Capítulo 5

CASOS CLÍNICOS

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Casos Clínicos Capítulo 5

CASO CLÍNICO 1

TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. J.E.A.F., um homem de 20 anos de idade, solteiro, estudante, brasileiro, católico e residente na cidade do Rio de Janeiro. Sem qualquer histórico relevante. Em outubro de 1995, num exame pré-admissional para um emprego, realizou exame hematológico de rotina, no qual evidenciou-se uma leucometria de 62.000mm³. Foi encaminhado para um hematologista, onde realizou mielograma e biópsia de medula óssea, sendo diagnosticado leucemia mielóide crônica. Foi encaminhado para o Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS) e admitido pela Unidade de Pacientes Externos do Centro Nacional de Transplante de Medula Óssea com indicação para o transplante de medula óssea.

Discuta com o seu professor se o transplante de medula óssea é o único tratamento curativo para pacientes portadores de leucemia mielóide crônica.

Início do tratamento pré-transplante
O paciente recebeu hidroxiuréia como tratamento inicial citorredutor com alguma resposta citogenética (cromossoma filadélfia positivo) e remissão hematológica. Em acompanhamento ambulatorial, realizou todos os exames laboratoriais e diagnósticos pré-transplante de forma satisfatória. Previamente foi selecionado um doador irmão, geneticamente idêntico para o antígeno de histocompatibilidade leucocitária (HLA idêntico), este realizou também exames pré-transplante (doação) de forma satisfatória. O Sr. J.E.A.F. realizou exames preliminares, onde foi agendada e realizada a consulta com a presença do médico, do doador e dos familiares. O médico expôs todas as dificuldades que porventura poderiam ocorrer durante o pré e o pós-transplante. Ao final mostraram-se plenamente orientados sobre os riscos e benefícios do transplante de medula óssea. A seguir, o Sr. J.E.A.F. assinou uma autorização para realização do procedimento (termo obrigatório). A recepcionista agendou para o Sr. J.E.A.F. retornar ao ambulatório para realizar outras consultas com a equipe multiprofissional, quando o Sr. J.E.A.F. será atendido pelo serviço social e pelos serviços de odontologia, psicologia e enfermagem.

Este paciente é orientado e esclarecido em relação ao tratamento e até familiarizado com alguns termos técnicos mencionados adiante, devido as várias consultas realizadas anteriormente ao transplante.

 Mas porque nesse tipo de transplante a recuperação demora mais do que no outro tipo?  Porque no outro tipo.188 Ações de enfermagem para o controle do câncer O Sr. seu doador e familiares. O que o Sr. o tipo de transplante.. normas e rotinas do setor. Nós iremos tomar todas as medidas preventivas possíveis para impedir ou minimizar seus efeitos tóxicos. a seguir +2.  Mas quais os efeitos do tratamento?  Com relação aos quimioterápicos administrados.E. A medula óssea será destruída até que a medula saudável seja transplantada e comece a funcionar. a critério do médi- .A.F. gostaria de saber?  Enfermeira Clara. em quinze dias a contar do primeiro dia após o transplante o qual será o dia + 1. com a presença de sangramentos e com infecções. em média.A. A sua doença é curável pelo transplante de medula óssea. Ele irá para o centro cirúrgico e sob anestesia geral ou peridural.  E o doador. as células são do próprio paciente e irão crescer e se multiplicar. após o agendamento. a recuperação da medula óssea se dará.. os efeitos colaterais são diversos. Para a maioria desses pacientes. é chamado de transplante alogênico. crescer e se multiplicar lentamente.F. como por exemplo: a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH). precursoras. quais as possibilidades de cura para o meu caso?  São grandes. e irão se desenvolver.  O senhor compreendeu?  Sim.A. que está relacionada com o tipo de transplante. J. +3.. J. No seu caso. as células são pequenas.. vamos falar agora sobre pontos importantes para o seu tratamento.F. Existem algumas complicações que variam muito de paciente para paciente. o seu irmão será internado. protocolo específico.. onde o doador é seu irmão. Destacaremos agora o diálogo entre o paciente e a enfermeira Clara durante a consulta de enfermagem e nas reuniões educativas:  Sr J.  Enfermeira Clara. e para que a medula se torne eficaz. chamado autólogo. Foram abordados aspectos envolvendo a internação do Sr. como já falamos. o que é aplasia?  É quando as células de defesa não estão presentes e seu organismo fica incapaz de se defender contra infecções.E.E. participaram das reuniões educativas de enfermagem do pré-transplante. controle dos visitantes e procedimentos referentes ao doador e à participação dos familiares em relação ao tratamento.  A senhora pode me dizer se é verdade que irei permanecer internado trinta dias?  Este tipo de transplante que será realizado no senhor. o que irá acontecer com o meu irmão?  No dia do seu transplante. sendo o transplante do tipo alogênico. como também os cuidados relacionados à aplasia da medula. são necessários aproximadamente uns vinte dias.

J. No dia do transplante conversaremos mais a respeito. um dia antes da internação. Este procedimento será feito no centro cirúrgico sob anestesia local. Medula óssea alogênica aparentada compatível. Sr. para depois infundir no senhor. o senhor irá colocar um cateter intravenoso. De preferência junto ao seu professor. lave as mãos sempre antes. pode manuseá-lo. transfusões e outros procedimentos.75m. Será inserido em um vaso sangüíneo de grande calibre na porção superior do tórax em uma das veias do pescoço indo até o coração. ciclosporina e metilpredinisona).E. Já conhece? Sabe o que é?  Eu vi em outros pacientes. parece aceitar as orientações fornecidas. Aparência ansiosa. Peso: 65 kg.F. rede venosa superficial visível nos membros superiores e inferiores.A. os ossos da bacia dele serão puncionados várias vezes para retirada da medula óssea. exceto pela presença de lesões do tipo acne na face direita e glabela. pele do rosto normal. Será então submetido ao protocolo específico para sua doença e seu tipo de transplante (protocolo: bussulfan. Altura: 1.  Então vou mostrar-lhe. aparentemente crê na possibilidade de cura. o paciente encontra-se deambulando sem dificuldades. lesão micótica interdigital no pé esquerdo. imunoprofilaxia com metrotrexate. Cavidade bucal com mucosa íntegra. Pele com turgor. irei fazer um exame físico no senhor agora.  O senhor deverá voltar daqui a dois dias para internação. Será utilizado para medicamentos.1 existem vantagens e desvantagens associadas a cada tipo de transplante. Este cateter poderá permanecer no senhor até o final de todo o tratamento. mostrando-se um pouco ansioso. soros. Evitando assim que suas veias sejam puncionadas constantemente. Na primeira semana deve-se evitar o contato com água corrente e se porventura o senhor precisar tocar no curativo.A. . PA: 12 x 8 mmHg. dentes tratados previamente. Cabelos e couro cabeludo limpos. coleta de sangue.F.E. R 24irpm. umidade e temperatura sem anormalidades.. Eliminações fisiológicas com características normais. ausência de molares superiores. Ao exame..  Sr. Sinais vitais: T 36. A seguir iremos colocar a medula obtida em uma bolsa de sangue. receptivo às abordagens. em regressão com aplicação de solução tópica antifúngica. ciclofosfamida.7º C. É como se fosse uma transfusão de sangue. J. lábios secos. o observe e analise se na Tabela 5. Este é um cateter para o senhor observar. até atingir o volume ideal. Pulso radial e apical: 81bpm.189 Casos Clínicos Capítulo 5 co.  O senhor deverá ter o cuidado de não tocar no curativo e nas conexões do cateter.

o cateter foi colocado recentemente. a família e o doador de medula óssea. INTERNAÇÃO . Tudo que ingerir e eliminar deverá ser comunicado e registrado em sua ficha. . Questões de Enfermagem no Transplante de Medula Óssea . hoje o senhor receberá apenas soro. é assegurar que os pacientes e seus familiares sejam adequadamente preparados para o que está por vir.A enfermagem exerce papel de orientar o paciente.1 . sinto apenas uma dor no local do cateter. Fonte: INCA/MS.O papel da enfermagem na fase pré-transplante. urina e vômitos).190 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela 5. enfermeira Clara.  DEFINIÇÃO O regime de condicionamento é tratamento citorredutor com o objetivo da redução máxima das células malignas e o preparo imunossupressor de caráter ablativo da medula óssea.  Hoje já recebo quimioterapia?  De acordo com seu protocolo. alguns medicamentos e amanhã pela manhã a primeira dose de quimioterapia oral. Agora que está internado é importante ressaltarmos o controle com relação à sua ingesta e eliminações fisiológicas (fezes. é normal a região permanecer dolorida.Vantagens e Desvantagens do Transplante de Medula Óssea. . Estou bem.  Este desconforto é comum.1º DIA Bom dia! Como está o senhor?  Bom dia.

2. Cuidados específicos de enfermagem no controle da toxicidade em diferentes sistemas e da hipersensibilidade. Complicações no Transplante e Controle. -5. Fonte: INCA/MS.2 . .. A infusão da medula óssea ocorre no dia 0 (zero). Tabela 5. monitorização diária dos pacientes e o controle das toxicidades. Observar tabela 5. Mantêm a avaliação abrangente contínua.191 Casos Clínicos Capítulo 5 A partir do início deste regime os dias são contados regressivamente (-7. -6. incluindo medidas de proteção para administração correta.. Os enfermeiros são responsáveis pela verificação das dosagens e pelo preparo e administração segura das drogas. assim como pela infusão da medula óssea.) até o seu término.Complicações no Transplante e Controle.

 Sim enfermeira Clara. alterações na pele. Estas células são coletadas por um processo de remoção seletiva (aferese) de células precursoras hematopoiéticas do sangue periférico através de equipamento próprio. o paciente receberá endovenosamente a medula óssea autogênica (previamente coletada e estocada) ou alogênica (coletada de um doador previamente selecionado). A medula óssea foi infundida sem quaisquer intercorrências.  Como eu já havia comentado. iremos verificar sua pressão arterial. . depois o controle passará para 30 minutos. já se encontra no quarto. tosse. farei tudo direitinho. após iniciarmos a infusão da medula óssea. pulso e respiração a cada 15 minutos.192 Ações de enfermagem para o controle do câncer INTERNAÇÃO 9º DIA Infusão da medula óssea A medula óssea foi infundida com o paciente na fase de aplasia medular. a infusão da medula óssea será como uma transfusão de sangue. uma nova vida está começando para mim. outras fontes de células podem ser utilizadas para realização do transplante de medula óssea. temperatura. nesta primeira hora. sua pressão arterial poderá elevar-se. Segue o diálogo entre a enfermeira e o paciente:  Bom dia! Hoje é o dia do seu transplante!  É. poderemos solicitar que ao término da infusão urine com maior freqüência. Não significa que o senhor irá apresentar todos esses sinais e sintomas. passa bem e amanhã deverá ter alta. A medula óssea se direcionará para os espaços livres das cavidades ósseas deixadas no regime condicionante. A coleta de células progenitoras do sangue periférico obedece os mesmos critérios exigidos para uma doação normal de sangue. A medula óssea deverá ser infundida de acordo com a meia-vida e a eliminação da droga quimioterápica. assim como sua temperatura corporal. Além das fontes de células progenitoras hematopoiéticas pluripotentes.  Quero avisá-lo também que seu irmão (doador). Resumo clínico Logo após completado o regime de condicionamento (protocolo específico) no dia 0 (zero) do tratamento. realizou a aspiração da medula óssea. estou apenas orientando o que poderá ocorrer. o senhor poderá apresentar pigarro. Daqui a alguns minutos iremos instalar a medula no seu cateter. Será infundida pelo seu cateter. também faremos um controle da sua urina.  Espero não sentir nada. Quero avisá-lo de que. O sangue do cordão umbilical contém células progenitoras hematopoiéticas indiferenciadas e tem sido utilizado com sucesso em transplante de medula óssea.

3º DIA PÓS-TRANSPLANTE As culturas permaneceram negativas sob listagens repetidas e a febre desapareceu. é importante minimizar a exposição e colonização do paciente a agentes oportunistas. Persistindo mucosite oral e queixando-se de odinofagia.193 Casos Clínicos Capítulo 5 Pergunte para o aluno Durante a infusão da medula óssea devemos observar no paciente que tipo de sinais e sintomas? 1º DIA PÓS-TRANSPLANTE Com o paciente na fase de aplasia medular. o suporte transfusional foi iniciado com concentrados de eritrócitos e plaquetas. O paciente apresentou hipertermia e a antibioticoterapia foi administrada. 8º DIA PÓS-TRANSPLANTE Houve remissão de febre no oitavo dia. porém o paciente apresentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena. Houve remissão de febre no oitavo dia. Culturas de rotina permaneceram negativas. porém o paciente apresentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena. 5º DIA PÓS-TRANSPLANTE A partir do quinto dia o paciente apresentou tendência a ganhar peso. Importante Durante o longo período de aplasia medular imposto pelo transplante de medula óssea. associado a um certo grau de comprometimento dos demais sistemas. cuidados de enfermagem nas principais complicações agudas no pós-transplante. Uma nutrição parenteral total (NPT) foi iniciada para mucosite oral e o paciente desenvolveu um novo episódio de febre e diarréia.3. . Observar a tabela 5. Este período de pancitopenia severa dura de 15 a 28 dias.

Fonte: INCA/MS.Cuidados de enfermagem nas principais complicações agudas pós-transplante de medula óssea.3 . .194 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela 5.

deambular no corredor com auxílio do seu acompanhante. higiene corporal. Nele constam os cuidados ambientais. alimentação e outros. caso tenha dúvidas nos pergunte. A dor na boca. O estado geral do paciente é bom. garganta e diarréia cessaram. O senhor já pode sair do quarto.  Sr.  Já iremos prepará-lo para sua alta hospitalar. 19º DIA PÓS-TRANSPLANTE Recuperação Medular No dia +19 apresentou os primeiros sinais de proliferação (pega) da medula óssea (enxerto) com leucometria 1500mm3.A. não há evidências de infecções e a contagem de glóbulos brancos e plaquetas se mantém em níveis satisfatórios já por 48 horas.195 Casos Clínicos Capítulo 5 14º DIA PÓS-TRANSPLANTE A partir deste dia. cuidados com o cateter. Apresentou melhora progressiva dos sinais e sintomas.  Como o senhor está se sentindo ?  Agora estou me sentindo bem melhor. estou entregando ao senhor este manual de alta do paciente transplantado.E. neutrófilos > 500mm3. o paciente saiu da aplasia medular. porém elas são encontradas pelos cuidados de enfermagem ainda na internação e nos cuidados domiciliares. Consultas de enfermagem podem diminuir sentimentos de insegurança e pânico que ocorrem quando os pacientes deixam a supervisão da equipe de transplante.F. leucometria 300mm3. 22º DIA PÓS-TRANSPLANTE Foi realizado mielograma para estudo citogenético no dia anterior. as necessidades físicas e emocionais são grandes. . . 16º DIA PÓS-TRANSPLANTE O paciente vem apresentando melhora.  Ah! Que bom. O senhor faça uma leitura. sua leucometria vem aumentando progressivamente. rash cutâneo e eritema palmo-plantar ocorreram. À medida que sua medula óssea se recupera esses sinais e sintomas desaparecem. Importante Logo nos primeiros dias de recuperação. estes são resultados esperados. J.

o senhor e o seu acompanhante deverão entrar em contato com a recepção do ambulatório para marcar as consultas e exames subseqüentes. ! chegou o momento de sua alta. e exames periódicos da equipe.  Obrigado.196 Ações de enfermagem para o controle do câncer 23º DIA PÓS-TRANSPLANTE  Alta Hospitalar Bom dia Sr. Ao sair. Será agendada também uma consulta de enfermagem pós-alta. .  O importante neste momento é participar não somente o senhor como a família diretamente em todas as etapas do seu tratamento. J. Alguma dúvida sobre o que consta no manual?  Não. a utilização de Equipamentos de Proteção Individual e Coletiva (EPI e EPC).E.A. Estou com a prescrição médica. Estava tudo correto.  Alguma dúvida sobre o curativo do cateter?  Não! Ontem meu acompanhante fez o curativo sob supervisão do enfermeiro. onde orientarei o senhor e o seu acompanhante sobre suas medicações e seus horários. assim como as medicações que o senhor ainda receberá no ambulatório. Discuta com seus professores e colegas sobre os riscos ocupacionais inerentes ao trabalho com Transplante de Medula Óssea.

inclusive dor. atingindo o diâmetro atual de cerca de 6cm. inicialmente semelhante a outros que já tivera em ambas as mamas. alimentação e higiene. escleróticas anictéricas. cabelos quebradiços. mucosas hipocoradas. Uso de anticoncepcionais orais por 2 anos. três irmãos sadios. mulher. Uma tia materna viva e com câncer de mama. Fácies atípica. Ritmo cardíaco regular. havia alguns anos. Temperatura axilar: 36 oC. Antecedentes pessoais: menarca aos 10 anos. .197 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 2 MAMA CONSULTA DE ENFERMAGEM Data da consulta ao Posto de Saúde: 22/08/2000.. P r e s s ã o arterial: 170 x 100 mmHg.S. aposentada devido a cardiopatia. Ausência de sopros. ldentificação: Sra. Tratamento para esterilidade com estimulantes ovulatórios aos 30 anos. Durante a consulta: a paciente relatou à enfermeira que há mais ou menos um ano notou a presença de um nódulo na mama esquerda.R. À proporção que o tempo passava. Linfonodos cervicais e supraclaviculares impalpáveis. Como já se submetera. voz rouca. Tórax: simétrico. Gesta II para I. superfície regular. apirética. Lúcida e orientada. Peso: 96 kg. necessitando de visitas periódicas ao Posto de Saúde para adequação de medicação e controle da pressão arterial. Queixa principal: caroço no seio esquerdo. Ciclos menstruais irregulares. Refere cansaço discreto. Antecedentes familiares: pai hipertenso e obeso. lnterrogatório sistemático: paciente relata aumento progressivo de peso desde os 23 anos de idade. pêlos rarefeitos. Consumo moderado de álcool. Data da última menstruação: 12/08/2000. casada. Hábitos de vida: refere ser tabagista de vinte cigarros por dia. branca. Altura: 1. natural e procedente de Niterói (RJ). J. Um filho sadio. parto normal aos 31 anos e 1 aborto espontâneo. a tratamento médico para doença fibrocística da mama.60m. eupnéica. História da doença atual: paciente com história de hipertensão arterial severa sob controle medicamentoso. 46 anos. Viroses próprias da infância. Exame físico: paciente em bom estado geral. o nódulo aumentava progressivamente de volume. expansibilidade torácica diminuída. Boas condições de moradia. obesa. Cabeça e pescoço: diminuição da acuidade visual. cujo exame anatomopatológico revelou doença fibrocística. Biópsia de mama aos 30 anos. mãe falecida de câncer de mama aos 48 anos. Freqüência respiratória: 20 irpm. Tireóide normal. pele seca. Nega secreção papilar e outras queixas. não valorizou o achado. móvel à deglutição. Pulso radial: 72 bpm. Amamentação por 1 mês. Apendicectomia aos 14 anos.

