Capítulo 5

CASOS CLÍNICOS

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Casos Clínicos Capítulo 5

CASO CLÍNICO 1

TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. J.E.A.F., um homem de 20 anos de idade, solteiro, estudante, brasileiro, católico e residente na cidade do Rio de Janeiro. Sem qualquer histórico relevante. Em outubro de 1995, num exame pré-admissional para um emprego, realizou exame hematológico de rotina, no qual evidenciou-se uma leucometria de 62.000mm³. Foi encaminhado para um hematologista, onde realizou mielograma e biópsia de medula óssea, sendo diagnosticado leucemia mielóide crônica. Foi encaminhado para o Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS) e admitido pela Unidade de Pacientes Externos do Centro Nacional de Transplante de Medula Óssea com indicação para o transplante de medula óssea.

Discuta com o seu professor se o transplante de medula óssea é o único tratamento curativo para pacientes portadores de leucemia mielóide crônica.

Início do tratamento pré-transplante
O paciente recebeu hidroxiuréia como tratamento inicial citorredutor com alguma resposta citogenética (cromossoma filadélfia positivo) e remissão hematológica. Em acompanhamento ambulatorial, realizou todos os exames laboratoriais e diagnósticos pré-transplante de forma satisfatória. Previamente foi selecionado um doador irmão, geneticamente idêntico para o antígeno de histocompatibilidade leucocitária (HLA idêntico), este realizou também exames pré-transplante (doação) de forma satisfatória. O Sr. J.E.A.F. realizou exames preliminares, onde foi agendada e realizada a consulta com a presença do médico, do doador e dos familiares. O médico expôs todas as dificuldades que porventura poderiam ocorrer durante o pré e o pós-transplante. Ao final mostraram-se plenamente orientados sobre os riscos e benefícios do transplante de medula óssea. A seguir, o Sr. J.E.A.F. assinou uma autorização para realização do procedimento (termo obrigatório). A recepcionista agendou para o Sr. J.E.A.F. retornar ao ambulatório para realizar outras consultas com a equipe multiprofissional, quando o Sr. J.E.A.F. será atendido pelo serviço social e pelos serviços de odontologia, psicologia e enfermagem.

Este paciente é orientado e esclarecido em relação ao tratamento e até familiarizado com alguns termos técnicos mencionados adiante, devido as várias consultas realizadas anteriormente ao transplante.

são necessários aproximadamente uns vinte dias. onde o doador é seu irmão. O que o Sr.F. participaram das reuniões educativas de enfermagem do pré-transplante. sendo o transplante do tipo alogênico. Destacaremos agora o diálogo entre o paciente e a enfermeira Clara durante a consulta de enfermagem e nas reuniões educativas:  Sr J. Foram abordados aspectos envolvendo a internação do Sr. a seguir +2.F. o seu irmão será internado.E. o que irá acontecer com o meu irmão?  No dia do seu transplante.  A senhora pode me dizer se é verdade que irei permanecer internado trinta dias?  Este tipo de transplante que será realizado no senhor.  Mas quais os efeitos do tratamento?  Com relação aos quimioterápicos administrados. e irão se desenvolver. Existem algumas complicações que variam muito de paciente para paciente. com a presença de sangramentos e com infecções. a critério do médi- . A sua doença é curável pelo transplante de medula óssea. após o agendamento. é chamado de transplante alogênico.. quais as possibilidades de cura para o meu caso?  São grandes.E. que está relacionada com o tipo de transplante. A medula óssea será destruída até que a medula saudável seja transplantada e comece a funcionar.F. em quinze dias a contar do primeiro dia após o transplante o qual será o dia + 1.  O senhor compreendeu?  Sim.E. Para a maioria desses pacientes. seu doador e familiares. Ele irá para o centro cirúrgico e sob anestesia geral ou peridural. a recuperação da medula óssea se dará..  Enfermeira Clara. controle dos visitantes e procedimentos referentes ao doador e à participação dos familiares em relação ao tratamento..188 Ações de enfermagem para o controle do câncer O Sr. os efeitos colaterais são diversos. J. como também os cuidados relacionados à aplasia da medula. protocolo específico. as células são pequenas. J... No seu caso. em média.A. crescer e se multiplicar lentamente.  Mas porque nesse tipo de transplante a recuperação demora mais do que no outro tipo?  Porque no outro tipo. como por exemplo: a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH). o que é aplasia?  É quando as células de defesa não estão presentes e seu organismo fica incapaz de se defender contra infecções. normas e rotinas do setor. precursoras. Nós iremos tomar todas as medidas preventivas possíveis para impedir ou minimizar seus efeitos tóxicos. vamos falar agora sobre pontos importantes para o seu tratamento. chamado autólogo. as células são do próprio paciente e irão crescer e se multiplicar. gostaria de saber?  Enfermeira Clara. como já falamos. e para que a medula se torne eficaz.  E o doador.A. o tipo de transplante. +3.A.

 O senhor deverá ter o cuidado de não tocar no curativo e nas conexões do cateter. Eliminações fisiológicas com características normais. parece aceitar as orientações fornecidas. em regressão com aplicação de solução tópica antifúngica. pode manuseá-lo.E.. Será inserido em um vaso sangüíneo de grande calibre na porção superior do tórax em uma das veias do pescoço indo até o coração. Peso: 65 kg. para depois infundir no senhor. Evitando assim que suas veias sejam puncionadas constantemente. soros. exceto pela presença de lesões do tipo acne na face direita e glabela.75m.F. até atingir o volume ideal. mostrando-se um pouco ansioso.1 existem vantagens e desvantagens associadas a cada tipo de transplante. Sinais vitais: T 36. lesão micótica interdigital no pé esquerdo.A. Aparência ansiosa. Este procedimento será feito no centro cirúrgico sob anestesia local. Pele com turgor. umidade e temperatura sem anormalidades. . o paciente encontra-se deambulando sem dificuldades. Pulso radial e apical: 81bpm. o observe e analise se na Tabela 5. J. um dia antes da internação.  O senhor deverá voltar daqui a dois dias para internação. A seguir iremos colocar a medula obtida em uma bolsa de sangue. Este cateter poderá permanecer no senhor até o final de todo o tratamento. receptivo às abordagens. No dia do transplante conversaremos mais a respeito.  Sr. imunoprofilaxia com metrotrexate. PA: 12 x 8 mmHg. Cavidade bucal com mucosa íntegra. lábios secos.189 Casos Clínicos Capítulo 5 co. Este é um cateter para o senhor observar. o senhor irá colocar um cateter intravenoso. transfusões e outros procedimentos. os ossos da bacia dele serão puncionados várias vezes para retirada da medula óssea. Medula óssea alogênica aparentada compatível. É como se fosse uma transfusão de sangue.F. Sr.E.  Então vou mostrar-lhe.A. dentes tratados previamente. coleta de sangue. aparentemente crê na possibilidade de cura. ciclosporina e metilpredinisona). Ao exame. J. R 24irpm.7º C. pele do rosto normal.. Será utilizado para medicamentos. irei fazer um exame físico no senhor agora. ciclofosfamida. Altura: 1. rede venosa superficial visível nos membros superiores e inferiores. Na primeira semana deve-se evitar o contato com água corrente e se porventura o senhor precisar tocar no curativo. Será então submetido ao protocolo específico para sua doença e seu tipo de transplante (protocolo: bussulfan. Já conhece? Sabe o que é?  Eu vi em outros pacientes. Cabelos e couro cabeludo limpos. ausência de molares superiores. De preferência junto ao seu professor. lave as mãos sempre antes.

hoje o senhor receberá apenas soro. Agora que está internado é importante ressaltarmos o controle com relação à sua ingesta e eliminações fisiológicas (fezes. Questões de Enfermagem no Transplante de Medula Óssea . é assegurar que os pacientes e seus familiares sejam adequadamente preparados para o que está por vir. alguns medicamentos e amanhã pela manhã a primeira dose de quimioterapia oral. é normal a região permanecer dolorida.O papel da enfermagem na fase pré-transplante.  Este desconforto é comum.1º DIA Bom dia! Como está o senhor?  Bom dia.1 . Estou bem. . enfermeira Clara. sinto apenas uma dor no local do cateter. urina e vômitos).190 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela 5. a família e o doador de medula óssea. INTERNAÇÃO .  DEFINIÇÃO O regime de condicionamento é tratamento citorredutor com o objetivo da redução máxima das células malignas e o preparo imunossupressor de caráter ablativo da medula óssea. o cateter foi colocado recentemente.  Hoje já recebo quimioterapia?  De acordo com seu protocolo. Tudo que ingerir e eliminar deverá ser comunicado e registrado em sua ficha.A enfermagem exerce papel de orientar o paciente. Fonte: INCA/MS.Vantagens e Desvantagens do Transplante de Medula Óssea. .

) até o seu término. Complicações no Transplante e Controle. Tabela 5. -6.191 Casos Clínicos Capítulo 5 A partir do início deste regime os dias são contados regressivamente (-7. -5. Fonte: INCA/MS.2. monitorização diária dos pacientes e o controle das toxicidades. .. Cuidados específicos de enfermagem no controle da toxicidade em diferentes sistemas e da hipersensibilidade. Os enfermeiros são responsáveis pela verificação das dosagens e pelo preparo e administração segura das drogas.2 . Mantêm a avaliação abrangente contínua.Complicações no Transplante e Controle. incluindo medidas de proteção para administração correta.. A infusão da medula óssea ocorre no dia 0 (zero). Observar tabela 5. assim como pela infusão da medula óssea.

 Sim enfermeira Clara. sua pressão arterial poderá elevar-se. Resumo clínico Logo após completado o regime de condicionamento (protocolo específico) no dia 0 (zero) do tratamento. nesta primeira hora. uma nova vida está começando para mim. Segue o diálogo entre a enfermeira e o paciente:  Bom dia! Hoje é o dia do seu transplante!  É. alterações na pele. O sangue do cordão umbilical contém células progenitoras hematopoiéticas indiferenciadas e tem sido utilizado com sucesso em transplante de medula óssea.192 Ações de enfermagem para o controle do câncer INTERNAÇÃO 9º DIA Infusão da medula óssea A medula óssea foi infundida com o paciente na fase de aplasia medular. temperatura. iremos verificar sua pressão arterial. após iniciarmos a infusão da medula óssea. realizou a aspiração da medula óssea. já se encontra no quarto. Quero avisá-lo de que. a infusão da medula óssea será como uma transfusão de sangue.  Como eu já havia comentado. Não significa que o senhor irá apresentar todos esses sinais e sintomas. Estas células são coletadas por um processo de remoção seletiva (aferese) de células precursoras hematopoiéticas do sangue periférico através de equipamento próprio. o senhor poderá apresentar pigarro. A medula óssea deverá ser infundida de acordo com a meia-vida e a eliminação da droga quimioterápica. Daqui a alguns minutos iremos instalar a medula no seu cateter. Será infundida pelo seu cateter. o paciente receberá endovenosamente a medula óssea autogênica (previamente coletada e estocada) ou alogênica (coletada de um doador previamente selecionado). A coleta de células progenitoras do sangue periférico obedece os mesmos critérios exigidos para uma doação normal de sangue. . A medula óssea foi infundida sem quaisquer intercorrências. depois o controle passará para 30 minutos. poderemos solicitar que ao término da infusão urine com maior freqüência. outras fontes de células podem ser utilizadas para realização do transplante de medula óssea.  Quero avisá-lo também que seu irmão (doador). farei tudo direitinho. A medula óssea se direcionará para os espaços livres das cavidades ósseas deixadas no regime condicionante. Além das fontes de células progenitoras hematopoiéticas pluripotentes. tosse. estou apenas orientando o que poderá ocorrer. também faremos um controle da sua urina. pulso e respiração a cada 15 minutos.  Espero não sentir nada. assim como sua temperatura corporal. passa bem e amanhã deverá ter alta.

Importante Durante o longo período de aplasia medular imposto pelo transplante de medula óssea.3. Observar a tabela 5. cuidados de enfermagem nas principais complicações agudas no pós-transplante. 8º DIA PÓS-TRANSPLANTE Houve remissão de febre no oitavo dia. é importante minimizar a exposição e colonização do paciente a agentes oportunistas. associado a um certo grau de comprometimento dos demais sistemas. 3º DIA PÓS-TRANSPLANTE As culturas permaneceram negativas sob listagens repetidas e a febre desapareceu. o suporte transfusional foi iniciado com concentrados de eritrócitos e plaquetas. O paciente apresentou hipertermia e a antibioticoterapia foi administrada. Culturas de rotina permaneceram negativas. Persistindo mucosite oral e queixando-se de odinofagia. 5º DIA PÓS-TRANSPLANTE A partir do quinto dia o paciente apresentou tendência a ganhar peso. Houve remissão de febre no oitavo dia. Uma nutrição parenteral total (NPT) foi iniciada para mucosite oral e o paciente desenvolveu um novo episódio de febre e diarréia. porém o paciente apresentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena. Este período de pancitopenia severa dura de 15 a 28 dias. . porém o paciente apresentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena.193 Casos Clínicos Capítulo 5 Pergunte para o aluno Durante a infusão da medula óssea devemos observar no paciente que tipo de sinais e sintomas? 1º DIA PÓS-TRANSPLANTE Com o paciente na fase de aplasia medular.

Cuidados de enfermagem nas principais complicações agudas pós-transplante de medula óssea.3 .194 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela 5. Fonte: INCA/MS. .

alimentação e outros. 19º DIA PÓS-TRANSPLANTE Recuperação Medular No dia +19 apresentou os primeiros sinais de proliferação (pega) da medula óssea (enxerto) com leucometria 1500mm3. 22º DIA PÓS-TRANSPLANTE Foi realizado mielograma para estudo citogenético no dia anterior. garganta e diarréia cessaram. cuidados com o cateter. leucometria 300mm3. não há evidências de infecções e a contagem de glóbulos brancos e plaquetas se mantém em níveis satisfatórios já por 48 horas. . Importante Logo nos primeiros dias de recuperação. sua leucometria vem aumentando progressivamente. Apresentou melhora progressiva dos sinais e sintomas.  Já iremos prepará-lo para sua alta hospitalar. À medida que sua medula óssea se recupera esses sinais e sintomas desaparecem.E. o paciente saiu da aplasia medular.  Como o senhor está se sentindo ?  Agora estou me sentindo bem melhor. higiene corporal. neutrófilos > 500mm3.A. O estado geral do paciente é bom. estou entregando ao senhor este manual de alta do paciente transplantado. caso tenha dúvidas nos pergunte. Consultas de enfermagem podem diminuir sentimentos de insegurança e pânico que ocorrem quando os pacientes deixam a supervisão da equipe de transplante.195 Casos Clínicos Capítulo 5 14º DIA PÓS-TRANSPLANTE A partir deste dia. estes são resultados esperados. deambular no corredor com auxílio do seu acompanhante.F. A dor na boca. O senhor já pode sair do quarto. O senhor faça uma leitura. as necessidades físicas e emocionais são grandes. 16º DIA PÓS-TRANSPLANTE O paciente vem apresentando melhora. porém elas são encontradas pelos cuidados de enfermagem ainda na internação e nos cuidados domiciliares. rash cutâneo e eritema palmo-plantar ocorreram. .  Ah! Que bom.  Sr. Nele constam os cuidados ambientais. J.

Estou com a prescrição médica. Estava tudo correto. o senhor e o seu acompanhante deverão entrar em contato com a recepção do ambulatório para marcar as consultas e exames subseqüentes. Será agendada também uma consulta de enfermagem pós-alta. Ao sair. e exames periódicos da equipe.  Obrigado.  O importante neste momento é participar não somente o senhor como a família diretamente em todas as etapas do seu tratamento. .E. assim como as medicações que o senhor ainda receberá no ambulatório.  Alguma dúvida sobre o curativo do cateter?  Não! Ontem meu acompanhante fez o curativo sob supervisão do enfermeiro.196 Ações de enfermagem para o controle do câncer 23º DIA PÓS-TRANSPLANTE  Alta Hospitalar Bom dia Sr. Discuta com seus professores e colegas sobre os riscos ocupacionais inerentes ao trabalho com Transplante de Medula Óssea. J. Alguma dúvida sobre o que consta no manual?  Não. onde orientarei o senhor e o seu acompanhante sobre suas medicações e seus horários. ! chegou o momento de sua alta.A. a utilização de Equipamentos de Proteção Individual e Coletiva (EPI e EPC).

aposentada devido a cardiopatia. superfície regular. Uso de anticoncepcionais orais por 2 anos. atingindo o diâmetro atual de cerca de 6cm. escleróticas anictéricas. Hábitos de vida: refere ser tabagista de vinte cigarros por dia. Uma tia materna viva e com câncer de mama. P r e s s ã o arterial: 170 x 100 mmHg. mulher. Antecedentes pessoais: menarca aos 10 anos. pele seca. branca. a tratamento médico para doença fibrocística da mama. casada. Queixa principal: caroço no seio esquerdo. Temperatura axilar: 36 oC. mãe falecida de câncer de mama aos 48 anos.197 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 2 MAMA CONSULTA DE ENFERMAGEM Data da consulta ao Posto de Saúde: 22/08/2000. parto normal aos 31 anos e 1 aborto espontâneo. Nega secreção papilar e outras queixas. Ritmo cardíaco regular. Amamentação por 1 mês. Boas condições de moradia. Refere cansaço discreto. Gesta II para I.. expansibilidade torácica diminuída. cujo exame anatomopatológico revelou doença fibrocística. Linfonodos cervicais e supraclaviculares impalpáveis. inclusive dor. Ciclos menstruais irregulares. Altura: 1. Tórax: simétrico. havia alguns anos. Biópsia de mama aos 30 anos. voz rouca. Antecedentes familiares: pai hipertenso e obeso. três irmãos sadios. Fácies atípica. Pulso radial: 72 bpm. mucosas hipocoradas.60m. Tratamento para esterilidade com estimulantes ovulatórios aos 30 anos. obesa. Freqüência respiratória: 20 irpm. lnterrogatório sistemático: paciente relata aumento progressivo de peso desde os 23 anos de idade. apirética. ldentificação: Sra. Apendicectomia aos 14 anos. Ausência de sopros. História da doença atual: paciente com história de hipertensão arterial severa sob controle medicamentoso. inicialmente semelhante a outros que já tivera em ambas as mamas. . o nódulo aumentava progressivamente de volume. Data da última menstruação: 12/08/2000. não valorizou o achado. À proporção que o tempo passava. Durante a consulta: a paciente relatou à enfermeira que há mais ou menos um ano notou a presença de um nódulo na mama esquerda. Um filho sadio. Lúcida e orientada. 46 anos. móvel à deglutição. alimentação e higiene. J. Exame físico: paciente em bom estado geral. Consumo moderado de álcool.R. necessitando de visitas periódicas ao Posto de Saúde para adequação de medicação e controle da pressão arterial. pêlos rarefeitos. Tireóide normal.S. cabelos quebradiços. Peso: 96 kg. Viroses próprias da infância. Cabeça e pescoço: diminuição da acuidade visual. natural e procedente de Niterói (RJ). Como já se submetera. eupnéica.

