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normas de prescriçao de antibioticos

normas de prescriçao de antibioticos

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NÚMERO: 064/2011

DATA: 30/12/2011 ASSUNTO: Prescrição de Antibióticos em Patologia Dentária PALAVRAS-CHAVE: Antibioterapia; Medicina Dentária; Estomatologia PARA: Médicos e Médicos Dentistas do Sistema Nacional de Saúde CONTACTOS: Departamento da Qualidade na Saúde (dqs@dgs.pt)

EM AUDIÇÃO E TESTE DE APLICABILIDADE ATÉ 31 DE MAIO DE 2012 Logo_DGS_111anos Logo_Norma Nos termos da alínea c) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 66/2007, de 29 d e maio, na redação dada pelo Decreto Regulamentar nº 21/2008, de 2 de dezembro, a Direção-Geral da Saúde, por proposta do Departamento da Qualidade na Saúde e da Ordem dos Médicos e da Ordem dos Médicos Dentistas, emite a seguinte

I

NORMA

1. Na pulpite não está indicada a prescrição de antibióticos (Nível de evidência A/ Grau de recomendação Ib). 2. No abcesso periapical/dentoalveolar a amoxicilina é o antibiótico de primeira lin ha (Nível de evidência A/ Grau de recomendação Ib). 3. Na pericoronarite a amoxicilina é o antibiótico de primeira linha (Nível de evidência A/ Grau de recomendação Ib). 4. Na periodontite do adulto, sempre que clinicamente necessária a prescrição de antib iótico, são fármacos de primeira linha o metronidazol ou a associação metronidazol com amoxicilina (Nível de evidência A/ Grau de recomendação Ia). 5. Na gengivite/periodontite ulcerativa necrosante são fármacos de primeira linha o metronidazol ou a associação metronidazol com amoxicilina (Nível de evidência A/ Grau de recomendação Ia) .

6. Nas infeções graves, com envolvimento das fáscias e tecidos profundos da cabeça e pes coço, o antibiótico de primeira linha é a associação amoxicilina com ácido clavulânico (Nível de evid ia B/ Grau de recomendação IIc). 7. Nas situações clínicas de gengivite, abcesso periodontal e de alveolite fibrinolítica não está indicada a prescrição de antibióticos. 8. Nos casos clínicos de imunossupressão é obrigatória a prescrição de antibióticos, sendo es es os adequados a cada patologia (Nível de evidência B/ Grau de recomendação IIb). 9. O algoritmo clínico/árvore de decisão referente à presente Norma encontra-se em Anexo . 10. As exceções à presente Norma são fundamentadas clinicamente, com registo no processo clínico.

a escolha de um antibiótico faz-se em função do agente etiológico provável. reduzir o número de bactérias no foco infecioso e prevenir as complicações da disseminação hematogénica. a associação amoxicilina/metronidazol e a clindamicina cobrem quase na totalidade o espectro dos agentes responsáveis pela maioria das infeções odontogénicas. vi. como por exemplo os beta-lactâmicos. iv. v. a associação amoxicilina-ácido clavulânico. do seu espetro antibacteriano e da sua farmacocinética e deve ter em conta os antecedente s do doente (a imunossupressão. b) Regras de prescrição de antibióticos em patologia infeciosa de origem dentária e peri odontal: i. devem ser administrados em dose s altas e com intervalos prolongados. iii. o uso de antibióticos na patologia infeciosa dentária e periodontal não substitui o tratamento dentário/cirúrgico. os derivados beta-lactâmicos são os fármacos de primeira linha no combate às infeções odontogénicas. . vii. iii. O uso de antibióticos é igualmente justificado em indivíduos de risco sético acrescido. a presença de insuficiência renal ou hepática deve ser avaliada e a dose de antibióti co ajustada em função da via de excreção. o objetivo do tratamento antimicrobiano das infeções odontogénicas é evitar a disseminação da infeção. A amoxicilina deve ser a primeira escolha (se houver presunção de resistência por produção de betalactamases deve optar-se pela associação amoxicilina/ácido clavulânico). a antibioterapia deve ser reavaliada e eventualmente alterada. Deve evitar-se a prescrição de um antibiótico da mesma classe se o doente o tomou recentemente. como por exemplo os aminoglicosidos.II CRITÉRIOS a) Princípios gerais de prescrição de antibióticos em patologia infeciosa de origem dentár ia e periodontal: i. o transplante. ii. existe indicação para antibioterapia sempre que o doente apresente um quadro de infeção odontogénica com repercussão sistémica. com base na resposta clínica e nos dados microbiológicos laboratoriais. drenagem) pode anular ou diminuir a necessida de de antibiótico. a amoxicilina. os antibióticos que são dose dependente. em muitas situações o procedimento estritamente operatório (desbridamento radicular. Os antibióticos que são concentração dependente. a monoterapia deve ser a regra e o espetro do antibiótico deve ser tão estreito quanto possível. ii. as comorbilidades) e a gravidade da situ ação clínica. deve m ser administrados com intervalos curtos.