restante do parênquima multinodular.parênquima multinodular. móvel.nódulo de 4 a 3 cm de diâmetro. Os fatores de valor epidemiológico comprovado que se relacionam ao câncer de mama estão sumarizados no quadro 5. duro. Abdome: globoso. pré-tibial. carboidratos e proteínas. representa risco maior de desenvolvimento de câncer mamário. biópsia prévia de mama. Além da doença fibrocística da mama. história familiar de câncer de mama. Sem secreção à expressão papilar. apresenta outros fatores de risco de câncer de mama. Suspeita diagnósticas: tumor da mama esquerda. Axila direita sem linfonodos palpáveis. Membros: edema. especialmente a hiperplasia atípica. O efeito do uso de anticoncepcionais orais é ainda discutível. palpação prejudicada pela adiposidade. O curto período de aleitamento também não é. fator de risco bem definido. sem nódulos dominantes. situado no QSE. e há evidências de que apenas as mulheres que deles fizeram uso antes da primeira gestação teriam risco aumentado de câncer de mama. Axila esquerda com linfonodo de aproximadamente 2 cm. O aparecimento de um nódulo novo em mamas multinodulares deve ser valorizado pela paciente e pelo profissional de saúde. sem nódulos dominantes. • Menarca precoce • Menopausa tardia • Primeira gestação tardia • Nuliparidade • Doença mamária benigna • Exposição a radiação ionizante • História familiar • Câncer prévio de mama . primeira gestação em idade tardia. doença fibrocística da mama esquerda com nódulo dominante. J. a Sra.mamas volumosas e assimétricas.198 Ações de enfermagem para o controle do câncer Exame das mamas: inspeção estática . duro e indolor. quais sejam: menarca precoce.retração da pele no quadrante súpero-externo (QSE) da mama esquerda. pois a doença benigna da mama. indolor.R.S. ainda. Discussão Este caso ilustra alguns aspectos importantes com relação à suspeita diagnóstica de pacientes com doença mamária. Palpação: mama direita . aderido à pele. Mama esquerda . Os estudos que relacionam tabagismo e câncer de mama são de pequeno número e indicam pouca ou nenhuma relação entre eles. Inspeção dinâmica . Quadro 5. Já a dieta vem sendo apontada como um fator de risco. principalmente quando excessivamente rica em gorduras.Fatores que aumentam relativamente o risco de câncer de mama.1 .1. duro.

tem tumores primários menores e menor número de linfonodos axilares acometidos. porque: • T3 = tumor maior que 5cm em seu maior diâmetro.R. J. após a avaliação médica. é de tumor da mama esquerda em provável estádio clínico IIIA (T3 N1). .R.Você acha que. Portanto.R. a principal suspeita diagnóstica para a Sra J. neste caso. Além disso. realizada então punção aspirativa na mama esquerda com agulha fina para diagnóstico de malignidade de nódulo mamário. a maioria das investigações sugere um impacto positivo e os achados assinalam que quem o pratica.R. . quando foi solicitada uma mamografia. Paciente foi atendida no mesmo dia do encaminhamento. realizado por um profissional da saúde capacitado. que o nódulo na sua mama esquerda não parecia ser compatível com a doença fibrocística.S.199 Casos Clínicos Capítulo 5 Com relação ao auto-exame das mamas.S a confidenciar a existência de um nódulo em sua mama durante a consulta de enfermagem para controle da pressão arterial.S. já era o momento de ser comunicada à paciente a suspeita diagnóstica? Por quê? Discuta a importância da relação enfermeiro/paciente que levou a Sra.S. • N1= linfonodo axilar homólogo à mama comprometida com características metastáticas. fica afastada a suspeita diagnóstica de ser este um nódulo dominante da doença fibrocística. Considerando a evolução e as características clínicas do nódulo localizado no QSE da mama esquerda da Sra. J. Nesta consulta foi realizado também o exame ginecológico e colhido material para citopatologia.R. esta doença geralmente cursa com nódulos de menor tamanho que o apresentado pela Sra. e não ocasiona retração da pele. Cabe ressaltar que o exame clínico das mamas. a enfermeira disse à Sra. (As metástases à distância ainda não foram avaliadas). J. A paciente foi encaminhada ao serviço de ginecologia da mesma Unidade de Saúde. J. mas que seria necessário ela ser avaliada por profissional médico e provavelmente realizar exames para se fazer um diagnóstico definitivo. Em consulta subseqüente foram avaliados os exames anteriores. permite otimizar a detecção precoce do câncer mamário. em comparação com quem não o faz. Durante a consulta. Discuta com o seu professor e colegas os procedimentos e o encaminhamento realizados pela Enfermeira.S. porém móvel..

pesquisa em grupo de risco de câncer de mama.S. J. ela não é aplicável no caso da Sra. . Porém. para mulheres com menos de 50 ou mais de 59 anos de idade. . Para o diagnóstico de malignidade de nódulo mamário.2 . No caso da Sra. Vascularização acentuada.S. de baixa densidade. . a mamografia está indicada para avaliar a possibilidade de tumor bilateral e simultâneo (ou sincrônico). Quadro 5.200 Ações de enfermagem para o controle do câncer Comentários sobre os exames A ultra-sonografia mamária é um tipo de exame indicado no caso.3: . Mama direita . .descarga papilar ou inversão recente da papila sem massa palpável.mamas multinodulares.Resumo das indicações mais importantes. O laudo radiológico revelou: “Mama esquerda . A mamografia apresenta uma alta sensibilidade para a detecção do câncer de mama em mulheres com idade acima de 50 anos. como indicado no Quadro 5.2.Aspectos compatíveis com doença fibrocística mamária.Nódulo no quadrante súpero-externo. por exemplo. Espessamento e retração cutâneos. . Demais aspectos compatíveis com mastopatia fibrocística. Axila direita sem nódulos”.Nódulo mamário solitário de etiologia desconhecida.. com microcalcificações com 2 a 4 mm.linfonodos axilares metastáticos de origem desconhecida.R. O estudo radiográfico das mamas (mamografia) tem tido indicações progressivamente mais criteriosas. Linfadenomegalia axilar esquerda. de mamas volumosas e císticas.exame de mama contralateral em paciente com história de câncer mamário. . Observe o Quadro 5.R. as seguintes alternativas podem ser utilizadas. persistindo dúvidas quanto à sua efetividade. J. de limites imprecisos. porque o seu nódulo já é de dimensão suficiente para ser clinicamente caracterizado como tumor não cístico. O objetivo é diferenciar nódulos císticos e sólidos.

sob anestesia local.. A biópsia incisional consiste na retirada de uma amostra de lesão tumoral.S. a PAAF só deve ser realizada por profissional médico experiente com a técnica. sob anestesia geral ou local. no nódulo excisado ou incisado. . A Core-biopsy consiste na retirada de material do tumor de mama com agulha própria. por tratar-se de método de fácil execução e de baixo custo e por prescindir de anestesia geral. No caso da Sra. a ressecção ampla da lesão.biópsia incisional.Sistematização do diagnóstico.biópsia excisional.3 . . nas quais se possa garantir margens cirúrgicas livres de neoplasia. Este método consiste na sucção de material de tumor sólido pelo uso de agulha fina e está indicado para a coleta de material de lesão ou órgão sólido acessível. . A técnica da parafina é utilizada quando o diagnóstico por congelação é inconclusivo. já que esta interfere diretamente na acuidade do exame citopatológico que se processa a partir do material aspirado. . através da ultra-sonografia. J.R. sendo este um caso de nódulo pequeno. A localização do tumor. A técnica de biópsia por congelação é executada durante o ato cirúrgico. permitindo o conhecimento imediato do resultado do exame histopatológico.Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou histológica através de biópsias cirúrgicas convencionais sob anestesia local ou geral ou biópsia por agulha grossa (PAAG ou Core biopsy). isto é. Tem-se estabelecido a punção aspirativa com agulha fina como um dos métodos iniciais do diagnóstico de nódulo mamário. Este tipo de biópsia pode ser realizado sob anestesia local. que deve ser feita na periferia do tumor para excluir área de necrose e para incluir também tecido normal. A Sra. No entanto. Crie uma dramatização ou simule uma situação junto com os colegas e seu professor sobre as condutas de enfermagem e orientações necessárias que serão passadas para a paciente. seja ele pequeno ou grande. este tipo de biópsia não é possível em virtude do tamanho do tumor. J.S.R.201 Casos Clínicos Capítulo 5 Quadro 5. está indicada em lesões pequenas. propiciou um aumento considerável no índice de acerto da punção. A biópsia excisional. foi submetida a uma PAAF. incluindo o tecido normal em toda a circunjacência.

S. os resultados foram normais. Como metástases em osso. • Cintilografia óssea . Este exame não foi solicitado. de permitir o exame de todo o esqueleto com pequena exposição à radiação. foi normal. o aumento isolado da fosfatase alcalina alerta para a presença de metástases ósseas ou hepáticas. No caso da Sra.Alterações decorrentes de metástases hepáticas só se observam com grande comprometimento do órgão.R.S. fígado e cérebro. pleura. a cintilografia óssea deve ser solicitada se o tumor é .. Observe os procedimentos e resultados abaixo. J. não apresenta sintomatologia neurológica sugestiva de hipertensão intracraniana. já que ela apresenta tumor mamário de grande volume. J.S. uma vez que a Sra. O resultado do exame citopatológico do material obtido por PAAF apresentou o seguinte resultado: positivo para malignidade e compatível com carcinoma ductal. Converse com o seu proferssor . a metástases para pulmão.Metástases pleurais manifestamse por derrame pleural.R.S. paciente foi encaminhada ao Hospital do Câncer para estadiamento e tratamento adequado. pleura e pulmão podem ser assintomáticas. Metástases para linfonodos mediastínicos podem também ser observadas.202 Ações de enfermagem para o controle do câncer O exame preventivo ginecológico não mostrou células displásicas ou malignas. A radiografia do tórax da Sra. A metástase cerebral raramente é assintomática. O câncer de mama dá origem. J. Após orientação. ossos. Conduta médica final no caso da Sra. Tem a vantagem. A avaliação de metástase cerebral é feita através da tomografia computadorizada do cérebro. pois quase todas evoluem para hipertensão intracraniana de maior ou menor intensidade. em relação ao exame radiológico. mais freqüentemente. e as pulmonares manifestam-se por nódulos múltiplos e bilaterais ou por acometimento intersticial difuso (linfangite carcinomatosa).R. Porém. fígado. a paciente foi submetida aos seguintes exames para estabelecer-se o estadiamento clínico: • Provas de função hepática . • Radiografia de tórax em PA e perfil . Em caso de câncer de mama. J.Quais exames devem ser solicitados a partir da confirmação diagnóstica de malignidade? Apesar de a paciente não ter evidências clínicas de metástases à distância.capaz de identificar precocemente quaisquer alterações ósseas. é indispensável pesquisá-las nos órgãos que podem apresentar metástases assintomáticas. menor custo e maior conforto para o paciente.R.

para que ela possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada. a paciente foi encaminhada para a cirurgia. • Ultra-sonografia abdominal .S. após as quais permaneceu sob controle anual. O exame revelou captação uniforme e simétrica em todo o esqueleto. com diminuição considerável do tumor. A paciente foi então submetida à cirurgia. não precisou. A Sra.S. que estaria indicada caso se verificasse área de hipercaptação no exame cintilográfico. pâncreas. Confirmado o diagnóstico de câncer e estabelecido o estadiamento T3 N1 M0..R. se o paciente se queixa de dor óssea ou se a dosagem da fosfatase alcalina sérica mostrar-se elevada. J. estádio clínico III A (ver página 78).R.lndicada para a avaliação anatômica do fígado. • a importância da relação enfermeiro/paciente e equipe multiprofissional para o tratamento. J. para realização do estadiamento clínico e tratamento. a Sra. por isso iniciou a hormonioterapia por 5 anos com antiestrogênio. A dosagem dos receptores hormonais para estrogênio e progesterona foi positiva. vesícula biliar. recebeu alta no segundo dia de pós-operatório. O exame ultra-sonográfico foi normal. J.S. necessários para prevenir edema braquial. A Sra. que transcorreu sem anormalidades. de investigação radiológica adicional. rins e espaço retroperitoneal. • a importância da orientação da paciente quanto à natureza de sua doença. J. para que possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada. com instruções sobre exercícios e cuidados com o membro superior esquerdo.). Em função ainda do estadiamento e da boa resposta à quimioterapia neoadjuvante. foi submetida à quimioterapia e radioterapia adjuvantes e hormonioterapia. Após quatro ciclos de quimioterapia neodjuvante. que apresentou boa resposta. No caso da Sra. J.S.R. Tumores deste tamanho necessitam de quimioterapia neoadjuvante ou citorredutora pré-cirúrgica.R. . portanto.R. pois o tumor é considerado inoperável. interessava detectar metástases hepáticas assintomáticas. • o encaminhamento da Sra.S.203 Casos Clínicos Capítulo 5 maior do que 2 cm (caso da Sra.R.S. Discuta também a importância do estadiamento para o tratamento do câncer. Diante do estadiamento da paciente. ela foi encaminhada para a oncologia clínica. é essencial que a paciente tenha conhecimento da natureza de sua doença. Discuta com seu professor e colegas a conduta de enfermagem para: • cada tipo de exame comentado anteriormente. J.

J.R. é necessário sistematizar as suas bases diagnósticas. a Sra. Sistematização do diagnóstico O câncer não possui características clínicas específicas e pode acometer qualquer tecido. São necessários conhecimentos básicos sobre o comportamento biológico dos tumores e suas relações com o hospedeiro. com positividade para receptores hormonais de estrogênio e progesterona. foi prescrito inibidor da aromatase. já que a terapia antiestrogênica que estava sendo usada falhou.R. e que metástases ósseas podem ser controladas com hormonoterapia. Por isso. Verificou-se a regressão das metástases. Além disso diminui a dor e a hipercalcemia. . impedindo assim a progreção das metástases ósseas. Atualmente. para que se possa prever a sua evolução e assegurar condutas corretas de diagnóstico e de estadiamento.S. órgão ou sistema do corpo humano. queixou-se de dor lombar e apresentou. A radiografia destas áreas mostrou lesões osteolíticas múltiplas. características de metástases ósseas. J. Esta droga inibe a atividade osteoclástica. áreas de hipercaptação em coluna e bacia.S. Utilizou-se ainda pamidronato venoso de 30 em 30 dias.204 Ações de enfermagem para o controle do câncer Três anos após a cirurgia. objetivando a avaliação da lesão inicial e a pesquisa de metástases. Faz exames periódicos e ainda utiliza o pamidronato. a Sra. à cintilografia óssea. decorridos quatro anos da mastectomia. Considerando que se tratava de mulher em pré-menopausa. mantém-se assintomática e sob controle médico.

pescador. que melhoram um pouco com o uso de analgésicos comuns e pioram durante a noite. e. branco. Exame físico: paciente hipotrófico. Peso: 55kg. Temperatura axilar: 35. viúvo. fácies de dor. Freqüência respiratória: 20 irpm. sendo diagnosticado “hipertrofia prostática” e indicado tratamento cirúrgico. Queixa principal: “Dificuldade de urinar e dores nos ossos”. Pressão arterial: 100X60 mmHg. . principalmente na região dorsolombar. orientado no tempo e no espaço. da crista ilíaca esquerda. com panículo adiposo escasso. Mucosas descoradas ++/4. procurou assistência médica. nega tabagismo. eupnéico. com turgor e elasticidade diminuída e com múltiplas áreas de ceratose actínica. Tem oito filhos saudáveis. Hábitos de vida: etilista moderado. foi instituído “tratamento clínico”. Antecedentes pessoais: uretrite gonocócica aos 19 anos. Em função da recusa. Informa que há vinte anos realizou cirurgia para hidrocele bilateral. hipertensão e câncer em familiares próximos. mais intensa na região lombossacra.. o paciente apresentou três episódios de retenção urinária. Marcha. onde reside. Contratura da musculatura paravertebral. Interrogatório sistemático: refere um episódio de hematúria por ocasião de cateterismo vesical. que realizou a consulta de enfermagem. lúcido. Desconhece casos de diabetes. onde foi atendido por uma enfermeira. sem que se verificasse melhora no quadro. mostrou-se tenso. Nessa ocasião. evitando mobilizar sobretudo a coluna vertebral. No momento informa inapetência. trânsito intestinal normal.8 oC. nos últimos quatro meses. 74 anos. pele flácida. Informou que sua doença começou há dois anos. Nega hipertensão e diabetes. Pulso radial: 100 bpm.S. emagrecido. Dificuldade de mudança de decúbito. que o paciente recusou. no ombro direito e na coxa esquerda. relata ter mantido atividade sexual até o início das dores e observou perda de 10 kg de peso nos últimos seis meses. Há dois meses vem sentindo dores contínuas em todo o corpo. nessas ocasiões. amplitude dos movimentos e avaliação da força muscular prejudicada pela dor. História da doença atual: Procurou a Unidade de Saúde. submetido a cateterismo vesical em serviços de emergência. do terço proximal do úmero direito e dos últimos arcos costais direitos. quando passou a apresentar nictúria de três a quatro episódios por noite.P.205 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 3 PRÓSTATA Identificação: Sr. sendo. Teve doenças comuns da infância. durante cinco meses. natural de Olinda (PE). V. ressecada. Refere dor à compressão de todo o segmento dorsolombar e sacro. informa condições precárias de moradia e alimentação à base de frutos do mar e de farinha de mandioca. Antecedentes familiares: pais falecidos de causa ignorada. A doença evoluiu com dificuldade progressiva para urinar. homem.

