viroses próprias da infância. preocupada com a casa e com os filhos que moram longe. Após a programação. Varizes essenciais dos membros inferiores. móveis. M. volume médio. mucosa bucal e orofaringe sem alterações. Durante a anamnese mostrou-se bastante ansiosa. Linfonodos axilares impalpáveis. foi encaminhada à sala de consulta de enfermagem para realização de anamnese. a Sra. exame físico e orientações sobre o seu tratamento. Membros: ausência de edemas.30C. hidratada. Informa que a mãe faleceu de câncer de estômago. . temperatura axilar: 36. freqüência respiratória: 17 ipm. Linfonodos submandibulares e cervicais superiores palpáveis. Ciclo menstrual de 5 dias. sem nódulos dominantes. Gesta II para II (normais). peso: 52 kg. com parênquima mamário granuloso. pai de causa ignorada. Dentes em mau estado de conservação. Primeiro parto aos 18 anos. Ao exame físico apresenta mucosas hipocoradas. normais à inspeção. indolor à palpação no rebordo costal direito à inspiração profunda. Não soube informar sobre doenças em familiares próximos. Condições de alimentação e moradia precárias. Exame físico: tórax com boa expansibilidade. a cada 30 dias. Fez uso de anticoncepcional oral durante 31 anos de forma intermitente. Abdome: flácido. chorosa. pequenos e indolores. Mamas flácidas. altura: 1.C. Início da atividade sexual aos 16 anos. mais acentuado nos quadrantes superiores externos.

C.256 Ações de enfermagem para o controle do câncer CONDUTA DE ENFERMAGEM Orientações à paciente Sra. As aplicações serão rápidas e indolores. não deve esquecer o cartão de controle de tratamento e que uma vez por semana terá uma consulta de revisão com seu médico. não esfregar com esponja. para delimitar a área de irradiação durante o tratamento.  A senhora será acomodada na mesa para realizar as aplicações e esta posição na mesa será sempre a mesma durante o tratamento. loções ou qualquer medicamento no local durante o tratamento.M.  É importante saber que deve fazer uso de um preservativo (camisinha) durante o ato sexual para evitar infecção.  Sempre que vier ao hospital. nem aplicar cremes. referente ao seu tratamento radioterápico/ teleterapia. Queixase de dor lombar. Como conservar a marcação feita na pele: não expor este campo marcado ao sol. . porém será observada pelo técnico de radioterapia através de um circuito interno de tv na sala de controle. oferecida no local de tratamento. mais comunicativa. em pouca quantidade. que fará uma avaliação dos efeitos colaterais e a inspeção da área irradiada.  Na 2ª semana de tratamento A Sra.  Usará uma roupa adequada. A seguir marcaremos uma outra consulta de enfermagem para a segunda semana de tratamento.C. M. sem odor fétido. uma vez que o tratamento será realizado de segunda a sexta-feira durante cinco semanas. mostrando-se menos ansiosa. Ficará sozinha na sala de tratamento.. Deverá permanecer imóvel para evitar receber irradiação em áreas não determinadas.  Durante o tratamento não precisa se afastar de crianças ou de gestantes. fácil de despir e vestir. não usar calcinhas de lycra. Neste momento a senhora deve informar tudo o que sente e a preocupa. porém cansada e com falta de apetite. O campo demarcado ficará descoberto durante a irradiação. queda parcial dos pelos pubianos e secreção sanguinolenta transvaginal. Na 1ª semana de tratamento Será marcada sua pele com uma tinta especial. compareceu à consulta de enfermagem.  Após esta consulta será encaminhada ao serviço social para viabilizar o seu transporte com a prefeitura de sua cidade. A radiação permanece no corpo apenas durante a aplicação.

A senhora deve diminuir suas atividades físicas e descansar nas horas livres. . M. Neste caso. Caso haja necessidade. para amenizar o problema. as vindas diárias e a longa distância entre sua residência e o hospital onde faz o tratamento contribuíram para um quadro de fadiga e inapetência. observou-se que a área irradiada apresenta edema leve e pele com descamação seca.C. agravou o quadro clínico na 4ª semana. como calcinha de algodão. antibiótico específico e solicitada urinocultura. à base de ácidos graxos essenciais. deverá aplicar um creme hidratante. juntamente com o exame físico. Na 4ª semana de tratamento A Sra.  Na 3ª semana de tratamento Observou-se que não teve intercorrências. Foi encaminhada ao radioterapeuta para avaliação. observamos que ainda restavam sete aplicações para finalizar o tratamento e estava apresentando sinais de reação da pele de grau 3º (descamação úmida) e referia diarréia de seis episódios diários e disúria. Ao comparecer para a consulta de enfermagem. para as orientações.257 Casos Clínicos Capítulo 5 Comentário A tensão relacionada com a doença. saia ou vestido. Orientações de enfermagem: as orientações se voltaram mais para o controle da dieta.  A perda dos pelos pubianos é normal. O uso de roupas largas é apropriado. então. quando estiver em casa e somente nos finais de semana (sexta-feira após a irradiação e nos sábados e domingos). Partiremos. já orientada pela nutricionista e para a recuperação da pele afetada pelo tratamento.  Já era esperada esta reação na pele porém. Foi prescrito analgésico e antiespasmódico. Por inspeção. ricas em proteínas e calorias para evitar a queda de peso corporal. Depois que terminar o tratamento voltarão a crescer. evitando qualquer pressão sobre a pele. o enfermeiro pode encaminhar a paciente ao Serviço de Nutrição. Orientações durante a consulta de enfermagem: a consulta decorreu normalmente. a alimentação pode ser controlada com refeições pequenas mas freqüentes. Este deverá ser aplicado no local. Este suspendeu a aplicação de radioterapia (RxT) por uma semana até que melhorasse a lesão da pele.