xi. infeção polimicrobiana com aeróbios e principalmente anaeróbios facultativos ou estritos: estreptococos viridans. actinomyces.viii. a antibioterapia com um macrólido pode ser uma opção mas apenas nas infeções de menor gravidade. peptoestreptococos. devendo ser instituída antibioterapia concomitante se existir repercussão sistémica ou se se tratar de doente de risco sético acrescido. A sua extensão é condicionada pela virulência do agente e pela imunocompetência do hospedeiro. após as 72 horas. se revela suficiente em muitos casos. em periodontologia o uso de tetraciclinas. abcesso periapical/dentoalveolar: a. x. No doente alérgico aos betalactâmicos. encontrando-se geralmente uma área de flutuação. ix. É o fármaco de primeira linha nos alérgicos aos betalactâmicos. contém pus. a clindamicina possui espetro adequado ao tratamento da infeção odontogénica. nomeadamente. . tem s ido advogado. d. nomeadamente a doxiciclina. instituída precocemente. transmucosa. deve optar-se pela associação amoxicilina/ácido clavulânico. Trata-se de uma doença «local». se se suspeitar da presença de beta-lactamases (as resistências crescem com a duração do tratamento e. planos musculares e fasciais. a localização do abcesso é determinada pelo dente envolvido tal como a respetiva relação com locas. abordagem que. a associação de amoxicilina (ou penicilina) com metronidazol está recomendada na infeção predominantemente anaeróbia. infeções endodônticas de origem pulpar: o tratamento endodôntico deve ser a primeira opção. ii. e. se for necessária terapêutica antibiótica (por exemplo febre ou prostração) esta é empírica e o antibiótico de primeira linha é a amoxicilina. porfiromonas. o tratamento baseia-se na eliminação da causa («tratar o dente») e na drenagem/desbridamento cirúrgico (transdentária. Na alergia aos betalactâmicos a clindamicina é a alternativa. c) Tratamento das infeções comuns de origem dentária e periodontal: i. o abcesso alveolar é bem delimitado. prevotella pigmentada. a dor é localizada e a repercussão sistémica modesta. fusobactérias. b. boa absorção. a eritromicina não é um antibiótico de primeira linha porque tem pouca atividade co ntra fusobactérias e estreptococos viridans. os sinais inflamatórios para além da tumefação são praticamente inexistentes. alta concentração intraóssea e baixas resistências. transcutânea). podem ultrapassar os 50%). c. entre outros.

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é especialmente eficaz contra peptoestreptococos. como mal-estar. iv. tem indicação para antibioterapia. periodontite: a. se o abcesso for acompanhado de manifestações sistémicas. (vi) o insucesso da antibioterapia. (iv) a clindamicina é uma alternativa válida. deve alertar o clínico para a necessidade de testes microbiológicos. (ii) o tratamento operatório deve preceder a terapia antibiótica. periodontite agressiva do adolescente ou pré pubertária: . Numa bolsa periodontal podem existir mais de 500 estirpes bacterianas. Existe indicação para antibioterapia sistémica na periodontite recorrente ou refratária mas tendo sempre em conta os seguintes aspetos: (i) a antibioterapia sistémica só tem indicação como complemento da terapêutica mecânica e a qualidade desta. b. eventualmente associado à amoxicilina. a periodontite é uma infeção polimicrobiana e não permite uma abordagem simples. substituída pela clindamicina ou azitromicina em caso de alergia. o antibiótico de primeira linha é a amoxicilina. febre ou linfadenopatia. abcesso periodontal: a. com sensibilidades muito diferentes. (v) as tetraciclinas (ex: minociclina e doxiciclina) são opção. b. (iii) não há consenso acerca da melhor antibioterapia. o que representa uma mais-valia. Inibem as colagenases.iii. estreptococos beta hemolíticos e bacilos gram-negativos anaeróbios. Atendendo à flora implicada parece sensato considerar o metronidazol como primeira linha. A antibioterapia deve acompanhar a terapêutica operatória. combinada com a terapêutica operatória. v. periodontite crónica do adulto é a entidade mais frequente. mais do que o antibiótico. se o agente etiológico f or o actinobacillus actinomycetemcomitans. é que condiciona os resultados. O tempo até à antibioterapia deve ser reduzido ao mínimo.