de consistência pétrea e fixa aos planos adjacentes. Cabeça e pescoço: ausência de dentes. das lesões ósseas. ausculta pulmonar sem anormalidades. móveis.72m. Assim foi confirmada a suspeita diagnóstica feita pela enfermeira. palpáveis bilateralmente. móvel e sem nódulos palpáveis. múltiplos e indolores. pênis pouco retrátil e testículos normais à palpação. ao contrário do carcinoma (que evolui progressivamente). Tórax: simétrico. tiróide centrada. Mucosa retal lisa. Porquê? . linfonodos inguinais elásticos. a hipótese diagnóstica mais provável é de metástases ósseas e de anemia provocadas por tumor maligno de próstata. é de carcinoma de próstata com metástases ósseas disseminadas. além de detectar as alterações anatômicas do órgão. A hiperplasia benigna da próstata. ausência de visceromegalias. multinodular. Esclerótica esbranquiçada. mamas flácidas. Procedida a biópsia orientada pela ultra-sonografia transretal e encaminhado o material para exame citopatológico. Porém. Exame retal: o exame clínico da próstata. aréolas e mamilos sem alterações. a partir de Lombar 3 (L3).206 Ações de enfermagem para o controle do câncer Altura: 1. Linfonodos impalpáveis. arcos costais visíveis e dolorosos à compressão. queixas de dor óssea e de compressão radicular devem ser avaliadas quanto ao diagnóstico de mieloma múltiplo. e aumenta a sua consistência. pequenos. V. Sopro de intensidade moderada audível na região epigástrica. Questionamento O exame clínico de próstata (toque retal). costuma manter a glândula simétrica e não aderente aos planos adjacentes. apresenta sinais de arteriosclerose. quando esses mesmos achados ocorrem em pacientes que apresentam a próstata aumentada e com as características descritas no caso do Sr.S. durante a consulta médica. expansibilidade torácica diminuída. da anemia e das condições metabólicas do paciente. V. oferece bases para o diagnóstico diferencial entre a hiperplasia prostática benigna e o carcinoma prostático. Abdome: doloroso à palpação do hipogástrio.. o diagnóstico mais provável referido pelo médico para o Sr. provocando compressão de raiz nervosa do segmento lombossacro. sem nódulos. em dois tempos. é de grande valor diagnóstico. com suspeita diagnóstica de tumor de próstata com comprometimento ósseo.P. Considerações Pessoas com mais de 60 anos de idade que apresentam anemia. Genitália externa: bolsa escrotal flácida. ritmo cardíaco regular. ruídos hidroaéreos presentes. Próstata aumentada três vezes de volume. Os exames complementares indicados neste caso visam à confirmação do diagnóstico clínico e à avaliação do aparelho geniturinário. Ao toque retal: tônus esfincteriano diminuído. deve ser um exame restrito ao profissional médico ou poderia ser feito também pelo enfermeiro. pois. Além disto. mas não ao ponto de torná-la pétrea. Após a consulta de enfermagem. Assim.S.P. assimétrica. o paciente foi encaminhado ao urologista. através do toque retal.

pela castração cirúrgica ou medicamentosa. como exame complementar de diagnóstico e de seguimento de casos tratados. Próstata aumentada de volume.5 cm. . É oportuno salientar que há outros sistemas de estadiamento do câncer de próstata além deste. • Ultra-sonografia abdominal e pélvica . vesícula biliar. • Radiografia de tórax . A extensão da doença e o mau prognóstico do caso dispensaram a dosagem sérica do PSA-antígeno prostático específico. embora. Placa de ateroma calcificada na crossa da aorta.S. medicamentos muito mais caros do que estes.1 mostra o aspecto radiológico das lesões da bacia. Bexiga urinária plena. sem sinais sugestivos de massa em sua topografia.Fígado. • Exame citopatológico da biópsia do material prostático .positivo para malignidade e compatível com adenocarcinoma moderadamente diferenciado (biópsia orientada pela ultra-sonografia transretal). com efeitos colaterais muitas vezes menos danosos do que os apresentados pelos estrogênios. há lesões osteoblásticas da coluna lombossacra (de L1 a L5 e de S1 a S5). medindo 5. porém todos classificam o estádio máximo de evolução com base na presença de metástases ósseas. do tamanho (T) do tumor e do acometimento linfático (N).Crescimento de mais de 100. Campos pleuropulmonares compatíveis com a idade. nitrito positivo. da clavícula direita e da coluna vertebral torácica (de T3 a T12). Imagem hiperrefringente no segmento superior da aorta abdominal. proteinúria. do terço superior do úmero direito.Além das lesões descritas na radiografia do tórax. loja pancreática e rins sem alterações do padrão ecográfico. em vista do desenvolvimento de medicamentos que atuam inibindo a produção ou a ação dos androgênios. • Urocultura . • Radiografia do esqueleto . Logo. independentemente do grau (G) histopatológico. com áreas de baixa densidade ecográfica. conforme os critérios adotados pelo sistema TNM. essas condutas estão sendo revisadas. a orquiectomia bilateral ou a estrogenioterapia. nos casos avançados.000 colônias/ml de Escherichia coli. cujo crescimento é estimulado pelos androgênios. compatíveis com lesão expansiva sólida. da bacia e do crânio. seria.0 X 6. porém.Lesões osteoblásticas de vários arcos costais. porém. a supressão destes hormônios. Nos últimos anos. compatível com ateroma calcificado. piúria e bacteriúria.207 Casos Clínicos Capítulo 5 Vários exames foram solicitados: • Análise sumária da urina . A presença de metástases ósseas (M1b) permite a classificação do câncer de próstata em estádio IV. compatíveis com metástases. até há alguns anos. V. apresentando elevação do assoalho. é justificada.Densidade aumentada. sendo. A Figura 5.P. A hormonioterapia é indicada no adenocarcinoma de próstata em virtude de ele poder ser um tumor dependente da testosterona.0 x 5. Área de projeção cardíaca dentro dos limites da normalidade. Em vista do estadiamento. a opção de tratamento para o caso do Sr.

o enfermeiro deve estar familiarizado com os aspectos etiológicos e fisiopatológicos da dor. encontra-se em sua residência. e não suceder. nesses casos. p. tem. com sonda vesical de demora e necessitando de analgesia e de cuidados constantes. Figura 5.208 Ações de enfermagem para o controle do câncer tenha finalidade paliativa. V. visando à correção da anemia e da desidratação. MS/INCA .S. que é o tipo de dor mais comum no paciente com câncer. a normalização do trânsito urinário e a analgesia. o episódio doloroso. como principal objetivo. Fonte: Controle do Câncer . o tratamento da infecção urinária conforme o antibiograma. sendo a radioterapia obrigatória nos casos de compressão radicular e medular. os quais são . V.3ª ed. que mostra lesões osteoblásticas. O paciente foi submetido à irradiação da coluna lombossacra e à orquiectomia bilateral.P. A dor é um sintoma comumente apresentado por pacientes com câncer avançado. Atualmente o Sr. que também podem ser irradiadas. As doses devem ser administradas a intervalos regulares de tempo. em virtude da progressão da sua doença. O tratamento da dor crônica. Em todos os casos. 163.P. Conclusão da conduta terapêutica no caso do Sr. porém.Radiografia da bacia do Sr. é o controle das metástases ósseas dolorosas. sendo que. restrito ao leito. para o seu controle. deve-se tentar desobstruir o trânsito urinário. V.S. A modalidade da hormonoterapia foi definida de acordo com os recursos disponíveis.S. a prevenção da mesma. e com os métodos e técnicas disponíveis para obter-se a analgesia. O principal objetivo da hormonoterapia. Outras medidas terapêuticas já haviam sido aplicadas. a administração dos medicamentos deve preceder. 1999.Uma Proposta de Integração Ensino-Serviço. também irresponsiva ao antiandrogênio utilizado. com a farmacologia dos analgésicos e medicamentos coadjuvantes a serem prescritos pelo médico e empregados.P.1 . Por isto.

é importante seguir as três etapas seqüenciais de analgésicos preconizadas pela Organização Mundial da Saúde. Medidas Gerais É fundamental caracterizar o tipo de dor presente (visceral. intensificam o alívio da dor (corticosteróides) e tratam dos distúrbios psicológicos coexistentes (ansiolíticos. Quanto à prescrição. utilizando escalas analógica ou visual para avaliar com mais exatidão a eficácia da terapêutica. Nunca se deve esperar pelo aparecimento da dor para usar o analgésico. Reflexão Quais seriam as condutas de Enfermagem durante o período em que o paciente está realizando os exames para confirmação diagnóstica e estadiamento? ORIENTAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA DOR DO CÂNCER Analgésicos Para o eficiente controle da dor. moderada e intensa. possíveis associações e medicamentos adjuvantes são fundamentais para a analgesia ser bem sucedida. É importante que a dor seja classificada em leve. assim. etc. laxantes). pois o tratamento de cada modalidade deve ser individualizado. optando primeiramente pela via oral e respeitando a farmacocinética. “em caso de dor”. as posologias “SOS”. moderada ou acentuada. “se necessário”. A correta posologia. somática). . Sempre tentar o esquema posológico mais simples. se ela é devida ao câncer ou não. no contexto da dor do câncer. antidepressivos e sedativos). pois eles competem pelos mesmos receptores. Procurar caracterizar a intensidade da dor em leve. Não existem. São adjuvantes no controle da dor do câncer os medicamentos que tratam os efeitos adversos dos analgésicos (antieméticos. neuropática. se existem fatores que a agravam ou a atenuam e identificar o perfil psicológico do paciente (possibilidade de depressão ou quadros psicóticos associados). atentar para a faixa etária do paciente (ajustar a dose para os pacientes com mais de 70 anos de idade) e em relação à presença de insuficiência hepática e renal. O esquema analgésico deve ser rigorosamente seguido nos horários e doses estipulados. Não prescrever opiáceo forte juntamente com opiáceo fraco.209 Casos Clínicos Capítulo 5 estipulados de acordo com o período de duração da ação analgésica do(s) medicamento(s) utilizado(s).

. preferir a via subcutânea.Posologia Não se podendo usar opiáceos por via oral.Esquema acima acrescido de tramadol ou codeína. . A indicação de troca de um pelo outro é baseada nos efeitos adversos apresentados. . Derivados morfínicos como a meperidina não devem ser prescritos para a dor do câncer.Dipirona ou paracetamol com antiinflamatório não-esteróide. Tabela 5.Acrescentar morfina de liberação regular. pois apresentam meia-vida muito curta. A Tabela 5.5 apresenta equivalências referente a alguns medicamentos utilizados em caso de Dor.Jamais utilizar tramadol e codeína mesmo momento. para evitar constipação intestinal. Dor persistente ou inicialmente leve a moderada .4 .Após atingir a dose terapêutica. O uso da morfina em pacientes com câncer tem finalidade analgésica. dificilmente provocando dependência psicológica ou depressão respiratória. Em caso de vômitos como efeito colateral. A tabela 5. usar neuroléptico do tipo haloperidol.4 apresenta as substâncias utilizadas e a posologia. Dor leve a moderada persistente ou levemente moderada ou intensa .210 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tratamento Dor leve . Os laxativos emolientes devem sempre ser prescritos de forma profilática. podendo induzir rapidamente à psicose e causar dependência em pouco tempo de uso. passar para morfina de liberação lenta ou metadona ou fentanila transdérmica.

normalmente. No caso de intolerância à morfina com alteração da consciência. não está indicado o uso do FT. basicamente. fraqueza muscular.Seu uso contínuo pode provocar depressão. No caso de náusea ou vômitos. alucinação. antiinflamatório e estimulante do apetite. . . infecção e síndrome de Cushing. como codeína ou tramadol. Intolerância ao uso da morfina: apresenta-se.Úteis na dor neuropática. avaliar a possibilidade de administração da morfina pela via subcutânea (scalp subcutâneo) antes de indicar a utilização do FT.Podem provocar supressão ou depleção medular. no terceiro degrau de analgesia preconizado no protocolo da OMS. especialmente nos quadros de dor lancinante ou em queimação. Medicamentos Adjuvantes Corticosteróides .211 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5. nesse caso.De potente efeito antiemético.5 . Anticonvulsivantes . agitação. além de reduzirem o edema cerebral.O uso é fundamental na síndrome de compressão medular. Sempre descartar a possibilidade de se estar diante de dor não-responsiva à morfina (ex. Nunca utilizar FT em pacientes cuja analgesia pode ser alcançada com analgésico fraco. como náusea. vômitos ou alteração de consciência (idéias delirantes. .: neuropática). ou seja. confusão mental). É o caso de outra medida terapêutica. sangramento.Equivalências Critérios básicos para utilização da fentanila transdérmica (FT) É empregada nos casos de pacientes que necessitam de analgésico do tipo opiáceo forte. A nãoresposta à morfina provavelmente significa não-resposta à fentanila.Úteis para as crises dolorosas. . hiperglicemia. . o FT é indicado.

Dor Óssea .5-2mg VO de 8/8 ou de 12/12 horas. . . . antiemético e ansiolítico.Além do efeito analgésico. 0.80% de resposta positiva. que se rompem facilmente.Úteis na dor neuropática.Boa indicação para fratura patológica. especialmente os tricíclicos.Possuem efeito analgésico.Dexametasona. 25-100mg VO com aumento progressivo até 75-300mg/dia. 25-100mg VO/dia.A dose única é segura e eficaz. finas.Haloperidol. melhora acentuada em 24-36 horas. Anticonvulsivantes . retirar progressivamente após a obtenção da resposta terapêutica desejável. . Neurolépticos . 40-60 mg VO/dia. por qualquer motivo.Há risco de efeitos anticolinérgicos.Prednisona. podem potencializar os opiáceos. 10-25mg VO 4/4 ou de 6/6 horas. .Clorpromazina.Fenitoína: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até 300mg/dia. 10-100 mg IV (ataque).Carbamazepina: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até 800mg/dia. principalmente com o uso da amitriptilina (atenção aos idosos).Imipramina. . . Dor Neuropática Corticosteróides . É uma alternativa utilizada em pacientes sob cuidados paliativos.Método para reposição de fluidos por via SC. Antidepressivos .212 Ações de enfermagem para o controle do câncer Antidepressivos . frágeis. . Método de Hipodermóclise . . as vias oral e intravenosa (VO e IV) não forem adequadas. principalmente em pacientes com veias colapsadas.Amitriptilina. manter com 4 mg VO/IV de 6/6 horas. Neurolépticos . sempre que.

• escolher o local da infusão (deve-se poder segurar uma dobra da pele) sendo possíveis a parede abdominal. colocar um curativo sobre o scalp. tramadol. ringer lactato). a região escapular ou a face anterior do tórax. seringa . • scalp do tipo butterfly 25 . • bandeja de curativo. midazolam. esparadrapo. região do deltóide. as faces anterior e lateral da coxa. quando o motivo da internação for a desidratação ou uso de medicação analgésica. • álcool.213 Casos Clínicos Capítulo 5 Trata-se de técnica de manuseio simples e muito segura. • permite a alta hospitalar prematura. • exige menos horas de supervisão técnica. solução fisiológica 0.9%. • equipamento para administração contínua de fluidos. desde que obedecidas as normas de administração. a agulha deve ter movimentos livres no espaço subcutâneo. metoclopramida. sem risco de trombose. introduzir o scalp num ângulo de 30º-45º abaixo da pele levantada. • apresenta baixa incidência de infecção. Procedimentos • Preparar o material necessário (solução.500 ml) e qualidade dos fluidos e medicamentos (os viáveis: morfina. • não necessita de imobilização de qualquer membro. • pode ser mantida por semanas. • causa pouca dor ou desconforto para o paciente. • pode ser administrada por qualquer profissional de enfermagem. embora seja recomendável trocar o local da punção a cada 72 horas. fazer a assepsia do local com álcool comum. aspirar para certificar-se que a agulha não atingiu um vaso sangüíneo. haloperidol. scalp). luvas de procedimento. ou antes. volume (máximo de 1. equipo. dexametasona. Utilização do método Material • Solução intravenosa (solução de dextrose 5%. Vantagens do método • Administração fácil. • não há necessidade de internação hospitalar no caso de paciente hipohidratado ou desidratado. • • • • • . • reduz a possibilidade de pacientes com insuficiência cardíaca fazerem sobrecarga cardíaca. atropina). se surgirem sinais de infecção local. • a infusão pode ser interrompida a qualquer hora. pegar a dobradura da pele.27.

Podem sugerir uma sobrecarga hídrica. O caso do Sr. Enfermeiros capacitados a realizar este tipo de exame para suspeita diagnóstica? . • monitorar o paciente quanto à dor. espiritual.S. quando aplicados aos casos iniciais e aos casos avançados de câncer. física. eritema persistente e dor no local da infusão. psicológica. 2000. ansiedade.214 Ações de enfermagem para o controle do câncer • ajustar o fluxo da infusão. • mudar a área de infusão em caso de edema. taquicardia. em aceitar o tratamento indicado no início de sua doença. turgência jugular. interromper a infusão. Revista Brasileira de Cancerologia. • monitorar o paciente quanto à febre. • importante: o novo local deve estar a uma distância mínima de 5 cm do local anterior. Questionamento . Por outro lado. V. • a relação benefício/custo de procedimentos de diagnóstico e de tratamento. edema. • o papel do sistema de saúde na assistência aos pacientes crônicos e sem possibilidades de terapêuticas curativas. mostra também a necessidade de o sistema de saúde estar organizado para atender os pacientes crônicos e os pacientes terminais. Discuta com seus professores e colegas: • os aspectos éticos e técnicos relacionados à recusa do Sr. social e afetiva. V.Quais seriam as vantagens e desvantagens de termos em nossas Unidades de Saúde.46(3): 253-56 Ressalta-se que o alívio da dor requer uma atenção global ao paciente.P.S. e depois quando necessário. extravasamento ou eritema. de modo a oferecer-lhes condições de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.P. dispnéia. Em caso de suspeita de infecção. hipertensão arterial. tosse. • monitorar cefaléia. ilustra a evolução desfavorável do câncer quando diagnosticado tardiamente e expõe a questão sobre a relação benefício/custo dos métodos de diagnóstico e de tratamento quando aplicados nos casos iniciais e nos casos avançados. eritema ou edema a cada hora pelas primeiras 4 horas. calafrios. ou seja.

