Capítulo 5

CASOS CLÍNICOS

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Casos Clínicos Capítulo 5

CASO CLÍNICO 1

TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. J.E.A.F., um homem de 20 anos de idade, solteiro, estudante, brasileiro, católico e residente na cidade do Rio de Janeiro. Sem qualquer histórico relevante. Em outubro de 1995, num exame pré-admissional para um emprego, realizou exame hematológico de rotina, no qual evidenciou-se uma leucometria de 62.000mm³. Foi encaminhado para um hematologista, onde realizou mielograma e biópsia de medula óssea, sendo diagnosticado leucemia mielóide crônica. Foi encaminhado para o Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS) e admitido pela Unidade de Pacientes Externos do Centro Nacional de Transplante de Medula Óssea com indicação para o transplante de medula óssea.

Discuta com o seu professor se o transplante de medula óssea é o único tratamento curativo para pacientes portadores de leucemia mielóide crônica.

Início do tratamento pré-transplante
O paciente recebeu hidroxiuréia como tratamento inicial citorredutor com alguma resposta citogenética (cromossoma filadélfia positivo) e remissão hematológica. Em acompanhamento ambulatorial, realizou todos os exames laboratoriais e diagnósticos pré-transplante de forma satisfatória. Previamente foi selecionado um doador irmão, geneticamente idêntico para o antígeno de histocompatibilidade leucocitária (HLA idêntico), este realizou também exames pré-transplante (doação) de forma satisfatória. O Sr. J.E.A.F. realizou exames preliminares, onde foi agendada e realizada a consulta com a presença do médico, do doador e dos familiares. O médico expôs todas as dificuldades que porventura poderiam ocorrer durante o pré e o pós-transplante. Ao final mostraram-se plenamente orientados sobre os riscos e benefícios do transplante de medula óssea. A seguir, o Sr. J.E.A.F. assinou uma autorização para realização do procedimento (termo obrigatório). A recepcionista agendou para o Sr. J.E.A.F. retornar ao ambulatório para realizar outras consultas com a equipe multiprofissional, quando o Sr. J.E.A.F. será atendido pelo serviço social e pelos serviços de odontologia, psicologia e enfermagem.

Este paciente é orientado e esclarecido em relação ao tratamento e até familiarizado com alguns termos técnicos mencionados adiante, devido as várias consultas realizadas anteriormente ao transplante.

No seu caso. Existem algumas complicações que variam muito de paciente para paciente. crescer e se multiplicar lentamente. como por exemplo: a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH). sendo o transplante do tipo alogênico.E.  O senhor compreendeu?  Sim. protocolo específico. com a presença de sangramentos e com infecções.  Mas quais os efeitos do tratamento?  Com relação aos quimioterápicos administrados.. após o agendamento. participaram das reuniões educativas de enfermagem do pré-transplante.F. onde o doador é seu irmão. e para que a medula se torne eficaz.A. em quinze dias a contar do primeiro dia após o transplante o qual será o dia + 1.188 Ações de enfermagem para o controle do câncer O Sr. A sua doença é curável pelo transplante de medula óssea...A. Para a maioria desses pacientes.E. e irão se desenvolver.F. como já falamos. em média. o que irá acontecer com o meu irmão?  No dia do seu transplante. J. vamos falar agora sobre pontos importantes para o seu tratamento. controle dos visitantes e procedimentos referentes ao doador e à participação dos familiares em relação ao tratamento. chamado autólogo.  E o doador. quais as possibilidades de cura para o meu caso?  São grandes.F. +3.. normas e rotinas do setor.A. a recuperação da medula óssea se dará. é chamado de transplante alogênico. J.  Mas porque nesse tipo de transplante a recuperação demora mais do que no outro tipo?  Porque no outro tipo. os efeitos colaterais são diversos. as células são pequenas. seu doador e familiares. gostaria de saber?  Enfermeira Clara. o tipo de transplante. a critério do médi- . as células são do próprio paciente e irão crescer e se multiplicar. o seu irmão será internado. Foram abordados aspectos envolvendo a internação do Sr. A medula óssea será destruída até que a medula saudável seja transplantada e comece a funcionar. O que o Sr. Ele irá para o centro cirúrgico e sob anestesia geral ou peridural.E.  Enfermeira Clara. Nós iremos tomar todas as medidas preventivas possíveis para impedir ou minimizar seus efeitos tóxicos.. são necessários aproximadamente uns vinte dias.  A senhora pode me dizer se é verdade que irei permanecer internado trinta dias?  Este tipo de transplante que será realizado no senhor. como também os cuidados relacionados à aplasia da medula. a seguir +2. o que é aplasia?  É quando as células de defesa não estão presentes e seu organismo fica incapaz de se defender contra infecções. precursoras. que está relacionada com o tipo de transplante. Destacaremos agora o diálogo entre o paciente e a enfermeira Clara durante a consulta de enfermagem e nas reuniões educativas:  Sr J.

Medula óssea alogênica aparentada compatível..  Então vou mostrar-lhe. mostrando-se um pouco ansioso. exceto pela presença de lesões do tipo acne na face direita e glabela. soros. J.189 Casos Clínicos Capítulo 5 co. Altura: 1..75m. J. ciclosporina e metilpredinisona).  Sr.A. PA: 12 x 8 mmHg. transfusões e outros procedimentos. ciclofosfamida. lesão micótica interdigital no pé esquerdo. lave as mãos sempre antes. até atingir o volume ideal. umidade e temperatura sem anormalidades. imunoprofilaxia com metrotrexate.E. Este procedimento será feito no centro cirúrgico sob anestesia local. Eliminações fisiológicas com características normais. Ao exame. Será então submetido ao protocolo específico para sua doença e seu tipo de transplante (protocolo: bussulfan.F.1 existem vantagens e desvantagens associadas a cada tipo de transplante. R 24irpm. os ossos da bacia dele serão puncionados várias vezes para retirada da medula óssea. irei fazer um exame físico no senhor agora. Sr. pode manuseá-lo. De preferência junto ao seu professor. Evitando assim que suas veias sejam puncionadas constantemente. Este cateter poderá permanecer no senhor até o final de todo o tratamento.  O senhor deverá ter o cuidado de não tocar no curativo e nas conexões do cateter. Pele com turgor. aparentemente crê na possibilidade de cura. Será utilizado para medicamentos.  O senhor deverá voltar daqui a dois dias para internação. Será inserido em um vaso sangüíneo de grande calibre na porção superior do tórax em uma das veias do pescoço indo até o coração. Aparência ansiosa.E. em regressão com aplicação de solução tópica antifúngica. um dia antes da internação. Na primeira semana deve-se evitar o contato com água corrente e se porventura o senhor precisar tocar no curativo. A seguir iremos colocar a medula obtida em uma bolsa de sangue. Cabelos e couro cabeludo limpos. dentes tratados previamente.A.7º C. pele do rosto normal. Pulso radial e apical: 81bpm. Cavidade bucal com mucosa íntegra. parece aceitar as orientações fornecidas. para depois infundir no senhor. Este é um cateter para o senhor observar. No dia do transplante conversaremos mais a respeito. Peso: 65 kg. lábios secos. . Sinais vitais: T 36. ausência de molares superiores. o senhor irá colocar um cateter intravenoso. o observe e analise se na Tabela 5. rede venosa superficial visível nos membros superiores e inferiores. Já conhece? Sabe o que é?  Eu vi em outros pacientes. É como se fosse uma transfusão de sangue. o paciente encontra-se deambulando sem dificuldades. receptivo às abordagens.F. coleta de sangue.

1º DIA Bom dia! Como está o senhor?  Bom dia. alguns medicamentos e amanhã pela manhã a primeira dose de quimioterapia oral.  Hoje já recebo quimioterapia?  De acordo com seu protocolo.  Este desconforto é comum.190 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela 5. a família e o doador de medula óssea.Vantagens e Desvantagens do Transplante de Medula Óssea. .  DEFINIÇÃO O regime de condicionamento é tratamento citorredutor com o objetivo da redução máxima das células malignas e o preparo imunossupressor de caráter ablativo da medula óssea. enfermeira Clara. . Estou bem. INTERNAÇÃO .O papel da enfermagem na fase pré-transplante. o cateter foi colocado recentemente. hoje o senhor receberá apenas soro. Tudo que ingerir e eliminar deverá ser comunicado e registrado em sua ficha. é assegurar que os pacientes e seus familiares sejam adequadamente preparados para o que está por vir. sinto apenas uma dor no local do cateter. Agora que está internado é importante ressaltarmos o controle com relação à sua ingesta e eliminações fisiológicas (fezes. Fonte: INCA/MS. urina e vômitos).A enfermagem exerce papel de orientar o paciente.1 . é normal a região permanecer dolorida. Questões de Enfermagem no Transplante de Medula Óssea .

Cuidados específicos de enfermagem no controle da toxicidade em diferentes sistemas e da hipersensibilidade.2. -5. Mantêm a avaliação abrangente contínua. incluindo medidas de proteção para administração correta. Complicações no Transplante e Controle. Tabela 5. -6.Complicações no Transplante e Controle. .2 . Fonte: INCA/MS. Observar tabela 5. A infusão da medula óssea ocorre no dia 0 (zero).. Os enfermeiros são responsáveis pela verificação das dosagens e pelo preparo e administração segura das drogas. assim como pela infusão da medula óssea.. monitorização diária dos pacientes e o controle das toxicidades.) até o seu término.191 Casos Clínicos Capítulo 5 A partir do início deste regime os dias são contados regressivamente (-7.

Estas células são coletadas por um processo de remoção seletiva (aferese) de células precursoras hematopoiéticas do sangue periférico através de equipamento próprio. depois o controle passará para 30 minutos. nesta primeira hora. assim como sua temperatura corporal. uma nova vida está começando para mim. farei tudo direitinho. Quero avisá-lo de que. poderemos solicitar que ao término da infusão urine com maior freqüência. A medula óssea deverá ser infundida de acordo com a meia-vida e a eliminação da droga quimioterápica.192 Ações de enfermagem para o controle do câncer INTERNAÇÃO 9º DIA Infusão da medula óssea A medula óssea foi infundida com o paciente na fase de aplasia medular. A medula óssea se direcionará para os espaços livres das cavidades ósseas deixadas no regime condicionante. pulso e respiração a cada 15 minutos. tosse. estou apenas orientando o que poderá ocorrer. alterações na pele. A medula óssea foi infundida sem quaisquer intercorrências.  Quero avisá-lo também que seu irmão (doador). Resumo clínico Logo após completado o regime de condicionamento (protocolo específico) no dia 0 (zero) do tratamento. Não significa que o senhor irá apresentar todos esses sinais e sintomas. o paciente receberá endovenosamente a medula óssea autogênica (previamente coletada e estocada) ou alogênica (coletada de um doador previamente selecionado). . A coleta de células progenitoras do sangue periférico obedece os mesmos critérios exigidos para uma doação normal de sangue. outras fontes de células podem ser utilizadas para realização do transplante de medula óssea. sua pressão arterial poderá elevar-se. também faremos um controle da sua urina. O sangue do cordão umbilical contém células progenitoras hematopoiéticas indiferenciadas e tem sido utilizado com sucesso em transplante de medula óssea. temperatura. realizou a aspiração da medula óssea.  Sim enfermeira Clara.  Espero não sentir nada. Além das fontes de células progenitoras hematopoiéticas pluripotentes. passa bem e amanhã deverá ter alta. já se encontra no quarto. Daqui a alguns minutos iremos instalar a medula no seu cateter. Será infundida pelo seu cateter.  Como eu já havia comentado. a infusão da medula óssea será como uma transfusão de sangue. após iniciarmos a infusão da medula óssea. o senhor poderá apresentar pigarro. Segue o diálogo entre a enfermeira e o paciente:  Bom dia! Hoje é o dia do seu transplante!  É. iremos verificar sua pressão arterial.

. é importante minimizar a exposição e colonização do paciente a agentes oportunistas.193 Casos Clínicos Capítulo 5 Pergunte para o aluno Durante a infusão da medula óssea devemos observar no paciente que tipo de sinais e sintomas? 1º DIA PÓS-TRANSPLANTE Com o paciente na fase de aplasia medular. porém o paciente apresentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena. Houve remissão de febre no oitavo dia. 3º DIA PÓS-TRANSPLANTE As culturas permaneceram negativas sob listagens repetidas e a febre desapareceu. Uma nutrição parenteral total (NPT) foi iniciada para mucosite oral e o paciente desenvolveu um novo episódio de febre e diarréia. associado a um certo grau de comprometimento dos demais sistemas. Este período de pancitopenia severa dura de 15 a 28 dias. o suporte transfusional foi iniciado com concentrados de eritrócitos e plaquetas. cuidados de enfermagem nas principais complicações agudas no pós-transplante. Observar a tabela 5. Persistindo mucosite oral e queixando-se de odinofagia. Culturas de rotina permaneceram negativas. Importante Durante o longo período de aplasia medular imposto pelo transplante de medula óssea. 5º DIA PÓS-TRANSPLANTE A partir do quinto dia o paciente apresentou tendência a ganhar peso. 8º DIA PÓS-TRANSPLANTE Houve remissão de febre no oitavo dia. O paciente apresentou hipertermia e a antibioticoterapia foi administrada.3. porém o paciente apresentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena.

.194 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela 5.3 . Fonte: INCA/MS.Cuidados de enfermagem nas principais complicações agudas pós-transplante de medula óssea.

 Ah! Que bom. Nele constam os cuidados ambientais.A. deambular no corredor com auxílio do seu acompanhante. Consultas de enfermagem podem diminuir sentimentos de insegurança e pânico que ocorrem quando os pacientes deixam a supervisão da equipe de transplante. O estado geral do paciente é bom. estes são resultados esperados. porém elas são encontradas pelos cuidados de enfermagem ainda na internação e nos cuidados domiciliares. 16º DIA PÓS-TRANSPLANTE O paciente vem apresentando melhora. higiene corporal. não há evidências de infecções e a contagem de glóbulos brancos e plaquetas se mantém em níveis satisfatórios já por 48 horas. . O senhor já pode sair do quarto. .E. caso tenha dúvidas nos pergunte. 19º DIA PÓS-TRANSPLANTE Recuperação Medular No dia +19 apresentou os primeiros sinais de proliferação (pega) da medula óssea (enxerto) com leucometria 1500mm3. neutrófilos > 500mm3. O senhor faça uma leitura. rash cutâneo e eritema palmo-plantar ocorreram. Importante Logo nos primeiros dias de recuperação. 22º DIA PÓS-TRANSPLANTE Foi realizado mielograma para estudo citogenético no dia anterior.  Sr. A dor na boca. Apresentou melhora progressiva dos sinais e sintomas.  Como o senhor está se sentindo ?  Agora estou me sentindo bem melhor. sua leucometria vem aumentando progressivamente. J. o paciente saiu da aplasia medular. estou entregando ao senhor este manual de alta do paciente transplantado.  Já iremos prepará-lo para sua alta hospitalar. as necessidades físicas e emocionais são grandes.195 Casos Clínicos Capítulo 5 14º DIA PÓS-TRANSPLANTE A partir deste dia. cuidados com o cateter. alimentação e outros. À medida que sua medula óssea se recupera esses sinais e sintomas desaparecem.F. leucometria 300mm3. garganta e diarréia cessaram.

 O importante neste momento é participar não somente o senhor como a família diretamente em todas as etapas do seu tratamento.196 Ações de enfermagem para o controle do câncer 23º DIA PÓS-TRANSPLANTE  Alta Hospitalar Bom dia Sr.E. Ao sair.  Obrigado. Discuta com seus professores e colegas sobre os riscos ocupacionais inerentes ao trabalho com Transplante de Medula Óssea.A. Será agendada também uma consulta de enfermagem pós-alta. . ! chegou o momento de sua alta.  Alguma dúvida sobre o curativo do cateter?  Não! Ontem meu acompanhante fez o curativo sob supervisão do enfermeiro. Estava tudo correto. Alguma dúvida sobre o que consta no manual?  Não. assim como as medicações que o senhor ainda receberá no ambulatório. J. a utilização de Equipamentos de Proteção Individual e Coletiva (EPI e EPC). onde orientarei o senhor e o seu acompanhante sobre suas medicações e seus horários. o senhor e o seu acompanhante deverão entrar em contato com a recepção do ambulatório para marcar as consultas e exames subseqüentes. e exames periódicos da equipe. Estou com a prescrição médica.