As tetraciclinas são uma alternativa válida. hemorragia. gengivoestomatite ulcerativa necrotizante aguda: a. o agente etiológico que predomina é o actinobacillus actinomycetemcomitans. halitose e linfadenopatia. quando instituído precocemente e associado a terapêutica operatória. .a. tem resultados muito satisfatórios. o regime antibiótico aconselhado é a combinação metronidazol/amoxicilina que. causada por anaeróbios. b. caracteriza-se por úlceras da mucosa (tipicamente associadas a amputação das papilas). vi.

c. (ii) o exame bacteriológico (incluindo hemoculturas) tem interesse epidemiológico e está indicado nas infeções de maior gravidade. (iv) o internamento hospitalar deve ser decidido em função da importância dos seguintes factores: compromisso submilohioideu. pode ser necessária a extração do dente envolvido. b. febre alta. compromisso da via aérea e identificação de coleções purulentas orientando a drenagem cirúrgica. habitualmente a gentamicina. é de considerar associar um aminoglicosido. doença sistémica associada. (vi) no internamento. trismos. celulite: (i) a celulite é uma doença sistémica. como antibioterapia de primeira linha. dispneia. vii. infeção dos tecidos moles que envolvem um dente em erupção. desinfeção local e eventualmente antibioterapia. elevação da PCR/leucocitose. falência da antibioterapia. A clindamicina é uma alternativa válida. (iii) a amoxicilina/ácido clavulâmico ou a clindamicina podem ser usadas em situações de celulite em que ainda haja condições para iniciar o tratamento em ambulatório. tem interesse em presença de infeções causadas por microrganismos multirresistentes com suscetibilidade conhecida ou provável. Um outro grupo de antibióticos. compromisso orbitário. tratamento passa pela eliminação de placa e cálculo supra e subgengival associada a desinfeção local de sulcos e bolsas periodontais e terapêutica antibiótica. (v) a TC é um exame de primeira linha nas celulites do terço inferior. sugere-se. é importante na determinação da extensão da doença. merece as mesmas considerações que o abcesso dentoalveolar: incisão. infeções graves com envolvimento das fáscias e tecidos profundos da cabeça e pescoço : a. decorre com febre. o antibiótico de eleição é o metronidazol substituível por clindamicina ou amoxicilina-ácido clavulânico. traduz-se em tumefação com limites e dor difusos. calor na sua evolução e. geralmente.b. A sua utilização deve ser restringida ao meio hospitalar. desbridamento e drenagem. os carbepenemes. com rubor. a associ ação penicilina G (ou amoxicilina) e metronidazol. pericoronarite: a. leucocitose e proteína C reativa elevada (a PCR tem valor preditivo quanto à gravidade da situação). A terapêutica antibiótica inicial é empírica. (vii) nas celulites mais graves ou na presença de complicações. Merece avaliação hospitalar. . prostração. c. viii. disfagia.