Durante a cirurgia foi então retirada esta parte que obstruía a passagem e. durante esta consulta. motorista de ônibus. O senhor está vendo?  Sim. durante a consulta de Enfermagem: Bom dia.L. matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA. Sei que o senhor foi submetido a uma cirurgia que retirou uma parte do intestino e é portador de uma ileostomia. F.! Sou a enfermeira Graça. F. Nós iremos. M. branco. católico. mas então isto vai ser mesmo para o resto da vida?  Existem ileostomias que são realizadas para atender. Esses são chamados de definitivos ou permanentes. Porém existem aqueles que são realizados após a retirada da parte doente por amputação completa do órgão. casado. Por falar em ileostomia. eu vou mostrar-lhe um desenho para que possa entender melhor o que foi feito e também para facilitar os cuidados que deverá ter a partir de agora. sexo masculino.. foi realizado o artifício de fixar a porção final do intestino na parede abdominal para que as fezes tivessem por onde sair..G. Explicarei também para o senhor quais os tipos de dispositivos existentes e as complicações que podem ocorrer. Agora. inexistindo a possibilidade de reconstrução de religadura da porção restante do reto ou canal anal.215 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 4 ÍLEO O Sr.R. ela recebe o nome de ileostomia. F. como não dava para religar ao ânus. Porém vamos por partes. três filhos.R. para que serve. sendo encaminhado ao ambulatório de estomaterapia. Paciente no 10º dia de pós-operatório de colectomia total. com realização de ileostomia.  Essa cirurgia consiste em criar uma abertura ou boca artificial para a saída das fezes. Como a porção operada foi uma parte do intestino chamada íleo. como no seu caso. residente no Rio de Janeiro. preservar o restabelecimento ou cicatrização da parte afetada pela doença. Observe o diálogo entre a Enfermeira Graça e o Sr.L.R.  . Eu já li o seu prontuário. O que aconteceu é que o tumor que estava em seu intestino impedia a passagem das fezes. Essa porção do intestino que fica presa na parede do abdome é chamada de estoma. natural de Belo Horizonte. Sr. conversar sobre o que é a ileostomia. Eu irei orientar o senhor durante este período de adaptação à ostomia. pelo tratamento e controle. porque foi realizada e como deve ser cuidada para que o senhor possa continuar realizando todas as atividades como antes da cirurgia. 53 anos. nestes casos estes estomas são temporários. alta hospitalar nesta data..L. o senhor sabe o que significa?  Não senhora. Nós iremos conversar e tirar qualquer dúvida existente.

observe a sua pele ao redor da ileostomia.  Mas porque ela está assim avermelhada. São eficazes na maioria dos estomas. mais compatível com o seu caso. porque cada um de nós tem suas características específicas. Existem ainda alguns acessórios muito úteis que são estes aqui. Entendeu Sr. Sr. que ela não tem alterações como inchações. que ela está aparentemente úmida com presença de muco. Observe esta fotografia e depois vamos comparar com a sua (Figura 5. como essa outra. Basicamente existem dois tipos de dispositivos.2). existem vários tipos de bolsas e acessórios. A sua é em uma porção do intestino em que as fezes ainda são líquidas e muito corrosivas e por isso. Este aqui é um sistema fechado. F. Existem vários tipos de ostomias. sangramento..216 Ações de enfermagem para o controle do câncer Figura 5.. de uma ou de duas peças. Estes outros. Ambos os sistemas. esta área aqui ao redor (Figura 5. Sr. do tipo sistema aberto (drenáveis). podendo possuir filtro de carvão para eliminação de gases e odores. Existe também o sistema de uma peça. como esta bolsa. Sr.Ileostomia. como são esses outros dispositivos? Como eu lhe falei. são descartáveis após o uso.    D. ou então o sistema de duas peças. e pode até chegar a causar uma ferida. possibilitam a escolha de um sistema fechado ou aberto. onde existe uma base para aderir à pele e uma bolsa coletora separada.2 . como este.?   Sim dona Graça. (mostrar ao paciente a placa. urostomias e algumas colostomias. o local acaba ficando irritado. São comumente indicados para as ileostomias. . observe só. feridas. Vamos agora retirar o dispositivo e observar a sua ileostomia. Fonte: Arquivo pessoal de Edjane Farias Amorim. que a coloração do intestino é um rosa forte e brilhante. F. avermelhado. podem ser esvaziados sempre que necessário. um para cada tipo de ostomia e pessoa. Graça. O ideal para o seu caso é um dispositivo com o sistema aberto de duas peças. F. se o pessoal do hospital tinha todo cuidado? É que talvez o senhor tenha de usar um outro tipo de bolsa. que é esta área avermelhada. vamos falar um pouco de como sua ileostomia deve estar. toda inteiriça. Sr. Ela está apresentando o que nós chamamos de dermatite de contato. o pó e os cintos). A pele ao redor do estoma.2) também terá de estar sempre íntegra. quando entram em contato com a pele. Vou mostrar ao senhor alguns tipos de dispositivos que existem à venda no mercado (mostrar os tipos de bolsas). Observe que ela possui uma forma regular. F. F. nódulos ou áreas amareladas ou escurecidas (necrose).

A pele deve estar também lisa e íntegra. traumas de pele ou para deter o contato das fezes. O pó. antes do banho. está vendo? E esvaziar o conteúdo do dispositivo no vaso sanitário. Sr. F. durante 15 a 20 minutos. nem usar esponja áspera. procurando firmar a pele e ao mesmo tempo soltar o adesivo. Os cintos são utilizados para fixar melhor a bolsa e dar maior conforto e segurança para o senhor. Enfermeira. retirando os restos de fezes e de adesivos. F. observar como está a pele ao redor da ileostomia.:  Primeiro. Sr. sem vermelhidão ao redor do estoma. nem muito para fora. sem esfregar. desta forma. Já a pasta é indicada para correções da superfície da pele em caso de pregas cutâneas ou gordura. Nunca retirá-la a seco ou utilizando produtos químicos.?  Estou sim. Está vendo. molhando com água e sabão para facilitar o deslocamento. porque é o local de aderência da pele ao dispositivo e se ela não aderir certinho. com a pele.  A higienização da pele ao redor deve ser feita com água e sabonete neutro. o senhor. nessa altura mesmo. desconectar a bolsa da placa colada ao seu corpo e lavá-lo. seca. deverá. Já a ileostomia deverá estar conforme está agora.  O senhor deve expor a pele periestomal. O senhor deverá sempre seguir alguns passos. é indicado para aumentar a aderência do sistema à pele periestomal.  Enfermeira Graça mas como é que eu vou fazer com tanta coisa?  Pode ficar tranqüilo porque nós iremos fazer juntos a troca do dispositivo para que o senhor possa entender melhor. Ela deverá estar sempre limpa. tendo o cuidado de proteger a ileostomia com gaze umedecida para não causar ressecamento . caso vá reutilizá-lo ou então jogar no lixo. F. as fezes entrarão em contato com a pele e irão causar irritações. Após o banho. evitando o escape de efluentes. que nós nesse início do tratamento iremos utilizar. A troca do dispositivo de duas peças deve ser feita preferencialmente quando o senhor for tomar seu banho e deverá ser da seguinte forma. procure secar bem a pele ao redor do estoma para poder ser colocado outro dispositivo. aos raios solares da manhã. Se observar alguma alteração na pele ou no estoma o senhor terá que vir nos procurar imediatamente.. Depois o senhor irá também soltar a placa com movimentos suaves durante o banho. que são corrosivas. como esses que vou lhe explicar e que tem nesse manual que o senhor levará para casa. como esta que aconteceu no senhor. O senhor está entendendo Sr.217 Casos Clínicos Capítulo 5 As placas protetoras de pele são recomendadas para casos de alergias aos dispositivos. Ao limpar a sua ileostomia o senhor deverá fazer delicadamente. sempre que trocar o dispositivo. nem muito para dentro. depois de secar o corpo. independente do dia do seu retorno ao ambulatório. sempre que possível. o senhor irá retirar este clamp desta forma.

Porém nem sempre é necessário fazer a troca do dispositivo. Esta placa é feita de resina sintética e tem a cor amarela. esse é o ponto de saturação. Enfermeira Graça. como este aqui (mostrar o sistema mencionado ao paciente). Enfermeira Graça. Então vamos falar agora dos cuidados que devemos ter ao colocar o dispositivo de modo correto.. pomadas ou cremes. os dispositivos de ileostomia deverão ser esvaziadas quando estiverem com pelo menos 1/3 de enchimento. benzina. . Isto vai garantir maior durabilidade da placa e integridade da pele ao redor do estoma. irá cobrir seu dispositivo usando um plástico e fitas adesivas para protegê-lo. O senhor tem alguma pergunta. mercúrio ou merthiolate.?    Sim. Vejamos. Entendeu?   Sim. F. para não entrarem em contato com a pele periestomal e principalmente com o estoma. Tenha muito cuidado com a presença de insetos. deve observar. ponto máximo de durabilidade do dispositivo.?    Não senhora. Quantas vezes por dia eu tenho que esvaziar o dispositivo de ileostomia? Sr. O senhor não pode utilizar substâncias agressivas à pele como éter. a senhora falou de como trocar o dispositivo. por exemplo. pois tais produtos ressecam a pele e causam reações alérgicas ou mesmo ferimentos. Outra pergunta. Todas as vezes que eu for tomar banho é preciso trocar o dispositivo? Não. para que ele não pese muito e descole da pele. F. F. está vendo? O senhor deverá fazer a troca do dispositivo quando a placa estiver quase que completamente branca. a coloração da placa protetora. mesmo que sejam pequenos. ou então quando notar sinais de vazamento. Mais alguma pergunta Sr. Poderá aproveitar antes do banho só para esvaziá-lo e lavá-lo internamente com água corrente. já falamos de como esvaziar e retirar o dispositivo e de como fazer a limpeza. É necessário que o senhor conheça a durabilidade e o ponto de saturação. O senhor deve aproveitar a hora do banho para trocar o dispositivo porque é mais fácil descolar o adesivo e fazer a higiene do estoma e da pele ao redor.. impedindo assim que a água molhe o dispositivo e o solte. Para isso. tintura de benjoin. álcool. Aproveite esse momento também para lavá-lo internamente com água corrente. antes do banho. Muitas vezes o dispositivo não é pré-cortado. Então vamos lá. pode perguntar. eu tenho algumas. F. porém eu gostaria de saber qual o momento de trocar a placa da pele. em particular as moscas. Neste caso. Bom . colônia. Boa pergunta Sr. Sr..218 Ações de enfermagem para o controle do câncer da mucosa do estoma.   Mais uma pergunta..

mas fico tranqüilo. os pelos ao redor do estoma devem ser aparados bem curtos com tesoura. já que levarei comigo o manual. porque facilita a visualização do procedimento. pode falar tudo o que o senhor tiver vontade. pois o orifício de abertura deve ser igual ou no máximo 3 mm maior que a ileostomia.. pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamento do efluente. Em outros casos. recipiente contendo água limpa e um saco plástico. ou em todos os momentos. retirar o papel que protege a parte que ficará aderida à pele e segurá-la com as duas mãos. parte por parte. preferencialmente procure esticar o corpo na hora da colocação. está vendo? Evite deixar rugas. Procure posicionar o estoma em frente ao espelho. causando posterior descolamento. Quando estiver em casa. deverá ao sair de casa levar sempre um kit contendo: dispositivo reserva. O senhor deve acondicionar o dispositivo reserva em lugar arejado.  O que é. sabonete neutro. Outra coisa. o senhor fará uso do medidor que acompanha o produto e irá então medir o tamanho do seu estoma e recortará a placa do tamanho adequado ao seu estoma. e depois coloque o cinto. seco e ao abrigo da luz solar.219 Casos Clínicos Capítulo 5 Neste caso. Eu sugiro que em ambos os casos o senhor corte o dispositivo antes de iniciar o banho. Sr. faça o movimento sempre no sentido do crescimento do pelo para evitar a foliculite. inicie de baixo para cima. para que ao final já esteja pronto para ser adaptado. limpo. Para o seu conforto e segurança. Os dispositivos usados atualmente são quase imperceptíveis sob as roupas. Mas tem uma coisa que está me torturando. Ao adaptá-la. F. Para melhor fixação da placa à pele. procurando encaixá-la no orifício feito na bolsa da ileostomia conforme estou fazendo. disponha sempre de um espelho. o orifício que vem na placa é menor que o estoma e será então necessário recortar um pouco mais a área de aderência do dispositivo. mas poderá usar praticamente as mesmas roupas que usava antes. O senhor também deve evitar usar roupas. tornase necessário certificar-se do tamanho correto do estoma.  Nossa é muita coisa! Espero conseguir fazer os cuidados direito. Para isso. elásticos e cintos que pressionem a sua ileostomia. Vamos ver agora como fazer a colocação da placa. Caso utilize aparelho de barbear. que é a inflamação do local onde o pelo nasce. . Certifique-se de que a placa esteja bem presa à pele e adapte a bolsa. O senhor deverá ficar em frente ao espelho. toalha de mão. certificando-se de que esteja firmemente encaixada à placa para não haver vazamentos.

 Deverá sempre manter-se com boa higiene pessoal. e o iogurte sem soro.  Eu gosto muito de sair e receber visitas em casa. finalize a atividade sexual no chuveiro. Procure descobrir como seu organismo reage a cada tipo de comida. mas tenha cuidado para que não traumatize ou irrite a sua ileostomia. Este é um problema que aflige a todas as pessoas que são ostomizadas e que têm vida sexual ativa. poderá em breve fazer as mesmas coisas que fazia antes. Os redutores são as frutas perfumadas. como as frutas cruas. Então vamos lá. terá que tomar alguns cuidados importantes. brócolis. porque a maioria das coisas de que falaremos também tem no manual. couve flor. o chuchu. mas eu estou muito nervoso com um problema. Outros são laxativos. ovos cozidos. espinafre.  Além disso. a senhora sabe. Contudo. mas não sei bem o que é. como a maçã. caminhar. como a abóbora e o arroz branco. alguma intercorrência. caso o transparente cause constrangimento ao senhor ou à sua esposa. bagaços de frutas. e terá mais oportunidade de trocar experiências. Os produtores de odores desagradáveis são a cebola e o alho cru. Está bem. deverá evitar alimentos que causem gases e odores fortes.  Pode ainda experimentar variadas posições durante a atividade sexual. esvaziando sempre que necessário o dispositivo e certificando-se de que esteja fechado antes da atividade sexual.. repolho. sou casado e tenho minha vida com a minha esposa. Semilaxativos são o iogurte. Caso haja. feijão. feijão. São neutralizantes de odores nas fezes a cenoura. como eu vou fazer com isso?    Vamos por passos como nós fizemos com a troca do dispositivo. como por exemplo: ao experimentar um alimento novo. O que devo fazer para não ficar atrapalhado com isso? Ah .220 Ações de enfermagem para o controle do câncer  A senhora me desculpe. mas deverá seguir as orientações sobre os alimentos que influenciam diretamente no hábito intestinal.. que acredito facilitarão sua convivência com a nova situação. Entre os formadores de gases estão os  . o senhor encontrará várias pessoas que também possuem ostomias. faça-o em pequenas quantidades e em dias em que não realizará grandes atividades. Os dispositivos opacos podem ser utilizados. Na Associação.    O senhor já ouviu falar na Associação dos Ostomizados? Já sim. O senhor pode ficar calmo. Com o tempo poderá se alimentar quase que da mesma forma que fazia antes. sucos de frutas coados. eu tenho 54 anos. viajar. Alguns alimentos são de caráter constipante. sair. Isso pode ser de grande ajuda. É importante tentar manter o senso de humor. frutos do mar e peixes.

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Casos Clínicos Capítulo 5

próprios frutos do mar, leguminosas (feijão, grão-de-bico, lentilha e outros), os ovos, o açúcar branco ou mascavo e as bebidas gasosas, queijos (gorgonzola, parmesão, e outros), isso só para o senhor ter uma idéia. Bom, Sr. F., o senhor tem alguma dúvida em relação ao que acabamos de conversar?  Sim. A senhora me dará um livro com esses alimentos, como esses que me mostrou?  Eu não, porque agora irei encaminhá-lo à pessoa mais indicada para falar sobre a sua dieta, que é a nutricionista. Ela é que irá esclarecê-lo e fornecerá um manual com as orientações, certo?  Com certeza.  Já ia esquecendo, também vou encaminhá-lo à assistente social e à psicóloga. Antes disso vou marcar seu retorno para reavaliação em sete dias e fornecer os dispositivos e o pó para as trocas.
O Sr. F.R.L., retorna ao ambulatório para consulta subseqüente, quando foi observada regressão da dermatite de contato. Optamos por manter o mesmo dispositivo, pois é o ideal para uso em ileostomia. Também mantivemos o pó para melhor fixação do dispositivo, já que a pele encontra-se em processo de cicatrização. Foi realizada nova orientação quanto ao manuseio do dispositivo e marcada nova consulta em sete dias, para nova reavaliação. Paciente retorna com processo cicatricial da pele periestomal, orientado quanto à suspensão da utilização do pó e à manutenção do dispositivo de duas peças.

Sr. F., como está sua alimentação e a sua adaptação à nova condição de ostomizado?  Ainda estou no período de adaptação, pois ainda encontro dificuldades para realização de minhas atividades, porque as fezes saem o tempo todo.  Infelizmente, no seu caso, as fezes saem o tempo todo, porque são líquidas, e na parte inicial do seu intestino, não há como reter essas fezes. O que o senhor pode fazer é ingerir, como eu disse na consulta anterior, mais alimentos constipantes e fazer menos uso, ou não fazer uso, dos alimentos laxativos, além de não se alimentar nos horários próximos às suas atividades. Assim, poderá diminuir a quantidade e a característica das fezes.  O senhor ainda tem alguma dúvida?  Não senhora.  Eu vou encaminhá-lo novamente à nutricionista para adequar melhor a

sua dieta.

222
Ações de enfermagem para o controle do câncer

  

Está bem. O senhor já foi à Associação dos Ostomizados?

Sim senhora, sabe que eu gostei muito de lá, bem que a senhora tinha razão. Aprendi com outras pessoas que têm o mesmo problema que eu, um monte de coisas, e são pessoas como eu, com um emprego, com esposa, filhos, que aprenderam a conviver com a ostomia e hoje levam a vida mais ou menos como era antes. Eu ainda vou chegar lá.  Ah, que bom Sr. F.. Assim fico contente e mais tranqüila.

Questões para reflexão ou discussão com seus colegas e professores
-Quais foram as orientações mais importantes para o tratamento do paciente durante a consulta de enfermagem? -Qual a importância de ser colocada toda a realidade ao paciente sobre seu caso de saúde? -Será que a informação dada ao paciente sobre o seu autocuidado colaborou para sua saúde e independência pessoal?