perfazendo um total de 2800 cGy nas quatro semanas de aplicação. com melhora do quadro de disúria e diarréia. Neste momento a paciente é anestesiada por via venosa e. foi orientada para não ter relação sexual na véspera do tratamento e que este exame se assemelha a um exame ginecológico e que poderá sentir cólicas. mostrou-se bastante cooperativa durante a introdução dos aplicadores pelo radioterapeuta. Ministrou-se uma sonda vesical para inserção de contraste via "balonete" para visualizar a bexiga através de radiografia. uma vez por semana. M.  Retorno ao ambulatório A Sra. a Sra. posteriormente. será administrado um analgésico por via venosa. Fazer uso de roupa leve. Queixou de dor. Para facilitar o tratamento deverá permanecer na mesa em posição adequada. foi indicado tratamento de braquiterapia. Sua pele estava menos irritada. M. Terminado o tratamento de teleterapia. Foi determinada a aplicação de uma alta taxa de dose. . foi calculada pelo computador a curva de isodose. A seguir. compareceu ao setor de Braquiterapia de alta taxa de dose com seu cartão de consulta para a 1ª aplicação. Após a triagem. durante 4 semanas. necessitando de solução analgésica. No dia agendado. de baixo resíduo e aumento da ingesta hídrica. Mostrava-se mais tranqüila e animada e apresentava um ganho de peso de mais 600g.C. Foi liberada pelo radioterapeuta para reiniciar o tratamento. a Sra. Foi então posicionada na mesa de tratamento (posição ginecológica). Todo o procedimento será observado por circuito interno de televisão. durante esta orientação. Realizado Rx de controle pelo técnico.  Aplicar a pomada de ácidos graxos essenciais na pele durante todo o período de suspensão do tratamento. foi encaminhada para colocar a roupa oferecida e esvaziar a bexiga. a Sra. levar a paciente até a sala de aplicação de braquiterapia para mostrar-lhe os aplicadores ginecológicos e explicar que estes serão inseridos pelo médico para tratar o tumor internamente. Em parceria com o físico e o médico. foi encaminhada ao setor de braquiterapia. M. M. conforme já lhe foi explicado. Em caso de referir dor na 1ª inserção. A Sra. De preferência. com inserção de aplicadores ginecológicos. É imprescindível não se mexer durante a aplicação. garantindo assim sua segurança e tranqüilidade.C. no local onde foi irradiado. Durante a consulta de enfermagem. o radioterapeuta faz a histerometria para escolha do anel e do tipo de aplicador que será utilizado. M.C. de preferência de malha de algodão. Foram feitas as anotações de enfermagem em formulário apropriado.C. Foram reforçadas as orientações sobre condutas de imobilização e observação pelo circuito interno de TV. retornou ao ambulatório após uma semana. durante esses dias de descanso.C.258 Ações de enfermagem para o controle do câncer A senhora deve atentar para a dieta rica em potássio. com hiperemia moderada.

a Sra. Não tendo queixa de dor. não necessitando da solução analgésica. A aplicação subseqüente ocorreu sem problemas.C. M.259 Casos Clínicos Capítulo 5 Na segunda aplicação a Sra. Na última aplicação. recebeu alta da Radioterapia. Após todas as etapas do tratamento realizadas. se não tiver companheiro.C.C. não se queixou de dor durante a introdução dos aplicadores. duas vezes ao dia até o dia de retorno ao ambulatório para revisão médica. sangramento. disúria ou de outras anormalidades. M. foi orientada sobre como fazer para evitar estenose vaginal: manter relações sexuais com uso de camisinha ou. a Sra. um mês após a última aplicação. . mas continuou seu tratamento na seção de Ginecologia do mesmo hospital. a paciente retornou para uma consulta previamente marcada. M. vestir a camisinha lubrificada em um êmbolo de uma seringa de 20 ml. diarréia. cortar o bisel e realizar exercícios transvaginais.

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