indolor. Inspeção dinâmica . duro.1 . Palpação: mama direita . representa risco maior de desenvolvimento de câncer mamário. duro e indolor.R. fator de risco bem definido. quais sejam: menarca precoce. principalmente quando excessivamente rica em gorduras. Mama esquerda .mamas volumosas e assimétricas. a Sra.S. história familiar de câncer de mama.Fatores que aumentam relativamente o risco de câncer de mama.nódulo de 4 a 3 cm de diâmetro. Já a dieta vem sendo apontada como um fator de risco. especialmente a hiperplasia atípica. pré-tibial.retração da pele no quadrante súpero-externo (QSE) da mama esquerda. • Menarca precoce • Menopausa tardia • Primeira gestação tardia • Nuliparidade • Doença mamária benigna • Exposição a radiação ionizante • História familiar • Câncer prévio de mama . Sem secreção à expressão papilar. apresenta outros fatores de risco de câncer de mama. duro. sem nódulos dominantes. Axila esquerda com linfonodo de aproximadamente 2 cm. Os fatores de valor epidemiológico comprovado que se relacionam ao câncer de mama estão sumarizados no quadro 5. doença fibrocística da mama esquerda com nódulo dominante. Membros: edema. J. pois a doença benigna da mama. Suspeita diagnósticas: tumor da mama esquerda. ainda. Quadro 5. O curto período de aleitamento também não é. aderido à pele. primeira gestação em idade tardia. e há evidências de que apenas as mulheres que deles fizeram uso antes da primeira gestação teriam risco aumentado de câncer de mama. situado no QSE. Os estudos que relacionam tabagismo e câncer de mama são de pequeno número e indicam pouca ou nenhuma relação entre eles. Discussão Este caso ilustra alguns aspectos importantes com relação à suspeita diagnóstica de pacientes com doença mamária. carboidratos e proteínas. Axila direita sem linfonodos palpáveis. palpação prejudicada pela adiposidade. sem nódulos dominantes. Além da doença fibrocística da mama. Abdome: globoso.parênquima multinodular. O efeito do uso de anticoncepcionais orais é ainda discutível.1.198 Ações de enfermagem para o controle do câncer Exame das mamas: inspeção estática . O aparecimento de um nódulo novo em mamas multinodulares deve ser valorizado pela paciente e pelo profissional de saúde. móvel. restante do parênquima multinodular. biópsia prévia de mama.

Discuta com o seu professor e colegas os procedimentos e o encaminhamento realizados pela Enfermeira. J. . porque: • T3 = tumor maior que 5cm em seu maior diâmetro. realizada então punção aspirativa na mama esquerda com agulha fina para diagnóstico de malignidade de nódulo mamário. .S a confidenciar a existência de um nódulo em sua mama durante a consulta de enfermagem para controle da pressão arterial. a maioria das investigações sugere um impacto positivo e os achados assinalam que quem o pratica. • N1= linfonodo axilar homólogo à mama comprometida com características metastáticas. A paciente foi encaminhada ao serviço de ginecologia da mesma Unidade de Saúde. a principal suspeita diagnóstica para a Sra J. neste caso.S. tem tumores primários menores e menor número de linfonodos axilares acometidos. a enfermeira disse à Sra.S. Paciente foi atendida no mesmo dia do encaminhamento. e não ocasiona retração da pele. Além disso. Cabe ressaltar que o exame clínico das mamas.S. Portanto. porém móvel.Você acha que. J.R. que o nódulo na sua mama esquerda não parecia ser compatível com a doença fibrocística. J. permite otimizar a detecção precoce do câncer mamário.S. J. Em consulta subseqüente foram avaliados os exames anteriores. quando foi solicitada uma mamografia. Durante a consulta. Nesta consulta foi realizado também o exame ginecológico e colhido material para citopatologia.. é de tumor da mama esquerda em provável estádio clínico IIIA (T3 N1). Considerando a evolução e as características clínicas do nódulo localizado no QSE da mama esquerda da Sra. realizado por um profissional da saúde capacitado.199 Casos Clínicos Capítulo 5 Com relação ao auto-exame das mamas. esta doença geralmente cursa com nódulos de menor tamanho que o apresentado pela Sra.R. após a avaliação médica. (As metástases à distância ainda não foram avaliadas). mas que seria necessário ela ser avaliada por profissional médico e provavelmente realizar exames para se fazer um diagnóstico definitivo.R. em comparação com quem não o faz.R. já era o momento de ser comunicada à paciente a suspeita diagnóstica? Por quê? Discuta a importância da relação enfermeiro/paciente que levou a Sra. fica afastada a suspeita diagnóstica de ser este um nódulo dominante da doença fibrocística.R.

Resumo das indicações mais importantes. .exame de mama contralateral em paciente com história de câncer mamário. Linfadenomegalia axilar esquerda. Observe o Quadro 5.Aspectos compatíveis com doença fibrocística mamária.Nódulo mamário solitário de etiologia desconhecida. persistindo dúvidas quanto à sua efetividade.. com microcalcificações com 2 a 4 mm.R. O laudo radiológico revelou: “Mama esquerda . ela não é aplicável no caso da Sra.S. . . Porém. Vascularização acentuada. porque o seu nódulo já é de dimensão suficiente para ser clinicamente caracterizado como tumor não cístico. A mamografia apresenta uma alta sensibilidade para a detecção do câncer de mama em mulheres com idade acima de 50 anos. a mamografia está indicada para avaliar a possibilidade de tumor bilateral e simultâneo (ou sincrônico).3: .descarga papilar ou inversão recente da papila sem massa palpável. para mulheres com menos de 50 ou mais de 59 anos de idade. O objetivo é diferenciar nódulos císticos e sólidos. de limites imprecisos.pesquisa em grupo de risco de câncer de mama. de mamas volumosas e císticas.Nódulo no quadrante súpero-externo. Axila direita sem nódulos”.200 Ações de enfermagem para o controle do câncer Comentários sobre os exames A ultra-sonografia mamária é um tipo de exame indicado no caso.R.S. . Para o diagnóstico de malignidade de nódulo mamário. de baixa densidade. as seguintes alternativas podem ser utilizadas.2. por exemplo. J. . O estudo radiográfico das mamas (mamografia) tem tido indicações progressivamente mais criteriosas. Mama direita . Demais aspectos compatíveis com mastopatia fibrocística. como indicado no Quadro 5. No caso da Sra. .mamas multinodulares.linfonodos axilares metastáticos de origem desconhecida. Espessamento e retração cutâneos. J. Quadro 5.2 .

Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou histológica através de biópsias cirúrgicas convencionais sob anestesia local ou geral ou biópsia por agulha grossa (PAAG ou Core biopsy). permitindo o conhecimento imediato do resultado do exame histopatológico. sendo este um caso de nódulo pequeno. nas quais se possa garantir margens cirúrgicas livres de neoplasia. seja ele pequeno ou grande.biópsia excisional.S. no nódulo excisado ou incisado. está indicada em lesões pequenas. A Sra. A localização do tumor. isto é. foi submetida a uma PAAF.3 . Este método consiste na sucção de material de tumor sólido pelo uso de agulha fina e está indicado para a coleta de material de lesão ou órgão sólido acessível.S.R. este tipo de biópsia não é possível em virtude do tamanho do tumor. a PAAF só deve ser realizada por profissional médico experiente com a técnica. por tratar-se de método de fácil execução e de baixo custo e por prescindir de anestesia geral. No entanto. A biópsia incisional consiste na retirada de uma amostra de lesão tumoral. sob anestesia local. . propiciou um aumento considerável no índice de acerto da punção. .R. .. J. A Core-biopsy consiste na retirada de material do tumor de mama com agulha própria.biópsia incisional. a ressecção ampla da lesão. Este tipo de biópsia pode ser realizado sob anestesia local.201 Casos Clínicos Capítulo 5 Quadro 5. A biópsia excisional. . que deve ser feita na periferia do tumor para excluir área de necrose e para incluir também tecido normal. A técnica de biópsia por congelação é executada durante o ato cirúrgico. através da ultra-sonografia. A técnica da parafina é utilizada quando o diagnóstico por congelação é inconclusivo. J.Sistematização do diagnóstico. Crie uma dramatização ou simule uma situação junto com os colegas e seu professor sobre as condutas de enfermagem e orientações necessárias que serão passadas para a paciente. No caso da Sra. sob anestesia geral ou local. Tem-se estabelecido a punção aspirativa com agulha fina como um dos métodos iniciais do diagnóstico de nódulo mamário. incluindo o tecido normal em toda a circunjacência. já que esta interfere diretamente na acuidade do exame citopatológico que se processa a partir do material aspirado.

. Este exame não foi solicitado. não apresenta sintomatologia neurológica sugestiva de hipertensão intracraniana.S.202 Ações de enfermagem para o controle do câncer O exame preventivo ginecológico não mostrou células displásicas ou malignas. pois quase todas evoluem para hipertensão intracraniana de maior ou menor intensidade. fígado. a paciente foi submetida aos seguintes exames para estabelecer-se o estadiamento clínico: • Provas de função hepática . Como metástases em osso. Tem a vantagem. Porém. Observe os procedimentos e resultados abaixo. Converse com o seu proferssor . A radiografia do tórax da Sra. mais freqüentemente.R. J. os resultados foram normais. de permitir o exame de todo o esqueleto com pequena exposição à radiação.S. Conduta médica final no caso da Sra. O câncer de mama dá origem. uma vez que a Sra. já que ela apresenta tumor mamário de grande volume. A metástase cerebral raramente é assintomática. fígado e cérebro.capaz de identificar precocemente quaisquer alterações ósseas. é indispensável pesquisá-las nos órgãos que podem apresentar metástases assintomáticas. paciente foi encaminhada ao Hospital do Câncer para estadiamento e tratamento adequado. foi normal. e as pulmonares manifestam-se por nódulos múltiplos e bilaterais ou por acometimento intersticial difuso (linfangite carcinomatosa). pleura e pulmão podem ser assintomáticas. a metástases para pulmão. J. Em caso de câncer de mama. Após orientação.Quais exames devem ser solicitados a partir da confirmação diagnóstica de malignidade? Apesar de a paciente não ter evidências clínicas de metástases à distância. a cintilografia óssea deve ser solicitada se o tumor é . No caso da Sra. J. Metástases para linfonodos mediastínicos podem também ser observadas.Alterações decorrentes de metástases hepáticas só se observam com grande comprometimento do órgão. J. pleura.R.R.S.R.Metástases pleurais manifestamse por derrame pleural. o aumento isolado da fosfatase alcalina alerta para a presença de metástases ósseas ou hepáticas. menor custo e maior conforto para o paciente. • Radiografia de tórax em PA e perfil . em relação ao exame radiológico. O resultado do exame citopatológico do material obtido por PAAF apresentou o seguinte resultado: positivo para malignidade e compatível com carcinoma ductal. • Cintilografia óssea .S. A avaliação de metástase cerebral é feita através da tomografia computadorizada do cérebro. ossos.

S. • a importância da relação enfermeiro/paciente e equipe multiprofissional para o tratamento. portanto.R. • o encaminhamento da Sra.R. pâncreas. a Sra. O exame revelou captação uniforme e simétrica em todo o esqueleto. Diante do estadiamento da paciente.S. que estaria indicada caso se verificasse área de hipercaptação no exame cintilográfico.S. Discuta com seu professor e colegas a conduta de enfermagem para: • cada tipo de exame comentado anteriormente. A dosagem dos receptores hormonais para estrogênio e progesterona foi positiva. J. J. por isso iniciou a hormonioterapia por 5 anos com antiestrogênio. se o paciente se queixa de dor óssea ou se a dosagem da fosfatase alcalina sérica mostrar-se elevada. após as quais permaneceu sob controle anual. recebeu alta no segundo dia de pós-operatório.R. J. necessários para prevenir edema braquial. Tumores deste tamanho necessitam de quimioterapia neoadjuvante ou citorredutora pré-cirúrgica. que transcorreu sem anormalidades. pois o tumor é considerado inoperável. Confirmado o diagnóstico de câncer e estabelecido o estadiamento T3 N1 M0.R. vesícula biliar.S. interessava detectar metástases hepáticas assintomáticas.S. . de investigação radiológica adicional. A Sra.lndicada para a avaliação anatômica do fígado. não precisou. O exame ultra-sonográfico foi normal. a paciente foi encaminhada para a cirurgia.R. • a importância da orientação da paciente quanto à natureza de sua doença. A paciente foi então submetida à cirurgia. A Sra.S. para que possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada. com diminuição considerável do tumor. estádio clínico III A (ver página 78). Após quatro ciclos de quimioterapia neodjuvante. com instruções sobre exercícios e cuidados com o membro superior esquerdo. foi submetida à quimioterapia e radioterapia adjuvantes e hormonioterapia. J. J. • Ultra-sonografia abdominal .). Discuta também a importância do estadiamento para o tratamento do câncer. que apresentou boa resposta.. J. rins e espaço retroperitoneal.203 Casos Clínicos Capítulo 5 maior do que 2 cm (caso da Sra. para que ela possa participar das decisões sobre a terapêutica a ser aplicada. No caso da Sra.R. ela foi encaminhada para a oncologia clínica. Em função ainda do estadiamento e da boa resposta à quimioterapia neoadjuvante. é essencial que a paciente tenha conhecimento da natureza de sua doença. para realização do estadiamento clínico e tratamento.

J. mantém-se assintomática e sob controle médico. São necessários conhecimentos básicos sobre o comportamento biológico dos tumores e suas relações com o hospedeiro. Considerando que se tratava de mulher em pré-menopausa. áreas de hipercaptação em coluna e bacia. é necessário sistematizar as suas bases diagnósticas. a Sra. decorridos quatro anos da mastectomia.S.204 Ações de enfermagem para o controle do câncer Três anos após a cirurgia. e que metástases ósseas podem ser controladas com hormonoterapia.R. Utilizou-se ainda pamidronato venoso de 30 em 30 dias. Esta droga inibe a atividade osteoclástica. queixou-se de dor lombar e apresentou. à cintilografia óssea.R. órgão ou sistema do corpo humano. a Sra.S. J. foi prescrito inibidor da aromatase. já que a terapia antiestrogênica que estava sendo usada falhou. Faz exames periódicos e ainda utiliza o pamidronato. Sistematização do diagnóstico O câncer não possui características clínicas específicas e pode acometer qualquer tecido. objetivando a avaliação da lesão inicial e a pesquisa de metástases. Verificou-se a regressão das metástases. Por isso. características de metástases ósseas. Além disso diminui a dor e a hipercalcemia. com positividade para receptores hormonais de estrogênio e progesterona. A radiografia destas áreas mostrou lesões osteolíticas múltiplas. Atualmente. . impedindo assim a progreção das metástases ósseas. para que se possa prever a sua evolução e assegurar condutas corretas de diagnóstico e de estadiamento.

205 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 3 PRÓSTATA Identificação: Sr. natural de Olinda (PE). Mucosas descoradas ++/4. Nessa ocasião. Antecedentes pessoais: uretrite gonocócica aos 19 anos. Há dois meses vem sentindo dores contínuas em todo o corpo. pele flácida. trânsito intestinal normal. Tem oito filhos saudáveis. História da doença atual: Procurou a Unidade de Saúde. sendo. mostrou-se tenso. que realizou a consulta de enfermagem. informa condições precárias de moradia e alimentação à base de frutos do mar e de farinha de mandioca. ressecada. nega tabagismo. A doença evoluiu com dificuldade progressiva para urinar. Exame físico: paciente hipotrófico. eupnéico. pescador. Dificuldade de mudança de decúbito. com turgor e elasticidade diminuída e com múltiplas áreas de ceratose actínica. no ombro direito e na coxa esquerda. Informa que há vinte anos realizou cirurgia para hidrocele bilateral. Temperatura axilar: 35. Freqüência respiratória: 20 irpm. Antecedentes familiares: pais falecidos de causa ignorada. Hábitos de vida: etilista moderado. mais intensa na região lombossacra. viúvo.8 oC. onde reside. onde foi atendido por uma enfermeira. Queixa principal: “Dificuldade de urinar e dores nos ossos”. evitando mobilizar sobretudo a coluna vertebral. procurou assistência médica. nos últimos quatro meses. com panículo adiposo escasso. da crista ilíaca esquerda.S. sem que se verificasse melhora no quadro. e. No momento informa inapetência. Pressão arterial: 100X60 mmHg. Informou que sua doença começou há dois anos. Contratura da musculatura paravertebral. . emagrecido. Interrogatório sistemático: refere um episódio de hematúria por ocasião de cateterismo vesical. Peso: 55kg. Desconhece casos de diabetes. lúcido. que o paciente recusou. quando passou a apresentar nictúria de três a quatro episódios por noite. durante cinco meses. Teve doenças comuns da infância. Nega hipertensão e diabetes. que melhoram um pouco com o uso de analgésicos comuns e pioram durante a noite. 74 anos. hipertensão e câncer em familiares próximos. Refere dor à compressão de todo o segmento dorsolombar e sacro. nessas ocasiões. branco. homem. Pulso radial: 100 bpm. orientado no tempo e no espaço. Marcha. foi instituído “tratamento clínico”. relata ter mantido atividade sexual até o início das dores e observou perda de 10 kg de peso nos últimos seis meses. do terço proximal do úmero direito e dos últimos arcos costais direitos.. o paciente apresentou três episódios de retenção urinária. fácies de dor. V. principalmente na região dorsolombar. Em função da recusa. submetido a cateterismo vesical em serviços de emergência. sendo diagnosticado “hipertrofia prostática” e indicado tratamento cirúrgico.P. amplitude dos movimentos e avaliação da força muscular prejudicada pela dor.