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Casos Clínicos Capítulo 5

CASO CLÍNICO 5

ABDOME

CONSULTA DE ENFERMAGEM O Sr. A.M.F. 65 anos, sexo masculino, negro, natural de Salvador, BA, residente no Rio de Janeiro, solteiro, dois filhos, católico, borracheiro, matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA, com queixa de dor epigástrica, disfagia e anorexia há mais ou menos 6 meses, com perda ponderal de 10 kg neste período, tendo sido tratado em outra instituição como gastrite. Paciente com resultado de endoscopia digestiva alta (EDA) de adenocarcinoma gástrico, com indicação cirúrgica de esofagectomia parcial + gastrectomia de terço proximal + jejunostomia, com reconstrução de trânsito. Observe o diálogo entre a Enfermeira Simone e o Sr. A.M.F. durante a Consulta de Enfermagem, realizada no momento da internação e já orientado para o pré-operatório:  Bom dia, Sr. A., sou a enfermeira Simone. Irei tratar do senhor durante este período de internação; nós vamos conversar e tirar qualquer dúvida que o senhor tenha. Já li seu prontuário e preciso lhe fazer outras perguntas. Estou sabendo do seu caso e da sua dor no estômago. O senhor observou mais alguma coisa além disso? Sangramento, náuseas ou vômitos?  Tenho tido vômitos neste último mês. Pouca quantidade, mas todo dia.  O senhor é alérgico a algum remédio ou alimento?  Não, até antes deste problema eu comia de tudo.  Teve diabetes, hipertensão arterial, tuberculose, pneumonia, ou outras doenças?  Não senhora. Somente catapora e sarampo quando era criança.  Já fez alguma cirurgia?  Sim, quando sofri um acidente de carro e quebrei uma perna. Mas não tive nenhuma complicação, foi tudo bem.  O senhor fuma ou já fumou?  Sim, fumo mais ou menos um maço por dia. Já se vão mais de 50 anos que eu fumo.  Costuma beber ?  Adoro uma cervejinha nos finais de semana e uma pinga à tardinha com os amigos, depois do trabalho.  Na sua família já teve caso de câncer?  A minha tia por parte de mãe teve câncer na mama.  Seus pais são vivos? Tem irmãos?  Não, meus pais já são falecidos. Meu pai eu não sei do que foi, e minha mãe morreu com problemas no coração. Tenho três irmãs e um irmão. Todos com uma saúde de "ferro".  Sr. A., o seu médico já conversou com o senhor sobre a sua doença?

mostrar ao paciente).224 Ações de enfermagem para o controle do câncer Ele me disse que eu tenho um tumor no estômago. como estes (mostrar os tipos de dreno). Para que cicatrizem bem.  Sim. estará com vários tubinhos que serão utilizados na sua cirurgia. Os drenos normalmente são retirados até o oitavo dia após a cirurgia e eles são fundamentais para o seu tratamento e recuperação. o senhor sabe o que são estes nomes e para que servem?  Não senhora. depois da cirurgia. A sonda que coleta urina será retirada até o segundo dia após a cirurgia. vai ficar algumas horas sem funcionar. terá também uma sonda para recolher a urina (como esta aqui. para não ocorrer eliminação de fezes durante a cirurgia. Por falar em jejunostomia e esofagostomia. e que o tratamento só pode ser realizado com cirurgia. Além dessa sonda no nariz.  O médico falou que o senhor terá que fazer preparo intestinal para a cirurgia?  Falou sim. o médico colocará uma sonda como esta (mostrar ao paciente a sonda da jejunostomia) e fará um corte do lado esquerdo do seu pescoço para a saída de parte  .  Um momento! A senhora está me mostrando todo este material e está dizendo que tudo isso vai ficar em mim? E isso depois sai?  Não precisa ficar preocupado. O senhor entendeu? Podemos conversar com calma sobre suas dúvidas. a sua cirurgia tanto pode retirar um pedaço do estômago como pode retirar um pedaço também do esôfago. compreendi.  O preparo é importante e o seu intestino precisa ficar bem limpo.  O senhor virá com uma sonda no nariz.  O senhor virá também com curativos no local da cirurgia. sucos. porque se isso acontecer poderá complicar a sua cirurgia. na jejunostomia e esofagostomia. que eu vou ter que tomar óleo de rícino. como esta aqui (mostrar a sonda). chá e mate.  Bem. fazer lavagem e comer somente caldos. vou explicar. que com certeza será o que mais irá incomodá-lo. um dreno para recolher as secreções que ficam acumuladas na barriga e outro dreno no tórax. porque o seu estômago. Ao acordar da cirurgia. conforme esse desenho (mostra o desenho). para que são?  Depois da cirurgia não poderá se alimentar pela boca porque o seu estômago estará com pontos. e o tempo de permanência será curto. não se assuste. sabe por quê? Como o esôfago fica logo acima do estômago. O médico lhe falou como o senhor virá do Centro Cirúrgico?  Não senhora. assim como a sonda do nariz. pois todo esse material será colocado no Centro Cirúrgico quando estiver anestesiado. nos drenos. ela serve para drenar o líquido que fica no estômago e evitar vômitos. às vezes o tumor invade o órgão vizinho. Só sei que vai ter que tirar um pedaço do meu estômago.

acianótico. mas eu posso lhe garantir que não precisa se preocupar com isso. O exame físico mostrou: paciente emagrecido. Turgor e elasticidade da pele diminuídos. Sr. mas no momento o pior é o medo da cirurgia. À medida que há a cicatrização dos pontos internos. afebril. a partir das 22 horas. Deambulação preservada. Refere eliminações vesicointestinais espontâneas e preservadas. Não vai senti-la desnecessariamente. de sentir dor. pois hoje temos os melhores recursos e a equipe que está tratando do senhor é excelente.ficará por algumas horas na sala de recuperação pós-anestésica.225 Casos Clínicos Capítulo 5 da saliva. normocorado. Por favor. murmúrios vesiculares universalmente audíveis. da anestesia. normotenso. normocárdico. apresentando boa perfusão periférica e cicatriz cirúrgica em membro inferior esquerdo. eupnéico. sem lesões de mucosa oral. Membros inferiores livres de edemas. timpânico à percussão. O senhor tem alguma dúvida. deite aqui nessa maca. Em relação à dor. de saber se vou ficar curado. Agora. relacionadas com a própria doença. Em relação ao medo.. eu tenho várias. o senhor vai ficar em jejum. doloroso à palpação em região epigástrica. Pois bem. Isso não quer dizer que o senhor esteja em estado grave ou que tenha ocorrido alguma coisa errada. com profissionais especializados e experientes. o senhor voltará a se alimentar pela boca e voltará a engolir a saliva normalmente. a sua cirurgia será amanhã e hoje então será feita a lavagem intestinal.  Suas dúvidas em relação à doença nós tiraremos durante o período que o senhor estiver aqui conosco. é a mesma coisa. Ausência de linfonodomegalias cervicais e axilares. Abdome flácido. vou examinar o senhor. onde ficará internado durante o período de tratamento. ou quer perguntar mais alguma coisa?  Dúvidas. nem mesmo a saliva. hipohidratado. Prótese em arcada superior. À ausculta pulmonar. pois hoje existem medicamentos e técnicas que são muito eficazes. A. Da cirurgia a senhora já me explicou tudo. os medicamentos e a aparelha . peristalse presente. Após a cirurgia . iniciada a medicação e instalado o soro. e também poderá em algum momento do seu pós-operatório passar pela Unidade de Terapia Intensiva (UTI). respondendo coerentemente às solicitações verbais por meio de palavras. Ausência de linfonodomegalias inguinais. A técnica anestésica. lúcido. Mesmo que lhe ofereçam alimentação após esse horário. Após Exame Físico Vou encaminhá-lo à enfermaria. Mas tudo isto é temporário. por favor não aceite! Será colhido sangue para exame. isso é normal porque todos têm. porque não poderá engolir nada. onde ficam alguns dos nossos pacientes quando necessitam de maior assistência. anictérico.

• disfagia por estenose da luz esofagiana. irei vê-lo em seguida. • medo relacionado à cirurgia..226 Ações de enfermagem para o controle do câncer gem utilizadas hoje garantem uma melhor recuperação do doente. . E em relação à cura.Será que a informação dada ao paciente sobre sua cirurgia e seu pós-operatório colaborou para sua recuperação ou deixou o paciente mais tenso? Após as orientações e encaminhamento do paciente. posso garantir que estaremos fazendo tudo com este objetivo. Isso depende do organismo de cada pessoa e da própria evolução da doença. será submetido a uma cirurgia curativa. • diarréia conseqüente ao preparo intestinal para cirurgia. Isto foi possível porque ela abordou em sua entrevista elementos essenciais e o exame físico incluía a busca de sinais relevantes para o planejamento dos cuidados ao paciente. A. • ansiedade relacionada ao conhecimento insuficiente das rotinas do pré e do pós-operatórios. porque facilitam o cirurgião a fazer melhor e mais rápido o seu trabalho. de grande porte. Boa sorte. mas nem tudo depende só de nós! Dependerá de várias situações como. recuperação da saúde e reabilitação do paciente. Com base na taxonomia de NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) foram estabelecidos os seguintes diagnósticos: • déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento. a enfermeira foi tomar providências quanto às outras rotinas. por exemplo. dor e diagnóstico. • déficit hídrico relacionado à ingesta oral reduzida e perda anormal de líquidos pelos vômitos.Qual a importância da Consulta de Enfermagem na fase pré-operatória? . a sua resposta ao tratamento. Questões para reflexão .Qual a importância da relação enfermeiro-paciente neste momento? . Ela levou em consideração que o Sr. conservadora e potencialmente contaminada . • anorexia relacionada à patologia. • conforto alterado devido à presença de vômitos. A enfermeira Simone realizou o planejamento assistencial para o tratamento.

• observar sinais de hipoglicemia.227 Casos Clínicos Capítulo 5 Releia o diálogo entre a enfermeira e o paciente. • observar distensão gástrica e sangramento. . preparo intestinal. prova cruzada). • verificar sinais vitais e sinais de hipovolemia. • ministrar lavagem intestinal até retorno claro. às 22h da véspera e 6h do dia da cirurgia. mais laxante até 22h da véspera da cirurgia. • ministrar pré-anestésico. freqüência e duração. assim como a dieta. • observar aceitação do preparo. seus motivos e importância. O plano assistencial para o pré-operatório feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: • orientar e explicar quanto à doença. • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos. • ministrar reposição sangüínea no caso de hematócrito baixo. Correlacione as questões abordadas conforme os diagnósticos citados anteriormente e analise prioridades a serem incluídas no planejamento assistencial. • realizar reposição hídrica e eletrolítica devido ao preparo pré-operatório. sensações e aparências. • fornecer instruções quanto ao tipo de cirurgia. • manter dieta sem resíduo. sono e repouso. eliminações vesicointestinais. • reduzir ou eliminar os estímulos nocivos como: astenia e anorexia. • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume. • observar nível de consciência. • coletar sangue para piloto (tipagem sangüínea. • observar as eliminações intestinais quanto às suas características (retorno limpo). • facilitar a ingestão oral ou observar a necessidade de SNE. • observar presença. • encaminhar ao banho de aspersão com clorohexidina na manhã da cirurgia. • investigar localização da dor. • acompanhar os fatores e as características relacionadas ao déficit de volume. • avaliar o nível de ansiedade do paciente e da família. conforme prescrição médica. • determinar o nível de compreensão sobre o procedimento cirúrgico. intensidade. • investigar as características e os fatores relacionados à ingestão nutricional inadequados. • reduzir ou eliminar os fatores que alteram a nutrição. • instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente. após este horário iniciar dieta zero. aspecto e quantidade dos vômitos. • explicar todos os procedimentos.

presença de sinais flogísticos e realizar curativos dos ósteos dos drenos. foi entregue uma compressa cirúrgica para que possa então eliminar a saliva. hidratado. Diurese amarelo citrino por sonda vesical. peristalse ausente. normotenso. acianótico. dando saída à secreção hemática. Cuidados no pós-operatório imediato Paciente retornou do centro cirúrgico em pós-operatório imediato de esofagectomia parcial + gastrectomia de terço proximal + jejunostomia e reconstrução de trânsito. presença de área de tensão e integridade da sutura. Atentar para sangramento. Abdome flácido doloroso à palpação. • avaliar o nível de consciência e ansiedade do cliente. dando saída à secreção amarelo-acastanhada. presença de sinais flogísticos. • manter curativos de sítio operatório. exames. Instalado balanço hídrico para controle e curva térmica. Cateter peridural para analgesia. acordado. • monitorar os sinais vitais. normocorado. jejunostomia. • observar ferida operatória quanto ao sangramento. Jejunostomia em sifonagem. orientado para não deglutir a saliva. Comentário O que é importante nas primeiras 24 horas? • Instituir medidas que protejam e dêem conforto ao cliente. Não apresenta sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica. anictérico. normotérmico. evoluções de enfermagem e médica. . hidratação venosa em acesso periférico por jelco em Membro Superior Direito (MSD) sem sinais flogísticos. sangramento ou sinais flogísticos. Esofagostomia à esquerda dando saída à secreção amarelada em pequena quantidade de aspecto fluido. Membros inferiores livres de edemas e aquecidos. fluindo bem. Sonda nasogástrica (SNG) em sifonagem. respondendo às solicitações verbais coerentemente. dando saída à secreção esverdeada. esofagostomia e drenos limpos e secos. Incisão cirúrgica abdominal apresenta sutura íntegra sem área de tensão. eupnéico.228 Ações de enfermagem para o controle do câncer • encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico munido de prontuário com registro de encaminhamento. timpânico à percussão. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito. • avaliar e anotar quantidade e aspecto das drenagens. prescrição médica. tricotomia no Centro Cirúrgico. Eliminações intestinais ausentes. • realizar em caso de extrema necessidade. normocárdico.

Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreção serosanguinolenta 320ml nas 24h. Jejunostomia em sifonagem dando saída à secreção esverdeada 60ml nas 24h. Paciente referindo dor abdominal. À inspeção apresenta abdomen distendido. fluindo bem. • avaliar presença de enfisema subcutâneo nas regiões cervicais e torácica. Hidratação periférica sem sinais flogísticos em MSD . • acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de volume. • acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor. melhorando após a administração de antiemético. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1860ml nas 24h.F. Realizado analgesia pelo cateter peridural com melhora do quadro álgico em uma hora. óstios sem sinais flogísticos. normocorado. Ferida abdominal que mantém-se em processo de cicatrização. normotenso. • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos. SNG dando saída à secreção amarelada 150 ml nas 24h. mantida sonda vesical. • observar presença. apresentando sutura íntegra sem área de tensão. permanecendo duas horas sentado em poltrona após ser encaminhado ao banho de aspersão. Deambulou pela enfermaria com auxílio da enfermagem. sangramento ou sinais flogísticos. acianótico. hidratado. Paciente é estimulado e orientado para a mobilização no leito e a deambulação. peristalse débil. Paciente apresentou vômitos após administração da morfina peridural. aspecto e quantidade dos vômitos. duração e sua freqüência e intervir com antieméticos prescritos. • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume. sinais vitais mantidos estáveis. timpânico à percussão. intensidade e duração. de mais ou menos 50ml de coloração esverdeada. • observar local da punção venosa. doloroso à palpação. . normocárdico. Realizados curativos de esofagostomia com Soro Fisiológico (S. Sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica. Realizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal. • iniciar curva térmica. • avaliar o nível de ansiedade da família. • investigar localização da dor. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada. devido ao efeito colateral de retenção urinária provocado pela morfina. • observar distensão gástrica. anictérico. eupnéico. No segundo dia de pós-operatório O paciente mantendo-se lúcido. normotérmico. fluida. mantendo o acesso para a hidratação pérvea e administrar a medicação prescrita para esta via.229 Casos Clínicos Capítulo 5 • controlar a instalação do balanço hídrico. em pequena quantidade.) e clorohexidina.

pois favorece a drenagem.9% para correr em 24h por bomba infusora a 21ml/h. normocorado. Instalada hidratação 500ml de S. porém ainda com ajuda da enfermagem. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1920ml nas 24h. normotenso. Ferida abdominal mantém-se em processo de cicatrização sem sinais flogísticos. A manutenção do cateter vesical se dá normalmente até o terceiro dia devido à permanência do cateter peridural para a analgesia. peristalse presente. . mantendo a hidratação em Membro Superior Esquerdo (MSE). já que a mesma também provoca retenção urinária. Retirada sonda vesical. No terceiro dia de pós-operatório O paciente mantendo-se lúcido. O primeiro curativo deve ser feito pela enfermeira. acianótico. Paciente sem queixa álgica. O uso de morfina peridural pode provocar episódios de vômitos que deverão ser monitorados pela Enfermagem. doloroso à palpação. fluida em pequena quantidade.F. Membros Inferiores (MMII) livres de edemas e aquecidos. para avaliação da ferida operatória nas primeiras 24h. normotérmico. A retirada do cateter peridural deve ser realizada no máximo até 72h. Realizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal. Paciente refere eliminação de flatos. Paciente à inspeção apresenta abdome distendido. Permanece sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica. Jejunostomia agora para gavage. a 0. sendo retirada. eupnéico. O paciente deverá ser encaminhado ao banho de aspersão normalmente após 48h de pós-operatório. normocárdico.230 Ações de enfermagem para o controle do câncer A mobilização e a deambulação precoce são importantes para a recuperação do paciente. anictérico. neste momento. Realizado curativos de esofagostomia com soro fisiológico e clorohexidina. Os drenos terão que permanecer em sifonagem. a retirada da sonda nasogástrica é indicada quando a peristalse está presente e o débito > 400 ml/24h. para drenagem das secreções e para evitar coleções que poderão causar infecções. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada. Puncionado novo acesso venoso periférico. e outras manifestações. SNG dando saída à secreção amarelada 100ml nas 24h . diminui os riscos de úlcera de pressão e infecções. Paciente hoje permaneceu mais tempo sentado na poltrona. dor. hidratado. óstios sem sinais flogísticos. timpânico à percussão. complicando o quadro operatório. atentando para o sangramento e presença de sinais flogísticos. tomou banho de aspersão e deambulou pela enfermaria com mais confiança. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreção serosa 250ml nas 24h. Por isso é importante a manutenção dos drenos pérveos e uma monitorização rigorosa pela Enfermagem quanto à quantidade e aspecto das drenagens. fluindo bem. retirado cateter peridural. que é realizada com a administração de morfina.

com diminuição progressiva do seu débito. inicialmente associada à dieta pela jejunostomia. a partir do momento que já houve o retorno da peristalse. Normalmente este dreno permanece até o sétimo ou oitavo dia. . é iniciada a alimentação pela jejunostomia. Marcado retorno ao ambulatório médico. Fornecido material nutricional e para instalação da dieta.6. iniciando a dieta via oral gradativamente. Normalmente no quarto dia de pós-operatório. Observar a tabela 5. Curativos mantendo-se sem sinais flogísticos. para preservação da anastomose da reconstrução. caso haja alguma anormalidade. sendo informado que a previsão para retirada da jejunostomia é em torno do trigésimo dia de pós-operatório. quando não mais haverá a necessidade do mesmo por não ter mais drenagem. Tabela 5.Volume de drenagem no pós-operatório mediato. Orientado também sobre a importância da mudança de alguns hábitos alimentares e do retorno em qualquer dia. de acordo com a aceitabilidade do paciente. sendo orientado junto aos familiares quanto aos cuidados com a mesma.231 Casos Clínicos Capítulo 5 Os relatórios subseqüentes faziam as seguintes referências: . Neste instante é feito um Raio X de tórax ou abdominal para avaliação da retirada do dreno e estudo de anastomose.mantém abdome flácido após início da dieta. A dieta é administrada em cinco tomadas de 100ml cada a 30ml/h por bomba infusora sendo aumentado o volume da ingesta gradativamente nos dias subseqüentes.6 . que apresenta o volume de drenagem no pós-operatório mediato e os dias subsequentes. sem presença de diarréia. paciente refere eliminações intestinais um pouco pastosas e eliminações vesicais espontâneas preservadas com 1910ml nas 24h. desde que não apresente diarréia nem distensão abdominal. até chegar à necessidade calórica ideal. No oitavo dia de pós-operatório O paciente vai ter alta hospitalar mantendo jejunostomia para gavage e dieta via oral zero. Mantido dreno abdominal até o sétimo dia de pós-operatório.