P r e s s ã o arterial: 170 x 100 mmHg. Exame físico: paciente em bom estado geral. Tratamento para esterilidade com estimulantes ovulatórios aos 30 anos. Biópsia de mama aos 30 anos. pêlos rarefeitos. ldentificação: Sra. parto normal aos 31 anos e 1 aborto espontâneo. Peso: 96 kg. Ausência de sopros.R. lnterrogatório sistemático: paciente relata aumento progressivo de peso desde os 23 anos de idade. Antecedentes pessoais: menarca aos 10 anos. branca. Gesta II para I. escleróticas anictéricas. móvel à deglutição.60m. Hábitos de vida: refere ser tabagista de vinte cigarros por dia. À proporção que o tempo passava. Queixa principal: caroço no seio esquerdo. Um filho sadio. casada. mucosas hipocoradas. aposentada devido a cardiopatia. Temperatura axilar: 36 oC. Amamentação por 1 mês. Freqüência respiratória: 20 irpm.197 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 2 MAMA CONSULTA DE ENFERMAGEM Data da consulta ao Posto de Saúde: 22/08/2000. Apendicectomia aos 14 anos. Refere cansaço discreto. eupnéica. Altura: 1. Como já se submetera. Tórax: simétrico. Fácies atípica. Ciclos menstruais irregulares. superfície regular.S. mãe falecida de câncer de mama aos 48 anos. Durante a consulta: a paciente relatou à enfermeira que há mais ou menos um ano notou a presença de um nódulo na mama esquerda. Data da última menstruação: 12/08/2000. obesa. três irmãos sadios. cujo exame anatomopatológico revelou doença fibrocística. cabelos quebradiços. Viroses próprias da infância. não valorizou o achado. Uma tia materna viva e com câncer de mama. natural e procedente de Niterói (RJ). apirética. expansibilidade torácica diminuída. mulher. Cabeça e pescoço: diminuição da acuidade visual. Consumo moderado de álcool. Lúcida e orientada. a tratamento médico para doença fibrocística da mama.. necessitando de visitas periódicas ao Posto de Saúde para adequação de medicação e controle da pressão arterial. História da doença atual: paciente com história de hipertensão arterial severa sob controle medicamentoso. 46 anos. . o nódulo aumentava progressivamente de volume. alimentação e higiene. inicialmente semelhante a outros que já tivera em ambas as mamas. Pulso radial: 72 bpm. Uso de anticoncepcionais orais por 2 anos. inclusive dor. voz rouca. havia alguns anos. pele seca. Boas condições de moradia. Antecedentes familiares: pai hipertenso e obeso. Ritmo cardíaco regular. atingindo o diâmetro atual de cerca de 6cm. J. Linfonodos cervicais e supraclaviculares impalpáveis. Tireóide normal. Nega secreção papilar e outras queixas.

representa risco maior de desenvolvimento de câncer mamário.retração da pele no quadrante súpero-externo (QSE) da mama esquerda.mamas volumosas e assimétricas. Já a dieta vem sendo apontada como um fator de risco. • Menarca precoce • Menopausa tardia • Primeira gestação tardia • Nuliparidade • Doença mamária benigna • Exposição a radiação ionizante • História familiar • Câncer prévio de mama . Axila direita sem linfonodos palpáveis. apresenta outros fatores de risco de câncer de mama. carboidratos e proteínas.nódulo de 4 a 3 cm de diâmetro.S. quais sejam: menarca precoce. Inspeção dinâmica .Fatores que aumentam relativamente o risco de câncer de mama. sem nódulos dominantes. J. história familiar de câncer de mama. duro. fator de risco bem definido. Abdome: globoso. Mama esquerda . primeira gestação em idade tardia. duro. Suspeita diagnósticas: tumor da mama esquerda. O efeito do uso de anticoncepcionais orais é ainda discutível. O aparecimento de um nódulo novo em mamas multinodulares deve ser valorizado pela paciente e pelo profissional de saúde.198 Ações de enfermagem para o controle do câncer Exame das mamas: inspeção estática .1 . Os fatores de valor epidemiológico comprovado que se relacionam ao câncer de mama estão sumarizados no quadro 5. situado no QSE. pois a doença benigna da mama. Os estudos que relacionam tabagismo e câncer de mama são de pequeno número e indicam pouca ou nenhuma relação entre eles. a Sra. e há evidências de que apenas as mulheres que deles fizeram uso antes da primeira gestação teriam risco aumentado de câncer de mama. Palpação: mama direita . Axila esquerda com linfonodo de aproximadamente 2 cm. O curto período de aleitamento também não é.1. biópsia prévia de mama. pré-tibial. restante do parênquima multinodular. ainda. sem nódulos dominantes. Sem secreção à expressão papilar. Discussão Este caso ilustra alguns aspectos importantes com relação à suspeita diagnóstica de pacientes com doença mamária. Quadro 5. palpação prejudicada pela adiposidade. aderido à pele.parênquima multinodular. principalmente quando excessivamente rica em gorduras. Membros: edema. indolor. especialmente a hiperplasia atípica. Além da doença fibrocística da mama.R. doença fibrocística da mama esquerda com nódulo dominante. móvel. duro e indolor.

S a confidenciar a existência de um nódulo em sua mama durante a consulta de enfermagem para controle da pressão arterial. Paciente foi atendida no mesmo dia do encaminhamento.S.S. já era o momento de ser comunicada à paciente a suspeita diagnóstica? Por quê? Discuta a importância da relação enfermeiro/paciente que levou a Sra. esta doença geralmente cursa com nódulos de menor tamanho que o apresentado pela Sra.R. J. Considerando a evolução e as características clínicas do nódulo localizado no QSE da mama esquerda da Sra. Cabe ressaltar que o exame clínico das mamas.S. Nesta consulta foi realizado também o exame ginecológico e colhido material para citopatologia. Portanto. J. (As metástases à distância ainda não foram avaliadas).S. é de tumor da mama esquerda em provável estádio clínico IIIA (T3 N1). porém móvel. • N1= linfonodo axilar homólogo à mama comprometida com características metastáticas. Discuta com o seu professor e colegas os procedimentos e o encaminhamento realizados pela Enfermeira. Em consulta subseqüente foram avaliados os exames anteriores. J. que o nódulo na sua mama esquerda não parecia ser compatível com a doença fibrocística. quando foi solicitada uma mamografia. neste caso. J. tem tumores primários menores e menor número de linfonodos axilares acometidos. após a avaliação médica. mas que seria necessário ela ser avaliada por profissional médico e provavelmente realizar exames para se fazer um diagnóstico definitivo.Você acha que. em comparação com quem não o faz. realizada então punção aspirativa na mama esquerda com agulha fina para diagnóstico de malignidade de nódulo mamário. e não ocasiona retração da pele. A paciente foi encaminhada ao serviço de ginecologia da mesma Unidade de Saúde. realizado por um profissional da saúde capacitado. a maioria das investigações sugere um impacto positivo e os achados assinalam que quem o pratica. . Além disso.R.R.199 Casos Clínicos Capítulo 5 Com relação ao auto-exame das mamas. Durante a consulta. a enfermeira disse à Sra.R. permite otimizar a detecção precoce do câncer mamário.. fica afastada a suspeita diagnóstica de ser este um nódulo dominante da doença fibrocística.R. . a principal suspeita diagnóstica para a Sra J. porque: • T3 = tumor maior que 5cm em seu maior diâmetro.

A mamografia apresenta uma alta sensibilidade para a detecção do câncer de mama em mulheres com idade acima de 50 anos. Espessamento e retração cutâneos. O laudo radiológico revelou: “Mama esquerda .Nódulo no quadrante súpero-externo. Quadro 5. O objetivo é diferenciar nódulos císticos e sólidos.200 Ações de enfermagem para o controle do câncer Comentários sobre os exames A ultra-sonografia mamária é um tipo de exame indicado no caso.S.Aspectos compatíveis com doença fibrocística mamária.descarga papilar ou inversão recente da papila sem massa palpável. de baixa densidade. .pesquisa em grupo de risco de câncer de mama. ela não é aplicável no caso da Sra.linfonodos axilares metastáticos de origem desconhecida.R. como indicado no Quadro 5. . .2 . por exemplo.exame de mama contralateral em paciente com história de câncer mamário. Axila direita sem nódulos”. No caso da Sra. .Nódulo mamário solitário de etiologia desconhecida. persistindo dúvidas quanto à sua efetividade.mamas multinodulares. Porém. J. Demais aspectos compatíveis com mastopatia fibrocística. Linfadenomegalia axilar esquerda. a mamografia está indicada para avaliar a possibilidade de tumor bilateral e simultâneo (ou sincrônico). J. as seguintes alternativas podem ser utilizadas.2.R. porque o seu nódulo já é de dimensão suficiente para ser clinicamente caracterizado como tumor não cístico. de limites imprecisos. O estudo radiográfico das mamas (mamografia) tem tido indicações progressivamente mais criteriosas. Para o diagnóstico de malignidade de nódulo mamário. com microcalcificações com 2 a 4 mm.. . Vascularização acentuada. de mamas volumosas e císticas. Mama direita . Observe o Quadro 5.S.3: . para mulheres com menos de 50 ou mais de 59 anos de idade.Resumo das indicações mais importantes. .

permitindo o conhecimento imediato do resultado do exame histopatológico. nas quais se possa garantir margens cirúrgicas livres de neoplasia.201 Casos Clínicos Capítulo 5 Quadro 5. A técnica da parafina é utilizada quando o diagnóstico por congelação é inconclusivo. sendo este um caso de nódulo pequeno. este tipo de biópsia não é possível em virtude do tamanho do tumor. No caso da Sra. sob anestesia local. .biópsia excisional.Sistematização do diagnóstico. Este método consiste na sucção de material de tumor sólido pelo uso de agulha fina e está indicado para a coleta de material de lesão ou órgão sólido acessível. No entanto.biópsia incisional. através da ultra-sonografia.S. isto é. A técnica de biópsia por congelação é executada durante o ato cirúrgico. . Este tipo de biópsia pode ser realizado sob anestesia local. a PAAF só deve ser realizada por profissional médico experiente com a técnica. incluindo o tecido normal em toda a circunjacência. Crie uma dramatização ou simule uma situação junto com os colegas e seu professor sobre as condutas de enfermagem e orientações necessárias que serão passadas para a paciente. foi submetida a uma PAAF.R.Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou histológica através de biópsias cirúrgicas convencionais sob anestesia local ou geral ou biópsia por agulha grossa (PAAG ou Core biopsy).S. sob anestesia geral ou local. . está indicada em lesões pequenas.3 . que deve ser feita na periferia do tumor para excluir área de necrose e para incluir também tecido normal. J. propiciou um aumento considerável no índice de acerto da punção.R. a ressecção ampla da lesão. . por tratar-se de método de fácil execução e de baixo custo e por prescindir de anestesia geral. Tem-se estabelecido a punção aspirativa com agulha fina como um dos métodos iniciais do diagnóstico de nódulo mamário. seja ele pequeno ou grande.. A Sra. A Core-biopsy consiste na retirada de material do tumor de mama com agulha própria. A biópsia incisional consiste na retirada de uma amostra de lesão tumoral. no nódulo excisado ou incisado. J. A biópsia excisional. A localização do tumor. já que esta interfere diretamente na acuidade do exame citopatológico que se processa a partir do material aspirado.

os resultados foram normais. Em caso de câncer de mama. de permitir o exame de todo o esqueleto com pequena exposição à radiação. Após orientação. J. J.202 Ações de enfermagem para o controle do câncer O exame preventivo ginecológico não mostrou células displásicas ou malignas. e as pulmonares manifestam-se por nódulos múltiplos e bilaterais ou por acometimento intersticial difuso (linfangite carcinomatosa). o aumento isolado da fosfatase alcalina alerta para a presença de metástases ósseas ou hepáticas. pleura. J. Tem a vantagem. Este exame não foi solicitado. No caso da Sra.Metástases pleurais manifestamse por derrame pleural.S. • Radiografia de tórax em PA e perfil . A avaliação de metástase cerebral é feita através da tomografia computadorizada do cérebro. A radiografia do tórax da Sra. menor custo e maior conforto para o paciente. O resultado do exame citopatológico do material obtido por PAAF apresentou o seguinte resultado: positivo para malignidade e compatível com carcinoma ductal.S. foi normal. não apresenta sintomatologia neurológica sugestiva de hipertensão intracraniana.R.R. fígado e cérebro. Observe os procedimentos e resultados abaixo. paciente foi encaminhada ao Hospital do Câncer para estadiamento e tratamento adequado.Quais exames devem ser solicitados a partir da confirmação diagnóstica de malignidade? Apesar de a paciente não ter evidências clínicas de metástases à distância. fígado. • Cintilografia óssea . em relação ao exame radiológico. O câncer de mama dá origem. a metástases para pulmão. Porém.R. já que ela apresenta tumor mamário de grande volume.R. Como metástases em osso. Conduta médica final no caso da Sra. mais freqüentemente. a cintilografia óssea deve ser solicitada se o tumor é .Alterações decorrentes de metástases hepáticas só se observam com grande comprometimento do órgão. uma vez que a Sra. A metástase cerebral raramente é assintomática. ossos. é indispensável pesquisá-las nos órgãos que podem apresentar metástases assintomáticas. a paciente foi submetida aos seguintes exames para estabelecer-se o estadiamento clínico: • Provas de função hepática . J. Metástases para linfonodos mediastínicos podem também ser observadas..S. pleura e pulmão podem ser assintomáticas. pois quase todas evoluem para hipertensão intracraniana de maior ou menor intensidade.S.capaz de identificar precocemente quaisquer alterações ósseas. Converse com o seu proferssor .

com diminuição considerável do tumor. para que possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada.S. Discuta também a importância do estadiamento para o tratamento do câncer. Em função ainda do estadiamento e da boa resposta à quimioterapia neoadjuvante.R.R. interessava detectar metástases hepáticas assintomáticas. A paciente foi então submetida à cirurgia. para que ela possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada. Após quatro ciclos de quimioterapia neodjuvante. a Sra. para realização do estadiamento clínico e tratamento. J.. necessários para prevenir edema braquial. não precisou. estádio clínico III A (ver página 78). que estaria indicada caso se verificasse área de hipercaptação no exame cintilográfico. rins e espaço retroperitoneal.S.R. de investigação radiológica adicional. O exame ultra-sonográfico foi normal.S.203 Casos Clínicos Capítulo 5 maior do que 2 cm (caso da Sra.). com instruções sobre exercícios e cuidados com o membro superior esquerdo. pâncreas. que apresentou boa resposta. • a importância da orientação da paciente quanto à natureza de sua doença. • Ultra-sonografia abdominal . pois o tumor é considerado inoperável. por isso iniciou a hormonioterapia por 5 anos com antiestrogênio. J. J. recebeu alta no segundo dia de pós-operatório.S. foi submetida à quimioterapia e radioterapia adjuvantes e hormonioterapia. J. se o paciente se queixa de dor óssea ou se a dosagem da fosfatase alcalina sérica mostrar-se elevada.lndicada para a avaliação anatômica do fígado.R. . Diante do estadiamento da paciente. A Sra. Discuta com seu professor e colegas a conduta de enfermagem para: • cada tipo de exame comentado anteriormente. que transcorreu sem anormalidades.R. Confirmado o diagnóstico de câncer e estabelecido o estadiamento T3 N1 M0.S. O exame revelou captação uniforme e simétrica em todo o esqueleto. após as quais permaneceu sob controle anual. • o encaminhamento da Sra. a paciente foi encaminhada para a cirurgia. A dosagem dos receptores hormonais para estrogênio e progesterona foi positiva. Tumores deste tamanho necessitam de quimioterapia neoadjuvante ou citorredutora pré-cirúrgica. J. é essencial que a paciente tenha conhecimento da natureza de sua doença. vesícula biliar. ela foi encaminhada para a oncologia clínica. J. portanto. • a importância da relação enfermeiro/paciente e equipe multiprofissional para o tratamento.S.R. No caso da Sra. A Sra.

Verificou-se a regressão das metástases. é necessário sistematizar as suas bases diagnósticas. Sistematização do diagnóstico O câncer não possui características clínicas específicas e pode acometer qualquer tecido. para que se possa prever a sua evolução e assegurar condutas corretas de diagnóstico e de estadiamento. . mantém-se assintomática e sob controle médico.S. Por isso. São necessários conhecimentos básicos sobre o comportamento biológico dos tumores e suas relações com o hospedeiro. Considerando que se tratava de mulher em pré-menopausa. Atualmente. J.R. objetivando a avaliação da lesão inicial e a pesquisa de metástases. decorridos quatro anos da mastectomia. áreas de hipercaptação em coluna e bacia. Além disso diminui a dor e a hipercalcemia. a Sra. e que metástases ósseas podem ser controladas com hormonoterapia.S. impedindo assim a progreção das metástases ósseas. com positividade para receptores hormonais de estrogênio e progesterona. Faz exames periódicos e ainda utiliza o pamidronato.204 Ações de enfermagem para o controle do câncer Três anos após a cirurgia. J.R. características de metástases ósseas. Utilizou-se ainda pamidronato venoso de 30 em 30 dias. à cintilografia óssea. já que a terapia antiestrogênica que estava sendo usada falhou. órgão ou sistema do corpo humano. Esta droga inibe a atividade osteoclástica. A radiografia destas áreas mostrou lesões osteolíticas múltiplas. a Sra. queixou-se de dor lombar e apresentou. foi prescrito inibidor da aromatase.

da crista ilíaca esquerda. e.P. Queixa principal: “Dificuldade de urinar e dores nos ossos”. nessas ocasiões. No momento informa inapetência. orientado no tempo e no espaço. informa condições precárias de moradia e alimentação à base de frutos do mar e de farinha de mandioca.S. V. Contratura da musculatura paravertebral. onde foi atendido por uma enfermeira. submetido a cateterismo vesical em serviços de emergência. fácies de dor. viúvo. Antecedentes pessoais: uretrite gonocócica aos 19 anos. durante cinco meses. Tem oito filhos saudáveis. no ombro direito e na coxa esquerda. eupnéico. sem que se verificasse melhora no quadro. Pressão arterial: 100X60 mmHg. natural de Olinda (PE). Antecedentes familiares: pais falecidos de causa ignorada. A doença evoluiu com dificuldade progressiva para urinar. Temperatura axilar: 35. que realizou a consulta de enfermagem. lúcido. pescador. procurou assistência médica. Nessa ocasião. Freqüência respiratória: 20 irpm. foi instituído “tratamento clínico”. Mucosas descoradas ++/4. Há dois meses vem sentindo dores contínuas em todo o corpo. ressecada. quando passou a apresentar nictúria de três a quatro episódios por noite. Hábitos de vida: etilista moderado. branco. Interrogatório sistemático: refere um episódio de hematúria por ocasião de cateterismo vesical.8 oC. Informou que sua doença começou há dois anos. Nega hipertensão e diabetes. . Pulso radial: 100 bpm. com turgor e elasticidade diminuída e com múltiplas áreas de ceratose actínica. principalmente na região dorsolombar. nos últimos quatro meses. Teve doenças comuns da infância. Dificuldade de mudança de decúbito. História da doença atual: Procurou a Unidade de Saúde. nega tabagismo. Desconhece casos de diabetes. sendo diagnosticado “hipertrofia prostática” e indicado tratamento cirúrgico. hipertensão e câncer em familiares próximos. o paciente apresentou três episódios de retenção urinária. Marcha. mostrou-se tenso. amplitude dos movimentos e avaliação da força muscular prejudicada pela dor. do terço proximal do úmero direito e dos últimos arcos costais direitos. com panículo adiposo escasso. que melhoram um pouco com o uso de analgésicos comuns e pioram durante a noite. que o paciente recusou.. evitando mobilizar sobretudo a coluna vertebral. onde reside. relata ter mantido atividade sexual até o início das dores e observou perda de 10 kg de peso nos últimos seis meses. sendo. Refere dor à compressão de todo o segmento dorsolombar e sacro. Informa que há vinte anos realizou cirurgia para hidrocele bilateral. emagrecido. mais intensa na região lombossacra.205 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 3 PRÓSTATA Identificação: Sr. trânsito intestinal normal. homem. Exame físico: paciente hipotrófico. pele flácida. 74 anos. Em função da recusa. Peso: 55kg.