Ao toque retal: tônus esfincteriano diminuído. Tórax: simétrico.72m. Linfonodos impalpáveis. assimétrica. ao contrário do carcinoma (que evolui progressivamente). Cabeça e pescoço: ausência de dentes. deve ser um exame restrito ao profissional médico ou poderia ser feito também pelo enfermeiro. expansibilidade torácica diminuída. Porquê? . pois. Assim foi confirmada a suspeita diagnóstica feita pela enfermeira. quando esses mesmos achados ocorrem em pacientes que apresentam a próstata aumentada e com as características descritas no caso do Sr. apresenta sinais de arteriosclerose.P. Abdome: doloroso à palpação do hipogástrio. de consistência pétrea e fixa aos planos adjacentes. o diagnóstico mais provável referido pelo médico para o Sr. da anemia e das condições metabólicas do paciente. V. Próstata aumentada três vezes de volume. linfonodos inguinais elásticos. Questionamento O exame clínico de próstata (toque retal).S. ruídos hidroaéreos presentes. o paciente foi encaminhado ao urologista. oferece bases para o diagnóstico diferencial entre a hiperplasia prostática benigna e o carcinoma prostático. e aumenta a sua consistência. móveis. Exame retal: o exame clínico da próstata. múltiplos e indolores. com suspeita diagnóstica de tumor de próstata com comprometimento ósseo. Genitália externa: bolsa escrotal flácida. através do toque retal. Além disto. Esclerótica esbranquiçada. Procedida a biópsia orientada pela ultra-sonografia transretal e encaminhado o material para exame citopatológico.P. ausculta pulmonar sem anormalidades. pequenos. palpáveis bilateralmente. mamas flácidas. é de grande valor diagnóstico. provocando compressão de raiz nervosa do segmento lombossacro. arcos costais visíveis e dolorosos à compressão. além de detectar as alterações anatômicas do órgão. tiróide centrada. das lesões ósseas. mas não ao ponto de torná-la pétrea.S. A hiperplasia benigna da próstata. ausência de visceromegalias. queixas de dor óssea e de compressão radicular devem ser avaliadas quanto ao diagnóstico de mieloma múltiplo. Os exames complementares indicados neste caso visam à confirmação do diagnóstico clínico e à avaliação do aparelho geniturinário. costuma manter a glândula simétrica e não aderente aos planos adjacentes. sem nódulos. ritmo cardíaco regular.206 Ações de enfermagem para o controle do câncer Altura: 1. multinodular. Assim. móvel e sem nódulos palpáveis. é de carcinoma de próstata com metástases ósseas disseminadas. pênis pouco retrátil e testículos normais à palpação. V. Considerações Pessoas com mais de 60 anos de idade que apresentam anemia. Sopro de intensidade moderada audível na região epigástrica. em dois tempos. Após a consulta de enfermagem. Porém. Mucosa retal lisa.. a partir de Lombar 3 (L3). aréolas e mamilos sem alterações. durante a consulta médica. a hipótese diagnóstica mais provável é de metástases ósseas e de anemia provocadas por tumor maligno de próstata.

V. A Figura 5. a supressão destes hormônios. pela castração cirúrgica ou medicamentosa.0 X 6. da bacia e do crânio. Placa de ateroma calcificada na crossa da aorta. É oportuno salientar que há outros sistemas de estadiamento do câncer de próstata além deste. • Radiografia de tórax . do terço superior do úmero direito. independentemente do grau (G) histopatológico.000 colônias/ml de Escherichia coli. • Exame citopatológico da biópsia do material prostático . com efeitos colaterais muitas vezes menos danosos do que os apresentados pelos estrogênios. Próstata aumentada de volume. a opção de tratamento para o caso do Sr.positivo para malignidade e compatível com adenocarcinoma moderadamente diferenciado (biópsia orientada pela ultra-sonografia transretal). Bexiga urinária plena. da clavícula direita e da coluna vertebral torácica (de T3 a T12). medicamentos muito mais caros do que estes. compatíveis com metástases. porém todos classificam o estádio máximo de evolução com base na presença de metástases ósseas. apresentando elevação do assoalho. com áreas de baixa densidade ecográfica.0 x 5. Nos últimos anos.Densidade aumentada.S.207 Casos Clínicos Capítulo 5 Vários exames foram solicitados: • Análise sumária da urina . porém. loja pancreática e rins sem alterações do padrão ecográfico. A extensão da doença e o mau prognóstico do caso dispensaram a dosagem sérica do PSA-antígeno prostático específico. essas condutas estão sendo revisadas. . • Radiografia do esqueleto .Lesões osteoblásticas de vários arcos costais. conforme os critérios adotados pelo sistema TNM. nitrito positivo. sendo. até há alguns anos. Em vista do estadiamento. cujo crescimento é estimulado pelos androgênios.P. compatível com ateroma calcificado. Logo. embora. A hormonioterapia é indicada no adenocarcinoma de próstata em virtude de ele poder ser um tumor dependente da testosterona.Crescimento de mais de 100. do tamanho (T) do tumor e do acometimento linfático (N). Área de projeção cardíaca dentro dos limites da normalidade. piúria e bacteriúria. a orquiectomia bilateral ou a estrogenioterapia. nos casos avançados. vesícula biliar. Imagem hiperrefringente no segmento superior da aorta abdominal. é justificada.Além das lesões descritas na radiografia do tórax. medindo 5. sem sinais sugestivos de massa em sua topografia. há lesões osteoblásticas da coluna lombossacra (de L1 a L5 e de S1 a S5). • Ultra-sonografia abdominal e pélvica . em vista do desenvolvimento de medicamentos que atuam inibindo a produção ou a ação dos androgênios. seria.Fígado. porém. compatíveis com lesão expansiva sólida. proteinúria. como exame complementar de diagnóstico e de seguimento de casos tratados.5 cm.1 mostra o aspecto radiológico das lesões da bacia. • Urocultura . Campos pleuropulmonares compatíveis com a idade. A presença de metástases ósseas (M1b) permite a classificação do câncer de próstata em estádio IV.

O tratamento da dor crônica.Radiografia da bacia do Sr. o tratamento da infecção urinária conforme o antibiograma.3ª ed. e com os métodos e técnicas disponíveis para obter-se a analgesia. também irresponsiva ao antiandrogênio utilizado. A modalidade da hormonoterapia foi definida de acordo com os recursos disponíveis.S. é o controle das metástases ósseas dolorosas.P. o enfermeiro deve estar familiarizado com os aspectos etiológicos e fisiopatológicos da dor. MS/INCA . encontra-se em sua residência.P. Conclusão da conduta terapêutica no caso do Sr. V. os quais são .Uma Proposta de Integração Ensino-Serviço. visando à correção da anemia e da desidratação. em virtude da progressão da sua doença. As doses devem ser administradas a intervalos regulares de tempo. que também podem ser irradiadas. e não suceder. 1999. a normalização do trânsito urinário e a analgesia. Outras medidas terapêuticas já haviam sido aplicadas. restrito ao leito.S. o episódio doloroso. que mostra lesões osteoblásticas. Por isto. A dor é um sintoma comumente apresentado por pacientes com câncer avançado. V.P. V.S. como principal objetivo. Atualmente o Sr. O paciente foi submetido à irradiação da coluna lombossacra e à orquiectomia bilateral. porém. com a farmacologia dos analgésicos e medicamentos coadjuvantes a serem prescritos pelo médico e empregados. p. com sonda vesical de demora e necessitando de analgesia e de cuidados constantes. a prevenção da mesma. que é o tipo de dor mais comum no paciente com câncer. Em todos os casos. sendo a radioterapia obrigatória nos casos de compressão radicular e medular. Figura 5. para o seu controle. Fonte: Controle do Câncer .1 . deve-se tentar desobstruir o trânsito urinário. nesses casos. tem. 163. O principal objetivo da hormonoterapia. a administração dos medicamentos deve preceder.208 Ações de enfermagem para o controle do câncer tenha finalidade paliativa. sendo que.

neuropática. Nunca se deve esperar pelo aparecimento da dor para usar o analgésico. “em caso de dor”. utilizando escalas analógica ou visual para avaliar com mais exatidão a eficácia da terapêutica. O esquema analgésico deve ser rigorosamente seguido nos horários e doses estipulados. se existem fatores que a agravam ou a atenuam e identificar o perfil psicológico do paciente (possibilidade de depressão ou quadros psicóticos associados). laxantes). intensificam o alívio da dor (corticosteróides) e tratam dos distúrbios psicológicos coexistentes (ansiolíticos. Não prescrever opiáceo forte juntamente com opiáceo fraco. É importante que a dor seja classificada em leve. atentar para a faixa etária do paciente (ajustar a dose para os pacientes com mais de 70 anos de idade) e em relação à presença de insuficiência hepática e renal. São adjuvantes no controle da dor do câncer os medicamentos que tratam os efeitos adversos dos analgésicos (antieméticos. assim. Procurar caracterizar a intensidade da dor em leve. se ela é devida ao câncer ou não. possíveis associações e medicamentos adjuvantes são fundamentais para a analgesia ser bem sucedida. Sempre tentar o esquema posológico mais simples. Medidas Gerais É fundamental caracterizar o tipo de dor presente (visceral. A correta posologia. antidepressivos e sedativos). “se necessário”.209 Casos Clínicos Capítulo 5 estipulados de acordo com o período de duração da ação analgésica do(s) medicamento(s) utilizado(s). as posologias “SOS”. no contexto da dor do câncer. moderada ou acentuada. pois o tratamento de cada modalidade deve ser individualizado. moderada e intensa. optando primeiramente pela via oral e respeitando a farmacocinética. etc. Quanto à prescrição. pois eles competem pelos mesmos receptores. Não existem. é importante seguir as três etapas seqüenciais de analgésicos preconizadas pela Organização Mundial da Saúde. Reflexão Quais seriam as condutas de Enfermagem durante o período em que o paciente está realizando os exames para confirmação diagnóstica e estadiamento? ORIENTAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA DOR DO CÂNCER Analgésicos Para o eficiente controle da dor. . somática).

para evitar constipação intestinal. A indicação de troca de um pelo outro é baseada nos efeitos adversos apresentados. Tabela 5.Posologia Não se podendo usar opiáceos por via oral. . usar neuroléptico do tipo haloperidol. Os laxativos emolientes devem sempre ser prescritos de forma profilática.Após atingir a dose terapêutica. Dor persistente ou inicialmente leve a moderada . Derivados morfínicos como a meperidina não devem ser prescritos para a dor do câncer. A Tabela 5.4 apresenta as substâncias utilizadas e a posologia. .Acrescentar morfina de liberação regular. . dificilmente provocando dependência psicológica ou depressão respiratória. podendo induzir rapidamente à psicose e causar dependência em pouco tempo de uso. Em caso de vômitos como efeito colateral. O uso da morfina em pacientes com câncer tem finalidade analgésica. Dor leve a moderada persistente ou levemente moderada ou intensa .Dipirona ou paracetamol com antiinflamatório não-esteróide. pois apresentam meia-vida muito curta. A tabela 5.5 apresenta equivalências referente a alguns medicamentos utilizados em caso de Dor.4 .210 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tratamento Dor leve .Jamais utilizar tramadol e codeína mesmo momento. passar para morfina de liberação lenta ou metadona ou fentanila transdérmica.Esquema acima acrescido de tramadol ou codeína. preferir a via subcutânea.

agitação. No caso de náusea ou vômitos. Nunca utilizar FT em pacientes cuja analgesia pode ser alcançada com analgésico fraco. nesse caso. No caso de intolerância à morfina com alteração da consciência. hiperglicemia.Úteis na dor neuropática. A nãoresposta à morfina provavelmente significa não-resposta à fentanila. . Medicamentos Adjuvantes Corticosteróides . fraqueza muscular.5 . normalmente. além de reduzirem o edema cerebral. como náusea. . sangramento. ou seja.Podem provocar supressão ou depleção medular. vômitos ou alteração de consciência (idéias delirantes.De potente efeito antiemético.Úteis para as crises dolorosas. o FT é indicado.Seu uso contínuo pode provocar depressão. como codeína ou tramadol. .O uso é fundamental na síndrome de compressão medular. especialmente nos quadros de dor lancinante ou em queimação. Sempre descartar a possibilidade de se estar diante de dor não-responsiva à morfina (ex. É o caso de outra medida terapêutica. no terceiro degrau de analgesia preconizado no protocolo da OMS. antiinflamatório e estimulante do apetite. . basicamente. alucinação.211 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5. infecção e síndrome de Cushing.: neuropática). não está indicado o uso do FT. . avaliar a possibilidade de administração da morfina pela via subcutânea (scalp subcutâneo) antes de indicar a utilização do FT. Intolerância ao uso da morfina: apresenta-se. Anticonvulsivantes .Equivalências Critérios básicos para utilização da fentanila transdérmica (FT) É empregada nos casos de pacientes que necessitam de analgésico do tipo opiáceo forte. confusão mental).

Método para reposição de fluidos por via SC. . . principalmente com o uso da amitriptilina (atenção aos idosos). . finas.Amitriptilina. . sempre que. 25-100mg VO/dia. principalmente em pacientes com veias colapsadas.Boa indicação para fratura patológica.Há risco de efeitos anticolinérgicos.Úteis na dor neuropática.Fenitoína: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até 300mg/dia.80% de resposta positiva. .Imipramina. frágeis.Possuem efeito analgésico.Prednisona. . 40-60 mg VO/dia.Carbamazepina: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até 800mg/dia. Anticonvulsivantes . Neurolépticos .Clorpromazina.Além do efeito analgésico. melhora acentuada em 24-36 horas. Dor Óssea . manter com 4 mg VO/IV de 6/6 horas. 25-100mg VO com aumento progressivo até 75-300mg/dia. . Método de Hipodermóclise . É uma alternativa utilizada em pacientes sob cuidados paliativos. . 0. .Haloperidol.Dexametasona. 10-25mg VO 4/4 ou de 6/6 horas. antiemético e ansiolítico. Antidepressivos . que se rompem facilmente. especialmente os tricíclicos. por qualquer motivo. Neurolépticos . retirar progressivamente após a obtenção da resposta terapêutica desejável.A dose única é segura e eficaz. 10-100 mg IV (ataque). podem potencializar os opiáceos.212 Ações de enfermagem para o controle do câncer Antidepressivos . Dor Neuropática Corticosteróides .5-2mg VO de 8/8 ou de 12/12 horas. as vias oral e intravenosa (VO e IV) não forem adequadas.

Procedimentos • Preparar o material necessário (solução. se surgirem sinais de infecção local. atropina). fazer a assepsia do local com álcool comum. • • • • • . dexametasona. • reduz a possibilidade de pacientes com insuficiência cardíaca fazerem sobrecarga cardíaca. ou antes. • pode ser administrada por qualquer profissional de enfermagem. quando o motivo da internação for a desidratação ou uso de medicação analgésica. Utilização do método Material • Solução intravenosa (solução de dextrose 5%. pegar a dobradura da pele. • exige menos horas de supervisão técnica. • equipamento para administração contínua de fluidos. • apresenta baixa incidência de infecção. midazolam. introduzir o scalp num ângulo de 30º-45º abaixo da pele levantada. desde que obedecidas as normas de administração. • causa pouca dor ou desconforto para o paciente. • scalp do tipo butterfly 25 .213 Casos Clínicos Capítulo 5 Trata-se de técnica de manuseio simples e muito segura. embora seja recomendável trocar o local da punção a cada 72 horas. • bandeja de curativo. sem risco de trombose. • escolher o local da infusão (deve-se poder segurar uma dobra da pele) sendo possíveis a parede abdominal. • não há necessidade de internação hospitalar no caso de paciente hipohidratado ou desidratado. scalp). volume (máximo de 1. ringer lactato).500 ml) e qualidade dos fluidos e medicamentos (os viáveis: morfina. • a infusão pode ser interrompida a qualquer hora. esparadrapo. tramadol. colocar um curativo sobre o scalp. seringa . equipo. • não necessita de imobilização de qualquer membro.9%. região do deltóide. luvas de procedimento. a região escapular ou a face anterior do tórax. • pode ser mantida por semanas. haloperidol. a agulha deve ter movimentos livres no espaço subcutâneo. • permite a alta hospitalar prematura. as faces anterior e lateral da coxa. metoclopramida. Vantagens do método • Administração fácil. • álcool. aspirar para certificar-se que a agulha não atingiu um vaso sangüíneo.27. solução fisiológica 0.

social e afetiva. edema. calafrios. interromper a infusão. • a relação benefício/custo de procedimentos de diagnóstico e de tratamento. tosse. eritema persistente e dor no local da infusão. • importante: o novo local deve estar a uma distância mínima de 5 cm do local anterior. e depois quando necessário. turgência jugular. • o papel do sistema de saúde na assistência aos pacientes crônicos e sem possibilidades de terapêuticas curativas. Por outro lado. • monitorar o paciente quanto à febre. dispnéia. extravasamento ou eritema. 2000.214 Ações de enfermagem para o controle do câncer • ajustar o fluxo da infusão. ou seja. taquicardia. ansiedade.S. Revista Brasileira de Cancerologia. em aceitar o tratamento indicado no início de sua doença. ilustra a evolução desfavorável do câncer quando diagnosticado tardiamente e expõe a questão sobre a relação benefício/custo dos métodos de diagnóstico e de tratamento quando aplicados nos casos iniciais e nos casos avançados.46(3): 253-56 Ressalta-se que o alívio da dor requer uma atenção global ao paciente. Enfermeiros capacitados a realizar este tipo de exame para suspeita diagnóstica? .P. hipertensão arterial. espiritual.S. física. mostra também a necessidade de o sistema de saúde estar organizado para atender os pacientes crônicos e os pacientes terminais. O caso do Sr. • monitorar cefaléia. psicológica. V. Questionamento . Em caso de suspeita de infecção. quando aplicados aos casos iniciais e aos casos avançados de câncer. • mudar a área de infusão em caso de edema. de modo a oferecer-lhes condições de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.Quais seriam as vantagens e desvantagens de termos em nossas Unidades de Saúde. Podem sugerir uma sobrecarga hídrica. V. eritema ou edema a cada hora pelas primeiras 4 horas.P. Discuta com seus professores e colegas: • os aspectos éticos e técnicos relacionados à recusa do Sr. • monitorar o paciente quanto à dor.

R. matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA.  . como não dava para religar ao ânus. sendo encaminhado ao ambulatório de estomaterapia. Nós iremos conversar e tirar qualquer dúvida existente. M. Nós iremos. durante a consulta de Enfermagem: Bom dia. durante esta consulta.R. com realização de ileostomia. inexistindo a possibilidade de reconstrução de religadura da porção restante do reto ou canal anal.L. Essa porção do intestino que fica presa na parede do abdome é chamada de estoma..L. Paciente no 10º dia de pós-operatório de colectomia total. residente no Rio de Janeiro. preservar o restabelecimento ou cicatrização da parte afetada pela doença. foi realizado o artifício de fixar a porção final do intestino na parede abdominal para que as fezes tivessem por onde sair.. F. Porém existem aqueles que são realizados após a retirada da parte doente por amputação completa do órgão. como no seu caso. nestes casos estes estomas são temporários. Durante a cirurgia foi então retirada esta parte que obstruía a passagem e. Eu já li o seu prontuário. motorista de ônibus. Sr.R. Esses são chamados de definitivos ou permanentes. o senhor sabe o que significa?  Não senhora. F. mas então isto vai ser mesmo para o resto da vida?  Existem ileostomias que são realizadas para atender. Porém vamos por partes. três filhos.! Sou a enfermeira Graça. Por falar em ileostomia. natural de Belo Horizonte. O que aconteceu é que o tumor que estava em seu intestino impedia a passagem das fezes. sexo masculino. Explicarei também para o senhor quais os tipos de dispositivos existentes e as complicações que podem ocorrer. Eu irei orientar o senhor durante este período de adaptação à ostomia. branco. 53 anos.L. conversar sobre o que é a ileostomia. para que serve. F. Como a porção operada foi uma parte do intestino chamada íleo. pelo tratamento e controle. alta hospitalar nesta data. porque foi realizada e como deve ser cuidada para que o senhor possa continuar realizando todas as atividades como antes da cirurgia. eu vou mostrar-lhe um desenho para que possa entender melhor o que foi feito e também para facilitar os cuidados que deverá ter a partir de agora. casado. católico. Agora.215 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 4 ÍLEO O Sr.. O senhor está vendo?  Sim.G. Sei que o senhor foi submetido a uma cirurgia que retirou uma parte do intestino e é portador de uma ileostomia.  Essa cirurgia consiste em criar uma abertura ou boca artificial para a saída das fezes. Observe o diálogo entre a Enfermeira Graça e o Sr. ela recebe o nome de ileostomia.

Existem ainda alguns acessórios muito úteis que são estes aqui. ou então o sistema de duas peças. Fonte: Arquivo pessoal de Edjane Farias Amorim. vamos falar um pouco de como sua ileostomia deve estar.Ileostomia. Observe que ela possui uma forma regular. mais compatível com o seu caso. que ela não tem alterações como inchações. podendo possuir filtro de carvão para eliminação de gases e odores. e pode até chegar a causar uma ferida. como essa outra. Existem vários tipos de ostomias. observe só. o local acaba ficando irritado. Entendeu Sr. São comumente indicados para as ileostomias. nódulos ou áreas amareladas ou escurecidas (necrose). que a coloração do intestino é um rosa forte e brilhante.. onde existe uma base para aderir à pele e uma bolsa coletora separada. Sr. Basicamente existem dois tipos de dispositivos. são descartáveis após o uso. Observe esta fotografia e depois vamos comparar com a sua (Figura 5.2 . possibilitam a escolha de um sistema fechado ou aberto. feridas. podem ser esvaziados sempre que necessário. Estes outros. Sr. Existe também o sistema de uma peça. A pele ao redor do estoma. . que é esta área avermelhada. Vamos agora retirar o dispositivo e observar a sua ileostomia. F. F. A sua é em uma porção do intestino em que as fezes ainda são líquidas e muito corrosivas e por isso. urostomias e algumas colostomias. Ambos os sistemas. toda inteiriça. Sr.. como esta bolsa. F. O ideal para o seu caso é um dispositivo com o sistema aberto de duas peças. avermelhado. de uma ou de duas peças. São eficazes na maioria dos estomas. F.  Mas porque ela está assim avermelhada. como este. quando entram em contato com a pele.2) também terá de estar sempre íntegra. do tipo sistema aberto (drenáveis).2).    D. Este aqui é um sistema fechado. como são esses outros dispositivos? Como eu lhe falei. observe a sua pele ao redor da ileostomia. o pó e os cintos). (mostrar ao paciente a placa. que ela está aparentemente úmida com presença de muco. existem vários tipos de bolsas e acessórios. um para cada tipo de ostomia e pessoa. porque cada um de nós tem suas características específicas. Sr. Ela está apresentando o que nós chamamos de dermatite de contato.216 Ações de enfermagem para o controle do câncer Figura 5. esta área aqui ao redor (Figura 5.?   Sim dona Graça. Graça. se o pessoal do hospital tinha todo cuidado? É que talvez o senhor tenha de usar um outro tipo de bolsa. sangramento. F. Vou mostrar ao senhor alguns tipos de dispositivos que existem à venda no mercado (mostrar os tipos de bolsas).

procurando firmar a pele e ao mesmo tempo soltar o adesivo. depois de secar o corpo.. deverá.  A higienização da pele ao redor deve ser feita com água e sabonete neutro. Já a ileostomia deverá estar conforme está agora. Após o banho. Já a pasta é indicada para correções da superfície da pele em caso de pregas cutâneas ou gordura. durante 15 a 20 minutos. Está vendo. desta forma. como esses que vou lhe explicar e que tem nesse manual que o senhor levará para casa. Os cintos são utilizados para fixar melhor a bolsa e dar maior conforto e segurança para o senhor. Ela deverá estar sempre limpa. nessa altura mesmo. evitando o escape de efluentes. Se observar alguma alteração na pele ou no estoma o senhor terá que vir nos procurar imediatamente. procure secar bem a pele ao redor do estoma para poder ser colocado outro dispositivo. O senhor deverá sempre seguir alguns passos. como esta que aconteceu no senhor. nem muito para dentro. que são corrosivas. nem usar esponja áspera.217 Casos Clínicos Capítulo 5 As placas protetoras de pele são recomendadas para casos de alergias aos dispositivos.  O senhor deve expor a pele periestomal. observar como está a pele ao redor da ileostomia. sempre que possível. O pó. porque é o local de aderência da pele ao dispositivo e se ela não aderir certinho. O senhor está entendendo Sr. Sr. Enfermeira.?  Estou sim. sempre que trocar o dispositivo.  Enfermeira Graça mas como é que eu vou fazer com tanta coisa?  Pode ficar tranqüilo porque nós iremos fazer juntos a troca do dispositivo para que o senhor possa entender melhor. Nunca retirá-la a seco ou utilizando produtos químicos. Sr. caso vá reutilizá-lo ou então jogar no lixo. que nós nesse início do tratamento iremos utilizar. o senhor irá retirar este clamp desta forma. tendo o cuidado de proteger a ileostomia com gaze umedecida para não causar ressecamento . antes do banho. nem muito para fora. F. está vendo? E esvaziar o conteúdo do dispositivo no vaso sanitário. é indicado para aumentar a aderência do sistema à pele periestomal. F. aos raios solares da manhã. com a pele. independente do dia do seu retorno ao ambulatório. A troca do dispositivo de duas peças deve ser feita preferencialmente quando o senhor for tomar seu banho e deverá ser da seguinte forma. F. as fezes entrarão em contato com a pele e irão causar irritações. retirando os restos de fezes e de adesivos. traumas de pele ou para deter o contato das fezes. Depois o senhor irá também soltar a placa com movimentos suaves durante o banho. desconectar a bolsa da placa colada ao seu corpo e lavá-lo. sem esfregar. Ao limpar a sua ileostomia o senhor deverá fazer delicadamente.:  Primeiro. o senhor. molhando com água e sabão para facilitar o deslocamento. sem vermelhidão ao redor do estoma. seca. A pele deve estar também lisa e íntegra.

. irá cobrir seu dispositivo usando um plástico e fitas adesivas para protegê-lo. pomadas ou cremes. Então vamos falar agora dos cuidados que devemos ter ao colocar o dispositivo de modo correto. Mais alguma pergunta Sr. Tenha muito cuidado com a presença de insetos. Muitas vezes o dispositivo não é pré-cortado. Isto vai garantir maior durabilidade da placa e integridade da pele ao redor do estoma. a coloração da placa protetora. como este aqui (mostrar o sistema mencionado ao paciente). benzina. tintura de benjoin. porém eu gostaria de saber qual o momento de trocar a placa da pele. Poderá aproveitar antes do banho só para esvaziá-lo e lavá-lo internamente com água corrente. F. por exemplo. Para isso. mercúrio ou merthiolate. F. colônia. para que ele não pese muito e descole da pele. .?    Sim. Boa pergunta Sr. F. a senhora falou de como trocar o dispositivo. Aproveite esse momento também para lavá-lo internamente com água corrente. em particular as moscas. está vendo? O senhor deverá fazer a troca do dispositivo quando a placa estiver quase que completamente branca. eu tenho algumas. Porém nem sempre é necessário fazer a troca do dispositivo. ponto máximo de durabilidade do dispositivo. O senhor deve aproveitar a hora do banho para trocar o dispositivo porque é mais fácil descolar o adesivo e fazer a higiene do estoma e da pele ao redor. álcool. Sr. os dispositivos de ileostomia deverão ser esvaziadas quando estiverem com pelo menos 1/3 de enchimento. para não entrarem em contato com a pele periestomal e principalmente com o estoma.   Mais uma pergunta. Bom . já falamos de como esvaziar e retirar o dispositivo e de como fazer a limpeza.. deve observar. Todas as vezes que eu for tomar banho é preciso trocar o dispositivo? Não. É necessário que o senhor conheça a durabilidade e o ponto de saturação. ou então quando notar sinais de vazamento. pode perguntar. Outra pergunta. Neste caso. mesmo que sejam pequenos. pois tais produtos ressecam a pele e causam reações alérgicas ou mesmo ferimentos. antes do banho. Então vamos lá. O senhor não pode utilizar substâncias agressivas à pele como éter. Quantas vezes por dia eu tenho que esvaziar o dispositivo de ileostomia? Sr. Vejamos.. O senhor tem alguma pergunta.218 Ações de enfermagem para o controle do câncer da mucosa do estoma. Enfermeira Graça. Enfermeira Graça. impedindo assim que a água molhe o dispositivo e o solte. esse é o ponto de saturação.?    Não senhora. F. Esta placa é feita de resina sintética e tem a cor amarela. Entendeu?   Sim..

sabonete neutro. Para o seu conforto e segurança. elásticos e cintos que pressionem a sua ileostomia. inicie de baixo para cima. Mas tem uma coisa que está me torturando. O senhor deve acondicionar o dispositivo reserva em lugar arejado. procurando encaixá-la no orifício feito na bolsa da ileostomia conforme estou fazendo. para que ao final já esteja pronto para ser adaptado. F. Para isso. parte por parte.  Nossa é muita coisa! Espero conseguir fazer os cuidados direito. O senhor deverá ficar em frente ao espelho. pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamento do efluente. Em outros casos. limpo. porque facilita a visualização do procedimento. certificando-se de que esteja firmemente encaixada à placa para não haver vazamentos. seco e ao abrigo da luz solar. faça o movimento sempre no sentido do crescimento do pelo para evitar a foliculite. . Procure posicionar o estoma em frente ao espelho. disponha sempre de um espelho. recipiente contendo água limpa e um saco plástico. retirar o papel que protege a parte que ficará aderida à pele e segurá-la com as duas mãos. os pelos ao redor do estoma devem ser aparados bem curtos com tesoura.. toalha de mão. deverá ao sair de casa levar sempre um kit contendo: dispositivo reserva. está vendo? Evite deixar rugas. pode falar tudo o que o senhor tiver vontade. o orifício que vem na placa é menor que o estoma e será então necessário recortar um pouco mais a área de aderência do dispositivo. O senhor também deve evitar usar roupas. pois o orifício de abertura deve ser igual ou no máximo 3 mm maior que a ileostomia. causando posterior descolamento. mas fico tranqüilo.219 Casos Clínicos Capítulo 5 Neste caso. Caso utilize aparelho de barbear. Vamos ver agora como fazer a colocação da placa. o senhor fará uso do medidor que acompanha o produto e irá então medir o tamanho do seu estoma e recortará a placa do tamanho adequado ao seu estoma. já que levarei comigo o manual. e depois coloque o cinto. que é a inflamação do local onde o pelo nasce. Quando estiver em casa. Para melhor fixação da placa à pele. Ao adaptá-la. Sr. tornase necessário certificar-se do tamanho correto do estoma. Certifique-se de que a placa esteja bem presa à pele e adapte a bolsa.  O que é. preferencialmente procure esticar o corpo na hora da colocação. Outra coisa. Os dispositivos usados atualmente são quase imperceptíveis sob as roupas. ou em todos os momentos. mas poderá usar praticamente as mesmas roupas que usava antes. Eu sugiro que em ambos os casos o senhor corte o dispositivo antes de iniciar o banho.

caso o transparente cause constrangimento ao senhor ou à sua esposa. Alguns alimentos são de caráter constipante. Está bem.220 Ações de enfermagem para o controle do câncer  A senhora me desculpe. viajar. e o iogurte sem soro. como as frutas cruas. esvaziando sempre que necessário o dispositivo e certificando-se de que esteja fechado antes da atividade sexual. como por exemplo: ao experimentar um alimento novo. Procure descobrir como seu organismo reage a cada tipo de comida. como a maçã. Semilaxativos são o iogurte. Entre os formadores de gases estão os  . o chuchu. espinafre. mas não sei bem o que é. repolho. porque a maioria das coisas de que falaremos também tem no manual. como a abóbora e o arroz branco. O senhor pode ficar calmo. alguma intercorrência. O que devo fazer para não ficar atrapalhado com isso? Ah . Os redutores são as frutas perfumadas. deverá evitar alimentos que causem gases e odores fortes. Caso haja..  Pode ainda experimentar variadas posições durante a atividade sexual. a senhora sabe. Na Associação. mas eu estou muito nervoso com um problema. finalize a atividade sexual no chuveiro. Este é um problema que aflige a todas as pessoas que são ostomizadas e que têm vida sexual ativa. Contudo. que acredito facilitarão sua convivência com a nova situação. eu tenho 54 anos. faça-o em pequenas quantidades e em dias em que não realizará grandes atividades. É importante tentar manter o senso de humor. Então vamos lá. Os produtores de odores desagradáveis são a cebola e o alho cru. sair. Outros são laxativos. Com o tempo poderá se alimentar quase que da mesma forma que fazia antes. São neutralizantes de odores nas fezes a cenoura. Os dispositivos opacos podem ser utilizados. sucos de frutas coados.  Além disso. terá que tomar alguns cuidados importantes. poderá em breve fazer as mesmas coisas que fazia antes. Isso pode ser de grande ajuda..  Eu gosto muito de sair e receber visitas em casa. o senhor encontrará várias pessoas que também possuem ostomias. brócolis. como eu vou fazer com isso?    Vamos por passos como nós fizemos com a troca do dispositivo. frutos do mar e peixes. feijão. sou casado e tenho minha vida com a minha esposa. bagaços de frutas. couve flor. ovos cozidos.    O senhor já ouviu falar na Associação dos Ostomizados? Já sim. mas deverá seguir as orientações sobre os alimentos que influenciam diretamente no hábito intestinal. mas tenha cuidado para que não traumatize ou irrite a sua ileostomia.  Deverá sempre manter-se com boa higiene pessoal. caminhar. e terá mais oportunidade de trocar experiências. feijão.

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Casos Clínicos Capítulo 5

próprios frutos do mar, leguminosas (feijão, grão-de-bico, lentilha e outros), os ovos, o açúcar branco ou mascavo e as bebidas gasosas, queijos (gorgonzola, parmesão, e outros), isso só para o senhor ter uma idéia. Bom, Sr. F., o senhor tem alguma dúvida em relação ao que acabamos de conversar?  Sim. A senhora me dará um livro com esses alimentos, como esses que me mostrou?  Eu não, porque agora irei encaminhá-lo à pessoa mais indicada para falar sobre a sua dieta, que é a nutricionista. Ela é que irá esclarecê-lo e fornecerá um manual com as orientações, certo?  Com certeza.  Já ia esquecendo, também vou encaminhá-lo à assistente social e à psicóloga. Antes disso vou marcar seu retorno para reavaliação em sete dias e fornecer os dispositivos e o pó para as trocas.
O Sr. F.R.L., retorna ao ambulatório para consulta subseqüente, quando foi observada regressão da dermatite de contato. Optamos por manter o mesmo dispositivo, pois é o ideal para uso em ileostomia. Também mantivemos o pó para melhor fixação do dispositivo, já que a pele encontra-se em processo de cicatrização. Foi realizada nova orientação quanto ao manuseio do dispositivo e marcada nova consulta em sete dias, para nova reavaliação. Paciente retorna com processo cicatricial da pele periestomal, orientado quanto à suspensão da utilização do pó e à manutenção do dispositivo de duas peças.

Sr. F., como está sua alimentação e a sua adaptação à nova condição de ostomizado?  Ainda estou no período de adaptação, pois ainda encontro dificuldades para realização de minhas atividades, porque as fezes saem o tempo todo.  Infelizmente, no seu caso, as fezes saem o tempo todo, porque são líquidas, e na parte inicial do seu intestino, não há como reter essas fezes. O que o senhor pode fazer é ingerir, como eu disse na consulta anterior, mais alimentos constipantes e fazer menos uso, ou não fazer uso, dos alimentos laxativos, além de não se alimentar nos horários próximos às suas atividades. Assim, poderá diminuir a quantidade e a característica das fezes.  O senhor ainda tem alguma dúvida?  Não senhora.  Eu vou encaminhá-lo novamente à nutricionista para adequar melhor a

sua dieta.

222
Ações de enfermagem para o controle do câncer

  

Está bem. O senhor já foi à Associação dos Ostomizados?

Sim senhora, sabe que eu gostei muito de lá, bem que a senhora tinha razão. Aprendi com outras pessoas que têm o mesmo problema que eu, um monte de coisas, e são pessoas como eu, com um emprego, com esposa, filhos, que aprenderam a conviver com a ostomia e hoje levam a vida mais ou menos como era antes. Eu ainda vou chegar lá.  Ah, que bom Sr. F.. Assim fico contente e mais tranqüila.

Questões para reflexão ou discussão com seus colegas e professores
-Quais foram as orientações mais importantes para o tratamento do paciente durante a consulta de enfermagem? -Qual a importância de ser colocada toda a realidade ao paciente sobre seu caso de saúde? -Será que a informação dada ao paciente sobre o seu autocuidado colaborou para sua saúde e independência pessoal?