• manter a curva térmica. • observar nível de consciência diariamente. • trocar o curativo diariamente e sempre que necessário. • acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de volume. tendo como base o quadro acima e os relatórios de Enfermagem. Atentar para sangramentos. • trocar o equipo de soro a cada 72 horas. • acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor. • sonda vesical. se for periférica. • avaliar esofagostomia quanto à presença de sinais flogísticos e orientar ao paciente para que não degluta a saliva. duração e freqüência dos vômitos. instabilidade hemodinâmica ou cateter peridural). • investigar localização. presença de sinais flogísticos: • sonda nasogástrica. ou sempre que necessário. intensidade e duração da dor. • observar presença. • dreno tubular sub-hepático. • monitorar os sinais vitais. • avaliar ferida operatória quanto ao sangramento. • avaliar o sítio da punção venosa e realizar a troca a cada 72 horas. torácico e abdominal. integridade da sutura. . quantidade. • observar e avaliar presença de enfisema subcutâneo. anotar quantidade e aspecto das drenagens e realizar curativos em óstios dos drenos. • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume. com intervenção com antieméticos prescritos.232 Ações de enfermagem para o controle do câncer Analise com os colegas a conduta de Enfermagem. • avaliar. • jejunostomia. • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos. cervical. • retirar a sonda vesical aproximadamente 24h após a cirurgia (caso não haja oligúria. sinais flogísticos e evolução da cicatrização. Manter aberto quando estiver com ausência de sinais flogísticos ou após 48h. • verificar posicionamento da jejunostomia. • manter o balanço hídrico para monitoramento. • observar distensão gástrica. O plano assistencial para o pós-operatório mediato feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: • instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente. aspecto.

233 Casos Clínicos Capítulo 5 • retirar a sonda nasogástrica quando o débito estiver <400ml/24h.) a 5% pela jejuno. para preservação da anastomose da reconstrução.F. devendo iniciar administração de alimentação parenteral de acordo com a avaliação médica. para seja identificada. sendo administrada através de bomba infusora. após 72h de permanência ou na presença de urina turva. deve ser realizada a administração de azul de metileno pela jejuno ou via oral. • encorajar a manter a ingesta nutricional adequada. devendo ser observada a presença de desconforto. diarréia e vômitos. no momento da alta. • agendar retorno ao ambulatório para controle em ± 10 dias após a alta hospitalar. • observar se a perda ponderal é significativa. • retirar o dreno tubular no caso de débito <100ml/24h . devendo ser observada a aceitação durante a infusão nas 24h por bomba infusora (B. que deve ser feita após o retorno da peristalse. que é uma complicação operatória. distensão abdominal. • colher urinocultura na retirada da sonda vesical de demora (SVD). • observar a presença de fístula. • orientar o paciente e familiares quanto ao manuseio e administração da dieta e água pela jejuno. a 0. . É feita conforme solicitação médica.cítrico (aproximadamente no sexto dia). • orientar e estimular a mobilização e a deambulação precoce. • colher hemocultura em caso de febre. adequando o gotejamento.). até reversão de quadro (7 a 10 dias).I.G. sendo reforçado pela nutrição.9% ou Soro Glicosado (S. com retorno progressivo da dieta por via oral. • orientar o paciente quanto à importância do auto-cuidado. • orientar quanto à permanência da jejunostomia aproximadamente por 30 dias. • iniciar a hidratação com S. A seguir inicia-se a dieta enteral.

C. Ao ser consultado. tem 46 anos. Também aumentou muito a minha tosse quando deito à noite. Nega casos de câncer na família e quaisquer outras doenças de mais importância. é serralheiro. solicitados exames pré-operatórios (Eletro Encefalograma . Rx tórax. Os exames revelaram presença de carcinoma epidermóide moderadamente diferenciado.. viúvo. R. há 33 anos. Foi encaminhado à seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço para diagnóstico e tratamento. o médico realizou uma laringoscopia indireta no consultório e após analisar o resultado o encaminhou para o Hospital do Câncer.ECG.      O senhor sabe porque isso está acontecendo? O médico já lhe explicou alguma coisa sobre a sua doença? . depois que assistiu um programa na televisão falando sobre inflamações e câncer de garganta.C. natural do Rio de Janeiro. Como vai o senhor? Fez todos os exames que lhe foram pedidos? Já fiz sim. R.234 Ações de enfermagem para o controle do câncer CASO CLÍNICO 6 CABEÇA E PESCOÇO CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. atingindo a corda vocal direita classificado.C. é etilista de oito garrafas de cerveja em média por dia. onde foi tratado de inflamação na garganta sem melhora do quadro. Após anamnese e exame minucioso da cavidade oral e região cervical foi encaminhado para realizar laringoscopia direta com biópsia e tomografia computadorizada para fins de classificação tumoral e estadiamento. branco. Resolveu procurar um médico especialista. em T2 N0 M0. hemograma e coagulograma completos e eletrólitos sangüíneos) e agendada a consulta de enfermagem para orientações pré-operatória e de prevenção de complicações pós-operatória. O que está acontecendo? Tenho sentido muita dor de garganta e tenho engasgado muito quando como ou quando engulo saliva. É tabagista de um maço de cigarros por dia. para avaliação de queixa de pigarro e rouquidão constante. tipagem sangüínea. Na triagem. Observe o diálogo entre a enfermeira e o Sr. mora com duas irmãs solteiras. durante a consulta previamente marcada:  Bom dia. Foi então agendada laringectomia parcial. o mesmo refere que os sintomas já persistem há cerca de um ano e meio e que procurou o atendimento em vários Postos de Saúde. deu entrada no setor de Triagem do Hospital do Câncer I com encaminhamento do médico otorrinolaringologista da rede SUS.R. Não tenho me sentido bem ultimamente. ao ser consultado. conforme o médico mandou. O Sr. vim para conversar com a senhora.

 A senhora sabe se este tumor é um "câncer"?  O que o médico lhe falou?  Ele disse que era câncer. Seu tumor. mas diminuí muito o cigarro por causa da dor na garganta. O senhor não sentirá nada porque estará anestesiado. como o fumo e a bebida. Para isso é que será colocada uma sonda durante a cirur . Mas eu prometo para a senhora que vou deixar de fumar também. Com relação a ser maligno ou não. aí dentro da sua garganta. por isso é que estou rouco. mas eu sei que o médico vai cortar aqui (mostra a região cervical). Isso ele não me disse. Mas para melhorar é necessário abandonar definitivamente alguns hábitos prejudiciais à sua saúde. Quanto mais cedo. está na sua garganta. Ele fica bloqueando a passagem de alimentos e do ar. aí a vontade de fumar é maior.  Pois bem. preocupado com esse problema. a qual está afetada pelo tumor. Para que o senhor possa se recuperar depois da cirurgia será necessário deixar sua garganta em repouso por algum tempo. Já conseguiu parar de fumar e beber? Procurou ajuda?  Já parei de beber porque procurei os Alcoólicos Anônimos na igreja. mas não explicou muita coisa não. Tudo depende também do senhor. Ele me disse que era por isso que eu teria que operar logo.235 Casos Clínicos Capítulo 5 Ele falou que eu tenho um tumor na garganta. E como já lhe disse. ou seja sem a passagem de alimentos ou líquidos por ela. Também é o tumor que faz o senhor tossir cada vez mais. Mas seu tumor é pequeno ainda e não está espalhado. tenho o seguinte a lhe dizer: hoje em dia a medicina evoluiu muito. É por causa dele que o senhor sente dor de garganta e engasga com facilidade.  Bem então vamos conversar sobre a sua cirurgia. vamos conversar sobre tudo isso. Só falta parar de fumar.  É maligno sim. Esse tumor cresce e é por esse motivo que o médico lhe disse que o senhor precisava operar o mais breve possível. melhor para o resultado da cirurgia. conforme o médico lhe disse. O nome dela é laringectomia parcial e é a retirada de uma parte da laringe.  Isso significa que eu posso ficar curado?  Claro. não faltando às consultas e seguindo todas as orientações que lhe forem dadas. Ultimamente ando muito nervoso. mas eu gostaria de saber se é maligno ou benigno. as técnicas de tratamento estão bem melhores. seu tumor ainda é pequeno.  O senhor sabe qual é a cirurgia que vai ser feita?  Eu não entendi direito. nosso hospital tem muitos recursos e nossos profissionais são muito bons. O senhor vai então se perguntar: "Como poderei me alimentar e tomar remédios?". Tem possibilidade de bom tratamento e de cura. no sentido de fazer corretamente o seu tratamento. Por isso é que eu vim aqui hoje.

que é um tubinho fino e delicado de borracha como este (mostra a sonda).  Não vou respirar pelo nariz?  Enquanto regride o inchaço da garganta. É que a garganta fica inchada por dentro devido à cirurgia e não permite passagem de ar suficiente.236 Ações de enfermagem para o controle do câncer gia. Por enquanto. Este "buraquinho" se chama traqueostomia. Agora. além de poder vir quantas vezes forem necessárias para tirar dúvidas. até conseguir comer sólidos sem problemas. igual a este aqui (mostra a cânula). não se . existe a reabilitação de outro tipo de voz através da fonoaudiologia. aí conversaremos melhor sobre o assunto. Se o tumor estiver espalhado. mas o médico me disse que ia fazer um buraquinho no meu pescoço. que entra pelo nariz e vai até seu estômago. como o senhor poderá respirar logo depois?  Não tenho certeza. primeiro de forma líquida. Para isso o senhor receberá treinamento na enfermaria e aqui no ambulatório. Mas isto nós só ficaremos sabendo depois da cirurgia. É feito para permitir a sua respiração. Por isso é tão importante conservar a cânula limpa e protegida por um avental como este (mostra se possível o avental de crochê). poderá perder a capacidade de falar com esta voz que falamos rotineiramente. enquanto estiver com a traqueostomia. Porém. sendo necessário fazer um pequeno corte onde será colocado um tubo de metal chamado cânula. retiramos a sonda com facilidade e então o senhor reiniciará a alimentação. Neste caso. de maneira que o senhor poderá se alimentar bem e tomar todos os seus remédios. ou seja. pode ser necessário tirar um pedaço maior. Também é importante que o senhor aprenda a trocar e a limpar sua cânula de traqueostomia em casa. A sonda permanece apenas o tempo suficiente para a sua garganta cicatrizar. porém toda cirurgia é uma caixa de surpresas: a confirmação da parte a ser retirada vai depender do que o cirurgião vai encontrar na cirurgia. a traqueostomia será temporária. vou lhe dar o manual de orientações para que o senhor possa "estudar" em casa e tirar suas dúvidas antes da cirurgia. O senhor só vai poder falar porque a sua cirurgia será parcial. Isso leva aproximadamente 15 dias. como mingau ou purê. Após isso. Para falar. basta fechar esta abertura (mostra a abertura da cânula) com o dedo. É isso mesmo?  Exatamente. É mais seguro e confortável que o senhor mesmo troque sua cânula. É um procedimento fácil e não é doloroso. eu é que lhe pergunto: se a cirurgia é na garganta. Não dependa de outros para respirar bem. passando para pastosa. No seu caso.  Com este "caninho" vou poder comer e falar?  O lugar por onde passam os alimentos é diferente deste por onde passa o ar. será fechada mais tarde.  Isso vai ficar para toda vida?  Não senhor. De qualquer forma. a respiração será através da traqueostomia.

já preparando esta região para a cirurgia.. reservado exclusivamente para guardar as cânulas. Tudo de bom para o senhor ("apertar a mão do paciente") e boa sorte! O paciente foi encaminhado pela enfermeira ao Serviço de Psicologia. Nos primeiros dias todas as pessoas ficam sem poder falar devido a este tipo de cirurgia. Foi agendada uma consulta para o paciente à reabilitação da voz na Fonoaudiologia. venha quantas vezes forem necessárias. E sempre deverá esterilizar. vou lhe fornecer material para que o senhor comece a fazer higiene oral a partir de hoje. Após 48 horas da alta hospitalar. Alguma dúvida a mais?  O paciente gesticula negativamente. O senhor leu o manual que lhe dei?  O paciente gesticula afirmativamente. o paciente compareceu para troca de curativos e nova consulta de enfermagem. Nutrição e Fonoaudiologia para consulta pré-operatória e seguimento (follow-up) para acompanhamento."  Com certeza. Acelera a cicatrização e evita infecção. passar um anti-séptico e fechar com uma gaze e um esparadrapo.  Vou precisar de curativos depois da cirurgia?  O curativo da cirurgia é pequeno e muito simples.  Agora me sinto mais esclarecido com o que a senhora falou. Se eu tiver alguma dúvida posso tirar com a senhora em outra ocasião?  Claro que sim. quando estiver de alta para sua residência.C. A cirurgia (laringectomia total) foi realizada um mês após a admissão do paciente no hospital. E dentro da sua garganta? O que poderíamos fazer? A higiene da boca é o verdadeiro curativo da sua garganta. Como já havia lhe dito. através da fervura por 10 minutos no mínimo.237 Casos Clínicos Capítulo 5 esforce para falar logo após a cirurgia. Guarde-a no recipiente com tampa e muito limpo.  O paciente escreve em uma caderneta: "Graças a Deus estou bem!" "Quero saber se devo ferver a cânula todas as vezes que a lavo. É por isso que lhe dei dois conjuntos completos de cânula. ajudando com a escovinha. Use a escrita ou a gesticulação para se comunicar. o curativo mais importante para o seu caso é a higiene da boca e os bochechos. Como o senhor será internado na próxima semana. do jeito que lhe ensinamos. . R. Na verdade. como é que tem estado ? Estava aguardando sua vinda para saber se o senhor está fazendo tudo certinho. Na enfermaria. Quanto mais o senhor souber. Quero que o senhor fique craque neste assunto. Pense no seguinte: no corte da cirurgia podemos fazer um curativo.  Então o senhor vai continuar lavando com água corrente e sabão. o senhor receberá mais informações e o material necessário para fazer seus curativos. melhor será a sua recuperação.  Bom dia Sr.