.(viii) o tempo mínimo de tratamento deve ser cinco dias para além do ponto de melhoria substancial ou resolução dos sinais e sintomas.

desbridamento precoce. executada a nível local. metronidazol e aminoglicosido. associando um beta-lactâmico. (iii) os fatores que influenciam o prognóstico são: a. tendo indicação para antibioterapia orientada para o agente etiológico. c. bainhas carotídeas e mediastino. III AVALIAÇÃO a) A avaliação da implementação da presente Norma é contínua. são utlizados os seguintes indicadores de avaliação: i. x. infeção por HIV). não está indicada a terapêutica com antibióticos na pulpite reversível ou irreversível em pessoas saudáveis.b. com expetativa armada de recurso aos carbapenemes. progressão da infeção para os espaços retro faríngeo. ix. diabetes. tem elevada mortalidade e é especialmente frequente no doente imunodeprimido (ex: alcoolismo. Exige internamento prolongado. circunstância da doença associada. através de processos de auditoria interna e externa. % do valor da prescrição de amoxicilina no total das prescrições de antibioterapia em inscritos com patologia dentária iv. b. com eventual formação de gás. % de inscritos com patologia dentária com prescrição de amoxicilina e ácido clavulânic o iii. na gengivite. no abcesso periodontal sem manifestações sistémicas e na alveolite fibrinolítica. % de inscritos com patologia dentária com prescrição de amoxicilina ii. region l e nacional. (ii) os exames direto e culturais são obrigatórios. c) Enquanto não estiver concluída a parametrização dos sistemas de informação para a monitorização e avaliação da implementação e impacte da presente Norma. pré traqueal. b) A Direção-Geral da Saúde. (iv) a antibioterapia deve ser tripla. osteomielite supurada: infeção do osso basal da maxila ou mandíbula. % do valor da prescrição de amoxicilina e ácido clavulânico no total das prescrições de antibioterapia em inscritos com patologia dentária . elabora e divulga relatórios de progresso de monitorização. fasceíte necrosante: (i) é uma necrose das fáscias e tecido celular subcutâneo. através do Departamento da Qualidade na Saúde e da Administração Central do Sistema de Saúde.

fungos e protozoários. identificados como colonizadores da cavidade oral estimava-se entre as 300 e as 500 aproximadamente. No entanto. incluindo bactérias. estudos mais recentes sobre a caracterização microbiológi ca da .IV FUNDAMENTAÇÃO a) O número de espécies de microrganismos.

através dos s eus Colégios de Especialidade. f) Durante o período de audição só serão aceites comentários inscritos em formulário próprio disponível no site desta Direção-Geral. ainda. . V APOIO CIENTÍFICO a) A presente Norma foi elaborada pelo Departamento da Qualidade na Saúde da Direção-G eral da Saúde. diminuindo a duração da doença e limitando a repercussão sistémica.placa bacteriana oral já identificaram cerca de 1000 espécies diferentes. a necessidade de antibiótico. b) Pedro Ferreira Trancoso e Ana Maldonado Fernandes (coordenação científica). pela Ord em dos Médicos Dentistas. com diminuição das resistências e dos custos. e) Foram subscritas declarações de interesse de todos os peritos envolvidos na elabo ração da presente Norma. incluindo hemocultura(s). c) A presente Norma foi visada pela Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas. Deve privilegiar-se o espetro de ação mais estreito e a menor duração terapêutica possível. é relevante nas infeções de maior g ravidade. e) O exame bacteriológico. Destes ape nas cerca de 10% conseguem ser isolados com regularidade usando técnicas de cultura convenciona is. A prescrição racional de antibióticos traz benefícios para a pessoa. Paulo Melo. Carlos Silva Vaz (coordenação executiva). f) Na área dentária os antibióticos estão indicados na terapêutica de infeções odontogénicas agudas. no entanto os critérios de prescrição não são uniformes. g) A abordagem cirúrgica do foco infecioso é mandatória e pode anular. anaeróbios facultativos e anaeróbios. na ausência de resposta à antibioterapia e no conhecimento do perfil microbiológico da comunidade. acompanhados das respetivas declarações de interes se. As infeções odontogénicas são sempre polimicrobianas incluindo agentes aeróbios. no âmbito da melhoria da Qualidade no Sistema de Saúde e. na profilaxia de infeções à distância (ex: endocardite bacteriana) ou na profila xia cirúrgica. d) A versão de teste da presente Norma vai ser submetida à audição das sociedades científi cas. b) As infeções bacterianas de origem dentária e periodontal são frequentes na prática clínic a diária e o uso de antibióticos é comum. Tiago Pires Frazão. pelo Conselho para Auditoria e Qualidade da Ordem dos Médicos. e para a comunidade. d) A prescrição de antibióticos nas infeções orais é empírica e baseia-se na presunção do(s) microrganismo(s) causais. ou diminuir. c) O uso desnecessário. inadequado ou prolongado de antibióticos é o fator major no desenvolvimento de resistências. ao abrigo do protocolo entre a Direção-Geral da Saúde e a Ord em dos Médicos.

