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AVALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA

PAIN ASSESSMENT IN CHILDREN

YERKES PEREIRA E SILVA*; JOSEFINO FAGUNDES DA SILVA**; LINCOLN PAIVA COSTA***;


MARCELO FONSECA MEDEIROS***; JOAQUIM ANTÔNIO CÉSAR MOTA****.

RESUMO As medições comportamentais representam a resposta


Vários métodos foram desenvolvidos com o intuito de avaliar a dor corporal da criança à dor. Comportamentos comumente
infantil. Esses métodos são aplicados de acordo com a capacida- associados à dor são expressão facial, choro, movimentos
de cognitiva e a condição clínica da criança. Quatro são esses motores grosseiros, mudanças no estado comportamental
métodos. Os métodos fisiológicos como avaliação da freqüência
respiratória, pulso, pressão arterial, sudorese, etc; que são mais
e nos padrões do sono. Pode-se assim, conhecer o estado
utilizados em recém nascidos. Os métodos comportamentais que subjetivo de sofrimento através desse conjunto de com-
são também mais largamente utilizados em recém nascidos além portamentos3. Várias escalas foram desenvolvidas e adap-
de lactentes. Eles revelam como a criança responde ao estímulo
tadas com o objetivo de medir essas diferenças comporta-
doloroso. Por fim, os auto-relatos que traduzem o que a criança
diz sobre a intensidade de sua dor é considerado o padrão-ouro mentais em situações clínicas diversas.4,5
dentre todos os métodos de avaliação existente. Métodos mistos As medições por auto-relatos representam o que a
utilizam dois ou mais dos métodos descritos. criança diz sobre sua dor. Como a dor é uma experiência
Apesar das dificuldades encontradas na avaliação da dor em
crianças, ela é de grande importância, sendo necessária para dar subjetiva, o auto-relato quando factível, é o padrão-ouro
substrato à decisão de intervir nas circunstâncias estressantes e entre os métodos de avaliação da dor em pediatria. Assim,
dolorosas que acometem a criança e o adolescente enfermo. a medição da dor usando um método comportamental,
conforme descrito anteriormente, deve ser feita quando o
Palavras-chave: avaliação, dor, pediatria. auto-relato não for possível ou para complementar as
medições de auto-relato e as fisiológicas. Os métodos de
INTRODUÇÃO auto-relatos estão acessíveis e são de fácil administração. A
maioria das crianças possuem palavras para relatar a sua
Os profissionais de saúde têm se deparado continua-
dor a partir dos 18 meses de idade e o desenvolvimento
mente com um dos problemas mais desafiantes da práti-
cognitivo para descrever o grau de dor (pouca - muita)
ca diária: a medição e avaliação da dor em pediatria.1
surge aos 3 ou 4 anos de idade.6 Já as crianças na idade
Apesar de haver um interesse crescente pelo tema, a sua
escolar e adolescentes são capazes de entender os concei-
medição acurada ainda carece de maior atenção. Para um
tos de ordem e numeração e também de prover mais deta-
tratamento adequado da dor, uma avaliação precisa e cor-
lhadamente a graduação de intensidade e descrição de
reta deve ser feita inicialmente. A experiência dolorosa
qualidade e localização da dor.
apresenta aspectos afetivos, emocionais e sensoriais que
A avaliação multidimensional representa a combina-
irão interferir na interpretação da sua intensidade2. Dessa
ção de dois ou mais dos métodos anteriormente citados
forma, durante a avaliação da dor deve-se diferenciar, por
com o intuito de suprir as deficiências intrínsecas de cada
exemplo, dor de desconforto, além de outras situações
um e, geralmente, é mais acurada do que a avaliação de
que podem também alterar a resposta da criança frente ao
parâmetros isolados.7
estímulo nociceptivo.1
O objetivo dessa revisão é o de mostrar a importância
A seleção de um método apropriado para medição da
do tema da avaliação da dor em pediatria na prática clíni-
dor deve ser baseada na fase de desenvolvimento compor- ca diária, possibilitando assim um tratamento adequado
tamental da criança e, também, no tipo de dor ou condi- da dor infantil.
ção médica para a qual o método será usado.
Os métodos, hoje disponíveis para avaliação da dor
* Médico especialista em Pediatria e Anestesiologia pelo Hospital das Clínicas da UFMG, mestre e
em pediatria, se dividem em quatro grupos: medições doutorando em Pediatria pela UFMG, Anestesiologista do Hospital das Clínicas da UFMG,
fisiológicas, medições comportamentais, auto-relatos e Intensivista Infantil e Anestesiologista do Hospital Vera Cruz LifeCenter.
** Médico especialista em Anestesiologia pelo Hospital das Clínicas da UFMG, TSA, Coordenador
multidimensionais. da Clínica de Dor do Hospital das Clínicas da UFMG. Professor Assistente do Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.
As medições fisiológicas representam as reações do sis- *** Acadêmico de Medicina da UFMG e estudante de iniciação científica no Departamento de
Pediatria da UFMG.
tema vegetativo e hormonal, tais como taquicardia, **** Professor Adjunto, Doutor, do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da
UFMG.
taquipnéia, hipertensão, sudorese e liberação de cortisol
frente ao estímulo doloroso. Essas reações porém, apre- Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Minas Gerais.
sentam uma baixa especificidade, sendo mais úteis nos
Endereço para correspondência:
pacientes que não são capazes de relatar a dor verbalmen- Avenida Alfredo Balena, 190. Bairro Santa Efigênia.
CEP: 30.130-110
te e na avaliação dos episódios agudos de dor.1 Belo Horizonte. Minas Gerais. Brasil