. • desnutrição conseqüente à disfagia e odinofagia.Qual a importância da confiança do paciente em relação a equipe multiprofissional. Pena é não poder sentir o gosto!  Não fique ansioso porque daqui a alguns dias a sonda será removida e então o senhor comerá pela boca novamente.  Um abraço e qualquer coisa venha nos procurar. Questões para reflexão .238 Ações de enfermagem para o controle do câncer A sua cicatrização é muito boa.  Então.Quais são as características de uma equipe interdisciplinar? E qual a diferença para uma equipe multiprofissional? CONDUTA DE ENFERMAGEM SISTEMATIZADA Vários são os problemas apresentados pelo portador de câncer de laringe. Tem se alimentado direitinho?  O paciente novamente escreve na caderneta: "Tenho me alimentado conforme a dieta que a nutricionista me passou. o paciente foi encaminhado ao Setor de Radioterapia para tratamento adjuvante de possível doença residual. 30 dias após. Ainda tem material para curativo em casa?  O paciente gesticula que sim. Todos eles são sinônimos de "doença grave" e podem afetar radicalmente a qualidade de vida do paciente. • obstrução de vias aéreas superiores (VAS). • medo de invalidez para o trabalho. volte daqui a dois dias para nova revisão. • processo inflamatório prévio ao tratamento oncológico. • medo de alteração da auto-imagem. para seu tratamento? . Está tudo ótimo com o senhor. Superado o período de recuperação pós-operatório. Tem feito a higiene oral direitinho?  O paciente faz sinal de positivo e mostra a sua boca bem limpa o que faz a enfermeira sorrir. • presença de doenças graves associadas ao etilismo e tabagismo. Por favor não falte às consultas marcadas. • dificuldade na comunicação verbal. Dentre eles estão: • difícil diagnóstico precoce.  Foram agendadas consultas de controle trimestral na seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

• intolerância à atividade relacionada à fadiga por efeito colateral da radioterapia. respirar e falar. O primeiro passo é o levantamento dos diagnósticos afetados. • comunicação verbal prejudicada relacionada à ressecção das cordas vocais. • risco para solidão relacionado à aparência desfigurada. • risco para infecção relacionado à abordagem cirúrgica de trato orotraqueal. . • risco para manutenção do lar prejudicada relacionado à impossibilidade de exercer a mesma profissão (serralheiro). • integridade da pele prejudicada relacionada à cirurgia. • conflito de decisão relacionado à mudança de carreira e perda temporária da capacidade produtiva. • nutrição alterada por ingesta menor do que as necessidades corporais devido à disfagia e anorexia (efeito colateral da radioterapia). • ansiedade relacionada à não satisfação de necessidades básicas como comer. segundo a Taxonomia e NANDA: • déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento. • déficit de lazer relacionado à monotonia do confinamento. • função respiratória prejudicada devido à obstrução das vias aéreas superiores (VAS) e à traqueostomia.239 Casos Clínicos Capítulo 5 Discuta com o seu professor e colegas a conduta de enfermagem durante planejamento assistencial. • risco para aspiração relacionado à cirurgia e à traqueostomia. Comentários É necessário o planejamento assistencial para a recuperação da saúde e reabilitação. incapacidades funcionais e estado depressivo. • medo do insucesso do tratamento. • adaptação prejudicada relacionada ao etilismo e tabagismo. infecção pósoperatória e radioterapia posterior. • distúrbio na auto-estima relacionado à alteração da imagem corporal. • distúrbio na auto-imagem relacionado à cirurgia e tratamento radioterápico. • mucosa oral alterada devido à radioterapia da cabeça e pescoço. • risco para sufocação relacionado à presença de crostas de secreção pulmonar em cânula traqueal. • deglutição prejudicada advinda do comprometimento da laringe e da cirurgia.

educar paciente e familiares quanto à manutenção e manuseio da mesma. • informar quanto às formas de comunicação (mímica facial e redação). • informar quanto à possível obstrução das vias aéreas superiores e sobre o que fazer em casos emergenciais. para proceder o preparo adequado da pele e dos cabelos. o enfermeiro poderá traçar sua conduta assistencial. O enfermeiro deverá ter como imprescindível para o paciente a orientação. • atentar para que caso já exista traqueostomia. • encaminhar para suporte alimentar pelo serviço de nutrição. Se necessário. se necessário. • informar quanto a fatores de risco. a educação para a saúde e o autocuidado. • avaliar capacidade de deglutição (grau de disfagia e odinofagia) e status nutricional. • informar quanto aos tratamentos propostos e suas conseqüências (cirurgia. como o tabagismo e o alcoolismo. em caso de tratamento cirúrgico.240 Ações de enfermagem para o controle do câncer Fundamentado nos diagnósticos de enfermagem. de forma a atender as prioridades do paciente e seus familiares. . • encaminhar paciente e familiares para suporte pelo serviço de psicologia e/ou psiquiatria. Esta deverá ser sempre flexível. • proceder consulta de enfermagem (anamnese e exame físico com ênfase na inspeção da cavidade oral). • atentar. ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM Pré-operatório • Informar quanto à doença e suas implicações. • informar quanto às rotinas institucionais e os serviços disponíveis para o seu tratamento. e informar sobre serviços de apoio como Alcoólicos Anônimos e Narcóticos Anônimos. • encaminhar para assistência do serviço social. fazer cateterismo nasoenteral. • educar para higiene bucal correta e encaminhar para serviço de odontologia. já que o portador de tumores de cabeça e pescoço tem alto risco para rejeição ou abandono do tratamento. radioterapia ou quimioterapia). • treinar para o auto-exame da boca.

Os resultados mínimos esperados do planejamento assistencial e educativo são os seguintes: • conhecimento da doença e de seus fatores predisponentes. sonda nasoenteral (SNE). • controle dos efeitos colaterais inerentes ao tratamento cirúrgico e radioterápico. • boa assimilação do plano de cuidados domiciliares e de prevenção de complicações (higiene corporal e bucal. ombro e braço afetados pela ressecção do nervo espinal. • manter permeabilidade em VAS com aspiração endotraqueal. manutenção das VAS. • participação efetiva do paciente e seus familiares no programa de suporte psicoterápico. nutrição enteral. • proceder à coleta periódica de material para exame microbiológico e comunicar resultados ao cirurgião.241 Casos Clínicos Capítulo 5 Pós-operatório • Promover drenagem da face e do pescoço (posicionar em semi-fowler. • treinar e estimular a participação de familiares nos cuidados com o paciente (traqueotoma. sentar o paciente o mais precocemente possível e checar drenos suctores). • solicitar orientação do serviço de fisioterapia para reabilitação dos movimentos do pescoço. • boa adaptação do paciente à rotina social e à vida produtiva. curativos. • eliminação ou redução dos mecanismos geradores de medo e estresse. • monitorar sinais de sangramento e de infecção no sítio cirúrgico.). auto-exame da boca. • estimular participação do cliente em atividades de lazer. etc. • mecanismo satisfatório de comunicação não verbal. aderência a programas de autoajuda para abandono de dependências químicas. • encaminhar para treinamento no serviço de fonoaudiologia. • adesão total do paciente e seus familiares ao tratamento proposto e ao controle do câncer. comunicação). • participação integral no plano de reabilitação motora e da voz. higiene. • monitorar o débito de drenagem pela fístula e mantê-la com curativo de suave compressão. umidificação contínua e cânula traqueal limpa com balonete insuflado (para impedir a aspiração pulmonar). • checar permeabilidade de Sonda Nosagástrica Enteral (SNE) e instalar suporte nutricional. • promover medidas higienizadoras da cavidade oral e do traqueotoma. • instituir mecanismos de comunicação não verbal com o cliente. • manter curativo cirúrgico limpo e seco. .

linfonodos cervicais palpáveis..Que ação de enfermagem teria mais impacto. prevenção da doença. na situação do Sr. R. R.: educação para a sáude ou educação para o auto-cuidado? . infecções freqüentes de VAS. dores ósseas).C.É possível tratar um paciente como o Sr. na ausência do envolvimento da equipe multiprofissional e sem a educação para o auto-cuidado? Por quê? .C. sangramentos.C. tivesse tido um diagnóstico precoce ele poderia não ter perdido a laringe? Que repercussão isso lhe traria? .Qual a importância que a educação para a saúde teria tido para o Sr. obstrução das VAS. busca de assistência médica no início da sintomatologia? .242 Ações de enfermagem para o controle do câncer • conhecimento dos sinais e sintomas de recidiva do câncer (disfagia.C. Temas para discussão . R. R. odinofagia. • conhecimento do cronograma de controle periódico da doença. em termos de: promoção de saúde.Caso o Sr.

refere dor em região lombar e ao manusear o joelho esquerdo. rede venosa visível.243 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 7 CONSULTA DE ENFERMAGEM HEMATOLOGIA B.8ºC / 106bpm / 20irpm / PA: 90 x 50mmHg / Peso: 23 Kg / Altura: 136cm.. sou enfermeira do plantão de hoje. natural de Resende. Encaminhado parecer médico para a clínica da dor. mielograma. não deambula . mas estou muito preocupada com a situação da minha filha. adenomegalias cervicais bilaterais. emagrecida. apresenta incontinência urinária. Fez na ocasião uso de analgésico e antiinflamatório com pequena melhora. No mielograma é feita uma punção no osso externo (mostrando sua localização) para retirada de material de dentro do osso (medula óssea).  Que exames são esses?  São exames de sangue. pouco comunicativa à abordagem. anorexia. no Centro Cirúrgico. 6 anos.C. Evoluindo posteriormente com hipertermia. Eu já li o prontuário da B. abdome indolor à palpação. palidez e emagrecimento. hipocorada +++/ 4 . Biópsia de medula óssea é a punção no osso da fossa ilíaca. São situações que infelizmente não podemos escolher e modificar. e observei que irá fazer alguns exames para fechar o diagnóstico. sexo feminino. sendo internada no setor de hematologia. com dores em articulações de membros superiores e inferiores e dificuldade de deambulação. Exame hematológico evidencia blastos no sangue periférico. Exame físico: Criança apática. edemas dos membros inferiores ++/4. Punção lombar é a retirada de líquido do interior da coluna vertebral. sendo diagnosticada febre reumática. branca. mas temos que encontrar força e coragem para superar essa dificuldade. deu entrada no setor de Oncologia Pediátrica do Instituto Nacional de Câncer/ INCA com encaminhamento do seu pediatra para investigação diagnóstica e tratamento. febril. que serão realizados sob anestesia. taquicárdica.  Eu sei que são necessários esses exames. peristalse intestinal presente. 1º Dia de Internação Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a mãe da criança no ato da internação:  Bom dia. . pele com turgor e elasticidade normais.C. História da doença pregressa: Início da doença há mais ou menos 5 meses.S. boa perfusão periférica. punção lombar e biópsia de medula óssea. ausculta cardíaca e pulmonar normais. meu nome é Fabiana. eupnéica. ela é tão pequena e não merecia passar por isso tudo.S. TPR: 37.

C. enquanto B.Leucócitos .8% . Obs.Hematócrito .7.Protocolo BFM 90 Modificado para criança.Protocolo I. mantinha-se indiferente ao seu estado.Tratamento quimioterápico e radioterápico. Conduta terapêutica . acho que não vou conseguir lidar com a situação.  A senhora gostaria de um acompanhamento psicológico?  Sim.Blastos . mielograma.000 3º Dia de Internação Confirmação Diagnóstica .: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias. .112. a mãe mostrou-se bastante ansiosa. dosagens.000 . dias e vias de administrações utilizadas para quimioterápicos.8 e 5. Foi orientada quanto à importância de manter-se em decúbito dorsal.Leucemia Linfocítica Aguda. biópsia de medula óssea e punção lombar e para procedimentos sob anestesia. As Tabelas 5.Plaquetas . Tabela 5. Quimioterapia .6 .244 Ações de enfermagem para o controle do câncer Durante o diálogo. 2º Dia de Internação A paciente encontra-se em jejum para exames laboratoriais. Resultado do exame hematológico: .7 .S.Hemoglobina .9 apresentam o protocolo I.9.29% . após a realização da punção lombar por aproximadamente 45 minutos para evitar cefaléia.2. M e II que referem as medicações. 5. e manter a cabeça lateralizada a fim de evitar broncoaspiração em caso de vômito (efeitos pós-anestésicos).

endovenoso. nome do cliente.: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias. • não utilizar diluente com preservativo bacteriostático a fim de evitar irritação meníngea.Vincristina 1. . medicação.endovenoso.Encaminhada a prescrição médica ao Centro de Quimioterapia (CQT) pela Enfermeira Fabiana do setor de Hematologia. Tabela 5. Cuidados especiais na diluição de MTX intratecal: • técnica rigorosamente asséptica.8 . Prescrição: .3mg .Daunoblastina 28mg . • encaminhar o medicamento na seringa com luer cap (tampa) em invólucro estéril para o Centro Cirúrgico.Iniciado o uso de prednisona por via oral e encaminhada a prescrição de MTX 12mg intratecal para o centro de quimioterapia (CQT). D8 . No CQT Checar dosagem. . registro.Protocolo II D1 . enfermaria.9 . • utilizar soro fisiológico. leito.Protocolo M Obs.245 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5.

Determinação da ASC (Área de Superfície Corporal) de crianças: Geralmente se utiliza o Nomograma.6 x peso (kg) + 9 100 Para crianças > 20 Kg ASC (m2) = 2. Alternativamente.246 Ações de enfermagem para o controle do câncer ATENÇÃO Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a Enfermeira Cristiane do CQT. a enfermeira Cristiane (CQT). ASC = peso x 0.  É a primeira vez que ela faz quimioterapia (QT)?  Sim. sobre esta criança:  Cristiane.05 6-10 kg.  Então iremos à enfermaria para avaliação.02 + 04 . ASC = peso x 0.  Inclusive já fiz as orientações gerais.05 + 0.Para 1-5 kg. de uma criança que não deambula e bastante apática. mas informei que a equipe do CQT faria uma consulta de enfermagem antes de iniciar o tratamento.04 + 0. De posse da prescrição médica. a ASC pode ser grosseiramente estimada a partir de uma das duas fórmulas abaixo: 1Para crianças < 20kg ASC (m2) = 3. ASC = peso x 0. tomou ciência da identificação da criança. do número do leito e do registro e do protocolo terapêutico BFM 90 modificado.03 + 0. a ASC pode ser calculada empregando-se a fórmula: ASC (m2) = altura (cm) x peso (Kg) 3.600 Na ausência dos dados de altura.2 21-40 kg.5 x peso (kg) + 33 100 2 . ASC = peso x 0.1 11-20 kg. venho trazer uma prescrição liberada agora.

sou enfermeira do CQT.3.10% .S. tempo de infusão por hora. enfermaria. Vou falar sobre cada efeito indesejável do tratamento e sobre as condutas simples que podem diminuir esses efeitos. O cabelo não está sempre caindo e crescendo ao mesmo tempo?  Está.  Existe algum meio do cabelo não cair?  Não. nome e dosagem da medicação. vai cair?  Sim. estou aqui para realizar a consulta de enfermagem.  E depois o cabelo cresce?  Sim. chapéu.C.247 Casos Clínicos Capítulo 5 Checado o cálculo da dosagem prescrita. Sônia e B. pode ocorrer a associação de outros tratamentos. como a cirurgia e a radioterapia. porque a QT atinge as células sadias e doentes. principalmente aquelas que se dividem mais rapidamente. volume total.Hemoglobina .Plaquetas . registro.S. porém ela mata também as células sadias. Meu nome é Valdete. leito. data e assinatura. De acordo com cada caso. e forneceremos orientações quanto ao tratamento e aos efeitos colaterais das medicações. mas poderá colocar qualquer adereço caso ela desejar como: boné.C. a criança e a sua mãe:  Bom dia Sra. Resultado do hemograma . Enquanto isso. solicitando inicialmente o prontuário para inteirar-se da história clínica da cliente e analisar os exames laboratoriais exigidos para a liberação do tratamento.  Explique-me. onde constam as seguintes informações: nome completo.500 ATENÇÃO Observe o diálogo entre a enfermeira Valdete. A senhora deseja fazer alguma pergunta?  O cabelo da B.Hematócrito . no término do tratamento. O que é esse tratamento?  A QT é um tratamento que utiliza medicamentos para destruir as células doentes. lenço.150.000 . Foram conferidas e checadas a superfície corporal (SC) e a dosagem.C. . a enfermeira Valdete (CQT) encaminha-se para o setor de hematologia para proceder à consulta de enfermagem.37 .Leucócitos .S. início e término da infusão. Por este motivo é necessário haver intervalos de alguns dias para a recuperação das células sadias. São confeccionados os rótulos.  Então por isso que ele cai. onde faremos uma avaliação física da B.

 Explique melhor.  Eu ouvi dizer que as crianças vomitam demais. as células do sangue são mais um exemplo. Lembra-se quando eu falei que as células doentes e sadias são as mais atingidas?  Lembro. que defendem nosso organismo contra as infecções. podendo levar de trinta minutos até infusões de 24 horas. é verdade?  Antes do tratamento são administradas medicações para diminuir este efeito.  E dói tia?  . mas só em caso de extração ou tratamento de canal. Outro efeito colateral comum são as feridas na boca. ela poderá parar o tratamento?  Não. tipo afta.C. é dividido em fases. o fato da melhora não significa o término do tratamento e sim um indicativo de resposta ao tratamento.  Então. a radioterapia. o da B. porém só o médico dirá quando o tratamento irá terminar. as plaquetas. dependendo da resposta dela ao tratamento.C.S. existe alguma implicação?  Sim. mas não se preocupe que antes do tratamento será realizada uma consulta de enfermagem com todas as orientações. oferecendo alimentação em pequena quantidade e várias vezes ao dia.S. estava fazendo tratamento dentário. que será realizada no Centro Cirúrgico.C. O que é essa resposta?  As células doentes morrem e nascem mais células sadias do que doentes. principalmente as células brancas. que são responsáveis pela coagulação do sangue. será ministrada através da via endovenosa (nas veias). e as hemácias que levam à anemia.  Como?  Evitando alimentos gordurosos e condimentados.  Quanto tempo demora uma aplicação?  Depende de cada protocolo. pois poderá correr o risco de infecção e sangramento. que serão sempre realizadas durante a internação dela. não apresentar mais dor e começar a andar. Por exemplo.S.  A B.S.  Quanto tempo leva o tratamento?  Aproximadamente seis meses.  A QT causa dor?  A QT não causa dor.  Se B. sorvetes e pipoca sem gordura ajudam a melhorar este desconforto. através de uma punção na coluna vertebral. É arriscado realizar um tratamento dentário sem checar as taxas das células sangüíneas. Refrigerantes.C. Porém a senhora também pode ajudar. a introdução da agulha na pele.248 Ações de enfermagem para o controle do câncer Minha filha vai fazer algum desses tratamentos?  Sim. via oral (comprimidos) e intratecal. a não ser a "picada". sob anestesia. A QT da B.

caju. maçã. peito de frango grelhado. no caso de acontecer. mas você poderá comunicar ao enfermeiro quantos episódios aconteceram. avaliando continuamente o acesso venoso periférico até o término da medicação.249 Casos Clínicos Capítulo 5 São dolorosas e dificultam a alimentação. aspirar o resíduo de medicação pelo escalpe. goiaba. o que causa dor. Outro efeito menos comum.  É verdade que algumas medicações causam queimaduras?  É verdade. E durante a infusão o enfermeiro permanece ao lado. quando falamos que a quimioterapia mata as células que se multiplicam rápido?  Lembro. alimentos frios.  E se a minha filha não se queixar? Vai queimar?  Geralmente é mais fácil detectar na criança. de duas em duas horas. refrigerantes. que deverá ser pastosa. Por quê?  . por 20 minutos. Pode ocorrer também diarréia. você já estar preparada. milk shake. mas que pode acontecer. gelatina. como arroz. dificilmente irá abrir ferida no local. Você deve observar qualquer mudança do hábito intestinal e não esquecer que a ingesta hídrica é muito importante para o não endurecimento das fezes.  E o que devo fazer?  Comunicar imediatamente ao enfermeiro qualquer anormalidade durante a administração.  Nossa! Mas são muitos efeitos colaterais?  Sim. Sorvetes. cenoura. é a constipação. vermelhidão e inchaço no local da punção venosa.  Eu posso dar algum remédio?  Não. No caso da existência da afta a higiene oral deverá ser realizada com algodão e enxágüe da boca com água filtrada e uma colher de chá de bicarbonato de sódio. Eu estou só orientando para. Lembra-se. retornando assim para uma avaliação de enfermagem (ver protocolo de extravasamento nesse capítulo). realizar a hemostasia e iniciará compressa com água gelada no local afetado. queimação.  E se mesmo assim a medicação sair da veia?  Será detectado imediatamente pelo enfermeiro. Ah! Não esqueça de oferecer líquido para ela não desidratar e manter uma dieta com alimentos constipantes. Se você realizar corretamente nossas orientações. É essencial manter uma boa higiene oral após cada refeição para prevenção de infecção. vai retirar a agulha. são bem tolerados. a coloração e a consistência. durante uma semana. ou seja. que vai parar a infusão. vir imediatamente para o hospital. pois ela se queixa mais rapidamente. a menos que seja prescrito pelo médico. batata. mas isso ocorre quando determinadas medicações vesicantes são administradas fora da veia. mas não significa que ela vá ter todos. Se perdurarem por mais de 24 horas. fria e sem condimentos.

não tem acesso venoso periférico para todo o tratamento. Mas você deverá ter alguns cuidados básicos antes que isso aconteça. Solicitarei parecer para colocação de cateter venoso central de longa permanência. pois temos que prevenir a infecção. Por enquanto vou começar o tratamento em veia periférica até a colocação do cateter.  Irei ao CQT para pegar as medicações dela e retornarei. Lavagem das mãos antes e depois de ir ao banheiro.  Vai doer?  Não.  E aí a minha filha vai ter febre?  Ela poderá ter febre acima de 37.  Por quê?  Porque. mantendo uma boa higiene.  Tudo bem. as células brancas do nosso organismo têm a função de combater as infecções. antes das refeições e sempre que chegar da rua. Capítulo 6. a B. Um lembrete muito importante. e que são atingidas por se multiplicarem rapidamente. os passos de diluição a serem seguidos). No CQT  Já está liberada a diluição da QT de B. pergunte até ficar esclarecido. são células de defesa. Só vou olhar.C. Está tudo bem.  Vou na hematologia fazer a QT na B.S. neste período.  ATENÇÃO Veja o diálogo entre Valdete e Fabiana no retorno ao posto de enfermagem:  Fabiana.S.8 ºC depois do sétimo ao décimo quarto dia da quimioterapia. as células do sangue começam a diminuir e o organismo alerta através da febre. B. Cristiane. (Ver em quimioterapia.  E o que eu faço?  Venha imediatamente para o hospital. mas retornarei com as suas medicações.. Então vou embora. . não freqüentar ambientes fechados com aglomeração de pessoas e evitar alimentos crus e com casca. Em caso de dúvidas.C.250 Ações de enfermagem para o controle do câncer Bom. deixe eu olhar seu braço para avaliar as suas veias. Na sala de diluição A enfermeira confere mais uma vez os cálculos do rótulo e inicia o processo de diluição . Vou enviar as bolsas de soro devidamente rotuladas para a sala de diluição.S..S.C.C.