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Casos Clínicos Capítulo 5

CASO CLÍNICO 5

ABDOME

CONSULTA DE ENFERMAGEM O Sr. A.M.F. 65 anos, sexo masculino, negro, natural de Salvador, BA, residente no Rio de Janeiro, solteiro, dois filhos, católico, borracheiro, matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA, com queixa de dor epigástrica, disfagia e anorexia há mais ou menos 6 meses, com perda ponderal de 10 kg neste período, tendo sido tratado em outra instituição como gastrite. Paciente com resultado de endoscopia digestiva alta (EDA) de adenocarcinoma gástrico, com indicação cirúrgica de esofagectomia parcial + gastrectomia de terço proximal + jejunostomia, com reconstrução de trânsito. Observe o diálogo entre a Enfermeira Simone e o Sr. A.M.F. durante a Consulta de Enfermagem, realizada no momento da internação e já orientado para o pré-operatório:  Bom dia, Sr. A., sou a enfermeira Simone. Irei tratar do senhor durante este período de internação; nós vamos conversar e tirar qualquer dúvida que o senhor tenha. Já li seu prontuário e preciso lhe fazer outras perguntas. Estou sabendo do seu caso e da sua dor no estômago. O senhor observou mais alguma coisa além disso? Sangramento, náuseas ou vômitos?  Tenho tido vômitos neste último mês. Pouca quantidade, mas todo dia.  O senhor é alérgico a algum remédio ou alimento?  Não, até antes deste problema eu comia de tudo.  Teve diabetes, hipertensão arterial, tuberculose, pneumonia, ou outras doenças?  Não senhora. Somente catapora e sarampo quando era criança.  Já fez alguma cirurgia?  Sim, quando sofri um acidente de carro e quebrei uma perna. Mas não tive nenhuma complicação, foi tudo bem.  O senhor fuma ou já fumou?  Sim, fumo mais ou menos um maço por dia. Já se vão mais de 50 anos que eu fumo.  Costuma beber ?  Adoro uma cervejinha nos finais de semana e uma pinga à tardinha com os amigos, depois do trabalho.  Na sua família já teve caso de câncer?  A minha tia por parte de mãe teve câncer na mama.  Seus pais são vivos? Tem irmãos?  Não, meus pais já são falecidos. Meu pai eu não sei do que foi, e minha mãe morreu com problemas no coração. Tenho três irmãs e um irmão. Todos com uma saúde de "ferro".  Sr. A., o seu médico já conversou com o senhor sobre a sua doença?

vai ficar algumas horas sem funcionar. um dreno para recolher as secreções que ficam acumuladas na barriga e outro dreno no tórax. e que o tratamento só pode ser realizado com cirurgia.224 Ações de enfermagem para o controle do câncer Ele me disse que eu tenho um tumor no estômago. sabe por quê? Como o esôfago fica logo acima do estômago.  O médico falou que o senhor terá que fazer preparo intestinal para a cirurgia?  Falou sim. mostrar ao paciente). porque se isso acontecer poderá complicar a sua cirurgia. Só sei que vai ter que tirar um pedaço do meu estômago.  O preparo é importante e o seu intestino precisa ficar bem limpo. na jejunostomia e esofagostomia.  Um momento! A senhora está me mostrando todo este material e está dizendo que tudo isso vai ficar em mim? E isso depois sai?  Não precisa ficar preocupado. conforme esse desenho (mostra o desenho). A sonda que coleta urina será retirada até o segundo dia após a cirurgia. Por falar em jejunostomia e esofagostomia. O médico lhe falou como o senhor virá do Centro Cirúrgico?  Não senhora. como esta aqui (mostrar a sonda). Ao acordar da cirurgia. que com certeza será o que mais irá incomodá-lo. assim como a sonda do nariz. chá e mate. Para que cicatrizem bem. estará com vários tubinhos que serão utilizados na sua cirurgia. a sua cirurgia tanto pode retirar um pedaço do estômago como pode retirar um pedaço também do esôfago. depois da cirurgia. porque o seu estômago. Os drenos normalmente são retirados até o oitavo dia após a cirurgia e eles são fundamentais para o seu tratamento e recuperação. terá também uma sonda para recolher a urina (como esta aqui. vou explicar. compreendi. não se assuste. para que são?  Depois da cirurgia não poderá se alimentar pela boca porque o seu estômago estará com pontos.  O senhor virá também com curativos no local da cirurgia. fazer lavagem e comer somente caldos. Além dessa sonda no nariz. pois todo esse material será colocado no Centro Cirúrgico quando estiver anestesiado.  Sim. nos drenos. o médico colocará uma sonda como esta (mostrar ao paciente a sonda da jejunostomia) e fará um corte do lado esquerdo do seu pescoço para a saída de parte  . e o tempo de permanência será curto.  Bem. sucos. ela serve para drenar o líquido que fica no estômago e evitar vômitos. como estes (mostrar os tipos de dreno). às vezes o tumor invade o órgão vizinho. para não ocorrer eliminação de fezes durante a cirurgia. O senhor entendeu? Podemos conversar com calma sobre suas dúvidas.  O senhor virá com uma sonda no nariz. que eu vou ter que tomar óleo de rícino. o senhor sabe o que são estes nomes e para que servem?  Não senhora.

pois hoje existem medicamentos e técnicas que são muito eficazes. Isso não quer dizer que o senhor esteja em estado grave ou que tenha ocorrido alguma coisa errada. onde ficará internado durante o período de tratamento. Turgor e elasticidade da pele diminuídos. Em relação ao medo. Não vai senti-la desnecessariamente. sem lesões de mucosa oral. acianótico. mas no momento o pior é o medo da cirurgia. o senhor voltará a se alimentar pela boca e voltará a engolir a saliva normalmente. porque não poderá engolir nada. vou examinar o senhor. normotenso. Ausência de linfonodomegalias inguinais. Agora. deite aqui nessa maca. lúcido.  Suas dúvidas em relação à doença nós tiraremos durante o período que o senhor estiver aqui conosco. Abdome flácido. normocorado. Após Exame Físico Vou encaminhá-lo à enfermaria. da anestesia. O exame físico mostrou: paciente emagrecido. os medicamentos e a aparelha . A. e também poderá em algum momento do seu pós-operatório passar pela Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Em relação à dor. mas eu posso lhe garantir que não precisa se preocupar com isso. Sr. Por favor. Mas tudo isto é temporário. o senhor vai ficar em jejum. apresentando boa perfusão periférica e cicatriz cirúrgica em membro inferior esquerdo. Deambulação preservada. com profissionais especializados e experientes. relacionadas com a própria doença. a partir das 22 horas. peristalse presente. hipohidratado. timpânico à percussão. anictérico. normocárdico.ficará por algumas horas na sala de recuperação pós-anestésica. iniciada a medicação e instalado o soro. Membros inferiores livres de edemas. respondendo coerentemente às solicitações verbais por meio de palavras. eupnéico. Refere eliminações vesicointestinais espontâneas e preservadas. pois hoje temos os melhores recursos e a equipe que está tratando do senhor é excelente. Mesmo que lhe ofereçam alimentação após esse horário. afebril. nem mesmo a saliva. ou quer perguntar mais alguma coisa?  Dúvidas. A técnica anestésica. doloroso à palpação em região epigástrica. de sentir dor. Pois bem.225 Casos Clínicos Capítulo 5 da saliva. Da cirurgia a senhora já me explicou tudo. murmúrios vesiculares universalmente audíveis. Prótese em arcada superior. O senhor tem alguma dúvida. eu tenho várias. por favor não aceite! Será colhido sangue para exame. a sua cirurgia será amanhã e hoje então será feita a lavagem intestinal. de saber se vou ficar curado. é a mesma coisa. À ausculta pulmonar.. À medida que há a cicatrização dos pontos internos. isso é normal porque todos têm. Após a cirurgia . Ausência de linfonodomegalias cervicais e axilares. onde ficam alguns dos nossos pacientes quando necessitam de maior assistência.

de grande porte. • conforto alterado devido à presença de vômitos. Ela levou em consideração que o Sr. a enfermeira foi tomar providências quanto às outras rotinas.. • medo relacionado à cirurgia. posso garantir que estaremos fazendo tudo com este objetivo. Com base na taxonomia de NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) foram estabelecidos os seguintes diagnósticos: • déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento. A enfermeira Simone realizou o planejamento assistencial para o tratamento. mas nem tudo depende só de nós! Dependerá de várias situações como. • déficit hídrico relacionado à ingesta oral reduzida e perda anormal de líquidos pelos vômitos. • ansiedade relacionada ao conhecimento insuficiente das rotinas do pré e do pós-operatórios. conservadora e potencialmente contaminada . porque facilitam o cirurgião a fazer melhor e mais rápido o seu trabalho. será submetido a uma cirurgia curativa. irei vê-lo em seguida. • disfagia por estenose da luz esofagiana.226 Ações de enfermagem para o controle do câncer gem utilizadas hoje garantem uma melhor recuperação do doente.Qual a importância da relação enfermeiro-paciente neste momento? . por exemplo. Questões para reflexão . recuperação da saúde e reabilitação do paciente. Boa sorte.Qual a importância da Consulta de Enfermagem na fase pré-operatória? . Isso depende do organismo de cada pessoa e da própria evolução da doença. Isto foi possível porque ela abordou em sua entrevista elementos essenciais e o exame físico incluía a busca de sinais relevantes para o planejamento dos cuidados ao paciente. E em relação à cura.Será que a informação dada ao paciente sobre sua cirurgia e seu pós-operatório colaborou para sua recuperação ou deixou o paciente mais tenso? Após as orientações e encaminhamento do paciente. . dor e diagnóstico. A. • anorexia relacionada à patologia. • diarréia conseqüente ao preparo intestinal para cirurgia. a sua resposta ao tratamento.

após este horário iniciar dieta zero. • observar aceitação do preparo. assim como a dieta. • realizar reposição hídrica e eletrolítica devido ao preparo pré-operatório. eliminações vesicointestinais. • observar sinais de hipoglicemia. sono e repouso. às 22h da véspera e 6h do dia da cirurgia. • observar presença. • observar as eliminações intestinais quanto às suas características (retorno limpo). mais laxante até 22h da véspera da cirurgia. • acompanhar os fatores e as características relacionadas ao déficit de volume. prova cruzada). • manter dieta sem resíduo. O plano assistencial para o pré-operatório feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: • orientar e explicar quanto à doença. freqüência e duração. • reduzir ou eliminar os estímulos nocivos como: astenia e anorexia. • ministrar lavagem intestinal até retorno claro. preparo intestinal. . • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume. • observar distensão gástrica e sangramento. • ministrar pré-anestésico. • explicar todos os procedimentos. • encaminhar ao banho de aspersão com clorohexidina na manhã da cirurgia. • ministrar reposição sangüínea no caso de hematócrito baixo. • facilitar a ingestão oral ou observar a necessidade de SNE. • investigar localização da dor. • observar nível de consciência. • verificar sinais vitais e sinais de hipovolemia.227 Casos Clínicos Capítulo 5 Releia o diálogo entre a enfermeira e o paciente. Correlacione as questões abordadas conforme os diagnósticos citados anteriormente e analise prioridades a serem incluídas no planejamento assistencial. • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos. • avaliar o nível de ansiedade do paciente e da família. • instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente. intensidade. • reduzir ou eliminar os fatores que alteram a nutrição. seus motivos e importância. • coletar sangue para piloto (tipagem sangüínea. • fornecer instruções quanto ao tipo de cirurgia. conforme prescrição médica. • investigar as características e os fatores relacionados à ingestão nutricional inadequados. • determinar o nível de compreensão sobre o procedimento cirúrgico. aspecto e quantidade dos vômitos. sensações e aparências.

esofagostomia e drenos limpos e secos. exames. normocárdico. acianótico. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito. • manter curativos de sítio operatório. dando saída à secreção amarelo-acastanhada. Diurese amarelo citrino por sonda vesical. Comentário O que é importante nas primeiras 24 horas? • Instituir medidas que protejam e dêem conforto ao cliente. presença de sinais flogísticos e realizar curativos dos ósteos dos drenos. normotenso. eupnéico. Jejunostomia em sifonagem. foi entregue uma compressa cirúrgica para que possa então eliminar a saliva. hidratação venosa em acesso periférico por jelco em Membro Superior Direito (MSD) sem sinais flogísticos. normocorado. Não apresenta sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica. evoluções de enfermagem e médica. • observar ferida operatória quanto ao sangramento. Cuidados no pós-operatório imediato Paciente retornou do centro cirúrgico em pós-operatório imediato de esofagectomia parcial + gastrectomia de terço proximal + jejunostomia e reconstrução de trânsito. anictérico. timpânico à percussão. • monitorar os sinais vitais. Sonda nasogástrica (SNG) em sifonagem. prescrição médica. Instalado balanço hídrico para controle e curva térmica. sangramento ou sinais flogísticos. presença de sinais flogísticos. normotérmico. tricotomia no Centro Cirúrgico. dando saída à secreção hemática. dando saída à secreção esverdeada. Abdome flácido doloroso à palpação. Eliminações intestinais ausentes. peristalse ausente. • avaliar e anotar quantidade e aspecto das drenagens. Esofagostomia à esquerda dando saída à secreção amarelada em pequena quantidade de aspecto fluido. • realizar em caso de extrema necessidade. Membros inferiores livres de edemas e aquecidos. Incisão cirúrgica abdominal apresenta sutura íntegra sem área de tensão. jejunostomia. respondendo às solicitações verbais coerentemente. fluindo bem. Cateter peridural para analgesia. Atentar para sangramento. • avaliar o nível de consciência e ansiedade do cliente. . acordado. hidratado.228 Ações de enfermagem para o controle do câncer • encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico munido de prontuário com registro de encaminhamento. presença de área de tensão e integridade da sutura. orientado para não deglutir a saliva.

intensidade e duração. • iniciar curva térmica. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada. • observar presença. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1860ml nas 24h. • observar local da punção venosa. Hidratação periférica sem sinais flogísticos em MSD . doloroso à palpação. À inspeção apresenta abdomen distendido. sangramento ou sinais flogísticos. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreção serosanguinolenta 320ml nas 24h. Paciente referindo dor abdominal. • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume. Jejunostomia em sifonagem dando saída à secreção esverdeada 60ml nas 24h. timpânico à percussão. No segundo dia de pós-operatório O paciente mantendo-se lúcido. acianótico. devido ao efeito colateral de retenção urinária provocado pela morfina. • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos. SNG dando saída à secreção amarelada 150 ml nas 24h. eupnéico.229 Casos Clínicos Capítulo 5 • controlar a instalação do balanço hídrico. peristalse débil. óstios sem sinais flogísticos. aspecto e quantidade dos vômitos. de mais ou menos 50ml de coloração esverdeada. • avaliar presença de enfisema subcutâneo nas regiões cervicais e torácica. • avaliar o nível de ansiedade da família. normocorado. • observar distensão gástrica. Sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica. em pequena quantidade.F. Realizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal. Deambulou pela enfermaria com auxílio da enfermagem. Realizado analgesia pelo cateter peridural com melhora do quadro álgico em uma hora. Ferida abdominal que mantém-se em processo de cicatrização. normotenso. • acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de volume. Paciente apresentou vômitos após administração da morfina peridural. mantendo o acesso para a hidratação pérvea e administrar a medicação prescrita para esta via. anictérico. apresentando sutura íntegra sem área de tensão. fluindo bem. • investigar localização da dor. fluida. normotérmico. sinais vitais mantidos estáveis. • acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor. melhorando após a administração de antiemético. normocárdico. Paciente é estimulado e orientado para a mobilização no leito e a deambulação. duração e sua freqüência e intervir com antieméticos prescritos. mantida sonda vesical. permanecendo duas horas sentado em poltrona após ser encaminhado ao banho de aspersão. hidratado.) e clorohexidina. . Realizados curativos de esofagostomia com Soro Fisiológico (S.

Os drenos terão que permanecer em sifonagem. a retirada da sonda nasogástrica é indicada quando a peristalse está presente e o débito > 400 ml/24h. Paciente à inspeção apresenta abdome distendido. Paciente sem queixa álgica.230 Ações de enfermagem para o controle do câncer A mobilização e a deambulação precoce são importantes para a recuperação do paciente. que é realizada com a administração de morfina. atentando para o sangramento e presença de sinais flogísticos. normotérmico.F. Jejunostomia agora para gavage. Paciente hoje permaneceu mais tempo sentado na poltrona. fluindo bem. já que a mesma também provoca retenção urinária. A retirada do cateter peridural deve ser realizada no máximo até 72h. Paciente refere eliminação de flatos. normocorado. eupnéico. para drenagem das secreções e para evitar coleções que poderão causar infecções. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreção serosa 250ml nas 24h. tomou banho de aspersão e deambulou pela enfermaria com mais confiança. para avaliação da ferida operatória nas primeiras 24h. normocárdico. acianótico.9% para correr em 24h por bomba infusora a 21ml/h. normotenso. Por isso é importante a manutenção dos drenos pérveos e uma monitorização rigorosa pela Enfermagem quanto à quantidade e aspecto das drenagens. O primeiro curativo deve ser feito pela enfermeira. doloroso à palpação. peristalse presente. neste momento. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada. diminui os riscos de úlcera de pressão e infecções. hidratado. pois favorece a drenagem. a 0. Instalada hidratação 500ml de S. No terceiro dia de pós-operatório O paciente mantendo-se lúcido. Retirada sonda vesical. dor. Puncionado novo acesso venoso periférico. e outras manifestações. porém ainda com ajuda da enfermagem. fluida em pequena quantidade. anictérico. Ferida abdominal mantém-se em processo de cicatrização sem sinais flogísticos. Permanece sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1920ml nas 24h. . Realizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal. O uso de morfina peridural pode provocar episódios de vômitos que deverão ser monitorados pela Enfermagem. retirado cateter peridural. A manutenção do cateter vesical se dá normalmente até o terceiro dia devido à permanência do cateter peridural para a analgesia. complicando o quadro operatório. mantendo a hidratação em Membro Superior Esquerdo (MSE). óstios sem sinais flogísticos. timpânico à percussão. Realizado curativos de esofagostomia com soro fisiológico e clorohexidina. O paciente deverá ser encaminhado ao banho de aspersão normalmente após 48h de pós-operatório. sendo retirada. SNG dando saída à secreção amarelada 100ml nas 24h . Membros Inferiores (MMII) livres de edemas e aquecidos.

sendo orientado junto aos familiares quanto aos cuidados com a mesma. A dieta é administrada em cinco tomadas de 100ml cada a 30ml/h por bomba infusora sendo aumentado o volume da ingesta gradativamente nos dias subseqüentes.Volume de drenagem no pós-operatório mediato. é iniciada a alimentação pela jejunostomia. No oitavo dia de pós-operatório O paciente vai ter alta hospitalar mantendo jejunostomia para gavage e dieta via oral zero. Observar a tabela 5. a partir do momento que já houve o retorno da peristalse. sem presença de diarréia.mantém abdome flácido após início da dieta.6. Fornecido material nutricional e para instalação da dieta. para preservação da anastomose da reconstrução. com diminuição progressiva do seu débito. . Normalmente este dreno permanece até o sétimo ou oitavo dia.6 . Curativos mantendo-se sem sinais flogísticos. Orientado também sobre a importância da mudança de alguns hábitos alimentares e do retorno em qualquer dia. sendo informado que a previsão para retirada da jejunostomia é em torno do trigésimo dia de pós-operatório. Tabela 5. Mantido dreno abdominal até o sétimo dia de pós-operatório. de acordo com a aceitabilidade do paciente. até chegar à necessidade calórica ideal. paciente refere eliminações intestinais um pouco pastosas e eliminações vesicais espontâneas preservadas com 1910ml nas 24h. caso haja alguma anormalidade. que apresenta o volume de drenagem no pós-operatório mediato e os dias subsequentes. inicialmente associada à dieta pela jejunostomia. Neste instante é feito um Raio X de tórax ou abdominal para avaliação da retirada do dreno e estudo de anastomose. Marcado retorno ao ambulatório médico. desde que não apresente diarréia nem distensão abdominal. quando não mais haverá a necessidade do mesmo por não ter mais drenagem.231 Casos Clínicos Capítulo 5 Os relatórios subseqüentes faziam as seguintes referências: . Normalmente no quarto dia de pós-operatório. iniciando a dieta via oral gradativamente.