móveis. múltiplos e indolores. além de detectar as alterações anatômicas do órgão. ritmo cardíaco regular. mas não ao ponto de torná-la pétrea. é de grande valor diagnóstico. sem nódulos. através do toque retal. linfonodos inguinais elásticos. ausculta pulmonar sem anormalidades. Procedida a biópsia orientada pela ultra-sonografia transretal e encaminhado o material para exame citopatológico. V.P. ausência de visceromegalias. queixas de dor óssea e de compressão radicular devem ser avaliadas quanto ao diagnóstico de mieloma múltiplo. Assim foi confirmada a suspeita diagnóstica feita pela enfermeira. Questionamento O exame clínico de próstata (toque retal). pequenos. Genitália externa: bolsa escrotal flácida. pênis pouco retrátil e testículos normais à palpação. Ao toque retal: tônus esfincteriano diminuído. palpáveis bilateralmente. Os exames complementares indicados neste caso visam à confirmação do diagnóstico clínico e à avaliação do aparelho geniturinário. Após a consulta de enfermagem. provocando compressão de raiz nervosa do segmento lombossacro. aréolas e mamilos sem alterações. Além disto. a hipótese diagnóstica mais provável é de metástases ósseas e de anemia provocadas por tumor maligno de próstata. pois. ruídos hidroaéreos presentes.P. com suspeita diagnóstica de tumor de próstata com comprometimento ósseo. Porém. apresenta sinais de arteriosclerose. expansibilidade torácica diminuída. V. Próstata aumentada três vezes de volume.72m. durante a consulta médica. quando esses mesmos achados ocorrem em pacientes que apresentam a próstata aumentada e com as características descritas no caso do Sr. Linfonodos impalpáveis. das lesões ósseas.S. mamas flácidas. Tórax: simétrico. tiróide centrada. Abdome: doloroso à palpação do hipogástrio.S. costuma manter a glândula simétrica e não aderente aos planos adjacentes. arcos costais visíveis e dolorosos à compressão. A hiperplasia benigna da próstata. é de carcinoma de próstata com metástases ósseas disseminadas. deve ser um exame restrito ao profissional médico ou poderia ser feito também pelo enfermeiro. assimétrica. Exame retal: o exame clínico da próstata. o diagnóstico mais provável referido pelo médico para o Sr. Cabeça e pescoço: ausência de dentes. móvel e sem nódulos palpáveis. o paciente foi encaminhado ao urologista. Considerações Pessoas com mais de 60 anos de idade que apresentam anemia. ao contrário do carcinoma (que evolui progressivamente). multinodular. da anemia e das condições metabólicas do paciente. em dois tempos. Assim. Porquê? . Mucosa retal lisa. Sopro de intensidade moderada audível na região epigástrica.. de consistência pétrea e fixa aos planos adjacentes. a partir de Lombar 3 (L3). e aumenta a sua consistência. oferece bases para o diagnóstico diferencial entre a hiperplasia prostática benigna e o carcinoma prostático.206 Ações de enfermagem para o controle do câncer Altura: 1. Esclerótica esbranquiçada.

porém todos classificam o estádio máximo de evolução com base na presença de metástases ósseas. • Urocultura .000 colônias/ml de Escherichia coli. vesícula biliar. proteinúria. da clavícula direita e da coluna vertebral torácica (de T3 a T12). Nos últimos anos. porém.1 mostra o aspecto radiológico das lesões da bacia. Campos pleuropulmonares compatíveis com a idade. • Radiografia do esqueleto . Próstata aumentada de volume. cujo crescimento é estimulado pelos androgênios. independentemente do grau (G) histopatológico.207 Casos Clínicos Capítulo 5 Vários exames foram solicitados: • Análise sumária da urina . embora. • Exame citopatológico da biópsia do material prostático . a opção de tratamento para o caso do Sr. do terço superior do úmero direito.0 x 5. até há alguns anos. • Ultra-sonografia abdominal e pélvica . conforme os critérios adotados pelo sistema TNM. sendo. Placa de ateroma calcificada na crossa da aorta. compatível com ateroma calcificado. piúria e bacteriúria. com efeitos colaterais muitas vezes menos danosos do que os apresentados pelos estrogênios. É oportuno salientar que há outros sistemas de estadiamento do câncer de próstata além deste. A Figura 5. A presença de metástases ósseas (M1b) permite a classificação do câncer de próstata em estádio IV. V.positivo para malignidade e compatível com adenocarcinoma moderadamente diferenciado (biópsia orientada pela ultra-sonografia transretal). Bexiga urinária plena. Em vista do estadiamento. loja pancreática e rins sem alterações do padrão ecográfico.Densidade aumentada. compatíveis com metástases.5 cm. da bacia e do crânio.P. a orquiectomia bilateral ou a estrogenioterapia. a supressão destes hormônios. nitrito positivo. como exame complementar de diagnóstico e de seguimento de casos tratados. seria. é justificada.S. nos casos avançados.Além das lesões descritas na radiografia do tórax.Fígado. compatíveis com lesão expansiva sólida. Logo. Área de projeção cardíaca dentro dos limites da normalidade. sem sinais sugestivos de massa em sua topografia.0 X 6. • Radiografia de tórax . apresentando elevação do assoalho. A hormonioterapia é indicada no adenocarcinoma de próstata em virtude de ele poder ser um tumor dependente da testosterona. medindo 5. do tamanho (T) do tumor e do acometimento linfático (N). com áreas de baixa densidade ecográfica. há lesões osteoblásticas da coluna lombossacra (de L1 a L5 e de S1 a S5). .Lesões osteoblásticas de vários arcos costais. medicamentos muito mais caros do que estes. essas condutas estão sendo revisadas. pela castração cirúrgica ou medicamentosa. Imagem hiperrefringente no segmento superior da aorta abdominal.Crescimento de mais de 100. porém. em vista do desenvolvimento de medicamentos que atuam inibindo a produção ou a ação dos androgênios. A extensão da doença e o mau prognóstico do caso dispensaram a dosagem sérica do PSA-antígeno prostático específico.

e não suceder. V. é o controle das metástases ósseas dolorosas. sendo que.1 . que também podem ser irradiadas.208 Ações de enfermagem para o controle do câncer tenha finalidade paliativa. o tratamento da infecção urinária conforme o antibiograma.S. Em todos os casos.P. como principal objetivo. deve-se tentar desobstruir o trânsito urinário.3ª ed. a administração dos medicamentos deve preceder. 1999. também irresponsiva ao antiandrogênio utilizado. a prevenção da mesma.Radiografia da bacia do Sr. A modalidade da hormonoterapia foi definida de acordo com os recursos disponíveis. O tratamento da dor crônica. V. com sonda vesical de demora e necessitando de analgesia e de cuidados constantes.S. com a farmacologia dos analgésicos e medicamentos coadjuvantes a serem prescritos pelo médico e empregados. Figura 5. A dor é um sintoma comumente apresentado por pacientes com câncer avançado.Uma Proposta de Integração Ensino-Serviço. Atualmente o Sr. O paciente foi submetido à irradiação da coluna lombossacra e à orquiectomia bilateral. visando à correção da anemia e da desidratação. os quais são . o episódio doloroso. em virtude da progressão da sua doença. porém. Outras medidas terapêuticas já haviam sido aplicadas. encontra-se em sua residência. MS/INCA .P. tem. para o seu controle. restrito ao leito. que é o tipo de dor mais comum no paciente com câncer. V. nesses casos. Fonte: Controle do Câncer .S. o enfermeiro deve estar familiarizado com os aspectos etiológicos e fisiopatológicos da dor. 163. a normalização do trânsito urinário e a analgesia. sendo a radioterapia obrigatória nos casos de compressão radicular e medular. Conclusão da conduta terapêutica no caso do Sr. p. O principal objetivo da hormonoterapia. As doses devem ser administradas a intervalos regulares de tempo. que mostra lesões osteoblásticas.P. Por isto. e com os métodos e técnicas disponíveis para obter-se a analgesia.

“se necessário”. É importante que a dor seja classificada em leve. possíveis associações e medicamentos adjuvantes são fundamentais para a analgesia ser bem sucedida. as posologias “SOS”. somática). Reflexão Quais seriam as condutas de Enfermagem durante o período em que o paciente está realizando os exames para confirmação diagnóstica e estadiamento? ORIENTAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA DOR DO CÂNCER Analgésicos Para o eficiente controle da dor. Medidas Gerais É fundamental caracterizar o tipo de dor presente (visceral. antidepressivos e sedativos). Quanto à prescrição. Sempre tentar o esquema posológico mais simples. é importante seguir as três etapas seqüenciais de analgésicos preconizadas pela Organização Mundial da Saúde. . pois o tratamento de cada modalidade deve ser individualizado. se ela é devida ao câncer ou não. O esquema analgésico deve ser rigorosamente seguido nos horários e doses estipulados. neuropática. assim. A correta posologia. se existem fatores que a agravam ou a atenuam e identificar o perfil psicológico do paciente (possibilidade de depressão ou quadros psicóticos associados). atentar para a faixa etária do paciente (ajustar a dose para os pacientes com mais de 70 anos de idade) e em relação à presença de insuficiência hepática e renal. pois eles competem pelos mesmos receptores. Nunca se deve esperar pelo aparecimento da dor para usar o analgésico.209 Casos Clínicos Capítulo 5 estipulados de acordo com o período de duração da ação analgésica do(s) medicamento(s) utilizado(s). São adjuvantes no controle da dor do câncer os medicamentos que tratam os efeitos adversos dos analgésicos (antieméticos. “em caso de dor”. etc. optando primeiramente pela via oral e respeitando a farmacocinética. Não existem. Procurar caracterizar a intensidade da dor em leve. laxantes). utilizando escalas analógica ou visual para avaliar com mais exatidão a eficácia da terapêutica. Não prescrever opiáceo forte juntamente com opiáceo fraco. intensificam o alívio da dor (corticosteróides) e tratam dos distúrbios psicológicos coexistentes (ansiolíticos. moderada ou acentuada. no contexto da dor do câncer. moderada e intensa.

pois apresentam meia-vida muito curta.Após atingir a dose terapêutica.Acrescentar morfina de liberação regular. O uso da morfina em pacientes com câncer tem finalidade analgésica. A tabela 5. Derivados morfínicos como a meperidina não devem ser prescritos para a dor do câncer.4 . para evitar constipação intestinal. podendo induzir rapidamente à psicose e causar dependência em pouco tempo de uso. .5 apresenta equivalências referente a alguns medicamentos utilizados em caso de Dor. passar para morfina de liberação lenta ou metadona ou fentanila transdérmica. Tabela 5.Posologia Não se podendo usar opiáceos por via oral. Dor leve a moderada persistente ou levemente moderada ou intensa . Os laxativos emolientes devem sempre ser prescritos de forma profilática.Jamais utilizar tramadol e codeína mesmo momento. A indicação de troca de um pelo outro é baseada nos efeitos adversos apresentados. A Tabela 5. usar neuroléptico do tipo haloperidol.Dipirona ou paracetamol com antiinflamatório não-esteróide. . preferir a via subcutânea.4 apresenta as substâncias utilizadas e a posologia. Dor persistente ou inicialmente leve a moderada . Em caso de vômitos como efeito colateral. dificilmente provocando dependência psicológica ou depressão respiratória. .210 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tratamento Dor leve .Esquema acima acrescido de tramadol ou codeína.

vômitos ou alteração de consciência (idéias delirantes. confusão mental). hiperglicemia. É o caso de outra medida terapêutica. no terceiro degrau de analgesia preconizado no protocolo da OMS.Úteis para as crises dolorosas. além de reduzirem o edema cerebral. Medicamentos Adjuvantes Corticosteróides . No caso de náusea ou vômitos. ou seja. como codeína ou tramadol. avaliar a possibilidade de administração da morfina pela via subcutânea (scalp subcutâneo) antes de indicar a utilização do FT. Sempre descartar a possibilidade de se estar diante de dor não-responsiva à morfina (ex. como náusea. não está indicado o uso do FT.Podem provocar supressão ou depleção medular. especialmente nos quadros de dor lancinante ou em queimação. infecção e síndrome de Cushing. sangramento. antiinflamatório e estimulante do apetite. Nunca utilizar FT em pacientes cuja analgesia pode ser alcançada com analgésico fraco. Anticonvulsivantes .Úteis na dor neuropática. agitação. . nesse caso. Intolerância ao uso da morfina: apresenta-se. A nãoresposta à morfina provavelmente significa não-resposta à fentanila. basicamente.Equivalências Critérios básicos para utilização da fentanila transdérmica (FT) É empregada nos casos de pacientes que necessitam de analgésico do tipo opiáceo forte.: neuropática).Seu uso contínuo pode provocar depressão. . . o FT é indicado.211 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5.De potente efeito antiemético.5 . normalmente. .O uso é fundamental na síndrome de compressão medular. fraqueza muscular. No caso de intolerância à morfina com alteração da consciência. alucinação. .

frágeis. retirar progressivamente após a obtenção da resposta terapêutica desejável. Método de Hipodermóclise . podem potencializar os opiáceos. 10-25mg VO 4/4 ou de 6/6 horas. Antidepressivos . . as vias oral e intravenosa (VO e IV) não forem adequadas.A dose única é segura e eficaz. . Anticonvulsivantes . 10-100 mg IV (ataque). manter com 4 mg VO/IV de 6/6 horas. . .Haloperidol.Há risco de efeitos anticolinérgicos.Boa indicação para fratura patológica. . antiemético e ansiolítico.Úteis na dor neuropática.Possuem efeito analgésico. .Prednisona. . Dor Óssea . por qualquer motivo.212 Ações de enfermagem para o controle do câncer Antidepressivos .80% de resposta positiva. 0. Neurolépticos . finas. principalmente com o uso da amitriptilina (atenção aos idosos). 40-60 mg VO/dia.Fenitoína: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até 300mg/dia. É uma alternativa utilizada em pacientes sob cuidados paliativos. Dor Neuropática Corticosteróides .Amitriptilina.Método para reposição de fluidos por via SC. sempre que.Carbamazepina: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até 800mg/dia.Além do efeito analgésico.Dexametasona. melhora acentuada em 24-36 horas. Neurolépticos . 25-100mg VO com aumento progressivo até 75-300mg/dia. principalmente em pacientes com veias colapsadas. .5-2mg VO de 8/8 ou de 12/12 horas. 25-100mg VO/dia. especialmente os tricíclicos. que se rompem facilmente. .Imipramina.Clorpromazina.

aspirar para certificar-se que a agulha não atingiu um vaso sangüíneo. Vantagens do método • Administração fácil.27. atropina). haloperidol. pegar a dobradura da pele. • permite a alta hospitalar prematura. sem risco de trombose. tramadol. ringer lactato). • equipamento para administração contínua de fluidos. • escolher o local da infusão (deve-se poder segurar uma dobra da pele) sendo possíveis a parede abdominal. seringa . embora seja recomendável trocar o local da punção a cada 72 horas. esparadrapo. • scalp do tipo butterfly 25 . Utilização do método Material • Solução intravenosa (solução de dextrose 5%. a região escapular ou a face anterior do tórax. • não há necessidade de internação hospitalar no caso de paciente hipohidratado ou desidratado. as faces anterior e lateral da coxa. scalp). região do deltóide. midazolam. desde que obedecidas as normas de administração. metoclopramida. quando o motivo da internação for a desidratação ou uso de medicação analgésica. introduzir o scalp num ângulo de 30º-45º abaixo da pele levantada.500 ml) e qualidade dos fluidos e medicamentos (os viáveis: morfina. solução fisiológica 0. • • • • • . equipo. • apresenta baixa incidência de infecção. dexametasona.9%. • não necessita de imobilização de qualquer membro. • bandeja de curativo.213 Casos Clínicos Capítulo 5 Trata-se de técnica de manuseio simples e muito segura. se surgirem sinais de infecção local. • causa pouca dor ou desconforto para o paciente. luvas de procedimento. volume (máximo de 1. • a infusão pode ser interrompida a qualquer hora. colocar um curativo sobre o scalp. • álcool. • reduz a possibilidade de pacientes com insuficiência cardíaca fazerem sobrecarga cardíaca. • exige menos horas de supervisão técnica. • pode ser administrada por qualquer profissional de enfermagem. fazer a assepsia do local com álcool comum. a agulha deve ter movimentos livres no espaço subcutâneo. Procedimentos • Preparar o material necessário (solução. • pode ser mantida por semanas. ou antes.

• monitorar cefaléia.P. física. calafrios. • importante: o novo local deve estar a uma distância mínima de 5 cm do local anterior. quando aplicados aos casos iniciais e aos casos avançados de câncer. e depois quando necessário. taquicardia. eritema persistente e dor no local da infusão. dispnéia. hipertensão arterial. em aceitar o tratamento indicado no início de sua doença.Quais seriam as vantagens e desvantagens de termos em nossas Unidades de Saúde. • monitorar o paciente quanto à febre. Discuta com seus professores e colegas: • os aspectos éticos e técnicos relacionados à recusa do Sr. Enfermeiros capacitados a realizar este tipo de exame para suspeita diagnóstica? . turgência jugular. O caso do Sr. Questionamento . • o papel do sistema de saúde na assistência aos pacientes crônicos e sem possibilidades de terapêuticas curativas. • a relação benefício/custo de procedimentos de diagnóstico e de tratamento. mostra também a necessidade de o sistema de saúde estar organizado para atender os pacientes crônicos e os pacientes terminais. eritema ou edema a cada hora pelas primeiras 4 horas.S. Revista Brasileira de Cancerologia. extravasamento ou eritema. 2000. psicológica. Em caso de suspeita de infecção.214 Ações de enfermagem para o controle do câncer • ajustar o fluxo da infusão. interromper a infusão. tosse. Podem sugerir uma sobrecarga hídrica. Por outro lado. • monitorar o paciente quanto à dor. espiritual. ansiedade. edema. • mudar a área de infusão em caso de edema. V.46(3): 253-56 Ressalta-se que o alívio da dor requer uma atenção global ao paciente. V.P.S. ou seja. social e afetiva. de modo a oferecer-lhes condições de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana. ilustra a evolução desfavorável do câncer quando diagnosticado tardiamente e expõe a questão sobre a relação benefício/custo dos métodos de diagnóstico e de tratamento quando aplicados nos casos iniciais e nos casos avançados.