Capítulo 6.C. já foi feita a medicação antiemética?  Sim. a médica Jane irá ficar conosco até a medicação acabar. Iniciaremos mais uma fase do seu tratamento! Como você passou?  Bom dia. A B. passou bem.C.  E se ela sair do quarto?  Vamos interromper a medicação. deixando um soro puro correr até que ela retorne. E temos uma surpresa.S. Ao término da administração dos quimioterápicos. não senti nada. a parte de administração).  Vai doer tia?  Não vai doer.251 Casos Clínicos Capítulo 5 No posto de enfermagem do setor de hematologia  Fabiana. Vamos iniciar o tratamento?  Vamos. .?  Não tia. D12 Bom dia B.  Então vou iniciar a QT no quarto.. tia Valdete!  Deixe-me ver se a veia está boa.  Olá B. mas eu quero que você me diga tudo o que sentir durante a administração. Avaliação da rede venosa (Ver em quimioterapia. ela vai tomar mais remédio hoje?  Sim. Hoje ela vai fazer uma medicação que pode causar tosse.  Doeu B.  No Posto de Enfermagem Valdete checa a prescrição e liberação da QT e providencia material de PCR. placas vermelhas no corpo e inchaço palpebral.S. Voltarei outro dia para dar continuidade ao tratamento.  Que bom! Tchau B. pois hoje inicia a primeira dose de Elspar. medicação que pode causar reação anafilática. deve estar terminando. coceira na garganta e no corpo. Seguir ordem de administração dos quimioterápicos e atentar para as medicações vesicantes (ver no anexo de fundamentos em quimioterapia e cuidados na administração). por isso preciso que fale tudo que sentir durante a administração. estou de volta.  Por quê?  Porque essa medicação pode dar alergia e a médica precisa estar presente para atender.

enfermeiro e material de PCR estão preparados. sem fazer pressão. aberto o soro em paralelo.252 Ações de enfermagem para o controle do câncer Fabiana. administrada hidrocortisona (previamente preparada) de acordo com a prescrição e avaliação médica..  Olá Jane. encaminhada à enfermaria de origem. Alguns cuidados especiais com a medicação Elspar devem ser lembrados: • atentar que. o medicamento que causa anafilaxia deverá ser administrado primeiramente para não interferir na avaliação.Erwinase 9. Interrompida imediatamente a medicação.C.000UI. Houve regressão do quadro após aproximadamente 10 minutos. Valdete. por ser um enzima. . posso liberar a diluição do Elspar?  Pode sim. .C.  No CQT  Podemos diluir a medicação? A médica e a B. Cuidados idênticos ao Elspar (material de PCR.S. Devido à reação anafilática ao Elspar a medicação é substituída por Erwinase. rodando o frasco. médico e enfermeiro presentes). Instalado 250ml de soro glicosado em Y com o medicamento Elspar.Daunoblastina 28mg. como se estivesse me apertando.3mg. • observar se o médico. Suspensa a administração do Elspar por ordem médica.  B. visto que o Elspar é uma substância altamente anafilática. deve-se ter o cuidado de utilizar uma agulha fina para injetar o diluente pela parede do frasco. Em caso de reação alérgica este soro é aberto para realização da administração de medicação de urgência. • homogeneizar a solução lentamente.Vincristina 1. • lembrar que o Elspar tem baixo potencial emético e que por isso não se faz medicação para náuseas e vômitos. . você está sentindo alguma coisa?  Estou sentindo coceira na garganta. a médica Jane já chegou?  Já. Em todo protocolo realizado com medicações que causam reação anafilática e que tenham no mesmo dia infusão de outro quimioterápico.S. D15 Prescrito: . já estão no setor esperando.

. . . . .tipo semi-implantado.Vincristina.Daunoblastina. .administradas as medicações em cateter venoso central semi-implantado (ver manipulação de cateter semi-implantado) sem intercorrências.Erwinase 9.segue o tratamento quimioterápico sem intercorrência conforme protocolo descrito inicialmente. .000UI. . D21 Implantado cateter venoso central de longa permanência .Daunoblastina 28mg. D20 2ª dose de Erwinase.253 Casos Clínicos Capítulo 5 Ordem de administração: . .Vincristina 1. Criança apresentando dificuldade de acesso venoso periférico.Erwinase.Daunoblastina. D22 Prescrito: . administração sem intercorrências.Erwinase.3mg. .Vincristina. Ordem de administração: .Administradas as medicações sem intercorrências.

Após uma semana.3 Htc = 40% Plaquetas = 288. = normal Ultra-sonografia pélvica = colo heterogêneo. paramétrios invadidos pelo tumor.000 Leucócitos = 8. planejamento médico para irradiação. M. profissão do lar. infiltrando em fórnix esquerdo. ao receber o exame. casada. próximo à sua residência. observou que o laudo colpocitológico e a biópsia apresentavam o resultado positivo para câncer de colo uterino com o estadiamento III B. Exame físico: exame clínico das mamas normal. piorando pós-coito. referindo problemas de menstruação. retornou para pegar o resultado do seu exame e encaminhar para o médico. Informa que há 18 meses vem apresentando sangramento intermitente com aumento progressivo. raio X de tórax e exames laboratoriais (hematológico e bioquímico). Procurou o SUS. foi atendida por um ginecologista.100 Granulócitos = 98 Uréia = 27 Creatinina = 0. Na programação foi planejado que a paciente receberia dose total de 5000 cGy (centi-gray) em quatro campos sobre a pelve. durante cinco semanas. Alguns dias depois. os resultados dos exames foram levados para mesa redonda. então encaminhada ao ambulatório para realizar exames colpocitológico e biópsia. urografia excretora. Encaminhou-a para programar o tratamento no simulador: Hb = 13. Solicitados neste atendimento alguns exames complementares. Este. branca.254 Ações de enfermagem para o controle do câncer CASO CLÍNICO 8 COLO DO ÚTERO História do paciente: Sra. dois filhos de parto normal.10 que apresenta. Paramétrios comprometidos à esquerda. O radioterapeuta avaliou os exames e determinou a teleterapia e braquiterapia como o melhor tratamento a ser realizado para esta paciente. Observar a tabela 5. Pelo exame ginecológico apresenta lesão exofítica em colo do útero.8 Sódio = 145 Potássio = 4..C. onde foi definido o tratamento.5 Rx tórax = normal Urografia excretora = normal Citoscopia = normal USG abd. porém observou-se durante o exame ginecológico um sangramento transvaginal. reside na cidade de Volta Redonda. 52 anos. natural do Rio de Janeiro. .

a cada 30 dias. móveis. indolor à palpação no rebordo costal direito à inspiração profunda. Linfonodos submandibulares e cervicais superiores palpáveis. com medo do tratamento e da doença. História atual: Nega etilismo. História pregressa: informou viroses próprias da infância. temperatura axilar: 36. mais acentuado nos quadrantes superiores externos. Durante a anamnese mostrou-se bastante ansiosa. Abdome: flácido. Membros: ausência de edemas. Início da atividade sexual aos 16 anos. hidratada. Não soube informar sobre doenças em familiares próximos. M. sem nódulos dominantes. Gesta II para II (normais).255 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5. Dentes em mau estado de conservação. pressão arterial: 140 x 90 mmHg. pai de causa ignorada. com parênquima mamário granuloso. preocupada com a casa e com os filhos que moram longe. peso: 52 kg. Informa que a mãe faleceu de câncer de estômago. menarca aos 12 anos. Fez uso de anticoncepcional oral durante 31 anos de forma intermitente. Exame instrumental.C. freqüência respiratória: 17 ipm. chorosa. Primeiro parto aos 18 anos. pequenos e indolores.Planejamento médico. altura: 1.62 m.30C. volume médio. Varizes essenciais dos membros inferiores. Após a programação. normais à inspeção. Condições de alimentação e moradia precárias. exame físico e orientações sobre o seu tratamento. idade aparente maior que a cronológica. Tabagista de mais ou menos dois maços/dia.10 . Ao exame físico apresenta mucosas hipocoradas. mucosa bucal e orofaringe sem alterações. Mamas flácidas. Linfonodos axilares impalpáveis. pulso radial: 88 bpm. a Sra. Exame físico: tórax com boa expansibilidade. foi encaminhada à sala de consulta de enfermagem para realização de anamnese. ausculta pulmonar normal. . Ciclo menstrual de 5 dias.

 Usará uma roupa adequada. Ficará sozinha na sala de tratamento.  É importante saber que deve fazer uso de um preservativo (camisinha) durante o ato sexual para evitar infecção. queda parcial dos pelos pubianos e secreção sanguinolenta transvaginal.  Durante o tratamento não precisa se afastar de crianças ou de gestantes. sem odor fétido. que fará uma avaliação dos efeitos colaterais e a inspeção da área irradiada. mostrando-se menos ansiosa. compareceu à consulta de enfermagem.  Sempre que vier ao hospital. A radiação permanece no corpo apenas durante a aplicação. M. As aplicações serão rápidas e indolores. loções ou qualquer medicamento no local durante o tratamento. porém será observada pelo técnico de radioterapia através de um circuito interno de tv na sala de controle.C.M.C. Queixase de dor lombar. Como conservar a marcação feita na pele: não expor este campo marcado ao sol.. .256 Ações de enfermagem para o controle do câncer CONDUTA DE ENFERMAGEM Orientações à paciente Sra. Neste momento a senhora deve informar tudo o que sente e a preocupa.  Após esta consulta será encaminhada ao serviço social para viabilizar o seu transporte com a prefeitura de sua cidade. nem aplicar cremes. referente ao seu tratamento radioterápico/ teleterapia. não usar calcinhas de lycra. oferecida no local de tratamento. não esfregar com esponja. em pouca quantidade. fácil de despir e vestir. mais comunicativa. para delimitar a área de irradiação durante o tratamento. uma vez que o tratamento será realizado de segunda a sexta-feira durante cinco semanas.  A senhora será acomodada na mesa para realizar as aplicações e esta posição na mesa será sempre a mesma durante o tratamento. não deve esquecer o cartão de controle de tratamento e que uma vez por semana terá uma consulta de revisão com seu médico. porém cansada e com falta de apetite. O campo demarcado ficará descoberto durante a irradiação.  Na 2ª semana de tratamento A Sra. Na 1ª semana de tratamento Será marcada sua pele com uma tinta especial. A seguir marcaremos uma outra consulta de enfermagem para a segunda semana de tratamento. Deverá permanecer imóvel para evitar receber irradiação em áreas não determinadas.

Ao comparecer para a consulta de enfermagem. Este suspendeu a aplicação de radioterapia (RxT) por uma semana até que melhorasse a lesão da pele. Orientações durante a consulta de enfermagem: a consulta decorreu normalmente. Este deverá ser aplicado no local. Depois que terminar o tratamento voltarão a crescer. deverá aplicar um creme hidratante. antibiótico específico e solicitada urinocultura. Caso haja necessidade. agravou o quadro clínico na 4ª semana. Partiremos.  Na 3ª semana de tratamento Observou-se que não teve intercorrências. para as orientações. ricas em proteínas e calorias para evitar a queda de peso corporal. A senhora deve diminuir suas atividades físicas e descansar nas horas livres. como calcinha de algodão. saia ou vestido. Foi encaminhada ao radioterapeuta para avaliação. o enfermeiro pode encaminhar a paciente ao Serviço de Nutrição. observou-se que a área irradiada apresenta edema leve e pele com descamação seca.  A perda dos pelos pubianos é normal.257 Casos Clínicos Capítulo 5 Comentário A tensão relacionada com a doença. então. juntamente com o exame físico. Neste caso. M. Foi prescrito analgésico e antiespasmódico. evitando qualquer pressão sobre a pele.C. O uso de roupas largas é apropriado.  Já era esperada esta reação na pele porém. quando estiver em casa e somente nos finais de semana (sexta-feira após a irradiação e nos sábados e domingos). à base de ácidos graxos essenciais. a alimentação pode ser controlada com refeições pequenas mas freqüentes. Por inspeção. . as vindas diárias e a longa distância entre sua residência e o hospital onde faz o tratamento contribuíram para um quadro de fadiga e inapetência. para amenizar o problema. já orientada pela nutricionista e para a recuperação da pele afetada pelo tratamento. Orientações de enfermagem: as orientações se voltaram mais para o controle da dieta. Na 4ª semana de tratamento A Sra. observamos que ainda restavam sete aplicações para finalizar o tratamento e estava apresentando sinais de reação da pele de grau 3º (descamação úmida) e referia diarréia de seis episódios diários e disúria.

durante esta orientação.C. necessitando de solução analgésica. . Foi determinada a aplicação de uma alta taxa de dose. M.258 Ações de enfermagem para o controle do câncer A senhora deve atentar para a dieta rica em potássio.C. a Sra. posteriormente. com melhora do quadro de disúria e diarréia. M. Foram feitas as anotações de enfermagem em formulário apropriado. No dia agendado. Foi liberada pelo radioterapeuta para reiniciar o tratamento. M. a Sra. De preferência. Realizado Rx de controle pelo técnico. Em caso de referir dor na 1ª inserção. Neste momento a paciente é anestesiada por via venosa e. foi calculada pelo computador a curva de isodose. Fazer uso de roupa leve. Sua pele estava menos irritada. Em parceria com o físico e o médico. durante 4 semanas.C. A Sra. a Sra. de baixo resíduo e aumento da ingesta hídrica. compareceu ao setor de Braquiterapia de alta taxa de dose com seu cartão de consulta para a 1ª aplicação. Para facilitar o tratamento deverá permanecer na mesa em posição adequada. conforme já lhe foi explicado. foi encaminhada para colocar a roupa oferecida e esvaziar a bexiga. levar a paciente até a sala de aplicação de braquiterapia para mostrar-lhe os aplicadores ginecológicos e explicar que estes serão inseridos pelo médico para tratar o tumor internamente. retornou ao ambulatório após uma semana. de preferência de malha de algodão. uma vez por semana. foi indicado tratamento de braquiterapia. mostrou-se bastante cooperativa durante a introdução dos aplicadores pelo radioterapeuta. foi encaminhada ao setor de braquiterapia. Queixou de dor. no local onde foi irradiado. M. Foi então posicionada na mesa de tratamento (posição ginecológica). será administrado um analgésico por via venosa. Foram reforçadas as orientações sobre condutas de imobilização e observação pelo circuito interno de TV.C. Terminado o tratamento de teleterapia. o radioterapeuta faz a histerometria para escolha do anel e do tipo de aplicador que será utilizado. Todo o procedimento será observado por circuito interno de televisão. A seguir. Após a triagem. Mostrava-se mais tranqüila e animada e apresentava um ganho de peso de mais 600g. M.  Retorno ao ambulatório A Sra. durante esses dias de descanso. garantindo assim sua segurança e tranqüilidade. perfazendo um total de 2800 cGy nas quatro semanas de aplicação. foi orientada para não ter relação sexual na véspera do tratamento e que este exame se assemelha a um exame ginecológico e que poderá sentir cólicas. É imprescindível não se mexer durante a aplicação. Durante a consulta de enfermagem. com hiperemia moderada. Ministrou-se uma sonda vesical para inserção de contraste via "balonete" para visualizar a bexiga através de radiografia.  Aplicar a pomada de ácidos graxos essenciais na pele durante todo o período de suspensão do tratamento.C. com inserção de aplicadores ginecológicos.

259 Casos Clínicos Capítulo 5 Na segunda aplicação a Sra. A aplicação subseqüente ocorreu sem problemas. M. Após todas as etapas do tratamento realizadas. a Sra. disúria ou de outras anormalidades. mas continuou seu tratamento na seção de Ginecologia do mesmo hospital.C.C. foi orientada sobre como fazer para evitar estenose vaginal: manter relações sexuais com uso de camisinha ou.C. um mês após a última aplicação. sangramento. Não tendo queixa de dor. cortar o bisel e realizar exercícios transvaginais. a Sra. M. vestir a camisinha lubrificada em um êmbolo de uma seringa de 20 ml. M. se não tiver companheiro. recebeu alta da Radioterapia. Na última aplicação. a paciente retornou para uma consulta previamente marcada. diarréia. não necessitando da solução analgésica. não se queixou de dor durante a introdução dos aplicadores. . duas vezes ao dia até o dia de retorno ao ambulatório para revisão médica.

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