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AVALIAÇÃO DA DOR DE ACORDO COM Apesar de todos os artifícios usados, tem sido difícil a
A IDADE DA CRIANÇA determinação da natureza e da extensão das experiências
dolorosas em lactentes, devido às dificuldades envolvidas
Recém nascidos e lactentes na avaliação uma experiência subjetiva em crianças na fase
Já acreditou-se que os lactentes não sentissem dor devi- pré-verbal, com imaturidade motora, cognitiva e do
do à mielinização incompleta de seus nervos sensitivos. Isso desenvolvimento. Deve-se lembrar também que alguns
porém constitui um erro, tanto do ponto de vista neuro- lactentes estão tão debilitados por doença, que se tornam
anatômico quanto do ponto de vista endócrino-metabóli- incapazes de responder em termos de comportamento à
co e o subtratamento da dor pode causar repercussões à estímulos dolorosos.
essas crianças.8 O quadro 1 resume os principais métodos utilizados na
A expressão facial é o artifício mais compreensivamen- avaliação da dor nessa faixa de idade.
te estudado, sendo considerado o padrão-ouro nessa faixa A maioria das pesquisas que focaliza os auto-relatos da
de idade e inclui: contração das sobrancelhas, aperto dos intensidade da dor refere-se a pré-escolares. Estas podem dar
olhos, aprofundamento da prega naso-labial, abertura dos informações simples sobre a sua dor e a localização da
lábios, boca esticada verticalmente, boca alongada hori- mesma, mas como as crianças nessa faixa etária não com-
zontalmente, contração dos lábios, língua esticada e tre- preendem conceitos abstratos, elas podem não ser capazes de
mor no queixo.9 O exame da expressão facial em resposta descrever a qualidade da dor ou discriminar sua intensidade.13
à imunizações entre crianças de um a nove meses de Instrumentos, tais como o diagrama corporal, (Figura 1)
idade10, além de estudos observando-se a punção do cal- foram criados para ajudar essas crianças a indicar a localiza-
canhar para coleta de exames mostraram ser as alterações ção de seu sofrimento. Esse diagrama consiste em um dese-
faciais significativas da presença de dor.9 nho em forma de linhas do corpo de frente e de costas.14
Características detalhadas do choro do lactente também Geralmente os cabelos e os genitais não são desenhados e as
são usadas como indicadores do comportamento da dor e características faciais são desenhadas de modo a não repre-
desconforto frente aos estímulos nocivos. sentar uma etnia ou sexo específico. Foi demonstrado que as

Quadro 1 - Avaliação da dor em recém-nascidos e lactentes

Método Idade Indicadores Estimulo doloroso

Escala de dor Recém-nascidos pré- Expressões faciais, movimentos corporais, Procedimentos dolorosos em recém-
comportamental termo e termo resposta à atitudes de carinho, rigidez dos nascidos em ventilação
membros

CRIES *11 Recém-nascidos a Choro, queda na saturação de oxigênio, Dor no pós-operatório


termo taquicardia, hipertensão, expressão facial,
qualidade do sono (intermitente)

Escala de desconforto Recém-nascidos pré- Expressão facial, movimento corporal, cor, Procedimentos dolorosos em recém-
para recém-nascidos termo e termo freqüência cardíaca, pressão arterial e satu- nascidos em ventilação
em ventilação15 ração de oxigênio

Sistema de Recém-nascidos pré- Contração das sobrancelhas, aperto dos Procedimentos dolorosos
Codificação Facial termo e termo e olhos, aprofundamento da prega naso-labial,
Neonatal9 crianças de até 4 abertura dos lábios, boca esticada vertical-
meses mente, boca alongada horizontalmente, con-
tração dos lábios, língua esticada e tremor
no queixo