Como a porção operada foi uma parte do intestino chamada íleo. com realização de ileostomia. O senhor está vendo?  Sim. F. Agora. natural de Belo Horizonte. Porém vamos por partes. mas então isto vai ser mesmo para o resto da vida?  Existem ileostomias que são realizadas para atender. F. foi realizado o artifício de fixar a porção final do intestino na parede abdominal para que as fezes tivessem por onde sair. Explicarei também para o senhor quais os tipos de dispositivos existentes e as complicações que podem ocorrer.G. Eu irei orientar o senhor durante este período de adaptação à ostomia. conversar sobre o que é a ileostomia. 53 anos.L. motorista de ônibus. para que serve. Nós iremos conversar e tirar qualquer dúvida existente. Por falar em ileostomia. F. Observe o diálogo entre a Enfermeira Graça e o Sr.R.  . Sr. branco. católico. como não dava para religar ao ânus.. Nós iremos. sexo masculino. durante a consulta de Enfermagem: Bom dia. Porém existem aqueles que são realizados após a retirada da parte doente por amputação completa do órgão.L.! Sou a enfermeira Graça.R. Essa porção do intestino que fica presa na parede do abdome é chamada de estoma. como no seu caso. nestes casos estes estomas são temporários. M. ela recebe o nome de ileostomia. casado. Eu já li o seu prontuário. o senhor sabe o que significa?  Não senhora.  Essa cirurgia consiste em criar uma abertura ou boca artificial para a saída das fezes. residente no Rio de Janeiro. durante esta consulta. Sei que o senhor foi submetido a uma cirurgia que retirou uma parte do intestino e é portador de uma ileostomia.215 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 4 ÍLEO O Sr. O que aconteceu é que o tumor que estava em seu intestino impedia a passagem das fezes. três filhos.. Esses são chamados de definitivos ou permanentes. pelo tratamento e controle. preservar o restabelecimento ou cicatrização da parte afetada pela doença.L. Paciente no 10º dia de pós-operatório de colectomia total. alta hospitalar nesta data. inexistindo a possibilidade de reconstrução de religadura da porção restante do reto ou canal anal. eu vou mostrar-lhe um desenho para que possa entender melhor o que foi feito e também para facilitar os cuidados que deverá ter a partir de agora. matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA. Durante a cirurgia foi então retirada esta parte que obstruía a passagem e. porque foi realizada e como deve ser cuidada para que o senhor possa continuar realizando todas as atividades como antes da cirurgia. sendo encaminhado ao ambulatório de estomaterapia..R.

2). Vou mostrar ao senhor alguns tipos de dispositivos que existem à venda no mercado (mostrar os tipos de bolsas). Observe esta fotografia e depois vamos comparar com a sua (Figura 5. o local acaba ficando irritado. Entendeu Sr. podendo possuir filtro de carvão para eliminação de gases e odores. F. Vamos agora retirar o dispositivo e observar a sua ileostomia. onde existe uma base para aderir à pele e uma bolsa coletora separada. avermelhado. Observe que ela possui uma forma regular. são descartáveis após o uso. Ambos os sistemas. observe a sua pele ao redor da ileostomia. sangramento. F. Sr. Estes outros. Sr. Existem vários tipos de ostomias. . se o pessoal do hospital tinha todo cuidado? É que talvez o senhor tenha de usar um outro tipo de bolsa. um para cada tipo de ostomia e pessoa. como esta bolsa.2 .  Mas porque ela está assim avermelhada. que ela está aparentemente úmida com presença de muco. vamos falar um pouco de como sua ileostomia deve estar. Basicamente existem dois tipos de dispositivos. Este aqui é um sistema fechado. toda inteiriça. que a coloração do intestino é um rosa forte e brilhante. observe só. porque cada um de nós tem suas características específicas. o pó e os cintos).    D. Ela está apresentando o que nós chamamos de dermatite de contato. F. possibilitam a escolha de um sistema fechado ou aberto. Sr. como essa outra. e pode até chegar a causar uma ferida. mais compatível com o seu caso. como são esses outros dispositivos? Como eu lhe falei. São eficazes na maioria dos estomas. podem ser esvaziados sempre que necessário. Existem ainda alguns acessórios muito úteis que são estes aqui. ou então o sistema de duas peças. que ela não tem alterações como inchações.216 Ações de enfermagem para o controle do câncer Figura 5. Graça. esta área aqui ao redor (Figura 5. existem vários tipos de bolsas e acessórios. quando entram em contato com a pele.Ileostomia. A pele ao redor do estoma. Sr. Fonte: Arquivo pessoal de Edjane Farias Amorim.?   Sim dona Graça. Existe também o sistema de uma peça. feridas. F. urostomias e algumas colostomias.. F. São comumente indicados para as ileostomias. nódulos ou áreas amareladas ou escurecidas (necrose). do tipo sistema aberto (drenáveis). como este. A sua é em uma porção do intestino em que as fezes ainda são líquidas e muito corrosivas e por isso.2) também terá de estar sempre íntegra. (mostrar ao paciente a placa. que é esta área avermelhada. O ideal para o seu caso é um dispositivo com o sistema aberto de duas peças. de uma ou de duas peças..

Enfermeira. o senhor. molhando com água e sabão para facilitar o deslocamento. procurando firmar a pele e ao mesmo tempo soltar o adesivo. Está vendo. nessa altura mesmo. caso vá reutilizá-lo ou então jogar no lixo. desta forma. Ela deverá estar sempre limpa. Ao limpar a sua ileostomia o senhor deverá fazer delicadamente. seca. observar como está a pele ao redor da ileostomia. com a pele. F. deverá. nem usar esponja áspera. sempre que trocar o dispositivo. nem muito para fora. porque é o local de aderência da pele ao dispositivo e se ela não aderir certinho.:  Primeiro. A troca do dispositivo de duas peças deve ser feita preferencialmente quando o senhor for tomar seu banho e deverá ser da seguinte forma. O senhor deverá sempre seguir alguns passos. antes do banho.217 Casos Clínicos Capítulo 5 As placas protetoras de pele são recomendadas para casos de alergias aos dispositivos. Os cintos são utilizados para fixar melhor a bolsa e dar maior conforto e segurança para o senhor. o senhor irá retirar este clamp desta forma. Já a pasta é indicada para correções da superfície da pele em caso de pregas cutâneas ou gordura. sem esfregar.  O senhor deve expor a pele periestomal. evitando o escape de efluentes. F. está vendo? E esvaziar o conteúdo do dispositivo no vaso sanitário. aos raios solares da manhã. F.?  Estou sim. Sr. sempre que possível. nem muito para dentro. procure secar bem a pele ao redor do estoma para poder ser colocado outro dispositivo.  Enfermeira Graça mas como é que eu vou fazer com tanta coisa?  Pode ficar tranqüilo porque nós iremos fazer juntos a troca do dispositivo para que o senhor possa entender melhor. durante 15 a 20 minutos.. sem vermelhidão ao redor do estoma. Nunca retirá-la a seco ou utilizando produtos químicos. Sr. como esses que vou lhe explicar e que tem nesse manual que o senhor levará para casa. O pó. que são corrosivas. que nós nesse início do tratamento iremos utilizar. traumas de pele ou para deter o contato das fezes. desconectar a bolsa da placa colada ao seu corpo e lavá-lo. depois de secar o corpo. Após o banho. O senhor está entendendo Sr.  A higienização da pele ao redor deve ser feita com água e sabonete neutro. Depois o senhor irá também soltar a placa com movimentos suaves durante o banho. independente do dia do seu retorno ao ambulatório. retirando os restos de fezes e de adesivos. é indicado para aumentar a aderência do sistema à pele periestomal. como esta que aconteceu no senhor. tendo o cuidado de proteger a ileostomia com gaze umedecida para não causar ressecamento . Se observar alguma alteração na pele ou no estoma o senhor terá que vir nos procurar imediatamente. A pele deve estar também lisa e íntegra. Já a ileostomia deverá estar conforme está agora. as fezes entrarão em contato com a pele e irão causar irritações.

Todas as vezes que eu for tomar banho é preciso trocar o dispositivo? Não. eu tenho algumas. pode perguntar. O senhor tem alguma pergunta.   Mais uma pergunta. O senhor deve aproveitar a hora do banho para trocar o dispositivo porque é mais fácil descolar o adesivo e fazer a higiene do estoma e da pele ao redor. pomadas ou cremes. para que ele não pese muito e descole da pele. F.. para não entrarem em contato com a pele periestomal e principalmente com o estoma. Entendeu?   Sim. F. os dispositivos de ileostomia deverão ser esvaziadas quando estiverem com pelo menos 1/3 de enchimento. Isto vai garantir maior durabilidade da placa e integridade da pele ao redor do estoma. colônia. por exemplo. já falamos de como esvaziar e retirar o dispositivo e de como fazer a limpeza. Tenha muito cuidado com a presença de insetos. mercúrio ou merthiolate. tintura de benjoin. álcool. a senhora falou de como trocar o dispositivo. É necessário que o senhor conheça a durabilidade e o ponto de saturação. mesmo que sejam pequenos. impedindo assim que a água molhe o dispositivo e o solte. Enfermeira Graça. Sr. Boa pergunta Sr. a coloração da placa protetora. deve observar. Para isso. Enfermeira Graça. benzina. Mais alguma pergunta Sr. O senhor não pode utilizar substâncias agressivas à pele como éter. ou então quando notar sinais de vazamento. Bom .. Poderá aproveitar antes do banho só para esvaziá-lo e lavá-lo internamente com água corrente.?    Não senhora. Então vamos lá.. Esta placa é feita de resina sintética e tem a cor amarela. Aproveite esse momento também para lavá-lo internamente com água corrente. Quantas vezes por dia eu tenho que esvaziar o dispositivo de ileostomia? Sr. Neste caso. em particular as moscas.?    Sim.218 Ações de enfermagem para o controle do câncer da mucosa do estoma. Muitas vezes o dispositivo não é pré-cortado. Porém nem sempre é necessário fazer a troca do dispositivo.. Vejamos. ponto máximo de durabilidade do dispositivo. como este aqui (mostrar o sistema mencionado ao paciente). F. pois tais produtos ressecam a pele e causam reações alérgicas ou mesmo ferimentos. está vendo? O senhor deverá fazer a troca do dispositivo quando a placa estiver quase que completamente branca. antes do banho. irá cobrir seu dispositivo usando um plástico e fitas adesivas para protegê-lo. Outra pergunta. Então vamos falar agora dos cuidados que devemos ter ao colocar o dispositivo de modo correto. . F. esse é o ponto de saturação. porém eu gostaria de saber qual o momento de trocar a placa da pele.

preferencialmente procure esticar o corpo na hora da colocação. Certifique-se de que a placa esteja bem presa à pele e adapte a bolsa. Outra coisa..  Nossa é muita coisa! Espero conseguir fazer os cuidados direito. Sr. causando posterior descolamento. faça o movimento sempre no sentido do crescimento do pelo para evitar a foliculite. deverá ao sair de casa levar sempre um kit contendo: dispositivo reserva. Para o seu conforto e segurança. pois o orifício de abertura deve ser igual ou no máximo 3 mm maior que a ileostomia. procurando encaixá-la no orifício feito na bolsa da ileostomia conforme estou fazendo. tornase necessário certificar-se do tamanho correto do estoma. inicie de baixo para cima. o senhor fará uso do medidor que acompanha o produto e irá então medir o tamanho do seu estoma e recortará a placa do tamanho adequado ao seu estoma. . elásticos e cintos que pressionem a sua ileostomia. já que levarei comigo o manual. porque facilita a visualização do procedimento. pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamento do efluente. Os dispositivos usados atualmente são quase imperceptíveis sob as roupas. seco e ao abrigo da luz solar. os pelos ao redor do estoma devem ser aparados bem curtos com tesoura. Para melhor fixação da placa à pele. F. retirar o papel que protege a parte que ficará aderida à pele e segurá-la com as duas mãos. certificando-se de que esteja firmemente encaixada à placa para não haver vazamentos. que é a inflamação do local onde o pelo nasce. Em outros casos.219 Casos Clínicos Capítulo 5 Neste caso. Quando estiver em casa. Para isso. parte por parte. Eu sugiro que em ambos os casos o senhor corte o dispositivo antes de iniciar o banho. disponha sempre de um espelho. mas fico tranqüilo. Procure posicionar o estoma em frente ao espelho. pode falar tudo o que o senhor tiver vontade. o orifício que vem na placa é menor que o estoma e será então necessário recortar um pouco mais a área de aderência do dispositivo. para que ao final já esteja pronto para ser adaptado. O senhor também deve evitar usar roupas. Mas tem uma coisa que está me torturando. está vendo? Evite deixar rugas. recipiente contendo água limpa e um saco plástico. e depois coloque o cinto. limpo. Caso utilize aparelho de barbear. O senhor deverá ficar em frente ao espelho. Ao adaptá-la. toalha de mão. Vamos ver agora como fazer a colocação da placa.  O que é. O senhor deve acondicionar o dispositivo reserva em lugar arejado. mas poderá usar praticamente as mesmas roupas que usava antes. ou em todos os momentos. sabonete neutro.

o chuchu. frutos do mar e peixes. Na Associação. Então vamos lá. e o iogurte sem soro. mas tenha cuidado para que não traumatize ou irrite a sua ileostomia. alguma intercorrência. repolho. Entre os formadores de gases estão os  . esvaziando sempre que necessário o dispositivo e certificando-se de que esteja fechado antes da atividade sexual. Os produtores de odores desagradáveis são a cebola e o alho cru. mas eu estou muito nervoso com um problema.  Além disso. Os redutores são as frutas perfumadas. caminhar. caso o transparente cause constrangimento ao senhor ou à sua esposa. Semilaxativos são o iogurte. O senhor pode ficar calmo. como por exemplo: ao experimentar um alimento novo. eu tenho 54 anos. como a maçã. Outros são laxativos. como as frutas cruas. Os dispositivos opacos podem ser utilizados.  Eu gosto muito de sair e receber visitas em casa.. mas não sei bem o que é. Caso haja. faça-o em pequenas quantidades e em dias em que não realizará grandes atividades. sucos de frutas coados. o senhor encontrará várias pessoas que também possuem ostomias. Procure descobrir como seu organismo reage a cada tipo de comida. couve flor. como eu vou fazer com isso?    Vamos por passos como nós fizemos com a troca do dispositivo. porque a maioria das coisas de que falaremos também tem no manual. feijão.. Alguns alimentos são de caráter constipante. ovos cozidos.220 Ações de enfermagem para o controle do câncer  A senhora me desculpe.    O senhor já ouviu falar na Associação dos Ostomizados? Já sim. como a abóbora e o arroz branco. finalize a atividade sexual no chuveiro. mas deverá seguir as orientações sobre os alimentos que influenciam diretamente no hábito intestinal. Contudo. sou casado e tenho minha vida com a minha esposa. deverá evitar alimentos que causem gases e odores fortes. Isso pode ser de grande ajuda. terá que tomar alguns cuidados importantes. Está bem. a senhora sabe. feijão.  Deverá sempre manter-se com boa higiene pessoal. espinafre. que acredito facilitarão sua convivência com a nova situação. O que devo fazer para não ficar atrapalhado com isso? Ah . bagaços de frutas. brócolis. São neutralizantes de odores nas fezes a cenoura. e terá mais oportunidade de trocar experiências.  Pode ainda experimentar variadas posições durante a atividade sexual. Com o tempo poderá se alimentar quase que da mesma forma que fazia antes. É importante tentar manter o senso de humor. viajar. Este é um problema que aflige a todas as pessoas que são ostomizadas e que têm vida sexual ativa. poderá em breve fazer as mesmas coisas que fazia antes. sair.

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Casos Clínicos Capítulo 5

próprios frutos do mar, leguminosas (feijão, grão-de-bico, lentilha e outros), os ovos, o açúcar branco ou mascavo e as bebidas gasosas, queijos (gorgonzola, parmesão, e outros), isso só para o senhor ter uma idéia. Bom, Sr. F., o senhor tem alguma dúvida em relação ao que acabamos de conversar?  Sim. A senhora me dará um livro com esses alimentos, como esses que me mostrou?  Eu não, porque agora irei encaminhá-lo à pessoa mais indicada para falar sobre a sua dieta, que é a nutricionista. Ela é que irá esclarecê-lo e fornecerá um manual com as orientações, certo?  Com certeza.  Já ia esquecendo, também vou encaminhá-lo à assistente social e à psicóloga. Antes disso vou marcar seu retorno para reavaliação em sete dias e fornecer os dispositivos e o pó para as trocas.
O Sr. F.R.L., retorna ao ambulatório para consulta subseqüente, quando foi observada regressão da dermatite de contato. Optamos por manter o mesmo dispositivo, pois é o ideal para uso em ileostomia. Também mantivemos o pó para melhor fixação do dispositivo, já que a pele encontra-se em processo de cicatrização. Foi realizada nova orientação quanto ao manuseio do dispositivo e marcada nova consulta em sete dias, para nova reavaliação. Paciente retorna com processo cicatricial da pele periestomal, orientado quanto à suspensão da utilização do pó e à manutenção do dispositivo de duas peças.

Sr. F., como está sua alimentação e a sua adaptação à nova condição de ostomizado?  Ainda estou no período de adaptação, pois ainda encontro dificuldades para realização de minhas atividades, porque as fezes saem o tempo todo.  Infelizmente, no seu caso, as fezes saem o tempo todo, porque são líquidas, e na parte inicial do seu intestino, não há como reter essas fezes. O que o senhor pode fazer é ingerir, como eu disse na consulta anterior, mais alimentos constipantes e fazer menos uso, ou não fazer uso, dos alimentos laxativos, além de não se alimentar nos horários próximos às suas atividades. Assim, poderá diminuir a quantidade e a característica das fezes.  O senhor ainda tem alguma dúvida?  Não senhora.  Eu vou encaminhá-lo novamente à nutricionista para adequar melhor a

sua dieta.

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Ações de enfermagem para o controle do câncer

  

Está bem. O senhor já foi à Associação dos Ostomizados?

Sim senhora, sabe que eu gostei muito de lá, bem que a senhora tinha razão. Aprendi com outras pessoas que têm o mesmo problema que eu, um monte de coisas, e são pessoas como eu, com um emprego, com esposa, filhos, que aprenderam a conviver com a ostomia e hoje levam a vida mais ou menos como era antes. Eu ainda vou chegar lá.  Ah, que bom Sr. F.. Assim fico contente e mais tranqüila.

Questões para reflexão ou discussão com seus colegas e professores
-Quais foram as orientações mais importantes para o tratamento do paciente durante a consulta de enfermagem? -Qual a importância de ser colocada toda a realidade ao paciente sobre seu caso de saúde? -Será que a informação dada ao paciente sobre o seu autocuidado colaborou para sua saúde e independência pessoal?

