Autorisation parentale de

participation aux activits en autonomie

Madame, Monsieur ....................................................................................................

agissant en qualit de pre

mre

tuteur lgal

de l'enfant ..................................................................................................................
inscrit dans la Tribu de Chatenay Malabry, certifie avoir bien pris connaissance des
conditions de prparation et de ralisation des activits en autonomie, et autorise
son enfant participer ces activits durant le Camp 2012

Fait :

Date :

Signature :