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INFEÇÕES ODONTOGÉNICAS odontogénicas Pulpite * Metronidazol ou associação metronidazol com amoxicilina * Amoxicilina Não está indicada a prescrição de antibióticos Abcesso periapical / dentoalveolar Pericoronarite Periodontite do adulto .ANEXOS Anexo I: Algoritmo clínico/árvore de decisão * Fármacos de primeira linha (ver texto da Norma).

abcesso periodontal e alveolite fibrinolítica * Amoxicilina * Metronidazol ou associação metronidazol com amoxicilina * Associação amoxicilina com ácido clavulânico Não está indicada a prescrição de antibióticos .Gengivite / periodontite ulcerativa necrosante Infecções graves Gengivite.

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tabelas e gráficos Tabela 1: Antimicrobianos mais comuns no tratamento das infeções odontogénicas (adaptado de Pove da-Roda et al. 2007) Fármaco Via de administração Posologia média (adulto) Amoxicilina po* 500mg/8h 1000mg/12h Amoxilina-ácido clavulânico po ou ev** 500-875mg/8h* 2000mg/12h* 1000-2000mg/8h** Associação Amoxicilina Metronidazol po .Anexo II: Quadros.

500mg 8/8h+500mg 8/8h Azitromicina po 500mg/24h 3 dias consecutivos Ciprofloxacina po 500mg/12h Claritromicina po 250mg/12h 500mg/12h Clindamicina po ou ev .

300mg/8h* 600mg/8h** Eritromicina po 250 a 500 mg/6 horas 500 mg a 1 g/12 horas Gentamicina im*** ou ev 240mg/24h Metronidazol po 500-750mg/8h Minociclina po 100mg/24h Penicilina G .

2-2.4 milhões U/24h*** Até 24 milhões U/24h** *po: via oral.im ou ev 1. ***im: intramuscular . **ev: endovenosa.

.Ter inscrição no ACES.º de inscritos com diagnóstico de doença dos dentes/gengivas com pelo menos uma prescrição de amoxicilinaN. no período em análise.Denominador.Ter diagnóstico de doença dos dentes/gengivas (D82) sinalizado com activo na sua l ista de problemas.1.DesignaçãoDimensãoEntidade gestoraACESNormaPeríodo aplicávelAnoObjectivoDescrição do indicado Frequência de monitorizaçãoUnidade de medidaPercentagem FórmulaA / B x 100OutputPercentagem de inscritosPrazo entrega reportingValor de re ferênciaA definir ao fim de um ano de aplicação da normaÓrgão fiscalizadorMetaA definir ao fim de um ano de aplicação da normaCritérios de inclusãoObservaçõesFactor críticoVariáveis Fonte informação/ S e de medidaA .º de inscritosB .º de inscritosDefiniçãoN.NumeradorSI USF/UCSPN.DenominadorSI USF/UCSPN. Denominador: .2).Ter pelo menos uma prescrição de amoxicilina (GFT 1.1. Percentagem de inscritos com patologia dentária com prescrição de amoxicilinaEfectivid adeMedicina DentáriaAplicar a Norma da DGSIndicador que exprime a capacidade de di agnóstico e terapêuticaTrimestral Anexo III: Bilhete de identidade dos indicadores .º de inscritos com diagnóstico de doença dos dentes/gengivasResponsável pela monitorizaçãoACES / ARSDia 25 do mês n+1ARSNumerador: . .