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Casos Clínicos Capítulo 5

CASO CLÍNICO 5

ABDOME

CONSULTA DE ENFERMAGEM O Sr. A.M.F. 65 anos, sexo masculino, negro, natural de Salvador, BA, residente no Rio de Janeiro, solteiro, dois filhos, católico, borracheiro, matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA, com queixa de dor epigástrica, disfagia e anorexia há mais ou menos 6 meses, com perda ponderal de 10 kg neste período, tendo sido tratado em outra instituição como gastrite. Paciente com resultado de endoscopia digestiva alta (EDA) de adenocarcinoma gástrico, com indicação cirúrgica de esofagectomia parcial + gastrectomia de terço proximal + jejunostomia, com reconstrução de trânsito. Observe o diálogo entre a Enfermeira Simone e o Sr. A.M.F. durante a Consulta de Enfermagem, realizada no momento da internação e já orientado para o pré-operatório:  Bom dia, Sr. A., sou a enfermeira Simone. Irei tratar do senhor durante este período de internação; nós vamos conversar e tirar qualquer dúvida que o senhor tenha. Já li seu prontuário e preciso lhe fazer outras perguntas. Estou sabendo do seu caso e da sua dor no estômago. O senhor observou mais alguma coisa além disso? Sangramento, náuseas ou vômitos?  Tenho tido vômitos neste último mês. Pouca quantidade, mas todo dia.  O senhor é alérgico a algum remédio ou alimento?  Não, até antes deste problema eu comia de tudo.  Teve diabetes, hipertensão arterial, tuberculose, pneumonia, ou outras doenças?  Não senhora. Somente catapora e sarampo quando era criança.  Já fez alguma cirurgia?  Sim, quando sofri um acidente de carro e quebrei uma perna. Mas não tive nenhuma complicação, foi tudo bem.  O senhor fuma ou já fumou?  Sim, fumo mais ou menos um maço por dia. Já se vão mais de 50 anos que eu fumo.  Costuma beber ?  Adoro uma cervejinha nos finais de semana e uma pinga à tardinha com os amigos, depois do trabalho.  Na sua família já teve caso de câncer?  A minha tia por parte de mãe teve câncer na mama.  Seus pais são vivos? Tem irmãos?  Não, meus pais já são falecidos. Meu pai eu não sei do que foi, e minha mãe morreu com problemas no coração. Tenho três irmãs e um irmão. Todos com uma saúde de "ferro".  Sr. A., o seu médico já conversou com o senhor sobre a sua doença?

estará com vários tubinhos que serão utilizados na sua cirurgia. que eu vou ter que tomar óleo de rícino. pois todo esse material será colocado no Centro Cirúrgico quando estiver anestesiado. terá também uma sonda para recolher a urina (como esta aqui. a sua cirurgia tanto pode retirar um pedaço do estômago como pode retirar um pedaço também do esôfago. e que o tratamento só pode ser realizado com cirurgia. ela serve para drenar o líquido que fica no estômago e evitar vômitos. nos drenos.  O preparo é importante e o seu intestino precisa ficar bem limpo. um dreno para recolher as secreções que ficam acumuladas na barriga e outro dreno no tórax. sabe por quê? Como o esôfago fica logo acima do estômago. O senhor entendeu? Podemos conversar com calma sobre suas dúvidas. Além dessa sonda no nariz.  O senhor virá também com curativos no local da cirurgia. e o tempo de permanência será curto.  Sim. assim como a sonda do nariz. na jejunostomia e esofagostomia.  Bem. como esta aqui (mostrar a sonda). Os drenos normalmente são retirados até o oitavo dia após a cirurgia e eles são fundamentais para o seu tratamento e recuperação. o senhor sabe o que são estes nomes e para que servem?  Não senhora. Só sei que vai ter que tirar um pedaço do meu estômago. Para que cicatrizem bem. mostrar ao paciente). vai ficar algumas horas sem funcionar. não se assuste. Por falar em jejunostomia e esofagostomia.  O senhor virá com uma sonda no nariz. vou explicar.  Um momento! A senhora está me mostrando todo este material e está dizendo que tudo isso vai ficar em mim? E isso depois sai?  Não precisa ficar preocupado. como estes (mostrar os tipos de dreno). para que são?  Depois da cirurgia não poderá se alimentar pela boca porque o seu estômago estará com pontos. O médico lhe falou como o senhor virá do Centro Cirúrgico?  Não senhora. porque se isso acontecer poderá complicar a sua cirurgia. depois da cirurgia.224 Ações de enfermagem para o controle do câncer Ele me disse que eu tenho um tumor no estômago. o médico colocará uma sonda como esta (mostrar ao paciente a sonda da jejunostomia) e fará um corte do lado esquerdo do seu pescoço para a saída de parte  . conforme esse desenho (mostra o desenho). porque o seu estômago. Ao acordar da cirurgia.  O médico falou que o senhor terá que fazer preparo intestinal para a cirurgia?  Falou sim. que com certeza será o que mais irá incomodá-lo. sucos. compreendi. para não ocorrer eliminação de fezes durante a cirurgia. A sonda que coleta urina será retirada até o segundo dia após a cirurgia. chá e mate. às vezes o tumor invade o órgão vizinho. fazer lavagem e comer somente caldos.

ou quer perguntar mais alguma coisa?  Dúvidas. Isso não quer dizer que o senhor esteja em estado grave ou que tenha ocorrido alguma coisa errada. relacionadas com a própria doença. de saber se vou ficar curado. normotenso. Em relação ao medo. normocorado. nem mesmo a saliva. Refere eliminações vesicointestinais espontâneas e preservadas. apresentando boa perfusão periférica e cicatriz cirúrgica em membro inferior esquerdo. é a mesma coisa. Ausência de linfonodomegalias inguinais. mas eu posso lhe garantir que não precisa se preocupar com isso. eupnéico. acianótico. Ausência de linfonodomegalias cervicais e axilares. Após Exame Físico Vou encaminhá-lo à enfermaria. Deambulação preservada. os medicamentos e a aparelha . Turgor e elasticidade da pele diminuídos. peristalse presente. a sua cirurgia será amanhã e hoje então será feita a lavagem intestinal.  Suas dúvidas em relação à doença nós tiraremos durante o período que o senhor estiver aqui conosco. anictérico. afebril. normocárdico. Membros inferiores livres de edemas. Por favor. doloroso à palpação em região epigástrica. eu tenho várias. À medida que há a cicatrização dos pontos internos.. pois hoje temos os melhores recursos e a equipe que está tratando do senhor é excelente. Prótese em arcada superior. Mesmo que lhe ofereçam alimentação após esse horário. o senhor voltará a se alimentar pela boca e voltará a engolir a saliva normalmente. a partir das 22 horas. murmúrios vesiculares universalmente audíveis. Da cirurgia a senhora já me explicou tudo. onde ficará internado durante o período de tratamento. de sentir dor. vou examinar o senhor. O senhor tem alguma dúvida. O exame físico mostrou: paciente emagrecido.ficará por algumas horas na sala de recuperação pós-anestésica. Não vai senti-la desnecessariamente. À ausculta pulmonar. porque não poderá engolir nada. e também poderá em algum momento do seu pós-operatório passar pela Unidade de Terapia Intensiva (UTI). por favor não aceite! Será colhido sangue para exame. pois hoje existem medicamentos e técnicas que são muito eficazes. onde ficam alguns dos nossos pacientes quando necessitam de maior assistência. sem lesões de mucosa oral. iniciada a medicação e instalado o soro. Mas tudo isto é temporário. deite aqui nessa maca. respondendo coerentemente às solicitações verbais por meio de palavras. o senhor vai ficar em jejum. Após a cirurgia . timpânico à percussão. Em relação à dor. Sr. Pois bem. Agora.225 Casos Clínicos Capítulo 5 da saliva. mas no momento o pior é o medo da cirurgia. com profissionais especializados e experientes. A técnica anestésica. A. isso é normal porque todos têm. hipohidratado. da anestesia. Abdome flácido. lúcido.

226 Ações de enfermagem para o controle do câncer gem utilizadas hoje garantem uma melhor recuperação do doente. a enfermeira foi tomar providências quanto às outras rotinas.Será que a informação dada ao paciente sobre sua cirurgia e seu pós-operatório colaborou para sua recuperação ou deixou o paciente mais tenso? Após as orientações e encaminhamento do paciente. A enfermeira Simone realizou o planejamento assistencial para o tratamento. mas nem tudo depende só de nós! Dependerá de várias situações como. será submetido a uma cirurgia curativa. porque facilitam o cirurgião a fazer melhor e mais rápido o seu trabalho. • conforto alterado devido à presença de vômitos. A.Qual a importância da relação enfermeiro-paciente neste momento? . irei vê-lo em seguida. • ansiedade relacionada ao conhecimento insuficiente das rotinas do pré e do pós-operatórios. • disfagia por estenose da luz esofagiana. a sua resposta ao tratamento. • diarréia conseqüente ao preparo intestinal para cirurgia. Questões para reflexão .Qual a importância da Consulta de Enfermagem na fase pré-operatória? . por exemplo. Com base na taxonomia de NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) foram estabelecidos os seguintes diagnósticos: • déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento. de grande porte. posso garantir que estaremos fazendo tudo com este objetivo. Boa sorte. dor e diagnóstico. Isso depende do organismo de cada pessoa e da própria evolução da doença. . • anorexia relacionada à patologia. Isto foi possível porque ela abordou em sua entrevista elementos essenciais e o exame físico incluía a busca de sinais relevantes para o planejamento dos cuidados ao paciente. • déficit hídrico relacionado à ingesta oral reduzida e perda anormal de líquidos pelos vômitos. • medo relacionado à cirurgia. conservadora e potencialmente contaminada .. E em relação à cura. Ela levou em consideração que o Sr. recuperação da saúde e reabilitação do paciente.

• reduzir ou eliminar os estímulos nocivos como: astenia e anorexia. • investigar localização da dor. • observar sinais de hipoglicemia. • observar nível de consciência. Correlacione as questões abordadas conforme os diagnósticos citados anteriormente e analise prioridades a serem incluídas no planejamento assistencial. • encaminhar ao banho de aspersão com clorohexidina na manhã da cirurgia. • instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente. • reduzir ou eliminar os fatores que alteram a nutrição. • ministrar lavagem intestinal até retorno claro. • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos. • determinar o nível de compreensão sobre o procedimento cirúrgico. • ministrar pré-anestésico. após este horário iniciar dieta zero. prova cruzada). conforme prescrição médica. • observar presença. preparo intestinal.227 Casos Clínicos Capítulo 5 Releia o diálogo entre a enfermeira e o paciente. . freqüência e duração. sensações e aparências. • investigar as características e os fatores relacionados à ingestão nutricional inadequados. • coletar sangue para piloto (tipagem sangüínea. • ministrar reposição sangüínea no caso de hematócrito baixo. • facilitar a ingestão oral ou observar a necessidade de SNE. • explicar todos os procedimentos. • realizar reposição hídrica e eletrolítica devido ao preparo pré-operatório. sono e repouso. às 22h da véspera e 6h do dia da cirurgia. • manter dieta sem resíduo. seus motivos e importância. intensidade. O plano assistencial para o pré-operatório feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: • orientar e explicar quanto à doença. eliminações vesicointestinais. • avaliar o nível de ansiedade do paciente e da família. • observar as eliminações intestinais quanto às suas características (retorno limpo). mais laxante até 22h da véspera da cirurgia. • observar distensão gástrica e sangramento. • verificar sinais vitais e sinais de hipovolemia. assim como a dieta. aspecto e quantidade dos vômitos. • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume. • observar aceitação do preparo. • acompanhar os fatores e as características relacionadas ao déficit de volume. • fornecer instruções quanto ao tipo de cirurgia.

evoluções de enfermagem e médica. normocorado. exames. timpânico à percussão. eupnéico. fluindo bem. Atentar para sangramento. respondendo às solicitações verbais coerentemente. Abdome flácido doloroso à palpação. dando saída à secreção amarelo-acastanhada. Eliminações intestinais ausentes. • avaliar o nível de consciência e ansiedade do cliente. Incisão cirúrgica abdominal apresenta sutura íntegra sem área de tensão. Cuidados no pós-operatório imediato Paciente retornou do centro cirúrgico em pós-operatório imediato de esofagectomia parcial + gastrectomia de terço proximal + jejunostomia e reconstrução de trânsito. prescrição médica. hidratado. • monitorar os sinais vitais. acianótico. Esofagostomia à esquerda dando saída à secreção amarelada em pequena quantidade de aspecto fluido. Instalado balanço hídrico para controle e curva térmica. hidratação venosa em acesso periférico por jelco em Membro Superior Direito (MSD) sem sinais flogísticos. presença de sinais flogísticos e realizar curativos dos ósteos dos drenos. Diurese amarelo citrino por sonda vesical. Membros inferiores livres de edemas e aquecidos. presença de sinais flogísticos. Comentário O que é importante nas primeiras 24 horas? • Instituir medidas que protejam e dêem conforto ao cliente. • avaliar e anotar quantidade e aspecto das drenagens.228 Ações de enfermagem para o controle do câncer • encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico munido de prontuário com registro de encaminhamento. acordado. anictérico. Sonda nasogástrica (SNG) em sifonagem. jejunostomia. Não apresenta sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica. foi entregue uma compressa cirúrgica para que possa então eliminar a saliva. • observar ferida operatória quanto ao sangramento. normotenso. sangramento ou sinais flogísticos. • manter curativos de sítio operatório. presença de área de tensão e integridade da sutura. tricotomia no Centro Cirúrgico. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito. normocárdico. dando saída à secreção esverdeada. esofagostomia e drenos limpos e secos. normotérmico. . peristalse ausente. dando saída à secreção hemática. • realizar em caso de extrema necessidade. Cateter peridural para analgesia. Jejunostomia em sifonagem. orientado para não deglutir a saliva.

Deambulou pela enfermaria com auxílio da enfermagem.F.) e clorohexidina. apresentando sutura íntegra sem área de tensão. Hidratação periférica sem sinais flogísticos em MSD . Jejunostomia em sifonagem dando saída à secreção esverdeada 60ml nas 24h. normocorado. • avaliar o nível de ansiedade da família. Paciente referindo dor abdominal. anictérico. Paciente é estimulado e orientado para a mobilização no leito e a deambulação. sangramento ou sinais flogísticos. Realizado analgesia pelo cateter peridural com melhora do quadro álgico em uma hora. peristalse débil. devido ao efeito colateral de retenção urinária provocado pela morfina. mantida sonda vesical. • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume. melhorando após a administração de antiemético. normotérmico. hidratado. acianótico. SNG dando saída à secreção amarelada 150 ml nas 24h. Paciente apresentou vômitos após administração da morfina peridural. de mais ou menos 50ml de coloração esverdeada. • observar local da punção venosa. em pequena quantidade. sinais vitais mantidos estáveis. • iniciar curva térmica. • acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de volume. Realizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal. normotenso. À inspeção apresenta abdomen distendido. aspecto e quantidade dos vômitos. • observar presença. No segundo dia de pós-operatório O paciente mantendo-se lúcido. . óstios sem sinais flogísticos. Sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica. fluindo bem. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada. mantendo o acesso para a hidratação pérvea e administrar a medicação prescrita para esta via.229 Casos Clínicos Capítulo 5 • controlar a instalação do balanço hídrico. intensidade e duração. • avaliar presença de enfisema subcutâneo nas regiões cervicais e torácica. permanecendo duas horas sentado em poltrona após ser encaminhado ao banho de aspersão. • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos. duração e sua freqüência e intervir com antieméticos prescritos. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreção serosanguinolenta 320ml nas 24h. • observar distensão gástrica. eupnéico. Ferida abdominal que mantém-se em processo de cicatrização. • investigar localização da dor. fluida. doloroso à palpação. Realizados curativos de esofagostomia com Soro Fisiológico (S. • acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor. timpânico à percussão. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1860ml nas 24h. normocárdico.

Puncionado novo acesso venoso periférico. doloroso à palpação. a retirada da sonda nasogástrica é indicada quando a peristalse está presente e o débito > 400 ml/24h. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1920ml nas 24h. atentando para o sangramento e presença de sinais flogísticos. normocárdico. óstios sem sinais flogísticos. O primeiro curativo deve ser feito pela enfermeira. retirado cateter peridural. Realizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal. tomou banho de aspersão e deambulou pela enfermaria com mais confiança. já que a mesma também provoca retenção urinária. Ferida abdominal mantém-se em processo de cicatrização sem sinais flogísticos. SNG dando saída à secreção amarelada 100ml nas 24h . timpânico à percussão. diminui os riscos de úlcera de pressão e infecções. fluida em pequena quantidade. normotérmico. Permanece sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica. porém ainda com ajuda da enfermagem. mantendo a hidratação em Membro Superior Esquerdo (MSE). hidratado. neste momento. anictérico. No terceiro dia de pós-operatório O paciente mantendo-se lúcido. Por isso é importante a manutenção dos drenos pérveos e uma monitorização rigorosa pela Enfermagem quanto à quantidade e aspecto das drenagens. pois favorece a drenagem. Paciente sem queixa álgica. O paciente deverá ser encaminhado ao banho de aspersão normalmente após 48h de pós-operatório.230 Ações de enfermagem para o controle do câncer A mobilização e a deambulação precoce são importantes para a recuperação do paciente. Realizado curativos de esofagostomia com soro fisiológico e clorohexidina.F. peristalse presente. normotenso. eupnéico. A manutenção do cateter vesical se dá normalmente até o terceiro dia devido à permanência do cateter peridural para a analgesia. dor. Os drenos terão que permanecer em sifonagem. para avaliação da ferida operatória nas primeiras 24h. A retirada do cateter peridural deve ser realizada no máximo até 72h. Instalada hidratação 500ml de S. fluindo bem. sendo retirada. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada. Paciente refere eliminação de flatos. e outras manifestações. para drenagem das secreções e para evitar coleções que poderão causar infecções.9% para correr em 24h por bomba infusora a 21ml/h. Jejunostomia agora para gavage. a 0. normocorado. Retirada sonda vesical. Paciente à inspeção apresenta abdome distendido. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreção serosa 250ml nas 24h. acianótico. Paciente hoje permaneceu mais tempo sentado na poltrona. . Membros Inferiores (MMII) livres de edemas e aquecidos. O uso de morfina peridural pode provocar episódios de vômitos que deverão ser monitorados pela Enfermagem. complicando o quadro operatório. que é realizada com a administração de morfina.

até chegar à necessidade calórica ideal. Marcado retorno ao ambulatório médico. a partir do momento que já houve o retorno da peristalse. Normalmente este dreno permanece até o sétimo ou oitavo dia. Normalmente no quarto dia de pós-operatório. que apresenta o volume de drenagem no pós-operatório mediato e os dias subsequentes. . Mantido dreno abdominal até o sétimo dia de pós-operatório.231 Casos Clínicos Capítulo 5 Os relatórios subseqüentes faziam as seguintes referências: . Curativos mantendo-se sem sinais flogísticos. para preservação da anastomose da reconstrução.6. paciente refere eliminações intestinais um pouco pastosas e eliminações vesicais espontâneas preservadas com 1910ml nas 24h.Volume de drenagem no pós-operatório mediato.6 . Tabela 5. de acordo com a aceitabilidade do paciente. com diminuição progressiva do seu débito. sendo informado que a previsão para retirada da jejunostomia é em torno do trigésimo dia de pós-operatório. iniciando a dieta via oral gradativamente. A dieta é administrada em cinco tomadas de 100ml cada a 30ml/h por bomba infusora sendo aumentado o volume da ingesta gradativamente nos dias subseqüentes. Neste instante é feito um Raio X de tórax ou abdominal para avaliação da retirada do dreno e estudo de anastomose. Observar a tabela 5. No oitavo dia de pós-operatório O paciente vai ter alta hospitalar mantendo jejunostomia para gavage e dieta via oral zero. sem presença de diarréia. Orientado também sobre a importância da mudança de alguns hábitos alimentares e do retorno em qualquer dia. desde que não apresente diarréia nem distensão abdominal. quando não mais haverá a necessidade do mesmo por não ter mais drenagem. é iniciada a alimentação pela jejunostomia.mantém abdome flácido após início da dieta. inicialmente associada à dieta pela jejunostomia. sendo orientado junto aos familiares quanto aos cuidados com a mesma. caso haja alguma anormalidade. Fornecido material nutricional e para instalação da dieta.