Escala de dor neonatal Recém nascidos pré- Expressão facial, choro, taquipnéia, movimen- Procedimentos dolorosos
e do lactente termo e a termo tos de membros, qualidade do sono (intermi-
tente)

Perfil de dor do Recém nascidos pré- Idade gestacional, freqüência cardíaca, sat. Procedimentos dolorosos
Prematuro e do termo e a termo de oxigênio, contração das sobrancelhas,
Lactente12 aperto dos olhos e aprofundamento da
prega naso-labial

* CRIES – Choro, oxigênio necessário para manter saturação maior que 95%, melhora dos sinais vitais, expressões e qualidade do sono. Pré-escolares

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crianças na idade pré-escolar são capazes de localizar sua


dor usando esse diagrama corporal.

Direita Direita
Esquerda

Esquerda

Figura 3 - Escala de Oucher (Modificada)

Há também, instrumentos inicialmente descritos para


Figura 1 - Diagrama Corporal avaliar a dor em situações especiais como no pós-operató-
rio. É o caso do instrumento comportamental denomina-
do CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario
Entre outras escalas de análogos visuais, a escala de Pain Scale) destinado a medir a dor em crianças de um a
análogo linear que inclui expressões faciais a cada extremo sete anos de idade. Os tipos de comportamento analisa-
de uma linha horizontal, apesar de bastante utilizada, é dos nesse instrumento incluem: expressão facial, movi-
um pouco mais abstrata e por conseguinte requer um mento do dorso e das pernas, sendo demonstradas boa
desenvolvimento cognitivo mais avançado (Figura 2). confiabilidade e validade entre os avaliadores,16 apesar de
ser uma escala desenvolvida inicialmente para crianças
que haviam sido submetidos à anestesia e estavam no pós-
operatório imediato.

ESCOLARES E ADOLESCENTES
Interrogar a criança sobre sua experiência dolorosa é o
método de medida mais acurado nessa idade, pois o auto-
Figura 2 - Escala de Tensão Facial relato é considerado o padrão ouro entre os métodos de
medição da dor.
Os escolares encontram-se na fase cognitiva de opera-
O diagrama de Oucher mostra seis fotografias do ções concretas e estão começando a compreender os fenô-
rosto de uma criança exibindo níveis crescentes de des- menos abstratos. À medida que a criança se sente mais à
conforto. A escala combina figuras com uma escala visual vontade com os números e os conceitos de quantificação,
analógica vertical. As crianças irão escolher a expressão as escalas gráficas, numéricas e de análogos visuais, criadas
facial que melhor reflete sua experiência com o sofrimen- para adultos, tornam-se mais adequadas à elas (Figura 4).
to naquele momento (Figura 3).
Em relação à escala de cores, ela encerra grande utili-
dade prática na clínica, e as crianças escolhem as cores
para indicar “a pior dor” por ela sentida, “aquela que não
dói tanto quanto”, “que dói apenas um pouco” e “a ausên-
cia de dor”. Quando cores são usadas em diagramas cor-
porais nota-se que as crianças tendem a escolher as cores
vermelho, preto e roxo para indicar a pior dor sentida.15 Figura 4 - Escala Numérica

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Alguns métodos usados para idades anteriores e poste- necessária para dar maior substrato à decisão de intervir e
riores aos escolares podem também ser usados nessa faixa tratar as circunstâncias estressantes e dolorosas que mui-
de idade. Assim, as escalas de faces usadas em pré-escola- tas vezes acometem o paciente pediátrico.19 À rotina de se
res, e a escala visual analógica – EVA17 usada em adultos medir, nos pacientes internados, os quatro sinais vitais -
são utilizadas também em escolares. pressão arterial, freqüência respiratória, pulso e tempera-
A EVA, utilizada na maioria das situações dolorosas, tura deveria ser somada a avaliação e medição da dor.
consiste em uma linha reta, vertical ou horizontal tendo
em suas extremidades palavras âncoras como: sem dor e a SUMMARY
pior dor possível. A criança deve marcar um ponto no Several methods have being developed in order to evaluate chil-
contínuo da linha representante da sua intensidade da dor dren in pain. These methods are applied in accordance with both
(Figura 5). the child’s cognitive capacity and clinical conditions. There are
four of these methods.
The physiological methods, such as respiratory frequency, pulse,
blood pressure, sweating, etc, are more commonly used in neona-
tes. The behavioral methods more widely used in newborns and
infants reveal how the child answers to the painful stimulus. The
self-report, which translate what the child says about the intensity
of his or her pain, is considered the gold standard among all the
other available evaluation methods. Mixed methods consist of two
or more of the previously described methods.
Despite the difficulties found in evaluating pain in children, this
evaluation is of major importance, being necessary to serve as
basis to the decision of intervening and treating the stressful and
Figura 5 - Escala Visual Analógica painful circumstances that are often faced by the pediatric patient.