• retirar a sonda vesical aproximadamente 24h após a cirurgia (caso não haja oligúria. sinais flogísticos e evolução da cicatrização. cervical. • manter a curva térmica. • acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor. • observar e avaliar presença de enfisema subcutâneo. • observar distensão gástrica. • dreno tubular sub-hepático. . • avaliar o sítio da punção venosa e realizar a troca a cada 72 horas. quantidade. aspecto. Manter aberto quando estiver com ausência de sinais flogísticos ou após 48h. duração e freqüência dos vômitos. Atentar para sangramentos. • trocar o equipo de soro a cada 72 horas.232 Ações de enfermagem para o controle do câncer Analise com os colegas a conduta de Enfermagem. integridade da sutura. • avaliar esofagostomia quanto à presença de sinais flogísticos e orientar ao paciente para que não degluta a saliva. • acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de volume. • trocar o curativo diariamente e sempre que necessário. • verificar posicionamento da jejunostomia. anotar quantidade e aspecto das drenagens e realizar curativos em óstios dos drenos. • monitorar os sinais vitais. presença de sinais flogísticos: • sonda nasogástrica. • investigar localização. instabilidade hemodinâmica ou cateter peridural). com intervenção com antieméticos prescritos. • observar nível de consciência diariamente. tendo como base o quadro acima e os relatórios de Enfermagem. • jejunostomia. O plano assistencial para o pós-operatório mediato feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: • instituir medidas que protejam e dêem conforto ao paciente. se for periférica. intensidade e duração da dor. • manter o balanço hídrico para monitoramento. • avaliar. • avaliar ferida operatória quanto ao sangramento. • sonda vesical. • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos. • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume. • observar presença. torácico e abdominal. ou sempre que necessário.

. sendo administrada através de bomba infusora. • orientar e estimular a mobilização e a deambulação precoce. A seguir inicia-se a dieta enteral. • observar a presença de fístula. devendo iniciar administração de alimentação parenteral de acordo com a avaliação médica. no momento da alta. com retorno progressivo da dieta por via oral.9% ou Soro Glicosado (S. • orientar quanto à permanência da jejunostomia aproximadamente por 30 dias. adequando o gotejamento. • orientar o paciente quanto à importância do auto-cuidado. deve ser realizada a administração de azul de metileno pela jejuno ou via oral. • agendar retorno ao ambulatório para controle em ± 10 dias após a alta hospitalar.). até reversão de quadro (7 a 10 dias).cítrico (aproximadamente no sexto dia).233 Casos Clínicos Capítulo 5 • retirar a sonda nasogástrica quando o débito estiver <400ml/24h.I. após 72h de permanência ou na presença de urina turva.F. • iniciar a hidratação com S. para seja identificada. a 0.) a 5% pela jejuno. sendo reforçado pela nutrição. para preservação da anastomose da reconstrução. • retirar o dreno tubular no caso de débito <100ml/24h . diarréia e vômitos. • encorajar a manter a ingesta nutricional adequada. • colher urinocultura na retirada da sonda vesical de demora (SVD). que deve ser feita após o retorno da peristalse.G. • colher hemocultura em caso de febre. devendo ser observada a aceitação durante a infusão nas 24h por bomba infusora (B. distensão abdominal. que é uma complicação operatória. É feita conforme solicitação médica. • orientar o paciente e familiares quanto ao manuseio e administração da dieta e água pela jejuno. • observar se a perda ponderal é significativa. devendo ser observada a presença de desconforto.

depois que assistiu um programa na televisão falando sobre inflamações e câncer de garganta. Não tenho me sentido bem ultimamente. Observe o diálogo entre a enfermeira e o Sr. vim para conversar com a senhora. o médico realizou uma laringoscopia indireta no consultório e após analisar o resultado o encaminhou para o Hospital do Câncer. é serralheiro. Resolveu procurar um médico especialista. Na triagem. é etilista de oito garrafas de cerveja em média por dia.      O senhor sabe porque isso está acontecendo? O médico já lhe explicou alguma coisa sobre a sua doença? .. durante a consulta previamente marcada:  Bom dia. Rx tórax. mora com duas irmãs solteiras. hemograma e coagulograma completos e eletrólitos sangüíneos) e agendada a consulta de enfermagem para orientações pré-operatória e de prevenção de complicações pós-operatória.C.C. branco. ao ser consultado. há 33 anos. o mesmo refere que os sintomas já persistem há cerca de um ano e meio e que procurou o atendimento em vários Postos de Saúde. Foi encaminhado à seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço para diagnóstico e tratamento. em T2 N0 M0. para avaliação de queixa de pigarro e rouquidão constante. O Sr. Após anamnese e exame minucioso da cavidade oral e região cervical foi encaminhado para realizar laringoscopia direta com biópsia e tomografia computadorizada para fins de classificação tumoral e estadiamento.234 Ações de enfermagem para o controle do câncer CASO CLÍNICO 6 CABEÇA E PESCOÇO CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. Ao ser consultado. solicitados exames pré-operatórios (Eletro Encefalograma . Como vai o senhor? Fez todos os exames que lhe foram pedidos? Já fiz sim. É tabagista de um maço de cigarros por dia. natural do Rio de Janeiro. atingindo a corda vocal direita classificado. tipagem sangüínea. R.C. conforme o médico mandou. Foi então agendada laringectomia parcial.ECG. Nega casos de câncer na família e quaisquer outras doenças de mais importância. viúvo. R. deu entrada no setor de Triagem do Hospital do Câncer I com encaminhamento do médico otorrinolaringologista da rede SUS. Também aumentou muito a minha tosse quando deito à noite. Os exames revelaram presença de carcinoma epidermóide moderadamente diferenciado. onde foi tratado de inflamação na garganta sem melhora do quadro.R. O que está acontecendo? Tenho sentido muita dor de garganta e tenho engasgado muito quando como ou quando engulo saliva. tem 46 anos.

Tudo depende também do senhor. vamos conversar sobre tudo isso. no sentido de fazer corretamente o seu tratamento. Mas eu prometo para a senhora que vou deixar de fumar também. É por causa dele que o senhor sente dor de garganta e engasga com facilidade. melhor para o resultado da cirurgia. mas diminuí muito o cigarro por causa da dor na garganta. O senhor vai então se perguntar: "Como poderei me alimentar e tomar remédios?".235 Casos Clínicos Capítulo 5 Ele falou que eu tenho um tumor na garganta. Só falta parar de fumar. Com relação a ser maligno ou não. as técnicas de tratamento estão bem melhores. E como já lhe disse. não faltando às consultas e seguindo todas as orientações que lhe forem dadas. Mas seu tumor é pequeno ainda e não está espalhado. mas eu sei que o médico vai cortar aqui (mostra a região cervical). Para isso é que será colocada uma sonda durante a cirur . mas eu gostaria de saber se é maligno ou benigno. O nome dela é laringectomia parcial e é a retirada de uma parte da laringe. aí dentro da sua garganta. mas não explicou muita coisa não. Por isso é que eu vim aqui hoje. O senhor não sentirá nada porque estará anestesiado. Esse tumor cresce e é por esse motivo que o médico lhe disse que o senhor precisava operar o mais breve possível. por isso é que estou rouco. Isso ele não me disse. está na sua garganta. Já conseguiu parar de fumar e beber? Procurou ajuda?  Já parei de beber porque procurei os Alcoólicos Anônimos na igreja. seu tumor ainda é pequeno. tenho o seguinte a lhe dizer: hoje em dia a medicina evoluiu muito. nosso hospital tem muitos recursos e nossos profissionais são muito bons. preocupado com esse problema. a qual está afetada pelo tumor. ou seja sem a passagem de alimentos ou líquidos por ela.  A senhora sabe se este tumor é um "câncer"?  O que o médico lhe falou?  Ele disse que era câncer. Ele me disse que era por isso que eu teria que operar logo.  O senhor sabe qual é a cirurgia que vai ser feita?  Eu não entendi direito.  Isso significa que eu posso ficar curado?  Claro. aí a vontade de fumar é maior. Mas para melhorar é necessário abandonar definitivamente alguns hábitos prejudiciais à sua saúde. Ultimamente ando muito nervoso. como o fumo e a bebida. Seu tumor. Tem possibilidade de bom tratamento e de cura. conforme o médico lhe disse.  Pois bem. Ele fica bloqueando a passagem de alimentos e do ar. Também é o tumor que faz o senhor tossir cada vez mais. Quanto mais cedo. Para que o senhor possa se recuperar depois da cirurgia será necessário deixar sua garganta em repouso por algum tempo.  Bem então vamos conversar sobre a sua cirurgia.  É maligno sim.

Se o tumor estiver espalhado. É um procedimento fácil e não é doloroso. sendo necessário fazer um pequeno corte onde será colocado um tubo de metal chamado cânula. existe a reabilitação de outro tipo de voz através da fonoaudiologia. Porém. aí conversaremos melhor sobre o assunto. É que a garganta fica inchada por dentro devido à cirurgia e não permite passagem de ar suficiente. Neste caso. passando para pastosa. que é um tubinho fino e delicado de borracha como este (mostra a sonda). É mais seguro e confortável que o senhor mesmo troque sua cânula. A sonda permanece apenas o tempo suficiente para a sua garganta cicatrizar. Agora. pode ser necessário tirar um pedaço maior. O senhor só vai poder falar porque a sua cirurgia será parcial. Mas isto nós só ficaremos sabendo depois da cirurgia. até conseguir comer sólidos sem problemas. igual a este aqui (mostra a cânula). Isso leva aproximadamente 15 dias.  Isso vai ficar para toda vida?  Não senhor. a traqueostomia será temporária. ou seja. não se . Este "buraquinho" se chama traqueostomia. a respiração será através da traqueostomia.  Não vou respirar pelo nariz?  Enquanto regride o inchaço da garganta. É isso mesmo?  Exatamente. porém toda cirurgia é uma caixa de surpresas: a confirmação da parte a ser retirada vai depender do que o cirurgião vai encontrar na cirurgia. mas o médico me disse que ia fazer um buraquinho no meu pescoço. De qualquer forma. Para isso o senhor receberá treinamento na enfermaria e aqui no ambulatório. Não dependa de outros para respirar bem. enquanto estiver com a traqueostomia. que entra pelo nariz e vai até seu estômago. retiramos a sonda com facilidade e então o senhor reiniciará a alimentação.  Com este "caninho" vou poder comer e falar?  O lugar por onde passam os alimentos é diferente deste por onde passa o ar. vou lhe dar o manual de orientações para que o senhor possa "estudar" em casa e tirar suas dúvidas antes da cirurgia. No seu caso. Por isso é tão importante conservar a cânula limpa e protegida por um avental como este (mostra se possível o avental de crochê). será fechada mais tarde. Também é importante que o senhor aprenda a trocar e a limpar sua cânula de traqueostomia em casa. primeiro de forma líquida. basta fechar esta abertura (mostra a abertura da cânula) com o dedo. eu é que lhe pergunto: se a cirurgia é na garganta. É feito para permitir a sua respiração. Após isso. como o senhor poderá respirar logo depois?  Não tenho certeza. de maneira que o senhor poderá se alimentar bem e tomar todos os seus remédios. além de poder vir quantas vezes forem necessárias para tirar dúvidas.236 Ações de enfermagem para o controle do câncer gia. poderá perder a capacidade de falar com esta voz que falamos rotineiramente. como mingau ou purê. Por enquanto. Para falar.

Use a escrita ou a gesticulação para se comunicar. Quanto mais o senhor souber.  Bom dia Sr. Guarde-a no recipiente com tampa e muito limpo. Após 48 horas da alta hospitalar. venha quantas vezes forem necessárias. É por isso que lhe dei dois conjuntos completos de cânula. Nos primeiros dias todas as pessoas ficam sem poder falar devido a este tipo de cirurgia. do jeito que lhe ensinamos. E dentro da sua garganta? O que poderíamos fazer? A higiene da boca é o verdadeiro curativo da sua garganta. Na enfermaria. vou lhe fornecer material para que o senhor comece a fazer higiene oral a partir de hoje. Alguma dúvida a mais?  O paciente gesticula negativamente. Como o senhor será internado na próxima semana. melhor será a sua recuperação.C. como é que tem estado ? Estava aguardando sua vinda para saber se o senhor está fazendo tudo certinho.  Vou precisar de curativos depois da cirurgia?  O curativo da cirurgia é pequeno e muito simples. Quero que o senhor fique craque neste assunto. Como já havia lhe dito. quando estiver de alta para sua residência. passar um anti-séptico e fechar com uma gaze e um esparadrapo. o curativo mais importante para o seu caso é a higiene da boca e os bochechos.  O paciente escreve em uma caderneta: "Graças a Deus estou bem!" "Quero saber se devo ferver a cânula todas as vezes que a lavo. Pense no seguinte: no corte da cirurgia podemos fazer um curativo. Foi agendada uma consulta para o paciente à reabilitação da voz na Fonoaudiologia.237 Casos Clínicos Capítulo 5 esforce para falar logo após a cirurgia. ajudando com a escovinha.  Agora me sinto mais esclarecido com o que a senhora falou. R. Acelera a cicatrização e evita infecção. O senhor leu o manual que lhe dei?  O paciente gesticula afirmativamente. através da fervura por 10 minutos no mínimo. Tudo de bom para o senhor ("apertar a mão do paciente") e boa sorte! O paciente foi encaminhado pela enfermeira ao Serviço de Psicologia. Se eu tiver alguma dúvida posso tirar com a senhora em outra ocasião?  Claro que sim. .  Então o senhor vai continuar lavando com água corrente e sabão. Na verdade. A cirurgia (laringectomia total) foi realizada um mês após a admissão do paciente no hospital.. Nutrição e Fonoaudiologia para consulta pré-operatória e seguimento (follow-up) para acompanhamento."  Com certeza. reservado exclusivamente para guardar as cânulas. E sempre deverá esterilizar. já preparando esta região para a cirurgia. o paciente compareceu para troca de curativos e nova consulta de enfermagem. o senhor receberá mais informações e o material necessário para fazer seus curativos.

 Então. para seu tratamento? . • presença de doenças graves associadas ao etilismo e tabagismo.238 Ações de enfermagem para o controle do câncer A sua cicatrização é muito boa. • medo de invalidez para o trabalho.Quais são as características de uma equipe interdisciplinar? E qual a diferença para uma equipe multiprofissional? CONDUTA DE ENFERMAGEM SISTEMATIZADA Vários são os problemas apresentados pelo portador de câncer de laringe. Tem se alimentado direitinho?  O paciente novamente escreve na caderneta: "Tenho me alimentado conforme a dieta que a nutricionista me passou. Superado o período de recuperação pós-operatório. Dentre eles estão: • difícil diagnóstico precoce. • dificuldade na comunicação verbal. volte daqui a dois dias para nova revisão. o paciente foi encaminhado ao Setor de Radioterapia para tratamento adjuvante de possível doença residual. • medo de alteração da auto-imagem. 30 dias após. . Todos eles são sinônimos de "doença grave" e podem afetar radicalmente a qualidade de vida do paciente. Pena é não poder sentir o gosto!  Não fique ansioso porque daqui a alguns dias a sonda será removida e então o senhor comerá pela boca novamente.  Foram agendadas consultas de controle trimestral na seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. • processo inflamatório prévio ao tratamento oncológico. Tem feito a higiene oral direitinho?  O paciente faz sinal de positivo e mostra a sua boca bem limpa o que faz a enfermeira sorrir. Está tudo ótimo com o senhor. Questões para reflexão . Por favor não falte às consultas marcadas. • desnutrição conseqüente à disfagia e odinofagia.Qual a importância da confiança do paciente em relação a equipe multiprofissional. Ainda tem material para curativo em casa?  O paciente gesticula que sim.  Um abraço e qualquer coisa venha nos procurar. • obstrução de vias aéreas superiores (VAS).