Ter inscrição no ACES. Denominador: .NumeradorSI USF/UCSPN.º de inscritos com diagnóstico de doença dos dentes/gengivasResponsável pela monitorizaçãoACES / ARSDia 25 do mês n+1ARSNumerador: .Ter diagnóstico de doença dos dentes/gengivas (D82) sinalizado com activo na sua l ista de problemas.Denominador.1.DenominadorSI USF/UCSPN.Ter pelo menos uma prescrição de amoxicilina e ácido clavulânico (GFT 1. .º de inscritosB . no período em análise.5). Percentagem de inscritos com patologia dentária com prescrição de amoxicilina e ácido cl avulânicoEfectividadeMedicina DentáriaAplicar a Norma da DGSIndicador que exprime a capacidade de diagnóstico e terapêuticaTrimestral .DesignaçãoDimensãoEntidade gestoraACESNormaPeríodo aplicávelAnoObjectivoDescrição do indicado Frequência de monitorizaçãoUnidade de medidaPercentagem FórmulaA / B x 100OutputPercentagem de inscritosPrazo entrega reportingValor de re ferênciaA definir ao fim de um ano de aplicação da normaÓrgão fiscalizadorMetaA definir ao fim de um ano de aplicação da normaCritérios de inclusãoObservaçõesFactor críticoVariáveis Fonte informação/ S e de medidaA .º de inscritos com diagnóstico de doença dos dentes/gengivas com pelo menos uma prescrição de amoxicilina e ácido clavulânicoN. .º de inscritosDefiniçãoN.

Ter inscrição no ACES.1).Ter diagnóstico de doença dos dentes/gengivas (D82) sinalizado com activo na sua l ista de problemas. .1. no período em análise. .DenominadorSI USF/UCSP DefiniçãoValor total da prescrição de amoxicilina a inscritos com diagnóstico de doença dos dentes/gengivasValor total da prescrição de antibióticos a inscr itos com diagnóstico de doença dos dentes/gengivasResponsável pela monitorizaçãoACES / ARSDia 25 do mês n+1ARSNumerador: .Valor total da prescrição de amoxicilina (GFT 1. Denominador: . no período em análise.Valor total da prescrição de antibióticos (GFT 1.2).DesignaçãoDimensãoEntidade gestoraACESNormaPeríodo aplicávelAnoObjectivoDescrição do indicado Frequência de monitorizaçãoUnidade de medidaPercentagem FórmulaA / B x 100OutputPercentagemPrazo entrega reportingValor de referênciaA defin ir ao fim de um ano de aplicação da normaÓrgão fiscalizadorMetaA definir ao fim de um ano de aplicação da normaCritérios de inclusãoObservaçõesFactor críticoVariáveis Fonte informação/ S e de medidaA .1.Ter inscrição no ACES. Percentagem do valor da prescrição de amoxicilina no total das prescrições de antibioter apia em inscritos com patologia dentáriaEficiênciaMedicina DentáriaAplicar a Norma da DGSIndicador que e xprime a capacidade de diagnóstico e terapêuticaTrimestral . . .Ter diagnóstico de doença dos dentes/gengivas (D82) sinalizado com activo na sua l ista de problemas.NumeradorSI USF/UCSP B .

no período em análise.Valor total da prescrição de amoxicilina e ácido clavulânico (GFT 1. .Valor total da prescrição de antibióticos (GFT 1.DenominadorSI USF/UCSP DefiniçãoValor total da prescrição de amoxicilina e ácido clavulânico a inscritos com diagnóstico de doença dos dentes/gengivasValor total da prescrição de anti bióticos a inscritos com diagnóstico de doença dos dentes/gengivasResponsável pela monitorizaçãoACES / ARSDia 25 do mês n+1ARSNumerador: .1.Ter diagnóstico de doença dos dentes/gengivas (D82) sinalizado com activo na sua l ista de problemas.DesignaçãoDimensãoEntidade gestoraACESNormaPeríodo aplicávelAnoObjectivoDescrição do indicado Frequência de monitorizaçãoUnidade de medidaPercentagem FórmulaA / B x 100OutputPercentagemPrazo entrega reportingValor de referênciaA defin ir ao fim de um ano de aplicação da normaÓrgão fiscalizadorMetaA definir ao fim de um ano de aplicação da normaCritérios de inclusãoObservaçõesFactor críticoVariáveis Fonte informação/ S e de medidaA . . .Ter diagnóstico de doença dos dentes/gengivas (D82) sinalizado com activo na sua l ista de problemas.5). Denominador: . no período em análise.Ter inscrição no ACES.Ter inscrição no ACES.1).NumeradorSI USF/UCSP B . Percentagem do valor da prescrição de amoxicilina e ácido clavulânico no total das presc rições de antibioterapia em inscritos com patologia dentáriaEficiênciaMedicina DentáriaAplicar a Norma da DGSIndicador que exprime a capacidade de diagnóstico e terapêuticaTrimestr al . .

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