Keywords: Pain, assessment, children

O Questionário de Dor de McGill18, foi criado para REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


adultos, porém algumas crianças nessa faixa de idade, 1- Franck L. S., Greenberg C. S., Stevens B. Pain assessment in infants
podem utilizá-lo. Inclui 78 qualificadores verbais da dor e and children. in Acute Pain in Children – Pediatr. Clin. North Am.
2000; 47: 487-512.
uma escala gráfica de classificação.
2- Humphrey G. B., Boon CMJ, van Linden, van den Heuvell G. F. E.,
Em relação ao desenvolvimento, os adolescentes já se et al The occurrence of high levels of acute behavioral distress in chil-
encontram na fase cognitiva de operações formais capa- dren and adolescents undergoing routine venipuncture. Pediatrics,
zes de abstrair, quantificar e qualificar os fenômenos 1992 ;90: 87-91.
dolorosos além de poderem, com mais facilidade, incluir 3- Loeser J. D. A definition of pain. Univ. Washington Med 1980; 7: 3-4.
fatores psicológicos e emocionais em suas descrições das 4- Craig K. D., McMahan R. J., Morison J. D., Zaskow C..
Developmental chances in infant pain expression during immunization
experiências com a dor. Assim, dependendo do estilo de injections. Soc. Sci. Med. 1984; 19:1331-7.
aprendizado individual, as crianças nessa faixa de idade, 5- Gauvain-Piquard A ., Rodary C., Rezvani A ., Lemerle J., Pain in chil-
podem prestar maior ou menor atenção àquilo que está dren aged 2-6 years: A new observational rating scale elaborated in a
causando sua dor e/ ou tentar distrair-se dela. Torna-se pediatric oncology unit-Preliminary report. Pain. 1987; 31:177-88.
então importante para os adolescentes, tomar o contro- 6- Harbeck C., Peterson L.: Elephants dancing in my head: A develop-
mental approach to children’s concept of specific pains. Child.
le da situação, o que pode refletir uma menor manifes- Dev.1992; 63:138-49.
tação de comportamentos excessivos – choro, grito, etc. 7- Stevens B. Composite mesuares of pain. Progress in pain research and
Isto porém não quer dizer que eles sintam menos dor e measurement 1998; 10:161-178.
esse fato deve ser levado em conta no contexto da avalia- 8- Anand K. J. S. & Hickey P. R., Pain and its effects in human neonate
and fetus. N. Engl J. Med.1987; 317:1321-9.
ção da dor.
9- Grunau R. V. E & CRAIG K. D. Pain expressions in neonates: Facial
Por outro lado, os adolescentes doentes podem regre- action and cry. Pain.1987; 28:395-410.
dir a fases anteriores de seu desenvolvimento, sendo 10- Izard C. E., Huebner R. R., Risser D., et al. The young infant’s ability
necessário escalas mais simples em episódios de enfermi- to produce discrete emotion expressions. Dev. Psychol 1980; 19:
dade aguda. Muitos dos métodos de auto-relatos usados 132-140.
em escolares podem também ser usados para os adoles- 11- Krechel SW, Bildner J: CRIES: A new neonatal postoperative pain
measurement score: Initial testing of validity and reliability. Pediatr.
centes como as escalas de faces, e a escala de Oucher. Anaesth. 1995; 5:53-61.
12- Stevens B, Johnston CC, Petryshen P, et al: Premature Infant Pain
CONSIDERAÇÕES FINAIS Profile: Development and initial validation. Clin J Pain. 1996; 12:
13-22.
Apesar das dificuldades encontradas na avaliação da 13- Goodenough B., Kampel L., Champion GD, et al: An investigation of
dor em crianças, ela é de grande importância, sendo the placebo effect and age-related factors in the report of needle pain
from venipuncture in children. Pain 1997; 72:383-91.

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AVALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA

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16- McGrath P. J., Johnson G., Goodman J. T., et al. The Children’s ring methods. Pain.1975; 1:277-99.
Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS): A behavioral scale 19- Lioyd-Thomas A. R., Modern concepts of paediatric analgesia,
for rating postoperative pain in children. In Fields H. L., Dubner R., Pharmacol. Ther.1999; 83:1-20.