• risco para sufocação relacionado à presença de crostas de secreção pulmonar em cânula traqueal. • nutrição alterada por ingesta menor do que as necessidades corporais devido à disfagia e anorexia (efeito colateral da radioterapia). Comentários É necessário o planejamento assistencial para a recuperação da saúde e reabilitação. segundo a Taxonomia e NANDA: • déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento. • intolerância à atividade relacionada à fadiga por efeito colateral da radioterapia. • comunicação verbal prejudicada relacionada à ressecção das cordas vocais. • ansiedade relacionada à não satisfação de necessidades básicas como comer. • medo do insucesso do tratamento.239 Casos Clínicos Capítulo 5 Discuta com o seu professor e colegas a conduta de enfermagem durante planejamento assistencial. • risco para infecção relacionado à abordagem cirúrgica de trato orotraqueal. respirar e falar. • distúrbio na auto-estima relacionado à alteração da imagem corporal. • risco para manutenção do lar prejudicada relacionado à impossibilidade de exercer a mesma profissão (serralheiro). infecção pósoperatória e radioterapia posterior. • distúrbio na auto-imagem relacionado à cirurgia e tratamento radioterápico. • risco para aspiração relacionado à cirurgia e à traqueostomia. • adaptação prejudicada relacionada ao etilismo e tabagismo. O primeiro passo é o levantamento dos diagnósticos afetados. • integridade da pele prejudicada relacionada à cirurgia. • risco para solidão relacionado à aparência desfigurada. . • função respiratória prejudicada devido à obstrução das vias aéreas superiores (VAS) e à traqueostomia. incapacidades funcionais e estado depressivo. • deglutição prejudicada advinda do comprometimento da laringe e da cirurgia. • conflito de decisão relacionado à mudança de carreira e perda temporária da capacidade produtiva. • déficit de lazer relacionado à monotonia do confinamento. • mucosa oral alterada devido à radioterapia da cabeça e pescoço.

• informar quanto às rotinas institucionais e os serviços disponíveis para o seu tratamento. • encaminhar para assistência do serviço social. • treinar para o auto-exame da boca. • informar quanto a fatores de risco. • informar quanto aos tratamentos propostos e suas conseqüências (cirurgia. para proceder o preparo adequado da pele e dos cabelos. • informar quanto às formas de comunicação (mímica facial e redação). a educação para a saúde e o autocuidado. Esta deverá ser sempre flexível. Se necessário. • encaminhar paciente e familiares para suporte pelo serviço de psicologia e/ou psiquiatria. . • proceder consulta de enfermagem (anamnese e exame físico com ênfase na inspeção da cavidade oral). O enfermeiro deverá ter como imprescindível para o paciente a orientação. e informar sobre serviços de apoio como Alcoólicos Anônimos e Narcóticos Anônimos. em caso de tratamento cirúrgico. se necessário. • avaliar capacidade de deglutição (grau de disfagia e odinofagia) e status nutricional. já que o portador de tumores de cabeça e pescoço tem alto risco para rejeição ou abandono do tratamento. educar paciente e familiares quanto à manutenção e manuseio da mesma. radioterapia ou quimioterapia). • atentar para que caso já exista traqueostomia.240 Ações de enfermagem para o controle do câncer Fundamentado nos diagnósticos de enfermagem. de forma a atender as prioridades do paciente e seus familiares. • atentar. • informar quanto à possível obstrução das vias aéreas superiores e sobre o que fazer em casos emergenciais. • educar para higiene bucal correta e encaminhar para serviço de odontologia. o enfermeiro poderá traçar sua conduta assistencial. como o tabagismo e o alcoolismo. ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM Pré-operatório • Informar quanto à doença e suas implicações. fazer cateterismo nasoenteral. • encaminhar para suporte alimentar pelo serviço de nutrição.

• eliminação ou redução dos mecanismos geradores de medo e estresse. higiene. • manter curativo cirúrgico limpo e seco. • encaminhar para treinamento no serviço de fonoaudiologia. • boa assimilação do plano de cuidados domiciliares e de prevenção de complicações (higiene corporal e bucal. • participação integral no plano de reabilitação motora e da voz. comunicação). sentar o paciente o mais precocemente possível e checar drenos suctores). • promover medidas higienizadoras da cavidade oral e do traqueotoma. • participação efetiva do paciente e seus familiares no programa de suporte psicoterápico. • proceder à coleta periódica de material para exame microbiológico e comunicar resultados ao cirurgião. . manutenção das VAS. sonda nasoenteral (SNE). umidificação contínua e cânula traqueal limpa com balonete insuflado (para impedir a aspiração pulmonar). • adesão total do paciente e seus familiares ao tratamento proposto e ao controle do câncer. auto-exame da boca.241 Casos Clínicos Capítulo 5 Pós-operatório • Promover drenagem da face e do pescoço (posicionar em semi-fowler. • estimular participação do cliente em atividades de lazer. • solicitar orientação do serviço de fisioterapia para reabilitação dos movimentos do pescoço. Os resultados mínimos esperados do planejamento assistencial e educativo são os seguintes: • conhecimento da doença e de seus fatores predisponentes. • boa adaptação do paciente à rotina social e à vida produtiva. • mecanismo satisfatório de comunicação não verbal. nutrição enteral. ombro e braço afetados pela ressecção do nervo espinal. • monitorar sinais de sangramento e de infecção no sítio cirúrgico. • manter permeabilidade em VAS com aspiração endotraqueal. aderência a programas de autoajuda para abandono de dependências químicas.). • checar permeabilidade de Sonda Nosagástrica Enteral (SNE) e instalar suporte nutricional. etc. • monitorar o débito de drenagem pela fístula e mantê-la com curativo de suave compressão. • instituir mecanismos de comunicação não verbal com o cliente. • controle dos efeitos colaterais inerentes ao tratamento cirúrgico e radioterápico. • treinar e estimular a participação de familiares nos cuidados com o paciente (traqueotoma. curativos.

Qual a importância que a educação para a saúde teria tido para o Sr. na situação do Sr. obstrução das VAS. R. busca de assistência médica no início da sintomatologia? . R. odinofagia.C. infecções freqüentes de VAS.. Temas para discussão .Caso o Sr. na ausência do envolvimento da equipe multiprofissional e sem a educação para o auto-cuidado? Por quê? . sangramentos. • conhecimento do cronograma de controle periódico da doença.É possível tratar um paciente como o Sr.242 Ações de enfermagem para o controle do câncer • conhecimento dos sinais e sintomas de recidiva do câncer (disfagia.C. dores ósseas). R. R.C.Que ação de enfermagem teria mais impacto.: educação para a sáude ou educação para o auto-cuidado? .C. prevenção da doença. linfonodos cervicais palpáveis. tivesse tido um diagnóstico precoce ele poderia não ter perdido a laringe? Que repercussão isso lhe traria? . em termos de: promoção de saúde.

peristalse intestinal presente. natural de Resende. Punção lombar é a retirada de líquido do interior da coluna vertebral. ausculta cardíaca e pulmonar normais.S. História da doença pregressa: Início da doença há mais ou menos 5 meses. no Centro Cirúrgico. TPR: 37. sendo internada no setor de hematologia. boa perfusão periférica. Eu já li o prontuário da B. abdome indolor à palpação. palidez e emagrecimento. que serão realizados sob anestesia. pele com turgor e elasticidade normais. anorexia. mas estou muito preocupada com a situação da minha filha. com dores em articulações de membros superiores e inferiores e dificuldade de deambulação. Exame hematológico evidencia blastos no sangue periférico. taquicárdica. eupnéica. sexo feminino. ela é tão pequena e não merecia passar por isso tudo. 6 anos. branca. sendo diagnosticada febre reumática.  Que exames são esses?  São exames de sangue.243 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 7 CONSULTA DE ENFERMAGEM HEMATOLOGIA B. Exame físico: Criança apática. mas temos que encontrar força e coragem para superar essa dificuldade. e observei que irá fazer alguns exames para fechar o diagnóstico.8ºC / 106bpm / 20irpm / PA: 90 x 50mmHg / Peso: 23 Kg / Altura: 136cm. . emagrecida. 1º Dia de Internação Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a mãe da criança no ato da internação:  Bom dia. Evoluindo posteriormente com hipertermia. rede venosa visível. pouco comunicativa à abordagem. São situações que infelizmente não podemos escolher e modificar. Biópsia de medula óssea é a punção no osso da fossa ilíaca. Fez na ocasião uso de analgésico e antiinflamatório com pequena melhora. punção lombar e biópsia de medula óssea. Encaminhado parecer médico para a clínica da dor.  Eu sei que são necessários esses exames. mielograma. adenomegalias cervicais bilaterais.C. sou enfermeira do plantão de hoje.C. febril. hipocorada +++/ 4 . edemas dos membros inferiores ++/4.. deu entrada no setor de Oncologia Pediátrica do Instituto Nacional de Câncer/ INCA com encaminhamento do seu pediatra para investigação diagnóstica e tratamento. não deambula . refere dor em região lombar e ao manusear o joelho esquerdo. No mielograma é feita uma punção no osso externo (mostrando sua localização) para retirada de material de dentro do osso (medula óssea). apresenta incontinência urinária. meu nome é Fabiana.S.

mielograma.7 . acho que não vou conseguir lidar com a situação.9. As Tabelas 5.112.Blastos .S. e manter a cabeça lateralizada a fim de evitar broncoaspiração em caso de vômito (efeitos pós-anestésicos). Conduta terapêutica .8 e 5.000 . Tabela 5.6 .244 Ações de enfermagem para o controle do câncer Durante o diálogo.2. biópsia de medula óssea e punção lombar e para procedimentos sob anestesia. Resultado do exame hematológico: . . Obs.  A senhora gostaria de um acompanhamento psicológico?  Sim. Foi orientada quanto à importância de manter-se em decúbito dorsal. dosagens.Tratamento quimioterápico e radioterápico.Protocolo I.Plaquetas .9 apresentam o protocolo I. 5.29% .Hematócrito .8% .C. 2º Dia de Internação A paciente encontra-se em jejum para exames laboratoriais. enquanto B. a mãe mostrou-se bastante ansiosa.7. Quimioterapia . após a realização da punção lombar por aproximadamente 45 minutos para evitar cefaléia. mantinha-se indiferente ao seu estado.Protocolo BFM 90 Modificado para criança.Leucócitos .Leucemia Linfocítica Aguda.000 3º Dia de Internação Confirmação Diagnóstica . dias e vias de administrações utilizadas para quimioterápicos.: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias.Hemoglobina . M e II que referem as medicações.

245 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5.: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias.Daunoblastina 28mg . • encaminhar o medicamento na seringa com luer cap (tampa) em invólucro estéril para o Centro Cirúrgico. . . No CQT Checar dosagem.endovenoso.9 .3mg . Cuidados especiais na diluição de MTX intratecal: • técnica rigorosamente asséptica. nome do cliente. Tabela 5. leito.Protocolo M Obs. registro. • utilizar soro fisiológico.Vincristina 1.Encaminhada a prescrição médica ao Centro de Quimioterapia (CQT) pela Enfermeira Fabiana do setor de Hematologia.endovenoso. Prescrição: . medicação.Protocolo II D1 .8 . • não utilizar diluente com preservativo bacteriostático a fim de evitar irritação meníngea. enfermaria. D8 .Iniciado o uso de prednisona por via oral e encaminhada a prescrição de MTX 12mg intratecal para o centro de quimioterapia (CQT).

1 11-20 kg.  Inclusive já fiz as orientações gerais.  Então iremos à enfermaria para avaliação.5 x peso (kg) + 33 100 2 . ASC = peso x 0.05 + 0.03 + 0.02 + 04 . tomou ciência da identificação da criança. sobre esta criança:  Cristiane. ASC = peso x 0. venho trazer uma prescrição liberada agora. Determinação da ASC (Área de Superfície Corporal) de crianças: Geralmente se utiliza o Nomograma.05 6-10 kg. do número do leito e do registro e do protocolo terapêutico BFM 90 modificado.2 21-40 kg. mas informei que a equipe do CQT faria uma consulta de enfermagem antes de iniciar o tratamento. ASC = peso x 0.  É a primeira vez que ela faz quimioterapia (QT)?  Sim.Para 1-5 kg.6 x peso (kg) + 9 100 Para crianças > 20 Kg ASC (m2) = 2. De posse da prescrição médica. a ASC pode ser calculada empregando-se a fórmula: ASC (m2) = altura (cm) x peso (Kg) 3. a enfermeira Cristiane (CQT). ASC = peso x 0. de uma criança que não deambula e bastante apática.04 + 0. Alternativamente.600 Na ausência dos dados de altura. a ASC pode ser grosseiramente estimada a partir de uma das duas fórmulas abaixo: 1Para crianças < 20kg ASC (m2) = 3.246 Ações de enfermagem para o controle do câncer ATENÇÃO Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a Enfermeira Cristiane do CQT.

C.S. estou aqui para realizar a consulta de enfermagem.C. Foram conferidas e checadas a superfície corporal (SC) e a dosagem. São confeccionados os rótulos. sou enfermeira do CQT. O que é esse tratamento?  A QT é um tratamento que utiliza medicamentos para destruir as células doentes. De acordo com cada caso.3. tempo de infusão por hora. vai cair?  Sim. a criança e a sua mãe:  Bom dia Sra. Por este motivo é necessário haver intervalos de alguns dias para a recuperação das células sadias. nome e dosagem da medicação. Vou falar sobre cada efeito indesejável do tratamento e sobre as condutas simples que podem diminuir esses efeitos. principalmente aquelas que se dividem mais rapidamente. porém ela mata também as células sadias. data e assinatura.000 . chapéu.  E depois o cabelo cresce?  Sim. onde constam as seguintes informações: nome completo. no término do tratamento.247 Casos Clínicos Capítulo 5 Checado o cálculo da dosagem prescrita.Leucócitos .Plaquetas . como a cirurgia e a radioterapia. lenço.  Existe algum meio do cabelo não cair?  Não. a enfermeira Valdete (CQT) encaminha-se para o setor de hematologia para proceder à consulta de enfermagem.500 ATENÇÃO Observe o diálogo entre a enfermeira Valdete. e forneceremos orientações quanto ao tratamento e aos efeitos colaterais das medicações.  Explique-me. O cabelo não está sempre caindo e crescendo ao mesmo tempo?  Está. A senhora deseja fazer alguma pergunta?  O cabelo da B.Hemoglobina . Resultado do hemograma . . leito.Hematócrito . mas poderá colocar qualquer adereço caso ela desejar como: boné. registro. pode ocorrer a associação de outros tratamentos. volume total. onde faremos uma avaliação física da B.S. início e término da infusão. solicitando inicialmente o prontuário para inteirar-se da história clínica da cliente e analisar os exames laboratoriais exigidos para a liberação do tratamento. Sônia e B.S. porque a QT atinge as células sadias e doentes. Meu nome é Valdete.10% .  Então por isso que ele cai.C.37 .150. Enquanto isso. enfermaria.

e as hemácias que levam à anemia. que são responsáveis pela coagulação do sangue. Lembra-se quando eu falei que as células doentes e sadias são as mais atingidas?  Lembro.  A QT causa dor?  A QT não causa dor. a radioterapia.  Como?  Evitando alimentos gordurosos e condimentados.C. porém só o médico dirá quando o tratamento irá terminar. sob anestesia. a não ser a "picada".S. É arriscado realizar um tratamento dentário sem checar as taxas das células sangüíneas. o fato da melhora não significa o término do tratamento e sim um indicativo de resposta ao tratamento.  A B.  Quanto tempo leva o tratamento?  Aproximadamente seis meses. ela poderá parar o tratamento?  Não. existe alguma implicação?  Sim. que será realizada no Centro Cirúrgico. mas só em caso de extração ou tratamento de canal. dependendo da resposta dela ao tratamento.C.  Eu ouvi dizer que as crianças vomitam demais. principalmente as células brancas.  Explique melhor. Refrigerantes. não apresentar mais dor e começar a andar.  Se B. Porém a senhora também pode ajudar. que defendem nosso organismo contra as infecções. oferecendo alimentação em pequena quantidade e várias vezes ao dia. pois poderá correr o risco de infecção e sangramento. tipo afta. as células do sangue são mais um exemplo.C.C. podendo levar de trinta minutos até infusões de 24 horas. Por exemplo. sorvetes e pipoca sem gordura ajudam a melhorar este desconforto.  Então. estava fazendo tratamento dentário.  E dói tia?  . a introdução da agulha na pele. O que é essa resposta?  As células doentes morrem e nascem mais células sadias do que doentes. A QT da B. Outro efeito colateral comum são as feridas na boca.248 Ações de enfermagem para o controle do câncer Minha filha vai fazer algum desses tratamentos?  Sim.S. será ministrada através da via endovenosa (nas veias).  Quanto tempo demora uma aplicação?  Depende de cada protocolo. através de uma punção na coluna vertebral. via oral (comprimidos) e intratecal.S.S. o da B. as plaquetas. é dividido em fases. mas não se preocupe que antes do tratamento será realizada uma consulta de enfermagem com todas as orientações. que serão sempre realizadas durante a internação dela. é verdade?  Antes do tratamento são administradas medicações para diminuir este efeito.

No caso da existência da afta a higiene oral deverá ser realizada com algodão e enxágüe da boca com água filtrada e uma colher de chá de bicarbonato de sódio. Lembra-se. avaliando continuamente o acesso venoso periférico até o término da medicação. caju. no caso de acontecer. Você deve observar qualquer mudança do hábito intestinal e não esquecer que a ingesta hídrica é muito importante para o não endurecimento das fezes. dificilmente irá abrir ferida no local. a menos que seja prescrito pelo médico. gelatina. ou seja. Pode ocorrer também diarréia. É essencial manter uma boa higiene oral após cada refeição para prevenção de infecção.  E se a minha filha não se queixar? Vai queimar?  Geralmente é mais fácil detectar na criança. retornando assim para uma avaliação de enfermagem (ver protocolo de extravasamento nesse capítulo). Eu estou só orientando para. que deverá ser pastosa. vermelhidão e inchaço no local da punção venosa. batata. Se perdurarem por mais de 24 horas.  E se mesmo assim a medicação sair da veia?  Será detectado imediatamente pelo enfermeiro. Sorvetes. mas você poderá comunicar ao enfermeiro quantos episódios aconteceram. vir imediatamente para o hospital. mas isso ocorre quando determinadas medicações vesicantes são administradas fora da veia. aspirar o resíduo de medicação pelo escalpe. de duas em duas horas. vai retirar a agulha.  Eu posso dar algum remédio?  Não. pois ela se queixa mais rapidamente. alimentos frios. como arroz.  E o que devo fazer?  Comunicar imediatamente ao enfermeiro qualquer anormalidade durante a administração.  Nossa! Mas são muitos efeitos colaterais?  Sim. refrigerantes. mas que pode acontecer. mas não significa que ela vá ter todos. quando falamos que a quimioterapia mata as células que se multiplicam rápido?  Lembro. cenoura. por 20 minutos.  É verdade que algumas medicações causam queimaduras?  É verdade. peito de frango grelhado. Outro efeito menos comum. realizar a hemostasia e iniciará compressa com água gelada no local afetado. queimação. Ah! Não esqueça de oferecer líquido para ela não desidratar e manter uma dieta com alimentos constipantes. fria e sem condimentos. você já estar preparada.249 Casos Clínicos Capítulo 5 São dolorosas e dificultam a alimentação. Por quê?  . é a constipação. maçã. goiaba. a coloração e a consistência. E durante a infusão o enfermeiro permanece ao lado. que vai parar a infusão. o que causa dor. são bem tolerados. milk shake. durante uma semana. Se você realizar corretamente nossas orientações.