232 Ações de enfermagem para o controle do câncer Analise com os colegas a conduta de Enfermagem. • verificar posicionamento da jejunostomia. • investigar localização. tendo como base o quadro acima e os relatórios de Enfermagem. cervical. • sonda vesical. intensidade e duração da dor. • acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor. • observar e avaliar presença de enfisema subcutâneo. O plano assistencial para o pós-operatório mediato feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: • instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente. . • jejunostomia. presença de sinais flogísticos: • sonda nasogástrica. • observar presença. integridade da sutura. • avaliar. • retirar a sonda vesical aproximadamente 24h após a cirurgia (caso não haja oligúria. quantidade. anotar quantidade e aspecto das drenagens e realizar curativos em óstios dos drenos. se for periférica. duração e freqüência dos vômitos. ou sempre que necessário. • trocar o equipo de soro a cada 72 horas. • observar distensão gástrica. • monitorar os sinais vitais. com intervenção com antieméticos prescritos. instabilidade hemodinâmica ou cateter peridural). • acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de volume. • manter o balanço hídrico para monitoramento. • avaliar o sítio da punção venosa e realizar a troca a cada 72 horas. • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos. aspecto. • dreno tubular sub-hepático. • manter a curva térmica. • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume. torácico e abdominal. Atentar para sangramentos. • observar nível de consciência diariamente. sinais flogísticos e evolução da cicatrização. • avaliar ferida operatória quanto ao sangramento. Manter aberto quando estiver com ausência de sinais flogísticos ou após 48h. • trocar o curativo diariamente e sempre que necessário. • avaliar esofagostomia quanto à presença de sinais flogísticos e orientar ao paciente para que não degluta a saliva.

• observar a presença de fístula.cítrico (aproximadamente no sexto dia). deve ser realizada a administração de azul de metileno pela jejuno ou via oral. devendo ser observada a presença de desconforto. • colher hemocultura em caso de febre. • encorajar a manter a ingesta nutricional adequada.233 Casos Clínicos Capítulo 5 • retirar a sonda nasogástrica quando o débito estiver <400ml/24h.9% ou Soro Glicosado (S. • orientar e estimular a mobilização e a deambulação precoce.G.I. diarréia e vômitos. no momento da alta. após 72h de permanência ou na presença de urina turva. a 0. que deve ser feita após o retorno da peristalse. A seguir inicia-se a dieta enteral.) a 5% pela jejuno. • observar se a perda ponderal é significativa. devendo ser observada a aceitação durante a infusão nas 24h por bomba infusora (B. • iniciar a hidratação com S. . • orientar quanto à permanência da jejunostomia aproximadamente por 30 dias. É feita conforme solicitação médica. com retorno progressivo da dieta por via oral. • agendar retorno ao ambulatório para controle em ± 10 dias após a alta hospitalar. devendo iniciar administração de alimentação parenteral de acordo com a avaliação médica. • orientar o paciente quanto à importância do auto-cuidado. sendo administrada através de bomba infusora.F. adequando o gotejamento. • colher urinocultura na retirada da sonda vesical de demora (SVD). • retirar o dreno tubular no caso de débito <100ml/24h . sendo reforçado pela nutrição.). distensão abdominal. até reversão de quadro (7 a 10 dias). que é uma complicação operatória. para seja identificada. • orientar o paciente e familiares quanto ao manuseio e administração da dieta e água pela jejuno. para preservação da anastomose da reconstrução.

Também aumentou muito a minha tosse quando deito à noite. mora com duas irmãs solteiras. Nega casos de câncer na família e quaisquer outras doenças de mais importância. Ao ser consultado. é etilista de oito garrafas de cerveja em média por dia. Após anamnese e exame minucioso da cavidade oral e região cervical foi encaminhado para realizar laringoscopia direta com biópsia e tomografia computadorizada para fins de classificação tumoral e estadiamento. O Sr. branco. R. Como vai o senhor? Fez todos os exames que lhe foram pedidos? Já fiz sim.ECG. Foi encaminhado à seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço para diagnóstico e tratamento. tem 46 anos.R. Os exames revelaram presença de carcinoma epidermóide moderadamente diferenciado. hemograma e coagulograma completos e eletrólitos sangüíneos) e agendada a consulta de enfermagem para orientações pré-operatória e de prevenção de complicações pós-operatória. deu entrada no setor de Triagem do Hospital do Câncer I com encaminhamento do médico otorrinolaringologista da rede SUS.C. ao ser consultado.234 Ações de enfermagem para o controle do câncer CASO CLÍNICO 6 CABEÇA E PESCOÇO CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. Não tenho me sentido bem ultimamente. R. natural do Rio de Janeiro. o médico realizou uma laringoscopia indireta no consultório e após analisar o resultado o encaminhou para o Hospital do Câncer. há 33 anos.C. tipagem sangüínea. para avaliação de queixa de pigarro e rouquidão constante.      O senhor sabe porque isso está acontecendo? O médico já lhe explicou alguma coisa sobre a sua doença? . Foi então agendada laringectomia parcial.. em T2 N0 M0. viúvo. O que está acontecendo? Tenho sentido muita dor de garganta e tenho engasgado muito quando como ou quando engulo saliva. Resolveu procurar um médico especialista. onde foi tratado de inflamação na garganta sem melhora do quadro. Na triagem. atingindo a corda vocal direita classificado. Observe o diálogo entre a enfermeira e o Sr. É tabagista de um maço de cigarros por dia. conforme o médico mandou. solicitados exames pré-operatórios (Eletro Encefalograma . é serralheiro. o mesmo refere que os sintomas já persistem há cerca de um ano e meio e que procurou o atendimento em vários Postos de Saúde.C. durante a consulta previamente marcada:  Bom dia. depois que assistiu um programa na televisão falando sobre inflamações e câncer de garganta. Rx tórax. vim para conversar com a senhora.

as técnicas de tratamento estão bem melhores.235 Casos Clínicos Capítulo 5 Ele falou que eu tenho um tumor na garganta. E como já lhe disse. no sentido de fazer corretamente o seu tratamento. como o fumo e a bebida. mas eu sei que o médico vai cortar aqui (mostra a região cervical). aí a vontade de fumar é maior. Mas para melhorar é necessário abandonar definitivamente alguns hábitos prejudiciais à sua saúde. Ele fica bloqueando a passagem de alimentos e do ar. Mas eu prometo para a senhora que vou deixar de fumar também. O senhor vai então se perguntar: "Como poderei me alimentar e tomar remédios?". O senhor não sentirá nada porque estará anestesiado. Para isso é que será colocada uma sonda durante a cirur . Seu tumor. Só falta parar de fumar. mas não explicou muita coisa não. mas diminuí muito o cigarro por causa da dor na garganta. Para que o senhor possa se recuperar depois da cirurgia será necessário deixar sua garganta em repouso por algum tempo. Ultimamente ando muito nervoso. não faltando às consultas e seguindo todas as orientações que lhe forem dadas. seu tumor ainda é pequeno. Com relação a ser maligno ou não. Tem possibilidade de bom tratamento e de cura. Por isso é que eu vim aqui hoje. Esse tumor cresce e é por esse motivo que o médico lhe disse que o senhor precisava operar o mais breve possível. Mas seu tumor é pequeno ainda e não está espalhado. a qual está afetada pelo tumor. preocupado com esse problema. Quanto mais cedo. tenho o seguinte a lhe dizer: hoje em dia a medicina evoluiu muito. Isso ele não me disse.  O senhor sabe qual é a cirurgia que vai ser feita?  Eu não entendi direito. por isso é que estou rouco.  Bem então vamos conversar sobre a sua cirurgia. aí dentro da sua garganta. vamos conversar sobre tudo isso.  É maligno sim. está na sua garganta. mas eu gostaria de saber se é maligno ou benigno. conforme o médico lhe disse. O nome dela é laringectomia parcial e é a retirada de uma parte da laringe. Ele me disse que era por isso que eu teria que operar logo.  Isso significa que eu posso ficar curado?  Claro. Já conseguiu parar de fumar e beber? Procurou ajuda?  Já parei de beber porque procurei os Alcoólicos Anônimos na igreja. melhor para o resultado da cirurgia. ou seja sem a passagem de alimentos ou líquidos por ela. Também é o tumor que faz o senhor tossir cada vez mais.  Pois bem. É por causa dele que o senhor sente dor de garganta e engasga com facilidade. Tudo depende também do senhor.  A senhora sabe se este tumor é um "câncer"?  O que o médico lhe falou?  Ele disse que era câncer. nosso hospital tem muitos recursos e nossos profissionais são muito bons.

Não dependa de outros para respirar bem. Este "buraquinho" se chama traqueostomia. Também é importante que o senhor aprenda a trocar e a limpar sua cânula de traqueostomia em casa. primeiro de forma líquida. existe a reabilitação de outro tipo de voz através da fonoaudiologia. É isso mesmo?  Exatamente. a respiração será através da traqueostomia. Para isso o senhor receberá treinamento na enfermaria e aqui no ambulatório.  Isso vai ficar para toda vida?  Não senhor. Se o tumor estiver espalhado. O senhor só vai poder falar porque a sua cirurgia será parcial. igual a este aqui (mostra a cânula). que entra pelo nariz e vai até seu estômago. No seu caso. De qualquer forma. A sonda permanece apenas o tempo suficiente para a sua garganta cicatrizar. vou lhe dar o manual de orientações para que o senhor possa "estudar" em casa e tirar suas dúvidas antes da cirurgia. de maneira que o senhor poderá se alimentar bem e tomar todos os seus remédios. poderá perder a capacidade de falar com esta voz que falamos rotineiramente. como mingau ou purê. É mais seguro e confortável que o senhor mesmo troque sua cânula. Agora. a traqueostomia será temporária. Porém. basta fechar esta abertura (mostra a abertura da cânula) com o dedo. Por enquanto.  Com este "caninho" vou poder comer e falar?  O lugar por onde passam os alimentos é diferente deste por onde passa o ar. como o senhor poderá respirar logo depois?  Não tenho certeza. eu é que lhe pergunto: se a cirurgia é na garganta. sendo necessário fazer um pequeno corte onde será colocado um tubo de metal chamado cânula.  Não vou respirar pelo nariz?  Enquanto regride o inchaço da garganta. passando para pastosa. que é um tubinho fino e delicado de borracha como este (mostra a sonda). retiramos a sonda com facilidade e então o senhor reiniciará a alimentação. mas o médico me disse que ia fazer um buraquinho no meu pescoço. ou seja. pode ser necessário tirar um pedaço maior.236 Ações de enfermagem para o controle do câncer gia. Neste caso. É um procedimento fácil e não é doloroso. enquanto estiver com a traqueostomia. será fechada mais tarde. É que a garganta fica inchada por dentro devido à cirurgia e não permite passagem de ar suficiente. Após isso. Para falar. Mas isto nós só ficaremos sabendo depois da cirurgia. não se . até conseguir comer sólidos sem problemas. além de poder vir quantas vezes forem necessárias para tirar dúvidas. porém toda cirurgia é uma caixa de surpresas: a confirmação da parte a ser retirada vai depender do que o cirurgião vai encontrar na cirurgia. É feito para permitir a sua respiração. aí conversaremos melhor sobre o assunto. Isso leva aproximadamente 15 dias. Por isso é tão importante conservar a cânula limpa e protegida por um avental como este (mostra se possível o avental de crochê).

C. Na verdade. É por isso que lhe dei dois conjuntos completos de cânula. E sempre deverá esterilizar.  Agora me sinto mais esclarecido com o que a senhora falou.  Vou precisar de curativos depois da cirurgia?  O curativo da cirurgia é pequeno e muito simples. Após 48 horas da alta hospitalar. o senhor receberá mais informações e o material necessário para fazer seus curativos. melhor será a sua recuperação. Foi agendada uma consulta para o paciente à reabilitação da voz na Fonoaudiologia. Guarde-a no recipiente com tampa e muito limpo. Como o senhor será internado na próxima semana. A cirurgia (laringectomia total) foi realizada um mês após a admissão do paciente no hospital.  Bom dia Sr. o paciente compareceu para troca de curativos e nova consulta de enfermagem."  Com certeza. como é que tem estado ? Estava aguardando sua vinda para saber se o senhor está fazendo tudo certinho. Acelera a cicatrização e evita infecção.  O paciente escreve em uma caderneta: "Graças a Deus estou bem!" "Quero saber se devo ferver a cânula todas as vezes que a lavo. o curativo mais importante para o seu caso é a higiene da boca e os bochechos. O senhor leu o manual que lhe dei?  O paciente gesticula afirmativamente. Alguma dúvida a mais?  O paciente gesticula negativamente. Use a escrita ou a gesticulação para se comunicar. ajudando com a escovinha. através da fervura por 10 minutos no mínimo. já preparando esta região para a cirurgia. reservado exclusivamente para guardar as cânulas. Nutrição e Fonoaudiologia para consulta pré-operatória e seguimento (follow-up) para acompanhamento. do jeito que lhe ensinamos. Pense no seguinte: no corte da cirurgia podemos fazer um curativo. E dentro da sua garganta? O que poderíamos fazer? A higiene da boca é o verdadeiro curativo da sua garganta. Quanto mais o senhor souber.  Então o senhor vai continuar lavando com água corrente e sabão. passar um anti-séptico e fechar com uma gaze e um esparadrapo.237 Casos Clínicos Capítulo 5 esforce para falar logo após a cirurgia.. venha quantas vezes forem necessárias. vou lhe fornecer material para que o senhor comece a fazer higiene oral a partir de hoje. Nos primeiros dias todas as pessoas ficam sem poder falar devido a este tipo de cirurgia. . R. Quero que o senhor fique craque neste assunto. Tudo de bom para o senhor ("apertar a mão do paciente") e boa sorte! O paciente foi encaminhado pela enfermeira ao Serviço de Psicologia. Como já havia lhe dito. quando estiver de alta para sua residência. Se eu tiver alguma dúvida posso tirar com a senhora em outra ocasião?  Claro que sim. Na enfermaria.

.  Um abraço e qualquer coisa venha nos procurar. o paciente foi encaminhado ao Setor de Radioterapia para tratamento adjuvante de possível doença residual.Qual a importância da confiança do paciente em relação a equipe multiprofissional.  Foram agendadas consultas de controle trimestral na seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Pena é não poder sentir o gosto!  Não fique ansioso porque daqui a alguns dias a sonda será removida e então o senhor comerá pela boca novamente. 30 dias após. • medo de invalidez para o trabalho.238 Ações de enfermagem para o controle do câncer A sua cicatrização é muito boa. Dentre eles estão: • difícil diagnóstico precoce. Tem feito a higiene oral direitinho?  O paciente faz sinal de positivo e mostra a sua boca bem limpa o que faz a enfermeira sorrir. • processo inflamatório prévio ao tratamento oncológico.  Então. Questões para reflexão .Quais são as características de uma equipe interdisciplinar? E qual a diferença para uma equipe multiprofissional? CONDUTA DE ENFERMAGEM SISTEMATIZADA Vários são os problemas apresentados pelo portador de câncer de laringe. volte daqui a dois dias para nova revisão. • medo de alteração da auto-imagem. • dificuldade na comunicação verbal. para seu tratamento? . • desnutrição conseqüente à disfagia e odinofagia. Tem se alimentado direitinho?  O paciente novamente escreve na caderneta: "Tenho me alimentado conforme a dieta que a nutricionista me passou. Superado o período de recuperação pós-operatório. Por favor não falte às consultas marcadas. • obstrução de vias aéreas superiores (VAS). • presença de doenças graves associadas ao etilismo e tabagismo. Ainda tem material para curativo em casa?  O paciente gesticula que sim. Está tudo ótimo com o senhor. Todos eles são sinônimos de "doença grave" e podem afetar radicalmente a qualidade de vida do paciente.