ATENDIMENTO À PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA NA FAIXA ETÁRIA PEDIÁTRICA

MANAGEMENT OF PEDIATRIC CARDIORESPIRATORY ARREST

MARIA DO CARMO BARROS DE MELO*; MARCOS CARVALHO DE VASCONCELLOS**; HENRIQUE FONSECA DE ASSIS TONELLI***

RESUMO um longo caminho a percorrer e muito a aprender nessa


A parada cardiorrespiratória em crianças raramente é um evento
trilha do conhecimento médico. A taxa de sobrevivência
súbito. Tipicamente, elas apresentam parada cardíaca secundária a para pacientes pediátricos em parada cardiorrespiratória
período prolongado de falência respiratória ou circulatória. Muitos (PCR) é baixa (13%) e não cresceu na última década;
autores relatam que as taxas de sobrevida são maiores naquelas
crianças que apresentam parada respiratória apenas, dentro ou
crianças menores de um ano de idade constituem, aproxi-
fora do hospital, em relação àquelas que apresentam parada car- madamente, 50% dos casos de parada. Os pacientes nos
diorrespiratória. O reconhecimento precoce e a rápida intervenção quais o evento é testemunhado ou que são imediatamen-
na falência respiratória previnem o aparecimento de hipoxemia e te reanimados têm prognóstico melhor do que aqueles
de acidose respiratória, sendo esses últimos os mais importantes
fatores que nos advertem para uma progressão para parada cardía- que não recebem rápida assistência; pacientes que apre-
ca. Em qualquer emergência que ocorra com paciente pediátrico, a sentam parada respiratória isolada têm taxa de sobrevi-
primeira etapa é estabelecer a perviabilidade das vias aéreas, vência bem mais elevada; a RCR executada por mais de
seguida por ventilação e circulação adequadas (ABC). O manejo
das vias aéreas pode ser através de uma simples observação ou
trinta minutos e a administração de mais de duas doses de
posicionamento, até procedimentos mais invasivos como a intuba- adrenalina são indicadores de pior prognóstico.
ção traqueal. O oxigênio deve ser sempre suplementado. A forma As crianças diferem dos adultos quanto às causas e à
mais fácil de oferecer suporte ventilatório à criança é através da
ventilação com máscara-unidade ventilatória. O comprometimen-
fisiopatologia da parada cardiorrespiratória. Ainda assim,
to circulatório deve ser avaliado. Os pulsos mais facilmente palpá- os serviços pré-hospitalares e as equipes especializadas em
veis são o braquial (< 1 ano de idade) e o carotídeo (> 1 ano de atendimentos de urgência/emergência foram, inicialmen-
idade). O curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria (SAVP) te, criadas para o atendimento prioritário de adultos,
fornece as bases fundamentais para o aprendizado do atendimen-
to às emergências pediátricas, e é recomendado para o treinamen- mostrando-se, em geral, inadequadamente preparados
to de todos os médicos e enfermeiras. O objetivo deste artigo é para prestar assistência ao paciente pediátrico. Os resulta-
rever as recomendações para a ressuscitação cardiorrespiratória e dos insatisfatórios da RCR em pediatria devem ser rever-
ajudar o pediatra a salvar vidas e a melhorar a qualidade de vida
das crianças criticamente enfermas.
tidos através de pesquisas que concentrem seus esforços

Palavras-chave: Ressuscitação, suporte avançado de * Professora Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Instrutora
vida, suporte básico de vida, ressuscitação cardiopulmo- do Curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria/ Pediatric Advanced Life Support (PALS).
** Professor Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.
nar, parada cardiorrespiratória. Instrutor do Curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria/ Pediatric Advanced Life Support
(PALS).
*** Médico do CTI pediátrico do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.
Coordenador do Curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria/ Pediatric Advanced Life Support
INTRODUÇÃO (PALS) do Sítio de Minas Gerais.

Uma revisão da literatura1 avaliou os resultados, as Departamento de Pediatria

taxas de sobrevivência e as questões que ainda requerem Endereço para correspondência:


Maria do Carmo Barros de Melo
pesquisas na área de ressuscitação cardiorrespiratória Endereço para correspondência:
Av Alfredo Balena, 190
(RCR) em pediatria. Entre as principais conclusões, res- 30130-100 - Santa Efigênia
salta-se que o atual conhecimento sobre RCR em pedia- Belo Horizonte – Minas Gerais
Telefone: (31) 99525281
tria está cheio de lacunas a serem preenchidas, existindo E-mail: mcbmelo@medicina.ufmg.br

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