Em caso de dúvidas. Cristiane.  E aí a minha filha vai ter febre?  Ela poderá ter febre acima de 37. Lavagem das mãos antes e depois de ir ao banheiro.  E o que eu faço?  Venha imediatamente para o hospital. as células do sangue começam a diminuir e o organismo alerta através da febre.  Vai doer?  Não. Então vou embora.C. a B. Mas você deverá ter alguns cuidados básicos antes que isso aconteça.250 Ações de enfermagem para o controle do câncer Bom. Por enquanto vou começar o tratamento em veia periférica até a colocação do cateter. e que são atingidas por se multiplicarem rapidamente. . Só vou olhar.S. Um lembrete muito importante. as células brancas do nosso organismo têm a função de combater as infecções. os passos de diluição a serem seguidos). são células de defesa. pergunte até ficar esclarecido. No CQT  Já está liberada a diluição da QT de B. Na sala de diluição A enfermeira confere mais uma vez os cálculos do rótulo e inicia o processo de diluição . mantendo uma boa higiene.S. deixe eu olhar seu braço para avaliar as suas veias.C.C. mas retornarei com as suas medicações. Está tudo bem.  Tudo bem. neste período. Vou enviar as bolsas de soro devidamente rotuladas para a sala de diluição. antes das refeições e sempre que chegar da rua.S.  Vou na hematologia fazer a QT na B.S. pois temos que prevenir a infecção.  ATENÇÃO Veja o diálogo entre Valdete e Fabiana no retorno ao posto de enfermagem:  Fabiana.  Irei ao CQT para pegar as medicações dela e retornarei. Solicitarei parecer para colocação de cateter venoso central de longa permanência. Capítulo 6.C. não freqüentar ambientes fechados com aglomeração de pessoas e evitar alimentos crus e com casca. não tem acesso venoso periférico para todo o tratamento.. B.8 ºC depois do sétimo ao décimo quarto dia da quimioterapia..  Por quê?  Porque. (Ver em quimioterapia.

E temos uma surpresa.. Avaliação da rede venosa (Ver em quimioterapia. estou de volta.C.  Olá B. A B.  Vai doer tia?  Não vai doer.  Doeu B. D12 Bom dia B. passou bem.S.  Que bom! Tchau B. tia Valdete!  Deixe-me ver se a veia está boa. Voltarei outro dia para dar continuidade ao tratamento.  Por quê?  Porque essa medicação pode dar alergia e a médica precisa estar presente para atender.  No Posto de Enfermagem Valdete checa a prescrição e liberação da QT e providencia material de PCR.C. deixando um soro puro correr até que ela retorne. Vamos iniciar o tratamento?  Vamos.S. Iniciaremos mais uma fase do seu tratamento! Como você passou?  Bom dia. coceira na garganta e no corpo.251 Casos Clínicos Capítulo 5 No posto de enfermagem do setor de hematologia  Fabiana. Seguir ordem de administração dos quimioterápicos e atentar para as medicações vesicantes (ver no anexo de fundamentos em quimioterapia e cuidados na administração). pois hoje inicia a primeira dose de Elspar. a médica Jane irá ficar conosco até a medicação acabar.  E se ela sair do quarto?  Vamos interromper a medicação. Hoje ela vai fazer uma medicação que pode causar tosse. ela vai tomar mais remédio hoje?  Sim. já foi feita a medicação antiemética?  Sim. mas eu quero que você me diga tudo o que sentir durante a administração. por isso preciso que fale tudo que sentir durante a administração. placas vermelhas no corpo e inchaço palpebral.  Então vou iniciar a QT no quarto. Capítulo 6. deve estar terminando. . não senti nada.?  Não tia. Ao término da administração dos quimioterápicos. medicação que pode causar reação anafilática. a parte de administração).

. Devido à reação anafilática ao Elspar a medicação é substituída por Erwinase. por ser um enzima. rodando o frasco. a médica Jane já chegou?  Já. sem fazer pressão. Alguns cuidados especiais com a medicação Elspar devem ser lembrados: • atentar que. Suspensa a administração do Elspar por ordem médica.C.252 Ações de enfermagem para o controle do câncer Fabiana. Interrompida imediatamente a medicação.  No CQT  Podemos diluir a medicação? A médica e a B. Valdete. Cuidados idênticos ao Elspar (material de PCR.3mg.000UI. Instalado 250ml de soro glicosado em Y com o medicamento Elspar.. como se estivesse me apertando. médico e enfermeiro presentes). já estão no setor esperando. você está sentindo alguma coisa?  Estou sentindo coceira na garganta. • homogeneizar a solução lentamente. • lembrar que o Elspar tem baixo potencial emético e que por isso não se faz medicação para náuseas e vômitos.S. enfermeiro e material de PCR estão preparados. o medicamento que causa anafilaxia deverá ser administrado primeiramente para não interferir na avaliação.  Olá Jane.S. deve-se ter o cuidado de utilizar uma agulha fina para injetar o diluente pela parede do frasco.C. • observar se o médico. Em todo protocolo realizado com medicações que causam reação anafilática e que tenham no mesmo dia infusão de outro quimioterápico. encaminhada à enfermaria de origem. . administrada hidrocortisona (previamente preparada) de acordo com a prescrição e avaliação médica. D15 Prescrito: . visto que o Elspar é uma substância altamente anafilática. Em caso de reação alérgica este soro é aberto para realização da administração de medicação de urgência.  B. .Erwinase 9.Daunoblastina 28mg. Houve regressão do quadro após aproximadamente 10 minutos. posso liberar a diluição do Elspar?  Pode sim. aberto o soro em paralelo.Vincristina 1.

tipo semi-implantado. D21 Implantado cateter venoso central de longa permanência . . .Daunoblastina. . Ordem de administração: . . .000UI.Vincristina 1.Administradas as medicações sem intercorrências. .3mg.Daunoblastina.segue o tratamento quimioterápico sem intercorrência conforme protocolo descrito inicialmente. Criança apresentando dificuldade de acesso venoso periférico. . D20 2ª dose de Erwinase. .253 Casos Clínicos Capítulo 5 Ordem de administração: .Vincristina.administradas as medicações em cateter venoso central semi-implantado (ver manipulação de cateter semi-implantado) sem intercorrências.Erwinase. . administração sem intercorrências.Erwinase.Daunoblastina 28mg.Erwinase 9. D22 Prescrito: . .Vincristina.

Exame físico: exame clínico das mamas normal. = normal Ultra-sonografia pélvica = colo heterogêneo. durante cinco semanas. infiltrando em fórnix esquerdo. Procurou o SUS.8 Sódio = 145 Potássio = 4. então encaminhada ao ambulatório para realizar exames colpocitológico e biópsia. referindo problemas de menstruação. Alguns dias depois.000 Leucócitos = 8. reside na cidade de Volta Redonda. Informa que há 18 meses vem apresentando sangramento intermitente com aumento progressivo. paramétrios invadidos pelo tumor. dois filhos de parto normal. ao receber o exame. . raio X de tórax e exames laboratoriais (hematológico e bioquímico).C. profissão do lar. Paramétrios comprometidos à esquerda. natural do Rio de Janeiro.254 Ações de enfermagem para o controle do câncer CASO CLÍNICO 8 COLO DO ÚTERO História do paciente: Sra.100 Granulócitos = 98 Uréia = 27 Creatinina = 0. O radioterapeuta avaliou os exames e determinou a teleterapia e braquiterapia como o melhor tratamento a ser realizado para esta paciente. Após uma semana. 52 anos. Observar a tabela 5. os resultados dos exames foram levados para mesa redonda.5 Rx tórax = normal Urografia excretora = normal Citoscopia = normal USG abd. retornou para pegar o resultado do seu exame e encaminhar para o médico. Solicitados neste atendimento alguns exames complementares. Na programação foi planejado que a paciente receberia dose total de 5000 cGy (centi-gray) em quatro campos sobre a pelve. piorando pós-coito. Encaminhou-a para programar o tratamento no simulador: Hb = 13. foi atendida por um ginecologista. próximo à sua residência. onde foi definido o tratamento. planejamento médico para irradiação. Pelo exame ginecológico apresenta lesão exofítica em colo do útero. Este. branca. urografia excretora..3 Htc = 40% Plaquetas = 288. porém observou-se durante o exame ginecológico um sangramento transvaginal. observou que o laudo colpocitológico e a biópsia apresentavam o resultado positivo para câncer de colo uterino com o estadiamento III B. casada.10 que apresenta. M.

sem nódulos dominantes. com medo do tratamento e da doença. Exame instrumental. temperatura axilar: 36.C.62 m. Fez uso de anticoncepcional oral durante 31 anos de forma intermitente. História atual: Nega etilismo. Abdome: flácido. Não soube informar sobre doenças em familiares próximos. móveis. volume médio. Varizes essenciais dos membros inferiores. Durante a anamnese mostrou-se bastante ansiosa. ausculta pulmonar normal. altura: 1. M. foi encaminhada à sala de consulta de enfermagem para realização de anamnese. pulso radial: 88 bpm. Linfonodos axilares impalpáveis. com parênquima mamário granuloso. mais acentuado nos quadrantes superiores externos. Gesta II para II (normais). chorosa. hidratada. idade aparente maior que a cronológica. menarca aos 12 anos. Ao exame físico apresenta mucosas hipocoradas. Dentes em mau estado de conservação. pressão arterial: 140 x 90 mmHg. a Sra. preocupada com a casa e com os filhos que moram longe. Informa que a mãe faleceu de câncer de estômago.30C. a cada 30 dias. . História pregressa: informou viroses próprias da infância. exame físico e orientações sobre o seu tratamento. pai de causa ignorada. Condições de alimentação e moradia precárias. Início da atividade sexual aos 16 anos. Após a programação.255 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5.10 . Exame físico: tórax com boa expansibilidade. normais à inspeção. Linfonodos submandibulares e cervicais superiores palpáveis. Ciclo menstrual de 5 dias. pequenos e indolores.Planejamento médico. freqüência respiratória: 17 ipm. Membros: ausência de edemas. indolor à palpação no rebordo costal direito à inspiração profunda. mucosa bucal e orofaringe sem alterações. peso: 52 kg. Mamas flácidas. Tabagista de mais ou menos dois maços/dia. Primeiro parto aos 18 anos.

 Na 2ª semana de tratamento A Sra. queda parcial dos pelos pubianos e secreção sanguinolenta transvaginal.  É importante saber que deve fazer uso de um preservativo (camisinha) durante o ato sexual para evitar infecção. Como conservar a marcação feita na pele: não expor este campo marcado ao sol. mostrando-se menos ansiosa. Queixase de dor lombar.  A senhora será acomodada na mesa para realizar as aplicações e esta posição na mesa será sempre a mesma durante o tratamento.C. A radiação permanece no corpo apenas durante a aplicação.  Após esta consulta será encaminhada ao serviço social para viabilizar o seu transporte com a prefeitura de sua cidade.  Usará uma roupa adequada.C.256 Ações de enfermagem para o controle do câncer CONDUTA DE ENFERMAGEM Orientações à paciente Sra.M. loções ou qualquer medicamento no local durante o tratamento. nem aplicar cremes. fácil de despir e vestir. M. que fará uma avaliação dos efeitos colaterais e a inspeção da área irradiada. porém cansada e com falta de apetite. não deve esquecer o cartão de controle de tratamento e que uma vez por semana terá uma consulta de revisão com seu médico.  Durante o tratamento não precisa se afastar de crianças ou de gestantes.. sem odor fétido. . Deverá permanecer imóvel para evitar receber irradiação em áreas não determinadas. oferecida no local de tratamento. não esfregar com esponja. uma vez que o tratamento será realizado de segunda a sexta-feira durante cinco semanas. não usar calcinhas de lycra. compareceu à consulta de enfermagem. porém será observada pelo técnico de radioterapia através de um circuito interno de tv na sala de controle. A seguir marcaremos uma outra consulta de enfermagem para a segunda semana de tratamento. Neste momento a senhora deve informar tudo o que sente e a preocupa. Na 1ª semana de tratamento Será marcada sua pele com uma tinta especial. O campo demarcado ficará descoberto durante a irradiação. mais comunicativa. para delimitar a área de irradiação durante o tratamento. em pouca quantidade. referente ao seu tratamento radioterápico/ teleterapia.  Sempre que vier ao hospital. Ficará sozinha na sala de tratamento. As aplicações serão rápidas e indolores.

Neste caso. a alimentação pode ser controlada com refeições pequenas mas freqüentes.  A perda dos pelos pubianos é normal.  Já era esperada esta reação na pele porém. agravou o quadro clínico na 4ª semana. as vindas diárias e a longa distância entre sua residência e o hospital onde faz o tratamento contribuíram para um quadro de fadiga e inapetência. quando estiver em casa e somente nos finais de semana (sexta-feira após a irradiação e nos sábados e domingos). Ao comparecer para a consulta de enfermagem. M. já orientada pela nutricionista e para a recuperação da pele afetada pelo tratamento. Foi encaminhada ao radioterapeuta para avaliação. à base de ácidos graxos essenciais. A senhora deve diminuir suas atividades físicas e descansar nas horas livres. Orientações durante a consulta de enfermagem: a consulta decorreu normalmente. Caso haja necessidade. o enfermeiro pode encaminhar a paciente ao Serviço de Nutrição. O uso de roupas largas é apropriado. Na 4ª semana de tratamento A Sra. para as orientações. Por inspeção.C. Foi prescrito analgésico e antiespasmódico. Depois que terminar o tratamento voltarão a crescer. evitando qualquer pressão sobre a pele. juntamente com o exame físico.257 Casos Clínicos Capítulo 5 Comentário A tensão relacionada com a doença. observou-se que a área irradiada apresenta edema leve e pele com descamação seca. antibiótico específico e solicitada urinocultura. ricas em proteínas e calorias para evitar a queda de peso corporal. Orientações de enfermagem: as orientações se voltaram mais para o controle da dieta. Este deverá ser aplicado no local. Este suspendeu a aplicação de radioterapia (RxT) por uma semana até que melhorasse a lesão da pele. observamos que ainda restavam sete aplicações para finalizar o tratamento e estava apresentando sinais de reação da pele de grau 3º (descamação úmida) e referia diarréia de seis episódios diários e disúria. . então. saia ou vestido. Partiremos. como calcinha de algodão.  Na 3ª semana de tratamento Observou-se que não teve intercorrências. deverá aplicar um creme hidratante. para amenizar o problema.

garantindo assim sua segurança e tranqüilidade. necessitando de solução analgésica. posteriormente. durante esta orientação. No dia agendado. levar a paciente até a sala de aplicação de braquiterapia para mostrar-lhe os aplicadores ginecológicos e explicar que estes serão inseridos pelo médico para tratar o tumor internamente. . Foram feitas as anotações de enfermagem em formulário apropriado. de baixo resíduo e aumento da ingesta hídrica.C. retornou ao ambulatório após uma semana. com hiperemia moderada.C.C. Ministrou-se uma sonda vesical para inserção de contraste via "balonete" para visualizar a bexiga através de radiografia. Após a triagem. durante esses dias de descanso. Em parceria com o físico e o médico. Queixou de dor. Em caso de referir dor na 1ª inserção. a Sra. A Sra. M. foi calculada pelo computador a curva de isodose. Foi liberada pelo radioterapeuta para reiniciar o tratamento.  Retorno ao ambulatório A Sra. É imprescindível não se mexer durante a aplicação. M. foi encaminhada para colocar a roupa oferecida e esvaziar a bexiga. uma vez por semana. Realizado Rx de controle pelo técnico. foi indicado tratamento de braquiterapia. A seguir. Sua pele estava menos irritada. Fazer uso de roupa leve. compareceu ao setor de Braquiterapia de alta taxa de dose com seu cartão de consulta para a 1ª aplicação. Terminado o tratamento de teleterapia. Neste momento a paciente é anestesiada por via venosa e. De preferência. a Sra. a Sra. de preferência de malha de algodão. no local onde foi irradiado.C. mostrou-se bastante cooperativa durante a introdução dos aplicadores pelo radioterapeuta. durante 4 semanas. Foi então posicionada na mesa de tratamento (posição ginecológica). Foram reforçadas as orientações sobre condutas de imobilização e observação pelo circuito interno de TV.C. Todo o procedimento será observado por circuito interno de televisão. Durante a consulta de enfermagem. foi orientada para não ter relação sexual na véspera do tratamento e que este exame se assemelha a um exame ginecológico e que poderá sentir cólicas. M.258 Ações de enfermagem para o controle do câncer A senhora deve atentar para a dieta rica em potássio. com melhora do quadro de disúria e diarréia. M. Mostrava-se mais tranqüila e animada e apresentava um ganho de peso de mais 600g. com inserção de aplicadores ginecológicos. o radioterapeuta faz a histerometria para escolha do anel e do tipo de aplicador que será utilizado. M.  Aplicar a pomada de ácidos graxos essenciais na pele durante todo o período de suspensão do tratamento. perfazendo um total de 2800 cGy nas quatro semanas de aplicação. será administrado um analgésico por via venosa. Para facilitar o tratamento deverá permanecer na mesa em posição adequada. foi encaminhada ao setor de braquiterapia. conforme já lhe foi explicado. Foi determinada a aplicação de uma alta taxa de dose.

se não tiver companheiro. Na última aplicação.C. mas continuou seu tratamento na seção de Ginecologia do mesmo hospital.C. vestir a camisinha lubrificada em um êmbolo de uma seringa de 20 ml. . recebeu alta da Radioterapia. a paciente retornou para uma consulta previamente marcada. foi orientada sobre como fazer para evitar estenose vaginal: manter relações sexuais com uso de camisinha ou. Não tendo queixa de dor. a Sra. M.259 Casos Clínicos Capítulo 5 Na segunda aplicação a Sra. disúria ou de outras anormalidades. Após todas as etapas do tratamento realizadas. cortar o bisel e realizar exercícios transvaginais. M. um mês após a última aplicação. diarréia.C. sangramento. M. não necessitando da solução analgésica. a Sra. duas vezes ao dia até o dia de retorno ao ambulatório para revisão médica. A aplicação subseqüente ocorreu sem problemas. não se queixou de dor durante a introdução dos aplicadores.

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