• ansiedade relacionada à não satisfação de necessidades básicas como comer. • déficit de lazer relacionado à monotonia do confinamento. • distúrbio na auto-imagem relacionado à cirurgia e tratamento radioterápico. Comentários É necessário o planejamento assistencial para a recuperação da saúde e reabilitação. • risco para sufocação relacionado à presença de crostas de secreção pulmonar em cânula traqueal. • adaptação prejudicada relacionada ao etilismo e tabagismo. • conflito de decisão relacionado à mudança de carreira e perda temporária da capacidade produtiva. • risco para manutenção do lar prejudicada relacionado à impossibilidade de exercer a mesma profissão (serralheiro). incapacidades funcionais e estado depressivo. infecção pósoperatória e radioterapia posterior. • risco para infecção relacionado à abordagem cirúrgica de trato orotraqueal. respirar e falar. • risco para solidão relacionado à aparência desfigurada. • deglutição prejudicada advinda do comprometimento da laringe e da cirurgia.239 Casos Clínicos Capítulo 5 Discuta com o seu professor e colegas a conduta de enfermagem durante planejamento assistencial. • mucosa oral alterada devido à radioterapia da cabeça e pescoço. • integridade da pele prejudicada relacionada à cirurgia. • comunicação verbal prejudicada relacionada à ressecção das cordas vocais. segundo a Taxonomia e NANDA: • déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento. • risco para aspiração relacionado à cirurgia e à traqueostomia. • intolerância à atividade relacionada à fadiga por efeito colateral da radioterapia. . • função respiratória prejudicada devido à obstrução das vias aéreas superiores (VAS) e à traqueostomia. • nutrição alterada por ingesta menor do que as necessidades corporais devido à disfagia e anorexia (efeito colateral da radioterapia). O primeiro passo é o levantamento dos diagnósticos afetados. • distúrbio na auto-estima relacionado à alteração da imagem corporal. • medo do insucesso do tratamento.

O enfermeiro deverá ter como imprescindível para o paciente a orientação. Esta deverá ser sempre flexível. • encaminhar para suporte alimentar pelo serviço de nutrição. de forma a atender as prioridades do paciente e seus familiares. • avaliar capacidade de deglutição (grau de disfagia e odinofagia) e status nutricional. se necessário. • encaminhar para assistência do serviço social. em caso de tratamento cirúrgico. para proceder o preparo adequado da pele e dos cabelos. • educar para higiene bucal correta e encaminhar para serviço de odontologia.240 Ações de enfermagem para o controle do câncer Fundamentado nos diagnósticos de enfermagem. já que o portador de tumores de cabeça e pescoço tem alto risco para rejeição ou abandono do tratamento. • informar quanto às rotinas institucionais e os serviços disponíveis para o seu tratamento. Se necessário. • atentar. • atentar para que caso já exista traqueostomia. • informar quanto às formas de comunicação (mímica facial e redação). fazer cateterismo nasoenteral. ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM Pré-operatório • Informar quanto à doença e suas implicações. . • informar quanto à possível obstrução das vias aéreas superiores e sobre o que fazer em casos emergenciais. como o tabagismo e o alcoolismo. • proceder consulta de enfermagem (anamnese e exame físico com ênfase na inspeção da cavidade oral). e informar sobre serviços de apoio como Alcoólicos Anônimos e Narcóticos Anônimos. o enfermeiro poderá traçar sua conduta assistencial. • treinar para o auto-exame da boca. • encaminhar paciente e familiares para suporte pelo serviço de psicologia e/ou psiquiatria. radioterapia ou quimioterapia). • informar quanto a fatores de risco. a educação para a saúde e o autocuidado. educar paciente e familiares quanto à manutenção e manuseio da mesma. • informar quanto aos tratamentos propostos e suas conseqüências (cirurgia.

• manter curativo cirúrgico limpo e seco. curativos. comunicação).). sentar o paciente o mais precocemente possível e checar drenos suctores). • participação integral no plano de reabilitação motora e da voz. • mecanismo satisfatório de comunicação não verbal. • participação efetiva do paciente e seus familiares no programa de suporte psicoterápico. Os resultados mínimos esperados do planejamento assistencial e educativo são os seguintes: • conhecimento da doença e de seus fatores predisponentes. . • controle dos efeitos colaterais inerentes ao tratamento cirúrgico e radioterápico. • treinar e estimular a participação de familiares nos cuidados com o paciente (traqueotoma. auto-exame da boca. • boa adaptação do paciente à rotina social e à vida produtiva. • estimular participação do cliente em atividades de lazer. aderência a programas de autoajuda para abandono de dependências químicas. • boa assimilação do plano de cuidados domiciliares e de prevenção de complicações (higiene corporal e bucal.241 Casos Clínicos Capítulo 5 Pós-operatório • Promover drenagem da face e do pescoço (posicionar em semi-fowler. • eliminação ou redução dos mecanismos geradores de medo e estresse. • instituir mecanismos de comunicação não verbal com o cliente. • checar permeabilidade de Sonda Nosagástrica Enteral (SNE) e instalar suporte nutricional. manutenção das VAS. • manter permeabilidade em VAS com aspiração endotraqueal. nutrição enteral. • promover medidas higienizadoras da cavidade oral e do traqueotoma. • solicitar orientação do serviço de fisioterapia para reabilitação dos movimentos do pescoço. sonda nasoenteral (SNE). ombro e braço afetados pela ressecção do nervo espinal. • monitorar sinais de sangramento e de infecção no sítio cirúrgico. etc. • proceder à coleta periódica de material para exame microbiológico e comunicar resultados ao cirurgião. umidificação contínua e cânula traqueal limpa com balonete insuflado (para impedir a aspiração pulmonar). higiene. • adesão total do paciente e seus familiares ao tratamento proposto e ao controle do câncer. • monitorar o débito de drenagem pela fístula e mantê-la com curativo de suave compressão. • encaminhar para treinamento no serviço de fonoaudiologia.

Caso o Sr.Qual a importância que a educação para a saúde teria tido para o Sr.C. na situação do Sr. R. R. Temas para discussão . • conhecimento do cronograma de controle periódico da doença. prevenção da doença..É possível tratar um paciente como o Sr. R. odinofagia.Que ação de enfermagem teria mais impacto. R. linfonodos cervicais palpáveis.: educação para a sáude ou educação para o auto-cuidado? . em termos de: promoção de saúde.C. obstrução das VAS. tivesse tido um diagnóstico precoce ele poderia não ter perdido a laringe? Que repercussão isso lhe traria? .C. dores ósseas).C. na ausência do envolvimento da equipe multiprofissional e sem a educação para o auto-cuidado? Por quê? .242 Ações de enfermagem para o controle do câncer • conhecimento dos sinais e sintomas de recidiva do câncer (disfagia. infecções freqüentes de VAS. busca de assistência médica no início da sintomatologia? . sangramentos.

edemas dos membros inferiores ++/4. deu entrada no setor de Oncologia Pediátrica do Instituto Nacional de Câncer/ INCA com encaminhamento do seu pediatra para investigação diagnóstica e tratamento.  Que exames são esses?  São exames de sangue. mas estou muito preocupada com a situação da minha filha. sou enfermeira do plantão de hoje. mielograma. natural de Resende. rede venosa visível. Punção lombar é a retirada de líquido do interior da coluna vertebral. Evoluindo posteriormente com hipertermia. eupnéica.C. no Centro Cirúrgico.C. 6 anos. não deambula . Exame físico: Criança apática. Exame hematológico evidencia blastos no sangue periférico. sendo diagnosticada febre reumática. 1º Dia de Internação Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a mãe da criança no ato da internação:  Bom dia. Encaminhado parecer médico para a clínica da dor. peristalse intestinal presente. Biópsia de medula óssea é a punção no osso da fossa ilíaca. adenomegalias cervicais bilaterais. meu nome é Fabiana. No mielograma é feita uma punção no osso externo (mostrando sua localização) para retirada de material de dentro do osso (medula óssea).  Eu sei que são necessários esses exames. . TPR: 37. hipocorada +++/ 4 . que serão realizados sob anestesia. palidez e emagrecimento. abdome indolor à palpação. História da doença pregressa: Início da doença há mais ou menos 5 meses. refere dor em região lombar e ao manusear o joelho esquerdo. anorexia. pele com turgor e elasticidade normais. taquicárdica. Fez na ocasião uso de analgésico e antiinflamatório com pequena melhora. boa perfusão periférica.8ºC / 106bpm / 20irpm / PA: 90 x 50mmHg / Peso: 23 Kg / Altura: 136cm.243 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 7 CONSULTA DE ENFERMAGEM HEMATOLOGIA B. punção lombar e biópsia de medula óssea. mas temos que encontrar força e coragem para superar essa dificuldade. apresenta incontinência urinária. branca. ausculta cardíaca e pulmonar normais. emagrecida. ela é tão pequena e não merecia passar por isso tudo. Eu já li o prontuário da B. São situações que infelizmente não podemos escolher e modificar. e observei que irá fazer alguns exames para fechar o diagnóstico.S.. sendo internada no setor de hematologia. febril. pouco comunicativa à abordagem. com dores em articulações de membros superiores e inferiores e dificuldade de deambulação.S. sexo feminino.

enquanto B.Hemoglobina . após a realização da punção lombar por aproximadamente 45 minutos para evitar cefaléia.Hematócrito .244 Ações de enfermagem para o controle do câncer Durante o diálogo. a mãe mostrou-se bastante ansiosa. e manter a cabeça lateralizada a fim de evitar broncoaspiração em caso de vômito (efeitos pós-anestésicos). Foi orientada quanto à importância de manter-se em decúbito dorsal. Tabela 5.Leucemia Linfocítica Aguda.9 apresentam o protocolo I. Obs.Tratamento quimioterápico e radioterápico. Conduta terapêutica .  A senhora gostaria de um acompanhamento psicológico?  Sim. dosagens. mielograma. 5.Plaquetas .Protocolo I.2.8% .112.29% .Blastos .C.6 . Quimioterapia .000 . . M e II que referem as medicações. dias e vias de administrações utilizadas para quimioterápicos.: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias.Protocolo BFM 90 Modificado para criança.8 e 5. mantinha-se indiferente ao seu estado.S.7 . acho que não vou conseguir lidar com a situação.9.Leucócitos .000 3º Dia de Internação Confirmação Diagnóstica .7. biópsia de medula óssea e punção lombar e para procedimentos sob anestesia. 2º Dia de Internação A paciente encontra-se em jejum para exames laboratoriais. Resultado do exame hematológico: . As Tabelas 5.

leito. enfermaria.Vincristina 1. . Prescrição: . Cuidados especiais na diluição de MTX intratecal: • técnica rigorosamente asséptica.Protocolo II D1 . Tabela 5.Daunoblastina 28mg . nome do cliente. No CQT Checar dosagem.245 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5.3mg .endovenoso.: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias.9 .8 .Protocolo M Obs. • encaminhar o medicamento na seringa com luer cap (tampa) em invólucro estéril para o Centro Cirúrgico. • utilizar soro fisiológico.Encaminhada a prescrição médica ao Centro de Quimioterapia (CQT) pela Enfermeira Fabiana do setor de Hematologia. D8 . medicação. registro.endovenoso.Iniciado o uso de prednisona por via oral e encaminhada a prescrição de MTX 12mg intratecal para o centro de quimioterapia (CQT). • não utilizar diluente com preservativo bacteriostático a fim de evitar irritação meníngea. .

 Inclusive já fiz as orientações gerais. sobre esta criança:  Cristiane. mas informei que a equipe do CQT faria uma consulta de enfermagem antes de iniciar o tratamento. de uma criança que não deambula e bastante apática. De posse da prescrição médica.5 x peso (kg) + 33 100 2 . tomou ciência da identificação da criança.  É a primeira vez que ela faz quimioterapia (QT)?  Sim.02 + 04 . ASC = peso x 0. a enfermeira Cristiane (CQT). ASC = peso x 0.2 21-40 kg.246 Ações de enfermagem para o controle do câncer ATENÇÃO Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a Enfermeira Cristiane do CQT.600 Na ausência dos dados de altura. ASC = peso x 0.05 + 0.04 + 0. venho trazer uma prescrição liberada agora.03 + 0. Alternativamente. a ASC pode ser grosseiramente estimada a partir de uma das duas fórmulas abaixo: 1Para crianças < 20kg ASC (m2) = 3. ASC = peso x 0.6 x peso (kg) + 9 100 Para crianças > 20 Kg ASC (m2) = 2. do número do leito e do registro e do protocolo terapêutico BFM 90 modificado. a ASC pode ser calculada empregando-se a fórmula: ASC (m2) = altura (cm) x peso (Kg) 3. Determinação da ASC (Área de Superfície Corporal) de crianças: Geralmente se utiliza o Nomograma.05 6-10 kg.Para 1-5 kg.1 11-20 kg.  Então iremos à enfermaria para avaliação.

O que é esse tratamento?  A QT é um tratamento que utiliza medicamentos para destruir as células doentes. sou enfermeira do CQT. A senhora deseja fazer alguma pergunta?  O cabelo da B. como a cirurgia e a radioterapia.C. data e assinatura. Vou falar sobre cada efeito indesejável do tratamento e sobre as condutas simples que podem diminuir esses efeitos. nome e dosagem da medicação.C.S. Meu nome é Valdete. Foram conferidas e checadas a superfície corporal (SC) e a dosagem. solicitando inicialmente o prontuário para inteirar-se da história clínica da cliente e analisar os exames laboratoriais exigidos para a liberação do tratamento. volume total.  Explique-me.Hemoglobina . e forneceremos orientações quanto ao tratamento e aos efeitos colaterais das medicações.500 ATENÇÃO Observe o diálogo entre a enfermeira Valdete.C.000 . principalmente aquelas que se dividem mais rapidamente. O cabelo não está sempre caindo e crescendo ao mesmo tempo?  Está. a criança e a sua mãe:  Bom dia Sra. pode ocorrer a associação de outros tratamentos. Sônia e B. São confeccionados os rótulos. no término do tratamento. registro.Hematócrito .  Então por isso que ele cai. onde faremos uma avaliação física da B. onde constam as seguintes informações: nome completo.  E depois o cabelo cresce?  Sim.150. tempo de infusão por hora.Leucócitos . porém ela mata também as células sadias. lenço.3.37 . a enfermeira Valdete (CQT) encaminha-se para o setor de hematologia para proceder à consulta de enfermagem. . mas poderá colocar qualquer adereço caso ela desejar como: boné. enfermaria. leito. Resultado do hemograma . início e término da infusão. vai cair?  Sim.S.Plaquetas .S. Por este motivo é necessário haver intervalos de alguns dias para a recuperação das células sadias.10% .247 Casos Clínicos Capítulo 5 Checado o cálculo da dosagem prescrita. estou aqui para realizar a consulta de enfermagem. porque a QT atinge as células sadias e doentes. chapéu. De acordo com cada caso.  Existe algum meio do cabelo não cair?  Não. Enquanto isso.

Por exemplo. que serão sempre realizadas durante a internação dela.  Explique melhor. as plaquetas. via oral (comprimidos) e intratecal.C.  Eu ouvi dizer que as crianças vomitam demais. pois poderá correr o risco de infecção e sangramento.  E dói tia?  . através de uma punção na coluna vertebral. o fato da melhora não significa o término do tratamento e sim um indicativo de resposta ao tratamento. O que é essa resposta?  As células doentes morrem e nascem mais células sadias do que doentes. que será realizada no Centro Cirúrgico. a introdução da agulha na pele. oferecendo alimentação em pequena quantidade e várias vezes ao dia. Outro efeito colateral comum são as feridas na boca.C.S.C. podendo levar de trinta minutos até infusões de 24 horas. que defendem nosso organismo contra as infecções. mas só em caso de extração ou tratamento de canal. principalmente as células brancas.  Então. que são responsáveis pela coagulação do sangue. sorvetes e pipoca sem gordura ajudam a melhorar este desconforto.  A B.  A QT causa dor?  A QT não causa dor. mas não se preocupe que antes do tratamento será realizada uma consulta de enfermagem com todas as orientações.  Quanto tempo leva o tratamento?  Aproximadamente seis meses. existe alguma implicação?  Sim. não apresentar mais dor e começar a andar. estava fazendo tratamento dentário. e as hemácias que levam à anemia.C. sob anestesia. É arriscado realizar um tratamento dentário sem checar as taxas das células sangüíneas. tipo afta.  Quanto tempo demora uma aplicação?  Depende de cada protocolo. Porém a senhora também pode ajudar.  Como?  Evitando alimentos gordurosos e condimentados. as células do sangue são mais um exemplo.S. dependendo da resposta dela ao tratamento. A QT da B. Lembra-se quando eu falei que as células doentes e sadias são as mais atingidas?  Lembro. a não ser a "picada". será ministrada através da via endovenosa (nas veias). Refrigerantes.248 Ações de enfermagem para o controle do câncer Minha filha vai fazer algum desses tratamentos?  Sim. a radioterapia.S. é dividido em fases. é verdade?  Antes do tratamento são administradas medicações para diminuir este efeito.  Se B.S. o da B. ela poderá parar o tratamento?  Não. porém só o médico dirá quando o tratamento irá terminar.

caju.  Eu posso dar algum remédio?  Não. a menos que seja prescrito pelo médico. Sorvetes. que deverá ser pastosa. Outro efeito menos comum. E durante a infusão o enfermeiro permanece ao lado. vai retirar a agulha. queimação. a coloração e a consistência. que vai parar a infusão.  É verdade que algumas medicações causam queimaduras?  É verdade. o que causa dor. por 20 minutos. você já estar preparada. são bem tolerados. mas não significa que ela vá ter todos. gelatina. dificilmente irá abrir ferida no local. de duas em duas horas. No caso da existência da afta a higiene oral deverá ser realizada com algodão e enxágüe da boca com água filtrada e uma colher de chá de bicarbonato de sódio. mas isso ocorre quando determinadas medicações vesicantes são administradas fora da veia. avaliando continuamente o acesso venoso periférico até o término da medicação. maçã. Lembra-se.  E se a minha filha não se queixar? Vai queimar?  Geralmente é mais fácil detectar na criança.  E se mesmo assim a medicação sair da veia?  Será detectado imediatamente pelo enfermeiro. realizar a hemostasia e iniciará compressa com água gelada no local afetado. vermelhidão e inchaço no local da punção venosa. batata. aspirar o resíduo de medicação pelo escalpe. goiaba. cenoura. é a constipação. como arroz. mas você poderá comunicar ao enfermeiro quantos episódios aconteceram. durante uma semana. alimentos frios. no caso de acontecer. milk shake. vir imediatamente para o hospital. Você deve observar qualquer mudança do hábito intestinal e não esquecer que a ingesta hídrica é muito importante para o não endurecimento das fezes. mas que pode acontecer. Eu estou só orientando para. Pode ocorrer também diarréia.  Nossa! Mas são muitos efeitos colaterais?  Sim. fria e sem condimentos. É essencial manter uma boa higiene oral após cada refeição para prevenção de infecção. Ah! Não esqueça de oferecer líquido para ela não desidratar e manter uma dieta com alimentos constipantes.249 Casos Clínicos Capítulo 5 São dolorosas e dificultam a alimentação. peito de frango grelhado. Se perdurarem por mais de 24 horas. Se você realizar corretamente nossas orientações. quando falamos que a quimioterapia mata as células que se multiplicam rápido?  Lembro. refrigerantes.  E o que devo fazer?  Comunicar imediatamente ao enfermeiro qualquer anormalidade durante a administração. ou seja. Por quê?  . retornando assim para uma avaliação de enfermagem (ver protocolo de extravasamento nesse capítulo). pois ela se queixa mais rapidamente.

Então vou embora.S. pergunte até ficar esclarecido.  Por quê?  Porque. Na sala de diluição A enfermeira confere mais uma vez os cálculos do rótulo e inicia o processo de diluição . as células do sangue começam a diminuir e o organismo alerta através da febre. não freqüentar ambientes fechados com aglomeração de pessoas e evitar alimentos crus e com casca.S. antes das refeições e sempre que chegar da rua. Lavagem das mãos antes e depois de ir ao banheiro. pois temos que prevenir a infecção. Capítulo 6.. Vou enviar as bolsas de soro devidamente rotuladas para a sala de diluição. são células de defesa.  ATENÇÃO Veja o diálogo entre Valdete e Fabiana no retorno ao posto de enfermagem:  Fabiana.C. B. Está tudo bem.  E aí a minha filha vai ter febre?  Ela poderá ter febre acima de 37. .  Vou na hematologia fazer a QT na B. neste período.C.8 ºC depois do sétimo ao décimo quarto dia da quimioterapia. não tem acesso venoso periférico para todo o tratamento.S. deixe eu olhar seu braço para avaliar as suas veias. Só vou olhar. as células brancas do nosso organismo têm a função de combater as infecções. mas retornarei com as suas medicações.  Vai doer?  Não. os passos de diluição a serem seguidos). Por enquanto vou começar o tratamento em veia periférica até a colocação do cateter. a B. (Ver em quimioterapia.250 Ações de enfermagem para o controle do câncer Bom.  Irei ao CQT para pegar as medicações dela e retornarei. Cristiane.  E o que eu faço?  Venha imediatamente para o hospital..S. Solicitarei parecer para colocação de cateter venoso central de longa permanência.  Tudo bem. Em caso de dúvidas.C. e que são atingidas por se multiplicarem rapidamente.C. Mas você deverá ter alguns cuidados básicos antes que isso aconteça. No CQT  Já está liberada a diluição da QT de B. mantendo uma boa higiene. Um lembrete muito importante.

medicação que pode causar reação anafilática. deve estar terminando. mas eu quero que você me diga tudo o que sentir durante a administração. tia Valdete!  Deixe-me ver se a veia está boa. deixando um soro puro correr até que ela retorne.?  Não tia.  Vai doer tia?  Não vai doer. não senti nada. a médica Jane irá ficar conosco até a medicação acabar.  Olá B. Voltarei outro dia para dar continuidade ao tratamento. Vamos iniciar o tratamento?  Vamos.C.  Então vou iniciar a QT no quarto..  E se ela sair do quarto?  Vamos interromper a medicação. placas vermelhas no corpo e inchaço palpebral. Capítulo 6.  Que bom! Tchau B.  Por quê?  Porque essa medicação pode dar alergia e a médica precisa estar presente para atender. ela vai tomar mais remédio hoje?  Sim.  Doeu B. E temos uma surpresa. Avaliação da rede venosa (Ver em quimioterapia.C. Iniciaremos mais uma fase do seu tratamento! Como você passou?  Bom dia. estou de volta. Ao término da administração dos quimioterápicos. Seguir ordem de administração dos quimioterápicos e atentar para as medicações vesicantes (ver no anexo de fundamentos em quimioterapia e cuidados na administração). já foi feita a medicação antiemética?  Sim.S. A B. pois hoje inicia a primeira dose de Elspar. coceira na garganta e no corpo.251 Casos Clínicos Capítulo 5 No posto de enfermagem do setor de hematologia  Fabiana. . a parte de administração). passou bem. Hoje ela vai fazer uma medicação que pode causar tosse. por isso preciso que fale tudo que sentir durante a administração.S.  No Posto de Enfermagem Valdete checa a prescrição e liberação da QT e providencia material de PCR. D12 Bom dia B.

 B. • lembrar que o Elspar tem baixo potencial emético e que por isso não se faz medicação para náuseas e vômitos.C. administrada hidrocortisona (previamente preparada) de acordo com a prescrição e avaliação médica. Em todo protocolo realizado com medicações que causam reação anafilática e que tenham no mesmo dia infusão de outro quimioterápico. . encaminhada à enfermaria de origem. Houve regressão do quadro após aproximadamente 10 minutos. Em caso de reação alérgica este soro é aberto para realização da administração de medicação de urgência. Alguns cuidados especiais com a medicação Elspar devem ser lembrados: • atentar que. D15 Prescrito: . . Suspensa a administração do Elspar por ordem médica. sem fazer pressão. a médica Jane já chegou?  Já. aberto o soro em paralelo.  Olá Jane.Daunoblastina 28mg. Instalado 250ml de soro glicosado em Y com o medicamento Elspar. Interrompida imediatamente a medicação. Cuidados idênticos ao Elspar (material de PCR.S. já estão no setor esperando. deve-se ter o cuidado de utilizar uma agulha fina para injetar o diluente pela parede do frasco. rodando o frasco. Devido à reação anafilática ao Elspar a medicação é substituída por Erwinase.Vincristina 1.. por ser um enzima. visto que o Elspar é uma substância altamente anafilática. como se estivesse me apertando.3mg. Valdete. • homogeneizar a solução lentamente.S. posso liberar a diluição do Elspar?  Pode sim. o medicamento que causa anafilaxia deverá ser administrado primeiramente para não interferir na avaliação. • observar se o médico.C. médico e enfermeiro presentes). você está sentindo alguma coisa?  Estou sentindo coceira na garganta.252 Ações de enfermagem para o controle do câncer Fabiana. enfermeiro e material de PCR estão preparados. .000UI.  No CQT  Podemos diluir a medicação? A médica e a B.Erwinase 9.

Vincristina. .Erwinase. D21 Implantado cateter venoso central de longa permanência . . . . .Daunoblastina 28mg.Erwinase 9. D20 2ª dose de Erwinase.segue o tratamento quimioterápico sem intercorrência conforme protocolo descrito inicialmente.253 Casos Clínicos Capítulo 5 Ordem de administração: . .Erwinase.Vincristina.Daunoblastina. D22 Prescrito: .tipo semi-implantado.Vincristina 1. Criança apresentando dificuldade de acesso venoso periférico. Ordem de administração: . . .Administradas as medicações sem intercorrências.000UI. administração sem intercorrências. . .administradas as medicações em cateter venoso central semi-implantado (ver manipulação de cateter semi-implantado) sem intercorrências.3mg.Daunoblastina.

M. infiltrando em fórnix esquerdo.5 Rx tórax = normal Urografia excretora = normal Citoscopia = normal USG abd..100 Granulócitos = 98 Uréia = 27 Creatinina = 0. durante cinco semanas.10 que apresenta.3 Htc = 40% Plaquetas = 288. porém observou-se durante o exame ginecológico um sangramento transvaginal.000 Leucócitos = 8. Informa que há 18 meses vem apresentando sangramento intermitente com aumento progressivo. observou que o laudo colpocitológico e a biópsia apresentavam o resultado positivo para câncer de colo uterino com o estadiamento III B. Paramétrios comprometidos à esquerda.C. . reside na cidade de Volta Redonda. dois filhos de parto normal. Procurou o SUS. Alguns dias depois. urografia excretora. retornou para pegar o resultado do seu exame e encaminhar para o médico. então encaminhada ao ambulatório para realizar exames colpocitológico e biópsia. Pelo exame ginecológico apresenta lesão exofítica em colo do útero. Solicitados neste atendimento alguns exames complementares. Após uma semana. profissão do lar. os resultados dos exames foram levados para mesa redonda. ao receber o exame. planejamento médico para irradiação. referindo problemas de menstruação. próximo à sua residência. raio X de tórax e exames laboratoriais (hematológico e bioquímico). O radioterapeuta avaliou os exames e determinou a teleterapia e braquiterapia como o melhor tratamento a ser realizado para esta paciente. foi atendida por um ginecologista. branca. Encaminhou-a para programar o tratamento no simulador: Hb = 13. paramétrios invadidos pelo tumor. Exame físico: exame clínico das mamas normal. casada. Este. piorando pós-coito. 52 anos. = normal Ultra-sonografia pélvica = colo heterogêneo. natural do Rio de Janeiro.254 Ações de enfermagem para o controle do câncer CASO CLÍNICO 8 COLO DO ÚTERO História do paciente: Sra. Observar a tabela 5. onde foi definido o tratamento. Na programação foi planejado que a paciente receberia dose total de 5000 cGy (centi-gray) em quatro campos sobre a pelve.8 Sódio = 145 Potássio = 4.

com parênquima mamário granuloso. Ao exame físico apresenta mucosas hipocoradas. móveis. Início da atividade sexual aos 16 anos.30C. Exame instrumental. chorosa. Primeiro parto aos 18 anos. mais acentuado nos quadrantes superiores externos. foi encaminhada à sala de consulta de enfermagem para realização de anamnese.Planejamento médico. Exame físico: tórax com boa expansibilidade. Linfonodos axilares impalpáveis. . História atual: Nega etilismo.10 . pressão arterial: 140 x 90 mmHg. hidratada.C.62 m. mucosa bucal e orofaringe sem alterações. Informa que a mãe faleceu de câncer de estômago. pequenos e indolores. exame físico e orientações sobre o seu tratamento. a Sra. Membros: ausência de edemas. ausculta pulmonar normal. História pregressa: informou viroses próprias da infância. Fez uso de anticoncepcional oral durante 31 anos de forma intermitente. Abdome: flácido. freqüência respiratória: 17 ipm. normais à inspeção. Durante a anamnese mostrou-se bastante ansiosa. Linfonodos submandibulares e cervicais superiores palpáveis. sem nódulos dominantes. altura: 1. M. Ciclo menstrual de 5 dias. Após a programação. pai de causa ignorada. indolor à palpação no rebordo costal direito à inspiração profunda. a cada 30 dias. Tabagista de mais ou menos dois maços/dia. temperatura axilar: 36. Varizes essenciais dos membros inferiores. pulso radial: 88 bpm. Dentes em mau estado de conservação. peso: 52 kg. preocupada com a casa e com os filhos que moram longe. Condições de alimentação e moradia precárias. com medo do tratamento e da doença. volume médio. idade aparente maior que a cronológica. Gesta II para II (normais). Mamas flácidas.255 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5. menarca aos 12 anos. Não soube informar sobre doenças em familiares próximos.

Queixase de dor lombar. compareceu à consulta de enfermagem. fácil de despir e vestir. em pouca quantidade. oferecida no local de tratamento. nem aplicar cremes. .256 Ações de enfermagem para o controle do câncer CONDUTA DE ENFERMAGEM Orientações à paciente Sra. que fará uma avaliação dos efeitos colaterais e a inspeção da área irradiada. queda parcial dos pelos pubianos e secreção sanguinolenta transvaginal. mostrando-se menos ansiosa.  Após esta consulta será encaminhada ao serviço social para viabilizar o seu transporte com a prefeitura de sua cidade. Como conservar a marcação feita na pele: não expor este campo marcado ao sol. mais comunicativa. A radiação permanece no corpo apenas durante a aplicação.C. As aplicações serão rápidas e indolores. A seguir marcaremos uma outra consulta de enfermagem para a segunda semana de tratamento.  Durante o tratamento não precisa se afastar de crianças ou de gestantes. Deverá permanecer imóvel para evitar receber irradiação em áreas não determinadas. O campo demarcado ficará descoberto durante a irradiação.  Sempre que vier ao hospital.  É importante saber que deve fazer uso de um preservativo (camisinha) durante o ato sexual para evitar infecção. M. sem odor fétido. porém será observada pelo técnico de radioterapia através de um circuito interno de tv na sala de controle. uma vez que o tratamento será realizado de segunda a sexta-feira durante cinco semanas.  Na 2ª semana de tratamento A Sra.M. porém cansada e com falta de apetite. para delimitar a área de irradiação durante o tratamento.C. não esfregar com esponja. Na 1ª semana de tratamento Será marcada sua pele com uma tinta especial. Ficará sozinha na sala de tratamento. não usar calcinhas de lycra. Neste momento a senhora deve informar tudo o que sente e a preocupa.  A senhora será acomodada na mesa para realizar as aplicações e esta posição na mesa será sempre a mesma durante o tratamento. não deve esquecer o cartão de controle de tratamento e que uma vez por semana terá uma consulta de revisão com seu médico. loções ou qualquer medicamento no local durante o tratamento.. referente ao seu tratamento radioterápico/ teleterapia.  Usará uma roupa adequada.

 Na 3ª semana de tratamento Observou-se que não teve intercorrências. saia ou vestido. A senhora deve diminuir suas atividades físicas e descansar nas horas livres. Este suspendeu a aplicação de radioterapia (RxT) por uma semana até que melhorasse a lesão da pele. já orientada pela nutricionista e para a recuperação da pele afetada pelo tratamento. Depois que terminar o tratamento voltarão a crescer.  Já era esperada esta reação na pele porém. juntamente com o exame físico. antibiótico específico e solicitada urinocultura. Na 4ª semana de tratamento A Sra. .257 Casos Clínicos Capítulo 5 Comentário A tensão relacionada com a doença. Foi prescrito analgésico e antiespasmódico. Orientações durante a consulta de enfermagem: a consulta decorreu normalmente. então. M. à base de ácidos graxos essenciais. as vindas diárias e a longa distância entre sua residência e o hospital onde faz o tratamento contribuíram para um quadro de fadiga e inapetência. Ao comparecer para a consulta de enfermagem. como calcinha de algodão. quando estiver em casa e somente nos finais de semana (sexta-feira após a irradiação e nos sábados e domingos). Neste caso.C. Orientações de enfermagem: as orientações se voltaram mais para o controle da dieta. Por inspeção. O uso de roupas largas é apropriado. Foi encaminhada ao radioterapeuta para avaliação. agravou o quadro clínico na 4ª semana. evitando qualquer pressão sobre a pele. a alimentação pode ser controlada com refeições pequenas mas freqüentes. o enfermeiro pode encaminhar a paciente ao Serviço de Nutrição. para as orientações. para amenizar o problema. observamos que ainda restavam sete aplicações para finalizar o tratamento e estava apresentando sinais de reação da pele de grau 3º (descamação úmida) e referia diarréia de seis episódios diários e disúria. Partiremos.  A perda dos pelos pubianos é normal. observou-se que a área irradiada apresenta edema leve e pele com descamação seca. ricas em proteínas e calorias para evitar a queda de peso corporal. deverá aplicar um creme hidratante. Este deverá ser aplicado no local. Caso haja necessidade.

mostrou-se bastante cooperativa durante a introdução dos aplicadores pelo radioterapeuta. foi orientada para não ter relação sexual na véspera do tratamento e que este exame se assemelha a um exame ginecológico e que poderá sentir cólicas. M. Foi então posicionada na mesa de tratamento (posição ginecológica).C. Foram reforçadas as orientações sobre condutas de imobilização e observação pelo circuito interno de TV. com inserção de aplicadores ginecológicos. Foram feitas as anotações de enfermagem em formulário apropriado. Para facilitar o tratamento deverá permanecer na mesa em posição adequada.  Aplicar a pomada de ácidos graxos essenciais na pele durante todo o período de suspensão do tratamento. Sua pele estava menos irritada. a Sra. uma vez por semana. foi encaminhada para colocar a roupa oferecida e esvaziar a bexiga. a Sra. Foi determinada a aplicação de uma alta taxa de dose. M. M. . Durante a consulta de enfermagem. durante 4 semanas. Em parceria com o físico e o médico. M. Ministrou-se uma sonda vesical para inserção de contraste via "balonete" para visualizar a bexiga através de radiografia. Foi liberada pelo radioterapeuta para reiniciar o tratamento. Mostrava-se mais tranqüila e animada e apresentava um ganho de peso de mais 600g. foi indicado tratamento de braquiterapia. A Sra. com melhora do quadro de disúria e diarréia.C. conforme já lhe foi explicado. Queixou de dor.C. garantindo assim sua segurança e tranqüilidade. necessitando de solução analgésica. Terminado o tratamento de teleterapia. será administrado um analgésico por via venosa.258 Ações de enfermagem para o controle do câncer A senhora deve atentar para a dieta rica em potássio. Neste momento a paciente é anestesiada por via venosa e. perfazendo um total de 2800 cGy nas quatro semanas de aplicação. foi calculada pelo computador a curva de isodose.  Retorno ao ambulatório A Sra. posteriormente. A seguir. no local onde foi irradiado. com hiperemia moderada. o radioterapeuta faz a histerometria para escolha do anel e do tipo de aplicador que será utilizado. Todo o procedimento será observado por circuito interno de televisão. Realizado Rx de controle pelo técnico.C.C. É imprescindível não se mexer durante a aplicação. De preferência. M. a Sra. de baixo resíduo e aumento da ingesta hídrica. retornou ao ambulatório após uma semana. Fazer uso de roupa leve. compareceu ao setor de Braquiterapia de alta taxa de dose com seu cartão de consulta para a 1ª aplicação. durante esta orientação. No dia agendado. Após a triagem. Em caso de referir dor na 1ª inserção. durante esses dias de descanso. foi encaminhada ao setor de braquiterapia. levar a paciente até a sala de aplicação de braquiterapia para mostrar-lhe os aplicadores ginecológicos e explicar que estes serão inseridos pelo médico para tratar o tumor internamente. de preferência de malha de algodão.

vestir a camisinha lubrificada em um êmbolo de uma seringa de 20 ml. Na última aplicação. recebeu alta da Radioterapia. se não tiver companheiro. um mês após a última aplicação. M. Após todas as etapas do tratamento realizadas. M.259 Casos Clínicos Capítulo 5 Na segunda aplicação a Sra. Não tendo queixa de dor.C. sangramento. . mas continuou seu tratamento na seção de Ginecologia do mesmo hospital. cortar o bisel e realizar exercícios transvaginais. não se queixou de dor durante a introdução dos aplicadores.C. foi orientada sobre como fazer para evitar estenose vaginal: manter relações sexuais com uso de camisinha ou. diarréia. A aplicação subseqüente ocorreu sem problemas. a Sra.C. disúria ou de outras anormalidades. não necessitando da solução analgésica. a paciente retornou para uma consulta previamente marcada. duas vezes ao dia até o dia de retorno ao ambulatório para revisão médica. a Sra. M.

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